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ADI - Azienda USL Rieti

1. Tecnica per la compressione Porre la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace facendo attenzione di appoggiarla sullo sterno e non sulle coste Sovrapporre l altra mano alla prima ed intrecciare le dita Iniziare le compressioni con le braccia ben tese alla frequenza di 100al minuto comprimere il torace abbassando lo sterno di 4 5 cm ogni compressione deve essere alternata ad un rilasciamento della stessa durata rapporto 1 1 Ventilazione artificiale Terminate le 30 compressioni si effettuano 2 insufflazioni d aria secondo due tecniche distinte UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Ventilazione bocca a bocca Il soccorritore inspira profondamente e mantenendo sollevato il mento con due dita fa aderire le labbra intorno alla bocca dell infortunato La mano controlaterale chiude le narici per evitare fuoriuscita di aria e mantiene il capo in iperestensione Si insuffla aria in 1 Ventilazione bocca maschera La maschera tascabile pocket mask offre molti vantaggi Evita il contatto diretto con la cute e le secrezioni della vittima e Impedisce la commistione tra aria insufflata con quella espirata dalla vittima tramite una valvola unidirezionale Diminuisce il rischio di infezione attraverso un filtro antibatterico Permette il collegamento con una fonte di ossigeno Le ma
2. UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli chiedere al paziente di deglutire somministrando piccoli sorsi d acqua se non presente disfagia e far avanzare delicatamente la SNG durante i movimenti di deglutizione fino a raggiungere la distanza desiderata Se si incontra resistenza non spingere ma retrarre la SNG di qualche centimetro e farla quindi nuovamente avanzare praticando contemporaneamente un movimento di rotazione se si incontra ancora resistenza rimuovere la sonda e avvisare il medico Gestione del SNG prima di iniziare la somministrazione accertarsi che il SNG sia ben fissato altrimenti sostituire il cerotto di fissaggio lavare il SNG con una siringa di acqua tiepida iniziare la somministrazione di nutriente secondo schema Mantenimento A intervalli di 2 3 ore sospendere la NE al fine di idratare il paziente e lavare la sonda 2 3 siringhe di acqua Riprendere la NE Somministrazione dei farmaci perla somministrazione dei farmaci preferire formulazioni in polvere sospensioni gocce per favorire la loro diluizione interrompere la NE lavare quindi la sonda con una siringa di acqua somministrare i farmaci eventualmente diluiti rilavare la sonda al fine di evitarne il deposito e o l ostruzione UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Rist
3. allargato al posizionamento dei sondini duodenali sonda Begman o ai SNG nei pazienti complessi REGIME ASSISTENZIALE domicilio Dh Gastroenterologia PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Organizza con la gastroenterologia l appuntamento per il posizionamento della PEG sondino Organizza con il servizio dei trasporti protetti il trasferimento del paziente in ospedale per il giorno del posizionamento e si attiva conseguentemente al programma nutrizionale Gastroenterologo Effettua consulenza domiciliare previa richiesta ADI e definisce l iter e le necessit preparatorie per la PEG sondino In regime di DH posiziona la PEG sondino Relazione in cartella sull intervento effettuato Qualora il paziente sia in trattamento TAO antiaggregante sospende almeno sette giorni prima tale trattamento sostituendolo con eparina frazionata qb Case manager Caposala infermiere CAD Infermiere ADI Inizia il training dei familiari e gestisce la PEG come da procedure vedi protocollo allegato monitorizzando eventuali complicanze canalizzazione del paziente eventuale sanguinamento dolore locale e chiedendo l intervento del gastroenterologo per il monitoraggio o il trattamento delle relative complicanze DIAGNOSTICA EFFETTUATA Analisi delle capacit coagulative Pt Ptt fibrinogeno Emocromo e gruppo sanguigno DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE La documentazione riguardante le necessit e le modalit di assistenza infermieri
4. aperta e quindi necessario eparinare il catetere quando viene usato chiusa con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere in questo caso non necessario eparinare il catetere quando non viene usato poich la valvola chiusa previene il reflusso ematico all interno del catetere Un catetere pu rimanere in sede mesi o anni secondo il tipo di catetere impiantato materiale sede presidio scelto per questo motivo si dividono in cateteri a breve a medio e a lungo termine Tre sono le modalit principali di accesso venoso centrale catetere venosi centrali inseriti attraverso una vena periferica PIC cateteri venosi centrali tunnellizzati transcutanei cateteri con serbatoio impiantato a permanenza PORT La scelta del tipo di sistema infusionale dipende da una serie di fattori non tutti di ordine clinico et durata del trattamento grado di accettazione del paziente livello collaborativi della famiglia Indicazioni somministrazione di grosse quantit di liquidi o di sangue somministrazione di farmaci irritanti o vescicanti terapia citotossica farmaci dannosi per le vene periferiche es potassio cloruro somministrazione di infusioni a tempo indefinito necessit di ripetute punture venose nutrizione parenterale totale soluzioni iperosmolari trattamento di emodialisi rilievo e monitoraggio della pressione venosa centrale esaurimento del patrimonio venoso periferico Preparazione al pos
5. urina mantenere il sacchetto raccoglitore in posizione declive controllare la quantit e la qualit dell urina controllare la temperatura corporea PROCEDURA CATETERISMO MASCHILE Risorse materiali cateteri sterili di varie misure sacca di raccolta sterile a circuito chiuso UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli garze antisettico lubrificante in siringa soluzione fisiologica guanti monouso guanti sterili schizzettone sterile telino Descrizione della procedura Azione Motivazione Predisporre il materiale su un piano d appoggio Consente di avere a disposizione tutto il materiale necessario Spiegare al paziente la procedura che verr eseguita Per ottenere il consenso e la collaborazione Procedere ad una accurata igiene intima Riduce la presenza di secrezioni e materiale che possono ostacolare l azione dell antisettico Far assumere al paziente la posizione supina Per facilitare l introduzione del catetere Allestimento campo sterile Effettuare accurato lavaggio delle mani con antisettico Per eliminare la carica microbica superficiale e ridurre la carica microbica residente Aprire il kit per il cateterismo in maniera asettica Evitare la contaminazione del contenuto Indossare il primo paio di guanti
6. ATTIVITA SVOLTE Controlla con accesso settimanale il paziente fino a completa stabilizzazione Controlla con periodici accessi lo stato di salute del paziente l efficacia della NAD prescrive controlli ematochimici richiede quando ne ravvisi la necessit una ulteriore consulenza anestesiologica Parallelamente al training dei familiari tiene sotto controllo la qualit della risposta dell ambiente familiare alle esigenze imposte dalla NAD nello specifico valutazione igienico sanitaria insieme a valutazioni di tipo pratico riguardante l organizzazione familiare Controlla inoltre l osservanza delle procedure e protocolli condivisi vedi manuale Monitorizza il paziente dal punto di vista antropometrico e gestisce gli accessi artificiali osservando le procedure Segnala al CAD le problematiche rilevate Prende in consegna le problematiche evidenziate e le segnala al MMG Monitoraggio ematochimico ed antropometrico con controlli programmati ogni 7 15 giorni 20 DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Manuale di istruzioni contenente informazioni per le procedure di preparazione dei nutrienti utilizzazione della pompa di infusione sui possibili rischi e sulle metodiche per risolvere le pi frequenti problematiche e istruzioni di comportamento nelle eventuali situazioni di emergenza e i numeri telefonici per contattare il CAD distrettuale Protocollo di assistenza che include il programma di monitoraggio INFORMAZIONE AL PAZIENTE
7. Il presente protocollo stato implementato con la collaborazione dell U O C di Gastroenterologia di Anestesia e Rianimazione di Magliano Sabina e di Rieti UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PROTOCOLLO GESTIONE DELLA TRASFUSIONE DI EMODERIVATI La trasfusione di sangue un atto terapeutico che consiste nel somministrare per via venosa sangue e o emocomponenti del sangue umano In quanto tale esige precise norme comportamentali e la standardizzazione dell liter processuale La presente procedura descrive le modalit di gestione dell atto terapeutico correlato alla trasfusione per pazienti domiciliari alla sorveglianza del paziente trasfuso in merito alle complicanze nonch alle procedure di smaltimento delle sacche utilizzate o di restituzione di quelle non trasfuse La trasfusione e un atto medico va pertanto prescritta ed effettuata dal medico che risulta responsabile dei seguenti atti accertamento dell indicazione ottenimento del consenso informato richiesta di sangue verifica e sottoscrizione della corretta compilazione dei dati anagrafici del paziente sulla richiesta accertamento della compatibilit teorica di gruppo ABO e di tipo Rh tra l unit da trasfondere e il ricevente ispezione dell unit prima della trasfusione registrazione dell ora di
8. Quando le condizioni cliniche ed i parametri vitali sono tornati nella norma relativamente allo stato del paziente UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Il PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO LA GESTIONE DEL PAZIENTE CRITICO IN ASSISTENZA DOMICILIARE Dott C M Mancini D ssa A Barsacchi D ssa E Tommasi D ssa M Giorgi Dott L Di Blasio Dott G Siena Dott Anasetti Dott Cecchetelli Dott L Di Cola D ssa L Floridi Dott G Paganelli AFD S Pitoni AFD M R Amaranto AFD M G Bonanni AFD G Petracchiola Dott L Mazzilli Dott G Di Gianfilippo Spazio riservato ai MMG Data PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli LA PREPARAZIONE DELLA POMPA ELASTOMERICA Introduzione Il percorso rivolto a quei pazienti inseriti nei programmi di assistenza domiciliare che affetti da dolore cronico presentano necessit di trattamento antalgico UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Percorso su preparazione pompa elastomerica Paziente in ADI e con n
9. cateteri sterili di varie misure sacca di raccolta sterile a circuito chiuso garze antisettico lubrificante in siringa soluzione fisiologica guanti monouso guanti sterili schizzettone sterile telino Descrizione della procedura Azione Motivazione Preparazione materiale Raccogliere tutto il materiale necessario al cateterismo Preparazione utente Spiegare alla paziente la procedura che le verr fatta Per ottenere consenso e collaborazione Procedere ad una accurata igiene intima Riduce la presenza di secrezioni e materiale che possono ostacolare l azione dell antisettico Posizionare la paziente in posizione supina a gambe flesse Fare assumere alla paziente la posizione ottimale per il nostro intervento Campo sterile Effettuare accurato lavaggio delle mani con antisettico Per eliminare la carica microbica superficiale e ridurre la carica microbica residente Aprire il kit per il cateterismo Indossare il primo paio di guanti sterili Inizia la fase asettica Aprire il telino e stenderlo fra le gambe della paziente se collaborante altrimenti su un piano vicino e disporre asetticamente il materiale sullo stesso telino Per ottenere un campo sterile di appoggio del materiale per maggiore sicurezza durante le manovre Versare l antisettico sulle garze sterili Per l asepsi del meato Distribuire parte del lubrificante della
10. con l alimentazione per bocca se prevista n con eventuali programmi di riabilitazione di logopedia La PEG inoltre impedisce i fenomeni irritativi es dolore o ipersalivazione potenzialmente determinati dal passaggio naso faringeo del SNG D altra parte la PEG come avviene con il SNG assicura un apporto calorico proteico in grado di ridurre il rischio di malnutrizione correlato alla disfagia o ai trattamenti ad essa correlati La PEG quindi un dispositivo adatto alle situazioni critiche Nelle fasi acute sempre opportuno posizionare un SNG per almeno 2 3 settimane in modo da poter comprendere l evoluzione clinica del malato Pertanto nelle situazioni di cronicit o nel caso in cui fosse prevista l impossibilit da parte del paz di assumere cibo per un lungo periodo neoplasie del capo collo nelle quali il posizionamento del SNG potrebbe risultare rischioso o difficile la PEG da preferire e da consigliare ad altre metodiche perch presenta un ridotto numero di complicanze presenta una ridotta incidenza economica favorisce il reinserimento precoce del malato in famiglia di facile gestione Nei pazienti deambulanti la PEG non visibile all esterno pu consentire il mantenimento di una accettabile vita sociale Altri fattori come la scarsa tollerabilit al SNG l elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree possono far propendere per questa indicazione Alcune controindicazioni non assolute al posi
11. inoltre provveder al reperimento degli accessi pi utili al paziente per la NAD e il reperimento e la consegna delle sacche nutrizionali e delle relative pompe infusionali Raccoglie il consenso informato quando necessario in relazione al piano nutrizionale definito vedi allegato Prescrive le analisi ematochimiche ritenute necessarie Su indicazione dello specialista effettua le prescrizione ritenute necessarie alla prosecuzione del processo Qualora necessario il coordinatore infermieristico si impegna ad organizzare e coordinare le tappe successive per la nutrizione Esame antropometrico Esami ematochimici ritenuti necessari per il proseguimento del percorso 12 DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Referto della visita che viene inserito nella cartella clinica della paziente del distretto Prescrive la richiesta dell intervento del dietista INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di NAD Vengono inoltre acquisite informazioni certe sulle possibilit effettive di management terapeutico presso il domicilio rete socio assistenziale Acquisisce il consenso informato dopo avergli ben spiegato le implicazioni del trattamento TRAGUARDO DELL EVENTO Valutare e confermare le necessit di nutrizione del paziente CRITICITA Attuale carenza di anestesista e dietista Provenienza del paziente da altri ospedali che utiliz
12. integrazione dell assistenza coinvolgere attivamente i curatori del paziente familiari amici volontari perseguire la sostenibilit assistenziale massimizzando i benefici di salute dei pazienti L assistenza domiciliare costituita da un complesso di prestazioni mediche infermieristiche riabilitative socio assistenziali rese al domicilio dell utente nel rispetto di standards minimi di prestazioni in forma integrata e secondo piani individuali di intervento definiti e programmati con la partecipazione delle figure professionali interessate al singolo caso La programmazione dell assistenza domiciliare deve prevedere la complementariet tra i diversi moduli assistenziali la valorizzazione del nursing la collaborazione delle famiglie tenendo conto che una stretta collaborazione tra ospedale e distretto pu favorire la permanenza al domicilio anche di persone non autosufficienti La garanzia di una gestione efficace esauriente e coordinata degli interventi dipende sostanzialmente dalla disponibilit di procedure formalizzate relative a tutte le diverse fasi di analisi presa in carico e gestione del caso stabile collegamento e coordinamento del servizio A D con gli altri comparti assistenziali di natura sanitaria e sociale e soprattutto dalla disponibilit di tutte le figure professionali necessarie all assistenza domiciliare adeguatamente formate Nell ottica di quanto sopra detto nel corso dell anno 2003 era g
13. non posseggono le caratteristiche di mantenimento di umidit temperatura e resistenza alle contaminazioni delle medicazioni avanzate Prodotti disponibili e Connettivina garza COD 13613 e Adaptic nelle misure 7 6 x 7 6 cm 7 6 x 20 3 cm COD 20627 20628 ALGINATI assorbimento Gli alginati derivano dalle alghe brune utilizzate da secoli dai marinai per agevolare la cicatrizzazione delle ferite Sono costituiti da fibre morbide non tessute sterili che a contatto con l essudato si trasformano attraverso un processo di scambio osmotico con gli ioni calcio e sodio contenuti nell acido alginico in un gel viscoso e idrofilo di consistenza variabile Assorbe fino a venti volte il suo peso e trattiene al suo interno i liquidi aspirati dal letto della ferita nei quali sono contenuti anche germi batteri e prodotti di degradazione ragione per cui il loro uso indicato anche su ferite infette purch la medicazione secondaria non sia occlusiva L ambiente umido creato dall alginato ideale per avviare e mantenere i processi di autolisi e per promuovere la granulazione Non va dimenticato un altro importante effetto dell alginato che quello emostatico Necessita di una medicazione secondaria che pu essere occlusiva o semiocclusiva idrocolloidi pellicola di poliuretano o una semplice garza nelle ferite infette o fortemente contaminate Disponibili in piastra o a nastro ritagliabili conformabili Indicazioni le
14. occlusione etc di difficile gestione soprattutto per il paziente e o i familiari Infatti la somministrazione a caduta non in grado di mantenere nel tempo la velocit e d altro canto quella a bolo si realizza con eccessivi volumi somministrati in brevi periodi con numerosi svantaggi e pertanto va riservata esclusivamente a particolari esigenze Modalita routinarie di avvio Quando un paziente inizia una NE per la prima volta o ha avuto come complicanza la diarrea opportuno attuare una somministrazione continua di 30 40 ml h con un prodotto standard miscele con 1Kcal ml La bassa velocit permette di valutare la tollerabilit del paziente ad uno specifico nutriente L infusione ottimale 60 80 ml h sar raggiunta in circa 2 3 giorni Generalmente non necessario superare la velocit di 80 100 ml h nell adulto con un prodotto standard 80 ml h assicurano circa 2000 kcal die ma in pazienti particolarmente coscienti con normali capacit di movimento tali dosaggi possono essere superati al fine di ridurre i tempi di somministrazione es 120 ml h UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli nelle ore diurne e 80 ml h durante la notte quando restano distesi con il capo sollevato di circa 30 rispetto al piano orizzontale Tempi e velocita di somministrazione Possiamo schematicamente individu
15. sistema ABO complemento Insorgenza dopo la trasfusione di 10 15 ml di sangue entro 15 minuti Sintomi dolore toraco addominale shock brividi febbre ipotensione dispnea oliguria ed insufficienza renale CID e sindrome emorragica Prognosi grave spesso fatale 10 dei casi Trattamento correzione dell ipotensione e dello shock terapia della CID e dell insufficienza renale acuta emazia concentrate e Reazione febbrile non emolitica Emocomponenti contenenti leucociti e o piastrine Mediatori anticorpi contro Antigeni leucocitari e o piastrnici citochine Insorgenza al termine della trasfusione o nelle ore successive Sintomi febbre moderata malessere generale Prognosi benigna Trattamento antipiretici paracetamolo Prevenzione uso di componenti leucodepleti filtrati e Reazioni allergiche orticaria anafilassi Emocomponenti contenenti plasma anche in minime quantit Mediatori allergia a sostanze di origine plasmatici anticorpi anti IgA in soggetti IgA privi Insorgenza durante la trasfusione _ immediata Sintomi reazione orticarioide eritema shock anafilattico febbre Prognosi benigna _ molto seria Trattamento antistaminici terapia anti shock epinefrina cortisonici Prevenzione uso di emocomponenti lavati premeditazione e Edema polmonare non cardiogeno Emocomponenti contenenti plasma e o leucociti Mediatori anticorpi anti leucocitari del donatore e o del ricevente anafi
16. sporga di almeno 2 5 cm oltre la lesione posizionare il paziente e riordinare il materiale UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli NB In caso di pi lesioni procedere lasciando per ultima quella pi infetta LE MEDICAZIONI Classificazione delle medicazioni Medicazioni tradizionali insieme di prodotti usati allo scopo di decontaminare detergere coprire le ferite e assorbire i liquidi ANTISETTICI Alcool a 70 jodiopovidone acqua ossigenata clorexidina argento ACIDO IALURONOCO Creme spray garze COLLAGENE GARZE Garze impregnate ADSORBENTI Compresse multistratificate in cotone Medicazioni avanzate Medicazioni che interagendo con le lesioni cutanee creano e mantengono un microambiente ottimale idoneo ad accelerare il processo riparativo fisiologico FAVORENTI LA Alginati idrocolloidi collageni GRANULAZIONE MEDICAZIONI OCCLUSIVE Idrocolloidi pellicole MEDICAZIONI Pellicole schiume di poliuretano SEMIPERMEABILI IDROGEL Gel a base acquosa Medicazioni interattive Prodotti di ultima generazione a base di sostanze che tendono a ripristinare condizioni fisiologiche su ferite croniche dove i processi di riparazione sono stagnanti MODULATORI METALLO PROTEASI DELLE Promogram UO Audit Clinico e
17. 4 mesi Equilibio acido base arteriosa clinico quadro clinico Elettroliti sierici 1 3 volte al 3 giorni 1 2 mesi Bilancio elettrolitico Na giorno Elettroliti urinari 24 quotidiana 3 giorni 1 2 mesi ore Creatininemia ogni 1 3 giorni settimanale 1 2 mesi Funzione renale Azotemia ogni 1 3 giorni settimanale 1 2 mesi Esame urine ogni 1 3 giorni settimanale 1 2 mesi Clearance della secondo 2 4 mesi creatinina quadro clinico Transaminasi ogni 3 giorni settimanale 1 2 mesi Funzione epatica Bilirubina tot e ogni3 giorni settimanale 1 2 mesi fraz Fosfatasi alcalina ogni 3 giorni settimanale 1 2 mesi Gamma GI ogni 3 giorni settimanale 1 2 mesi Tempo di ogni 3 giorni settimanale 1 2 mesi protrombina Colinesterasi ogni 3 giorni settimanale 1 2 mesi Ammoniemia secondo quadr secondo 2 4 mesi clinico quadr clinico Albuminemia vedi sopra vedi sopra vedi sopra Ecografia addome secondo quadro secondo annuale superiore clinico quadro clinico Pressione arteriosa quotidiana quotidiana settimanale Sistema cardiovascolare Frequenza cardiaca quotidiana quotidiana settimanale Pressione venosa secondo quadro secondo centrale clinico quadro clinico ECG secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Ecocardiografia secondo quadro secondo secondo clinico quadro clinico quadro clinico Frequenza quotidiana secondo secondo Funzione respiratoria respiratoria quadro clinico quadro clinico UO Audit Clinico e Sist
18. CAD distrettuale Protocollo di assistenza che include il programma di monitoraggio TRAGUARDO DELL EVENTO Praticare la NPD CRITICITA Carenza di risorse umane e problematiche logistiche riguardanti il DH dell ospedale di Rieti E7 Training dei familiari con valutazione dell idoneit del ambiente familiare REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Controlla con periodici accessi lo stato MMG di salute del paziente l efficacia della NAD e la qualit della risposta dell ambiente familiare alle esigenze imposte dalla NAD nello specifico valutazione igienico sanitaria CAD distrettuale PUA Parallelamente al training dei familiari tiene sotto controllo la qualit della risposta dell ambiente familiare alle esigenze imposte dalla NAD nello specifico valutazione igienico sanitaria insieme a valutazioni di tipo pratico riguardante l organizzazione familiare Controlla inoltre l osservanza delle procedure e protocolli condivisi vedi allegato DIAGNOSTICA EFFETTUATA Monitoraggio antropometrico DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Manuale di istruzioni contenente informazioni per le procedure di preparazione dei nutrienti utilizzazione della pompa di infusione sui possibili rischi e sulle metodiche per risolvere le pi frequenti problematiche e istruzioni di comportamento nelle eventuali situazioni di emergenza e i numeri telefonici per contattare il CAD distrettuale Protocollo di
19. E ALLA FAMIGLIA Training formativo Manuale di istruzioni contenente informazioni per le procedure di preparazione dei nutrienti utilizzazione della pompa di infusione sui possibili rischi e sulle metodiche per risolvere le pi frequenti problematiche e istruzioni di comportamento nelle eventuali situazioni di emergenza e i numeri telefonici per contattare il CAD distrettuale Protocollo di assistenza che include il programma di monitoraggio TRAGUARDO DELL EVENTO Monitoraggio e verifica dell efficacia della NAD CRITICITA Ad oggi non possibile una reperibilit h24 del personale per le emergenze USCITA DAL PERCORSO CON NECESSITA DI INVIO A STRUTTURA ASSISTENZIALE Rilevata l impossibilit alla nutrizione domiciliare il CAD distrettuale autorizza il ricovero in RSA indicandone il livello ed il periodo 21 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE Dott C M Mancini D ssa A Barsacchi D ssa E Tommasi D ssa M Giorgi Dott L Di Blasio Dott G Siena Dott Anasetti Dott Cecchetelli Dott L Di Cola D ssa L Floridi Dott G Paganelli AFD S Pitoni AFD M R Amaranto AFD M G Bonanni AFD G Petracchiola Dott L Mazzilli Dott G Di Gianfilippo Dott M Tosoni Dott R Errichetti D ssa L Badini PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO Spazio riservato ai MMG Data 22 PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO LA TRASFUSIONE DI EMODERIVATI TERRITORIA
20. MEDICA Cm 6x9 circa CM 6X9 UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli 34450 Pellicola biologica naturale sterile VELODERM TAU MEDICA cm 9x12 circa CM 9X12 20315 Medicazione in placche a base di SURESKIN TAU MEDICA idrocolloidi 13613 Garze impregnate con vari prodotti CONNETTIVINA FIDIA acido ialuronico vasellina GARZA sulfadiazina 13612 Crema a base di acido ialuronico e CONNTTIVINA FIDIA collagene CREMA 20630 Spray a base di argento metallico KATOXIN SPRAY DEVERGE perossido di benzoile 36069 Crema a base di sulfadiazina SOFARGEN 1 50 SOFAR argentina su base grassa GR CREMA BIBLIOGRAFIA e Aldo Colosso LE LESIONI CUTANEE manuale clinico Editrice Carocci Faber Azienda Ospedaliera di Perugia Unit Sanitaria Locale N 2 dell Umbria Universit degli Studi di Perugia LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE LA CURA DELLE LESIONI DA PRESSIONE Giugno 2006 Cathy Thomas Hess LE LESIONI CUTANEE Editrice Masson WOUND CARE TIMES Anno IV numero 2 Agosto 2006 e Schede tecniche di AQUACEL AQUACEL AG PROMOGRAN CURASORB UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari
21. Mazzilli date successivi controlli LESIONI ULCERATIVE ARTI INFERIORI Sede Grado ed estensione Medicazione utilizzata ULCERA VENOSA ULCERA ARTERIOSA ULCERA LINFATICA ULCERA DIABETICA PIEDE DIABETICO UTILIZZO DI MEDICAZIONE AVANZATA su prescrizione crocetta nella casella corrispondente AF Tipo NE Dieta formula artificiale tipo e prodotto NPT Tipo sacca NPT tipo e prodotto NE NPT PRESENZA DI ACCESSO ARTIFICIALE TUBO DIGERENTE SNG PEG Gastrostomia Enterostomia note CATETERE VENOSO CENTRALE CVC Tipo parzialmente impiantato totalmente impiantato Indicare anche qualora non presente a scopo Gripper N nutrizionale Frequenza medicazioni 00 viciiciiee Eventuali soluzioni idro elettrolitiche lipidiche INFUSI ee oi STI I a a aaa Tipo frequenza s fi a a Lai Osservazioni io ini ii IE A Sezione G utilizzo dispositivi sonde e cateteri mettere una crocetta e specificare tipo Tipo Diametro del dispositivo cambi previsti Cateterismo vescicale intermittente Cateterismo vescicale a permanenza Uretero Nefrostomia Ileostomia Colostomia Tracheostomia Catetere peridurale Altri drenaggi Terapia del dolore con elastomero in vena pe
