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relatório final do acidente ocorrido no dia 20 de agosto de 2014 com

1. 102365 t WGT KG fico n 2 Gra Pag 39 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 A fase de aproxima o mostrou n o haver desvios significativos de um perfil normal A Airbus foca se nos ltimos segundos do voo por haver presen a de componentes de ventos de 14 6kts de cauda e 15kts da esquerda considerando cinco momentos significativos apresentada abaixo uma transcri o do relat rio da Airbus nas diferentes fases do evento de aterragem sem qualquer coment rio adicional 1 11 3 1 FASE DE ARREDONDAR gt Between 30ft RA GMT 21 09 58 and touchdown GMT 21 10 02 Elevators upwards deflection increases to 3 35 and then decreases briefly to 1 0 before increasing to 6 6 o Aircraft pitch angle reaches about 5 3 and remains stable during 2s then increases to 6 7 o Vertical load factor increases from 0 94g to 1 12g CAS reaches 133kt then decreases to 129kt Vref 2kt at touchdown At 20ft RA left aileron is recorded at 9 9 downwards and right aileron at 1 0 upwards From 10ft RA to touchdown left aileron is recorded at 3 3 upwards and right aileron a
2. 43 MENTRE 44 Informa o Geral Controlo de Risco do Operador 44 informa o Geral em Fatores Humanos cccesereserrererenereresnoresenacersenereresnoreda 46 2 4 Prepara o do VOO dire eU etu an Ut 55 2 2 Progresso do ciere tc aer dev Ree aT ee aae ee VERRE NN e aa 55 2 3 Tarefas da TOpUlaca s Vg Eu 57 2 4 Procedimentos Recomendados pela Airbus 58 2 4 1 Evitar o Embate com a Cauda na 58 Bs CONCLUS ES tipo e na UE PP UI 63 Bulle Evid ncias iio S ZAR AERE RAZAR SURE TREE 63 3 2 Causas do Acidente ise de eren rote HR ae an e Fe on Rasa e sens 64 32 15 Causas Primarias zo viden db vel dena ve Ee d E Re A 64 J342 2 Fatores CODtHBUtIVOS eiit eps Ha sd RO HARI HOHER AELIAN IM scr pala OENE 64 4 RECOMENDA ES DE SEGURAN A sura ad nd 65 AAs A o de Seguralica supe RR ARRIUS pa enone ea Rio a o Sands 65 Bis 0 SARE NIC ES rM 68 P g 8 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 ABREVIATURAS AC Advisory Circular ACARS Airborne Communication Addressing and Reporting
3. dna a vetat in prepa od 21 1 1 Hist ria do VOO S cu ost a decine cont pae nae 21 N2 DL PES 22 153 7 Danos a Aeronave IE OH eI CA DRE QI GUERRE CRDI Dots 22 1 4 Outros DANOS 25 1 9 litorifiacao Pessoal esie ue vo cess t Matin voe nA ERREUR eR UON ERA NR aver En 26 RST Pripulacao de d Eun I de eo S CE ENS RUANDA EVE I E aoa re 26 1 5 2 Tripula o de Cabine ciere eor TG SRS 27 16 Informa o da Aerondave amas sara RES RE VEM CR RUM SA TRES es 27 1 5 1 Geral sie ce AR EAE EAR ERU RE RERERVEXSRA RR ss vars andes XAR ce do gaga 27 1 6 2 Geometria da Aeronave ote en nean erra Mac Una aa EAE Eon EE ua e asia 28 1 6 3 Prote o e dete o do embate com a cauda 28 1 7 Meteorolo91a boi 30 1 87 cAjudas a NavegdE dOC Rea da IEEE cR Sabre RE 31 1 9 COMUNICA ES SARA PORRA REN E E AR NU SARI ESAE 31 1 9 1 Comunica es com os 31 1 10 Informa ao de Aeroporto sesesssessesesesossscssesosesossecosecosesoseseosesoesee 31 MB EE co EMT ET E saat ihc easly 34 1 10 2 nE te ewes EETA EET EEEE ET VEET ECEE 35 1 11 Gravadores de vas ge bas vada ee ase ian ENEE EA aa drag o 36 1 11 1 Gravador de voz do
4. PORTUGAL GOVERNO DE MINIST RIO DA ECONOMIA G PI Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Embate com a cauda Tailstrike na RELATORIO DE pista 30 SEGURANCA GPIAA Aeroporto Jo o Paulo Il Ponta Delgada A ores 02 de marco 2013 21 10 UTC Airbus 310 300 Acidente 02 ACCID 2013 FINAL RELATORIO FINAL APROVADO PELO DIRETOR DO GPIAA ALVARO NEVES EM 29 DEZEMBRO 2014 PUBLICADO E APROVADO DE ACORDO COM O DECRETO LEI 318 99 DE 11 DE AGOSTO RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Nota a fotografia na capa deste relat rio foi tirada por Paulo Santos no Aeroporto das Lajes retirado da pagina eletr nica www airliners net P g 2 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves PORTUGAL MINIST RIO DA ECONOMIA RELAT RIO DE ACIDENTE SATA INTERNATIONAL AIRBUS A310 300 CS TGU EMBATE COM A CAUDA DURANTE ATERRAGEM AEROPORTO JO O PAULO II PONTA DELGADA A ORES 2 de mar o 2013 s 21 10 UTC Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 3 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Publica o GPIAA Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Endere o Pra a Duque de Saldanha 31 4 Escrit rio 1050 094 Lisboa Portugal Telefones 351 21 273 92 30 351 915 192 963 351 272 739 255 24 horas 707 284 637 707 AVI OES No
5. Roll angle is 0 7 left wing down Right MLG is recorded uncompressed during 1 sample Vertical load factor decreases to 0 79g then increases to 1 40g An lise Depois de uma aproxima o estabilizada a aeronave tocou firme e depois saltou ligeiramente devido a uma ordem significativa de comando de nariz em cima De acordo com o Ground clearance diagram FCOM 2 03 22 p 4 extra do adiante o contacto do patim de cauda ocorreu provavelmente quando a atitude atingiu os 14 8 de nariz em cima com os amortecedores comprimidos e um pranchamento de 0 7 em que o fator de carga vertical atingiu 1 40g 1 12 DESTRO OS E IMPACTO Os servi os de aeroporto inspecionaram a pista de LPPD N o foram encontrados quaisquer detritos estranhos Foreign Object Debris O evento aconteceu durante uma noite chuvosa tornando dif cil encontrar outras provas marcas na pista 1 13 MEDICINA OU PATOLOGIAS N o foram realizados testes m dicos ou toxicol gicos 1 14 FOGO N o houve inc ndio 1 15 ASPETOS DE SOBREVIV NCIA N o houve necessidade de efetuar uma opera o de salvamento 1 16 TESTES E PESQUISAS A pesquisa foi centrada no estudo e an lise dos DAR e DFDR Mesmo n o sendo recebidos da mesma fonte a compara o dos par metros registados revelou quase a mesma sequ ncia de factos com uma ligeira diferen a de tempo Da serem extra das as mesmas conclus es de ambas as fontes O uso inad
6. o de tarefas entre PF e PM assim como estabelecer quem era o PF durante os eventos de aproxima o e aterragem devido a falta de informa o relevante do CVR comunica es com o ATC e equipamento normalmente dispon vel no A310 explicado com maior detalhe nas sec es 1 11 1 e 1 9 1 2 LES ES N o houve les es reportadas Tabela n 1 LES ES TRIPULA O PASSAGEIROS OUTROS Fatal 0 0 Grave 0 0 Menor Nada 0 8 0 117 Tabela n 1 1 3 DANOS NA AERONAVE Na inspe o preliminar e em conformidade com o Aircraft Maintenance Manual AMM 05 51 11 amp 05 51 21 AMM a aeronave revelou danos graves na parte de baixo da fuselagem traseira Figura n 1 em que os pain is de revestimento inferiores foram desgastados por contacto com a superf cie da pista Fotos n 2 3 Em algumas reas o revestimento ficou completamente desgastado em toda a sua espessura e alguns reforcos verticais dobraram a rea de fixa o na estrutura de fuselagem Foto n 4 A equipa de manuten o reportou os seguintes danos gt Painel de revestimento de barriga torto no Fr 77 entre Stgr 54 56 LH amp RH e entre Fr 75 e Fr 78 entre Stgr 44 50 LH amp RH gt Rebites puxdos entre Stgr 50 47 LH amp RH e Stgr 54 56 LH amp RH no Fr 77 e between entre Stgr 48 50 LH no Fr 76 gt Desgaste do patim de cauda gt Mastro do dreno da gal frente de fr 80 82 desgastado e torto devido a contato com a pista gt Mastro de
7. Quando as recomenda es de seguran a s o emitidas centram se em descrever claramente a quest o da seguran a em causa em vez de fornecer instru es ou opini es sobre um m todo preferido de a o corretiva Tal como acontece com as organiza es Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 5 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 cong neres o GPIAA n o tem poder para impor a aplica o das suas recomenda es uma quest o para a entidade qual uma recomenda o do GPIAA direcionada avaliar os custos e benef cios de quaisquer meios espec ficos de abordar uma quest o de seguran a Quando o GPIAA emite uma recomenda o de seguran a para uma pessoa organiza o ou ag ncia estes devem fornecer uma resposta por escrito no prazo de 90 dias Essa resposta deve indicar se aceitam a recomenda o quaisquer raz es para n o aceitar a totalidade ou parte da recomenda o e detalhes de eventuais medidas de seguran a propostas para a aplica o da recomenda o O GPIAA pode ainda considerando tratar se uma quest o de seguran a emitir avisos de seguran a sugerindo que uma entidade ou um setor da ind stria tome medidas tidas por convenientes ou direcionadas para aumentar a consciencializa o geral de informa es de seguran a importantes para a ind stria NOTAS O nico objetivo deste relat rio t cnico retirar ensinamentos que possam ajudar a
8. uma altura m nima de 350 p s gt A dificuldade em manter a pista vista durante todo o procedimento de circle devido altitude relativamente baixa 850 p s para aeronaves velocidade abordagem categoria C como descrito no Anexo A em conjunto com a inclina o positiva de 1 2 na pista 30 gt A dificuldade em identificar e portanto avaliar a dist ncia aos obst culos no terreno clearance ao terreno ao voltar da base direita para a final da pista 12 Consequentemente o GPIAA recomenda que 2 A NAV Portugal E P E implemente uma aproxima o RNAV para a pista 12 do aeroporto de Ponta Delgada LPPD abrangendo os diversos setores entrada operacionalmente relevantes RS 02 2014 e posteriormente 3 SATA INTERNACIONAL e outros operadores do Aeroporto de Ponta Delgada certifiquem treinem qualifiquem adequadamente a suas tripula es aproxima o RNAV e consequentemente certificar as aeronaves RS 03 2014 P g 66 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 AVALIA O DO SISTEMA DE ILUMINA O EXISTENTE Apesar de ter sido instalada ilumina o de sinaliza o terrestre adicional e as informa es adequadas publicadas no AIP 27 JUN 2013 nomeadamente a set of 8 aligned high intensity Type A and non sequential flashing lights spaced 60M located 600M from THR 12 and 2200 left side of extended center line installed
9. a aeronave estava envolvida num voo de transporte de passageiros b O Certificado de Aeronavegabilidade da aeronave estava v lido e todas as a es programadas de manuten o foram realizados de acordo com o programa de manuten o e Aircraft Maintenance Manual Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 63 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 O Aircraft s Technical Logbook n o tinha nenhum registo de limita o ou restri o para uma opera o normal da aeronave A aeronave tinha sido carregada dentro dos limites A tripula o foi certificada treinada e qualificada para o voo de acordo com as normas vigentes Ambos os membros da tripula o n o tinham restri es ou limita es opera o N o havia nenhuma evid ncia de fatores fisiol gicos afetando a performance da tripula o de voo Os princ pios de CRM n o foram evidentes durante este evento A aeronave estava operacional e forneceu os avisos e alertas tripula o durante as fases de aproxima o e aterragem A aterragem em Ponta Delgada foi efetuada com uma componente de vento da esquerda de 15kt e uma componente de vento de cauda de 13kt O toque ocorreu com uma raz o de descida elevada seguida de um breve flare com componente alta de vento de cauda fazendo com que a aeronave saltasse com spoilers estendidos Depois do ressalto e antes de tocar na pista outra vez foi mantido uma elevada
10. mant m ou pelo menos influenciam a efic cia dos controles de risco de uma organiza o Existem dois tipos principais de influ ncias organizacionais as condi es de organiza o internas e as influ ncias externas Essas influ ncias s o definidas da seguinte forma Y Condi es organizacionais internas s o os processos de gest o de seguran a e outras caracter sticas de uma organiza o que influenciam a efic cia dos seus controlos de risco Os processos de gest o de seguran a incluem atividades como a identifica o de perigos avalia o de riscos gest o de mudan as e monitoramento de desempenho do sistema P g 18 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Y Influ ncias externas s o os processos e as caracter sticas das organiza es externas que influenciam a efic cia dos controles de risco de uma organiza o e as condi es organizacionais Essas influ ncias podem incluir as normas reguladoras e vigil ncia prestadas pelas ag ncias reguladoras Tamb m inclui uma s rie de normas e de outras influ ncias fornecidos por organiza es como associa es industriais e organismos internacionais de normaliza o Embora alguns desses fatores estejam associados s a es dos indiv duos ou organiza es essencial observar que o objetivo principal de uma investiga o de seguran a identificar as quest es de seguran a
11. o o gelo cujo valor retido de 0 005 e extremamente baixo Tais valores baixos nunca foram observados no teste de voo ou de acidentes e caso fosse encontrado sob chuva congelante ou fus o do gelo n o seriam seguros para as opera es de aeronaves por raz es de controlabilidade Efeito dos incrementos de velocidade e vento e tamb m de cr dito para uso do fluxo de pot ncia invertido reverse fornecido para ALD contaminado na documenta o Airbus Segundo o regulamento UE OPS no momento do despacho a Landing Distance Available para pista contaminada no destino deve ser de pelo menos 115 da ALD para pista contaminada e nunca menos do que o RLD para pista molhada SAIRBUS FLIGHT OPERATIONS INFORMATION LETTER Summary ofrequirement orALD computation ALD computation Deve ser tido em conta que para os primeiros Airbus A300 e A310 o caso em investigacao os dados de pista contaminada foram fornecidos com base num requisito JAR OPS apenas na documenta o operacional n o existe nenhum suplemento AFM Os dados publicados s o portanto puramente consultivos No entanto a informa o existente foi estabelecida segundo uma base muito semelhante ao de aeronaves certificadas sob dados JAR 25 1591 Para todas as aeronaves Airbus fly by wire os m todos utilizados para estabelecer esses fatores incluem um ajuste de dist ncia do ar realista que semelhante ao definido em P g 52 de 71 Gabinete de Preve
12. ou seja os fatores de seguran a que podem ser corrigidos para aprimorar a seguran a de futuras opera es De acordo com a International Civil Aviation Organization ICAO International Standards and Recommended Practices Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation Aircraft Accident and Incident Investigation e o Regulamento UE n 996 2010 o objetivo da investiga o de acidentes e incidentes prevenir a ocorr ncia de acidentes futuros e n o atribuir a culpa ou responsabilidade EVID NCIAS CONCLUSIVAS O resultado da investiga o e an lise a identifica o de um conjunto de resultados de ocorr ncia Essas constata es est o listadas na sec o Findings Evid ncias Conclusivas do relat rio e s o definidos e classificados da seguinte forma gt Fator de seguran a um evento ou condi o que aumenta o risco de seguran a Em outras palavras algo que se ocorresse no futuro aumentaria a probabilidade de uma ocorr ncia e ou a gravidade das consequ ncias adversas associadas com a ocorr ncia Os fatores de seguran a incluem os eventos de ocorr ncia por exemplo uma falha de motor a es individuais por exemplo erros e viola es as condi es locais os controles de riscos correntes e as influ ncias organizacionais gt Fator contributivo um fator de seguran a que se n o tivesse ocorrido ou existisse no momento da ocorr ncia ent o a a ocorr ncia provavelmente n o ter
13. s a ocorr ncia as informa es relevantes para uma investiga o est o perdidas e a identifica o de defici ncias de seguran a e do desenvolvimento de mensagens de seguran a est o impedidos Orienta o para o uso espec fico do gravador de voz CVR na sequ ncia de um incidente ou acidente devem ser implementados como recomenda o de seguran a considerando o desligar do disjuntor CVR FDR pela tripula o de voo 1 11 2 DIGITAL ACCESS RECORDER DAR Os dados do DAR foram descarregados e descodificados no programa Line Operation Monitoring System LOMS Subsequentemente o departamento seguran a do operador analisou os dados em busca de desvios ao voo em especial nas fases de aproxima o e aterragem Durante a fase de aterragem foram registados sete eventos com diferentes classifica es de risco conforme os par metros definidos pela companhia Figura n 7 Sistema de monitoriza o das condi es da aeronave P g 36 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 21 09 56 High rate of descent below 20ft AFE ALT AFE s20ft Slo 2 25 De 265De 3Deg 21 09 59 Short flare Time from 30ftto 5 4 3 21 09 59 Significant tail wind at landing Average tail wind fr 8 kts 11kts 15ks 21 10 01 High acceleration at touch down Max VTRG 15g 169 1 759 21 10 02 Bounced landing Bounce IVVC gt gt 21 10 02 High pitch rate at landin
