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1. and THCCOOH during and after smoking marijuana Journal of Analytical Toxicology volume 16 pages 276 282 septembre octobre 1992 B N P Lemos Eric A Ingle Cannabinoids in postmortem toxicology Journal of Analytical Toxicology volume 35 pages 394 401 septembre 2011 12 M Huestis et al Blood Cannabinoids II Models for the prediction of time of marijuana exposure from plasma concentrations of delta tetrahydrocannabinol THC and 11 nor 9 carboxy delta 9 tetrahydrocannabinal THCCOOH Journal of Analytical Toxicology volume 16 pages 283 290 septembre octobre 1992 18 J Yesavage V Leirer M Denari et L Hollister Carry over effects of marihuana intoxication on aircraft pilot performance a preliminary report American Journal of Psychiatry 142 11 pages 1325 1329 novembre 1985 14 D Moody K Monti et D Crouch Analysis of forensic specimens for Cannabinoids Journal of Analytical Toxicology volume 116 pages 302 306 octobre 1992 Des tudes ont tabli le risque relatif d accidents de la route impliquant des conducteurs ayant consomm du cannabis par rapport aux conducteurs jeun comme un rapport de cotes Une concentration de delta 9 THC de 6 8 ng ml dans le sang correspond un taux d alcool mie de 0 05 ce qui augmente le risque d accident de 1 5 2 fois par rapport une personne jeun Les conducteurs qui sont sous l influence du cannabis ont tendance co2. IMC e lanon d tection d un relief important le long de la route e l absence d instruments d vitement du sol Ce type d accident survient souvent par mauvaise visibilit la nuit ou par mauvais temps Ces conditions r duisent la conscience qu a le pilote de la situation environnante et font qu il est difficile de reconnaitre si l a ronef est trop pres du sol Le risque est encore plus grand pour les petits a ronefs qui s aventurent davantage dans des r gions isol es sauvages ou montagneuses mais qui ne sont pas tenus d tre dot s du m me quipement d avertissement de proximit du sol que les grands a ronefs de ligne De 2000 2009 129 accidents de ce genre sont survenus au Canada Ces accidents repr sentent 5 de tous les accidents et causent 25 de tous les d c s titre de comparaison au cours de la m me p riode de 10 ans le nombre de CFIT chez les exploitants de taxis a riens RAC sous partie 703 repr sentait 7 de tous les accidents et causait 35 de tous les d c s En mars 2010 puis nouveau en juin 2012 le BST a publi sa Liste de surveillance qui comprend les enjeux de s curit sur lesquels il a enqu t et qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas les mesures prises jusqu maintenant sont insuffisantes et des mesures concr tes doivent tre adopt es par l industrie et l organisme de r glementation afin d liminer ces risques Un des probl mes de s curi
3. tablir une heure de consommation pr cise1l12 Effets du THC Il a t d montr dans le cadre d exp riences men es en simulateur de vol que le THC a des effets tr s vari s sur le rendement humain dont des troubles de la m moire de travail de la coordination de suivi du rendement perceptivo moteur de la perception temporelle et de la vigilance Les troubles augmentent avec la complexit de la t che Une concentration de delta 9 THC sup rieure 5 ng ml dans le sang est le seuil jug n cessaire pour commencer ressentir de ces troubles M me si on pr voit une marge d erreur raisonnable dans les r sultats de l analyse toxicologique la quantit de THC pr sent dans ce cas tait consid rablement plus lev e que le seuil auquel des probl mes de rendement ont t observ s chez les pilotes dans le cadre d tudes sur les effets du THC 7 C Heather Ashton Pharmacology and effects of cannabis a brief review British Journal of Psychiatry 178 pages 101 106 2001 8 M Maykut Health consequences of acute and chronic marijuana use Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry pages 209 238 1985 Vern Davis Guidelines for the accident investigator in the interpretation of positive THC Cannabinoids results produit par le Bureau de la s curit des transports du Canada 2001 19 M Huestis et al Blood Cannabinoids I Absorption of THC and formation of 11 oh THC
4. cessaire pour effectuer les vols de passagers r guliers selon les r gles VFR Le commandant de bord est responsable de veiller ce que les documents appropri s soient pr par s et d pos s au dossier avant le d part notamment le plan de vol exploitation Ni le plan de vol de NAV CANADA ni l itin raire de vol de l entreprise ni le plan de vol exploitation de l entreprise pour le vol ayant men l accident n ont t mis au dossier comme l exige le manuel d exploitation de la compagnie MEC Par cons quent lorsqu on a constat que le vol n tait pas arriv l heure pr vue une certaine confusion s est d clar e au sein du service de r gulation concernant l a ronef qui avait t utilis puisqu un a ronef diff rent avait t pr vu pour effectuer le vol en question Les bureaux de tous les gestionnaires op rationnels de l entreprise sont situ s l hydrobase principale Yellowknife qui se trouve 3 nm de l a roport o se trouve le service de r gulation des vols et o les avions sur roues de l entreprise sont exploit s M me si cela est permis selon le RAC et est courant au sein de l industrie cette distance r duit la capacit de la direction de superviser de pr s ces op rations En tant qu exploitant aux termes de la sous partie 705 du RAC Air Tindi devait conform ment l article 107 01 du RAC mettre en uvre un syst me de gestion de la s curit SGS En outre Air Tindi a largi son SGS a
5. e par l entreprise Si un syst me d avertissement et d alarme d impact TAWS avait t install bord de C GATV un avertissement de collision imminente avec le sol aurait t mis ce qui aurait peut tre donn au pilote suffisamment de temps pour viter l accident Vol VFR par conditions m t orologiques limites Il n a pas t possible de d terminer pourquoi le pilote a choisi d effectuer ce vol selon les r gles VFR Les conditions taient propices au vol selon les r gles IFR des altitudes fournissant une marge de franchissement du relief s curitaire Le pilote l a ronef et l entreprise taient autoris s effectuer des vols IFR La m t o en route tait convenable et comme le niveau de cong lation tait bien au dessus de l altitude minimale d un itin raire de vol IFR il n existait aucun risque de givrage pouvant emp cher ce type de vol La base des nuages tait au dessus des minimums exig s pour effectuer avec succ s une approche et un atterrissage Lutsel K e Avant le d part en raison des pr visions m t o Yellowknife aurait pu tre class comme a roport de d gagement IFR Il a t jug que la charge de carburant n avait pas influenc la d cision du pilote de voler selon les r gles VFR plut t que selon les r gles IFR Le carburant tait facilement accessible Yellowknife et il y avait suffisamment de temps entre l arriv e de Fort Simpson et le d part en direction de Lutsel K e po
