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NA URGÊNCIA DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

1. atamente dispon veis lhes trar o seguran a e conforto no seu trabalho di rio Espero que os destinat rios do livro que agora apresentamos o venham a acolher com tanto entusias mo como aconteceu com a primeira edi o Outubro de 2011 Lu s Mendes da Gra a E ov ricajelfit fores parativamente ional 21 7 ance rE Serpa pe zari Jii 4 r iu imidos paca lactose 50 Rae Forma a MESA rm Comprim o revestido por pel cula Indica es terap uticas Contracep o oral Posologia e modo de administra o Via de administra o oral Tomar todos os dias mesma hora se necess rio com um pouco de l quido pela ordem indicada no blister Toma de comprimidos cont nua durante 28 dias consecutivos Contra indi ca es Trombose AVC Presen a de factores de risco de trombose arterial Predisposi o para trombose Pancreatite ou antecedente associado a hipertrigliceridemia grave Doen a hep tica grave desde que os val ores da fun o hep tica n o tenham regressado ao normal Insufici ncia renal Presen a antecedentes de tumores hep ticos Malignidades influenciadas por ester ides sexuais Hemorragia vaginal n o diagnostica da Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurol gicos focais Hipersensibilidade Advert ncias Patologias circulat rias a utiliza o de qualquer COC acarreta um risco acrescido de TEV quando comparado com a n o utiliza o O risco adicional de TEV maior durante o 1 an
2. mais eficaz nas primeiras 12 horas ap s as RS potencialmente fecundante podendo a efic cia ape sar de diminu da ser alargada s primeiras 72 horas Medicamentos que podem ser utilizados Levonorgestrel Norlevo 1 5 Postinor 1 cp toma nica Pode originar sensa o de fadiga generalizada tens o mam ria cefaleias mialgias na seas ou mesmo v mitos Esta sintomatologia pode ser minimizada com a administra o pr via dum anti em tico metoclopramida Primperan As perdas menstruais dever o surgir na altura em que a utente espe ra a pr xima menstrua o caso tal n o aconte a 3 a 4 semanas ap s a contracep o de emerg ncia deve ser realizado um teste de gravidez Esporadicamente pode ocorrer menstrua o irregular Acetato de Ulipristal ellaOne 1 cp toma nica 30mg O acetato de ulipristal um modulador dos receptores da progesterona e actua como inibidor ou retar dador da ovula o mesmo ap s a liberta o hipofis ria da hormona luteinizante Esta formula o mostra efic cia na preven o da gravidez mesmo 72 horas ap s a ocorr ncia das RS n o protegidas 43 CONTRACEP O DE EMERG NCIA mantendo a efic cia nas primeiras 120 horas 5 dias A medica o pode originar sensa o de fadiga generalizada dor abdominal dismenorreia cefaleias e na seas As perdas menstruais dever o surgir na altura ou no prazo de 1 semana ap s a data em que a utent
3. A nefrotoxicidade e ototoxicidade dos aminoglicos deos embora raras no tratamento com dose baixa e de curta dura o t m sido descritas na tera utica prolongada pelo que estes s devem ser utilizados quando h resist ncias microbianas alergia a outros antibi ticos ou perante um quadro de s psis para cobertura antibi tica mais alargada Nota A recorr ncia da pielonefrite na gravidez ocorre em 6 a 8 das mulheres Nas gr vidas que apre sentam 2 ou mais infec es urin rias ou um epis dio de pielonefrite deve se equacionar a profilaxia da infec o com nitrofuranto na 100mg dia trimetoprim sulfametoxazol 160 800mg dia amoxi ilina 500mg dia ou cefradina 500mg dia at 4 a 6 semanas ap s o parto Manter em simult neo vigil ncia com urocultura mensal a Bibliografia Baleiras C Campos Louren o et al Infec es Urin rias e Gravidez Acta Med Port 1998 11 839 846 P Sweet R Edwards R Maternal and Fetal Infections In Creasy and Resnik s Maternal Fetal Medicine 6ed Creasy R Resnik R lams J Lockwood C Moore T Saunders 2009 739 95 Duff P Maternal and Perinatal Infection Bacterial In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5 ed Gabbe S Niebyl J Simpson J Churchill Livingstone 2007 1233 1248 Eckert L Urinary Tract Infections In Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology a systematic approach to management ACOG 2009 57 65 Modena A Renal Disease
4. Restabelecer o volume plasm tico com cristal ides ex LR e posteriormente com concentrado eritro cit rio Ponderar a transfus o de plasma fresco congelado e eventualmente de plaquetas crioprecipi tado ou fibrinog nio Produto Composi o Indica es Volume Efeito Concentrado Enitr citos plasma Areila 300m1 1 13 Htc unidade eritrocit rio alguns leuc citos Tg Hg unidade Plaquetas Plasma Plaquetas leuc citos alguns Trombocitop nia 50ml 17500 unidade eritr citos Fibrinog nio R Plasma fresco plasma factor Coagulopatia de 250ml 1 10 15mg dl congelado VXI XII consumo fibrinog nio unidade nni Hemofilia A Fibrinog nio factor im 10 15mg d Crioprecipitado VVIILXIII factor de yyy 40ml E o E Willebrand d fice fibrinog nio unidade von Willebrand de fibrinog nio 7 Utiliza o de uterot nicos a Ocitocina 5U EV bolus lento seguidas de 40U em 500cc de dextrose 5 a 60ml h Efeitos secund rios n useas v mitos hipotens o aten o ao risco de intoxica o aquosa pelo efeito anti diur tico da ocitocina em doses elevadas Sem contra indica es b Misoprostol 800 g 4cp previamente humidificados rectal em dose nica Efeitos secund rios n useas v mitos diarreia febre e calafrios Sem contra indica es c Sulprostone 1 mg em 500cc de soro fisiol gico a correr a 250ml h durante 1 h e posteriormente a 80 ml h durante 3 horas Em caso de
5. Altera es visuais ou neurol gicas cefaleias intensas alt estado consci ncia Cianose ou edema pulmonar agudo 175 Epigastralgias dor subcostal direita Eleva o das transaminases Trombocitop nia RCF 3 HTA pr via com pr eclampsia enxertada protein ria significativa surgindo ap s a 202 semana ou agravamento de protein ria existente e ou agravamento dos valores da PA para valores compat veis com PE grave Il ECL MPSIA Forma de pr ecl mpsia grave com a presen a de convuls es um ou mais epi s dios generalizadas e ou coma na aus ncia de outra doen a neurol gica convuls o muitas vezes precedida de cefaleias persistentes vis o turva escotomas pontos cintilan tes e altera es da consci ncia e em geral de curta dura o N o h associa o directa com a gravi dade dos valores da press o arterial IlI S NDROME HELLP Presen a dos seguintes crit rios laboratoriais mesmo com valores PA nor mais ou ligeiramente aumentados Hem lise H Eleva o de enzimas hep ticos EL LDH gt 600 IU L TGO TGP gt 70 U L Bilirubina total gt 1 2mg dl LDH gt 600 IU L Presen a de esquiz citos Do Trombocitop nia LP Plaquetas lt 100 000mm3 Nota casos que apresentem apenas alguns dos crit rios laboratoriais acima referidos devem ser con siderados como S ndrome de HELLP parcial e podem evoluir para a express o plena da Sindrome Sintomas
6. o A podem p r se steristrips ap s remo o de pontos agrafes C AMAMENTA O Deve ser promovida a amamenta o logo ap s o parto Deve ser feita a educa o para a protec o dos mamilos adequada higiene utiliza o de discos protectores utiliza o de Gretalvite ou Cicamel se ocorrerem fissuras mamilares Em caso de engurgitamento mam rio Ocitocina Syntocinon nebuliza o nasal antes da ama menta o Se existirem contra indica es para amamenta o proceder supress o l ctea Medidas gerais Evitar estimula o mamilar usar soutien de suporte forte aplicar gelo local e promover analgesia com paracetamol e ibuprofeno medidas eficazes em 60 70 das mulheres Terap utica farmacol gica Bromocriptina Parlodel 1 25 mg PO 12 12 h nos 2 primeiros dias e depois 2 5 mg PO 12 Dhoras durante 14 dias Contra indicado em casos de hipertens o arterial ou doen a cardiovascular grave risco de AVC ou EAM Carbegolina Dostinex Img PO 1 dia seguido de 0 25 mg 12 12 horas 2 dias 1Efeitos adversos dor abdominal n useas v mitos discin sias alucina es distonia sonol ncia altera es visuais 212 CUIDADOS B SICOS NO PUERP RIO II COMPLICA ES A ENDOMETRITE ver em CESARIANA B ANEMIA P S PARTO Se Hb lt 9 g dl e gt 7 g dL ponderar terap utica com ferro EV Dose habitual 2 ampolas de Venofer em 200 cc soro fisiol gico pode ser r
7. o de sa da de l quido amni tico LA pelo OE do colo espont nea manobras de Valsalva mobiliza o fetal ou Observa o ecogr fica de oligo mnios ILA lt 5 NOTA O toque vaginal s deve ser efectuado se houver suspeita evid ncia da gr vida se encontrar em trabalho de parto efectivo 2 AVALIA O DA GESTA O Objectivo Determinar se h contra indica es para atitude expectante e eventualmente decidir a via de parto Determina o de idade gestacional Avalia o de sinais e sintomas de trabalho de parto Exame ecogr fico para determinar Situa o e apresenta o fetal Exist ncia de malforma es fetais Avalia o do volume de LA t cnica dos 4 quadrantes Exclus o de corioamniotite Temperatura materna Leucograma e PCR 221 I 22 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RPM tero doloroso palpa o Exclus o de hip xia fetal CTG Nota Associa o de febre gt 38 C com taquic rdia materna e ou fetal muito sugestiva de corioam niotite na aus ncia de outra sede infecciosa 3 PARTO decis o da via de parto obedece a crit rios obst tricos obrigat ria a profilaxia intraparto vaginal ou cesariana da infec o neonatal por Estreptococo hemol tico do Grupo B excepto se houver evid ncia de rastreio vaginal negativo nas 5 semanas anteriores ver em PROFILAXIA NEONATAL DE INFEC O A ESTREPTOCOCO GRUPO B 4 ATITUDE OBST TRICA CONSOA
8. SULFATO DE MAGN SIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL seems Nuno Clode Teresa Costa S nia Barata n 15 89 95 97 99 203 209 215 221 225 229 231 2233 VERS O FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS VE sie Nuno Clode 237 ABREVIATURAS Anticonceptivos Orais Tempo de Tromboplastina Parcial activado Antibioterapia Bolsa de guas Batimentos por minuto Concentrado de Eritr citos Coagula o Intravascular Disseminada Consulta de Medicina Materno Fetal Cardiotocografia Doen a Inflamat ria P lvica Dispositivo Intra Uterino Dist cia de Ombros Descolamento de Placenta Normalmente Inserida Dextrose Embolia de Liquido Amni tico Endovenoso Escala Visual Anal gica Frequ ncia Card aca Fetal Frequ ncia Respirat ria Fundo de Saco vaginal Posterior Gravidez Ect pica Hemoglobina Heparina de Baixo Peso Molecular emolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelets Hipertens o arterial Induzida pela Gravidez Hipertens o Arterial ndice de Bishop compatibilidade Feto P lvica ndice de Liquido Amni tico Intramuscular ndice de Massa Corporal Interrup o M dica da Gravidez International Normalized Ratio Entuba o Orotraqueal Cloreto de Pot ssio Hidr xido de Pot ssio Liquido Amni tico Lactato de Ringer Laquea o Tub
9. Seropositividade para HIV ou HSV Bibliografia Santo S Gra a LM Rotura prematura de membranas In Medicina Materno Fetal 42 ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010 Mercer BM Preterm Premature Rupture of the Membranes Obstet Gynecol 2003 101 178 Svigos JM Dodd JM Robinson JS Prelabor rupture of the membranes In High Risk Pregnancy Management options 42ed James D Steer PJ Weiner CP Gonik B ed Elsevier 2011 Preterm prelabour rupture of membranes RCOG Greentop guidelines 44 2010 Duff P Preterm premature rupture of membranes www uptodate com Acedido em Fev 2011 S NDROME DE HIPERESTIMULA O OV RICA Defini o Complica o rara e iatrog nica da estimula o ov rica ocorrendo em fase luteal ou na gravidez inicial Caracteriza se por aumento do volume dos ov rios e transfer ncia de l quido para o terceiro compar timento em particular as serosas com primeira incid ncia no peritoneu Quadro Cl nico Distens o e desconforto abdominal dor abdominal n useas e v mitos dispneia nos casos mais gra ves instabilidade hemodin mica hipotens o ortost tica taquicardia Ascite derrame pleural olig ria edema pulmonar tromboembolismo Hemoconcentra o altera o das transaminases hiponatr mia hiperkali mia altera es da coagula o Forma precoce Reflecte o efeito da hCG ex gena Surge 3 9 dias ap s a administra o da hCG assume formas menos graves resolve geralmente em
10. es les es de coceira a localiza o interdigital t pica Tratamento Permetrina creme 19 aplicar no corpo excepto boca nariz olhos e banho 8 14h ap s aplica o Lindano 1 aplicar no corpo excepto boca nariz e olhos e banho 8 12h ap s aplica o Na gravidez utilizar apenas permetrina como acima referido Nota tratar os co habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso cama e pessoal 62 PEDICULOSE P BICA Cl nica Prurido intenso na rea p bica Irrita o na rea p bica Visualiza o de piolhos na regi o p bica Tratamento Permetrina creme 19 aplicar nas reas e lavar 10min ap s aplica o Lindano champ 1 aplicar durante 10 min e lavar Na gravidez utilizar apenas permetrina como acima referido Nota tratar os co habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso cama e pessoal Bibliografia Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010 MMWR 201059 Beigi RH Gonorrehea and Chlamydia in Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology a systematic approach to management ACOG 2009 Washington 63 64 S ndrome grave rara n o previs vel e exclusiva da gravidez Caracteriza se pela presen a de part culas fetais nos vasos sangu neos pulmonares maternos Manifesta es cl nicas cardinais durante o trabalho de parto o parto ou no p s parto imediato Sintomas premonit rios muito freque
11. monitori za o interna do feto A Analgesia epidural logo que poss vel gt ATITUDE SE G MEO A E B CEF LICOS 1 Parto pode ser por via vaginal para qualquer idade gestacional e para qualquer peso fetal 2 Proceder como no parto simples em rela o a Indu o do trabalho de parto excepto na utiliza o de misoprostol Perfus o de Ocitocina RABA da 12 Bolsa e parto do g meo A 3 Ap s parto do g meo A Clampar o cord o Excluir o prolapso do cord o do g meo B Repetir ecografia para confirmar apresenta o a menos que seja bvia ao toque Se CTG for tranquilizador esperar que a contractilidade se reinicie em 10 minutos caso contr rio deve reiniciar se ocitocina NOTA N o h consenso quanto ao tempo de lat ncia entre o parto dos 2 fetos mas parece ser seguro aguardar 30min desde que haja evid ncia de bem estar fetal Longos intervalos de lat ncia associam se com o retrocesso da dilata o impedindo manobras de emerg ncia RABA da 2 bolsa logo que contractilidade reiniciada e existam condi es adequadas Se sofrimento fetal agudo pode ser necess ria vers o pod lica interna ou realiza o de parto ins trumental mesmo sem encravamento da apresenta o 141 PARTO NA GRAVIDEZ M LTIPLA D ATITUDE SE G MEO A CEF LICO E G MEO B N O CEF LICO Via de parto depende de Tamanho do g meo B nunca optar por via vaginal se g meo B for significativamente maior que o g m
12. ou Atosiban uma ampola de 0 9ml 6 75mg EV em bolus durante 1 minuto sem contra indica es Hipotens o materna Na maior parte dos casos est associada analgesia epidural a Aumentar a perfus o de cristal ides SF ou LR 10ml Kg em 10 min b Administrar Efedrina uma ampola de 50mg ml dilu da em 10ml de SF administrando 1ml em bolus Prolapso do Cord o Umbilical Associado com Apresenta o an mala p lvica ou situa o tranversa e Parto pr termo Parto do 2 g meo 104 Mult paras Hidr mnios Manobras obst tricas que levem eleva o da apresenta o rota es da cabe a fetal amnioin fus es parto instrumental Diagn stico palpa o do cord o atrav s do toque vaginal Atitude Proceder a cesariana de emerg ncia ou a parto instrumental imediato caso de parto de 2 g meo Elevar a apresenta o empurrando a com a m o atrav s da vagina e que s deve ser retirada aquando do nascimento acima do estreito superior Em caso algum manipular o cord o pode levar a vasoespasmo Rotura Uterina Associada com rabalho de parto arrastado Prova de trabalho de parto em gr vida com cicatriz uterina pr via Apresenta o an mala Multiparidade anipula o uterina vers o fetal por manobras internas Di agn stico vid ncia CTG de hip xia aguda Eleva o da apresenta o m Dor abdominal materna alpa o uterina dolorosa Aus
13. referenciar dermatologia Calymmatobacterium gra nulomatis Cl nica Les o inicial m ltiplas pequenos n dulos ou p pulas dolorosos lceras vermelhas indolores fri veis Estas les es est o localizadas na vulva vagina ou colo Tratamento Doxiciclina 100mg 2x dia PO 3 semanas ou at cura completa de todas as les es II CERVICITES O tratamento etiol gico pelo que a doente deve ser referenciada especialidade GONORREIA Neisseria gonorrhoeae Cl nica Assintom tica Corrimento vaginal e ou endocervical mucopurulento Uretrite dis ria e polaqui ria proctite e faringite Doen a inflamat ria p lvica Infec o disseminada monoartrite a regra mas podem existir poliartralgias tenossinovite dermatite sintomas constitucionais Tratamento Gonorreia n o complicada Ceftriaxone 250 mg IM dose nica ou Cefixime 400mg PO dose nica ou Espectinomicina 2g IM dose nica Nota Associar sempre tratamento concomitante para C trachomatis Se alergia Penicilina Azitromicina 2g PO dose nica ou Espectinomicina 2g IM dose nica Gr vidas Cefalosporinas recomendadas na gonorreia n o complicada ou Espectinomicina 2g IM dose nica Parceiros sexuais lt 60 dias avaliar testar e tratar CHLAMYDIA Chlamydia trachomatis Cl nica Assintom tica Corrimento vaginal e ou endocervical mucopurulento Uretrite dis ria e polaqui ria Doen a infla
14. DICA DA GRAVIDEZ Nuno Clode Alexandra Henriques USEAS E V MITOS NA GRAVIDEZ Alexandra Henriques ACTUA O INTRA PARTO NA GR VIDA OBESA Cl udia Ara jo PARAGEM CARDIO RESPIRAT RIA PC R NA SALA DE PARTOS Filipa Lan a Nuno Clode Nuno Clode Nuno Clode Rui Carvalho a Costa S nia Barata Maria Afonso Filipa Os rio Cl udia Ara jo Luisa Pinto RRAGIAS DO 20 E30TRIMESTRES asse merecia anena Rai Ana Maria Coelho Nuno Clode Nuno Clode 73 83 95 117 125 129 133 135 139 147 155 161 PARTO VAGINAL AP S CESARIANA PVAC ANTERIOR esses Luis Gra a Nuno Clode In s Reis Filipa Os rio Catarina Castro Maria Afonso o u sa Pinto oana Pauleta E ts O Catarina Castro Ana M nica Centeno PROFILAXIA DA INFEC O A STREPTOCOCUS B HEMOL TICO DO GRUPO B SGB PR ECL MPSIA ECL MPSIA S HELLP onirico PROCEDIMENTOS CIR RGICOS GINECOL GICOS aeee PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA sets ROFILAXIA DA TRANSMISS O VERTICAL DE VIH sima ROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO retas UIDADOS B SICOS NO PUERP RIO aeee REPARA O DE LES ES TRAUM TICAS DO CANAL DE PARTO es Susana Santo ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RPM tee Susana Santo C tia Rodrigues Ana Paula Costa S NDROME DE HIPERESTIMULA O OV RICA temem Nuno Clode
15. IIl 3 TRIMESTRE gt 24sem Em geral s o situa es de morte fetal ou de malforma es incompat veis com a vida gr vida deve ser internada na Sala de Partos e deve proceder se como descrito em Indu o do Tabalho de Parto IV MOLA HIDATIFORME ou suspeita Internamento Avalia o anal tica pr via evacua o B hCG hemograma creatin mia ionograma provas de fun o hep tica e tiroideia Determina o de grupo sangu neo e reservar 2U CE sobretudo se o tero 14 semanas Se necess rio dilatar previamente o colo com lamin ria Proceder a aspira o do cont udo uterino sob ocitocina 20U em 500ml dextrose 5 a 15ml h A sonda de aspira o deve ficar ao n vel do Ol do colo e ser avan ada para o fundo uterino medida que o volume uterino for diminuindo Ap s a aspira o do conte do uterino pode proceder se a ma revis o da cavidade com cureta de esperar uma hemorragia vaginal importante no finicio do procedimento mas que vai diminu do medida que se reduz o conte do uterino Se o tero for 14 semanas a aspira o deve ser realizada com massagem do fundo uterino odo o material colhido deve ser enviado para estudo histol gico Bibliografia Shulman LP Ling FW Surgical termination of pregnancy first trimester www uptodate com Acedido em Fev 2011 Shulman LP Ling FW Overview of pregnancy termination www uptodate com Acedido em Fev Spitz IM Mifepristone for the m
16. Renal and Urinary tract disorders In Williams Obstetrics 232 ed McGrawHill 2005 1033 1048 Williams D Davison J Renal Disorders In Creasy and Resnik s Maternal Fetal Medicine 6 ed Creasy R Resnik R lams J Lockwood C Moore T Saunders 2009 905 927 Butler E Cox S Eberts E et al Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy Obstet Gynecol 2000 96 753 6 Colombo D Samuels P Renal Disease In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52 ed Gabbe S Niebyl J Simpson J Churchill Livingstone 2007 964 975 Gra a L Nefropatias e gravidez In Medicina Materno Fetal 3ed Gra a L Lidel 2005 553 558 Guberman C Greenspoon J Goodwin T Renal Urinary Tract Gastrointestinal amp Dermatologic Disorders in Pregnancy In Current Diagnosis amp Treatment Obstetrics amp Gynecology 10 ed Decherney A Nathan L Goodwin T Laufer N McGrawHill 2007 374 385 Modena A Renal Disease In Maternal Fetal Evidence Based Guidelines 12 ed Berghella V Informa 2007 103 112 CONTRACEP O DE EMERG NCIA A contracep o de emerg ncia equacionada sempre que ocorrer uma rela o sexual RS n o protegida numa altura f rtil do ciclo menstrual Consiste na administra o num curto espa o de tempo ap s RS de uma dose hormonal elevada com o principal objectivo de inibir uma eventual ovula o Tamb m parece haver um efeito local no endo m trio e consequente preven o da implanta o
17. ex Testemunhas de Jeov e antes de iniciar atitudes cir rgicas complexas histerectomia laquea o arterial um produto dispendioso e a sua utiliza o pressup e a normaliza o de par metros hematol gicos atrav s de suporte transfusional Hg gt 7 0g dl INR lt 1 5 Fibrinogen mia 1g L plaquetas 50 000 mm3 pelo que a decis o quanto ao seu uso dever ser tomada em conjunto com o Servi o de Imuno hemoterapia Deve ser administrado na dose de 60 g Kg EV A sua efic cia avaliada pelo controlo visual laborato rial da suspens o da hemorragia Se a hemorragia se mantiver ao fim de 30 min deve ser realizada uma segunda administra o 9 Apoios multidisciplinares Assegurar sempre a colabora o da Imuno hemoterapia pela necessidade de r pido suporte transfu sional Pode ser necess ria a colabora o da radiologia de interven o para emboliza o arterial selectiva taxa de sucesso 85 95 As complica es da hemorragia puerperal s o m ltiplas incluindo les es de hipoperfus o cerebral card aca e renal infec o coagulopatia edema agudo do pulm o por excessiva fluidoterapia S Sheehan necrose pituit ria Assim depois de resolvida a hemorragia a vigil ncia da pu rpera deve ser rigorosa e de prefer ncia na UCI de modo a excluir qualquer uma destas complica es Bibliografia PoggiS Kapernick P Pospartum Hemorrhage amp the Abnormal Puerperium Current Obstetric amp Gy
18. geralmente retirado 24 horas ap s o parto no entanto pode ser mantido por 48 horas Analgesia Primeiras 24 horas Se a cesariana decorreu sob anestesia loco regional Analgesia pelo cat ter epidural Morfina 3mg 12 12 horas at 3 administra es Analgesia EV Paracetamol 1 g 6 6 h Toradol 10mg 8 8h Se a cesariana decorreu sob anestesia geral Paracetamol 1g EV 6 6 h Toradol 10 mg EV 8 8 h Nolotil 2 g dilu dos em 100 cc de soro fisiol gico e administrado em 20min EV de 8 8 h alternando com o paracetamol ou Tramadol 100 mg dilu dos em 100 cc de soro fisiol gico administrado em 20min EV de 8 8 h alternando com o paracetamol Ap s 24 h Paracetamol 1 g EV 6 6 h Toradol 10 mg EV 8 8 h Em SOS Nolotil 575 mg PO de 8 8 h ou Tramadol retard 100 mg PO 12 12 h Se ocorrerem n useas ou v mitos Metoclopramida 10 mg E V n o ultrapassar os 30mg d Se ocorrer prurido Hidroxizina 25mg PO EV de 6 6 h O penso deve ser levantado no 1 2 dia p s operat rio ou em qualquer altura se neces s rio e substitu do por penso imperme vel na altura da alta Extrac o de pontos ou agrafes e se a incis o for transversa 3 a 4 dias ap s cesariana 5a 7 dias se a gr vida tiver factores de risco para complica es na cicatriza o obe sidade diabetes se a incis o for vertical 5a 7 dias ap s cesariana 7 dias se existirem factores de risco para complica es na cicatriza
19. ncia de actividade contr ctil Choque hipovol mico estes sintomas podem n o existir se a gr vida estiver sobre analgesia loco regional Atitude Proceder a cesariana de emerg ncia antecipando a necessidade de suporte transfusional Se poss vel ap s a extrac o do feto e da placenta proceder repara o da les o atrav s de dupla sutura da parede uterina Considerar a realiza o de histerectomia se n o for poss vel reparar a les o 105 106 HIP XIA FETAL AGUDA DPPNI Ver em HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES Paragem C rdio respirat ria Ver em PARAGEM C RDIO RESPIRAT RIA PCR NA SALA DE PARTOS NOTAS FINAIS N o encontrando um factor desencadeante ter em mente que 1 Embora a maioria das desacelera es prolongadas reverta espontaneamente imposs vel prever quais aquelas em que isso vai acontecer 2 Desacelera es prolongadas com variabilidade reduzida ou ocorrendo em tra ados CTG suspeitos associam se mais frequentemente a hip xia fetal grave 3 Se ap s 5 6 minutos n o houver revers o da desacelera o prolongada deve contactar se o neona tologista e o anestesiologista e preparar se o bloco operat rio para a realiza o de cesariana de emerg ncia ou parto instrumental 4 Se ap s 8 minutos n o houver revers o da desacelera o deve realizar se cesariana de emerg ncia ou parto instrumental Bibliografia Belogholovkin V Bush M Eddleman K Umbilical Cord prolapse
20. nica n o excretada no leite e F cil utiliza o 1 2 administra es di rias via sc N o necessita de monitoriza o excepto se existir IRC ou defici ncia ATIII monitorizar com n veis de anti Xa Baixo risco de trombocitop nia n o necess rio pedir contagem de plaquetas antes de iniciar terap utica Dose depende do peso materno HBPM a heparina de escolha para profilaxia DOSE PROFIL TICA HBPM lt 50 20 mg d 2 500 Ul d 50 90 40 mg d 5 000 Ul d gt 90 40 mg 12 12h 5 000 UI 12 12h DOSE TERAP UTICA HBPM 1 mg Kg 12 12h 100 UI Kg 12 12h 1 ACT UA O INTRA PARTO Gr vida sob Doses Profil ticas A HBPM deve ser suspensa e no in cio de contractilidade regular ou hemorragia vaginal 12 h antes da indu o do parto ou da cesariana electiva Numa gr vida em TP se a ltima dose de HBPM tiver sido administrada lt 12h a analgesia dever ser realizada com opi ceos endovenosos 205 i PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO Gr vida sob Doses Terap uticas A HBPM deve ser suspensa 24h antes da indu o do parto ou da cesariana electiva anestesia regional est contra indicada se ltima dose lt 24h Se poss vel mudar a terap utica para heparina n o fraccionada e ajustar a dose ao aPPT 1 5 2 5 Se o n vel de aPTT for superior ao n vel terap utico deve utilizar se sulfato de protamina H um risco aumentado de hematoma vaginal mas a
21. o do casal e ap s consentimento informado por equipa multidisciplinar Em fetos com 34 Sem 161 162 PARTO PR TERMO PPT 2 Interven o Em gr vidas com 24 34 sem de idade gestacional com contractilidade regular 2 30 min palp vel ou registada com tocodinam metro TOQUE VAGINAL Colo lt 3cm e ou lt 80 apagamento Amea a de Parto pr termo APTT Colo gt 3cm e ou gt 80 apagamento wW v v Internamento na Sala de Partos Repouso e Iniciar toc lise se n o houver CI Iniciar Indu o maturativa AVALIA O ECOGR FICA DO COLO A Comprimento colo lt 15mm Comprimento colo 15 25mm Comprimento colo gt 25mm PPT prov vel PPT pouco prov vel PPT improv vel v v Internamento Repouso moderado Reavaliar ao fim de 2h Internamento facultativo Recomendar repouso Metodologia para avalia o ecogr fica do colo uterino Esvaziamento vesical Coloca o da sonda vaginal no fundo de saco anterior Visualiza o de plano sagital mediano do colo uterino e mucosa endocervical Medi o entre a rea triangular ecog nica no orif cio externo e incisura em forma de V no or ficio interno A AVALIA O COMPLEMENTAR DA GR VIDA COM PPT OU AMEA A DE PPT 1 Avalia o geral Hist ria cl nica e pulso emperatura materna Hemograma completo PCR creatinin mia ionograma e trans
22. ou e Flucloxacilina 500 mg PO 6 6h ou Dicloxacilina Diclocil 500 mg PO 6 6h ou Ciprofloxacina 500mg PO 12 12h Se alergia penicilina Eritromicina E S E 5009 500mg 8 8h PO ou Trimetoprim Sulfametoxazo 160mg 800mg Bactrim Forte 12 12h PO contraindicado se amamentar beb de lt 2 meses 125 126 MASTITES Caso n o haja melhoria ap s 48h associar Clindamicina Dalacin C 300 mg 6 6h PO A doente deve ser referenciada Consulta de Mastologia ap s 10 dias de antibioterapia Crit rios de internamento 1 M resposta ao tratamento em ambulat rio 2 Suspeita de abcesso 3 Ar s ptico suspeita de bacteri mia s psis 4 Imunodepress o 5 Instabilidade hemodin mica 6 R pida progress o da infec o ABCESSO MAM RIO Sintomas e sinais de um processo inflamat rio agudo acompanhados de zona flutuante corresponden te colec o purulenta Atitude 1 Internamento hospitalar 2 Analg sicos antipir ticos e anti inflamat rios 3 ATB EV durante 48h 4 No caso de abcesso n o puerperal realizar ecografia pr via drenagem Mastite puerperal Cefazolina 1g 8 8h ou Vancomicina 1g 12 12h Mastite N o Puerperal Amoxicilina 1000 mg cido clavul nico 200 mg 12 12h ou Clindamicina 300mg 6 6h ou Cefazolina 1g 8 8h Metronidazol 7 5 mg Kg 6 6h Se alergia penicilina Eritromicina 500mg 6 6h EV 5 Drenagem do abcesso sob anestesia geral e Incis
23. 7 10 dias Forma tardia Reflecte o efeito da hCG end gena proveniente da gravidez em fase inicial Surge 10 17 dias ap s a administra o da hCG assume formas mais graves resolve ap s 2 semanas ou mais se associada a gravidez Classifica o Forma ligeira distens o abdominal n useas v mitos ov rios de lt 8cm Forma moderada evid ncia ecogr fica de ascite ov rios 8 12cm Forma grave evid ncia cl nica de ascite derrame pleural olig ria hemoconcentra o hemat crito gt 45 altera es da coagula o e das provas de fun o hep tica ov rios gt 12cm 225 226 SINDROME DE HIPERESTIMULA O OV RICA AVALIA O NO SERVI O DE URG NCIA Avalia o cl nica pulso PA FR observa o abdominal Exames laboratoriais hemograma fun o renal transaminases ionograma provas de coagula o Ecografia p lvica avalia o da presen a de ascite e medi o dos ov rios Promover o internamento em presen a de formas moderadas graves ATITUDE Em ambulat rio analgesia abstin ncia sexual ingest o moderada de l quidos 1L d monitoriza o da diurese e peso Em internamento Avalia es sistem ticas pulso PA e FR 4 4h peso di rio e balan o h drico avalia o laboratorial hemograma ionograma transaminases fun o renal Rx torax Al vio sintom tico Paracetamol se houver queixas lgicas Antiem ticos se houver n useas ou v mitos N O utilizar antiinflam
24. Blackwell Publishing 19 23 2006 Beigi R Mastitis in Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology a systematic approach to management American College oi Spencer J Management of mastitis in breastfeeding women Am Fam Physician 2008 78 727 31 Obstetricians and Gynecologists 98 101 2009 World Health Organization Mastitis Causes and Management Publication Number WHO FCH CAH 00 13 World Health Organization Geneva 2000 127 128 N USEAS E V MITOS NA GRAVIDEZ In cio antes das 9 semanas de n useas e ou v mitos sem dor abdominal febre ou cefaleias HIPEREMESE GRAV DICA O extremo do espectro cl nico um diagn stico de exclus o Crit rios V mitos persistentes n o relacionados com outras causas Um crit rio de desnutri o aguda habitualmente ceton ria marcada Diminui o ponderal 5 do peso pr grav dico Altera es laboratoriais comuns na Hiperemese Grav dica Acidose devido desnutri o Alcalose e hipocali mia devido aos v mitos Aumento das transaminases hep ticas gt 300 U L Bilirrubina s rica lt 4 mg dL Amilase ou lipase s ricas at 5x gt valor normal Supress o da TSH e eleva o da tiroxina livre hipertiroidismo ocorre em 70 dos casos resolve at s 20 semanas de gravidez sem tratamento espec fico Crit rios de hospitaliza o Intoler ncia a l quidos por via oral M resposta terap utica de ambulat rio Ceto
25. DICO METOTREXATO MTX taxa de sucesso 90 Crit rios de inclus o Hemodin micamente est vel Doente capaz de cumprir o protocolo de follow up B hCG 5000mUl ml Ecografia transvaginal Massa tub ria lt 3 5cm e Batimentos card acos ausentes Nota Tamb m se aplica em caso de GE residual f3 hCG positiva ap s salpingotomia 76 Crit rios de exclus o Hemodin micamente inst vel Sinais de rotura eminente dor abdominal severa e persistente liquido peritoneal gt 300ml Altera es laboratoriais hematol gicas renais e hep ticas imunodefici ncia doen a pulmonar activa lcera p ptica alcoolismo Hipersensibilidade ao MTX Gravidez intra uterina vi vel Aleitamento materno Recusa da doente ou incapacidade de efectuar o follow up Dif cil acesso aos cuidados m dicos hospitalares Contra indica es relativas B hCG gt 5000mUl ml maior probabilidade de fal ncia de tratamento e de necessidade de doses adicionais de MTX Ecografia transvaginal Massa ect pica 3 5cm Batimentos card acos presentes PROTOCOLO DE GRAVIDEZ ECT PICA N O ROTA Dose nica de MTX hCG hemograma com plaquetas TGO TGP creatinina grupo sangu neo MTX 50mg m IM tabela de superf cie corporal B hCG P hCG hCG at normalizar a Se avalia o inicial sem altera es iniciar MTX b Geralmente o valor de hCG ao 4 dia mais elevado que no primeiro doseament
26. E DE EPISIOTOMIA 1 Sutura cont nua da mucosa vaginal com Vicryl Rapid 00 iniciando se 1cm atr s do v rtice e ter minando a n vel da f rcula 2 Sutura dos planos musculares com Vicryl Rapid O evitando trac o excessiva com uma das seguin tes t cnicas a Sutura cont nua se les o muito profunda efectuar em dois planos b Pontos separados 3 Sutura da pele com a Sutura cont nua intrad rmica b Pontos separados transcut neos Blair Donatti 4 Se houver lacera es extensas da parede vaginal anterior ou envolvendo os pequenos l bios cl t ris manter algalia o 24h para impedir reten o urin ria aguda associada a edema REPARA O DE LACERA ES DE GRAU III 1 0bter ajuda diferenciada 2 Requerer a caixa de material adequada para a correc o destas lacera es 3 Proceder a avalia o cuidada da les o e proceder classifica o da mesma 4 Traccionar os topos do esf ncter com pin as de Allis 5 As les es dos esf ncteres anal interno e externo devem ser reparadas isoladamente com PDS 000 polidioxanona 6 A lacera o do esf ncter anal interno deve ser corrigida com sutura topo a topo com pontos em U 7 A lacera o do esf ncter anal externo deve ser corrigida com sutura de sobreposi o de bordos com pontos em U geralmente num total de 4 pontos figura 1 Excep o feita para as lacera es parciais do esf ncter ou para as situa es em que n o pode ser
27. Eclampsia www uptodate com Jan 2011 Norwitz ER Repke JT Management of preeclampsia www uptodate com Jan 2011 Norwitz ER Funai EF Expectant management of severe preeclampsia www uptodate com Jan 2011 Sibai BM Clinical features diagnosis and long term prognosis of preedampsia www uptodate com Jan 2011 PROCEDIMENTOS CIR RGICOS GINECOL GICOS HISTERECTOMIA EM TERO N O GRAV DICO 1 Laquea o e sec o do ligamento redondo Ponto transfixivo a meia dist ncia entre a parede p lvica e o tero com fio de reabsor o lenta Referencia o da sutura Figura 1 ap s coloca o de Kocker junto a cada corno uterino englobando a trompa o ligamento tero ov rico e o ligamento redondo Figura 1 2 Desenvolvimento da prega vesico uterina Prolongamento da incis o do ligamento redondo inferiormente 7 atrav s do folheto anterior do ligamento largo em direc o ao espa o vesico uterino e com entrada no mesmo Figura 2 3 Dissec o perivesical Dissec o do espa o vesico uterino romba ou com tesoura sobre o colo com rebatimento da bexiga Figura 3 Figura 3 189 190 4 Laquea o do ped culo anexial 4 1 Conserva o de anexos Figura 4 1 Abertura digital de janela no peritoneu posterior abaixo das estruturas a laquear ligamento tero ov rico e trompa Coloca o de 2 hemost ticas externamente ao local de sec o do ped culo linha
