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Padrão para Gerenciamento de Riscos de Infecção

1. Observa es A primeira etapa do processo de gerenciamento de risco identificar todos os perigos que sejam relevantes ao risco de infec o apropriado que se envolva toda a equipe de trabalho no processo e que se utilize a experiencia de dos especialistas organizacionais em risco de infec o seguran a e gerenciamento de riscos Indiv duos que podem ser inclusos na revis o e condu o das avalia es de risco s o Limpeza desinfec o e esteriliza o Fornecimento de equipamentos Seguran a patrimonial Outros especialista em fornecimento ou pessoal terceirizado ex lavanderia res duos m dicos a A dire o do hospital b Os m dicos c Os enfermeiros d Os especialistas em controle de infec o ex oficial de controle de infec o e Instala es e manuten o f Transporte g Seguran a h i j k Existem muitas abordagens e metodologias definidas e dispon veis para conduzir a identifica o de riscos A avalia o controle e abordagem de risco estabelecidas ir o variar de acordo com a natureza da situa o e n vel de detalhamento necess rios Um risco pode ser uma situa o f sica ex uso de uma pe a do equipamento pontiaguda uma l mina ou agulha uma atividade ex entuba o de um paciente ou um material ex uma amostra de um paciente tecido contaminado Um risco algo que essencialmente tenha potencial de causardanos de independentemente de qu o pr
2. es como a assepsia das m os ou outros controles de engenharia ou administrativos As roupas e o EPI devem ser utilizados de acordo com as normas e com as especifica es do fabricante e devem ser disponibilizados pela empresa sem custo para o funcion rio Lugares aonde o usu rio n o um funcion rio as medidas devem ser definidas para garantir que o vestu rio e o EPI adequado esteja dispon vel e sendo utilizado apropriadamente ex visita de m dicos pessoal terceirizado As medidas a serem consideradas incluem a Garantir que as informa es adequadas seja utilizadas na sele o de vestimentas e de EPI ex avalia es de risco revis o e an lise de tarefas feedback do funcion rio b Garantir que todo pessoal que utiliza roupas e equipamento de prote o esteja identificado e fornecido com roupas e EPI apropriados para o seu tamanho incluindo mas n o limitando a i Os Funcion rios do sistema de sa de com contato indireto ou direto com o paciente ii O Pessoal de manuten o iii O Pessoal de transporte iv O Pessoal de cozinha e alimenta o v Pessoal envolvido na limpeza descontamina o desinfec o lavanderia e manejo de res duos vi As Fam lias amigos e outros visitantes ex cl rigos vii Os Servi os de Emerg ncia viii Os Guardas de seguran a c Explicitamente identificar a sele o e uso de vestimenta e EPI nos POPs no treinamento e avalia es de compet ncia d Garantir que os proced
3. EE SEESSESERS ZQTRZS iUA HB BBB 11 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ES SEE EEE EE EE EEE EEEF SS ESER Observa es A organiza o deveria ter um processo vigente para garantir que exista potencialidade e capacidade de recursos suficientes para gerenciar o fluxo de trabalho e o programa de gerenciamento de risco de infec o se previstos ou sob situa es de emerg ncia ou outras condi es anormais de trabalho 5 1 6 Fun es responsabilidades e autoridades 5 1 6 1 A ger ncia geral dever assumir a responsabilidade final pelo sistema para gerenciamento de risco de infec o Observa es A responsabilidade geral pelo gerenciamento de risco de infec o incumb ncia da ger ncia geral mas as tarefas podem ser delegadas pela organiza o contanto que elas sejam designadas a indiv duos competentes com recursos adequados para desempenhar as atividades de forma segura e protegida Em organiza es menores um indiv duo pode desempenhar mais de uma fun o 5 1 6 2 Agerencia geral dever demonstrar seu compromisso garantindo a disponibilidade de recursos para estabelecer implementar manter e aprimorar o sistema para gerenciamento de risco de infec o 5 1 6 3 A ger ncia geral dever garantir que as fun es responsabilidades e autoridades relacionadas ao gerenciamento de risco de infec o sejam definidos documentados
4. Padr o DNV DNV DS HC101 Requisitos Internacionais Padr o para Gerenciamento de Riscos de Infec o ABRIL 2012 VERS O 1 0 A vers o eletr nica em pdf deste documento encontrada atrav s do acesso ao endere o http lwww dnv com a vers o oficialmente em vigor O conte do deste documento de servi o parte dos direitos de propriedade intelectual reservados pela DEt Norske Veritas AS DNV O usu rio concorda que vetado a qualquer pessoa salvo se essa for a DNV e ou suas licenciadas oferecer e ou realizar servi os de classifica o certifica o acredita o e ou verifica o incluindo emiss o de certificados e declara es de conformidade em sua totalidade ou de forma parcial com base e ou em conformidade com este documento seja com isen o de custo ou tax vel sem o consentimento por escrito da DNV A DNV n o se responsabiliza pelas consequ ncias oriundas de qualquer utiliza o deste documento por outros Padr o de Gerenciamento MIR EPE SEESEBBBBEE ES EESEEE ESREEER VERS O DO DOCUMENTO Vers o 1 0 Primeira emiss o deste Padr o Lan ada em Abril de 2012 EE GG ESSE GFSSSESSEESSESSER ii DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR Conte dos 1 0 PREFACIO croire oral ore no ass nega ne nd 1 2 0 ESCOPO nas aE aaa cdi Dana ara Edna dona a a 3 3 0 REFER NCIAS INFORMATIVAS es is ereetereeeerereeeerereeseser
5. estabelecer e manter procedimentos a fim de garantir as necessidades do invent rio ex gerenciamento de leitos mobilia roupas de cama vestu rio alimenta o e res duos 5 11 2 Invent rio A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar a sele o compra e manuten o de estoque a respeito de riscos de infec o O sistema dever se aplicar a todas as atividades e pessoal importantes Observa es Invent rio em uma instala o de sistema de sa de inclui sem se limitar a a Leitos b M veis ex sof s cadeiras mesas criados mudos c Luzes e l mpadas d Carpetes Pessoal que pode ser requisitado a manter o invent rio pode incluir sem se limitar a Equipe cl nica b Engenharia e manuten o c Servi os de alimenta o d Limpeza e Transporte 5 11 3 Gerenciamento de roupas de cama e vestu rio 5 11 3 1 Aorganiza o dever estabelecer um programa para a sele o coleta separa o segrega o transporte e armazenamento de roupas de cama e vestu rios limpos e contaminados potencialmente contaminados para assegurar que sejam adequadamente limpos desinfectados descontaminados e esterilizados Observa es Roupas de cama e lavanderia em uma instala o de sistema de sa de inclui sem se limitar a len is cobertores e fronhas b Colch es e travesseiros c Acess rios de cama especializados ex cama de ar fluidizado d Toalhas e toalhas de rost
6. ncia e refletida no calend rio permanente e na composi o dos membros do comit O comit deveria considerar quest es incluindo mas n o limitadas a Contribui o do desenvolvimento das pol ticas institucionais de risco de infec o e c digos de pr tica Revis o e Aprova o de um programa anual de atividade para vigil ncia e preven o Revis o de dados de vigil ncia epidemiol gica e identifica o de reas para interven o Revis o de programas de treinamento de equipe sobre controle de infec o e gerenciamento de seguran a Garantia de que materiais de seguran a como equipamentos e produtos prote o estejam dispon veis Revis o e aprova o das avalia es de risco a partir de uma perspectiva de risco de infec o Revis o de informa es relacionadas a acidentes incidentes tend ncias de dados local associado medidas organizacionais importantes Coordena o de controle de emerg ncias de risco de infec o e surtos Defini o de temas para auditorias resultados de revis o e garantia de acompanhamento e medidas de encerramento aos gt EH o O comit deveria ter documentado os termos de refer ncia um calend rio permanente e manter minutos apropriados outros registros conforme apropriado O comit deveria incluir representa o a partir de departamentos e disciplinas importantes incluindo mas n o limitada a Consultor para gerenciamento de risco de infec o oficial de con
7. ncia ou evento imprevisto pode haver umainterrup o das condi es operacionais normais Tais eventualidades devem ser consideradas proativamente e planos de conting ncia colocados em pr tica As atividades devem abranger a necessidade de redund ncia apropriada substitui o e outras medidas Os procedimentos de emerg ncia estabelecidos devem garantir que haja planejamento de conting ncia adequado para assegurar uma provis o adequada para as necessidades cont nuas de sa de da comunidade assim como suporte para situa es de emerg ncia Ao planejar e conduzir medidas de conting ncia a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a A necessidade e a disponibilidade de instala es alternativas ou funcion rios Sistemas de emerg ncia ex energia gua g s AVAC Meios alternativos de se descontaminar ou esterilizar materiais Suprimentos de emerg ncia tais como equipamento m dico limpo esterilizado EPI detergentes e len is limpos e Habilidade de restringir o acesso a reas quando necess rio 2979 30 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR 5 6 Investiga o de Incidente e Acidente 5 6 1 Investiga o de acidente incidente 5 6 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para definir gravar analisar e aprender de acidentes e incidentes envolvendo risco de infec o O sistema de in
8. 5 7 1 Recrutamento 5 7 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que as qualifica es experi ncias e aptid es e sejam consideradas parte do processo de recrutamento para todas as atividades relevantes a respeito do risco de infec o Observa es Ao planejar e conduzir atividades de recrutamento a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a a Sujeitar todos os potenciais candidatos a um processo de sele o formal incluindo verifica es de antecedentes relevantes baseadas em risco ex refer ncias empregat cias revis o de sa de verifica es de seguran a b Implementar controles apropriados se os funcion rios existentes forem transferidos a reas onde pode haver um perfil elevado de risco c Conduzir uma avalia o da necessidade dos controles acima para o pessoal n o membro do quadro de funcion rios ex terceirizados estudantes e medidas implementadas para garantir que elas sejam aplicadas onde necess rio Funcion rios do sistema de sa de podem incluir mas n o est o limitados a m dicos enfermeiros t cnicos terapeutas farmac uticos auxiliares de enfermagem pessoal do laborat rio pessoal da aut psia pessoal dos servi os m dicos de emerg ncia pessoal da odontologia estudantes e estagi rios funcion rios contratados n o empregados pela instala o de sa de e pessoas n o envolvidas diretamente nos cuidados ao paciente mas p
9. CDC 2002 Diretrizes para Higiene das M os nas Instala es do CDC 2002 GHH Sistema de Sa de CDC 2003 Diretrizes para Controle de Infec o no Ambiente das CDC 2003 GEICH Instala es do Sistema de Sa de CDC 2006 Gerenciamento de Organismos Multirresistentes a CDC 2006 MDRO Medicamento nas Instala es do Sistema de Sa de 2006 Vacina o de Pessoal contra Influenza CDC 2006 IVHCP CDC 2007 Diretrizes para Precau o de Isolamento Preven o CDC 2007 GIP de Transmiss o de Agentes Infecciosos em Instala es do Sistema de Sa de CDC 2008 Diretrizes para Desinfec o e Esteriliza o nas CDC 2008 GDSHF Instala es do Sistema de Sa de EEE SG SEE E S ZS ESSES 4 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE DE ESSES E CEEE SE EEE EEE SER 4 0 TERMOS E DEFINI ES Para fins do presente documento os seguintes termos e defini es se aplicam a este padr o 4 1 acidente evento n o intencionado que aumenta o perigo OBSERVA O Um acidente um incidente que resulta em ferimento 4 2 auditoria OHSAS 18001 2007 processo sistem tico independente e documentado para obten o de evid ncias e avalia o objetiva para determina o da extens o na qual os crit rios de auditoria devem ser atendidos OBSERVA O 1 Independente n o significa necessariamente externo para a organiza o Em muitos casos particularmente em organiz
10. ERER AREA e a ata 46 5 13 5 Gerenciamento de Res duoOS s ssissrsnssrisitssniisses iaer tnri titeit itini IEPA ERRE EEE REEE CEEE OTE EEES 46 5 14 CUIDADO COM OQ PACIENTE cironi eiai eea A E ER Eae 47 5 14 1 O percurso geral dO paciente ssssrssisi ieie iiie i i e E aE E N 47 5 14 2 Procedimento padr o para controle de infec o reiterar iiaia ia 48 5 14 3 Precau es baseadas em iransmiss o sermien eanna RNE TERNE E inca rasa Reason dl ERRES 49 545 HIGIENE DAS M OS ses ciuo score e ea o dba cepa a Eb SEU ab aE E eaa 50 5 15 1 Programa de higiene das M OS ss cernesvei niania a dae E E AA Ei a aE 50 5 195 2 Cuidado Com aS MaOs serari iona E RE ATAA ERE EARE A E E r epi nana dada 51 5 16 VESTU RIO E EQUIPAMENTO DE PROTE O PESSOAL ementa eres 52 916 1 Vestu rio ER aynan a eee aiaa aa aai Anda AR aTi aia aaiae A 52 5 17 MOVIMENTO E TRANSPORTE iir nienn nate a EE EE EEE R NE AEE 53 S17 Transporte de pacientes e de matetialS sr sun aza assistam isassiina ao ssa aE A A A RAE 53 5 17 2 Controles de acesso e rotas soies iam sasofeiaoinaasnado aE REE AEAEE A A AAEE REE REE 53 5 17 3 Informa es comunica o e confidencialidade sriesiciransnsssenianiatereni aaaea 54 5 18 SEGURAN A asas atas coeniiiesoogani a inda E E TE invada loan EAEN sl ca SUL e EEE cb sma inca dd 55 9 18 17 seguran a TiSi a a sssesmesserisas anita iucaianliedUsD Dad da DE DU od pad is caso bons AD NG SEL so TAS CEA aaa a EUA val e
11. a medi o atividades relacionadas a presen a de animais na instala o do sistema de sa de a organiza o deveria considerar quest es incluindo mas m o limitadas a a Assegurar que os requisitos relacionados a vacina o sa de geral limpeza e controle veterin rio sejam abordados EEEEt lt PSSSsO Of f f f Q ft rd t zd sBe 3 3 XE 41 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ES EEE EEE EE EPE oo b Assegurando necessidades de educa o e treinamento adicional para o pessoal que lida com animais em atividades ou tratamentos c Adotando precau es para atenuar as rea es al rgicas EE GG ESSES SSESSSSSESS 42 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR ED SF E EP OEPEESEE ER 5 12 Equipamentos e Manuten o 5 12 1 Sele o de equipamentos e dispositivos m dicos 5 12 1 1 A organiza o dever estabelecer procedimentos para a sele o de equipamentos dispositivos m dicos e outros itens que devam ser limpos descontaminados desinfectados e ou esterilizados para assegurar que os servi os possam ser realizados eficientemente Observa es Ao se planejar a compra de dispositivos m dicos equipamentos ex medidores de press o sangu nea andadores muletas cadeiras de roda ou outros itens que possam ser contaminados uma especifica o formal e pr
12. adequadas para avalia o e registro de de riscos de infec o sejam identificadas e mantidas Observa es A avalia o de risco de infec o deve categorizar os riscos para identificar o que precisa de ser eliminado ou controlado Descri es de probabilidade e consequ ncia junto da aceitabilidade dos n veis de risco devem ser definidos e utilizados na avalia o Tal classifica o pode ser alcan ada por exemplo atrav s do uso de matriz de risco identificando as categorias de probabilidade e consequ ncia pedidas para ilustrar os riscos em n veis altos moderados e baixos Contudo outras abordagens podem ser relevantes e apropriadas As avalia es podem ser qualitativas semi quantitativas ou quantitativas e m todos adequados situa o deve ser identificado e seguido Ap s a defini o e implementa o de medidas de controle os riscos devem ser medidos e revisados para decidir se os riscos remanescentes s o aceit veis ou se s o necess rios controles adicionais a serem implementados e identificados 5 2 5 Gerenciamento de risco 5 2 5 1 A organiza o deve estabelecer procedimentos para garantir metodologias adequadas para aloca o de medidas provenientes de avalia es de risco incluindo cronogramas pessoal respons vel e associado os mecanismos de aprova o e relat rio devem s o identificados implementados e mantidos Observa es A abordagem de gerenciamento de risco deve incluir um plano de
13. adequados O programa deve abordar as defini es de necessidades de compet ncias em risco de infec o demonstra o ou evid ncia da habilidade de executar tarefas sob supervis o e sem supervis o em uma situa o real de trabalho e restri es ao pessoal para assegurar que eles n o executem tarefas nas quais eles n o sejam competentes Observa es A compet ncia definida em rela o educa o treinamento e ou experi ncia adequados juntamente com uma habilidade demonstr vel de executar a tarefa de forma segura Nenhum funcion rio do sistema de sa de deve ser isento de demonstrar compet ncia independente de cargo experi ncia ou antecedente EESSSOEeRSER S ZURS O B AB BBPBPPRPRZPRPRPRBEEBRR 32 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ES FEED ss 5 7 4 Planejamento de sucess o e continuidade 5 7 4 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para assegurar que medidas adequadas de conting ncia e emerg ncia estejam prontas para resolver a necessidade de um planejamento de sucess o e continuidade a respeito do risco de infec o Observa es A organiza o deve identificar fun es e indiv duos para assegurar que a integridade dos processos da organiza o n o sejam comprometidos atrav s de sua aus ncia por curto ou longo prazo Tais medidas podem incluir planejamento de sucess o para os funcion rios
14. considerar vigil ncia ambiental a organiza o deve considerar quest es que incluem mas n o se limitam necessidade de a Amostragem de gua para detectar doen as transmitidas pela gua ex bact rias no sistema de hemodi lise bact rias no encanamento b Amostragem de ar para detectar pat genos a reos ex amostragem do ar para avaliar a contamina o microbiana de reas de alto risco como em salas de opera o c Amostragem de superf cie de um ambiente para um determinado pat geno ex VRE C difficile EE GEES SEE ESSES 25 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS ES EE EEE EEE OEPEESEE MER 5 4 Uso de Antimicrobianos e Vigil ncia 5 4 1 Programa 5 4 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter um programa para assegurar medidas necess rias para a minimiza o proativa e sele o adequada de antimicrobianos para assegurar que eles seja efetivamente identificados especificados dispensados e monitorados a respeito do risco de infec o e resist ncia antimicrobiana Observa es O objetivo deste programa evitar a emerg ncia transmiss o e persist ncia dos microorganismos resistentes a antimicrobianos Ao planejar e conduzir atividades a organiza o deve considerar quest es que incluam mas n o se limitem a Estabelecer uma pol tica antimicrobiana Estabelecer procedimentos de prescri o Assegurar pr
