Un travail ré-éducatif ano-rectal de l`enfant de moins de cinq ans
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1. UN TRAVAIL RE EDUCATIF ANORECT AL DE L ENFANT DE MOINS DE 5ANS EN BINOME AVEC LA PSYCHOLOGUE Lucile Poumarat Pralus Kin sith rapeute Lempdes Membre de l ARREP Tout kin sith rapeute pratiquant la r ducation p rin ale de l enfant est capable de prendre en charge un enfant de moins de 5 ans souffrant de constipation et ou d encopr sie Voici un exemple v cu Avant propos J avais l habitude de prendre en r ducation p rin ale des enfants partir de l ge de 5 ans Ils taient m me de suivre une r ducation technique p rin ale ant rieur ou post rieure La plus part d entre eux avaient d j subi une manom trie ano rectale cela rendait l utilisation du ballonnet plus acceptable aussi bien pour l enfant que pour les parents et plus accessible Et puis disons le j tais tr s technique peut tre un peu trop technique Un jour dans ma pratique hospitali re le patron du service me demanda de prendre en charge r ducative pour constipation une enfant de 3 ans Tout d abord je refusais clair et net en disant Cela n est pas de mon ressort il faut adresser cette enfant la psychologue du service Le patron de mon service me r pondit Elle voit d j la psychologue mais si je te l envoie c est pour que vous fassiez un travail en bin me car il faut aller l cet endroit pour liminer les m moires et les effets corporels toi tu peux le faire la2. communication voir L enfant propre mode d emploi sur le bord de mon bureau pour attirer son attention rien n y fait elle veut sa maman et rien d autre Elle est toujours constip e force et ne d f que pratiquement pas En plus elle dit avoir mal au ventre Je lui propose le massage du ventre Elle est d accord J adopte l attitude de patience et j attends le moment venu pour intervenir avec Pauline Je parle avec elle de choses et d autres et ce jour l Pauline parle de son papa qui est au travail il est tr s fatigu m me le soir quand il lui lit une histoire Elle essaie de savoir par moi Conna issant le conteste familial et je ne dis rien alors que je n ignore pas la situation Peut tre que je sais quelque chose et que je vais parler C est ce qu elle esp re je sais que Pauline me teste Je note aussi que Pauline est tr s intelligente et tr s maligne A la s ance suivante Pauline dit quelle veut bien jouer avec moi pour les exercices au sol C est dire faire de la gymnastique L enfant cet ge oriente spontan ment toutes ses activit s vers le jeu On fait les exercices propres la connaissance du SAE Pauline ne d shabille pas On fait un exercice dans les positions suivantes quatre pattes au sol travers ses sous v tements Avec son consentement je mets mon doigt sur son doigt qu elle a pos sur son anus travers son slip Mon autre main se place en dessous contre son ven
3. psychologue ne le peut pas si tu ne la prends pas qui l a prendra en r ducation Fort de sa r plique je m inclinais et Je re ue cette fillette b b Nous l appellerons Pauline Pauline arriva avec sa m re et son p re Tous tr s angoiss s apparemment sauf Pauline qui je donnais des feuilles et des crayons de couleurs j en poss de toute une panoplie Je lui demandai de dessiner sa maison dans la pi ce c t dont les portes sont toujours ouvertes pendant que je posai mon interrogatoire semi dirig aux parents comme me l avait conseill la psychologue Je notai au cours de mon entretien avec les parents que Pauline n tait pas si absente que a notre conversation d adultes Les parents disent Pauline est constip e on ne sait pas pourquoi Elle force et a ne vient pas On met un suppositoire a vient mais jamais compl tement Elle ne veut pas qu on la touche que l on regarde son anus Elle n a pas de fuites de selles ne salit pas ses sous v tements Traduire pas d encopr sie Cette constipation est apparue subitement il y a 6 mois La consultation m dicale rassure pas de l sion organique pas de fissure pas de f calome pas non plus de probl me de maltraitance sexuelle on est au tout d but des sympt mes Savoir Le plus souvent dans la constipation il s agit d une pathologie purement fonctionnelle qui a d but e secondairement une occasion qu
