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Etiologia das Anormalidades Operacionais na Indústria - TPQB

1. N vel Tem tica Palavra chave O que Para evitar o que Verificar filtro Obstru o Verificar Ajustar Controladoras PIC FI Possibilidade Descontrole Decis o Anormaldades DO DITO TDT Verificar Alinhamentos flanges raquetes e v lvulas Fluxo press o alta 1 no processo Intertravamento no forno chama Possibilidade de falha N2 Verificar Vaz o de entrada e de sa da solenoides Fluxo Decis o Descontrole do Cortar GLP e drenar torre Remover invent rios 2 processo Isolar Esfera e vasos Remover invent rios Verificar Alinhamento de N2 Inertizar forno Decis o Equipamento e Bloquear Alimenta o de vaso para forno Remover invent rio 3 tarefa Abrir drenos Alinhar GLP para flare controlado Remover invent rio Acionar Alarme e evacua o de rea brigada de Controle do fogo e Evitar inc ndio acidentes Decis o Falhas na Comunicar Coordena o e Ger ncia Controle Gerencial 4 seguran a on z Resfriar Equipamentos pr ximos Evitar explos es Comunicar Comunidade vizinha Evitar acidentes Decis o Falhas no Acionar Cortinas de conten o Resfriar equipamentos 5 controle do sinistro Confirmar Plano de conting ncia Tratar sinistro Quadro 4 6 Recomenda es nos 5 n veis de decis o da opera o sobre sinistro GLP Fonte Autoria pr pria 193 Os participantes da din mica foram receptiveis ao Workshop e a integra o estava alta Responderam a todas as enq
2. Rela o Interpessoal Lideran a e Equipe A Habilidades B Conhecimentos C Criatividade D Regras E Decis o F Objetivo G Estresse n H Comunica o I J K Percep o Ambiental personalidades Caracter sticas Estruturais da personalidade Caracter sticas da Tarefa individual e equipe A gt gt Z A d PP Processos de aprendizagem Gerencial e forma o de equipe Cultura Organizacional Aprendizagem Aprendizagem Aprendizagem psicossom tica Intuitiva Cognitiva ambiental Tecnologia de Processos Hist rico de aprendizagem do indiv duo yes os Base T cnica e de Neg cio para o processo Figura 3 15 R gua da Personalidade Fonte Autoria pr pria 116 3 4 CLASSIFICA O DO ERRO HUMANO NA TAREFA vila 20084 discute os tipos de erros humanos baseado nas personalidades dos trabalhadores com tra os diferenciados de comportamentos Afirma que ao conhecer os tipos de comportamento humano o tipo de comportamento da tecnologia durante a rotina da opera o e a influ ncia dos ambientes sobre o trabalho do grupo se consegue identificar a causa raiz de falhas latentes Tamb m importante que para a tomada de a o quanto a programas de compet ncia e ajustes ambientais se classifiquem os erros humanos mesmo sabendo que a a o realizada necessariamente n o atua sobre a causa raiz e sim sobre as causas secund
3. Figura 4 4 Soma dos desvios padr es na press o de descargas ciclo t rmico e na v lvula de controle 100 00 90 00 80 00 70 00 60 00 50 00 40 00 30 00 20 00 10 00 0 00 Secagem PV3170e3364 PC 3170e3364 SOMA DESV P EA104 5 PV SOMA DPAD l EA104 5 PC SOMA DPAD loSet 1SoSet 4 Fonte Autoria pr pria 250 Out 200 Nov 1o Dez 150 Dez 300 100 Jan 250 Jan So Fev 200 Fev 150 Mar 200 Mai 300 Jun 100 Jul 250 Jul 50 Ago 200 Ago loSet 4 150 Set 300 Set 10 00 8 00 6 00 4 00 2 00 0 00 2 00 4 00 6 00 PC Kgf em Com previs o de recebimento de GLP e sa da programada os equipamentos rotativos poderiam trabalhar com continuidade e maior confiabilidade Esta varia o na press o de descarga pode ser originada pela presen a de etano no propano seco Assim faz se necess rio acompanhar a qualidade e a quantidade recebida Com isso necess rio programar os recebimentos e as entregas para melhorar as consequ ncias deste zigzag na opera o de compressores 157 A temperatura ap s a refrigera o e sua respectiva abertura de v lvula de controle tem rela o direta com a carga da secagem e com a efici ncia do ciclo t rmico Ambos funcionam bem se o fluido da refrigera o for seco sem etano e se o GLP estiver isento de gua Pela Figura 4 5 notam se gr
4. Quadro 3 2 Tem tica para an lise do projeto da tarefa Fonte Autoria pr pria An lise Funcional A an lise das barreiras de seguran a necess rias depende do risco de acidentes e de incidentes na execu o dos procedimentos Este um assunto definido na tecnologia de processos e depende da experi ncia da equipe Atualmente este assunto discutido atrav s de t cnicas como a LOPA an lise por camada de prote o e defini es nos n veis de instrumento para adequar a metas organizacionais SIL e SIS A seguir ser 100 discutida a complexidade das tarefas e a localiza o dos sistemas instrumentados de seguran a A lista dos equipamentos relacionados tarefa e aos procedimentos constituintes um ponto importante no sentido de analisar a necessidade de controle de processo ou de seguran a adicionais Alguns aspectos relevantes quanto possibilidade de contaminantes e ao movimento hidrodin mico interno aos equipamentos indicam aspectos espec ficos na aplica o da tarefa cuja an lise importante Ao identificar os riscos gerais e espec ficos al m das barreiras de seguran a que envolve sistemas instrumentados e ferramentas gerenciais importante incluir na tarefa aspectos relacionados rotina aqui nomeados como cuidados gerais nos procedimentos operacionais Alguns alinhamentos importantes devido a condi es de press o temperatura tipo de escoamento inflamabilidade e toxidez dos pr
5. Os procedimentos para harmoniza o da equipe de produ o est o dispersos nas aplica es sociais e t cnicas pretende se em pesquisas futuras reunir este elenco de informa es e procedimentos para facilitar a tomada de decis o nos n veis estrat gico gerencial operacional e em situa es de emerg ncia 257 REFER NCIAS ALBERTON A Uma metodologia para auxiliar no gerenciamento de riscos e na sele o de alternativas de investimentos em seguran a 1996 193 p Disserta o Mestrado em Engenharia de Produ o Universidade Federal de Santa Catarina Florian polis 1996 ALVARENGA M A B FRUTUOSO P F FONSECA R A A review of the models for evaluating organizational factors in Humana Reliability analysis In International Nuclear Atlantic Conference INAC 2009 October Rio de Janeiro 2009 VILA FILHO S A Organiza o em transforma o Controle da Qualidade S o Paulo n 33 p 44 46 Fev 1995a Estabiliza o de processos em plantas industriais Controle da Qualidade S o Paulo n 36 p 94 98 Maio 1995b Metodologia para minimizar efluentes na fonte a partir da investiga o de anormalidades operacionais caso da ind stria qu mica 2004 115 f Disserta o Mestrado Profissional Gerenciamento e Tecnologias Ambientais no Processo Produtivo Teclim Universidade Federal da Bahia Salvador 2004 VILA FILHO S SANTOS L Rotinas limpas na ind stria 1998 107 f Trabalho de Con
6. 10 0 8 0 6 0 40 2 0 0 0 PHP MP OPP ESPE PPP PPMP PPP HHP Cid Kees ie EE Es ERA E ES ope S S amp oe x is A PER S Y T 4 or SS E o SS PF SF FF Me SS S g a g 9 Pi CS se oe 9 Pi OF Pe oe oS gQ S Ssma Figura 4 12 N mero de sinais de anormalidade por dia Fonte Autoria pr pria gt Volume processado e n mero de opera es Na Figura 4 13 s o analisadas tr s vari veis nas opera es na planta de GLP volume processado n mero de opera es multiplicado por 5 para melhorar visualiza o e n mero de horas de opera o Estas informa es correspondem a um somat rio e que nem sempre s o informadas no relat rio de turno tanto no que diz respeito ao volume quanto em rela o s horas de opera o assim como ao n mero de opera es realizadas no dia 165 r 80 18000 Volume iniciado vs 5 No total Opera es vs No Hs das opera es 16000 14000 12000 10000 8000 Volume 06 No Opera es 5 No Horas Opera Volume m X hs 9 9 9 ys RY Sars ay MP Ay AYA PENSADOS PO EE E Ky K AORA OR DO Ss agf FPS Ay a SPA ES SA Figura 4 13 Volume processado N de horas N de opera es Fonte Autoria pr pria gt Desempenho da equipe n mero de horas por operador e por opera o A produtividade da equipe analisada atrav s da quantidade de horas dese
7. Simulando uma situa o a partir da escolha de medi o dos resultados como redu o da frequ ncia de acidentes que podem afetar a comunidade s o escolhidas as cadeias de anormalidade envolvidas com esta possibilidade e da s o extra das vari veis discretas e 130 cont nuas que s o indicadoras medi es do descontrole de sistema em dire o ao acidente Estas vari veis t cnicas s o agrupadas por semelhan a na variabilidade e s o calculadas vari veis artificiais do PCA Dois grupos de vari veis escolhidas indicam aproxima o ou afastamento aos acidentes grupo 1 press o e temperatura espec ficos e tempo de realiza o da tarefa cr tica no grupo 2 contaminante na mat ria prima e n mero de vezes de limpeza do filtro no turno juntando estas vari veis constr i se gr fico de dispers o Nota se que alguns aspectos s cio humanos j est o inscritos nas vari veis escolhidas dos grupos e s o apresentados no gr fico das vari veis artificiais do PCA Conhecendo os resultados de efici ncia organizacional para esta vari vel no passado se classificam o agrupamento de dados derivados dos dados artificiais do PCA quanto ao ponto de acidente m ximo da falha ou sem acidente m ximo de efici ncia na organiza o Este mapeamento baseado no hist rico serve para indicar regi es caracter sticas de nuvens quentes e frias em rela o ao acidente Com a refer ncia sobre o gr fico faz se as medi es reais
8. buscar a cadeia de eventuais sinais de anormalidades buscam se comportamentos neste sentido A viv ncia no posto de trabalho ajuda a confirmar algumas hip teses levantadas do livro de ocorr ncias O tipo de linguagem utilizada no turno permite interpretar a cadeia de anormalidades e tamb m permite realizar infer ncias sobre as rela es grupais e os mecanismos de manuten o de poder e de cooperatividade entre grupos e entre operadores 3 1 4 Conceito 2 Modelo Din mico em Sistema Produtivo Segundo Alvarenga et al 2009 os fatores humanos podem ser avaliados em tr s n veis hier rquicos comportamento cognitivo e interface homem m quina comportamento cognitivo quando trabalho em grupos intera o PSF e influ ncia da cultura organizacional sobre seres humanos PSF Este dinamismo demanda uma forma de analisar as estruturas t cnicas e humanas com os processos gerenciais e os ambientes organizacionais O modelo din mico em sistema produtivo facilita a interpreta o de fatores que influenciam no aparecimento do erro humano e da falha operacional Neste modelo indicado na Figura 3 4 o cilindro central representa a tecnologia com seus equipamentos e processos estruturas t cnicas os cilindros laterais agrupados representam as equipes de turno e do administrativo estruturas humanas e sociais Cada cilindro individual representa um operador da equipe de turno 81 Os ambientes estressores s o representados p
9. o eventos com corros o e efici ncia da secagem Bombas de alimenta o de GLP Vaz o de pressurizado alimenta o desempenho na Dispon vel Opera o NA press o eventos com corros o Falhas no sistema de inc ndio e Disponibilidade de intertravamento atendimento Dispon vel Seguran a NA seguran a Qualidade em umidade etano e Opera o da secagem Indispon vel Qualidade NA teor de s lidos compress o e filtra o Fonte Autoria pr pria No volume processado o peso estabelecido segue sua qualidade de dados onde se tem 40 do total em rela o a volume meta Na ociosidade t cnica o valor estabelecido de 30 do total baseados nos sinais de anormalidade consideram se os outros 30 Sendo assim na distribui o por classes tem se 242 Tabela 5 6 Crit rios e pesos para calculo de efici ncia organizacional Item Resultado Faixa Valor de Peso medido corre o Volume Classe 1 O at 3000 60 40 processado Classe 2 3000 at 5000 90 Classe 3 Acima de 5000 120 Ociosidade t cnica Classe 1 Acima de 20 60 20 Classe 2 10 at 20 90 Classe 3 At 10 120 Sinais de Classe 1 Acima de 5 60 40 anormalidade Classe 2 3at 5 90 no dia Classe 3 0 at 2 120 Y volume ociosidade t cnica anormalidades Y f X1 X2 X3 Fonte Autoria pr pria Tabela 5 7 An lise de medi es para efici ncia organizacional no PCA Tipo de dado Vari vel medida Re
10. o humana que de alguma forma influencia na constru o de mapa mental para a execu o da tarefa no trabalho An lise da cultura dominante para a popula o moldando seu comportamento 149 Uma breve discuss o feita para nortear o uso dos dados itens relacionados sa de na fam lia podem indicar a propens o a n o suportar estresses devido a doen as cardiovasculares ou doen as relacionadas com a autoridade ou controle excessivo Esta mesma discuss o feita quando o operador era infante indicando situa es imunol gicas e costumes quanto ao trato com as doen as do corpo O uso de medicamentos pode ser indicativo de depend ncia levando perda de harmonia no corpo e alterando tamb m o comportamento que coincide com acontecimentos atuais na cultura de massa resultante da globaliza o A rela o entre peso e altura indica estabilidade nutricional ou ainda costume regional que pode prevalecer sobre o costume globalizado As doen as do cora o e relacionadas press o sangu nea podem indicar maior sensibilidade ao estresse tra os n o interessantes para o mundo do trabalho atual mas que s o muito presentes As doen as respirat rias podem indicar depend ncias quando relacionados a aspectos familiares ou do infante As doen as do trato intestinal podem ser caracter sticas de rea o a autoridades sendo indicativo quanto ao n vel de fidelidade Alguns sintomas que envolvem doen as de pele segun
11. o do processo o padr o de repeti o deslocou o item compressor de flash para pr ximo refrigera o e o item compressor de refrigera o para pr ximo a refrigerado Enfim como apresentado na Figura 4 34 os clusters escolhidos para an lise foram A coincidentes com alinhamentos e refrigerado apresentando maior densidade de dados e coerentes com acontecimentos relacionados press o alta s v lvulas motorizadas e a eventos nos refrigerados B coincidentes com a secagem e a refrigera o agrupamento 2 onde os eventos de ar comprimido e das bombas est o distribu dos no per odo C coincidentes com a secagem e a refrigera o agrupamento 1 onde eventos com os vasos de processos e as torres de secagem podem ser analisados D coincidentes com a alimenta o onde os eventos envolvendo filtro bomba e esfera s o agrupados Aparentemente o cluster A o mais significativo tanto pela quantidade de dados e quanto pela repeti o e dentro deste agrupamento eventos com alinhamento atrav s de HVs e envolvidos com controle de press o Assim existem algumas op es para analisar o comportamento de dados discretos no caso de 217 equipamentos 1 todos os eventos listados 2 eventos com a motorizada HV e que envolva press o 3 eventos do cluster A JANEIRO FEVEREIRO DIA ya a a sf ej af el off 1 aay 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 4 2 3 4 5 6 7 6 9
12. ou pat geno residente REASON 2003 HOLLNAGEL 1993 s o interligados por energia pulsante vinda dos fatores operacionais ambientais provocando assim o estresse destas estruturas e o in cio de vida da falha com posi o na base do cilindro Figura 3 6 As caracter sticas da estrutura dos equipamentos e da estrutura do indiv duo e do grupo possuem defeitos ou ganchos que aumentam a possibilidade de cometer a falha individual grupal t cnica ou ainda a falha de sistema resultante das anteriores Algumas caracter sticas 90 das estruturas humanas ou grupais podem provocar a falha individual ou de grupo estes ganchos s o formados em conflitos nas etapas de forma o da personalidade FADIMAN e FRAGER 2002 por exemplo provocando a n o aceita o de autoridades no ambiente laboral As estruturas podem ter ganchos interligando falhas ou cadeias de anormalidades favorecendo o formato de rede e dificultando o diagn stico e a identifica o da causa raiz na falha operacional A falha pode acontecer individualmente ou quando envolve um grupo de pessoas e afeta equipamentos esta classificada como falha operacional A falha individual que tem baixo impacto imediato sobre o grupo pode provocar fadiga e estresse quando os seus efeitos s o considerados de longo prazo No modelo cil ndrico de aprendizagem sobre a falha operacional no momento em que a falha possui for a igual a zero significa
13. um momento importante devido aos tempos envolvidos para planejar e executar a tarefa Se realizada tardiamente haver implica o quanto carga de atividades e quanto aos elementos escolhidos para a programa o de produ o BLOCO II Para a constru o do processamento neste algoritmo o primeiro passo a constru o dos tipos t cnico humano e social de comportamento no trabalho ou seja preparar o bloco II do algoritmo O mapa mental com as heur sticas depende de investiga o baseada no 1 mapeamento das anormalidades e dos ambientes influenciadores sobre as atividades de rotina neste trabalho de log stica importante construir o modelo identificando a tend ncia de sinais que dirigem os sistemas s cio t cnicos para ambientes cr ticos grandes eventos como acidentes em rela o falha Para formar a base de conhecimento que permitir continuar com a investiga o complementa se com 2 aspectos da tecnologia e dos processos possibilitando a defini o do mapa de eventos anormais com as respectivas cadeias de anormalidades ou nexos causais da falha A an lise ambiental 3 indica quais s o os fatores de influ ncia que provocam mudan as no comportamento do operador e da equipe e devem formar regras de atua o para corrigir o desempenho t cnico do operador e consequentemente do processo Para completar a necessidade de preparar as heur sticas ou mapa para a tomada de decis o preciso 4 analisar a
14. 601 Filtro sujo Re X F 601 sujo a P 410 B com problemas 15 ZP 4 10 Drgnade gua LT 503 indica o falsas e setagem Oscila o no PM Oscila o elevada gua p tratamento Oscila o na amperagem do es TIC S01 temperatura alta vaz o de PTBP p R303 oscilando Excesso de vapor para E 501 5 Press o de AD baixa Q 403 selo vazando C 990 quebrou correias ZP 410 obstru das LT 503 indica o fals P 901 A problemas temp Ln de HCI p canaleta obstru da ZP 410 faltou leo E LT 503 obstru do Y 501 n vel alto EO Q 502 amperagem oscilante V 103 n vel muito oscilante V 401 nivel alto P 402 viscosidade alta s Temperatura p E602 alta oO Q 703 corre o escoamento e 3 S T703 trocar tela XT 101 indica o falsa P 630 B vazando Desarmou fuc veis 84 3 1 5 2 T cnica 3 AEP e T cnica 4 EVA Ainda segundo vila Filho 2004 o operador est constantemente envolvido com n meros e padr es que indicam a condi o de funcionamento do sistema setor do processo ou equipamento Assim faz se necess rio o manuseio de dados e informa es atrav s de m todos estat sticos O operador tem resist ncia em interpretar gr ficos e n meros pois sua vis o est ocupada com dados e informa es para uso imediato na realiza o da tarefa Existe o empenho do operador para saber o que est acontecendo buscando solu es para os problemas mas a falta de conhecimento do todo
15. Avila Filho 2004 reuniu uma s rie de t cnicas que foram aplicadas na ind stria e auxiliam na minimiza o de efluentes na fonte do processo O operador de processo pode identificar o in cio de cadeias de anormalidades e qual o n vel de conectividade entre elas se possuir conhecimento global dos eventos Perlingeiro 2005 apresenta a an lise e a s ntese de processos com objetivo maior de escolha de tecnologia economizando nos recursos econ micos A configura o encontrada do processo pode levar a uma complexidade na topologia final indicando dificuldades na localiza o das falhas operacionais ou de suas causas assim muitas linhas de reciclo ou ramais podem configurar processo complexo Normalmente interliga es secund rias utilidade e reciclo n o s o valorizadas no acompanhamento de processos na ind stria qu mica n o sendo portanto investigadas em caso de falha operacional 33 2 3 REVISAO CONFIABILIDADE OPERACIONAL E HUMANA 2 3 1 Motiva es Ao discutir a Norma API770 Lorenzo 2001 citou os seguintes estudos a acidentes na ind stria petroqu mica e de refino do petr leo por Butikofer 1986 com as seguintes causas para erros humanos 41 referente falha de projeto e de equipamento 41 relacionam se a erros da manuten o e do operador 11 representam procedimentos impr prios ou inadequados 5 a inspe o impr pria ou inadequada e 2 representam causas variadas b Estat stica de Rasmu
16. Corpo da tarefa e fenomenologia da falha na regenera o Fonte Autoria pr pria Os volumes de controle f sicos para estudar o fen meno da falha na regenera o e secagem est o indicados na Figura 4 21 Cada processo envolvendo a viagem do corpo da falha est inclu do em um ou mais volumes de controle Assim o circuito do forno que come a na esfera V1 passa pelo coalescedor em seguida vai para a coluna de secagem que opera V4 passa pelo forno para aquecer V2 pela coluna saturada V4 para remover a umidade e da para o resfriamento a separa o e drenagem da gua retornando e fechando o ciclo para o coalescedor na entrada ou para a pr pria esfera Em outro processo o circuito de queima no forno onde sai da esfera V1 para alimentar o vaso fal17 V5 e da segue para a queima no forno V2 e ent o para a atmosfera Pode eventualmente haver press o alta e enviar o GLP do fal17 para a tocha A possibilidade de explos o da serpentina V4 ocorre devido ao GLP contaminado com ar vindo de esfera V1 contaminada ap s manuten o provoca a explos o do forno V4 e da por canal de fogo em efeito domin para os vasos fal17 118 e 102 183 FD 1 Residuos O quebra a V cuo P ta lt PS j Fire Safe 6 j VT eed Bloqueio H20 Selo Ru do a j oneal bs e H Bomba Bra o i i li H
17. Gestao de rotina Em formula o Staff o habilidades espec ficas t cnico Ajuste Incremento do equil brio Eu Campanhas de integra o x s cio aaah emocional e Em formula o Pessoas E organizacional t cnico compromisso Ajuste Incremento do equil brio E Campanhas de integra o x s cio social emocional e contrato Em formula o Pessoas t cnico psicol gico Ajuste Desenvolvimento de s cio lideran as para agrega o da Gest o de rotina Em formula o Pessoas t cnico equipe j aer a Comportamento e Ajuste Revis o de padr es em P Roe 5 s cio ae PE transpar ncia de Em formula o CEO Bok sistemas t cnicos e sociais ae t cnico objetivos Ajuste Revis o de pol ticas An lise de compromisso x S CIO E O Em formula o CEO t cnico organizacionais e contrato psicol gico Fonte Autoria pr pria 5 2 5 Processamento dos dados resultados As atividades para processamento dos dados envolvem o uso de softwares Excel e Minitab e o manuseio de dados gerados da tipologia t cnica humana e social O Excel utilizado na organiza o e tratamento dos dados antes de ser processado no minitab logo ap s se usa o Minitab para an lise multivari vel ou PCA e finalmente com o lan amento das vari veis artificiais geradas se chega ao gr fico de dispers o para forma as curvas de efici ncia e facilitar a interpreta o da medi o para predi o da falha operacional Com a an
18. Qual a Baixa Criticidade Baixa criticidade criticidade atual e atual e Alta atual e potencial potencial potencial Alta criticidade Re Estudos atual e potencial Individuais PROGRAMA DE Mitiga o A O Instala o de PR TICAS For a Tarefa POL TICAS E Tratar Causa raiz Investiga o TECNOLOGIA dos sinais Identificar Area causa raiz e consequ ncia Emergencial Rotina ou Emergencial Estrat gico Estrat gico ou T tico Anatomia da Falha para definir as prioridades Iniciador estressor potencializador Omiss o e Class Comiss o Classes Cogni o Ambiente es Projeto ia rea o e CORRE O Especifica o NOS FATORES Projeto Ope DE DESEMPENHO Coml promisso Emma OA ERROS HUMANOS DERIVADOS o O HUMANOS DERIVADOS Figura 3 16 Classifica o do Erro Humano Fonte Autoria pr pria 120 Em termos de ambientes 14 como ja colocado por alguns autores podem ser considerados os principais eventos iniciadores da falha O ambiente organizacional o principal e ja foi citado em alguns momentos para o perfil gerencial considerado o tipo de ambiente que influencia na frequ ncia da falha O ambiente f sico altera a intensidade da falha atrav s de chuva umidade e outros elementos da natureza O ambiente herdado pela cultura regional ou global tamb m pode ser motivador para a falha No momento em que se identifica a falha e
19. Universidade Federal do Rio de Janeiro Escola de Quimica Programa de P s Gradua o em Tecnologia de Processos Quimicos e Bioquimicos Salvador Avila Filho Etiologia das Anormalidades Operacionais na Industria Um modelo para Aprendizagem Tese de Doutorado Rio de Janeiro 2010 Salvador Avila Filho Etiologia das Anormalidades Operacionais na Industria Um modelo para Aprendizagem Tese submetida ao Corpo Docente do Curso de P s Gradua o em Tecnologia de Processos Qu micos e Bioquimicos da Escola de Qu mica da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necess rios para a obten o do grau de Doutor em Ci ncias Orientador Prof Fernando Luiz Pellegrini Pessoa D Sc Co orientador Prof Jos C lio Silveira Andrade D Sc Rio de Janeiro 2010 A958e Avila Filho Salvador Etiologia das anormalidades operacionais na industria modelagem para aprendizagem Salvador Avila Filho 2010 296 f il Tese Doutorado em Tecnologia de Processos Qu micos e Bioqu micos Universidade Federal do Rio de Janeiro Escola de Qu mica Rio de Janeiro 2010 Orientador Fernando Luiz Pellegrini Pessoa 1 Processo 2 Controle estat stico de processo 3 Administra o da produ o 4 Padr es da opera o 5 Rotinas operacionais Teses I Pessoa Fernando Luiz Pellegrini Orient II Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa em Tecnologia de Processos Qu micos e
20. globaliza o O n mero de dependentes pode estar atrelado necessidade de construir v nculos ou de eventualidades na vida de casal ou ainda na praticidade financeira Em qual destas classes estariam os operadores A idade do empregado por dependente indica a intensidade com que os questionamentos acima s o verdadeiros O per odo de admiss o pode indicar mudan as culturais na empresa quanto a aspectos de seguran a quanto proximidade ou n o no relacionamento interpessoal e quanto aos vieses gerenciais e sindicais poss veis de ocorrer O tempo de casa pode indicar pessoas descrentes antigas em sil ncio ou energ ticas novas e com vontade de mudan a ou ainda avaliar as diferen as pois este assunto subjetivo e n o t o facilmente definido Aparentemente o n mero de n veis adquiridos em rela o ao tempo de casa pode representar um maior compromisso e identidade da empresa em rela o a estes empregados ou ainda podem representar apadrinhado levando para um perfil gerencial centralizador com baixo n vel de senso de justi a ou ainda mudan as culturais impondo perfis com caracter sticas propensas para desaten o e n o v nculo emocional com o trabalho Alguns n meros secund rios importantes s o a idades pelos anos de trabalho que pode indica a perman ncia como dependente por mais tempo b anos de trabalho por dependente indicando a tend ncia constru o de v nculos emocionais o
21. gua do resfriamento dos sistemas de regenera o e da disponibilidade da torre para a opera o Procedimento 5 e finalmente como parar a planta de processamento de GLP Procedimento 6 O procedimento 1 de partida requer etapas sequenciais e n o paralelas Os procedimentos 2 3 e 5 possuem etapas sequenciais e paralelas indicando o in cio de complexidade J os procedimentos 4 e 6 s o completamente paralelos exigindo controle e comunica o elevados para evitar a tomada de a o indevida Tarefa 15 Desc Tq Tarefa 14 Carga Pressurizado Pressurizado Tarefa 13 Carga Tarefa 1 Purga c N2 Manual de Boas Tarefa 9 Tarefa 2 E Opera o Boil off Pr ticas Esfera p Refrigerad Do Tarefa 10 Tarefa 12 Opera o flash Utilidades Tarefa 5 Tarefa 6 C Tarefa 3 Tarefa 4 Eni a vis a al Be Seguran a Secagem Reg GLP p esfera Navio R Tarefa 8 Controle do Tanque Refrigerado Tarefa 7 Tarefa 11 Pd 1 Partida Pd 3 Forno Pd 5 Resfria Desc Navio R Refrigera o Pd 4 Regenera Pd 6 Parada 6Et1 6Et2 6E3 6Et4 Gets GEt6 Pd 2 Regenera 11 2Et1 i a Rd ES i E 1Et4 t 2Et4 2Et5 2Et 6 3Et3 1Et5 2t7 3Et4 1Et6 1Et7 Figura 4 20 Arquitetura das t
22. o empresa deve indicar o compromisso do empregado em rela o empresa e vice versa de modo a viabilizar a autogest o t o desejada em tempos atuais O homem tem papel importante para alcan ar as metas organizacionais e influenciado por aspectos como lideran a ambientes e estruturas como na Figura 2 4 Estes aspectos resultam em processos t picos de tomada de decis o sendo adotados pelo l der da equipe na produ o onde sua assertividade e conhecimento das alternativas devem ser valorizados Habilidade e conhecimento Estilo Padr es Metas Base de poder Tipo de pessoas Relacionamentos Tarefa Tamanho Idade Coes o Metas Relacionamentos L der Tarefa Estrutura administrativa Sistema de controle Sistema de recompensa Estrutura do poder Tipo de pessoas Situa o pessoal Outras atividades Hierarquia necess ria Resultados esperados N vel de aspira o Recompensas Tempo e lugar Emprego Personalidade Aptid o Experi ncia Treinamento Idade Lideran Capacidade Hist ria Tamanho Valores Motiva o para o trabalho Papel Os Indiv duos Rela es de grupo A Organiza o A Efici ncia da Objetivos Economia organiza o Sindicatos Competi o Ambiente A Tipos de Recursos Econ mico O Ambiente Pessoas Capacidade Loca o Amenidades
23. o podendo assumir regras pr prias alterando a forma padr o de realizar a tarefa Nestes casos 27 importante buscar simbolos de linguagem neutros e utiliza los na escrita e na fala para transmitir a tarefa ou diretrizes para a rotina No planejamento e na execu o da tarefa tamb m existem aspectos que s o din micos o que ampliam as possibilidades de ocorr ncia de falha dentre estes destacam se a rotatividade de l deres com formas de tomada de decis o diferentes a rota o dos turnos que possuem n vel de habilidade ou de conhecimento diferentes os riscos de processo que aumentam conforme o hor rio ou a turma de turno que se alteram conforme a poca do ano inverno ou ver o os riscos de processo que aumentam em poca de campanha salarial ou ainda o comportamento do operador ou do supervisor que alterado em uma situa o de rotina ou de emerg ncia A estrutura de personalidade e os processos de aprendizagem podem estar entre os principais motivos para que o operador execute a tarefa de forma inadequada originando o erro humano A constru o da personalidade pode resultar em rituais e mecanismos que provocam falhas de mem ria e deslize Figura 2 3 Al m disso a aprendizagem para o desenvolvimento desta personalidade pode n o ser efetiva provocando falhas na forma o de conceitos na etapa de abstra o Por fim sabe se que a produtividade na tarefa depende da fidelidade do operador em rela o ao
24. o que operam quando o GLP transferido da tancagem pressurizada para a refrigerada sistema de secagem de GLP l quido e vapor e os sistemas auxiliares Para o acompanhamento de processo foram escolhidos equipamentos pertencentes s reas de processamento de g s secagem e flash Sabe se que a unidade de processamento de gases 155 de log stica portanto opera com a demanda mas pode se evitar o maior esfor o dos equipamentos atrav s da estabiliza o dos processos A Secagem e refrigera o A press o pode ser resultado da carga para a secagem ou de controles de vaz o devido restri o na refrigera o ou no recebimento em tanque de refrigerado Nota se na Figura 4 2 que existe consist ncia na indica o de press o PC o que pode indicar estabilidade de processos Secagem Indica o e Abertura de V lvula PIC 160 00 PV3170 140 00 14 00 PC3170 120 00 9 00 gt in LA amp ae 100 00 7 80 00 A 2 uyv NM A o 40 E Px 60 0074 i 4 y i v E l if 40 00 a lt k sa ne O 1 00 L 20 00 0 60 j T Ei T TTT T T i TERG TT BZR EER EGU TT TTTTT j ESA 6 00 H e Pe ew we gt gt NN OO gt Lvl sm ee Wy Se sae 3333S SSF RRSESSS SEIT S SRR ESGES Rs agas SRFSaRSs Rage gsr haga sy Figura 4 2 Press
25. o Queima na tocha indicando presen a de ar no GLP A es Gerenciais Verificar filtros possibilidade de obstru o Verificar funcionamento de controladoras Verificar alinhamentos observando press es operacionais e contra press o Verificar flanges raquetes e passagem de v lvulas Intertrava parcial fecha queimador Temperatura alta trip total fecha queimador piloto Tentar ajuste de vaz o atrav s de controladores PIC3170 e FIC3253 Interrup o da opera o de regenera o devido suspeita de ar na linha de flare a Fluxo na regenera o ga 102 e n vel no fa 102 Verificar funcionamento da 3170 Verificar funcionamento das bombas de pressurizado Verificar possivel funcionamento das hvs e fvs Verificar funcionamento da ga102 e alta temperatura no fa102 compromete o funcionamento da ga102 Verificar drenagem fa102 b Presen a de chama no forno Purgar com nitrog nio pois a presen a de oxig nio glp pode causar explos o Etapa 2 Descontrole de Processo Parada tempor ria no fluxo de processo ga102 Controle de n vel manual no dreno da bota e n vel do fa102 Fogo apaga no queimador devido falha no piloto Esfera retorna de manuten o com presen a de ar purga com N2 falha Controle de temperatura e vaz o com dificuldades de enquadre Retornar fluxo de glp para o pressurizado Verificar vaz o de entrada e de sa da do fa102 compatibilizar Solicitar verifica o da funcionalidade das s
26. o para neutralizar ambientes de trabalho nocivos para a realiza o da tarefa 143 4 2 2 Dados coletados no procedimento operacional para an lise da tarefa PA1 Foram coletados dados para viabilizar a investiga o das tarefas nas unidades de processamento transfer ncia e armazenamento de gases e investigadas todas as tarefas dos seguintes tipos a seguran a e utilidades combate a inc ndio e tocha b transfer ncia de GLP c controle de armazenamento de GLP flash e d processamento do GLP secagem refrigera o e regenera o O Estudo do controle da tarefa levou em conta os seguintes aspectos 1 Classifica o da fun o no processo emerg ncia opera o normal parada e intertravamento 2 etapas do procedimento 3 itens relacionados seguran a como o uso de PSVs 4 as malhas de controle fechadas vaz o press o temperatura e n vel 5 aspectos relacionados com alinhamentos na rea por tarefa opera es com v lvulas motorizadas solenoides gaveta e de controle al m de opera es com flanges 4 2 3 Dados coletados nas vari veis de processo para uso no AEP T3 As reas de concentra o para a realiza o das estat sticas s o a secagem devido ao grande volume de processamento e ocupa o dos operadores nesta atividade as bombas de GLP na entrada e na sa da da planta que apresentam problemas de transfer ncia como obstru es ou mau funcionamento das v lvulas de control
27. o parcial ETR caso2 O casos OO OO Gases O Produto Alquilaminas MetilDifenil amina Policarbonato G s Liquefeito Petr leo Uso Agrot xico Poliuretana Pl stico engenharia Energia Tipo Privada Privada Privada P blica Atividade Ind stria Ind stria Ind stria Servi os e Ind stria Objetivo Reduzir Aumentar Diminuir Perda de Diminuir Riscos de acidente Custos Continuidade solvente ccomunidade T cnicas TT MEA REA MEA REA EVA AEP MEA REA EVA AEP MEA REA EVA AEP TAREFA EVA Padr es Padr es Padr o Falha Emerg ncia T cnicas THS NA Padr o na Equipe Padr o na Equipe V cios Comportamento e Padr o Agrega o na rotina e estresse Compet ncia NA Desenvolvimento Treinamento An lise de compet ncia Auto gest o Ferramenta Estat stica Estat stica Estat stica Estat stica PCA Heur stica matem tica Falha Fonte Autoria pr pria 5 1 3 Resultados t cnicos humanos e sociais Os resultados t cnicos humanos e sociais s o apresentados nas Tabelas 5 2 5 3 e 5 4 Em termos comparativos se faz a an lise do caso de GLP em conjunto com os casos da ind stria qu mica indicando as possibilidades de resultados reais 5 1 3 1 Resultados t cnicos de Estabiliza o de processos A defini o das vari veis de processo para acompanhamento prevendo o suporte para mudan a de procedimentos e padr es foi o principal resultado deste trabalho na empresa de GLP enquanto que o enquadre em 5 sigmas aumentando a capabilidade dos pro
28. AHS 00000900 8928000 2200288040 22068 SARKOSAN RAR SSR STAR Sugar Figura 4 9 Soma da Press o de flash e da Press o de leo lubrifica o do compressor de flash Fonte Autoria propria A press o do leo oscila entre 2 e 15 kgf cm de forma mais suave e indica sobrecarga sobre o sistema como apresentado na Figura 4 10 Os valores s o muito oscilantes com tend ncias que podem indicar aumento de carga ou altera o na qualidade do produto acabado set05 50 a dez05 10 jan06 28 a mar06 34 abr06 15 a jul06 38 abril06 45 a julho06 38 paralelamente ao anterior e jun06 10 a set06 30 60 00 ___ PrressaoSoma Dese GLP ABS 22 00 lt lt 50 00 oO 3 001 SD A 5 30 00 as q bh e 200 5 O 10 00 A 0 00 mr eS E DDD O ER D DL RA vuv 5S 30000 Y 05 79 DOO 8 G 7 5 Sod o BUROCOZZOOO eee SSS ee sess seg HME AWMOQX9H0KOB9X9GBKF HRP So008 200 ie PNW 204 HO anmqun rauga iadns un o Nn mM Figura 4 10 Soma da Press o de descarga e da Press o de leo lubrifica o do compressor de flash Fonte Autoria pr pria Conclus o PCA2 16 processo A indica o de press o PC3170 PC3364 desvio padr o pode indicar tend ncias do processo seguran a a PV regula embora em manual O acompanhamento de m ximo de Press o de descarga das bombas de GLP pressurizado discutido mas a soma do desvio padr o mais significativa A som
29. Esta situa o real remete a novos pontos resultantes das vari veis artificiais do PCA que medido o afastamento em rela o ao ponto timo e s o feitas altera es nos setups pr programados levando a corre es atrav s das heur sticas quanto equipe ferramentas ambientes e tarefas Busca se assim verificar o n vel de risco encontrado e alterar as situa es ou PSFs buscando riscos mais reduzidos Esta simula o permite n o fazer testes reais em plantas industriais e vai melhorando com a experi ncia as suas heur sticas mapas de anormalidades escolha de vari veis discretas e cont nuas e vai permitindo a prepara o de programa preventivo para incrementar a confiabilidade humana 3 5 4 Constru o do cilindro da falha no formato quantitativo Como indicado na Figura 3 6 o cilindro da falha possui altura proporcional ao distanciamento linear entre o centro de massa da nuvem de m xima efici ncia organizacional e o centro de massa da nuvem de m nima efici ncia organizacional indicando a proximidade em rela o ao acidente Esta a altura completa do cilindro a partir das medi es mas que n o representa os 131 pontos reais de maximo e de m nimo requerendo corre es quanto a estimativas do ponto de acidente e estimativas do ponto de nascimento da falha in cio da zona inercial A medi o da falha feita a partir das condi es de setup reais escolhidas para a tarefa considerando os ambi
30. Evacua o da rea e acionamento do plano de conting ncia Interromper opera es Bloquear v lvulas dos sistemas de admiss o de g s no forno e no sistema de regenera o Purga manual de Nitrog nio no forno Admitir nitrog nio na linha das serpetinas Sistema de combate a inc ndio em alerta Bypass do fa117 utilizando outra alternativa de queima da tocha aliviando linha do pressurizado para a tocha Etapa4 Descontrole na Seguran a Etapa4 Dumper restringido iniciando problema de explos o Presen a de ar devido a retorno de esfera ap s manuten o Explos o da serpentina e do forno Inc ndio externo devido vazamento de g s para atmosfera Ocorreu demora na tomada de a o e espanto em estar acontecendo c poucos alarmes ou indica es Forno rico com g s serpentina fragilizada Parou momentaneamente fluxo de glp no lado de processo da serpentina Sobre aquecimento levando a vazamento de g s para o corpo do forno fogo ar e combust vel provoca queima descontrolada de grande quantidade de GLP que vem da serpentina Acionar o alarme e a evacua o de rea Comunicar Coordena o fluxograma de comunica o Solicitar apoio da brigada Iniciar resfriamento de vasos cr ticos vizinhos Bloquear v lvulas de tripla a o e firesafe Avaliar cen rio e danos Acionar sinal de emerg ncia Evacuar a rea Acionar brigada de emerg ncia Comunicar a ger ncia Acionar bot o de emerg n
31. Na identifica o do tipo de comportamento social e humano os seguintes t picos s o discutidos e apresentados na Figura 3 3 coopera o e lideran a para a constru o e fortalecimento de grupos de trabalho identifica o e manuten o do melhor padr o de comportamento treinamento para desenvolvimento de compet ncias a es sobre a equipe para adequa o das lideran as planejamento e administra o da produ o no turno desenvolvimento de senso critico independente da motiva o da empresa e retorno da empresa para valorizar o senso cr tico A apresenta o dos conceitos das t cnicas e dos procedimentos de an lise aplicados na identifica o dos comportamentos t cnico social e humano ser feita em duas etapas inicialmente sobre a parte relacionada tecnologia e tarefa da produ o Figura 3 2 e depois sobre a parte relacionada aos ambientes de influ ncia sobre a falha e relacionada ao tipo humano e seu relacionamento grupal na execu o da tarefa Figura 3 3 3 1 1 Conceitos t cnicas e procedimentos na tipologia t cnica ou tipo de comportamento da tecnologia e aplica o na tarefa Para dinamizar a disserta o sobre o m todo de investiga o ser o utilizadas letras com n meros para a identifica o de cada forma de embasamento ou de elabora o de hip teses e valida o das mesmas Os conceitos novos elaborados nesta pesquisa s o representados por C as t cnicas para coleta de dados pa
32. Respons vel institu do desde 1992 SOARES e DEMAJOROVIC 2006 Este programa do tipo top down e exigem adapta es para implanta o devido a aspectos particulares de cada ind stria no que tange ao tipo de tecnologia tipo de pessoas e rela es sociais em cada caso J o assunto confiabilidade humana em sistemas de produ o tem sido pouco discutido na ind stria qu mica e petroqu mica inclusive na pr pria ABIQUIM que se concentra nas consequ ncias desta baixa confiabilidade que s o as perdas de processo e os acidentes A confiabilidade humana assunto mais presente na ind stria nuclear e nos servi os de transporte A quantidade de trabalhos publicados nos congressos de engenharia qu mica no Brasil e no exterior baixa e a percep o ap s palestras ministradas e reuni es realizadas 19 que o segmento qu mico ainda n o entende da import ncia em tratar do assunto confiabilidade humana Houve um xito maior nas abordagens nas empresas de energia nas reas de petr leo e de GLP com a maior sensibiliza o do tema para a for a de trabalho levando inclusive ao desenvolvimento de parcerias em pesquisa Alguns coment rios sobre as demandas por confiabilidade humana encontram se no Ap ndice F na discuss o sobre a Rede de Confiabilidade Humana Aplicada RECHA institu da a partir deste trabalho de pesquisa Por outro lado o maior conhecimento sobre as causas da ocorr ncia de erros humanos que provocam
33. da tarefa PCET Execu o da tarefa Analisar Processamento Cognitivo e Analisar a tarefa por ciclo de Planejamento baseado no conhecimento e revis o baseado na habilidade Projetar as tarefas baseado no padr o esperado de produto equipamentos e das pessoas ATEE An lise da Tarefa atrav s da sua efic cia e efetividade Analisar a tarefa respeitando as implica es da Interface Homem M quina e as compet ncias na opera o Manter padr o de custo e de qualidade no produto e ambiental manter equipe motivada A1 Arquitetura da tarefa Organizar ordem das tarefas procedimentos e etapas na administra o da produ o Verificar n vel de complexidade na topografia das tarefas A2 Projeto da tarefa baseado nos requisitos etapas e metas Organizar as tarefas por metas requisitos etapas e autoriza es incluindo aspectos de automa o opera o e seguran a Verificar se as metas s o poss veis de serem atingidas e manter a tarefa segura em rela o a possibilidades de acidentes An lise Geral An lise Espec fica An lise Funcional A3 An lise de domin ncia em fatores organizacionais e paralelismo Organizar as etapas da tarefa por ordem de import ncia em seguran a e quanto ao sequenciamento destas etapas e procedimentos Aux lio na tomada de decis o para organizar a tarefa al m de facilitar a an lise da cooperatividade An lise de domin n
34. demandado adequado do operador e da equipe para executar as opera es T1 A principal base de dados deste trabalho o livro de turno onde se encontram descritas as ocorr ncias da rotina e que possui dependendo dos costumes da opera o ou dos comportamentos sociais do turno erros por omiss o e comiss o Este tipo de comportamento evidenciado por Reason 2003 e confirmado na opera o de f brica A omiss o se refere falta de registro dos fatos como aconteceram prejudicando a identifica o do nexo causal A comiss o se refere a registros indicando a modifica o dos acontecimentos em parte ou na sua totalidade A comiss o pode acontecer de forma intencional ou involunt ria No livro de turno s o extra das informa es das opera es de log stica tipo n mero volume e n mero de operadores al m de identifica o de tanques e navios e das especialidades de manuten o relacionadas ao evento mec nica el trica instrumenta o e caldeiraria Tamb m s o identificados quais s o os impactos dos eventos sobre a produtividade ambiental e de seguran a Al m do livro de turno os dados s o coletados de par metros da opera o processo dos relat rios de incidentes e acidentes al m de informa es s cio humanas Os dados de relat rios de processo s o oriundos de informa es do supervis rio E pesquisado o tipo de tecnologia utilizada para confirmar qual o perfil demandante para os postos de trab
35. devido diminui o da percep o e do esfor o de processamento cognitivo Este efeito negativo pode ser incrementado se n o houver o devido compromisso do operador com a execu o da tarefa Para a an lise de risco quantitativa s o discutidos m todos que se transformaram softwares dispon veis no mercado Smith et al 2002 apresentaram um software para acompanhar a 8 Hazard Analysis HAZard and OPerability Studies 44 an lise de falha em sistemas de energia nuclear denominado SAPHIRE Os m dulos que fazem parte do SAPHIRE s o din micos e utilizam modelos l gicos que se baseiam em regras O modelo de queijo su o citado nos trabalhos de Reason 2003 ajustado para representar a aplica o de redund ncia nos mecanismos de defesa como indicado na Figura 2 6 Os quadrados azuis representam entidades ou estruturas na anatomia do acidente na primeira etapa de decis es Este acidente ocorre no ambiente de realiza o da tarefa em sistema s cio t cnico representado como um cubo Assim os operadores s o os primeiros que podem evitar a falha depois a pr pria forma de executar a tarefa com requisitos e autoriza es pode trabalhar para evitar a falha logo ap s em cada equipamento ou instrumento podem ser instalados dispositivos f sicos e medidas gerenciais para evitar a falha Se ocorrer o nascimento da falha atrav s da ativa o da falha latente ocorre o aparecimento da seta vermelha tracejada que po
36. do pela equipe e principalmente pelo l der de valor reduzido das caracter sticas pessoais n o inser o grupal e outras possibilidades de processos que afetam o comportamento do operador gerando situa es de falha Alguns comportamentos individuais podem ser inadequados para a realiza o da tarefa em grupo no ambiente de trabalho Estes comportamentos podem estar provocando o aparecimento de erros humanos e com possibilidades de se transformar em erro da equipe erro gerencial ou ainda falha t cnica relacionada ao equipamento e ou tarefa Neste momento descrito o comportamento inadequado e o respectivo erro na realiza o da tarefa Citam se os seguintes aspectos inclus o social inclus o organizacional estabilidade afetiva devido ao atendimento de pap is na fam lia em outros grupos inibi o na criatividade falta de aten o falha na mem ria n o aceita o das regras ou mesmo o oposto com excesso de disciplina a falta de organiza o identifica o de requisitos e reas a falta de senso de justi a na tomada de decis o e outros comportamentos e aspectos que n o se limitam a este trabalho Ao reconhecer a exist ncias destes aspectos poss vel trabalhar com a identifica o da falha humana e levantar a hip tese de quais s o os ambientes promovedores do erro humano Com estas hip teses s o ent o realizadas din micas e testes para confirma o e somente depois se trabalham nas altera e
37. dos vetores da informa o e dos cen rios onde ocorre a falha conjuntamente com a an lise de impacto sobre a fun o objetivo vai resultar em alternativas com crit rios e pesos para a tomada de a o sobre os ambientes organizacionais 74 No caso da Industria Quimica a ABIQUIM inclui atrav s de seu Mapa estrat gico do Programa de Atua o Respons vel KOS 2007 aspectos como controle de processo imagem cultura organizacional para a sustentabilidade ambiental riscos de acidente e controle de produ o Portanto conclui se que os trabalhos de Confiabilidade Humana e de Estabiliza o de Processos s o atividades compat veis com a Vis o da ABIQUIM para promover a diminui o das perdas de processo muito embora esta associa o valorize somente a es corporativas geradas atrav s de t cnicas Top down seguindo o mesmo direcionamento das certifica es ISO TQC TPM 5S e outras que n o tem a mobilidade necess ria para as oscila es organizacionais originadas com a globaliza o n o atingindo o estado ideal a autogest o 3 1 CONCEITOS E T CNICAS PARA AN LISE DA FALHA DIN MICA A partir das ideias de Rasmussen 1997 sobre a multidisciplinaridade na investiga o da anatomia do acidente seguindo as an lises de Dodsworth 2006 relacionado cultura de seguran a e organizacional e com as considera es de Sch nbeck 2007 sobre a quantifica o da influ ncia da cultura de seguran a na ocorr ncia d
38. funcionamento de equipamentos e instrumentos podendo levar a curto circuito a vazamentos ou a acidentes S o analisados alguns aspectos comportamentais do corpo de trabalho em 172 rela o seguran a e da pr pria comunidade que por ser vizinha ativa na conviv ncia com a empresa Os aspectos t cnicos podem ser originados a partir de problemas de processo qualidade de GLP da forma de operar e de organizar o turno al m de erros da manuten o na entrega destes sistemas t cnicos Um fator importante que se repetiu nos eventos registrados e investigados no SMS foram as falhas de comunica o do supervis rio por eventos f sicos corte de fibra tica ou problemas de l gica afetando o loop de v lvulas no campo Pelo grau de impacto nota se que 32 5 dos casos possuem grau maior indicando alta criticidade dos sistemas de processamento de g s que podem ser aumentados se forem considerados somente eventos ligados ao processo Pela an lise da equipe t cnica acima de 80 dos casos analisados s o reais e n o hip teses contra menos de 20 que foi levantado sem comprova o pelos indicativos de anormalidades do processo sabe se que a situa o real seria invertida com 80 de hip teses levando se a crer que os registros n o analisam falhas latentes e sim falhas reais ap s acontecerem ou fatores muito vis veis Para corroborar as afirma es anteriores os eventos t m alto percentual de repeti o aci
39. humanos e sociais Programas e oportunidades Controle na Produ o durante Rotina Adequa o dos ncremento de Confiabilidade Humana An lise rograma p Estabiliza o dos Processos de tarefas criticas na rotina e emergencial ambientes Incremento de capacidade do processo Padr es de comportamento organizacionais para carga continuidade TRIP Classifica o do Erro Humano evitar flutua o de Diminuir consumo de pe as de reposi o Adequa o de compet ncias comportamento Reduzir gera o de efluentes e emiss es Integra o inclus o da opera o da e da humano gasosas manuten o x se Melhor Gest o de Risco Seguran a Parad de Gest o dutividad EXITO NA ae is eas s aa See REALIZA O DA Auditorias de PSV equipamentos e SIS Auditori lh trol Instrumentos de Comunica o ocorr ncias no TAREFA o oe pi ae a A AKOE turno EFICI NCIA uditoria de torre e de efluente Ajustes na Equipe e Lideran as ORGANIZACIONAL Software para Predi o da falha Figura 3 1 Evitar perdas Estabiliza o dos Processos e Confiabilidade Humana Fonte Autoria pr pria A partir do conhecimento dos processos ambientais impacto e nexo causal se torna poss vel a corre o de ambientes inadequados que n o promovem a confiabilidade humana O que se pretende agir preventivamente e n o atuar ap s os ambientes impactarem sobre a confiabilidade humana e dos processos A an lise de causalidade
40. individuais que incluem equil brio corporal e humor b sico Sele o classifica o Identificar perfil comportamental na sele o do pessoal quanto l gica e racionalidade Se poss vel verificar quanto resist ncia e pr atividade Informa es individuais b sicas Peso e altura Rela o peso altura Est gio cardiovascular Press o arterial t pica Dist rbios na respira o nutricional e no trato digestivo Informa es de sa de doen a a Corpo Hist rico do operador quanto a doen as no corpo Hist rico da fam lia do operador quanto a doen as do corpo Presen a de doen as de pele doen as do sono e end crina b Comportamento Hist rico do operador quanto a doen as do comportamento Hist rico da fam lia do operador quanto a doen as do comportamento Presen a de tra os perfil confrontante cooperativo submisso obsessivo c clico deprimido f bico poroso e paranoide c Cogni o Analisar as seguintes possibilidades 1 Dificuldades na aten o 11 Falhas de mem ria 111 Percep o incorreta da realidade iv Pensamento desconexo v Linguagem fragmentada e vi Intelig ncia falha d Autoimagem Tra os dos operadores quanto 1 Est tica e cuidados pessoais 11 Higiene e limpeza iii Trajes usados no meio social iv Valoriza o do Eu e v Psicomotricidade 277 AP NDICE B Exame de Identifica o da Cultura t cnica 1 O que provoca corros o em e
41. lise da for a da falha parte se para o ajuste dos par metros t cnicos da tarefa e dos comportamentos humanos e sociais utilizando as regras j montadas em forma de mec nica fuzzy tamb m resultantes das conclus es parciais apresentadas em 5 2 3 O roteiro para processamento de dados apresentado abaixo e discutido a seguir atrav s das Figuras 5 2 at a Figura 5 5 244 1 Construir tabela em Excel com os dados prim rios a serem utilizados no PCA conforme indicado na Figura 5 2 diferenciando entradas e medi es de efici ncia organizacional com os respectivos crit rios para classifica o 2 Construir tabela em Excel com os dados selecionados e pr processados para a an lise de PCA conforme indicado na Figura 5 3 3 Lan ar os dados no Minitab e rodar os dados conforme indicado na Figura 5 4 4 Finalmente estruturar as respostas geradas pelo Minitab na parte de PCA Eigen values como indicado na Figura 5 5 Resultados do PCA e registrar os n meros Eigens resultantes do PCA preparando a corre o para lan ar no gr fico 5 Preparar gr fico em Excel e lan ar em curvas de n vel ou nuvens de dados conforme a Figura 5 5 para discuss o dos resultados Como parte dos dados tem base subjetiva e a coleta foi feita em relat rios de ocorr ncias pode haver erros que refletem sobre a qualidade dos dados Assim o exerc cio realizado para chegar ao gr fico de dispers o envolvendo vari veis artificiais do PCA
42. lise da Confiabilidade Humana ACH na AQR In 110 CONGRESSO DE ATUA O RESPONS VEL S o Paulo ABIQUIM 2007 Palestra dispon vel em lt http www abiquim org br atuacaoresponsavel 11cong segundo dia Paulo Frutuoso pdf gt Acesso em 16 de ago 2008 GOLDRATT E M A s ndrome do palheiro S o Paulo Educator 1992 243 p HAN S H et al Development of reliability analysis tools and database for integrated risk management system IRMS In PSAMS PROBABILISTIC SAFETY ASSESSMENT AND MANAGEMENT 2000 Osaka Proceedings Osaka CCPS Korea Occupational Safety amp Health Agency 2000 HANDY C B Como compreender as organiza es Rio de Janeiro Zahar 1978 498 p HAYKIN S Redes neurais princ pio e pr tica 2 ed S o Paulo Bookman 1999 900 p HAYNAL A PASINI W ARCHINARD M Medicina Psicossom tica abordagens psicossociais Rio de Janeiro Medsi 2001 342 p HETHERINGTON R 16 Stress and error 2004 Lecture notes presented by University of Toronto Engineering Psychology PSY 378S Toronto Canada 2004 HIMMELBLAU D M Engenharia Quimica Principios e calculos 5 ed Rio de Janeiro Prentice Hall do Brasil 1984 506 p HIRSCHBERG S Critical operation actions human reliability modeling and data issues 1998 Final task report by a group of experts of Nuclear Energy Agency NEA Committee on the Safety of Nuclear Installations CSNI Paris France 1998 HOLLNAGEL E Human reliability analy
43. o de situa es sociais em controle est relacionada com a racionalidade podendo levar ao maior conforto de certos l deres mais centralizadores durante as decis es de emerg ncia No controle se mede o grau em que a pessoa assume a responsabilidade toma decis es ou domina outras pessoas Em rela o afei o o equil brio emocional pode impactar sobre o processamento cognitivo e as Fundamental interpersonal relations orientation 151 respectivas an lises organizacionais recompensa compromisso vieses na tomada de decis o Justi a e aplica o de compet ncias Tipo de resposta manifesto e desejado Em cada questionamento pode se obter dois tipos de respostas o comportamento manifesto ou expresso pela pessoa ou comportamento aberto observ vel No segundo caso o comportamento desejado da pessoa O comportamento desejado menos diretamente observ vel e como tal constitui informa o valiosa para compreender e predizer o comportamento Defini o dos Perfis Ao responder os question rios numa pondera o de 1 a 6 a soma das repostas por tipo vai definir em que tipo de perfil se enquadra quanto inclus o controle e afeto 4 3 5 Dados do RH T10 Estes dados de RH s o resultantes de acima de 40 de amostragem sobre a equipe de 23 operadores representando bem a popula o do ambiente laboral A origem do empregado empresa de log stica ou empresa de refino a data de nascimento a idade o
44. tese de que existe uma rela o entre a cultura organizacional e o desempenho de seguran a atrav s de m todos de medi o da cultura organizacional Apesar de programas preventivos de seguran a os riscos de ocorr ncia de acidentes podem n o ser mitigados devido a processos latentes da falha que possuem baixa visibilidade As hip teses da rela o entre cultura organizacional e desempenho de seguran a n o foram validadas devido s dificuldades de definir a influ ncia da cultura regional sobre as filiais de ind strias multinacionais que importam cultura de seguran a da matriz Neste caso as estrat gias corporativas n o garantem a incorpora o da cultura de seguran a no ch o de f brica destas ind strias filiais Shannon citado por Dodsworth et al 2006 indicou t cnicas estat sticas para analisar a resultante do clima de seguran a sobre o ndice de acidentes dentre r rm 19 estas t cnicas cita se a an lise dos componentes principais PCA Segundo Sch nbeck 2007 os fatores organizacionais que influenciam na seguran a est o relacionados a aspectos diretos e indiretos sobre a realiza o da tarefa Os indiretos s o compatibilidade entre pr tica e metas estabelecidas pela diretoria estilo de comunica o adotado pela empresa organiza o f sica e funcional Constituem fatores diretos adequa o dos conhecimentos habilidades din micas gest o de manuten o resservi o planejamento de
45. ustico header de off gas para lavador cfustico resfriamento AGR seguran a lav Rotina 20 Sistemas auxiliareg Anormalidades com gua BRINE Materializa o da falha Tipo de rela o C O Tipos de fatores Causas M P Ca S Co P A E Nexo Causal quanto M Concentra o de aos sistemas f sicos Causa mag etilenoglicol baixa S influ ncia do Baixa efici ncia do Recircula o da falha em no proceder compressor T Chave XQ Org nico o s de baixo fluxo acionada Temperatura do brine Oscila o nos sistemas consumidores de frio varia o de vaz o Distribui o Sinais e Medi es s m Conseqii ncias p s t q A es Corretivas e Preventivas xito da Falha 1 Temperatura brine P Temperatura alta no brine S Passagem de Revis o no Vacuo fora de 2 Temperatura off solvente para sistema de vacuo T compressor nos especifica o g s 3 V cuo off g s Temperatura alta nos reatores Q Solvente para instrumentos e na redu o de carga e selo vent de gases Q Solvente para off gas qualidade do brine parada purifica o Figura 3 12 An lise da conectividade entre anormalidades operacionais Fonte Autoria pr pria Quando v rias anormalidades acontecem em paralelo com fatores operacionais de cada anormalidade que s o comuns ou trocam de energia como indicado na Figura 3 13 necess rio avaliar a conec
46. viabilizando a an lise de compet ncia e as outras an lises do comportamento humano No workshop realizado para coleta de informa es sociais e humanas T7 T8 T9 tamb m desenvolvida a din mica com estresse T12 e o exame de cultura t cnica PA6 Ao coletar dados humanos e sociais poss vel analisar o equil brio emocional da equipe PA9 a coopera o da equipe PA10 e a lideran a PA11 Dos resultados e observa es da din mica com estresse poss vel analisar o comportamento do grupo com estresse Ap s coletar dados do RH T10 poss vel inferir sobre o compromisso PA 12 dos operadores em rela o 4 organiza o Quase ao mesmo tempo pode ser feita a identifica o da tipologia social T13 atrav s de t cnicas e procedimentos de an lise O conhecimento anterior das normas e regras organizacionais facilita o entendimento quanto s pol ticas da empresa da por diante deve se em ordem cronologia ter viv ncia na rotina para analisar compromisso e rela es sociais T12 Tamb m verificar e interpretar os relat rios de clima organizacional e de seguran a da empresa PA13 analisar os registros e relat rios de SMS PA14 confirmar as posi es s cio econ micas e identificar os principais rituais internos no ambiente de trabalho PA15 PA4 Confirma o das Hip teses ajustes de padr o e de T6 Levantamento de ei ad procedimentos t cnicos gerenciais em situa es de rotina e emergencial
47. ximo m ximo m ximo Soma max dobras por operador N mero N mero N mero Soma 4 53 Figura 5 2 Dados prim rios para o PCA Fonte Autoria pr pria 246 2 etapa Dados processados para o PCA Na Figura 5 3 se encontram os dados separados e processados para aplica o direta no PCA e a respectiva efici ncia organizacional global em percentagem Assim no primeiro agrupamento C1 que representa a press o est o 3 dados para serem processados soma de sinais com press o e v lvulas m dia de press o na entrada da refrigera o e soma dos desvios padr es de entrada e sa da da refrigera o No segundo agrupamento C2 est o os dados cont nuos de soma dos desvios padr es da corrente do compressor de flash e soma dos m ximos de press o da lubrifica o tamb m destes compressores O terceiro agrupamento embora tenha sido organizado n o foi utilizado para an lise de componentes principais PCA que s o dados referentes qualidade e cultura t cnica assim percentual de dobras e horas de trabalho por opera o e por operador Compromisso Qualidade e Press o Qualidade e Compet ncia Cultura T cnica C1B C2A 2B c3 EFICI NCIA Press o Refrigera o corrente FLASH P leo Flash Produtividade ORGANIZACIONAL o Entrada Refri Ent saida A B S A B S ESPEC FICA hs opera o Dia sem M dia Soma DP Soma DP Soma max operador M3 H WOctec Noanorm Domingo 6 9 6 349 34 58 10 06 0 0 1 33 5500 128 12 90
48. y Z dimens es pode ser identificada por tipo de item a ser medido isoladamente ou pode ser uma soma ponderal percentual dos itens forma escolhida como indicado na Tabela 5 6 Tabela 5 5 Entrada de dados para o PCA 241 Tipo de dado Vari vel de entrada ou Rela o com Disponibilidade Palavra Teste Disc Cont medida para uso PCA chave PCA Anormalidades nas v lvulas de Press o alta nos controle motorizadas e sistemas e Dispon vel Opera o solenoides operabilidade da planta Por agrupamentos HV e Facilidade de eventos com press o alinhamentos e Dispon vel Seguran a abertura de PSV Indica o de m dia de press o Press o alta nos na entrada de desvio padr o na sistemas e sa da da planta e soma do operabilidade da Dispon vel Opera o desfio padr o na descarga da planta bomba de pressurizado Soma dos desvios padr es da Operabilidade do amperagem e soma dos compressor Dispon vel Routo m ximos da press o de leo equipamento cr tico compressor de flash de dobras soma de sinais de Produtividade da anormalidades n mero de equipe e Seguran a de R Produtivida o Dispon vel horas por opera o e por processos de operador Por agrupamentos filtros Presen a de s lidos Disponivel Seguran a bombas e esfera Eventos com filtros Presen a de umidade coalescedor e desempenho na o ieeady de Parte Indisponivel Opera o NA alimenta
49. 3 METODOLOGIA AN LISE DA FALHA DIN MICA Segundo Leveson 2009 normalmente as organiza es falham em aprender sobre o passado e se fazem mudan as inadequadas respondendo s perdas por n o reconhecer a causalidade da falha acidente ou incidente assim grande a import ncia da an lise retrospectiva para construir uma predi o dos acontecimentos futuros e do estudo do erro do operador na realiza o da tarefa Os m todos de an lise de acidentes n o descobrem as causas de eventos e a aprendizagem de experi ncias n o indica melhores formas de operar a investiga o dos acidentes e incidentes feita em lugares errados A pesquisa que envolve confiabilidade humana na ind stria est relacionada com a redu o de perdas de processo atrav s do estudo da tarefa na rotina da opera o As perdas de processo podem ser provocadas por acidentes incidentes parada de equipamentos descontrole de processo e baixa produtividade levando a perdas financeiras O estudo da influ ncia dos ambientes social econ mico e natural sobre o homem obrigat rio em An lises de Confiabilidade Humana Assim os planos de a o definidos a partir da an lise de Confiabilidade Humana afetam diretamente a gest o de riscos diminuindo sensivelmente perdas e aumentando o valor da empresa na cadeia produtiva Prop e se portanto que a An lise de Confiabilidade Humana leve em conta 1 aspectos intr nsecos do indiv duo como autoridade conce
50. 4 33 An lise de agrupamento em anormalidades de processos Fonte Autoria pr pria 216 em 5 6 e 8 indica o aparecimento de eventos em clusters mas n o repetido por frequ ncia certa Em 5 representa eventos com sistema de inc ndio SISINC Em 6 eventos s o indicados eventos que envolvem a refrigera o REFRI e em 8 eventos no p er Devido a maior densidade de dados e tamb m devido a indicadores relacionados ao desempenho da planta conclui se desta an lise pela escolha do cluster que envolve filtros ou filtragem incluindo eventos com a esfera e as bombas 4 10 2 An lise de agrupamento e rela es em anormalidades de equipamentos Os eventos relacionados a equipamentos foram lan ados na planilha de agrupamentos sendo que em alguns casos v rios equipamentos relacionados fazem parte do mesmo grupo tendo densidade de dados suficiente para interpreta o sobre os clusters Os comportamentos identificados foram no item geral relacionando sistema de inc ndio fornos p er geral e administrativo em alimenta o est o os sistemas de bombeamento filtros e esfera na secagem refrigera o est o presentes eventos com trocadores torre e vasos j na refrigera o est o presentes eventos com v lvulas de controle e bombas no flash e refrigerado identificaram se eventos com v lvulas motorizadas n vel compressor linhas e tanque refrigerado Muito embora houvesse a pesquisa por equipamento seguindo na m dia a dire
51. 4 5 4 An lise de Manuten o Seguran a e Ambiental T4 Na Figura 4 16 gr fico de pizza de anormalidades por especialidade de manuten o e ocupacional nota se que a maioria das anormalidades registradas no livro de ocorr ncias do turno est relacionada seguran a e instrumenta o Anormalidade por Especialidade m Seguran a E Instrumenta o E Caldeiraria m Mec nica E El trica E Impacto Ambiental Figura 4 16 Anormalidade por especialidade de manuten o e SMS Fonte Autoria pr pria O item de menor impacto num rico passa a ser o de el trica seguido de impacto ambiental Muitas das cita es em el trica s o quest es gerais como ilumina o e eletrodutos defeituosos Em rela o ao impacto ambiental pequenos vazamentos com GLP o mais citado Esta ind stria de log stica envolve gases comprimidos refrigerados e inflam veis portanto a quantidade de opera es com alinhamentos compress o e ciclo de refrigera o grande Em termos gerais quando se verifica a classifica o notam se que v lvulas bombas e compressores s o os principais respons veis por cita es nas n o conformidades discutidas no livro de ocorr ncias E importante comentar sobre os eventos que envolvem a comunidade vizinha Neste caso como indicado na Figura 4 17 o peso destes eventos foi multiplicado em 7 vezes devido a sinais que indicam alto risco mas que ocorrem poucas vezes Outra c
52. 45 est o os que t m iniciativa normal com tra os de rebelde como afirmado antes Ainda em termos de sociabilidade muito seletivo quanto aos participantes da sua intimidade isto numa propor o de 44 Em torno de 33 do grupo prefere n o se relacionar com outras pessoas o restante considerado normal O grupo passivo emocional onde 66 preferem receber afeto ao inv s de doar N o o sabe tratar de pequenas emerg ncias que foi o principal motivo de diferen a em rela o o meta geral dos itens analisados Constatou se que 56 da equipe normal quanto responsabilidade pela tarefa 44 evita a responsabilidade 199 Grande parte da amostra cerca de 90 evita relacionamentos frequentes e s o seletivos dificultando o trabalho de confian a m tuo O que fato preocupante para o cooperativismo A passividade confirmada pelos seguintes dados levantados 44 dos operadores preferem ser convidados enquanto 22 preferem convidar e 44 das pessoas preferem receber ordens Pela Tabela 4 3 a sociabilidade senso de responsabilidade import ncia ao afeto e intera o social possuiram desvio padr o entre 14 e 15 5 da m dia indicando que este grupo varia da mesma forma A import ncia s pessoas j tem uma varia o maior equivalendo a 18 da m dia Existem grandes varia es em m dulo nas diferen as de controle inclus o e afeto com 78 39 e 32 respectivamente Os valores de m ximo e de m nimo es
53. 5 6 Crit rios e pesos para c lculo de efici ncia organizacional Tabela 5 7 An lise de medi es para efici ncia organizacional no PCA Tabela 5 8 Ajustes s cio t cnicos para programa o de produ o 224 241 242 242 243 xi LISTA DE QUADROS Quadro 3 1 Formula o do modelo de aprendizagem da falha operacional 89 Quadro 3 2 Tem tica para an lise do projeto da tarefa 99 Quadro 4 1 An lise da tarefa 3 secagem e regenera o 1 3 177 Quadro 4 2 Corpo da tarefa e fenomenologia da falha na regenera o 182 Quadro 4 3 Regras para simbologia na an lise de falha na tarefa 184 Quadro 4 4 Cuidados na gest o da manuten o 188 Quadro 4 5 Pontos de conectividade 189 Quadro 4 6 Recomenda es nos 5 niveis de decis o da opera o sobre sinistro GLP 192 Quadro 4 7 Resultados da din mica sob estresse do sinistro de explos o em GLP 193 Quadro C 1 Ap ndice C Amostra de question rio aplicado 279 Quadro D1 Ap ndice D Din mica de cen rio de risco Quadro resultado da din mica de explos o de forno no processo de GLP 280 Quadro I 1 Ap ndice T eventos de falhas na secagem e na regenera o 12 292 Quadro J 1 ap ndice J t cnicas e m todos e an lise da tarefa 13 293 Quadro K 1 ap ndice K resumo das cadeias de anormalidades 14 295 xii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 5S metodologia de origem japonesa para a organiza o do ambiente de trabalho ABIQUIM Associ
54. Bioqu micos Escola de Qu mica III T tulo CDD 661 ii Salvador vila Filho ETIOLOGIA DAS ANORMALIDADES OPERACIONAIS NA IND STRIA UM MODELO PARA APRENDIZAGEM Tese submetida ao Corpo Docente do Curso de P s Gradua o em Tecnologia de Processos Qu micos e Bioquimicos da Escola de Qu mica da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necess rios para a obten o do grau de Doutor em Ci ncias Aprovada em 29 de abril de 2010 BANCA EXAMINADORA Prof Orientador Fernando Luiz Pellegrini Pessoa D Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof Co orientador Jos C lio Silveira Andrade D Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof Adelaide Maria de Souza Antunes D Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof Eduardo Mach Queiroz D Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof Isaac Jos Antonio Luquetti dos Santos D Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof Paulo Fernando Ferreira Frutuoso e Melo D Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof Paulo Victor Rodrigues de Carvalho D Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro iii Dedico este trabalho aos fil sofos da ind stria que n o descansam enquanto as ang stias da baixa produtividade e competitividade se mant m na nossa Cultura Brasileira Dedico este trabalho minha amada Rita de C ssia que filosofa e sente na pele ser esposa deste pesquisador agrade o a sua paci ncia e persi
55. C2A e particularmente na soma dos desvios padr es dos tr s compressores de flash Outro indicador importante a press o m xima do leo de lubrifica o e em particular a soma destas press es C2B Embora lan ado na tabela da Figura 5 2 os dados C3 referentes produtividade que foram utilizados na entrada de dados para o PCA acabaram n o sendo utilizados na gera o do gr fico de dispers o da Figura 5 5 Os dados C4 referente qualidade quanto a s lidos e umidade n o foram utilizados nem para gerar as vari veis artificiais Os ndices que representam efici ncia organizacional s o apresentados na Figura 5 2 O volume em m3 dia tem classifica o em tr s n veis e peso de 40 a ociosidade t cnica tamb m dividida em tr s classes com acima de 20 na pior situa o e peso tamb m de 20 ja o n mero de sinais de anormalidade com peso de 40 tem na pior situa o acima de 6 sinais ou eventos anormais Press o Qualidade C1A C1B FLASH No de Anormalidade nas valvulas pressdo Press o Compressor flash controle press o motorizadas solendides Entrada Refri Entrada Refri Sa da Refri Sa da S Corrente No Dat Diasem N mero N mero N mero Numero Soma M dia DP DP DP Soma DP 1 1 Domingo 2 3 1 0 6 9 55 1 95 1 54 349 17 74 0 16 84 34 58 Compromisso e Compet ncia Qualidade e Cultura T cnica C2B C3 c4 P leo Produtividade No de AnormalidadeS A B S No horas por opera oe Filtro coatcor Bombas pres Esfera m
56. Controle de Processos Controle de seguran a Sistema pressurizado Riscos Vazamento inc ndi Barreiras Analise de Risco na Rotina Way Controle de Processo e Supervis rio P Intermitente Log stica Movimenta o Armazenamento Pressurizado Refrigerado Esfera Tanque Corros o R2S2 Pressao j I I I I I 1 i 1 i I i Temperatura me Trocador de calor Serpentina e casco tubo Riscos operacionais P Continuo Ciclo T rmico V Navio Tubula es Compress o Expans o Refrigera o Entendimento e Controle da tarefa b Conceitos para Tarefa Figura 4 30 Compet ncia demandada Fonte Autoria pr pria c An lise de Falha na tarefa d Habilidades e Controle de Processo e de Seguran a N vel e Neste momento se alcan a o controle na unidade de processamento de g s e o controle de processos com o supervis rio e sistem ticas de comunica o O controle de seguran a sendo vislumbrado atrav s de m todos de an lise de risco na rotina As opera es de refrigera o s o intensamente desenvolvidas quando comparadas com as opera es de transfer ncia de GLP do fornecedor para a empresa processadora Pode se considerar que o n mero de horas despendidas em refrigera o est acima do dobro do n mero de horas despend
