Doença dos Legionários
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1. nos ltimos 5 anos Na rede de gua fria o valor de cloro residual livre deve ser o suficiente de modo a garantir uma prote o sanit ria adequada sem que ponha em causa os valores param tricos definidos legalmente 47 Ap ndice 48 Ap ndice I Lista de Laborat rios Certificados na Regi o Aut noma dos A ores Certificado Laborat rio Contatos Estrada de S Gon alo 9500 540 Ponta Delgada Instituto de Inova o Tecnol gica TIf 296201770 L0203 dos A ores Divis o Laboratorial Fax 296653324 Email mcabralDinovacores pt Rua Hintze Ribeiro n 39 9500 049 Ponta Delgada Es Agroleico A ores Lda Tif 296308455 Laborat rio Fax 296308459 Email agroleico acores gmail com 492. Os nomes e os cargos das pessoas respons veis por realizar as diversas tarefas identificadas para o controlo do risco microbiol gico A avalia o do risco e um esquema escrito das a es e medidas de controlo As plantas ou desenhos t cnicos do jac zi e da instala o Informa o das medidas cautelares levadas a cabo incluindo detalhe suficiente que demonstre que estas foram realizadas corretamente e as respetivas datas Medidas corretivas necess rias e realizadas e a data da sua conclus o Registo de visitas de empreiteiros consultores ou outros t cnicos e resultados de inspe es Procedimentos de limpeza e desinfe o bem como os respetivos relat rios e certificados Os resultados das an lises efetuadas gua do jac zi e das determina es realizadas no local pelo menos tr s vezes por dia Refer ncia quantidade de gua nova introduzida diariamente no jac zi Registos mostrando quando o jac zi est fora de funcionamento se foi esvaziado quando obteve autoriza o para funcionamento etc 45 Anexo V Observa o de Pontos Cr ticos H menos de 10 anos Entre 10 e 20 anos H mais de 20 anos Aberto todo o ano Encerramento tempor rio Localizada perto da tomada de ar dos sistemas de ar condicionado da zona envolvente presen a de outras torres e fontes ornamentais f cil acesso ao p blico Acesso dif cil ao seu interior para limpeza remo o e desinfe o
3. imprescind vel que todos os profissionais se empenhem pelo cumprimento das boas pr ticas preconizadas Devem ainda prevalecer perante as medidas apresentadas as recomenda es orienta es fornecidas quer pelos projetistas quer pelas entidades fornecedoras e pelos instaladores dos equipamentos nos empreendimentos tur sticos Nesta senda atendendo s suas compet ncias pretende a Secretaria Regional da Sa de atrav s da Dire o Regional da Sa de divulgar o presente documento s entidades intervenientes e recomendar a implementa o das medidas aqui preconizadas com vista otimiza o dos recursos existentes ao n vel dos empreendimentos tur sticos existentes ou daqueles que venham a surgir na Regi o Aut noma dos A ores para que com a implementa o de boas pr ticas se atinja n veis de excel ncia que contribuam significativamente para a promo o da sa de e para a preven o neste caso em concreto da doen a do legion rio Parte I A Doen a dos Legion rios 1 Legionella As bact rias legionella s o bact rias ambientais capazes de infetar protozo rios e de provocar infe es no ser humano Quirino 2011 S o conhecidas cerca de 50 esp cies de legionella sendo a legionella pneumophila a mais patog nica respons vel por aproximadamente 90 das infe es Bartram amp Chartier 2007 A bact ria legionella pode ser encontrada nas fontes de gua natural como os rios lagos e reserva
4. o da performance e revis o de todo o programa Hiponatremia Diminui o da concentra o de s dio no plasma sangu neo para limites inferiores aos normais Hipoxemia Diminui o do teor de oxig nio no sangue Humidificador Dispositivo para manter a humidade desejada no interior de um edif cio com ar condicionado Imers o Ato de imergir mergulho Imunidade Invulnerabilidade natural ou adquirida dos organismos vivos ao ataque de certos agentes infeciosos ou t xicos resist ncia Jac zi Equipamentos que se caracterizam por ser utilizados pelos banhistas estando estes nas posi es de sentado de deitado dentro de gua at ao pesco o e n o nadar sendo a profundidade do tanque baixa de 0 6 1 0 m Macr lidos Grupo de antibi ticos usados no tratamento das infe es bacterianas Organofosforados Compostos org nicos que cont m f sforo Patognom nicos Diz respeito aos sinais pr prios e caracter sticos das doen as indicador de doen a Perigo o impacto adverso na sa de que resulta da exposi o a uma dada subst ncia Proliferar Reproduzir se multiplicar se Protozo rio Grupo tipo de seres heterotr ficos constitu dos por uma nica c lula e normalmente m veis por c lios ou flagelos Purga Abertura da v lvula de descarga permitindo uma melhor circula o da gua no circuito e o arrastamento de sedimentos 36 Quimioterapia
5. retoma se o processo de descontamina o Soares amp Diegues 2001 17 2 Rede Predial de guas As redes de gua quente e fria dos empreendimentos tur sticos t m muitas vezes uma t nue barreira multiplica o bacteriana quer devido ao fraco teor de cloro residual livre na gua quer devido a roturas na rede p blica de abastecimento permitindo a entrada de sedimentos Por estas raz es podem ser criadas condi es favor veis ao desenvolvimento de legionellas Soares amp Diegues 2001 Deste modo importa considerar a ado o de medidas preventivas no sentido de serem evitadas condi es que favore am a coloniza o a multiplica o e a dispers o das legionellas 2 1 Medidas Espec ficas As medidas a seguir descritas est o organizadas consoante a periodicidade que devem ser executadas Para al m de outros pontos de consumo que representam um risco particular importante considerar os pontos sentinela para a rede predial de gua quente sanit ria recirculante a primeira e a ltima torneiras ou chuveiros dum circuito em anel para a rede predial de gua fria sanit ria a torneira mais pr xima e a torneira ou o chuveiro mais distantes do dep sito de gua ou da entrada da gua do edif cio para uma rede predial de gua quente sanit ria n o recirculante o chuveiro ou a torneira mais pr ximos e ou a mais distante do dep sito de aquecimento Diegues et al 2011 Di rio e Determina o dos valor
6. 45 Anexo V Observa o de Pontos Cr ticos eee ek kek keke kek ke k KAKE kr KAKE KA 46 Apendicen sa DK E EE TEE N E E N AEE E E EET EEI ET DAN 48 Ap ndice Lista de Laborat rios Certificados na Regi o Aut noma dos A ores 49 Introdu o O presente documento foi elaborado face necessidade de uniformizar procedimentos e melhorar as pr ticas no mbito da preven o e controlo do aparecimento de casos de doen a dos legion rios relacionados com viagens O principal objetivo de ter boas pr ticas o de fornecer orienta o para a pr tica profissional no sentido de promover um servi o competente seguro e tico para os clientes CNA 2002 p 8 Pretende se assim elaborar um manual de boas pr ticas que vise constituir um guia de orienta o pr tico de trabalho nos empreendimentos tur sticos da Regi o Aut noma dos A ores por parte dos propriet rios exploradores e funcion rios Procedeu se deste modo a pesquisa bibliogr fica acerca desta tem tica com o intuito de obter informa es e conhecimentos atuais e necess rios elabora o do manual supracitado mais especificamente principais causas manifesta es evolu o e medidas de preven o e controlo Numa fase posterior procurou se enumerar as boas pr ticas que sirvam de guia orientador esperando que todos os envolvidos possam beneficiar de uma excel ncia crescente no exerc cio profissional Para tal
7. Tratamento das doen as por meio de produtos qu micos sintetizados preparados nos laborat rios Quinolonas Subst ncias qu micas antibacterianas Risco Medida de dois fatores a destacar perigo para a sa de associado a uma exposi o de uma dada subst ncia e a probabilidade da sua ocorr ncia Risco qu mico Valores excessivos dos produtos qu micos utilizados no tratamento da gua por si s ou em combina o com teores elevados de mat ria org nica podem produzir efeitos delet rios a n vel da pele e das mucosas dos utilizadores Tanque de compensa o Serve para recolher continuamente a gua de transbordo e receber a gua de compensa o gua nova para compensar as perdas por evapora o por lavagem dos filtros com os banhistas com drenagem di ria da camada superficial e com a purga que efetuada para garantir uma renova o da gua Termoacumuladores Aparelho que serve para guardar calor e para fornecer no momento desejado o calor armazenado Torres de Arrefecimento Dispositivo de remo o de calor usado para transferir calor residual do processo para a atmosfera 37 Siglas DDO Doen a de Declara o Obrigat ria EUA Estados Unidos da Am rica FDA Food and Drug Administation Kit DPD sistema que permite medir os n veis de cloro m Metro c bico mg l miligrama por litro ml Mililitro C Graus cent grados PAC Pneumonia adqui
