Home

Principales intoxications aiguës - Facultés de Médecine de Toulouse

1. Le dosage de CO dans l air ambiant est possible de fa on extemporan e gr ce des appareils portables de faible dimension que peuvent poss der les quipes de sapeurs pompiers de SMUR ou les m decins de garde On peut admettre un seuil de toxicit de 35 ppm Des taux de 50 100 et 200 ppm produisent en quelques heures en moyenne des taux de carboxyh moglobine de 8 16 et 30 Le dosage de CO dans le sang s exprime d une part en millilitres ou volumes pour 100 ml de sang d autre part en pourcentage de COH en fonction du taux de CO et du taux d Hb sanguine disponible La dose l tale est de 66 HbCO donc pour 14 g Hb de 12 volumes pour 100 pour 12 g Hb de 10 5 volumes pour 100 pour 10 g Hb de 9 volumes pour 100 La pr sence d HbCO perturbe la surveillance de Sai transcutan e par oxym trie puls e SpO HbCO et HbO donnant le m me signal D CLINIQUE 1 FORME AVEC COMA adulte jeune 1 1 D but si l inhalation de CO n est pas massive on observe un certain nombre de prodromes avant que ne s installe le coma c phal es vomissements troubles visuels acouph nes impotence motrice qui provoque une chute et une impossibilit de fuir l atmosph re toxique 213 Intoxication par monoxyde de carbone Se Bernard Cathala 1 2 phase d tat 1 2 1 le coma C est un coma profond dont on appr cie la r activit r flexes ost otendineux corn ens pupillaires r activit
2. impliqu s dans les effets analg siques neurologiques respiratoires mais l affinit de la naloxone n est pas la m me pour tous les types de r cepteurs plus importante pour les r cepteurs u et plus faible pour les r cepteurs x Jes doses utiles d pendront donc du type de morphinique antagoniser o la d pression respiratoire est le risque majeur des intoxications aigu s par les opiac s elle est secondaire un effet d presseur central d o bradypn e aboutissant l apn e 213 Annexe 2 Les antidotes 28 Claudine Cabot o corrige les effets s datifs la d pression respiratoire le myosis la bradycardie l analg sie le ralentissement digestif mais sa dur e d action est courte C 2 12 Contre indications o indications de ventilation m canique invasive sur sonde d intubation trach ale intoxication morphinique compliqu e d un tat de choc de pneumopathie d inhalation d un arr t circulatoire o intoxications par bupr norphine Subutex Temg sic inefficace o hypersensibilit connue la naloxone C 2 13 Indications o intoxication morphinique non compliqu e pour obtenir le contr le de la fonction respiratoire et non le r veil complet fr quence respiratoire gt 14 mn o d pression respiratoire de l overdose o diagnostic d un coma C 2 14 Pr sentation gal nique o solution injectable ampoule de 1 ml contenant 0 4 mg o conservation l abri de la lumi re C 2 1 5 Posol
3. partir de 33 d HbCO 4 5 7 volumes pour 100 de CO La mort survient partir de 66 d HbCO 9 13 5 volumes pour 100 de CO Sous l effet de la ventilation et de l oxyg noth rapie le CO peut dispara tre rapidement d o l int r t de pr l vements sur place De ce fait la biologie n a pas de valeur absolue ni diagnostique ni pronostique E CONDUITE TENIR 1 AVANT L HOSPITALISATION l l A rer les pi ces ou le local lors de la d couverte de la victime 1 2 Oxyg nation aussi importante que possible 12 15 l min soit par sonde nasale dans formes l g res soit au masque soit apr s intubation ballon d insufflation type Ambu ce qui permet d assurer la libert des voies a riennes et d am liorer l oxyg nation 1 3 Traiter les troubles cardiaques ou le collapsus mise en place d une voie veineuse remplissage mais risque d d me pulmonaire amines pressives correction acidose s rum bicarbonat hypertonique 2 APR S HOSPITALISATION voir arbre de d cision tableau 29 Oxyg ne hyperbare 90 min 2 5 atmosph res absolues utiliser devant la persistance de signes cliniques m me d apparence mineure c phal es vertiges naus es etc la clinique prime sur la biologie Renouveler ventuellement les s ances si le r veil n est pas obtenu d s la premi re s ance Puis r animation adapt e l tat du malade Si besoin pendant quelques heure
4. la naloxone il faut suspecter une intoxication associ e des psychotropes ou un coma postanoxique ou une autre tiologie de coma Un patient r veill par la naloxone doit obligatoirement tre hospitalis en unit de surveillance continue La dur e d action de la naloxone est inf rieure celle des opiac s et des morphiniques e Test au glucose 9 15 g de glucose IV sous forme de glucos 30 30 50 ml r veillent un patient hypoglyc mique L entretien est r alis par une perfusion de glucos 10 dont le d bit est r gl en fonction de l tat de conscience ou de la glyc mie En cas d impossibilit d abord veineux crise comitiale patient agit 1 mg de glucagon est inject par voie sous cutan e ou IM Un apport de glucose doit ensuite relayer l action fugace du glucagon e Test l oxyg ne Il doit tre pratiqu en cas de suspicion d intoxication par le monoxyde de carbone et ou l acide cyanhydrique si possible apr s pr l vement pour dosage de la carboxyh moglobin mie Il est d crit dans le chapitre consacr l intoxication par monoxyde de carbone cf infra En pr sence d une cyanose ardois e on suspecte une intoxication par un poison m th moglobinisant Dans ce cas l inhalation d oxyg ne ne fait pas dispara tre la cyanose test th rapeutique n gatif 213 Principales intoxications aigu s sa Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s C Syn
5. E Temp rature C Poids kg Anomalie cardio vasculaire Fr quence respiratoire cycles min SpO rue _ sans O2 _ Javec O2 Anomalie E e CT UE Glasgow Elle L Convulsions L Agitation _ PC initiale Autr s anomalies eginen eana ha a E a EE A a R a 213 Annexe 1 Observation d une intoxication aigu Annexe 2 Les antidotes Claudine Cabot Centre Antipoison et de Toxicovigilance T 05 61 77 74 47 F 05 61 77 25 72 cabot c chu toulouse fr CHU Purpan Toulouse A D finition d un antidote Un antidote est d fini par l OMS comme un m dicament capable de contrecarrer l effet d une substance toxique Plus pr cis ment c est un m dicament dont l action sp cifique a t tablie chez l animal et chez l homme et qui am liore le pronostic vital ou fonctionnel de l intoxication B Classification des antidotes en fonction de leur mode d action B 1 Action toxicocin tique modification de la concentration d un toxique au niveau des organes cibles B 1 1 Diminution de la biodisponibilit du toxique o limitation de la r sorption du toxique par adsorption charbon activ B 1 2 Redistribution cellulaire du toxique dans l organisme o efficacit fonction de la rapidit de la mise en uvre du traitement o intoxications par cyanures fum es d incendie Hydroxocobalamine o intoxications par digitaliques gt Fab antidigitaliques o envenimation vip rine
6. calage de ST la formation d une cupule le raccourcissement de l intervalle QT l allongement de PR Les troubles de l automatisme et de la conduction auriculo ventriculaire qui favorisent la survenue de troubles du rythme ventriculaire imposent des mesures th rapeutiques urgentes 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s C 1 33 les dosages toxicologiques o int r t diagnostique du dosage sanguin digoxin mie taux toxique gt 2 ng ml digitoxin mie taux toxique gt 25 ng ml C 1 3 4 le bilan biologique o hyperkali mie crit re diagnostique et pronostique anomalies du sodium et perturbations de la fonction r nale C 1 4 Facteurs pronostiques p joratifs o ils permettent de d finir les patients haut risque vital ge gt 55 ans sexe masculin ant c dents cardiaques kali mie initiale gt 5 mmol l bradycardie lt 50 bpm ou pr sence d un BAV o ils sont facilement rep rables en urgence C 1 5 Evolution o suivant les auteurs la mortalit varie de 15 25 les causes du d c s sont la fibrillation ventriculaire 65 des cas l asystolie 25 et le choc cardiog nique 10 C 2 Prise en charge th rapeutique o toute intoxication par digitalique justifie un transport m dicalis et une hospitalisation dans un service de r animation o le traitement conventionnel et l immunoth rapie sp cifique repr sentent les deux aspects
7. compl mentaires du traitement de l intoxication digitalique C 21 Le traitement conventionnel comprend C 2 1 1 le traitement vacuateur le lavage gastrique doit tre pr coce avant la 2 me heure Il est r alis en l absence de toute arythmie apr s injection d atropine il doit tre suivi de l administration de charbon activ 50 g chez l adulte 1g kg chez l enfant traitement renouveler toutes les 6 heures en fonction de la cin tique de la mol cule C 2 12 le traitement symptomatique inclut la correction o des troubles hydro lectrolytiques en particulier l hypokali mie pr existante o des complications cardiaques c est le traitement classique en utilisant les antiarythmiques et l entra nement lectrosystolique En cas de bradycardie l atropine est utilis e la dose de 0 5 1 mg en intraveineux Les antiarythmiques tels que la lidoca ne la diph nylhydanto ne ont des effets limit s d autres sont d emploi tr s controvers l entra nement lectrosystolique peut tre utilis devant une bradycardie rebelle l atropine un BAV du 2 ou 3 A l heure actuelle devant l efficacit limit e de toutes ces th rapeutiques on est amen conseiller en premi re intention le traitement sp cifique C 2 2 Le traitement sp cifique C est l administration de l antidote Digidot ou Digitalis dont les indications sont actuellement bien pr cis es Ce sont des fragments
8. du CO dans le plasma est faible la pression atmosph rique 100 ml de sang dissolvent 2 2 5 ml de CO plus grande solubilit que l O L oxyde de carbone se lie l h moglobine et c est cette forme combin e l Hb qui est la plus importante L affinit entre CO et h moglobine Hb fait intervenir une comp tition entre O et CO vis vis de l h moglobine 213 Intoxication par monoxyde de carbone L Bernard Cathala HbO CO lt gt HbCO O mais l affinit de CO pour Hb est de 220 fois celle de O 1 volume de CO fixe autant d Hb que 220 volumes d O2 De faibles quantit s de CO suffisent donc pour bloguer une grande partie de l h moglobine circulante et la rendre impropre au transport de l oxyg ne La fixation du CO sur l h moglobine est acc l r e par l effort augmentation du d bit cardiaque et de la ventilation A l oppos l hypoventilation alv olaire r duit la gravit de l intoxication intoxications mixtes d autres m canismes sont en cause la pr sence de CO qui bloque Hb g ne galement la lib ration de O au niveau des tissus modifie la courbe de dissociation de HbO de plus il existe une action cytotoxique au niveau des enzymes de la respiration cellulaire cha ne des transporteurs d lectrons enfin la fixation de CO sur la myoglobine peut expliquer les troubles moteurs et secondairement les n croses musculaires C BIOLOGIE Recherche de CO dans l air ambiant
9. es et de suies lors d incendie 3 DIAGNOSTIC 3 1 voquer l intoxication oxycarbon e selon le tableau clinique quatre degr s diff rents mort coma confusion agitation malaises mineurs lipothymie c phal es naus es vomissements selon les circonstances local exigu et mal ventil salle d eau chambre cuisine garage source de CO chauffe eau cuisini re po le brasero moteur de voiture parfois la source de CO se situe dans un appartement voisin 3 2 liminer d autres affections diagnostic des comas traumatique toxique m tabolique etc diagnostic de malaises lipothymiques dans salle de bain hypoxie si atmosph re confin e diagnostic de c phal e h morragie m ning e diagnostic d un tat brieux ou pseudo brieux discuter dans ce dernier cas h morragie m ning e 213 Intoxication par monoxyde de carbone 17 Bernard Cathala thylisme aigu hypoglyc mie avec troubles du comportement parfois diagnostic m dico l gal devant un d c s suspect 3 3 Confirmer Par pr l vement imm diat et dosage du CO m mes flacons que pour glyc mie 10 ml de sang sur fluorure de Na Il faut discuter l oxycarbon mie chronique du tabagisme qui peut s lever 3 volumes pour 100 soit d j 15 22 d HbCO selon le taux d Hb Mais l oxycarbon mie ne peut tre tax e de physiologique au del de 1 5 volume pour 100 Les troubles s observent
10. gt F ab antivenim de vip res europ ennes B 1 3 Augmentation de l limination du toxique sous forme inchang e B 1 3 1 par voie r nale formation de complexes insolubles par les ch lateurs o cas des intoxications par des m taux lourds Pb Hg gt EDTA calcique gt BAL gt DMSA B 1 3 2 par voie pulmonaire augmentation de l limination du CO Oxyg ne B 1 4 Ralentissement d un m tabolisme activateur inhibition d une voie m tabolique conduisant un m tabolite toxique o intoxications par glycols thyl ne glycol gt Ethanol gt Fom pizole B 1 5 Acc l ration d un m tabolisme inactivateur activation d une voie m tabolique naturelle de d sintoxication o intoxication par parac tamol gt N ac tyleyst ine B 2 Action toxicodynamique action au niveau de la liaison toxique r cepteur cible diminution des perturbations cellulaires et des sympt mes B 2 1 D placement du toxique de son r cepteur antagonistes comp titifs et non comp titifs 213 Annexe 2 Les antidotes 23 Claudine Cabot o intoxication par opiac s Naloxone o intoxication par benzodiaz pines et apparent s Flumaz nil o intoxication par organophosphor s gt Atropine Pralidoxime o intoxication par CO et cyanures D Oxyg ne B 2 2 Court circuit de la liaison toxique r cepteur o intoxication par B bloquants gt Glucagon o intoxication par inhibiteurs calciques gt Insuline B 2 3 Correcti
