Télécharger le mode d`emploi du Formulaire de recueil des
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1. minimale c Travail r p titif caract ris Temps de cycle inf rieur ou gal 1 minute par la r p tition d un m me geste une cadence contrainte impos e ou non par le d placement 30 actions techniques ou plus par minute avec un 900 heures par an automatique d une pi ce ou temps de cycle sup rieur 1 minute par la r mun ration la pi ce avec un temps de cycle d fini Si vous avez r pondu OUI une ou plusieurs questions le ou la salari e a t il t expos ce facteur de p nibilit toute l ann e ou durant une p riode temporaire RE Vous allez r pondre cette question uniquement si vous avez r pondu par OUI l un des 10 facteurs de risques en utilisant le menu d roulant et en s lectionnant votre r ponse Exposition toute l ann e O Exposition une partie de l ann e Si exposition temporaire quelle p riode de l ann e a t concern e Si la r ponse pr c dente vous avez fait mention d une exposition temporaire une partie de l ann e vous allez pr ciser la p riode d exposition En notant par exemple Du 05 04 2015 au 14 10 2015 Commentaires ventuels Vous pouvez si vous le souhaitez ajouter d ventuels commentaires pour apporter des pr cisions votre d claration Votre formulaire est termin il suffit maintenant de cliquer sur Valider pour l envoyer Apr s avoir cliqu sur Valider si vos donn es sont incompl2. 53 53 40 1A Les manutentions manuelles de charges d finies l article R 4541 2 du Code du Travail o r FACTEUR DE RISQUES SEUIL minimale Lever ou porter Charge unitaire de 15 kilogrammes Pousser ou tirer Charge unitaire de 250 kilogrammes a Manutentions manuelles D placement du travailleur avec Charge unitaire de 10 600 heures par an de charges d finies l article la charge ou prise de la charge kilogrammes R 4541 2 au sol ou une hauteur situ e au dessus des paules umul de manutentions de 7 5 tonnes cumul es harges par jour 120 jours par an 1B Les postures p nibles d finies comme positions forc es des articulations FACTEUR DE RISQUES SEUIL minimale Maintien des bras en l air une hauteur situ e au Postures p nibles d finies dessus des paules ou positions accroupies ou comme positions forc es des genoux ou positions du torse en torsion 30 degr s 900 heures par an ou positions du torse fl chi 45 degr s articulations 1C Les vibrations m caniques mentionn es l article R 4441 1 du Code du Travail FACTEUR DE RISQUES SEUIL a minimale Vibrations transmises aux mains Valeur d exposition et aux bras rapport e une p riode de r f rence de 8 heures de 2 5 m s c Vibrations m caniques mentionn es l article 450 heures par an Vibrations transmises Valeur d exposition l ensemble du corps rapp
3. Le travail r p titif caract ris par la r p tition d un m me geste une cadence contrainte impos e ou non par le d placement automatique d une pi ce ou par la r mun ration la pi ce avec un temps de cycle d fini Si vous avez r pondu OUI une ou plusieurs questions le ou la salari e a t il t expos ce facteur de p nibilit toute l ann e ou durant une p riode temporaire i Si exposition temporaire quelle p riode de l ann e a t concern e Commentaires ventuels PI Il vous suffit maintenant de cliquer sur valider pour transmettre vos donn es afin que votre Expert Comptable puisse les int grer au logiciel de paie afin d tre t l transmises la CARSAT N oubliez pas de compl ter un nouveau formulaire si vous avez un e autre salari e s D S Pour vous assister dans cette d marche vous pouvez faire appel un Expert GERISK r pondant par t l phone toutes vos questions pratiques au 04 72 53 53 40 LES CHAMPS DE SAISIE DU FORMULAIRE A COMPLETER Nom de votre Entreprise Vous devez indiquer ci dessous le nom de votre Entreprise Votre n SIREN Porter le n de SIREN de votre Entreprises EE Votre Commune Mentionner la commune du si ge social de votre entreprise EE Votre email Indiquer ci dessous l email du r dacteur du formulaire Doo Effectif salari Porter l effectif salari total de l entrepris
4. ah l article R 4461 1 FACTEUR DE RISQUES SEUIL minimale Temp rature inf rieure ou gale 5 degr s Celsius ou 900 heures par an au moins gale 30 degr s Celsius c Temp ratures extr mes 2D Le bruit mentionn l article R 4431 1 du Code du Travail l FACTEUR DE RISQUES PEM minimale Niveau d exposition au bruit rapport une p riode de r f rence de huit heures d au moins 80 d cibels A 600 heures par an d Bruit mentionn l article R 4431 1 Exposition un niveau de pression acoustique de cr te au moins gal 135 d cibels C 120 fois par an 3A Le travail de nuit dans les conditions fix es aux articles L 3122 29 L 3122 31 FACTEUR DE RISQUES SEUIL minimale a Travail de nuit dans les Une heure de travail entre 24 heures et 5 heures 120 nuits par an conditions fix es aux articles L 3122 29 L 3122 31 FACTEUR DE RISQUES SEUIL Intensit eg PROFESSIONNELS Action ou situation sx Dur e minimale minimale DIT i a Travail en quipes successives alternantes impliquant kais en equipes au minimum une heure de travail entre 24 heures et5 50 nuits par an successives alternantes heut 3C Le travail r p titif caract ris par la r p tition d un m me geste une cadence contrainte impos e ou non par le d placement automatique d une pi ce ou par la r mun ration la pi ce avec un temps de cycle d fini FACTEUR DE RISQUES SEUIL