22. Nessuna Posologia Connettivina 200 mg 100 ml spray cutaneo soluzione e Connettivina 0 2 pomata 2 3 applicazioni al giorno Prodotti disponibili e Condressspray cod 34432 e Connettivina crema e spray cod13612 13611 UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli GARZE IMPREGNATE Le garze impregnate sono medicazioni primarie che necessitano di una copertura di solito una garza sufficiente Sono costituite da tessuto a rete cotone nylon rayon impregnato con vari prodotti petrolato gel paraffina vaselina acido Jaluronico sulfadiazina grassi neutri tessuto siliconico lipidi colloidali emulsione di acqua e petrolatum Le funzioni sono diverse a seconda del tipo di impregnante Indicazioni lesioni a spessore parziale lesioni a tutto spessore lesioni con essudato minimo medio ustioni minori I grado abrasioni Funzioni Essenzialmente quella di proteggere il letto della ferita dai traumi durante i cambi delle medicazioni Possono essere associate a prodotti topici come ad esempio pomate enzimatiche o sulfadiazina argentica in crema Modo d uso Vanno applicate sulla ferita dopo accurata detersione con soluzione salina e coperte con garze sterili Possono facilmente asciugarsi e attaccarsi al fondo della ferita possono richiedere cambi di medicazione piuttosto frequenti
23. Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Medicazioni biologiche derivazione animale o organica con funzione di copertura e stimolazione fattori di crescita MEDICAZIONE BIOLOGICA Veloderm CREME E SPRAY A BASE DI ACIDO IALURONICO E COLLAGENE L acido ialuronico uno dei componenti fondamentali dei tessuti connettivi dell uomo e degli altri mammiferi conferendo alla pelle quelle sue particolari propriet di resistenza e mantenimento della forma Il collagene o collageno la principale proteina del tessuto connettivo negli animali E la proteina pi abbondante nei mammiferi rappresentando nell uomo circa il 6 del peso corporeo Sono disponibili due prodotti e Connettivina crema 15 g 0 2 ac Ialuronico e Condress spray MECCANISMO D AZIONE Facilita i processi riparativi tessutali a decorso clinicamente torbido L acido ialuronico condiziona infatti il processo di riparazione tessutale il suo apporto locale crea le condizioni ottimali per la migrazione e la proliferazione delle cellule preposte alla formazione del nuovo tessuto e stimola l attivit fagocitaria dei macrofagi Indicazioni Ulcere da decubito ferite e ustioni a decorso clinicamente torbido Controindicazioni Nessuna Effetti indesiderati L uso protratto pu provocare fenomeni di sensibilizzazione locale Interazioni
24. Stadio 3 Lesione cutanea a spessore totale con danneggiamento o necrosi del tessuto sottocutaneo in grado di estendersi in profondit fino alla fascia sottostante senza per attraversarla Si presenta clinicamente sotto forma di cratere profondo pi o meno infetto spesso coperta da fibrina e o tessuto necrotico con possibile presenza di escara molle o secca con o senza bordi sottominati Stadio 4 Distruzione estesa con necrosi e danno muscolare tendineo cartilagineo od osse UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli La lesione si presenta come un cratere a tutto spessore coperto da escara molle o secca con bordi sottominati e frequente colliquazione ed infezione al di sotto MISURE GENERALI Tutti i pazienti a rischio devono essere sottoposti ad un ispezione cutanea sistematica almeno una volta al giorno prestando attenzione alle prominenze ossee Igiene La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca L igiene deve essere accurata ma non aggressiva utilizzando detergenti che non alterano il pH e che non rimuovono il film idrolipidico della cute ed applicando con leggeri massaggi per la cute secca creme emollienti vaselina lanolina latte detergente od oli essenziali mandorle oliva vaselina e pasta all ossido di zinco in caso di rischio di macerazione cutanea L acqua a causa del
25. del distretto di appartenenza DIAGNOSTICA EFFETTUATA Esami ematochimici emocromo albuminemia azotemia creatininemia glicemia elettroliti plasmatici protidogramma prove di coagulazione funzionalit epatica ferritina transferrina sideremia diuresi temperatura corporea pressione arteriosa DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Richiesta di valutazione anestesiologica e dietologica su ricettario Se necessaria NAD richiesta per il PUA INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di NAD Consegnano richiesta per NAD al PUA del Distretto di appartenenza Vengono inoltre acquisite informazioni certe sulle possibilit effettive di management terapeutico presso il domicilio rete socio assistenziale TRAGUARDO DELL EVENTO Dare indicazioni in caso di disordini di deglutizione alimentazione CRITICITA Auspicabile un invio telematico della richiesta Correttezza della prescrizione e dei dati anagrafici sulle impegnative che talora risultano difficilmente interpretabili incompleto 10 EI bis UVMO e invio a PUA LEGENDA il paziente che stato sottoposto a nutrizione artificiale in ospedale frutto della collaborazione del medico di reparto anestesista dietista deve essere valutato dalla UVMO prima della dimissione per la presa in carico La UVMO provvede ad inviare il piano di alimentazione al PUA distrettuale
26. e valutarne le condizioni qualora si osservi un peggioramento rivalutare la scelta della medicazione detergere la lesione con Soluzione Fisiologica o Ringer Lattato mediante l uso della siringa da 20 ml con ago per una azione mirata e efficace ripetendo l operazione almeno 3 volte sostituire i guanti in caso di lesione profonda per minimizzare il trauma si pu collegare un morbido catetere di gomma alla siringa introducendolo nella lesione fino a quando non incontrate resistenza e irrigate fino a che la soluzione iniettata non fuoriesca pulita e per la pulizia della lesione procedere con una compressa di garza sterile inumidita nella soluzione detergente prescritta nel caso di una lesione lineare l operazione va effettuata dall alto verso il basso partendo dalla lesione e procedendo verso l esterno secondo linee parallele avendo cura di passare dalle zone pulite a quelle meno pulite e non viceversa usare nuove garze ogni volta che si inizia il tratto verso il basso Nel caso di una lesione aperta si pulisce la lesione descrivendo cerchi partendo dal centro e procedendo verso l esterno cambiare la garza ad ogni movimento circolare non asciugare la lesione asciugare accuratamente la cute perilesionale per permettere la piena adesione della medicazione se previsto procedere alla misurazione o alla fotografia della lesione e applicare la nuova medicazione secondo il protocollo avendo cura di estenderla ad ogni lato in modo che
27. fase di shock il contatto con il paziente comporterebbe il passaggio di corrente all operatore e o agli osservatori con elevato rischio per la loro incolumit SEQUENZA OPERATIVA Accendere il DAE Premendo l apposito pulsante accendiamo il dispositivo e ci lasciamo guidare dalle istruzioni vocali Collegare gli elettrodi Il DAE fornito di due elettrodi adesivi che si connettono all apparecchio con uno spinotto Un elettrodo va posto sotto la clavicola destra del paziente mentre l altro al di sotto dell area mammaria sinistra lungo la linea ascellare anteriore facendoli aderire perfettamente alla cute Il flusso di corrente dovr attraversare la quantit maggiore possibile di muscolo cardiaco In presenza di cute bagnata occorre asciugarla per evitare che il liquido conduca la corrente in superficie riducendo la quantit di energia che arriva al cuore e provocando lesioni cutanee sino all ustione Rispettare le norme di sicurezza Una volta collegati gli elettrodi il DAE va automaticamente in analisi Gi in questa fase per evitare interferenze o pericoli si invitano energicamente tutti gli astanti ad allontanarsi Il rispetto delle norme di sicurezza fondamentale ed responsabilit diretta del soccorritore garantirne la corretta attuazione Erogare lo shock se indicato Se il DAE riconosce un ritmo defibrillabile annuncia shock consigliato si carica in pochi secondi ed emettendo un suono di allarme
28. inizio della trasfusione e del numero di carico dell unit trasfusione di sangue sorveglianza del paziente e valutazione de efficacia segnalazioni di eventuali complicanze della trasfusione Inoltre il medico corresponsabile con il personale infermieristico dei seguenti atti identificazione del paziente al momento dei prelievi di sangue e della trasfusione verifica dell identit tra il paziente che deve ricevere la trasfusione ed il nominativo del ricevente riportato sull unit registrazione dei dati registrazione dell ora di inizio e di fine della trasfusione sulla cartella e del numero di carico dell unit Appone l apposita etichetta adesiva della sacca trasfusionale sulla cartella Il personale infermieristico responsabile dei seguenti atti esecuzione dei prelievi di sangue il prelievo di sangue per la compatibilit e richiesta di gruppo deve essere contrassegnato in modo da consentire l identit del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo il prelievo a scopo richiesta di sangue diventa nella sua esecuzione di piena competenza infermieristica in relazione alla norma regolamentare D M 25 Gennaio 2001 art 14 e compilazione delle relative etichette invio della richiesta e dei campioni di sangue al servizio trasfusionale attesa e ritiro della risposta della consulenza del SIMT con attesa non superiore ai 15 minuti S C gestione della sacca da
29. perif Sostituire l ago o la cannula Inginocchiamento di un tratto del sistema Ripristinare il corretto deflusso evitare curvature eccessive dei tubi Aria nel deflussore Eliminare l aria aspirando con una siringa vedi preparazione elastomero Il paziente ha dolore 1 verificare il corretto funzionamento dell elastomero UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli 2 verificare il corretto funzionamento della via di infusione cannula venosa port catetere peridurale ago per infusione sottocutanea 3 verificare la corretta preparazione della soluzione 4 verificare che la soluzione non sia precipitata 5 esclusi i primi quattro punti il paziente necessita di una rivalutazione della terapia analgesica Ricorda Bibliografia J J Bonica Webgrafia Il paziente con infusione in pompa elastomerica non pu viaggiare in aereo perch l elastomero potrebbe rompersi salvo diversa indicazione della ditta produttrice L elastomero non essendo un sistema elettronico pu avere lievi imprecisioni nell infusione sono quindi normali lievi residui o fine infusione anticipate anche nell ordine di alcune ore Pu essere tenuto in qualunque posizione il paziente lo gradisca ricordandosi per che per un funzionamento ottimale del presidio il raccordo bianco terminale e il cont
30. prende in considerazione alcuni parametri generali facilmente rilevabili associandoli ad una valutazione clinica SCALA DI VALUTAZIONE NORTON PLUS presente nella cartella infermieristica domiciliare PARAMETRI CONDIZIONI PUNTI Condizioni generali Buone 4 Discrete 3 Scadenti 2 Pessime 1 Stato mentale Lucido ed orientato 4 Disorientato perdita della nozione dello spazio e del 3 tempo e a volte anche dello schema corporeo Confuso ridotto stato di coscienza ideazione 2 rallentata obnubilamento mentale spunti deliranti Stuporoso o comatoso stato di coscienza pochissimo 1 vigile fino al coma perdita della memoria Capacit di camminare Normale Cammina solo con appoggio Costretto su sedia Costretto a letto Capacit di alzarsi dal Normale letto AErNWa Leggermente limitata Molto limitata Immobile Incontinenza Assente Occasionale Abituale urine Doppia urine e feci Totale punteggio A gt 16 basso rischio da 16 a 12 medio rischio lt 12 alto rischio ma NWI N U Diagnosi clinica di diabete SI Diagnosi clinica di ipertensione arteriosa SI UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Ematocrito basso M lt 41 F lt 36 SI Albuminemia lt 3 3 g dl SI Temperatura co
31. proliferazione batterica gli la cara La diagnosi differenziale basata sul fatto che l odore dell idrocolloide svanisce con la semplice detersione della ferita mentre il secondo permane anche dopo la detersione della lesione Prodotti disponibili e Sureskin Misure 20x20 cod 20315 10x10 cod 20314 UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PELLICOLE IN POLIURETANO Protezione Sottili membrane trasparenti di poliuretano o polietilene ricoperte di adesivo acrilico che non aderisce alla ferita ma solo alla cute integra impermeabili ai microrganismi effetto barriera assicurano il mantenimento dell ambiente umido controllato grazie alla permeabilit a vapori e gas il cui grado verificabile dall indice MVTR che definisce la quantit di vapore acqueo che fuoriesce da una medicazione Le pellicole assicurano inoltre una temperatura costante fondamentale per il buon mantenimento della popolazione cellulare che partecipa ai processi di riparazione Stabilit termica e giusto grado di umidit unitamente ad una adeguata idratazione fanno dell associazione idrogel pellicola una efficace strategia per promuovere l autolisi Le pellicole non sono per in grado di gestire l essudato per cui in presenza di lesioni essudanti devono essere associate ad una medicazione primaria che si interfacci con la fe
32. sta operando preparare l ambiente la zona di lavoro indossare i dispositivi di protezione da rischio biologico mascherina e cuffia con visiera o occhiali per minimizzare il rischio di infezione per il paziente e per l operatore effettuare il lavaggio antisettico delle mani indossare i guanti non sterili e rimuovere la medicazione precedente ponendo attenzione e non strattonare il CVC Cambiare i guanti Fase sterile detergere la zona distale al punto di inserzione con soluzione di sodio cloruro 0 9 se la cute molto sporca o presenta molti residui di colla non utilizzare solventi organici come etere o acetone poich rovinano la struttura stessa del catetere passare il catetere con garza sterile imbevuta di clorexidina o soluzione di sodio cloruro 0 9 dalla parte distale per rimuovere residui di colla disinfettare il punto di inserzione del CVC con movimenti circolari dall interno verso l esterno senza ripassare sullo stesso punto con la stessa garza ripetere l operazione due volte e lasciare asciugare per almeno due minuti coprire il sito di inserzione con garze sterili di piccola dimensione tagliate a coda di rondine se il paziente ha tendenza alla sudorazione abbondante o in presenza di stillicidio ematico applicare una medicazione sterile semipermeabile e trasparente che permette di controllare l inserzione stessa non inserire garze sotto la medicazione trasparente avvolge
33. sterili Aprire il telino e stenderlo fra le gambe del paziente se collaborante altrimenti su un piano vicino Per ottenere un campo sterile di appoggio del materiale per maggiore sicurezza durante le manovre Versare l antisettico sulle garze Preparare le garze necessarie per l antisepsi del meato Distribuire parte del lubrificante della siringa su una garza Per lubrificare successivamente il catetere Antisepsi del meato uretrale Con la mano dominante afferrare il pene retrarre il prepuzio e scoprire il glande quindi con la mano dominante prendere le garze imbevute di antisettico e procedere con l antisepsi del meato verso la base del glande L applicazione di una efficace antisepsi volta soprattutto alla riduzione della carica batterica nel punto di introduzione del catetere UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli con movimenti circolari Lubrificazione dell uretra Si tratta di una manovra fondamentale per facilitare l introduzione del catetere riducendo il fastidio per il paziente e i possibili traumi della mucosa uretrale Introdurre nell uretra il cono della siringa con la restante parte del lubrificante Il lubrificante deve arrivare nell uretra profonda per ottenere la migliore efficacia Togliere il primo paio di guanti ster
34. suo pH a 7 5 irritante e pu dare una dermatite da idratazione l acqua troppo calda ancor pi irritante Asciugare per tamponamento e non per sfregamento Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare disidratazione come scarsa umidit ed esposizione al freddo Nei casi in cui sia richiesta la disinfezione l antisettico da preferire la CLOREXIDINA gluconato in soluzione acquosa allo 0 05 Non sono da utilizzare acqua ossigenata iodiopovidone cetrimide ipoclorito di sodio alcool etilico e nitrato d argento nonch antibiotici topici che comportano il rischio di comparsa di sensibilizzazione e resistenza batterica Non usare il vello di pecora per la scarsa igiene Mobilizzazione e posizionamento Mobilizzazione e riposizionamento almeno ogni due ore alternando il decubito laterale destro e sinistro Il paziente in sedia o in carrozzella si dovrebbe mobilizzare ogni ora oppure riportarlo a letto Gli individui che ne sono capaci devono essere educati a cambiare posizione ogni 15 minuti Non usare ciambelle Riduzione della compressione La decompressione della zona lesionata il presupposto fondamentale per la cura di qualsiasi tipo di lesione Ridurre al minimo il danneggiamento causato da frizione e forze di stiramento attraverso corrette tecniche di mobilizzazione finalizzate al cambio di postura evitando posizioni di appoggio sulle lesioni Utilizzare materassi antidecubito Nutrizione Garantire
35. trasfusione di emoderivati 27 LA TRASFUSIONE DI EMODERIVATI TERRITORIALE Dott C M Mancini D ssa A Barsacchi D ssa E Tommasi D ssa M Giorgi Dott L Di Blasio Dott G Siena Dott Anasetti Dott Cecchetelli Dott L Di Cola D ssa L Floridi Dott G Paganelli AFD S Pitoni AFD M R Amaranto AFD M G Bonanni AFD G Petracchiola Dott L Mazzilli Dott G Di Gianfilippo Dott S Barbante PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO Spazio riservato ai MMG Data 28 PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO LA GESTIONE DEL PAZIENTE CRITICO IN ASSISTENZA DOMICILIARE Introduzione Il percorso rivolto a quei pazienti in assistenza domiciliare che presentano durante l accesso dell infermiere criticit relative alla compromissione di una o pi funzioni vitali coscienza attivit respiratoria e cardiocircolatoria 29 Paziente in ADI Gestione criticit in assistenza domiciliare Invio in degenza UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Legenda PI Il paziente ha una criticit quando improvvisamente una delle funzioni vitali coscienza attivit respiratoria e cardiocircolatoria risulta compromessa El Infermiere domiciliare attiva o fa attivare il 118 e il MMG rileva i parametri vitali REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Infermiere ADI Attiva o fa attiva
36. un precisa stadiazione delle lesioni A seconda dello stadio in cui ci si trova si evidenzieranno gli elementi preponderanti di cui tener conto in presenza di tessuto necrotico sar prioritario lo sbrigliamento cio la rimozione della necrosi attraverso al tecnica ritenuta pi idonea in quel particolare caso in presenza di tessuto di granulazione neoformato fragile sar invece necessario adottare comportamenti e prodotti che agiscano con delicatezza favorendo un microambiente umido ma non bagnato allo scopo di promuovere e mantenere la crescita cellulare in fase UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli finale di riparazione quando si vuole favorire il processo di riepitelizzazione va posta un attenzione particolare ai bordi della lesione da cui migreranno le cellule epiteliali per ricoprire il letto della ferita In ogni fase di cura va posta sempre attenzione ad una accurata detersione della lesione e della cute perilesionale con prodotti non aggressivi quali soluzione fisiologica o ringer lattato a temperatura corporea come raccomandato dalle linee guida internazionali riservando procedure pi aggressive che prevedano l uso di antisettici locali solo a particolari casi quali pazienti diabetici o ferite fortemente contaminate o infette dal momento che gli antisettici locali hanno comunque una serie di eff
37. 10 ml o 20 ml dispositivi protezione individuale fiale di soluzione di sodio cloruro 0 9 da 10 ml eparina pronta in fiale monodose da 250 UI 10 ml trousse chirurgia ago di Huber o Gripper con prolunga cerotto Procedura applicazione ago di Huber o Gripper lavaggio antisettico delle mani preparare il campo sterile aprire l ago e la medicazione scelta su garza sterile raccordare una siringa da 10 ml vuota sterile all ago di Huber riempire la prolunga con soluzione di sodio cloruro 0 9 se si usa ago Gripper indossare guanti sterili disinfettare la cute sopra il recevoir del Port con l antisettico appropriato con uno sfregamento in senso centrifugo 2 volte e lasciare agire per 1 minuto asciugare con garza sterile localizzare visivamente e palpatoriamente il recevoir e il punto di repere disinfettare ulteriormente collocare il Port in un triangolo formato dal pollice e dalle prime due dita ed individuare il punto centrale corrispondente al centro del Port inserire l ago perpendicolarmente e far avanzare l ago fino alla base rigida del recevoir verificare il corretto posizionamento con aspirazione ematica di 5 ml per togliere la vecchia eparina e infondere 10 ml di sodio cloruro 0 9 eseguire il lavaggio con 5ml di soluzione di eparina pronta fiale monodose estrarre l ago tenendo bloccato il recevoir del Port con due dita disinfettare la cute ed applicare il cerotto reg
38. 98 pag 110 pag 117 A cura del gruppo di lavoro aziendale Direttore Sanitario Aziendale Dott C M Mancini Direttore UOC SAPS D ssa Agnese Barsacchi Responsabile ADI D ssa E Tommasi Responsabile Servizio Trasporti Protetti DMO Ospedale Rieti D ssa M Giorgi Direttore UOC Anestesia e Rianimazione Ospedale di Rieti Dott L Di Blasio Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione Ospedale di Magliano Dott G Siena Direttori dei Distretti Territoriali Dott Anasetti Dott Cecchetelli Dott L Di Cola D ssa L Floridi Dott G Paganelli Medici CAD dei Distretti Territoriali Coordinatori Infermieristici dei Distretti Territoriali UOC SIS e Audit Clinico Dott L Mazzilli Dott G Di Gianfilippo Paola Lunari Infermiera referente SAPS del progetto DDSI Roberta Zuppa ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA Premessa I principali obiettivi dell assistenza domiciliare sono sostanzialmente orientati alla soddisfazione di bisogni plurimi correlati ad una condizione di non autosufficienza parziale o totale attraverso la continuit e l integrazione assistenziale con una particolare attenzione alla qualit di vita del paziente Si possono cos riassumere dare una risposta coerente ed adeguata a specifici bisogni di salute evitare istituzionalizzazioni e ricoveri ospedalieri non giustificati mantenere l ambiente di vita proprio del paziente contribuire alla realizzazione della continuit e dell
39. Azienda USL di Rieti Assistenza Domiciliare Integrata Progetto di ridefinizione dei percorsi assistenziali ed organizzativi nell assistenza domiciliare integrata Revisione 2008 Indice Premessa Percorsi clinico organizzativi Percorso clinico organizzativo La Nutrizione Artificiale Domiciliare Percorso clinico organizzativo La trasfusione di emoderivati territoriale Percorso clinico organizzativo La gestione del paziente critico in assistenza domiciliare Percorso clinico organizzativo La preparazione della pompa elastomerica Protocolli clinico assistenziali Protocollo Gestione del catetere venoso centrale Protocollo Gestione della nutrizione entrale Protocollo Gestione della trasfusione di emoderivati Protocollo Gestione dell arresto cardiaco e la rianimazione cardiopolmonare BLS D Protocollo Gestione delle pompe elastomeriche elastomeri o infusor Protocollo Posizionamento e gestione del catetere vescicale Protocollo Gestione della colonstomia e della ileostomia Protocollo Gestione della tracheotomia Protocollo Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione Allegati Cartella Infermieristica territoriale domiciliare Manuale delle medicazioni linee guida al buon uso delle medicazioni avanzate pag 4 pag 8 pag 23 pag 29 pag 35 pag 43 pag 51 pag 71 pag 77 pag 83 pag 86 pag 94 pag 96 pag
40. IZIALE FINALE PARAMETRI ANTROPOMETRICI Altezza cm Peso attuale kg Peso abituale kg Peso ideale kg Superficie corporea BM PARAMETRI BIOMURALI Albuminemia g dl Emoglobinemia g dl Trasferrinemia mg dl Indice creatininuria altezza Pre albuminemia g dl Azoto ureico urinale mg dl Linfocitii mm3 Leucocitii mm3 VALUTAZIONI CLINICO NUTRIZIONALI PESO KG otrasie DISTROFIA O EDEMI O astenia O krNoFSKY CO pDsrprePrsa O nausea O voro O stesi O CC parrea O pisraLc amp a O opinoraLcia O mucoste O CECE ACQUA mii24 ore INGESTA NUTRIZIONALI PROT gr LIPIDI ar GLUC ar CALORIE TOTALE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli COMPLICANZE DELL ACCESSO NUTRIZIONALE no DJ st O DISLOCAMENTO DI RomTuRa O ostruzione O agro 0O PRESCRIZIONI QUANTITA PROTEINE colore ACQUA miidie g mlidie ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE pem O variazione O ALIMENTAZIONE NATURALE PER OS pem O variazione O TOTALE TERAPIA pem O variazione O ACCESSO NUTRIZIONALE pem O variazione O METODO DI TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE SOMMINISTRAZIO O POMPA D DIURNA volume dalle ore alle ore velocit pompa VELOCIT E ORARI DI SOMMINISTRAZIONE D SIRINGA D NOTTURNA eee lle ene vie vee on DO CADUTA CRIARI CRCR O
41. Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo Gestione del catetere venoso centrale Gestione della nutrizione entrale Gestione della trasfusione di emoderivati Gestione dell arresto cardiaco e la rianimazione cardiopolmonare BLS D Gestione delle pompe elastomeriche elastomeri o infusor Posizionamento e gestione del catetere vescicale Gestione della colonstomia e della ileostomia Gestione della tracheostomia Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PROTOCOLLO GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE Il catetere venoso centrale CVC un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile silicone o poliuretano Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso Il CVC viene impiantato in una vena di grosso calibro succlavia giugulare interna o esterna femorale transbrachiale cefalica Le misure di un catetere sono espresse in French per il diametro esterno in Gauge per il diametro interno di ogni singolo lume di cui si compone e in centimetri per la lunghezza La punta del catetere pu essere
42. LE Introduzione La trasfusione di sangue un atto terapeutico che consiste nel somministrare per via venosa sangue e o emocomponenti del sangue umano In quanto tale esige precise norme comportamentali che standardizzano l iter processuale La presente procedura descrive le modalit organizzative relative alla gestione domiciliare dell atto terapeutico In allegato la procedura gestionale dell atto terapeutico stesso 23 Percorso trasfusione Paziente con z ico emoderivati territoriale Entro 24 h 24 Legenda El Valutazione del MMG e richiesta di emocromo e prove crociate LEGENDA REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Valutazione clinica del paziente con MMG conseguente rilevazione dell eventuale necessit di trasfusione di emoderivati Invio al CAD di richiesta di emocromo prove crociate e di eventuale trasfusione Verifica e sottoscrizione della corretta compilazione dei dati anagrafici del paziente sulla richiesta Acquisizione del consenso informato Organizza il prelievo ematico domiciliare per CAD emocromo e prove crociate Infermiere ADI Effettua il prelievo di sangue per le prove di compatibilit compila le relative etichette e lo consegna presso il Centro Trasfusionale DIAGNOSTICA EFFETTUATA Esami ematochimici emocromo e prove crociate DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Richiesta per effettuazioni degli esami ematochimici e tr