14. tripula es de voo que abrange a aproxima o e prepara o da aterragem A documenta o do operador treino e SOP est o resumidas nesta sec o para fornecer uma base sobre os sistemas que estavam em vigor para a fase de voo de aproxima o e que era exigido a partir da tripula o de voo Especial nfase colocada sobre o c lculo da performance de aterragem DOCUMENTOS OPERACIONAIS FORNECIDOS AOS PILOTOS O operador emitia c pias da documenta o operacional relevante para fins de planeamento para a tripula o de voo Essa documenta o era fornecida em formato de papel num nico manual compacto de capa dura que continha informa es sobre todos os tipos de aeronaves do operador Airbus A310 300 A320 e incluiu os seguintes manuais gt FOMs Os Manual de Opera es de Voo FOMs continham as pol ticas gerais da empresa e procedimentos aplic veis a toda a frota em conformidade com as especifica es operativas em curso da Autoridade de Avia o Civil INAC gt Flight Crew Operational Manual FCOMs do Airbus A310 Os FCOMs s o documentos operacionais fazendo parte do Manual de Opera es Os FCOMs s o divididos em quatro volumes e cont m informa es sobre os sistemas da aeronave performance o carregamento de dados procedimentos operacionais padr o informa o operacional suplementar e um guia Flight Managment Guidance System FMGS O Quick Reference Handbook QRH da aeronave que cont m algu
15. Aeronaves P g 31 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 recomendando que todas as manobras de descolagem e borrego na pista 30 sejam executadas para a esquerda Carta n 2 e Ap ndice C 025 How BEARINGS ARZ MAGNETIC ALTITUDES amp ELEVATIONS IN FEET HEIGHTS IN FEET PONTA DELGADA HYPSOMETRIC a COLORS NL DME CH 32X preg 4438 W025 4228 200 PONTA DELGADA PD L 35 DME DISTANCES RELATED Pi 1234 5 6NM iode Lib EL C N37 44 06 W025 40 30 TO TOUCHDOWN RWY30 SCALE 1 400000 025 50 W 025 30 W 025 10 W Carta n 2 Conforme especificado na altura no AIP capitulo 2 22 Flight Procedures Ground rises significantly to the Northwest of the strip especially on the Runway 30 extended centerline sector Pilots must take special caution on the visual Approach right hand circuit to RWY12 and on missed approach and take off from RWY30 Em junho 2013 foi instalado ilumina o adicional e as informa es adequadas foram publicadas no AIP 27 JUN 2013 na Visual Approach Chart e no cap tulo 2 23 Additional Information a set of 8 aligned high intensity Type A and non sequential flashing lights spaced 60M located 600M from THR 12 and 2200 left side of extended center line installed to identify natural obstacle Coast proximity during RWY12 approach operations ver Carta n 3 P g 32 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDE
16. Auto Throttle engatado no modo SPEED estando a aeronave estabilizada no eixo localizador e ladeira com uma velocidade de aproxima o de 132Kts para uma Veer de 126kt Graf n 1 ALT AFE ALT R ALT 3000 DIST TO PTHR Graf n 1 Aos 286ft R dio Alt metro os AP foram desligados A aeronave passou a ser voada manualmente assistida pela utiliza o dos FD e A THR Abaixo dos 20ft com uma raz o de descida ligeiramente alta 2 25 houve um pequeno arredondar seguindo de um pequeno ressalto com os spoilers estendidos A tend ncia aerodin mica natural seguinte da aeronave foi um aumento da atitude de nariz em cima que em conjuga o com a for a exercida na coluna de controlo com uma raz o elevada 3 s levou a uma elevada atitude de nariz em cima at 14 82 Esta manobra Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 21 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 provavelmente para evitar um contacto duro com a roda de nariz fez com que a cauda embatesse no solo Nesta altura os amortecedores do trem principal estavam completamente comprimidos e a angulo de incid ncia excedia o limite permitido entre o solo e a cauda de 13 2 A aeronave foi taxiada para a placa de estacionamento e a manuten o efetuou uma inspe o preliminar Nota A equipa de investiga o atual n o conseguiu determinar se a tripula o operava de acordo com os SOP na distribui
17. Evaluation s conc In Evaluation z CONC PONTO F B W T A CAR PARK L RESA Al Twv WIDTH SURFACE SRG y 90x90 A B F 23 m ASPH in Evaluation CWY TERMINAL gt CUSTOMS CDE 23 m ASPH ponso mowr o ARO ILS LOC NL 109 50 jw f Reduced fy c D TWR HANGAR simple approach lighting system LL PAPI 3 ELEV 797 P 5 FIRE RWY THR T IDENT lights Es STATION _ CAR PARK 0 1 gt ANEMOMETER N Circling lighting ABN Pa B system Pawe A ARP gt OM OME Situ ANEMOMETER NL CH32X nous Dh Et d RESA 90x90 gt lt e PAPI 3 um _ cwy Ua 77 300 150 ar 35260 DIMENSION RESA STRIP Displaced threshold 12 2352x4s soxeo 2a7ax so ELEV 57 1 Reduced simple approach 30 2426X45 2399x 50 FOR MORE INFORMATION L SEP AD 212 ANO AD r LEGEND T Runway holding position marking MARKING AIDS RWY 12 30 AND EXIT TWY 2 z a c s a 2 LIGHTING AIDS RWY 12 30 AND EXIT TWY RS i 411 sa e eee elo O NAV Portugal E P E AIRAC 003 11 o Carta n 4 ICAO Annex 14 Aerodromes Volume 1 Aerodrome and Operations 6 edition Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 35 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 1 11 GRAVADORES DE VOO A ae
18. Nacional GPIAA segue o modelo Reason das causas do acidente baseado no erro humano O modelo apresentado no fluxograma n 1 mostra o desenvolvimento dos incidentes onde uma situa o menos segura se desenvolve mas o controlo eficiente dos riscos retorna o para as metas de produ o e acidentes onde o controlo dos riscos foram ineficientes em recuperar a condi o insegura Risk Controls Recovery Risk Controls Recovery Fluxograma n 1 modelo para o desenvolvimento de um acidente Sabe se que o modelo n o tenta descrever toda a complexidade envolvida no desenvolvimento dum acidente mas tenta fornecer uma moldura geral como guia de ajuda coleta de dados e an lise das atividades durante uma investiga o Para fins de an lise o modelo adotado pelo GPIAA para o desenvolvimento de um acidente representado pelo modelo de an lise duma investiga o Fluxograma n 2 Os componentes deste modelo podem ser apresentados como uma s rie de n veis de potenciais fatores de seguran a Safety issues caia 2 a SS ee Local Condition gt Safety indicators Fluxograma n 2 modelo de an lise de investiga o do GPIAA Reason J 1990 Human Error Cambridge University Press Cambridge United Kingdom Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 17 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Do ponto de vista de investiga o a form
19. System ACMS Aircraft Condition Monitoring System ALS Approach Lighting System Alt Altitude AMJ Advisory Material Joint ARFF Aviation Rescue and Fire Fighting ATC Air Traffic Control ATIS Automatic Terminal Information Service ARC Aviation Rulemaking Committee ATO Aviation Training Organization previously TRTO ATOW Actual Take off Weight AZFW Actual Zero Fuel Weight BEA Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile CAAP Civil Aviation Advisory Publication CAR Civil Aviation Regulation CAS Computed Air Speed CAVOK Ceiling and Visibility OK CD Compact Disc CG Centre of Gravity CL Climb Thrust CONF Configuration CS Certification Specifications CVR Cockpit Voice Recorder DAR Digital ACMS Recorder DFDR Digital Flight Data Recorder DOI Dry Operating Index DOW Dry Operating Weight EASA European Aviation Safety Agency ECAC European Civil Aviation Conference ECAM Electronic Centralised Aircraft Monitor EAT Expected Approach Time ETA Estimated Time of Arrival EFB Electronic Flight Bag Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 9 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 ABREVIATURAS continua o EFIS EPR FAA FADEC FAST FCOM FCTM FCU FDR FLEX FLTOW FLX MCT FMC FMGC FMGS FMS FOM FRMS ft GPIAA GW GWCG HF ICAO ILS INAC IRU JAA JAR JOEB kg kN kts LAA Electronic Flight Instrument System Engine Pressure Ratio
20. cockpit CVR ssssssssesssessseesssessseosseesssessseesseee 36 1 11 2 Digital access recorder DAR c cccccssccdecccsecsececsdecscccsscvacecsdecesscaeceass 36 1 11 3 Gravador digital de dados de voo 38 1 11 3 1 Fase d arredondamento rs pes pr Ra EA Ext VRAT Rae ees A V ee 40 1401932 da tius a ES 40 1 11 3 3 Ressalto 41 141 3241 E TOQUE SLE NUR 41 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 7 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 111 35 Embate coma 42 1 12 Destro os e Impacto ceci terr rr RR re Re rr xe ER e X ER SEE ERE E 42 1 134 Medicina ou PatoloBiaS aedes ese metere gre 42 1 14 FODO ais cer err rre err er ere rrr eri Erro Marcador n o definido 1 15 Aspectos de eher nnn 42 1 16 Testes e PesquisaS 4 eee ure egere eere ae ree e Ease eee ges ese case anca 42 1 17 Organiza o e Gest o Sata Internacional 43 1 18 Informa o Adicional aee da ena EE RE ER o Ed Ee reu 43 1 19 T cnicas Especiais de InvestigacaO
21. comandando a abertura dos spoilers Y A aeronave saltou e houve uma inten o de manter o nariz em cima atrav s de um Pull na coluna de controlo provavelmente para evitar um contacto duro com a roda de nariz Gr fico n 4 Y Devido ao ressalto da aeronave vento forte de cauda e extens o dos spoilers houve uma tend ncia natural de pitch up e a for a exercida na coluna de controlo levou a aeronave a atingir uma atitude de 14 82 de nariz em cima P g 56 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 GROUND CLEARANCE DIAGRAM Y Quando a aeronave tocou solo pela segunda vez e os amortecedores do trem principal comprimiram a atitude excedeu o limite de geometria da aeronave fazendo a estrutura da cauda tocar no solo como foi confirmado por Ground Clearance Diagram Diagrama n 2 referido no Flight Crew Operating Manual FCOM 2 03 22 Diagrama n 2 2 3 TAREFAS DA TRIPULACAO De acordo com os procedimentos da companhia os deveres de voo foram atribuidos antes da partida Primeiro Oficial CM2 foi nomeado como piloto aos comandos PF para o primeiro setor LPPT LPPD e o Comandante CM1 o piloto a monitorizar PM Ap s a descolagem a aeronave estava limpa o AP foi selecionado e AP2 engatado Todo o percurso foi efetuado em AP2 at estabelecida na aproxima o final com ILS selecionado
22. conclus o de v rias verifica es ap s o c lculo Verificou se que uma s rie de fatores relacionados com o desempenho humano foram associados durante a noite do evento e tornou as verifica es ineficazes Esses fatores incluem a interfer ncia e os efeitos de expectativa ao realizar compara es num ricas simples Nos procedimentos de investiga o o GPIAA observou que este acidente de bater com a cauda n o foi um evento isolado e que tinha havido numerosos incidentes e acidentes relacionados com par metros de performance de descolagem e aterragem err neos antes de Mar o de 2013 O GPIAA tem vindo a analisar estudos de investiga o de seguran a para descobrir os erros de entrada e c lculo da performance na descolagem e aterragem que resultaram em embates com cauda perspetiva global revendo os fatores envolvidos numa s rie de incidentes e acidentes nos 10 anos anteriores a 2013 Um dos estudos foi levado a cabo pelo Laboratoire d Anthropologie Appliqu e em nome do BEA Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la S curit de Aviation Civile a autoridade francesa de investiga o Eles descobriram que a forma como os erros de c lculo de performance ocorrem varia e podem ser associados a qualquer tipo de operador ou de aeronave O GPIAA concluiu que devido grande varia o de pesos e par metros de performance descolagem e aterragem experimentada por qualquer tripula o de voo durante as opera es normais os v
23. es seguintes descrevem como os erros humanos podem ser formados e que contribui para a sua progress o atrav s dos sistemas destinados a captur los Erros de entrada de dados e de transposi o Um tipo comum de erro de entrada de dados conhecido como um deslize Um deslize um erro na execu o de uma a o por exemplo um lapso de l ngua ou de problemas no dedo como bater na tecla errada ao digitar Os deslizes s o a es externamente observ veis que s o como o indiv duo pretende Os deslizes s o geralmente relacionados com atividades baseadas na habilidade Ou seja a o que est t o ensaiada e automatizada que o indiv duo n o precisa acompanhar de perto cada etapa da sequ ncia da a o da maneira que ele iria fazer se a tarefa fosse menos familiar ou desconhecida Devido a esta redu o da monitoriza o o indiv duo geralmente n o se apercebe que j tenha realizado uma a o incorreta at que seja tarde demais para mudar ou j houve lugar a uma consequ ncia imprevista Um erro de transposi o ocorre quando um indiv duo inadvertidamente troca dois n meros adjacentes ou letras ao falar ou escrever um valor ou uma palavra Por exemplo anotando 132 em vez de 123 ou dizer ACB em vez de ABC durante uma conversa Na avia o isso pode ocorrer quando efetuado a confirma o do c digo de chamada da aeronave para ao ATC ou durante a grava o de um valor num rico como um valor de com
24. molhada com uma componente de vento de cauda marginalmente acima do m ximo permitido 10Kts em vez de efetuar um circling to land para a pista 12 em uso ou decidir descontinuar a aproxima o atrav s de um procedimento de go around g A recupera o de um ressalto durante a noite com menos refer ncias visuais caracterizado por ter lugar muito pr ximo do solo menos de 20 cent metros portanto fornecendo um tempo de rea o muito curtos ao PF e pouca efetividade de controlo da aeronave acelerador retardado e configura o normal de aterragem h A certifica o padr o existente de descolagem aterragem que foi baseada na obten o da velocidade de refer ncia na aterragem e o treino da tripula o que foi baseado na monitoriza o e resposta a essa velocidade dificultando que a tripula o detetasse uma degrada o na velocidade de aterragem e na raz o de descida 4 RECOMENDA ES DE SEGURAN A Os problemas de seguran a identificados durante a investiga o est o listados nas sec es Evid ncias e A es de seguran a deste relat rio O GPIAA espera que todos os problemas de seguran a identificados pelo relat rio devem ser tratados pelos intervenientes em causa Em resposta a essas quest es o GPIAA prefere estimular as entidades relevantes para iniciar de forma proactiva a a o de seguran a em vez de emitir recomenda es formais de seguran a ou avisos de seguran a A todas as entidades
25. numa altitude segura atrav s do procedimento de borrego que se torna mais dif cil devido ao tempo de resposta que um motor de turbina demora para fornecer toda a pot ncia tempo de spool up A ES DE SEGURAN A O GPIAA endere ou recomenda es de seguran a para o operador SATA Internacional para a Entidade gestora dos aeroportos ANA Aeroportos de Portugal SA para o prestador de servi os de navega o a rea NAV I P e um aviso de consultoria de seguran a para a Autoridade Reguladora INAC e Flight Safety Foundation num esfor o de minimizar a probabilidade de futuros eventos semelhantes METODOLOGIA DA INVESTIGA O Uma organiza o atinge as suas metas de produ o atrav s duma combina o de eventos e condi es Diferentes organiza es t m diferentes metas por exemplo a meta de produ o dum operador de transporte o transporte de passageiros e carga de um local para outro duma forma eficiente e segura Na maioria das situa es as metas de produ o ser o alcan adas no entanto em algumas situa es v rios eventos e condi es combinam se para produzir um evento de ocorr ncia onde o sistema sai fora de pista Se esses eventos n o forem impedidos por alguma forma de controlo pode resultar num acidente P g 16 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 O MODELO DO GPIAA A Autoridade de Investiga o
26. o An lise P g 40 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 A taxa de amostragem de registos l gicos verdadeiros e falsos booleans LHSQUAT RHSQUAT registradas em cada segundo n o permite confirmar a sequ ncia de toque Contudo de acordo com o pico de VRTG 1 50 g o primeiro toque ocorreu s GMT 21 10 02 De acordo com o ngulo de pranchamento registado no toque 3 2 asa direita em baixo a MLG perna direita do trem principal tocou no solo primeiro Devido taxa de amostragem a MLG perna esquerda n o foi registada comprimida No entanto com rela o extens o l gica dos trav es aerodin micos ground spoilers o trem de aterragem principal esquerdo tocaram o solo logo ap s o trem de aterragem principal direito levando extens o dos trav es aerodin micos ground spoilers 1 11 3 3 RESSALTO LIGEIRO gt Between GMT 21 10 03 and GMT 21 10 04 light bounce Ground spoilers are extending Vertical load factor decreases to 0 68g Elevators deflection increases to 0 1 downwards then decreases to 12 6 upwards Pitch angle decreases to 4 6 then quickly increases Roll angle decreases to 0 then increases to 1 8 right wing down Right MLG is recorded uncompressed during 1 sample An lise A deflex o significativa dos elevadores gravados durante o ressalto destaca uma ordem coman
27. ocorrem de forma bastante confi vel tanto na avia o como na vida quotidiana Os problemas podem ocorrer quando os sinais utilizados pela tripula o de voo para executar tarefas habituais s o removidos Por exemplo quando os itens dum checklist est o atrasados ou s o conduzidos fora de sequ ncia removendo assim Dismukes R K Loukopoulos L D amp Jobe K K 2001 The challenges of managing concurrent and deferred tasks In Proceedings of the 1 IthInternational Symposium on Aviation Psychology Columbus OH The Ohio State University March 2001 1 Diez M Boehm Davis D A amp Holt R W 2002 Model based predictions of interrupted checklists In Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 46thAnnual Meeting 2002 250 254 Banbury S P Macken W J Tremblay S amp Jones D M 2001 Auditory distraction and shorter memory Phenomena and practical implications Human Factors 43 1 12 29 Dismukes K 2006 Concurrent task management and prospective memory pilot error as a model for the vulnerability of experts In Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 50th Annual Meeting 2006 909 913 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 49 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 as liga es habituais entre as tarefas que normalmente s o realizadas numa sequ ncia particular ininterrupta Isto particularmente relevante qu