15. de ar condicionado cumprimento das diretrizes de higiene das m os medidas de isolamento 5 1 18 2 A fiscaliza o e as auditorias devem ser conduzidas em intervalos planejados para determinar se o sistema de gerenciamento de riscos de infec o cumpre os planos documentados e se est implementado e mantido eficientemente Registros de descobertas em fiscaliza o ou auditorias incluindo medidas realizadas para eliminar n o conformidades ou melhorar oportunidades devem ser mantidas 5 1 18 3 A gest o deve ser respons vel pela rea que ser fiscalizada auditorada e deve garantir que as medidas sejam tomadas sem atraso para eliminar as n o conformidades encontradas e as suas causas As atividades de acompanhamento advindas de fiscaliza o e auditorias devem incluir a verifica o de medidas tomadas e relat rios de verifica o de resultados 5 1 19 Melhoria Cont nua 5 1 19 1 Aorganiza o deve ter um sistema estabelecido para garantir adequa o e melhorias cont nuas na efetividade do sistema de gerenciamento de riscos de infec o atrav s de pol ticas objetivos resultados de auditoria an lise de dados medidas preventivas e corretivas e revis o do gerenciamento Observa es A organiza o deve se esfor ar para continuar a desenvolver e refinar o sistema estabelecido para garantir que oportunidades futuras de aperfei oamento sejam identificadas e implementadas Isto pode ser conseguido atrav s da defini o
16. de corre o risco de adquirir alguma infec o atrav s de exposi o ocupacional O sistema deve abordar o risco de infec o entre todas partes relevantes incluindo mas n o limitando se a transmiss o entre pacientes e pessoal do sistema de sa de e vice versa Portanto um programa de sa de ocupacional deve ser posto em pr tica para prevenir e administrar infec es nos funcion rios do sistema de sa de Um programa de sa de ocupacional deve incluir mas n o ser limitado a a Rever a sa de do pessoal no recrutamento incluindo hist rico de imuniza o e exposi o pr via a doen as contagiosas ex tuberculose e estado imune b Determinar a necessidade de vacina o provis o de EPI e medidas de emerg ncia que englobem isolamento teste na ocorr ncia da exposi o c Garantir a vacina o e o treinamento no uso adequado de EPI manuseio seguro de objetos cortantes e outras medidas protetivas d Monitorar a sa de incluindo o estado imune de indiv duos conforme for apropriado para as condi es de trabalho A informa o coberta pelo programa de sa de ocupacional deve ser tratada em sigilo Todos os indiv duos devem ter acesso consulta do sistema de sa de seja com uma instala o de sa de ocupacional institucional do sistema de sa de ou um fornecedor de sistema de sa de independente e serem informados sobre a natureza de quaisquer tratamentos vacinas que eles possam receber e os riscos inerentes e benef
17. derramamento Manuseio apropriado de res duos Coloca o de pacientes Transporte do paciente gt 7Q 90 2009000 EE SGGESRSEERRSSSESEEEWWSEENRSESSEES OE 48 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSE EPE EEE EEEF 5 14 3 Precau es baseadas em transmiss o 5 14 3 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos relacionados identifica o e tratamento de pacientes atividades que exijam Precau es baseadas em transmiss o adicionais al m das oferecidas pelas Precau es Padr o Observa es Ao planejar e conduzir Precau es baseadas em transmiss o a organiza o deve considerar as pr ticas incluindo mas sem se limitar a Precau es de contato b Precau es de gotas c Precau es ambientais Abordagens pr ativas devem ser desenvolvidas e implementadas para assegurar r pida detec o e gerenciamento de pessoas potencialmente infecciosas em pontos iniciais no encontro com pacientes ex reas de triagem de teste uso de PPE precau es de isolamento em instala es para pacientes externos e no per odo de admiss o instala es de sistema de sa de instala es de tratamento a longo prazo LTCF Ao estabelecer procedimentos de Precau es baseadas em transmiss o os itens abaixo devem devem ser considerados mas n o limitados a Categoriza o identifica o de pacientes em risco R
18. e comunicados Observa es importante definir fun es responsabilidades e comunica o eficiente com a organiza o conforme as medidas que precisam ser tomadas e quem tem a autoridade exigida Ao designar fun es e responsabilidades potenciais conflitos de interesse deveriam ser considerados e evitados 5 1 6 4 Um Representante da Ger ncia dever ter a responsabilidade operacional de supervisionar o sistema para gerenciamento de risco de infec o As fun es do Representante de Gerenciamento dever incluir a Provis o de recursos apropriados para garantir fornecimento adequado de pessoal instala es e outros recursos considerados necess rios para a opera o segura da organiza o b Comunica o com a ger ncia geral e com o org o respons vel sobre o desempenho do sistema para gerenciamento de risco de infec o e qualquer necessidade de melhoria c Garantia de promo o do sistema para gerenciamento de risco de infec o atrav s da organiza o d Institui o de Revis o auditoria e medidas de comunica o a fim de fornecer garantia de que o sistema est apropriado e sendo implementado e mantido de forma efetiva Observa es A ger ncia geral dever designar um membro da ger ncia da organiza o que independentemente de outras responsabilidades dever ter a incumb ncia e autoridade de supervisionar o sistema para risco de infec o Representantes da Ger ncia s o aqueles com impo
19. incluindo terceirizados para garantir que nenhum indiv duo tenha conhecimento decisivo a respeito da opera o segura da instala o de sa de que diga respeito ao risco de infec o que n o tenha sido disponibilizado a outros no evento de sua partida ou indisponibilidade 5 7 5 Exclus o 5 7 5 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que medidas sejam tomadas para a remo o e exclus o de pessoal tanto tempor ria e se apropriado permanente da organiza o e ou instala o onde se fizer necess rio atrav s da avalia o de riscos Observa es Tais procedimentos podem incluir a Remo o do acesso instala o de sa de ex remo o de passe troca das chaves c digos de acesso outros dispositivos de seguran a b Remo o f sica imediata do pessoal se for necess rio 33 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR ED E SFC EE EEE E EPE z MER 5 8 Fatores Humanos 5 8 1 Fatores Humanos 5 8 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que um programa seja estabelecido para abordar riscos associados ao comportamento humano a respeito da administra o de como os trabalhadores interagem com a organiza o do sistema de sa de seu equipamento pacientes e todas as atividades relevantes a respeito do risco de infec o Observa es A cultura de seguran a ou clima de s
20. incluir a Um trabalhador ou outro contato ex membro da fam lia limpador contratado socorrista membro da comunidade Um surto entre os pacientes funcion rios ou a comunidade incluindo epidemias e pandemias Uma doen a emergente na comunidade Perda potencial de agentes biol gicos ou toxinas atrav s de roubo ou alguma outra raz o Falha no regime de desinfec o esteriliza o Falha nas instala es e equipamentos e sa de f sica incluindo falha no sistema de controle Falha de servi os incluindo eletricidade g s vapor e fornecimento de gua Libera o de materiais infectados potencialmente infectados no ambiente Impacto de inc ndio inunda o brecha na seguran a explos o ou desastre natural ex terremoto condi es clim ticas extremas doen a pand mica Ato de bioterrorismo ou soltura deliberada de agentes biol gicos Aten o intensa da m dia para a quest o do risco de infec o gt 7e 9 20905 ap 5 5 2 Planejamento e resposta de emerg ncia 5 5 2 1 Aorganiza o deve estabelecer e manter procedimentos para identificar o potencial de incidentes e situa es de emerg ncia envolvendo risco de infec o para evitar a sua ocorr ncia melhorar a resposta em situa es de emerg ncia e limitar seu impacto Observa es O planejamento local regional e nacional entre outras instala es de natureza similar para a administra o de desastres encorajado Recomenda se que o plan
21. microbiol gicos adequados serem definidos e relatados em tempo h bil d Monitorar e relatar as tend ncias na preval ncia de resist ncia de bact rias a agentes antimicrobianos e Participar de atividades do Comit de Uso de Antimicrobianos Os relat rios laboratoriais devem incluir tend ncias na incid ncia de organismos multirresistentes a drogas MDRO nas instala es do sistema de sa de com o tempo monitorados usando m todos estat sticos adequados para determinar se a incid ncia est aumentando ou n o ou interven es adicionais podem ser necess rios 27 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SE EEE EPE EEE E PRE 5 5 Resposta de Emerg ncia e Planejamento de Conting ncia 5 5 1 Identifica o de cen rios de emerg ncia 5 5 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para definir gravar e analisar cen rios de emerg ncia plaus veis e previs veis que sejam relevantes ao risco de infec o Observa es Para que este planejamento de emerg ncia possa ocorrer necess rio considerar todos os cen rios de emerg ncia plaus veis improv vel que todos os cen rios potenciais ser o plaus veis no entanto todas as amea as razo veis devem ser levadas em considera o e guardadas onde for apropriado juntamente com a justificativa de porque essas quest es foram descartadas Os cen rios considerados podem
22. procedimentos para assegurar que a necessidade de manuten o tenha sido eficientemente identificada especificada e implementada para todos os materiais e atividades relevantes a respeito dos riscos de infec o Observa es Todos os dispositivos m dicos e equipamentos usados devem ser especificados para assegurar que eles possam ser executados de acordo com os crit rios pr determinados A necessidade de um planejamento de manuten o apropriado e eficiente a respeito de riscos de infec o deve ser abordada como parte do processo de especifica o Dispositivos m dicos e equipamentos que possam precisar de calibra o e ou certifica o deve ser identificado e isto deve incluir equipamentos para limpeza desinfec o e esteriliza o dispositivos m dicos e outros equipamentos Ao planejar e conduzir atividades de manuten o a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a Identificando equipamentos de acordo com as necessidades de trabalho identificadas o que pode ser demonstrado conforme adequa o suas finalidades b Controlando movimento de equipamentos para a e da instala o de sistema de sa de incluindo requisitos de descontamina o Ao planejar e conduzir atividades de manuten o a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a Controlando compra aquisi o de equipamentos para assegurar que todas as avalia es de riscos necess rios
23. quaisquer exposi es conhecidas ou suspeitas imediatamente Decis es sobre as restri es de trabalho devem ser baseadas no modo de transmiss o e epidemiologia da doen a O termo excluir do servi o pode ser interpretado como exclus o da instala o do sistema de sa de e atividades de sa de fora das instala es do sistema de sa de O pessoal que for exclu do deve evitar contato com pessoas suscet veis tanto na instala o do sistema de sa de quanto na comunidade Ao planejar e conduzir as pol ticas de exclus o a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a Como tais pol ticas podem ser aplicadas levando em considera o regulamentos prevalecentes direitos trabalhistas e a necessidade de se manter confidencialidade e respeito pelo indiv duo b Medidas para encorajar o pessoal a relatar suas doen as ou exposi es e n o penaliz los com perda de sal rios benef cios ou status no emprego c Controlar funcion rios terceirizados e outros funcion rios externos que possam ser exclu dos do trabalho 36 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ES FE EE EEE EEE ss 5 10 Requisitos Para Instala es do Sistema de Sa de e Disposi o 5 10 1 Planejamento e projeto 5 10 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para abranger o planejamento projeto e redefini o da instala o de sis
24. que podem causar impacto na transmiss o de microorganismos dentro das instala es do sistema de sa de devem ser periodicamente revisados e inclusos nas decis es em regimes de vigil ncia apropriados ex influenza VSR pert ssis infec o invasiva por streptococcus do grupo A SARM VRE Os objetivos do programa de vigil ncia devem incluir a Melhorar o conhecimento dos funcion rios cl nicos e outros trabalhadores do sistema de sa de inclusive administradores sobre o risco de infec o e resist ncia antimicrobiana para aumentar o entendimento e a aprecia o da necessidade de a es preventivas b Tend ncias de monitoramento relativas incid ncia e a distribui o de IRAS sua preval ncia e incid ncia ajustada de riscos parra compara es intra e inter organizacionais c Identificar a necessidade de programas de preven o novos ou intensificados e avaliar o impacto das medidas de preven o d O uso de metodologias apropriadas e padronizadas incluindo mas n o limitadas a i Vigil ncia ativa estudos de preval ncia e incid ncia ii Vigil ncia direcionada orientada a local unidade e prioridade iii Taxas ajustadas de riscos para compara es e Identificar poss veis reas de melhoria no cuidado do paciente e a necessidade para estudos epid micos adicionais Ao planejar e conduzir atividades de vigil ncia a organiza o deve considerar quest es que incluam mas n o se limitam a Pacientes funci
25. sa de e a descri o do programa ser posta em pr tica para manter aquele n vel de desempenho Um plano de ativa o deve ser desenvolvido em detalhes paralelamente com o conceito f sico para garantir que as expectativas para a constru o sejam mensur veis O plano de ativa o deve identificar claramente com exemplos todos os passos do come o ao fim incluindo condi es de aceitabilidade de cada passo como pr requisito de prosseguir ao pr ximo O plano de ativa o deve identificar todos os passos necess rios antes que a opera o seja come ada inicialmente ou continuada ap s um fechamento tempor rio O processo de desativa o deve identificar os procedimentos de descontamina o que tem de ser postos em pr tica para um fechamento tempor rio ou final da instala o de sistema de sa de O programa de desativa o n o deve apenas descrever os procedimentos a serem feitos mas tamb m os padr es de aceitabilidade quando estes procedimentos forem feitos Isto pode ser documentado atrav s de certificados de autoriza o e passes para trabalhar o que identifica quando e sob quais condi es a instala o de sistema de sa de desativada pode ser re entrada ES JJSGESRSSEERRSSSWRBSSEWYWWSRS oO O 39 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE CSS EEE E EEE SE EA 5 11 Ambiente do Sistema de Sa de 5 11 1 Geral 5 11 1 1 A organiza o dever
26. sejam completadas e a aprova o seja dada pelo pessoal competente b As atividades de manuten o s o executadas pelo pessoal competente e os riscos associados ao trabalho ficaram sujeitos a avalia o de riscos EEE SSSREWREEW SWRESRBSESE SS SB BBRPRSESPPSR 43 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR Identificar e registrar requisitos de manuten o na hora da compra aquisi o de dispositivos m dicos e equipamentos Criar e manter um registro de manuten o para todos os equipamentos aplic veis Estabelecer procedimentos para limpeza e descontamina o de equipamentos de manuten o e ferramentas para minimizar o risco de infec es ex desinfetantes autoclave Identificar e conduzir as atividades de manuten o planejadas uma frequ ncia apropriada Assegurar provis o adequada para a manuten o n o planejada interrup o para assegurar que a integridade da instala o de sistema de sa de seja sempre mantida Determinar e monitorar os requisitos de manuten o preditivos e indicadores e monitores associados Assegurar que pe as de reposi o essenciais estejam dispon veis de acordo com a frequ ncia apropriado aos riscos de falhas e necessidade de substitui o 5 12 3 Calibra o certifica o e valida o 5 12 3 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar que dispositivos m dicos e equ
27. um compromisso com a melhoria do desempenho em rela o ao risco de infec o A pol tica dever ser apropriada natureza e escala de risco associada com a instala o e atividades associadas e se comprometer a a Proteger pessoal pacientes contratantes e visitantes contra infec es associadas ao sistema de sa de IRAS b Reduzir o risco de exposi o aos agentes infecciosos c Atender a todos os requisitos aplic veis aos agentes infecciosos presentes na instala o do sistema de sa de e aos requisitos desse padr o d Informar de forma efetiva toda a equipe pacientes contratantes visitantes a comunidade e terceiros importantes e comunicar obriga es individuais com rela o ao gerenciamento para risco de infec o e Melhorar continuamente o desempenho para gerenciamento de risco de infec o Observa es Isso pode incluir por exemplo a incorpora o do gerenciamento para risco de infec o na declara o de miss o da organiza o ou ser refletido na estrutura organizacional e portanto nas linhas de comunica o para os riscos de seguran a e infec o para alcan ar o alto gerenciamento 10 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE ESSES SS ESSE EEE EEE E EEE EPE ESTE EEE 5 1 3 Objetivos alvos e programa 5 1 3 1 Alvos e objetivos documentados para gerenciamento de risco de infec o para preven o efetiva e contro
28. valida o a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a b Identificar e registrar os requisitos de valida o no ato da compra aquisi o Identificar os padr es testes que ser o usados para garantir que os equipamentos estejam corretamente validados Criar um registro de valida o documentado atualizado para todos os equipamentos aplic veis Assegurar que a valida o seja agendada e conduzida de acordo os requisitos do fabricante e ou outros intervalos espec ficos identificados pela avalia o de riscos Assegurar que companhias de valida o competentes e independentes sejam usados para o processo de valida o 44 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR 5 13 Limpeza desinfec o descontamina o e esteriliza o 5 13 1 Limpeza desinfec o descontamina o e esteriliza o 5 13 1 1 Aorganiza o dever definir e manter procedimentos para assegurar que medidas requisitadas para limpeza descontamina o desinfecta o e esteriliza o sejam efetivamente identificadas especificadas implementadas e monitoradas para todos os dispositivos m dicos relevantes equipamentos gerais materiais e atividade a respeito de riscos de infec o Procedimentos dever o abordar proativamente a necessidade de minimizar quantidades de materiais e res duos contaminados Observa es Ao planejar e con