57. Deslocamentos Ambiente Seguran a f sico j Emprego Sistemas e Lay out estruturas Ruido Condi es das instala es Ambiente Tipo de tecnol gico tecnologia Mat rias primas Rela es de troca Figura 2 4 Efici ncia organizacional Fonte Handy 1978 Drucker 1990 foi o pioneiro na sugest o de um modelo gerencial que atendesse s necessidades para atingir a efici ncia organizacional Defende a possibilidade de formata o 36 de gerentes eficazes apesar das diferen as pessoais e de altera es do ambiente s cio econ mico Defende a lideran a sobre as equipes tornando as produtivas atrav s do uso eficaz do tempo e das decis es acertadas levando sustentabilidade da organiza o nas quest es econ micas e ligadas ao ambiente natural No entanto n o aprofunda as rela es grupais e os aspectos intuitivos e afetivos da administra o da produ o os quais constituem demandas atuais dos novos neg cios neste mundo globalizado Os rituais de forma o de grupos discutidos por Lapassade 1989 s o importantes e possibilitam o fortalecimento das estruturas organizacionais atrav s de v nculos afetivos entre empresa e empregados ou entre l deres e liderados Estas rela es podem ser impactadas por caracter sticas n o apropriadas da Cultura Brasileira MOTTA e CALDAS 1997 podendo provocar estados doentios na organiza o que atrapalham a conquista da efici ncia organizacional Ass
58. Heur stica Para a ind stria o que se pretende buscar s o resultados a partir de uma s rie de regras que levar o a uma forma de operar mais confort vel em dire o a ambientes de menor risco e com maior produtividade A heur stica indicada na Tabela 3 1 aplic vel a qualquer meio produtivo industrial e dividida em atividades de investiga o do tipo de comportamentos grupais na tomada de decis o dependendo do ambiente das pessoas e da tecnologia A partir do 1 Mapeamento das anormalidades identifica se o tipo de tecnologia o funcionamento esperado da tarefa e a forma de discursar do operador A partir destes dados constr i se o nexo causal que validado com a estat stica de processos de eventos anormais e das opera es de log stica Nesta metodologia s o identificados os sinais de anormalidades que indicam mudan a de padr o da normalidade para a anormalidade tanto na situa o de rotina quanto na situa o de ambiente com alto estresse excesso de carga campanha salarial ou ainda emerg ncia 122 Este levantamento de dados a partir da rotina da opera o ir permitir 1 Identificar as vari veis independentes do tipo t cnico tanto discretas como cont nuas 2 Identificar os comportamentos da equipe as formas de se criar um mapa mental de processar informa es de decidir e de agir a partir do tipo humano e social 3 Identificar par metros t cnicos e sociais que influenciam de forma direta co
59. Segunda 2 108 353 10 72 953 167 100 3000 206 5 84 Ter a 1 9 8 2 42 19 68 944 6 7 1 18 10000 19 1 8 90 Figura 5 3 Dados para aplica o do PCA Fonte Autoria pr pria 3 Etapa Rodando PCA no Minitab Neste momento como indicado na Figura 5 4 os dados s o lan ados invertidos transversalmente onde o dia na linha de t tulo e as vari veis que ser o adensadas na coluna Ao rodar no modo estat stico an lise de multivari veis an lise de componentes principais marcando a op o covari ncia e solicitando a gera o de apenas um valor representativo gerado chega se ao resultado abaixo Nota se que a maior parte dos valores gerados s o negativos e pequenos 4 Etapa Ajuste nos dados para lan amento em diagrama de dispers o Como indicado na Figura 5 5 os dados s o organizados onde Cl vari vel artificial que representa a press o vai se posicionar no eixo X e onde C2 vari vel artificial que representa a qualidade estar no eixo Y Os valores artificiais s o baixos e negativos sendo necess rio 247 realizar corre o multiplicando por 100 A efici ncia global lan ada e a sequencialidade tamb m para identifica o em cada ponto no gr fico de dispers o Basic Statistics k NITAB PCA teste1 MPJ Edit Data Calc Stat Graph Editor or ed BX Variable aa Ca E 1 Regression g
60. Tabela 4 2 An lise ilustrativa de cronologia da falha No Fator Descri o Tempo Tempo acumiLn For a Fator1 Aus ncia de chama 1 1 0 10 Fator 2 Aus ncia de chama 80 81 4 39444915 3 375 10 Fator 3 Aus ncia de chama 48 129 4 8598124 5 375 10 Fator 4 Solen ide falha aberta 20 149 5 00394631 6 208 30 Fator 5 Entrada de piloto com g s Entrada de centel 12 161 5 08140436 6 708 90 Fator6 Teste sistema seguran a e corre es 10 171 5 14166356 7 125 120 Fator 7 Falha de seguran a e proced operacional 12 173 5 15329159 7 208 150 Fator8 Sobre aquecimento na queima 7 180 5 19295685 7 5 1800 Fator 9 Parada do forno por4 horas 4 184 5 21493576 7 667 400 Fator 10 Falhas na lv e bomba redu o de fluxo 2 186 5 22574667 7 75 2200 Fator 11 Explos o do forno 3 189 5 24174702 7 875 5000 Fator 12 Efeito domin em equipamentos 2 191 5 25227343 7 958 7500 Fator 13 Resfriamento dos equipamentos 2 193 5 26269019 8 042 1500 Fator 15 Bleve 2 195 5 27299956 8 125 15000 12 5 dias Fonte Autoria pr pria Ln For a acumulada admensional 12 10 8 6 4 2 0 4 43 44 45 46 47 48 49 5 1 5 2 53 54 Ln Tempo acumulado hs Figura 4 24 Gr fico ilustrativo Tempo versus for a da falha bi In Fonte Autoria pr pria B4 An lise de migra o da energia social t cnica na tarefa materializa o 187 For a acun Ln 10 2 302585 20 2 995732 30 3 401197 60 4 094345 150 5 010635 30 3 401197 180 5 192957 1980 7 59085
61. UFRJ 2010 298 p Thesis D Sc post graduate program in technology of chemical and Biochemical processes presented School of chemistry Federal University of Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010 as part of the requirements for obtaining the degree of doctor of Science Globalization is a political economic movement that drives the business and in particular the industrial sector in the search for greater competitiveness and operational excellence In the segment of the Chemical Industry the technology is challenged to achieve reduced operating costs with the use of best practices thus minimizing losses in the process The originality of this methodology is the definition of future scenarios of production with regard to aspects of human behavior and organization oscillations during the planning and execution of the task The objective of this model is to prove the possibility of stabilizing processes increase reliability and adjust human skills through new concepts about the dynamics of failure with their techniques and procedures The objective function is the increase in gross profit added to better company image achieving success when installing control modes discrete or automatic that allows adjusting the environments people and technologies included in the task The implementation steps of the methodology are collecting and processing data identification of the types of behaviors technology man group and environments definition of
62. a possibilidade de erros humanos na execu o da tarefa em sistemas tecnol gicos levando em conta o equil brio da energia de perigo ou energia da falha 46 operacional em acidentes A identifica o das causas de erros humanos depende da complexidade das tarefas na ind stria ou seja das m ltiplas fun es e interliga es com reciclo f sico de energia e de informa o Para analisar o erro humano neste ambiente complexo aplicam se algumas t cnicas desenvolvidas an lise da tarefa por metas e requisitos arquitetura da falha identificando procedimentos e etapas HOLLNAGEL 1993 an lise l gica da falha fun o de fatores da falha na realiza o da tarefa an lise da conectividade entre fatores operacionais an lise de cronologia tempo de acontecimento dos fatores da falha e an lise de materializa o transforma o do discurso em corpo f sico na falha operacional dentro dos equipamentos Tamb m se discutem aspectos do processamento cognitivo e da sua rela o com as metas da tarefa Hollnagel discutiu v rias an lises para identificar erros humanos como an lise das fun es sociais an lise hier rquica na decis o COCOM an lise de linha de tempo an lise cognitiva e sequ ncia operacional das etapas de um procedimento importante adaptar estas t cnicas de tratamento de dados para a rotina da opera o possibilitando a identifica o das causas de falha na tarefa da opera o Na ind stri
63. adaptar os programas gerenciais para cada empresa levando a sugest o de programa gen rico para confiabilidade humana e estabiliza o de processos Pretende se ainda validar as ferramentas matem ticas e ampliar os conhecimentos na rea de an lise de compet ncias an lise da tarefa de compromisso equil brio emocional no posto de trabalho e an lise dos fatores agregadores da equipe de opera o Sugest es baseadas nas Limita es A revis o bibliogr fica precisa ser adaptada para refletir a realidade natural que a multidisciplinaridade tanto discutida mas pouco praticada N o sendo poss vel verificar o avan o das ci ncias na composi o de m todos que n o exigem limites transversais e nem conte dos fixos O convencimento dos empreendedores e gerentes quanto import ncia de aplicar este m todo bottom up abre as possibilidades de validar os programas nas ind strias do setor qu mico de energia e quem sabe nas reas de transporte e de sa de p blica Como comentado pela ABIQUIM em reuni es sobre esta metodologia grande parte dos conceitos t cnicas e procedimentos aqui desenvolvidos e aplicados s o teis para defini o de crit rio de projeto tamb m no que diz respeito ao investimento em Sistemas Instrumentados de Seguran a quanto influ ncia do fator humano Assim interessa s 256 empresas de projetos e s ind strias em geral desenvolver estes importantes par metros para tomada de decis o
64. alimentam ou drenam energia para o crescimento ou enfraquecimento da falha a es corretivas e preventivas As estruturas humanas e sociais relacionam se com as estruturas f sicas equipamento e processo atrav s de processos de lideran a nas equipes de produ o e de rela es que promovem a aprendizagem sobre a tarefa no ch o de f brica Junto com o modelo din mico no sistema produtivo s o apresentados conceitos que dissertam sobre a energia e a for a da falha fatores operacionais na anatomia da falha ganchos ou caracter sticas facilitadoras para a transforma o da falha latente e outros 82 Figura 3 4 Modelo Din mico do Sistema Produtivo Fonte vila Filho et al 2006b 3 1 5 T cnicas 2 Mapeamento de Eventos Anormais MEA 3 An lise Estat stica de Processos AEP e 4 An lise Estat stica de Eventos Anormais EVA 3 1 5 1 T cnica 2 MEA REA Segundo Avila Filho 2004 o MEA como indicado na Figura 3 5 facilita a vis o global de um per odo longo de produ o este mapa permite verificar v rios eventos ocorridos recorrendo ao manuseio de uma grande quantidade de dados em cen rio de f cil identifica o Esta t cnica facilita tamb m a verifica o da an lise de eventos consecutivos e suas rela es causais O m todo avalia o que causa e o que consequ ncia em eventos de natureza complexa e bem assim quais os n veis de causalidade e de efeito Conhecendo as causas e conseq
65. aplicada por Sebzali e Wang 2002 em processos s cio t cnicos na ind stria de processo No caso aplicado desta pesquisa efici ncia organizacional significa o m ximo de processamento de GLP com um m nimo de ociosidade e sem risco de acidentes que afetem os empregados o patrim nio e a comunidade Reason 2003 afirma que a Confiabilidade Humana se refere ao estudo da qualidade psicol gica do trabalhador sendo importante conhecer como funcionam os processos cognitivos e qual a influ ncia de fatores conscientes e inconscientes sobre o seu comportamento Os fatores inconscientes podem ser resultantes de ambiente estressor e provocar acidentes a partir de comportamentos n o esperados pelo trabalhador Em conson ncia com Dekker 2002 Reason 2003 afirma que o erro humano n o deve ter conota o de culpa Quando o erro humano passa para a dimens o de aprendizagem diminuindo a carga de culpa consegue se focar a aten o em torno de a es para evitar a sua reincid ncia Reason 2003 discutiu a origem do erro humano a partir de aspectos cognitivos mas n o apresentou como ocorre o processo de tomada de decis o quando os trabalhadores est o em desequil brio emocional provocado por estresses de dentro ou de fora do trabalho Outra discuss o incompleta na anatomia da falha est em como relacionar os processos industriais com o comportamento humano e a efici ncia organizacional Reason 2003 apresentou a import ncia
66. as condi es em que este seja til di IDAC I information processing D problem solving and decision making A action execution of a crew C 56 eeeeteecsesoS Sistema outros membros outros recursos externos I 7 i Filtro externo i 1 y Entrada de C Perguntar por informa o Dar o comando Providenciar informa o Checar sistema e Informa o Mudar estado do sistema informa es l I I 1 i l l I l I i 1 1 I I l l I I i Fatores de Fatores de i influ ncia influ ncia i din mica est tica 1 I I I I I I i 1 l l I l I 1 i 1 i I I Estado mental Mem ria de trabalho Regras de comportamento Decis o Din mica Meta Estrat gia Decomposi o de problemas Mem ria intermedi ria Base de conhecimento Figura 2 9 Modelo de resposta din mica IDAC Fonte Adaptado de Mosleh e Chang 2004 T cnicas matem ticas podem ser usadas para facilitar a interpreta o do comportamento humano em meio s cio t cnico Evidenciam se a utiliza o das redes neurais que se baseiam no comportamento hist rico para treinamento HAYKIN 1999 a utiliza o da mec nica fuzzy SANDRI e CORREA 1999 DOMECH e XEX U 2003 que traduz o discurso do operador ou do gerente em valores e pesos para o c lculo da probabilidade de falha e a an lise de componentes principais SEBZALI e WANG 2002 que agrupam vari veis para indicar comp
67. c 1 FASE DA FALHA Figura 3 6 Modelo cil ndrico para Falha operacional Fonte Avila Filho et al 2006b Os fatores operacionais com baixa visibilidade referem se s causas podendo ser a causa raiz ou secund ria Os fatores operacionais com alta visibilidade s o as consequ ncias que realizam trabalho podendo estar classificadas at o quarto n vel ou quatern ria Os avisos de falha possuem alta visibilidade assim como as a es preventivas As a es corretivas t m visibilidade vari vel dependendo do n vel de conhecimento do operador sobre o papel desta a o ou o fator operacional Dependendo do conhecimento sobre a anatomia da falha sua cronologia a for a e a capacidade de sistemas suportarem riscos elevados sem que ocorram acidentes os fatores 88 operacionais t m movimentos diversos descritos no modelo de aprendizagem sobre a falha operacional O tipo de tecnologia de produto e de processo o tipo de comportamento das pessoas na equipe e o tipo de rela o social afetam diretamente o comportamento da for a da falha e o aparecimento dos fatores operacionais Na Figura 3 7 o modelo cil ndrico apresenta as seguintes situa es a a falha acontece de forma ascendente sendo notada atrav s dos fatores operacionais e alcan a a zona de risco onde ultrapassa o limite m ximo do cilindro evento maior que pode ser um acidente b ocorrem falhas paralelas com fatores operacionais coincidentes
68. cil ndricas para a an lise qualitativa e multidimensional da falha A coordenada radial representa a medi o do n vel de visibilidade da falha o eixo axial que indica a trajet ria e for a da for a resultante de seus fatores operacionais indicando a falha composta A falha dividida em fase inercial ou primeira fase base do cilindro fase de crescimento da falha ou segunda fase meio do cilindro e fase de risco ou terceira fase final do cilindro A altura do cilindro na fase de risco pode ser aumentada com a instala o de mecanismos de defesa de seguran a ou sistemas de controle de processo 87 A qualidade classificada como 1 ambiente ocupacional ou de impacto ambiental 2 ambiente fisico natural 3 ambiente organizacional 4 perfil gerencial 5 fatores sociais 6 fatores humanos 7 procedimentos e 8 tecnologia Quando a falha tem forma o mista ser caracterizada classifica o dominante entre os ngulos estabelecidos atribuindo peso e calculando a m dia ponderada O vetor resultante da falha ser o somat rio dos vetores anteriores posicionando a falha em ngulo composto de qualidade da falha em posi o atualizada o o rene a got q i e Go uid Pos ps pectos Ocupacionais e Imp Amb Fatores Multidimensionais na hist ria da falha F8 Success eee F10 Conseq Factor 9 ie 5 F6 Rec F11 Successo 32 FASE 2 FASE Fator 4 3 Gaus s
69. como participantes nos bons resultados e nos processos de falha na opera o que no momento atual possui maior visibilidade Tamb m necess rio revisar os instrumentos de comunica o internamente equalizando as linguagens de multiculturas e externamente revisando a partir dos sinais da conviv ncia com a comunidade o comportamento organizacional A diretoria acorda para a necessidade de planejar procedimentos que confirmem as compet ncias pretendidas para a produ o na ind stria com os resultados de medi o na rotina da efici ncia organizacional Na gest o de pessoas que se mistura nos assuntos com a gest o estrat gica busca se atingir estados de inclus o social inclus o organizacional adequa o de compet ncias consenso quanto a padr es de comportamento do trabalhador e crit rios para a identifica o e desenvolvimento de lideran as na rotina operacional Por ser uma metodologia down top e din mica a aplica o destes conceitos e procedimentos em parceria com atividades em log stica e industrializa o de GLP possibilitou a abertura de estrat gias para prevenir a falha operacional demonstrando a possibilidade real de atua o conjunta universidade e empresa isto acontece quando ambas as partes conseguem consensar os seus objetivos Ao criar procedimentos para identificar comportamentos dos operadores e tecnologias em ch o de f brica busca se definir indicadores de produtividade inscritos com aspectos
70. comportamentos ao saber quem qual a press o e qual tipo de tarefas envolvidas A urg ncia para resolu o do problema e o impacto se os riscos forem realizados ir o definir qual o esfor o a ser empenhado a evento n o cr tico e com baixo potencial de acontecimento indicando arquivamento de investiga o b evento n o cr tico e com alto potencial indicando envolvimento de somente um investigador 3 para identificar a causa raiz e finalmente c quando ocorrem perdas atuais e futuras ou seja eventos cr ticos onde necess rio investigar utilizando uma 4 for a tarefa multidisciplinar A investiga o sobre os sinais 5 requer o mapeamento das anormalidades e o seu tratamento para direcionar ou diferenciar o que hipoteticamente causa ou consequ ncia Nesta mesma investiga o dos Sinais parte se para a localiza o das reas 6 onde ocorrem os sintomas e as consequ ncias ou ainda localizar as reas que provocam estes eventos ou seja onde se localiza a causa raiz Na opera o o n vel de estresse altera a percep o o funcionamento da mem ria e o processamento cognitivo o que torna importante verificar este estado O estresse no ambiente de trabalho pode ser provocado por 7 situa es emergenciais com risco de inc ndio explos o e contamina o mudan as organizacionais na rea de capital mudan a de acionista e momentos distintos no calend rio na empresa 118 O processo de falha eventu
71. custo por re processo Qep CVa Rg ACUSTO H Perda de pre o faturamento Poftspec APotispec Qottspec I Perda de cliente faturamento prazo qualidadesispec pre o ACtat pera J Incremento de custo no suprimento falha ACsup ACUSTO E A B C D F G K Perda de mat ria prima e insumos por falha na rea o P mpi Qperda L Perda de insumos por baixa efici ncia nas opera es P Q perda M Perda de faturamento por baixa carga AC IC mpi P mpi AC mat Z G J N Aumento de consumo de utilidades devido a falha AC IC 4 P uti O Incremento de custo no efluente falha AC sru AC imaim E O P Q R S T P Multas por efluente fora de padr o falha Metu gt Q Multas por causa trabalhista HGO Mco AC U R Perda de faturamento cr dito valor imagem neg acidente ou evento ambiental AF magt ACfinimag iame S Perda de faturamento cr dito valor devido imagem neg aplica o de produto AF ACfin imag imag prod T Aumento de risco devido eventos IMA e SEG e Causas Trabalhistas falha AR jamas f R E G K L N mp ls util normal pot ncia U Incremento de custo projeto inadequado de equipamentos e sistemas conhecimento da falha AC proj Figura 5 1 Componente da fun o objetivo referente efici ncia organizacional Fonte Autoria pr pria 5 1 2 Compara o entr
72. da possibilidade de acidente ou de incidente a temperatura ou outros fatores ambientais 111 3 2 2 Comportamento em Emerg ncia ou Estresse extremo ou Procedimento de An lise da Tarefa em Falha PA3 Em momentos deste trabalho foi confirmado que os comportamentos da equipe de opera o diferenciam entre momentos da rotina e situa es de emerg ncia ou de estresse extremo uma parada de emerg ncia Assim prop e se a an lise do comportamento dos operadores em condi es de risco na busca de respostas do seu invent rio de conhecimento e com base no trabalho em equipe A metodologia proposta para se alcan ar este estado de estresse e analisar se os conhecimentos inventariados na equipe s o suficientes para resolver a emerg ncia envolve as seguintes t cnicas a din mica da equipe onde s o analisados os comportamentos e os mecanismos gerenciais a an lise de risco posterior com o c lculo da frequ ncia de acidente e mecanismos de defesa a serem instalados em equipamentos e processos para diminuir o risco de acidentes Em ambos existe uma s rie de eventos sequenciados em n veis diferentes como apresentado na Figura 3 14 Em cada s rie de eventos s o tomadas decis es pela opera o quanto aos sinais de falha quanto a corre es para o processo quanto a formas de operar ou realizar as tarefas e manter os equipamentos A primeira t cnica pretende aferir a rea o da equipe e a qualidade das a es proposta
73. de comportamento THERP Technique for Human Reliability Analysis TQC Total Quality control Qualidade total TPM Total Productivity Maintenance Manuten o Aut noma TT Transmissor de Temperatura TV V lvula de controle para temperatura V Vigil ncia xiv SUM RIO 1 INTRODU O 18 2 REVIS O BIBLIOGR FICA 24 2 1 ASPECTOS DIN MICOS DA FALHA 24 2 2 CONTROLE OPERACIONAL E PROCESSOS COMPLEXOS 30 2 3 REVIS O CONFIABILIDADE OPERACIONAL E HUMANA 33 2 3 1 Motiva es 33 2 3 2 Sistemas Administrativos e Cultura Organizacional 34 2 3 3 Aspectos relacionados Cultura de Seguran a 41 2 3 4 Erro Humano no Controle de Processo e da Opera o 45 2 3 5 Nova Vis o de Seguran a 57 2 3 6 An lise Critica Confiabilidade Humana e na Tarefa 66 3 METODOLOGIA AN LISE DA FALHA DIN MICA 71 3 1 CONCEITOS E T CNICAS PARA AN LISE DA FALHA DIN MICA 74 3 1 1 Conceitos t cnicas e procedimentos na tipologia t cnica ou tipo de comportamento da tecnologia e aplica o na tarefa 75 3 1 2 Conceitos t cnicas e procedimentos na tipologia ou tipo de ambiente socioecon mico organizacional e no tipo de comportamento dos operadores 78 3 1 3 Conceito 1 Import ncia do discurso do Operador 79 3 1 4 Conceito 2 Modelo Din mico em Sistema Produtivo 80 3 1 5 T cnicas 2 Mapeamento de Eventos Anormais MEA 3 An lise Estat stica de Processos AEP e 4 An lise Estat stica de Eventos Anormais EVA 82 3 1 5 1 T cnica 2 M
74. de dados no supervis rio A domin ncia na aten o indica que podem ser esquecidas etapas n o t o importantes revelia daquela que indica problemas ou que tenha a prefer ncia do operador Assim requer cuidados quando existe alta domin ncia neste aspecto Muitos sistemas auxiliares requerem cuidados maiores aumentando as possibilidades de eventos n o vis veis na opera o e que ocorrem em paralelo com as atividades principais Assim importante verificar que a salvaguarda pode ser implantada em termos de baixa concentra o de atividades principais A utiliza o de procedimentos oficiais indica que os operadores procuram segui los na pr tica Mas caso n o haja flexibilidade quando ocorrem sistemas complexos isto pode levar a falhas na opera o Na Tabela 4 1 apresentada a an lise do procedimento 2 de prepara o para regenera o 179 Tabela 4 1 An lise de complexidade Procedimento 2 Prepara o para regenera o Etapa Esfor o Esfor o Complexidade da tarefa p F sico Cognitivo Auto M Dom Pri Aux Ofvalt Alinhar a torre dispon vel BA 1 0 0 0 100 100 Isolar a torre a ser regenerada BA 1 0 10 0 100 100 Estabelecer a drenagem e equalizar com 1 1 0 10 100 100 vaso BA Direcionar e alinhar para esfera ou para secagem dreno BA l 0 E Wo Lule Alinhar GLP seco para serpentina do forno s acende depois de estabelecer vaz o 1 1 0 0 100 100 BA Estabel
75. de efici ncia P rocessamento e organizacional e simular ambientes para melhorar organizacional para PCA an lise dos dados situa o for a da falha desempenho em busca de resultantes no PCA efici ncia organizacional 5 1 Resultados Programas e Oportunidades em Confiabilidade Humana e Estabiliza o de Processo 6 Conclus es e Sugest es Figura 4 1 Etapas de implanta o do programa em unidade de processamento de GLP Fonte Autoria pr pria 134 4 1 CONHECIMENTO DA TECNOLOGIA E VIVENCIA NO PROCESSO COM GLP O conhecimento da tecnologia de processo e de produto parte fundamental para a implanta o da metodologia na ind stria durante a fase de identifica o do tipo de comportamento da tecnologia como apresentado na Figura 3 2 e 4 1 Em seguida a viv ncia no local de trabalho T12 na Figura 3 3 e item 1 na Figura 4 1 em hor rios alternativos ao administrativo possibilita a investiga o sobre regras de comportamento da equipe e da produ o no ambiente laboral 4 1 1 Descri o da Empresa Este m todo est sendo aplicado na an lise de atividades de log stica e seguran a no transporte e armazenamento de gases liquefeitos do petr leo GLP composto por mistura de propano e butano Esta an lise pretende auxiliar na constru o de um ambiente mais favor vel ao n o acontecimento de acidentes diminuindo assim a possibilidade de cen rios de risco Esta atividade de log stica e armazenamento est localiza
76. de inc ndio 5 Tancagem de GLP Refrigerado 6 Secagem e regenera o incluindo o funcionamento dos fornos e respectivas v lvulas solenoides 7 Sistema de flash compress o e bomba do flash 8 Sistema de refrigera o compress o Conclus o PCA5 16 manuten o importante como j comentado nas anormalidades incluir eventos que re nam tr s blocos e que aparecem aqui na manuten o tamb m os eventos envolvendo as v lvulas 22 das cita es os eventos envolvendo os filtros coalescedor 11 e bombas de pressurizado e esfera que pode estar relacionado possibilidade de press o alta 170 4 5 5 An lise de Seguran a de Processos O principal fator a ser controlado na unidade de refrigera o a press o de tal modo a evitar inicialmente vazamentos que podem ocasionar inc ndios e explos o Todos os outros fatores se encontram interligados quest o da press o como no caso do controle do processo produtivo atrav s de v lvulas linhas e tanques Pode acontecer de haver redu o na carga da unidade se o propano para refrigera o proveniente do pr prio GLP tamb m apresentar um teor de etano assim os compressores n o condensam todo o GLP tendo ainda perda de material para a tocha A presen a de gases como derivados de mercaptanas R2S2 junto com o GLP facilita a ocorr ncia de corros o A presen a de hidratos de restos provenientes da peneira molecular e a presen a de
77. de realiza o de atividades condicionais para permitir o in cio da tarefa em projeto An lise Espec fica De novo importante a escolha correta do t tulo do procedimento para permitir a r pida associa o com a sua realiza o Da ent o a escolha das etapas levando em conta a capacidade de memoriza o 7 elementos prim rios e 20 elementos associados o n mero de operadores envolvidos com tarefas paralelas os esfor os cognitivos os esfor os f sicos e a complexidade da rela o entre as diferentes etapas Os requisitos espec ficos s o verificados antes da realiza o do procedimento sendo portanto condicionantes para a realiza o da tarefa Alguns destes condicionantes requerem confer ncia de dados de processo ou estados de equipamento instrumentos na equipe mas tamb m pode ser devido a condi es de seguran a ou presen a de pessoas suficientes para realizar o procedimento An lise geral An lise espec fica An lise funcional automa o e seguran a T tulo da tarefa T tulo do procedimento Barreira de seguran a salvaguardas Objetivo Requisitos espec ficos Aplica o e equipamentos Estado meta geral Etapas do procedimento Cuidados na rotina Requisito geral Estado meta espec fico Alinhamentos Risco geral Riscos espec ficos Malhas de controle autom ticas Autoriza o de sequencia Instrumentos cr ticos de medi o e controle Controles cr ticos manuais
78. de risco na literatura t cnica Identifica o da cultura t cnica ICT TIPOLOGIA T CNICA Procedimento de An lise 3 PA3 de Falha por camada de decis o FTA P An lise 5 PAS de demanda de T12a Workshop WS Din mica compet ncia de estresse e comportamento ID IDENTIFICA O DO TIPO OCIAL P An lise 6 PA6 de oferta de compet ncia Exame para ICT Conceito 6 C6 Processamento cognitivo Conceito 7 C7 Pon ae Mem ria e Tipologias An lise 7 PA7 PA8 An lise de Compet ncia Comportamento do grupo sob T12 iv nci ti SA ygn ee ee estresse T7 Enquete aplicada em WS tipo rela es sociais humano social 1 IDENTIRICGA AO PA13 An lise de Clima DO TIPO O Procedimento de An lise 9 PA9 do Organizacional e de Seguran a TIPOLOGIA Equil brio emocional HUMANA PA14 An lise dos relat rios PA15 Posi o s cio econ mica e An lise dos rituais internos da empresa T9 Enquete WS FIROB inclus o afeto e controle T13 Identifica o dos valores organizacionais e dos P An lise 11 PAI1 de Lid ambientes de influ ncia sobre a confiabilidade humanb sua Pres TIPOLOGIA SOCIAL T10 Informa es RH P An lise 12 PAI2 de Compromisso Conhecimento das normas e regras organizacionais T8 Enquete WS Agrega o de grupos t cnica xerox P An lise 10 PA10 de Coopera o T cnica 11 T11 Identifica o dos elementos h
79. dependentes Hist ri autoridade co Senso de rticipa o em ee gt i i pa A S A Nivelde Justi a associa o grupo Aplica o Organiza o hobby atividade f sica I Raas g i Compet ncia 4 I ai An lise de ip P Lideran a pelo lt Nivel de Press o lcera recompensa disciplina humr tire ide CORPO itait Controle ml horm nio emoria is o diabete AVC 7 e Decis o i cora o diarr ia Aten o corjstipagao i a Coopera o Criativi dade ee gt Afei o Pap is no grupo y Equil brio Bondade emocional sociabilidade considera o p Comporta 7 sensibilidad mento afetividade Humor otimismo emerg ncias esnobismo ego smo cr tico egoc ntrico e irritado a rier gt Inclus o social Figura 4 32 Rela es para confiabilidade na execu o da tarefa Fonte Autoria pr pria 4 10 AN LISE DE AGRUPAMENTO DE EVENTOS ANORMAIS T14 Baseado no pressuposto de que existem informa es escondidas no n mero de eventos levantados no livro de turno por equipamento e por processo busca se o mapeamento para identificar tend ncias e regras gerais Em 4 10 1 a an lise feita para agrupamentos de eventos no processo e em 4 10 2 a an lise feita para agrupamentos de eventos por equipamentos 215 4 10 1 An lise de Agrupamento e rela es em anormalidades de Processos Na Figura 4 33 s o analisados os agrupame
80. deslizes de a o falhas na mem ria prospectiva e outros Stenberg 2008 j deu uma explica o psicol gica para o erro humano apresentando os seguintes tipos erros de captura omiss o repeti o a es corretas sobre objeto errado dados incorretos a partir do sensorial ativa o associativa e perda de ativa o para finalizar a tarefa 117 Baseado nos varios modelos de classifica o do erro humano se chegou a erros derivados num total de 52 tipos dependendo de aspectos de conhecimento habilidade tecnologia personalidade tomada de decis o ferramentas e regras Na Figura 3 16 esta representada a classifica o do erro humano que busca sistematizar a classifica o dos erros derivados humanos Num primeiro momento importante que haja a percep o para reconhecer sinais 1 de anormalidade que nem sempre significa estados de processo ou estados de comportamento fora do padr o Os sinais de anormalidade s o ind cios da exist ncia de falha latente que pode virar falha ativa Sabe se que a falha na opera o de f brica pode ser originada por quest es de controle por quest es de materiais mas principalmente por quest es de erros humanos No momento em que se detectam os desvios da tarefa em rela o ao estado meta pretendido bom verificar em que 2 fun o objetivo se encontra enquadrado Na realidade n o significa que o problema esteja formatado quando se notar os sinais mas poss vel extrapolar
81. esfera S lido na v lvula de n vel Originado na torre de secagem finos e hidratos levando a dificuldades de V3 fluxo e press o Umidade em excesso no GLP Torres operam j semissaturadas com umidade gua va 7 7 idad Agua no dreno da bota V3 Dificuldades de controle de drenagem da gua fazem com que a gua a ee retorne para a torre Hidrato Hidrato na refrigera o V3 Umidade recirculando faz aparecer hidrato que prejudica o controle de press o e de fluxo Fluxo e O ideal que vaz o de GLP da serpentina do forno entrando no resfriamento vaz o de GLP saindo de vasos press o GLP com press o suficiente Se ocorrer descontrole desta vaz o ou transborda vaso ou cavita bomba processo Sobreaquecimento localizado do GLP devido parada moment nea de circula o se estiver muito quente V2 V3 pode acontecer a igni o espont nea x Fluxo e Vaz o de GLP no forno press o suficiente e sistema de intertravamento funcionando Do GLP para fogo e press o do da com serpentina fragilizada parada de circula o interna excesso de GLP devido parada de chama e GLP na presen a de GLP com ar leva a vazamento de GLP para atmosfera O fogo pode ser originado externamente E provocando explos o e por algum motivo de falha no intertravamento o piloto foi ligado provocando a ais v2 explos o A serpentina fragilizada se abre e provoca fogo em equipamentos tubula o e na atmosfera V5 Quadro 4 2
82. evolu o humana decorrente da globaliza o KUMAR 1997 influencia o ambiente de trabalho onde se afiguram personalidades transit rias SENNETT 2005 que se comportam de forma ego sta e inst vel Os sintomas que indicam mudan as na personalidade FADIMAN e FRAGER 2002 DALGALARRONDO 2000 coincidem com as classes de erros humanos analisados dentre estas falhas na mem ria deslizes na a o e na comunica o e desrespeito s regras sociais no trabalho essencial realizar o estudo da origem do erro humano para aumentar a competitividade na ind stria qu mica atrav s de decis es r pidas e evitando a escalada de aumento das restri es nas normas regulamentadoras do trabalho Esta nova necessidade ambiental global gera altera o em todos os ambientes em que a ind stria qu mica est inserida no ambiente econ mico novas tecnologias envolvem novos riscos com equipamentos e processos tecnologias antigas precisam ser mais bem operadas para evitar perdas materiais e de energia no ambiente ocupacional novas imposi es da legisla o e da pr pria sociedade geram multas e mudan as de comportamento na ind stria no ambiente social existe o conflito entre a corrente ambientalista que solicita redu o de consumo de produtos e a corrente da cultura de massa que provoca a compuls o s compras SENETT 2005 Dentro do ambiente de trabalho aparecem situa es de descontrole na tarefa resultante do estresse provocad
83. falha identifica o das a es corretivas que agem sobre as consequ ncias e n o sobre as causas e das a es preventivas que deveriam agir sobre a causa raiz identifica o dos fatores operacionais principais nas etapas do processo e em sistemas auxiliares com a identifica o em diagrama de blocos Tamb m se identifica no diagrama de conectividade o estado m ximo alcan ado no processo de falha levando ao acidente ou qualquer outro evento maior onde existe o alto impacto econ mico ou na qualidade de vida 109 Rotina 20 Sistemas auxiliares Anormalidades com gua AGR Materializa o da falha Tipo de rela o C O Tipos de fatores Causas M P Ca S Co P A Ex Temperatura de AGR e de processo temperatura vasos Nexo Causal quanto M S lidos na AGR a a fe See purifica o e lavador c ustico aos sistemas f sicos Causa m e S Uso de AGR influ ncia do Sinais medi o externo vaz o baixa homem no proceder Consegn p s t T Escoamento baixo Nexo Org nico A o Explos o de AGR Recircula o da falha Sinais e Medi es s m Conseqii ncias p s t q A es Corretivas e Preventivas Exito da Falha 1 Temperatura de AGR P Temperatura alta de AGR S Acompanhar e Parada de 2 Temperatura de off Temperatura alta no processo T B ixa melhorar a qualidade planta por g s 3 Temperatura do condensa o no solvente Q Solv nte para o da gua de problemas de lavador c
84. falhas em equipamentos e processos demonstra que a melhor Gest o de Riscos na ind stria leva a diminui o de custo financeiro na renova o do seguro por eventos anormais Em particular este fato bastante importante para a ind stria qu mica devido maior toxidez dos produtos manuseados e devido s condi es cr ticas de press o e de temperatura envolvidas nas opera es de rotina Os fundamentos tecnol gicos da engenharia qu mica HIMMELBLAU 1984 descrevem fen menos fisico quimicos que permitem o desenvolvimento de projetos cujo principal objetivo a entrega do produto acabado com padr es de mercado e seguindo tarefas baseadas no estado de normalidade Sendo assim a discuss o sobre o ciclo de vida de falha vista de forma prim ria levando em conta aspectos t cnicos que devem ser evitados na opera o dos sistemas e dos equipamentos N o se descreve como os mecanismos inseridos em ambientes organizacionais podem alterar os sistemas t cnicos fato este investigado somente durante o acontecimento da falha na pr tica de opera o na planta industrial o que traz a redu o na competitividade da ind stria A an lise do erro humano em sistemas t cnicos de produ o possui caracter sticas de sistemas complexos pois incorpora a falha t cnica em forma de rede e envolve a influ ncia de ambientes sociais organizacionais naturais e ocupacionais sobre a constru o da falha operacional A falha n o se limi
85. gerencial e ambiental 2 O conforto das redund ncias m ltiplas a trazem incrementos de ganchos ou caracter sticas para a falha nos percussores psicol gicos nos atos inseguros b promovem outras oportunidades para o nascimento da falha latente no n vel gerencial e ambiental TAREFA NO SISTEI S CIO T CNICO N Trajet ria de Req und ncia inda oportunidade do deh velz Regund ncia acidente de y Defesas de profundidade Figura 2 6 Efeitos da Redund ncia em Mecanismos de Seguran a Fonte Autoria pr pria 2 3 4 Erro Humano no Controle de Processo e da Opera o Swain e Gutmann 1983 desenvolveram uma t cnica denominada THERP Technique for Human Reliability Analysis para predizer a probabilidade de falha do homem na realiza o de tarefas na Ind stria Nuclear Este modelo estuda a tarefa de rotina decompondo a em etapas relacionadas com o tempo Para o c lculo da probabilidade de falha humana utilizam se fatores delimitadores PSF Performance Shaping Factor que s o caracteristicas importantes para o desempenho da equipe Pelos crit rios adotados por Swain e Gutmann 1983 para o modelo THERP as probabilidades de ocorr ncia dos acontecimentos seguem modelos est ticos comportamento repetitivo limitando sua utiliza o para instala es industriais ou de servi os especificos e em pocas ou momentos previamente estabelecidos HIRSCHBERG 1998 Hollnagel 1993 discute
86. grau de instru o com um n mero que indica n vel de conhecimento o n mero de dependentes a idade do empregado por dependente o per odo de admiss o o tempo calculado pela data exata Al m disto a altera o de cargos quantos n veis foram adquiridos idade pelos anos de trabalho anos de trabalho por dependente progress o salarial n veis por ano de trabalho tempo de afastamento em dias e afastamento por ano O empregado proveniente da empresa de refino a princ pio tem maior prepara o de habilidades quanto a situa es de emerg ncia e de rotina A maior idade do trabalhador pode representar mais experi ncia ou tamb m mais v cios assim esta analise requer cuidados e valida o a partir da identifica o individual da cultura t cnica ao mesmo tempo em que o mais novo a princ pio tem menos conhecimentos e toma iniciativas sem pensar mais impulsivo posi es n o deterministas 152 O grau de instru o pode n o significar maior conhecimento visto a qualidade dos conhecimentos adquiridos atualmente mas levando em conta a possibilidade de aumentar a complexidade no pensamento pode facilitar a interpreta o sobre problemas complexos Outra possibilidade que o operador com maior n vel de instru o seja menos produtivo pois um questionador em excesso Os testes e as din micas com estresse podem indicar qual a tend ncia se aliada ao conhecimento dispon vel mas n o totalmente aplicado da
87. impress es quanto s regras de comportamento social e humano s o auxiliadas pelas etapas 4 1 4 8 3 4 e 4 9 com a forma de implanta o discutida a seguir Os aspectos ligados aos sinais da falha e identifica o da cadeia de anormalidades est o descritos nas etapas 4 4 4 6 1 2 e 4 8 As estat sticas para valida o das hip teses s o implantadas na etapa 4 5 e s o criados procedimentos e relat rios de diagn stico nas etapas B An lise do impacto de cada tipo de comportamento identificado humano social e t cnico sobre a possibilidade de falha Este bloco de atividades se resume em sistematizar conclus es cerca das an lises realizadas e que podem servir de entrada de dados para o PCA ou seja An lise de componentes principais C Aplica o das t cnicas matem ticas e an lise da heur stica para viabilizar a utiliza o do algoritmo Para finalizar s o descritas as etapas para o desenvolvimento e o teste do algoritmo utilizando as ferramentas matem ticas e estat sticas dispon veis A Identifica o da tipologia e an lise 4 1 Viv ncia 4 1 4 2 Leitura An lise da 4 4 4 5 An lise 4 6 1 1 no ambiente Conhecimento do livro de Cadeia de Estat stica de An lise da de turno da Tecnologia ocorr ncias e anormalidades processos AEP tarefa todas painel de extra o de 4 6 1 2 Falha e de eventos projeto campo e procedimentos sinais de na tarefa anormais EVA complexidade posto de e de
88. interface homem m quina no campo Muitos terceirizados como na ind stria de petr leo requerem uma gest o de contratos criteriosa inclusive no que se refere a aspectos ligados Confiabilidade Humana Diante do apresentado a possibilidade de acidentes alta e requer programas de sensibiliza o da mesma forma que na Ind stria de Refino A ind stria nuclear bastante discutida neste trabalho muito preocupada nas an lises quantitativas de Confiabilidade Humana devido ao risco potencial de um acidente catastr fico como o que ocorreu em Chernobyl LLORY 1999 O controle desta ind stria envolve automatismo elevado e a possibilidade de ocorrer erros humanos por operadores principalmente no supervis rio Muito treinamento desenvolvido a partir de simula es de processo em sala de controle e existe grande empenho na an lise de risco dos projetos da Ind stria Nuclear O automatismo e a redund ncias levam ao conforto do operador podendo se transformar em falha latente por baixa aten o 284 Os servi os de gera o e distribui o de energia el trica que em casos de falha na gest o de distribui o podem provocar grandes preju zos sociedade e ind stria como a queda de energia em Itaipu atribu da a eventos ambientais e que na verdade tamb m tem responsabilidade humana e de tomada de decis o Na ind stria qu mica e petroqu mica o principal motivo de acidentes por morte opera es em subesta o indicando
89. mais baixa e n o necess rio fazer o mesmo servi o nas esferas press o mais alta 279 AP NDICE C Resumo das enquetes aplicadas sobre Comportamento Humano e Cooperatividade COMPORTAMENTO INDIVIDUAL Quadro C 1 Amostra de question rio aplicado Voc se despede quando os outros ainda continuam interessados no que possa dizer Suas visitas LOTE 1 A s o curtas Voc am vel com quase toda gente que conhece Tem d das pessoas que s o enviadas para a LOTTE pris o Toma geralmente a defesa dos oprimidos Voc devolveria o troco que tivesse recebido a mais Apieda se dos animais sem dono Gosta de LOTE 3 y K contemplar as crian as brincarem Voc se alegra quando contempla coisas belas Prefere m sica ligeira leve e alegre do que outro tipo Tem sido mais ou menos bem sucedido na LOTES maioria dos trabalhos a que se tem dedicado paciente num congestionamento de tr fego ou em outra situa o irritante Fica apenas ligeiramente transtornado quando seus planos n o se concretizam Fica apenas LOTE 6 ligeiramente embara ado quando acontece um erro Tem bom autocontrole Considera se nervosa Voc procura gostar das pessoas pelas quais n o sinta atra o Evita interromper quando algu m LOTE 7 esta conversando com outrem Lembra se do nome e da fisionomia das pessoas que voc encontra Seus filmes cinematogr ficos favoritos s o aqueles cu
90. management programs skills analysis setting standards and procedures results measurement and definition of an automatic model to predict the strength of operational failure To demonstrate the feasibility of this task was discussed the real gains of the methodology in three chemical industries and applied techniques and procedures in processing of LPG The partial conclusions provide to format programs and prepare management tool for simulation of failure in the task This tool is built following the preparation of heuristic algorithm mapping and measuring organizational efficiency strength analysis and correction of the failure in planning for production The success of this methodology is evidenced by increasing employee motivation gains in stabilization processes in the chemical industries dynamic analysis on the key risks in the process of LPG plant agreement of the leaders in the programs offered and after run the mathematical model using actual data from the gas plant Keywords Process Control Statistic Production Management Operation Occurrences Task Analyses LISTA DE FIGURAS Figura 1 1 Metodologia de pesquisa Figura 2 1 Aspectos da tecnologia Figura 2 2 Aspectos da falha na tarefa Figura 2 3 Aspectos com base na personalidade Figura 2 4 Efici ncia organizacional Figura 2 5 Estilo brasileiro de administrar Figura 2 6 Efeitos da redundancia em mecanismos de seguranga Figura 2 7 Fluxo de inf
91. modos de controle da qualidade no processo nos insumos e nos produtos compet ncias instaladas pol ticas organizacionais e muitos outros fatores operacionais Quando estes est o especificados e controlados o processo est enquadrado na normalidade com custos de produ o e qualidade dentro dos padr es esperados Cada dist rbio ou fator operacional da falha um aviso que segue certa cronologia conforme apresentada na Figura 2 11 Os dist rbios ou ru dos no processo tiram o processo de normalidade e s o investigados atrav s da observa o das vari veis de processo e do cen rio de campo mostrando quando existem altera es ambientais estruturais ou processuais Algumas destas altera es podem ser flutua es de comportamento altera es no perfil gerencial mudan as organizacionais legisla o ambiental e ocupacional mais cr ticas mudan as nos requisitos comerciais e mudan as nos estados da natureza A metodologia utilizada para as investiga es de estabiliza o dos processos industriais VILA FILHO et al 2006c analisa os sinais ou avisos emitidos pelas pessoas e pelos equipamentos caracterizando os estados de sistemas s cio t cnicos como normal ou anormal 62 Situacao Normal Oscila o Press o Rea o Qu mica A B3C Sinal Situa o Anormal 4 Forma o s lido t0 hiro suj t 36 Bomba cavita t 48 Figura 2 11 Normalidade e a
92. momento da tomada de decis o na opera o e no turno onde se detalha tipo de situa o e velocidade na 209 decis o respons vel pela decis o harmoniza o das ideias na decis o crit rios para a decis o e an lise de consequ ncia E importante tamb m avaliar a a o em conjunto com os tipos como a e com as classes como a o planejada estudada impulsiva a o consultada em equipe individual gerencial ou de supervis o com depend ncias Ainda no posto de trabalho importante analisar o n vel de coopera o dos componentes da equipe O ambiente de trabalho deve estar envolvido em clima de coopera o para que a equipe trabalhe unificada onde n o haja l deres direcionando suas atividades para pontos diferentes A coopera o na equipe medida quando os padr es s o os mesmos para todos tanto no imagin rio quanto na pr tica No grupo saud vel a exist ncia de conflitos durante alinhamentos e durante estudos para a decis o n o sendo saud vel o conflito comportamental No estado de coopera o as pessoas t m conhecimento das necessidades de atua o em grupo n o podendo assumir posturas egoc ntricas ego stas ou ter ego insuflado Normalmente as pessoas preocupadas com o resultado global e que percebe as diferen as em grupo s o a favor da coopera o no ambiente de trabalho Geleia organizacional FUS O DE ORGANOGRAMAS O operador di ia S supervisor G gerent
93. movimenta o e o armazenamento do GLP pressurizado e refrigerado os processos cont nuos exigem especialidades espec ficas para manuten o do ciclo t rmico em opera es que iniciam e que terminam em prazo espec fico assim como operam a compress o refrigera o com ou sem carga na secagem 205 a expans o e a Compet ncia demandada Mapa abstra o Imaginar Lere Escrever Interpretar Calcular L gica m Combust o Elementos I Rea o i F sico qu mica Mudanga fases Mistura E Forno Flare Queimador e pilot Tubula es e Acess rios V lvulas gaveta e motorizada controle e solen ide a Bombas Fluidos q i i Din mica dos T Propriedades a Nexo causal Calculo simples Rela es gt Troca T rmica Condu o Convec o Radia o gt Materiais Riscos operacionais Compressor gt Riscos operacionais Leito Fixo Filtro Coluna Riscos operacionais lt Alinhamentos I t I I I I I I I l I J l I I l 1 I j I 1 T P Intermitente Ciclos FE ER Secar Aquecer Resfriar Pressurizar despressurizal Transferir Parar
94. n o um fator determinista mas junto com outras informa es pode indicar tend ncias culturais O mesmo pode se dizer em rela o ao esporte ou time de futebol sabendo que torcer e praticar esportes pode indicar oxigena o nos pensamentos seguindo a duas tend ncias preservar o lazer para a qualidade de vida e sa de corporal leva mente equilibrada As rela es familiares na cultura brasileira s o preservadas mantendo a proximidade dos pais embora a tend ncia globalizada seja o n o v nculo afetivo a partir de certo momento podendo significar a coloca o de parentes em resid ncia para idosos Assim a presen a de pais vivos que dependem financeiramente dos empregados da empresa pode significar v nculo afetivo ou desequil brio emocional A posi o na fam lia indica o nivel de v nculo adotado O equil brio emocional completado ou torna se incompleto dependendo da constitui o de fam lia e da 148 harmoniza o na mesma assim s o levantados dados como estado civil n mero de vezes em que foi casado egocentrismo e constru o de v nculos afetivos quantidade de filhos e idade A atua o na comunidade autoanalisada pelo operador que responde sobre pol tica tica a o social e tipo de participa o Dependendo da resposta e dos outros tra os levantados pode n o haver sinceridade nestas respostas devido ao comportamento preferido mas nem sempre praticado do razo vel social A
95. na rotina aparentemente devido ao fato de serem terceirizadas i a coordena o busca isolar os riscos e sabe sobre a possibilidade de ocorrer erro humano que possa provocar o acontecimento de acidentes graves Neste trabalho a informalidade inicial acelerou o acesso s informa es e possibilidade de viv ncia com o turno Os extremos na pr tica da gest o de produ o devem ser evitados a ger ncia ou lideran a formal como chefe excessivamente centralizador n o pratica a delega o ou quando adota a gest o participativa ao extremo a autoridade diminu da ao ponto da igualdade de direitos e deveres No caso de empresa p blica a estabilidade de emprego pode trazer comportamentos indevidos em ambientes de trabalho prejudicando a tomada de decis o frente equipe Sendo assim quando acontecer a gest o excessivamente participativa certamente ocorrer situa es de baixa produtividade 3 Permiss o de Trabalho 139 A rela o sindical na Empresa P blica Industrial fornecedor tamb m influencia nestas situa es indevidas por n o haver possibilidade de demiss es por comportamentos indevidos exceto quest es graves Assim para motivar mudan as necess rio conquistar certos pontos focais de resist ncia e isto pode ser feito atrav s da atratividade do trabalho em confiabilidade humana No per odo de viv ncia notaram se resist ncias quanto presen a do pesquisador e quan
96. necessidades de prazer s o acentuados Freud apud FADMAN e FRAGER 1986 afirma que hipoteticamente o que est sendo considerado como mem rias antigas instintuais que constituem o Id Os arqu tipos Jung 2002 s o mem rias sociais que s o consideradas padr o de comportamento absorvido pela personalidade Este material mem nico est presente no indiv duo em forma de tra o ou fato ps quico Este material considerado tra o quando est perdido no meio do universo de informa es que circulam na mente O material considerado fato ps quico quando o v nculo afetivo estabelece uma continuidade hist rica que rememor vel quando solicitado pela mente consciente do indiv duo na sociedade 92 A percep o dos fatos ocorridos no ambiente externo requer sensores que percebam o sinal e o enviem para processamento resgatando da mem ria as refer ncias e diante da utilidade para a sociedade s o utilizadas na tomada de decis es e no atendimento a objetivos pessoais e sociais A viv ncia afetiva al m de unir as sensa es percebidas e semelhantes relacionando o presente com o passado cria um campo de influ ncia que pode alterar o tipo de v nculo da mem ria do indiv duo com o seu comportamento na sociedade Assim funcionam opera es cognitivas e mecanismos da mem ria citados diversas vezes e que alteram tanto o sinal percebido quanto a pr pria mem ria recente mem ria de trabalho ou antiga base de conheci
97. no IHM requer aten o no sentido de motivar o controle de processo e depende do estilo local de gest o e a tipo humano de comportamento instalada naquela f brica em determinada poca A resultante do agrupamento humano tamb m imp e estilos de tomada de decis o e de constru es de mapa local que devem ser analisadas antes de rotular certas situa es como anormalidade na verdade s o tend ncias naturais do processo definidas pelo tipo de comportamento social resultante de cultura local Diante de tamanha complexidade divide se a an lise da tarefa em duas modalidades 1 a defini o de padr es de projeto ou ajuste de padr es baseado no que se pretende atingir como meta para a normalidade resultante do controle de processo e 2 a an lise da tarefa a partir das informa es da rotina que indicam tend ncias a anormalidade ou seja an lise de falha na tarefa O objetivo destas t cnicas est apresentado de forma resumida no Quadro J 1 no Ap ndice J onde est o identificados por letras A e B Para a an lise do planejamento da tarefa utilizam se t cnicas como Al arquitetura da tarefa A2 projeto da tarefa baseado nos requisitos etapas e metas A3 an lise de domin ncia em fatores organizacionais A4 an lise de esfor o f sico e cognitivo baseado na complexidade da tarefa e A5 an lise das etapas da tarefa por tipo e local gt Interface Homem e Maquina 97 Para a an lise din mica de falha da
98. no Minitab Figura 5 5 Resultados do PCA Figura5 6 Vari veis artificiais C1 XC2 e curvas de n vel de efici ncia composta com sequencia temporal Figura E 1 Ap ndice E Conjuntos de caracter sticas individual e social para CH Figura G 1 Ap ndice G Domin ncia e paralelismo na an lise da tarefa de regenera o da secagem Figura H 1 Ap ndice H Mem ria conjugada para aplica o nos processos t cnicos e sociais Figura H 2 Ap ndice H Processamento da informa o para aplica o nos processos t cnicos e sociais Figura L 1 Ap ndice L Enxame de part culas IX 220 245 246 247 247 249 281 289 290 291 296 LISTA DE TABELAS Tabela 3 1 Heuristica gen rica com confiabilidade humana Tabela 4 1 An lise de complexidade procedimento 2 prepara o para regenera o Tabela 4 2 An lise ilustrativa de cronologia da falha Tabela 4 3 An lise de caracter sticas da lideran a e grupos baseada FIROB Tabela 4 4 Desempenho e caracter sticas do operador dados do RH Tabela 5 1 Compara o entre casos com aplica o parcial Tabela 5 2 Resultados dos programas de estabiliza o de processos Tabela 5 3 Resultados na aplica o de an lise da tarefa 123 179 187 199 200 221 222 223 Tabela 5 4 Resultados na identifica o de elementos para an lise de confiabilidade humana e dos ambientes socioecon micos Tabela 5 5 Entrada de dados para o PCA Tabela
99. normas anormalidade regenera o C3 T3 T4 e controle PAI trabalho T12 C1 T2 C4 T5 4 8 ICT PA4 4 6 2 An lise 4 3 Coleta de 3 4 4 9 Prepara o 4 10 An lise do Identifica o da do sinistro dados sociais e de documentos e Agrupamento de Cultura T cnica din mica de humanos procedimentos 3 4 eventos anormais demanda PAS e estresse rvore 4 7 An lise dos Classifica o do erro e por processo e oferta de de falha dados e 4 9 Padr o de por equipamento compet ncia PA6 diagn sticos comportamento I I C Aplica o das t cnicas matem ticas B An lise de impaeto comportamento conclus es v v 5 2 1 Definir as regras de comportamento t cnico social e humana 5 2 2 1 Crit rios e o sele o para medi o PCA C8 16 PCA C11 16 PCA C14 16 de efici ncia Falha na tarefa Eq Emo oe Compromisso organizacional PCA C2 16 PCA C6 16 sa de PCA C9 16 Processo Seguran a de Tarefa em falha PCA C12 16 PCA C16 16 PCA C3 16 processos Grupo Agrupamento PCA C1 16 PCA CS5 16 Anormalidades Manuten o 5 2 3 An lise cescolhade qu fu Logistica soa cge PCACIONG PCA C13 16 cedados agrupamentos conclus es das SAO f iq E i re l CA C 8 P i i PCA C4 16 An lise da Eq monona Lideran a PCA Clg t cnicas procedimentos de an lise Opera es tarefa e sociabilidade Compet ncia 5 2 4 Escolha de dados 5 2 5 5 2 6 Mapear efici ncia 5 2 2 2 Corre o dos de entrada e
100. o no caso de carregamento de GLP n o existem muitos eventos registrados E importante analisar se o acompanhamento para estas opera es 171 satisfat rio com os respectivos checklists isto pelo risco potencial de elevado volume de gas combustivel Na an lise dos equipamentos relacionados s quest es de seguran a como indicado na Figura 4 18 muitos eventos envolvendo vasos tanques e equipamentos como o forno Grande parte destes equipamentos protegida por PSVs Em observa o constatou se que os operadores aparentemente evitaram transitar pr ximo aos tanques principalmente pr ximo s esferas Em outras plantas industriais de processamento de cido sulf rico os operadores se sentiam inibidos para a atua o no campo devido aos riscos de acidente por queimadura Assim importante analisar este indicativo de comportamento que pode estar refletindo em falta de drenagens de gua nas esferas E tanque vas eq m bomba compres valvula instrum E defesa seguran a m eletricidade painel E processo linhas E navio E administrativo Figura 4 18 Equipamentos e fun es Fonte Autoria pr pria Registros de SMS PA14 O registro de incidentes desvios e acidentes analisado neste momento incorporando certos aspectos j discutidos no comportamento da tecnologia ou tipo t cnico Os temas destas n o conformidades s o diversos envolvendo aspectos ligados a sistemas t cnicos como
101. o GLP resfria na secagem e na regenera o O FA112 que recolhe os condensados do compressor e da refrigera o do boil off pode indicar n vel muito alto falso mas na verdade Cadeia 16 Desarme GA107 esta com n vel baixo esta situa o faz com que a v lvula de controle LV abra n vel alto e a GA107 cavite Ocorre o aquecimento excessivo levando ao vazamento pelo e possibilidade de desarme Continua v6C Falha no controle de O tanque de GLP refrigerado recebe material oriundo da secagem refrigera o Os vapores deste tanque ap s serem condensados no ia 1 p orya o cadeia J n vel P e T flash fazem carga de propano para o circuito de refrigera o e com retorno para o tanque refrigerado Falha N vel do O tanque refrigerado precisa de equil brio de press es baseado no balan o de massa das entradas e sa das do tanque na fase l quida e Cadeia 18 A my arene NA Tanque refrigerado vapor A manuten o do fluxo de entrada depende de estabilidade no topo do tanque e reproduz a press o montante de transfer ncia Motivos para baixo rendimento ou falha na GA 106 press o na suc o amperagem n vel baixo na bomba po o e na linha de al vio Cadeia 19 Falha na GA106 S a A AT Exa ou respiro press o na descarga Al m disto a exist ncia de v lvula de al vio que envia GLP para a tocha Cadeia20 Qualidade no GLP 1 Normalmente quando o GLP possui teor de propano al
102. o de habilidades A identifica o da cultura t cnica permite atrav s da interpreta o leitura do discurso do operador construir a demanda da tecnologia A realiza o de exame sobre pr ticas da planta industrial permite aferir se os operadores coincidem nos comportamentos na comunica o e no tipo de mapa mental constru do para a realiza o da tarefa O papel do operador na rotina discutido por vila 2006c quanto ao processo de aprendizagem e quanto execu o utilizando os invent rios de conhecimentos e habilidades instalados Assim que se apresentam os m todos de controle operacional e que sofrem a influ ncia dos ambientes sendo estes relacionados instala o e medi o de a conhecimento necess rio e aplicado b habilidades necess rias e aplicadas c 114 conhecimentos processos e opera es espec ficos d aspectos comportamentais no ambiente de trabalho A ferramenta que aqui se apresenta pretende diminuir problemas de diverg ncia entre o perfil do operador e a cultura da organiza o promovendo um maior compromisso psicol gico e tendo como resultante uma menor possibilidade do homem e da equipe de cometer a falha Esta t cnica pretende aumentar a confiabilidade operacional ou seja a confiabilidade do homem e da equipe em atua o sobre o processo Ao mesmo tempo pretende aumentar a confiabilidade do processo equipamento e impactos ambientais e de seguran a promovendo maior conf
103. o eficientes e robustas mas s o caras a funcional que eficiente mas requer prepara es complexas a simb lica que gasta menos mas menos eficiente Embora o autor considere que a melhor solu o uma mistura entre as barreiras este n o discute a manuten o da qualidade psicol gica e da execu o da tarefa conforme apresentado na cr tica ao modelo do queijo na Figura 2 6 66 2 3 6 An lise Critica Confiabilidade Humana e na Tarefa O c lculo de probabilidade de falha humana por atividade SWAIN 1983 PALLEROSI 2008 inconsistente por n o considerar o efeito da flutua o das vari veis ambientais no cen rio globalizado econ mica social e organizacional e que provocam altera es no comportamento humano A maior parte dos modelos citados considera a an lise do comportamento humano como est tica onde os grupos entram em equil brio e respondem de forma repetitiva tarefa exigida O banco de dados dispon vel n o suficiente para predizer a falha humana e existem poucos especialistas que interpretam a subjetividade de grupos de operadores dentro da ind stria de alto risco e possuem movimentos culturais e organizacionais espec ficos DODSWORTH et al 2006 Segundo Hirschberg 1998 as t cnicas usadas para a coleta de dados em ACH foram entrevistar pessoal de rotina m todos matem ticos quantitativos estat stica e participa o de especialistas em Confiabilidade Humana As fontes de dados se en
104. o na sa da da refrigera o em unidade de GLP Fonte Autoria pr pria A press o na descarga dos compressores de vaso de flash localizado no topo dos tanques de refrigerado para controlar a vaporiza o e manter o GLP refrigerado tamb m indica etapas de estabilidade que podem auxiliar nas interpreta es sobre anormalidades de processo Este comportamento indicado na Figura 4 3 160 00 140 00 120 00 100 00 PV 60 00 40 00 20 00 80 00 Figura 4 3 Press o de descarga no ciclo da refrigera o Fonte Autoria propria PV3364 A N 14 00 PC3364 9 00 V JU 4 00 1 00 j TT T T TTTITTT ET TT A T ET et Pee EPI trti TITTI Porc ET eerie CT 6 00 Sa GEO o gt gt N N o c gt gt a o c c c 3 5 o O co Tea Tais 9 Oo 3a o O RR O gt DR RT TR RR RR E SE g 3 3 Dim Vou SSS2e0cezzZ2H QGP R See Ss sees rseststgagatee 446029 0000 90 Sans Bogas SS Gs e ei MW o o mona So m u a N A TAG RAT R aat nn d A 156 PC Kgf cm Eventuais oscila es no controle da press o de secagem podem ou n o afetar o controle da press o do 3 est gio no compressor de refrigera o Neste momento como indicado na Figura 4 4 pretende se avaliar o somat rio do desvio padr o dos par metros indica o e abertura de v lvula PV
105. o risco elevado destas opera es O excesso de automatismo no controle de distribui o de energia el trica indica a possibilidade de algo dar errado e a ina o do homem em detectar os sinais e a anatomia da falha em andamento Os servi os de log stica em transporte e armazenamento de gases inflam veis com potencial de ocorr ncia de grandes inc ndios a partir de vazamento de GLP Os volumes transportados armazenados e processados s o muito altos e a volatilidade do GLP nas condi es ambientais grande espalhando rapidamente pela atmosfera As opera es com GLP devem ser classificadas como perigosas levando em conta o volume elevado a alta velocidade de difus o e a aproxima o de comunidades A an lise de riscos sobre inc ndio e explos o deve levar em conta os sinais indicados na ocorr ncia da opera o A possibilidade de corros o um agravante para a perda de estanqueidade dos equipamentos A automa o uma necessidade para este tipo de planta devido aos alinhamentos serem feitos em v lvulas de elevado calibre e altas vaz es e press es Nas Universidades nota se grande publica o na rea de seguran a e especificamente em an lise de riscos Na engenharia qu mica existem trabalhos em confiabilidade de processos mas poucos trabalham a an lise da tarefa na rotina da opera o Enquanto na It lia Canad e Inglaterra t m sido realizados muitos trabalhos na rea de engenharia cognitiva no Brasil pouco tem
106. o sinal de n vel estiver falso 12 Como voc classifica as comunica es entre o Fornecedor e a Empresa processadora de gases para in cio e acompanhamento de transfer ncia E quanto transfer ncia entre a Empresa e o p er Crit rios para a comunica o 1 tima fazemos parte da mesma empresa e a confiabilidade nas comunica es funciona na rotina 2 Boa apesar de muitos erros cometidos na comunica o na m dia as opera es s o conclu das com xito 3 Regular as comunica es n o s o satisfat rias levando a perda de tempo isto n o aparece porque o GLP dispon vel para processamento n o ocupa toda a capacidade da refrigera o 4 Dificil as comunica es n o permitem a boa opera o das instala es 278 13 Como sabemos na rotina da opera o que a secagem e regenera o tiveram sucesso nas suas opera es A Pela rapidez na satura o B Pela press o na descarga do compressor C Pela presen a de hidratos prejudicando escoamento em trocador e v lvulas D Pela indica o no instrumento de umidade E Todos 14 Se o fluido refrigerante tiver teor de butano alto o que acontece A Altera a press o na descarga do compressor na refrigera o B Altera a temperatura na refrigera o C Altera a quantidade de hidratos D Altera a efici ncia da refrigera o E Todas acima F A B D 15 Porque necess rio comprimir os vapores de topo do tanque de refrigerado temperatura
107. pa ses estrangeiros embora o moral dos grupos decline em disputa pol tica O controle da efici ncia organizacional na rotina do trabalho dif cil e depende dos l deres de projeto que devem ser melhores estruturados para as atividades de produ o Na cultura das pessoas os valores individuais s o importantes e a base do poder est nos especialistas esta cultura apropriada para neg cios de alta tecnologia A cultura organizacional na ind stria qu mica depende de situa es econ micas diferentes em regi es espec ficas e com costumes distintos sendo resultante da fus o dos v rios tipos de cultura A cultura do poder facilita a decis o r pida mas independente dos desejos da organiza o para a sua miss o o corpo de trabalho tem se tornado mais cr tico no seu comportamento no ambiente laboral com operadores de n vel superior questionando a tomada de a es com argumentos fact veis As situa es emergenciais por outro lado devem ser 35 tratadas com lideran as estabelecidas e fortes com centraliza o e autoridade para evitar atraso na tomada de a o A efici ncia organizacional depende fortemente do desenvolvimento dos trabalhos pela equipe sendo desej vel a cultura da tarefa O contrato psicol gico entre empregado e empresa promove o compromisso do trabalhador para a execu o da tarefa e que indicam premissas para o trabalho na organiza o A an lise de recompensa do empregado em rela
108. pessoas 227 h Instrumentos de Comunica o ocorr ncias no turno Alguns dos instrumentos de comunica o podem auxiliar na agrega o dos grupos e merecem aten o no tipo de linguagem nos c digos para viabilizar a comunica o e nas ferramentas que auxiliam a r passagem da mensagem Na comunica o escrita de ocorr ncias do turno a omiss o o problema onde o operador n o escreve ou n o executa o que foi solicitado o outro problema a comiss o onde o operador n o executa e ou n o registra da forma solicitada podendo pular etapas ou inserir etapas antes n o existentes i Ajustes na Equipe e Lideran as A prepara o dos l deres para crescimento da equipe independente dos ambientes envoltos autogest o permite o incremento de produtividade com efetividade Atrav s de reuni es de planejamento da equipe notam se as defici ncias das lideran as e tomam se as devidas atitudes Os aspectos envolvidos s o diversos equil brio emocional agrega o organiza o compet ncias treinamento conflitos manuais e documentos necess rio harmonizar as equipe e mais do que isso desenvolver l deres para atender esta importante necessidade 5 1 5 Programa de estabiliza o de processos oportunidades e t cnicas sugeridas Com a identifica o de vari veis de processo itens de medi o da for a da falha e eventos que est o envolvidos com cadeias de anormalidades poss vel instituir um programa de a
109. precisa de corre es futuras a Detalhando melhor as etapas 1 Etapa Lan amento dos dados prim rios A tabela da Figura 5 2 apresenta dados relacionados press o C1 qualidade C2 e ao compromisso de aplica o de compet ncias C3 na rotina do turno Outros dados foram lan ados nesta tabela mas n o foram utilizados no exerc cio de PCA o caso do agrupamento C4 relacionado com eventos na esfera na bomba de alimenta o e em equipamentos para remo o de gua e s lidos do GLP Os dados relacionados press o podem ser consequ ncia de forma indireta de falhas em v lvulas trabalho com press o alta sendo nomeado como CIA e numericamente feita a soma destes quatro dados S o inclusas em v lvulas eventos com as motorizadas as de controle e as v lvulas solenoides Os dados relacionados press o podem estar diretamente ligados indica o cont nua de press o ou varia o de abertura da v lvula de controle sendo 245 C1B No caso atual considerada a m dia de press o na entrada da refrigera o e a soma dos desvios padr es na entrada e na sa da Quando se discute qualidade trabalha se principalmente o desempenho do GLP na compress o quanto ao comportamento resultante dos teores de gases butano propano e principalmente etano Os dados mais representativos quanto sinaliza o de falhas provocadas pela qualidade com flutua o e medi o de tend ncias est o na corrente
110. preventiva B6 barreiras de An lise cr tica das seguran a na tarefa Atrav s de diagrama de sequ ncia das tarefas analisar a efic cia das barreiras instaladas t cnicas gerenciais e organizacionais Quadro J 1 T cnicas e M todos e An lise da Tarefa Tornar poss vel a revis o de barreiras de seguran a j instaladas e instalar novas ferramentas e dispositivos para evitar falhas APENDICE K Resumo das Cadeias de Anormalidades Cadeia Evento Descri o ee O Sistema de inc ndio deve estar dispon vel na rea de processamento de gases quando solicitado e tem an is independentes para Cadeia 1 Sistema de Inc ndio i f esfera e para os tanques de refrigerado Verificar nao conformidades identificadas nos checks das bombas deste sistema Cadeia 2 FD EF sujeira e S o emitidos sinais como filtro sujo e registrada a presen a de gua que faz parte do processamento de GLP O evento de umidade gua natural visto a se o de secagem para a sua remo o e as drenagens na rotina de opera o Cadeia 3 Falhas no J discutido compressor de ar Cadeia 4 Falhas supervis rio Estas anormalidades s o assim divididas a El trico na subesta o ou CFTV b Loop e grupo de v lvulas e c PLC e Supervis rio Baixa Efici ncia na O GLP n o deve ficar parado em tubula es ou vasos muito tempo devido a possibilidades de expans o al
111. preventivas Outro documento importante e n o discutido o padr o para a an lise do comportamento do operador do gerente e da lideran a no turno indicando quando se inicia a falha latente na dimens o social permitindo tomadas de decis o para bloquear a sequ ncia de eventos anormais que podem levar ao acidente Neste sentido vale ressaltar que para Lees 1996 o planejamento dos procedimentos depende do conhecimento e sua valida o baseada nas habilidades e sua revis o deve ser realizada de modo continuado J Embrey 2000 confirma que a reda o deve seguir a linguagem coloquial local que reproduza a forma da reda o aceita pela opera o naquela regi o naquela empresa e naquela poca Por m este n o avalia a situa o onde a equipe possui operadores oriundos de v rias regi es sendo poss vel ocorrer problemas de linguagem e de costumes que geram conflitos grupais e erros humanos normalmente estas falhas s o latentes e impactam a tarefa no planejamento e na execu o Tanto Lees quando Embrey n o atentaram que a an lise da tarefa acontece em paralelo com a identifica o de ambientes estressores e com a identifica o dos tipos humanos na instala o industrial Lorenzo 2001 confirmou alguns objetivos para a avalia o da confiabilidade humana na ind stria qu mica 1 identificar os fatores humanos no processo de an lise de perigo nos procedimentos de partida e de parada de caldeiras 2 determin
112. registro de ocorr ncias que possui robustez para sugerir formas de atua o espec fica por unidade industrial O conhecimento da rede social faz parte das investiga es cient ficas permitindo que a resultante grupal fortale a a efici ncia organizacional Em n vel de investiga o cient fica existem poucos grupos brasileiros atuando no estudo de fatores humanos que afetam a efici ncia organizacional A maior parte est concentrada em aspectos conceituais quanto a fatores que podem provocar acidentes na ind stria ou na rea de transportes inclusive com aspectos de projeto A Rede de Confiabilidade Humana que se constr i pretende reunir conhecimentos e aproxim los do meio a ser aplicado A possibilidade de desenvolver tecnologia gerencial aplic vel em sistemas t cnicos permite atuar com custo reduzido em sistemas com aplica o e resultados em todas as reas da ind stria e dos servi os de transportes Textos lan ados na RECHA Durante a realiza o do Doutorado foram preparados textos e documentos lan ados na rede de contatos da RECHA parte como resultado do contato com a ind stria e universidade Esta rede composta por 400 interessados no assunto Confiabilidade Humana Os textos foram divididos em temas medida que foram lan ados na rede de contatos iniciando pelo assunto A Gest o de riscos e Perdas de Processo onde o papel do gestor d produ o e o conhecimento dos riscos de processo facilita a decis o s