28. prevenir acidentes futuros A investiga o de seguran a um processo t cnico com o objetivo da preven o de acidentes e incidentes e compreende a recolha e an lise de evid ncias a fim de determinar as causas e se necess rio emitir recomenda es de seguran a Em conformidade com o Anexo 13 da Conven o da Organiza o Internacional de Avia o Civil Chicago 1944 do Regulamento da UE n 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conselho 20 de outubro de 2010 e do n 3 do artigo 11 do Decreto Lei n 318 99 11 de agosto de 1999 o nico objetivo desta investiga o prevenir acidentes e incidentes na avia o N o o objetivo de qualquer processo de investiga o e do relat rio de investiga o associado desenvolvido e elaborado pelo GPIAA atribuir culpa ou responsabilidade P g 6 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 NDICE GPIAA Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes cm Aeronaves 5 Finalidade das Investiga es de Seguran a 5 Desenvolvimento da A o de Seguran a cceseresescoreseneresernoresenereresnoresena res hono ne 5 NOLES TETTE 6 ADPEVIALUIAS rw 9 n 20 1 gt INFORMA O FACTUAL
29. uma variedade de sistemas incluindo a documenta o de performance os computadores port teis FMS e comunica es e relat rios dos sistemas das aeronaves As ocorr ncias revistas indicaram a natureza sist mica do problema o facto de que se manifesta independentemente da localiza o tipo de aeronave operador e tripula o de voo Em alguns casos os erros deveram se a despachantes situados longe da cabine eliminando assim a origem de erro a partir do cockpit inteiramente O relat rio destacou os fatores variados que contribuem para o uso errado de par metros de performance de aterragem e descolagem incluindo a distra o e experi ncia na tarefa bem como alguns dos desafios para identificar esses erros como os procedimentos ineficazes e projeto de sistemas automatizados Verificou se que s o necess rias defesas robustas para ajudar a detetar e evitar esses erros 1 17 ORGANIZA O E GEST O SATA INTERNACIONAL O operador uma companhia de transporte a reo de passageiros e possui um Certificado de Operador A reo COA emitido pela Autoridade de Avia o Civil Portuguesa INAC A SATA INTERNACIONAL certificada para voos regulares e n o regulares e tamb m uma Organiza o de Treino Aprovada ATO certificada anteriormente TRTO respons vel por toda a forma o e qualifica es das tripula es Os programas de treino e qualifica o das tripula es s o credenciados e aprovados pelo INAC e cumpre
30. 30589 21 10 04 120 39 131 14 14258 12 1 760 030 00 1 07696 21 10 05 117 39 127 10 56952 7 41177 0 704 0 1 12274 21 10 06 113 39 120 3 00305 0 299 46 0 1 22347 21 10 07 106 39 113 0 14964 4 94118 1 10443 21 10 08 99 39 110 5 73539 3 17647 1 38830 21 10 09 96 39 100 4 14305 1 76471 300 17 0 352 1 34252 21 10 10 86 39 96 2 16234 0 35294 300 52 0 704 1 44324 Tabela n 4 Houve uma aterragem firme com ressalto seguido de um aumento na atitude at 14 82 e respetivo AOA de 14 77 Esta atitude estava bem acima do limite da aeronave com amortecedores comprimidos 13 e causou que a cauda embatesse no asfalto da pista no segundo toque de aterragem 21 10 03 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 37 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 1 11 3 GRAVADOR DIGITAL DE DADOS DE VOO DFDR DFDR Sundstrand P N 980 4100 DXUN foi removido e os dados prim rios enviados para a Airbus para decodifica o Com base nestes dados a Airbus emitiu o respetivo relat rio onde dados descodificados foram apresentados e a progress o do voo analisada com especial nfase para a fase de aterragem Tendo como refer ncia os dados do DFDR seguiu se as conclus es do relat rio da Airbus informa es vento no Diagrama n 1 e extrato do DFDR no Gr fico n 2 INFORMA O DE VENTO Entre os 500ft RA GMT 21 09 36 e 200ft RA GMT 21 09 53 a informa o de vento
31. Aviation Psychology Columbus OH 14 17 April 2003 P g 48 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 manter o controle de tarefas simult neas sem ficar preocupados Esta avalia o tem relev ncia para este evento uma vez que a tripula o concluiu os procedimentos de descida e executou as tarefas associadas como parte de uma sequ ncia operacional normal a cerca de 30 minutos do ETA O uso de checklists na avia o foi revisto noutro estudo concluiu que muitas vezes o checklist n o devidamente executado V rias raz es foram dadas para isso incluindo o facto de que a cabine estava extremamente ocupada com informa o de v rias fontes competindo por aten o Em 2001 foi realizada uma pesquisa focada em determinar o efeito do som estranho no desempenho da tripula o de voo Os resultados dessa pesquisa mostraram que a mem ria para a tarefa foi fortemente perturbada quando discursos de fundo estranhos foram apresentados em simult neo e a presen a de discurso fundo atrapalha o desempenho nesta tarefa apesar dos participantes tentarem ignor la A pesquisa sobre o impacto das distra es e interrup es no cockpit especificamente antes da partida e antes da aproxima o no uso de checklists de particular relev ncia para qualquer voo acidente Distra es e interrup es foram identificadas em ocorr ncias
32. Federal Aviation Administration United States Full Authority Digital Engine Control Fatigue Avoidance Scheduling Tool Flight Crew Operating Manual Flight Crew Training Manual Flight Control Unit Flight Data Recorder Flexible take off Flex Limiting Take off Weight FLEX Maximum Continuous Thrust Flight Management Computer Flight Management and Guidance Computer Flight Management and Guidance System Flight Management System Flight Operations Manual Fatigue Risk Management System Feet Air Accident Investigation Board Portugal Gross Weight Gross Weight Centre of Gravity High Frequency International Civil Aviation Organization Instrument Landing System Portugal Civil Aviation Authority Inertial Reference Unit Joint Aviation Authorities Joint Airworthiness Regulations Joint Operation Evaluation Board Kilogram Kilonewton Knots Laboratoire d Anthropologie Appliqu e P g 10 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 ABREVIATURAS continua o LAW LPC m M MAC MCDU MFF MSN MTOW NASA NLR NTSB OPC OPT CONF PDC PF PFD PIC PM POB QRH RNAV SAE SFS SID SOP TALCA THS TODC TO GA TOPMS TOS TOW TRTO Landing Weight Licence Proficiency Check Metres Magnetic Mean Aerodynamic Chord Multi purpose Control and Display Unit Mixed Fleet Flying Manufacturer Serial Number Maximum Take off Weight Na
33. NE HUNDRED FIFTY PNF monitors pin programmed auto call out or announces if auto call out inoperative as often as practical CAT and lower only After touch down SPOILERS REVERSE GREEN See the note 1 below Note 7 if reverse deployment is not as expected call NO REVERSE ENGINE or NO REVERSE as appropriate Note 2 if Autobrake is armed and NO flow BAR green light observed cal NO AUTOBRAKE P g 70 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Appendix D AIP PORTUGAL INSTRUMENT AD ELEV 259 ft APPROACH HEIGHTS RELATED APP 119400 CHART CAO THRRWY30 ELEV187f TWR 118 300 BEARINGS ARE MAGNETIC ALTITUDES amp ELEVATIONG IN FEET MEIGHTS IN FEET LPPD AD 2 24 10A2 1 25 AUG 2011 PONTA DELGADA LPPD ILS DME RWY30 012 3 4 5 6N DEEST SCALE 1 400 000 5 x 2 me u m ue s o om wi mom MIM amp EO am twn NAV Portugal E P E AIRAC 004 11 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 71 de 71
34. NTE 02 ACCID 2013 025 40W BEARINGS ARE MAGNETIC e ALTITUDES amp ELEVATIONS IN FEET 5 HEIGHTS IN FEET 2 PONTA DELGADA DVORTAC 114 50 VMG 92 N37 5046 W025 45 29 2800 DU da Luz 37 x Calhetas SON G ox 3 R 68 e 30 7 PONTA DELGADA r PD L 351 M N37 44 06 W025 40 30 Pd N ae 7e A 5 3 AUN STR app 2000 8 _ aon Carta n 3 Esta configurac o do terreno est propensa a desenvolvimento de correntes verticais e cisalhamento do vento especialmente com ventos fortes de sul ou leste Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 33 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 1 10 1 PISTA O aeroporto de Ponta Delgada tem uma pista com orienta o 120 e 300 M pista 12 30 Foto n 5 Foto n 5 A pista 30 com uma dist ncia dispon vel para aterragem LDA de 2248m 7345 p s servida por um ILS com Localizador 301 M e uma ladeira com 3 Al m disso um sistema de ilumina o PAPI com 3 garante indica o visual de desvio H uma soleira deslocada com 240m do in cio da rea alcatroada e um declive da pista de 1 2 A fase final da aproxima o feita sobre o mar at aos ltimos 1300m voada sobre a periferia sudoeste da cidade Foto n 6 oogle Foto n 6 Na final curta o terreno passa dos 88 p s para 165 p s de altitude numa
35. REF 5 knots in final VAPP VREF 5 Knots VAPP 126 5 131 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 69 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Appendix STANDARD OPERATING PROCEDURES STANDARD CALLS APPROACH AND LANDING STABILIZED ILS APPROACH When cleared below transition level APPROACH CHECK LIST as appropriate APPROACH CHECK LIST COMPLETED Initial Approach SET GREEN DOT SPEED GREEN DOT SPEED SET Beginning of Radio Altimeter RADIO ALTIMETER ALIVE indication CHECKED At Green Dot Speed below VFE SLATS EXTEND SPEED CHECKED SLATS EXTENDED SET S SPEED S SPEED lor below FLAPS 20 SPEED CHECKED FLAPS 20 SET F SPEED INTERCEPTION HEADING ARM LAND LAND ARMED LOCALIZER CAPTURE LOC SET RWY HEADING 2 DOTS GS ALIVE 1 DOT SINGLE ENGINE GEAR DOWN GEAR IS DOWN WHEN GEAR IS DOWN FLAPS 40 SPEED CHECKED FLAPS 40 SET VAPP VAPP SET GS CAPTURE GS SET GO AROUND ALTITUDE SET FAF PASSING Fix name OR OM if applicable OR OM TIMING CHECKED TIMING When FLAPS 40 LANDING CHECK LIST LANDING C L COMPLETED 1000 AGL ONE THOUSAND CHECKED 700 AGL Each pilot checks the ILS selected COURSE SET course on his ND 40077 LAND GREEN CHECKED 1007 above MDA ONE HUNDRED ABOVE CHECKED MDA visual reference LANDING MDA no visual reference GO AROUND FLAPS APPROACH AND LANDING STABILIZED ILS APPROACH O
36. Supplementary Normal Operations fornece informa es adicionais sobre o c lculo da performance de aterragem e partilha de tarefas incluindo os deveres da tripula o de voo do c lculo da performance de aterragem e de entrada de dados Vis o geral dos procedimentos de c lculo da performance de aterragem do operador Os procedimentos de c lculo da performance de aterragem que foram especificadas na subsec o Prepara o Cabine Cockpit Preparation da FCOM foram apresentados em forma de texto como mostrado nas c pias das sec es relevantes dispon veis no Anexo A A investiga o analisou os procedimentos e compilou os num processo em forma de fluxograma para auxiliar na compreens o do fluxo de informa o As tarefas relevantes s o apresentadas no Ap ndice B com alguma explica o dos aspetos importantes Embora os SOP sejam normalmente apresentados nos documentos operacionais de uma forma sequencial no ambiente operacional muitos deles podem ser frequentemente realizadas em paralelo ou numa ordem diferente dependendo do fluxo de informa o presente na cabina de pilotagem Mudan as de ltima hora Durante as opera es normais pequenas mudan as na massa e centragem da aeronave conhecidos como Altera es de Ultima Hora Last Minute Changes podem ocorrer pouco antes da partida Estas altera es podem ser devido a uma variedade de raz es tais como as chegadas tardias de passageiros Para que o voo n o seja de
37. a es individuais ou eventos de ocorr ncia e que podem ter uma influ ncia sobre essas a es e eventos As condi es locais podem aumentar a probabilidade de a es individuais que aumentam o risco de seguran a Exemplos incluem a natureza da tarefa e do ambiente f sico gt Controlos de risco s o as medidas postas em pr tica por uma organiza o para facilitar e assegurar o desempenho seguro do pessoal operacional e dos equipamentos Os dois principais tipos de controlos de risco s o preventivos e de recupera o da seguinte forma Y Preven o de controlos de risco s o medidas de controlo aplicadas para minimizar a probabilidade e consequ ncia das condi es locais indesej veis a es individuais e eventos de ocorr ncia Esses controlos facilitam e guiam o desempenho no n vel operacional para garantir que as a es individuais e eventos t cnicos s o conduzidos de forma eficaz eficiente e segura Tais controlos podem incluir procedimentos treino desenho de equipamento e sistemas de gest o de risco de fadiga Y Recupera o de controlos de risco s o medidas de controlo institu dos para detetar e corrigir ou pelo menos minimizar os efeitos adversos das condi es locais a es individuais e eventos de ocorr ncia Estes controlos de fim de linha incluem sistemas de alerta equipamentos de emerg ncia e procedimentos de emerg ncia gt Influ ncias organizacionais s o as condi es que estabelecem
38. a o aos seguintes procedimentos teria impedido o embate com a cauda no solo Approach A stabilized approach i e pitch thrust flight path Vasp is essential for achieving a successful landing Autothrust and the Flight Path Vector FPV if available are effective flight crew aids For the approach phase the flight crew should e Not chase the glide slope close to the ground Progressively and carefully monitor the pitch attitude and sink rate e Avoid high sink rate when close to the ground PNF callouts during the final approach are essential to alert the PF of any excessive deviation of flight parameters and or excessive pitch attitude at landing Following a PNF flight parameter exceedance callout the suitable PF response will be to Acknowledge the PNF callout for proper crew coordination purposes Take immediate corrective action to control the exceeded parameter back into the defined stabilized conditions Assess whether stabilized conditions will be recovered early enough prior to landing otherwise initiate a go around Flare The flight crew should adapt the flare height to the aircraft inertia It is imperative that the aircraft reaches the flare height at the appropriate airspeed and flight path angle The aircraft should be in trim at the start of the flare For A300 A310 A300 600 aircraft the flight crew should avoid the use of pitch trim during the flare or after touchdown During the flare the fl
39. a composta por dois pilotos Comandante e Oficial de Voo foi referenciada a seguinte experi ncia e qualifica es aeron uticas relevantes Tabela n 2 Refer ncia Comandante FO Pessoal Sexo Masculino Feminino Idade 59 42 Nacionalidade Portuguesa Portuguesa Licen a de voo ATPL ATPL Validade 22 03 2013 16 12 2015 Qualifica es A310 300 600 A310 300 600 ltimo exame m dico 05 03 2012 16 11 2012 Restri es e ou limita es VDL VDL Experi ncia de voo horas Total No tipo Total No tipo RR con com scs 52 15 200 5 200 3 527 2 789 51 31 51 31 78 28 78 28 17 12 17 12 17 12 17 12 02 25 02 25 02 25 02 25 ltimos 90 dias ltimas 4 semanas ltima semana EL 02 25 02 25 02 25 02 25 Tempo Voo efetivo horas Atual M ximo Atual M ximo E 1 800 N A 1 800 Em oo NI os MEME co MR ED I 34 25 55 12 41 55 EL 03 25 12 03 25 12 Inclui tempo de escrit rio Tabela n 2 Ambos os pilotos tinham as licencas v lidas e tinham obtido aproveitamento nas ltimas verifica es de simulador e linha A nica limita o que afetava a opera o era que ambos os pilotos foram aconselhados a usar lentes corretivas e deviam levar um par de culos de reserva P g 26 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 GEST O DOS RECURSOS DA TRIPULA O Devido impossibilidade d
40. a mais til de usar o modelo para identificar os fatores potenciais de seguran a come ar a partir dos eventos de ocorr ncia e trabalhar at as influ ncias organizacionais o percurso de investiga o Os 5 n veis de fatores no modelo de an lise de investiga o seguidos pelo GPIAA s o definidos do seguinte modo gt Eventos de ocorr ncia s o os eventos chave que descrevem a ocorr ncia ou o que aconteceu Exemplos incluem falhas t cnicas perda de controle da aeronave perda da separa o e despiste no final da pista etc gt A es individuais s o comportamentos observ veis realizadas pelo pessoal operacional Tais a es podem descrever como os eventos de ocorr ncia aconteceram amplamente reconhecido que as pessoas cometem erros todos os dias e as tripula es de voo n o s o exce o mais produtivo para considerar as a es que aumentam o risco probabilidade e ou o n vel de consequ ncias como a es que n o deve ocorrer em situa es semelhantes no futuro ao inv s de falhas dos indiv duos envolvidos Melhorias na seguran a da avia o n o v o ocorrer concentrando se exclusivamente em eliminar o erro humano e as viola es mas tamb m garantindo que existem controlos adequados em vigor para garantir que quando os erros e as viola es ocorrem eles n o levam a um acidente gt Condi es locais s o aquelas condi es que existem no contexto imediato ou ambiente em que ocorrem as
