Gestion de l`autotransfusion en SSPI - Groslier D - ( PDF
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1. ments se d clenchent automatiquement quand la concentration des h maties est suffisante L anticoagulant peut tre de l h parine 30 Ul ml en d but de ligne ou le citrate solution ACD rapport 1 7 II est souhaitable que la vitesse de rotation de la pompe soit inf rieure 5 000 tours minute et le volume de lavage 6 fois celui du bol Des syst mes plus petits permettent le lavage du sang recueilli sp cifiquement dans la p riode postop ratoire le POSTLITE HEAMONETICS permet d aspirer des pressions r glables entre O et 300 mmHg le sang des drains de redon En permanence ce sang est filtr 170 um centrifug et lav par s rum physiologique sans addition d anticoagulants dans un bol de 270 ml L OrthoPAT Transfusion technologies o la chambre de s paration a une capacit variable du fait d un disque dynamique La pression d aspiration du sang tr s basse dans les syst mes sans lavage pourrait favoriser les h matomes Ces nouveau syst me avec lavage limine en grande partie les cons quences de l h molyse malgr une pression d aspiration plus lev e L limination des D dim res liminant le risque de troubles d agr gation plaquettaire pourrait supprimer les limites quantitatives du sang retransfus en postop ratoire Qualit s du sang r cup r Le produit obtenu apr s lavage concentration est quasi exclusivement constitu de globules rouges 98 Gestion de l autotransfusion en2. 3 GANNON DM LOMBARDI AV MALLORY TH VAUGHN BK FINNEY CR NIEMCRYK S An evaluation of the efficacy of postoperative blood salvage after total joint arthroplasty A prospective randomized trial J Arthroplasty 1989 1 109 14 4 GROH GI BUCHERT PK ALLEN WC Acomparison of transfusionrequirements after total knee arthroplasty using the Solcotrans autotransfusion system J Arthroplasty 1990 3 281 5 5 GROUILLE D ORSEL SCHNEIDER L BEN RHAIEM M LEDAN C R cup ration du sang drain apr s proth se totale de hanche PTH Orth Evac ou Constavac Cah Anesth siol 1997 45 237 6 GUERRERO M RIOU B AROCK M RAMOS M GUILLOSSON JJ ROY CAMILLE R VIARS P Effets de l autotransfusion post op ratoire au cours de la chirurgie proth tique de hanche avec le dispositif Constavac Ann Fr Anesth R anim 1993 12 11 6 7 ROSENCHER N VASSILIEFF V TALLET F TOULON P LEONI J TOMENO B CONSEILLER C Comparaison des dispositifs Orth Evac et Solcotrans plus pour l autotransfusion du sang drain apr s arthroplastie totale de genou Ann Fr Anesth R anim 1994 13 318 25 99
3. Gestion de l autotransfusion en salle de soins post interventionnelle D Groslier J E Bazin GESTION DE L AUTOTRANSFUSION EN SALLE DE SOINS POST INTERVENTIONNELLE D GROSLIER J E BAZIN D partement d Anesth sie R animation H pital G MONTPIED 63003 CLERMONT FERRAND La transfusion de sang homologue comporte un risque d accident immunologique et de transmission de maladies infectieuses virales en particulier par les virus des h patites et du SIDA De tr s nombreuses techniques ont t propos es pour viter ou limiter la transfusion homologue perop ratoire Toutefois lors de certaines interventions chirurgicales notamment en chirurgie cardiaque et orthop dique le saignement ne se limite pas la p riode perop ratoire mais peut se poursuivre de fa on notable en p riode postop ratoire Dans ce type de chirurgie l importance du saignement postop ratoire peut justifier la r cup ration et la retransfusion au patient du sang panch pendant cette p riode Deux techniques peuvent tre utilis es soit un recueil du sang de drainage qui sera ensuite trait et lav par un appareil de type Cell saver soit un dispositif simple sans lavage globulaire RETRANSFUSION SANS LAVAGE L efficacit de l autotransfusion postop ratoire pour conomiser le sang homologue a t d montr e par plusieurs tudes GROH et coll 4 ont montr que l autotransfusion postop ratoire comme seule technique d conomie de produit
4. ela entra nerait une h modilution suppl mentaire pouvant n cessiter l administration de sang homologue chez un certain nombre de patients Au contraire l autotransfusion postop ratoire permet de compenser les pertes postop ratoires sans entra ner de variations significatives de l h matocrite Les effets secondaires ind sirables consistent essentiellement en des r actions f briles L incidence de ces r actions est troitement d pendante de la dur e de recueil du sang panch FARIS et coll 2 ont montr que l incidence des effets secondaires passait de 2 lorsque la dur e du recueil tait inf rieure 6 heures 20 lorsqu elle etait sup rieure 6 heures Il ne faut donc pas retransfuser le sang au del de la 6 me heure de branchement du syst me de recueil Le co t des dispositifs d autotransfusion postop ratoire est loin d tre n gligeable entre 500 et 700 F et il convient donc de discuter des indications de cette technique en fonction des autres techniques d pargne de sang homologue utilis es et du type de chirurgie pratiqu e Technique Il existe actuellement plusieurs syst mes dont les caract ristiques techniques sont assez proches et le mode d emploi similaire Le branchement de l appareil est r alis st rilement au bloc op ratoire par le chirurgien apr s fermeture de la plaie op ratoire Le syst me est connect au drain de redon profond par l interm diaire d un adaptateur en Y La press