113. res ou descendentes para 100 amp res indicam eventos que correspondem a quantidades vari veis de vapor no circuito levando a necessidade de tomada de a o preventiva e corretiva Flash Soma de Max Amperag GB101A B S 500 00 Soma de Max Amperag GB101A B S 400 00 Hel o 300 00 oO E 200 00 100 00 0 00 T Pel tat tent tcl bas R TI TATI GSE hl ett bene TT rear che bl tell u beast ER To El EINT Ve e we Sa SN SN SC Fe FS ee SR wee ese E oO DB eS eB oovUS 3B 0 OWDVY 000 6 GO Gg 8 G 5 5 v vo aooaa eega LLA an0 OO 000005 FPR Hoo RXoO0FPRPAHO f anoo N ow ano anoo anggang Fan RR E dm Na dm Figura 4 7 Soma de m ximos da corrente dos compressores de flash Fonte Autoria pr pria 159 A abertura da v lvula de controle da press o segue o sentido inverso da m dia de press o no compressor de flash Assim quando a v lvula tende a abrir a press o tende a cair O interessante que todo sistema de ciclo t rmico opere com o sentido inverso entre m dia e abertura de v lvula provavelmente tamb m ocorre nas condi es de regenera o A qualidade do GLP est relacionada com a umidade e a corros o provocando situa es n o controladas A partir do perfil apresentado na Figura 4 8 poss vel sugerir comportamentos e verificar quando existe sobrecarga de vapores de GLP nos dias 5 out05 25 out05 20 jan06 5 fev06 15 mar06 5 mai06 20 mai06 20 ago06 e 1 set06 A abertura da v lvula var
114. resist ncia em rela o empresa As rela es entre os aspectos acima listados s o Rela es que envolvem a produ o a A automa o dos processos e os procedimentos operacionais afetando a necessidade de procedimentos adicionais na manuten o e na seguran a e b as quest es relacionadas a alinhamentos e ao funcionamento de compressores e bombas afetando a manuten o e necessidades espec ficas na rea de seguran a Rela es que envolvem a equipe a o hist rico do operador na empresa de g s pode indicar maior ou menor compromisso com a realiza o da tarefa A origem do operador pode ser oriunda da Empresa P blica Industrial provedor da unidade de refino fornecedora de GLP ou diretamente atrav s de concurso b este compromisso afeta a log stica em termos de tempo para processamento de volumes de GLP c a baixa rotatividade provoca estado de letargia isto devido estabilidade de emprego trazendo v cios no ambiente de trabalho Rela es que envolvem o controle de processos a os n veis de automa o de visualiza o e de efici ncia do processo t m conhecimentos espec ficos que envolvem processos cont nuos secagem e refrigera o de GLP e processos intermitentes recebimento e envio de material para o cliente sendo assim a automa o e a visualiza o em tela est o diretamente relacionadas indicando os modos de controle e de sinaliza o de falhas b Estes modos de controle depen
115. resultantes da experi ncia na atividade fim e que alguns autores nomeiam como mem ria de trabalho e 4 conhecimento e experi ncia na rela o interpessoal refletindo num maior equil brio emocional Na an lise de compet ncia tamb m importante entender as diferen as entre oferta e demanda induzindo necessidade de ajuste de compet ncias O compromisso do empregado com a empresa permite a transfer ncia de invent rio de conhecimento para a sua aplica o de forma parcial ou total A an lise de recompensa reflete 1 o equil brio entre a aplica o das compet ncias percebidas pelo operador em rela o ao retorno financeiro efetuado pela empresa 2 o equil brio emocional resultante da inclus o organizacional onde valores n o financeiros entram em equil brio entre a organiza o e o indiv duo e 3 an lise da empresa quanto ao equil brio entre a consequ ncia das decis es tomadas e a expectativa inicial dos trabalhos na opera o A an lise do perfil gerencial permite caracterizar o tipo de lideran a e a influ ncia sobre as decis es tomadas na rotina da opera o O perfil pode indicar tend ncias informalidade 213 motiva es internas em dire o delega o ou ainda profissional carreirista carregando v cios negativo e vastas habilidades na atividade fim da equipe positivo Como apresentado na Figura 4 32 cada dado analisado tem import ncia sobre as v rias rela es econ micas
116. ria A atua o motora quase sempre consciente e utiliza o movimento do corpo para a realiza o da atividade A atua o imagin ria pode ser consciente ou inconsciente no caso consciente pode ser anterior atua o motora ou verbal ou ainda simplesmente pensamentos sobre mem rias ocorridas e afetos envolvidos A atua o verbal tem o objetivo de comunica o de promover a a o em equipe buscando atender utilidade da atividade operacional Uma fun o importante e que est relacionada com todas as outras a mem ria Como esta fun o depende da exist ncia de mecanismos neste trabalho ser tratada como mem ria conjugada resultante das tend ncias de fragmenta o ou uni o da mem ria DALGALARRONDO 2000 3 1 10 Conceito 7 Constru o da Mem ria Conjugada na falha O princ pio de memorizar parece ser simples onde todo fato ps quico ou social que possui valor delimitado como hist ria e vinculado ao centro consciente para ser resgatado quando solicitado Mas sabe se que al m dos fatos conscientes vividos pelo indiv duo em intera o com a fam lia e a sociedade existem os tra os da hist ria presente na mem ria individual hip tese n o comprovada Estes tra os da hist ria podem ter proximidade cronol gica vindo de per odos anteriores imediatos gera o anterior com arqu tipos recentes ou hipoteticamente mem rias antigas instintuais onde a sobreviv ncia f sica e o atendimento s
117. rias Varios autores discutiram erros humanos tentando facilitar a tomada de decis o gerencial e racionalizando os recursos nas a es preventivas e corretivas Baseado no PSF t o citado pelo API770 LORENZO 2001 e por Hollnagel 1993 se busca delimitar as a es baseado na hist ria do erro Neste caso existem possibilidades de falha na rotina mas n o se trabalha tentando analisar a origem e como estes eventos est o inter relacionados nestas classes de erros O como resolver para n o repetir n o discutido nos PSFs Lees 1996 tamb m apresenta na ind stria qu mica fatores que influenciam no desempenho humano indicando as regi es de poss vel atua o em caso de erro Reason 2003 se aprofundou na discuss o sobre os erros humanos pelo lado cognitivo onde afirma que os erros s o baseados na habilidade no conhecimento e na regra A habilidade faz parte de uma discuss o comportamental e inclui aspectos como omiss o ou comiss o no trabalho erros em n o realizar conforme a regra est em n vel contextual tendo haver com a linguagem associa o de palavras e mem ria no n vel conceitual o conhecimento onde est o relacionados os mecanismos cognitivos e as possibilidades de erros Hollnagel 1993 tamb m apresenta uma classifica o para erros de subespecifica o na tarefa ligada ao comportamento humano identifica o da palavra rechamada de uma lista de verbos generaliza o de categoria deslizes de linguagem
118. secagem refrigera o a opera o na refrigera o de GLP incluindo regenera o forno e possibilidade de envio para tocha a recupera o de vapores de GLP em tanque refrigerado a partir da refrigera o dos gases liberados no tanque ou devido linha de retorno do navio ou com a recircula o direta e compress o do GLP movimenta o de acoplamentos alinhamentos retornos nas opera es com navio al m de condi es de press o e temperatura As principais dificuldades identificadas na produ o pelo mapeamento qualitativo e estat stico de eventos anormais s o indisponibilidade de GLP no fornecedor refino e de tancagem para recebimento na empresa disponibilidade de navio para receber GLP estocado nos tanques refrigerados ou disponibilidade de produto para carga de navios an lise das perdas em tochas e por emiss es fugitivas para a atmosfera an lise de capacidade de compress o e percentual de etano no GLP automa o na refrigera o permitindo controle autom tico de press o n veis e vaz es manuten o de equipamentos rotativos antigos bombas e compressores al m de v lvulas motorizadas e sistemas de filtragem de res duos s lidos oriundos de corros o nas linhas de g s an lise de n vel de satisfa o da comunidade em rela o presen a da empresa naquela localidade n mero de procedimentos relacionados log stica e seguran a realizados por operador e por turno 138 4 1 2 Observa
119. sido feito Os fatores humanos n o s o analisados de forma intr nseca como proposto nesta pesquisa com a identifica o de tipologia humana na rotina e na emerg ncia Os empreendedores da ind stria t m levantado uma discuss o importante sobre o n vel de instrumenta o autom tica para evitar situa es de risco As t cnicas como LOPA t m sido usadas pela ind stria de petr leo e petroqu mica mas n o se consegue incorporar ndices para o fator humano As redund ncias e opera es totalmente automatizadas em processos de parada na ind stria t m deixado a opera o desconfort vel em processos n o enquadrados no programa Seis Sigma A variabilidade dos processos indica que a automa o nos sistemas instrumentados de seguran a deve ser intercalada com n veis de decis o discretos at que o controle e processos seja totalmente estabelecido O conhecimento da tarefa realizada em sistemas autom ticos e a possibilidade de abortar estes sistemas retomando a a o cognitiva e manual pela opera o s o discuss es importantes que vem sendo travadas nas corpora es industriais e de servi os Rede de Confiabilidade Humana Aplicada RECHA Em tempos de globaliza o os empreendimentos industriais em meio econ mico buscam formas de se manter em crescimento atendendo aos novos paradigmas de sustentabilidade A busca por fontes de mat ria prima e de energia renov vel forma duradoura que est sendo adotada pela ind stri
120. t cnica As caracter sticas pessoais s o interpretadas a partir das informa es coletadas quanto mem ria aten o e ao comportamento na rotina racionalidade perfil em mudan as e nexo causal t cnico T8 9 No tipo de comportamento social tamb m a partir de informa es levantadas por question rios dirigidos a operadores e supervisores e informa es da rea de pessoas ou RH e SMS pretende se inferir sobre a funcionalidade aplica o da compet ncia e fidelidade compromisso com a organiza o desempenho com estresse no ambiente de trabalho o n vel de cooperatividade nas rela es sociais rituais o estilo de comunica o em grupo telefone sem fio os pap is assumidos no trabalho e a an lise de lideran a informal Sa de Meio ambiente e Seguran a 96 3 2 PROCEDIMENTOS PARA AN LISE DA TAREFA 3 2 1 Procedimentos de An lise da Tarefa na Rotina PA1 e PA2 A tem tica de an lise da tarefa discutida j h bastante tempo quando se investiga a efici ncia de equipes no posto de trabalho e a origem da produ o em massa Ou seja este assunto ativo e importante desde a etapa de projeto de instala es industriais A intera o entre o trabalhador e o processo produtivo que envolve m quinas equipamentos opera es unit rias e supervis rio de controle envolve mais do que a quest o f sica de acessibilidade ou de indica es dos estados de processo Na verdade o fator humano
121. t cnicos como apresentado na equa o F e da influ ncia de aspectos sociais ambos relacionados na equa o do Quadro 3 1 Como fatores de influ ncia na rea humana para o c lculo da for a da falha em ambiente s cio t cnico F sugerem se aspectos ligados ao v cio de ser dono absoluto da planta por trabalhar em empresa p blica 1 an lise de per odos em que ocorrem movimenta es pol ticas afetando o clima dentro da empresa 2 e influ ncia das lideran as imbu das em corrigir ou manter os v cios 3 Se a empresa for privada outros fatores influenciam a for a da falha como o resultado econ mico a imagem e o tempo dispon vel para resolu o de problemas F f em cp Erp gt f t f tecnologia ciclo Cpx corpo da falha frequ ncia em Efici ncia de m quina ecp Efici ncia de processo continuo p Efici ncia de processo intermitente t tempo de vida da falha f modo de falha tec tecnologia M CP IP Ciclo repeti o de atividade pelo tempo e pela carga Corpo tipo de materializa o da falha no equipamento freq frequ ncia Par Possibilidade do ambiente f sico provocar a falha Quadro 3 1 Formula o do Modelo de Aprendizagem da Falha operacional Fonte Autoria pr pria 3 1 8 Conceito 5 Nascimento da falha operacional O nascimento da falha o momento onde os defeitos das estruturas f sicas e individuais aqui tratadas como ganchos
122. tarefa a partir das informa es da rotina que indicam tend ncias anormalidade B1 fenomenologia da falha na tarefa e defini o do volume de controle B2 an lise l gica da tarefa por tipo de fator e por tipo de dimens o s cio t cnica B3 an lise da cronologia da falha B4 an lise de migra o da energia social e t cnica na tarefa materializa o B5 An lise de conectividade da falha e B6 an lise cr tica das barreiras de seguran a na tarefa 3 2 1 1 Procedimento de An lise do Projeto de tarefa PA1 O primeiro passo no planejamento da tarefa definir o que se pretende atingir com a realiza o da tarefa e quantos procedimentos s o necess rios Ap s a defini o dos procedimentos e da ordem de realiza o importante identificar qual o estado do processo equipamento ap s a realiza o de cada procedimento Como medir itens de controle que indicam requisitos e autorizam o in cio do pr ximo procedimento Assim consegue se estabelecer a arquitetura da tarefa e o seu projeto ou planejamento inicial Em seguida s o analisados aspectos da complexidade da tarefa onde dependendo dos fatores organizacionais existem domin ncias relativas e etapas sequenciais ou paralelas O esfor o f sico e cognitivo vai indicar as possibilidades de estresse a classifica o do tipo de atividade etapa do procedimento assim como o local de realiza o e as dist ncias relativas finalmente a an lise da linha de temp
123. tarefa e melhorias na equipe em lideran a e cooperatividade Cultura t cnica o comportamento sentido analisado e medido resultante das t cnicas de identifica o para o tipo humano social e t cnico estabelecido no posto de trabalho e na tecnologia em opera o Estruturas no estudo da falha s o indiv duos humanas grupos sociais e equipamentos processos f sicas t cnicas respons veis por viabilizar a atividade econ mica industrial e de servi os Falha latente faz parte do ciclo de vida da falha se encontra na base do cilindro de aprendizagem e ocorre quando a falha est pr xima ao eixo axial indicando baixa visibilidade Ap s passar pela zona inercial no cilindro onde a falha considerada latente inicia se a fase de crescimento da falha que neste momento se torna ativa e aparente podendo ent o ser caracterizado o evento anormal e seus v rios fatores Estabiliza o de Processos o estado em que ocorrem perdas m nimas e motiva o da equipe quando comparado com padr es hist ricos e de empresas mundiais Estado de normalidade quando o processo funciona conforme indicado pelo projeto ou ainda conforme indicado pelo projeto em opera o normal A cultura t cnica pode de forma err nea afirmar que os sinais da rotina como filtro sujo ou desarme de bombas est o inclusas no estado de normalidade Neste trabalho de estabiliza o de processos e confiabilidade humana necess rio recalibrar o fie
124. trabalho externo n o empregados ou interno empregados com a demanda de habilidades e comportamentos espec ficos pelo operador ou profissional que atua na rea de opera o Com esta investiga o uma das possibilidades de o homem cometer falha na organiza o passa a ser monitorada incluindo as vari veis ambientais O estudo do car ter e da personalidade do 115 homem vai compor suas caracteristicas pessoais Por outro lado as demandas da tecnologia da organiza o e do perfil gerencial s o posicionadas como ambientes ou condi es caracter sticas para a realiza o da tarefa ou do trabalho do operador O principal resultado desta metodologia ap s comparar compet ncias demandadas e ofertadas conferir se existem diferen as quanto ao poder de percep o de problema e de elabora o do mapa mental para sua resolu o Destas diferen as se constr i um programa para ajuste de compet ncias nas reas t cnicas e socais A t cnica da R gua da Personalidade aplicada no formato gerencial fornece condi es para analisar as compet ncias na equipe da opera o e est descrita na Figura 3 15 A an lise de compet ncias se concentra em medir a diferen a entre compet ncias ofertadas PA6 presentes na empresa ou dispon veis no mercado de trabalho em rela o s compet ncias demandadas PAS pela empresa a partir de aspectos tecnol gicos gerenciais e PROCESSAMENTO SINAL organizacionais
125. transladou se de abordagem objetivista para onde o ser humano adapta se exterioridade objetiva do posto de trabalho para uma abordagem parcialmente intersubjetiva onde os saberes a participa o o comprometimento a comunica o e a autonomia n o s o padroniz veis Para administrar a produ o em meio a contextos sociais mais complexos e contextos econ micos din micos necess rio definir estrat gias para a tomada de decis o gerencial Sim es et al 2002 afirmam que na tomada de decis o uma alternativa dominante escolhida para a execu o da tarefa e confiam que quando se colocam especialistas para a decis o os vieses s o anulados indicando assim a melhor alternativa ou o melhor comportamento para a gest o As oscila es do comportamento humano alteram a decis o sendo fundamental a realiza o de estudos dos comportamentos do trabalhador na rotina e na emerg ncia para evitar surpresas no comportamento da equipe E importante investigar a influ ncia da mem ria passada que promove ambientes estressores e altera as decis es dos l deres da equipe do turno Neste momento a discuss o sai do campo da cogni o para as necessidades de um novo gerente intuitivo atendendo aos paradigmas atuais da globaliza o e desafios ambientais onde a centraliza o perde valor na administra o das equipes de produ o Para discutir Confiabilidade Humana essencial realizar pesquisas do tipo Bottom up de ba
126. validada pela equipe de turno As anormalidades foram extra das do livro de ocorr ncias do turno durante os per odos de janeiro a fevereiro de 2006 Os padr es estabelecidos para diferenciar estado normal de anormal foram sugeridos pelo manual da opera o onde qualquer sinal de anormalidade registrado Sabe se que certos sinais embora n o sejam considerados anormalidades podem indicar a sua exist ncia tendo valor na identifica o de causa em falha latente Foi analisada a soma das anormalidades ou sinais para indicar eventos por semana ou por dia al m de tend ncias no per odo O registro de sinais de anormalidades pode ser falso se considerar valor absoluto devido a aspectos de omiss es na escrita do relat rio A falta de informa es mais detalhadas sobre as anormalidades pode ser considerada como tra o cultural e influenciada pelo perfil gerencial centralizador ou participativo e sua aceita o na equipe de turno A inten o analisar as tend ncias indicadas na Figura 4 12 deste indicador podendo viabilizar a an lise de tra os da 164 cultura t cnica E interessante que o problema de corros o que ocorreu em final de janeiro nesta planta de gases tem menos sinais de anormalidade do que no in cio do per odo de an lise indicando que durante per odo de parada ocorre a diminui o dos sinais de anormalidade quando comparado com a plena opera o 12 0 5 Sinais de Anormalidades por dia
127. vaz o e de T forno ee afeta programa o DEZ adicional cont nua ambientes e cultura T cnica Em Correc o dos Revis o de contrato de 4 Descontrole de Alarme e intertravamento Reduz produtividade e efic cia sigilo S manuten o e melhoria de ambientes e cultura t cnica automa o gt Corre o dos controles inspe o cont nua limpeza Revis o de contrato de manuten o e melhoria de ambientes e cultura t cnica automa o gt Ajuste da produ o Instala o de software e redund ncias gerenciais Quadro I 1 Eventos de falhas na secagem e na regenera o COC 293 AP NDICE J T cnicas e M todos para An lise da Tarefa Tipo de an lise An lise de Consenso da Tarefa CARMAN David Embrey Padr es e Procedimentos na Opera o PADOP Salvador vila Objetivo Desenvolver o manual de boas pr ticas das tarefas cr ticas em termos de seguran a baseado no consenso em rela o ao que se pratica na rotina Analisar efic cia e efetividade dos padr es e procedimentos cr ticos na opera o Evitar trabalhar na informalidade e simplificar ao m ximo os procedimentos em dire o a pr ticas comuns trazendo a seguran a Racionalizar aplica o de recursos atrav s da an lise do ambiente do processamento cognitivo e da forma de revisar a tarefa IAT An lise do ambiente Planejar a tarefa Frank Lees A An lise do planejamento
128. xima n o concentrando aten o nas solu es bvias pois estas n o funcionam apenas amenizam os impactos resultantes das consequ ncias evitar dar solu o a sintomas que s o apenas sinais de um processo de falha em andamento A aten o est voltada para buscar a causas ra zes dos problemas A complexidade das tarefas na ind stria resultado de processos industriais com m ltiplas fun es e interliga es com reciclo f sico de energia e de informa o Neste ambiente complexo aplicam se t cnicas como an lise da tarefa por metas e requisitos arquitetura da falha identificando procedimentos e etapas HOLLNAGEL 1993 an lise l gica da falha fun o de fatores da falha na realiza o da tarefa an lise da conectividade entre fatores operacionais an lise de cronologia tempo de ocorr ncia dos fatores da falha e an lise de materializa o transforma o do discurso em corpo f sico na falha operacional dentro dos equipamentos Segundo vila Filho 2004 a taxa de utiliza o de tarefas humanas em unidades fabris depende do tipo de processo onde nas plantas qu micas com n vel de automa o alto e escala de produ o elevada podem ocorrer erros humanos nas opera es de controle de processo com alto impacto sobre quest es ambientais humanas econ micas e patrimoniais O mesmo ocorre em servi os realizados na ind stria de energia at mica e no controle de tr fego a reo 32 ambos utilizam i
129. 07 e nas rela es ticas em busca da sustentabilidade 7 Cultura da globaliza o onde a venda em massa e a propaganda influenciam os comportamentos 37 O clima organizacional existente na empresa pode gerar situa o de uni o resultando no fortalecimento do vinculo ou fragmenta o dependendo da sintonia entre os valores individuais e da cultura organizacional na empresa VILA FILHO 1995b O cr dito dado pelos empregados s Pol ticas Miss o e Vis o da Empresa vai influenciar diretamente a forma de atuar dos indiv duos e das equipes O sistema gerencial que deve caminhar em sintonia com as diretrizes organizacionais da empresa influencia no posicionamento dos empregados e das equipes em rela o politica deliberada pela organiza o Assim dependendo da cultura empresarial e dependendo do tipo de neg cio e respectiva tecnologia pode haver a propens o ao erro humano durante a execu o da tarefa RININ N a ea pi af RE EI Formal Hy puede Pessoal moe iin E Figura 2 5 Estilo Brasileiro de administrar Fonte Motta e Caldas 1997 Lees 1996 reafirma alguns aspectos organizacionais que influenciam no trabalho do turno e s o subjetivos na sua aplica o onde 1 a qualidade da comunica o do gestor ou do lider afeta a efic cia da tarefa 2 a qualidade da informa o e a base de conhecimento impactam sobre o planejamento da tarefa e situa es de emerg ncia 3 a falta de assert
130. 10 14 12 13 44 15 26 17 18 19 20 24 22 23 24 25 26 27 28 Geral ji PIER NAV BR X X Alimen ta o ee Es E gt Secagem e refrigera o 1 Secagem e refrigera i e E oe ar comprimido X K X K IK X IX IX K IK Comp refrig x K X XX XXX X Alinham He kk entos e k refrigera k pi HI i do 8 5 6 5 7 7 3 5 4 86 6 11 36 416 6 4 3 7 1 2 3 3 1 1 3 0 3 2 3 1 1 5 0 6 7 2 3 1 1 3 1 1 0 3 1 1 2 0 0 5 3 1 2 1 2 1 A 32110 42123354 24 102 33210110020000000011000000100001003011100 Figura 4 34 An lise de agrupamento e rela es em anormalidades de equipamentos Fonte Autoria pr pria Conclus o PCAI6 16 clusters Escolha de dados na seguinte ordem alimenta o filtros bombas esferas alinhamentos HV com press o 218 5 RESULTADOS Com a implanta o da metodologia em ambiente de processamento de g s seguindo a ordem l gica e cronol gica indicada nas Figuras 3 2 3 3 e 4 1 foi poss vel corroborar conceitos t cnicas e procedimentos discutidos nesta pesquisa Nesta aplica o houve preocupa o em testar os m todos e validar estatisticament
131. 16 indicando a maior capacidade para estar ocupado A turma B teve o maior percentual m dio de ociosidade t cnica 21 tendo dificuldades em estar ocupado no turno A maior varia o da ociosidade t cnica est nas turmas A e E com 15 de desvio padr o A semana de maior ociosidade t cnica foi a 6 e a de menor foi a semana 8 Os grupos que se mantiveram coesos quanto a este percentual foram respectivamente semana 1 ABE 2 ACDE 3 BCDE 4 ACD 5 ABCDE 6 BCDE 7 ABD 8 BCD Nesta coes o a turma que mais se repete a D enquanto que as que menos est o presentes com tend ncias para baixo s o as turmas A e E Conclus o PCA4 16 opera es O percentual de dobras pode ser fator importante para indicar propens o ao erro baixo volume processo e aumento de sinais de anormalidades Esta soma de sinais de anormalidades tr s significados importantes para a an lise e atende como indicador de efici ncia organizacional assim como o volume processado de GLP embora os dados no livro de ocorr ncias tivessem baixa qualidade de informa o O n mero de horas por opera o e por operador indica complexidade da tarefa e empenho de realiza o podendo ser indicador de motiva o e de compet ncia aplicada na realiza o da tarefa Devem se levar em conta as organiza es de refor o no turno para operabilidade da planta como a presen a de operador redundante na emiss o de PT 168
132. 2 1580 7 36518 3780 8 237479 8780 9 080232 16280 9 697693 14780 9 60103 29780 10 30159 S rie1 Linear S rie1 O contrato de manuten o com o fornecedor resultado de licita o pelo menor pre o havendo possibilidades de servi os mal prestados ou seja qualidade indevida Assim alguns instrumentos indicadores ou ainda controladores podem ter redu o do seu desempenho Existem dificuldades no controle de fluxo no controle de press o e de n vel provavelmente por causa do Cv da v lvula tornando o controle manual A fotoc lula suja e provoca sa da de opera o do forno Os itens considerados acima afetam o fluxo pelo lado de processo Esta 188 situa o contribui para a queima incompleta tecnologia de forno com fuligem reduzindo a disponibilidade do forno Muitas opera es no controle da regenera o s o manuais Na an lise da tarefa nota se que os procedimentos n o s o seguidos fielmente em alguns dos casos Nota se que alguns dos problemas que envolvem acess rios para tubula o como v lvula motorizada e filtro s o transferidos para a manuten o necess rio analisar estes ambientes de realiza o da tarefa Cuidados em redund ncia devem ser tomados para evitar sobreaquecimento nas serpentinas como indicado no Quadro 4 4 Al m disso recomendado revisar o plano de inspe o destas serpentinas A manuten o com contratos restritivos e o ritual inadequa
133. 37 345 2001 PEARSON K On Lines and Planes of Closest Fit to Systems of Points in Space Philosophical Magazine 2 6 559 572 1901 Available at lt http stat smmu edu cn history pearson1901 pdf gt Acess May 25th 2010 PERLINGEIRO C A G Engenharia de Processos S o Paulo Edgard Blucher 2005 208 p PERROW C Normal accidents living with high risk technologies NY Basic Books 1984 453 p PRAHALAD C K HAMEL G The core competence of the corporation Cambridge Harvard Business Review 1990 81 82 p 264 RASMUSSEN J Risk management in a dynamic society A modeling problem London Elsevier Safety Science England v 27 n 2 3 p 183 213 1997 RAUTERBERG M FELIX D Human errors disadvantages and advantages 1996 In PAN PACIFIC CONFERENCE ON OCCUPATIONAL ERGONOMICS 4 Taiwan 1996 Proceedings Hsinchu Ergonomics Society Taiwan 1996 p 25 28 REASON J Human error Cambridge Cambridge University Press 2003 302 p RENESCH J Novas tradi es nos neg cios S o Paulo Cultrix 1993 246 p ROLLENHAGEN K WESTERLUND J JONAS L HOOLNAGEL E The context and habits of accident investigation practices A study of 108 Swedish investigators Safety Science v 48 p 859 867 2010 SANDRI S CORREA C L gica nebulosa In V ESCOLA DE REDES NEURAIS 073 090 ITA S o Jos dos Campos 1999 SCHONBECK M Human and organizational factors in the operational phase of safety inst
134. EA REA 82 3 1 5 2 T cnica 3 AEP e T cnica 4 EVA 84 3 1 6 Conceito 3 Din mica dos fatores operacionais na Falha 84 3 1 7 Conceito 4 Modelo conceitual de For a da falha 86 3 1 8 Conceito 5 Nascimento da falha operacional 89 3 1 9 Conceito 6 Modelo para Processamento cognitivo decis o e a o 90 3 1 10 Conceito 7 Constru o da Mem ria Conjugada na falha 91 3 1 11 T cnicas 1 7 8 9 10 Procedimento sobre coleta de dados 92 3 2 PROCEDIMENTOS PARA AN LISE DA TAREFA 96 3 2 1 Procedimentos de An lise da Tarefa na Rotina PAI e PA2 96 3 2 1 1 Procedimento de An lise do Projeto de tarefa PA1 97 3 2 1 2 Procedimento de An lise da falha na tarefa PA2 102 3 2 2 Comportamento em Emerg ncia ou Estresse extremo ou Procedimento de An lise da Tarefa em Falha PA3 111 3 3 AN LISE DE COMPETENCIA E R GUA DA PERSONALIDADE PA7 113 3 4 CLASSIFICA O DO ERRO HUMANO NA TAREFA 3 5 PROCEDIMENTOS DE HEUR STICA ALGORITMO E USO DO PCA 3 5 1 Heur stica 3 5 2 Algoritmo 3 5 3 Aplica o de an lise de componentes principais e heur stica 3 5 4 Constru o do cilindro da falha no formato quantitativo 4 ESTUDO DE CASO APLICA O NA IND STRIA DE GASES GLP 4 1 CONHECIMENTO DA TECNOLOGIA E VIV NCIA NO PROCESSO COM GLP 4 1 1 Descri o da Empresa 4 1 2 Observa es de Viv ncia na EMPRESA T12 na Figura 3 2 4 1 3 Reconhecimento de Rituais Sociais e da Cultura Organizacional PA13 15 4 2 COLETA DE DADOS T CNICOS ROT
135. EL 1993 HIRSCHBERG 1998 PALLEROSI 2008 s o est ticos no que se refere influ ncia ambiental sobre estruturas t cnicas cognitivas e humanas Este comportamento n o permite corrigir as situa es ao longo do tempo o que leva a analisar a falha somente depois de alcan ado o estado m ximo explos o da falha onde ocorre a investiga o incompleta das causas normalmente n o alcan ando a causa raiz O mapeamento da falha em sistemas s cio t cnicos deve seguir uma estrutura de rede na qual se investigam os aspectos de m ltipla causalidade envolvidos no processo Outros importantes modelos conceituais seguem a linha din mica apresentando a utiliza o de arqu tipos para representar a din mica da falha MARAIS et al 2006 os tipos diferentes de barreiras de seguran a em sistemas industriais com os respectivos aspectos din micos HOOLNAGEL 2008 e a import ncia dos sinais da falha para identifica o da sua anatomia ALVARENGA et al 2009 Em termos de falha individual procura se entender os fragmentos mentais baseados na viv ncia e nas caracter sticas espec ficas da personalidade os quais podem induzir ocorr ncia da falha Por outro lado quando se considera a falha grupal procura se entender a forma o de compet ncias e a sua taxa de utiliza o no meio produtivo bem como as rela es sociais sob a tica das lideran as informais e de aspectos da cultura local Como resultados buscam se definir siste
136. Emerg ncia Figura 4 28 Indica o de agrega o do grupo Fonte Autoria pr pria 198 90 00 60 00 80 00 50 00 70 00 40 00 60 00 30 00 50 00 20 00 40 00 10 00 30 00 0 00 Meta AND ADO Medi o 10 00 20 00 0 00 T i 1 7 7 7 i H 30 00 Dif Med Met O v o o mwm oo Be O O SERS EZSESEZ ES S 2 3 ests 5 ste Z 5 2 Vua o EE gt co o w D E S 2 Ss S o o 5 8 Ss Lu Figura 4 29 Caracter sticas e comportamentos do indiv duo por grupo Fonte Autoria pr pria Conclus o PCA12 16 grupo Na medi o realizada nota se que a m dia est muito pr xima ao padr o desejado mas casos isolados levam s seguintes observa es Os la os sociais e a compara o entre valores individuais e organizacionais indicam que podem ser realizados trabalhos para aumentar o v nculo do homem organiza o Esta conclus o adicionada s anteriores e confirmada quando os movimentos sinais de desagregadores s o maiores do que os agregadores de equipe 4 7 4 Sobre o comportamento grupal e a lideran a ref 4 3 4 Em termos gerais a equipe tende a ser flexivel socialmente 66 7 dos casos e apresenta leve tend ncia para o car ter rebelde que coincide com comportamento cr tico e a quest o do ego smo Numa propor o de 55 as pessoas t m pouca iniciativa s o mais passivas e n o desejam que outras pessoas se relacionem com ela nos outros
137. Eventos sociais Eventos Boa participa o no Workshop para participa o 75 sociais 65 CH acima de 40 volunt ria Padr o de Padr es aplicadose NA Padr es em aplica o manuais de comportam prepara o dos assuntos diversos em programa o ento manuais An lises e Autogest o Treinamento Equil brio Emocional Agrega o de Diagn stico e Fun es Equipes Papel das Lideran as Compromisso Atua o sob estresse Fonte Autoria pr pria 5 1 4 Programas gerenciais para incremento na Confiabilidade Humana Com a implanta o dos m todos de identifica o dos comportamentos humanos sociais e t cnicos frente falha na tarefa se torna poss vel propor programas gerenciais para ajuste da conviv ncia da 225 equipe O importante reunir informa es desenvolver indicadores e preparar procedimentos que tenham a inten o de harmonizar as equipes e promover o seu desenvolvimento em busca da autogest o Para tal importante o desenvolvimento das lideran as e dos agentes multiplicadores de conhecimento Os Programas gerenciais abaixo sugeridos t m como resultado final o incremento da Confiabilidade Humana a Incremento de Confiabilidade Humana Disponibilizar programas gerenciais para incrementar a confiabilidade humana calculada estimada de forma direta ou de forma indireta em conjunto com tarefas no campo A medi o do incremento da Confiabilidade Humana dada ou pela redu o da taxa de falha
138. INA TAREFA PROCESSO E SMS 4 2 1 Dados coletados no livro de turno T1 4 2 2 Dados coletados no procedimento operacional para an lise da tarefa PA1 4 2 3 Dados coletados nas vari veis de processo para uso no AEP T3 4 2 4 Dados coletados nos registros do SMS para An lise PA14 4 3 COLETA DE DADOS HUMANOS E SOCIAIS T7 a T10 4 3 1 Sobre o workshop para coleta de dados T12 4 3 2 Dados sociais e individuais do operador T7 4 3 3 Dados do question rio sobre comportamento individual no grupo T8 4 3 4 Question rio sobre comportamento grupal coopera o e lideran a T9 4 3 5 Dados do RH T10 4 4 MAPEAMENTO DE EVENTOS ANORMAIS E SINAIS DE FALHA MEA XV 116 120 121 124 128 130 132 134 134 138 139 140 141 143 143 144 145 146 147 149 150 151 153 4 5 AN LISE DE PROCESSOS LOG STICA OPERA ES MANUTEN O E SEGURAN A T3 AEP e T4 EVA 4 5 1 An lise de Processos 4 5 2 An lise de Log stica 4 5 3 An lise de Opera es 4 5 4 An lise de Manuten o Seguran a e Ambiental T4 4 5 5 An lise de Seguran a de Processos 4 6 APLICA O DA AN LISE DA TAREFA E RESULTADOS PA1 2 3 4 6 1 Rotina 4 6 1 1 An lise do Projeto de tarefa PAI 4 6 1 2 An lise da Falha de tarefa PA2 4 6 2 Comportamento em Emerg ncia ou Estresse extremo PA3 154 154 161 162 168 170 174 174 175 180 190 4 7 INTERPRETA ES DE INFORMA O HUMANA E SOCIAL COMPORTAMENTO NO AMBIE
139. Identificar a fun o e o tempo na mesma N vel de atendimento geral Classifica o do n vel de atendimento durante a realiza o das tarefas pela vis o do supervisor coordenador Taxa de aplica o do conhecimento Identificar a taxa de aplica o do conhecimento durante a execu o das tarefas pela vis o do supervisor de turno M dulo de rotina no trabalho Verificar aspectos importantes na rotina de trabalho que podem afetar o desempenho Posto de trabalho Identificar os postos de trabalho onde est o localizados quais tarefas est o envolvidos os operadores e as ferramentas e informa es necess rias 3 4 2 3 4 3 3 4 4 3 4 5 3 5 3 5 1 3 5 2 3 5 3 3 5 4 3 5 5 3 6 3 6 1 3 6 2 3 7 3 7 1 3 7 2 3 7 3 275 Acidentes ou incidentes Identificar envolvimento em acidentes ou incidentes na empresa e o grau de envolvimento Compromisso aparente Identificar o n vel de compromisso aparente na situa o de emerg ncia e de rotina pelos supervisores e coordenadores da empresa Funcionalidade Identificar o nivel de funcionalidade aparente pelo operador no posto de trabalho realizando suas tarefas Esta identifica o feita pelos supervisores e coordenadores da empresa An lise de efici ncia relativa Identificar a efici ncia relativa do operador no posto de trabalho realizando suas tarefas Esta identifica o feita pelos supervisores e coordenadores da Empresa
140. M dulo de relacionamento Interpessoal N vel de cooperatividade Identificar o n vel de cooperatividade do operador em trabalho de equipe atrav s de entrevista com o supervisor e o coordenador da opera o Clareza na comunica o verbal Identificar o n vel de clareza na comunica o verbal do operador na realiza o das tarefas durante a rotina Clareza na escrita Identificar a forma de escrita dos procedimentos e ou dos registros durante a execu o das tarefas por l deres de turno L gica no pensamento Classificar a forma de interpreta o dos problemas mostrando clareza no nexo causal e facilidade de visualiza o na forma tridimensional Participa o social e treinamentos externos Classificar quanto participa o dos empregados nos eventos sociais e treinamentos externos demonstrando o interesse nas atividades e nos programas de intera o pelo conhecimento e pela intera o social M dulo de pap is na rotina lideran a Pap is na opera o de rotina Identificar qual o papel realizado na execu o das tarefas l der executor criador revisor outro Tipo de lideran a Classificar o tipo de lideran a quanto formaliza o ao foco e intensidade M dulo de aspectos sociais As informa es individuais e familiares s o a base para os aspectos sociais do operador na sociedade Informa es individuais Identificar a naturalidade e nacionalidade do Operador Idade do operador nascimento e signo Local de mora
141. NTE LABORAL 4 7 1 Sobre os dados sociais ref 4 3 2 193 193 4 7 2 Sobre os dados individuais ref 4 3 2 4 7 3 Sobre os dados de comportamento do indiv duo para coopera o ref 4 3 3 4 7 4 Sobre o comportamento grupal e a lideran a ref 4 3 4 4 7 5 Sobre os dados sociais coletados no RH da Empresa ref 4 3 5 4 8 AN LISE DE COMPET NCIA E RESULTADOS PA8 4 8 1 Demanda com base na tecnologia PAS 4 8 2 Oferta de compet ncia din mica e identifica o de cultura t cnica PA6 4 8 2 1 Aplica o de exame para Identifica o de Cultura T cnica 4 8 2 2 Discuss o 4 9 PADR O PARA AN LISE DO COMPORTAMENTO T11 4 9 1 Atua o no Posto de trabalho 4 9 1 An lise de comportamentos no Posto de trabalho 4 9 2 Erro humano na tarefa 4 9 3 An lises para o tipo de comportamento humano e social 4 10 AN LISE DE AGRUPAMENTO DE EVENTOS ANORMAIS T14 4 10 1 An lise de Agrupamento e rela es em anormalidades de Processos 4 10 2 An lise de agrupamento e rela es em anormalidades de equipamentos 5 RESULTADOS 5 1 ASPECTOS GERENCIAIS PARA A TOMADA DE DECIS O 5 1 1 Discuss o sobre a fun o objetivo Margem de Lucro bruto 5 1 2 Compara o entre casos j aplicados 5 1 3 Resultados t cnicos humanos e sociais 5 1 3 1 Resultados t cnicos de Estabiliza o de processos 5 1 3 2 Resultados t cnicos de An lise da tarefa 5 1 3 3 Resultados Humano sociais 5 1 4 Programas gerenciais para incremento na Co
142. P desenvolvido nesta ltima pesquisa Assim se torna poss vel apresentar Programas gerenciais e oportunidades para incremento da confiabilidade humana e estabiliza o dos processos industriais 219 5 1 1 Discuss o sobre a fun o objetivo Margem de Lucro bruto A margem de lucro bruto constitu da por componentes de custo de produ o e componentes relacionados imagem da empresa Ambos os aspectos s o influenciados direta e indiretamente pelos v rios itens relacionados a perdas de processo No caso dos componentes ligados a imagem da empresa pode se afirmar que ap s acidentes e incidentes graves ocorre aumento nos custos de renova o do seguro custos de tomada de empr stimo em bancos e at redu o do valor de mercado de a es levando no final para a redu o de faturamento da empresa Na Figura 5 1 s o descritos os componentes da fun o objetivo que podem ser medidos para an lise de resultado nos programas relacionados a perdas de processo como indicado na Figura 4 2 deste trabalho A margem de lucro bruto aumenta quando os custos diminuem em rela o s situa es passadas assim o maior faturamento e o menor custo indicam o incremento do lucro bruto A diferen a de faturamento AFAT influenciada pela perda de produ o devido a paradas E pela perda de faturamento devido a produtos com especifica o reduzida H por perda de prazo na entrega para cliente I por baixa carga de produ
143. Processamento da informa o para aplica o nos processos t cnicos e sociais 291 or po OB YD opr ocx m AP NDICE I Eventos de falhas na secagem e na regenera o n vel no fal02 adicional afeta programa o 5 Falha no n vel da bota fal02 Alarme e intertravamento adicional Reduz produtividade e efic cia afeta programa o 6 Descontrole de T carga refrigera Programa o de produ o e processo integrados por software Reduz produtividade e efic cia afeta programa o controles inspe o cont nua limpeza Pee Causa zs y EVENTOS Barreiras seguran a Consequ ncia final rai A o corretiva A o preventiva En DA Reduz produtividade e efic cia Revis o de contrato de 1 S lidos na Limpeza autom tica da a f EEN i i afeta programa o e risco de Inspe o e limpeza manuten o e controle de fotoc lula c lula i f explos o mistura na queima EEE R tivida ficacia rar em manual e X 2 Falhas no Redundancia de Eua pronun Es a aes Ons S ma Revisar opera o e projeto do afeta programa o e risco de manter inspe o intertravamento intertravamento para chama a E sistema de intertravamento explos o cont nua Instrumentos em Ela Corre o dos Revis o de contrato de 3 Descontrole de u RY i Reduz produtividade e efic cia nae z E z redund ncia e checklist E controles inspe o manuten o e melhoria de
144. ROCESSAMENTO 126 Para definir as heur sticas de trabalho importante estudar os 6 riscos envolvidos e a proximidade da comunidade que s o aspectos tecnol gicos e sociais respectivamente Em termos de a o humana importante avalizar quais os 6 tra os de comportamento nos momentos de estresse e de rotina e qual o n vel de percep o dos sinais de normalidade ou anormalidade para a tarefa Na programa o da produ o importante verificar quais os pontos de decis o das tarefas cr ticas as poss veis alternativas para cada situa o e os 127 respectivos impactos ou consequ ncias completando assim a base de conhecimento para formar o mapa de decis o BLOCO III A partir das caracter sticas levantadas para constituir o mapa mental simulando a decis o no ambiente laboral constroem se as heur sticas que s o a base para a predi o de comportamentos dos sistemas s cio t cnicos da empresa na qual se aplica esta metodologia A tomada de decis o sobre a programa o de atividades resultante da alternativa dos elementos envolvidos quanto carga ao ambiente equipe e programa o da tarefa Para cada nova situa o de cada elemento poss vel testam se as heur sticas constru das no Bloco I do mapa mental e obt m se os resultados para a an lise na programa o de produ o Os resultados s o medidos em termos de efici ncia organizacional resultante produtividade volume processado q
145. Serpentina do torre saturada Sendo assim os eventos que acontecem do lado de processo e do lado da forno queima s o ou podem ser conectados pela falha na serpentina do forno Equipamento Outra possibilidade de conectividade da falha est no status da manuten o ou status dos instrumentos de controle de processo e de seguran a Onde notam se eventos nas v lvulas de processo nos sistemas de controle de n vel do vaso fa102 e no intertravamento com a necessidade de revis o 100 atrav s de testes da prote o do forno Instrumenta o e intertravamento Quadro 4 5 Pontos de conectividade Fonte Autoria pr pria B6 An lise cr tica das barreiras de seguran a na tarefa a Processo A aus ncia de medidor de umidade em linha ou at a aus ncia de medi o de umidade no GLP indica poss veis falhas no controle da secagem levando perda de tempo devido a paradas de produ o hidratos em v lvulas e sistemas rotativos As controladoras de n vel press o e fluxo em manual indicam problemas no projeto E necess rio investigar quais as causas mais comuns e qual a causa raiz Considerando a possibilidade de varia o da carga de refrigera o podem acontecer problemas de temperatura na regenera o que somados s dificuldades de controle de algumas malhas possibilita o envio de gua para o circuito da secagem sem a sua remo o na bota b Seguran a A exist ncia de fire safe impede a fo
146. V hidr ulich vaza o l fecha i a fo Q ii g IA ie eee E ey orer a i i Si H E 1 refrigerante l E eeoeanc 12 BA PIER PIER M prima E o PS ou PP1 TE PAN py x ji i Trombon GLP MAR f Ez E AY e eta o Rog2 H corros o A DEG ASEI a L FICA Al vios e GA DOR drenagens E Figura 4 21 Corpo da falha volume de controle para estudo Fonte Autoria pr pria B2 An lise l gica da tarefa por tipo de fator e por dimens o s cio t cnico Na an lise l gica da tarefa como j comentado anteriormente busca se definir o nexo causal indicando prov veis causas os fatores operacionais intermedi rios as consequ ncias e a interliga o entre cadeias de anormalidades diferentes atrav s de fatores comuns Nesta an lise busca se tamb m definir as regi es de instala o de barreiras para evitar que os fatores da falha continuem a trabalhar gerando grandes incidentes ou acidentes No caso atual a an lise refere se s cadeias relacionadas com a tarefa de secagem e de regenera o As anormalidades analisadas fazem parte da investiga o j realizada onde neste momento o diagrama l gico e outras ferramentas s o usados para mitigar ou eliminar a falha Nota se que algumas das falhas t m sua origem nas quest es organizacionais Na constru o de diagrama para a
147. a 103 Bl Fenomenologia da falha na tarefa e defini o do volume de controle Ap s a an lise das anormalidades da rotina de turno utilizando o mapa de eventos anormais e a estat stica de eventos anormais faz se o reconhecimento da fenomenologia da falha bem como a sua delimita o f sica indicando as reas em que est o sendo feitas investiga es 26 acerca do percurso do corpo da falha nos equipamentos conforme apresentado na Figura 3 9 Delimita o Descri o do comportamento Identificar pontos de f sica da falha da falha no modo din mico realimenta o da falha fluxograma corpo viajante da falha propor o e modo Estudo dos fatores Medi o do In rcia m operacionais da falha comportamento Toler ncia Exito da rela o de energia da falha de sistema Falha conectividade Figura 3 9 fenomenologia da falha Fonte Autoria pr pria B2 An lise l gica da tarefa por tipo de fator e por dimens o social e t cnica A ocorr ncia de cada fator operacional leva ao ac mulo de energia indicando uma nova posi o no vetor de falha no cilindro O sinal da energia de falha positivo quando classificado como causa e neste caso ocorre alimenta o de energia O sinal da energia de falha negativo quando o fator operacional classificado como a o corretiva e neste caso ocorre a drenagem de energia da falha O tipo de
148. a secagem 2 Prepara o para regenera o 3 Opera o do forno Eus queimador cte com alarme de n vel BA gradual 300C hora Etapa 3 Alinha sa da HVs iniciada Estabelecer a drenagem e Ao atingir 600C alinhar para transfer ncia BA equalizar com FA102 BA a torre a ser regenerada v motorizadas PD para secagem dreno BA recircula o Etapa 5 Alinhar PV3170 restringida BA Alinhar GLP seco para serpentina Acompanhar aquecimento do do forno s acende depois de leito estabelecer vaz o BA Etapa 6 Partida do Sistema de Refrigera o Estabelecer a recircula o GLP PD forno trocadores fa 102 secagem forno BA a E E Vaz o drenagens coalescedor V trocadores Acender o piloto BA Estado Meta guarda vazamentos vazamento Aplica o Torres linhas trocadores filtros Forno queimador torre coalescedor linhas Cuidados Dependendo da presen a de etano NA Limite de aquecimento da pode limitar a carga serpentina press o de E combust vel gradiente de T Alinhamentos Passagem GLP pelas torres Manuais CONTROLE remoto ou Combust vel Forno gases Controle Nenhum Vaz o Temperatura fora e Vaz o Autom tico fora Instru M Cont Alarme de DP nos filtros Controle de P T e Vaz o Controles Rotina de drenagem nos HVs e gavetas no alinhamento Alinhamentos e exaust o Manuais coalescedores e manter press o e vaz o conforme padr o Risco Hidratos vazamentos GLP Pressurizar vazar f
149. a o Brasileira da Ind stria Quimica ACH An lise de Confiabilidade Humana ACP An lise de Componentes Principais AEP Acompanhamento Estat stico de Processos API770 Norma sobre confiabilidade humana American Petroleum Institute ATHEANA An lise da Confiabilidade Humana ap s o incidente desenvolvida pela comiss o regulat ria de Energia Nuclear dos EUA BA Busca e a o BP Boas pr ticas C1 Leitura do discurso do operador e do gerente C2 Modelo din mico em sistema produtivo C3 Din mica dos fatores operacionais na falha C4 Modelo da for a da falha qualidade e visibilidade C5 Nascimento da falha gatilho falha latente e ativa C6 Processamento cognitivo C7 Mem ria e integra o Tipologias CCPS Center for Chemical Process Safety CEP Controle Estat stico de Processos CFTV Circuito interno de televis o COCOM An lise Hier rquica de decis o modelo de controle contextual CREAM Confiabilidade Cognitiva e M todo de an lise do erro humano DIPEA Disseca o de eventos anormais ligado ao MEA DG Discurso do gerente DO Discurso do operador DP Desvio Padr o EIPR Empresa Industrial P blica de Refino EPI Equipamentos de Prote o Individual EVA Estat stica de Eventos Anormais FIROB Fundamental interpersonal relations orientation FRAM Modelo de resson ncia do acidente FTA Failure Tree Analyses An lise de rvor
150. a o Respons vel SOARES e DEMAJOROVIC 2006 K S 2007 b poucos sistemas de gest o ou modelos matem ticos resultantes de pesquisas analisam a produtividade na execu o da tarefa LEES 2005 c os grupos que estudam os fatores humanos que influenciam na efic cia da tarefa n o avan am na an lise do comportamento humano em ambiente laboral levando a resultados ainda n o satisfat rios quanto predi o da taxa de falha operacional ou do erro humano no ambiente t cnico WREATHALL et al 2003 Outras observa es sobre pesquisa em fatores humanos indicam que d foram identificados grupos de pesquisa que atuam analisando os erros humanos em Toronto e Mil o envolvendo aspectos de processamento cognitivo e implica es na execu o da tarefa e os grupos de pesquisa identificados que tratam ou investigam os erros humanos tamb m atuam em v rios segmentos da ind stria e de servi os como a rea qu mica a energia nuclear e os servi os de transportes al m da ind stria de inform tica na It lia Estes grupos de pesquisa desenvolvem estudos na rea de perdas de processo provenientes de acidentes e de erros no planejamento da tarefa Na rea de gest o da produ o os grupos de pesquisa Strahclyde University Management Sciences University of Manchester Process Safety Sapientiae atuam principalmente nos seguintes t picos discuss o da cultura organizacional na rea de engenharia de 29 con
151. a o das condi es composi o cont falha epap is de realas da tarefa compressor Nk Zag Ffalha gt 0 quando X 0 meta E 0 Ffalha gt valor Max X X3 Xmax 3 quase acidente M s 4 de estudo Nuvem da rotina na condi o especifi 1 NAN gt XI a a Ten own ws a MEDI O 3 h a CNO Sen ce E a oN ws A 7 ue Organizacional A E OS ee 5 MEDI O l Organizacional M s 3 Nuvem da rotina N NM M s 1 Nuvem da rotina em condi o oo roe se r em condi o de maximy fon Si ah ies especifica quase acidente we x o MEDI U E2 Organizacional n g MET Nuvem da rotina em PCA Eixo X filtros Nf v lv Motorizada condi o espeeifica Nm e horas com seguran a Hs x tempo op cr ticas t Figura 3 19 PCA e medi o da for a da falha na tarefa Fonte Autoria pr pria O rendimento do processo efici ncia organizacional em rela o falha funciona como curvas de n vel conc ntricas em rela o nuvem meta m ximo rendimento afastando se quando aumenta a for a da falha que adimensional exemplo maior perda de lucro A altera o do componente principal feita atrav s de 1 an lise de ambientes 2 an lise da tipologia s cio humana e 3 an lise de compet ncias Assim a resultante na an lise de componentes principais sofre ajustes que podem direcionar o valor para a meta ou a sua dire o oposta
152. a o interpessoal e de aspectos de lideran a em cada turno O discurso do operador est inscrito no livro de turno assim como as suas resist ncias confrontos seguran a e medo A compet ncia relativa da equipe de turno apresentada a partir do n vel de qualidade seguran a e escala de produ o alcan ada T3 Os dados de processo reproduzem a tecnologia os materiais processados e o tipo de pessoas que comp em as turmas de turno Como a atividade de log stica depende do tempo de processamento e da disponibilidade de estoque e s o opera es que podem ser descontinuadas certas caracter sticas s o importantes em termos de processo os quais podem funcionar em patamares dependendo do estado atual durante a opera o na partida e na parada T4 Informa es a partir da estat stica de eventos anormais s o relacionadas com a classifica o dos sinais de eventos anormais independente da sua posi o funcional na falha fator causal sinal consequ ncia ou potencializa o da falha A frequ ncia destes sinais medida alimentando a interpreta o sobre o aparecimento da falha e a possibilidade de provocar aspectos de seguran a ou de perda de produtividade na log stica perda de tempo T4 Tamb m a partir da estat stica de eventos anormais s o levantados aspectos por especialidade de manuten o Interpreta es quanto causa raiz dos problemas s o enriquecidas com estas informa es Existe a possibilid
153. a PA14 An lise dos relat rios e registros do SMS PA15 Posi o socioecon mica e An lise dos rituais internos da empresa PCA Principal Components Analyzes An lise de componentes principais PCP Programa o e Controle de Produ o PD Planejamento e Decis o PLC Painel de Controle Local PLR Participa o nos Lucros e nos Resultados PSF Performance Shapping Factors PSV V lvula de seguran a para presss o PC Controladora de Press o PV V lvula de Controle de Press o REA Relat rio de Eventos Anormais RECHA Rede de Confiabilidade Humana Aplicada RH Recursos Humanos T1 Coleta de dados da rotina T2 Mapeamento de eventos anormais T3 Acompanhamento estat stico de processos AEP T4 Estat stica de Eventos Anormais EVA T5 Nexo causal e org nico na cadeia de anormalidades e conectividade entre fatores T6 Levantamento de situa es de risco na literatura t cnica T7 Enquete aplicada em WS tipo humano social T8 Enquete WS Agrega o de grupos t cnica xerox T9 Enquete WS FIROB inclus o afeto e controle T10 Informa es RH T11 Identifica o dos elementos humanos padr o de an lise do comportamento tipo humano T12 Viv ncia na rotina an lise de compromisso e rela es sociais T13 Identifica o dos valores organizacionais e dos ambientes de influ ncia sobre a confiabilidade humana tipo social
154. a mesmo sabendo que em alguns casos est sendo necess rio desenvolver novas tecnologias para processos e equipamentos viabilizando a utiliza o destas fontes renov veis A diminui o de perdas no processo por outro lado outra forma de se atingir a sustentabilidade que n o exige desenvolvimento de tecnologia intensa em equipamentos mas exige conhecimento sobre os fatores humanos nos sistemas t cnicos 285 Os estudos atuais na rea de gest o s o formatados com base em t cnicas Top PDown e buscam aumentar a produ o industrial sem impactar aspectos sociais ambientais e de qualidade O envolvimento do comportamento humano nestes estudos de gest o dificulta o trabalho com dados num ricos dirigindo para a rea subjetiva e impedindo a correla o de fatores humanos com desempenho na tarefa Nestes estudos a estat stica utilizada para analisar as perdas de processo ap s acontecerem n o permitindo o trabalho de predi o quanto confiabilidade humana A inten o desta rede estudar Sistemas de Gest o de Risco que atuem sobre os fatores t cnicos humanos e ambientais para diminuir as perdas de processo O maior desafio incluir nos modelos de decis o gerencial a an lise e o controle sobre ambientes sociais prop cios para evitar o erro humano que caso ocorra prejudica a efici ncia de sistemas t cnicos Esta metodologia resultante da pesquisa valoriza a informa o Bottom PUp utilizando
155. a Equipe fatores que influenciam na tarefa realizada no ambiente e na tecnologia de Ind stria P blica nomeada como Fornecedor ou Processador de Refino e das coligadas em processamento de g s Na Seguran a uma parte das opera es de alta press o e outra parte em baixa temperatura A press o alta aumenta a possibilidade de vazamento de gases e a baixa temperatura na presen a de gua pode provocar a forma o de hidratos O manuseio de grandes quantidades de gases inflam veis trazendo riscos altos de emiss es e grandes vazamentos Ainda existe um fator que potencializa o problema a inser o da ind stria na comunidade sendo praticamente uma ind stria cidade com a popula o vizinha s esferas de GLP 136 Na Log stica existem programa o de opera es remotas ou opera es locais que consideram aspectos como invent rio transporte de fluido pressurizado tempo e planejamento destas opera es Notam se na Manuten o falhas nas v lvulas motorizadas e pequena quantidade de malhas autom ticas de loop fechado Existe atraso na realiza o das manuten es e a presen a de s lidos no circuito de g s liquefeito por corros o ou baixa qualidade no GLP que provocam sujeira nos equipamentos de processo impactando sobre as bombas e as esferas A presen a da comunidade vizinha s instala es industriais traz possibilidades de visitantes inoportunos ou de eventos externos que podem simbolizar aceita o ou
156. a brasileira S o Paulo Atlas 1997 325 p MOTTA P R Gest o contempor nea a ci ncia e a arte de ser dirigente 15 ed Rio de Janeiro Record 2004 256 p MOSLEH A CHANG Y H Model based human reliability analysis prospects and requirements Reliability Engineering and Sistem Safety USA v 83 p 241 243 2004 263 MUCHINSKY P M Psicologia organizacional 7 ed S o Paulo Pioneira Thomson Learning 2004 508 p MUMMOLO G Affidabilit dell uomo Affidabilita degli impianti Bari Sicurezza degli Impianti industriali Polit cnico di Bari It lia 1999 33 p NEA CSNI Technical opinion papers human reliability analysis in probabilistic safety assessment for nuclear power plants 2004 Technical Opinion Papers n 04 Paris France 2004 OGLE R MORRISON D T CARPENTER A The relationship between automation complexity and operator error Journal of Hazardous Materials v 159 n 1 p 135 141 2008 PALLEROSI C A Confiabilidade humana nova metodologia de an lise qualitativa e quantitativa In SIMP SIO INTERNACIONAL DE CONFIABILIDADE 2008 Florian polis Anais eletr nicos Florian polis ARS 2008 Dispon vel em lt http www arsymposium org southamerica Simposio2008 presenters_2008 T2 S1 20paper pdf gt Acesso em 25 de out 2008 PASQUINI A PISTOLESI G RIZZO A Reliability analysis of systems based on software and human resources IEEE Transactions on Reliability v 50 n 4 p 3
157. a condi es cr ticas de opera o Vale ressaltar o peso dos aspectos pol ticos sobre a falha operacional dentre estes a campanha salarial os benef cios sociais e o relacionamento com os empregados na rotina dos trabalhos A an lise da falha operacional feita utilizando l gica da falha a cronologia a an lise da sequencia da tarefa a conectividade e a materializa o do corpo da falha operacional gt Processo h brido e PCA for a da falha A escolha de par metros relacionados com as principais restri es do processo permite utilizar at tr s grupos caracter sticos que descrevem a for a da falha No Grupo 1 a press o do gas Pg presen a de contaminante que aumenta volume cont numero de n o conformidades com compressores Nc No Grupo 2 eventos com filtros e coalescedor Nf n mero de n o conformidades com v lvula motorizada v lvula de controle e solenoide Nm ocupa o m dia com seguran a das instala es Hs No Grupo 3 carga de processamento de gases na planta Ca e m dia de tempo com opera es cr ticas t Esta medi o feita considerando tr s perfis de turma de turno levando em conta n vel de compet ncia aplicada conhecimento habilidade e compromisso n vel de dispers o levando a deslize baixa m dia possibilidade de n o seguir as regras baixo e m dio Cada turma Pessoas que s o vizinhas e participam de Associa o de moradores sendo consideradas ati
158. a de indiv duos Se a equipe referenciada em 1 estiver atuando a resultante a efic cia satisfat ria na constru o de mapas e esquemas mentais levando ao planejamento da tarefa satisfat rio se a equipe referenciada em 2 estiver atuando a resultante ent o a efic cia n o satisfat ria no planejamento da tarefa contribuindo para o incremento da for a da falha e o aumento da possibilidade de acontecer o evento maior ou seja a falha ultrapassar o valor de refer ncia da fun o objetivo ex perda m xima considerada de lucro e de imagem 234 gt Tomada de decis o e tarefa critica Planejar a tarefa significa verificar o ambiente de realiza o resgatar informa es e ferramentas necess rias para sua execu o verificar requisitos atribuir fun es decidir a forma mais apropriada dentre as alternativas de atua o e viabilizar a sua execu o Outro n vel de an lise da tarefa verificar qual o comportamento no momento da tomada de decis o No caso do processamento de g s os grupos de operadores s o divididos conforme o nexo causal resultante para tomada de decis o Grupo A tem vis o ampla das alternativas sabendo das suas consequ ncias e promovendo agilidade e assertividade em torno da decis o a efic cia deste grupo depende da identifica o exitosa do nexo causal avaliada antes Grupo B tem vis o restrita das alternativas por possuir baixo resgate da mem ria de longo prazo base de conhe
159. a dos desvios padr es da amperagem do GB101 ABS contribui para o conhecimento e tamb m a soma dos m ximos de amperagem no GB101 Tamb m tem sentido a soma da press o de leo de lubrifica o do flash 161 4 5 2 An lise de Log stica Algumas considera es relacionadas a cargas de navios levam em conta a exist ncia de Programa o e Controle de Produ o PCP para atender rea de vendas de servi os em processamento de gases A exist ncia de GLP nos tanques esferas e a disponibilidade da rea operacional equipamentos e pessoas viabilizam a carga de navios Mas sabe se pelo lado do fornecedor que a demanda por GLP sazonal e os navios que fazem o seu transporte s o em n mero restrito indicando que em certos momentos o processamento de g s opere dando prioridade ao carregamento de navio que se encontra atracado no p er podendo at parar momentaneamente outras opera es de transfer ncia Desta forma fica mais dif cil aumentar a produtividade de carga e do processamento de g s baseado no tempo de espera para chegada do pr ximo navio Os acompanhamentos realizados na log stica s o realizados conforme listados a seguir onde s o feitos coment rios sobre o aumento de produtividade na log stica de carga e de transfer ncias a N mero de cargas e horas de carga para navio O ideal diminuir o n mero de atracamentos e aumentar a quantidade de horas em carga ou descarga aumentando assim a produtiv
160. a grande variedade de falhas latentes em conviv ncia com a opera o desde a partida da planta ou seja por n o saber identificar a causa raiz convive se com as inefici ncias na rotina da opera o A gest o da produ o tamb m acorda para a necessidade de migrar a forma de treinamento de conceitos b sicos cl ssicos para informa es sobre o processo de falha nos equipamentos nos processos e nos grupos de pessoas A rea de seguran a ganha atrav s do estudo do livro de turno a inclus o de fatores humanos presentes na cultura t cnica da empresa nas t cnicas de an lise de riscos Este conhecimento de causa permite ser mais eficaz nas corre es de dispositivos de seguran a ou ainda no projeto de novos dispositivos a serem instalados na rea industrial importante evidenciar que o comportamento do operador durante uma situa o de emerg ncia t o diferente em rela o rotina que o desenvolvimento de t cnicas para atuar com o estresse da emerg ncia possibilita de forma mais assertiva atuar na corre o do perfil no posto de trabalho Citando Embrey 2000 com as informa es 253 levantadas neste modelo de aprendizagem se torna poss vel a prepara o de manual de boas pr ticas com m dulos sobre no nascimento da falha nos sistema s cio t cnico Na rea de gest o estrat gica nota se que a gest o de contratos deve ampliar sua atua o para o resultado global inserindo as atividades de apoio
161. a maior quanto ao n vel de acerto A transforma o de um grande n mero de dados em menores quantidades com o PCA permitiu esta vis o gr fica de aproxima o de pontos timos da efici ncia organizacional no diagrama de dispers o Falta para transformar identifica o em a o a corre o dos ambientes tarefas e grupos que podem ser coincidentes ou n o como os PSFs citados na literatura 255 A defini o das regras de comportamento Tabela 3 1 em procedimento gen rico inserido em algoritmo na Figura 3 17 permitiu apresentar um elenco de regras do comportamento da equipe dos ambientes organizacionais sociais e econ micos e da conviv ncia das pessoas isto no per odo inicial de viv ncia do pesquisador na ind stria de GLP na se o 5 2 1 Estas regras foram corrigidas ap s a an lise das conclus es parciais levando a observa es na se o 5 2 2 Apesar da an lise das regras de comportamento a parte final do algoritmo que se refere corre o do desempenho da produ o n o foi experimentada Neste momento a partir de regras e pesos por alternativas haveria a corre o buscando novas posi es de efici ncia organizacional Tamb m durante a investiga o de ferramentas para an lise de comportamento social descobriu se a t cnica de enxame de part culas que apesar de n o fazer parte do escopo deste trabalho foi testada conforme gr fico no Ap ndice L na Figura L1 Assim em trabalhos futuros pretende se
162. a qu mica e nuclear a grande quantidade de dados GOLDRATT 1992 que inunda como um oceano os sistemas de controle acaba atrapalhando os momentos de decis o no turno como indicado na Figura 2 7 A an lise do problema precisa ser simplificada a partir da prioriza o das a es com base nos principais objetivos da organiza o A complexidade na tomada de decis o SIM ES et al 2002 se d quando existem v rios objetivos que competem pela aten o dos l deres na opera o a quantidade produzida o custo de produ o a qualidade do produto a produtividade a seguran a a sa de para os empregados para a popula o e a preserva o de territ rios na organiza o Segundo Lees 1996 os erros humanos podem atrapalhar a detec o o diagn stico e a corre o das falhas de processo dentre estes a percep o incorreta a observa o apressada provocando problema na tomada de decis o a identifica o inadequada dos fatores ambientais e estruturais e os dados n o confi veis na an lise da falha Afirma que a detec o de falhas atrav s dos rg os dos sentidos facilita a interpreta o de informa es oriundas do processo Ao comparar estas informa es com o estado padr o busca se a identifica o de falhas ou a necessidade de altera o deste padr o Apresenta procedimentos para tratar a falha de processo na planta industrial iniciando pela detec o de falhas em equipamentos e 47 instrumentos atr
163. a que trata das falhas operacionais que levam a acidentes LEVESON 2004 vazamentos problemas organizacionais e econ micos em geral A falha t cnica depende do tipo de processo qu mico dos equipamentos envolvidos e da possibilidade de degrada o por corros o eros o ou impacto decorrente dos fluidos sobre as partes internas destes equipamentos Movimentos que envolvem elementos din micos em sistemas est ticos ou vice versa provocando fadiga ou baixa efici ncia nas m quinas rotativas como bombas e compressores tamb m s o fatores que influenciam na falha t cnica A discuss o sobre a falha individual n o est relacionada somente com o ambiente de trabalho mas tamb m com o comportamento do indiv duo no meio social importante analisar fatores humanos que transitam entre o indiv duo e o grupo no meio social e t cnico Esta investiga o poss vel ao reinterpretar os mapas mentais na tomada de decis o ao interligar as possibilidades de falha individual no ambiente industrial ao discutir sobre falha grupal a partir do erro humano na execu o da tarefa e ao revisar os conceitos apresentados pela engenharia Os conceitos t cnicos s o incompletos quando n o se considera a possibilidade de que as falhas possuem cadeias complexas interligadas e possui fatores m ltiplos relacionando o fator humano ao sistema t cnico 21 Alguns modelos para An lise de Confiabilidade Humana encontrados na literatura HOLLNAG
164. a raiz Sebzali e Wang 2002 afirmam que a maioria dos estudos anteriores ao ano 2000 para detec o de falha e para o diagn stico de falha na ind stria qu mica estava focada somente no processo embora alguns autores LEES 1996 PASQUINI et al 1997 j considerassem que 53 o erro humano representa a maior causa de falhas no processo de plantas industriais qu mica e nuclear e nos servi os de transporte a reo e ferrovi rio Ao envolver fatores humanos na identifica o e no diagn stico de opera es anormais pretende se ter rapidez nas corre es de processo e garantias de manuten o dos resultados alcan ados Sebzali e Wang 2002 afirmam que os problemas causados pela falha operacional variam desde o aumento dos custos operacionais at a parada de emerg ncia da planta de processo Em plantas qu micas modernas a complexidade e o grau de integra o s o elevados indicando que a perda econ mica potencial maior e o diagn stico de causas especiais mais dif cil Assim desenvolveram um sistema envolvendo fatores humanos para diagn stico e identifica o de opera es anormais e investigaram t cnicas para perceber caracterizar e avaliar o desempenho de operadores e de processos Sebzali e Wang 2002 desenvolveram heur sticas para a l gica da falha do operador sobre o controle de temperatura em reatores de mistura ou CSTR assim n veis de atividades na opera o normal ocupada ou preocupant
165. acidentes 4 1 3 Reconhecimento de Rituais Sociais e da Cultura Organizacional PA13 15 A empresa foi originada da estrutura p blica com a diferen a de que possui em seu quadro um Staff reduzido apoiando os processos qu micos e o funcionamento de equipamentos 140 Sendo assim poucos engenheiros e especialistas atuam na empresa e sua equipe principal formada por operadores que necessitam de conhecimento em logistica processos de compress o de refrigera o e de seguran a no transporte e armazenamento de fluidos Observada a estabilidade anterior dos pre os de petr leo em n veis elevados anterior a outubro de 2008 existia uma sobra de caixa favorecendo o pagamento de PLR na empresa foco da pesquisa e na pr pria EIPR Com a atual situa o econ mica de diminui o do pre o internacional de petr leo e a redu o dos pre os de seus derivados passam a ocorrer restri es de caixa e consequente achatamento de resultados diminuindo a PLR do pessoal Assim existe a necessidade de alterar a cultura operacional ou cultura t cnica da EPI e suas coligadas inclusive a empresa foco da pesquisa onde se deve prevenir a perda de processo ou de produtividade que tem efeito sobre a Confiabilidade Operacional e Humana 4 2 COLETA DE DADOS T CNICOS ROTINA TAREFA PROCESSO E SMS Esta coleta de dados feita em pontos diferentes do processo na ind stria T1 e an lise dos registros do SMS PA 14 A base para o
166. acilitar a programa o da produ o Os levantamentos do tipo social e humano possibilitam a escrita das regras assim como a an lise da rotina baseada no livro de turno indica a causalidade dos problemas e a rela o com vari veis discretas e cont nuas possibilitando construir a an lise de componentes principais 121 Os procedimentos s o generalizados para investiga o em quatro etapas e descritos na Figura 3 17 heur stica baseada na cultura t cnica algoritmo apresentando as etapas para alcan ar a predi o da falha ou os ambientes com menor probabilidade de ocorrer a falha operacional e o erro humano aplica o de an lise de componentes principais para incluir aspectos discretos e cont nuos do processo e corrigir conforme a inser o no ambiente social e a influ ncia dos tipos humanos c lculo da for a da falha de acordo com o acontecimento dos eventos inclusive de fatores ambientais 3 5 1 Heur stica 3 5 2 Algoritmo 3 5 3 Aplica o de PCA 3 5 4 Calcular a for a da com o discurso do apresentando as etapas e Heur stica seguindo as falha conforme os eventos operador e de processamento e etapas do algoritmo para e a partir de anatomia elementos da nexo causal at a predizer a falha e para a falha incluindo Cultura t cnica predi o da falha programar a produ o fatores ambientais Figura 3 17 Etapas para a predi o da falha e programa o de produ o Fonte Autoria pr pria 3 5 1
167. adas nas plantas industriais de aminas e pol meros VILA FILHO 2004 sendo ambas relacionadas an lise estat stica com base nas classes e no aspecto temporal As an lises din micas do processo s o nomeadas como AEP ou Acompanhamento Estat stico de Processos discutidas na se o 4 5 1 J as an lises de dados discretos em base cronol gica ou de classes s o discutidas pela t cnica EVA aqui nomeada como Estat stica de Eventos Anormais e que se referem a aspectos de log stica opera es manuten o e seguran a tratado do item 4 5 2 ao 4 5 5 4 5 1 An lise de Processos O Parque de GLP da empresa est capacitado para estocar GLP pressurizado proveniente do fornecedor que efetua o refino de petr leo bem como estocar GLP refrigerado e carregar descarregar GLP proveniente de navios A unidade conta com tanques refrigerados capacidade total de 20 000 toneladas esferas pressurizadas capacidade total de 7 500 toneladas e 2 pieres para atraca o de navios propaneiros A transfer ncia de GLP pressurizado do fornecedor para o parque de GLP do terminal ocorre atrav s de dutos subterr neos que alimentam diretamente as esferas Para viabilizar as opera es principais a unidade conta tamb m com compressores de boil off que comprimem os vapores gerados nos tanques refrigerados compressores de flash que comprimem e condensam os vapores gerados durante as transfer ncias de GLP na planta compressores de refrigera
168. ade de eventos que ocorrem com equipamentos rotativos poderem indicar falta de conhecimento sobre como operar bombas e compressores ou ainda sobre como realizar servi os nestes equipamentos T5 Informa es a partir do mapeamento de processos MEA indicam a causalidade dos eventos que envolvem log sticas e seguran a no per odo entre janeiro e fevereiro de 2006 O nexo causal resultante comparado com itens de processo log stica e seguran a quando ent o emitido um relat rio de diagn stico a ser validado pela lideran a formal e pela equipe de operadores Esta metodologia de mapeamento possui baixa qualidade nos dados coletados devido ao efeito da omiss o na reda o durante o registro das ocorr ncias o que garante a efic cia na utiliza o a sua alta robustez 94 T6 As Informa es de incidentes e acidentes a partir dos relat rios de SMS s o analisadas estatisticamente e alimentam a interpreta o de tipos t cnicos e humanos de comportamento No tipo t cnico ou comportamento da tecnologia s o apresentadas as interpreta es da seguinte forma 1 vari veis de processo e padr es mais adequados de opera o 2 eventos anormais estat stica EVA e an lise do mapeamento indicando causas e sinais MEA 3 an lise quanto s atividades e opera es de log stica indicando os sinais de falha e padr es a serem estabelecidos 4 demandas tecnol gicas para o posto de trabalho indicando qual o perfil
