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MEDICINA INTERNA

1. ORAS RODU O ERCADO Data da primeira Autoriza o de Introdu o no Mercado Solu o inject vel a 100 mg ml 20 12 1991 20 e 40 mg 7 06 1997 60 80 e 100 mg Solu o inject vel a 150 mg ml 30 03 2000 Data de Renova o da Autoriza o de Introdu o no Mercado 30 03 2005 TO DATA DA REVIS O DO TEXTO Agosto de 2005 Medicamento Sujeito a Receita M dica RGeral 0 REspecial 85 PVP ESTADO UTENTE ESTADO UTENTE LOVENOX 20mg 2 ser 5 28 euros 3 70 euros 1 58 euros 4 49 euros 0 79 euros LOVENOX20mg 6 ser 12 30 euros 8 6 euros 3 69 euros 10 46 euros 85 euros LOVENOXQ40mg 2 ser 9 47 euros 6 63 euros 2 84 euros 8 05 euros 42 euros LOVENOXQ40mg 6 ser 24 14 euros 1690 euros 7 24 euros 20 52 euros 3 62 euros LOVENOXQ60mg 2 ser 12 06 euros 8 44 euros 3 62 euros 10 25 euros 8I euros LOVENOXQ60mg 6 ser 3323 euros 23 26 euros 9 97 euros 2825 euros 4 98 euros LOVENOXQ80mg 2 ser 16 08 euros 11 26 euros 4 82 euros 1367 euros 2 41 euros LOVENOXQ80mg 6 ser 4198 euros 29 39 euros 12 59 euros 35 68 euros 6 30 euros LOVENOX 00mg 2 ser 20 11 euros 1408 euros 6 03 euros 17 09 euros 3 02 euros LOVENOX 00mg 6ser 51 01 euros 35 71 euros 15 30 euros 43 36 euros 7 65 euros Telzir 700 mg comprimidos revestidos por pel cula COMPOSI O QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido revestido por pel cula cont m 700 mg de fosamprenavir sob a forma de fosamprenavir c lcico equivalente a aproximadamente
2. esperado que ritonavir tenha um impacto significativo na farmacocin tica dos INTRs n o se espera que a co administra o de fosamprenavir e ritonavir com estes medicamentos altere significativamente a exposi o das subst ncias activas co administradas Comprimido para mastigar de didanosina n o foram efectuados estudos farmacocin ticos com fosamprenavir em associa o com didanosina Interac es cl nicas significativas resultantes do aumento do pH do est mago devido ao componente anti cido da didanosina improv vel e n o se considera necess rio a separa o ou ajuste da dose quando fosamprenavir e didanosina s o administrados concomitantemente ver Anti cidos N o se esperam interac es significativas com as c psulas gastro resistentes de didanosina Tenofovir n o por enquanto poss vel recomendar a co administra o de fosamprenavir com ritonavir com tenofovir Inibidores da Protease Lopinavir ritonavir n o poss vel recomendar posologia para a administra o concomitante de Telzir com ritonavir e lopinavir ritonavir aconselhando se no entanto monitoriza o frequente uma vez que se desconhece a seguran a e efic cia desta associa o A C AUC e C do lopinavir aumentaram 30 37 e 52 respectivamente quando 400 mg de lopinavir com 100 mg de ritonavir duas vezes dia foram administradas com 700 mg de fosamprenavir com 100 mg de ritonavir duas vezes dia durante duas semanas A CJ AUC e C do ampr
3. 600 mg de amprenavir Ver Lista de excipientes FORMA FARMAC UTICA Comprimidos revestidos por pel cula Os comprimidos revestidos por pel cula s o de cor rosa oblongos biconvexos e com grava o GXLL7 numa das faces INFORMA ES CL NICAS Indica es terap uticas Telzir em associa o com doses baixas de ritonavir est indicado no tratamento de adultos infectados pelo V rus da Imunodefici ncia Humana Tipo VIH em associa o com outros medicamentos antirretrov ricos Em doentes sujeitos a tratamento pr vio moderado com antirretrov ricos Telzir em associa o com doses baixas de ritonavir n o demonstrou ser t o eficaz como lopinavir ritonavir A utiliza o de Telzir em associa o com doses baixas de ritonavir em doentes previamente sujeitos a terap utica altamente potente n o foi suficientemente estudada Em doentes sujeitos a tratamento pr vio com inibidores da protease IP a escolha de Telzir deve ser baseada em testes de resist ncia v rica individual e na sua hist ria terap utica ver Propriedades farmacodin micas Posologia e modo de administra o Telzir deve apenas ser administrado com doses baixas de ritonavir como um intensificador farmacocin tico de amprenavir e em associa o com outros medicamentos antirretrov ricos O Resumo das Caracter sticas do Medicamento ritonavir deve ser consultado antes do in cio da terap utica com Telzir A terap utica deve ser iniciada por um m dico experiente no contro
4. de fragmentos activos e n o activos cerca de 40 da dose Grupos Especiais Idosos ica populacional o perfil cin tico da enoxaparina administra o repetida A enoxaparina r dessulfa o e ou despolimeriza o em muito mais reduzida A depura o da dose administrada e a excre o prost ticas mec nicas e Precau es de dia V lvulas card acas prost ticas mec nicas eitamento A concentra o de enoxaparina no leite de ratos lactantes muito baixa N o se be se a enoxaparina excretada no leite materno humano Embora a absor o oral pelo rec mnascido seja improv vel por precau o n o aconselh vel o tratamento com enoxaparina durante o aleitamento 47 Efeitos sobre a Capacidade de Condu o e Utiliza o de quinas Nenhuns 4 8 Efeitos Indesej veis A classifica o abaixo descrita para os efeitos desej veis encontra se de acordo com a terminologia utilizada internacionalmente Muito frequentes 1 10 Frequentes gt 1 100 lt 1 10 Pouco frequentes gt I l 000 lt I 100 Raros gt I I0 00 lt 1 1 000 Muito raros lt 1 10 000 incluindo comunica es isoladas Doen as do Sangue e o Sistema Linf tico Frequentes Tal como com outros anticoagulantes podem ocorrer hemorragias a presen a de factores de risco associados tais como les es org nicas suscept veis de emorragia procedimentos invasivos e certas associa es medicamentosas ver Interac es edicamentosas e Outras Casos de
5. fico perdas de peso e apetite sintomas respirat rios respira o r pida e ou profunda ou sintomas neurol gicos incluindo fraqueza motora A acidose l ctica conduz a uma elevada taxa de mortalidade e pode estar associada a pancreatite fal ncia hep tica ou fal ncia renal A acidose l ctica ocorreu geralmente poucos a v rios meses ap s in cio do tratamento O tratamento com an logos de nucle sidos deve ser interrompido caso se estabele a hiperlactatemia sintom tica e acidose l ctica metab lica hepatomegalia progressiva ou um aumento r pido dos n veis das transaminases Deve tomar se precau o na administra o de an logos de nucle sidos a qualquer doente particularmente mulheres obesas com hepatomegalia hepatite ou outros factores de risco conhecidos de doen a hep tica e esteatose hep tica incluindo alguns medicamentos e lcool Os doentes com co infec o por hepatite C e tratados com interfer o alfa e ribavirina podem constituir um grupo especial de risco Os doentes de maior risco devem ser seguidos cuidadosamente Lipodistrofia a terap utica de associa o antirretrov rica foi associada a redistribui o do tecido adiposo corporal lipodistrofia em doentes infectados pelo VIH As consequ ncias a longo prazo deste efeito s o actualmente desconhecidas O conhecimento sobre o mecanismo incompleto Foi colocada a hip tese de existir uma rela o entre a lipomatose visceral os inibidores da protease IPs a
6. o e Propriedades farmacocin ticas Kivexa est contra indicado em doentes com insufici ncia hep tica grave ver Contra indica es Idosos N o est o dispon veis data dados farmacocin ticos em doentes de idade superior a 65 anos Recomenda se precau o especial neste grupo et rio devido a altera es associadas idade tais como diminui o da fun o renal e altera es dos par metros hematol gicos Crian as Kivexa n o est recomendado para o tratamento de crian as com idade inferior a 12 anos uma vez que o necess rio ajuste da dose n o pode ser feito Contra indica es Kivexa est contra indicado em doentes com hipersensibilidade conhecida ao abacavir ou lamivudina ou a qualquer dos excipientes Ver INFORMA O SOBRE REAC ES DE HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR em Advert ncias e precau es especiais de utiliza o e Efeitos indesej veis Doentes com insufici ncia hep tica grave Advert ncias e precau es especiais de utiliza o As advert ncias e precau es especiais relevantes ao abacavir e lamivudina est o inclu das nesta sec o N o h advert ncias ou precau es adicionais relevantes a Kivexa Reac o de Hipersensibilidade ver tamb m Efeitos indesej veis Nos ensaios cl nicos aproximadamente 5 dos doentes em tratamento com abacavir desenvolveram uma reac o de hipersensibilidade Apesar das precau es tomadas alguns destes casos representaram risco de vida e resultaram em morte Desc
7. o se recomenda a administra o concomitante de Telzir com ritonavir e estes glucocortic ides a n o ser que o benef cio potencial do tratamento supere o risco dos efeitos sist micos dos corticoster ides ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Deve considerar se a redu o da dose do glucocortic ide com monitoriza o cuidadosa dos efeitos locais e sist micos ou a substitui o por um glucocortic ide que n o seja substrato do CYP3A4 por exemplo a beclometasona Al m disso no caso de suspens o dos glucocortic ides a redu o progressiva da dose poder ter de realizar se por um per odo de tempo mais longo Ainda n o se conhecem os efeitos da elevada exposi o sist mica da fluticasona nos n veis plasm ticos do ritonavir Inibidores da HMG CoA redutase se estiver indicado tratamento com inibidores da HMG CoA redutase recomenda se a utiliza o de pravastatina ou fluvastatina porque o seu metabolismo n o dependente da CYP3A4 e n o s o esperadas interac es com os inibidores da protease previs vel que os inibidores da HMG CoA redutase tais como a lovastatina e a simvastatina altamente dependentes da CYP3A4 para a sua metaboliza o tenham um aumento marcado das suas concentra es plasm ticas quando administrados com Telzir com ritonavir Uma vez que o aumento das concentra es dos inibidores da HMG CoA redutase podem causar miopatia incluindo rabdomi lise a associa o destes f rmacos
8. 3 INTRs A dura o m dia de exposi o pr via a inibidores da protease foi de 149 semanas para os doentes a receber fosamprenavir com ritonavir duas vezes dia 49 receberam mais que 2 IP previamente e 130 semanas para os doentes a receber lopinavir ritonavir 40 receberam mais que 2 IP previamente As m dias da AAUCMBs log c ml na popula o ITT E an lise observacional s 48 semanas est o descritas na tabela abaixo Valores da m dia da rea sob a Curva menos valores iniciais AAUCMB do ARN VIH plasm tico log C pias ml na semana 48 por Estrato Randomisado na Popula o ITT E no APV30003 An lise Observacional dimens o em adultos com pelo menos uma poss vel rela o causal a Telzir Estrato de ARN VIH 1 plasm tico An lise observacional An lise observacional A n l i s e Sistema de rg os Reac o adversa Frequ ncia FOS RTV BID LPV RTV BID observacional N 107 N 103 Dif M dia Doen as do sistema nervoso Cefaleias tonturas Frequentes M dia n M dia n 97 5 IC caia i f i na FOS RTV BID vs Diarreia Muito frequentes LPV RTV BID Doen as gastrintestinais PeR r r A 1000 10 000 c pias ml 1 53 41 1 43 43 0 104 Fezes moles n useas v mitos dor abdominal Frequentes 0 550 0 342 Afec es dos tecidos cut neos e Rash Frequentes gt 10 000 100 000 c pias ml 1 59 45 1 81 46 0 216 subcut neas 0 213 0 664 Pertuba es gerais e altera es no Fadiga Frequentes gt 1
9. Cefaleias ins nia Muito raros Foram notificados casos de neuropatia perif rica ou parestesia Doen as do sistema nervoso Frequentes cefaleias Doen as respirat rias PA DA Frequentes Tosse sintomas nasais tor cicas e do mediastino Frequentes n useas v mitos diarreia Raros foi notificada pancreatite mas a sua rela o causal com o tratamento com abacavir n o est determinada Frequentes N useas v mitos dor abdominal ou c licas diarreia Raros Aumento da amilase s rica Foram notificados casos de pancreatite Doen as gastrintestinais Pouco frequentes Aumento transit rio das enzimas hep ticas AST ALT Raros Hepatite Afec es hepatobiliares Frequentes rash sem sintomas sist micos Muito raros eritema multiforme s ndrome de Stevens Johnson e necr lise epid rmica t xica Afec es dos tecidos P Frequentes Rash alop cia cut neos e subcut neas Afec es musculosquel ticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes Artralgia altera es musculares Raros Rabdomi lise Perturba es gerais e altera es no local de administra o Frequentes febre letargia fadiga Frequentes fadiga mal estar geral febre Foram notificados casos de acidose l ctica por vezes fatal usualmente associada a hepatomegalia grave e esteatose hep tica com a utiliza o de an logos de nucle sido ver Advert ncias e precau es especiais
10. Recargas de auto injector O doente deve ser aconselhado a ler atentamente o Manual de Utiliza o fornecido com o dispositivo auto injector em manuseamento 7 TITULAI PHARI DE AUTORIZA O 2308682 50 Seringas a 60 mg 0 6 ml 2 2529683 6 2841989 50 2842086 2842284 Ampolas a 20mg 0 2 ml g a 20 mg 0 2 ml 2 2924181 6 2924 9 2924587 50 2924686 Seringas gt o eringas a 120 mg 0 8 ml 2 3136488 3136181 6 intel 3136280 50 313638 046381 i articular no DA AUTORIZA O A LDA Empreendimento Lagoas Park Edif cio 7 30 Piso DE INTRODU O NO MERCADO Seringas a 20 mg 0 2 ml 2 204668 263283 Seringas a 40 mg 04 ml 2 2046787 6 2308781 50 2529584 6 284178 50 2841880 Seringas a 80 mg 0 8 m zennas a 100 mg l ml Q 2529782 6 2046282 Ampolas a 40mg 0 4 ml 2 280 50 2924389 Recargas a 40 mg 0 j E 3136686 Seringas a 15 ara inject veis a 200mg 2ml inject vei 200mg 2 gmas apresenta rasco multidose para inject veis a 500mg 5ml odem n o estar comercializadas 9 DATA DA PRIMEI ge respeita a precau es EIN FODU O O a 90 mg 06 ml 2 3136785 6 31 6 3136587 50 Frasco multidose i AUT IZA O DE 2046480 Al ara O seu correcto ERCADO AYENTIS 740 244 Porto Salvo 8 NUMERO So 6 2263382 2 42185 50 2046589 Recargas 4 ml 2 2924488 po 3136983 mg l ml
11. assintom ticas ou residuais ver advert ncias e precau es especiais de utiliza o Sobredosagem N o existe ant doto conhecido para Telzir N o se sabe se o amprenavir pode ser removido por di lise peritoneal ou hemodi lise Caso ocorra sobredosagem o doente deve ser monitorizado quanto a evid ncia de toxicidade ver Efeitos indesej veis procedendo se ao tratamento de suporte padr o conforme necess rio PROPRIEDADES FARMACOL GICAS Propriedades farmacodin micas Grupo farmacoterap utico Antiv ricos para uso sist mico inibidor da protease c digo ATC JOSA Mecanismo de ac o O fosamprenavir rapidamente convertido em amprenavir por fosfatases celulares ou s ricas in vivo O amprenavir um inibidor competitivo da protease do VIH 1 O amprenavir bloqueia o local activo da protease VIH l prevenindo assim a progress o da gag v rica e das poliprote nas precursoras gag pol resultando na forma o de part culas v ricas imaturas n o infecciosas O fosamprenavir tem pouca ou nenhuma actividade antiv rica in vitro A actividade antiv rica observada in vitro com fosamprenavir deve se presen a de vest gios de amprenavir A actividade antiv rica in vitro do amprenavir foi avaliada relativamente ao VIH IIIB em linhas celulares de linfoblastos com infec o aguda e cr nica MT 4 CEM CCRF H9 e em linf citos de sangue perif rico A concentra o inibit ria 50 Cl do amprenavir varia entre 0 012 a 0 08 uM em c l
12. da concentra o plasm tica total de subst ncia activa no entanto prov vel que a quantidade de amprenavir livre forma activa n o seja alterada A penetra o de amprenavir no l quido cefalorraquidiano negligenci vel O amprenavir parece penetrar no esperma embora a sua concentra o seminal seja inferior concentra o plasm tica Metabolismo Ap s administra o oral o fosamprenavir r pida e quase completamente hidrolisado em amprenavir e fosfato inorg nico sendo absorvido pelo epit lio intestinal O amprenavir principalmente metabolizado pelo f gado sendo menos de 1 excretado na urina A principal via metab lica atrav s da enzima CYP3A4 do citocromo P450 O metabolismo do amprenavir inibido pelo ritonavir por inibi o da CYP3A4 resultando num aumento das concentra es plasm ticas de amprenavir O amprenavir tamb m um inibidor da enzima CYP3A4 embora em menor extens o que o ritonavir Assim medicamentos indutores inibidores ou substratos da CYP3A4 devem ser utilizados com precau o quando administrados concomitantemente com Telzir com ritonavir ver Contra indica es e Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Elimina o Ap s administra o de Telzir o tempo de semi vida do amprenavir de 7 7 horas Quando Telzir administrado concomitantemente com ritonavir o tempo de semi vida do amprenavir aumenta para 15 23 horas A principal via de elimina o do amprenavir
