Académie d`Orléans –Tours - Université François Rabelais
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1. Degr de handicap Score Pas de sympt mes 0 Pas de handicap significatif malgr les sympt mes capable d effectuer toutes les 1 taches et activit s habituelles Handicap l ger incapable d effectuer seul les pr c dentes activit s mais effectue 2 seul les taches de la vie quotidienne Handicap mod r requiert une aide mais peut marcher sans assistance 3 Handicap mod r ment s v re incapable de marcher sans assistance d pendant pour 4 les besoins vitaux Handicap s v re totalement d pendant alit incontinent et requ rant une 5 surveillance et des soins constants 34 36 SERMENT D HIPPOCRATE En pr sence des Maitres de cette Facult de mes chers condisciples et selon la tradition d Hippocrate je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit dans l exercice de la M decine Je donnerai mes soins gratuits l indigent et n exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail Admis dans l int rieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s y passe ma langue taira les secrets qui me seront confi s et mon tat ne servira pas corrompre les m urs n1 favoriser le crime Respectueux et reconnaissant envers mes Ma tres je rendrai leurs enfants l instruction que j ai re ue de leurs p res Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res Si j2. CHARGES D ENSEIGNEMENT Pour l Ecole d Orthophonie Mme DELORE Claire MM GOUIN Jean Marie MONDON Karl Mme PERRIER Dani le Pour l Ecole d Orthoptie Mme LALA Emmanuelle M MAJZOUB Samuel Pour l Ethique M dicale Mme BIRMELE B atrice HEUZE VOURCH Nathalie MM LAUMONNIER Fr d ric CHERCHEURS C N R S INSERM Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 Charg de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM Charg e de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM Directeur de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM Charg de Recherche CNRS U 618 Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 Charg e de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM Charg e de Recherche INSERM U 618 Charg de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM Directeur de Recherche CNRS U 618 Charg e de Recherche INSERM UMR CNRS INSERM Charg e de Recherche CNRS UMR CNRS INSERM 930 Orthophoniste Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Orthophoniste Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier 7 36 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Marc LAFFON Merci d avoir accept de juger ce travail Merci de m avoir fait partager votre exp rience inestimable et votre enthousiasme Merci pour votre aide lors de la r alisation de ce travail Je tiens vous exprimer ma profonde gratitude et mon admiration pour votre pratique et pour l enseignement de l anesth sie A M
3. Mme PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS ALISON Daniel ANDRES Christian ANGOULVANT Denis ARBEILLE Philippe AUPART Michel BABUTY Dominique BARILLOT Isabelle BARON Christophe BARTHELEMY Catherine BAULIEU Jean Louis BERNARD Louis BEUTTER Patrice BINET Christian BODY Gilles BONNARD Christian BONNET Pierre BONNET BRILHAULT Fr d rique BOUGNOUX Philippe BRILHAULT Jean BRUNEREAU Laurent BRUYERE Franck BUCHLER Matthias CALAIS Gilles CAMUS Vincent CHANDENIER Jacques CHANTEPIE Alain COLOMBAT Philippe CONSTANS Thierry CORCIA Philippe COSNAY Pierre COTTIER Jean Philippe COUET Charles DANQUECHIN DORVAL Etienne DE LA LANDE DE CALAN Loic DE TOFFOL Bertrand DEQUIN Pierre Fran ois DESTRIEUX Christophe DIOT Patrice DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague DUMONT Pascal FAUCHIER Laurent FAVARD Luc FOUQUET Bernard FRANCOIS Patrick FUSCIARDI Jacques GAILLARD Philippe GOGA Dominique GOUDEAU Alain GOUPILLE Philippe GRUEL Yves GUILMOT Jean Louis GUYETANT Serge HAILLOT Olivier HALIMI Jean Michel HERAULT Olivier HERBRETEAU Denis HOMME T Caroline Radiologie et Imagerie m dicale Biochimie et Biologie mol culaire Cardiologie Biophysique et M decine nucl aire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Cardiologie Canc rologie Radioth rapie Immunologie P dopsychiatrie Biophysique et M decine nucl aire Maladies infectieuses maladies tropicales Oto Rhino Laryngologie H matologie Transfusion Gyn c
4. taient syst matiquement prises 1 maintenir une PPC sup rieure ou gale 70 mmHg ii obtenir un contr le m tabolique en pr venant l hyperglyc mie l an mie et l hyperthermie iv maintenir une ventilation avec normoxie et normocapnie v maintenir t te sur lev e de 30 Analyse statistique Les r sultats sont pr sent s pour les variables quantitative en moyenne et cart type ou m diane valeurs extr mes Pour comparer deux variables quantitatives nous avons appliqu le test de Student 18 36 3 RESULTATS Trente et un patients pr sentant un tableau d infarctus sylvien malin ont b n fici d une craniectomie d compressive en urgence dans notre centre entre mai 2008 et juin 2013 Seulement neuf patients ge 40 21 63 H F 4 5 ont eu un monitorage de la PIC dont le d lai par rapport la craniectomie est r sum Figure 1 Un seul patient a b n fici au pr alable d une thrombolyse IV avec un d lai de 27 heures avant la craniectomie Les principales caract ristiques pr op ratoires et l arriv e en r animation des patients sont r sum es Tableau 1 et Tableau 2 Il est noter que six patients ont b n fici s d une surveillance de la s dation par le biais d un monitorage du BIS Cinq patients sur neuf ont pr sent vingt et un pisodes d HTIC de 27 5 mmHg et pour 42 post craniectomie Figure 1 Leur dur e m diane tait de 5 h L pisode le plus long a dur 62 he