29. 139 2006 I50 134108 1 2011 processo validado utilizado para tornar um produto livre de microorganismos vi veis 4 40 valida o adaptado a partir do EN ISO 9000 2005 confirma o atrav s da provis o de evidencia objetiva de que os requisitos para um determinado uso pretendido ou aplica o foram atendidos 8 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE COS EE EEE SE EEE EEE ESPE 4 41 verifica o adaptado a partir da ISO 9000 2005 confirma o atrav s da provis o de uma evidencia objetiva de que os requisitos foram atendidos 4 42 local de trabalho OHSAS 18001 2007 qualquer localidade em que atividades relacionadas ao trabalho s o realizadas sob o controle da organiza o OBSERVA O Ao analisar o que constitui um local de trabalho a organiza o deve considerar a sa de ocupacional e os efeitos de seguran a relacionados ao pessoal que est por exemplo viajando ou em tr nsito ex dirigindo em transporte a reo em barcos ou trens trabalhando nas instala es de um cliente ou trabalhando em casa 9 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE ESSES CEEE SE EEE EESPEES E SPEER 5 0 REQUISITOS E DIRETRIZES 5 1 Sistema para Gerenciamento de Risco e Infec o 5 1 1 Sistema para Gerenciamento de Risco e Infec o 5 1 1 1 A organiza o dever estabelecer doc
30. 5 avalia o de conformidade atrav s de observa o e julgamento acompanhado de quando apropriado medi o teste e aferi o 4 23 invent rio registro discriminado de suprimentos armazenados de agentes biol gicos ou materiais biol gicos de valor 4 24 dispositivo m dico ISO 13485 2003 OBSERVA O Essa defini o foi desenvolvida pela Global Harmonization Task Force GHTF qualquer instrumento dispositivo implemento m quina aparelho implante reagente ou calibrador in vitro software material ou outro similar ou artigo relacionado designado para utiliza o pelo fabricante de forma individual ou em combina o para seres humanos para um ou mais dos fins espec ficos de e diagn stico preven o monitoramento tratamento e al vio da doen a e diagn stico monitoramento tratamento al vio de ou compensa o devido a ferimento e investiga o substitui o modifica o ou aux lio da anatomia ou de um processo fisiol gico apoio ou sustenta o da vida e controle de concep o e desinfec o de dispositivos m dicos e fornecer informa es para fins m dicos atrav s de meios de exame in vitro de esp cimes derivados de corpo humano e que n o alcan a a a o intencionada primordial ou o corpo humano atrav s dos meios metab licos imunol gicos ou farmacol gicos mas que podem ser auxiliados em suas fun es por tais meios 4 25 n o conformidade OHSAS 18001 2007 n o cumprimen
31. 55 5 16 2 Seguran a peSSOal erno ea a A E E EE AAEE AEE E E AEEA T Ga dane EE EEEE 55 EEE SESg SEE EEESER iv DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE SF SSFSSsse BR BP lt F E CEE EEE GSE ESSES 1 0 PREF CIO Abordagem de sistemas de gerenciamento Introdu o Este padr o de gerenciamento de risco de infec o baseado na abordagem do sistema de gerenciamento Isso infere na identifica o o entendimento e o gerenciamento de um sistema de processos interrelacionados para um objetivo estabelecido melhora a efetividade e efic cia da organiza o A aplica o do princ pio de abordagem aos sistemas de gerenciamento acarreta as seguintes medidas a defini o do sistema atrav s da identifica o ou desenvolvimento de processo que afeta o objetivo estabelecido b estrutura o do sistema que atinge o objetivo da maneira mais eficaz c compreens o das interdepend ncias entre os processos do sistema d melhoria continuada do sistema atrav s da medi o e avalia o e e estabelecimento de restri o de recurso antes da medida A abordagem de sistemas projetada acima foi adotada com sucesso pela Organiza o Internacional de Padroniza o ISO As organiza es que j implementaram sistemas de qualidade gerenciamento de seguran a e de sa de ocupacional e ou ambiental encontrar o sinergia relevante entre esses sistemas e aque
32. EEE A ETR E AE E diasd 39 5 11 AMBIENTE PARA SISTEMA DE SA DE eee aeee eee ee ee eererereereers 40 a A E EN E EE T E E E AE E gpa c ai Don nirea nana 40 5 11 2 InVEN AiO seisean ionii ien Eria EE EAEE AR EENE E E EE E e 40 5 113 Gerenciamento de len is VOS U rIO szinen RE E A EEEE A EE TE 40 3114 Vestu rio de Egue mirain tai o e aR AER E A AEEA a AE ERNS 41 5 11 9 Servi os dealimentos bebidas ssaatmeniissiapuaesspdtresstrasisbenndos ee sa padun no srasba nao en esadecan Sa SL ALDES astia dinda 41 5 11 6 Animais nas instala es do sistema de sa de rr rearaer ariana arena aerea unir nanir inesi 41 5 12 EQUIPAMENTO E MANUTEN O reter reee nene ete aa iiaii in a 43 5 12 1 Sele o de equipamentos e dispositivos M dicos ires arenaaraeaaaaaaea asian arananaaaa 43 0122 MANU EN O coios eraa aa dinda Gina Das adaga dd a aE aeia iaiaaeaia TE 43 5 12 3 Calibra o certifica o valida o ssnoterisiiaernes ga ene ipri e E E E RE ENEE NS 44 5 13 LIMPEZA DESINFEC O DESCONTAMINA O E ESTERILIZA O ssssssensnnsnisniriisnrennrnnsinenisnnn 45 5 13 1 Limpeza desinfec o descontamina o e esteriliza o errei araraee ar aaaenararaanaa 45 913 2 Conserva o e limpeza ssnin tenaa iaa Giba ATRAS dass copas tap aaae aE dada Ea LE i aE 45 913 3 Valida o seirer a A E EAE EE A A a ad 46 5 13 4 Armazenamento 6 S6grega O irisi epinar ea AEE Ea EAE
33. ESSEEZSSERSRRSE 13 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ES FE SEFE EEE EE PEPPERS E SER O consultor oficial deveria ser competente para executar a fun o e alocar tempo e outros recursos suficientes para fazer o trabalho de forma eficaz Dependendo do tamanho da organiza o e da natureza da assist ncia prestada essa fun o pode ser desempenhada por um indiv duo ou uma equipe As fun es do ICA deveriam incluir mas n o ser limitadas a a Auxiliar a ger ncia geral a promover conscientiza o sobre os requisitos dos riscos de infec o atrav s da organiza o b Garantir estabelecimento implementa o e manuten o pr ticos e a melhoria continua do sistema para gerenciamento de risco de infec o c Garantir que os processos do sistema de gerenciamento de risco de infec o sejam estabelecidos e mantidos d Orientar e auxiliar em rela o aos problemas de risco de infec o dentro da organiza o ex gerenciamento comit de gerenciamento de risco de infec o departamento de sa de ocupacional seguran a e Reportar ger ncia geral sobre o desempenho do sistema para gerenciamento de risco de infec o incluindo a necessidade de melhoria f Auxiliar no desenvolvimento e dissemina o das diretrizes para gerenciamento de risco de infec o g Verificar juntamente com outro pessoal importante se todas as considera es r
34. NV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SEE EPE E EEEF Ia 5 15 2 Cuidado com as m os 5 15 2 1 A organiza o precisar ter uma estrat gia para prevenir identificar e remediar todos os problemas relacionados higiene das m os incluindo a es necess rias para lidar com os funcion rios que sofrem de problema de pele reclama es cr nicas sobre a pele Observa es Cuidado com as m os pele deve fazer parte tanto do programa de higiene de m os quanto o de sa de ocupacional Informa es do impacto potencial na pele assim como olhos e outros tecidos possivelmente afetados deveriam ser inclu das como parte da sele o e especifica o do produto incluindo mas n o limitando a a Garantir que potenciais impactos a sa de sejam comunicados a todos os funcion rios potencialmente afetados incluindo medidas de controle para serem implementadas e sinais potenciais de dano b Avaliar potenciais de intera es adversas entre produtos de higiene para as m os produtos de cuidado para a pele e luvas c Assegurando que pessoas com reclama es cr nicas sobre a pele recebam assist ncia espec fica para garantir produtos que sejam adequados a sua condi o e garantir que a condi o delas n o sejam amea a para pacientes e outros 5 15 2 2 O sistema de avalia o de higiene das m os deve incluir medidas para monitorar se as pr ticas de higiene das m os est sendo respeitada e dar feedback d
35. Potencial para contato direto com pacientes b Grau e frequ ncia de contato direto e c Potencial contamina o da superf cie com subst ncias corporais ou fontes ambientais de microorganismos ex solo p e gua Arranjos dom sticos e de limpeza devem incluir mas n o se limitar a Clara defini o de pap is e responsabilidades espec ficas para limpeza b Procedimentos de limpeza claros em conformidade e dispon veis incluindo mas n o se limitando i Arranjos efetivos para a limpeza de equipamentos apropriados que s o usados no ponto de tratamento ex guinchos leitos c modos andadores cadeiras de rodas ii Superf cies pontos de contato andares e outros arredores iii Necessidades espec ficas baseadas nas rotas de transmiss o e microorganismos de alerta ex quartos de quarentena iv Manuseamento e limpeza de equipamentos de limpeza c Recursos suficientes dedicados a manter o ambiente limpo e adequado sua finalidade d Consulta com gerenciamento de riscos de Infec o quando contratos internos ou externos est o sendo preparados e Procedimentos de como o pessoal pode fazer uma requisi o de urg ncia ou de rotina f Medidas de controle para avalia o e monitoramento de limpeza qualidade de limpeza 45 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS ES EE EEE EEE EPEESEE OMR 5 13 3 Valida o 5 13 3 1 A organiza o deve
36. a es menores a independ ncia pode ser demonstrada atrav s da liberdade a partir da responsabilidade pela atividade que est sob auditoria OBSERVA O 2 Para obter mais diretrizes sobre evid ncia e crit rios de auditoria consulte EN ISO 19011 2002 4 3 agente biol gico adaptado a partir da diretriz UE 2000 54 EC qualquer microorganismo incluindo aqueles que tenham sido geneticamente modificado culturas de c lulas e endoparasitas que podem provocar qualquer infec o alergia e toxicidade em humanos animais ou plantas OBSERVA O Para os fins dos presente padr o pr ons s o considerados como agentes biol gicos 4 4 certifica o processos documentados e sistem ticos para garantir que os sistemas funcionem de acordo com os padr es de certifica es dispon veis ou diretrizes aplic veis de valida o 4 5 limpeza CDC Diretrizes para Desinfec o e Esteriliza o nas Instala es de Sistemas de Sa de 2008 a remo o de sujeira vis vel por exemplo material org nico e inorg nico de objetos e superf cies normalmente realizada de forma manual ou mec nica utilizando gua com detergentes ou produtos enzim ticos 4 6 comunidade pessoas de fora do local de trabalho potencialmente afetadas pelas atividades da instala o 4 7 compet ncia EN ISO 9000 2005 capacita o treinamento habilidades e experi ncias apropriados 4 8 conten o EN 12128 1998 sistema para confinamento de microorgan
37. a Sir sniainasaa somali a Da dO AD na o SR a SAL ha A o A ASR 32 5 7 4 Planejamento de sucess o e continuidade u s sucmusss iisascenaoseniiocacrnranceassstanisaa iarannearssnan inss ans sana nda 33 II EXCIUS O sas er isi a E T AE E OA Duas dae Raia REZAR nad aid e ES ae E E EEEE 33 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE COCO SE EEE SEG EEB EEE ES ESER 9 8 FATORES HUMANOS ss assessora Gis eaaa adia dada Es o in epa ASS 34 S81 Fatores HUMANOS icsse aa a aaa E A a Aaaa a in ai a a sen na aia a A 34 59 SAUDE OCUPACIONAL n E T E efalnag comanda canadi ndi is 35 2 94 Programa de Sa de ociipacional jazz abusa ssafuessenoieieaivisandoasi as aasaoi E sia da cal ARAA 35 5 9 2 Programa de vigil ncia de sa de ocupacional erre reanea arara naar anna araras aannarananaaaa 35 2 993 Vacina o de pessoal isaisa a a a aaa aaae e aa 35 5 9 4 Gerenciamento de doen as e exposi es relacionadas ao trabalho ease 36 5 10 REQUISITOS PARA INSTALA ES DE SISTEMA DE SA DE E DISPOSI O 37 5 10 17 Planejamento projelo casiniitase ieia aa nas lb dora se AE E EE A EE nda GE IAGO RSRS SA a Fo Ra Sr Asc ana 37 5 10 2 Aquecimento Ventila o e Ar Condicionado HVAC e rrreearaea arara aaanenaarita reais 38 S10 3 Agua eae Dt ao RIO UR ad RR 8 a ad E q pena 39 510 4 Efteliva o E SUSPENS O rrano esaeria iere A E EEEE AAE EE E
38. a de gerenciamento de risco de infec es Os Crit rios para sele o avalia o e reavalia o de fornecedores deve ser baseado em sua habilidade de fornecer produtos servi os para o sistema de gerenciamento de risco de infec es Esses crit rios devem ser estabelecidos baseados em registro de medidas mantidas e avaliadas Observa es A ger ncia geral deve definir um processo e procedimento para fazer com que o pessoal terceirizado cumpra o sistema de gerenciamento de risco de infec es Tais procedimentos podem incluir Ex a Requisitos dos funcion rio da rea da sa de b Especifica es relacionadas a produtos e materiais c Treinamentos necess rios d Requisitos de Familiaridade com o sistema de gerenciamento de risco de infec es 5 1 16 Controle de suprimentos 5 1 16 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que as compras incluindo servi os estejam em conformidade com requisitos espec ficos relacionados ao sistema de gerenciamento de risco de infec es Observa es Nem todos os fornecedores ir o fornecer produtos ou servi os que tenham impacto no risco de infec o mas muitos ir o Os fornecedores devem ser considerados e podem incluir mas n o limitados a Servi os de limpeza Servi os de lavanderia Fornecedores de equipamentos m dicos Servi os de manuten o de instala es e equipamentos Servi os de manejo de res duos ou descarte Fornecedo
39. a performance Observa es A organiza o deve assegurar que o monitoramento do seguimento das pr ticas de higiene para as m os seja efetivamente implementado atrav s da organiza o incluindo a inclus o na auditoria e programa de inspe o acidente mecanismos para reportar incidentes etc Feedback formal deve ser providenciado em n veis de compila o e necessidade para adequar medidas de melhoria e planos onde alvos n o est o sendo encontrados 51 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SEE EPE BEE EEE ea 5 16 Vestu rio e Equipamento de Prote o Individual 5 16 1 Vestu rio e EPI 5 16 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que a necessidade de vestu rio e de EPI seja identificada e especificada para todas as partes relevantes relacionadas ao risco de infec o incluindo a disponibilidade uso e reuso descontamina o esteriliza o manuten o e descarte O sistema deve ser aplicado a todas as partes incluindo a equipe pessoal terceirizado visitantes e pacientes Observa es Em todas as reas aonde haja tratamento de pacientes o fornecimento adequado de vestu rio e EPI necess rio observ ncia consistente das regulamenta es de precau o devem ser fornecidos As roupas e o EPI devem ser utilizadas em conjunto mas nunca como substitutos de medidas de controle b sico de infec
40. ade ou outra situa o potencial n o desej vel OBSERVA O 1 Pode haver mais de uma causa para potencial n o conformidade NOTE 2 Amedida preventiva tomada a fim de prevenir a ocorr ncia ao passo que a medida corretiva executada para prevenir a reincid ncia 4 30 procedimento adaptado a partir do OHSAS 18001 2007 maneira espec fica de realizar uma atividade ou um processo 4 31 registro OHSAS 18001 2007 documento que declara resultados atingidos ou fornece evidencia de atividades realizadas 4 32 risco ISO IEC Guide 51 1999 combina o da probabilidade de ocorr ncia do ferimento e sua gravidade 4 33 avalia o de risco OHSAS 18001 2007 processo de avalia o de risco s oriundos de perigo s considerando a adequa o de quaisquer controles j existentes e decidindo se os riscos s o aceit veis ou n o 4 34 seguran a ISO IEC Guide 51 1999 inexist ncia de risco inaceit vel 4 35 equipe pessoal diretamente empregado pela organiza o de sistema de sa de 4 36 procedimento de opera o padr o SOP conjunto de instru es escritas que documentam uma atividade repetitiva ou de rotina que executada por uma organiza o 4 37 fonte ISO IEC Guide 73 2002 item ou atividade que possui potencial para consequ ncia 4 38 est ril EN 556 1 ISO TS 11139 2006 ISO 13408 1 2011 condi o de um dispositivo m dico que significa livre de microorganismos 4 39 esteriliza o ISO TS 11
41. aros problemas incluindo mas sem se limitar a Diagn sticos tratamento e assist ncia a pacientes em emerg ncia Ressuscita o Manuseio uso e administra o de medicamento sangue e hemoderivados Tratamento de pacientes em respiradores ou em coma Tratamento e assist ncia de paciente com doen as infecciosas ou imunossupressores Tratamento de pacientes com di lise Diagn sticos prepara o tratamento e assist ncia de pacientes passando por cirurgia ou procedimentos invasivos Assist ncia tratamento transporte e comunica o de pessoas falecidas e atividades relacionadas a post mortem 3 Q 920 TD 5 14 1 2 Avalia es de riscos cl nicos dever o ser usadas pela organiza o para identificar pacientes e ou procedimentos que estejam com grande risco de infec o e sujeitos a precau es adicionais al m das precau es padr o Observa es Ao planejar e conduzir atividades de tratamento de pacientes a organiza o deve considerar pessoas de alto risco incluindo mas sem se limitar a a Pessoas com ou suspeitas de terem infec o com agentes infecciosos b Que s o imunocomprometidos ex radioterapia c Com problemas respirat rios d Com condi es c nicas ex diabetes doen as autoimune e Novas terapias em andamento ex novos procedimentos invasivos procedimentos de leito m todos cir rgicos e t cnicas de terapia gen tica com o uso de vetores virais Transplante de produtos bi
42. articularmente para pessoas que precisam de liberdade e autoridade organizacional para tomar as seguintes medidas a Iniciar medidas para prevenir ou reduzir efeitos adversos do risco de infec o b Controlar o tratamento futuro do risco de infec o at que o n vel de risco torne se aceit vel c Identificar e registrar quaisquer problemas relacionados ao gerenciamento de riscos de infec o d Iniciar recomendar ou fornecer solu es atrav s dos canais designados e Comunicar e fazer consultas externas ou internas se apropriado 5 2 2 Tempo e escopo da avalia o de risco 5 2 2 1 A organiza o deve estabelecer procedimentos para garantir que a abordagem da avalia o de risco de infec o respeite seu escopo natureza e tempo pra que seja mais proativa do que reacion ria Observa es As situa es infracitadas devem gerar uma nova avalia o de risco ou a revis o da avalia o existente a In cio de um novo trabalho ex introdu o de novos servi os m dicos b Nova constru o modifica es das instala es equipamentos m dicos ou a sua opera o c Introdu o de arranjos de equipe alterados ou n o planejados incluindo pessoal terceirizado visitantes e outro pessoal fora da equipe d Altera es significativas dos POPs ou de pr ticas de trabalho ex procedimentos de tratamento cir rgico desinfec o metodologias de tratamento de res duos fornecimento de EPI e quando eventos inesp
43. cas e protocolos de visita A Modifica o para desinfec o e outras metodologias de gest o de res duos As mudan as associadas com o uso e fornecimento de EPI OG 5 1 11 Linguagem e comunica o 5 1 11 1 A organiza o deve determinar e implementar mecanismos para garantir que informa es relevantes e atualizadas do risco de infec o relacionadas as suas atividades deve ser comunicada efetivamente no prazo e em intervalos apropriados para o pessoal e outras partes relevantes Observa es Informa es relevantes mas n o limitando a a Informa es envolvendo taxas de risco de infec o b Informa es relacionadas ao risco de infec o c As mudan as associadas ao projeto ou remodelamento do projeto dos processos tecnologias e metologias de tratamento do paciente etc ex implementa o de medicina baseada em evid ncias em medicina e ou diretrizes baseadas em evid ncias d As informa es relacionadas ao risco de infec o no tratamento do paciente devem ser documentadas e comunicadas atrav s do guia do paciente para os membros da equipe relevantes pessoal e ou unidades de colabora o ES ESGEZSRSZRSSEEESWZRBRSRRSESTCMZKESES ES E SER 16 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSE EE EFE EEE EFE ESSES No local de trabalho isto pode significar reuni es regulares da equipe ou relat rios bem como sess es treinamento for
