de gravité d`une toxicomanie-Adolescents - Abrégé
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1. 6 7860299450 SYST ME SOCIAL ET JUDICIAIRE SYSTEME SOCIAL 27 Au cours des 30 derniers jours combien de jours as tu prouv des difficult s x4 Quelle est ta situation actuelle en regard avec le syst me social ou judiciaire du r seau social 1 Placement ordonn QUESTIONS 28 ET 29 DEMANDEZ L USAGER RE 2 Placement volontaire D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 3 Suivi social travailleur social 4 Suivi par un ducateur de milieu E AUCUN suivi 28 Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure as tu t pr occup e ou SYST ME JUDICIAIRE perturb e par ces difficult s au niveau du syst me social ou judiciaire x 23 Es tu pr sentement en instance FR aa d accusation en attente de proc s ou a d ordonnance d cision d t m pour iudiciaire 1 Oui 2 Non niveau du syst me social ou ju Si oui pour quels d lits COMMENTAIRES 7 Infractions contre l application de la loi 8 Fraude 9 Port d arme ill gal 10 Infractions hors classes 11 Drogues 12 M fait 13 Conduite avec facult s affaiblies 14 Vol 15 Infractions d ordre sexuel 16 Voies de fait 17 N gligence criminelle 18 Vol qualifi 19 Viol inceste aggression sexuelle 20 Homicide meurtre 26 Quelle est actuellement ta situation en regard de la LSJPA 1 D tention provisoire 2 Placement en garde ouverte 3 Placement en garde ferm e 4 Libert2. 3 P re 4 M re et conjoint e 3 P ET artag e QUESTIONS 16 ET 17 DEMANDEZ L USAGER RE 7 Autre A la Pie D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 8 Seul e a f aas lo 16 Au cours des 30 derniers jours dans 11 Ressource d h bergement autres quelle mesure as tu t pr occup e ou 12 Autres sp cifiez perturb e par ces difficult s avec ta famille x2 Es tu satisfait e de cette situation TS 1 Oui 2 Non 17 Dans quelle mesure te semble t il important d obtenir de l aide pour ces difficult s avec ta famille x6 Quel type de contact as tu avec tes parents biologiques ou adoptifs 1 Pas de contact 2 Contact indiff rent COMMENTAIRES 3 Contact n gatif 4 Contact positif N A si d c d s si aucune personne du type mentionn 30 derniers jours P re M re Beau Belle p re m re 43 Y a t il les difficult s suivantes dans ta famille depuis la derni re valuation IGT Ado 1 Oui QUI DIFFICULTES 2 Non Utilisez les codes Pouvant inclure le r pondant l usage du centre 1 R gles de vie la maison 2 Communication 3 Conflits 4 Rejet 5 N gligence 6 Violence 7 Inceste 8 Autres sp cifiez 1 R pondant 6 Demi fr re soeur 2 M re 7 Famille largie 3 P re 8 Enfants 4 Fratrie 9 Conjoint e du r pondant 5 Conjoint e du p re ou de la m re Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G avril 2003
3. RISQ Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADOLESCENTS ABR G Num ro de questionnaire Version 3 1 Avril 2003 Toute reproduction ou utilisation du questionnaire doit porter la r f rence suivante Germain M Landry M Bergeron J 2003 Indice de gravit d une toxicomanie IGT pour les adolescents Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec RISQ Le manuel d utilisation est essentiel et une formation est requise pour l usage de ce questionnaire Ce questionnaire a t valid par le RISQ pour plus de d tails consultez la r f rence suivante Landry M Bergeron J Provost G Germain M Guyon L 2000 Indice de gravit d une toxicomanie IGT pour les adolescents et adolescentes tudes des qualit s psychom triques Cahier de recherche du RISQ www risq cirasst umontreal ca RISQ 1999 2003 Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec 950 rue de Louvain Est Montr al Qu bec H2M 2E8 T l 514 385 3490 1133 T l c 514 385 4685 Courriel risq cirasst ssss gouv qc ca http www risq cirasst umontreal ca INDICE DE GRAVIT D UNE TOXICOMANIE POUR LES ADOLESCENTS ABR G VERSION 3 1 Cette version abr g e de l Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents IGT ADO a t cr e afin de r pondre aux diff rents objectifs de
4. sous condition 5 Probation 6 Programme de mesures extrajudiciaires 7 Deux mesures et plus 8 Autres sp cifiez Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G avril 2003 7 COMMENTAIRES ADDITIONNELS Page question Commentaires Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G avril 2003 8