28. Gynaecol Can 2002 24 817 31 Niebyl J Nausea and vomiting in pregnancy N Engl J Med 2010 363 1540 50 TRATAMENTO FARMACOL GICO se n o se verificar melhoria avan ar para o passo seguinte v Doxilamina Vit B6 Nausefe 1cp 3 4 x d PO 2cp noite 1cp de manh 1 cp tarde ajustar de acordo c gravidade dos sintomas v Adicionar Dimenidrinato 50 100 mg 4 4h ou 6 6h PO ou rectal comp 50mg Vomidrine ou Viabom comp 100mg Enjomin sup 50 ou 100mg Enjomin m x 400mg d se estiver a tomar 4cp d de Nausefe m x 200 mg d v v SEM DESIDRATA O DESIDRATA O v v Adicionar um dos seguintes Fluidoterapia cristal ides EV Metoclopramida Primperan 5 10 mg 8 8h IM ou PO Cloropromazina Largactil 10 25 mg 4 4h ou 6 6h EV Tiamina Neurobion Prometazina Fenergan 12 5 25 mg 4 4 h IM ou PO 100 mg d EN 2 3 dias Ondansetrom Zofran 4 8 mg 6 6h PO v Adicionar um dos seguintes Metoclopramida Primperan 5 10 mg 8 8h EV Prometazina Fenergan 12 5 25 mg 4 4 h EV Cloropromazina Largactil 25 50 mg 4 4h ou 6 6h EV Ondasetrom Zofran 4 8 mg 6 6h EV v Adicionar Metilprednisolona Medrol 16 mg 8 8h PO ou Solu Medrol 15 20 mg 8 8h EV 3 dias Reduzir progressivamente at dose m nima eficaz Se ben fico usar no m x 6 semanas OU Ondansetrom Zofran 8 mg durante 15 min 12 12h EV Se todas as med
29. In Maternal Fetal Evidence Based Guidelines 1 ed Berghella V Informa 2007 103 112 Ovalle A Levanci M Urinary Tract Infections in Pregnancy Curr Opin in Urol 2001 11 55 59 Passos F Clode N Gra a L Pielonefrite na gravidez Acta Obstet Ginecol Port 2008 2 173 7 Pinto L Infecciologia na gravidez In Medicina Materno Fetal 32ed Gra a L Lidel 2005 451 469 Sheffield J Cunningham F Urinary Tract Infection in Women Obstet Gynecol 2005 106 1085 1092 Wing D Pyelonephritis in Pregnancy Drugs 2001 61 2087 2096 s 116 INTERRUP O M DICA DA GRAVIDEZ IMG A evacua o do tero antes das 24 semanas pode ser necess ria quer no contexto da decis o electiva de ter minar a gravidez quer no contexto de uma gesta o n o evolutiva morte fetal ou doen a do trofoblasto A todas as gr vidas submetidas a IMG deve ser determinado o grupo sangu neo e a hemoglobina hemat crito Caso a gr vida tenha grupo sangue Rh neg dever ser lhe administrada IgG anti D at 72h ap s a IMG Todo o material colhido ap s IMG deve ser enviado para estudo histol gico 1 TRIMESTRE lt 12 sem Gravidez n o vi vel aborto retido gravidez anembri nica M TODO CIR RGICO Curetagem por aspira o ou com cureta Internamento Utiliza o sistem tica de antibioterapia profil tica Ceftriaxone 1g EV 30min antes do procedimento Proceder a dilata o do colo Coloca o pr via de 4
30. Lanni SM Seeds JW Malpresentations In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5 ed Gabbe S Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 COG Practice Bulletin 40 Shoulder Distoccia reaffirmed 2008 Obstet Gynecol 2002 100 1045 Baskett TF Shoulder Dystocia Best Prac Res Clin Obstet Gynecol 2002 16 57 Noocon JL Shoulder Dystocia In Operative Obstetrics 2nd ed O Grady JP Gimovsky ML ed Cambridge University Press 2008 Ayres de Campos D Dist cia de Ombros In Emerg ncias Obst tricas Ayres de Campos D Santos Silva Costa F ed Lisboa Lidel 2011 DOEN A INFLAMAT RIA P LVICA DIP Inflama o provocada por infec o do trato genital superior que pode incluir endom trio trompas de Fal pio ov rios miom trio param trios e peritoneu p lvico Agentes Neisseria gonorrhea Chlamydia trachomatis Agentes da flora vaginal anaer bios e aer bios Factores de risco e Hist ria pr via de DIP M ltiplos parceiros gt 2 em 30 dias ou parceiro recente h lt 30 dias Adolesc ncia Doen a sexualmente transmiss vel gonorreia clam dia Uso de DIU gt risco na altura da inser o e nas primeiras 3 semanas Crit rios para diagn stico cl nico de DIP Dor abdominal nos quadrantes inferiores Exclus o de outras causas de dor abdominal Mulheres sexualmente activas ou com factores de risco E pelo menos um Crit rio m nimo Dor mobiliza o do
31. Low Dose 24 Day Combined Oral Contraceptive Containing 20 ug Ethinylestradiol and 3 mg Drospirenone Contraception volume 70 number 3 september 2004 L PT GM 07 2011 0146 INDICE ACTUA O PERANTE MULHER V TIMA DE AGRESS O SEXUAL 11 Rui Carvalho Samuel Ribeiro ANALGESIA DO TRABALHOIDEPARTO saosssseossesineosias restore cestos sean senta Siro 13 Filipa Lan a CERCLAGE E user ap a e O Di 17 Nuno Clode CESARIANA 21 S nia Barata CETOACIDOSE DIAB TICA NA GR VIDA reitera 29 Joana Pauleta CHOQUE ANAFIL TICO tai 33 Teresa Costa COLESTASE GRAV DICA areia 37 Susana Santo C LICA RENAL NA GRAVIDEZ aerea 41 Filipa Passos CONTRACEP O DE EMERG NCIA scans aa aata dare aa CRS a 43 Joaquim Neves CORTICOSTEROIDES NA INDU O DA MATURA O PULMONAR FETAL 45 Nuno Clode Luis Gra a DIST CIA DE OMBROS DO aerea 47 Nuno Clode DOEN A INFLA AT RIA P LVICA DIP aaa 51 S nia Barata Teresa Costa Filipa Os rio DOEN AS SEXUALMENTE TRA SMISS VEIS ni eatrttis 55 Teresa Costa S nia Barata EMBOLIA DE LIQUIDO AMNI TICO ELA 65 S nia Barata FEBRE MATERNA INTRA PARTO 69 Nuno Clode INDICE GRAVI Teres HEMO HEMO HIP X DU ASTI DEZ ECT PICA GE O DO TRABALHO DE PARTO Susana Santo FEC O URIN RIA NA GRAVIDEZ eae Filipa Passos TERRUP O M
32. N O TRATAR excepto se sintom tico ou em situa es recorrentes VAGINOSE BACTERIANA Agente Gardnerella vaginalis infec o polimicrobiana Factores de Risco mais de 1 parceiro sexual mudan a de parceiro sexual nos ltimos 30 dias e parceiro sexual feminino duche vaginal mensal ou nos ltimos 7 dias j 234 Cl nica Assintom tica gt 50 e Corrimento com cheiro f tido branco acinzentado espumoso e aus ncia de prurido Exame a fresco clue cells aus ncia de PMN KOH a 10 cheiro f tido Diagn stico Gram negativos e Pelo menos 3 dos seguintes crit rios Amsel Corrimento vaginal caracter stico Exame a fresco Clue cells gt 20 das c lulas epiteliais pH vaginal gt 4 5 KOH a 10 cheiro f tido Tratamento Todas as situa es sintom ticas Nas seguintes situa es mesmo assintom ticas pr histerectomia pr interrup o terap utica cir rgica da gravidez gr vida com antecedentes de parto pr termo Sintom tico metronidazol t pico 1 vulo de 500mg dia 5 dias gel 0 75 5g 5 dias ou PO 500mg 2x dia 7 dias ou clindamicina t pico creme 2 5g 1 aplicador dia 7 dias ou PO 300mg 2x dia 7 dias ou tinidazol PO 2g 3dias ou 1g 5dias Gr vida metronidazol PO 500mg 2x dia 7 dias ou 250mg 3x dia 7 dias ou clindamicina PO 300mg 2x dia 7 dias ou 100mg vulos 3 dias Recorrente 3 epis dios ano metronidazol gel 0 75 2x semana
33. Philadelphia 2009 Multiple gestation complicated twin triplet and high order multifetal pregnancy ACOG Practice Bulletin No 56 Obstet Gynecol 2004 reaffirmed 2009 104 869 83 Ravishankar V Quink JG Multiple Gestation In Operative Obstetrics 2nd ed O Grady JP Gimovsky ML ed Cambridge University Press 2008 Cleary Goldman J Chitkara U Berkowitz R Multiple Gestations In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5th ed Gabbe SG Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 145 Parto efectuado atrav s da utiliza o de instrumentos f rceps e ventosa obst trica Tem indica es e algumas condi es de aplica o comuns Indica es Per odo expulsivo prolongado Necessidade de abreviar o per odo expulsivo antecipar DO Suspeita de hip xia fetal Condi es de aplica o Conhecimento adequado da t cnica Compatibilidade feto p lvica Encravamento da apresenta o Determina o correcta da variedade e posi o Dilata o completa Rotura de membranas Bexiga vazia Analgesia adequada Condi es para cesariana de emerg ncia Contraindica es gerais de aplica o Inexperi ncia do executante Incapacidade de conseguir uma correcta aplica o do instrumento PARTO INSTRUMENTAL Classifica o ACOG M dio Apresenta o entre o estadio O e 2 Baixo Apresenta o no estadio 2 ou 3 Perineal Apresenta o no estadio gt
34. S FILIS referenciar Infecciologia Treponema pallidum Cl nica e S filis prim ria t pico n dulo erosionado tipicamente indolor duro nico localizado no local de inocula o colo vagina vulva outros locais como orofaringe e sem exsudado linfadenopatia sat lite inguinal unilateral indolor e sem sinais inflamat rios e S filis secund ria febre e mal estar geral linfadenopatias generalizadas rash cut neo qualquer localiza o S filis latente sem manifesta es cl nicas Latente recente adquirida durante o ano precedente ou segundo a OMS nos dois anos anteriores Latente tardia adquirida h mais de um ano e S filis terci ria neurosifilis altera es da aorta endarterite perturba es oftalmol gicas auditivas etc Tratamento e S filis prim ria s filis secund ria ou s filis latente recente e Penicilina G benzatinica 2 4milh es UIM dose nica Se alergia Penicilina Doxiciclina preferencial 100mg 2x dia PO 14d ou Azitromicina 2g toma nica PO e S filis latente tardia s filis de dura o desconhecida s filis terci ria Penicilina G benzatinica 2 4milh esU sem durante 3 semanas Neurosifilis referenciar especialidade Na gravidez referenciar CMMF Penicilina G benzatinica de acordo com est dio da doen a Se houver alergia Penicilina deve ser feita dessensibiliza o LCERA MOLE VEN REA CANCR IDE referenciar dermato
35. Variedades OP directa gt RE Variedades OS directa gt RE Variedades direitas gt RD Variedades direitas gt RE RE ramo esquerdo RD ramo direito 151 152 PARTO INSTRUMENTAL 8 Articula o dos ramos 9 Verifica o da aplica o Sutura sagital da apresenta o perpendicular ao plano dos ramos Pequena fontanela 2cm acima se OIA ou abaixo se OIP do plano dos ramos articulados O Trac o APENAS durante as contrac es e esfor os expulsivos materno e segundo a curvatura do canal de parto rota o lt 45 1 Episiotomia obrigat ria 2 Protec o do per neo 3 Desarticula o dos ramos 4 Proceder ao parto 5 Episiorrafia revis o de canal de parto e repara o de lacera es Complica es Neo natais Equimoses e lacera es do escalpe e face fetal Maternas Cefalo hematomas e Fractura da clav cula e Fractura de cr nio Hemorragia intracraniana Paralisia do nervo facial Lacera es perineo cervicais Hematomas vaginais Hemorragia Nota As complica es quando identificadas devem ser sempre registadas no processo cl nico Aspectos particulares Aplica o nas Posi es Iransversas 1 Antes de aplica o do f rceps tentar rota o digital para OIA durante contrac o 2 Utilizar f rceps de Kielland 12 colher a aplicar SEMPRE a anterior 3 M o guia do operador introduzida no escavado posterior e orienta a introdu o da colher
36. activo Cirurgia uterina pr via com incis o profunda no miom trio Cesariana anterior com incis o corporal ou incis o em T ais do que uma cesariana nos antecedentes Evid ncia de incompatibilidade feto p lvica causa materna ou fetal 1 AVALIA O DO COLO A avalia o do colo do tero deve ser baseada no ndice de Bishop modificado considerado um colo desfavor vel se o ndice for lt 6 107 ndice de Bishop IB Posi o do colo Posterior Interm dio Anterior nsist ncia a i Duro Interm dio Mole do colo Comprimento P 3 2 1 lt 1 colo cm Dilata o colo cm 0 1 2 3 4 25 Estadio aio 3 2 10 F apresenta o 2 M TODOS DE INDU O M TODOS DE INDU O DO TRABALHO DE PARTO v v FARMACOL GICOS MEC NICOS Yy v v PROSTAGLANDINAS AMNIOTOMIA E OCITOCINA STRIPPING E2 BAL O TRANSCERVICAL OCITOCINA Indicada para indu o de trabalho de parto em gr vidas com colo favor vel ou grandes mult paras Prepara o SUI de ocitocina em 500ml Dextrose 5 em o que permite dilui o de 10mUl ml Nota esta dilui o conhecida no HSM por P1 Administra o EV e sempre atrav s de bomba de infus o A infus o deve ser iniciada ao ritmo de 2 5mUl min 15ml h e ser aumentada 2 5mUI min a cada 30 min 15 30 45ml h at se obter contractilidade regular 3 em 10 min ou at se atingir a dose m xima de infus o 32mUl min 19
37. art ria hipog trica na sequ ncia de cesariana ou manipula o ins trumental intra uterina ou ainda ruptura uterina Cl nica Hipotens o shock hipovol mico Actua o 1 Obter ajuda diferenciada 2 Suporte hemodin mico 3 Explora o cir rgica drenagem do hematoma e laquea o do vaso sangrante ou laquea o de hipo g trica homolateral Nota Se doente hemodinamicamente est vel pode ser ponderada atitude expectante Bibliografia Gra a LM Episiotomia e lacera es perineais In Medicina Materno Fetal 42 ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010 Sultan AH Kettle C Diagnosis od Perineal Trauma In Perineal and Anal Shincter Trauma Sultan AH Thalar R Fenner DE ed Springer Verlag London 2009 Kettle C Fenner DE Repair of Episiotomy First and Second Degree Tears In Perineal and Anal Shincter Trauma Sultan AH Thalar R Fenner DE ed Springer Verlag London 2009 Sultan AH Thalar R Third and Fourth Degree Tears In Perineal and Anal Shincter Trauma Sultan AH Thalar R Fenner DE ed Springer Verlag London 2009 Francois KE Foley MR Antepartum and Postpartum Hemorrhage Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52 ed Gabbe SG Niebyl JR Simpson JL Galan H Goetz L Jauniaux ERM Landon M ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RPM 1 DIAGN STICO DE RPM Hist ria sugestiva de RPM e Ao exame com esp culo ap s desinfec o do per neo visualiza
38. cesariana injectar directamente nos cornos uterinos 1 mg dilu do em 50 mi de soro fisiol gico e Efeitos secund rios n useas v mitos diarreia febre e calafrios Contra indica es asma br nquica patologia card aca hipertens o grave insufici ncia renal e hep tica convuls es d Carboprost 250g IM Efeitos secund rios n useas v mitos diarreia febre e calafrios Sem contra indica es e Carbetocina Pabal 100 g EV bolus em dose nica Efeitos secund rios semelhantes ocitocina Sem contra indica es Nota Quando a atonia uterina pass vel de ser atribu da terap utica tocol tica com sulfato de magn sio ponderar a uti liza o de gluconato de c lcio 87 88 HEMORRAGIA P S PARTO 8 Manobras obst tricas Conjunto de manobras e atitudes com o objectivo de parar a hemorragia puerperal Terap utica conservadora Fig 3 Massagem bimanual A massagem bimanual Fig 3 cuidadosa juntamente com a perfus o ocit cica o tratamento de primeira linha da atonia uterina l Se a causa da hemorragia for a reten o de restos placent rios e n o sendo poss vel a extrac o manual destes deve realizar se a revis o instrumental da cavidade uterina sob analgesia anes tesia curetagem uterina evacuadora de prefer ncia sob controlo ecogr fico Ill Tamponamento uterino Antes de qualquer procedimento cir rgico deve ser tentado o tamponamento
39. colo 3 Com pin as de Allis curvas pin a se o bordo lateral direito do colo entre as duas superf cies desnudadas 4 Introduz se a agulha s 12h fazendo a sair s 7h 0 ponto deve ser suficientemente profundo para incluir o m ximo poss vel de tecido cervical mas nunca dever atingir o canal cervical 5 Pin a se o bordo esquerdo do colo e procede se como no passo anterior fazendo a agulha entrar s 6h e sair 1h 6 Retiram se as pin as de Allis Confirma se a correc o do procedimento da cerclage como na t cni ca de McDonald 7 Suturam se as incis es da mucosa com Vicryl 00 8 Procede se ao encerramento da sutura com 3 n s travados e atados firmemente 9 Cortam se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a remo o da cerclage Procedimentos no p s operat rio 1 Repouso absoluto no leito por 48h 2 Restri o da actividade f sica por 1 semana e promover diminui o da actividade di ria at s 35 semanas de gesta o 3 Toc lise por 24h com indometacina 100mg rectal 12 12h Remo o da cerclage 1 De forma electiva s 37 semanas 2 Em caso de contractilidade regular mantida Bibliografia Gra a LM Cerclage do colo do tero In Medicina Materno Fetal 4ed Gra a LM ed Lidel 2010 Lisboa Nazir MA Cervical Insufficiency In Operative Obstetrics 2nd ed O Grady JP Gimovsky ML ed Cambridge University Press 2008 CESARIANA Parto realizado por l
40. com dura o de 2 a 3 horas 2 Fase latente T cnica sequencial com administra o intra tecal de sufentanil 7 5 g Manuten o da analgesia via epidural Na aus ncia de evolu o do TP b lus de Sufentanil 10 g 4 4h Se evolu o do TP iniciar perfus o de a Ropivaca na 0 1 sufentanil 0 2 g ml 8 a 12 ml h ap s b lus de 10 ml de Ropivaca na 0 1 Sufentanil 10 q ou b Levobupivaca na 0 125 sufentanil 0 2 g ml 8 a 12 ml h ap s b lus de 10 ml de Levobupivaca na 0 125 Sufentanil 10 g 3 Fase activa T cnica sequencial se avalia o da dor gt 6 0 10 e ou dilata o 7 cm com administra o via intra tecal de a Ropivaca na 0 2 2 5 ml Sufentanil 2 5 ug num total de 3 ml ou b Levobupivaca na 0 25 2 5 ml Sufentanil 2 5 ug num total de 3 ml Nas outras situa es optar preferencialmente pela t cnica epidural com administra o de a Ropivaca na 0 2 12 ml Sufentanil 10 ug num total de 14 ml ou b Levobupivaca na 0 25 10 ml Sufentanil 10 ug num total de 12 ml Manuten o da analgesia via epidural Iniciar perfus o de a Ropivaca na 0 1 Sufentanil 0 2 ug ml 8 a 12 ml h ap s b lus de 10 ml de Ropivaca na 0 2 Sufentanil 10 ug ou b Levobupivaca na 0 1 Sufentanil 0 2 ug ml 8 a 12 ml h ap s b lus de 10 ml de Levobupivaca na 0 25 Sufentanil 10 ug ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO 4 Per odo expulsivo e Testar a sensibil
41. da sutura prefer vel re suturar do que deixar cicatrizar por segunda inten o Bibliografia Walsh C Evidence based cesarean technique Curr Opin Obstet Gynecol 2010 22 110 5 Hofmeyr J Novikova N Mathai M et al Techniques for cesarean section Am J Obstet Gynecol 2009 201 431 44 Berghella V Cesarean delivery technique www uptodate com Acedido em Dezembro 2010 Berghella V Cesarean delivery pre operative issues www uptodate com Acedido em Dezembro 2010 Berghella V Cesarean delivery post operative issues www uptodate com Acedido em Dezembro 2010 Greenberg J Management of difficult fetal extraction at cesarean delivery www uptodate com Acedido em Dezembro 2010 Landon MB Cesarean Delivery In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5 ed Gabbe S Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 CETOACIDOSE DIAB TICA NA GR VIDA CETOACIDOSE DIAB TICA NA GR VIDA cetoacidose diab tica uma emerg ncia m dica que exige um diagn stico correcto e um r pido tra tamento Na gravidez a cetoacidose diab tica desenvolve se muito rapidamente e com n veis de hiper glic mia menos marcadas e por vezes com glic mias normais Factores precipitantes V mitos desidrata o Infec o p ex doen as do tracto respirat rio ou urin rio e Stress N o ades o terap utica Falha da bomba de insulina Medica o incorrecta Simpaticomim ticos glic mia c
42. de higiene pessoal e refei es fora do leito Fluidoterapia N o tem efic cia no tratamento preven o do parto pr termo F VIA DE PARTO Parto vaginal Permitir se Feto em apresenta o de v rtice 28 semanas Gravidez lt 25 semanas Entre as 25 e as 28 semanas perante uma fase activa muito r pida ou a gr vida em per odo expulsivo Anomalia fetal grave independente da apresenta o e idade gestacional Procedimentos Monitoriza o fetal cont nua e Atrasar o mais poss vel a rotura de bolsa Se necess rio estimular contractilidade com ocitocina e Facilitar analgesia epidural Proceder profilaxia de infec o a Estreptococo B hemol tico Realizar episiotomia extensa de forma a facilitar per odo expulsivo N o utilizar f rceps de forma profil tica Se necess rio abreviar per odo expulsivo utilizar f rceps a ventosa n o deve ser utilizada antes da 34 semana Cesariana De forma sistem tica se feto v rtice 25 semanas e lt 28 semanas excepto se a gr vida se encontrar em per odo expul sivo ou numa fase activa muito r pida e feto em apresenta o p lvica 25 semanas Se ap s as 28 semanas o feto estiver numa apresenta o de v rtice a cesariana dever ser realizada segundo as indica es obst tricas habituais Bibliografia Goldenberg RL The manegement of preterm labor Obstet Gynecol 2002 100 1020 35 lams JD Preterm Birth In Obstetrics Normal and Probl
43. de ocitocina iniciar com 1 mU min 6ml h na dilui o de 5U Ocitocina em 500cc Dx5 e nunca ultrapassando o m ximo 10 mU min Imediata disponibilidade de bloco operat rio e do respectivo pessoal 13 174 Bibliogra ACOG Vaginal a birth after previous cesarean delivery ACOG Practice Bulletin 110 2010 Caughey AB Vaginal birth after cesarean delivery Em emedicine medscape com revisto em Junho 2008 Smith GC Pell JP Cameron AD e col Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies JAMA 2002 287 2684 Rossi AC D Ac 2006 108 12 Duff PA simpl Macones GA kaea 824 tion Am J Obstet Gynecol 2005 192 1223 Cahill AG Stamilio DM Odibo A e col Is vaginal birth after caesarean VBAC or elective repeat cesarean safer in women with prior vaginal delivery Am Obstet Gynecol 2006 195 1143 lkouzy MA Sanmed M Stevens E e col The effect of birth weigth on vaginal birth after cesarean delivery success rates Am J Obstet Gynecol 2003 188 dario V Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery A systematic review with metaanalysis Am J Obstet Gynecol 2008 199 224 Landon MB Spong CY Thom E e col Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery Obstet Gynecol Bujold E Goyet M Marc
44. deficiente sobretudo no v rtice da episiotomia Pode tamb m ocorrer de forma espont nea em pu rperas com per neo intacto Origem Lacera o de pequenos vasos na fascia superficial Cl nica Dor vulvar por vezes muito intensa sensa o peso perineal massa perineal Actua o 1 Suporte hemodin mico se necess rio 2 Abertura e drenagem de hematoma 3 Encerrar a loca por planos com fio absorv vel 4 Penso compressivo que deve permanecer 12 24h 5 Algalia o at ocorrer diminui o significativa do hematoma 6 Administra o de antibi ticos cefoxitina 1g EV 8 8h 3dias Nota N o tentar laquear vasos HEMATOMA VAGINAL Associados ao uso de f rceps Podem tamb m ocorrer espontaneamente Origem Les o de tecidos moles com lacera o de m ltiplos vasos geralmente estes hematomas acu mulam se acima do plano do diafragma p lvico Cl nica Dor protus o vaginal Actua o 1 Suporte hemodin mico se necess rio 2 Abertura e drenagem de hematoma 3 Pode n o ser necess rio proceder ao encerramento 4 Se hemorragia persistente proceder a revis o da hemostase e encerramento 5 Coloca o de tamp o vaginal compressivo por 12 24h 6 Administra o de antibi ticos cefoxitina 1g EV 8 8h 3dias 219 220 REPARA O DE LES ES TRAUM TICAS DO CANAL DE PARTO HEMATOMA RETROPERITONEAL OU DO LIGAMENTO LARGO Tipo de hematoma mais raro mas o mais grave Origem Lacera o de um ramo da
45. do canal arterial sobretudo se administrada ap s as 32 semanas oligo m nios frequente dose dependente revers vel hipertens o pulmonar associada com administra o gt 48h 4 Bloqueadores dos canais de c lcio Nifedipina Adalat Administra o Oral Dose inicial de 20mg seguido de 10mg se ao fim de 40 min se mantiver o ritmo contr ctil Manter com 10 20mg 6 6h at dose m xima de 120mg d Nota a administra o sub lingual contra indicada pelo risco de hipotens o grave e hipoperfus o coron ria associada Contra indica es Hipotens o materna insufici ncia card aca congestiva estenose a rtica Utiliza o de B mim ticos utiliza o simult nea de nifedipina e sulfato de magn sio pode provocar hipotens o materna grave pelo que contraindicada Efeitos secund rios Maternos associados com hipotens o tonturas cefaleias flushing n useas 5 Antagonistas de ocitocina Atosiban Tractocile Administra o Endovenosa utilizar bomba perfus o Bolus de 6 75mg 0 9ml de Tractocile seguido de perfus o de 300 tug min por 3h diluir quatro ampolas cada tem 5ml de Tractocile em 200ml de soro fisiol gico e manter a 24ml h e depois 18h a 100 ug min manter a 8ml h ap s o que se suspende Contra indica es n o tem Efeito secund rio n o tem D ESCOLHA DE F RMACO TOCOL TICO N o parece haver tocol ticos de primeira linha s o todos
46. doses dos f rmacos Assim neste momento excepto por raz es investigacionais deve optar se por administrar as doses recomendadas na gravidez de feto nico 4 Na gr vida diab tica gestacional ou pr gestacional a administra o de corticoster ides causar um aumento da resist ncia insulina pelo que se dever proceder monitoriza o mais frequente da glic mia e eventualmente administrar insulina de acordo com protocolo previamente elaborado com o endocrinologista Bibliografia Kurtzman J Garite T Clark R e col Impact of a rescue course of antenatal corticosteroids ACS A multi center randomized placebo controlled trial Am J Obstet Gynecol 2009 Battista L Winovitch KC Runmey PJ e col A case control comparison of the effectiveness of betamethasone to prevent neonatal morbidity and morta lity in preterm twin and singleton pregnancies Am J Perinatol 2008 25 449 53 Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists Antenatal Corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality Green Guideline n 7 2010 Mercer BM Assesment and Induction of Fetal Pulmonary Maturity In Creasy amp Resnik s Maternal Fetal Medicine Principles and Practice 6 ed Creasy RK Resnik R lams JD Lockwood CJ Moore TR ed Saunders Elsevier Philadelphia 2009 ACOG Committee Opinion Antenatal Corticosteroids Therapy for Fetal Maturation Committee Opinion 475 Obstet Gynecol 2011 117 422 24 DIST CIA DE
47. durante 24 48 h at correc o total do d fice Adicionar dextrose 5 quando glic mia lt 250 mg dl Se Na gt 150 mEg L mudar para solu o salina NaCl hipot nica 0 45 2 Administra o de insulina Bolus inicial de 0 2 0 4 U Kg de insulina Actrapid seguido de infus o de 6 10 U h Duplicar infus o se n o houver resposta uma hora ap s o tratamento Diminuir infus o para 1 2 U h quando a glic mia 250 mg dl Continuar a infus o durante 12 24 h ap s a resolu o da cetose 3 Correc o dos electr litos Pot ssio Se lt 3 0 mEq L infus o a 30 40 mEq h Se gt 5 5 mEq L esperar que os valores normalizem e em seguida adicionar solu o intraveno sa com concentra o de 20 30 mEq L Manter o pot ssio a 4 5 5 0 mEq L Bicarbonato Se pH lt 7 1 ou HC03 lt 5mEg L adicionar 1 ampola 44mEg de bicarbonato de s dio a 1 L de solu o salina a 0 45 Repetir se necess rio 4 Outras Avalia o da gasimetria da glic mia dos corpos cet nicos e dos electr litos a intervalos de 1 a 2 horas Vigil ncia de d bito urin rio Dec bito lateral esquerdo Determinar necessidade de transfer ncia para a UCI Bibliografia Pregestational diabetes mellitus ACOG Practice Bulletin No 60 reaffirmed 2007 Obstet Gynecol 2005 105 675 85 Kamalakannan D et al Diabetic ketoacidosis in pregnancy Postgrad Med J 2003 79 454 7 Defini o Reac o de hipersensibilidade sist mica potencia
48. durante 7 dias 2 Agentes laxativos lactulose 3 tomas di rias durante 15 dias dieta rica em fibras 3 Alta s ap s estabelecimento do tr nsito intestinal 4 As pu rperas devem ser observadas 6 8 semanas ap s o parto em consultas de refer ncia 218 REPARA O DE LES ES TRAUM TICAS DO CANAL DE PARTO B LACERA O DO COLO Causa de hemorragia importante Associada a parto instrumental parto precipitado ou parto sem dilata o completa Actua o 1 Suporte hemodin mico se necess rio 2 Analgesia e relaxamento eficaz da pu rpera 3 Trac o dos l bios anterior e posterior do colo com pin as de Allis 4 Reconhecer o v rtice da lacera o 5 Iniciar sutura continua com Vicryl O sempre acima do v rtice de lacera o e prosseguir at ao bordo do orif cio externo do colo 6 Se n o se conseguir identificar o v rtice da lacera o colocar o ponto o mais acima poss vel e ir trac cionando com o fio de forma a expor a zona mais distal ou iniciar a sutura nos bordos da lacera o ao n vel do orif cio externo do colo e traccionando o fio progredir a sutura continua no sentido pro ximal at atingir o v rtice da lacera o figura 3 Fig 3 Traqueleorrafia iniciada distalmente e progredindo para o v rtice da lacera o C HEMATOMAS P LVICOS HEMATOMA VULVAR PERINEAL Tipo de hematoma mais frequentemente associado ao parto Pode surgir ap s episiorrafia com hemos tase
49. existir insufici ncia renal Avalia o do reflexo patelar Utiliza o obrigat ria de bomba infusora Nota N veis s ricos MgS04 mg dl mmol L Profilaxia convuls es 4 6 2 0 3 5 Perda reflexos tendinosos 9 12 4 0 5 0 Paragem respirat ria 12 18 5 0 8 0 Em caso de toxicidade a MgSO utilizar Gliconato de C lcio a 10 10ml EV durante 3 min 3 Terap utica anti hipertensora Indicada se PA sist 160mmkHg e ou PA diast 110mmHg Objectivo manter PA sist 140 155mmHg e PA diast 90 110mmHg Nota a utiliza o de f rmacos anti hipertensores pressup e monitoriza o permanente da PA e da FCF gt LABETALOL EV cada ampola tem 100mg 2 formas de administra o B lus 20 mg 2 3 minutos seguido de bolus de 10 a 50 mg cada 10 minutos at se obter o efeito anti hipertensivo desejado M X 220mg 179 f Perfus o Bolus LENTO de 50mg 10 minutos seguido de perfus o cont nua 100mg dilu dos em 4 Atitude obst trica consoante idade gestacional situa o cl nica 100ml de soro fisiol gico condicionando o ritmo 20 a 50mg por hora aos efeitos verificados sobre a press o arterial lt 24 SEM 24 33 SEM 34 SEM Se PA n o controlada com labetalol em dose m xima adicionar nifedipina oral 10 20 mg cada 30 l l l min at dose m xima de 50mg E E Aconselhamento infor NAS PRIMEIRAS ai PARTO Nota a associa o de nifedip
50. lacticid mia hipokali mia hipocalc mia etc Card acos taquic rdia palpita es frequentes cedem com suspens o do f rmaco e administra o 05 isquemia do mioc rdio edema pulmonar agudo raro aten o associa o de glicocorti coides e hiper hidrata o exist ncia de cardiopatia preexistente hipotens o ligeira vasodilata o perif rica Fetais taquic rdia arritmia insufici ncia card aca hiperglic mia hiperinsulin mia morte Neonatais Taquic rdia hipoglic mia hipocalc mia hiperbilirubin mia hipotens o hemorragia intraventricular Nota os efeitos secund rios neonatais s o proporcionais dose do f rmaco pelo que deve ser evitado nas situa es em que o parto parece ser eminente 3 Inibidores da sintetase da prostaglandina Indometacina Indocid Administra o Oral ou rectal Dose inicial de 100mg rectal seguido de 50mg 6 6h rectal por 48 72h Contra indica es Maternas Doen a hep tica ou renal activa lcera p ptica hipertens o arterial n o controlada discrasia hemorr gica asma br nquica associada a aspirina Fetais RCF oligo mnios anomalia renal cardiopatia canal arterial dependente transfus o feto fetal gravidez 32 semanas 165 166 PARTO PR TERMO PPT Efeitos secund rios Maternos n usea azia cede aos anti cidos hemorragia g strica trombocitop nia Fetais Encerramento
51. o em curso com antibi ticos 2 contamina o com os produtos esterilizantes na colheita de urina ass ptica 3 contamina o pelos leuc citos vaginais 4 nefrolitiase 5 nefrite intesticial cr nica 113 114 INFEC O URIN RIA NA GRAVIDEZ Cl nica e Terap utica 1 Bacteri ria Assintom tica Tratar sempre risco de infec o do tracto urin rio superior envolvimento renal oculto em 50 dos casos Antibioterapia de acordo com o TSA e durante 5 dias Tabela Urocultura 1 a 2 semanas ap s o fim da terap utica 2 Cistite Envolvimento exclusivo da bexiga Sintomatologia vari vel dis ria polaqui ria urg ncia miccional sensa o de peso no hipogastro Antibioterapia emp rica de acordo com a Tabela l revis o da terap utica ap s conhecimento do TSA referente urocultura colhida previamente ao in cio da antibioterapia Antibioterapia por 5 dias Urocultura 1 a 2 semanas ap s o fim da terap utica Tabela Antibioterapia emp rica da infec o urin ria n o complicada Regime terap utico Posologia Regime 5 dias Amoxicilina cido clavul nico 500 125mg 8 8h ou 875 125mg 12 12h Clavamox Clavamox DT Fosfomicina 3g toma nica Monuril Nitrofuranto na NFT 100mg 12 12h Furadantina Trimetoprim sulfametoxazol 160 800mg 12 12h Bactrim Forte Cefradina 500mg 6 6h ou 8 8h Cefradur Amoxicilina 500mg 8 8h Clamoxyl Ciprofl
52. o para baixo e para fora Fig 3 Fig 3 Extrac o MS Se os MS estiverem em extens o o ngulo infe rior da omoplata torna se saliente e rodado para fora Neste caso rodar o corpo do feto 180 na direc o oposta ao MS em extens o e proce der como acima Se necess rio para libertar o outro MS rodar 180 na outra direc o Fig 4 Fig 4 Extrac o MS com rota o de 180 do corpo fetal 157 158 PARTO P LVICO AJUDADO Caso n o se consiga extrair o MS o ajudante deve diminuir a press o supra p bica e no intervalo inter contr ctil o operador eleva ligeiramente o feto introduzindo a m o ao longo do dorso feta at identifica o MS em extens o Nesse momento roda o corpo fetal 45 e segue com os dedos at cotovelo puxando o suavemente para baixo e para fora at libertar o MS 3 Parto do p lo cef lico Fase crucial e a mais delicada do parto p lvico A pres s o supra p bica deve ser continuamente mantida assegurando a flex o da cabe a O corpo do feto deve repousar sobre o antebra o do operador Com o esfor o expulsivo materno e a pres s o supra p bica em geral ocorre o parto esponta neo da cabe a fetal Devem evitar se expuls es bruscas e sem apoio assim como a hiperextens o excessiva da coluna Fig 5 Se tal n o suceder deve realizar se Manobra Mauriceau Smelie Veit Fig 6 Dedo m dio e indicador da m o direita s o colocados d
53. para o parietal posterior do feto 4 Levar a colher para o parietal anterior com o auxilio da m o guia fazendo deslizar a colher sobre a face fetal 5 Aplicar a colher posterior 6 Articula o dos ramos e correc o do assindlitismo 7 Rota o de 90 e trac o Aplica o nas Variedades Posteriores com Rota o gt 90 1 Antes de aplica o do f rceps tentar rota o digital para OIA durante contrac o 2 Utilizar preferencialmente f rceps de Kielland 3 Correc o de assindlitismo apenas se f rceps de Kielland 4 Eleva o desencravamento ligeiro da apresenta o 5 Rota o 90 135 dos cabos do f rceps cujo eixo n o se pode desviar do eixo do canal de parto Nota caso se utilize f rceps de Simpson os cabos devem realizar um amplo movimento de rota o as extremidades dos cabos quase que tocam face interna de coxa materna de forma a que o arco realizado pelas colheres seja o menor poss vel manobra de Scanzoni Uma vez conseguida a rota o o f rceps deve ser retirado e aplicado como na variedade anterior correspondente 6 Trac o Aplica o nas Apresenta es de Face Apenas a apresenta o mento anterior permite parto vaginal e Utilizar f rceps de Simpson Aplicar como nas variedades anterior da apresenta o de v rtice mas proceder trac o para cima a 45 do plano do leito logo que a apresenta o esteja no plano perineal Aplica o na Aprese
54. para profilaxia de convuls es em perfus o cont nua Proceder a magnesi mia seriadas cada 2h 5 Iniciar terap utica anti hipertensiva se necess rio 6 Monitoriza o fetal cont nua NOTA de esperar um epis dio de bradic rdia fetal prolongada diminui o transit ria da variabili dade e eventuais desacelera es tardias imediatamente ap s a convuls o Estes achados N O devem ser motivo de cesariana de emerg ncia 7 Proceder ao parto Indu o TP prostanglandinas ou an logos ocitocina se 30 semanas B25 Apresenta o cef lica de vertice Cesariana se lt 30 semanas IB lt 5 Evid ncia de hip xia fetal CTG Exist ncia de RCF Outra apresenta o que n o a de v rtice Trabalho de parto n o estabelecido ao fim de 6 8h de indu o No puerp rio Manter profilaxia convuls es com MgS04 durante 48h Manter monitoriza o materna cont nua Obter apoio da UCI pelas raz es atr s referidas 184 Nota N o necess rio proceder a avalia o imagiol gica cerebral RMN desde que as convuls es sejam limitadas e n o sejam seguidas de sinais neurol gicos focais ou coma prolongado Encarar outro diagn stico acidente vascular cerebral tumor SNC infec o SNC PTT epilepsia uso de drogas caso a convuls o surja antes da 202 semana ou seja acompanhada de sinais neurol gicos focais coma pro longado ou se surgir 48h ap s o parto D S NDROME HELLP Cl ni