41. aeronave n o realizou nenhuma a o para preservar a grava o do CVR ap s o acidente pelo que ficaram em falta dados de import ncia vital para a an lise precisa do evento Os regulamentos europeus EU OPS n 859 2008 e n 996 2010 exigem que sejam tomadas todas as medidas necess rias para evitar que as grava es de conversas sejam apagadas em caso de acidentes ou incidentes graves Numerosos processos id nticos t m sido observados no passado Consequentemente o GPIAA recomenda que 1 O Instituto Nacional de Avia o Civil IP INAC emita uma Circular de Informa o Aeron utica CIA definindo os procedimentos a serem adotados pelos operadores a fim de assegurar a r pida preserva o do dados do CVR Cockpit Voice Recorder e FDR Flight Data Recorder ap s um acidente ou incidente grave de acordo com as obriga es do Regulamento Europeu EU OPS n 859 2008 e n 996 2010 artigo 13 3 RS 01 2014 IMPLEMENTA O DE UMA APROXIMA O RNAV A fim de evitar a execu o de um circle to land para a pista 12 noite a tripula o de voo optou por aterrar com vento de cauda no limite marginal do fabricante e do operador de 10kts Esta escolha de pista foi altamente influenciada por tr s fatores principais gt Apenas a pista 30 est equipada com aproxima es por instrumentos nomeadamente ILS DME permitindo aterragens autom ticas at uma altura de decis o de 241 p s ou caso o glide slope esteja inoperativo at
42. al Electric CF6 80C2 A2 turbofan de alto bypass e foi configurado para acomodar 222 passageiros numa cabine de duas classes A aeronave foi concebida e certificada para ser operado por dois pilotos A aeronave de registo Portugu s CS TGU propriedade da G E Tutack e arrendada e operada pela SATA INTERNACIONAL com as seguintes refer ncias Tabela n 3 REFER NCIA FUSELAGEM 1 MOTORES 2 Fabricante Airbus General Electric Modelo A310 304 CF6 80C2 A2 Arin N de s rie aa 695505 695489 Tempo de voo 60612H 52789H 50822H Aterragens Ciclos 20239 17646 16808 Tabela n 3 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 27 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 53Ft 4in 101n 50 C 01 010 002 403043 Figura n 2 4310 300 O seu certificado de aeronavegabilidade emitido pelo instituto Nacional de Avia o Civil INAC estava v lido at 19 04 2013 e a ltima inspe o tinha sido efetuada em 01 03 2013 1 dia antes do evento 1 6 2 GEOMETRIA DA AERONAVE Com refer ncia ao Aircraft Flight Crew Operating Manual FCOM emitida pelo fabricante descobrimos que a geometria do A310 300 com os amortecedores hidr ulicos do trem principal completamente estendidos permite um ngulo de 14 40 at a cauda entrar em contacto com o solo Figura n 3 e diminui para 13 com os amortecedores do trem principal totalmente compri
43. alores de performance de descolagem e ou par metros de aterragem n o s o suficientes para alertar a tripula o de um situa o de erro grosseiro Essa incapacidade de fazer um teste razo vel dos par metros de performance tamb m foi identificado no estudo franc s que se aplica a um grupo piloto muito mais amplo Com muitos pilotos a operar uma gama de aeronaves de transporte num ambiente de voo de frota mista a gama de par metros experimentados est a aumentar e com pouca orienta o sobre como gerir a consequente perda de verifica es de razoabilidade Esta quest o continua a ser um problema significativo para a frota mundial PERFORMANCE DE ATERRAGEM DEGRADADA N O DETETADA A tripula o do CS TGU tinha planeado uma aproxima o direta pista 30 de LPPD embora devido ao vento a pista em uso fosse a 12 A utiliza o do Auto Throttle Potencia Autom tica para a aterragem executada conforme o SOP do operador A THR retard mode active around 30 feet A velocidade de aproxima o calculada no TOD cerca de 30 minutos antes do ETA assumindo opera es normais componente de vento de cauda dentro do limite de 10kts induziu par metros de performance errados que n o foram detetados na fase final da aproxima o velocidade terreno e fator de vento de cauda Como resultado n o havia nada que impedisse a tripula o de tentar aterrar utilizando aqueles par metros A utiliza o de par metros de performance inadequado
44. ando os tripulantes s o interrompidos e precisam de retomar uma tarefa Ent o confiam na mem ria prospetiva e em muitos casos n o t m pistas no cockpit para indicar onde estavam no momento da interrup o Estudos t m mostrado que as pessoas muitas vezes n o conseguem retomar uma tarefa quando s o interrompidas e a sua aten o rapidamente desviada para uma nova tarefa antes que elas possam retomar a tarefa interrompida Intera o com a automa o A automa o do cockpit tem vindo a aumentar desde os anos 1980 e influenciou a forma como os pilotos interagem com os sistemas da aeronave V rios estudos sobre essa intera o foram realizados a fim de informar o desenho de sistemas e compreender as limita es humanas dentro desta defini o Estudos recentes t m se focado na pesquisa de informa es e diagn stico de problemas dentro de um cockpit automatizado Um desses estudos descobriu que os sistemas automatizados foram trazendo pistas do ambiente externo para o cockpit e exibi los como dados altamente confi veis e precisos assim ultrapassando qualquer incerteza que normalmente existisse No entanto o uso desses dados afetado pela forma como a tripula o identifica que informa es s o precisas e relevantes e como interpreta as informa es para tomar uma decis o Como observado pelos autores do estudo muitos erros de pilotagem envolvem uma falha na observa o ou an lise de informa es importante
45. antes de METARs em LPPD s 20307 21002 indicavam aguaceiros de chuva ligeira SHRA Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 51 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Uma pista considerada contaminada se mais do que 25 da sua superf cie est coberta com mais de 3 mm de gua lama ou neve solta Esta defini o um consenso da ind stria inclusive da f brica Airbus que implicitamente considera pistas como molhadas se estiverem cobertas com fluido solto ou contaminado com menos de 3 mm de profundidade Ao contr rio dos casos das pistas secas e pistas molhadas a dist ncia do ar definida como com 7 segundos velocidade de aproxima o Velocidade de bleed off durante a fase de arredondar considerada como sendo 7 da velocidade de aproxima o A velocidade de aterragem resultante pode ser optimistamente baixa para um avi o como um A310 e portanto produz um resultado ligeiramente conservador A travagem significa sequ ncia de aplica o como para o c lculo pista seca A desacelera o durante a rolagem no solo leva em conta o atrito de travagem adequado e pode ter cr dito por resist ncia contaminante devido ao deslocamento e pulverizar de spray Na aquaplanagem tida em conta a velocidade de hidroplanagem acima como aplic vel para o tipo de contaminante O coeficiente de atrito roda pista definido por um valor para cada tipo de contaminante Uma exce
46. app calculado VapP 1 23 x Vs1g 1 23 1 27 x calc 0 9685 x VAPP calc Tendo em conta o efeito da altitude temperatura e os conservadores 50 vento de frente e 150 de vento de cauda que calculado como um resultado pelo OCTUPUS mantido por 7 segundos conforme defini o TALPA A redu o de velocidade pode ser assumida como sendo linear durante o arredondar isto o c lculo dist ncia no ar pode ser de 7 segundos com um valor m dio de 98 de Vapp Dois elementos de informa o s o necess rios para a tripula o para determinar a performance de aterragem degradada v A medi o de velocidade de desacelera o real da aeronave em tempo real v refer ncia ou esperado n vel de desacelera o da aeronave na final curta Como anteriormente discutido a velocidade por si s n o fornece nenhuma indica o de acelera o ao passo que a instrumenta o de motor proporciona uma indica o da pot ncia do motor e outros par metros A tripula o tem que separar problemas relacionados com o motor a partir desses par metros A capacidade de um ser humano para determinar a acelera o velocidade n o um meio preciso nem fi vel para avaliar a performance de aterragem Al m disso a precis o e confiabilidade ainda mais degradada em ambiente escuro A monitoriza o do TAS n o foi contemplada pela tripula o nem era necess rio ser A filosofia performance de aterragem foi baseado na aeronave a
47. approximately 3 ft second 3 Margin 6 max 8 touch down When the approach speed is increased by 5 kt the margin increases by approximately 1 3 attitude at AIRBUS A C GEOMETRY LIMIT touch down decreased by 1 3 We may conclude that tail strikes are mainly a function of landing attitude 01 But rate of rotation and the indicated airspeed have also to be considered Figura n 4 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 29 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 INDICADOR DE LIMITE DE ATITUDE PARA EMBATE COM A CAUDA N O DISPON VEL NESTA AERONAVE A Airbus implementou um indicador de limite de atitude para embate com a cauda Figura n 5 Este exibido no PFD durante a descolagem e aterragem O indicador de limite de atitude tem a forma de um s mbolo em O ponto mais baixo representa a atitude m xima permitida no solo sem embater com a cauda Durante a aterragem o indicador progride do valor de atitude limite com os amortecedores hidr ulicos do trem principais totalmente estendidos para o valor limite de atitude com os amortecedores hidr ulicos do trem principal comprimidos A indica o desaparece automaticamente a partir dos PFD 3 segundos ap s a aterragem quando se considera que o risco de um embate com a cauda considerado como n o estando mais presente Figura n 5 Nota exemplo indicado para efeitos ilustrativos O equipamento n o es
48. atitude de nariz em cima at um m ximo de 14 8 No segundo toque a aeronave bateu de forma firme no solo os amortecedores do trem comprimiram e a estrutura da cauda entrou em contacto com a pista N o houve les es nos tripulantes ou passageiros A aeronave sofreu danos substanciais na estrutura da cauda N o prov vel que a tripula o estivesse afetada por fadiga A sele o de Auto brakes medium durante a aproxima o e aterragem provavelmente limitou as consequ ncias adversas de uma sa da de pista 3 2 CAUSAS DO ACIDENTE 3 2 1 CAUSAS PRIM RIAS O handling inadequado na recupera o de um ressalto na aterragem desvio das t cnicas de pilotagem recomendadas 3 2 2 FATORES CONTRIBUTIVOS Foram considerados como fatores contributivos a Elevada raz o de descida antes e durante o arredondar b Aterragem dura da aeronave seguida de um pequeno salto c Desconhecimento moment neo da posi o da aeronave no ar e a o intencional na coluna tentando suavizar o contacto da roda de nariz com o solo d A presen a de componente de vento de cauda durante a fase de arredondar superior ao limite de 10kt recomendado P g 64 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 e Centro de gravidade da aeronave ligeiramente atr s embora este fator tenha tido uma contribui o marginal f A decis o de aterrar na pista 30
49. bust vel ou um t tulo atribu do altitude ou frequ ncia de r dio Reason J 1990 Human Error Cambridge University Press Cambridge United Kingdom Pag 46 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Dete o de erros V rios estudos t m mostrado que um n mero significativo de erros cometidos s o detetados apenas quando j tarde demais para uma interven o e recupera o eficaz Um estudo realizado por Sarter e Alexander em 2000 analisou os tipos de erros e mecanismos de dete o e declarou que a maioria dos deslizes e lapsos na base de dados Aviation Safety Reporting System US envolvia problemas de aten o com deslizamentos na maioria das vezes relativa a demandas concorrentes em opera es de elevado ritmo No que toca a detetar erros os mesmos autores verificaram que as verifica es de rotina foram a t cnica de dete o mais frequentemente bem sucedida para erros de omiss o Erros de omiss o ou seja a incapacidade de fazer algo que deveria ter sido feito contou com as verifica es de rotina e portanto levou mais tempo para detetar e em alguns casos resultou em uma viola o ou outro resultado n o intencional No entanto os deslizes eram mais propensos a ser detetados com base em verifica es de rotina ou suspeita em que tripulantes suspeitavam um problema e foram procurar por ele ou em res
50. celerar ou abrandar a uma taxa proporcional aos c lculos de performance O que h de novo Dist ncia de aterragem sem falhas o LANDING DISTANCE DRY Braking Action he Relerence Distance DIST considers Sea Level SL wind no slope no engine reverse al landing VAPP VLS without APPR COR Landing Configurations REF DIST B Per 10 Per i Per 10 er 1 br Thrust A E TE Es EE Braking Modes 1 1 SA Slope Operative 1506 Manual or Auto brake AUTOBRAKE MED 1670 50 120 106 50 150 50 20 0 AUTOBRAKE LOW 2220 87 160 130 80 220 70 30 30 The REF DIST Provided at fixed landing weight Corrections on ey mer Tue nr o me Tm REF D ST 10 Per 10 Per 10 Per 1 er Thrust 190T 190T Operative 0 oo se so so 158 E79 io ee 29 9 9 o Li Bow pom m o m o 29 Fonte Airbus P g 54 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 CONTROLO DE RISCO Gest o da distra o Investiga o sobre distra es e interrup es identificou o seu efeito prejudicial na forma o e dete o de erros A pesquisa mostrou tamb m que a maioria dos erros ocorreu antes da partida e antes das fases de aterragem de um voo Assim importante gerir distra o durante estas fases de voo para minim
51. cidentes com Aeronaves P g 47 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Num estudo realizado pela National Aeronautics and Space Administration NASA Ames Research Centre em 2001 nos EUA os investigadores realizaram mais de 60 voos de observa o e comentaram sobre a atividade da tarefa distra o e interrup es no cockpit Os investigadores observaram que os eventos que desviaram e interromperam a tripula o foram numerosos e variados Foi relacionado a necessidade da tripula o de voo para tomar decis es sobre essas interrup es o que pode causar impacto na programa o e a o de outras tarefas Os autores descobriram que as oportunidades de erros aumentam dramaticamente distrac es ameacam continuamente para desviar at mesmo o piloto mais meticuloso e experiente De particular interesse para o voo do acidente foi a constata o de que o cockpit raramente est ril e sem distra es Distra es e interrup es e a forma como as tripula es de voos os gerem t m ramifica es na conce o de tarefas e checklists Como parte do mesmo estudo amplo da NASA a forma o e os procedimentos foram revistos para avaliar a extens o com que eles se correlacionam com o que os investigadores observaram em voo Os investigadores descobriram que procedimentos e treino em sala de aula fornecem quase nenhuma indica o das demandas da tarefa concorrente substanciais que observamos e que os procedime
52. d decay and 1 flight path angle at touch down 3ft second Because of the downward visibility of all modern aircraft it may now be more difficult to judge an abnormal pitch attitude than before The PNF should monitored call out whenever the pitch attitude exceeds 10 After the touch down fly the nose gear to the runway smoothly and maintain a pressure on the control wheel deflected elevators increase the load on the main gear providing better braking When autobrake is set to medium braking starts as soon as the ground spoilers deploy It maycounteract any unexpected pitch up effect Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 59 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 EVITAR O EMBATE COM A CAUDA NA ATERRAGEM Adicionalmente o Flight Operations Briefing Notes Ref FOBN FLT OPS LAND SEQO8 REV1 SEP 2007 abordando t cnicas de aterragem destaca os principais acontecimentos comuns durante a descida fatores que s o suscet veis de contribuir para um embate com a cauda e recomendac es sobre os melhores procedimentos para evitar que acontecam Estes s o os fatores que mais influenciam e aumentam a probabilidade de um embate com a cauda na aterragem Figura n 5 A decrease in speed well below Vapp before the flare Sink rate too high just before the aircraft reaches the flare height Flare too high Prolonged hold off for a smooth touchdown Crosswind
53. da aproxima o aterragem do voo Distra es e interrup es A pesquisa na rea de distra o e interrup es no cockpit envolveu a compila o de dados durante as observa es de opera es normais com investigadores sentados nos cockpits de avi es e observando as atividades da equipa a es e intera es com entidades externas incluindo o pessoal de terra a tripula o de cabina e ATC 4 Sarter N B amp Alexander H M 2000 Error types and related error detection mechanisms in the aviation domain an analysis of aviation safety reporting system incident reports The International Journal of Aviation Psychology 10 2 189 206 8 Violations can be defined as deliberate but not necessarily reprehensible deviations from those practices deemed neces sary to main the safe operation of a potentially hazardous system Reason J 1990 Human Error Cambridge Univer sity Press Cambridge United Kingdom Thomas M J W Petrilli R M amp Dawson D 2004 An exploratory study of error detection processes during normal line operations In Proceedings of the 26thconference of the European Association for Aviation Psychology Lisbon Portugal 2004 10 Thomas M J W 2004 Predictors of threat and error management identification of core nontechnical skills and implica tions for training system design The International Journal of Aviation Psychology 14 2 207 231 Gabinete de Preven o e Investiga o de A