169. afios para a sustentabilidade e as personalidades de comportamento oscilantes indicam que a sele o e o desenvolvimento de compet ncias s o cada vez mais atividades estrat gicas para a ind stria qu mica Prahalad e Hamel 1990 definem compet ncia essencial como a aprendizagem coletiva na organiza o para coordenar diferentes habilidades na produ o e integrar m ltiplas correntes de tecnologia Muchinsky 2004 analisa e compara compet ncias na rotina da administra o e afirma que a compet ncia resultante da sele o com desempenho projetado para o futuro ap s o processo de desenvolvimento pode n o coincidir com a compet ncia real instalada Neste caso importante analisar as compet ncias demandadas pela tecnologia e comparar com as compet ncias aplicadas na rotina e a partir disso programar ajuste de compet ncias Uma boa estrat gia usar os sinais emitidos na rotina da opera o como base de dados para an lise de compet ncias Prahalad e Hamel 1990 aprofundam a discuss o sobre os tipos de rela es socialmente complexas onde existe uma rela o cruzada forte entre fun es com facilidades de comunica o aspecto corroborado na pesquisa de Bond et al 2003 que afirmam existir associa o entre complexidade social e a fun o cognitiva 40 Valle 2003 p 163 discute o t pico desenvolvimento de compet ncias para lidar com contextos sociais mais complexos admite que o conceito de qualifica o
170. alho na empresa As varia es no processo de acordo com as opera es tenta estabelecer um padr o menos inst vel de opera o Os dados de qualidade da mat ria prima como teor de leves e densidade influenciam diretamente na capacidade de processo Em conjunto com os dados levantados a partir do 2 Seguran a Meio ambiente e Sa de Ocupacional 95 livro de turno poss vel preparar o nexo causal dos eventos relacionando a turma e o hor rio de turno A coleta de dados realizada utilizando softwares de banco de dados como o Work ou Access e para o processamento estat stico m dia desvio padr o e gr ficos s o usadas planilhas em Excel No caso do processamento de dados qualitativos do turno utilizada a metodologia de Mapeamento de Eventos Anormais MEA que resulta na cadeia causa consequ ncia dos eventos ou sinais considerados anormais T10 Baseado no banco de dados de Recursos Humanos RH da empresa e a partir de question rios aplicados aos supervisores e aos operadores busca se construir o tipo social e humano apresentando o perfil ofertante para os postos de trabalho e o perfil demandante da tecnologia de log stica T7 Para definir os tipos humanos de comportamento s o aplicados question rios dirigidos a operadores e supervisores s o coletadas informa es da rea de Pessoas e SMS na tentativa de inferir sobre o n vel de conhecimento e de habilidade indicativo de compet ncia
171. almente pode estar ocorrendo na dimens o organizacional 8 ou seja para a decis o estrat gica ou ainda para a falha t tica onde as diretrizes do gerente s o falhas Al m disso pode ser somente uma quest o ligada ao aspecto operacional Como parte dos problemas de oscila o do comportamento do operador est relacionada a quest es organizacionais possivelmente uma falha pode ter as dimens es organizacionais press o ou clima e de execu o erro humano na execu o da tarefa As atitudes do gerente tamb m influenciam no contexto de decis o t tica associada a aspectos de execu o da tarefa Ap s os aspectos iniciais a serem considerados sobre o erro humano de comportamento ou o erro humano junto a ambientes t cnicos falha operacional inicia se o empenho de classificar 9 o erro por classe assim dividem se em cogni o projeto comportamento tarefa e ambientes Na classe de cogni o 10 do erro humano pretende se verificar aspectos relacionados a conhecimentos habilidades e regras Vale a pena acrescentar aqui outro item que se mescla aos erros humanos na classe do comportamento dependendo da mem ria e da aten o trata se do processamento cognitivo Na classe de projeto 11 levam se em conta aspectos a serem analisados nos erros humanos como premissas da opera o para a especifica o de projeto detalhes da interface homem m quina e aspectos quanto aos sistemas de seguran a inclusive redund nci
172. andes oscila es na abertura de v lvula com m dia de 50 efeito serrote com oscila es na temperatura que atinge patamares 20 C 10 C e 5 C Refrigera o Temperatura EA103 180 00 A A pm 20 00 160 00 HH HA 160 AL IV 10 00 xX 140 00 Val A gt aI T T 120 00 VA A Noo S Z 100 00 nAn nnni ie 80 00 Hf Pf 1H CR 60 00 I Ai 20 00 ap AL 1 TETIT 7 Tm 30 00 20 00 lm T H 0 00 r Lt AD AM dd dd 40 00 o o g 0 0 0 0008 8 ooo TEBSARSARSSAASIRISARSAN ARASA AS Figura 4 5 Temperatura na sa da da refrigera o Fonte Autoria pr pria B Compressores de flash Todos os compressores de flash funcionam com m dia de corrente em efeito serrote ou zigzag ou seja est o sempre oscilando A programa o de recebimento e consequente processamento do g s realizada medida que a refinaria envia o GLP isto significa que as cargas de vapor de GLP para o tanque de refrigerado podem ser oscilantes dependendo da demanda As cargas de vapor s o decorrentes de vaporiza o de alimenta o no trocador de entrada energia t rmica da bomba de refrigerado calor recebido na linha de transfer ncia aos piers calor recebido pelo tanque de navio boil off do tanque em opera o vapor deslocado do GLP l quido importante estimar cada carga para diminuir a oscila o na medida do poss vel Com refer ncia a Figura 4 6 embora a s
173. antidade de dados s o 1 Calcular a matriz de covari ncia entre dados que se assemelham e que se pretende iniciar a compress o 2 C lculo de vetores e de valores Eigen da matriz de covari ncia 3 Escolhendo componentes e formando um vetor caracter stica 4 Derivando uma nova s rie de dados Outras informa es importantes quanto s caracter sticas da ferramenta PCA s o LINDSAY 2002 SHLENS 2009 a covari ncia mede o grau de linearidade entre duas vari veis o valor positivo alto de covari ncia indica possibilidade de dados correlacionados a linearidade formata o problema como uma mudan a de base v rias reas de pesquisa buscam estender estas no es para regime n o linear estas considera es tamb m englobam a cren a de que os dados t m alta SNR como os sinais indicam podem ser alterados por um ru do 5 2 1 Regras de comportamento t cnico do ambiente e dos indiv duos proposta e corre o para aplica o Ap s a an lise das conclus es parciais em 5 2 4 poss vel listar uma s rie de regras do comportamento que podem ser utilizadas na rotina operacional e na rotina do gerente Estas regras s o sugeridas abaixo 5 2 1 1 e ap s um per odo de conviv ncia com as turmas da produ o e a aplica o das t cnicas de identifica o da tipologia s cio t cnico s o feitos ajustes ou corre es 5 2 2 2 para aplica o destas novas regras na ferramenta gerencial buscando melhorias no desemp
174. apresentados a efici ncia organizacional medida a partir do volume processado que indica o cumprimento da programa o de produ o da ociosidade t cnica ou taxa de ocupa o do operador que indica o compromisso e a adequada aplica o deste compromisso na tarefa e da seguran a de processos e opera es atrav s de sinais importantes j identificados nas t cnicas de an lise qualitativa MEA e quantitativa EVA das anormalidades Al m dos itens enumerados volume ociosidade t cnica e seguran a de processo seria importante incluir o custo de produ o atrav s do consumo de energia el trica e a qualidade do GLP em rela o ao etano por m neste momento a indisponibilidade de informa es n o possibilita a inclus o destes itens 5 2 3 An lise e escolha de agrupamentos para PCA conclus es parciais As conclus es parciais de cada t cnica utilizada levaram a observa es de aplica o sobre a metodologia do PCA assim foi necess rio o seu agrupamento conforme discuss o a seguir Anormalidades conclus o PCA1 16 A presen a de s lidos no circuito de alimenta o afeta v lvulas bombas e esfera A press o alta pode ser provocada por baixa operabilidade das v lvulas de controle e das motorizadas O problema de ar comprimido impr prio a presen a 237 de excesso ou oscila es de unidade e contamina o por compostos sulfurosos potencializam as falhas Processo conclus o PCA2 16 A
175. ar motorizar acionamentos ou ainda aumentar a quantidade de operadores realizando a tarefa Em termos de projeto este diagn stico de esfor o f sico pode indicar necessidades de ajustes ergon micos que v o possibilitar a realiza o da tarefa No caso de esfor o cognitivo preciso avaliar a complexidade dos procedimentos e opera es as quais podem ser remotas ou locais tamb m pode haver conex es paralelas a serem realizadas por equipes multidisciplinares ou ainda por operadores de regi es diferentes apresentando culturas e dificuldades distintas em termos de linguagem J a complexidade resulta dos seguintes fatores n vel de automa o domin ncia de aten o n vel de opera es principais e fidelidade na execu o da tarefa como escrita Complexidade da tarefa No Quadro 4 3 est o descritos os esfor os f sicos e cognitivos al m de indica es da complexidade da tarefa como j citado anteriormente citado O n vel de automa o mostra qual a rela o de opera es autom ticas em rela o a todas as opera es realizadas No Quadro 4 3 ligar bombas uma opera o com n vel de automa o baixo baixo esfor o f sico e cognitivo varia es na execu o da tarefa exatamente conforme redigido 70 aten o em atividades principais metade do tempo sendo a outra metade ocupada com atividades paralelas A presen a de opera es principais em sistemas indica controle mais facilitado Onde existem siste
176. ar a probabilidade de um erro 51 humano provocar vazamento qu mico t xico durante o carregamento de um caminh o 3 identificar os erros humanos mais prov veis que causariam uma rea o em cadeia e identificar as melhores maneiras de aumentar a seguran a 4 comparar tr s procedimentos e graduar de acordo com as suas probabilidades de erros humanos 5 determinar a probabilidade de que uma bomba reserva fique indispon vel ap s um erro de manuten o 6 identificar maneiras de reduzir a probabilidade de falhas humanas causarem interrup es do processo melhorando assim a rela o custo benef cio em atuar com confiabilidade humana 7 estimar em quanto redund ncia de um segundo engenheiro para verificar par metros de processo de forma independente reduziria a probabilidade de gera o de produtos fora das especifica es a partir do mesmo processo produtivo Lorenzo 2001 exemplificou e discutiu como indicado na Figura 2 8 quais as principais situa es que podem provocar o erro humano mas n o apresentou formas de corrigir estes erros citando somente que seria atrav s de mudan as nas estruturas procedimentos e pol ticas Stanton et al 2001 discutiram a falha humana na utiliza o do sistema supervis rio e que depende de fatores de IHM como n vel de conhecimento n vel de habilidade tipo de tarefa realizada tipo de tela para controle por fluxograma ou por mapa IHM e aproxima o f sica da equi
177. ar a regenera o tendo dispon vel outra torre n o saturada para operar providenciar os alinhamentos Decis o 3 circular aquecer e resfriar o GLP no circuito do processo esta decis o depende da temperatura e da presen a de gua na bota do 175 vaso separador Decis o 4 ap s confirmar que toda a gua foi retirada da bota do separador redu o de temperatura at desligar o forno e desativar a secagem 4 6 1 1 An lise do Projeto de tarefa PAI Al Arquitetura da tarefa Nesta etapa tem se a arquitetura da tarefa Figura 4 20 e explica es de como organizar o Manual de Boas Pr ticas seguindo recomenda es de Embrey 2000 e Wreathall 2007 Por uma quest o de seguran a s o planejadas as etapas de purga com nitrog nio Tarefa 1 o controle das utilidades e seguran a da Unidade Tarefa 12 Em seguida tem se a transfer ncia de gases liquefeitos da unidade de refino para as esferas da empresa Tarefa 4 O GLP j armazenado na esfera inicia a purifica o ou seja a remo o de gua peneira molecular e adsor o de s lidos e a retirada de etano na refrigera o Tarefa 2 Com a satura o da umidade nas torres de peneira molecular h a necessidade de regenerar as colunas atrav s de desor o com GLP quente circula o atrav s de forno e resfriando para promover a condensa o e posterior drenagem da gua Tarefa 3 Para manter os controles de processo e de seguran a essencial contr
178. ar passagem de fogo conduzido pelo vento em dire o esfera 189 As opera es de regenera o e secagem est o conectadas atrav s da origem do GLP usado para queima do fa117 e do GLP usado para a expuls o ou desor o da gua Ambos s o produtos GLP Comum oriundos da esfera Sendo assim a qualidade do GLP quanto presen a de umidade presen a queima e de ar falha na inertiza o em caso de manuten o e presen a de etano afetam tanto a regenera o opera o de queima quanto a opera o de regenera o A presen a de s lidos no GLP n o afeta a queima visto que o fornecimento feito pela parte superior da esfera A presen a de s lidos tamb m n o afeta a regenera o pois efetiva se uma pr via filtragem Existe tamb m a conex o entre as opera es de secagem e de regenera o quando o GLP que GLP Comum recircula atrav s do forno e da refrigera o para promover a separa o da gua na bota retorna secagem e para se misturar com o GLP que vem da esfera e que est sendo seco na torre de peneira regenera o molecular Ap s a secagem partilhado para a refrigera o e tanque de refrigerado a maior parte e para o forno refrigera o e recircula o retornando para antes do coalescedor A parede da serpentina tem a fun o de ser um meio de transfer ncia de calor para possibilitar a passagem do calor de combust o do GLP para o aquecimento do GLP usado na regenera o da
179. arefas com secagem e regenera o Fonte Autoria pr pria 177 A2 Projeto da Tarefa A aplica o da an lise do projeto da tarefa se d no preenchimento da planilha relacionada no Quadro 3 2 Esta an lise permite a revis o de necessidades de requisito ou de autoriza es como indicado no Quadro 4 1 Objetivo Remover a umidade do processo para evitar forma o de hidratos Estado Meta GLP sem umidade residual antes da refrigera o Requisito Geral Torre totalmente seca ap s a regenera o e dispon vel para a opera o quando solicitada Risco Geral Torre saturada retornando umidade p opera o podendo contribuir para obstru es em V lvulas PV3170 sa da do EA 104 e hidratos no fundo do Tanque Requisito Disponibilidade e qualidade GLP Torre saturada indicado pelo Acima da vaz o m nima especificol Esfera alinhada volume processado ou pela 400 Drenagem da esfera presenga de hidratos Piloto aceso Torre reserva regenerada e Dumper aberto disponivel Press es do g s combust vel Forno dispon vel testado e ligado V lvula solenoide princ Ab Requisito V lvulas Motorizadas operando GLP dispon vel esfera cheia Ter Controladoras de temperatura espec fico sistema deve estar pressurizado uma esfera dispon vel Come ar dispon veis Sistemas de Seguran a dispon veis pelo dia GA102 dispon veis Teste de malha Utilidades dispon veis sempre In cio de Secagem e refrigera o em opera o 1 Partid
180. as Na classe de comportamento 12 dependendo do tipo humano os erros humanos podem ser classificados com base na mem ria na aten o e no comportamento em geral devido ao desequil brio emocional O comportamento est interligado com aspectos de cogni o e sofre a a o de aspectos ambientais Na classe da tarefa 13 onde est o inseridos aspectos como a forma o de grupo para realizar a tarefa com os respectivos pap is e tipos de comunica o Alguns aspectos podem ser influenciados pela cultura globalizada como o n vel de coopera o ou ainda os tra os de trabalho isolados prejudicando o trabalho grupal Tamb m nesta classe est a defini o de requisitos para a tarefa quais as ferramentas utilizadas e as possibilidades destas estarem envolvidas na falha operacional e ainda verificar a consist ncia dos dados que permitam a passagem de uma etapa da tarefa para a pr xima 119 1 Baseado na Analise de Desempenho Lees e API 2 Baseado na habilidade na regra e no Perceber Sinais de conhecimento Reason 3 Baseado em erros de sub especifica o da Tarefa anormalidade Holnagel 4 An lise do Erro Humano por Lees 5 Classifica o do Erro do operador e apoio 6 Preven o do Erro Humano 7 Erro humano na An lise Preditiva 8 Nuclea o e erros humanos derivados ambiente 9 Erro Humano pela Psicologia Cognitiva 10 Erro Humano e Acidente Ocorr ncia do desvio custo e qualidade
181. atado pode apresentar o desempenho esperado Foi realizada an lise da compet ncia pela demandada da tecnologia ou ainda a partir da Identifica o da Cultura T cnica ICT na inten o de classificar os tipos humanos quanto ao n vel de compet ncia para realizar a tarefa Para confirmar estes tipos de comportamentos 202 identificados foi aplicada avalia o para conferir conhecimentos e interpreta es frentes s falhas ocorridas na empresa 4 8 1 Demanda com base na tecnologia PA5 A partir da viv ncia estudo da tecnologia e mapeamento dos processos foi escolhido temas para a an lise de demanda propriedades dos fluidos alinhamentos contaminantes log stica seguran a e compressores Propriedades de fluidos As propriedades do GLP nas v rias propor es de butano propano e etano alteram os equil brios da refrigera o levando a condi es diferenciadas nos trocadores de calor e nos compressores Al m de problemas de alinhamento estas condi es podem resultar em press es altas de tal modo que levem a abertura da PSV para tocha Por outro lado condi es de temperatura muito baixa levam a vaz es muito altas na transfer ncia para o navio indicando a necessidade para manter a seguran a de redu o desta vaz o pela opera o Estas propriedades alteram tamb m a viscosidade no estado l quido e deslocam ligeiramente a curva da bomba Alinhamentos Por ser atividade de log stica existem v ri
182. av s da presen a de ru dos an lise das cartas de leitura e varia es de sinais As malhas de controle de processo buscam manter o estado no padr o e indicam atrav s de alarmes as altera es ocorridas cabe ao homem perceber o problema nascente verificar a causalidade e agir para evitar o seu crescimento s vezes estas a es s o complexas envolvem v rias pessoas e se es de processo que requerem t cnicas auxiliares para an lise Eventualmente falta equipe de opera o base de conhecimento suficiente para a constru o de mapas mentais levando decis o por alternativas incorretas na an lise de alternativas para a decis o Painel de controle LE Bacia de efluentes 2 V e Vero mais Campo D TA L Sutur opera o Sutur Laborat rio TRG Y Hy ia L TESTES OPERA O MEIO PROCESSO ESTUDOS ROTINA AMBIENTE ROTINA OPERA O SSL SS O ASNN AA DOCUMENTOS RELAT RIOS DECIS ES Figura 2 7 Fluxo de Informa es na Produ o Fonte vila Filho 2004 48 A aprendizagem e o treinamento de operadores em sistemas complexos s o discutidos por Rauterberg e Felix 1996 com a forte influ ncia da rea de intelig ncia artificial A maior parte dos argumentos em rela o intui o e ao conhecimento impl cito apresentada por especialistas A import ncia de falhas e erros discutida para estruturas cognitiva
183. balho de pesquisa s o discutidos neste cap tulo de revis o bibliogr fica A discuss o sobre estes modelos e a proposi o de novos viabiliza a prepara o de heur sticas para a atividade de armazenamento transporte e processamento de gases inflam veis que servem como base na valida o das hip teses deste trabalho de pesquisa 2 2 CONTROLE OPERACIONAL E PROCESSOS COMPLEXOS O assunto controle operacional do processo pouco discutido na literatura t cnica Al m de depender do conhecimento e da habilidade do operador para controlar os processos na rotina e diagnosticar os problemas decorrentes tamb m requer o controle operacional na capacidade de liderar mudan as em trabalhos de equipe e na tomada de decis o Fitzgerald et al 1983 apresentam em seu artigo como se organiza a partida de uma planta petroqu mica com detalhes quanto organiza o e aos recursos necess rios Neste artigo observa se a necessidade de planejamento anterior quanto a recursos humanos e materiais e quanto libera o da rea inclusive de equipamentos cr ticos Citam que as possibilidades de falha durante a partida est o na opera o na manuten o no projeto de equipamentos e em ltimo lugar no processo da planta industrial As mudan as nas condi es de opera o de equipamentos v m como solu o para estas falhas Segundo Perrow 1984 os processos industriais s o considerados complexos quando a h interliga es entre u
184. biente e do sistema Tamb m desenvolveram an lise iterativa e incremental de necessidades para seguran a em sistemas cr ticos Estrat gias de seguran a s o desenvolvidas para garantir que os estados de perigo sejam evitados e que a integridade do sistema seja mantida na presen a de falhas em seus componentes Lemos et al 1995 citam conceitos espec ficos de seguran a onde o sistema inserido em ambientes se altera com o tempo mostrando a necessidade de desenvolver modelos din micos A an lise dos fatores humanos e a influ ncia destes na falha de sistema demonstram a import ncia de saber trabalhar causas humanas em falhas de sistemas t cnicos Segundo Kletz 1999 alguns estudos s o realizados em novos projetos para plantas novas ou plantas em opera o buscando evitar acidentes incluindo identifica o de perigos b sicos 43 identifica o e avalia o de perigos significantes usando a t cnica Hazan an lise de risco 9 r qu A 5 a usando Hazop verifica o quanto implanta o das decis es tomadas inspe o final e auditoria de seguran a Define se Hazop como t cnica que apresenta oportunidade para pensar nas poss veis formas de perigos ou problemas operacionais Nestas t cnicas para an lise de risco a quest o humana n o discutida limitando se a condi es de processo em novos projetos Muitas das possibilidades de falha n o s o discutidas e o grande desafio saber trabal
185. bilidade em rela o a terceiros otimismo moderado para trabalho com desprendimento autodominio atender a situa es de emerg ncia respeito simpatia ou empatia para com o grupo atitudes mentais desfavor veis para a sociabilidade esnobismo menosprezar os outros ego smo opini o exagerada sobre si e deprecia o amor pr prio dos outros excesso de cr tica em rela o aos defeitos afastar colegas de trabalho egocentrismo concentrar se em si ao inv s de nos colegas temperamento irritado baixo autocontrole e discuss o com os colegas 4 3 4 Question rio sobre comportamento grupal coopera o e lideran a T9 Segundo Schutz 1966 o m todo FIROB analisa a orienta o comportamental das rela es interpessoais fundamentais Afirma que existem tr s reas fundamentais para compreender e prever o comportamento interpessoal Ainda que muitos outros fatores influenciem as atitudes de uma pessoa ao se conhecer sua posi o nestas tr s dimens es podem se fazer infer ncias significativas sobre o seu comportamento Essas tr s reas s o inclus o controle e afei o A inclus o est diretamente relacionada com a sociabilidade indicando a tend ncia a ficar em grupo ou isolado Na inclus o o grau em que a pessoa se associa com o outro s o avaliados Segundo Jung 2002 conceitos de introvers o e de extrovers o est o relacionados com a inclus o na sociedade ou em grupos sociais J a manuten
186. camente os mesmos realizados na empresa Na pr tica por m devido a quest es relacionadas a contratos baseados no pre o e n o na compet ncia acaba gerando situa es n o adequadas nas reas de seguran a e de produtividade na produ o de petr leo Os elementos da Confiabilidade Humana n o est o internalizados e a estabilidade de emprego e baixa rotatividade trazem uma equipe antiga e com v cios dif ceis de serem vencidos A Ind stria Petroqu mica de Insumos b sicos tem interesses dirigidos na melhoria da Confiabilidade Operacional representada principalmente pela rea quente ou de fornos sistemas pressurizados e controle de perdas de energia e de gua Nos fornos leva se em conta o tipo de nafta alimentada o forno utilizado a filosofia de controle de processo e de seguran a adotadas A rotina de opera o pode levar a perdas de energia e de massa frequentes dependendo da forma de operar e do compromisso com as metas organizacionais s vezes as metas organizacionais n o s o claras e o compromisso passa a ser personalizado de alguns turnos e de algumas pessoas quanto efici ncia organizacional Nos principais grupos da ind stria petroqu mica a cultura organizacional se encontra baseada em tecnologia empresarial que transforma cada unidade de trabalho em empresa As empresas 283 individuais ap s atingirem as metas do per odo se cristalizam levando a situa es n o adequadas para a competitividade da ind s
187. casos dia T cnica ide Tipologia t enkca 1 Base de Elaborar Revis o cr tica modelos dabibliografia conhecimento birra baseados na multidisciplinar vi at Ei 4 H l H i 1 H 4 H 4 i a se ds q st bibliografia peri hcia 2005 i 2006 Figura 1 1 Metodologia de Pesquisa Fonte Autoria propria Neste trabalho O Cap tulo 2 realiza uma revis o bibliogr fica procurando demonstrar a din mica da falha e a discuss o do tema No Cap tulo 3 prop e se uma metodologia na qual se sugere um modelo de aprendizagem para o crescimento da falha operacional e as suas formas de an lise din mica No Cap tulo 4 realiza se um estudo de caso relacionado ind stria de processamento de gases inflam veis com a aplica o dos modelos conceituais e dos procedimentos No Cap tulo 5 ocorre a discuss o dos resultados Por fim no Cap tulo 6 s o apresentadas as conclus es e sugest es para trabalhos futuros sobre o estudo da fenomenologia da falha na ind stria como a depura o das heur sticas propostas e o tratamento de dados para o processamento e predi o da falha no formato de software 24 2 REVISAO BIBLIOGRAFICA A Confiabilidade Humana e Operacional assunto de natureza multidisciplinar A preocupa o com o aumento de produtividade at pouco tempo atr s estava no campo t cnico onde eram discutidos o posto de trabalho e as tecnologias de processo para a ind stria qu mica No prese
188. cessos no caso 222 2 e 3 foi o resultado pr tico alcan ado No programa t cnico para estabilizar processos foram identificadas a es que envolvem a presen a de s lidos e a opera o de v lvulas motorizadas com grande possibilidade de aumentar a disponibilidade dos processos meta esta atingida nos casos 2 3 Ao mesmo tempo em que nestes casos da ind stria qu mica foi reduzido o consumo de pe as de reposi o meta n o aplicada na empresa de gases Em termos de pessoas houve redu o de horas extras nos casos da ind stria qu mica e identifica o de fatores como Ydobras e ociosidade t cnica que s o indicadores importantes para o incremento da confiabilidade humana Na rea de acidentes e de incidentes foram desenvolvidas t cnicas apropriadas para GLP enquanto que no caso 2 ocorreu ganho expl cito de redu o de acidentes com revis o das tarefas Na an lise direta de perdas de processo nota se a grande perspectiva de aumentar carga diminuir paradas n o programadas e diminuir consumo devido redu o de press o e de envio de GLP para flare O local validado da causa raiz no caso 2 estabelecido na linha de reciclo no caso 3 nos padr es t cnicos e gerenciais inadequados enquanto isto no caso de gases o local est na baixa qualidade de mat ria prima em contratos de manuten o inadequados e na necessidade de ajustes de compet ncia Estes locais da causa raiz no caso de GLP ser o validados com a implanta o do
189. cia An lise de paralelismo A4 An lise de esfor o f sico e cognitivo baseado na complexidade da tarefa Verificar a necessidade de ferramentas gerenciais e de controle de processos baseado nos esfor os f sicos cognitivos e na complexidade da tarefa Racionalizar recursos e realizar mudan as r pidas necess rias na tarefa Esfor o f sico Esfor o cognitivo Complexidade da tarefa A5 An lise das etapas da tarefa por tipo e local A dist ncia entre os locais onde s o realizadas as etapas indica necessidade de postos de trabalho e o tipo de tarefa indica compet ncias espec ficas com ferramentas adequadas Racionalizar recursos e realizar mudan as r pidas necess rias na tarefa Tipo de atividade na tarefa Local de realiza o da tarefa A6 An lise temporal e funcional da tarefa B An lise din mica de falha da tarefa Atrav s de simbologias simplificadas propostas por Embrey analisar timming e organiza o da tarefa Conhecer as cadeias de anormalidades na opera o durante a rotina de execu o das tarefas Verificar dados necess rios para a tomada de a o e tempos para execu o da tarefa Definir barreiras para evitar o acontecimento das anormalidades evitando falha na tarefa B1 Fenomenologia da falha na tarefa e defini o do volume de controle Delimitar onde fisicamente ocorre a falha da tarefa e amarrar o percurso do corpo da falha atrav
190. cia Dar in cio ao plano de conting ncia Interromper todas as opera es em curso Isolar foco de inc ndio dos demais vasos resfriando os equipamentos no sinistro Acionar sistema de combate a inc ndio Chamar equipe de conting ncia mirim e rlam Esgotar invent rio dos vasos Resfriar todos os vasos e a rede de inc ndio Avisar aos supervisores PEL processo de GLP Sinistro Inc ndio explos o e po a de f Analise de Risco Din mica de Estresse Etapas Contig ncia de Sinistro Etapa5 Esta n o resolve muito pois o fogo est difundido O fogo se propaga e acaba afetando a comunidade Presen a de 02 em excesso no circuito permitindo forma o de canal de fogo Explos o do forno leva a contra press o para o processo enviando fogo para o fa102 e fa117 A propaga o de fogo volume fixo e libera es de gases da queima fortemente pode levar a explos o do fa102 e fa117 A presen a de inc ndio externo e explos o em vasos e equipamentos faz com que a brigada de inc ndio seja acionada vizinha O que fazer Realizar Comunica o e evacua o da comunidade vizinha Realizar alinhamento de dispositivos para forma o de cortinas de conten o Realizar comunica o com coordena o e ger ncia afim de decidir sobre evacua o da comunidade Participou mas n o registrou Houve somente alguns registros e n o programa de a es Houve resist ncia Sirene Brigada Defesa civi
191. cimento e reduzido acesso a mem ria de curto prazo trabalho levando a decis es vacilantes e incorretas ou decis es misturadas devido a compensa es na equipe onde tamb m ocorrem decis es assertivas e corretas Neste grupo B se instala a possibilidade alta de promover ou incrementar a falha operacional Ap s a identifica o dos tipos b sicos de comportamento no ambiente laboral poss vel sugerir a es individuais e grupais que indicam a resposta humana para a execu o da tarefa No comportamento do operador e do processo s o escolhidos par metros resultantes das a es na tarefa os quais comp em a an lise de componentes principais Este c lculo quando indica tend ncia ao descontrole onde os pontos est o na dire o contr ria meta leva transfer ncia de registros para a mem ria da organiza o os quais retornam influenciando no comportamento do processo A mem ria passada influencia na resultante de controle PCA em sistemas de produ o 5 2 1 2 Corre o para aplica o de Regras de comportamento Foram sugeridas vari veis de influ ncia ambiental nas Heur sticas citadas em 5 2 1 1 Houve falta de dados para inferir sobre as classes nesta Heur stica que inicialmente tratava dos seguintes assuntos poca do ano quanto campanha salarial percentual em dobras no 235 per odo d esta adotada no trabalho e disponibilidade de produtos para processamento refletido indiretamente a
192. cionamento de equipamentos cr ticos e para funcionamento de Sistemas de Seguran a 229 5 2 DESENVOLVIMENTO DE FERRAMENTA PARA AN LISE DA FOR A DA FALHA ATRAV S DE C LCULO ESTAT STICO PCA Esta pesquisa em confiabilidade humana e operacional tem como objetivos elaborar um algoritmo conceitual j apresentado que adote o PCA an lise de componentes principais a aplica o de gr ficos de dispers o para analisar a for a da falha e posteriormente n o nesta pesquisa a corre o de desempenho atrav s do uso de modelos de pertin ncia ou seja mec nica fuzz Neste modelo pretende se calcular a for a da falha na predi o de comportamentos da rotina de opera o inserida em ambiente organizacional Este c lculo resulta em regi o nebulosa que ap s ser comparada com padr o timo de comportamento ou m ximo de efici ncia organizacional apresenta diferen a de comportamentos e indica tend ncia tanto para o erro como para o acerto No caso de tend ncia para o erro busca se alterar a trajet ria no gr fico de dispers o para situa es de maior conforto atrav s de ajustes gerenciais sobre os ambientes as ferramentas as pessoas os grupos e as tarefas O m todo de an lise de componentes principais simples e pode ser utilizado de forma autom tica atrav s de v rios softwares no caso atual foi utilizado o MINITAB O PCA um m todo que analisa o comportamento da covari ncia de grande quantidade de vari v
193. clus o de Curso Especializa o Teclim Universidade Federal da Bahia Salvador 1998 VILA FILHO S PESSOA F P ANDRADE J C An lise din mica da confiabilidade humana In CONGRESSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA QUIMICA 16 2006b Santos Anais Campinas UNICAMP 2006b p 115 ___ Controle operacional In CONGRESSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA QUIMICA 16 2006c Santos Anais Campinas UNICAMP 2006c p 115 AVILA FILHO S PESSOA F P ANDRADE J C FIGUEIROA C Worker character personality classification and human error possibilities in procedures execution In CISAP3 3rd INTERNATIONAL CONFERENCE ON SAFETY AND ENVIRONMENT IN PROCESS INDUSTRY 2008a Rome Proceedings Rome CISAP3 2008a p ginas p 279 286 258 Sistema de gestao de riscos em confiabilidade humana SGRCH In CONGRESSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA QUIMICA 2008c Recife Anais Recife ABEQ 2008c BAYBUTT P Layers of Protection Analysis for Human Factors LOPA HF Process Safety Progress Vol 21 No 2 pp 119 128 June 2002 BARBOSA D P HARGUENAUER D F A influ ncia do fator humano nos cen rios acidentais de uma refinaria de petr leo V Congresso Nacional de Excel ncia em Gest o Niter i 2009 Dispon vel em lt http www excelenciaemgestao org Portals 2 documents cneg5 anais T8 0152 0769 pdf gt Acesso em 23 de jan 2010 BOND A B KAMIL A C BALDA R P Social complexity and transitive inference in c
194. companhamento estat stico de processos e iniciar a aplica o de testes em opera o normal para revis o de padr es e de tarefas As oportunidades s o diversas na rea t cnica o que inclui a adequa o dos sistemas de controle com nfase no sistema de ar para instrumento nas telas de supervis rio e na melhor gest o dos riscos atrav s da aplica o de an lises e das auditorias de sistemas a Programa para Estabiliza o dos Processos Preparar programa para acompanhamento estat stico baseado na an lise estat stica de processos e de eventos realizadas com base no per odo de 2006 Neste programa s o propostas ferramentas para correla es an lise temporal e constru o autom tica de gr ficos Inicialmente as vari veis de processo escolhidas s o ligadas alimenta o compressores refrigera o e flash As principais vari veis que possuem comportamento reproduzivel aparentemente s o press o corrente 228 temperatura quanto aos c lculos de m dia desvio padr o e maximo As vari veis de opera o discutidas s o ligadas a produtividade como ociosidade t cnica e soma de sinais de anormalidade As vari veis da manuten o s o importantes para definir o volume de controle da falha inclusive neste caso problemas com equipamentos rotativos e com as v lvulas As vari veis de produ o s o volume processado e consumo de energia el trica di rio Em seguran a de processos eventos que envolvam press o a
195. contravam nos registros e simuladores de emerg ncia nas entrevistas e question rios que levantam fatores organizacionais e pessoais Os desafios das t cnicas de ACH s o detalhar possibilidades de aumentar a seguran a na IHM inclusive com an lise preditiva classifica o das a es e dos erros humanos identificar as atividades enquanto a situa o est normal antes do acidente erros latentes e eventos iniciadores conhecer a anatomia da falha ap s a situa o ser considerada anormal e conhecer quais as categorias que provocam o erro humano Em boletim t cnico TANNER 2002 relacionado a eventos com a explos o de caldeiras e vasos de press o nos EUA foram apresentadas estat sticas de 1992 a 2001 onde as principais causas relatadas est o relacionadas com o erro humano Foi constatada a morte de 127 pessoas nestes 10 anos ou seja menos que 13 fatalidades por ano Foram registrados 720 eventos nestes 10 anos ou 72 eventos por ano significando que a cada 6 eventos ocorriam uma fatalidade provocada por erro humano Tanner 2002 apresentou que dos 23 300 acidentes registrados nesses 10 anos incluindo as explos es de vasos de press o 83 foram resultado direto da falta de conhecimento ou de acompanhamento da opera o A falta de acompanhamento e de conhecimento foi 67 responsavel por 69 dos danos e 60 das mortes registradas Para surpresa 7 das causas se referem a causas indeterminadas ou desconhecidas Outros aspe
196. ctos e valores individuais circulem nas decis es de campo Infelizmente para dificultar as solu es r pidas parte destes estudos subjetivo envolvendo equil brio emocional e estresses que ativam comportamentos indevidos e muitas vezes inconscientes levando ao erro humano e ao acidente 4 9 2 Erro humano na tarefa Os processos internos do indiv duo no ambiente de trabalho promovem altera es conscientes ou inconscientes que afetam o comportamento gerando o erro humano Estes processos internos est o relacionados com 1 an lise de valores ou an lise de recompensa 2 an lise 211 de compet ncia e compromissos na sua aplica o 3 comportamento neutro ou influenciado por quest es culturais 4 prefer ncias intr nsecas na rela o social e no tipo de ambiente Para completar estes processos internos citam se 5 desagrega o familiar com perdas reais doen a ou separa o ou com perdas simb licas depress o sem motivo aparente 6 desconhecimento de si levando a comportamentos il gicos mas que n o inviabilizam a realiza o do trabalho 7 n o atendimento de expectativas internas em rela o a atividades que comparam compet ncia ou experi ncia emocional O mesmo pode se afirmar com os processos laborais na linha cognitiva como 8 reconhecimento ap s compara o do n vel de compet ncia mais reduzido 9 medo de desenvolver certas atividades no ambiente laboral 10 reconhecimento atribu
197. ctos importantes levantados foram houve 40 de aumento das mortes do periodo de 1992 1996 at o periodo de 1997 2001 o erro do operador ou manuten o mal feita permanece na lideran a nestes 10 anos em rela o a falhas no projeto ou na fabrica o v lvula de seguran a ou de al vio n o acionada aparece como a ltima causa para este tipo de evento Baseado nas estat sticas apresentadas por Tanner levantam se os motivos que levaram falta de conhecimento ou de acompanhamento necess rio avan ar na etiologia destas falhas Numa breve discuss o a falta de conhecimento que est na ponta do iceberg pode ser explicada como 1 n o foi poss vel construir um mapa mental para causalidade por defici ncias de conhecimento ou 2 n o houve o compromisso necess rio para manter a aten o na tarefa ou migrar conhecimento em mapa imagin rio e do mapa para a o A n o constru o do mapa mental pode ser decorrente de 1 sele o indevida de profissional para a fun o 2 delega o indevida de profissional para a fun o 3 desenvolvimento inadequado para a fun o ou ainda 4 atribui o inadequada de responsabilidade para um profissional ou fun o que n o admite tal situa o No caso da falta de acompanhamento pode ter sido uma quest o gerencial ou de planejamento e execu o da tarefa Algumas possibilidades s o o gerente n o definiu ou n o atribuiu a import ncia devida s atividades de contro
198. d5 mded5a50 macima5O mnacresp Tipologia Social tipo lazer Blodos Esporte Eleitua Eleatioen 300 70 0 60 0 50 0 19 0 4 30 0 20 0 100 14 TH Cogni o Aten o 00 atento intermediario desatento Figura E 1 Conjuntos de caracter sticas individual e social para CH 281 282 AP NDICE F Estrat gias para investigar Perdas de Processo Palestras e RECHA Palestras visitas e reuni es Os coment rios abaixo s o observa es resultantes de palestras reuni es workshops aulas e visitas realizadas nos v rios segmentos das ind strias em empresa de servi os de transporte e armazenamento de fluidos derivados de petr leo e nas universidades A Ind stria de Petr leo em refino possui aspectos pr prios de corpora o industrial p blica com cultura operacional forte e modelo decis rio com valores acentuados na opera o Os operadores e engenheiros em geral devido situa o de estabilidade laboral e corrigir as falhas na ind stria Somada a projetos inadequados esta situa o conduz subutiliza o de bombas falhas de monitoramento e atua o inadequada de v lvulas de controle o que leva exist ncia de muitos eventos de perdas de derivados do petr leo O compromisso do trabalhador em rela o s metas organizacionais depende da conquista di ria da equipe pelas lideran as da opera o promo
199. da a medicina psicossom tica podem envolver processos de culpas n o resolvidas e v nculos afetivos nos ambientes sociais HAY NAL 2001 Quanto aos aspectos ligados est tica podem indicar confronto em rela o sociedade onde a n o limpeza do pr prio corpo pode estar associada ao descr dito em aspectos sobre perdas de processo no ambiente laboral A cogni o um fator primordial no ambiente de trabalho mas novamente como se trata de uma autoavalia o pode acontecer de o operador n o responder com sinceridade enquete Assim s o questionadas posi es sobre a aten o a mem ria o senso de percep o o pensamento a linguagem e a intelig ncia 4 3 3 Dados do question rio sobre comportamento individual no grupo T8 Ao responder o question rio sobre comportamentos individuais espera se localizar o indiv duo e o grupo acerca das quest es de sociabilidade As perguntas s o feitas tendo como 150 respostas sim e nao Cada respondente tem um numero de respostas esperadas com base nos resultados deste suposto padr o s o calculados a m dia o desvio padr o o fator de variabilidade e a diferen a em rela o ao padr o esperado Exemplo de perguntas do question rio individual e sobre as a es em grupo s o apresentadas no Ap ndice C 1 Atitudes mentais que contribuem para a sociabilidade Bondade tend ncia uni o compaix o afetam a competitividade afetividade sensi
200. da em uma rea urbana de uma cidade do Estado do Nordeste Brasil pr ximo a im veis residenciais e outras instala es industriais Embora os riscos de sinistros que envolvam a comunidade sejam raros este evento poss vel e requer an lises preventivas inclusive nos aspectos quanto identifica o da falha latente como indicado nas cadeias de anormalidades As atividades envolvidas com processamento e log stica em GLP s o simples e envolvem os seguintes aspectos t cnicos transfer ncia de g s liquefeito filtra o secagem ciclo t rmico com propano refrigera o controle de press o regenera o forno forma o de hidratos corros o GLP corrosivo etano contaminante qualidade do GLP em butano v lvula motorizada detector de vazamentos v lvulas de seguran a PSV tocha esfera tanque refrigerado As principais atividades realizadas s o transfer ncia armazenamento secagem e refrigera o do GLP Algumas atividades no processo envolvem aspectos de seguran a tais como purga com nitrog nio controle das utilidades controle do sistema de inc ndio controle da tocha e controle de insumos para queima 135 A purifica o do GLP alcan ada com a remo o de gua secagem atrav s de colunas de recheio com a remo o de s lidos filtra o e com a eventual retirada do etano contaminante na compress o do ciclo t rmico para a refrigera o A remo o da umidade regenera o nas torres
201. da empresa realizou em torno de 2 dobras mas considera se este n mero elevado para o rel gio do corpo humano O ideal seria haver uma dobra por turno para evitar efeitos de fadiga ou estresse no operador A m dia 3 Inverso de taxa de ocupa o para atividades relacionadas fun o sendo n mero de refer ncia devido s m ltiplas vari veis neste caso por exemplo disponibilidade de GLP para processamento disponibilidade de esfera ou de navio parte se da premissa nesta pesquisa que a ociosidade n o tra o humano 163 por turno di ria de operadores trabalhando 4 variando entre no m nimo 3 e alcan ando at 4 4 operadores por turno Embora as dobras acima mencionadas tenham sido programadas com antecipa o a repeti o pode levar fadiga f sica e piora da condi o cognitiva no desenvolvimento da tarefa No operadores por dia m dio t Dobra s Operadores m Dobra 60 0 oz 2 50 0 o L 40 0 30 0 20 0 sn oaoan oso vs Toa vs Toa 10 0 E TA A TA TA 0 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Figura 4 11 Numero de operadores por dia Fonte Autoria propria gt Soma dos sinais de anormalidade por dia Baseados na tecnologia e no manual de procedimentos determinados registros do turno sao considerados sinais de anormalidade que precisam ser validados atrav s de testes A causalidade testada e
202. da por p blico alvo a ser consultado sobre 3 Dados levantados e justificativas 3 1 Geral 3 1 1 Tempo de experi ncia em empresas anteriores Registrar em anos qual o tempo de experi ncia do operador na Fornecedora e ou em outra ind stria antes de entrar na empresa 3 1 2 Tempo de Empresa Registrar em anos qual o tempo de experi ncia do operador na empresa e ou na empresa 3 1 3 Renda na Empresa Registrar o sal rio bruto atual a posi o do operador na faixa em tr s partes e a progress o salarial enquanto empresa 3 2 M dulo de Conhecimentos Identificar dados da institui o sobre o operador quanto a concurso tempo de forma o b sica e espec fica tempo de reciclo das informa es adquiridas e resultados de testes e exames 3 2 1 3 2 2 3 2 3 3 2 4 3 2 5 3 2 6 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 4 1 274 Concurso classifica o Identificar a posi o pontua o na classifica o do concurso da Fornecedora Forma o b sica de operador Identificar o tempo em horas de forma o do operador em conhecimentos de opera o b sicos Forma o espec fica para a fun o Identificar o tempo em horas de treinamento espec fico para a fun o no empresa na rotina transferindo habilidades especificas para desempenhar a fun o Reciclo de conhecimentos na rotina da opera o Identificar o tempo aplicado em treinamento de reciclo durante o turno Resultad
203. dade humana adota se no algoritmo conceitual a ferramenta estat stica de an lise de componentes principais PCA como indicado na Figura 3 19 No modelo pretende se estimar a predi o de comportamentos resultantes das vari veis sobre o ambiente organizacional Este c lculo resulta em regi es com as respectivas efici ncias organizacionais onde se busca atingir a meta de m xima efici ncia a diferen a de comportamentos entre a medi o e o hist rico indica o afastamento ou aproxima o falha Ap s a identifica o dos tipos de comportamento t cnico humano e social em ambiente laboral poss vel sugerir a es individuais e grupais aproximando a resposta humana para a melhor execu o da tarefa No comportamento do operador e do processo s o escolhidos par metros que v o integrar os grupos de vari veis para a an lise de componentes principais 129 Este calculo ou estimativa resultante indica tend ncia ao controle ou descontrole dependendo da dire o das vari veis artificiais em rela o meta ou padr o de tima efici ncia organizacional Independente dos resultados aproxima o ou afastamento em rela o efici ncia organizacional ocorre transfer ncia de registros para a mem ria da organiza o que retornam influenciando no comportamento do processo A mem ria passada influencia na resultante de controle PCA em sistemas de produ o RA el oe Ro Pg F F Cooperatividade Alter
204. dades ou sinais que indicam desvios de processo apresentados pelo livro de turno em conjunto com desempenho estat stico do processo e da 251 produ o O mapeamento destes sinais e a interpreta o da causalidade geram na opera o vis o cr tica quanto s possibilidades de identificar a causa raiz de falhas latentes baixa visibilidade As dificuldades encontradas e anunciadas pelos artigos e relat rios p blicos que analisam aspectos ligados seguran a e produtividade da tarefa se referem principalmente impossibilidade de predizer a falha humana em sistemas t cnicos citando como motivo principal a varia o do comportamento humano Ao conseguir trabalhar os sinais de anormalidade e ao atingir esclarecimentos sobre rela es de processo complexo a partir do discurso do operador inserem se for osamente tra os do comportamento que s o esclarecidos por varia es de aspectos ambientais como posicionamento econ mico legisla o exig ncias da sociedade tra os de cultura social dominante no comportamento e pensamento da cultura organizacional O gestor da produ o que h muito buscava ferramentas para esclarecer causa raiz de falhas latentes passa a atuar com seguran a nas suas decis es quando tem a leitura da cultura t cnica definida pela tipologia ou tipo das atividades operacionais na ind stria A falha pode ser prevista tanto de forma anal tica como em futuro pr ximo atrav s de ferramentas ma
205. dados individuais ou grupais levantada no sistema de pessoas ou RH da empresa onde est o concentrados os dados relacionados forma o de compet ncias comportamento e sa de ocupacional Estes question rios ou esquemas de coleta de dados permitir o desenvolver a segunda etapa da metodologia na empresa atrav s da pesquisa realizada por Salvador vila Os assuntos s o divididos em 1 Questionamento geral 2 M dulo de compet ncias 3 Informa es Sociais 4 Informa es pessoais N o precisa haver a identifica o personalizada pelo respondente dos question rios ou a refer ncia pela institui o dos dados pessoais por operador mas preciso identificar em que turma de turno este est alocada IMPORTANTE n o ser feita identifica o do nome das pessoas para evitar quaisquer quest es ticas Para manter a tica do sigilo o Pesquisador far uma tradu o da autoria de respostas de cada operador ou relacionado a cada operador atrav s de letras e em quest es estrat gicas indicadas pela empresa o consultor utilizar dados ap s o processamento estat stico pela empresa de grupo de operadores em cada turma de turma ou agrupado por idade ou ainda por tempo na empresa Os crit rios adotados para cada classifica o est o anexados no final deste documento O item 3 apresenta os dados a serem levantados por todas as reas e nos itens seguintes dirigido A apresenta o sobre todos os t picos e em segui
206. de humana relacionado com os tipos de comportamento humano individualmente ou em grupo al m da an lise de compet ncias usando a t cnica da r gua da personalidade e III an lise do ambiente de influ ncia atrav s da identifica o da tipologia social ou tipos de ambientes estressores como na Figura 3 3 173 As a es localizadas a partir dos estudos e mapeamentos citados v o compor um programa para evitar as perdas de processo composto por outros programas na rea de confiabilidade humana e de estabiliza o de processos Nesta pesquisa analisada a fun o objetivo lucro bruto e imagem e s o incorporados aspectos din micos da falha operacional na cultura da organiza o O xito na realiza o das tarefas de rotina possibilita atingir o m ximo de lucro bruto com a melhor imagem da empresa ou seja o maximo de produtividade com o m nimo de incidentes e de acidentes Estes programas est o listados na Figura 3 2 assim como as atividades de coleta e processamento de dados para a identifica o da anatomia da falha Coleta de dados Identifica o da tipologia Anatomia da falha ou tipo de comportamento a Classifica o do erro t cnico humano e social humano e t cnico Processamento sele o de dados e informa o Programas para Estabilizar Processos e Incrementar Confiabilidade Humana Altera o de padr es e de procedimentos t cnicos Desenvolvimento de ferramentas para Programa e
207. de anormalidades existe a preocupa o de sinalizar os pontos onde os fatores se comunicam com outras cadeias de anormalidades para posterior an lise da conectividade da falha A rearruma o dos avisos que ser o reclassificados seguindo a funcionalidade da tecnologia e a padroniza o das tarefas v o indicar nexo causal ou hist ria de ocorr ncia da falha operacional A an lise da anormalidade em paralelo com a an lise das etapas da tarefa permite classificar os fatores operacionais AVILA FILHO et al 2006b O fator operacional que altera a for a da falha de forma geom trica classificado como potencializador ou despotencializador dependendo da dire o do vetor falha Tamb m poss vel diferenciar a causa da consequ ncia na falha e descobrir a causa raiz para o problema O estudo dos fatores operacionais permite diferenciar o sinal aviso de falha em rela o sua consequ ncia al m de possibilitar a localiza o do ponto de realimenta o da falha reciclo de materiais de energia e informacional Ao analisar a l gica e a sequ ncia dos fatores operacionais e levando em conta as omiss es existentes na escrita do relat rio de turno nota se que cronologicamente certos fatores s o lan ados antecipadamente e outros s o considerados falsos por n o ter l gica e causalidade na anatomia da falha operacional 86 3 1 7 Conceito 4 Modelo conceitual de For a da falha vila Filho et al 2006b discutem u
208. de atravessar as entidades ou estruturas participantes da anatomia do acidente ou da falha maior Caso a seta tracejada atravesse todas as estruturas seu destino final o acidente Antes que isto aconte a s o projetados mais tr s n veis de prote o ou mecanismos de defesa ret ngulos roxos na Figura 2 6 O sistema analisado e classificado pelo SIL levando necessidade de altera es de prote o Estas prote es adicionais desativaram a possibilidade da falha original seta tracejada mas com a instala o dos mecanismos o operador ficou imprudente nos seus controles cognitivos e de percep o e tamb m pulou etapas na realiza o da tarefa Isto significa que abriu novos defeitos estruturais ativou outras caracter sticas dos equipamentos e instrumentos na realiza o da tarefa que possibilitou o nascimento de novo processo de acidente seta vermelha cont nua alterando os fatores envolvidos nesta nova anatomia e provocando o acidente de forma n o esperada 10 N veis de classifica o para investimentos com Sistemas instrumentados 45 Menor esfor o devido a redundancia traz novas falhas latentes no nivel gerencial e ambiental Incremento de Incremento de percussores atos inseguros na tarefa Gatilhos locais Defeitos intr nsecos Condi es at picas 1 Diminui o de Impacto com aumento de Redund ncia buscando erro humano zero Possibilidade de falhas latentes no n vel
209. de classificar o erro humano para facilitar o seu tratamento sugerindo que os erros podem estar baseados na habilidade no conhecimento e nas regras evidenciando no comportamento humano os aspectos de deslize falha de mem ria e desaten o Para facilitar a investiga o do erro humano diferencia a mem ria de trabalho da mem ria de longo prazo ou base de conhecimento Afirma a import ncia de entender como funciona a constru o do esquema ou mapa mental para aplicar regras ao processamento cognitivo 12 G s liquefeito de petr leo Diferen a proporcional entre tempo de operador fora da tarefa em rela o ao tempo dispon vel pelo operador no hor rio de trabalho 55 De acordo com a fun o do operador no ambiente de trabalho LEES 1996 MOSLEH e CHANG 2004 existem dificuldades de capturar sinais e de processa los Isto acontece quando o operador se depara principalmente com anormalidades operacionais fora da rotina O processamento cognitivo na execu o da tarefa discutido por Hollnagel 1993 e por Rasmussen 1997 atrav s de t cnicas de an lise cognitiva Estas an lises n o avan am na detec o da causa raiz de falhas na tarefa sendo importante estudar a cronologia da falha em conjunto com a l gica dos fatores e a conectividade entre eles O modelo de comportamento do operador IDAC apresentado por Mosleh e Chang 2004 descrito na Figura 2 9 indica como manter o controle das tarefas ao comparar a ati
210. de de provocar o acidente Neste modelo a energia de perigo circula entre pessoas e equipamentos onde a uni o da condi o de risco com as pessoas cr ticas leva eleva o do risco de acidente Este conceito semelhante origem da falha latente HOLLNAGEL 1993 O conceito de energia de perigo n o analisado em termos de produtividade ou seja de que modo a energia da falha operacional nas estruturas das plantas industriais e no grupo de trabalho provoca a baixa competitividade na ind stria Ao mesmo tempo em que a energia de perigo circula nas estruturas esta acaba provocando como resposta o aparecimento de for a da falha que realiza trabalho na forma de consequ ncia Este o processo de origem da falha operacional que segue os conceitos de energia de perigo E importante descrever modelos 17 Cognitive Reliability and Error Analysis Method 8 Contextual Control Model 59 conceituais para viabilizar ferramentas gerenciais e matem ticas para o aux lio da gest o de produ o De acordo com Fontanela 2001 que cita Cicco e Fantazzini um sistema um arranjo ordenado de componentes que est o inter relacionados e que atuam e interatuam com outros sistemas para cumprir uma tarefa ou fun o em determinado ambiente Constituem fatores b sicos do sistema de trabalho que participam da constru o do acidente ou da falha na opera o a tarefa no trabalho da opera o as informa es de entrada as pessoas env
211. de forma din mica quanto aos riscos de ocorr ncia da falha Nos H Relat rios de visita est o descritos as viagens para divulgar o assunto Confiabilidade Humana e Operacional atrav s de congressos reuni es e palestras Tamb m s o divulgadas as I apresenta es realizadas nas v rias inst ncias j citadas Os principais artigos usados como refer ncias para o Doutorado s o distribu dos com os respectivos coment rios e alguns K programas localizados na internet da ind stria nuclear servi o de trens e transporte a reo enviado para os componentes da RECHA Componentes da RECHA na Industria e Universidade O principal participante da RECHA a ind stria nos v rios segmentos de processo cont nuo at a manufatura e projetos como na linha de produ o de avi es na Embraer Os grupos de qu mica inorg nica e qu mica fina incluindo sais e acrilatos grupos na linha de princ pios ativos para detergente e fornecedores de gases industriais encontram se representados por profissionais espec ficos na RECHA Ao mesmo tempo em que multinacionais da rea qu mica e empresas nacionais que atuam inclusive na linha de biorefinarias e de plastificantes t m discutido o assunto este pessoal mais ligado rea de produ o do que rea de seguran a As Federa es de Ind strias dos estados da Bahia e do Rio de Janeiro tem trocado e mails sobre o assunto assim como comiss es locais ligadas ao Polo de Cama ari A ind
212. de peneira molecular saturada feita atrav s da desor o com GLP aquecido A refrigera o do GLP realizada atrav s de trocadores que utilizam propano como utilidade o qual opera em ciclo t rmico de expans o e compress o Por quest es de seguran a importante manter o controle no tanque de refrigerado com a manuten o da vaporiza o por meio da compress o e o retorno dos vapores condensados Os fatores identificados como cr ticos nas opera es de log stica da empresa s o resultantes da investiga o de anormalidades na leitura sobre as tecnologias utilizadas e na visita a rea e ao painel em hor rios diversos Para melhor apresenta o os fatores s o divididos como aspectos de processo de opera o de manuten o aspectos relacionados equipe rede de opera es em log stica transporte de fluidos press o do GLP e seguran a na planta e nas transfer ncias No Processo o sistema de refrigera o e compress o com respectivos alinhamentos e malhas de controle al m de caracter sticas espec ficas dos ciclos de secagem o n vel de automa o indicando o grande percentual de opera es usando v lvulas motorizadas e a presen a de etano implicando em restri es na carga para a secagem e refrigera o do GLP Nas Opera es alinhamentos para sistemas de refrigera o e de compress o o uso de by pass na rea com flexibilidade operacional de linhas alternativas para realizar as tarefas N
213. dem de informa es para promover opera es com GLP neste caso a automa o atende necessidade de seguran a e em seguida necessidade de produtividade tempos mais reduzidos no transporte armazenamento e processamento de GLP 137 Rela es que envolvem a seguran a e a comunidade Os riscos de haver a pressuriza o r pida do GLP tendo como consequ ncia vazamentos que eventualmente n o s o alarmados pelo operador que se acostumou com o cheirinho do produto podem provocar desconfortos ou at reclama es da comunidade Na log stica de transporte processamento e armazenamento de gases atrav s da empresa existem aspectos importantes a serem considerados para que os resultados sejam positivos Assim busca se maior produtividade na transfer ncia do produto para o cliente al m de se buscar a realiza o de opera es com m nimo risco para a seguran a A produtividade requer contato com o fornecedor e informa o atualizada sobre a utiliza o de linhas e tanques a seguran a assegurada com a boa qualidade continuidade e aten o para que os sistemas se mantenham em opera o normal sem a presen a de umidade excesso de etano e opera es com v lvulas e sistemas de controle na normalidade Alguns aspectos s o analisados como a qualidade umidade corros o e teor de etano a continuidade horas de bombeamento de fornecimento a disponibilidade de esfera e pressuriza o dos sistemas para realizar a
214. dentifica o da falha na tarefa e da tarefa padr o com o aux lio das t cnicas estat sticas T3 e T4 se torna poss vel a valida o de algumas hip teses geradas a partir da cadeia de anormalidades A partir da escolha de tarefas muito perigosas se inicia a an lise de risco PA3 baseada nos sinais de anormalidade levantados no MEA e organizados em forma de nexo causal Ap s a confirma o das hip teses levantadas propdem se novos padr es e procedimentos t cnicos para situa es de rotina e emergenciais Pode se afirmar que neste momento a cultura t cnica e o tipo de comportamento da tecnologia e do desenvolvimento das tarefas foram identificados A tipologia t cnica se relaciona com a tipologia social ou tipo de comportamento dos ambientes relacionados social econ mico e organizacional e com a tipologia humana ou tipo de comportamento do homem e grupo no posto de trabalho A tipologia t cnica influencia nos procedimentos de an lise de compet ncia PAS 6 e auxilia na investiga o sobre o comportamento do grupo em ambiente de emerg ncia durante a prepara o de workshop T12 Conhecimento da Tecnologia atrav s da leitura de equipamentos processos e procedimentos 77 1 IDENTIFICA O DO TIPO OU TIPOLOGIA T CNICA T cnica 1 T1 Coleta Conceito 1 C1 Leitura do discurso do operador e do gerente T cnica 2 T2 Mapeamento de eventos anormais MEA com identifica o quanto din mica d
215. dia Informa es Familiares Identificar as informa es familiares a partir do cadastro do funcion rio pela empresa Estado civil e n mero de filhos Se casado quantas vezes e se atendem pens o judicial Idade dos filhos e da esposa Sexo dos filhos Outros dependentes do operador Identificar quanto exist ncia de pais vivos posi o como irm o na fam lia e se existe alguma depend ncia financeira em rela o aos pais ou aos irm os Informa es socioculturais 3 8 3 8 1 3 8 2 3 8 3 276 a Aspectos sociais Identificar aspectos sociais de cada operador como Religi o esporte time de futebol b Comunidade Identificar aspectos relacionados comunidade tais como participa o pol tica quest es ticas participa o e discurso em a o social c Costumes Identificar costumes alimentares e pessoais n vel de regionaliza o globaliza o atividades de lazer ingest o de bebidas e tabagismo d Rela es sociais Identificar a exist ncia de rela es amig veis pelo operador a participa o em grupos na comunidade e sua intensidade e Lazer Identificar as formas de lazer e a intensidade do lazer pelos operadores informado pelos mesmos e confirmado pelos supervisores M dulo de sa de e tipologia humana Informa es gerais sobre a sa de e caracter sticas do indiv duo que podem auxiliar na an lise de aloca o mais adequada em rela o ao posto de trabalho Informa es
216. dificultando a tomada de a o corretiva e preventiva c a falha quando alcan a zona de risco o gerente toma a o corretiva sobre a causa raiz que anula a sua for a sem ocorrer o evento maior d a falha e seus fatores operacionais n o aparecem para a opera o e trazendo um gasto de energia excessiva e sem a o sobre a causa raiz Na tentativa de representar o modelo acima se sugere a formula o indicada no Quadro 3 1 a falha F depende da efici ncia da m quina gm da efici ncia do processo cont nuo gcp e da efici ncia das atividades e opera es desenvolvidas gr A for a da falha F n o tem a influ ncia dos ambientes organizacional e s cio econ mica A for a da falha F com influ ncias ambientais incorpora influ ncias ambientais Par ar gerenciais Pc o organizacionais Po o e estruturas individuais Pu n o w Risk eZ es E Phase 2 e Aa es A ertial Inertial Inertial Phase Falhas Fim da falha por amp xito da falha paralelas e e interven o Falha ii em rede gerencial PRE a b c d Figura 3 7 Movimento dos fatores operacionais no ciclo de vida da falha Fonte Autoria propria 89 A altura maxima do cilindro da Figura 3 6 depende do distanciamento da Forga F resultante da energia de falha em rela o ao estado de normalidade sem falhas latentes a base do mesmo cilindro F resultante de aspectos
217. do de integra o de contratados no ambiente da empresa leva baixa qualidade nos servi os A opera o n o deve lavar as m os diante desta situa o de baixa qualidade na manuten o A insatisfa o na manuten o pode levar a viola es A conviv ncia com vazamento de g s tamb m depende do padr o de seguran a assumido O plano de calibra o de PSVs deve ser bem estudado e com testes de m ximo para evitar surpresas Quadro 4 4 Cuidados na Gest o da manuten o Fonte Autoria pr pria B5 An lise de conectividade da falha Os pontos poss veis de liga o entre as falhas de processo e utilidades e servi os de opera o e de manuten o s o GLP comum nas opera es serpentina do forno e servi os de manuten o para controle de processo e de seguran a Estes pontos de conectividade se encontram mais detalhados no Quadro 4 5 Lista dos itens de medi o do comportamento da falha A medi o de press o temperatura e fluxo no circuito de processo acompanhamento de falhas no forno a partir dos testes antes da partida aparecimento de hidratos nos trocadores de refrigera o e no tanque de refrigerado presen a de g s na rea funcionamento da inertiza o do forno e da esfera acompanhamento de eventos el tricos na rea Ponto m ximo ou xito da falha Explos o do forno e por efeito domin explos o nos vasos fa102 e 117 eventos de explos o podem provoc
218. dos para tratar o erro humano e a falha operacional tem origens diversas na organiza o e portanto de dif cil organiza o HAN et al 2000 Desenvolveram metodologia ferramentas de software e banco de dados necess rio para an lise de risco 50 quantitativa gerando software de an lise com sinaliza o gr fica dos resultados em mapa geom trico Embrey 2000 apresenta uma t cnica para an lise da tarefa intitulada CARMAN que busca o discurso do operador atrav s de question rios sobre o uso de procedimento unindo informa es da tecnologia e dos riscos ocupacionais na forma de manual de boas pr ticas em consenso com a equipe operacional Procura aproximar a tarefa escrita das melhores pr ticas realizadas mas n o identifica o nexo causal do erro humano ou operacional nem o compromisso do operador em realizar a tarefa Embrey prop e a prepara o de procedimentos que indiquem as melhores pr ticas t o importantes para a efici ncia organizacional Sua metodologia n o avan a na etiologia do erro humano e n o trata o comportamento como fator que pode provocar grandes acidentes O autor tamb m afirma que os procedimentos de refer ncia fornecem a base para o conte do de treinamento avalia o de compet ncias e como guia de desenvolvimento para suporte t cnico online No material de treinamento al m das instru es para a realiza o da tarefa devem constar as possibilidades de falha sua anatomia e as a es
219. dustriais a cerca dos assuntos ligados a confiabilidade humana onde foram apresentados papers em congressos nacionais e internacionais ainda neste ano houve a negocia o com ind stria de olefinas como parceiro na pesquisa e para finalizar 23 iniciada a elabora o dos procedimentos para aplica o na petroqu mica em 2008 a discuss o com o meio industrial continua foram apresentados outros papers em congressos nacionais e internacionais a petroqu mica atrasou o projeto com desist ncia pelo pesquisador dando seguimento com empresa de energia GLP os procedimentos continuaram a ser elaborados e foi iniciada coleta de dados do turno em 2009 o ano da coleta e processamento de dados e aplica o dos procedimentos preparados na empresa de processamento de GLP houve atraso na coleta de dados sociais e humanos devido a n o realiza o do workshop atrasando a finaliza o do doutorado foi tamb m iniciada a formata o final da tese em 2010 foi realizada a coleta de dados sociais e o seu processamento para compor os resultados da tese foi escrita a tese e os contatos pela RECHA continuam com o interesse dos meios acad mico e industrial Organizar processar e Aplica o em Pr obesso de gages WS ATRASO Elabora o de procedijnentos ee andlise da tarefa tipo HS Negocia o e Plane de Aplica o em dg arpa nba bum mm a ao skannas efe F 2 Andllse de cases Tipo Processar INFO
220. e n vel de descontrole do processo normal cr tico ou perigoso n veis de estresse distintos de relaxado at nervoso e as a es de corre o na malha de temperatura variando de r pido a lento O n vel de estresse considerado neste trabalho depende do tipo de atividade desenvolvida possibilitando ao operador tomar decis es nos modos normal ocupado ou preocupante Mas que tipo de ambiente estressor provoca estes estados na realiza o das atividades Faltou Sebzali e Wang trabalharem os estressores ambientais provocando estes tipos de comportamento na realiza o da tarefa Sebzali e Wang analisam a resultante do homem no ambiente laboral como sendo o estresse que pode afetar o processamento cognitivo e at provocar a es impulsivas na realiza o da tarefa Tamb m conseguem realizar a jun o de controle de processo alterado pelo estado de humor do trabalhador indicando a influ ncia do homem na resultante t cnica Mas por outro lado n o consideram a varia o de comportamento dependendo do tipo humano podendo levar a cometer falhas de aten o ou de mem ria Tamb m n o consideram como o tipo de comportamentos social e econ mico cultura organizacional regional e posicionamento s cio econ mico afeta o comportamento humano e sofrem a influ ncia da cultura organizacional e regional Reator de mistura 54 A ferramenta estat stica da An lise de Componentes Principais foi descrita por Pearson 1901 e
221. e s ED Figura 4 31 Geleia Organizacional Fonte Autoria pr pria 210 O n vel de coopera o em equipe depende de aspectos importantes e que devem ser de conhecimento do l der de turno e do coordenador da produ o sendo estes aspectos a inclus o social do operador no grupo e na sociedade a inclus o organizacional no turno e na empresa o v nculo afetivo com o trabalho e a lideran a e o senso de justi a dos l deres e da empresa 4 9 1 An lise de comportamentos no Posto de trabalho Os trabalhadores realizam a tarefa enquanto circulam entre a rea e o painel de controle Na rea a depender da opera o que est sendo realizada podem estar pr ximo a algum equipamento ou ainda pr ximo a PLC para realizar atividades de controle Em todos estes momentos existe um comportamento padr o esperado e os limites para as oscila es de comportamento para evitar o erro humano ou a falha operacional Neste momento ser o discutidas quest es comportamentais do homem enquanto operador em rela o s lideran as ao controle do processo e opera es tomada de decis o grupal ou individual coopera o em equipe e s especificidades dos pap is no dia a dia O conhecimento do comportamento padr o permite avaliar as oscila es do comportamento e as poss veis motiva es para tal Como se falam de indiv duos no ambiente de trabalho busca se sempre um modelo racional embora neste posto de trabalho os aspe
222. e An lise 4 PA4 Confirma o das Hip teses e ajustes de padr o e de procedimentos t cnicos e gerenciais em situa es de rotina e emergencial Identifica o da cultura t cnica ICT TIPOLOGIA T CNICA Procedimento de An lise 5 PAS de demanda de compet ncia P An lise 6 PA6 de oferta de compet ncia Exame para ICT T cnica 11 T11 Identifica o dos elementos humanos Padr o de an lise do comportamento TIPOLOGIA HUMANA Figura 3 2 Sequenciamento dos conceitos procedimentos e t cnicas para tipo t cnico Fonte Autoria pr pria 78 3 1 2 Conceitos t cnicas e procedimentos na tipologia ou tipo de ambiente socioecon mico organizacional e no tipo de comportamento dos operadores Como indicado na Figura 3 3 da etapa de identifica o de tipologia t cnica migram informa es da an lise de falha PA3 para compor o workshop viabilizando a din mica com estresse T12 Atrav s desta t cnica poss vel analisar o comportamento individual e grupal seguindo a decis o mais instintual do que cognitiva no tratamento de emerg ncias Da tipologia t cnica seguem tamb m informa es para a an lise de demanda por compet ncia PAS e a prepara o do exame de cultura t cnica com o intuito de verificar a oferta por compet ncia PA6 Na identifica o da tipologia humana s o utilizados conceitos de processamento cognitivo C6 e de forma o da mem ria conjugada com a inclus o das tipologias C7
223. e Humana e Operacional nos segmentos da energia nuclear petr leo acidentes com vasos de press o e transporte ferrovi rio 2 1 ASPECTOS DIN MICOS DA FALHA A execu o de procedimentos estabelecidos pela gest o da produ o realizada pelo operador o qual atua em equipe e sobre o processo industrial Para cumprir sua fun o na empresa e seu papel na sociedade o operador tem seu comportamento definido pela sua 25 hist ria de vida A rela o entre equipe e equipamento descrita pelos processos gerenciais e de aprendizagem o qual sofre a influ ncia dos ambientes f sico organizacional cultura e ocupacional legisla o e an lise de acidente A falha ocorre de forma din mica e em estruturas como equipamentos e pessoas que trocam energias com ambientes 1 estruturas humanas se relacionam com estruturas f sicas equipamentos e processo atrav s de processos de lideran a e de rela es que promovem a aprendizagem 2 os ambientes globais naturais econ micos e sociais e espec ficos locais organizacionais e ocupacionais influenciam estruturas humanas e f sicas alterando ou estabilizando seu comportamento padr o Na ind stria qu mica as perdas de processo decorrentes da falha operacional podem ser oriundas tanto de hardware equipamentos de softwares tarefas como de manware erros humanos Na tecnologia os fatores que podem provocar a falha t cnica LEES 1996 est o relacionados com a tarefa de
224. e acidentes se torna poss vel propor um conjunto de modelos conceituais base para a implanta o de t cnicas e de procedimentos Al m disto baseado nas considera es de Lees 1996 de Embrey 2000 e de Reason 2003 sobre cogni o e an lise da tarefa s o sugeridas t cnicas e procedimentos para a constru o de heur sticas algoritmo e utiliza o da an lise de componentes principais para a predi o da falha operacional e humana em ambiente s cio t cnico Os novos modelos conceituais s o apresentados atrav s de etapas para a implanta o de programas de perdas de processo tanto na rea de estabiliza o de processos como em confiabilidade humana e que se inicia com a identifica o das tipologias ou tipos de comportamento humano social e t cnico como indicado nas Figuras 3 2 e 3 3 O comportamento da tecnologia identificado utilizando conceitos sobre a intera o entre estruturas humanas e t cnicas e atrav s de t cnicas e procedimentos para analisar a tarefa como indicado na Figura 3 2 A an lise da cultura t cnica identificada a partir da leitura do discurso do operador na rotina por meio de mapeamento das anormalidades no turno ou MEA As estat sticas realizadas no processo AEP e nos eventos anormais EVA permitem validar 75 algumas hip teses e cancelar outras viabilizando a constru o das cadeias de anormalidades aqui anatomia da falha e tamb m a identifica o da cultura t cnica aqui ICT