8. controlo anal tico importante considerar as seguintes medidas e Deve ser feita uma monitoriza o numa base mensal e ser revista anualmente tanto na rede de gua quente ou fria dos seguinte par metros O O O O pH S lidos suspensos dissolvidos ou condutividade S lidos suspensos Metais pesados Organofosforados Temperatura Cloro residual livre Contagem total de bact rias e A pesquisa de Legionella deve igualmente ser observada com a frequ ncia estipulada em fun o da identifica o de coloniza o da gua por Legionella pneumophila ou da ocorr ncia de casos de doen a dos legion rios associados ao respetivo empreendimento tur stico e Se a gua abastecida for de boa qualidade este controlo pode ser dilatado no tempo e No sistema que n o existe um bom controlo de temperatura a frequ ncia de amostragem pode ser semanal at a situa o estar resolvida 25 e Todas as a es de controlo manuten o desinfe o e inspe o do sistema devem ser registadas num manual para consulta Soares amp Diegues 2001 2 4 Procedimentos de Descontamina o Deve mandar se efetuar opera es de limpeza e desinfe o criteriosas nas seguintes situa es e No plano de rotina normal e Quando a inspe o demonstrar essa necessidade e Se parte do sistema for alterada e Perante a suspeita de ocorr ncia de coloniza o da gua por Legionella pneumophil
9. dos materiais gua de compensa o do sistema captada em furos ros ou po os rep e as perdas por evapora o aus ncia de tratamento aspeto turvo e com algas Tem dispositivos defletores que minimizem a liberta o de aeross is s o efetuadas purgas regulares ao sistema A luz solar incide diretamente nas reas molhadas ou h midas observando se a presen a de biofilme Existe tratamento cont nuo da gua do processo com recursos a biocidas inibidores de corros o e incrusta o Durante o programa de controlo da qualidade da gua foi detetada a presen a da Legionella S o efetuadas limpezas e desinfe es regulares ao equipamento frequ ncia semestral Idade da torre de arrefecimento gt 10 anos Fontes ornamentais interiores e exteriores Jacuzzi banhos turcos saunas e banheiras de hidromassagem Piscinas de gua quente Todas as a es de manuten o opera o e monitoriza o s o registadas em livro pr prio Cloro entre 0 5 mg L e 2 mg L Cloro lt 0 5 mg L Rede de gua quente gt 50 C pontos de extremidade e circuito de retorno Rede de gua quente lt 50 C Rede de gua fria gt 20 C dep sitos e pontos de extremidade Limpeza e desinfe o peri dica das torneiras e chuveiros frequ ncia semestral Mau estado de conserva o Materiais com caracter sticas anticorrosivas em a o inox ferro fundido
10. interior em Instala es Hospitalares Lisboa Lidel Edi es T cnicas Lta Quirino J P 2011 Doen a dos Legion rios Uma Revis o Cr tica Porto Obtido de http bdigital ufp pt bitstream 10284 2455 3 T 13734 pdf Smeltzer S C amp Bare B 2005 Enfermagem M dico Cir rgica Rio de Janeiro Guanabara koogan Soares A amp Diegues P 2001 Doen a dos Legion rios Procedimentos de Controlo nos Empreendimentos Tur sticos Lisboa 39 Anexos 40 Anexo I Protocolo do European Working Group For Legionella Infections Par metro 2 TO Agua de reposi o Agua a arrefecer Dureza de c lcio mg l CaCOs Mensal Mensal Dureza de magn sio mg l CaCOs Mensal Mensal Dureza Total mg l CaCOs Mensal Mensal Alcalinidade total mg l CaCOs Trimestral Trimestral Cloretos mg l Cl Mensal Mensal Sulfatos mg l SO4 Trimestral Trimestral Condutividade us s lidos dissolvidos totais aka ve S lidos suspensos mg l Trimestral Trimestral N vel de inibidor es mg l Mensal Biocida oxidante mg l Semanal Temperatura C Trimestral PH Trimestral Semanal Ferro dissolvido mg l Fe Trimestral Trimestral Ferro Total mg l Fe Trimestral Trimestral Fator de concentra o Mensal Atividade microbiana Trimestral Semanal Legionelas Trimestral 41 Anexo II Procedimentos de colheita de amostra de gua em torneiras torneiras de dreno e em chu
11. E E e e e N DES LE a a e a a pus E 12 1 1 1 Procedimentos de Limpeza de Tanques e tubagenS ue ekr 13 1 1 2 Limpeza e desinfe o em caso de dete o de legionella 14 1 2 Procedimentos de Descontamina 0 uk eke kk kek kk E KAKA KAKE KAKA KA 16 2 Rede Predial de guas sa DS k eke KAK kake kA kek r k kake 18 2 1 Medidas Espec ficas k mana he k neke b sahe k yV E NEANI xanek ahd s ka b xa Wa k R suk b Sawak nek 18 WR YI rg mr 20 2 1 2 Banheiras de HidrolmlasSa j T i 3 4 x 1 215x Wla nev ae kan k E ak a say ne xer a Ewen ae kak ak 22 2 2 Programa de Controlo anal tico ui kak k kk KE kK KA KAKA KA AA AA 25 2 4 Procedimentos de Descontamina 0 ukk kek kk k k kK KK KAKA KA KARA 26 3 Sistemas de Ar Condicionado e Humidificadores kek ek kek ke 28 3 1 Crit rios Gerais de Constru o rieeeeereeeeeeeraeeeaeareeeeacarareaearaesnearensa 28 3 2 Crit rios Gerais de Opera o M E ekkkkk kk kkk kak Ek KAKA KEK serena KA KAKA KA KAKA KA 28 3 3 Procedimentos de ManUten 0 kk kk eke kk KEKE kK KE KAKA KA KAKE KA A KA A 29 Parte lll An lise de RISCO kal y sill ka dikl kade k n dk n k dae aly deva kaz d k i s y n ada dak z d k da dad oa kak 31 T Gest o dO RISCO sas uradanki lan misl p
12. Governo dos A ores Secretaria Regional da Sa de Doen a dos Legion rios Procedimentos de Controlo nos Empreendimentos tur sticos I S dire o regional da sa de setembro de 2015 ndice Ta h lKele NUE PER NEY A VD NEVE DER RARE ES CR RI RIR EDS EAR DOER ED A E 4 Parte A Doen a dos Legion rios kek kek keka kek kek K ka K KAKE A KAKA A KA KA KA 6 a R A eel olen o DM N a MD eE rrr er 6 1 1 Doen 3 doS kegloltal lOS sya l d k l k anika a Sean ed Ea W xak d ka kun W d k k k KA RAKR MAA d 7 1 1 1 Modo de Transmiss o 4 xi i1 ie ran r NE Kara aa W n Ea k n y n HERA Vin xa Vin u ER Ae uwa R k 9 1 1 2 FofnteS d infe o 4 i542 4x3144a k dis nln 0 ik Na da aea aus cl wusan H k kun ei sado atas 9 1 1 3 5 Fatores de RISCO finte eee si Ti KE keke b ke a NANA kake kd ai a DAKA a ulan k r Han K R a REK AN MAN KEWE R HERA 9 Llas Tratamento 3 y 2yan w n gas ian a kai aka ahy ARAS a y de SUNE W k W Han k kan 10 1 1 5 Epidemiol i 2k X 5 i5 y1 a 04k kan din inan oi Ha kn D NE Han kn eau dek lea w d wan bn dek Heku 5 H na d ka aken ka kn 10 Parte II Medidas de Preven o e COnttrOlO u kk kk kk kk k KAKA KAKA KA KAKA 11 1 Torres de arrefecimento e refrigef O Euk ek eke kk kk KAKA KA KAKA AKA KA 11 1 1 Medidas gerais sirene
13. a ou quando se verificarem um ou mais casos de doen a dos legion rios Soares amp Diegues 2001 Os m todos dispon veis s o e Desinfe o qu mica O Efetuar a clora o da gua no reservat rio de armazenamento e gua fria recorrendo adi o de hipoclorito de s dio at se alcan ar um valor do cloro residual livre de 20 a 50 mg l Posteriormente dever ser feita a recircula o da gua clorada em todo o sistema abrindo sucessivamente todas as torneiras e chuveiros de extremidade at que se note um cheiro a cloro intenso Fechar todas as sa das ficando o sistema em stand by durante aproximadamente uma hora para valores de cloro residual livre de 50 mg l ou duas horas para valores de cloro residual livre de 20 mg l Efetuar an lises de rotina at que se verifique aus ncia de bact rias do g nero Legionella e de outras bact rias e se tal n o acontecer repetir os procedimentos anteriores descritos Perante a ocorr ncia de coloniza o da gua da rede predial por z Legionella pneumophila fundamental evitar a inala o de 26 aeross is e por isso imp e se a proibi o da utiliza o de chuveiro jac zis etc Caso os termoacumuladores e os tanques de armazenamento estejam contaminados h que proceder sua desinfe o antes da sua limpeza O pessoal envolvido nestes procedimentos deve ser altamente especializado e devidamente treinado usando equipamentos de prote o indiv
14. ale ba ssa UW Kad n k ne i nda Ueda pasa nado n s xe He kelk b na dabe b n b na den 31 1 1 Fatores de Risco nas redes prediais de gua fria e quente 31 1 2 Pontos Cr ticos das instala es de distribui o de gua 31 1 3 Itens a considerar na avalia o de risco c ek kek kk k KA kk kK AKA 32 1 4 Avalia o do Risco num Spa ou j C Z A E keke k k kk kK KK KAKA KA KAKA KA 32 1 5 Fatores de risco das torres de arrefecimento e itens de avalia o 33 GIOSSAT O s ay n Hasil kase eya kay Ven kaka es eyek A O E au ANA Hee EAN VR aaa Ra ng 35 Siglas r Ke e o a a e dele ZAN De Ger ye n e en a eka y e dr 38 Bibliografia YE N E Re a a DD dO aa LEU PSD a a a a a ND NN 39 ANEXOS ras kay n ewk w en k ye Aka Pe end n KE M KER e ek apa V K R n ee nd y MEK Upa ta Ey nun WERK et end K KEN Ta Hus w Henek n dk RR KE ned EKA KERG 40 Anexo Protocolo do European Working Group For Legionella Infections 41 Anexo Il Procedimentos de colheita de amostra de gua em torneiras torneiras de dreno e em chuveiros destinada pesquisa de legionellas EEEELLL LEE EEE 42 Anexo III Interpreta o dos resultados de pesquisa de legionelas 44 Anexo IV REBISLOS susto yay ak ad Ea Keya spa dE na dik va Cosan A oa E