44. cios destes tratamentos vacinas 5 9 2 Programa de vigil ncia de sa de ocupacional 5 9 2 1 Os requerimentos do programa de vigil ncia de sa de ocupacional deve ser determinado por processo definido de avalia o de perigos sa de e avalia o de riscos abrangendo todo o pessoal relevante Observa es O pessoal que for considerado como sob risco significativo de exposi o deve ser identificado e suas necessidades de sa de consideradas O risco a pessoal externo deve ser abordado como parte do sistema ex m dicos visitantes funcion rios terceirizados O processo de identifica o e avalia o de riscos deve responder s necessidades emergentes 5 9 3 Vacina o de pessoal 5 9 3 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar que um sistema de vacina o seja estabelecido implementado e mantido para todas as atividades relevantes a respeito dos riscos de infec o Observa es A necessidade por vacina o deve ser identificada baseando se nos trabalhadores com avalia o de risco sa de e cobrir todos os grupos e pessoal identificados como potencialmente expostos a agentes infecciosos Medidas devem ser tomadas para assegurar que as vacinas foram dadas os certificados atuais s o v lidos e registros adequados s o mantidos incluindo a necessidade refor os Funcion rios terceirizados e outros funcion rios externos devem ser solicitados a fornecer a evid ncia de vacina o o
45. cluindo mas n o limitando a a Determinar potenciais n o conformidades e suas causas b Avaliar a necessidade de medidas para prevenir a ocorr ncia de n o conformidades c Determinar e implementar as medidas necess rias d Registros das medidas tomadas e Revisar a efetividade de medidas tomadas Os controles responsabilidades relacionadas e autoridades para lidar com situa es de n o conformidade devem ser definidos no procedimento 20 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE COS EE SS SEE ESSE SEE ESER 5 2 Avalia o de Risco 5 2 1 Planejamento e recursos 5 2 1 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar que um sistema de avalia o de risco seja estabelecido implementado e mantido para todas as atividades de tratamento de pacientes relevantes relacionadas aos riscos de infec o 5 2 1 2 A organiza o deve estabelecer procedimentos para garantir que os requisitos de recursos sejam identificados e que os recursos adequados sejam fornecidos incluindo a atribui o de treinamento do pessoal para avalia o do gerenciamento de risco de infec es desempenho de trabalho e atividades de fiscaliza o incluindo a revis o interna Observa es Os pap is e responsabilidades do pessoal que realiza e verifica o trabalho que afeta o gerenciamento de risco de infec es deve ser definido e documentado p
46. controle para incluir a Quem respons vel e ir responder pela implementa o do plano b Quais recursos ser o utilizados ex pessoas or amento c Um cronograma para implementa o d Detalhes sobre o mecanismo e a frequ ncia de revis es de conformidade com o plano Estrat gias de gerenciamento de risco devem incluir as hierarquias de controle A hierarquia de controle uma sequ ncia de op es que oferecem uma s rie de formas de se abordar o processo de controle de riscos Eliminar o risco Substituir o risco por um menor Isolar o risco Utilizar controles de engenharia Utilizar controles administrativos Utilizar EPI 92 209079 ES G G BRBSESSSESSF t f Ds 23 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS ESPE EE EEE EE EPE EO SER 5 3 Vigil ncia Microbial 5 3 1 Programa de vigil ncia de infec es 5 3 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para assegurar que as medidas necess rias parra um programa de vigil ncia de infec es efetivo sejam identificadas e implementadas Observa es Onde for apropriado os m todos de vigil ncia indicadores e defini es dos casos podem ser estabelecidos em um n vel nacional ou internacional No entanto informa es sobre as tend ncias comunit rias ou regionais na incid ncia e preval ncia dos microorganismos com import ncia epid mica
47. de metas e alvos para os funcion rios dentro das instala es e do monitoramento do progresso para garantir que as metas sejam alcan adas ES ESESSSEBEEREBRBSRREES SWEES EEE 19 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SEE PE BEE EPE EEE E EPE 5 1 20 Medidas corretivas 5 1 20 1 A organiza o deve garantir que as medidas tomadas para eliminar a causa de n o conformidades com os requisitos do sistema de gerenciamento de riscos de infec o para evitar recorr ncias As medidas corretivas devem ser adequadas s n o conformidades encontradas Observa es A organiza o deve estabelecer procedimentos documentados para definir os requisitos incluindo mas n o limitando a Identificar e relatar as n o conformidades Revis o das n o conformidades Determinar as causas das n o conformidades Avaliar a necessidade de medidas para garantir que as n o conformidades voltem a acontecer Determinar e implementar as medidas necess rias Registros das medidas tomadas Revisar a efetividade de medidas tomadas Qam 5 1 21 Medidas preventivas 5 1 21 1 A organiza o deve determinar medidas para eliminar as causas de potenciais n o conformidades para evitar que aconte am As medidas preventivas devem ser adequadas aos poss veis problemas Observa es A organiza o deve estabelecer procedimentos documentados para definir os requisitos in
48. duzir atividades de limpeza descontamina o desinfecta o e esteriliza o a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a Classifica o de riscos de todos os dispositivos m dicos relevantes equipamentos gerais materiais e atividades baseadas com prop sito para uso ex n o cr ticas semicr ticas cr ticas b Potenciais riscos sa de e seguran a associados a processos adotados ex exposi o a qu micos perigosos calor excessivo press o c Assegurando que todos os desinfetantes contenham suficientes compostos ativos para seus usos pretendidos sob dadas circunst ncias ex na exist ncia de uma mat ria org nica perda de ingrediente ativo com o passar do tempo d Assegurando que m todos adequados e recursos estejam dispon veis para lidar com a rotina de trabalho e quaisquer derramamentos ou outros incidentes durante o manuseio e transporte de res duos e materiais potencialmente infecciosos dentro e fora da instala o de sistema de sa de 5 13 2 Conserva o e limpeza 5 13 2 1 A organiza o dever estabelecer e manter um programa para conserva o e limpeza para assegurar que todas as reas sejam limpas e mantidas de acordo com seu uso designado riscos de contamina o e capacidade de se espalhar Observa es Estrat gias para limpeza e superf cies desinfetantes em reas de tratamento a pacientes devem ser baseadas em avalia es de riscos e levar em conta a
49. eeeesereererereererereeeererenerers 4 4 0 TERMOS E DEFINI ES pus i as uaiaaaGal agua sacana ronda canis cai Ein SSSRA SEE rAr nad sd icad ana podas anna guisa Dina 5 5 0 REQUISITOS E DIRETRIZ 2a cssssszsazsecassssasasasssssansssizasinesapanicsssppsdaicscossasdacacessisaasgasaS 10 5 1 SISTEMA PARA GERENCIAMENTO DE RISCO DE INFEC O eee 10 5 1 1 Sistema para gerenciamento de risco de infec o erre reraena naai raras 10 5 1 2 Pol tica para gerenciamento de risco de infec o rireeerranenaaraeanaaaaea aa anennaraaa renas 10 Bits Objetivos alvosS programa iascarsssapa meias isasdesesap iz rassara 5 segndos ae eeii ii gr aa ie eaaa iaia ni 11 91 4 ESCOpO d Servi Os iranse EE E E A EAA EE EE NENE 11 919 Planejamento GFECUISOS nerian aA EEE a aa a e aE rd EU 11 5 1 6 Fun es responsabilidades e autoridades rara aeanna arena naaaaea na aaaaa aa aaaanaraenaanaa 12 517 Requisitos para documenta o e sasssa aatia aii eidiau aiaa 14 5 1 8 Controle de docimentos 6 registros iz pan ias rerzpenpscacveerreso cedusiicam valenedo E E E EEEE 15 5 1 9 Medi o de desempenho e an lise de dados ir erereerareeenrracanararenaaaacanrraaananas 16 31 10 Gerenciamento dealtera oO asimsinasssprdriine s rias RAe E A AEE EEEE AE A ETRE 16 9 11 Limguagem e comunica o srira ecas seas adpan ari ade taa aeiaai aaa aa aaa ae bd fadi Dedo SC inda a assa facas 16 5 1 12 Revis o para gerenciamento de r
50. eguran a refere se a um ambiente de trabalho onde um compromisso com a seguran a compartilhado pela administra o e pela m o de obra entendido e compartilhado Compromisso por parte da gest o de topo e e s nior especialmente importante para incorporar a cultura de seguran a desejada pela organiza o Uma cultura de seguran a pode ser criada atrav s Das a es que a gest o toma para melhorar a seguran a de trabalhadores e pacientes Da participa o dos trabalhadores no planejamento de seguran a Da disponibilidade do equipamento de prote o adequado Influ ncia de normas de grupo a respeito de pr ticas de seguran a aceit veis Da socializa o dos processos da organiza o para novos funcion rios Doo To A organiza o deve garantir que fatores associados a comportamentos e a necessidade de suporte individual comunica o s o geridos responsavelmente tanto para proteger trabalhadores e pacientes dos riscos diretos e para assegurar que eles possam funcionar otimamente dentro das instala es de sa de IRAS podem ser causadas por comportamento inadequado ou falhas humanas e uma abordagem preventiva e proativa gest o de riscos associados com o indiv duo deve ser buscada incluindo a inclus o espec fica de tais quest es e avalia es de risco O uso de especialistas competentes para avaliar esta rea deve ser considerado Medidas devem ser postas em pr tica para abordar quest es relativas ao fa
51. ejam cientes de suas obriga es Observa es No evento de uma situa o de emerg ncia pode haver a necessidade de envolver partes externas organiza o A organiza o pode escolher assinar um memorando de entendimento ou acordos cooperativos com os socorristas locais chave Tamb m pode ser necess rio informar e educar tais partes sobre qual o seu papel e quaisquer exposi es a riscos eles podem enfrentar e garantir que suas a es n o ir o aumentar desnecessariamente os riscos associados emerg ncia ex acesso a reas restritas A informa o de contato deve ser documentada e ser disponibilizada ao pessoal respons vel por coordenar a atividade de resposta de emerg ncia Baseando se nos cen rios plaus veis identificados a organiza o deve identificar ag ncias externas para estabelecer o seu papel na resposta a determinada situa o incluindo mas n o limitando se a Pol cia e servi os de seguran a Servi os de combate a inc ndios Servi os de transporte e correios Servi os laboratoriais Oficiais do governo nacional e local ex seguran a p blica servi os ambientais Funcion rios e associa es de funcion rios Fam lia e outros membros relevantes da comunidade ex grupos civis e religiosos Servi os volunt rios relevantes ex Cruz Vermelha TaN 5 5 4 Simula es e exerc cios de emerg ncia 5 5 4 1 Aorganiza o deve garantir que exerc cios de emerg ncia e simula es estrut
52. ejamento de emerg ncia cubra todos os aspectos do risco de infec o e inclua quest es gerais m dicas de prote o e de seguran a 5 5 3 Planos de emerg ncia 5 5 3 1 A organiza o deve garantir que as medidas de controle de risco de infe o em vigor sejam razo veis e proporcionais escala e natureza da emerg ncia Observa es Os planos devem abordar no m nimo a Aidentifica o daqueles respons veis por elaborar implementar e testar as medidas de controle especificadas b Anecessidade de responder durante emerg ncias fora de hora assim como quelas que ocorrem durante o hor rio comercial c Provis es para per odos de disponibilidade reduzida de funcion rios ex durante os fins de semana e per odos de f rias EEE SRURU p lt RSH SSESEPSEBPBEE BE SR BPRRRTRYFT SEER 28 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSE EEEF PE PE PE EEE BE ER d A necessidade de acessos sa das de emerg ncia incluindo a habilidade de sobrepor os controles de acesso conforme apropriado e Provis es para trabalhadores da sa de e primeiro socorristas e suas fam lias ex profilaxia tratamento p s exposi o requerimentos de isolamento vacina o 5 5 3 2 Os planos de emerg ncia devem ser efetivamente estabelecidos com e comunicados a todos os funcion rios e funcion rios terceirizados relevantes e testados com o intuito de que todos est
53. elevantes de risco de infec o dentro da organiza o do sistema de sa de foram abordadas h Orientar ou participar na comunica o na investiga o e no acompanhamento de acidentes incidentes e quando apropriado referir esses ao gerenciamento comit de gerenciamento de risco de infec o i Garantir que todas as atividades importantes sejam desempenhadas de acordo com os regulamentos para gerenciamento de risco e que as autoriza es exigidas para gerenciamento de risco de infec o para o trabalho est o em vigor 5 1 6 7 O consultor de gerenciamento de risco de infec es deve ter autoridade para parar o trabalho quando for seguro faz lo e investigar onde lugares onde haja preocupa o envolvendo risco de infec o 5 1 6 8 A organiza o deve ter acesso ao pessoal especializado em sa de ocupacional em rela o ao risco de infec o Observa es O gerenciamento de risco de infec es deve ser integrado ao programa de sa de ocupacional e dar conta de assuntos n o relacionados a infec es que afetem a sa de dos funcion rios ex exposi o a produtos qu micos encontrados em desinfetantes uso de calor rea o al rgica materiais no equipamento de prote o individual EPI As fun es do consultor para riscos de infec o devem incluir mas n o limitar a a Fornecera entrada na avalia o de risco de infec es para uma perspectiva de sa de ocupacional b Fazerconsultoria sobre medidas dot
54. erados possam ser relevantes ao gerenciamento de risco de infec es ex emerg ncia de doen as infecciosas relevantes ao hospital f Quando uma n o conformidade real ou potencial com os regulamentos internos ou externo for identificada ex introdu o de uma nova legisla o ou exposi o a um acidente de maiores extens es g Ao considerar requisitos de resposta emerg ncia e planejamento de conting ncia h Como parte do processo de revis o do sistema de gerenciamento existente ex anualmente ou quando houver uma frequ ncia pr determinada e adequada i As avalia es de risco devem ser conduzidas quando necessidades particulares determinarem a necessidade de uma avalia o de risco de infec o espec fica e cl nica para pacientes e ou guias de pacientes incluindo mais n o limitando a i Guia de pacientes para categorias de paciente de alto risco ex cirurgia de quadril fal ncia de m ltiplos rg os ii Pacientes com sintomas consistentes com aqueles que apresentam doen as infecciosas iii Identificar pacientes de alto risco por exemplo com doen as multirresistentes 21 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR ED SFT EE PE EEE EPE ER 5 2 3 Identifica o de Perigo 5 2 3 1 A organiza o deve estabelecer procedimentos para garantir que os perigos associados com o risco de infec o sejam identificados e documentados
55. espa o adequado no ch o para camas incluindo espa os entre as camas para reduzir o risco de contamina o infec o cruzada b Regular o fluxo de tr fego para minimizar a exposi o de pacientes de alto risco e facilitar o transporte de pacientes c Assegurar instala es apropriadas para isolamento e contamina o baseados em transmiss o O espa amento adequado entre cada cama nos quartos com v rios leitos ou enfermarias abertas recomendado a fim de reduzir o risco de contamina o cruzada infec o que ocorre a partir do contato direto ou indireto ou atrav s de transmiss o de got culas 5 10 2 Aquecimento Ventila o e Ar Condicionado HVAC 5 10 2 1 Aorganiza o dever estabelecer e manter os procedimentos para assegurar que os sistemas HVAC sejam projetados constru dos e mantidos pata todas as atividades importantes relacionadas ao ao risco de infec o Observa es Os sistemas HVAC deveriam ser projetados de acordo com as diretrizes e padr es reconhecidos e monitorados mantidos e validados em intervalos definidos conforme as recomenda es do fabricante Requisitos e diretrizes espec ficas podem existir em ambientes de alto risco incluindo quartos de isolamento onde controles adicionais podem ser aplicados incluindo entrada de porta dupla fluxo direcionado de ar altera es aumentadas de ar por hora e filtra o HEPA Uma avalia o de risco deveria ser realizada para determinar o n mero aprop
56. fec o associados com manipula o de pacientes ou suas amostras na unidade de sistema de sa de Este padr o permitir que as organiza es a estabele am e mantenham um sistema de gerenciamento de risco de infec o para controlar e reduzir riscos para n veis aceit veis em rela o aos pacientes ao pessoal as comunidades e outros bem como o meio ambiente que poderia ser direta ou indiretamente exposto aos agentes biol gicos ou as toxinas b forne am garantia de que os requisitos est o em vigor e implementados de forma eficaz c almejem e atinjam certifica o ou verifica o do sistema para gerenciamento de risco de infec o atrav s de um terceiro independente d providenciem uma estrutura que possa ser utilizada como base para treinamento e aumento de conscientiza o sobre gerenciamento de diretrizes de risco de infec o e melhores pr ticas dentro das comunidade espec ficas O padr o baseado em desempenho e define requisitos para as organiza es e as responsabiliza por provar que os procedimentos validados e apropriados para redu o de risco j foram definidos e implementados O padr o estruturado de forma que os requisitos espec ficos pertencentes a cada cl usula individual sejam definidos e as diretrizes informativas j tenham sido fornecidas como um auxilio na interpreta o dos requisitos quando aplic vel Esta diretriz est em forma de observa es associada com a cl usula dos requisito
57. imentos sejam definidos para limpeza lavagem de roupas e EPI incluindo a necessidade de valida o aonde for apropriado e Definir e conduzir um programa adequado para garantir que as verifica es de rotina e manuten o de vestimentas e EPI seja definida e realizada f Definir e abordar a necessidade de fornecimento de roupas e EPI de substitui o e reposi o g Identificar e controlar os riscos associados a suas pr prias roupas e EPI ex destreza ou visibilidade prejudicada h O fornecimento de vestimentas e EPI adequados para uso durante condi es de trabalho normais ou de emerg ncia ES JBIJS GESRESSBSESEWSSSEESSESRRZ O O 52 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR ED SF E E EEE ESSO TEPER 5 17 Movimento e Transporte 5 17 1 Transporte de pacientes e de materiais 5 17 1 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir o transporte seguro de pacientes amostras e outros materiais potencialmente contaminados que representam risco de infec o Observa es A organiza o deve adotar uma abordagem baseada em riscos para identificar pacientes equipamentos e reas onde o controle de acesso pode ser requerido levando em considera o o risco de presen a de materiais infecciosos pessoas suscet veis e outros fatores pertinentes O sistema deve discutir as necessidades de transporte movimento e acesso relacionadas s ins
