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Référentiel métier du médecin généraliste

1. Au service du patient Les activit s et Concourant la qualit CAEU Le prof essionnalisme Au service du groupe professionnel Les comp tences requises Page 20 sur 118 21 gt Les facteurs d volution Afin de cerner les probables inflexions du profil professionnel du m decin g n raliste dans les 5 10 ans venir il fallait recueillir des avis de divers horizons internes ou externes la profession selon 2 modalit s e La r alisation d entretiens avec les personnalit s d sign es sous le terme de prospectivistes d cembre 1997 f vrier 1998 e La confrontation du descriptif d activit s avec les avis de 3 groupes de m decins g n ralistes au total 27 m decins Paris Lyon et Montpellier Les l ments recueillis constituent les repr sentations ou opinions des personnalit s interview es et non l avis officiel des instances auxquelles ils appartiennent Sont expos s successivement les facteurs d volution du m tier leurs incidences sur le r le du m decin g n raliste l image polyvalente du m decin g n raliste les cons quences sur le profil du professionnel 1 Les facteurs d volution du m tier Selon les avis recueillis les pratiques des m decins sont influenc es par 5 types de facteurs 1 1 Les nouvelles attentes de la population proviennent d un niveau plus lev d information et d exigences et d une sorte de ru e vers la bonne
2. la programmation d examens compl mentaires biologie imagerie m dicale preuves fonctionnelles une demande d avis sp cialis vis e diagnostique ou th rapeutique l institution d un traitement m dicamenteux Expliquer et n gocier les modalit s du traitement institu les conditions de r alisation des examens compl mentaires et des soins mis en route R diger la prescription m dicale qui peut comporter des m dicaments des examens de biologie m dicale des examens d imagerie m dicale des soins param dicaux infirmiers ou de kin sith rapie du mat riel m dical RSR as Conseiller les r gles d hygi ne de vie et d alimentation adapt s l tat pathologique Colliger les donn es nouvelles dans le dossier m dical du patient et les int grer son histoire m dicale r aliser des synth ses p riodiques en organisant les informations par probl me pour une lecture plus op rante R diger les certificats et formulaires n cessaires la mise en uvre des soins et la r gularisation de la situation administrative du patient Page 41 sur 118 42 Transmettre aux correspondants ventuels un descriptif de la situation du patient et les motifs de la demande de recours Evaluer l volution de l tat du patient court et moyen terme lorsque la situation le justifie Crit res de r alisation Intervenir et ou r soudre le probl me dans la demie journ e
3. Conf rence des pr sidents des Sections g n ralistes des UP r gionales de m decins lib raux R f rentiel professionnel du m decin g n raliste Des comp tences pour un m tier Page 1 sur 118 Les acteurs Ce travail a pu tre men bien gr ce aux ressources humaines et m thodologiques des personnes suivantes Merci tous 1 Les consultantes qui nous ont accompagn tout au long de cette d marche e P Tonial et I Nallet de Initiales R seau Pluridis 3 rue Louis Guespin 92140 CLAMART 2 Les m decins g n ralistes qui ont apport leur exp rience professionnelle et leur temps e Les membres du Comit de pilotage D Pouchain et PL Druais CNGE AM Magnier SFTG pour les structures g n ralistes de formation P DeHaas P Costes pour MG France C Leicher L Levy et M Olivier Koehret pour la Conf rence des pr sidents de sections g n ralistes des UP A Perrin Y Gervais MH Certain pour MG FORM P Dutilleul F Lacoin JF Courgeon qui ont anim les groupes tests pour les sections g n ralistes e Les relecteurs m decins g n ralistes en exercice B Assemat L Baumadier JL Bensoussan J De Butler JP Bucher B Clary P Clerc J Cogneau P Desbois E Galam JL Gallais B Gavid P Ferru S Filippi B Gay O Kandel JC Laurin MF Le Goaziou P Marissal JF Mass P Penetrat C Rosenzweig P Tajfel Tesmoingt G Volait N Wuithier e Les 24 m decins g n ralistes de terrain des
4. Page 84 sur 118 85 3 Elaborer et proposer un projet de soins adapt la situation du patient n gocier d cider orienter planifier r valuer Savoirs g n raux gt EU gt gt conna tre les bases de la d marche d cisionnelle en m decine g n rale conna tre les indications de l AMM et les co ts de chaque m dicament ou aide technique utilis en pratique quotidienne conna tre la pr valence de la majorit des situations susceptibles d tre rencontr es en pratique de soins primaires et leur potentiel volutif avec ou sans traitement conna tre les recours possibles au plan diagnostique th rapeutique et social court moyen et long terme Savoir proc duraux gt fy gt conna tre les strat gies th rapeutiques et de prise en charge des probl mes les plus fr quemment rencontr s en m decine g n rale en fonction des cat gories de population conna tre les protocoles de r gulation des appels urgents en pratique soins primaires conna tre les proc dures de d clenchement urgent ou diff r du dispositif d intervention sanitaire et social conna tre les modalit s d acc s aux structures de soins et d h bergement pour malades ou personnes d pendantes conna tre les implications thiques d ontologiques et juridiques d une d cision m dicale Savoir faire op rationnels gt VVVY VV r pondre de fa on imm diate ou diff r e une demande d i
5. Savoir faire cognitifs valuer chez le patient son v cu son exp rience et ses repr sentations de la maladie analyser les diverses interactions interpersonnelles auxquelles est confront un patient dans son environnement gt fonctionner en double piste coute deux niveaux imm diat ou litt ral d une part au second degr des fins de d codage et de recherche de sens d autre part afin de prendre du recul et analyser les dire du patient gt gt Savoir faire relationnels gt tre en position d coute active gt communiquer son empathie par des paroles ou des gestes appropri s et montrer une attitude d acceptation et de tol rance savoir mener une entrevue avec tact en s assurant de l adh sion du patient faire merger la conscience les v nements de vie signifiants dans le v cu du patient au cours d un travail d lucidation d une probl matique gt ma triser ses propres r actions et son implication personnelle dans la probl matique pr sent e par les patients et leur entourage en particulier face une situation fort potentiel motif gt ma triser les effets de transferts et contre transferts survenant lors d une relation de soins suivie et prolong e g rer les conduites agressives d un patient ou de son entourage juger de l opportunit et des moyens les plus adapt s pour annoncer d une mauvaise nouvelle puis accompagner le patient dans son cheminement psycho
6. respecter la confidentialit Assurer le suivi d un couple inf cond valuer les motivations de l un et l autre partenaires avoir un enfant r aliser un bilan permettant d identifier d ventuels obstacles somatiques la procr ation et le cas ch ant orienter vers un sp cialiste o rechercher les l ments concernant les relations de couple ou l histoire familial de chacun pouvant faire obstacle la f condit proposer une technique de procr ation m dicalement assist e au moment opportun et d s lors orienter vers un sp cialiste comp tent soutenir psychologiquement le couple le plus souvent la femme qui doit assumer les checs successifs de la PMA voquer au moment opportun les autres moyens permettant au couple accueillir un enfant Identifier les r percussions de la maladie dans l conomie familiale que ce soit les cons quences sociales de la maladie ou ses cons quences psychologiques sur les proches conjoints fratrie parents Page 59 sur 118 60 Assurer le soutien psychologique d une famille en cas de maladie grave ou du d c s de l un des membres Crit res de r alisation Reconna tre les interrelations existantes l int rieur d une famille influence culturelle risque d instrumentalisation d terminants divers Respecter la confidentialit y compris l int rieur de la famille Observer une attitude impartiale dans les co
7. une d compensation des fonctions vitales Organiser les moyens d un diagnostic diff r rapide biologie imagerie m dicale consultation sp cialis e Organiser au besoin le transfert en milieu sp cialis apr s avoir rassur et r confort le patient et l entourage Certaines situations particuli res imposent des d cisions sp cifiques 4 Lors d un accouchement inopin assurer la s curit de la m re et de l enfant 4 Face une pathologie psychiatrique o le patient son entourage ou le m decin peuvent tre en danger appliquer les crit res de r gulation et les proc dures recommand es dans ce type de situation appel l autorit publique Hospitalisation la Demande d un Tiers et Hospitalisation d Office etc Dans les situations de pr carit sociale pouvant mettre en p ril l tat de sant de la personne d clencher les mesures aptes assurer sa protection et lui prodiguer les soins adapt s Crit res de r alisation Intervenir et ou r soudre le probl me dans l heure moyens de communication disponibilit planning Prendre une d cision adapt e l tat de gravit gestes techniques imm diats et appels aux services d urgence Appliquer un certain nombre de proc dures lors de chaque intervention y Informer les diff rents intervenants des donn es m dicales de l intervention Constituer une fiche d intervention et l archiver dans le fichi
8. ventuelle une demande de st rilisation tubaire Proposer et expliquer les principes de la vasectomie la femme et son partenaire Assurer le suivi d une grossesse normale risque et pathologique A la phase de d but Confirmer la grossesse par l examen clinique ventuellement par la biologie et l chographie Evaluer l acceptation de la grossesse et le cas ch ant donner les informations relatives l TVG Expliquer la femme les modalit s du suivi de la grossesse et planifier avec elle les examens syst matiques r aliser Remplir un formulaire de d claration de grossesse Au cours du d veloppement fs 5 Page 55 sur 118 56 Donner au fur et mesure de l volution de la grossesse les conseils d hygi ne de vie et d alimentation Identifier les facteurs de risque de survenue d une grossesse pathologique et le cas ch ant en assurer la surveillance clinique et biologique sp cifique ventuellement en collaboration avec un obst tricien lib ral ou hospitalier ou le sp cialiste d organe comp tent Etre l coute des angoisses possibles de la femme Rep rer les ventuelles croyances relatives son tat Evaluer les r percussions de l tat de grossesse sur la vie familiale et professionnelle Prescrire au besoin une aide familiale et ou un arr t de travail compl mentaire au cong de maternit R diger les formulaires permettant la femme de b
9. Appliquer r f rentiel et recommandations en soins primaires Prendre et justifier une d cision dans le temps de la consultation S informer des donn es pid miologiques saisonni res Pratiquer un examen physique adapt la plainte et la situation du patient Page 42 sur 118 43 A 2 4 Assurer la prise en charge d une situation chronique Contrairement au probl me aigu la situation chronique est g rer dans la dur e et la continuit Elle peut n cessiter la mobilisation programm e d autres intervenants m decins de 2 me ou 3 me recours autres professionnels de sant intervenants sociaux de fa on ponctuelle ou r currente Selon les donn es de la SFMG les pathologies chroniques repr sentent 47 des 100 r sultats de consultation les plus fr quemment rencontr s Ces chiffres portent sur 58 pathologies chroniques Ce type de situation met particuli rement en jeu les fonctions d approche globale de continuit et de coordination Faire une analyse globale et volutive de la situation du patient au plan biom dical prendre en compte le nature de la ou des affections chroniques ses complications le niveau de risque absolu les pathologies associ es ventuelles les cons quences de la maladie au plan fonctionnel plan psycho relationnel valuer les cons quences de la maladie sur l quilibre du patient et ses relations affectives sociales ou professionnelles au plan socio environ
10. Entretien de la comp tence Ma trise de la qualit Page 108 sur 118 109 Sch ma 10 Choix du formateur Comp tences de soins Diagnostic de situation Projet de sant Projet de soins Gestes 5 Prescriptions 3 Coop ration 7 Sant publique i 8 Relation d aide 9 Information ducation Ressources Ressources incorpor es Savoirs g n raux ET EE Savoirs proc duraux A RER ANR ARE EEN p y Comp tences touchant 4 AE A nn Savoir faire op rationnels 1 lit ze es Sn Savoir faire cognitifs a ta qua te Savoir faire relationnels 10 Gestion micro entreprise Exp rience 11 Fonctionnement du cabinet Ressources ext rieures 12 Information m dicale 13 Entretien de la comp tence 14 Ma trise de la qualit ACY ToN EA Page 109 sur 118 110 Construire un programme de formation Prise en charge d une situation chronique en m decine g n rale l exemple du patient diab tique de type 11 Le descriptif qui suit peut constituer tout ou partie d un programme de formation sur le diab te Les objectifs de formation peuvent tre hi rarchis s l aide des crit res de r alisation figurant en fin du chapitre Situation chronique A Les activit s ou proc dure de prise en charge de la situation gt Faire l analyse de la situation du patient Au plan biom dical Affirmer le diab te au plan diagnostic et en
11. ce qui questionne la notion m me d exercice g n raliste 2 3 Nouvelles proc dures et pratiques coop ratives gt Un g n raliste High Tech Les nouvelles technologies de l information introduisent de nouvelles dimensions dans les pratiques acc s de nouvelles sources d information posant le probl me de la fiabilit d localisation du savoir et du tri aides la d cision par r f rentiels protocoles et bases de donn es inter communication des professionnels et acc s aux dossiers patients confidentialit recueil de donn es pid miologiques introduisant une fonction de recherche nouvelles technologies de formation Selon le degr de ma trise de l outil quelles seront les incidences en termes de relations humaines de risque de normalisation etc gt Un homme de r seaux et de transversalit La multiplication des acteurs et des instances intervenant dans le champ de la sant et la connexion de celui ci avec le champ social poussent une pr sence active du g n raliste dans les r seaux l inter disciplinarit langage commun outils laborer au management de la complexit 2 4B r le d cisionnel accru 7 Page 22 sur 118 23 La mont e des exigences individuelles ou collectives et la diversit des ressources humaines et techniques viennent majorer le r le d cisionnel du g n raliste gt L importance de la fonction diagnostique Pour assurer pleinem
12. ch ances d actes de pr vention et d pistage r aliser les gestes de d pistage pr coce des cancers utiliser un module informatique d optimisation m dico conomique des prescriptions m dicamenteuses colliger les informations m dicales issues de l activit professionnelle et les organiser de sorte qu elles soient utiles la r alisation d enqu tes pid miologiques ou de travaux de recherche Savoir faire relationnels gt gt gt int grer dans le colloque singulier les informations et gestes de d pistage recommand s en tenant compte de l absence de demande du patient responsabiliser le patient dans son comportement de la vie quotidienne et de consommateur de soins informer le patient des cons quences pour autrui de certains comportements risque Savoir faire cognitifs gt faire une analyse critique de la litt rature se rapportant aux campagnes de pr vention primaire et secondaire Ressources ext rieures gt VYVVY banques de donn es concernant la transmission et la prophylaxie des pathologies infectieuses la pr vention et le d pistage des facteurs de risque les m decins du travail m decins de P M I et m decins de sant publique les sp cialistes de pathologies infectieuses et tropicales le co t des m dicaments examens de d pistage et recours des professionnels de sant la liste des maladies d claration obligatoire les r seaux de veille sanitaire Pa
13. parcours balis et coordonn dans le champ d intervention des professionnels de sant la porte d entr e unique est le m decin g n raliste qui est la fois le prescripteur et le sp cialiste de la synth se Il rationalise le parcours dans une finalit la fois qualitative et conomique et il est le prescripteur privil gi de ce qui va suivre recours aux soins de deuxi me ou troisi me niveau ou passage de relais aux acteurs du champ relationnel ou social On peut de m me d crire une fili re sociale g r e et coordonn e dans le champ social Permanence des soins organisation d une r ponse permanente aux besoins des patients incluant le m decin g n raliste et les relais n cessaires Premier recours coute recueil et analyse de demandes non s lectionn es sans priori en r cuser aucune avec comme objectif de prendre une d cision adapt e pour la sant du patient dans le cadre des soins primaires L intervention permettra soit de g rer la situation seul ou avec la collaboration de professionnels param dicaux ou SOCIAUX Page 118 sur 118 119 soit de solliciter des intervenants m dicaux du 2 recours m decine sp cialis e ou du 3 recours h pital Soins primaires ensemble des activit s assur es dans le cadre du premier tage d un syst me de soins coh rent o la place et le r le de chaque acteur sont clairement d finis ils recouvrent les fonctions de la
14. rentiels de soins primaires existants vV Mettre en uvre des proc dures d analyse de pratiques notamment en regard des r f rentiels v Analyser les carts et le cas ch ant mettre en uvre les moyens permettant de les r duire RS RKS Savoir Faire relationnels gt Impliquer ses collaborateurs dans la ma trise de la qualit gt nciter les patients un bon usage des prestations du cabinet m dical Ressources ext rieures v Organismes comp tents en valuation v Groupes de pairs v Code de d ontologie R glementations m dico sociales Page 98 sur 118 99 C Aptitudes personnelles Ce sont des qualit s propres chaque individu qui lui permettront de r aliser une activit avec plus ou moins d aisance et de r ussite Ces aptitudes peuvent se cultiver et se d velopper lors du processus de formation gt Adaptabilit Souplesse Adapter son comportement aux sp cificit s du patient de la maladie de l entourage de l environnement de l quipe de soins et de ses possibilit s propres y compris d un moment l autre de la journ e gt Confiance en soi Tol rance l incertitude et au doute coexistant avec un savoir objectif et rigoureux gt Confidentialit Respecter tout au long du processus certains principes de droit ou d thique secret quit respect des libert s et de la sph re intime Ne pas utiliser les informations en dehors de leurs destinataires gt Conna
15. soit donner les conseils et la conduite tenir dans l attente d une visite diff r e D s l arriv e sur les lieux de l intervention Prendre les mesures de protection aptes viter un ventuel sur accident accident lectrique intoxication au CO o Evaluer la gravit de la situation en recherchant les signes de d tresse des fonctions vitales et 2 Face une urgence vitale Effectuer les premiers gestes de r animation Lib ration des voies a riennes ventuellement position lat rale de s curit Man uvre de Heimlich A R animation respiratoire bouche bouche ou au masque A Massage cardiaque externe d fibrillation A Mise en place de voie veineuse et m dicaments D clencher les moyens d intervention les plus adapt s compte tenu des protocoles pr tablis au plan d partemental Convention d partementale de secours personne R aliser une valuation plus fine de la situation par un examen du patient et la r alisation ventuelle d examens para cliniques d urgence ECG glyc mie capillaire Ceci permet d mettre les premi res hypoth ses diagnostiques face une situation susceptible de mettre en jeu le pronostic vital courte ou moyenne ch ance Face une urgence relative Administrer les premiers soins permettant de soulager le patient Page 39 sur 118 40 v stabiliser la situation en vitant une aggravation des troubles v prot ger d
16. sup rieure n a cautionn ce travail issu non pas de sp cialistes des r f rentiels mais de professionnels engag s dans la valorisation de leur discipline et de leur exercice et soucieux malgr la complexit de ce m tier de refl ter aussi fid lement que possible sa r alit Puissent ainsi la plupart des m decins g n ralistes travers les divers usages de ce document se re d couvrir mieux s identifier dans leur sp cificit commune et aussi se projeter dans le proche avenir Puissent aussi ceux qui ont en charge la politique de sant en France qu il s agisse de ses aspects d organisation de gestion ou de formation de ses acteurs prendre acte concr tement des apports essentiels de la profession g n raliste aux besoins de sant de nos concitoyens Page 117 sur 118 118 M decine g n rale Approche globale prise en compte en un temps et un lieu donn s et quelque soit la demande initiale de l ensemble des l ments biom dicaux psycho relationnels socio environnementaux n cessaires la prise en charge du patient de l analyse la prise de d cision Acteur de sant publique l activit soignante et pr ventive du m decin g n raliste contribue l am lioration de la sant publique elle s exprime selon 3 modalit s Les r percussions de tout acte de soins sur la sant de la collectivit L am lioration des indicateurs de sant publique du fait de l interv
17. valuation de sa pratique seul ou avec des pairs identifier ses besoins de formation et laborer un plan de formation personnalis r aliser un audit de sa pratique VVVY Savoir faire relationnels Ea avoir une attitude participative dans une s ance de formation collective gt changer avec ses pairs Savoir faire cognitifs aa choisir et faire une lecture critique ses sources d information et de formation zg transposer dans sa pratique professionnelle les acquis d une s ance de formation gt capitaliser les acquis de l exp rience professionnelle Ressources ext rieures gt les sources documentaires s lectionn es que leur support soit papier informatique ou t l matique gt les associations de formation continue locales r gionales ou nationales gt les organismes gestionnaires de la formation continue Page 97 sur 118 98 14 Ma triser la qualit des prestations La ma trise de la qualit n cessite d instaurer une Supervision p riodique ou permanente des moyens des proc dures et si possible des r sultats Elle s applique aux divers aspects de l exercice professionnel tant mat riel et organisationnel que technique intellectuel ou relationnel Elle repose id alement sur l tablissement de standards initiaux assortis de proc dures explicites et d indicateurs ou de retours d information sur leur mise en uvre L ensemble des comp tences pr c demment d crites qu elles concernent les
18. Gay Daubin Sahun 1997 S minaires MG Form Les Nouveaux g n ralistes Trait des actes techniques en m decine g n rale Page 71 sur 118 72 Annexe 3 Liste des documents administratifs 1 Destin s la S curit Sociale m feuille de soins m arr t maladie certificats accidents de travail certificat m dical initial prolongation reprise m demande ALD transport z maladie professionnelle m demande de cure thermale m entente pr alable z d claration de grossesse suivi grossesse m dical et administratif z demande d oxyg noth rapie domicile m carnet de sant de l adulte m formulaire d adh sion l option M decin r f rent m decin patient 2 Destin s d autres organismes feuille AMG m article 115 m carnet de soins de l Aide Sociale l enfance m certificat de d c s certificat pr nuptial m carnet de sant et suivi de l enfant m maladie d claration obligatoire m dossier compagnie d assurances m demandes d allocation d adulte handicap d invalidit COTOREP m carnet souches pour m dicaments du tableau B 3 Certificats certificat pour enfant malade m vaccination non contagion non contre indication au sport inaptitude au sport m coups et blessures E admission dans un service d aide domicile m bonne sant certificat de maintien en garde vue et certificats descriptif
19. ajoute les probl mes li s l alcool la toxicomanie les pathologies mentales les inf condit s o la syst mique familiale joue un r le pr pond rant ce sont pr s de 3 des actes de m decine g n rale pour lesquels la d cision d pend directement de l analyse des dysfonctionnements familiaux De nombreux autres sympt mes ou tats somatiques comportementaux ou relationnels ne trouvent pas de solution durable sans l clairage de l approche syst mique familiale Rechercher un dysfonctionnement familial au travers d une plainte somatique identifier les individus ayant un r le cl dans le syst me familial analyser les interrelations existant entre les diff rents l ments de la famille valuer la solidit des liens facteurs pathog nes ou de stabilit dans le syst me Rechercher un dysfonctionnement familial au travers de troubles psycho comportementaux tels que A nur sie encopr sie anorexie boulimie difficult s scolaires vols fugues chez l enfant ou l adolescent A toxicomanie conduites suicidaires de l adolescent A pisodes d pressifs ou d pression r currente alcoolisme conduites agressives chez les adultes Recevoir les plaintes de l un ou des deux partenaires d un couple en conflit couter conseiller s impliquer parfois rester impartial orienter au besoin vers un th rapeute familial un psychoth rapeute ou divers conseillers notamment juridiques
20. ance de soins les implications de ses paroles et de ses actes donner des explications claires concises et adapt es au niveau de compr hension du patient et en v rifier qu elles sont effectivement comprises obtenir le consentement clair du patient permettant d tablir un contrat de soins clair et une implication active dans la maladie 4 Dans le domaine technique ma triser la technique de l examen clinique g n ral ou partiel orient tre m thodique dans le d roulement d une s ance rechercher les ant c dents et faire l anamn se utiliser des protocoles standardis s pour les consultations au d roulement syst matique examen de nourrissons surveillance de grossesse diab te etc pratiquer un examen physique adapt la plainte et la situation pr sent e par le patient s appuyer au mieux sur les ressources disponibles dans l entourage du patient adapter la prise en charge et les th rapeutiques toute situation nouvelle entretenir des relations de confiance r ciproque avec les correspondants sanitaires et sociaux tenir compte des cons quences conomiques de ses prescriptions pour le patient sa famille et la collectivit Page 69 sur 118 70 Annexe 2 Listes des gestes techniques les plus couramment r alis s en pratique de soins primaires Les gestes en italique ne sont pas consid r s comme indispensables la m decine de premier recours dans l tat ac
