rapport public d`enquête technique
Contents
1. int ete ti etes 1 Table des mati resc es N NOA 2 Un E M 4 SYRODSIS E 5 1 Renseignements de base 7 1 1 D roulement du vol 7 gt reet e PT EOD N A 7 1 1 2 Deroulement eedem ette diete oie 7 1 1 2 T Contexte du vol toto e ee rp ose ER RE ere 7 1 1 2 2 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement T 11 3 Localisation eee Dee a Ets 8 1 2 Tu s et bless s 9 1 3 Dommages l a ronef 9 1 4 Autres dommages 9 1 5 Renseignements sur le personnel 9 1 5 1 Membres d quipage de conduite ses 9 1 5 1 1 Commandant d ode ated desi iehiee ares 9 1 5 1 2 Pilote eco tubeiedemidaeu oneri 10 1 5 1 3 M canicien nte ctt oo e ERR rq da ot ee ee RD Ra ee een 11 1 5 1 4 Autres membres d quipage ss 11 1 6 Renseignements sur l a ronef 11 1 6 1 Maintenance eo n etn Ace e tei te m det ate Id eiut 12 1 6 2 Petfotmnances ag ten Bene aram diete Ae eun totes 12 1 6 3 Masse et centrage ode ese te te ode a decia ie a et ie Pub e rat E tes 12 1 64 Carburant2. BEAD air M 2006 003 I 37 Date de l v nement 11 f vrier 2006
3. Blessures aucune 1 13 1 2 Pilote gt Dernier examen m dical type CEMPN gt date 14 novembre 2005 gt r sultat apte gt validit 6 mois gt Examens biologiques non demand s gt Blessures aucune 14 centre d expertises m dicales du personnel navigant BEAD air M 2006 003 I 14 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 1 13 1 3 Autres membres d quipage Aucun membre d quipage n a subi de blessure 1 14 INCENDIE Sans objet 1 15 SURVIE DES OCCUPANTS L quipage a vacu l appareil normalement une fois les moteurs coup s au parking 1 16 ORGANISATION DES SECOURS Le commandant a effectu un retour d urgence sur le terrain de d part Les secours ont normalement t activ s lors de l atterrissage 1 17 ESSAIS ET RECHERCHES Sans objet 1 18 RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES Le d tachement de la flottille 25F stationn e sur la base a rienne 190 de Tahiti assure les missions de sauvetage en mer des biens et des personnes de police la mer de transport sanitaire de lutte contre le trafic de stup fiant et l alerte SARP pour laquelle un quipage est disponible en permanence moins de 4 heures La maintenance de premier niveau des appareils Gardian est r alis e par le personnel de la flottille Les op rations de maintenance de deuxi me et de troisi me niveau sont confi es un industriel implant
4. Conclusion 28 3 1 El ments tablis utiles la compr hension de l v nement 28 3 2 Causes de l v nement 28 4 Recommandations de s curit 30 4 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement 30 4 1 1 Renforcement de la culture qualit chez l industriel eee 30 4 12 Formation du personnels e opto aet ep ertet 31 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement 31 4 2 1 Mise uvre avion et proc dure de secours 31 4 2 2 Marquage des bouchons et des robinets d isolement voilure et nourrice 32 4 2 3 D finition de l interrupteur jaugeur carburant 32 42 4 Temps d s chage du PR erret teet att rie edo eee 32 4 2 5 Mise en pression des r servoirs enne EE ESTEE enne 33 4 2 6 Diffusion de l incident steer td e aee te i n P tees 33 ANNEXES Rm 34 1 Vue avion 35 2 Robinets d isolement 36 BEAD air M 2006 003 I 3 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 GLOSSAIRE ALAVIA Amiral commandant l aviation navale BEAD air Bureau enqu tes accidents d fense air CEMPN Centre d expertises m dicales du personnel navigant DGA DQP Direction g n rale pour l armement Direction de la qualit et du progr s
5. Feet ft Pieds 1 ft 0 30 m tre IREF Inspection et r paration par entretien fractionn Lb Pound Livre 1 Lb 0 45 kilogramme Nm Nautical miles Mille nautiques 1 Nm 1852 m tres PRC Pro research chemical Mastic d tanch it BEAD air M 2006 003 I 4 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 SYNOPSIS Date de l v nement 11 f vrier 2006 09h45 locales Lieu de l v nement Tahiti Faa a gt Organisme Marine nationale gt Commandement organique ALAVIA gt Unit flottille 25 F base a rienne 190 de Tahiti Faa a A ronef Gardian gt Nature du vol vol de contr le Nombre de personnes bord cinq R sum de l v nement selon les premiers l ments recueillis Peu apr s le d collage pour un vol de contr le l quipage constate un niveau de k ros ne d croissant anormalement dans les nourrices Devant l impossibilit de r sorber l anomalie le commandant de bord d cide un retour sur le terrain de d part L atterrissage se d roule sans incident Composition du groupe d enqu te technique gt Un enqu teur technique du bureau enqu tes accidents d fense air BEAD air nomm enqu teur d sign gt un enqu teur de premi re information EPI gt un officier pilote ayant une expertise sur ce type d avion gt un officier m canicien ayant une expertise sur ce type d avion Autres expe