6. quate de l ELT au moment de l installation et de la r installation et des instructions pour l inspection des sangles et des supports de fixation ce bulletin pr cise galement les intervalles de remplacement des attaches des supports de fixation Le 11 f vrier 2013 Kannad Aviation a mis le bulletin de service SB1840501 25 25 05 Rev01 intitul Kannad 406 AF Compact Kannad 406 AF Compact ER Integra ELTs Family Guidelines For Periodic Inspection Le 19 f vrier 2013 Kannad Aviation a mis l avis de s curit SL18XX502 25 12 Rev02 intitul Kannad 406 ELTSs Guidelines for Periodic Inspection Ces documents d crivent les op rations courantes pour la v rification p riodique exig e par les principales autorit s a ronautiques Agence Europ enne de la S curit A rienne L EASA a labor un bulletin d information sur la s curit portant sur les fermetures par ruban autoagrippant comme m canisme de fixation de radiobalise de rep rage d urgence Hook and Loop Style Fasteners as Mounting Mechanism for an Emergency Locator Transmitter ELT Ce bulletin reprend le bulletin sp cial d information sur la navigabilit HQ 12 32 de la FAA dat du 23 mai 2012 Apr s l tape de consultation il sera publi sur le site Web suivant http ad easa europa eu Transports Canada Transports Canada r digera un article dans S curit a rienne Nouvelles afin de souligner l importance de suivre les exigences du fabricant en
7. un commutateur distance dans le poste de pilotage Lors de l examen de l pave sur le terrain il a t constat que l ELT tait sortie de son support et qu elle pendait au bout du c ble de l antenne Les fils du panneau de contr le distance taient bris s pr s de la fiche sur l ELT L antenne avait t rompue lors de l impact avec le sol et son c ble tait intact de la base de l antenne l ELT En raison du dommage l antenne aucun signal de 406 MHz n a t enregistr par le Centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC et l a ronef de recherches et de sauvetage n a pas recu le signal de 121 5 MHz non plus Lorsque les sauveteurs sont arriv s sur les lieux ils ont not que l ELT tait fonctionnelle comme indiqu par un voyant lumineux et un signal sonore Au cours des essais effectu s en atelier apr s l accident il a t d montr que l appareil pouvait produire des signaux forts L ELT avait t mont e dans l a ronef au coin sup rieur droit de la paroi lat rale de l empennage imm diatement derriere la soute Le support consiste en un plateau rectangulaire de mat riau composite fix l a ronef L ELT repose dans une boite en relief fix e au plateau et est retenue par une sangle de ruban autoagrippant Lorsque la sangle est bien tendue l ELT est fermement maintenue dans la boite du plateau du support Photo 1 Photo 1 ELT install e dans C GATV Photo 2 ELT glissant sous la sangle dess
8. vent de 12 n uds soufflant de 120 V visibilit sup rieure 6 sm avec pluie de faible intensit quelques nuages 600 pieds agl fragment s 1500 pieds agl Pendant un certain temps la visibilit devait tre de 3 sm avec pluie de faible intensit brume et nuages fragment s 600 pieds agl Selon les pr visions m t orologiques r vis es mises 11 h 02 les conditions taient essentiellement les m mes avec pendant un certain temps des nuages fragment s une altitude plus basse soit de 500 pieds agl Le message d observation m t orologique r guli re d a rodrome METAR mis 11 h pour Yellowknife indiquait vent de 12 nceuds soufflant de 110 V avec des rafales 18 n uds une visibilit de 3 sm avec pluie de faible intensit et brume nuages fragment s 500 pieds agl et couvert nuageux 1000 pieds agl temp rature de 6 C point de ros e de 5 C calage altim trique de 29 66 pouces de mercure avec en remarque une couverture nuageuse de 6 octas de stratocumulus et de 2 octas de stratocumulus Le METAR de 12 h pour Lutsel K e indiquait vent de 5 n uds soufflant de 120 V une visibilit de 10 sm avec averses de pluie nuages pars 1000 pieds agl et couvert nuageux 1500 pieds agl temp rature de 6 C point de ros e de 5 C calage altim trique de 29 75 pouces de mercure avec en remarque une couverture nuageuse de 4 octas de stratus et de 4 octas de stratocumulus Le bulletin
9. ascendant sous le contr le du pilote la vitesse de croisiere avec les ailes l horizontale et selon une orientation g n ralement conforme la trajectoire directe vers la destination Comme aucune manceuvre d vitement efficace n a t effectu e avant l impact il est probable que la cr te de la p ninsule Pehtei tait couverte de brouillard et que le pilote ne la voyait pas Le fait que le r gime du moteur ait t augment imm diatement avant l impact indique probablement que le relief est soudainement devenu visible devant l a ronef Puisque le pilote a transmis un compte rendu de position selon lequel l a ronef tait 6 nm plus pr s de Lutsel K e que sa position r elle il est possible qu il ait cru avoir travers la rive du Grand lac des Esclaves et tre au dessus de l eau libre environ 500 pieds asl Comme le GPS tait probablement le principal outil d aide la navigation utilis le pilote aurait d connaitre sa position avec pr cision sauf si l appareil avait t r gl un point de cheminement associ aux reperes d approche RNAV Lutsel K e Cependant le lieu de l accident et les traces laiss es par l pave indiquent que l a ronef se dirigeait directement vers l a roport Si une approche aux instruments avait t pr vue l a ronef aurait d se diriger vers un point de cheminement associ aux rep res d approche et voler une altitude d au moins 3100 pieds conform ment la route publi