5. e Indiquez ici le nom de votre Entreprise tel qu enregistr aupr s de votre Expert Comptable A noter que si vous devez enregistrer les formulaires de plusieurs salari s partir du second ce champ sera automatiquement compl t avec le nom port sur le premier Indiquez ici le num ro de SIREN 14 chiffres de votre entreprise Exemple 12345678900010 A noter que si vous devez enregistrer les formulaires de plusieurs salari s partir du second ce champ sera automatiquement compl t avec le num ro port sur le premier Indiquez ici le nom de votre Commune Si vous poss dez plusieurs tablissements indiquez la Commune du si ge de votre entreprise A noter que si vous devez enregistrer les formulaires de plusieurs salari s partir du second ce champ sera automatiquement compl t avec le nom de votre commune port sur le premier Indiquez ici l adresse email du r dacteur A noter que si vous devez enregistrer les formulaires de plusieurs salari s partir du second ce champ sera automatiquement compl t avec l email port sur le premier Indiquez ici votre effectif salari total CDI et CDD y compris ceux qui ont quitt l entreprise au cours de l ann e Entrez une valeur num rique Exemple 12 noter que si vous devez enregistrer les formulaires de plusieurs salari s partir du second ce champ sera automatiquement compl t avec l effectif port sur le premier Nom et Pr no
6. m salari e M 5 Civilit Pr nom Nom Date de naissance AI A E Jour Mois Ann e Poste de travail Indiquer le poste de travail r ellement r alis Doo Lieu de Travail Indiquer ici le lieu de travail habituel du ou de la salari e EQTP Equivalent Temps Plein Indiquer ci dessous si le salari est temps plein un ou une salari e 80 1 00 Date d entr e dans votre Entreprise Date au format JJ MM AAAA Exemple 02 10 1963 z Jour Mois Ann e Eventuelle date de sortie RE Jour Mois Ann e Son n d immatriculation S curit Sociale Indiquer ci dessous son n de s curit sociale 15 chiffres Indiquez ici les Nom et Pr nom du ou de la salari e Concernant la civilit l aide du menu d roulant vous pourrez choisir Mr ou Mme Indiquez ici la date de naissance du ou de la salari e concern e au format JJ MM AAAA Exemple 15 05 1971 Vous pouvez galement utiliser pour la saisie le calendrier situ droite du formulaire Indiquez ici le poste de travail occup par le ou la salari e concern e Exemple Ma on Indiquez ici le lieu de travail habituel du ou de la salari e concern e Si le lieu de travail est irr gulier vous pouvez par exemple porter la mention Chantiers L EQTP co
7. ol Gerisk Lo Pr vention et gestion des risques MODE D EMPLOI a m o ES PENIBILITE Avec Assistance t l phonique EXPERT GERISK 04 72 53 53 40 DONNEES PENIBILITE CABINET EXEMPLE Nom de votre Entreprise Vous devez indiquer ci dessous le nom de votre Entreprise N de SIREN Porter le n de SIREN de votre Entreprises 15 chiffres sans espace Exemple 45612378900010 Votre Commune Mentionner la commune du siege social de votre entreprise EEE Votre email Indiquer ci dessous l email du r dacteur du formulaire Effectif salari Porter l effectif salari total de l entreprise Exemple 12 sans virgule Nom et Pr nom salari e DA Civile Tenom Date de naissance Car Al o Poste de travail Indiquer le poste de travail r ellement r alis par le ou la salari le Exemple ma on Lieu de Travail Indiquer ici le lieu de travail habituel du ou de la salari e Si ce lieu est multiple vous pouvez porter la mention Chantiers EQTP Equivalent Temps Plein Indiquer ci dessous si le salari est temps plein 1 00 not par d faut ou temps partiel Inf rieur 1 00 Par exemple 0 80 pour un ou une salari le 80 Date d entr e dans votre Entreprise Date au format J MM AAAA Exemple 02 10 1963 ns nn Eventuelle date de sortie Son n d immatriculation S curit Sociale Indiquer ci dessou