6. circuit de piste et se reporte en longue finale Le m canicien de bord suspecte alors une fermeture des robinets d ailes TRANS SHUT OFF VALVES ou de nourrices REAR TRANS SHUT OFF VALVES Lors de la longue finale le m canicien se d place vers l arri re de la cabine pour v rifier la pr sence des bouchons des robinets Leur positionnement parait correspondre la position ferm e Le niveau des nourrices continuant baisser le m canicien de bord poursuit son investigation en tant avec difficult les bouchons pour s assurer de la position r elle des robinets ne peut d terminer avec certitude la position des robinets en raison d une absence de marquage Dans le doute et compte tenu de l imminence de l atterrissage il pr f re ne pas intervenir au risque de d t riorer la situation L atterrissage se d roule sans incident L allumage du voyant fuel level est constat au roulage Au parking le niveau dans les nourrices est de 300 Lb gauche et de 230 Lb droite Le temps de vol a t d environ 20 minutes L autonomie restante est estim e 20 minutes 1 1 3 Localisation Lieu pays France d partement TOM de Polyn sie fran aise commune Tahiti coordonn es g ographiques 517933 W 149 36 7 gt hauteur de l appareil au moment de l v nement 1500 ft gt Moment jour Cette alarme se d clenche pour niveau dans les nourrices inf rieur 300 Lb 0
7. gt la m connaissance du circuit carburant par un op rateur qui a proc d la fermeture des robinets d isolement nourrices alors que cette op ration n tait pas justifi e gt la m connaissance du mat riel gt l absence de renseignement des fiches d intervention pour signaler la fermeture des robinets d isolement du circuit carburant gt la m connaissance du circuit carburant de l op rateur qui a remis en place les bouchons des robinets d isolement nourrice alors qu un d trompeur emp chait cette action sur des robinets ferm s BEAD air M 2006 003 I 29 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 4 RECOMMANDATIONS DE S CURIT 4 1 MESURES PR VENTION AYANT TRAIT DIRECTEMENT L V NEMENT 4 1 1 Renforcement de la culture qualit chez l industriel L enqu te a montr que l industriel charg de la maintenance de l appareil effectue des op rations non d crites dans une carte de travail ou sur la fiche d intervention En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande l industriel de s assurer que l ensemble des op rations de maintenances fait l objet de cartes de travail de faire un parcours interne pour s assurer que toutes les cartes de travail sont appliqu es derappeler au personnel que toute op ration doit tre mentionn e sur la fiche d intervention de sensibiliser l ensem
8. 24 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 Robinets d isolement nourrice recouverts de leurs bouchons Un syst me d trompeur emp che de replacer le bouchon sur un robinet ferm droite sur la photo gauche sur la photo le bouchon a t enfonc en force reconstitution Syst me d trompeur On remarque que le d trompeur a t forc flexion vers le bas et matage BEAD air M 2006 003 I 25 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 amp Gh Jh ah dh 4 ult ur Pa pe Moguette rabattue robinets en position ferm e gauche la moguette est rabattue sur un bouchon enfonc de force droite sur un bouchon normalement replac On remarque la difficult de discerner la diff rence de niveau des bouchons une fois la moquette replac e et ce d autant plus que l arri re de la cabine est dans une relative obscurit D autre part l enqu te mis en vidence que le marquage des bouchons et des NT robinets n est pas conforme la documentation avion Les op rations d finies dans la documentation avion pour la visite avant vol ainsi que les proc dures de secours applicables en vol ne pr voient pas de v rifier la position des robinets d isolement voilures et nourrices 2 2 L avion a d coll avec les robinets d isolement voi
9. r gulier exploit par la soci t d quipement du territoire et des iles SETIL sur lequel sont stationn es des unit s de la marine nationale et de l arm e de l air Base a rienne 190 Il dispose d une piste unique 04 22 de 3420 m tres de long Toutes les installations taient op rationnelles au moment de l incident 1 11 ENREGISTREURS DE BORD gt Enregistreurs d accidents enregistreur de param tres PE 6573 1 Schlumberger Industrie 10 kt knots n uds 1 kt 1 852 km h CAVOK visibilit nuages et temps pr sent meilleurs que valeurs ou conditions prescrites QNH indique la pression ramen e au niveau de la mer P hPa hectopascal BEAD air M 2006 003 I 13 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 gt Enregistrements des voix l appareil est quip d un enregistreur de voix magn tique AL 640 qui permet d enregistrer les messages mis et ainsi que les conversations bord 1 12 RENSEIGNEMENTS SUR L PAVE ET SUR L IMPACT 1 12 1 Examen de la zone Sans objet 1 12 2 Examen de l pave L appareil est intact 1 13 RENSEIGNEMENTS M DICAUX ET PATHOLOGIQUES 1 13 1 Membres d quipage de conduite 1 13 1 1 Commandant de bord Dernier examen m dical type 4 date 28 novembre 2005 gt r sultat apte gt validit 6 mois gt Examens biologiques non demand s gt
