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Gestão da Fase Analítica

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1. Desejado 3 Varia o Biol gica tima 0 9 0 6 2 0 Desejada 1 7 1 2 4 0 M nima 2 6 1 7 5 9 Ensaio de Profici ncia CLIA EUA 8 CONTROLLAB 20 Desempenho no ensaio de profici ncia Sistema A 4 2 a 7 3 Sistema B 15 7 a 20 3 Desempenho do laborat rio Sistema A Controle Interno acumulada 2 1 6 6 Ensaio de Profici ncia maximo 3 1 Calculado Desempenho do laborat rio Sistema B Controle Interno acumulada 5 1 12 6 Ensaio de Profici ncia m ximo 4 2 Calculado Ao analisar os dados de desempenho dos dois sistemas o laborat rio percebeu que o sistema B tinha um desempenho muito aqu m do sistema A e que se fosse determinar uma especifica o com base apenas no sistema A n o seria poss vel adotar a varia o biol gica desejada ou mesmo a m nima proposta no plano de implanta o o erro total real de 6 6 enquanto a especifica o 5 9 A equipe levou o tema para discuss o com a diretoria A an lise do erro total aceito no ensaio de profici ncia nacional 20 os ajudou a demonstrar que as especifica es preconizadas s o r gidas para a realidade das metodologias tecnologias dispon veis mas que eles ao menos j atenderiam ao erro total preconizado pela CLIA com o Sistema A Juntamente com a diretoria foi definida a especifica o da qualidade para erro total de 8 a retirada do sistema B do uso e determinado que deveria ser estudada a pos
2. 7 As datas de recebimento de materiais s o previamente divulgadas e cumpridas 8 Os prazos para reporte de resultados s o definidos e pass veis de serem cumpridos 9 Os prazos para retorno das avalia es s o divulgados adequados necessidade do laborat rio e cumpridos 10 A embalagem e a sistem tica de transporte s o adequadas para a manuten o da estabilidade do material e atendimento a requisitos de seguran a 11 O material do ensaio de profici ncia atende necessidade do laborat rio quanto similaridade com o material analisado na rotina intervalos de concentra o e caracter sticas qualitativas dos ensaios e homogeneidade e estabilidade 12 A quantidade de material recebido adequada necessidade do laborat rio ou existe a possibilidade de adquirir volume maior quando pertinente 13 A sistem tica de tratamento de dados o modelo estat stico e os crit rios de avalia o de desempenho est o formalmente descritos e dispon veis 14 O tratamento de dados e modelo estat stico atende aos prop sitos do laborat rio com o programa A determina o de grupos comparativos e os valores de refer ncia finais valor designado e resultado aceit vel s o confi veis 15 O crit rio de desempenho adequado para os processos do laborat rio e atende s especifica es da qualidade anal tica determinadas pelo laborat rio 16 Os relat rios do programa cont m todas as informa es necess rias p
3. QUAM E F QC The Materials Dispon vel em http Avww westgard com lesson13 htm Acesso em 20 de maio de 2011 WESTGARD JO and KLEE GG Statistical Quality Control chapter17 CA Burts and ER Ashwood Tietz Textbook of Clinical Chemistry Third Edition Pennsylvania WB Saunders Co 1999 23 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2d 32 33 34 35 WESTGARD JO Basic Planning for Quality Madison Westgard Inc 2000 BERLITZ FA and HAUSSEN ML Seis Sigma no Laborat rio Cl nico impacto na gest o de performance anal tica dos processos t cnicos J Bras patol Med Lab 2005 Vol 41 5 301 12 WESTGARD JO Basic QC Practices 3rd Edition Madison Westgard Inc 2010 WESTGARD J QC Selection Grids Dispon vel em http Avww westgard com qc selection grids htm Acesso em 10 de julho de 2011 ROTONDARO RG Seis Sigma Sao Paulo Editora Atlas 2006 COOPER G et al Collective opinion paper on findings of the 2010 convocation of experts on laboratory quality Clin Chem Lab Med 2011 Vol 49 5 793 802 WESTGARD JO Assuring the right quality right Madison Westgard Inc 2007 WESTGARD J 0 BARRY PL e HUNT M R A Multi Rule Shewhart Chart for Quality Control in Clinical Chemistry Traduzido pela ControlLab em 2003 Dispon vel em www controllab com br Acesso em 16 de maio de 2011 Validation
4. Capitulo 3 Controle Interno REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Automa o Laboratorial e Controle da Qualidade Boletim Qualifique Ano 5 Edi o 20 2008 Dispon vel em http www controllab com br qualifique qualifique htm Acesso em 14 de julho de 2011 WESTGARD J 0 Regras M ltiplas e Regras de Westgard Gr ficos da Fun o Poder 2002 Traduzido pela ControlLab Dispon vel em http Avww westgard com e http Avww controllab com br traduzido Acesso em 20 de maio de 2011 BASQUES J C Usando Controles no Laborat rio Cl nico Labtest 2009 Dispon vel em www labtest com br publicacoes publicacoeslabtest Acesso em 14 de julho de 2011 PETERSEN PH et al Proposed Guidelines for the Internal Quality Control of Analytical Results in the Medical Laboratory Eur J Clin Chem Clin Biochem 34 p 983 999 1996 WESTGARD J 0 Abusos Mau Uso e Desculpas Caseiras para problemas do CQ com Regras de Westgard 2005 Traduzido pela ControlLab Dispon vel em http Avww westgard com e http Avww controllab com br pdfAwestgard abusos pdf traduzido Acesso em 14 de julho de 2011 Brasil Minist rio da Sa de Agencia Nacional de Vigil ncia Sanit ria Resolu o RDC n 302 de 13 de outubro de 2005 Disp e sobre Regulamento T cnico para funcionamento de Laborat rios Cl nicos Di rio Oficial da Uni o da Rep blica Federativa do Brasil Bras lia 14 out 2005 Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio como assegura
5. ES O E Fase Anal tica do Laboratorio como assegurar a qualidade na pr tica Volume II Especifica es da Qualidade Ensaio de Profici ncia Controle Interno Controle de Processo Automatizado Agua Reagente Organizadoras Carla Albuquerque de Oliveira Maria Elizabete Mendes Control Lab 1 Edi o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio como assegurar a qualidade na pratica Volume II 12 Edi o Organizadoras Carla Albuquerque de Oliveira Maria Elizabete Mendes Control Lab ControlLab Controle de Qualidade para Laborat rios LTDA Rua Ana Neri 416 20911 442 Rio de Janeiro RJ Telefone 21 3891 9900 Fax 21 3891 9901 email contato Dcontrollab com br www controllab com br Copyright 2011 da ControlLab Controle de Qualidade para Laborat rios LTDA Coordena o Editorial ControlLab Controle de Qualidade para Laborat rios LTDA Revis o de Textos Andrea Machado Barbosa Projeto Gr fico e Capa Marcelle Sampaio Diagrama o Felipe Vasconcellos Marcelle Sampaio Dados Internacionais de Cataloga o na Publica o CIP Sindicato Nacional dos Editores de Livros RJ Brasil G333 Gest o da fase anal tica do laborat rio como assegurar a qualidade na pr tica organizadoras Carla Albuquerque de Oliveira Maria Elizabete Mendes 1 ed Rio de Janeiro ControlLab 2011 184p il 19 cm Como assegurar a qualidade na pr tica v 2 Inclui bibliografia I
6. EXEMPLO 4 RESULTADOS INSATISFATORIOS Avalia o programa rodada ensaio item etc N Registro Resultado do Laborat rio Resultado Intervalo Aceito ndice se quantitativo An lise Hist rica Resumo de insatisfat rios anteriores para este ensaio An lise de Causas Resumo de poss veis causas analisadas quais foram eliminadas e qual ais foi ram considerada s como causa s raiz sim n o Material recebido em condi es satisfat rias sim n o Material armazenado e manipulado conforme orienta o do provedor sim n o Material preparado e analisado conforme orienta o do provedor sim n o Material analisado conforme requisitos do laborat rio procedimento instru o do fabricante etc sim n o Resultado reportado conforme requisitos do provedor unidade dados sobre sistema anal tico etc sim n o Avalia o consistente com o processo do laborat rio sistema anal tico usado crit rios adotados etc Resultados de Pacientes Afetados Resumo da verifica o realizada e a conclus o quanto ao grupo de pacientes afetados sim n o Corre es A es Corretivas eliminar causas e corrigir reduzir o impacto para pacientes afetados Respons vel Prazo Aprovado por Data Rubrica Coment rios Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 5 EXEMPLO DE ANALISE DE RESULTADO QUANTITATIVO INSATISFATORIO Um laborat rio ampliou recentem