8. ort e une p riode de r f rence de 8 heures de 0 5 m s R 4441 1 2A Les agents chimiques dangereux mentionn s aux articles R 4412 3 et R 4412 60 y compris les poussi res et les fum es FACTEUR DE RISQUES SEUIL minimale Exposition un agent chimique Le seuil est d termin pour chacun des dangereux relevant d une ou agents chimiques dangereux par plusieurs classes ou cat gories application d une grille d valuation de danger d finies l annexe I prenant en compte le type de du r glement CE n 1272 2008 p n tration la classe d mission ou de a Agents chimiques et figurant dans un arr t du contact de l agent chimique concern dangereux mentionn s aux ministre charg du travail le proc d d utilisation ou de fabrication les mesures de protection collective ou individuelle mises en uvre et la dur e d exposition qui est et les fum es d finie par arr t du ministre charg du travail et du ministre charg de la sant articles R 4412 3 et R 4412 60 y compris les poussi res 2B Les activit s exerc es en milieu hyperbare d finies l article R 4461 1 du Code du Travail SEUIL l Intensit AR Action ou situation oaa Dur e minimale minimale Interventions ou travaux 1 200 hectopascals FACTEUR DE RISQUES PROFESSIONNELS b Activit s exerc es en lieu h b dsfit sa 60 interventions mi jeu yperbare d finies au tavau par
9. rrespond au temps de travail Si votre salari e est temps plein indiquez 1 00 port par d faut Si par exemple celui ci est 80 du temps de travail il convient de noter 0 80 Si le temps de travail a t irr gulier dans l ann e vous pourrez en faire mention dans les commentaires Indiquez ici la date d entr e du ou de la salari e dans votre Entreprise ainsi que s il y a lieu son ventuelle date de sortie au cours de l ann e Saisie au format JJ MM AAA Saisir son num ro d immatriculation s curit sociale valeur num rique 15 chiffres sans espace Exemple 163103858956025 Ce salari cette salari e est il ou est elle concern l e par les Facteurs de p nibilit suivants Il conviendra chacune des 10 questions les 10 facteurs de p nibilit prendre en compte obligatoirement de r pondre exclusivement par OUI ou par NON Pour cela vous disposez d un petit menu d roulant vous permettant de s lectionner d un clic la r ponse choisie Le principe est simple La question se poser pour chaque salari e est de savoir s il est en dessous ou au dessus du seuil fix par la r glementation En dessous du seuil Au dessus du seuil Un doute une question Pour vous assister dans votre d marche vous pouvez faire appel t l phoniquement un Expert GERISK Compte tenu de sa comp tence technique et de son exp rience terrain une aide pr cieuse vous sera apport e 04 72
10. s son n de s curit sociale 15 chiffres Exemple 163103858956025 Sans espace ni virgule Loo E Vous avez re u un email avec le lien cliquer vous permettant d acc der en ligne au formulaire de saisie des donn es p nibilit de vos salari s En voici le mode d emploi Comme vous allez le voir c est tr s simple moins de 5 minutes pour saisir vos donn es pour un salari et vous pourrez si vous le souhaitez faire appel un Expert GERISK de p nibilit suivants R pondre par oui ou par non chacune des 10 questions l aide du menu d roulant c t de la question 1A Les manutentions manuelles de charges d finies l article R 4541 2 du Code du Travail 1B Les postures p nibles d finies comme positions forc es des articulations en C Les vibrations m caniques mentionn es l article R 4441 1 du Code du Travail l gt Les agents chimiques dangereux mentionn s aux articles R 4412 3 et R 4412 60 y compris es poussi res et les fum es y B Les activit s exerc es en milieu hyperbare d finies l article R 4461 1 du Code du Travail N l N C Les temp ratures extr mes l N D Le bruit mentionn l article R 4431 1 du Code du Travail UJ A Le travail de nuit dans les conditions fix es aux articles L 3122 29 L 3122 31 WJ gq B Le travail en quipes successives alternantes 3C
11. tes ou non conformes vous allez voir appara tre dans votre formulaire un rectangle rouge vous indiquant les champs de saisie concern s Exemple ci dessous La date de naissance du salari e a t oubli e Il suffit alors de compl ter la r ponse et de cliquer de nouveau sur Valider Date d entr e dans votre Entreprise Date au format JJ MM AAAA Exemple 02 10 1963 Jour Mois Ann e La r ponse est obligatoire Apr s avoir cliqu sur Valider si vos donn es sont compl tes et conformes vous allez voir appara tre le masque suivant vous confirmant la validation de vos donn es Un email r capitulatif vous est galement envoy avec toutes vos saisies Ces donn es apr s traitement informatique seront directement envoy es votre Expert Comptable Vous n aurez donc pas les lui envoyer DONNEES PENIBILITE CABINET EXEMPLE Merci pour vos donn es N oubliez pas de compl ter un nouveau formulaire si vous avez un e autre salari e ajouter Un e mail r capitulatif vous a t envoy Un e mail contenant le r capitulatif de votre saisie a t envoy l adresse monadressemail entreprise fr Si vous avez d autres salari s n oubliez pas de compl ter un nouveau formulaire un formulaire par salari en cliquant de nouveau sur le lien du message email que vous avez re u
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