10. 10 Nm gt l application de la proc dure de secours ne permet pas l quipage de r sorber l anomalie l atterrissage se produit sans incident Au roulage le voyant d alarme niveau bas de carburant s allume 3 2 CAUSES DE L V NEMENT L anomalie de transfert de carburant observ e par l quipage est due la fermeture des deux robinets d isolement des nourrices Les moteurs ne sont alors aliment s que par les nourrices sans que leur niveau puisse tre compl t par du carburant en provenance des ailes Les deux robinets d isolement nourrices ont t ferm s lors de l op ration de reprise d tanch it d un caisson d aile par l industriel charg de la maintenance de l a ronef L v nement r sulte de causes li es aux facteurs humains l ex cution de t ches non d finies dans une carte de travail L industriel a adapt de mani re informelle une carte de travail pr vue pour une t che similaire celle qu il r alisait La documentation de maintenance pr voit d assurer la mise en pression du circuit carburant au point fixe et non avec un dispositif externe comme habituellement r alis par l industriel charg de la maintenance Cette m thodologie ainsi que l ensemble des actions associ es n tait formalis e dans aucun document ce qui est contraire aux r gles de qualit BEAD air M 2006 003 I 28 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006
11. 3 I 21 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 En fait en voulant fermer les robinets TRANS SHUT OFF VALVES le technicien qui a proc d l isolement du circuit carburant n a actionn par m connaissance du mat riel que les bouchons de protection qui les recouvraient Ces bouchons sont dot s d une fente permettant leur rotation gr ce un outil du lot de bord Les robinets sont donc rest s dans la position ouverte En effet la rotation des robinets n est possible qu apr s avoir retir une pingle int gr e au bouchon Les robinets REAR TRANS SHUT OFF VALVES dot s de bouchons diff rents ont eux bien t ferm s Il n existe pas proprement parler de carte de travail qui d finisse le contr le d tanch it par mise en pression car cette op ration n est pas pr vue dans le manuel de r paration 51 40 09 L industriel adapte donc de mani re informelle la carte de travail relative au contr le du circuit de pressurisation L ex cution d une t che non d crite dans une carte de travail d di e est un facteur contributif l v nement L analyse du syst me carburant montre que la fermeture du robinet n tait pas justifi e car les nourrices taient d j isol es du circuit carburant par la vanne de transfert tant donn que le niveau de carburant dans les nourrices tait sup rieur au niveau de r gulation L op rateu
12. A c D WING TANK AILERON BAFFLE BOX TANKS Fuel Tanks Location EFFECTIVITY ALL cnaprer 28 R servoir Pages 9 10 DASSAULT AVIATION Proprietary Data April 1982 voilure Sch ma simplifi de l emplacement des r servoirs et nourrices du Gardian BEAD air M 2006 003 I 16 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 Un syst me de r gulation maintient un niveau constant de 720 Lb dans chacune des nourrices Ce syst me permet d assurer une certaine autonomie en cas de fuite des r servoirs d aile Le transfert de carburant entre les voilures et les nourrices est r alis par des pompes de transfert Le transfert du carburant des nourrices vers les moteurs est r alis par des pompes immerg es plac es dans les nourrices Des robinets appel s TRANS SHUT OFF VALVES plac s entre les r servoirs d ailes et la pompe de transfert permettent d isoler ces r servoirs du reste du circuit carburant dans le cas o ils fuiraient De la m me mani re des robinets appel s REAR TRANS SHUT OFF VALVES plac s en aval des pompes de transfert permettent d isoler les nourrices du reste du circuit carburant JUILIBRAGE ISTATIQUE RNE D GRND 2 CLAPET ROBINET D ISOLEMENT us VOILURE LECTROVANNE DE REMPLISSAGE Pompe 4 MICROCONTACTEUR transfert PORTE RELAIS BLOC REMPLISSAGE REDE PRESSION E ROBINET DE MISE rm ROBINET
13. D ISOLEMENT f i DE NOURRICE i EL CLAPET DE SURPRESSION BOITE DE COMMANDE ET CONTROLE REMPLISSAGE SOUS PRESSION CLAPET DE DEPRESSION VANNE DE TRANSFERT ELECTROVANNE DE REMPLISSAGE DIAPHRAGME 6 13 mm THERMISTANCE Sch ma de principe du circuit carburant BEAD air M 2006 003 I 17 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 Les robinets d isolement voilure et nourrices ne sont utilis s que dans le cadre de proc dures de secours ou lors de certaines op rations de maintenance En temps normal ils sont donc toujours sur la position ouverte Ils doivent tre manipul s l aide d un outillage inclus dans le lot de bord accessible l quipage Ces robinets sont recouverts de bouchons destin s assurer leur protection Les bouchons des robinets TRANS SHUT OFF VALVES se mettent en place par vissage alors que ceux des robinets REAR TRANS SHUT OFF VALVES se mettent en place par enfoncement voir description des bouchons en annexe 2 Robinets d isolement page 36 Les robinets sont positionn s au sol dans la partie arri re de la cabine Ils sont recouverts d une languette de moquette relevable pour leur manipulation Robinet d isolement nourrices Robinet d isolement voilure Vue de l arri re de la cabine BEAD air M 2006 003 I 18 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006
