Analyse par agrégat des cas d`accidents d`omission de dose ayant
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1. MP CANADA L Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada est un organisme national ind pendant but non lucratif engag la promotion de l utilisation s curitaire des m dicaments dans tous les secteurs de la sant Les mandats de l ISMP Canada sont les suivants recueillir et analyser les d clarations d incidents accidents li s l utilisation des m dicaments formuler des recommandations pour pr venir les accidents li s la m dication et porter assistance dans le cadre des strat gies d am lioration de la qualit Pour d clarer les accidents li s la medication incluant les vit s de justesse En ligne www ismp canada org fr form_dec htm T l phone 1 866 544 7672 ISMP Canada s efforce d assurer la confidentialit et la s curit des renseignements re us et respectera la volont du d clarant quant au niveau de d tail inclure dans ses publications Inscrivez vous Pour recevoir gratuitement le Bulletin Bulletin de l ISMP Canada inscrivez vous l adresse www ismp canada org subscription htm Contactez nous Adresse courriel cmirps ismp canada org T l phone 1 866 544 7672 2013 Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada ISMP Canada autorise aux abonn s d utiliser le mat riel contenu dans ses bulletins dans le cadre de bulletins ou d autres communications internes seulement Toute autre reproduction de quelque fa2. soumettre vos commentaires d ici le 19 avril 2013 L ISMP Canada encourage tous les intervenants y compris les professionnels de la sant qui prennent part des processus d utilisation de m dicaments lire l bauche et faire parvenir leurs commentaires Sant Canada http www hc sc gc ca dhp mps consultation medeff _2013 lasa pspcs index fra php John Senders prend sa retraite du conseil d administration de l ISMP Canada sons sooseeeceseeeceseeeeeeceseeeceseeeceseeeeeeeseeeeceeeeeeeeseeeeeceseeecesereceseeeeeeceseeeceseeecesesecescese John W Senders Ph D a r cemment pris sa retraite du conseil d administration de l ISMP Canada Gr ce ses recherches continues sur l analyse des modes de d faillance et de leurs effets AMDE et leur applicabilit dans divers milieux et gr ce la promotion qu il a toujours faite de ce type d analyse John Senders a permis l adoption de cette m thode importante pour l valuation proactive du risque dans le domaine de la sant John Senders a publi de nombreux articles et a donn beaucoup de cours sur l ing nierie et la psychologie des facteurs humains En 1980 il a organis une s rie continue de conf rences intitul e Clambake Conferences on the Nature and Source of Human Error titre de consultant scientifique principal pour l ISMP tats Unis et de membre fondateur de l ISMP Canada et de son conseil d administration il a aid tracer le chemin que nous empruntons
3. de valeurs th rapeutiques est troite Les m dicaments comme l h parine la warfarine et l insuline ont une plage de valeurs th rapeutiques troite diff rence entre une dose efficace et une dose toxique et sont consid r s comme des m dicaments de niveau d alerte lev L omission de dose peut causer un pr judice Par exemple court terme oublier de prendre son insuline peut entra ner une hyperglyc mie accompagn e de divers sympt mes entre autres une soif accrue et un besoin fr quent d uriner et peut galement accro tre la complexit de la prise en charge subs quente de la glyc mie e M dicaments qui lorsqu ils sont pris trop tard ou oubli s peuvent tre associ s des cons quences n gatives Les donn es probantes ont d montr que l administration tardive ou l omission de l administration de certains m dicaments du Tableau 2 peut avoir des effets n gatifs sur les r sultats long terme Par exemple quand le d lai est trop long avant l administration d un traitement PASA dans le cas d un infarctus aigu du myocarde le risque de r cidive est accru Dans le m me ordre d id es omettre d instaurer un traitement anticoagulant prophylactique chez le patient qui pr sente un risque lev de thrombose veineuse profonde peut entra ner une thrombose Processus de soins des patients qui pr sentent un risque L analyse qualitative de la description des accidents
