le syndrome de vessie instable - ARTS : association de recherche
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1. tudierons avec la patiente et partie de ce moment nous analyserons le nombre de mictions les volumes de liquide ing r les fuites et nous corrigerons si n cessaire son comportement mictionnel Nous allons refaire le tableau ci dessous sp cifiquement pour syndrome vessie instable CALENDRIER MICTIONNEL Nom x Pr nom Date du Jour 1 Jour 1 Jour 2 Jour 3 Ev ent i Nombre de protections Jour 1 Jour 2 Jour 3 ifficile etc charge de vi pathologie Veillez le remplir dans des te pendant 2 ou 3 jours ie En effet dans certains cas le nombre excessif de mictions d pend d habitudes Exemple le fait de quitter la maison on va syst matiquement uriner alors que l on n a pas envie Lorsque la sensation urgente se fera sentir on demandera la patiente de diff rer la miction de 10 15 minutes gr ce une contraction p rin ale longue en fait cela fait appel au r flexe 3 de Mahony qui va inhiber la vessie Petit petit ce moyen permettra de gagner du temps entre chaque miction et au fur et mesure que la vessie prendra l habitude de d clencher l envie sur un temps donn on lui imposera alors de la m me mani re de diff rer la miction nouveau de 10 15 minutes et cela jusqu obtenir entre chaque miction environ 3 heures soit un nombre de mictions comprises entre 5 et 72. Il consiste principalement en l utilisation d un calendrier mictionnel afin d observer le comportement mictionnel de la patiente et partie de ces donn es de pouvoir r tablir un quilibre mictionnel et de donner des conseils ad quats On utilise surtout cette technique sur les instabilit s v sicales sans cause organique c est dire avec des patientes qui pr sentent des urgences mictionnelles et des fr quences de mictions trop nombreuses Souvent on remarque qu il s est install un comportement mictionnel non physiologique depuis tr s longtemps plus par anxi t difficult s motionnelles que par r elle pathologie Nous fournirons la patiente une feuille sur laquelle figurent trois jours de la semaine et on va lui demander de noter chaque fois ses mictions les horaires de jour comme de nuit en codifiant par le volume ou en ayant le volume r el gr ce un verre doseur volume important volume moyen petit volume La miction de r f rence tant celle du matin Dans une autre colonne sera not le volume de boisson absorb e l heure laquelle elle est absorb e ainsi que sa qualit eau th caf coca cola jus d orange vin etc Dans une troisi me colonne figurera s il y a eu des fuites ceci avant ou apr s la miction et les circonstances de ces derni res sur un effort ou par impossibilit de se retenir Une fois le calendrier mictionnel rempli nous l
3. Nombre de selles Oo 3 g lt 3 Consistance des seles 1 normales O liquides dures O fragment es Pouss e lors de l exon ration Oui O Non Straining O Oui O Non o man uvre vaginale o o man uvre anale g o man uvre p rin ale O sensation d obstacle Oui O Non Sensation besoin conserv e O Oui O Non Urgence O Oui O Non Exon ration incompl te O Oui Non Laxatifs oraux Oui O Non Suppositoires O Oui Non Lavements O Oui O Non Ecoulement anal anormal O Oui O Non o glaire O Oui Non o sang O Oui O Non Douleurs associ es Oui Non 0 lombaires o abdominales O o coccyx O Maladie intestinale recto colite h morragique O maladie de Crohn O autres 2 Bilan mictionnel Nombre de mictions Par jour Par nuit Volume boisson Type de boisson Jet urinaire O Normal Retard Lent O Insensible O Fin Douloureux Puissant N cessit de pousser pour uriner O D but de miction Fin de miction Sensation de vidange incompl te apr s la miction Oui Non Miction sans besoin O Oui Non Port de garniture O Occasionnel O Syst matique Douleur mictionnelle O Oui O Non Enur sie O Oui O Non Auto sondage O Oui O Non TRAITEMENT COMPORTEMENTAL Les traitements comportementaux ont t beaucoup utilis s en psychologie et en psychiatrie Dans le contexte urinaire il n a fait son apparition qu partie de 1966