14. E a 2274 Libert Egalit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DE LA D FENSE e B EAD alr Br tigny sur Orge le 11 mai 2006 Bureau enqu tes accidents d fense air RAPPORT PUBLIC D ENQU TE TECHNIQUE BEAD air M 2006 003 I Date de l v nement Lieu Type d appareil Immatriculation Organisme Unit 11 f vrier 2006 Tahiti Faa a Gardian T 72 Marine nationale Flotille 25 F Rapport public d enqu te technique mai 2006 AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport L analyse des causes possibles de l v nement fait l objet du deuxi me chapitre Le troisi me chapitre tire les conclusions de cette analyse et pr sente les causes certaines ou possibles Enfin dans le dernier chapitre des propositions en mati re de pr vention sont pr sent es UTILISATION DU RAPPORT L objectif du rapport d enqu te technique est d identifier les causes de l v nement et de formuler des recommandations de s curit En cons quence l utilisation exclusive de la deuxi me partie de ce rapport et des suivantes d autres fins que celle de pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es BEAD air M 2006 003 I 1 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 TABLE DES MATI RES
15. Faa a 1 1 2 D roulement 1 1 2 1 Contexte du vol Le vol a t d clench suite des travaux de reprise d tanch it en raison d une fuite constat e au sol sur le caisson r servoir de l aile gauche Un essai sol a t r alis au pr alable afin de s assurer de l tanch it du caisson Le but du vol est de v rifier que l tanch it du r servoir est toujours assur e en vol 1 1 2 2 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement Quelques minutes apr s le d collage le m canicien de bord remarque une d croissance anormale du niveau de carburant dans les nourrices en de du niveau de r gulation de 720 Lb par nourrice Le chef de bord ordonne un retour imm diat sur le terrain de d part de Faa a situ environ 10 Nm L quipage suspecte une fuite de carburant suite l intervention de la veille destin e r sorber un d faut d tanch it du caisson r servoir de l aile gauche VFR visual flight rules r gles de vol vue Lb livre 0 45 kg Nm nautical miles mille nautique 1Nm 1852 m tres BEAD air M 2006 003 I 7 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 Le chef de bord actionne l interrupteur EMERGENCY FUEL TRANSFERT qui force le transfert du carburant vers les nourrices L action est sans effet Le niveau dans les nourrices continue de baisser Le Gardian est le seul dans le
16. Robinet d isolement nourrice Robinet d isolement voilure UA 4 4 9499 44 i A909 9 9 9 99 9 9 9 17 M 90 v od dA II 4 4 4 LL Mss X Nx E 9 4 9 9 HN wh d dr 4 0 9 1 Vue rapproch e des robinets d isolement Le contr le du niveau de carburant est assur par deux indicateurs un par circuit carburant situ s en planche bord voir Annexe 1 Vue avion page 35 affichant soit le niveau dans les nourrices soit le niveau total de carburant dans l appareil en fonction de la position d un interrupteur deux tats stables REAR pour les nourrices et TOT pour la quantit totale de carburant D apr s la proc dure quipage l interrupteur doit normalement tre laiss sur la position REAR et bascul temporairement sur TOT en cas de v rification du niveau total BEAD air M 2006 003 I 19 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 Interrupteur s lecteur des indicateurs jaugeurs carburant positions REAR et TOT Si en vol les deux robinets d isolement nourrices sont ferm s la r gulation du niveau de carburant sa valeur de consigne ne peut plus tre assur e car le carburant consomm n est plus compens par un transfert de carburant en provenance de la voilure Le niveau dans les nourrices baisse jusqu puisement des nourrices L av
17. TOM territoire d outre mer 7 ft feet pied 1 ft 0 30 m tre BEAD air M 2006 003 I 8 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 gt A rodrome le plus proche au moment de l v nement Tahiti Faa a 10 Nm dans le 120 du lieu de l v nement 1 2 TU S ET BLESS S Membres Autres Blessures Ter Passagers d quipage personnes Mortelles Graves 3 L g res Aucunes 5 1 3 DOMMAGES L A RONEF A ronef Disparu D truit Endommag Int gre 1 4 AUTRES DOMMAGES N ant 1 5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL 1 5 1 Membres d quipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Age 42ans gt Sexe masculin gt Unit d affectation flottille 25 F gt fonction dans l unit commandant en second gt Formation gt qualification CONF FAMI VT commandant confirm Moniteur Vols techniques cole de sp cialisation 55S et 525 gt ann e de sortie d cole 1986 BEAD air M 2006 003 I 9 Date de l v nement 11 f vrier 2006 d a ronef Rapport public d enqu te technique mai 2006 gt Heures de vol comme pilote 5730 Total Dans le semestre coul Dans ie Jours Sur tous Sur Sur tous Sur Sur tous Sur types Gardian types Gardian types Gardian Tot
