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contribution a l`evaluation dela prescription et de l`utilisation des

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1. Quartiers Masculin F minin Ensemble Bas Guet Ndar 6287 6485 12772 Haut Guet Ndar 4499 4758 9257 Bas Ndar Toute 1855 1900 3755 Haut Ndar Toute 1873 1616 3489 Goxu Bacc 6395 6514 12909 Haut Nord 1588 1784 3372 Nord Centre 1885 2075 3960 Sud 1750 1975 3725 Diamagu ne 5333 5755 11088 Sor Nord 5421 5874 11295 Balacoss 2727 2908 5635 Darou 3971 4200 8171 Ndioloff ne Nord 2979 3004 5983 Ndioloff ne Sud 4975 5473 10248 L ona 6893 7088 13981 L ona Eaux claires 4164 4181 8345 Pikine 3843 4152 7995 Pikine 11 9868 10149 20017 Sor Diagne 2398 2547 4945 Khor 2112 2234 4346 Dakhar Bango 2376 2202 4578 Ngal lle 1920 2031 3951 Ensemble 85112 88905 174017 Source Service R gional des Statistiques de Saint Louis 1 2 METHODE D ETUDE Notre tude prospective a t r alis e dans dix officines de pharmacie qui avaient accept de participer l tude Un questionnaire crit en 15 points Annexe a t confectionn et soumis tout patient en possession d une ordonnance r guli re prescrivant une benzodiaz pine et acceptant de r pondre aux questions L tude s est tendue sur une p riode de 5 mois allant de Janvier a Mai 2002 Au niveau de chaque officine quinze patients ont t interrog s c est ainsi que nous avons r pertori 150 patients 33 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUN
2. Grand M re Aida NDIA YE Ni les mots ni les paroles ne sauront exprimer suffisamment ma gratitude pour tout ce que tu as fait pour moi Je te remercie du fond du cceur A mes Oncles Mamadou Sidy Badara DIOP Amadou Ndaw SAMB Cheikh DONDE Gaspard TENDENG Vos conseils et vos pri res m ont jamais fait d faut J esp re que ce travail sera pour vous un motif de satisfaction A mes Tantes Fatou Coumba N n Nd ye M tha Bougouma A ssatou Fatou FALL Je vous remercie du fond du c ur et vous d die ce travail en t moignage de ma gratitude Ala Famille MBOUP 206 HLM BONGRE KAOLACK Vous m avez entour comme votre propre fils Vous vous tes pr occup e de mes tudes Soyez assur e de mon ind fectible attachement CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS A mes Fr res Gorgui Ibrahima Sidy Papa Soul ye Mamadou Abdoul Aziz Pape Samb Mamour Lamine Mody Matar A mes S urs Nd ye Astou Adam Daba Coumba Aida Fatou Mbaye Yacine Fatou Samb Yand Mame Fatou A mes Cousins Badara Souleymane Farba Mamadou Cheikh Oumar A mes Cousines Diatou Coumba Awa Mah Rama Fatou Khady A Raky DIOUF A mes Ami e s Pape Malick Moussa Ndiaye Nguirane Mathias S kou Alioune Diallo Mignane Sarr Nafi Fall Magatte Thiam Coumba Ndoye Elimane Sall Socrate A la Premi re Promotion de P
3. Autres psychotropes neuroleptiques antid presseurs Autres antibiotiques antalgiques antidiab tiques 11 10 MOTIFS DE LA PRESCRIPTION Les benzodiaz pines ont surtout t utilis es pour combattre l insomnie chez 30 67 des patients contre l pilepsie dans 10 des cas contre l anxi t dans 14 67 des patients tableau XII Motifs de la prescription Fr quence Pourcentage 96 Insomnie seule 46 30 67 Epilepsie 15 10 Anxi t 22 14 67 Insomnie Autres 54 36 Ne sait pas 13 8 66 Total 150 100 Autres hypertension art rielle Spasmophilie Grossesse Go tre Diab te 11 11 EFFETS SECONDAIRES Nous avons pris en compte les 119 patients qui taient au moins leur premier renouvellement Chez 21 soit 25 patients des effets secondaires ont t not s alors que pour 79 soit 94 patients aucun effet secondaire n a t enregistr figure 7 Les effets secondaires not s sont type de paresse somnolence accoutumance 38 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE 11 12 DIFFERENTS PRODUITS PRESCRITS La prescription a t surtout not e pour de Praz pam LYSANXIAR avec 36 des prescriptions et le Cloraz pate Tranx ne avec 20 66 Le loraz pamm Temesta avec 16 et le diaz pam Valium avec 8 67 tablea
4. tre valoris e Le praticien doit faire comprendre au malade que le traitement sera limit dans le temps surtout que beaucoup de patients ne sont pas instruits Le patient doit tre suivi afin de voir quelle est l am lioration de son tat g n ral et plus particuli rement d appr cier les effets de la benzodiaz pine sur le sympt me cible doit tre inform du risque d effets secondaires somnolence accoutumance le praticien doit tre inform de tous les m dicaments et substances que prend son malade et en conna tre les interactions possibles Le praticien doit s assurer que la benzodiaz pine est utilis e et bien utilis e Plus pr cis ment il doit demander au patient s il a bien pris le m dicament prescrit et quelle posologie ce qui lui permettra d viter les consommations abusives 2 Am liorer la relation prescripteur malade Alors que la demande des patients est souvent pressante et que les conditions d exercice de la m decine devient de plus plus difficile la prescription des benzodiaz pines place le m decin traitant dans une position conflictuelle L attitude du patient l gard de la sant et de la maladie de m me que l ensemble de ses comportements dans ce domaine sont d termin s par de nombreux facteurs Ceux ci comprennent notamment la motivation les buts et valeurs personnelles S y ajoutent les exp riences ant rieures les croyances et les attentes en rapport avec
5. Les premiers r sultats cliniques furent disponibles en Octobre 1958 Chez six vieillards hospitalis s on avait observ pour des doses comprises entre 50 et 150 mg 24h une s dation et une ataxie Chez dix pileptiques une s dation fut remarqu e sans qu aucun effet anticonvulsivant n ait pu tre mis en vidence Le brevet du produit fut publi en juillet 1960 et RO 5 0690 ou m thamino diaz poxide devint le LIBRIUM commercialis 1960 12 Une synth se de nombreux analogues a permis des tudes de structure activit et de reconna tre que la structure chimique n cessaire et suffisante pour avoir une activit pharmacologique est le noyau 1 4 benzodiaz pine avec un chlore en position 7 et un groupe ph nyl en position 5 Tous les produits r alis s sur ce mod le ont des propri t s comparables en qualit mais ils se diff rencient par leur intensit La mol cule qui a paru la plus int ressante a PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE re u le nom de Diaz pam Les recherches sur les benzodiaz pines se poursuivirent intensivement dans les laboratoires ROCHE et parmi les d riv s synth tis s le Diazepam VALIUM apparut sur le marghe en 1964 le Nitraz pam MOGADON en 1966 le Bromaz pam LEXOTAN LEXOMIL L en 1974 le Clonaz pam RIVOTRIL en 1975 et le Flunitraz pam ROHYPNOL en 1976 D autres laboratoires investirent galement cette voie de recherche ngtamment les laboratoires WYETH
6. Publique et du code de d ontologie Toute prescription m dicale ou toute ordonnance devrait comporter 1 le nom et l adresse du prescripteur En pratique l ordonnance doit tre r dig e sur un papier ent te pr imprim e Le pharmacien est tenu d identifier le nom du prescripteur et son adresse 2 les critures doivent tre lisibles sans abr viation L ordonnance peut tre indiff remment crite la main ou dactylographi e l important est que les noms et les modalit s d administration des m dicaments de m me que le nombre d unit s th rapeutiques prescrites soient r dig s de mani re lisible 3 l ordonnance doit tre dat e et sign e La l gislation fait obligation au prescripteur de dater et de signer ses ordonnances quelles que soient la nature et la composition des m dicaments qu elles comportent 39 4 le nombre d unit s th rapeutiques d livrer Le code de la sant publique article R 541 bis pr cise qu en absence d indication du m decin traitant sur la posologie et la dur e du traitement le pharmacien doit d livrer le plus petit mod le Il est possible galement de prescrire pour une dur e maximale de six mois 38 5 les modalit s d administration Le mode d administration doit tre indiqu en toute clart pour viter les confusions pouvant aboutir des situations f cheuses 6 le nom et l ge ventuel du malade L indication du nom et de l ge du mala
7. et avec beaucoup de courtoisie accept de si ger parmi le jury de cette th se Votre g n rosit dans le partage du savoir et votre grande modestie nous CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ont toujours fascin es Trouvez ici Cher Maitre l expression de notre profonde reconnaissance ainsi que de notre plus grande admiration A Notre Maitre et Juge Le Professeur Mbayang Ndiaye NIANG La spontan it avec laquelle vous avez accept de juger ce travail nous r jouit Plus qu un honneur c est une joie pour nous de vous compter parmi nos juges et de pouvoir profiter de vos comp tences Votre courtoisie votre modestie et votre sens des responsabilit s forcent l admiration Nous vous prions d accepter Madame nos vifs remerciements et notre profonde gratitude A Notre Maitre et Juge Le Professeur Mamadou BADIANE Malgr vos multiples occupations vous avez accept spontan ment de si ger dans notre jury de th se La clart et la pertinence de votre enseignement font de vous un homme estim par toute une g n ration d tudiants Vous avez t pour nous un mod le par votre conscience votre exp rience et votre souci permanent d aider les tudiants Vos qualit s intellectuelles et humaines alli es une grande modestie vous am nent donner le meilleur de vous m me Nous vous prions d accepter nos sinc res rem
8. g constitue une contre indication relative il faut donner des doses moins lev es Le premier trimestre de grossesse car la possibilit d une action t ratog ne de certaines de ces substances en particulier le Diaz pam est r guli rement voqu e 40 L hypersensibilit aux benzodiaz pines 25 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS La myasth nie constitue la contre indication absolue des benzodiaz pines du fait de leur activit myorelaxante Syndrome d apn e du sommeil Insuffisance h patique s v re risque d une enc phalopathie 14 Alcool majoration par l alcool de l effet s datif des benzodiaz pines X POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Disons d embl e que le traitement sera initi la dose efficace la plus faible et la dose maximale ne sera pas d pass e Le traitement doit tre aussi bref que possible l indication sera r valu e r guli rement surtout en l absence de sympt mes La dur e globale du traitement ne devrait pas exc der 8 12 semaines pour la majorit des patients y compris la p riode de r duction de la posologie Dans certains cas il pourra tre n cessaire de prolonger le traitement au del des p riodes pr conis es mais cela suppose des valuations pr cises et r p t es de l tat du patient Dans l anxi t r actionnelle il faut un traiteme
9. 4 ACCESSIBILITE FINANCIERE DES BZD 19 19 20 20 20 20 21 21 21 23 23 24 24 25 26 26 27 27 29 31 32 32 33 34 34 35 35 35 11 5 ACCESSIBILITE GEOGRAPHIQUE DES OFFICINES DE PHARMACIE 11 6 DEGRE DE SATISFACTION REGULARITE DE LA CONSOMMATION DES BZD 11 8 REPARTITION DES PATIENTS SELON LE MOMENT DES PRISES DES BENZODIAZEPINES INDIQUE SUR L ORDONNANCE 11 9 ASSOCIATION MEDICAMENTEUSE AVEC LES BZD 11 10 MOTIFS DE LA PRESCRIPTION 11 11 EFFETS SECONDAIRES 11 12 DIFFERENTS PRODUITS PRESCRITS 1 DISCUSSION CONCLUSION GENERALE BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 36 37 37 37 37 38 38 39 39 47 51 57 DEDICACE JE DEDIE CE TRAVAIL A la m moire de mes Grands Parents Qu ALLAH vous accueille dans son Paradis A mon P re In memoriam A ma Ch re M re Nous ne pourrons jamais te rendre ce que tu as fait pour nous Tu t es donn e tant de mal pour nous offrir la meilleure ducation possible Je ferai de mon mieux pour ne pas trahir l espoir que tu as plac en nous Ama Grand M re Thimbane FAYE Adorable grand m re en t moignage de mon amour infini je t offre ce travail qui ne suffit certes pas a apaiser les douleurs qui minent tes jours et peuplent tes nuits sans sommeil Mon admiration et mon respect pour toi ont beau tre grands ils ne pourront Que Dieu prolonge tes jours dans la Paix la Joie et la Sant