7. o distintos O laborat rio deve estar atento ao formato adotado para selecionar aqueles que melhor se adaptem ao seu perfil comum tamb m os provedores disponibilizarem grupos de ensaios divididos conforme a especiali dade a que se destinam ou metodologia empregada devendo o laborat rio avaliar as oportunidades que apresentam o melhor custo benef cio O laborat rio deve ainda ficar atento s constantes incorpora es de novos ensaios pelos programas que permitem n o s atender legisla o mas tamb m minimizam a necessidade de se inscrever em m ltiplos programas e execu o de formas de controle alternativas geralmente mais complexas de serem implantadas e com fun es mais restritas FREQU NCIA DO PROGRAMA A frequ ncia do programa cont nuo pode ser analisada sob tr s aspectos n mero de rodadas anuais quantidade de materiais distintos fornecidos em uma rodada e quantidade de dosagens realizadas em cada material A multiplica o dessas tr s informa es determina o n mero de dosagens anuais realizada Em programas nicos de rodada nica elimina se o primeiro aspecto Uma frequ ncia apropriada deve ser determinada com o equil brio de alguns fatores dificuldade facilidade de execu o do programa representatividade frente rotina do laborat rio consist ncia dos resultados frente ao prop sito do ensaio custo benef cio capacidade de obten o do material taxa de mudan a dos processos envol
8. o do ambiente de trabalho e na opera o da rotina di ria A figura 1 apresenta uma rela o de benef cios que podem ser alcan ados com a automa o laboratorial Aumento da capacidade produtiva Otimiza o dos processos Redu o das fontes de falhas Figura 1 Benef cios da automa o dos processos O objetivo principal de qualquer estrat gia de automa o o desejo de otimizar o processo anal tico Nesse sentido as repercuss es na organiza o do laborat rio foram profundas a come ar pela altera o da estrutura tradicional em disciplinas bioqu mica hematologia toxicologia imunologia por onde as amostras transitavam em v rias al quotas ou tubos prim rios Com o aumento da versatilidade gerada e a centraliza o num nico espa o um sistema apenas pode agora prover servi os para todas essas disciplinas A automa o favorece o uso de pequenos volumes de amostras o incremento da reproduti bilidade metodol gica com redu o da variabilidade a realiza o de eventuais repeti es a execu o de dilui es ou de testes adicionais complementares e a rapidez na emiss o dos resultados 23 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Com o foco do neg cio voltado para os clientes sejam eles m dicos ou pacientes os servi os de medicina laboratorial trabalham atualmente na perspectiva de satisfazer as necessidades e expectativas do mercado Na busca por maiores n veis de seguran a p
9. o feita por Haeckel Nesse documento afirma se que se trata de um processo pelo qual materiais s o levados para uma mistura qual eles n o perten cem Esses materiais podem ser amostras ou reagentes incluindo se diluentes ou solu es de lavagem O processo pode ser uni ou bidirecional numa s rie de amostras ou ensaios A interfer ncia gerada por esse fen meno deve ser a m nima poss vel para que a seguran a do paciente n o seja afetada e os resultados sejam confi veis A classifica o pode ser feita de acordo com o material que carreado ou segundo o lugar onde o fen meno ocorre A classifica o abaixo foi a proposta por Hackel e Carreamento entre amostras diluentes reagentes mistura de rea o ou solu o de lavagem e Carreamento na cubeta de rea o no bra o pipetador de amostra na probe de reagente no sistema de rea o no sistema de detec o de sinal ou na esta o de lavagem Na pr tica v rias combina es podem acontecer e Amostra a amostra na probe de amostra carryover de amostra para amostra nessa situ a o uma concentra o elevada de determinada amostra arrastada para a amostra subse quente de menor concentra o devido ader ncia desse material concentrado na superf cie do m dulo pipetador ou sua superf cie externa e Carreamento do diluente para a amostra na cubeta ou carryover diluente para amostra e Carryover por lavagem e secagem insuficientes Uma
10. timo Figura 6 Exemplo da aplica o de diferentes crit rios de avalia o em ensaios quantitativos com dados reais da dosagem de glicose em soro Neste exemplo o limite baseado na dispers o m dia dos laborat rios de 12 4 um pouco acima do menos exigente obtido por varia o biol gica 10 4 Enquanto o limite determinado por ndice Z pode variar de 1 2 a 33 8 se adotado Z lt 2 2DP ou 1 8 a 50 7 se adotado Z lt 3 3DP Embora os percentuais de acerto gerais sejam relativamente pr ximos 89 85 90 e 96 res pectivamente importante considerar que no uso do ndice Z para os grupos com maior dispers o resultados que se distanciaram do valor designado em at 50 7 foram considerados aceit veis enquanto outros com uma dist ncia a partir de 1 2 foram considerados inaceit veis Por esta raz o boa parte dos resultados que foram considerados aceitos com o uso do ndice Z distinta dos aceitos pelos demais crit rios RELAT RIOS DO PROGRAMA E PRAZOS PARA RELATO DO DESEMPENHO Os relat rios de um ensaio de profici ncia devem fornecer todas as informa es necess rias para a an lise e interpreta o da informa o de forma clara e abrangente incluindo dados relativos aos resultados de todos os participantes sum rio estat stico indica o do desempenho individual e informa es associadas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Dados estatisticos e sumarios com os valores designados r
11. PLEBANI M SANZARI M C ZARDO L Quality control in coagulation testing Quality control in coagulation testing Semin Thromb Hemost 2008 0ct 34 7 642 6 Controle de Qualidade Fundamentos Aplica o e Pr tica Carla Albuquerque ControlLab 2007 1 Dispon vel em http Amww controllab com br pdf guia cy 2007 alta res pdf Acesso em 16 Maio 2011 BOLEY N P Do we need to accredit proficiency testing schemes Accreditation and Quality Assurance vol 4 n 8 347 349 1999 ILAC G22 2004 Use of Proficiency Testing as a Tool for accreditation in Testing ILAC G22 2004 Dispon vel em http Avww ilac org documents ILAC G22 2004 use of proficiency testing as a tool for accreditation in testing pdf Acesso em 20 Maio 2011 LIBEER J C et al Characterization and classification of external quality assessment schemes EQA according to objectives such as evaluation of method and participant bias and standard deviation J Clin Chem Clin Biochem 34 665 678 1996 Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio como assegurar a qualidade na pr tica Volume I Carla A de Oliveira e Maria Elizabete Mendes ControlLab 12 Edi o Digital 2010 p 39 61 Dispon vel em http Avww controllab com br pdf gestao fase anal tica voll pdf Acesso em 16 Maio 2011 VISSER R G Is accreditation useful for quality improvement Accreditation and Quality Assurance vol 4n 3 108 110 1999 RIC S C et al External quality assessment
12. Clin Chim Acta v 278 p 203 216 1998 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio I7 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2l 32 NCCLS Laboratory Automation Systems Operacionational Requirements Characteristicas and Information Elements Approved Standard NCCLS document AUTO4 A ISBN 1 56238 431 7 NCCLS 940 West Valley Road Suite 1400 Wayne Pennsylvania 19087 1898 USA 2001 RIN G D Pr analytical workstations A tool for reducing laboratory errors Clinica Chimica Acta v 404 p 68 74 2009 SIMUNDIC A M et al Comparison of visualvs automated detection of lipemic icteric and hemolyzed specimens can we rely on human eye Clin Biochem Lab Med v 4 n 11 p 1351 1365 2009 DIMESKI G CARTER A Rare IgM interfreence with Roche Hitachi Modular glucose and GGT methods in heparin samples Clin Chem v 51 n 11 p 2202 2204 2005 HINCKLEY C M Defining the best quality control systems by design and inspection Clin Chem v 43 n 5 p 873 879 1997 KAILAJARVI M et al Reminders of drug effects on laboratory test results Clin Chem v 46 n 9 p 1395 1400 1990 LYON A W BASKIN L B Pseudohiponatremia in a myeloma patient direct electrode potentiometry is a method worth its salt Lab Med v 34 p 357 360 2003 NAUTI A et al Paraprotein interference in an assay of conjugated Bilirrubin Clin Chem v 51 n 6 p 1076 1077 2005 NCCLS Laboratory A