18. al 5730 1035 130 22 3 Dont nuit 1130 72 14 2 2 Dont VSV 1500 220 28 4 0 gt Date du dernier vol comme pilote 7 f vrier 2006 gt Carte de circulation a rienne type licence de pilote d essais groupe B Carte verte date d expiration 31 mai 2006 1 5 1 2 Pilote Age 35ans Sexe masculin Unit d affectation Flottille 25 F fonction dans l unit officier adjoint commandant Formation qualification pilote op rationnel gt cole de sp cialisation 525 ann e de sortie d cole 1997 Heures de vol comme pilote 3215 Total Dans le semestre coul Pans PO Enis jours Sur tous Sur Sur tous Sur Sur tous Sur types Gardian types Gardian types Gardian Total 3215 150 150 150 30 30 Dont nuit 556 15 15 15 3 3 Dont VSV 450 17 17 17 5 5 gt Date du dernier vol comme pilote 8 f vrier 2006 gt Carte de circulation a rienne type carte blanche date d expiration 15 octobre 2007 BEAD air M 2006 003 I Date de l v nement 11 f vrier 2006 10 Rapport public d enqu te technique mai 2006 1 5 1 3 M canicien bord Age 37 ans gt Sexe masculin gt Unit d affectation Flottille 25 gt fonction dans l unit m canicien de bord gt Formation qualification MEBO CONF m canicien de bord confirm cole de sp cialisation cole du personnel volant 1 5 1 4 Autres
19. ble de son personnel au respect des cartes de travail et aux r gles de l art de la qualit Par ailleurs le bureau enqu tes accidents d fense air appuie la d marche d audit entreprise par le service qualit de la DGA DQP aupr s de l industriel BEAD air M 2006 003 I 30 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 Au cours de l enqu te l industriel charg de la maintenance a rapidement mis en place un certain nombre de mesures qui couvrent l ensemble des recommandations propos es dans le pr sent rapport Le bureau enqu tes accidents d fense air appuie l ensemble des mesures prises par l industriel qui sont de nature am liorer significativement son processus qualit 4 1 2 Formation du personnel Un op rateur non identifi a replac les bouchons de protection des robinets d isolement nourrice en ignorant que cette op ration n tait en principe pas possible lorsque les robinets sont ferm s En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la marine nationale et l industriel charg de la maintenance de rappeler aux op rateurs intervenants sur le circuit carburant les r gles de manipulation des robinets carburant et de leurs bouchons 4 2 MESURES DE PR VENTION N AYANT PAS TRAIT DIRECTEMENT L V NEMENT 4 2 1 Mise en uvre avion et proc dure de secours Les op rations d finies dans le
20. bouchons protecteurs des robinets TRANS SHUT OFF VALVES cot de ces robinets pour mettre en vidence une op ration en cours sur le circuit carburant Un dispositif d trompeur emp che de replacer les bouchons lorsque les robinets sont dans la position ferm e Cependant les bouchons ont t retrouv s mis en place en force Ils d passaient l g rement par rapport la mise en place avec robinet position ouverte Une fois la moquette de la coursive rabattue cette anomalie tait pratiquement ind celable Un manque de connaissance du mat riel conduit un op rateur replacer les bouchons sur des robinets ferm s malgr la pr sence d un d trompeur 8 PRC pro research chemical mastic d tanch it 7 Chapitres 51 30 10 et 51 40 09 du manuel de r paration Gardian GCG AN 101 02 4 MRR 2 Demande motiv e par le souci de ne pas d couvrir une fuite carburant la mise en route pour une mission op rationnelle La documentation pr voit un temps de s chage de 12 heures L industriel a indiqu que de part son exp rience il estimait qu un temps de s chage de 5 heures tait acceptable dans les conditions de l intervention 22 Les circonstances de cette remise en place n ont pu tre d termin es BEAD air M 2006 003 I 23 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 Robinet d isolement nourrice en position ouverte BEAD air M 2006 003 I
21. cadre de la pr paration de l avion pour le vol ainsi que dans la check secours ne pr voient pas le contr le de la position des robinets d isolement nourrices et voilure En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la marine nationale d inclure la v rification de la position des robinets d isolement voilure et nourrice dans les documents relatifs la mise en uvre avion ainsi que dans les proc dures de secours BEAD air M 2006 003 I 31 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 4 2 2 Marquage des bouchons et des robinets d isolement voilure et nourrice L enqu te a montr que le marquage des robinets et de leurs bouchons n tait pas conforme la documentation avion Ceci n a pas permis l quipage de lever le doute sur la position r elle des robinets En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la marine nationale de faire proc der un marquage des robinets d isolement voilure et nourrices ainsi que de leurs bouchons en conformit avec la documentation 4 2 3 D finition de l interrupteur jaugeur carburant Le respect de la proc dure de gestion des indicateurs jaugeur par l quipage a permis une d tection rapide de l anomalie de transfert Il n en aurait pas t de m me si l interrupteur REAR TOT tait rest dans la position TOT Celle ci n aurait t d