4. qui tudient anxieusement sur le visage de leur m re ou de leur p re la carte des troubles de l humeur Pauline supportait l angoisse des ennuis et les souffrances que vivait son p re en retenant sa selle Notre travail a consist aller l l endroit o se situait son probl me Le travail qu a fait la psychologue nous a beaucoup aid s Gr ce cette prise en charge en bin me psychologie kin sith rapie et gr ce une prescription m dicale rapide avec traitement nous avons vit la constipation chronique avec son cort ge de signes cliniques difficiles et plus long soigner Avec l implication de tous y compris des parents tr s pr sents et tr s coop rants nous avons mis un terme l angoisse familiale naissante et r tabli un confort de vie pour tous Se souvenir que tout n est pas que technique dans la r ducation Quant moi j ai depuis bien r vis ma copie en ce sens que je suis beaucoup moins technique j ai compris que la technique aussi bien faite soit elle ne r glait pas tous les probl mes Pour les plus petits ceux que j appelle mes enfants b b s les massages du ventre les mouvements de gymnastique comme le bonhomme s maphore des paroles douces que j apprends aussi aux parents pour un maman douceur b b bonheur car oui 2 ans et demi 3 ans et m me 4 ans ce sont encore des b b s qui ont besoin de douceur de c lins d coute de paroles bien
5. Alors on parle elle se d tend en parlant d elle et de ses poup es Mais elle ne parle pas de son sympt me Souvent les petits enfants adoptent cette attitude pour ne pas parler d eux ou de leur sympt me J ose lui demander si elle est all e faire son caca ce matin elle ne r pond pas ses parents font non de la t te Pauline se love contre son p re cet ge le p re est v cu comme une m re auxiliaire Cependant pas de forcing l enfant ne le permettrait pas et cela nuira it nos prochaines s ances J explique aux parents ma d marche ils comprennent bien et me font confiance On en reste l l entrevue ou s ance a dur 30 minutes C est la troisi me fois que Pauline vient Je lui demande comment elle va Bien dit elle Elle se cale contre sa m re sans curiosit de ce qui peut se passer c t elle ne bougera pas et m me refusera toute communication elle suce son pouce contre sa m re qui j ai dit que a ne faisait rien qu il fallait parfois en passer par l que ce n tait pas un chec au contraire La qualit du contact est fondamentale Pendant 3 4 s ances Pauline ne dira rien et ne voudra rien faire je ne men occupe pas c est l attitude que m a conseill la psychologue Pauline en a mare d tre le sujet principal avec moi et avec la psy Mais c est une s ance consid r e comme telle La consultation a dur 25 minutes Aux s ances suivantes Je mets mes fameuses bo tes
6. e Pauline Apr s avoir tudi ce que l on appelle la relation syst mique la psychologue fait avec Pauline l arbre g n alogique de toute sa famille ceci en rapport avec l ge et les capacit s d adaptation de Pauline Il ne faut pas tout expliquer l enfant ce serait trop traumatisant il ne s agit pas de lui donner des informations qu elle ne comprendrait pas mais de lui dire ce qu elle peut comprendre selon son ge il est mieux de lui dire Tu n y es pour rien Et dire un enfant qu il existe un secret dont on ne pas lui parler est d j un pas important La psychologue s emploi s efforcer de rendre la situation familiale souple et m me flexible pour que la lib ration du secret familial ne provoque pas un choc en retour Et ceci avant que l enfant ne l apprenne par les camarades ou d autres personnes peu respectueuses Reste pour moi le d licat probl me d aller l l endroit ou se manifeste le traumatisme l anus lequel se ferme au lieu de s ouvrir au moment de la d f cation sur besoin ressenti car Pauline qui voudrait d f quer se rend d elle m me aux WC Maintenant que je sais pourquoi Pauline est constip e mon travail va consister faire en sorte de l aider lib rer son rectum en rendant plus facile sa d f cation La d barrasser de ses sympt mes de constipation sera mon leitmotiv Biblio La place du corps dans la symbolisation et la communication L