43. LTE Infermiere ADI Ha ruolo informativo educazionale sull uso dei farmaci cerotto transdermico etc MMG Controllo dell efficacia del trattamento e monitoraggio di eventuali collaterali Famiglia Acquisisce 1 farmaci necessari ed insieme al paziente esegue il trattamento necessario DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Aggiornamento sulla cartella infermieristica dell episodio INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati delle procedure effettuate la gestione delle stesse includendo le informative sull igiene personale TRAGUARDO DELL EVENTO Trattamento senza infusore UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO LA PREPARAZIONE DELLA POMPA ELASTOMERICA Dott C M Mancini D ssa A Barsacchi D ssa E Tommasi D ssa M Giorgi Dott L Di Blasio Dott G Siena Dott Anasetti Dott Cecchetelli Dott L Di Cola D ssa L Floridi Dott G Paganelli AFD S Pitoni AFD M R Amaranto AFD M G Bonanni AFD G Petracchiola Dott L Mazzilli Dott G Di Gianfilippo Spazio riservato ai MMG Data PROTOCOLLI CLINICO ASSISTENZIALI UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi
44. O SCA IRA ROGITO RA ARE or PROSSIMO CONTROLLO IL ESAMI la dietista UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Manuale delle medicazioni LINEE GUIDA AL BUON USO DELLE MEDICAZIONI AVANZATE MEDICAZIONI AVANZATE Con il termine medicazione avanzata si definisce un materiale di copertura che abbia caratteristiche di biocompatibilit qualit che si identifica nell interazione del materiale con un tessuto e nell evocazione di una risposta specifica Alcuni tipi di lesioni della cute necessitano di un assistenza complessa Grazie alle conoscenze scientifiche attuali le medicazioni avanzate sono in grado di rispondere a tali necessit La medicazione ideale quella in grado di creare l ambiente ottimale per il processo di riparazione della lesione L ambiente pi favorevole alla ricostruzione del tessuto connettivo esposto e che dar inizio al processo di cicatrizzazione l ambiente umido In generale le medicazioni avanzate rispondono a tali principi mantenere l ambiente umido a contatto con la lesione tissutale permettere lo scambio gassoso di ossigeno anidride carbonica e vapore acqueo con l ambiente garantire l isolamento termico essere sicura non contenere elementi tossici essere anallergenica sterile avere alto potere adsorbente di microrganismi componenti tossi
45. OLLOIDI occlusivit Gli idrocolloidi sono sistemi idroattivi polimerici costituiti da pi strati la parte pi interna che si interfaccia con la ferita formata da una miscela di sostanze idrocolloidali assorbenti e gelificanti quali pectina gelatina carbossimetilcellulosa ed altre con l aggiunta di adesivi non citotossici la parte pi esterna costituita da una pellicola di poliuretano Tra le due ci pu essere uno strato di schiuma nei formati di ultima generazione La caratteristica peculiare degli idrocolloidi quella di interagire lentamente con gli essudati della lesione subendo nel contempo una trasformazione visibile anche dall esterno e che viene a costituire la chiave di lettura per capire quando il momento del cambio medicazione il viraggio di colore verso il bianco fino alla trasparenza indica il momento della sostituzione Tradizionalmente considerati medicazione occlusiva tendono ad essere oggi pi inquadrabili come semi occlusive poich la loro capacit di interfacciarsi attivamente con la ferita ne modifica l indice di MVTR grado di permeabilit ai gas fin da 3 4 ore dopo l applicazione Gli idrocolloidi a contatto con l essudato lo assorbono e si trasformano in un gel che non aderisce al letto della lesione favorisce la migrazione delle cellule epiteliali mantenendo un ambiente umido e termicamente isolato e promuovendo 1 processi autolitici Sono impermeabili ai batteri e ad altre contaminazioni
46. Regionale Nel caso in cui il cliente sia gi inserito in un programma assistenziale la prescrizione viene fatta dal MMG tramite il ricettario Regionale Il cliente del servizio domiciliare l utente e la sua famiglia L Infermiere collabora strettamente con il MMG e lo informa in caso di variazioni dello stato clinico del paziente per una valutazione integrata Attivit svolte dal Servizio Infermieristico ADI Il Servizio Infermieristico ADI esegue prestazioni solo dietro prescrizione medica del MMG NON si ritiene valida la richiesta proveniente da un medico specialista appartenente al Servizio Sanitario Nazionale comunque necessaria la richiesta del MMG PRESTAZIONI ASSISTENZIALI Terapia intramuscolare insulina calciparina e stick l Infermiere garantisce l esecuzione di queste attivit nonch svolge attivit educativa rivolta alla famiglia Per quanto riguarda la terapia intramuscolare il Medico dovr specificare nella prescrizione il farmaco da somministrare la dose e la non sussistenza di controindicazioni Cateterismo venoso centrale l infermiere domiciliare gestisce il catetere venoso centrale protocollo allegato e svolge attivit educativa rivolta alla famiglia Prelievi ematici ordinari e urgenti la loro esecuzione vincolata dalla richiesta del MMG Per i controlli periodici la richiesta pu essere cumulativa massimo 8 prelievi I prelievi urgenti sono effettuabili solo se segnalati come tali in
47. SERVIZIO FARMACEUTICO OSPEDALIERO Cod DESCRIZIONE DEL PRODOTTO NOME COMM LE DITTA Art 34432 COLLAGENE in polvere con CONDRESS SPRAY ABIOGEN erogazione spray 34433 IDROGEL a base acquosa in conf FARMACTIVE GEL FARMAC Richiudibile da 20 gr circa ZABBAN 34439 Medicazione trasparente adesiva PROTECT FILM FARMAC cm 10x12 circa ZABBAN 34440 Medicazione in SILVERCEL J amp J MEDICAL carbossimetilcellulosa con ioni CM 11X11 argento cm 10x10 circa 34441 Medicazione in SILVERCEL J amp J MEDICAL carbossimetilcellulosa con ioni CM 5X5 argento Cm 5x5 circa 34442 Medicazione in carbone attivo e ACTISORB PLUS 25 J amp J MEDICAL argento cm 10 5x10 5 circa CM 10 5X10 5 34443 Medicazione in carbone attivo e ACTISORB PLUS 25 J amp J MEDICAL argento cm 10 5x19 circa CM 10 5X19 34444 Medicazione sterile a base di COMFEEL COLOPLAST alginato ALGINATO Cm 10x10 circa PIASTRA CM 10X10 34445 Medicazione sterile a base di COMFEEL COLOPLAST arginato ALGINATO Cm 10x20 circa PIASTRA CM 15X15 34446 Medicazione in schiuma di TIELLE CM 11X11 J amp J MEDICAL poliuretano sterile Cm 10x10 circa 34447 Medicazione con matrice a base di PROMOGRAM J amp J MEDICAL cellulosa collagene e argento cmq PRISMA 28 34448 Medicazione sterile a base di SILVERCEL J amp J MEDICAL alginato e argento cm 2 x30 circa CM 2 5X30 5 34449 Pellicola biologica naturale sterile VELODERM TAU
48. Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli completamento poi lasciare il flusso libero Far richiudere le gambe e riportarle in posizione Nelle pazienti allettate il fissaggio pu essere stesa fissare il catetere con un cerotto all interno valido della coscia Raccomandazioni Durante l introduzione del catetere se si avverte una resistenza insolita ritirare un po il catetere e ruotandolo sul suo asse cercare una nuova introduzione sempre con gradualit e senza forzare se non si convinti della manovra Durante il gonfiaggio del palloncino se si avverte eccessiva resistenza e o nel contempo la paziente lamenta dolore sgonfiare il palloncino ed eseguire un leggero lavaggio vescicole per verificare che il catetere sia effettivamente in vescica Se l urina non fuoriesce anche dopo aver provato a schiacciare il catetere provare ad aspirare con una siringa o eseguire un lavaggio con soluzione fisiologica per verificare la corretta posizione del catetere in vescica e nel caso persista l assenza di urina avvisare il medico Complicanze Se la manovra svolta in modo incauto o incerto pu esitare in lesioni traumatiche uretrali anche minime che possono favorire l instaurarsi di infezioni fino a lacerazioni con problematico ripristino del normale percorso anatomico e notevole sofferenza per la paziente Webliografia www infermiereonline net www CDC di Atlanta linee guida controllo e prevenzione malatt
49. a CVC e tappino eseguire uno sfregamento se dispositivo a chiusura permanente svitare il tappino e raccordare la siringa vuota da 5 ml se clave connector disinfettare e raccordare con sfregamento senza svitare aspirare 5 ml di sangue dal raccordo tra CVC e tappino lavare con 10 ml di soluzione di sodio cloruro 0 9 con lavaggio pulsante stop amp go Nursing Association Vascular Access 2003 infondere lentamente l ultimo cc di fisiologica disinfettare nuovamente l imboccatura del CVC avvitare un nuovo tappino Timing utilizzo continuo nelle 24 ore non fare nulla utilizzo periodico nelle 24 ore eseguire il lavaggio a fine infusione con soluzione di sodio cloruro 0 9 utilizzo periodico mensile o gt eseguire il lavaggio con soluzione di sodio cloruro 0 9 10 ml ogni 10 giorni uso di farmaci a rischio di precipitazione eseguire il lavaggio a fine infusione sol di sodio cloruro 0 9 20 ml infusione di sacche NPT eseguire il lavaggio a fine infusione sol di sodio cloruro 0 9 20 ml trasfusione di sangue lavaggio a fine infusione sol di sodio cloruro 0 9 20 ml Lavaggio e eparinizzazione del CVC a punta aperta e Port non valvolato punta aperta Materiale guanti sterili e non UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli garze sterili antisettico siringhe da
50. abbassare il pene e continuare l inserimento fino ad avvertire la resistenza prostatica Favorire la risalita del catetere attraverso l uretra prostatica fino in vescica Continuare l inserimento fino al superamento del collo vescicole e o alla prossimit della coda del catetere Assicurarsi di essere completamente in vescica Verifica Schiacciare un paio di volte il catetere se l urina non esce subito pu essere dovuto al lubrificante che occupa temporaneamente il Verificare tramite la fuoriuscita di urina che il catetere abbia raggiunto la vescica UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli lume Iniettare la soluzione fisiologica della seconda siringa per gonfiare palloncino del catetere La manovra va effettuata con attenzione per avvertire eventuale resistenza o segni di dolore nel paziente durante il gonfiaggio Ritirare il catetere delicatamente fino a che non si avverte la resistenza del collo vescicale Ancorare il catetere al collo vescicale Svuotamento della vescica Controllare lo svuotamento dell urina sospendendo il flusso ai primi 600 ml Lo svuotamento repentino di un volume d urina maggiore pu determinare una emorragia ex vacuo Continuare con intervalli di 30 con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta fino al completamento
51. agno gastrico Non esistono studi controllati che abbiano valicato l efficacia del controllo del ristagno gastrico nella prevenzione delle complicanze inalatorie della NE Tuttavia possibile desumere alcune importanti raccomandazioni sia sulla corretta posizione del paziente in corso di NE sia sulla entit del ristagno nella prevenzione della frequenza e gravit dell aspirazione che si riporta nella tabella Posizione del paziente far assumere al paziente la posizione semiseduta 30 40 mantenere la posizione almeno per 1 ora dal termine della somministrazione al fine di prevenire rigurgiti gastro esofagei Valutazione del ristagno gastrico valutare il ristagno ogni 4 6 ore durante i primi giorni e successivamente quando necessario se gt 100 ml ridurre la velocit se il ristagno persiste sospendere la somministrazione per oltre 3 ore consecutive e controllare ogni ora nei pazienti critici valutare sempre il ristagno prima di iniziare NE e ogni 4 6 ore GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA PEG UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli La PEG indicata quando la NE si protrae per oltre due mesi o quando si prevede sar a tempo indeterminato In molti casi si rilevata un dispositivo determinante nel miglioramento della qualit della vita perch non interferisce n
52. aliero che presso il domicilio il SNG deve essere posizionato da personale addestrato alla manovra medici infermieri dopo un accertamento in merito alla non sussistenza di patologie dell esofago stomaco incompatibili con la manovra stessa in tal caso il SNG deve essere posizionato sotto controllo guidato In genere il posizionamento viene valutato auscultando con il fonendoscopio direttamente sullo stomaco il flusso d aria creato da una rapida insufflazione mediante siringa a cono collegata al SNG appena posizionato Dopo questa manovra e prima di attuare una qualsiasi altra infusione alimenti o farmaci il SNG va lavato con acqua tiepida Il posizionamento di un SN duodenale e o digiunale sempre di competenza specialistica e deve essere attuato mediante endoscopia o con sonde speciali che successivamente andranno controllate radiologicamente Una volta posizionata la sonda deve essere fissata con cura sull ala nasale e sulla guancia con cerotti ipoallergizzanti e marcata con pennarello indelebile per valutare nel tempo l eventuale malposizionamento es sfilamento Un SNG una volta introdotto nello stomaco pu rimanere in sede fino a circa 2 mesi In assenza di complicanze la NE pu essere iniziata gradatamente subito dopo il posizionamento del SNG E bene ricordare che un SNG sfilato anche parzialmente deve essere sempre sostituito Alla fine della somministrazione dei nutrienti il SNG deve essere l
53. anale 1 2 mesi fori leuc clinico Protidemia totale e secondo quadro settimanale 1 2 mesi fraz clinico Folati sierici secondo quadro secondo annuale Stato di nutrizione vitam clinico quadro clinico Idrosolubili B12 sierica secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Omocisteinemia secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico B6 sierico secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico C plasmatica secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli A secondo quadro secondo annuale Stato di nutrizione vitam clinico quadro clinico Liposolubile Proteina legante il secondo quadro secondo annuale retinolo clinico quadro clinico E colesterolo secondo quadro secondo annuale trigliceridi clinico quadro clinico K PT vedi sopra vedi sopra vedi sopra D vedi sopra vedi sopra vedi sopra Sideremia secondo quadro settimanale 1 2 mesi Stato di nutrizione clinico oligoelementi Ferritina secondo quadro settimanale 1 2 mesi clinico Transferrinemia secondo quadro settimanale 1 2 mesi clinico Zinco sierico secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Rame sierico secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Ceruloplasmina secondo quadro secondo annuale
54. anitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli v individuare nell ambito domiciliare un care giver che assista per i bisogni elementari bere urinare ecc il trasfuso durante tutto il periodo della trasfusione v informare sia il paziente che il care giver su segni e sintomi che possono comparire durante il periodo della trasfusione e che devono essere comunicati immediatamente al MMG v controllare insieme al MMG la corrispondenza dei dati tra modulo di assegnazione trasfusione unit di sangue e o emocomponenti e generalit del paziente v assicurarsi di avere tutto l occorrente per la trasfusione e il materiale farmacologico e non onde far fronte ad effetti collaterali e reazioni avverse v assicurarsi che a domicilio ci sia un telefono per allertare il 118 se necessario Webliografia www nursesarea it www Vicenzaipasvi it Documenti di riferimento D L n 219 21 10 05 nuova disciplina delle attivit trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati D M 25 gennaio 2001 caratteristiche e modalit per la donazione di sangue e di emocomponenti D L n 191 19 08 05 attuazione della direttiva 2002 98 che stabilisce norme di qualit e di sicurezza per la raccolta il controllo la lavorazione la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti D M n 85 03 03 05 caratteristiche e modalit per la d
55. are tre momenti fondamentali in cui il tempo e la velocit di infusione vengono modificati Induzione avvio deve essere a basso flusso continuo 20 40ml h evid aspen riguarda in genere il 1 e 2 giorno di somministrazione dove solitamente si somministrano dai 500 1000 ml di nutriente in 20 24 h Ci consente di realizzare velocit di infusione comprese fra i 25 e i 50 ml h in questa fase importante monitorare i parametri clinici l adattamento del tratto gastrointestinale alla N E ristagno rigurgito nausea vomito diarrea Tollerabilit si realizza intorno alla 3 4 5 giornata E necessario incrementare gradualmente la velocit di infusione non oltre i 5 20 ml die al fine di raggiungere la quota calorica totale prescritta In genere non vengono raggiunte velocit superiori agli 80 ml h e i tempi di somministrazione possono essere ridotti a seconda del volume da infondere Va monitorata la tollerabilit gastrointestinale all incremento del nutriente Mantenimento stabilit oltre la prima settimana di NE possono essere raggiunte anche velocit pi elevate in base al piano nutrizionale da infondere L obiettivo prevenire le complicanze meccaniche gastrointestinali e metaboliche I tempi di somministrazione possono essere ridotti con l utilizzo di miscele a pi alta densit calorica miscele con 1 5 kcal ml se tollerate realizzando anche piani nutrizionali che consentano una somministrazione intermittent
56. asfusione INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati dal MMG sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di trasfusione di emoderivati TRAGUARDO DELL EVENTO Reintegrare la componente ematica deficitaria CRITICITA Informatizzazione del percorso con invio richieste referti per via telematica tra gli attori 25 S1 il paziente eleggibile per una trasfusione di emoderivati quando l emocromo conferma il sospetto diagnostico del MMG Legenda E2 Valutazione specialistica medicina trasfusionale LEGENDA REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE In base alla presa visione della refertazione Specialista medicina trasfusionale dell emocromo valuta anche clinicamente l indicazione alla trasfusione dell emoderivato richiesto DIAGNOSTICA EFFETTUATA Emocromo DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Documento di sintesi nel quale siano riportati diagnosi e terapia eseguita INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di trasfusione di emoderivati TRAGUARDO DELL EVENTO Buon uso del sangue S2 Conferma la necessit di trasfusione di emoderivati Prescrive le sacche relative al trattamento scelto e alle necessit del paziente e attiva i canali e gli strumenti di comunicazione da definire se fax atti a gara
57. asportati a temperature idonee nel contenitore vanno posizionati ghiaccioli sintetici refrigerati evitando il contatto diretto con gli emocomponenti mediante la separazione con un panno del cartone o uno strato di polistirolo A domicilio in attesa della trasfusione sangue e plasma possono essere conservati nello scomparto inferiore del frigorifero le piastrine a temperatura ambiente ed agitate dolcemente immediatamente prima della trasfusione Eliminazione sacca emocomponente A trasfusione ultimata la sacca il deflussore e l ago di infusione vanno eliminati secondo le modalit riservate ai rifiuti speciali vedasi procedura da implementare con SPPA Restituzione unita non trasfuse Le unit di emocomponenti richieste e non utilizzate devono essere restituite al Servizio Trasfusionale nel pi breve tempo possibile L unit restituita deve essere accompagnata da una documentazione attestante la sua integrit e l osservanza dei protocolli stabiliti relativi alla sua conservazione e al suo trasporto EVENTI POST TRASFUSIONALI SFAVOREVOLI compilare la relativa modulistica Relazione di reazione trasfusionale mod 567 Eventi immediati UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Immunologici e Emolisi acuta trasfusione incompatibile Emocomponenti contenenti emazie Mediatori anticorpi IgM
58. assistenza che include il programma di monitoraggio INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Training formativo Manuale di istruzioni contenente informazioni per le procedure di preparazione dei nutrienti utilizzazione della pompa di infusione sui possibili rischi e sulle metodiche per risolvere le pi frequenti problematiche e istruzioni di comportamento nelle eventuali situazioni di emergenza e i numeri telefonici per contattare il CAD distrettuale Protocollo di assistenza che include il programma di monitoraggio TRAGUARDO DELL EVENTO Praticare la NPD 19 CRITICITA Informazione fra i vari attori del processo S5 E possibile una NAD Quando i paziente e i suoi familiari sono completamente informati ed abbiano accesso facilitato alle fonti di informazioni e di supporto ed abbiano la possibilit di discutere circa la terapia con i vari attori del processo Quando le condizioni ambientali lo permettano Quando sono presenti le risorse umane disponibili alla soluzione di problemi d ordine pratico Rappresentando la sicurezza il fondamento per realizzare al meglio la NAD venendo meno uno dei presupposti il paziente deve ricevere il trattamento in condizioni alternative E8 Permanenza a domicilio con monitoraggio REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI Anestesista Nutrizionista MMG Infermiere ADI Case manager Caposala infermiere CAD DIAGNOSTICA EFFETTUATA 9
59. avato con estrema cura per evitarne l ostruzione Il lavaggio del SNG deve essere ripetuto dopo la somministrazione di qualsiasi sostanza miscele farmaci ecc Procedura per il posizionamento del sondino naso gastrico informare il paziente delle manovre che verranno effettuate e dell importanza che la sua collaborazione rivestir nel rendere la manovra pi semplice sicura e meno fastidiosa aiutare il paziente a mettersi in posizione seduta o semiseduta se le condizioni lo consentono verificare la perviet della sonda e la presenza delle tacche indicanti la distanza dalla punta individuare la lunghezza necessaria per raggiungere lo stomaco e indicarla con una tacca praticata col pennarello indelebile Tale lunghezza corrisponde alla distanza NEX che data dalla misura della distanza tra punta del naso e orecchio la misura della distanza tra orecchio e processo xifoideo lubrificare la SNG lubrificante idrosolubile oppure acqua per le sonde in poliuretano o silicone se l introduzione avviene con l aiuto di una guida metallica la punta di quest ultima non deve superare la pi prossimale delle aperture della SNG una volta rimossa la guida non deve essere pi reintrodotta introdurre la punta della SNG attraverso la narice pi ampia facendola progredire lungo la parte mediale della cavit nasale fino al faringe UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari
60. azzilli Raccomandazioni Durante l introduzione del catetere se si avverte una resistenza insolita ritirare un po il catetere e ruotarlo sul suo asse riprovando quindi a farlo avanzare sempre con gradualit e senza forzare Durante il gonfiaggio del palloncino se si avverte eccessiva resistenza e o nel contempo il paziente lamenta dolore sgonfiare il palloncino eseguire delicatamente un lavaggio vescicole con circa 50 ml di fisiologica sterile con quantit minore non garantito il raggiungimento della cavit vescicole e la conseguente fuoriuscita della fisiologica per verificare che il catetere sia effettivamente in vescica Se Purina non fuoriesce anche dopo aver provato a schiacciare il catetere provare ad aspirare con una siringa o eseguire un lavaggio con soluzione fisiologica per verificare la corretta posizione del catetere in vescica e nel caso persista l assenza di urina avvisare il medico Complicanze Se la manovra svolta in modo incauto o incerto pu esitare in lesioni traumatiche uretrali anche minime che possono favorire l instaurarsi di infezioni fino a lacerazioni e creazione di false strade con problematico ripristino del normale percorso anatomico e notevole sofferenza per il paziente UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PROCEDURA CATETERISMO FEMMINILE Risorse materiali
61. cervello dopo 4 5 minuti iniziano i primi danni che diventano irreversibili dopo 8 10 minuti L obiettivo principale del BLS quello di prevenire i danni anossici cerebrali attraverso le manovre di rianimazione cardiopolmonare RCP che consistono nel mantenere la perviet delle vie aeree assicurare lo scambio di ossigeno con la ventilazione e sostenere il circolo con il massaggio cardiaco esterno La funzione del DAE Defibrillatore semiAutomatico Esterno consiste nel correggere direttamente la causa dell AC pertanto il BLS D crea i presupposti per il ripristino di un ritmo cardiaco valido ed il recupero del soggetto in AC La tempestivit dell intervento fondamentale in quanto bisogna considerare che le probabilit di sopravvivenza nel soggetto colpito da AC diminuiscono del 7 10 ogni minuto Dopo dieci minuti dall esordio dell AC in assenza di RCP le possibilit di sopravvivenza sono ridotte quasi a zero intuibile pertanto l importanza della presenza di eventuali testimoni Sicurezza della scena Prima di iniziare il soccorso necessario valutare la presenza di eventuali pericoli ambientali fuoco gas infiammabili o tossici cavi elettrici in modo da prestare il soccorso nelle migliori condizioni di sicurezza per la vittima ed il soccorritore Con l esclusione di un reale pericolo ambientale il soccorso deve sempre essere effettuato sulla scena dell evento evitando di spostare la vittima L uso del d
62. che ne giudica la fattibilit e tramite il case manager rende esecutivo il piano di assistenza individuale PAI REGIME ASSISTENZIALE In ospedale invio dati distretto PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Valutazione clinica del paziente con UVMO medico di reparto case manager rilevazione della necessit assistenziali Elabora nutrizionista specialista di riferimento il PAI Il case manager trasmette il PAI al PUA distrettuale PUA distrettuale Vaglia il piano della UVMO e ne verificano l applicabilit in collaborazione con il MMG Concorda il PAI rendendolo esecutivo affidandolo al case manager distrettuale DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Compilazione del piano assistenziale che viene poi inviato al PUA di competenza distrettuale per fax in attesa di strumento informatico VAOR ADI INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di NAD Vengono inoltre acquisite informazioni certe sulle possibilit effettive di management terapeutico presso il domicilio rete socio assistenziale TRAGUARDO DELL EVENTO Dare indicazioni assistenziali domiciliari e valutarne la fattibilit CRITICITA E opportuno che l Ospedale sviluppi un percorso nutrizionale interno di raccordo che coinvolga le figure del dietista ed anestesista 11 S1 il paziente eleggibile per una NAD Impossibilit a mantenere o a re