13. de hipersensibilidade ao abacavir a qual poder resultar em risco de vida ou morte Os doentes que desenvolvam sinais ou sintomas possivelmente relacionados com reac o de hipersensibilidade T M que CONTACTAR o seu m dico IMEDIATAMENTE Os doentes hipersens veis ao abacavir devem ser alertados para nunca mais tomarem Kivexa ou qualquer outro medicamento contendo abacavir Ziagen ou Trizivir A fim de evitar a reinicia o de abacavir os doentes que tenham apresentado reac o de hipersensibilidade devem inutilizar os comprimidos de Kivexa n o utilizados de acordo com os requisitos locais e aconselhar se com o seu m dico ou farmac utico Os doentes que tenham interrompido Kivexa por qualquer raz o particularmente se devido a reac es adversas ou doen a devem ser alertados para contactar o seu m dico antes de reiniciar a terap utica Os doentes devem ser advertidos sobre a import ncia de tomar Kivexa regularmente Deve aconselhar se cada doente a ler o Folheto Informativo inclu do na embalagem de Kivexa Os doentes devem ser alertados para a import ncia de remover o Cart o de Alerta inclu do na embalagem e de o conservar sempre consigo Acidose l ctica foi relatada acidose l ctica geralmente associada a hepatomegalia e esteatose hep tica com a utiliza o de an logos de nucle sidos Os sintomas precoces hiperlactatemia sintom tica incluem sintomas digestivos benignos n useas v mitos e dor abdominal mal estar n o espec
14. doentes com elevado risco hemorr gico a dose deve ser reduzida para 0 5 mg kg com sistema de aporte vascular duplo ou para 0 75 mg kg com sistema de aporte vascular simples Durante a hemodi lise a enoxaparina deve ser infectada no ramo arterial do circuito de di lise no in cio de cada sess o Esta dose geralmente suficiente para uma sess o de hemodi lise de 4 horas Em caso de aparecimento de res duos de fibrina p ex numa sess o mais longa poder administra se uma nova dose de 05 a mg kg Grupos Especiais Crian as A seguran a e a efic cia da enoxaparina em crian as n o foram ainda estabelecidas Idosos N o necess rio qualquer redu o de dose nos idosos salvo em caso de insufici ncia renal conforme descrito a seguir ver Precau es Hemorragias em idosos Farmacocin tica Idosos Insuficientes renais ver Precau es Insufici ncia renal Farmacocin tica Insuficientes renais Insufici ncia renal grave Em doentes com insufici ncia renal grave depura o da creatinina lt 30 ml min necess rio efectuar um ajuste posol gico em conformidade com os quadros seguintes Regime Terap utico Posologia normal mg kg 2 vezes ao dia 1 5 mg kg vez ao dia Regime Profil tico Posologia normal Insufici ncia renal grave mg kg vez ao dia mg kg vez ao dia Insufici ncia renal grave 40 mg vez ao dia 20 mg vez ao dia a 20 mg vez ao dia 20 mg vez ao d
15. e laca de alum nio amarelo alaranjado S EI 10 TITULAR DA AUTORIZA O DE INTRODU O NO MERCADO Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex UB6 ONN Reino Unido N MERO DA AUTORIZA O DE INTRODU O NO MERCADO Embalagem de 30 comprimidos N Registo U E EU 1 04 298 002 N C digo Nacional 5252085 DATA DA AIM Dezembro 2004 DATA DA REVIS O DO TEXTO a
16. halofantrina ou lidoca na sist mica N o se recomenda a utiliza o concomitante de Telzir com inibidores da PDES por ex sildenafil e vardenafil ver Intera es medicamentosas e outras formas de interac o N o se recomenda a utiliza o concomitante de Telzir com sinvastatina ou lovastatina devido ao aumento do risco de miopatia incluindo rabdomi lise ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Recomenda se redu o da dose de rifabutina em pelo menos 75 quando administrada com Telzir com ritonavir Poder ser necess rio uma maior redu o da dose ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o A efic cia dos anticoncepcionais hormonais poder ser alterada devido a interac es com amprenavir Assim recomenda se que as mulheres em idade f rtil utilizem como alternativa m todos anticoncepcionais de barreira seguros ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Os medicamentos anticonvulsivantes carbamazepina fenobarbital fen toina devem ser utilizados com precau o Telzir poder ser menos eficaz em doentes que tomam estes medicamentos concomitantemente devido ao decr scimo das concentra es plasm ticas de amprenavir ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Recomenda se monitoriza o das concentra es terap uticas dos medicamentos imunosupressores ciclosporina tacrolimos rapamicina quando co administrados com Telzir ve
17. insufici ncia hep tica limitada n o se podendo recomendar uma posologia espec fica Assim Telzir em associa o com ritonavir deve ser utilizado com precau o em doentes com insufici ncia hep tica ligeira ou moderada e est contra indicado em doentes com insufici ncia hep tica grave ver Contra indica es Advert ncias e precau es especiais de utiliza o e Propriedades farmacocin ticas Telzir administrado oralmente Telzir comprimidos com ritonavir podem ser tomados com ou sem alimentos Contra indica es Hipersensibilidade ao fosamprenavir amprenavir ou a qualquer dos excipientes de Telzir ou ao ritonavir Doentes com insufici ncia hep tica grave ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o e Propriedades farmacocin ticas Telzir n o deve ser administrado concomitantemente com medicamentos com janela terap utica estreita que sejam substratos do citocromo P450 344 CYP 344 por ex amiodarona astemizol bepridil cisaprida dihidroergotamina ergotamina pimozida quinidina terfenadina ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Telzir com ritonavir n o deve ser co administrado com medicamentos com janela terap utica estreita que sejam altamente dependentes do metabolismo por CYP2D6 por ex flecainida e propafenona ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o N o se deve administrar rifampicina concomitantemente com Telzir ver Interac es medicamentos
18. insuficiente renal n o necess rio ajuste da dose de lamivudina ver Posologia e modo de administra o A farmacocin tica do trimetoprim ou do sulfametoxazol n o afectada Quando a administra o concomitante com cotrimoxazol justificada os doentes devem ser monitorizados clinicamente A administra o concomitante de Kivexa com doses elevadas de cotrimoxazol para o tratamento da pneumonia a Pneumocystis carinii PPc e da toxoplasmose deve ser evitada A administra o concomitante de lamivudina com ganciclovir ou foscarnet por via intravenosa n o recomendada at estar dispon vel mais informa o A lamivudina poder inibir a fosforila o intracelular da zalcitabina quando os dois medicamentos forem utilizados concomitantemente Portanto n o se recomenda a utiliza o de Kivexa em associa o com zalcitabina Gravidez e aleitamento Gravidez Kivexa n o est recomendado durante a gravidez A seguran a de abacavir e lamivudina na gravidez ainda n o foi estabelecida Os ensaios cl nicos com abacavir e lamivudina no animal mostraram toxicidade reprodutiva Aleitamento E recomendado que as mulheres com infec o VIH n o amamentem os seus filhos sob nenhuma circunst ncia de modo a evitar a transmiss o do VIH A lamivudina excretada no leite humano em concentra es semelhantes s detectadas no soro Apesar de n o confirmado expect vel que o abacavir seja tamb m secretado no leite humano Portanto recomenda se qu
19. lipoatrofia e os inibidores nucle sidos da transcriptase reversa NRTIs Um risco acrescido de lipodistrofia foi associado com factores individuais tais como a idade avan ada e com factores relacionados com o f rmaco como a longa dura o da terap utica antirretrov rica e as altera es metab licas associadas O exame cl nico deve incluir a avalia o dos sinais f sicos da redistribui o do tecido adiposo Dever considerar se a medi o dos n veis de l pidos s ricos e da glic mia em jejum As altera es lip dicas devem ser tratadas de modo clinicamente apropriado ver Efeitos indesej veis Pancreatite foi relatada pancreatite mas a rela o causal com a lamivudina e o abacavir n o clara Ensaios cl nicos o benef cio da associa o abacavir e lamivudina como regime uma vez dia baseia se principalmente num estudo realizado em doentes adultos sem tratamento pr vio com antirretrov ricos em associa o com efavirenze ver Propriedades farmacodin micas Terap utica nucle sida tripla Tem havido notifica es de uma elevada taxa de fal ncia virol gica e de aparecimento de resist ncia num estadio inicial quando o abacavir foi associado a tenofovir disoproxil fumarato e lamivudina num regime uma vez dia Doen a hep tica caso a lamivudina esteja a ser utilizada concomitantemente para o tratamento do VIH e VHB est dispon vel informa o adic
20. o da absor o como avaliado pela rea sob a curva AUC e pela concentra o m xima C da curva concentra o plasm tica tempo para cada componente Tamb m n o se observaram diferen as cl nicas significativas do efeito dos alimentos entre a administra o de CDF em jejum ou p s prandial Estes resultados indicam que o CDF pode ser tomado com ou sem alimentos As propriedades farmacocin ticas da lamivudina e do abacavir est o descritas abaixo Absor o O abacavir e a lamivudina s o bem e rapidamente absorvidos no tracto gastrintestinal ap s administra o oral A biodisponibilidade oral absoluta do abacavir e da lamivudina no adulto cerca de 83 e 80 85 respectivamente O tempo m dio t para as concentra es s ricas m ximas de aproximadamente 1 5 horas e hora para o abacavir e para a lamivudina respectivamente Ap s administra o nica de 600 mg de abacavir a C m dia CV de 4 26 ug ml 28 e a AUC m dia CV de 11 95 ug h ml 21 Ap s administra o oral de doses m ltiplas de 300 mg de lamivudina uma vez dia durante sete dias a C m dia CV no estado estacion rio 2 04 ug ml 26 e a AUC m dia CV de 8 87 ug h ml 21 Distribui o Ensaios de administra o intravenosa efectuados com abacavir e lamivudina mostraram que o volume de distribui o aparente m dio de 0 8 e 1 3 I kg respectivamente Estudos in vitro de liga o s prote nas plasm ticas indicam que
21. o medicinal erva de S o Jo o Hypericum perforatum Este efeito deve se indu o das enzimas metabolizadoras pela erva de S o Jo o Portanto as prepara es medicinais contendo erva de S o Jo o n o devem ser associadas a Telzir com ritonavir Caso o doente j esteja a tomar erva de S o Jo o devem verificar se os n veis de amprenavir ritonavir e se poss vel os n veis virais e interromper a administra o da erva de S o Jo o Os n veis de amprenavir e ritonavir poder o aumentar quando for interrompida a administra o da erva de S o Jo o O efeito indutor poder persistir durante pelo menos 2 semanas ap s interrup o do tratamento com erva de S o Jo o Outras associa es Medicamentos antirretrov ricos Inibidores da transcriptase reversa n o nucle sidos Efavirenze n o se verificaram interac es cl nicas relevantes quando se administrou concomitantemente 700 mg de fosamprenavir duas vezes dia e 100 mg de ritonavir uma vez dia com efavirenze 600 mg uma vez dia Nevirapina n o se verificaram interac es cl nicas relevantes quando se administrou concomitantemente 700 mg de fosamprenavir duas vezes dia e 100 mg de ritonavir duas vezes dia com nevirapina 200 mg duas vezes dia Inibidores da transcriptase reversa an logos de nucle sidos nucle tidos Foram realizados estudos de interac o entre amprenavir sem ritonavir e abacavir lamivudina e zidovudina Com base nos dados obtidos neste estudo e porque n o
22. o se consideram clinicamente relevantes Neste estudo o abacavir aumentou a depura o sist mica m dia da metadona em cerca de 22 Portanto n o se pode excluir a possibilidade de indu o das enzimas metabolizadoras Os doentes em tratamento com metadona e abacavir dever o ser monitorizados para evidenciar sintomas de priva o indicadores de uso de doses sub ptimas assim como ocasionalmente poder ser necess rio retitula o da dose de metadona Interac es relevantes lamivudina A probabilidade de interac es metab licas com a lamivudina baixa devido aos limitados metabolismo e liga o s prote nas plasm ticas e quase completa depura o renal Deve considerar se a possibilidade de interac es com outros medicamentos administrados concomitantemente com Kivexa particularmente quando a principal via de elimina o a secre o renal activa especialmente atrav s do sistema de transporte cati nico por ex trimetoprim Outros medicamentos por ex ranitidina cimetidina s o eliminados apenas em parte por este mecanismo e foi demonstrado n o interagirem com a lamivudina Os an logos dos nucle sidos por ex zidovudina e didanosina n o s o metabolisados por este mecanismo e n o prov vel que interajam com a lamivudina A administra o de 160 mg 800 mg de trimetoprim sulfametoxazol resulta num aumento de 40 na exposi o lamivudina devido ao componente trimetoprim No entanto a menos que o doente seja
23. observadas durante as primeiras semanas ou meses ap s in cio da TARC S o exemplos relevantes a retinite por citomegalov rus as infec es micobacterianas generalizadas e ou focais e a pneumonia por Pneumocystis carinii Qualquer sintoma de inflama o deve ser avaliado e quando necess rio institu do o tratamento Excipientes Kivexa cont m o corante azo amarelo alaranjado S o qual pode causar reac es al rgicas Infec es oportunistas os doentes devem ser alertados para o facto de que Kivexa ou qualquer outra terap utica antirretrov rica n o uma cura para a infec o VIH pelo que podem continuar a desenvolver infec es oportunistas e outras complica es da infec o VIH Devem portanto manter se sob cuidadosa observa o cl nica por m dicos experientes no tratamento destas doen as associadas infec o VIH Transmiss o do VIH Os doentes devem ser alertados de que a actual terap utica antirretrov rica incluindo Kivexa n o demonstrou prevenir o risco de transmiss o do VIH a outros indiv duos por contacto sexual ou transmiss o sangu nea Devem continuar a ser tomadas as precau es adequadas Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Kivexa cont m abacavir e lamivudina pelo que qualquer interac o identificada para estas subst ncias s o relevantes para o Kivexa Os ensaios cl nicos demostraram que n o h interac es clinicamente significativas entre o abacavir e a lamivudina O a
24. por metaboliza o hep tica sendo menos de 1 excretado inalterado na urina n o se detectando amprenavir nas fezes Os metabolitos representam aproximadamente 14 da dose administrada de amprenavir excretada na urina e aproximadamente 75 nas fezes Popula es especiais Pediatria A farmacocin tica do fosamprenavir com ritonavir n o foi estudada nos doentes pedi tricos Idosos A farmacocin tica do fosamprenavir com ritonavir n o foi estudada em doentes de idade superior a 65 anos Insufici ncia renal N o foram especificamente estudados doentes com insufici ncia renal Menos de 1 da dose terap utica de amprenavir excretada na urina na forma inalterada A clearance renal do ritonavir tamb m negligenci vel assim o impacto da insufici ncia renal na elimina o de amprenavir e ritonavir dever ser m nimo Insufici ncia hep tica O fosamprenavir convertido no homem em amprenavir A principal via de elimina o do amprenavir e ritonavir por metaboliza o hep tica Os dados relativos utiliza o desta associa o em doentes com insufici ncia hep tica s o limitados pelo que n o se pode recomendar uma posologia espec fica ver Contra indica es e Advert ncias e precau es especiais de utiliza o INFORMA ES FARMAC UTICAS Lista de excipientes N cleo do comprimido Celulose microcristalina Croscarmelose s dica Povidona K30 Estearato de magn sio S lica coloidal anidra Revestimento do comprimido Hiprom