7. elle r pond puis elle ne parle plus j adopte un ton monocorde en parlant de choses qui lui plaisent comme les vacances la mer le sable le soleil son doudou Pauline ne s endort pas ce n est pas le but mais elle se met sucer son pouce elle se d tend en soupirant elle se laisse aller Ce laisser aller est bienfaisant Cela dure 10 minutes environ Puis elle demande d aller la selle elle n y est pas all e ce matin ou en for ant et peu d apr s les parents Je note qu elle a des selles dures de score 1 2 sur l chelle de Bristol J en profite pour donner aux parents et Pauline un calendrier des selles enfants tabli selon l chelle de BRISTOL et des planches d aliments et de fruits coller sur une feuille avec l indication quels sont ceux que tu pr f res Je recommande de bien suivre la prescription m dicamenteuse donn e par le m decin qui am liorera la qualit des selles Celles ci deviendront moins dures au cours du suivi r gulier de la prescription m dicale Pour aujourd hui la s ance est termin e et l on convient d un autre RV en fonction des activit s des parents et de l enfant Cette premi re s ance entrevue a dur 45 minutes au total Pauline revient pour une deuxi me s ance Les parents me disent qu elle y va un jour sur deux et en for ant Elle dit qu elle va bien Je dis Et si on faisait de la gymnastique Elle rechigne Elle ne veut rien faire
8. ent L hypnose pour ceux qui ont une formation Il ne faut pas parler du sympt me si l enfant n en parle pas de lui m me Le simple fait de lui demander O se situe ton probl me suffit Il peut se retrancher ne voulant pas parler de lui ou de son sympt me il faut donc parler de choses qui lui plaisent c est une fa on de faire comme l a bien montrer Victor SIMMON m decin qui pratique l hypnose sur ses patients adultes L tat hypnotique par la dissociation qu il entra ne pendant la s ance permet l enfant de prendre de la distance par rapport son probl me en cours et de le travailler pour lui permettre de faire merger une solution issue de son inconscient Quant nous il ne s agit pas de faire de l hypnose mais il faut savoir que d s que nous abordons un patient on le met en semi hypnose et que cet tat peut s utiliser en compl ment d une th rapie Le but de notre r ducation tant de faire en sorte que notre patient se sorte de cet tat qu il ne maitrise pas Le Dr Olivier Mouterde Gastroent rologue P diatre a crit 2 ans les rebelles Les parents de ceux l ou la gardienne sont tr s attentifs et anxieux que leur enfant fasse des progr s ils sont parfois inquiets propos de la constipation constip s eux m mes pourquoi pas Ils peuvent avoir lu aussi un de ces livres qui dit D s l ge de 3 mois asseyez le sur le pot appuy contre vos jambes l heure
9. entifs du massage Livre Shantala de Fr d ric Leboyer Il d crit l art du massage issu de la tradition indienne ayurv dique Quant l examen p rin al utile ou inutile Certains remettent en cause cet examen comme tant une technique non fiable Beaucoup d enfants que nous recevons ont d j subit cet examen On peut se poser la question Est il utile de le r p ter Ma r ponse sera claire pour bien soigner il faut savoir mais il faut un savoir faire qui s apprend L examen ano p rin al ne s invente pas il s apprend La r gion ano p rin ale est une r gion jamais clairement investie par la conscience de l enfant et souvent mal int gr e au sch ma corporel Il faut donc apprendre l enfant conna tre toucher sans r ticence voir sans honte cette r gion cach e puis int grer au cours de notre r ducation le fameux contract rel ch pouss repos L examen clinique p rin al n est pas toujours utile ni faisable Il est inutile de le pratiquer chez l enfant b b de 2 ans 2 3 ans Il peut tre traumatisant et ne rien nous apporter en termes de r ducation Je recommande par contre l coute le dessin la poup e de chiffons le calendrier des selles calendrier urinaire aussi le planning comportemental et surtout la relation th rapeutique avec la famille et le m decin prescripteur Sans oublier le suivi de l enfant et des parents qui souvent le demand