10. compl t e par des mesures psychoth rapeutiques chaque fois que cela est possible Dans les d pressions fr quemment teint es d anxi t les benzodiaz pines soutiennent le traitement aux antid presseurs L anxi t psychotique schizophr nie ne r agit pas toujours aux benzodiaz pines Dans certaines formes d anxi t d anticipation peur d un examen par exemple o les sympt mes neurov g tatifs sont pr dominants anxi t somatis e les composantes s datives des benzodiaz pines sont ind sirables et les b ta bloquants sont plut t indiqu s gt tats d excitation aigu non psychotique et surcharges psychiques et physiques 23 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS inhabituelles et transitoires provoqu es par le stress gt action calmante dans les situations de crise pronostic vital par exemple infarctus du myocarde action calmante pr op ratoire action calmante et amn sie ant rograde lors d interventions chirurgicales avec anesth sie locor gionale ainsi que lors d interventions des fins diagnostiques par exemple bronchoscopie gt induction de l anesth sie g n rale intubation et dans l anesth sie balanc e BZD opiac es k tamine protoxyde d azote et autres anesth siques par inhalation N B Au cours de l administration intraveineuse la respiration est parfois d prim e ou bri veme
11. et du co t de l ordonnance dans la r gion de Saint Louis Th se de Pharmacie Dakar 1993 n 28 TUCHMANN DUPLESSIS H Influence des BZD sur la descendance Rev M d 1976 17 2013 2023 YOUNG W S KUHAR M J Autoradiography localization of BZD receptors in the brain of human and animals Nature 1979 280 393 394 55 CONTRIBUTION A L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS 56 ANNEXES ANNEXES QUESTIONNAIRE 1 Sexe Masculin a F minin Age en ann e Localit remises Profession 2 Niveau d tude primaire o secondaire a universitaire o non scolaris 3 Prescripteurs M decin g n raliste o Sp cialiste pr ciser de quoi Infirmiers a Sage femmes n Autres pr ciser 1 1 1 2 1414 NENNEN 4 Noms sp cialit ou de g n riques avec ventuellement la forme pharmaceutique et le dosage pour les benzodiaz pines de tous les m dicaments figurant sur l ordonnance 57 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS 5 Posologie de la 6 a C
12. ionique du milieu physiologique ou par incubation en pr sence d agents convulsivants sont galement inhib es par les benzodiaz pines V 3 ACTION HYPNO SEDATIVE CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS V 3 1 EFFET SEDATIF La s dation peut tre d finie comme une diminution de la capacit de r pondre pour un niveau constant de stimulation avec r duction de l activit spontan e et de l id ation 20 L action s dative des benzodiaz pines c est dire une r duction du niveau de Vigilance et de la r activit psychomotrice peut tre d tect e gr ce diff rents tests de comportement ou des mesures lectrophysiologiques Sous l influence de doses en g n ral plus lev es que celles utilis es pour les actions anticonflit et anticonvulsivante les animaux deviennent plus calmes diminuent leur activit motrice spontan e et r agissent moins aux bruits ou aux contacts brusques 21 116 font davantage de fautes dans les tests de comportement par exemple lorsqu ils doivent abaisser un lever intervalles r guliers pour viter une punition V 3 2 EFFET HYPNOTIQUE On consid re que le sommeil normal est compos de trois stades distincts en se basant sur trois mesures physiologiques l lectroenc phalogramme l lectromyogramme et l lectro oculogramme une mesure des mouvements lat raux de l il En se basant s
13. 7 et 13 3 tableau Activit s Fr quence Pourcentage M nag res 83 55 53 El ves et Etudiants 11 7 34 Enseignants 08 5 33 P cheurs 04 2 67 Conducteurs 02 1 33 Commer ants 20 13 33 Ch meurs 22 14 67 Total 150 100 Ch meurs repr sente les hommes seulement 1 2 DIFFERENTS TYPES DE PRESCRIPTEURS Les m decins constituent le plus grand nombre de prescripteurs des benzodiaz pines En effet 52 prescriptions soit 34 67 taient le fait de m decins sp cialistes les psychiatres taient responsables des 27 prescriptions alors que les m decins g n ralistes ont assur 38 67 des prescriptions Aucune prescription provenant des chirurgiens dentistes n a t not e figure 5 N B Sp cialistes psychiatre gyn cologue neurologue et cardiologue 1 3 DUREE DE LA CONSOMMATION Les benzodiaz pines ont t utilis es depuis plus d un an par 23 33 des patients 18 67 depuis 3 mois a un an alors que 20 67 des patients en taient a leur premi re utilisation tableau Dur e Fr quence Pourcentage Ne sait pas 01 0 67 1876 utilisation 31 20 67 gt 1 mois 04 207 1 2 mois 29 19 33 2 3 mois 22 14 66 3 mois 1 28 18 67 gt 1 an 35 23 33 Total 150 100 35 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE S
14. A PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS Cependant des effets du GABA insensibles la bicuculline furent d crits et sugg rent l existence de r cepteurs du GABA ind pendants des canaux chlorures A l heure actuelle les r cepteurs du GABA sensibles la bicuculline et entrainant l entr e des ions chlorures dans la cellule sont d nomm s r cepteurs GABA Ces r cepteurs pr sentent un site de liaison pour les benzodiaz pines 116 sont largement distribu s au niveau central avec une plus grande densit dans le cortex frontal Un second type de r cepteurs est associ aux prot ines G 27 La stimulation des r cepteurs peut entra ner l activation de la phospholipase A l ouverture de canaux potassiques ou l inhibition de canaux calciques lents Ils sont pr sents au niveau central et en p riph rie notamment au niveau des ganglions nerveux La stimulation du neurone GABA ergique entra ne comme pour tous les neurom diateurs une lib ration massive de la mol cule dans l espace synaptique Une fois le GABA lib r on observe figure 2 page une fixation au niveau du r cepteur GABA post synaptique avec formation d AMP cyclique une fixation au niveau d un r cepteur pr synaptique ce site a pour r le de r gulariser la lib ration du GABA dans la synapse Il s agit d un feed back n gatif une diffusion en grande quantit hors de la sy
15. AINT LOUIS Il 4 ACCESSIBILITE FINANCIERE DES BZD Dans la majorit des cas les benzodiaz pines taient accessibles financi rement puisque 41 33 96 des patients ont trouv les benzodiaz pines comme assez accessibles 22 67 96 comme tout fait accessibles et 18 67 comme tr s accessibles tableau VII Accessibilit financi re Fr quence Pourcentage 96 Pas accessible 09 6 Pas assez accessible 17 11 33 Assez accessible 62 41 33 Tr s accessible 28 18 67 Tout fait accessible 34 22 67 Total 150 100 N B Pas accessible ceux qui ach tent les m dicaments au minimum une semaine apr s la prescription Pas assez accessible ceux qui ach tent dans 3 4 jours Assez accessible ceux qui ach tent dans les 2 jours Tr s accessible ceux qui ach tent le jour m me Tout fait accessible ceux qui peuvent acheter tout moment en cas de besoin 1 5 ACCESSIBILITE GEOGRAPHIQUE DES OFFICINES DE PHARMACIE La majorit des patients avaient trouv les officines accessibles avec 62 67 des patients pour qui les officines sont tout fait accessibles tableau VIII Accessibilit g ographique Fr quence Pourcentage Pas du tout accessible 01 0 67 Pas accessible 04 2 67 Assez accessible 16 10 66 Tr s accessible 35 23 33 Tout fait accessible 94 62 67 Total 150 100 N B Tout fait accessible ceux qui habitent moin
16. E DE SAINT LOUIS RESULTATS 1 1 DONNEES SUR LA POPULATION D ETUDE 11 1 1 SEXE La fr quence d utilisation des benzodiaz pines variait en fonction du sexe avec 66 67 96 pour les femmes et 33 33 pour les hommes tableau Il Sexe Fr quence Pourcentage 96 Masculin 50 33 33 F minin 100 66 67 Total 150 100 11 1 2 AGE Les patients rencontr s sont relativement jeunes 42 des patients ont 35 ans ou moins La tranche d age 36 50 ans repr sente 32 67 Les personnes ag es repr sentent 25 33 des consommateurs tableau III Tranche d age Fr quence Pourcentage lt 35 ans 63 42 36 50 ans 49 32 67 250 ans 38 25 33 Total 150 100 11 1 3 NIVEAU D INSTRUCTION DES PATIENTS Les r sultats de l enqu te montrent que le niveau d instruction est bas avec 48 des patients qui sont non scolaris s alors que 7 33 seulement avaient le niveau sup rieur tableau IV Niveau d instruction Fr quence Pourcentage Non scolaris s 72 48 Primaire 43 28 67 Secondaire 24 16 Sup rieure 11 7 33 Total 150 100 34 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE 11 1 4 PROFESSION Les m nag res les ch meurs et les commer ants sont majoritaires avec respectivement 55 53 14 6
17. E SAINT LOUIS MOHLER M OKADA T Biochemical identification of the site of action BZD in human brain by 3H diazepam binding Life Science 1978 22 985 996 MOHLER H OKADA T BZD receptors demonstration in the central nervous system Science 1997 199 849 851 MOULIN M Abr g de Pharmacologie Edition Masson Paris 1998 535 542 PATH V D The dangers of diazepam a street drug New Engl J Med 1974 290 807 808 PHILLIS J MICHEL L Les benzodiaz pines aspects pharmacodynamiques J Pharma Belg 1985 40 135 154 PIERI F KIRKIACHARION S In Pharmacologie et th rapeutique Ellipses Paris 1992 26 34 POLE P MOHLER HAEFELY W The effect of diazepam on spinal cord activities possible site and mechanism of action Schmied Berg Arh Pharmacol 1974 284 319 327 REMENTERIA J L BHATT K With drawal symptoms in neonates from intra uterine exposure to diazepam The Journ Pediatr 1977 90 1 123 126 SQUIRES R BREASTRUP C BZD receptors in rat brain Nature 1977 266 732 734 STEIN L WISE C D BZD behavioural and neurochemical mechanisms Am J Psychiatr 1977 534 665 669 SY M A Contribution l utilisation rationnelle des m dicaments la prescription m dicale dans la r gion de Saint Louis Th se de Pharmacie Dakar 1994 n 35 54 BIBLIOGRAPHIE TANDIAN A T La prescription m dicale Analyse de la r daction
18. ET 5 Clobazam URBANYLR 111 4 FAMILLE DES 2 3 BENZODIAZEPINES Tofisopam sERIELP 1 5 FAMILLE DES TRIAZOLO BENZODIAZEPINES R3 R H H Estazolam NUGTALON CH CI Triazolam HALCION cH H Alprazolam XANAX 12 PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE 1 6 FAMILLE DES DIAZOLO BENZODIAZEPINES Loprazolam 1 7 FAMILLE DES 1 3 BENZOXAZINES Etifoxine STRESAM R 111 8 FAMILLE DES THIENODIAZEPINES EN 1 ET 4 Clotiaz pam VERATRANF IV RELATION STRUCTURE ACTIVITE Cycle A la pr sence en position 7 d un groupement attracteur d lectrons est n cessaire l activit Celle ci est g n ralement d autant plus lev e que le substituant est plus attracteur l exception du fluor on a l ordre suivant NO CF gt Br gt CI gt CH gt F gt H La substitution sur d autres sommets diminue ou supprime l activit 29 Le cycle A benz nique peut tre remplac par un h t rocycle thioph ne Clotiaz pam Les d riv s 7 nitro sont plus g n ralement hypnotiques Nitraz pam Flunitraz pam ou anti pileptique Clonaz pam alors que les d riv s halog n s sont essentiellement anxiolytiques Diaz pam Loraz pam Cycle B la pr sence en position 1 d un groupement m thyl CH accentue l activit 29 Les d riv s pr sentant un groupe carboxylique sur le sommet 3 sont des prodrogues et forment u
19. L G In Pharmacologie clinique base de la th rapeutique 2 ME Edition Expansion Scientifique Fran aise Paris 1988 1234 48 GORWOOD P FELINE A BOURGEOIS M Prescription des benzodiaz pines Confrontations Psychiatriques 1995 36 335 362 HAEFELY W Anxiolytiques s datifs hypnotiques In Pharmacologie des concepts fondamentaux aux applications th rapeutiques 2 ME dition Frison Roche Paris 1992 24 337 353 HAEFELY W KULCSAR A MOHLER M et al Possible involvement of GABA in the central action of BZD Advanc Biochem Psychopharmaco Raven Press New York 1975 14 131 151 HAMON M O est la recherche de ligands endog nes des r cepteurs des BZD L Enc phale 1983 9 131 142 KANTO J ILSALO E LEHTINEN V SALMINEN J The concentration of diazepam and its metabolits in the plasma after an acute and chronic administration Psychopharmacologia 1974 36 123 131 KATZUNG G B In Pharmacologie fondamentale et clinique Edition Piccin Italie 1996 381 398 LANDRY Y GIES J P In Pharmacologie mol culaire m canisme d action des m diateurs et des m dicaments MEDSI MC GRAW HILL 1990 184 187 MARK J In Les benzodiaz pines usage l gitime usage excessif et m susages abus 2 975 dition Roche Paris 1986 171 p 53 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE D
20. UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR Facult de M decine de Pharmacie et d Odontostomatologie D partement de Pharmacie CONTRIBUTION A L EVALUATION DELA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR EN PHARMACIE dipl me d Etat pr sent e et soutenue publiquement par SY Boubacar Sous la Direction de M M Amadou Moctar DIEYE Ma tre Assistant le 22 Juillet 2002 N 47 Devant le Jury compos de Pr sident M Jos Marie AFOUTOU Professeur Membres M Babacar FAYE Professeur Mme Mbayang NDIAYE NIANG Professeur M Mamadou BADIANE Maitre de Conf rences Agr g Table des mati res REMERCIEMENTS Epigraphe INTRODUCTION PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE DEFINITION Il HISTORIQUE Ill CLASSIFICATION DES BENZODIAZEPINES D APRES LEUR STRUCTURE CHIMIQUE 1 1 STRUCTURE GENERALE FIGURE 1 PAGE 7 11 2 FAMILLE DES 1 4 BENZODIAZEPINES N EN 1 ET 4 11 3 FAMILLE DES 1 5 BENZODIAZEPINES EN 1 ET 5 111 4 FAMILLE DES 2 3 BENZODIAZEPINES 111 5 FAMILLE DES TRIAZOLO BENZODIAZEPINES 11 6 FAMILLE DES DIAZOLO BENZODIAZEPINES 1 7 FAMILLE DES 1 3 BENZOXAZINES 11 8 FAMILLE DES THIENODIAZEPINES EN 1 ET 4 IV RELATION STRUCTURE ACTIVITE V PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES BZD V 1 ACTION ANXIOLYTIQUE V 2 ACTION ANTICONVULSIVANTE V 3 ACTION H