63. ci cellule morte ecc essere barriera all ingresso di microrganismi esterni che altrimenti aggraverebbero le lesioni rendendole infette non aderire all area cutanea lesa garantire una protezione meccanica proteggere la lesione da possibili traumi essere comoda e non dolorosa conformarsi alle superfici irregolari la medicazione ideale conformabile e flessibile per adattarsi a qualsiasi contorno anatomico essere di semplice e sicuro utilizzo necessitare intervalli di cambio sufficientemente ampi permettere il monitoraggio del processo ripartivo senza rimuovere la medicazione Considerando che non esiste una medicazione ideale per tutte le lesioni e che una singola medicazione non efficace con la stessa intensit nelle varie fasi della riparazione tessutale l obiettivo finale rivolto verso un prodotto che prenda in considerazione non solo le condizioni locali della lesione ma anche le condizioni generali del paziente il suo stile di vita l ambiente con cui interagisce ed il personale che dovr gestire la medicazione nei tempi successivi I progressi compiuti permettono oggi di poter evitare o minimizzare numerosi inconvenienti e fattori di rischio tra cui la perdita di liquidi dalla lesione la distruzione del tessuto neo formato al momento della rimozione della medicazione la necessit di frequenti cambi delle medicazioni con inevitabili esposizioni della lesione la riduzione della mobil
64. clinico quadro clinico Selenio plasmatico secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Manganese sierico secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Funzione tiroidea secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Alluminio sierico annuale Intossicazioni Perossidi sierici annuale Il monitoraggio del paziente in nutrizione artificiale richiede a tutti i livelli di intensit assistenziale l uso di una cartella nutrizionale sulla quale raccogliere in sequenza i valori osservati questo facilita l osservazione dell evolversi temporale delle condizioni nutrizionali metaboliche del paziente UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Bibliografia inerente il protocollo Gestione del catetere venoso centrale ed il protocollo Gestione della nutrizione entrale SINPE linee guida per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera Wiching Editore Milano 2002 Angelici G Ferrara A Okolicsanyi L Linee guida per l assistenza al paziente portatore di gastrostomia endoscopica per cutanea PEG e sistemi di riposizionamento Nutrizione artificiale ospedaliera domiciliare materiale didattico per i dietisti partecipanti ai corsi Asid Onlus Manuale di nutrizione artificiale SINPE Edizione 2007 Webliografia www evidence basednursing it www ministerosalute it
65. com Il presente protocollo stato implementato con la collaborazione dell U 0 C DMO Servizio Viaggi Protetti VALIGETTA DI PRONTO INTERVENTO DELL INFERMIERE DEL SERVIZIO DOMICIALIARE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli L infermiere in ogni accesso domiciliare dovr essere provvisto della valigetta di pronto intervento contenente i seguenti presidi e farmaci Presidi Sfigmomanometro Fonendoscopio Saturimetro portatile Ambu Destrostix Cannula di Guedel Farmaci Cortisone Solu Medrol 1000 mg 2 scatole Plasma Expander Voluven 500ml 2 flaconi Antistaminico Trimeton fiale 1 scatola Adrenalina formula che non deve essere conservata in frigorifero Atropina 1 mg 1 scatola Insulina 1 flacone Glucosio 33 250 ml 2 flaconi compito dell infermiere controllare all inizio di ogni turno lavorativo il contenuto della valigetta e la funzionalit dei presidi ivi presenti ambu saturimetro ect Inoltre l infermiere deve provvedere all eventuale reintegro del contenuto della valigetta alla fine di ciascun turno di assistenza domiciliare Ogni autovettura aziendale del servizio ADI deve essere dotata di defibrillatore semiautomatico compito dell infermiere controllare all inizio di ogni turno lavorat
66. di appropriatezza sulla richiesta del MMG DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA TRAGUARDO DELL EVENTO Valutazione dell appropriatezza della procedura assistenziale per trattamento antalgico S1 E necessario il trattamento Il trattamento viene considerato appropriato se la terapia con farmaci usuali per os im del paziente affetto da dolore cronico risultata inefficace a lungo termine E3 BLS Visita anestesiologica REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Anestesista Si reca al domicilio del paziente valuta le condizioni generali ed in relazione alla patologia di base propone un programma terapeutico Raccoglie il consenso informato qualora sia necessario un trattamento invasivo In tal caso contatta il CAD per programmare il successivo intervento Concerta con il MMG il trattamento programmato MMG Concerta il trattamento e prescrive i farmaci accertamenti ritenuti necessari Familiari Acquisiscono i farmaci prescritti DIAGNOSTICA EFFETTUATA Valutazione clinica ed impostazione trattamento antalgico DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Descrive la consulenza sulla cartella domiciliare del paziente INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati su
67. di fistole enterocutanee prossimali e o a elevata portata e ischemia intestinale cronica Indicazioni specifiche per NPT La NPT indicata nelle situazioni di insufficienza intestinale cronica patologie neoplastiche malassorbimenti fistole digestive iperemesi gravidica etc che determinano una riduzione della massa intestinale funzionante tale da non garantire un assorbimento sufficiente di nutrimento L eleggibilit richiede anche una prospettiva di necessit di trattamento di almeno alcuni mesi e una stabilit dal punto di vista emodinamico e metabolico S4 E indicato un SNG Il SNG rappresenta il dispositivo pi usato per attuare la NE Esso indicato per le NE di breve durata anche se l arco temporale di 4 6 settimane generalmente consigliato per il suo utilizzo ha solo valore indicativo 15 E3 SNG LEGENDA posizionamento del SNG nei pazienti selezionati REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Infermiere del CAD Posizionamento SNG e successiva valutazione dello stesso Verifica funzionamento e induzione alla NE con regime di somministrazione prescritto Training del paziente e dei familiari Riporta l intervento sulla relativa cartella infermieristica Medico anestesista chirurgo Controlla il corretto posizionamento del SNG Riporta la prestazione sul diario clinico Collabora nella programmazione della dieta Dietista Vedi allegato Approvvigionamento e dis
68. e conseguentemente ai familiari di non utilizzare in modo costante detergenti e o disinfettanti e di non applicare garze tra la cute e il fermo di ritenzione esterno 4 Mantenere pulita la sonda anche esternamente 5 Per le sonde PEG a palloncino va controllato settimanalmente che il contenuto di acqua bidistillata o fisiologica non sia diminuito aspirare con siringa ed eventualmente addizionare l acqua mancante al fine di evitare la fuoriuscita della sonda PEG gestione del dispositivo 1 evitare brusche trazioni e movimenti scorretti durante l utilizzo in particolar modo nei primi 7 15 giorni UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli 2 Monitorare variazioni nel tempo della forma e o della grandezza dello stoma 3 Controllare la perviet della sonda prima dell inizio della NE con un lavaggio accurato 4 Ogni 7 giorni mobilizzare la sonda con lievi movimenti di rotazione 5 In caso di ostruzione provare a forzare e o aspirare lentamente con una siringa di acqua tiepida da 50 cc 6 Pulire almeno due tre volte alla settimana la cute circostante con acqua e sapone 7 Per evitare la rimozione accidentale ancorare la sonda con un cerotto 8 La rimozione accidentale della gastrostomia non una complicanza grave se avviene dopo un mese tuttavia fondamentale mante
69. e prevalentemente notturna in particolare nei pazienti con accettabile vita sociale e o lavorativa al fine di lasciare pi tempo possibile per le comuni attivit giornaliere E in questa fase che avvengono gli adattamenti del piano nutrizionale alle esigenze del paziente es introduzione o riduzione delle fibre incremento o decremento della quota calorica e della velocit di infusione etc Pazienti con NED a lungo termine quando il volume del nutriente non raggiunge i 1500 ml die opportuno la supplementazione periodica attraverso SNG PEG con polivitaminici e micronutrienti Periodicamente opportuno utilizzare probiotici per il mantenimento dell integrit della flora intestinale Modalit infusionale per tipologia di accesso Dispositivo Modalita Induzione Tollerabilit Mantenimento avvio SNG POMPA 30 40 ml h 5 20ml die fino a quota 60 120 ml h calorica totale SND POMPA 20 30 ml h 5 15ml die fino a quota 60 80 ml h calorica totale PEG POMPA 30 40 ml h 5 20ml die fino a quota 60 120 ml h calorica totale UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PEJ POMPA 20 30 ml h 5 15ml die fino a quota 60 80 ml h calorica totale DIGIUNOSTOMIA POMPA 20 30 ml h 5 15ml die fino a quota 60 70 ml h calorica totale Modalita di inf
70. ecessit di trattamento antalgico Medico di famiglia richiede visita anestesiologica all ADI E1 Entro 72 ore o E D D o ts 3 D amp ui Entro 24 ore FOLLOW UP Legenda UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli El MMG chiede visita anestesiologico all ADI REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE MMG L obiettivo del MMG quel paziente che non risponde alle usuali terapie antidolorifiche Richiede su ricettario regionale valutazione anestesiologico per terapia antalgica Invia la richiesta al CAD DIAGNOSTICA EFFETTUATA DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Richiesta su ricettario regionale di valutazione anestesiologico per terapia antalgica INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati dal MMG sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di interventi terapeutici TRAGUARDO DELL EVENTO Avvio della procedura assistenziale per trattamento antalgico E2 Valutazione anamnestica anestesiologica REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Anestesista dedicato L anestesista avvisato dal CAD contatta il MMG per valutazione anamnestica ed appropriatezza della richiesta DIAGNOSTICA EFFETTUATA Valutazione
71. efibrillatore non sicuro se la cute del paziente bagnata o se vi acqua a contatto con il paziente o con il DAE Valutazione dello stato di coscienza Scuotendo il soggetto per le spalle si chiama ad alta voce in assenza di risposta si chiede immediatamente l aiuto da parte delle persone presenti Apertura delle vie aeree Nel soggetto privo di coscienza le prime vie aeree possono essere ostruite dalla lingua caduta all indietro a causa di ipotonia muscolare con due semplici manovre possiamo liberare le vie aeree dalla lingua UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli iperestensione del capo una mano posta a piatto sulla fronte della vittima spinge all indietro la testa sollevamento del mento con due dita dell altra mano si solleva la mandibola agendo sulla parte ossea del mento indirizzando la forza verso l alto Se esiste il sospetto di un trauma cervicale la manovra dell iperestensione non deve essere effettuata per evitare eventuali ulteriori lesioni bisogna limitarsi alla sola manovra del sollevamento del mento Valutazione dell attivita respiratoria Mantenendo il capo in iperestensione ci si dispone con la guancia molto vicino alla cavit orale della vittima e si verifica la presenza o meno dell attivit respiratoria Questa manovra memorizzabile con l acronimo GAS va ef
72. el prodotto utilizzato potenziate dall effetto dell argento Azione Riduzione della carica batterica senza danni al letto della ferita Prodotti disponibili e Alginato di calcio ioni argento SILVERCELL Le fibre di alginato assorbono grandi quantit di essudato e favoriscono lo sbrigliamento della ferita mentre gli ioni argento abbassano la carica batterica Il Silvercell disponibile in piastra nelle misure 11x11 cod 34440 e 5x5 cod 34441 ritagliabile e da utilizzare nelle ferite infette Per le cavit presente il Silvercell cod 34448 a forma di serpentone che riempie le lesioni cavitarie ed assorbe l essudato UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli L alta assorbenza lo rende un prodotto inadatto per ferite a bassa media essudazione e Carbone argento metallico micronizzato ACTISORB PLUS 25 Misure 10 9 x9 34443 10 5x10 5 34442 Sono medicazioni assorbenti a base di carbone attivo associato ad argento metallico sigillati in un involucro traspirante in TNT Il carbone assorbe essudato batteri e frammenti di cellule neutralizzando anche il cattivo odore della ferita l argento svolge azione battericida Da utilizzare per le sue caratteristiche in ferite infette L involucro non deve essere tagliato a causa del rischio di fuoriuscita del carbone con colorazione del letto di f
73. emi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Rx torace secondo quadro secondo secondo clinico quadro clinico quadro clinico Metabolismo osseo Ca P Mg vedi sopra vedi sopra vedi sopra Osteocalcina sierica secondo annuale quadro clinico PTH intatto sierico secondo annuale quadro clinico Cross links urinari secondo annuale quadro clinico Cross laps sierici secondo annuale quadro clinico 25 vitam D sierica secondo annuale quadro clinico 1 25 vitamina D secondo annuale sierica quadro clinico Densitometria ossea secondo annuale quadro clinico Funzione coagulativa PT vedi sopra vedi sopra vedi sopra PIT secondo quadro secondo 1 2 mesi clinico quadro clinico Piastrine secondo quadro secondo 2 4 mesi clinico quadro clinico Fibrinogeno secondo quadro secondo 2 4 mesi clinico quadro clinico D dimeri secondo quadro secondo 2 4 mesi clinico quadro clinico Anti trombina III secondo quadro secondo annuale clinico quadro clinico Emocromo secondo quadro settimanale 1 2 mesi Funzione emopoietica clinico Reticolociti secondo quadro secondo secondo clinico quadro clinico quadro clinico VES secondo quadro settimanale 1 2 mesi Indice di flogosi clinico PCR secondo quadro settimanale 1 2 mesi clinico Globuli bianchi e secondo quadro settim
74. enitore del liquido devono stare circa alla stessa altezza Se il paziente ha una temperatura superiore ai 38 C la velocit di infusione pu aumentare lievemente La velocit di infusione non si pu modificare eventuali variazioni di dosaggio devono essere fatte mediante modifiche della concentrazione dei farmaci www anestesiaweb it www salus it www sportellodolore net Il presente protocollo stato implementato con la collaborazione dell U O C Anestesia e Rianimazione di Magliano Sabina PROTOCOLLO POSIZIONAMENTO E GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE Il cateterismo vescicale l introduzione con posizionamento provvisorio o permanente di un catetere sterile in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Diagnostico Terapeutico Evacuativo A seconda dell impiego al quale destinato il catetere possiede fogge e dimensioni diverse ed costruito con vari materiali per renderlo rigido semirigido o flessibile Quando presente un significativo residuo post minzionale deve essere preso in considerazione Il cateterismo intermittente da parte di terzi in tal caso fondamentale la valutazione dello stato sociale della famiglia e la cooperazione dei componenti del nucleo familiare elementi questi importanti nell apprendimen
75. ensione liquida formule transdermiche a lento rilascio formule pronte impiego intervalli dosaggio pi breve Forme farmaceutiche gastroresistenti Le compresse gastroresistenti non possono essere frantumate per problemi di acidit gastrica o irritazione da farmaco In alcuni casi forme alternative capsule granuli gastroresistenti che possono essere aperte e il cui contenuto va sospeso in succo acido prima somministrazione pu essere sciolto in liquidi alcalini tamponati GESTIONE DELLA NE DOMICILIARE NEL PAZIENTE DIABETICO La nutrizione entrale una comune strategia nutrizionale anche nel paziente diabetico per la quale per necessario effettuare un calcolo dei carboidrati contenuti nelle miscele nutrizionali definendo la terapia insulinica pi appropriata ed il corretto monitoraggio delle glicemia Non vi moltissima Letteratura in merito anche perch la domiciliarizzazione del paziente in NE una metodica piuttosto recente In uno studio del 2002 stato confrontato l utilizzo dell insulina glargine monodose rispetto alle somministrazioni tradizionali con buoni risultati su profilo glicemico Altri studi hanno confrontato la somministrazione sottocutanea vs l intravenosa in pazienti in NE rispetto alla NPT Non si hanno molte informazioni su schemi terapeutici attuabili a domicilio in quanto gli studi finora eseguiti sono stati effettuati nelle terapie intensive laddove la gestione del p
76. ento al quadro clinico al momento della osservazione Stato di Indicatore Regime di assistenza e condizioni metaboliche nutrizione metabolismo del paziente In ospedale A domicilio Metabolismo Metabolismo Metabolismo instabile stabile stabile Peso corporeo quotidiano ogni 3 giorni settimanale Stato di nutrizione calorico BMI Kg m2 settimanale settimanale settimanale proteico Prealbuminemia ogni 3 giorni 3 giorni 1 2 mesi Transferrinemia ogni 10 giorni ogni 10 giorni Albuminemia ogni 15 20 ogni 15 20 giorni gg Bilancio azotato quotidiano ogni 3 giorni Impedenziome ogni 3 giorni settimanale 2 4 volte anno tria UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Glicemia 2 6 volte al ogni3giorni 12 mesi Metabolismo glucidico giorno Glicosuria quotidiana ogni 3 giorni 1 2 mesi Delle 24 ore Fruttosamia secondo quad secondo quad clinico clin Trigliceridemia ogni 1 3 giorni settimanale 1 2 mesi Metabolismo lipidico Colesterolemia 1 2 mesi totale Uricemia secondo quadro secondo 3 4 mesi Metabolismo delle urine clinico quadro clinico Uricuria delle 24 secondo quadro secondo secondo ore clinico quadro clinico quadro clinico Emogasanalisi secondo quadro secondo 2
77. eratoria dovranno essere consegnati i seguenti documenti la cartella clinica contenente gli esami ematochimici prestabiliti ed eventuali segnalazioni del medico del reparto la richiesta di inserimento CVC con il modulo del consenso informato firmato la richiesta di Rx torace post posizionamento Effettuare alcune domande al paziente per verificare il livello di apprendimento sulla gestione del CVC Indicazioni post posizionamento controllo radiografico per verificare il corretto posizionamento del CVC la cui refertazione dovr essere registrata in cartella clinica eventuale applicazione di ghiaccio nel punto di inserzione per tutta la giornata controllare sede d inserzione CVC eventuali sanguinamenti monitorare i parametri vitali respiro frequenza cardiaca PA per le prime 2 ore verificare la presenza del log book cartellino identificativo del CVC registrare nella documentazione eventuali complicanze intraoperatorie educare il paziente a non tirare il CVC rischio elevato che si sfili nei primi giorni dopo il posizionamento informare il paziente di avvisare il personale sanitario in caso di tosse dispnea febbre tachicardia sanguinamento dal punto di inserzione rimuovere i punti di sutura dopo 10 15 giorni dal posizionamento UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lore
78. eri paste garze iodoformiche ecc I STADIO Iperemia ed eritema persistente che non scompare alla pressione digitale Si manifesta con discromia calore edema ed indurimento Obiettivo ripristinare la vascolarizzazione e prevenire l ulcerazione cutanea Adozione delle misure generali Medicazione con gt creme emollienti VASELINA LANOLINA Utilizzare PASTA ALL OSSIDO DI ZINCO esclusivamente in caso di rischio di macerazione come in presenza di incontinenza gt film trasparente semipermeabile in poliuretano PROTECT FILM in sede 4 7 giorni II STADIO Lesione cutanea superficiale limitata all epidermide e o al derma Si presenta sotto forma di abrasione vescicola o bolla o di cratere poco profondo Obiettivo favorire la ricostruzione cutanea Adozione delle misure generali Detersione con irrigazioni a pressione adeguata con RINGER LATTATO a temperatura ambiente preferibile alla Fisiologica per la maggior concentrazione di potassio utile alla rigenerazione cellulare Medicazione con gt se abrasione acido ialuronico CONNETTIVINA crema o garze o collagene CONDRESS spray con copertura secondaria con PROTECT FILM o con ADAPTIC in sede 4 7 giorni gt se vescicola o bolla idrocolloidi in placca SURESKIN in sede 3 5 giorni gt se lesione con essudato schiuma in poliuretano T TELLE in sede 1 7 giorni in base all essudato III STADIO Perdita di sostanza a tutto spessore in c
79. erita e Sulfadiazina argentica su base grassa SOFARGEN la medicazione antisettica all argento presente da pi tempo come pomata da associare a garza grassa o meglio ad alginati che offrono il vantaggio di assorbire gli essudati La sulfadiazina d argento un sale e come tale pu venire assorbita dall organismo perci opportuno limitarne l uso in presenza di grosse porzioni di tessuto granuleggiante e monitorarne l uso che non deve essere prolungato nel tempo Oltretutto il Sofargen un farmaco ed quindi soggetto a prescrizione medica Per tutte vale il principio che la medicazione secondaria in caso di ferite infette non deve essere occlusiva poich una temperatura alta e costante favorisce la moltiplicazione cellulare quindi anche quella batterica Al trattamento locale con le medicazioni all argento pu essere associata una terapia antibiotica sistemica quando ritenuta necessaria ma non c razionale nella sovrapposizione di trattamenti locali antibatterici diversi nella stessa medicazione MEDICAZIONI INTERATTIVE Il risveglio Le lesioni croniche presentano alterazioni nella composizione dei fluidi al loro interno tali da determinare a volte una stasi nella proliferazione cellulare Molte sono le modificazioni che si possono riscontrare tra cui un abnorme crescita dei livelli di proteasi un anormalit nella matrice extracellulare presenza di cheratinociti non migranti Le medicazioni interatt
80. etti collaterali quali la citotossicit e la non selettivit Per quanto riguarda la scelta del o dei prodotti di medicazione pi adatti fondamentale la conoscenza dei principi attivi della loro composizione delle sinergie o dei contrasti che si sviluppano dalla loro sovrapposizione che diventer una condizione di base per poter seguire la traccia del TIME Informazioni approfondite su composizione funzioni caratteristiche particolari dei prodotti si possono ottenere dall esame della scheda tecnica di cui corredato ogni prodotto e che viene acquisita dalla farmacia aziendale PROCEDURA DI MEDICAZIONE Materiale occorrente s fisiologica da 100 ml o Ringer Lattato e n 1 siringa da 20 ml catere di gomma da collegare alla siringa e n telino salvaletto e n 1 pinza chirurgica sterile e n 1 bisturi o forbici sterili garze piccole 4 pacchetti guanti non sterili 2 paia contenitore per il materiale da eliminare e medicazione Esecuzione lavarsi le mani e gli avambracci dopo aver tolto orologi e monili e preparare il paziente spiegandogli ci che si intende fare e metterlo nella posizione pi idonea posizionare il telino in modo da poter eseguire una corretta detersione senza bagnare il letto indossare un paio di guanti monouso togliere con cura la vecchia medicazione senza traumatizzare la cute sottostante sostituire 1 guanti monouso osservare attentamente la lesione e la cute circostante
81. evista dall incapacit di alimentarsi NA di transizione svezzamento Compilazione della cartella nutrizionale per la raccolta dei dati relativa all anamnesi ed al programma nutrizionale Scelta delle formule pi adatte al supporto artificiale in base alla valutazione nutrizionale precedentemente svolta elaborazione del programma nutrizionale iniziale modalit di somministrazione e progressione nel tempo tenendo conto delle esigenze del paziente e del nucleo familiare sulla finalit del trattamento dietetico e sugli obiettivi perseguiti dal piano nutrizionale Organizzazione ed attuazione in collaborazione con il team all addestramento alla NA domiciliare al nucleo familiare Stima degli apporti nutritivi effettivamente introdotti verifica degli esami biochimici dati antropometrici ed eventuali intolleranze o complicazioni alla NA quindi adeguamento del programma nutrizionale in relazione a quanto emerso dai punti precedenti Insieme alla dietista valuta e programma le necessit per Farmacista farmacologo applicare il piano terapeutico impostato e utilizza le proprie competenze per prevenire la comparsa di complicazioni correlate all intervento nutrizionale e minimizza gli effetti di interazioni farmaci nutrienti Assicura la preparazione e la distribuzione delle miscele nutrizionali e provvede insieme alla dietista alla distribuzione degli alimenti e dei presidi Case manager Caposala infermiere Qualora necessario la caposala
82. familiari vengono informati delle procedure effettuate TRAGUARDO DELL EVENTO Acquisizione di accesso venoso permanente S3 E necessario trattamento con pompa elastomerica Il trattamento con pompa elastomerica pu riguardare anche accessi non profondi a giudizio dell anestesista ed a seconda del piano terapeutico UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli ES L infermiere ADI esegue trattamento infusionale REGIME ASSISTENZIALE Assistenza domiciliare PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Coordinatore ADI Compito dei coordinatori infermieristici fornire i presidi necessari al paziente pompa deflussori Infermiere ADI Presso il domicilio gestisce l accesso venoso come da procedure vedi allegato monitorizzando eventuali complicanze infiammazioni ecc e prepara la pompa elastomerica come da protocollo vedi allegato DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Aggiornamento sulla cartella infermieristica dell episodio INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati delle procedure effettuate la gestione delle stesse includendo le informative sull igiene personale TRAGUARDO DELL EVENTO Trattamento con pompa eleastomerica E6 Trattamento senza infusore REGIME ASSISTENZIALE Assistenza domiciliare PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVO
83. favoriscono il debridment autolitico sono autoadesivi conformabili e modellabili Possono essere usati come medicazioni primarie o secondarie nelle lesioni a spessore parziale e a tutto spessore con presenza di necrosi umida o secca con essudato da scarso a moderato Nelle lesioni cavitarie l effetto riempitivo pu essere assicurato dallo stesso idrocolloide in forma di granuli o pasta o da altri prodotti pi adatti a gestire l essudato quali alginati o carbossimetilcellulosa sodica In caso di escara secca gli idrocolloidi in placca sviluppano un ottima sinergia con gli idrogel nella promozione dei processi autolitici Sono disponibili in una vasta gamma di forme e dimensioni sagomati per sacro e tallone con e senza bordi arrotondati di spessore variabile vengono prodotti anche in forma di granuli e paste da usare come riempitivi in caso di ferite cavitarie o a tutto spessore Indicazioni UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Come medicazione primaria lesioni a spessore parziale lesioni a tutto spessore necrosi umida con essudazione lieve ulcere granuleggianti pulite Come medicazione secondaria in associazione a prodotti che assicurino un adeguata gestione dell essudato lesioni granuleggianti ad elevata essudazione lesioni profonde con necrosi umida molto essudanti Come med