25. situa es de risco elevado de hemorragia n o control vel Suplemento RCM s Jaf il incluindo acidente vascular cerebral hemorr gico recente Anestesia loco regional na cirurgia electiva em doentes que estejam a receber doses terap uticas mg l i duas vezes ao dia ou 5 mg kg uma vez ao dia Quando se utilizam apenas doses profil ticas 40 mg dia ou menos esta contra indica o n o se aplica 44Advert ncias e Precau es Especiais de Utiliza o Advert ncias As diferentes heparinas de baixo peso molecular n o devem ser usadas alternativamente pois diferem quanto aos processos de fabrico peso molecular actividade anti Xa espec fica sistema de unidades e dosagem Isto resulta em diferen as na farmacocin tica e na actividade biol gica p ex actividade antitrombina e interac es com as plaquetas Deve por isso respeitar se o modo de administra o de cada uma enoxaparina deve ser usada com extrema precau o em caso de antecedente de trombocitop nia induzida por outra heparina com ou sem trombose O risco de trombocitop nia pode persistir durante v rios anos Em caso de suspeita de antecedentes de trombocitop nia os testes de agrega o plaquet ria in vitro t m pouco valor preditivo Nestes casos a decis o de administrar enoxaparina deve ser tomada em conformidade com a opini o dum especialista nesta rea Anestesia espinal epidural Tal como com outros anticoagulantes foram relatados casos rar
26. tamb m semelhantes em cada grupo popula o em inten o de tratar Contudo uma vez que no estudo s foram incluidos doentes com terap utica antirretrov rica pr via moderada com um desequilibrio nos valores iniciais da carga v rica entre os bra os do estudo estes resultados devem ser interpretados com precau o No estudo ESS30008 260 doentes com controlo virol gico numa terap utica de primeira linha num regime contendo 300 mg de abacavir mais 150 mg de lamivudina ambos administrados duas vezes dia e um IP ou NNRTI foram randomizados para continuar com este regime ou alterar para Kivexa mais um IP ou NNRTI durante 48 semanas Os resultados indicaram que o grupo Kivexa estava associado com resultados virol gicos semelhantes n o inferior comparativamente ao grupo abacavir mais lamivudina com base na percentagem de indiv duos com ARNVIH lt 50 c pias ml 90 e 85 respectivamente IC 95 2 7 13 5 Propriedades farmacocin ticas O comprimido de associa o fixa CDF abacavir lamivudina tem demonstrado ser bioequivalente a lamivudina e abacavir administrados separadamente Este facto foi demonstrado num estudo cruzado de bioequival ncia de 3 bra os de dose nica de CDF em jejum versus 2 x 300 mg de abacavir mais 2 x 150 mg de lamivudina em comprimidos em jejum versus CDF administrado com uma refei o rica em gordura em volunt rios saud veis n 30 Em jejum n o se verificou diferen a significativa na extens
27. trombocitop nia ligeira e transit ria t m sido observados durante os primeiros dias de tratamento Muito raros Foram relatados casos de hemorragias raves incluindo hemorragia retroperitoneal e intracraniana Alguns destes casos foram fatais oram relatados casos de hematomas neuraxiais com o uso concomitante de enoxaparina e anestesia espinal epidural ou pun o espinal Estes eventos produziram graus variados de danos neurol gicos incluindo paralisia prolongada ou permanente ver Advert ncias e Precau es Especiais de Utiliza o Doen as do e ema Imunit rio Raros Foram relatados casos raros de trombocitop nia imuno al rgica com trombose Em alguns casos a trombose foi complicada por enfarte do rg o ou isqu mia dos membros ver Advert ncias e Precau es Especiais de Utiliza o Muito raros Podem ocorrer casos de reac es al rgicas cut neas erup es bulhosas ou sist micas q levam por vezes suspens o do tratamento Foram relatados casos de hipersensibilidade com vasculite cut nea Perturba es gerais e altera es no local de administra o Frequentes A injec o subcut nea de enoxaparina pode ser acompanhada de dor hematoma e ligeira pa local Raros Raramente surgem n dulos inflamat rios no local da injec o que n o s o bolsas qu sticas de enoxaparina Estes casos desaparecem ap s alguns dias sem necessidade de descontinuar o tratamento Muito raros Foram observados alguns casos excepcionais
28. vio com antirretrov ricos APV30003 administra o de fosamprenavir em associa o com doses baixas de ritonavir ambos uma vez dia 1400 mg 200 mg n 106 ou duas vezes dia 700 mg 100 mg n 106 em associa o com dois inibidores activos da transcriptase reversa ITRs em doentes com tratamento pr vio com inibidores da protease O perfil de reac es adversas foi semelhante ao longo dos respectivos estudos popula o de doentes sem tratamento pr vio com antirretrov ricos APV30002 e popula o de doentes com tratamento pr vio com inibidores da protease regime posol gico duas vezes dia APV30003 As reac es adversas est o listadas por classe de sistema de rg os e frequ ncia A frequ ncia definida como muito frequentes gt 1 10 frequentes gt 1 100 lt 1 10 pouco frequentes gt 1 1000 lt 1 100 raros gt 1 10000 lt 1 1000 ou muito raros lt 1 10000 incluindo relatos isolados A frequ ncia das reac es foi calculada com base nas reac es adversas que foram pelo menos de intensidade moderada Grau 2 ou superior e notificadas pelos investigadores como atribu veis medica o utilizada nos estudos Em baixo encontram se sumarizadas as reac es adversas cl nicas mais frequentes que ocorreram em pelo menos 1 dos doentes notificadas nos dois estudos cl nicos de maior par metro de avalia o cl nica prim rio Na an lise da Inten o de Tratar Recidiva o
29. 00 000 c pias ml 1 38 19 2 61 14 1 232 local de administra o 0 512 1 952 E Popula o total 1 53 105 1 76 103 0 244 Rash reac es cut neas durante o tratamento pode ocorrer rash cut neo eritematoso ou maculopapular com ou sem 0 047 0 536 prurido O rash resolve se geralmente espontaneamente sem necessidade de suspender o tratamento com fosamprenavir com ritonavir O rash cut neo grave ou com risco de vida incluindo o s ndrome de Stevens Johnson raro tendo sido relatado em menos de 1 dos doentes inclu dos no programa de desenvolvimento cl nico O tratamento com fosamprenavir com ritonavir dever ser permanentemente interrompido em caso de rash cut neo grave ou em caso de rash de intensidade ligeira ou moderada acompanhado de sintomas sist micos ou envolvimento das mucosas ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Altera es bioqu micas as altera es bioqu micas Grau 3 ou 4 possivelmente relacionadas com o tratamento com fosamprenavir com ritonavir e notificadas em pelo menos 1 dos doentes incluem aumento da ALT frequente da AST frequente da lipase s rica frequente e dos triglic ridos muito frequente Observou se aumento dos valores de colesterol total de intensidade de Grau 3 ou 4 em menos de dos doentes lt 1 APV 30002 0 APV 30003 Lipodistrofia a terap utica de associa o antirretrov rica tem sido associada a uma redistribui o da gordura corporal lipodi
30. 32 2 70 e de um factor de 1 58 no seu tempo de semi vida de elimina o 1 22 2 04 N o poss vel recomendar redu o da dose em doentes com insufici ncia hep tica ligeira devido substancial variabilidade da exposi o ao abacavir A informa o obtida em doentes com insufici ncia hep tica moderada a grave mostra que a farmacocin tica da lamivudina n o significativamente alterada pela disfun o hep tica Insufici ncia renal Os dados de farmacocin tica foram obtidos para a lamivudina e abacavir isolados O abacavir metabolizado principalmente pelo f gado com aproximadamente 2 excretados na urina na forma inalterada A farmacocin tica d E ca vaa 5a copo a vca p o abacavir semelhante em doentes com doen a renal terminal e em doentes com fun o renal normal studos com a lamivudina mostraram que as concentra es plasm ticas AUC est o aumentadas em doentes com disfun o renal devido diminui o da depura o E necess rio redu o da dose em doentes com epura o da creatinina lt 50 ml min Idosos n o est o dispon veis dados farmacocin ticos em doentes com idade superior a 65 anos INFORMA ES FARMAC UTICAS Lista dos excipientes N cleo estearato de magn sio celulose microcristalina carboximetilamido s dico Revestimento Opadry Laranja YS I 13065 A contendo hipromelose di xido de tit nio E171 macrogol 400 polissorbato 80
31. MEDICINA INTERNA Abril de 2007 Ano II N 4 Trimestral I DENOMINA O DO MEDICAMENTO LOVENOX solu o inject vel 2 COMPOSI O QUALITATIVA E QUANTITATIVA Subst ncia Activa Enoxaparina s dica DCI Solu o inject vel com 100 mg ml de enoxaparina s dica nas seguintes dosagens Seringas a 20 mg 0 2 ml Seringas a 40 mg 04 ml Seringas a 60 mg 0 6 ml Seringas a 80 mg 0 8 ml Seringas a 100 mg ml Ampolas a 20 mg 0 2 ml Ampolas a 40mg ml Recargas de auto injector a 20 mg 0 2 ml Recargas de auto injector a 40 mg 0 4 ml Frasco multidose para inject veis a 200mg 2ml Frasco multidose para inject veis a 500mg 5ml Solu o inject vel com 150 mg ml de enoxaparina s dica nas seguintes dosagens Seringas a 90 mg 0 6 ml Seringas a 120 mg 0 8 ml Seringas a 150 mg ml Excipientes ver 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Solu o inject vel em seringas pr cheias ou em seringas incorporadas numa recarga de auto injector para administra o subcut nea 4 INFORMA ES CL NICAS 4 1 Indica es Terap uticas ae aratecia da doen a tromboemb lica de origem venosa nomeadamente em cirurgia ortop dica e em cirurgia geral Profilaxia do tromboembolismo venoso em doentes n o cir rgicos acamados devido a doen a aguda incluindo insufici ncia card aca insufici ncia respirat ria infec es graves ou doen as reumatol gicas Tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar Tr
32. a da angina inst vel ou do enfarte do mioc rdio sem onda Q aos quais foi administrado enoxaparina subcut nea mg kg de 12 12 horas ou heparina n o fraccionada dose ajustada de acordo com o TTPa em associa o com aspirina 100 a 325 mg dia Os doentes foram tratados em hospital durante um m nimo de 2 dias e um m ximo de 8 dias at estabiliza o cl nica processo de revasculariza o ou alta do hospital Fez se o seguimento dos doentes at 30 dias Em compara o com a heparina a enoxaparina diminuiu significativamente a incid ncia de angina recorrente enfarte do mioc rdio e morte com uma redu o do risco relativo de 162 no dia 14 que foi mantida durante o per odo de 30 dias Al m disso menos doentes do grupo de enoxaparina foram submetidos a revasculariza o quer por angioplastia coron ria transluminal percut nea PTCA quer por bypass da art ria coron ria CABO correspondendo a uma redu o do risco relativo de 15 8 no dia 30 5 2 Propriedades Farmacocin ticas Os par metros farmacocin ticos da enoxaparina foram estudados primariamente a partir da evolu o no tempo da actividade anti Xa plasm tica e tamb m da actividade anti lla nas v rias doses recomendadas ap s administra o subcut nea em dose nica ou em dose repetida e ap s administra o intravenosa em dose nica A determina o quantitativa da actividade anti Xa e anti lla nos estudos farmacocin ticos foi efectuada por m todos amil
33. a Telzir com ritonavir n o recomendada N o s o necess rios ajuste na dose de fosamprenavir ou ritonavir quando administrados concomitantemente com atorvastatina A C AUC e C da atorvastatina aumentaram 184 153 e 73 respectivamente quando a atorvastatina 10 mg uma vez dia durante 4 dias foi administrada com 700 mg de fosamprenavir duas vezes dia com 100 mg de ritonavir 100 mg duas vezes dia durante duas semanas A C AUC e Cun de amprenavir n o foram alteradas Quando utilizada com Telzir e ritonavir n o devem ser administradas doses de atorvastatina superiores a 20 mg dia e deve proceder se a monitoriza o cuidadosa relativamente toxicidade da atorvastatina Imunossupressores recomenda se monitoriza o frequente da concentra o plasm tica dos imunossupressores at estabiliza o dos n veis plasm ticos uma vez que as concentra es plasm ticas de ciclosporina rapamicina e tacrolimus podem aumentar quando administradas concomitantemente com fosamprenavir com ritonavir Antidepressivos tric clicos recomenda se monitoriza o cuidadosa dos efeitos terap uticos e reac es adversas dos antidepressivos tric clicos por ex desipramina e nortriptilina quando administrados concomitantemente com Telzir Medicamentos cujas concentra es plasm ticas podem ser diminu das quando administrados concomitantemente com Telzir Metadona n o existe informa o dispon vel sobre a administra o concomitante de fosamprenavir
34. a redistribui o do tecido adiposo corporal lipodistrofia em doentes infectados pelo VIH As consequ ncias a longo prazo deste efeito s o actualmente desconhecidas O conhecimento sobre o mecanismo incompleto Foi colocada a hip tese de existir uma rela o entre a lipomatose visceral os inibidores da protease a lipoatrofia e os nucle sidos inibidores da transcriptase reversa Um risco acrescido de lipodistrofia foi associado a factores individuais tais como a idade avan ada e com factores relacionados com o f rmaco como a longa dura o da terap utica antirretrov rica e as altera es metab licas associadas O exame cl nico deve incluir a avalia o dos sinais f sicos da redistribui o do tecido adiposo Dever considerar se a medi o dos n veis de l pidos s ricos e da glicemia em jejum As altera es lip dicas devem ser tratadas de modo clinicamente apropriado ver Efeitos indesej veis S ndrome de Reactiva o Imunol gica Em doentes infectados pelo VIH com defici ncia imunit ria grave data da institui o da terap utica antirretroviral combinada TARC pode ocorrer uma reac o inflamat ria a infec es oportunistas assintom ticas ou residuais e causar v rias situa es cl nicas graves ou o agravamento dos sintomas Tipicamente estas reac es foram observadas durante as primeiras semanas ou meses ap s in cio da TARC S o exemplos relevantes a retinite por citomegalov rus as infec es micobacte
35. a viral indetect vel nos bra os fosamprenavir com ritonavir em regime posol gico de duas vezes dia e lopinavir ritonavir respectivamente os resultados demonstram uma tend ncia a favor dos bra os lopinavir ritonavir 58 versus 61 ARN VIH plasm tico lt 400 c pias ml ou 46 versus 50 ARN VIH plasm tico lt 50 c pias ml semana 48 par metro de avalia o cl nica secund rio na an lise inten o de tratar RD P Nos doentes com elevada carga viral no in cio do estudo gt 100 000 c pias ml 7 14 50 dos doentes no grupo lopinavir ritonavir e 6 19 32 dos doentes no grupo fosamprenavir com ritonavir tiveram concentra o plasm tica de ARN VIH I lt 400 c pias ml O regime duas vezes dia de fosamprenavir com ritonavir e o regime duas vezes dia de lopinavir ritonavir demostraram melhoria imunol gica id ntica na semana 48 de tratamento como avaliado pela altera o m dia do n mero de c lulas CD4 relativamente ao n mero inicial fosamprenavir com ritonavir duas vezes dia 81 c lulas mm lopinavir ritonavir duas vezes dia 9 c lulas mm N o existem dados suficientes para recomendar a utiliza o de fosamprenavir com ritonavir em doentes com terap utica altamente potente pr via Propriedades farmacocin ticas Ap s administra o oral o fosamprenavir r pida e quase completamente hidrolisado em amprenavir e fosfato inorg nico antes de entrar na circula o sist mica A convers o do fosampre
36. ado concomitantemente pode ocorrer um maior aumento da concentra o de cetoconazol esperado que as concentra es de itraconazol aumentem da mesma maneira que as do cetoconazol Na aus ncia de estudos espec ficos de fosamprenavir com ritonavir em associa o com cetoconazol ou itraconazol n o se podem efectuar recomenda es relativamente a ajuste da dose Rifabutina a administra o concomitante de amprenavir com rifabutina resulta num aumento de 200 das concentra es plasm ticas AUC da rifabutina o que pode potencialmente levar a um aumento das reac es adversas relacionados com a rifabutina como uve te Quando o ritonavir administrado concomitantemente pode ocorrer um maior aumento das concentra es de rifabutina Recomenda se uma redu o de pelo menos 75 na dose de rifabutina quando administrada com Telzir com ritonavir Poder o ser necess rias redu es da dose adicionais Outros medicamentos Medicamentos que podem reduzir a concentra o plasm tica de amprenavir quando administrados concomitantemente com Telzir Anti cidos antagonistas dos receptores H2 da histamina e inibidores da bomba de prot es n o se considera necess rio ajuste da dose para nenhum dos medicamentos quando anti cidos inibidores da bomba de prot es ou antagonistas dos receptores H da histamina s o administrados concomitantemente com fosamprenavir A AUC e C de amprenavir diminu ram 18 e 35 respectivamente enquanto a Cam C12h foi id