5. r bral sylvien malin Pression de perfusion c r brale Neuro r animation 13 36 ABSTRACT Introduction Malignant middle cerebral artery strokes MCA represent 10 of cerebral infarctions and with a mortality rate estimated between 80 and 90 The main reason of mortality being the appearance of cerebral edema responsible for intracranial hypertension which is refractory to medical treatment Since 2007 patients can benefit from early decompressive craniectomy to reduce raised intracranial pressure ICP However the gain in terms of reduction of ICP is transient The purpose of this study is to evaluate the relevance of invasive monitoring of ICP after decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery stroke Material and Methods We included retrospectively over a period of 5 years between January 2005 and July 2013 patients that were subjected to invasive ICP monitoring early after decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery stroke The ICP was measured using an intraparenchymal fiber optic sensor VENTRIX We analyzed episodes of intracranial hypertension defined by a peak value above 20 mmHg Results 31 patients were craniectomised for malignant middle cerebral artery stroke in the study period Only 9 patients mean age 40 21 63 M F 4 5 have benefited from early invasive monitoring of ICP between DO and DS after craniectomy Five patients out of 9 experienced 21 episods of raised ICP
6. 27 5 mmHg 42 of these episodes occurring at D1 post craniectomy The median duration was 5 h The increased ICP has been associated with an increase in pupil diameter and or modification of the light reflex only for 2 21 episodes Conclusion In malignant MCA stroke monitoring of the ICP by intraparenchymal sensor permits detection and early treatment of the intracranial hypertension that occurs despite the decompressive craniectomy Keys word intracranial pressure monitoring malignant middle cerebral artery stroke decompressive craniectomy neuro reanimation 14 36 1 INTRODUCTION Les accidents vasculaires c r braux AVC sylviens malins qui repr sentent 10 des infarctus c r braux entrainent une mortalit valu e entre 80 96 et 90 La principale raison de cette mortalit est l apparition entre le 2 et le 5 jour 2 d un d me c r bral responsable d une hypertension intracranienne HTIC Cette HTIC est r fractaire au traitement m dical Elle g n re des l sions secondaires qui aggravent le pronostic initial et repr sente la principale cause de d c s par engagement Les recommandations actuelles pour les patients de moins de 60 ans qui pr sentent un tableau d infarctus sylvien massif d fini cliniquement par un score de NIHSS Annexe 1 initial gt 16 une alt ration rapide et ou fluctuante de la vigilance et sur le plan radiologique par des signes pr coces d isch mie tendus 50
7. 53 309 315 1996 2 Gotoh O Asano T Koide T amp Takakura K Ischemic brain edema following occlusion of the middle cerebral artery in the rat I The time courses of the brain water sodium and potassium contents and blood brain barrier permeability to 1251 albumin Stroke J Cereb Circ 16 101 109 1985 3 Fourcade O et al Craniectomie d compressive et hypertension intracr nienne Ann Fran aises Anesth sie R animation 25 858 862 2006 4 Vahedi K et al Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery a pooled analysis of three randomised controlled trials Lancet Neurol 6 215 222 2007 5 Polin R S et al Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema Neurosurgery 41 84 92 discussion 92 94 1997 6 Olivecrona M Rodling Wahlstr m M Naredi S amp Koskinen L O D Effective ICP reduction by decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury treated by an ICP targeted therapy J Neurotrauma 24 927 935 2007 7 Bollaert R animation 2010 Recommandation d experts Prise en charge de l accident vasculaire c r bral chez l adulte et l enfant par le r animateur nouveau n exclu h morragie m ning e exclue 8 Comit Ex cutif de European Stroke Organization ESO et Comit de R dation del ESO Recommandations pour la Prise en Charge des Infarctus C r braux et des
8. Accidents Isch miques Transitoires 2008 9 Schwab S et al Early Hemicraniectomy in Patients With Complete Middle Cerebral Artery Infarction Stroke 29 1888 1893 1998 10 Lane P L Skoretz T G Doig G amp Girotti M J Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury Can J Surg J Can Chir 43 442 448 2000 11 Patel H C et al Specialist neurocritical care and outcome from head injury Intensive Care Med 28 547 553 2002 12 Frank J I Large hemispheric infarction deterioration and intracranial pressure Neurology 45 1286 1290 1995 13 Bader M K Arbour R amp Palmer S Refractory increased intracranial pressure in severe traumatic brain injury barbiturate coma and bispectral index monitoring AACN Clin Issues 16 526 541 2005 14 Francony et al Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure Crit Care Med 36 795 800 2008 15 Diringer M N Scalfani M T Zazulia A R Videen T O amp Dhar R Cerebral hemodynamic and metabolic effects of equi osmolar doses mannitol and 23 4 saline in patients with edema following large ischemic stroke Neurocrit Care 14 11 17 2011 16 Czosnyka M Brady K Reinhard M Smielewski P amp Steiner L A Monitoring of cerebrovascular autoregulation facts myths and missing links Neurocrit Care 10 373 386 2009 17 S
9. du territoire de l art re c r brale moyenne sur un scanner c r bral lt 6 h ou sur l IRM en s quence de diffusion un volume d isch mie sup rieur 145 cm peuvent b n ficier d une craniectomie d compressive pr coce Cette recommandation a t mise depuis la m ta analyse de Vahedi et al en 2007 7 qui montr un b n fice en terme de pronostic fonctionnel et de mortalit dans cette population Gr ce une ouverture de la dure m re et un large volet fronto parieto temporal la technique chirurgicale consiste permettre au cerveau oed mati de s expandre au del des limites de la boite cr nienne r duisant ainsi la pression intracr nienne 7 En pratique l expansion c r brale initiale entraine une baisse rapide de la PIC apr s le geste chirurgical L expansion c r brale tant limit e par de nombreux facteurs plastie de la dure m re taille du volet cranien propri t s visco lastiques c r brales etc le gain en terme de baisse de la PIC est transitoire 6 Les indication du monitorage invasif de la PIC dans ce contexte sont bas es sur un accord d expert et les pratiques actuelles ne sont pas uniformis es Le but de cette tude tait de d terminer l int r t d un monitorage de la PIC chez les patients b n ficiant d une craniectomie d compressive apr s IC sylvien malin 15 36 2 MATERIEL ET METHODE Design de l tude Il s agit d une tude observationnelle descriptive mon