54. dada de atitude de nariz em cima Associado com a extens o dos trav es aerodin micos ground spoilers efeito natural de nariz para cima o ngulo de atitude da aeronave aumentou em conformidade 1 11 3 4 2 TOQUE b At GMT 21 10 05 second touchdown Aircraft touches down a second time on right then left main landing gear with 12 6 upwards of elevators deflection 6 3 of pitch angle quickly increasing 1 56g of vertical load factor 1 8 of roll angle right wing down 299 of heading QFU 3019 2 1 of drift angle aircraft nose towards the left of the track 0 13g rightwards of lateral load factor o CAS 124kt Both main landing gears are recorded compressed An lise A deflex o significativa que os elevadores atingiram 12 6 durante o segundo toque levou a um aumento da atitude De acordo com o pico de VRTG de 1 56g o segundo toque ocorreu s GMT 21 10 05 De acordo com o ngulo de pranchamento registado no toque 1 8 prov vel que o MLG a perna direita do trem tocasse primeiro seguido do MLG esquerdo Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 41 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 1 11 3 5 EMBATE COM A CAUDA gt At GMT 21 10 06 Elevators deflection decreases to 0 6 upwards Aircraft pitch angle reaches 14 8 gt 13 2 clearance pitch up value with shock absorber fully compressed
55. de entrada de dados anteriores como uma influ ncia sobre o pr prio erro ou n o dete o do erro Sabe se que no mundo da avia o civil os comandantes t m admitido que quando se tornaram comandantes eram muito rigorosos e disciplinados sobre distra es Por exemplo reafirmam que se tinham desviado dessa aproxima o especialmente na base de opera es do operador porque o pessoal de terra continuou a interromper a tripula o de voo apesar de ser instru do pelo operador para n o o fazer A maioria dos comandantes considera que j n o era t o rigoroso sobre a gest o de intera es da tripula o de terra e outras situa es como tinham sido inicialmente Mem ria prospetiva Intimamente ligada distra o a interrup o e retoma de uma tarefa um tema de mem ria conhecida como mem ria prospetiva A mem ria prospetiva pode ser definida como a inten o de realizar uma a o no futuro juntamente ao atraso entre o reconhecimento da necessidade da a o a oportunidade de realiz la Uma caracter stica distintiva da mem ria prospetiva a necessidade de um indiv duo se lembrar de que precisa de se lembrar de algo Conforme destacado no estudo a quest o cr tica na mem ria prospetiva a recupera o de inten es no momento oportuno o que bastante vulner vel a falhas A mem ria prospetiva pode criar problemas quando usada concomitantemente com as tarefas habituais que normalmente
56. de o processo de c lculo EFB n o facilmente percet vel tripula o de voo Para obter os par metros de performance a tripula o precisa apenas inserir os dados necess rios tais como condi es ambientais e em seguida registar os resultados is Lyall B amp Funk K 1998 Flight deck automation issues In M W Scerbo amp M Mouloua Eds Proceedings of the Third Conference on Automation Technology and Human Performance held in Norfolk VA March 25 28 1998 pp 288 292 Mahwah NJ Lawrence Erlbaum Associates Christofferesen K amp Woods D D 2002 How to make automated systems team players In Advances in Human Per formance and Cognitive Engineering Research Vol 2 p 1 12 Elsevier Science Ltd P g 50 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Desenho e uso do checklist Os checklists s o usados em opera es a reas para garantir que as a es cr ticas s o realizadas sempre que necess rio durante cada fase do voo Os checklists s o normalmente concebidos como itens de desafio resposta Ou seja o s piloto s configura m o cockpit como necess rio e em seguida verificam que todas as a es foram conclu das corretamente Para fazer isso um piloto chama a a o ou a configura o e o outro confirma a sua conclus o Dado que checklists s o utilizados em todos os voos os pilotos ficam muito familiarizado
57. descolagem e aterragem errados Ambos os tripulantes durante o estudo relataram que alguns erros eram mais propensos do que outros como o de inserir o combust vel na placa de forma incorreta inserir condi es ambientais configura o da aeronave no FMS de forma incorreta Ambos os membros da tripula o relataram que acreditavam que qualquer erro de entrada de dados no FMS seria detetado pelo outro tripulante durante verifica es posteriores como antes da partida ou antes das fases de aproxima o Tamb m relataram que a sua experi ncia na dete o de erros e confiabilidade dos FMS durante as opera es normais significava que eles tinham um alto n vel de confian a no c lculo e processos de verifica o Degrada o n o detetada da performance de aterragem A tripula o monitoriza a performance de aproxima o e aterragem baseando se num conjunto de velocidades de refer ncia e raz es de descida durante a aproxima o e n o inclui o acompanhamento da verdadeira velocidade do ar da aeronave Portanto se as velocidades de refer ncia de aterragem est o incorretas ou a acelera o insuficiente CAS IAS a tripula o n o t m indica o confi vel de qualquer problema Por conseguinte dif cil para a tripula o identificar que a performance de aterragem com base na velocidade e raz o de descida est degradada Quanto noite da ocorr ncia pode se considerar que a pista estava molhada ambos os extratos relev
58. deve incitar a determinar a pior condi o aceit vel em que a aterragem pode ser continuada se a informa o para o efeito for tardiamente recebida durante a aproxima o P g 62 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 e Aterragem planeada com auto land e ou auto brake se durante o despacho for assumida uma aterragem e travagem manual e Altera o da pista face ao pressuposto durante o despacho do voo Se n o se souber qual pista planeada para ser usada no momento do despacho assumir que foi baseado na pista mais longa e sem vento Se a pista a ser efetivamente utilizada tem caracter sticas mais desfavor veis um c lculo espec fico deve ser feito e Falha de um sistema em voo que interfira com a performance na aterragem altera o da configura o aumento da velocidade de aproxima o perda de dispositivos de desacelera o e Prepara o de pistas alternativas caso possam existir poss veis altera es de ltima hora importante lembrar que a nova defini o de Operational Landing Distance OLD n o considerada para incluir margens e assume uma aproxima o estabilizada em condi es consistentes com as premissas de c lculo e quando calculado para uma travagem manual o piloto deve aplicar de imediato m ximo trav o As tripula es s o aconselhadas a usar todas as informa es dispon veis para fazer uma aval
59. dist ncia horizontal de menos de 100m o que provoca uma mudan a repentina nas leituras do RA Esta mudan a de eleva o o principal motivo para o deslocamento da soleira e restri o a aproxima es autom ticas em ILS P g 34 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 1 10 2 ILUMINA O A ilumina o dos caminhos de circula o limites e centro de pista est o de acordo com os padr es ICAO Carta n 4 A ilumina o de centro de pista est de acordo com o publicado na AIP As luzes s o brancas at 900m do final da pista Dos 900m at os 300m do final de pista as luzes alternam entre vermelho e branco e nos 300m finais a luzes de centro de pista s o vermelhas O espa amento das luzes de limite de pista de 60m nos ltimos 600 e s o amarelas sendo as luzes de fim de pista vermelhas Para al m das reas de movimento imediatamente ao redor das instala es do terminal o aeroporto n o tinha ilumina o geral de rea nem era necess rio ter 02 JUL 2011 PONTA DELGADA AERODROME CHART ICAO 025 41 52 W ELEV 79 m JO O PAULO II Rwy DIRECTION THR I BEARING sac 12710482070 RWYI2 First 1800 m ELEVATIONS AND DIMENSIONS IN METRES Ero PON a 5d BEARINGS ARE MAGNETIC L 30 isrizsrw 70F 8WT 5 SURFACE STAENONT N ASPH in
60. dreno da sec o de fuselagem de cauda depois de Fr 80 82 desgastado devido a contato com a pista 3 p a im x Com base nos danos da aeronave o GPIAA classificou este evento como um acidente Consistente com a defini o da ICAO descrita no Anexo 13 da Conven o de Chicago um acidente definido na Lei 318 99 como um assunto de investiga o envolvendo uma aeronave quando o ve culo destru dos ou seriamente danificados e necessita de uma opera o de manuten o importante P g 22 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 gt Fr 77 refor os diagonais cortados e refor os verticais dobrados na rea de liga o com os Fr 77 tubos cruzados gt Fr 77 tubos cruzados tortos no refor o da area de liga o dobrado para tr s v Fr 77 encaixe inferior torto dobrado para a frente com o rebordo inferior torto em Stgr 48 49 LH amp RH Fr 77 refor o de fixa o em la o dobrado na zona de aperto referida acima Fr 76 refor o de fiza o em la o dobrado entre Stgr 48 50 LH Fr 77 teia em at Stgr 42 LH amp RH torto Reforcos entre Fr 77 78 interior de Y1137 torto VON ON WV Figura n 1 Desgaste no revestimento Foto n 2 Vista do patim de cauda e danos na rea circundante Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 23 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 u
61. durante a aproxima o estavam dentro dos limites como mencionado antes o CVR gravou conversas depois do voo e n o h comunica es dispon veis com o ATC de Ponta Delgada a tripula o deve sempre adotar uma atitude defensiva quando enfrenta condi es atmosf ricas adversas vento Neste caso os pilotos tinham tido conhecimento de que a pista 12 estava em uso em LPPD durante todo o voo incluindo a sua normal prepara o na fase de briefing no aeroporto de Lisboa Abaixo apresentam se alguns indicadores espec ficos para fazer a reavalia o da performance em voo gt Pistas molhadas A dist ncia de aterragem numa pista lisa molhada durante o despacho pode n o oferecer margens de seguran a satisfat rias em condi es de calor e eleva o ou para pistas com inclina o descendente para aeronaves com inversores de pot ncia n o muito eficientes gt Pistas contaminadas Y De acordo com os regulamentos da FAA o despacho em condi es previstas de contamina o na chegada assume pista molhada portanto sempre necess ria uma avalia o da dist ncia de aterragem em voo v De acordo com a regulamenta o da EASA para pistas contaminadas as dist ncias de aterragem durante o despacho podem n o oferecer margens de seguran a satisfat rias por exemplo em caso de inclina o descendente e Deteriora o da condi o da pista desde o despacho do voo e Degrada o ou altera o r pida das condi es
62. e recolher dados de voz do CVR n o h nenhuma informa o gravada para determinar se a gest o dos recursos da tripula o estava de acordo com a SOP da companhia N VEL DE ALERTA E FADIGA DA TRIPULA O A fadiga pode ser definida como um estado de comprometimento que podem incluir elementos f sicos e ou mentais associados com menor estado de alerta e desempenho reduzido A fadiga pode comprometer a capacidade do indiv duo para um n vel em que uma pessoa n o pode continuar a executar tarefas com seguran a e ou efic cia Como afirmado anteriormente a incapacidade de usar comunica es registadas atrav s do CVR durante os ltimos 30 minutos do voo inibe uma investiga o confi vel na determina o dos sinais de fadiga como sil ncio bocejos etc e tamb m de alerta intera o da tripula o de voo entre os membros da tripula o a intera o com o ATC avisos sonoros da aeronave etc 1 5 2 TRIPULA O DE CABINE A tripula o de cabine era composta por um Chefe de Cabine e mais cinco Assistentes de Cabine 4 femininos e 1 masculino Todos os tripulantes de cabine estavam atualizados em rela o aos requisitos de profici ncia de emerg ncia do operador 1 6 INFORMA O DA AERONAVE 1 6 1 GERAL A aeronave da categoria de transporte de alta capacidade de asa baixa foi fabricado na Fran a em 1991 com o n mero de constru o 571 Figura n 2 A aeronave est equipada com dois motores Gener
63. erca das 21 10 UTC durante a fase de arredondar a aeronave saltou e foi colocada numa atitude de nariz em cima elevada que associada a uma compress o do trem principal causou o contacto da cauda com a superf cie da pista De acordo com a informa o VOLMET copiada pela tripula o s 20 35 35 minutos antes do evento e subsequentemente s 21 00 o tempo no aeroporto de Ponta Delgada caracterizava se por c u pouco nublado aguaceiros ligeiros uma temperatura do ar de 14 com um ponto de orvalho de 12 C e uma press o atmosf rica de 997 hPa A principal altera o nos dados do VOLMET era relativa observa o do vento que tinha variado de 150 com 14 e rajada de 27kts variando a dire o entre 120 e 180 M para uma dire o posterior de 180 M com 14kts Apesar do aumento angular na componente de vento de cauda e mesmo tendo sido atribu da a pista 12 a tripula o optou por aterrar na pista 30 equipada com ILS considerando que a componente de vento de cauda 7kts estava dentro dos limites aceit veis P g 14 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 VELOCIDADE TERRENO INADEQUADA N O DETETADA DEVIDO A EFEITOS DE VENTO DE CAUDA comummente aceite que os erros s o poss veis quando se calcula a performance de descolagem e ou aproxima o amp aterragem Como resultado os tripulantes s o obrigados a seguir os SOP que incluem a
64. f hydroplaning or wet Snow 5 Runway covered with compacted snow or with standing water with high risk of hydroplaning or icy runway allowed for landing only BS LL w P g 68 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Appendix B LANDING OPERATING SPEEDS OPERATING SPEEDS kt WEIGHT F S O Green dou Vre V j x 1000 kg 20 13V amp 2020 13 Ve 3040 Landing 103 GT VRETA 137 gt o D i E 8 Green dot speed add 2 kt per 1 000 ft above 20 000 ft Vapp WIND CORRECTION can be computed based on VREF or VLS VREF VREF CORRECTION WIND CORR VaPP Vis Vis INCREMENT WIND CORR e Veer CORRECTION or Vis INCREMENT REFER TO 15 03 WIND CORR 1 3 tower average wind or gust increment if higher Apply WIND CORR only if there is no tail wind component If A THR is used or if significant ice accretion is suspected if WIND CORR lt 5 kt take WIND CORR 5 kt Maximum WIND CORR 15 kt e If Veer CORRECTION lt 20 kt R maximum WIND CORR 20 kt Vae CORRECTION e If Vngr CORRECTION gt 20 kt do not apply any WIND CORR If the forecasted tail wind at landing is greater than 10 knots decelerated approach is not allowed and the speed should be stabilized around V
65. g Max PITCH RATE 2 s 25 ls 3 21 10 03 Pitch high at touchdown At touch down max 97 107 117 Figura n 7 Como mencionado anteriormente a fase cr tica foi a fase de aterragem a partir das 21 09 53 em diante Imediatamente antes o avi o estava na configura o de aterragem e estabilizado em rumo velocidade e raz o de descida at alcan ar 80ft RA s 21 09 51 O arredondar iniciou se s 21 09 56 57 a lt 30ft e 132kt CAS e a aterragem ocorreu s 21 10 00 Tabela n 4 Time RALT1 CAS GS AOA Pitch Heading Roll IVVS VRTG hh mm ss ft kt kt 0 e e ft m g 21 09 51 84 131 5 144 6 78629 2 82353 294 54 1 408 565 51 1 02201 21 09 52 68 132 25 6 36593 3 17647 294 18 0 352 628 12 1 07696 21 09 53 56 133 7 20665 4 23529 294 54 1 056 742 81 1 06780 21 09 54 44 132 143 8 25755 294 18 738 84 1 05864 21 09 55 32 130 75 6 78629 3 88235 730 35 1 08611 21 09 56 20 132 25 8 04737 4 94118 294 54 3 872 657 60 1 12274 21 09 57 12 131 75 142 7 83719 295 94 2 112 499 64 1 11359 21 09 58 4 130 75 7 62701 5 29412 297 35 2 112 330 00 1 03117 21 09 59 2 127 50 141 7 41683 6 70588 298 76 3 168 150 00 1 47987 21 10 00 0 125 25 140 6 15575 5 64706 299 46 0 352 060 00 0 98538 21 10 01 2 126 39 138 5 52521 1 056 1 56229 21 10 02 4 124 39 136 9 09826 12 35294 299 11 0 352 030 00 0 97623 21 10 03 122 39 134 14 77311 14 82353 298 76 0 704 0 1
66. g than touch down has a pitch up effect when the take off 2 to 1 attitude exceeds a given value Deviation from normal landing technique and The aft CG maximum value and the the pitch up effect of landing at aft CG s seem corresponding maximum attitude are the principal causes presented below ground reaction at aft CG Above this max attitude pitch up will occur deviation from normal landing technique and will have to be manually counteracted P g 58 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Margin Max attitude 8 touch down Margin must be 2 at least Therefore when this is inadequate the landing speed has to be increased 6 Touch down mean value of pitch attitude at touch down assuming a deceleration of 8 kt during flare VREF 8 and a flight path of 1 at touch down approximately 3 ft second 3 3 2 Deviation from normal landing technique Deviation from normal landing technique remains the most common cause of tail strikes specifically allowing the speed to decrease well below VAPP prolonged hold of for a smooth landing flare started too high failure to fly the nose gear on to the runway after touch down Allowing the speed to decrease well below VAPP on short finals Generally when the aircraft decelerates well below the pilot to avoid an excessive sink rate increases the pi