22. er ee e e t a aede i Oe Ate Oe 12 1 6 5 Autres fl ides 2 ed eto ent ace tite dtm rt ee iti it 12 1 7 Conditions m t orologiques 13 1574 Observations ED eb EE e UE P Dip b e TRECE 13 1 8 Aides la navigation 13 1 9 T l communications 13 1 10 Renseignements sur l a rodrome 13 1 11 Enregistreurs de bord 13 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 14 1 12 T Examen de la pee Le eque D 14 1 12 2 Examen del pave eere EBORE tie ERR REESE ORE 14 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 14 1 13 1 Membres d quipage de conduite siennes 14 1 13 1 1 Commandant de bord eee ote teret estere rien 14 1 13 1 2 Pilote Gen D 14 1 13 1 3 Autres membres d quipage sise Pete rU A a 15 1 14 Incendie 15 1 15 Survie des occupants 15 1 16 Organisation des secours 15 1 17 Essais et recherches 15 1 18 Renseignements sur les organismes 15 1 19 Renseignements suppl mentaires 15 1 20 Techniques sp cifiques d enqu te 15 2 Analyse 16 2 1 Causes de l v nement 16 2 1 1 Principes g n raux du circuit carburant ss 16 2 1 2 Op rations de maintenance r alis es sur le circuit carburant 21 2453 LENTE LS CO a iste pe eU ER ERU Se 27 BEAD air M 2006 003 I 2 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 3
23. ervention par l industriel en raison d une fuite de carburant constat e au sol sur le caisson de voilure gauche 1 6 2 Performances L appareil ne faisait l objet d aucune restriction de vol 1 6 3 Masse et centrage La masse de l appareil tait de 28 000 Lb et le centrage de 2396 Ces valeurs sont conformes aux valeurs d finies dans la documentation avion 1 6 4 Carburant gt Type de carburant utilis F34 gt Quantit de carburant au d collage 6500 Lb soit environ 3 heures de vol Quantit totale de carburant restant au moment de l v nement 5590 Lb gt Quantit de carburant dans les nourrices au moment de l v nement 530 Lb soit environ 30 minutes de vol 1 6 5 Autres fluides Sans objet BEAD air M 2006 003 I 12 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 1 7 CONDITIONS M T OROLOGIQUES 1 7 1 Observations Les conditions m t orologiques observ es sur le terrain de Faa a taient les suivantes gt vent du 010 pour 15 gt CAVOK gt Temp rature 29 gt Pression 21013 hPa 1 8 AIDES LA NAVIGATION Sans objet r gime de vol vue 1 9 T L COMMUNICATIONS L appareil tait en liaison radio avec l approche du terrain de Faa a qui il a annonc ses probl mes 1 10 RENSEIGNEMENTS SUR L A RODROME L a rodrome de Tahiti Faa a est un a roport trafic commercial international et
24. ion s est retrouv dans la configuration robinets de voilure ouverts et robinets nourrices ferm s Conform ment la proc dure l interrupteur REAR TOT des jaugeurs tait dans la position REAR ce qui a permis l quipage de constater que le niveau dans les nourrices baissait Si cet interrupteur avait t sur la position TOT le niveau indiqu aurait t en d croissance ce qui n aurait pas alert l quipage puisque du carburant tait consomm BEAD air M 2006 003 I 20 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 tant donn que les robinets d isolement des voilures taient rest s ouverts les voyants XFR indiquant une pression carburant faible dans le circuit carburant entre les ailes et les nourrices ne pouvaient pas s allumer car les mano contacteurs taient normalement aliment s par les pompes de transfert qui continuaient de d biter Il n y aurait donc eu aucune indication de l anomalie de transfert avant l allumage du voyant fuel level qui s allume pour un niveau de 300 Lb par nourrice soit une autonomie d environ 20 minutes 2 1 2 Op rations de maintenance r alis es sur le circuit carburant Le matin de la veille de l incident une fuite est constat e par le personnel de la flottille 25F sur le caisson r servoir gauche de l aile du gardian T72 Elle est localis e autour de la jonction de la voilure avec le fuselage Le d pannage est aussit t co
25. lure ferm s Les moteurs n taient aliment s que par les nourrices UCG AN 101 01 section 1 page 200 et 203 Manuel d entretien du Gardian chapitre 28 page 19 A la demande du BEAD air a indiqu qu apr s analyse un fonctionnement des pompes de transfert avec les robinets d isolement nourrices n avait pas d incidence sur l int grit du circuit carburant BEAD air M 2006 003 I 26 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 2 1 3 Conclusion L enqu te a montr que l industriel charg de la maintenance effectue des op rations qui ne sont pas formalis es dans une carte de travail ou sur une fiche d intervention Les op rateurs voluent donc dans un environnement industriel qui ne permet pas suffisamment de r duire et de d tecter les erreurs humaines Synoptique de l v nement BEAD air M 2006 003 I 27 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 3 CONCLUSION 3 1 L MENTS TABLIS UTILES LA COMPR HENSION DE L V NEMENT gt L v nement se produit lors d un vol de contr le technique r alis suite une reprise d tanch it sur un caisson de voilure peu apr s le d collage l quipage remarque une d croissance anormale du niveau de carburant dans les nourrices le commandant de bord d cide un retour imm diat sur le terrain de d part situ environ