84. fettuata per un periodo massimo di dieci secondi 1 Guardo eventuali movimenti del torace 2 Ascolto la presenza di rumori respiratori 3 Sento sulla mia guancia la fuoriuscita di aria calda dalla bocca della vittima Nel caso in cui il soggetto non respiri normalmente si chiama immediatamente il 118 primo anello della catena della sopravvivenza e si chiede un DAE Si inizia subito la Rianimazione Cardio polmonare con le compressioni toraciche massaggio cardiaco esterno alternate alle insufflazioni con un rapporto di 30 2 Massaggio cardiaco esterno Il MCE provoca un abbassamento dello sterno che determina la compressione del cuore contro la colonna vertebrale con conseguente circolazione del sangue la manovra determina inoltre l aumento della pressione intratoracica che induce la mobilizzazione di parte della massa sanguigna contenuta nel torace Nella fase di rilasciamento che segue ogni compressione il sangue per differenza di pressione viene richiamato all interno del cuore e del torace Applicando questa tecnica in modo ritmico si crea un circolo artificiale che permette il trasporto di ossigeno ritardando il danno anossico cerebrale Per ottenere un MCE corretto ed efficace bisogna rispettare le seguenti condizioni o Verificare che il paziente si trovi su un piano rigido o Individuare correttamente il punto del torace dove effettuare il MCE o Eseguire le compressioni con corretta tecnica di compressione rilasciamento
85. ggio dello stoma colore odore secrezione controllo posizione della sonda utilizzo di pomate protettive terapia antibiotica dopo tampone colturale e antibiogramma rimozione e sostituzione prevenzione con aggiunta periodica di integratori ad elevato contenuto di zinco Contaminazione della miscela e dei dispositivi Lavaggio delle mani corretta formazione degli operatori e dei familiari igiene utilizzo delle miscele industriali e non preparati artigianali sostituzione miscele 24 h dall apertura sostituzioni dei dispositivi ogni 24 ore UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Monitoraggio della NA Gli obiettivi del monitoraggio nutrizionale metabolico sono prevenzione delle complicanze metaboliche della NA verifica dell efficacia nutrizionale della NA Non esistono studi prospettici randomizzati che abbiano valutato l efficacia del monitoraggio nutrizionale sull evoluzione clinica mortalit complicanze qualit di vita mentre vi sono studi che hanno dimostrato che i pazienti monitorati sviluppano meno complicazioni e quindi richiedono minori costi rispetto ai pazienti non monitorati soprattutto se il monitoraggio serve per modificare il trattamento nutrizionale ed adeguarlo all evoluzione clinica ed all attivit del paziente Il m
86. i stato elaborato un documento Linee guida per il servizio infermieristico domiciliare L esperienza diretta ha poi evidenziato criticit come disomogeneit nell erogazione delle prestazioni da parte dei diversi C A D distrettuali Si deciso quindi di effettuare una revisione del suddetto documento tenendo conto delle risorse attualmente disponibili fermo restando l obiettivo aziendale di erogare prestazioni ad elevata intensit e in linea con quanto stabilito dal D P M del 17 04 2008 riguardante i L E A agli artt 22 e 23 L obiettivo quello di aumentare l offerta in termini di prestazioni e presa in carico definire procedure a guida degli infermieri e a garanzia di chi ne segue l operato e dotare gli operatori i sanitari di uno strumento operativo per la prassi infermieristica a domicilio Sono stati implementati dei percorsi e sono stati elaborati dei protocolli assistenziali alla luce delle ultime evidenze scientifiche rimessi in allegato E stato altres implementato un manuale relativo all uso delle medicazioni avanzate per la cura delle lesioni della cute al fine di uniformare i comportamenti dei professionisti Il Servizio Infermieristico ADI Il Servizio Infermieristico ADI costituito dagli infermieri qualificati in servizio presso i distretti Territoriali dell Azienda USL di Rieti che assistono in collaborazione con il medico di famiglia persone che necessitano di interventi di complessit med
87. i dal confezionamento della gastrostomia Si tratta sostanzialmente di un dispositivo di piccole dimensioni low profile da 1 5 5 cm circa di facile e pratico utilizzo e di scarso rilievo estetico e psicologico che termina con un palloncino gonfiabile dall esterno La base esterna del bottone e il palloncino gonfiato all interno dello stomaco permettono al dispositivo di restare nella corretta posizione e all aria di circolare tra cute e tubicino Non necessita di medicazione ed di facile sostituzione La gestione di questo dispositivo per quanto riguarda l integrit della cute e delle complicanze sovrapponibile alla gestione della PEG e pertanto si rinvia a tale paragrafo UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Gestione della digiunostomia chirurgica La sonda digiunostomica viene posizionata generalmente nella prima o seconda ansa dell intestino oltre il legamento del Treitz con diverse metodiche Occorre tenere presente che l infusione non avverr pi nello stomaco mancheranno quindi le funzioni digestive di quest ultimo ma in un ansa intestinale per cui non verranno tollerate elevate velocit di infusione Per le modalit di gestione e cura della digiunostomia vale quanto riportato per la PEG e le altre stomie Tuttavia la gestione della digiunostomia chirurgica deve essere pi attenta da
88. i farmaci Fattore Considerazione Sede di somministrazioni Stomaco accesso pi fisiologico Duodeno digiuno pu essere diminuito il tempo di transito con conseguente diminuzione della quantit di farmaco assorbita Modalita di somministrazione Non aggiungere i farmaci nella miscele perch possono 1 alterarelepropriet chimico fisiche della miscela 2 alterare la farmacocinetica Tempi di somministrazione Per farmaci che necessitano di somministrazione a stomaco vuoto variare lo schema in modo da interrompere la nutrizione da 30 a 60 minuti prima a 30 dopo Eventualmente cambiare molecola o ricorrere ad un altra modalit di somministrazione Tipo di formulazione farmaceutica Le modalit variano in base alla formulazione ed in ogni caso la formulazione liquida quella di elezione per il miglior assorbimento e minor rischio di ostruzione Capsule molli possono essere svuotate in modo da ottenere il contenuto liquido e quindi somministrate La difficolt maggiore consiste nel raggiungimento dell esatto dosaggio per la difficolt di estrarre tutto il contenuto Formulazioni liquide formulazione di prima scelta Va posta particolare attenzione all osmolarit non dichiarata nella confezione che se gt 3000 mOsm kg richiedono diluizioni al fine di non causare diarrea Compresse e capsule rivestite rimuovere la copertura crea problemi nel caso in cui 1 la copertura
89. ia e medio bassa a causa di malattia e o disabilit garantendo prestazioni infermieristiche SEDI ORARIO ATTIVIT ADI RECAPITO TEL DSSBI TURNO TEL 0746 278676 MONTEPIANO 07 30 13 30 LUN SAB REATINO 15 00 18 00 LUN VEN DSSB 2 TURNO TEL 0765 448231 MIRTENSE 07 30 13 30 LUN VEN 0765 448220 08 00 14 00 SAB 13 30 19 30 MART VEN DSSB 3 TURNO TEL 0746 810927 SALARIO TURANO 08 00 14 00 LUN SAB 15 00 18 00 MART GIOV DSSB 4 TURNO TEL 0765 448231 SALTO CICOLANO 08 00 14 00 LUN SAB DSSB 5 TURNO TEL 0746 39015 ALTO VELINO 08 00 14 00 LUN SAB COMPETENZA SPECIFICA DELL INFERMIERE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO ADI A seguito delle recenti disposizioni variazioni normative legge 42 99 e legge 251 00 l infermiere oggi responsabile dell assistenza generale infermieristica ha un campo proprio di attivit e di responsabilit La metodologia del nursing un approccio ponderato inteso alla soluzione dei problemi che ha l obiettivo di soddisfare le necessit sanitarie e di assistenza dei pazienti di concerto con gli altri professionisti Essa comporta la valutazione raccolta dei dati la diagnosi infermieristica la programmazione l esecuzione e la valutazione Nel suo insieme tale processo ciclico poich le varie fasi sono in rapporto tra loro interdipendenti e rivedibili Interfaccia con il MMG Il MMG attiva il Servizio Infermieristico ADI mediante l apposito modulo
90. icazione secondaria in associazione a idrogel per promuovere il debridment autolitico escara asciutta Controindicazioni allergia o ipersensibilit ai componenti che si pu verificare anche dopo un periodo d uso ferite infette il mantenimento della temperatura costante favorisce anche la crescita batterica lesioni molto essudative problema superabile con l associazione a prodotti idonei cute fragile lesioni con tendini ed ossa esposti Modo d uso Si applicano sulla ferita precedentemente detersa con soluzione salina o sopra la medicazione primaria se necessaria buona pratica scaldare le placche di idrocolloide tra le mani prima di procedere alla rimozione delle protezioni in carta per aumentarne l adesivit dopodich vanno applicate senza formare grinze e ponendo particolare attenzione ai bordi le placche a spessore alto tendono ad arricciarsi ai bordi durante gli spostamenti del paziente e pu essere utile proteggerli con strisce di cerotto anallergico o di pellicola in poliuretano La rimozione corretta va fatta stressando la placca ed evitando in ogni caso di tirarla perpendicolarmente alla cute per non danneggiare la stessa I tempi di permanenza sono molto variabili da uno a sette giorni in relazione alla essudazione N B gli idrocolloidi hanno la caratteristica di emanare un cattivo odore descritto come cipolla marcia che non va confuso con l odore associato alla marcata
91. icroambiente biologico che va corretto mediante la rimozione di cellule ed elementi alterati della matrice Per poter applicare questo concetto nella pratica clinica stato coniato l acronimo TIME quale strumento volto ad inquadrare i principi della WBP e identificarne gli elementi necessari a realizzarla T tissue gestione della necrosi I infections controllo dell infezione M maceration bilanciamento dell umidit E epidermidis stimolazione del bordo epiteliale Necrosi infezione essudato bordi sono elementi delle lesioni che vanno continuamente osservati e corretti con gli opportuni accorgimenti al fine di preparare la ferita alla guarigione preparation ed impedire che lo squilibrio di uno o pi di questi elementi possa prolungare nel tempo le condizioni sfavorevoli alla guarigione Ne risulta un approccio dinamico non lineare che tiene conto dei diversi elementi e delle relazioni tra loro a seconda del peso che possono avere in un determinato momento nello squilibrio che si viene a determinare Le correzioni vanno a coinvolgere in primo luogo l elemento preponderante passando poi agli altri in sincronia con il modificarsi della situazione in un approccio dinamico che permette di adottare di volta in volta il prodotto pi idoneo in base alla funzione svolta Non va mai dimenticato quale obiettivo si vuole raggiungere quando si sceglie il prodotto da usare perci importante saper inquadrare la situazione attraverso
92. ie infettive www evidencebasednursing it www infermieri com Il presente protocollo stato implementato con la collaborazione dell U O C di Urologia PROTOCOLLO GESTIONE DELLA COLONSTOMIA E DELLA ILEOSTOMIA UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Le stomie Una stomia nel senso stretto uno sbocco o un apertura Le stomie intestinali o ani artificiali sono degli sbocchi dell ileo ileostomia o del colon colostomia sulla pelle L afflusso costituito da materiale fecale pi o meno liquido raccolto in una sacca Dopo l intervento chirurgico c sempre un periodo di adattamento detto tempo di maturazione della stomia Materiale necessario alla corretta gestione della stomia guanti non sterili garze non sterili bacinella con acqua tiepida sapone neutro sacca 2 pezzi monopezzo pasta protettiva specifica forbici Procedura spiegare al paziente le manovre che si andranno ad eseguire avare le mani ed indossare i guanti far assumere al paziente una posizione supina rimuovere il presidio in situ staccando la parte adesiva dall alto verso il basso tenendo la cute detergere la cute peristomale con garze umide e con movimenti circolari partendo dall esterno verso la stomia asciugare bene la cute peristomale tamponando co
93. ili E da considerare contaminato durante le manovre precedenti Scelta del catetere secondo la necessit e l esito dell ispezione la misura del catetere dev essere la pi piccola possibile indicativamente Ch 14 16 urine chiare Ch 18 20 urine torbide o pazienti con ipertrofia prostatica Ch 20 24 a tre vie in caso di ematuria Evitare l uso di cateteri vescicali di misura inappropriata Aprire le confezioni e disporre in modo asettico il catetere e la sacca sul telino sterile Completamento del campo sterile Pre cateterismo Indossare il secondo paio di guanti sterili Assicurare l asepsi durante la manipolazione del catetere Collegare la sacca al catetere Garantire subito il circuito chiuso Distribuire il lubrificante precedentemente posto su una garza lungo il decorso del catetere a partire dall estremit distale fino a circa met della lunghezza Evitare l attrito che si svolge lungo tutto il decorso dell uretra Posizionare il telino Ottenere un campo sterile attorno al pene per maggiore sicurezza durante le manovre Cateterismo Afferrare il pene con la mano non dominante mantenendolo perpendicolare all addome Questa posizione del pene favorisce l introduzione del catetere fino all uretra bulbare Introdurre il catetere nell uretra gradualmente fino ad avvertire la resistenza dell uretra bulbare Evitare traumi uretrali Successivamente
94. integrare quando necessario lo stato di nutrizione del paziente con la sola alimentazione orale per alterazioni di una o pi funzioni dell apparato digerente o per impossibilit del paziente ad alimentarsi Stabilit del quadro clinico e possibilit di gestione della patologia di base e della nutrizione a livello domiciliare Il domicilio del paziente deve avere caratteristiche minime di salubrit che assicurino la possibilit di una gestione corretta della NAD Nei pazienti non autosufficienti per la gestione deve essere presente un care giver adeguato Legenda E2 Valutazione dell anestesista e dietista LEGENDA successiva alla richiesta del MMG vi l intervento dell anestesista che confermano la necessit di NAD e ne programmano i successivi step REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI Medico Anestesista MMG Case manager Caposala infermiere CAD DIAGNOSTICA EFFETTUATA ATTIVITA SVOLTE In base alla presa visione della documentazione clinica all esame obiettivo e all esame antropometrico stabilisce l indicazione alla NAD Prescrive il piano nutrizionale d indicazione sugli accessi venosi enterici considerati pi utili e attiva i canali e gli strumenti di comunicazione atti a garantire un tempestivo passaggio di informazioni al MMG e al CAD che programmer relativamente al piano nutrizionale le attivit per la messa in atto di quanto prescritto
95. invita con comando vocale ad erogare lo shock UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli A questo punto garantita la sicurezza si eroga lo shock premendo il pulsante di scarica Seguire la sequenza In caso di ritmo defibrillabile il DAE programmato per erogare un singolo shock immediatamente dopo la scarica non controllare il polso ma riprendere la RCP 30 2 per 2 minuti il DAE possiede un temporizzatore interno e dopo due minuti riprende automaticamente l analisi Se il ritmo non defibrillabile il DAE annuncia shock non consigliato in tal caso si continua la RCP Defibrillazione in situazioni particolari Ipotermia grave Se il paziente in ipotermia grave la sequenza degli shock limitata ai primi tre Se questi sono inefficaci si deve trasportare la vittima in ospedale dove potr essere ripristinata la temperatura corporea praticando la RCP durante il trasferimento Si ricorda che in ipotermia i danni anossici cerebrali sono ritardati Cute bagnata Se il paziente si trova in prossimit di acqua piscina riva del mare va allontanato ed asciugato prima dell applicazione degli elettrodi per evitare un arco voltaico superficiale tra le due polarit che potrebbe provocare un ustione senza efficacia di shock Webgrafia www evidencebasednursing it www infermiereonline net wWwww sportmedicina
96. ioni nella regione sacrale 30 40 nel tallone 15 20 nella regione ischiatica 5 15 all altezza dei grandi trocanteri 10 15 malleoli laterali 6 7 La sede delle lesioni varia secondo il tipo di posizione nella quale un corpo forzatamente immobilizzato Posizione supina regione del sacro apofisi spinose vertebrali spina della scapola nuca talloni Posizione prona zigomo regione temporale padiglione auricolare arcate costali spina iliaca antero superiore ginocchia Posizione laterale regione del trocantere cresta iliaca malleoli bordo esterno del piede ginocchio spalla regione della scapola gomito orecchio zigomo Posizione seduta gomito regione del coccige regione ischiatica aree compresse dai bordi della sedia da ciambelle cuscini padelle angoli di sporgenza costale nei cifoscoliotici IDENTIFICAZIONE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli La misurazione del rischio di sviluppare lesioni da decubito il primo passo da compiere per una corretta pianificazione degli interventi di prevenzione ed effettuata impiegando strumenti di verifica come le scale di valutazione del rischio Norton Norton plus Braden Gosnell Knoll Fragmment Sessing Waterloo La pi usata per semplicit e fattibilit la scala Norton plus che
97. istere medicato su richiesta medica e cura l educazione della famiglia IMPORTANTE che sulla richiesta il MMG specifichi la presenza di eventuali patologie es cardiache intestinali ecc Ja frequenza dell effettuazione della pratica o in alternativa la dicitura al bisogno Medicazioni l infermiere esegue le medicazioni delle ferite chirurgiche e cura l informazione educazione alla famiglia Effettua la rimozione dei punti di sutura solo su prescrizione medica E responsabile della prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione in aderenza a quanto stabilito dai protocolli e dalle procedure in allegato Stomie per quanto riguarda la gestione di tracheostomia l infermiere esegue le medicazioni della stomia ed effettua il cambio della contro cannula protocollo allegato enterostomia l infermiere esegue le medicazioni della stomia e garantisce l educazione del paziente e o del nucleo familiare protocollo allegato Cateterismo vescicale viene eseguito dall Infermiere su prescrizione del MMG che deve escludere controindicazioni Qualora il MMG ritenesse l accessibilit del domicilio difficoltosa opportuna la presenza dello stesso durante il posizionamento del catetere Garantisce l educazione del paziente e o del nucleo familiare Gestione della pompa elastomerica l infermiere responsabile della preparazione dell elastomero su indicazione medica e della sua gestione
98. istrare sul cartellino del paziente la data dell esecuzione del lavaggio Timing Eseguire lavaggio ed eparinizzazione del Port non valvolato al termine di ogni utilizzo ogni 30 gg se non viene usato Prelievo di sangue dal CVC a punta chiusa Groshong Materiale dispositivi protezione individuale antisettici guanti monouso provette UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli siringa da 10 ml per prelevare il sangue da gettare vacutainer soluzione di sodio cloruro 0 9 Procedura effettuare il lavaggio antisettico delle mani sospendere eventuali infusioni per non contaminare il prelievo posare il CVC su telino o garza sterile disinfettare la zona di raccordo tra tappino e CVC se si usano dispositivi di chiusura a permanenza disinfettare mediante sfregamento raccordare la siringa da 10 ml vuota ed aspirare 5 ml di sangue da gettare usare il vacutainer o una siringa nuova per il prelievo disinfettare l imboccatura del CVC raccordare il vacutainer o la siringa e lavare il CVC con 10 ml di soluzione di sodio cloruro 0 9 riprendere le infusioni o eseguire il lavaggio con soluzione di sodio cloruro 0 9 disinfettare nuovamente se si raccorda un nuovo tappino se si usano dispositivi a chiusura permanente assicurarsi che siano ben lavati Prelievo di sangue dal CVC a punta aperta n
99. it del paziente la probabilit che si verifichino sovrainfezioni Le medicazioni avanzate se appropriatamente impiegate offrono vantaggi in termini di efficacia clinica misurata in termini di velocit di guarigione della lesione qualit di vita del paziente economicit Nei confronti della qualit di vita del paziente la lesione ben pulita e idratata riduce la possibilit di infezioni e di conseguenza evita trattamenti invasivi di detersione della lesione che altrimenti potrebbero rendersi necessari Una migliore praticit della medicazione apporta un comfort maggiore al paziente in termini di mobilit e autosufficienza la non aderenza evita dolori durante i controlli e al momento della rimozione inoltre la possibilit di utilizzo della medicazione a contatto con la lesione per pi giorni rende il cambio meno frequente UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Le medicazioni avanzate infatti possono rimanere in posizione per pi giorni consecutivi tale caratteristica da un lato favorisce il processo di guarigione della lesione dall altro implica un minor numero di ore uomo necessarie al cambio della medicazione ridotto numero di medicazioni utilizzate minor costo del personale impiegato per il controllo sostituzione della medicazione minor utilizzo di prodotti complementari In questo documento vengo
100. itari Direttore Lorenzo Mazzilli Obiettivo controllo delle infezioni Adozione delle misure generali Detersione come nel II stadio e sbrigliamento come nel III stadio Medicazione sovrapponibile a quella del III stadio La differenza sostanziale consiste nel rischio maggiore di infezioni legato sia alla penetrazione della lesione verso le strutture profonde sia alle condizioni spesso critiche del paziente perci anche per la presenza di abbondante essudato preferire all alginato le medicazioni semiocclusive con carbone attivo ed argento ACTISORB in sede per 1 2 giorni ed antibiotico locale SOFARGEN pomata L utilizzo del disinfettante necessario vista la presenza di infezione cos come l uso di antibiotici per via sistemica sulla scorta dell antibiogramma In questo stadio ancor pi importante il controllo del dolore sicuramente ingravescente vista l estensione ai piani pi profondi da effettuare con antidolorifici sistemici o analgesia locoregionale Bibliografia Le lesioni cutanee manuale clinico Editrice Carocci Faber Azienda Ospedaliera di Perugia Unit Sanitaria Locale N 2 dell Umbria Universit degli studi di Perugia LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELLE LESIONI DA PRESSIONE Giugno 2006 Le lesioni cutanee Editrice Masson Cathy Thomas Hess Webgrafia www EPUAP it www evidencebasednursing it WWW ewma org www corteitalia org www aislec it www alsuc it Il
101. ito si svolge lungo tutto il decorso dell uretra Posizionare il telino Per ottenere un campo sterile Cateterismo Divaricare con la mano non dominante le grandi labbra per avere una visione del meato Il meato uretrale visibile sotto il clitoride ed immediatamente sopra l ingresso della vagina Introdurre il catetere nell uretra gradualmente Continuare l inserimento fino alla coda del catetere Per essere sicuri di essere completamente in vescica Verifica La fuoriuscita d urina conferma di raggiunto la vescica aver Schiacciare un paio di volte il catetere Se l urina non esce subito pu essere dovuto al lubrificante che occupa temporaneamente il lume Iniettare la soluzione fisiologica della seconda siringa per gonfiare il palloncino del catetere Ritirare il catetere delicatamente fino a che non si avverte la resistenza del collo vescicale Per ancorare il catetere al collo vescicale Svuotamento Controllare lo svuotamento dell urina sospendendo il flusso ai primi 600 ml Lo svuotamento repentino di un volume d urina maggiore pu determinare una emorragia ex vacuo Continuare con intervalli di 30 con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta fino al La vescica si riduce gradualmente evitando di sanguinare UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
102. ive sono trattamenti che consentono di ribilanciare le condizioni patologiche abbassando i livelli di proteasi nei fluidi e o ristabilendo il giusto ph nella lesione Prodotti disponibili e PROMOGRAN matrice modulante di proteasi composta da collagene e cellulosa ossidata e rigenerata Da applicare su ferite ferme pulite dopo detersione con soluzione fisiologica e copertura con una medicazione secondaria tipo schiuma o pellicole di poliuretano Eventuali residui non vanno rimossi va riapplicato il prodotto dove stato assorbito MEDICAZIONI BIOLOGICHE E disponibile il Veloderm nelle misure 6x9 cod 34449 e 9x12 cod 34450 E una pellicola biologica naturale di origine vegetale La sua applicazione favorisce una rapida cicatrizzazione Indicazioni UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Ustioni I grado e abrasioni in tutti i casi in cui si verifichi la perdita degli strati superficiali dell epidermide Istruzioni Applicare dopo disinfezione della ferita Il Veloderm rimane applicato fino ad avvenuta guarigione Va sostituito o tolto solo in caso di sopraggiunta infezione della ferita L uso del Veloderm limitato ai bambini per l elevato costo e per la maggior efficacia documentata nel caso di abrasioni in pelli particolarmente delicate PRODOTTI ATTUALMENTE DISPONIBILI PRESSO IL
103. ivo la funzionalit del defibrillatore e provvedere alla corretta ricarica della batteria secondo le procedure stabilite UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PROTOCOLLO GESTIONE DELLE POMPE ELASTOMERICHE elastomeri o infusor L infusione continua di oppioidi e di altri analgesici con pompa elastomerica rappresenta una metodica vantaggiosa nella cura del dolore acuto La pompa elastomerica un dispositivo monouso per l infusione continua di farmaci in soluzione a velocit costante preimpostata E costituita da un palloncino serbatoio in materiale elastico elastomero che esercita sul fluido in esso contenuto una pressione costante tale fluido viene spinto lungo una linea d infusione direttamente in vena sottocute intorno a un plesso in un articolazione o in peridurale Tra le tecnologie ad energia elastomerica l infusor si distingue per l accuratezza del flusso l assenza di lattice nei componenti le propriet antischiacciamento ed antinginocchiamento della linea infusionale la leggerezza e la maneggevolezza Riempimento del sistema Attenzione il corretto riempimento del sistema fondamentale per evitare problemi di funzionamento utilizzare una tecnica asettica durante tutto il procedimento rimuovere il cappuccio di protezione con le alette posto al termine del racco
104. ivo di una funzione vitale si sostituisce infatti al deficit di una funzione complessa l alimentazione naturale quando questa compromessa in tutto o in parte da una sottostante condizione di malattia Nutrizione artificiale domiciliare CAD Completamento valutazione dietologica e farmacologica E2bis Training educazionale dei famigliari con valutazione dell idoneit dell ambiente famigliare E7 Paziente proveniente dall Ospedale con gia effettuato programma nutrizione in collaborazione con anestesista e diestista e con gi impostato accesso OUT can invio in struttura assistenziale Legenda El Valutazione del MMG LEGENDA il MMG propone la nutrizione artificiale REGIME ASSISTENZIALE Domicilio ATTIVITA SVOLTE PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Valutazione clinica del paziente con conseguente MMG rilevazione della necessit di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione poich l alimentazione orale controindicata impraticabile o non sufficiente Effettua richiesta di esami di laboratorio emocromo albuminemia azotemia creatininemia glicemia elettroliti plasmatici protidogramma prove di coagulazione funzionalit epatica ferritina transferrina sideremia Acquisisce dati sulla diuresi temperatura corporea e pressione arteriosa Richiede la valutazione anestesiologica e dietologica e se necessaria una NAD invia richiesta tramite il familiare al PUA Punto Unico di Accesso