21. YPNO SEDATIVE V 4 ACTION MYORELAXANTE VI MECANISME D ACTION DES BZD VI 1 SYSTEME GABA VI 2 RECEPTEURS DES BENZODIAZEPINES lt OF O 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 15 15 17 17 17 18 VI 3 POTENTIALISATION DE L ACTION DU GABA PAR LES BZD VI 4 PROBLEME DE L EXISTENCE DE LIGANDS ENDOGENES VI 5 ACTION DES BZD SUR LES MONOAMINES CEREBRALES VI 6 BENZODIAZEPINES ET ADENOSINE VI 7 BENZODIAZEPINES ET ACETYLCHOLINE VII PHARMACOCINETIQUE DES BZD VII 1 ABSORPTION VII 2 DISTRIBUTION VII 3 METABOLISME VII 4 ELIMINATION VIII INDICATIONS THERAPEUTIQUES DES BZD IX CONTRE INDICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES IX 1 EFFETS SECONDAIRES DES BENZODIAZEPINES IX 2 CONTRE INDICATIONS DES BENZODIAZEPINES X POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION XI PRECAUTIONS D EMPLOI DES BZD XII PRESCRIPTION DES BENZODIAZEPINES XII 1 REGLES DE LA PRESCRIPTION MEDICALE XII 2 DELIVRANCE DU MEDICAMENT DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE AUPRES DES PATIENTS MATERIEL ET METHODES 1 1 CADRE D ETUDE 1 2 METHODE D ETUDE Il RESULTATS 11 1 DONNEES SUR LA POPULATION D ETUDE 11 2 DIFFERENTS TYPES DE PRESCRIPTEURS 11 3 DUREE DE LA CONSOMMATION 11
22. ait tre discut avec le patient et son effet contr le p riodiquement compte tenu des ph nom nes de tol rance et de d pendance physique qui pourraient survenir lors d administration r guli re de benzodiaz pine pendant des semaines ou des mois Il ne faut pas oublier le r le important du pharmacien qui sans interf rer sur la prescription m dicale doit clairer le patient doit s assurer que les informations m dicales accompagnant la prescription ont t bien d livr es Le pharmacien a le devoir aussi de diff rer la d livrance d une prescription douteuse en prenant contact avec le prescripteur pour un compl ment d informations La th rapie au moyen d une benzodiaz pine ne doit pas seulement d buter et se poursuivre selon les crit res m dicaux stricts elle doit encore s achever dans les meilleures conditions Un traitement de quatre semaines ou davantage ne doit pas en 48 CONCLUSION GENERALE effet cesser brusquement mais progressivement diminution de doses par paliers successifs intervalles prolong s entre les prises il faut en m me temps s efforcer de distinguer les v ritables sympt mes de sevrage des troubles pathologiques initiaux qui pourraient r appara tre Il faut bien orienter le patient sur les effets ind sirables provoqu s surtout au d but du traitement La prescription de benzodiaz pine des sujets comportant un risque accru de d pendance physique et psychique alcooliques toxi
23. ara t ind pendant de la concentration totale du m dicament dans le plasma 24 Chez le f tus et le nouveau n cette affinit est plus faible 84 Le m dicament pr sente donc un danger plus important car c est la fraction libre du m dicament qui est pharmacologiquement active 35 De plus chez la personne g e le taux d albumine diminue ce qui explique que la fraction libre du m dicament soit plus importante chez la personne g e que chez l adulte VII 3 METABOLISME Les benzodiaz pines sont biotransform es par le foie Il existe deux principales voies 21 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS m taboliques l oxydation et la conjugaison 9 Les modifications m taboliques les plus importantes des benzodiaz pines touchent 21 l limination des substituants du cycle B par exemple la d salkylation oxydative en N1 l hydroxylation en Ca la conjugaison des m tabolites hydroxyl s En g n ral les processus d limination des substituants du cycle et l hydroxylation en ne changent pratiquement pas l activit pharmacologique des mol cules tandis que les compos s conjugu s sont inactifs On trouve d autres modifications m taboliques des benzodiaz pines comme les hydroxylations sur les cycles triazoles ou imidazoles les cycles A et C avec perte d activit la N d m thylation en position 2 av
24. avec la gpmmercialisation de l Oxaz pam SERESTA en 1966 et du Loraz pam TEMESTA en 1971 les laboratoires CLIN MIDY avec la commercialisation du Cloraz pate TRANXENE en 1971 et les laboratoires UPJOHN avec la commercialisation dg Triazolo benzodiaz pines le Triazolam HALCION en 1977 et l Alprazolam XANAX en 1982 1 Aujourd hui l ars nal th rapeutique comprend envron 50 d riv s y compris le premier antagoniste sp cifique des benzodiaz pines le Flumaz nil qui peut tre utilis dans l intoxication aigu ces produits Ill CLASSIFICATION DES BENZODIAZEPINES D APRES LEUR STRUCTURE CHIMIQUE 111 1 STRUCTURE GENERALE FIGURE 1 PAGE 7 Les d riv s benzodiaz piniques sont les descendants d une structure de base la 1 4 benzodiaz pine Le cycle benz ne aromatique cycle A situ dans le plan est condens avec le cycle diaz pam cycle B partiellement satur et par cons quent non situ dans le plan mais pli vers l avant au niveau du Ca Les variations structurales les plus importantes sont les suivantes substitution en position 7 du cycle A halog ne nitro remplacement du benz ne du cycle A par un h t rocycle aromatique thioph ne substitution sur l azote en position 1 substitution en position 2 c to m thylamine condensation sur et d un h t rocycle triazole ou imidazole 1 2 substitution en qui rend le carbone asym trique 5 subs
25. benzodiaz pinique La prescription des benzodiaz pines tait l apanage des m decins g n ralistes qui repr sentaient 38 67 des prescriptions alors que les m decins sp cialistes psychiatres cardiologues gyn cologues neurologues repr sentaient 34 67 contre 18 et 8 66 respectivement pour les infirmiers et les sage femmes Aucune prescription provenant des chirurgiens dentistes n a t not e figure 5 page Cette pr dominance de m decins refl te la complexit de l utilisation des benzodiaz pines entrainant une certaine prudence au niveau des infirmiers et des sage femmes Selon GORWOOD P et FELINE A 20 85 des prescriptions de benzodiaz pine taient l oeuvre des m decins g n ralistes en France A travers le tableau VI page nous avons constat que 23 33 des patients ont eu consommer les benzodiaz pines depuis plus d un an 18 67 pour une dur e de 3 mois un an 14 66 entre 2 3 mois Ceux qui ont eu utiliser les benzodiaz pines entre 1 2 mois repr sentaient 19 33 2 67 pour une dur e inf rieure un mois L analyse des r sultats montre qu il y a une consommation chronique de benzodiaz pines ce qui peut entrainer une v ritable pharmacod pendance Un cinqui me des patients 20 76 96 en taient leur premi re utilisation et une seule personne ne savait pas depuis combien de temps elle a eu utiliser une benzodiaz pine soit 0 67 96 Les benzodia
26. comanes doit se faire avec une grande r serve d o la n cessit d un interrogatoire minutieux et profond Enfin il faut encourager les prescripteurs l utilisation d un papier ent te pr imprim e ce qui permettrait d viter les prescriptions falsifi es et faciliterait le contr le de la r gularit technique de l ordonnance par le pharmacien 49 CONTRIBUTION A L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS 50 BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE ANSSEAU M Les benzodiaz pines Revue M dicale de Li ge 1996 51 1 70 77 ARCHINARD M BALANT L P Prescrire les benzodiaz pines de l ambiguit au d sarroi Cahiers Psychiatriques 1996 21 251 264 ASSISES DE SAINT LOUIS Programme de d veloppement communal 1998 2008 Novembre 1998 BAYLE F J Comment prescrire les m dicaments de l anxi t L Enc phale 1998 24 3 272 279 BENDAOUD Y Epilepsie et benzodiaz pines Th se Pharmacie Dakar 1990 n 14 BLANCHARD J C BOIREAU A JULOU L Brain receptors and Zopiclone 51 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS Pharmacology 1983 27 Supp 2 59 69 BOULANGER J P M canisme d action des benzodiaz pines Donn es biologiques nouvelles Nouv Press M d 1979 8 31 2513 2518 BOURIN M Pharmacologi
27. conflit de GELLER et SEIFTER dans lequel des rats cessent d appuyer sur un lever permettant d obtenir de la nourriture d s lors que cette obtention est coupl e a l apparition d un choc lectrique 17 PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE Les animaux sont conditionn s pratiquer une t che d termin e par exemple appuyer un nombre de fois donn ou des intervalles de temps fixes sur un levier afin de recevoir une r compense sous forme de nourriture Pour calmer leur faim les animaux apprennent rapidement pendant la session exp rimentale le programme d fini par l exp rimentateur En langage de psychologue la r compense constitu e par la nourriture a une action de renforcement positif sur l appui du lever Lorsque l animal s est pli au comportement conditionn on introduit dans la session exp rimentale des p riodes en s quences r guli res ou irr guli res pendant lesquelles chaque appui sur le levier est la fois r compens par la nourriture et puni par un bref choc lectrique au niveau de la grille sur laquelle se trouve l animal Ces p riodes avec punition sont annonc es par un signal lumineux ou sonore donc un signal qui indique un danger imminent Pendant ces p riodes l animal se trouve dans une situation de conflit conflit approche vitement il peut choisir d obtenir la nourriture souhait e au prix d une punition d sagr able ou d y renoncer Les animaux de contr le r duisent n
28. dans le domaine des psychotropes STERNBACH proposa de revenir aux heptoxdiazines th me qui n avait pas t renouvel depuis 1930 D ailleurs les ventuelles propri t s pharmacodynamiques de tels compos s n avaient jamais t envisag es Une premi re constatation s imposa le proc d de synth se permettait d obtenir non pas des heptoxdiazines comme on le pensait depuis trente ans mais des quinazolines 3 oxydes Une quarantaine de d riv s se r v l rent pharmacologiquement inactifs A la fin de 1955 avant d abandonner cette voie de synth se STERNBACH d cida de traiter une de ces quinazolines non plus comme pr c demment par des amines secondaires ou tertiaires mais par une amine primaire la m thylamine Le produit obtenu sous forme de base et de chlorhydrate recut le nom de code R0 5 0690 Lors de la mise en ordre du laboratoire un chimiste E REEDER remarqua le produit bien cristallis et vou comme les autres l ments de la s rie une prochaine destruction Il fut alors sans conviction aucune d cid d envoyer le sel soluble L O RANDALL Directeur de la Pharmacologie Le RO 5 0690 fut soumis aux tests utilis s l poque pour mettre en vidence des propri t s s datives lors d un premier triage il s agit chez la souris de l observation syst matique de la bataille lectrique des convulsions la strychnine et de l lectrochoc minimal et maximal et chez le chat du r flexe myostatique
29. de est tr s important surtout lorsqu il s agit d une prescription pour les enfants Le prescripteur doit prendre le soin de sp cifier l ge en particulier dans le cas o les doses usuelles seront d pass es chez l enfant 38 XII 1 2 REGLES SPECIFIQUES Ces r gles visent les substances v n neuses 1 les substances de la liste m dicaments dits toxiques ex tableau Outre les r gles communes le prescripteur doit indiquer en toute lettre les doses des substances prescrites et le nombre d unit s th rapeutiques pour une pr paration magistrale le dosage et le nombre d unit s th rapeutiques pour les sp cialit s pharmaceutiques Les prescriptions mentionnant ces substances ne sont pas renouvelables sauf avs 28 PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE contraire du prescripteur 2 les substances de la liste II m dicaments dits dangereux ex tableau C Les prescriptions mentionnant ces substances sont renouvelables apr s un d lai d termin par le mode d emploi du m dicament Le renouvellement est possible sauf avis contraire du prescripteur 3 la liste des stup fiants m dicaments toxicomanog nes ex tableau B La consommation des stup fiants peut engendrer une toxicomanie chez les consommateurs c est pourquoi ces substances sont soumises un contr le international tr s s v re Les ordonnances prescrivant les m dicaments contenant les substances de la liste des stup fian