225. e as hip teses J nas ind strias qu micas onde foi aplicada a etapa de tipologia t cnica foi poss vel medir os resultados ap s testes de campo e a mudan a de padr es Estes resultados alcan ados s o citados como refer ncia quanto ao que pode ser alcan ado com esta metodologia Os resultados da pesquisa s o divididos em dois tipos 5 1 aspectos gerenciais para a tomada de decis o que inclui a prepara o de programas e de treinamentos para adequa o de compet ncias e 5 2 desenvolvimento de ferramenta para an lise da for a da falha atrav s de procedimento para c lculo matem tico 5 1 ASPECTOS GERENCIAIS PARA A TOMADA DE DECIS O A identifica o da tipologia t cnica humana e social permite a tomada de decis es em dire o maior efici ncia organizacional que representada pela fun o objetivo do projeto lucro bruto e imagem Onde as perdas de processo s o diminu das atrav s de Programas gerenciais nas reas de estabiliza o de processos e confiabilidade humana Inicialmente importante definir quais os poss veis par metros para medi o de margem de lucro bruta 5 1 1 indicando assim a forma de medir os resultados dos programas implantados Em seguida importante comparar os trabalhos realizados anteriormente na ind stria qu mica com o caso atual no processamento de GLP 5 1 2 Possibilitando ent o a apresenta o dos resultados de forma comparativa entre plantas qu micas e o caso do GL
226. e casos j aplicados No per odo entre 1992 e 1998 foram desenvolvidos os casos 1 2 e 3 na ind stria qu mica com foco principal na identifica o do comportamento da tecnologia para a estabiliza o de processos A implanta o de altera o de padr es e de procedimentos al m do investimento em instrumentos e equipamentos permitiu atingir resultados de incremento no lucro bruto Em 2008 2009 foram realizados trabalhos com aplica o da identifica o de aspectos t cnicos humanos e sociais em empresa de energia para definir programas gerenciais nas reas de estabiliza o de processos e confiabilidade humana Como apresentado na Tabela 5 1 os casos da ind stria qu mica s o de empresas privadas na rea de produ o de insumos para pl sticos policarbonatos e poliuretanas e para agrot xico alquilaminas diferente do caso da ind stria de energia que empresa p blica de processamento e log stica com GLP O objetivo principal do trabalho diferiu nos quatro casos onde no caso 1 foi a redu o de custos no caso 2 aumentar a continuidade no caso 3 diminuir perda de solvente e no caso de gases diminuir riscos de acidentes com a 221 comunidade Todos os casos est o relacionados com perdas de processo Os trabalhos de identifica o an lise de comportamento humano e an lise de compet ncia foram desenvolvidos com maior detalhamento no caso do processamento de gases Tabela 5 1 Compara o entre casos com aplica
227. e com m nimo de ociosidade t cnica No PCA entra como fator de corre o para adequar efici ncia organizacional 4 7 5 Sobre os dados sociais coletados no RH da Empresa ref 4 3 5 A progress o salarial dividida em duas classes acima de R 1 por ano unidade simb lica e abaixo de R 1 por ano A progress o mais alta inclui principalmente os funcion rios 200 migrados da coligada fornecedor A progress o salarial um indicador de que houve um maior compromisso j o acidente um indicador de problemas que podem estar relacionados falta de compromisso ou de tecnologia Os dados relacionados ao trabalho como progress o salarial e afastamento est o apresentados na Tabela 4 4 com amostragem acima de 60 15 operadores de um grupo de 24 No Afastamento foram detectadas quatro classes com afastamento e m dia de 53 dias de afastamento para cada empregado A classe 1 abaixo de 5 dias indica que 1 3 da equipe tem alto desempenho em seguran a a classe 2 com 5 a 10 faltas somam 24 dias de afastamento equivalendo a valores percentuais baixos em rela o ao total 3 J na classe 3 onde 4 operadores estiveram afastados durante 10 a 80 dias com 145 dias de afastamento equivalendo a 18 do total e finalmente na classe 4 onde est o 3 dos 5 funcion rios mais antigos da empresa e que somam 616 dias de afastamento quase 80 do total O afastamento por ano de trabalho um n mero relativo indicando que pode have
228. e de Falha GLP G s Liquefeito de Petr leo HAZOP HAZard and OPerability Studies HAZAN Hazard Analysis HRA Human Reliability Analisys ICT Identifica o da Cultura T cnica IHM Interface Homem m quina ISO Organismo internacional para padr es e normas emite normas para a qualidade ISO 9000 Meio ambiente ISO 14000 Sa de e Seguran a Ocupacional ISO 18000 LOPA Layer of protection analysis an lise de risco em multicamadas MEA Mapa de Eventos Anormais MERMO M todo de Avalia o da Realiza o de tarefas pelos Operadores MINITAB Software para c lculos estat sticos OSHA Occupational Safety and Health Administration SIL Safety Instrumented Level SIS Safety Instrumented Systems xiii SMS Seguran a Sa de e Meio Ambiente PAI Projeto e padr o da tarefa complexidade e boas pr ticas no posto de trabalho PA2 Falha na tarefa l gica conectividade cronologia materializa o PA3 Falha por camada de decis o FTA PA4 Confirma o das Hip teses e ajustes de padr o e de procedimento t cnico gerencial ICT Tipologia T cnica PAS Demanda de compet ncia PA6 Oferta de compet ncia Exame para ICT PA7 An lise do comportamento do grupo sob estresse PA8 An lise de Compet ncia PA9 Equil brio emocional PA10 Coopera o PA11 Lideran a PA12 Compromisso PA13 An lise de Clima Organizacional e de Seguran
229. e de emprego ser dono da rea aspectos de comportamento individual que refletem a cultura afetam o aparecimento de erros humanos g An lise de equil brio no senso de justi a equilibrar as aten es das v rias demandas da equipe e da organiza o sem permitir que a rela o de poder se sobreponha s decis es demonstra senso de justi a estabelecido e equilibrado h An lise de cultura dominante global versus local Aspectos de comportamento indicam a cultura dominante e os impactos que podem afetar o ambiente de trabalho Assim a mem ria e a aten o al m das quest es relacionadas a atendimento da regra podem influenciar 1 An lise do tipo humano dominante Baseado na resposta do coordenador sobre os tra os humanos e baseados nas respostas pessoais do operador busca se classificar em no m ximo 4 perfis como principais apresentando tend ncia para certos comportamentos j An lise de vieses organizacionais e gerenciais verificar as quest es que mais impactam na empresa e no l der sobre o comportamento da equipe e que podem provocar o erro humano 214 Dinamicas enquetese S question rios E gt Cultura regionale v cios Vi s Cultura perfil gerencial culturais Organizacional Cultura de massa vsregional tra os Cultura dominantes a o Organizacional s Perfil Gerep Naturalidade tempos O e idade peso altura Regras e _ RBS yS a o filhos
230. e e desenha a cultura de seguran a na empresa 2 3 3 Aspectos relacionados Cultura de Seguran a A investiga o sobre a anatomia de acidentes com o detalhamento da fun o de cada estrutura envolvida analisa as consequ ncias os seus impactos a frequ ncia e possibilita recomendar a es gerenciais ou tecnol gicas como a instala o de mecanismos de defesa nos equipamentos e instrumentos de processo Para cada an lise efetuada sobre a anatomia da falha ou dos acidentes importante ampliar os conhecimentos para os campos organizacionais econ micos sociais e a respectiva legisla o Segundo Kirwan 1994 alguns acidentes s o quase imposs veis de serem preditos enquanto outros podem ser preditos e evitados por t cnicas que avaliam o erro humano Aqueles que s o quase imposs veis s o considerados imprevis veis devido flutua o do comportamento humano da a necessidade de estudar os tipos humanos e seus comportamentos nos momentos de rotina e de estresse Rasmussen 1997 enfatiza a multidisciplinaridade na defini o dos modelos para detectar erros humanos na tarefa tanto no processo de decis o quanto na tomada de a o Estes modelos dependem do ambiente din mico no posto de trabalho e da resultante organizacional com a execu o da tarefa configurando cen rio complexo que utiliza estrutura de controle 42 adaptativo para o sistema produtivo Segundo Rasmussen uma instru o da tarefa
231. e e motorizadas e o flash que indica dificuldades no controle de condensa o nos tanques refrigerados Os par metros estat sticos mais utilizados para an lise dos processos e dos eventos anormais s o a m dia a mediana o desvio padr o e o valor m ximo Os dados foram considerados com base nas estat sticas de cinco dias em m dia assim os dias 1 5 10 15 20 25 e 30 foram acompanhados em cada m s entre 2005 e 2006 Para a an lise de tend ncias em dados de processo referente a opera es de log stica que envolve transfer ncias e opera es intermitentes buscam se algumas vari veis derivadas para indicar efici ncia no controle de flash transfer ncia e refrigera o Assim a soma dos desvios padr es da press o de descarga 144 press o de leo e corrente de compressores permite a compensa o de m quina parada com maquinas operando sendo poss vel an lise de tend ncia Ap s consenso com o Staff da empresa e an lise das vari veis de processo chegou se a conclus o que as que apresentavam indicadores da for a da falha foram Na secagem e refrigera o 1 controle de press o na sa da da refrigera o e abertura da respectiva v lvula de controle 2 controle de press o no ciclo t rmico e abertura da respectiva v lvula de controle 3 soma dos desvios padr es da press o de descarga e 4 temperatura de sa da da planta ap s refrigera o e abertura de v lvula de controle No contr
232. e legisla o ocupacional resultante das demandas da sociedade para a ind stria An lise da tarefa inclui verifica o dos padr es e procedimentos aplicados verifica o quanto ao comportamento da falha na tarefa incluindo aspectos levantados do mapeamento de anormalidades e verifica o da resultante da equipe quanto a situa es com estresse elevado incluindo an lise de falha com decis es operacionais em camadas e c lculo de probabilidade considerando fatores humanos An lise de compet ncia realizada a partir da identifica o da cultura t cnica que resultado do mapeamento de anormalidades operacionais A an lise de compet ncias feita ao comparar a demanda das opera es para atingir efici ncia organizacional com a oferta das compet ncias baseado no exame realizado sobre a equipe de turno An lise de agrupamento de dados uma verifica o das tend ncias de incremento redu o ou flutua o c clica de processos e de equipamentos a partir dos sinais de anormalidade extra dos da rotina atrav s do mapeamento de eventos anormais MEA Anormalidade se refere a sinais emitidos nas ocorr ncias operacionais que a princ pio n o afetam os padr es de opera o estabelecidos mas podem indicar tend ncia para altera o de estado do processo ou das pessoas de normal para anormal Em outras palavras se os sinais ou se as anormalidades ainda se enquadram nos padr es operacionais necessariamente este
233. ea tanto nos projetos em andamento quanto na aplica o de seus produtos A Universidade corporativa de empresas p blicas tem desenvolvido esfor os para difundir o assunto assim como as Universidades p blicas e privadas sempre presentes embora muito timidamente nos Congressos e Simp sios no Brasil e Exterior O assunto invadiu as editoras que demandam publica es na rea de Gest o de Riscos e de Confiabilidade Humana Ap ndice G Domin ncia e Paralelismo na an lise da tarefa de regenera o da secagem N vel de Domin ncia paralelismo E Etapal Fis Gognitivo Fisico Cognitivo 4 Etapas Etapa 4Fis Cognitivo V F sico Cognitiv F sico Cognitivo Etapa 2 Etapa 3 Etapa6 F Cognitivo D ES Etapa7 Fis Cognitivo Nivel de Domin ncia paralelismo Domin ncia 3 4 Domin ncia 2 Domin ncia 1 F sico Etapa 2 F sico Etapa 1 F sico Etapa3 1 Domin ncia em seguran a maior para a etapa 6 e 1 recomenda instala o de salva guardas imediatas As etapas s o sequenciais podendo reduzir sobrecarga para os operadores nesta tarefa depende da quantidade de horas por tarefa realizada no turno N vel de Domin ncia paralelismo N vel 4 Domin ncia Etapa F sico Cognitivo N vel 1 Domin ncia 2 F sico Cognitivo Etapa6 F sico Cognitivo Etapa 5 F sico Cogniti
234. ealizadas para ser transformado em trabalho nas estruturas da tecnologia m quinas e processos Este trabalho materializado nos equipamentos de processo A partir do discurso do gerente e dos l deres o operador executa a tarefa sobre os equipamentos e processos e retorna para registrar seu discurso sobre o controle da tarefa no livro de ocorr ncia do turno principal base de dados desta metodologia Outra t cnica que investiga a complexidade no processo de falhas a an lise de conectividade f apresentada na Figura 3 12 exemplo falhas com gua de resfriamento Neste caso os fatores operacionais relacionados com as falhas s o identificados classificados relacionados e estudados Os seguintes aspectos da falha s o analisados tipo de rela o classificada como causal ou org nica dependendo do n vel de complexidade n mero de malhas autom ticas por manual numero de linhas principais em rela o a linhas de utilidades de utiliza o do procedimento na pr tica e do n vel de envolvimento do conjunto social na falha t cnica indicando a classifica o da falha como erro humano tipo de fator operacional com as respectivas causas raiz e secund ria e consequ ncias pontos de materializa o e de informaliza o da falha pontos de recircula o da falha os novelos de retorno de energia material e informacional identifica o dos sinais da exist ncia da falha identifica o dos pontos de medi o da for a da
235. ealizado ap s a identifica o da Cultura t cnica T cnica Bottom up a t cnica utilizada no mapeamento de anormalidades que privilegia a viv ncia da rotina e a an lise dos registros de ocorr ncia bottom para definir a rota adequada em busca da confiabilidade humana e da estabiliza o dos processos up e que ap s a aprova o da diretoria retorna em forma de programa gerencial Estes tipos de t cnicas facilitam a instala o da autogest o na produ o T cnica Top down a t cnica utilizada pelos sistemas de gest o centralizados em pessoas representantes da alta administra o top como ISO 9000 14000 TQC TPM 5S onde se prioriza a utiliza o de t cnicas pr formatadas para ser aplicada nas reas da f brica em 271 especial na rea de produ o down Como n o se faz uma consulta anterior cultura t cnica ou organizacional local pode haver dificuldades na implanta o Tipo de comportamento humano ou tipologia humana a forma com que os indiv duos atuam isoladamente permitindo inferir sobre equil brio emocional e n vel de compromisso baseado na identidade entre valores humanos e organizacionais Para identificar este comportamento s o usadas t cnicas especializadas na rea de din mica enquetes e estat stica de dados hist ricos poss vel reconhecer na identifica o da tipologia ind cios de ganchos da falha operacional e erro humano Tipo de comportamento social ou tip
236. ecer a recircula o GLP forno trocadores fal02 secagem BA 2 0 0 90 100 Fechar a v lvula de by pass dos trocadores 1 0 0 0 100 100 Acender o piloto alinhamentos de N2 BA 1 1 100 30 50 100 MEDIA 13 5 92 100 Fonte Autoria propria Comentarios e As m dias encontradas s o baixo nivel de automa o 13 baixa domin ncia de aten o 5 alto uso de sistemas principais 92 segue procedimentos escritos 100 e N vel de automa o muito baixo com o esfor o f sico e cognitivo baixos tamb m e Este um procedimento de baixa complexidade esfor o de aten o n o t o forte para certa atividade desviando de outras uso de sistemas principais e as atividades s o cumpridas praticamente na forma em que est o escritas A5 An lise das etapas da tarefa por tipo e local As atividades de busca e a o s o mec nicas e requerem cuidados para evitar erros de deslize ou pular etapas Na busca e a o existe o foco de ir direto para determinado local realizar certa atividade As atividades de vigil ncia requerem aten o redobrada e percep o agu ada para identificar situa es de anormalidades Por outro lado as atividades de planejamento e a o requerem certa aten o quanto ativa o de conhecimentos de longo prazo para auxiliar na tomada de decis o No exemplo do procedimento 1 para a partida e manuten o da secagem s o feitas as seguintes considera es em rela o ao l
237. efa e que identificada ao comparar o estado de processo equipamento alcan ado com os padr es esperados econ micos sociais e ambientais ambos registrados na escrita das tarefas 85 necess rio mapear os processos na rotina em busca de sinais de anormalidade e analisar a tarefa quanto possibilidade de falha como indicado por Alvarenga et al 2009 no modelo FRAM que prop e o modelo de resson ncia do acidente O mapeamento das anormalidades no turno tem como base de dados o registro das ocorr ncias e o relato de acompanhamento dos processos e da produ o na ind stria Ap s conhecer a tecnologia procede se an lise da tarefa ou de procedimentos operacionais Na leitura da rotina poss vel extrair aspectos de anormalidade sendo identificado como sinal ou aviso de falha operacional Os sinais lan ados e codificados sobre o mapa de eventos anormais com registros de longo prazo 3 5 meses v o possibilitar a an lise de rela es nexo causal que possivelmente est o ocorrendo na planta industrial e que devido baixa visibilidade n o possibilita a decis o e a tomada correta de a es Segundo Leveson 2009 as falhas operacionais s o provocadas por cadeias de eventos relacionados e que inicia com a causa raiz O modelo de cadeia de eventos simplifica a causalidade do acidente e do processo e exclui v rios fatores sist micos do acidente e intera es indiretas ou n o lineares entre eventos No caso da cadeia
238. egisla o e exig ncias p blicas 63 Segundo Leveson 2004 existem outros motivos iniciadores do acidente e que provocam o relaxamento das restri es f sicas a supervis o inadequada os controles automatizados mal projetados e a IHM n o funcional Daniellou 2007 afirma que os ergonomistas da l ngua francesa buscam conhecer o funcionamento humano para projeto de sistemas produtivos atrav s da pr tica ergon mica do trabalho o que levou a conclus es importantes que fazem intersec o com a confiabilidade humana Sendo assim a a diferen a entre trabalho prescrito e real que faz parte da an lise da tarefa b a investiga o sobre o tipo de processamento cognitivo e o processo de forma o de compet ncias o que discutido na necessidade de conhecer o sistema produtivo a partir do discurso do operador e sua inser o na cultura t cnica c a complexidade no ambiente laboral decorrente da diversidade de situa es e de maneiras de pensar da diversidade de v nculos constru dos levando ao compromisso e da diversidade de regras na coletividade Assim analisa se o ambiente laboral que tem como resultante um estado de confiabilidade humana Na discuss o sobre a an lise de incidentes em plantas nucleares Carvalho et al 2005 utilizam um m todo de simula o de situa es e indicam o que os operadores consideram os incidentes como familiares tomando decis es com base na estrat gia do comportamento espont ne
239. eis de processo com a inten o de reduzir esta quantidade de dados com a gera o de n meros artificiais Os n meros artificiais gerados representam outros tantos n meros que medem a falha operacional ou seja que s o indicadores da efici ncia organizacional Assim no gr fico de dispers o importante registrar a sequencialidade dos pontos e a medi o da efici ncia organizacional para cada ponto Este mapeamento das efici ncias permite analisar o comportamento das vari veis artificiais indicando muito provavelmente curvas de n vel das efici ncias topologicamente estabelecidas ou ainda nuvens de dados representando tr s dimens es Como explicado as regi es de m ximo de efici ncia organizacional indicam os pontos meta para o comportamento do processo Com a medi o durante a predi o do comportamento poss vel indicar necessidades de ajustes no processo nas pessoas e nas tarefas 230 Segundo Lindsay 2002 PCA uma forma de identificar padr es em dados e expressar os dados para evidenciar similaridades e semelhan as Como os padr es em dados de altas dimens es podem ser dif ceis de serem detectados onde a an lise gr fica complicada de ser realizada para esta quantidade de dados utiliza se o PCA Outra grande vantagem do PCA que uma vez achado estes padr es nos dados estes podem ser comprimidos reduzindo a quantidade com perda m nima de informa o Segundo Lindsay as etapas para reduzir a qu
240. elos c rculos externos que influenciam os cilindros ou estruturas t cnicas humanas e sociais Os processos gerenciais e educacionais s o vetores din micos que aproximam ou afastam os agrupamentos de cilindros menores pessoas e grupos em rela o ao cilindro maior estruturas t cnicas para possibilitar a realiza o da tarefa Os ambientes sociais econ micos e organizacionais influenciam de forma diferenciada sobre as estruturas de equipamentos dos processos dos grupos dos indiv duos e sobre os processos gerenciais e de aprendizagem O operador atua sobre o processo executando procedimentos delegados pelo gestor da produ o Este operador que atua em equipe tem experi ncias de vida e hist ria que transformada em fun o social Esta hist ria do indiv duo a base para atua o no sistema produtivo e constru da a partir da individualidade da conviv ncia social e em grupo laboral A rela o entre equipe e equipamento descrita pelos processos gerenciais instru es inseridas em tarefas e de aprendizagem incorpora o de conhecimentos necess rios para a tarefa Os processos gerenciais e de aprendizagem sofrem a influ ncia dos ambientes f sico temperatura natural e pluviometria organizacional cultura e ocupacional riscos de acidente e aspectos legais do homem no trabalho A falha ocorre de forma din mica em estruturas que trocam energias com ambientes da a afirma o de que os fatores operacionais
241. encial 5 Sugerir procedimentos para calcular a for a da falha atrav s de ferramentas matem ticas e heur sticas de aplica o na rotina para a tomada de decis o gerencial Com o desenvolvimento dos trabalhos de pesquisa pretende se responder s seguintes demandas da comunidade industrial e acad mica Existe modelo para predizer a probabilidade de ocorrer erro humano e operacional que permita a identifica o da sua anatomia possibilitando programar barreiras para a sua n o reocorr ncia em processos complexos correto considerar o erro humano e social em sistemas tecnol gicos de forma semelhante falha de m quina que segue modelos pr formatados como weibull ou exponencial Esta metodologia de aprendizagem tem como principal diferencial a identifica o das causas do erro humano e da falha operacional considerando as possibilidades de oscila es no comportamento humano e organizacional e discute uma forma n o determin stica de predizer a possibilidade de ocorr ncia da falha Atividades e Metodologia de pesquisa As atividades realizadas durante o doutorado seguiram a seguinte ordem cronol gica em 2005 consulta a bibliografia e elabora o de conceitos baseados na experi ncia em 2006 revis o cr tica da bibliografia de forma multidisciplinar e processar as informa es dos casos na ind stria qu mica sobre o tipo de comportamento t cnico em 2007 se inicia a discuss o com os meios acad micos e in
242. energia est relacionado com a qualidade do fator operacional correspondente podendo ser estrutural t cnica e humana ambiental organizacional e fisica e processual est tica e din mica Na an lise l gica da falha Figura 3 10 os fatores operacionais est o classificados na dimens o tecnologia homem gest o e organiza o abrangendo as principais estruturas processos e ambientes do modelo din mico do sistema produtivo Figura 3 4 A energia da 2 Forma com que os erros humanos ou t cnicos s o materializados nos equipamentos nos processos ou nos fluidos que percorrem os equipamentos de processo 104 falha no sistema produtivo pode ser traduzida em trabalho na forma de sinaliza o ou aviso baixa energia ou de consequ ncia m dia energia da falha operacional A capacidade das estruturas f sicas de tolerar a falha sem provocar a sua explos o equivale altura m xima do cilindro e traduzida como toler ncia ou capacit ncia do sistema localizada na zona de risco Cada sistema possui toler ncia espec fica para a falha e depende de aspectos vari veis no tempo tais como o tipo de anormalidade a influ ncia ambiental a capacidade do sistema em suportar estresse e a exist ncia de barreiras de seguran a Ao se trabalhar com dimensionamento maior de instrumentos instala o de outros instrumentos para seguran a e altera o de internos ou de capacidade dos equipamentos procura se aumentar a toler
243. enho dos grupos de turno 231 5 2 1 1 Proposta de Regras de comportamento Com a identifica o dos sinais que podem indicar a exist ncia de falha latente com a sua reordena o e sua valida o estat stica pretende se construir situa es em dire o aos cen rios mais arriscados mapeados pelo SMS e pela opera o da empresa Os sinais s o detectados pelo mapeamento de anormalidades na rotina MEA baseado na tecnologia e na Tarefa gt Tipo de comportamento t cnico social e humano A inten o de identificar o tipo social verificar como os ambientes organizacional e socioecon mico que fazem parte das organiza es provocam instabilidades no comportamento s cio t cnico Para identificar o comportamento t cnico da tecnologia e da realiza o das tarefas faz se a leitura do discurso do operador e tra a se o mapa de anormalidades com a codifica o do nexo causal e org nico Desta forma identificam se as pocas e os par metros a serem analisados estatisticamente e analiticamente Este trabalho se identifica com o levantamento do tipo de comportamento da tecnologia Cada fator operacional ou evento completo pode ser identificado como do tipo t cnico podendo envolver fatores humanos e sociais Estes fatores que comp em a cadeia de anormalidades s o analisados estatisticamente enquadrando nas especialidades de manuten o e nas atividades potenciais para incidentes ambientais ou acidentes com afastam
244. entados de forma direta em rela o aos question rios que tratam o assunto de forma indireta Apesar das diferen as nota se a necessidade de aumentar as integra es organizacionais e sociais promovidas pela empresa Equil brio emocional sa de conclus o PCA11 16 Existem ind cios de necessidade para ajuste no perfil quanto ao equil brio emocional O trabalhador equilibrado tem como resultado 239 a aplica o correta das faculdades cognitivas s o atenciosos tem mem ria boa e dispon vel possui constru o de mapa mental satisfat ria bom n vel de comunica es e boa localiza o espacial Assim no PCA a realoca o de pessoal e o treinamento em aptid es e habilidades espec ficas podem ser instrumentos de corre o de desempenho Grupo conclus o PCA 12 16 Na medi o realizada nota se que a m dia est muito pr xima ao padr o desejado mas casos isolados levam a detectar ru dos na forma o dos la os sociais e ap s a compara o entre valores individuais e organizacionais indicasse que podem ser realizados trabalhos para aumentar o v nculo do homem organiza o Esta conclus o adicionada s anteriores e confirmada quando os movimentos sinais de desagregadores s o maiores do que os agregadores de equipe Lideran a conclus o PCA13 16 Existem informa es conflitantes neste item mas que mostram o potencial de trabalho para adequa o dos perfis de lideran a A necessidade de inclu
245. entes organizacionais s cio econ mico sobre as estruturas equipamento homem e equipe e os processos gerenciais e educacionais b An lise da for a de fatores operacionais que comp em a falha sua visibilidade e qualidade c An lise da falha operacional pela l gica de seu funcionamento dentro da topologia de rede Ainda na investiga o de processos complexos s o introduzidas outras an lises complementares A an lise da falha pela cronologia onde para cada fator operacional s o identificados a for a atual da falha e o tempo para este fator se manifestar A an lise de materializa o e que mostra o aparecimento do corpo da falha flutua o de press o s RERIN 30 contaminante desequil brio de rea o ou no processo inverso com a informaliza o dos 8 ndice utilizado para projeto de v lvulas de controle e depende da vaz o e da diferen a de press o A energia de falha migra do formato de informa o presente nas tarefas ou padr es para altera es dentro dos equipamentos de processo da ind stria 30 Transforma o de energia de falha presente nos materiais e energias de processo para o discurso do Gerente ou do Operador 108 aspectos fisicos da falha operacional trazendo a resultante para a energia informacional por exemplo estresse do operador Vale pena ressaltar que em um processo de falha o discurso do gerente transmite os padr es desejados e as tarefas a serem r
246. entes do momento e indicando atrav s da altura relativa do cilindro qual a frequ ncia de ocorr ncia do acidente importante que o mapa mental que permite a tomada de decis es usando como ferramentas as heur sticas e PCA de vari veis discretas e cont nuas deve seja atualizado pois os processos se alteram com o tempo e as cadeias de anormalidade sofrem modifica es Para sistemas cr ticos recomenda se uma medi o de vari veis ambientais e humanas cr ticas ao menos semestral e um reestudo das cadeias de anormalidades pelo menos a cada dois anos 132 4 ESTUDO DE CASO APLICA O NA IND STRIA DE GASES GLP O presente estudo de caso foi realizado em uma empresa de log stica de g s durante um per odo superior a um ano onde a pesquisa sobre o tipo de comportamento da tecnologia tipo t cnico foi realizada seguindo a mesma metodologia de trabalhos em estabiliza o de processos na ind stria qu mica VILA FILHO 2004 A inova o da metodologia est na inclus o das seguintes t cnicas an lise da tarefa an lise estat stica de aspectos de seguran a e de log stica e an lise do comportamento social A inova o tamb m est no desenvolvimento dos procedimentos e aplica o em an lise de compet ncia heur stica para o comportamento social e humano e an lise de componentes principais na predi o da falha na programa o de produ o Um das dificuldades grandes da rea de Engenharia migrar do ob
247. ento A caracteriza o do tipo de comportamento t cnico conclu da com a interpreta o estat stica de vari veis de processo e de opera es intermitentes de transfer ncia e de armazenamento Esta atividade de log stica envolve processos de refrigera o compress o incinera o e secagem 42 Seguran a Meio Ambiente e Sa de Quando o imagin rio do indiv duo est envolvido com aspectos intuitivos e emocionais dificultando a l gica do nexo causal simples 232 gt An lise da falha operacional em sistemas complexos As opera es de transfer ncia de gases s o simples e dependem da disponibilidade de linhas esferas tanques e pessoas para realizar opera es Os riscos de seguran a s o devido ao manuseio de l quido e g s inflam vel em local de presen a humana e ativa na comunidade vizinha A complexidade envolvida em sistemas de log stica para transfer ncia de gases inflam veis reside nas v rias possibilidades de alinhamentos e na qualidade n o garantida do GLP provocando instabilidades nos processos e nas opera es Outra dificuldade o n o conhecimento das cadeias de anormalidades com seus v rios sinais impossibilitando a an lise de cen rios cr ticos para inc ndio e explos o e que podem afetar a comunidade A presen a de contaminantes s lidos umidade e R2S2 no circuito de gases e a manuten o indevida podem provocar muitas interven es nas v lvulas motorizadas levando
248. envolvidos e requerem conhecimento de campo A autoriza o tem a ver com os requisitos enquanto o requisito a condi o para iniciar a autoriza o a verifica o para permitir o sequenciamento da tarefa An lise Geral Inicialmente identifica se o t tulo da tarefa levando em conta que esta ser composta por diferentes procedimentos O t tulo deve estar relacionado com o objetivo de modo a facilitar a associa o isto tamb m v lido para o t tulo do procedimento Nesta an lise deve se estabelecer o objetivo da tarefa e o estado de processo que se pretende atingir importante relacionar o estado meta de processo com os itens mensur veis possibilitando avaliar a efic cia da tarefa medido pela dist ncia relativa entre o atual e o padr o desejado 99 Existem aspectos gerais estudados nesta etapa o principal identificar o risco de situa es cr ticas na execu o da tarefa Tais riscos s o relativos a quest es como seguran a para evitar acidentes as possibilidades de impactos ambientais afetando a biota e comunidades vizinhas os impactos sa de humana integrando aos objetivos atuais do SMS qualidade de produtos e de processos possibilitando a inser o no ambiente econ mico e aspectos que podem piorar a qualidade de vida Os requisitos gerais para que a tarefa seja realizada satisfatoriamente s o identificados e discutidos sendo indispens vel coletar dados diversos e identificar a necessidade
249. equipamentos e at o procedimento operacional atrav s de linhas que interligam diferentes sistemas transferindo problemas espec ficos para v rios pontos diferentes 21 Valor maximo na fun o objetivo por exemplo lucro 105 DIM Fase Inercial Fase de crescimento J Fase de Risco Tec N Rec i E e J 1 E ELO rs oro i 1 Ex Edo s eee eee o Corretiva Causa Reten o ee Ps sera ee oa RS RS O O a E A O O R S ge E a O PR S Ex O e 5 E a A lid ake a c O 5 O C E a ee eepe E heheeh 5 cs Ex x Ind No Proc a E a Figura 3 10 An lise L gica da Falha Fonte Autoria pr pria O complexo mecanismo que envolve simultaneamente as possibilidades de falha no processo produtivo e de acontecimento das cadeias de anormalidades permite construir inicialmente um diagrama geral das possiveis anormalidades baseado em sinais ou fatores operacionais a serem validados B3 An lise da cronologia da falha Os tempos de cada fator operacional da falha na tarefa s o estimados e lan ados em um diagrama para facilitar a medi o e o estudo da falha como indicado na Figura 3 11 A medi o da for a da falha relativa e est relacionada aproxima o do ponto m ximo da falha na tarefa Assim o m ximo de for a da falha indicado quando algumas vari veis cont nuas e de contage
250. ernational Journal of Cognitive Ergonomics Mahwah v 5 n 2 p 111 123 2001 STENBERG JUNIOR R Psicologia Cognitiva Porto Alegre Artmed 2008 582 P SUTCLIFFE A G GALLIERS J R MINOCHA S Human errors and system requirements Washington USA IEEE Computer Society 1999 23 p SWAIN A D GUTMANN H E Handbook of human reliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications NUREG CR 1278 SAND800 200 RX AN Sandia National Laboratories Albuquerque NM August 1983 TANNER D E Ten Years Incident Reports Underscore Human Error as Primary Cause of Accidents Bulletin Summer 2002 Volume 57 Number 2 Available at lt http www Nationalboard org SiteDocuments Bulletins SU02 pdf gt Acesso em 15 de Nov 2009 VALLE R Org O conhecimento em a o Rio de Janeiro Relume Dumara 2003 231 p 266 WREATHALL J et al Human reliability analysis in support of risk assessment for positive train control human factors in railroad operations Springfield Virginia National Technical Information Service 2003 140 p Available at lt http www fra dot gov gt Acess 9 mai 2007 267 GLOSSARIO Ambientes no estudo da falha indicam tra os que afetam a hist ria da falha operacional e humana Consideram se ambientes como cultura organizacional organograma e estrutura da empresa cultura social tra os na tomada de decis o e estabilidade emocional situa o econ mica crescimento e riscos
251. ers o ap s a an lise de componentes principais necess rio corrigir a qualidade dos dados para diminuir a dispers o Existem muitos dados que n o fazem parte das curvas de efici ncia organizacional indicando necessidade de ajustes A dire o dos dados para altura m xima do cilindro da falha definido pelo centro de massa da maior efici ncia e a dire o da maior densidade de dados A medi o feita pela paralela desta reta que representa a altura m xima at encontrar o ponto medido Assim se torna poss vel estimar a for a da falha no modelo de aprendizagem 250 6 CONCLUSOES E SUGESTOES PARA FUTUROS TRABALHOS O assunto Etiologia das anormalidades na industria vem fundamentar a necessidade de estudos s cio t cnicos para aumentar a competitividade deste setor no Brasil Para a academia este t pico abre horizontes por trabalhar com dados de ch o de f brica pesquisando assim indicadores de produtividade na cultura t cnica da ind stria e permitindo avan ar pelos dados sociais dantes n o trabalhados Para o setor industrial permite se agregar valor ao banco de dados operacional transformando em ferramenta gerencial para a tomada de decis o Os paradigmas s o muitos e merecem aten o para possibilitar a an lise de sistema s cio t cnico a ind stria qu mica que tem sua tecnologia madura em termos de processo e de equipamentos com avan os na automa o instrumenta o e controle n o tem tido
252. ertr s respiradores aut nomos adicionais para a sala de controle Afixar sinais de alerta de exposi o potencial de cloro nas entradas da sala de controle 61 Segundo vila Filho et al 2006c os fatores operacionais para a falha s o eventos anormais que ocorrem nas estruturas ou entidades e que seguem uma sequ ncia l gica determinada com altera es conforme haja novas condi es ambientais ou novos comportamentos humanos tipos Para o desenvolvimento das atividades e transforma es de materiais atrav s da ind stria e dos servi os segue se a l gica da causalidade em opera o normal e organizam se esquemas para discutir os fatores operacionais envolvidos nas falhas de processo produ o e humana Cada fator tem fun o espec fica com regras e comportamentos que podem ser atingidos dependendo do esquema de funcionamento da falha operacional e do erro humano Como indicado na Figura 2 11 o estado normal de processo caracterizado pela estabiliza o das correntes de entrada conforme padr es estabelecidos pela tecnologia al m de formas de transforma o est veis dos materiais e das informa es que fazem parte de tecnologia de processos e de tecnologias gerenciais Assim os fatores operacionais envolvem tarefas diretrizes gerenciais dados t cnicos de opera o informa es de legisla o requisitos de mercado altera es da natureza ou ambiente f sico especifica o dos equipamentos e dos processos
253. es Tecnologia An lise da Tarefa e Discurso do Operador Nexo Causal com Valida o da Estat stica de processos eventos e opera es de log stica Identifica o de Sinais de Anormalidades e investiga o de cen rios de risco 1 Identifica o das vari veis independentes Tipologia T cnica 2 Identifica o de comportamentos da equipe forma de criar mapa mental processar informa es decidir e agir Tipo Humano e Social 3 Identificar t cnicos e sociais Par metros que influenciam de forma direta com a energia e for a da falha 4 Levantamento de invent rio de conhecimentos e habilidades III No Tipo T cnico B An lise Din mica da tarefa e da falha operacional Sistema complexo Arquitetura domin ncia complexidade L gica cronologia sequencia conectividade e materializa o do corpo da falha operacional e outros C An lise de Componentes Principais Grupo 1 Sistema cr tico 1 cont nuo e intermitente Grupo 2 Sistema cr tico 2 cont nuo e procedimento Grupo 3 Sistema cr tico 3 Equipamentos e processos IV No Tipo Humano IT No nivel de Compet ncia A Invent rio de Conhecimentos Perfil 1 Bom conhecimento boa habilidade e boa re la o interpessoal Perfil 2 Pouco conhecimento boa habilidade e boa rela o interpessoal Perfil 3 Qualquer n vel de conhecimento Perfil 4 habilidade e pouca rela o interpe
254. es provavelmente ser poss vel analisar a mudan a de dire o da tarefa de normal para anormal e explicar o in cio do processo de falha Dib 2007 analisa o impacto do IHM Interface Homem m quina sobre mudan as do comportamento humano e sua seguran a DIB afirma que as mudan as nas ferramentas de comunica o da IHM podem afetar a representa o mental do operador gerando erros humanos e acidentes Dib utiliza estudo de caso envolvendo o trabalho de dirigir caminh es com solu o aplicada diretamente sobre os motoristas onde para evitar o acidente provocado por fatores como estresse fadiga desaten o problemas pessoais lcool e doen as um sistema age sobre o motorista Neste estudo de caso nota se que a simplicidade da percep o de anormalidades e a tomada de a o diretamente sobre o operador neste caso o motorista tem bons resultados para evitar os acidentes Na ind stria qu mica portanto devem se perceber os sinais que claramente indicam o in cio ou desenvolvimento da falha para atrav s de ferramentas auxiliares no supervis rio possibilitar mem ria auxiliar ou processador cognitivo auxiliar para retirar o processo da zona de risco Segundo Hollnagel 2008 a seguran a pode ser alcan ada pela elimina o de perigos pela preven o de eventos iniciadores ou pela prote o contra outras sa das Existem diferentes barreiras de sistemas com caracter sticas espec ficas as barreiras f sicas que s
255. es de Viv ncia na EMPRESA T12 na Figura 3 3 A partir de viv ncia em periodo de quatro meses no ambiente de trabalho da empresa realizada em hor rios de turno foram notadas as seguintes caracter sticas e eventos a abertura sem restri es do banco de dados da opera o demonstrando o interesse no tema ACH b exist ncia tanto na supervis o como na coordena o de compartilhamento de poder com os operadores antigos da opera o alguns estruturados para discutir o assunto outros n o c interesse de parte da equipe sobre entender do que se trata o trabalho de pesquisa mas no momento da coleta de dados e processamento n o houve entrevistas os encontros foram ou nas entradas do Painel de Controle ou no hor rio do almo o ou ainda nas visitas de rea d exist ncia de muitos comunicados no mural relativos a informa es locais e gerais e apresenta o de pol ticas afixadas em quadros de avisos localizados em corredores e pr ximos ao local de retirada da PT f exist ncia de engarrafamentos de PT no primeiro hor rio como em todas as instala es industriais onde foi aplicada a metodologia e de reclama es referentes a n o realiza o dos servi os de manuten o programados g os pontos focais de rela es sociais que n o est o envolvidos diretamente com o posto de trabalho se encontram no refeit rio da empresa h a rela o com a manuten o superficial com v nculos de compromisso fracos
256. es de plantas industriais com n veis variados de automa o OGLE 2008 e que provocaram acidente resultou nas seguintes observa es 1 um sistema instrumentado de seguran a simples poderia ter reduzido ou talvez evitado os acidentes 2 nos casos de baixa complexidade de automa o servi os manuais os erros de operador tendem a ser de deslize e as solu es s o simples dentro do SIS caso n o haja a o corretiva o impacto do erro humano elevado 3 em ambientes com alta complexidade de automa o ocorrem erros na an lise de detec o de condi es anormais 2 3 5 Nova Vis o de Seguran a A tem tica que trata de fatores humanos LEES 1996 prevenindo a es inseguras que podem virar acidente apresenta ampla variedade de conceitos desde modelos de processamento cognitivo passando por aspectos de ergonomia at aspectos de an lise da tarefa Em termos de dificuldades para a predi o da falha evidencia se a flutua o do comportamento do homem no trabalho e na sociedade Este comportamento como lembrado por Dodsworth et al 2006 e Sch nbeck 2007 influenciado diretamente pelas pol ticas e pr ticas organizacionais e como indica Rasmussem 1997 depende da an lise comparativa dos valores identificados entre o trabalhador e a empresa Sistema Instrumentado de Seguran a 58 Como a an lise do comportamento e o pr prio comportamento n o possuem padroniza o e fica sendo uma fun o da
257. es de sequencialidade nas tarefas a recupera o das etapas quando foge rotina acaba n o sendo uniforme Nas respostas existem indicativos de dificuldades na analise de prioridades podendo afetar assim na tomada de decis o As respostas relacionadas a sinistro provocado por Bleve foram coerentes mas n o houve outras op es para evitar o Bleve podendo indicar dificuldades de constru o do mapa mental para eventos complexos A maior parte escolheu o forno com 33 e depois igualmente divididos vazamento para atmosfera press o elevada nos compressores e press o no tanque de refrigerado Todos abordaram de forma coerente sobre os sinais no painel e no campo onde emitiu sua pr pria opini o sobre o problema Em termos de identifica o de situa o de risco as respostas tiveram coer ncia 208 Conclus o PCA15 16 compet ncia Dependendo do agrupamento que precisa ser corrigido pode se buscar adequar compet ncia instalada baseado nas identifica es j realizadas A identifica o destas situa es ativa a necessidade de treinamentos sobre os processos de falha trazendo como consequ ncia indireta a maior integra o da equipe este treinamento usa os pr prios l deres como multiplicadores de conhecimento 4 9 PADR O PARA AN LISE DO COMPORTAMENTO T11 importante definir padr o de compara o para an lise do comportamento dos operadores e das lideran as na rotina de trabalho Esta
258. es internas dos equipamentos e das pessoas ou ainda de ambientes organizacionais que promovem o estresse e a instabilidade na tarefa Os erros relacionados a fatores como planejamento acompanhamento e execu o da tarefa apresentados na Figura 2 2 foram descritos por Lees 1996 e envolvem ambiente organizacional e aplica o de compet ncias indicando quais s o as pessoas envolvidas com a realiza o da tarefa e que podem cometer erros de desaten o e esquecimento A efici ncia na execu o da tarefa depende tamb m da personalidade do operador O controle da tarefa depende da sua criticidade e do seu ineditismo da capacidade do operador de tomar decis es e de analisar a causalidade dos problemas decorrentes da tarefa Pular etapas Procedimento Defini o causal Habil Rotina idade Personal A idade Conhec Tomada de E imento decis o l Tomada de Ambiente de Programa o ou 1 decis o realiza o Pplanejamento Execu o Controle p Decis o An lise 3 y Conheci Tecnol AN aT mento ogia Normal In dito Habili Deslize dade J Person Instru o Desaten o alidade Figura 2 2 Aspectos da falha na tarefa Fonte Autoria pr pria A falha tem formato din mico MARAIS et al 2006 em casos como na constru o de equipes com grupos multiculturais para realizar a tarefa onde operadores de regi es diferentes com costumes e linguagens espec ficas t m dificuldades de comunica
259. espectivos treinamentos As equipes dependem de l deres que centralizem o controle das opera es para puxar as atividades isto n o muito interessante porque distancia em rela o possibilidade de autogest o A rota o elevada dos gerentes pode levar a perda de timing para desenvolvimento de fidelidade com resultado no aumento do compromisso e na real aplica o das compet ncias A ind stria de pl sticos que precisa aumentar a escala devido s configura es econ micas da ind stria de pol meros As quest es de seguran a com reais possibilidades de acidente com afastamento e o padr o de opera o mais rudimentar geram a preocupa o de automatizar servi os perigosos e realizar treinamento no site por multiplicadores internos Na Italia a legisla o tem sido mais r gida em Seguran a devido s pequenas empresas de pl stico com o incremento da ordem de 5 anual dos ndices de acidente Ou seria como resultante de falta de ajuste da cultura de seguran a sem analisar as mudan as culturais A ind stria de celulose trabalha com s lidos na entrada e na sa da e tem preocupa es altas nos procedimentos de manuten o devido quantidade de equipamentos rotativos O n vel de compet ncia exigido para os operadores desta ind stria n o se compara ao exigido para a Ind stria de Refino ou Petroqu mica e pela quantidade de materiais s lidos e equipamentos mec nicos o trabalho requer bom conhecimento de
260. falha cadeia de anormalidades para facilitar a decis o e a identifica o da cultura t cnica para analisar a compet ncia O comportamento consequ ncia das rela es sociais da inser o do discurso do gerente na for a de trabalho e dos riscos de incidentes e acidentes no ambiente de trabalho Assim o uso dos dados da rotina e a mudan a de padr es e procedimentos em consenso com a equipe de turno apresentar resultados positivos em termos de motiva o indicado pela maior participa o nas atividades sociais externas e nos trabalhos de sensibiliza o em confiabilidade humana A identifica o dos padr es de comportamento social e t cnico essencial para a realiza o de treinamentos para multiplicadores nas turmas de turno Estes manuais a forma o de lideran as o desenvolvimento de trabalhos a partir da cultura t cnica permite atingir o n vel de autogest o na empresa no caso 2 J no caso de gases foram desenvolvidos diagn sticos de equil brio emocional do grupo an lise de compet ncias agrega o de equipes n vel de compromisso e processos em lideran a Para finalizar o importante procedimento de comportamento sob estresse permitir desenvolver senso cr tico na equipe de opera o e viabiliza a participa o de grupos em an lise de risco Tabela 5 4 Resultados na identifica o de elementos para an lise de confiabilidade humana e dos ambientes socioecon micos aspectos Caoz casos ques Motiva o
261. feita de forma remota Nas instala es de processamento de g s nota se que muitas HVs v lvulas possuem falhas constantes indicando a necessidade de deslocamento e de esfor o maior para realizar os alinhamentos Quadro K 1 Resumo das Cadeias de Anormalidades S6T AP NDICE L T cnica de Enxame de Part culas e observa es Inicio ido a ET POTE TETE B a Calibri ji a AGE ER Quebrar Texto Automaticamente Geral EF 7 i57 E 00 Formata o Formatar Estilos de C lula N mero E Estilo Je Fonte la Alinhamento E 12 90 37 84 Deslocamento social de part culas ou enxame de part culas gt A dire o do deslocamento de part culas no coletivo depende de sequencia dos pontos e da densidade dos dados Existem pontos que n o se enquadram no deslocamento indicando que existem regras de coletividade diferentes ou processos diferentes requerendo assim depurar dados e t cnicas Figura L1 Enxame de part culas 967
262. fiabilidade de equipamentos rotativos no controle de qualidade do produto a partir do processo e no estudo da tarefa a partir dos processos cognitivos Em termos internacionais grupos no Reino Unido University of Manchester University of Sheffield Strahclyde University estao concentrados no estudo do fator humano no ambiente organizacional Muitos destes se limitam a avaliar o clima organizacional e implica es na execu o da tarefa mas n o conseguem correlacionar com ndice de acidentes e perdas de processo Conclui se que os estudos s o limitados a aspectos subjetivos na an lise da Confiabilidade Humana dificultando a quantifica o da falha Ainda na Inglaterra existem universidades que atuam em sistemas complexos conseguindo inserir aspectos humanos em sistemas t cnicos atrav s de modelos matem ticos dentre as quais est o Oxford Manchester e Lancaster Ag ncias reguladoras de usinas nucleares afirmam em seus relat rios que os modelos matem ticos utilizados para predizer a falha humana s o incertos na defini o da taxa de falha devido a aspectos din micos do comportamento humano e falta de especialistas na rea O banco de dados levantado por especialistas n o confi vel n o podendo ser utilizado em regi es diferentes com comportamentos humanos distintos NEA CSNI 2004 As tarefas e ou procedimentos que tornam poss vel os resultados econ micos para a ind stria 3 E Eus ps ros dependem de comp
263. ganizacionais em tr s faixas principais nota se nas linhas vermelhas faixas de baixo rendimento 70 a 84 no c rculo verde faixa de rendimento m dio 100 e no c rculo amarelo no centro possibilidades de atingir 120 de efici ncia organizacional Nota se que v rios pontos est o fora das faixas definidas por curvas ou c rculos levando a crer a necessidade de melhorar a qualidade dos dados ou do processamento de dados Existem muitas formas de tentar melhorar os resultados assim aumentar a qualidade dos dados coletados escolher outros dados j relacionados para testar na an lise que foi feita em duas dimens es realizar a an lise com tr s vari veis e analisar os resultados considerando outras composi es de efici ncia organizacional Como indicado na Figura 5 6 no centro de massa do c rculo amarelo marca se o ponto de m xima efici ncia e em dire o maior densidade dos pontos tra a se uma reta at a curva vermelha que representa a pior efici ncia organizacional Esta altura liga o ponto de m xima efici ncia m ximo de volume processado sem anormalidades e baixa ociosidade t cnica para o de m nima que significa situa o desconfort vel ou o quase grande incidente ou grande acidente Esta altura m xima no caso do exerc cio atual demonstrado na Figura 5 6 na seta dupla preta de 12 5 Ao medir o processo j com o mapeamento das efici ncias organizacionais lan adas para efeito de exerc cio nota se que o po
264. h o de f brica destas ind strias filiais O mesmo pode se afirmar quanto a ind strias que adquirem sistemas gerenciais de empresas multinacionais para construir a cultura de seguran a onde seria essencial o conhecimento da cultura t cnica para a realiza o de adapta es anteriores CCPS 2001 explica que o LOPA uma t cnica para an lise de risco aplicado em cen rios de acidentes selecionados com rela o causal simples O analista pode usar o LOPA para determinar quais os controles de engenharia e administrativo necess rios para alcan ar o IPL 60 IPL uma camada de prote o que permite prevenir um cen rio inadequado quanto ocorr ncia do evento iniciador ou que afeta o desempenho de outra camada de prote o Uma nova vers o da t cnica LOPA denominada LOPAH BAYBUTT 2002 e indicada na Figura 2 10 foi apresentada com a discuss o de fatores humanos nos eventos relativos anatomia da falha humana tais como iniciador eventos intermedi rios e suas consequ ncias Segundo Lees 2005 para cada grande acidente v rios pequenos incidentes aconteceram antecipadamente A maior parte destes incidentes n o provoca perdas ou danos Estes pequenos incidentes s o considerados eventos de sinaliza o ou com perdas m nimas Neste modelo do processo de acidente o acidente maior ocorre se todos os fatores de entrada estiverem presentes Lees 2005 comenta que importante que se estabele am conceitos sob
265. ha na solenoide pode eventualmente provocar a parada de queima do forno Cadeia 11 Falha Piloto na O sistema de seguran a n o atuar devidamente provocando a perda de controle do piloto para manter a queima no forno Assim faz se Seguran a Forno necess rio cruzar a possibilidade de desarme do piloto do forno com o funcionamento da regenera o A temperatura muito alta na regenera o pode provocar danos ao leito fixo tendo sua estabilidade comprometida e podendo Falha queimador a Cadeia 12 Seeng Forno fragmentar enviando res duos do leito para a regenera o Este evento pode ser considerado n o raro na probabilidade assim como a vaz o baixa para o queimador Avaliar a condi o de falha do sistema de seguran a no forno baseado no funcionamento do piloto e do queimador Tamb m se devem Cadeia 13 Falha no corte de g s incluir as condi es gerais do processo e principalmente a qualidade do g s combust vel e do g s em processamento O estado de limpeza da foto c lula pode ser resultante de manuten o inadequada Cadeia 14 Controle do Os motivos que levam a dificuldades no controle do queimador podem estar no FA117 na esfera no forno nas v lvulas solenoides ou queimador ainda no funcionamento dos compressores de boil off Cadeia 15 Parada do O frio cedido na refrigera o usando o ciclo t rmico de expans o e compress o do propano depende da carga do processo de secagem Compressor O mesmo ciclo t rmico que refrigera
266. har quantitativamente o fator humano nas an lises de risco como LOPA an lise por multicamadas e FTA rvore de falha O desenvolvimento de sistemas de controle de processos e de seguran a encontra se baseado em eventos hist ricos considerados previs veis mas a realidade demonstra que acidentes podem ser provocados por situa es imprevis veis conforme afirma Llory 1999 ao analisar os acidentes ocorridos em Bhopal e Chernobyl por exemplo Uma discuss o dificil e desafiante emerge onde ocorre o resgate da voz do operador e da alta dire o sobre os eventos iniciadores dos acidentes Grande parte dos motivos investigados que resultam nos acidentes foi originada por a es humanas e por raz es baseadas em clima organizacional ou em decis es de ordem econ mica Para evitar que falhas latentes HOLLNAGEL 1993 se transformem em falhas ativas buscam se o bloqueio ou a mitiga o do evento iniciador ou dos fatores que fazem parte dos acidentes e incidentes Assim s o instalados mecanismos de defesa ou de prote o contra acidentes como instrumentos por exemplo v lvulas de seguran a ou ainda a es gerenciais por exemplo fun es sobrepostas para inspe o pela opera o Estes mecanismos quando aplicados de forma m ltipla trazem maior conforto para a equipe de opera o ou para a gest o da produ o Estas redund ncias m ltiplas acabam promovendo erros humanos de falta de aten o ou de falha de mem ria
267. i aplicada na opera o e sistematizada para a rea de seguran a no caso de GLP 24 cadeias de anormalidades na opera o e 8 cadeias de anormalidades relacionadas seguran a As t cnicas de analise de risco e din mica de estresse que consideram o fator humano na decis o de a es para o incremento de confiabilidade humana foram desenvolvidas e aplicadas no caso de gases Tabela 5 3 Resultados na aplica o de an lise da tarefa E CC Lases Revis o de tarefas 16 op 2 labe 1 Pr 6 op 5 pr 3 Secagem regenera o ger Projeto de tarefas NA NA Todas tarefas sistematizadas foco na secagem e regenera o An lise de falha 12 23 24 cadeias de anormalidades 8 nas cadeias de com analise de falha para anormalidades acidentes An lise de Risco NA NA T cnica adaptada do LOPA camadas com Fator H e FTA rvore de falha Din mica de Transbordo de reator NA Workshop com din mica de Emerg ncia mudan a de sinal estresse Documenta o e Manuais para NA Padr es na opera o para manuais para multiplicadores e preven o da falha tarefa padr es na opera o Fonte Autoria pr pria 5 1 3 3 Resultados Humano sociais A metodologia desenvolvida e aplicada na rea de confiabilidade humana de aceita o r pida e de resultados em amplo espectro devido a trabalhar com o comportamento da for a 224 de trabalho de forma intr nseca em modo bottom up O primeiro diagn stico a identifica o da anatomia da
268. ia entre 45 e 80 com indica o de press o de 5 a 15 kgf cm PAOR GPIO Flash Press o GB101 Press o GB101 PT 40 00 100 00 J 35 00 80 00 30 00 A m N L 60 00 250 E Sa o gt 2000 amp 40 00 7 oD 15 00 M 20 00 h h y AA A N N A en 10 00 py N 0 00 Horre RADASHASSA AASE ARASARAA W ASSADA VAN A ANESAEAN TE AY Bee w gt PLN ANN Ec E gt gt sc ns mo ee EWES SAO Os ey 00 o 8 8 8 SOAR SEES SS 2S 3 33S A re 0 00 AnHO82A2HFOFTTO2LSE SRR Fp ek RHAGP RSauHO GB SS 2 oe ie ee RARA RT An A R T Figura 4 8 Press o de flash e abertura de v lvula ap s a compress o Fonte Autoria pr pria Acompanhando pela Figura 4 9 removendo os pontos que indicam parada do compressor de flash a soma das press es de leo est em torno de 15 a 30 kgf cm Considerando que o m ximo de compressores operando neste per odo seja dois considera se que cada compressor tenha 15 kgf cm sendo que um compressor com 20 kgf cm esta em sobre carga e dois compressores em 40 kgf cm tamb m 160 Soma P descGBI0IABS pj ch Soma P desc Soma P lub GB101ABS 35 00 Soma P lubrifGB101ABS 16 00 N amp 30 00 5 ay 25 0 amp Vi 20 00 E a 5 15 00 8p A 10 00 M 5 00 O n 0 00 att TITO TT m rrr 0 00 a u u l w hme SN NM Ce hrm mee Se amp BE EM E Ss See O oe u y BARS Gs egg geese esssggZsss32F2SFPABB ooo Zz Z 2 2 ia o o
269. icar fatores organizacionais que influenciam sobre o comportamento humano na realiza o da tarefa A An lise de Confiabilidade Humana na rede ferrovi ria dos EUA pretende WREATHALL et al 2003 identificar a es inseguras para serem estimadas realizar an lise qualitativa de fatores humanos para identificar os maiores contribuintes identificar as fontes de dados relevantes para cada a o a ser modelada implantar processo anal tico baseado em especialistas para ultrapassar os limites e as falhas nas fontes de dados sintetizar e documentar os resultados realizar revis o dos resultados de confiabilidade humana com as opera es de controle de trens para confirmar compatibilidade com a experi ncia Kolaczkowski et al 2004 apresentaram Relat rio da Comiss o Reguladora de Energia Nuclear dos EUA As pr ticas para implantar a ACH foram discutidas neste Relat rio 1 Boa Pr tica BP Direcionar conjuntamente diagn stico e resposta das falhas de execu o do operador 2 BP Usar valores conservativos durante a etapa inicial da ACH 3 BP Realizar avalia es detalhadas de eventos iniciadores significativos 4 BP Revisar os valores para o evento iniciador versus avalia o detalhada para aplica es especiais 5 BP Contabilizar PSFs espec ficos na avalia o dos eventos iniciadores 6 BP Contabilizar as depend ncias entre os eventos iniciadores 7 BP Avaliar a incerteza em m dia dos valores de probabi
270. idade com a escala de transfer ncia de fluidos para isto existe a limitante dos navios dispon veis pelo cliente b Final de carga por hor rio de turno por navio A prefer ncia maior encerrar os carregamentos em termos de documenta o no hor rio de 7 s 15 horas principalmente no caso das cargas para determinado Navio Tanque G De acordo com a empresa esta prefer ncia se deve ao fechamento desta documenta o ap s o final da opera o do navio c N mero de dias entre cargas para Navio Houve poucos casos mais precisamente tr s onde se iniciou carregamento de navio no mesmo dia do encerramento de outras cargas O n mero de dias entre carregamentos mais comum foi entre 1 e 2 O n mero de vezes em que ocorreu entre 4 e 5 dias entre carregamentos foi tr s eventos de cada Se classificarmos as cargas em abaixo de 2 dias inclusive e acima de 3 dias inclusive teremos o seguinte n mero de eventos 10 eventos abaixo de 2 dias inclusive e 8 eventos acima de 3 dias inclusive Sendo assim pode se afirmar que a estrutura da empresa deve estar dispon vel 162 para qualquer destas situa es mas importante analisar a possibilidade de programar demanda de forma antecipada com prazo fixo entre cargas de navios d Hor rio de turno Transfer ncia de tanques do Refino para a Empresa e opera es auxiliares na Empresa Processadora de g s Nota se que o fechamento das transfer ncias de GLP do fornecedor para refr
271. idas com a transfer ncia do fornecedor para a empresa motivado principalmente pela diferen a nas vaz es 206 Considerando se a exig ncia de conhecimentos espec ficos para cada atividade importante na refrigera o saber como operar sob press o e temperaturas baixas compress o bombeamento opera es com leito fixo e fornos tocha No caso de transfer ncias de GLP do fornecedor para o processador a comunica o acompanhamento da qualidade do GLP press o na transfer ncia possibilidade de s lidos alinhamentos autom ticos manuais e semiautom ticos v lvulas motorizadas tornam se importantes assim como a inspe o de rea para detectar vazamentos J na carga de navios existem quest es espec ficas de equaliza o das press es al m da conex o dos navios 4 8 2 Oferta de compet ncia din mica e identifica o de cultura t cnica PA6 A demanda da tecnologia foi definida a partir do mapeamento do processo MEA an lise da escrita do livro de ocorr ncia auxiliada por dados de processo de seguran a e entrevistas com a coordena o e o staff As falhas latentes e outras falhas foram mapeadas na cadeia de anormalidades e foi constru do o mapa das compet ncias necess rias para operar a planta de processamento de gases inflam veis Para completar a an lise de compet ncias t cnicas que alimentar a r gua da personalidade j discutida essencial a medi o dos invent rios de conheciment
272. identifica o dos tipos de comportamentos tecnologia homem grupo e ambientes defini o de programas gerenciais analise de compet ncias ajuste de padr es e procedimentos medi o de resultados e defini o de modelo matem tico para predi o autom tica da for a da falha Para demonstrar a viabilidade desta tarefa foram discutidos os ganhos reais da metodologia em tr s ind strias qu micas e aplicadas t cnicas e procedimentos em ind stria de processamento de GLP As conclus es parciais permitem formatar os programas gerenciais e preparar ferramenta para simula o da falha na tarefa Esta ferramenta constru da seguindo a prepara o de heur stica algoritmo mapeamento e medi o da efici ncia organizacional an lise da for a da falha e corre o na programa o para a produ o O xito desta metodologia comprovado pelo incremento da motiva o da equipe pelos ganhos de estabiliza o de processos nas ind strias qu micas pela an lise atrav s de din micas quanto aos principais riscos de processo na planta de GLP pela concord ncia dos l deres nos programas propostos e pelo exerc cio do modelo matem tico atrav s de dados reais da planta de gases Palavras Chave Controle Estat stico de Processo Administra o da Produ o Rotinas Operacionais An lise da Tarefa vi ABSTRACT AVILA FILHO Salvador Etiology of Operational Abnormalities in industry a model for learning Rio de Janeiro
273. iga o dos incidentes e acidentes registrados Figura 4 20 Arquitetura das tarefas com secagem e regenera o Figura 4 21 Corpo da falha volume de controle para estudo Figura 4 22 Causalidade da falha operacional em rede Figura 4 23 Diagrama l gico da falha envolvendo a regenera o Figura 4 24 Gr fico ilustrativo tempo versus for a da falha biln viii 155 156 156 157 158 158 159 160 160 163 164 165 166 167 168 169 171 173 176 183 185 185 187 Figura 4 25 rvore de falhas por camada baseada na rotina operacional FTAh e resultados de mecanismos de defesa operacionais gerenciais e dispositivos de seguran a e processo Figura 4 26 Cen rio do sinistro de explos o de forno Figura 4 27 Hex gono do equil brio emocional Figura 4 28 Indica o de agrega o do grupo Figura 4 29 Caracter sticas e comportamentos do individuo por grupo Figura 4 30 Compet ncia demandada Figura 4 31 Geleia organizacional Figura 4 32 Rela es para confiabilidade na execu o da tarefa Figura 4 33 An lise de agrupamento em anormalidades de processos Figura 4 34 An lise de agrupamento e rela es em anormalidades de equipamentos 191 191 196 197 198 205 209 214 215 217 Figura 5 1 Componente da fun o objetivo referente efici ncia organizacional Figura 5 2 Dados prim rios para o PCA Figura 5 3 Dados para aplica o do PCA Figura 5 4 Rodando o PCA
274. igera o e secagem realizado preferencialmente no turno das 7 horas As diferen as entre os tr s hor rios n o t o grande indicando n o existir nenhuma orienta o espec fica de encerramento de carga Conclus o PCA3 16 log stica Como as opera es de log stica est o amarradas a prioridades de entrega de material processado para atender s disponibilidades de navio e de GLP no fornecimento as atividades desenvolvidas em bloco n o trazem muitas informa es num ricas e sim decis es discretas sobre a a o a ser realizada 4 5 3 An lise de Opera es S o analisados itens de controle da equipe de produ o que podem estar relacionados com a produtividade ou com a disponibilidade de GLP n mero de dobras m dio di rio referente a um turno dobras n mero m dio de operadores por dia referente a um turno operadores percentual m dio di rio de dobra realizado pela equipe dobra n mero de anormalidades por dia o volume processado diariamente n mero de opera es e o desempenho da equipe que inclui os seguintes ndices horas por operador horas por opera o e n vel de ociosidade kaninn 39 t cnica da equipe gt N mero m dio de operadores por dia Como apresentado na Figura 4 11 em termos percentuais foram detectadas as seguintes classes sem dobra 18 6 1 dobra 27 1 2 dobras 25 4 3 dobras 22 1 4 dobras 3 4 e 5 dobras 3 4 A equipe por demanda interna ou
275. im internalizando as quest es da cultura brasileira na realiza o da tarefa em grupo Figura 2 5 citam se os seguintes aspectos a o excesso de formalismo inibe as iniciativas da equipe e das lideran as informais prejudicando a coopera o e a produtividade b o paternalismo em torno da equipe ou de pessoas promove prote es indevidas para a manuten o do poder HANDY 1978 indicando forma o de castelos ou pequenos grupos que realizam a tarefa por diferentes motiva es c a lealdade sem crit rios ou seja a fidelidade cega provocando depend ncias excessivas da equipe em rela o ao l der e contr ria autogest o LAPASSADE 1989 RENESCH 1993 MOTTA 2004 d o excesso de flexibilidade com atitudes que procuram evitar a qualquer custo situa es de conflito no dito popular o chamado deixa disso atitudes que levam liderados a posi es fracas e postura de expectador prejudicando a an lise de problemas complexos que exigem a base de conhecimento de grupo maior Adicionado aos v cios da Cultura Brasileira as mudan as de comportamento provocadas pela Cultura de Massa impactam sobre o sistema de produ o afirmando a import ncia de fomentar a constru o de v nculos entre o operador e o trabalho Esta estrat gia resulta em organiza es RENESCH 1993 mais integradas com os ambientes permitindo alcan ar maior efici ncia e se baseiam na pr tica da coopera o DEJOURS 20
276. indica o de press o antes m dia e depois na refrigera o soma de desvio padr o pode indicar tend ncias da qualidade e da seguran a do processo O acompanhamento de m ximo de press o de descarga das bombas de GLP pressurizado discutido mas a soma do desvio padr o mais significativa Para o conhecimento sobre a falha importante analisar a soma dos desvios padr es da amperagem do GB101 a soma dos m ximos de amperagem neste compressor e a soma da press o de leo de lubrifica o do flash Log stica conclus o PCA3 16 Como as opera es de log stica est o amarradas a prioridades de entrega de material processado para atender s disponibilidades de navio e de GLP no fornecimento as atividades desenvolvidas em bloco n o trazem muitas informa es num ricas e sim decis es discretas sobre a a o a ser realizada Opera es conclus o PCA4 16 O percentual de dobras pode ser um fator importante para indicar propens o ao erro o baixo volume processado e o aumento de sinais de anormalidades A soma de sinais de anormalidades traz significados importantes para a an lise e atende como indicador de efici ncia organizacional assim como o volume processado de GLP cuidado deve ser tomado devido a qualidade desta informa o no livro de ocorr ncias O n mero de horas por opera o e por operador indica complexidade da tarefa e empenho de realiza o podendo ser um indicador de motiva o e de compet
277. integradas ao processo s cio t cnico dentre estes a An lise de recompensa o tempo de casa a progress o salarial e o n vel do empregado refletem esta an lise de recompensa mas principalmente a produtividade b An lise de compromisso o compromisso est relacionado com o conforto de estar atuando na fun o e a fidelidade em rela o aos l deres e s organiza es c An lise de aloca o no posto de trabalho a ergonomia as facilidades de processamento cognitivo a disponibilidade do procedimento e dos instrumentos para o controle da tarefa s o aspectos importantes neste caso d An lise de aplica o de compet ncia a rela o do conhecimento base curso do conhecimento espec fico forma o de operador das habilidades tempo de experi ncia e rela es interpessoais humor e tempo de experi ncia e An lise de equil brio emocional a rela o do trabalhador na inclus o na sociedade e na fam lia resulta em bom equil brio emocional O equil brio emocional mant m as fun es psicol gicas amarradas e em bom funcionamento inclusive a percep o a mem ria e o processamento cognitivo O equil brio emocional reflete sobre o corpo atrav s de sintomas ou doen as f An lise de equil brio das decis es a influ ncia dos vieses da economia sociedade cultura regional cultura organizacional e perfil gerencial direto afetam o equil brio na tomada de decis o Em termos diretos rela es sindicais estabilidad
278. ipamentos a iniciar uma cadeia de anormalidades A an lise de tarefas sequenciadas n o permite visualizar o encadeamento de fatores que levam falha sendo necess rio entender o discurso do operador atrav s do mapeamento de eventos anormais MEA Os regionalismos levam a regras no comportamento e tend ncias para modelos de tomada de decis o espec ficos N o existe o operador universal que tenha um nico comportamento com estresse Sendo assim a combina o de ambientes organizacionais e s cio econ micos produz estressores espec ficos que podem alterar o comportamento de diferentes tipos de trabalhadores Assim os dados dispon veis sobre erro humano apresentados nos modelos discutidos s o limitados para aplica o devido a regionalismos sendo necess ria a corre o nesta an lise onde no modelo atual busca se verificar qual a tend ncia de aproxima o atrav s de sinais da falha para o grande evento ou acidente Marais et al 2006 prop e modelo din mico para auxiliar na interpreta o do comportamento humano em atividade grupal Este modelo considera a exist ncia de arqu tipos de comportamento grupal que s o comuns repetitivos e n o expl citos Desta forma torna claro porque as decis es relacionadas seguran a nem sempre resultam no comportamento esperado Na ind stria de refino de petr leo foi realizada estat stica de an lises de riscos de 247 acidentes entre 2005 e 2007 BARBOSA e HARGUENAUER 2009
279. itar a falha Durante per odo de tr s anos treinar todas as equipes sobre o modo de falha e os programas de seguran a e controle como analisado e aplicar exames e din micas para efeito de sele o dos l deres de turno baseado nas melhores compet ncias inclusive quanto a rela es interpessoais f Integra o rituais de inclus o da opera o da e da manuten o Os rituais de inclus o servem para aumentar a coes o dos grupos mas devem respeitar aspectos culturais locais e s vezes entrar em choque com certas normas organizacionais A informalidade fator importante para facilitar a inclus o de pessoas dispersas e a inclus o das pessoas em geral em rela o institui o maior que a organiza o As atividades propostas requerem autoriza o da coordena o e ultrapassam o ambiente formal e de processos cognitivos entrando pela rea do ambiente informal e pela rela o afetiva interpessoal g Paradigmas de Gest o produtividade e seguran a Na Gest o da rotina deve se buscar a motiva o da equipe em torno de vencer dificuldades e paradigmas estabelecidos pela cultura da empresa ou pela cultura global Entre os paradigmas est a sustentabilidade ambiental a necessidade de abrir a empresa em rela o a benchmarkings externos de produtividade reduzindo a ociosidade t cnica incorporando os riscos de acidentes a partir da rotina da opera o e desenvolvimento de habilidades para administrar conflitos entre as