105. izionamento del catetere venoso centrale Verificare la presenza del consenso informato Fseguire i seguenti esami ematochimici necessari e indispensabili per l inserimento del CVC Emocromo f Pt Ptt Fibrinogeno Inr Gli esami devono essere datati non oltre 30 giorni dalla data prevista per il posizionamento del CVC Il criterio stabilito deve essere adattato e modificato sulla base delle condizioni cliniche del paziente e nei pazienti con prevedibili problemi coagulativi L eventuale somministrazione di piastrine va eseguita entro 2 ore dall inserimento del CVC Nel caso di pazienti in terapia con dicumarolici necessario sospendere la terapia fino ad un valore INR inferiore o uguale a 2 eventuale sostituzione con eparina a basso peso molecolare come la Calciparina In caso di urgenza per i pazienti in trattamento con dicumarolici si pu concordare il posizionamento di un CVC in via femorale finch i valori INR saranno compatibili con l inserzione di un CVC definitivo o temporaneo in vena succlavia o giugulare UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Indicazioni per il giorno del posizionamento Il paziente pu fare una leggera colazione Si consiglia di far togliere monili smalto dalle unghie e accessori prima di essere accompagnato presso la sala operatoria da un operatore Agli operatori di sala op
106. l paziente spiegandogli ci che si intende fare metterlo nella posizione pi idonea posizionare il telino in modo da poter eseguire una corretta detersione senza bagnare il letto indossare un paio di guanti monouso togliere con cura la vecchia medicazione senza traumatizzare la cute sottostante Sostituire i guanti monouso osservare attentamente la lesione e la cute circostante e valutarne le condizioni qualora si osservi un peggioramento rivalutare la scelta della medicazione detergere la lesione con Soluzione Fisiologica o Ringer Lattato mediante l uso della siringa da 20 ml con ago per una azione mirata e efficace ripetendo l operazione almeno tre volte sostituire i guanti in UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli caso di lesione profonda per minimizzare il trauma si pu collegare un morbido catetere di gomma alla siringa introducendolo nella lesione fino a quando non incontrate resistenza e irrigate fino a che la soluzione iniettata non fuoriesca pulita per la pulizia della lesione procedere con una compressa di garza sterile inumidita nella soluzione detergente prescritta nel caso di una lesione lineare l operazione va effettuata dall alto verso il basso partendo dalla lesione e procedendo verso l esterno secondo le linee parallele avendo cura di passare dalle zone pulite a quelle meno
107. l ritiro sino al momento della trasfusione registrazione sulla cartella infermieristica di tutte le procedure assistenziali ed eliminazione nell apposito contenitore dei rifiuti speciali UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Materiale occorrente per l esecuzione della trasfusione piantana cestello portaflebo disinfettante per la cute materiale per accesso venoso agocannula raccordo a tre vie soluzione fisiologica cerotti medicazione a piatto contenitore per raccolta rifiuti speciali deflussori standard deflussori per emotrasfusioni se richiesti filtri per emocomponenti telino sterile laccio emostatico guanti monouso e sterili ALLESTIMENTO DELLA TRASFUSIONE Azioni Motivazioni Acquisire i dati di valutazione di pressione arteriosa frequenza del polso temperatura corporea frequenza respiratoria del paziente e annotarli sulla cartella Valutare e annotare in cartella i parametri vitali basali del paziente Verificare che vi sia in cartella il consenso informato controfirmato dal paziente Acquisire il consenso informato Il medico e infermiere verificano la corrispondenza tra i dati forniti dal paziente il cartellino del gruppo e il modulo assegnazione trasfusione i dati riportati sulla unit numero di identificazione gruppo sanguig
108. lazione ed epitelizzazione possono venire stimolate dall ambiente a giusta umidit creato dall idrogel L azione selettiva poich rispetta i tessuti sani Indicazioni escara asciutta lesioni granuleggianti tendenzialmente asciutte UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli ulcere necrotiche o fibrinose Controindicazioni Allergie o ipersensibilit note ai componenti Inutile in presenza di essudato abbondante Modo d uso Applicare direttamente in strato sottile sull escara o sulla ferita dopo aver provveduto ad una detersione adeguata con soluzione salina Necessaria medicazione secondaria occlusiva o semiocclusiva idrocolloide pellicola di poliuretano schiuma di poliuretano allo scopo di mantenere un giusto grado di umidit Prodotti disponibili e Farmactive gel cod 34433 MEDICAZIONI ALL ARGENTO Decontaminazione All argento sono riconosciute propriet antimicotiche ed antibatteriche ad ampio spettro con il vantaggio di non provocare resistenze batteriche e di non danneggiare i meccanismi di riparazione Per queste ragioni si diffuso negli ultimi tempi l uso di medicazioni contenenti argento in varie forme argento metallico micronizzato ioni argento argento nano cristallino Il supporto pu essere di varia natura e presenta le stesse caratteristiche originali d
109. li Gestione della PEG Stomia nei primi 20 30giorni va trattata come una normale ferita chirurgica 1 Osservare come si presenta la cute peristomale arrossamenti o macerazioni della cute odore e o presenza di pus ipergranulazione della mucosa sul bordo dello stoma 2 Controllare le tacche di gradazione esterne della sonda per il corretto posizionamento effettuare movimenti di rotazione e di leggera trazione 3 Effettuare accurata detersione uso di detergenti lozioni indicate per l igiene della cute peristomale uso di pomate o creme che facciano da barriera protettiva nel caso di arrossamenti 4 Non utilizzare i disinfettanti iodati per un uso prolungato dato che possono alterare la flora cutanea 5 Eseguire una medicazione a piatto che lasci traspirare la cute 6 Valutare eventuali perdite stomali assenza presenza entit tipologia Stomia dopo i primi 20 30 giorni quando la stomia si consolidata 1 In assenza di problematiche della cute peristomale la cute attorno allo stoma deve essere rosea asciutta e pulita sufficiente detergere con sapone neutro e lasciare scoperta la parte 2 Controllare la perviet e mobilizzazione della sonda quest ultima almeno una volta alla settimana mediante una rotazione a 360 controllare le tacche di gradazione esterne della sonda per il corretto posizionamento in sede 3 In assenza di evidenti complicanze si raccomanda agli operatori
110. lle procedure da effettuare ed i farmaci da acquisire TRAGUARDO DELL EVENTO Controllo e mantenimento delle funzioni vitali in attesa dell arrivo del medico che effettuer gli step successivi CRITICITA Necessit di addestrare il personali ADI al BLS ed alla gestione delle vie aeree S2 E necessario un accesso venoso profondo E necessario se c concomitanza con altre terapia chemioterapia ecc pianificazione di trattamento a lungo termine difficolt nel reperimento di altri accessi periferici UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli E4 DH per posizionamento accesso venoso profondo REGIME ASSISTENZIALE Ambulatorio di terapia antalgica PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Coordinatore ADI Organizza con l anestesista l appuntamento per il DH e se necessario organizza con il Servizio Trasporti Protetti il trasferimento del paziente in ospedale Anestesista di terapia antalgica Sceglie l accesso venoso e il relativo presidio ritenuti pi idonei Posizionamento accesso venoso profondo DIAGNOSTICA EFFETTUATA Analisi delle capacit coagulative PT PTT fibrinogeno emocromo Rx torace se necessario posizionamento di CVC DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Aggiornamento sulla cartella infermieristica dell episodio INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i
111. lotossine produzione di leucoagglutinati nel microcircolo polmonare Insorgenza acuta durante o subito dopo la trasfusione Sintomi insufficienza respiratoria febbre tosse ipotensione edema polmonare senza cardiopatia Prognosi seria Trattamento interruzione immediata della trasfusione ossigeno terapia corticosteroidi e v eparina UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Non immunologici e Contaminazione batterica Emocomponenti contaminati da batteri generalmente conc Piastrinici Mediatori endotossine prodotte da batteri Gram negativi ed altri Insorgenza durante i primi 100 ml di trasfusione Sintomi ipertermia shock di tipo caldo CID insufficienza renale emoglobinuria Prognosi molto severa spesso fatale Trattamento terapia anti shock antibiotici e v Prevenzione sterilit nelle fasi di preparazione degli emocomponenti e Sovraccarico circolatorio Sangue intero elevati volumi trasfusi Insorgenza dopo volumi abbondanti di trasfusioni in tempi ridotti a pazienti cardiopatici pediatrici ecc Sintomi dispnea cianosi ortopnea edemi periferici cefalea Prognosi buona Trattamento ossigenoterapia diuretici Furosemide e v salasso in situazioni estreme e Emolisidi origine fisica o chimica o meccanica Emocomponenti contenenti emazie Mediatori temperature di co
112. ma ovvero con il raggiungimento della capacit massima di assorbimento rilevabile con la comparsa d una macchia umida alla superficie esterna Nelle schiume con adesivo al silicone possibile invece una rilevazione diretta del grado di saturazione e della stessa lesione senza dover sostituire il presidio poich le caratteristiche particolari dell adesivo siliconico permettono di staccare la medicazione e riattaccarla se non necessaria la sostituzione Una volta sature le schiume in poliuretano non sono in grado di trattenere i liquidi assorbiti ma li rilasciano causando macerazione sei tessuti perilesionali questo rende necessaria una particolare attenzione se la medicazione sottoposta a pressione es zone ischiatiche nelle posture sedute trocanteri nelle posture laterali ferite sotto bendaggio compressivo Prodotti disponibili e Tielle nel formato adesivo Misure 11x11 cm cod 34446 IDROGEL idratazione Gel amorfi a base d acqua mediamente il 70 in una miscela di polimeri di varia natura poliacrilati CMC alginati che conferiscono al prodotto finale una minima capacit di assorbimento Il loro uso finalizzato alla necessit di idratare perci esplicano la massima efficacia nelle situazioni in cui c necessit di correggere un ambiente eccessivamente asciutto vedi escara secca dal momento che sono in grado di creare un microclima umido necessario a stimolare l autolisi endogena Anche le fasi di granu
113. manovra deve essere fatta in modo non violento onde non danneggiare le cellule UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Connettere la sacca all apposito deflussore Aprire il morsetto e far diluire il sangue lungo Evitare il rischio di emboli gassosi tutto il decorso del deflussore ponendo attenzione che non ci siano delle bolle d aria Chiudere il morsetto ed appendere la sacca Facilitare la manovra di aggancio del deflussore alla piantana Procedere nel reperire l accesso venoso Connettere il deflussore al sistema posto in Mantenere fermo l accesso venoso vena fissando il tutto con cerotto Aprire e regolare il deflussore della sacca Sorvegliare la fase pi critica della trasfusione lasciando scorrere il sangue per i primi 10 minuti a 15 20 gtt m Regolare la velocit di infusione Velocit di infusione maggiori potrebbero dare normalmente la tolleranza nella persona adulta luogo all insorgenza di complicanze di una sacca trasfusa in 60 90 minuti 30 40 gtt m Trasporto e conservazione di emocomponenti L emocomponente ritirato va trasportato in contenitore termico borsa frigo opportunamente refrigerata e trasfuso entro 2 ore dalla distribuzione pertanto il ritiro va concordato con il medico trasfusore Sangue e plasma devono essere tr
114. n garze asciutte ritagliare il foro della placca facendo attenzione che corrisponda al diametro della stomia tanto pi il diametro del foro supera il diametro della stomia tanta pi cute peristomale sar soggetta al contatto con le feci e alla conseguente irritazione in caso di cute peristomale irritata applicare la pasta protettiva apposita per 1 2 cm dalla giunzione muco cutanea modellandola con il dito bagnato e appianandola uniformemente lasciare asciugare bene per almeno 1 minuto rimuovere la pellicola protettiva dalla parte adesiva del presidio da applicare piegare a met la parte adesiva se si usa una sacca monopezzo e fare aderire il margine inferiore del foro al margine inferiore della stomia completare l adesione della sacca dal basso verso l alto agganciare la sacca alla placca se si usa un sistema 2 pezzi chiudere con l apposito morsetto il fondo della sacca se si usa un presidio a fondo aperto toglierei guanti e lavare le mani posizionare il paziente in decubito confortevole Tempi di sostituzione In assenza di indicazioni specifiche di ordine diagnostico o terapeutico la sostituzione va eseguita nei seguenti intervalli di tempo Sistema a 2 pezzi UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli v sostituzione della placca ogni 48 ore in caso di ileostomia v sos
115. nere pervia la fistola inserendo entro 3 6 ore un catetere in caso di impossibilit inviare il paziente al pronto soccorso 9 Lavare bene dopo la somministrazione dei nutrienti o dei farmaci al fine di evitare l ostruzione Quanto esposto per la PEG trova applicazione anche per tutte le stomie nutrizionali es gastrostomia chirurgica digiunostomia chirurgica PEJ Sostituzione della PEG In caso di necessit questa manovra pu essere svolta anche a domicilio da medici e o infermieri opportunamente addestrati La PEG necessita di sostituzione nei casi di usura della stessa ostruzione rimozione accidentale rottura del palloncino La prima sostituzione avviene sempre in day hospital gastroenterologico dove viene posizionata una seconda PEG che potr essere successivamente sostituita anche a domicilio del paziente con la procedura riportata nella seguente tabella Sostituzione della PEG 1 Con una siringa aspirare la soluzione contenuta nella valvola fino a completo svuotamento del palloncino UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli 2 Ritirare il dischetto esterno 3 Ritirare lentamente la sonda assicurandosi che non vi siano resistenze in caso avvisare il medico MMG 4 Successivamente detergere e disinfettare lo stoma e la cute peristomale 5 Preparare la s
116. nfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli 4 introdurre l estremit del sondino nel flacone di soluzione fisiologica e procedere ad una breve aspirazione per verificare la corretta funzionalit dell apparecchio e per inumidire il sondino 5 procedere all aspirazione delle secrezioni presenti nella prima porzione e all esterno della cannula 6 consigliabile sostituire il sondino ogni volta che si procede all aspirazione Bibliografia inerente il protocollo Gestione della colonstomia e della ileostomia ed il protocollo Gestione della tracheostomia Webgrafia www tracheostomia com www convatec it Bibliografia Infermieristica medico chirurgica vol I e II Brunner Suddarth Casa Editrice Ambrosiana Il presente protocollo stato implementato con la collaborazione dell U O C ORL e Chirurgia Cervico Facciale di Rieti PROTOCOLLO PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Definizione Per lesione da pressione si intende una lesione tessutale ad evoluzione necrotica che interessa la cute il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere nei casi pi gravi il muscolo la cartilagine e l osso Le lesioni pi estese e profonde guariscono per seconda inte
117. ni a completamento della detersione del fondo della lesione Una volta ottenuta la detersione medicazione occlusiva con gt se lesione priva di essudato idrocolloidi in placca SURESKIN in sede 3 5 giorni gt se lesione con medio essudato schiume in poliuretano TIELLE o TIELLE non adesivo per le cavit in sede 1 7 giorni in base all essudato gt se lesioni con abbondante essudato alginato di calcio SEASORB in sede 2 4 giorni in base alla quantit di essudato e medicazione secondaria di copertura PROTECT FILM gt quando l ulcera si riduce in larghezza e profondit idrocolloidi in placca SURESKIN in sede 3 5 giorni fino alla guarigione Antibiotico alla presenza di infezione dei tessuti perilesionali febbre o complicanze settiche da utilizzare per via sistemica sulla scorta dell antibiogramma eseguito sulla coltura di materiale ottenuto con biopsia del fondo dell ulcera o con aspirazione di essudato NB Le escare secche dei talloni non vanno rimosse chirurgicamente ma lasciate in sede fino a distacco spontaneo eventualmente impacchi con BETADINE IV STADIO Lesione necrotica che si estende oltre la fascia interessando muscoli tendini ed osso La lesione si estende oltre la fascia profonda interessando muscoli tendini strutture capsulari ed osso UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi San
118. nizza con il servizio ADI dei trasporti protetti il trasferimento del paziente in ospedale per il giorno del posizionamento e si attiva conseguentemente al programma nutrizionale e organizza le modalit di consegna del materiale necessario Anestesista Posiziona il CVC Inizia il training dei familiari e gestisce il CVC Infermiere ADI come da procedure vedi allegato monitorizzando eventuali complicanze sanguinamento dal punto di inserzione tachicardia febbre dispnea tosse DIAGNOSTICA EFFETTUATA Analisi delle capacit coagulative Pt Ptt fibrinogeno Emocromo Rx Torace per controllo posizionamento catetere venoso DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE La documentazione riguardante le necessit e le modalit di assistenza infermieristica cartella infermieristica la fornitura dei materiali il programma di monitoraggio preventivamente concordato con il MMG viene rilasciata dal CAD distrettuale La cartella infermieristica aggiornata in tempo reale permette un intervento adeguato da parte di altre strutture sanitarie in caso di ricovero INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Training formativo Manuale di istruzioni contenente informazioni per le procedure di preparazione dei nutrienti utilizzazione della pompa di infusione sui possibili rischi e sulle metodiche per risolvere le pi frequenti problematiche e istruzioni di comportamento nelle eventuali situazioni di emergenza e i numeri 18 telefonici per contattare il
119. no data di scadenza nome e gruppo del paziente Identificazione paziente unit da trasfondere Assicurarsi che il sangue sia stato lasciato a temperatura ambiente per non pi di 30 minuti prima di iniziare la trasfusione Una cattiva conservazione temperatura elevata aumenta il rischio di crescita batterica e di reazioni trasfusionale Sistemare su un ripiano coperto da un telino tutto l occorrente per la trasfusione Avere tutto l occorrente a portata di mano Preparare l accesso venoso laddove non c oppure non pu essere utilizzato un accesso venoso centrale Assicurarsi che il paziente sia in posizione comoda che abbia un abbigliamento facilmente sfilabile se necessario Facilitare le manovre in caso di emergenza Scegliere la sede per la introduzione dell ago in vena la sede dipende dall et del paziente dalla velocit di infusione dal tipo di soluzione da utilizzare e dalle condizioni delle vene Avere un accesso venoso prontamente reperibile per eventuale somministrazione di farmaci in caso di insorgenza di effetti collaterali Verificare che il deflussore sia adatto per la trasfusione di sangue ed emocomponenti I deflussori devono essere dotati di filtro atto a lasciare passare il sangue ma bloccare eventuali coaguli presenti Capovolgere una o due volte la sacca Evidenziare eventuali anomalie coaguli mischiare i componenti parte corpuscolare e plasma Tale
120. no riportate le caratteristiche delle medicazioni che l Azienda ASL di Rieti ha a disposizione non ha la pretesa di essere esaustivo ma vuole essere un supporto per gli operatori finalizzato al buon uso delle medicazioni avanzate PREPARAZIONE DEL LETTO DI FERITA WBP wound bed preparation con questo termine si intende un sistema di approccio alle lesioni che costituisce una chiave di lettura dei comportamenti prioritari da adottare con relativi trattamenti nella gestione delle lesioni da decubito e non solo una moderna impostazione di cura delle ulcere cutanee che definisce un percorso terapeutico prendendo in considerazione determinati fattori quali la presenza dell essudato dell infezione e la loro eliminazione al fine di rimuovere le barriere della guarigione Questo modo di approcciarsi alla lesione ovvero di osservarla e di correggere determinati squilibri origina dalla scoperta delle anomalie fisiopatologiche delle lesioni croniche anomalie che ritardano impediscono la guarigione In particolare le anomalie pi determinanti per la non progressione positiva delle lesioni croniche sono eccessiva quantit di essudato che distrugge la matrice extracellulare ed in grado di annullare l efficacia di terapie avanzate carica batterica che va mantenuta entro certi livelli al fine di non prolungare eccessivamente la reazione infiammatoria dell organismo ed spesso in relazione alla presenza di materiale necrotico m
121. novre di rianimazione cardiopolmonare dovranno proseguire senza interruzione mantenendo un rapporto compressioni insufflazioni 30 2 potranno essere interrotte solo nei seguenti casi comparsa di respirazione efficace arrivo del DAE e arrivo del soccorso avanzato sfinimento fisico Come si evince relativamente alle nuove linee guida ILCOR 2005 sono semplificate le manovre atte al riconoscimento dell arresto cardiaco principalmente valutare se il paziente incosciente e non respira normalmente e viene enfatizzata la pratica del massaggio cardiaco al quale viene dato maggior risalto sequenza 30 2 rispetto alla ventilazione Posizione laterale di sicurezza Nel caso in cui la persona soccorsa respira ma non cosciente deve essere garantita la perviet delle vie aeree ponendo il paziente in posizione laterale di sicurezza Questa posizione permette di e iperestendere il capo far refluire fuori dalla bocca l eventuale rigurgito gastrico evitando l inalazione mantenere la stabilit del corpo su un fianco permettendo il breve allontanamento del soccorritore richiesta aiuto La presenza di attivit respiratoria deve essere regolarmente verificata Se i soccorsi avanzati tardano ad arrivare bisogna cambiare il lato ogni 30 minuti Questa manovra CONTROINDICATA NEL TRAUMATIZZATO LA DEFIBRILLAZIONE CARDIACA ELETTRICA Nell 85 dei casi l A C determinato da una grave aritmia la fibrillazione vent
122. nservazione lt 0 C o gt 8 C farmaci o soluzioni non isotoniche introdotte nelle unit da trasfondere pompe di varia natura aghi di piccolo calibro bracciali a pressione Insorgenza immediata Sintomi febbre brividi dolori ipotensione sanguinamento emoglobinuria Prognosi proporzionata all entit del fenomeno Trattamento interruzione del meccanismo causale Cosa fare in caso di reazione in corso di trasfusione di emocomponenti Staccare immediatamente la sacca Praticare la terapia pi opportuna Eseguire un prelievo venoso una provetta tappo viola ed una arancio Inviare la sacca completa di deflussore in apposito contenitore ed i campioni di sangue al SIMT per eseguire i controlli immunosierologici Allegare il modulo 567 di reazione trasfusionale debitamente compilato dal medico Raccomandazioni e informazioni al paziente Responsabilita medico curante infermiere domiciliare che collabora alla trasfusione v Accertarsi che il MMG abbia spiegato al paziente le procedure che si in procinto di effettuare le motivazioni gli eventuali rischi e che il paziente sia consenziente al trattamento il consenso deve essere firmato dal paziente o da chi ne fa le veci v valutare le capacit mentali e di vigilanza del paziente affinch egli sia in grado di riconoscere ed esplicitare sintomi soggettivi possibili indicatori di reazioni alla trasfusione UO Audit Clinico e Sistemi Informativi S
123. ntire un tempestivo passaggio di informazioni al MMG e al CAD 26 E3 Trasfusione dell emoderivato REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI CAD MMG Infermiere ADI DIAGNOSTICA EFFETTUATA ATTIVITA SVOLTE Sentito il MMG coordina con il SID la data e l ora per l esecuzione della trasfusione Accerta la compatibilit di gruppo ABO e di tipo Rh tra l unit da trasfondere e il ricevente Ispeziona l unit prima della trasfusione Registra su apposito modulo del trasfusionale che rimane allegato alla cartella del paziente l ora di inizio e di fine della trasfusione e il numero di carico dell unit Appone l etichetta adesiva della sacca sulla cartella stessa Trasfonde il sangue sorveglianza del paziente e valutazione di efficacia segnala eventuali complicanze Gestione della sacca dal prelievo al Trasfusionale sino al momento della trasfusione Registrazione sulla cartella infermieristica di tutte le procedure assistenziali effettuate durante la trasfusione ed elimina nell apposito contenitore i rifiuti speciali Esame obiettivo del paziente con valutazione e annotazione in cartella dei parametri vitali DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Cartella infermieristica domiciliare e moduli di assegnazione trasfusione allegati alle sacche INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati TRAGUARDO DELL EVENTO Impostare a domicilio la
124. nzione in tempi assai prolungati Fattori locali La pressione il fattore patogenetico pi importante Quando la cute sottoposta ad una pressione esterna pi elevata della normale pressione del sangue capillare circa 32 mmHg per un periodo sufficientemente prolungato si ha una ischemia Le forze di taglio attrito di stiramento sfregamento e di torsione frizione facendo scorrere i piani molli ancorati alle fasce muscolari profonde sulle superfici scheletriche determinano a livello della cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento e possibile inginocchiamento ostruzione e recisione dei piccoli vasi trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tessutale profonda Altri importanti fenomeni locali sono la disidratazione della pelle l aumento della temperatura locale e dell umidit Fattori sistemici Et riduzione della mobilit malnutrizione incontinenza malattie arteriose e ipotensione malattie cardiovascolari e respiratorie croniche diabete mellito insufficienza renale squilibri idroelettrolitici anemia immunodepressione obesit febbre ed alcune malattie neurologiche UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli CLINICA Le lesioni da pressione si possono sviluppare su ogni punto del corpo Circa il 95 dei casi di decubito si manifestano in queste localizzaz