11. sont limin s sous forme inchang e dans les urines une tr s faible proportion subit une oxydation microsomale impliquant le cytochrome P450 produisant la N ac tyl benzo quinone imine qui va tre d toxifi e par le glutathion r duit o en cas d intoxication par le parac tamol la sulfoconjugaison est satur e au del de 3 5g la glucuroconjugaison au del de 10g l oxydation microsomale et la d toxification par le glutathion au del de 15g la N ac tyl benzo quinone imine est alors form e en exc s se fixe sur les prot ines cellulaires et entra ne une n crose h patique 213 Annexe 2 Les antidotes 27 Claudine Cabot o la NAC va apporter des radicaux SH et ainsi pr venir la d pl tion mitochondriale en glutathion dont elle est un pr curseur C 1 5 2 Indications o intoxication aigu par le parac tamol o intoxication par le DMF dim thylformamide solvant o intoxication par le t trachlorure de carbone C 1 5 3 Pr sentations gal niques o formes gal niques utilisables comme antidote pr sentation orale sachet de granul s aromatis s contenant 200mg de NAC Mucomyst Fluimucil Exomuc o pr sentation en solut pour a rosol ampoule de 5ml contenant 1g de NAC 6 ampoules par bo te Mucomyst o pr sentation injectable flacon de 5 g 25 ml Fluimucil C 1 54 Posologie Mode d emploi o 2 protocoles valid s voie orale 140mg kg de NAC en dose de charge puis 70 mg kg toutes les 4 h
12. t circulatoire une enc phalopathie postanoxique un SDRA et des complications de l immobilisation prolong e e La pr sence de signes surajout s au coma toxique permet de suspecter un toxique donn Tableau 213 IT e Le diagnostic diff rentiel doit syst matiquement liminer o up coma traumatique possible intrication si l intoxication s accompagne d une chute ou a t pr c d e de coups et blessures Rechercher l examen des l ments traumatiques associ s Pratiquer une tomodensitom trie cr nio enc phalique en cas de doute o un coma vasculaire voquer en cas de signes de localisation TDM en cas de doute o un coma m tabolique ou endocrinien tout coma doit faire pratiquer un bilan biologique sanguin incluant bilan lectrolytique gazom trie art rielle glyc mie ur e cr atinin mie bilan h patique bilan d h mostase cytologie sanguine calc mie phosphat mie o un coma infectieux TDM ponction lombaire o une hypertension intracr nienne TDM 213 Principales intoxications aigu s 6 Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s Signes surajout s au COMA Calme hypotonique Hypertonique avec syndrome pyramidal Syndrome extrapyramidal Mydriase peu r active Agit Convulsions Myoclonies Myosis serr Hallucinations TOXIQUES SUSPECTES Benzodiaz pines barbituriques carbamates Neuroleptiques butyroph nones Chloralose crimidine lithium Opia
13. thylpyrazole Fom pizole AP HP antidote inhibant un m tabolisme activateur du toxique C 141 M canisme d action o m me m canisme d action que l alcool thylique inhibiteur comp titif de l alcool d shydrog nase o l essentiel de la toxicit de l thyl ne glycol est d ses m tabolites h patiques l acide glycolique et l acide oxalique C 1 42 Indications th rapeutiques o intoxications par l thyl ne glycol le m thanol effet antabuse C 1 43 Contre indications allergie connue aux pyrazol s C 144 Avantages o bonne tol rance pas d effet toxique o utilisation facile et plus longue dur e d action que l thanol C 1 45 Pr sentation gal nique o ampoules de 20 ml 5 mg ml de sulfate de fom pizole solution diluer pour perfusion dans 250 ml de chlorure de sodium isotonique 0 9 ou de glucos 5 o conservation 4 au r frig rateur l abri de la lumi re C 1 4 6 Posologie Mode d emploi o voie orale 15 mg kg en dose de charge puis 10 mg kg toutes les 12h o voie veineuse dose initiale de 15mg kg en 45 mn puis 10mg kg toutes les 12 heures jusqu disparition compl te du toxique dans le sang C 1 5 NAc tylCyst ine NAC Fluimucil C 1 5 1 M canisme d action antidote favorisant un m tabolisme inactivateur du toxique o le m tabolisme du parac tamol est h patique glucuroconjugaison 60 80 sulfoconjugaison 20 30 moins de 5
14. C 2 2 5 Surveillance o le flumaz nil ne traite pas l intoxication aux BZD il antagonise simplement ses effets cliniques par d placement des toxiques de leurs r cepteurs surveillance respiratoire neurologique C 2 2 6 Contre indications Pr cautions d emploi o hypersensibilit connue au flumaz nil o pilepsies o intoxications polym dicamenteuses avec toxique convulsivant antid presseurs ADT C 2 2 7 Effets secondaires o risque de r endormissement surtout lors d intoxication massive si pas de traitement d entretien apr s le bolus initial 213 Annexe 2 Les antidotes 30 Claudine Cabot o apparition d un syndrome de sevrage toujours craindre chez les sujets trait s depuis de longue date par des BZD o apparition de convulsions sevrage ou pileptique trait par BZD o crises d agitation d angoisse palpitations tremblements injection trop rapide C 2 3 Glucagon Glucagen C 2 3 1 M canisme d action antidote shuntant la liaison toxique r cepteur c est dire B bloquant r cepteur o il agit sur des r cepteurs diff rents de ceux responsables des effets des cat cholamines par activation d une ad nylcyclase membranaire diff rente de celle associ e aux r cepteurs B au niveau du myocarde il favorise la p n tration intracellulaire du calcium et augmente la concentration intracellulaire d AMP cyclique Il r g n re l inotropisme cardiaque l effet inotrope positif ne d pend pas de
15. Fab d anticorps sp cifiques anti digitaliques C 2 2 1 M canisme d action o apr s administration intraveineuse chaque fragment Fab se fixe une mol cule circulante de digitalique et forme un complexe Fab digitalique inactif C 2 2 2 Indications Elles sont de deux types C 2 2 2 1 le traitement curatif ou neutralisation curative devant l existence de complications entra nant un risque vital imm diat troubles du rythme ventriculaire TV FV bradycardie sinusale lt 40 bpm r fractaire 1 mg atropine IVD hyperK gt 5 mmol l 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s choc cardiog nique infarctus m sent rique une dose quimolaire de Fab doit tre administr e en urgence C 2 2 2 2 le traitement prophylactique ou neutralisation prophylactique devant l existence des facteurs de gravit une dose semi quimolaire de Fab est administr e dose semi quimolaire 50 de la dose quimolaire C 2 2 3 Posologie Mode d administration o un flacon de Digitalis ou Digidot contient 80 mg de Fab et neutralise 1 mg de digoxine ou digitoxine o la posologie c est dire le nombre de flacons administrer se calcule partir de la quantit totale Q de digitalique pr sente dans l organisme celle ci peut se calculer de deux fa ons soit partir de la dose suppos e ing r e en la multipliant par le coefficient de biodisponibilit du digitalique
16. Les indications de la d contamination digestive Toutes les manoeuvres de d contamination digestive n cessitent au pr alable un tat de conscience normal ou le contr le de la libert des voies a riennes par l intubation trach ale en cas de trouble de la conscience pour viter le risque d inhalation Les vomissements provoqu s n ont pas d indication Le lavage gastrique est r serv l ingestion depuis moins d une heure d une quantit de toxique susceptible d engager le pronostic vital Une sonde gastrique de gros calibre gt 14F est mise en place dans l estomac contr le radiologique syst matique Le lavage est r alis en instillant 1 litre de NaCl 0 9 qui est ensuite drain L op ration est recommenc e demi litre par demi litre jusqu un total minimum de 6 litres chez l adulte Le lavage gastrique avec des solutions de NaCl 0 9 port es 37 C peut tre indiqu pour r chauffer des patients hypothermiques Le charbon activ en dose unique par voie orale Carbomix est r serv l ingestion depuis moins d une heure de quantit s toxiques d une substance carboadsorbable La posologie est de 50g chez l adulte et de 1g kg chez l enfant Le produit est administr sous la forme d une suspension diluant 50g dans 250 ml d eau potable 10 ml kg chez l enfant L irrigation intestinale est indiqu e dans l ingestion de doses potentiellement toxiques de m dicaments
17. Q mg DSI mg x 60 pour la digoxine ou 100 pour la digitoxine soit partir de la concentration plasmatique en digitalique C Q mg C ng m x Vd x Pds x 10 Pds poids du patient Vd volume de distribution de la digoxine 5 6 Uke Vd volume de distribution de la digitoxine 0 56 l kg Y nombre de flacons Q si traitement curatif Q 2 si traitement prophylactique cette dose peut tre renouvelable en cas d chec du premier traitement o apr s dilution dans 250 ml de s rum physiologique les AC sont administr s en perfusion de 15 30 mn suivant l urgence du traitement C 2 2 4 Efficacit du traitement sp cifique o les effets sont tr s rapides o l efficacit s value sur des crit res cliniques ECG biologiques les vomissements sont les premiers signes dispara tre dans les 30 mn les troubles de l automatisme et de la conduction l hyperkali mie se corrigent en 1 4h C 2 2 5 Elimination du complexe Fab digitalique o la demi vie est de 10 20 h si la fonction r nale est normale donc plus courte que celle de la digoxine 39 h et de la digitoxine 161 h C 2 26 Effets ind sirables o ils sont tr s rares ce sont essentiellement des r actions d hypersensibilit et une hypokali mie la 4 heure C 2 2 7 Disponibilit et co t o les anticorps sp cifiques Digidot de co t tr s lev ne sont pas facilement disponibles puisqu ils ne peuvent tre d livr s que
18. antagoniste o il antagonise galement des substances agonistes des r cepteurs aux BZD sans appartenir au groupe des BZD les imidazopyridines zolpidem Stilnox ou les cyclopyrrolones zoplicone Imovane C 2 2 2 Indications o il corrige les effets neurologiques et respiratoires des BZD au cours d une intoxication aigu aux BZD son administration doit permettre d viter l intubation et la ventilation assist e Mais limites son utilisation 213 Annexe 2 Les antidotes 29 Claudine Cabot risque de convulsions ant c dent de comitialit intoxication polym dicamenteuse dont un toxique convulsivant antid presseur tricyclique gt anamn se examen clinique ECG o existence d une pneumopathie d inhalation ou d un trouble respiratoire avec risque d intubation et de ventilation m canique o utilisation en anesth sie en soins intensifs en situation d urgence lev e des effets s datifs des BZD action apparaissant dans les 5 minutes et se poursuivant de 60 120 mn indication porter uniquement afin d viter l intubation intoxications aigu s par BZD chez l enfant car elles sont le plus souvent monom dicamenteuses int r t moindre chez l adulte intoxications le plus souvent polym dicamenteuses apparition d un syndrome de sevrage en cas de traitement au long cours test diagnostique devant un coma d tiologie incertaine et devant une s miologie pouvant voquer un coma toxique par
19. aux stimuli douloureux les troubles neurov g tatifs troubles respiratoires circulatoires principalement d me pulmonaire hypotension art rielle Ce coma a des caract res particuliers teinte ros e des t guments phlyct nes cutan es ou ryth me sueurs escarres d apparition rapide hypertonie signes pyramidaux d r glements thermiques variabilit de la tension art rielle Il faut maintenir la fonction respiratoire et si le diagnostic est soup onn assurer une oxyg nation aussi importante que possible soit au masque soit apr s intubation trach ale 1 2 2 Les autres atteintes Elles sont inconstantes mais t moignent de la gravit de l intoxication Accidents cardio vasculaires troubles du rythme cardiaque collapsus cardio vasculaire avec acidose m tabolique d me pulmonaire de pathog nie incertaine int r t de la surveillance des pressions capillaires pulmonaires d faillance cardiaque puis d me l sionnel cons quence de br lures bronchio alv olaires s quelles ECG troubles de la conduction blocs de branche bloc auriculo ventriculaire aspect de n crose myocardique Il n y a pas de parall lisme entre ces alt rations lectriques et l existence ou non de troubles cliniques cardio vasculaires ou neurologiques Pancr atite aigu d sordres de la glyc mie Insuffisance r nale aigu favoris e par la n crose musculaire mise en