4. e par PISMP Canada sont pr sent s dans le pr sent document L accent est mis sur les m dicaments les plus souvent associ s des cas d omission de dose ayant caus un pr judice De plus les principaux th mes sous th mes et facteurs contributifs cern s dans l analyse y sont pr sent s M thodologie et r sultats de l analyse quantitative Les d clarations d accidents en lien avec omission de dose ayant caus un pr judice ou un d c s ont t extraites du SNDAI 7 Au total 159 cas r pondaient ces crit res et ont t inclus dans l analyse quantitative visant cerner les m dicaments qui sont le plus souvent impliqu s dans ce type d accident Les donn es tudi es dans le cadre de cette analyse concernaient une p riode d environ 2 5 ans de septembre 2008 mars 2011 Pendant cette p riode la plupart des donn es avaient t soumises par des tablissements de soins aigus Les accidents d clar s taient associ s un pr judice faible ou mod r Tableau 1 Aucun cas de pr judice grave ou de d c s n avait t d clar L insuline et l h parine sodique sont les deux m dicaments qui taient le plus souvent associ s un pr judice caus par l omission de dose Tableau 2 Tableau 1 Intensit des cons quences des accidents li s la m dication Intensit Ntre d accidents Pr judice faible 109 Pr judice mod r 50 Pr judice grave 0
5. on que ce soit est interdite sans l autorisation crite d ISMP Canada Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 8de8
6. a galement permis de cerner trois processus de soin des patients qui sont associ s un risque accru d omission de dose Les facteurs contributifs possibles d coulant du syst me le cas ch ant sont pr sent s ci dessous e Transfert de patient Les transferts d un tablissement un autre ou l int rieur d un m me tablissement de m me que les transferts temporaires dans une autre aire de soins p ex pour subir une intervention peuvent favoriser l omission de dose Les checs de communication dans le cadre du transfert d un patient ont t cern s parmi les facteurs contributifs cl s dans les cas d accidents li s l omission de dose Ces accidents sont survenus pendant les diverses tapes du processus d utilisation des m dicaments dont la transcription la d livrance et l administration e Prescriptions complexes Les prescriptions complexes comme celles qui sont assujetties des conditions celles qui concernent des doses variant en fonction de param tres de surveillance et celles qui comportent des instructions floues ont t associ es des accidents li s l omission de dose Ces prescriptions sont souvent mal interpr t es et le m dicament n est pas administr correctement ce qui entra ne l omission de la dose pr vue De plus certains m dicaments sont arr t s par inadvertance alors que d autres sont instaur s de fa on tardive ou omis en raison de dem
7. ces renseignements L alerte publi e sur le site M dicamentss curitaires ca intitul e Rappel Pr cautions prendre lors de l utilisation de Clear Care peut tre remis aux consommateurs et aux patients pour les informer Les pharmacies communautaires pourraient galement songer s parer les solutions nettoyantes pour verres de contact base de peroxyde d hydrog ne comme Clear Care des autres solutions nettoyantes pour verres de contact en les pla ant derri re le comptoir de la pharmacie et en informant les consommateurs sur l utilisation ad quate de ces produits avant de les vendre R f rences 1 Mise en garde concernant la solution nettoyante et d sinfectante pour lentilles corn ennes Clear Care Alerte de M dicamentss curitaires le 22 juin 2010 cit le 22 f vrier 2013 1 2 1 2 Disponible sur http www medicamentssecuritaires ca bulletins dossiers 201006AlerteV IN2ClearCare pdf 2 Rappel Pr cautions prendre lors de l utilisation de Clear Car Alerte de M dicamentss curitaires le 31 oct 2012 cit le 22 f vrier 2013 3 5 1 Disponible sur http www medicamentssecuritaires ca bulletins dossiers 201210AlerteV3NSRappelClearCare pdf 3 Safety Brief Should Clear Care be kept behind the pharmacy counter ISMP Med Saf Alert 2013 18 3 1 2 Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 6 de 8 bauche de ligne directrice r vis e de Sant Canada destin e au secteu
8. la prescription Administration Description du risque Nouvelle ordonnance non transcrite apr s le transfert du patient Les m dicaments sont livr s l ancienne aire de soins du patient apr s le transfert du patient dans une nouvelle aire Traitements temporairement interrompus avant une intervention et non r instaur s apr s celle ci Interpr tation erron e d un ajustement posologique li la prescription d un m dicament prendre plusieurs fois par jour autrement dit cas o il est difficile de savoir si l ajustement posologique s applique chacune des heures de prise ou juste une manque de pr cision concernant la dur e du traitement lorsqu un m dicament d abord prescrit pour une dur e pr cise est de nouveau prescrit autrement dit cas o il n est pas clair si le m dicament est de nouveau prescrit pour la m me dur e ou si le m dicament doit tre pris de fa on continue Omission d instaurer un traitement lorsque sa prescription d pend de r sultats de laboratoire et que ceux ci sont mal interpr t s lecture erron e d un nomogramme utilis pour d terminer des doses manque de connaissances sur le moment o le nomogramme doit tre suivi p ex lorsque les analyses sanguines n ont pas t r alis es au bon moment leurs r sultats ne sont pas valides et le nomogramme ne doit donc pas tre utilis Prescriptions omises ou non transcrites dans le registre d administration des m