55. por press o aspira o Salpingectomia remo o da trompa afectada Nas seguintes situa es hemorragia n o contro lada GE recorrente na mesma trompa les o tub ria grave GE gt 5cm se trompa contra lateral nor mal gravidez heterot pica sem desejo de futuras gesta es CASOS PARTICULARES GRAVIDEZ OV RICA 0 5 39 das GE Diagn stico crit rios ecogr ficos trompa normal saco gestacional no ov rio ov rio e saco gestacional conectados ao ligamento tero ov rico tecido trofobl stico no c rtex ov rico Tratamento op es m dico MTX sist mico cir rgico ressec o parcial ou total do ov rio por laparotomia ou laparoscopia GRAVIDEZ CORNUAL OU INTERSTICIAL 2 das GE Tratamento m dico MTX local ou sist mico cir rgico ressec o em cunha com salpingectomia por laparotomia ou laparoscopia histerectomia 19 GRAVIDEZ ECT PICA GE GRAVIDEZ CERVICAL lt 1 das GE Diagn stico crit rios ecogr ficos saco gestacional ou trofoblasto intra cervical cavidade endometrial normal e vazia canal cervical alargado tero em forma de 8 visualiza o de embri o ou feto no canal cervical saco gestacional abaixo do orif cio interno do colo e das art rias uterinas Diagn stico diferencial aborto incompleto Tratamento o mais eficaz para a GE cervical desconhecido Op es M dico MTX sist mico multidose Se embri o com act
56. pr ximo poss vel da prega N Retiram se as pin as de A cervico vaginal se cerclage est bem posi que une os pontos de cerc oo Procede se ao encerrame wO emo o da cerclage cionada em i age dever estar a 20mm do orificio externo do colo to da sutura com 3 n s travados e atados firmemente e os genitais externos e per neo Desinfec o da vagina e colo com iodo 5mm abaixo da prega de reflex o e faz la sair s 9h O ponto deve ser para incluir o m ximo poss vel de tecido cervical mas nunca dever atin is para expor o colo bordo direito face posterior e bordo esquerdo e odando as valvas vaginais dar se o pontos s 9h 6h 6h 3h 3h 12h O ponto dever sair o mais is Traccionando as extremidades da fita atrav s de ecografia confirma se agem longitudinal do colo o centro da linha imagin ria Cortam se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a posterior 20 T cnica de Shirodkar 1 Ap s desinfec o adequada exposi o do colo com valvas rectas compridas e pin ar dos l bios do colo efectua se uma incis o transversal com cerca de 2cm na mucosa cervical anterior e na muco sa cervical posterior junto prega de reflex o c rvico vaginal 2 Atrav s de dissec o digital ou com tesoura romba empurra se anteriormente a bexiga expondo a superf cie anterior do colo e atr s o recto expondo a superf cie posterior do
57. quisto ov rio Degeneresc ncia fibromiomatosa e Parto pr termo Dor m sculo esquel tica 9 HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES Conduta Depende do estado materno e fetal da idade gestacional da apresenta o fetal e do estado do colo Atitude geral Internamento hospitalar Obten o de via venosa Avalia o de hemograma factores de coagula o fun o renal e hep tica e determina o de grupo sanguineo Pedir apoio da imunohemoterapia e UCI Algalia o Monitoriza o fetal DPPNI com feto morto rea de descolamento gt 50 Elevado risco de coagulopatia 30 Elevado risco de hipovol mia volume m dio de perda sangu nea 2500 ml Nota O DPPNI considerado a situa o obst trica que pode conduzir mais frequentemente a CID com significado cl nico Atitude Reservar pelo menos 2U CE Iniciar administra o de Lactato de Ringer Soro Fisiol gico Manter Htc 30 e d bito urin rio 30ml h Reservar plasma fresco crioprecipitado Excluir poss vel associa o com pr ecl mpsia Parto Via vaginal a via de elei o excepto se situa o fetal an mala ou suspeita de IFP Pode induzir se com prostangladinas ou ocitocina Amniotomia logo que poss vel Evitar a episiotomia DPPNI com feto vivo 1 Feto de termo ou pr ximo do termo gt Interrup o da Gravidez via de parto dependente do esta do materno fetal e de condicionantes obst
58. ria Bilateral Minutos Metotrexato Non Stress Test Orif cio Externo do colo do tero Orif cio Interno do colo do tero Ocipito Il aca Anterior Ocipito Il aca Posterior Press o Arterial Press o Arterial M dia Prote na C Reactiva Paragem Cardio Respirat ria Polimorfonucleares Peros Parto Pr Termo Parto Vaginal Ap s Cesariana Rotura Artificial de Membranas Restri o de Crescimento Fetal Reanima o Cardio Respirat ria Rotura Espont nea de Membranas ura Prematura de Membranas Pr Termo Sindroma Anticorpos Antofosfolipideos Suporte Avan ado de Vida Subcut neo Sindroma de Dificuldade Respirat ria Sindroma de Dificuldade Respirat ria do Adulto SOTO Fisiol gico Sistema Intra Uterino Sublingua tomboembolismo Venoso Trabalho de Parto Jeste de Sensibilidade aos Antibi ticos Trombose Venosa Profunda Unidade de Cuidados Intensivos V rus Herpes Simplex V rus Imunodefici ncia Humana D Por agress o sexual entende se qualquer acto sexual realizado por uma ou mais pessoas sobre outra sem o seu consentimento agress o sexual inclui penetra o oral vaginal ou anal pelo p nis do agressor ou atrav s do uso de objectos PROCEDIMENTOS 1 Proceder ao diagn stico e tratamento imediatos de les es traum ticas que dele necessitem 2 Contactar o Instituto de Medicina Legal e conf
59. sinais e sintomas sugestivos de irrita o peritoneal Aborto s ptico Cl nica hist ria de manipula o uterina algias p lvicas de intensidade vari vel corrimento hem tico puru lento febre poss vel evid ncia ecogr fica de restos ovulares leucocitose com neutrofilia PCR 1 Internamento 2 Institui o de antibioterapia endovenosa de largo espectro Ampicilina 1g 8 8h Clindamicina 900mg 8 8h Gentamicina 4 5mg kg d Nota caso n o haja evid ncia de restos ovulares pode optar se por iniciar antibioterapia com admi nistra o nica de ceftriaxone 250 IM seguida de doxiciclina 100mg 12 12h PO metronidazol 500mg 12 12h PO por 14 dias ficando a doente internada por 24h e n o sendo submetida a cureta gem evacuadora desde que haja melhoria do quadro cl nico 3 Realizar curetagem evacuadora se houver evid ncia de restos ovulares logo ap s o inicio da terapeutica antibi tica 4 Alta ao fim de 24h de apirexia 5 Se houver suspeita de sepsis transferir doente para UCI n9 INTERRUP O M DICA DA GRAVIDEZ M TODO N O CIR RGICO SE aborto retido de gt 10 sem Em regime de internamento aplica o de Misoprostol 800 pucg 4cp previamente humidifica dos vaginal de 6 6h at 3 doses SE aborto retido de lt 10 semanas ou gravidez anembri nica Em regime de ambulat rio um cp de 200 u cg de Misoprostol SL de hora a hora 8 tomas Deve regressar Urg ncia no 3 dia ap s a ter
60. tricas 2 Feto pr termo 2 1 Suspeita de sofrimento fetal e ou hipertonia uterina rea de descolamento gt 25 e lt 50 Cesariana de emerg ncia excepto se choque materno ou feto n o vi vel 2 2 Feto sem sinais de sofrimento e t nus uterino normal Atitude expectante monitoriza o materna e fetal indu o maturativa pulmonar fetal e toc lise PLACENTA ACRETA Placenta anormalmente aderente ao tero devido a aus ncia ou defici ncia na camada espon josa da dec dua Se invade o miom trio gt increta Se chega serosa s vezes invade a bexiga percreta Risco aumentado se Antecedentes de cesariana Presen a de placenta pr via sobretudo se houver cesariana anterior Complica es Hemorragia puerperal grave Coagulopatia e necessidade de suporte transfusional Necessidade de histerectomia Risco de les o intra operat ria dos ureteres bexiga e outras v sceras Poss vel necessidade de suporte avan ado materno risco aumentado de SDRA insufici ncia renal aguda edema agudo pulm o s psis e eventual morte disponibilizar vaga em UCI fi 102 HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES Diagn stico Ecografia crit rios de diagn stico Lacunas vasculares irregulares na placenta queijo su o Diminui o da espessura miometrial justa placent ria Perda do clear space retroplacent rio Protus o da placenta para a bexiga Doppler fluxo turbul
61. uterino idealmente atra v s do bal o hemost tico com o objectivo de aumentar a press o intra uterina e assim parar a hemor ragia vantagem do bal o Bakri Rush Sengstaken Blackmore que permite avaliar o grau de efi c cia do tamponamento pela monitoriza o da sa da de sangue pelo cat ter que fica exteriorizado pelo colo Este procedimento deve ser efectuado no bloco operat rio com monitoriza o dos sinais vitais e sob infus o cont nua de ocitocina e antibioterapia profil tica de largo espectro Esta atitude pode ser terap utica e mesmo que se venha a colocar a necessidade da cirurgia pela manuten o das perdas hem tica permite diminuir a intensidade da hemorragia e corrigir os par metros laboratoriais antes do acto cir rgico Bal es de Sengstaken Blackmore Rush e Bakri Fig 4 Bal o de Sengstaken Blackmore Fig 5 Bal o de Rush Fig 6 Bal o de Bakri 1 Com a pu rpera em posi o de litotomia e ap s preens o e trac o do colo com pin a de Pozzi introduzir a totalidade do bal o na cavidade uterina Nota Durante a cesariana o bal o pode ser introduzido na cavidade atrav s da cicatriz uterina com o cat ter de insufla o passando para a vagina atrav s do colo ajudante puxa esta parte do bal o atra v s do canal vaginal at que a base deste se encontre a n vel do orif cio interno do colo incis o ute rina encerrada de forma habitual tendo o cuidado d
62. 00ug de misoprostol 2 cp no fundo de saco vaginal previamente humi dificados e 3 4h antes do acto cir rgico ou Coloca o de lamin ria Desinfec o do colo Preens o e trac o do colo com Pin a de Pozzi rectifica o do canal cervical Introdu o de lamin ria cuja extremidade proximal deve ultrapassar o OI do colo Remo o da lamin ria ao fim de 6h imediatamente antes do acto cir rgico 17 118 INTERRUP O M DICA DA GRAVIDEZ Curetagem mec nica Desinfec o dos genitais externos com Betadine 2 Esvaziamento vesical 3 Exame bimanual para verifica o do volume e posi o do tero 4 Desinfec o da vagina e do colo com Betadine 5 Preens o e trac o do colo com Pin a de Pozzi 6 Introdu o de hister metro verifica rofundidade da cavidade uterina o de permeabilidade do canal cervical e avalia o da E x Se necess rio proceder a dilata o mec nica do colo com dilatadores de metal ntrodu o da cureta com o maior di metro que passe no canal cervical e que deve ser intro duzida at ao fundo e trazida at ao exterior em cada movimento 9 A curetagem deve ser realizada at que a passagem sobre a parede uterina transmita uma sensa o de irregularidade oo Curetagem aspirativa 1 Proceder como acima at ao ponto 7 2 Introdu o da c nula aspirativa cujo di metro deve ser igual ao da semana de gesta o que se pretende evacuar 3 I
63. 0mg dia Ea hi p bol E f di A ius di Picadas ao parto s 34 semanas que n o responde a hidrata o com 2 bolus de Diluir 20mg de hidralazina 1 amp em 500ml de Dx 5 e iniciar a perfus o a um ritmo condi 500ml de soro fisiol gico cionado pelo valor da PA obtido por medi o cont nua nunca permitindo que PA diast lica des a ou lt 90mmHg RCF ou Suspeita de sofrimento fetal CTG Doppler ou S HELLP 180 181 PR ECL MPSIA ECL MPSIA S HELLP 5 Atitudes no parto puerp rio VIA DE PARTO A presen a de pr ecl mpsia grave N O indica o formal para cesariana sendo esta decis o tomada de acordo com os crit rios obst tricos habituais excepto se lt 30 semanas IB lt 5 Evid ncia de sofrimento fetal D Exist ncia de RCF Outra apresenta o que n o a de v rtice Trabalho de parto n o estabelecido ao fim de 6 8h de indu o Optando pela via vaginal a indu o do parto pode ser feita utilizando prostaglandinas ou an logos ou ocitocina ANALGESIA utiliza o de analgesia anestesia loco regional intra parto o m todo ideal e est apenas contra indicada na presen a de coagulopatia e ou se plaquetas lt 80 000 mm nestes casos utilizar opi ceos sist micos se a op o for o parto vaginal OLIG RIA Definida como d bito lt 30ml h ou lt 100ml 4h Obriga a reavalia o da administra o de fluidos diminuir o ritmo de administra o pelo risco de edema ag
64. 2cp pr viamente humidificados vaginal de 6 6horas at 3 administra es NOTA A exist ncia de cicatriz uterina n o contra indica o absoluta para o uso de misoprostol ou de qualquer prostaglandina m as est associada a um risco de rotura uterina pelo que a sua utiliza o deve ser rodeada do maior cuidado e vigil ncia Contraindica es e efeitos secund rios ver acima SE 1 N o houver resposta gt repeti ir o esquema apenas com misoprostol nas 24h seguintes 2 Indu o negativa ao fim de 48h retomar indu o ap s pausa de 24h 3 N o houver resposta com 22 indu o ponderar na utiliza o de Prostaglandina E2 em gel intracervical Img ou Lamin ria retirar ao fim de Ghoras associada a um uterot nico ou Alg lia de Foley com b da paciente at ser exp al o de 30 a 50ml de capacidade colocado intracervical e fixo na coxa ulso em consequ ncia da dilata o cervical Ap s a expuls o do feto podemos esperar a expuls o da placenta durante 60 min Caso tal n o aconte a ou se se associar a hemorragia vaginal importante realizar revis o instrumental da cavi dade Ap s a expuls o da placenta iniciar perfus o ocit cica 20U em 500ml de Dextrose a 5 que se pode interromper se as perdas sangu neas forem normais Realizar sempre ecografia ap s a expuls o do conte do uterino Todo o material colhido deve ser enviado para estudo histol gico
65. 2ml h Semi vida 5 6 min atinge n veis est veis em circula o ao fim de 30 40 min PROSTAGLANDINAS E2 Indicada para indu o de trabalho de parto em gr vidas com colo desfavor vel IB lt 6 Formula es Gel Dinoprostone 0 5mg intracervical 6 6h dose m xima di ria 1 5mg Gel Dinoprostone 2mg de 6 6h dose m xima di ria de 4mg Nota a via vaginal prefer vel intracervical Pess rio Dinoprostone 10mg Propess sistema vaginal de liberta o prolongada Utilizado na prepara o do colo em gesta es de termo sendo a gr vida admitida na enfermaria de Obstetr cia onde lhe ser permitida a deambula o e realizados tra ados cardiotocogr ficos de 2h de dura o com intervalos de 6h horas Deve ser retirado ao fim de 24h ou quando se iniciar o trabalho de parto Nota a administra o de ocitocina ap s utiliza o de dinoprostone gel deve respeitar um intervalo de 6h ap s retirar o pess rio apenas necess rio um intervalo de 30 40 min Contra indica es Hipersensibilidade ao f rmaco Glaucoma Doen a cardiorespirat ria hep tica ou renal grave Cesariana nos antecedentes no INDU O DO TRABALHO DE PARTO AN LOGO DE PROSTAGLANDINA E1 Misoprostol Indicada para indu o de trabalho de parto em gr vidas com colo desfavor vel IB lt 6 os custos s o substancialmente inferiores aos das prostaglandinas E2 Formula es aplica o vaginal C psulas 25 g de 6 6h dose
66. 3 Exclus o de outras entidades que podem desencadear sintomatologia semelhante hepatite viral VHA VHB VHC Epstein Barr citomegalov rus patologia das vias biliares e colestase induzida por drogas patologia do foro dermatol gico 4 Regress o do quadro cl nico ap s o parto 37 5 Recorr ncia do prurido icter cia em gravidez subsequente Nota H autores que estabelecem o diagn stico apenas com base em crit rios cl nicos desde que devidamente exclu das todas as causas de prurido anteriormente referidas VIGIL NCIA OBST TRICA Regime de Ambulat rio lt 36 semanas de gesta o Vigil ncia com periodicidade semanal Avalia o anal tica semanal AST ALT GT bilirrubina total e directa cidos biliares TP e aPTT Contagem dos movimentos fetais NST semanal a partir das 32 semanas de gesta o Ecografia mensal para avalia o do crescimento fetal e avalia o semanal do ndice de l quido amni tico e fluxometria fetal e Terap utica iniciar s ap s doseamento de cidos biliares a cido ursodesoxic lico AUDC 15mg kg dia PO repartido em 2 tomas 12 12h juntamen te com as refei es formula o oral de 500 mg b hidroxizina 50 100 mg PO 12 12h em SOS c vitamina K fitomanadiona Kanakion 10mg em bolus EV lento se houver altera es das provas de coagula o ou evid ncia cl nica de esteatorreia d aplica o de anti pruriginosos t picos se necess rio Cal
67. 3 escalpe vis vel VENTOSA OBST TRICA T cnica destinada a auxiliar instrumentalmente o parto baseando se na cria o de uma for a externa de trac o ao escalpe fetal conseguida atrav s de um aparelho de v cuo E essencialmente um instru mento de flex o com capacidade limitada de trac o e rota o Condi es de aplica o as comuns a todo o parto instrumental e ainda Apresenta o de v rtice Gravidez 34 semanas Contra indica es Absolutas Incompatibilidade feto p lvica Apresenta o que n o a de v rtice Desconhecimento da posi o e estadio da apresenta o Coagulopatia fetal presumida Relativas Dilata o incompleta excepcionalmente situa es de emerg ncia poss vel aplicar e trac cionar se dilata o cervical 8cm desde que apresenta o esteja encravada Apresenta o n o encravada apenas na extrac o de 2 g meo Ap s pun o do escalpe fetal para colheita de sangue capilar T cnica de aplica o 1 Parturiente em posi o de litotomia 2 Proceder a desinfec o da vulva e per neo e esvaziamento vesical 3 Assegurar analgesia adequada 148 4 Assegurar contractilidade uterina regular 5 Montagem e ou verifica o do instrumento com lubrifica o da camp nula 6 Exame p lvico para confirma o da posi o e estadio fetal 7 Aplica o do centro da camp nula sobre a sutura sagital e a cerca de 3 cm frente da fontanela posteri
68. 500 043 256 Bibliografia 1 Jensen J Expert Opinion on Pharmacotherapy 2010 11 7 1147 57 2 Jensen J et al Obstetrics amp Gynecology April 2011 vol 117 No4 777 787 3 Resumo das Carater sticas do Medicamento Qlaira L PT GM 07 2011 0148
69. AV do adulto Deve se no entanto ter em aten o algumas considera es 1 A via a rea da gr vida deve ser rapidamente assegurada atrav s de uma Intuba o Orotraqueal IOT n o s para facilitar a ventila o e oxigena o mas tamb m para proteger a via a rea de aspi ra o de conte do g strico 2 essencial o desvio do tero grav dico para a esquerda de forma a permitir o retorno venoso ao cora o Para tal deve se colocar uma cunha ou almofada no flanco direito da gr vida ou pedir a um aju dante que se deve posicionar esquerda da gr vida que desloque puxe o tero para a esquerda 135 136 PARAGEM CARDIO RESPIRAT RIA PC R NA SALA DE PARTOS 3 As compress es tor cicas devem ser feitas ligeiramente acima do centro do esterno para se ajusta rem eleva o do diafragma pr pria da gravidez 4 0 suporte optimizado da m e a melhor terap utica para o feto sendo aconselhados por isso todos os f rmacos de reanima o dispon veis para as n o gr vidas bem como a desfibrilha o card aca precoce quando indicada 5 Numa gr vida com mais de 20 semanas se as tentativas de reanima o n o forem bem sucedidas ao fim de 4 minutos deve se proceder a uma cesariana emergente pois a reanima o da m e depende da descompress o aorto cava e a sobreviv ncia fetal sem sequelas neurol gicas poss vel se o parto ocorrer at ao 5 minuto ap s a PC R Assim em toda a situa o de PC
70. AZT cont m 200 mg em 20ml 5 ampolas s o 1000mg em 100ml Ap s a dilui o cada ml de solu o tem 2mg de AZT Bolus inicial de 2mg Kg Iml Kg durante 1 hora Posteriormente 1 mg Kg hora 0 5 ml Kg hora at ao parto Nota dose m xima de AZT n o deve exceder os 1200mg 6 amp NEVIRAPINA 200mg PO em dose nica no in cio do Trabalho de Parto ZDV 3TC AZT 3TC 31C 150mg PO 2x d come ando no in cio do trabalho de parto seguindo se a associa o ZDV 3TC PO 300mg 150mg 2x d durante uma semana VIA DE PARTO Gr vida com infec o suspeitada por teste efectuado no Servi o de Urg ncia S Gr vida com diagn stico de infec o recente n o submetida a terap utica HAART e ou sem E carga viral conhecida no 3 trimestre Gr vida com diagn stico de infec o pelo VIH que apesar de vigiada e submetida a terap uti ca apresenta carga viral s 36 semanas superior a 1000 c pias ml gt Cesariana electiva S Ruptura de membranas ou in cio de trabalho de parto em gr vida com diagn stico de infec E o proposta para cesariana electiva a Trabalho de parto progredindo rapidamente gt Parto vaginal j 200 b Dilata o m nima antecipando se um T parto prolongado gt esariana electiva Gr vida com diagn stico de infec o vigiada regularmente submetida a terap utica HAART e com carga viral lt 1000 c pias s 36 semanas gt Parto vaginal Cesariana electiva 38
71. Contraindica es para a realiza o de cerclage 1 Contractilidade uterina regular 2 Corioamniotite 3 Gesta o gt 26 semanas 4 Rotura de bolsa de guas 5 Protus o franca de BA em ampulheta com escasso l quido amni tico rodeando o feto Nota em caso de dilata o cervical e protus o de BA ser prudente haver um compasso de espera de 24 48h com a gr vida em repouso toc lise se necess rio e antibioterapia clindamicina e azitromici na ver abaixo antes de proceder cirurgia Procedimentos pr vios cerclage 1 Confirma o da viabilidade fetal e aus ncia de malforma es 2 Abstin ncia sexual na semana anterior cerclage electiva 3 Tratamento de infec es cervicais e vaginais realizar colheita para exsudado vaginal previamente cirurgia 4 Excluir corioamniotite oculta importante quando h dilata o do colo e protus o da BA Proceder a amniocentese e n o realizar cerclage se no l quido amni tico a concentra o de glucose for lt 14mg dl ou LDH gt 4001U 5 Administra o de antibi ticos Clindamicina 900mg 8 8h EV profilaxia de infec o a gram negativos e Azitromicina 500mg EV d profilaxia de infec o a Clamydia Ureaplasma 6 Toc lise Indometacina 100mg rectal 2h antes da cirurgia T cnica de cerclage Aspectos gerais cirurgia pode ser realizada com analgesia epidural ou sob anestesia geral doente deve ser posicionada em litotom
72. ES O tratamento adequado dos traumatismos do per neo requer uma avalia o adequada dos mesmos sendo aconselh vel 1 Colocar a doente em posi o de litotom a requerer condi es de ilumina o adequadas e expor ade quadamente a les o 2 Utilizar analgesia adequada 3 Observar os genitais externos particularmente a face interna dos pequenos l bios 4 Observa o da mucosa vaginal deve ser avaliado o n mero de lacera es sendo mandat ria a iden tifica o do v rtice da lacera o 5 Realizar toque rectal para avaliar a exist ncia de les es do esf ncter anal e ou da mucosa rectal impor tante salientar que mesmo nas situa es de per neo integro pode haver lacera es de grau IlI IV 6 0 esf ncter anal externo m sculo estriado tem colora o vermelho escuro enquanto que o esf nc ter anal interno m sculo liso esbranqui ado 7 0 esf ncter anal externo encontra se em estado de contrac o t nica pelo que a lacera o do mesmo acompanhada de retrac o dos topos geralmente necess rio pin ar os mesmos para a sua correcta identifica o ns REPARA O DE LES ES TRAUM TICAS DO CANAL DE PARTO REPARA O DE LACERA ES DE GRAU 1 Suturar apenas se existir hemorragia activa ou desalinhamento do tecido traumatizado o qual pode afectar o processo de cicatriza o 2 Utilizar Vicryl Rapid 00 3 Pontos separados ou suturas cont nuas REPARA O DE LACERA ES DE GRAU II
73. NA URG NCIA DE OBSTETR CIA E GINECOLOGIA e r4 f 7 Pi EDITORES Nuno Clode Carlos Calhaz Jorge Lu s Mendes da Gra a Obra patrocinada por q Bayer HealthCare sR As opini es expressas pelos autores s o da sua exclusiva responsabilidade e n o s o vinculativas da Bayer PR LOGO NORMAS DE ATUA O NA URG NCIA DE OBSTETR CIA DO HOSPITAL DE SANTA MARIA primeira edi o destas Normas foi publicada h cerca de quatro anos O xito que atingiu no p blico alvo essencialmente os internos do internato complementar os m dicos especialis tas mais jovens e os enfermeiros especialistas em sa de materna e obstetr cia praticamente que nos obrigou a meter ombros a esta segunda edi o na qual se reformularam alguns conceitos e se atualizaram recomenda es de acordo com os desenvolvimentos mais recentes Como escrevi no Pr logo primeira edi o sempre entendi que os protocolos s o documentos demasiadamente estritos e regulamentadores para serem verdadeiramente eficazes na pr tica cl nica di ria preferindo de longe que todos os intervenientes no trabalho dos blocos de partos disponham de normas gerais que possam seguir quando estejam perante situa es menos comuns ou sobre as quais tenham d vidas O formato que pretendemos dar a este volume espelha esse conceito tendo como objetivo dotar quem tem de tomar decis es de um conjunto de regras que por estarem imedi
74. NTE A IDADE GESTACIONAL E EM GESTA ES SEM PATOLOGIA MATERNO FETAL ASSOCIADA 4 1 Gesta o de lt 23 semanas feto pr vi vel Internamento na Enfermaria de Medicina Materno Fetal N o iniciar toc lise nem antibioterapia nem indu o maturativa fetal Informa o detalhada dos progenitores sobre o progn stico fetal op o pela atitude expectante ou por terminar a gravidez ser tomada pelo casal ap s consen imento esclarecido 4 2 Gesta o de 23 31 semanas Em todas as situa es com maior nfase nas gesta es entre as 23 e as 25 semanas proceder ao esclarecimento dos progenitores sobre o progn stico fetal e os riscos maternos Neste per odo da gravidez principalmente a partir das 25 semanas completas a atitude expectan e constituir a regra investindo se terap utica e clinicamente para que seja completado o ciclo da indu o maturativa com glucocortic ides Internamento hospitalar obrigat rio Indu o maturativa Ver em CORTICOSTEROIDES NA INDU O MATURATIVA PULMONAR FETAL Profilaxia de Paralisia Cerebral no Rec m nascido Ver em UTILIZA O DO SULFATO DE MAGN SIO COMO NEUROPROTECTOR Antibioterapia Ampicilina EV 2gr 6 6h Eritromicina EV 500mg 6 6h por 48 horas seguindo se Amoxicilina PO 500mg 8 8h Eritromicina PO 500mg 8 8h 5 dias Nota N O UTILIZAR Amoxicilina cido clavul nico Nas gr vidas al rgicas Penicilina a alternati
75. NTO Via e momento do parto At 37 38 sem Em toda a PP total parcial marginal ou baixamente inserida lt 20mm do Ol Cesariana segmentar transversal electiva s 37 38 sem 36 37 sem se maturidade fetal documentada Analgesia loco regional Placenta anterior extrac o r pida do feto e dampagem imediata do cord o considerar incis o corporal e Avisar Imuno hemoterapia de forma a ter dispon vel 4 UCE para a m e e 1 UCE ORh para o rec m nascido 97 98 HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES Conduta e Parto nas situa es de vasa previa associadas ou n o a placenta pr via Internamento s 32 sem Indu o maturativa pulmonar fetal Cesariana electiva s 35 sem Cesariana urgente se RPM ou hemorragia activa DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA DPPNI Separa o de placenta normalmente inserida antes do nascimento do feto Total envolve toda a extens o da placenta e geralmente cursa com morte fetal Parcial envolve apenas uma por o da placenta A hemorragia pode exteriorizar se ou permanecer oculta 1 4 dos casos Risco aumentado se Idade materna avan ada Multiparidade H bitos tab gicos e ou il citos coca na Antecedentes de cesariana e intervalo intergestacional lt 1 ano Antecedentes de DPPNI Traumatismo abdominal directo Nota A maioria dos DPPNI associados a traumatismo materno significativo ocorrem nas 24h s
76. OMBROS DO Emerg ncia tocol gica imprevis vel e com elevado risco fetal Ocorre ou por bloqueio do ombro ante rior do feto na s nfise p bica materna ou menos frequente por bloqueio do ombro posterior no pro mont rio GRUPOS DE MAIOR RISCO antecipar a possibilidade de DO Suspeita de macrossomia fetal Gr vida diab tica Gr vida obesa Mult para Gravidez p s termo RN anterior macross mico Parto anterior com DO recorr ncia 7 vezes superior da generalidade das gr vidas Per odo expulsivo prolongado numa parturiente de um dos grupos acima referidos e em que h necessidade de realiza o de parto instrumental DIAGN STICO 1 Sinal da tartaruga Retrac o da cabe a do feto imediatamente ap s a sua expuls o 2 Dificuldade na extrac o do ombro anterior com trac o inferior do p lo cef lico ATITUDES 1 Chamar por ajuda diferenciada anestesista necess ria analgesia eficaz e neonatologista 2 Impedir que a parturiente continue com os esfor os expulsivos 3 Realizar ampla episiotomia 4 Manobra McRoberts Fig 1 Hiperflex o das coxas da parturiente 2 ajudantes e trac o do p lo cef lico com ligeira rota o para tentar colocar o di metro biacromial num dos di metros obl quos da bacia materna D 4 48 DIST CIA DE OM 5 Press o supra p bica Fig Manobras internas deve BROS DO 2 A realizar em simult neo com manobra de Mc Roberts 3 ajud
77. PO B SGB S o indica es para profilaxia da infec o neonatal precoce a SGB 1 Exsudado vaginal rectal positivo efectuado s 35 37 semanas 2 Bacteri ria positiva qualquer que seja o tempo de gesta o na ocasi o do diagn stico 3 RN anterior com infec o documentada a SGB Na aus ncia de rastreio realizado entre as 35 37 semanas colheita de exsudado vaginal e rec tal proceder profilaxia da infec o neonatal precoce a SGB na presen a dos factores de risco seguintes 1 Trabalho de parto antes das 37 semanas 2 Rotura prematura de membranas pr termo lt 37semanas 3 Rotura de membranas com dura o 18 horas 4 Febre intra parto 38 c N o s o indica o para fazer antibioterapia profil tica 1 Cesariana electiva na aus ncia de trabalho de parto ou de rotura de membranas qualquer que seja a idade gestacional 2 Rastreio negativo s 35 37 semanas independentemente dos factores de risco intra parto 3 Gravidez pr via com rastreio positivo para SGB TERAP UTICA ACONSELHADA Via EV SEMPRE Dura o Desde o momento da admiss o no bloco de partos at ao parto F rmacos Penicilina 5 milh es de unidades iniciais seguidas de 2 5 milh es de unidades de 4 4h ou Ampicilina 2g iniciais seguidos de 1g 4 4h 197 PROFILAXIA DA INFEC O A STREPTOCOCUS B HEMOL TICO DO GRUPO B SGB Se alergia a Penicilina Baixo Risco de Anafilaxia Elevado Risco de Anafilaxia Cefa
78. R devem preparar se para proceder a uma cesariana in oco uma equipa com um obstetra experiente capaz de proceder a uma r pida extrac o fetal A cesariana deve ser realizada 1 sob RCR 2 sem necessidade de analgesia que dispens vel enquanto durar a perda de consci ncia 3 sob assepsia m nima 4 esperando uma hemorragia m nima enquanto durar a hipotens o 5 procedendo histerrorafia e caso haja revers o da PC R transferir gr vida para o bloco operat rio 6 Se a extrac o do feto n o facilitar a reanima o materna devem ser consideradas medidas como a toracotomia com massagem card aca directa e a circula o extra corporal 7 Durante a RCR na gravidez podem ocorrer complica es maternas tais como a lacera o hep tica ruptura uterina hemot rax e hemoperic rdio 8 0 rec m nascido estar provavelmente com hip xia e acidose e tamb m necessitar de RCR Algumas situa es particulares que podem originar PC R 1 Hipovol mia devido a perdas sangu neas excessivas durante o parto sobretudo se a gr vida tiver alguma altera o da coagula o agravadas pela compress o da veia cava inferior pelo tero Medidas Deslocar imediatamente o tero para a esquerda aumentar a velocidade do soro e pedir concentrado de eritr citos e plasma fresco congelado 2 Hip xia agravada pela obstru o causada pelo edema e lassid o dos tecidos moles das vias a reas superiores bem como pela anemia f
79. S O FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS VE 1 Atrav s de ecografia avaliar apresenta o e localiza o do dorso fetal e Exist ncia de circular cervical ndice de Liquido Amni tico Aus ncia de desflex o cervical 2 Realizar CTG e confirmar crit rios de reactividade fetal 3 Esvaziamento vesical 4 Posicionar gr vida em dec bito dorsal ligeiramente inclinada para a esquerda Para melhor relaxamento da musculatura abdominal pedir gr vida para que mantenha as coxas em abdu o 5 Iniciar toc lise Salbutamol 5mg em 500cc Dext 5 iniciar a 15ml h que deve ser aumentado 15ml h de 20 20 minutos at Palpa o f cil de partes fetais ou Frequ ncia card aca materna gt 100ppm 6 0 operador coloca se do lado esquerdo materno e ir tentar o movimento de cambalhota fetal anter grado para a frente ou retr grado Com a m o direita eleva a pelve fetal de forma a retir la da bacia materna puxando a para um dos flancos Com a m o esquerda e em simult neo dirige o p lo cef lico na direc o da bacia materna orienta o para baixo do p lo cef lico deve ser acompanhada pela eleva o progressiva da pelve fetal 7 Interromper a manobra se Excessivo desconforto materno Evid ncia de bradic rdia fetal Ao fim de 3 tentativas sem xito 8 Confirmar apresenta o fetal atrav s de ecografia 9 Suspender toc lise 10 Proceder a registo CTG dando alta gr vida quando se confirm
80. Uptodate www uptodate com Acedido em Dezembro 2010 Ayres de Campos D Hipoxia fetal aguda In Emerg ncias Obst tricas Ayres de Campos D Santos Silva Costa F ed Lisboa Lidel 2011 Fran ois KE Foley MR Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52 ed Gabbe S Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 GariteT Intrapartum Fetal Evaluation In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52 ed Gabbe S Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 INDU O DO TRABALHO DE PARTO indu o do trabalho de parto definida como a estimula o de contractilidade uterina previamen te ao in cio do trabalho de parto TP espont neo prepara o do colo priming designa um proces so que ocorre previamente ao in cio do TP e que se caracteriza por amolecimento encurtamento e dila ta o do colo As indica es para indu o do trabalho de parto n o s o absolutas e devem ter em conta factores maternos e fetais bem como a idade gestacional e as caracter sticas do colo do tero A indu o do tra balho de parto s est indicada antes das 41 semanas de gesta o se existirem factores maternos ou fetais que determinam desfechos desfavor veis caso se opte pelo prolongamento da gravidez CONTRA INDICA ES ABSOLUTAS Placenta ou vasa previa Situa o fetal transversa Prolapso do cord o Herpes genital
81. a Assegurar a canaliza o de pelo menos dois acessos venosos perif ricos ou acesso venoso central Proceder a colheita de sangue para determina o do grupo sangu neo hemograma tempo pro trombina aPTT fibrinog nio fun o renal e ionograma Monitoriza o cont nua da PA pulso e oximetria algalia o com quantifica o da diurese 4 Estimativa de perdas sangu neas Apresenta o cl nica e respostas fisiol gicas hemorragia Volume Volume V Classe al Resposta Fisiol gica 1 900 15 Assintom tica Taquic rdia e taquipneia 2 1200 1500 20 25 amplitude pulso Hipotens o ortost tica Taquic rdia e taquipneia 3 1500 2100 25 35 Hipotens o Extremidades frias Choque ZN Z Olig ria An ria 5 Identifica o etiol gica 1 Verificar se o tero est contra do 2 Inspec o identifica o e repara o de lacera es do aparelho genito urin rio sob analgesia eficaz e se necess rio sob anestesia geral fazer a inspec o do colo uterino e paredes vaginais Ver REPARA ES DE LES ES TRAUM TICAS DO CANAL DE PARTO 3 Verificar se existem restos placent rios por explora o manual ou atrav s da ecografia Se orem identificados restos placent rios deve proceder se sua extrac o manual Fig 1 ou por curetagem 4 Excluir anomalias da placenta o rotura uterina ou invers o uterina Fig 1 Invers o uterina Completa fundo uterino h