26. membres d quipage gt un op rateur radar gt un op rateur navigation radio 1 6 RENSEIGNEMENTS SUR L A RONEF gt Organisme Marine nationale gt Commandement organique d appartenance ALAVIA gt Base a rienne de stationnement base a rienne 190 de Tahiti Faa a gt Unit d affectation Flottille 25 F gt Type d a ronef Gardian configuration armement aucun Am 5 Heures de Heures de Type s rie Num ro vol totales vol depuis ENSE Falcon 200 72 85402 1 85 Gardian Moteur ATF3 6A 3C 22109 10 39 gauche Moteur ATF3 6A 3C P22114 2537 1 droit inspection et r paration par entretien fractionn Heures de fonctionnement depuis son installation lors de l IREF apr s inspection majeure par le constructeur BEAD air M 2006 003 I 11 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 1 6 1 Maintenance L examen de la documentation montre que la maintenance de l appareil tait conforme au programme d entretien L appareil venait de faire l objet d une visite d entretien p riodique Cinq vols de mise au point industrielle avaient t r alis s dans le cadre de la r ception de l appareil Ce dernier avait t r ceptionn par la direction de la qualit et du progr s et livr l unit le 9 f vrier Le 10 f vrier veille du vol l appareil avait t l objet d une int
27. nfi au titulaire du march de maintenance de la flotte gardian bas sur la plateforme a ronautique L intervention a lieu dans le hangar de la 25F La trace de la fuite ayant t essuy e par un personnel de la 25F le commandant de cette unit demande l industriel de confirmer la localisation de cette fuite par un essai de mise en pression de la voilure Pour ce type d op ration l industriel utilise habituellement une g n ration d air ext rieur pour assurer une mise en pression dans les r servoirs Cependant il n existe pas de carte de travail pour cette op ration Le personnel charg du d pannage adapte la carte de travail Dassault CT 305 0 relative l essai fonctionnel du circuit de pressurisation des r servoirs carburants qui s effectue moteurs tournants Bien que cela ne soit pas pr vu dans cette carte de travail un technicien proc de la fermeture des deux robinets TRANS SHUT OFF VALVES et des deux robinets REAR TRANS SHUT OFF VALVES afin d isoler les nourrices du reste du circuit carburant lors de la mise en pression des r servoirs d aile Cette op ration est motiv e par le souci de n assurer que la pressurisation des caissons de voilure afin de r duire le temps de pressurisation 1 Le carburant retourne dans les r servoirs de voilure par les clapets anti retour du circuit de pressurisation des caissons de voilure 1 Carte de travail 305 0 du manuel d entretien gardian GCG AN 101 01 3 BEAD air M 2006 00
28. r commet une erreur d appr ciation lorsqu il entreprend une op ration qui n est techniquement pas n cessaire L op ration de fermeture des robinets n est pas mentionn e sur la fiche d intervention L op rateur ne mentionne pas une op ration sur la fiche de d pannage BEAD air M 2006 003 I 22 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 A la mise en pression la fuite est confirm e L industriel assure la r paration de la fuite par injection de en utilisant la proc dure de r paration d tanch it de la plaque de jonction de liaison voilure fuselage 7 d finie par le constructeur A la demande de la 25F et bien que cela ne soit pas requis par les proc dures de maintenance l industriel pr voit de r aliser une mise en pression de l aile gauche afin d en v rifier son tanch it l issue de l op ration Cette op ration est r alis e en fin d apr s midi apr s un temps de s chage du PR 21 E ix i T de 5 heures le contr le de l tanch it par mise en pression est confi une autre quipe qui n intervient pas sur les robinets puisque cette action n est mentionn e ni sur la carte de travail ni sur la fiche de d pannage Les robinets REAR TRANS SHUT OFF VALVES restent donc en position ferm e Les robinets TRANS SHUT OFF VALVES eux sont en position ouverte Selon son t moignage ce technicien avait plac les
29. rts consult s gt Dassault Aviation gt SIMMAD structure int gr e du maintien en condition op rationnelle des mat riels a ronautiques du minist re de la d fense gt CEV centre d essais en vol Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en heures locales BEAD air M 2006 003 I 5 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 D clenchement de l enqu te technique Le mardi 14 f vrier l tat major ALAVIA informe le BEAD air qu un incident a rien engageant la s curit s est produit lors du vol technique d un Gardian de la Marine nationale bas Tahiti La direction du BEAD air d cide d ouvrir une enqu te technique et d signe un enqu teur ainsi qu un enqu teur de premi re information bas Tahiti A la demande du BEAD air ALAVIA d signe un expert pilote et un expert m canicien en tant que membres du groupe d enqu te Enqu te judiciaire L v nement ne fait pas l objet d une proc dure judicaire BEAD air M 2006 003 I 6 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D ROULEMENT DU VOL 1 1 1 Mission Indicatif mission Yearling Bravo Type de vol VFR Type de mission vol de contr le Dernier point de d part a rodrome de Tahiti Faa a Heure de d part 09h20 Point d atterrissage pr vu a rodrome de Tahiti