21. arr t de travail e d marche de psychoth rapie Page 29 sur 118 30 cure thermale appareillage usuel Remplir les documents administratifs aff rents lacte m dical effectu et l tat de la personne Cf annexe D clencher une proc dure d acc s une aide sociale D clencher une proc dure de protection juridique incapable majeur enfants femmes battues personnes en danger sauvegarde de justice curatelle tutelle R diger une synth se de la s ance dans le dossier m dical du patient diagnostic de situation d cision plan d intervention prescription Evaluer les r sultats des ventuelles prescriptions ant rieures ou du recours V rifier l observance du patient la r alisation des examens compl mentaires et les ventuels effets secondaires des m dicaments Evaluer l impact du traitement Faire la synth se d un avis sp cialis et l int grer l histoire m dicale personnelle du patient Page 30 sur 118 31 1 2 Les activit s concourant l approche globale L approche globale c est la prise en compte un temps donn et quelque soit la demande initiale de l ensemble des l ments biom dicaux psycho relationnels socio environnementaux n cessaires la prise en charge du patient de l analyse la d cision Elle permet d apporter une r ponse multidimensionnelle ventuellement pluridisciplinaire Elle n cessite une capacit d
22. cabinet savoir retrouver les informations manquantes leur source Savoir faire cognitifs gt gt gt hi rarchiser les donn es cliniques et paracliniques recueillies r aliser des synth ses p riodiques du contenu du dossier m dical et organiser les informations par probl mes trier et critiquer l information m dicale qu elle vienne de publications professionnelles ou de l industrie pharmaceutique Ressources ext rieures VVVY bases de donn es serveur professionnel r seaux informatiques conseils de documentalistes Page 96 sur 118 97 13 Organiser l entretien de sa comp tence valuer s informer se former Savoirs g n raux gt conna tre l organisation g n rale du dispositif de formation continue fran ais gt conna tre les moyens permettant d valuer ses connaissances et sa comp tence professionnelle Savoirs proc duraux gt conna tre les obligations l gales et d ontologiques en mati re de formation continue Savoir faire op rationnels Ea s informer r guli rement de l volution des connaissances des techniques et des th rapeutiques m dicales gt utiliser les sources documentaires informatis es et t l matiques gt v rifier p riodiquement la capacit r aliser des gestes techniques peu courants et indispensables la pratique de soins primaires se conformer un entra nement r gulier la r alisation de gestes de r animation faire une auto
23. de professionnels param dicaux ou sociaux 85 des actes de m decine g n rale ou solliciter un recours ext rieur m decins sp cialis s plateau technique l ger en ambulatoire 4 7 5 des actes ou structure plateau technique lourd 1 4 des actes Recueillir les informations utiles l analyse de la situation globale du patient aux plans biom dical psycho relationnel et socio environnemental sans pr sumer de l ordre dans lequel chaque t che est effectu e au d cours de la s ance Conduire un entretien permettant de Recueillir et analyser toutes les demandes ou motifs de consultation de tout patient sans distinction de sexe d ge de culture ou de type de pathologie gt Recueillir et analyser les informations utiles la progression de la d marche diagnostique dans les 3 champs R aliser l examen clinique et les gestes techniques ou para cliniques utiles la progression de la d marche diagnostique Effectuer l analyse et la synth se des informations recueillies pour faire un diagnostic global de la situation un moment T gt Hi rarchiser les plaintes et les informations recueillies et les int grer l anamn se du patient en faire la synth se gt Formuler une ou des hypoth ses diagnostiques sur le mode probabiliste gt Evaluer la gravit imm diate et potentielle Informer le patient proposer et n gocier le plan de soin et ou de pr vention afin d obtenir so
24. decine qui a re u une formation sp cifique pour donner des soins personnels primaires et d entretien des individus des familles et une collectivit Les contacts prolong s lui permettent de recueillir des informations un rythme adapt chaque malade et d tablir des rapports de confiance qu il peut exploiter sur le plan professionnel Les Directives Europ ennes sont des recommandations aux tats membres leur mise en uvre ne s impose pas aux gouvernements mais sont progressivement mises en place Les volutions l gislatives successives montrent que le pouvoir politique fran ais tend reconna tre peu peu la sp cificit de la m decine g n rale et les missions qu il entend confier aux m decins g n ralistes 1993 la loi Teulade en instituant la possibilit de signer deux conventions m dicales une pour les m decins sp cialistes l autre pour les m decins g n ralistes reconna t pour la premi re fois l existence et la sp cificit de la m decine g n rale 1996 les ordonnances du 24 avril 1996 ouvrent la possibilit d exp rimenter des formes innovantes de prise en charge des patients Parmi elles les fili res de soins organis es partir des m decins g n ralistes charg s du suivi m dical et de l acc s des patients au syst me soins Les fonctions de premier recours et de la continuit des soins sont d s lors reconnues officiellement 1997 la 1 conven
25. domicile notamment lors d une pathologie chronique entretenir des relations confraternelles et de bonne collaboration avec les rempla ants et confr res du tour de garde Ressources ext rieures ARRARRARE les collaborateurs du cabinet conjoint associ s secr taires etc les confr res g n ralistes du secteur les rempla ants les prestataires de services pouvant participer la r ponse aux appels et les modalit s de leur intervention l association locale de permanence des soins des m decins lib raux le Centre de R ponse et de R gulation des Appels Urgents un quipement en mat riel d information et de t l communication branch en r seau au sein du cabinet un service de maintenance du mat riel informatique et de t l communication les 3 Codes civil p nal d ontologique le conseil de l ordre des m decins Page 95 sur 118 12 96 _Organiser et g rer l information m dicale quelle qu en soit l origine l information issue des situations pr sent es par les patients via les dossiers m dicaux l information provenant de savoirs constitu s ou innovants sciences fondamentales s miologie d marche clinique m dicaments pid miologie conomie de la sant via divers vecteurs dont banques de donn es documentaires informatis es ou non industrie pharmaceutique etc Savoirs g n raux gt gt gt conna tre les outils et les classifications utilis
26. entretien de sa comp tence Ma triser la qualit de sa prestation Page 111 sur 118 113 C Les ressources du m decin g n raliste pour assurer le suivi du patient diab tique avec comp tence gt Les savoirs g n raux Conna tre la pr valence du DNID en France la pr valence des facteurs de risque cardiovasculaires associ s les risques de survenue de complications selon l existence oit non le risques associ s Conna tre les facteurs de risque de survenue d un diab te Conna tre la s miologie clinique du DNID au stade pr clinique et avec ses diff rentes complications Conna tre la pharmacologie clinique des antidiab tiques oraux et des traitements des facteurs de risques associ s avec leur posologie et les modalit s de prescription Conna tre les indications et les limites des examens biologiques et d imagerie r alis s pour le suivi d un patient diab tique Conna tre les co ts relatifs et compar s des prescriptions m dicamenteuses ou non Conna tre les champs de comp tences des intervenants sanitaires et sociaux dans le suivi d un patient diab tique sp cialiste lib ral ou hospitalier di t ticienne IDE p dicure etc Conna tre les conditions d attribution de l ALD et de la prise en charge de certains mat riels sp cifiques Conna tre les r gles de la communication orale Conna tre les notions de psychologie et d anthropologie appliqu es aux conduites alimentaires et au v cu des
27. et ventuellement de son entourage ma triser les techniques de base de la communication interindividuelle tenir compte de la personnalit du patient de son v cu et de ses repr sentations de la maladie des croyances de sa norme culturelle respecter la norme intime du patient et r aliser l examen clinique avec tact soulager l inqui tude du patient pendant la phase d investigation expliciter les donn es de la situation de mani re obtenir une coop ration active Savoir faire cognitifs gt int grer dans l analyse de la situation des informations de nature diff rente demande du patient et de l entourage donn es de l examen clinique histoire du patient informations issues du dossier m dical et des autres acteurs m moire du m decin donn es sanitaires collectives mettre une ou des hypoth ses diagnostiques conform ment aux r gles de la d marche probabiliste appliqu e en m decine g n rale r aliser une synth se des constatations r sultats de consultation gestes et d cisions l issue de chaque s ance de soins Ressources ext rieures un trait de m decine g n rale des documents traitant des pr valences en m decine g n rale un trait de s miologie clinique les bases de donn es valid es les recommandations de bonnes pratiques cliniques adapt es aux soins primaires les personnes ressources du domaine m dico social Page 83 sur 118 84 2 Elaborer et prop
28. et hebdomadaire garantissant une permanence de la r ponse la demande de soins et conciliant un juste quilibre entre gt les consultations au cabinet et les visites domicile ou en institution la formation continue gt les activit s professionnelles vis e collectives gt emploi du temps du ou des associ s ventuels Organiser la prise de rendez vous au cabinet et les visites domicile gr ce un agenda papier ou informatique soit en direct soit par l interm diaire d un secr tariat personnel ou collectif Planifier le travail du personnel en coh rence avec l activit soignante du cabinet et les imp ratifs de permanence des soins 1 2 G rer l quipement mat riel du cabinet en le mettant en conformit avec les volutions techniques et r glementaires et en l adaptant aux besoins de l environnement et de l activit soignante Le mat riel technique du cabinet permet de assurer les activit s diagnostiques et curatives de premier recours dont l urgence le cas ch ant entre praticiens d un m me cabinet garantir au patient et au m decin des conditions de s curit physique et morale optimales Le mat riel informatique et de bureautique permet de gt g rer de mani re performante le flux d informations avec les institutions l galement destinataires t l transmission entre praticiens d un m me cabinet avec un r seau professionnel gt acc der aux ba
29. et les recommandations de BPC d autre part dans l laboration du projet th rapeutique R aliser des synth ses p riodiques de l volution de la situation Hi rarchiser les probl mes et d finir des priorit s en cas de pathologies associ es Faire une analyse critique de la litt rature concernant les nouvelles donn es diagnostiques et th rapeutiques gt Ressources ext rieures Les recommandations de bonne pratique cliniques sur le suivi du patient diab tique en soins primaires Les conf rences de consensus sur la question Le guide des RMO de la convention g n raliste Les guides et fiches d enqu te et d ducation nutritionnelle Une banque de donn es m dicamenteuses valid es Le guide des quivalents th rapeutiques de la CNAM Les fiches de transparence de l agence du m dicament Un carnet d adresse comportant les coordonn es de correspondants Les associations de diab tiques Les structures d information et d ducation pour la sant Page 114 sur 118 115 Evaluer la comp tence Prise en charge d une pathologie aigu en m decine g n rale l exemple d une pathologie ORL ou respiratoire du petit enfant A Activit s ou proc dure de prise en charge de la situation gt 1 Etablir un diagnostic de situation Recueillir et analyser les demandes explicites et implicites du patient on de ses parents Situer l pisode aigu dans le contexte de vie de l enfant Prati
30. et professionnel et informer des risques pour la sant que peut entra ner un comportement inadapt vis vis notamment de l alimentation les activit s sportives et de loisir l exposition solaire l hygi ne corporelle les rythmes de vie le sommeil l autom dication le dopage sportif le tabac l alcool et autres toxiques la vie affective et sexuelle R aliser les vaccinations tout au long de la vie conform ment aux recommandations des autorit s sanitaires fran aises Evaluer le risque vasculaire global d un patient ant c dents familiaux et personnels conditions de vie au plan comportemental familial et professionnel risques associ s et prendre en charge ces risques lorsqu un int r t r aliser une pr vention primaire ou secondaire a t scientifiquement d montr en tenant compte des pr f rences du patient Identifier les facteurs de risque de cancer chez un individu donn tenant compte de ses ant c dents familiaux et personnels et de son exposition des agents potentiellement canc rig nes Elaborer une strat gie de pr vention et de d pistage pr coce de ces cancers adapt e ses facteurs de risque et aux recommandations des autorit s sanitaires notamment gt Taches noires cutan es gt Cancers du col ut rin gt Cancer du sein gt Cancer colo rectal Adresser le patient au sp cialiste comp tent lorsqu une anomalie est d pist e apr s avoir r alis les pre
31. exercice de la m decine g n rale est constitutif de cette discipline clinique sp cifique Les concepts qui fondent la m decine g n rale ont t d crits en France dans l ouvrage collectif M decine g n rale Concepts et pratiques publi en 1996 par des enseignants de m decine g n rale et coordonn par D Pouchain Des missions institutionnelles Les m decins g n ralistes fran ais professionnels de sant de proximit ont t traditionnellement Invesfis de fa on implicite et par d faut d une triple mission Page 17 sur 118 18 e Dispenser les soins primaires curatifs pr ventifs ou palliatifs toutes les cat gories de la population quelque soit la demande initiale e Coordonner les prestations des intervenants du dispositif de distribution des soins e Assurer la continuit des soins pour les patients qui leur confient ce r le Ils participent de fait l am lioration de la gestion collective des probl mes de sant Il appartient au pouvoir politique de d finir et d expliciter qui fait quoi dans le syst me d offre et de distribution des soins et quels services les patients sont en droit d attendre de chaque cat gorie de professionnel de sant Une Directive europ enne de 1973 d finit pr cis ment les missions de la m decine de soins primaires ainsi que les l ments n cessaires la formation des omnipraticiens le m decin g n raliste est un dipl m en m
32. facteurs de risque personnels et familiaux du patient Conseiller et accompagner un patient dans la gestion de sa sant gt donner des conseils d hygi ne de vie gt informer des risques de comportements ou situations particuli res gt duquer le patient g rer ses probl mes de sant Assurer le suivi d une pathologie pr cise en l int grant dans l histoire et les conditions de vie du patient D finir un plan de suivi moyen et long terme lors de l laboration du projet th rapeutique et en assurer la surveillance clinique biologique et iconographique Transmettre les informations m dicales aux correspondants sollicit s en second ou troisi me recours en sp cifiant les motifs et les r sultats attendus du recours V rifier la compatibilit d une prescription faite par un tiers avec un traitement en cours Evaluer et v rifier l adh sion du patient au projet th rapeutique et rechercher les causes d une non observance ventuelle et sa signification Reconna tre l autom dication et l accompagner en duquant le patient Soutenir le patient lors des v nements exceptionnels et ou douloureux de la vie Trier les informations m dicales transmissibles dans le respect de la loi et du code de d ontologie afin de les transmettre lorsque le patient change de m decin Planifier les examens et les recours de pr vention primaire secondaire ou tertiaire Colliger les informations concernant la sant d
33. gr ce notamment la coh rence des prescriptions Il apporte son patient une r ponse organis e sa demande de soins Les missions des m decins g n ralistes sont ainsi d finies de fa on explicite et positive Elles constituent l assise l gale sur laquelle la profession de m decin g n raliste peut tre d finie et d crite dans le d tail Les missions sont volutives d une part en fonction des donn es l gislatives et r glementaires d autre part en fonction des facteurs d volutions d crits dan s le chapitre suivant Page 18 sur 118 19 gt Extraits de la Directive europ enne r solution 77 30 1977 Le Comit des Ministres Consid rant que Les soins m dicaux doivent pr senter notamment les quatre caract ristiques suivantes humanit efficacit efficience et justice Le r le des omnipraticiens est essentiel pour que les soins m dicaux puissent r pondre ces principes d humanit efficacit efficience et justice Les soins m dicaux n englobent pas seulement le traitement de la maladie par un professionnel mais galement leur pr vention A adresse les recommandations suivantes aux gouvernement des tats membres Doi La place de la m decine g n rale dans les syst mes sanitaires L La planification sanitaire doit tendre favoriser le niveau de sant optimal de la population par une utilisation rationnelle des ressources Pour atteindre cet objectif un syst me
34. information avec les correspondants hospitaliers et lib raux et ventuellement avec les m decins conseils des caisses de s curit sociale Prescrire le mat riel m dical en tenant compte des modalit s de leur prise en charge par les organismes de s curit sociale Page 46 sur 118 47 A 2 6 Assurer le suivi d un patient en situation complexe Les situations dites complexes se caract risent par la multiplicit et la diversit des facteurs les g n rant Ces facteurs forte dominante psycho relationnelle et socio environnementale sont souvent sources de probl mes biom dicaux et interagissent les uns sur les autres On trouve parmi ces situations complexes les conduites addictives en particulier alcoolisme et autres toxicomanies les comportements psychopathologiques borderline et autres pathologies psychiatriques chroniques les histoires familiales complexes les situations de pauvret pr carit et ou exclusion en particulier dans les quartiers difficiles jeunes de 16 25 ans sans RMI ch meurs de longue dur e RMIstes personnes g es avec peu de ressources maladies graves et ou r p titives familles surendett es l extr me SDF ou immigr s en situation irr guli re L origine multifactorielle de ces situations rend souhaitable l intervention de multiples acteurs et institutions de la cit dans les champs bio m dical psychorelationnel social voire souvent ducatif ou ju
35. informatique il devient essentiel de structurer ces donn es de fa on op rationnelle et en fonction de besoins sp cifiques du professionnel concern Le r f rentiel professionnel a cr une structure g n rique et des tiroirs reste remplir ceux ci avec les donn es sp cifiques le tout correspondant l ensemble des donn es n cessaires un aper u global de la m decine g n rale gt Un outil de n gociation La communaut g n raliste d crit pr cis ment les prestations qu elle peut offrir et qu elle souhaite voir reconna tre par la collectivit et les institutions cet gard le chapitre d crivant les fonctions du professionnel donne une base concr te et solide pour obtenir la reconnaissance des missions de suivi de synth se et de coordination par exemple base de r mun ration forfaitaire ou adaptation de la nomenclature Cut Page 103 sur 118 104 Le document pourra tre l outil de r f rence lors des n gociations conventionnelles la commission de la nomenclature de la m decine g n rale dans les commissions th matiques urgences et permanence des soins r seaux g rontologiques SIDA toxicomanie etc gt R f rentiel professionnel et r f rentiel de services Le r f rentiel professionnel d crit les prestations offertes par les m decins g n ralistes en tenant compte des concepts de la discipline et des missions institutionnelles confi es par la soci t La prof
36. l adolescent o N gocier et arr ter des objectifs de soins d un commun accord e Evaluer le respect du contrat court et moyen terme Crit res de r alisation Etablir et conserver une relation de confiance avec l adolescent et respecter son intimit et sa pudeur Le questionner avec tact Savoir parler de la sexualit avec clart et simplicit Fixer une r gle de conduite et tablir un contrat Se mettre d accord sur ce qui peut tre dit notamment aux parents et sur ce qui doit rester strictement confidentiel Page 54 sur 118 55 A 3 3 Assurer le suivi d une femme aux diff rentes tapes de la vie Les femmes de 16 64 ans consultent le m decin g n raliste nettement plus que les hommes sex ratio 0 63 de 16 39 ans 0 84 de 40 64 ans Elles repr sentent 58 des consultants du m decin g n raliste alors qu elles sont 51 de la population fran aise Cette diff rence s explique pour une part essentielle par les probl mes li s l activit g nitale avec notamment la contraception et les grossesses mais aussi par l esp rance de vie plus longue des femmes Elles s orientent pr f rentiellement vers les femmes m decins Diagnostiquer et traiter les pathologies aigu s non sp cifiques au besoin demander un avis sp cialis ou hospitaliser cf chapitre Pathologies aigu s Diagnostiquer traiter et assurer le suivi d une femme atteinte d une patho
37. les facteurs physiques psychologiques et sociaux Cela se traduit dans le traitement administr ses malades Il doit tre m me d assimiler et d interpr ter tous les l ments d information fournis par le malade Il se prononce en premier lieu sur tout probl me qui lui est soumis en tant que m decin Il assure le traitement d entretien de ces patients Ces contacts prolong s lui permettent de recueillir des informations un rythme adapt chaque malade et d tablir des rapports de confiance qu il peut exploiter sur le plan professionnel Il exerce ces fonctions en coop ration avec des coll gues m decins ou non Il est capable de jouer son r le en tant que membre d une quipe de sant tout en continuant assumer la responsabilit personnelle du traitement de son malade titre individuel Il doit savoir quand et comment intervenir par les soins la pr vention et l ducation en vue de sauvegarder la sant de ses pareils et de leurs familles Il se reconna t en outre la responsabilit de donner des avis autoris s sur les questions concernant la sant de la collectivit au sein de laquelle il vit Page 19 sur 118 Sch ma 2 De la discipline la comp tence professionnelle Donn es cliniques Le cadre l gislatif Le cadre conventionnel scientifiquement valid es en g n ral en soins primaires La discipline Missions M decine G n rale institutionnelles 2 FONCTIONS
38. moire inf rieurs 20 Plainte abdominale 45 Suites op ratoires Al Constipation 46 M nopause 96 Dyspn e autres inf rieurs c r bral 24 Angine 49 Syndrome colique 25 Jambes lourdes 50 Pharyngite 75 Conjonctivite 100 Parkinsonien syndrome Source Soci t Fran aise de M decine G n rale Dictionnaire des r sultats de consultation Document de recherche en m decine g n rale 1996 47 46 Page 73 sur 118 La Comp tence du professionnel Les ressources mobiliser pour agir en situation Page 74 sur 118 75 Qu est ce qu une comp tence Sch ma 4 Savoirs g n raux Savoir faire relationnels Savoirs proc duraux Page 75 sur 118 76 Introduction la construction des Comp tences La notion m me de comp tence ne semble pas poser de probl me dans le langage courant Pourtant la d finir est un exercice d licat car il s agit de la r sultante observable d un ensemble d l ments eux m mes variables et composites Nous nous sommes r f r s pour ce travail aux concepts d finis par G Le Boterf Une comp tence donn e est un savoir agir valid dans une situation professionnelle complexe et en vue d une finalit elles est le r sultat de la combinaison de diff rents types de ressources La comp tence d un individu au sens g n ral du terme est son aptitude combiner et mobiliser ces ressources La comp tence ne se transmet pas en
39. pathologies chroniques caract re plus ou moins invalidant gt Savoirs proc duraux Conna tre les modalit s de la d marche diagnostique de m decine g n rale Conna tre les recommandations de bonne pratique clinique pour le diagnostic le traitement et le suivi d un patient diab tique en pratique de soins primaires Conna tre les modalit s de prescription et paliers th rapeutiques des antidiab tiques oraux et les r gles de co prescription ventuelles Conna tre les modalit s de r alisation et d analyse d une enqu te di t tique gt Savoir faire op ratoires gt Explorer la situation biom dicale psycho relationnelle et sociale du patient Programmer et mettre en uvre les investigations cliniques et les examens compl mentaires conform ment aux recommandations de BPC R aliser une enqu te alimentaire R aliser les prescriptions d antidiab tiques oraux et les co prescriptions en tenant compte des recommandations de BPC et des pr f rences du patient Donner les conseils et les recommandations hygi no di t tiques aptes assurer un bon quilibre du diab te et viter la survenue de complications indues valuer l aptitude du patient au changement et ses capacit s d apprentissage Faire la d monstration de l utilisation d un appareil d auto surveillance glyc mique Remplir le PIRES pour la demande d ALD Constituer une fiche standardis e de suivi du patient diab tique avec alarmes de rapp
40. planifier les mesures pr ventives en concertation avec le patient Eduquer le patient une participation active dans la prise en charge de sa sant gt Farre un diagnostic ducatif du patient gt D finir des objectifs ducationnels et en n gocier la mise en uvre avec le patient Participer des actions collectives d am lioration de la sant publique Ces activit s r pondent aux choix personnels de certains m decins g n ralistes et ne sont donc r alis es que par certaines cat gories d entre eux soit au plan individuel soit au sein d organisations structur es Relayer localement et personnaliser les campagnes nationales d information de pr vention et d ducation pour la sant gt En v rifier le pertinence et la validit informer les patients individuellement lors des contacts au cabinet m dical mais aussi par voix d affichage dans la salle d attente gt participer aux campagnes d information collective Participer aux campagnes de d pistage de masse informer les patients individuellement lors des contacts au cabinet m dical participer aux s ances d information collective r aliser les tests ou examens pr vus dans la campagne de d pistage informer individuellement les patients des r sultats de leur d pistage transmettre les informations recueillies au groupe de pilotage de la campagne participer l laboration du document de synth se A A A A A i Rarticiper