10. d tour vers le sud pour demeurer une distance de plan de la terre ferme aurait probablement d tre effectu bien avant d arriver au littoral pr s du lieu de l accident La trajectoire de vol directe suivie vers Lutsel K e laisse supposer que apr s avoir travers la p ninsule Pehtei le pilote tait pr t survoler 11 nm d eau libre basse altitude augmentant ainsi les risques pour l a ronef et ses occupants Le survol du Grand lac des Esclaves lors du vol pr c dent entre Fort Simpson et Yellowknife indique que le pilote tait pr t courir ce risque Radiobalise de rep rage d urgence En raison du fait que la sangle de r tention en ruban autoagrippant tait desserr e sur la radiobalise de rep rage d urgence ELT celle ci a t ject e de son support lors de l impact Puisque les instructions ne donnent pas de m thode permettant de d terminer le degr de 15 serrage de la sangle n cessaire pour retenir l ELT dans son support il faut pouvoir compter sur le jugement de l installateur pour ce faire Par cons quent la qualit d installation des ELT qui sont retenues de cette mani re varie grandement d une installation une autre ce qui peut augmenter le risque qu elles soient mal retenues Dans le cadre de cet accident compte tenu du fait que le signal de 406 MHz n a pas t mis l quipement de suivi de vol par GPS SkyTrac bord a permis de diriger le groupe de recherche efficacement vers le li
11. gles de vol vue dans un espace a rien contr l 2 Puisque la radiobalise de rep rage d urgence n mettait pas de signal utilisable le syst me Sky Trac bord de C GATV a jou un r le cl dans le rep rage du site de l accident Ceci a r duit la dur e des recherches et a permis un sauvetage rapide des survivants gri vement bless s 16 Mesures de s curit Mesures de s curit prises BST Le BST a mis l avis de s curit 825 A11W0151 D1 A1 portant sur la fixation desserr e de l ELT Kannad 406 AF Compact en date du 19 avril 2012 Cet avis de s curit indiquait que Transports Canada pourrait vouloir informer les propri taires les exploitants et les responsables de la maintenance d a ronefs quip s d une radiobalise de rep rage d urgence ELT retenue par une sangle avec ruban autoagrippant de la n cessit de veiller ce que l ELT soit retenue convenablement en cas d accident Un avis de s curit similaire l avis 825 A11W0151 D1 A2 a t adress le 19 avril 2012 aux fabricants d ELT utilisant un syst me de r tention ruban autoagrippant pour les aviser qu ils pourraient envisager de concevoir et de publier des m thodes permettant de d terminer le degr de serrage des sangles et d informer le personnel de maintenance de la n cessit d installer l ELT correctement Federal Aviation Administration La Federal Aviation Administration FAA des tats Unis a publi un bulletin sp cial d
12. 8 du BST B R gle 49 partie 40 du CFR du Department of Transportation DOT des tats Unis 9 La plupart du temps l a ronef est demeur au dessus du plancher de l espace a rien contr l 2200 pieds agl espace dans lequel une autorisation IFR est requise Carburant C GATV a quitt Yellowknife destination de Lutsel K e avec une quantit de carburant estim e 760 livres ce qui aurait t suffisant pour permettre l a ronef d effectuer le vol selon les r gles VFR mais non selon les r gles IFR Air Tindi employait des pr pos s d aire de trafic pour aider assurer la r gulation des vols y compris le ravitaillement Il y avait suffisamment de temps entre l arriv e de Fort Simpson et le d part pr vu pour Lutsel K e pour avitailler l a ronef avec le carburant n cessaire pour un vol IFR Malgr la charge attribuable aux passagers et la cargaison il tait possible d avitailler l a ronef suffisamment pour obtenir les r serves de carburant n cessaires aux vols IFR Vols au dessus de l eau La carte des distances de plan dans le Manuel d utilisation du Cessna 208B indique qu 1000 pieds agl la distance de plan est de 2 nm lorsque le conteneur de fret est install 500 pieds agl cette distance est de 1 nm Le long de la trajectoire directe vers Lutsel K e suivie par C GATV l a ronef devait traverser 11 nm d eau libre partir d un point situ moins de 1 nm l est du lieu de l acc
13. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A11W0151 IMPACT SANS PERTE DE CONTR LE DU CESSNA 208B CARAVAN C GATV EXPLOIT PAR AIR TINDI LTD 26 MILLES MARINS L OUEST DE LUTSEL K E TERRITOIRES DU NORD OUEST LE 4 OCTOBRE 2011 L Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Impact sans perte de contr le du Cessna 208B Caravan C GATV exploit par Air Tindi Ltd 26 milles marins l ouest de Lutsel K e Territoires du Nord Ouest le 4 octobre 2011 Rapport num ro A11W0151 Synopsis Le Cessna 208B Caravan exploit par Air Tindi Ltd immatricul C GATV num ro de s rie 208B0308 d colle de Yellowknife Territoires du Nord Ouest 11 h 03 heure avanc e des Rocheuses selon les r gles de vol vue dans le cadre d un vol r gulier Air Tindi 200 AT200 en direction de Lutsel K e Territoires du Nord Ouest Comme l a ronef n arrive pas l heure pr vue une recherche est lanc e et l a ronef est trouv 26 milles marins l ouest de Lutsel K e pr s de la cr te de la p ninsule Pehtei Le pilote et 1 passager subissent des blessures mortelles et 2 passagers sont g
14. ce qui concerne l installation et la fixation d ELT munies de syst mes de fixation avec ruban autoagrippant La publication de ce num ro est pr vue au cours du premier trimestre de 2013 18 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 6 mars 2013 Il est paru officiellement le 20 mars 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques 19 Annexe A Trajectoire de C GATV et lieu de l accident A CEE Lis Tau d s A DIR 1 q 57 TI i w W 4 fif j 4 al LA 7 AY 2e 2 videt it fa 20 Annexe B Point d impact sur la p ninsule Pehtei Premier point d impact E
15. e altitude minimale de vol aux instruments IFR de 3100 pieds asl Cela donnait une marge de franchissement du relief minimale de 2000 pieds partir du point culminant de 1100 pieds se trouvant aux environs du lieu de l accident La majeure partie de la trajectoire se trouvait dans un espace a rien non contr l et il n tait pas n cessaire d obtenir une autorisation du contr le de la circulation a rienne ATC CYLK tait quip d une aide la navigation avec une approche aux instruments RNAV GNSS desservant la piste 08T avec une altitude de descente LNAV minimale de 1160 pieds asl ou de 567 pieds agl en approche directe L a roport de Yellowknife tait quip de 1 syst me d approche de pr cision et de 4 syst mes d approche de non pr cision tant donn que Yellowknife tait quip de 1 syst me d approche de pr cision utilisable les minimums m t orologiques possibles permettant d utiliser Yellowknife comme a roport de d gagement IFR taient un plafond de 600 pieds agl et une visibilit de 2 sm5 Compte tenu des pr visions m t orologiques dont disposait le pilote avant le d part Yellowknife aurait pu tre utilis comme a roport de d gagement IFR 2 Selon l article 602 117 du R glement de l aviation canadien si la circulation le permet les pilotes d a ronefs voilure fixe peuvent obtenir une autorisation VFR sp ciale leur permettant de voler dans une zone de contr le lorsque la visibilit se