4. LE SYNDROME DE VESSIE INSTABLE QUELLES SOLUTIONS ei Auteur Sandrine Galliac Alanbari kin sith rapeuthe sp cialis e en r ducation uro gyn cologique auteur de r ducation p rin ale f minine mode d d emploi Ed Robert Jauze Chapo Uriner souvent et dans l urgence peut empoisonner la vie Ce syndrome souvent m connu peut tre am lior travers une approche associant des techniques comportementales et des stimulations manuelles ou lectriques Les syndromes sont des associations de diff rents sympt mes Ils doivent permettre d orienter le diagnostic vers une maladie A eux seuls ils ne sont pas caract ristiques d une maladie puisque plusieurs maladies peuvent avoir des syndromes identiques Dans quelques cas la maladie n est pas identifi e ou nomm e c est le cas pour le syndrome de vessie instable Nous diff rencierons le syndrome de vessie instable de la vessie hyperactive caus e par ce que l on appelle m dicalement une pine irritative La cause est soit une infection urinaire une tumeur un vieillissement pathologique v sical ou autre elle est objectiv e par des examens compl mentaires comme P ECBU ou le bilan urodynamique BUD Elle r pondra une th rapeutique classique adapt la cause antibiotiques anticholinergiques chirurgie Ainsi le syndrome de vessie instable se caract rise un sympt me principal l urgenturie ou urgence mictionnelle Il s agit
5. TOT o Infection urinaire chronique o Post radique o Malformation o Cure de prolapsus o Enur sie Bilan de m nopause M nopause Date Age Traitement de substitution Oui Non o local o per os Intervention dans le bas ventre Pessaire O Hyst rectomie Cure prolapsus O Autre o Oui Non Avez vous des probl mes sexuels O O 0O Non 1 Bilan de l incontinence Date apparition incontinence Evolution g Diurne Og Oui Nocturne O Oui Identique O s aggrave O s am liore O non O non Circonstances d apparition O LU E O O O O LV O O O gt O Envie Caract re de la fuite Stade 1 toux rire ternuement Stade 2 port de charge sport course Stade 3 marche rapide changement de position Froid Bruit de robinet Mains dans l eau O Fuites O jet O goutte post mictionnelle O involontaire par manque de retenue o miction compl te o miction incompl te O insensible o miction compl te o miction incompl te O sensation de fuite vaginale O Fuite par regorgement O Fuite pendant les rapports Bilan ano rectal H morro des Oui Non Fissures Oui Non Fistules Oui Non Incontinence anale Oui Non o passive O Oui O Non o active Oui Non o augaz O Oui O Non o aux selles liquides TJ Oui O Non Soiling O Oui O Non Constipation O Oui O Non o r cente O o ancienne O
6. d un d sir soudain imp rieux et fr quemment irr pressible d uriner Il est diff rent de la progression normale du besoin qui passe d une sensation de vessie remplie une sensation d envie d uriner par vessie pleine S associent a ce sympt me une pollakiurie augmentation du nombre de mictions dans la journ e au del de 6 7 et une nycturie plus de une miction par nuit Et peuvent tre associ s de nombreux sympt mes douloureux g nito urinaires qui sont tous chroniques La sensation de douleur doit tre caract ris e quant sa fr quence de survenue son intensit sa dur e l existence d ventuels facteurs favorisants ou encore sa localisation On distingue La cystite interticielle La cystite interstitielle est une maladie chronique inflammatoire de la vessie avec des sympt mes tr s douloureux et affligeants Elle peut ressembler de prime abord une infection bact rienne mais les antibiotiques n ont aucun effet sur elle les tests d urine sont st riles Les sympt mes caract ristiques sont la douleur l urgence et la fr quence urinaires accompagn d une difficult de plus en plus grande uriner mesure que la maladie volue La douleur peut tre intensifi e lorsque la vessie est pleine et all g e lorsqu elle est vid e Elle se manifeste souvent dans la r gion pelvienne abdominale Elle s tend parfois jusqu la partie inf rieure du dos et peut galement tre sentie dans l ai
7. fois par jour Bien videmment ceci d pend galement du volume de boisson ing r ainsi que de la qualit du liquide Certains liquides tels caf th vin blanc champagne sont des excitants v sicaux et ne sont donc pas recommand s dans ce type de pathologie Il faudra galement r gulariser la prise des boissons certaines femmes boivent beaucoup plus certains moments et plus du tout d autres il faut boire r guli rement G n ralement en 4 5 semaines la fr quence mictionnelle est am lior e Il faut savoir qu en fonction de la p riode hormonale la vessie peut tre plus ou moins instable avant les r gles par exemple ceci n est en rien pathologique LES QUELQUES CONSEILS SUR L HYGIENE MICTIONNEL 1 Ne pas aller aux toilettes par pr caution par habitude ou encore par ennui 2 Eviter les liquides qui sont des excitants v sicaux comme le th le caf le vin blanc le champagne N B Ne pas confondre avec un diur tique qui lui augmente le volume de la diur se mais n excite pas la vessie avec un excitant v sical qui pour un petit volume donnera une envie pressante 3 Ne pas r duire sa consommation de boisson et ne pas tomber dans un exc s inverse N B Avec une temp rature de 20 C 1 5 litres tout confondu est suffisant L ELECTROSTIMULATION L lectrostimulation est une impulsion lectrique variable dur e et intensit transmise par un appareil aux diff rents