20. e de lourdes s quelles 1 3 3 S quelles Elles sont multiples t moins de la gravit de l sion anoxique Syndrome extrapyramidal Syndrome parkinsonien Syndrome chor o ath tosique neuropathies p riph riques d origine isch mique ou m canique s quelles d anoxie c cit corticale crises convulsives Syndrome d mentiel confusionnel pilepsie Si coma prolong n cessit de surveillance clinique scanographique lectroenc phalographique m tabolique 2 FORMES CLINIQUES 2 1 Selon la gravit forme mortelle probl me m dico l gal pr l vements sanguins atmosph re forme l g re c phal es asth nie vertiges malaise dans la salle d eau troubles digestifs naus es vomissements somnolence forme moyenne agitation confusion mentale avec d sorientation temporo spatiale 2 2 Selon le terrain Gravit accrue chez les personnes g es chez les femmes enceintes avec menace d avortement et risque de souffrance f tale chez l hyperthyro dien chez les insuffisants respiratoires chroniques et les an miques La courbe de dissociation de l oxyh moglobine f tale est d vi e vers la gauche de telle sorte que le f tus souffrira davantage que l adulte d une exposition au m me taux de CO 2 3 Association possible avec intoxication par produits toxiques CNH provenant de la combustion de mati res plastiques avec des br lures des voies a riennes inhalation de fum
21. la pr sence des cat cholamines et n est pas modifi par le blocage des r cepteurs H o il a un effet chronotrope positif qui lui est r duit par le blocage des r cepteurs D Il n a pas d effet sur l excitabilit cardiaque il augmente l index cardiaque la pression art rielle la contractilit myocardique il diminue l g rement les r sistances p riph riques C 2 3 2 Pr sentation gal nique o sous forme de poudre chlorhydrate de glucagon la dose de 1mg par flacon diluer dans 1ml de solvant pour solution injectable o conservation une T comprise entre 2 et 8 au r frig rateur l abri de la lumi re C 2 3 3 Indications Posologie Mode d emploi o toute intoxication par B bloquants justifie une hospitalisation par transport m dicalis dans un service de r animation o le traitement symptomatique reste prioritaire l hypoxie l hypovol mie l hypothermie les perturbations acido basiques vont aggraver les sympt mes compromettre le traitement sp cifique toutes ces perturbations doivent tre corrig es Ven cas d chec du traitement symptomatique de la bradycardie et de l hypotension art rielle il est n cessaire d avoir recours au protocole antidotique on dispose du glucagon et des cat cholamines dopamine isopr naline adr naline qu il va falloir administrer en tenant compte des caract ristiques pharmacologiques du f bloquant en cause du tableau clinique des effets t
22. sotalol torsades de pointe B 1 5 2 la dose ing r e B 1 5 3 l association o d autres cardiotoxiques inhibiteurs calciques effets cardiovasculaires des psychotropes troubles de la conscience d pression respiratoire B 1 5 4 au terrain avec pr sence d ant c dents cardiaques la mortalit reste faible plus importante en cas de facteurs de gravit associ s Le risque toxique est particuli rement lev avec le propranolol et le sotalol 70 des d c s sont dus au propranolol B 1 6 Prise en charge th rapeutique toute intoxication par B bloquants justifie une hospitalisation par transport m dicalis dans un service de r animation le traitement symptomatique reste prioritaire l hypoxie l hypovol mie l hypothermie les perturbations acido basiques vont aggraver les sympt mes compromettre le traitement sp cifique toutes ces perturbations doivent tre corrig es B 1 6 1 En phase pr hospitali re ANTIDOTE devant une intoxication par B bloquants le protocole antidotique doit tre utilis d s la phase pr hospitali re et associ au traitement symptomatique la conduite tenir est la suivante B 1 6 1 1 la mise en place d une voie veineuse le monitorage de la pression art rielle de l ECG et l oxym trie de pouls sont imp ratifs B 1 6 1 2 le traitement symptomatique comprend amp oxyg noth rapie et mesures de r animation pour le maintien ou la restaurati
23. 13 III Atteinte toxique du syst me nerveux autonome D apr s F Baud In R animation et Urgences Abr g s Masson 1 vol 539 p Paris 2002 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s D Syndromes toxiques cardiotropes Parmi les toxiques cardiotropes les intoxications par les m dicaments cardiotropes sont les plus fr quentes et sont potentiellement tr s graves car susceptibles d voluer tr s rapidement en 30 min 2 h vers des troubles du rythme grave un choc cardiog nique et ou un arr t circulatoire Ils n cessitent une prise en charge pr hospitali re et un transport m dicalis s avec hospitalisation imm diate dans une unit de r animation Les intoxications les plus fr quentes sont repr sent es par les m dicaments effet stabilisant de membrane les bloquants les inhibiteurs calciques et les digitaliques Ces m dicaments ont un index th rapeutique troit et les doses toxiques sont tr s proches des doses th rapeutiques journali res Les facteurs aggravants sont l hypox mie l acidose les dyskali mies une cardiopathie pr existante et l ingestion d un autre cardiotrope Ces intoxications n cessitent imm diatement la mise en place d une voie veineuse un monitorage cardiaque et de la pression art rielle non invasive et une oxyg noth rapie On pratique un ECG et un bilan biologique cf annexe 3 intoxications par m dicaments cardiotrop
24. 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s Intoxication par le monoxyde de carbone Bernard Cathala Service de R animation Polyvalente Centre Antipoison et de Toxicovigilance T 05 61 77 74 47 F 05 61 77 25 72 cabot c chu toulouse fr CHU Purpan Toulouse A D finition G n ralit s Une intoxication aigu est un tat pathologique li l exposition un toxique du grec toxikon poison Un toxique est un x nobiotique qui interf re avec l organisme dans le cadre d une relation de dose d pendance Le tableau clinique engendr par un toxique est un toxidrome La puissance d un toxique est mesur e par la dose l thale 50 DL 50 La toxicocin tique d un m dicament est diff rente de sa pharmacocin tique Selon la voie de p n tration du toxique on distingue les intoxications par inhalation par ingestion par injection par contact cutan ou oculaire et les envenimations par morsure ou piq re Selon le mode d action on distingue les toxiques l sionnels cytotoxiques colchicine paraquat caustiques parac tamol arsenic mercure des toxiques fonctionnels qui interf rent transitoirement avec une ou plusieurs fonctions vitales Les intoxications aigu s sont tr s fr quentes Le r le des Centres Antipoison et de Toxicovigilance est de fournir 24h sur 24 une base de donn es sur la toxicit des x nobiotiques la composition des produit
25. La d contamination oculaire r pond aux m mes indications L irrigation oculaire l eau doit tre entreprise imm diatement et suit la r gle des 3 quinze viter une surpression oculaire Il convient d carter les paupi res et d instiller le liquide de lavage dans les yeux du patient en 213 Principales intoxications aigu s 11 Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s d cubitus dorsal Il est souhaitable d effectuer le retrait des lentilles en cours de d contamination Un anesth sique local peut faciliter sa r alisation Nov sine 1 goutte Les particules de corps trangers doivent galement tre limin es Un pansement oculaire st rile est ensuite pos Une consultation ophtalmologique imm diate est indispensable Chez l enfant il faut galement proc der une d contamination oculaire en cas d administration erron e d un collyre susceptible de provoquer une intoxication syst mique atropine B bloquant F 2 D contamination digestive La d contamination digestive a pour objectif d vacuer les toxiques pr sents dans la lumi re digestive Elle comprend le lavage gastrique l administration de charbon activ par voie orale en dose unique et l irrigation intestinale Les indications de d contamination digestive ont fait l objet d une valuation et de consensus en 1993 au niveau de la Soci t de R animation de Langue Fran aise et en 1997 au niveau europ en et am ricain
26. ableau 213 I Analyses toxicologiques n cessaires en urgence pour guider la th rapeutique D apr s F Baud In R animation et Urgences Abr g s Masson 1 vol 539 p Paris 2002 B 5 Tests th rapeutiques et diagnostiques flumaz nil naloxone glucose ou oxyg ne cf Annexe 2 antidotes Avant de proc der aux tests v rifier la libert des voies a riennes sup rieures en traitant toute glossoptose e Test au flumaz nil Anexate Le flumaz nil est un antagoniste des r cepteurs GABAergiques des benzodiaz pines Le test au flumaz nil est indiqu en situation d urgence ou en transport m dicalis chez l adulte et chez l enfant de plus de 6 ans chez les patients suspect s d intoxication par les benzodiaz pines ou apparent s cyclopyrrolone Imovane imidazinopyridine Stilnox et pr sentant un coma calme hypotonique sans signe de localisation non compliqu et apr s avoir v rifi la normalit de l ECG Le test au flumaz nil est contre indiqu chez les pileptiques dans les intoxications polym dicamenteuses avec association d antid presseurs tri ou t tracycliques risque de convulsions ou lorsqu il existe des signes cardio vasculaires et ou ECG en faveur d une intoxication par les antid presseurs polycycliques risque de troubles du rythme cardiaque ou en cas d hypothermie ou en cas d hypoxie Le flumaz nil est pr sent en ampoules pour injection intraveineuse une dilution de 0 1 mg ml
27. ampoules de 0 5 mg dans 5 ml ou de 1 mg dans 10 ml Le flumaz nil est utilis en titration en commen ant par une dose initiale IV de 0 2 mg en 15 secondes Si le degr de conscience souhait n est pas obtenu en 60 secondes on injecte toutes les 60 secondes 0 1 mg jusqu une dose totale maximale de 1 mg en surveillant le score de Glasgow ou de Ramsay jusqu l obtention du r veil avec un patient calme et coop rant Relayer par une perfusion continue la seringue autopuls e en programmant un d bit horaire gal la dose qui a permis le r veil Surveiller de fa on continue le patient en mesurant le score de Glasgow ou de Ramsay et adapter la posologie horaire en fonction de l volution Si la posologie est insuffisante le patient se rendort recommencer la titration jusqu ce que le patient redevienne calme et coop rant Augmenter la posologie horaire de la dose de la 2 titration Lorsque le patient est bien r veill diminuer progressivement les doses jusqu l arr t Pour l enfant de plus de 6 ans la dose initiale est de 0 01 mg kg en 15 sec R sultats 1 mg IV de flumaz nil antagonise les effets des benzodiaz pines et r veille compl tement un patient intoxiqu par des benzodiaz pines Le coma est all g en cas d intoxication polym dicamenteuse par des psychotropes incluant les benzodiaz pines En cas de surdosage en flumaz nil le patient devient agit syndrome de sevrage aigu des benzodiaz pi
28. ation tricycliques antihistaminiques r tention urinaire antiparkinsoniens CHOLINERGIQUE Hypercrinie sueurs hypersialorrh e encombrement Ac tylcholine pilocarpine Muscarinique bronchique diarrh e champignons Clitocybes Atropine vomissements bradycardie Inocybes organophosphor s myosis da Tachycardie HTA fasciculations Nicotine insecticides nicotiniques Nicotinique R musculaires paralysies organophosphor s HYPERTHERMIES Dysautonomie tachycardie TOXIQUES troubles conscience hypertonie Rhabdomyolyse CPK CIVD 3 4 M thyl ne Dioxy M th Ecstasy MDMA insuffisance r nale Amph tamine MDMA S rotoninergique Malin aux neuroleptiques Hyperr flexie myoclonies Rhabdomyolyse CPK hyperleucocytose inhibiteurs et agonistes sp cifiques de la recapture de la s rotonine Neuroleptiques pip razin s Antagonistes de la s rotonine propranolol cyproheptadine Antagonistes de la dopamine dantrol ne bromocriptine SYNDROMES DE SEVRAGE EFFET ANTABUSE Insomnie hallucinations agitation convulsions mydriase tachycardie diarrh e sueurs chair de poule crampes Flush cutan hypotension malaise tachycardie c phal es hyperventilation Sevrage alcool benzodiaz pines opiac s Disulfiram dithiocarbamate champignons coprins dimethylformamide S dation R introduction du toxique ou d un substitutif Clonidine fom pizole Tableau 2
29. bleau 40 r gime g n ral syndrome associant c phal e aplasie vertiges naus es confirm par un taux sanguin sup rieur 1 5 ml de CO pour 100 ml de sang F CONCLUSION N cessit d une meilleure information du public viter de calfeutrer les ventilations ne pas utiliser de po les combustibles qui produisent tous du CO si l installation n est pas correcte 213 Intoxication par monoxyde de carbone 19 Bernard Cathala Test l oxyg ne dans l intoxication par monoxyde de carbone 213 Intoxication par monoxyde de carbone 20 Bernard Cathala ANNEXE 1 OBSERVATION d une INTOXICATION AIGU ein OBSERVATION ti Se M DICALE Ss INTOXICATION Observation prise par Signature M decin traitant sonce nn a a a ai 2 2 DOSAGES TOXIQUES TOXIQUES DCI VOIES D ENTR E QUANTIT ENTR E ULT RIEURS Type d intoxication _ volontaire _ accidentelle _ professionnelle EE E CES Histoire de la maladie actuelle Traitement pr hospitalier de l intoxication Traitement habituel gesuerg sech ee ne ne De SN de te 213 Annexe 1 Observation d une intoxication aigu Date et heure de l exposition au toxique 200 h Date et heure d arriv e l h pital 200 h Date et heure de examen clinique 200 h EXAMEN l ENTR