15. azenadas No caso de equipamentos utilizados de forma continua devem ser desinfetados pelo menos uma vez por semana As componentes inamov veis devem ser limpas com um pano humedecido numa solu o de cloro Benoliel amp Diegues 2014 30 Parte III An lise de Risco 1 Gest o do Risco Os respons veis pelos equipamentos e instala es dos grandes edif cios devem implementar um plano de gest o do risco considerando o seu conhecimento das redes prediais de gua quente e fria do ponto de vista do seu tra ado do sistema de produ o de gua quente do estado das canaliza es do tipo de materiais que a comp em do modo de circula o da gua da temperatura da gua em diferentes pontos da rede da localiza o das torres de arrefecimento dos tratamentos existentes gua de arrefecimento Benoliel amp Diegues 2014 Deve identificar se e avaliar os fatores de risco para todas as instala es elaborando um mapa de pontos cr ticos e complementarmente adotar as medidas necess rias para prevenir os riscos e minimizar os seus poss veis efeitos como guia de orienta o utilizar o documento em anexo Anexo V Benoliel amp Diegues 2014 1 1 Fatores de Risco nas redes prediais de gua fria e quente Nas redes prediais de gua fria e quente os principais fatores de risco s o e gua parada e Condi es timas para o desenvolvimento da Legionella e Idade e complexidade do sistema e Deficiente comu
16. bido numa solu o de cloro lixivia o Retirar o filtro de ar e limp lo o Recolocar todo o equipamento fechar a v lvula de descarga e encher com gua limpa o Isolar o ventilador e com a bomba de gua ligada fazer a recircula o desta por toda a unidade adicionando simultaneamente 10 ml de uma solu o de hipoclorito de s dio a 4 de cloro ativo por cada 10 litros de gua de circula o permitindo desinfetar todo o circuito de gua durante pelo menos trinta minutos o Descarregar a gua do coletor e tornar a encher o sistema com gua fazendo a recircula o durante cinco minutos drenar de 29 seguida e repetir a mesma opera o podendo colocar se o sistema de novo a funcionar A frequ ncia de limpeza e manuten o deve ter em linha de conta a deteriora o do sistema de filtra o de ar bomba de circula o de gua ventilador filtro de gua e fen menos de corros o O procedimento anterior numa fase inicial deve ser realizado em cada seis meses durante os primeiros dois anos de funcionamento No entanto se o sistema n o apresentar ind cio de crescimento biol gico e a qualidade da gua for boa a frequ ncia poder passar para anual Em zonas com maior polui o do ar as opera es de limpeza e desinfe o devem ser mais frequentes Todas as partes desmont veis devem ser limpas com gua e sab o e de seguida lavadas a uma temperatura que seja pr xima dos 70 C Depois de secas devem arm
17. dade relativa superior a 60 em zonas de reduzida circula o de gua reservat rios torres de arrefecimento pontos de extremidades das redes pouco utilizadas A contamina o por esta bact ria d origem doen a do legion rio Quirino 2011 1 1 Doen a dos Legion rios A doen a dos legion rios uma doen a multisist mica que em geral inclui a pneumonia causada pela bact ria gram negativa Legionella pneumophila Smeltzer amp Bare 2005 O problema foi descoberto pela primeira vez em 1976 a partir de um epis dio epid mico ocorrido num hotel de Filad lfia EUA onde se realizava uma conven o de Legi o Americana em que muitos dos participantes foram afetados por um quadro de pneumonia at pica acabando alguns deles por falecer ao fim de poucos dias As investiga es posteriores permitiram identificar o agente causador e estabelecer o mecanismo atrav s do qual se produziu o cont gio j que os microrganismos tinham se desenvolvido nos sistemas de climatiza o do hotel propagando se atrav s das condutas de ventila o De facto constatou se que a bact ria em quest o encontra as condi es ideais para proliferar nas tubagens e nas condutas de grandes edif cios p blicos que n o se encontrem hermeticamente fechados disseminando se em pequenas part culas que ficam suspensas no ar Normalmente produzem se epis dios epid micos circunscritos entre as pessoas que habitam ou circulam em grand
18. desinfe o Medidas Gerais Os objetivos do tratamento do equipamento ap s cada utiliza o s o o fornecimento de um n vel apropriado de desinfetante visando o controlo da presen a e do crescimento de agentes infeciosos Todavia nenhum desinfetante atuar eficazmente se houver acumula o de mat ria org nica Diegues et al 2011 Assim dever o ser respeitadas as seguintes medidas gerais e iniciais e Limpar a banheira de forma completa ap s cada utiliza o e Para as paredes linha de gua e grelhas poder ser utilizada solu o de produto clorado com uma concentra o de cloro residual livre de 5 10 mg l e Retirar os injetores para limpeza Os res duos podem ser removidos dos injetores usando se gua quente com sab o enxaguando de seguida com gua limpa e depois por desinfe o por imers o numa solu o de cloro 20 mg l de cloro residual livre durante 30 minutos e As tubagens associadas aos injetores assim como todas as que forem acess veis devem ser inspecionadas e limpas se tal for necess rio Em rela o a toda a extens o das mesmas dever se realizar uma limpeza profunda com detergente cido periodicamente Diegues et al 2011 22 De acordo com a mesma fonte pode se escolher a desinfe o da gua durante a utiliza o da banheira com cloro ou com bromo ou optar pela desinfe o da banheira entre utiliza es com cloro 2 1 2 2 Desinfe o de gua com cloro Em banheiras
19. e arrefecimento industrial necessitam tamb m de uma opera o e manuten o cuidadas e A montagem de v lvulas de descarga do tipo el trico e bombas de drenagem de gua suja funcionando de uma forma intermitente constitui uma forma apropriada de intervir nos sistemas de arrefecimento 28 3 3 por evapora o Esta alternativa particularmente til quando ocorrem fen menos de sedimenta o de part culas existentes na gua ou crescimento biol gico Sempre que poss vel deve recorrer se ao uso de humidificadores a vapor que n o produzem aeross is Soares amp Diegues 2001 Procedimentos de Manuten o No que diz respeito aos procedimentos de manuten o descrevem se os seguintes Os qu micos utilizados na desinfe o da gua n o s o recomendados para os humidificadores e sistemas de renova o de ar quando os edif cios se encontram ocupados devendo se realizar fora destes per odos Para este tipo de equipamentos pelo menos antes do come o do ver o e no fim da esta o quente deve atender se realiza o das seguintes opera es de limpeza e desinfe o o Remover a estrutura do equipamento de ar condicionado e drenar todo o sistema de gua o Limpar o tanque de gua as torres de arrefecimento quando existam o tabuleiro dos condensadores das unidades de tratamento de gua bomba de circula o a v lvula de descarga e ventilador e em geral todas as componentes com um pano embe
20. eratura de gua fria na entrada para os dep sitos de aquecimento e nos pontos sentinela n o ultrapassando os 20 C Verificar as v lvulas de mistura termost ticas existentes No caso de n o haver desinfe o qu mica a temperatura de gua quente a jusante das mesmas deve ser de pelo menos 50 C estando a mesma a correr durante um minuto Efetuar descargas de gua quente a 60 C ou mais dois minutos nos locais prop cios do ponto de vista hidr ulico estagna o da gua Os germes totais s o um bom indicador da efic cia do tratamento da gua mas n o s o um indicador seguro da falta de higiene no fornecimento da mesma nem s o um indicador de associa o com a eventual presen a de legionellas Nos casos e que seja necess rio fazer a sua pesquisa proceder se mensalmente colheita de amostras quer de gua fria sanit ria quer de gua quente sanit ria Diegues et al 2011 Semestral Efetuar a pesquisa de egionellas procedendo colheita de pelo menos quatro amostras em localiza es apropriadas nomeadamente em dreno de fundo de aquecimento em percurso de retorno e em dois 19 chuveiros sendo de considerar neste ltimos se indicados os dois sexos Importante como as t cnicas de colheita de amostras para pesquisa de legionellas s o diferentes das utilizadas pera pesquisa de outros par metros biol gicos dever se ter em conta o descrito no Anexo II e Desmontar as cabe as dos chuveiros e o