82. a de reabsor o lenta ex Vycril Quanto ao tecido celular sub cut neo a inci d ncia de complica es da ferida diminui se for colocada uma drenagem aspirativa em sistema fecha do ou se este espa o for encerrado com uma sutura cont nua O encerramento da pele pode ser feito com agrafes esterilizados ou sutura interrompida com pontos Donatti utilizando um fio de sutura n o reabsorv vel ex Nylon no entanto estes n o devem ser remo vidos prematuramente nunca antes do 8 dia p s parto S Bibliografia Perlow JH Obesity in Obstetric Intensive Care Patient Obstetric Intensive Care Manual 22 ed Foley M Strong T Garite T ed McGraw Hill Companies Inc 2004 Leddy M Power M Schukkin The Impact of maternal obesity on maternal and fetal health Reviews in obstetrics et gynecology 2008 170 178 PARAGEM CARDIO RESPIRAT RIA PC R NA SALA DE PARTOS Na fase final da gravidez a paragem card aca ocorre em cerca de 1 30 000 gr vidas Causas de PC R durante a gravidez Embolia de l quido amni tico Hemorragia p s parto e latrog nica complica es anest sicas hipermagnesi mia troca acidental de f rmacos ou alergias Doen a card aca pr existente cong nita ou adquirida Hipertens o induzida pela gravidez S psis Trauma Tromboembolismo venoso Em caso de paragem cardio respirat ria PC R na gr vida o algoritmo a seguir o algoritmo de Suporte Avan ado de Vida S
83. a hemocultura se gr vida imunossuprimida ou houver risco de endocardite ou se n o houver resposta antibioterapia 3 Aumentar infus o de fluidos 4 Corrigir dist cia din mica 5 Antibioterapia iniciar antibioterapia EV logo que seja feito o diagn stico excepto se o parto estiver iminente Ampicilina 2g 6 6h Gentamicina 1 5mg kg 8 8h ou 4 5mg kg d Se houver alergia a penicilina optar por Clindamicina 900mg 8 8h Se for realizada cesariana associar Clindamicina 900mg 8 8h ou Metronidazol 500mg 12 12h A escolha de outro antibi tico dependente do resultado de hemocultura Manter antibioterapia EV at 24h de apirexia N o necess rio manter a pu rpera com antibi ticos orais depois de estar apir tica Nota Proceder a cesariana APENAS pelas indica es obst tricas habituais PREVEN O DA CORIOAMNIOTITE INTRA PARTO ndu o TP nas gr vidas com RPM no termo ver em ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS e Terap utica antibi tica profil tica nas RPM PT Seguir normas preconizadas na profilaxia da transmiss o vertical do Estrept B hemol Diagn stico e terap utica precoce de dist cia Bibliografia Duff P Maternal and Perinatal infections In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52ed Gabbe SG Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2008 Soper DE Chorioamnionitis Intraamniotic Infection In Infectious Disesase in Obstetrics and Gynecology Am
84. ade gt 3 Cesariana electiva Procedimento cir rgico p s parto Varizes nos MI Imobiliza o paraplegia Pr ecl mpsia e Parto instrumental Trabalho de parto prolongado gt 24h Hemorragia puerperal grave SE gt 2 factores de risco Risco Interm dio Se lt 2 factores de risco Baixo risco Mobiliza o precoce e hidrata o D Iniciar HBPM O mais precocemente poss vel se parto ocorrer por via vaginal e desde que n o exista hemorragia puerperal neste caso aconselha se o uso de meias de conten o el sticas e iniciar profilaxia quando a hemorragia estiver controlada Deve ser iniciada 4h ap s cesariana 6 h ap s a inser o ou remo o do cateter epidural quer em dose profil tica quer em dose tera p utica Se pun o tiver sido traum tica hem tica adiar por 24h a administra o de HBPM ap s a remo o do cat ter epidural Nota cateter epidural s dever ser removido 12 h ap s a administra o de dose profil tica de HBPM ou 24 h ap s a administra o de uma dose terap utica Meias de conten o el sticas Se antecedentes TEV ou trombofilias at 62 122 semana de puerp rio Se Cesariana e exist ncia de mais de 3 factores de risco para TEV durante o internamento Se a puerpera realizar viagem de longo curso gt 4h durante a viagem Estimular a deambula o precoce PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO CONTRACEP O Mulhere
85. adryl Benaderma Diprobase Regime de Internamento 36 semanas ou gr vida sintom tica prurido intenso subicter cia ou agravamento das altera es anal ticas cidos biliares 40 mol L altera o das provas coagula o Avalia o anal tica bi semanal AST ALT GT bilirrubina total e directa cidos biliares TP e aPTT NST2x d Ecografia para avalia o do crescimento fetal e avalia o semanal do ndice de l quido amni tico e fluxometria fetal Terap utica vide regime ambulat rio VIA DO PARTO O parto dever ser programado para a 372 semana de gesta o A interrup o de gesta o em idades gestacionais mais precoces justifica se se a maturidade pulmonar estiver assegurada ou se a gravida de do quadro cl nico assim o exigir via de parto determinada por crit rios obst tricos PUERP RIO A monitoriza o anal tica deve manter se no puerp rio at normaliza o dos diversos par metros laboratoriais Por vezes as transaminases podem se manter elevadas nos primeiros 10 dias pelo que a reavalia o deve ser posterior a esta data BIBLIOGRAFIA Berghella V Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy In Maternal Fetal Evidence Based Guidelines Berghella V ed Informa Healthcare 2007 Machado MH Fazenda E Patologia gastroenterol gica In Medicina Materno Fetal 4 ed I Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010 Williamson C Mackillop L Disease of the Liver Biliary System and P
86. aindicado se Gravidez monocorial Suspeita de infec o intra amni tica Evid ncia de hemorragia vaginal Contractilidade refract ria toc lise Pr ecl mpsia Evid ncia de malforma es fetais Suspeita de sofrimento fetal Patologia materna grave Actua o ap s o nascimento do 1 g meo 1 Realizar ecografia para excluir descolamento de placenta de 2 g meo Evitar toques vaginais repetidos o retirar a placenta do 1 feto e proceder laquea o do cord o o mais pr ximo poss vel do colo niciar toc lise Atosiban e eventual uso de indometacina rectal que se deve manter por 72h niciar ATB de largo espectro EV Gentamicina Clindamicina ou Metronidazol e Ampicilina e que deve manter por 7 dias 2 3 4 5 6 Proceder a indu o maturativa fetal com Betametasona IM se 24 semanas 7 Internamento com repouso absoluto no leito com institui o de HBPM e vigil ncia di ria de Sinais e sintomas de amniotite Leucograma e PCR Bem estar fetal Bibliografia Gra a L M Gravidez M ltipla In Medicina Materno Fetal 4 ed L M Gra a ed 2010 Lidel Lisboa Centeno M Clode N Tuna et al Parto Diferido Evolu o materna e perinatal Acta Obstet Ginecol Port 2009 3 128 133 Malone F D Alton M Multiple gestation Clinical characteristics and management In Maternal fetal Medicine Principles and practice 6th ed Creasy R esnik R lams J Lockwood CJ Moore TR ed Saunders
87. al 05 100 10 151 min Acesso venoso a Cristal ides Soro fisiol gico 5 10 ml Kg nos 1 s 5 minutos b Sol Coloidais Infus o r pida de 500ml seguido de infus o lenta se hipotens o persistir Monitoriza o Press o arterial ECG oximetria 2 Adrenalina n o h contra indica es absolutas na anafilaxia Dilui o 1 1000 Img ml Situa es menos cr ticas ou situa es graves quando o acesso intravenoso n o poss vel IM coxa face antero lateral 0 3 0 5ml 5 em 5 min Situa es muito graves efectuar apenas por cl nicos com pr tica na utiliza o destes f rmacos Diluir Iml em 10 ml de SF perfus o lenta de 2 10 g min e de acordo com a press o arterial Nota Pelo risco de arritmias graves a adrenalina deve ser administrada EV apenas em situa es de paragem card aca ou de hipotens o refr ctaria 3 Anti histam nicos para melhoria dos sintomas cut neos Difenidramina EV 25 50mg lento e Ranitidina EV 50mg dilu do em 20ml de dextrose 5 5 5 minutos 4 Glicocorticoides SEMPRE para preven o de reac o bif sica Metilprednisolona EV Img Kg dose inicial seguida de Img Kg cada 8h ou Hidrocortisona EV 5 10mg Kg dose inicial seguida de 2 5mg Kg cada 6h ou Prednisona PO 0 5mg Kg d nos epis dios menos cr ticos 4 Se broncospasmo agonistas inalados Albuterol 2 5 a 5mg em 5ml de SF inalado ou Salbutamol inalado 5mg ou Brometo de ipra
88. alafrios dor abdominal nos qua drantes inferiores Laborat rio valor limitado Leucocitose com neutrofilia eleva o da PCR Hemoculturas podem aju dar no ajuste da terap utica antibi tica iniciada empiricamente Tratamento administra o de antibi ticos de largo espectro EV clindamicina 900mg 8 8h gentamicina 1 5mg Kg 8 8h ou 4 5mg kg d manter a terap utica antibi tica at melhoria cl nica e por 24 a 48h de apir xia Caso se demons tre a exist ncia de bacteri mia deve ser mantida terap utica antibi tica por 7 dias 26 CESARIANA Evolu o Deve observar se uma melhoria cl nica em 48 72h de terap utica caso contr rio pode tratar se de resist ncia antibioterapia emp rica os n veis de gentamicina podem ser sub terap uticos devem considerar se outras etiologias para o sindroma febril pode ter ocorrido reten o de produtos de concep o o que deve ser confirmado atrav s de avalia o ecogr fica A sua exist ncia implica a realiza o de curetagem uterina e se a pu rpera estiver sob antiobioterapia deve ser administrada uma dose imediatamente antes do procedimento e adi cionar ampicilina ou vancomicina se alergia penicilina INFEC O DA FERIDA OPERAT RIA Cl nica febre com eritema edema duro calor e dor localizados no local da ferida operat ria Eventualmente pode ocorrer a drenagem espont nea de p s e a separa o dos bordos Pode estar associada a leuc
89. almente deve ser feita por trac o do cord o e express o uterina Caso haja dificuldade o descolamento da placenta dever ser manual 10 Histerorrafia pode ser realizada intra abdominal ou extra abdominal exterioriza o do tero e com 2 suturas sutura reabsorvivel n 1 A realiza o de uma sutura aceit vel apenas se a gr vida n o prev nova gravidez Nota para extrac o do tero identifica se o fundo uterino que traccionado em direc o incis o de lapartomia se necess rio rodando ligeiramente o tero Para re introduzir o tero na cavidade deve fazer se press o suave no fundo uterino em direc o cavidade se necess rio com ligeiros movimen tos de rota o e elevando ligeiramente a parede abdominal 11 Encerramento peritoneal n o encerrar o peritoneu visceral o encerramento do peritoneu parietal parece associar se a menor incid ncia de ader ncias 12 Encerramento da aponevrose com sutura cont nua com fio reabsorv vel n 1 13 Encerramento do tecido celular sub cut neo sempre se a espessura da parede for gt 2 cm e deve utilizar se sutura 00 ou 000 14 Encerramento cut neo sutura intra d rmica agrafes ou pontos separados CUIDADOS P S CIRURGICOS Ver em CUIDADOS B SICOS NO PUERP RIO COMPLICA ES P S CESARIANA n o anest sicas 1 Infec o ENDOMETRITE P S PARTO Cl nica febre 38 0 e dor palpa o do tero l quios f tidos c
90. amente ao local de sec o do ligamento infundibulo p lvico linha tracejada junto ao anexo e uma internamente seguida de laquea o do ped culo come ando pela hemost tica mais externa com fio de reabsor o lenta Ex Vicryl 1 Sec o do ligamento largo at laquea o do ligamento tero ov rico e trompa linha cont nua Figura 16 QUISTECTOMIA DO OV RIO 1 Incis o na c psula ov rica at parede do quisto Incis o longitudinal no bordo antimesent rico Figura 17 Figura 17 PROCEDIMENTOS CIR RGICOS GINECOL GICOS 2 Dissec o do plano de clivagem entre a parede do quisto e a c psula do ov rio Figura 18 Figura 18 3 Excis o do quisto e hemostase da c psula ov rica com bisturi el ctrico Bibliografia Marques JP Mota F Cirurgia uterina por via abdominal In Oliveira CF Manual de Ginecologia 1 ed Lisboa Pernmanyer Portugal 2011 P 454 461 Barros M Cirurgia dos anexos por laparotomia In Oliveira CF Manual de Ginecologia 1 ed Lisboa Pernmanyer Portugal 2011 P 481 85 Schorge J Schaffer J Halvorson L Hoffman B Bradshaw K Cunningham E Williams Gynecology 12 ed China The McGraw Hill Companies Inc 2008 P 905 929 194 PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA recomendada profilaxia da endocardite bacteriana EB apenas nas situa es de Alto Risco 1 Pr tese valvular ou utiliza o de material prot sico na repara o
91. aminases Urina Il Urocultura 2 Avalia o fetal Determinar idade gestacional Determinar estimativa de peso Avalia o da apresenta o fetal Avalia o do bem estar fetal CTG se gt 28 sem e ILA 3 Avalia o da localiza o placent ria B CONTRA INDICA ES PARA TERAP UTICA TOCOL TICA 1 Maternas Situa o Hipertensiva grave ecl mpsia pr ecl mpsia grave hipertens o arterial grave n o control vel Cardiopatia grave Hemorragia vaginal significativa Qualquer condi o m dica obst trica que contra indique manuten o da gravidez 2 Fetais RCF Suspeita de sofrimento fetal Cromossomopatia anomalia cong nita letal morte fetal Gravidez gt 34 semanas 3 Corioamniotite 163 PARTO PR TERMO PPT C F RMACOS TOCOL TICOS DOSAGEM VIA ADMINISTRA O EFEITOS SECUND RIOS INDICA ES E CONTRA INDICA ES ESPECIFICAS 1 No es gerais sobre f rmacos tocol ticos Aus ncia de efic cia para prolongar a gravidez por mais de 48 72h o suficiente para cumprir o protocolo de indu o de maturidade fetal com glicocortic ides S o relativamente seguros se utilizados com os protocolos padr o mas a sua seguran a associa se sobretudo boa condi o de sa de da popula o em que s o utilizados efic cia da terap utica tocol tica n o est na aboli o da contractilidade mas em conseguir um ritmo de contrac es lt 4 6 h sem se observ
92. ancreas In Creasy amp Resnik Maternal Fetal Medicine Principles and Practice 6th ed Creasy R Resnik R lams J Lockwood CJ Moore T ed Saunders Elsevier 2009 39 c lica renal uma situa o ra que a dilata o ureteral fisiol gi n o aumenta o risco de nefrolit Factores mec nicos e hormonai ra na gravidez incid ncia de 0 03 0 35 1 2000 gesta es por ca permite a expuls o dos c lculos em 75 a 85 dos casos gravidez ase s induzem estase urin ria na gravidez com altera es vis veis e mais acentuadas direita a partir das 6 semanas que regridem entre 6 a 12 semanas ap s o parto N o h um di metro ureteral que disti ga a dilata o ureteral obstrutiva da fisiol gica pelo que esta distin o s pode ser feita quando visualizada a causa da obstru o ou na presen a de cl nica sugestiva mais frequente no 2 e 3 tri mestres A maioria das gr vidas n o tem hist ria de nefrolit ase mas podem ter antecedentes de infec es urin rias de repeti o 80 dos c lculos s o de c lcio A c lica renal n o parece associar se a desfechos obst tricos adversos mas aumenta o risco de infec o urin ria Sintomatologia cl ssica Dor tipo c lica no flanco i Hemat ria micro ou macrosc Sintomatologia at pica Dor abdominal vaga n useas radia o para a p lvis ou virilha 90 dos casos pica 75 95 v mitos dis ria polaqui r
93. ante ser realizadas pelo obstetra mais experiente Pode ser necess rio relaxa mento uterino para conseguir introduzir a m o do obstetra dentro da cavidade de forma a conseguir rodar os ombros e extrair o em 100ml de SF a 300ml h 6 Manobra de Wood ma embro superior Nesse caso administrar Salbutamol EV 1 ampola de 5mg durante 5 minutos obra do saca rolhas com modifica o de Rubin Fig 3 introdu o de dois dedos do operador no canal de parto at atingir a face posterior do ombro mais acess vel que deve ser rodado na direc o da parede anterior do t rax fetal Simultaneamente o ajudante far press o supra p bica no mesmo sentido se estiver a ser rodado o ombro anterior ou no sentido contr rio ombro posterior Se for o ombro anterior rod lo 45 se for o posterior tentar rodar 180 tentar primeiro o ombro posterior Uma vez conseguido que o di metro biacromial esteja coloca do num dos di metros obl quos da bacia materna tenta a trac o inferior da cabe a fetal 7 Extrac o de membro posterior Fig 4 Caso as manobras anteriores n o resolvam a situa o ten tar se extrair o membro superior do feto que esteja em posi o posterior Introduzir a m o do ope rador ao longo do membro posterior at atingir o cotovelo Procede se flex o do cotovelo e agar rando firmemente o antebra o obriga se o membro a passar frente do t rax fetal A manobra pres sup e que se pr
94. anto existe benef cio para o feto mesmo quando o parto ocorre antes de completa do o protocolo pelo que sempre vantajoso efectuar pelo menos uma administra o excepto quan do o parto esteja iminente 5 N o h contra indica es para a administra o de corticoster ides 6 N o est recomendada a repeti o sistem tica da administra o de corticoster ides No entanto se o protocolo de indu o maturativa tiver sido efectuado antes das 26sem e ap s as 30sem 9d se estiver em situa o de parto pr termo previs vel a curto prazo recomenda se a repeti o integral do protocolo de administra o de corticoster ides referido acima rescue treatment 45 4 CORTICOSTEROIDES NA INDU O DA MATURA O PULMONAR FETAL ASPECTOS PARTICULARES 1 Na gr vida medicada cronicamente com corticoster ides orais caso haja necessidade de indu o da maturidade pulmonar fetal deve ser prescrita betametasona ou dexametasona pois apenas estes s o eficazes para este objectivo 2 Caso a deteriora o da situa o fetal ou materna assim o determinem por exemplo corioamnioti te pr ecl mpsia grave S HELLP n o est indicado protelar o parto para dar tempo ao efeito m xi mo dos corticoster ides 3 Na gravidez m ltipla apesar dos n veis circulantes dos corticoster ides serem cerca de 20 inferio res aos observados na gesta o de feto nico n o existe consenso sobre a necessidade de aumen tar as
95. anuten o Se hemorr ida trombosada solicitar observa o pela cirurgia geral D OBSTIPA O Se ocorrer obstipa o 24 horas ap s o parto e ou for sintom tica medicar com Lactulose Laevolac carteiras 2x dia excepto se intoler ncia e ou Microclister de citrato de s dio Microlax excepto se intoler ncia ou existirem lacera es peri neais de grau III IV E INFEC O DA FERIDA OPERAT RIA Ver em CESARIANA F INFEC O DA EPISIORRAFIA Habitualmente localizada pele e tecido celular subcut n O diagn stico cl nico sinais inflamat rios da sutura e exsudado purulento ou celulite sem exsudado D 0 Terap utica abertura drenagem irriga o e desbridamento de material necr tico Deixar cicatri zar por granula o Se defeito extenso ressuturar ap s a superf cie da ferida estar livre de exsuda do e apresentar tecido de granula o rosado N o necess ria antibioterapia excepto se existir celu lite Nesse caso optar por Flucloxacilina 1 g EV 6 6 h ou Vancomicina 1 g EV 12 12 h se alergia penicilina G RETEN O URIN RIA Aus ncia de mic o espont nea 6 horas ap s parto vaginal ou 6 h ap s desalgalia o em caso de cesariana Geralmente auto limitada resolvendo se no final da primeira semana e Terap utica Medidas gerais deambula o usar instala es sanit rias em vez de arrastadeira promover priva cidade banho quente ou imers o das m os em
96. ap utica de forma a confirmar a efic cia Considerar que aborto foi completo se n o se ide tificar saco gestacional 6h ap s ltima adminis tra o e ou se espessura da cavidade lt 15mm Se houver dor p lvica durante o tratamento com misoprostol Paracetamol 1g 8 8h PO Complica es Hemorragia Ocorre hemorragia abundante com a expuls o do produto da concep o de espe rar que se mantenham perdas hem ticas por 8 17dias Aborto incompleto Na aus ncia de hemorragia ou infec o n o obrigat ria a realiza o de curetagem evacuadora mas a doente deve ser formalmente instru da para recorrer Urg ncia se existir hemorragia vaginal abundante dor p lvica intensa ou febre Infec o muito rara N o est recomendada ATB profil tica Contraindica es do uso do misoprostol Alergia ao misoprostol Presen a de DIU que deve ser retirado previamente Discrasia hemorr gica contraindica o relativa implica maior vigil ncia da gr vida Doen a inflamat ria intestinal mal controlada 120 Efeitos secund rios proporcionais dose utilizada N useas e v mitos sugerir associa o com Nausefe 1cp 8 8h Diarreia Febre e arrepios n o h eleva o de PCR ou altera es de leucograma B Gravidez evolutiva Optar pelo m todo cir rgico como exposto em l A ou pelo m todo n o cir rgico M todo n o cir rgico SE gt 10 semanas M
97. aparotomia CUIDADOS PR CIRURGICOS Anestesia s gr vidas que v o ser submetidas a cesariana programada devem realizar uma consulta de anes tesia escolha entre anestesia geral ou loco regional depende a da urg ncia da cesariana b do estado cl nico materno c da prefer ncia do m dico d da prefer ncia da gr vida Avalia o laboratorial hemograma determina o do grupo sangu neo e reservar sangue concentrado de eritr citos se altera es da placenta o ecl mpsia s ndrome HELLP hemat crito pr cirurgia lt 25 anestesia geral hist ria de 3 cesarianas Profilaxia antibi tica dose nica administada antes da incis o cut nea cefoxitina 2g EV Se alergia penicilina metronidazol 500mg EV ou clindamicina 600mg gentamicina 1 5mg kg se a gr vida est medicada com um antibi tico antes da cesariana n o necessita de dose profil ctica se a antibioterapia pr via foi administrada por suspeita de corioamniotite deve ser associada a clindamicina e manter at 24h de apir xia Ver em FEBRE INTRA PARTO 21 22 CESARIANA Profilaxia de tromboembolismo TE Ver em PROFILAXIA DOTROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresenta o fetal e localiza o da placenta Devem ser confirmados por ecografia antes da cirurgia Algalia o Todas as gr vidas devem ser algaliadas imediatamente antes do procedimento Tricotomia N o obrigat ria mas h estudos que mostram que a trico
98. ar reactividade fetal 11 Administrar gamaglobulina anti D gr vida Rh negativa e em risco de isoimuniza o tenha tido ou n o sucesso a manobra de vers o Bibliografia Clode N Gra a LM O Parto na Apresenta o p lvica Vers o fetal por manobras externas In Medicina Materno Fetal 4 ed Gra a LM ed Lidel 2010 External Cephalic Version ACOG Practice Bulletin n 13 American College of Obstetricians and Gynecologists February 2000 revised 2009 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists The management of breech presentation Guideline No 20 a RCOG Clinical Green Top Guidelines 2006 239 em harmonia com o corpo da mulher Qlaira para as Mulheres que querem mais do que apenas outro J contraceptivo oral pm E E o P g EEN ra o primeiro de uma nova classe de contraceptivos orais com estradiol A mesma hormona produzida naturalmente pelo organismo feminino Qlaira o nico contraceptivo oral aprovado no tratamento de Hemorragia Menstrual Intensa e proporciona uma redu o significativa r pida e sustentada da hemorragia menstrual intensa e ap s 6 meses de tratamento a perda mediana de sangue menstrual foi diminu da em 88 Em mulheres sem patologia org nica que desejam contracep o oral Nome do medicamento Qlaira Composi o Cada carteira 28 comprimidos cont m na seguinte ordem 2 compri midos amarelo escuros Cada 3 mg valerato de estradiol EV 5 comprimidos verm
99. arem modifica es cervicais Se a contractilidade regular e frequente se mantiver fundamental reavaliar a gr vida e atrav s do toque vaginal excluir trabalho de parto efectivo dilata o cervical gt 3 cm Se n o se obt m a diminui o da contractilidade com as doses m ximas de tocol ticos ou se se mant m ao fim de 12 24h muito prov vel que se estejamos perante infec o DPPNI pelo que se deve suspender a toc lise 2 f mim ticos Salbutamol Ventilan Administra o Endovenosa utilizar bomba de perfus o Nota Preparar a solu o diluindo 5mg de salbutamol 1 ampola em 500ml de dextrose a 5 Iniciar ao ritmo de 3 5 ug minuto 18 a 30ml hora com aumento de 3 tug minuto 1 ml hora de 15 em 15 minutos at se observar uma das seguintes ocorr ncias Contractilidade lt 1 15 min ou Pulso materno 120 ppm ou Sinais de intoler ncia ou Ser atingida a dose m xima de 15 uug minuto 90 ml hora Manter por 4 horas o ritmo de infus o necess ria para parar a contractilidade diminuindo se depois progressivamente at se atingir o ritmo de perfus o m nimo efectivo 164 Contra indica es Doen a card aca materna Doen a hipertensiva grave Hipertiroidismo Diabetes mal controlada Hemorragia vaginal grave Efeitos secund rios Fisiol gicos apreens o ansiedade tremor cefaleias n useas 30 Metab licos hiperglic mia
100. arianas anteriores Parto vaginal nos antecedentes Utiliza o de prostaglandinas Longo intervalo entre as gesta es Curto intervalo entre gesta es Parto pr termo Histerotomia corporal Prolongamento em T de histerotomia segmentar Infec o em cesariana anterior Uma nica sutura uterina em cesariana segmentar precedente Nota mesmo nos casos considerados mais favor veis o risco de rotura uterina n o previs vel Trabalho de parto e parto Utiliza o de ocit cicos A administra o de f rmacos com ac o ocit cica para a prepara o do colo ou para estimula o da contractilidade aumenta o risco de rotura do tero Assim gt o misoprostol nunca dever ser utilizado na indu o do trabalho de parto o uso de PGE2 em gel intravaginal nunca intracervical pode ser considerado seguro desde que n o seja associado com a administra o de ocitocina utiliza o de ocitocina em perfus o para estimular a contractilidade especialmente quan do o ritmo de perfus o ultrapassa as 20mU minuto relaciona se com taxas de rotura uteri na 4 a 6 vezes superiores s observadas nos casos em que n o foi administrada pelo que salvo em situa es particulares na prova de PVAC n o deve ser usada Ss o Analgesia do parto A disponibiliza o de analgesia epidural recomendada para as parturientes em prova de PVAC Decurso do trabalho de parto Nas parturientes sujeitas a pro
101. art ria uterina Fig 10 Abertura do peritoneu visceral da face anterior do tero e rebater bexiga expor o conte do do liga mento largo e identificar por palpa o o ramo ascendente da art ria uterina Proceder a passagem de Vicril 1 na espessura do miom trio no plano da art ria uterina e em zona avascular do ligamento largo 92 HEMORRAGIA P S PARTO 2 Laquea o de art ria ov rica Fig 11 Escolher zona avascular do mesov rio perto da jun o do ligamento tero ov rico com o ov rio Proceder a dupla laquea o com Vicryl 00 3 Laquea o da art ria hipog strica A ser realizada por cirurgi o vascular Fig 10 Laquea o de art ria uterina Fig 11 Laquea o de art ria ov rica IV Histerectomia Ver em PROCEDIMENTOS CIR RGICOS Utiliza o de Factor Vila rFVila recombinante O rFVila uma prote na sint tica livre de qualquer contamina o viral com baixo risco de induzir ana filaxia e baixa capacidade trombog nica bem tolerada e que se liga a factores tecidulares do endot lio vascular exposto induzindo a cascada de coagula o sua utiliza o est indicada nos casos em que tomadas todas as medidas m dicas e cir rgicas para parar a hemorragia n o foi poss vel sust la e h evid ncia de coagulopatia de consumo Dever ser tamb m de ponderar a sua utiliza o em situa es em que h recusa por parte da gr vida em receber derivados sangu neos
102. as hem ticas O cat ter epidural dever ser retirado ap s o parto e Transfer ncia da pu rpera para a Unidade de Pu rperas cerca de 1 hora ap s o parto se houver estabilidade cl nica 0 1 levante dever ocorrer se poss vel 6 horas ap s o parto e na presen a de uma enfermeira alimenta o poder ser retomada cerca de 2 horas ap s o parto Analgesia Paracetamol 1g PO dose m x 1g 8 8h Ibuprofeno 400mg PO se necess rio alternando com o paracetamol dose m x 400mg 8 8h Aplica o regular de gelo sobre a episiotomia 30 min 4 a 5 vezes d Cuidados perineais limpeza e desinfec o do per neo com solu o iodada ou cloro hexidina duas vezes ao dia e sempre que necess rio Ap s a higiene manter a regi o o mais seca poss vel Trocar o penso higi nico com frequ ncia ao longo do dia B AP S CESARIANA Avalia o da TA e pulso a cada 15 minutos durante as 1 duas horas ap s o parto Avalia o do grau de contrac o uterina e do volume das perdas hem ticas Transfer ncia da pu rpera para a Unidade de pu rperas cerca de 2 horas ap s o parto se estiver cli nicamente est vel 209 210 CUIDADOS B SICOS NO PUERP RIO O levante dever ser preconizado 12 horas ap s o parto e at esse momento dever ser estimulada a mobiliza o dos membros inferiores alimenta o dieta geral pode ser iniciada 4 8 horas ap s a cesariana O cat ter epidural
103. associados epigastralgia dor no hipoc ndrio direito n useas v mitos mal estar geral 176 ATITUDE PERANTE A PR ECL MPSIA LIGEIRA PA lt 160 110mmHG 37 semanas Nota se IB lt 5 proceder a priming do colo 34 semanas e Trabalho de parto ou RPM Suspeita de sofrimento fetal RCF N o l internamento em Obstetricia Vigil ncia Materna PA 4 4h Avalia o anal tica hemograma plaquetas enzimas hep ticos protein ria 24h 2x sem proteinuria fita di ria gt Avalia o bem estar fetal CTG di rio Avalia o crescimento fetal N o medicar com anti hipertensores Se Assintom tica PA controlada lt 150 100mmHg Protein ria lt 300mg L Fun o hep tica e plaquetas normais l Vigil ncia em Ambulat rio CMMF PARTO Se Hipertens o persistente Protein ria persistente ou gt 300mg L Crescimento fetal deficiente Avalia o anal tica an mala Manter internamento Atitude no trabalho de parto puerp rio Manter vigil ncia de PA 1 1h Vigil ncia de par metros laboratoriais hemograma plaquetas LDH e transminases de 6 6h Proceder profilaxia das convuls es ver abaixo apenas se 1 a gr vida estiver sintom tica cefa leias alt visuais ou 2 em caso de cesariana se electiva iniciar MgS04 2h antes em ambos os casos manter MgSO4 at s 12
104. at rios n o ester ides por poderem reduzir a filtra o renal Omeprazole 20mg d EV Reequil brio hidroelectrol tico Hidrata o oral limitada ao conforto da doente Hidrata o EV r pida inicial se intoler ncia oral ou hemoconcentra o com Dx 5 em SF 1000ml 24h com redu o posterior 500ml 24h se d bito urin rio gt 20 30 ml h Correc o de eventual hipercali mia aten o ao ECG Com melhoria cl nica e da diurese preferir a hidrata o oral Preven o do tromboembolismo HBPM enoxaparina 40 mg d SC eias de conten o el stica P even o da fal ncia renal Diur ticos EV se houver olig ria e htc lt 38 furosemida 20 mg d Albumina se houver hipoprotein mia 50g de 12 12h Paracentese sob controlo ecogr fico se houver ascite sob tens o dificuldade respirat ria ou olig ria sem resposta aos diur ticos oracocentese em caso de persist ncia de derrame pleural ap s paracentese Bibliografia Delvigne A Rozenberg S Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome OHSS a review Hum Reprod Update 2002 8 6 579 577 Ovarian hyperstimulation syndrome The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril 2008 90 3 168 193 227 228 SINFISIOTOMIA Separa o cir rgica da s nfise p bica fibrocartilag nea com o objectivo de aumentar os di metros da pequena bacia inlet T cnica de excep o
105. ca o N o complicada espor dica ou infrequente e sintomas sinais ligeiros a moderados e suspeita de C albicans e mulheres imunocompetentes Complicada epis dios recorrentes 4 epis dios ano ou sintomas sinais graves eritema vulvar extenso edema escoria es fissuras ou infec o a Candida n o albicans ou gravidez diabetes n o controlada imunossupress o 233 VAGINITES Tratamento N o complicada T pico butoconazo creme 2 59 3 dias ou dlotrimazol creme1 59 7 dias vulos 100mg 7dias ou miconazol creme 2 59 7 dias vulos 100mg 7d vulos 200mg 3d vulo 1200mg Tdia ou tioconazol creme 6 5 59 1 dia ou terconazol creme 0 4 59 7d creme 0 8 3d vulos 80mg 3d ou Oral fluconazol 150mg 1 dia dose nica Complicada Gr vida apenas terap utica t pica 7 dias Imunossupresss o t pico mais prolongado 7 14 dias Sintomas sinais graves terap utica t pica igual aos casos de imunossupres o ou flucona zol PO 150mg 150mg com 3 dias de intervalo Recorrente terap utica inicial t pica 7 a 14 dias ou oral 100 150 ou 200mg 3 3dias 3 tomas seguida de terap utica manuten o 6 meses fluconazol 100 150 ou 200 mg sem 12 linha ou clotrimazol t pico 200mg 2x sem ou 500mg sem Nota Nas candid ases recorrentes deve pedir se exsudado vaginal e a utiliza o de fluconazol obriga a monitoriza o da fun o hep tica Parceiro sexual
106. ca a cerclage pode ser Electiva decis o baseada na hist ria pregressa de ICI realizada s 15 16semanas Urgente decis o baseada na evid ncia na gravidez actual de um encurtamento progressivo do colo e procid ncia da bolsa de guas BA atrav s do canal cervical Emergente decis o baseada na visualiza o de BA atrav s do colo j dilatado ou mesmo protu s o de BA A cerclage pode ser realizada por via Transvaginal McDonald e Shirodkar t cnica de McDonald mais simples e r pida de executar associa se a menor hemorragia poss vel desde que o colo seja anatomicamente identific vel e estru turalmente ntegro Transabdominal C rvico stmica Complica es de cerclage ocorrem complica es graves em lt 2 Intra operat rias rotura membranas mais frequente se houver prolapso de BA hemorragia mais frequente com a t cnica de Shirodkar N nfec o na maior parte dos casos trata se da emerg ncia de uma corioamniotite j presente antes da realiza o da cerclage import ncia da selec o de casos w Rotura de membranas diferida muitas vezes associada a corioamniotite n o diagnosticada Tratar como rotura de membranas pr termo Ver em ROTURA DE MEMBRANAS PR TERMO Retirar cer clage s se houver evid ncia de contractilidade ou crit rios cl nicos de corioamniotite 4 Desgarro da sutura m Estenose cervica CERCLAGE
107. ca inicial polimorfa nauseas v mitos mal estar geral epigastralgias 1 3 dos casos surge no puerp rio Internamento no Bloco de Partos 1 Determina o da idade gestacional 2 Vigil ncia cont nua destacar m dico e enfermeira dedicados doente 3 Vigil ncia materna PA D bito urin rio algalia o balan o h drico Cria o de via endovenosa n o ultrapassar 100 125ml h de fluidos 40ml Kg 24h Vigil ncia do estado de consci ncia Vigil ncia de sintomas epigastralgia cefaleias etc 4 Avalia o laboratorial 12 12h hemograma plaquetas enzimas hep ticos provas de coagula o fun o renal 5 Avalia o do estado fetal Determina o peso fetal Avalia o ILA CG Fluxometria art ria umbilical art ria cerebral m dia sempre que poss vel 6 Monitoriza o fetal continua 7 Iniciar MgS04 para profilaxia de convuls es independentemente de valores de press o arterial Proceder a magnesi mias seriadas cada 2h 8 Iniciar terap utica anti hipertensora se necess rio 185 Atitude obst trica consoante idade gestacional situa o cl nica lt 24 ou 34 sem ou Suspeita de sofrimento fetal CTG Doppler 24 33 sem ou Sintomas neurol gicos apesar de MgS04 ou Evid ncia de doen a materna grave coagulopatia hematoma hep tico IRA Iniciar indu o maturativa fetal Ag A horas PARTO Atitudes no parto puerp r
108. colo uterino Dor palpa o do tero Dor palpa o das reas anexiais 51 DOEN A INFLAMAT RIA P LVICA DIP am e Crit rios adicionais Temperatura axilar gt 38 39C Corrimento vaginal e ou cervical patol gico mucopurulento Leuc citos presentes na microscopia das secre es vaginais Exsudado endocervical Exame microbiol gico evid ncia de infec o por Neisseria gonorrhea u Chlamydia trachomatis PCR aumentada VS aumentada Bi psia endometrial evid ncia histopatol gica de endometrite Ecografia transvaginal RMN abcesso tubo ov rico trompas de Fal pio espessadas ou com quido presen a ou aus ncia de l quido livre na cavidade p lvica estudos Doppler sugestivos de infec o p lvica ex hiper mia tub ria e Evid ncia laparosc pica v O Nota Todas as mulheres com DIP devem ser rastreadas para infec o a Neisseria gonorrhea a Chlamydia tr e VIH Crit rios para Hospitaliza o Doen a clinicamente grave n useas v mitos febre alta e dor abdominal intensa Possibilidade de tratamento cir rgico n o exclu da apendicite gravidez ect pica Suspeita de abcesso p lvico Intoler ncia n useas ou v mitos ou suspeita de n o cumprimento da medica o em ambulat rio Inefic cia do tratamento em ambulat rio antibioterapia gt 72h Gravidez lt HIV TRATAMENTO Em ambulat rio CDC Guidelines 2010 Ceftriaxone 250m