30. c s anticholinest rasiques Alcool antid presseurs ph nothiazines antihistaminiques CO Antid presseurs ph nothiazines pip razin es CO Antid presseurs tricycliques lithium carbamaz pine th ophylline Antid presseurs tricycliques atropine et d riv s antiparkinsoniens coca ne Atropine et d riv s antiparkinsoniens antihistaminiques cannabis LSD certains champignons Tableau 213 II Comas toxiques sans signes de localisation orientation diagnostique en fonction des signes surajout s D apr s F Baud In R animation et Urgences Abr g s Masson 1 vol 539 p Paris 2002 C 2 Atteintes du syst me nerveux autonome Syndrome Signes TOXIQUES TRAITEMENT Specifique NARCOTIQUE Somnolence hypoventilation H ro ne morphine cod ine S R o Naloxone opiac s apn es hypotension myosis propoxyph ne pentazocine Agitation convulsions HTA ou j A SYMPATHOMIMETIQUE hypoTA tachycardie Caf ine xanthines th ophylline A GE Se amph tamines coca ne LSD adr nergique hyperglyc mie hypokali mie GO Gen phencyclidine leucocytose hyperlactat mie S cheresse cutan o muqueuse Atropine belladone et d riv s ANTICHOLINERGIQUE soif hyperthermie mydriase champignons amanite tue mouche S datifs FA tachycardie d lire agitation et panth re antid presseurs du g atropinique Ger g Eer BCE e benzodiaz pines butyroph nones hallucinations hyperventil
31. dans certaines pharmacies hospitali res Pour la r gion Midi Pyr n es c est le Centre Antipoison de Toulouse qui d livre cet antidote C 3 Lors d une intoxication par digitalique il est important de rappeler o qu en phase pr hospitali re le patient ne peut b n ficier que d un traitement symptomatique apr s mise en place d une voie veineuse monitorage de la pression art rielle de l ECG et oxym trie de pouls o qu en phase hospitali re sont r alis s les bilans biologiques le dosage toxicologique l vacuation digestive la correction des troubles hydro lectrolytiques et le traitement sp cifique 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s D BIBLIOGRAPHIE Ouvrages de r f rence Chantal Bismuth Fr d ric Baud Fran oise Conso Sylvain Dally Jean Pierre Fr javille Robert Garnier Albert Jaeger TOXICOLOGIE CLINIQUE 5 me dition 2000 M decine Sciences Flammarion Paris Coll ge National des Enseignants de R animation M dicale R animation et Urgences Abr g Masson Paris 2002 Articles 1 Cariou A Taboulet P R animation des intoxications par B bloquants in R animation des intoxications aigu s F Baud Collection d Anesth siologie et de R animation Ed Masson 1995 131 139 2 Beta blocking agents in Poisindex 1974 2003 Micromedex Inc Volume 117 Date exp 31 09 03 3 Barry A Berkowitz PhD Bertra
32. de conservation 2 ans C 1 2 4 Posologie Mode d administration posologie initiale adulte 70 mg kg 5 g 2 fl la suite l un de l autre sur une dur e totale de 30 mn enfant 70 mg kg dose renouveler 1 2 fois selon la gravit de l tat clinique et plus lentement 30 mn 2 h mode d administration voie IV stricte pr paration extemporan e reconstituer la solution d hydroxocobalamine en diluant le lyophilisat d un flacon 2 5 g avec 100ml de chlorure de sodium 0 9 conservation T lt 25 l abri de la lumi re pendant 4H C 1 2 5 Effets ind sirables o tol rance excellente o coloration r versible ros e des t guments et des muqueuses o coloration rouge framboise des urines pendant les 3 jours suivant l administration puis s att nuant progressivement o r action allergique exceptionnelle C 1 26 Contre indications o hypersensibilit connue la Vit B12 o administration discuter en cas de grossesse en fonction de la gravit de l tat clinique 213 Annexe 2 Les antidotes 25 Claudine Cabot C 1 2 7 Disponibilit Co t o uniquement dans les pharmacies hospitali res o co t lev C 1 3 Anticorps Fab antidigitaliques Digidot modification de la distribution du toxique dans l organisme c 1 3 1 M canisme d action o immunoth rapie sp cifique ce sont des fragments Fab d anticorps sp cifiques anti digitaliques o apr s administra
33. de pr caution d hospitalisation dans une unit de surveillance continue pendant quelques heures est recommand lorsque l interrogatoire n est pas fiable troubles du comportement contexte psychiatrique et ou les circonstances douteuses 213 Principales intoxications aigu s Sa LS Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s INTOXICATION par MONOXYDE de CARBONE Bernard CATHALA L intoxication aigu par l oxyde de carbone est aujourd hui moins fr quente qu il y a 40 ans bien qu elle corresponde 8 000 cas en France sur une ann e et soit sous estim e En effet le gaz naturel usage domestique ne contient plus contrairement au gaz de ville obtenu par distillation de la houille et autrefois utilis d oxyde de carbone L intoxication oxycarbon e s observe partir d une source de combustion incompl te de charbon de bois ou d hydrocarbure gazeux ou liquide gaz naturel m thane propane butane fuel Cette source de combustion produit de l oxyde de carbone dont la toxicit s exercera dans un local mal ventil L intoxication oxycarbon e r alise une anoxie par trouble du transport de l oxyg ne dont les cons quences peuvent tre mortelles Le traitement est l oxyg noth rapie d abord normobare sur les lieux m mes de l intoxication et pendant le transport puis hyperbare devant une forme grave avec souffrance c r brale et coma A CIRCONSTANCES TIOLOGIE x Combustion incompl te charbon fuel gaz
34. dre quelques indications tr s particuli res Les antid presseurs tri et t tracycliques sont redoutables car ce sont des toxiques la fois neurotropes et cardiotropes Ils sont responsables d un syndrome anticholinergique central et dysautonomique et peuvent se compliquer d un coma peu profond avec des myoclonies et des convulsions pr coces de troubles de la conduction intraventriculaire et de troubles du rythme cardiaque par effet stabilisant de membrane d un choc circulatoire et d un arr t circulatoire La d contamination gastro intestinale reste d actualit quel que soit le d lai d ingestion d autant que le syndrome anticholinergique ralentit le transit digestif C 1 Troubles neurologiques centraux Les troubles de la conscience mineurs somnolence l thargie confusion et les troubles du comportement font voquer un toxique neurotrope et imposent une hospitalisation en unit de surveillance continue car ils peuvent voluer tr s rapidement vers un coma toxique e Coma toxique sans signe de localisation de profondeur variable avec la dose et le temps surveill par l chelle de Glasgow r versible en l absence de l sions anoxiques ou de complications Le risque majeur est la d tresse respiratoire aigu par hypoventilation alv olaire et ou pneumopathie d inhalation La prise en charge pr coce et adapt e des comas toxiques a pour but d viter l volution vers un arr t respiratoire un arr
35. dromes toxiques neurotropes Parmi les toxiques neurotropes les intoxications par les m dicaments psychotropes sont les plus fr quentes benzodiaz pines carbamates barbituriques antid presseurs tri ou t tracycliques inhibiteurs de la recapture de la s rotonine lithium ph nothiazines opiac s et apparent s Il s agit souvent d intoxications polym dicamenteuses associant l alcool thylique Dans le cadre des toxicomanies toutes les associations sont possibles m dicaments psychotropes alcool thylique drogues illicites plantes toxiques toxiques inhal s Le monoxyde de carbone CO et l acide cyanhydrique HCN sont des toxiques neurotropes inhal s cf infra intoxication par le monoxyde de carbone Les toxiques neurotropes sont responsables de troubles neurologiques centraux coma d atteintes du syst me nerveux autonome et de d tresse respiratoire aigu li e la profondeur du coma et ou une pneumopathie d inhalation La r animation respiratoire pr coce par intubation trach ale et ventilation m canique est la base du traitement Une d tresse circulatoire peut tre pr sente La r animation symptomatique a permis de diminuer la morbi mortalit toxique par pr vention et traitement des complications de type arr t respiratoire enc phalopathie postanoxique SDRA tat de choc Les traitements vacuateur et purateur cf infra autrefois tr s pratiqu s ont vu leurs indications se restrein
36. du m tabolite toxique NAPQT produit par le m tabolisme du parac tamol A d faut des doses massives de parac tamol entra nent une h patite cytolytique pouvant voluer vers une insuffisance h patique aigu et un d c s d faut de transplantation h patique Pr sentation N ac tylcyst ine pour perfusion IV ou suspension buvable Utilisation IV pr l vement d une parac tamol mie administration d une dose de charge de 150 mg kg en 2 h relay e par une dose d entretien de 150 mg kg pendant 22 h Utilisation per os dose de charge de 140 mg kg suivie d une dose d entretien de 70 mg kg toutes les 4h jusqu un total de 19 doses en 72h Diluer dans un jus de fruit pour en masquer le go t Le nomogramme de Rumack Matthew permet d valuer le risque d h patite au parac tamol et l opportunit de poursuivre ou d arr ter le traitement si l volution de la parac tamol mie place le sujet dans une zone de risque ou de non risque Effets secondaires lors de l administration de la dose de charge on peut observer des r actions anaphylacto des type d hypotension art rielle de bronchospasme d urticaire et de prurit ainsi que des naus es et vomissements Pour les pr venir ou les r duire il convient de ralentir la vitesse d administration de la dose de charge R sultat l efficacit du traitement est optimale si le traitement est administr dans les 8 heures suivant l ingestion En cas de d co
37. e d cubitus 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s B Diagnostic positif d une intoxication aigu Le diagnostic repose toujours sur l association d une exposition un x nobiotique et d un toxidrome clinico biologique Parfois il est n cessaire de pratiquer un dosage toxicologique cf Annexe 1l Observation m dicale intoxication B 1 L exposition un ou plusieurs toxiques Une enqu te minutieuse recherche l exposition un ou plusieurs toxiques Cette enqu te repose sur e l interrogatoire du patient si possible des proches des t moins de l intoxication et des secouristes qui sont intervenus sur les lieux de l intoxication les circonstances de d couverte du patient l heure suppos e de l ingestion ou de l exposition le d lai coul et la pr sence de signes cliniques ou non les preuves d une ingestion emballages flacons plaquettes vides de m dicaments repas ou boisson toxique d une inhalation appareil combustion d fectueux g n rateur de CO fum es d une injection mat riel traces de piq res d une projection cutan e ou oculaire la pr sence d une lettre d adieux etc l histoire du patient entre le moment o il tait en tat de bonne sant apparente et le moment o il a t d couvert recherche des ant c dents des pathologies et des traitements en cours Au mieux on peut quantif
38. e discut en pr sence d un patient suspect d tre intoxiqu Selon la voie de p n tration on peut mettre en uvre une d contamination cutan e et oculaire ou une d contamination digestive EI D contamination cutan e et oculaire La d contamination cutan e doit tre r alis e en urgence en cas d exposition cutan e aspersion projection badigeonnage des produits susceptibles d induire des l sions cutan es acides alcalins corrosifs ph nols solvants d capants ou d tre absorb s par voie cutan e et d induire des intoxications syst miques solvants alcools nitriles insecticides acide fluorhydrique La d contamination cutan e est r alis e par des sauveteurs prot g s par des gants d shabillage retrait des bijoux Les v tements et bijoux sont plac s dans des sacs tanches et scell s La d contamination est imm diate avec l eau du robinet et suit la r gle des 3 quinze Lavage du patient l eau pendant 15 minutes avec une eau de temp rature gt 15 C 15 cm des l sions Les br lures chimiques sont lav es imm diatement et abondamment l eau puis prot g es par un pansement st rile Les br lures par l acide fluorhydrique n cessitent une d contamination imm diate suivie de l application de gel de gluconate de calcium qui exerce un effet antidote local La neutralisation des agents chimiques est interdite car elle est susceptible d aggraver les l sions