67. gem autom tica Essa dist ncia deve ser verificada para ser pelo menos igual ao RLD para a t cnica de aterragem manual Isso tamb m resulta na computa o de bordo da dist ncia no ar que est a ser feito de acordo com as regras para a contamina o da pista ou seja 7 segundos velocidade de aproxima o Isto muito pr ximo da dist ncia no ar definido na proposta TALPA ARC para a dist ncia de aterragem operacional OLD pela Airbus no entanto a velocidade de aterragem resultante definida a 93 da velocidade de aproxima o enquanto o OLD suposto ser a 96 de Vapp z Airborne Distance Threshold Touchdown Vapp Vro Runwa E x imd LP Nag Var Contaminated Runway EASA 1 23 X 1 0 93 x Vapp TALPA Scheduled Vapp 0 96 x Vapp Minimum 1 23 x Vg Para obter uma computa o TALPA na fase de solo com a velocidade inicial correta ou seja um V rp de 0 96 X Va enquanto usar o modelo EASA de pista contaminada programada no software OCTUPUS a velocidade de aproxima o deve assim ser artificialmente aumentado para 1 23 x 0 96 0 93 aproximadamente 1 27 Vsic Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 53 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Isto por m ir aumentar a dist ncia no ar indevidamente e assim a dist ncia no ar deve ser calculada manualmente a partir da velocidade terreno equivalente do Vapp originais anteriormente ao V
68. ia o mais prov vel e realista das condi es da pista e verificar o quanto essas condi es se podem degradar antes que se torne imposs vel parar a aeronave dentro da dist ncia declarada Quando existem d vidas pedir para mudar a pista para uma mais favor vel ou at mesmo divergir pode ser a melhor solu o 3 CONCLUS ES 3 1 EVID NCIAS Recorde se mais uma vez que estes resultados n o devem ser lidos com o intuito de apurar culpas ou responsabilidades de qualquer entidade ou indiv duo em particular Constatou se que a partir das evid ncias dispon veis e relativamente ao embate do Airbus A310 300 matr cula CS TGU com a cauda na pista 30 no Aeroporto de Ponta Delgada A ores no dia 2 de mar o de 2013 Embora haja uma s rie de fatores identificados e diretamente relacionados com este acidente este deve ser considerado no contexto de um longa hist ria de eventos de performance de aterragem semelhantes identificados por esta investiga o Mesmo que os eventos que levaram a este acidente possam ser particulares para este caso os eventos anteriores destacam que h uma infinidade de formas de se chegar mesma situa o colocando a aeronave e passageiros numa situa o de risco As a es de seguran a preferenciais ser o aquelas que resolvem toda a situa o n o apenas aquelas que abordam fatores espec ficos identificados neste acidente Com base no que foi exposto anteriormente podemos concluir que
69. ia ocorrido ou b as consequ ncias adversas associadas ocorr ncia provavelmente n o teria ocorrido ou ter sido t o grave ou c um outro fator contributivo de seguran a provavelmente n o teria ocorrido ou existido gt Outro fator de seguran a um fator de seguran a identificados durante uma investiga o ocorr ncia que n o se enquadram na defini o de fator contributivo de seguran a mas ainda foi considerado importante para se comunicar num relat rio de investiga o no interesse da melhoria da seguran a dos transportes gt Outras evid ncias chave qualquer conclus o outra para al m da associada aos fatores de seguran a considerada importante para incluir num relat rio de investiga o Tais constata es podem resolver problemas de ambiguidade ou controv rsia descrever cen rios ou fatores de seguran a poss veis quando as conclus es dos fatores de seguran a concretos n o puderem ser feitas ou indicar eventos ou condi es que salvaram o dia ou desempenharam um papel importante na redu o do risco associado a uma ocorr ncia gt Quest o de seguran a um fator de seguran a que a pode razoavelmente ser considerada como tendo o potencial de afetar adversamente a seguran a das opera es futuras e b uma caracter stica de uma organiza o ou de um sistema ao inv s de uma caracter stica de um indiv duo espec fico ou caracter stica de um ambiente operacional num ponto espec fico n
70. identes com Aeronaves P g 45 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Co operate with all other personnel involved with the actual flight such as the ground staff in order to comply with the Company operating policy N o havia nenhum item no programa de forma o relacionada com a gest o da distra o da tripula o de voo Gest o da fadiga A EASA e a CIA 05 2010 do INAC especifica o limite de tempo de voo e de per odo de servi o sendo estas reproduzidas no FOM do operador No in cio do per odo de servi o relevante para este evento nenhum dos tripulantes tinha excedido as 100 horas de voo no per odo de 28 dias INFORMA O GERAL EM FATORES HUMANOS Fatores humanos a ci ncia multidisciplinar que aplica o conhecimento sobre as capacidades e limita es do desempenho humano para todos os aspetos do projeto design opera o e manuten o de produtos e sistemas Considera os efeitos de fatores f sicos psicol gicos e ambientais sobre o desempenho humano em ambientes de tarefas diferentes incluindo o papel dos operadores humanos em sistemas complexos As informa es a seguir destinam se a fornecer um contexto para as a es da tripula o de voo e os fatores que os afetam na noite do acidente Forma o do erro O erro humano foi definido como o fracasso de a es planeadas para alcan ar os seus fins desejados sem a interven o de algum acontecimento imprevis vel As sec
71. ight crew should concentrate on the pitch and roll attitude using external visual cues Finally the flight crew should set the pitch rate to zero prior touchdown Landing The flight crew should avoid holding off the aircraft in an attempt to make an excessively smooth landing Immediately after main landing gear touchdown the PF should release the back pressure on the sidestick or control column as applicable and fly the nose wheel smoothly but without delay on to the runway The PNF should continue to monitor the attitude Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 61 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Bouncing at Touchdown In case of a light bounce the flight crew can apply the following typical recovery technique e Maintain a normal landing pitch attitude Do not increase pitch attitude as this could cause a tailstrike Do not allow the pitch attitude to increase particularly following a firm touchdown with a high pitch rate spoiler extension may induce a pitch up effect e Continue the landing e Keep thrust at idle e Be aware of the increased landing distance In case of a more severe bounce the flight crew should not attempt to land because the remaining runway length might not be sufficient to stop the aircraft Recomenda es operacionais Embora a presente equipa de investiga o tenha sido incapaz de confirmar se as condi es de vento
72. ivo de uma investiga o de seguran a identificar e reduzir os riscos relacionados com a seguran a na avia o civil As investiga es realizadas pelo GPIAA determinam e comunicam os fatores de seguran a relacionados com a seguran a do transporte a reo na mat ria que est a ser investigada Os termos que o GPIAA usa para se referir a conceitos chave de seguran a e de risco s o definidos na pr xima sec o Terminologia Utilizada Neste Relat rio N o fun o do GPIAA o apuramento de culpas ou determina o de responsabilidades Al m disso um relat rio de investiga o deve incluir material factual relevante para suportar a an lise e respetivas conclus es Em todos os momentos o GPIAA esfor a se para equilibrar o uso de material que possa implicar coment rios negativos A revelando o qu e porque aconteceu de uma forma justa e imparcial DESENVOLVIMENTO DA A O DE SEGURAN A No cerne da investiga o do GPIAA em quest es de seguran a da avia o civil est a identifica o precoce de problemas de seguran a no ambiente aeron utico O GPIAA prefere incentivar a s entidade s relevante s a iniciar em a a o de seguran a pr ativa que cubra quest es de seguran a No entanto o GPIAA pode emitir uma recomenda o formal de seguran a durante ou no final de uma investiga o dependendo do n vel de risco associado e da extens o da a o corretiva realizada pela organiza o relevante
73. izar a possibilidade de erros a ser formados e n o detetados at que tenham efeito Ao n o incluir uma componente sobre a gest o de distra es no cockpit em programa de treino do operador o operador efetivamente deixou que as tripula es de voo desenvolvessem as suas pr prias pr ticas de gest o de distra o com base nas suas experi ncias operacionais e do ambiente em que estavam a desenvolver a opera o A preval ncia de distra o como um contribuinte ou influ ncia no desenvolvimento de um erro bem documentado em pesquisas sobre fatores humanos O desafio para os operadores desenvolver e implementar procedimentos de treino e de opera o padr o que permitem tripula o de voo gerir distra es durante as fun es cr ticas de seguran a especialmente antes da partida e durante as fases de descida 2 1 PREPARA O DO VOO O voo foi preparado de acordo com SOP da empresa com todas as informa es relevantes meteorologia AIS estado da aeronave e carga comercial contemplado no briefing antes da partida Mesmo com uma meteorologia que n o era cr tica no destino nem em rota o comandante optou por levar um extra de combust vel de 3000 kg trazendo a massa descolagem bem abaixo do m ximo permitido da aeronave 2 2 PROGRESSO DO VOO Todo o voo foi sem intercorr ncias at aterragem em Ponta Delgada Abaixo est representado o cart o de dados de aterragem preenchido pela tripula o antes do e
74. m o FCTM da Airbus Ambos os pilotos cumpriram os programas de treino e qualifica es da companhia e tinham passado os seus LPCs e OPCs Tinham tido treino sobre procedimentos para a recupera o de um ressalto bounce recovery e como evitar um embate com a cauda tail strike avoidance conforme estabelecido no programa de treino de simulador e recomenda es de treino do fabricante Tinham sido emitidas notas de briefing de opera o voo e outras publica es relacionadas com a seguran a Todos os membros da tripula o de voo t m acesso e est o familiarizados com FCOMs FCTMs FCOM Bulletins e FOBNs emitidos pela Airbus onde est publicada informa o relevante e procedimentos recomendados em rela o a Landing Flare Bounce at Landing e Avoiding Tail Strike Os Procedimentos Operacionais Standard SOP da companhia cobrem esta informa o e refletem todos os procedimentos padr o para todas as fases do voo 1 18 INFORMA O ADICIONAL O GPIAA n o se deslocou ao local do evento 1 19 T CNICAS ESPECIAIS DE INVESTIGA O N o foram utilizadas t cnicas especiais de investiga o durante este processo de investiga o Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 43 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 2 AN LISE INFORMA O GERAL CONTROLO DE RISCO DO OPERADOR O operador tem Procedimentos Operacionais Standard SOP e treino no local para as
75. midos 24Ft Bin 7 51m 51Ft 10in 15 80 m Figura n 3 1 6 3 PROTEC O E DETECAO DO EMBATE COM A CAUDA A aeronave tinha um calco de patim de cauda para proteger a fuselagem de danos em caso de embate com cauda A protec o contra o embate com a cauda era fornecida por procedimentos operacionais padr o informa es de refer ncia e sistema de controlo de voo da aeronave P g 28 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Face a ocorr ncias de embate com a cauda a Airbus emitiu o Boletim FCOM n 01 08 fornecendo informa es adicionais gerais e diretrizes operacionais para evitar embates com a cauda Um extrato do Boletim FCOM N 08 01 mostrado abaixo Figura n 4 N 08 1 DATE DEC 92 File in FCOM 2 20 Issued by AI E VO SUBJECT N 26 AVOIDING TAIL STRIKES 3 1 Aircraft geometry limits Two pitch attitudes are of primary importance The geometry limit corresponding to main gear oleo fully extended 01 The geometry limit corresponding to main gear fully compressed 02 MAIN GEAR FULLY OLEO EXTENDED MAIN GEAR FULLY COMPRESSED Touch down attitude criteria The following table provides the ground clearance in degrees at landing all numbers are mean value 14 7 r a 13 2 o 13 pd 12 11 4 1 Flight path in approach 3 2 Flight path at touch down 1 Vertical velocity
76. n o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 EASA AMC para CS 25 1591 por outras palavras uma falha que faria como a nica consequ ncia na aterragem obrigar a uma configura o da aterragem no destino obrigat ria com a performance de aterragem de outra forma afetada j teria um fator de falha de mais de 1 0 como um meio para ajustar a dist ncia do ar realista Aterragem autom tica O sistema de aterragem autom tico ajuda a tripula o a fazer uma aterragem segura quando o teto de nuvens baixo ou a visibilidade reduzida O sistema baseia se em medi es de r dio alt metro para realizar o arredondamento A lei de controlo do arredondamento bastante conservadora a fim de evitar aterragens duras em pistas com declive acentuado ou em caso de gradientes de vento e correntes descendentes Como resultado a dist ncia no ar significativamente maior em rela o ao arredondamento manual do assumido nas dist ncias de aterragem certificadas para pista seca A aterragem autom tica pode ser utilizada em conjunto com a travagem autom tica ou manual As dist ncias de aterragem sem travagem autom tica assumem que a travagem m xima aplicada no trem principal no momento do toque Se no momento do despacho for planeada uma aterragem autom tica no destino a travagem m xima manual tem de ser assumida e a dist ncia resultante aumentada de 15 para obter o RLD associada aterra
77. niza o estrutura jur dica e processo de decis o de qualquer gestor de infraestrutura empresa de avia o civil reguladores de transporte decisores pol ticos e prestadores de servi os e de qualquer parte cujos interesses possam colidir com as tarefas que lhe s o confiadas A sua miss o com a investiga o dos acidentes e incidentes contribuir para a melhoria da seguran a na avia o civil e aumentar a confian a do p blico no transporte a reo atrav s da excel ncia utilizando meios independentes de investiga o em acidentes na avia o civil e outras ocorr ncias de seguran a promovendo a sensibiliza o para a seguran a conhecimento e a o O GPIAA respons vel pela investiga o de acidentes e incidentes que envolvem opera es da avia o civil em Portugal e que se enquadram no mbito da jurisdi o do pa s bem como participar nas investiga es no exterior envolvendo aeronaves registadas em Portugal A principal preocupa o a seguran a do transporte a reo comercial com especial aten o s opera es de passageiros O GPIAA desempenha as suas fun es em conformidade com as disposi es legais na rea das Investiga es de Seguran a Aeron utica em particular com o Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto com o Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro e com o Anexo 13 da ICAO bem como acordos internacionais pertinentes FINALIDADE DAS INVESTIGA ES DE SEGURAN A O objet
78. notoriamente fracos Outro estudo sobre tarefas simult neas e diferidas constatou que apesar dos numerosos incidentes e acidentes serem uma fun o da excessiva carga de trabalho muitas vezes n o havia tempo suficiente para que todas as tarefas essenciais fossem conclu das Foi conclu do que a quest o parece ser o qu o bem os pilotos poderem gerir a aten o para Loukopoulos L D Dismukes R K amp Barshi I 2001 Cockpit interruptions and distractions A line observation study In Proceedings of the 11thInternational Symposium on Aviation Psychology Columbus University March 2001 2 Loukopoulos L D Dismukes R K amp Barshi I 2003 Concurrent task demands in the cockpit challenges and vulnera bilities in routine flight operations In Proceedings of the 12thInternational Symposium on Aviation Psychology Columbus OH 14 17 April 2003 E Trafton J G amp Monk C A 2008 Task Interruptions in Reviews of Human Factors and Ergonomics volume 3 Human Factors and Ergonomics Society s Czerwinski M P Horvitz E amp Wilhite S 2004 Cited in Trafton J G amp Monk C A 2008 Task Interruptions in Reviews of Human Factors and Ergonomics volume 3 Human Factors and Ergonomics Society 2 Loukopoulos L D Dismukes R K amp Barshi I 2003 Concurrent task demands in the cockpit challenges and vulnera bilities in routine flight operations In Proceedings of the 12thInternational Symposium on