16. enqu tes sur les accidents et les incidents Air Tindi a commenc installer des syst mes d imagerie et de surveillance de donn es de vol pour poste de pilotage Appareo Vision 1000 dans sa flotte de Cessna 208B 17 En vue d am liorer la supervision des op rations l entreprise a regroup la plupart des membres du personnel de la direction l a roport principal L entreprise a r vis sa politique existante sur les drogues et l alcool afin d inclure la tenue de tests de d pistage al atoires visant les employ s occupant des postes critiques pour la s curit Ces postes comprennent les pilotes les techniciens d entretien et les membres du personnel du service de r gulation Kannad Aviation Kannad Aviation Orolia Group a d velopp un nouveau type d ELT appel Integra qui a t certifi e par l Agence Europ enne de la S curit A rienne la FAA Transports Canada et Industrie Canada L ELT est quip e d une antenne interne int gr e Lorsque les circuits d tectent que le rapport d ondes stationnaires est bas en raison de la perte de connexion avec l antenne externe comme dans ce cas ci l ELT passe automatique l antenne interne Afin d am liorer l exactitude de la d tection de position l ELT Integra est aussi quip e d une antenne et d un r cepteur GPS internes Le 12 juin 2012 Kannad Aviation Orolia Group a mis le bulletin de service 51800000 25 04 qui pr sente des instructions pour la fixation ad
17. err e L examen de l ELT et de son support de C GATV sur les lieux a r v l que la sangle de retenue n tait pas serr e et qu il tait possible de remettre l ELT en place dans son support en la faisant glisser sous la sangle Photo 2 L appareil pouvait facilement tre retir de la m me mani re Apr s avoir ajust la sangle en la raccourcissant de 4 de pouce elle tait serr e autour de l ELT et la maintenait solidement en place dans le support De cette mani re l ELT ne pouvait pas tre retir e manuellement sans d abord desserrer la sangle 11 Selon les instructions contenues dans le manuel d installation on indique aux installateurs de bien centrer la boucle de la sangle sur l appareil et de serrer solidement la sangle Le degr de serrage des bandes autoagrippantes n cessaire pour bien maintenir l ELT en place dans le plateau du support n tait pas d fini avec pr cision Impact sans perte de contr le La Flight Safety Foundation d finit un impact sans perte de contr le CFIT comme un accident au cours duquel un a ronef en tat de navigabilit sous la commande d un quipage percute par inadvertance le relief un obstacle ou un plan d eau sans que l quipage ait conscience de l imminence de la collision Voici certains des facteurs qui peuvent contribuer aux risques de CFIT e un vol effectu par un seul pilote e un vol VFR qui se d roule dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments
18. es cannabinoides Le delta 9 THC est le principal cannabinoide psychoactif pr sent dans la marijuana le haschich l huile de cannabis et certaines vari t s de chanvre Le delta 9 THC est m tabolis dans le foie ce qui donne lieu la formation de compos s psychoactifs et inactifs Le carboxy THC est un 3 m tabolite inactif Les compos s du THC sont stock s dans les tissus adipeux et leur concentration maximale est atteinte dans un d lai de 4 5 jours Les produits m taboliques finissent par tre excr t s et l limination totale d une seule dose peut prendre jusqu 30 jourss Temps coul depuis la derni re consommation De nombreux facteurs rendent difficile l valuation pr cise du moment de la derni re consommation de cannabinoides Ces facteurs sont notamment la fa on dont ils sont consomm s par inhalation ou par ingestion la concentration des cannabinoides et les diff rences entre chaque personne Il a t d montr que lorsque la concentration de delta 9 THC dans le plasma sanguin de sujets humains est sup rieure 2 3 ng ml la marijuana a t consomm e dans les 6 heures La dispersion et la redistribution de cannabinoides qui se produisent au cours de la p riode suivant le d c s avant le pr l vement en vue d une analyse toxicologique peuvent avoir une influence sur la pr sence de cannabinoides dans les tissus et liquides Ceci rend plus difficile l application de formules en vue d
19. es pouvaient ainsi acqu rir de l exp rience dans les activit s d exploitation et des connaissances de l industrie et l entreprise avait l occasion d valuer l aptitude des pilotes ventuels Au d but ils devaient agir titre de copilotes bord d a ronefs multimoteurs et tre encadr s par des pilotes d exp rience Puis ils devaient suivre une formation sp cialis e sur le Cessna 185 ou le Cessna 208 pour les r gles VFR de jour suivie d une formation pr paratoire au vol de ligne vers les destinations des vols r guliers Apr s avoir obtenu sa licence de pilote professionnel d avion en 2004 le pilote en cause dans l accident a suivi les tapes de ce programme Il a travaill titre de pr pos d aire de trafic jusqu en 2007 puis a commenc titre de copilote sur le de Havilland DHC 6 accumulant environ 1500 heures de vol surtout dans le cadre de vols VFR En 2010 il a commenc titre de copilote sur le Beech King Air 200 sur lequel il a accumul environ 450 heures de vol selon les r gles IFR En f vrier 2011 il a commenc sa formation sur le Cessna 208 puis a t soumis un contr le de la comp tence du pilote selon les r gles de vol vue en mars 2011 suivie d une formation pr paratoire au vol de ligne sur ce type Il a chou un vol de contr le de renouvellement d une qualification aux instruments du groupe 3 monomoteur en raison de difficult s prouv es avec l utilisation du GPS mais apr s av