5. et 3 heures apr s l autotransfusion celle ci n est plus significative 6 Cette diminution constitue cependant une limite quantitative d autotransfusion postop ratoire en effet si de grandes quantit s de sang panch sup rieures 1 500 2 000 ml devaient tre autotransfus es on pourrait craindre la survenue de complications thrombop nie CIVD augmentation du saignement postop ratoire comme cela a t rapport apr s autotransfusion perop ratoire sans lavage globulaire Une activation du compl ment dans le sang collect a t d crite 1 en revanche il n existe pas de modification du compl ment chez les patients apr s autotransfusion postop ratoire Il est vident que des pr cautions d asepsie lors des diff rentes manipulations sont essentielles Le risque de troubles d agr gation plaquettaire li un taux lev de D dim res est r ellement le seul probl me cependant le niveau de D dim res partir duquel ce type de troubles est observ demeure inconnu c est pourquoi il est recommand de ne pas d passer la limite de 1 000 1 500 ml de sang non lav Il existe parfois des r actions f briles li es la lib ration de substances pyrog nes elles sont totalement d pendantes de la dur e du recueil de sang et passent de 2 22 quand recueil et retransfusion d passent la 6 me heure postop ratoire Indications et contre indications Indication toute chirurgie o le saignement postop
6. ion d aspiration l int rieur du syst me est toujours mod r e ne d passant pas 100 mmHg afin d viter au maximum l h molyse des h maties Le sang est alors aspir puis filtr filtre 200 microns avant d arriver la poche de recueil Aucune solution anticoagulante n est ajout e dans cette poche Recueil et retransfusion doivent toujours tre termin s 6 heures apr s la connection du syst me et il est donc imp ratif de noter l heure de la connection au bloc op ratoire La retransfusion se fait toujours l aide d un filtre de 40 microns partir de cette m me poche de recueil Les manipulations sont donc tr s faciles et la st rilit est maintenue syst me clos si les r gles habituelles d asepsie l mentaire sont respect es Les patients restent en salle de surveillance postinterventionnelle durant toute la phase de recueil et de retransfusion Qualit du sang recueilli L h matocrite du sang recueilli est gal l h matocrite du sang du patient et d pend donc de l h modilution du patient Le sang est incoagulable c est dire que le fibrinog ne est inf rieur 0 1 g l les facteurs Il et V inf rieurs 10 le TP inf rieur 10 et le TCA sup rieur 120 sec Cependant les plaquettes restent 60 giga l et les facteurs VII et X sont 65 Le taux des D dim res est toujours tr s lev sup rieur 1 000 mg m1 ce qui t moigne d une consommation des facteurs de coagulation a
7. nom nes d h molyse il est recommand d viter une pression d aspiration sup rieure 80 mmHg Le f mur et le tibia contiennent une grande quantit de graisse notamment au niveau de leur partie m taphysaire Le risque d embolie graisseuse au moment de la retransfusion est l une des craintes les plus fr quemment exprim es propos de l utilisation de cellules sanguines non lav es L utilisation des filtres de 40 um permet certainement de retenir des gros macroglobules graisseux mais laisse sans doute passer le plus grand nombre de ceux dont le diam tre se situe autour de 10 20 um Il n est pas certain que le lavage des cellules sanguines soit plus efficace pour liminer les macroglobules graisseux 7 SYST MES PERMETTANT LA CENTRIFUGATION LAVAGE DU SANG RECUEILLI Ce sont des dispositifs plus complexes et plus on reux lls permettent de recueillir filtrer concentrer et laver les h maties avant la retransfusion Technique Des appareils de recueil et de traitement du sang en perop ratoire peuvent tre utilis s en p riode postop ratoire leur utilisation n est justifi e qu en compl ment d une autotransfusion perop ratoire Ces appareils sont compos s de une pompe p ristaltique d bit 1 litre minute des clamps contr lant la circulation des fluides une centrifugeuse 5 000 tours minute qui permet de s parer et de concentrer les h maties Dans les appareils les plus sophistiqu s tous ces l