10. es secrets de famille Serge Tisseron Puf ditions Mise en place d un programme de r ducation au niveau ano rectal pour une enfant de 3 ans Premi re s ance avec Pauline Pour ceux et celles qui ont lu le livre L enfant propre mode d emploi je ne me r p terai pas en d crivant les passages mais simplement en citant quelques phrases comme dans ce premier passage si important qui va fixer la relation soign soignant L enfant capte tout comme l ponge absorbe l eau de l oc an donc attention ne pas trop en faire et au risque de me r p ter l enfant n est pas dupe de la fausse amabilit de l adulte A cette premi re s ance Pauline vient me monter son dessin Je la f licite raisonnablement sans exc s comme il se doit Je lui montre ma poup e de confection artisanale et j en profite pour lui demander o se situe son probl me Sans rien dire elle d signe l anus c est dire pour elle comme je nomme cet endroit la porte du caca Elle est confiante Sa famille aussi On peut poursuivre la r ducation Sans se d shabiller elle s allonge volontiers sur la table de massage elle est couch e confortablement sur le dos je lui demande la permission de toucher son ventre Elle rel ve elle m me son teeshirt Je pratique le massage sp cifique l enfant doux et lent Je constate la palpation un abdomen dur mais sans r action de d fense Je parle Pauline de ce qui lui plait
11. faisantes En r sum Nous devons car nous le pouvons faire une r ducation sp cifique avec des enfants de 2 ans et demi 3 ans ou 4 ans qui souffrent de constipation nous aidons par la m me occasion les parents prendre en charge le sympt me de leur enfant Nous maitrisons l angoisse familiale et nous pr nons la patience Notre d marche consiste rep rer pourquoi l enfant est constip en sachant qu il peut y avoir de multiples causes Les causes organiques ayant t limin es par le chirurgien ou le m decin p diatre il reste les causes qui peuvent tre trait es m dicalement comme la fissure le f calome gr ce la prescription de laxatifs oraux poss dant un AMM p diatrique comme le Forlax enfant Quant nous nous avons uvr avec discernement sans sonde sans ballonnet et m me si l on est form pour faire quelque chose de technique on se rend vite compte que l on peut faire un bon travail sans se servir d appareil de sonde ou de mat riel quelconque Les appareils ne font pas tout Il faut aussi nous servir de nos massages nous sommes masseurs kin sith rapeutes et personne d autre que nous ne sait faire un massage du ventre chez l enfant Le massage d tend et soigne A Lire Les qualit s th rapeutiques du massage J existe l universit de MIAMI depuis 1992 un institut Le lt Toucht Reasearch Institute qui a pour but d tudier les effets th rapeutiques et pr v
12. il faut d masquer parfois elle a t d clench e par un stress C est le cas de Pauline Les secrets de famille Au cours de mon interrogatoire je note Les parents s entendent bien mais depuis quelques temps des soucis familiaux viennent assombrir le foyer le p re est touch cause d histoires sexuelles pour lesquelles son propre p re est accus par des adultes et fait la une des journaux de la part des m dias M me si les parents n en parlent pas devant elle l enfant sent qu il se passe quelque chose et se retient d en parler puisque personne n en parle On est vite tent de penser que l enfant qui l on cache quelque chose le devine et le refoule D un c t on lui dit que rien n est dissimul et de l autre elle s aper oit tr s bien que quelque chose lui est cach Pauline d veloppe des sympt mes qui voquent l e secret De cette injonction contradictoire nait le trouble de Pauline c est dire la constipation Pauline somatise Explications Pauline confront e des manifestations de souffrance et d inqui tude chez son p re pense qu elle en est responsable Cette fa on de r agir chez le jeune enfant est caract ristique Parfois l enfant peut se sentir coupable alors qu il n y est pour rien Les enfants tr s jeunes ont tendance d velopper des signes somatiques en r ponse la souffrance psychique de leurs parents La psychologue fait son travail sur le psychisme d
13. maximale chez Pauline 8 10 minutes maximum On passe un autre exercice si elle veut bien ou bien si elle ne veut pas souvent l enfant se met sur les genoux de sa m re elle peut tre aussi demandeur d autres mouvements ou du m me exercice Celui ci peut tre refait une fois encore surtout s il n a pas t bien compris par l enfant Mais si l enfant r siste ne forcez pas soyez r ceptif et permettez vous alors une pause tous les deux S ances suivantes On continu de la m me fa on aux s ances suivantes quand elle veut bien si non on ne fait rien de technique on parle de la poup e qu elle m apporte de son fr re plus grand de l cole On continuera par l apprentissage de la pouss e ventuelle avec le ventre rentr Valsalva La position de reconnaissance de l anus sera modifi e selon l humeur de l enfant c est ainsi qu apr s le massage du ventre on adopte la position sur la table d examen couch e sur le c t genoux pli s bien remont s sur la poitrine son doigt sur l anus travers la culotte comme il se doit car c est ainsi et pas d shabill e qu elle travaillera Je lui apprends ressentir son anus au repos puis elle respire avec son ventre et sent son anus s ouvrir puis elle revient rapidement la position de repos on attend 4 5 secondes je lui demande de pousser avec son ventre rentr elle sent son anus qui s ouvre et revient de suite la position premi re sur l un a