39. es D 1 Toxiques effet stabilisant de membrane ESM Classe ou DROGUE Medicaments DCI Traitement Choc cat cholamines i ee g SEN Troubles conduction intraventriculaires Na molaire Anti arythmiques classe la quinidine lb lidoca ne Ic propaf none fl ca ne TV FV CEE Torsades de pointes MgSO4 isoprot r nol Amitriptyline imipramine clomipramine SS gp Idem dosul pine maprotiline Antid presseurs polycycliques Bradycardie BAV isoprot r nol EES B bloquants avec ESM Propranolol ac butolol lab talol oxypr nolol Choc cat cholamines glucagon Troubles conduction intraventriculaires Na molaire Troubles conduction intraventriculaires Na molaire Anti pileptique Carbamaz pine BAV Neuroleptiques Ph nothiazines Thioridazine Idem Analg sique morphinique mineur Dextropropoxyph ne Choc cardiog nique TV FV BAV TV FV Choc lectrique ext Antipalud ens Chloroquine quinine Torsades de pointes isopr naline Troubles conduction intraventriculaires Na molaire Coca ne Troubles conduction intraventriculaires Na molaire Tableau 213 IV Toxiques effet stabilisant de membrane D apr s F Baud In R animation et Urgences Abr g s Masson 1 vol 539 p Paris 2002 D 2 B bloquants La r sorption digestive et la distribution tissulaire sont tr s rapides ce qui explique la survenue pr coce des sympt mes hypotension art rielle bradyca
40. es 0 1 mg par 0 1 mg en surveillant le score de Glasgow jusqu l obtention d une fr quence respiratoire gt 14 min sans pause et d un patient somnolent avec une ventilation efficace Relayer par une perfusion continue la seringue autopuls e en programmant un d bit horaire gal aux 2 3 de la dose qui a permis la r cup ration d une ventilation spontan e efficace Surveiller de fa on continue le patient en monitorant la fr quence respiratoire et en surveillant le score de Glasgow et adapter la posologie horaire en fonction de l volution Si la posologie est insuffisante le patient se rendort profond ment sa fr quence respiratoire se ralentit des pauses surviennent recommencer la titration jusqu ce que le patient redevienne somnolent et la fr quence respiratoire gt 14 min Augmenter la posologie horaire des 2 3 de la dose de la 2 titration Lorsque le patient est bien r veill tenir compte de la demi vie du morphinique pour diminuer progressivement les doses jusqu l arr t Une dose de 0 4 mg IV antagonise les effets des opiac s et r veille le patient intoxiqu par des morphiniques en dehors de la bupr norphine La dur e d action de la naloxone est courte 30 min en comparaison de celle de l h ro ne de la morphine 4 h ou de la m thadone 25h En cas de surdosage le patient devient agit syndrome de sevrage aigu des morphiniques ou convulse Arr ter la naloxone En cas de non r ponse
41. eurs suivants hypotension art rielle bradycardie troubles de la conduction auriculo ventriculaire s v res 10 20 des cas tat de choc largissement des QRS allongement QT propranolol asystole et apn e associ e B 1 4 2 2 b autres signes cliniques o respiratoires une d pression respiratoire pouvant aller jusqu l apn e propranolol ou rarement un bronchospasme en cas de terrain pr dispos Ils peuvent pr c der les troubles cardiaques et se manifester m me en l absence de troubles de la conscience o neurologiques avec les mol cules liposolubles ce sont des troubles de la conscience obnubilation coma des convulsions propranolol o m taboliques rares mais rechercher syst matiquement une hypoglyc mie en particulier chez l enfant une hyperkali mie B 1 43 le dosage toxicologique des R bloquants n est pas effectu en routine sauf celui du propranolol B 1 5 Facteurs de gravit volution les mol cules le plus fr quemment en cause lors des intoxications aigues sont le propranolol l at nolol le sotalol la gravit est li e B 1 5 1 aux caract ristiques du R bloquant o nature de la mol cule absence de cardios lectivit propranolol sotalol effet a bloquant associ lab talol forte activit stabilisante de membrane propranolol ac butolol o s v rit ou particularit s des complications propranolol collapsus apn e convulsions
42. ggravation secondaire avec inhalation d conseill si le patient est intub l vacuation digestive peut consister en la seule administration de charbon activ C 1 1 4 R alisation pratique o les granul s de charbon activ doivent tre dilu s dans de l eau 50 g dans 250 ml et la solution obtenue bien agit e afin d viter la formation de grumeaux qui risquent d obstruer la sonde gastrique l administration per os ou par sonde naso gastrique doit tre lente afin de pr venir les vomissements o la posologie moyenne est de 50 g chez l adulte 1 g kg chez l enfant l administration peut tre r p t e en fonction de la cin tique de la mol cule th ophylline quinine ph nobarbital carbamaz pine dapsone o une surveillance attentive est pr conis e initialement elle porte sur les risques de vomissements et ult rieurement sur le transit intestinal survenue de diarrh es ou d une constipation et l apparition de selles noires o risque d effets secondaires e naus es et vomissements souvent lors d une administration trop rapide avec risques d inhalation bronchique gravissime 213 Annexe 2 Les antidotes 24 Claudine Cabot e constipation avec risque de subocclusion intestinale et ou de relargage partiel des toxiques ou diarrh e C 1 2 Hiydroxocobalamine Vit B12 Cyanokit o l heure actuelle c est l antidote de choix dans l intoxication cyanhydrique NEEN M canisme d action antid
43. h rapeutiques obtenus o le glucagon est efficace surtout sur la fonction inotrope l isopr naline surtout sur la fr quence cardiaque et les troubles de la conduction l adr naline surtout sur le tonus vasculaire C2 34 Posologie mode d emploi o bolus de 2 5 mg en IVD jusqu 10 mg d lai d action de 3 mn action maximale atteinte en 5 mn persiste pendant 15 20 mn o demi vie br ve gt relais par une perfusion continue de 2 5 mg h dose horaire gale celle du bolus ayant initialement am lior la PAS pendant une dur e de 12 24 h fonction de la r ponse th rapeutique de l tat h modynamique o deux probl mes se posent pour son utilisation pr paration extemporan e car il est pr sent en flacon contenant 1 mg de glucagon base sous forme de lyophilisat diluer dans 1 ml de solvant eau ppi 1 bo te contient les 2 flacons n cessaires la pr paration extemporan e disponibilit car sa conservation se fait 4 C C 2 3 5 Effets ind sirables o naus es vomissements tachycardie r actions allergiques 213 Annexe 2 Les antidotes 31 Claudine Cabot Annexe 3 Les intoxications par les m dicaments cardiotropes A INTRODUCTION Les intoxications aigu s volontaires par les cardiotropes sont rares Les mol cules le plus souvent en cause par ordre de fr quence d croissante sont les B bloquants les digitaliques les inhibiteurs calciques les antiarythmiques I Leur grav
44. icite de pratiquer en fonction du contexte et des signes associ s un test la fois diagnostique et th rapeutique par le flumaz nil Anexate lorsqu on suspecte une intoxication par des benzodiaz pines ou par la naloxone Narcan en cas de suspicion d opiac s L administration de N Ac tylcyst ine IV ou par voie orale Fluimucil doit tre effectu e devant toute suspicion d intoxication par le parac tamol apr s pr l vement sanguin pour dosage quantitatif sp cifique et sans attendre le r sultat L enjeu est de pr venir une h patite m dicamenteuse s v re La cin tique du produit nomogramme de Rumack Matthew obtenue apr s un 2 pr l vement d terminera la poursuite ou l arr t du traitement 213 Principales intoxications aigu s Sai Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s Parac tamol mie pmol L g mL 1 000 Je 300 2000 1 1 300 NW 200 J 6 000 5 000 4 000 3 000 1 000 900 800 700 600 500 400 50 300 58 250 200 A 100 90 80 70 ai Je 10 50 4 150 100 Toxicit h patique probable Absence de toxicit h patique 40 30 4 5 20 l 10 T T T T T 16 20 24 d e co IS Heures apr s ingestion Figure 213 1 Nomogramme de Rumack Matthew La N ac tylcyst ine est un antidote toxicocin tique capable de r g n rer le glutathion afin de neutraliser les effets
45. ier l exposition au toxique par la Dose Suppos e Ing r e DSI exprim e en g et pour les enfants en g kg de poids pour les intoxications m dicamenteuses par ingestion est comparer la dose toxique DT pour chaque m dicament importance du poids chez l enfant En cas d intoxication polym dicamenteuse et ou thylique les diff rents toxiques peuvent se potentialiser le dosage d un gaz dans l atmosph re en Part Pour Million ppm Par exemple pour le monoxyde carbone CO un taux gt 50 ppm repr sente une atmosph re toxique un taux gt 1000 ppm de CO entra ne un d c s rapide B 2 Recherche d un toxidrome cf infra syndromes toxiques Tous les organes et toutes les fonctions peuvent tre atteints Par l interrogatoire on recherche les premiers signes cliniques les premiers soins institu s et la r ponse aux traitements Le bilan des fonctions vitales la recherche de signes fonctionnels et l examen clinique sont syst matiques cf Observation d une intoxication aigu Annexe 1 Troubles neurologiques centraux et atteintes du syst me nerveux autonome Troubles respiratoires Troubles cardio circulatoires Troubles de la thermor gulation hypothermie hyperthermie Troubles digestifs Atteintes h patiques Atteintes r nales Atteintes cutan o muqueuses et oculaires Atteintes musculaires Troubles de la coagulation et de l h matopo se EI CH E 0 0 CR E 1 O Indices diag
46. ique C Q mg C ng ml x Vd x Pds x 10 Pds poids du patient Vd volume de distribution de la digoxine 5 6 ko Vd volume de distribution de la digitoxine 0 56 l kg Y nombre de flacons Q si traitement curatif Q 2 si traitement prophylactique cette dose peut tre renouvelable en cas d chec du premier traitement o apr s dilution dans 250 ml de s rum physiologique les anticorps sont administr s en perfusion de 15 30 mn suivant l urgence du traitement C 1 3 4 Efficacit o bonne efficacit les effets sont tr s rapides o l efficacit s value sur des crit res cliniques ECG biologiques les vomissements sont les premiers signes dispara tre dans les 30 mn les troubles de l automatisme et de la conduction l hyperkali mie se corrigent en 1 4h C 1 3 5 Elimination des fragments Fab o la demi vie est de 16 20 h si la fonction r nale est normale plus courte que celle des digitaliques 213 Annexe 2 Les antidotes 26 Claudine Cabot C 1 3 6 Effets ind sirables ils sont tr s rares ce sont essentiellement des r actions d hypersensibilit et une hypokali mie la 4 heure C 1 3 7 Disponibilit et co t o co t tr s lev o pas facilement disponibles puisqu ils ne peuvent tre d livr s que dans certaines pharmacies hospitali res Pour la r gion Midi Pyr n es c est le Centre Antipoison de Toulouse qui d livre cet antidote C 1 4 Fom pizole 4 m
47. it est li e l apparition de complications cardiovasculaires s v res mettant en jeu le pronostic vital Dans tous les cas elles n cessitent une prise en charge pr hospitali re rapide et m dicalis e un traitement symptomatique et une hospitalisation en unit de r animation Actuellement une strat gie th rapeutique sp cifique peut tre propos e pour les intoxications par B bloquants et par digitaliques Notre expos traitera de la place des antidotes dans le traitement en urgence de ces deux types d intoxication B INTOXICATIONS PAR LES B BLOQUANTS Les intoxications par les B bloquants se caract risent par leur fr quence croissante leur gravit potentielle l volution pouvant tre rapidement mortelle elles doivent b n ficier d un protocole antidotique d s la phase pr hospitali re B 1 Points essentiels B 1 1 M canisme d action o les B bloquants agissent par antagonisme comp titif sp cifique des cat cholamines au niveau des r cepteurs fB adr nergiques r cepteurs fBlpr dominant au niveau du coeur et de l appareil juxta glom rulaire et r cepteurs DI au niveau des muscles lisses o la fixation des sympathomim tiques sur les r cepteurs entra ne l activation de l ad nylcyclase qui par l interm diaire de l ATP synth tise l ad nosine monophosphate cyclique AMPc messager intracellulaire de la stimulation D PAMPc active les prot ines kinases responsables de la phosphorylati
48. l anamn se Il est toutefois conseill de r aliser dans toute intoxication symptomatique un pr l vement sanguin titre conservatoire l analyse toxicologique quantitative n tant r alis e ult rieurement que si n cessaire Une concertation avec le biologiste du laboratoire de toxicologie est alors recommand e Lorsque l analyse toxicologique est pratiqu e elle doit tre cibl e par le clinicien en fonction des sympt mes Une recherche de toxiques tout azimut est souvent inutile et toujours co teuse Les tests qualitatifs ou semi quantitatifs exprim s en nombre de croix sont souvent peu informatifs et ont une sensibilit limit e Par exemple en cas de toxidrome neurotrope on peut tre amen prescrire alcool mie syst matique dosage quantitatif des carbamates barbituriques benzodiaz pines Co oxym trie Hb CO m th moglobin mie recherche de drogues dans les urines coca ne cannabis h ro ne 213 Principales intoxications aigu s zs i Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s TOXIQUES TRAITEMENT Parac tamol N ac tylcyst ine Nomogramme de Rumack Salicyl s Diur se alcaline ou h modialyse Done Digitaliques Fab antidigoxine posologie M thanol Ethyl ne Glycol Fom pizole ou alcool et ou h modialyse Th ophylline Charbon activ r p t Ph nobarbital Charbon activ r p t Lithium H modialyse diur se saline Fer Ch lateur M taux lourds Ch lateur T