9. pour analyser les incidents et les accidents li s la m dication de m me que les strat gies de pr vention Durant plus de 30 ans il a agi titre de conseiller scientifique et d expert en recherches motiv es par les erreurs et les accidents survenus dans des h pitaux et d autres milieux John Senders est actuellement professeur m rite de g nie industriel l University of Toronto Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 7 de8 10 Jneid H Anderson JL Wright RS Adams CD Bridges CR Casey DE Jr et coll 2012 ACCF AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina non ST elevation myocardial infarction updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update a 12 Antithrombotic Trialists Collaboration Collaborative meta analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death myocardial infarction and stroke in high risk patients BMJ 2002 324 7329 71 86 Erratum dans BMJ 2002 324 7330 141 report of the American College of Cardiology Foundation 13 Kahn SR Lim W Dunn AS Cushman M Dentali F Akl EA American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2012 12 7 6 875 910 11 Kitabchi AE Umpierrez GE Murphy MB et Kreisberg RA Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes a consensus statement from the American Diabetes Association Diabetes Care 2006 29 12 2739 2
10. 748 et coll Prevention of VTE in nonsurgical patients antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9 dition America College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines Chest 2012 141 2 suppl e195S e226 CMIRPS SCDPIM Canadian Medication Incident Syst me canadien de d claration et de Reporting and Prevention System pr vention des incidents m dicamenteux Le Syst me canadien de d claration et de pr vention des incidents m dicamenteux SCDPIM est un regroupement pancanadien de Sant Canada en partenariat avec l Institut canadien d information sur la sant ICIS l Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada ISMP Canada et l Institut canadien pour la s curit des patients ICSP Le SCDPIM a pour but de r duire et de pr venir les incidents m dicamenteux ind sirables au Canada CHUM Le CHUM est le centre hospitalier universitaire de l Universit de Montr al Il offre prioritairement des soins et des services sursp cialis s une client le adulte r gionale et suprar gionale Le CHUM est innovateur et exemplaire il est dot d un centre de recherche qui le distingue il se d marque comme p le unique de d veloppement de mise en pratique et de transfert des connaissances travers ses activit s int gr es de soins de recherche d enseignement d valuation des technologies et modes d intervention en sant et de promotion de la sant
11. D c s 0 Total 159 t Il est admis qu il n est pas possible de supposer ou de pr voir la probabilit de la survenue des accidents au moyen d un syst me de d claration volontaire Le SNDAI fourni par l Institut canadien d information sur la sant est une composante du programme du Syst me canadien de d claration et de pr vention des incidents m dicamenteux SCDPIM Pour obtenir un compl ment d information sur le SNDAI consulter le site l adresse http www cmirps scdpim ca p 12 Bulletin de l ISMP Canada www ismp canada org fr dossiers bulletins 1de8 Tableau 2 M dicaments le plus souvent impliqu s dans les cas d omission de dose ayant caus un pr judice Nprre Rang M dicament d accidents n 159 1 Insuline 30 18 9 2 H parine sodique 21 13 2 3 Chlorure de potassium 13 8 2 4 Tartrate de m toprolol 8 5 5 Acide ac tylsalicylique ASA 6 3 8 5 Chlorhydrate 6 3 8 d hydromorphone 6 Chlorhydrate de metformine 5 3 1 6 Warfarine sodique 5 3 1 Seuls les m dicaments qui ont t impliqu s dans cinq accidents ou plus ont t retenus Conform ment aux lignes directrices en mati re de respect de la vie priv e et de confidentialit de l Institut canadien d information sur la sant les petites cellules de donn es lt 5 ont t supprim es Dans certains cas plus d un m dicament tait impliqu Ce tableau contient trois cas qui ont