58. imples comunica o e as pessoas executam uma grande variedade de tarefas Decis es s o feitas somente por poucas pessoas As organiza es pequenas devem analisar cada cl usula do requisito do padr o e determinar de que maneira elas podem interpretar e cumprir isto a fim de se adequarem ao objetivo do padr o na identifica o e controle de risco de infec o As cl usulas mais desafiadoras dos requisitos podem ser aquelas relacionadas a melhoria continuada A organiza o deve considerar isso como recorrente atividade passo a passo Quando as oportunidades para melhoria s o identificadas e justificadas a organiza o precisa decidir como elas ser o implementadas baseando se nos recursos dispon veis A justificativa deve ser criada com base em uma an lise dos ganhos potenciais em termos de controle de risco melhorado Melhorias podem tipicamente abordar quest es relacionadas ao programas de treinamento e conscientiza o comunica es internas efetividade das revis es medidas preventivas efetividade das atividades de acompanhamento procedimentos e instru es recomendados 590000 O e SSBSEPREESEEESEESEER 2 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEEF OE SE ESSE EE SEE ESESES E SSER 2 0 ESCOPO O escopo deste padr o para sistema de gerenciamento de risco de infec o visa estabelecer requisitos necess rios para gerenciar os riscos de in
59. inamento apropriado incluindo redu o e outras medidas preventivas EE GGGG E EE ZSSSSESSSSSESE SF SER 56 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012
60. indo reas onde pacientes ou materiais infectados possam estar presentes bem como reas potenciais de entrada de materiais infecciosos a pessoas suscet veis Observa es As medidas devem ser determinadas para garantir que a movimenta o de pessoas e materiais seja limitada nas reas aonde h risco de transmiss o de doen as infecciosas reas aonde a limita o aplic vel devem incluir mas n o limitar a Pacientes e reas sujeitas a precau es de isolamento Teatros de Opera o Alas Quartos de isolamento Unidades de tratamento intensivo reas onde indiv duos imunodeprimidos ou imunossuprimidos podem estar presentes reas de prepara o de alimentos reas onde materiais esterilizados s o preparados e ou armazenados reas de manejo de res duos Fe oDao To ES JJSGGERBRSZSSRRWYWRRE SRSERSREREEE O 53 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR Controles adequados em movimentos e acesso podem incluir procedimentos treinamento sinal controles de acesso f sico etc Identificar e controlar rotas de transporte incluindo mas sem se limitar a a b Assegurar cuidado na separa o limpo sujo ex evitando reas limpas pacientes imunocomprometidos Minimizando distancias de viagem para itens limpos esterilizados e materiais e pacientes potencialmente contaminados Otimiza o e o tempo das atividades de movimen
61. ipamentos que possam ter impacto no controle de infec es sejam calibrados certificados e validados de maneira consistente com o objetivo e requisitos do programa de gerenciamento de riscos de infec es Observa es Ao planejar e conduzir atividades de calibra o a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a b Identificar e registrar os requisitos de calibra o no ato da compra aquisi o Identificar os padr es testes que ser o usados para garantir que os equipamentos estejam corretamente calibrados Criar um registro de calibra o documentado atualizado para todos os equipamentos aplic veis Assegurar que a calibra o seja agendada e conduzida de acordo os requisitos do fabricante e ou outros intervalos espec ficos identificados pela avalia o de riscos Ao planejar e conduzir atividades de certifica o a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a b Identificar e registrar requisitos de certifica o no ato da compra aquisi o de equipamentos incluindo padr es relevantes e atuais de refer ncia para certificar Assegurar que certificadores competentes e independentes sejam usados para o processo de certifica o Assegurar que a certifica o seja agendada e conduzida de acordo os requisitos do fabricante e ou outros intervalos espec ficos identificados pela avalia o de riscos Ao planejar e conduzir atividades de
62. isco de iNfeC G O urenisnerseriririniiinerdneirirnisenienieierirnnrir ineine 17 91 13 Conformidade e cumpiimento neia aaria aaa odiei ini Pad anna ARTEA EEEE EA 17 51 14 Controle d nao C mpriMentO Ssss rinrin aR RIE i RER EEEE RERE E R R RE 18 5 1 15 Contratantes visitantes e fornecedores eteetteteereeenarererererenee aaa near era re aerea nana earererererenanas 18 51 16 Controle de Suprimento S s orii pasto ee ea nea a e leE aaa VAR aa e dogmas Fa aa 18 51 17 Controles deacompanhamentO sparia eenen E EEA A RE REER TE EET adas 19 3 14 18 Fiscaliza o eau dtona erreira e e AE EEE ATARA RTE A A ERNE 19 91 19 Melhoria Conlinia sassisspnesissscen araras isza nica tega a i ea aE kaa a eaa iaai aia a a D 19 5 1 20 Medidas C rretV S sssini erp aeaa a AA E E AE E E A A A aA 20 91 27 Medidas preventivas ereiaro rina E A AE AE E AT EE E A iai ahean eh 20 52 RISCO DE AVALIACAO enrere edea Eee aE EEE aee EEE EEEE EEEE E T Ee Pei Eiaeia 21 52k Planejamento 6 FOCUISOS srona p e a a a a iaaa 21 5 2 2 Tempo e escopo da avalia o de riSCO e nae a Taa aa EE SEEN aeara aai aaa 21 5 2 3 Identifica o de Perigo ssresine ironin agi EAN a AAN E E L O E ERA 22 SA4 Avalia o de riSCO rrari E R AE A E A EEEE E T 23 229 Gerenciamento de RISCO minea a a e ee iaa a E A A a EEA 23 5 3 VIGIL NCIA MICROBIOL GICA c terre ereta eee eee ceara remete knnt Enin rea ee ee inann aanname nennt 24 5 314 Programa de
63. ismos e organismos ou outras estruturas dentro de um espa o definido 4 9 melhoria continuada adaptado a partir do 18001 2007 processo recorrente de aprimoramento do sistema de gerenciamento de risco de infec o a fim de atingir as melhorias sobre desempenho geral de gerenciamento de risco de infec o compat vel com a pol tica de gerenciamento de risco de infec o da organiza o OBSERVA O O processo n o precisa ser desempenhado em todas as reas de atividade de forma simult nea 4 10 contratantes Pessoal n o empregado diretamente pela organiza o de sistema de sa de 5 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEEF OESP EEE E SEE EESEES SER 4 11 medida corretiva OHSAS 18001 2007 medida para eliminar a causa de uma n o conformidade ou outra situa o indesej vel OBSERVA O 1 Pode haver mais que uma causa para a n o conformidade OBSERVA O 2 A medida corretiva tomada para prevenir reincid ncia ao passo que a medida preventiva executada para prevenir a ocorr ncia 4 12 descontamina o adaptado a partir da ISO 15190 2003 e CDC Diretrizes para Desinfec o e Esteriliza o nas Instala es do Sistema de Sa de 2008 procedimento que elimina ou reduz agentes biol gicos e toxinas a um n vel seguro em rela o a transmiss o de infec o ou outros efeitos adversos desta forma os objetos est o seguramente aptos para se
64. istir para certas fun es e ou ambientes incluindo mas n o se limitando a gua usada para alimenta o ex cozinhar preparar alimentos lavar pratos e talheres Beber m quinas de gelo e gelo Lavar as m os Tratamento dos pacientes e hidroterapia Equipamentos m dicos diversos conectados a sistemas de gua Limpeza e desinfec o do equipamento m dico Esteriliza o Qualidade da gua de di lise e solu o de di lise SaR Ralos e outros sistemas de controle de guas residuais devem ser sujeitos a uma avalia o de risco para garantir que eles n o possam se tornar uma fonte de infec o para pacientes e funcion rios incluindo o pessoal da manuten o que possa precisar fazer interven es nestes sistemas 5 10 4 Ativa o e desativa o 5 10 4 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar que um processo de ativa o e desativa o seja estabelecido implementado e mantido para todas as atividades relevantes a respeito dos riscos de infec o Observa es Aativa o deve garantir que toda a instala o do sistema de sa de esteja constru da e funcionando como esperado O processo de ativa o deve come ar na fase de projeto no primeiro est gio da defini o de escopo de servi os para garantir que as expectativas para a constru o sejam ating veis O processo de ativa o deve fornecer um modelo para uma opera o aceit vel da instala o do sistema de
65. le do risco de infec o nas fun es e n veis relevantes na organiza o dever o ser estabelecidos implementados ou mantidos Observa es A preven o da transmiss o de agentes infecciosos deveria ser incorporada aos objetivos dos programas de seguran a ocupacional e de paciente da organiza o Ao planejar e conduzir a medi o dos objetivos dos alvos e do programa a organiza o deveria considerar quest es incluindo mas sem se limitar a a Preven o da ocorr ncia de IRAS em pacientes funcion rios do sistema de sa de visitantes e outras pessoas associadas com as instala es da assist ncia m dica b Prepara o de instala es de sistema de sa de para detec o pr via e gerenciamento de epidemias e organiza o de uma resposta r pida e eficaz c Contribui o para uma resposta coordenada para controlar doen as infecciosas adquiridas na comunidade end micas ou epid micas que podem ser propagadas atrav s do sistema de sa de d Contribui o para preven o da emerg ncia de resist ncia antimicrobiana e ou dissemina o de estirpes resistentes de microorganismos e minimiza o do impacto ambiental dessas infec es ou seus gerenciamentos 5 1 4 Escopo de Servi o 5 1 4 1 Aorganiza o dever estabelecer e manter procedimentos que garantam que o escopo de servi o para a instala o do sistema de sa de seja definido documentado e revisado com rela o ao risco de infec o Alte
66. le outro para gerenciamento de risco de infec o A abordagem ao sistema de gerenciamento permite que uma organiza o identifique monitore e controle os seus aspectos de risco de infec o de suas atividades efetivamente Uma abordagem eficaz ao sistema de gerenciamento deve ser elaborada baseada no conceito de melhoria continuada atrav s de um ciclo de planejamento revis o e aprimoramento de processos e medidas que uma organiza o empreende a fim de atingir metas Isso conhecido como o princ pio PDCA Plan Do Check Act Planejar Executar Checar Agir Planejar Planejamento incluindo identifica o de perigo e risco e estabelecimento de metas Executar Implementa o incluindo quest es de treinamento e operacionais Verificar Verifica o incluindo medida de monitoramento e corretiva Agir Revis o incluindo a o e inova o de processo com o intuito de executar mudan as necess rias para o sistema de gerenciamento A fim de aprimorar o gerenciamento de risco de infec o a organiza o precisa ter foco nas causas das n o conformidades e situa es indesej veis A Corre o e identifica o sistem ticas das defici ncias do sistema acarreta desempenho e controle de risco de infec o melhorados Elementos importantes para um sistema bem sucedido de gerenciamento de risco de infec o Alguns dos fatores importantes ao estabelecer e implementar um sistema para gerenciamento de risco de infec o inclue
67. m e Comprometimento da ger ncia geral o providenciar recursos adequados prioriza o e comunica o da pol tica de risco de infec o o integra o de gerenciamento de risco de infec o atrav s da organiza o o identifica o de oportunidades para melhoria e preven o determinando as causas fundamentais e prevenindo reincid ncias Foco em melhoria continuada o tornar a melhoria continuada um objetivo para todos os indiv duos da organiza o o utilizar avalia o peri dica em contraste com crit rios de risco estabelecido a fim de identificar reas para melhoria potencial o aprimorar a efetividade e efici ncia dos processos continuamente o promover atividades de preven o EE EEEOBREESREBSRSEEEBSSEEER 1 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE ESSES E CEEE SEE BEPSEEEESEESSER o oferecer pessoal na organiza o com capacita o e treinamento adequados incluindo os m todos e ferramentas de melhoria continuada o estabelecer medidas e metas para melhoria o reconhecer melhoria Integra o de sistema de gerenciamento Este padr o para gerenciamento de risco de infec o compat vel com diversos Centros de diretrizes para Controle de Doen as CDC Centers for disease control guidelines e com a Organiza o Mundial de Sa de WHO World Health Organization juntamente com requisitos oriundos de uma variedade de padr es de ge
68. mal Al m do pessoal nas instala es pode ser de bom grado envolver outras partes incluindo a a O rg o competente b b Pacientes parentes e outros visitantes c c Organiza es locais nacionais e governamentais d d Ag ncias regulat rias relevantes e e Ag ncias certificadoras Credenciadoras f f Servi os de Emerg ncia e Sistemas de sa de terceirizados g g Empresas terceirizadas e Fornecedores ex empresas de limpeza empresas de manuten o pessoal de seguran a h h Representantes da Comunidade Local ex um comit de responsabilidade comunit ria 5 1 12 Revis o para gerenciamento de risco de infec o 5 1 12 1 A gerencia geral deve revisar o sistema para gerenciamento de risco de infec o em intervalos planejados para garantir a cont nua adequa o e efetividade A revis o deve incluir a avalia o de oportunidades para melhorias e necessidade de mudan as no sistema e procedimentos incluindo as pol ticas e objetivos do gerenciamento do risco de infec o Os registros da revis o de gerenciamento devem ser guardados O resultado da revis o de gerenciamento deve ser apresentado e aprovado pelo rg o competente Observa es A revis o do gerenciamento deve ser conduzida de acordo com a frequ ncia das necessidades da organiza o mas ao menos anualmente A revis o deve abordar quest es incluindo mas n o limitando a Desempenho do Processo e conformidade dos servi os Resul
69. mentos cl nicos de acordo com o escopo do tratamento Preven o das categorias de IRAS alvo ex infec es de rea cir rgica infec es associadas ao cat ter venoso central pneumonia associada ventila o infec o do trato urin rio e pat genos ex C difficile microorganismos multirresistentes Q 5 1 8 Controle de documentos e registros 5 1 8 1 Os documentos registros e dados necess rios devem ser estabelecidos controlados e mantidos para fornecer provas de que o sistema de gerenciamento de risco de infec es funcional Observa es Quando for apropriado os documentos devem ser identificados e controlados baseando se na natureza do trabalho e necessidade de perman ncia do registro o registro dos pacientes deve incluir informa o adequada para o controle do risco de infec es incluindo mas n o limitando a a A anamnese hist rico do paciente deve incluir informa o relevante ao risco de infec es b As medidas de controle de infec o devem fazer parte da documenta o quando os pacientes forem transportados ou receberem alta Documentos controlados devem ser definidos e podem incluir mas n o limitar a a Avalia es de risco procedimentos de opera o padr o POPs preven o de infec es e manuais de controle b An lise de perigo do trabalho e tabelas de autoridade c Listas de verifica o de auditorias e inspe es d Registro de projeto e comissionamento plano e regist
70. nfec o as seguintes categoriza es devem ser consideradas a Administrativo ex atraso ou evitamento em interven es de alto risco b F sico ex quartos de isolamento com fluxo de ar direcional c Cl nico ex tratamento profil tico d Comportamental cultura ex observa o de etiqueta sobre tosse 5 14 2 Procedimentos padr o para controle de infec o 5 14 2 1 Aorganiza o dever estabelecer e manter procedimentos relacionados s Precau es Padr o para o controle de IRA que se aplicam a todos os pacientes atividades Observa es O uso de Precau es Padr o recomendado pelo WHO e CDC americano Precau es Padr o incluem um grupo de pr ticas de preven o de infec o que se aplicam a todos os pacientes a respeito do status de infec o suspeita ou confirmada em qualquer instala o na qual o sistema de sa de entregue S o baseadas no princ pio de que todo o sangue flu dos do corpo secre es excre es pele n o intacta e membranas mucosas pode conter agentes infecciosos transmiss veis Ao planejar e conduzir Precau es baseadas em transmiss o a organiza o deve considerar as pr ticas incluindo mas sem se limitar T cnicas ass pticas e antiss pticos Higiene das m os Vestu rio e uso de IPE Pr ticas de auto inje o Etiqueta sobre tosse Manuseio adequado de roupas sujas e equipamentos de tratamento de pacientes Limpeza ambiental e gerenciamento de
71. ntos ou similar ou pode ser um comit independente Ao planejar e conduzir atividades a organiza o deve considerar as atividades do comit que incluam mas n o se limitem a Recomendar antibi ticos para o formul rio Rever e aprovar pr ticas Auditar o uso de antibi ticos Supervisionar programas educacionais Estabelecer pol ticas de prescri o Dao To ES ZBJI D GEEEEEWY WPBPEWEEWSR eoOB RG 26 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR As audi es devem ser realizadas sob os ausp cios do Comit de Uso de Antimicrobianos O uso de antimicrobianos deve ser auditado e baseado nas mudan as observadas no uso resist ncia de organismos ou preocupa es pelo mau resultado de pacientes M dicos que estejam tratando de pacientes tamb m devem participar no planejamento da audi o e an lise dos dados 5 4 2 Laborat rio de microbiologia 5 4 2 1 A organiza o deve identificar e ter acesso ao laborat rios de microbiologia apropriados Observa es Ao selecionar um laborat rio apropriado a organiza o deve considerar quest es que incluam mas n o se limitem a a A qualidade das t cnicas laboratoriais estarem padronizadas e garantidas para obter dados v lidos para decis es cl nicas e para a sele o de antimicrobianos apropriados b Procedimentos padronizados estarem estabelecidos para testes antimicrobianos c Requerimentos de dados
72. o flanelas e Roupas e vestu rio pessoal dos pacientes f Uniformes do pessoal jalecos g Panos cir rgicos aventais e toucas h h Cortinas e persianas incluindo janelas e leitos ao redor Um programa para lavanderia e roupas de cama deve incluir mas n o se limitar a Requisitos de qualidade para tecidos t xteis e roupas de acordo com os seus prop sitos de Uso b Requisitos de limpeza a respeito de valores de carga microbiana c Rotinas para lidar com lavanderia contaminada o processo de lavanderia situa es especiais de lavanderia colch es e acess rios de cama t xteis uniformes etc d Requisitos a respeito de embalamento seguro transporte e armazenamento de t xteis e roupas de cama limpas 40 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS EEE EEE E EEE EPE ESTE E EEE 5 11 4 Vestu rio de equipe 5 11 4 1 A organiza o dever estabelecer procedimentos efetivos baseados em risco para controle de vestu rio de equipe a fim de assegurar que ele permane a espec fico para a finalidade relacionada a infec o de risco Os procedimentos dever o abordar a sele o a utiliza o e as restri es sobre vestu rio incluindo utiliza o em reas p blicas e lavagem domiciliar Observa es A organiza o deveria garantir que os procedimentos est o em vigor para abordar problemas incluindo mas n o limitada a a Restri