49. l o elle sera utilis e en troisi me intention si l association glucagon isopr naline s av re d efficacit insuffisante la posologie de 0 5 mg h 10 15 mg h B 1 62 En phase hospitali re le traitement vacuateur lavage gastrique dans les deux heures suivant l ingestion apr s contr le de l tat h modynamique sa r alisation est justifi e compte tenu du pronostic il est suivi de l administration de charbon activ 50 g chez l adulte le traitement symptomatique doit tre poursuivi avec instauration d autres th rapeutiques apr s appr ciation de l tat h modynamique du patient une sonde de Swan Ganz est n cessaire pour la surveillance et l adaptation du traitement en cas de trouble avanc de la conduction auriculo ventriculaire ou de bradycardie r fractaire aux th rapeutiques cit es il faut associer un EES C IIl INTOXICATIONS PAR LES DIGITALIQUES L intoxication digitalique est tr s rare caract ris e par sa gravit due des complications cardiaques s v res et par sa mortalit lev e Actuellement elle peut b n ficier d un traitement sp cifique par anticorps antidigitaliques administr s pr cocement lors de phase hospitali re ce traitement a compl tement modifi le pronostic de cette intoxication et abaiss sa mortalit C 1 Points essentiels Les deux produits de r f rence sont la Digoxine Digoxine et la Digitoxine Digitaline C 1 1 M cani
50. lace une sonde 213 Principales intoxications aigu s 12 Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s gastrique de gros calibre tube de Faucher Le lavage gastrique est ensuite relay par une irrigation intestinale G Traitement purateur ou limination Le traitement purateur a pour objectif d augmenter l limination des toxiques pr sents dans l organisme La diur se forc e aqueuse n a plus d indication La diur se forc e saline par perfusion de NaCl 0 9 est r serv e aux intoxications au lithium L alcalinisation des urines perfusion d une solution de bicarbonate de sodium 1 4 jusqu obtention d un pH gt 7 est indiqu e dans les intoxications s v res par salicyl s ph nobarbital et les herbicides dichloroph noxy L h modialyse est indiqu e dans les intoxications graves par le m thanol l thyl ne glycol le lithium et les salicyl s enfant L exsanguino transfusion est r serv e aux intoxications rebelles au traitement symptomatique par des poisons m th moglobinisants ou par des toxiques h molytiques intravasculaires L administration r p t e de doses orales ou par sonde gastrique de charbon activ acc l re l limination des toxiques carboadsorbables pour lesquels existe un cycle ent roh patique ou ent roent rique Cette voie d limination est int ressante pour les toxiques demi vie prolong e justifi e par des dosages toxicologique
51. les BZD lev e de la d pression respiratoire des BZD la d pression respiratoire est secondaire la myor solution des muscles de la sph re oropharyng e Il semblerait que cet effet ne soit que partiellement antagonis par le flumaz nil lev e de la myor solution le flumaz nil l ve compl tement l effet myor solutif des BZD parfois important sur certains terrains notamment les personnes g es C2 23 Pr sentation gal nique Solution injectable en ampoules de o 5ml 0 5 mg 5 ml o 10ml Img 10 ml C 2 24 Posologie o il doit tre inject apr s titration avec une dilution au 1 10 o dose administrer en situation d urgence chez l adulte injection initiale de 0 2 mg en IV lente en 15 secondes injection d une 2 dose de 0 1 mg si pas d am lioration clinique au bout de 60 secondes dose totale maximum de 1 mg avec injection r p t e de 0 1 mg toutes les 60 secondes o apr s ces doses l absence de r veil ou un r veil de mauvaise qualit doit faire discuter une autre tiologie il n est pas n cessaire d instituer un traitement d entretien o dur e d action du flumaz nil plus courte que celle des BZD action rapide demi vie courte 30 mn l action diminuant apr s 45 mn environ pour dispara tre en 2 h d o la n cessit d une administration de fa on continue en relais la seringue autopuls e pour viter la r apparition des signes d intoxication la dose horaire est gale la dose de charge
52. lib ration prolong e ou de fer L irrigation intestinale est r alis e avec des solutions de poly thyl ne glycol et d lectrolytes Les contre indications de la d contamination digestive e li es au patient le lavage gastrique est contre indiqu formellement chez les patients avec troubles de la conscience pr sents ou susceptibles d appara tre an cours de lavage et ne b n ficiant pas d une intubation trach ale risque d inhalation De m me en cas d ant c dents chirurgicaux portant sur l sophage ou l estomac e li es au toxique le lavage gastrique est formellement contre indiqu dans les ingestions de caustiques risque d aggravation des l sions oesophagiennes les ingestions d hydrocarbures p troliers et de produits moussants risque d inhalation Le charbon activ par voie orale est contre indiqu formellement chez les patients avec troubles de la conscience et ne b n ficiant pas d une intubation trach ale risque d inhalation et de l sions broncho pulmonaires tr s s v res Cas particuliers requ rant une d contamination digestive e dans les intoxications massives par ingestion notamment par antid presseurs tricycliques ou carbamates m dicamenteux chez les patients b n ficiant d une intubation trach ale et sous ventilation m canique il est utile d enlever par lavage gastrique au del de la 1 heure les amas de comprim s non encore d lit s Il faut alors mettre en p
53. m G Katzung in Pharmacologie fondamentale et clinique Lagier OG em d Piccin 1998 205 223 4 Danel V Le glucagon in Les antidotes F Baud P Barriot B Riou Ed Masson 1992 139 148 5 Cheymol G Jaillon P Les h t rosides cardiotoniques in Pharmacologie clinique Bases de la th rapeutique ESF 2 me d 1988 358 387 Giroud JP Math G Meyniel G 6 Cardiac glycosides in Poisindex 1974 2003 Micromedex Inc Volume 117 Date exp 31 09 03 T Moritz F Droy JM Intoxication digitalique in Les intoxications aigu s V Danel P Barriot Anesth sie R animation d Aujourd hui Arnette 1993 389 405 8 Taboulet P Conduite tenir et place des anticorps sp cifiques devant une intoxication digitalique in R animation des intoxications aigu s F Baud Collection d Anesth siologie et R animationEd Masson 1995 150 157 9 Jaeger A Vale JA Intoxications aigu s R animation SRLF Elsevier 1999 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s
54. mn o la demi vie tant br ve le relais est pris par une perfusion continue de 2 5 mg h dose horaire gale celle du bolus ayant initialement am lior la pression art rielle pendant une dur e de 12 24 h fonction de la r ponse th rapeutique de l tat h modynamique effets ind sirables type de naus es vomissements hyperglyc mie tachycardie r actions allergiques deux probl mes se posent pour son utilisation celui de sa pr paration extemporan e car il est pr sent en flacon contenant 1 mg de glucagon base sous forme de lyophilisat diluer dans 1 ml de solvant eau ppi et celui de sa disponibilit car sa conservation se fait 4 C B 1 6 1 5 l isopr naline Isuprel o elle devra tre administr e d embl e en premi re intention dans deux circonstances devant une bradycardie isol e sans hypotension art rielle cas de l intoxication par le sotalol et en cas de non disponibilit de glucagon o elle peut tre utilis e en seconde intention en association avec le glucagon devant un collapsus la posologie de 1 5 mg h voire jusqu 20 mg h l effet vasodilatateur pouvant n cessiter l adjonction d un vasoconstricteur 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s B 1 6 1 6 l adr naline o elle doit tre utilis e en premi re intention en cas d intoxication par un B bloquant avec effet a bloquant cas du lab talo
55. n cas d volution favorable l insulinoth rapie s accompagne de la restauration de la pression art rielle et de la fr quence cardiaque et de l arr t des drogues vasopressives en 30 45 min La dur e du traitement est de l ordre de 6 heures Si la glyc mie est lt 1 4 g L on perfuse 100 ml h de glucos 10 D 4 Digitaliques L intoxication digitalique digoxine digitoxine est toujours une intoxication grave M me si le tableau initial ne para t pas inqui tant il est important de rechercher les facteurs pronostiques de gravit La symptomatologie associe des troubles digestifs neurosensoriels et des manifestations cardiaques troubles de la conduction et de l automatisme troubles du rythme La toxicocin tique de la digoxine et de la digitoxine est diff rente Le traitement sp cifique repose sur les fragments Fab antidigitaliques Associ au traitement conventionnel cet antidote a modifi le prise en charge de l intoxication et son pronostic cf Annexe II intoxication par les digitaliques E Antidotes L antidote est un m dicament sp cifique d un toxique dont le m canisme d action est tabli et dont l utilisation am liore le pronostic fonctionnel ou vital de l intoxication Il agit soit en modifiant la cin tique du toxique soit en diminuant ses effets au niveau de ses r cepteurs ou de ses cibles sp cifiques cf Annexe 2 Antidotes Devant un coma sans signe de localisation il est l
56. naturel mati res plastiques bois dans une atmosph re confin e ventuellement dans un local exigu intoxication par CO et appauvrissement de l air en Oz On peut num rer douches salles de bain cuisines chauffe eau braseros po les y compris po les catalyse moteurs de voiture dans un garage L absence de tirage l absence de ramonage de fa on plus g n rale une mauvaise vacuation des gaz r sultant de la combustion peuvent tre en cause de m me que des fissures de conduit de chemin e provenant d appartements voisins Les incendies peuvent tre en cause l intoxication au CO est ventuellement associ e d autres toxiques CNH et des br lures des voies respiratoires suies En milieu industriel en dehors des garages sont discuter les intoxications dans les cokeries les distillations des produits p troliers x Distillation de produits p troliers cokeries Remarque les hydrocarbures volatils gaz naturel qui ne contiennent pas d oxyde de carbone peuvent n anmoins entra ner une anoxie par privation d air dans une atmosph re confin e Ils ont par eux m mes une action toxique sur le myocarde Le butane a lui m me fortes concentrations une toxicit propre sur le syst me nerveux B PHYSIOPATHOLOGIE Les signes de l intoxication sont la cons quence anoxique du blocage de l h moglobine par le CO Le CO inhal diffuse travers la membrane alv olo capillaire La solubilit
57. nes ou convulse Arr ter le flumaz nil Associer si n cessaire une benzodiaz pine La personne g e peut pr senter une hypotonie persistante g n ratrice de complications respiratoires secondaires 213 Principales intoxications aigu s 4 Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s Un patient r veill par le flumaz nil doit obligatoirement tre hospitalis en unit de surveillance continue La dur e d action du flumaz nil demi vie 30 min est le plus souvent inf rieure celle des benzodiaz pines ing r es doses toxiques e Test la naloxone Narcan La naloxone est un antagoniste pur des r cepteurs u des opiac s Le test la naloxone Narcan ampoules de 0 4 mg ml est indiqu chez les patients suspects d intoxication par les opiac s et morphinomim tiques se pr sentant avec un coma calme hypotonique avec un myosis serr et une bradypn e lt 12 min sans autre complication Les contre indications sont repr sent es par les intoxications la bupr norphine Temg sic Subutex en raison de sa trop forte affinit pour les r cepteurs u les intoxications s v res avec complications respiratoires pneumopathie ou enc phalopathie postanoxique n cessitant une intubation orotrach ale et une ventilation m canique La naloxone est utilis e en titration qui est facilit e par la dilution du produit 0 1 mg ml ramener 0 4 mg 4 ml avec du NaCl 0 9 On injecte toutes les 30 second