12. L Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada S Pour d clarer les accidents li s la m dication En ligne www ismp canada org fr form_dec htm CANADA T l phone 1 866 544 7672 Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 UN PARTENAIRE CL DU CMIRPS SCDPIM Canadian Medication Incident Syst me canadien de d claration et de Reporting and Prevention System pr vention des incidents m dicamenteux Analyse par agr gat des cas d accidents d omission de dose ayant caus un pr judice L omission d une ou plusieurs doses d un m dicament d ordonnance peut survenir pendant la plupart des tapes du processus d utilisation des m dicaments et fait partie des types d accidents li s la m dication qui font le plus souvent l objet d une d claration dans l ensemble des milieux hospitaliers Les accidents li s l omission de dose y compris l arr t par inadvertance d un traitement peuvent n avoir que des effets n gligeables sur le plan clinique mais certains accidents de ce type sont l origine de pr judices de visites aux urgences d admissions l h pital et de d c s 2 Ce bulletin traite particuli rement des cas d omission de dose ayant caus un pr judice qui ont t soumis au Syst me national de d claration des accidents et incidents SNDAT Les r sultats de l analyse par agr gat de ces accidents r alis
13. al Figure 1 Th mes principaux et sous th mes de l analyse qualitative TH ME 1 Caract ristiques des m dicaments qui sont associ s un risque Pe M dicaments utilis s dans des situations cliniques aigu s M dicaments qui lorsqu ils sont pris trop tard ou oubli s pourraient tre associ s des cons quences n gatives M dicaments de niveau d alerte lev dont la plage de valeurs th rapeutiques est troite Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 TH ME 2 Processus de soin des patients qui pr sentent un risque TN Transfert de Prescriptions Registre patient complexes d administration des m dicaments 2de8 Tableau 3 Facteurs li s au syst me qui ont contribu aux cas d omissions de dose ayant caus un pr judice diverses tapes du processus d utilisation du m dicament Facteur contributif li au syst me Communications erron es pendant le transfert du patient Interpr tation erron e de prescriptions complexes ou floues Entr es erron es dans le registre d administration des m dicaments Registre d administration des m dicaments incomplet ou absent tape du processus d utilisation du m dicament Traitement et transcription de la prescription D livrance et livraison Administration Traitement et transcription de la prescription Administration Traitement et transcription de
14. andes d claircissements e Registre d administration des m dicaments Les registres d administration des m dicaments repr sentent l un des l ments les plus importants du soutien au processus d administration des m dicaments et des communications connexes L analyse de la description des accidents a permis de cerner deux facteurs qui pourraient contribuer l omission de dose causant des pr judices l utilisation d un registre d administration de m dicament incomplet p ex prescriptions ou pages manquantes et les entr es erron es dans le registre p ex la documentation erron e du processus d administration L analyse par agr gat dont le compte rendu est fait dans le pr sent document a permis de cerner plusieurs facteurs li s au syst me qui ont contribu l omission de dose diverses tapes du processus d utilisation du m dicament Tableau 3 Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 4ade8 Conclusion L omission de dose est un type d erreur importante en raison de sa fr quence et du risque de pr judice qui lui est associ Cette analyse par agr gat a permis de cerner les caract ristiques partag es par tous les m dicaments souvent associ s des omissions de dose causant des pr judices selon les d clarations des tablissements de soins aigus de m me que les processus de soins aux patients qui sont le plus souvent impliqu s dans ces types d acc
15. dicaments prescription non transcrite d un registre d administration des m dicaments un autre prescription omise en raison d un chec de communication entre quarts de travail transcription d une prescription pour un m dicament prise r guli re apr s la section r serv e aux m dicaments au besoin entra nant l omission du m dicament prise r guli re garement du registre d administration des m dicaments entra nant l omission de tous les m dicaments prescrits au patient soumission incorrecte de pages du registre entra nant l omission de tous les m dicaments sur la page gar e registre d administration des m dicaments non remis au bon endroit au moment du retour l aire de soins aux patients entr es incorrectes concernant les doses administr es et non administr es dans le registre d administration des m dicaments Fond sur le Syst me canadien de d claration et de pr vention des incidents m dicamenteux CMIRPS core data set for individual practitioner reporting Toronto Ontario Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments du Canada 2001 2006 cit le 25 mars 2013 p 19 20 Disponible sur http www ismp canada org download CMIRPS 20Core 20Data 20Set 20for 20lndividual 20Practitioner 20Reporting 20April 202006 20ISMP 20Canada pdf Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 3 de8 e M dicaments de niveau d alerte lev dont la plage