30. e g n rale et pratique 2 ME Edition Ellipses Paris 1994 160 p BOURIN M In Les benzodiaz pines de la pharmacocin tique la d pendance Collection Les Grands M dicaments 1989 160p BOURIN M LECALIER A In Les BZD base pharmacocin tique de la prescription des BZD Collection gt Les Grands M dicaments 1981 115p BREASTRUP C SQUIRES R F Specific BZD receptors in rat brain characterized by high affinity SH diazepam binding Proc Nat Acad Sci 1977 74 3804 3809 CHAOUL M Sommeil et Benzodiaz pines Th se Pharmacie Dakar 1990 n 15 DEHEN H DORDAIN G In Neuropharmacologie clinique Doins Editeurs Paris 1989 5 7 DICTIONNAIRE VIDAL In Edition Vidal 2000 767 dition DUVAL D Atlas de poche de Pharmacologie 2 dition Flammarion Paris 1998 376 p ESSALHI A Contribution a l tude de la pharmacocin tique des benzodiaz pines int r t dans le traitement des insomnies de la personne ag e Th se Pharmacie Dakar 1989 n 26 ESSAM C P E Place des tranquillisants non benzodiaz piniques dans le traitement des insomnies chez les personnes ag es Th se Pharmacie Dakar 1991 n 40 52 BIBLIOGRAPHIE FUXE R AGUATI L F et al The possible involvement of GABA mechanisms in the action of benzodiazepins on central catecholamine nervous Advanc Biochem Psychopharmaco 1996 14 45 61 GIRUDD J P MATHE G MEYNIE
31. ec d samination cons cutive en lactame cas du chlordiaz poxide la r duction du groupe NO position 7 en groupement amin avec ensuite ac tylation du groupe perte d action et l ouverture par hydrolyse du cycle B lactame La formation des m tabolites primaires non conjugu s a pratiquement lieu uniquement dans le foie les m tabolites secondaires conjugu s se forment aussi bien dans les tissus h patiques qu extra h patiques Les diff rentes tapes m taboliques se d roulent des vitesses tr s diff rentes Il est possible de diviser les benzodiaz pines en trois groupes en fonction de leurs biotransformations groupe 1 celles qui ne se transforment pas en m tabolites actifs et ont leur activit propre leur demi vie est courte except le Flunitraz pam et le Nitraz pam dont les demi vies sont sup rieures 20H groupe 2 les m dicaments qui ne sont pas actifs par eux m mes prodrogues et qui donnent des m tabolites actifs Nous avons le cas du Praz pam qui donne le d m thyldiaz pam qui a une dur e de vie d environ 70H groupe 3 les produits qui sont actifs par eux m mes Diaz pam mais se m tabolisent aussi en d m thyldiaz pam ou dans le cas du Clobazam en d m thylclobazam qui sont les m tabolites actifs La figure 4 page r sume le m tabolisme des principales benzodiaz pines N D m thylchlordiaz poxide N D m thyl 2 Hydroxy M daz pam M daz pam D mox pam N D
32. el et les m thodes d tudes avant de livrer les r sultats obtenus suiv de la discussion avant de terminer par une conclusion g n rale 31 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS MATERIEL METHODES 1 1 CADRE D ETUDE La Mlle de Saint Louis est situ e au Nord de la capitale nationale Dakar dont elle est distante de 300 km Elle s tale sur un territoire clat quadripolaire d Ouest en Est la langue de Barbarie 1116 de Ndar le faubourg de Sor et la zone continentale singularisent un p rim tre fortement marqu par le relief du Bas Delta Sur une superficie communale de 4579 hectares la ville de Saint Louis hors eau couvre 3632 hectares La soustraction des espaces naturels et des vergers notamment Bango soit 681 hectares laisse la ville 2951 hectares Les vingt quartiers que compte la ville se r partissent sur cette aire urbanisable La ville de Saint Louis est confront e des contraintes qui peuvent se r sumer ainsi une faible productivt urbaine due pour l essentiel l insuffisance mais galement des d s quilibres dans la cl de r partition des ressources locales un taux de croissance d mographique relativement lev avec des variations tr s fortes d un quartier l autre qui influence tous les aspects de la vie conomique et sociale l accroissement dans des proportions inqui ta
33. ement anxiolytique ne devrait pas d passer 3 mois ne jamais prescrire de benzodiaz pine pour une dur e illimit e ne jamais prescrire plus d une benzodiaz pine la fois utiliser les benzodiaz pines la dose minimale efficace adapt e individuellement Ne prescrire de benzodiaz pines qu aux patients capables d une bonne compr hension aux directives th rapeutiques Ne pas prescrire de benzodiaz pine en ambulatoire chez 44 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE les patients alcooliques ou toxicomanes aux s datifs aux stimulants ou aux analg siques envisager la possibilit de diminuer la posologie d s la ou les premi res semaines de traitement revoir le patient r guli rement afin d valuer la n cessit de poursuivre le traitement ne pas renouveler la prescription sans r valuation de la symptomatologie et du contexte Limiter le traitement prolong par benzodiaz pine au patient chez qui une approche psychologique est impossible ou inefficace ne jamais d passer les posologies maximales recommand es intervenir imm diatement en cas de tendance spontan e l augmentation progressive de la posologie afin d assurer un meilleur respect du traitement et en cas d chec arr ter le m dicament De m me en cas de d passement injustifi des posologies prescrites arr ter le tra
34. ement est d une composante d anxi t on peut comprendre que toute substance qui combat cette anxi t puisse traiter cette forme d insomnie Les benzodiaz pines entrainent une amn sie ant rograde qui permet d effacer de la m moire les v nements p nibles et traumatisants probablement cet effet est d une attention r duite PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE V 4 ACTION MYORELAXANTE Les benzodiaz pines exercent une activit myorelaxante tous les tages de la r gulation nerveuse li e en facilitant la transmission GABAergique L augmentation de l inhibition par les benzodiaz pines des neurones lat raux vestibulaires se projetant vers la moelle pini re est certainement n cessaire pour r duire l influence des motoneurones dont l action est importante sur le tonus musculaire et sa coordination l effet d terminant des benzodiaz pines sur le cortex c r belleux sugg re une contribution importante du cervelet sur la relaxation musculaire induite par ces m dicaments et de l ataxie li e un surdosage 16 Du point de vue pharmacologique les benzodiaz pines forment un groupe homog ne Parmi les propri t s tudi es la plus recherch e est l action anxiolytique compte tenu de la fr quence de l anxi t qui est tr s r pandue dans nos soci t s L anxi t est une motion qui se d veloppe lorsque l indivdu ressent une menace pour lui m me ou pour d autres personnes Elle peut se fond
35. ent justifi e des BZD La dur e du traitement doit en principe tre inf rieure 12 semaines 3 mois telle que recommand e au niveau de l Union Europ enne Les jeunes constituaient les consommateurs privil gi s des BZD en effet 42 de nos patients avaient moins de 35 ans alors que les personnes g es de plus de 50 ans repr sentaient 25 33 96 Cette jeunesse des consommateurs associ e au manque d emploi not 14 67 de ch meurs et le faible niveau d instruction 48 des patients n taient pas scolaris s constituent des facteurs favorisant l utilisation abusive des BZD Les prescripteurs ont souvent demand aux patients de prendre les BZD le soir ce qui sugg re qu ils tiennent bien compte des effets de somnolence li s l utilisation de ces produits Mais avec l utilisation des BZD a demi ve longue notamment le Praz pam LYSANXIA et le cloraz pate dipotassique TRANXENE avec respectivement 36 et 20 66 des prescriptions des effets secondaires peuvent appara tre C est ainsi que nous avons not chez 21 des patients des cas d effets secondaires types de somnolence et de paresse au r veil pouvant entrainer des chutes surtout chez les personnes g es avec des risques de fractures Le respect de quelques r gles de prescription doit permettre d viter une utilisation abusive et de minimiser les effets secondaires en effet le plan m me de la th rapie posologie dur e et arr t du traitement devr
36. er sur un contenu comportant un risque r el elle peut donc tre ressentie par une autre personne Le caract re pathologique se situe alors dans l intensit des r actions psychiques et somatiques Cependant l anxi t peut aussi survenir toujours de facon pathologique sans motif r el et ne pr sente aucun contenu en risques concrets angoisse ou peur existentielle 21 VI MECANISME D ACTION DES BZD Les benzodiaz pines poss dent des propri t s pharmacodynamiques tr s homog nes une telle similitude d action a conduit la d couverte d une activit neurobiochimique commune Ainsi s est d gag e la notion de site acceptateur aux benzodiaz pines selon le m me mode de pens e qui avait permis de d couvrir les r cepteurs aux morphiniques 8 Les benzodiaz pines interf rent avec plusieurs syst mes mais l action phamacologique s explique essentiellement partir du syst me GABAergique VI 1 SYSTEME GABA L Acide Gamma Amino Butyrique GABA est le produit de la d carboxylation de l acide glutamique La premi re d monstration de sa propri t de neurom diateur inhibiteur selon LANDRY et GIES 27 a t faite en 1967 par KRNJEVIC et SCHWARTZ Le GABA augmente la conductance aux ions chlorures de la membrane post synaptique et entraine une hyperpolarisation Ces effets sont inhib s s lectivement par l alcaloide Bicuculline antagoniste comp titif du GABA CONTRIBUTION L EVALUATION DEL
37. erciements et notre profonde reconnaissance A Notre Maitre et Directeur de Th se Docteur Amadou Moctar DIEYE Nous avons b n fici d un encadrement sans faille et d une disponibilit constante dans l laboration de ce travail Les mots les plus forts nous manquent pour vous exprimer notre gratitude Votre amour du travail bien fait et votre modestie n ont d gal que votre m rite et sont pour nous un exemple suivre Nous vous souhaitons beaucoup de r ussite sur le plan professionnel et beaucoup de bonheur familial Epigraphe Epigraphe Au nom de Dieu le Mis ricordieux et de son Proph te Mohamed P S L CONTRIBUTION A L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS INTRODUCTION INTRODUCTION La premi re application des benzodiazepines BZD remonte chez l homme en 1960 avec le chlordiaz poxide LIBRIUM Rapidement il est suivi d une substance encore plus puissante actuellement chef de file de cette famille le diazepam VALIUM Depuis lors la liste ne fait que s allonger car les d couvertes pharmacocin tiques d une part l existence de r cepteurs sp cifiques d autre part ont favoris l av nement de nouvelles g n rations 11 faut d ailleurs indiquer que toutes ces d couvertes peuvent tre li es une certaine demande de plus en plus importante dans ce domaine en effet l volution du monde contemporain a par ailleur
38. es myocardiques 12 IX CONTRE INDICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES IX 1 EFFETS SECONDAIRES DES BENZODIAZEPINES 116 sont en rapport avec la dose ing r e et la sensibilit individuelle du patient Sensations brieuses et somnolence dues aux m tabolites du fait de la demi vie longue particuli rement chez les personnes g es et de la diminution de la clearance 24 PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE r nale 16 Hypotonie musculaire d o contre indication absolue d emploi de myorelaxants curarisants potentialisation Tol rance et d pendance lors d administrations r p t es de benzodiaz pines une tol rance et une d pendance peuvent se d velopper comme c est d ailleurs le cas avec beaucoup de substances agissant sur le syst me nerveux central La tol rance r ponse diminu e de l organisme au cours du traitement moyen ou long terme aux benzodiaz pines est partielle c est dire qu elle ne touche pas toutes les actions des benzodiaz pines 21 Les ph nom nes de d pendance constat s concernent surtout l apparition d un syndrome de sevrage convulsions mal myoclonique syndrome confusionnel par arr t brutal la fin du traitement ou par prise d un antagoniste sp cifique La d pendance semble donc physique mais elle n est pas grave et peut tre vit e par un arr t progressif du traitement surtout en cas de traitements prolong s de plusieurs mois 26 La d pe
39. est n anmoins indispensable pour tenter de rendre la prescription des benzodiaz pines plus coh rente homog ne et confortable pour les praticiens et leurs patients Lorsque le praticien assume clairement la responsabilit de la prescription r guli re il contribue l att nuation de l ambivalence du patient l gard de son traitement Cette attitude suppose naturellement que le praticien ait la possibilit de n gocier r guli rement la poursuite de la prise en charge et que d autres moyens d intervention th rapeutique soient mis en oeuvre parall lement th rapies corporelles ou r f rence un sp cialiste de la sant mentale La prescription devrait en fait s appuyer sur les consid rations principales suivantes ne pas consid rer toute anxi t comme pathologique L anxi t poss de un r le adaptatif essentiel dans l quilibre de l individu son traitement devient n cessaire lorsque par son intensit ou sa dur e elle devient inhibitrice ou engendre un degr de souffrance incompatible avec une vie normale toujours inclure le m dicament dans une strat gie globale visant am liorer l hygi ne de vie la gestion du stress l expression des motions et l adaptation l environnement L utilit des techniques de relaxation ou d une approche psychoth rapeutique plus formelle doit tre envisag e toujours expliquer au patient la strat gie th rapeutique et la dur e pr sum e du traitement Un trait