79. ns procedimentos espec ficos que n o s o apresentadas no ECAM considerado ser parte do FCOMs de cada tipo de aeronave gt Manual de Opera es Parte C que cont m instru es espec ficas e informa es pertinentes relativas navega o comunica es e aer dromos dentro da rea de opera o do operador gt Manual de Opera es Parte D que cont m informa es sobre a organiza o do treino e verifica es do operador gt A310 300 Flight Crew Training Manual FCTM que publicado como um suplemento para os FCOMs O FCTM destinado a fornecer aos pilotos informa es pr ticas sobre como operar a aeronave O FCTM destina se a ser lido em conjunto com o FCOM aplic vel e se houver alguma informa o em conflito o FCOM a refer ncia primordial Os fabricantes de aeronaves mais recentemente tornaram dispon veis estes e outros documentos relevantes de modo digital atrav s de computadores port teis tamb m conhecidos como EFB Estes dados Electronic Flight Bag n o est o dispon vel para esta aeronave P g 44 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 PREPARA O DA DESCIDA Prepara o dos dados de aterragem Os procedimentos operacionais padr o abrangendo o c lculo da performance de aterragem incluindo o uso da SOP s o contemplados no checklist de descida e nas sec es A310 300 FCOM do operador O FCTM
80. ntos e treino s o enganosos em tr s aspetos D o a impress o de que os procedimentos s o lineares que os pilotos t m controlo total da sua execu o e que os procedimentos fluem ininterruptamente No que diz respeito forma o nesta rea os autores notaram que a chegada desordenada de papelada na linha pouco se em tudo capturado em treino no simulador Sabe se que normalmente as sess es de simulador s o conduzidas sem distra es ou interrup es introduzidas pelo instrutor Investiga o espec fica sobre o efeito perturbador de interrup es e o efeito dessas interrup es na retoma de tarefas descobriu que as pessoas podem pensar em ter conclu do a etapa e quando retomam na verdade saltam esse passo e que em algumas situa es no local de trabalho a tarefa principal nunca realmente retomada Um estudo mais aprofundado que foi referenciado no artigo Trafton e Monk constatou que tarefas complexas de alta prioridade tiveram impacto negativo a mais por interrup es e que muito dif cil voltar para estas tarefas complexas Os autores do estudo da NASA de 2001 tamb m discutiram num segundo estudo a implica o de interrup es e distra es durante as tarefas de monitoriza o incluindo as necessidades cognitivas num papel de controlo Os autores ressaltaram o desafio de monitorar um sistema para um evento inesperado e desagrad vel algo em que os seres humanos s o
81. o estavam a utilizar refer ncias visuais para a aterragem de acordo com os procedimentos operacionais padr o independente de quaisquer ajudas navega o baseadas no solo 1 9 COMUNICA ES As comunica es com o ATC foram feitas principalmente atrav s do r dio VHF tanto com a aproxima o de Ponta Delgada como com a torre usando frequ ncias VHF distintas A aeronave tamb m estava equipada com ACARS A equipa de investiga o atual n o conseguiu determinar as comunica es estabelecidas entre a Aproxima o e a Torre de LPPD e a tripula o de voo pois as grava es n o foram solicitadas pela equipa de investiga o anterior dentro do prazo devido 1 9 1 COMUNICA ES COM OS PASSAGEIROS O Comandante n o se dirigiu nem solicitou tripula o de cabine que se dirigisse aos passageiros atrav s do sistema de interfonia 1 10 INFORMA O DE AEROPORTO O aeroporto de Ponta Delgada LPPD est classificado como aeroporto internacional e est apetrechado com todos os equipamentos e servi os relacionados com a sua categoria conforme especificado na AIP Portuguesa Publica o de Informa o Aeron utica H apenas uma pista de aterragem com orienta o 120 300 magn tica com as pistas designadas 12 e 30 respetivamente com uma altitude m dia de 260 p s acima do n vel do mar e um declive elevado em todo o terreno para Norte Noroeste e Nordeste Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com
82. o tempo Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 19 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 N VEL DE RISCO DE QUEST O DE SEGURAN A E A O DE SEGURAN A A avalia o do GPIAA ao n vel de risco associado a uma quest o de seguran a observada na sec o Evid ncias Conclusivas do relat rio de investiga o Reflete o n vel de risco no momento da ocorr ncia Esse n vel de risco pode posteriormente ter sido reduzido como resultado de a es de seguran a tomadas por indiv duos ou organiza es durante o decorrer duma investiga o As quest es de seguran a s o geralmente classificadas em termos do n vel de risco da seguinte forma gt Cr tica associado a um n vel de risco intoler vel e geralmente levando emiss o imediata de uma recomenda o de seguran a a menos que medidas corretivas de seguran a j tenham sido tomadas gt Significativo associado a um n vel de risco considerado aceit vel se for mantida t o baixa quanto razoavelmente pratic vel O GPIAA pode emitir uma recomenda o de seguran a ou um aviso consultivo de seguran a se avaliar que s o pratic veis novas medidas de seguran a gt Menor associado a um n vel de risco aceit vel em termos gerais embora o GPIAA possa por vezes emitir um aviso consultivo seguran a As medidas tomadas ou propostas a serem tomadas por uma pessoa organiza o ou entidade em resposta a uma q
83. obtida do IRU e gravada no DFDR a seguinte 0 North C gt P A C HEADING 294 _ 270 a 90 c o B a a 225 e 135 t E m e WIND MEAN DIRECTION 163 e p 2 180 South WIND MEAN VELOCITY 20kt Diagrama n 1 An lise O vento gravado pelo DFDR destaca um vento m dio com a dire o 163 e 20kt componente de vento de cauda 13 kt componente de vento da esquerda 15kt consistente com os dados do METAR 170 13kt P g 38 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves 02 ACCID 2013 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE Figure Edited 11 4 2013 gt a z O o E
84. quando ambos os APs foram engatados e uma Auto Approach foi realizada at atingir 286 ILS CAT altura de decis o de 241 p s por aeronaves CAT C Numa primeira entrevista realizada pelo investigador anterior ambos os membros da tripula o de voo afirmaram que o comandante tinha assumido o controlo da aeronave logo ap s o primeiro ressalto numa tentativa de corrigir o perfil segurando o nariz para cima a fim de evitar um contacto da roda do nariz firme Esta vers o do evento foi desmentida numa entrevista posterior realizada pela equipa de investiga o atual com ambos os pilotos a afirmar que o comandante CM1 era o piloto a voar PF desde o momento de desligar os APs Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 57 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 2 4 PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS PELA AIRBUS 2 4 1 EVITAR O EMBATE COM A CAUDA A Airbus abordou a preven o de embates com a cauda em v rias publica es FCOM Bulletin n 08 1 Subject n 26 como apresentado no extrato abaixo exp e algumas considera es sobre embates com a cauda explica o t cnica e procedimentos recomendados para a tripula o de voo N 08 1 DATE DEC 92 File in FCOM 2 20 Issued by AI E VO 3 3 Tail strike at landing 3 3 1 Ground reaction at aft CG All manufacturers statistics indicate that tail At pronounced aft CG the ground reaction at strike occurrence is greater at landin
85. respons veis pelas quest es de seguran a identificadas durante a investiga o foi dado um esbo o draft do relat rio e foram convidadas a apresentar propostas Como parte desse processo cada entidade foi convidada a comunicar as a es de seguran a que realizaram ou estavam a planear realizar relativamente a cada quest o de seguran a Nota Fatores de seguran a s o eventos ou condi es que aumentam o risco Se um fator de seguran a se referir a uma caracter stica de uma entidade ou de um sistema que tem o potencial de afetar a seguran a no futuro denomina se quest o de seguran a 4 1 A O DE SEGURAN A Nota nos termos do Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro de 2010 sobre investiga es de acidentes uma recomenda o de seguran a de forma alguma constitui uma presun o de culpa ou a responsabilidade em caso de acidente ou incidente O artigo 27 do Decreto lei n 318 99 de 11 de agosto e o citado Regulamento estipulam que os destinat rios das recomenda es de seguran a devem informar o GPIAA das a es que pretendem tomar e se n o implementarem as medidas de imediato qual o tempo necess rio para a sua implementa o e caso n o considerem a implementa o das medidas qual a sua justifica o Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 65 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 PRESERVA O DOS DADOS DO CVR O operador da
86. ronave estava equipada com tr s gravadores de voo conforme indicado que foram recuperados da aeronave para download e an lise gt Gravador de Voz do Cockpit gt Gravador de Dados de Voo FDR gt Gravador Digital ACMS DAR A instala o de um FDR e CVR era obrigat ria para esta aeronave e o udio gravado no CVR 30 minutos e par metros registados no FDR est o definidos por legisla o Os dados do voo e voz foram armazenados dentro dos m dulos de mem ria protegido contra colis o desses dois gravadores O DAR era um gravador opcional que foi usado para monitoriza o dos dados de voo e sistemas de aeronaves conforme estipulado por exig ncias do operador Os par metros DAR incluem a maioria dos par metros FDR com par metros adicionais tal como configurado pelo operador As informa es gravadas no DAR foram armazenados num cart o de mem ria remov vel e n o estavam protegidas contra colis o A representa o gr fica de informa es relevantes da aterragem obtida a partir do DAR apresentada na se o 1 11 2 1 11 1 GRAVADOR DE VOZ DO COCKPIT CVR O CVR era um modelo Fairchild A 100 A P N 93 A 100 80 que foi deixado em funcionamento ap s a chegada e as grava o do voo foram perdidas S estavam dispon veis as conversas da tripula o p s voo e do pessoal de terra que n o eram relevantes para a investiga o Sempre que um gravador de voz da cabine CVR n o colocado em seguran a ap
87. rr ncia 02 03 2013 21 10 horas Localiza o da ocorr ncia Aeroporto Jo o Paulo Il A ores Operador o SATA INTERNACIONAL Registo CS TGU Tipo de aeronave Airbus 310 300 Categoria de aeronave Avi o de passageiro bimotor Tipo de voo Voo comercial regular Fase da opera o Aterragem Danos na aeronave Danos estruturais substanciais na cauda Tripula o 2 6 Passageiros 117 Les es Nenhumas Outros danos Nenhuns Condi es de luz e atmosf ricas Noite e chuva A ocorr ncia foi inicialmente classificada pela anterior equipa de investiga o do GPIAA como um incidente no entanto como a aeronave sofreu danos estruturais substanciais o evento foi reclassificado como um acidente De acordo com o Anexo 13 da ICAO e com os danos efetivamente incorridos the aircraft sustained substantial damage which adversely affected the structural strength performance and flight characteristics and required major repair and replacement of the affected components 1 Todas as horas neste relat rio s o UTC excepto se especificado Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 13 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 SUM RIO No dia 02 de mar o de 2013 o avi o Airbus A310 304 registo CS TGU operado pela SATA Internacional identificativo de chamada RZO129 e MSN 0571 fazia um voo regular entre Lisboa e Ponta Delgada na ilha de S o Miguel nos A ores Portugal No aeroporto de destino c
88. s tipos de call out chamadas de aten o que o PM obrigado a fazer quando observa algumas exced ncias claramente definidas Estes call out s o mandat rios em todas opera es em ambiente de tripula o e s o definidos pela maioria dos fabricantes de aeronaves e operadores Com interesse especial para este evento h o call out Speed chamada aten o velocidade desvio de Vapp 10kts ou Vapp 5kts a velocidade indicada mostrada no PFD consiste em KIAS e n o em velocidade terreno Como resultado neste evento a velocidade excessiva passou como n o detetada A tripula o baseou se na sua experi ncia emp rica voando com refer ncias visuais para aterrar noite velocidade e atitude Como o impulso reduzido de pot ncia durante a aterragem otimiza a performance para as condi es de pista locais e peso da aeronave a acelera o da aeronave pode variar em cada aterragem Devido s varia es das condi es da pista e pesos experimentados pelas tripula es em opera es de transporte civil essa varia o pode ser bastante elevada e n o estar necessariamente ligada de uma forma direta ao peso da aeronave Assim as tripula es n o podem detetar com seguran a e em tempo a degrada o da performance enquanto n o acontecer algo mais bvio tal como durante a aproxima o a zona de toque duma pista Esta perce o tardia do erro inibe a maioria das decis es de descontinuar a aproxima o
89. s Es depth 3 73mm depth 2 55mm depth 6 65mm depth 6 34mm depth 8 99mm depth 5 24mm Figure 1 Figure 2 Foto n 3 An lise detalhada do patim de cauda e danos na rea circundante P g 24 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Foto n 4 Danos estruturais internos da cauda Numerosos quadros e longarinas da fuselagem traseira ficaram danificados devido ao atrito e for a de choque durante o embate com a cauda Os quadros danificados estavam deformados e alguns apresentavam fissuras As escoras diagonais estavam cortadas e as escoras verticais dobradas na zona de liga o com Fr77 Os tubos cruzados dobraram na zona de liga o das escoras dobraram na dire o traseira Os dados obtidos do DFDR confirmam que ocorreu uma aterragem dura De acordo com o pessoal de manuten o a aeronave sofreu danos para al m do manual de repara o de estrutura SRM e como resultado foi colocado no solo para repara o tempor ria em LPPD O voo de ferry para Lisboa para repara o definitiva aconteceu a 24 03 2014 A aeronave foi dada como pronta para voo a 24 05 2013 1 4 OUTROS DANOS N o foram reportados danos a terceiros Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 25 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 1 5 INFORMA O PESSOAL 1 5 1 TRIPULA O DE VOO tripula o de voo que er
90. s com as a es e respostas necess rias Durante os voos de observa o olhando para o uso de checklists um estudo descobriu que muitas vezes o piloto responde com a resposta correta imediatamente quando ele ela ouviu o desafio do outro piloto n o verificando se o item foi ajustado de acordo O estudo tamb m descobriu que o uso de termos amb guos num checklist afetou o uso do checklist por pilotos O uso continuado de checked ou set em vez de ler o que estava a ser visto por exemplo airspeed set 125 vai tornar mais f cil para os pilotos que respondam a um item do checklist sem realmente verificar o que est a ser verificado Erro potencial no c lculo da performance de aterragem e descolagem A introdu o de EFBs para c lculos de performance de descolagem e aterragem substituiu o processo manual que exigia o uso de gr ficos e tabelas em papel Isso resulta numa redu o do n mero de passos que a tripula o usa para determinar os par metros de performance e consequentemente as oportunidades para o erro No entanto a utiliza o de um EFB n o eliminou erros potenciais isto resultou numa gama de tipos de erros relacionados principalmente com erros de entrada de dados e na leitura errada dos resultados Esses tipos de erro podem incluir erros de transcri o os erros de digita o e a sele o c lculo de dados incorretos Experi ncia da tripula o na dete o de par metros de performance de
91. s na hist ria eletr nica que n o coerente com o resto do quadro O estudo identificou que os pilotos podem estar inclinados a usar a fonte de informa o mais saliente geralmente uma indica o automatizada que as pol ticas das companhias a reas podem promover a depend ncia em monitores automatizados e desencorajar a tomada de tempo para analis las cuidadosamente ou verific los atrav s de outras fontes de dados Isso destaca um problema potencial em que a tripula o de voo podem procurar s olhar para a fonte automatizada e contar com isso para a exclus o de outras fontes de dados e como tal n o poder detetar discrep ncias ou dados inconsistentes Estudos anteriores identificaram uma tend ncia para a tripula o de voo para ver as informa es que esperavam ver em vez da que estava l o que poderia ser visto como uma forma de expectativa de que foi com base na sua experi ncia do que a automa o normalmente exibe Al m disso um estudo com tripula es em simulador descobriu que mesmo quando o scanning incluia o instrumento que estava a ser monitorizado os pilotos n o conseguiram entender as implica es do que estavam a observar Ou seja os pilotos tinham uma vis o de que os resultados apresentados pela automa o eram precisos e muitas vezes n o conseguiu entender que isso pode n o ser sempre o caso Sistemas como EFBs s o exemplos de tecnologia complexa e acoplada on