41. pr vention ou d ducation sanitaire Il s agit d une fonction de la m decine g n rale m me si chaque m decin g n raliste pris individuellement ne participe pas toutes ces actions Son investissement est volontaire et participe de choix personnel parfois du fait d une forte incitation des pouvoirs publics Son degr d investissement est variable selon l importance des responsabilit s qu il accepte d assumer R aliser au cabinet aupr s du patient et de son entourage des actions d information pr vention et ducation qui concourent l am lioration de la sant collective Informer le patient sur son tat de sant et le sensibiliser ses facteurs de risque R aliser un d pistage individuel organis DIO s appuyant la fois sur les ant c dents et les facteurs de risques connus du patient et sur les donn es valid es par les tudes pid miologiques d pistage des cancers RCVA Identifier et hi rarchiser les facteurs de risque d un patient modifiables et non modifiables ventuellement l aide d chelles valid es Colliger les informations gt dans le dossier m dical de mani re ce que les donn es facteurs de risque soient exploitables R aliser les vaccinations adapt es la situation du patient conform ment aux recommandations en vigueur Pratiquer au cabinet des gestes courants de d pistage ou d faut s assurer qu ils ont t r alis s Hi rarchiser et
42. prestations elles m mes ou les moyens de celles ci concourt la qualit des services propos s Les diverses ressources entrant dans ces comp tences ne seront pas sauf exception reprises ici Savoirs g n raux gt Conna tre les principes de la d marche d assurance qualit Savoirs proc duraux gt Conna tre les recommandations r glements et obligations d ontologiques en vigueur concernant y l accessibilit du cabinet 4 lhygi ne et la s curit y l information du patient et la protection des donn es confidentielles Conna tre les principes des d marches d cisionnelles et recommandations de bonne pratique en m decine de soins primaires Savoir Faire op rationnels gt D finir des sp cifications de base concernant l am nagement du cabinet l quipement en mat riels produits et fournitures l activit du personnel l organisation du temps la r ception et le traitement des appels la gestion des informations Appliquer des proc dures de v rification p riodique des items mentionn s ci dessus au moyen d indicateurs permettant de s informer du niveau de respect de celles ci contr les p riodiques relev des incidents ou des situations d chec indices de satisfaction etc Comparer et analyser les carts ventuels mettre en uvre les correctifs n cessaires gt Evaluer ses propres d marches et comportements v V rifier la pertinence et la validit des recommandations et r f
43. quelque sorte p riph riques par rapport aux premi res de m me que les activit s au service du groupe professionnel C Dans la partie Comp tences sont list es et d crites les comp tences de base au nombre de 14 Elles ont pour objet de couvrir l ensemble du m tier du m decin g n raliste pour les 9 premi res dans sa composante clinicienne et pour les 5 autres dans la mise en uvre des moyens n cessaires la qualit de ses prestations Pour chacune de ces comp tences sont d crites les ressources devant tre mobilis es et combin es pour les constituer et les utiliser Ces ressources soit internes soit ext rieures peuvent varier en fonction du contexte voir introduction au chapitre des comp tences Les relations entre activit s et comp tences prennent sens partir des demandes et besoins des patients qui vont appeler de la part du m decin g n raliste une r ponse La r ponse la demande du patient n cessitera la r alisation d un certain nombre d activit s elles m mes constitu es de t ches l mentaires Les crit res de r alisation permettront d appr cier si chaque activit est r alis e de fa on satisfaisante Ces activit s feront appel selon les cas une ou plusieurs comp tences Ces comp tences r sultent de la mobilisation de ressources internes savoir savoir faire aptitudes personnelles et ext rieures sources documentaires autres professionnels institutions
44. r f rentiel tableaux exemples e A quoi sert le r f rentiel Quelques applications Conclusion Glossaire R f rences bibliographiques Sch ma 1 Savoir agir en situation avec comp tence Sch ma 2 De la discipline la comp tence professionnelle Sch ma 3 La cible des activit s Sch ma 4 Qu est ce qu une comp tence Sch ma 5 La cible des comp tences Sch ma 6 Organigramme des comp tences en m decine g n rale Sch mas7 Mobiliser des comp tences pour r aliser une activit ou faire 8 et 8 bis face une situation Sch ma 9 La situation de formation Sch ma 10 La situation d valuation Page 8 sur 118 Avant propos Depuis plusieurs d cennies on constate un largissement du champ de la sant expansion des techniques m dicales vieillissement de la population mergence de nouveaux besoins diversification des m tiers de soins sources d une in vitable expansion des d penses de sant Dans le m me temps on observe en France un manque de coh rence politique et structurelle une grande anarchie dans l acc s aux soins et surtout une utilisation inad quate des ressources existantes Il n y a en particulier pas de d finition claire du r le et de la mission de chaque acteur du syst me de SOINS Face la n cessaire ma trise des d penses de sant la soci t et ses repr sentants demandent aujourd hui aux acteurs du syst me d
45. s pour le codage des recours et pathologies D R C C LS P C IM 10 conna tre les structurations et les fonctions du dossier m dical qu il soit sur papier ou informatis conna tre les diff rents types de publications m dicales Savoirs proc duraux gt gt gt gt conna tre les r gles de validation des donn es scientifiques et les niveaux de preuve conna tre les r gles d ontologiques et juridiques de l archivage et de la transmission des informations m dicales conna tre les proc dures de t l transmission des feuilles de soins lectronique conna tre les r gles de pr sentation de l information dans la presse professionnelle Savoir faire op rationnels gt gt gt fy ma triser l utilisation d un micro ordinateur et un logiciel de gestion du dossier m dical organiser les informations du dossier m dical en diff rentes rubriques permettant leur exploitation individuelle et pid miologique utiliser une classification permettant un recueil standardis de l information m dicale des fins pid miologiques s lectionner l information dans la presse professionnelle et les revues m dicales selon des crit res de validit reconnus afin de se constituer une documentation exploitable s lectionner et acc der des banques de donn es t l matiques par Intranet ou Internet classer et archiver les dossiers m dicaux et la documentation m dicale et administrative du
46. se d finit comme une situation comportant une d pendance prolong e pour les actes essentiels de la vie et n cessitant des soins m dicaux importants Il peut s agir soit de situations graves engageant le pronostic vital court ou moyen terme fin de vie cancers avanc s SIDA maladie etc soit de situations dont la complexit est li e la multiplicit des besoins affections d g n ratives volu es handicaps profonds personnes g es d pendantes Ces situations prises en charge domicile appellent la participation d intervenants multiples et vari s Le m decin g n raliste est int gr dans l quipe sanitaire et sociale il est partenaire d un r seau formalis ou non Tout comme les situations chroniques ce type de pathologie sollicite particuli rement les fonctions de continuit approche globale et coordination des soins La prise en charge sp cifique de ces situations n cessite une d marche rationnelle par tapes Faire une analyse globale de la situation du patient La d marche est identique celle concernant les pathologies chroniques Evaluer l tat de d pendance du patient pour les actes l mentaires de la vie courante s aider d une grille d valuation de la d pendance D terminer les besoins du patient aux plans biom dical dans un but pr ventif diagnostique th rapeutique ou palliatif fonctionnel et relationnel dans le but de pr server ou d am lior
47. soi mais chaque individu la construit pour lui m me d s lors qu il rencontre des conditions favorables formation statut professionnel richesses du milieu Parmi ces ressources voqu es on peut distinguer d une part des ressources internes dites incorpor es connaissances savoir faire et aptitudes personnelles d autre part des ressources ext rieures li es l environnement humaines documentaires etc Ces divers l ments constituent la maquette utilis e pour d crire chacune des 14 comp tences 1 Les ressources internes ou incorpor es e Les connaissances les savoirs g n raux sciences fondamentales s miologie clinique pharmacologie clinique sciences humaines concepts de la discipline g n raliste les savoirs proc duraux lois et r glementations g n rales et sp cifiques la profession recommandations et r f rentiels de bonne pratique clinique d marches diagnostiques th rapeutiques pr ventives en pratique de soins primaires e Les savoir faire les savoir faire op rationnels ma trise des proc dures de soins et d organisation r alisation de gestes techniques les savoir faire relationnels savoir se comporter face au patient et son entourage et avec ses collaborateurs les savoir faire cognitifs analyse de situation et r solution de probl mes auxquels on peut ajouter les acquis de l exp rience e Les aptitudes personnelles sont des qualit
48. sur les plans de l efficacit et de la s curit Argumenter une d cision Faire accepter qu on puisse d cider de ne rien faire valuer l observance du patient et la r alisation des examens compl mentaires N gocier un plan d intervention avec le patient en tenant compte de ses pr f rences et contraintes ventuellement celles de sa famille Expliquer au patient le contenu de la prescription les r gles d hygi ne de vie relatives la prescription et les modalit s de son observance Obtenir l implication le patient dans l application de la prescription compte tenu de son v cu et de sa culture Conna tre les implications thiques d ontologiques et juridiques d une d cision et ou d une prescription m dicale Conna tre les r gles de prescription et de prise en charge par les assurances des m dicaments courants et les r gles de prescription du recours des professionnels param dicaux Appliquer r f rentiel et recommandations en soins primaires Conna tre les d marches diagnostiques des affections les plus fr quemment rencontr es en soins primaires Conna tre les strat gies th rapeutiques et de prise en charge des probl mes les plus fr quemment rencontr s en m decine g n rale en fonction des cat gories de population Emettre une ou des hypoth ses diagnostiques conform ment aux r gles de la d marche probabiliste appliqu e en m decine g n rale Appliquer les r f rentiels de bonnes pratique
49. syst me sanitaire et social gt respecter les r gles du secret professionnel et de la d ontologie m dicale gt d pister pr cocement un mal tre ou des signes pr coces de maladie Savoir faire relationnels gt s entretenir avec un patient afin de identifier ses traits de personnalit ses repr sentations de la sant et de la maladie valuer ses attentes et ses besoins identifier ses potentialit s prendre en compte ses pr f rences susciter une implication du patient dans la prise en charge de sa sant Ea expliquer en langage compr hensible un patient et ventuellement son entourage les r sultats des investigations en cours le devenir de l affection dont il est atteint les modalit s de son traitement les r gles d hygi ne de vie permettant de limiter les risques gt duquer un patient et ou son entourage valuer le degr de gravit et d urgence d une situation et y faire face gt n gocier avec le patient ce qui de sa situation peut ventuellement tre divulgu l entourage Savoir faire cognitifs gt faire une analyse de la probl matique du patient gt faire la synth se des informations concernant un probl me de sant gt valuer les r sultats de la d marche ducationnelle Ressources ext rieures gt les supports techniques et documentaires des campagnes d ducation des organismes publiques ou priv s Ea les banques de donn es informatiques concernant les r gle
50. vV Observer la relation qu a le patient vis vis de son corps et de sa sant v indiff rence par rapport au corps et la sant v Rechercher un repli sur soi un isolement affectif une exclusion sociale e Au plan socio environnemental v Tenter de recueillir le maximum d informations concernant L environnement familial Les ressources mat rielles et l habitat La couverture sociale Les aides mat rielles et humaines existantes L insertion sociale et professionnelle Evaluer les facteurs de gravit d origine m dicale ou sociale qui vont influencer la nature et les conditions de prise en charge e prise en charge par le MG lui m me en r seau de proximit m dico social professionnels de sant travailleurs sociaux ressources locales Page 47 sur 118 48 e recours ambulatoire des structures sp cialis es en particulier dans le secteur psychiatrique et ou m dico psychop dagogique et ou judiciaire e recours des structures d h bergement de courte ou moyenne dur e e hospitalisation En cas de prise en charge ambulatoire mobiliser les ressources adapt es la situation globale du patient e Hi rarchiser les priorit s m dicales et sociales tout en respectant celles du patient et sa demande ponctuelle e D cider et n gocier avec le patient la conduite tenir tout en tant progressif et r aliste sur la faisabilit et le suivi du projet th rapeutique e Planifier et expl
51. valuer la s v rit Rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires associ s Rechercher d ventuelles complications Rechercher d ventuelles pathologies associ es et leur intrication avec le diab te Evaluer les r percussions fonctionnelles des complications valuer l tat nutritionnel du patient et faire une enqu te alimentaire Au plan psycho relationnel Evaluer l acceptation qu a le patient de sa maladie Evaluer les capacit s de compr hension du patient et son aptitude changer ses conduites alimentaires et son hygi ne de vie valuer les capacit s d implication de son entourage dans l accompagnement du patient diab tique au quotidien Au plan socio environnemental V rifier la couverture sociale Faire une demande d ALD V rifier les conditions d habitat et d hygi ne S enqu rir des habitudes alimentaires V rifier que l activit professionnelle est compatible avec les r gles d hygi ne de vie impos es par la maladie et les ventuelles incapacit s Informer le patient des modalit s de suivi et de surveillance cours et moyen terme de son tat de sant et du potentiel volutif de la maladie duquer le patient et son proche entourage s approprier les r gles hygi no di t tiques recommand es assurer une auto surveillance de son diab te afin d obtenir une implication personnelle dans la gestion de sa maladie au quotidien gt laborer et proposer un plan de so
52. vie quotidienne et environnement mat riel et humain autant que les probl mes m dicaux eux m mes Hi rarchiser les priorit s de mani re optimiser la prescription notamment m dicamenteuse sp cificit pharmacodynamique de l organisme vieillissant et des risques accrus en fr quence et gravit des effets ind sirables Bien identifier et g rer les ressources locales humaines et mat rielles au service de la personne g e Anticiper les situations de crise en assurant une prise en charge pluridisciplinaire concert e et coordonn e des probl mes de la personne g e Recueillir les informations venant de l entourage et du personnel soignant r seau de proximit pour valuer l tat de la personne d pendante et le seuil de tol rance de l entourage Prescrire les aides techniques et le mat riel de maintien domicile et leur conditions de prise en charge par les organismes sociaux Informer la personne g e et ou son entourage sur les aides financi res dont elle peut b n ficier le cas ch ant Page 58 sur 118 59 A 3 5 G rer une probl matique familiale Dans sa relation duelle avec le patient il n est pas rare que le m decin g n raliste ait g rer des probl mes dont l incidence avec le fonctionnement familial est plus ou moins explicite Dans son travail Pascal CLERC SFMG a recens 0 35 de r sultats de consultation explicitement li s l environnement familial Si l on y
53. 71 Ponction et incision d un abc s superficiel cure d ongle incarn Evacuation d un h matome sous cutan ou sous ungu al Electrocoagulation de verrue Ex r se de petites tumeurs cutan es ncision de thrombose h morro daire de traumatologie de premier recours Pose d une attelle Bandage strapping de membre Pose d un pl tre et d une r sine de contention de membre Pose d orth se R duction d une luxation pronation douloureuse paule doigt orteil m choire autres gestes curatifs Injection parent rale LM IV SC Ex r se d un bouchon de c rumen Tamponnement ant rieur d un pistaxis Extraction d un corps trangers des orifices naturels Extraction d un corps tranger corn en nfiltration intra ou p ri articulaire Soins d ulc res de jambe Premiers soins de br lure Man uvres vagales sur tachycardie de Bouveret Evacuation d un f calome Manipulations vert brales et articulaires 5 Gestes de maintien domicile Soins d escarres Soins et changement de canule de trach otomie Oxyg noth rapie domicile Lavement vacuateur Sondage v sical Pose de perfusion sous cutan e Entretien de dispositifs de perfusion implantables Entretien de stomie ponction d ascite Sources Travail du groupe audois de conception d un s minaire sur les gestes techniques en m decine g n rale Clary Vilarem
54. 89 sur 118 90 7 Collaborer la r alisation d objectifs de sant publique informer pr venir d pister Savoirs g n raux VVVY conna tre la pr valence et l incidence des pathologies rencontr es en pratique de soins primaires conna tre les modalit s de transmission des pathologies infectieuses conna tre les facteurs de risque des cancers et maladies cardio vasculaires conna tre les r sultats des programmes de d pistage ou de pr vention d j r alis s en France ou l tranger conna tre les principales maladies g n tiques qui peuvent tre vit es ou d pist es trisomie h moglobinopathie Savoirs proc duraux gt gt gt gt conna tre le calendrier vaccinal fran ais conna tre la dur e d viction de collectivit des maladies contagieuses conna tre les r gles de prophylaxie des pathologies infectieuses dans la zone d exercice et dans les zones risque particulier conna tre les recommandations en mati re de pr vention et d pistage pr coce des pathologies canc reuses et cardio vasculaires Savoir faire op rationnels gt VVVY rep rer les populations de patients cibles dans le cadre de campagnes d information sanitaire ou de d pistage de masse rechercher les facteurs de risques pour lesquels des actions de pr vention primaire ou secondaire ont d montr une certaine efficacit rappeler en temps utile au patient les
55. Les comp tences sont construites par le professionnel au fur et mesure qu il assume avec efficacit chaque situation particuli re Le professionnel sera dit comp tent lorsqu il ma trisera l ensemble du processus et rendra le service attendu L exp rience nourrit la comp tence L ensemble de la d marche est formalis dans le sch ma g n ral n 1 Page 14 sur 118 Sch ma 1 Savoir agir en situation avec comp tence Savoir agir en Situation 4T avec comp tence RE sged q Situation clinique N Ressources e_o Da Comp tences Ressources pm p Contexte sanitaire et social Missions Conditions d exercice Page 15 sur 118 La m decine g n rale une discipline part enti re premier tage du syst me de soins Page 16 sur 118 17 La m decine g n rale une discipline fond e sur des concepts et des donn es scientifiques La m decine g n rale discipline enseign e la facult se d finit comme une m decine de soins primaires s adressant de fa on globale un individu dans son milieu naturel sans distinction de sexe d ge ou de pathologie et assurant un recours continu et permanent Les soins primaires sont le premier niveau de contact des individus de la famille et de la communaut avec le syst me de sant rapprochant le plus possible les soins de sant des lieux o les gens vivent et travaillent ils constituent le premier l me
56. age 77 sur 118 T8 Un ensemble de 14 comp tences dites de base 1 Les comp tences au service du patient Comp tences touchant l identification et la gestion d une probl matique de sant Elaborer un diagnostic global de situation d un patient dans le but d identifier le ou les probl mes r soudre recueillir classer analyser synth tiser l information Elaborer et proposer un projet de sant adapt la situation du patient n gocier d cider planifier r valuer Elaborer et proposer un projet de soins adapt la situation du patient n gocier d cider orienter planifier r valuer R aliser les gestes techniques utiles la prise en charge du patient en pratique de soins primaires R aliser une prescription personnalis e conforme aux donn es actuelles des sciences et techniques m dicales et aux r glementations en vigueur S assurer la coop ration d autres intervenants des domaines sanitaire et social pour une prise en charge coordonn e du patient Collaborer la r alisation d objectifs de sant publique Comp tences touchant aux interactions m decin patient tablir et entretenir une relation d aide personnalis e avec le patient et son entourage dans l instant et dans la dur e Informer conseiller et duquer le patient afin de lui permettre de s impliquer dans la gestion de sa sant 2 Les comp tences touchant l organisation e
57. alisation des gestes techniques r alisables en m decine g n rale Savoirs proc duraux gt gt gt conna tre les r gles d asepsie applicable tout geste technique sur une personne conna tre les r gles de st rilisation du mat riel m dical conna tre les r gles de s curit dans la r alisation des actes techniques Savoir faire op rationnels ARR ma triser la technique du geste s entra ner r guli rement la pratique des gestes techniques entretenir renouveler pr parer le mat riel n cessaire la r alisation du geste conditionner le patient pour favoriser l acceptation du geste r aliser le geste dans des conditions d asepsie optimale savoir interpr ter un examen paraclinique ou les r sultats d un geste invasif Savoir faire relationnels expliquer les modalit s de r alisation du geste technique et ses cons quences ventuelles rassurer un patient anxieux et son entourage tenir compte des particularit s et des pr f rences du patient tout en garantissant efficacit et s curit reconna tre et respecter le seuil de tol rance du patient Ressources ext rieures gt gt gt les conseils de correspondants sp cialistes liste des gestes techniques r alisables en m decine g n rale le trait des actes techniques en m decine g n rale 1992 Page 87 sur 118 88 5 R aliser une prescription m dicaments examens compl mentaires a
58. an initial permettant l instauration du THS d pister et traiter les ventuels facteurs de risque cardio vasculaires donner les conseils d hygi ne de vie en pr vention de l ost oporose et des autres facteurs de risque diagnostiquer et traiter les probl mes rep r s identifier et traiter les pathologies de la sph re g nitale permettre la femme de parler de ses difficult s existentielles li es ou non la m nopause et d pister une ventuelle d pression Crit res de r alisation Savoir convaincre la femme de la capacit du m decin g n raliste assurer un suivi gyn co obst trical Conduire un examen gyn cologique dans de bonnes conditions techniques et relationnelles touchers pelviens sp culum frottis dispositif intra ut rin Instaurer avec la femme une relation de confiance lui permettant de se pr ter sans crainte l examen gyn cologique et de confier des l ments de sa vie personnelle parfois intimes Int grer dans toute d cision le contexte familial notamment lors d immobilisations ou d hospitalisations Page 56 sur 118 A 3 4 37 LA A Assurer le suivi d une personne g e domicile ou en institution La comparaison de la pyramide des ges de la client le d un m decin g n raliste et celle de la population fran aise est particuli rement d monstrative de l importance de la consommation m dicale des personnes de 60 ans et plus 35 des act
59. analyse et de synth se de l ensemble des informations recueillies chez le m me patient et collig es dans le dossier m dical et la m moire du m decin Faire lors de chaque s ance un diagnostic global de la situation du patient gr ce au recueil et la gestion d informations de nature et d origines diff rentes Les donn es actuelles apport es par le patient dans le champ Biom dical l Organe les plaintes sympt mes et constatations cliniques dans le champ psycho relationnel la Personne le v cu et les repr sentations de la sant et de la maladie ainsi que les relations humaines qui s y rapportent dans le champ socio environnemental l Environnement les facteurs sociaux et environnementaux susceptibles d intervenir dans la gen se le v cu l volution et les cons quences de la maladie L histoire personnelle du patient Les donn es issues des divers intervenants m dicaux et sociaux Les informations issues du dossier m dical et de la m moire du m decin Hi rarchiser les probl mes et d finir des objectifs prioritaires de soins dans les situations complexes ou pathologies multiples G rer simultan ment plusieurs probl mes face des situations de gravit et de nature diff rentes Faire la synth se des informations afin de prendre une d cision personnalis e et globale en fonction SSS SS du probl me sanitaire identifi motivant la consultation des r s
60. apeutiques de la C N A M la liste des m dicaments class s comme stup fiants et ou dopants le T I P S des mat riels et aides techniques habituellement prescrits en pratique de soins primaires une nomenclature simplifi e des actes radiologiques et biologiques le texte de la convention g n raliste en vigueur le code de d ontologie m dicale la liste des formulaires administratifs courants les personnes ressources dans les domaines pharmaceutique param dicaux ou prestataires de mat riel Page 88 sur 118 89 6 S assurer de la coop ration des autres intervenants des domaines sanitaire et social pour une prise en charge coordonn e du patient choisir mobiliser informer coordonner d l guer Savoirs g n raux za conna tre et identifier les champs de comp tences des diff rents intervenants sanitaires et sociaux susceptibles d apporter leur concours dans la prise en charge des patients domicile Savoirs proc duraux gt conna tre les modalit s de recours ces intervenants acc s direct entente pr alable prise de rendez vous formalit s administratives gt conna tre les prestations sociales susceptibles de favoriser la mise en uvre d un projet de soins Savoir faire op rationnels Ea choisir et mobiliser les ressources locales disponibles pour la mise en uvre du projet de soins Ea effectuer les d marches administratives n cessaires la mise en uvre du recours Ea mettre en