125. nzo Mazzilli GESTIONE DEL CVC Raccomandazioni educare gli operatori sanitari riguardo all uso del CVC alle procedure corrette per la gestione e alle misure appropriate per il controllo delle infezioni valutare periodicamente le linee guida esistenti monitorare regolarmente il sito del CVC attraverso ispezione visiva la palpazione educare ed invitare i pazienti a riferire la comparsa di segni e sintomi quali dolenza tumefazione febbre emorragia allungamento anomalo del CVC esterno dal punto di inserzione manifestazioni che suggeriscano un infezione locale effettuare il lavaggio antisettico delle mani con saponi contenenti antisettici e acqua o con soluzioni a base di alcol osservare l igiene delle mani prima e dopo aver palpato il sito del CVC prima e dopo effettuato il cambio della medicazione e o altre manovre l uso dei guanti non deve sostituire il lavaggio delle mani registrare sull apposita modulistica documentazione sanitaria Ja data di inserimento icambiamenti di medicazione l a data di rimozione la firma dell operatore Non usare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento MEDICAZIONE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Fase non sterile informare il paziente far ruotare il capo dal lato opposto a dove si
126. o garze sterili e non sterili soluzione fisiologica crema protettiva a base di ossido di zinco farmaco topico come da prescrizione medica collarino o fettuccia bavaglio di protezione aspiratore chirurgico elettrico sondino sterile per aspirazione Procedura lavarsi le manie preparare il materiale sul telino indossare i guanti rimuovere la garza a T inserita attorno alla cannula detergere la cute con una garza imbevuta di soluzione sterile asciugare con garza sela cute integra procedere al posizionamento di una nuova garza a t se la cute e arrossata applicare crema protettiva a base di ossido di zinco e posizionare una nuova garza a T sela cute e lesionata applicare un farmaco topico indicato dal medico e posizionare una nuova garza a T sostituire il collarino o la fettuccia se sono bagnati o sporchi nel caso la cannula sia dotata di controcannula rimuovere quest ultima e lavarla accuratamente con l apposito scovolino e riposizionarla disporre una garza pulita a forma di bavaglio per coprire la cannula nelcaso in cui siano presenti secrezioni si dovr procedere all aspirazione delle stesse Aspirazione 1 preparare l aspiratore secondo le istruzioni d uso del singolo apparecchio e collegarlo alla rete elettrica 2 indossare i guanti collegare il sondino di aspirazione all aspiratore 0S UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gia
127. on valvolato Materiale vedi lavaggio e eparinizzazione del CVC a punta aperta provette siringa da 10 ml per prelevare il sangue da gettare vacutainer soluzione di sodio cloruro 0 9 Procedura vedi lavaggio e eparinizzazione del CVC a punta aperta aspirare 5 ml di sangue da gettare aspirare la quantit necessaria per i prelievi lavare il Port con 20 ml di soluzione fisiologica con eparina pronta 100 200 U I SML togliere ago applicare cerotto NB Si consiglia di eseguire le prove di coagulazione solo in caso di prescrizione aspirando preventivamente 5 ml di sangue GESTIONE DELLE COMPLICANZE Occlusione L occlusione del CVC pu essere dovuta a coaguli di sangue refluito all interno del CVC aggregati lipidici in corso di NPT depositi di minerali precipitati da incompatibilit tra farmaci UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli occlusioni meccaniche da strozzamento come nel pinch off pinzamento del cvc tra clavicola e prima costola kinking inginocchiamento del cvc Verificare se trattasi di ostruzione del lume del catetere o per TVP se ostruzione in out dentro fuori nel lume del catetere avvisare il medico risolvere l ostruzione effettuando tentativi su prescrizione con sol di eparina 5000 u ml attendere mezz ora e ritentare l aspirazione in ca
128. onazione del sangue Protocollo del Buon uso del sangue emanato dal Comitato Trasfusionale ASL Rieti Revisione n 3 del Ottobre 2006 Il presente protocollo stato implementato con la collaborazione dell U O C Servizio di Medicina Trasfusionale UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PROTOCOLLO GESTIONE DELL ARRESTO CARDIACO E LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE BLS D L arresto cardiaco un evento drammatico con dimensioni in progressiva crescita Nel caso di arresto cardiaco extraospedaliero i risultati in termini di sopravvivenza sono particolarmente deludenti La sola arma possibile la diffusione della cultura dell emergenza cardiologia nonch la realizzazione dei presupposti per attuare rapidamente le manovre di rianimazione cardiopolmonare e la defibrillazione cardiaca precoce Finalita del BLS D Lo scopo del BLS basic life support ossia sostegno delle funzioni vitali quello di riconoscere prontamente la compromissione delle funzioni vitali e di sostenere la respirazione e la circolazione attraverso la ventilazione bocca a bocca o bocca maschera ed il massaggio cardiaco esterno fino all arrivo di mezzi efficaci per correggere la causa che ha prodotto l arresto cardiaco In assenza di circolazione il primo organo che va incontro a sofferenza da carenza di ossigeno il
129. onda di sostituzione controllando la funzionalit della valvola verificare tenuta del palloncino 6 Ungere la sonda con gel lubrificante per favorire l inserimento 7 Introdurre la sonda lungo il tramite senza forzare 8 Gonfiare il palloncino e ritirare la sonda 9 Accertarsi che il palloncino ancori la sonda 10 Posizionare il dischetto esterno a livello dei cm indicati equivalenti a quelli della PEG rimossa Inizio infusione dopo posizionamento PEG E necessario monitorare eventuali complicanze nel post impianto la canalizzazione del paziente la peristalsi presente e la sonda correttamente posizionata Sanguinamento rischio emorragico Persistenza di dolore locale In assenza di complicanze dopo 4 5 ore si pu iniziare con la somministrazione di piccoli quantitativi di acqua e mantenere l osservazione del paziente La NE dovrebbe essere iniziata dopo almeno 24 ore con una velocit di somministrazione pari a 30 40 ml h almeno nella prima giornata Nei primi giorni la medicazione dovr essere sostituita ogni 24 48 ore Bottone gastrico Il bottone gastrico un dispositivo utilizzato prevalentemente nel paziente pediatrico Rappresenta una valida alternativa alla PEG e permette una migliore gestione in questa tipologia di pazienti pi libert di movimento e ridotta possibilit di dislocazione accidentale Viene solitamente posizionato in sala operatoria o in ambulatorio dopo circa 3 mes
130. onitoraggio deve riguardare lo stato di nutrizione la composizione corporea il metabolismo dei nutrienti e le funzioni d organo e di apparato Il numero dei parametri da monitorare e la frequenza della loro valutazione dipendono dalle condizioni cliniche e metaboliche del paziente e dalla durata della NA Maggiore la criticit delle condizioni cliniche e l instabilit metabolica del paziente pi frequente deve essere il monitoraggio Pi lunga la durata della NA pi completo deve essere l elenco dei nutrienti e delle funzioni d organo e apparato da controllare Il monitoraggio della NA si basa sulla collaborazione consapevole tra il medico l infermiere ed il paziente dove per consapevole si intende la conoscenza delle motivazioni del monitoraggio Il monitoraggio della NA di breve durata ospedaliera di norma espletabile attraverso valutazioni laboratoristiche e strumentali effettuate di routine in tutti i presidi ospedalieri Il monitoraggio della NA di lunga durata domiciliare richiede la valutazione di indicatori la cui disponibilit meno diffusa I parametri oggetto di monitoraggio gli indicatori da utilizzare e la frequenza del monitoraggio sono riportati nella tabella Per alcuni parametri ed i rispettivi indicatori possibile dare una frequenza precisa di valutazione specie per quel che riguarda la NA di lunga durata in un paziente stabile a domicilio Per il paziente ospedalizzato si deve fare riferim
131. pecificare o ite ani AE iaia li aires iaia B Probabile genesi delle lesioni e patologie concomitanti i rionale la LI ia iaia C Quantita lesioni iossf e ia si LR RIA LIA i D Dimensioni ar ara AAA R OE ARA ara iaia E Stadio dellalesione ouaragle bia alianti HDMargini sot lane Li e i A DIE G Presenza di necrosi Sori Ro Ri NO elena H Presenza di essudato SERRE OSP O RA FCI SORFOC RETE E a E OP A TEE Quantit di essudato Sona aria ee DO ian aa L Presenza di infezione lesionale e peri lesionale SI lan Noia M Tessuto di granulazione eseese E E AO RR IA E DO oi N Dolor oil Ra Lal ani Sira dasa akaa AO a ah Totale punteggio tabella allegata E EEE EN E E E EE VERIFICARE INSIEME AL PERSONALE DI REPARTO SCHEDA INFERMIERISTICA DI RICOVERO se presente allegare iicanuaa la EEE ia bale ii R KEE EE Aa aa TIPO FREQUENZA DURATA PREVISTA DELLE MEDICAZIONI trai LoL a le iaia ih ail le ROL ia olii ica dia Vaia alia CONTROLLOCHIRURGICO LL UTILIZZO DI MEDICAZIONI AVANZATE i E E AA Shisiio ipa a N O ili iaia WERE II MODALITA TERAPEUTICA AL MOMENTO DELLA PRIMA VALUTAZIONE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo
132. per evitare possibili emorragie poi lasciare il flusso libero La vescica si riduce gradualmente evitando di sanguinare Posizionare il catetere e i genitali esterni nel seguente modo estendere il pene sulla parete dell addome e fissarlo con una garza tenuta ai lati da cerotto fissare il catetere con un cerotto sull addome Il posiz del pene sull addome consente di evitare possibili decubiti particolarmente all angolo peno scrotale Tuttavia nei pazienti allettati e poco mobili la vescica non si svuota fino a quando non raggiunge il livello dell addome per cui l urina ristagna continuativamente con le conseguenze possibili di maggiore sviluppo batterico e calcolosi Eliminazione del materiale utilizzato Inserire gli oggetti monouso non contaminati nei contenitori per rifiuti urbani In ottemperanza alla normativa vigente e alle procedure in uso Smaltire il materiale contaminato nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Informazione sulla gestione Informare l utente sull uso corretto dei presidi e sul comportamento da adottare Per evitare danni o complicazioni riducendo gli aspetti negativi sulla vita quotidiana ma soprattutto per prevenire comportamenti scorretti possibili causa di infezione UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo M
133. presente protocollo stato estratto da Combat sheets Spiega la piaga a cura del Dott M Paolocci UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli CARTELLA INFERMIERISTICA DOMICILIARE AUSL RIETI 1 VALUTAZIONE DA DIMISSIONE PROGRAMMATA UNITA OSPEDALIERA PROPONENTE nsr ii lied 2 VALUTAZIONE TERRITORIALE SU RICHIESTA DEL MMG DATA DI VALUTAZIONE Li OLI LA Alia DATA DI DIMISSIONE Li da comunicare telefonicamente al distretto di appartenenza a cura del Servizio sociale UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli COGNOM En eoe a a Ao NOME Saien a E EA SESSO M F DATA DI NASCITA aseena naaa COMUNE DI NASCITA ieri odio elena CODICE FISCALE miaii eo ia a VE O A E A E e STATO CIVICE cccnarira ripieni iii COMUNE DIT RESIDENZA Lp VIA cirie elio alal arna le are Arai Ng PERSONA DI RIFERIMENTO poia ioi re EE RL i ra TEL DI RIFERIMENTO reseeianie tas altro TEL UFE itato eni ABITA INSIEME A Sciara ABITA SOLO iann a a a a E a a Sezione B Informazioni generali DIAGNOSI INFERMIERISTICA DESCRITTIVA Sezione C Problemi generali su organi e apparati Importanti alterazioni anatomo funzionali e altre patologie correla
134. protocollo allegato Garantisce l educazione del paziente e o del nucleo familiare Terapia topica viene eseguita dall infermiere su prescrizione del MMG con l obiettivo prioritario di educare all autonomia il nucleo familiare o il paziente stesso quando ne esistono le condizioni Attivit educativa informativa essendo obiettivo del servizio domiciliare il raggiungimento del massimo livello di autonomia da parte del nucleo familiare l infermiere svolge costantemente attivit educativa informativa Attivit gestionali per garantire una corretta gestione del caso assistenziale si definita la figura del case manager che viene interpretata dal Coordinatore Infermieristico o delegata all infermiere ADI La funzione del Case Manager la presa in carico del paziente e il mantenimento dei rapporti con i MMG con gli altri specialisti con il PUA e con il servizio sociale Si relaziona con i Coordinatori delle strutture e dei servizi ospedalieri per tutte le necessit programmabili PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE Introduzione La nutrizione artificiale un complesso di procedure attraverso cui soddisfare i bisogni nutrizionali di pazienti non pi in grado di alimentarsi per la via naturale La Nutrizione Artificiale Domiciliare NAD con le sue varianti NPD Nutrizione Parenterale Domiciliare e NED Nutrizione Entrale Domiciliare si configura come un trattamento sostitut
135. pulite e non viceversa usare nuove garze ogni volta che si inizia il tratto verso il basso Nel caso di una lesione aperta si pulisce la lesione descrivendo cerchi partendo dal centro e procedendo verso l esterno cambiare la garza ad ogni movimento circolare non asciugare la lesione asciugare accuratamente la cute perilesionale per permettere la piena adesione della medicazione se previsto procedere alla misurazione o alla fotografia della lesione applicare la nuova medicazione secondo il protocollo avendo cura di estenderla ad ogni lato in modo che sporga di almeno 2 5 cm oltre la lesione posizionare il paziente e riordinare il materiale NB In caso di pi lesioni procedere lasciando per ultima quella pi infetta TRATTAMENTO Alla presenza di lesioni necessario facilitare il processo di guarigione a qualsiasi stadio della lesione impedendone il peggioramento con l adozione delle misure generali e con la detersione lo sbrigliamento e la medicazione avanzata Valutare l evoluzione delle lesioni almeno ogni 7 giorni da considerare superata l adozione di una medicazione asciutta e tutte quelle pratiche che sono usate per asciugare le ferite pennellature UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli con fucsina mercuriocromo esposizione ad una situazione d essiccamento della lesione polv
136. rante la somministrazione semiseduta valutazione della funzionalit intestinale moderare la velocit di somministrazione correzione della postura riduzione della velocit di somministrazione scelta della PEG PEJ soprattutto in pazienti non coscienti utilizzo SNdigiunale uso di farmaci specifici Vomito rigurgito ab ingestis adottare corretta posizione durante la somministrazione valutare il ristagno gastrico valutare funzionalit gastrointestinale valutare la presenza di tosse persistente correggere la postura Ridurre la velocit di infusione sostituire SNG con PEG PEJ dove possibile per NE di lunga durata Misure preventive Azioni correttive UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Complicanze metaboliche Ipo iperglicemia Prestare attenzione alla terapia Concordare terapia insulinica e e somministrazione di NE nei NE pazienti diabetici Iposodiemia Valutare le integrazioni su NE Aggiunta di NaCl nell acqua a lungo termine Allergie frequenza molto Prestare attenzione a specifici Sostituzione del nutriente bassa segni e sintomi eruzione cutanea diarrea persistente Complicanze settiche Misure preventive Azioni correttive Infezione peristomale igiene della cute peristomale monitora
137. rdare che le miscele nutrizionali nel rispetto del DPR n 57 del 20 Marzo 2002 hanno caratteristiche ben definite e in quanto sterili dovrebbero essere infusi senza essere diluiti con acqua farmaci o con altre sostanze Infatti la loro diluizione modifica la stabilit del prodotto la viscosit l osmolarit gli equilibri calorici e nutrizionali e rende le soluzioni pericolose per i suddetti rischi di contaminazione Modalita di somministrazione dei farmaci Gli studi sulla biocompatibilit delle forme farmaceutiche orali non considerano la somministrazione attraverso le sonde artificiali Pertanto quando indispensabile ricorrere a questo tipo di somministrazione occorre tenere presenti i fattori che possono alterare le caratteristiche farmacocinetiche attese oppure portare a incompatibilit che possono compromettere la terapia farmacologia o quella nutrizionale Come gi riferito disperdere i farmaci direttamente nella miscela nutrizionale una pratica che va assolutamente vietata anche quando sono impiegate formule farmaceutiche liquide soluzioni sciroppi sospensioni emulsioni Infatti qualora sia necessario somministrare dei farmaci occorre tenere presente alcuni fattori fondamentali riportati nella tabella seguente UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Modalit di somministrazione de
138. rdo bianco e conservarlo rimuovere il tappo o cappuccio a seconda dei modelli di protezione della porta di riempimento e conservarlo aspirare i farmaci secondo prescrizione medica in una siringa aspirare la soluzione fisiologica secondo prescrizione medica per la diluizione dei farmaci dopo aver iniettato il volume previsto rimuovere la siringa e riposizionare il tappo protettivo sulla porta di riempimento il tubo di collegamento si riempie automaticamente eliminare eventuali residui di aria dal tubo collegando un rubinetto a tre vie all adattatore luer dell estremit distale dell elastomero raccordo bianco connettere una siringa sull altro lato del rubinetto e mantenerla in aspirazione fino alla completa rimozione dell aria staccare la siringa ed il rubinetto e verificare che il liquido cominci a defluire dal raccordo bianco l inizio del gocciolamento dalla parte terminale indice del corretto funzionamento del dispositivo rimettere il tappo protettivo alla parte distale del sistema etichettare l elastomero con data di preparazione nome del paziente farmaci utilizzati e loro dosaggio verificare la limpidezza della soluzione sia prima di posizionare il sistema che nei giorni successivi alcune soluzioni possono precipitare dopo un po di tempo segnare con un tratto di pennarello indelebile il livello di inizio infusione per avere un chiaro riferimento per i controlli sul funzionamento verifica
139. re Lorenzo Mazzilli Buried bumper incarceramento della sonda mobilizzazione della sonda con movimenti di rotazione e di translazione settimanalmente Rimozione chirurgica Migrazione della sonda controllo del dischetto esterno e delle tacche di gradazione sulla sonda controllo del palloncino Intervento chirurgico Fuoriuscita materiale Evitare brusche trazioni Sostituzione di sonda con una gastrico di calibro maggiore Complicanze Misure preventive Azioni correttive gastrointestinali Distensione addominale raggiungere la velocit di ridurre la velocit di infusione in modo graduale infusione utilizzare le miscele meglio sostituire il nutriente tollerate iniziare con le assumere periodicamente miscele meno iperosmolari probiotici evitare la somministrazione a boli Diarrea iniziare con miscele ridurre velocit non isosmolari sospendere utilizzare con razionalit le sostituire il nutriente miscele con fibre eliminare fibre o sostituirle controllare la velocit di con quelle idrosolubili somministrazione assumere periodicamente valutare le terapie associate probiotici antibiotici Stipsi utilizzo di miscele con fibre utilizzo di regolatori aumento dell idratazione intestinali stimolanti di contatto o di volume variazioni della miscela uso periodico di probiotici curage rettale Reflusso gastroesofageo corretta posizione du
140. re dai famigliari il 118 importante alla chiamata qualificarsi specificare nome e cognome del paziente indirizzo e richiedere codice rosso attiva il MMG Rileva i parametri vitali stato di coscienza frequenza cardiaca pressione arteriosa frequenza respiratoria DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Aggiornamento sulla cartella infermieristica dell episodio e trascrizione dei parametri vitali INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati dal MMG sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di interventi sanitari di urgenza TRAGUARDO DELL EVENTO Valutazione della gravit della criticit S2 I parametri vitali sono stabili I parametri vitali sono stabili se adeguati alle condizioni del paziente UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli E2 BLS e continua monitorizzazione sino all arrivo del MMG e o 118 REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Infermiere ADI Si attiva per la procedura di BLS vedi protocollo allegato Se possibile reperisce l accesso venoso Medico 118 Prende in carico il paziente al suo arrivo acquisendo i parametri forniti dall infermiere DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Aggiornamento sulla cartella infermieristica dell episodio e trascrizione delle procedure BLS effett
141. re giornalmente 1 che l elastomero si svuoti regolarmente prendere come riferimento il segno di inizio infusione o l eventuale scala graduata 2 chela soluzione si mantenga limpida 3 che il punto di infusione non presenti problemi es dolore tumefazione sanguinamento segni di infezione COMPLICANZE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Perdita di liquido Cause Interventi Rottura dell elastomero Sostituire con un nuovo dispositivo Deconnessione del sistema Ripristinare il collegamento Dolore tumefazione sanguinamento nella zona di infusione Cause Interventi Scarsa tollerabilit locale del farmaco Sostituire pi frequentemente il sito di infusione Infezione Sostituire il sistema e variare il sito di infusione Velocit d infusione troppo elevata Sostituire con un presidio a velocit inferiore per la via s c la velocit di infusione ottimale di 0 5 ml h Tessuto sottocutaneo insufficiente Cercare zone di infusione alternative o altre vie di somministrazione L elastomero non si svuota in modo adeguato Cause Interventi Soluzione precipitata Sostituire l intero sistema Tumefazione granuloma Spostare la sede di infusione Occlusione dell ago per l infusione s c o e v
142. re il connettore sotto un cerotto medicato o una pellicola trasparente sostituire rampe di connessione e o dispositivi a tre vie ogni 72 ore smaltire il materiale togliersi i guanti e aiutare il paziente ad assumere una posizione confortevole registrare la data e le eventuali annotazioni nel diario infermieristico documentazione sanitaria Frequenza di sostituzione della medicazione applicata al sito di inserzione del catetere venoso centrale Quando il sito coperto con una medicazione con garza e cerotto deve essere rinnovata ogni 2 giorni mentre se il sito coperto con una medicazione in poliuretano trasparente va rinnovata ogni 7 giorni In ogni caso la medicazione va rinnovata quando si bagna si stacca o si sporca e pi frequentemente nei pazienti che presentano abbondante sudorazione LAVAGGIO irrigazione del CVC UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Materiale guanti sterili e non garze sterili o telino sterile antisettico siringhe da 10 ml e 5 ml tappino luer lock o clave connector chiusura a permanenza dispositivi protezione individuale cerotto fiale di soluzione di sodio cloruro 0 9 da 10 ml Procedura indossare mascherina e cuffia effettuare il lavaggio antisettico delle mani appoggiare il CVC sul telino o garza sterile disinfettare il raccordo tr
143. richiesta medica ed esclusivamente per gli esami che il laboratorio esegue in urgenza I prelievi urgenti devono essere se possibile eseguiti in giornata o al massimo nel primo giorno utile lavorativo Esami microbiologici urinocoltura tamponi di ferite ecc la loro esecuzione vincolata dalla richiesta del MMG In caso di urinocoltura rivolta a pazienti non collaboranti l infermiere esegue il cateterismo estemporaneo solo su prescrizione medica Trasfusione di sangue e derivati la loro esecuzione di pertinenza medica l infermiera collabora con il Medico durante l esecuzione protocollo allegato e per tutto il processo assistenziale necessario Rilievo pressione arteriosa e parametri vitali l infermiere garantisce l esecuzione dell intervento e svolge attivit educativa rivolta alla famiglia Terapia infusionale viene eseguita dall infermiere dove il contesto familiare lo consente ed esclusivamente su indicazione medica Nutrizione enterale totale l infermiere garantisce dietro prescrizione medica la nutrizione enterale totale effettuata attraverso PEG e SNG Sotto indicazione medica ed in assenza di controindicazioni l infermiere posiziona il sondino naso gastrico ed responsabile dell applicazione delle sacche Svolge attivit educativa rivolta alla famiglia Clistere evacuante In tutti i casi di stipsi cronica e dove il contesto familiare lo consente l infermiere effettua il clistere evacuante e il cl
144. ricolare FV che causa un completo sovvertimento dell attivit elettrica cardiaca con perdita della funzione di pompa ed assenza di circolo UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli L unico trattamento efficace costituito dalla defibrillazione che consiste nel far attraversare il cuore da un flusso di corrente continua in pochi millisecondi Il passaggio dell energia determina una sorta di blocco di tutta la caotica attivit cardiaca dando la possibilit al cuore di ristabilire la corretta sequenza dell attivazione elettrica con ripresa del circolo I defibrillatori possono essere manuali utilizzabili esclusivamente dai medici o semiautomatici Il Defibrillatore Semiautomatico Esterno DAE Dal momento che l operatore non deve porre l indicazione allo shock ed in considerazione della legge 120 2001 che consente l utilizzo del DAE anche a personale non sanitario addestrato l uso di tali dispositivi sta divenendo sempre pi diffuso Nell utilizzo del DAE fondamentale il rispetto delle norme di sicurezza che devono essere sempre osservate durante le fasi di analisi ed erogazione dello shock nessuno operatore compreso deve essere a contatto con il corpo della vittima Infatti mentre in corso di analisi eventuali movimenti potrebbero interferire e ritardare l analisi stessa durante la
145. riferica Sezione H apparecchiature elettro medicali ed altri ausili protesi presenti a domicilio UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli segnalare tipo e numero di inventario se presente Sezione I materiali sanitari e presidi autorizzabili presso il CAD Sezione L necessit sanitarie concordate dall UVM Sezione M necessit socio assistenziali Necessit di accertamento sociale SI NO Bisogni sociali espressi SI NO N ten a ORE IONE AI COLI RR AIRES I E r NaS Allegati e schede Relazioni medico clinica infermieristiche specialistiche Firma dell infermiere valutatore __ Tale documentazione sar conservata presso l ufficio di assistenza infermieristica territoriale ed integrata da fogli del diario clinico presente a domicilio Pervenuta iliaca rene lie Timbro e firma del Coordinatore Infermieristico ADI La presente cartella stata elaborata dai coordinatori infermieristici dei distretti territoriali e validata dai relativi Direttori UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE IN