92. s not handled correctly Bounce at touchdown Figura n 5 A partir da an lise de voo observou se que os seguintes eventos com consequ ncias associadas ocorreram Sink Rate Too High Just Prior to Reaching the Flare Height If the sink rate is too high when the aircraft is close to the ground the flight crew may attempt to avoid a firm touchdown by commanding a high pitch rate This action will significally increase the pitch attitude However if the resulting lift increase is not sufficient to significantly reduce the sink rate a firm touchdown may occur In addition the high pitch rate may be difficult to control after touchdown particularly in the case of a bounce Flare Too High A flare that is too high can result in a combination of decreased airspeed and a long float Since both increase the aircraft s pitch attitude the result is reduced tail dearance Bounce at Touchdown In the case of a bounce at touchdown the flight crew may decide to increase the pitch attitude to ensure a smooth second touchdown If the bounce results from a firm touchdown associated with a high pitch rate it is important for the flight crew to control the pitch so that it does not continue to increase P g 60 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Revertendo para a Prevention Strategy and Lines of Defence proposto no mesmo FOBN a ades o da tripul
93. s resultaram numa velocidade de terreno excessiva para uma aterragem segura envolvendo um toque nico Como resultado e de acordo com as condi es locais de rajada de vento de cauda e cruzado associada a uma raz o de descida ligeiramente elevada o arredondar foi executado com uma raz o r pida enquanto o trem de aterragem principal primeiro o direito e depois o esquerdo era comprimido O resultado foi uma aterragem firme com Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 15 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 abertura dos spoilers seguido de uma tend ncia aerodin mica natural de nariz em cima durante a fase de ressalto medida que a aeronave perdia velocidade e provavelmente encontrava uma varia o de vento com menor intensidade conjugada com uma atua o r pida e inadvertida do comando de nariz em cima na coluna de controlo contribuiram para a dissipa o da maior parte de energia cin tica durante o embate com a cauda A escolha de Auto Brakes em MEDIUM tamb m diminuiu substancialmente a dist ncia de aterragem evitando o risco inerente a uma sa da de pista e s consequ ncias associadas Neste caso a dete o da degrada o na performance teria exigido ao Pilot Monitoring Piloto em Monitoriza o ambas as vigil ncias da velocidade atual e da velocidade m nima terrestre na aproxima o Durante qualquer fase de aproxima o h diferente
94. snecessariamente atrasado o operador permite que a tripula o de voo fa a pequenas altera es na folha de carga sobre a massa e a centragem sem a necessidade de emiss o de uma nova folha de carga Na partida do aeroporto de Lisboa n o foi contemplada nenhuma Last Minute Change na folha de carga da aeronave Para manter o controlo sobre o peso da aeronave e para garantir que os limites do centro de gravidade n o s o ultrapassados a restri o do operador sobre as Last Minute Change para o A310 300 de 500 kg conforme o FOM Handling Operations Vis o geral sobre a gest o da distra o O Manual de Gest o de Recursos de Equipas Crew Resource Management Manual aborda o conceito de distra o e a sua gest o descrevendo algumas t cnicas para melhorar o conhecimento da situa o Conforme descrito as tripula es dever o Desenvolver um plano e atribuir responsabilidades para lidar com problemas e distra es Develop a plan and assign responsibilities for handling problems and distractions O FOM continha uma sec o sobre a coopera o da tripula o dentro da sec o de deveres e responsabilidades da tripula o de voo Essa sec o denota que entre outras coisas que toda a tripula o de voo deve Cooperar com todas as outras pessoas envolvidas com o voo tais como o pessoal de terra a fim de cumprir com a pol tica operacional da empresa Gabinete de Preven o e Investiga o de Ac
95. t 12 2 downwards Roll angle varies from 3 9 left wing down to 3 2 right wing down Rudder deflection varies between 3 6 rightwards and 1 0 leftwards Heading increases from 294 to 298 QFU 3019 significant lateral load factor variations are recorded A THR RETARD mode engages around 30ft RA GMT 21 09 59 gt throttles levers are set on IDLE Analise Como a roda e coluna de controlo nao sao registados por este DFDR estima se que o arredondamento ocorreu a cerca de 30 p s RA devido a rela o da eleva o dos elevadores e aumento de VRTG A CAS diminuiu lentamente de 133kt para 129kt Vrer 2kt toque No eixo lateral ngulo de pranchamento passou de 3 9 asa esquerda em baixo para 3 2 asa direita em baixo pouco antes do toque De acordo com a deflex o de ailerons o pranchamento foi ordenado pela roda de controlo n o registrado no DFDR 1 11 3 2 1 TOQUE At GMT 21 10 02 first touchdown Aircraft touches down a first time on right then left main landing gear with o 6 7 of pitch angle 8ft s 2ft s of recalculated aircraft vertical speed 1 50g of vertical load factor delta 0 519 3 2 of roll angle right wing down 298 of heading QFU 3019 2 of drift angle aircraft nose towards the left of the track 0 05g rightwards of lateral load factor o CAS 129kt Right MLG is recorded compressed A THR disengages o o o oi
96. tava presente nesta aeronave 1 7 METEOROLOGIA A tripula o reportou tempo n o significativo em rota Figura n 6 Infravermelho 2013 03 02 21h UTC copyright 2012 EUMETSAT IPMA Figura n 6 P g 30 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 No destino o c u estava com a base das camadas de nuvens espalhadas a 1 500 p s e 3 000 p s com aguaceiros de chuvas ligeiros e ventos moderados a forte do quadrante sul Os relat rios meteorol gicos para o aeroporto de Ponta Delgada emitidos pelos servi os de meteorologia e disposi o da tripula o via ACARS n o mostraram varia o significativa durante o per odo de voo conforme reproduzido abaixo METAR LPPD 021900Z 17013KT 9999 SCTO20 15 12 Q0999 METAR LPPD 021930Z 17012KT 130V200 9999 SCT018 15 12 Q0998 METAR LPPD 022000Z 15012KT 9999 SCTO18 15 13 Q0998 METAR LPPD 022030Z 15014KT 9999 SHRA SCTO16 14 12 Q0997 METAR LPPD 0221007 17013KT 9999 SHRA SCTO15 SCT030 13 12 00997 METAR LPPD 022130Z 16015KT 130V190 9999 RA FEWO10 SCTO20 BKNO35 13 12 Q0995 A aproxima o e aterragem foram conduzidas na escurid o sem luar O comandante reportou que aterrou com aguaceiros e que estava escuro devido falta de ilumina o na rea circundante da pista 30 1 8 AJUDAS NAVEGA O Todos as ajudas navega o estavam a funcionar normalmente Os membros da tripula o de vo
97. tch attitude This may lessen the ground clearance to the critical value Wind gradient on finals may also lead to an inappropriate attitude during the flare A windshear from headwind to tailwind leads to lower aerodynamic speed In this event the first reflex of the pilot is to increase the attitude as he approaches the ground Holding the aircraft off the runway This action is generally done in an attempt to touch down very smoothly Increasing attitude at a moment when the pilot needs to look well ahead to judge the aircraft position relative to the ground Flare too high All pilots know how uncomfortable a flare can be if it is started too high When in such a position and if the engines are already reduced the pilot can choose between an increased sink rate or an increased attitude or both if the speed is too low Landing technique The first important point in avoiding tail strikes is to reach the flare height with the appropriate speed and the correct path angle 3 towards the touch down point Autothrust and the Flight Path Vector FPV are very good assets in judging correctly to the flare height Flare technique Start the flare at approximately 30 ft The thrust reduction is progressive from 35 ft It has to be coordinated with the pitch rate especially when crosswinds are encountered The attitude increment between the start of flare and touch down is close to 4 5 assuming an 8 kt spee
98. tifica o de incidentes e acidentes Fax 351 21 273 92 60 Email investigacao gpiaa gov pt Internet WWW gpiaa gov pt No interesse de aumentar o valor da informa o contida nesta publica o permitida a sua impress o reprodu o e distribui o reconhecendo o GPIAA Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves como a fonte No entanto direitos de autor sobre o material obtido a partir de outras entidades indiv duos ou organiza es privadas pertencem a essas entidades indiv duos ou organiza es Onde for pretendido usar o seu material ser necess rio contact los diretamente Minist rio da Economia Secretaria de Estado da Infraestruturas Transportes e Comunica es GPIAA 2014 Este relat rio publicado em Portugu s e Ingl s Em caso de diverg ncia entre estas vers es o texto em Portugu s prevalecer P g 4 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O COM ACIDENTES DE AERONAVES O Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves GPIAA um organismo p blico dotado de autonomia administrativa que sob a Tutela do Minist rio da Economia tem por Miss o a investiga o de acidentes e incidentes com aeronaves civis Dirigido por um Diretor o GPIAA uma autoridade nacional permanente e totalmente independente na sua orga
99. tional Aeronautics and Space Agency Dutch National Aerospace Laboratory National Transportation Safety Board United States Operator s Proficiency Check Optimum Configuration Pre departure Clearance Pilot Flying Primary Flight Display Pilot in Command Pilot Monitoring Persons on Board Quick Reference Handbook Area Navigation Society of Automotive Engineers Senior Flight Steward Standard Instrument Departure Standard Operating Procedures Take off and Landing Performance Assessment Trimable Horizontal Stabiliser Take off Data Calculation Take off Go around Take off Performance Monitoring System Take Off Securing Function Take off Weight T Type Rating Training Organization recently ATO Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 11 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 ABREVIATURAS continua o ULR Ultra Long Range UTC Coordinated Universal Time V1 Decision Speed V2 Take off Safety Speed VHF Very High Frequency VLOF Lift off Speed VMU Minimum Unstick Speed VR Rotation Speed ZFW Zero Fuel Weight ZFWCG Zero Fuel Weight Centre of Gravity P g 12 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 INFORMA O GERAL Foto 1 CS TGU fotografia de Andrea Zaratin planes spotters net N mero de identifica o 02 ACCID 2013 Classifica o Acidente Data hora da oco
100. to identify natural obstacle Coast proximity during RWY12 approach operations o GPIAA recomenda que 4 A ANA Aeroportos de Portugal Gest o do Aeroporto de Ponta Delgada avalie a adequa o de equipamentos de ilumina o existentes na identifica o de obst culos naturais nas imedia es do aeroporto e em especial no segmento de aproxima o da pista 12 RS 04 2014 LISBOA 15 12 2014 A EQUIPA DE INVESTIGA O Agnes Cantinho Pereira Carlos Lino Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 67 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 5 AP NDICES Appendix A ES zn WIND COMPONENT b NA Xen ANAT ACD wi in IS ATi Ws oe LAT AU GPS CA A MD AT s et HEAD WIND COMPONENT kt 052 h0D1AR BA NOS f S SOS LA NS ENS B6CL 00 2014 CROSS WIND COMPONENT kt MAX REPORTED REPORTED EQUIVALENT CROSSWIND BRAKING FRICTION RUNWAY ACTION COEFFICIENT CONDITION 1 GOOD 0 40 and above GOOD MEDIUM 0 39 to 0 36 MEDIUM 0 35 to 0 30 MEDIUM POOR 0 29 to 0 26 POOR 0 25 and below UNRELIABLE UNRELIABLE This is the maximum computed crosswind capability on dry and wet runway Max demonstrated 28 kt EQUIVALENT RUNWAY CONDITIONS 1 Dry damp or wet runway less than 3 mm water depth without risk of hydroplaning 2 Runway covered with slush Runway covered with dry snow 4 Runway covered with standing water with risk o
101. uest o de seguran a classificada como uma a o de seguran a As a es de seguran a reportadas ao GPIAA no momento da publica o do relat rio s o apresentadas na sec o de A es de seguran a do relat rio P g 20 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 1 INFORMA O FACTUAL 1 1 HIST RIA DO VOO A aeronave partiu do Aeroporto de Lisboa LPPT s 19 06 com destino ao aeroporto de Ponta Delgada LPPD na ilha a oriana de S o Miguel A bordo transportava 125 pessoas 8 tripulantes 117 passageiros 4591kg de carga e 16150kg de combust vel perfazendo uma ATOM de 111247kg para uma MTOM de 157000kg O centro de gravidade descolagem era de 27 16 para um limite anterior e posterior de 20 00 e 32 15 respetivamente O Copiloto CM2 foi designado como PF no voo para Ponta Delgada enquanto o Comandante seria o PF no voo de regresso a Lisboa ver Nota abaixo Antes de iniciar a descida a tripula o copiou os dados do VOLMET 20 35 e continuou a voar com o Piloto Autom tico AP ligado em modo FD fazendo as sele es necess rias no FCU Ap s um voo sem ocorr ncias com cerca de duas horas a aeronave estava estabelecida no ILS para aterrar na pista 30 de LPPD com uma massa aterragem de 103 tons e uma MAC de 29 56 num envelope entre 18 0 e 34 5 A aproxima o final foi executada com ambos os AP engatados no modo LAND e o
102. ultado de um deslize observado Os autores observaram que quando eram detetados os deslizes eram mais propensos a ser identificados pela pessoa que os fez Em 2004 num estudo de observa o de opera es a reas por Thomas Petrilli e Dawson que foi desenhado para avaliar a dete o e recupera o de erros observou que menos de metades dos erros cometidos pelas equipas foram realmente detetados Al m disso verificou se que a dete o de erros mais facilmente realizado pelo tripulante que n o era respons vel pelo erro Enquanto isso parece ser o oposto dos achados de Sarter e Alexander deve se notar que o estudo utilizou dados auto relatados e que a tripula o deve portanto ter tido conhecimento do erro a fim de denunci lo Esse estudo concluiu que deslizes eram mais propensos a serem notados pelo tripulante que os fez ao passo que este estudo discutiu erros em geral que podem ser n o compostos apenas de deslizes O estudo observacional tamb m descobriu que as defesas sist micas tais como checklists detetaram apenas 0 8 de erros Outro estudo observacional por Thomas em 2004 examinou gest o de amea as e erro durante as diferentes fases do voo O estudo constatou que a maioria dos erros ocorreu durante a pr partida descolagem e descida aproxima o aterragem Esses resultados foram consistentes com outra conclus o do estudo a de que a maioria das amea as encontrada durante as fases de pr partida e desci
103. vento 310 LANDING DESTINATION PEA ALTERNATE EE A frequ ncia ATIS n o est dispon vel em LPPD por isso os dados de p 2 a ATIS CODE WEIGHT 103 0 VREF au L8 SO WIND so Kt FLAPS 40 BI dia 114 VISIBILITY UA REMARKS 1 cerne SOS ____ VOLMET foram copiados pela tripu la o J Figura n 4 Houve uma aproxima o direta desde o waypoint NAVPO para o ILS Rwy 30 seguindo LOC amp Glide com os dois Flight Directors FDs e os dois Auto Pilots APs engatado no modo de LAND e Auto throttle A THR engatado no modo SPEED A aproximadamente 260 p s RALT 180 p s acima da soleira ambos os APs foram desligados e a aeronave pilotada manualmente com o uso de FDs e A THR engatada Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves P g 55 de 71 RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 Analisando os Gr ficos n 3 e 4 poss vel seguir a fase de aterragem e observar que v A velocidade de aproxima o final foi est vel a CAS 132kt Vref 5 com uma componente de vento de cauda de 13kt Gr fico n 3 Y No in cio do arredondar houve um aumento da acelera o vertical que causou um pequeno flare e auxiliado por um vento de cauda um toque firme 1 48 VRTG com ambos os trens de aterragem principal a tocar em sequ ncia primeiro o direito e depois o esquerdo e
104. vertido de dados err neos de descolagem e aterragem para c lculos de performance e subsequentes descolagens ou aterragens tem sido objeto de dois estudos de investiga o uma pelo Laboratoire d Anthropologie Appliqu e LAA e outra pela Australian Transport Safety Bureau ATSB Ambos os estudos destacam a natureza generalizada e sistem tica deste problema com o estudo do ATSB a identificar 31 ocorr ncias dentro de um per odo de 20 anos Al m disso os estudos forneceram recursos consider veis para os fatores que influenciam o uso de dados errados para a descolagem e aterragem Estes estudos foram usados pelo GPIAA para realizar uma compara o mais segmentada entre os eventos de voos semelhantes e o acidente P g 42 de 71 Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE 02 ACCID 2013 prov vel que o c lculo err neo dos dados de descolagem e aterragem seja um problema maior do que o trabalho de pesquisa foi poss vel determinar porque na maioria dos casos as defesas apanharam o erro antes de um resultado adverso como um embate de cauda O relat rio da pesquisa descobriu que os tipos de erros tiveram m ltiplas origens e envolveram uma variedade de dispositivos e sistemas Por exemplo as a es da tripula o podem resultar da figura errada que estava a ser usada num sistema em dados que estavam a ser digitados incorretamente a dados n o atualizados e dados extra dos de

relatório final do acidente ocorrido no dia 20 de agosto de 2014 com

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