8. muscles par l entremise de deux ou plusieurs lectrodes L impulsion lectrique provoque la contraction musculaire du ou des muscles choisis sans que le syst me nerveux central cerveau ne soit mis contribution ce qui n engendre pas de fatigue nerveuse importante Le panel d impulsion lectrique est tel que vous pouvez choisir le type de travail de la s ance Objectif de la stimulation lectrique la stimulation du nerf pudendal entra ne une contraction directe du plancher pelvien par l interm diaire de la moelle pini re une stimulation r flexe du nerf pelvien est mise en jeu ce qui entra ne une inhibition r flexe du d trusor Le muscle cible est le p rin e muscle innerv par le nerf pudendal issu des racines nerveuses S1 S2 S3 nerfs sortants des trous de conjugaison entre les vert bres S1 S2 S3 Par cons quent la stimulation devra se faire par voie vaginale Inhibition v sicale Il est tabli que la stimulation lectrique inhibe le d trusor par un r flexe m dullaire long La stimulation durera 20 mn Effet inhibiteur fr quence 1 10 Hz Largeur d impulsion 200 300 micros secondes Stimulation sans temps de repos Dur e de la stimulation 20 mn Il existe une confirmation clinique de ce r sultat en objectivant la diminution du nombre de mictions par 24 heures LA STIMULATION TIBIALE POSTERIEURE Ce type de stimulation est encore peu utilis mais les r sulta
9. naissance 3 branches principales le nerf dorsal du clitoris ou verge le nerf p rin al et le nerf rectal inf rieur Ces nerfs innerveront la fois et en partie les sphincters ur tral anal muscles p rin aux et organes g nitaux Myofascia aussi appel apon vrose c est une couche fine Presque transparente qui enveloppe les muscles Dyspar unies douleur pendant les rapports sexuels
10. ne et dans les cuisses Chez les femmes la douleur peut tre dans le vagin et chez les hommes dans le p nis les testicules le scrotum et le p rin e On peut la retrouver aussi l ur tre autant chez les hommes que chez les femmes La vulvodynie br lure au niveau de la vulve et ou du vagin La cystalgie terme g n ral pour d finir une douleur ressentie dans la r gion pr ou r tro pubienne La douleur augmente habituellement au fur et mesure du remplissage v sical et peut ventuellement persister apr s la miction L ur thralgie douleur ressentie dans l ur thre et que le patient d signe La douleur vulvaire douleur ressentie strictement au niveau vulvaire La douleur vaginale douleur ressentie l int rieur de la cavit vaginal au del du segment vulvaire La douleur p rin ale est une douleur ressentie chez la femme entre la fourchette vulvaire et l anus La douleur pelvienne est une douleur moins bien d finie quant sa localisation pr cise plus diffuse et sans lien direct avec le cycle de remplissage miction de la vessie Ce type de syndrome est tr s fr quemment associ au syndrome du c lon irritable de fatigue chronique de fibromyalgie d allergie Cette prise de conscience d une inter relation entre ces affections et le syndrome de vessie instable doit attirer l attention des diff rents th rapeutes et professionnels de sant afin d envisager une prise en charge
11. nre de nodule entour de cordon tendu Une fois que le th rapeute a d tect ce point il y a deux moyens de le traiter manuellement En massant fortement le point la circulation sanguine augmente et la douleur diminue dry needling fait par une aiguille d acupuncture st rile usage unique On essaye de d truire le point douloureux dans la musculature pour que le muscle puisse se rel cher et la circulation sanguine puisse reprendre LA RELAXATION Toutes les techniques de relaxation Jacobson training autog ne de Schultz sophrologie seront d une aide pr cieuse en compl mentarit des autres techniques d crites pr c demment Glossaire ECBU examen cytobact riologique des urines en Belgique EMU examen microscopique des urines examen de biologie m dicale tudiant l urine et d terminant la pr sence de globules rouges de globules blancs de cristaux et de germes Bilan urodynamique cf encadr M dicament anticholinergique compos s qui servent r duire les effets o l ac tylcholine joue le r le de m diateur dans le syst me nerveux central et le syst me nerveux p riph rique Elle joue un r le dans la commande de la contraction des muscles lisses comme ceux de la vessie ou des bronches Les m dicaments qui bloquent son action favorise la relaxation de ces muscles La vessie tant une poche musculaire sa relaxation diminue l envie d uriner Le blocage de l acetylcholine e