14. nus au repos c est dire ni serr ni ouvert Pauline sait maintenant faire la diff rence entre le repos l ouverture la pouss e au niveau anal Ceci est r visable chaque s ance et m me au cours de la m me s ance Mais c est toujours selon ses capacit s de concentration et son d sir que les exercices se feront La prise de conscience aura dur 10 minutes la s ance au total entre parler demander donner un RV une demi heure heure tout au plus tout ceci sans pr cipitation ni en faisant durer la s ance pour atteindre la 1 2heure fatidique A la s ance suivante je lui apprends se mettre en position accroupie je me mets accroupie l enfant imite les actes et je lui propose de dessiner dans cette position d abord inconfortable elle se met sur la pointe des pieds elle mais tr s vite gr ce la souplesse de ses 3 ans elle s accroupie pointes et talons des pieds au sol C est dans cette position que Pauline ira la selle Accroupie Ses parents adoptent eux aussi cette position car c est la position physiologique de d f cation Je n h site pas lui montrer la position au sol sur la table sur le c t en les prenant moi m me et l a fait beaucoup rire Les parents font pareil ils font m me un calendrier des selles selon BRISTOL adapt l enfant et tout cela rend la r ducation importante puisque des grandes personnes s en occupent et font elles aussi les exercices Une selle
15. o vous avez rep r qu il va la selle etc Attention c est la dangereuse m thode de L hygi ne naturelle infantile de Sandrine MONROCHER ZAFFARANO Connue aux Etats Unis sous le nom d limination communication EC Les tentatives d obtenir la propret trop t t se soldent souvent par des checs quand elles sont men es de fa on insistante ou trop rigide Certains parents vont jusqu laisser l enfant une demi heure sur le pot voire leur barbouiller des selles sur le visage quand ils font dans leur couche Ces enfants font ce qu ils savent si bien faire r sister et faire le contraire de ce qu on leur demande si mal Cette constipation fonctionnelle est secondaire donc peu d arri re pens e sur une pathologie organique intestinale Mais elle risque de s aggraver avec le temps si elle n est pas soign e Par Isabelle Gambet Drago masseur kin sith rapeute La constipation est un ph nom ne fr quent chez les enfants entre 2 et 5 ans Votre enfant est d j propre mais depuis quelques jours il souffre de constipation Il se plaint d avoir mal au ventre il se cache il refuse d aller sur le pot Pourquoi se retient il et que faire en tant que parents pour l aider se lib rer La consultation m dicale rassure quand c est fonctionnel Le Massage d un b b constip Au niveau abdominal il soulage les ballonnements et maux de ventre Le massage agit favorablement sur la relation paren
16. postprandiale Je sugg re Pauline d aller la selle apr s le repas toujours avec des mots d enfants je lui explique comment l intestin fonctionne gr ce au livre du praticien et au kit que je lui remets en la rassurant ses parents le lui liront et m me l aideront faire les exercices Pauline va bien la selle maintenant elle a une 2 selles par jour post prandiale r guli re assez cons quente disent les parents je les rassure c est normal les enfants font des selles assez importantes une 3 fois par jour ce n est pas anormal et toujours en position accroupie On a fait des WC turques disent les parents Pauline veut m me se laver l anus apr s la selle gr ce un dispositif qu elle a rep r dans mes WC au cabinet Il est d sinfect apr s chaque passage Je dis que l on peut aller la selle sur des cuvettes rehaussant les pieds avec un petit banc Ce n est pas l id al et pauline dit qu il vaut mieux y aller chez soi qu l cole Je suis tout fait d accord CONCLUSION Mon patron est content du r sultat la psychologue not les progr s en m me temps que la r ducation on sait que pauline tait constip e parce qu elle retenait les ennuis de son papa sans que celui ci en ait parl devant elle Comme l a dit Winnicott ce c l bre p dopsychiatre anglais l enfant sent qu il se passe quelque chose sans que l on lui dise Ce sont des b b s m t o