21. es de cloro residual livre na gua das redes de gua fria e de gua quente Nesta ltima determinar tamb m a temperatura Estes apuramentos devem ser feitos considerando os crit rios de localiza o acima descritos Na gua quente sanit ria recirculante deve prever se sempre um ponto para determina o do cloro residual livre e ou da temperatura da gua no circuito de retorno Na gua quente dever ser considerado um n mero representativo doutras torneiras numa base rotativa o que permite ir obtendo informa es da totalidade da rede predial Por outro lado a diferen a entre a temperatura mais alta e a mais baixa ap s a gua quente correr durante um minuto n o dever ser superior a 10 C Diegues et al 2011 18 Semanal Determinar a temperatura e o valor do cloro residual livre na gua da rede de gua quente e a do cloro residual livre na rede de gua fria Poder haver casos em que tenha que ser feito diariamente Purga nos dep sitos de gua fria nos dep sitos de aquecimento e noutros dep sitos de gua quente sanit ria Efetuar descargas nas torneiras e nos chuveiros quer de gua quente quer de gua fria nos autoclismos nos balne rios em que n o tenha havido utiliza o por uma semana ou a considerar em certos casos menos do que por uma semana Manuten o do dispositivo de refor o de cloragem na gua quente sanit ria no caso de existir Diegues et al 2011 Mensal Verificar a temp
22. es do perfil renal e hep tico com eleva o das transaminases s ricas bem como das enzimas musculares A gasometria arterial revela quase sempre hipoxemia A hiponatr mia tamb m aqui um achado mais frequente do que noutras pneumonias Smeltzer amp Bare 2005 Dada a aus ncia de sinais e sintomas patognom nicos o diagn stico ter de ser sempre microbiol gico devendo ser pedido o apoio laboratorial num caso de pneumonia em doente com um ou mais fatores de risco individuais para esta doen a a que se associam fatores profissionais ambientais ou viagens recentes Smeltzer amp Bare 2005 No que diz respeito aos viajantes a doen a pode s manifestar se depois do viajante ter regressado a casa H que real ar o facto de um caso s poder ser considerado associado a viagens quando o doente passou pelo menos uma noite fora de casa nos dez dias anteriores ao in cio da doen a Por m nestas situa es o alojamento onde a pessoa em causa pernoitou n o pode ser implicado com toda a certeza como fonte de infe o Considera se como um elemento a ter em aten o na investiga o epidemiol gica e n o um dado adquirido como prova inquestion vel Smeltzer amp Bare 2005 1 1 1 Modo de Transmiss o A infe o transmite se por via a rea respirat ria atrav s da inala o de got culas de gua aeross is contaminadas com bact rias sendo importante referir que n o se transmite de pessoa a pessoa nem pela in
23. es edif cios cujos sistemas de ventila o estejam contaminados como hot is hospitais lares ou quarteis Smeltzer amp Bare 2005 Em Portugal foi em 1979 que a doen a foi detetada pela primeira vez e desde 1999 que pertence lista de DDO Doen as de Declara o Obrigat ria Desde esta altura e at fins de 2008 foram notificados 522 casos a maior parte associados a alojamentos em unidades hoteleiras Fernando amp Diegues 2010 A doen a do Legion rio pode ocorrer sob a forma de casos espor dicos ou de surtos epid micos sobretudo nos meses de ver o e outono Smeltzer amp Bare 2005 Pertence ao grupo de pneumonias at picas sendo uma doen a que abarca um largo espectro de manifesta es cl nicas tais como febre alta mialgias cefaleias tosse n o produtiva ou expetora o n o purulenta Marques 1999 As pessoas infetadas por esta bact ria podem tamb m apresentar diarreia v mitos e algumas at sinais de confus o mental Joseph Lee amp al 2005 O per odo de incuba o normalmente ronda entre 2 10 dias com 3 6 dias de per odo de lat ncia ap s a exposi o Joseph Lee amp al 2005 Pode tamb m surgir como uma forma respirat ria n o pneum nica com per odo de incuba o mais curto entre 2 3 dias autolimitada e que se assemelha a uma s ndrome gripal conhecida como Febre de Pontiac Smeltzer amp Bare 2005 Do ponto de vista laboratorial s o frequentes as altera
24. est o muitas vezes associados a espa os limitados e atmosferas viciadas promovendo as condi es timas para o aparecimento da doen a dos legion rios Importa assim estabelecer alguns procedimentos que possibilitem a preven o e controlo eficaz 3 1 Crit rios Gerais de Constru o A montagem de v lvulas de descarga do tipo el trico e bombas de drenagem de gua suja funcionando de uma forma intermitente constitui uma forma apropriada de controlar a qualidade da gua nos sistemas de arrefecimento por evapora o torres de arrefecimento evitando assim a ocorr ncia de fen menos de sedimenta o de part culas existentes na gua e o desenvolvimento microbiol gico Soares amp Diegues 2001 3 2 Crit rios Gerais de Opera o Enumeram se os seguintes crit rios gerais de opera o a considerar e importante manter os sistemas devidamente limpos e inspecion los com uma frequ ncia mensal e As opera es de manuten o devem estar de acordo com as especifica es do fabricante e Muitos sistemas desta natureza associados a edif cios de escrit rios s o desligados nos per odos noturnos e aos fins de semana criando as condi es prop cias para ocorrer a estagna o da gua o que deve ser evitado e Todas as superf cies molhadas devem ser mantidas num estado elevado de limpeza e As serpentinas de evapora o e condensa o associados aos aparelhos de ar condicionado ou a aplica es d
25. gest o de gua contaminada ou seja transmitida por uma via aerossolizada a partir de uma fonte ambiental para o trato respirat rio de uma pessoa Smeltzer amp Bare 2005 1 1 2 Fontes de infe o Investiga es laboratoriais demonstram que o agente da infe o encontra se preferencialmente na gua quente sanit ria nos sistemas de ar condicionado como nas torres de arrefecimento nos condensadores de evapora o e nos humidificadores nos aparelhos de aeross is ou nas fontes decorativas A bact ria tem sido isolada na rede de abastecimento de gua onde ali s pode sobreviver longos meses Os pontos de maior dissemina o de aeross is s o as torneiras de gua quente e fria bem com os chuveiros Smeltzer amp Bare 2005 1 1 3 Fatores de Risco A doen a afeta preferencialmente pessoas adultas com mais de 50 anos de idade duas a tr s vezes mais homens do que mulheres sendo rar ssima em indiv duos abaixo dos vinte anos Joseph Lee amp al 2005 A mesma fonte acrescenta ainda que esta doen a atinge em especial fumadores Outros fatores de risco a considerar s o as doen as cr nicas debilitantes como o alcoolismo diabetes cancro insufici ncia renal ou ainda doen as com compromisso da imunidade ou que impliquem medica o com corticoides ou quimioterapia De uma forma mais espec fica Quirino 2011 define como popula o de alto risco os indiv duos com imunodefici ncia severa transplan
26. gionella presen a de biofilme algas protozo rios temperaturas ideais que suportam o crescimento bacteriano 30 C a 45 C devido exposi o direta da gua e das superf cies molhadas luz solar M qualidade da gua do processo presen a de s lidos concentra o elevada de microrganismos defici ncia no tratamento da gua Defici ncias da torre de arrefecimento utiliza o de materiais suscit veis ao crescimento bacteriano como fibras celul sicas falta de sistema de anti aeross is m manuten o materiais suscet veis corros o e de dif cil limpeza aus ncia de sistema autom tico de purga do tabuleiro inferior da torre de armazenamento da gua de arrefecimento Localiza o da torre de arrefecimento proximidade do acesso ao p blico e de janelas portas e tomadas de ar dos sistemas de climatiza o possibilidade de contamina o ambiental da instala o e potencial exposi o das pessoas aos aeross is contaminados libertados para a via p blica Benoliel amp Diegues 2014 34 Gloss rio Aeross is Got culas de vapor de gua de dimens es muito pequenas Alga Grupo n o taxon mico de organismos simples unicelulares ou pluricelulares autotr ficos que apresentam clorofila e outros pigmentos fotossint ticos e que ocorrem em habitat variados predominantemente em ambientes aqu ticos de gua doce ou salgada Amiba Protozo rio livre comensal ou parasita constitu do por
27. iatamente acima desta ao n vel da respira o dos ocupantes 20 Esta pr tica implica uma determinada massa de gua em constante recircula o que desinfetada e filtrada Os jac zis n o s o esvaziados nem limpos nem cheios ap s cada utilizador mas sim depois de um determinado n mero de banhistas ou de um per odo m ximo de tempo Os jac zis cont m gua aquecida at 30 C 40 C e t m um circuito de gua com jatos de gua com ar para hidromassagem e opcionalmente um circuito independente para insufla o de ar Esteves amp Pacheco 2011 Os jac zis devidamente mantidos n o devem ter legionellas de qualquer esp cie Os resultados microbiol gicos n o devem ser considerados isoladamente mas sim em complementaridade com os dados respeitantes ao funcionamento e manuten o do jac zi Esteves amp Pacheco 2011 Existem crit rios aplic veis na interpreta o dos resultados anal ticos de pesquisa de legionella Anexo III Como medidas a respeitar enumeram se as seguintes e A gua de recircula o deve ser filtrada e desinfetada com um biocida oxidante controlando simultaneamente o valor de pH diminuindo a presen a de microrganismos na gua e Os valores recomendados da concentra o de cloro livre residual est o entre 1 a 2 mg l ou 2 mg l no caso do bromo e No caso de suspeita de contamina o devem efetuar se opera es de limpeza e desinfe o e obter valores de cloro residual livre en