13. Data Materiais Biol gicos Pacientes Equipamentos Produtos Adquiridos Operadores An lise cr tica da verifica o Medidas tomadas Assinatura Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado EXEMPLO 2 AVALIA O DAS CARACTER STICAS DE UM METODO APOS VALIDACAO DESCRI O METODOL GICA DESCRI O DO SISTEMA AUTOMATIZADO EMPREGADO PROGRAMA O DO EQUIPAMENTO CALIBRA O CARACTER STICAS DO M TODO Precis o Intraensaio Precis o Interensaio Precis o entre sistemas anal ticos Estudo de estabilidade da amostra Estudo de Recupera o Estudo de Linearidade Estudo de Carryover Estudo de Interferentes Erro Total CONCLUS O Data Elaborado por Rubrica Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 3 ITENS DO PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRAO 1 OBJETIVO 2 PRINCIPIO DE FUNCIONAMENTO DO EQUIPAMENTO 3 ABREVIATURAS DEFINI ES 4 DESCRI O e Opera o funcional detalhamento sobre as atividades cotidianas de uso e Condi es de calibra o do equipamento e Itens de verifica es relativas manuten o e Crit rios para a libera o do equipamento para a rotina de trabalho e Res duos gerados pelo equipamento e Necessidade de abastecimento de gua Medidas de seguran a el trica 5 MANUTEN O E CALIBRA O 6 REGISTROS 7 DOCUMENTOS A CONSULTAR 8 ANEXOS Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado EXEMPLO 4 HISTORICO DE EQUIPAMENTOS
14. Nesse caso poss vel fazer o acompanhamento simult neo do erro total e sistem tico conforme proposto no gr fico apresentado no cap tulo II deste volume figura 9 Nesta an lise devem se considerar altera es relevantes no processo ao longo do tempo Embora as ava lia es do ensaio de profici ncia sejam comumente espec ficas para o sistema anal tico quando o dado relevante e pode gerar alguma altera o no resultado importante que o laborat rio tenha sinalizado desde quando os dados referem se ao processo atual e quando altera es relevantes ocorreram Quando ocorrerem altera es significativas do erro sistem tico mesmo que estes tenham ocorrido dentro de um n vel aceit vel de uma rodada para outra fundamental que o laborat rio identifique o poss vel impacto de altera es no processo que possam gerar tend ncias Quando a monitora o frente ao erro total importante considerar tamb m que h um componente de erro aleat rio nessa estimativa e que as mesmas pondera es descritas para a an lise hist rica do controle interno podem ser aplicadas Quando o laborat rio participa de m ltiplos ensaios de profici ncia para um nico ensaio deve construir gr ficos separados para cada programa e ponderar as especificidades de cada um e sua capacidade de de tectar o erro Deve se considerar que a capacidade de detec o do erro pode variar conforme a especificida de do material o modelo estat stico e
15. de 2009 7 1pt2 3 4 Dispon vel em http apps einstein br revista arquivos PDF 1173 ECv7n1 3 4 pdf Acesso em 16 Maio 2011 Ensaio de Profici ncia da ControlLab Urin lise Dosagem Perfil de Resultados de Maio 2011 Resultado do item URO3 Dispon vel em http Awww controllab com br din2 gp php funcao requisitarFormPrincipal rea restrita a usu rios Acesso em 4 Junho 2011 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Cap tulo 2 Ensaio de Profici ncia 42 CFR 493 Medicare Medicaid and Clinical Laboratory Improvement Amendments CLIA Programs Laboratory Requirements Relating to Quality Systems and Certain Personnel Qualifications Final Rule on January 24 2003 with an effective date of April 24 2003 Dispon vel em https Avww cms gov CLIA 03_ Interpretive Guidelines for Laboratories asp Acesso em 16 Maio 2011 Ensaio de Profici ncia da ControlLab Bacteriologia Ambulatorial Perfil de Resultados de Maio 2011 Resultado do item BAO2 Dispon vel em http Awww controllab com br din2 gp php funcao requisitarFormPrincipal rea restrita a usu rios Acesso em 4 Junho 2011 EHRMEYER S S LAESSIG R H SCHELL K Use of Alternative Rules Other than the 12s for Evaluating Interlaboratory Performance Data Clinical Chemistry Vol 34 No 2 250 256 1988 HAMLIN WILLIAM B The History of Evaluation Criteria for CAP Surveys Clinical Chem
16. designado m dia das replicatas u X Erro Aleat rio E rro Sistem tico Erro Total Figura 2 Caracter sticas de desempenho de um ensaio laboratorial erros aleat rio sistem tico e total O erro total anal tico pode ser calculado mediante diversas abordagens A forma mais usual adicionar erro sistem tico e erro aleat rio linearmente Grande parte das fontes na literatura referentes teoria e pr tica do planejamento da qualidade utiliza a abordagem matem tica descrita na figura 3 para a obten o do erro total permitido ET ES z EA Onde ET Erro Total ES Erro Sistem tico vi s EA Erro Aleat rio coeficiente de varia o Z fator relativo ao n vel de confian a desejado z 1 65 para 90 z 1 96 para 95 Figura 3 Rela o matem tica entre os erros Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade USO E PROP SITO A moderna gest o da qualidade envolve muito mais do que um simples controle de qualidade estat stico operacionalizado todos os dias nas bancadas dos laborat rios clinicos Os elementos essenciais das boas pr ticas de laborat rio a garantia melhoria e o planejamento da qualidade devem estar inclu dos na gest o da qualidade Estes constituem os elementos b sicos da gest o total da qualidade nos laborat rios cl nicos Todas as defini es da qualidade podem ser interpretadas na rea de medicina laboratorial no sentido de estabelecer condi es pa
17. efetividade das a es e a efici ncia com que a gest o da participa o no ensaio de profici ncia est sendo conduzida Pode tamb m demonstrar tend ncias relacionadas a determinadas concentra es que n o seriam detectadas em uma nica rodada DOIS ENSAIOS DE PROFICI NCIA PARA UM MESMO ENSAIO Quando o laborat rio possui dois ensaios de profici ncia para um mesmo ensaio uma com para o dos resultados obtidos deve ser feita com alguns cuidados preciso verificar se eles s o compar veis e se h um mesmo n vel de confian a nesses programas necess rio tamb m avaliar as bases para defini o do valor designado os crit rios de avalia o adotados por cada um a confian a e a representatividade da frequ ncia de distribui o dos materiais e se o provedor segue as orienta es da ISO IEC 170438 Pode n o ser eficiente comparar um programa que aplica um limite de 10 com um que usa ndice Z como limite e que para o grupo espec fico apresenta um coeficiente de varia o de 15 isso resultaria em limites de 30 e 45 Certamente as chances de o segundo avaliar Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia um resultado como insatisfat rio s o bem menores Da mesma forma seria inadequado com parar dois programas de identifica o bacteriana cujo resultado aceito de um fosse definido com base em laborat rios de refer ncia com simula o de casos complexos como hospita lares e exig ncia de identifica o
18. erro cr tico sistem tico ESc tamb m foi calculado para avaliar a capacidade do sistema atender espe cifica o definida Triglic rides e Erro total admiss vel 27 9 e M trica sigma 27 9 5 2 6 7 3 4 sigma e Erro sistem tico 5 2 e ESc 27 9 5 2 6 7 1 65 1 74 e Erro aleat rio CV 6 7 Estrat gia o erro sistem tico cr tico ESc lt 2 indica alta prioridade de melhoria para redu o da imprecis o e inexatid o O valor de sigma indica utilizar dois n veis de controle duas vezes por dia e as regras 1 2 R 4 8 com 80 a 95 de poder de detec o de erro e 3 a 7 de probabilidade de falsa rejei o Creatinina e Erro total admiss vel 28 4 e M trica sigma 28 4 12 8 8 7 1 8 sigma e Erro sistem tico 12 8 e ESc 28 4 12 8 8 7 1 65 0 15 e Erro aleat rio CV 8 7 Estrat gia o erro sistem tico cr tico ESc lt 2 indica alta prioridade de melhoria para redu o da imprecis o e inexatid o O valor de sigma indica utilizar dois n veis de controle tr s vezes por dia e as regras 1 2 R 3 6 com 80 a 95 de poder de detec o de erro inferior a 20 e 7 de probabilidade de falsa rejei o Leuc citos e Erro total admiss vel 14 6 e M trica sigma 14 6 2 3 1 9 6 5 sigma e Erro sistem tico 2 3 ESc 14 6 2 3 1 91 1 65 4 8 e Erro aleat rio CV 1 9 Estrat gia o erro sistem tico cr tico ESc gt 4 indica um bom desempenho do m tod
19. es de hidrog nio Em fun o da natureza qu mica da sua mol cula as propriedades f sico qu micas da gua diferem muito de outras subst ncias caracterizando a como um constituinte fundamental dos seres vivos e do meio que os condiciona A gua ocorre nos tr s estados da mat ria s lido l quido gasoso sob condi es atmosf ricas restritas No estado l quido uma de suas propriedades mais importantes a capacidade de dissolver subst ncias polares ou i nicas para formar solu es aquosas de grande estabilidade Nisso consiste o fen meno da hidrata o dos ons o qual promove a dissolu o da subst ncia i nica ou seja as for as existentes entre os c tions e anions no s lido s o substitu das por for as entre a gua e os ons CONDUTIVIDADE A gua tem um forte poder de dissocia o isto pode separar o material dissolvido em ons carrega dos eletronicamente A dissolu o de eletr litos em gua aumenta a sua condutividade e dependendo da concentra o de eletr litos totais dissolvidos pode conferir caracter sticas eletroqu micas que tor nam a solu o altamente corrosiva Gestao da Fase Analitica do Laboratorio A condutividade a capacidade da gua em conduzir corrente el trica envolvendo a mobilidade eletroqu mica dos fons hidrog nio Quanto maior a condutividade maior a quantidade de ons presentes na solu o A medida da condutividade realizada por equipame