280. ividade na verifica o das habilidades desejadas para a realiza o da tarefa pode provocar insucesso para atingir estados finais desejados no processo 4 a defini o das fun es no turno de forma intuitiva sem estabelecer crit rios baseados na no tipo de comportamento sofre vieses que provocam baixa credibilidade da equipe 5 o senso de justi a difuso no estabelecimento da pol tica de recompensa gera d vidas na equipe quando se discutem os valores individuais e 38 organizacionais 6 a lideran a formal no turno pode estar na contram o do pensamento da equipe gerando o descr dito do grupo em rela o ao gestor 6 a forma de constatar as necessidades de treinamento pode levar a baixa compet ncia instalada no turno 7 a falta de medi o da efici ncia e efic cia de treinamentos na rotina pode prejudicar o desenvolvimento das habilidades demandadas pela tecnologia 8 a compara o indevida entre valores individuais e da organiza o pode gerar baixo compromisso e sensa o de n o recompensa no trabalho 9 a identifica o da motiva o atual da equipe para agir na execu o da tarefa permite maior rapidez nas atividades do turno e 10 a atribui o indevida de responsabilidades para certas atividades pode levar ao descr dito em rela o gest o da produ o Os novos desafios ambientais socioecon micos e naturais imp em a necessidade de novas tradi es nos neg cios Renesch 1993 Assim a
281. ixo para cima evitando trabalhar somente com a observa o e processar dados oriundos da rotina operacional O gerente do futuro valoriza os aspectos intuitivos da gest o da produ o MOTTA 2004 inclusive a subjetividade inerente cultura t cnica na empresa Apesar de considerar o perfil gerencial importante para a efici ncia organizacional n o trata diretamente de falha operacional e de acidentes Motta 2004 apresenta a necessidade de a es na linha da raz o e da intui o para administrar equipes na organiza o assim na entrevista do gerente com o operador a primeira impress o intuitiva t o importante quanto o resultado dos testes cognitivos 41 Os gerentes atuais se deparam com situa es arriscadas para a sustentabilidade potencializada pela presen a de um grupo despreparado e descompromissado com os resultados da empresa Motta 2004 recomenda decis es racionais temperadas com a es impulsivas do processo intuitivo para atingir os objetivos de efici ncia organizacional Ao contr rio de Sim es et al 2002 que defendem estrat gia mais cognitiva e racional Motta 2004 defende que o processo decis rio seja fragmentado e onde a solu o de problemas possa n o ser atrav s de pensamento linear envolvendo a aleatoriedade como a t cnica de brainstorming O perfil gerencial dos l deres da opera o define a funcionalidade e a fidelidade da equipe que influencia sobre a sua produtividad
282. jetivo para o subjetivo do comportamento humano e continuar tomando a es que atendam s demandas por produ o seguran a qualidade e controle de custos A subjetividade do tema em discuss o provoca estranheza na discuss o de aspectos humanos grupais com efici ncia de processos e efic cia da tarefa mas desafiante permitindo o desenvolvimento de ferramentas para a tomada de decis o gerencial a Sobre a implanta o da metodologia na planta de GLP Com base nos conceitos t cnicas e procedimentos apresentados nas Figuras 3 2 e 3 3 pretende se alcan ar os resultados indicados na Figura 3 1 onde o m ximo de efici ncia organizacional alcan ado com o xito ap s a completa realiza o da tarefa na opera o Para tal s o propostos programas gerenciais e ferramentas para aplica o na predi o de situa es de falha assim apresentam se as etapas para a implanta o da metodologia desenvolvida em planta industrial de GLP Para efeito de an lise os trabalhos de implanta o s o divididos em A identifica o da tipologia e an lise B an lise do impacto de cada tipo de comportamento identificado humano social e t cnico sobre a possibilidade de falha e C aplica o das t cnicas matem ticas e an lise da heur stica para viabilizar a utiliza o do algoritmo do c lculo da for a da falha esta divis o est apresentada na Figura 4 1 133 A Identifica o da tipologia e an lise As
283. jo tema gira sobre a sociedade Gosta de falar LOTES sobre lugares importantes que tenha visitado Detestaria fazer uma viagem em companhia de oper rio Procura fazer os outros sentirem que muito inteligente Os outros costumam fazer lhe LOTE 9 gentilezas LOTE 10 Procura vingar se quando criticado Aponta as falhas das pessoas numa conversa o Uma cr tica irrita 02 COOPERA O E LIDERAN A INCLUS O Eu procuro a companhia de pessoas em geral Eu deixo que outras pessoas decidam o que fazer e n o necessito liderar para tomar a decis o Eu participo de v rios grupos de pessoas em v rios ambientes no trabalho e fora CONTROLE Eu procuro ser cordial com as pessoas a qualquer momento inclusive no trabalho Eu deixo que outras pessoas decidam o que fazer n o fa o quest o de estar na lideran a Minhas rela es pessoais com as pessoas s o reservadas e impessoais AFETO Eu assumo o comando quando estou com pessoas Eu gosto que as pessoas me convidem para fazer coisas juntos a qualquer momento Eu gosto que as pessoas me tratem com intimidade AP NDICE D Din mica de Cen rio de Risco Etapa 1 Sinais anormais Sinais de processo e de opera o fluxo na regenera o ga 102 e n vel no fa102 presen a de chama no forno e inspe o nos internos do forno Temperatura e vaz o oscilando no processo solen ides em teste falham e sujeira detectada no piloto na ltima inspe
284. l Abandono de rea Acionar sistema de resfriamento das esferas e tanques amea ados Acionar Plano de conting ncia Analisar poss veis manobras para reduzir invent rio de queima Com apoio da brigada e bombeiro isolar ao m ximo a rea de inc ndio Acionar sistema de refrigera o das esferas Acionar defesa civil bombeiro e solicitar a evacua o da comunidade em torno Acionar o PAM O87 AP NDICE E Gr ficos de Resultados Humanos Tipologia Social Fam lia Posica Ls a Zs Tipologia Social Pais E SDepend n E NDepend n Tipologia Social Familia Filhos mifilho m2a3 BOfilho Ca ula Primog nito Outro Comunidade atua o Tipologia Social e Tipologia Social Fim de semana fas E N o participa pol tica participa o nee 625 E Depende das vantag BDependesem Winst vel W Est vel familia ESemresp 37 5 11 11 E Sem resp Q a Va Resistente Meio Atuante termo j vo TipologiaSocial Cultura 50 0 0 0 Globalizado Locel e global Enfatico regional Sresposta Tipologia Humana 1 9 1 3 a e o 5 17 a lo 1 5 1 4 50 70 30 110 130 Peso TH Press o E Normal malta m Baixa E sem responde AS Tipologia Social Amizade ESemtribo mMaisdeItrib miTribo mSemresp 11 11 TH rela o Kg cm M 47 5 DP 8 8 Mabaixoce
285. l der e organiza o que s o consequ ncia da estabilidade entre valores humanos e organizacionais demonstrando a import ncia do equil brio emocional O comportamento humano sofre a a o dos ambientes nos quais o trabalhador encontra se inserido principalmente na fam lia e no trabalho Nem sempre as atividades desenvolvidas nestes ambientes e a an lise de recompensa feita pelo trabalhador imp em estabilidade emocional durante a realiza o da tarefa Esta motiva o externa baseada em demandas da fam lia e do trabalho provoca comportamentos que dependem do tipo de comportamento humano com os respectivos rituais de prote o individual e de grupo promovendo comportamentos de risco alcan ando a falha operacional 28 Memoria Substitui o Falha de Esquecimento mem ria x aa Neuroses ei Nega o Psicoses Rituais e Deslize Car ter as mas E Nando sa i PE Normal A abstra o eg Atua o real mbiente de realiza o da aod Autoridade ___ Atua o na orma o de i tarefa ete A D vida na Tomada de fantasia individua o Aprendizagem decis o rd Socializa o MN Preocupa o Figura 2 3 Aspectos com base na personalidade Fonte Autoria pr pria Sobre a pesquisa na rea de Confiabilidade Humana vale salientar que a a ind stria qu mica em geral trata do assunto perdas de processo com foco na investiga o de acidentes e em falhas de manuten o como apresentado no Programa de Atu
286. l da balan a que classifica normalidade no processo industrial Estado meta o estado alcan ado do processo dos equipamentos e do produto ap s ser realizada a tarefa Neste estado s o analisados aspectos motivacionais e carga de trabalho 269 Evento iniciador muito citado por Reason e Hollnagel tamb m considerado como causa raiz em falhas latentes ou causa comum em falhas ativas Evento potencializador aquele que incrementa de forma geom trica a for a da falha implicando em alcan ar a zona de risco no modelo cil ndrico de aprendizagem Pode acontecer de o evento reduzir geometricamente a for a da falha sendo evento despotencializador Etiologia o estudo da origem que no caso da pesquisa sobre falha humana e operacional permite identificar causa raiz atrav s da leitura do discurso do operador DO e do discurso do gerente DG Fatores operacionais s o itens que comp em a anatomia da falha ou do acidente podendo ser ap s o seu entendimento funcional causa consequ ncia ou outras fun es No in cio do estudo todos os fatores operacionais s o considerados sinais da falha e medida que s o compreendidos passam a ter suas fun es definidas Fator potencializador despotencializador evento humano t cnico ou ambiental que aumenta ou diminui de forma geom trica a for a da falha Gancho de falha o termo utilizado para caracter sticas nas estruturas humanas sociais e t cnicas compo
287. la o com Disponibilidade Palavra Teste Disc Cont para uso PCA chave PCA Volume processado Produ o quantidade produzida Dispon vel Faturamento Ociosidade t cnica Produtividade Dispon vel Custo N mero de sinais de Seguran a de processos ES anormalidade Dispon vel Imagem Consumo de energia Custo de produ o el trica Indispon vel Custo Fonte Autoria pr pria Discuss o em torno de programas para ajustes de ambiente e sistemas sociais Os programas de atividades enumerados na Tabela 5 8 foram amplamente discutidos e requerem novas posi es da empresa e da equipe acerca do assunto Confiabilidade Operacional e Humana Tabela 5 8 Ajustes s cio t cnicos para programa o de produ o 243 Tipo de Disponibilidad Palavra Teste informa Programa de a es Rela o com e para uso PCA chave PCA o Prepara o e depura o de Ajuste ate de dados seen s cio Ro oc p Gest o de rotina Em formula o Staff ae vari veis e sa da t cnico rendimentos Ajuste Incremento de senso Ra Treinamento espec fico a E s cio cr tico e reflexo sobre a Em formula o Staff eae sobre os processos de falha a t cnico produtividade Ajuste Treinamento e trabalhos Rela o interpessoal e s cio para revis o de base negocia o para as Em formula o Pessoas t cnico conceitual lideran as Ajuste sia Fo Treinamento em aptid es e is a s cio ee
288. le de caldeira como resultante de cultura t cnica inadequada que trata as utilidades de forma secund ria o gerente n o valorizou os servi os de certas fun es diminuindo a autoestima e como consequ ncia a aten o sobre o acompanhamento da atividade J no caso da tarefa a escrita pode n o indicar necessidade de acompanhamento e como o costume seguir exatamente o escrito a falha ocorreu por falta de bom senso no trabalho Outra possibilidade o procedimento ter sido escrito incorretamente ou de ter havido interpreta o incorreta das instru es Os 7 de causas desconhecidas parecem estar situados em regi o de baixa visibilidade sobre as causas da falha regi o latente requerendo investiga o para ativar medi es da for a da falha Desta forma se torna poss vel a tomada de a es preventivas sobre o in cio da falha e a tomada de a es corretivas sobre o crescimento da falha para evitar explos o de vasos de press o Wreathall et al 2003 apresentam um relat rio que explica a influ ncia do ambiente organizacional sobre as atitudes do operador de rede ferrovi ria nos Estados Unidos da 68 Am rica onde s o analisadas as tarefas cr ticas relacionadas a poss veis acidentes Wreathall cita Reason 2003 quando apresenta a poss vel queda das barreiras de seguran a que s o consequ ncia de a o indevida do indiv duo ou do grupo provocada por fatores organizacionais Por m este n o define como identif
289. lidade e 8 BP Avaliar a razoabilidade dos valores de probabilidade usando avalia es detalhadas As usinas nucleares devem ser auditadas KOLACZKOWSKI et al 2004 quanto as boas pr ticas e quanto aos fatores de formata o do desempenho PSFs listados adequa o e aplica o de treinamento e experi ncia adequa o de procedimentos relevantes e controles administrativos identifica o e disponibilidade da instrumenta o disponibilidade de tempo e demanda de tempo para executar a o de atividades concorrentes complexidade do diagn stico requerido carga de trabalho press o de tempo e estresse caracter sticas e din micas da equipe recursos de staff dispon vel qualidade ergon mica da IHM ambiente onde as a es precisam ser executadas equipamento a ser manipulado acess vel e manuse vel necessidade de dispositivos especiais exemplo radia o estrat gia e 69 coordena o das comunica es necessidades especiais humanas anatomia do acidente na sequ ncia de acontecimentos O comportamento humano imprevis vel devido maior parte dos modelos s considerar aspectos cognitivos e n o intuitivos e afetivos Muitos dos erros cometidos em grandes acidentes n o s o esperados podendo surgir de fatores n o explic veis A exist ncia de falhas latentes comprovada quando se identificam caracter sticas espec ficas ganchos ou pat genos residentes que podem levar os indiv duos e os equ
290. localizada 4 6 2 Comportamento em Emerg ncia ou Estresse extremo PA3 PA7 A rvore de falha apresentada neste trabalho resultado de uma simula o para an lise de cen rio de sinistro em que inclui inc ndio explos o e forma o de piscina de fogo com propano em uma planta de transfer ncia de GLP refrigerado e pressurizado Lembrando que nesta rvore de falhas s o inclusos os conceitos do LOPA exceto as camadas que podem n o ser independentes Tamb m s o utilizados os discursos da opera o e do Staff para montar o mapa de eventos anormais MEA Foi feita an lise de rvore de falhas onde para cada evento foi estimada a probabilidade e depois com a instala o de mecanismos de defesa foram realizados novos c lculos Tamb m foram utilizadas palavras chaves semelhante ao HAZOP para entendimento dos riscos forma o de canal de fogo explos o de vasos espalhamento do fogo em po a chama em dire o comunidade possibilidade do fogo afetar a esfera queimar pessoas e ocorrer morte no sinistro As etapas indicadas no procedimento foram realizadas e foi constru da rvore de falha por n vel de decis o da opera o onde D1 sobre os sinais de anormalidade D2 sobre o descontrole de processos D3 sobre erros na tarefa e falhas de equipamentos D4 sobre aspectos de seguran a das pessoas dos equipamentos e do patrim nio da empresa D5 sobre os eventos envolvidos com o sinistro impactando sobre a com
291. lta e equipamentos processos que possam vazar GLP Do SMS s o analisados os dados levando a conclus es sobre os comportamentos dos processos Os objetivos na implanta o do programa de estabiliza o de processos est o no incremento de capacidade do processo com o aumento de carga da disponibilidade dos equipamentos da diminui o de TRIPs e na redu o de perdas materiais pelo flare b Adequa o no supervis rio e no campo Sabe se que existem ajustes a serem realizados nos modos de controle do processamento de gases S o propostas para prepara o de telas simplificadas nas fun es qualidade seguran a e log stica Por outro lado muitas das malhas de controle devem ter seu funcionamento melhorado o mesmo se diz em termos de v lvulas de controle remoto sendo assim um programa para auditoria do funcionamento das v lvulas de controle motorizadas solenoides importante nas instala es industriais e em particular na instala o que processa GLP caso de estudo c Melhor Gest o de Risco Seguran a Com a an lise da falha na tarefa a an lise de emerg ncias conting ncias e a an lise estat stica de eventos processos equipamentos possibilitam a proposi o de adequa es t cnicas e de compet ncias para tratar de falhas Os dados s o coletados no SMS e na opera o auxiliando na constru o de programa para Seguran a de processos onde s o realizadas auditorias na calibra o de PSV para inspe o de fun
292. lturais PA12 4 an lise do leque de comportamentos na rotina de trabalho T9 e PA11 inclus o afei o criatividade aten o mem ria disciplina organiza o e justi a 5 aspectos diretamente relacionados realiza o da tarefa lideran a controle decis o coopera o e pap is grupais PA3 PA10 e PA11 A seguir apresenta se um maior detalhamento nos dados coletados no RH e no workshop voltado para esta finalidade Os dados referentes identifica o da cultura t cnica e referentes an lise da equipe com estresse s o tratados respectivamente nos itens 4 8 2 e 4 6 2 O procedimento completo para coleta de dados sociais e humanos est no Ap ndice A 4 3 1 Sobre o workshop para coleta de dados T12 Com o objetivo de coletar dados junto opera o foram realizados dois workshops com participa o volunt ria tendo alcan ado 40 de amostragem sobre a equipe de turno Nestes workshops foi apresentada a import ncia da Confiabilidade Humana para a Seguran a de Processos e a Produtividade atrav s de palestra de sensibiliza o foram aplicados question rios sobre o comportamento individual e grupal na tentativa de medir aspectos de coopera o e negocia o em grupo Uma enquete complementar foi aplicada para levantar informa es sociais e humanas obtidos voluntariamente pelo operador de modo a vislumbrar aspectos de equil brio emocional que influenciam no compromisso e na aplica o de com
293. m a energia e for a da falha 4 Levantar o invent rio de conhecimentos e de habilidades pelo m todo de an lise de compet ncias R gua da Personalidade e pela Identifica o da Cultura T cnica No N vel de Compet ncias II a partir da an lise de compet ncias que inclui o A invent rio de conhecimentos divide se a equipe em quatro perfis dependendo do invent rio em horas relativas de conhecimento habilidade e de rela es interpessoais No tipo de comportamento t cnico ou tipo t cnico III existem procedimentos importantes que viabilizam a automa o na predi o da falha na tarefa Assim na B An lise da tarefa s o aplicadas t cnicas para verificar pontos cr ticos ganchos que podem se transformar em falha na anatomia do acidente As t cnicas aplicadas s o an lise das etapas da arquitetura da domin ncia da complexidade l gica cronologia fenomenologia materializa o conectividade e barreiras para o acidente O tratamento estat stico indicado em C sobre vari veis de processo e eventos anormais EVA AEP validam o mapeamento de eventos anormais MEA REA e convergem na escolha de grupos de vari veis com comportamento semelhante quanto variabilidade possibilitando assim envolver processo cont nuo intermitente equipamentos e processos 123 Tabela 3 1 Heuristica gen rica com Confiabilidade Humana HEURISTICA CONFIABILIDADE HUMANA 1 Mapeamento de Anormalidad
294. m novo formato din mico para a an lise de falha nas opera es da ind stria Afirma que a influ ncia da estrutura da personalidade e dos processos de aprendizagem do trabalhador do perfil da gest o e da cultura organizacional traduzida na possibilidade de o homem cometer a falha A influ ncia dos aspectos do ambiente organizacional e f sico determina a possibilidade de haver falha no processo As caracter sticas dos fluidos de processo dos par metros operacionais da efici ncia dos equipamentos t m causalidade ligada ao tempo e aos padr es da opera o importante analisar a falha a partir das suas v rias dimens es e quantificar a sua for a para evitar o grande evento ou seja o acidente Como indicado na Figura 3 6 no modelo de for a da falha segue se a trilha deixada e registrada no livro de ocorr ncias atrav s de avisos LEES 1996 causas consequ ncias a es que drenam a for a da falha enfim fatores operacionais para entender a sua hist ria passada e inferir sobre o futuro viabilizando programas de preven o de perdas na produ o A causa da falha adiciona energia direcionando os vetores da for a para cima em dire o zona de risco no cilindro As consequ ncias da falha s o os fatores operacionais que realizam trabalho As a es corretivas e preventivas drenam a energia da falha dirigindo o vetor resultante para a base do cilindro Este modelo indicado na Figura 3 6 utiliza coordenadas
295. m se aproximam do estado de total descontrole 106 to t1 o t11t12 t2 t3 t4 t41 t42t43 t5 t6 t61 t62 t63 t7 t8 Figura 3 11 Cronologia e funcionalidade dos fatores da falha operacional Fonte Autoria pr pria B4 An lise de migra o da energia social e t cnica na tarefa materializa o A realiza o da tarefa em determinadas situa es na an lise de falha revela o corpo da falha como resultado ocasional do discurso do gerente e de determinados ambientes organizacionais Assim a press o da empresa pode gerar v cios ou formas de operar inadequadas resultando na baixa efici ncia do processo A aceita o de baixo padr o de qualidade pela empresa coligada pode provocar descontinuidade ou redu o de carga no processador como no caso de umidade alta em gases inflam veis levando forma o de hidratos nos sistemas de baixa temperatura Outra possibilidade refere se s diretrizes gerenciais que s o passadas de forma inadequada para a equipe de rea quente que inclui fornos de reforma ou de pir lise levando a controles operacionais inadequados e presen a de fuligem que prejudica o controle de chama no piloto e o controle de queimador Outra possibilidade a compet ncia inadequada da manuten o levando a falhas em v lvulas motorizadas e solenoides Esta compet ncia resultado de contratos inadequados e com valores reduzidos impossibilitando a aloca o de t cnicos ade
296. ma de 40 indicando que a causa raiz n o foi resolvida Como apresentado na Figura 4 19 os eventos gerais envolvem toda a rea de processos e comp e 18 8 do total de eventos com aspectos prediais sanit rios amostragem identifica es e aloca o de res duos na planta como um todo O item comunica o est com 16 3 devido perda de sinal repentino por quest es l gicas de dispositivos de contato ou at f sicas como o corte de fibra tica Na rea de refrigerado est o 13 8 dos casos citados para perdas por vazamento ou envio para tocha Eventos envolvendo o p er t m 11 3 dos casos relatados Em seguida est o os assuntos relacionados pessoal com 10 indicando refor o em treinamento e maior compromisso com a seguran a da rotina A comunidade ou eventos que envolvam intera o com a comunidade local est o em torno 7 5 Os eventos el tricos como curto circuito e eventos com motores el tricos est o em 6 3 dos casos As instala es foram citadas de forma geral nos incidentes registrados pelo SMS indicando que necessita de reparo O mesmo pode se afirmar em rela o aos problemas reincidentes que 173 ocorrem na comunica o com o supervis rio e os sistemas de interliga o Muitos cabos de fibra tica foram roubados em conjunto com cabos el tricos indicando comportamento inadequado da comunidade E Secagem m Regenera o m Refrigera o m Pressurizado E Sistema Inc E Energia E Comu
297. mal Anormal Tipo1 2 gt Anormal Regional Diarr ia Baixa magro alterada intermedi rio Anormal Cultura Global Constipa o local globale Alta obeso sem equilibrada lembran a desatento Sa de Peso Cultura 3 8 Sa de Digestivo 3 8 Press o 5 3 Peso4 Mem ria 5 3 Cogni o aten o NO CC opio mem ria do Aten o 4 7 atento intermedi rio desa real alterada poucas lemb tento Figura 4 27 Hex gono do equil brio emocional Fonte Autoria pr pria Conclus o PCA11 16 equil brio emocional sa de Seguindo a interpreta o apresentada anteriormente existem ind cios de necessidade para ajuste no perfil em termos de equil brio emocional que leva a aten o bom uso da mem ria constru o de mapa mental satisfat rio bom n vel de comunica es e boa localiza o espacial Assim no PCA a realoca o de pessoal e o treinamento em aptid es e habilidades espec ficas podem ser instrumentos de corre o de desempenho 4 7 3 Sobre os dados de comportamento do indiv duo para coopera o ref 4 3 3 Dependendo da idade da cultura regional ou da fase organizacional por que passa a empresa pode acontecer de os padr es aceit veis de comportamento serem alterados ou o que certamente acontece as respostas medidas s o alteradas indicando mudan a de comportamento Como s o perguntas comportamentais importante que se fa a em amostragens grupais em momen
298. mas auxiliares de selagem ou lubrifica o por exemplo pode haver dificuldades devido ao acompanhamento reduzido na atividade principal A5 An lise das etapas da tarefa por tipo e local O tipo da tarefa indica a necessidade de percep o de aten o ou de constru o de mapas mentais mais complexos Estas atividades podem ser classificadas como de vigil ncia V onde se realiza um roteiro de visitas no campo ou nas p ginas do supervis rio sem foco estabelecido e indicando o maior uso da percep o para anormalidades Outro tipo de atividade a de busca e a o BA que mostra o direcionamento do operador para realizar a es espec ficas em local espec fico neste caso com maior esfor o f sico No terceiro caso planejamento e decis o por a o PD onde o operador a partir de consultas a par metros 102 operacionais ou a dados de processo pode optar por alternativas diferentes de a o neste caso com um maior esfor o cognitivo 3 2 1 2 Procedimento de An lise da falha na tarefa PA2 Planejar e analisar a tarefa s o atividades que buscam o estado padr o de processo de produto dos equipamentos da ind stria e dos operadores que atuam desenvolvendo as tarefas O planejamento adequado da tarefa leva ao controle do processo e das opera es Embora os procedimentos e padr es envolvidos na tarefa com valores de opera es e limites e manual de boas pr ticas busquem repetir o que considerado eco
299. mas gerenciais que tratem das pessoas e dos aspectos estrat gicos da organiza o Em rela o falha t cnica buscam se inserir aspectos humanos e ambientais nos controles gerenciais ou de processo diminuindo a possibilidade de ocorrer falha operacional Os procedimentos operacionais s o necess rios para viabilizar a opera o de unidades industriais independentemente do tipo de tecnologia Aquelas plantas muito automatizadas t m menor probabilidade de erro humano mas com maior impacto As plantas industriais pouco automatizadas t m maior probabilidade de erro humano com menor impacto Esta pesquisa tem como objetivo geral propor um modelo de aprendizagem com regras heur sticas para prevenir a falha humana nas decis es de rotina Dentre os objetivos espec ficos procura se Ponto m ximo da falha impactando sobre a fun o objetivo lucro bruto 22 1 Elaborar modelos conceituais sobre a anatomia da falha de forma din mica com os respectivos procedimentos para aplica o 2 Aplicar os modelos e procedimentos em planta industrial inserindo aspectos t cnicos humanos e dos ambientes sociais 3 Desenvolver procedimento de classifica o do erro humano e an lise de compet ncias para facilitar a aplica o de ferramentas gerenciais 4 Investigar os fatores da falha na tarefa atrav s de an lise do padr o adotado an lise da tarefa durante a rotina e durante a emerg ncia favorecendo a tomada de decis o ger
300. materiais oriundos de corros o dificultam a opera o das v lvulas motorizadas e das v lvulas solenoides mobilizando opera es em v lvulas alternativas no campo A resultante de todos estes eventos pode gerar descontrole de press o o que prejudica o sistema de refrigera o flash afetando o desempenho dos compressores O controle do forno depende do funcionamento das v lvulas solenoides as quais podem estar prejudicadas por mistura inadequada gerando fuligem ou oscila es da qualidade do GLP quanto presen a de gua e dificuldades na condensa o desta gua reenviando a de volta para a coluna de peneira molecular FF provocando a sua satura o mesmo ap s a regenera o Os eventos com eletrodutos podem indicar erro de manuten o ou comportamento indevido com riscos para a ocorr ncia de fa sca em rea de g s inflam vel Pela lei do menor esfor o atividades adicionais s o evitadas piorando assim o padr o da opera o Enquanto isso alguns eventos anormais podem ser resultantes da intera o com a comunidade vizinha como o acidente provocado sobre o ve culo da empresa ou ainda fogo ateado em lixo pr ximo tubula o de g s Estes eventos exigem leitura da falha latente e cuidados quanto a n o aceita o pela comunidade da inser o deste processamento Para finalizar nota se que apesar da import ncia do p er e da quantidade de opera es realizadas e riscos de descontrole de press
301. mento Esta altera o atende demanda universal pela vida ou seja atende ao princ pio universal da estabilidade f sica sobreviv ncia e preserva o da esp cie e ps quica inclus o social e estabilidade afetiva Neste momento s o apresentados tr s cen rios t picos da mem ria em rela o ao comportamento do indiv duo na sociedade conforme indicado nos esquemas e figuras do Ap ndice H na Figura H 1 a Mem ria fragmentada b Mem ria modificada c Mem ria normal 3 1 11 T cnicas 1 7 8 9 10 Procedimento sobre coleta de dados O tipo de comportamento resultante da tecnologia ou tipo t cnico baseado na rotina definido a partir de blocos de informa es e interpretado de forma cont nua e interdisciplinar Assim s o interpretados dados do turno indicando aspectos de log stica de manuten o e de problemas ligados a aspectos de seguran a e ambiental S o interpretados dados de processo no bombeamento compress o temperatura press o na secagem e fornos As quest es de produtividade na log stica s o tratadas de forma exaustiva buscando diminuir a possibilidade de erro humano T1 Os dados do turno s o coletados no livro de ocorr ncia que apesar de possuir alta omiss o quanto aos acontecimentos apresenta alta robustez devido coleta ser exaustiva em todos os hor rios no per odo estudado A omiss o na escrita da ocorr ncia existe e depende de 93 regras culturais locais da rel
302. mpo dentro de certa flexibilidade boas pr ticas e compet ncias em processos de falha An lise de falha na tarefa conclus o PCA8 16 A an lise de falha na tarefa tem a principal utilidade de preparar o material de treinamento para forma o de compet ncias processuais sobre a falha Na escolha da rea de fornos chamou se a aten o para os riscos envolvidos embora n o haja informa o que atenda necessidade deste instrumento j que a probabilidade de tal evento muito baixa e n o um problema s cio t cnico latente aparentemente uma quest o mais tecnol gica e localizada Comportamento em emerg ncia conclus o PCA9 16 A mesma conclus o anterior serve para a situa o atual onde o principal objetivo t cnico desta an lise aprendizagem Na din mica nota se um ambiente ainda morno em termos de estresse chamando a aten o para aspectos na rea de compromisso e forma o de compet ncia que est o nas corre es a serem realizadas para enquadrar a vari vel artificial dentro da melhor efici ncia organizacional Equil brio emocional sociabilidade conclus o PCA10 16 Os coment rios ligados s conclus es de 10 a 14 n o se referem a dados para compor as regras de comportamento humano e social destinam se para a prepara o de programas que v o corrigir aspectos da tarefa revisando assim os resultados medidos e lan ados no PCA N o houve consenso nas respostas dos dados sociais apres
303. n o pode ser adotada como padr o inflex vel porque ocorrem altera es ambientais e das ferramentas utilizadas Portanto n o se deve julgar a n o realiza o da tarefa de forma exata ou como comportamento inadequado do indiv duo e do grupo LEES 1996 EMBREY 2000 Rasmussen 1997 afirma ainda que o desempenho de sistemas produtivos satisfat rio quando os resultados observados se aproximam dos padr es indicando estabilidade no comportamento das pessoas dos equipamentos dos processos bem como a satisfa o da comunidade Assim importante identificar as melhores pr ticas operacionais EMBREY 2000 que configuram os padr es a serem mantidos e atingidos para o desempenho da equipe e dos processos A an lise da multidisciplinaridade indicada por Rasmussen 1997 n o avan a na an lise de domin ncia da cultura organizacional da matriz sobre a cultura regional ou sobre a cultura global ou de massa Assim a an lise de domin ncia da cultura se torna ainda mais complexa quando ocorrem as fus es entre empresas no segmento da ind stria qu mica ou quando a corpora o permite migra o de empregados entre localidades diferentes A multicultura instalada no corpo de trabalho pode provocar instabilidade na rela o interpessoal com possibilidade de gerar erros humanos Lemos et al 1995 apresentam formas de processar os dados baseados em diferentes vis es da falha com a modelagem do dom nio de abstra es do am
304. nalisar as falhas na secagem e regenera o seguiram se as regras citadas no Quadro 4 3 Na Figura 4 22 os fatores encontram se codificados facilitando a visualiza o das rela es e sua interpreta o A fadiga do homem resultante da realiza o de excesso de servi os manuais com riscos elevados de estar trabalhando com GLP acaba retornando e realimentando as anormalidades As consequ ncias se resumem a perda de produtividade ou de tempo no caso 184 de paradas consecutivas devido a interrup es do forno e em evento de maior impacto a explos o do forno com atmosfera interna rica em GLP e o acendimento do forno Se atrav s de a es preventivas forem isolados os processos de falha em 1Fn4 7F3 78nBp 9 10mB 23C1 simplesmente desativa se os seis eventos supracitados ao mesmo tempo Cada cor representa uma origem de C indica causa Q consequ ncia F indica fator operacional falha diferenciada O n mero esquerda o n mero do As barreiras para o n o acontecimento da falha operacional est o nexo causal e o n mero direita o no centro com cor nica n mero de ordem do fator operacional n simboliza em rede recebendo ou B significa barreira de seguran a ou de falha R redund ncia p enviando energia da falha de mais de prim rio s secund rio e t terci rio faixa de n mero exemplo um fator operacional 1 7 significa que recebe energia de fatores ligados a v rios nexos ca
305. ncia aplicada na realiza o da tarefa Deve se levar em conta o refor o no turno para operabilidade da planta como a presen a de operador redundante na emiss o de PT Manuten o conclus o PCA5 16 importante como j comentado nas anormalidades incluir eventos que re nam tr s blocos e que aparecem aqui na manuten o tamb m eventos envolvendo as v lvulas 22 das cita es eventos envolvendo os filtros coalescedor 11 e bombas de pressurizado e esfera que pode estar relacionado possibilidade de press o alta Seguran a de processos conclus o PCA6 16 Neste item foi reafirmada a import ncia de analisar press o alta no sistema Eventos com o sistema de inc ndio e de intertravamento do forno podem ser indicadores que levem falha de seguran a de processo na predi o 238 portanto as falhas em teste devem ser inclu das Nos registros de SMS chama se a aten o para eventos com curto e eventos relacionados comunica o para controle de processos An lise da tarefa conclus o PCA7 16 As t cnicas identificadas nesta etapa de projeto v o auxiliar na escolha de a es preventivas para melhorar a posi o da vari vel artificial resultante dos agrupamentos de vari veis no que se refere tarefa esfor o cognitivo respeitar a oferta da equipe domin ncia em seguran a paralelismo e complexidade da tarefa al m da necessidade de altera es no perfil para finalizar as atividades de ca
306. ncia do sistema aumentar a altura do cilindro na zona de risco de acordo com a Figura 3 6 Muitas vezes a falha n o segue adiante na sequ ncia do processo porque fica presa em determinado ponto do sistema produtivo levando ao ac mulo de energia Isto significa que para o sistema transferir a falha de um ponto ao outro do processo produtivo necess rio atingir um ponto de satura o de energia tempo de reten o na Figura 3 10 Em caso de sistemas complexos a falha possui arquitetura em forma de rede podendo ser investigada atrav s do diagrama l gico em discuss o Os fatores operacionais podem dividir o fluxo de energia da falha abrindo novo ramal para frente feedfoward ou para tr s realimenta o realimentando com energia o processo de falha O n de rede humano ocorre quando o procedimento ou o comportamento de um indiv duo provoca a alimenta o da falha em pontos diferentes ou origina diferentes caminhos de falhas por terem certo procedimento em comum na rede O n organizacional baseado em normas ocorre quando se faz divulga o indevida sobre formas de se comportar da empresa n o refletindo a tica dos funcion rios O n de rede gerencial ocorre quando o gerente transfere o seu v cio e provoca o estresse em momento diferente na equipe de produ o ou at em momentos simult neos durante o acontecimento de determinada falha O n t cnico ocorre quando envolve o processo as opera es unit rias os
307. ncia organizacional para aplica o a Discuss o sobre os dados de entrada no PCA Em linhas gerais a escolha das vari veis discretas para o c lculo de an lise de componentes principais baseada nos seguintes crit rios 1 desempenho nos gr ficos de n mero de anormalidades por item de manuten o de equipamento e de processos 2 interpreta es das cadeias de anormalidades e itens de controle sugeridos e 3 agrupamento de eventos relacionais ou ainda repeti o em diagrama discreto por processo e por equipamento Os dados discretos escolhidos para a entrada na an lise de componentes principais est o listados na Tabela 5 5 b Dados cont nuos Tirando as partes repetidas s o apresentados na Tabela 5 5 os dados de entrada escolhidos para teste de an lise de componentes principais marcados na coluna teste PCA c Discuss o dos dados de sa da no PCA medi o de efici ncia organizacional Devido disponibilidade de informa es foram escolhidos os seguintes itens de medi o para efici ncia organizacional conforme apresentado na Tabela 5 7 volume de processamento dos gases ociosidade t cnica da equipe e n mero de sinais de anormalidades Dependendo do desempenho da organiza o e das vari veis escolhidas a efici ncia organizacional pode ser localizada em forma de nuvens ou faixas de curvas de n vel A efici ncia organizacional pode ser identificada em gr fico de duas x y ou tr s x
308. ncial A prioridade na escolha da rea para aplica o destas t cnicas levou em conta os seguintes crit rios temperatura elevada e processamento de altas vaz es de GLP possibilidades de falha no sistema de seguran a dado o resultado dos testes antes da partida presen a de hidratos no resfriamento o que prejudica os processos riscos prov veis de problemas operacionais embora o volume acumulado seja menor do que na esfera ou no tanque refrigerado e hist rico de eventos em seguran a na rea dos fornos Em fun o disso a rea de regenera o foi escolhida para an lise e como o in cio da regenera o depende da opera o de secagem esta tarefa tamb m descrita para discuss o 4 6 1 Rotina A tarefa de regenera o intermitente e s acionada quando ao menos uma coluna se encontra saturada ap s certo tempo de secagem e as colunas de peneira molecular dependem da quantidade de umidade que entra no processo com o GLP do refino A heur stica de decis o a verifica o atrav s de entrevistas levantamentos de campo como acontece tomada de decis o e quais os par metros importantes para acompanhamento da tarefa No caso atual a Tarefa 3 resumida da seguinte forma Decis o 1 no planejamento de manuten o realizar testes antecipados sobre controles autom ticos para colocar a regenera o para operar Decis o 2 com a constata o de que a torre est saturada chegado o momento de inici
309. ndo os ambientes organizacionais e os postos de trabalho A mitiga o ou inibi o destas caracter sticas s o um dos objetivos dos programas gerenciais de confiabilidade humana e de estabiliza o de processos Informaliza o da falha processo que envolve a migra o de parte ou de toda a energia da falha inserida originalmente em equipamentos s lidos ou oscila o de press o e destinada para o meio social atrav s de fadiga do indiv duo ou conflitos no grupo Materializa o da falha o processo que envolve a migra o de parte ou de toda a energia da falha inserida originalmente no meio social lideran as em conflito ou no meio organizacional pol ticas n o conferem com as pr ticas e destina para os equipamentos e processos atrav s do descontrole na execu o da tarefa Mapa de Eventos Anormais t cnica de mapeamento que envolve a extra o das anormalidades ou sinais de anormalidades registradas no livro de turno para mapa que re ne hist rico da planta de ao menos dois meses Neste mapa tamb m s o inseridas informa es de qualidade do produto e do efluente e eventualmente do processo O mapa usado para atrav s 270 de c digos e s mbolos facilitar a constru o da causalidade atrav s da cadeia de eventos anormais Mem ria conjugada mem ria composta por fatos acontecidos lacunas de viv ncias n o lembradas e substitui o de mem rias por outras que s o mais favor veis sobrevi
310. nfiabilidade Humana 5 1 5 Programa de estabiliza o de processos oportunidades e t cnicas sugeridas xvi 194 196 198 199 201 202 206 206 207 208 208 210 210 212 214 215 216 218 218 219 220 221 221 223 223 224 227 5 2 DESENVOLVIMENTO DE FERRAMENTA PARA AN LISE DA FOR A DA FALHA ATRAV S DE C LCULO ESTAT STICO PCA 229 5 2 1 Regras de comportamento t cnico do ambiente e dos indiv duos proposta e corre o para aplica o 5 2 1 1 Proposta de Regras de comportamento 5 2 1 2 Corre o para aplica o de Regras de comportamento 5 2 2 Crit rios e sele o para medi o de efici ncia organizacional 5 2 3 An lise e escolha de agrupamentos para PCA conclus es parciais 5 2 4 Escolha de dados de entrada e de efici ncia organizacional para aplica o 5 2 5 Processamento dos dados resultados 5 2 6 Mapear efici ncia organizacional e simular situa o for a da falha 230 231 234 235 236 240 243 248 5 2 7 Observa es finais para a aplica o do PCA 6 CONCLUS ES E SUGEST ES PARA FUTUROS TRABALHOS REFER NCIAS GLOSS RIO AP NDICES xvii 249 250 257 267 272 18 1 INTRODUCAO No mundo empresarial a utiliza o limitada de recursos destinados ao desenvolvimento de neg cios processos e produtos requer uma percep o ambiental din mica em rela o aos sistemas sociais e t cnicos A vis o est tica e atrelada s regras e s leis f sicas e
311. nidade m Pessoal PIER m Refrigerado m Comunica o Figura 4 19 Investiga o dos incidentes e acidentes registrados Fonte Autoria pr pria A partir das estat sticas as prioridades principais est o em instrumentos supervis rio tratar vazamentos preocupa o com pessoas problemas el tricos inclusive curtos circuitos manuten o ou opera o inadequadas infraestrutura que precisa de investimentos em hidr ulica e civil cuidados quanto presen a de res duos dentro do processo cuidados em rela o a rotativos e rela es com a comunidade Conclus o PCA6 16 seguran a de processos Neste item foi reafirmada a import ncia de analisar press o alta no sistema Eventos com o sistema de inc ndio e de intertravamento do forno podem ser indicadores que levem a falha de seguran a de processo na predi o portanto as falhas em teste devem ser inclu das Nos registros de SMS chama se a aten o para eventos com curto e eventos relacionados comunica o para controle de processos 174 4 6 APLICA O DA AN LISE DA TAREFA E RESULTADOS PA1 2 3 O prop sito desta an lise aplicada validar as t cnicas desenvolvidas na pesquisa e identificadas na literatura para estudo da origem da falha na execu o e planejamento da tarefa As t cnicas apresentadas no item 4 2 s o aplicadas para o caso de processamento com GLP tanto na situa o de rotina quanto na situa o emerge
312. nidades ou partes do processo que n o s o sequenciadas ou que n o t m aproxima o f sica ocorrendo somente atrav s de alinhamentos secund rios o caso das utilidades dos sistemas de selagem e dos sistemas de lubrifica o em rotativos b existem formas desconhecidas de loops de realimenta o no processo por exemplo o alinhamento de 31 linhas de reciclo isoladas e aparentemente inexistentes c existem intera es n o intencionais entre par metros de controle como por exemplo o uso de by pass em v lvulas da malha de controle e d os subsistemas est o interconectados com m ltiplas linhas de reciclo J Renesch 1993 afirma que o pensamento sist mico nas novas organiza es indica que os l deres v o se preocupar menos com os fatos da rotina e mais com as tend ncias e for as de mudan as subjacentes em boa parte do tempo agindo de modo intuitivo S o sugeridos os seguintes comportamentos para atender ao paradigma do pensamento sist mico tratar as inter rela es entre sistemas e n o as coisas ou entidades envolvidas analisar os processos de forma cont nua e n o de forma discreta como uma fotografia investigar al m da culpa procurando os processos complexos interligados e abertos saber distinguir as complexidades din micas causa e efeito distantes no tempo e no espa o das complexidades de detalhes muitas vari veis relacionadas com o processo concentrar se em reas potenciais para mudan a m
313. nomicamente e eticamente adequado para a atividade econ mica muitas vari veis podem provocar oscila es no controle de processo e das opera es levando a estados diferentes dos ideais Estes dist rbios de processo podem ser originados de fatores diversos na produ o dentre estes varia o na qualidade de mat ria prima alimenta o de reagentes para reator ou opera es unit rias disponibilidade de operadores com compet ncia adequada para os servi os demandantes sistemas auxiliares contaminados e que provocam dist rbios no processo principal opera o inadequada devido a necessidades urgentes definidas pelo gestor e muitos outros fatores Neste momento inicia se a an lise din mica de falha na realiza o da tarefa durante a rotina da opera o Para realizar este estudo deve se definir a fenomenologia da falha na tarefa indicando ap s a identifica o dos fatores operacionais discursados pelo operador no livro de ocorr ncias qual o nexo causal das principais falhas de opera o e de processo Com a investiga o das anormalidades de opera o torna se poss vel analisar a delimita o f sica da falha e como b o corpo da falha viaja nos equipamentos de processo Algumas t cnicas s o desenvolvidas para facilitar a identifica o da causa raiz an lise l gica da falha cronologia materializa o da falha migra o de energia conectividade da falha e an lise de barreiras de seguran a da falh
314. normalidade nos estados de processo Fonte Autoria propria Segundo Daniellou 2004 o ergonomista pretende atuar em novos projetos evitando os seguintes erros falta de identifica o clara dos controles da tarefa fragilidade nos objetivos e nas medi es falta de participa o do executor da tarefa falta de conhecimento dos pap is legais relacionados tarefa provocando conflitos sociais n o previstos As causas latentes provocadas pelo ambiente organizacional e pela aloca o indevida do trabalhador no posto de trabalho confrontando quest es intr nsecas da personalidade com estresse requer aprofundamento com estudo do tipo humano e social que n o a pr tica atual da ergonomia e mais discutida na ci ncia da Confiabilidade Humana Por outro lado importante analisar o ambiente laboral para projetar o posto de trabalho evitando erros humanos desta forma essencial analisar aspectos ergon micos para investiga o sobre a confiabilidade humana Novas tecnologias est o fazendo mudan as fundamentais na etiologia dos acidentes com suas t cnicas de seguran a para evitar a sua exist ncia Dentre estas mudan as Leveson 2004 descreve velocidade r pida de atualiza o da tecnologia mudan a do tipo de acidentes novos tipos de perigos diminui o de toler ncia para acidentes simples aumento de complexidade e pareamento dos eventos paralelos rela es mais complexas entre homem e automa o e mudan a de l
315. nos dados hist ricos da empresa din micas com estresse para cen rios de risco e observa o de viv ncia na empresa em hor rio de turno Assim o primeiro tipo de comportamento se d quanto aplica o de compet ncias D que pode tamb m ser 124 considerado alto nivel de compromisso o segundo perfil deve se s pessoas dispersas e que provocam erros de deslize o terceiro classificado em comportamentos desregrados tendo necessidade cont nua de estabelecer foco e n o se mant m muito tempo em uma atividade s O processamento cognitivo E divide o comportamento quanto visibilidade sobre o processo produtivo e a clareza no planejamento O processo de decis o F depende dos perfis de lideran a e de caracter sticas pessoais relacionadas base de conhecimento alternativas n vel de abstra o saber projetar a o futura an lise de consequ ncia e ativa o da mem ria de longo prazo Neste momento surgem as indu es ou os construtos nos tipos humanos onde se analisa a efic cia na tarefa a partir de seu planejamento e clareza Estas caracter sticas definem os perfis 6 e 7 que promovem agilidade ou oscila es do comportamento na tomada de decis o Na an lise de ambientes V verificam se fatores como a carga laboral o estresse por carga o posicionamento econ mico da empresa ou as pocas espec ficas campanha salarial por exemplo 3 5 2 Algoritmo O algoritmo dividido em cinco bloc
316. nstrumentos de alta precis o e malhas de controle confi veis mesmo assim exigem aten o redobrada pois o erro humano pode provocar a morte de v rias pessoas vila Filho e Santos 1998 aplicaram uma enquete sobre grupos de operadores para identificar quais as tarefas de rotina que mais impactam o meio ambiente A metodologia Rotinas limpas identificou os dez principais problemas que surgem durante a opera o i vazamento em flange de tubula o ii vazamento em bombas atrav s da selagem e da lubrifica o iii vazamento em v lvulas de bloqueio iv gerenciamento de res duos v furo em trocadores de calor vi opera o de chamin s e lavadores de gases vii drenagem de equipamentos viii vazamento por corros o externa de tubula o ix descontrole de press o e x descontrole do sistema de v cuo Os autores constatam que a maior parte das opera es que provocam impacto ambiental n o comunicada ao setor respons vel as quais s o frequentes por m de baixo impacto Este comportamento compat vel com a elevada frequ ncia de erros humanos devido omiss o como apresentado por Reason 2003 vila Filho e Santos 1999 confirmam que o trabalho do operador muito importante para evitar estes eventos que n o aparecem registrados no livro de turno e acabam contaminando o efluente o produto acabado ou at parando se es da planta provocando acidente ou incidentes maiores com perdas de processo
317. nte campo humano a discuss o estava mais localizada nas quest es organizacionais para a defini o de pol ticas Neste sentido a Confiabilidade Humana emerge para os cientistas que estudam efici ncia em processos qu micos desafios dif ceis como a tentativa de predizer comportamentos para evitar a falha durante a realiza o das tarefas Esta revis o bibliogr fica pretende primeiramente apresentar aspectos relativos ao dinamismo na an lise da falha operacional e do erro humano para em seguida tecer considera es sobre os processos complexos e posteriormente realiza se uma divis o em fases comentadas de forma cronol gica dentro de cada tema em ordem crescente at os anos atuais Em rela o ao assunto Confiabilidade Humana e Operacional a abordagem dividida nos seguintes temas 1 sistemas administrativos e organizacionais onde se discute a cultura organizacional e o papel do homem para a efici ncia na empresa ii a discuss o sobre aspectos da seguran a e o papel do homem assim como a rela o entre cultura organizacional e de seguran a e a influ ncia na execu o da tarefa 111 uma breve discuss o sobre os erros humanos no controle operacional e de processos iv a proposi o de novas perspectivas de seguran a incluindo aspectos de energia do perigo para o acontecimento de acidente mecanismos de defesa e aspectos de ergonomia para evitar acidentes ou incidentes v uma an lise cr tica da Confiabilidad
318. nto 25 com 96 de efici ncia organizacional possui tra os de falha e poderia estar mais pr ximo da faixa dos 120 de efici ncia organizacional Ao medir a altura referente a este ponto passando uma perpendicular no centro de massa do ponto de h m ximo e levando a reta roxa at o ponto 25 nota se que a falha est a 40 como indicado no cilindro da falha do quase acidente levando a organiza o para investir de forma mais intensa na investiga o ou solu o de problemas Para o efeito de testar o procedimento e sabendo que este um m todo para an lise de sistemas s cio t cnicos considera se que houve xito na demonstra o O mapeamento do comportamento s cio t cnico ap s a ado o de dados em simula o para o planejamento da produ o permite localizar futuro desempenho em regi es de efici ncia organizacional Sendo assim poss vel alterar a programa o de produ o 249 F G H J K L M N o p Q 59 84 20 100 16 96 175 45 18 84 for a da falha 21 96 Vossa 10 96 125 E 54 102 75 22 96 SED Passam ER i 23 84 A a 25 49 102 2 5 5 75 10 12 5 15 17 5 20 22 45 84 Figura 5 6 Vari veis artificiais C1 XC2 e curvas de n vel de efici ncia composta com sequencia temporal Fonte Autoria pr pria 5 2 7 Observa es finais para a aplica o do PCA Na aplica o do gr fico de disp
319. ntos de dados que podem trazer informa es importantes quando devidamente tratados por ferramentas estatisticas Cada grupo de informa es identicado por n mero indica prov veis eventos em acontecimento e analisado atrav s de padr o de repeti o e rela es diversas acreditando assim na exist ncia de cronologia nos acontecimentos Os agrupamentos de dados s o reunidos atrav s de ret ngulos que circulam a s rie de eventos indicadas na Figura 4 33 O agrupamento 1 envolve as esferas EF bombas B0303 filtros FDCORR na alimenta o de GLP e eventos com corros o CORRL J no agrupamento de informa es 2 existe repeti o de padr o mas com certa dispers o envolvendo os compressores de ar KAR e de refrigera o KR que estariam relacionados indiretamente pelo funcionamento das v lvulas de controle No grupo 3 se relacionam v rios eventos como press o alta nos sistemas Palta flash FLASH bomba do flash condensados GA107 tanque refrigerado e a bomba TQ72 GA106 indicando que as oscila es de press o na planta podem provocar oscila es no circuito de flash e tanque de refrigerado No cluster 4 onde eventos gerais GERAL e relacionados a problemas el tricos ELDUTO se repetem Pela seta azul na Figura 4 33 nota se que a cada 12 dias certos eventos se repetem com tend ncia a diminui o entre o m s de janeiro e fevereiro de 2006 Os agrupamentos de dados Figura
320. ntos se basearam no discurso do operador livro de ocorr ncias e em hip teses acerca da continua o das anormalidades Devido ao comportamento espec fico da falha na sua etapa final onde em curt ssimo espa o de tempo a for a da falha adimensional aumenta geometricamente saindo da classifica o de sinais para descontrole de processo para depois erro na tarefa e da eventos m dios e graves que envolvem aspectos de seguran a como sinistro que pode provocar um Bleve Assim para facilitar a constru o de gr fico foram utilizados n meros derivados com o logaritmo In da for a da falha contra o logaritmo do tempo In como indicado na Tabela 4 2 e no Gr fico da Figura 4 24 a Pressupostos para a valida o N o foram tomadas a es corretivas na fase de emiss o de sinais de anormalidades Foram tomadas a es somente depois de confirmado de forma insistente a aus ncia de chama mas as a es foram sobre consequ ncias e n o sobre a causa raiz Do 6 ao 15 fatores operacionais ocorreram no per odo de at 24 horas As a es corretivas foram fator 6 testes no intertravamento fator 9 parada no forno e fator 13 resfriamento dos equipamentos Houve duas mudan as maiores da for a da falha de 150 para 1800 com falha de PSV e da tarefa e o segundo momento 7500 para 15000 saindo da faixa de explos o do forno para o Bleve do fal17 l Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion
321. ntra o processamento cognitivo mem ria aten o e aceita o de regras 2 aspectos de rela o complexa social levando forma o de estruturas informais na organiza o com seus campos de influ ncia 3 estudo das anormalidades na opera o de f brica a partir de erros humanos grupais e t cnicos Os dados s o obtidos da an lise do livro de turno dos relat rios de acompanhamento de processos e dos relat rios gerenciais A an lise de problemas de processo industrial feita de forma mais global incluindo aspectos de cultura organizacional e da interface homem equipamento nos estudos de ergonomia A an lise dos erros humanos em sistemas t cnicos requer o entendimento do sistema produtivo na forma din mica onde a personalidade do homem e os equipamentos de processo s o considerados estruturas que devem possuir baixa variabilidade na sua efici ncia levando a situa o de estabilidade organizacional lucro bruto alto e imagem positiva Os modelos de 72 gerenciamento e de treinamento s o considerados processos de aprendizagem e caso n o ocorram grandes varia es nos estilos gerenciais e de treinamento existe uma tend ncia natural estabilidade nos processos gerenciais J em termos de ambiente a economia a natureza a sociedade e a organiza o se encontram em mudan a cont nua provocando impacto ou influenciando altera es estruturais ou processuais Na fase de identifica o a investiga
322. nvolvidas para cada opera o realizada e da quantidade de horas por operador Al m disso o n mero de horas que cada operador gasta em cada opera o A base de dados desta an lise o per odo do turno oito horas e a m dia calculada para as atividades di rias Notam se semelhan as que indicam correla es entre as vari veis Aparentemente o n mero de operadores est abaixo do n mero de opera es o que sugere a seguinte ordem de grandeza 4 operadores para 5 a 6 opera es mantendo a rela o entre 1 25 e 1 5 operador por opera o O tipo de opera o pode favorecer o desempenho do operador podendo ser opera es simples ou opera es paralelas em modo cont nuo sem interrup es Os valores m dios considerados s o 3 horas por operador na realiza o de opera es 4 5 horas por opera o realizada e 1 2 horas por operador por opera o m dio di rio 166 25 00 7 v60 6 00 20 00 5 00 15 00 400 300 lo Horas p Operador 10 00 Ho Horas p Opera o silo Hp Opera Opd 3 5 00 pOpera 0p 1 00 N hs operador ou Nhs opera o 400 TT T 0 00 SDD DIE LN DOM ODM DDD ADD Parag MP arg Pram Mah Ash Ph Mah AN Ma MM MMe FEF PPLE SKE KK KE KF FEF ELSE KE SESS SS ed FF FH EFC HP FEF EES PF FP FE EP FE LS D 9 PAM AY WO SAS PA gt do LS DO PAS 4 CARO Ky TPO SP O SPSS No hs operador opera o P Figura 4 14 Desempenho da equipe horas por operado
323. o M e devido a cr dito reduzido por imagem negativa R S A diferen a de custo baseado na aquisi o de materiais ACUSTOmpisutsmat se deve principalmente a reprocesso G falha na rea o K baixa efici ncia nas opera es de separa o L aumento no consumo de utilidades N e pe as de reposi o J Em termos de custos relacionados com a produ o e equipe ACUSTO pm se deve principalmente a rendimento no trabalho da opera o A rendimento no trabalho de manuten o B retrabalho na opera o e na manuten o C D aumento de custo fixo devido parada n o programada F e eleva o do custo de reprocesso Ainda na an lise de custo de produ o existem os aspectos relacionados imagem da empresa assim ACUSTOgg ma m custo de efluente O multas sobre o efluente trabalhista e pelo cliente P Q e custos de renova o do seguro T Para finalizar falta somente analisar o incremento de custo por baixo rendimento da planta devido a projetos inadequados U 220 A Perda de rendimento no trabalho da opera o An CF B Perda de rendimento no trabalho da manuten o An CFm C Re trabalho na opera o n Po MB FAT CUSTO pis uti CUSTO m Cmat Cosima m Caiv D Re trabalho na manuten o n P m E Perda de produ o por parada P h hparada AFAT amp E H I M R S F Incremento custo fixo parada n o programada hparada CF om G Eleva o de
324. o muito interesse na rea discutindo t cnicas para sua utiliza o e diminuindo o consumo de energia e reduzindo a perda de tempo por erro humano Alguns institutos de tecnologia local e nacional al m de pesquisadores e consultores interessados na rea de Confiabilidade Humana est o presentes na RECHA e atuantes no mercado As associa es de ind strias e de profissionais participam da discuss o e est o acordando para a necessidade de a es conjuntas cooperadas para reduzir o erro humano inclusive quanto constru o de um banco de dados para an lise de riscos Alguns rg os financiadores locais e federais est o na rede na esperan a de induzir pesquisa atrav s de editais e convites onde se pretende difundir o conhecimento sobre Confiabilidade Humana O mesmo se diz a respeito de bancos que financiam a constru o de novas empresas Estes bancos devem criar crit rios para financiamento tamb m com base em Confiabilidade Humana A ind stria de bioenergia tem se interessado no assunto Confiabilidade Humana e Operacional assim como a ind stria farmac utica e de qu mica fina cujo lucro dos seus produtos escoado atrav s de contamina es por erros humanos Uma ind stria de petr leo e petroqu mica coreana e consultores da Inglaterra fazem parte da rede e solicitaram que se iniciasse a rede na l ngua inglesa que ser iniciada com o final desta pesquisa Os servi os de inform tica t m interesse especial nesta r
325. o quais os princ pios por tr s da mudan a de fases e da mistura de gases quais as propriedades dos fluidos os princ pios para troca t rmica e a resist ncia dos materiais presentes nos equipamentos para processar os gases em rela o corros o temperatura e press o N vel c Estes conhecimentos est o mais pr ximos das habilidades ou seja da rotina do operador na realiza o das tarefas A partir deste momento s o estudados os equipamentos como forno e flare funcionamento do piloto e queimador tubula es e acess rios funcionamento das v lvulas e tipos de tubula es por vaz o temperatura e press o bombas riscos operacionais compressores e riscos operacionais coluna de leito fixo com peneira molecular com filtro de tela e os respectivos riscos operacionais al m da descri o de sistemas de limpeza trocadores de calor tipo casco tubo e vaporizadores com os respectivos riscos operacionais N vel d Habilidade no campo e no supervis rio nas opera es intermitentes com os tempos e ciclos para cada tipo de material sendo processado assim secar aquecer resfriar pressurizar despressurizar transferir e parar os diversos alinhamentos para controle de processos e de seguran a envolvendo sistemas pressurizados riscos de vazamento e inc ndio neste momento bom esclarecer quais s o as barreiras utilizadas para cada servi o em realiza o ainda em termos de processos intermitentes est o a
326. o da secagem 687 AP NDICE H Processamento da Informa o e da Mem ria Conjugada Fonte propria Mem ria conjugada Figura H 1 Mem ria conjugada para aplica o nos processos t cnicos e sociais 067 orp onoeeB gt op roc Ambiente Externo Passado marcas que emitem sinal Presente aqui e agora Futuro emergentes r I I I I I I I I I I E l Sensor e transmissor passivo I I I lt P 36 gt I ensor passivo Transmissor passivo I Percep o am biental I I Wi i Ne rN a ee OF oO eae te es a r ee L eK me KO rr I I Processo P I intuitivo gt Processo PR I ahd ta secund rio AN prim grio gt I H Es g Ro bo 5 S e g o E A F I 3 is S E A s G e oD 5 is Ss 2 wo ais 51 8 AN I lt E lt I E Dog nas ae SE pe gy He a tt re E BS a ta q 1 y y I Atua o ICs Atua o Cs I a Linguagem prim ttia Linguagerfe sim b lica pr verbal tpalavra iverbal vy Sv IMAGINARIO REAL a a Estab ilidade f sica e ps quica M lt canismos de defesa Quebra de v nculos M em ria fragmentada perfiNpsicotizado Transforma o M anuten o Mem ria modificada M em ria est vel perfil neurotizado perfil norm al Centro de mem ria conjugado Figura H 2
327. o da tarefa conforme a fun o das suas etapas Neste caso importante acompanhar a Tabela G 1 Ap ndice G Al Arquitetura da tarefa A an lise de arquitetura da tarefa requer cuidados para evitar muitos procedimentos e etapas desnecess rias visto que fica dif cil exigir da opera o o cumprimento de um conjunto extremamente complexo de etapas na tarefa Assim listas de verifica o simplificadas ou ainda cartilhas pr ximas aos respectivos equipamentos facilitam a memoriza o e a utiliza o destes procedimentos conforme indicado na Figura 3 8 98 Instrumento mnemonico Manual de boas praticas e procedimentos escritos Manual de Boas Praticas Checklist por atividades tarefas e leituras especificas Etl Et2 Et3 Etl Ft2 Et3 Etl Et2 Etli Et2 Eti Et2 Etl Et2 Et Et4 EtS Et6 Et4 Ets Eto Et3 Et4 Et3 Et3 Et4 Et4 Et5 Et6 Campo Cartilhas e Et7 Et7 Et5 desenhos dos N vel Terci rio equipamento Estados do processo Equipamento Figura 3 8 Topologia ou arquitetura da Tarefa Fonte Autoria pr pria A2 Projeto da Tarefa Pelo Quadro 3 2 divide se a an lise do Projeto da Tarefa em geral espec fica e an lise funcional poss vel atingir o estado meta espec fico devido ao procedimento estar bem escrito Tarefas imposs veis n o s o valorizadas pela equipe de opera o levando a assumir metas parciais Os riscos espec ficos est o relacionados com as etapas e os equipamentos
328. o de testes e exames M dia dos resultados colocando como peso o n mero de horas envolvido e ou m dia simples dos resultados Medi o de conhecimentos Medir ou classificar os operadores quanto a conhecimentos espec ficos nas seguintes reas a Matem tica baseada em fun es l gicas e opera es simples da rotina b Fisico quimica indicando entendimento sobre mudan a de fases e altera es na estocagem de fluidos c Reda o e portugu s onde as informa es b sicas para a comunica o escrita s o de conhecimento do operador Medir ou classificar os operadores quanto a habilidades nas seguintes reas d Din mica de fluidos onde sistemas de compress o e de bombeamento s o entendidos pelo operador facilitando a execu o das tarefas na rotina e Seguran a de sistemas sob press o e que podem provocar inc ndio ou explos o indicando nivel de preparo para emerg ncias f Log stica permitindo o controle das opera es de recebimento processamento estocagem de produtos e transfer ncias para dutos ou para navios A velocidade vaz o de transfer ncia e os alinhamentos podem trazer baixa produtividade para a equipe M dulo de cargos e fun es Identificar o cargo e a fun o do operador conforme classifica o da empresa e o tempo de trabalho nestes Identificar o local f sico do posto de trabalho e as principais tarefas a serem executadas Cargo Identificar o cargo e o tempo no mesmo Fun o
329. o dos tipos t cnico e social vai permitir definir quais as t cnicas a serem utilizadas para evitar as perdas de processo O tipo de tecnologia e o mapeamento de eventos anormais no turno tipo de comportamento t cnico indicam as principais t cnicas a serem utilizadas Em conjunto com a identifica o do tipo de erro humano o tipo de comportamento social vai facilitar a an lise da origem no ciclo de vida da falha permitindo a interven o no processo As a es localizadas a partir dos estudos e mapeamentos citados v o compor um programa para evitar as perdas de processo composto por outros programas na rea de confiabilidade humana e de estabiliza o de processos Nesta pesquisa analisada a fun o objetivo lucro bruto e imagem e s o incorporados aspectos din micos da falha operacional na cultura da organiza o O xito na realiza o das tarefas de rotina possibilita atingir o m ximo de lucro bruto com a melhor imagem da empresa ou seja o m ximo de produtividade com o m nimo de incidentes e de acidentes Estes programas est o listados na Figura 3 1 assim como as atividades de coleta e processamento de dados para a identifica o da anatomia da falha Assim a metodologia na etapa de identifica o dos tipos t cnico social e humano dividida em tr s partes I Estabiliza o de Processos ou mapeamento de anormalidade relacionado com o comportamento t cnico ou da tecnologia como na Figura 3 2 II confiabilida
330. o ou natural natural stica ao inv s do comportamento que segue as normas normativo A constru o do mapa mental importante para a tomada de decis o no trabalho do operador A modelagem do trabalho do operador CARVALHO et al 2006 est relacionada com o uso de procedimentos operacionais as mudan as constantes de a o de diferentes tipos de operadores e os condicionantes impostos para o ambiente de trabalho importante conhecer o tipo de relacionamento do grupo incluindo aspectos da cultura dominante nesta instala o industrial Carvalho 2006 discute um estudo ergon mico de painel de controle e analisa as quest es relacionadas s comunica es durante pequenos incidentes em que os operadores tiveram de fazer diversas reconfigura es nos sistemas de controle para torn los funcionais devido complexidade dos procedimentos automa o elevada e descentralizada dos sistemas de controle e informa o inadequada sobre o status do processo 64 Discutindo esta situa o para a ind stria qu mica adaptada ao nivel de estabilidade dos processos industriais n o poss vel estabelecer superpoderes aos sistemas de controle autom tico visto as dificuldades de entendimento da l gica de seguran a e a complexidade de atuar na falha dos sistemas instrumentados trazendo para a es manuais n o autom ticas que dependam da cogni o humana e da coopera o do grupo Dodsworth et al 2006 discutem a hip
331. o para Aprendizagem Rio de Janeiro UFRJ 2010 347 p Tese Doutorado Programa de P s Gradua o em Tecnologia de Processos Qu micos e Bioqu micos apresentada Escola de Qu mica Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2010 como parte dos requisitos necess rios para a obten o do grau de Doutor em Ci ncias A globaliza o um movimento pol tico econ mico que impulsiona as empresas e em particular o setor industrial na busca por maior competitividade e excel ncia operacional No segmento da Ind stria Qu mica a tecnologia tem como desafio atingir custos operacionais reduzidos com o uso das melhores pr ticas minimizando assim as perdas de processo O diferencial desta metodologia a defini o de cen rios futuros da produ o com aspectos quanto oscila o do comportamento humano e da organiza o durante o planejamento e a execu o da tarefa O objetivo deste modelo provar a possibilidade de estabilizar processos incrementar confiabilidade humana e ajustar compet ncias atrav s de novos conceitos sobre a din mica da falha com as respectivas t cnicas e procedimentos A fun o objetivo o aumento do lucro bruto adicionado a melhor imagem da empresa atingindo xito quando se instalam modos de controles discreto ou autom tico que possibilite ajustar os ambientes as pessoas e as tecnologias inseridas na tarefa As etapas de implanta o da metodologia s o coleta e processamento de dados
332. o pelos novos paradigmas nas reas ambiental econ mica e social Fran a e Rodriguez apud SOUZA et al 1999 p 21 afirmam que as tens es no local de trabalho 39 diminuem a efici ncia das pessoas e em consequ ncia sua produtividade gerando assim pressa conflitos interpessoais desmotiva o agressividade isolamento enfim um ambiente humano destrutivo com possibilidades de atraso greve absente smo viola es alta rotatividade v nculo fraco entre as pessoas e relacionamentos caracterizados por rivalidade desconfian a desrespeito e desqualifica o Esta situa o de instabilidade provoca altera o das fun es psicol gicas gerando situa es propensas ao erro humano no ambiente de trabalho com grandes possibilidades de emergir acidentes e eventos anormais que levam ao incremento das perdas de processo Hetherington 2004 afirma que o estresse impactado pelos seguintes mecanismos de processamento das informa es 1 mudan as fisiol gicas e altera o do estado de excita o 2 redu o de canais para a aten o e a cogni o diminuindo a velocidade de resposta 3 distra o prejudicando a continuidade do pensamento 4 perda de mem ria de trabalho gerando baixa efic cia na tarefa 5 repeti o das estrat gias e solu es perdendo criatividade e 5 mudan as estrat gicas cont nuas sem v nculo para finalizar trabalhos Assim o conflito entre culturas locais e globais os des
333. o ser o l der formal ou o informal treinado como multiplicador sobre este assunto Neste treinamento s o passadas instru es sobre entendimento sobre o relacionamento humano no posto de trabalho os comportamentos esperados e os comportamentos n o adequados na rotina como o comportamento inadequado pode gerar um erro humano quais os tipos humanos que s o mais propensos a certos erros como medir situa es cr ticas no corpo social da empresa e quais a es a serem tomadas 226 d Classifica o do Erro Humano O procedimento de classifica o precisa ser criado revisado em conjunto com a produ o e o RH atrav s do workshop que tratar tamb m dos padr es de comportamento e da forma o de banco de dados Este procedimento vai orientar como construir o banco de dados para tratar as quest es de confiabilidade humana e estabiliza o dos processos Lembrando que no procedimento os sinais de processo o discurso do operador e o discurso do gerente s o dados que comp em a constru o do erro humano ou da falha t cnica Parte destes dados j existe na rea de produ o SMS e RH sendo necess rio adicionar outros e sistematizar para auxiliar na classifica o e Adequa o de compet ncias O desenvolvimento das compet ncias prioridade da Empresa visto o resultado da an lise de compet ncias No diagn stico sobre as compet ncias demandadas para a tecnologia s o relacionados t picos a serem trabalhados para ev
334. oas e energias Uma breve discuss o sobre as v rias C5 fun es na ind stria e o erro humano e a apresenta o de algumas ferramentas para estudar a queda de energia e as falhas humanas e gerenciais Um assunto importante com emiss o de textos previstos o D Processamento Cognitivo e o Comportamento onde o padr o do comportamento avaliado quanto s caracter sticas de coopera o e lideran a para a realiza o da tarefa no turno Outro assunto a E Medi o de compet ncias e seu desenvolvimento que depende de o que a tecnologia demanda e o que a equipe oferta O segredo no reconhecimento da demanda e da oferta a identifica o da cultura t cnica com base no discurso do operador presente no livro de turno nas vari veis de processo e no resultado para a organiza o Por demanda de componentes da RECHA foi solicitado desenvolvimento de t picos na rea operacional F Focando na Opera o tanto em rotinas limpas na produ o invent rio de anormalidades operacionais uma breve descri o dos F4 trabalhos do operador e os riscos de cometer erros humanos al m de F5 casos da rotina e an lise destes casos sob o ponto de vista de Confiabilidade Humana As G T cnicas de an lise da tarefa s o discutidas baseadas em caso da ind stria de processamento de gases onde G1 a sua topologia os aspectos de esfor o f sico e cognitivo al m da sua complexidade s o analisados Al m disto a tarefa analisada
335. obre projetos e defini o de mecanismos de defesa As informa es escritas no formato latente do discurso do operador permitem construir hip teses acerca da anatomia da falha e a tomada de a es com maior assertividade O gestor deve preparar a equipe para situa es de emerg ncia tendo o mapa mental estabelecido e apesar de sistemas em redund ncia e sistemas instrumentados de seguran a saber fazer diagn stico sobre a sequencia de acontecimentos Os textos anexados a esta pesquisa s o A2 A import ncia do discurso do operador A7 Redund ncias m ltiplas e efeitos colaterais e A11 Gest o da Produ o Um assunto subjetivo como B Cultura t cnica organizacional e de seguran a requer formas de discuss o quanto s suas normalidades ou anormalidades ou estados doentios Nos textos lan ados at o momento tem foco sobre os estados doentios onde os B1 Sistemas de Gest o e inform tica exaurem as atividades do operador impedindo o de ir a campo desenvolver suas atividades e o costume de atuar muito isoladamente e com metas mais individuais levando a perda das metas grupais e o aparecimento do B2 EGO insuflado e do falso poder sobre territ rios 286 Na discuss o espec fica sobre C Confiabilidade Humana s o discutidos os Erros humanos na execu o da tarefa como a falha latente se transforma em falha ativa e quais as semelhan as entre atividades que transportam fluidos pess