17. tre Pauline est attentive elle se focalise sur un point tr s important de son corps D abord elle constate que son anus ne bouge pas il est au repos Je commente l exercice qui ne durera pas longtemps et m adressant elle mais utilisant la premi re personne du singulier je dis D abord je ne fais rien je sens mon doigt sur mon anus qui est ni serr ni ouvert puis je respire avec mon ventre qui se gonfle et je sens mon doigt s loigner de mon anus qui s ouvre comme pour faire caca Quant moi avec mes mains je suis le mouvement induit par la respiration de Pauline qui a compris que l orsqu on respire en gonflant le ventre le caca vient et sort tout seul Elle est contente de savoir a Elle va l exp rimenter chez elle Elle dira a marche des fois Je dis C est bien Dans la pratique du fait de sa fragilit la concentration d un enfant m me tr s jeune comme Pauline ne dure jamais tr s longtemps les soins sp ciaux qu on lui enseigne demande beaucoup d nergie et cr e une fatigue assez rapidement Mais cela ne signifie pas que l enfant n est pas capable de travailler et de faire du bon travail Le temps de concentration maximal d un enfant augmentant avec l ge je m inspire de la r gle qui donne une approximation du temps de concentration d une personne selon l ge Le temps de concentration en minutes ge de l apprenant 2 avec un maximum de 20 Concentration
18. ts enfant et sur les capacit s relationnelles de l enfant et lui permet de construire son sch ma corporel Il faut d velopper cette pratique du massage abdominal qui ne pr sente aucun danger pour l enfant en respectant ses rythmes c est un savoir faire qui s apprend Le massage est l apog e des masseurs kin sith rapeutes La l gislation dispose que le masseur kin sith rapeute D E est en France un professionnel du massage habilit le pratiquer art L4321 1 et R4321 3 du CSP au journal officiel qu il est un professionnel du massage l galement assur pour sa pratique et le seul professionnel du massage dont la formation est reconnue par un dipl me d tat La position magique d apr s Isabelle Gambet Drago Masseur kin sith rapeute Pris sur Internet la position magique d apr s Isabelle Gambet Drago La position magique comment s y prendre ai y ION La position magique n cessite un peu de gymnastique mais rien de bien sorcier Allongez b b sur une surface plane puis ramenez l orteil de b b sur le t ton oppos Avec l autre main ramenez la deuxi me jambe vers le t ton oppos comme pr c demment A ce stade b b a les jambes crois es et les fesses sur lev es Placez maintenant votre premi re main la paume plus pr cis ment sur les fesses de b b avec l index de votre main sur le cinqui me orteil de b b Un peu technique lire mais en pratique ne vous inqui tez pas
19. vous devriez y arriver Cette tape est importante car elle emp che b b de tendre ses jambes Ensuite faites basculer b b sur le c t en r alisant un V avec votre main pour soutenir la t te de b b Glissez votre main sous sa nuque puis placez votre paume au niveau des omoplates de b b Et voil le travail Votre main soutient la t te de b b qui va progressivement s enrouler Votre bras aide au soutien de l paule de b b et de son dos Isabelle Gambet Drago a crit Cette position une fois acquise devrait vous tonner car elle est magique pour beaucoup de choses Dans cette position vous tes en tat de communication maximum avec votre b b vous pouvez capter son regard et vivre des moments exceptionnels avec votre tout petit Cette position favorise aussi l apaisement des col res et la diminution de certaines douleurs Et puis si rien n est possible aujourd hui et bien n h sitez pas mettre de la musique cela ne demande pas norm ment de temps et d efforts et cela calme et d tend coup s r Extraits de l ouvrage de B Hourst Au bon plaisir d apprendre d Inter ditions Paris 1997 p 190 191 Par Lucile Poumarat Pralus Masseur kin sith rapeute p rin ologue
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