20. eu de l accident et a r duit le temps n cessaire pour la recherche et le sauvetage des survivants Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L a ronef volait basse altitude dans une zone de faible visibilit avant pendant un vol VFR de jour ce qui a emp ch le pilote de voir et d viter le relief 2 Les concentrations de cannabinoides taient suffisantes pour nuire de mani re importante au rendement du pilote et son processus de prise de d cisions lors de ce vol Faits tablis quant aux risques 1 Lesinstructions d installation de la radiobalise de rep rage d urgence ne fournissaient pas de m thode permettant de d terminer le degr de serrage de la sangle n cessaire pour emp cher l ELT d tre ject e de son support lors d un accident Les dommages l ELT et aux connexions de l antenne qui en r sultent pourraient faire obstacle la transmission d un signal fort ce qui pourrait nuire aux activit s de recherches et de sauvetage visant l a ronef et ses occupants 2 Lefait de voler une distance de la terre ferme qui est sup rieure la distance de plan et ce sans v tements de flottaison individuels bord expose les occupants aux risques d hypothermie ou de noyade en cas d amerrissage forc Autres faits tablis 1 Plus t t le jour de l accident le pilote a effectu le vol entre Fort Simpson et Yellowknife dans les nuages avec un plan de vol selon les r
21. fin de tenir compte des activit s r gies par les sous parties 702 703 et 704 du RAC L entreprise a choisi de se conformer aux exigences du RAC relatives au SGS en proc dant une mise en uvre par tape Apr s avoir apport des mesures correctives suivant un examen effectu par Transports Canada en septembre 2009 il a t jug en janvier 2011 que le SGS d Air Tindi tait satisfaisant Apr s cette valuation l entreprise a effectu certains changements au sein de la direction et a apport des modifications au programme Une inspection de validation de programmes effectu e en mars 2011 ainsi qu une inspection de suivi en janvier 2012 ont permis de cerner de nombreux l ments devant tre trait s par l entreprise dans le cadre de son plan de mesures correctives PMC Au moment de la r daction du pr sent rapport Transports Canada avait accept le PMC toutefois l entreprise n avait pas compl tement termin la mise en ceuvre de ce plan 6 Un processus comprenant un examen de la documentation et un examen sur place d un ou de plusieurs composants d un syst me de gestion de la s curit SGS ou d autres secteurs d une entreprise soumis la r glementation Pilote Air Tindi utilisait un programme de pilotes en attente selon lequel les pilotes ayant r cemment recu leur licence devaient travailler titre de pr pos s d aire de trafic pendant un certain temps avant de se voir confier un poste de pilote Les pilot
22. ident Annexe A Si l appareil avait subi une panne de moteur 1000 pieds agl la distance le s parant de la terre ferme aurait t sup rieure la distance de plan qu il pouvait parcourir pour les 7 nm au milieu de la travers e Selon l article 602 62 du RAC aucun a ronef ne doit voler au dessus de l eau si la distance le s parant de la terre ferme est sup rieure la distance de plan qu il peut parcourir en cas de panne de moteur moins qu il y ait des v tements de flottaison pour chaque personne bord L a ronef monomoteur terrestre d Air Tindi n avait son bord aucun v tement de flottaison individuel Selon le MEC les pilotes doivent respecter tous les articles du RAC y compris l obligation de faire en sorte que la distance vers la terre ferme puisse tre parcourue en vol plan Les pilotes de la r gion qui doivent voler de Yellowknife Lutsel K e basse altitude bord d a ronefs monomoteurs limitent souvent la distance qu ils doivent parcourir au dessus de l eau en suivant une trajectoire qui passe environ 10 nm plus au sud afin de demeurer pr s de la terre ferme Pour suivre ce d routement partir du point de l accident le pilote aurait eu effectuer un virage de plus de 90 vers la droite puis faire marche arri re vers le sud ouest Lors du vol pr c dent vol AT222 l a ronef avait franchi 9 nm d eau libre au dessus du bras nord du Grand lac des Esclaves Au milieu de la travers e l a ronef
23. information sur la navigabilit Special Airworthiness Information Bulletin HQ 12 32 dat du 23 mai 2012 l intention des fabricants et des installateurs d ELT et du personnel charg de la maintenance des a ronefs Le bulletin remettait en question la capacit des fixations par rubans autoagrippants retenir l ELT en cas d impact lors d un accident de m me que la qualit des instructions d installation visant assurer que les fixations soient serr es convenablement Air Tindi Ltd L entreprise a mis une directive en date du 7 octobre 2011 qui annongait l entr e en vigueur des politiques suivantes pour les vols r guliers Limites de r gulation e Tous les vols r guliers doivent tre effectu s selon les r gles IFR Les vols VFR ne peuvent tre effectu s que s ils sont autoris s par le personnel de gestion de l exploitation e Aucun a ronef de l entreprise ne peut tre utilis pour effectuer des vols r guliers de passagers lorsque les conditions m t orologiques observ es ou pr vues sont inf rieures aux minima m t orologiques pour l a roport de d gagement mentionn pour l a roport de destination Air Tindi a apport des changements son syst me de contr le op rationnel des vols r guliers de passagers pour assurer un suivi appropri des vols et une communication en temps opportun des heures de d part et d arriv e avec son centre de contr le des op rations du syst me Afin de faciliter les
24. initiale et p riodique sur la pr vention des CFIT en ligne Le pilote impliqu dans cet accident a suivi cette formation le 17 septembre 2009 et devait suivre sa formation p riodique 2 ans plus tard le 1 octobre 2011 cette formation aurait d tre suivie 4 jours avant la date de l accident L information selon laquelle le pilote devait suivre la formation p riodique le 1 octobre 2011 avait t consign e correctement dans le syst me informatique utilis par la compagnie pour faire le suivi des besoins des pilotes en mati re de formation mais le syst me d alerte avait t configur de mani re signaler cette formation tous les 3 ans plut t que tous les 2 ans L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants e LP LP130 2011 Non Volatile Memory and Instrument Analysis Analyse de la m moire r manente et des instruments 13 Analyse Lorsque C GATV est parti en direction de Lutsel K e les conditions m t orologiques Yellowknife taient la limite de l acceptable pour un vol VFR Les nuages sont demeur s bas pendant tout le vol qui a t effectu basse altitude pour que le pilote puisse voir le sol La descente effectu e au cours des 2 derni res minutes du vol est une indication que le couvert nuageux avait baiss davantage La mani re dont le vol a t effectu et la nature de l impact sont caract ristiques d un impact sans perte de contr le CFIT l a ronef a heurt un relief