8. ratoire des 5 premi res heures est sup rieur 800 ml c est dire essentiellement la proth se totale de genou sous garrot et les rachis complexes scolioses arthrod ses Indication limite la reprise de proth se de hanche sous autotransfusion programm e insuffisante Les contre indications sont celles de toute autotransfusion c est dire la chirurgie septique et tumorale et le lavage perop ratoire avec des substances antiseptiques Dans l arthroplastie totale de hanche la quantit de sang recueilli par les drains de redon est relativement faible La situation est diff rente par arthroplastie totale scell e du genou r alis e sous garrot o l essentiel du saignement se produit apr s l intervention et d passe g n ralement 500 ml Le sang est retransfus travers un filtre de 40 um La quantit de sang r cup r avec le dispositif ORTH EVAC est significativement plus lev e que celle collect e avec le dispositif SOLCOTRANS 7 II est en fait capital avec le syst me ORTH EVAC de maintenir un branchement continu au vide mural 5 Le syst me CONSTAVAC permet grace une pompe int gr e une depression constante et permanente 5 Les seules diff rences observ es dans la 97 Textes des Communications composition du sang recueilli par chaque syst me concernent les concentrations de triglyc rides qui sont significativement plus lev es dans le sang du syst me SOLCOTRANS 7 Pour viter les ph
9. s sanguins dans la chirurgie proth tique du genou permettait de diminuer le nombre de patients recevant du sang homologue 8 versus 40 Gr ce l autotransfusion postop ratoire GANNON et coll 3 observent une plus grande r duction de la quantit de sang homologue transfus apr s proth se de hanche 80 qu apr s proth se du genou 50 Toutefois si l efficacit de l autotransfusion postop ratoire semble d montr e ses effets biologiques ont t moins tudi s Le sang collect en p riode postop ratoire est pauvre en plaquettes et en fibrinog ne et incoagulable Au d but de l utilisation des syst mes d autotransfusion postop ratoire des anticoagulants en particulier ACD taient ajout s En fait une tude contr l e effectu e apr s chirurgie proth tique de la hanche a montr que ACD n apportait aucun b n fice par rapport au recueil simple sans anticoagulant et qu au contraire il pouvait tre responsable d une diminution de certains facteurs de la coagulation en particulier du facteur VIII FARIS L autotransfusion postop ratoire se fait avec du sang dont l h matocrite est l g rement inf rieur celui du patient et non avec un concentr rythrocytaire En cons quence l autotransfusion postop ratoire ne peut augmenter l h matocrite Toutefois si la compensation des 95 Textes des Communications pertes vol miques postop ratoires tait effectu e avec un substitut du plasma c
10. salle de soins post interventionnelle D Groslier J E Bazin avec un h matocrite voisin de 50 60 La qualit des h maties obtenues apr s anticoagulation par h parine en chirurgie orthop dique est bonne Apr s anticoagulation par ACD les h maties pr sentent des modifications de forme et de taille les rendant vuln rables au contraintes osmotiques La concentration d h moglobine libre dans la poche de transfusion est variable rapport e l h matocrite elle est en moyenne 9 fois moins lev e qu avec le syst me sans lavage En conclusion les techniques d autotransfusion postop ratoire doivent s int grer une politique globale de diminution de transfusions homologues Il est important au sein de chaque quipe de d finir les techniques les plus appropri es et les plus faciles mettre en place Il faut aussi essayer de prendre en compte en permanence le rapport b n fices risques de tels syst mes ainsi que le co t et ne pas les utiliser si la quantit de sang recueilli est trop faible et veiller aux troubles d h mostase induits lorsque la quantit r cup r e est trop importante R f rences 1 BENGSTON JP BACKMAN L SENQUIST O HEIDEMAN M BENGSTON A Complement activation and reinfusionof wound drainage blood Anesthesiology 1990 73 376 80 2 FARIS PM RITTER MA KEATING EM VALERI CR Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties J Bone Joint Surg 1991 73 1169 78
11. u niveau du site chirurgical Au niveau des lipides le taux de triglyc rides augmente en raison de la richesse de la moelle osseuse en triglyc rides Toutes les tudes bact riologiques faites ce jour ont limin un risque infectieux quand les pr cautions d asepsie sont respect es Tol rance de la transfusion Les seuls param tres qui sont modi s par rapport un groupe t moin seront les taux lev s de D dim res 2 heures apr s retransfusion chez certains patients Les r sultats des gaz du sang et des 96 Gestion de l autotransfusion en salle de soins post interventionnelle D Groslier J E Bazin bilans lipidiques 2 heures apr s retransfusion et le lendemain de l intervention permettent d liminer le risque d embolie graisseuse li cette transfusion Risques L h molyse est minime si on respecte une pression d aspiration basse en effet le taux d h moglobine libre est inf rieur 150 mg l et la kali mie et l h matocrite du sang recueilli sont identiques ceux du patient Le sang recueilli est partiellement h molys comme l attestent l augmentation de l h moglobine libre et une activation de la coagulation avec fibrinolyse mise en vidence par l augmentation des D dim res 6 D autres tudes 1 ont montr qu il existait une activation du syst me compl mentaire Toutes les tudes ont montr la st rilit du sang collect La diminution des plaquettes est un ph nom ne transitoire
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