10. y manque 35 36 Acad mie d Orl ans Tours Universit Frangois Rabelais Facult de M decine de TOURS ROUVE Emmanuelle Th se n 36 pages 4 tableaux 1 figure 4 annexes R sum Introduction Les accidents vasculaires c r braux AVC sylviens malins qui repr sentent 10 des infarctus c r braux ont une mortalit valu e entre 80 et 90 La principale raison de cette mortalit est l apparition d un ced me c r bral responsable d une hypertension intracr nienne HTIC Cette HTIC est r fractaire au traitement m dical Depuis 2007 les patients peuvent b n fici s d une craniectomie d compressive pr coce visant diminuer l l vation de la pression intracr nienne PIC Le gain en terme de baisse de PIC est transitoire Le but de cette tude est d valuer l int r t du monitorage invasif de la PIC apr s craniectomie d compressive pour AVC sylvien malin Mat riel et m thode Nous avons inclus de mani re r trospective sur une p riode de 5 ans entre janvier 2007 et juillet 2013 tous les patients ayant b n fici s d un monitorage invasif de la PIC mis en place pr cocement apr s craniectomie d compressive pour AVC sylvien malin La PIC tait mesur e l aide d un capteur intraparenchymateux fibre optique de Type VENTRIX Nous avons analys les pisodes d HTIC d fini par une valeur de PIC gt 20 mmHg R sultats 31 patients ont t craniectomis s pour AVC sylvien malin d
11. Acad mie d Orl ans Tours Universit Francois Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Ann e 2013 N Th se pour le DOCTORAT EN MEDECINE Dipl me d Etat Par Emmanuelle ROUVE n e le 12 octobre 1982 Montpellier Pr sent e et soutenue publiquement le 27 septembre 2013 Int r t du monitorage invasif de la pression intracranienne apr s craniectomie d compressive pour infarctus sylvien malin Jury Pr sident de Jury Monsieur le Professeur Jacques FUSCIARDI Membres du jury Monsieur le Professeur Marc LAFFON Monsieur le Ma tre de conf rences Stephan EHRMANN Monsieur le Docteur Djilali ELAROUSSI Acad mie d Orl ans Tours Universit Francois Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Ann e 2013 N Th se pour le DOCTORAT EN MEDECINE Dipl me d Etat Par Emmanuelle ROUVE n e le 12 octobre 1982 Montpellier Pr sent e et soutenue publiquement le 27 septembre 2013 Int r t du monitorage invasif de la pression intracranienne apr s craniectomie d compressive pour infarctus sylvien malin Jury Pr sident de Jury Monsieur le Professeur Jacques FUSCIARDI Membres du jury Monsieur le Professeur Marc LAFFON Monsieur le Ma tre de conf rences Stephan EHRMANN Monsieur le Docteur Djilali ELAROUSSI 2 36 P a A FACULT DE M DECINE TOURS 1 septembre 2012 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Dominique PER
12. KE 19 4 DISCUSSION WEEN 26 5 CONCLUSION eccE 30 BIBLIOGRA E LL 31 BARRE seca cats EN ARE MR RE EEE SR RES ee SRE Eee ee En 33 ANNEXE 1 SCORE 585 earen Eege EENS 33 ANNEXE 2 RASS RICHMOND AGITATION SEDATION 33 ANNEXE 3 PROC DURE CHIRURGICALE en 34 10 36 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Caract ristiques pr op ratoires des patients Zr Tableau 2 Param tres cliniques biologiques et concernant la s dation l arriv e en r animat eee qt onte P que edu toes rige tp cites a ct ee 22 Tableau 3 Nombre et dur e des pisode de PIC gt 20 mmHg en fonction du jour de survenue de l pisode chez les cinq patients sur neuf pr sentant une HTIC post craniectomie 23 Tableau 4 Traitement m dical entrepris lors PIC gt 20 24 Tableau 5 Devenir des patients au del de la p riode d inclusion 23 LISTE DES FIGURES Figure 1 D lai de la mise en place de la PIC par rapport la craniectomie patients avec D CAE EE 20 LISTE DES ANNEXES Annexe T Score E 33 Annexe 2 RASS Richmond Agitation Sedation Scale 33 Annexe 3 Proc dure chirurgicale iiie costs 34 Annexe 4 Score de RANKIN modifie traer deerit Eee Re PE eebe 34 11 36 ACA ACM ACP ACSOS ASA AVC BIS ESO FA GCOS HTA HTIC IC INR IRM I
13. ROTIN VICE DOYEN Professeur Daniel ALISON ASSESSEURS Professeur Daniel ALISON Moyens Professeur Christian ANDRES Recherche Professeur Christian BINET Formation M dicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU P dagogie Professeur Patrice DIOT Recherche clinique SECRETAIRE GENERAL Madame Fanny BOBLETER DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON T 1962 1966 Directeur de l Ecole de M decine 1947 1962 Professeur Georges DESBUQUOIS 1 1966 1972 Professeur Andr GOUAZ 1972 1994 Professeur Jean Claude ROLLAND 7994 2004 PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Jean Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur L andre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES MM Ph ANTHONIOZ A AUDURIER Ph BAGROS BALLON P BARDOS J BARSOTTI A BENATRE Ch BERGER J BRIZON Mme M BROCHIER Ph BURDIN L CASTELLANI J P FAUCHIER B GRENIER M JAN P JOBARD J P LAMAGNERE LAMISSE J LANSAC J LAUGIER G LELORD G LEROY Y LHUINTRE M MAILLET Mlle C MERCIER E H METMANJ MOLINE Cl MORAINE H MOURAY J P MUH J MURAT Mme T PLANIOL Ph RAYNAUD Ch ROSSAZZA Ph ROULEAU A SAINDELLE J J SANTINI D SAUVAGE THARANNEJ THOUVENOT B TOUMIEUX J WEILL 3 36 MM Mme Mme MM Mme MM
14. VSE NIHSS PIC PAM PPC rtPA TDM ABREVIATIONS Art re c r brale ant rieure Art re c r brale moyenne Art re c r brale post rieure Agressions c r brales secondaires d origine syst miques American society of anesthesiology Accident vasculaire c r bral Index bi spectral European Stroke Organisation Fibrillation auriculaire Glasgow outcome scale Hypertension art rielle Hypertension intracr nienne Infarctus c r bral International normalized ratio Imagerie par R sonance Magn tique Intraveineuse seringue lectrique National Institute of Health Stroke Score Pression intracr nienne Pression art rielle moyenne Pression de perfusion c r brale recombinant tissue Plasminogen Activator Tomodensitom trie RASS Richmond Agitation Sedation Scale 12 36 RESUME Introduction Les accidents vasculaires c r braux AVC sylviens malins qui repr sentent 10 des infarctus c r braux entrainent une mortalit valu e entre 80 et 90 La principale raison de cette mortalit est l apparition d un d me c r bral responsable d une hypertension intracr nienne HTIC qui est r fractaire au traitement m dical Depuis 2007 les patients peuvent b n ficier d une craniectomie d compressive pr coce visant diminuer l l vation de la pression intracranienne PIC Le gain en termes de baisse de PIC est transitoire Le but de cette tude est d valuer l int r t