61. bl me aigu 2 4 Assurer la prise en charge d une situation chronique 2 5 Assurer la prise en charge d une pathologie lourde domicile 2 6 Assurer le suivi d un patient en situation complexe 3 Les activit s li es au type de patient 3 1 Assurer le suivi d un enfant 2 Assurer le suivi d un adolescent Wi j ig i Arg J J r Page 6 sur 118 B C D 3 3 Assurer le suivi d une femme aux diff rentes tapes de la vie 3 4 Assurer le suivi d une personne g e domicile ou en institution 3 5 G rer une probl matique familiale Les activit s concourant la qualit le m decin g n raliste et son organisation professionnelle 1 Les activit s li es l organisation personnelle 1 1 G rer le temps de l activit professionnelle 1 2 G rer et moderniser l quipement mat riel du cabinet 1 3 G rer le personnel du cabinet m dical 1 4 Assurer la gestion conomique et juridique du cabinet 1 5 Organiser le recueil des donn es et g rer le dossier m dical 1 6 Adapter la gestion de l outil professionnel et le fonctionnement du cabinet aux volutions du m tier et de l environnement 1 7 Entretenir des relations de collaboration avec le milieu professionnel et institutionnel environnant 2 Les activit s destin es d velopper la comp tence professionnelle 2 1 S informer et se documenter 2 2 Evaluer ses besoins en formation 2 3 Participer des actions de formation m dicale co
62. ccinations sont jour R pondre la demande de contraception de l adolescent donner l information sur les diff rents moyens disponibles prescrire la contraception la plus adapt e et en assurer le suivi clinique et biologique cette occasion parler si possible de sexualit conforter l information sur les MST et proposer une vaccination contre l h patite B Identifier certaines difficult s existentielles pouvant constituer des portes d entr e vers des pathologies ou conduites plus graves plaintes somatiques diverses gt troubles des conduites alimentaires ou du sommeil conduites addictives gt comportements risque situations chec scolaire ou de l apprentissage professionnel 1 Pouchain D Attali C Butler J de et coll CNGE M decine g n rale concepts et pratiques Paris Masson 1996 Choquet M amp Ledoux S Adolescents Enqu te nationale INSERM Paris 1994 K w 5 Page 53 sur 118 54 gt violences subies ou exerc es Assurer le suivi de pathologies psychiatriques chroniques schizophr nie d pression bouff es d lirantes etc en liaison avec les services sp cialis s Accompagner et soutenir les parents dans leurs difficult s relationnelles avec leur enfant Accompagner adolescent dans ses tentatives de sevrage ou de substitution de conduites addictives Identifier une conduite addictive non d clar e o Evaluer la situation globale de
63. chacune d elle Il va faciliter le choix des situations tests en fonction des priorit s de la sant publique et de l exercice professionnel L laboration de mises en situation en vue du bilan en sera plus coh rente Les crit res d valuation seront sp cifi s pour chacune des situations tests choisies Il sera aussi possible d valuer de fa on s lective tout ou partie des ressources mobiliser cf sch ma gt D marche d assurance qualit La d marche qualit repose sur une analyse des pratiques des m decins qui s y pr tent par comparaison un r f rentiel que le groupe s est appropri Le r f rentiel professionnel est un guide permettant au g n raliste d analyser sa propre pratique seul ou en groupe Cette analyse volontaire lui permet de reconna tre ses points forts et ses insuffisances puis de choisir une formation adapt e ses besoins ou de d l guer bon escient D autre part le r f rentiel professionnel tant le reflet de la pratique g n raliste il peut faciliter l laboration de recommandations de bonnes pratiques en soins primaires bas es la fois sur des donn es valid es et sur la pratique des professionnels concern s gt Un syst me de gestion de bases de donn es relationnelles Le m decin g n raliste peut acc der de nombreuses bases de donn es gr ce Internet et aux serveurs professionnels Devant cette pl thore d informations disponibles gr ce l outil
64. cine g n rale une discipline part enti re premier tage du syst me de soins d crit les concepts les missions institutionnelles et les facteurs d volution du m tier fondements du r f rentiel en relation avec l environnement et le contexte de l exercice La deuxi me partie intitul e La pratique du professionnel les activit s d crit les activit s v au service du patient v concourant la qualit v au service du groupe professionnel La troisi me partie intitul e La comp tence du professionnel les ressources mobiliser pour agir en situation d crit les comp tences et les aptitudes personnelles mobiliser pour exercer le m tier La quatri me partie intitul e R f rentiel mode d emploi ou du bon usage d un r f rentiel illustre les liens entre activit s et comp tences et les diverses utilisations possibles du document Le lecteur pourra utiliser le document selon son propre int r t ou selon l utilisation vis e Ainsi les parties Activit s et Comp tences et leurs diff rentes rubriques peuvent tre abord es dans un ordre al atoire selon plusieurs portes d entr e Dans la partie Activit s il est indiff rent d aborder en premier le chapitre des activit s li es une fonction A 1 un type de situation A 2 ou un type de patient A 3 Les activit s li es l organisation professionnelle B 1 et au d veloppement de la comp tence B 2 sont en
65. consult 78 des 11 20 ans La morbidit de cet ge est marqu e notamment par des conduites probl mes difficult s scolaires consommations diverses comportements risque et des troubles psychologiques ou fonctionnels anxi t d pression asth nie boulimie anorexie Outre sa fonction curative de premier recours le m decin g n raliste a un r le d coute d information et de pr vention Les rappels vaccinaux licences de sport ou prescriptions de contraception sont des moments privil gi s pour nouer des liens de confiance et accompagner le passage vers l tat adulte Diagnostiquer et traiter les pathologies aigu s susceptibles de survenir l adolescence plus rarement demander un avis sp cialis ou hospitaliser cf chapitre probl me aigu Diagnostiquer traiter et assurer le suivi d un adolescent atteint d une pathologie chronique sp cifique de la tranche d ge ou non le plus souvent en collaboration avec les sp cialistes hospitaliers ou lib raux cf chapitre pathologies chroniques R aliser les examens d aptitude aux activit s sportives ou de loisirs et en r diger les certificats A cette occasion informer l adolescent des risques li s certains comportements risque tabac alcool usage de drogues illicites exp riences sexuelles non prot g es donner les conseils d hygi ne de vie susceptibles de limiter ces risques V rifier que les va
66. daptation fonctionnelle du mat riel et des aides techniques faire intervenir les professionnels param dicaux et sociaux utiles la r alisation du plan de soins Page 57 sur 118 58 Coordonner et assurer une concertation efficace entre les diff rents partenaires du maintien domicile D clencher les mesures d aide sociale permettant un maintien domicile ou en maison de retraite en collaboration avec une assistante sociale prestations financi res en nature ou en esp ces prestations d aide m nag re ou emploi familial am lioration de l habitat portage de repas t l alarme petit d pannage SKK SK Soutenir le proche entourage d une personne g e lourdement d pendante au plan psychologique mat riel et humain mettre en place le mat riel permettant un meilleur confort dans la prise en charge faire intervenir des aides professionnelles de fa on appropri e au besoin proposer un h bergement temporaire de la personne d pendante pour soulager les proches pr parer la personne g e une ventuelle entr e en institution lorsque les conditions d un maintien domicile ne sont plus r unies Prot ger une personne incapable majeure des cons quences de ses actes ou des actes d autrui du fait de sa d ficience mentale par le d clenchement de proc dures de protection juridique appropri es Crit res de r alisation Prendre en compte les interactions entre tats pathologiques
67. de terrain et le financement d une part du projet Le processus de validation ne saurait reposer que sur le consensus professionnel 4 Une rigueur tout au long du processus d laboration Une m thode d laboration rigoureuse L laboration a t effectu e sous le contr le d un Comit de pilotage pluriel et l aide de consultants ext rieurs qualifi s 1 D termination de la m thode et validation par le Comit de pilotage qui assure le suivi du projet 2 Analyse et synth se bibliographique aux plans conceptuel et l gislatif 3 Elaboration d un projet de description des activit s 4 Identification des facteurs d volution et de leur incidence sur le m tier et le profil de m decin g n raliste gr ce des entretiens avec des personnalit s dites prospectivistes pour la plupart non m decins r alis s de d cembre 97 f vrier 1998 5 ure puis validation du descriptif des activit s par Page 10 sur 118 11 la profession g n raliste organis e au sein des structures professionnelles associations de formation initiale et continue sections g n ralistes des unions professionnelles syndicat professionnel des groupes tests de m decins g n ralistes de terrain recrut s par 3 sections g n ralistes des Unions Professionnelles 6 Elaboration du descriptif des comp tences requises et de l ensemble des ressources connaissances savoir faire aptitudes personnelles q
68. des actions de recueil pid miologique Sr au sein d un r seau sentinelle ou d alerte Page 34 sur 118 35 au sein d un groupe de recherches pid miologique Participer des travaux de recherche clinique ou th rapeutique Participer la cr ation ou au fonctionnement de syst mes d organisation des soins r seaux tours de garde centre 15 Participer d autres actions de sant publique notamment v Intervenir en situation pid mique ou de catastrophe v Donner un avis autoris sur la sant de la collectivit dans laquelle vit le MG Intervenir en tant que auxiliaire de justice lors de r quisition de l autorit publique A Repr senter les patients et d fendre leurs int r ts aupr s de l administration sanitaire et sociale Contribuer par son action individuelle optimisation du syst me de sant aux niveaux sanitaire et conomique Rechercher une meilleure efficience des prestations de soins Coordonner les activit s curatives et pr ventives Participer l valuation des pratiques Page 35 sur 118 36 A2 Les activit s li es aux types de situation clinique Ce chapitre d crit de fa on g n rique la prise en charge adapt e et particuli re chaque grand type de situation ou de patient qui se pr sente au m decin sans pr juger de l ordre chronologique dans lesquelles ces activit s sont r alis es au cours d une s ance Cette a
69. des cancers et des pathologies cardio vasculaires conform ment aux recommandations de bonne pratique pratiquer les vaccinations conform ment aux recommandations en vigueur renseigner le dossier m dical du patient et programmer les examens de d pistage venir prescrire les th rapeutiques pr ventives dont l efficacit a t valu e et valid e et en assurer le suivi Savoir faire relationnels A A i o gt n gocier avec le patient les modalit s d un suivi r gulier en pr sence de facteurs de risque n gocier et faire accepter la r alisation des examens de d pistage r sister des demandes d examen injustifi es conseiller le patient quant son hygi ne de vie et l informer des risques li s certaines situations ou comportements tenir compte des repr sentations et des croyances du patient Savoir faire cognitifs gt gt laborer une strat gie de pr vention primaire ou secondaire adapt e r aliser une valuation globale en int grant les diff rents types de donn es Ressources ext rieures gt fy les recommandations de bonnes pratiques cliniques les conf rences de consensus le guide des R M O de la convention g n raliste un trait de th rapeutique adapt la pratique de soins primaires le code de d ontologie m dicale les personnes ressources dans le domaine pr ventif ex m decin scolaire du travail pid miologiste m decin de sant publique
70. diciaire Une absence ou une insuffisance de couverture sociale vient fr quemment se surajouter source d un retard dans l acc s aux soins et d une aggravation des probl mes de sant Le m decin g n raliste est un acteur parmi d autres et le travail en r seau m dico social trouve ici toute sa place L importance des probl mes r soudre n cessite en effet une bonne communication et une coordination entre les professionnels des champs m dical et social Rep rer les patients pr sentant une fragilit socio conomique et psychorelationnelle Population risque de fragilhisation Pathologie chronique responsable d une fragilisation conomique ou d une exclusion sociale Acc s aux soins tardifs demandes ponctuelles r p titives et dans l urgence Patients adress s par les services sociaux ducatifs ou judiciaires Evaluer la situation globale du patient e Au plan biom dical v Identifier le ou les probl mes r soudre et leur tat volutif Y Rechercher les pathologies plus sp cifiques fr quentes chez des patients fragilis s en particulier carences alimentaires dermatoses conduites addictives probl mes bucco dentaires et sensoriels traumatismes vV Evaluer les r percussions d une pathologie organique sur l quilibre psychique et socio conomique du patient e Au plan psycho relationnel v Rechercher une anxi t pathologique un tat d pressif des manifestations d lirantes
71. e 118 sur 118
72. e des intervenants m dicaux sociaux et administratifs Favoriser les proc dures d acc s aux soins et de dispense d avance des frais Page 49 sur 118 50 A3 Les activit s li es aux types de patient Les activit s d crites dans ce chapitre d coulent d un certain nombre de sp cificit s relatives chaque type de patient consid r soit individuellement en fonction de son ge ou de son sexe soit collectivement la cellule familiale elle m me constituant ici en quelque sorte le patient Cet ensemble n est videmment pas exhaustif mais repr sente les profils les plus constamment pr sents dans l exercice professionnel du m decin g n raliste Page 50 sur 118 51 A 3 1 Assurer le suivi ambulatoire d un enfant Les enfants de moins de 4 ans constituent 8 de la client le des m decins g n ralistes 3 ont moins de 2 ans alors qu ils repr sentent 6 5 de la population fran aise Les moins de 15 ans repr sentent 21 de la population et ne sont que 17 fr quenter le cabinet du m decin g n raliste L un des r les du m decin g n raliste est de surveiller et d accompagner le d veloppement staturo pond ral et psychomoteur de l enfant Les r les de pr vention de d pistage pr coce et d information sont pr pond rants 39 des r sultats de consultation chez les nourrissons 27 entre 2 et 15 ans La fonction curative en premier recours est gal
73. e doit tre capable de r aliser en r ponse une demande de soins primaires quelques soient ses conditions d exercice Certaines activit s particuli res peuvent tre effectu es par le m decin en fonction des contraintes li es aux conditions d exercice rural montagne banlieues pour orienter sa pratique selon les besoins de la population de ses orientations personnelles et de ses centres d int r t d un engagement professionnel d lib r au service de la collectivit et ou dans le cadre de r seaux pluridisciplinaires ce sont les activit s dites au service du groupe professionnel 3 La description des comp tences et des aptitudes personnelles n cessaires pour exercer le m tier La d finition de la comp tence utilis e est reconnue dans la plupart des milieux du management professionnel La comp tence est un savoir agir valid dans une situation professionnelle complexe et en vue d une finalit elles est le r sultat de la combinaison de diff rents types de ressources G Le Boterf Page 11 sur 118 12 Comp tence un savoir agir valid e Savoir mobiliser des ressources e Savoir combiner connaissances capacit s e Savoir transposer individuelles et de r seaux dans une situation professionnelle complexe et en vue d une finalit Source Guy LE BOTERF L ing nierie des comp tences La comp tence ne se transmet pas en soi chaque indi
74. e la Conf rence des pr sidents de sections g n ralistes Unions professionnelles r gionales de m decins lib raux e Des Laboratoires SYNTHELABO dans le cadre d un partenariat institutionnel Page 5 sur 118 Sommaire Acteurs et financeurs Sommaire Avant propos Elaboration d un r f rentiel professionnel de la pratique professionnelle la comp tence du m decin g n raliste e La d marche e La m thode laboration e Larchitecture e Guide de lecture I La m decine g n rale une discipline part enti re premier tage du syst me de soins e Une discipline fond e sur des concepts et des donn es scientifiques e Des missions institutionnelles e Des facteurs d volution 11 La pratique du professionnel les activit s La cible des activit s A Les activit s au service du patient le m decin g n raliste un clinicien th rapeute m decin de la synth se et du suivi personnalis du patient 1 Les activit s li es aux fonctions de la m decine g n rale des fonctions de la discipline aux fonctions du professionnel note introductive 1 1 Le premier recours 1 2 L approche globale 1 3 La coordination des soins 1 4 La continuit des soins 1 5 Le r le d acteur de sant publique 2 Les activit s li es aux types de situation clinique 2 1 Cog rer le capital sant d un patient 2 2 G rer la demande urgente 2 3 Assurer la prise en charge d un pro
75. e peut concerner plusieurs types d activit s C1 Diagnostic de situation C9 Information conseil C2 Projet de sant ducation C3 Projet de soins C10 Gestion cabinet C4 Gestes C11 Organisation cabinet CS Prescription C12 Gestion organisation C6 Coop ration autres information acteurs C13 Entretien de la C7 Objectifs de sant comp tence publique C14 Maitrise de la qualit C8 Relation d aide Page 105 sur 118 106 Sch ma 8 Mobiliser des comp tences pour r aliser une activit Tr t eet d 5 Relation Diagnostic de Projet de Prescription Presse situation soins personnalis e Gestion organisation information Organisation du cabinet Maitrise de la qualit Page 106 sur 118 107 Sch ma 8 bis Mobiliser des comp tences pour r aliser une activit oabi ls trei de 5 a 5 te aticr L Diagnostic de Projet de Prescription Relation situation sois personnalis e Gestion organisation information Organisation du cabinet Ma trise de la qualit Page 107 sur 118 108 Sch ma 9 OBJECTIFS OBJECTIFS EVALUATION PEDAGOGIQUES DE FORMATION Comp tences de soins 1 Diagnostic de situation 2 Projet de sant 3 Projet de soins 4 Gestes 5 Prescriptions 6 Coop ration 7 Sant publique 8 Relation d aide 9 Information ducation Comp tences touchant CR ENT 10 Gestion micro entreprise 11 Fonctionnement du cabinet 12 Information m dicale 13
76. e soins de rendre des comptes comp tence professionnelle qualit des prestations ma trise des co ts prise en compte des nouveaux besoins Une part de la r ponse cette demande consiste d finir les r les et fonctions des uns et des autres et mettre en place les conditions permettant chacun de les assumer La m decine g n rale en ce qui la concerne a t d laiss e par le pouvoir institutionnel fran ais pendant de nombreuses ann es et il y a peu encore les missions du m decin g n raliste n taient pas clairement d finies Pourtant depuis plus de 20 ans la m decine de soins primaires la place et le r le du m decin g n raliste font l objet d un consensus international de nombreux textes sont r solument clairs sur ce point D claration de la WONCA Leeuwenhorst 1974 Textes des Nord Am ricains Directive europ enne r solution 77 30 du Conseil de l Europe de septembre 1977 Cadre pour le d veloppement professionnel et administratif de la m decine g n rale m decine de famille document du bureau europ en de OMS 1998 Aujourd hui la d finition d un statut de la m decine g n rale repr sente un choix majeur dans la d finition de sant du pays Depuis 1998 les textes l gislatifs et r glementaires d finissent pour la premi re fois les missions du m decin g n raliste cf convention nationale des m decins g n ralistes C est dans ce contexte que des m dec
77. el des ch ances Renseigner de fa on structur e le dossier m dical et les autres intervenants des donn es m dicales actualis es Identifier un malaise ou un coma hypoglyc mique Rep rer une complication du diab te R valuer p riodiquement la situation valuer l observance et adapter le projet th rapeutique en cons quence Utiliser un module informatique d optimisation m dico conomique des prescriptions m dicamenteuses Savoir faire relationnels za tre l coute des attentes du patient et de son proche entourage CM Page 113 sur 118 114 Tenir compte de la personnalit du patient de ses croyances des repr sentations qu il a de la fonction nutritive de la maladie de son diab te Adapter la strat gie de communication la personnalit du patient Expliquer la maladie son potentiel volutif ses risques et n gocier les modalit s du suivi court et moyen terme de fa on obtenir une collaboration active dans la ma trise du diab te Expliquer et n gocier les modalit s du traitement hygi no di t tique et m dicamenteux Convaincre le patient de la n cessit de r aliser certains examens compl mentaires de s assurer certains recours ext rieurs Transmettre aux diff rents intervenants les informations utiles dans le respect du code de d ontologie gt Savoir faire cognitifs Trouver un compromis entre les attentes et les conditions de vie du patient d une part
78. elle Une tape importante et compl mentaire tait l laboration d un descriptif des activit s et comp tences n cessaires l exercice du m tier de m decin g n raliste le r f rentiel professionnel du m decin g n raliste Une n cessaire appropriation par le groupe professionnel Un r f rentiel n est cr dible que s il est terme appropri par le groupe professionnel Cette pr occupation a guid toute la d marche de la phase d laboration la phase de diffusion Cette appropriation impose 4 conditions 1 Un contenu incontestable bas d une part sur les concepts de la discipline g n raliste admis en France et dans la communaut internationale d autre part sur la r alit de l exercice quotidien des professionnels conform ment aux missions qui leur sont confi es 2 Un contenu prospectif tenant compte des volutions pr visibles l environnement change aux plans sociologique technologique l gislatif et r glementaire ce m tier va aussi changer voluer 3 Une participation large de la communaut g n raliste pour son laboration sa validation et son financement e les structures de formation et de recherche g n ralistes pour le recueil des donn es bibliographiques la relecture et la validation des contenus e Jes sections g n ralistes des Unions professionnelles r gionales de m decins lib raux pour la confrontation des groupes tests de m decins g n ralistes
79. ement fortement sollicit e par la fr quence des pathologies dites d adaptation survenant avant 4 ans pr s de 60 des r sultats de consultation sont des probl mes infectieux avant 2 ans et ils sont encore 46 entre 2 et 15 ans Assurer lors des examens syst matiques la surveillance clinique de l enfant depuis les premiers jours de la vie jusqu la pr adolescence afin de d pister les anomalies morphologiques ou sensori motrices cong nitales d pister pr cocement les anomalies du d veloppement psychomoteur staturo pond ral et des fonctions sensorielles pouvant survenir les premiers mois de la vie identifier et traiter les pathologies de l adaptation survenant les premi res ann es de la vie diagnostiquer et traiter les pathologies aigu s survenant dans l enfance assez rarement demander un avis sp cialis ou hospitaliser l enfant diagnostiquer traiter et assurer le suivi d un enfant atteint d une pathologie chronique le plus souvent en collaboration avec les sp cialistes hospitaliers ou lib raux identifier un ventuel dysfonctionnement relationnel pouvant tre l origine de troubles de la croissance du d veloppement psychomoteur et du comportement Informer les parents et l enfant sit t qu il est en mesure de comprendre propos KKSKOKKS du d veloppement staturo pond ral et psychomoteur des r gles d hygi ne corporelle et d alimentation des risques dome
80. en temps opportun dans la limite de ses propres comp tences Page 100 sur 118 101 R f rentiel mode d emploi ou du bon usage d un r f rentiel professionnel Page 101 sur 118 102 A quoi sert le R f rentiel Cet outil vise faire reconna tre l identit du m decin g n raliste et promouvoir une formation m dicale initiale FMI et une formation m dicale continue FMC adapt es La d finition de la comp tence utilis e dans le document permet de bien faire la part des choses entre connaissances et comp tences Il est essentiel de garder la maitrise de cet outil et de bien d finir et circonscrire son utilisation possible notamment en mati re d valuation En voici quelques applications gt En formation m dicale initiale Les enseignants du 2 me cycle des tudes m dicales et du 3 descriptif de l exercice professionnel du m decin g n raliste les activit s que le m decin g n raliste doit tre capable de r aliser les comp tences que le m decin g n raliste doit tre capable de mettre en uvre pour les r aliser les ressources acqu rir en terme de savoirs de savoir faire et de ressources ext rieures pour exprimer ces comp tences cycle de m decine g n rale y trouveront un Ces l ments permettront de d terminer un programme g n ral de formation initiale du m decin g n raliste et notamment les programmes des mati res fondamentale