20. es mais recentes para ensaios j contemplados na lista e outros novos Assim como as sociedades cient ficas os provedores de ensaio de profici ncia e de mais fontes de especifica o podem a qualquer momento atualizar tais dados demandando aos laborat rios reverem as especifica es j definidas e Aus ncia de requisitos legais ou normativas oficiais na maior parte dos pa ses incluindo o Brasil n o existe nenhum requisito legal relacionado a este tipo de abordagem para a qualidade anal tica que defina um padr o m nimo no mercado a ser adotado por fabricantes e laborat rios Assim como n o existe normatiza o por um f rum reconhecido ou entidades cient ficas repre sentantes auxiliando o mercado e governo neste sentido e Variedade de uso cl nico os requisitos tamb m devem ser analisados frente ao seu prop sito Para um ensaio realizado para pesquisa ou ensino um requisito mais exigente pode ser mais ade quado frente a um mesmo ensaio realizado para fins de diagn stico monitora o ou triagem de pacientes Nesse contexto o laborat rio deve identificar o uso do ensaio e pode decidir por crit rios e processos distintos conforme o uso ou adotar sempre o mais restrito para a sua realidade Petersen e Fraser citam tamb m como limita es o desconhecimento por parte dos profissionais sobre o tema mesmo com publica es datadas de 1963 e a hip tese defendida por alguns de que pacientes e m dicos n o se
21. goals for haemoglobin Alc assays derived using different strategies Ann Clin Biochem 1990 28 272 8 FRASER C G HYLTOFT P P Desirable standards for laboratory tests IF they are to fulfil medical needs Clin Chem 1993 39 1447 55 FRASER C G HYLTOFT P P Analytical performance characteristics should be judged against objective quality specifications Clin Chem 1999 45 321 3 FRASER C G et al Quality specifications for the acceptability o chemistry Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992 30 311 317 BIASOLI V et al Desempenho de sistemas abertos e fechados f analytical systems for clinical a partir de dados de ensaio de profici ncia In 43 Congresso Brasileiro de Patologia Clinica Medicina Laboratorial Belo Horizonte MG 2009 J Bras Patol Med Lab vol 45 n 3 su plemento 2009 ALBUQUERQUE C DOELLINGER R BIASOLI V An lise de Erro Sistem tico obtido para Imunoglobulinas em Ensaio de Profici ncia frente a Crit rios Definidos por Varia o Biol gica In 43 Congresso Brasileiro de Patologia Cl nica Horizonte MG 2009 J Bras Patol Med Lab vol 45 n 3 su Medicina Laboratorial Belo plemento 2009 SBPC ML SBEM SBD e FENAD Atualiza o sobre Hemoglobina Glicada A1C para Avalia o do Controle Glic mico e para o Diagn stico do Diabetes Aspectos Cl nicos e Laboratoriais Posiocionamento Oficial 3 Edi o Grupo Interdisciplinar de Padroni za o da Hemoglobina
22. gt 3 Figura 5 F rmula e crit rio de desempenho baseado no ndice Z Na d cada de 1960 pr tica similar foi adotada na rea cl nica nos EUA cujo desempenho dos par ticipantes era avaliado com base em intervalos de aceita o obtidos a partir da m dia e do desvio padr o DP dos grupos de resultados M dia 2DP Contudo as avalia es com esses limites ocasionavam duas situa es que exigiam aten o Alguns ensaios grupos comparativos produziam intervalos de aceita o t o estreitos que era poss vel para um laborat rio participante ser avaliado como insatisfat rio embora os resultados reportados es tivessem dentro de um intervalo clinicamente til e razoavelmente aceit vel Por outro lado para outros ensaios grupos comparativos os intervalos de aceita o eram excessivamente largos e os laborat rios n o apresentavam nenhuma melhora dos resultados em dire o a um n vel mais com pat vel com as necessidades m dicas Assim no in cio dos anos 1980 determinou se que o sistema de avalia o precisaria ser otimizado para alguns ensaios Nessa poca foi introduzido o crit rio de avalia o com limites fixos Os limi tes fixos representam usualmente uma percentagem espec fica ou um intervalo em torno da m dia do grupo de participantes s o conceitualmente simples e se destacam por n o fazerem distin o entre erros devido inexatid o ou imprecis o e n o requererem suposi es estat sticas sob
23. n cia O que inclui a ado o de uma estrat gia de controle baseada em especifica es de qualidade pr definidas O texto discute o prop sito da ferramenta tipos de controle e materiais estrat gia e planejamento sua rotina de an lise e registro Termina por apresentar as limita es da ferramenta pr ticas certas e erradas em uso no mercado e formas alternativas de controle Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Os processos automatizados s o descritos de forma ampla contemplando as principais a es de planejamento e controle relacionadas No quarto cap tulo s o discutidas as principais fontes de erro da fase anal tica como a automa o pode contribuir para minimiz las os diferentes n veis de automa o dispon veis e os determinantes para obter um alto padr o de qualidade Estes determi nantes tais como rastreabilidade instala o manuten o condi es metrol gicas procedimentos e registros s o desenvolvidos ao longo do cap tulo que finalizado com uma sugest o para o plane jamento e o controle da produ o laboratorial frente a objetivos da qualidade O ltimo cap tulo deste volume dedicado qualidade da gua Esse um tema antigo que ain da pode ser respons vel por muitas falhas identificadas no processo com o uso das ferramentas de controle supracitadas Os aspectos ambientais as propriedades f sico qu micas os principais contaminantes e a aplica o da gua reagente na r
24. nicos podem ser identificadas tem se a melhor abordagem poss vel para a determina o da especifica o da qualidade de um ensaio entretanto a principal desvantagem que somente alguns en saios s o utilizados em situa es cl nicas nicas e bem definidas com estrat gias m dicas padronizadas e globalmente aceitas diretamente relacionadas aos resultados laboratoriais Outra desvantagem importante que as especifica es de qualidade calculadas por essa abordagem est o condicionadas s suposi es feitas a respeito de como os resultados dos testes s o utilizados pelos m dicos Com essa abordagem es pecifica es da qualidade t m sido derivadas de question rios enviados aos m dicos sobre o uso de ensaios laboratoriais em situa es cl nicas espec ficas mas segundo especialistas no tema esses estudos t m s rios defeitos e n o s o recomendados para uso 2 Vantagens da varia o biol gica algumas caracter sticas de aplica o global das especifica es da qualidade baseadas nos componentes da varia o biol gica asseguram sua condi o de modelo de escolha entre elas serem concretamente definidas para imprecis o e inexatid o estarem baseadas mesmo que indiretamente nas necessidades m dicas serem aplic veis a todos os laborat rios inde pendentemente do porte do tipo e da localiza o estarem constru das valendo se de modelos simples facilmente compreens veis e amplamente aceitos por
25. nua do ensaio de profici ncia em paralelo a outras a es de controle e ferramentas de gest o anal tica como controle interno calibra o estudos de linearidade etc Tais a es associadas a sistemas anal ticos robustos bem controlados e est veis sem mudan as constantes permitem uma maior estabilidade do processo e um maior espa amento do ensaio de profici ncia sem pre ju zo a monitora o dos resultados produzidos na rotina DISPONIBILIZA O DE INFORMA ES SOBRE O PROGRAMA Usu rios do programa devem ter acesso a informa es detalhadas sobre o seu funcionamento e instru es que permitam uma participa o eficiente o que inclui 1 Informa es gerais sobre o programa formas e dados de contato com o provedor 2 Instru es sobre a armazenagem manuseio e an lise dos materiais com procedimento de uso informa es sobre o uso de forma similar rotina e necessidade de tratamento diferenciado como reconstitui o ou algum pr tratamento 3 Restri es e caracter sticas especiais do programa como caracter sticas dos materiais que o diferenciem das amostras da rotina limita o de metodologias ou qualquer outro fator que possa influenciar no ensaio 4 Instru es espec ficas sobre o registro e relato dos resultados e dados relevantes relacionados a an lise o que geralmente inclui unidade de medida n mero de algarismos significativos casas decimais e sistema anal tico adotado reagente equ