37. agn stico de hipersensibilidade resultou na continuidade do tratamento com abacavir ou na sua reintrodu o conduzindo a reac es de hipersensibilidade mais graves ou morte Deste modo o diagn stico de reac o de hipersensibilidade dever ser cuidadosamente considerado em doentes que refiram sintomas destas doen as Os sintomas aparecem usualmente nas primeiras seis semanas m dia do tempo para in cio de 11 dias ap s in cio do tratamento com abacavir embora estas reac es possam ocorrer em qualquer altura durante a terap utica E necess rio cuidadosa monitoriza o durante os 2 primeiros meses com consulta de duas em duas semanas E prov vel que a terap utica intermitente possa aumentar o risco de desenvolvimento de sensibiliza o e portanto de ocorr ncia de reac es de hipersensibilidade clinicamente significativas Por consequ ncia o doente deve ser advertido sobre a import ncia de tomar Kivexa regularmente A re administra o de abacavir ap s uma reac o de hipersensibilidade resulta na recorr ncia r pida dos sintomas em algumas horas Esta recorr ncia geralmente mais grave do que a forma inicial e poder incluir hipotens o potencialmente fatal e morte Os doentes que desenvolverem esta reac o de hipersensibilidade t m que interromper Kivexa e nunca mais reiniciar o tratamento com Kivexa ou com qualquer outro medicamento que contenha abacavir Ziagen ou Trizivir De forma a evitar atraso no diagn stic
38. aixo peso Hemodi lise Num estudo a taxa de elimina o foi aparentemente similar mas a AUC foi i popula o de controlo ap s administra o in ra o com nico duas vezes mais elevada f ravenosa de doses nicas de 0 25 ou 0 5 nicos N o foram realizados estudos a longo termo em animais para avaliar o potencial carcinog nico da enoxaparina enoxaparina n o revelou mutagenicidade nos testes in vitro incluindo o te de rato te e de aberra o cromoss mica em linf citos ste de Ames teste mutag nico umanos no em c lulas de linfoma este in vivo de aberra o cromoss mica na medula ssea de ratos Demonstrou se que a enoxaparina n o tem efeito na performance da fertilidade e na reprodutividade de rato machos e mg Kgldia administradas por via subcut nea Foram realizados estudos coelhos f meas gr vidas em doses de 30 mg Kg dia administradas por via subcut nea registo de efeitos teratog nicos ou fetotoxicidade por dos efeitos anticoagulantes da enoxaparina n o se veri fdia em e de doses de 15 mg e doses de 10 ratos quer em c es e durante 26 semanas N o misturar com S mg ml 36 meses Solu o inject vel Conte do do Recipien com 2 6 ou 50 seringas pr cheias com 2 unidades a 20 mg 02 ml e Seringas de vidro tipo de ml grad 60 mg 0 6 ml a 80 mg 0 8 ml e a 100 vidro tipo com 2 6 ou 50 recargas a 20 mg 0 2 icaram efeitos Pr
39. as e outras formas de interac o As prepara es medicinais contendo erva de S Jo o Hypericum perforatum n o devem ser usadas concomitantemente com Telzir devido ao risco de diminui o das concentra es plasm ticas e dos efeitos cl nicos do amprenavir ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Os doentes devem ser alertados de que o tratamento com Telzir ou qualquer outra terap utica antirretrov rica corrente n o cura a infec o VIH podendo continuar a desenvolver infec es oportunistas e outras complica es da infec o VIH As terap uticas antirretrov ricas correntes incluindo Telzir n o demonstraram prevenir o risco de transmiss o do VIH a outros indiv duos por contacto sexual ou transmiss o sangu nea Devem manter se as precau es adequadas O fosamprenavir cont m uma parte de sulfonamida Desconhece se o potencial de sensibilidade cruzada entre medicamentos da classe das sulfonamidas e fosamprenavir Nos estudos piloto de Telzir em doentes tratados com fosamprenavir com ritonavir n o houve evid ncia de aumento do risco de rash em doentes com hist ria de alergia a sulfonamidas versus os que n o tinham alergia s sulfonamidas Mesmo assim Telzir deve ser utilizado com precau o em doentes com alergia conhecida a sulfonamidas A administra o concomitante de 700 mg de Telzir duas vezes dia com ritonavir em doses superiores a 100 mg
40. atamento da angina inst vel e do enfarte do mioc rdio sem onda Q em administra o concomitante com aspirina Preven o da coagula o no circuito de circula o extra corporal na hemodi lise 4 2 Posologia e Modo de Administra o Posologia Profilaxia da doen a tromboemb lica em doentes cir rgicos Nos doentes com risco tromboemb lico moderado a dose recomendada 20 mg de enoxaparina numa injec o di ria por via subcut nea Nos doentes com alto risco tromboemb lico particularmente em cirurgia ortop dica a posologia da enoxaparina ser de 40 mg numa injec o di ria por via subcut nea Em cirurgia geral a primeira injec o ser efectuada cerca de duas horas antes da interven o Em cirurgia ortop dica a primeira injec o ser dada 12 horas antes da interven o O tratamento com enoxaparina geralmente prescrito por um per odo m dio de 7 a 10 dias Em certos doentes pode ser necess rio um tratamento mais prolongado e a administra o de enoxaparina deve prolongarse enquanto existir o risco de tromboembolismo venoso e at o doente passar a regime ambulat rio Em cirurgia ortop dica recomenda se a continua o da terap utica com 40 mg uma vez por dia durante tr s semanas ap s a terap utica inicial Para recomenda es sobre os intervalos de administra o em casos de anestesia espinal epidural ou em procedimentos de revasculariza o coron ria percut nea consulte a sec o Advert ncias Prof
41. azo de Validade Solu o 150 mg ml 24 meses 64 de meas em doses teratol gicos em Precau es Pai Conserva o Conservar a temperatura igual ou Inferior a 250 C N o congelar 6 5 ipiente LOVENOX 20 mg e 40 mg Seringas de vidro tipo de 0 5 ml em a 20 mg 0 2 ml e a 40 mg 04 ml ou ampolas em de 20 ratos e o h administra o de enoxaparina Para al m adversos na administra o udos de toxicidade subcut nea durante 13 semanas quer em mg Kg dia em estudos de toxicidade subcut nea e quer em ratos quer em macacos 6 INFORMA ES FARMACEUTICAS 6 Lista dos Excipientes Agua para prepara es inject veis 6 2 Incom i outros produtos 6 3 intravenosa patibilidades N o descritas inject vel de 100 iculares de Natureza e embalagens embalagens a 40 mg 0 4 ml LOVENOX 60 mg O mg e 100 mg uadas em Raras com 2 6 ou mg l ml LOVEN ml e a 40 mg 04 ml L O seringas X Recargas 20 mg e 40 mg de 0 5 ml incorporadas em cartuchos de recarga para auto injector em embalagens VENOX Frascos multi dose 200 m pr cheias a ta de e 500 mg Frascos multi dose em embalagens com frasco para inject veis a 200 mg 2 ml e a 50 mg 5 ml LOVENOX 90 mg 120 mg e 150 mg Seringas de vidro tipo de ml graduadas em embalagens com 2 6 ou 50 seringas pr cheias a 90 mg 0 6 ml a 120 mg 08 ml e a 150 mg l ml 6 6 Instru es de Utiliza o Manuseamento ver Posologia e Modo de Administra o
42. bacavir eliminado por di lise peritoneal ou hemodi lise PROPRIEDADES FARMACOL GICAS Propriedades farmacodin micas Grupo farmacoterap utico inibidor nucle sido da transcriptase reversa NRTIs C digo ATC JOSA F30 Mecanismo de ac o e perfil de resist ncia O abacavir e a lamivudina s o NRTIs e inibidores selectivos e potentes do VIH e do VIH 2 Ambos abacavir e lamivudina s o metabolizados sequencialmente at o 5 trifosfato TP respectivo que a frac o activa pelas cinases intracelulares A lamivudina TP e o carbovir TP forma trifosfatada activa do abacavir s o substratos para e inibidores competitivos da transcriptase reversa TR do VIH No entanto pensa se que a sua principal actividade antiv rica consiste na incorpora o da forma monofosfatada na cadeia de ADN v rica resultando no t rmino da cadeia Os trifosfatos de abacavir e lamivudina mostram afinidade significativamente inferior para as ADN polimerases das c lulas do hospedeiro A lamivudina tem mostrado ser altamente sin rgica com a zidovudina inibindo a replica o do VIH em culturas celulares O abacavir mostra sinergismo in vitro em associa o com amprenavir nevirapina e zidovudina e tem demonstrado ter efeito aditivo em associa o com a didanosina estavudina e lamivudina A resist ncia do VIH lamivudina relaciona se com desenvolvimento de uma altera o do amino cido M184V pr ximo do s tio activo da TR v rica Esta variante surge quer i
43. bacavir e a lamivudina n o s o significativamente metabolisados pelas enzimas do citocromo Ps tais como CYP 3A4 CYP 2C9 ou CYP 2D6 nem inibem ou induzem este sistema enzim tico Deste modo o potencial para interac es com os antirretrov ricos inibidores das proteases n o nucle sidos e outros medicamentos metabolisados pelas principais enzimas do citocromo P so baixo As interac es listadas em seguida n o devem ser consideradas exaustivas mas representativas das classes de medicamentos que devem ser administrados com precau o Interac es relevantes ao abacavir Devido sua ac o sobre as UDP glucuroniltransferases os indutores enzim ticos potentes tais como a rifampicina fenobarbital e fenito na podem diminuir ligeiramente as concentra es plasm ticas do abacavir O metabolismo do abacavir alterado pela ingest o concomitante de etanol resultando num aumento de cerca de 41 na AUC do abacavir Estes achados n o se consideram clinicamente significativos O abacavir n o tem efeito no metabolismo do etanol Os compostos retin icos s o eliminados via desidrogenase alco lica A interac o com o abacavir poss vel mas n o foi estudada Num estudo farmacocin tico a administra o concomitante de 600 mg de abacavir duas vezes por dia com metadona mostrou uma diminui o de 35 na C do abacavir e um atraso de hora no t no entanto a AUC n o foi alterada As altera es na farmacocin tica do abacavir n
44. bcut nea epetida no regime de mg kg duas vezes ao dia a fase est vel alcan ada a partir do dia 3 a 4 com uma exposi o m dia cerca de 65 superior que ap s dose nica e com n veis m dios de pico de vale cerca de 12 e 0 52 Ul ml respectivamente il esta diferen a na fase est vel esperada e est dentro do intervalo terap utico A actividade i lla plasm tica ap s administra o subcut nea aproximadamente dez vezes menor que a actividade anti Xa A actividade anti lla m xima observada cerca de 3 a 4 horas ap s a injec o subcut nea e atinge 0 13 Ul ml e 0 19 Ul ml ap s administra o repetida de mg kg duas vezes g uma vez ao dia respectivamente Distribui o O volume de distribui o da actividade anti Xa da enoxaparina cerca de 5 litros e pr ximo do volume sangu neo Elimina o e Metabolismo A enoxaparina uma subs om base na farmacocin tica da enoxaparina ncia de baixa depura o com uma m dia de depura o plasm tica anti Xa de 0 74 L h ap s uma perfus o intravenosa de 1 5 mg kg durante 6 horas renal total Com base nos resultados duma an lise farmacocin oras ap s elimina o parece ser monof sica com uma semi vida de cerca de 4 horas ap s uma administra o subcut nea nica e cerca de 7 s dica primariamente metabolizada no figado po entidades de peso molecular inferior com uma actividade biol gica renal de fragmentos activos representa cerca de 10
45. com ritonavir e metadona O amprenavir e o ritonavir diminuem ambos as concentra es plasm ticas de metadona Quando a metadona administrada com Telzir com ritonavir os doentes devem ser monitorizados quanto ao s ndrome de abstin ncia de opi ides com monitoriza o concomitante dos n veis plasm ticos de metadona Anticoagulantes orais em caso de administra o de Telzir com ritonavir com varfarina ou outro anticoagulante oral recomenda se uma monitoriza o refor ada do International Normalised Ratio devido ao poss vel aumento ou decr scimo do efeito antitromb tico Anticoncepcionais orais recomenda se que as mulheres em idade f rtil utilizem como alternativa m todos de contracep o de barreira seguros Os estrog nios e os progestag nios podem interagir com o fosamprenavir e ritonavir e por isso a sua utiliza o concomitante pode afectar a efic cia dos anticoncepcionais hormonais Gravidez e aleitamento Gravidez N o existe experi ncia cl nica de fosamprenavir em mulheres gr vidas Em estudos em animais expostos a concentra es sist micas plasm ticas AUC de amprenavir inferiores exposi o terap utica em doentes tratados com Telzir observou se algum desenvolvimento de toxicidade Tendo em conta a baixa exposi o em estudos de toxicidade reprodutiva o potencial de Telzir para desenvolver toxicidade n o foi completamente determinado Telzir s deve ser utilizado
46. de necrose cut nea no local da injec o quer com a heparina convencional quer com as heparinas de baixo peso molecular Estes efeitos s o precedidos do aparecimento de p rpura ou de placas eritematosas infiltradas e dolorosas com ou sem sintomas gerais Neste caso necess rio suspender imediatamente o tratamento Exames complementares de diagn stico FrequentesForam relatados aumentos assintom ticos e revers veis do n mero de enzimas hep ticas Raros Foram relatados aumentos assintom ticos e revers veis do n mero de plaquetas 49 Sobredosagem Sintomas sobredosagem acidental ap s administra o intravenosa ou subcut nea de doses elevadas de enoxaparina poder originar complica es hemorr gicas Em caso de administra o oral mesmo em grandes doses pouco prov vel que haja absor o significativa de enoxaparina Ant dotos e tratamento A enoxaparina pode ser em grande parte neutralizada pela injec o intravenosa lenta de protamina sulfato ou cloridrato A dose de protamina depende da dose de enoxaparina injectada mg de protamina para neutralizar a actividade anti lla produzida por mg de enoxaparina se a enoxaparina tiver sido administrada nas ltimas 8 horas Se a enoxaparina tiver sido ministrada h mais de 8 horas ou se for necess rio administrar uma dose suplementar de protamina deve utiliza se uma perfus o com 05 mg de protamina por mg de enoxaparina Ap s 2 horas da administra o de enoxapar
47. de utiliza o A terap utica de associa o antirretrov rica foi associada redistribui o do tecido adiposo corporal lipodistrofia em doentes infectados pelo VIH incluindo a perda da camada adiposa subcut nea perif rica e facial aumento de tecido adiposo intra abdominal e visceral hipertrofia mam ria e acumula o de gordura dorsocervical nuca de b falo A terap utica de associa o antirretrov rica foi associada a altera es metab licas tais como hipertrigliceridemia hipercolesterolemia resist ncia insulina hiperglicemia e hiperlactacidemia ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Em doentes infectados pelo VIH com defici ncia imunol gica grave data de in cio da terap utica antirretroviral combinada TARC pode ocorrer uma reac o inflamat ria a infec es oportunistas assintom ticas ou residuais ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Sobredosagem Al m dos efeitos indesej veis j referidos n o foram identificados sinais ou sintomas espec ficos ap s sobredosagem aguda com abacavir ou lamivudina Caso ocorra sobredosagem o doente deve ser monitorizado quanto a evid ncia de toxicidade ver Efeitos indesej veis recomendando se o tratamento de suporte padr o conforme necess rio Visto que a lamivudina dialis vel a hemodi lise cont nua poder ser utilizada no tratamento da sobredosagem embora esta hip tese n o tenha sido estudada Desconhece se se o a
48. dministrada antes do per odo de amostragem de 4 horas a m dia geom trica do tempo de semi vida intracelular terminal no estado estacion rio do carbovir TP foi de 20 6 h comparativamente a 2 6 horas da m dia geom trica plasm tica do tempo de semi vida do abacavir este estudo S o esperadas cin ticas intracelulares semelhantes para a administra o de 600 mg de abacavir ima vez dia Para doentes a receber 300 mg de lamivudina uma vez dia o tempo de semi vida intracelular erminal da lamivudina TP foi prolongado para 16 19 horas comparativamente ao tempo de semi vida plasm tico la lamivudina de 5 7 horas Esta informa o sustenta a utiliza o de 300 mg de lamivudina e 600 mg de abacavir ima vez dia para o tratamento de doentes infectados pelo VIH Adicionalmente a efic cia desta associa o dministrada uma vez dia foi demonstrada num ensaio cl nico piloto CNA30021 Ver Experi ncia cl nica opula es especiais Insufici ncia hep tica N o est dispon vel informa o sobre a utiliza o de Kivexa em doentes com insufici ncia hep tica Os dados de farmacocin tica foram obtidos para o abacavir e lamivudina isolados O abacavir metabolizado principalmente pelo f gado A farmacocin tica do abacavir foi estudada em doentes com insufici ncia hep tica ligeira classifica o de Child Pugh 5 6 a tomar uma dose nica de 600 mg Os resultados mostraram que ocorreu um aumento m dio de um factor de 1 89 na AUC do abacavir 1