109. cy issues in management Ultrasound Obstet Gynecol 2004 23 247 53 HEMORRAGIA P S PARTO Perdas sangu neas ap s o parto superiores a 500 ml ou se inferiores a 500 ml associadas a altera es hemodin micas ETIOLOGIA Hemorragia do p s parto imediato nas primeiras 24h p s parto Atonia Uterina 80 Incapacidade de contrac o do miom trio ap s a dequitadura Factores de risco hiperdistens o uterina utiliza o exagerada de uterot nicos ou f rmacos tero relaxantes parto prolongado ou parto precipitado multiparidade idade materna avan ada corioamniotite placenta pr via ou DPPNI Lacera es do canal de parto 5 10 Reten o de tecido placent rio incluindo acretismo placent rio e Rotura uterina rara 1 2000 partos Invers o uterina rara 1 2500 partos Coagulopatias heredit rias ou adquiridas Il Hemorragia do p s parto tardio gt 24h at 6 semana p s parto e Reten o de restos placent rios Sub involu o dos vasos do leito placent rio Endometrite puerperal Coagulopatias ACTUA O NA HEMORRAGIA DO P S PARTO IMEDIATO 1 Assegurar assist ncia multidisciplinar Obter apoio de obstetra diferenciado anestesista e enfermeiros Contactar Servi o de imuno hemoterapia 8 84 HEMORRAGIA P S PARTO 2 Recorrer Caixa de Hemorragia P s Parto existente na S de Partos 3 Estabelecer acessos venosos e monitoriza o da pu rper
110. deve ser sempre contactada a UCI com o objectivo de ser reservada uma vaga Nota Os obstetras n o s o intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a admiss o da gr vida com pr ecl mpsia grave ecl mpsia C ECL MPSIA Indica o formal para terminar a gesta o Internamento no Bloco de Partos Tratamento de convuls es 1 Minimizar traumatismo materno impedir queda do leito impedir mordedura da l ngua introdu o de esp tula 2 Manter oxigena o adequada lateralizar a gr vida aspirar secre es orais e iniciar adminstra o de 0 8 10L min por mascara 3 Controlo das convuls es com Sulfato Magn sio MgS04 4 69 MgS0 em 15min 2 3 amp dilu das em 100ml de gua destilada a 400ml h Se as convuls es persistirem diluir 2 amp MgS0 em 20ml de gua destilada e administrar a 400ml h em 5min EV D Nota Se as convuls es persistirem ap s dois bolus de 2g de MgS0 administrar Diazepam 0 1 0 3mg Kg max 20mg em 1 min EV ou Lorazepam 0 02mg Kg em 1min EV 4 Corrigir acid mia materna Administrar bicarbonato s dio se pHart 1 lt 7 10 5 Determina o pH e gases obrigat ria se convuls es sucessivas Ap s estabiliza o da gr vida 1 Monitoriza o materna cont nua PA Sat02 Diurese 2 Nigil ncia continua destacar m dico e enfermeira dedicados doente 3 Se necess rio proceder a conten o f sica da doente 4 Iniciar MgSO
111. diseases manual Washington DC American Public Health Association 2008 7 Profilaxia de doen as sexualmente transmiss veis a Ceftriaxone 250 mg IM em dose nica ou Espectinomicina 2 g IM se alergia penicilina Metronidazol 2 g PO em dose nica Azitromicina 1g PO em dose nica ou Doxiciclina 100 mg PO 12h 12h durante 7 dias b Em gr vidas ou em al rgicas s tetraciclinas Amoxicilina 3 g PO em dose nica Probenecid 1 g PQ em dose nica Eritromicina 500 mg 12h 12h PO durante 7 dias c Proceder profilaxia do VIH se a viola o tiver ocorrido h menos de 72 horas e hepatite B se a viola o tiver ocorrido h menos de 7 dias em utente n o imunizada Contactar o colega infec ciologista para orienta o terap utica 8 Encaminhar a v tima para as seguintes consultas externas a Psiquiatria stress p s traum tico b Profilaxia p s exposi o a doen as infecciosas infecciologia c Ginecologia para vigil ncia primeira consulta dever ocorrer num prazo de 2 semanas sendo ava liada poss vel gravidez doen as sexualmente transmiss veis e estado emocional A segunda consul ta deve ocorrer no 6 m s ap s evento para avalia o de doen as sexualmente transmiss veis Bibliografia Richey M Ramin K Ramin S Sexual assault in Advances in Obstetrics and Gynecology J Rock volume 2 Mosby Chigago 1995 Lu M Lu J Halfin V Domestic violence and sexual assaul
112. durante 6 semanas ap s tratamento inicial Nota n o consumir lcool durante e at 24h ap s tratamento com metronidazol oral Parceiro sexual N O TRATAR 236 VAGINITES TRICOMONAS Agente Trichomonas vaginalis Factores de risco Mudan a de parceiro sexual Rela es sexuais 2x semana gt 3 parceiros no ltimo m s outra DST Cl nica Assintom tica Sensa o de queimadura ou prurido vulvar queixas urin rias dis ria polaqui ria dispareunia Corrimento com odor f tido arejado amarelo esverdeado pontos hemorr gicos na vagina e colo colpite em framboesa 2 Exame a fresco presen a de Trichomonas vaginalis polimorfonucleares abundantes Tratamento Indicado em todas as mulheres sintom ticas e assintom ticas e parceiros Regimes metronidazol PO 2g toma nica ou PO 500mg 2x dia 7dias ou tinidazol 2g toma nica PO Nota n o consumir lcool durante e at 24h ap s tratamento com metronidazol oral ou 72h ap s tratamento com tinidazol Gr vida metronidazol 2g toma nica PO Se n o houver resposta ao tratamento com metronidazol PO 2g toma nica optar por metronida zol 500mg 2x dia 7dias PO Se continua a n o haver resposta metronidazol ou tinidazol 2g dia 5dias PO Parceiro sexual deve ser tratado com tinidazol 2g PO em sose nica ou metronidazol 500mg 2x dia PO 7 dias Bibliografia Centers for Disease Control and Prevention Sexually trans
113. e cada lado do nariz fetal n o no maxilar inferior for ando flex o da cabe a dedo m nimo e anelar da m o esquerda sobre ombro esquerdo do feto indi cador sobre ombro direito fazendo trac o para baixo e para fora at que seja observada a nuca fetal altura em que o corpo do feto elevado na direc o do abd men materno Aplica o de F rceps de Piper Prefer vel manobra anterior Assistente eleva ligeiramente corpo fetal para permitir a introdu o do f rceps operador em posi o baixa um joelho no ch o aplica as l minas como numa aplica o directa Ap s articula o das colheres o corpo fetal repousa sobre os ramos do f rceps e o operador aplica a m o esquerda como descrito acima trac o do f rceps realizada para baixo e elevando se progressivamente medida que a cabe a vai descendo Fig 7 Nas situa es excepcionais em que n o se conseguir a expuls o da cabe a a decis o da melhor atitude deve ser tomada de forma r pida e Proceder a sinfisiotomia ver em SINFISIOTOMIA Em situa es de prematuridade em que pode o parto ocorrer sem dilata o total do colo proceder a incis es cervicais de Duhrssen s 2 6 e 10h Bibliografia Gra a LM Clode N O parto na apresenta o p lvica Vers o Fetal por manobras externas ln Medicina Materno Fetal 42 ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2005 Lanni SM Seeds JW Malpresen
114. e espera a pr xima menstrua o caso tal n o aconte a 3 a 4 semanas ap s a contracep o de emerg ncia deve ser realizado um teste de gra videz N o foram detectados casos de irregularidades menstruais tal como est o descritos na contra cep o com o levonorgestrel Bibliografia Westhoff C Emergency contraception N Engl J Med 2003 349 1830 5 Speroff L Darney PD Special uses of oral contraception in A Clinical Guide for Contraception 52 ed Speroff L Darney PD ed Lippincott Williams amp Wilkins Filad lfia 2011 Fine P Math H Ginde S et al Ulipristal acetate taking 48 120 hours after intercourse for emergency contraception Obstet Gynecol 2010 115 257 63 CORTICOSTER IDES NA INDU O DA MATURA O PULMONAR FETAL 1 A administra o de betametasona ou dexametasona IM pelo menos 24 horas antes de se dar um parto pr termo evita ou reduz a incid ncia e a gravidade do s ndrome de dificuldade respirat ria SDR e da hemorragia intraventricular do rec m nascido RN 2 A dose recomendada Betametasona duas doses de 12mg IM com 24h de intervalo Ou Dexametasona quatro doses de 6mg IM com 6h de intervalo 3 Deve proceder se administra o de corticoster ides sempre que seja previs vel o parto pr termo espont neo ou iatrog nico entre a 24sem e a 34sem d 4 A efic cia m xima da indu o maturativa observa se 24h ap s a ltima administra o dos corticos er ides No ent
115. e n o atingir o bal o 2 Encher o bal o com at 500 ml de soro aquecido acelera a cascata de coagula o Uma ligeira trac o confirma a correcta localiza o do bal o 3 Colocar um pack de compressas com solu o iodada ou com antibi tico na vagina para impedir a expuls o do bal o e manter perfus o ocit cica nas 12 24h seguintes 4 Manter o bal o durante 8 48 horas e posteriormente desinsufl lo lentamente Se n o se verificar hemorragia depois de terem passado 30 minutos pode retirar se o bal o 5 Iniciar terap utica antibi tica e que se deve prolongar por 5 dias Ampicilina 1g 8 8h Clindamicina 900mg 8 8h Gentamicina 4 5mg kg d 89 90 HEMORRAGIA P S PARTO NOTAS Antes da introdu o do bal o de Sengstaken Blackmore a termina o distal do tubo para l do bal o g strico deve ser cortada para evitar o risco de perfura o Uma Foley n 24 capacidade do bal o de 60 80m l pode ser utilizada na hemorragia por atonia ute rina em gesta o de lt 24 semanas Na indisponibilidade de um bal o um pack de compressas pode ser introduzido no tero sendo a efi c cia menor a avalia o das perdas mais incorrecta e o risco infeccioso maior TERAP UTICA CIR RGICA Antes da sua execu o ponderar sempre quanto ao estado hemodin mico da doente e capacidade t nica cir rgica dos m dicos assistentes devendo se necess rio chamar se ajuda diferenciada Sutu
116. e pregnancy In High Risk Pregnancy Manegement Option 4th ed James D Steer PWeiner CP Gonik B ed 2011 Elsevier Saunders Wing DA Induction of labor www uptodate com Acedido em Fevereiro 2011 Wing DA Techniques for cervical ripening prior to labor induction www uptodate com Acedido em Fevereiro 2011 04 02 1 INFEC O URIN RIA NA GRAVIDEZ infec o urin ria uma complica o frequente da gravidez geralmente envolve o aparelho urin rio inferior sendo frequentemente assintom tica Agentes Mais Frequentes Os microorganismos mais frequentemente identificados nas uroculturas pedidas pelo Departamento de Ginecologia Obstetr cia e Medicina da Reprodu o durante o ano de 2009 foram Escherichia coli 59 Enterococcus faecalis 10 Proteus mirabilis 7 Klebsiella pneumoniae 6 Staphylococcus saprophyticus 4 Streptococcus Grupo B 7 Diagn stico Urocultura Bacteri ria UFC 105 ml ou Bacteri ria UFC 102 ml pi ria sintomas agudos s ndrome uretral agudo unidade formadora de col nias gt 10 leuc citos urina n o centrifugada ou gt 5 leuc citos campo num sedimento centrifugado Combur Urina presen a de nitritos ou pi ria sugere o diagn stico mas a acuidade diagn stica baixa Os nitri tos s o produzidos apenas pelas Enterobacteriaceae E coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumo niae pi ria pode existir na aus ncia de bacteri ria se 1 medica
117. edical termination of pregnancy www uptodate com Acedido em Fev 2011 Shulman LP Ling FW Termination of pregnancy second trimester www uptodate com Acedido em Fev 2011 Clark W Shannon C Winikoff B Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy www uptodate com Acedido em Fev 2011 Antibiotic prophylaxis for gynecological procedures ACOG practice bulletin 104 Obstet Gynecol 2009 113 1180 9 Management of unintended and abnormal pregnancy Paul M Lichtenberg ES Borgatta L ed Wiley Blackwell 2009 Garner El Gestational trophoblastic disease management of hydatiform mole www uptodate com Acedido em Abril 2011 13 124 MASTITES Celulite bacteriana das gl ndulas mam rias e tecido conjuntivo interlobular que se manifesta clinica mente por tumefac o dor calor rubor eventualmente febre mal estar e adenopatias axilares Deve ser colhido leite para cultura se 1 N o houver resposta ap s 48h de ATB 2 Se for uma mastite recorrente 3 Se for uma mastite adquirida no hospital 4 Quando a doente al rgica aos antibi ticos de primeira linha 5 Em casos graves MASTITE N O COMPLICADA Medidas de suporte Se for pu rpera manter o aleitamento massagem calor local aplicar pomada de lanolina Lansinoh Purelan 1002 nos mamilos Analgesia paracetamol ibuprofeno Tratamento antibi tico em ambulat rio durante 10 dias Amoxicilina 875mg cido Clavul nico 125 mg PO 12 12h
118. elho m dios Cada 2 mg EV 2 mg dienogest DNG 17 comprimidos amarelo claros Cada 2 mg EV 3 mg DNG 2 comprimidos vermelho escuros Cada 1 mg EV 2 comprimidos brancos sem subst ncias activas Excipiente lactose n o mais que 50 mg compri mido Forma farmac utica Comprimido revestido por pel cula Indica es terap uticas Contracep o oral Tratamento de hemorragia menstrual intensa em mulheres sem patologia org nica que desejam contracep o oral Posologia e modo de administra o Via de administra o oral Tomar pela ordem indicada na embalagem todos os dias mesma hora se necess rio com um pouco de l quido Toma cont nua 1 comprimido dia durante 28 dias con secutivos Blister subsequente iniciado no dia seguinte ao ltimo comprimido da carteira anterior Contra indica es Trombose venosa actual ou antecedentes Trombose arterial actual ou antecedentes ou sinais prodr micos AVC actual ou antecedentes Presen a de graves ou m ltiplos factores de risco de trombose venosa arterial Predisposi o here dit ria ou adquirida para a trombose venosa ou arterial Pancreatite ou antecedente se associados a hipertrigliceride mia grave Presen a ou antecedentes de doen a hep tica grave desde que os valores da fun o hep tica n o tenham regressado ao normal Presen a ou antecedentes de tumores hep ticos Malignidades influenciadas por ester ides sexuais Hemorragia vaginal n o diagnosticada Antecedente
119. em Pregnancies 4ed Gabbe SG Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2002 Gra a LM Parto Pr termo Medicina Materno Fetal 4 ed L M Gra a ed 2010 Lidel Lisboa Roman AS Pernoll M Late pregnancy complications Current Obstetrics amp Ginecology tenth edition Decherney A Nathan L Goodwin T Laufer N ed 2007 Mc Graw Hill Fonseca E Celik E Parra M Singh M Nicolaides K Progesterone and the risk of preterm birth among women with short cervix N Engl J Med 2007 357 462 9 Sotiriadis A Papatheodorou S Kavvadias A Makrydimas G Transvaginal cervical lengh measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor a meta analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2010 35 54 64 169 PARTO VAGINAL AP S CESARIANA PVAC ANTERIOR Desde que as situa es sejam correctamente seleccionadas e a tentativa de parto vaginal seja devida mente monitorizada n o existem raz es plaus veis para que n o se conceda a hip tese de um parto vaginal a uma percentagem significativa de gestantes que anteriormente tiveram uma cesariana probabilidade de ser conseguido um parto vaginal em gestantes com uma cesariana anterior de 60 a 80 variando essa probabilidade com a conjuga o de factores favor veis e desfavor veis FACTORES RELACION VEIS COM O SUCESSO DE TENTATIVA DE PVAC Parto vaginal anterior Ra a negra Trabalho de parto espont neo e Baixa estatura materna C
120. ento nas lacunas RMN se ecografia inconclusiva e ou para planeamento cir rgico Conduta Internamento para planeamento e coordena o Interrup o da gravidez s 35 36 sem Apoio multidisciplinar urologista cirurgi o ginecol gico imunohemoterapia UCI Coloca o pr via de cat teres ureterais se necess rio Procedimento Cesariana electiva corporal com sutura hemost tica dos bordos Nunca tentar dequitadura Proceder a histerectomia total Bibliografia Oyelese Y Ananth CV Placental Abruption Obstet Gynecol 2006 108 1005 16 Oyelese Y Smulian J Placenta Previa Placenta Accreta and Vasa Previa Obstet Gynecol 2006 107 927 941 Cardoso MC S ndromes hemorr gicos da gravidez avan ada e do p s parto In Medicina Materno Fetal 42 ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010 Belfort MA Placenta Accreta Am J Obstet Gynecol 2010 203 430 9 HIP XIA FETAL AGUDA Diminui o brusca da oxigena o fetal que no tra ado cardiotogr fico em geral se traduz por uma desacelera o da frequ ncia card aca fetal com uma amplitude superior a 15bpm em rela o linha de base e de dura o superior a 3 minutos desacelera o prolongada Se a dura o da desacelera o for superior a 10min considera se que se est perante uma bradic rdia fetal Causas de hip xia fetal aguda ipercontractilidade uterina taquissistolia hipertonia Hipotens o materna s bita Colapso c rdio resp
121. eo ou se tiver um peso estimado lt 15009 Equipa obst trica estar experiente confort vel com Parto p lvico ajudado Vers o pod lica interna Grande extrac o p lvica Ap s parto do g meo A Clampar o cord o Excluir o prolapso do cord o do g meo B Repetir eco para confirmar posi o e localizar o dorso de g meo B Se CTG for tranquilizador esperar que a contractilidade se reinicie em 10 minutos caso contr rio deve reiniciar se ocitocina Se g meo B em apresenta o p lvica incompleta modo n degas e encravado procede se a RABA da 22 bolsa logo que contractilidade reiniciada seguida de parto p lvico ajudado ver PARTO P LVICO Se g meo B em situa o transversa ou apresenta o p lvica completa ou incompleta modo de p s n o deve ser tentada a vers o externa associa se a menor taxa de sucesso que o parto p lvico procedendo se a uma GRANDE EXTRAC O P LVICA Fig 1 A ntroduzir a m o do operador no canal de parto Localizar por palpa o ambos ou pelo menos um p do feto Proceder a rotura de membranas Agarrar o s p s e proceder a trac o cuidadosa com o ajudante a pressionar continuamen e o fundo uterino de forma a manter flex o de p lo cef lico Proceder ao parto p lvico ajudado ode ser necess rio relaxar o tero com salbutamol Neste caso o parto do g meo B deve ser o mais r pido poss vel para evitar retrocesso da dilata o 7 Pode ser necess ria anestesia
122. epetida 2 a 3 vezes semana Precau es na utiliza o de Venofer Cada ampola de Venofer 5 mL contem 100 mg de Ferro O conte do de cada ampola s pode ser dilu do em 100 ml de uma solu o de cloreto de s dio a 0 9 soro fisiol gico imediatamente antes da perfus o i e 2 ampolas em 200 ml de soro fisiol gico A solu o deve ser administrada com a seguinte velocidade 100 ml em 15 minutos 200 ml em 30 minutos 300 ml em 1 5 horas 400 ml em 2 5 horas ou 500 ml em 3 5 horas Antes da administra o da primeira dose terap utica de Venofer num novo doente deve ser dada uma dose teste de 1 a 2 5 ml Se n o ocorrerem reac es adversas num per odo de 15 minutos ap s a administra o pode ser dada a restante dose Por raz es de estabilidade n o s o permitidas dilui es com menores concentra es de ferro indica es constantes no folheto informativo do produto apro vadas pelo Infarmed Se Hb lt 7 g dl ou a pu rpera estiver sintom tica proceder transfus o de pelo menos 2 U de CE de acordo com o valor da Hb Deve realizar se hemograma de controlo p s transfusional sendo expect vel a subida da hemoglobina de 1 1 5 g dL por cada unidade de CE transfundida C HEMORR IDAS Terap utica t pica Ultraproct Sheriproct Faktu aplica o 2x dia Aplica o de gelo local Daflon 500 mg 2x dia se crise hemorroid ria 1 g 3 x dia durante 3 dias e posteriormente dose de m
123. erenciar com colega m dico legista 21 8811800 ap s as 17 00 horas 91 7288312 3 A observa o da v tima e recolha de provas s dever ser realizada pelo m dico legista de urg ncia Nunca proceder a exame ginecol gico com excep o do referido no ponto 1 4 Exames laboratoriais a Hemograma b AL c Creatinina d Teste de gravidez e Serologias para hepatite B hepatite C sffilis e VIH f Realizar colheitas para exsudado vaginal pesquisa de Trichomonas vaginalis Neisseria gonorr hoeae e Clamydia trachomatis somente ap s colheita de provas m dico legais Realizar colheita eventual de produto oral ou anal para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e Clamydia tra chomatis e 5 Se o teste de gravidez for negativo proceder contracep o de emerg ncia ver protocolo de contracep o de emerg ncia 6 Na inexist ncia de calend rio vacinal actualizado dever ser promovida a profilaxia do t tano segundo o seguinte esquema 12 ACTUA O PERANTE MULHER V TIMA DE AGRESS O SEXUAL Imuniza o anti tet nica anterior Tox ide Tet nico Imunoglobulina Anti Tet nica Sim E excepto no caso de se tratar de lt 3 doses ou desconhecido Sim epe feridas limpas h lt 6h ou feri mentos ligeiros Apenas se ltima dose h 5 anos 10 anos no caso de N o 3 doses a se tratar uma ferida limpa h lt 6h ou ferimentos ligeiros Adaptado de Benenson A S Control of comunicable
124. erican College of Obstetrician and Gynecologist Washington 2009 Intra amniotic Infection In Infectious Diseases of the Female Genital Tract 5th ed Sweet RL Gibbs RL ed Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia 2009 n GRAVIDEZ ECT PICA GE Implanta o do blastocisto fora da cavidade endometrial 1 5 a 2 das gesta es Localiza o e Tub ria 92 Ov rica e Intersticial ou Cornual Abdominal e Cervical e Cicatriz de histerotomia ex cesariana Heterot pica GRAVIDEZ ECT PICA TUB RIA Factores de Risco 50 sem factores de risco Idade avan ada gt 35 anos Cirurgia p lvica abdominal pr via e Cirurgia tub ria pr via risco 2 7 Patologia tub ria GE pr via 15 de recorr ncia DIU Laquea o tub ria Infec o genital pr via Gonorreia Clamydia DIP tuberculose Infertilidade e Estilos de vida tabagismo in cio de vida sexual lt 18 anos duches vaginais e V rios parceiros sexuais ao longo da vida 14 GRAVIDEZ ECT PICA GE Quadro Cl nico Vari vel desde assintom tica at choque hipovol mico e Tr ade cl ssica presente em 50 casos Atraso menstrual Hemorragia vaginal escassa dor abdominal S ncope mau estar dor no ombro Dor mobiliza o uterina e ou ao toque do FSP massa anexial 50 defesa abdominal e reac o peritoneal taquicardia hipotens o Diagn stico Diferencial Gravidez in utero Aborto espo
125. ernia se atrav s do colo para a cavidade vaginal podendo ultrapassar o plano dos genitais externos Incompleta fundo uterino hernia se atrav s do colo mas sem passar para a cavidade vaginal Etiologia mais comum Trac o excessiva do cord o durante o 3 est dio do parto Necess rio r pido reconhecimento exterioriza o do fundo uterino ou se j ocorreu a dequitadura da presen a de massa na vagina n o sendo o tero palp vel atrav s do abd men Associa se a hemor ragia profusa e a choque hipovol mico grave 1 Chamar ajuda diferenciada 2 Administra o r pida de fluidos LR e derivados do sangue 3 Toc lise EV imediata Salbutamol ou agente halogenado se sob anestesia geral 4 Introdu o da m o do operador na cavidade uterina e empurrar o fundo uterino de modo a revert lo e rep lo na cavidade p lvica 5 Suspens o de tocol ticos e administra o de uterot nicos ocitocina misoprostol de modo a promover a contrac o uterina e evitar nova invers o 6 Proceder dequitadura manual 86 HEMORRAGIA P S PARTO Em raras ocasi es n o poss vel resolver a invers o com esta manobra sendo necess ria a revers o terina por laparotomia com eventual histerotomia fig 2 Fig 2 Resolu o cir rgica da invers o uterina por via abdominal feita incis o na face posterior do tero desfazendo se o anel de constri o 6 Reposi o de perdas sangu neas
126. es MS ou da cabe a fetal Fig 1 Expuls o espont nea da pelve fetal nunca proceder trac o da pelve Realizar episiotomia ampla Em geral neste momento o sacro roda para uma posi o anterior se tal n o acontecer deve se rod lo para que fique com o dorso anterior Traccionar ligeiramente o cord o umbilical formando uma ansa partir deste momento o ajudante deve exercer permanentemente press o supra p bica ligeira de forma a manter flex o da cabe a fetal manobra de Cred Se a expuls o dos membros inferiores for muito lenta proceder manobra de Pinard Fig 2 intro duzir dois dedos ao longo da coxa at regi o popliteia empurrando a coxa para cima e para fora Fig 2 Manobra de Pinard 2 Parto dos membros superiores MS inua o corpo fetal Enrolar o corpo fetal numa compressa grande para facilitar preens o Ambas as m os do operador seguram firmemente o corpo fetal apoiando se nas coxas e com ambos os polegares sobre o sacro fetal De seguida tracciona se para baixo de forma suave e con Se os MS estiverem flectidos o bordo da omoplata fetal est paralelo coluna fetal A rota o do corpo fetal no sentido retr grado e anter grado manobra de Lovset o suficiente para permi ir a liberta o dos MS Se n o se der a expuls o espont nea dois dedos do operador seguem o bra o at ao cotovelo fazendo ligeira trac
127. eto nico SBV 30 2 via a rea oxig nio Feto A p lvico ou transverso 2 minutos Fazer compress es ininterruptamente Feto B p lvico com hiperextens o do p lo cef lico quando a via a rea estiver segura Se o 2 g meo for significativamente maior que o 1 se o peso do gemeo B for superior em 500 Administrar ADRENALINA 1 mg EV cada 3 Ea Ns E E pa E i a 5 minutos j Considerar Inexperi ncia desconforto da Equipa Obst trica Amiodarona excepto se inviabilidade fetal Atropina Sulfato de Magn sio NOTA A exist ncia de antecedentes de cesariana n o indica o absoluta para cesariana mas contra indica manobras como a vers o pod lica interna e a grande extrac o p lvica Se Reanima o n o conseguida em 4 minutos x 7 3 Ter em mente as Complica es Situa es de maior risco nos partos gemelares Gravidez lt 20 semanas Gravidez gt 20 semanas Vasa previa v v DPPNI Manter SAV para salvar a m e CESARIANA EMERGENTE Hip xia fetal intra parto Hemorragia intraparto e p s parto Endometrite puerperal Prolapso do cord o Apresenta es an malas PARTO NA GRAVIDEZ M LTIPLA 4 Nas gesta es bicori nicas nunca ultrapassar a 39 semana de gesta o Nas gesta es monocori nicas bi amni ticas n o ultrapassar a 372 semans de gesta o Nas gesta es monoamni ticas pro gramar o parto por cesariana entre a 323 343 semana 5 Ap s o parto do g meo B deve c
128. g IM dose nica Doxiciclina 100mg 2x dia PO 14 dias com ou sem metronidazole ou Cefoxitina 2g IM dose nica Probenecid 1g PO dose nica Doxiciclina 100mg 2x dia PO 14 dias com ou sem metronidazol ou Qualquer outra cefalosporina de 3agera o EV p ex ceftizoxime 1g EV em dose nica ou cefotaxi me 1g EV em dose nica Doxiciclina 100mg 2x dia PO 14 dias com ou sem metronidazol O metronidazol 500mg PO 2x d 14d deve ser associado quando existe risco aumentado de infec o por organismos anaer bios infec o suspeita ou confirmada por tricomonas ou Gardnerella vaginalis ou instrumenta o uterina nas ltimas 2 3 semanas NOTA Os regimes que incluem quinolonas deixaram de ser recomendados No entanto se as cefalospo rinas parent ricas n o estiverem dispon veis podem se prescrever as fluorquinolonas levofloxacina 500mg PO 1x dia 14d ou ofloxacina 400mg PO 2x dia 14d com ou sem metronidazol 500mg PO 2x dia 14d nas popula es com baixa preval ncia de infec o pela gonorreia HOSPITALAR CDC GUIDELINES 2010 Regime Cefotetan 2g EV 12 12h ou Cefoxitina 2g EV 6 6h Doxiciclina 100mg PO 12 12h a At 24h depois de melhoria cl nica b Ap s alta mant m Doxiciclina 100mg PO 2x dia 14 dias NOTA Se abcesso tubo ov rico deve se associar a clindamicina ou metronidazol doxiciclina oral ap s a alta Regime B Clindamicina 900mg EV 8 8h Gentam
129. geral m Se g meo B transverso e se existe experi ncia a VERS O POD LICA INTERNA Fig 1B seguida de grande extrac o p lvica uma op o 1 Introduzir a m o do operador o canal de parto 2 A m o a introduzir deve ser a que corresponde ao lado dos membros inferiores MI do feto esquerda se os MI est o direi 3 Havendo possibilidade de esco abd men fetal ou o MI posterio vel segurar o MI de mais f cil a 4 Sendo poss vel devem segurar ta e vice versa ha deve segurar se o MI anterior se o que se apresenta o r se o que se apresenta o dorso do feto Se tal n o for possi cance se ambos os p s 5 Em simult neo a m o exterior do operador mant m se no fundo uterino e ajuda na vers o 6 Deve ser exercida trac o no M puxando o para a linha m dia e proceder vers o 7 Proceder como na grande extrac o p lvica Fig 1B PARTO NA GRAVIDEZ M LTIPLA A vers o pod lica interna Nunca deve ser realizada se existe cicatriz uterina N o insistir se o g meo n o se rodar com facilidade Se as manobras n o t m sucesso ou se h suspeita de sofrimento fetal agudo deve efectuar se uma cesariana PARTO DIFERIDO Pretende prolongar a gesta o ap s o parto de 1 ou mais dos g meos quando tal se verifica entre a 202 e a 263 semanas Os pais devem ser informados das probabilidades de insucesso riscos Obter consentimento informado Contr
130. gua fria corrente Se as medidas anteriores n o resultarem algalia o que deve ser mantida at o volume residual de urina ser inferior a 150 mL e a pu rpera n o apresentar sintomas significativos de dificuldade na mic o BIBLIOGRAFIA Berens POverview of postpartum care In UptoDate Setembro 2010 Acedido em Janeiro 2011 www uptodate com contents overview of postpartum care Cunningham G Leveno K Bloom S Hauth J Gilstrap L Wenstrom K The Puerperium In Williams Obstetrics 23th ed Mc Graw Hill 2009 Duff P Sweet RL Edwards RK Maternal and fetal infections In Creasy and Resnik s Maternal Fetal Medicine Principles and Practice 6 th ed Creasy R Resnik R lams J Lockwood CJ Moore T ed Saunders Elsevier 2009 Centeno M Puerp rio e lacta o In Medicina Materno Fetal 4ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010 213 214 REPARA O DE LES ES TRAUM TICAS DO CANAL DE PARTO A TRAUMATISMO DO PER NEO CLASSIFICA O Grau lacera o do epit lio vaginal ou da pele do per neo Grau Il lacera o que envolve os m sculos do per neo mas n o o esf ncter anal Grau III lacera o dos esf ncteres anais podendo ser subdividida em 3 a lt 50 de rotura de esf ncter anal externo 3 b gt 50 de rotura de esf ncter anal externo 3 c Rotura do esf ncter anal externo e interno Grau IV lacera o de grau Ill associada a lacera o da mucosa anal RECOMENDA
131. h do puerp rio Optar por analgesia epidura Monitoriza o fetal cont nua Via de parto a decidir por crit rios obst tricos Indu o com prostaglandinas ou an logos e ou ocitocina B PR ECL MPSIA GRAVE 1 Internamento no BLOCO DE PARTOS a Determina o da idade gestacional b Vigil ncia cont nua destacar m dico e enfermeira dedicados doente c Vigil ncia materna PA D bito urin rio algalia o balan o h drico Cria o de via endovenosa n o ultrapassar 100 125ml h de fluidos 40ml Kg 24h Vigil ncia do estado de consci ncia e Vigil ncia de sintomas epigastralgia cefaleias etc Avalia o laboratorial de 6 6h hemograma plaquetas enzimas hep ticos provas de coagu la o se trombocitop nia fun o renal d Avalia o do estado fetal Determina o peso fetal Avalia o do ILA CG Fluxometria art ria umbilical art ria cerebral m dia e Monitoriza o fetal continua 2 Profilaxia das convuls es Sulfato de magn sio MgS0 Nota cada ampola de 10ml de MgSO a 20 cont m 2g de Mg 178 Dose inicial 4g MgS04 EV em 20 min 2 amp de MgSOMgSO a 20 dilu das em 100ml de gua destilada a 300ml h Manuten o MgS0 EV a 1 2gr h 5 ampolas de MgSO diluidas em 500cc Dx 5 a 50 100 ml h 1 29 h Perfus o com MgS0 pressup em Monitoriza o diurese algalia o Monitoriza o magnesi mia 2 2h se a perfus o gt 1gr h ou se
132. hemorragia puerperal n o est aumentada ANESTESIA REGIONAL E PROFILAXIA A realiza o de anestesia regional deve ser individualizada Para evitar o risco de hematoma epidural a anestesia regional deve ser realizada 12 h ap s a ltima dose de HBPM gt Regime profil tico 4 h ap s ltima dose de HNF EV na administra o SC n o h contraindica o gt Regime profil tico 24 h ap s a ltima dose de HBPM gt Regime terap utico PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO DURANTE O PUERP RIO Mulheres tratadas com varfarina antes da gravidez podem reiniciar o tratamento 7 5 mg d entre o 5 e o 7 dia p s parto A HBPM deve ser mantida at se obterem dois valores de INR entre 2 3 Para os restantes casos a necessidade de profilaxia dever ser baseada na an lise dos factores de risco da pu rpera assim SE Antecedentes de TEV ou Medica o antenatal com HBPM gt ALTO RISCO Profilaxia com HBPM at 6 semana p s parto SE Cesariana intra parto Trombofilias cong nitas e adquiridas IMC gt 40Kg m2 internamento hos pitalar pr vio com imobiliza o doen as m dicas RISCO INTERM DIO Profilaxia com HBPM at 6 semana p s parto sindroma nefr tico doen as inflamat rias intestinais trombocitop nia essencial policit mia vera drepanocitose neoplasias toxicodepend ncia com drogas endovenosas Perante Factores de Risco Idade gt 35 anos IMC gt 30Kg m Parid
133. ia Nota obrigat rio pedir urocultura para excluir pielonefrite pois que cerca de metade das gr vidas com c lica renal apresentam infec o urin ria concomitante 4 C LICA RENAL NA GRAVIDEZ O exame de primeira linha na gr vida com suspeita de lit ase renal a ecografia renal sensibilidade de 67 no entanto a ecografia p lvica endovaginal mais sens vel do que a ecografia transabdomi nal para detectar c lculos ureterais distais Se a ecografia for insuficiente poder ser realizada uma pielografia com realiza o de uma nica radio grafia abdominal 5 a 30 minutos ap s a administra o do contraste endovenoso Se a ecografia e a pielografia forem inconclusivas realizar RMN Uma vez confirmado o diagn stico de lit ase renal pedir doseamento de c lcio e f sforo no sangue para excluir hiperparatiroidismo TRATAMENTO 2 3 resolvem com terap utica conservadora a hidrata o endovenosa b analgesia diclofenac 75mg EV com segunda toma se necess rio ao fim de 30 minutos keto rolac 60 mg EV indometacina 100mg rectal epidural 1 3 s resolve com tratamento invasivo nomeadamente se quadro de s psis dor severa persisten te ou obstru o de rim nico a coloca o de um cat ter ureteral em duplo J deve ser mudado a intervalos de 4 a 6 semanas at o parto b nefrostomia percut nea ou a remo o do c lculo por ureteroscopia Bibliografia Cunningham F Leveno K Bloom S et al
134. ia dorsal e em declive de Trendelenburg se necess rio Ser desej vel dispor de 2 ajudantes porque o xito na coloca o dos pontos depende da correcta exposi o do colo Utiliza o de fita de Mersilene de 5mm Previamente passar o fio de sutura por vaselina esterilizada de forma a fa cilitar o deslizamento quida Redu o de BA O posicion Allis podem ser suficientes para para melhor facilidade e seg amento em declive de Tredelenburg e a trac o do colo com as pi uran a na coloca o dos pontos pode empurrar se a BA para de canal cervical utilizando uma sonda de Foley n 16 a que se cortou a ponta e que insuflada do canal cervical 30ml Ap s a coloca o da sutura e antes de apertar o n o bal o desinsu a alg lia retirada Em caso de Spongostan as de reduzir a procid ncia da BA Se a dilata o cervical for inferior a 2cm tro do dentro ado e aior dilata o do colo e protus o de BA poss vel empurrar a BA com T cnica de McDonald 1 Desinfectar adequadamen povidona Betadine ap s analgesia anestesia 2 Exp r adequadamente o c 3 Pin ar l bio anterior e pos olo com valvas rectas compridas erior com pin as de Allis 4 Traccionar o colo para baixo e para fora at ver prega de reflex o c rvico vaginal wm Introduzir a agulha s 12 suficientemente profundo gir o canal cervical o Utilizando as pin as de Al
135. icador que se encontra abaixo De seguida sem extrair bisturi cortar o ter o inferior sec cionando fibras da articula o e o ligamento arcuado Sem extrair bisturi voltar ao ponto inicial rodar a l mina 180 e seccionar o ter o m dio e superior 6 Com a sec o da articula o ser poss vel introduzir o dedo vaginal 2 5cm no espa o entre os 229 SINFISIOTOMIA ramos sseos 7 Proceder manobra obst trica de extrac o fetal impedindo que haja abdu o das coxas 8 Como deixa de haver suporte para a parede vaginal anterior e uretra importante evitar todo o traumatismo nessa zona pelo que o feto deve ser traccionado para uma zona abaixo do per neo e n o para cima da parede abdominal materna 9 Ap s o parto o operador deve fazer compress o por alguns minutos sobre a s nfise para promover a hemostase Encerrar a ferida cut nea 10 Prescrever antibioterapia de largo espectro 11 No puerp rio a Manter algalia o por 3 dias b Pedir apoio da Fisiatria c Permitir ambulat rio logo que a pu rpera o deseje d Dar alta quando a pu rpera deambular normalmente e estiver assintom tica 5 14 dias e Recomendar que deve evitar esfor os f sicos moderados violentos por 3 meses Complica es Hemorragia frequente e abundante Tende a diminuir ap s o parto e com a press o digital acima descrita Infec o abcessos retro p bicos e osteite p bica ocorrem em cerca de 0 5 Est indicada a anti i