26. o do ensaio de profici ncia Por exemplo sendo identificado um antimicrobiano com problema que resultava numa interpreta o de resist ncia pode se verificar se a incid ncia de resist ncia dele quando testado na rotina foi maior que a usual Resultados m dios da rotina ao longo do tempo M dia e DP de 20 dias de rotina M dia e DP ao longo do tempo ER Caer relativo Figura 11 Representa o do Algoritmo de Bull aplicado para a an lise de impacto de falhas no resultado de pacientes Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia No caso de laborat rios cl nicos e havendo impacto para o paciente recomendado que o laborat rio siga os seguintes passos e Documenta o de cada epis dio da n o conformidade e Considera o da signific ncia cl nica de um resultado de teste n o conforme e Interrup o do teste e relato se necess rio e Identifica o de algum resultado n o conforme liberado e Notifica o ao m dico solicitante e Defini o de a es a serem tomadas e Designa o de pessoal respons vel para resolver o problema e Defini o de responsabilidades para a retomada do teste USO COMO INSTRUMENTO DE EDUCA O 241 A maioria dos ensaios de profici ncia oferece ferramentas para a educa o do laborat rio Pesquisas de satisfa o de clientes geralmente indicam que os materiais do programa em si j s o uma das mais importantes fontes de educa o continuada do laborat rio L
27. o tem custo B M dia dos normais neste tipo de controle o laborat rio estabelece limites de normalidade para um analito e calcula a m dia ou a mediana dos valores dos pacientes dentro do intervalo estabelecido A me diana um indicador mais sens vel a varia es do que a m dia A dificuldade da utiliza o est no fato de que o laborat rio necessita possuir um sistema de coleta e sele o dos dados automatizada para viabilizar a estat stica S C Correla o cl nica trata se da correla o dos resultados dos exames de um paciente com os dados cl nicos do mesmo Esse tipo de avalia o quase impratic vel em laborat rios de grande volume onde a automa o est implementada outra dificuldade que nem sempre o laborat rio tem acesso aos dados cl nicos do paciente isso mais f cil em laborat rios hospitalares para pacientes internados D Correla o com outros testes laboratoriais como no item anterior o n mero de situa es onde este tipo de controle plaus vel pequeno Geralmente apenas quando os testes envolvidos na compara o s o realizados ao mesmo tempo o erro pode ser detectado e corrigido mesmo assim o n mero de testes que apresentam rela o cl nica exata pequeno As correla es mais comuns s o e Tipagem sangu nea existe uma correla o entre os ant genos detectados nas hem cias e os isoanticor pos no plasma e Anion gap AG para manter a neutralidade el trica
28. organiza o desempenho e avalia o de medi es ou ensaios nos mesmos ou em itens similares por dois ou mais laborat rios de acordo com as condi es predeterminadas Ensaio de profici ncia avalia o do desempenho do participante contra crit rios preestabeleci dos por meio de compara es interlaboratoriais Neste cap tulo programa operacionaliza o de um ensaio de profici ncia citado como sin nimo para promover uma melhor leitura do texto Para fins deste cap tulo Avalia o Externa da Qualidade e Controle Externo da Qualidade s o considerados equivalentes a ensaio de profici ncia sendo adotado apenas o ltimo termo Erro Aleat rio EA componente do erro de medi o que em medi es repetidas varia de maneira imprevis vel O valor de refer ncia para um erro aleat rio a m dia que resultaria de um n mero infinito de medi es repetidas do mesmo mensurando Erro Sistem tico ES componente do erro de medi o que em medi es repetidas permanece constante ou varia de maneira previs vel Um valor de refer ncia para um erro sistem tico um valor verdadeiro ou um valor medido de um padr o com incerteza de medi o desprez vel ou um valor convencional Erro Total ET erro de medi o diferen a entre o valor medido de uma grandeza e um valor designa do de uma nica medida a soma de erro aleat rio e erro sistem tico que pode ser representado pela f rmula ma
29. os materiais devem ser submetidos a testes de homogeneidade e estabilidade e tais caracter sticas devem ser consideradas na determina o dos crit rios de avalia o de desem penho para evitar que varia es na qualidade do material impactem na avalia o do parti cipante Um modelo de estudo de homogeneidade e estabilidade espec fico para ensaios de profici ncia quantitativos foi publicado pela IUPAC e prev a an lise de dez amostras para homogeneidade em duplicata e cinco amostras com dosagem nica para o estudo de estabilida de com tratamento estat stico apropriado para a avalia o dos resultados frente ao crit rio de avalia o aplicado no programa Considera es sobre tais caracter sticas tamb m s o discutidas na ISO 13528 Materiais com estabilidades muito curtas podem exigir log stica de distribui o especial prazos de execu o menores ou at datas determinadas para a an lise pr processamentos espec ficos e instru es especiais de an lise Se esta for a nica ou melhor op o para um determinado ensaio tais informa es devem ser descritas nas instru es para os participantes A realiza o de tais testes pode ser invi vel quando o material limitado quando a obten o e distribui o do material ocorrem imediatamente por restri es de estabilidade ou quando os custos dos testes inviabilizam o programa Na aus ncia dos testes de homogeneidade e estabilidade o provedor deve garantir qu
30. purifica o requisitos de instala o m o de obra especializada suprimentos tempo de garantia pe as de reposi o contrato de manuten o vida m dia do equipamento e facilidade de opera o e Consumo de gua de alimenta o e de energia el trica Os sistemas mais comumente empregados para remover ou eliminar os contaminantes da gua s o abrandamento adsor o com carv o ativado destila o deioniza o eletro deioniza o filtra o fotoxida o com radia o ultravioleta osmose reversa microfiltra o e ultrafiltra o Nenhuma tecnologia utilizada isoladamente capaz de remover efetivamente todos os tipos de contaminantes sendo necess rio combin las para se alcan ar o efetivo tratamento de gua Os processos de purifica o s o abaixo descritos Gestao da Fase Analitica do Laboratorio ABRANDAMENTO A remo o da dureza da gua conhecida como abrandamento das guas pode ser obtida por precipita o qu mica ou por troca i nica No abrandamento por precipita o qu mica emprega se a base de cal CaO e o carbonato de s dio A cal utilizada para elevar o pH da gua fornecendo a alcalinidade necess ria enquan to o carbonato de s dio pode fornecer a alcalinidade para rea o e tamb m os ons carbonato necess rios Apresenta como vantagens ser um tipo de purifica o que pode ser aplicado para guas com dureza elevada a capacidade de remo o de outro
31. tico pressup e a aplica o de uma perspectiva cl nica tarefa a defini o pr via dos objetivos anal ticos a condu o da fase de experimenta o com rigor para coletar os dados necess rios o uso da ferramenta estat stica adequada para se estimar os erros de forma correta e gerar conclus es objetivas possibilitando resultados confi veis a partir dessa nova tecnologia O estabelecimento das especifica es anal ticas de qualidade para cada ensaio responsabilidade do gestor da produ o em conjunto com a dire o t cnica do laborat rio Isso demonstra o grau de comprometimen to da dire o do servi o de medicina laboratorial com a excel ncia t cnica O papel da calibra o das metodologias preponderante para a fiel parametriza o das rotinas laborato riais e o seu enquadramento nos requisitos de excel ncia t cnica Um dos precursores da qualidade na produ o t cnica o rigor na aplica o do plano de controle labo ratorial Iniciando se pelos cuidados com o material de controle em sua escolha seu armazenamento sua reconstitui o e na dosagem Seguindo se pela defini o de crit rios para a an lise e aceita o das informa es obtidas dentro das corridas anal ticas envolvendo o estudo estat stico dos dados do material de controle e a revis o das informa es dos pacientes N o se pode deixar de ressaltar a import ncia da an lise conjunta dos resultados das avalia es dos ensaios de pr