28. idual de seguran a Soares amp Diegues 2001 e Desinfe o t rmica O Aumentar a temperatura dos termoacumuladores ou reservat rios de gua quente para valores pr ximos dos 70 C e ao mesmo tempo fazer circular a gua por todo o sistema durante uma hora Nos pontos de consumo torneiras ou chuveiros a temperatura da gua deve ser de 60 C ou mais pelo menos durante cinco minutos ap s a sua abertura e de prefer ncia nos pontos de extremidade Esta desinfe o deve ter uma frequ ncia semanal em conjunto com a an lise bacteriol gica at que se considere que o sistema j n o est sob suspeita Para que este procedimento seja eficaz conveniente que o sistema de gua quente esteja bem isolado e permita aumentar a temperatura em todo o sistema at 60 C pelo menos durante uma hora Perante a ocorr ncia de um ou mais casos de doen a dos legion rios h que seguir todos os procedimentos j abordados para as torres de arrefecimento bem como recolher amostras nos pontos cr ticos para pesquisa de Legionella pneumophila e proceder desinfe o e limpeza de toda a rede recorrendo a pessoal especializado e habilitado para tal Todas as a es de inspe o monitoriza o manuten o e opera es devem ser registadas num manual para f cil consulta Soares amp Diegues 2001 27 3 Sistemas de Ar Condicionado e Humidificadores No que concerne aos sistemas de ar condicionado e humificadores estes
29. io ou outros desinfetantes o Adicionar 250 ml de hipoclorito de s dio com 12 5 de cloro ativo a uma solu o de 1m de gua de arrefecimento ou de refrigera o O desinfetante adicionado lentamente durante 6 a 10 minutos numa zona de regime turbulento na base da torre na zona de aspira o o Fazer recircula o da gua no sistema durante uma hora o Desligar o equipamento e fazer a drenagem da gua a qual pode previamente ser desclorada com tiossulfato de s dio ou bissulfito de s dio neste caso h que requerer s autoridades competentes autoriza o para a sua descarga o Limpar as paredes internas da torre e reservat rio de gua removendo os dep sitos formados durante o per odo de labora o o Encher o dep sito com gua limpa e clorar de novo de modo a obter um valor de cloro residual livre de 5 mg l 5 ppm mantendo se o valor do pH entre os 7 e 7 6 devendo a gua ser recirculada no sistema durante um per odo de 5 horas com o sistema de ventila o desligado 13 o O valor de cloro residual livre pode ser controlado hora a hora com um Kit DPD para verificar se os valores se mant m dentro dos limites estabelecidos Quando n o poss vel fazer a recircula o durante 5 horas pode se reduzir o tempo aumentando a dosagem de cloro no sistema obtendo se assim um valor de cloro residual livre de 50 mg l durante 1 hora ou 25 mg l durante 2 horas o Descarregar a gua no esgoto ap s autoriza
30. labora o de um mapa de pontos cr ticos que leve ado o das medidas necess rias preven o ou minimiza o do risco Prepara o de um plano de revis o e de inspe o de todas a partes da instala o para assegurar o seu correto funcionamento estabelecendo os pontos de revis o os par metros a medir e os procedimentos a seguir assim como a periodicidade de cada atividade Defini o de um programa de tratamento da gua que assegure a sua qualidade Defini o de um programa de limpeza e desinfe o de toda a instala o para assegurar que o equipamento funciona em condi es de seguran a microbiol gica estabelecendo procedimentos produtos a utilizar doses precau es a ter em conta e periodicidade de cada atividade Sele o adequada forma o e atribui o de compet ncias do pessoal encarregado da operacionaliza o do plano e dos programas anteriormente estabelecidos ao qual devem ser atribu dos os meios necess rios para realizar as tarefas e adotar as medidas de prote o individual Garantir a exist ncia de uma pasta na qual sejam arquivados os registos de ocorr ncias respeitantes a todas as atividade de opera o e de manuten o desenvolvidas assim como os resultados obtidos nas an lises efetuadas Diegues et al 2011 1 Torres de arrefecimento e refrigera o As torres de arrefecimento proporcionam o ambiente ecol gico adequado para o desenvolvimento de legionella A temperat
31. lico ou privado Tendo se revelado insuficiente a monitoriza o da Doen a dos Legion rios apenas pelo sistema de notifica o das doen as transmiss veis de declara o obrigat ria em 2004 foi criado o Programa de Vigil ncia Epidemiol gica Integrada da Doen a dos Legion rios atrav s da Circular Normativa N 05 DEP de 22 02 2004 da Dire o Geral da Sa de Trata se de um programa que prev a notifica o cl nica dos casos s autoridades de sa de e a notifica o laboratorial ao Instituto Nacional de Sa de Dr Ricardo Jorge Ap s a notifica o dos casos segue se obrigatoriamente a respetiva investiga o epidemiol gica da responsabilidade da autoridade de sa de atrav s da aplica o de um inqu rito epidemiol gico com duas componentes o estudo epidemiol gico para confirma o do caso sua melhor carateriza o e procura de casos relacionados e o estudo ambiental completo de poss veis fontes de infe o como consta da Circular Normativa N 6 DT de 22 02 2004 da Dire o Geral da Sa de 10 Parte II Medidas de Preven o e Controlo As medidas que devem ser implementadas pelo titular das instala es e dos equipamentos s o as seguintes Carateriza o de cada instala o e de cada equipamento que contemple todos os seus componentes a qual dever ser atualizada sempre que se verifique qualquer altera o Identifica o e avalia o do risco das instala es e dos equipamentos E
32. mg l 0 5 200 1 0 150 1 5 100 2 0 50 Fonte Minist rio da Sa de 2011 23 No final desta opera o a banheira ser esvaziada ap s o que poder ou n o ser novamente cheia com gua que ser recirculada e depois escoada A favor deste enxaguamento final est a remo o de vest gios do produto desinfetante utilizado o que acautela a sua eventual a o corrosiva face aos constituintes met licos do equipamento Este aspeto torna se ainda mais relevante em presen a de tempos inferiores de recircula o da gua hiperclorada ou seja em presen a de teores mais elevados de cloro residual livre 100 mg l 150 mg l 200mg l Contudo o n o enxaguamento final possibilita a manuten o nas tubagens de recircula o dum residual elevado de cloro livre o que perante condi es de utiliza o espa adas no tempo retarda o crescimento de microrganismos Nos casos em que a banheira seja utilizada poucas horas ap s a sua higieniza o considerando os 50 mg l de cloro residual livre o volume de gua de enchimento da banheira diluir o teor elevado de cloro existente nas tubagens Diegues et al 2011 Dever se o assegurar a adequada renova o e qualidade do ar presente no compartimento e prevenir a inala o de eventuais aeross is contaminados Diegues et al 2011 2 1 2 5 Limpeza profunda com detergente cido Com uma periodicidade adequada ao tipo de utiliza o da banheira de hidromassagem em que ser o co
33. ncrustante presen a de s lidos suspensos dissolvidos s lidos suspensos totais aus ncia de cloro dureza elevada sais de ferro Benoliel amp Diegues 2014 Avalia o do Risco num Spa ou jac zi Os fatores a ter em conta na avalia o do risco num spa ou jac zi s o Presen a do agente infecioso Condi es timas para o crescimento do agente infecioso temperatura 30 C a 40 C presen a de nutrientes mat ria org nica Modo de exposi o dos trabalhadores e dos seus utilizadores ao agente infecioso presente no aerossol formado pela agita o da gua Presen a de pessoas que podem estar expostas ao agente infecioso pessoas que l trabalham ou que passem junto ao equipamento Consultar a rede de guas e rede de ar sistema de climatiza o e decidir quais as zonas que podem estar em risco Saber qual a origem da gua e de poss veis fontes alternativas Avaliar poss veis fontes de contamina o 32 1 5 Verificar se s o cumpridos os regulamentos de opera o e manuten o Verificar se as pessoas que ir o trabalhar usam os equipamentos de prote o individual adequados Verificar o equipamento de dosagem de produtos qu micos englobando os sistemas autom ticos controlos autom ticos sistemas de bombagem tanque de balan o e sistemas de inje o de ar Verificar o sistema de filtra o Fonte de aquecimento da gua e temperatura de projeto Tipo de controlo do sistema de tratamen