136. icina EV IM 2mg Kg iniciais seguido por dose de manuten o 1 5mg Kg 8 8h ou dose nica di ria 3 5mg kg EV IM a At 24h depois de melhoria cl nica b Ap s alta mant m Doxiciclina 100mg PO 2x dia 14 dias ou Clindamicina 450mg 4x dia PO 14 dias NOTA Se houver abcesso tubo ov rico optar por clindamicina oral ap s a alta Regime alternativo Ampicilina e sulbactam 3g EV 6 6h Doxiciclina 100mg PO 12 12h 54 FOLLOW UP Deve ocorrer uma melhoria do quadro cl nico ao fim de 72h Se tal n o acontecer deve se proceder ao internamento caso a doente se encontre em ambulat rio reavalia o da situa o cl nica e eventual cirurgia e Testar VIH e Testar para infec o por gonorreia 4 6 semanas ap s o fim da terap utica nas mulheres com estas infec es documentadas Tratamento do parceiro Devem ser examinados e tratados os parceiros que tiveram contacto sexual com a doente nos 60 dias precedentes ao inicio dos sintomas ou se a doente n o referir actividade sexual nos ltimos 60 dias tratar o ltimo parceiro Ceftriaxone 125mg IM dose nica Doxicilina 100mg 2x dia PO 10 dias Cirurgia quando n o h resolu o ap s terap utica m dica Laparotomia laparoscopia drenagem de abcessos p lvicos e lise de ader ncias Aspira o eco guiada de abcessos p lvicos Gravidez Internar e tratamento parent rico regime B Bibliografia Centers for Disease Contr
137. idade do per neo Se necess rio administrar b lus epidural adicional Ropivaca na 0 2 ou Levobupivaca na 0 25 5 a 10 ml Se parto for instrumental efectuar um b lus epidural de Ropivaca na 3 75 6 a 8 ml Abordagem de eventuais efeitos adversos 1 Hipotens o materna Descida 20 do valor da PAM Proceder ao preenchimento vascular com b lus r pido de 500ml de LR ou SF a 0 9 Se persist ncia da hipotens o administrar efedrina 5 a 10 mg EV em b lus 2 Bradic rdia fetal FCF lt 110 bpm Proceder ao preenchimento vascular como acima descrito Adminstra o de 0 parturiente a 10L min 3 N useas V mitos Administrar Metoclopramida 10 mg EV 4 Prurido Intenso Administrar Hidroxizina 25 mg IM Se n o resolver administrar Naloxona 0 Img IM cada ampola de Naloxona tem 0 4mg em 1 ml 5 Seda o Ramsey gt 3 e ou Bradipneia FR lt 10 Proceder administra o de 0 parturiente a 10L min Administrar Naloxona 0 2 mg EV 6 Reten o urin ria Proceder a algalia o 7 Toxicidade aos anest sicos locais Administar Tiopental 125 mg EV se convuls es e iniciar SAV CERCLAGE Interven o cir rgica realizada durante a gravidez que tem por objectivo o encerramento da por o proximal do colo do tero de forma a corrigir temporariamente uma situa o de incompet ncia c rvi co stmica ICI Pressup e consentimento informado por parte do casal Consoante a situa o cl ni
138. idas falharem e perda ponderal 5 considerar nutri o ent rica sonda naso g strica ou parent rica 1 Tiamina vitamina B1 EV n o existe no nosso prontu rio sem ser em associa o com piridoxina vitamina B6 e cianocobalamina vitamina B12 recomendada em todas as mulheres que requerem rehidrata o EV e que vomitaram mais de 3 semanas 2 Os corticoster ides devem ser usados com precau o ou evitados nas primeiras 10 semanas de gesta o 3 A seguran a do Ondansetrom particularmente no 1 trimestre ainda n o est estabelecida 131 132 ACTUA O INTRA PARTO NA GR VIDA OBESA A Medidas Gerais 1 Posicionar a gr vida em dec bito lateral esquerdo de modo a melhorar a oxigena o materna e a perfus o tero placent ria Elevar a cabe a e o tronco de modo a prevenir a compress o das vias a reas e consequentemente melhorar a oxigena o 2 Ponderar a coloca o de um acesso venoso central ou de uma linha arterial se n o for poss vel uma via perif rica 3 Conten o el stica dos membros inferiores durante todo o trabalho de parto especialmente a par tir do momento em que deixe de haver deambula o 4 Assim que for poss vel se n o existirem contra indica es iniciar analgesia loco regional pois ajuda a maximizar a fun o pulmonar 5 Logo que poss vel romper membranas e iniciar monitoriza o fetal por m todos internos B Em caso de Cesariana 1 Se n o existirem cont
139. identifica o de cistotomia acidental Localiza o do ureter se lacera o do colo uterino se prolongar para o ligamento largo ou se colo apagado Nos casos de apagamento total do colo evitar remover excesso de tecido vaginal 191 l 192 Aspectos particulares da t cnica de histerectomia sub total a partir do ponto 6 da t cnica descrita para a histerectomia total Amputa o do corpo uterino Figura 10 com bisturi imediatamente abaixo do n vel de laquea o das uterinas Encerramento do colo Figura 11 Sutura com fio de reabsor o lenta Ex Vicryl 1 com pontos cruzados Sutura cont nua ou pontos separados SALPINGECTOMIA Figura 12 1 Laquea o e sec o progressivas do mesossalpinge o mais perto poss vel da trompa 2 Excis o da trompa sec o junto ao corno uterino linha tracejada ap s ponto 1 da salpingectomia 1 Ponto em 8 na profundidade do miom trio Ponto subjacente rea lesada sem apertar Figura 13 Figura 13 2 Incis o em cunha no corno uterino Excis o da zona de implanta o Figura 14 3 Encerramento imediato do ponto em 8 4 Conclus o da sutura Figura 15 pontos cruzados Figura 15 ANEXECTOMIA 1 Exposi o do Ligamento infundibulo p lvico Figura 16 Trac o do anexo em direc o linha m dia com exposi o do ligamento infundibulo p lvico Coloca o de 2 hemost ticas extern
140. identificada toda a extens o da lacera o nestas situa es deve ser realizada sutura topo a topo 8 Proceder ao toque rectal para confirmar a repara o completa da les o 9 Descrever detalhadamente a les o e o tipo de repara es efectuadas Figura 1 Sutura do esf ncter anal externo com sobreposi o bordos REPARA O DE LACERA ES DE GRAU IV 1 Repara o com recurso a uma de duas t cnicas a Sutura de mucosa anal rectal Vicryl 000 com pontos separados com n s orientados para o inte rior do l men anal figura 2 b Sutura da submucosa anal rectal Vicryl 000 com pontos separados a fim de inverter os bordos da lacera o neste caso nunca passar os pontos a n vel da mucosa anal rectal pelo risco de desen volvimento de f stula figura 2 B 2 Proceder como especificado anteriormente na repara o de lacera es de III grau para sutura das lacera es do esf ncter Figura 2 Sutura de lacera o grau IV CONDUTA P S CORREC O DE LACERA ES DE GRAU III IV 1 Antibioterapia n o h evid ncia cientifica que justifique a utiliza o de antibi ticos nas lacera es de grau III IV no entanto a sua institui o visa prevenir a ocorr ncia de infec o a qual pode com prometer o processo de cicatriza o e favorecer a ocorr ncia de f stulas Esquema cefuroxime 1 5g metronidazol 500mg EV no per odo intra operat rio seguida de terap u tica oral
141. idos gordos corpos cet nicos Corticoster ides resist ncia insulina Sintomas Sinais Poli ria e H lito cet nico Polidipsia Hiperventila o respira o de Kusmaul N useas e Taquicardia V mitos Hipotens o Dor abdominal Mucosas desidratadas Fraqueza Desorienta o Perda de peso Coma Vis o turva 29 Avalia o laboratorial Hiperglic mia em casos raros normoglic mia Acid mia pH lt 7 3 bicarbonato lt 15 mEq L o C lculo Ceton mia Anion gap Na CI HCO3 Ceton ria anion gap 15 Osmolaridade 2 Na K1 glucose 18 osmolaridade gt 320 mOsm L CTG Desacelera es tardias Tra ado n o reactivo Nota Um tra ado n o reactivo nesta situa o n o indica o para interrup o imediata da gravidez cesariana de emerg ncia pode agravar a cetoacidose diab tica Ap s correc o da hiperglic mia e revers o da cetoacidose geralmente observa se melhoria dos tra ados pelo que a estabiliza o materna obrigat ria TRATAMENTO 1 Correc o da vol mia Solu o salina NaCl isot nica 0 9 1 2 litros na primeira hora 500 1000 mL h durante 2 4 horas 250 mL h nas horas seguintes total de 4 6 L nas primeiras 12 h Nota C lculo do d fice de volume 100mL Kg de perda de peso 75 do deficit de volume deve ser corrigido nas primeiras 24h Continuar hidrata o
142. ifeprostone 200mg PO seguido 48h depois e em regime de internamento de misoprostol 800 cg 4cp previamente humidificados vaginal de 6 6h at 3 doses e SE lt 10 semanas Mifeprostone 200mg PO seguido de aplica o de 800 Lucg 4cp previamente humidificados vaginal no dia seguinte e em ambulat rio inicia 1 cp de 200 uucg de Misoprostol SL de hora a hora 8 tomas Deve regressar Urg ncia no 3 dia ap s a terap utica de forma a confirmar a efic cia Considerar que aborto foi completo se n o se identificar saco gestacional 6h ap s ltima adminis tra o e ou se espessura da cavidade lt 15mm Se houver dor p lvica durante o tratamento com misoprostol Paracetamol 1g 8 8h PO Complica es contra indica es e efeitos secund rios ver acima O mifepristone est tamb m contra indicado se existir insufici ncia supra renal ou porf rias heredit rias 121 122 INTERRUP O M DICA DA GRAVIDEZ Il 2 TRIMESTRE gt 12 se me lt 24sem Internamento da gr vida na Enfermaria de Obstetr cia a partir do momento em que inicie aplica es vaginais de misoprostol e que deve ser levada para a Sala de Partos quando estiver em pro cesso de expuls o do produto de concep o Na analgesia usar a meperidina EV IM ou analgesia epidural Os antibi ticos s devem ser utilizados se houver raz es cl nicas Procedimento Mifepristone 200mg 1 cp seguido ao fim de 36 48 h de Misoprostol 400 ucg
143. igualmente eficazes em prolongar ges ta o 2 7 dias escolha do f rmaco depende dos riscos efeitos secund rios idade gestacional pr tica e custos Assim Em situa es de trabalho de parto iminente optar por f rmacos com escassos efeitos secund rios maternos e neonatais atosiban Em situa es de amea a de parto pr termo optar por nifedipina utiliza o de indometacina deve ser restrita s gesta es de lt 32 semanas e por lt 72h Utilizar como f rmaco de segunda linha ou se houver necessidade de associa o utiliza o de B mim ticos deve ser restrita s situa es de toc lise aguda pex desacelera es prolongadas necessidade de recupera o fetal intra uterina na prepara o de cesariana associa o mim ticos sulfato magn sio nifedipina est contra indicada E OUTRAS ATITUDES TERAP UTICAS Indu o maturativa Ver em CORTICOSTEROIDES NA INDU O DA MATURIDADE PULMONAR FETAL Profilaxia de Infec o a Estreptococo do grupo B Indicada desde que a gr vida se encontre em trabalho de parto efectivo Ver em PROFILAXIA NEONATAL DE INFEC O A ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B Profilaxia de Paralisia Cerebral no Rec m nascido Ver em UTILIZA O DO SULFATO DE MAGN SIO COMO NEUROPROTECTOR Repouso Excepto nas situa es de parto pr termo iminente com necessidade de monitoriza o fetal cont nua e toc lise endovenosa recomendar apenas repouso moderado procedimentos
144. ina com MgSO ser de evitar pelo risco de serem potenciados os efeitos mado a progenitores Indu o da maturidade pulmonar fetal hipotensivos quanto a ITG Ecografia ILA Estimativa de peso Avalia o fetal cont nua Avalia o materna gt HIDRALAZINA EV cada ampola tem 20 mg Administra o inicial Es SE a nstabilidade hemodin mica FA controlada ou Se PA diast lica 130mmhg Estabiliza o do estado matemo Edema agudo do pulm o B LUS 5mg 1 4 amp em 1min Monitoriza o fetal tranquilizadora li se a PA n o baixar ao fim 10 min adicionar 10mg em 1 min F rmacos anti HTA em dose m xima se a PA se mantiver 110mmHg adicionar 10mg em 1 min d y o An abilisi iiad Sintomas neurol gicos apesar de MgS04 p s o bolus iniciar terap utica de manuten o 32 33 SEM TRE d laquetas lt 50 000mm3 Se PA diast lica 110mmHg e lt 130mmkg l horas no o Utilizar protocolo anterior ou optar por perfus o r pida 30 45 min Eleva o transaminases com epigastralgia E 0 20mg 1 amp dilu da em 100ml de gua destilada PARTO internamento em Obstetr cia DH gt nii Suspender a perfus o logo que PA diast lica atingir 100mmHg e iniciar terap utica de manuten o Suspens o de MgS04 ou Vigil ncia materna e fetal di rias a a o ai Creatinina 2 0 mg dl e ou oligoan ria Se necess rio controlar TA lt 30ml h que se mantem por mais de 2 horas e Terap utica de manuten o Nifedipina oral 40 12
145. io VIA DE PARTO A presen a S HELLP N O indica o para cesariana aplicando se os mesmos crit rios utilizados para a pr ecl mpsia grave e ecl mpsia ANALGESIA Epidural est contra indicada se plaquetas lt 80 000mm3 No parto vaginal evitar blo queio de pudendos risco de hematoma TRANSFUS O DE PLAQUETAS indicada antes ou ap s o parto em todos os doentes com S ndrome HELLP com discrasia hemorr gica equacionar transfundir igualmente plasma fresco congelado ou quando plaquetas lt 20 000 mm Se o parto for por via abdominal a transfus o deve ser realizada se plaquetas lt 40 000 mm e antes da intuba o orotraqueal administrar 6U de concentrado de plaque tas CESARIANA proceder como de habitual com aten o a colocar dreno supra aponevr tico que deve ser mantido por 48h CUIDADOS NO PUERP RIO Manter MgS04 por 48 horas Manter o apoio transfusional necess rio Vigil ncia em UCI Aten o a sinais de complica es hep ticas Nota os valores de Hbg plaquetas LDH e transaminases tendem a agravar se nos dias imediatos ao parto No S ndrome HELLP n o complicado assiste se melhoria dos valores laboratoriais pelo 3 4 dia Valores de transaminases muito elevados gt 1000U associam se a complica es hep ticas enfarte ou hematoma hep tico ENFARTE HEP TICO Febre dor no hipoc ndrio direito e eleva o muito marcada de transamina ses gt 10000 Diagn stico conf
146. irat rio materno Rotura uterina Descolamento de placenta normalmente inserida DPPNI Hemorragia feto materna significativa Patologia funicular prolapso patente ou oculto do cord o umbilical laterocid ncia do cord o mbilical estiramento n verdadeiro ATITUDES GERAIS PERANTE UMA DESACELERA O PROLONGADA Chamar obstetra experiente e enfermeiro especialista Suspender o ocit cico parar infus o retirar medicamento vaginal Aumentar a infus o de soro fisiol gico Administrar Oxig nio por mascara 10L min Reposicionar a parturiente em dec bito lateral esquerdo Avaliar estado de consci ncia e sinais vitais respira o pulso e TA da parturiente assim como da exist ncia de queixas lgicas Excluir paragem c rdio respirat ria embolia de l quido amni tico rotura uterina 103 HIP XIA FETAL AGUDA Avaliar contractilidade uterina Excluir hipertonia ou taquissistolia Proceder a toque vaginal Excluir prolapso do cord o avaliar o est dio da apresenta o ATITUDES PERANTE ENTIDADES ASSOCIADAS A DESACELERA ES PROLONGADAS Hipercontractilidade uterina Na maior parte dos casos iatrog nica Pode ser um sinal de DPPNI a Suspender ocitocina b Proceder a toc lise aguda Salbutamol EV 1 ampola de 5mg em 100ml de SF a 300ml h durante 5 minutos contraindicado na presen a de doen a coron ria hist ria de arritmia card aca diabetes hipertiroidismo ou hipocali mia
147. irmado por ecografia ou TAC Na grande maioria dos casos segue se a resolu o espont nea HEMATOMA HEP TICO Situa o rara mas de progn stico reservado Suspeitar se Dor epig strica intensa Dor referida ao ombro Sinais e sintomas de choque hipovol mico rotura Coagula o intravascular disseminada Evid ncia de ascite maci a e ou derrame pleural Diagn stico Ecografia TAC Atitude 1 Contactar com Cirurgia Geral 2 Contactar com S Sangue preparar grandes quantidade de CE plaq plasma fresco e crioprecipitados 3 Evitar traumatismos n o palpar evitar mobilizar a doente evitar v mitos 4 Monitoriza o hemodin mica intensiva Em caso de rotura de hematoma proceder a laparotomia se n o houver rotura manter gr vida em vigil ncia na UCI e com ecografia seriadas pois est descrita a reabsor o de hematoma 187 f 188 Nota Os obstetras n o s o intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a admiss o da gr vida com S HELLP Bibliografia Sibai BM Hypertension In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52ed Gabbe SG Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 Gra a LM Hipertens o arterial e gravidez Medicina Materno Fetal 4 ed L M Gra a ed 2010 Lidel Lisboa Sibai BM Diagnosis prevention and management eclampsia Obstet Gynecol 2005 105 402 10 Sibai BM HELLP Syndrome www uptodate com Jan 2011 Norwitz ER
148. istra o tiver ocorrido h Menos de 6 horas Iniciar perfus o de manuten o de MgSO como acima descrito Mais de 6 horas Iniciar administra o de MgSO com dose carga e manuten o como acima descrito Nota se houver necessidade de toc lise o que previs vel nos casos de parto pr termo eminente de forma a dar tempo de actua o aos corticosteroides optar pelo atosiban ou indometacina como preconizado em PARTO PR TERMO A utiliza o de nifedipina deve ser evitada aquando da utiliza o de MgS0 Bibliografia Reeves SA Gibbs RS Clark SL Magnesium for fetal neuroprotection Am J Obstet Gynecol 2011 204 202 ACOG Committee on Obstetric Practice Committee Opinion 455 Magnesium Sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection Obstet Gynecol 2010 115 669 VAGINITES CANDID ASE VAGINAL Agente Candida albicans Factores de risco Gravidez e Fase secret ria do ciclo menstrual liparidade spermicidas ovens lt 19 anos de idade tibioterapia recente tetraciclinas ampicilina cefalosporinas orais pd m pas gt Cl nica rurido vaginal dis ria externa dispareunia Eritema vulvo vaginal fissuras escoria es Corrimento branco espesso aderente tipo requeij o quando t pico Exame a fresco polimorfonucleares abundantes inflama o visualiza o de hifas ou leveduras mais f cil com KOH a 10 pH vaginal lt 4 5 v Classifi
149. ividade card aca proceder a injec o local de KCI Cir rgico evacua o uterina ap s emboliza o das art rias uterinas ou laquea o do ramo descen dente das art rias uterinas e coloca o de bal o ap s evacua o histerectomia GRAVIDEZ NA CICATRIZ DE HISTEROT MIA 0 05 das GE Cl nica sintomas semelhantes aos da gravidez tub ria ver atr s Crit rios ecogr ficos visualiza o ecogr fica de cicatriz de histerotomia alargada por uma massa que pode fazer procid n cia no contorno anterior do tero aus ncia de gravidez intra uterina trofoblasto entre a bexiga e a parede anterior do tero aus ncia de miom trio entre o saco gestacional e a bexiga em corte sagital do tero evid ncia Doppler de perfus o da vasculatura do peritrofoblasto 80 Tratamento op es M dico Se B hCG lt 5000mUI ml MTX sist mico 50mg m2 IM Se B hCG 5000mUl ml MTX sist mico 50mg m2 IM e MTX local Img Kg intra saco gestacional Follow up Doseamento seriado de f hCG diariamente durante o internamento e semanalmente at B hCG lt 5 mUl ml Avalia o ecogr fica seriada Resolu o habitualmente entre 3 9 meses Cir rgico Excis o histerosc pica laparosc pica ou laparot mica Emboliza o da art ria uterina pode ser feita nos casos tratados por cirurgia conservadora ou nos casos medicados com MTX local Histerectomia GRAVIDEZ ABDOMINAL 0 02 das GE Diag
150. l birth after cesarean delivery Am J Obstet Gynecol 2008 199 32 e1 Gregory KD Korst LM Fridman M e col Vaginal birth after caesarean Clinical risk factors associated with adverse outcome Am J Obstet Gynecol 2008 198 452 e1 ACOG Vaginal birth after previous cesarean delivery ACOG Practice Bulletin 54 2004 PR ECL MPSIA ECL MPSIA S HELLP DEFINI ES HIPERTENS O ARTERIAL HTA INDUZIDA PELA GRAVIDEZ HIG Ap s a 20 semana de gesta o em gr vida normotensa previamente gravidez valores de press o arterial PA 140 90 mmHg em 2 medi es intervaladas por 6h 1 Hipertens o transit ria HIG sem protein ria associada e surgindo nas ltimas semanas de gesta o 2 Pr ecl mpsia HIG com protein ria significativa associada 300mg L na urina de 24h ou 2 19 L em amostra ao acaso ou HIG sem protein ria associada mas acompanhada de cefaleias ou altera es visuais ou epigastral gias ou trombocitop nia ou eleva o das enzimas hep ticas e Pr ecl mpsia moderada HIG com valores da PA sist lt 160mmHg e ou PA diast lt 110mmHg Pr ecl mpsia grave Pr ecl mpsia com os seguintes crit rios PA sist 160 e ou PA diast 110mmHg Protein ria 5gr na urina de 24h ou 3 em 2 amostras colhidas com 4h inter valo Ou presen a dos crit rios abaixo independentemente dos valores da PA Creatinin mia crescente Diurese lt 500ml 24h
151. lidade e em que seja previsivel que o parto ocorra nas 12h seguintes Houver RPM PT xistir evid ncia de Incompet ncia C rvico stmica e em que seja previs vel que o parto ocorra nas 12h seguintes Houver indica o m dica ou obst trica para interrup o da gravidez m PROTOCOLO DE ADMINSTRA O DE MgS04 COMO NEUROPROTECTOR FETAL Dose carga 6g de MgSO EV durante 30 min diluir 3 ampolas de MgS04 a 20 cada ampola de 10ml de MgSO a 20 cont m 2g de Mg em 100ml de soro fisiol gico e administrar a um ritmo de infus o de 300ml h 231 232 SULFATO DE MAGN SIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL Manuten o MgS0 EV a 2g h diluir 5 ampolas de MgSO a 20 em 500cc Dextrose 5 a ritmo de infus o de 100ml h at ao parto ou at 12h de administra o Perfus o com MgS0 pressup em Monitoriza o da diurese algalia o Monitoriza o da magnesi mia 2 2h Avalia o do reflexo patelar Utiliza o obrigat ria de bomba infusora Nota N veis s ricos MgSO mg dl mmol L Perda de reflexos tendinosos 9 12 40 50 Paragem respirat ria 12 18 5 0 8 0 Em caso de toxicidade a MgSO utilizar Gliconato de C lcio a 10 10ml EV durante 3 min Se ap s 12h n o tiver ocorrido o parto dever ser suspensa a administra o de MgS04 Se ap s este per odo a parturiente apresentar os mesmos crit rios acima referidos e que levaram administra o de MgSO e se a interrup o da sua admin
152. litiase anomalia anat mica Vigil ncia apertada imposs vel 2 epis dio de pielonefrite Hidrata o cristal ides manter d bito urin rio gt 50ml h Avalia o anal tica hemograma fun o renal ionograma e urocultura colher previamente ao in cio da antibioterapia colher hemocultura se febre gt 390C s psis ou diabetes Antibioterapia emp rica de acordo com a tabela Il revis o da terap utica ap s conhecimento do TSA referente urocultura Na aus ncia de melhoria cl nica ap s 48h de antibioterapia pedir ecografia renal para excluir abcesso ou obstru o ponderar adicionar gentamicina terap utica Alta ap s 24h de apirexia com terap utica oral at completar ciclo de 10 14 dias de antibioterapia Urocultura 1 a 2 semanas ap s terminar antibioterapia INFEC O URIN RIA NA GRAVIDEZ Tabela II Antibioterapia emp rica da pielonefrite aguda Regime terap utico Posologia EV Posologia PO Cefuroxima 750mg 8 8h 250mg 12 12h Zoref Cefotaxima 1 2g 8 8h Amoxicilina cido clavul nico 1000 200mg 8 8h 875 125mg 12 12h Clavamox DT Trimetoprim sulfametoxazol 2mg kg 6 6h 160 800mg 12 12h Cefradina 1g 6 6h 500mg 8 8h Cefradur Outros regimes Ceftriaxone 1 2g dia Ampicilina gentamicina 1 2g 6 6h 3 5mg kg dia Meropenem ou Imipenem 500mg 8 8h Evitar o trimetoprim no 1 trimestre e as sulfonamidas no ltimo m s da gesta o
153. lmente fatal Manifesta es In cio s bito em segundos a minutos ap s a administra o de um antig nio espec Reac o bif sica 8 2h em 1 20 dos casos situa o cl nica em que h recorr ncia dos sinto mas ap s aparente resolu o do quadro sem exposi o adicional ao alerg nio Sintomas cut neos prurido rubor urtic ria angioedema edema perioral e periorbit rio Dificuldade respirat ria por obstru o das vias a reas alta edema da laringe baixa broncos pasmo Sintomas cardiovasculares taquicardia hipotens o s ncope arritmias choque cardiovascular Sintomas gastrointestinais n usea v mito diarreia r Co Diagn stico diferencial Reac o vasovagal Perturba o psiqui trica Aspira o de corpo estranho Disfun o do mioc rdio Envenenamento agudo Tromboembolismo pulmonar Hipoglic mia Perturba es sist micas dos mast citos Convuls es epilepsia ecl mpsia Asma Angioedema heredit rio Abordagem RECONHECIMENTO PRECOCE contactar equipa de anestesiologia e remo o do alerg nio CHOQUE ANAFIL TICO INTERVEN O IMEDIATA 1 Permeabiliza o de vias a reas respira o circula o e estado de consci ncia Posicionamento da gr vida em dec bito dorsal ou lateral esquerdo e eleva o dos membros infe riores Assist ncia ventilat ria m scara Ambu tubo de Guedel ou entuba o endotraque
154. logia Haemophilus ducreyi Cl nica Les es cut neas p stulas lceras dolorosas com fundo amarelo necr tico sangrativas ao toque moles palpa o localiza o habitual intr ito vaginal Adenopatias 30 dos casos regionais dolorosas inflamat rias se supurativas s o patognom nicas Tratamento Azitromicina 1g PO dose nica ou Ceftriaxone 250mg IM dose nica ou e Ciprofloxacina 500mg 2x dia PO 3d ou Gr vida Ceftriaxone 250mg IM dose nica ou Eritromicina 500mg 4x dia PO 7 dias Parceiros sexuais devem ser observados e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 10 dias anteriores ao inicio da doen a LINFOGRANULOMA VEN REO referenciar dermatologia Chlamydia trachomatis serotipos L1 L2 e 13 Cl nica Les o prim ria vagina colo ou vulva p pula ulcera ou eros o ou pequena les o herpetiforme ou uretrite n o especificada que resolvem espontaneamente S ndroma adenolinf tico adenopatias inflamat rias e supurativas 6 semanas depois Tratamento Doxiciclina 100mg 2x dia PO 3 semanas Azitromicina 1g 1x sem P 3 semanas Gr vida Azitromicina 1g 1x sem PO 3 semanas Parceiros sexuais devem ser observados testados para Chlamydia uretral e cervical e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 60 dias anteriores ao inicio da doen a Medicar com Doxiciclina ou Azitromicina nas doses acima referidas por 7 dias DONOVANOSE GRANULOMA INGUINAL
155. m xima di ria 75 g Comprimido 50 g 1 4 de 200 g de 6 6h dose m xima di ria 150 g administra o vaginal de 25 g tem sido associada a menor incid ncia de taquissistolia e alte ra es da frequ ncia card aca fetal e a dose recomendada pela FIGO e ACOG administra o de ocitocina requer um intervalo de 6h ap s a ltima administra o de miso prostol Contra indica es As mesmas das prostaglandinas E2 M TODOS MEC NICOS O recurso a m todos mec nicos est indicado em gr vidas com contra indica es para os m todos farmacol gicos Est o associados a intervalos de tempo entre o in cio da indu o e o parto mais pro longados O stripping de membranas introdu o de um dedo al m do orif cio interno do colo e por rota o circunferencial descolar as membranas no segmento inferior tem import ncia na prepara o do colo do tero e deve ser realizada em ambulat rio ap s as 40 semanas desde que haja dilata o cervical amniotomia rotura artificial da bolsa de guas s pode ser realizada se houver dilata o cer vical se a apresenta o estiver apoiada ao segmento inferior e se n o houver evid ncia de prolap so do cord o Efectuada isoladamente associa se a maior risco de infec o ascendente e de altera es cardiotocogr ficas decorrentes da compress o do cord o umbilical Est contra indicada em caso de infec o materna a VIH aplica o do bal o transcervical F
156. mat ria p lvica Peri hepatite S ndrome Fitzhugh Curtis Tratamento Infec o n o complicada Azitromicina 1g PO dose nica ou Doxiciclina 100mg 2xdia PO 7d Alternativas Eritromicina base 500mg PO 4x dia 7d ou Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x dia 7d ou Ofloxacina 300mg PO 2x dia 7d ou Levofloxacina 500mg PO 1x dia 7d Gr vidas Azitromicina 1g PO dose n ica ou Amoxicilina 500mg 3x dia PO 7d Alternativas Eritromicina base 250mg PO 4x dia 14d ou Eritromicina ei Eritromicina ei ilsuccinato 800mg PO 4x dia 7d ou ilsuccinato 400mg PO 4x dia 14d Parceiros sexuais lt 60 di as avaliar testar e tratar Ill OUTRAS Condyloma Acuminata Human Papilloma Virus As doentes devem ser refernciadas consulta de Colposcopia Cl nica P pulas ou n dulos de superf cie rugosa e irregular nos genitais externos assintom ticas ou pru riginosas Molluscum Contagiosum fam lia Poxvirus As doentes devem ser referenciadas consulta de Dermatologia Cl nica Les o cut nea p pula de base larga dome shaped com umbilica o central que se localiza se nas superf cies epiteliais n o atinge as mucosas S o geralmente m ltiplas e de crescimento lento Escabiose Sarcoptes scabiei As doentes devem ser referenciadas consulta de Dermatologia Cl nica Prurido intenso que se agrava durante a noite Les es eritematosas p pulas ou ves culas pode haver escoria
157. mente trombose venosa manter anticoagula o por 2 semanas com heparina de baixo peso molecular Se se estiver perante um embolo s ptico ou trombose p lvica extensa manter anticoagula o com 21 28 heparina ou varfarina por 6 semanas e follow up imagiol gico Se estiverem presentes factores de risco pr tromb ticos a anticoagula o deve ser mantida por mais tempo sob controlo de especialista em Hematologia 2 Hemorragia Atonia uterina ver em HEMORRAGIA P S PARTO Acretismo placent rio ver em HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRE DA GRAVIDEZ Les o uterina extensa para a vagina ou para o ligamento largo Extens o da incis o uterina para os vasos uterinos 3 Problemas urin rios ou intestinais Complica es raras mas s o importantes o seu diagn stico e repara o precoces LES ES DA BEXIGA contactar sempre o especialista de Urologia Repara o com uma se les o lt 2cm ou duas suturas submucosa e muscular com fio reabsor v vel vicryl ou monocryl 000 Testar no final da repara o enchendo a bexiga com azul de meti leno Algalia o durante 4 a 7 dias se les o pequena lt 2cm 14 dias se les o grande Les es da parede posterior podem envolver os ureteres e nesse caso devem ser colocados stents ureterais Administrar antibioterapia profil ctica EV por 24h com Gentamicina 4 5mg kg em toma nica clindamicina 900mg 8 8h 4 Ttomboembolismo venoso 5 Deisc ncia
158. mitted diseases treatment guidlines 2010 MMWR 2010 59 Eckert L Other forms of vaginitis in Infectious diseases In Obstetrics and gynecology a systemic approach to management 1st ed The American colle ge of obstetrics and gynecology Washington 2009 Vaginitis ACOG Practice Bulletin n 72 Obstet Gynecol 2006 107 1095 206 Eckert L Acute vulvovaginitis N Engl J Med 2006 355 1244 52 VERS O FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS VE Manobra obst trica que tem por objectivo tornar uma situa o transversa ou uma apresenta o p l vica numa apresenta o cef lica por meio da manipula o fetal atrav s do abd men materno CONTRAINDICA ES Absolutas ndica o para parto por cesariana Placenta o an mala vasa previa causa materna etc Hemorragia do 3 trimestre ST n o reactivo Oligoamnnios ILA lt 5 Restri o de crescimento intra uterino com fluxometria an mala alforma o uterina Gravidez m ltipla Apresenta o p lvica com cabe a desflectida Relativas Presen a de cicatriz uterina Presen a de circular cervical Malforma o fetal major Trabalho de parto PROCEDIMENTO Deve idealmente ser realizada entre a 363 383 semana e sempre em ambiente hospitalar A gr vida n o necessita de estar em jejum nem de ter qualquer outra prepara o Durante o procedimento deve ser avaliada a FCF ausculta o intermitente A manobra deve ser realizada sem analgesia 237 238 VER
159. n stico crit rios ecogr ficos aus ncia de miom trio entre a bexiga e a gravidez cavidade uterina vazia placenta mal definida oligohidr mnios apresenta o fetal an mala 81 GRAVIDEZ ECT PICA GE Tratamento GE inicial MTX sist mico ou injec o de KCI local ecoguiado GE avan ada tradicionalmente procede se a remo o do feto por laparotomia sem a remo o da placenta Um dos problemas nestas situa es a hemorragia do leito placent rio MTX pode ser administrado como terap utica adjuvante GRAVIDEZ HETEROT PICA Diagn stico crit rios ecogr ficos gravidez intra uterina e sinais ecogr ficos de gravidez extra uterina Tratamento op es Salpingectomia laparosc pica prefer vel ou laparot mica se est vel injec o ecoguiada de KCI ou de glicose hiperosmolar BIBLIOGRAFIA Barnhart KT Ectopic pregnancy N Engl J Med 2009 361 379 87 Murray H et al Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy JAMC 2005 173 905 12 Medical management of ectopic pregnancy ACOG practice bulletin n 94 Obstet Gynecol 2008 111 1479 85 Chetty M et al Treating non tubal ectopic pregnancy Best Pract Obstet Gynecol 2009 23 529 38 Tulandi T Clinical manifestations diagnosis and management of ectopic pregnancy 2010 UpToDate Rotas M Haberman S Levgur M Cesarean Scar Ectopic Pregnancies Obstet Gynecol 2006 107 1373 81 Seow K et al Cesarean scar pregnan
160. necologic Diagnosis amp Treatment 102 ed De Cherney A Nathan L ed Lange Medical Books New York 2007 Cardoso MC Sindromes Hemorr gicos da Gravidez avan ada e do p s parto In Medicina Materno Fetal 4 ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010 Gra a LM Abordagem cir rgica da Hemorragia P s parto In Medicina Materno Fetal 42 ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010 Fran ois KE Foley MR Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 53 ed Gabbe S Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 Pereira A Nunes F Pedroso S et al Compressive uterine sutures to treat pospartum bleeding secondary to uterine atony Obstet Gynecol 2005 106 569 72 Landon MB Cesarean Delivery In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52 ed Gabbe S Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 Danson D Reginald PW Internal Uterine Tamponade In Postpartum Hemorrhage B Lynch C Keith LG Lalande B Karoshi M ed Sapiens Publishing 2007 Sobreeszozyk S Breborowicz GH The use of recombinant Factor Vila In Postpartum Hemorrhage B Lynch C Keith LG Lalande B Karoshi M ed Sapiens Publishing 2007 93 1 Determina o da Idade gestacional 2 Avalia o de PA e pulso maternos 3 Avalia o da FCF 4 Exame ginecol gico para exclus o de patologia ginecol gica Nota o toque vaginal s dever ser realizado ap s exclus o de placen
161. niciar a aspira o devendo a c nula ser rodada na cavidade e n o exteriorizada 4 Ap s a aspira o deve ser feita revis o da cavidade com cureta de metal Todo o procedimento pode ser controlado atrav s de ecografia N o necess ria a administra o de uterot nico por rotina Envio sistem tico de produtos da concep o para estudo histol gico Complica es Hemorragia associada a aborto incompleto mais frequente medida que a idade gestacional avan a atonia uterina ou les o uterina Em caso de persist ncia de hemorragia 1 Realizar eco excluir reten o de restos ovulares 2 Administrar de 10U ocitocina EV bolus e ou associar Misoprostol 4cp 800ug rectal 3 Proceder a nova curetagem 4 Se a hemorragia persistir prov vel les o traum tica proceder a laparoscopia laparotomia Perfura o uterina 1 Identifica o precoce aus ncia de resist ncia no contacto da cureta com a parede uterina ou sen sa o de que a cureta penetra mais do que o esperado 2 Suspens o imediata do acto cir rgico 3 Atrav s de ecografia determinar se h evid ncia de restos ovulares e caso existam realizar a cureta gem com controlo ecogr fico 4 Institui o de antibioterapia endovenosa de largo espectro por 24h Ampicilina 1g 8 8h Clindamicina 900mg 8 8h Gentamicina 4 5mg kg d 5 Manter a doente em vigil ncia pelo menos 24h tendo em aten o os valores de hemoglobina hemat crito e
162. nitoriza o fetal cont nua Esteja dispon vel anestesista sobretudo no per odo expulsivo N o seja evidente dist cia mec nica Estejam dispon veis 2 obstetras um dos quais experiente no parto p lvico ajudado No trabalho de parto em apresenta o p lvica desej vel que decorra sob analgesia epidural amniotomia deve ser realizada tardiamente de prefer ncia com a pelve bem descida no canal de parto e em dilata o cervical quase completa Ap s a rotura de bolsa de guas poss vel proceder monitoriza o fetal por m todos directos com a coloca o de um el ctrodo na n dega fetal 155 156 PARTO P LVICO AJUDADO estimula o ocit cica est indicada desde que haja dist cia din mica lt 3 contrac es 10minu tos e n o haja suspeita de incompatibilidade feto p lvica gr vida deve evitar os esfor os expulsivos at dilata o completa CONDUTA DURANTE O PER ODO EXPULSIVO A parturiente deve ser estimulada a realizar esfor os expulsivos o mais intensos poss veis durante as contrac es devendo o obstetra abster se de manipular o feto durante o processo de expuls o espon t nea da pelve e at ao momento da visualiza o do umbigo 1 Parto da pelve e membros inferiores Permitir parto espont neo da pelve at visualiza o do umbigo fetal Fig 1 Nota N o ter pressa no parto p lvico Nunca traccionar a pelve fetal risco de extens o de membros superior