25. l eau ou des obstacles ce qui donne l quipage suffisamment de temps pour prendre les mesures n cessaires afin d viter cette collision C GATV n tait pas quip d un TAWS et au moment de l accident la r glementation de Transports Canada ne l exigeait pas Le 4 juillet 2012 Transports Canada publiait des r glements dans les articles 605 42 703 71 704 71 et 705 85 du RAC exigeant que les a ronefs priv s et commerciaux propuls s par turbine avec 6 si ges passagers ou plus et effectuant des vols selon les r gles IFR ou de nuit selon les r gles VFR soient quip s d un syst me TAWS et que ce dernier soit utilis Les a ronefs nouvellement construits doivent tre quip s d un TAWS imm diatement et 2 ans apr s la date de son entr e en vigueur la r glementation s appliquera tous les a ronefs configur s de mani re similaire fabriqu s avant cette date Gr ce ces mesures le BST estime que la r ponse la recommandation A95 10 est enti rement satisfaisante Formation sur la pr vention des impacts sans perte de contr le Conform ment au paragraphe 723 98 29 de la Norme de service a rien commercial de Transports Canada les exploitants a riens qui effectuent des vols selon les r gles IFR ou de nuit selon les r gles VFR sont tenus de donner leurs quipages de conduite une formation sur la pr vention des CFIT Air Tindi avait eu recours des fournisseurs de service ind pendants pour la formation
26. m t orologique de 12 h faisait tat d une l g re am lioration par 4 rapport aux observations de 10 h Le bulletin de 11 h tait manquant Selon un rapport de pilote pour Lutsel K e mis 12 h la visibilit tait sup rieure 6 sm avec un plafond de nuages d chiquet s entre 1000 et 1200 pieds asl et des averses de pluie dans les environs Aucune condition de givrage n a t signal e dans le secteur une altitude gale ou inf rieure 5000 pieds asl Lorsque C GATV a quitt Yellowknife avec une autorisation de vol selon les r gles de vol vue VFR la visibilit respectait le minimum VFR de3 sm Les vols VFR dans la zone de contr le taient autoris s sans qu il soit n cessaire d obtenir une autorisation VFR sp ciale Une fois en route en dehors de la zone de contr le de Yellowknife et une altitude inf rieure 1000 pieds agl l a ronef doit demeurer hors des nuages et la visibilit en vol doit tre d au moins 2 sm conform ment l article 602 115 du Reglement de l aviation canadien RAC Le vol a t effectu selon une trajectoire directe basse altitude sous un bas couvert nuageux d chiquet Dans les derni res minutes du vol il a t signal que la visibilit avait diminu Information sur l itin raire Lutsel K e est situ 106 milles marins nm l est de Yellowknife au rel vement 091 V Le manuel d exploitation de la compagnie pr sentait un itin raire publi avec un
27. mpenser consciemment en conduisant plus prudemment La dur e des effets du THC varie en fonction d un certain nombre de facteurs G n ralement apr s la consommation d une seule dose de marijuana il y a une certaine d gradation des capacit s de la personne qui peut durer jusqu 6 heures Selon les exp riences men es une d gradation importante des capacit s peut durer jusqu 24 heures apr s une dose mod r e de THC par inhalation lorsque la personne doit effectuer des t ches complexes l aide de syst mes personne machine comme le pilotage d un avion Ces effets peuvent se produire m me lorsque la personne ne les sent plus Accidents pass s li s la consommation de cannabinoides Depuis 1991 le BST a recens 4 v nements dans les secteurs du transport a rien maritime et ferroviaire dans le cadre desquels la pr sence de cannabinoides a t confirm e chez les personnes charg es de conduire les v hicules ou il avait t d termin que ces personnes utilisaient la substance alors qu elles occupaient un poste de responsabilit li au fonctionnement de ce v hicule Bien que certains clients des exploitants du transport a rien au Canada exigent que les employ s soient soumis un test de d pistage de drogues et d alcool avant d tre embauch s et r guli rement par la suite il n existe aucune r glementation canadienne obligeant les personnes employ es dans l industrie du transport sous r glementati
28. nt de l impact L a ronef a continu selon une pente montante de 10 au dessus de la colline a repris de l altitude puis s est immobilis sur le dos 477 pieds plus bas sur la pente est de la p ninsule Le poste de pilotage a t cras la partie avant de la cabine passagers a t d form e et la cloison avant de la cabine tait presque sortie de ses dispositifs de fixation L aile gauche s tait repli e et elle reposait sur le plafond de la cabine Les heures sont exprim es en heure avanc e des Rocheuses temps universel coordonn moins 6 heures Recherches et sauvetage La derni re communication radio de C GATV tait un compte rendu de position indiquant que l a ronef se trouvait une distance de 20 milles de Lutsel K e et elle ne contenait aucune d autres informations habituellement transmises comme les intentions concernant l arriv e et l heure d arriv e pr vue Cette transmission a t entendue par l quipage d un autre a ronef qui volait galement en direction de Lutsel K e depuis Yellowknife Constatant que le vol n arrivait pas 11 h 45 comme pr vu le repr sentant d Air Tindi Lutsel K e a alert l entreprise 12 h 23 La derni re position connue enregistr e dans la base de donn es SkyTrac du si ge social d Air Tindi indiquait que C GATV s tait immobilis pr s de Lutsel K e et le plan d intervention d urgence de l entreprise a t lanc 12 h 45 Deux a ronefs voilure fixe de l en
29. oir recu une formation suppl mentaire il a r ussi un second vol de contr le de qualification aux instruments le 18 ao t 2011 Tous les vols commerciaux qu il a effectu s aux commandes du C208 titre de commandant de bord taient selon les r gles VFR Le pilote tait qualifi pour effectuer le vol en question il tait titulaire d une qualification de vol aux instruments valide d un certificat m dical et d un certificat de comp tence pilote Le pilote n avait pas d pass la limite de sa p riode de service de vol Le pilote revenait au travail apr s 3 jours de cong et rien n indique que la fatigue ait eu quelque incidence sur le rendement du pilote Analyses toxicologiques Les examens toxicologiques post rieurs au d c s ont r v l la pr sence de cannabinoides dans le corps du pilote Le sang pr lev de l art re f morale contenait 50 1 nanogrammes par millilitre ng ml de delta 9 t trahydrocannabinol delta 9 THC et 21 6 ng ml de carboxy THC Le liquide pleural contenait 11 9 ng ml de delta 9 THC ainsi que 41 8 ng ml de carboxy THC L urine contenait 272 ng ml de carboxy THC Compte tenu de la quantit importante de THC dans le sang du pilote le BST a envisag de proc der une autre analyse en guise de confirmation Toutefois en raison de la petite quantit de sang de l art re f morale qui restait dans l chantillon il n a pas t possible d effectuer un autre test Cannabinoides Caract ristiques d