336. ocal f sico a partida realizada em tr s locais 180 diferentes exigindo deslocamento e rapidez caracteristica nem sempre disponivel no turno a maior parte das atividades se d pr ximo s torres de secagem o n vel de automa o considerado baixo sendo necess rio revisar o n vel de automa o o deslocamento se d da seguinte forma de 1 pressurizado para 2 3 4 na secagem e da para 5 no trombone e finalizando no 6 7 de novo na secagem Em rela o ao tipo de etapa as atividades s o distribu das neste procedimento onde mais de 50 na busca e a o que simplifica o esfor o cognitivo e aumenta o esfor o f sico Por outro lado 30 das atividades requerem planejamento e tomada de decis o indicando a necessidade de maior cooperatividade e maior assertividade nas a es Somente 15 das atividades s o na linha de vigil ncia com maior senso de percep o verificar necessidade de ferramentas auxiliares para perceber anormalidades As etapas 1 2 3 s o de busca e a o a a o 4 requer planejamento e decis o em seguida s o realizadas na etapa 5 atividades de busca e a o e de novo retornando para o planejamento na etapa 6 Na etapa 7 conclui se o procedimento com atividade de vigil ncia Conclus o PCA7 16 an lise da tarefa As t cnicas identificadas nesta etapa de projeto v o auxiliar na escolha de a es preventivas para melhorar a posi o da vari vel artificial resultante do
337. odutos envolvidos merecem aten o na reda o do procedimento A an lise destes alinhamentos pode requerer automa o ou itens requisitados a serem atendidos A descri o das malhas de controle cr ticas abertas e fechadas indica possibilidades de falha na execu o do procedimento As principais malhas analisadas neste momento s o press o temperatura vaz o e n vel mas dependendo do processo produtivo outras malhas s o analisadas para a realiza o das tarefas na rotina Alguns instrumentos de medi o cr ticos e que indicam atendimento a requisitos e autoriza es para seguir adiante s o analisados para aumentar a efic cia de realiza o dos procedimentos na tarefa Os controles manuais remotos ou locais t m import ncia na an lise da tarefa indicando a necessidade de automa es ou verifica es adicionais Quando os controles s o manuais em locais diferentes podem envolver esfor os cognitivos e f sicos aumentando a complexidade da tarefa A3 An lise de domin ncia em fatores organizacionais e paralelismo A an lise de domin ncia realizada a partir de fatores organizacionais priorit rios no valor econ mico e social da empresa Os principais itens discutidos na an lise da tarefa envolvem aspectos de seguran a e de custo na produ o 101 A4 An lise de esfor o f sico e cognitivo baseado na complexidade da tarefa A an lise de esfor o f sico serve para indicar a necessidade de automatiz
338. ogo e Queima inadequada n o explos o N o remover umidade queima Autoriza ol Vaz o cont nua conforme padr o Recircula o estabelecida Press o dumper etc dito Autoriza o Acompanhar umidade e satura o pela presen a de hidratos na secagem e no flash volume padr o a ser processado Quadro 4 1 An lise da Tarefa 3 Secagem e Regenera o 1 3 Fonte Autoria pr pria 178 A3 An lise de domin ncia em fatores organizacionais e paralelismo No caso espec fico de empresa de processamento de GLP considera se a an lise de domin ncia no item de seguran a Outro aspecto a ser analisado quanto s etapas do procedimento s o sequenciais ou paralelas envolvendo necessidades de comunica o entre postos de trabalho diferentes Para cada etapa da tarefa referente secagem e regenera o foi feita an lise de domin ncia em temos de seguran a sequ ncia das atividades paralelismo e ideia visual quanto carga cognitiva e f sica da tarefa Um exemplo de aplica o desta t cnica apresentado no Ap ndice G Figura G 1 para o caso de atividade da tarefa de secagem e refrigera o A4 An lise de esfor o f sico e cognitivo baseado na complexidade da tarefa Nesta an lise vale pena comentar que para diminuir esfor os f sicos e cognitivos a automa o um fator importante embora quanto mais automatizado esteja o processo mais complexo fica seu controle e maior a aten o na coleta
339. olar a tocha e o forno com vaz o e press o de g s combust vel tamb m importante a disponibilidade de lcool para a remo o r pida de hidratos Tarefa 5 Ao receber GLP no tanque refrigerado existem controles de press o e temperatura a serem mantidos e cuidados na opera o da bomba de transfer ncia assim controles autom ticos s o importantes nesta etapa Tarefa 8 O controle de vaporiza o realizada atrav s dos compressores de boiloff Tarefa 9 no tanque de refrigerado e est relacionada a entrada de calor por insola o Outros motivos de entrada de calor exigem uma capacidade de compress o maior atrav s do flash Tarefa 10 O ciclo t rmico mantido na refrigera o respons vel pelas baixas temperaturas e pela condensa o do GLP Tarefa 11 Finalmente a carga e descarga no p er de navios pressurizados semipressurizados e refrigerados Tarefas 6 7 14 15 16 A tarefa detalhada de secagem e regenera o precisa de seis procedimentos espec ficos onde existe uma ordem l gica de realiza o A partida da secagem considerando que a planta est dispon vel para opera o e n o inertizada Procedimento 1 depois a decis o de regenerar e 176 preparativos para que aconte a Procedimento 2 a partida do forno e o controle de processo Procedimento 3 a manuten o da regenera o operando Procedimento 4 a decis o de parada de aquecimento do GLP atrav s do forno da parada de drenagem de
340. ole de flash dos tanques refrigerados atrav s de compressores 5 soma da m dia e soma do desvio padr o da corrente do compressor de flash 6 soma de m ximos da corrente dos compressores de flash 7 controle de press o de flash e abertura de v lvula ap s a compress o 8 soma da Press o de flash e da press o de leo de lubrifica o do compressor de flash 9 soma da press o de descarga e da press o do leo de lubrifica o do compressor de flash 4 2 4 Dados coletados nos registros do SMS para An lise PA14 As pr ticas gerenciais no que se refere s quest es ocupacionais do trabalhador no posto de trabalho seguem normas volunt rias mas de certa forma obrigat rias devido ao mercado internacional de produto assim a import ncia da ISO 14000 e 18000 grande para as estrat gias de exporta o Mesmo as empresas que n o exportam s o obrigadas a atender as normas regulamentadoras portanto com for a de lei e que exigem a cria o da CIPA para prevenir acidentes e a implanta o de Programas para preven o de risco ambiental PPRA Para atender aos requisitos das normas volunt rias e regulamentadoras nas reas de seguran a sa de e meio ambiente montado na empresa um sistema de banco de dados com os registros de desvios incidentes e acidentes que s o investigados e interpretados a partir de gr ficos estat sticos No caso da ind stria que processa GLP objeto de estudo os dados tratados foram
341. olen ides e sensor de chama Intertrava o forno Corta fluxo de glp pressurizado Tratar o processo Interromper opera es Observar se a purga do forno foi iniciada ap s desligamento do forno Isolar interliga es da esfera inclusive com fa117 Drenar fa102 Inertizar sistemas com N2 Desligar queimadores Injetar Nitrog nio Parar as bombas do pressurizado Drenar torre Isolar a esfera e reiniciar a purga de Nitrog nio Quadro D 1 Resultado da Din mica de explos o de forno no Etapa3 Erros na Tarefa e Impactos Eq Ao apagar a chama e n o haver o desligamento do forno ocorre a n o queima e enchimento do forno c g s falha no N2 e ru do na rea impede detectar esta falha Sobre aquecimento localizado serpentina fragilizada Cheiro de g s aparece mas n o tomada a o pela opera o Apesar da tocha indicar presen a de ar no glp n o foram tomadas a es investigativas A esfera alinhada para o fa117 veio de manuten o outro evento Verificar e corrigir alinhamento de N2 para o forno Bloquear alimenta o do fa117 para o forno Interromper transfer ncia e bloquear entrada de glp no forno Realizar abertura de drenos do forno e serpentina para o flare queima controlada Realizar resfriamento dos equipamentos aquecidos Bot o de emerg ncia Parar toda opera o Isolar a esfera Acionar purga do forno manualmente Isolar interliga o da esfera inclusive com o fa117 Retirar forno de opera o
342. ologia social a investiga o sobre formas dos grupos de operadores trabalhadores atuarem na execu o da tarefa e possibilidades de sofrerem influ ncia devido s quest es ambientais social econ mico e organizacional Para identificar este comportamento s o usadas t cnicas especializadas na rea de din mica enquetes viv ncia e estat stica de dados hist ricos Tipo de comportamento t cnico ou tipologia t cnica a forma com que os equipamentos produtos e processos se comportam durante a atua o da opera o na produ o fabril As estruturas t cnicas podem ter defeitos ganchos ou caracter sticas n o apropriadas e que podem provocar eventualmente a falha operacional ou o erro humano ap s um evento iniciador ou causa raiz como insatisfa o provocada por compromisso inadequado resultante de contrato de manuten o puramente pelo pre o 272 AP NDICES 273 AP NDICE A Procedimentos para Coleta de Dados S cio Humanos 1 Objetivo Levantar dados para identificar elementos que influenciam no desempenho do operador durante a realiza o de tarefas ou seja que estejam relacionados com o potencial erro humano 2 T cnicas de coleta de dados As formas de coleta podem ser question rio entrevista ou levantamento no banco de dados da rea de pessoas Os question rios s o aplicados aos supervisores e aos operadores As entrevistas s o aplicadas ao coordenador da opera o a coleta de
343. olvidas os meios de produ o o processo produtivo os fatores ambientais e as sa das gera o de produtos satisfa o de empregados e acionistas Caso se inicie a falha elabora se uma sequ ncia de eventos que envolvem e direcionam os fatores operacionais estabelecidos em nexo causal e em formato complexo Os fatores da falha buscam sempre o ponto m ximo que o acidente A influ ncia de altera es ambientais sobre o processo de falha promove mudan as nos fatores b sicos dos sistemas de trabalho e prejudica a an lise de falha valorizando o aspecto din mico da pesquisa quanto confiabilidade operacional na ind stria Fontanela 2001 que cita Kirchner define a energia de perigo relacionada ao objeto como sendo direta e a energia de perigo relacionada ao homem como sendo indireta O risco depende da pessoa do equipamento envolvido e da energia atuante sobre o perigo de ocorrer o acidente Fontanela 2001 afirma que o estudo do clima organizacional permite calcular ndices indicativos da cultura possibilitando classificar o risco dentro da ind stria em rela o a indicadores de desempenho em seguran a sa de e meio ambiente Estas hip teses n o foram validadas devido s dificuldades de definir a influ ncia da cultura regional sobre filiais de ind strias multinacionais que importam cultura de seguran a da matriz Neste caso as estrat gias corporativas n o garantem a incorpora o da cultura de seguran a no c
344. om a opera o de forno requer cuidados quanto O seguran a e a refrigera o para temperaturas baixas do GLP utilizando ciclos t rmicos necess ria para manter o controle do GLP refrigerado no tanque viabilizando seu transporte e estocagem em tanque e navio Bl Fenomenologia da falha na tarefa e defini o do volume de controle Os corpos da falha descritos nos Quadro 4 2 viajam nos equipamentos de processo e tomam as seguintes formas a presen a de umidade e de ar no armazenamento de GLP pressurizado e de GLP para queima os s lidos resultantes de fuligem na queima e o fluxo de GLP processo no aquecimento do leito atrav s do forno presen a de gelo e hidratos no resfriamento e separa o da gua do GLP aquecido e o controle da press o dos tanques que em momentos espec ficos pode limitar as vaz es de secagem O estudo de fenomenologia restrito s opera es de secagem e regenera o tendo o volume de controle e a circula o do corpo da falha restrito aos equipamentos relacionados a estas opera es 182 Corpo Corpo no processo Descri o S lido no forno V2 Afetando a foto c lula que detecta a chama em sistema de intertravamento Existem as seguintes possibilidades fuligem devido queima incompleta e material residual de refrat rio Deve se considerar a S lido exist ncia de s lidos vindo da esfera para o fa117 mas pouco prov vel pelo ponto onde coletado o GLP na
345. oma do desvio padr o da corrente do compressor de flash esteja oscilando em efeito serrote n o segue as mesmas tend ncias da soma da m dia da amperagem No in cio a redu o da soma das amperagens equivaleu redu o do desvio padr o mas depois as tend ncias foram diversas mostrando que possivelmente a carga de 158 vapor de diferentes origens pode estar provocando varia o de desempenho do compressor Tend ncia direta de setembro a novembro de 2005 inversa de dezembro a mar o de 2006 est vel com oscila es entre abril e setembro de 2006 Flash Amperagem GB101A B S Soma da M dia Amp GB101ABS Soma Desv Pad GB101ABS 180 00 200 00 150 00 5 EBO A 100 00 HHY g E ANA o R s000 HH AHAN h 18000 E A Wx 7 Mt 0 00 Tm a TT T 1 WITITA ry EI E oe Pr 5 ovos sita cars sl lslo oe SS 30 00 S sm Rata ditas a uO o Oo o o o joo AA g ARAN ARAARA T 2900 Figura 4 6 Soma das m dias da corrente e dos desvios padr es de compressor de flash Fonte Autoria pr pria Somando o m ximo da amperagem de cada compressor houve uma estabiliza o da curva apesar de opera es com compressores alternados ou seja opera e para Pela Figura 4 7 no in cio do per odo esta soma alcan ou 400 amp res com grandes esfor os da para 100 amp res indicando baixa carga e retornando para 200 amp res com esfor os normais Assim picos ascendentes para 300 amp
346. omunica o entre operadores 1 2 3 lideran a estabelecida sim n o lideran a rotativa sim n o n vel de estresse 1 2 3 compromisso com a realiza o da tarefa 1 2 3 novas ideias que surgiram no grupo sim n o Movimentos f sicos em excesso sim n o 9 Processar os dados e consensar as decis es resultando em an lise de comportamento com estresse Sinais de processoe de opera o registrados em livro de ocorr ncia e que pode indicar processo de falha abertura de vula temperatura fluxo D1 Agir sobre o processo baseado N nos SINAIS processo realmente saiu de controle e deve se encontraras causas para retornar a condi o sem risco para produtividade ou para a seguran a Os dados est o presentes na rotina da opera o D2 Corrigir o Processo para evitar perdas Ha estabilidade f sica e est em processo o direta da opera o sobre o a na tarefa o que fazer neste momento O equipamento foi afetadoy de degrada o Houve g a de processo abriu e extravasou materiale se encontra na rea o efeito domin E o momento de analisar e definir quanto a plano de g ncia antes que vire um sinistro SSB 7 D4 Seguran a Material em grande quantidade conseguei rea de fora da unidade industrial podendo afetar a dade perigosamente A o de urg ncia Re se A D5 Sinistro Inc ndio Figura 3 14 An lise de risco baseado em din mica e rvore de falha F
347. omunica o foi resistente 33 da equipe n o apresentaram novas ideias para tratar da situa o de estresse A Eguipe 2 nas decis es de Novas ideias sinais na rotina descontrole de processo e atua o na tarefa equipamentos praticamente n o apresentaram novas ideias Houve novas ideias a partir de todas as equipes para a decis o 4 e 5 N vel de 33 com estresse moderado e 67 com estresse alto A equipe 3 n o se envolveu aparentemente como as estresse outras estava com n vel de estresse moderado Quadro 4 7 Resultados da din mica sob estresse do sinistro de explos o em GLP Fonte Autoria pr pria Conclus o PCA9 16 comportamento em emerg ncia A mesma conclus o anterior Serve para a atual situa o onde o principal objetivo t cnico desta an lise aprendizagem Na din mica nota se um ambiente ainda morno em termos de estresse chamando a aten o para aspectos na rea de compromisso e forma o de compet ncia que est o nas corre es a serem realizadas para enquadrar a vari vel artificial dentro da melhor efici ncia organizacional 4 7 INTERPRETA ES DE INFORMA O HUMANA E SOCIAL COMPORTAMENTO NO AMBIENTE LABORAL 4 7 1 Sobre os dados sociais ref 4 3 2 Existem indica es de ado o de padr es e vis o conservadora em 70 dos casos e sedentarismo em 70 dos casos Os operadores respondentes s o primog nitos em 56 dos casos aumentando a responsabilidade sob
348. onde 21 est o relacionados as falhas humanas Estranhamente este n mero est muito abaixo dos encontrados internacionalmente acima de 80 O estudo da origem da falha na opera o da ind stria envolve entender a anatomia da falha incorporando tamb m as estat sticas Hist ria dos ambientes sociais Influenciado pelo equil brio emocional do operador Caracter sticas individuais ou de equipamentos que levam falha 70 dispon veis no banco de dados de an lises de risco sobre hist rico de acidentes A investiga o superficial sem o n vel de detalhe da sequ ncia de eventos at o acidente pode prejudicar a identifica o da causa raiz e da causa secund ria destes acidentes Sendo assim nota se que o principal motivo foi falha mec nica mas devido a aspectos de opera o ou de lubrifica o como causa principal Ou aspectos relacionados a projeto como problemas de cavita o ou sobrecarga Assim conclui se ser necess rio priorizar os principais acidentes na an lise de falha e estruturar banco de dados com certo detalhamento avan ando pela anatomia da falha e os fatores dominantes de cada acidente se equipamento fatores humanos problemas organizacionais ou ainda quest es do ambiente externo como a legisla o Segundo Leveson 2009 a complexidade das intera es entre componentes de acidentes est o se tornando mais comum nos sistemas produtivos Hoje os erros de projeto de sistema s o a causa dos maio
349. onte Autoria pr pria 113 2 T cnica Constru o da an lise de rvore de falha seguindo decis es na opera o etapas Tamb m usa os sinais de anormalidades citados na din mica com a equipe para an lise de risco repetindo as mesmas etapas de 1 a 5 anteriores 6 Definir a anatomia da falha por n vel de decis o 7 Identificar para cada fator da anatomia da falha os operadores l gicos apropriados AND ou OR 8 Estimar as probabilidades de cada evento 9 Calcular a probabilidade da falha final 10 Verificar o impacto sobre a comunidade 11 Preparar um programa de a es gerenciais e t cnicas e recalcular a probabilidade da falha 3 3 AN LISE DE COMPET NCIA E R GUA DA PERSONALIDADE PA8 A sele o e o treinamento de pessoal s o fun es importantes da rea de Gest o de Pessoas outrora chamada de Gest o de Recursos Humanos A atividade de sele o tem como objetivo diminuir o risco de perda de efici ncia da organiza o resultado da falta de conhecimento da falta de habilidade ou at mesmo da falta de entendimento do empregado sobre as regras da empresa representadas pela pol tica e normas organizacionais O tipo de compet ncias demandadas para as atividades de rotina depende do tipo de tecnologia de processo e de produto Muitas vezes esta compet ncia n o est pronta sendo necess rio o desenvolvimento atrav s de treinamentos forma o de novos conceitos e trabalhos de campo para aquisi
350. orecem a realiza o da falha operacional A escolha do tipo de problema a ser analisado depende dos objetivos em rela o efici ncia organizacional Assim se o objetivo da empresa o lucro muito provavelmente o mapa de eventos anormais proposto para an lise se diferencia do caso em que o objetivo da empresa seja evitar acidentes e impactos ambientais Assim a constru o do mapa com base nos aspectos t cnicos permite juntamente com as informa es tecnol gicas levantadas estat stica de processo de eventos tarefa e tecnologia escolher as vari veis discretas e cont nuas que formaram os agrupamentos do PCA Segundo o Minitab PCA uma t cnica de redu o de dados usada para identificar uma pequena s rie de vari veis que contabilizam grandes propor es de vari ncias totais nas vari veis originais O comportamento humano baseado na tipologia s cio humana e varia de acordo com tra os da personalidade quanto aplica o da compet ncia relacionada ao deslize na tarefa relacionado forma com que o indiv duo ou o grupo processa as informa es e forma nexo causal para resolu o de problemas e quanto forma com que o indiv duo ou o grupo decide em rela o s alternativas para a o Estes comportamentos humanos al m de vari veis ambientais e sociais fazem parte das heur sticas de decis o para alterar os valores resultantes da plotagem das vari veis resultantes do PCA Nesta pesquisa em confiabili
351. organizacionais limita a visibilidade quanto aos problemas falha latente e oportunidades emergentes para solucionar estes problemas e alcan ar a efici ncia organizacional O sucesso de uma empresa que atua sob um mercado globalizado depende de fatores ligados manuten o da rotina operacional a aspectos intuitivos valores sociais e inova o tecnol gica Para propor solu es na rotina da f brica indispens vel contar com a equipe diretamente envolvida na produ o que traga as experi ncias da planta industrial cujas informa es permitam transformar um problema ou falha latente em um problema vis vel A falta de visibilidade fica evidente quando se considera que o processo ocorra de forma distinta entre o sistema social e t cnico A escrita o comportamento os registros e a mem ria trazem informa es fragmentadas sobre a realidade per si Normalmente devido a quest es econ micas imediatas o gestor de empresa toma as decis es com base em informa es que n o representam a hist ria na forma cont nua da rotina de opera es na empresa Devido urg ncia de encontrar as solu es as investiga es s o superficiais n o permitindo que os gerentes identifiquem adequadamente a causa raiz dos problemas nos processos da ind stria Em particular na ind stria qu mica a ABIQUIM tem atuado para reduzir os eventos com acidentes atrav s de pr ticas gerencias e de medi es definidas pelo Programa de Atua o
352. orizadas Vmotor e outros Eventos el tricos curto circuito Cc eletroduto amassado Elt ilumina o Il e outros Com a motiva o de possibilitar a prepara o do mapa de eventos anormais MEA para construir as cadeias de anormalidades e preparar a interpreta o sobre a an lise din mica da falha na tarefa f Classifica o dos fatores operacionais Causa raiz Cr causa secund ria cs consequ ncia prim ria a quatern ria cq p s t q sinal de falha Si Fator potencializador ou despotencializador Fp Fator de reciclo da falha FRc Com a motiva o de possibilitar a prepara o da cadeia de anormalidades dando sequ ncia para os sinais de anormalidades extra dos do livro de turno e dos dados de processo e opera o g Classifica o da falha operacional Erro t cnico ETc informa o info material mat movimento mov e tipo de ferramenta Fer Erro na Tarefa ETa planejamento PI percep o e observa o PO interpreta o In execu o exe e medi o de estado ME Erro humano EHu mem ria aten o conhecimento regras compromisso Erro gerencial EGe decis o Dc diretriz Di estilo Es e comunica o Co Influ ncia ambiental Amb comunidade Com cultura organizacional CO posi o econ mica PE e inser o social IS Com a motiva o de facilitar a amarra o de mecanismos gerenciais e t cnicos para a corre o das falhas e facilitar a tomada de a
353. orma es na produ o Figura 2 8 Situa es que provocam erro humano na ind stria Figura 2 9 Modelo de resposta din mica IDAC Figura 2 10 Fatores humanos no LOPA Figura 2 11 Normalidade e anormalidade nos estados de processo Figura 3 1 Evitar perdas estabiliza o dos processos e confiabilidade humana Figura 3 2 Sequenciamento dos conceitos procedimentos e t cnicas para tipo t cnico Figura 3 3 Sequenciamento dos conceitos procedimentos e t cnicas para tipo social e humano Figura 3 4 Modelo din mico do sistema produtivo Figura 3 5 Mapa de eventos anormais MEA Figura 3 6 Modelo cil ndrico para falha operacional Figura 3 7 Movimento dos fatores operacionais no ciclo de vida da falha Figura 3 8 Topologia ou arquitetura da tarefa Figura 3 9 Fenomenologia da falha Figura 3 10 An lise l gica da falha Figura 3 11 Cronologia e funcionalidade dos fatores da falha operacional Figura 3 12 An lise da conectividade entre anormalidades operacionais Figura 3 13 Falha em forma complexa rede de fatores Figura 3 14 An lise de risco baseado em din mica e rvore de falha Figura 3 15 R gua da personalidade Figura 3 16 Classifica o do erro humano Figura 3 17 Etapas para a predi o da falha e programa o de produ o Figura 3 18 Algoritmo gen rico com etapas na predi o de falha operacional Figura 3 19 PCA e medi o da for a da falha na tarefa Fig
354. orre o de peso foi a 169 multiplica o por 2 dos eventos que envolvem compressores devido aos riscos com press o alta na planta de GLP O resultado do gr fico de barras na Figura 4 17 indica ocorr ncias com v lvulas liderando com 28 inclusive emperradas e sinais invertidos eventos com os compressores na ordem de 23 nas bombas principalmente vazamentos e problemas no acionamento autom tico dos motores em geral eventos que envolvem a comunidade como batida de ve culo fora dos muros da f brica fogo no lixo tr nsito de pessoas estranhas no site e outros os eventos relacionando quest es de processo est o frente dos eventos relacionando tanques linhas filtros e coalescedor 30 00 25 00 o TOTAL Corrigido 20 00 ES riel V lvulas 53 28 65 15 00 Compressores 42 22 70 10 00 4 f Bombas 36 19 46 5 00 4 J 7 Comunidade 28 15 14 0 00 T T T S 1 PLPLLILELS Processo 25 13 51 E sf g R amp amp Tanques e linh 21 11 35 Q c g A amp amp Filtros coalesc 18 9 73 Energia 7 3 78 Figura 4 17 Anormalidade por tipo de evento em equipamentos ou geral Fonte Autoria propria Ap s an lises estat sticas escolhe se para investigar os seguintes itens agrupados 1 V lvulas motorizadas de controle e solenoides 2 Filtros e eventos com corros o 3 Bomba de GLP e esferas al m da pressuriza o de linhas e de sistemas 4 Bombas do sistema
355. ortamento humano inserido em ambiente s cio t cnico A efic cia da tarefa medida pela aproxima o em rela o a determinado estado meta e depende do cumprimento de padr es de comportamento na rela o laboral Este trabalho interessa aos departamentos de Produ o Pessoas e SMS na ind stria e trata do comportamento do trabalhador na execu o da tarefa levando maior produtividade e menor probabilidade de ocorr ncia de acidentes e de incidentes A consequ ncia imediata a diminui o de perdas de processo como tratado em reuni es com a ABIQUIM para a apresenta o do tema Confiabilidade Humana e Operacional A metodologia proposta classificada como Bottom up por direcionar programas planejados do ch o de f brica para serem acordados com a alta administra o Inicia a investiga o da 3 Comportamento do trabalhador principalmente o operador ou o supervisor de turno Estado final a ser alcan ado com a realiza o da tarefa 30 eficacia na tarefa baseada no discurso do operador e do gerente ocorr ncia no turno acompanhamento dos processos e gest o da produ o e tem como meta desenvolver a aprendizagem sobre a falha operacional Estes modelos de an lise da confiabilidade operacional e humana consideram que os ambientes organizacionais em momentos de estresse ambientes estressores provocam altera es no comportamento do trabalhador Os modelos utilizados como refer ncias para o tra
356. ortamentos de sistemas s cio t cnicos Para possibilitar os comportamentos padr es de tomada de decis o algumas fun es psicol gicas importantes devem ser discutidas e observadas Segundo Stenberg 2007 o c rebro uma m quina intuitivo cognitiva e sofre a influ ncia de v nculos afetivos onde cada parte do c rebro tem fun o espec fica dif cil de separar das outras pela grande interliga o atrav s da rede neuronal 5 Mec nica da incerteza onde l gicas nebulosas s o utilizadas para transformar discurso em a o de controle 57 Estudos psicol gicos isolados sobre o efeito do estresse na realiza o da tarefa em tipos humanos diferentes ajudam a entender como as fun es de percep o aten o e mem ria funcionam mas n o substituem a din mica da rela o entre o homem e a empresa no momento de atuar sobre equipamentos com os respectivos riscos inseridos Assim a ACH deve ter no seu quadro multidisciplinar conhecimento de processamento cognitivo como encontrado nos modelos de ACH de segunda gera o como ATHEANA MERMOS Al m disto deve haver o importante conhecimento sobre a atua o no ch o de f brica Quando se avan a no estudo do erro humano relacionado com o n vel de automa o em projetos devem se analisar situa es diferentes de controle e a atua o do operador em cada uma delas A compara o da frequ ncia e da natureza dos erros cometidos pela opera o em cinco casos diferent
357. orto para o homem Esta metodologia admite que os ambientes influenciadores possam mudar com o tempo alterando o equil brio de processos estruturas e outros ambientes na ind stria Consideram se ambientes influenciadores principalmente os valores e as regras sociais o cen rio econ mico que afeta a forma de funcionamento da sociedade dos grupos e da fam lia Outro fator ou ambiente influenciador a natureza que circula a sociedade e as atividades econ micas onde se insere a ind stria A mudan a clim tica e o desequil brio de ecossistemas naturais v o alterar o ambiente onde est inserida a atividade fabril e consequentemente provocar altera es nos sistemas t cnicos e sociais Entende se como sistema t cnico toda a infraestrutura necess ria para que haja a produ o de produtos ou a realiza o de servi os Assim os equipamentos os sistemas os procedimentos a interface homem processo constituem fatores ou processos ambientes e estruturas do sistema t cnico Como sistemas sociais entendem se os aspectos estruturais como a personalidade do indiv duo e da equipe aspectos processuais como as formas de aprendizagem de gerenciamento de lideran a e consequentemente de forma o de equipes e finalmente aspectos ambientais como o ambiente organizacional Esta ferramenta gerencial utiliza aspectos qualitativos e quantitativos e pretende portanto comparar a oferta de compet ncias dispon veis no mercado de
358. orvids Animal Behaviour v 65 p 479 487 2003 CARVALHO P V R Ergonomic field studies in a nuclear power plant control room Progress in Nuclear Energy v 48 p 51 69 2006 CARVALHO P V R SANTOS I L VIDAL M C R Nuclear power plant shift supervisor s decision making during microincidents International Journal of Industrial Ergonomics v 35 p 619 644 2005 CARVALHO P V R SANTOS I L VIDAL M C R Safety implications of cultural and cognitive issues in nuclear power plant operation Applied Ergonomics v 37 p 211 223 2006 CENTER for CHEMICAL PROCESSS SAFETY CCPS Layer of Protection Analysis Simplified process risk assessment New York American Institute of Chemical Engineers CCPS 2001 270 p DALGALARRONDO P Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais Porto Alegre Artmed 2000 271 p DANIELLOU F A Ergonomia em busca de seus princ pios Fran ois Daniellou Editor S o Paulo Blucher 2004 244 p 259 DANIELLOU F Ergonomia Cap tulo 21 Pierre Falzon Editor S o Paulo Blucher 2007 640 p DEJOURS C O Fator Humano Rio de Janeiro FGVSP 2007 104 p DEKKER S The field guide to human error investigations Hampshire Burlington Ashgate Publishing Limited 2002 160 p DIB A Impact of human machine interface changes on human performance and safety Journal of Engineering and Applied Sciences v 2 n 4 p 714 717 2007 DODSWORTH M et al Organizational climate met
359. os alinhamentos sendo realizados Alguns destes utilizam v lvula de controle outros utilizam v lvula motorizada e ainda outros utilizam v lvulas solenoides Nas v lvulas de controle pretende se manter em controle as vari veis medidas atrav s da manipula o de outros par metros normalmente o fluxo O sistema de controle autom tico deve ser todo revisto existem Cvs incorretos e formas de operar que dificultam o funcionamento dos equipamentos de controle do modo como se encontram programados No caso das v lvulas motorizadas pretende se diminuir o esfor o do operador dispensando o acionamento manual da v lvula e ao mesmo tempo tornando poss vel centralizar as a es remotas no supervis rio A realidade atual que v rias destas v lvulas n o operam de forma remota ou mesmo manual e isto aumenta a ocupa o de operadores por atividades que exigem esfor o em demasia As v lvulas solenoides s o utilizadas para ativar principalmente os sistemas de seguran a al vio e controle dos fornos A presen a de s lidos n o apropriada em qualquer destas v lvulas onde em casos extremos 203 pode danificar a sede e possibilitar o vazamento interno Quando a quantidade de s lidos grande pode at a obstruir impossibilitando a transfer ncia Contaminantes Os contaminantes podem afetar o patrim nio num caso mais grave corros o mas podem provocar envio de GLP para o flare se a PSV abrir etano ou ainda atrasar
360. os de atividades e de decis es conforme indicado na Figura 3 18 o bloco I relacionado ao momento de requisi o pela sociedade e economia para a produ o ou servi o o bloco II relacionado constru o de mapa para aux lio na tomada de decis o o bloco III que calcula a predi o da taxa de falha ou a for a da falha indicando qual a tend ncia de sucesso ao mudar o setup das opera es m quinas e processos o bloco IV onde a partir dos mapas constru dos s o tomadas decis es ou para novas simula es prevendo novas situa es ou para a realiza o da tarefa ap s a conclus o da tarefa alguns dados s o guardados na mem ria na qual consta o bloco V de processamento na ocorr ncia da falha aprende se e corrige se o nexo causal pr existente na ocorr ncia do sucesso marca se o ambiente adequado de trabalho e a melhor maneira de operar Considera se que o bloco II trata informa es que constroem o mapa mental sendo atividade ao processamento mas que precisa ser atualizada com informa es chaves para o sucesso 125 deste algoritmo A atividade do bloco III envolve o processamento das informa es para simula o de alternativas ou seja a matem tica para a tomada de decis o sobre o discurso do operador analisado no bloco II A atividade nos blocos I IV e V s o realizadas no tempo da tarefa ou seja durante a sua execu o BLOCO I A an lise da demanda da sociedade e da economia que dispara a tarefa
361. os fatores operacionais vari veis cr ticas para a falha e eventos anormais Hip teses Conceito 5 CS Nascimento da falha gatilho falha latente e ativa T cnica 3 T3 Acompanhamento estat stico de processos AEP e valida o das hip teses Conceito 3 C3 Din mica dos fatores operacionais na falha Falha na tarefa l gica conectividade cronologia materializa o t Procedimento de An lise 1 PAI Projeto e padr o da tarefa complexidade e boas pr ticas no posto de trabalho T6 Levantamento situa es de risco literatura t cnica de na Procedimento de An lise 3 PA3 de Falha por camada de decis o FTA T12 Workshop Din mica de estresse e comportamento T13 Identifica o dos valores organizacionais e dos ambientes de influ ncia sobre a confiabilidade humana TIPOLOGIA SOCIAL correla o com estado de normalidade T cnica 5 T5 Nexo causal e org nico na cadeia de anormalidades e conectividade entre fatores operacionais e anatomia Hip teses Procedimento de An lise 2 PAZ E ao a Tarea pera E validar Hip teses de dados da rotina Conceito 2 C2 Modelo din mico em sistema produtivo Conceito 5 C5 Nascimento da falha T cnica 4 T4 Estat stica de Eventos Anormais EVA e valida o hip teses T cnica 14 T14 An lise de agrupamento de dados Conceito 4 C4 Modelo da for a da falha qualidade e visibilidade Procedimento d
362. os instalados e a identifica o da cultura t cnica pelo ponto de vista de grupo de operadores que participou de workshop supracitado e que responde com amostragem de 40 sobre toda a equipe de produ o 4 8 2 1 Aplica o de exame para Identifica o de Cultura T cnica Resumidamente os exames de identifica o da cultura t cnica que o mesmo exame de medi o de compet ncias instaladas tiveram os questionamentos anexados no Ap ndice B 207 4 8 2 2 Discuss o Aparentemente existe o conhecimento do hist rico mas que n o est adequado para treinamento de processos de falha necess rio um esfor o adicional para preparar materiais de treinamento e multiplicadores em processos de falha Os cinco porqu s s o uma boa t tica para evitar o comodismo de se acostumar com resposta padr o Isto v lido na quest o de contaminantes no GLP A vis o do processo do fornecedor pode facilitar a interpreta o de certas situa es de contamina o no GLP No caso GLP com compostos de enxofre com gua ou com s dio As v lvulas motorizadas s o consideradas o terceiro equipamento impactado por s lidos ap s a esfera e o coalescedor A cultura t cnica indica possibilidades de s lidos gerarem problemas nas motorizadas Existe grande variabilidade nas respostas indicando que o conhecimento internalizado de forma diferente para cada operador Houve grande variabilidade necess rio uniformizar informa
363. os processos na ind stria As atividades de aprendizagem envolvem a constru o de conceitos que s o reafirmados com a motiva o organizacional neste campo entram a abstra o e o imagin rio sendo a resultante o n vel de compet ncia aplicado no ambiente de trabalho Assim cuidados devem ser tomados para analisar o comportamento humano no ambiente de trabalho e especialmente em situa es de elevado estresse Sutcliffe et al 1999 afirmam que a investiga o sobre erro humano pretende melhorar a usabilidade dos equipamentos e do IHM permitindo fazer as mesmas coisas em menos tempo e mais eficientemente evitando assim o retrabalho Ao detectar a causa do erro humano e tomando as a es devidas o fluxo global de trabalho melhorado reduzindo a probabilidade de erro Os erros humanos podem levar a erros de processamento de informa o nos sistemas e pode provocar acidentes graves nos casos de energia nuclear ou de aeronaves J no planejamento da tarefa importante definir fatores influenciadores para o usu rio e para a sua execu o da tarefa Alguns cen rios do estado esperado do processo s o constru dos como resultante da tarefa realizada Desta forma os requisitos para modelagem e predi o da falha devem estar dispon veis para c lculo da probabilidade do erro humano S o realizadas a modelagem e a simula o da nova situa o e finalmente s o definidas as l gicas para que ocorra o erro humano O banco de da
364. ou limitar a velocidade de processamento de gases gua s lidos e etano Log stica Como s o muitos alinhamentos poss veis importante ter uma vis o geral das opera es dos pontos pressurizados e despressurizados dos equipamentos em opera o e dos que est o vazios e ainda aqueles que operam em acompanhamento mais intenso por n o ter os controles autom ticos ou remotos dispon veis Neste quadro geral importante circular os trechos que est o com obstru es ou limita es de carga compressor com etano Assim sinalizar as seguintes opera es quando em realiza o pressurizado compress o secagem regenera o ciclo t rmico refrigerado e vapores p er e gasoduto transestadual Seguran a e SIS No intertravamento de plantas importante conhecer e verificar a programa o dos sistemas aut nomos de intertravamento para analisar quando ocorre a falha de processo Neste trabalho busca se analisar o forno Outros sistemas que usam intertravamento s o bomba de navio bomba de refrigerado compressores e bomba de flash A es com a comunidade alguns eventos foram investigados e podem ser indicativos de necessidade de aproxima o da empresa em rela o comunidade vizinha Assim atear fogo ocorr ncia de acidentes corte da fibra tica da CFTV roubo em galp o e muitos outros eventos podem indicar que a comunidade clama por maior contato com a empresa Compressores bombas e opera es in
365. parte importante da pesquisa permite que a ger ncia componha a sua equipe harmonizando as energias desagregadoras Divide se esta discuss o em atua o no posto de trabalho 4 9 1 an lise de comportamento 4 9 2 erro humano na tarefa 4 9 3 e tipo de comportamento humano e social 4 9 4 4 9 1 Atua o no Posto de trabalho O comportamento do operador durante execu o da tarefa nos postos de trabalho resultado de rela es que envolvem aspectos ligados ao comportamento individual e rela o grupal Algumas caracter sticas s o importantes para a execu o da tarefa pela equipe de opera o como a lideran a o controle da tarefa o momento da tomada de decis o a a o em realiza o a cooperatividade dos componentes da equipe e os pap is realizados por cada um de forma fixa ou rotativa Na lideran a discutida a formaliza o a dire o da lideran a a rotatividade e as rela es de poder Dependendo da dire o da lideran a e da influ ncia sobre grupos delegados ou n o delegados o organograma formal pode ser fundido com o informal apresentando o que se conv m chamar de geleia organizacional como indicado na Figura 4 31 importante detectar quais destes movimentos criam ambientes n o apropriados para a Confiabilidade Humana e a partir da tomar a es no campo formal ou informal para neutralizar estas tend ncias Outros t picos discutidos no posto de trabalho s o o controle da tarefa e o
366. partir de tempos e qualidades no processo no produto e no efluente d Identificador de controle da tarefa Informa es e dados n mero de horas por opera o Nhor n mero de vezes que a tarefa for realizada nTf tempo total gasto por opera o Tti Nhor nTf tempo total gasto para todas as opera es Tt LTti horas dispon veis por turno Td Op 8 m dia de horas gastas por operador para seguran a dos equipamentos e 142 pessoas Hseg total de horas com ocupa o Htot Tt Hseg Op percentual de ocupa o Ocp Htot Td 100 ociosidade t cnica Oci 100 Ocp Motivos verificar a produtividade e a taxa de ocupa o na realiza o das tarefas de rotina podendo fazer an lise reversa sobre a ocupa o da opera o com seguran a das instala es e dos processos e An lise dos sinais de anormalidades Descritivo dos eventos anormais Desc n mero de sinais de eventos anormais Sean especialidade da manuten o EM Mec Ins Cald El Pr Assim Mec mec nica Ins Instrumenta o Cald calderaria El El trica Pr Processo Eventos Mec nicos que podem ser desarme des selagem Seal e lubrifica o lub e outros Eventos de instrumenta o que podem ser v lvula de controle CV v lvula solenoide SV temperatura T press o P n vel L e corrente A e outros Eventos de caldeiraria obstru o Ob furos Fu transbordo Tb vazamento Vz problemas com v lvulas mot
367. pe em rela o ao objeto de controle Stanton et al 2001 tamb m analisaram o tempo m dio entre falhas de grupos que operam dois tipos de IHM nos quatro n veis de decis o quanto ao transporte de g s natural para diferentes locais e atendendo a clientes dom sticos ou industriais Nesta an lise de IHM aspectos como press o do fluido e velocidade no transporte s o importantes apresentando o risco da opera o e formas de treinamento para cada tomada de decis o Ao comparar o desempenho de grupos diferentes poss vel analisar o conjunto de compet ncias ofertadas pela m o de obra para a tarefa ou o n vel de aplica o destas compet ncias durante a execu o da tarefa simulada O que faltou na an lise foi a identifica o das compet ncias inexistentes neste grupo baseado no nexo causal da falha e que viabilizaria a tomada de a o preventiva resultante de treinamentos 52 Exemplo de situa es de erro Procedimentos deficientes Instrumenta o inadequada Conhecimento insuficiente Prioridades conflitantes Identifica o inadequada Feed back inadequado Conflitos entre pr tica e pol tica Disponibilidade de Equipamentos Comunica o dif cil Viola es de estere tipo populacional Controle sens vel Carga mental excessiva tarefa Ferramentas inadequadas Organiza o e Ordem inadequadas Vigil ncia excessiva Falha no controle de Controle local PLC Restri es f sicas inadequadas por opera es insegura
368. pet ncia ao executar a tarefa Alguns questionamentos t cnicos foram aplicados sobre a rotina da opera o e a interpreta o quanto a possibilidades de falha operacional aumentando o risco de acidentes Assim ap s a an lise da resposta do grupo e comparando com a an lise do discurso do operador torna se poss vel a identifica o da cultura t cnica ICT 147 Para finalizar foi aplicada din mica de grupo com cinco n veis de decis o onde as equipes de turno ap s cada situa o apresentada s o requisitadas para construir programa de a es que visem evitar ou mitigar a situa o proposta 4 3 2 Dados sociais e individuais do operador T7 Os dados discutidos a seguir se referem autoavalia o divididos em dois blocos de informa o os dados sociais que indicam n vel de inser o na sociedade ou no grupo e os dados humanos que tratam do reflexo da viv ncia sobre o corpo enquanto sa de e comportamento a Dados sociais Os dados sociais da enquete foram divididos em informa es culturais influ ncia de pais aspectos familiares aspectos sobre a pr pria comunidade alimenta o e costumes sociais la os de amizade lazer e hobby a es na sociedade e na fam lia Neste momento trava se uma breve discuss o para an lise dos dados facilitando as conclus es sobre o tipo humano e social A religi o inserida no movimento cultural podendo indicar uma rela o de fidelidade cr tica ou cega
369. prejudica a administra o de conflitos processuais t cnicos e sociais A manipula o de dados de forma automatizada outra armadilha que prejudica a interpreta o do processo a partir da estat stica dos eventos e das vari veis O excesso de dados a serem registrados indicativos de falta de organiza o do gerenciamento em rela o ao controle de processo prejudica o senso de propriedade sobre o resultado desta coleta A equipe da rea de opera o precisa estar adaptada estat stica em todas as etapas do processo A interpreta o dos dados apresentados em forma de gr ficos e n meros que sumarizam o todo depende do treinamento e da lideran a sobre a equipe Os l deres devem estar empenhados em interpretar a estat stica das ocorr ncias anormais EVA e relacion la com os diagramas de causa efeito constru dos ou com os MEAs A interpreta o sobre os dados estat sticos do controle de processos e de produ o AEP tamb m devem ser apresentados continuamente para o turno A estat stica no ch o de f brica um trabalho de conquista para que o h bito de interpretar passe a ser difundido uniformemente e as car ncias por conhecimento na rea de estat stica sejam gradativamente supridas pelo gerenciamento e pelas lideran as formais e informais da f brica 3 1 6 Conceito 3 Din mica dos fatores operacionais na Falha O trabalhador ou a equipe participa da constru o da falha operacional na realiza o da tar
370. procedimentos operacionais mecanismos de defesa para evitar acidentes e a organiza o da rea incluindo limpeza e identifica o Estes fatores n o podem ser analisados de forma discreta por pesos e classes pois est o inter relacionados levando a comportamentos h bridos e complexos Parte destes fatores citada como fator comum de desempenho por Hollnagel 1993 Reason 2003 e pela pr pria API770 LORENZO 2001 falta identificar como se relacionam entre si para calcular a for a da falha Filgueiras 2006 apresenta como modelar o desempenho humano em tarefas simples provocando dist rbios ou altera es nos fatores humanos analisando assim os resultados 1 Principal component Analyses 65 Filgueiras descreve os processos envolvidos na tarefa como cognitivos perceptivos e motores Os processos cognitivos simples s o comparar lembrar e calcular os processos cognitivos complexos referem se a decidir escolher verificar e interpolar os processos perceptivos simples s o monitorar observar e localizar os processos perceptivos complexos s o explorar e ler os processos motores simples s o teclar posicionar e mover e os processos motores complexos s o ajustar e instalar A avalia o das etapas cognitivas pode como apresentado por Filgueiras em processos complexos resultar em dificuldades para a modelagem Assim dependendo do estado encontrado no tipo de comportamento humano e nos tipos de ambientes estressor
371. quados para os postos de trabalho 107 Muitos problemas de controlabilidade das valvulas de controle indicam erros de projeto tanto no Cv de v lvulas quanto em sistemas de ar de instrumentos Isto traz implica es para os controles remotos e autom ticos de fluxo e de press o ou seja aspectos de projeto ou pol ticas de projeto levam a erros operacionais Ou ainda fadiga da opera o devido a excesso de esfor o f sico ou cognitivo levando a realimentar falhas de controle operacional ou servi os de manuten o que influenciam na tarefa B5 An lise de conectividade da falha Segundo Perrow 1984 a complexidade dos processos est nos la os de processo ou reciclos tubula es interliga es m ltiplas que retornam ou enviam migram energia material ou informa o Quando n o est vis vel esta migra o dificulta a identifica o dos fatores que promovem o estado do processo Ao contr rio dos m todos j discutidos onde se estuda a tarefa e depois se verificam as possibilidades de falha este m todo busca identificar os sinais ou avisos que indicam a presen a da falha operacional e humana atrav s do discurso do operador sobre o processo e o acompanhamento de vari veis cr ticas Em seguida iniciam se as etapas da an lise da tarefa Para possibilitar a investiga o de processos complexos foram apresentadas as seguintes t cnicas e modelos a An lise do sistema de produ o a partir da influ ncia dos ambi
372. que esta ainda n o entrou na zona inercial ou seja na base do cilindro Com a exist ncia de ganchos nas estruturas e nos processos grupais e ap s a pulsa o da energia ambiental por exemplo altera es na composi o societ ria ocorre o nascimento da falha e a entrada no modelo cil ndrico com for a maior do que zero O in cio da falha encontra se em zona inercial e com baixa visibilidade sendo considerada portanto como falha latente 3 1 9 Conceito 6 Modelo para Processamento cognitivo decis o e a o O processamento da informa o em tempo atual e considerando aspectos da mem ria discutido para facilitar a prepara o de um algoritmo como indicado no Ap ndice H na Figura H 2 Neste caso considerada a influ ncia do ambiente externo tanto na forma passiva recep o de sinais quanto na ativa transmiss o de sinais S o analisados os processos envolvidos na transforma o da informa o intuitivo tem a ver com a aprendizagem intuitiva prim rio aprendizagem psicossom tica e secund rio aprendizagem cognitiva J no processamento da informa o as fun es cognitivas as altera es intuitivas e os fen menos psicossom ticos s o equacionados em busca da utilidade na tarefa A informa o processada til para a tomada de a o a qual possui funcionamento pr prio Em termos de 91 in cio e desenvolvimento da a o pode se considerar a atua o como motora verbal ou imagin
373. quipamentos e tubula es a partir de GLP gua S lidos compostos de enxofre soda c ustica outro 2 Na sua opini o caso haja contaminantes s lidos e os filtros n o atuem devidamente quais s o os pontos do processo mais impactados Priorizar Impacto maior 5 Impacto menor 1 esfera Bomba coalescedor v lvulas de controle HVs v lvula motorizada 3 Na presen a de etano acima de 2 na compress o de flash ocorre aumento de perdas e redu o da capacidade Favor listar a ordem dos acontecimentos Queima dos gases leves Aumento de esfor o mec nico do equipamento Abertura de PSV para flare Incremento de press o na descarga do compressor Aumento de press o na descarga de cada est gio Excesso de leves para o topo do vaso Nivel de vaso acumulador diminui 4 Na sua opini o qual a principal possibilidade de igni o de fogo nas reas decorrente do GLP A Curto circuito devido a fio decapado de servi os da manuten o B Curto circuito devido eletroduto pisado na rea C Centelha por servi o a quente D Uso de Celular indevidamente E Queima de mato ou lixo pela comunidade pr ximo a cerca F Todas as respostas G Nenhuma das respostas 5 O que voc entende como tri ngulo do fogo Quais s o os elementos constituintes No caso de processamento de GLP como se formaria o fogo 6 Quais os principais equipamentos onde pode ocorrer vazamen
374. r alarmes quanto sua presen a baseado no nexo causal identificado atrav s do MEA A localiza o das regi es a serem protegidas em termos de seguran a mecanismos de defesa depende da an lise de fatores que comp e a falha operacional que tamb m assunto discutido aqui Para a organiza o esta metodologia de estudo da origem da falha operacional e do erro humano auxilia tr s ger ncias importantes para a sustentabilidade da empresa a gest o da produ o que trata da rotina operacional a gest o de pessoas que analisa aspectos de sele o e desenvolvimento de compet ncias e a gest o estrat gica que trata dos projetos e da vis o de futuro da empresa Estas ger ncias quando instrumentalizadas com programas baseados no mapeamento de anormalidades baseado no discurso do operador possuem conhecimento de como adequar os ambientes pol ticas organizacionais as estruturas humanas perfil do trabalhador e do gerente as estruturas sociais forma o do grupo e manuten o de coes o em torno da efici ncia organizacional e principalmente os processos de aprendizagem sobre a falha A FALHA OPERACIONAL muda de forma e n o avisa deixando no caos os esfor os gerenciais Enquanto a gest o da rotina tem o benef cio de saber aplicar a an lise da tarefa na etapa de projeto e durante a opera o tamb m consegue visualizar os ajustes necess rios sobre sistemas homem m quina processo Estes ajustes antes espalhados num
375. r acontecer maior afastamento com mais tempo de servi o Dividiu se em 3 classes de afastamentos por ano de trabalho classe 1 de O a 1 afastamento por ano 40 normalmente os mais novos classe 2 entre 1 e 3 afastamentos por ano 33 e a classe 3 acima de 4 afastamentos por ano incluindo os funcion rios oriundos da coligada Fornecedor que constituem no m nimo 60 dos mesmos Tabela 4 4 Desempenho e Caracter sticas do operador Dados do RH IDADE ANOS TEMPO DEPENDT ANOS DE TRABALHO PROGRESSAO SALAF AFASTAMENTOS AFAST ANOS 7 4 15 5 1 20 46 9 2 s1 Ma 7 0 71 10 7 9 3 0 7 0 86 2 0 3 6 4 3 4 8 0 75 2 0 3 6 1 6 8 8 0 75 1 0 1 5 4 3 4 8 0 75 1 0 1 5 0 3 4 8 0 75 er Seal 0 9 5 4 2 3 8 0 75 2 0 3 5 6 1 7 8 0 75 4 7 3 4 8 0 75 7 4 23 0 78 60 24 1 33 36 25 0 64 24 1 33 23 1 04 4 6 0 88 Fonte Autoria propria 201 Para o c lculo do compromisso s o considerados que as quest es culturais que indicam estabilidade quanto ao planejamento familiar e ao in cio de trabalho mais cedo s o favor veis ao aumento de compromisso e ser o utilizados como refer ncia Neste caso prop e se uma forma de calcular o compromisso onde as pe as fundamentais s o a progress o salarial e o n mero de dias afastados por ano Os fatores culturais s o tempo por dependente onde o padr o atual de compara o 5 enquanto que no padr o antigo tempo por dependente tem padr o est em torno de 10 Um maior n mero de dependen
376. r e por opera o Fonte Autoria pr pria gt Ociosidade t cnica por hor rio e por turma por semana A premissa adotada que os dados coletados no livro de ocorr ncias sejam corretos Sabe se pela literatura HOLLNAGEL 1993 RASMUSSEN 1997 que a omiss o causa de erro humano e ocorre na execu o da tarefa Tamb m que baseado na pr tica de trabalhos na opera o em geral o livro de turno possui n veis elevados de omiss o tra o da cultura t cnica em ind strias brasileiras portanto as interpreta es usadas para a tomada de decis o devem ser analisadas criteriosamente Como indicado na Figura 4 15 o percentual de ociosidade t cnica menor no hor rio da zero hora variando entre 3 e 30 Existem varia es entre o hor rio das 7 horas e da zero hora tendo valores que chegam a alcan ar 38 7 horas provavelmente a explica o destes a ch 40 n meros possam estar no refor o da opera o para emiss o de PT 4 Permiss o de trabalho 167 Ociosidade t cnica Ociosidade por Horario por semana Horario 40 35 Semanal Semana2 Semana3 Semana4 SemanaS Semana6 Semana Semanas 50 00 40 00 30 00 20 00 4 10 00 0 00 Semanal Semana2 Semana3 Semana4 Semana5 Semana6 Semana e a8 10 00 4 Semana 20 00 Figura 4 15 Ociosidade t cnica por hor rio e por turma Fonte Autoria pr pria A turma E teve o menor percentual de ociosidade t cnica
377. ra an lises estat sticas al m de outras s o representados por T e os procedimentos de an lise da tarefa e de an lise do comportamento humano e sua rela o interpessoal s o representados por PA O conhecimento da tecnologia atrav s da leitura dos manuais de equipamentos processos e procedimentos permite analisar o discurso do operador C1 observado atrav s do livro de turno e da viv ncia no posto de trabalho Este conhecimento sobre a tecnologia permite tamb m iniciar a an lise da tarefa padr o PA1 A coleta de dados no livro de turno se inicia utilizando os princ pios apresentados no Modelo din mico em sistema produtivo C2 viabilizando portanto o mapeamento das anormalidades MEA ou dos eventos anormais 76 T2 O MEA por outro lado permite a utiliza o de tr s t cnicas e um procedimento de an lise o acompanhamento estat stico de processos T3 AEP feito com base em vari veis definidas pelo MEA que tamb m define a estat stica de eventos anormais T4 EVA que s o fatores operacionais da falha Ap s o MEA se torna poss vel preparar a cadeia de anormalidades T5 e tamb m poss vel analisar a falha na tarefa PA2 Para embasar conceitualmente a constru o do nexo causal ou da cadeia de anormalidades utilizam se conceitos sobre o nascimento da falha C5 a din mica dos fatores operacionais C3 e o modelo da for a da falha ou modelo de aprendizagem C4 Com o conhecimento e i
378. re o aviso da falha quanto exist ncia de risco em instala es fabris para evitar a ocorr ncia de acidentes Os perigos podem ser classificados quanto presen a de avisos na sua estrutura e com implica es no seu controle durante a opera o As decis es podem ser tomadas se uma an lise quantitativa indicar a poss vel exist ncia de um acidente emergente Elemento Evento Cr ditos do cen rio Recomenda es Evento iniciador 2 1 3 IPL2 Condi o habilitadora Conseqii ncias Operador abre inadvertidamente a valvula errada Operador ativa o resfriamento do reator quando soa o alarme de temperatura alta alta V lvula de resfriamento ativada por um desarme de alta temperatura Alarme de temperatura alta alta desabilitado Possivel exposi o dos operadores da sala de controle ao cloro Figura 2 10 Fatores Humanos no LOPA Fonte Baybutt 2002 Colocar uma identifica o na v lvula MV 32 e um alerta no procedimento de opera o P 009 2001 para confirmar a sele o da valvula correta Relocar o alarme para a esta o de trabalho do operador Instalar escada fixa para acesso valvula de resfriamento Revisar o programa de teste e inspe o dos componentes do sistema de desarme e resfriamento para assegurar adequa o Reprojetar o sistema manual para reduzir alarmes falsos Considerar a import ncia do resfriamento manual no treinamento inicial e de revis o do operador Prov
379. re os familiares confirmando rela o de depend ncia dos pais em 67 As situa es levantadas indicam que a fam lia pe a fundamental para o equil brio emocional do operador numa propor o de 65 75 194 A divis o de afeto na conviv ncia com parceiros traz aumento da estabilidade emocional Nesta amostragem da equipe de opera o seguindo a cultura econ mica atual 78 dos entrevistados possuem at um filho A maior parte do grupo tem idade acima de 40 anos o que indica de certo modo maturidade por outro lado pela idade e rotina o trabalho tamb m pode ser considerado uma necessidade e n o um desafio A atua o pol tica na propor o de 62 5 interessante devendo se confirmar se somente pol tica trabalhista ou envolve tamb m quest es da comunidade Quanto cultura os operadores se identificaram de forma equilibrada com 50 de ado o da cultura alternada entre local e global O enf tico em cultura regional foi mais reduzido e o que adota a cultura global se encontra em maior parte Neste caso embora haja a presen a da fam lia como indicado acima existem possibilidades de flutua o de comportamento O operador soci vel embora no teste de coopera o mostre as restri es em convidar elementos para dentro do seu espa o pessoal Tem o costume de passar o fim de semana com a fam lia de forma est vel em 45 embora 22 se considerem inst vel Existem indicativos de flutua o de compor
380. res acidentes no espa o a reo apesar dos componentes operarem de forma confi vel Outra causa importante de acidentes a decis o incorreta dos l deres que n o costumam analisar o modelo mental e os fatores ambientais tornando mais dif cil o gerenciamento dos operadores em situa es de crise ou de emerg ncia A base conceitual multidisciplinar ainda n o possui requisitos suficientes para transformar as ocorr ncias de rotina em sinais de poss veis falhas em constru o As rela es das ci ncias humanas sociais e das diversas tecnologias nas reas qu mica mec nica e nuclear precisam avan ar trocando informa es e isto se torna poss vel ao se usar como base de estudo o livro de ocorr ncias do turno Esta conclus o confirmada por Jonas et al 2009 quando afirma a import ncia de modelos para an lise de acidentes que possibilite a an lise de processos complexos e sistemas com variabilidade no seu desempenho Os estudos espec ficos como demonstrado na revis o da bibliografia precisam de uma comunica o em busca de assuntos organizacionais de interesse comum como a produtividade atrav s da redu o do erro humano na execu o da tarefa Estas disciplinas se cruzam da engenharia para a sociologia e da retorna para a psicologia e aspectos da administra o Esta inter e transdisciplinaridade proposta atrav s de uma nova base conceitual sugerida no trabalho de pesquisa a an lise da falha din mica 71
381. restri es quanto ao uso de ferramentas matem ticas que auxiliam a toma de decis o na rotina da produ o Com o presente trabalho se iniciam pesquisas na inten o de predizer situa es de falha e assim programar a produ o de forma mais efetiva e eficaz O grande diferencial no m todo apresentado desta pesquisa est na forma de minerar os dados como indicado na Figura 4 1 onde as observa es das t cnicas e dos procedimentos permitem a escolha dos dados a serem processados Outro grande diferencial est em deslocar a aten o de modelos fenomenol gicos buscando a defini o de probabilidade para o erro humano tentando buscar modelos matem ticos est ticos com corre es baseado nos ambientes em dire o medi o relativa da for a da falha indicando o melhor setup para produ o Esta medi o acompanha a tend ncia cultural tentando sempre ajustar a cultura da organiza o para a melhor op o de efici ncia organizacional Este m todo n o determin stico que come a com a identifica o de sinais para medir a for a de falha nascente ou em crescimento pode tamb m medir cadeias de anormalidades paralelas A Etiologia da falha usa t cnica estat stica robusta que a an lise de componentes principais e diagramas de dispers o para efeito de visualiza o Como os dados utilizados para identificar as vari veis a serem analisadas v m de per odos longos auxiliando na robustez trazendo assim uma certez
382. rics as safety health and environment indicators and an aid to relative risk ranking within industry Trans IchemE UK v 84 B6 p 1 11 2006 DOMECH J M GUIMARAES A S XEXEO G B Modelo fuzzy para avalia o da confiabilidade humana do inspetor de ensaio n o destrutivo tipo ultra som In PAN AMERICAN CONFERENCE FOR NONDESTRUCTIVE TESTING 3 2003 Rio de Janeiro Anais eletr nicos Rio de Janeiro AAENDE 2003 Dispon vel em lt http www aaende org ar sitio biblioteca material T 018 pdf gt Acesso em 15 de mai 2008 DRUCKER P F O gerente eficaz Rio de Janeiro LTC 1990 166 p EMBREY D Preventing human error developing a consensus led safety culture based on best practice London Human Reliability Associates Ltd 14p 2000 FADIMAN J FRAGER R Teoria da personalidade S o Paulo HARBRA 2002 393 p FILGUEIRAS L VITTI R Modelagem de Tarefas para Simula o do Desempenho Humano em Erro In SIMP SIO SOBRE FATORES HUMANOS EM SISTEMAS COMPUTACIONAIS 2006 Natal Anais p 21 24 Natal SBC DIMAP 2006 FITZGERALD F A GANS M KIORPES S A Plant startup step by step Chemical Engineering New York NY v 90 n 20 p 74 100 Oct 1983 260 FONTANELA M Um modelo de melhoria cont nua aplicada redu o de riscos no ambiente de trabalho 2001 82 f Disserta o Mestrado de Engenharia de Produ o Universidade Federal de Santa Catarina Florian polis 2001 FRUTUOSO P F M An
383. rma o de canal de fluxo do fogo A necessidade de press o positiva exige a instala o de sistema com uma linha quebra v cuo que antes utilizava GLP da esfera A bomba gal02 de fundamental import ncia para garantir o fluxo de GLP processo atrav s do forno exigindo aten o aos sistemas de seguran a que podem parar o fluxo O controle de press es para tocha e a qualidade do GLP para a queima fazem parte dos cuidados no funcionamento da tocha O sistema de intertravamento do forno tem fun es 190 importantes que n o podem falhar principalmente no que se refere foto c lula que detecta a chama No controle de queima al m da quest o da entrada de ar vem a quest o do funcionamento das v lvulas inclusive as solenoides e as de controle de temperatura O plano de calibra o merece ser revisado com testes reais de alta press o Chama se a aten o para as seguintes PSVs FA117 esfera e linhas FA102 vasos e trocador Conclus o PCA8 16 an lise de falha na tarefa A an lise de falha na tarefa tem a principal utilidade de preparar material de treinamento para forma o de compet ncias processuais sobre a falha Na escolha da rea de fornos chamou se a aten o para os riscos envolvidos embora n o haja informa o que atenda a necessidade deste instrumento j que a probabilidade de tal evento muito baixa e n o um problema s cio t cnico latente aparentemente uma quest o mais tecnol gica e
384. rno podendo assim preservar a identidade dos operadores Outro aspecto importante que os dados levantados n o permitem a es na base da certeza levando a defini o de tend ncias o n vel de certeza do comportamento humano depende da valida o de dados a partir de fontes diferentes Ressalta se que foram feitas observa es sobre a viv ncia no ambiente de trabalho T12 mostrando quais as tend ncias da cultura e dos tipos de comportamento do trabalhador baseados em aspectos da cultura regional global e organizacional Observa es tamb m foram feitas acerca de posicionamento econ mico PAI5 e dos novos paradigmas enfrentados pela empresa p blica industrial e suas coligadas neste caso empresa de processamento de gases A an lise das rela es que definem o comportamento do operador no trabalho depende da composi o do comportamento baseado em dados e informa es levantados das seguintes 146 origens 1 Dados prim rios levantados a partir de RH entrevistas question rios e din micas T10 2 Informa es resultantes do processamento de dados e das rela es comportamento leitura do corpo hist rico resultante da cultura compet ncia T7 3 Posicionamento quanto an lise de recompensa para a empresa e para o empregado aceita o de regras e autoridade ao invent rio de compet ncias PA8 ao n vel de compromisso influ ncia da cultura do gerente e das rela es sindicais e v cios cu
385. rosivos R2S2 9 10 11 12 13 14 falhas no forno da regenera o na carga no sistema de seguran a para o piloto queima e no controle 7 8 falhas no leito de regenera o satura o 15 20 falhas na refrigera o devido a leves ou outros contaminantes provocando trip compressores ciclo t rmico e topo de tanque 16 19 falhas nas bombas de produto e de processo bombas de produto e condensado 17 18 falhas no controle do tanque de refrigerado parte destas anormalidades est conectada entre si e a cadeia 22 e 23 representam anormalidades que impactam toda a planta de processamento de gases O resumo das cadeias de anormalidades se encontra no Ap ndice K deste trabalho no Quadro K 1 Conclus o PCA1 16 anormalidades A presen a de s lidos no circuito de alimenta o afeta v lvulas bombas e esfera A press o alta pode ser provocada por baixa operabilidade das v lvulas de controle e das motorizadas O problema de ar comprimido impr prio potencializa as falhas mas a causa principal pode ser devido a erros de projeto A contamina o por umidade e por compostos sulfurosos aceleram os problemas Pain is de comando el trico Rede interna de TV 38 Parada de equipamentos e unidades industriais 154 4 5 ANALISE DE PROCESSOS LOGISTICA OPERACOES MANUTENCAO E SEGURAN A T3 AEP e T4 EVA Os aspectos t cnicos aqui discutidos s o relacionados s t cnicas j desenvolvidas e aplic
386. rumented systems A new approach Trondheim 2007 58 p Master s thesis is submitted at Eindhoven University of Technology TU e 2007 SCHUTZ W The interpersonal underworld Palo Alto Science amp Behavior Books 1966 168 p SEBZALI Y M WANG X Z Joint analysis of process and operator in chemical process operational safety Journal of Loss Prevention in the Process Industries Leeds UK n 15 p 555 564 2002 SENNETT R A corros o do car ter Rio de Janeiro Record 2005 204 p SHLENS J A Tutorial on Principal Component Analysis New York Center for Neural Science 2009 Version 3 01 12 p Disponivel em lt http www snl salk edu shlens pca pdf gt Acesso em 25 de maio de 2010 265 SIM ES C F GOMES L F A M ALMEIDA A T Tomada de decis o gerencial Sao Paulo Atlas 2002 264 p SMITH C L et al Modeling power non recovery using the saphire risk assessment software 2002 PSAM 6 San Juan 2002 SOUZA A D et al Estresse e o trabalho 2002 68 p Trabalho de Conclus o de Curso Especializa o em Medicina do Trabalho Sociedade Universit ria Est cio de S Campo Grande 2002 SOARES F R DEMAJOROVIC J O Programa atua o respons vel no Brasil In WORKSHOP GEST O INTEGRADA RISCO E SUSTENTABILIDADE 2 2006 S o Paulo Centro Universit rio Senac 10 p STANTON N A et al Testing Hollnagel s contextual model assessing team behaviour in a human supervisory control task Int
387. rupos de operadores comparando o tempo entre falhas na realiza o de tarefas Os aspectos que envolvem o contrato psicol gico e que n o foram discutidos por Pasquini et al 1997 podem gerar incoer ncias nas conclus es quanto aprendizagem dos operadores na tarefa e a aplica o na tarefa faltando inser o de heur sticas que envolvam o ambiente organizacional Os principais fatores que influenciam na confiabilidade humana MUMMOLO 1999 est o relacionados com o ambiente o tipo de tecnologia o IHM de equipamentos e os processos gerenciais Para analisar formas de incrementar esta confiabilidade na ind stria essencial 49 classificar os erros humanos e a sua rela o com o comportamento no ambiente de trabalho O planejamento da tarefa importante para a Confiabilidade Humana na opera o de equipamentos onde existe a necessidade de verifica o e de acompanhamento durante a sua execu o A Confiabilidade Humana tamb m tem rela o direta com o n vel de automa o dos processos produtivos Mummolo 1999 questiona os m todos de c lculo da confiabilidade de um componente em rela o ao sistema e que tipo de correla o matem tica pode existir Afirma que poss vel definir o tempo m dio para falha com sistemas humanos semelhantes aos c lculos com equipamentos A complexidade de trabalhar o elemento humano em ambientes s cio t cnicos bem maior do que a complexidade de controle dos equipamentos e d
388. s Excesso de fun es Erros Humanos Como corrigir Mudan a nas estruturas Mudan a nos procedimentos Mudan a nas pol ticas Figura 2 8 Situa es que provocam erro humano na ind stria Fonte Autoria pr pria Na discuss o sobre erro humano Dekker 2002 afirmou existirem dois per odos diferentes de an lise o erro humano era considerado causa de acidentes e para explicar a falha era preciso investigar os respons veis ou culpados Na nova vis o o erro humano considerado um sintoma de problema mais profundo dentro do sistema e para explicar a falha n o se deve buscar as pessoas que est o errando mas como elas est o agindo e avaliando os aspectos relacionados ao erro humano RENESH 1993 Assim melhor entender as circunst ncias ambientais onde est acontecendo o erro humano ou a falha operacional qual o n vel de compromisso do operador e qual a base de conhecimento para a realiza o da tarefa Dekker 2002 afirmou que existem falhas com padr o repetitivo no tempo ou na l gica dos acontecimentos e confirma a influ ncia do estresse e da carga de trabalho sobre o aparecimento do erro humano Assim reafirma se a necessidade de conhecer os sinais de anormalidades com base na cronologia e em pocas onde as falhas latentes est o presentes O m todo MEA VILA FILHO 1995b 2004 de investiga o das anormalidades possibilita esta constru o para a identifica o da caus
389. s avisos n o s o considerados de riscos elevados mas alguns deles podem trazer informa o importante para evitar o gatilho da falha desde a fase latente ou inercial Cadeia de Anormalidades s o uma s rie de sinais de anormalidades ou ainda fatores operacionais que ap s valida o s o classificados como causa consequ ncia fatores falsos potencializadores antecipados a es corretiva preventivas e outros continuam sob o codinome de sinais de falha Podem acontecer v rias cadeias de anormalidades acontecendo em paralelo com fatores operacionais comuns Causa raiz a causa que origina ou inicia a anormalidade onde ap s passar da zona de baixa visibilidade passa a indicar a exist ncia do evento anormal A causa raiz pode estar muito 268 escondida sendo identificada ap s testes e ajustes acompanhados de padr es e de procedimentos Uma causa raiz pode iniciar v rias cadeias de anormalidades Ciclo de vida da falha ou vida da falha o conjunto de todos os fatores operacionais desde o momento de energia nula da falha at o ponto m ximo onde ocorre o m ximo de perda de processo As caracter sticas das estruturas t cnicas e humanas n o s o foco de an lise do ciclo de vida da falha modelo de aprendizagem Confiabilidade Humana o incremento da qualidade psicol gica do indiv duo e do grupo levando a redu o da frequ ncia e do impacto resultante de falhas operacionais Inclui atividades de an lise da
390. s de modo a evitar a continuidade do processo de acidente A segunda t cnica pretende calcular a frequ ncia do acidente baseada na frequ ncia dos eventos estimados na primeira t cnica analisarem as consequ ncias do sinistro para a empresa e para a comunidade propor a instala o de barreiras para evitar o acidente no n vel gerencial e com dispositivos de seguran a para as instala es e rec lculo da frequ ncia de acidentes 112 1 T cnica Constru o da An lise de Risco em Equipe etapas 1 Identifica o dos sinais de anormalidades MEA 2 Codifica o e encadeamento em nexo causal REA 3 Escolha da tarefa cr tica para an lise de risco em equipe SMS Produ o e Confiabilidade Humana 4 Levantamento de dados junto ao SMS e opera o sobre o evento escolhido caso do forno 5 Reuni es com staff e opera o para corrigir nexo causal elaborado a partir do MEA 6 Constru o da situa o dividida em decis es cr ticas na equipe onde D1 Sinais de processo opera o D2 Descontrole de processo D3 Anormalidades em equipamentos e na tarefa D4 Situa es inseguras com inc ndio e explos o D5 Situa es fora de controle que afetam a comunidade vizinha 7 Em uma din mica de equipe interpretar quais as decis es para que o evento n o continue 8 Analisar o estresse provocado pela situa o nas equipes e classificar por meio de pontua es o comportamento quanto a esclarecimentos solicitados c