12. ntraine aussi une sensation de bouche s che et parfois des troubles de m moire les m dicaments anticholinergiques agissant sur la vessie sont le Ditropan driptane urispas ceris L ac tylcholine est le principal neurotransmetteur Miction d signe l limination d urine par la vidange de la vessie Soiling perte involontaire de mati res f cales en g n rale associ e une constipation Man uvre de straining man uvre de force digitale pour faciliter l exon ration Il s agit d une man uvre d appui que la patiente exerce soit sur le noyau fibreux central du p rin e soit au bord du canal anal soit en introduisant un doigt dans le vagin afin de vider son canal anal Nerf pudendal autrefois appel nerf honteux Ce nerf est un nerf appel sacr car il prend naissance derri re le sacrum Sa branche principale merge du troisi me trou sacr S3 et est compl t e par ses racines soeurs S2 et S4 A noter que S1 et S5 peuvent apporter une contribution Imm diatement leur sortie ils se placent sous le muscle piriforme Ensuite au niveau du ligament sacro pineux ces nerfs se retrouvent pour ne faire plus qu un que l on appellera nerf pudendal Il passe entre le ligament n 1 et le ligament sacro tub ral qui forment une pince ligamentaire pour p n trer dans un d doublement de l apon vrose du muscle obturateur interne appel canal d alcock ou canal pudendal C est dans ce canal que le nerf pudendal donnera
13. particuli re globale et int grative de ces patients En effet chez ces patients les ECBU sont n gatifs le BUD ne retrouve pas une hyperactivit v sicale et de ce fait respectivement les antibiotiques et les anticholinergiques ou mol cules de la m me famille restent inefficaces PROPOSITION POUR UNE PRISE EN CHARGE Le th rapeute commencera par un bilan complet car certaines informations pourront tre utiles afin de proposer une th rapie plus particuli re cf tableau TABLEAU Bilan d valuation de prise en charge d un syndrome de vessie instable Age Depuis quand pr sentez vous ces sympt mes S est il pass un v nement particulier cette date Mode de vie o Profession O Port de gaine corset o Pratique r guli re d un sport O Degr d autonomie O Tabac o d pendant Alcool o ind pendant Facteurs favorisants o Poids taille surcharge Maladies neurologiques Diab te o S E P o Constipation o Traumatisme cr nien et rachidien o Pouss e h morro de o Parkinson o Spasmophilie fibromyalgie o H mipl gie o Hyperthyro die o Parkinson o Hypothyro die A V C o Bronchite chronique asthme O Probl mes rhumatologiques o Rhume des foins o Douleurs lombaires ou lombo sacr es g H T A o Discopathie Terrain psychologique d pression o Canal lombaire troit o Probl mes familiaux semblables o Traumatisme rachidien o N phrologique Chirurgicaux O Urologique o TVT ou
14. ts des derni res tudes nous laissent pr sager un avenir prometteur Cela consiste placer deux lectrodes auto collantes de chaque cot de la cheville ces derni res tant reli es un lectrostimulateur portable La fr quence utilis e sera de 10 hz et la patiente r alisera cette stimulation 20 mn tous les jour C est absolument indolore Les mictions fr quentes sont diminu es et les douleurs sont r gressives LES TRIGERS POINTS techniques fortement recommand e sur les dyspareunies douleurs pendant les rapports sexuels Quand le corps est en tension soutenue le myofascia ou apon vrose musculaire provoque de plus en plus de douleur et cela irrite les nerfs sensitifs et moteurs Plus il y a de douleur plus le myofascia devient tendu c est comme une forme de protection Quand le muscle est en constante tension il travaille m me s il est au repos Donc un muscle sous tension demande plus d oxyg ne et de nutriments et produit donc plus de d chets qu un muscle sans tension Cela cr e dans le myofascia ce que l on appelle un trigger point Les trigger points se forment durant notre vie comme une r ponse un ou plusieurs traumatismes stress tel que l usure les mouvements r p titifs les blessures sportives les virus une mauvaise posture une chirurgie la surtension le stress motionnel les probl mes articulaires etc Lorsque l on palpe un trigger point on ressent comme un ge
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