Honoraires médicaux (en-dehors du milieu hospitalier)
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1. A renvoyer ce document chaque trimestre e Allianz Benelux s a Allianz A Sinistre Sant 10 C2ES Rue de Laeken 35 1000 Bruxelles Honoraires m dicaux en dehors du milieu hospitalier Les relev s de remboursement mutuelle et preuves de paiement copies non accept es doivent tre joints Reprenez le num ro d annexe indiqu dans la premi re colonne sur les pi ces jointes Donn es personnelles Nom et pr nom du membre du personnel Num ro dossier Adresse Rue N Bo te Code postal Localit Num ro du groupe BCVR Nom de la firme Compte bancaire IBAN Au nom de Num ro Date de la Montant des honoraires d annexe prestation de patient pay s Al euros A2 euros A3 euros A4 euros A5 euros A6 euros A7 euros A8 euros A9 euros A10 euros A11 euros A12 euros A13 euros A14 euros A15 euros Date Certifi sinc re et conforme Signature du membre du personnel A renvoyer le tout Allianz Benelux s a Sinistre Sant 10 C2ES Rue de Laeken 35 1000 Bruxelles Remboursement des frais m dicaux dans le cadre de la garantie soins ambulatoires Mode d emploi Nous vous conseillons de nous envoyer vos frais tous les trois mois En g n ral Nous scindons les frais ambulatoires en deux cat gories A Les honoraires m dicaux et para m dicaux m decin dentiste kin labo en ce c2. les preuves de vos d penses B1 B2 Vous ajoutez les tickets originaux de la pharmacie ceux ci reprennent la date de fourniture le nom du m dicament le prix public et le prix pay le nom du patient et le nom du m decin ayant prescrit les m dicaments S Allianz Benelux s a Entreprise d assurances agr e par les IBAN BE74 3100 1407 6507 m Rue de Laeken 35 autorit s de contr le sous le n 0097 pour BIC BBRUBEBB UES Votre Cou a 1000 Bruxelles pratiquer les branches Vie et non Vie TVA BE 0403 258 197 sie S RPM Bruxelles Fai Si T l 32 2 214 61 11 Fax 32 2 214 62 74 www allianz be
3. ompris les frais de proth ses et traitements d orthodontie B Les frais pharmaceutiques Pour les honoraires m dicaux frais de proth se et traitements d orthodontie Lors de la visite chez le m decin le kin sith rapeute ou l orthodontiste demandez qu il indique le montant des honoraires soit sur le talon soit sur l attestation de soins donn s Vous rentrez ensuite toutes les attestations de frais aupr s de votre mutuelle qui vous tablit une quittance des frais rembours s vous pouvez m me visualiser cela sur le site internet de votre mutuelle et l imprimer Ensuite vous compl tez les documents r capitulatifs apr s avoir num rot les preuves de vos d penses AT A2 N oubliez pas de joindre les annexes num rot es les quittances re ues de votre mutuelle reprenant la date de la prestation le nom du patient le montant r ellement pay et le montant rembours la preuve de paiement des honoraires copies des attestations de soins avec mention du montant pay en cas de d passement du tarif conventionnel les factures originales de radio labo et de soins ambulatoires tablies par un h pital Attention Sans justificatif de l honoraire r ellement pay en cas de d passement du tarif conventionnel nous tiendrons compte de l honoraire conventionnel Pour les frais pharmaceutiques Vous remplissez directement le document r capitulatif reprenant les d penses pharmaceutiques apr s avoir num rot
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