34. nica o entre os v rios intervenientes no processo Benoliel amp Diegues 2014 1 2 Pontos Cr ticos das instala es de distribui o de gua Os pontos cr ticos das instala es de distribui o de gua s o aqueles mais suscet veis em que pode ocorrer a prolifera o da Legionella salientando se os seguintes e Zonas de gua parada e Zonas da rede de gua quente em que a temperatura inferior a 50 C principalmente pontos de extremidade da rede e rede de retorno de gua quente e Zonas da rede de gua fria em que a temperatura superior a 20 C 31 1 3 Zonas mais suscet veis aos fen menos de corros o e de incrusta o Benoliel amp Diegues 2014 Itens a considerar na avalia o de risco Os principais itens a ponderar quando da avalia o dos fatores de risco s o 1 4 Presen a de Legionella na gua concentra o em que se apresenta e esp cie envolvida Presen a de bact rias heterotr ficas protozo rios e algas Presen a de nutrientes associado a uma m higieniza o da rede Presen a de biofilmes Presen a de produtos de corros o e de incrusta o Aus ncia de um programa de manuten o e opera o correta para a rede predial e equipamentos associados Aus ncia de um plano de preven o e controlo face ocorr ncia de Legionella na gua Falta de procedimentos de comunica o do risco M qualidade da gua da rede p blica tendencialmente corrosivas i
35. nsiderados aspetos como a frequ ncia e a diversidade dos utilizadores as banheiras de hidromassagem devem ser higienizadas em profundidade considerando os seguintes procedimentos e Caso a desinfe o da gua da banheira de hidromassagem seja feita com recurso a pastilhas de cloro ou de bromo colocar o respetivo dispensador fora de servi o atrav s do fecho da v lvula nele existente No final dos procedimentos descritos abaixo a v lvula ser reaberta e Circula o durante trinta minutos atrav s de todos os circuitos da banheira de hidromassagem de uma solu o de um biodispersante e dum desincrustante forte de forma a que sejam removidos todos os res duos org nicos e inorg nicos das tubagens e Drenagem do conte do l quido da banheira a posterior recircula o de uma solu o de hipoclorito de s dio a 50 mg l de cloro residual livre durante duas horas No fim desta opera o a banheira ser esvaziada 24 ap s o que poder ser ou n o ser novamente cheia com gua que ser recirculada e depois escoada Durante estes procedimentos dever se o assegurar as adequadas renova o e qualidade do ar presente no compartimento e prevenir a inala o de eventuais aeross is contaminados Num contexto de utiliza o regular preconiza se que a limpeza profunda com detergente cido seja feita pelo menos de duas em duas semanas Diegues et al 2011 2 2 Programa de Controlo anal tico Relativamente ao
36. nt veis devem ser limpas e submersas numa solu o que contenha 20 mg l de cloro residual livre durante 20 minutos lavando se posteriormente com gua fria abundante Os elementos dif ceis de desmontar ou de dif cil acesso devem ser pulverizados com a mesma solu o durante o mesmo tempo No caso de equipamentos que pelas suas dimens es ou conce o n o possibilitem a pulveriza o a limpeza e desinfe o deve realizar se atrav s de nebuliza o el trica 15 e Encher de novo o sistema de arrefecimento com gua ap s descarga da gua clorada retirar amostras de gua para efetuar a contagem total de bact rias aer bias as quais devem ser em n mero inferior a 1000 ufc ml n o devendo ser detetada a presen a de Legionella e Reativar o sistema se o item anterior for verificado caso contr rio retoma se o processo de descontamina o Benoliel amp Diegues 2014 Tabela1 A es para torres de refrigera o e dispositivos an logos das an lises microbiol gicas de Legionella Contagem de Legionella ufc l A o proposta gt 100 lt 1000 Rever o programa de manuten o e realizar as corre es necess rias gt 1000 lt 10000 Rever o programa de manuten o a fim de estabelecer a es corretivas que diminuam a concentra o de Legionella Proceder an lise ao fim de 15 dias Se o resultado for lt 100 ufc l deve colher se nova amostra ap s um m s Se o resultad
37. o da segunda amostra for lt 100ufc l continua se com a manuten o prevista Se uma das amostras anterior regista valores gt 100ufc deve rever se o programa de manuten o e introduzir se as altera es estruturais necess rias Se ultrapassa os 1000 ufc l deve proceder se a uma limpeza e desinfe o segundo o ponto 2 1 4 1 e realizar uma nova amostragem ao fim de 15 dias gt 10000 Parar o funcionamento da instala o e esvaziar o sistema se necess rio Limpar e realizar um tratamento profundo de acordo com o ponto 2 1 4 1 antes de reiniciar o funcionamento Realizar uma nova recolha ao fim de 15 dias Fonte Benoliel et al 2012 1 2 Procedimentos de Descontamina o Perante a suspeita da ocorr ncia de um ou mais casos de doen a dos legion rios associada a estadia em empreendimentos tur sticos para al m dos procedimentos descritos anteriormente recomendam se e Estar em contato e colaborar com os servi os de sa de p blica Delegado Concelhio de Sa de e Desligar os ventiladores e isolar todo o equipamento el trico exceto a bomba de circula o de gua de arrefecimento ou refrigera o 16 Retirar um conjunto de amostras de gua nos pontos potencialmente cr ticos para entregar no laborat rio preferenciamente um dos assinalados em anexo Ap ndice Desligar a bomba de circula o de gua Manter o pessoal n o especializado afastado da rea envolvente to
38. o em anexo Anexo e Fun es centrais de controlo Calibra o do sensor de condutividade Fun o de purga Uniformidade de distribui o da gua Estado dos pulverizadores Separadores Bloco evaporativo Tanque Ventiladores e atenuadores ac sticos Frequ ncia mensal a trimestral consoante o risco e Limpeza e desinfe o da torre de arrefecimento do reservat rio da gua de reposi o e das canaliza es associadas incluindo todas as superf cies molhadas procedendo desincrusta o de acordo com o necess rio Os blocos evaporativos dever o ser desmontados e limpos com uma frequ ncia semestral Diegues et al 2011 12 1 1 1 Procedimentos de Limpeza de Tanques e tubagens No que diz respeito limpeza e desinfe o s o enumeradas as seguintes medidas e importante realizar regularmente a limpeza de todas as superf cies h midas que deve ter uma frequ ncia semestral ou trimestral conforme os resultados bacteriol gicos o determinem e Os tanques de arrefecimento ou de compensa o associados s torres de arrefecimento devem ser limpos uma vez por ano e removidas as lamas acumuladas no seu fundo Dever ser ainda ser realizada uma pr desinfe o com cloro seguindo os seguintes passos o Cessar o tratamento qu mico e isolar o equipamento el trico exceto a bomba de circula o de gua o Adicionar detergentes que fa am pouca espuma e sejam simultaneamente compat veis com o hipoclorito de s d
39. o pr via das entidades respons veis o Verificar se os sistemas anti aeross is est o limpos e bem colocados o Encher o sistema de novo com gua limpa e fazer o tratamento anticorrosivo e antiincrustante e biol gico os quais de prefer ncia devem recorrer a equipamentos autom ticos o conveniente evitar a forma o e liberta o de aeross is e Como metodologia alternativa apresenta se o Encher o tanque ou o dep sito com gua e adicionar hipoclorito de s dio com 10 a 15 de cloro ativo dispon vel por forma a obter um valor de cloro residual livre de 5 mg l o Ap s 1 hora o dep sito est desinfetado devendo manter se o valor do cloro residual livre de 5 mg l e a recircula o da gua durante 5 horas por todo o sistema No entanto se o valor do pH for superior a 8 o valor do cloro residual livre deve situar se entre os 15 e 20 mg l com o objetivo de atingir a desinfe o desejado o De seguida todo o sistema deve ser descarregado e voltar a ser cheio com gua nova de boa qualidade o Este procedimento deve ser realizado ap s cada paragem ou arranque do sistema fazendo parte da limpeza de rotina e a sua frequ ncia est associada contagem total de bact rias observadas Diegues et al 2011 1 1 2 Limpeza e desinfe o em caso de dete o de legionella Caso se detete a presen a de Legionella devem ser aplicadas as seguintes medidas 14 Estar em contato e colaborar com os servi os de sa de
40. olheita de imediato 42 e A temperatura Ap s os procedimentos anteriormente descritos encher recipiente com gua mergulhar a sinda e registar a temperatura indicada e Cloro residual livre 43 Anexo III Interpreta o dos resultados de pesquisa de legionelas N mero de ufc l Interpreta o lt 102 Controlado 2102 a lt 10 Esvaziar limpar e desinfetar Reavaliar o risco e rever as medidas de controlo Levar a cabo as medidas corretivas necess rias Encher de novo e proceder a an lises no dia seguinte e duas a quatro semanas mais tarde lt 103 Encerrar de imediato Excluir o acesso do p blico rea da instala o Desligar o funcionamento do jac zi Descontaminar com 50 mg l de cloro residual livre em recircula o durante uma hora ou equivalente Esvaziar limpar e desinfetar Reavaliar o risco e rever as medidas de controlo Levar a cabo as medidas corretivas necess rias Encher de novo e proceder a an lises no dia a seguir e duas a quatro semanas mais tarde Manter fechado at que n o sejam detetadas legionelas e que a avalia o do risco seja satisfat ria 44 Anexo IV Registos Os registos devem ser assinados pela pessoa que os produziu e guardados durante pelo menos cinco anos recomend vel que registada a seguinte informa o O nome e o cargo da pessoa respons vel pela gest o do jac zi as suas responsabilidades e contatos