81. ent ses pr rogatives le m decin g n raliste doit savoir la fois d tecter temps le niveau de risque viter les investigations inutiles et iatrog nes et si besoin avoir recours d autres comp tences au bon moment ni trop t t ni trop tard et dans tous les cas conna tre ses limites gt Un m decin plus responsable Acteur d une politique de sant globale le g n raliste m decin R f rent devra de plus en plus r pondre de ses actes et accepter de montrer ce qu il fait valuation des pratiques n gociation des traitements avec les patients contr le accru des assurances interd pendance avec les autres acteurs sanitaires et sociaux gt Un acteur conomique plus impliqu De m me cette responsabilit accrue porte sur l optimisation des modes de gestion et d organisation et la n cessaire recherche de l efficience Au terme de ces consid rations deux r flexions s imposent D une part l image du m decin g n raliste est multiple donc polyvalente Manager de la complexit et maillon d une cha ne Chef d orchestre du syst me et agent d orientation Dirigeant de PME et acteur de sant publique Expert aupr s de la soci t et lien de r int gration sociale Responsable individuel et homme de r seau D autre part les tendances en pr sence sont dans une certaine mesure antagonistes et en apparence paradoxales cr ant un positionnement en tension Ru e vers la bonne sant e
82. ention personnalis e et individuelle du m decin aupr s de son patient ex d pistage individuel organis vaccination prophylaxies conseils alimentaires Le renforcement de l impact de campagnes de pr vention et de d pistage de masse par l action individuelle du m decin g n raliste aupr s de ses patients ex d pistage de masse des cancers campagnes de pr vention ou d ducation sanitaire Continuit des soins suivi personnalis d un patient dans le temps gr ce au dossier m dical d une part et la permanence des soins d autre part assur e par le m decin lui m me ou dans le cadre d un service de garde organis Coordination des soins ensemble des proc dures qui partir du diagnostic de situation vont mobiliser les ressources adapt es et en v rifier l efficience On peut distinguer la coordination m dicale qui est le propre de la fonction du m decin g n raliste la coordination m dico sociale laquelle le m decin g n raliste s associe mais qui n est pas de son domaine propre Diagnostic de situation analyse et synth se un temps donn et quelle que soit la demande initiale de l ensemble des l ments biom dicaux psycho relationnels et socio environnementaux qui constituent le s probl me s pr sent s par le patient Efficience meilleur rapport co t qualit repose sur les notions de co t efficacit et co t utilit Fili re de soins
83. er du cabinet m dical v Se conformer aux dispositions m dico l gales relatives la r gulation et la r ponse l urgence v Appliquer les protocoles de prise en charge des urgences relatives adapt es la pratique de soins primaires et consensuelles Poss der des produits d urgence et un mat riel fiable et r guli rement contr l Le contenu de la trousse doit tre adapt aux conditions d exercice notamment l loignement des services mobiles d urgence trousse d urgence Informer les patients des proc dures suivre pendant et en dehors des heures d ouverture du cabinet Apprendre aux patients valuer les risques et faire face l urgence distance de la situation urgente S int grer au r seau local de permanence des soins et de r ponse l urgence m decin d astreinte avec tour de garde mise en commun de certains l ments du plateau technique partage et compl mentarit des comp tences Avoir une bonne pr paration personnelle s s entra ner r guli rement la r alisation des gestes de r animation r actualiser ses connaissances concernant les protocoles d urgences avoir une bonne ma trise de soi face des situations stressantes apprendre g rer l agressivit d un malade et ou de son entourage Page 40 sur 118 41 A 2 3 Assurer la prise en charge d un probl me aigu A la diff rence de la demande urgente le probl me aigu se d finit com
84. er les capacit s restantes r ducation fonctionnelle ou orthophonique v soutien psychologique social et environnemental ces besoins pouvant tre d ordre mat riel ou technique pour am liorer le confort et l autonomie du patient pour la s curit et le r confort du jour et de la nuit y pour la r alisation des t ches m nag res et la pr paration des repas d ordre financier pour l octroi de prestations sociales en nature ou en esp ces Identifier les ressources pouvant tre mises la disposition du patient ce qui implique de v rifier la disponibilit et la comp tence du r seau professionnel local s enqu rir des motivations et de la disponibilit de l entourage pour assumer le soutien domicile identifier une personne ressource de r f rence en cas de perte d autonomie psychique Elaborer un plan d d intervention et le n gocier avec le patient et son entourage r diger le cas ch ant les prescriptions de m dicaments de mat riel m dical de biologie d imagerie de soins param dicaux susciter et au besoin d clencher l intervention d une assistante sociale aide m nag re portage de repas etc planifier les interventions des diff rents professionnels aupr s du patient au besoin organiser un transport m dicalis en consultation sp cialis e ou h pital Organiser et coordonner les interventions des professionnels en concertation avec le
85. es d chets R diger les bulletins de salaires et les d clarations administratives et fiscales URSSAF retraite ASSEDIC conform ment la l gislation du travail Organiser l information et la formation professionnelle en fonction des volutions de l environnement professionnel et administratif accueil r gulation des appels t ches administratives 1 4 Assurer la gestion administrative conomique et juridique du cabinet directement par le m decin ou par d l gation totale ou partielle un professionnel comp tent Choisir une forme juridique adapt e au mode d exercice souhait par les membres du groupe m dical contrat d exercice en commun SCM SCI SCP D terminer un mode d exercice correspondant aux choix professionnels du m decin conventionn ou non secteur optionnel M decin r f rent lib ral ou salari en centre de sant exercice lib ral exclusif ou partiel Effectuer la comptabilit du cabinet conform ment aux r gles comptables dict es par l administration fiscale pour les entreprises lib rales avec ou sans le soutien d un expert comptable et ou d une Association de Gestion Agr e R diger la d claration de b n fices non commerciaux dite 2035 en temps et forme r glementaires Effectuer les r glements de factures et de charges sociales en respectant les ch ances et les r gles administratives Contracter une couver
86. es de m decine g n rale leur sont destin s alors qu elles repr sentent 20 de la population fran aise L activit du m decin g n raliste aupr s de cette population est caract ris e par la forte pr valence des maladies chroniques et la multiplicit des affections traiter simultan ment le nombre de r sultats de consultation par s ance apr s 70 ans est de 2 7 et s accro t fortement avec l ge Les probl mes rencontr s sont essentiellement d ordre cardiovasculaire et leurs facteurs de risque associ s 73 avant 80 ans 80 apr s Viennent ensuite les probl mes locomoteurs 20 et psychiatriques 20 25 des r sultats de consultation Les s ances se font de mani re pr pond rante au domicile du patient apr s 80 ans 44 de 65 79 ans 81 apr s 80 ans La prise en compte des aspects psycho relationnels et socio environnementaux conditionne la r ussite de la prise en charge R aliser un diagnostic de situation pr cis et complet en s aidant ventuellement d un instrument d valuation de la d pendance prendre en consid ration les informations fournies par l entourage familial ou professionnel valuer non seulement les tats pathologiques eux m mes mais aussi leurs cons quences sur la vie quotidienne pr ter une attention particuli re l influence de l environnement de la personne g e sur les tats pathologiques pr sent s Identifier les facteurs de risque de d pe
87. es par un nombre limit de m decins divers degr s d investissement et de responsabilit Elles rel vent de choix personnels et contribuent tr s largement de fa on plus ou moins directe l am lioration de la comp tence du m decin qui s y investit Page 66 sur 118 67 Le m decin g n raliste et l organisation collective de la profession 1 Participer l organisation de la formation m dicale continue en tant qu animateur organisateur expert g n raliste ou repr sentant de la profession aux instances politiques de la formation 2 Participer l organisation de la formation m dicale initiale et de l enseignement en m decine g n rale en tant que ma tre de stage enseignant en m decine g n rale ou repr sentant dans les instances universitaires et coll ges d enseignants en m decine g n rale 3 Participer l organisation d activit s de recherche en m decine g n rale recherche clinique et th rapeutique en m decine g n rale A pid miologie A tudes cliniques et th rapeutiques sur les m dicaments utilis s en m decine g n rale A audits de pratiques conceptualisation et criture de la pratique g n raliste comit de lecture d une revue de formation et d information g n raliste SS 4 Assurer la repr sentation de la profession dans les syndicats professionnels les conseils de l ordre des m decins les unions professionnelles des m decins l
88. ession g n raliste se positionne clairement et participe ainsi la reconnaissance de son m tier Un travail est en projet avec l AFNOR des repr sentants des usagers et d autres partenaires institutionnels du m decin g n raliste pour mettre en perspective les services rendus et les services attendus cf sch ma g n ral Page 104 sur 118 105 Comment utiliser le r f rentiel Sch ma 7 Mobiliser les comp tences dans tel ou tel type de situation Les soins C13 C14 Gestion capital sant Situation urgence Situation aigu gt Situation Chronique Situation lourde ou complexe Lourde Les moyens de la qualit C1 C2 C3 C4 CS C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 Organisation personnelle Entretien de la comp tence Organisation groupe Le m decin g n raliste mobilise plus ou moins telle ou telle comp tence pour chaque type d activit En situation chronique ou lourde 1l mobilise presque toutes les comp tences touchant aux soins Pour tester une ou des comp tences donn es 1l faudra choisir la situation la plus ad hoc et d finir des crit res de r alisation C est en observant une activit ou une situation que l on pourra tester la mobilisation des comp tences n cessaires celle ci Une m me comp tenc
89. estent facilement accessibles et exploitables Lors de la r ception de repr sentants de l industrie pharmaceutique leur accorder une attention vigilante et critique 2 2 Evaluer ses besoins en formation par auto valuation gt par le constat et l analyse de difficult s rencontr es dans la gestion quotidienne des probl mes de sant des patients par un audit de pratique individuel ou collectif au sein de groupes de pairs ou groupes MG qualit par la r alisation d un bilan de comp tences AA 2 3 Participer des actions de formation m dicale continue gt actions collectives sous leurs diff rentes formes gt congr s et dipl mes universitaires gt formations th matiques gestes techniques formation l informatique formations la relation Balint formations individuelles lecture formations interactives gt stages pratiques l h pital ou dans d autres organismes de soins 2 4 Participer des groupes d assurance qualit entre pairs confronter ses pratiques gt participer des audits 2 5 Participer des actions de recherche en m decine g n rale gt recueil pid miologique essais cliniques gt valuation des pratiques Page 65 sur 118 66 C Les activit s au service de la profession Le m decin g n raliste et l organisation collective de la profession Il s agit d activit s r alis
90. ge 90 sur 118 91 Comp tences touchant aux interactions m decin patient 8 Etablir et entretenir une relation d aide personnalis e couter Soutenir accompagner Savoirs g n raux conna tre les principes essentiels de communication verbale et non verbale conna tre les notions essentielles de psychologie et d anthropologie m dicale conna tre la s miologie des pathologies psychiatriques les plus fr quemment rencontr es en soins primaires conna tre les concepts essentiels r gissant les courants de pens e analytique syst mique psychosomatique comportementalisme conna tre les diff rents aspects ou modes de la relation m decin malade en pratique de soins primaires guidance soutien accompagnement dimension psychoth rapique VVVY Savoirs proc duraux gt conna tre les r gles l mentaires de la communication duale Ea conna tre les r gles de la conduite d un entretien Savoir faire op rationnels gt ma triser les r gles de conduite d entretien lors de toute rencontre avec le patient couter reformuler poser des questions ouvertes donner des explications claires concises en adaptant son langage au niveau de compr hension renforcer la communication avec le patient pendant l examen physique identifier dans le d roulement d une s ance de soins les implications de ses paroles et de ses actes adapter sa strat gie de communication la personnalit du patient VVVY
91. gislation fiscale r aliser une comptabilit analytique conform ment aux r gles comptables en vigueur r diger un bulletin de salaire du personnel du cabinet payer les salaires les cotisations sociales et les imp ts en temps utile ZS S E AS AA 7 Savoir faire relationnels d velopper des relations de coop ration avec ses associ s d velopper et entretenir de bonnes relations avec l ensemble des collaborateurs du cabinet et avec administration U R S S A F imp ts mairie etc gt gt Savoir faire cognitifs aa adapter son activit professionnelle notamment en fonction de tableaux d activit p riodiques relev s des caisses de s curit sociale des associations de gestion agr es et autres Ressources ext rieures gt les guides de gestion d une entreprise lib rale gt le code des imp ts gt les conseillers comptables juridiques et fiscaux gt les syndicats professionnels Page 94 sur 118 95 11 Organiser le fonctionnement du cabinet de fa on assurer continuit et permanence des soins Savoirs g n raux gt gt Conna tre la pr valence des diff rentes situations urgentes en soins primaires Conna tre le mat riel de communication et d archivage des informations m dicales devant quiper le cabinet Savoirs proc duraux gt gt gt gt conna tre les obligations d ontologiques et r glementaires concernant la permanence des soins en pratiq
92. groupes tests gt Groupe de Paris Ile de France anim par J F Courgeon Drs M Abderahim J Aubertin C Durazzi F Gandour F Prevoteau D Spindler gt Groupe de Lyon anim par F Lacoin Drs P Causse N Daphy L Dufour J F Gagneur X Martin M Reche E Talvy gt Groupe de Montpellier anim par P Dutilleul Drs C Castelli A Domenech P Gandini B Jaudon F Lauthe M Leroux M Pellet P Perin P Quera A Roux 3 Les personnalit s prospectivistes qui nous ont clair de leurs analyses Pr Brodin professeur en sant publique Facult de m decine X Bichat Mr JN du Pasquier conomiste de la sant Mr Fagnani conomiste de la sant Dr JF Huez m decin g n raliste professeur associ la Facult de m decine d Angers Mrs Martinez et Nuicer Cit des sciences technologies de la communication Mr E Morin sociologue Mr JM Spaeth pr sident de la CNAMTS Mr Vallin INED d mographe Mr Vareille Direction g n rale de la sant Drs R Bouton et P Costes m decins g n ralistes MG France Page 3 sur 118 Les financeurs Ce travail a t r alis gr ce aux contributions financi res e Des sections g n ralistes des Unions professionnelles r gionales de m decins lib raux de Auvergne Aquitaine Bourgogne Bretagne Franche Comt Haute Normandie Languedoc Midi Pyr n es Poitou Charentes Rh ne Alpes et le groupe MG de l Union d Ile de France sous l gide d
93. homoteur et sensoriel tapes du d veloppement Mener un entretien avec les parents et l enfant Consid rer l enfant comme une personne s adresser lui plut t qu aux parents pour interroger donner des explications examiner et le responsabiliser d s que possible dans l examen et le suivi de son traitement Etablir une relation de confiance r ciproque avec les parents et l enfant Expliquer les r gles de l alimentation d un nourrisson en les adaptant au contexte S enqu rir des conditions de vie affective et mat rielle de l enfant dans son milieu familial et scolaire Page 52 sur 118 53 A 3 2 Assurer le suivi d un adolescent Un certain flou entoure la d finition de la p riode de l adolescence Si l entr e dans l adolescence se signale par la maturation pubertaire l ge limite sup rieur est diversement appr ci selon les poques les cultures et les points de vue biologique ou sociologique On s accorde g n ralement pour le situer entre 18 et 20 ans bien que nombre de probl mes de cette p riode se p rennisent souvent au del Les particularit s li es cette tranche de vie sont en rapport avec de profondes transformations corporelles et psychiques g n ratrices de probl matiques identitaires et relationnelles parmi lesquelles la sexualit Si les chiffres attestent d une fr quentation m dicale mod r e ils montrent que le g n raliste est le m decin le plus souvent
94. ib raux les commissions conventionnelles les instances de la FMC et de la FMI les commissions institutionnelles th matiques urgence formation hospitalisation etc SSSss 5 Contribuer au fonctionnement d un syst me de coordination des soins r seaux structur s ou formalis s Evaluer les besoins de coordination des professionnels sanitaires et sociaux locaux et leurs motivations D finir en commun des objectifs g n raux et op rationnels Organiser ou participer aux rencontres entre professionnels avec les responsables institutionnels r unions d administration et de fonctionnement de la structure v r unions de synth se concernant les probl mes de sant trait s v actions de formation et d information entre pairs ou pluridisciplinaires y relations ext rieures avec la population concern e avec les institutionnels Mettre en place les moyens de communication internes et externes la structure Evaluer p riodiquement le fonctionnement propre de la structure y la conformit des r sultats des actions men es par rapport aux objectifs initiaux les r sultats de l action sur l volution de la sant de la population concern e Page 67 sur 118 D Annexes Page 68 sur 118 69 Annexe 1 Les conditions de r alisation des activit s Un certain nombre de conditions participent la bonne r alisation des activit s et donc la performa
95. iel professionnel par les instances universitaires est l tape pr alable son usage pour la d finition des programmes universitaires Il pourra d s lors servir de base la certification en m decine g n rale Page 102 sur 118 103 gt En formation m dicale continue La formation classique est bas e sur une acquisition de connaissances Le r f rentiel professionnel permet de construire une formation bas e sur les comp tences acqu rir ou consolider Les formateurs y trouveront l ensemble des activit s professionnelles et le descriptif des comp tences n cessaires leur r alisation A partir d un th me de formation donn et la situation clinique qui s y rapporte il sera ais de d finir les objectifs de formation les t ches et activit s d crites dans le r f rentiel et les objectifs p dagogiques centr s sur les savoir et savoir faire les ressources des comp tences gt Pour la pr paration de bilans de comp tences Pour valuer la comp tence d un professionnel 1l faut observer son activit en situation r elle ou en situation de test l aide de crit res pr d termin s permettant d appr cier la bonne r alisation de l activit Un bilan de comp tences comporte entre autres preuves des mises en situation qui seront le reflet de la pratique professionnelle Le r f rentiel professionnel d crit les principales situations types et les crit res de r alisation sp cifiques
96. ifs VVVY Int grer les r sultats des examens compl mentaires et avis sp cialis s ventuels valuer les conditions mat rielles et humaines n cessaires au suivi d un patient hi rarchiser les probl mes et d finir des priorit s adapter ou r viser une strat gie diagnostique ou th rapeutique en fonction de l volution de la situation Ressources ext rieures gt les recommandations de bonnes pratiques cliniques les conf rences de consensus le guide des R M O de la convention g n raliste une banque de donn es m dicamenteuse valid e informatis e ou non dictionnaire VIDAL Claude BERNARD etc les fiches de transparence de l Agence du M dicament le guide des quivalents th rapeutiques de la C N A M Page 85 sur 118 gt un trait de th rapeutique adapt la pratique de soins primaires le code de d ontologie m dicale les personnes ressources du syst me de soins un carnet d adresses 86 Page 86 sur 118 87 4 R aliser les gestes techniques utiles la prise en charge du patient en pratique de soins primaires conditionner le patient r aliser le geste assurer le suivi Savoirs g n raux gt gt gt conna tre l anatomie et la physiologie humaine conna tre la technique les indications limites et contre indications des diff rents gestes techniques r alisables en m decine g n rale conna tre le mat riel n cessaire la r
97. indications et les limites des examens compl mentaires et leur co t induit Savoir proc duraux gt conna tre les d marches diagnostiques des affections organiques et mentales les plus fr quemment rencontr es en soins primaires conna tre la d marche diagnostique de m decine g n rale conna tre les protocoles de r gulation des appels urgents en pratique de soins primaires Savoir faire op rationnels gt gt gt VVVY appr cier d s la prise de contact le degr d urgence et la gravit d une situation hi rarchiser et relativiser les plaintes explicites ou implicites explorer avec m thode la situation du patient et de sa famille dans ses trois dimensions afin d identifier tous ses besoins d aide r aliser un examen clinique adapt au patient en int grant les donn es anamnestiques disponibles pratiquer les gestes techniques vis e diagnostique r alisables au cabinet m dical ou au domicile choisir une proc dure d investigation ou de recours sp cialis apr s discussion avec le patient appliquer des protocoles de suivi standardis s pour les s ances dont le d roulement peut tre syst matique suivi de nourrissons surveillance de grossesse diab te etc r valuer une situation en fonction des donn es nouvelles cliniques et ou scientifiques Savoir faire relationnels gt gt gt fy tre l coute des attentes explicites et implicites du patient
98. ins Expliquer les r gles hygi no di t tiques la progression de la th rapeutique m dicamenteuse et les modalit s d adaptation du traitement en fonction des r sultats obtenus Planifier les examens compl mentaires et les recours sp cialis s En cas d affections associ es hi rarchiser les priorit s Rechercher l implication du patient au besoin par la n gociation Coordonner les diff rentes interventions m dicales et param dicales n cessaires au suivi a Informer le diab tologue et les sp cialistes d organe ventuels de l volution de l tat de sant du x patient Page 110 sur 118 111 Faire la synth se des informations transmises par ces intervenants et les int grer au dossier m dical du patient R valuer p riodiquement la situation gt Remplir les formulaires administratifs permettant au patient d avoir une couverture sociale et une situation administrative conforme son tat de sant B Les comp tences requises pour assurer le suivi du patient diab tique laborer un diagnostic de situation laborer et proposer un projet de soins R aliser une prescription personnalis e S assurer la coop ration d autres intervenants e Collaborer la r alisation d objectifs de sant publique e tablir et entretenir une relation d aide personnalis e informer conseiller duquer le patient Organiser le fonctionnement du cabinet Organiser et g rer l information m dicale Organiser l
99. ins g n ralistes ont entrepris peu peu de donner forme d une part leur discipline d autre part aux contenus de leur exercice professionnel Ainsi se r alise peu peu la reconqu te de la m decine g n rale Dans ce but MG Form branche formation du groupe MG France confront la n cessit de finaliser la formation permanente selon les exigences r elles du m tier a entrepris d laborer un R f rentiel Professionnel du M decin G n raliste en concertation avec de nombreux repr sentants qualifi s de la profession Ce travail a vocation tre utilis dans divers domaines tels que la formation l laboration de recommandations pour la pratique la construction de bilans de comp tences et les d marches d assurance qualit Page 9 sur 118 10 Elaboration d un r f rentiel professionnel De la pratique professionnelle la comp tence du m decin g n raliste Une nouvelle tape strat gique dans la construction de la m decine g n rale Dans un contexte de marginalisation de la m decine g n rale de nombreux groupes g n ralistes ont entrepris depuis plusieurs ann es de d crire leur pratique Ils ont aussi fait des propositions pour rendre plus coh rent et performant un syst me de soins o chacun serait sa place Chacun avec sa sensibilit et son originalit participe ainsi la construction d une authentique discipline scientifique et sa reconnaissance institutionn
100. iquer les modalit s de la prise en charge e S assurer de la couverture sociale et des modalit s de r alisation des prescriptions en cas de carence d clencher les proc dures ad quates permettant leur mise en uvre e S assurer de la collaboration des intervenants du r seau de proximit et tablir des relations suivies de partenariat avec ces professionnels dans la compl mentarit et la synergie Professionnels de sant et notamment pharmaciens laboratoires et infirmiers Travailleurs sociaux notamment assistante sociale et CCAS Enseignants et intervenants du secteur m dico psycho p dagogique Intervenants du secteur psychiatrique Structures sp cialis es dans la prise en charge des conduites addictives centre d hygi ne alimentaire structures d aide aux toxicomanes Ressources du secteur judiciaire tutelle curatelle juge des enfants Associations caritatives dans les situations d urgence Tenter d tablir un contrat de suivi avec le patient e L inciter un suivi dans la dur e afin d anticiper la survenue de nouveaux probl mes e Lui expliquer les mesures pr ventives des plus l mentaires aux plus labor es en fonction de ses facteurs de risque et de sa classe d ge conseils alimentaires hygi ne corporelle vaccination tabac et ou alcool diagnostic pr coce des maladies les pr ventions du risque cardio vasculaire et des cancers tant extr mement difficiles Instaure