58. nostiques simples Coloration cutan o muqueuse o Cyanose ardois e des m th moglobin mies o Toxique color ou associ un colorant Odeur de l haleine 213 Principales intoxications aigu s E Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s o Alcool glycols solvants ac tone e Coloration des urines o Urines brunes ou noires h moglobinurie myoglobinurie o Colorant associ un toxique B 3 Surveillance et examens compl mentaires Le type de toxique incrimin et le tableau clinique conditionnent la surveillance et les examens compl mentaires Les intoxications par les m dicaments psychotropes et cardiotropes sont susceptibles de s aggraver tr s rapidement dans l heure qui suit leur ingestion En pratique on distingue 2 types de situation e L intoxication est associ e une d tresse vitale et ou on a la notion d une intoxication par des m dicaments cardiotropes le patient doit tre hospitalis dans une unit de r animation o l on institue une surveillance clinique syst matique un monitorage non invasif ou invasif fr quence respiratoire fr quence cardiaque pression art rielle lectrocardioscope SpO gt temp rature le bilan biologique habituel gazom trie art rielle bilan lectrolytique sanguin glyc mie ur e cr atinin mie bilirubine ASAT ALAT phosphatases alcalines gamma GT CPK CRP GR GB plaquettes TCA TP la radiographie thoracique ECG Dans certai
59. ns cas on peut tre amen prescrire lactat mie en cas d acidose m tabolique recherche d un trou osmolaire spectrom trie de l h moglobine h mocultures en cas de suspicion de sepsis calc mie phosphat mie EEG radiographie de l abdomen endoscopie digestive e Le patient ne pr sente pas de d tresse vitale mais on a la notion d une ingestion volontaire r cente dose toxique d un m dicament non cardiotrope le patient doit tre hospitalis dans une unit de surveillance continue o l on institue syst matiquement une surveillance clinique et un monitorage non invasif fr quence respiratoire fr quence cardiaque pression art rielle lectrocardioscope SpO gt temp rature Le bilan biologique et les autres examens compl mentaires ne sont pas syst matiques Ils seront pratiqu s en fonction de la nature du toxique et de l volution clinique B 4 Analyse toxicologique En urgence l analyse toxicologique quantitative est indispensable et syst matique dans certaines intoxications Tableau 213 I car elle conditionne la prise en charge th rapeutique administration d un antidote ou d un ch lateur traitement purateur particulier puration extrar nale doses r p t es de charbon activ par voie digestive diur se alcaline En dehors de ces quelques cas l analyse toxicologique n a pas ou peu d incidence sur le traitement qui est fond sur des donn es cliniques et l tude de
60. ogie Mode d emploi o titration n cessaire et dilution au 1 10 ramener 0 4 mg dans 1 ml 4 ml avec NaCl 0 9 voie IV ou voie IM d lai d action de 15 mn o dose initiale administration IV de 0 2 0 4 mg en contr lant l volution de la fr quence respiratoire et de l tat de conscience dose ajuster par des r injections de 0 1 mg toutes les mn pour obtenir une ventilation efficace mais pas un r veil o dose d entretien sa dur e d action 30 mn en IV est plus courte que celle des m tabolites actifs de l h ro ne et celles des opiac s de substitution m thadone bupr norphine n cessit d une administration en relais la seringue lectrique sur la base d une dose horaire gale au 2 3 de la dose initiale ou injections discontinues de 0 1 0 2 mg lorsque la fr quence respiratoire est inf rieur 14 mn attention au risque de remorphinisation et d apn e secondaire surveillance de la fonction respiratoire et de l tat de conscience C 2 16 Effets secondaires o naus es vomissements o effet proconvulsivant o effets cardio vasculaires pouss e HTA tachycardie o syndrome de sevrage C 2 2 Flumaz nil Anexate antidote des intoxications aigu s par les benzodiaz pines BZD o son efficacit clinique est tablie C 2 2 1 M canisme d action antidote d pla ant le toxique de sa cible inhibition comp titive au niveau des r cepteurs centraux des benzodiaz pines c est un
61. on des effets p riph riques du toxique o intoxication par les AVK gt Vitamine K1 o intoxication par agents m th moglobinisants Bleu de m thyl ne C Exemples C 1 Antidotes action toxicocin tique C 1 1 Le charbon activ C 1 1 1 Propri t s o le charbon activ est une poudre noire insoluble sans odeur ni saveur obtenue par pyrolyse de substrats organiques et lav e l acide pour viter tout relargage de produits toxiques o l efficacit du charbon activ a t d montr chez le volontaire sain il adsorbe les substances toxiques et s oppose leur r sorption digestive c est une d contamination gastro intestinale il interrompt galement le cycle ent ro h patique o Carbomix l h pital C 1 12 Contre indications o intoxications par lithium thanol m thanol thyl ne glycol sels de fer m taux lourds en raison d un d faut d adsorption o les patients pr sentant ou susceptibles de pr senter des troubles de la d glutition et qui ne b n ficient pas d une intubation trach ale en raison d un risque d inhalation et de SDRA o ingestion de produits caustiques de d riv s p troliers C 1 1 3 Indications o toxiques adsorb s il doit tre prescrit dans l heure qui suit l ingestion o dans les intoxications par les benzodiaz pines en l absence de troubles de la conscience une administration de charbon activ peut tre prescrite mais le risque est majeur d une a
62. on des fonctions vitales 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s intubation et ventilation assist e les indications de l intubation doivent tre larges tat de choc d tresse respiratoire aigu troubles de la conscience coma convulsions Elle sera r alis e apr s administration d atropine apr s s dation benzodiaz pines ou tomidate le traitement classique des convulsions et du bronchospasme le traitement des troubles cardiovasculaires pour r tablir une fr quence cardiaque gt 60 bpm une PAS gt 100 mmHg tenir compte de l ge du patient et de ses ATCD pour la bradycardie le premier traitement est l administration de 0 5 mg d atropine IVD gt aucun effet test diagnostic pour l hypotension art rielle le remplissage vasculaire avec des solut s macromol culaires doit tre mod r 500 1000 ml afin d viter toute surcharge pulmonaire en cas d chec de ce traitement symptomatique de la bradycardie et de l hypotension art rielle il est n cessaire d avoir recours au protocole antidotique on dispose du glucagon de dopamine ou dobutamine d isopr naline d adr naline qu il va falloir administrer en tenant compte des caract ristiques pharmacologiques du f bloquant en cause du tableau clinique des effets th rapeutiques obtenus le glucagon est efficace surtout sur la fonction inotrope l isopr naline surtout su
63. on des prot ines les B bloquants antagonisent ces r cepteurs de fa on comp titive B 1 2 Propri t s pharmacologiques o ils sont class s en fonction de leur cardios lectivit leur activit sympathomim tique intrins que ASI Jeur pouvoir a bloquant Jeur effet stabilisant de membrane o le chef de file est le propranolol AVLOCARDYL o 4 propri t s inhibition B adr nergique propri t principale commune tous les fB bloquants c est l abolition du tonus sympathique des organes Ja cardios lectivit c est le blocage pr f rentiel des r cepteurs B1 propri t dose d pendante disparaissant en cas d intoxication activit sympathomim tique intrins que ASI effet agoniste partiel de certains f bloquants lors du blocage des r cepteurs entra nant une r duction des effets bradycardisant vasoconstricteur bronchoconstricteur ASI la plus importante pindolol 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s l activit stabilisante de membrane ASM la plus importante pour le propanolol majoration du risque d incomp tence myocardique en cas d intoxication o les principales actions pharmacologiques cardiovasculaires actions inotrope chronotrope dromotrope bathmotrope n gatives D cons quences h modynamiques diminution du d bit cardiaque compens par une augmentation des r sistances p riph riques puis chute de la p
64. ote modifiant la distribution du toxique dans l organisme o l hydroxocobalamine est la forme active de la vitamine B12 avec l ion cyanure elle forme la cyanocobalamine qui est non toxique et limin e dans les urines c est un antidote efficace le plus rapidement efficace et le moins d l t re C 1 2 2 Indications o intoxications aigu s par l acide cyanhydrique et ses d riv s l inhalation de fum es d incendie constitue la TT cause d intoxication par le cyanure Elle est dans ce cas associ e une intoxication par monoxyde de carbone et une inhalation de suies o l administration est d but e devant des signes cliniques d intoxication sur le lieu m me de l intoxication d s la phase pr hospitali re et ne doit pas retarder la mise en route de l oxyg noth rapie crit res cliniques d administration _suies au niveau du faci s des voies a riennes sup rieures signes neurologiques d enc phalopathie coma signes cardio vasculaires collapsus cardiog nique sans tachycardie arr t circulatoire polypn e t moin d une acidose lactique efficacit fonction de la pr cocit de son administration Ja pression art rielle se normalise le coma est r versible ou s all ge C 1 23 Pr sentation gal nique o lyophilisat pour usage parent ral un flacon 2 5 g d hydroxocobalamine o bo te de deux flacons o conservation T lt 25 o l abri de la lumi re o p remption dur e
65. pendant 72 h soit 1330 mg kg en 72h contre indiqu e en cas d administration de charbon activ peut entra ner des vomissements voie IV 150 mg kg dans 250 ml de s rum glucos 5 en 30 mn puis 70 mg kg dans 500 ml en 4 h toutes les 12 h ou 150 mg kg en 1 h puis 50 mg kg en 4 h puis 100 mg kg en 16h o bonne efficacit totale si le traitement est d but moins de 8 h apr s l ingestion elle d cro t par la suite Au del de la 24 heure la NAC ne pr vient pas l apparition de l h patite mais en diminue la gravit et ceci jusqu la 36 heure o traitement d buter devant toute suspicion d intoxication et poursuivre en fonction des r sultats des dosages de parac tamol mie C 1 5 5 Contre indications o aucune C 1 5 6 Effets ind sirables o bonne tol rance o naus es vomissements diarrh e rash cutan lors de l administration orale o r actions anaphylacto des au cours de l administration parent rale dans 2 5 des cas dans un d lai de 15 75 mn apr s le d but de la perfusion bronchospasme tachycardie prurit rougeur urticaire d me en particulier en cas de surdosage ou de perfusion IV trop rapide C 2 Antidotes action toxicodynamique C 2 1 Naloxone Narcan Nalone zt antidote des morphiniques C 2 14 M canisme d action o antidote d pla ant le toxique de sa cible antagoniste comp titif des r cepteurs morphiniques o les opiac s activent les r cepteurs morphiniques u x
66. r la fr quence cardiaque et les troubles de la conduction l adr naline surtout sur le tonus vasculaire Je traitement du bloc intraventriculaire QRS larges rel ve de l administration de sels de sodium B 1 6 1 3 dobutamine ou dopamine o fortes doses en cas d hypotension ou collapsus si r ponse partielle ou nulle il faut recourir au glucagon B 1 6 1 4 le glucagon m canisme d action o il agit sur des r cepteurs diff rents de ceux responsables des effets des cat cholamines par activation d une ad nylcyclase membranaire diff rente de celle associ e aux r cepteurs B Au niveau du myocarde il favorise la p n tration intracellulaire du calcium et augmente la concentration intracellulaire d AMP cyclique il r g n re l inotropisme cardiaque l effet inotrope positif ne d pend pas de la pr sence des cat cholamines et n est pas modifi par le blocage des r cepteurs f il a un effet chronotrope positif qui lui est r duit par le blocage des r cepteurs B il n a pas d effet sur l excitabilit cardiaque il augmente l index cardiaque la pression art rielle la contractilit myocardique il diminue l g rement les r sistances p riph riques o il est constamment efficace sur la pression art rielle posologie mode d emploi o il s administre en bolus de 2 5 mg en IVD jusqu 10 mg le d lai d action est de 3 mn l action maximale est atteinte en 3 mn et persiste pendant 15 20
67. rdie sinusale BAV Les troubles de la conduction intraventriculaire et un choc cardiog nique sont observ s avec les f bloquants effet stabilisant de membrane Le glucagon est l antidote des f bloquants au niveau de l inotropisme Il est utilis en bolus IV de 2 10 mg puis la seringue autopuls e un d bit de 2 5 mg h La bradycardie et le BAV sont trait s par de l isoprot r nol la posologie de 1 5 4 mcg kg min Le sotalol se caract rise par un allongement important de QT avec des ESV et des torsades de pointe qui n cessitent de l isoprot r nol D 3 inhibiteurs calciques Les doses toxiques sont de 2 fois les doses th rapeutiques maximales journali res Les sympt mes apparaissent dans les 2 heures qui suivent l ingestion dans les 4 heures pour les 213 Principales intoxications aigu s 8 Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s formes lib ration prolong e Les crit res de gravit sont une hypotension art rielle rebelle l expansion vol mique et la noradr naline une acidose un choc cardiog nique une bradycardie des troubles de la conduction BAV avec chappement jonctionnel une hyperglyc mie Le pronostic a t am lior par le protocole d hyperinsulin mie euglyc mique Boyer et Shannon N Engl J Med 2001 344 1721 2 On perfuse la seringue autopuls e 0 5 UI kg de poids heure d insuline actrapid en surveillant la glyc mie toutes les heures E