32. todo aplicado etc Essa discuss o detalhada na se o Uso e Prop sito do cap tulo II deste volume O controle interno realizado em rotinas di rias garantindo em pouco tempo grande quantidade de da dos de um nico material e o monitoramento frequente da reprodutibilidade O prop sito principal desse controle minimizar os erros associados ao desempenho do sistema anal tico Para isso deve se definir a qualidade desejada para o processo especifica es da qualidade abordadas no cap tulo I deste volume estrat gias e pr ticas de controle condizentes com essa defini o Um dado relevante a ser considerado que materiais de controle n o devem ser utilizados como calibra dor Para esse fim existem materiais espec ficos O cap tulo IV deste volume cont m uma discuss o mais ampla sobre esse tema TIPOS DE CONTROLE O tratamento dado ao controle interno ou seja a forma com que os dados ser o analisados varia conforme o tipo de ensaio e o material de controle Podem se dividir os ensaios em tr s tipos quantitativo dados param tricos num rico qualitativo dados categ ricos em escala nominal por exemplo reativo ou n o reativo ou semi quantitativo dados categ ricos em escala ordinal como t tulo Os ensaios qualitativos podem ser controlados apenas com o resultado esperado positivo ou negativo rea tivo ou n o reativo identifica o da bact ria ou do parasita entre outros mas tamb m em
33. 1 e 5 apresen tam o comportamento esperado o que n o se pode concluir do laborat rio 2 que apresentou elevada dispers o e do laborat rio 4 que apresentou m dia muito distinta Em contrapartida se os dados da bula foram obtidos no laborat rio do fabricante os dados obtidos pelos laborat rios 2 e 4 dispers es pr ximas a do fabricante s o esperados SISTEM TICA DE AN LISE E REGISTRO A sistem tica de an lise depende da estrat gia e planejamento definidos o que inclui a defini o do n mero de n veis a serem utilizados e a quantidade de dosagens a serem realizadas a cada corrida anal tica Para a an lise na rotina deve se ainda definir e O momento da an lise do controle antes do in cio de cada rotina ou batelada durante ou ao final conforme o n mero de dosagens e seu prop sito e Procedimento de preparo e manuseio fundamental definir o procedimento de preparo e manu seio do controle como condi es de armazenagem do material de controle aliquotagem do mesmo e reconstitui o por exemplo Uma especial aten o deve ser dada reconstitui o cuja dilui o com o volume correto e homogeneiza o s o fundamentais para n o adicionar erros s medidas Especialmente quando se procede uma aliquotagem posterior que poder propagar este erro por v rias medidas e Sistem tica de registro se ser o adotadas representa es gr ficas quais ferramentas ser o adotadas para registro e acompanhamento
34. 99 74 68 26 u 30 u 20 p o u puto u o0 u 0 Figura 1 Distribui o Gaussiana apresentando o percentual de observa es resultados que espera ser encontrado dentro dos limites estimados m ltiplos de desvio padr o com rela o m dia INEXATID O ANAL TICA A inexatid o pode ser definida como a diferen a num rica entre um valor identificado por deter minado ensaio e o valor designado para essa determina o laboratorial O erro gerado como efeito da inexatid o do m todo denominado erro sistem tico Existem genericamente duas abordagens conceituais quanto composi o da inexatid o A primeira se refere ao conceito de exa tid o baseado exclusivamente em termos de erro sistem tico isto apenas diferen as sistem ticas s o inclu das quando a m dia de um grupo de replicatas utilizada para estimar a inexatid o A segunda abordagem a baseada no conceito global de exatid o ou seja a inexatid o poderia ser definida como a diferen a num rica entre o resultado do ensaio e o valor designado o que inclui os componentes sistem ticos e aleat rios de erros Gestao da Fase Analitica do Laboratorio ERRO TOTAL ANALITICO A associa o o efeito combinado entre erro aleat rio e erro sistem tico comp e o erro total de um ensaio laboratorial A figura 2 ilustra a natureza dos diferentes tipos de erros que afetam os resultados laboratoriais Valor Valores observados
35. ESc Ensaio AST TGO 7 6 100 100 98 1 51 1 65 Material material de controle comercial 7 6 2 1 51 1 65 Valor alvo refer ncia 98 0 U L ES 2 1 M dia observada 100 0 U L DP obtido 1 5 U L pets Interpreta o ET especifica o 7 6 A m dia dos resultados do material de controle pode alterar se somente 2 1 desvios padr es antes de exceder significativamente a especifica o da qualidade baseada em varia o biol gica tima 7 6 Figura 8 exemplo do c lculo do erro sistem tico cr tico Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Nesse exemplo usou se uma especifica o ET obtida por varia o biol gica desejada o desvio padr o obtido pelo laborat rio e estimou se o erro sistem tico ES pela diferen a da m dia obtida no laborat rio e o valor declarado pelo fabricante A estimativa do erro sistem tico poderia ser ob tida de estudo de exatid o ou de dados de ensaio de profici ncia o que conforme a origem do dado fornecido pelo fabricante do controle poderia oferecer um dado mais real para o material GR FICOS DE PODER Os gr ficos de poder power function graphs utilizam os dados de erro sistem tico cr tico para de terminar quais s o as melhores regras de controle a serem utilizadas para cada ensaio laboratorial figura 9 Esses gr ficos representam as caracter sticas de desempenho das regras de controle e permitem a sele o de regras que maximizem o potenci
36. Em resumo as avalia es geradas por esses programas resultam de estudos estat sticos e an lises de especialistas cujos relat rios comumente apontam erros poss veis causas e consi dera es sobre o desempenho global dos participantes para que cada um possa comparar seu desempenho com os demais no momento e ao longo do tempo Existem variados tipos de ensaio de profici ncia adapt veis a cada segmento laboratorial e tipo de ensaio Em laborat rios cl nicos cuja complexidade das matrizes analisadas se soma a um amplo menu de ensaios e a um alto n vel de automa o as ferramentas de controle de qualidade ganham import ncia diferenciada e costumam apresentar frequ ncia maior al m de sistem ticas de an lise e interpreta o de dados muito caracter sticas do setor Assim cabe ao laborat rio selecionar programas de ensaio de profici ncia que se adaptem sua demanda e s especifica es da qualidade Tarefa essa que exige um excelente conheci mento dos processos do laborat rio uma defini o clara do padr o de qualidade que o labo rat rio deseja conquistar um bom entendimento dos benef cios que um ensaio de profici ncia pode proporcionar uma an lise detalhada das op es dispon veis e por fim o uso eficiente dessa ferramenta para alcan ar os objetivos tra ados Este cap tulo visa a desenvolver o tema para auxiliar os laborat rios a compreenderem os benef cios que podem ser alcan ados com uma boa sele o
37. Na indisponibilidade destes devem se adotar formas alternativas descritas na literatura Uma op o a prepara o de pool de amostras de pacientes o que requer que o laborat rio realize uma sele o adequada das amostras obtenha valores dentro do intervalo anal tico contendo valores de decis o e representativos da rotina proceda a sua estabiliza o elimina o e monitora o de interferentes e armazenamento adequado para evitar precipita o tubidez e altera o de con centra o O laborat rio deve planejar a produ o do pool para atender a um bom per odo de tempo quantidade e estabilidade C Materiais valorados ou n o No Brasil comum que esses materiais sejam fornecidos com valores conhecidos para que o laborat rio tenha uma refer ncia Esses valores podem ser obtidos por uma compara o interlaboratorial ou pelo laborat rio do fabricante o que pode conferir um valor designado mais pr ximo do valor verdadeiro ou uma dispers o mais pr xima da realidade de um laborat rio respectivamente Assim imprescind vel que o laborat rio verifique como esses valores foram obtidos para que assim possa utiliz lo da melhor forma Este ponto ser abordado na se o sistem tica de valora o contudo deve se comentar que os valores verdadeiros mesmo que n o essenciais sejam determinados sob condi es timas performance est vel D Efeito matriz O efeito matriz deve ser analisado nos mat