49. doentes que desenvolveram reac es de hipersensibilidade apresentaram febre e ou rash geralmente maculopapular ou urticariforme como parte do sindrome no entanto ocorreram reac es sem rash ou febre Os sinais e sintomas desta reac o de hipersensibilidade est o descritos abaixo Estes foram identificados quer a partir dos ensaios cl nicos quer da farmacovigil ncia p s comercializa o Aqueles que foram notificados em pelo menos 10 dos doentes com reac o de hipersensibilidade est o a negrito Pele Rash usualmente maculopapular ou urticariforme Tracto gastrintestinal N useas v mitos diarreia dor abdominal ulcera o oral Tracto respirat rio Dispneia tosse odinofagia s ndrome de dificuldade respirat ria do adulto fal ncia respirat ria Outros Febre letargia mal estar edema linfadenopatia hipotens o conjuntivite anafilaxia Neurol gicos psiqui tricos Cefaleias parestesia Hematol gicos Linfopenia Figado p ncreas Aumento dos valores dos testes da fun o hep tica hepatite fal ncia hep tica M sculosquel ticos Mialgia raramente mi lise artralgia aumento da creatinafosfoquinase Urol gicos Creatinina elevada fal ncia renal Alguns doentes com reac es de hipersensibilidade pareciam inicialmente ter gastrenterite doen a respirat ria pneumonia bronquite faringite ou doen a do tipo gripe Este atraso no di
50. duas vezes dia n o foi clinicamente avaliada A utiliza o de doses superiores de ritonavir pode alterar o perfil de seguran a da associa o e por isso n o recomendada Doen a hep tica N o foi estabelecida a seguran a e efic cia de Telzir em doentes com doen a hep tica significativa subjacente Telzir deve ser utilizado com precau o em doentes com insufici ncia hep tica ligeira ou moderada e est contra indicado em doentes com insufici ncia hep tica grave Os doentes com hepatite B ou C cr nica e tratados com terap utica de associa o antirretrov rica t m um risco acrescido de efeitos adversos hep ticos graves e potencialmente fatais No caso de terap utica antiv rica para a hepatite B ou C concomitante dever ser consultado o Resumo das Caracter sticas desses Medicamentos Os doentes com disfun o hep tica pr existente incluindo hepatite cr nica activa apresentam um aumento da frequ ncia de anomalias da fun o hep tica durante a terap utica de associa o antirretrov rica e devem ser monitorizados de acordo com a pr tica padronizada Se se verificar agravamento da doen a hep tica dever ser considerada a interrup o ou descontinua o do tratamento nestes doentes Medicamentos interac es N o se recomenda a utiliza o concomitante de Telzir com midazolam ou triazolam ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o N o se recomenda a utiliza o concomitante de Telzir com
51. durante a gravidez se os potenciais benef cios justificarem os potenciais riscos para o feto Aleitamento Foi detectado material relacionado com o amprenavir no leite de ratos f meas mas desconhece se se o amprenavir excretado no leite humano As crias de rato expostos nos per odos pr e p s natal a amprenavir e fosamprenavir demonstraram desenvolvimento de toxicidade Recomenda se por isso que as mulheres em tratamento com Telzir n o amamentem os seus filhos Regra geral recomenda se que as mulheres infectadas pelo VIH n o amamentem os seus filhos sob nenhuma circunst ncia de modo a evitar a transmiss o do VIH Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar m quinas N o foram estudados os efeitos de Telzir em associa o com ritonavir sobre a capacidade de conduzir ou utilizar m quinas O perfil de reac es adversas de Telzir deve ser tido em considera o quando se considera a capacidade do doente em conduzir ou operar m quinas ver Efeitos indesej veis Efeitos indesej veis A seguran a de fosamprenavir foi estudada em 755 doentes em ensaios cl nicos controlados de Fase Il e III A seguran a da administra o concomitante de fosamprenavir com doses baixas de ritonavir foi estabelecida em dois ensaios cl nicos de Fase Ill APV30002 n 322 administra o de fosamprenavir 1400 mg uma vez dia em associa o com ritonavir 200 mg como parte de um regime triplo incluindo abacavir e lamivudina em doentes sem tratamento pr
52. e as mulheres n o amamentem os seus filhos enquanto sob tratamento com Kivexa Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar m quinas N o foram estudados os efeitos sobre a capacidade de conduzir ou utilizar m quinas O estado cl nico do doente e o perfil de efeitos adversos de Kivexa devem ser tidos em conta quando se considerar a capacidade do doente para conduzir ou utilizar m quinas Efeitos indesej veis As reac es adversas relatadas para Kivexa foram consistentes com os conhecidos perfis de seguran a de abacavir e lamivudina quando administrados como medicamentos separados Para muitas destas reac es adversas n o est esclarecida a sua rela o com a subst ncia activa com a grande variedade de medicamentos utilizados no controlo da infec o VIH ou se s o resultado da doen a subjacente Hipersensibilidade ao abacavir ver tamb m Advert ncias e precau es espe de utiliza o Nos ensaios cl nicos aproximadamente 5 dos doentes tratados com abacavir desenvolveram uma reac o de hipersensibilidade Nos ensaios cl nicos com 600 mg de abacavir uma vez dia a taxa de hipersensibilidade notificada permaneceu dentro do intervalo registado para 300 mg de abacavir dua vezes dia Apesar das precau es tomadas algumas destas reac es de hipersensibilidade representaram risco de vida e resultaram em morte Esta reac o caracteriza se pelo aparecimento de sintomas indicativos de envolvimento multi sist mico Quase todos os
53. elose Di xido de tit nio E171 Triacetato de glicerilo xido de ferro vermelho E172 TITULAR DA AUTORIZA O DE INTRODU O NO MERCADO Glaxo Group Ltd Greenford Road Greenford Middlesex UB6 ONN Reino Unido N MEROS DA AUTORIZA O DE INTRODU O NO MERCADO Embalagem de 60 comprimidos No Registo U E EU 1 04 282 001 C digo Nacional 5145081 DATA DA AIM 17 Julho 2004 DATA DA REVIS O DO TEXTO Fevereiro 2006 Medicamento de receita m dica restrita Kivexa comprimidos revestidos por pel cula COMPOSI O QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido revestido por pel cula cont m 600 mg de abacavir sob a forma de sulfato e 300 mg de lamivudina Excipientes ver Lista de excipiente FORMA FARMACEUTICA Comprimido revestido por pel cula Comprimidos oblongos de cor laranja revestidos por pel cula com grava o GS FC2 numa das faces INFORMA ES CL NICAS Indica es terap uticas Kivexa uma associa o de dose fixa de dois an logos dos nucle sidos abacavir e lamivudina Est indicado na terap utica antirretrov rica de associa o para o tratamento da infec o pelo V rus da Imunodefici ncia Humana VIH em adultos e adolescentes a partir dos 12 anos A demonstra o do benef cio da associa o abacavir lamivudina como regime uma vez dia na terap utica antirretrov rica baseia se sobretudo nos resultados de um estudo realizado em doentes adultos assintom ticos sem tratamento antirretrov rico pr vio ver Adv
54. em animais n o embriot xicas ou teratog nicas sendo a passagem humanos n o se ol revelaram qualquer evi gt da enoxaparina atrav s da barreira placent ria bservou passagem da enoxaparina atrav s da ncia de propriedades barreira placent ria no segundo trimestre de gravidez N o h dados dispon veis sobre o primeiro e o terceiro trimestres Os n o revelaram ind cios de dados dispon veis da potencial teratog nico No entanto como n o existem ensaios cl nicos utiliza o cl nica da enoxaparina na gravidez adequados e bem controlados em mulheres gr vidas a utiliza o da enoxaparina durante a gravidez deve ser limitada aos casos de absoluta necessid ade m dica As mulheres r vidas submetidas a terap utica anticoagulante incluindo a enoxaparina t m um risco acrescido de hemorragia As mulheres gr vidas com v lvulas card acas prost ticas mec nicas podem apresentar um risco aumentado de tromboembolismo Ver Advert ncias Mulheres gr vidas com v lvulas card acas 3 D am ao da e 5 m administra o subcut nea repetida de regimes de 40 mg uma vez ao dia e 1 5 mg kg uma vez ao dia em volunt rios saud veis a fase est vel alcan ada no dia 2 com um ndice de exposi o dio cerca de 15 superior que ap s uma dose nica Os n veis de actividade da enoxaparina na fase est vel s o bem preditos pela farmacocin tica de dose nica Ap s administra o su
55. enavir diminu ram 58 63 e 65 respectivamente Quando 533 mg de lopinavir com 133 mg de ritonavir foram administrados em associa o com 1400 mg de fosamprenavir duas vezes dia durante duas semanas a CJ AUC e C do lopinavir n o foram alteradas comparativamente aos valores observados para 400 mg de lopinavir com 100 mg de ritonavir duas vezes dia Contudo a AUC e C de amprenavir diminu ram 26 e 42 respectivamente enquanto que aC n o foi significativamente alterada comparativamente aos valores obtidos para 700 mg de fosamprenavir com 100 mg de ritonavir duas vezes dia N o foram efectuados estudos de interac o entre fosamprenavir com ritonavir e os seguintes inibidores da protease indinavir saquinavir nelfinavir e atazanavir Antibi ticos Antif ngicos Claritromicina deve ser considerada redu o da dose de claritromicina quando co administrada com Telzir com ritonavir em doentes com insufici ncia renal uma vez que se espera um aumento moderado das concentra es de claritromicina quando administrada concomitantemente com Telzir com ritonavir Eritromicina n o foram efectuados estudos farmacocin ticos com fosamprenavir com ritonavir em associa o com eritromicina no entanto os n veis plasm ticos de eritromicina poder o estar aumentados em caso de administra o concomitante Cetoconazol ltraconazol A administra o de amprenavir com cetoconazol aumentou a AUC do cetoconazol em 44 Quando o ritonavir administr
56. ert ncias e precau es especiais de utiliza o e Propriedades farmacodin micas Posologia e modo de administra o A terap utica deve ser prescrita por um m dico experiente no controlo da infec o VIH A dose recomendada de Kivexa em adultos e adolescentes um comprimido uma vez por dia Kivexa n o deve ser administrado a adultos ou adolescentes com peso inferior a 40 kg porque a dose do comprimido fixa e n o pode ser reduzida Kivexa pode ser tomado com ou sem alimentos Kivexa um comprimido de dose fixa e n o deve ser prescrito a doentes que necessitem de ajuste da dose Est o dispon veis formula es separadas de abacavir ou lamivudina para os casos em que est indicada a interrup o ou ajuste de dose de uma das subst ncias activas Nestes casos o m dico dever consultar os respectivos Resumos das Caracter sticas do Medicamento Insufici ncia renal N o se recomenda a utiliza o de Kivexa em doentes com depura o da creatinina lt 50 ml min ver Propriedades farmacocin icas Insufici ncia hep tica N o existe informa o dispon vel em doentes com insufici ncia hep tica moderada e por isso n o se recomenda a utiliza o de Kivexa a menos que se considere necess rio necess rio monitorizar cuidadosamente os doentes com insufici ncia hep tica ligeira e moderada e se poss vel recomenda se a monitoriza o dos n veis plasm ticos de abacavir ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza
57. es es mitrocondriais de grau vari vel Existem notifica es de disfun o mitocondrial em lactentes VIH negativos expostos in utero e ou ap s o nascimento a an logos dos nucle sidos Os principais acontecimentos adversos notificados s o altera es hematol gicas anemia neutropenia doen as metab licas hiperlactatemia hiperlipasemia Estes acontecimentos s o geralmente transit rios Foram notificadas algumas altera es neurol gicas de in cio tardio hipertonia convuls es comportamento anormal Desconhece se at ao momento se as altera es neurol gicas s o transit rias ou permanentes Qualquer crian a exposta in utero a an logos dos nucle sidos e nucle tidos mesmo as crian as VIH negativas dever ter seguimento cl nico e laboratorial e em caso de sinais ou sintomas relevantes deve ser investigada quanto possi lade de disfun o mitocondrial Estes resultados n o alteram as recomenda es nacionais actuais quanto utiliza o de terap utica antirretrov rica em mulheres gr vidas para prevenir a transmiss o vertical do VIH Sindrome de Reactiva o Imunol gica Em doentes infectados pelo VIH com defici ncia imunit ria grave data da institui o da terap utica antirretroviral combinada TARC pode ocorrer uma reac o inflamat ria a infec es oportunistas assintom ticas ou residuais e causar v rias situa es cl nicas graves ou o agravamento dos sintomas Tipicamente estas reac es foram
58. esta reac o de hipersensibilidade Se Kivexa tiver sido interrompido em doentes que manifestaram qualquer destes sintomas e for tomada a decis o de reinicio do tratamento com um medicamento contendo abacavir tal deve ser realizado num local onde a assist ncia m dica esteja rapidamente dispon vel ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Foram notificados casos muito raros de eritema multiforme s ndrome de Stevens Johnson ou necr lise epid rmica t xica em que a hipersensibilidade ao abacavir n o p de ser exclu da Nestas situa es os medicamentos contendo abacavir devem ser interrompidos permanentemente As reac es adversas consideradas no m nimo com nexo de causalidade poss vel com abacavir ou lamivudina est o listadas abaixo segundo a classifica o por sistema org nico classe de rg o e frequ ncia absoluta Estas frequ ncias est o definidas como Muito frequentes gt 1 10 Frequentes gt 1 100 lt 1 10 Pouco frequentes gt 1 1 000 lt 1 100 Raros gt 1 10 000 lt 1 1 000 e Muito raros lt 1 10 000 Classe de rg os Abacavir Lamivudina Pouco frequentes Neutropenia e anemia ambas ocasionalmente graves trombocitopenia Muito raros Aplasia pura dos gl bulos vermelhos Doen as do sangue e do sistema linf tico Doen as do sitema imunit rio Frequentes hipersensibilidade Doen as do metabolismo e da Frequentes anorexia da nutri o Frequentes
59. etectou desenvolvimento de resist ncia genot pica ou fenot pica ao amprenavir em trinta e dois doentes sem tratamento pr vio com antirretrov ricos tratados com 1400 mg de fosamprenavir com 200 mg de ritonavir uma vez dia estudo APV30002 e que apresentavam fal ncia virol gica ou replica o viral activa Uma quantidade significativamente mais elevada de doentes tratados com nelfinavir adquiriu muta es PRO prim rias e ou secund rias nelfinavir 27 54 50 p lt 0 001 Foi detectado desenvolvimento de resist ncia ao amprenavir em v rus isolados de doentes com tratamento pr vio com inibidores da protease a receber 1400 mg de fosamprenavir com 200 mg de ritonavir uma vez dia ou 700 mg de fosamprenavir com 100 mg de ritonavir duas vezes dia estudo APV30003 e que apresentavam fal ncia virol gica ou replica o viral activa 58 19 33 versus 25 7 28 dos doentes adquiriu muta es PRO prim rias e ou secund rias no bra o fosamprenavir com ritonavir versus o bra o lopinavir ritonavir As seguintes muta es associadas a resist ncia ao amprenavir desenvolveram se individualmente ou em associa o V 321 M46I L 147V I50V I54L M e 184V Resist ncia cruzada A informa o actual demasiado limitada para determinar um fenotipo clinicamente relevante para o fosamprenavir com ritonavir N o prov vel que ocorra resist ncia cruzada entre amprenavir e os inibidores da transcriptase reversa uma vez que os alvos enzim ticos