101. iques d une prescription m dicale Savoir faire op rationnels gt gt gt gt r aliser une prescription m dicamenteuse de mat riel m dical ou de recours ext rieur en l adaptant la situation du patient et conform ment aux dispositions scientifiques et r glementaires du moment utiliser un module de prescription s curisation et optimisation des ordonnances du logiciel de gestion du dossier m dical valuer l observance du patient et la r alisation des examens compl mentaires utiliser les principaux formulaires administratifs utiles la prescription Savoir faire relationnels gt gt gt expliquer au patient le contenu de la prescription les r gles d hygi ne de vie relatives la prescription et les modalit s de son observance obtenir l implication le patient dans l application de la prescription compte tenu de son v cu et de sa culture transmettre aux correspondants ventuels les informations utiles la compr hension du probl me pos Ressources ext rieures gt HRRRRARAE une banque de donn es m dicamenteuse valid e informatis e ou non dictionnaire VIDAL Claude BERNARD etc un logiciel de gestion du dossier m dical comportant un module de prescription s curis et optimis au plan conomique un service de maintenance et d assistance informatique les fiches de transparence de l Agence du m dicament le guide des quivalents th r
102. issance de soi r alisme Bien identifier le champs de sa comp tence et celle des autres acteurs Etre conscient de ses limites de ses forces de ses connaissances et aptitudes gt Diplomatie Trouver des compromis acceptables l int rieur de marges de man uvres gt Disponibilit Accessibilit tre pr t r pondre toute sollicitation de patients non s lectionn s soi m me ou par l interm diaire d autres acteurs Assumer une coute personnalis e quelque soient les probl mes pr sent s y compris pour r pondre des probl mes urgents gt Ma trise de soi juste distance Ma triser en toute circonstances ses r actions ses motions ses humeurs ses valeurs ses sympathies ou ses inimiti s et ses propres repr sentations chaque fois qu elles interf rent avec l efficacit ou l thique gt Rigueur Appliquer syst matiquement et correctement les proc dures et la r glementation en vigueur dans le domaine de la sant gt Sens critique V rifier la pertinence et la validit d une affirmation ou d un crit quel qu en soit l auteur Soumettre ses actes son propre Jugement critique Accepter le regard des autres et l valuation par des pairs Savoir se remettre en question gt Sens des responsabilit s Autonomie Avoir conscience des implications de ses actes pour autrui ou pour la collectivit Dh er Page 99 sur 118 100 Savoir d l guer consultation ou transfert
103. ites de la prestation attendue Remplir les formalit s administratives n cessaires la mise en uvre de la prestation V rifier la bonne r alisation de la prestation et valuer ses r sultats sur l tat de sant du patient Recueillir et faire la synth se des informations nouvelles issues de l intervention Mettre jour le dossier m dical du patient Participer la coordination des interventions m dico sociales et en faire la synth se coordination m dico sociale au sein d un r seau 2 Face certaines situations complexes quelque soit la plainte et la porte d entr e dans le syst me de soins mettre en synergie les professionnels du r seau de proximit centr sur un patient Identifier les besoins d intervention d un professionnel m dical param dical ou social Choisir avec le patient et ou son entourage les professionnels et les services les plus aptes r pondre aux besoins du patient D finir avec les professionnels et le patient ou son entourage les modalit s et les limites de la prestation attendue Remplir les formalit s administratives n cessaires la mise en uvre de la prestation Transmettre toutes les informations utiles pour obtenir une r ponse adapt e des correspondants V rifier la bonne r alisation des prestations et valuer leurs r sultats sur la situation du patient Harmoniser et r guler les interventions de prestataires multiples aupr s d un m me patient Organiser
104. la communication et la synth se entre les divers intervenants Mettre jour le dossier m dical du patient 1 Fili re Parcours balis et coordonn dans le champ d intervention des professionnels de sant la porte d entr e dans le syst me de soins est le MG qui est la fois le prescripteur et le sp cialiste de la synth se Il rationalise le parcours du patient dans une finalit la fois qualitative et conomique 2 R seau c est un ensemble de PARTENAIRES individuels ou institutionnels r unis par une finalit commune et tablissant entre eux des liens non hi rarchiques Ils concourent la prise en charge d une pathologie complexe ou d une cat gorie de population pr cise Les deux axes de lecture des r seaux sont donc la nature des partenaires b la nature des liens qui les unissent Page 32 sur 118 33 1 4 Les activit s concourant la Continuit des soins La continuit des soins permet d offrir au patient un suivi personnalis dans la dur e gr ce au dossier m dical d une part la permanence des soins d autre part que celle ci soit assur e par le m decin lui m me ou dans le cadre d un service de garde organis Assurer le suivi m dical d un patient aux diff rentes tapes de la vie Faire un recueil transversal et longitudinal des informations m dicales du patient et en assurer la synth se Etablir un plan de pr vention personnalis moyen et long terme tenant compte des
105. logie chronique non sp cifique parfois en collaboration avec les sp cialistes hospitaliers ou lib raux cf chapitre Pathologies chroniques Pr venir d pister et identifier et assurer le suivi de probl mes gyn cologiques R aliser p riodiquement un examen gyn cologique v examen des seins v frottis cervico vaginal v examen pelvien Effectuer la prise en charge diagnostique et th rapeutique en s appuyant sur les examens biologiques et d imagerie utiles et le cas ch ant d un avis sp cialis Evaluer parfois faire prendre conscience la femme et son partenaire d ventuelles r percussions sociales relationnelles et sur la vie g nitale de ce type de pathologie Instaurer et surveiller une contraception efficace Evaluer la situation relationnelle de la femme demandeuse de contraception R aliser le bilan clinique et biologique en parall le l instauration d une contraception quel qu en soit le mode Informer le couple des diff rents moyens contraceptifs existants et proposer le plus adapt la situation du couple Identifier et traiter les difficult s ventuelles pouvant survenir du fait de la contraception Mettre en place un dispositif intra ut rin contraceptif et en assurer la surveillance p riodique selon conditions locales Expliquer la mise en place et les modalit s d utilisation d un pr servatif R pondre par une information et une orientation
106. logique gt gt Ressources ext rieures le code de d ontologie m dicale les correspondants psychiatres et psychologues les groupes de pairs de type groupes Balint ou groupes de parole multidisciplinaires les formations compl mentaires aux techniques de communication l analyse personnelle VV Y Page 91 sur 118 92 9 Informer conseiller et duquer le patient afin de lui permettre de s impliquer dans une gestion active de sa sant veiller anticiper guider Savoirs g n raux conna tre les r gles de base de la communication orale conna tre les notions l mentaires de psychologie et anthropologie m dicale conna tre les lois de l apprentissage et du changement de comportement conna tre le potentiel volutif naturel et sous traitement des affections chroniques conna tre les populations et comportements risque VV 1 Savoirs proc duraux gt conna tre les r glements et la l gislation en mati re de transmission de certaines informations m dicales notamment les r gles du secret professionnel et de la d ontologie m dicale Savoir faire op rationnels gt valuer l aptitude au changement et les capacit s d apprentissage d un patient gt r aliser en les d composant les gestes techniques devant faire l objet d un apprentissage du patient ag aider le patient dans les d marches m dico administratives le conseiller et parfois le repr senter au sein du
107. m decine g n rale Syst me OPE organe personne environnement outil de compr hension et d analyse de situations complexes Il repose sur la th orie des syst mes complexes qui stipule que chaque syst me simple est un des l ments d un syst me de complexit sup rieure chacun fonctionnant avec une logique qui lui est propre Il repose sur le mod le bio psychosocial qui d crit un continuum de la mol cule organique la soci t humaine en passant par tous les niveaux de complexit croissante Chaque niveau de complexit est r gi par ses propres lois _l Organe est la dimension biom dicale des organicistes la Personne est la dimension psycho relationnelle le v cu et les repr sentations de la sant et la maladie ainsi que leurs interrelations D Environnement est la dimension socio environnementale les facteurs extrins ques susceptibles d intervenir dans la gen se le v cu l volution et les cons quences de la maladie Prescription la notion de prescription m dicale prise ici au sens large concerne toutes les ressources mobilisables dans les 3 champs par le m decin et ex cutables par un tiers en fonction du probl me pos les aides au diagnostic examen biologique ou para clinique la mise en place du projet th rapeutique m dicaments auxiliaires m dicaux documents administratifs mat riel le d clenchement d aides sociales Projet de soins descriptif structur des inte
108. m dical de base de haute qualit doit tre mis au point 2 Le Comit des Ministres recommande de concevoir ou de modifier le cas ch ant les syst mes de distribution des soins de telle sorte que la consultation d un omnipraticien ou d une quipe de soins primaires laquelle est attach un omnipraticien en soit normalement le premier stade 3 Bien que de nombreux sp cialistes puissent contribuer la prise en charge des patients la continuit des soins dans le temps et l volution pathologique est l une des fonctions et responsabilit s principales de l omnipraticien ou du centre sanitaire En cons quence il y a lieu d encourager le r le de l omnipraticien en tant que coordonnateur des soins m dicaux Annexe la r solution 77 30 D finition de l omnipraticien L omnipraticien est un dipl m en m decine qui a re u une formation sp cifique pour donner des soins personnels primaires et d entretien des individus des familles des collectivit s et une client le Il dispense ses soins quelque soit l ge de ses patients leur sexe et l affection dont ils souffrent C est la synth se de ces fonctions qui fait l originalit de sa t che Il soigne ses malade dans son cabinet de consultation ou leur domicile et parfois dans un dispensaire ou un h pital Son but est de poser un diagnostic pr coce Dans ses consid ration sur la sant et la maladie il prend en compte
109. me une situation ponctuelle dont la gestion doit tre assur e dans la journ e et qui peut tre programm e dans le planning habituel du praticien soit au cabinet soit au domicile du patient Ces situations repr sentent 40 des 100 premiers r sultats de consultation de la SFMG Leur pr valence est influenc e par les pathologies saisonni res dont la connaissance pr alable peut orienter la d marche diagnostique Elles r pondent pour la plupart des plaintes organiques Elles peuvent tre aussi la traduction d une souffrance psychique ou relationnelle parfois sociale Certains probl mes aigus viennent mailler des pathologies chroniques soit comme mode de d but soit en cours d volution et seront g r s comme tels Ce type de situation illustre particuli rement la fonction de premier recours et justifie parfois d un recours d autres intervenants dont le m decin g n raliste assure la coordination Etablir un diagnostic de situation et pour cela o recueillir et analyser les demandes explicites et implicites du patient situer l pisode aigu dans le contexte de vie du patient pratiquer un examen clinique orient par les donn es de l entretien r aliser une synth se des informations nouvelles et des l ments d anamn se du patient valuer la s v rit du probl me Prendre une d cision m dicale et en informer le patient d cision qui peut tre une mise en attente parfois ne pas prescrire
110. miers examens vis e diagnostique Donner au voyageur les conseils adapt s la destination et aux conditions du s jour Vacciner et prescrire les traitements pr ventifs ou curatifs adapt s avant pendant et apr s le voyage Participer aux campagnes collectives de pr vention et d information pour la sant en les relayant dans la pratique quotidienne et en personnalisant les messages et leurs applications Crit res de r alisation Tenir un dossier m dical qui facilite le rep rage le contr le et le suivi des actes de pr vention Se conformer aux recommandations valid es dans une d marche pr ventive individuelle Page 37 sur 118 38 Adapter les recommandations collectives la personnalit des patients lors de la mise en uvre de campagnes de pr vention ou de d pistage de masse au cabinet Fournir une documentation crite ou des sources d information l appui des conseils donn s oralement Consulter avec un regard critique les bases de donn es comportant les protocoles de pr vention et de d pistage et les conseils aux voyageurs Page 38 sur 118 39 A 2 2 G rer la demande urgente La demande d intervention urgente ressentie ou av r e repr sente 14 de l activit du m decin g n raliste 20 en milieu urbain Dans 38 des cas le m decin intervient dans l instant dans 32 des cas il modifie son organisation de la journ e pour y r pondre dans 30 des cas la r ponse pe
111. mit Acteur de r scaux m dico sociaux _ Synth se des _ interventions t Synth se des informations Information et ducation y du patient g Se gt simult an e i Recueilde donn es exploitables Recherche Epid miologie HS6 des 2 et 3 recours ra 5 Gestion Projet de recherche Adh sion syndicale R gulation centre 15 professionnelle 26 La cible des activit s Deux parties traitent de l ensemble des activit s r alis es par le m decin g n raliste Les activit s au service du patient pour apporter celui ci des soins personnalis s et anticiper les probl mes de sant soins primaires Les activit s concourant la qualit pour apporter au patient un service de qualit Elles sont d pendantes de l organisation et des moyens de la comp tence professionnelle Le patient est au centre de la cible Les activit s du m decin g n raliste sont r parties des plus individuelles colloque singulier aux plus collectives et organisationnelles La part r serv e aux soins est la plus importante puisque c est la finalit m me du m tier Les 2 cercles du milieu repr sentent le c ur du m tier Page 26 sur 118 27 A Les activit s au service du patient Le m decin g n raliste un clinicien th rapeute m decin de la synth se et du suivi personnali
112. n ficier des prestations familiales auxquelles elle a droit Evaluer ventuellement stimuler les motivations de la future m re allaiter son enfant Coordonner le suivi de la grossesse par les diff rents intervenants biologiste chographiste sage femme obst tricien maternit aide familiale assistante sociale En post partum Pr parer les conditions du retour domicile apr s l accouchement aux plans social et familial R aliser l examen du post partum rep rer les probl mes ventuels et les prendre en charge R pondre aux angoisses et difficult s susceptibles de survenir apr s le retour au domicile Expliquer les modalit s de l allaitement maternel et traiter les incidents susceptibles de survenir Assurer le soutien psychologique d une femme pr sentant des difficult s d origine psycho relationnelle li es ou non la sph re g nitale difficult s identitaires de la femme au foyer surmenage culpabilit de la femme qui travaille l ext rieur perturbations sexuelles dyspareunies frigidit vaginisme etc difficult s conjugales perturbations relationnelles avec les enfants les parents naturels ou par alliance d pression du post partum SKK SK Assurer le suivi de la femme m nopaus e instaurer et assurer le suivi d un traitement hormonal substitutif THS y d cider avec la femme de l int r t ou non d un THS et en expliquer les modalit s v r aliser le bil
113. n adh sion la d cision Prendre une d cision adapt e la situation en tenant compte du degr d urgence et de gravit des facteurs de risque de l avis et des pr f rences du patient et de son environnement familial et socioprofessionnel cette d cision pouvant tre y une mise en attente une prise de rendez vous pour une prochaine s ance la programmation d examens compl mentaires d aides au diagnostic une demande d avis sp cialis ou une hospitalisation y l laboration d un projet th rapeutique voire d un plan d intervention plus global Mettre en uvre avec le patient un projet de soins et ou de pr vention Orienter le patient vers un 2 me ou 3 me recours et mettre en uvre les proc dures pour un avis diagnostique th rapeutique ou une prise en charge R aliser ou au besoin d l guer la r alisation des gestes techniques vis e diagnostique ou th rapeutique R aliser une prescription gt m dicamenteuse tenant compte des indications contre indications interactions m dicamenteuses et du contexte r glementaire en vigueur gt d examen compl mentaire biologie imagerie en interpr ter les r sultats et en rendre compte au patient gt de recours aux professionnels param dicaux soins infirmiers de kin sith rapie d orthophonie etc gt non m dicamenteuse et l expliquer conseils information de pr vention et d hygi ne de vie ducation pour la sant
114. n r f rentiel doit tre labor selon une m thode rigoureuse et de fa on concert e Il inclut un r f rentiel d activit s puis de comp tences qui liste les savoirs et savoir faire n cessaires pouvant tre acquis par la formation T ches les t ches d signent les op rations l mentaires intellectuelles ou manuelles effectuer dans un poste elles constituent l unit l mentaire de travail Synth se op ration intellectuelle qui permet d analyser et de r soudre un probl me Page 120 sur 118 121 R f rences bibliographiques M decine g n rale 1 Pouchain D Attali C Butler J de et coll CNGE M decine g n rale concepts et pratiques Paris Masson 1996 2 Soci t Fran aise de M decine G n rale Dictionnaire des r sultats de consultation Document de recherche en m decine g n rale 1996 47 48 3 Soci t Fran aise de M decine G n rale Annuaire statistique 94 95 de l Observatoire de la m decine g n rale Document de recherche en m decine g n rale 1998 52 4 Gallais JL et coll Actes et fonctions en m decine g n rale Etude 1993 SFEMG MG FORM Cemka Document de recherche en m decine g n rale 1997 45 r dition 5 Galam E Gallais JL Gervais Y Velluet L et coll Concepts d marches et comp tences en m decine g n rale La Revue du Praticien M decine G n rale 1997 6 Samuelson M et coll Coll ge Bas Normand Pour un r f re
115. nce du m decin Les conditions d crites ci dessous sont communes toutes les situations rencontr es en m decine g n rale C est pour cette raison qu elles sont regroup es en annexe L Dans le domaine de lorganisation disposer d un plateau technique conforme aux comp tences effectives que le praticien se reconna t afin d assurer une prestation en toute s curit pour le patient et avec la meilleure efficience respecter les r gles d hygi ne et de s curit rigoureuses notamment en mati re d asepsie et de traitement des d chets m dicaux avoir un dossier m dical organis accessible et exploitable organiser l emploi du temps du cabinet m dical de fa on r pondre la demande de fa on appropri e 2 Dans le domaine des connaissances prendre en compte l volution des connaissances des techniques et des th rapeutiques m dicales tout en sachant conserver un esprit critique et prendre du recul sur les nouveaut s reconna tre ses limites de comp tences et identifier les situations o un recours sp cialis ou une hospitalisation est n cessaire 3 Dans le domaine relationnel tre en situation d coute active du patient et d coder les l ments de communication verbale et non verbale prendre en compte les pr f rences du patient dans l laboration du projet de soins adapter son comportement sa d marche la situation du patient diff rencier chaque tape d une s
116. ndance analyser l autonomie de la personne vis vis des actes l mentaires de la vie courante compte tenu des ventuelles pathologies d organe de son tat psychologique et relationnel et de ses conditions de vie et d habitat Evaluer l tat nutritionnel de la personne g e valuer les risques de perte d quilibre et de chutes valuer la stabilit physique et mentale du proche entourage rep rer les l ments du cadre de vie susceptibles de provoquer ou majorer une d pendance lors de la survenue d un probl me de sant Une fois le risque identifi informer la personne g e et son entourage et susciter chaque fois que possible l acceptation des mesures pr ventives donner les conseils d hygi ne de vie demander l am nagement du cadre de vie de fa on r duire les risques de chute ou d accident encourager l entretien de relations familiales et de voisinage solides Prendre en charge les pathologies multiples fr quentes chez la personne vieillissante valuer leurs r percussions fonctionnelles relationnelles et sociales pour chaque probl me identifi se donner un objectif qui pourra tre la gu rison chaque fois que possible v une r adaptation fonctionnelle l entretien des capacit s restantes v des soins palliatifs laborer un plan d intervention acceptable pour la personne g e et son entourage r aliser les prescriptions de m dicaments de r a
117. nemental v rifier 4 la couverture sociale et les ressources financi res les conditions d h bergement et leur stabilit le statut socioprofessionnel LE SNS Informer le patient sur la nature et les risques de sa maladie son potentiel volutif sur les modalit s de la surveillance et du suivi au long cours sur les r gles d hygi ne de vie respecter en liaison avec l tat pathologique 4 sur les cons quences pr visibles de la maladie au plan familial social et professionnel Elaborer et proposer au patient un plan de soins comportant une programmation des traitements et du suivi court et moyen terme expliquer la progression des moyens th rapeutiques mis en uvre avec les r sultats attendus et les adaptations possibles planifier les examens compl mentaires et les recours sp cialis s utiles au suivi de l affection hi rarchiser les priorit s en cas de polypathologies et les faire accepter par le patient Stimuler implication du patient face la maladie v rifier sa bonne compr hension de la situation solliciter l acceptation des examens et traitements institu es s assurer de la bonne observance des traitements et conseils d hygi ne de vie Informer les correspondants consultants sp cialistes ou param dicaux de l volution de l tat de sant du patient et coordonner les interventions de ceux qui en assurent le suivi Faire la synth se les informations i
118. nflits familiaux rester ma tre de son implication personnelle aupr s des familles et s en tenir son r le de th rapeute rester neutre Garder en m moire l histoire de la famille et ne l utiiser que dans l int r t de chaque individu S inspirer des mod les conceptuels de syst mique familiale pour comprendre les enjeux de certaines situations complexes Page 60 sur 118 61 B Les activit s au service de la qualit Le m decin g n raliste et son organisation professionnelle L entretien de la comp tence Il s agit des activit s non soignantes occupant un part importante de l emploi du temps du m decin g n raliste Elles portent sur la mise en uvre des moyens n cessaires l activit soignante et sur la gestion et l organisation du cabinet Elles contribuent de fa on indirecte la qualit de la prestation du m decin g n raliste aupr s de ses patients La plupart de ces activit s sont r alis es par le m decin lui m me soit individuellement soit en collaboration avec ses associ s Certaines telles que la permanence t l phonique la gestion administrative et fiscale etc peuvent tre d l gu es partiellement ou en totalit Page 61 sur 118 62 B1 Les activit s li es l organisation personnelle 1 1 G rer l organisation de l activit professionnelle au cabinet et en dehors du cabinet Organiser un planning quotidien
119. nques de donn es m dicales utiles l activit de soins et la formation continue gt proc der analyse p riodique de l activit du cabinet m dical Le syst me de t l communication doit garantir une gestion permanente des appels de la client le Le logiciel de gestion du dossier m dical doit permettre le recueil et la gestion des donn es m dicales l dition des prescriptions et du courrier et une optimisation m dico conomique des prescriptions m dicamenteuses Le cabinet m dical sera agenc de mani re accueillante attractive et informative pour les patients La salle d attente sera conviviale revues jouets plantes affiches photos Les conditions d hygi ne de s curit et accessibilit seront conformes aux prescriptions l gales et r glementaires en vigueur 1 3 G rer le personnel du cabinet m dical D terminer les besoins en personnel du cabinet Page 62 sur 118 63 Effectuer les visites d embauche puis tablir un contrat de travail conforme aux recommandations de la convention collective des personnels des cabinets m dicaux Pr ciser les fonctions et les t ches r aliser y Donner un planning de travail n goci et accept par les deux parties Informer des contraintes r gissant sp cifiquement l activit d un cabinet m dical secret professionnel hygi ne et asepsie nettoyage des locaux et du petit mat riel st rilisation limination d
120. nt des processus ininterrompus de protection sanitaire OMS Alma Ata 1978 Les Anglo saxons parlent de Primary care Continued care et Family care La discipline repose sur les sciences humaines les sciences fondamentales et des donn es cliniques scientifiquement labor es et valid es dans le domaine m dical en g n ra et en soins primaires en particulier Cinq grandes fonctions la d crivent Quatre d entre elles sont centr es sur le patient voluant dans son cadre de vie naturel gt le premier recours gt l approche globale gt la coordination des soins gt la continuit des soins La cinqui me est caract ris e par une dimension collective gt La sant publique avec sa triple composante gt les effets induits par tout acte de soins sur la sant publique gt les actions de pr vention primaire et de d pistage individuel s inscrivant dans une d marche collective gt les actions de pr vention et de d pistage de masse Certaines caract ristiques ont t en outre identifi es Une d marche centr e sur le patient La prise en compte de l environnement du patient La gestion simultan e de plaintes et de pathologies multiples La faible pr valence des maladies graves Une r ponse la majorit des motifs de recours aux soins Une intervention au stade pr coce des maladies L ensemble de ces fonctions et caract ristiques pr sentes simultan ment ou successivement dans l