146. rita Possono essere usate a scopo preventivo poich proteggono dalla macerazione la cute esposta all umidit e annullano le forze di frizione che si sviluppano durante i cambi posturali La trasparenza offre in ogni caso il vantaggio di rendere controllabile la lesione e o la cute circostante in qualsiasi momento Indicazioni prevenzione contro le forze di taglio e stiramento promozione autolisi in associazione con idrogel medicazione secondaria semiocclusiva Controindicazioni ipersensibilit o intolleranza ai componenti di solito all adesivo acrilico lesioni essudanti cute perilesionale fragile lesioni infette Modo d uso Si applicano dopo una accurata detersione della ferita e della cute perilesionale se necessario adottare una medicazione primaria la pellicola va posta sopra a questa avendo cura di mantenere un bordo di almeno tre centimetri intorno alla prima medicazione Il tempo di permanenza varia da tre a cinque giorni ma assolutamente necessario tener conto anche del tempo di saturazione della medicazione primaria cosa facilmente verificabile grazie alla trasparenza della pellicola A scopo preventivo vanno applicate sulle zone identificate a rischio quali trocanteri ischi sacro ecc dopo aver lavato ed asciugato bene la parte evitando il formarsi di grinze o pieghe durante il loro posizionamento In questi casi il tempo di permanenza varia da 1 a 7 giorni in base alla perfetta conse
147. rofilo glicemico pi complessa e non confrontabile con il lungo termine UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Attualmente la cura di molte patologie si avvale della NE per periodi pi o meno lunghi non solo al fine di fornire un supporto nutrizionale alternativo all alimentazione per os ma anche con lo scopo di supplementare l alimentazione per bocca La somministrazione pu quindi essere continua giorno e notte in pazienti allettati o non coscienti oppure intermittenti suddivisa fra giorno e notte o esclusivamente notturna al fine di garantire una miglior qualit della vita in tutti i pazienti che mantengono una normale vita di relazione Pertanto l associazione della terapia insulinica alla NE dovrebbe tenere conto anche di questi casi COMPLICANZE DELLA NE meccaniche gastrointestinali metaboliche Complicanze meccaniche Misure preventive Azioni correttive Ostruzione Lavaggi frequenti con acqua Disostruzione della sonda o sostituzione Ulcerazione della mucosa utilizzo di sondini di piccolo calibro sostituzioni periodiche delle sonde se NE di lunga durata PEG Rimozione della sonda UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Diretto
148. rporea gt 37 6 C SI Modificazione dello stato mentale nelle ultime 24h con comparsa di SI confusione mentale o letargia Totale punteggio B assegnare 1 punto ad ogni risposta SI Punteggio complessivo A B lt a 10 rischio elevato tra 10 e 14 rischio medio gt 14 rischio nullo STADIAZIONE UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli La European Pressure Ulcers Advisory Panel EPUAP ha creato una classificazione internazionale delle lesioni da pressione introducendo il concetto di stadio di lesione in modo da ottenere uno standard a livello mondiale per quanto riguarda il tipo di ferita ed il relativo trattamento STAGE STAGE Il Epidermis 0 075 mm Fae E Dermis 2 0 mm Subuutanevus TOTAL 2 075 mm Muscle On average a pressure ulce 2 075 mm or deeper is classified at least as a Stage III STAGE Ill t a STAGE I Stadio 1 Iperemia ed eritema persistente che non scompare dopo digitopressione In soggetti di carnagione scura la discromia il calore l edema e l indurimento della cute sono i segni pi utilizzati per valutare questa fase Stadio 2 Lesione cutanea a spessore parziale dell epidermide e o del derma La lesione superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione o di bolla o di cratere poco profondo
149. rvazione del loro stato La rimozione va fatta stressando la pellicola e mai tirandola perpendicolarmente per evitare danni alla cute Prodotti disponibili e Protect film cod 34439 UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli SCHIUME IN POLIURETANO Assorbimento e granulazione Medicazioni primarie e o secondarie dotate di elevato potere idrofilo Assorbono gli essudati e sono permeabili al vapore acque e ossigeno Non lasciano alcun residuo sul letto della ferita non aderendo al fondo risultano atraumatiche e indolori Mantengono l isolamento termico e l ambiente umido Indicazioni Come prima medicazione lesioni granuleggianti a media elevata essudazione lesioni cavitarie assorbendo l essudato si gonfiano assicurando un interfaccia umido che promuove la granulazione Come seconda medicazione in associazione con idrogel lesione con residui di tessuto necrotico che deve essere idratato per favorirne il distacco dal fondo Controindicazioni escara secca e lesione francamente necrotica Modo d uso Si applica sulla ferita precedentemente detersa da sola o in associazione secondo le indicazioni precedenti provvedendo a fissare i bordi con pellicola o cerotto anallergico se si tratta del tipo non adesivo I tempi di sostituzione sono in stretta relazione con la saturazione della schiu
150. serve come protezione per lo stomaco 2 la copertura serve per la protezione del farmaco da ambiente acido Queste 2 situazioni vanno valutate attentamente Compresse sublinguali non raccomandabile la somministrazione nello stomaco in quanto vene alterata la farmacocinetica Formule a rilascio programmato la frantumazione e la diluizione non raccomandabile per alterazione della farmacocinetica e il rischio di ostruzione delle sonde granuli UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Gestione delle terapie farmacologiche associate a N E Tipo di farmaco Modalita di gestione Forme farmaceutiche orali Frantumare le compresse o svuotare le capsule miscelando la polvere con acqua 5 15 ml risciacquare i residui sugli strumenti usati Lavare la sonda con circa 30 40 ml di acqua prima di somministrare il farmaco Somministrare la sospensione Rilavare con altri 30 40 ml di acqua Forme farmaceutiche liquide Diluire quelle per os per ridurre l osmolarit Se fiale per uso endovenoso o intramuscolo fare riferimento a procedure documentate esistenti Forme farmaceutiche a lento rilascio Le compresse SR non possono essere frantumate per elevata concentrazione picco alla somministrazione In alcuni casi forme alternative cpsule con granuli a lento rilascio sosp
151. si impegna ad organizzare CAD e coordinare le tappe successive per la nutrizione ed alle eventuali necessita di controllo gastroenterologico 14 DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Scheda alimentare del paziente vedi allegato INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati sulle condizioni cliniche del paziente e sulla eventuale necessit di NAD Vengono inoltre acquisite informazioni certe sulle possibilit effettive di management terapeutico presso il domicilio rete socio assistenziale TRAGUARDO DELL EVENTO Programmazione della nutrizione del paziente CRITICITA Da definire le modalit di intervento degli anestesisti eccezion fatta per Magliano Sabina e dei nutrizionisti sul territorio S3 E indicata la nutrizione entrale NED o la nutrizione parenterale NPT Le indicazioni alla NED 1 impossibilit o controindicazione all alimentazione per via orale conseguente a disfagia ostruttiva dovuta a patologie neoplastiche disfagia funzionale dovuta a patologia neurologica 2 necessit all integrazione all alimentazione per via orale conseguente a anoressia iporessia patologie croniche catabolizzanti postumi di gravi patologie Controindicazioni alla NED La NED generalmente controindicata in pazienti con subocclusione intestinale vomito intrattabile ileo paralitico e o diarrea severa che renda difficoltosa la gestione metabolica del paziente presenza
152. sioni sanguinanti lesioni necrotiche a media alta essudazione lesioni granuleggianti a media alta essudazione deiscenze chirurgiche lesioni contaminate Controindicazioni lesioni con essudato scarso UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli escara secca allergia o ipersensibilit al prodotto 19 possono disidratare il letto della ferita Modo d uso Si applicano direttamente sulla lesione dopo aver deterso accuratamente la ferita e la cute circostante con soluzione salina Le compresse di alginato sono ritagliabili e vanno appoggiate sulla lesione i formati a nastro vanno inseriti nella cavit con una pinza facendo attenzione a non superare il 50 del volume della stessa per dare modo all alginato di espandersi assorbendo l essudato senza causare danni da compressione alle pareti della cavit La rimozione atraumatica e indolore poich il gel che si forma dall interazione con gli essudati non si attacca al fondo della ferita qualora gli essudati siano scarsi e l alginato tenda a seccare sufficiente reidratarlo con soluzione fisiologica per poterlo rimuovere agevolmente I tempi di sostituzione variano da 1 a 3 giorni e sono in relazione alla quantit di essudato Prodotti disponibili e Seasorbin piastra Misure 10x10 cod 34444 15x 15 cod 34445 IDROC
153. siringa su una garza Servir poi per lubrificare il catetere Eseguire una accurata antisepsi dei genitali UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Antisepsi Separare le grandi labbra partendo dall alto verso il basso con un solo movimento si disinfettano le grandi e piccole labbra ed il meato uretrale L applicazione di una efficace antisepsi volta soprattutto alla riduzione della carica batterica al punto d introduzione del catetere Ripetere eliminando la garza usata l azione con la garza successiva Lasciare l ultima garza adesa al meato Cos l azione dell antisettico continua Lubrificazione La pi importante fase del cateterismo Vista la ridotta misura dell uretra nella donna si preferisce lubrificare il catetere Togliere il primo paio di guanti sterili Per prevenire il rischio infettivo Scegliere il catetere Secondo le necessit Aprire le confezioni e disporre in modo asettico il catetere e la sacca sul telino sterile Completamento del campo sterile Pre cateterismo Indossare i guanti sterili Collegare la sacca al catetere Garantire subito il circuito chiuso Distribuire il lubrificante lungo il decorso del catetere a partire dall estremit distale fino a circa met della lunghezza L attr
154. so di insuccesso infondere Urokinasi da 10 000 a 50 000 u ml lasciando il farmaco in sede per una o due ore Segni di TVP edema della spalla edema del collo edema del braccio e della mano omolaterale al CVC con turgore venoso superficiale Indicazione assoluta del catetere e terapia sistemica anticoagulante Verificare dopo la rimozione eventuali difetti del catetere Inviare il CVC in microbiologia in contenitore sterile per coltura ed antibiogramma Rottura del CVC La rottura pu avvenire nella parte interna al lume venoso per compressione tra clavicola e la prima costa pinch off Questa rottura comune sia ai CVC tunnellizzati che ai Port a Cath Diagnosi Sintomatica dolore all infusione e o rigonfiamento locale Strumentale RX torace con mezzo di contrasto se necessario Embolizzazione del catetere rotto Cateterismo cardiaco d urgenza per il recupero del catetere fratturato la parte restante va rimossa recevoir La rottura esterna pu accadere per scorrette manovre sul catetere che viene lesionato parzialmente o totalmente In quest ultimo caso esistono kit di riparazione dedicati che permettono il mantenimento della funzione del catetere UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli PROTOCOLLO GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE Gestione del sondino naso gastrico Sia in ambiente osped
155. stica cartella infermieristica la fornitura dei materiali il programma di monitoraggio preventivamente concordato con il MMG viene rilasciata dal CAD distrettuale La cartella infermieristica aggiornata in tempo reale permette un intervento adeguato da parte di altre strutture sanitarie in caso di ricovero Lettera di dimissione del reparto di Gastroenterologia INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Si richiede consenso informato per l intervento Training formativo Manuale di istruzioni contenente informazioni per le procedure di preparazione dei nutrienti utilizzazione della pompa di infusione sui possibili rischi e sulle metodiche per risolvere le pi frequenti 17 problematiche e istruzioni di comportamento nelle eventuali situazioni di emergenza e i numeri telefonici per contattare il CAD distrettuale vedi allegato Protocollo di assistenza che include il programma di monitoraggio TRAGUARDO DELL EVENTO Posizionamento di PEG sondino in paziente difficile CRITICITA Difficolt nell organizzazione dell intervento a domicilio con necessit di almeno 72 h di latenza dalla richiesta dell intervento E5 CVC LEGENDA posizionamento del catetere venoso centrale REGIME ASSISTENZIALE Dh Terapia Antalgica e successivamente Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Organizza con l anestesista l appuntamento per il Case manager Coordinatore infermieristico posizionamento del CVC Orga
156. te UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Tabella di Valutazione Scala Norton Buona 4 Condizione Discreta B lst Cattiva 2 Pessima i Sveglio cosciente 4 Apatico B Confuso PI Stupore incoscienza i Attivit Cammina liberamente 4 Cammina solo con qualche aiuto B Costretto su sedia a rotelle 2 Costretto a letto p Completa 4 Mobilit imitata B Molto limitata 2 Immobile p Nessuna 4 Incontinenza Occasionale B Abituale Urinaria 2 Abituale Urinaria e fecale ll Il punteggio Norton viene generalmente cos codificato Norton Rating Rischio Maggiore di 18 Basso Tra 18 e 14 Medio Tra 14 e 10 Alto Minore di 10 Altissimo Per calcolare il fattore di rischio necessario addizionare i valori mostrati a fianco di ogni parametro applicabile alla realt del paziente nella tabella successiva fino ad ottenere una somma totale che rappresenta il punteggio Norton Norton Rating o NR per quel paziente tanto minore il punteggio tanto peggiore la situazione UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Sezione E Lesioni da DECUBITO descrizione A Sede della lesione i Sacro Coccige Trocantere Malleolo Tallone Altro s
157. tituzione della placca ogni 72 ore in caso di colonstomia v sostituzione o svuotamento della sacca quando il contenuto supera la met della capienza della stessa Sistema monopezzo v sostituzione o svuotamento della sacca quando il contenuto supera la met della capienza della sacca stessa Il presente protocollo stato implementato con la collaborazione dell U O C Chirurgia e Chirurgia Oncologica di Rieti PROTOCOLLO GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA Per tracheotomia si intende la comunicazione della trachea con l esterno per permettere la respirazione nei casi in cui questa non sarebbe possibile per vie naturali UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Il confezionamento di una tracheotomia una manovra chirurgica nella quale viene posizionata un apposita cannula la cui gestione richiede cure particolari Esistono diversi tipi di cannula Metallica composta da mandrino cannula e controcannula Silicone dotata o meno di controcannula Materiale plastico dotato o meno di controcannula L intervento dell infermiere o dei familiari deve essere volto all igiene e alla medicazione della cute peristomale al cambio della eventuale controcannula all aspirazione delle secrezioni con utilizzo di un aspiratore chirurgico Materiale necessario per la medicazione telino guanti monous
158. to delle tecniche e del loro utilizzo in maniera congrua L applicazione del catetere a permanenza deve essere ben ponderata Si devono tenere in considerazione solo casi selezionati e comunque quando ogni tentativo di controllo della minzione o di protezione rispetto agli inconvenienti relativi risultato inutile o non sia oggettivamente pi applicabile Le indicazioni primarie all uso del catetere a dimora sono ritenzione urinaria che causi persistente incontinenza da rigurgito infezioni sintomatiche e disfunzioni renali e che tali sintomi non possano essere corretti chirurgicamente o con presidi medici o non possa essere controllata facilmente con il cateterismo intermittente resenza di piaghe ferite ed ulcerazioni cutanee che possano essere contaminate dall urina p piaghe p assistenza a malati terminali o gravemente compromessi per cui il letto o il cambio del vestiario possano risultare disagevoli o insoddisfacenti esecuzione del bilancio idrico Una volta che stato scelto questo tipo di ausilio importante quindi che l operatore sanitario istruisca il paziente ed i suoi familiari sulle norme da seguire per la sua gestione a domicilio quali curare l igiene dei genitali esterni per evitare l insorgenza di infezioni evitare di provocare traumi tirando il catetere o piegandolo controllare che il raccordo del sacchetto raccoglitore non si pieghi provocando ostruzione al regolare deflusso dell
159. to che essa generalmente fissata esternamente alla cute con dei punti di sutura che possono essere facilmente soggetti a macerazione e o infezioni Ci potrebbe determinare come complicanza la dislocazione della sonda e la fuoriuscita del materiale intestinale Pertanto le medicazioni devono essere sempre sterili eseguite quotidianamente e ogni volta se ne rilevi la necessit Per la medicazione della digiunostomia vale quanto esposto per la PEG o altre stomie con attenzione ai punti di ancoraggio della sonda che in caso di macerazione devono essere sostituiti dal chirurgo Modalita e metodi di infusione I metodi di infusione variano in funzione del volume da infondere e dalle necessit caloriche e metaboliche del paziente e salvo alcuni comportamenti cautelativi standardizzati devono essere modificate in base alle esigenze fisiologiche del paziente In genere si distinguono diverse modalit e metodi di somministrazione Modalita Nutripompa A caduta A bolo Metodo Continuo ciclico intermittente Il metodo di somministrazione deve essere il pi idoneo possibile allo stato fisiologico del paziente in modo da garantire il miglior effetto terapeutico con il minor rischio di complicanze L uso della nutripompa sempre da preferire rispetto agli altri metodi in quanto garantisce e mantiene la corretta velocit di somministrazione prescritta di nutrienti Inoltre riduce spiacevoli complicanze es diarrea
160. tribuzione di quanto Case manager Caposala infermiere CAD necessario DIAGNOSTICA EFFETTUATA Esame obiettivo valutazione del flusso di aria nello stomaco mediante insufflazione di aria del ristagno gastrico e del Ph del liquido gastrico aspirato DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE La documentazione riguardante le necessit e le modalit di assistenza infermieristica cartella infermieristica la fornitura dei materiali il programma di monitoraggio preventivamente concordato con il MMG viene rilasciata dal CAD distrettuale La cartella infermieristica aggiornata in tempo reale permette un intervento adeguato da parte di altre strutture sanitarie in caso di ricovero INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Training formativo Manuale di istruzioni contenente informazioni per le procedure di preparazione dei nutrienti utilizzazione della pompa di infusione sui possibili rischi e sulle metodiche per risolvere le pi frequenti problematiche e istruzioni di comportamento nelle eventuali situazioni di emergenza e i numeri telefonici per contattare il CAD distrettuale Protocollo di assistenza che include il programma di monitoraggio TRAGUARDO DELL EVENTO Praticare la NED CRITICITA Necessit di training per apprendere il posizionamento del SNG Mancanza delle figure professionali specialistiche per alcuni distretti anestesista chirurgo dietista 16 E4 E4bis PEG LEGENDA posizionamento della stomia gastrica L accesso
161. uate INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati delle procedure effettuate TRAGUARDO DELL EVENTO Controllo e mantenimento delle funzioni vitali in attesa dell arrivo del medico che effettuer gli step successivi CRITICITA Necessit di addestrare il personali ADI al BLS ed alla gestione delle vie aeree UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli S3 Il paziente gestibile domiciliarmente Il paziente gestibile domiciliarmene qualora le condizioni patologiche e cliniche escludono la necessit di un trasferimento immediato E3 Prescrizione trattamento e prosecuzione monitoraggio REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Infermiere del 118 Prosecuzione del monitoraggio dei parametri vitali tramite monitor in continuo prende gli accessi venosi se non gi acquisiti ed esegue il trattamento necessario Medico 118 Visita e prescrive il trattamento necessario a seconda della patologia e dello stato di necessit DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE Aggiornamento sulla cartella infermieristica dell episodio INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA Il paziente ed i familiari vengono informati delle procedure effettuate TRAGUARDO DELL EVENTO Stabilizzazione del paziente S4 Si stabilizzato definitivamente
162. ui la lesione e la necrosi progrediscono interessando il tessuto sottocutaneo fino alla fascia muscolare senza oltrepassarla emi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Si mostra come un ulcera profonda spesso coperta da fibrina e o tessuto necrotico con presenza di escara molle o secca con bordi sottominati Obiettivo rimuovere il tessuto necrotico e favorire la ricostruzione Adozione delle misure generali Detersione come nel II stadio Sbrigliamento rimozione del tessuto non vitale in base alla tipologia della lesione gt se necrosi secca METODO AUTOLITICO con idrogeli FARMACTIVE GEL in sede 1 3 giorni distribuito in strato sottile sull intera lesione o a riempimento di un eventuale cavit fino a rammollimento della lesione e con una medicazione secondaria di copertura PROTECT FILM gt se necrosi con infezione o grandi escare TOILETTE CHIRURGICA Dopo l escarectomia totale o parziale per assorbire l eventuale emorragia e contenere l inevitabile aumento della carica batterica nella lesione zaffare per 1 2 giorni con tamponi di GARZE MEDICATE CON BETADINE in sede per 24 ore quindi usare per altri 2 3 giorni falde di idroalginato con argento SILVERCEL o SILVERCEL nastriforme per le cavit in sede per 24 ore infine utilizzare idrogeli FARMACTIVE GEL e copertura con ADAPT IC in sede 1 3 gior
163. una alimentazione corretta e valutare lo stato nutrizionale adeguando il fabbisogno proteico e calorico somministrando se necessario vitamine od integratori UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzilli Riduzione del dolore I pazienti portatori di lesioni da pressione possono manifestare dolore nella sede della lesione cos come durante la medicazione Il dolore che si manifesta sulla sede della lesione un dolore misto sia psicogeno centrale che neuropatico periferico il dolore che si manifesta invece al cambio della medicazione o durante lo sbrigliamento un dolore prevalentemente nocicettivo che deriva dalla lesione tessutale quindi fondamentale controllare ed alleviare il dolore usando protezioni adeguate della lesione sia cambiando la postura sia attraverso la somministrazione di antidolorifici o anestetici locali durante il cambio della medicazione o la pulizia dell ulcera PROCEDURA PER LA DETERSIONE E LA MEDICAZIONE Materiale occorrente Soluzione Fisiologica o Ringer Lattato siringa 20 ml catetere di gomma da collegare alla siringa telino sterile salvaletto pinza chirurgica sterile bisturi o forbice sterili garze piccole guanti non sterili contenitore per materiale da eliminare medicazione Esecuzione lavarsi le mani e gli avambracci dopo aver tolto orologi e monili preparare i
164. usione dell acqua In corso di NE oltre al fabbisogno calorico del paziente va garantita un adeguata idratazione in quanto l acqua contenuta nelle miscele non sufficiente a coprire il fabbisogno Un individuo adulto necessita di 25 30 ml di acqua pro Kg die peso attuale in condizioni fisiologiche In caso di diarrea o febbre l idratazione va aumentata L acqua va somministrata in modo intermittente utilizzando siringhe cono catetere frazionando la quantit nell arco della giornata In questo modo si realizza da un lato la completa idratazione del paziente e dall altro il lavaggio della sonda attraverso la pressione esercitata dalla siringa la modalit di somministrazione descritta risulta la pi idonea e ragionevole per garantire anche la pulizia e la perviet della sonda La somministrazione dell acqua in continuo per lunghi periodi di tempo es 16 ore di infusione di nutriente 4 ore di acqua 4 ore di riposo da considerarsi scorretta e potenzialmente rischiosa portando il paziente verso un eccessivo carico di liquidi es intossicazione da acqua essa inoltre non permette una corretta pulizia e perviet della sonda durante l infusione dei nutrienti Infine se l acqua viene infusa riutilizzando i flaconi vuoti delle miscele aumenta specie nelle stagioni calde il rischio di contaminazione o di moltiplicazione batterica nell acqua e di conseguenza l insorgenza di infezioni intestinali E anche bene rico
165. zano diversi standard protocolli prodotti Sottoporre le problematiche del consenso al Risk Manager S2 Si pone la necessit di nutrimento artificiale ogni qual volta si pone l indicazione alla NAD e il tratto intestinale sia funzionante e praticabile la via entrale deve rappresentare la prima scelta Le indicazioni alla NED 1 impossibilit o controindicazione all alimentazione per via orale conseguente a disfagia ostruttiva dovuta a patologie neoplastiche disfagia funzionale dovuta a patologia neurologica 2 necessit all integrazione all alimentazione per via orale conseguente a anoressia iporessia patologie croniche catabolizzanti postumi di gravi patologie 13 Legenda E2bis Completamento valutazione dietistica e farmaceutica LEGENDA alla conferma dell anestesista segue la valutazione dietista e famaceutica che programmano i successivi step REGIME ASSISTENZIALE Domicilio PROFESSIONISTI COINVOLTI ATTIVITA SVOLTE Dietista Insieme all anestesista esegue la valutazione nutrizionale del paziente in base alla storia clinica ai dati antropometrici ai dati ematochimici all anamnesi alimentare Stima del fabbisogno in relazione alla valutazione dello stato di nutrizione e gli obiettivi da raggiungere Stima di eventuali modificazioni dei fabbisogni nutritivi basati sullo specifico stato patologico indicazioni alla NA la terapia medico chirurgica NA pre e post operatoria la durata pr
166. zionamento della PEG sono la sepsi a dialisi peritoneale le coagulopatie precedenti interventi demolitivi dello stomaco ed estese cicatrici addominali Sono controindicate al posizionamento della PEG tutte le patologie che impediscono la transillumminazione della parete addominale es eccessiva presenza di pannicolo adiposo o la presenza di posizioni anomale da parte del paziente es una posizione fetale che ne impedirebbe il controllo o l uso routinario E bene infine rammentare che il posizionamento di una PEG dovrebbe essere attuato anche in base a considerazioni etiche Infatti sebbene da un punto di vista teorico non vi sia differenza tra una PEG ed un altro tipo di dispositivo suddetto risulta generalmente molto difficile sospendere una NE in un paziente con PEG mentre molto pi semplice farlo con un SNG L inserimento della PEG richiede esecuzione di un clistere evacuativo 3 4 ore prima dell intervento Digiuno da almeno 12 ore 24 ore se il paziente ha il SNG Esecuzione se non gi fatto recentemente prelievo per Emocromo Pt Ptt Fibrinogeno Gruppo sanguigno Fattore 5 Somministrazione di antibiotico ad ampio spettro ed antisecretivo in DH Gastroenterologico Norme generali per la cura delle stomie nutrizionali e della relativa sonda UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Giacinto Di Gianfilippo Paola Lunari UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari Direttore Lorenzo Mazzil

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