5. PCP O LSD L Champignons QUESTIONS 26 ET 27 DEMANDEZ L USAGER RE 4 M thamph tamines D UTILISER L ECHELLE D EVALUATION SUBJECTIVE 0 A 4 lt ou speed ex peach ER PE E a 26 Au cours des 30 derniers jours dans P quelle mesure as tu t perturb e ou 5 Coca ne pr occup e par 6 Inhalants solvants os 7 yolatils ER a ta consommation d alcool LPS Nerone POIARES ER b ta consommation de drogues analg siques narcotiques 7e a ON I 27 Dans quelle mesure te semble t il impor ques s datifs tran tant maintenant d avoir de l aide pour quilisants hypnotiques O Rohypnol a ta consommation d alcool 9 Barbituriques ER Fiorinal a ph nobar b ta consommation de drogues bital etc 10 GHB ex liquid ecstasy ou liquid X Valium BA Ativan Serax Xanax Rivotril etc COMMENTAIRES Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G D avril 2003 2657299459 SANT PHYSIQUE QUESTIONS 11 ET 12 DEMANDEZ L USAGER RE D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 important d obtenir de l aide pour ces difficult s de sant physique OCCUPATION 10 As tu pr sentement des difficult s l cole 1 Oui 2 Non allez la question 16 1 0 Au cours des 30 derniers jours i combien de jours as tu prouv des probl mes de sant physique 1 1 Au cours des 30 derniers jours dan
6. AIRE Le questionnaire dans son ensemble est il sensiblement fauss x 3 parce que le r pondant dissimule la v rit 1 Oui 2 Non E 4 parce que le r pondant ne comprend pas les questions 1 Oui E 2 Non Signature de l valuateur CONSIGNES Les codes 9 ou 99 999 9999 sont utilis s pour NSP ne sait pas ou refus refus de r pondre Le N A signifie ne s applique pas _ Items du score compos Items ne jamais retrancher ou modifier du questionnaire abr g Lorsque vous devez inscrire un nombre minimum de chiffres dans un nombre maximum de case veuillez inscrire le chiffre en partant de la droite Exemple lo 3 4 3 4 Note I est important de remplir toutes les cases sauf si indications allez En cas de doute utilisez l espace pr vu pour les commentaires en indiquant le num ro de la question et donnez le plus de d tails possible Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G qe avril 2003 9058299451 ALCOOL DROGUES PORTRAIT DE CONSOMMATION Substances 30 derniers 4 25 Au cours des 30 derniers jours combien Jours de jours as tu prouv des difficult s par rapport _ 1 Alcool a ta consommation d alcool i 2 Cannabis ER TS b ta consommation de drogues 3 Hallucinog nes O Ecstasy MDMA ER O
7. avril 2003 2373299454 RELATIONS INTERPERSONNELLES 1 b Es tu satisfait e de ta relation avec tes x4 6a 6 c meilleur e s ami e s 1 Oui 2 Non Est ce qu il t arrive de te sentir seul e ou isol e 0 Jamais 1 Occasionnellement 2 Souvent 3 Toujours As tu un chum ou une blonde 1 Oui 2 Non Es tu satisfait e de cette situation 1 Oui 2 Non Au cours des 30 derniers jours combien de jours as tu prouv des difficult s dans tes relations avec des personnes autres que ta famille y compris l isolement et la solitude COMMENTAIRES E arr 11 important d obtenir de l aide pour ces Au cours des 30 derniers jours dans quelle mesure as tu t pr occup e ou QUESTIONS 10 ET 11 DEMANDEZ L USAGER RE D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 E perturb e par ces difficult s dans tes relations interpersonnelles y compris l isolement et la solitude Dans quelle mesure te semble t il E difficult s dans tes relations interpersonnelles L Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G avril 2003 3877299454 RELATIONS FAMILIALES Qi Avec qui ten actuellement 15 Au cours des 30 derniers jours 1 M re et p re biologiques ou adoptifs combien de jours as tu prouv des 2 M re difficult s avec ta famille