60. ia Estes ajustes de posologia n o se aplicam indica o em hemodi lise Insufici ncia renal moderada ou ligeira Embora n o seja recomendado nenhum ajuste de posologia nos doentes com insufici ncia renal moderada depura o da creatinina 30 50 ml min ou ligeira depura o da creatinina 50 80 ml min aconselha se uma vigil ncia cl nica cuidadosa Insuficientes hep ticos Dada a inexist ncia de estudos cl nicos com insuficientes hep ticos recomenda se particular precau o nestes doentes Modo de Administra o Subcut nea A injec o subcut nea de enoxaparina deve ser dada de prefer ncia com o doente em dec bito doal no tecido subcut neo profundo ace antero lateral e postero lateral da parede abdominal alternadamente do lado direito e do lado esquerdo A sega pr cheia descart vel est pronta para uso imediato N o se deve expelir o ar das seringas de 20 mg e 40 mg antes da injec o a fim de evitar perca de medicamento A agulha deve ser totalmente introduzida na vertical numa prega cut nea feita entre o polegar e o indicador A prega cut nea deve ser mantida durante a injec o N o se deve friccionar o local da injec o ap s a administra o As recargas s o utilizadas com o auto injector apropriado e est o indicadas para uso em auto administra o 4 3 Contra indica es Hipersensibilidade enoxaparina ou heparina e seus derivados incluindo outras heparinas de baixo peso molecular Hemorragia activa ou
61. ica estreita contendo subst ncias activas que sejam substrato do citocromo P450 3A4 CYP3A4 A administra o concomitante pode resultar numa inibi o competitiva do metabolismo destas subst ncias activas levando ao aumento dos n veis plasm ticos e conduzindo a reac es adversas graves e ou com risco de vida tais como arritmias card acas por ex amiodarona astemizol bepridil cisaprida pimozida quinidina terfenadina ou vasospasmo perif rico ou isqu mia por ex ergotamina dihidroergotamina Substratos da CYP2D 6 com ndice terap utico estreito Telzir com ritonavir n o devem ser co administrados com medicamentos contendo subst ncias activas altamente dependentes do metabolismo por CYP2D e para os quais est o associadas reac es adversas graves e ou com risco de vida em concentra es elevadas no plasma Estas subst ncias activas incluem a flecainida e propafenona Rifampicina A rifampicina reduz a AUC plasm tica do amprenavir em aproximadamente 82 Com base na informa o de outros inibidores da protease esperado que a co administra o de Telzir com ritonavir com rifampicina tamb m resulte num grande decr scimo das concentra es plasm ticas de amprenavir De acordo com este dados Telzir com ritonavir n o devem ser administrados concomitantemente com rifampicina Erva de S o Jo o Hypericum perforatum Os n veis s ricos de amprenavir e ritonavir podem ser reduzidos pela utiliza o concomitante da prepara
62. ilaxia do tromboembolismo venoso em doentes n o cir rgicos A dose recomendada 40 mg de enoxaparina numa injec o di ria por via subcut nea O tratamento com enoxaparina geralmente prescrito por um per odo m nimo de 6 dias sendo prolongado at recupera o total da mobilidade pelo doente num per odo m ximo de 14 dias Tratamento da trombose venosa profunda A dose recomendada de 1 5 mg Kg de peso administrada numa injec o subcut nea di ria ou em alternativa mg Kg administrada de 12 em 12 horas Em doentes com perturba es tromboemb licas complicadas recomenda se a dose de mg kg duas vezes por dia d tratamento tem normalmente a dura o de IO dias Deve associar se uma terap utica anticoagulante oral quando apropriado e o tratamento com enoxaparina deve ser mantido at se alcan ar um efeito terap utico anticoagulante ndice de Normaliza o Internacional 2 a 3 Tratamento da angina inst vel e enfarte do mioc rdio sem onda Q A dose recomendada de enoxaparina de mg Kg de peso administrada por injec o subcut nea de 12 em 12 horas em associa o com aspirina por via oral 100 a 325 mg por dia O tratamento com enoxaparina nestes doentes deve ter a dura o m nima de 2 dias e ser continuado at estabiliza o cl nica A dura o habitual do tratamento de 2 a 8 dias Preven o da coagula o extra corporal na hemodi lise A dose recomendada de enoxaparina de mg Kg de peso Nos
63. ina pode n o ser necess rio administrar protamina Nestas condi es e mesmo com doses elevadas de protamina a actividade anti Xa n o nunca totalmente neutralizada m ximo 60 5 PROPRIEDADES FARMACOL GICAS Classifica o F rmaco terap utica 4 3 1 1 Heparinas ATC B Ol AB 05 5 1 Propriedades Farmacodin micas enoxaparina uma heparina de baixo peso molecular com um peso molecular m dio de cerca de 4 500 daltons O f rmaco activo um sal s dico A distribui o do peso molecular lt 2 000 daltons 20 2 000 a 8 000 daltons 68 gt 8 000 daltons 18 A enoxaparina s dica obtida atrav s da despolimeriza o alcalina de um ester de benzilo da heparina Esta estrutura caracterizada pelo grupo cido 2 O sulfo 4 enepyranosuronic no fim n o reduzido e no final da cadeia n o reduzido de 2 N 6 O disulfo D glucosamina Cerca de 20 intervalo entre 15 e 25 da estrutura da enoxaparina cont m um derivado anidro 1 6 no final reduzido da cadeia polissacar dea E caracterizada in vitro por possuir uma actividade anti Xa elevada cerca de 100 Ul mg e uma fraca actividade anti lla ou anti trombina cerca de 28 Ul mg Os par metros farmacodin micos estudados em volunt rios saud veis para a enoxaparina nas concentra es de 100 a 200 mg ml s o compar veis Dados Cl nicos no Tratamento da Angina Inst vel e do Enfarte do Mioc rdio sem Onda Q Num grande estudo cl nico foram inclu dos 3 171 doentes na fase agud
64. ional sobre a utiliza o da lamivudina no tratamento da hepatite B no RCM de Zeffix A seguran a e a efic cia de Kivexa n o foram estabelecidas em doentes com disfun o hep tica significativa subjacente Kivexa est contra indicado em doentes com insufici ncia hep tica grave ver Contra indica es Os doentes com hepatite B ou C cr nica e tratados com terap utica de associa o antirretrov rica t m um risco acrescido de acontecimentos adversos hep ticos graves e potencialmente fatais No caso de terap utica antiv rica concomitante para a hepatite B ou C consultar a informa o relevante para estes medicamentos Caso Kivexa seja interrompido em doentes co infectados pelo v rus da hepatite B recomenda se a monitoriza o peri dica dos testes da fun o hep tica e dos marcadores de replica o do VHB uma vez que a interrup o da lamivudina pode resultar em exacerba o aguda da hepatite ver RCM de Zeffix Os doentes com disfun o hep tica pr existente incluindo hepatite cr nica activa t m um aumento da frequ ncia de anomalias da fun o hep tica durante a terap utica de associa o antirretrov rica e devem ser monitorizados de acordo com a pr tica padronizada Se se verificar nestes doentes um agravamento da doen a hep tica dever ser considerada a interrup o ou descontinua o do tratamento Disfun o mitocondrial os an logos dos nucle sidos e nucle tidos demonstraram causar in vitro e in vivo l
65. lo da infec o pelo VIH Telzir fosamprenavir um pr f rmaco de amprenavir e n o deve ser administrado concomitantemente com outros medicamentos contendo amprenavir Dever salientar se a todos os doentes a import ncia da ades o ao regime posol gico completo recomendado Adultos idade igual ou superior a 8 anos Para doentes com e sem tratamento pr vio com antirretrov ricos a dose recomendada 700 mg de fosamprenavir duas vezes por dia com 100 mg de ritonavir duas vezes por dia em associa o com outros medicamentos antirretrov ricos ver Propriedades farmacodin micas Recomenda se precau o se as doses recomedadas de fosamprenavir com ritonavir acima descritas forem excedidas ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Crian as idade inferior a 12 anos e adolescentes 12 a 7 anos de idade Telzir com ritonavir n o recomendado em crian as com idade inferior a 12 anos ou adolescentes com idade entre os 2 e os 7 anos devido aus ncia de dados de seguran a e efic cia ver Propriedades farmacocin ticas Idosos idade superior a 65 anos A farmacocin tica de fosamprenavir n o foi estudada nesta popula o de doentes ver Propriedades farmacocin tica Insufici ncia renal N o se considera necess rio ajuste da dose em doentes com insufici ncia renal ver Propriedades farmacocin ticas Insufici ncia hep tica A informa o sobre a administra o concomitante de Telzir e ritonavir em doentes com
66. n vitro quer em doentes com infec o pelo VIH tratados com terap utica antirretrov rica contendo lamivudina Foram seleccionados in vitro isolados de VIH resistentes ao abacavir associados com altera es genot picas espec ficas na regi o dos cod es para a transcriptase reversa TR cod o M184V K65R L74V eY 1 I5P A resist ncia v rica ao abacavir desenvolve se com relativa lentid o in vitro e in vivo sendo necess rias m ltiplas muta es para um aumento de oito vezes na Cl do v rus selvagem o que poder representar um n vel clinicamente significativo Os isolados resistentes ao abacavir podem mostrar tamb m sensibilidade reduzida lamivudina zalcitabina tenofovir entricitabina e ou didanosina mas permanecem sens veis zidovudina e estavudina N o prov vel a ocorr ncia de resist ncia cruzada entre o abacavir ou a lamivudina e antirretrov ricos de outras classes como por exemplo os IPs ou os NNRTIs Foi demonstrada susceptibilidade reduzida ao abacavir em isolados cl nicos de doentes com replica o v rica n o controlada previamente tratados com outros inibidores nucleos dicos aos quais s o resistentes N o prov vel que os isolados cl nicos com tr s ou mais muta es associadas aos NRTIs sejam suscept veis ao abacavir A resist ncia cruzada conferida pela transcriptase reversa M184V limitada aos compostos antirretrov ricos da classe dos inibidores nucle sidos A zidovudina estavudina abacavi
67. navir em amprenavir parece ocorrer principalmente no epit lio intestinal As propriedades farmacocin ticas do amprenavir ap s administra o de Telzir com ritonavir foram avaliadas em indiv duos adultos saud veis e em doentes infectados pelo VIH n o se tendo observado diferen as substanciais entre estes dois grupos A administra o em jejum de Telzir comprimidos e suspens o oral origina valores de AUC de amprenavir plasm tico equivalentes e Telzir suspens o oral origina uma C de amprenavir 14 mais elevada comparativamente formula o oral de comprimidos Absor o O pico das concentra es plasm ticas de amprenavir observa se aproximadamente 2 horas ap s administra o de dose nica de fosamprenavir Em geral os valores de AUC de fosamprenavir s o inferiores a 1 dos valores observados para amprenavir A biodisponibilidade absoluta do fosamprenavir em humanos n o foi estabelecida Ap s administra o oral de doses m ltiplas equivalentes de fosamprenavir e amprenavir observaram se valores de AUC compar veis no entanto os valores de C foram aproximadamente 30 inferiores e os de C 28 superiores com fosamprenavir Ap s administra o oral de doses m ltiplas de 700 mg de fosamprenavir com 100 mg de ritonavir duas vezes dia o amprenavir foi rapidamente absorvido com uma m dia geom trica 95 IC do pico das concentra es plasm ticas do amprenavir no estado de equil brio Ca de 6 08 5 38 6 86 ug ml ocorrendo apro
68. ntica quando uma nica dose de 1400 mg de fosamprenavir foi administrada concomitantemente com uma nica dose de 30 ml de suspens o de anti cido equivalente a 3 6 gramas de hidr xido de alum nio e 1 8 gramas de hidr xido de magn sio Os n veis s ricos de amprenavir podem ser reduzidos pelo uso concomitante de antagonistas dos receptores H da histamina por ex ranitidina e cimetidina A administra o concomitante de ranitidina dose nica de 300 mg com fosamprenavir dose nica de 1400 mg diminu ram em 30 a AUC e em 51 a C de amprenavir N o se observaram altera es na C C12h de amprenavir Subst ncias activas anticonvulsivantes a administra o concomitante de subst ncias activas anticonvulsivantes conhecidas como indutores enzim ticos fenito na fenobarbital carbamazepina com fosamprenavir pode levar a uma diminui o da concentra o plasm tica de amprenavir Estas associa es devem ser utilizadas com precau o Medicamentos cujas concentra es plasm ticas podem ser aumentadas quando administrados concomitantemente com Telzir Outros medicamentos com janela terap utica estreita algumas subst ncias por ex lidoca na por via sist mica e halofantrina quando administradas com Telzir podem provocar reac es adversas graves N o se recomenda a sua administra o concomitante Benzodiazepinas a utiliza o concomitante de Telzir com midazolam ou triazolam pode resultar em seda o prolongada ou depres
69. o abacavir se liga apenas pouco a moderadamente 49 s prote nas plasm ticas humanas quando em concentra es terap uticas A lamivudina exibe farmacocin tica linear em todas as doses terap uticas e baixa liga o s principais prote nas plasm ticas in vitro lt 36 Este facto indica uma baixa probabilidade para interac es medicamentosas devidas a desloca o da liga o s proteinas plasm ticas A informa o dispon vel mostra que o abacavir e a lamivudina penetram no sistema nervoso central SNC e atingem o l quido cefalorraquidiano LCR Os ensaios cl nicos com abacavir demonstraram uma rela o LCR AUC plasm tica entre 30 a 44 Os valores observados para as concentra es m ximas s o 9 vezes superiores Cl do abacavir de 0 08 ug ml ou 0 26 uM quando o abacavir administrado duas vezes por dia em doses de 600 mg A m dia da raz o LCR concentra o s rica da lamivudina 2 4 horas ap s administra o oral foi de aproximadamente 12 Desconhece se o verdadeiro grau de penetra o da lamivudina no SNC e a sua rela o com qualquer efic cia cl nica Metabolismo O abacavir metabolizado principalmente por via hep tica sendo excretado por via renal aproximadamente 2 da dose administrada na forma inalterada As principais vias metab licas no ser humano s o pela desidrogenase alco lica e por lucuronida o com forma o do cido 5 carbox lico e do 5 glucuronido que representam cerca de 66 da st
70. o de trombocitop nia induzida pela heparina tamb m existe com as heparinas de baixo peso molecular Em caso de ocorr ncia surge normalmente entre o 5 e o 2 dia ap s o In cio da terap utica com enoxaparina Recomenda se portanto uma contagem das plaquetas antes do tratamento e depois regularmente durante o imediatamente sendo insti associa es incluem medicamen n o ester ides Dextrano 40 da glicoprote na Ilbfllla Em ticlopidina Irombol ticos e anticoagulantes Outros f rmacos an e er odo de tratamento Caso se verifique uma diminui o signi plaquetas de 30 a 50 do valor inicial o tratamento com enoxaparina u da uma terap utica alternativa 45 Interac es e Outras Antes de se iniciar a terap utica com enoxaparina recomenda se tros medicamentos que interferem na hemostase excepto icativa do n mero de deve ser interrompido Medicamentosas a descontinua o dou 3 quando expressamente indicados Estas os tais como Acido acetilsalic ico e outros salicilatos antiinflamat rios gt clopidogrel corti i rm i agregantes plaquetares incluindo os antagonistas caso de indica o para a terap utica combinada a enoxaparina Glucocortic ides sist micos deve ser usada com precau o e com monitoriza o biol gica apropriada 4 6 Gravidez e Aleitamento Gravidez Es m nima nos ratos Em seres ment tudos
71. o e minimizar o risco de reac o de hipersensibilidade potencialmente fatal o abacavir tem que ser interrompido permanentemente caso n o se possa excluir hipersensibilidade mesmo quando s o poss veis outros diagn sticos doen as respirat rias s ndrome gripal gastrenterite ou reac es a outros medicamentos Ap s rein cio de abacavir ocorreram reac es de hipersensibilidade de in cio r pido incluindo reac es com risco de vida em doentes que tiveram apenas um dos sintomas chave de hipersensibilidade rash cut neo febre sintomas gastrintestinais respirat rios ou constitucionais tais como letargia e mal estar previamente interrup o de abacavir O sintoma isolado mais comum de reac o de hipersensibilidade foi rash cut neo Al m disso muito raramente foram notificadas reac es de hipersensibilidade em doentes que reiniciaram a terap utica e que n o tinham apresentado sintomas precedentes de reac o de hipersensibilidade Em ambas as situa es caso se decida reiniciar abacavir dever ser feito num local em que sejam facilmente acess veis cuidados m dicos Cada doente deve ser avisado sobre a reac o de hipersensibilidade ao abacavir Muitas das reac es adversas listadas na tabela abaixo ocorreram frequentemente n useas v mitos diarreia febre letargia rash em doentes com hipersensibilidade a abacavir Assim os doentes com qualquer destes sintomas devem ser cuidadosamente avaliados para despiste d