16. idents tant donn que les d clarations ont t faites de fa on volontaire il est impossible de conclure que les m dicaments du Tableau 2 sont les seuls tre associ s un risque lev d omission de dose ayant caus un pr judice Cependant cette analyse a permis de cerner des caract ristiques qui pourraient tre utilis es pour rep rer d autres m dicaments associ s un risque d omission de dose Par exemple les antibiotiques qui sont utilis s dans des situations cliniques aigu s dont la plage de valeurs th rapeutiques est souvent troite et qui s ils sont administr s trop tard sont associ s l aggravation de l tat de sant du patient ne figurent pas sur cette liste Par contre ils devraient tout de m me tre consid r s comme des m dicaments risque Nous esp rons que ces donn es pr liminaires aideront les organisations dans le cadre des initiatives locales d am lioration de la qualit porter une attention particuli re aux m dicaments qui sont associ s un risque d omission de dose et utilis s dans des processus de soins aux patients comportant des risques L objectif est de r duire le nombre de cas d omission de dose et de pr venir ceux qui pourraient causer un pr judice L omission de dose peut avoir des effets n gatifs sur le patient tout au long du continuum de soins Voil pourquoi tous les praticiens dans tous les secteurs des soins de sant
17. ion of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation et la Society for Academic Emergency Medicine Circulation 2007 116 7 e148 304 Bulletin de l ISMP Canada Volume 13 Num ro 2 Le 27 mars 2013 5 de 8 ALERTE Utiliser la solution nettoyante pour verres de contact Clear Care sans l tui sp cial fourni avec le produit peut causer des l sions douloureuses aux yeux Senoceoeeseeoeseeeeseeeeeeeseeeeeeeeeeeeseeeeeeeoeeeeeeeseeeeseseseeeseeeeeeeeeeeeseseesesoeseceeseseeeceseeececsee Le programme de d claration et d apprentissage l intention des consommateurs de l ISMP Canada M dicamentss curitaires ca www medicamentssecuritaires ca a publi deux alertes pour avertir les consommateurs du risque de pr judice associ l utilisation inappropri e de la solution nettoyante pour verres de contact Clear Care Depuis la publication de l alerte la plus r cente le programme a re u d autres d clarations de consommateurs qui ont ressenti de la douleur et une sensation de br lure aux yeux apr s avoir confondu Clear Care avec une solution nettoyante ordinaire pour verres de contact L ISMP tats Unis re oit encore des d clarations d accidents semblables malgr l avertissement ajout sur la face principale de l emballage du produit vendu aux tats Unis Contrairement la plupart des autres solutions nettoyantes pour verres de contact Clear Care contient du peroxyde d hydrog ne 3 substance qui peut causer de la douleu
18. iscontinuation of medications for chronic diseases JAMA 2011 306 8 840 847 6 Syst me national de d claration des incidents Ottawa Ontario Institut canadien d information sur la sant analyse g n r e le 18 avril 2011 7 Ensemble minimal de donn es Syst me national de d claration des incidents Ottawa Ontario Institut canadien d information sur la sant 2012 8 O Gara PT Kushner FG Ascheim DD Casey DE Jr Chung MK de Lemos JA et coll 2013 ACCF AHA guideline for the management of ST elevation myocardial infarction a report of the American College of Cardiology Foundation American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2013 127 4 e362 e425 9 Anderson JL Adams CD Antman EM Bridges CR Califf RM Casey DE Jr et coll American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ACC AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina non ST elevation myocardial infarction a report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina Non ST Elevation Myocardial Infarction en collaboration avec l American College of Emergency Physicians la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions et la Society of Thoracic Surgeons et endoss par l American Associat
19. r de la sant Examen visant d terminer si le nom du m dicament est pr sentation et consonance semblables PSPCS cesooeosseceoeseseeeeesseceeeseseoeseseeceesseceeesesseeseseeceeesecereseseceseseececesececesesecesesssceeecsececcese Sant Canada cherche actuellement trouver des solutions au probl me des m dicaments dont le nom a une pr sentation ou une consonance qui pourrait entra ner sa confusion avec un autre m dicament Dans le cadre de son effort visant fournir des directives plus pr cises aux promoteurs de produits sur le processus d valuation des noms de produits et l information requise pour la soumission Sant Canada a r cemment publi des lignes directrices r vis es sur l analyse du nom propos des nouveaux m dicaments L bauche de ligne directrice pr cise les tapes que les promoteurs p ex les fabricants doivent suivre pour d terminer le risque de confusion du nom propos d un m dicament avec le nom d un autre produit dont l utilisation est d j autoris e au Canada L objectif est de r duire le risque d incidents et d accidents li s la m dication Pour obtenir une copie de l bauche de ligne directrice consulter le site l adresse http www hc sc gc ca dhp mps consultation medeff _2013 lasa pspcs index fra php Les commentaires des divers intervenants repr sentent une partie importante du processus de consultation pour l bauche de ligne directrice Sant Canada vous invite donc