163. nt neo eoplasia ov rica Endometriose endometrite leiomiomas Rotura de quisto do ov rio hemorragia do corpo amarelo Tor o de quisto do ov rio DIP Apendicite diverticulite Infec o urin ria lit ase renal Testes Laboratoriais Teste de gravidez p hCG Urin rio qualitativo limiar de discrimina o gt 25mIU ml S rico quantitativo numa gesta o normal o valor aumenta pelo menos 66 em 48h at s 6 sem Hemoglobina e hemat crito vigil ncia seriada nas primeiras horas Leuc citos normais em 50 casos mas podem atingir os 30 000 Progesterona gt 25ng ml gesta o normal 97 5 dos casos lt 5ng ml muito sugestivo de gesta o n o vi vel Ecografia Pseudosaco 8 29 Massa anexial geralmente com anel hiperec ico volta do saco gestacional com ou sem embri o com ou sem batimentos card acos Sonda supra p bica Permite visualizar saco gestacional 5 6sem limiar de discrimina o da B hCG 6500 mlU ml Sonda transvaginal Permite visualizar saco gestacional com di metro gt 1 3mm limiar de discrimina o da B hCG 1500 2000 mIU ml numa gesta o simples intra uterina Falsos negativos 10 Nota Se B hCG abaixo do valor discriminativo e ecografia inconclusiva deve se repetir B hCG 48h depois Se B hCG a diminuir e ecografia inconclusiva deve se repetir hCG at obter um valor nega tivo Se hCG a subir q
164. nta o P lvica F rceps Cabe a ltima Ver em PARTO P LVICO Bibliografia Gra a LM F rceps In Medicina Materno Fetal 43 ed L M Gra a ed 2010 Lidel Lisboa Gra a LM Ventosa obst trica ln Medicina Materno Fetal 3 ed L M Gra a ed 2005 Lidel Lisboa 0 Grady JP Forceps delivery Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002 16 1 e Vacca A Vacuum assisted delivery Best Pract amp Res CI Obstet Gynecol 2002 16 17 ACOG Practice Bulletin 17 Junho 2000 reaffirmed 2009 0 Grady JP Instrumental Delivery In Operative Obstetrics 2nd ed 0 Grady JP Gimovsky ML ed Cambridge University Press 2008 153 154 PARTO P LVICO AJUDADO Apesar de actualmente a apresenta o p lvica ser considerada como raz o para o parto por cesariana h situa es em que pode ocorrer por via vaginal gr vida desejar o parto por via vaginal gr vida for admitida em trabalho de parto avan ado pelve encravada e modalidade de n degas Diagn stico incorrecto de apresenta o cef lica Parto de segundo g meo ver em PARTO NA GRAVIDEZ GEMELAR Considerar como candidato a parto p lvico por via vaginal se Peso fetal estimado entre 2 000 e 3 500g Apresenta o p lvica incompleta modo de n degas Canal de parto adequado Cabe a fetal sem hiperextens o Membranas intactas at o inicio da fase activa Abordar o trabalho de parto em apresenta o p lvica desde que Seja poss vel a mo
165. nternamente ao ped culo vascular uterino paralelamente ao colo Sec o do ligamento junto ao colo Sutura transfixiva com fio de reabsor o lenta Ex Vicryl 1 se necess rio pelo comprimento e vasculariza o do ligamento cardinal o passo 7 pode ter que ser repetido laquea o sec o progressivas no sentido inferior 8 Abertura da vagina e Ressec o Uterina Figura 8 Palpa o do limite inferior do colo Coloca o de pin a uterina postero inferior ao colo com trac o da parede vaginal ou coloca o de pin as uterinas lateralmente apro ximando as paredes vaginais anterior e posterior imediatamente abaixo do colo Sec o da parede vaginal tesoura ou bisturi acima das pin as colocadas e prolongamento circunferencial da incis o com ressec o do tero 9 Encerramento da c pula vaginal Figura 9 Sutura com fio de reabsor o lenta Ex Vicryl 1 com pontos cruzados cont nua ou pontos separados Eventual suspens o da c pula aos ligamentos cardinais Eventual uni o da c pula aos ligamentos tero sagrados HISTERECTOMIA PERIPARTO Figura Histerectomia total com a t cnica descrita para o tero n o grav dico Histerectomia subtotal vs total mais r pida prefer vel se hemorragia grave e dissec o identifica o dif cil do colo Utiliza o de dupla sutura nas laquea es com pontos em 8 Inspec o peri dica da bexiga para
166. ntes dispneia ansiedade taquicardia palpita es mal estar geral sensa o de p nico dor tor cica altera es visuais n useas e v mitos Hipotens o grave com choque cardiovascular s bito Altera es do estado de consci ncia Discrasia hemorr gica por coagula o intravascular disseminada Em 30 dos casos ocorrem altera es cardiotocogr ficas fetais bradic rdia Diagn stico de EXCLUS O O diagn stico definitivo obtido atrav s do exame anatomo patol gico de tecido pul monar post mortem Diagn stico diferencial TEP tromboembol embolia gasosa ismo pulmonar aspira o de cont udo g strico reac o transfusional anafilaxia hemorragia p s parto complica es anest sicas s psis EAM enfarte agudo do mioc rdio ruptura uterina arritmia card aca DPPNI cardiopatia peri parto ecl mpsia dissec o da aorta 65 ATITUDE M DICA Para a adequada interven o muito importante a SUSPEI O da ELA O sucesso ser tanto maior quanto mais precoces forem iniciadas as medidas terap uticas 1 CHAMAR EQUIPA DE ANESTESIA 2 Se paragem cardio respirat ria iniciar manobras de reanima o ver PARAGEM CARDIO RESPIRAT RIA 3 Parto imediato CESARIANA DE EMERG NCIA 4 Monitoriza o materna cont nua a partir do momento da suspeita diagn stica card aca ECG cont nuo pulmonar oximetria de pulso estad
167. o Se o decl nio do valor de B hCG lt 15 em rela o ao valor do dia 4 administrar 2 dose de MTX se o decl nio do valor de hCG 15 em rela o ao valor do dia 4 realizar doseamentos de hCG semanais at lt 10mUl ml d Administrar imunoglobulina anti D se a doente for Rh negativa e marido Rh positivo ou desconhecido 18 GRAVIDEZ ECT PICA GE TABELA DE SUPERF CIE CORPORAL Peso Altural 150 155 160 165 170 175 180 40 3 3 4 4 A 5 5 45 A 4 4 5 5 5 6 50 A 5 5 5 6 6 6 55 5 5 6 6 6 1 1 60 5 6 6 fi 7 1 8 65 6 6 7 1 1 8 8 70 6 7 1 8 8 8 8 75 1 1 8 8 9 9 9 80 1 8 8 9 9 20 20 85 8 8 9 9 20 20 20 90 8 9 9 20 20 21 21 III TRATAMENTO CIR RGICO Crit rios de inclus o e Crit rios de exclus o de terap utica m dica Desejo de contracep o definitiva Doen a tub ria conhecida e FIV planeada Fal ncia de terap utica m dica Repeti o de GE na mesma trompa Abordagem cir rgica Laparoscopia Pacientes hemodinamicamente est veis M dico experiente e Contra indica es relativas hemoperitoneu gt 2000ml Ader ncias p lvicas significativas Laparotomia e Instabilidade hemodin mica T cnica cir rgica Salpingotomia t cnica para remover GE de pequenas dimens es do 1 3 distal da trompa inci s o linear longitudinal no bordo antimesent rico por cima do saco gestacional levando expuls o do ovo
168. o arciforme paralela ar ola no local de maior declive Colher exsudado purulento para cultura Desbridamento cuidadoso das locas com destrui o de todos Lavagem com Soluto de Dakin gua oxigenada os septos Aferida tem que ficar aberta com drenagem durante 3 4 dias cavidade deve ser lavada sem pre que se mudar o penso Quando n o existir exsudado purulento deixar encerrar por segunda inten o 6 Se a cultura identificar aureus meticilino resistente deve ser pedido apoio ao Infecciologista e a terap utica deve incluir um dos seguintes antibi ticos timetropim sulfametoxazol tetraciclina clindamicina vancomicina rifampicina 7 Deve se aconselhar e auxiliar a lactante dando apoio psico administra o de analg sicos no sentido de manter o aleitam que a incis o seja pr xima do mamilo e impe a o aleitamento 8 Ap s a alta deve ser mantida ATB oral durante 10 dias Refere Bibliografia Grube B Giuliano A Benign Breast Disease in Berek and Novak s Gynecology Berek JS 14th Edition Cunningham F Leveno K Bloom S Hauth J Gilstrap III L Wenstrom K The puerperium in Williams OI gico ajuda a posicionar o beb ento da mama operada a menos ciar Consulta de Mastologia ippincott Williams amp Wilkins 637 668 2007 stetrics 22nd Edition McGraw Hill 695 710 2005 Dixon JM Breast infection in ABC of Breast Diseases Dixon JM 3rd Edition BMJ Books
169. o de oxigena o oximetria de pulso press o arterial medi o continua de PA NOTA recomend vel a inser o de um cateter arterial central 5 Avalia o laboratorial inicial hemograma completo com plaquetas determina o de grupo sanguineo gasimetria arterial ionograma coagula o TP aPTT PDF D Dimeros 6 Terap utica de SUPORTE Manuten o da oxigena o administra o de 0 e se necess rio ventila o assistida Administra o de fluidos para controlo da PA baseada nos par metros circulat rios do cateter central Em casos de hipotens o refract ria fluidoterapia administrar vasopressores dopamina ou nore pinefrina Disponibilizar derivados sangu neos concentrado eritrocit rio plasma fresco congelado criopreci pitado factor VII recombinado 7 Transfer ncia para uma Unidade de Cuidados Intensivos ap s o parto Bibliografia Conde Agudelo A Romero R Amniotic fluid embolism an evidence based review Am J Obstet Gynecol 2009 201 445 e1 13 FEBRE MATERNA INTRA PARTO Defini o temperatura axilar materna 38 C timp nica gt 38 5 C CAUSAS 1 Corioamniotite 2 Analgesia epidural associada por vezes a temperatura sub febril 37 5 38 que surge na hora a seguir coloca o do cateter e que responde mal ao paracetamol mas com PCR negativa 3 Pneumonia 4 Pielonefrite 5 Infec o viral 6 Apendicite CORIOAMNIOTITE causa mais f
170. o em que uma mulher utiliza um COC Estudos epidemiol gicos mostraram que o risco de TEV para COs contendo drospirenona maior do que o de COs contendo levonorgestrel e poder ser similar ao risco para COs contendo desogestrel gestodeno Tumores Exame consulta m dica Antes de se iniciar ou de se reinstituir o uso de Yaz dever ser feita a hist ria cl nica completa e excluir a hip tese de gravidez Deve ser medida a press o arterial e ser feito o exame f sico da mulher As mulheres devem ser informadas de que os contraceptivos orais n o protegem de doen as sexualmente transmiss veis Efic cia reduzida a efic cia dos COCs pode diminuir com o esquecimen to dos comprimidos perturba es gastrointestinais ou medica o concomitante Redu o do Controlo do Ciclo com todos os COCs podem ocorrer hemorragias irregulares especialmente durante os los meses de utiliza o Portanto a avalia o de qualquer hemorragia irregular s ter significado ap s um per odo de adapta o de cerca de 3 ciclos Interac es podem ocorrer com fenito na barbit ricos primidona carba mazepina rifampicina bosentano e medica o para o VIH por ex ritonavir nevirapina e possivelmente tam b m oxcarbazepina topiramato felbamato griseofulvina e erva de S o Jo o As falhas contraceptivas tamb m foram relatadas com antibi ticos tais como penicilinas e tetraciclinas Em mulheres sob tratamento prolon gado com subst ncias activas indut
171. o peritoneu visceral feita acima da prega de reflex o da bexiga O rebatimento da bexiga obrigat rio nas cesarianas electivas sem trabalho de parto 7 Histerotomia e Realiza o de botoeira mediana feita com o bisturi incis o segmentar transversa arciforme no segmento inferior digital prefer vel ou com tesoura incis o segmentar vertical indicada em grandes prematuros situa o transverso dorso inferior presen a de grande fibromioma no segmento inferior e na cesariana seguida de histerectomia electiva Nota a extrac o dos fetos muito longe do termo pode ser mais complicada por diversos motivos O tero encontra se menos distendido e o segmento inferior menos desenvolvido o feto mais fr gil logo a for a e a press o para a sua extrac o deve ser menor para evitar les es iatrog nicas Assim embora a histerotomia possa ser segmentar transversa em algumas situa es pode ser alternativa uma incis o uterina vertical 8 Extrac o fetal Feto em apresenta o cef lica n o complicada o obstetra insere a m o dominante atrav s da histerotomia apoiando a cabe a fetal na palma da m o e eleva a flecte a e orienta a atrav s da histerotomia em simult neo o aju dante exerce press o no fundo uterino para ajudar na extrac o fetal de seguida s o extra dos os ombros atrav s de uma trac o ligeira no p lo cef lico se cabe a se encontrar muito descida a ajuda vaginal um assistente in
172. oceda extens o da episiotomia ou a episiotomia bilateral Manobras de excep o devem ser realizadas no bloco operat rio e sob anestesia geral 8 Manobra de Zavanelli Reposi o da cabe a fetal no canal de parto de forma a ser poss vel realizar uma cesariana cabe a do feto rodada para occipito anterior ou occipito posterior flectida e empurrada para o canal de parto Pressup em relaxamento uterino muito vezes s conseguido com anest sicos halogenados 9 Sinfisiotomia interven o excepcional Ver em SINFISIOTOMIA Nota Nunca traccionar excessivamente o p lo cef lico Nunca fazer press o no fundo uterino Nos processos cl nicos classificar DO em 4 graus consoante as manobras necess rias sua resolu o Resolveu se com McRoberts e press o supra p bica Il Resolveu se com manobra de Wood III Resolveu se atrav s da extrac o do ombro posterior IV Resolveu se com manobras excepcionais Fig 1 Manobra McRoberts A hiperflex o realizada por assistentes ou excepcionalmente pela gr vida Fig 2 Press o supra p bica Fig 3 Manobra Wood Rota o de bi acromial Produz adu o dos ombros o que diminui bi acromial de antero posterior para obliquo 49 50 Fig 4 Extrac o de membro posterior Bibliografia Gra a LM Dist cia ombros Medicina Materno Fetal 4 ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2010
173. ocitose Associa se muitas vezes a endometrite Agentes S aureus streptococcos aer bios e bacilos gram negativos aer bios e anaer bios Tratamento as feridas infectadas devem ser abertas drenadas exploradas irrigadas e desbridadas Se houver evid ncia ou suspeita de afec o da fascia a drenagem dever ser feita no bloco operat rio Sempre que poss vel deve proceder se a cultura do exsudado purulento devido possibilidade de iso lamento de aureus meticilino resistente e para a orienta o da antibioterapia definitiva Irriga o com uma seringa irrigar a ferida com soro fisiol gico com press o suficiente para remover o tecido sem vitalidade exsudado e co gulos Desbridamento o desbridamento mec nico feito com pin a e bisturi ou tesoura Todos os cor pos estranhos e tecido desvitalizado devem ser removidos O desbridamento deve ser feito at se identificar tecido de granula o Antibi ticos as infec es superficiais que forem abertas n o necessitam de terap utica antibi tica estando esta indicada apenas se houver celulite Flucoxacilina 1g EV 6 6h ou Vancomicina 1g EV 12 12h se alergia penicilina antibioterapia definitiva orientada pelo exame cultural do p s da ferida Penso feito frequentemente tendo em conta a evolu o da ferida Encerramento secund rio as feridas infectadas e que abram cicatrizam por segunda inten o Em alguns casos a re sut
174. ol and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010 MMWR 2010 59 Wiesenfeld H Treatment of pelvic inflammatory disease www uptodate com Acedido em Dezembro 2010 Beigi RH Gonorrehea and Chlamydia In Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology a systematic approach to management ACOG 2009 Washington DOEN AS SEXUALMENTE TRANSMISS VEIS DOEN AS ULCERATIVAS GENITAIS HERPES SIMPLEX HSV 2 o mais frequente mas HSV 1 tamb m pode ser o agente patog nico Cl nica 1 Infec o prim ria cl nica vari vel Grave lceras genitais dolorosas dis ria febre adenopatias inguinais dolorosas cefaleias Moderada Sub cl nica ou Assintom tica 2 Infec o n o prim ria menor sintomatologia sist mica e menos altera es locais 3 Infec o recorrente permanente sintomatologia semelhante s anteriores mas de menor gravidade 4 Doen a Grave infec o disseminada pneumonite hepatite meningite encefalite Diagn stico diferencial Sifilis NOTA todos os casos de suspeita cl nica de infec o herp tica devem ser confirmados por Cancr ide a aa testes virais ou serol gicos Toxidermia Doen a de Beh et Tratamento 1 Epis dio aciclovir 400mg PO 3x dia 7 10 d ou aciclovir 200mg PO 5x dia 7 10 d ou valaciclovir 1g PO 2x dia 7 10 d NOTA se n o foi conseguida a resolu o ap s 7 10 dias de tratamento poder se prolongar te
175. oley 16 com remo o da ponta est indicada para o pri ming do colo O bal o introduzido atrav s do canal cervical e ap s passar o orifico interno do colo cheio 30ml e traccionado Ap s a expuls o espont nea do bal o ou a sua remo o ao fim de 12 24h iniciada perfus o com ocitocina sua utiliza o n o parece associar se a um maior risco de infec o 3 COMPLICA ES Taquissistolia mais de 5 contrac es uterinas em 10 min Pode ocorrer com qualquer m todo farmacol gico mas mais frequente com prostangladinas e an logos Atitudes a Suspender ocitocina retirar pess rio comprimidos de dinoprostone N o h vantagens em proceder a lavagens vaginais caso se tenha optado por gel de dinoprostone ou c psulas com primidos de misoprostol b Proceder a toc lise aguda se necess rio ver em HIP XIA FETAL AGUDA Hiponatr mia complica o rara da administra o de ocitocina em doses elevadas gt 32mU min com administra o simult nea de grandes volumes gt 3L de solutos hipot nicos Dextrose 5 SF Manifesta se por cefaleias n useas e v mitos confus o letargia convuls es 4 INDU O NEGATIVA Define se como a aus ncia de modifica es cervicais ao fim de 24h de indu o do parto Nestes casos Se a situa o cl nica justificar o fim da gravidez a curto prazo realizar cesariana Se a bolsa de guas estiver intacta permitir um descanso durante 24h e reiniciar pos
176. olher se sangue do cord o de ambos os fetos clampar os cord es de maneira a poder distingui los para gasimetria 6 As placentas devem ser avaliadas macroscopicamente e enviadas sempre para a Anatomia Patol gica 7 Ap s a dequitadura iniciar atitudes para a preven o da hemorragia p s parto Massajar continuamente o tero Administrar 20 U de ocitocina em 500ml de Dextrose a 5 P4 a 50ml h Se necess rio administrar Misoprostol rectal 800 g 4cp previamente humidificados PARTO VAGINAL NA GRAVIDEZ GEMELAR Parto de muito alto risco implica obstetra enfermeira especialista em obstetr cia anestesista e neo natologista presentes dispon veis durante o trabalho de parto dealmente o parto deve ocorrer no Bloco Operat rio para a eventualidade da necessidade de cesa riana de emerg ncia Durante todo o per odo expulsivo deve ser mantida a monitoriza o fetal Deve estar dispon vel um ec grafo para certifica o da apresenta o do g meo B Deve existir um respons vel pelo parto team leader com experi ncia em parto instrumental e manobras obst tricas entrada da Sala de Partos Grupagem sangu nea e hemograma Reservar Concentrado de Eritr citos SOS Realizar Ecografia Estimativa de peso fetal caso n o haja recente Avaliar volume de liquido amni tico Identificar apresenta es Iniciar monitoriza o fetal cont nua de ambos os fetos e logo que poss vel proceder
177. olo favor vel Indu o do trabalho de parto Indica o n o recorrente e Indica o recorrente Apresenta o p lvica placenta pr via Despropor o c falop lvica aus ncia de progress o no per odo sofrimento fetal etc expulsivo etc Parto pr termo Gesta o gt 41 semanas Idade materna avan ada gt 40 anos e Macrossomia Diabetes gestacional ou pr existente Obesidade materna IMC gt 30 aumento ponderal excessivo na presente gesta o Estes factores devem ser correctamente determinados sendo obrigatoriamente inclu dos no processo de consentimento informado e esclarecido que um passo obrigat rio para se optar por uma tentati va de PVAC 170 171 172 PARTO VAGINAL AP S CESARIANA PVAC ANTERIOR FACTORES DE RISCO MATERNOS E PERINATAIS Riscos perinatais A mortalidade ou a ocorr ncia de sequelas permanentes em fetos saud veis sujei tos a tentativa de PVAC superior a 1 por 1000 isto decuplica a observada nos grupos em que se optou por uma cesariana electiva Riscos maternos rotura uterina 0 5 a 1 0 se uma cesariana segmentar anterior 0 9 a 1 8 se duas cesarianas segmentares anteriores 6 a 12 se cesariana corporal ou prolongamento em T infec o e maior necessidade de suporte transfusional FACTORES DE RISCO PARA ROTURA UTERINA Risco de rotura AUMENTADO Indu o do trabalho de parto Risco de rotura ACEIT VEL Trabalho de parto espont neo 2 ou mais ces
178. oma sub aponevr tico Hematomas vaginais Hemorragia intra craniana Hemorragia subconjuntival e retiniana Icter cia neo natal Nota As complica es quando identificadas devem ser sempre registadas no processo cl nico F RCEPS Instrumento constitu do por dois ramos cruzados ou n o e que permite a trac o e rota o da apre senta o fetal Condi es de aplica o as comuns ao parto instrumental Pode ser aplicado nas apresenta es cef licas v rtice e face e na apresenta o p lvica na extrac o da cabe a ltima T cnica de utiliza o na apresenta o de v rtice 1 Parturiente em posi o de litotomia 2 Proceder a desinfec o da vulva e per neo e esvaziamento vesical 3 Assegurar analgesia adequada 4 Assegurar contractilidade uterina regular 5 Montagem e ou verifica o do instrumento 6 Exame p lvico para confirma o da posi o e estadio fetal Nota O capput sucedaneum a moldagem excessiva do polo cef lico e o assinclitismo s o factores que podem levar a erros na avalia o do est dio da apresenta o e da posi o 7 Aplica o de F rceps de Simpson Qualquer que seja a variedade a aplica o nunca pode ser for ada devendo ser feita sempre delicadamente Aplica o Ramo introduzido em 1 lugar gt Lei da colher posterior Posi es Anteriores Posi es Posteriores Variedades esquerdas gt RE Variedades esquerdas gt RD
179. or ponto de flex o Fig 1 Ponto de Flex o Fontanela posterior Coloca o correcta da camp nula Fontanela anterior Fig 1 8 Iniciar o v cuo at 0 2 kg cm2 forma o do caput 9 Confirmar digitalmente a aus ncia de tecido materno colo mucosa vaginal entre a apresenta o e a circunfer ncia da camp nula 10 Prosseguir com a cria o de v cuo que nas ventosas male veis ex Kiwi pode ser atingido num minuto press o negativa m xima 0 8kg cm2 Traccionar em coordena o com o esfor o materno e com as contrac es uterinas segundo o eixo do canal de parto mantendo o polegar da m o n o dominante sobre a camp nula e 1 ou mais dedos no escalpe fetal Fig 2 A trac o deve ser feita segundo a direc o do canal de parto Curva de Carus e evitando movimentos de balan o 149 PARTO INSTRUMENTAL 12 Avaliar a progress o da apresenta o com cada trac o 13 Efectuar episiotomia se necess rio Nota A desadapta o pop off da camp nula est associada a t cnica defeituosa ou a incompatibi lidade feto p lvica e aumenta o risco de les o fetal Deve se rever a variedade e posi o da apresenta o antes da re aplica o N m ximo de trac es 4 N m ximo de aplica es 3 Complica es Neo natais incid ncia 0 1 3 1000 Equimoses e lacera es do escalpe fetal Maternas Cefalo hematomas Lacera es perineo cervicais Hemat
180. oras de enzimas hep ticas recomenda se outro m todo de contracep o fi vel n o hormonal Concentra es plasm ticas e nos tecidos poder o aumentar ex ciclosporina ou diminuir ex lamotrigina Efeitos indesej veis Instabilidade emocional Dor de cabe a N useas Dor mam ria Metrorragia irregularidades menstruais geralmente diminuem durante tratamento continuado Amenorreia Depress o Diminui o da libido Nervosismo Sonol ncia Tonturas Parestesia Enxaqueca Veia varicosa Hipertens o Dor abdominal V mitos Dispepsia Flatul ncia Gastrite Diarreia Acne Prurido Erup o cut nea Dor nas costas extremidades C ibras Candid ase Secura vaginal Dor p lvica Intumesc ncia mam ria Mama fibroc stica Hemorragia uterina vaginal Corrimento genital Afrontamentos Vaginite Perturba o menstrual Dismenorreia Hipomenorreia Menorragia Esfrega o Papanicolaou suspeito Astenia Sudorese aumentada Edema Aumento de peso Data da revis o do texto 06 2011 Medicamento Sujeito a Receita M dica N o Comparticipado Para mais informa es dever contactar o titular da autoriza o de introdu o no mercado BAYER PORTUGAL S A Rua Quinta do Pinheiro n 5 2794 003 CARNAXIDE NIF 500 043 256 Bibliografia 1 Klipping C et al Supression of Ovarian Activity with a Drosperenone Containing Oral Contraceptive in a 24 4 Regimen Contraception volume 78 number 1 July 2008 2 Bachmann G et al Efficacy and Safety of a
181. oterapia de largo espectro profil tica Hemat ria por traumatismo da uretra Obriga a manter algalia o at ao 3 dia de urina clara Incis o bexiga uretra manter algalia o por 10 dias Bibliografia Maharaj D Moodley J Symphysiotomy and fetal destructive operations Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002 16 117 O Grady JP Fitzpatrick T Cesarean Delivery and Surgical Sterilization In Operative Obstetrics 2nd ed JP O Grady M Gimovsky ed Cambridge University Press 2008 SULFATO MAGN SIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL administra o materna do Sulfato de Magn sio MgS0 em todas as gesta es em risco do parto ocorrer antes da 322 semana tem por objectivo reduzir o risco de paralisia cerebral no rec m nascido pr termo Pelo risco materno da administra o de Sulfato de Magn sio a ades o a este protocolo obri ga escolha cuidadosa das gr vidas n o devendo ser administrado com o objectivo acima definido se Gravidez com 32 0 sem Exist ncia de anomalia morfol gica do feto incompat vel com a vida Evid ncia de pr ecl mpsia grave a gr vida deve j estar sob terap utica com MgS04 Contraindica o materna para a administra o de MgSO miastenia gravis insufici ncia renal Est indicado apenas em gesta es de idade gestacional 24 semanas e lt 32 semanas e se e Existir evid ncia cl nica de trabalho de parto pr termo modifica es cervicais e contracti
182. oux 5 e col The role of uterine closure in the risk of uterine rupture Obstet Gynecol 2010 116 43 le checklist for preventing major complications associated with cesarean delivery Obstet Gynecol 2010 116 1393 Bujold E Gauthier RJ Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months Obstet Gynecol 2010 115 1003 Cahill A Pare E e col Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries Is vaginal birth after cesarean delivery a viable Varner MW Thom E Spong CY col Trial of labor after one previous cesarean delivery for multifetal gestation Obstet Gynecol 2007 110 814 Juhasz G Gyamfi C Gyamfi Pe col Effects of body mass ndex and excessive weight gain on success of vaginal birth after cesarean delivery Obstet Gynecol 2005 106 741 Grobman WA Gilbert S Landon MB e col Outcomes of induction of labor after one prior cesarean Obstet Gynecol 2007 109 262 Ravasia DJ Wood SL Polland JK Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery Am J Obstet Gynecol 2000 183 1176 Macones GA Peipert J Nelson DB e col Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery A multicenter study Am J Obstet Gynecol 2005 193 1656 Cahill AG Waterman BM Stamilio DM e col Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptable high risk for uterine rupture in patients attempting vagina
183. oxacina 250mg 12 12h Levofloxacina 250 mg dia Sempre com dura o de 7 dias evitar se insufici ncia renal ou d fice de glicose 6P desidrogenase Evitar o trimetoprim no 1 trimestre e as sulfonamidas no ltimo m s da gesta o Encontram se descritas taxas de resist ncia da E coli de 30 50 Administrar exclusivamente nos casos de resist ncia aos f rmacos anteriores Quando os microorganismos mais frequentemente envolvidos apresentam padr es de resist ncia local com taxas 20 para determinados antibi ticos estes n o devem ser utilizados como terap utica emp rica No Hospital de Santa Maria e perante as Enterobacteriaceas a ampicilina a cefradina e o tri metropin sulfametoxazol tiveram resist ncias gt 20 3 Pielonefrite Aguda Sintomatologia febre calafrios n useas v mitos dor na regi o lombar flanco p lvica e Murphy renal associados ou n o a queixas urin rias pode coexistir contractilidade uterina Hemograma leucocitose com neutrofilia PCR pi ria a aus ncia de pi ria sugere um diagn s tico alternativo ou a presen a de obstru o urin ria Conduta Internamento perante um quadro cl nico ligeiro com estabilidade hemodin mica e sem sinais de parto pr termo pode ser ponderada terap utica em ambulat rio Internamento obrigat rio se Sintomatologia respirat ria N useas e ou v mitos Contractilidade uterina Desidrata o Diabetes nefro
184. que dever ser utilizada como ltimo recurso em duas situa es Dist cia de ombros que n o se resolveu pelas t cnicas habituais Reten o de cabe a ltima no parto p lvico Pressup em que a o feto se encontre vivo e que b a decis o da sua realiza o seja tomada antes do in cio de trac es for adas que podem ter consequ ncias traum ticas importantes para o feto Para a sua execu o necess ria a presen a de dois ajudantes T cnica 1 Caso a parturiente n o esteja analgesiada proceder a infiltra o com 10 15ml de lidoca na a 1 na zona da sinfise da p bica primeiro subcut neo e depois profundamente 2 Esvaziar a bexiga e deixar em perman ncia um cateter uretral Foley 3 A presen a dos dois ajudantes permite manter uma flex o das coxas sobre abd men t rax e impede a abdu o das coxas al m dos 90 se tal acontecer pode ocorrer les o das articula es sacro il acas determinando instabilidade permanente e dor 4 Introduzir os dedos indicador e m dio da m o esquerda na vagina e deslocar lateralmente o cate ter uretral O indicador deve ficar por baixo da s nfise p bica 5 Confirmar a localiza o da s nfise p bica com uma agulha que ser sentida atrav s do dedo vaginal e utiliza do a como guia com o bisturi a fazer incis o cut nea de forma a entrar na regi o m dia da s nfise na jun o do ter o superior com o m dio e penetrar at sentir press o no dedo ind
185. r tico n veis de antitrombina Antecedentes de TVP Varizes MI Imobiliza o 3 dias repouso no leito ou imobiliza o p s parto e Paraplegia agens de longo curso gt 4h Doen as m dicas Desidrata o iperemese grav dica Pr ecl mpsia ecl mpsia Gravidez m ltipla S ndrome de hiperestimula o ov rica Cesariana e parto vaginal instrumental Trabalho de parto prolongado gt 24h Hemorragia puerperal grave gt 1L ou com necessidade de transfus o Cirurgia p lvica no peri parto curetagem uterina evacuadora laquea o de trompas histerecto mia sindroma nefr tico doen as inflamat rias intestinais trombocitop nia essencial policit mia vera drepanocitose neoplasias toxicodepend ncia com o Es TO ER Do es Es fa drogas endovenosas AGENTES PROFIL TICOS 1 Varfarina segura no puerp rio e no aleitamento Tem maior risco de hemorragia p s parto e hematomas perineais do que a HBPM Necessita de monitoriza o do INR 2 Heparina n o fraccionada HNF Semi vida mais curta do que a HBPM Via de administra o sc ou ev Doses 5 000U sc 12 12h Facilmente revertida com sulfato de protamina Risco de 5 de trombocitop nia pedir contagem de plaquetas Monitoriza o terap utica com os n veis de anti Xa 0 1 0 3U mL 3 Heparina de baixo peso molecular HBPM N o atravessa a placenta n o teratog
186. r ex ciclosporina como diminuir por ex lamotrigina An lises laboratoriais a utiliza o de ester ides contraceptivos pode r influenciar os resultados de certos testes laboratoriais Efeitos indesej veis Dor de cabe a Dor abdominal N useas Acne Amenorreia Desconforto mam rio Dismenorreia Hemorragia intrac clica Metrorragia Peso aumenta do Infec o f ngica Infec o mic tica vulvovaginal Infec o vaginal Apetite aumentado Depress o humor deprimi do Perturba o emocional Ins nia Libido diminu da Perturba o mental Altera o de humor Tonturas Enxaqueca Afrontamento Hipertens o Diarreia V mitos Enzimas hep ticas aumentadas Alopecia Hiperidrose Prurido Erup o cut nea Espasmos musculares Intumesc ncia mam ria Massa mam ria Displasia cervical Hemorragia uterina dis funcional Dispareunia Doen a da mama fibroc stica Menorragia Perturba o menstrual Quisto ov rico Dor p lvica S ndrome pr menstrual Leiomioma uterino Espasmo uterino Hemorragia uterina vaginal incl spotting Corrimento vaginal Secura vulvovaginal Fadiga lrritabilidade Edema Peso diminu do Altera es de press o sangu nea Data da revis o do texto Novembro de 2010 Medicamento Sujeito a Receita M dica N o Comparticipado Para mais informa es dever contactar o titular da autoriza o de introdu o no mercado BAYER PORTUGAL S A Rua Quinta do Pinheiro n 5 2794 003 CARNAXIDE NIF
187. ra indica es optar pela analgesia loco regional 2 Se a anestesia for geral 60 minutos antes da cesariana iniciar um inibidor da bomba de prot es ex pantoprazole ou um bloqueador dos receptores H2 ex ranitidina cimetidina ou metoclopramida de modo a prevenir as sequelas de uma eventual aspira o de suco g strico 3 Antibioterapia profil tica vem em CESARIANA 4 Preven o do tromboembolismo pulmonar vem em PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO 5 Escolha da incis o escolha do local de incis o em gr vidas obesas controversa optando se na maioria dos casos pela incis o transversal Pfannenstiel No entanto em situa es de cirurgias pr vias com incis o mediana infra umbilical deve optar se por repetir essa incis o 133 134 ACTUA O INTRA PARTO NA GR VIDA OBESA Fig 1 A Paniculo adiposo B Incis o de Pfannenstiel ap s retracc o do paniculo adiposo usar cintas de adesivo presas parede abominal da gr vi da e barra da tenda da mesa operat ria C Incis o mediana vertical baixa D Incis o mediana vertical infra umbilical 6 Encerramento da parede abdominal Se a incis o foi mediana o encerra mento da parede abdominal deve ser feita por sutura interrompida de Smead Jones Fig 2 Fig 2 Sutura de Smead Jones Se a incis o for transversal a aponevrose deve ser encerrada com fios de sutura n o reabsorv vel ex proleno ou fios de sutur
188. rap utica 55 Epis dios recorrentes Terap utica epis dica aciclovir 400mg PO 3x dia 5 d ou aciclovir 800mg PO 2x dia 5 d ou aciclovir 800mg PO 3x dia 2 d ou valaciclovir 500mg PO 2x dia 3 d ou valaciclovir 1g oral 1x dia 5 d Terap utica cont nua supressora aciclovir 400mg PO 2x dia ou valaciclovir 500mg PO 1x dia ou valaciclovir 1g PO 1x dia Manter pelo menos um ano Doen a grave ou complicada e aciclovir 5 10mg Kg EV 8 8h 2 7d ou at melhoria cl nica seguido de terap utica PO preco nizada para o epis dio prim rio at completar 10 dias e referenciar Infecciologia Gravidez 1 epis dio aciclovir 400mg PO 3x dia 7 10d ou valaciclovir 1g PO 1x dia 7 10d epis dios recorrentes aciclovir 400mg PO 3x dia 5d ou aciclovir 800mg PO 2x dia 5d ou valaciclovir 500mg PO 2x dia 3d ou valaciclovir 1g PO 1x dia 5d Doen a grave aciclovir 5 10mg Kg EV 8 8h 2 7d seguido de terap utica PO preconizada para o epis dio prim rio at completar 10 dias e referenciar Infecciologia Supress o di ria gr vidas com hist ria de infec o herp tica recorrente devem ser aconselha das a fazer supress o di ria aciclovir 400mg PO 3x dia desde as 36 semanas at ao parto ou valaciclovir 500mg PO 2x dia desde as 36 semanas at ao parto Les es herp ticas na gr vida em trabalho de parto s o indica o para cesariana Parceiro sexual tratar se sintom tico