72. o para detectar sinais de hemorragia ou de forma o de hematoma Mulheres gr vidas com v lvulas card acas prost ticas mec nicas O uso de enoxaparina na profilaxia do tromboembolismo em muheres gr vidas com v lvulas card acas prost ticas mec nicas n o foi adequadamente estudado Num ensaio cl nico com mulheres gr vidas com v lvulas card acas rost ticas mec nicas que receberam enoxaparina 1 mg kg bid para reduzir o risco de tromboembolismo 5 de 8 mulheres desenvolveram co gulos que provocaram o bloqueio da v lvula e levaram morte da m e e do feto Em uso p s comercializa o foram relatados casos isolados de trombose da v lvula em mulheres gr vidas com v lvulas card acas prost ticas mec nicas tratadas com enoxaparina para a tromboprofilaxia As mulheres gr vidas com v lvulas card acas prost ticas mec nicas podem apresentar um risco aumentado de tromboembolismo ver Precau es de utiliza o V lvulas card acas prost ticas mec nicas Testes laboratoriais Nas doses utilizadas na profilaxia do tromboembolismo venoso a enoxaparina n o tem influ ncia significativa no tempo de hemorragia e nos testes globais de coagula o n o modifica a agrega o plaquet ria nem a fixa o do fibrinog nio sobre as plaquetas Em doses superiores podem ocorrer aumentos do aPTT tempo parcial de tromboplastina activado e ACT tempo de coagula o activado Os aumentos no aPTT e ACT n o est o linearmente correlacionados c
73. o que a fun o renal da un o o Posologia idosos Insuficientes renais Observou se uma bcut nea repetida de doses epura o da creatinina na fase est vel oentes com fun o renal reduzi ela AUC marginalmente aumenta depura o de creatinina 50 80 ml min e moderada depura o de creatinina de 40 mg uma vez ao dia es com insufici ncia renal grave depura o de creatinina lt 30 ml min a AUC na fase uzida a na est vel significativamente aumentada em m dia 65 ap s doses subcut neas repetidas de 40 ma uma vez ao dia ver Ap s administra o subcut nea repe mais elevada na fase est vel em compara o com indiv duos de con volunt rios rolo n o obesos embora a Precau es Insufici ncia renal Posologia Insuficientes renais Peso corporal ida de 1 5 mg kg uma vez ao dia a AUC marginalmente saud veis obesos o 30 48 kg me 5f max n o seja aumentada em Observa se uma menor depura o ajustada ao peso nestes indiv duos com a administra o subcut nea Quando se subcut nea baixo peso administraram doses n o nica de 4 lt 45 kg e 27 So mg mais elevad do que na mg kg 5 3 Dados de seguran a pr c ajustadas ao peso verificou se que ap s uma adminis a exposi o anti Xa 50 mais elevada em mulheres a em homens com baixo peso lt 57 kg em compara o com indiv duos de controlo com peso normal ver Precau es B
74. o se tenha interrompido a terap utica com Kivexa por qualquer raz o e se considere a sua reinicia o a raz o para interrup o deve ser estabelecida de forma a avaliar se o doente teve qualquer dos sintomas de reac o de hipersensibilidade Caso n o seja poss vel excluir a possibilidade de reac o de hipersensibilidade n o se pode rei ar o tratamento com Kivexa ou com qualquer outro medicamento contendo abacavir Ziagen ou Trizivir Ocorreram reac es de hipersensibilidade de in cio r pido incluindo reac es com risco de vida ap s reiniciar abacavir em doentes que tiveram apenas um dos sintomas chave de hipersensi dade rash cut neo febre sintomas gastrintestinais respirat rios ou constitucionais tais como letargia e mal estar previamente interrup o de abacavir O sintoma isolado mais frequente de reac o de hipersensibilidade foi rash cut neo Al m disso muito raramente foram relatadas reac es de hipersensibilidade em doentes que reiniciaram a terap utica e que n o tinham apresentado sintomas precedentes de reac o de hipersensibilidade Em ambas as situa es caso se decida reiniciar abacavir deve ser feito num local em que sejam facilmente acess veis cuidados m dicos Informa o essencial para o doente O m dico deve assegurar se que o doente est bem informado relativamente seguinte informa o sobre reac o de hipersensibilidade Os doentes devem ter conhecimento da possibilidade de reac o
75. ol ticos validados com substratos espec ficos e um padr o de enoxaparina calibrado face ao padr o internacional para HBPMs NIBSC Biodisponibilidade e absor o Com base na actividade anti Xa a biodisponibilidade absoluta da enoxaparina ap s injec o subcut nea pr xima de 100 O volume da injec o e a concentra o da dose no intervalo de 100 200 mg ml n o afecta os par metros farmacocin ticos em volunt rios saud veis A actividade plasm tica anti Xa m xima atingida em m dia ao fim de 3 a 5 horas atingindo valores aproximados de 02 04 10 e 1 3 UI anti Xa ml ap s injec o subcut nea nica de doses de 20 mg 40 mg mg kg e 1 5 mg kg respectivamente A farmacocin tica da enoxaparina parece ser linear no intervalo das doses recomendadas A variabilidade intra doente e inter doentes baixa Ap s g gt AF Tee o n o diferente em idosos em compara o com indiv duos mais jovens desde que a fl costuma diminuir com a idade elimina o de enoxaparina ver renal esteja preservada No entanto os indiv k Precau es Hemorragias nos idosos rela o linear entre a depura o plasm tica anti Xa e a d o que indica uma diminui o da depura o da enoxaparina em est vel a exposi o anti Xa representada Na fase insufici ncia renal ligeira 30 50 ml min ap s administra o su Em doen i uos idosos podem apresentar uma redu dad
76. om o aumento da actividade antitromb tica do enoxaparina e como tal s o inadequados e inconsistentes para a monitoriza o da actividade da enoxaparina Precau es de utiliza o N o administrar por via intramuscular enoxaparina deve ser usada com precau o em situa es com aumento do potencial hemorr gico tais como altera es da hemostase antecedentes de lcera p ptica acidente isqu mico recente hipertens o arterial grave n o controlada retinopatia diab tica neurocirurgia ou cirurgia oft lmica recentes administra o concomitante de medicamentos que interferem na hemostase ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o V lvulas card acas prost ticas mec nicas O uso de enoxaparina n o foi adequadamente estudado na profilaxia do tromboembolismo em doentes com v lvulas card acas prost ticas mec nicas Foram relatados casos isolados de trombose da v lvula card aca prost tica em doentes com v lvulas card acas prost ticas mec nicas que receberam enoxaparina para a tromboprofilaxia Factores de interfer ncia incluindo doen a subjacente e dados cl nicos insuficientes limitam a avalia o destes casos Alguns destes casos eram mulheres gr vidas nas quais a trombose levou morte da m e e do feto As mulheres gr vidas com v lvulas card acas prost ticas mec nicas podem apresentar um risco aumentado de tromboembolismo ver Advert ncias Mulheres gr vidas com v lv
77. onsulta de duas em duas semanas Os doentes em que seja diagnosticada reac o de hipersensibilidade durante a terap utica TEM que interromper Kivexa imediatamente Kivexa ou qualquer outro medicamento contendo abacavir Ziagen ou Trizivir NUNCA MAIS PODE ser reintroduzido em doentes que tenham interrompido a terap utica devido a reac o de hipersensibilidade A reintrodu o de abacavir ap s reac o de hipersensibilidade resulta no retorno imediato dos sintomas em algumas horas Esta recorr ncia geralmente mais grave do que a forma inicial e poder incluir hipotens o potencialmente fatal e morte De forma a evitar atraso no diagn stico e minimizar o risco de reac o de hipersensibilidade potencialmente fatal Kivexa tem que ser interrompido permanentemente no caso de n o ser poss vel excluir hipersensibilidade mesmo quando s o poss veis outros diagn sticos doen as respirat rias s ndrome gripal gastrenterite ou reac es a outros medicamentos E necess rio cuidado especial em doentes que iniciem simultaneamente tratamento com Kivexa e com outros medicamentos conhecidos como indutores de toxicidade cut nea tais como os inibidores n o nucle sidos da transcriptase reversa NNRTIs Esta recomenda o deve se ao facto de ser habitualmente dif cil a diferencia o do rash induzido por estes medicamentos e reac o de hipersensibilidade relacionada com o abacavir Controlo ap s interrup o da terap utica com Kivexa Cas
78. os de hematomas neuraxiais com o uso de enoxaparina em doentes sujeitos a anestesia espinal epidural ou a pun o espinal que produziram paralisia prolongada ou permanente ne Efeitos Indesej veis Estes eventos s o raros com posologia de 40 mg dia ou inferior O risco maior com posologias mais elevadas de enoxaparina com a persist ncia do cateterismo epidural no p s operat rio ou com o uso concomitante de outros medicamentos que afectam a hemostase tais como AINEs ver Interac es Medicamentosas e Outras O risco tamb m aumentado pela pun o neuraxial traum tica ou repetida Para reduzir o risco potencial de hemorragia associada ao uso concomitante de enoxaparina com anestesia analgesia epidural ou espinal deve considerarse o perfil do doente e as caracter sticas farmacocin ticas do farmaco ver Propriedades Farmacocin ticas A coloca o ou remo o do cat ter mais aconselhada uando o efeito anticoagulante da enoxaparina for m nimo A coloca o e remo o do cat ter deve ser efectuada 10 a 12 horas ap s a administra o de enoxaparina nas doses para a profilaxia da TVP Nos doentes a receber doses superiores mg kg duas vezes ao dia ou 15 mg kg uma vez ao dia o uso de anestesia loco regional est contra indicado ver Contra indica es Se o cat ter permanecer colocado durante mais de 24 horas ap s a cirurgia o momento da remo o do cat ter de extrema import ncia O cat ter deve ser retirado 24 horas ap
79. r Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Recomenda se monitoriza o das concentra es terap uticas dos antidepressivos tric clicos i e desipramina e nortriptilina quando co administrados com Telzir ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Quando a metadona co administrada com Telzir os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto ao s ndrome de abstin ncia de opi ides ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Recomenda se um aumento da monitoriza o do INR International normalised ratio quando a varfarina ou outro anticoagulante oral co administrado com Telzir ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o N o se recomenda a utiliza o concomitante de Telzir com ritonavir e fluticasona ou outros glucocortic ides que s o metabolizados pelo CYP3A4 a n o ser que o benef cio potencial do tratamento supere o risco dos efeitos sist micos dos corticoster ides incluindo s ndrome de Cushing e supress o adrenal ver Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Rash reac es cut neas A maioria dos doentes com rash cut neo ligeiro ou moderado pode manter o tratamento com Telzir A utiliza o de anti histam nicos adequados por ex dicloridrato de cetirizina pode reduzir o prurido e acelerar a resolu o do rash cut neo Foram notificadas reac es cut neas graves e potencialmente fatais incluindo s nd
80. r e tenofovir mant m a sua actividade antirretrov rica contra o VIH resistente lamivudina O abacavir mant m a sua actividade antirretrov rca contra o VIH resistente lamivudina com muta o nica M 84V Experi ncia clinica Terap utica em doentes sem tratamento pr vio A associa o de abacavir e lamivudina como regime uma vez dia apoiada por um ensaio multic ntrico controlado em dupla oculta o CNA30021 de 770 doentes infectados pelo VIH sem terap utica pr via Estes doentes eram principalmente doentes assintom ticos infectados pelo VIH estadio A do CDC Os doentes foram randomizados para receber ou 600 mg de abacavir ABC uma vez dia ou 300 mg duas vezes dia em associa o com 300 mg de lamivudina uma vez dia e 600 mg de efavirenze uma vez dia Os resultados est o sumarizados na tabela abaixo Resposta virol gica com base no ARN VIH I plasm tico lt 50 c pias ml na semana 48 ITT Popula o em Inten o de Tratar Posologia E vez dia N ABC duas vezes dia N 386 Resposta 253 384 66 261 386 68 virol gica Observou se sucesso cl nico semelhante valor estimado para diferen a do tratamento 7 IC 95 8 4 4 9 para ambos os regimes A partir destes resultados pode concluir se com 95 de confian a que a verdadeira diferen a n o superior a 8 4 em favor do regime duas vezes dia Esta potencial diferen a suficientemente pequena para retirar
81. rada Estes metabolitos s o excretados na urina O metabolismo da lamivudina uma via menor e elimina o A lamivudina predominantemente eliminada por excre o renal da forma inalterada A robabilidade de interac es medicamentosas metab licas com a lamivudina baixa devido ao reduzido grau de metabolismo hep tico 5 10 Elimina o O tempo de semi vida m dio do abacavir de cerca de 1 5 horas Ap s administra o oral de doses m ltiplas de 300 mg de abacavir duas vezes dia n o h acumula o significativa do abacavir O abacavir eliminado por metaboliza o hep tica com excre o subsequente dos metabolitos principalmente na urina Cerca de 83 da dose administrada de abacavir eliminada na urina inalterada e na forma de metabolitos o restante eliminado nas fezes O tempo de semi vida de elimina o observado para a lamivudina 5 a 7 horas A depura o sist mica m dia da lamivudina aproximadamente 0 32 I h kg com predomin ncia da depura o renal gt 70 atrav s do sistema de transporte cati nico org nico Estudos em entes com insufici ncia renal mostraram que a elimina o da lamivudina afectada pela disfun o renal E ecess rio redu o da dose em doentes com depura o da creatinina lt 50 ml min ver Posologia e modo de dministra o Farmacocin tica intracelular Num estudo em 20 doentes com infec o VIH a receberem 300 mg e abacavir duas vezes dia apenas com uma dose de 300 mg a
82. ri o As reac es de hipersensibilidade s o caracterizadas pelo aparecimento de sintomas indicativos de envolvimento multi sist mico Em quase todas as reac es de hipersensibilidade ocorrer febre e ou rash como parte do s ndrome Outros sinais e sintomas poder o incluir sinais e sintomas respirat rios tais como dispneia odinofagia tosse e observa o de imagens tor cicas anormais obtidas por raios x predominantemente infiltrados os quais podem ser localizados sintomas gastrintestinais tais como n useas v mitos diarreia ou dor abdominal que poder o confundir o diagn stico de hipersensibilidade doen a respirat ria pneumonia bronquite faringite ou gastrenterite Outros sinais ou sintomas da reac o de hipersensibilidade observados frequentemente poder o incluir letargia ou mal estar e sintomas m sculosquel ticos mialgia raramente mi lise artralgia Os sintomas relacionados com esta reac o de hipersensibilidade s o agravados com a continua o da terap utica e podem p r a vida em risco Estes sintomas resolvem se geralmente com a interrup o de abacavir Controlo Os sintomas da reac o de hipersensibilidade ocorrem geralmente nas primeiras seis semanas de tratamento com abacavir embora estas reac es possam ocorrer em qualquer altura durante a terap utica Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados especialmente durante os dois primeiros meses de tratamento com abacavir devendo realizar se uma c