73. o da utiliza o de vestu rio fora das reas do paciente locais p blicos dentro das instala es do sistema de sa de e fora b Restri o de lavagem a domic lio para situa es e itens impr prios c Restri o de itens que podem ser utilizados dentro ou fora das reas indicadas que exigem precau es espec ficas em rela o ao controle de infec o ex quartos de isolamento 5 11 5 Servi os de alimentos e bebidas 5 11 5 1 A organiza o dever estabelecer procedimentos baseados em risco para sele o prepara o armazenagem transporte e entrega de alimento e bebida a fim de prevenir infec es transmitidas por alimentos e ou surtos Observa es A organiza o deveria assegurar que os procedimentos estejam efetivamente implementados para garantir que o alimento seja selecionado preparado entregue e o res duo seja removido de modo a minimizar o risco de doen as transmitidas por alimentos aos pacientes funcion rios e outros que possam ser afetados Ao planejar e realizar atividades relacionadas a alimenta o a organiza o deveria considerar quest es incluindo mas n o limitadas a a Assegurar que m todos adequados s o utilizados para avaliar e gerenciar quest es de seguran a em alimenta o especialmente quando pacientes altamente suscet veis est o sendo manejados ex Abordagem a An lise de Perigo e Pontos Cr ticos de Controle HACCP Hazard Analysis and Critical Control Points HACCP appr
74. o e armazenamento de instrumentos e equipamentos m dicos s o componentes essenciais para assegurar que o item mantenha seu n vel de desinfeta o ou esteriliza o Requisitos de armazenamento devem ser sujeitos avalia o de riscos para assegurar que um ambiente limpo e seco seja providenciado e com prote o contra quaisquer danos incluindo potenciais fontes de contamina o 5 13 5 Gerenciamento de res duos 5 13 5 1 A organiza o dever estabelecer procedimentos para assegurar que res duos contaminados e potencialmente contaminados sejam identificados manuseados registrados e armazenados eficientemente para assegurar que contamina o cruzada de outras reas ou itens n o ocorra Observa es A organiza o deve considerar fontes de res duos incluindo mas n o limitados a Res duos cl nicos Equipamentos m dicos Agulhas seringas e instrumentos cortantes Vestu rio e EPI Res duos pl sticos e de papel gua residual incluindo a de pias e chuveiros Ar sistemas de filtros e condicionadores de ar Equipamentos descartados usados na instala o de sistema de sa de Fze s2o 0 Ao planejar e conduzir res duos a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a a Fornecer instala es e precedimentos adequados para o armazenamento de res duos a curto e longo prazo b Assegurar que cont ineres e outros materiais sejam usados durante o armazenamento e transporte e
75. oach b Garantir que res duos de alimentos sejam efetivamente coletados transportados e submetidos a elimina o apropriada c Assegurar que os funcion rios do setor de alimenta o n o trabalhem se houver suspeitas de que possam ser fontes de infec o d Considerar riscos a partir da movimenta o de alimentos dentro da instala o do sistema de sa de incluindo mas n o limitados a i Minimiza o de jornada ex adequa o de sob demanda em oposi o a prepara o regular de refei es e identifica o de rotas apropriadas de transportes ii As precau es exigidas quando a equipe de alimenta o leva alimentos s reas de pacientes iii Potencial necessidade de descontaminar os equipamentos de alimenta o que podem ter sido expostos a reas contaminadas potencialmente contaminadas 5 11 6 Animais nas instala es do sistema de sa de 5 11 6 1 A organiza o dever estabelecer procedimentos baseados em risco para controlar a utiliza o e acesso de animais nas atividades do sistema de sa de no que se refere ao risco de infec o Observa es Procedimentos deveriam ser desenvolvidos para controlar risco de infec o associado com a potencial presen a de animais nas instala es do sistema de sa de Isso pode aplicar se aos animais de servi o ex c es guia ou animais utilizados para terapia bem como aqueles que recebem tratamento nas instala es de sistema humano de sa de Ao planejar e realizar
76. ocesso de aprova o devem ser adotados para assegurar que os itens ser o adequados sua finalidade a respeito dos riscos de infec o Dispositivos m dicos e equipamentos devem ser classificados em termos de riscos de infec o ex cr ticos semicr ticos ou n o cr ticos Ao planejar e conduzir a sele o de dispositivos m dicos e equipamentos a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a Assegurar que os m todos v lidos estejam dispon veis para limpeza desinfec o e esteriliza o de equipamentos fr geis especialmente se n o adequados para autoclave ex dispositivos m dicos fr geis b Abordando partes relevantes internas e extras ex descontamina o interna especialistas de desinfec o e esteriliza o especialistas fornecedores para assegurar sele o suporte de processos destes itens ex adequa o dos meios de disponibilidade de desinfec o esteriliza o c Assegurando que fluxo tempo de processo espa o armazenamento e requisitos de transporte possam estar de acordo a respeito da necessidade de desinfec o de limpeza adequada e v lida descontamina o e ou esteriliza o d Assegurando que riscos de transfer ncia de infec o via instrumentos m dicos equipamentos e outros itens sejam considerados como parte da avalia o para sele o e processamento reprocessamento 5 12 2 Manuten o 5 12 2 1 A organiza o dever estabelecer e manter
77. ogramas educacionais Monitora o do uso adequado Conduzir a vigil ncia da resist ncia antibi tica Identificar e adotar diretrizes antimicrobianas atualizadas incluindo a preven o e controle dos MDRO 92 29079 Todas as utiliza es de antibi ticos devem ser justific veis baseadas no diagn stico cl nico e nos microorganismos infecciosos esperados Esp cimes adequados para exame bacteriol gico devem ser obtidos antes de se iniciar o tratamento antibi tico O uso de antimicrobianos deve ser monitorado e relatado incluindo a quantidade de diferentes antimicrobianos usados durante um determinado per odo e tendencias do uso de antimicrobiano com o passar do tempo O uso em reas espec ficas de pacientes como as unidades de tratamento intensivo ou hematologia oncologia tamb m devem ser monitoradas Ao planejar e conduzir a sele o de antibi ticos a organiza o deve considerar quest es que incluam mas n o se limitem a Natureza da doen a e do s agente s patog nico s Padr o de sensibilidade e toler ncia do paciente Visar o uso de um espectro t o estreito quanto poss vel Adotar categorias de classifica o adequadas ex irrestrito restrito ou reservado ou exclu do 2979 5 4 1 2 Aorganiza o deve estabelecer um comit de uso antimicrobiano e definir seu papel e fun es Observa es Isto pode ser a fun o de um subcomit para o comit de controle de infec es comit de medicame
78. ol gicos ex sangue rg os xenotransplantes Ao planejar e conduzir atividades de tratamento de pacientes a organiza o deve considerar procedimentos de alto risco atividades incluindo mas sem se limitar a a Infec es de rea cir rgica SSI b Cateter venoso central associado infec es na corrente sangu nea CLABSI 47 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSE EE EEE PE PE EPE EEE PPP ESSE Infec es do trato urin rio associados ao cateter CAUTI Infec es associadas ventila o VAPI Infec es causadas por bact rias formadoras de esporos ex C difficile Infec es com pat genos resistentes multidrogas ex MRSA Doen a infecciosa emergente pat genos novos e g SARS Agentes de bio terrorismo Sarpa 5 14 1 3 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para identificar e controlar reas que representem alto a respeito de riscos de infec o Observa es Ao planejar e conduzir atividades de controle de infec o a organiza o deve considerar as reas incluindo mas sem se limitar a Unidades de tratamento intensivo Unidades de di lise Unidades de v timas de queimadura Pediatrias Tratamento ambulat rio Instala es de sistema de sa de n o aguda Tratamento a longo prazo Tratamento domiciliar TAa Ao planejar e conduzir medidas de controle de i
79. on rios e unidades a serem monitorados Tipo de infec es e informa o relevante a ser coletada para cada caso Frequ ncia e dura o do monitoramento M todos para a an lise de dados feedback e dissemina o Fontes de dados ex atividade nas alas pacientes testes laboratoriais Procedimentos para garantir a confidencialidade e o anonimato 92 29079 Enquanto a vigil ncia focada em setores de alto risco algumas atividades de vigil ncia devem ocorrer no resto da organiza o Isto pode ser feito de forma mais eficiente em uma base rotativa estudos de preval ncia repetidos ou estudos baseados em laborat rio A coleta de dados requer m ltiplas fontes de informa o j que nenhum m todo por si s sens vel o bastante para garantir a qualidade dos dados e deve ser validado com uma frequ ncia predeterminada ex anualmente EE ESGGESESSESSRSSS TJ BEBS SGESESS O 24 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS EEE EEE EE EEE EO M A 5 3 1 2 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para assegurar que as medidas necess rias para um programa de vigil ncia ambiental efetivo sejam identificadas e implementadas Observa es A vigil ncia ambiental deve normalmente ser restrita a ocasi es relativas suspeita ou confirma o de um surto ou como parte de estrat gias preventivas durante a constru o Ao
80. orporados no sistema de gerenciamento de sa de da organiza o EENWVSFCRULZRRIUUIRFIRIPTRTRPRZRZRZREDRERPRSREEREOOOOOOE EB E E R DBPE A EOBBOBU R R R RIRP amp PEP BERROO t SB 17 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSE SEE EEE EE PEPPERS E ER A organiza o deve manter uma lista de requisitos legais e outras diretrizes normas ou outras melhores pr ticas que a organiza o adotar e cumprir incluindo mas n o limitando a a a Requisitos legislativos nacionais b b Requisitos legislativos locais c c Diretrizes nacionais e internacionais baseadas em evid ncias ex WHO CDC 5 1 14 Controle de n o conformidades 5 1 14 1 A organiza o deve garantir que as situa es que n o estejam em conformidade com os requisitos do sistema de gerenciamento de risco de infec o sejam controlados para prevenir consequ ncias indesej veis Os registros de n o conformidades de quaisquer medidas subsequentes mantidas devem ser mantidas Observa es Os controles responsabilidades relacionadas e autoridades para lidar com situa es de n o conformidade devem ser definidos no procedimento 5 1 15 Contratantes visitantes e fornecedores 5 1 15 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que contratantes visitantes fornecedores e sub contratados aderir o aos requisitos estabelecidos no sistem
81. os materiais potencialmente contaminantes sejam implementados e mantidos Observa es Medidas devem ser definidas para minimizar o potencial de libera o ou remo o de material infectante das instala es devido viola o da seguran a Isto deve envolver medidas proativas para identificar vulnerabilidades e implementa o de controle efetivo e mecanismos de monitoramento No planejamento e condu o de avalia es de risco a organiza o deve considerar a Roubo ou desvio de material infeccioso ou equipamentos documenta o ou dados relacionados b Sabotagem inclui vandalismo e viola o c Arrombamento e intrus o Ao planejar e conduzir atividades a organiza o deve considerar materiais potencialmente contaminados para incluir mas n o se limitar a Vestu rio e EPI Roupas pertences de pacientes Lavanderia Seringas e outros dispositivos m dicos Agulhas bisturis e outros objetos cortantes Cadeiras de rodas e outros meios de transporte Cad veres tecidos e rg os Res duos gerais de reas de alto risco TAa 5 18 2 Seguran a Pessoal 5 18 2 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos relacionados seguran a pessoal para assegurar que um sistema seja estabelecido implementado e mantido para todas as atividades relevantes a respeito dos riscos de infec o Procedimentos dever o abordar a necessidade para medidas de preven o designadas a minimizar a necessidade de in
82. otas de transmiss o Sintomas Coloca o de pacientes Uso de EPI Transporte de pacientes Manuseio de equipamentos de tratamento de pacientes Medidas ambientais Visitantes Educa o e treinamento gt 37Q 90 2009000 EEE RESBOS RRRR R S ASASASASARR OAR R REREXRRERRRO PFPR SE BBBPBBBB 49 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR ED SF E EE EEE EEE ER 5 15 Higiene das m os 5 15 1 Programa de higiene das m os 5 15 1 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar que as medidas de higiene das m o tenham sido efetivamente identificadas implementadas e monitoradas para todas as partes e atividades relevantes a respeito dos riscos de infec o Observa es No m nimo o sistema deveria direcionar as necessidades de higiene das m os mas n o limitar a a Funcion rios do sistema de sa de b Contratantes c Visitantes d Pacientes A higiene das m os a rea chave a respeito de risco de infec o e implementa o e monitoramento de um efetivo sistema essencial para lidar efetivamente com o risco de infec o O sistema deve incluir mas n o ser limitado a a Identificar e assegurar o cumprimento com produto apropriado e performance padr o para problemas que incluem mas n o s o limitados a i Tamanho de unhas naturais ii O uso de extensores e unhas ar
83. otencialmente expostas a agentes infecciosos ex volunt rios nutricionistas pessoal da limpeza pessoal da manuten o e pessoal do clero 5 7 2 Treinamento 5 7 2 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que um programa de treinamento e educacional esteja em a o para o risco de infec es O programa deve abranger a defini o das necessidades em risco de infec o provis o do treinamento necess rio determina o da efic cia do treinamento provis o de treinamento de reciclagem e restri es aos funcion rios para garantir que eles n o fa am tarefas nas quais eles n o sejam treinados Observa es Todo o pessoal deve ter treinamento e conhecimento geral sobre o risco de infec o juntamente com treinamento espec fico de fun es relevantes sua fun o e atividades espec ficas O programa deve assegurar que todos os postos externos empresa incluindo m dicos visitantes e pessoal contratado por ag ncias externas cumpram os mesmos requisitos que os funcion rios internos seja atrav s de programas oferecidos pelas ag ncias ou pela participa o no programa organizacional do sistema de sa de projetado para os funcion rios que trabalham em tempo integral 5 7 3 Compet ncia 5 7 3 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir que um programa de capacita o esteja em a o para o risco de infec es baseado em educa o treinamento e experi ncia
84. ov vel ou improv vel seja a sua ocorr ncia possa ser Os riscos de infec o podem ser identificados e avaliado de acordo com os seus danos nos pacientes ou em outras pessoas que trabalhem para o hospital ex equipe pessoal terceirizado visitantes O exerc cio de identifica o de risco pode utilizar informa es que incluam mas n o limitem a Experi ncia e sabedoria de grupo Especialistas internos ou externos n o encontrados no hospital Resultado de avalia es de risco anteriores Avalia es anteriores de acidentes ou incidentes Dados de vigil ncia Informa es sobre organismos perigosos Dados epidemiol gicos Diretrizes de c digos e pr ticas Projeto de Instala es POPs manuais etc Mapas de processo XxX gt 370 900079 Abordagens e metodologias est o definidas e dispon veis para condu o da identifica o de perigos A menos que os riscos sejam identificados de maneira eficaz n o poss vel avaliar o risco associado com a organiza o de atividades associadas A identifica o de risco deve ser adequada a natureza estrutura e registrada de maneira que outros possam rever o processo EE E GGGESSSS ESSSSSBBBBEBB O 22 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SEE PE BEE PE EEE E EP EPE 5 2 4 Avalia o de Risco 5 2 4 1 A organiza o deve estabelecer procedimentos para garantir que metodologias
85. pital n o possui um org o respons vel as pessoas legalmente respons veis pela conduta do hospital dever o realizar as fun es especificadas 4 18 ferimento adaptado a partir da ISO IEC Guide 51 1999 efeito adverso na sa de das pessoas animais ou plantas no meio ambiente ou na propriedade 4 19 perigo adaptado a partir do OHSAS 18001 2007 fonte situa o ou ato com tend ncia para causar ferimento 4 19 identifica o de perigo OHSAS 18001 2007 processo de reconhecimento de um perigo existente e defini o de suas caracter sticas A 6 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE ESSES E CEEE SEE EPE SEESER 4 20 infec o relacionada assist ncia sa de Adaptado a partir do CDC e WHO Infec es associadas assist ncia sa de IRAS s o infec es que os pacientes adquirem durante o tratamento m dico para outras enfermidades que n o estavam presentes nem eram latentes na hora da admiss o 4 21 incidente evento com potencial para causar ferimento OBSERVA O 1 Um acidente um incidente que resultou em ferimento OBSERVA O 2 Um incidente no qual nenhum ferimento causado pode ser referido como quase a acidente quase colapso amea a ou ocorr ncia perigosa OBSERVA O 3 Uma situa o de emerg ncia um tipo espec fico de incidente 4 22 fiscaliza o EN ISO 9000 200
86. r eficientemente identificar coletar analisar e relatar os crit rios de desempenho e dados associados para demonstrar que os m todos selecionados para limpeza descontamina o desinfec o e esteriliza o sejam capazes de alcan ar os par metros exigidos em rela o limpeza descontamina o desinfec o e esteriliza o sob condi es espec ficas usadas na instala o de sistema de sa de Observa es As medidas de valida o devem considerar quest es incluindo mas n o limitando a a Capacidade de manter condi es adequadas por todo o ciclo incluindo tempo de contato b As recomenda es do fabricante a respeito de materiais usados agentes usados e materiais a serem sujeitos a tratamento c Assegurar que m todos estejam dispon veis descontamina o efetiva de res duos misturados ex res duos infecciosos que t m materiais radioativos d Problemas de compatibilidade material ex intera o com a o inoxid vel ou veda o de borracha e Implementar medidas de monitoramento para assegurar que os m todos sejam eficazes ex registro de ciclo e uso de indicadores 5 13 4 Armazenamento e segrega o 5 13 4 1 Aorganiza o dever estabelecer procedimentos eficientes para manuseamento e armazenamento de dispositivos m dicos processados reprocessados e outros equipamentos para assegurar que eles permane am adequados suas finalidades a respeito de riscos de infec o Observa es Manusei