20. r et une sensation de br lure si elle est directement appliqu e dans les yeux Pour cette raison il faut utiliser Clear Care conform ment au mode d emploi avec l tui sp cial fourni dans l emballage Utiliser l tui permet de s assurer que le peroxyde d hydrog ne est neutralis pour former une solution sans danger pour les yeux Malheureusement des consommateurs ont d clar qu ils avaient ressenti de la douleur et une sensation de br lure dans les yeux apr s avoir choisi et utilis Clear Care par inadvertance en croyant qu il s agissait d une solution polyvalente typique de nettoyage et de trempage Certains consommateurs ont fait tremper leurs verres de contact dans la Figure 1 solution Clear Care en utilisant un tui plat Un autre consommateur De gauche droite a d clar qu il avait utilis Clear Care pour rincer ses verres avant de tui sp cial Clear Care les remettre e Emballage de la solution nettoyante Clear Care Bouteille de la solution nettoyante Clear Care L ISMP Canada a communiqu avec le fabricant et avec Sant Canada concernant les d clarations volontaires qui lui ont t soumises Le fabricant a indiqu que des changements allaient tre apport s l tiquette du produit Clear Care qui est distribu au Canada L ISMP Canada encourage fortement les professionnels de la sant particuli rement les professionnels des soins oculaires et les pharmaciens communautaires diffuser largement
21. sont encourag s passer ces donn es en revue et prendre les mesures n cessaires pour am liorer la situation D ni de responsabilit Bien que les analyses d crites dans le pr sent bulletin soient fond es sur des donn es fournies par l Institut canadien d information sur la sant les opinions exprim es sont celles de ISMP Canada seulement R f rences 1 Safety in doses improving the use of medicines in the NHS Learning from national reporting 2007 Londres R U National Patient Safety Agency National Reporting and Learning Service 2009 cit le 9 oct 2012 Disponible sur http www nrls npsa nhs uk EasySite Web getresource axd As setlD 61626 amp type full amp 2 Kopp BJ Erstad BL Allen ME Theodorou AA et Priestley G Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit direct observation approach for detection Crit Care Med 2006 34 2 415 425 3 Rothschild JM Churchill W Erickson A Munz K Schuur JD Salzberg CA et coll Medication errors recovered by emergency department pharmacists Ann Emerg Med 2010 55 6 513 521 4 Franklin BD Reynolds M Shebl NA Burnett S et Jacklin A Prescribing errors in hospital inpatients a three centre study of their prevalence types and causes Postgrad Med J 2011 87 1033 739 745 5 Bell CM Brener SS Gunraj N Huo C Bierman AS Scales DC et coll Association of ICU or hospital admission with unintentional d
22. t retir s de l analyse qualitative par la suite Sur les 159 accidents 82 taient li s aux m dicaments du Tableau 2 Chacun de ces 82 accidents a ensuite t analys dans le d tail Trois accidents ont t exclus de l analyse subs quente en raison d une insuffisance de donn es Par cons quent 79 accidents ont t tudi s dans le cadre de l analyse qualitative R sultats de l analyse qualitative Les 79 accidents ont t analys s s par ment et class s en deux th mes principaux Figure 1 Ces th mes ont t divis s en sous th mes et les facteurs contributifs ont t d termin s le cas ch ant Caract ristiques des m dicaments qui sont associ s un risque Parmi les m dicaments qui sont le plus souvent associ s une omission de dose ayant caus un pr judice ceux du Tableau 2 bon nombre partagent certaines caract ristiques e M dicaments utilis s dans des situations cliniques aigu s Parmi les m dicaments du Tableau 2 plusieurs sont utilis s dans des situations cliniques aigu s Par exemple l acide ac tylsalicylique ASA le m toprolol et l h parine sont indiqu s dans la prise en charge aigu de l infarctus du myocarde M et l insuline est utilis e pour traiter l acidoc tose diab tique Dans ces situations les omissions de dose sont susceptibles de causer un pr judice au patient car le traitement de la maladie aigu sous jacente est sous optim
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