189. ras uterinas hemost ticas B Lynch Pressup em a realiza o de histerotomia 1 Face anterior Fallopian tube Ligament of ovary Fig 7 T cnica de B Lynch II Suturas uterinas hemost ticas Alcides Pereira S o realizadas sobre tero ntegro 1 Exterioriza o do tero 2 Coloca o de 3 suturas transversais e 2 longitudinais utilizando Vicryl 1 3 Suturas transversais Fig 8 Em geral 3 a primeira no fundo uterino abaixo do ligamento redon do a segunda a meio do corpo uterino e a ltima a n vel do segmento inferior Iniciar a sutura na face anterior e cada passagem da agulha deve incluir apenas serosa e miom trio n o entrando na cavi dade Ao atravessar o ligamento largo escolher rea avascular nunca incluindo nem o ligamento redondo nem ligamento tero ov rico O n feito na face anterior e sempre com compress o do tero realizada pelo ajudante 4 Suturas longitudinais Fig 9 Realizam se duas Iniciam se na face posterior onde se ancoram na sutura transversa inferior e terminam na face anterior onde se ancoram na sutura transversa inferior As duas suturas s o apertadas em simult neo e com compress o do corpo uterino pelo ajudante Es Fig 8 T cnica de Alcides Pereira Coloca o de suturas transversas Fig 9 T cnica de Alcides Pereira Coloca o de suturas longitudinais Ill Laquea o arterial 1 Laquea o da
190. requente de febre materna intra parto Surge em 1 5 dos TP em gesta es de termo com RBA gt 20 se pr termo Agentes mais frequentes Estrept B hemol coli Associada a Rotura prolongada membranas M ltiplas observa es vaginais ap s rotura de membranas Monitoriza o fetal interna Portadora de Estreptococo hemol tico do Grupo B Trabalho de parto prolongado Infec es pr vias do tracto genital inferior Baixo n vel s cio econ mico 70 FEBRE MATERNA INTRA PARTO Riscos associados Dist cia din mica com menor resposta ocitocina Atonia uterina Bacteri mia materna em 3 12 Se cesariana infec o da ferida operat ria em 8 S psis neonatal lt 2 SDR Mortalidade Neonatal 1 4 15 se pr termo Nota As complica es maternas e neonatais n o se associam com o intervalo entre o diagn stico e o parto Diagn stico Febre acompanhada de pelo menos dois outros elementos a Taquicardia materna e ou fetal b Dor palpa o do tero c Corrimento purulento d Leucocitose com PCR Hemocultura positiva em 5 10 Nota Considerar que se est perante uma corioamniotite se est o presentes febre materna e leucoci tose com PCR havendo rotura de membranas e na aus ncia de sinais de outras causas de infec o ATITUDES PERANTE DIAGN STICO DE CORIOAMNIOTITE 1 Administra o de antipir ticos Paracetamol 1g 8 8h EV 2 Colher sangue par
191. rias avalia es adicionais s reali zadas durante o 3 trimestre da gravidez b na Doen a Hipertensiva da gravidez presen a de coagulopatia e antecipa o de perdas hemor r gicas significativas incluindo cesariana pedir hemograma com plaquetas coagula o e determina o do grupo sanguineo Consentimento informado assinado pela gr vida Equipamento e monitoriza o m nima Possibilidade de avalia o de PA FC e Sat02 maternas Coloca o de cat ter endovenoso gt 186 e Registo cardiotocogr fico cont nuo e Proximidade de material de reanima o cardiorrespirat ria e desfibrilhador Disponibilidade do bloco operat rio 13 E Indica es Dor e solicita o pela gr vida Especiais indica o para coloca o de cat ter epidural precoce a gravidez gemelar b apresenta o p lvica c obesidade m rbida d pr ecl mpsia e patologia cardiopulmonar moderada a grave f baixo limiar de dor g parto anterior demorado Contraindica es Recusa pela gr vida Hemorragia materna activa S psis Infec o cut nea no local de inser o do cateter Coagulopatia heredit ria ou adquirida Trombocitop nia plaquetas 80 x 109 L PROTOCOLO DE ACTUA O ANALG SICA NA SALA DE PARTOS 1 Durante a indu o sem TP ou fase latente inicial Pet dina 50 mg 100 cc soro fisiol gico EV a correr em 20min associar 10 mg metoclopramida in cio de ac o em cerca de 10min
192. s com factores de risco para TEV n o prescrever ACO combinados at ao 3 m s de puer p rio Mulheres com hist ria de TEV m todos definitivos m todo de barreira dispositivo intra uterino contracep o hormonal com progestag neos BIBLIOGRAFIA Kent N et al Prevention and treatment of venous thromboembolism VTE in Obstetrics SOGS Clinical Practice Guidelines n 95 Sept 2000 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium Guideline n 37 London Nov 2009 Greer IA Preventions of venous thromboembolism in pregnancy Best Pract Res Clin Haematol 2003 16 261 78 Greer IA Anticoagulants in Pregnancy J Thromb Thrombolysis 2006 21 57 65 Laurent P et al Low molecular weight heparins a guide to their optimum use in pregancy Drugs 2002 62 463 77 Thrombo embolism in pregnancy problems prevention and treatment Progress in Obstetrics and Gynaecology 15 edition 2003 Duhl AJ e tal Antithrombotic therapy and pregnancy consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembo lism and adverse pregancy outcomes Am J Obstet Gynecol 2007 197 457 81 457 e21 208 CUIDADOS B SICOS NO PUERP RIO CUIDADOS GERAIS A AP S O PARTO VAGINAL Avalia o da PA e pulso a cada 15 minutos durante a 12 hora ap s o parto Avalia o do grau de contrac o uterina e do volume das perd
193. s de enxaqueca com sintomas neurol gicos focais Hipersensibilidade Advert ncias Patologias circulat rias Tumores Exame consulta m dica Efectuar hist ria cl nica completa e exame f sico antes de iniciar reinstituir Qlaira e excluir a hip tese de gravidez Medir a press o arterial efec tuar exame f sico As mulheres dever o ser informadas de que os contraceptivos orais n o protegem contra doen as sexualmente transmiss veis Efic cia reduzida A efic cia dos COCs pode diminuir com comprimidos activos esqueci dos perturba es gastrointestinais durante a toma de comprimidos activos ou medica o concomitante Controlo de ciclo com todos os COCs podem ocorrer hemorragias irregulares especialmente durante os 1os meses de utiliza o Assim a avalia o de qualquer hemorragia irregular s tem significado ap s per odo de adapta o de cerca de 3 ciclos Interac es fenito na barbit ricos primidona carbamazepina rifampicina e possivelmente com oxcarbazepi na topiramato felbamato medica es VIH por ex ritonavir e ou nevirapina griseofulvina e hiperic o Antif ngicos azol cimetidina verapamil macr lidos diltiazem antidepressivos e sumo de toranja poder o aumentar os n veis plas m ticos de DNG As falhas contraceptivas foram tamb m relatadas com antibi ticos ex penicilinas e tetraciclinas O mecanismo deste efeito n o est elucidado Concentra es no plasma e nos tecidos tanto podem aumentar po
194. se persistente Altera es dos sinais vitais hipotens o taquic rdia taquipneia Perda ponderal continuada 129 130 N USEAS E V MITOS NA GRAVIDEZ Medidas n o farmacol gicas 1 Repouso com restri o de visitas 2 Evitar est mulos sensoriais ex odores fortes que possam provocar sintomas 3 Modifica es diet ticas existe pouca evid ncia cient fica da sua efic cia Suspender a toma dos comprimidos de ferro Refei es pequenas e frequentes Evitar comidas condimentadas e gordurosas bebidas frias doces ou cidas Aconselhadas comidas secas snacks de elevado valor proteico Tratamento Farmacol gico para a gr vida em ambulat rio e em internamento ver organigrama na p gina seguinte Hiperemese Grav dica que n o responde terap utica suspeitar de 1 lcera p ptica 2 Gastroenterite 3 Pancreatite 4 Hepatite 5 Pielonefrite 6 Doen as psiqui tricas perturba es do humor Bibliografia ACOG Practice Bulletin N 52 Nausea and vomiting of pregnancy Obstet Gynecol 2004 103 4 803 14 Reaffirmed 2009 Machado MH Patologia gastrenterol gica In Medicina Materno Fetal 32ed Gra a LM ed Lidel Lisboa 2005 Cunningham F Leveno K Bloom S Hauth J Gilstrap III L Wenstrom K Gastrointestinal Disorders in Williams Obstetrics 22nd Edition McGraw Hill 1111 1123 2005 Arsenault M Lane C Mackinnon C et al The management of nausea and vomiting of pregnancy Obstet
195. semanas Idealmente antes do in cio do T de parto ou REBA AZT por via endovenosa com in cio 3 horas antes da cirurgia Manuten o da terap utica anti retrov rica oral institu da Antibioterapia profil ctica Via vaginal AZT por via endovenosa durante a fase activa do Trabalho de parto Manuten o da terap utica anti retroviral oral institu da Mi N o efectuar RABA Evitar a monitoriza o interna e Evitar o parto instrumental imizar o tempo de ruptura de membranas PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO O tromboembolismo venoso TEV uma importante causa de mortalidade e morbilidade materna Incid ncia 0 5 3 1 000 gravidezes Risco de tromboembolismo mais elevado no puerp rio 20X do que durante a gravidez 2 5X Na gravidez h altera es fisiol gicas pr tromb ticas Para al m destas altera es devemos ter aten o aos seguintes factores de risco Idade 35 anos Obesidade IMC gt 30 Kg m2 Paridade 3 Tabagismo Trombofilias Trombofilias Cong nitas Defici ncia da Prote na C Defici ncia da Prote na S Muta o do factor V Leiden resist ncia Prote na C activada Defici ncia de antitrombina IIl Defici ncia de plasminog nio Hiperhomocistein mia gene da metileno tetrahidrofolato redutase MTHFR Muta o do gene da protombina 6202104 Adquiridas S ndrome anticorpo antifosfolip dico Ac anticardiolipina anticoagulante l pico Sindrome nef
196. sere a sua m o na vagina e empurra a apresenta o para cima de forma a que o cirurgi o consiga apoiar o p lo cef lico na palma da m o 24 CESARIANA b extrac o em apresenta o p lvica na impossibilidade de elevar a apresenta o seguir o dorso fetal at localizar os p s do feto que devem ser traccionados para a histerotomia e proceder ent o como na extrac o de feto p lvico com cuidado para evitar a hiperextens o do p lo cef li co e a excessiva trac o sobre o pesco o se cabe a estiver flutuante proceder a a extrac o com ventosa obst trica aplicar a ventosa sobre ponto flex o b extrac o com f rceps aplicar em occipito transversa c vers o interna e extrac o em apresenta o p lvica identificar um ou ambos p s do feto e traccion lo s na direc o da histerotomia guiando em simult neo externamente a cabe a fetal Feto em apresenta o p lvica Ver em PARTO P LVICO AJUDADO Feto em Situa o transversa Se dorso superior o feto pode ser extra do em apresenta o p lvica identificar um ou ambos os p s e traccion lo s Se dorso inferior a extrac o fetal pode ser mais dif cil por o dorso fetal se interpor entre a m o do operador e os p s do feto As alternativas s o proceder a uma histerotomia vertical ou realizar vers o abdominal seja para apresenta o cef lica ou seja para apresenta o p lvica 9 Dequitadura preferenci
197. t in Current Obstetrics and Gynecology Diagnosis and Treatment 10th ed DeCherney A Mc Graw Hill New York 2007 Clinical Management of Rape Survivors WHO Reproductive health and research Geneva 2004 Beckmann C Ling E Smith R et all Sexual assault and domestic violence in Obstetrics and Gynecology 5th ed C Beckman ed Lippincott Wiliams amp Wilkins Philadelphia 2006 Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines MMWR Recomm Rep 2010 59 90 95 ANALGESIA DO TRABALHO DE PARTO analgesia do trabalho de parto TP tem como objectivo o bloqueio ou a minimiza o da dor duran te o TP sem no entanto retardar a sua evolu o e garantindo a m xima seguran a da m e e do feto A dor stress da gr vida provoca uma s rie de reac es em cadeia que em determinadas situa es tra balho de parto prolongado diminui o das reservas do feto pode levar ocorr ncia de acidose meta b lica fetal analgesia do TP seja sist mica seja do neuroeixo deve ser iniciada assim que a gr vida o solicitar REQUISITOS PARA ANALGESIA NEURO AXIAL Avalia o cl nica Anamnese antecedentes anest sicos obst tricos e patologia associada Exame cl nico via a rea ausculta o cardiopulmonar avalia o da coluna dorso lombar exame neurol gico sum rio Avalia o laboratorial intra parto a na gr vida saud vel e seguida em consulta n o s o necess
198. ta pr via baixamente inserida 5 Ecografia abdominal a Avalia o de viabilidade fetal b Determina o da situa o apresenta o fetal c Avalia o da morfologia fetal d Localiza o da placenta e Rastreio de imagens sugestivas da descolamento de placenta ou das membranas 6 Ecografia transvaginal a Avalia o de comprimento do colo b Exclus o de placenta pr via c Exclus o de vasa previa Placenta que se implanta total ou parcialmente sobre o orif cio interno OI do colo uterino 94 95 HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES a ua es Associadas Hemorragia ante parto intra parto e puerperal Coagulopatia e necessidade de transfus o sangu nea Acretismo placent rio sobretudo se inserida em zona de histerorrafia anterior Incid ncia aumentada de histerectomia e admiss o em UCI S psis puerperal Tromboembolismo rematuridade ncid ncia aumentada de patologia malformativa fetal e RCF asa pr via Cl nica Hemorragia vaginal ap s o final do 2 trimestre ou durante o trabalho de parto Sangue vivo sem co gulos em quantidade moderada abundante Aparecimento s bito inesperado e indolor sem contractilidade hemorragia geralmente cessa espontaneamente mas pode recorrer de forma inesperada com a progress o da gravidez habitual encurtarem se os intervalos entre os epis dios hemorr gicos e acentuar se a quantidade das perdas Diagn stico Ecografia por
199. tations Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 52 ed Gabbe S Niebyl JR Simpson JL ed Churchill Livingstone Philadelphia 2007 Gimovsky ML Breech presentation In Operative Obstetrics 22 ed O Grady JP Gimovsky ML ed Cambridge University Press 2008 Penn Z Breech Presentation In High Risk Pregnancy Management options 4ed James D Steer PJ Weiner CP Gonik B ed Elsevier 2011 159 Defini o Contractilidade regular entre as 20 e as 37 semanas condicionando modifica es do colo uterino apa gamento e ou dilata o O parto pr termo ocorre em cerca de 10 das gesta es sendo a principal causa de morbilidade e mortalidade neonatais Diagn stico diferencial Incompet ncia c rvico istimica modifica es cervicais na inexist ncia de contractilidade uterina Contractilidade pr termo contractilidade regular na inexist ncia de modifica es cervicais Objectivos da actua o m dica 1 Corrigir causa desencadeante se identific vel 2 Identificar candidatas a toc lise 3 Promover a indu o da maturidade pulmonar fetal 4 Proceder profilaxia de infec o neonatal a Estreptococo hemol tico do grupo B 5 Proceder profilaxia da Paralisia Cerebral atrav s da administra o MgS04 6 Optimizar equipa de apoio a RN 1 Atitude expectante Em fetos muito longe do termo e sem viabilidade 20 23 sem e peso estimado lt 5509 Nestes casos a atitude intervencionista dever ser uma op
200. teriormente novo ciclo de indu o Caso contr rio manter a indu o do parto por mais 24h Caso a dose m xima di ria de prostaglandinas tiver sido atingida e o colo se encontrar mais ama durecido proceder a amniotomia 5 CONCEITOS GERAIS Perante um colo desfavor vel IB lt 6 a indu o do parto dever ser realizada com a utiliza o de prostanglandinas ou misoprostol Perante colos muito desfavor veis IB lt 4 deve ser primeira mente realizado priming do colo atrav s da aplica o de pess rio com Dinoprostone Perante colos favor veis IB 6 qualquer m todo eficaz A op o pela ocitocina permite um melhor controlo em caso de surgir taquissistolia monitoriza o fetal cont nua obrigat ria em todas as gr vidas submetidas a indu o do traba ho de parto exceptuando as indu es realizadas com o pess rio de Dinoprostone INDU O DO TRABALHO DE PARTO 6 CASOS PARTICULARES Restri o de crescimento fetal Qualquer que seja o m todo utilizado obrigat ria a monitoriza o fetal cont nua Exist ncia de cesariana anterior vem em PARTO VAGINAL AP S CESARIANA ANTERIOR Gravidez m ltipla obrigat ria a monitoriza o fetal continua durante toda a indu o do traba lho de parto Perante colos desfavor veis IB lt 6 preferir a utiliza o de pess rio de Dinoprostone Bibliografia Sanchez Ramos L Delke I Induction of labor and termination of the previabl
201. tion 2005 6751 57 523 Chestnut DH Obstetric Anesthesia Principles and Practice Mosby Elsevier 2009 pp 900 901 Ayres de Campos D Hipoxia fetal aguda In Emerg ncias Obst tricas Ayres de Campos D Santos Silva Costa F ed Lisboa Lidel 2011 137 PARAGEM CARDIO RESPIRAT RIA PC R NA SALA DE PARTOS PCR SBV f v Manuten o da via a rea PA RTO NA G RAVI D EZ M U LTI P LA M scara e Ambu 100 0 Desvio do tero para a esquerda 1 Chamar Equipa de Monitoriza o FC TA Sat 0 Reanima o 99344 Coloca o de cateter EV 186 2 Iniciar SBV 30 2 Lactato de Ringer em b lus 3 Providenciar desfibrilhador _ RCR ciclos de 30 compress es 4 Preparar bloco operat rio card acas 2 insufla es pul Considera es Gerais monares 1 A abordagem do parto gemelar e a decis o da via de parto devem ser definidas durante o per odo Y antenatal SAV aii FV TVsp 4 Eid D Assistolia DEM v v v 2 S o indica es para cesariana electiva as seguintes 1 Choque 200 DURANTE A REANIMA O De imediato Gravidez gemelar monoamni tica 2 Choque 360 Corrigir causas revers veis SBV 30 2 G meos siameses 3 Choque 360 pda a Gio dos el ctrodos 2 minutos Gravidez m ltipla gt 2 fetos vw Proceder ou confirmar E ceia y P De imediato ESO NEN OS Todas as indica es da gravidez de f
202. tomia na zona da incis o diminui o risco de infec o da ferida operat ria sobretudo se for realizada imediatamente antes da cirurgia Desinfec o da parede abdominal Deve ser sempre realizada de prefer ncia com solu o de clo rohexidina ou em alternativa com solu es iodadas N o necess ria a desinfec o vaginal Posicionamento da gr vida Em dec bito dorsal com uma rota o esquerda de 10 a 15 T CNICA DE CESARIANA 1 Incis o cut nea prefer vel uma incis o transversa transversa de Joel Cohen 3 cm abaixo da linha imagin ria que une as espinhas il acas antero superiores e tranversa de Pfannenstiel arciforme 2 3 cm acima da s nfise p bica com 10 12 cm incis o vertical mediana est indicada apenas se houver uma cicatriz mediana pr via Nota Na cesariana realizada muito longe do termo a incis o cut nea transversa n o deve ser menor por se tratar de um feto mais pequeno Deve haver sempre espa o suficiente para que o parto seja o mais atraum tico poss vel 2 Abertura do tecido celular subcut neo deve ser realizada de forma digital 3 Abertura da aponevrose pequena incis o da aponevrose na linha m dia com extens o lateral arciforme digital ou com tesoura 4 Descolamento digital da aponevrose dos m sculos rectos e respectivo afastamento 5 Abertura do peritoneu parietal deve ser feita de forma digital e o mais acima poss vel 6 Abertura d
203. tr pio inalado 500 g nos pacientes sob bloqueantes 5 Se Paragem cardio respirat ria Ver em PARAGEM CARDIO RESPIRAT RIA A doente deve permanecer em observa o monitorizada em unidade especializada entre 24 72h Bibliografia Joint task force on Practice parameters AAAAI ACAAI JCAAI The diagnosis and management of anaphylaxis An update practice parameter J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115 3 Suppl 2 5483 523 European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005 Section 7 Cardiac arrest in special circumstances Resuscitation 2005 6751 5135 S170 UpToDate Anaphylaxis Rapid recognition and treatment Acedido em Sept 2010 35 A colestase intrahep tica da gravidez CIG uma entidade caracterizada pelo aparecimento de pruri do generalizado na aus ncia de exantema cut neo ocorrendo quase exclusivamente no terceiro tri mestre da gravidez O diagn stico por vezes dif cil sendo geralmente estabelecido com base em dados da ANAMNESE CL NICOS e BIOQU MICOS O diagn stico definitivo baseia se na normaliza o do prurido e das altera es hep ticas ap s o parto 1 Sintomatologia prurido generalizado mais intenso nas regi es palmar e plantar e de agravamento vespertino 2 Provas de les o fun o hep tica AST e ALT gt 40U L cidos biliares totais gt 10 mol L dosear ap s jejum de 12h Prolongamento do tempo de protrombina por m absor o da vitamina K
204. tracejada Laquea o do ped culo come ando pela hemost tica mais externa com fio de reabsor o lenta Ex Vicryl 1 4 2 Anexectomia Figura 4 2 Abertura digital de janela no peritoneu posterior abaixo das estruturas a laquear ligamento infundibulo p lvico Coloca o de 2 hemost ticas externamente ao local de sec o do ped culo linha tracejada e uma internamente Laquea o do ped culo come ando pela hemost tica mais externa com fio de reabsor o lenta Ex Vicryl 1 5 Abertura do peritoneu posterior e mobiliza o do recto Abertura do folheto posterior do ligamento largo em direc o aos ligamentos tero sagrados Sec o dos ligamentos tero sagrados ap s referencia o opcional dos mesmos Rebatimento rombo do recto 6 Laquea o dos vasos uterinos Figura 6 Individualiza o dos vasos uterinos Coloca o de pin a uterina perpendicularmente art ria uterina ao n vel da uni o do colo e segmento inferior Pode ser colocada uma 2 pin a uterina abaixo da 1 para maior seguran a e uma hemost tica acima do local de sec o ngulo de 45 com os vasos para evitar o retorno sangu neo Sec o e laquea o come ando pela pin a uterina mais inferior com fio de reabsor o lenta Ex Vicryl 1 Figura 4 1 Figura 4 2 Figura 6 7 Sec o dos ligamentos cardinais Figura 7 Coloca o de pin a uterina i
205. uando esta atingir o limiar de discrimina o deve se realizar ecografia e deci dir de acordo OP ES TERAP UTICAS Sistema de pontua o para escolha do tratamento da gravidez ect pica Apenas doentes com score lt 12 s o eleg veis para terap utica m dica Pontua o 1 2 3 Semanas de amenorreia lt 6 7 8 gt 8 B hCG mUl ml lt 1000 1000 5000 gt 5000 Progesterona ng ml lt 5 5 10 gt 10 Dor abdominal ausente provocada espont nea Massa anexial cm lt 1 13 gt 3 Hemoperitoneu ml 0 1 100 gt 100 Adaptado de H Fernandez Human Reprod 1991 6 995 8 75 TRATAMENTO EXPECTANTE taxa de sucesso 70 Crit rios de inclus o Paciente assintom tica e Aus ncia de hemorragia significativa e ou sinais de rotura Valores decrescentes de B hCG B hCG lt 1000 mUI ml e valores decrescentes de B hCG e Ecografia p lvica transvaginal sem visualiza o de GE ou de GE limitada trompa Crit rios de exclus o Hemodinamicamente inst vel Sinais de rotura eminente dor abdominal severa e persistente liquido peritoneal gt 300ml B hCG gt 1000mIU ml a aumentar ou em planalto Recusa da doente ou incapacidade de efectuar o follow up Dif cil acesso aos cuidados m dicos hospitalares Follow up B hCG 48h 48h 3 avalia es se a decrescer passa a semanal at ser negativo Se aumentar ou plateau terap utica m dica ou cir rgica Il TRATAMENTO M
206. ubse quentes pelo que a gr vida deve ser sujeita a pelo menos 4h de monitoriza o fetal Descompress o uterina s bita hidr mnios p s parto do 1 g meo RPM pr termo situa es de oligo mnios grave prolongado Fibromioma se localizado sob o local de implanta o da placenta Hemorragia subcori nica no in cio da gesta o HTA cr nica pr ecl mpsia rombofilias Cl nica Hemorragia vaginal de sangue escuro n o coagulado ou de tipo sero hem tico Nota As perdas sangu neas vaginais podem n o se relacionar com a gravidade do quadro cl nico materno fetal instabilidade hemodin mica choque Dor abdominal mais intensa nos quadros mais graves Contractilidade uterina aumentada hipertonia taquissistolia tero doloroso palpa o Evid ncia de hipoxia fetal aguda pode ser o primeiro sinal Sinais de hipovol mia materna Diagn stico Ecografia espec fica mas pouco sens vel permite confirmar o estado fetal localizar a placenta excluir placenta pr via Crit rios de diagn stico ecogr ficos Colec o hem tica retroplacent ria Movimento do prato corial em gelatina com a actividade fetal Hematoma marginal subcori nico ou intramni tico Aumento da espessura da placenta gt 5cm Diagn stico Diferencial especialmente na aus ncia de hemorragia e Rotura uterina amnionite apendicite pielonefrite Patologia anexial tors o de
207. udo do pulm o com eventual ajuste da dilui o dos f rmacos da perfus o de MgS0 controlo da magn si mia e diminui o do ritmo de perfus o e do grau de hipotens o existente diminui o marcada da PA diast lt 90mmHg pode reduzir o d bito por 2 3h Limitar o uso de diur ticos furosemide s situa es de edema agudo pulm o PROFILAXIA DAS CONVULS ES MgSO em perfus o deve ser mantido durante todo o TP e nas pri meiras 48h de puerp rio TERAP UTICA ANTI HIPERTENSIVA No puerp rio a terap utica anti hipertensiva deve ser utilizada se PA sist lica 155mmHg e ou diast lica 105mmHg Optar por labetalol com doses acima indi cadas ou nifedipina oral 10mg 6 6h ou nifedipina de ac o prolongada 12 12 h Descontinuar tera p utica ap s 48h de valores tensionais abaixo dos considerados patol gicos OBTEN O DE APOIO DA UCI A maioria dos casos de pr ecl mpsia grave e S HELLP mostram sinais de resolu o nas primeiras 48h do p s parto com excep o dos casos de DDPNI e CID trombo citop nia grave lt 20 000mm3 ascite ou insufici ncia renal que podem mesmo levar a agravamen to do estado geral da doente Estas doentes tem risco acrescido de EDEMA AGUDO DO PULM O e NECROSE TUBULAR AGUDA pelos produtos de transfus o pela mobiliza o dos flu dos e a disfun o renal subjacente pelo que requerem maior vigil ncia e terap utica de suporte Assim nos casos acima considerados
208. uncional e a diminui o da reserva respirat ria Medidas IOT precoce antecedendo uma via a rea potencialmente dif cil 3 Ecl mpsia deve excluir se a possibilidade da PC R ter ocorrido na sequ ncia de uma ecl mpsia Nesse caso proceder como preconizado em Pr ecl mpsia Ecl mpsia S HELLP 4 Altera es metab licas rever sempre a terap utica em curso da gr vida nomeadamente diur ti cos espoliadores de i es que podem originar uma hipocali mia aten o aos produtos naturais omados no domic lio edidas cloreto de pot ssio a 8 4 10 a 40 ml se hipocali 5 5 Tromboembolismo pulmonar em caso de dificuldade respirat ria s bita pr via instala o da CR devem ser considerados prontamente dois diagn sticos embolia de liquido amni tico e romboembolismo pulmonar edidas IOT imediata com FiO2 100 Considerar a utiliza o de broncodilatadores heparina o fibrinol ticos 6 T xicos o mais prov vel s o os anest sicos locais no decurso de uma anestesia analgesia epidural Outra situa o a ter em conta s o as reac es al rgicas a qualquer f rmaco iniciado por via endove nosa hipermagnes mia pode provocar PC R Medidas A intoxica o por magn sio tratada com gluconato de c lcio 4 6 mg Kg em b lus EV Bibliografia European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Handley AJ Koster R Monsieurs K Perkins GD Davies S Bossaert L Resuscita
209. ura pode ser mais segura e eficaz pu rpera pode ser tratada em regime de ambulat rio desde que os sinais de infec o aguda tenham desaparecido TROMBOFLEBITE S PTICA P LVICA Tipos tromboflebite da veia ov rica TVO e tromboflebite s ptica p lvica profunda TSPP Cl nica TVO febre e dor abdominal localizada do lado da veia afectada com inicio 1 semana ap s a cirurgia TSPP quadro de febre 3 a 5 dias ap s a cirurgia e que persiste mesmo com terap utica antibi tica Aus ncia de evid ncia radiol gica de trombose na maioria dos casos sobretudo na TSPP um diagn stico de exclus o N o existem testes diagn sticos definitivos Tratamento antibioterapia e anticoagula o Antibioterapia emp rica a ampicilina sulbactam 3g 6 6h ou piperacilina tazobactam 4 5g 8 8h ou clavunato de ticarcilina 3 1g 4 4h ou cefalosporina de 32gera o ex ceftriaxone 1g dia metronidazol 500mg 8 8h Se intoler ncia aos beta lact micos imipenem 500mg 6 6h ou meropenem 1g 8 8h ou ertapenem 1g dia Anticoagula o a heparina n o fraccionada bolus inicial de 5000U seguida de infus o de 16 a 18U Kg de forma a obter 1 5 a 2x aPTT base ou b heparina de baixo peso molecular ex enoxaparina 1mg Kg 12 12h Na aus ncia de trombose documentada ou de estado de hipercoagulabilidade descontinuar a anticoagula o ap s resolu o do quadro febril por mais de 48h Se foi documentada radiologica
210. va de PVAC um processo de dilata o deficiente a excessiva contractili dade uterina ou a aus ncia de progress o do feto dever o levar ao abandono da prova optando se por efectuar uma cesariana Sempre que o per odo expulsivo se afigure demorado dever ser abreviado pela criteriosa utiliza o de f rceps ou ventosa Selec o de candidatas e normas de actua o para PVAC Consentimento informado e esclarecido assinado pela gr vida Uma nica cesariana segmentar transversal nos antecedentes se poss vel colher a informa o sobre se a histerorrafia anterior foi efectuada com dupla sutura Canal de parto adequado e Inexist ncia de outras cicatrizes uterinas ou de rotura uterina pr via Inexist ncia de outros factores de risco Feto nico apresenta o de v rtice Nota na gravidez gemelar aceit vel a prova de PVAC apenas em casos que n o tenham contraindi ca o para parto vaginal e em que haja desencadeamento espont neo do TP Sempre que poss vel aguardar pelo desencadeamento espont neo do trabalho de parto Se na fase activa do TP a contractilidade n o for a adequada para que o TP progrida s adminis trar baixas doses de ocitocina iniciar com 1 mU min 6ml h na dilui o de 5U Ocitocina em 500cc Dx5 e nunca ultrapassando o m ximo 10 mU min No caso do colo ser extremamente favor vel IB gt 7 ultrapassadas as 40 semanas poder se ponderar uma indu o com muito baixas doses
211. va ser Clindamicina EV 900mg 8 8 horas Eritromicina EV 500mg 6 6 horas por 48 horas seguindo se Eritromicina PO 500mg 8 8 horas durante 5 dias Toc lise Se existir contractilidade e apenas pelo per odo necess rio efic cia da corticoterapia 48 horas optar por Indometacina rectal ou Atosiban EV ver em PARTO PR TERMO Nota 1 MONITORIZA O MATERNO FETAL estrita 2 ATEN O aos sinais e sintomas de Infec o DPPNI Compress o do cord o umbilical Hip xia fetal 4 3 Gesta o de 32 33 semanas N o existindo dados concretos que indiquem existir maturidade fetal suficiente fosfatidilglicerol posi tivo ou quociente L S 2 numa amostra de LA colhida durante o exame com esp culo proceder como em 2 exceptuando a terap utica tocol tica e a administra o de sulfato de magn sio como neu roprotector que n o est o indicadas nesta fase da gravidez 4 4 Gesta o de 34 semanas Proceder indu o do trabalho de parto se ao fim de 12h de RPM este n o se iniciar de forma espont nea ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RPM CONTRA INDICA ES PARA ATITUDE EXPECTANTE Gesta o de 34 semanas Evid ncia de coriomniotite Trabalho de parto em fase activa Suspeita de hip xia fetal crit rios CTG Evid ncia de malforma es fetais Gr vidas com alto risco infeccioso decidir caso a caso Imuno supress o Valvulopatia grave Pr tese valvular Diabetes insulino dependente
212. valvular 2 Endocardite bacteriana pr via 3 Doen a card aca cong nita DCC DCC cianosante n o corrigida defeitos residuais shunts ou condutos pulmonares sist micos Nos primeiros 6 meses ap s correc o cir rgica ou atrav s de t cnicas percut neas de DCC com material prot sico Persist ncia de defeito de repara o no local de implanta o de material prot sico 4 Transplantados card acos que desenvolvam valvulopatia Caso a parturiente j se encontre sob terap utica anibio tica ex corioamniotite pielonefrite n o necess rio realizar profilaxia de EB ANTIBIOTERAPIA NA PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA 30 a 60 minutos antes do procedimento Ampicilina 2g ou Cefazolina 1g ou Ceftriaxone Tg EV ou IM Se alergia penicilina Clindamicina 600 mg EV ou IM Este esquema n o cobre Enterococos pelo que se existe suspeita de infec o por este microorganismo dever ser utilizada Vancomicina 1g em perfu s o EV durante 1 hora Bibliografia Wilson W et al Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from the American Heart Association Circulation 2007 1736 1754 Habib G et al Guidelines on the prevention diagnosis and treatment of infective endocarditis European Heart Journal 2009 30 2369 2413 Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery Practice Bulletin 120 Obstet Gynecol 2011 117 1472 83 195 PROFILAXIA DA INFEC O A STREPTOCOCUS HEMOL TICO DO GRU
213. via transvaginal Permite Classificar o tipo de placenta 1 total 2 parcial 3 marginal 4 baixamente inserida a lt 20 mm do Ol do colo diagnosticar vasa previa associada forma o tubular hipoecog nica com fluxo no seu interior e que se encontra sobre o Ol do colo n o se mobilizando com modifica o do posicionamento da gr vida em Trendelenburg diagnosticar suspeitar de acretismo placent rio Na avalia o ecogr fica excluir patologia malformativa fetal e RCF 96 Conduta Depende da gravidade da hemorragia da idade gestacional e do estado fetal Hemorragia GRAVE com risco de vida materno Hemorragia LIGEIRA a MODERADA Evid ncia de sofrimento fetal e ou gt 37 sem Contractilidade v v Parto imediato Atitude expectante Atitude expectante Internamento hospitalar repouso moderado Hemograma determina o do grupo sanguineo estudo da coagula o apenas se hemorragia grave Reservar concentrado eritrocit rio 4U e plasma fresco congelado ina anti D quando aplic vel Administra o de imunoglobu Toc lise apenas se houver con Indu o maturativa pulmonar Cardiotocografia di ria ractilidade etal 24 34 sem SIM 4 v ALTA Abstin ncia sexual 1 epis dio hemorr gico e aus ncia de hemorragia gt 48h Gr vida respons vel Resid ncia pr xima gt N O e Facilidade de transporte v INTERNAME
214. zation and Respiratory Diseases Centers for Disease Control and Prevention CDC MMWR Recomm Rep 2010 59 RR 10 1 36 PROFILAXIA DA TRANSMISS O VERTICAL DE VIH ACTUA O NO SERVI O DE URG NCIA FACE GR VIDA COM SUSPEITA DE INFEC O OU COM INFEC O CONFIRMADA PELO VIH REALIZA O DE SEROLOGIA Deve ser pedida a serologia para o VIH Laborat rio do Servi o de Urg ncia a TODAS as gr vidas que n o tenham efectuado a sua determina o no 3 trimestre Um resultado POSITIVO implica a imple menta o das medidas abaixo indicadas sem esperar por um teste confirmat rio o qual deve no entanto ser sempre efectuado TERAP UTICA O AZT intra parto EV est recomendado para todas as gr vidas infectadas pelo VIH indepen dentemente do regime terap utico anterior As gr vidas sob terap utica HAART devem manter o seu esquema oral habitual durante o trabalho de parto com excep o do d4T e do AZT Zidovudina por via oral que devem ser suspensos As gr vidas infectadas que n o fizeram qualquer terap utica durante a gravidez e apenas estas devem al m do AZT EV efectuar terap utica com Nevirapina dose nica PO e 3TC associ o AZT BTC deve ser mantida durante 7 dias ap s o parto Neste caso deve ser contactado o colega de infecciologia PROFILAXIA DA TRANSMISS O VERTICAL DE VIH ESQUEMAS TERAP UTICOS AZT INTRA PARTO Diluir 5 ampolas de AZT em 400ml de Dextrose a 5 Nota Cada ampola de
215. zolina 2g seguido de 1g A E AA T de 8 8h Se resist ncia a Clindamicina ou Se sens vel Clindamicina inexist ncia do antibiograma Clindamicina 900mg 8 8horas Vancomicina 1g de 12 12h 1 elevado risco de anafilaxia hist ria de anafilaxia angioedema dificuldade respirat ria ou urtic ria ap s terap utica com penicilina ou cefalosporina Procedimentos obst tricos na gr vida SGB positiva exist ncia de um exsudado positivo para SGB n o contra indica o para a monitoriza o fetal interna ou para a avalia o do canal de parto toque vaginal N o h informa o relativa inocuidade do stripping de membranas na gr vida SGB positiva Nota Na gravida de lt 37 sem em trabalho de parto pr termo ou com RPM PT caso seja desconhe cido o resultado do rastreio para SGB deve ser colhido exsudado vaginal introito vaginal e rectal zaragatoa deve passar o esfincter anal e s ap s iniciar a profilaxia antibi tica preconizada que s se deve manter caso entre em trabalho de parto se a bolsa de guas se mantiver intacta ou pelo menos por 48 h em caso de RPM PT Bibliografia ACOG Committee Opinion 485 Prevention of early Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns Obstet Gynecol 2011 117 1019 27 Verani JR McGee L Schrag SJ Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC 2010 Division of Bacterial Diseases National Center for Immuni

NA URGÊNCIA DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

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