40. ettement voire compl tement le nombre d appuis lors des p riodes avec punition c est dire que leur activit app titive est inhib e ou affaiblie Cependant lorsque les benzodiaz pines sont administr es avant la session test et cela dans une gamme large de doses le nombre d appuis avec punition augmente souvent jusqu la fr quence m me ex cut e pendant la p riode sans punition Cette action des benzodiaz pines est d sign e comme une action anticonflit ou comme une d sinhibition des comportements de punition V 2 ACTION ANTICONVULSIVANTE Les benzodiaz pines sont galement des agents anticonvulsivants Elles emp chent l apparition ou augmentent les seuils d apparition des convulsions cloniques et toniques qui sont d clench es par de tr s nombreux convulsivants chimiques 21 le Pent trazole la Picrotoxine les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase les antagonistes du GABA etc Les convulsions induites par lectrochoc sont galement affaiblies par la plupart des benzodiaz pines En relation avec cette action anticonvulsivante on trouve que les benzodiaz pines sont capables d inhiber les post charges de populations neuronales provoqu es par stimulation lectrique de certaines r gions du cerveau et surtout partir du syst me limbique Les d charges paroxystiques haute fr quence d charges pileptiques des neurones dans des coupes d hippocampe d clench es par changement de la composition
41. ffet d presseur respiratoire des benzodiaz pines de tr s fortes doses d autant que l anxi t et l agitation peuvent constituer des signes d appel d une d compensation de la fonction respiratoire qui justifie le passage en unit de soins intensifs Insuffisant h patique cirrhotique la prudence est de rigueur surtout lors de l utilisation de d riv s subissant un m tabolisme complexe D une mani re g n rale les benzodiaz pines poss dent un effet s datif g nant conduisant certaines pr cautions chez les conducteurs de v hicules et dans l utilisation de machines En cas de grossesse il est n cessaire d viter la prescription des benzodiaz pines pendant le premier trimestre En fin de grossesse et pendant l allaitement les benzodiaz pines ne seront prescrites qu occasionnellement et doses mod r es Les doses importantes et les prescriptions prolong es sont d conseiller du fait du passage transplacentaire et dans le lait des benzodiaz pines Le passage des BZD dans le lait maternel pourrait conduire une s dation intense accompagn e d une perte de poids chez le nouveau n PRESCRIPTION DES BENZODIAZEPINES On ne peut parler de s curit du m dicament au niveau de sa dispensation surtout dans nos pays sans se r f rer la prescription En m decine la premi re tape d une prescription avant m me le choix du m dicament concerne la d cision d administrer ou non po
42. fications structurales sont galement l origine des variations des param tres pharmacocin tiques m tabolisme demi vie ce qui conduit la classification en benzodiaz pines demi vie courte interm diaire et longue Les effets pharmacologiques des benzodiaz pines d pendent aussi de leur activit intrins que activit pour les sites r cepteurs absorption diffusion en rapport avec la lipophilie Les oxazolo triazolo et imidazo benzodiaz pines constituent les m dicaments de deuxi me g n ration Leur analogie structurale avec certaines bases puriques hypoxanthine inosine expliquerait la puissance de l effet s datif d autant plus qu on les suspecte d entrer dans la composition d un ou de plusieurs ligands endog nes 11 V PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES BZD Les benzodiaz pines constituent sur le plan th rapeutique la famille des compos s la plus homog ne des tranquillisants Elles sont employ es principalement pour soulager l anxi t n anmoins le profil pharmacologique de ces substances comprend la s dation la somnolence la myorelaxation et la r duction des convulsions 21 V 1 ACTION ANXIOLYTIQUE En exp rimentation animale c est le changement caract ristique du comportement qui correspond l action anxiolytique des BZD chez l homme s agit du comportement situation conflictuelle ou face une punition Le mod le le plus commun ment utilis est le test de
43. harmacie du 3eme Mill naire particuli rement El Hadji Diouf Sadio Sagna Nd ye Mariama Gu ye Nd ye Penda Ndiaye Papa Cheikh Ndiaye A tout le Personnel de la Pharmacie Mame Madia de Saint Louis et de la Pharmacie de Ndoffane A la Famille MASSALY 4a Thiaroye Gare REMERCIEMENTS REMERCIEMENTS Au Dr Ahmadou DIA et Famille Vos conseils fraternels et professionnels nous ont t tr s b n fiques durant notre cursus universitaire J esp re que vous n tes pas d u Merci pour tout Au Dr El Hadji Abdoulaye DIENG Je vous t moigne toute ma reconnaissance et ma profonde affection a votre gard A tous les Pharmaciens d Officine de Saint Louis et leur Personnel A Mor SEYE Pour sa participation l enqu te A Bara LOUM Service Documentation de la Biblioth que Universitaire Pour son soutien A Rose Di ne CAMARA Pour sa disponibilit sa courtoisie et son professionnalisme dans la r daction de cette th se MERCI pour tout A NOS MAITRES ET JUGES A Notre Ma tre et Pr sident de Jury Le Professeur Jos Marie AFOUTOU Nous ne pouvons qu tre combl de vous voir pr sider notre jury de th se Votre personnalit et votre culture scientifique forcent l admiration de tous les tudiants Nous vous prions Cher Ma tre de trouver ici le t moignage de notre profonde reconnaissance et de nos sentiments respectueux A Notre Ma tre et Juge Le Professeur Babacar FAYE Vous avez spontan ment
44. i par la nature et l intensit de leur m tabolite La dur e d action des benzodiaz pines a t valu e d apr s leur demi vie d limination et leur fraction r siduelle VII 1 ABSORPTION Administr es par voie orale les benzodiaz pines ont une biodisponibilit de 75 90 96 17 L absorption est tr s rapide avec un pic plasmatique survenant chez l adulte 30 min 2 heures Diaz pam ou 2 4 heures Clobazam apr s l ingestion Ce pic est plus pr coce chez les enfants plus tardif chez les sujets g s Il est aussi plus pr coce si la benzodiaz pine a t donn e en solution La r sorption est ralentie variable et irr guli re pour les suppositoires et les injections intramusculaires La plupart des benzodiaz pines sont principe compl tement absorb es partir du tractus gastro intestinal du fait de leur lipophilie 21 VII 2 DISTRIBUTION La distribution des benzodiaz pines dans les tissus et dans le cerveau en particulier est tr s rapide Quatre vingt 90 des benzodiaz pines arrivant dans la circulation se fixent sur plusieurs prot ines Cette multiplicit des sites de fixation explique que les benzodiaz pines seront peu d plac es par d autres substances Concernant le Diaz pam sa liaison aux prot ines plasmatiques est importante et stable et se fait essentiellement sur l albumine Son pourcentage varie en fonction des m thodes d estimation entre 96 6 et 99 5 et p
45. ie tous les moyens taient utilis s par les toxicomanes pour obtenir une ordonnance prescrivant le RIVOTRIL En effet l utilisation d v e de ce produit fait qu au niveau des officines les pharmaciens prouvent d normes difficult s pour d celer les ordonnances falsifi es Il ressort de notre tude que les benzodiaz pines taient utilis es pour une dur e assez longue En effet beaucoup de patients ont eu utiliser les benzodiaz pines depuis trois mois ou plus Pour tenter d endiguer le flot croissant des consommations abusives de ces m dicaments et le nombre grandissant de cas de pharmacod pendance des mesures ont t prises par les pouvoirs publics fran ais en accord avec les Etats membres de l Union Europ enne limitant la dur e de prescription des benzodiaz pines Il s agit d viter l autom dication abusive et de faire prendre conscience aux prescripteurs de l impact de leurs prescriptions tout en assurant la surveillance de leurs patients devenus d pendants C est ainsi que depuis le 24 D cembre 1992 la prescription des benzodiaz pines ne peut tre faite pour une dur e sup rieure 12 semaines 30 42 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE Cette mesure n est pas coercitive mais c est une mesure de bon sens pour donner une limite tr s large des traitements qui dans la grande majori
46. ines est couramment utilis De nombreux candidats ont t propos s comme agonistes ou agonistes inverses physiologiques dans la s rie des B carbolines DMCM dim thoxy f carboline 4 thyl 3 carboxylic acid methylester 27 Les tudes r centes sugg rent que certains peptides pourraient pr senter ces propri t s Ainsi l octad caneuropeptide ODN composant actif du Diazepam binding inhibitor ou DBI pr sente des propri t s convulsivantes et anxiog nes VI 5 ACTION DES BZD SUR LES MONOAMINES CEREBRALES Les syst mes monoaminergiques c r braux paraissent impliqu s dans la r gulation de la vigilance du sommeil de l humeur de la motricit etc 41 VI 5 1 LA NORADRENALINE ET LA DOPAMINE Elles voient leur turn over diminu de facon transitoire sous l effet des benzodiaz pines ce qui serait li l augmentation d activit du syst me GABAergique 18 VI 5 2 LA SEROTONINE 5 HT Elle voit galement son turn over diminu sous l action des benzodiaz pines mais cette fois ci de facon durable 37 Cette action retrouv e avec les barbituriques pourrait tre une des causes de la diminution des stades 3 et 4 du sommeil ondes lentes dont on sait qu il est sous la d pendance des neurones s rotoninergiques du raph m dian VI 6 BENZODIAZEPINES ET ADENOSINE PHILLIS et collaborateurs 32 ont mis l hypoth se selon laquelle le m canisme d action des benzodiaz pines passerait par l i
47. isque de somnolence li la prise des benzodiaz pines en ordonnant la prise nocturne pour 73 33 des patients La monoth rapie benzodiaz pinique a t constat e pour 47 34 alors que 19 33 des prescriptions comportent outre une benzodiaz pine un autre psychotrope neuroleptique ou antid presseur La co prescription benzodiaz pine et antihypertenseur repr sentait 11 23 des prescriptions tableau XI page et 22 des prescriptions associant une benzodiaz pine avec des m dicaments des autres classes th rapeutiques Les diff rentes interactions m dicamenteuses ont t respect es mais l association avec les autres psychotropes peut entra ner une action synergique Le tableau XII page montre que les patients interrog s ont eu utiliser les 41 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS benzodiaz pines surtout comme hypnotiques avec 30 67 des patients pour les cas d insomnies isol es 36 pour les insomnies associ es une autre pathologie comme l hypertension art rielle le diab te le goitre alors que 10 des patients taient pileptiques 14 67 utilisaient les benzodiaz pines comme anxiolytiques Nous avons not que 8 66 des patients ne savaient pas les raisons pour lesquelles ils ont eu utiliser les benzodiaz pines La pr sence d une maladie organique chronique favorise une utilisation au
48. itement diminuer la posologie de mani re progressive particulierement chez les patients consommant des benzodiaz pines fortes doses et ou pendant des dur es prolong es 45 CONTRIBUTION A L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS 46 CONCLUSION GENERALE CONCLUSION GENERALE Disponibles depuis 1960 les benzodiaz pines ont repr sent une avanc e majeure dans le traitement pharmacologique de l anxi t et de l insomnie Les benzodiaz pines poss dent de nombreux avantages notamment leur efficacit symptomatique rapide et leur faible toxicit Elles ne sont cependant pas d pourvues d effets secondaires somnolence initiale et troubles mn siques notamment et peuvent tre l origine d une utilisation anormalement prolong e qui peut aboutir une v ritable pharmacod pendance C est dans ce contexte que nous avons eu faire une tude prospective sur la prescription et l utilisation des benzodiaz pines dans la commune de Saint Louis Ainsi un questionnaire en 15 points a t confectionn L tude a t r alis e au niveau de 10 officines dont les propri taires ont accept de r pondre notre tude sur les 15 pharmacies ouvertes Saint Louis durant une p riode de 5 mois de Janver Mai 2002 Au niveau de chaque officine 15 patients poss dant une ordonnance base de benzodiaz pines et acceptant de r pondre nos ques