15. a Reproduction Epid miologie Economie de la Sant et Pr vention Chirurgie digestive Biologie et M decine du d veloppement et de la Biophysique et M decine Nucl aire Radiologie et Imagerie m dicale P diatrie G n tique Dermato V n r ologie Anatomie Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR DRYLEWICZ Anne Marie M decine G n rale PROFESSEURS ASSOCIES MM HUAS Dominique LEBEAU Jean Pierre MALLET Donatien POTIER Alain M decine G n rale M decine G n rale Soins palliatifs M decine G n rale 5 36 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mmes ANGOULVANT Theodora addictologie BAULIEU Fran oise M BERTRAND Philippe Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle BLASCO H l ne MM BOISSINOT Eric DESOUBEAUX Guillaume Mme DUFOUR Diane M EHRMANN Stephan Mmes FOUQUET BERGEMER Anne Marie GAUDY GRAFFIN Catherine M GIRAUDEAU Bruno Communication Mme GOUILLEUX Val rie MM GUERIF Fabrice reproduction GYAN Emmanuel HOARAU Cyrille HOURIOUX Christophe Mmes LARTIGUE Marie Fr d rique LE GUELLEC Chantal MACHET Marie Christine MARUANI Annabel MM PIVER Eric ROUMY J r me Mme SAINT MARTIN Pauline M TERNANT David Mme VALENTIN DOMELIER Anne Sophie M VOURC H Patrick MAITRES DE CONFERENCES Mmes M Mme M BOIRON Mich le ESNARD Annick LEMOINE Ma l MONJAUZE C cile PATIENT Romuald Pharmacologie fondamentale pharmacologie cli
16. ans la p riode d tude Seulement 9 patient ge 40 21 63 H F 4 5 ont b n fici s d un monitorage invasif pr coce de la PIC entre JO et JS apr s la craniectomie 5 patients sur 9 ont pr sent 21 pisodes d HTIC de 27 5 mmHg et pour 42 survenant J1 post craniectomie Leur dur e m diane tait de 5 h Conclusion Dans l AVC sylvien malin le monitorage de la PIC par capteur intraparenchymateux permet de d tecter et de traiter rapidement l HTIC qui survient pr cocement malgr la craniectomie d compressive Mots cl s Monitorage de la pression intracr nienne Craniectomie d compressive Accident c r bral sylvien malin Pression de perfusion c r brale Neuro r animation Jury Pr sident de Jury Monsieur le Professeur Jacques FUSCIARDI Membres du jury Monsieur le Professeur Marc LAFFON Monsieur le Maitre de conf rences Stephan EHRMANN Monsieur le Docteur Djilali ELAROUSSI Soutenue le 27 septembre 2013 la Facult de Tours 36 36
17. cune 0 normale 1 mineure 1 hypoesth sie mod r e 2 partielle 2 hypoesth sie s v re 3 pl gie 2 anesth sie Annexe 2 RASS Richmond Agitation Sedation Scale batif danger imm diat envers l quipe Tr s agit Ne tient pas en place ire arrache tuyaux ou cath ters et ou agressif envers l quipe d sadaptation au respirateur Anxieux ou craintif mais mouvements orient s peu fr quents non vigoureux non veill et calme Somnolent a vigilance Diminution l g re de Pas compl tement veill mais reste veill avec contact visuel l appel gt 10s l appel lt 10s Reste veill bri vement avec contact visuel la vigilance Ide la vigilance 5 Non r veillable Diminution mod r e Diminution profonde N importe quel mouvement l appel ex ouverture des yeux mais pas de contact isuel Aucun mouvement l appel n importe quel ouvement la stimulation physique frictioi ion nociceptive de l paule ou du sternum Aucun mouvement ni l appel ni la stimulation physique friction non nociceptive de l paule ou du sternum 33 36 Annexe 3 Proc dure chirurgicale Photo 1 Scalp d coll r alisation du volet osseux Photo 2 Pr levement du patch p riost Photo 3 H mostase de la dure m re Photo 4 Volet osseux Annexe 4 Score de RANKIN modifi
18. d MACHET Laurent MAILLOT Fran ois MARCHAND Michel MARCHAND ADAM Sylvain MARRET Henri MEREGHETTI Laurent MORINIERE Sylvain MULLEMAN Denis PAGES Jean Christophe PAINTAUD Gilles PATAT Fr d ric PERROTIN Dominique PERROTIN Franck PISELLA Pierre Jean QUENTIN Roland ROBIER Alain ROINGEARD Philippe ROSSET Philippe ROYERE Dominique RUSCH Emmanuel SALAME Ephrem SALIBA Elie Reproduction Mme SANTIAGO RIBEIRO Maria MM SIRINELLI Dominique THOMAS CASTELNAU Pierre Mme TOUTAIN Annick MM VAILLANT Lo c VELUT St phane WATIER Herv Chirurgie g n rale P diatrie Anesth siologie et R animation chirurgicale m decine d urgence Chirurgie infantile M decine et Sant au Travail Immunologie Gastroent rologie h patologie addictologie Pneumologie Oto Rhino Laryngologie Canc rologie Radioth rapie Dermato V n r ologie Dermato V n r ologie M decine Interne Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Pneumologie Gyn cologie et Obst trique Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re O R L Rhumatologie Biochimie et biologie mol culaire Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique Biophysique et M decine nucl aire R animation m dicale m decine d urgence Gyn cologie et Obst trique Ophtalmologie Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re Oto Rhino Laryngologie Biologie cellulaire Chirurgie orthop dique et traumatologique Biologie et M decine du d veloppement et de l
19. du monitorage invasif de la PIC apr s craniectomie d compressive pour AVC sylvien malin Mat riel et m thode Nous avons inclus de mani re r trospective sur une p riode de 5 ans entre janvier 2007 et juillet 2013 tous les patients ayant b n fici d un monitorage invasif de la PIC mis en place pr cocement apr s craniectomie d compressive pour AVC sylvien malin La PIC tait mesur e l aide d un capteur intraparenchymateux fibre optique de Type VENTRIX Nous avons analys les pisodes d HTIC d finis par une valeur de PIC sup rieure 20 mmHg R sultats 31 patients ont t craniectomis s pour AVC sylvien malin dans la p riode d tude Seulement 9 patients ge moyen 40 21 63 H F 4 5 ont b n fici s d un monitorage invasif pr coce de la PIC entre JO et J5 apr s la craniectomie Cinq patients sur 9 ont pr sent 21 pisodes d HTIC de 27 5 mmHg dont 42 survenant J1 post craniectomie Leur dur e m diane tait de 5 h L augmentation de la PIC n a t associ e a une augmentation du diam tre pupillaire et ou une modification du r flexe photomoteur que pour 2 21 pisodes Conclusion Dans sylvien malin le monitorage de la PIC par capteur intraparenchymateux permet de d tecter et de traiter rapidement l HTIC qui survient pr cocement malgr la craniectomie Mots cl s Monitorage de la pression intracr nienne Craniectomie d compressive Accident c