41. ou pex Bom estado de conserva o Juntas das canaliza es com os seguintes materiais 46 linho borrachas naturais e leos de linha a Tubagens antigas em mau estado de conserva o com corros o e incrusta es Limpeza e desinfe o da rede de gua quente frequ ncia trimestral Limpeza e desinfe o da rede de gua fria frequ ncia anual gua circula continuamente atrav s do sistema N o h zonas mortas As vezes o sistema para durante mais de 1 m s Bomba de recircula o com temporizador n o instalado S o efetuadas purgas regulares rede de gua nos pontos de menor utiliza o torneiras e chuveiros e aos dep sitos Extensos tro os de zonas mortas associadas a juntas cegas e pontos de extremidade da rede com pouco utiliza o Existe programa de controlo da qualidade da gua nas redes prediais Existe programa de controlo da qualidade da gua associado torre de arrefecimento Dep sitos de gua quente frequ ncia semestral Dep sito de gua fria frequ ncia anual Os biocidas utilizados possuem certificado de coloca o no mercado Forma o adequada Casos de Doen a dos Legion rios nos ltimos 5 anos e n o exist ncia de Programa Anal tico Casos de Doen a dos Legion rios nos ltimos 5 anos e exist ncia de Programa Anal tico N o exist ncia de casos de Doen a dos Legion rios
42. p blica Delegado de Sa de Concelhio Desligar o s ventilador es e isolar todo o equipamento el trico exceto a bomba de circula o de gua de arrefecimento ou refrigera o Retirar um conjunto de amostras de gua nos pontos potencialmente cr ticos para entregar no laborat rio certificado Desligar a bomba de circula o de gua O pessoal especializado e devidamente protegido deve adicionar gua a todo o sistema e fazer a sua clora o por forma a obter um valor de cloro residual livre de 50 mg l mantendo o valor de pH entre 7 e 7 6 Fazer a circula o da gua do sistema com o s ventilador es desligados durante um per odo de 6 horas Manter os valores de cloro residual livre no m nimo de 20mg l durante todo o tempo usando um biodispersante aconselhado Descarregar toda a gua clorada no esgoto ap s 6 horas desclorando a previamente com tiossulfato de s dio depois de solicitar autoriza o pr via s autoridades competentes Limpar todas as reas molhadas da torre e todo o sistema de distribui o de gua e defletores de aeross is podendo recorrer ao sistema de v cuo para remo o dos res duos materiais existentes no tanque Encher o sistema com gua limpa e adicionar hipoclorito de s dio de forma a obter um valor de cloro residual livre de 20 mg l mantendo os valores de pHentre 7 e 7 6 Recircular a gua em todo o sistema com o s ventiladores fora de servi o durante 6 horas As pe as desmo
43. que disponham do espa o necess rio poder recorrer se instala o dum dispensador de cloro em pastilhas cido tricloroisocian rico de a o cont nua na tubagem de recircula o da gua de hidromassagem O objetivo manter um residual de desinfetante na gua que atue como barreira sanit ria Diegues et al 2011 O dispensador pode ser instalado em linha ou numa deriva o sendo o caudal da gua que por ele passa regulado de modo a que se assegure uma concentra o de cloro residual livre de 1 5 2 0 mg l Diegues et al 2011 2 1 2 3 Desinfe o da gua com bromo Neste caso e de forma semelhante poder instalar se um dispensador de bromo em pastilhas de a o cont nua na tubagem de recircula o da gua da hidromassagem Poder ser colocado em linha ou numa deriva o sendo o caudal da gua que por ele passa regulado de modo a que se tenha um bromo total de 3 0 4 0 mg l Diegues et al 2011 2 1 2 4 Desinfe o da banheira com cloro A cada mudan a de h spede ou semanalmente o que suceder primeiro a banheira dever ser cheia com gua fria a um pH de 7 0 7 6 e introduzidos nesta 50mg l de cloro residual livre antes de se iniciar a recircula o da gua durante duas horas Para outros tempos de recircula o e respetivas concentra es considerar o quadro seguinte Tabela 2 Dosagem de Hipoclorito de S dio Tempo de recircula o Concentra o de cloro residual livre h
44. rida na comunidade pH potencial de hidrog nio ppm Parto por milh o ufc Unidade formadora de col nias por litro de gua 38 Bibliografia Bartram J amp Chartier Y 2007 Legionella and the prevention of legionellose WHO Library Benoliel A amp Diegues P 2014 Preven o e Controlo da Legionella nos Sistemas de gua Instituto Portugu s da Qualidade Circular Normativa N 05 DEP de 22 02 2004 2004 Programa de Vigil ncia Epidemiol gica Integrada da Doen a dos Legion rios Dire o Geral da Sa de Circular Normativa N 6 DT de 22 02 2004 2004 Dire o Geral de sa de CNA C N 2002 Code of Ethics for registered nurses p 8 Diegues et al 2011 Preven o nos estabelecimentos Hoteleiros da doen as dos legion rios Lisboa Esteves A amp Pacheco P 2011 Jac zis e Banheiras de Hidromassagem Manual de Boas Pr ticas para o Controlo de Risco Fernando A B amp Diegues P 2010 Preven o e Controlo da Legionella nos Sistemas de gua Instituto Portugu s da Qualidade Joseph C Lee J amp al e Janeiro de 2005 Obtido em 19 de Mar o de 2014 de European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease http www hpa org uk webc hpawebfile hpaweb c 1274093149925 Marques M 1999 Contribui o para o estudo do g nero Legionella e sua ocorr ncia em Portugal Lisboa Piteira C 2007 A Qualidade do Ar
45. rre de arrefecimento O pessoal especializado e devidamente protegido deve adicionar gua a todo o sistema e fazer a sua clora o por forma a obter um valor de cloro residual livre de 50mg I mantendo o valor de pH entre 7 e 7 6 Fazer a circula o da gua do sistema com os ventiladores desligados durante um per odo de 6 horas Manter os valores de cloro residual livre no m nimo de 20 mg l durante todo o tempo usando um biodispersante aconselhado Descarregar toda a gua clorada para o esgoto ap s 6 horas desclorando a previamente com tiossulfato de s dio depois de solicitar autoriza o pr via s autoridades competentes Limpar todas as reas molhadas da torre e todo o sistema de distribui o de gua e defletores de aeross is podendo recorrer ao sistema de v cuo para remo o dos res duos materiais existentes no tanque Encher o sistema com gua limpa e adicionar hipoclorito de s dio de modo a obter um valor de cloro residual livre de 20 mg l mantendo os valores de pHentre 7 e 7 6 Recircular a gua em todo o sistema com os ventiladores fora de servi o durante 6 horas Encher de novo o sistema de arrefecimento com gua ap s descarga da gua clorada retirar amostras de gua para efetuar a contagem total de bact rias aer bias as quais devem ser em n mero inferior a 1000 ufc ml n o devendo ser detetada a presen a de legionella Reativar o sistema se o item anterior for verificado caso contr rio
46. s crivos das torneiras para desincrusta o limpeza e desinfe o Substituir as juntas de veda o e os filtros que o necessitarem e Limpeza desinfe o e manuten o dos dep sitos de gua fria cuja frequ ncia poder diminuir sendo realizadas pelo menos uma vez por ano Diegues et al 2011 Anual e Revis o geral do funcionamento da instala o Avalia o de todos os componentes v lvulas torneiras chuveiros tubagens procedendo se a eventuais repara es ou substitui es e elimina o de canaliza es fora de uso e Atualiza o das plantas das redes de gua no caso de ter havido qualquer altera o na estrutura destas e Limpeza desinfe o e manuten o dos dep sitos de aquecimento dos de pr aquecimento e dos dep sitos de acumula o de gua quente Diegues et al 2011 2 1 1 Jac zis Os jac zis s o equipamentos que se caraterizam por ser utilizados por banhistas estando estes nas posi es de sentado ou deitado dentro de gua at ao pesco o e n o para nadar sendo a profundidade do tanque baixa de 0 6 1 0m A perman ncia dos banhistas no jac zi de cerca de 10 a 20 minutos Esteves amp Pacheco 2011 De acordo com a mesma fonte a agita o refrescante da gua alcan ada atrav s da combina o de jatos de ar com uma corrente puls til de gua A turbul ncia da gua e o associado rebentamento de bolhas atrav s da superf cie da gua produzem aeross is imed
47. t rios normalmente em pequena quantidade Do seu habitat natural este organismo passa para localiza es que constituem reservat rios artificiais gua canalizada nas cidades sistemas de gua em edif cios Joseph Lee amp al 2005 Bartram amp Chartier 2007 corrobora e complementa o supra citado afirmando que alguns dos sistemas artificiais onde se poder encontrar esta bact ria constituem as redes de abastecimento e distribui o de gua redes prediais de gua quente e gua fria ar condicionado e sistemas de arrefecimento existentes em edif cios tais como hot is termas centros comerciais e hospitais Podem surgir tamb m em jac zis A temperatura entre 20 C e 45 C favorece o crescimento destes organismos Estes n o aparecem onde a temperatura seja abaixo de 20 C e n o sobrevivem a temperaturas de 60 C Podem contudo permanecer em estado latente em gua fria e proliferar quando a temperatura atingir o n vel ideal Joseph Lee amp al 2005 Acrescenta ainda que esta bact ria necessita tamb m de nutrientes para a sua prolifera o que incluem organismos encontrados dentro dos pr prios sistemas de gua tais como algas amibas e outras bact rias A presen a de sedimentos lamas ferrugem e outros materiais dentro dos sistemas de guas junto com biofilmes re nem tamb m condi es favor veis ao seu crescimento Complementarmente Quirino 2011 acrescenta ainda o pH entre 5 e 8 e a humi