38. Produ o da linha de automa o X para o dia ww xx 2011 Programa o do n mero de trabalhadores Programa o dos turnos de trabalho Programa o de estoques para o per odo Programa o de controles para o per odo Programa o de utiliza o dos equipamentos que comp em o sistema de automa o Programa o para o consumo de gua Programa o para o consumo de energia el trica Acompanhamento da manuten o dos equipamentos Acompanhamento da qualidade da produ o Acompanhamento da quantidade de exames produzidos X resultados expedidos Acompanhamento do material biol gico processado e armazenado Acompanhamento dos res duos gerados Avalia o de retrabalho Avalia o de novas coletas Avalia o de pend ncias Reprograma es requeridas 10 12 12 13 14 15 16 Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS FELDER R A Modular workcells modern methods for laboratory automation Clin Chim Acta v 278 p 257 267 1998 JAMES A T MARTIN A J P Separation and identification of methyl esters of saturated and unsaturated fatty acids from n pentanoic to octadecanoic acids Analyst v 77 p 915 1952 MOCARELLI P et al Journal of Automated Methods and Management in Chemistry v 2008 p 14 SARKOZI L SIMSON E RAMANATHAN L The effects of total laboratory automation on the management of a clinical chemistry laboratory Retrospective analys
39. a 0 22 micra Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Para o carbono org nico total os n veis aceitos devem ser inferiores a 500 ng g na CLRW e inferiores 50 ng g na SRW O documento C3 A4 define como classifica es adicionais e Agua para autoclave e lavagem a gua deve ser purificada e conter baixos n veis de compostos org ni cos inorg nicos material particulado que poderiam contaminar solu es e meios de cultura no processo de autoclavagem e gua fornecida pelo fabricante do m todo como diluente ou como reagente deve ser empregada APENAS com o conjunto diagn stico e em NENHUMA outra aplica o Este tipo de gua n o substitui as gua dos tipos CLRW ou SRW e gua purificada fornecida envasada comercialmente o usu rio deve tomar cuidado com a degrada o da gua quando estocada e deve validar os par metros do CLRW ao longo do tempo de utiliza o desta gua Cada novo lote de gua envasada deve ser validada antes do seu uso A CLRW substitui a gua tipo I e tipo II antiga classifica o utilizada no laborat rio de an lises clini cas em diversas fun es como na reconstitui o de reagentes padr es calibradores e brancos de rea es lavagem de cubetas probes e de outros instrumentos Essa gua isenta de materiais org nicos e inorg ni cos part culas e coloides al m de bact rias e seus subprodutos 81 A SRW a categoria livre de nucleases DNAses e RNAses que a recomend
40. a imprecis o anal tica for considerada negligenciavel essa varia o biol gica agrupada pode ser calculada como o somat rio das vari ncias desses dois componen tes de varia o biol gica mediante a equa o CV CV 92 Para que seja poss vel a utiliza o dos mesmos intervalos de refer ncia a inexatid o anal tica deveria ser inferior a 25 da varia o biol gica agrupada descrita anteriormente Essa rela o pode ser representada na equa o apresentada na tabela 2 para o n vel desejado Quando a rela o acima atendida pode se estimar ent o que 1 4 dos resultados est o fora de um dos limites de refer ncia e 4 4 fora do outro limite Assim 0 8 do grupo est fora do intervalo de refe r ncia diferente dos 5 que seriam esperados por defini o 95 centrais da distribui o dos dados A eleva o no n mero de indiv duos fora do intervalo de refer ncia 0 8 5 0 isto 16 e analogamente com a defini o das especifica es da qualidade para imprecis o desej vel esse n vel considerado como aceit vel na literatura para uma especifica o da qualidade gen rica Da forma semelhante ao anteriormente proposto para a imprecis o anal tica podem se estratificar essas especifica es de inexatid o baseadas em varia o biol gica nos tr s diferentes n veis de desempenho apresentados na tabela 2 A figura 13 apresenta as especifica es da qualidade para inexatid o anal tica baseadas em
41. a soma das cargas dos anions deve ser igual soma das cargas dos c tions quando expressada em concentra o molar A f rmula AG Na K9 CI4 HCO onde valores inferiores a 10 mmol L ou superiores a 20 mmol L podem indicar erro e Equilibrio cido b sico pode se calcular o bicarbonato e o CO total pela equa o de Henderson Hassel balch e comparar com os valores dos mesmos par metros liberados pelo equipamento de gasometria e Tiroxina TSH devido ao mecanismo de retro alimenta o negativo quando a concentra o de tiroxina se eleva dificilmente o TSH tamb m est elevado s E Delta Check erros podem ser detectados comparando o resultado de um paciente com os resultados anteriores do mesmo paciente a variabilidade esperada depende do analito e do intervalo de tempo entre as determina es Ladenson definiu os limites da compara o baseado em um intervalo de 3 dias entre as medi es os limites s o mostrados na tabela 6 abaixo Capitulo 3 Controle Interno Tabela 6 Limites recomendados para delta check Ensaio Limite Ensaio Limite Albumina 20 Pot ssio 20 C lcio total 15 S dio 5 Creatinquinase CK 99 Ur ia 50 Alguns autores citam que o poder de detec o de erro de 50 Atualmente muitos sistemas de informa o laboratorial mostram os resultados anteriores do paciente automaticamente ou me diante um simples clique do mouse o que facilita bastante a realiza o des
42. aleat ria e sistem tica associada Por isso fato que todo laborat rio ocasionalmente apresentar resultados insatisfat rios no controle de qualidade Todo esfor o para minimizar ao m ximo as varia es e mant las sob controle para n o impactar nos resultados da rotina Seu uso torna se essencial para a monitora o do erro sistem tico no segmento cl nico e de hemoterapia frente complexidade dos processos indisponibilidade de materiais de refer ncia certificados s limita es no uso rotineiro de calibradores baixa execu o de estudos de linearidade pelos laborat rios e a modelos de controle interno simplificados entre outros Tamb m conhecido como Controle Externo da Qualidade ou Avalia o Externa da Qualidade o ensaio de profici ncia possibilita ainda a compara o mercadol gica e a identifica o de tend ncias que n o s o percebidas de outra forma Embora existam especialistas que discutam o cunho educativo ou de avalia o formal de cada ferramenta acima citada todas s o denomina es usualmente tidas como sin nimas para Gestao da Fase Analitica do Laboratorio mim aa E SE EEE definir programas de controle nos quais materiais s o enviados a um grupo de laborat rios para an lise para que uma terceira parte provedor do programa realize uma an lise dos resultados aponte erros e acertos e subsidie os laborat rios a identificarem suas falhas e pontos de melhoria
43. alguns casos serem monitorados paralelamente na forma num rica com o prop sito em uma interpreta o final Como exemplo podem se citar an lises sorol gicas imunol gicas e an lises microbiol gicas como o teste de sen sibilidade No primeiro caso deve se adotar uma sistem tica de controle espec fica que pode diferenciar se de ensaio para ensaio No segundo caso em que dados num ricos s o a base para uma interpreta o pode se adotar a sistem tica de controle descrita para ensaios quantitativos ou ao menos similares Gestao da Fase Analitica do Laboratorio No caso das an lises sorol gicas por exemplo o Minist rio da Sa de preconiza que os mate riais de controle tenham uma reatividade baixa e pr xima do valor de corte para ajudar a moni torar o processo no seu ponto mais cr tico para a metodologia de enzimaimunoensaio ELISA a densidade tica DO deve ser 1 5 a 4 5 vezes o valor do ponto de corte cuttoff A partir dessa premissa o laborat rio deve adotar um acompanhamento gr fico e crit rios de controle similares aos adotados para ensaios quantitativos com base em dados num ricos Nas an lises microbiol gicas a monitora o do teste de sensibilidade TSA tamb m quanti tativa com o acompanhamento do tamanho do halo de inibi o do controle Segundo Oplustil Zoccoli e Tobouti et als O controle de TSA realizado a fim de identificar problemas como repiques ou armazenamento inadequado das cepas
44. antecipadamente ao laborat rio um poss vel problema em sua rotina A concentra o dos n veis de controle pode variar de acordo com a faixa de trabalho ou seja valores de decis es Por exemplo na bioqu mica a utiliza o de dois controles j atende s necessidades para moni torar o desempenho do sistema anal tico se considerada a amplitude da faixa de leitura Alguns ensaios requerem uma quantidade maior de n veis por conta das suas caracter sticas de reprodutibilidade por exemplo hematologia Outros por conta da grande amplitude do intervalo de medi o como o caso de drogas terap uticas Mas esses requisitos podem ser definidos com base em an lises individuais que relacionam o desempenho real do processo com especifica es da qualidade Para isso algum conhecimento estat stico necess rio Muitas pessoas desejam eliminar a estat stica porque pensam que de dif cil entendimento e aplicabilidade por m se aprendida e utilizada de forma correta ajuda na padroniza o da sistem tica de controle fornece a seguran a nos resultados dos exames orienta sobre o que fazer quando as an lises est o fora dos limites e reduz custos Berlitz em seu trabalho cita que os custos com a qualidade ficam entre 30 e 40 dos custos da n o qualidade Capitulo 3 Controle Interno Das abordagens existentes para definir a estrat gia de controle com base na especifica o da qualidade erro total podem se cit