8. ement universitaire Centre Dollard Cormier Institut universitaire sur les d pendances et codirecteur du RISQ Chantal Plourde professeure chercheure d partement psycho ducation Universit du Qu bec Trois Rivi res et chercheure du RISQ Jo l Tremblay chercheur centre de r adaptation Ubald Villeneuve et Centre de r adaptation en alcoolisme et toxicomanie de Chaudi re Appalaches et chercheur du RISQ Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G mai 2008 3977299455 RENSEIGNEMENTS G N RAUX NOM PR NOM Num ro de questionnaire Num ro de dossier clinique HS Eu CERAND Date de l valuation Ann e Mois Jour Date de l valuation du dernier IGT Ado Ann e Mois Jour Heure du d but Heure Minute Heure de la fin Heure Minute Date de naissance Ann e Mois Jour ge Sexe 1 Gar on 2 Fille Code contact 1 En personne 2 T l phone Code de l interviewer Code de l organisme P riode de l valuation 2 Se S 1 l accueil AEO 2 suivi 1 mois 3 suivi 2 mois 4 suivi 3 mois x 1 Cette demande d aide a t elle t sugg r e ou ordonn e par quelqu un du r seau social ou judiciaire 1 Oui 2 Non _ Si oui par qui 1 Intervenant 2 D l gu de la jeunesse 3 Avocat 4 Juge 5 Autres sp cifiez E VALUATION DE CONFIANCE POUR L ENSEMBLE DU QUESTIONN
9. la clinique et de la recherche Toute personne d sireuse d utiliser une version abr g e doit utiliser ce questionnaire abr g tel que d fini et autoris par le comit scientifique des outils du RISQ CONTEXTE D UTILISATION L IGT ADO abr g est un outil utilis surtout en suivi pour faire suite la passation d un IGT ADO int gral En comparant un IGT ADO d admission version int grale un ou plusieurs IGT ADO abr g s il est possible d valuer les probl mes r cents et ainsi d crire l volution de comportement de consommation et de la situation psychosociale d un usager et ce partir de plusieurs collectes d informations avant le d but d une intervention en cours de traitement ou en post traitement L information recueillie rend compte principalement des changements survenus au cours de la p riode des trente jours pr c dent l entrevue 1 des fins cliniques Son utilisation en clinique permet de mesurer l volution du client depuis la passation du dernier IGT ADO en fournissant des renseignements sur la p riode des trente derniers jours Il s utilise pour valuer l volution d un usager pendant le traitement ou 2 pour r valuer un usager qui revient dans les services En aucun temps un IGT ADO abr g ne doit remplacer un IGT ADO int gral lors de l valuation de la condition d un usager au moment de l admission en traitement Seule exception la r gle la versio
10. lucinations voir des choses des gens ou entendre des voix qui n existent pas m me si la dur e est br ve NE R SULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL 1 Oui 2 Non xj t exag r ment m fiant e envers les autres te sentir surveill e attaqu e ou tromp e sans raison suffisante NE R SULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL 1 Oui 2 Non E E e M ANS MEME E xa b C xd j Au cours des 30 derniers jours dans Dans quelle mesure te semble t il Au cours des 30 derniers jours as tu eu de fortes pens es suicidaires avec sc nario 1 Oui 2 Non tent de te suicider 1 Oui 2 Non tent de te blesser intentionnellement autre que tentative de suicide 1 Oui 2 Non eu un m dicament prescrit pour un probl me psychologique ou motionnel 1 Oui 2 Non Au cours des 30 derniers jours combien de jours as tu prouv des difficult s psychologiques ou motionnelles QUESTIONS 9 ET 10 DEMANDEZ L USAGER RE D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 E quelle mesure as tu t pr occup e ou perturb e par ces difficult s psychologiques ou motionnelles E important d obtenir de l aide pour ces difficult s psychologiques ou motionnelles COMMENTAIRES L Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G 24
11. n abr g e peut tre utilis e lorsqu un usager fait une seconde demande d admission a moins d un an de la demande int grale Ceci permettra de v rifier les changements survenus dans les huit domaines couverts par l IGT ADO Il revient aux tablissements de d terminer la pertinence d utiliser un IGT ADO abr g dans leur programmation 2 des fins de recherche L utilisation en recherche de l IGT ADO abr g permet la r alisation d tudes telles que 1 l valuation de l impact des programmes de traitement 2 l identification des pr dicteurs de r ussite 3 l valuation de l impact des proc dures d appariement et 4 l valuation du processus de changement Ce sont les scores compos s qui sont surtout utilis s en recherche AUTORISATION D ADAPTATION AVEC RESTRICTION Ajout et retrait de questions Des questions de base ont t s lectionn es afin de mesurer le processus de changement de comportement et d valuer ainsi les effets du traitement dans huit domaines distincts Elles ne devront en aucun temps tre retranch es ou modifi es du questionnaire Ces questions de base sont identifi es par un ast risque Les personnes d sireuses d ajouter d autres questions de l IGT ADO pourront le faire en s lectionnant elles m mes des questions sans en demander l autorisation au comit scientifique du RISQ Dans ce cas l tablissement en informera le lecteur en inscrivant sur la page