20. eutiques employ es en r animation la dose d hypnotiques mg kg h de morphiniques ug kg h la pression art rielle moyenne PAM la PIC et la pression de perfusion c r brale PPC la dose de noradr naline la temp rature le score de s dation selon l chelle de Richmond Annexe 2 et ou les valeurs de l index bispectral BIS le score de Glasgow le diam tre pupillaire la PaCO2 et la natr mie Un pisode d hypertension intracranienne HTIC tait d fini par une valeur de PIC mesur e strictement sup rieure 4 20 mmHg pendant plus d une heure Nous avons collig le nombre et la dur e de chaque pisode son d lai de survenu par rapport la craniectomie et les mesures de PIC maximum par pisode Les traitements employ s pour traiter 17 36 m dicalement l HTIC taient galement recueillis une majoration des s dations r alisation de bolus ou majoration des doses horaires des s dations en cours et ou adjonction ou bolus de propofol le recours des curares un traitement antipyr tique ou une osmoth rapie la dose le type de mol cule et la fr quence des traitements employ s Si l HTIC tait r fractaire ces traitements de premi re ligne nous avons analys la mise en route des traitements de seconde ligne l administration IVSE ou par bolus de barbiturique hypothermie mod r e ou hypocapnie contr l e Pour tous les patients les mesures g n rales de lutte contre la survenue d HTIC
21. ir des patients n 9 D c s en r animation n 4 Cause de d c s Engagement c r bral probable n 2 Autre n 1 Pronostic fonctionnel n 6 RANKIN 3 mois 4 4 6 RANKIN 6 mois 4 3 6 RANKIN 1 an 4 3 4 Les valeurs sont exprim es en m dianes et valeurs extr mes n nombres de patients analys s 25 36 4 DISCUSSION Notre tude malgr son faible effectif met en vidence la survenue chez plus de la moiti des patients d pisodes d HTIC apr s la craniectomie Elle incite pour un traitement optimal un monitorage syst matique de la PIC chez les patients b n ficiant d une craniectomie d compressive apr s IC sylvien malin Le gain en terme de morbidit et de mortalit attribu la craniectomie d compressive est corr l sa pr cocit par rapport au d but des sympt mes Schwarb et al ont mis en vidence une baisse de mortalit de 34 4 16 lors d une r duction des d lai de 39 21h Tout retard la lutte contre HTIC compromet le pronostic du patient C est pourquoi l objectif du monitorage de la PIC apr s craniectomie permet un diagnostic et une prise en charge th rapeutique pr coce de l HTIC Le but du traitement m dical est de limiter au maximum l tendue de l isch mie dans la zone de p nombre et les effets n fastes de l eed me c r bral Le monitorage de la PIC dans la prise en charge de l AVC sylvien malin n est pas consensuel Dans un travail incluant 19 patient
22. n gr ce un BIS Le monitorage tait mis en place dans la majorit des cas secondairement un premier pisode d HTIC Ce monitorage en neuro r animation est discutable compte tenu de l absence d tude le validant chez le patient c r brol s 17 Parmi les cinq patients qui ont pr sent une HTIC apr s craniectomie tous les patients ont b n fici d un traitement de premi re ligne et 4 patients ont b n fici d un traitement de deuxi me ligne pour tenter de contr ler la PIC Dans notre tude nous avons une utilisation plus fr quente de SSH 7 5 que de mannitol 20 25 vs 19 Cependant aucune sup riorit 14 15 gt Le choix entre les deux n a t mise en vidence entre les solutions a dose quimolaire solutions est donc plut t une habitude de service Parmi les quatre patients n ayant pas eu d HTIC d tect e par le monitorage continu un patient n 2 a b n fici d un traitement de ps me et 2 ligne mais cette mise en route des th rapeutiques n a eu lieu qu au 2777 jour apr s la craniectomie devant l apparition d une anisochorie Cette absence d l vation peut tre expliqu e par une mauvaise position du capteur ou une d rive de la valeur de r f rence En effet apr s cinq jours il existe une d rive importante des valeurs de PIC et aucune recalibration in vivo n est possible avec les capteurs VENTRIX 19 C est pourquoi la p riode d tude tait de cinq jours Le monit
23. naline mg h Hypnotique Hypnovel mg kg h Propofol mg kg h Morphinique Sufentanil ug kg h Tableau 2 Param tres cliniques biologiques et concernant la s dation l arriv e en r animation 7 2 16 73 68 92 66 63 90 36 9 36 4 38 0 0 35 30 62 138 137 141 0 45 0 32 2 4 0 18 0 09 0 37 0 4 0 46 0 13 0 91 Les valeurs quantitatives sont exprim es m diane et valeurs extr mes 22 36 Tableau 3 Nombre et dur e des pisode de PIC gt 20 mmH g en fonction du jour de survenue de l pisode chez les cinq patients sur neuf pr sentant une HTIC post craniectomie JO J1 J2 Patients avec monitorage PIC 5 6 7 n 9 Episode PIC gt 20 mmHg n 2 9 2 Dur e des pisodes h 22 4 40 4 2 13 41 21 62 Les r sultats entre parenth ses sont les valeurs extr mes J3 J4 J5 8 9 9 2 5 1 7 4 2 5 12 23 36 Tableau 4 Traitement m dical entrepris lors PIC gt 20 mmHg Nombre d administrations Traitements de 1 ligne n 57 Majoration des s dations n 13 Osmoth rapie n 44 Mannitol 20 100ml 19 SSH 7 5 100ml 25 Traitements de 2 ligne 19 Thiopenthal IVSE bolus 5 13 Hypocapnie contr l e 0 Hypothermie mod r e 1 24 36 Tableau 5 Devenir des patients au del de la p riode d inclusion Caract ristiques du s jour en r animation n 9 Dur e de la s dation 0000000 8 417 Dur e IOT VM j 15 4 21 Dur e de s jour j 21 5 27 Deven