121. ntervention selon la gravit de la situation si besoin suivre les proc dures requises pour d clencher les structures d intervention d urgence programmer les recours pour un avis diagnostique th rapeutique ou une prise en charge argumenter une d cision appliquer les r f rentiels de bonnes pratiques en soins primaires choisir les m dicaments le mat riel m dical ou les examens compl mentaires les aptes r pondre au probl me pos programmer des soins domicile ou d cider d une hospitalisation imm diate ou diff r e mettre jour le dossier m dical utiliser le temps comme un alli dans la d marche diagnostique et th rapeutique Savoir faire relationnels gt gt faire exprimer les pr f rences du patient et en tenir compte dans les limites de l efficacit des soins et de sa s curit n gocier un plan d intervention avec le patient en tenant compte de ses pr f rences ventuellement celles de sa famille obtenir le consentement clair du patient permettant de s appuyer sur un contrat de soins clair et sans ambigu t inciter le patient une collaboration active et pr server son autonomie de d cision reconna tre et respecter le ressenti et le seuil de tol rance d un patient dans la mise en uvre du plan d intervention faire accepter qu on puisse d cider de ne rien faire g rer l incertitude selon la personnalit du patient Savoir faire cognit
122. ntiel m tier du m decin g n raliste Documents de recherche en m decine g n rale juillet 1998 51 7 Mass JF Certain MH Levy L Perrin A Guide pratique de la coordination des soins Paris MMI Editions octobre 1998 8 Levy L L organe la personne l environnement Exercer 1996 38 9 Livret du r sident Mass JF Gavid B et coll 3 me cycle de m decine g n rale Facult de m decine de Poitiers Rougeron C et coll 3 me cycle de m decine g n rale Facult Paris Ouest 10 Produits de formation MG FORM 8 10 bd Jourdan 75014 Paris 11 Fisher JK Quel type de m decin pour le 21 me si cle Forum mondial de la sant 1996 17 12 Braun Pratique critique et ensignement de la m decine g n rale publi sous les auspices de la SEMG Payot 1979 en cours de r dition 13 Textes l gislatifs et r glementaires Loi du 4 janvier 1993 dite loi Teulade Ordonnances du 24 avril 1996 Convention nationale des m decins g n ralistes JO de d cembre1998 Loi de financement de la s curit sociale 1998 Directive europ enne r solution 77 30 1977 Page 121 sur 118 122 P dagogie Management Ressources humaines 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 25 26 21 Noye D Piveteau J Guide pratique du Formateur l art de concevoir et d animer une formation Paris INSEP Editions Feuillette Le Nouveau Forma
123. ntinue 2 4 Participer des groupes d assurance qualit 2 5 Participer des actions de recherche en m decine g n rale Les activit s au service du groupe professionnel le m decin g n raliste et l organisation collective de la profession 1 Participer l organisation de la formation m dicale continue 2 Participer l organisation de la formation m dicale initiale et de l enseignement en m decine g n rale 3 Participer l organisation d activit s de recherche en m decine g n rale 4 Assurer la repr sentation de la profession 5 Contribuer au fonctionnement d un syst me de coordination des soins Annexes 1 Les conditions de r alisation des activit s 2 Listes des gestes techniques les plus couramment r alis s en pratique de soins primaires 3 Listes des documents administratifs 4 Liste des r sultats de consultation correspondant 90 de la pratique de m decine g n rale I La comp tence du professionnel les ressources mobiliser pour agir en situation La construction du r f rentiel de comp tences La liste des 14 comp tences Sch mas A Les comp tences au service du patient Comp tences touchant l identification et la gestion d une probl matique de sant 1 Elaborer un diagnostic global de situation d un patient dans le but d identifier le ou les probl mes r soudre Elaborer et proposer un projet de sant adapt la situation du patien
124. oi un m tier une profession sont d crits partir d une liste d activit s Page 119 sur 118 120 Capacit les capacit s sont mises en uvre dans les savoirs et savoir faire ma tris s tre capable de Les capacit s d pendent des aptitudes mais sont plus particuli rement le r sultat des acquis des apprentissages de la formation Comp tence une comp tence est un savoir agir dans une situation professionnelle complexe et en vue d une finalit elle est le r sultat d une combinatoire pertinente entre plusieurs ressources savoirs savoir faire qualit s personnelles ressources de l environnement elle s observe objectivement partir d une situation professionnelle Etre comp tent au sens g n ral c est tre capable de mobiliser combiner et transposer ses ressources une classe de situation ou de probl mes D l guer transf rer une t che ou une responsabilit une tierce personne gr ce la mise en place des proc dures ad quates Fonction une fonction est une combinaison d activit s ou de t ches concourant un m me but dans la description d un emploi ou d un poste de travail Performance les performances mesurent le r sultat valuable provenant de la mise en uvre d une action R f rentiel professionnel un r f rentiel professionnel est un descriptif permettant de donner une repr sentation claire d une activit d un m tier ou d une strat gie U
125. op rer avec d autres intervenants sanitaires ou sociaux z p Os e 2 e e 9 e e 2 e E 7 Contribuer la r alisation d objectifs de sant publique gt 8 Etablir une relation d aide personnalis e et durable a Aspect subjectif de la relation 9 Informer conseiller duquer le patient dans la gestion de sa sant Aspect objectif de la relation Sch ma 6 9U9J9dU09 EL HUSJONUA CI UOT UULIOJUL 19 198 39 A9SIUUS10 ZI SUIOS s p SUSUEULI9d 79 9JMUTUO 191nSSV TI LES SOINS DONNES LES MOYENS DE AU PATIENT LA QUALITE Page 80 sur 118 PULJ A 19299 OT A Les comp tences au service du patient Page 82 sur 118 Comp tences touchant l identification et la gestion d une probl matique de sant 1 Elaborer un diagnostic de la situation d un patient dans le but d identifier le ou les probl mes r soudre recueillir classer analyser synth tiser l information Savoirs g n raux gt gt VVYVY avoir les notions de fr quence et gravit des affections rencontr es en soins primaires conna tre la s miologie clinique des affections somatiques et psychiques les plus fr quemment rencontr es en situation de soins primaires conna tre les signes d appels des pathologies rares conna tre les notions fondamentales de syst mique familiale conna tre les pathologies d origine professionnelle ou li es des activit s de loisir savoir les
126. oser un projet de sant adapt la situation du patient n gocier d cider planifier r valuer Savoirs g n raux gt gt gt gt conna tre les diff rentes d finitions de la sant les crit res de normalit biom dicaux aux diff rentes tapes de la vie et la marge de tol rance des d viations par rapport la norme conna tre les facteurs de risque vitables conna tre la pr valence de la majorit des situations susceptibles d tre rencontr es en pratique de soins primaires conna tre les r sultats des programmes de d pistage ou de pr vention d j r alis s en France ou l tranger Savoirs proc duraux gt gt gt gt conna tre les recommandations d hygi ne de vie et de pr servation de la sant valid es et conformes la norme culturelle fran aise conna tre les recommandations fran aises et trang res valid es concernant les strat gies de pr vention et de d pistage pr coce conna tre les strat gies de pr vention sp cifiques certaines cat gories de population femme enfant adolescent personne g e conna tre le calendrier vaccinal g n ral et les recommandations vaccinales li es certains risques Savoir faire op rationnels gt gt gt fy valuer avec le patient ses facteurs de risque et les hi rarchiser proposer au patient un plan de pr vention adapt sa situation r aliser les examens de d pistage pr coce
127. patient et son entourage familial mettre en place un outil de liaison o chaque intervenant doit notifier les donn es de sa prestation Page 45 sur 118 46 informer chacun de l tat de sant du patient de fa on cibl e et s lective dans le respect du secret professionnel assurer le soutien psychologique du patient et de l entourage et toujours valuer leur capacit assumer la situation domicile ajuster les traitements et les interventions aux r sultats de l valuation p riodique qui sera faite Crit res de r alisation Elaborer et r valuer r guli rement le projet th rapeutique en fonction de l volution et de l avis de l ensemble des intervenants m dicaux sociaux et administratifs et du patient et de la famille Appliquer r f rentiel et recommandations en soins primaires Pr server au maximum l autonomie de d cision du patient Appr cier gr ce une coute attentive le seuil de tol rance du patient ou de son entourage vis vis de la situation Bien identifier les champs d intervention de chacun des intervenants afin d obtenir l adh sion de tous au projet de soins labor en concertation avec le patient et son entourage et accepter les ventuels partages de responsabilit Identifier et g rer l action de chacun des intervenants du r seau de proximit en instaurant une bonne communication t l phone r unions Organiser la circulation de l
128. place les proc dures n cessaires toute coordination v exposer les objectifs du recours et les effets attendus pour le patient v d finir les t ches de chaque intervenant v d l guer certaines t ches v valuer le r sultat des interventions v organiser l change d informations entre les diff rents intervenants v provoquer et g rer des rencontres entre les intervenants n gocier les d lais et les modalit s d intervention les plus adapt s la situation du patient Savoir faire relationnels convaincre le patient et ou son entourage de l int r t d un recours ext rieur savoir animer une quipe pluridisciplinaire g rer les interactions entre le patient et un intervenant ou entre intervenants accepter le partage de responsabilit avec d autres intervenants obtenir l adh sion de tous les intervenants au projet de soins VV Y Savoir faire cognitifs gt valuer p riodiquement l efficacit et l utilit des interventions ordonnancer les adaptations n cessaires Ressources ext rieures gt un carnet d adresses de correspondants complet et jour gt les services de soins et d h bergement du secteur sanitaire et social la population concern e et le type de prise en charge qu ils assurent les interfaces de r seaux de soins coordonn s lorsqu elles existent gt gt une documentation concernant les institutions et tablissements sanitaires et sociaux de la r gion Page
129. pproche situationnelle ne se recoupe pas avec les classifications nosologiques une m me pathologie pouvant se retrouver dans une situation type ou dans une autre par exemple en phase aigu ou chronique Pour chaque type de situation on peut proposer des crit res de r alisation sp cifiques qui sont les t moins d une bonne r alisation Ces crit res sont d terminants pour le choix d objectifs de formation ou pour l valuation Un certain nombre de conditions communes toute situation rencontr e en m decine g n rale participent la bonne r alisation de ces activit s cf annexe paragraphe D 1 Pour chaque grand type de situation les pr valences mentionn es sont issues des travaux de la SFMG mentionn s en bibliographie Page 36 sur 118 37 A 2 1 Cog rer le capital sant d un patient Les actes de pr vention et d ducation pour la sant repr sentent 20 de l activit du g n raliste 15 concernent les facteurs de risque L action du m decin porte essentiellement sur les risques vitables selon l ge et ou le contexte Ce type de situation illustre les fonctions de premier recours continuit et au del de son application individuelle la fonction de sant publique Ce volet de l activit du MG est reconnu au plan institutionnel dans la convention g n raliste de 19986 Donner les conseils d hygi ne de vie adapt s l ge et au contexte familial social
130. quer un examen clinique orient par les donn es de l entretien Evaluer la s v rit du probl me et le retentissement sur la vie familiale et professionnelle des parents e R aliser une synth se des informations nouvelles et des l ments d anamn se r p tition des pisodes gt 2 Prendre une d cision n goci e avec les parents de l enfant et r diger la ou les prescriptions correspondantes Conseils Traitement m dicamenteux notamment indication ou non et choix d une antibioth rapie Soins param dicaux ventuels kin sith rapie soins infirmiers Programmation ventuelle d examens compl mentaires radiologiques ou biologiques Avis sp cialis vis e diagnostique ou th rapeutique notamment en cas de r cidives Arr t de travail pour les parents certificat d absence l cole gt 3 Conseiller les r gles d hygi ne de vie et d alimentation adapt es l tat pathologique gt 4 Colliger les donn es dans le dossier m dical e de l enfant et dans le carnet de sant gt 5 Transmettre aux correspondants ventuels e un descriptif de la situation du patient et les motifs de la demande de recours gt 6 Evaluer l volution de l tat de l enfant e court et moyen terme lorsque la situation le justifie B Les comp tences requises Pour mettre en uvre cette proc dure le m decin devra mobiliser les 7 comp tences suivantes e Faire un diagnostic de situation recueillir classer analyse
131. r e synth tiser l information e Elaborer un projet de soin n gocier d cider orienter planifier r valuer e R aliser des prescriptions m dicamenteuse examens compl mentaires auxiliaires m dicaux administrative e Etablir une relation personnalis e couter soutenir accompagner e Organiser son cabinet de mani re assurer le premier recours et la permanence des soins e Organiser et g rer l information m dicale quelle qu en soit l origine e Ma triser la qualit des prestations Les savoirs et ressources pour chacune des comp tences sont d taill s dans le R f rentiel Page 115 sur 118 116 C La mobilisation des comp tences sera appr ci e en fonction des 5 crit res suivants gt A Intervenir et ou r soudre le probl me dans la demie journ e Appr cier d s la prise de contact le degr d urgence et la gravit d une situation quiper le cabinet d un dispositif de t l communication fiable afin de garantir la client le une r ponse permanente sa demande de soins Organiser la prise de rendez vous Inciter les patients un usage rationnel des gt consultations et des visites domicile Prendre et justifier une d cision dans le temps de la consultation Conna tre la pr valence de la majorit des situations rencontr es en pratique de soins primaires et leur potentiel volutif avec ou sans traitement Faire exprimer les pr f rences du patient et en tenir compte
132. r avec le patient une relation de tol rance et de confiance e Respecter la pudeur et les difficult s psychologiques du patient e Ma triser ses propres r actions par rapport ce type de situation rejet difficult s personnelles compassion ou attitude citoyenne e Identifier la hi rarchie des besoins et ce qui est r alisable pour le patient e Expliquer au patient l int r t pour lui et sa sant d tablir un lien durable avec un cabinet de m decine g n rale en relation avec les autres professionnels v accessibilit et disponibilit permanence des soins v prise en charge globale de ses probl mes orientation optimum dans le circuit de soins v moindre co t pour lui et sa famille notamment gr ce aux cartes sant et aux possibilit s de DAF Crit res de r alisation Etre attentif ce type de situation pour les patients qui consultent au cabinet Susciter la collaboration active du patient de mani re pr server au maximum son autonomie de d cision Aider le patient acc der aux ressources humaines et mat rielles auxquelles 1l peut pr tendre Communiquer efficacement avec les autres acteurs du champ m dical et du champ social Exposer au patient les diff rents l ments de la prise en charge et n gocier avec lui un contrat de suivi dans la Page 48 sur 118 49 Elaborer et r valuer r guli rement le projet th rapeutique en fonction de l volution et de l avis de l ensembl
133. rventions m dicales et sociales en r ponse aux probl mes pos s par un patient et concourant la prise en charge globale du patient dans la dur e dans la diversit des intervenants choix th rapeutiques ch ances r valuation Tout ceci fait l objet d un contrat n goci avec le patient et l quipe On parlera plus volontiers de projet th rapeutique pour la partie m dicale des soins donner des soins et de plan d intervention lorsque la composante sociale est d terminante dans la prise en charge de la personne La notion de Plan ou projet de soins est plus large et recouvre l ensemble des moyens d clench s par le m decin y compris dans le domaine social R seau de soignants ensemble de partenaires individuels ou institutionnels r unis par une finalit commune et tablissant entre eux des liens non hi rarchiques Les deux axes de lecture des r seaux sont donc a la nature des partenaires b la nature des liens qui les unissent Certains g n ralistes par choix ou int r t personnel s investissent dans le champ m dico social et y acqui rent une forte comp tence mais plus g n ralement les MG sont seulement co coordonnateurs des actions m dico sociales au sein d une quipe pluridisciplinaire Activit s les activit s d crivent ce que doit faire la personne qui occupe un emploi elles sont exprim es en terme de verbes d actions Une activit regroupe un ensemble de t ches Un empl
134. s I Les activit s li es aux fonctions 2 Les activit s li es aux types de situation clinique 3 Les activit s li es aux types de patient Page 27 sur 118 28 Al Les activit s li es aux fonctions de la m decine g n rale Dans la description d un m tier ou d un poste une fonction est un ensemble d activit s ou de t ches concourant un m me but Les activit s ici d crites illustrent les cinq fonctions cardinales de l exercice de la m decine g n rale et de ce fait ne sont pas contextualis es Elles ont donc une port e g n rale s appliquant en proportions vari es aux diverses situations rencontr es telles que d crites plus loin Cet ensemble constitue en quelque sorte l ossature de la pratique professionnelle Page 28 sur 118 29 1 1 Les activit s participant aux soins de premier recours Le premier recours en m decine g n rale c est la prise en consid ration de toutes les plaintes ou demandes sans priori en r cuser aucune avec comme objectif de prendre une d cision adapt e pour la sant du patient dans le temps de l acte m dical Les soins sont apport s par le m decin g n raliste au sein d un r seau de proximit avec un possible transfert de comp tences vers la m decine de 2 me ligne sp cialistes ou 3 me ligne secteur hospitalier La d cision de premier recours consiste e g rer la situation seul ou avec l intervention
135. s certificat d hospitalisation la demande d un tiers 4 Protection juridique protection d un incapable majeur m curatelle tutelle Page 72 sur 118 73 gt Annexe 4 Liste des r sultats de consultation correspondant 90 de la pratique de m decine g n rale source SFMG Tableau lire verticalement par ordre de pr valence 2 Vaccination 27 Toux 52 Ost oporose 77 R action 3 Etat f brile 28 D pression 53 Arythmie compl te 78 Surcharge pond rale RS 4 Hyperlipid mie 29 Rhume 54 Troubles du rythme 79 Migraine DN a S Daa 5 Insomnie 30 Rhinite 55 Proc dure 80 Mal de gorge EE 6 Examen syst matique 31 Dermatose 56 Sinusite 81 Conseil ducation 7 Etat af brile 32 Vertige tat PE es 8 Rhino pharyngite 33 Surveillance patient a 9 Insuffisance 34 Insuffisance cardiaque 59 Plaie 84 T nosynovite PE a a 10 Arthropathie 35 R action situation prouvante 11 P riarthropathie 36 Contraception 61 Entorse 86 Vulvite cervicite 12 Lombalgie 37 Asthme 62 Hyperuric mie 87 Insuffisance EE a 89 Myalgie 40 Pyrosis Reflux 65 Alcoolisme 90 Thrombophl bite 16 Angoisse 41 Epigastralgie 66 Hypothyro die 91 Hernie hiatale 17 Algie 42 Diarrh e 67 d me membres 92 Tabagisme vomissement inf rieurs 18 Humeur d pressive 43 Cervicalgie 93 Epilepsie 19 Varices membres 44 Nervosisme 69 N vralgie 94 Perte de m
136. s de prophylaxie et pr vention des cancers des maladies infectieuses et cardio vasculaires les associations de malades et leurs publications et documentations sur la maladie dont elles s occupent les groupe de parole multidisciplinaire et ou groupe Balint les groupes d information et d ducation pour la sant ex CFES CLES associations d usagers fy Page 92 sur 118 93 B Comp tences touchant l organisation et l objectif de qualit des soins Page 93 sur 118 94 10 G rer la micro entreprise qu est le cabinet aux plans mat riel humain administratif et conomique Savoirs g n raux de conna tre les diff rents modes d exercice de la m decine g n rale et leurs implications administratives et fiscales gt conna tre le mat riel de bureau et m dical les produits et m dicaments indispensables au fonctionnement du cabinet en pratique de soins primaires Savoirs proc duraux gt conna tre la l gislation du travail appliqu e au personnel d un cabinet m dical gt conna tre les r gles comptables et fiscales appliqu es au mode d exercice du cabinet Savoir faire op rationnels assurer directement ou par d l gation le bon fonctionnement et la maintenance de l quipement du cabinet g rer les stocks des m dicaments et des produits de fonctionnement courant et d entretien du cabinet ma triser l utilisation d un logiciel de gestion comptable conforme la l
137. s en soins primaires Choisir les m dicaments le mat riel m dical ou les examens compl mentaires les plus aptes r pondre au probl me pos R aliser une prescription m dicamenteuse de mat riel m dical ou de recours ext rieur en l adaptant la situation du patient et conform ment aux dispositions scientifiques et r glementaires actuelles Utiliser un module de prescription s curisation et optimisation des ordonnances du logiciel de gestion du dossier m dical Utiliser les principaux formulaires administratifs utiles la prescription gt D S informer des donn es pid miologiques saisonni res gt E Pratiquer un examen physique adapt la plainte et la situation du patient en particulier sur les plans ORL et broncho pulmonaire Page 116 sur 118 117 Conclusion Le terme m me de r f rentiel pourrait voquer quelque chose de d finitif r sultant d un stade ultime de la r flexion sur l tat id al de la profession de m decin g n raliste Ce travail est en r alit une tape 1l a t pr c d par un premier crit d un int r t certain 1l sera probablement suivi par d autres plus ou moins long terme ainsi que par des r f rentiels compl mentaires r f rentiel de services C est en effet l int r t particulier de l crit de permettre de jalonner les r flexions d une profession sur elle m me et de contribuer sa conceptualisation Aucune autorit
138. s et cliniques de la discipline g n raliste les gestes que le futur g n raliste devra acqu rir pendant son cursus universitaire les programmes et les objectifs des enseignements dirig s du troisi me cycle en coh rence avec le m tier qu exerceront les futurs g n ralistes De m me pourra tre labor un livret du r sident en m decine g n rale v ritable guide de la formation de 3 me cycle ainsi que le projet p dagogique du stage chez le praticien du r sident en m decine g n rale Le ma tre de stage y puisera des points de rep res pour conceptualiser sa pratique expliquer aupr s de son stagiaire ce qu il fait de fa on inconsciemment comp tente et choisir les priorit s d enseignement au cabinet S1 certaines ressources l ments partiels de comp tence peuvent tre acquises pendant le 2 me ou le 3 me cycle l h pital selon les opportunit s c est en mettant le futur g n raliste dans la situation de son exercice futur qu il va acqu rir la comp tence professionnelle les savoirs et savoir faire sp cifiques la capacit utiliser bon escient toutes les ressources utiles dans une situation donn e C est ce qui se passe lors du stage de 6 mois en m decine g n rale Les enseignants en m decine g n rale pourront ainsi d terminer ce qui doit tre acquis en stage et ce qui devra tre d livr lors des s ances d enseignement th orique La reconnaissance du r f rent
139. s propres chaque individu qui font qu il sera en mesure de r aliser une activit avec plus ou moins d aisance et de r ussite Si on peut admettre qu elles puissent tre inn es leur d veloppement par un entra nement sp cifique ou une formation adapt e les rendra encore plus op rantes Elles vont permettre au professionnel d butant de passer plus ou moins rapidement au stade de professionnel confirm puis d expert 2 Les ressources ext rieures ou externes Page 76 sur 118 77 C est tout ce qui peut tre utile au m decin pour l exercice de son m tier en dehors de ses propres ressources personnelles que sont ses savoirs et savoir faire Les sources documentaires et banques de donn es Les personnes ressources Les institutions soignantes en tant que sources d expertise Divers outils informatique moyens de communication Les comp tences d crites partir de ce canevas forment un ensemble compl mentaire qui couvre le descriptif des activit s Cet ensemble constitue le champ de professionnalisme attendu du m decin g n raliste aujourd hui ou dans un futur proche compte tenu des volutions annonc es ou souhaitables Nota Bene Dans la description de chaque comp tence tout verbe d crivant une ressource est virtuellement pr c d du mot savoir savoir r aliser savoir hi rarchiser la notion d crite n tant pas une activit en soi mais l aptitude P
140. sant On observe une tendance consum riste mais aussi une peur et un refus plus marqu de la souffrance de la maladie et de la mort Il devient n cessaire de prendre en compte la disparit des conditions de vie le mal tre le stress la soufrance au travail l absence de pr vention chez les plus d munis 1 2 L volution socio d mographique de la population associe de fa on intriqu e divers l ments l allongement de la dur e de vie moyenne accroissant la part de la population g e et ses besoins sp cifiques la diversification des structures familiales l incidence croissante des facteurs culturels et ethniques des conditions sociales de plus en plus clat es exclus couverture sociale incompl te Il en r sulte que les modes de rapport la sant se diversifient d un sous groupe de population un autre 1 3 L volution d mographique des professions de sant se signale par une f minisation croissante y compris pour la profession g n raliste des variations d effectifs de certaines sp cialit s de ville diminution en gyn cologie et p diatrie l intervention croissante des professionnels para m dicaux notamment en soins domicile Tout ceci entra ne des modifications dans l organisation des pratiques et la r partition des activit s 1 4 Les volutions scientifiques et techniques ont pour corollaire non seulement la modification des strat gies propres chaque m decin mais au