49. ites sur l ordonnancier et les stup fiants sur un registre sp cial qui leur est r serv L ordonnance doit tre rendue au client Toutefois certaines dispositions sp ciales imposent au pharmacien de conserver l ordonnance c est le cas des stup fiants Dans cette ventualit le pharmacien remet au client la copie int grale certifi e conforme l originale 29 CONTRIBUTION A L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS 30 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE AUPRES DES PATIENTS La prescription des benzodiaz pines est devenue de plus en plus d licate ces derni res ann es en raison du risque de d pendance des recommandations et des r glementations officielles mais aussi de la demande des patients Des mesures peuvent tre prises pour faire voluer la situation en pr cisant les indications en am liorant la relation m decin malade et en clarifiant les proc dures de prescription C est pour toutes ces raisons que nous avons men une tude prospective sur la prescription et l utilisation des benzodiaz pines dans la commune de Saint Louis Nous allons dans un premier temps donner le mat ri
50. les m dicaments s agit donc presque toujours que ce soit pour une demande initiale de benzodiaz pine ou pour la mise en route d un sevrage de situations r put es difficiles Le praticien doit aborder cela avec toute son exp rience mais aussi son sens de la 43 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS n gociation Un traitement m dical n a que peu de chances de r ussir s il n est pas fond sur un consensus entre les partenaires Diff rentes strat gies sont disponibles pour ce type de n gociation l information et l ducation du patient le recours un membre de l entourage affectif du malade susceptible de le rassurer et de le soutenir la n gociation d un compromis plus large sur la d finition du probl me qui avait n cessit initialement la prescription de tranquillisants 3 Education des prescripteurs Les dispositions relationnelles et interpersonnelles peuvent fournir un cadre la pr vention et la prise en charge de la d pendance aux benzodiaz pines La pr vention suppose une valuation attentive du risque addictif l information r p t e du patient un contr le constant de la posologie une prise en charge psychologique ad quate et la limitation quand elle est possible de la dur e du traitement La poursuite des efforts ducatifs au niveau pr et post gradu ainsi que de la formation continue
51. long cours des benzodiaz pines et augmente ainsi les risques de d pendance La figure 7 page montre que 16 67 des consommateurs ont eu constater des effets secondaires en utilisant les benzodiaz pines ces effets sont type de somnolence de paresse d accoutumance Les effets secondaires pourraient tre dus au fait que certaines benzodiaz pines ont une demi vie tr s longue comme le Praz pam et le Cloraz pate 70 heures On peut pr senter les effets secondaires en trois groupes les effets li s l effet s datif et hypnotique d o la contre indication de la conduite d engins motoris s notamment lorsqu ils n cessitent une forte attention vigile les effets li s l activit myorelaxante enfin les complications li es la d pendance et au sevrage A travers le tableau XIII page nous avons not que le Praz pam LYSANXIAP avgc 36 des prescriptions est le produit le plus prescrit suivi du Cloraz pate TRANXENE _ avec 20 66 Le Clobazam URBANYL et le Chlordiaz poxide LIBRAX repr sentaient 0 67 96 des prescriptions chacun Le faible pourcentage de ces deux produits pourrait s expliquer par le fait qu ils taient en rupture de stock au niveau des officines et des grossistes r partiteurs pendant de longues p riodes Le Clonaz pam RIVOTRILP repr sente 3 33 96 des consommations Ce faible pourcentage serait d au fait que ce produit soit tr s pris dans le milieu de la toxicoman
52. m thyl Diaz pam 3 Hydroxy M thyloxaz pam Praz pam T maz pam 22 PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE GLUCUROCONJUGAISON ELIMINATION URINAIRE VII 4 ELIMINATION Les m tabolites hydrosolubles des benzodiaz pines sont excr t s essentiellement par le rein Dans la plupart des cas des changements de la fonction r nale n ont pas d effet marqu sur l limination des mol cules m res 25 VII 4 1 ELIMINATION URINAIRE Apr s biotransformation au niveau du foie l excr tion des m tabolites oxyd s puis glucuronoconjugu s ou amin s et ensuite ac tyl s se fait essentiellement par voie r nale Seules des traces de benzodiaz pines apparaissent inchang es dans l urine VII 4 2 ELIMINATION BILIAIRE Une partie des m tabolites est galement retrouv e dans les f c s L existence d un cycle ent ro h patique permet d expliquer la longue demi de d limination de certaines benzodiaz pines VII 4 3 EXCRETION LACTEE Certaines benzodiaz pines ont t retrouv es dans le lait maternel c est le cas du Diaz pam et du Nordiaz pam Vill INDICATIONS THERAPEUTIQUES DES BZD Les utilisations cliniques majeures des benzodiaz pines sont les suivantes tats d anxi t et de tensions psychiques nerveuses pour lesquels une pharmacoth rapie appara t n cessaire au regard du lourd pr judice inflig au bien tre psychique et physique 21 La pharmacoth rapie de ces tats doit tre
53. n m tabolite actif par d carboxylation Les benzodiaz pines peuvent pr senter des atomes d azote sur d autres sommets au niveau du cycle B tout en conservant leur activit 1 5 benzodiaz pine Clobazam 2 3 benzodiaz pine Tofisopam Cycle C toutes les benzodiaz pines sans exception pr sentent en position 5 un reste aromatique La substitution en ortho par un halog ne augmente l activit dans l ordre F gt Cl gt H Le noyau exocyclique en position 5 peut tre remplac par un h t rocycle isoster 2 pyridyle bromaz pam ou par un reste cyclohex nyle T traz pam 13 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS Cycle suppl mentaire certaines 1 4 benzodiaz pines pr sentent un cycle suppl mentaire accol au cycle B sur les sommets 1 et 2 cycle triazole triazolo benzodiaz pine Triazolam Estazolam cycle imidazole imidazo benzodiaz pine Loprazolam La suppression du noyau aromatique en position 5 comme dans le cas d une imidazo benzodiaz pine Flumaz nil ANEXATE entraine une forte affinit pour les r cepteurs benzodiaz piniques tout en supprimant les effets pharmacologiques activit antagoniste Le Flumaz nil pourra tre utilis comme antidote lors d absorption trop importante de BZD ou chez les patients sous s dation par les benzodiaz pines apr s une op ration chirurgicale 15 Les modi
54. napse l activit va s tendre d autres neurones situ s dans son environnement enfin le GABA est recapt par le neurone pr synaptique de l il est d grad par la GABA transaminase mitochondriale l existe un grand nombre d agonistes du GABA citons le Muscimol 3 hydroxy 5 amino thyl isoxazole le un analogue bicyclique du muscimol l soguavine Les effets inhibiteurs du GABA sont bloqu s par des antagonistes par exemple la picrotoxine sp cifique de l ionophore et la bicuculline qui agit sur le r cepteur GABA VI 2 RECEPTEURS DES BENZODIAZEPINES VI 2 1 MISE EN EVIDENCE DES RECEPTEURS La mise en vidence de r cepteurs c r braux aux benzodiaz pines a permis de mieux comprendre le m canisme d action de ces substances Utilisant du Diaz pam triti M HLER et OKADA en Suisse 17 29 d une part et BRAESTRUP et SQUIRES au Danemark 11 17 36 d autre part ont d montr en 1977 l existence de r cepteurs aux benzodiaz pines dans des broyats de cerveaux de rats BOULANGER en 1979 7 expose les donn es r centes sur ce m canisme d action Chez l homme on a mis en vidence l existence de r cepteurs aux benzodiaz pines Ces r cepteurs sont concentr s surtout au niveau du syst me limbique des noyaux gris centraux et du tronc c r bral PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE La liaison avec les r cepteurs est saturable et st r osp cifique Ces r cepteurs son
55. ndance physique est un tat d adaptation de l organisme dans lequel les effets primaires des substances et les r trocontr les g n r s par l organisme s quilibrent de telle facon que celui ci ne fonctionne normalement que lors de prises m dicamenteuses r guli res l arr t brutal du m dicament les r trocontr les ne sont alors plus compens s par l action du m dicament et conduisent des troubles fonctionnels syndrome de sevrage 21 Ce syndrome de sevrage appara t plus rapidement avec les produits demi vie courte qu avec les produits demi vie longue 16 Cependant le niveau de l aptitude induire une d pendance est moins lev que pour les barbituriques Toxicomanie les v ritables toxicomanies aux benzodiaz pines semblent tr s rares Ces substances sont assez souvent utilis es par les toxicomanes comme substitut provisoire de v ritables drogues de plus en plus difficiles se procurer 31 Intoxications aigu s les absorptions massives de benzodiaz pines dans un but de suicide sont fr quentes mais en g n ral ne sont pas tr s graves La gravit du suicide par les benzodiaz pines est due aux m dicaments qui leur sont tr s souvent associ s Si d autres produits ne sont pas associ s ces intoxications aigu s se traduisent g n ralement par un coma d autant plus prolong que la dose absorb e a t plus importante IX 2 CONTRE INDICATIONS DES BENZODIAZEPINES Le sujet
56. nhibition de la recapture cellulaire de l ad nosine A lheure actuelle il semble que cette inhibition ne soit pas le m canisme fondamental par lequel les benzodiaz pines pourraient agir 5 N anmoins la modulation des effets de l ad nosine peut constituer un m canisme additionnel par lequel certaines benzodiaz pines exercent leurs effets et pourrait expliquer les diff rences de profil d activit observ es pour les diff rentes benzodiaz pines VI 7 BENZODIAZEPINES ET ACETYLCHOLINE PHILLIS et collaborateurs 31 ont montr que les benzodiaz pines pourraient diminuer la lib ration de l ac tylcholine et donc diminuer le niveau d veil que provoque cette substance VII PHARMACOCINETIQUE DES BZD 20 PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE Le terme pharmacocin tique concerne les rapports qui lient le m dicament l organisme qui le re oit Cette d finition comprend l tude de l absorption de la distribution du m tabolisme et de l limination de la substance et de ses m tabolites ventuels Son but est de permettre au clinicien de fixer pour chaque patient la meilleure posologie afin d obtenir l efficacit optimale tout en minimisant les effets secondaires S agissant des benzodiaz pines leur administration se fait le plus souvent par voie orale Elles se diff rencient essentiellement par leur vitesse d apparition dans la circulation syst mique et leur distribution dans l organisme mais auss
57. nsommaient les benzodiaz pines d une mani re r guli re sans interruption alors que 18 49 des patients avaient une consommation non r guli re figure 6 La aussi nous n avons pas valu la r gularit chez les 31 malades qui n avaient pas encore utilis les m dicaments 1 8 REPARTITION DES PATIENTS SELON LE MOMENT DES PRISES DES BENZODIAZEPINES INDIQUE SUR L ORDONNANCE En ce qui concerne la consommation des benzodiaz pines la prise nocturne est la plus importante avec 73 33 des ordonnances soit pour 110 patients tableau X Heures Fr quence Pourcentage Matin 01 0 67 Matin Midi Soir 03 2 Matin Soir 36 24 Soir 110 73 33 Total 150 100 1 9 ASSOCIATION MEDICAMENTEUSE AVEC LES BZD 37 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS Les benzodiaz pines ont t prescrites en monoth rapie chez 71 patients soit 47 34 alors que 19 33 des patients prenaient en plus d une benzodiaz pine un autre psychotrope tableau XI Types d associations Fr quence Pourcentage Benzodiaz pines seules 71 47 34 Benzodiaz pine Autres psychotropes 29 19 33 Benzodiaz pines Anti hypertenseurs 17 11 23 Benzodiaz pines Autres 33 22 Total 150 100 N B Parmi les antihypertenseurs nous avons not surtout les b ta bloquants et les diur tiques