24. nce l int r t d un monitorage de la PIC Vingt et une pouss es d HTIC ont pu tre trait es Par ailleurs les tudes europ ennes cas t moins qui ont permis la validation de la craniectomie d compressive incluaient 15 32 craniectomies 2 Pour ce qui concerne la taille du volet celui ci variait de 61 97 cm et tait inf rieur 100 cm Cela a pu majorer l incidence des pisodes d HTIC et donc l int r t du monitorage de la PIC La taille optimale du volet fait toujours l objet d un d bat Wang et al partir d un mod le math matique qui retrouve une relation exponentielle entre la r duction de la PIC et la taille du volet sugg rent que pour normaliser la PIC une craniectomie devait 2 20 tre gt 100 cm Les recommandations actuelles concernant la craniectomie pr conise la r alisation d un large volet fronto pari to temporal sans fixer de valeur minimale 29 36 5 CONCLUSION Notre tude met en vidence que la mise en place pr coce d un monitorage invasif de la PIC chez les patients b n ficiant d une craniectomie d compressive pour un IC sylvien malin permet de d tecter et de traiter rapidement une HTIC L int r t sur la morbi mortalit doit tre d montr dans des tudes randomis es et multicentriques pour un effectif suffisant 30 36 BIBLIOGRAPHIE 1 Hacke W et al Malignant middle cerebral artery territory infarction clinical course and prognostic signs Arch Neurol
25. ne infarcie et ce ind pendamment de nos objectifs de maintien du DSC Dans 8 cas sur 9 le monitorage de la PIC tait r alis du cot sain L influence du c t de mise en place du capteur sur les valeurs mesur es n a pas t valu e Mais comme le met en vidence le mod le math matique de Wang 20 la pic est homog ne dans la cavit intracr nienne m me en cas de processus expansif Les capteurs ont t maintenus en place 8 jours en m diane et aucune complication n est survenue La mise en place de capteur intraparenchymateux peut tre responsable de complications h morragiques et infectieuses dont l incidence est faible Koskinen et al ont analys s 650 capteurs fibre optique mis en place pendant 7 0 4 9 jours en moyenne 4 1 d h matomes ont t identifi s dont le volume tait dans plus de 99 des cas inferieur 1ml et le taux d infection tait de 0 6 e Le monitorage de la PIC nous a permis de guider l arr t des s dations En cas d absence d HTIC et d une TDM c r brale normale 48 72h apr s la craniectomie l arr t 28 36 des s dations tait envisag Il n existe aucun consensus quand la dur e de s dation n cessaire apr s craniectomie d compressive Notre tude pr sente outre son caract re r trospectif essentiellement deux limites son faible effectif et l absence de standardisation de la taille du volet Le faible effectif nous a toutefois permis de mettre en vide
26. nique Biophysique et M decine nucl aire Biostatistiques Informatique m dical et Technologies de Biologie cellulaire Biochimie et biologie mol culaire Physiologie Parasitologie et mycologie Biophysique et M decine nucl aire R animation m dicale Anatomie et Cytologie pathologiques Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re Biostatistiques Informatique m dicale et Technologies de Immunologie Biologie et M decine du d veloppement et de la H matologie transfusion Immunologie Biologie cellulaire Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re Pharmacologie fondamentale Pharmacologie clinique Anatomie et Cytologie pathologiques Dermatologie Biochimie et biologie mol culaire Biophysique et m decine nucl aire in vitro M decine l gale et Droit de la sant Pharmacologie toxicologie Bact riologie virologie hygi ne hospitali re Biochimie et Biologie mol culaire Sciences du M dicament Biologie cellulaire Philosophie Sciences du langage Orthophonie Biologie cellulaire MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES Mmes M HUAS Caroline RENOUX JACQUET C cile ROBERT Jean M decine G n rale M decine G n rale M decine G n rale 6 36 MM BIGOT Yves BOUAKAZ Ayache 930 Mmes BRUNEAU Nicole 930 CHALON Sylvie 930 MM COURTY Yves GAUDRAY Patrick GOUILLEUX Fabrice Mmes GOMOT Marie 930 930 LE PAPE Alain Mmes MARTINEAU Jo lle 930 POULIN Ghislaine
27. ocentrique qui a eu lieu dans l unit de neuro r animation du CHU de Tours r trospective sur une p riode de 5 ans de janvier 2008 juillet 2013 Inclusion des patients Les patients g s de 18 ans ou plus ayant b n fici d une craniectomie d compressive pour infarctus sylvien malin avec un monitorage de la PIC de JO jour de la craniectomie JS ont t inclus dans l tude La thrombolyse IV demi vie courte du rt PA et l existence d une transformation h morragique sur l imagerie pr op ratoire n taient pas consid r es comme une contre indication absolue la r alisation de la craniectomie L ge maximal tait fix 60 ans accord avec les recommandations de ESO et l ge physiologique tait consid r au cas par cas pour les patients ayant entre 60 et 65 ans Le d lai recommand pour l intervention tait de 48 heures apr s le d but des sympt mes et le plus rapidement possible quand le patient remplissait les crit res cliniques et radiologiques Sous anesth sie g n rale la craniectomie consistait en la r alisation d un large volet fronto parieto temporal avec plastie de la dure m re Les patients taient pris en charge en r animation neurochirurgicale en post op ratoire imm diat Les patients taient intub s ventil s et s dat s par du midazolam et sufentanil en perfusion intraveineuse continue IVSE Ils b n ficiaient de la surveillance de la PIC par un cap
28. ologie et Obst trique Chirurgie infantile Physiologie Physiologie Canc rologie Radioth rapie Chirurgie orthop dique et traumatologique Radiologie et Imagerie m dicale Urologie N phrologie Canc rologie Radioth rapie Psychiatrie d adultes Parasitologie et Mycologie P diatrie H matologie Transfusion M decine interne G riatrie et Biologie du vieillissement Neurologie Cardiologie Radiologie et Imagerie m dicale Nutrition Gastroent rologie H patologie Chirurgie digestive Neurologie Th rapeutique m decine d urgence Anatomie Pneumologie Anatomie amp Cytologie pathologiques Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Cardiologie Chirurgie orthop dique et traumatologique M decine physique et de R adaptation Neurochirurgie Anesth siologie et R animation chirurgicale m decine d urgence Psychiatrie d Adultes Chirurgie maxillo faciale et Stomatologie Bact riologie Virologie Hygi ne hospitali re Rhumatologie H matologie Transfusion Chirurgie vasculaire M decine vasculaire Anatomie et Cytologie pathologiques Urologie Th rapeutique m decine d urgence H matologie transfusion Radiologie et Imagerie m dicale M decine interne G riatrie et Biologie du vieillissement 4 36 MM HUTEN No l LABARTHE Fran ois LAFFON Marc LARDY Hubert LASFARGUES G rard LEBRANCHU Yvon LECOMTE Thierry LEMARIE Etienne LESCANNE Emmanuel LINASSIER Claude LORETTE G rar