87. ra es para o escopo de servi os dever o ser sujeitos a um processo formal de gerenciamento de mudan a Observa es Oescopo de servi o deveria incluir a natureza das atividades autorizadas a serem executadas na organiza o nas sua unidade e em suas defini es ex diagn sticos tratamentos assist ncia reabilita o Ao planejar e realizar as atividades a organiza o deveria considerar os componentes principais dos programas de preven o e controle de infec o IPC incluindo mas n o limitado a a Organiza o de programas IPC b Diretrizes t cnicas c Necessidades dos recursos humanos incluindo i Programa de pessoal ii Treinamento iii Quest es de sa de ocupacional para trabalhadores do sistema de sa de Vigil ncia de doen a e avalia o de cumprimento com as pr ticas IPC Suporte ao laborat rio microbiol gico Meio Ambiente Avalia o dos programas IPC Conex es com a sa de p blica e com outros servi os rg os sociais zemo As atividades associadas com o escopo de servi os deveriam ser especificada e baseadas nos procedimentos formais POPs aprovados de acordo com os requisitos para documentos controlados 5 1 5 Planejamento e recursos 5 1 5 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para determinar e alocar os recursos necess rios a fim de implementar e manter o sistema para gerenciamento de risco de infec o melhorando sua efetividade de forma cont nua
88. ratamento emergencial primeiros socorrose acompanhamento c Responsabilizar se pelos sistemas de sa de terceirizados e coordenar os programas de diagn stico vigil ncia e vacina o 5 1 7 Requisitos para Documenta o 5 1 7 1 A organiza o deve estabelecer e manter um manual para o gerenciamento de risco de infec o que inclua mas n o limite a Ao proposito e escopo do programa de gerenciamento de riscos de infec o incluindo detalhes de justificativa pra quaisquer exclus es b Uma planilha organizacional indicando linhas de relat rio demonstrando a atribui o de responsabilidades e fun es bem como as rela es pessoais e entre os grupos com influ ncia nas condi es de gerenciamento de risco dentro da organiza o c Uma descri o do processo de intera o do sistema de gerenciamento de infec es EE GEESESEESESEEZWZRZ lt PEESSSERSEWYWPESSSESSSSEESES ESSES 14 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE SS ES SST EEE EEE DEPEESEE OT E ER d Os procedimentos t cnicos e instru es para tratamento de pacientes preven o e controle de IRAS Observa es O manual deve abordar quest es incluindo mas n o limitando a a Precau es padr es b Precau es baseadas em Transmiss o c Medidas de Isolamento d Requisitos de EPI e Necessidade de vacinas f O gerenciamento de t cnicas e dispositivos de assepsia para procedi
89. rem manuseados utilizados ou descartados Nas instala es do sistema de sa de esse processo pode incluir limpeza desinfec o e esteriliza o 4 13 desinfec o ISO 15190 2003 processo para reduzir o n mero de microorganismos mas normalmente n o de esporos bacterianos sem necessariamente matar ou remover todos os organismos 4 14 documento OHSAS 18001 2007 informa es e seu meio de suporte OBSERVA O O meio pode ser papel magn tico eletr nico ou discos pticos de computador fotografia ou amostra mestra ou uma combina o relacionada 4 15 evento adaptado a partir da ISO IEC Guide 73 2002 ocorr ncia de um conjunto espec fico de circunstancias 4 16 instala o unidade operacional e pr dios e equipamentos associados utilizados para gerenciar agentes biol gicos e toxinas OBSERVA O 1 Isso inclui a instala o do sistema de sa de juntamente com a infraestrutura equipamentos e servi os de suporte incluindo salas adicionais como lavanderia reas para prepara o de alimentos ambientes para servi os de esteriliza o e armaz ns 4 17 org o respons vel um org o legalmente ou grupos organizados ou individuo s que possuem total autoridade legal e responsabilidade pelas opera es do hospital respons vel pela conduta do hospital como uma institui o O org o respons vel responde por todos os servi os prestados no hospital incluindo todos os servi os contratados Se um hos
90. renciamento reconhecidos internacionalmente incluindo ISO 9001 Aplica o Os requisitos deste padr o s o gen ricos e visam ser aplic veis a todas as organiza es de sistemas de sa de que manuseiam materiais infecciosos incluindo pacientes e suas amostras Onde quaisquer requisitos desse padr o n o podem ser aplicados devido a natureza da organiza o e de seus processos este pode ser exclu do Onde h exclus es reivindica es de conformidade para este padr o n o s o aceit veis salvo se tais exclus es n o afetarem a habilidade e a responsabilidade de gerenciar o risco de infec o conforme exigido por este padr o Quaisquer reivindica es dever o ser detalhadas e justificadas Comprometimento com padr es de regulamenta o local regulamentos e requisitos s o de maior import ncia em qualquer programa Onde qualquer parte deste padr o estiver em conflito com qualquer requisito legal a parte conflitante deste padr o pode eleg vel para derroga o se o requisito legal atender ou exceder o objetivo desse padr o Todas as organiza es enfrentam desafios ao por em pr tica os requisitos para sistema de gerenciamento deste padr o Para organiza es pequenas os desafios s o potencialmente maiores devido aos recursos m nimos dispon veis custos e dificuldade para compreender e aplicar o padr o Organiza es pequenas s o tipicamente aquelas em que a pouqu ssimas pessoas est o engajadas h um fluxo s
91. res e ou servi os de alimenta o 92 29079 18 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SEE PE EEE PE EEE E EP EPE 5 1 17 Controles de acompanhamento 5 1 17 1 O Gerenciamento deve controlar e executar procedimentos documentados para o monitoramento da efetividade dos controles aplicados para reduzir ou eliminar perigos identificados no processo de avalia o de risco Observa es Os controles podem ser monitorados por auditorias regulamentares utilizando medidas corretivas e relatar processos onde problemas foram identificados por investiga o de incidentes ou acidentes e melhorar o controle e sua implementa o garantindo que os recursos adequados sejam fornecidos para manter a efetividade dos controles 5 1 18 Fiscaliza o e auditoria 5 1 18 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para garantir uma fiscaliza o eficiente e um programa de auditoria adequado deve ser estabelecido implementado e mantido para os riscos de infec o associados organiza o de sistema de sa de As Auditorias devem ser realizadas por indiv duos competentes que n o estejam relacionados atividade sendo auditorada Observa es As fiscaliza es podem ser verifica es conduzidas frequentemente em reas espec ficas para garantir que as normas estejam sendo cumpridas ex n veis de desinfec o concentra es manuten o
92. riado de quartos para isolamento de infec o por via a rea All e ou quartos de ambiente protegido PE para atender os pacientes A natureza dos agentes infecciosos que podem estar presentes e as rotas associadas de transmiss o deveriam ser consideradas nos sistemas HVAC do projeto A dire o destinada do fluxo de ar em um quarto de isolamento e potenciais interrup es precisam ser analisados juntamente com uma compreens o do layout do quarto em rela o as atividades que s o realizadas l ex cl nica limpeza visitantes Tais fatores deveriam ser considerados ao determinar a posi o do paciente a entrada para o quarto e o movimento de pessoas e dos equipamentos dentro quarto em rela o aos fluxos de ar EEESEESSESEZCEREEPRPEPRi 38 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SEE EE EE E EEE EPE ze 5 10 3 gua 5 10 3 1 A organiza o dever estabelecer e manter os procedimentos para assegurar o fornecimento de gua e que os sistemas de controle de gua sejam projetados constru dos e mantidos pata todas as atividades importantes relacionadas ao risco de infec o Observa es Os sistemas de fornecimento de gua deveriam ser projetados de acordo com as diretrizes e padr es reconhecidos e monitorados mantidos e validados em intervalos definidos conforme as recomenda es do fabricante Diretrizes espec ficas e requerimentos podem ex
93. ros de teste de manuten o e dados associados e Registro de treinamento Certifica o de Equipamento Pa 5 1 8 2 Registros documentos e dados devem ser entregues de maneira que permane am leg veis prontamente identific veis e retir veis Observa es Os dados devem ser constitu dos como documentos neste contexto e os procedimentos estabelecidos para definir os controles incluindo mas n o limitando a a Identifica o armazenagem prote o retirada tempo de reten o e descarte dos dados b A aprova o dos documento antes da emiss o ou de lan amento p blico para evitar que informa o importante dos pacientes co n o seja publicada inadvertidamente c Arevis o atualiza o e a nova aprova o dos documentos d A mudan a de controle e a revis o do processo 15 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSE EEE EEE PEDE HE EE CEE EEE EPE EPE 5 1 9 Medi o de desempenho e an lise de dados 5 1 9 1 A data deve ser determinado armazenado e analisado para avaliar a sustentabilidade e efetividade do sistema de gerenciamento de risco de infec o e avaliar aonde pode se melhorar continuamente neste sistema O resultado da an lise deve ser aplicada na revis o do gerenciamento Observa es A an lise pode incluir dados provenientes do resultado de monitoramento medi o auditorias e an lise auditoria an lise e de out
94. ros recursos Tais analises devem ser conduzidas em base anual e mais vezes se forem identificados riscos no mbito das opera es 5 1 10 Gerenciamento de altera o 5 1 10 1 Todas as mudan as associadas ao projeto opera o e manuten o da organiza o do sistema de sa de e de suas instala o que possam ter impacto no risco de infec o devem ser sujeitos a mudan as definidas e documentadas no processo de gerenciamento As mudan as devem ser revisadas verificadas e validadas adequadamente e aprovadas antes de sua implementa o Estes documentos devem incluir avalia o do efeito das mudan as no risco de infec o Observa es As mudan as sujeitas ao processo de gerenciamento de mudan as podem incluir mas n o se limitar a a Modifica es em constru es e em equipamentos ou em opera es ex sala de opera es b Apresenta o de altera es no arranjo da equipe como a presen a tempor ria de pessoal terceirizado ou estudantes nas instala es redefini o de tarefas do pessoal c As mudan as no programa de trabalho incluindo as altera es no fluxo e volume de trabalho que podem ou poderiam ter efeito no risco de infec o d As mudan as associadas ao projeto ou remodelamento do projeto dos processos tecnologias e metologias de tratamento do paciente etc ex implementa o de medicina baseada em evid ncias em medicina e ou diretrizes baseadas em evid ncias e A Modifica o de pol ti
95. rtante autoridade operacional de or amento e pessoal a n vel de departamento ou superior e pode incluir membros da ger ncia geral O Representante da Ger ncia deveria ser um indiv duo com autonomia para fazer decis es de forma que ele ela possam alocar recursos e decidir sobre as necessidades do gerenciamento de risco de infec o da organiza o incluindo recursos exigidos para realizar as avalia es de risco e outras atividades administrativas e de gerenciamento independentemente da necessidade de implementar o programa de trabalho ES SESGESRSZSESSRRSERBSRESSERBSEWESSSESSSSESESSSES 12 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS EEE EE EEE EEPOEPEEEESSE ER 5 1 6 5 A organiza o dever constituir um comit para agir como um grupo independente em rela o aos problemas de gerenciamento de risco de infec o A organiza o dever determinar fun es responsabilidades e autoridade do comit para gerenciamento de risco de infec o Observa es As fun es do comit de gerenciamento de risco de infec o MIR frequentemente referido como Comit de Controle de Infec o ou ICC pode ser fornecido por pelo menos em parte outros comit s como parte de suas fun es e responsabilidades ex comit de gerenciamento de qualidade Entretanto se necess rio a fun o do comit MIR deve ser declarada de forma clara nos termos de refer
96. s e utiliza os termos deveria recomenda o permite concess o e pode possibilidade Espera se que todas as organiza es que almejam implementar este padr o considerem todas as recomenda es onde o termo deveria utilizado Os conte dos das observa es n o dever o de forma alguma ser interpretados como requisitos 3 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR 3 0 REFER NCIAS INFORMATIVAS Os documentos das diretrizes sobre gerenciamento de risco de infec o utilizado para o desenvolvimento desse padr o s o Publicador T tulo do Documento Abrevia o utilizada 2008 Laborat rio de Padr o para Sistema de CWA 15793 Gerenciamento de Biorisco 2008 ISO 9001 2008 Sistemas para Gerenciamento de ISO 9001 Qualidade Requisitos 2002 Preven o de Infec es Adquiridas no Hospital WHO 2002 PHAI Um Manual Pr tico 2 Edi o Prevention of Hospital Acquired Infections A Practical Guide 2nd Edition 2004 Diretrizes Pr ticas para Controle de Infec o nas WHO 2004 PGICHF Instala es de Sistema de Sa de 2009 Componentes Fundamentais para Preven o de WHO 2009 CC IPC Infec o e Programas de Controle Relat rio da Segunda Reuni o Rede Informal sobre Preven o de Infec o e Controle em Sistema de Sa de CDC 1998 Diretrizes para Controle de Infec o em Pessoal da CDC 1998 GICHP rea da Sa de
97. sativa o Uma descri o dos testes e dos padr es de aceita o para garantir o desempenho tamb m deve ser incorporado Ao planejar e conduzir atividades de projeto a organiza o deve considerar os problemas incluindo mas sem se limitar a a Identificar e incorporar sistematicamente todos os requisitos legislativos relevantes b Empregar informa o de padr es diretrizes e boas pr ticas industriais reconhecidos c Incorporar informa o identificada nas avalia es de risco espec ficas das instala es do sistema de sa de d Incorporar acordos de ader ncia obrigat rios para controle de infec o nos contratos de constru o com penalidades para a n o conformidade e mecanismos para garantir a corre o dos problemas em tempo h bil O processo do projeto deve identificar uma equipe multidisciplinar e incluir consultas com todas as partes relevantes associadas com a instala o do sistema de sa de e sua opera o Tais indiv duos podem incluir mas n o se limitam a Pessoal de medicina Pessoal de enfermagem Pessoal de farm cia Pessoal da radiologia e diagn stico por imagem Patologistas e agentes funer rios Representantes de usu rios finais Representantes de pacientes Especialistas de controle de infec o comit de gest o de risco de infec es Pessoal da seguran a Designers arquitetos e engenheiros Construtores Engenheiros de manuten o Fornecedores de material e equipamen
98. t rio A especifica o da documenta o necess ria para suportar o sistema A identifica o dos relat rios que ser o gerados sua frequ ncia e distribui o A garantia da an lise das tend ncias A identifica o das causas raiz usando indiv duos treinados em t cnicas de investiga o O fornecimento de feedback em intervalos regulares e mecanismos de rastreio de a es para assegurar que as li es aprendidas resultem em a es para evitar a repeti o de tais eventos e ou minimizar os seus potenciais impactos h Diretrizes sobre quando a informa o deve ser relatada s autoridades competentes incluindo a pol cia e servi os de seguran a Qam No evento de um acidente maior ou incidente com maior potencial de acidente o pessoal treinado em investiga o e an lise de causa raiz deve ser empregado como parte do time de investiga o Um surto definido como um aumento incomum ou inesperado de casos de IRAS ou a emerg ncia de casos de uma nova infec o Um planejamento sistem tico e a implementa o de uma investiga o de surto pode incluir mas n o se limita a a O planejamento da investiga o b Defini o do caso c A descri o do surto d Medidas de controle e acompanhamento e Comunica o 31 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS EEE EEE EEE EEE ESET E ER 5 7 Pessoal e Compet ncia
99. tados das auditorias Resultados das atividade de vigil ncia Status das atividades de avalia o de risco Status das a es preventivas e corretivas Resultados das investiga es de acidentes incidentes Acompanhamento de a es de provenientes de revis es de gerenciamento anteriores Mudan as que podem afetar o sistema de gerenciamento IPC Recomenda es para melhorias TG 00 020 59 O resultado da revis o deve abordar quest es incluindo mas n o limitando a Melhorias da efetividade do sistema de gerenciamento risco de infec o b Melhoria dos servi os relacionados aos requisitos dos pacientes e clientes c Melhorias relacionadas aos requisitos e avalia es de risco d Recursos necess rios o 5 4 2 Conformidade e cumprimento 5 1 13 1 A organiza o deve garantir que todos os requisitos relevantes sejam identificados e cumpridos dentro do sistema de gerenciamento de risco de infec es Observa es Aorganiza o deve adotar medidas de identifica o legal e outros requisitos para as instala es de sistemas de sa de relativos aos riscos de infec o bem como outros requisitos incluindo por exemplo seguran a e direitos do funcion rio impacto ambiental e sa de e seguran a geral ex inc ndio risco el trico Existe a necessidade de que haja um monitoramento de requerimentos novos e atualizados bem como as normas existentes Essas informa es devem ser atualizadas e os requisitos inc
100. tala es assim como as origens dos pacientes materiais tais como recipientes ex casas de cuidado cl nicas lavanderia arruma o do lixo Procedimentos devem no m nimo visar a Garantir que indiv duos contaminados ou particularmente vulner veis possam ser identificados pela preocupa o da confidenciabilidade do paciente b Assegurar que o paciente e a cama estejam limpas e que as feridas e secre es estejam cobertas antes do transporte c Assegurar que mecanismos apropriados estejam no lugar para controle dos materiais infecciosos durante transporte e x m scaras cir rgicas d Identificar e controlar materiais equipamento ve culos e etc usado em transporte e movimento e m todos apropriados para descontamina o arruma o e Assegurar que equipamento amostras dos pacientes rg os e outros itens que possam ser adequadamente identificados e controlados se preocupando com o movimento e transporte e x isolamento marca o registros de rastreabilidade sinaliza o uso de cobertores cont ineres f Identificar e implementar medidas de emerg ncia e planos de emerg ncia proporcionais adequados e associados ao transporte 5 17 2 Controles de acesso e rotas 5 17 2 1 A organiza o dever adotar uma abordagem baseada em risco sobre rotas de transporte proativamente identificadas e limitando o acesso e ou tr fego indevido em reas onde h o risco de contamina o direta ou indireta inclu