58. nt d appoint de l anxi t au cours des n vroses ou de l anxi t associ e une affection somatique s v re ou douloureuse La dur e du traitement est de 4 12 semaines y compris la p riode de diminution de la posologie Dans l anxi t g n ralis e traitement au long cours apr s avis d un sp cialiste En cas de crise d angoisse traitement bref Dans la pr vention et le traitement du delirium tremens quelques jours Lors du sevrage alcoolique traitement de 3 6 semaines entourant le sevrage Apr s utilisation prolong e l arr t du traitement doit tre progressif avec d croissance de la posologie sur plusieurs semaines XI PRECAUTIONS D EMPLOI DES BZD Outre la n cessit de d croissance progressive des doses les patients devront tre avertis de la possibilit d un ph nom ne de rebond afin de minimiser l anxi t qui pourrait d couler des sympt mes li s cette interruption m me progressive Le patient doit aussi tre pr venu du caract re ventuellement inconfortable de cette phase La plus grande prudence est recommand e en cas d ant c dents d alcoolisme ou d autres d pendances m dicamenteuses ou non Enfant plus encore que chez l adulte le rapport b n fice risque sera scrupuleusement valu et la dur e du traitement aussi br ve que possible 26 PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE Insuffisant respiratoire il convient de prendre en compte l e
59. nt de l entr e d ions chlorures dans la cellule Ceci correspondrait une augmentation de la fr quence d ouverture du canal chlore 27 contrairement aux barbituriques qui augmentent les effets inhibiteurs du GABA par un accroissement de temps d ouverture du canal chlore Les benzodiaz pines se fixeraient sur des r cepteurs sp cifiques provoquant la translocation d une prot ine la GABA moduline ce qui permet d augmenter la fixation du GABA sur son r cepteur 33 La fixation du GABA sur son r cepteur entraine l activation et la transformation st r o chimique d une prot ine membranaire l ionophore L activation de celle ci ouvre un pore ne laissant passer que l ion chlorure suivant son gradient lectrochimique Cette entr e massive d ions charg s n gativement produit une augmentation du potentiel de membrane et une hyperpolarisation Il en r sulte une diminution de l excitabilit du neurone figure 3 page VI 4 PROBLEME DE L EXISTENCE DE LIGANDS ENDOGENES La d couverte en 1977 de liaisons sp cifiques des benzodiaz pines dans le cerveau des mammif res notamment chez l homme pose le probl me de l existence de substances endog nes pouvant s y fixer 23 19 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS Les benzodiaz pines classiques sont consid r es comme agonistes et le terme de r cepteur des benzodiaz p
60. nt interrompue apn e 21 gt troubles du sommeil troubles de l endormissement du maintien du sommeil veils pr coces Lorsque les troubles du sommeil sont une indication d un tat d anxi t n cessitant un traitement une m dication anxiolytique pendant la journ e est galement requise pilepsie les benzodiaz pines injectables sont rapidement actives et constituent le mat riel de choix pour l tat de mal pileptique La dose se r gle sur l effet obtenu Il n est pas rare que certaines benzodiaz pines soient capables de remplacer les barbituriques lors du traitement chronique des pilepsies Les indications principales sont repr sent es par certains cas de petit mal de myoclonies et d autres formes d pilepsie chez l enfant Les inconv nients majeurs sont une s dation excessive et le d veloppement d une tol rance envers l action anti pileptique tats convulsifs des empoisonnements par exemple avec les inhibiteurs de l ac tylcholinest rase et les accidents de d compression gt dystonies musculaires apr s traumatisme inflammation et diff rentes atteintes neurologiques La plupart du temps on doit s accommoder d une s dation incommodante En revanche celle ci est hautement souhait e dans le traitement aigu du t tanos lt dans le traitement de l intoxication aigu par la chloroquine le diaz pam serait particuli rement efficace d placerait la chloroquine fix e sur les cellul
61. ntes d occupations et des constructions irr guli res malgr des mesures prises par les autorit s locales et centrales La commune de Saint Louis se caract rise par un d s quilibre tr s net entre la population active et la population inactive Seuls 19 96 de la population sont actifs et subissent presque toute la charge du reste de la population compos e en majorit de femmes au foyer d enfants et de ch meurs 3 L irr gularit de l espace donne lieu une concentration d mographique exag r e tableau l page rendant plus vuln rable certaines cat gories sociales d j d favoris es par la faiblesse voire la quasi absence de revenus c est le cas des quartiers comme Pikine et Guet Ndar Au plan sanitaire la commune de Saint Louis comporte un centre hospitalier r gional un centre de sant qui coiffe neuf postes de sant au niveau communal un centre ASBEF Association S n galaise pour le Bien tre Familial des cliniques et des cabinets m dicaux priv s des laboratoires priv s d analyses m dicales 32 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE quinze officines de pharmacie ouvertes au public tous les jours ouvrables de 8H a 22H avec un systeme de garde assur par deux officines une Pharmacie R gionale d Approvisionnement P R A
62. onnaissez vous la raison pour laquelle la benzodiaz pine vous a t elle t prescrite OUI NON Oui pr cisez la 5 entries ru Rb eR E ea dak 7 a L heure de prise vous a t elle t pr cis e sur l ordonnance OUI n pr ciser le moment ou NON b Si Non vous a t on dit verbalement quand est ce qu il fallait prendre les m dicaments OUI NON 8 Dur e d utilisation de la ou des benzodiaz pines en ann e et ou mois si n cessaire 9 Principaux effets 10 Utilisez vous les benzodiaz pines parce que vous tes toujours malades 0 0 01 ne pouvez plus vous en tes toujours malades et ne pouvez plus vous en passez autres raisons 11 Quel est votre degr de satisfaction tout fait satisfait He tr s assez salisfall ra Ret Ase TRE ti pas assez pas satisfait pas du tout sa
63. rcie pour votre totale disponibilit 59
64. s 200 m tres d une officine Tr s accessible ceux qui habitent moins de 400 m tres Assez accessible ceux qui habitent 600 m tres Pas accessible ceux qui habitent environ 1 km d une officine Pas du tout accessible ceux qui habitent 2 km ou plus d une officine 36 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE 1 6 DEGRE DE SATISFACTION En dehors des 31 patients qui en taient leur premi re utilisation impossible d valuer leur degr de satisfaction car n ayant pas encore utilis les m dicaments la plupart des patients restants taient satisfaits de la consommation des benzodiaz pines avec 42 02 des patients qui taient tout a fait satisfaits tableau Satisfaction Fr quence Pourcentage Pas du tout 01 0 84 Pas satisfait 0 0 Pas assez satisfait 02 1 68 Assez satisfait 31 26 05 Tr s satisfait 35 29 41 Tout fait satisfait 50 42 02 Total 119 100 N B La satisfaction a t d finie en fonction des r sultats obtenus par les malades qui sont au moins leur premier renouvellement ce qui correspondait 119 patients 11 7 REGULARITE DE LA CONSOMMATION DES BZD La r gularit a t d finie en fonction de la prise quotidienne du m dicament et concernant 119 patients c est ainsi que 81 51 des patients co
65. s avant de retracer leur histoire puis de faire une classification selon leur structure chimique l tude de la relation structure activit et de terminer par leur tude pharmacologique DEFINITION Les benzodiaz pines qui ont vu le jour en 1957 appartiennent la classe des tranquillisants ou anxiolytiques Ce sont les psychotropes les plus r cents et les plus prescrits On ne peut d finir les benzodiaz pines que par limination ce sont des agents psycholeptiques qui ne sont ni des neuroleptiques ni des hypnotiques ayant une action directe sur le sommeil Leurs effets sont essentiellement symptomatiques anxiolytiques et benzodiaz pines sont quasiment devenus synonymes 16 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ll HISTORIQUE Selon DEHEN et DORDAIN 12 l honneur de la d couverte des benzodiaz pines dans les ann es 50 appartient a L o H STERNBACH alors directeur du laboratoire de Chimie Th rapeutique dans le d partement de Recherche Chimique d Hoffmann La Roche a Nutley dans le New Jersey Mais cette histoire avait commenc en Pologne au cours des ann es 30 alors que STERNBACH tait assistant a l Universit de Cracovie Impliqu dans des travaux sur la synth se des benzoph nones le jeune chimiste avait pr par des heptoxdiazines Lorsque le succ s du M probamate et des Neuroleptiques stimula les recherches
66. s comme ran on de perturber le mode de vie de l homme Les benzodiaz pines sont aujourd hui de par la polyvalence de leurs effets pharmacologiques largement utilis es tant en m decine g n rale qu en anesth sie r animation ou en m decine d urgence 2 Leur succ s s explique par leur simplicit d emploi leur efficacit le faible risque l tal en cas d abus Cette large utilisation entraine malheureusement une pharmacod pendance qui est pr judiciable la sant de notre population Cependant peu de travaux ont t faits dans notre pays pour tudier la prescription et l usage des BZD Nous avons ainsi entrepris ce travail sur la prescription et l utilisation des BZD dans la commune de Saint Louis dans le but de faire l tat des lieux et de proposer ventuellement des recommandations pour une utilisation rationnelle de ces CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS m dicaments Mais avant de parler de notre travail personnel qui consiste en une enqu te aupr s des malades recevant des BZD nous ferons un rappel bibliographique sur ces m dicaments PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE PREMIERE PARTIE ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE Les benzodiaz pines forment une famille homog ne du fait de leur troite parent structurale qui pourrait expliquer leurs propri t s th rapeutiques communes Il est important de d finir ces produit
67. t des cas ne sont m dicalement justifi s que pour des dur es beaucoup plus courtes Les benzodiaz pines sont parmi les m dicaments les mieux tol r s quant la gravit et la fr quence de leurs effets ind sirables et surtout quant leurs effets toxiques Elles suppriment ou am liorent rapidement des troubles vari s et fr quents de plus elles sont bien connues la fois du m decin et du patient I en r sulte fatalement un danger de prescription facile et de consommation abusive Le probl me essentiel consiste viter deux attitudes extr mes prescrire des benzodiaz pines de fa on erron e et trop fr quente ou bien priver les patients d un m dicament dont ils pourraient tirer un avantage certain Certaines recommandations doivent tre prises en compte pour am liorer l utilisation des benzodiaz pines valoriser les capacit s d adaptation des patients am liorer la relation prescripteur malade et duquer les prescripteurs 1 Valoriser les capacit s d adaptation des patients Il revient aux m decins traitant d encourager leurs patients mobiliser leurs ressources int rieures psychologiques et environnementales entourage soutien mat riel cas de trouble anxieux les m dicaments ne constituent bien s r qu un aspect de la strat gie th rapeutique Si par ailleurs ils d veloppent une d pendance la capacit des patients la ma triser et ventuellement la surmonter doit aussi
68. t appel s r cepteurs GABA car ils lient sp cifiquement le GABA Les benzodiaz pines exercent la plupart si ce n est toutes leurs actions pharmacologiques gr ce un point d impact hautement sp cifique au niveau des r cepteurs GABAergique de Type A VI 2 2 DISTRIBUTION DES RECEPTEURS DANS LE CERVEAU Les r sultats obtenus par M HLER et OKADA 28 ainsi que ceux de YOUNG et KUHAR 41 montrent l absence totale de r cepteurs dans la substance blanche sous corticale Ils pr dominent par contre dans le cortex c r bral et le cervelet Ils ont montr en outre qu il existe une assez grande h t rog n it dans la distribution des sites l int rieur du cortex La densit des r cepteurs est galement lev e dans le syst me limbique dans les noyaux gris centraux et dans le tronc c r bral 12 Le r cepteur des benzodiaz pines ne serait qu une partie d un complexe supramol culaire comprenant galement le r cepteur de l acide gamma aminobutyrique des barbituriques et des canaux membranaires ou ionophores du chlore 19 VI 3 POTENTIALISATION DE L ACTION DU GABA PAR LES BZD Bien avant la d couverte des r cepteurs aux benzodiaz pines on savait surtout gr ce des tudes lectrophysiologiques que la transmission GABAergique tait renforc e par les benzodiaz pines 22 34 Les benzodiaz pines augmentent la liaison du GABA son r cepteur par effet allost rique Elles entrainent ainsi l accroisseme