29. onsieur le Docteur Djilali ELAROUSSI Merci de me faire le grand honneur et le plaisir de diriger ce travail Merci pour ton soutien ta confiance et ton aide Merci pour ta bonne humeur Merci pour ton enseignement de la neuro r animation A Monsieur le Professeur Jacques FUSCIARDI Merci de me faire le tr s grand honneur de pr sider ce jury Merci pour l enseignement et pour la formation que vous m avez dispens au cours de ces cinq ann es d internat A Monsieur le Maitre de conf rence Docteur Stephan EHRMANN Merci de me faire l honneur et galement le plaisir d avoir accept de juger ce travail Merci pour ton soutien et ton aide lors du DESC de r animation m dicale Merci pour ton enseignement et ta disponibilit C est un honneur de pouvoir bient t travailler avec toi Je tiens galement remercier Nathalia GAVRYLOVA pour sa participation ce travail Les m decins infirmier e s et aides soignant e s des services o j ai eu le plaisir de pouvoir travailler durant ces cing ann es d internat la liste serait trop longue Que a soit en Anesth sie ou en R animation a Orl ans ou a Tours vous m avez permis d apprendre a vos cot s de partager votre exp rience et de grandir professionnellement et humainement 8 36 A ma ch re maman Pour son amour Pour ta confiance immuable ton soutien ta patience toute preuve tes sages conseils et tes bonnes id es Pour ton courage e
30. orage de la PIC permet un calcul continu de la PPC L objectif de PPC gt 70 mmHg tait atteint dans notre tude m me durant les pisodes de PIC lev e 68 8 versus 70 14 mmHg et ce gr ce au recours syst matique aux amines vasopressives afin de 27 36 garantir une PAM suffisante Le DTC permet galement d appr cier la PIC et la PPC II a t montr une corr lation lin aire entre le calcul de l index de pulsatilit IP et la mesure de la PIC 8 Mais le DTC ne permet pas un monitorage en continu Le maintien de PPC n a pas t suffisant pour viter la mort enc phalique chez 4 de nos patients Les m canismes de d c s dans isch mique sont multiples et complexes m lant n crose et d me c r bral La physiopathologie est encore mal connue Il semblerait que les l sions ne sont pas seulement secondaires l isch mie imm diate ni l d me c r bral L IRM en s quence diffusion montre que l infarctus croit progressivement dans la zone de p nombre malgr le maintien d un DSC stable L expansion de l infarctus dans la zone de p nombre est li e l apparition d ondes de cortical spreading depression SD TT La SD est caract ris e par une onde d activit lectrique de d polarisation membranaire La propagation de cette onde de SD dans la substance grise de la zone de p nombre aboutit une diminution de l oxyg nation tissulaire entrainant une augmentation du volume de la zo
31. plavski B et al Assessment of intra cranial pressure after severe traumatic brain injury by transcranial Doppler ultrasonography Brain Inj BI 20 1265 1270 2006 18 Murillo Cabezas et al The usefulness of transcranial Doppler ultrasonography in the early phase of head injury Neurocir Astur Spain 13 196 208 2002 31 36 19 Dreier J P The role of spreading depression spreading depolarization and spreading ischemia in neurological disease Nat Med 17 439 447 2011 20 Wang K Li L Li D Ding Y amp Zhou X Predicting Post craniectomy ICP A Comprehensive Compartmental Model including Decompressive Craniectomy Int J Inf Eng Electron BusinessIJIEEB 3 49 2011 21 Koskinen L O D Grayson D amp Olivecrona M The complications and the position of the Codman MicroSensor ICP device an analysis of 549 patients and 650 Sensors Acta Neurochir Wien 2013 doi 10 1007 s00701 013 1856 0 22 Hofmeijer J et al Surgical decompression for space occupying cerebral infarction the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life threatening Edema Trial HAMLET a multicentre open randomised trial Lancet Neurol 8 326 333 2009 32 36 Annexe 1 Score NIHSS ANNEXES 1a Etat de conscience EC 0 vigile 1 stuporeux veil facile 2 stuporeux veil difficile 3 coma r actions r flexes 5a Membre sup rieur G 0 pas de chute 1 chute 2 effor
32. s ayant b n fici d un monitorage pr coce de la PIC apr s AVC sylvien malin il a t mis en vidence qu une majorit de d c s survenait sans l vation de la PIC PIC 15 mmHg 2 Nous avons retrouv un r sultat similaire puisque 3 patients sur 4 qui n ont pas surv cu dans notre tude avaient une PIC 10 mmHg avant leur d c s Toutefois ce r sultat n est qu un r sultat global qui n exclue pas que certains patients peuvent avoir un b n fice au monitorage de la PIC ce que sugg re notre tude Dans notre tude les pisodes d HTIC survenaient tr s pr cocement majoritairement d s J1 Une tude exp rimentale chez le rat a mis en vidence que c r bral post IC sylvien malin est maximum entre et JS et continue d voluer probablement jusqu 7 jours apr s le d but des sympt mes La pr cocit de l HTIC peut 26 36 s expliquer en partie par une s dation non optimale not e dans 66 des pisodes L absence d algorithme de prescription th rapeutique des s dations dans le service peut rendre compte de ce r sultat Toutefois apr s une craniectomie l objectif de s dation n est pas consensuel La profondeur de la s dation tait appr ci e par le score de RASS toutes les heures par l infirmi re en charge du patient mais il ne pouvait s agir d un monitorage continu Seulement 6 patients de notre tude ont b n fici en plus d un monitorage de la profondeur de la s datio