68. ression art rielle car diminution des r sistances p riph riques associ e cas particuliers le lab talol car il a galement une propri t alphabloquante d o une chute rapide de la pression art rielle le sotalol a des propri t s antiarythmiques III entra nant des troubles de la conduction sur le syst me r nine angiotensine diminution de la s cr tion de r nine donc de la production d angiotensine II d aldost rone sur les muscles lisses effet bronchoconstricteur autres effets respiratoires neurologiques m taboliques B 1 3 Toxicocin tique o elle est variable en fonction du type de mol cule et du terrain pathologies h patique et r nale o il faut retenir l importance du caract re de liposolubilit de la mol cule les mol cules liposolubles propranolol lab talol avec rapide et forte r sorption digestive 90 pic d absorption rapide 30 60 mn forte fixation prot ique m tabolisme h patique avec important effet de premier passage h patique et formation de m tabolites actifs avec propranolol ac butolol passage travers la barri re h mato enc phalique d o les effets centraux observ s limination biliaire ou r nale les mol cules hydrosolubles sotalol avec r sorption digestive incompl te faible fixation prot ique peu ou pas de m tabolisme h patique limination r nale B 1 4 El ments diagnostiques B 1 4 1 la dose toxique es
69. s d autant plus que d autres voies d limination sont perturb es Son efficacit a t prouv e pour les intoxications par la th ophylline le ph nobarbital la quinine la carbamaz pine la dapsone La posologie est de 50 g initialement puis 25 g toutes les 4 6 h H Orientation du patient victime d une intoxication aigu L orientation du patient est fonction du risque toxique imm diat pr sence ou non d une d tresse vitale exposition une dose toxique ou secondaire toxiques l sionnels risque diff r ingestion de toxiques avec absorption diff r e de l indication ou non d un traitement vacuateur ou purateur d contamination digestive puration extrar nale d contamination cutan e ou oculaire de l indication ou non d un antidote de la n cessit d une s ance d oxyg noth rapie hyperbare cf infra intoxication oxycarbon e d un contexte pathologique particulier urgence psychiatrique m dicale chirurgicale ou obst tricale Il est recommand d appliquer la Classification Clinique des Malades aux Urgences CCMU que l on adapte au contexte d exposition un toxique D tresse vitale ou risque toxique cardiotrope unit de r animation Signes cliniques d intoxication sans d tresse vitale ou notion d exposition une dose toxique sans signes cliniques ou r versibilit des signes gr ce un antidote unit de surveillance continue Le principe
70. s ventilation artificielle en O pur ne pas prolonger utiliser au del de 4 6 heures FiO sup rieure 0 55 en raison de la toxicit pulmonaire de l oxyg ne pur volution vers la fibrose pulmonaire L oxyg ne hyperbare diminue la dur e des comas et l importance des s quelles Le probl me est de faire parvenir le malade au service de r animation en r duisant la souffrance c r brale d o la n cessit des soins avant l hospitalisation oxyg noth rapie ventilation artificielle Les indications de traitement par oxyg ne hyperbare sont faciles porter si le patient est hospitalis proximit d un centre de r animation hyperbare Si un transport de longue dur e s impose en vue de ce traitement on le r servera aux sujets chez qui persistent des troubles neurologiques sensoriels digestifs malgr une oxyg noth rapie de plusieurs heures d bit sup rieur 12 l min Les indications sont larges chez la femme enceinte 213 Intoxication par monoxyde de carbone 18 Bernard Cathala 3 ULT RIEUREMENT Pr vention des r cidives revoir l installation enqu te ventuelle GAZ DE FRANCE examen des diff rents appareils de chauffage et du fonctionnement des chemin es ainsi que des ventilations viter le calfeutrage modifier les conditions de travail L intoxication professionnelle par l oxyde de carbone est inscrite au tableau des maladies professionnelles d lai de prise en charge 30 jours ta
71. s non m dicamenteux de donner des conseils th rapeutiques de coordonner les soins aux intoxiqu s de fournir certains antidotes et de mettre en uvre une toxicovigilance Les intoxications aigu s peuvent tre volontaires tentatives de suicides toxicomanie accidentelles enfant milieu domestique ou professionnel surdosage th rapeutique ou criminelles Elles peuvent tre individuelles collectives ou catastrophiques Les intoxications volontaires par ingestion de m dicaments psychotropes sont les plus fr quentes et surviennent dans un contexte de crise qu il conviendra de r soudre dans le cadre d une prise en charge globale avec l aide des psychiatres L thylisme aigu et ou un abus de drogues illicites peut vent tre intriqu s Ces intoxications ont un bon pronostic et sont r versibles la condition qu elles b n ficient d une r animation pr coce et adapt e La mortalit toxique reste lourde en ce qui concerne les intoxications par le monoxyde de carbone et les toxiques cardiotropes Le traitement des intoxications aigu s est symptomatique et parfois vacuateur purateur et ou sp cifique antidotes Le traitement symptomatique est prioritaire et comporte le traitement des d faillances vitales respiratoire circulatoire neurologique des convulsions d une hypothermie ou d une hyperthermie des d sordres m taboliques h matologiques r naux h patiques et des complications infectieuses ou d
72. sme d action et actions pharmacologiques o les digitaliques entra nent une inhibition de la Na IK ad nosine triphosphatase membranaire o au niveau cardiaque ils ont des effets inotrope bathmotrope positifs et chronotrope dromotrope n gatifs o ils agissent galement sur les vaisseaux les reins et le syst me nerveux central C 1 2 Toxicocin tique o la digoxine et la digitoxine ont un m tabolisme et une pharmacocin tique diff rents demi vie de 36 h pour la digoxine et de 5 7 j pour la digitoxine ce qui va imposer une adaptation de certains protocoles th rapeutiques et de la dur e de la surveillance du patient intoxiqu C 1 3 El ments diagnostiques C 1 3 1 la dose toxique est de 2 5 mg chez l adulte pour la digoxine C 1 3 2 la symptomatologie clinique associe o des signes neurosensoriels ils apparaissent vers la 3 me heure type de confusion mentale c phal es vertiges obnubilation ou somnolence agitation les troubles visuels sont retard s type de vision floue dyschromatopsie photophobie et diminution de l acuit visuelle o des signes digestifs naus es vomissements dans 80 des cas douleurs abdominales et diarrh e plus rarement o des signes cardio vasculaires plus tardifs vers la 6 me heure la pression art rielle est conserv e la bradycardie sinusale est habituelle A ECG sont observ s un aplatissement de l onde T qui devient iso lectrique et peut s inverser un sous d
73. t mal d finie B 1 4 2 la symptomatologie clinique appara t pr cocement 1 6 h apr s l ingestion dans 75 des cas B 1 4 2 1 les signes cardio vasculaires o les plus fr quents les plus graves o ils peuvent associer des perturbations h modynamiques et ECG o les deux signes les plus fr quemment observ s sont une bradycardie et une hypotension art rielle bradycardie isol e ou hypotension art rielle mod r e sans tachycardie r actionnelle o un collapsus cardiog nique peut exister o le lab talol ayant en plus un effet alpha bloquant va entra ner un collapsus mixte vasopl gique et cardiog nique o hypertension art rielle et tachycardie sont observ es avec les mol cules ayant une activit sympathique intrins que pindolol o PECG peuvent tre objectiv s bradycardie sinusale BAV troubles de la conduction ventriculaire Dans l intoxication au sotalol la bradycardie est mod r e l intervalle QT tr s allong avec risque de torsades de pointe Dans l intoxication au propranolol l effet stabilisant de membrane entra ne un largissement des complexes QRS et un allongement de QT o la survenue d une asystole est impr visible o trois formes cliniques peuvent tre d crites asymptomatiques 30 40 des intoxications 213 Principales intoxications aigu s Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s interm diaires 40 50 des cas incluant au moins un des trois signes vocat
74. tion intraveineuse chaque fragment Fab se fixe une mol cule circulante de digitalique et forme un complexe Fab digitalique inactif C 1 3 2 Indications Elles sont de deux types le traitement curatif ou neutralisation curative devant l existence de complications entra nant un risque vital imm diat troubles du rythme ventriculaire Tachycardie Ventriculaire Fibrillation Ventriculaire bradycardie sinusale lt 50 bpm r fractaire 1 mg atropine IVD Kali mie gt 4 5 mmol l choc cardiog nique infarctus m sent rique une dose quimolaire de Fab doit tre administr e en urgence le traitement prophylactique ou neutralisation prophylactique devant l existence des facteurs de gravit une dose semi quimolaire de Fab est administr e dose semi quimolaire 50 de la dose quimolaire C 1 3 3 Posologie Mode d administration o un flacon de Digidot contient 80 mg de Fab et neutralise 1 mg de digoxine ou digitoxine o la posologie c est dire le nombre de flacons administrer se calcule partir de la quantit totale Q de digitalique pr sente dans l organisme celle ci peut se calculer de deux fa ons soit partir de la dose suppos e ing r e en la multipliant par le coefficient de biodisponibilit du digitalique Q mg DSI mg x 60 pour la digoxine Q mg DSI mg x 100 pour la digitoxine soit partir de la concentration plasmatique en digital
75. uverte tardive voire de cytolyse d j install e avec insuffisance h patique l administration retard e de N ac tylcyst ine am liore le pronostic final 213 Principales intoxications aigu s 10 Mich le G nestal Claudine Cabot Olivier Angl s ANTIDOTES N Ac tylcyst ine Fluimucil Flumaz nil Anexate Naloxone Narcan Glucose 30 Lactate ou bicarbonate molaire de sodium Insuline Glucagon Atropine Pralidoxime Contrathion Oxyg ne Hydroxocobalamine Cyanokit Vitamine K Vitamine B6 pyridoxine Bleu de m thyl ne Fom pizole Fragments Fab antidigoxine Digidot Fragments Fab antivenimeux Viperfav Ch lateurs BAL DMPS EDTA DTPA toXIQUES Parac tamol Benzodiaz pines et apparent s Opiac s et opio des Hypoglyc miants Antid presseurs tricycliques chloroquine inhibiteurs calciques Hypoglyc miants B bloquants Cholinergiques muscariniques organo pho Organophosphor s CO cyanures Cyanure inhal fum es incendie Antivitamines K Isoniazide et d riv s de l hydrazine M th moglobinisants M thanol thyl ne glycol effet antabuse Digitaliques Venin de vip re europ enne M taux Pb As Hg Fe JL radio l ments Tableau 213 IV Principaux antidotes D apr s F Baud In R animation et Urgences Abr g s Masson 1 vol 539 p Paris 2002 F Traitement vacuateur ou d contamination Le traitement vacuateur ou d contamination doit tr
76. vidence par dosage des CPK plasmatiques Complications non sp cifiques de la r animation dans le cadre d un coma plus ou moins prolong Surinfection pulmonaire parfois secondaire l inhalation escarres l sions isch miques des parties molles avec n crose musculaire h morragie digestive ulc re de stress d nutrition infection urinaire 1 3 volution Elle d pend de l intensit et de la dur e de l intoxication de la rapidit du traitement 1 3 1 Elle peut tre mortelle La mortalit dans les formes graves se situe entre 10 et 30 Le coma ne s all ge pas et le malade peut mourir du fait de l atteinte polyvisc rale ou plus tardivement de complications de r animation Parfois l volution se fait en deux temps apr s une am lioration tr s nette de la conscience le malade sombre nouveau dans le coma vers le 10 15 jour Les troubles de la conscience peuvent se prolonger dans le cadre de ce syndrome postintervallaire 1 3 2 Elle peut tre favorable L am lioration est souvent spectaculaire surtout apr s oxyg ne hyperbare le sujet rentre comateux dans le caisson il en sort r veill 213 Intoxication par monoxyde de carbone 16 Bernard Cathala Elle peut tre beaucoup plus lente dans certains cas le coma persistant plusieurs jours voire plusieurs semaines Il est tr s difficile de pr voir alors la qualit de la gu rison qui peut tre aussi bien totale que grev

Principales intoxications aiguës - Facultés de Médecine de Toulouse

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Principales intoxications aigu&euml;s - Facult&eacute;s de M&eacute;decine de Toulouse

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Principales intoxications aiguës - Facultés de Médecine de Toulouse