30. on de la compagnie et allaient l encontre des pratiques de vol s curitaires Ces choix concernaient entre autres le fait de voler selon les r gles VFR dans des conditions m t orologiques limites de voler dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC selon un plan de vol VFR et de voler au dessus de l eau une distance sup rieure la distance de plan n cessaire pour atteindre la terre ferme La quantit de composants psychoactifs retrouv e dans son corps sont des facteurs jug s suffisants pour avoir nui son processus cognitif Ces effets ont probablement eu une incidence sur la planification et la mani re dont le vol a t effectu Il est possible que le pilote sous l influence du cannabis ait voulu viter la surcharge de travail impos e par la pr paration d un vol IFR en IMC et ait d cid d effectuer le vol vers Lutsel K e vue Le fait d effectuer des tests de d pistage al atoires chez les employ s occupant des postes critiques pour la s curit pourrait att nuer ce risque Risques des vols au dessus de l eau L entreprise ne fournissait pas de v tements de flottaison individuels pour sa flotte d a ronefs terrestres et la direction s attendait ce que les a ronefs monomoteurs demeurent en tout temps une distance de plan de la terre ferme Le pilote connaissait bien la route et compte tenu des nuages bas en route et des conditions m t orologiques qui existaient Lutsel K e un
31. on f d rale se soumettre des tests toxicologiques La loi f d rale des tats Unis sur les transports exige de tous les employ s occupant des postes critiques pour la s curit des transports qu ils se soumettent des tests de d pistage de drogues et d alcool y compris dans le secteur de l aviation s Vol pr c dent Plus t t le matin de l accident 8 h le pilote a effectu un vol r gulier vol AT222 avec l appareil C GATV de Fort Simpson CYFS Territoires du Nord Ouest Yellowknife et est arriv 9 h 19 Le vol a t effectu selon un plan de vol VFR de NAV CANADA en trajectoire directe suivant la voie a rienne V339 La station radio d a rodrome communautaire de Fort Simpson a indiqu que les conditions m t orologiques 8 h taient visibilit de 6 sm sous une faible pluie et de la brume nuages fragment s 300 pieds agl couvert nuageux 1500 pieds agl Peu de temps apr s le d collage l a ronef est entr dans les nuages et pendant la majeure partie du vol est demeur dans les nuages une altitude d environ 3900 pieds asl s F Grotenhermen et al Developing limits for driving under cannabis Journal Compilation Society for the Study of Addiction 2007 x V Leirer J Yesavage et D Morrow Marijuana carry over effects on aircraft pilot performance Aviation Space amp Environmental Medicine 62 221 7 1991 4 Rapports d enqu te M91W1057 A01C0236 M06W0052 R10V003
32. ondes Ces donn es ont t extraites par le Laboratoire du BST et ont t utilis es pour reconstituer les circonstances de l accident La derni re transmission du syst me SkyTrac 11 h 401 montrait que l a ronef s tait immobilis indiquant le moment de l accident Le syst me GPS de l a ronef ne contenait aucune donn e utile Lieu de l accident Le relief entre Yellowknife et Lutsel K e est l g rement vallonneux et est form d affleurements rocheux du Bouclier canadien qui sont couverts d arbres et parsem s de lacs L l vation du sol le long de la trajectoire varie entre 600 et 1100 pieds asl Le lieu de l accident sur la p ninsule Pehtei tait pr s du point culminant de la trajectoire environ 500 pieds au dessus de la surface du Grand lac des Esclaves Annexe B La paroi de la p ninsule tait presque perpendiculaire la trajectoire de l a ronef en direction de Lutsel K e Le premier point d impact tait une l vation de 1013 pieds asl soit 38 pieds au dessous du sommet de la p ninsule et 20 pieds au dessus de la paroi d une falaise verticale Comme ont permis de le d terminer les marques du l ger contact entre les ailes et la cime des arbres et les marques d impact au sol l a ronef volait presque l horizontale en tangage et en roulis C est d abord le train d atterrissage qui a heurt le sol suivi du conteneur de fret ventral et de l h lice qui ont tous t arrach s de l a ronef au mome
33. ri vement bless s Il n y a aucun incendie apr s l impact et aucun signal de radiobalise de rep rage d urgence n est recu par le Centre conjoint de coordination de sauvetage ou par l a ronef de recherches This report is also available in English Autres renseignements de base D roulement du vol Apr s le d collage de Yellowknife CYZF Territoires du Nord Ouest une trajectoire directe vers Lutsel K e CYLK Territoires du Nord Ouest comprenant de l g res mises au point en mati re de vitesse sol et de trajectoire a t tablie Annexe A L altitude variait entre 850 et 1470 pieds au dessus du niveau la mer asl L altitude de l a ronef au dessus du sol agl variait entre 129 et 600 pieds Une minute avant de heurter le c t ouest de la p ninsule Pehtei l a ronef se trouvait 1325 pieds asl ou 500 pieds agl sa vitesse sol tait de 136 nceuds et sa trajectoire tait de 091 vrai V Imm diatement avant l impact une altitude de 1060 pieds asl sa vitesse sol tait de 141 n uds et sa trajectoire tait de 098 V C GATV tait quip d un syst me de suivi des vols bas sur le syst me de positionnement global GPS SkyTrac Le syst me transmet l entreprise des renseignements comme la position de l a ronef son altitude sa vitesse sol et sa trajectoire par l entremise d une liaison satellite un intervalle prescrit de 15 minutes L quipement de bord enregistrait ces donn es intervalles de 5 sec