101. tema de sa de tendo em vista o risco de infec o A organiza o deve garantir que a nova constru o e modifica es na instala o do sistema de sa de sejam feitas de acordo com um plano aprovado Observa es Um processo de projeto formal significa uma abordagem estruturada e documentada onde as necessidades da instala o do sistema de sa de s o determinadas atrav s de avalia o de risco Solu es operacionais e de engenharia a serem incorporadas devem levar em considera o o risco apresentado pelas propriedades de materiais que ser o armazenados e manuseados na instala o do sistema de sa de e da natureza dos servi os a serem executados O projeto deve ser completamente documentado incluindo uma descri o dos testes e dos padr es de aceita o para garantir o desempenho O projeto deve ser documentado e transparente para fornecer uma garantia que ele foi compreensivo e detalhado O processo do projeto deve incluir a identifica o e revis o da legisla o e dos c digos de pr tica relevantes incluindo c digos de constru o assim como aqueles relativos a riscos de infec o e avalia es de risco As necessidades identificadas destas fontes devem ser incorporadas nos planos do projeto O projeto deve ser documentado para fornecer uma garantia que ele foi compreensivo e detalhado mas tamb m fornecer a base para o objetivo do projeto caso isso seja necess rio posteriormente ex durante o redefini o ou de
102. terven o f sica Observa es A natureza e extens o das medidas de seguran a pessoais devem ser determinadas como parte do processo da avalia o de riscos Conforme poss vel uma medida preventiva deve ser adotada ao se tentar minimizar a necessidade e extens o de qualquer interven o f sica que possa ser requisitada Deve ser tomado cuidado ao coordenar medidas de seguran a para as pessoas com risco de infec o para gerenciar e minimizar prioridades conflitantes A avalia o de riscos deve considerar todos os fatores relevantes ao determina o n vel de prepara o exigida incluindo mas sem se limitar a a Taxa de crime e prov veis necessidades de resposta da rea na qual a organiza o de sistema de sa de opera b Potenciais infec es carregadas por aqueles que possam precisar de interven o f sica 55 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ES SF ESPE EE EEE ESSE ESSE ER c Pessoal afetado incluindo mas sem se limitar a i Os m dicos ii Pessoal de enfermagem iii Porteiros e outro pessoal de suporte iv Os guardas de seguran a d Requisitos de IPE incluindo os de prote o contra potenciais rotas de transmiss o incluindo mas sem se limitar a i Mordida ii Cuspe iii Inala o e Necessidade de suporte para pessoal especialista ex pol cia ou guardas treinados incluindo alarmes e tempo de resposta f Tre
103. tificiais iii Tamanho das mangas do uniforme iv Uso de j ias nas m os 5 15 1 2 O programa de higiene para as m os deve ensinar t cnicas para serem usadas sob diferentes situa es e como execut las Observa es Procedimentos devem especificar quando e como efetivamente conduzir higiene das m os incluindo mas n o limitando a a Alertando sobre os riscos relacionados aos tipos de cuidados com os pacientes que podem resultar em contamina o das m os Lavar as m os com gua e sabonete incluindo uso geral e para visibilidade de m os sujas Uso de alternativos para gua e sabonete ex esfregar as m os com lcool Desinfec o das m os Esteriliza o das m os para cirurgia 209 DT Higiene das m os deve ser inclu da em materiais de treinamento e cuidado para todos os funcion rios relevantes 5 15 1 3 Um processo de base de riscos e sistem tico ser usado para identificar a localiza o dos produtos e instala es de higiene Observa es Procedimentos devem especificar mas n o limitar a a Crit rios para selecionar os agentes e formula es de higiene das m os incluindo efetividade potencial contra agentes infecciosos onde conhecidos b Valida o espec fica dos crit rios e requerimento de testes onde apropriado c Solu es e distribuidores aprovados incluindo loca o sinaliza o facilidade de uso visibilidade etc 50 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados D
104. to Comissionistas Certificadores Reguladores Primeiro socorristas Outras partes relevantes identificadas nas avalia es de riscos EpPoOssJPAPrPOSMDaS Pa EE sSSSSegBBBBBB zFBestSEBBRBBEBEGO RBBSR 37 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS ES EEE EP OEPEESE EO ER 5 10 1 2 Aorganiza o dever estabelecer e manter os procedimentos para assegurar que a disposi o e o projeto sejam adequados para todas as atividades importantes relacionadas ao ao risco de infec o Observa es O planejamento deve levar em considera o os materiais e medidas de constru o que ser o adotados e sua adequa o para minimizar o risco de infec o incluindo mas n o se limitando a a Capacidade de ser limpo e desinfetado incluindo i Acesso a reas que necessitem de limpeza isto localiza o assim como a presen a de superf cies lisas facilmente acess veis ii Capacidade de suportar desinfetantes iii Capacidade de suportar desgaste e manter a integridade b Aus ncia de bordas afiadas ou outros riscos c Capacidade de ser reparado se necess rio d Resist ncia a abrigo promover a sobreviv ncia ou suportar o crescimento de agentes infecciosos O planejamento deve levar em considera o a necessidade de uma disposi o adequada para minimizar o risco de infec o incluindo mas n o se limitando a a Fornecer
105. to Evitar reas onde contamina o cruzado pode ocorrer ex res duos atrav s de reas limpas de armazenamento Identificar rotas controladas quando pacientes materiais infectados est o sendo transportados incluindo a necessidade de elevadores e rotas dedicadas controladas evitando espa os p blicos 5 17 3 Informa es comunica es e confidencialidade 5 17 3 1 A organiza o dever assegurar que as necessidades de informa es relevantes a respeito de riscos de infec o sejam adequadamente identificadas e comunicadas a todas as partes associadas com o movimento de pacientes amostras e outros materiais potencialmente contaminados Observa es Necessidades de informa es para acionistas devem ser inclu das na avalia o de riscos incluindo o qu o sens vel e ou confidencial as informa es relacionadas ao status dos pacientes podem ser enquanto fornecendo prote o adequada ao pessoal e os pr prios pacientes 54 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS ESSE EEE EEE EE EEE ESET ER 5 18 Seguran a 5 18 1 Seguran a patrimonial 5 18 1 1 A organiza o deve garantir que os procedimentos sejam estabelecidos implementados e mantidos para todas as atividades relevantes relacionadas ao risco de infec o para garantir que os controles para seguran a f sica do pessoal pacientes culturas esp cimes amostras e outr
106. to de um requisito OBSERVA O Uma n o conformidade pode ser qualquer desvio de padr es relevantes de trabalho pr ticas procedimentos requisitos legais etc dos requisitos para sistema de gerenciamento de risco de infec o 4 26 organiza o OHSAS 18001 2007 empresa corpora o firma empreendimento autoridade ou institui o ou parte ou combina o disso incorporada ou n o p blica ou n o que tenha suas pr prias fun es e administra o OBSERVA O Para organiza es com mais de uma unidade operacional uma nica unidade operacional pode ser definida como uma organiza o 4 27 equipamento de prote o individual EPI adaptado a partir da ISO 15190 2003 material incluindo vestu rio por exemplo luvas respiradores culos de seguran a utilizados para prevenir a exposi o ou a contamina o de uma pessoas por material qu mico ou biol gico 7 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EEE ESSES E CEEE SEE EPE SEESER 4 28 pessoal um termo gen rico para descrever indiv duos que trabalham na instala o do sistema de sa de consultar tamb m equipe e contratantes A fun o pode ou ser relacionada ao paciente por exemplo enfermagem ou aos servi os de suporte por exemplo engenharia servi o de alimenta o 4 29 medida preventiva OHSAS 18001 2007 medida para eliminar a causa de uma potencial n o conformid
107. tor humano em situa es que incluem mas n o se limitam a a Sobrepujar hierarquias organizacionais e estruturas de poder quando estas possam ter um impacto negativo na gest o de riscos de infec o b Confiabilidade humana e seguran a comportamental incluindo ader ncia a procedimentos de controle de infec o como para higiene das m os Comunica o consulta e feedback Gest o e resolu o de conflitos e Capacita o incluindo autoridade de parar o trabalho se condi es potencialmente inseguras ou inseguras forem identificadas f Evitar a cultura de culpa incluindo a vontade de relatar acidentes incidentes ou condi es comportamentos inseguros e a prote o de funcion rios que o fa am g Ergonomia incluindo projetos de equipamentos e pr ticas de trabalho para cuidarde necessidades individuais h Repeitar a privacidade individual e a dignidade pacientes funcion rios do sistema de sa de e outras partes relevantes a gN OoOO OE 34 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0_042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS EEE EEE EEE MER 5 9 Sa de Ocupacional 5 9 1 Programa de sa de ocupacional 5 9 1 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar que um sistema seja estabelecido para abranger a sa de ocupacional a respeito dos riscos de infec o Observa es Todo o pessoal na implementa o do sistema de sa
108. trole de infec o M dicos Enfermeiras para controle de infec o Servi os de enfermagem Equipe de farm cia Pessoal de laborat rio microbiol gico Profissional de sa de ocupacional Gerente de instala o Pessoal de limpeza descontamina o e esteriliza o Sa de Domiciliar Parceiros externos ex enfermagem domic lio Grupos de defesa ao Paciente a 7e as Ds Dependendo do papel e da composi o do comit n o todos os representantes podem ser obrigados a participar como membros permanentes e podem ser denominados como fundamentos necess rios 5 1 6 6 Aorganiza o dever designar indiv duo s qualificado s para fornecer orienta o e diretrizes sobre problemas relacionados ao gerenciamento de risco de infec o que dever o ser independentes daqueles respons veis pelo gerenciamento e provis o de assist ncia ao paciente O consultor de gerenciamento de risco de infec o dever reportar se diretamente a ger ncia geral Observa es Essa fun o frequentemente reconhecida como oficial de controle de infec o profissional de controle de infec o m dico de controle de infec o ou consultor de controle de infec o O consultor do controle de infec o ICA importante para o desenvolvimento a implementa o a manuten o e melhoria cont nua de um programa para gerenciamento de risco de infec o baseado em sistema de gerenciamento EEE RPBESeESSSSESESRSRSSEE
109. u evid ncia de imunidade estabelecida quando apropriado 35 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ES SEE EEE EEE SEE ESSES A organiza o deve monitorar a efic cia e efici ncia das vacinas incluindo medidas para identificar pessoas que n o respondam vacina o e uma pol tica deve estar em pr tica para abordar quest es cercando tais indiv duos para garantir que eles n o sejam colocados em um n vel de risco inaceit vel ou apresentar um risco aos outros por base em seus estados imunol gicos reas que necessitem de vacina o para entrar devem ser publicadas A organiza o deve garantir que as vacinas necess rias ou recomendadas sejam disponibilizadas ao pessoal devido sem custos para os funcion rios A vacina o deve ser vista como uma estrat gia de mitiga o de riscos e o seu uso n o deve inferir de forma alguma que outros controles como higiene das m os ou o uso de EPI pode ser relaxado 5 9 4 Gerenciamento de doen as e exposi es relacionadas ao trabalho 5 4 2 1 A organiza o deve estabelecer e manter procedimentos para diagn sticos e tratamento de doen as e exposi es relacionadas ao trabalho e implementa o de medidas para evitar maior transmiss o da infec o seja estabelecida implementada e mantida para todas as atividades relevantes ao risco de infec o Observa es Todo o pessoal deve ser encorajado a relatar
110. umentar implementar e manter um sistema para gerenciamento de risco de infec o apropriado para o tamanho escopo de servi os e atividades da organiza o Observa es O sistema deve ser integrado ao sistema geral de gerenciamento de qualidade da organiza o juntamente com outras reas quando apropriado ex seguran a meio ambiente Os aspectos relacionados ao gerenciamento de risco de infec o devem especificamente abordar reas incluindo mas n o limitado a a Identifica o e determina o de todos os processos necess rios para fornecer servi os de assist ncia m dica em rela o ao gerenciamento de risco de infec o incluindo aqueles que podem ter sido terceirizados ou fornecidos por um terceiro b Determinar a sequ ncia das atividades em processos e as intera es entre e dentro dos processos c Determinar indicadores crit rios e m todos para avalia o necess rios para garantir que tanto a opera o quanto o controle dos processos sejam efetivos d Garantir a disponibilidade das informa es relevantes necess rias para a opera o e o gerenciamento de risco de infec o de todos os processos 5 1 2 Pol tica para gerenciamento de risco de infec o 5 1 2 1 O ger ncia geral da organiza o dever desenvolver autorizar e assinar uma pol tica relacionada ao gerenciamento de risco de infec o Isso dever declarar de forma clara os objetivos gerais para gerenciamento de risco de infec o e
111. urados e realistas sejam conduzidos em intervalos regulares para testar os planos preparar os funcion rios e aprender quaisquer boas pr ticas ou defici ncias identificadas Observa es Exerc cios e simula es devem ser conduzidos para fornecer uma garantia de que os planos sejam efetivos e para aprender de quaisquer li es que surjam Os exerc cios devem ser planejados e todos os esfor os feitos para assegurar que eles sejam representa es realistas dos eventos que eles foram designados para simular No entanto tais atividades devem tamb m ser conduzidas sob condi es controladas e n o ser permitido que elas se tornem um risco elas mesmas Os resultados dos exerc cios devem ser documentados e revisados para as li es aprendidas e um feedback deve ser fornecido os funcion rios cab veis na execu o Quaisquer a es que surjam devem ser gravadas alocadas a pessoas indicadas e medidas postas em pr tica para garantir que elas sejam encerradas efetivamente ES JS E GEERBRSEBRBMMRSRSSEZ lt SEEBEEESSSESEESGR 29 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS EEE EE EEE EP DEPEESE ESET ER 5 5 5 Planos de conting ncia 5 5 5 1 Medidas adequadas de conting ncia devem ser postas em pr tica para assegurar que o tratamento do paciente possa ser fornecido enquanto os riscos de infec o s o minimizados Observa es No caso de uma emerg
112. vestiga o de acidentes incidentes deve incluir medidas para identificar categorizar e investigar formalmente grandes acidentes ou incidentes com grande potencial de acidente Observa es Os procedimentos devem ser postos em pr tica para assegurar que o que constitui um acidente ou um incidente est claramente definido e comunicado a todos os funcion rios relevantes e pode incluir acidentes reais resultando em danos assim como eventos de exposi o real ou potencial comumente chamados de quase acidentes Acidentes e incidentes fornecem uma indica o de que os sistemas projetados para gerenciar o risco de infec o podem ter falhado e essencial que as li es sejam aprendidas e melhorias sejam feitas onde poss vel Acidentes incidentes podem incluir mas n o est o limitados a a Ferimentos com pontas de agulha e inje es b Infec es relacionadas ao trabalho c Falha em aplicar as precau es necess rias ao manusear pacientes materiais sabidamente infectados Quebra nos procedimentos de esteriliza o Falha em manter a separa o entre limpo sujo Uso inapropriado de EPI A n o observ ncia dos requerimentos de lavagem das m os Q 2 e Os procedimentos de investiga o de acidentes incidentes devem incluir A identifica o dos respons veis por manter o sistema de relat rios do acidente incidente A defini o do que constitui um acidente incidente e o que ativa a grava o e o rela
113. vigil ncia de infec o sis sa sims ssstunsosarasinntoa iA destaca paes cap eais sena RARA 24 5 4 VIGIL NCIA E UTILIZA O DE ANTIMICROBIANO eee ee teeere reter 26 Ot Programas asi dasircassDa faca disiasFh etila ana ano e a aa sharan teca aea ash anda ca ado G O E Rea 26 5 4 2 Laborat rio Microbiol GICO sssrini a E lala unos E Lago R nah ceia L Dans 27 5 5 RESPOSTA DE EMERG NCIA E PLANEJAMENTO DE CONTING NCIA items 28 5 5 1 Identifica o de situa es de emerg ncia er irrerereenaaaaea arara naa aaa narra Eiaa E ERATE ENE E 28 5 0 2 Planejamento e resposta de emerg ncia isssissas ses siisensassssraiasansasacaraspariensoDenisne cas a aE 28 553 Planos de emerg ncia smsszar amo cmase tres shoarsalanio nae a E Las AA na dadas dna AE EEEa 28 5 5 4 Simula es e exerc cios de emerg ncia seserisenin ainera eena e a A cara eni inda a 29 59 9 Planos de Conting NCIA siorr irado sao ro aTa Pando ERAS SEARA A REDERE T ENERE EDE FERAS 30 5 6 INVESTIGA O DE INCIDENTE E ACIDENTE eterna renererenao 31 5 6 1 Investiga o de acidente incidente az cias seus siiassasascinecsane sas opaco ariano chi saicasan aaeain 31 5 7 PESSOAL E COMPET NCIA irritante ee eaeene E ENN 32 Srt Recrutamento ierre e fan dis E GEA SUE A E eia E Ea did ade d dao F noise na NS RENAS 32 S Menamo csrunanesnep iae plano sd sas cado desuso E E Do aa lb Lia cega aae ua nto nd eins ado 32 S73 COMPOl NCI
114. x cont ineres de carrinhos sacos e materiais cortantes c Separar res duos de forma adequada para minimizar o risco de contamina o cruzada EEESSTSESSREZRBSES S X R ZDRREZ BK EE BIS EE BRBSR 46 DNV Business Assurance Todos os direitos reservados DNV DS HC 101v1 0 042012 Padr o de Gerenciamento MIR EE ESSES SS EEE EEE EEE EPE EO M ER 5 14 Tratamento de Pacientes 5 14 1 O guia geral do paciente 5 14 1 1 A organiza o dever estabelecer e manter procedimentos para assegurar que um sistema seja estabelecido implementado e mantido para todas as atividades de tratamento de pacientes relevantes a respeito dos riscos de infec o Observa es Controles identificados como apropriados devem se aplicar a todas as pessoas que possam entrar em contato com um paciente ou seu ambiente incluindo mas n o limitado a a Funcion rios do sistema de sa de b Contratantes c Visitantes d Outros pacientes As decis es de gerenciamento de riscos de infec o devem ser baseados em dados relevantes incluindo mas n o limitadas a Avalia es de riscos de infec o Experi ncia institucional epidemiologia Tend ncias de comunidade institucional e data adquirida de comunidade Epidemiologia local regional e nacional Informa es sobre amea as de doen as infecciosas emergentes DOADO TD Ao planejar e conduzir atividades de tratamento de pacientes a organiza o deve consider

Padrão para Gerenciamento de Riscos de Infecção

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