30. sur la plateforme a ronautique de Tahiti 1 19 RENSEIGNEMENTS SUPPL MENTAIRES Sans objet 1 20 TECHNIQUES SP CIFIQUES D ENQU TE Sans objet 15 SAR search and rescue recherche et sauvetage BEAD air M 2006 003 I 15 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 2 ANALYSE 2 1 CAUSES DE L V NEMENT Les investigations au sol ont permis de d terminer que l anomalie de transfert de carburant constat e en vol tait due la fermeture des deux robinets d isolement nourrice appel s REAR TRANS SHUT OFF VALVES L enqu te s est donc efforc e de d terminer les circonstances qui ont conduit la fermeture de ces robinets qui doivent normalement tre en position ouverte 2 1 1 Principes g n raux du circuit carburant Sur le Gardian le carburant est stock dans les deux ailes Il est transf r vers deux r servoirs interm diaires appel s nourrices qui alimentent chacun des deux moteurs Ri FALCON 200 c B nr ud MAINTENANCE MANUAL ourrices cmosssecioN F AJR INTERCONNECTION jo FUEL INTERCONNECTION FLAPPER VALVE INTERCONNECTION varves FLAPPER VALVE FUEL INTERCONNECTION BLEED VALVE INTERCONNECTION HOLE INTERCONNECTION STAINLES STEEL LINE JET PUMP DEFLECTOR INTERCONNECTION HOLE BLEED VALVE TRANSFER LINE CENTER SECTION TANK WING CENTER BOX INBOARD TANK WING CENTER BOX TANK
31. te de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 1 VUE AVION PRISE D EQUILIBRAGE ELECTROSTATIQUE CITERNE SS SS A PRISE D EQUILIBRAGE S RS INTERRUPTEUR GRAVITY FUELING FUEL SYSTEM REMPLISSAGE PAR GRAVITE Figure 3 35 Rapport public d enqu te technique mai 2006 2 ROBINETS D ISOLEMENT Robinet d isolement voilure Trans shut off valve et son bouchon Le bouchon se met en place par vissage Une pingle visible sur le robinet assure le blocage du robinet en position ouverte ou ferm Elle doit tre retir e avent d actionner le robinet Robinet d isolement nourrice Rear trans shut off valve et son bouchon Le bouchon se met en place par enfoncement Un dispositif d trompeur emp che de remettre le bouchon si le robinet est en position ferm e BEAD air M 2006 003 I 36 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 UCG AN101 01 Pam tase _ 5 ee TEE denim _ TAC at nrbis pipso min Fiftvimiem 7 Section l age 205 Manipulation des robinets d isolement La partie gauche de la planche montre la manipulation d un robinet d isolement voilure Trans shut off valve Les robinets d isolement nourrice Rear trans shut off valve se manipulent avec le m me outillage
32. tect e que par l allumage du voyant bas niveau carburant En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la marine nationale de faire tudier la possibilit de remplacer l interrupteur REAR TOT actuel deux positions stables par un interrupteur une position stable correspondant REAR et une position instable correspondant TOT 4 2 4 Temps de s chage du PR Lors des travaux de reprise d tanch it le temps de s chage du PR a t de 5 heures au lieu des 12 heures pr vues dans la documentation de maintenance En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande l industriel charg de la maintenance gt de ne proc der des temps de r duction du PR qu apr s validation par son fabricant de mettre en place une tracabilit des conditions d application et de s chage du PR BEAD air M 2006 003 I 32 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 4 2 5 Mise en pression des r servoirs Pour effectuer la mise en pression des r servoirs de voilure l industriel utilise un dispositif externe de pressurisation alors que Dassault Aviation pr voit que cette op ration soit r alis e moteur tournant par le syst me de pressurisation avion Apr s consultation de Dassault Aviation il apparait que l utilisation d un dispositif externe de pressurisation peut pr senter des risques techniq
33. ues sur le circuit carburant En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande l industriel charg de la maintenance de respecter la proc dure pr conis e par Dassault Aviation pour la mise en pression des r servoirs de voilure 4 2 6 Diffusion de l incident Cet v nement a mis en vidence que le non respect des proc dures aurait pu avoir une cons quence plus grave Il doit servir de rappel tous les acteurs de l a ronautique En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande aux destinataires de ce rapport d assurer une large diffusion des circonstances de cet v nement BEAD air M 2006 003 I 33 Date de l v nement 11 f vrier 2006 Rapport public d enqu te technique mai 2006 ANNEXES Annexe 1 Vue avion page 35 Annexe 2 Robinets d isolement page 36 BEAD air M 2006 003 I 34 Date de l v nement 11 f vrier 2006 seo EF ALCON 200 avons Marcer Brecuer Aviation BOUCHON DE REMPLISSAGE PAR GRAVITE TABLEAU DE PANNES NN RS S 5 a Ra etn SNS N N N SN ERIK 5555 555555 lt NN RSS NS NNR SR NS N SS 5 EE SS 5 S 5 5 S N 22222 77772774 2222 DLL LL dd LL LL LL LL ll ll dl B g g PzPgPg PgZB BEAD air M 2006 003 I Da
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