48. tados e os indiv duos sujeitos a terap uticas de uso prolongado e como popula o de risco m dio os indiv duos que sofrem de doen a pulmonar cr nica obstrutiva doen a card aca cr nica insufici ncia renal e doentes transplantados 1 1 4 Tratamento O tratamento basicamente baseado na administra o de antibi ticos que normalmente eficaz Caso surjam complica es graves deve proceder se ao internamento hospitalar para que se possa agir o mais r pido poss vel Smeltzer amp Bare 2005 A Eritromicina foi a droga aconselhada at ao in cio dos anos noventa A altera o registada nas recomenda es quanto terap utica emp rica a utilizar na PAC Pneumonia da Comunidade que necessita de internamento associada demonstra o de maior efic cia de outros macr lidos e algumas quinolonas levou a que a FDA Food and Drug Administration licenciasse a Azitromicina e a Levofloxacina para a terap utica da Doen a dos Legion rios O pouco uso da Eritromicina deve se aos seus efeitos colaterais como a intoler ncia gastrointestinal e ototoxicidade Schultz et al 2005 Costa 2009 apud Quirino 2011 1 1 5 Epidemiologia A Doen a dos Legion rios est inclu da na lista das DDO Doen as de Declara o Obrigat ria desde 1999 a notifica o cl nica de um caso prov vel ou confirmado da responsabilidade de todos os m dicos quer exer am a atividade no Servi o Nacional de Sa de quer no setor p b
49. to da gua M todo usado para controlo do pH Tipo de regime de limpeza ao equipamento Regime de controlo da qualidade da gua tratada teste microbiol gicos e sua frequ ncia par metros operacionais avaliados e a es a requerer quando os mesmos excedem os valores guias Exist ncia de livro de registo sanit rio com todos os registos do ponto de vista da opera o e manuten o dos equipamentos incluindo o controlo da qualidade da gua pontos de amostragem par metros analisados avalia o da efici ncia dos equipamentos ocorr ncia de avarias e medidas implementadas para a sua resolu o Exist ncia de um programa de preven o e controlo da Doen a dos Legion rios no qual devem estar bem descritas as fun es de cada trabalhador incluindo o encarregado geral e o Eng respons vel pela manuten o e opera o assim como o respons vel da administra o pela implementa o deste programa Benoliel amp Diegues 2014 Fatores de risco das torres de arrefecimento e itens de avalia o Relativamente s torres de arrefecimento os principais fatores de risco e itens de avalia o s o Exist ncia de zonas de estagna o de gua no sistema de adu o e recircula o da gua de arrefecimento devido presen a de juntas cegas falta de v lvulas de descarga ou aus ncia de purgas regulares ao sistema e ao seu funcionamento intermitente 33 Condi es timas para o crescimento de Le
50. tre 3 e 5 mg l devendo a bomba de recircula o funcionar durante 24 horas A contagem total de col nias a 37 C deve ser inferior a 100 ufc ml contagem de bact rias aer bias e de prefer ncia menor ou igual do que 10 ufc Pseudomonas aeruginosa por 100 ml N o existindo presen a de coliformes ou Escherichia coli por 100 ml a lavagem do filtro de areia em press o deve ser feita diariamente e A gua do sistema deve ser retirada semanalmente e substitu da por gua fresca e Todas as a es de manuten o opera o e monitoriza o devem ser registadas num livro de ocorr ncias assim como qualquer altera o no sistema Anexo IV Soares amp Diegues 2001 21 2 1 2 Banheiras de Hidromassagem As banheiras de hidromassagem s o geralmente projetadas para uma ou duas pessoas e de modo a que ap s cada utiliza o sejam esvaziadas Diegues et al 2011 Est o equipadas com v rios injetores os quais dever o poder ser retirados para limpeza Diegues et al 2011 As tubagens e as bombas associadas aos sistemas de circula o de gua e de introdu o de ar podem ser colonizadas por microrganismos situa o da qual tem resultado a ocorr ncia de infe es ocasionadas pelo uso do equipamento H portanto que prevenir o desenvolvimento de agentes infeciosos na gua retida nas superf cies exteriores e interiores e nos sistemas associados de circula o de gua e ar Diegues et al 2011 2 1 2 1 Limpeza e
51. uma nica c lula nua que muda de forma por emiss o de pseud podes An lise do risco Identifica o dos perigos e estimativa dos riscos Avalia o do risco Compreende a an lise do risco e avalia es de op es Biofilme Pel cula constitu da por placas de mat ria org nica Calibrar Verificar o funcionamento de um instrumento de modo a ajustar as suas especifica es de acordo com um padr o Corticoides Subst ncia sint tica cuja a o semelhante das hormonas segregadas pelo c rtex das gl ndulas suprarrenais Desclorada sem cloro Desincrusta o Ato de desincrustar tirar a crosta a Disseminar Espalhar por muitas partes dispersar propagar Latente Estado de repouso de um organismo em que n o se percebem as manifesta es vitais que s o as mais evidentes nos per odos de plena atividade Epidemiologia Estudo da ocorr ncia da distribui o e do controlo das doen as epid micas Evapora o Passagem da fase l quida para vapor escape da superf cie de um l quido das mol culas cuja energia de agita o t rmica suficiente para vencer as for as de tens o superficial que impedem o escape 35 Filtra o Consiste na passagem da gua atrav s de um material poroso e perme vel que ret m part culas e alguns microrganismos em suspens o Gest o do risco Envolve os seguintes pa os decis o implementa o monitoriza o e avalia
52. ura t pica das torres de arrefecimento oscila entre os 29 C 35 C dependendo da carga de 11 aquecimento e do modo de opera o do sistema Num estudo realizado na Austr lia conclui se que a legionella se podia colonizar em torres de arrefecimento a temperaturas acima dos 16 C e multiplicar se continuamente a temperaturas acima dos 23 C Piteira 2007 1 1 Medidas gerais Se o estabelecimento hoteleiro dispuser de torres de arrefecimento as mesmas dever o ser objeto dum programa de tratamento antimicrobiano da gua do circuito pr prio para al m de outros tratamentos como o de inibi o de corros o e de incrusta o ou o de controlo dos s lidos dissolvidos totais Diegues et al 2011 Estes programas passam pela monitoriza o de par metros f sicos qu micos e microbiol gicos a qual deve ser feita com uma frequ ncia de acordo com o que recomendado no protocolo do European Working group For Legionella Infections Anexo Frequ ncias de inspe o recomendadas para torres de arrefecimento Tarefas e Averigua o acerca da qualidade da gua do seu uso e do uso dos produtos para o seu tratamento a fim de se fazer a avalia o e assegurar a efic cia do programa de tratamento da gua incluindo para isso os par metros qu micos e microbiol gicos representativos e ainda a observa o das condi es do interior do tanque do bloco evaporativo e da gua Frequ ncia de acordo com as indica es do quadr
53. veiros destinada pesquisa de legionellas 1 N o desmontar acess rios da torneira caso existam N o deixar correr a gua N o desinfetar interior e exteriormente o bocal da torneira com algod o embebido em lcool N o flamejar a torneira Destapar o frasco 1 litro na proximidade da torneira conservando a tampa virada para baixo Se for feito esfrega o com zaragatoa 6 Encher o fraco at meia altura com fluxo inicial mantendo o inclinado e sem contato com a torneira Fechar o frasco 7 Realizar a colheita de biofilme com zaragatoa de acordo com os respetivos procedimentos 8 Repetir a recolha de gua enchendo o resto do frasco o qual receber o raspado trazido pela gua n o encher o frasco na totalidade deixando um vazio de cerca de um cent metro de altura Fechar o frasco Se n o for feito esfrega o com zaragatoa 9 Encher o frasco por completo com fluxo inicial mantendo o inclinado e sem contato com a torneira n o encher o frasco na totalidade deixando um vazio de cerca de um cent metro de altura Fechar o frasco 10 Identificar o fraco 11 Colocar o frasco em mala de transporte ou saco opacos O transporte feito temperatura ambiente e ao abrigo da luz solar Nota nos casos em que o ponto de colheita um chuveiro introduzir a cabe a do chuveiro dentro de um saco pl stico cortar um canto do fundo do saco e inseri lo no bocal do frasco Par metros a determinar no ponto de c
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