391. s o interpretados em conjunto com o peso e o reflexo na autoestima al m da mem ria e aten o motivos dos erros humanos na execu o da tarefa Na anormalidade existem duas situa es a de confronto e a de aceita o e est presente pela cor do sinalizador na r gua de equil brio emocional O centro indica o estado de normalidade enquanto que as extremidades representam o estado de m xima anormalidade Os maiores valores de normalidade est o na press o e na mem ria com 88 e os valores mais reduzidos com 63 de normalidade s o sintomas digestivos e cultura A m dia da normalidade atingiu valores de 75 que est o pr ximos ao valor meta de 80 Mas parte dos dados foi perdida devido a operadores que apesar de participarem do Workshop n o responderam ao question rio Isto ocorreu da ordem de grandeza de 15 Assim para ser conservativo faz se uma corre o de 70 sobre 15 e aplica se para redu o nos ndices alcan ados de normalidade alcan ando finalmente 70 de normalidade 196 Para este trabalho e defini o de programas gerenciais buscam se metas de 80 de normalidade indicando a necessidade de constru o de programas de inclus o para a corre o de 10 no equil brio emocional O comportamento indicado para a discuss o acima est no hex gono do equil brio emocional representado na Figura 4 27 Legenda Sa de Digestivo E n diarr ia e constipa o Sa de Press o alta baixa nor
392. s o se confirma assim como a de agrega o da equipe mas o ambiente prop cio s mudan as necess rias Os l deres precisam ser ajustados de forma a trazer maior efici ncia organizacional para a empresa incremento de volume processado com seguran a e com m nimo de ociosidade t cnica Ajustes na lideran a s o usados para corrigir as vari veis artificiais ap s altera es na lideran a adequando assim a efici ncia organizacional Compromisso conclus o PCA14 16 Os dados e as informa es analisadas afastamento progress o dependentes e etc sugerem a forma o da equipe com compromissos e caracter sticas diferenciadas A conclus o principal a necessidade de homogeneiza o considerada como a o corretiva para o ajuste de efici ncia organizacional ajustando a medi o artificial no PCA Compet ncia conclus o PCA15 16 Dependendo do agrupamento que precisa ser corrigido pode se buscar adequar a compet ncia instalada com base nas identifica es j realizadas A identifica o destas situa es ativa a necessidade de treinamentos sobre os processos de falha trazendo como consequ ncia indireta a maior integra o da equipe este treinamento usa os pr prios l deres como multiplicadores de conhecimento Clusters conclus o PCA16 16 Escolha de dados na seguinte ordem alimenta o filtros bombas esferas e alinhamentos HV com press o 240 5 2 4 Escolha de dados de entrada e de efici
393. s agrupamentos de vari veis no que se refere tarefa esfor o cognitivo respeitar a oferta da equipe domin ncia em seguran a paralelismo e complexidade da tarefa al m da necessidade de altera es no perfil para finalizar as atividades de campo dentro de certa flexibilidade boas pr tica e compet ncias em processos de falha 4 6 1 2 An lise da Falha de tarefa PA2 A tarefa padr o Nas tarefas diversas relacionadas ao processo de GLP abrem se discuss es relacionadas qualidade rendimento de opera es riscos de seguran a e controle de press o em sistemas refrigerados A qualidade do GLP entrante influencia no rendimento das opera es e depende da programa o de recebimento da fornecedora A qualidade de GLP produto resultado do processamento de gases tem a densidade como item de controle e ap s a aprova o envio 181 posterior para o navio A densidade do GLP refrigerado depende das condi es de temperatura e press o e afeta a vaz o de carregamento do navio O rendimento para remo o de impurezas depende de equipamentos e processos assim a filtragem remove s lido as opera es de separa o com drenagem e de secagem removem a gua e a umidade Em casos mais espec ficos a presen a de corros o provocada por mat ria prima fora de especifica o gera s lido e requerem isolamento de sistemas e retorno de material para o fornecedor v A secagem do GLP e sua regenera o c
394. s ambientais e de compet ncia Da torna se poss vel vincular um programa para incremento da confiabilidade humana 212 4 9 3 An lises para o tipo de comportamento humano e social Os fatores humanos inseridos no ambiente de trabalho t m din mica pr pria e que transita da estrutura do indiv duo para o grupo de turno e do turno para a organiza o Neste roteiro de informa es resultantes do comportamento humano no ambiente de trabalho passa por an lises internas quanto a balanceamento compara o com padr es an lise de consequ ncia e disponibilidade de compet ncia para o desenvolvimento da tarefa Embora este material informacional circule entre estruturas individual grupal e organizacional acaba sendo influenciado por aspectos da lideran a e das culturas organizacional e de seguran a Determinadas formas repetitivas de comportamento indicam tend ncia viciante compuls o resultante de mitos e rituais impostos pela cultura regional e organizacional Ao saber destes movimentos podem se proteger as rotinas operacionais para evitar a oscila o do comportamento em dire o ao vetor viciante originado nas culturas e dirigido ao indiv duo e ao grupo J quando se discute forma o de compet ncias este construto deve ser diferenciado como 1 o conhecimento te rico que forma a base de conhecimento 2 o conhecimento pr tico geral que necessariamente n o est relacionado com a atividade fim 3 as habilidades
395. s dos equipamentos mapeamento MEA Ap s identifica o das anormalidades da rotina operacional na execu o da tarefa poss vel estudar e medir a for a da falha SEGURAN A B2 An lise l gica da tarefa por tipo de fator e por dimens o s cio t cnico Definir as fun es l gicas da tarefa para verificar o impacto e quais as barreiras j instaladas os fatores operacionais que interligam cadeias s Facilita a identifica o da causa raiz e o posicionamento das barreiras de seguran a indicando onde revisar a seguran a na tarefa B3 An lise da cronologia da falha Identificar os tempos mais prov veis de acontecimento dos fatores da falha na tarefa Facilitar a medi o da falha para tomada de a es preventivas evitando a regi o de risco B4 An lise de migra o da energia social e t cnica na tarefa materializa o e informaliza o Analisar em que ponto a comunica o a pol tica o discurso do gerente e do operador se transformam em corpo da falha na execu o da tarefa Facilitar corre o de comportamentos que processos de falha melhorando os meios de comunica o e trabalhando organiza o iniciam t cnica nos ambientes culturais da B5 An lise de conectividade da falha Verificar os pontos em que a falha entra em conex o c outras falhas trazendo a complexidade Aumentar a visibilidade do processo de falha facilitando medi o e tomada de a o
396. s humanas em atividades t cnicas ou pelo aumento do tempo entre erros humanos e operacionais Este n mero pode ser composto tamb m pelo volume processado pela taxa de ocupa o do homem ou o inverso ociosidade t cnica e pelo n mero de sinais de anormalidade no turno O incremento da confiabilidade humana se d com a atua o direta atrav s de programas sobre os elementos identificados b An lise de tarefas cr ticas na rotina e emergencial Baseado na arquitetura da tarefa e na domin ncia global em termos de seguran a se busca analisar as tarefas cr ticas As t cnicas utilizadas para an lise da tarefa padr o an lise da falha na tarefa e an lise da tarefa em falha emerg ncia s o selecionadas com base no crit rio tempo de aplica o complexidade e resultados Identificar o roteiro para analisar a tarefa e qual a fun o de cada ferramenta permitindo a escolha daquelas aplic veis e desenvolver procedimento para aplica o Indicar Plano de a o para implantar as recomenda es indicadas na an lise de falha na tarefa Priorizar as cadeias de anormalidade e as t cnicas para analise das tarefas cr ticas na rotina e na emerg ncia Preparar roteiro para formular o manual de boas pr ticas de forma simplificada e com as cartilhas de campo correspondentes c Padr es de comportamento Os padr es de comportamento devem ser transformados em diretrizes na rotina do trabalho Ao menos um componente da turma de turno podend
397. s onde se explica como o conhecimento sobre comportamentos indevidos influencia o processo de tomada de decis o Segundo Rauterberg e Felix 1996 o erro humano provocado por fatores intr nsecos da personalidade e por aspectos externos tarefa ou ambientais e detalha da seguinte forma falta de informa o falta de motiva o falta de conhecimento falta de qualifica o sub ou sobre estimativa da tarefa complexidade de contexto projeto de ferramentas n o ergon micas opini o n o apropriado Pasquini et al 1997 trabalham com a interface homem m quina IHM no sentido de aperfei oar o desempenho humano e reduzir a probabilidade de falhas Para se iniciar a an lise de falha de sistema consideram se o equipamento e o homem separadamente cada qual com estruturas e procedimentos A maior confiabilidade nos procedimentos leva a uma melhor IHM e ao melhor desempenho do operador Pasquini et al 1997 apresentam na An lise de Confiabilidade de Sistemas aspectos sobre a ci ncia cognitiva no controle de processos Utilizam modelos cognitivos complexos para a quantifica o de seus elementos e respectivas intera es tamb m s o usados para considera es qualitativas aplicadas a treinamento projeto de equipamento e de procedimentos As considera es quantitativas est o relacionadas a aspectos temporais da aprendizagem humana nas reas motora e de percep o sendo poss vel avaliar a confiabilidade relativa entre dois g
398. s programas t cnicos e gerenciais Tabela 5 2 Resultados dos programas de estabiliza o de processos Vari veis processo controladas 70 80 12 vari veis est Indisponibilidade Equipamento 60 70 s lidos e v lvula motor redu o Reduzir consumo pe as de 20 40 NA reposi o Redu o de Hora extra meta 1 5 1 Estudo de dobras e 0 5 Ociosidade T cnica Acidente afastamento ano e 1 acidentea a 4 NA Estudo FTA inc ndio com incidente incidentes a a bleve Redu o de Efluente e Emiss es 50 efluente 50 efluente Reduz Press o dim flare Maior Carga menor 15 carga 10 carga NA descontinuidade 50 descontinuid 30 descontin Diminuir ndices de cons R MP 20 Insumo 15 Menor Press o menos perdas perdas Causa raiz Reciclo vaz o de Padr es Qualidade MP contrato Mat ria Prima t cnicos manuten o compet ncia gerenciais Fonte Autoria pr pria 223 5 1 3 2 Resultados t cnicos de An lise da tarefa Os m todos para an lise da tarefa padr o em falha e em situa es de emerg ncia foram desenvolvidos e aplicados na empresa de GLP Em termos comparativos sem seguir procedimentos estabelecidos de an lise da tarefa foi feita a revis o de 19 procedimentos no caso 2 de 14 procedimentos no caso 3 e de 6 procedimentos no caso de GLP A an lise de falha operacional com impacto na opera o foi aplicada para os casos 2 12 cadeias de anormalidades 3 23 cadeias de anormalidades e fo
399. se verifica que pode ser classificada em v rios tipos concorrentes para estudar a sua anatomia da falha nota se a necessidade de classific la como derivada 15 das origens anteriores Assim as classes em separado s o unidas em forma de erro derivado ou composto sendo poss vel realizar o seu acompanhamento Na classifica o da falha o conhecimento sobre as pol ticas as pessoas e as tecnologias permite realizar testes e modifica es nos ambientes para corrigir 16 fatores de desempenho iniciando assim a prepara o de um programa 18 para evitar perdas atrav s da estabilidade de processos de altera es nas tarefas e da confiabilidade humana A anatomia da falha 17 passa a ser validada ap s os testes e a confirma o da causalidade sugerida para cada evento Desta anatomia podem se sugerir medidas mitigadoras ou eliminadoras da falha 3 5 PROCEDIMENTOS DE HEUR STICA ALGORITMO E USO DO PCA A constru o de heur stica acompanhada de algoritmo e uso de ferramentas estat sticas dinamicamente permite analisar as flutua es ambientais e do comportamento humano evitando cometer os mesmos erros j citados no c lculo de probabilidade de falha humana Isto poss vel ao revisar as regras de comportamento conforme mudan a nos estressores ambientais ou a partir de revis o nos tipos t cnicos humanos e sociais A aplica o dos conceitos para a an lise da falha din mica tem como objetivo pr tico predizer a falha e f
400. seu processamento na planta de gases est no livro de turno nos procedimentos operacionais nas vari veis de processo e nos registros de incidentes e acidentes do SMS Abaixo s o apresentados aspectos das t cnicas de coleta de dados relacionando ao fluxo de atividades apresentado na Figura 3 2 e 3 3 Os dados coletados no livro de turno T1 e classificados com fun es diferentes s o a estat stico e de tempo b divis o de trabalho c descri o da tarefa Como resultantes do processamento destes dados s o geradas informa es das seguintes reas d controle da tarefa e an lise dos sinais de anormalidades f classifica o dos fatores operacionais e h classifica o da falha operacional O levantamento do tipo social e humano T7 a T10 envolve coleta de dados no Departamento de Recursos Humanos incluindo invent rio de conhecimentos comportamentos individuais e 3 Participa o sobre Lucros e Resultados 33 Equipamento de Prote o Individual 141 grupais da equipe de turno A coleta de dados tamb m feita a partir de enquetes entrevistas e din micas aplicadas sobre agrupamentos de operadores no turno neste caso em um Workshop interno Estes dados s o processados e as informa es resultantes v o permitir identificar ganchos ou caracter sticas estruturais n o determin sticas que possam levar o individuo ou o grupo a cometer falhas Para identificar os tipos de comportamento em equipe se fa
401. sis context and control Computers and People Series San Diego CA Academic Press Inc 1993 261 HOLLNAGEL E Risk barriers safety Safety Science v 46 n 2 p 221 229 2008 JONAS L ROLLENHAGEN K HOOLNAGEL E What You Look For Is What Y ou Find The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals Safety science Sweden V 47 p 1297 1311 2009 JUNG C G A energia ps quica 8 ed Petr polis Vozes 2002 95 p KIRWAN B A guide to practical human reliability assessment London Taylor amp Francis 1994 592 p KLETZ T Hazop and Hazan 4 ed London Taylor and Francis 1999 232 p KOLACZKOWSKI A FORESTER J LOIS E COOPER S Good Practices for Implementing Human Reliability Analysis HRA Final Report Division of Risk Analysis and Applications Office of Nuclear Regulatory Research U S Nuclear Regulatory Washington 2004 85 p KOS M 4 Reuni o de Especialistas sobre Consumo e Produ o Sustent veis da Am rica Latina e Caribe S o Paulo 18 de outubro de 2007 Dispon vel em http www pnuma org industria consumo presentaciones Panel2 Abiquim ppt gt Acesso em 20 de mai 2010 KUMAR K Da Sociedade p s industrial p s moderna Rio de Janeiro Zahar 1997 258 p LAPASSADE G Grupos organiza es e institui es 3 ed Rio de Janeiro Francisco Alves 1989 316 p LEES F P Loss prevention in the process industries hazard iden
402. sociais na cultura t cnica A estrat gia de divulgar os conceitos em formata o assim como as respectivas t cnicas e procedimentos permite absorver do meio as demandas por conhecimento e da ent o motiva o pesquisador para escrever sobre os importantes assuntos da ind stria em rede de conhecimentos nomeada como RECHA cujas atividades est o descritas no Ap ndice F deste trabalho Vale pena ressaltar que com a aplica o deste elenco de conceitos e m todos em ind strias qu micas e de energia aumenta se a possibilidade de identificar as causas ra zes de falhas latentes Embora ainda seja um trabalho em formata o o acesso a informa es sobre a cultura t cnica da empresa permite aplicar ferramentas que auxiliam a decis o nas reas de 254 produ o an lise de falha e a es estrat gica crit rios para novos projetos e de sustentabilidade com base em redu o de perdas e pessoas harmoniza o das equipes e an lise de compet ncia real A cria o de algoritmo para a predi o da falha a elabora o de regras para ajuste de comportamentos s cio t cnicos e o exerc cio de testes matem ticos utilizando a ferramenta PCA e diagramas de dispers o mostra a potencialidade para preven o de falha sobre o seu comportamento isto tudo validado por situa es na ind stria qu mica e a partir de dados da rotina de uma planta de processamento de GLP Os sistemas s cio t cnicos at ent o tinham
403. spectos de domin ncia cultural avan am sobre os costumes de alimenta o conviv ncia com os pais festas bebida e tabagismo A resposta pode dar indicativos de depend ncia ou ainda sobre a ado o da cultura globalizada ou de massa Para finalizar manter amigos ap s se estabelecer no ambiente de trabalho e equalizar com a fam lia e a comunidade significa ser atuante at que ponto poss vel atingir este estado A partir de quantas horas de ocupa o o lazer se considera v cio Qual a intensidade de participa o na fam lia e na sociedade que pode ser considerada razo vel para a cultura atual b Dados humanos e individuais Os aspectos de conviv ncia na sociedade no trabalho e na fam lia geram comportamentos resultantes de imposi es destes meios para a inclus o social sobreviv ncia financeira ou geram comportamentos formulados a partir de estrat gias para a defesa desta inclus o social sobreviv ncia financeira Como resultado de imposi o ou como estrat gia pr formulada ambos os comportamentos podem ser discutidos quando se conhece o comportamento do operador e da sua fam lia em rela o sa de a autoimagem e ao comportamento Assim na enquete de autoavalia o s o questionadas informa es sobre a sa de na fam lia a inf ncia do operador o tipo de comportamento com informa es prim rias de doen as peso altura aspectos de higiene pessoal e est tica e aspectos relacionados com a cogni
404. ssen 1989 de 190 acidentes ocorridos na ind stria qu mica onde os erros humanos est o assim ordenados 34 conhecimento insuficiente 32 erro de projeto 24 erro de procedimento e 16 erros de operador c Estat stica levantada por Coco 1998 e OSHA 1990 onde nos ltimos 5 anos 30 acidentes na ind stria qu mica e de petr leo provocaram danos a centenas de pessoas contaminaram o ambiente e causaram mais de US 2 bilh es de d lares em preju zo O custo total dos erros humanos incalcul vel Sebzali e Wang 2002 citam em pesquisa liderada pela Empresa Honeywell e realizada por Nimmo 1995 que os erros humanos correspondem a aproximadamente 40 das opera es anormais Em paralelo estes autores citaram tamb m estudos feitos pela comiss o de seguran a e de sa de no Reino Unido realizada por Lardner e Fleming 1999 indicando que 80 dos acidentes envolvem erros humanos J Frutuoso 2007 em palestra no Congresso de Atua o Respons vel na ABIQUIM apresentou raz es para atuar na An lise de Confiabilidade Humana ACH 1 os erros humanos responderam por US 563 milh es de preju zos em acidentes nas maiores ind strias qu micas at o ano de 1984 segundo Garrison 1984 2 80 a 90 de todos os acidentes nas ind strias de processos qu micos deveram se a erros humanos segundo Joschek 1981 3 os erros humanos responderam por 58 dos inc ndios em refinarias segundo Uehara e Hasega
405. ssoal Bom conhecimento pouca habilidade e boa rela o interpessoal V Na An lise do Ambiente Epoca do ano quanto campanha salarial carga laboral resultante de dobra ou de posicionamento econ mico Per odo do ano Ambientel estressante e calmo Ambiente2 Carga laboral por dobra D Tipos de comportamentos Perfil 1 Compet ncia aplicada Perfil 2 Dispers o e deslize e Perfil 3 Desregrado E Processamento Cognitivo Perfil 4 boa visibilidade permitindo a constru o do nexo causal Perfil 5 baixa visibilidade e falha no planejamento HEUR STICA Se Perfil 4 efic cia satisfat ria nos mapas mentais Se Perfil 5 efic cia n o satisfat ria e incremento de F F Processo de Decis o e A o Perfil 6 Vis o ampla das alternativas consequ ncias Perfil 7 Vis o restrita das alternativas por possuir baixo resgate da mem ria de longo prazo HEUR STICA Se Perfil 6 Promove agilidade assertividade na decis o Se Perfil 7 Decis es vacilantes e incorretas possibilidade alta de promover ou incrementar a falha operacional Ambiente 3 Carga laboral por intensidade das opera es ocupa o baixa ocupa o m dia ocupa o alta Fonte Autoria pr pria Entre os tipos humanos de comportamento IV se classificam o tipo de comportamento identificado nas enquetes a resultante da an lise da cultura t cnica as informa es de compromisso baseadas
406. st ncia as palavras n o fluem mas a pr tica demonstra iv AGRADECIMENTOS Agrade o ao Orientador Fernando Pellegrini Pessoa e ao Co orientador Jos C lio Andrade pela paci ncia devido complexidade de tratar de assuntos como a investiga o da causa raiz de falhas humanas e operacionais em Sistemas s cio t cnicos a ind stria Agrade o a Ricardo Kalid da UFBA TECLIM tamb m pela paci ncia em administrar a presen a do pesquisador em paralelo com a finaliza o do Doutorado na UFRJ Agrade o s afirma es do professor Peter Seidl no momento em que considera e discute o assunto Confiabilidade Humana na Escola de Quimica Agrade o ao Gestor e parceiro da rea de processamento de gases inflam veis que dentro das discuss es e conviv ncias trouxe o pesquisador para ancorar as solu es propostas em aplica o real na ind stria Agrade o aos colegas de RECHA Rede de Confiabilidade Humana Aplicada que atrav s das sugest es e questionamentos motivaram este pesquisador em busca de entender aspectos deste assunto Agrade o aos colegas da UFRJ e em particular ao Reinaldo pela assist ncia e pela vontade de filosofar sobre os assuntos desta importante pesquisa Agrade o minha fam lia e em particular minha esposa Rita de C ssia e minhas filhas Jade e J lia que entenderam e apoiaram este importante projeto RESUMO AVILA FILHO Salvador Etiologia das Anormalidades Operacionais na Industria Um Model
407. stria p blica de fertilizantes est atuante na linha de Confiabilidade ligada ao ch o de f brica No Refino de petr leo notam se iniciativas aleat rias e n o orquestradas na linha de Confiabilidade Humana Na Petroqu mica n o se consegue seguir um Programa de Confiabilidade Humana tem se passado por eventos de parada demonstrando baixa Confiabilidade Operacional A empresa p blica de log stica armazenamento e transporte de fluidos derivados do petr leo tem se interessado no assunto e por ter modelo de decis o mais simplificado viabilizou participar desta pesquisa em detalhamento As regi es de produ o de Santos Bahia 287 Campos Rio de Janeiro e Esp rito Santos s o interessados no assunto principalmente no que se refere a acidentes e perda de tempo As Consultorias em Gest o de Riscos e Confiabilidade de S o Paulo est o bastante atualizadas sobre Gest o de Riscos tendo poucos trabalhos na rea Humana e sempre tem comentado sobre o assunto nas discuss es da RECHA Assim como as empresas de engenharia que podem atuar na linha de projetos como a IHM Os servi os de avia o podem a partir desta discuss o incluir crit rios em projetos de seus equipamentos principalmente no que diz respeito a An lise da tarefa A engenharia nuclear aqui representado pelo rg o executivo da pol tica governamental e que realiza os projetos para nossas unidades no Rio de Janeiro A ind stria de metalurgia e de siderurgia tem tid
408. subjetividade gerencial que sofre vieses diversos o que pode alterar o senso de justi a na tomada de decis o do gerente suscitando o descr dito na equipe e a consequente falta de compromisso e perda de fidelidade A an lise dos ambientes estressores no posto de trabalho indica a necessidade de conhecimento multidisciplinar RASMUSSEM 1997 DODSWORTH et al 2006 SCHONBECK 2007 devido complexidade das rela es causais para poss veis falhas na tarefa S o aplicadas t cnicas de an lise da tarefa nas plantas industriais HOLLNAGEL 1993 LEES 1996 EMBREY 2000 onde s o discutidas a qualidade dos dados de entrada os modelos cognitivos para processamento de dados os modelos para decis o e a praticidade na execu o das a es Na tentativa de predizer a falha humana s o propostos modelos de Confiabilidade Humana a t cnica THERP criada por Swain e Guttman 1983 as t cnicas CREAM e COCOM HOLLNAGEL 1993 com a introdu o de aspectos do ambiente estressor e ferramentas que utilizam a mec nica fuzzy SANDRI e CORREA 1999 DOMECH et al 2003 para transformar o discurso do operador em valores para c lculos de probabilidade Muitos trabalhos desenvolvidos na rea de fatores humanos buscam evitar acidentes como apresenta Fontanela 2001 que cita Kirchner atrav s do modelo de energia de perigo para acidentes onde existe uma classe de pessoas cr ticas com comportamentos de risco de processo e com possibilida
409. t ma wae ahis a na ANOVA gt Dia Toroa Ooo DOE gt e eee 14 041 control Charts 3 pate Welcome to Minita Quality Tools k 12 07122 eee Reliability Survival gt 14 0 160 Principal Compor Eigenanalysis of Time Series gt g Factor Analysis C1 a Dia 1 Jan 2006 Dia2 Dia Eigenvalue 1 492 Tables Cluster Obse 1 iol i P ti 0 49 i 7 a a aes s a Cluster Variat 11 40 27 2 17 Ss Cluster K Means Power and Sample Size gt Se Discriminant Analysis ie SA Simple Correspondence Analysis L M i Multiple Correspondence Analysis FEB Worksheet 1 AM sn cdi gt Ct cz c3 c4 c5 c6 cr cs Dia1 Jan 2006 Dia2 Dia3 Dia4 Dia5 Dia6 7 8 T 0 00 16 7 6 70 0 00 8 3 23 30 23 30 15 00 2 133 1 0 1 18 1 28 1 3 1 02 1 17 147 Figura 5 4 Rodando o PCA no Minitab Fonte Autoria propria C1 Press o mult 100 100 X Qualidade C2 Comp Y Comprom Cultura Tec c3 Dia V lv P M d Ent DP E S Eigen corretor amp som DP lub som mx Eigen corretor dobras horas p op opd No anormalid Eigen corretor Efici ncia global Figura 5 5 Resultados do PCA Fonte Autoria pr pria 248 5 2 6 Mapear efici ncia organizacional e simular situa o for a da falha Como indicado na Figura 5 6 com a prepara o do gr fico de dispers o ocorre o espalhamento das efici ncias organizacionais na sequ ncia dos dias De forma mais detalhada classifica se as efici ncias or
410. t tulo dias para implanta o das a es data da ocorr ncia rea da ocorr ncia palavra chave tipo de 145 desvio grau nivel de realidade inicial ou n o descritivo an lise e a o O incremento dos registros no ano de 2008 mostra uma maior preocupa o para investigar incidentes As palavras chaves s o atalhos em linguagem coloquial que rapidamente identificam o evento O tipo de ocorr ncia classificado como acidente acidente com les o desvio desvio cr tico desvio sist mico falha operacional sist mica incidente incidente de alto potencial incidente cr tico n o conformidade ocorr ncia anormal e reclama o Os incidentes maiores s o aqueles que provocam maior consequ ncia os reais s o aqueles que t m consequ ncia atual e n o potencial e tamb m s o classificados quando o evento n o repetido portanto inicial Ap s avalia o estat stica dos dados do SMS da empresa verificou se a diferen a entre os aspectos envolvidos nos desvios registrados infraestrutura e administra o em rela o aos sinais de anormalidades identificados na pesquisa que indicam cadeias de anormalidades nas reas de fornos controle do tanque de refrigerado e qualidade do GLP 4 3 COLETA DE DADOS HUMANOS E SOCIAIS T7 a T10 Inicialmente a discuss o sobre o sigilo dos dados humanos e sociais fez com que o pesquisador trabalha se com dados grupais e n o individuais evitando identificar nomes turmas de tu
411. ta ao fen meno m ximo est tico que corresponde s perdas maiores na planta industrial Na nova vis o de Confiabilidade Humana e de Processos Confiabilidade Operacional a falha tratada de forma din mica e constitu da de fatores operacionais Intervalo de tempo desde o nascimento da cadeia de eventos anormais que culmina com a parada de sistema ou de acidente 20 MARAIS et al 2006 A Falha um fen meno energ tico que naturalmente tende ao seu ponto m ximo ou simbolicamente a explos o e realiza trabalho em v rios n veis as consequ ncias durante o seu ciclo de vida Para ajudar a evitar a falha necess rio entender sobre sua visibilidade e os sinais emitidos LEES 2005 ALVARENGA et al 2009 ao longo de sua cadeia Para que ocorra a falha operacional ou ainda a perda de processo deve haver a conjun o de tr s tipos de falha 1 o erro humano onde aspectos individuais na forma de entender as instru es para execu o da tarefa 2 o erro grupal relacionado fun o no meio laboral e a influ ncia dos l deres informais e a falha que envolve causas no 3 sistema t cnico ou a falha t cnica com aspectos relacionados aos fundamentos t cnicos como os tipos de processos qualidade dos materiais em processamento funcionamento de equipamentos e sistemas Ao estudo destes tipos de falha e sua origem na opera o de f brica ser denominado de Etiologia das Anormalidades Operacionais na Ind stri
412. ta press o e vazamentos Cadeia 5 3 f E Refrigera o Para evitar estes riscos de press o alta busca se transferir o GLP para tanque ou esfera As barreiras PSVs e envio para tocha Os eventos que podem envolver o compressor da refrigera o GB102 s o diversos a qualidade do refrigerante etano b demanda Cadeia 6 GB102 Eventos y Ee 3 a pelo ciclo t rmico c dificuldades com a v lvula de carga d sobrecarga no sistema de compress o desarme e e corros o externa Cadeia 7 Falha na Medidor de umidade indicasse o momento tempo de satura o com gua da coluna isolamento e regenera o Se n o for Regenera o 1 regenerada a coluna devidamente ocorre envio de gua e hidratos podendo assim provocar obstru es devido a congelamentos Cadeia 8 Falha na A GA102 cavita devido a falhas de instrumenta o para seguran a a n o circula o deste GLP usado para regenera o do leito Regenera o 2 parado acaba provocando contrapress o no forno com risco de explos o devido alta press o Cadeia 9 Falha no forno fluxo No momento atual estaremos preocupados em apresentar sinais de anormalidade que possam estar envolvidos com o circuito a de GLP referente a parte da queima que fornece calor para o circuito b Cadeia 10 Satura o do FF101 Uma programa o deve ser cumprida para a partida do forno e que exige o cumprimento de etapas em determinado hor rio e em determinada condi o de apoio A fal
413. tamento da ordem de 30 com amizades em mais de uma tribo Conclus o PCA10 16 equil brio emocional sociabilidade Os coment rios ligados s conclus es de 10 a 14 alimentam programas de corre o a ferramenta que usa o PCA Nos dados sociais apresentados de forma direta houve discord ncia em rela o aos question rios de forma indireta Apesar das diferen as nota se a necessidade de aumentar as integra es organizacionais e sociais promovidas pela empresa 4 7 2 Sobre os dados individuais ref 4 3 2 Existem refer ncias na medicina psicossom tica que revelam ao menos 85 das causas de determinadas doen as podem ser de cunho emocional assim a enquete foi elaborada para analisar a possibilidade de desequil brio O perfil alterado de press o est indicando estado de melancolia e coincide com a propor o de est gio cardiovascular Este comportamento pode estar relacionado com a falta de v nculo afetivo indicando n o haver compromissos maiores em 11 a 22 O cansa o pode ser sintoma de des nimo com possibilidades de quadro depressivo tra os necess rio motivar estes 20 do quadro para buscar novos desafios 195 dentro do ambiente de trabalho Parte da equipe apresenta quadro para a constipa o podendo indicar a resist ncia s lideran as 20 ou o medo das perspectivas diarreia 10 O aparelho cognitivo a casa onde se instalam os principais erros humanos na realiza o da
414. tarefa Com 11 das respostas indicando altera es na mem ria que baseado nos outros resultados e nos que n o responderam pode chegar a 15 No que tange aten o pode se afirmar o mesmo onde 20 s o classificados como intermedi rio entre desatento e atento isto indica a necessidade de ativar a aten o dos componentes da equipe talvez motivando com algo visual com campanhas que movimentem as pessoas em busca de foco aten o e compromisso Na percep o espacial 30 da equipe confirmaram dificuldades indicando a necessidade de melhor identifica o das reas e busca por exerc cios simulados para evitar o automatismo das atividades Sob momentos de estresse a linguagem fica prejudicada para 10 razo vel onde a coopera o entre os colegas diminui o impacto negativo desta caracter stica Mais de 50 da equipe excessivamente racional levando por extrapola o a quadros obsessivos que n o foram confirmados pela press o Assim a integra o social uma necessidade para a equipe de opera o e que realizada atrav s do lazer prop e se que a empresa realize rituais de integra o social atividades externas para incorporar sentimento de equipe evitando assim a compuls o ao trabalho evitando o excesso de racionalidade e desenvolvendo v nculos afetivos com o trabalho Uma an lise conjunta indicada na Figura 4 27 onde aspectos relacionados cultura ao comportamento digestivo e press o arterial
415. tarefa sua complexidade e a carga de atividade envolvida tanto cognitiva como f sica O 5 invent rio de conhecimentos com a an lise de compet ncia vai possibilitar mapear as defici ncias do turno e as necessidades de conhecimento para a realiza o da tarefa Este conhecimento adicional permite analisar defici ncias da equipe para tornar efetiva a programa o de produ o 1 DEMANDA DA SOCIEDADE E ECONOMIA 1 i 11 MAPA MENTAL i i Opera o realizada sem risco de seguran a e de produtividade na log stica 4 Carga da Atividade 6 Riscos Seguran a e Produtividade 6 Comunidade 2 Tecnologia 2 An lise do Processo 4 An lise da Tarefa 2 Defini o de nexo causal sucesso e falha mapa anal tico i i 3 An lise 1 Mapeamento da Rotina 4 Carga Cognitiva aE Ambiental 6 Tra os de Comportamento Estresse e Rotina I t ri a a e 6 Percep o de Sinais para Sucesso e Falha na tarefa 6 Alternativas na execu o da Tarefa Cr tica Equipe programada IID Predi o Nexo Causal medido ACP Equipe i Ambientee escolhida i situa o PROGRAMA O INICIAL Decis o dentre alternativas quanto a formas de realiza o da tarefa sobre equipe ambientes programa o e carga IV PROGRAMA O DE ATIVIDADES ENTRADAS REAIS Figura 3 18 Algoritmo Gen rico com Etapas na predi o de falha operacional Fonte Autoria pr pria SA DAS REAIS P
416. tem ticas que seguem premissas din micas dos ambientes provocando oscila es estruturais no homem nos equipamentos e nos processos As atividades grupais tamb m s o afetadas pelos ambientes cada vez mais vari veis no mundo globalizado e permeado de quest es fundamentais para a sua sustentabilidade A origem dos dados nesta rea deixa em situa o de desconforto os gerentes e engenheiros que possuem forma o cl ssica acostumados com a vis o de conceitos e com as respostas certas para cada questionamento ambiental Em termos de aplica o est comprovada a efic cia da an lise do discurso do operador para construir o mapa de eventos anormais MEA e em decorr ncia deste a rela o de nexos causais at a causa raiz na fase de nascimento da falha na opera o de f brica Os benef cios foram medidos na rea de perdas de processo principalmente em custo de produ o e estabilidade dos processos O mapeamento foi testado com xito principalmente em termos de aprendizagem sobre o nascimento e o desenvolvimento da falha operacional na empresa p blica de log stica em gases inflam veis GLP As atividades de seguran a medi es de ndices de opera o e atividades de log stica tiveram benef cios diretos de visualiza o sobre 252 a falha na opera o e as possibilidades de erro humano na execu o da tarefa Ao localizar pontos onde pode ser medida a for a da falha baseada no seu corpo poss vel desenvolve
417. termitentes Estes equipamentos rotativos n o s o apropriados para operar em regime intermitente assim alguns cuidados devem ser adotados para manter bombas e compressores em opera o normal Para sistematizar os programas de treinamento e realizar avalia es de confer ncia quanto ao n vel de conhecimento habilidades e forma o de mapa mental para resolu o de problemas classifica se a compet ncia demandada em cinco n veis como apresentado na Figura 4 30 a entendimento e controle da tarefa b conceitos para realizar a tarefa c analise da falha na 204 tarefa d constru o de habilidades na rotina e e conceitos para controle de processo e de seguran a N vel a Para entender e controlar a tarefa necess rio um bom n vel de abstra o tendo condi es de planejar a tarefa imaginando como ela seria realizada pela equipe e possibilitando a interpreta o para a tomada de a o Nesta fase s o desenvolvidas facilidades para elaborar o mapa ou esquema mental Ainda neste momento s o necess rios conhecimentos l gicos de causalidade para facilitar o tratamento de problemas e a realiza o de c lculos simples aux lio na tomada de decis o As rela es de prefer ncia domin ncia e press o como resultam em escoamento de fluidos N vel b Alguns conceitos b sicos s o necess rios para realizar o trabalho de operador nesta unidade de log stica em gases Assim como funciona a combust
418. tes indica menor planejamento na fam lia ou seja menor tend ncia estabilidade Outro fator multiplicativo o tempo de trabalho por idade indicando que atualmente numa situa o mais inst vel se inicia a trabalhar tardiamente Ap s a aplica o da f rmula 40 da equipe por estes crit rios t m maior compromisso e 33 tem menor compromisso Compromisso fun o progress o salarial afastamento por ano tempo de trabalho por idade e tempo de trabalho por dependente Conclus o PCAI4 16 compromisso Os dados e informa es analisadas afastamento progress o dependentes e etc d o indicativos de forma o de equipe com caracter sticas diferenciadas e compromissos tamb m A conclus o principal a busca da homogeneiza o que considerada a o para ajuste de efici ncia organizacional ap s medi o artificial no PCA 4 8 AN LISE DE COMPET NCIA E RESULTADOS PA8 Psic logos organizacionais como Muchinsky 2004 t m encontrado dificuldades para garantir a correla o entre o perfil psicol gico do trabalhador e o seu desempenho no ambiente de trabalho O ritual de entrada do trabalhador no ambiente organizacional inclui um processo de cultura o e faz se necess rio adotar conceitos n o existentes at ent o Assim feita a adapta o da compet ncia moldando o profissional ideal para a empresa Esta adequa o auxiliar de compet ncias requer a confirma o de que o perfil contr
419. tification assessment and control Great Britain GB Butterworth Heinemann 2 ed v 1 3 1996 3 680 p LEES F P The hazard warnings structure of major hazards Trans IchemE UK v 60a p 211 221 2005 262 LEMOS R FIELDS B SAEED A Analysis of safety requirements in the context of system faults and human errors In PROCESS INTERNATIONAL SYMPOSIUM AND WORKSHOP ON SYSTEMS ENGINEER OF COMPUTER BASED SYSTEMS March 6 9 1995 Tucson Arizona Available at lt http www cs mdx ac uk staffpages bobf papers secbs pdf gt Acess 9 de mai 2007 p 374 381 LEVESON N G A new accident model for engineering safer systems Safety science USA V 42 p 237 270 2004 Applying systems thinking to analyze and learn from events Safety Science 2010 In Press doi 10 1016 j ssci 2009 12 021 LINDSAY S A tutorial on principal components analysis February 2002 Available at lt http www cs otago ac nz cosc453 student tutorials principal components pdf gt Acess 5 jun 2010 LLORY M Acidentes industriais o custo do sil ncio Rio de Janeiro Multia o editorial 1999 333 p LORENZO D K API770 A manager s guide to reducing human errors improving human in the process industries API Publishing Services Washington 2001 MARAIS K SALEH J H LEVESON N G Archetypes for organizational safety Safety science USA V 44 p 565 582 2006 MOTTA F C P CALDAS M P Orgs Cultura organizacional e cultur
420. tiveram preferencialmente no perfil 4 e 5 que divergiram em rela o ao restante da equipe Tabela 4 3 An lise de caracter sticas da lideran a e grupos baseada FIROB N N Respon atividad necessida Import ncia s Responsabilid Import ncia Intera Convite Obedece dar recebere dente e de pessoas ade na tarefa ao afeto osocial convidado ordens dar afeto 1 11 0 10 8 10 2 7 4 4 1 21 8 1 6 0 6 1 2 2 12 9 12 0 13 0 a 4 2 24 9 1 9 1 7 1 1 3 9 3 10 6 10 3 97 3 9 19 9 2 8 0 3 1 2 4 14 2 22g 13 1 8 2 5 6 26 9 2 7 1 8 2 4 5 9 2 8 1 7 0 6 3 4 0 17 3 0 8 0 3 1 6 6 12 8 11 3 12 4 7 0 4 7 24 1 1 8 2 3 0 9 7 9 6 9 3 9 3 DA 4 4 18 9 1 8 0 7 1 3 8 11 2 8 9 10 0 5 8 4 3 20 1 0 9 1 3 1 9 9 11 8 12 3 11 3 7 2 5 6 24 1 2 4 0 1 1 8 M dia 11 3 10 7 10 8 6 7 4 5 22 0 1 8 1 0 1 5 Desvio Pz 1 76 1 60 1 97 1 05 0 63 3 18 0 71 0 78 0 48 Fator vari 0 155 0 150 0 183 0 156 0 138 0 144 0 387 0 775 0 320 Maximo 14 2 12 7 13 1 8 2 5 6 26 9 0 8 23 2 4 Minimo 9 2 8 1 7 0 DA 3 9 17 3 2 8 0 1 0 9 Fonte Autoria propria Conclus o PCA13 16 lideran a Existem informa es conflitantes neste item mas que mostram o potencial de trabalho para adequa o dos perfis de lideran a A necessidade de inclus o se confirma a de agrega o da equipe tamb m mas o ambiente prop cio para as mudan as necess rias Os l deres precisam ser ajustados para trazer para empresa maior efici ncia organizacional volume processado com seguran a
421. tividade da falha A causa raiz da cadeia de anormalidade vermelha 1 vermelho a causa raiz da cadeia de anormalidade azul 1 azul no entanto a causa raiz da cadeia de anormalidade verde 2 azul 110 O fator operacional que mediante isolamento atrav s de mecanismos de defesa que podem ser a es gerenciais ou tecnol gicas pode congelar todas as falhas o 4 roxo e as principais consequ ncias envolvidas nestas tr s cadeias de anormalidades s o 6 roxo e 6 vermelho Lubrifica o deficiente Cavita o Fadiga Figura 3 13 Falha em forma complexa rede de fatores Fonte Autoria pr pria B6 An lise cr tica das barreiras de seguran a na tarefa A an lise da tarefa incluindo a sua arquitetura as fun es os tempos e os aspectos ligados seguran a facilita a an lise da barreira de seguran a A an lise de falha na tarefa incluindo a l gica a an lise temporal da for a e a conectividade entre fatores operacionais facilita a constru o do diagrama para analisar barreiras de seguran a na tarefa Este estudo analisado considerando se as etapas acontecem em sequencia ou de forma paralela e onde a an lise da falha da tarefa indica o ponto onde deve ser instalada a barreira de seguran a A an lise de dispositivos e ferramentas de seguran a pode ser feita sobre a camada organizacional e sobre a camada de a es da tarefa Outro contexto que influencia diretamente o crescimento
422. to ao trabalho na rea de Confiabilidade Humana Estas resist ncias foram localizadas em alguns operadores antigos e no staff a partir da verbaliza o cr ticas e de dificuldades de acesso s reas Na situa o econ mica atual os erros humanos precisam ser tratados para evitar perdas de processo O pre o do barril de petr leo reposiciona o fornecedor e a empresa frente s novas demandas Ap s a crise financeira mundial em 2008 9 como consequ ncia a redu o real redu o do pre o de petr leo os mercados est o respondendo com a diminui o na movimenta o de mercadorias da ordem de 15 a 30 Assim passa a ser proibido operar com ociosidade baixos n veis de produtividade e at anormalidades que possam provocar acidentes e descontinuidade operacional Sabe se que ocorrem erros operacionais prim rios nas instala es do fornecedor EIPR que atua em processos de refino de petr leo exemplo cavita o Tamb m not rio que os ndices de acidentes n o atendem s expectativas adotadas pela rea de SMS estes s o indicativos de redu o da competitividade numa situa o de pre o de petr leo restritivo em n vel mundial A pr pria empresa sofre com a mudan a de modalidade de contrato que n o est baseado em tabela de pre os internos mas sim em pre os internacionais Sendo assim deve haver transforma es na cultura organizacional para evitar erros humanos que possam provocar perda de produtividade e
423. to na rea E quais as principais opera es onde pode ocorrer este vazamento Equipamento A Flange B V lvula C Bomba D Vaso E Outro Opera es A Transfer ncia B Secagem C Regenera o D Libera o de equipamento E Controle de tanques e armazenamento F Opera es com flare G Outro 7 Cite 2 sistemas que inspiram cuidados quanto a excesso de press o e possibilidades de vazamento para o ambiente externo Por qu 8 Existem classes diferenciadas de tubula o para vaz o temperatura e press o Espessura de tubula o tipo de material tipo de gaxeta tipo de conex o e outros O que muda na tubula o para vaz es muito altas 400 m3 h em rela o a vaz es baixas 5 m3 h O que muda na tubula o para press es altas 18 Kg cm2 para press es baixas 3 kg cm2 E em rela o temperatura o que muda na tubula o Considerando tubula es que operam com 200 C e aquelas que operam com 20 C 9 Quais sistemas de seguran a que evitam a ocorr ncia de bola de fogo e BLEVE Explicar como em poucas palavras Fire safe Quebra v cuo PSV Outros cite 10 Em sua opini o quais s o as duas principais situa es de risco na Unidade de processamento de gases quais s o os dois principais pontos para sua identifica o no painel e no campo 11 Durante o recebimento do Refino como identificar o espa o dispon vel de uma esfera O que fazer para estimar estoque da esfera se
424. to pode servir de fluido refrigerante para os ciclos t rmicos O problema quando ocorre presen a de etano elevada prejudicando o ciclo ou ainda a presen a de corros o no GLP provavelmente bi sulfetos Por excesso de umidade no GLP e a drenagem n o devida nos pontos do processo por inefici ncia da coluna de peneira molecular Cadeia 21 Qualidade no GLP 2 devido a j estar meio saturada por opera o ou controle de processo indevido na bota do FA102 na regenera o pode acontecer de passar Hidratos ou gelo para o tanque de refrigerado Contamina o do Neste momento se apresentam os poss veis efeitos de contamina o de GLP para processamento de g s originado na Refinaria Estes Cadeia 22 GLP e efeito na efeitos provocam dist rbios em toda a planta com impactos diversos Existem sinais e consequ ncias que marcam o caminho e que Carga de Navio precisam ser analisados para tomada de a es preventivas e corretivas Contamina o de A presen a de contaminantes leves no GLP etano pode trazer consequ ncias para o sistema de refrigerado e para carga de navio A Cadeia 23 f GLP2 presen a de leves vindos da refinaria passa pela esfera pela secagem FF101 e chega at o tanque de refrigerado A v lvula motorizada diminui o esfor o humano nos alinhamentos para transfer ncia de grandes volumes de fluidos Portanto para Anormalidades nas ey a A he x Cadeia 24 facilitar as opera es o acionamento da v lvula
425. tos diferentes e com perguntas diferentes Devido a mudan as culturais da sociedade o n vel de ego smo e egocentrismo s o fatores que obeso magro e normal 197 dificultam o alcance de padr es ideais para a forma o de grupos coesos sendo desafios para o gerente da modernidade sendo recomend vel rever formas antigas e determin sticas atrav s aspectos intuitivos da administra o Embora n o seja conclusivo existem mais for as desagregadoras do que agregadoras e riscos quanto ao tratamento de pequenas emerg ncias como indicado na Figura 4 28 O aumento da medi o em rela o meta interessante para o hex gono e para a barra de emerg ncias o contr rio n o devido para o pent gono com tend ncias desagregadoras Valores extremos n o s o comuns levando a perda da individualidade por exemplo Mesmo com valores baixo em rela o m dia emerg ncia criticidade e ego smo s o comportamentos humanos que prevalecem como desagrega o Notam se varia es grandes em situa es de emerg ncia no comportamento rotineiro indicando falta de prepara o aparentemente no ambiente de trabalho Os dados estat sticos deste levantamento s o apresentados na Figura 4 29 indicando a diferen a em rela o meta Otimismo Afeto Procurar defeito M dio Egoismo Egocentrismo Respeito Compaix o Comunica Favor vel Bondade Irrita o Desfavor vel Esnobe melhor j pior
426. trav s de volume processado No processamento cognitivo demonstra se que os comportamentos escolhidos para medir a rapidez a nitidez e a coopera o da equipe na tomada de decis o foram mantidos sendo portanto 1 a equipe que tem boa visibilidade permitindo a constru o do nexo causal e onde as caracter sticas inadequadas s o cobertas por qualidades no turno 2 a equipe n o tem boa visibilidade promovendo situa es de falha e as pessoas t m caracter stica de mem ria porosa levando a situa es onde o grupo n o consegue diminuir a possibilidade de falha de indiv duos A resultante deste processamento cognitivo tamb m foi mantida enquanto a equipe 1 estiver atuando a resultante a efic cia satisfat ria na constru o de mapas e esquemas mentais levando ao planejamento da tarefa satisfat rio se a equipe referenciada em 2 estiver atuando a resultante ent o a efic cia n o satisfat ria no planejamento da tarefa contribuindo para o incremento da for a da falha e o aumento da possibilidade de acontecer o evento maior ou seja a falha ultrapassar o valor de refer ncia da fun o objetivo N o foi poss vel confirmar aspectos sobre a tomada de decis o sendo avaliado posteriormente para a constru o da ferramenta de predi o da falha 5 2 2 Crit rios e sele o para medi o de efici ncia organizacional Baseado no objetivo declarado da empresa foco do estudo nas impress es quanto ao se
427. tria Aparentemente a vis o corporativa acaba atrapalhando a estabiliza o das compet ncias na atividade de rotina gerando muita rotatividade entre as unidades industriais na rea gerencial e t cnica A ind stria qu mica possui eventos operacionais anormais relacionados com a alimenta o de mat ria prima e controle de rea o Estes eventos podem provocar impactos ambientais com vazamentos e transbordos que s o potencializados quando se considera a toxidez dos reagentes A rea o qu mica pode apresentar descontrole levando a eventos diversos de recircula o da purifica o ou de reprocesso do produto acabado limitando assim a sua continuidade carga da rea o e qualidade do produto acabado A rea de acompanhamento de processos n o est estruturada para analisar falhas latentes e buscar a causa raiz em problemas complexos existem muitas correntes de reciclo e o padr o da opera o de f brica n o adequado A vaz o que circula nos processos da ind stria qu mica est em torno de 5 a 10 toneladas por hora e a variante ambiental pesa sobre a sustentabilidade do neg cio A ind stria de pol meros est preocupada com os ndices de consumo elevados e o comportamento da opera o referente a opera es de parada partida e emerg ncias As perdas atrav s de emiss es fugitivas de solventes vol teis e as perdas de solvente atrav s do efluente l quido levam a gest o da produ o a buscar melhores pr ticas e seus r
428. u ncias dos eventos al m de distinguir quais os fatores sin rgicos falsos e antecipados preparam se tabelas com o prop sito de evitar a repeti o da mesma anormalidade Em resumo o MEA identifica quais s o os eventos c clicos suas rela es e os 83 per odos destes ciclos Do MEA s o constru das as cadeias de anormalidades e como resultado tem se um relat rio voltado para a discuss o com as equipes de turno o chamado REA FT 502 manuten o FARA XV 1232 substitu da ce Ln al vio p lavador ca stico subst Corre o de fluidez Q 703 troca de tela LT 503 indica o falsa Q1706 trocado rolo Q1703 trocado tela Q504 inspecionado tela P304 Oscila o de vaz o de PTBP p R303 F 601 filtro sujo P606 gaxeta vazando Q 101 soltou corrente V 103 n veis baixos P 103 limpeza de filtro Aumentou rela o CI CO R303 aumento inj soda V 405 oscila es nivel Q 703 repeneirar V 501 c muita gua V 503 com bambino e Q 401 com 2 correias P 301 c CF alto Soda p R303 alta Press o alta de AD wW V 605 faltou carv o mmm J90 correias Tolgadas Q 402 correias trincadas Vaz o de agua total tratam baixa Vazamento de CDC vizinho LV 605 vazando O Q 501 amperagem oscilando lt Sys Figura 3 5 Mapa de Eventos Anormais MEA Fonte Avila Filho 2004 Filtro sujo oscila o ch N ra Desarmou fuci veic w ho w 502 Furo no fundo C 990 A C Nivel de leo baixo Fo i
429. u papel na sociedade nas entrevistas em conjunto com a Coordena o operacional da fun o de log stica com GLP e na disponibilidade de dados foram escolhidos indicadores de posicionamento quanto efici ncia organizacional e que est o relacionados ao lucro bruto e imagem da empresa Dentre os objetivos declarados pela empresa est o respeito s demandas da sociedade em geral e de forma espec fica s comunidades locais Assim a empresa se compromete em manter comunica es e agregar valor com a sua presen a na comunidade local Os aspectos 236 relacionados seguran a s o implicitamente correspondidos satisfa o da comunidade pela presen a de uma unidade industrial segura instalada e que eventualmente possui ferramentas gerenciais para predi o de situa es de risco na sua rotina de trabalho Assim os sinais que indicam anormalidades devem propor a es preventivas que evitem situa es de risco A empresa objeto de estudo que est inserida em situa es globalizadas promove internamente a discuss o quanto aos paradigmas de sustentabilidade ambiental buscando portanto novos padr es t cnicos e sociais A produtividade passa a ser primordial n o importando mais a origem do capital Assim mesmo se tratando de uma empresa de log stica esta deve adotar ndices que indiquem a produtividade da equipe bem como a adequa o das ferramentas e das t cnicas de trabalho Ap s a an lise dos argumentos
430. u n o adotando diferen as de cultura dominante global versus regional c afastamento devido a acidente por ano de trabalho indicando tend ncias da cultura de seguran a ou da cultura social 153 4 4 MAPEAMENTO DE EVENTOS ANORMAIS E SINAIS DE FALHA MEA A partir do livro de turno no periodo de 1 de Janeiro a 1 de mar o de 2006 foi realizada coleta de ocorr ncias que indicam anormalidades nas atividades de log stica e processamento de gases combust veis GLP O Mapeamento das Anormalidades ou dos Eventos Anormais MEA preparado atrav s de registro das ocorr ncias em forma de rvore e codificado conforme a l gica e a frequ ncia As rela es entre estas ocorr ncias resultam em cadeias de anormalidades e os descritivos destas cadeias formam o Relat rio de Eventos Anormais REA A valida o deste REA parte importante deste processo Para a pesquisa em andamento foi escolhida a Cadeia 3 para apresenta o indicando os resultados da investiga o de anormalidades referente ao Compressor de ar de instrumento As anormalidades registradas em forma de cadeia causal precisam ser validadas atrav s de discuss o com o staff e com o turno As anormalidades est o relacionadas com 1 3 sistemas de apoio produ o inc ndio ar comprimido 4 comunica o com o supervis rio CCM PLC CVTV 2 20 21 22 23 qualidade da mat ria prima quanto presen a de s lidos gua em excesso etano em excesso ou cor
431. ualidade acidentes e impacto ambiental lucro ou custo qualidade de vida satisfa o da comunidade e dos empregados e muitos outros que concorrem entre si dependendo da for a das partes interessadas nesta atividade econ mica BLOCO IV A programa o inicial com seu resultado simulado de efici ncia organizacional permite ajustes na nova programa o de produ o visando aplicar novamente a resultante t cnica com as respectivas corre es obtidas pelas heur sticas com isso poss vel comparar as alternativas em rela o efici ncia organizacional desde a primeira at a en sima permitindo a tomada de decis o na melhor op o mais pr xima do m ximo de efici ncia organizacional assim como as entradas reais para a realiza o da tarefa BLOCO V A partir dos novos resultados obtidos com as simula es as atividades s o ent o programadas realizadas com grande possibilidade de sucesso e comparadas com a previs o Na execu o das atividades reais os resultados s o memorizados para uso futuro quando a sociedade e o mercado solicitarem nova carga de atividades Desta forma evitam se os vieses na decis o e simula se situa o de risco na rotina que pode se transformar em emerg ncia para a comunidade vizinha 128 3 5 3 Aplica o de an lise de componentes principais e heur stica O comportamento t cnico resultante de vari veis discretas ou cont nuas que indicam em nexo causal fatores que fav
432. uetes identifica o de cultura t cnica e participaram da din mica efetivamente Houve abertura para contar sobre fatos que aconteceram no passado ou seja foi transmitido seguran a para que isso acontecesse Geral A participa o foi pequena em quantidade mas com a participa o efetiva de todos foram esclarecidos aspectos de confiabilidade humana seu papel para a sociedade e na opera o Os participantes falaram sobre o assunto do Workshop o que mostrou o interesse dos participantes e o esclarecimento sobre o mesmo Houve resist ncia n o expl cita de um componente e a apresenta o de lideran a inibit ria em um dos casos QUALIDADE DA DIN MICA Com pequeno n mero de pessoas e talvez por n o houver muitos l deres informais tamb m a lideran a n o foi Lideran a rotativa foi fixa em cada equipe Houve uma lideran a estabelecida no grupo 3 e nas outras equipes a lideran a ficou menos evidente Movimento N o houve movimentos f sicos em excesso indicando que o n vel de estresse da equipe foi moderado exceto f sico para a pessoa 3 O compromisso com a tarefa foi bastante razo vel em 91 na decis o 4 e 5 o envolvimento foi menor e pela equipe 3 n o foi atribu da import ncia para a situa o mais cr tica como comentado s temos que abandonar a rea Compromisso com a tarefa A comunica o foi razo vel entre os operadores exceto 20 da equipe que n o participou e uma equipe que C
433. umanos Padr o de an lise do comportamento TIPOLOGIA HUMANA Figura 3 3 Sequenciamento dos conceitos procedimentos e t cnicas para tipo social e humano Fonte Autoria pr pria 3 1 3 Conceito 1 Import ncia do discurso do Operador 79 Os modelos conceituais constru dos nesta pesquisa seguem a tend ncia na administra o da produ o em valorizar t cnicas Bottom up al m dos aspectos intuitivos da gest o de produ o MOTTA 2004 Como resultante da an lise do discurso do operador existe a maior aceita o dos programas de a o preparados destes m todos usado o Mapeamento de 80 Eventos Anormais MEA na Ind stria AVILA FILHO et al 2006b 2008c que permite fazer a tradu o do discurso do operador livro de ocorr ncias em nexo causal Esta causalidade revisada por an lises estat sticas de processo informa es de controle da produ o estat stica de eventos anormais e validada pela opini o de grupos de operadores e l deres da produ o O discurso do operador DO a transcri o das ocorr ncias do turno na forma da escrita e do comportamento De forma similar o discurso do gerente DG a transcri o das diretrizes gerenciais em forma de instru es para a equipe ou atrav s dos relatos apresentados no relat rio mensal de produ o O discurso do operador pode ser analisado a partir dos fatores operacionais descritos na escrita do livro de turno e como a inten o
434. unidade As principais recomenda es realizadas pela opera o para evitar o sinistro indicado na Figura 4 25 nos n veis de decis o j citados s o apresentados no Quadro 4 6 191 3 rvore de Falha o Be s E G i OTS i ve DSO INS EPO 5B FORM CANAL DE FOGO PVASOS 000124 ooon 5D EXPLOS O DOSVASOS 0 00000 SE ESPALHAMENTO FOGO PO A 0 0000156 0 000000091 9 10 10 sii 5K POSSIBIUDADE DE QUEIMAR PESSOAS 000000128 1 28 10 9 181013 SM PROBABILIDADE DE MORTES 0 00000003 85 3x10 10 2310 13 Figura 4 25 rvore de falhas por camada baseada na rotina operacional FTAh e resultados de mecanismos de defesa operacionais gerenciais e dispositivos de seguran a e processo Fonte Autoria pr pria O cen rio do sinistro com a localiza o fisica dos equipamentos envolvidos e a dire o de arraste do fogo a localiza o da sala de controle e da comunidade s o apresentados na Figura 4 26 p Sala de o 7 Figura 4 26 Cen rio do sinistro de explos o de forno Fonte http maps google com br 192 A equipe de opera o esteve presente em Workshop e participou da din mica de simula o de explos o do forno da secagem em dois momentos Cinco equipes com os resultados t cnicos no Quadro 4 6 e os resultados comportamentais no Quadro 4 7 ajudando a definir o tipo de comportamento humano para situa es de emerg ncia
435. ura 4 1 Etapas de implanta o do programa em unidade de processamento de GLP vii 23 25 26 28 35 37 45 47 52 56 60 62 73 77 79 82 83 87 88 98 103 105 106 109 110 112 115 119 121 126 129 133 Figura 4 2 Press o na sa da da refrigera o em unidade de GLP Figura 4 3 Press o de descarga no ciclo da refrigera o Figura 4 4 Soma dos desvios padr es na press o de descargas ciclo t rmico e na v lvula de controle Figura 4 5 Temperatura na sa da da refrigera o Figura 4 6 Soma das m dias da corrente e dos desvios padr es de compressor de flash Figura 4 7 Soma de m ximos da corrente dos compressores de flash Figura 4 8 Press o de flash e abertura de v lvula ap s a compress o Figura 4 9 Soma da press o de flash e da press o de leo lubrifica o do compressor de flash Figura 4 10 Soma da press o de descarga e da press o de leo lubrifica o do compressor de flash Figura 4 11 N mero de operadores por dia Figura 4 12 N mero de sinais de anormalidade por dia Figura 4 13 Volume processado n de horas n de opera es Figura 4 14 Desempenho da equipe horas por operador e por opera o Figura 4 15 Ociosidade t cnica por hor rio e por turma Figura 4 16 Anormalidade por especialidade de manuten o e sms Figura 4 17 Anormalidade por tipo de evento em equipamentos ou geral Figura 4 18 Equipamentos Figura 4 19 Invest
436. usais Quadro 4 3 Regras para simbologia na an lise de falha na tarefa Fonte Autoria pr pria Na Figura 4 23 dividem se os fatores causais por dimens o e localiza o em rela o s fases da falha operacional Nota se que na fase inercial com baixa visualiza o se encontram os seguintes fatores 1Fn4 n o permite acender piloto 7F3 temperatura de processo muito alta e 23C1 manuten o indevida Nota se que na fase de desenvolvimento localiza se o fator 78nBp controle de vaz o inadequado e na fase de risco o fator operacional 9 10mB passar gua para secagem ou esfera Quanto dimens o destes fatores operacionais tem se que 1Fn4 7F3 78nBp e 9 10mB s o fatores t cnicos enquanto que 23C1 um fator relacionado a tarefa As causas ra zes s o assim descritas contrato de manuten o compromisso com a tarefa opera o e manuten o indevidas n o funcionamento de instrumentos no fal02 Cv inadequado de v lvulas de controle desde o projeto requerendo estudos sobre os motivos oscila o de carga na refrigera o fadiga de operadores e t cnicos de manuten o estas tamb m s o consequ ncia final que retornam como causa primeira Nas falhas relacionadas secagem e regenera o no Ap ndice I no Quadro I 1 s o descritos os eventos envolvidos a consequ ncia final a causa raiz a a o corretiva e a a o preventiva relacionada 185 Consegti ncias ico ici Ca
437. usas sFcn4 sc1 sc2 9C1 9c2 Fatores da falha 1F3 1Fn4 o 9 10mB 2Fn3 2F4 Intertravamento l Forno processo i ox 78nB 78RB 1 8Qs Figura 4 22 Causalidade da falha operacional em rede Fonte Autoria propria Figura 4 23 Diagrama l gico da falha envolvendo a regenera o Fonte Autoria pr pria B3 An lise da cronologia da falha O cen rio de falha analisado pela t cnica da cronologia j foi descrito anteriormente e pretende verificar tempos fatores operacionais que aumentam ou diminuem a for a da falha e ainda o formato da falha com o tempo Este exerc cio realizado simulando uma situa o 186 preparada com base em eventos aferidos com o staff da empresa sem ocorr ncia conjunta dos fatores e com os tempos estimados por um especialista Os eventos ocorridos nas se es de secagem e de regenera o foram os escolhidos para ilustrar uma situa o de explos o simulada desde os sinais de anormalidades como a aus ncia de chama at medidas corretivas para diminuir a for a da falha chegando ent o explos o do forno e de equipamentos por efeito domin Estes acontecime
438. v ncia f sica e ps quica do trabalhador Da mesma forma se constr i a mem ria da organiza o com transforma es envolvendo anula o e substitui o Nexo causal a forma o de cadeia de anormalidades lineares simples com o aparecimento direto de causa e consequ ncia Nexo org nico a forma o de cadeia de anormalidades complexas com novelos de realimenta o da energia da falha ou partilha da falha em novas dimens es por exemplo de organizacional para estruturas t cnicas ou de individual para grupal Ociosidade T cnica o inverso de taxa de ocupa o para atividades relacionadas fun o sendo n mero de refer ncia devido s m ltiplas vari veis neste caso por exemplo disponibilidade de GLP para processamento disponibilidade de esfera ou de navio parte se da premissa nesta pesquisa que a ociosidade n o tra o intr nseco do homem Potencializa o ou despotencializa o da falha processo de aumento diminui o da for a da falha aumentando diminuindo tamb m o seu risco R gua da Personalidade t cnica utilizada para facilitar a an lise de compet ncias onde mede a compet ncia oferecida pela equipe e compara pelas compet ncias exigidas pela tecnologia Na pr tica significa comparar as necessidades de conhecimentos e habilidades t cnicas interpessoais para realizar a tarefa com o oferecimento pela equipe dos conhecimentos e habilidades dispon veis Este trabalho r
439. vas politicamente Analise de Componente Principal 233 desenvolve um resultado no gr fico de an lise de componente principal que conforme a influ ncia ambiental rela es sindicais e press es organizacionais se corrige as metas em rela o ao ambiente estressante ou n o estressante gt Influ ncia ambiental Identificar se o ambiente ou n o estressante depende dos seguintes aspectos poca do ano quanto campanha salarial Tcs percentual em dobras no per odo d e disponibilidade de produtos para processamento Carga Quanto mais estressante o ambiente mais a resultante da PCA se afasta da meta de alto desempenho na rotina Os ambientes de ociosidade tamb m t m efeito de se afastarem da meta de alto desempenho na rotina gt Heuristicas no processamento cognitivo A rapidez a nitidez e a coopera o da equipe na tomada de decis o dependem do tipo humano ou grupal presente Assim escolhem se dois tipos de comportamento em termos de rapidez com que a falha pode emitir sinais intensificando a possibilidade de alcan ar seu valor m ximo 1 a equipe que tem boa visibilidade permitindo a constru o do nexo causal e onde as caracteristicas inadequadas s o cobertas por qualidades no turno 2 a equipe n o tem boa visibilidade promovendo situa es de falha e as pessoas t m caracter stica de mem ria porosa levando a situa es onde o grupo n o consegue diminuir a possibilidade de falh
440. vendo em algumas situa es dificuldades na passagem do turno Outros problemas da opera o est o ligados ao craqueamento de res duos s lidos onde pequenas paradas provocadas por erros humanos podem gerar grandes perdas de lucro cessante na unidade de refino Nota se o desinteresse pelo lado ambiental e a exist ncia de eventos m ltiplos relacionados a inc ndio e parada de planta Vale a pena ressaltar que outras unidades de refino localizadas em regi es espec ficas mas fazendo parte da mesma empresa industrial p blica na rea de petr leo t m padr es exemplares no que diz respeito Confiabilidade Humana Os gestores trabalham delegando e a pol tica de consequ ncia praticada inclusive com negocia es anteriores com o sindicato de empregados A Explora o e Produ o de Petr leo em plataformas t m grandes desafios em explorar campos cada vez mais distantes e de acesso mais dif cil com atividades fortemente remotas atribuindo criticidade a fun es no supervis rio Por outro lado com desafios elevados na manuten o de subcontratadas que equivalem a 70 dos participantes desta atividade principalmente no que se refere ocorr ncia de acidentes e perda de produ o Sabe se que as an lises de riscos que n o incorpora os fatores humanos n o s o confi veis na sua aplica o em novos projetos e nas atividades de rotina na opera o Na Explora o de Petr leo os padr es aplicados a contratadas s o teori
441. vidade realizada com o padr o adotado para processamento de informa o Ap s serem filtrados os fluxos de informa es din micas vari veis e est ticas padr es s o alterados pela mem ria de diferentes tipos e pelo estado mental Uma resposta produzida para direcionar a es pelo modelo de tomada de decis o de cada operador Embora Mosleh e Chang 2004 afirmem que o estado mental composto por mem rias influencia o processamento cognitivo n o houve a demonstra o do tipo de relacionamento com a realiza o da tarefa n o definindo as regras de comportamento do operador e nem descrevendo o processamento da informa o em forma de algoritmo Os tipos de decis o n o s o tratados como dependentes do estado emocional n o s o avaliadas quanto influ ncia da mem ria e tamb m n o discutida a diferen a entre situa es de rotina e emergenciais Segundo Mosleh e Chang 2004 modifica es baseadas em fatores din micos e est ticos alteram o estado mental onde se processa a resposta para a atua o do homem neste estado mental desenvolvido o campo de processamento da mem ria onde est o inseridas a base de conhecimento e a mem ria intermedi ria A habilidade assim como as regras e o conhecimento pode deteriorar se com o tempo por falta de pr tica N o se deve assumir que se uma pessoa demonstra possuir algum conhecimento em determinada situa o este conhecimento possa estar dispon vel sob todas
442. vido qualidade dos dados t cnicos para o controle da rotina Outros fatores t cnicos que provocam a perda de processo s o projeto inadequado quanto a o do operador sobre o equipamento ergonomia e n vel de toxidez e complexidade do produto e processo das opera es na ind stria Tais fatores s o indicados na Figura 2 1 Tempos Execu o Frequ ncias da tarefa Procedimentos Padr es de trabalho Dados t cnicos Monitoramento Imprecis o Interface operador Proj eto de l processo Planejamento da tarefa Seguran a e Sa de Criticidade produt ee e processo HP Ss Complexidade do processo rede Figura 2 1 Aspectos da tecnologia Fonte Autoria pr pria Outro desafio na din mica da falha considerar os aspectos de m quinas e processos cont nuos em conjunto com os aspectos ligados tarefa Assim as etapas para a realiza o dos procedimentos dependem de estados de processo cont nuo e de per odos ou ciclos relativos a procedimento e processos intermitentes 26 A efici ncia organizacional resultante de aspectos t cnicos como padr es para a tarefa qualidade dos dados t cnicos disponibilidade de sistemas m quinas materiais e pessoas aspectos ligados ao projeto de processos qu micos e de m quinas e complexidade e riscos de processos e produtos Estes aspectos da tecnologia s o din micos e dependem de ambientes externos f sicos ex temperatura ambiente que alteram as condi
443. wa 1986 Norma da American Petroleum Institute Guide to Reducing Human Errors Associa o Brasileira da Ind stria Qu mica 34 Embora indique a alta probabilidade do erro humano os crit rios adotados para classificar e preparar estas estat sticas s o diferentes e precisam ser uniformizados Em alguns destes estudos a manuten o e o projeto t m peso relativamente alto mas na verdade isto indica o local ou a fun o envolvida com o erro 2 3 2 Sistemas Administrativos e Cultura Organizacional O ambiente organizacional HANDY 1978 analisado em rela o ao tipo de cultura e as implica es quanto possibilidade de falha na equipe Para cada tipo de cultura existe um comportamento adotado em rela o equipe na execu o da tarefa Na cultura do poder os chefes centralizam as decis es o que diminui a necessidade por compet ncias na equipe e aumenta a possibilidade de erros provocando estado de moral baixo e baixa efici ncia da organiza o em um mundo globalizado J na cultura dos pap is os procedimentos s o valorizados As fun es atribu das s o mais importantes do que os valores individuais provocando conflitos na an lise de recompensa e reduzindo o compromisso na rotina do trabalho Na cultura da tarefa a mobiliza o das equipes gira em torno do projeto e o poder est presente na rede entre os v rios projetos sendo portanto descentralizado A cultura adapt vel ideal para filiais em
444. xito na transforma o de novos projetos em resultados consistentes faltando analisar os temas relacionados Excel ncia operacional em produtividade e em seguran a Os programas gerenciais top down aplicados pela ind stria como Atua o respons vel e ISO 14000 n o trazem os resultados esperados e efetivos pois n o conseguem direcionar a equipe de produ o para a autogest o Atrav s desta pesquisa foi apresentado novo tipo de investiga o acerca do tipo de comportamento t cnico humano e social A chave que permite abrir a porta desta investiga o est no tipo de pesquisa com dire o bottom up onde as formula es s o preparadas em conjunto com a equipe de produ o assim como as valida es das respectivas interpreta es e diagn sticos e em seguida s o conquistadas as autoriza es da diretoria de programas com vis o de redu o de perdas no processo produtivo incluindo portanto redu o de acidentes e melhoria de imagem Um grupo de conceitos foi trabalhado para possibilitar transformar ideias em t cnicas e procedimentos aplic veis O tratamento superficial at ent o atribu do a este assunto impulsionou o pesquisador em busca de m todos que traduzissem o discurso do operador em informa es que viabilizam a melhor tomada de decis o que at ent o na obscuridade das falhas latentes eram posicionadas no melhor local O conceito principal utilizado est baseado na extra o de anormali
445. y F sico Cognitiv F sico Cognitivc F sico Cognitivo Etapal Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 F sico Etapas Cognitivo N vel de Domin ncia paralelismo Dominancia 3 E sas F sico Cognitivo ERT cigi q F sico Etapa 4 Cognitivo Domin ncia 2 F sico Etapa 2 Cognitivo F sico Cognitivo Etapa 1 5 Domin ncia 1 2 O esfor o f sico e cognitivo em geral neste procedimento baixo O paralelismo das atividades 4 5 e 6 pode implicar em esfor o acumulativo de atividades paralelas Continua 88T Nivel de Domin ncia paralelismo Etapal 3 Fisico Cagnitivo R Dominancia3 F sico Cognitivo Etapa 5 Ra Ss y F sico Cognitiv F sico Gagnitivo Domin ncia 2 Domin ncia 1 Etapa 2 Etapa 3 N F sico Cognitivo Etapa 4 F sico Cognitivo Etapa 6 F sico Cognitivo Etapa 5 N vel de F sico Cognitivo Domin ncia Etapa 4 paralelismo F sico Cognitivo Etapa3 6 F sico Cognitivo Etapa 2 F sico Cognitivo Etapa 1 Mesma domin ncia 3 Existem tr s n veis de seguran a o n vel que mais preocupa o da etapa 1 Mas como existem 3 etapas que tem aspectos m dios de cuidados em seguran a bom avaliar necessidade de salvaguardas Figura G 1 Domin ncia e Paralelismo na an lise da tarefa de regenera
446. z necess rio analisar a rotina destas turmas quanto aos itens compet ncia tend ncia ao deslize e tend ncia de n o seguir regras estabelecidas 4 2 1 Dados coletados no livro de turno T1 a Identificador estat stico e de tempo Dados de entrada m s M dia D turma de turno Tt e hor rio Ho Motivos identificar no tempo na turma e no hor rio de turno tend ncias das anormalidades com comportamentos sazonais ainda analisar vari veis do ambiente f sico manh noite inverno ver o segunda s bado enfim o rel gio do trabalho ainda analisar falhas em trocas de turno ou por perfil da supervis o b Identificador da divis o de trabalho Dados de entrada n mero de operadores Op n mero de operadores em dobra OpD percentual de dobras OpD Op 100 e n mero de sinais de eventos anormais Sean Motivos analisar se o n mero de eventos anormais pode ser provocado por estresse f sico ou cognitivo resultante do de dobras c Identificador da descri o da tarefa Dados de entrada se o do processo Spc tarefas ou opera es Tf local de origem da tarefa OT local de destino da tarefa DT volume processado VI tempo para realiza o da tarefa t qualidade de processo Qpc ex temperatura qualidade de produto Qpd ex Ycontaminante qualidade do efluente Qef ex ppm de contamina o Motivos verificar as condi es de realiza o das tarefas e opera es e o nivel de controle a

Etiologia das Anormalidades Operacionais na Indústria - TPQB

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