12. our ces difficult s MANS AIN l cole au travail dans tes loisirs COMMENTAIRES L Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 1 ABR G 3 avril 2003 7384299451 TAT PSYCHOLOGIQUE x s Au cours des 30 derniers jours as tu xa perdu de l int r t pour des choses qui ont d j t importantes pour toi t extr mement fatigu e eu peu d nergie t triste sans espoir pleur fr quemment 1 Oui 2 Non b souffert d anxi t ou de tensions graves sensation de tension d incapacit de te d tendre ou de dormir 1 Oui 2 Non xc prouv des difficult s comprendre te con centrer ou te souvenir NE R SULTANT PAS DE LA CONSOMMATION DE DROGUES OU D ALCOOL 1 Oui 2 Non xd eu des pens es d chec eu une confiance diminu e t extr mement timide g n e 1 Oui 2 Non xe t agit e surexcit e incapable de rester en place extr mement distrait e 1 Oui 2 Non f eu des pertes de contr le de soi en col re impulsif ve t extr mement hostile ou physiquement violent e 1 Oui 2 Non intentionnellement viol des r gles avoir refus d ob ir t rebelle avoir d rang ou provoqu intentionnellement les autres 1 Oui 2 Non g xh t constamment et exag r ment pr occup e par la nourriture ton poids et ta taille 1 Oui 2 Non souffert d hal
13. s quelle mesure as tu t pr occup e ou perturb e par ces difficult s de sant physique Dans quelle mesure te semble t il Si oui de quel s type s 1 Oui 2 Non 1 Apprentissage 2 Comportement 3 Avec l autorit 4 De consommation 5 De motivation 6 Autres sp cifiez TRAVAIL Depuis ta derni re valuation IGT Ado as tu eu des probl mes de travail 1 Oui 16 2 Non allez la question 17 Si oui de quel s type s 1 Oui 2 Non Absent isme 2 Respect des r gles 3 Rendement 4 Relations avec les coll gues 5 Relation avec le patron 6 De consommation 7 Autres sp cifiez CSS NO E NIMES MIE 17 Avec qui passes tu g n ralement tes temps libres 1 Seul e 2 Chum ou blonde 3 Ami e s consommateur trice s 4 Ami e s non consommateur trice s 5 Famille 6 Autres sp cifiez 19 Es tu satisfait e de la fa on de passer tes temps libres 1 Oui 2 Non 20 Au cours des 30 derniers jours lt combien de jours as tu prouv des difficult s l cole au travail dans tes loisirs QUESTIONS 21 ET 22 DEMANDEZ L USAGER RE D UTILISER L CHELLE D VALUATION SUBJECTIVE 0 4 21 Au cours des 30 derniers jours dans _ quelle mesure as tu t pr occup e ou perturb e par ces difficult s NI AR l cole au travail dans tes loisirs 22 Dans quelle mesure te semble t il important d obtenir de l aide p
14. titre de l IGT ADO que le questionnaire a t adapt pour les besoins de l tablissement Num ros de questions Il est important de conserver les num ros de questions du questionnaire int gral Ainsi la r f rence au manuel d utilisation n en sera que facilit e Reformulation Certaines questions dont la p riode de r f rence est VIE ont t reformul es dans la version abr g e comme suit DEPUIS TA DERNI RE VALUATION FORMATION Tout comme pour l IGT ADO int gral le manuel d utilisation est essentiel et une formation est requise pour l usage de ce questionnaire Ceux qui ont d j re u la formation pour l IGT ADO int gral n ont pas besoin de suivre cette formation DUR E DE PASSATION La dur e de passation d un abr g est de 15 20 minutes LE COMIT SCIENTIFIQUE DES OUTILS DU RISQ Marie France Bastien coordonnatrice de l quipe du RISQ Jacques Bergeron professeur chercheur d partement de psychologie Universit de Montr al et chercheur du RISQ Natacha Brunelle professeure chercheure d partement psycho ducation Universit du Qu bec Trois Rivi res et chercheure du RISQ Lyne Desjardins professionnelle de recherche RISQ Louise Guyon coordonnatrice scientifique adjointe quipe recherche surveillance et valuation sur le tabagisme Institut national de sant publique du Qu bec Michel Landry directeur de la recherche et du d velopp
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