33. t 7 Patient8 Patient 3 OF Patient 2 Ot Patient6 Patient9 INR lev TDM de contr le TDM de contr le Se ae CRANIECTOMIE JO J1 J2 J4 mydr ase unilat rale Quatre capteurs ont t mis en place plus tardivement devant un INR trop lev n 3 un effet de masse sur la TDM n 2 et 6 et l apparition d une anisochorie n 8 20 36 Tableau 1 Caract ristiques pr op ratoires des patients FDR CV HTA tabac ob sit diab te Etiologie de n 9 Dissection carotidienne Cardio embolique Inconnue NIHSS pr op ratoire H misph re atteint Droit Gauche Territoires art riels isch mi s n 9 1 territoire ACM gt territoire D lai imagerie d but des sympt mes h Volume de cm3 Thrombolyse avant chirurgie n Thrombectomie avant chirurgie n D lai chirurgie d but des sympt mes h Surface volet cranien cm2 Rapport volume IC surface volet 5 9 4 2 3 22 16 24 4 5 7 2 6 3 5 30 236 85 340 1 0 24 7 35 80 5 61 97 2 62 1 3 1 IC infarctus c r bral HTA hypertension art rielle FRCV facteur de risque cardio vasculaire NIHSS National Institute Health Score Les r sultats sont exprim s en m dianes et valeurs extr mes 21 36 Param tres cliniques PIC mmHg PAM mmHg PPC mmHg Temp rature C Anisochorie n patient Param tres biologiques PaCO2 mmHg Natr mie mmol l Amines Noradr
34. t contre gravit 3 aucun effort 4 aucun mouvement 9 Langage 0 normal 1 aphasie mod r e 2 aphasie s v re 3 aphasie globale mutisme 1b EC questions orientation nom pr nom temps espace 0 r pond deux questions 1 r pond une question 2 ne r pond a aucune 1c EC ex cutions de t ches fermez les yeux levez le bras 0 ex cute les deux 1 ex cute une seule 5b Membre sup rieur D pas de chute 1 chute 2 effort contre gravit 3 aucun effort 4 aucun mouvement 6a Membre inf rieur G pas de chute 1 chute 2 effort contre gravit 3 aucun effort 4 aucun mouvement 10 Dysarthrie 0 articulation normale 1 dysarthrie mod r e 2 dysarthrie s v re 11 H min gligence 0 pas d h min gligence 1 extinction unimodale 2 extinction pluri 2 trimodale voir texte 2 Oculomotricit 0 normale 1 par sie du regard 2 d viation forc e du regard 6b Membre inf rieur D 0 pas de chute 1 chute 2 effort contre gravit NB s il existe une amputation d un membre on ne le cote pas et on inscrit 99 Idem pour un patient intub signe de Vulpian Pr vost 3 aucun effort dysarthrie 99 4 aucun mouvement 3 Champs visuels 7 Ataxie appendiculaire 0 normal 0 absente 1 quadranopsie homonyme 1 pr sente sur un membre 2 h mianopsie homonyme 2 pr sente sur deux 3 double h mianopsie c cit membres 4 Par sie faciale 8 Sensibilit Total 0 au
35. t la passion de ton m tier qui m ont servi d exemple mes fr res et ma s ur Parce que je vous aime et que vous tes des gens exceptionnels en toute objectivit A mes grands parents Mamie Pierrette et Papi Philippe Parce que sans vous tout cela n aurait jamais exist Merci pour votre soutien et pour votre admiration qui m aide grandir chaque jour vous comptez beaucoup pour moi A Cathy Merci pour ta pr sence et ton soutien lors de la r daction de ce travail A tous mes amis d externat d internat et du quotidien Merci pour tous ces moments pass s ensembles et j esp re qu il y en aura beaucoup d autres A Flora Pour son amiti inconditionnelle sa patience et son soutien A Cl ment Je t aime et j ai envie de vivre tes c t s Et un merci du fond du c ur mes petites mains tous ceux qui ont de pr s ou de loin aid la mise en page et la relecture de ce travail 9 36 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS gebeten 8 LISTE DES TABLA 9 UD a E E EE 11 LISTE DES FIGURES Occ 11 LISTE DES ANNEXES i irre ee 11 ABREVIA TIONS seseriai eege 12 RESUME nn den Ee 13 EN RTE Gd WEE 14 1 INTRODUCTION sinnn aaea Aa eaS E NEA EEE NENEA EE AEAEE NEAS EAEEREN 15 2 MATERIEL ET METHODE cornua EEGEN 16 DESIGN DE L TUDE sage nf dit 16 INCLUSION DES PATIENTS ananas an tva Onde ec ed 16 IP M ore f P eor 17 ANALYSE STATISTIQUE EES 18 3 OR U NNN
36. teur parenchymateux a fibre optique type VENTRIX NL 950 P Le capteur tait mis en place soit au bloc op ratoire par le 16 36 chirurgien ou l admission en r animation gr ce un trou de tr pan effectu l aide d une perceuse manuelle Le z ro tait effectu avant l introduction du capteur conform ment au mode d emploi Le capteur de monitorage tait reli un moniteur de pression intracr nienne portable VENTRIX Donn es collig es Pour chaque patient inclus tait collig syst matiquement 1 les principales caract ristiques pid miologiques age sexe facteurs de risques cardio vasculaires lat ralisation de ii les donn es de l imagerie volume de valu sur l IRM en s quence de diffusion ou d faut sur un scanner c r bral non inject nombre de territoires vasculaires concern s ACM ACA et ou ACP iii la surface du volet cr nien calcul e r trospectivement sur le scanner c r bral postop ratoire iv les principales donn es concernant la prise en charge m dicale pr op ratoire et chirurgicale pr sence d un traitement anticoagulant ou antiagr gant avant la chirurgie d lai entre l administration du rtPA et la r alisation de la craniectomie pour les patients thrombolys s d lai de r alisation de l imagerie IRM ou scanner et de la chirurgie par rapport au d but des sympt mes v et les principales donn es cliniques paracliniques et des th rap
37. ures Tableau 3 Lors des pisodes d HTIC la PAM et PPC taient du m me ordre de grandeur que celles retrouv es en fin d pisode PIC 17 2 mmHg avec des valeurs respectives per et post HTIC de 93 9 versus 88 14 mmHg PAM et 68 8 versus 70 14 mmHg PPC Dans 75 des pisodes de PIC gt 20 mmHg les objectifs pour lutter contre les ACSOS n taient plus atteints c est dire une s dation insuffisante BIS gt 40 n 14 une temp rature gt 38 5 C n 6 et une PaCO2 gt 45 mmHg n 2 Concernant le traitement de ces pisodes le recours aux th rapeutiques de SC ligne a t n cessaire pour huit des pisodes d HTIC sur vingt et un Tableau 4 Pour trois patients n 3 5 7 la mise en vidence d une HTIC r fractaire a conduit une imagerie c r brale en urgence L augmentation de la PIC n a t associ e une augmentation du diam tre pupillaire et ou une modification du r flexe photomoteur que pour 2 21 pisodes Les capteurs sont rest s en place 8 jours 5 14 et aucune complication h morragique ni infectieuse n a t rapport e Le devenir des patients au del de la p riode d inclusion sont r sum figure 1 et tableau 5 19 36 Figure 1 D lai de la mise en place de la PIC par rapport la craniectomie patients avec HTIC et devenir LEGENDE PIC gt 20 Patient d c d en r a Patient 1 Absence de PIC gt 20 Patient 4 Ot Patient 5 Patien
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