83. rianas generalizadas e ou focais e a pneumonia por Pneumocystis carinii Qualquer sintoma de inflama o deve ser avaliado e quando necess rio institu do o tratamento Interac es medicamentosas e outras formas de interac o Quando o fosamprenavir e ritonavir s o administrados concomitantemente o perfil de interac o metab lica do ritonavir pode ser predominante porque o ritonavir um inibidor mais potente do CYP3A4 Portanto deve ser consultada a informa o completa sobre a prescri o de ritonavir antes de se iniciar a terap utica com Telzir e ritonavir O ritonavir tamb m inibe o CYP2D6 mas numa extens o menor que o CYP3A4 O ritonavir induz o CYP3A4 CYPIA2 CYP2C9 e a transferase glucuronosilo Adicionalmente ambos amprenavir o metabolito activo de fosamprenavir e ritonavir s o principalmente metabolisados no f gado pela enzima CYP3A4 Portanto todos os medicamentos que partilhem esta via metab lica ou que alterem a actividade da CYP3A4 podem alterar a farmacocin tica do amprenavir e ritonavir Do mesmo modo a administra o de fosamprenavir e ritonavir pode tamb m alterar a farmacocin tica de outras subst ncias activas que partilhem esta via metab lica Os estudos de interac o foram apenas realizados em adultos Associa es contra indicadas ver Contra indica es Substratos da CYP3A4 com ndice terap utico estreito Telzir n o deve ser administrado concomitantemente com medicamentos com janela terap ut
84. rome de Stevens Johnson em menos de 1 dos doentes inclu dos no programa de desenvolvimento cl nico O tratamento com Telzir dever ser permanentemente interrompido em caso de rash cut neo grave ou em caso de rash de intensidade moderada acompanhado de sintomas sist micos ou envolvimento das mucosas ver Efeitos indesej veis Doentes hemof licos Em doentes hemof licos do tipo A e B tratados com inibidores da protease IP foi relatado aumento da hemorragia incluindo hematoma cut neo espont neo e hemartroses Em alguns doentes foi necess rio administrar factor VIIl adicional Em mais de metade dos casos relatados o tratamento com inibidores da protease foi mantido ou reiniciado caso tivesse sido interrompido Foi sugerida rela o causal no entanto o mecanismo de ac o n o foi clarificado Os doentes hemof licos devem portanto ter conhecimento da possibilidade de aumento das hemorragias Hiperglicemia Foi relatado desenvolvimento de diabetes mellitus hiperglicemia ou exacerba o de diabetes mellitus pr existente em doentes tratados com antirretrov ricos incluindo inibidores da protease Em alguns destes doentes a hiperglicemia foi grave e em alguns casos associada a cetoacidose Muitos dos doentes apresentavam um quadro cl nico confuso alguns requerendo terap utica com f rmacos associados ao desenvolvimento de diabetes mellitus ou hiperglicemia Lipodistrofia A terap utica de associa o antirretrov rica tem sido associada
85. s o diferentes Telzir n o recomendado para utiliza o em monoterapia devido ao r pido aparecimento de v rus resistentes Experi ncia cl nica A experi ncia cl nica baseia se essencialmente em dois estudos abertos realizados em compara o com nelfinavir em doentes sem tratamento pr vio com antirretrov ricos estudo APV30002 e em compara o com lopinavir ritonavir em doentes com tratamento pr vio com antirretrov ricos estudo APV30003 Em ambos os estudos o fosamprenavir foi utilizado conjuntamente com ritonavir Doentes sem Tratamento Pr vio com Antirretrov ricos Nos doentes sem tratamento pr vio com antirretrov ricos no estudo APV30002 a administra o uma vez dia de fosamprenavir 1400 mg com baixas doses de ritonavir 200 mg como parte de um regime triplo incluindo abacavir 300 mg duas vezes dia e lamivudina 150 mg duas vezes dia demonstrou efic cia semelhante passadas 48 semanas comparativamente a nelfinavir 1250 mg administrado duas vezes dia em associa o com abacavir com lamivudina 300 e 150 mg duas vezes dia Foi demonstrada n o inferioridade entre fosamprenavir com ritonavir e nelfinavir com base na propor o de doentes que atingiram n veis plasm ticos de ARNVIH 1 lt 400 c pias ml semana 48 Chave FOS RTV BID Fosamprenavir com ritonavir duas vezes dia LPV RTV BID Lopinavir ritonavir duas vezes dia Ao considerar a propor o de doentes com carg
86. s o respirat ria e por isso n o recomendada Medicamentos para a disfun o er ctil n o se recomenda a administra o concomitante Com base na informa o relativa a ritonavir e outros inibidores da protease espera se um aumento substancial das concentra es plasm ticas dos inibidores da PDES por ex sildenafil e vardenafil quando administrados concomitantemente com Telzir com ritonavir e pode resultar num aumento das reac es adversas associadas aos inibidores da PDES incluindo hipotens o altera es da vis o e priapismo Propionato de fluticasona interac o com ritonavir num estudo cl nico no qual ritonavir c psulas 100 mg duas vezes por dia foi co administrado com propionato de fluticasona 50 pg por via nasal 4 vezes por dia durante 7 dias em indiv duos saud veis os n veis plasm ticos de propionato de fluticasona aumentaram significativamente enquanto que os n veis de cortisol endogeno decresceram 86 aproximadamente intervalo de confian a 90 82 89 Pode esperar se uma exacerba o dos efeitos quando o propionato de fluticasona inalado Em doentes em tratamento com ritonavir e propionato de fluticasona administrado por via inalat ria ou nasal foram relatados efeitos sist micos dos corticoster ides incluindo s ndrome de Cushing e supress o adrenal Estes efeitos podem igualmente verificar se com outros corticoster ides metabolisados via P450 3A como por exemplo a budesonida Consequentemente n
87. s a ltima dose de enoxaparina a fim de permitir a normaliza o do estado de coagula o do doente A dose seguinte de enoxaparina deve ser administrada pelo menos 4 horas ap s a remo o do cat ter Se o m dico decidir administrar terap utica anticoagulante no contexto de anestesia epidural espinal esta deve ser efectuada sob uma vigil ncia cuidada e uma monitoriza o frequente para detectar os sinais e sintomas de perturba o neurol gica tais como dor na linha m dia dorsal defici ncias sensoriais e motoras dorm ncia ou fraqueza nos membros inferiores perturba es intestinais e ou urin rias devem ser controlados Os enfermeiros devem ser treinados para detectarem estes sinais e sintomas Os doentes devem ser instru dos para informarem imediatamente o enfermeiro ou o m dico caso experimentem alguns destes sinais ou sintomas Em caso de suspeita de sinais ou sintomas de hematoma neuraxial necess rio proceder urgentemente ao diagn stico e tratamento incluindo a descompress o da medula espinal Procedimentos de revasculariza o coron ria percut nea A fim de minimizar o risco de hemorragia subsequente explora o vascular durante o tratamento da angina inst vel a bainha do acesso vascular deve permanecer colocada durante 6 a 8 horas ap s a administra o de enoxaparina A pr xima dose do medicamento n o deve ser administrada antes de 6 a 8 horas ap s a remo o da bainha O local da interven o deve ser vigiad
88. strofia em doentes infectados pelo VIH incluindo a perda da camada adiposa subcut nea perif rica e facial aumento de tecido adiposo intra abdominal e visceral hipertrofia mam ria e acumula o de gordura dorsocervical nuca de b falo ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Altera es metab licas a terap utica de associa o antirretrov rica tem sido associada a altera es metab licas tais como hipertrigliceridemia hipercolesterolemia resist ncia insulina hiperglicemia e hiperlactatemia ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Hiperglicemia tem sido relatado desenvolvimento de diabetes mellitus hiperglicemia ou exacerba o de diabetes mellitus pr existente em doentes tratados com inibidores da protease ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o Rabdomi lise tem sido relatado com os inibidores da protease mais especificamente em associa o com an logos dos nucle sidos um aumento da CPK mialgia miosite e raramente rabdomi lise Doentes hemof licos tem sido relatado aumento da hemorragia espont nea em doentes hemof licos tratados com inibidores da protease ver Advert ncias e precau es especiais de utiliza o S ndrome de Reactiva o Imunol gica em doentes infectados pelo VIH com defici ncia imunol gica grave data de in cio da terap utica antirretroviral combinada TARC pode ocorrer uma reac o inflamat ria a infec es oportunistas
89. tamento Pr vio com Antirretrov ricos Num estudo aberto randomizado APV30003 realizado em doentes com fal ncia virol gica com terap utica pr via com inibidores da protease com dois ou menos IP a associa o fosamprenavir com ritonavir 700 100 mg duas vezes dia ou 1400 200 mg uma vez dia n o demonstrou ser n o inferior a lopinavir ritonavir relativamente supress o viral como avaliado pela m dia da rea sob a curva AAUCMB menos os valores iniciais do ARN VIH plasm tico passadas 48 semanas par metro de avalia o cl nica prim rio Os resultados foram favor veis ao bra o lopinavir ritonavir como detalhado abaixo Todos os doentes neste estudo apresentaram fal ncia terap utica com um regime pr vio de inibidores da protease definido como ARN VIH plasm tico que nunca diminuiu de 1 000 c pias ml ap s pelo menos 12 semanas consecutivas de terap utica ou supress o inicial de ARN VIH com subsequente retorno a gt 1 000 c pias ml Contudo apenas 65 dos doentes estavam a tomar IP como regime base entrada do estudo A popula o inclu da consistiu principalmente em doentes sujeitos a tratamento moderado pr vio com antirretrov ricos A dura o m dia de exposi o pr via a INTRs foi de 257 semanas para os doentes a receber fosamprenavir com ritonavir duas vezes dia 79 foram previamente expostos a gt 3 INTRs e 210 semanas para os doentes a receber lopinavir ritonavir 64 foram previamente expostos a gt
90. u Descontinua o Fal ncia 69 221 322 dos doentes a tomar fosamprenavir com ritonavir atingiram lt 400 c pias ml comparativamente a 68 221 327 dos doentes a receber nelfinavir A concentra o m dia plasm tica do ARNVIH diminuiu entre 3 1 log c pias ml e 3 0 log c pias ml semana 48 nos bra os fosamprenavir com ritonavir e nelfinavir respectivamente O n mero m dio basal de c lulas CD4 era baixo em ambos os grupos 170 c lulas mm no geral O n mero de c lulas CD4 aumentou de modo similar relativamente magnitude nos dois grupos fosamprenavir com ritonavir e nelfinavir com aumentos medianos acima dos valores basais na semana 48 203 e 207 c lulas mm respectivamente A informa o acima descrita demonstra que o regime uma vez dia de fosamprenavir com ritonavir 1400 200 mg uma vez dia em doentes sem tratamento pr vio com antirretrov ricos demonstra efic cia semelhante comparativamente a nelfinavir administrado duas vezes dia No entanto a demostra o de efici ncia nesta popula o baseia se apenas num estudo aberto versus nelfinavir Est planeado outro estudo cl nico para refor ar a efic cia do medicamento nesta popula o Assim numa abordagem conservadora baseada nos n veis de amprenavir C recomenda se um regime posol gico de duas vezes dia de fosamprenavir com ritonavir para o controlo terap utico ptimo nesta popula o ver Posologia e modo de administra o Doentes Sujeitos a Tra
91. ulas card acas prost ticas mec nicas Hemorragias nos Idosos N o se observa qualquer aumento na tend ncia para hemorragias nos idosos com as doses profil ticas Os doentes idosos em especial doentes com mais de 80 anos podem apresentar maior risco de complica es hemorr gicas com as doses terap uticas Recomenda se uma vigil ncia cl nica cuidadosa ver Posologia Idosos Farmacocin tica Idosos Insufici ncia Renal Em doentes com insufici ncia renal h um aumento da exposi o enoxaparina o que aumenta o risco de hemorragia Dado que a exposi o enoxaparina significativamente aumentada em doentes com insufici ncia renal grave depura o da creatinina lt 30 ml min recomenda se um ajuste posol gico para os regimes terap utico e profil tico Embora n o seja recomendado nenhum aute de posologia nos doentes com insufici ncia renal moderada depura o da creatinina 30 50 ml min ou ligeira depura o da creatinina 50 80 ml min aconselha se uma vigil ncia cl nica cuidadosa ver osologia Insuficientes renais Farmacocin tica Insuficientes renais Baixo peso Observou se um aumento da exposi o enoxaparina com as doses profil ticas n o ajustadas ao peso em mulheres de baixo peso Ke kg e homens de baixo peso lt 57 kg o que pode provocar um maior risco de hemorragia Portanto recomenda se vigil ncia clinica cuidadosa nestes doentes ver Farmacocin tica Peso corporal Monitoriza o biol gica O risc
92. ulas com infec o aguda e foi de 0 41 uM em c lulas cronicamente infectadas uM 0 50 ug ml In vitro o amprenavir demostrou actividade anti VIH sin rgica em associa o com os inibidores nucle sidos da transcriptase reversa INTR abacavir didanosina e zidovudina e o inibidor da protease saquinavir e actividade anti VIH aditiva em associa o com indinavir nelfinavir e ritonavir A rela o entre a actividade anti VIH in vitro do amprenavir e a inibi o da replica o de VIH em humanos n o foi definida A administra o concomitante de ritonavir com fosamprenavir aumenta em aproximadamente 2 vezes a AUC de amprenavir e a CL ss plasm tica em 4 a 6 vezes comparativamente aos valores obtidos quando o fosamprenavir administrado isoladamente A administra o de 700 mg de fosamprenavir duas vezes dia com 100 mg de ritonavir duas vezes dia resulta em concentra es plasm ticas de amprenavir dados provenientes do estudo APV30003 em doentes sujeitos a terap utica pr via com antirretrov ricos que resulta ap s ajuste de prote nas num r cio m dio C IC50 e C IC95 de 2 17 intervalo de 1 19 240 e 3 21 intervalo de 0 26 30 0 respectivamente Resist ncia Foram selecionados isolados de VIH com sensibilidade diminu da ao amprenavir em experi ncias de passagem em s rie in vitro A diminui o da sensibilidade ao amprenavir foi associada a v rus que desenvolveram muta es 50V 184V V321 147V ou 154M N o se d
93. uma conclus o global da n o inferioridade do abacavir uma vez dia relativamente a abacavir duas vezes dia A incid ncia da fal ncia virol gica foi baixa e geralmente semelhante carga viral gt 50 c pias ml em ambos os grupos de tratamento uma e duas vezes dia 10 e 8 respectivamente Na pequena amostra para a an lise genot pica verificou se uma tend ncia para uma taxa superior de muta es associadas aos NRTIs no regime de abacavir uma vez dia versus duas vezes dia Devido limitada informa o proveniente deste estudo n o se pode retirar conclus es definitivas Informa es de longo prazo com abacavir utilizado como regime uma vez dia superior a 48 semanas s o actualmente limitadas Doentes com terap utica pr via No estudo CAL3000I 182 doentes com fal ncia virol gica sujeitos a tratamento pr vio foram randomizados e receberam tratamento com Kivexa uma vez dia ou 300 mg de abacavir duas vezes dia mais 300 mg de lamivudina uma vez dia ambos em associa o com tenofovir e um IP ou um NNRTI durante 48 semanas Os resultados indicaram que o grupo Kivexa foi n o inferior ao grupo abacavir duas vezes dia com base em redu es semelhantes no ARNVIH como avaliado pela m dia da rea sob a curva menos valores iniciais AAUCMB 1 65 log c pias ml versus 1 83 log c pias ml respectivamente IC 95 0 13 0 38 As porpor es com ARNVIH lt 50 c pias ml 50 versus 47 e lt 400 c pias ml 54 versus 57 foram
94. ximadamente 5h 0 75 5 0 ap s ingest o da dose t A m dia plasm tica no estado de equil brio das concentra es m nimas de amprenavir C foi 2 12 1 77 2 54 ug ml e a AUG foi 39 6 34 5 45 3 h ug ml A administra o de fosamprenavir em comprimidos com uma refei o rica em gordura n o alterou a farmacocin tica plasm tica de amprenavir C t 0U AUC comparativamente administra o desta formula o em jejum Telzir comprimidos pode ser administrado independentemente da ingest o de alimentos A administra o concomitante de amprenavir com sumo de toranja n o foi associada a altera es cl nicas significativas na farmacocin tica plasm tica do amprenavir Distribui o O volume aparente de distribui o de amprenavir ap s administra o de Telzir de aproximadamente 430 litros 6 l kg considerando 70 kg de peso corporal sugerindo um elevado volume de distribui o com livre penetra o de amprenavir nos tecidos superior circula o sist mica Este valor diminui aproximadamente 40 quando Telzir administrado concomitantemente com ritonavir provavelmente devido a um aumento da biodisponibilidade de amprenavir Nos estudos in vitro o amprenavir apresentou uma liga o s prote nas de aproximadamente 90 Liga se principalmente glicoprote na cida alfa GAA e albumina As concentra es de GAA diminu ram durante o decurso da terap utica antirretrov rica Esta altera o provocar diminui o

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