34. situe entre 3 sm et 1 sm condition qu ils demeurent en dehors des nuages Approche aux instruments fond e sur la navigation de surface RNAV et l aide d un syst me mondial de navigation par satellite GNSS i Navigation lat rale 5 Les exigences des conditions m t orologiques pour un a roport de d gagement stipul es dans le Canada Air Pilot de NAV CANADA d pendent de l accessibilit une approche aux instruments et de la disponibilit des pr visions m t orologiques Contr le d exploitation Air Tindi Ltd est tablie Yellowknife et exploite une flotte d a ronefs voilure fixe en conformit avec les sous parties 705 704 703 et 702 du RAC de Transports Canada Les vols r guliers assur s par des a ronefs Cessna 208B desservent les collectivit s environnantes et sont effectu s en conformit avec la sous partie 703 du RAC La soci t est autoris e dans le cadre de la sp cification d exploitation num ro 1 exploiter des a ronefs monomoteurs pour le transport de passagers selon les r gles IFR ou de nuit et de jour selon les r gles VFR L entreprise est exploit e conform ment un syst me de r gulation des vols g r par les pilotes selon lequel le gestionnaire des op rations qui est responsable du d roulement quotidien des op rations a riennes d l gue le contr le d exploitation des vols au commandant de bord Au moment de l v nement les quipages avaient la marge de manceuvre n
35. t sur la Liste de surveillance concerne les CFIT et le Bureau craint que le risque persiste et ce jusqu ce qu un plus grand nombre de mesures soient prises Systeme d avertissement et d alarme d impact Les modifications devant tre apport es la r glementation pour r duire sensiblement ou liminer les lacunes en mati re de s curit ont t d crites dans la recommandation A95 10 qui se lit comme suit le minist re des Transports exige que tous les a ronefs de ligne et de transport r gional propuls s par turbine gaz et approuv s pour le vol IFR et pouvant 19 Kannad Installation Operation Manual r vision 3 5 mai 2010 pages 204 205 12 transporter au moins 10 passagers soient quip s d un dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS Depuis la formulation de cette recommandation des progr s technologiques ont t r alis s permettant le d veloppement d quipement de poste de pilotage pouvant am liorer de facon importante la conscience qu a un pilote de la situation environnante Certaines de ces technologies sont maintenant abordables pour les petits a ronefs Un dernier moyen de d fense efficace pour contrer les CFIT est le syst me d avertissement et d alarme d impact TAWS Ces syst mes mettent l intention de l quipage de conduite des alertes sonores et visuelles lorsqu ils d tectent que la trajectoire de l a ronef l am nera entrer en collision avec le relief
36. treprise ont t d p ch s afin d entreprendre des recherches visuelles et lectroniques Une quipe de sauvetage bord d un hydravion de Havilland DHC 6 a localis l pave 14 h 20 et l a ronef s est pos proximit sur le Grand lac des Esclaves L quipage a march en direction du lieu de l accident et est arriv 15 h 30 Les survivants ont t transport s par h licopt re vers l hydravion puis ont t vacu s en direction de Yellowknife 18 h Conditions m t orologiques La carte de pr vision de zone graphique GFA qui tait valide entre 6 h et 12 h indiquait que la r gion tait soumise un creux d air chaud en altitude Le syst me pr sentait des couches nuageuses entre 2000 4000 pieds asl avec des sommets 24 000 pieds asl et des altocumulus castellanus pars plafonnant 22 000 pieds asl Les pr visions locales en mati re de visibilit variaient entre 3 et plus de 6 milles terrestres sm et de la pluie de faible intensit et de la brume taient pr vues en plus de plafonds de 800 1500 pieds agl par endroits Des conditions de givrage mixte mod r taient pr vues au dessus du niveau de cong lation 5000 pieds asl Les pr visions d a rodrome terminus pour Yellowknife mises 5 h 38 taient valides entre 6 h le 4 octobre et 6 h le 5 octobre et taient accessibles au pilote avant le d part Pour la dur e du vol les pr visions m t orologiques taient les suivantes
37. ur avitailler l a ronef avec la quantit de carburant n cessaire pour respecter les exigences IFR sous la supervision du personnel du service de r gulation 14 Bien que le pilote ait acquis de l exp rience dans un environnement IFR alors qu il volait en tant que copilote bord d a ronefs multimoteurs il avait peu d exp rience en ce qui a trait aux vols selon les r gles IFR effectu s par un seul pilote Cela peut avoir engendr une certaine r ticence de sa part d poser un plan de vol IFR pour le vol en question et peut avoir eu une incidence sur sa d cision de voler selon les r gles VFR dans des conditions m t orologiques limites La route se situait principalement en espace a rien non contr l et lorsque la visibilit s est d t rior e en vol le pilote aurait pu monter jusqu une altitude s curitaire sans autorisation du contr le de la circulation a rienne ATC et effectuer une approche aux instruments Lutsel K e Il semble que le pilote tait pr t voler dans les nuages comme l indique son vol effectu plus t t de Fort Simpson Yellowknife mais selon un plan de vol VFR en espace a rien contr l Prise de d cisions du pilote et effets du THC Le jour de l accident certains aspects de la planification du vol et des techniques de vol du pilote ainsi que des d cisions prises par ce dernier ne respectaient ni les exigences r glementaires ou administratives ni la politique du manuel d exploitati
38. volait 1000 pieds agl et avec une distance de plan de 2 nm se trouvait au del de la distance de plan jusqu la terre ferme en cas de panne de moteur A ronef C GATV tait un Cessna 208B monomoteur turbine de configuration normale avec une cabine pouvant accueillir 9 passagers Pour le vol ayant men l accident 2 si ges avaient t enlev s pour le fret ce qui laissait 7 si ges de passagers L avion tait quip pour les vols IFR et tait dot d un r cepteur GPS sans composante de surveillance du sol Les dossiers indiquent que l avion tait homologu quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L avion ne pr sentait aucune anomalie connue avant le premier 10 vol de la journ e et au moment de l accident sa masse et son centrage respectaient les limites prescrites Il n y avait aucun signe de d faillance de la structure ni du syst me de commande de vol avant l impact Les dommages caus s l h lice et au moteur ont r v l que le moteur g n rait de la puissance et que imm diatement avant l impact la pleine puissance du moteur avait t appliqu e Radiobalise de rep rage d urgence C GATV tait quip d une radiobalise de rep rage d urgence ELT Kannad 406 AF COMPACT dont le num ro de pi ce est 184 0501 04 et le num ro de s rie est 26214830036 L ELT tait reli e par c ble une antenne externe mont e sur le toit et
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