69. t la cinquantaine c est ainsi que nous avons not que 42 des patients avaient moins de 35 ans et que 32 67 avaient entre 35 et 49 ans Les personnes g es de 50 ans ou plus repr sentaient 25 33 des 39 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS consommateurs comme le montre le tableau 111 page Ce taux lev de jeunes consommateurs pose le risque d une utilisation abusive qui peut aboutir la toxicomanie L tude de la prescription des benzodiaz pines en France par GORWOOD P et FELINE A 20 avait montr que les femmes et ce d autant plus qu elles ont d pass la cinquantaine en sont les consommatrices au cours de l ann e 1992 Les patients non scolaris s taient au nombre de 72 soit 48 96 alors que 43 avaient le niveau primaire soit 28 67 24 avaient le niveau secondaire soit 16 et 11 avaient le niveau sup rieur soit 7 33 comme le montre le tableau IV page Avec ce faible niveau d instruction les prescripteurs doivent expliquer clairement les dangers d une mauvaise utilisation des benzodiaz pines pour viter les ph nom nes de pharmacod pendance Au niveau de la population interrog e les femmes de m nage les hommes sans profession et les commer ants sont plus importants tableau V Le niveau de vie socio conomique peu favorable pourrait expliquer le recours cette m dication
70. tions ont t interrog s Nous avons obtenu les r sultats suivants L utilisation des benzodiaz pines Saint Louis a t plus importante chez les femmes avec 66 67 des consommateurs de benzodiaz pines Cette utilisation f minine pourrait tre li e aux nombreux probl mes auxquels elles sont confront es notamment les violences physiques et morales La prescription des benzodiaz pines t surtout not e au niveau des m decins avec 38 67 pour les m decins g n ralistes et 34 67 pour 47 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS les m decins sp cialistes qui regroupent les psychiatres les cardiologues les gyn cologues et les neurologues Vingt six pour cent 26 96 des prescriptions taient faites par les infirmiers et les sage femmes Ce fort pourcentage de m decins pourrait expliquer la satisfaction de la plupart des patients enqu t s mais il se pose le probl me de la dur e d utilisation des benzodiaz pines puisque 23 33 96 des patients consommaient les benzodiaz pines depuis plus d un an et 18 67 depuis 3 mois un an alors que la dur e d utilisation des benzodiaz pines ne doit pas d passer 3 mois Cette dur e de consommation relativement longue risque d entrainer une v ritable pharmacod pendance Ceci doit amener les prescripteurs en collaboration avec les pharmaciens veiller sur une utilisation strictem
71. tisfait 12 a Prenez vous les m dicaments benzodiaz pines de mani re r guli re 58 ANNEXES OUI NON b Si Non b1 Quel tait le motif de rupture b2 Quelle a t la dur e de cette rupture de plus de 5 10 jours de plus de 10 jours pr ciser 13 Sur le plan financier trouvez vous le prix des benzodiaz pines tout fait 30501222 stres accessible iot t nen s assez accessible set Ue pas assez accessible pas accessible cede entere eae bie ve e rias pas du tout 14 Sur le g ographique le lieu d achat des benzodiaz pines vous para t il tout fait accesslble 1111211221 055 Ere D ce EE EXE e em assez accessible nen o Eel E Ee pas assez 22 2 2 2 0 1 PaS acCessible EE pas du tout 15 a Avez vous des suggestions faire par rapport ces m dicaments OUI NON b Si Oui faites les dans le cadre suivant Suggestions des patients Je vous reme
72. titution par un halog ne sur le cycle C en position ortho 3 N oxyde ou couplage entre Cs formant un h t rocycle ph nyl cyclohexyl pyridinyl c to substitution en N substitution en C La position des atomes d azote dans le cycle diaz pine est permutable comme par 11 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS exemple dans la 1 5 benzodiaz pine CLOBAZAM Selon la position des atomes d azotes sur l h t rocycle hepta atomique on distingue les 1 4 benzodiaz pines les 1 5 benzodiaz pines et les 2 3 benzodiaz pines Les mol cules r centes sont class es dans diff rentes familles celles des triazolo benzodiaz pines des diazolo benzodiaz pines et des benzoxazines 1 3 1 2 FAMILLE DES 1 4 BENZODIAZEPINES EN 1 ET 4 Chlordiaz poxide M daz pam LIBRIUMR NoBRium Cloraz pate dipotassique TRANXENE T traz pam MYOLASTAN LEXOMILR R R R R DCI ND CH H 5 VALIUM H CI H Praz pam LYSANXIA cH OH CI H T maz pam NORMISON H OH Cl H Oxaz pam SERESTA H OH Cl Cl Loraz pam TEMESTA H H NO H Nitraz pam MOGADON CH H NO F Flunitraz pam RONEN H H NO Cl Clonaz pam RNOTRIE H H CI H Nordaz pam NORDAZ H co c Cl F Loflaz pate VICTAN 111 3 FAMILLE DES 1 5 BENZODIAZEPINES EN 1
73. ts 29 41 tr s satisfaits 26 05 assez satisfaits 0 84 pas du tout satisfait soit une seule personne Ce niveau lev de satisfaction pourrait constituer un facteur favorisant l utilisation des benzodiaz pines en effet plus de 80 patients consommaient les BZD depuis deux mois ou plus Cette satisfaction montre que le diagnostic a t bien pos et que les benzodiaz pines utilis es taient bien dos es m me si des dosages physico chimiques n ont pas t r alis s La consommation des benzodiaz pines a t r guli re chez les patients avec 81 51 des patients qui ont eu les consommer de mani re r guli re et 18 49 pour une consommation non r guli re figure 6 page Cette consommation r guli re confirme bien l accessibilit financi re des benzodiaz pines et la proximit des officines envers la population Cependant cette consommation r guli re pose une fois de plus le probl me de la d pendance en effet les patients auront du mal arr ter la consommation ce qui conduit fatalement la pharmacod pendance La prise des benzodiaz pines s effectuait pratiquement la nuit avec 73 33 des patients selon le tableau X page alors que 24 des malades faisaient deux prises quotidiennes le matin et le soir 2 utilisaient les benzodiaz pines le matin midi et le soir et 0 67 pour une prise unique matinale Ces r sultats ont montr que les praticiens taient conscients du r
74. ts doivent tre r dig es sur des feuilles extraites d un carnet souche tabli par l Ordre des M decins Les souches sont conserv es au moins pendant trois ans et la dur e de la prescription ne doit pas d passer sept jours Les posologies sont mentionn es en toute lettre 2 DELIVRANCE DU MEDICAMENT D livrer le bon m dicament est le r le fondamental du pharmacien Pour cela avant l ex cution de toute prescription m dicale le pharmacien est tenu de v rifier la r gularit technique de l ordonnance v rification du droit de prescription le pharmacien doit s assurer que le prescripteur est habilit effectuer la prescription v rification de la r gularit technique et de la posologie c est l une des missions fondamentales du pharmacien qui doit veiller d celer toute erreur pouvant survenir dans la r daction d une ordonnance v rification des incompatibilit s m dicamenteuses le risque de voir apparaitre les interactions m dicamenteuses augmente avec le nombre de m dicaments prescrits ex cution fid le de la prescription au terme du code de d ontologie fran aise et de l article R 5015 45 le pharmacien ne peut modifier une prescription qu avec l accord expresse et pr alable de son auteur convient de signaler l existence des droits de substitution pr vus par un d cret Apr s ex cution fid le les ordonnances prescrivant les produits des listes et doivent tre transcr
75. u XIII D nomination Commune Sp cialit s Fr quence Pourcentage 96 International Alprazolam XANAX 08 5 33 Bromaz pam LEXOMIL 04 2 67 Clonaz pam RIVOTRIE 05 3 33 Chlordiaz poxide LIBRAX 01 0 67 Clobazam URBANYL 01 0 67 Cloraz pate dipotassique TRANXENE 31 20 66 Diaz pam VALIUM 13 8 67 Oxaz pam SERESTA 05 3 33 Loraz pam TEMESTA 24 16 Praz pam LYSANXIA R 54 36 T traz pam MYOLASTAN 04 2 67 Total 150 100 l faut noter qu aucune remarque particuli re n a t rapport e par les consommateurs des BZD L ensemble des r sultats obtenus sugg re une discussion qui devrait nous permettre de pr senter des indicateurs clairs sur la prescription des BZD Saint Louis en vue de proposer ventuellement des am liorations lll DISCUSSION Notre tude sur les benzodiaz pines avait pour but d examiner les caract ristiques concernant la prescription et l utilisation des benzodiaz pines dans la commune de Saint Louis Les r sultats de l enqu te nous ont montr que l utilisation des benzodiaz pines Saint Louis tait plus importante chez les femmes avec 66 67 soit 100 patientes contre 33 33 d hommes soit 50 patients tableau Il page Cette utilisation f minine serait due aux nombreux probl mes de m nage comme la polygamie les cas de divorce les violences qui sont sources d anxi t et d insomnies La plupart de nos patients n ont pas attein
76. ur la derni re deux cat gories majeures de sommeil peuvent tre distingu es le sommeil lent sans mouvements rapides des yeux No Rapid Eye Movements NREM qui repr sente approximativement 70 75 du sommeil total et le sommeil paradoxal avec mouvements rapides des yeux Rapid Eye Movements REM 20 Les phases de sommeil REM et NREM surviennent de fa on cyclique des intervalles d environ 90 minutes Le stade de sommeil REM est celui au cours duquel surviennent la plupart des r ves dont on peut se souvenir Le sommeil NREM progresse en quatre stades 1 4 avec la plus grande proportion 50 96 de sommeil se d roulant durant le stade 2 Celui ci est suivi par un sommeil avec des ondes delta ou des ondes lentes stades 3 et 4 au cours duquel on a not la survenue d pisodes de somnambulisme et de terreurs nocturnes Les benzodiaz pines raccourcissent le temps d endormissement elles allongent le sommeil l ger stade 2 entrainent une diminution du temps consacr au sommeil lent profond stades 3 et 4 et au sommeil paradoxal Elles diminuent le nombre et la dur e des veils nocturnes qui sont ressentis par les patients comme des troubles du sommeil d sagr ables L emploi des benzodiaz pines comme hypnotiques s explique par le fait qu elles sont s datives et anxiolytiques Or une des formes d insomnies les plus courantes s explique par un temps d endormissement long Si l on sait que ce temps d endormiss
77. ur un d lai priori d termin une mol cule active 3 Pour le praticien la d cision de prescrire des BZD devent de plus en plus complexe et d licate Dans la plupart des cas il doit apporter une r ponse une situation psychosociale et m dicale compliqu e sans pouvoir en conna tre tous les aspects Le patient exprime souvent une demande pressante sur la base de ses exp riences ant rieures voire en raison d habitudes de consommation d j install es 2 1 REGLES DE LA PRESCRIPTION MEDICALE La prescription m dicale ou l ordonnance peut tre consid r e comme un acte capital attendu par le malade la fin d une consultation Ce document propri t du malade est indispensable pour la dispensation des m dicaments lorsqu ils sont inscrits sur les listes des substances v n neuses L ordonnance r dig e dans des conditions pr cises r pond galement certains principes communs toutes les prescriptions m dicales et d autres qui sont sp cifiques des cat gories de m dicaments 39 27 CONTRIBUTION L EVALUATION DELA PRESCRIPTION DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS 1 1 REGLES COMMUNES Pour mieux prot ger la sant des consommateurs les patients et dans le souci d viter les abus le l gislateur a d instituer une r glementation pour la prescription m dicale Ces r gles de r daction de l ordonnance manent du code de la Sant
78. z pines taient accessibles financi rement pour la plupart des patients comme le montre le tableau VII page En effet 41 33 des patients consid rent les benzodiaz pines comme assez accessibles 18 67 96 comme tr s accessibles Les officines de pharmacie ont t consid r es comme tr s proches des lieux d habitation des patients comme le montre le tableau VIII page avec 62 67 des malades pour qui les officines sont tout fait accessibles et 23 33 des patients consid rent les officines comme tr s accessibles Ceci peut s expliquer ais ment par le fait que la presque totalit des personnes 40 DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION A L EVALUATION DE LA PRESCRIPTION ET DE L UTILISATION DES BENZODIAZEPINES DANS LA COMMUNE DE SAINT LOUIS ENQUETE interrog es habitaient dans la commune et que les officines sont r parties de fa on homog ne l int rieur de la ville L accessibilit financi re des benzodiaz pines et la proximit des officines de pharmacie constituent un facteur d terminant en ce qui concerne le renouvellement des benzodiaz pines En effet les patients n prouvent pratiquement aucune difficult pour l achat des benzodiaz pines Le tableau IX page montre que la quasi totalit des patients tait satisfaite du traitement aux benzodiaz pines En dehors des 31 patients qui taient leur premi re utilisation nous avons not que 42 02 des malades taient tout fait satisfai

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