141. situations avec divers objectifs cf 4 partie 1 En Formation M dicale Initiale d finir les contenus th oriques et pratiques de la discipline et d terminer des objectifs de formation op rationnels pour produire un g n raliste comp tent 2 En Formation M dicale Continue d terminer les priorit s en mati re de th mes et de contenus pour entretenir la comp tence d un professionnel confirm 3 Dans le cadre d une d marche d assurance qualit aborder les diff rentes facettes de l exercice professionnel pour permettre au m decin g n raliste d analyser finement sa pratique 4 Dans le cadre de bilans de comp tences laborer des sc narios de mises en situation adapt s la pratique professionnelle pour permettre au m decin g n raliste en exercice d valuer sa comp tence et de d finir un projet personnalis de formation Page 12 sur 118 13 5 Lors de discussions et n gociations avec les institutions et le pouvoir politique S appuyer sur un contenu positif et pr cis de l exercice de la m decine g n rale 6 En tant que syst me de gestion de bases de donn es relationnelles Structurer des bases de donn es portant sur la discipline et la pratique g n raliste Page 13 sur 118 14 Guide de lecture L architecture finale du document reprend la d marche qui a guid sa construction La premi re partie intitul e La m de
142. ssi de nouvelles r partitions des r les entre professionnels de diff rentes disciplines ou de diff rents secteurs La diminution des dur es d hospitalisation en est un bon exemple 1 5 Les volutions propres au syst me de soins sont parmi les facteurs les plus d terminants de cette volution On peut retenir la ma trise croissante des d penses de sant le d veloppement des pratiques d valuation et de contr le qualit la red finition du r le du g n raliste M decin R f rent la n cessit d une coordination plus troite entre les acteurs m dico sociaux les transformations des modes de paiement Au travers de ces divers facteurs fortement li s entre eux certaines lignes de force laissent appara tre des mo tions des zones de pouvoir entre le public pression consum riste les assurances objectifs gestionnaires ni P Gik r Page 21 sur 118 22 et les professionnels tendances internes divergentes sans oublier l implication des politiques Selon la pr pond rance des logiques des uns ou des autres les grilles d analyse qui pr vaudront ne seront pas les m mes 2 Quelles incidences sur le m tier de m decin g n raliste L influence de chacun de ces facteurs d volution se conjugue divers niveaux le champ d intervention l ad quation de l exercice les proc dures et pratiques coop ratives le r le d cisionnel 2 1 L extension du champ d intervention Ce champ devien
143. ssues des diff rents recours et les int grer r guli rement aux donn es du dossier m dical Pour la gestion des pathologies multiples une structuration du dossier par probl mes facilite la d cision Page 43 sur 118 44 Remplir les formulaires administratifs permettant au patient d avoir une couverture sociale et une situation administrative conforme son tat de sant R valuer p riodiquement la situation en fonction des objectifs poursuivis de son volution et d ventuelles donn es nouvelles Crit res de r alisation Appliquer r f rentiel et recommandations en soins primaires Informer le patient des modalit s de recours aux soins en cas d aggravation ou de complications N gocier avec le patient un projet de soins dans la dur e R valuer p riodiquement la situation et s adapter aux donn es nouvelles Entretenir un relation d coute directive et vigilante pour un suivi personnalis long terme Identifier les interf rences possibles et les risques de rupture de cette relation privil gi e Expliquer au patient les donn es de la r glementation sociale concernant les patients atteints de pathologies chroniques et leurs volutions Prendre en compte les services propos s par les associations de malades tout en conservant son esprit critique Page 44 sur 118 45 A 2 5 Assurer la prise en charge d une pathologie lourde domicile Une pathologie lourde
144. stiques et des r gles de s curit respecter au fur et mesure de l largissement du champ d investigation de l enfant des sympt mes pr coces des pathologies b nignes de l enfance des premiers soins donner faces aux situations pathologiques courantes de l influence des rythmes de vie sur l quilibre physique et psychologique R aliser les actes de pr vention primaire recommand s par les autorit s sanitaires Vacciner l enfant conform ment aux recommandations du calendrier vaccinal national Prescrire les substituts vitaminiques et les oligo l ments recommand s R aliser les examens d aptitude aux activit s sportives ou de loisirs et en r diger les certificats Observer et couter les parents et les ducateurs afin d identifier un ventuel dysfonctionnement relationnel pouvant tre l origine de troubles du d veloppement psychomoteur et du comportement de l enfant Page 51 sur 118 52 Plus rarement faire face des situations plus complexes Aider les parents g rer des troubles psycho comportementaux de leur enfant et proposer une aide psycho ducative sp cialis e Identifier et signaler une maltraitance ventuelle aux autorit s comp tentes Soutenir les familles dans l accompagnement d un enfant atteint d une maladie chronique ou grave ou dans le deuil Crit res de r alisation Examiner un enfant au plan staturo pond ral psyc
145. t A er Page 7 sur 118 8 Elaborer et proposer un projet de soins adapt la situation du patient R aliser les gestes techniques utiles la prise en charge du patient en pratique de soins primaires R aliser une prescription personnalis e conforme aux donn es actuelles des sciences et des techniques m dicales et aux r glementations en vigueur S assurer la coop ration d autres intervenants des domaines sanitaire et social pour une prise en charge coordonn e du patient Collaborer la r alisation d objectifs de sant publique Comp tences touchant aux interactions m decin patient 8 9 Etablir et entretenir une relation d aide personnalis e avec le patient dans l instant et dans la dur e Informer conseiller et duquer le patient afin de lui permettre de s impliquer dans une gestion active de sa sant B Les comp tences touchant l organisation et l objectif de qualit 10 11 12 13 14 G rer la micro entreprise qu est le cabinet aux plans mat riel humain administratif et conomique Organiser le fonctionnement du cabinet de fa on assurer continuit et permanence des soins Organiser et g rer l information m dicale quelle qu en soit l origine Organiser l entretien de sa comp tence Ma triser la qualit des prestations C Les aptitudes personnelles IV R f rentiel mode d emploi ou du bon usage d un r f rentiel professionnel e Comment utiliser le
146. t l objectif de qualit 10 G rer la micro entreprise qu est le cabinet aux plans mat riel humain administratif et conomique 11 Organiser le fonctionnement du cabinet de fa on assurer continuit et permanence des soins 12 Organiser et g rer l information m dicale quelle qu en soit l origine 13 0rganiser l entretien de sa comp tence 14 Ma triser la qualit des prestations Les 14 comp tences de base sont organis es et sch matis es dans les sch mas 5 et 6 Page 78 sur 118 79 Sch ma 5 La cible des comp tences du m decin g n raliste Les comp tences relationnelles apparaissent comme l interface entre le patient et toutes les comp tences de soins Les comp tences organisationnelles sont l interface avec l environnement professionnel Page 79 sur 118 Sch ma 6 Organigramme des comp tences en MG Les 14 comp tences sont visualis es en 2 grands groupes les comp tences touchant aux soins donn es au patient et les comp tences touchant aux moyens de la qualit 1 Elaborer un diagnostic global 2 Elaborer un projet de sant 4 Effectuer des gestes 3 Elaborer un projet de soins 5 Prescrire Recueillir Analyser Synth tiser D finir une N gocier D cider R aliser ns l information proposition planifier Suivre A R valuer z donn es du patient situation patient zi avis ext rieurs avis ext rieurs zi gestes diagnostiques recommandations z D 2 e e e e 6 Co
147. t ma trise des d penses Centrage accru sur la personne et hyperresponsabilit du m decin devant la collectivit M G R f rent dans le syst me de sant et M G d pendant de l assurance R le central de pivot et partage du pouvoir Prise en compte de la globalit et tendance vers la sp cialisation Poids des technologies et maintien du sens clinique Normalisation des pratiques et prise en compte de la singularit 3 Cons quences de ces tendances sur le profil du m decin Ces cons quences semblent devoir exiger du m decin g n raliste les aptitudes suivantes qui devront tre int gr es dans ses comp tences Savoir objectif accru et mieux cibl ou pertinent Culture du doute Capacit de veille permanente Sens clinique et anticipation Argumenter expliquer convaincre n gocier offrir des alternatives Culture du social et du soci tal Savoir sur les sp cificit s des ges de la vie Culture de l inter disciplinarit P dagogie animation et dynamique de groupes Ouverture sur les nouvelles technologies et syst mes d information LG Naissance du juridique et de l conomique Page 23 sur 118 II La pratique du professionnel Les activites Page 24 sur 118 25 Sch ma 3 la cible des activit s a Cep Et SOINS AU PATIENT gt z am MOYENS DE LA QUALIT Phtence Page 25 sur 118 Coordination du r seau de proxi
148. t peu peu plus vaste importance quantitative de la demande dur es plus courtes d hospitalisation recul de certaines sp cialit s mais aussi plus diversifi de par les disparit s des conditions de vie et des cultures Il doit en outre int grer le sanitaire et le social ceci allant de pair avec une conception extensive de la Sant Cette tendance tend susciter chez les m decins g n ralistes la mise en place une enveloppe de services comportant une disponibilit croissante une coute encore plus personnalis e et r guli re dans le temps et dans la globalit une activit de conseil en mati re de pr vention et d ducation pour la sant une adaptation des prescriptions au sujet en fonction de ses sp cificit s personnelles et sociologiques une information plus pr cise sur les probl mes de sant les traitements et leurs cons quences la n gociation du traitement l orientation vers d autres acteurs m dicaux ou sociaux si n cessaire 2 2 L ad quation de l exercice aux conditions locales Divers facteurs tels que la zone g ographique le type de population les pathologies pr pond rantes ou m me l environnement professionnel am nent le m decin g n raliste outre ses int r ts personnels dominants adapter de mieux en mieux son insertion dans son environnement Ceci ouvre sur le d veloppement ventuel de comp tences particuli res voire dans certains cas des quasi sp cialit s
149. teur une d marche pour r ussir Paris Editions DUNOD Desgraupes P Lhomme M Evaluer la formation Paris Les Livres de l entreprise Editions NATHAN Meignant A Manager la formation Paris Editions LIAISONS Leboterf G Barzucchetti S Vincent F Comment manager la qualit de la formation Paris Editions ORGANISATION Guittet A D velopper les comp tences par une ing nierie de la formation Paris ESF diteur Collection Formation permanente en sciences humaines Le Boterf G De la comp tence la navigation professionnelle Paris Les Editions d Organisation 1997 Le Boterf G L ing nierie des comp tences Paris Les Editions d Organisation 1998 A Yatchinovsky A Michard P Le Bilan personnel et professionnel instrument de management Paris Edition ESF Collection Formation permanente en sciences humaines 1991 Selva C Missoum G Savoir d finir et g rer ses objectifs Paris ESF diteur Collection Formation permanente en sciences humaines Pain A B tir mon plan personnel de formation Paris Editions Organisation Michel S Sens et contresens des bilans de comp tences Paris Editions LIAISONS Laborey JF L entretien annuel d appr ciation et de carri re Paris Collection Formation permanente en sciences humaines Joras M Pour comprendre les bilans de comp tences Paris Editions LIAISONS Levy Leboyer C La gestion des comp tences Paris Editions d organisation 1996 Pag
150. teur d activit lors de chaque renouvellement de la convention m dicale Proposer au patient des facilit s de paiement lorsque sa situation le justifie paiement diff r dispense d avance de frais Informer le patient des avantages et des engagements li s au choix du secteur d exercice conventionnel 1 7 Entretenir des relations de collaboration avec le milieu professionnel et institutionnel environnant Les m decins g n ralistes du secteur g ographique d exercice et le groupe professionnel r unions messageries informatiques association ou syndicat professionnels les autres acteurs m dico sociaux les tablissement de soins les repr sentants institutionnels du syst me de sant A m decins conseils des caisses d assurance maladie A repr sentants syndicaux de la profession A lus du conseil de l ordre des m decins de l union professionnelle des m decins lib raux CARMF Page 64 sur 118 65 B2 Les activit s destin es d velopper la comp tence professionnelle 2 1 S informer et se documenter Choisir ses supports d information en privil giant l ind pendance de financement la pr sence d un comit de lecture la pertinence avec la pratique g n raliste e Lire et utiliser la presse professionnelle et les nouveaux m dias Internet intranet BBS CD Rom avec un regard critique Classer ses documents de sorte qu ils r
151. tion g n raliste et l option m decin r f rent concr tisent partiellement ces dispositions et introduisent un embryon de coordination par le m decin g n raliste 1998 la loi de financement de la S curit Sociale confirme la possibilit de g n raliser les fili res de soins en dehors du dispositif exp rimental des ordonnances de 1996 Elle compl te l article 162 31 1 du Code de la S curit Sociale et voque pr cis ment Les conditions particuli res d exercice destin es assurer la coordination des soins par un m decin g n raliste choisi par le patient Elle rend possible les modes de r mun ration autres que le paiement lacte des activit s de soins ainsi que des activit s non curatives des m decins et notamment de pr vention d ducation pour la sant de formation d valuation d tudes de sant publique de veille sanitaire effectu es dans le cadre de contrats pass s entre les m decins concern s et les organismes d assurance maladie La 2 convention g n raliste institue une nouvelle modalit d acc s aux soins gr ce l option m decin r f rent qui assure l entr e dans le syst me de soins Le m decin r f rent contractualise cette d marche avec le patient Il est le m decin de premi re intention celui qui assure le suivi long terme loin d une logique consum riste Il peut ainsi r guler la consommation de soins pour l adapter au mieux aux besoins du patient
152. tuel du dispositif de soins 1 Gestes de r animation Position lat rale de s curit Lib ration des voies a riennes sup rieures Pose de canule de Guedel Man uvre de Heimlich Massage cardiaque externe Respiration artificielle avec ou sans Ambu Oxyg noth rapie en urgence h mostase d une h morragie art rielle et veineuse Pose d une voie veineuse avec perfusion D fibrillation semi automatique Evacuation d un panchement pleural compressif Extraction de l enfant lors d un accouchement inopin Anesth sie crurale intubation oro trach ale 2 Gestes de pr vention et d pistage pr coce Frottis cervico vaginal Palpation des seins Pose de D I U TR H mocult Biopsie ex r se d un naevus Examen de la cavit buccale 3 Gestes de diagnostic E C G Pose d un sp culum Examen de l il l aide d un collyre la fluoresc ine Mesure du d bit expiratoire de pointe Pr l vement bact riologique cutan urinaire vaginal O R L Glyc mie capillaire Analyse d urines la bandelette Intradermo r action la tuberculine Anuscopie Ponction articulaire Biopsie cutan e E F R de base audiogramme imp dancem trie Fond d il Laryngoscopie indirecte Monitoring ambulatoire de pression art rielle 4 Gestes curatifs de petite chirurgie Anesth sie locale Exploration parage d une plaie ventuellement suture Pansement de plaie Page 70 sur 118
153. ture sociale s curisante pour sa famille et des assurances professionnelles garantissant un exercice serein Se conformer en permanence aux stipulations des trois Codes r gissant l exercice professionnel du m decin civil p nal d ontologie 1 5 Organiser le recueil des donn es m dicales et g rer le dossier du patient e Utiliser un dossier m dical dont la structuration permet un usage fiable commode et facilement transmissible e Faire une synth se p riodique des informations contenues dans le dossier e S lectionner les informations pouvant tre transmises dans les carnets de sant et supports r glementaires e Archiver les informations de fa on structur e et exploitable Page 63 sur 118 64 e Ma triser l usage d un logiciel de gestion du dossier m dical avec toutes ses fonctionnalit s notamment recueil structur des donn es aides la d cision dition d ordonnances optimisation des prescriptions m dicamenteuses etc Il facilitera l adaptation du m decin aux volutions r glementaires e Choisir une classification des actes et des pathologies adapt e la pratique g n raliste 1 6 Adapter l outil professionnel et le fonctionnement du cabinet aux volutions du m tier et de l environnement e S informer sur les modifications administratives et r glementaires caisses et mutuelles m dicament gestion du personnel Choisir avec clairvoyance son mode d exercice et son sec
154. u patient dans le dossier m dical sur support papier ou informatique en y int grant des synth ses p riodiques et conform ment aux r gles juridiques en vigueur Organiser le cabinet de mani re offrir une permanence des soins Organiser un planning quotidien et hebdomadaire conciliant activit s de soins et activit s hors soins Organiser la prise de rendez vous au cabinet et les visites domicile directement ou par l interm diaire d un secr tariat personnel ou collectif Assurer la continuit du contact avec le cabinet par des moyens de communication performants Mettre en place un syst me de garde ou de remplacement pour assurer la permanence des soins Page 33 sur 118 34 1 5 Les activit s concourant la r alisation d objectifs de sant publique L activit soignante et pr ventive du m decin g n raliste contribue l am lioration de la sant publique elle s exprime selon 3 modalit s Les r percussions de tout acte de soins individuel sur la sant de la collectivit L am lioration de la sant publique du fait de l intervention personnalis e et individuelle du m decin aupr s de son patient ex d pistage individuel organis vaccination prophylaxies conseils alimentaires Le renforcement de l impact de campagnes de pr vention et de d pistage de masse par l action individuelle du m decin g n raliste aupr s des patients ex d pistage de masse des cancers campagnes de
155. ue de soins primaires conna tre les r gles d ontologiques et r glementaires en mati re de remplacement par un confr re et transmission des donn es du dossier m dical un autre m decin g n raliste conna tre les recommandations en mati re de suivi au long cours des pathologies chroniques par le m decin g n raliste conna tre les protocoles de r gulation des appels Savoir faire op rationnels gt gt gt gt gt quiper le cabinet d un dispositif de t l communication fiable afin de garantir la client le une r ponse permanente sa demande de soins organiser la prise de rendez vous directe ou par d l gation planifier et organiser les examens les visites domiciles et les recours utiles au suivi des patients atteints de pathologies chroniques ou complexes organiser son propre emploi du temps en coh rence avec celui des ventuels collaborateurs du cabinet m dical ma triser l utilisation d un logiciel de gestion du dossier m dical ventuellement en r seau avec les autres collaborateurs du cabinet renseigner le carnet de sant du patient des informations n cessaires son suivi m dical organiser un tour de garde avec les confr res du secteur Savoir faire relationnels gt gt gt n gocier et organiser les plages horaires du travail des collaborateurs ventuels du cabinet m dical inciter les patients un usage rationnel des consultations et des visites
156. ui doivent tre mobilis es pour que le professionnel puisse r aliser les activit s d crites au pr alable 7 Elaboration du document final constituant le R f rentiel professionnel du m decin g n raliste 8 Validation interne d abord par les groupes professionnels pr c demment cit s puis par d autres cibles g n ralistes 9 Validation l ext rieur de la profession institution caisses universit d cideurs Le travail s est effectu de juin 1997 f vrier 1999 pas pas tape par tape Ce temps de maturation tait n cessaire une v ritable appropriation des concepts et des contenus Une construction bas e les m thodes utilis es en gestion des m tiers et ressources humaines et sur les concepts les plus r cents en mati re de comp tence et de professionnalisme Le document comporte 1 L expos des concepts de la discipline des missions institutionnelles et des facteurs d volution qui constituent le socle sur lequel repose le r f rentiel en relation avec l environnement et le contexte de l exercice 2 La description des activit s que r alisent la plupart des m decins g n ralistes en exercice Si chacun exerce avec sa sensibilit sa mani re d tre les d marches et les comportements sont intrins quement identiques et reposent en r alit sur des concepts clairement identifi s Le c ur du m tier est l ensemble des activit s que tout m decin g n ralist
157. ultats biologiques r sultats d imagerie ou d investigations comptes rendus op ratoires avis de correspondants sp cialistes ou param dicaux compte rendus d hospitalisation du contexte personnel et familial anamn se conditions de vie de la hi rarchisation des objectifs fix s avec le patient de la mobilisation des ressources mat rielles et humaines Page 31 sur 118 32 1 3 Activit s concourant la Coordination des soins La coordination est l ensemble des proc dures qui partir du diagnostic de situation mobilise les ressources adapt es qu elles soient m dicales ou m dico sociales et en v rifie l efficience dans le champ du biom dical dans le champ psycho relationnel interface entre l homme organique et les syst mes avec lesquels il est en relation dans le champ de l environnement familial social et r glementaire Assurer la coordination des interventions n cessaires au suivi m dical d un patient et en faire la synth se coordination m dicale au sein d une fili re 1 Identifier chez un patient les besoins d intervention d un sp cialiste d un professionnel param dical ou d un plateau technique lourd Proposer l intervention du professionnel le plus apte r pondre aux besoins du patient Transmettre toutes les informations utiles pour obtenir une r ponse pr cise des correspondants D finir avec l intervenant et le patient ou son entourage les modalit s et les lim
158. ut tre diff r e par une prise de rendez vous Si elle provient en g n ral du patient lui m me elle peut aussi venir de son entourage Il s agit aussi parfois d un tiers m dicalis Centre 15 CODIS pour les missions propres des sapeurs pompiers Selon la connaissance que le m decin a du patient il se d place plus ou moins rapidement d placement imm diat l fois sur 2 s il ne le conna t pas 1 fois sur 3 s il le conna t Selon son lieu d exercice milieu rural milieu urbain site risque particulier et l infrastructure sa disposition en deuxi me et troisi me recours le m decin g n raliste module son investissement dans la r ponse l urgence Le niveau de comp tence exigible en d pend Assurer une r gulation efficace lors de la prise de l appel au cabinet ou en centre de r gulation Identifier le degr de gravit actuel ou potentiel de la situation ayant motiv l appel Identifier une ventuelle d tresse des fonctions vitales Identifier les conditions ext rieures ressources et contraintes susceptibles d influer sur la r ponse apporter la situation Selon l appr ciation qu il fait de la situation le m decin g n raliste va soit informer le centre 15 et demander une intervention imm diate du SAMU A une mise en alerte du SAMU en attendant un bilan de situation plus pr cis du MG qui se rend sur place soit se rendre sur les lieux de l appel urgent
159. uxiliaires m dicaux administrative conforme aux donn es actuelles des sciences et techniques m dicales et aux r glementations en vigueur r diger expliquer assurer le suivi Savoirs g n raux gt gt conna tre les donn es de pharmacologie clinique des m dicaments r guli rement prescrits en pratique de SOINS primaires conna tre les posologies et modalit s de prescription des m dicaments r guli rement prescrits en pratique de soins primaires conna tre le mat riel m dical et les aides techniques utiles en pratique de soins primaires conna tre les indications l int r t et les limites des examens biologiques et radiologiques en pratique de SOINS primaires conna tre les co ts relatifs et compar s des m dicaments des examens compl mentaires du mat riel m dical et des interventions des professionnels param dicaux prescrits conna tre les champs de comp tence des professionnels param dicaux et sociaux Savoirs proc duraux gt fy conna tre les r gles de prescription et de prise en charge par les assurances des m dicaments courants des stup fiants et des m dicaments d exception des mat riels et aides techniques utiles en pratique de soins primaires conna tre les r gles de prescription du recours des professionnels param dicaux conna tre les dispositions conventionnelles et d ontologiques relatives prescription m dicale conna tre les implications jurid
160. vidu la construit pour lui m me d s lors qu il rencontre des conditions favorables par la formation le statut professionnel l environnement Ceci suppose que lon soit non seulement acteur dans son contexte professionnel mais aussi auteur de son propre professionnalisme selon G Le Boterf 4 Le professionnel sera dit comp tent lorsqu il sera capable de mobiliser bon escient des comp tences pour r aliser les activit s d crites et remplir ses missions L ensemble concourt au professionnalisme au sens de capacit d agir comme professionnel On peut distinguer 3 niveaux de professionnalisme le professionnel d butant t tonne est encore incertain dans ses initiatives 1l d chiffre le professionnel confirm a acquis un degr d autonomie qui lui permet de prendre des initiatives pertinentes gr ce une bonne ma trise du processus de construction des comp tences il interpr te avec plus ou moins de brio le professionnel expert a une pleine ma trise des comp tences mais aussi construit ses comp tences dans l instantan avec une vive intelligence des situations 1l peut improviser Un document vocations multiples Le r f rentiel professionnel est un cadre comportant un ensemble de points de rep res pour les professionnels et ne saurait tre consid r comme une norme contraignante il doit tre adaptable et volutif Il pourra tre utilis dans diverses

Référentiel métier du médecin généraliste

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