45. as especifica es com a realidade por exemplo o coeficiente de varia o obtido no controle interno e o erro sistem tico estimado ao longo do tempo no ensaio de profici ncia e avaliar seu impacto na qualidade final do laudo Outro ponto relevante a ser ponderado a defini o de especifica es distintas para ensaios com desem penho similar por serem obtidos por uma mesma metodologia como discutido por ALBUQUERQUE DO ELLINGER e BIASOLI V na an lise de resultados apresentados para imunoglobulinas IgA IgG e IgM num ensaio de profici ncia Nesse trabalho o erro sistem tico estimado erro m dio relativo para 135 laborat rios foi muito pr ximo para as tr s imunoglobulinas visto serem medidas obtidas por uma mesma metodologia e em um mesmo sistema anal tico Contudo a especifica o de erro sistem tico baseada em varia o biol gica distinta a proposta pra IgM tr s vezes maior que a de IgG Essas pondera es s o v lidas para especifica es baseadas em varia o biol gica assim como as definidas por outras bases cient ficas e descritas na literatura Para ilustrar a discuss o sobre a adequa o de diferentes bases de especifica o s o apresentadas as es pecifica es recomendadas para triglicer deos em soro na figura 16 Neste caso foram levantadas quatro propostas de especifica o previstas no Consenso de Estolcomo recomenda o de grupo de especialista NCEP recomenda o baseada em var
46. atual erro aleat rio e sistem tico para obter as estrat gias de controle mais adequadas para monitorar o desempenho do ensaio linhas previamente padronizadas no gr fico relacionadas em uma tabela que geralmente vem acompanhando esse gr fico relacionadas ao per centual de falsa rejei o previsto para cada estrat gia de controle regra n mero de n veis de controle e n mero de corridas anal ticas Os gr ficos OPSpecs podem ser gerados com utiliza o de um software espec fico ou mediante ferramentas dispon veis na web http Awww westgard com calculators normcalc htm A figura 10 apresenta um exemplo de gr fico OPSpecs 10 0 9 0 Beet Ua eT TT get itt ett a o x Ng o NS ER E E KAT A a o ON o o oe ge l AREAS Ray eee eee ZE Eee Inexatid o permitida vi s do Erro Total permitido uo o 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 Imprecis o permitida Desvio Padr o mensurado do Erro Total permitido Figura 10 Exemplo de gr fico OPSpecs para defini o de estrat gia de controle da qualidade considerando 10 como especifica o da qualidade e 90 de potencial de detec o de erros fonte www westgard com Gestao da Fase Analitica do Laboratorio A utiliza o dos gr ficos OPSpecs na sele o de estrat gias de controle de qualidade ser o discutidas no cap tulo III deste volume Num controle de qualidade baseado em desempenho ou seja aquele definido co
47. calculados atrav s da m dia e desvio padr o As regras de controle significam crit rio de decis o para julgar se uma corrida anal tica est dentro ou fora de controle e em geral s o representadas por um s mbolo da forma A onde A representa o n mero de medi es de controle e L os limites de controle O controle interno baseado em regras m ltiplas utiliza uma combina o de crit rios de decis o ou regras de controle para decidir quando uma corrida anal tica esta sob controle ou fora de controle A avalia o da corrida anal tica pode tamb m ser definida com base em regra nica ou simples conforme a estrat gia e planejamento adotados Embora na se o Estrat gia e Planejamento tenham sido apresentadas algumas sistem ticas para a padroniza o do controle que incluem a defini o da quantidade de n veis de controle a quantidade de dosagens realizadas a cada corrida anal tica e tamb m quais regras de controle s o apropriadas para uma especifica o da qualidade pr definida deve se considerar alguns conceitos j difundidos na literatura Capitulo 3 Controle Interno e A aplica o de regra nica comumente rejei o quando uma medida de controle ultrapassa o intervalo de m dia 2DP na maior parte dos casos pouco eficiente por gerar grande volume de falsas rejei es e custos desnecess rios ao laborat rio Em muitos laborat rios a resposta padr o a uma situa o
48. calibration in analytical chemistry Part 1 Fundamentals and single component calibration IUPAC Recommendations 1998 Pure Appl Chem v 70 n 4 p 993 1014 1998 CZABAN J D Eletrochemical sensors in clinical chemistry yesterday today and tomorrow Anal Chem v 57 p 1917 1920 1985 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado BASQUES J C A Usando Controles no Laborat rio Cl nico n 13 ano 19 1998 Dispon vel em http www labtest com br publicacoes publicacoeslabtest Acesso em 25 de junho de 2011 MENDES ME Gerenciar equipamentos para reduzir prazos e custos Boletim ControlLab Qualifique v 28 Jan Fev Mar 2010 ABNT ASSOCIA O BRASILEIRA DE NORMAS T CNICAS NBR ISO 9001 Sistemas de gest o da qualidade requisitos Rio de Janeiro 2008 MONCHY Fran ois A Fun o Manuten o Forma o para a Ger ncia da Manuten o Industrial S o Paulo Editora Durban 1989 CLAUSING D 1994 The design In Total quality development a setp by step guide to worldclass concurrent engineering 2 ed Nova Iorque The American Society of Mechanical Engineerss Cap 5 p 175 273 LUCATELLI MV Proposta de aplica o da manuten o centrada em confiabilidade em equipamentos m dico hospitalares Florian polis 2002 Tese Doutorado em Engenharia El trica Centro Tecnol gico Universidade Federal de Santa Catarina KARDEC A NASCIF J
49. com seu corpo cl nico os intervalos de resultados com real impacto em decis es cl nicas e qual a estrat gia a ser adotada frente aos pacientes Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 6 EXEMPLO DE ANALISE DE RESULTADO QUALITATIVO INSATISFATORIO Um laborat rio obteve avalia o insatisfat ria em um ensaio de profici ncia de bacteriologia para duas identifica es conforme tabela E6 1 Tabela E6 1 Resumo da avalia o do laborat rio para identifica o bacteriana Resultado Aceito Resultado do Laborat rio Listeria sp Enterococcus spp Inicialmente conferiu os dados brutos verificou a possibilidade de erro de transcri o tro ca de material e outras causas relacionadas ao programa Como nenhuma falha desta natu reza foi encontrada a equipe de bacteriologia se reuniu e discutiu a possibilidade de conta mina o e de falha na realiza o das provas bioqu micas para ent o elaborar a tabela E6 2 com as provas que diferenciariam os microrganismos reportados pelo laborat rio e os que eram esperados Tabela E6 2 Provas bioqu micas relevantes para a diferencia o dos microrganismos Microrganismo Oxidase Catalase Enterobacter sp Negativo Enterococcus spp Negativo Considerando que a falha estaria na realiza o das provas bioqu micas a equipe determinou tr s possibili dades a serem verificadas 1 se a prova foi realizada 2 se a qualidade dos reagentes estava adequada ou 3 se hav
50. competitividade em que atender s expectativas dos clientes e gerenciar os processos cr ticos essencial Para atender a essas expectativas sejam de clientes usu rios pacientes ou clientes m dicos nada mais cr tico do que planejar padronizar e monitorar continuamente o processo anal tico e assegu rar o atendimento dos requisitos de desempenho dos processos que geram resultados laboratoriais Desempenho este que deve atender s especifica es da qualidade que assegurem o fornecimento de resultados clinicamente relevantes O grande desafio na utiliza o das especifica es da qualidade est na sele o destas entre tantas fontes dispon veis e que por vezes s o diametralmente antag nicas Assim a quest o fundamental qual fonte de especifica o da qualidade a mais adequada para um laborat rio Mesmo com as considera es e an lises que se buscou inserir neste cap tulo provavelmente a resposta n o esteja clara e definida para v rios ensaios determinados nos laborat rios cl nicos seja pela indis ponibilidade de fontes confi veis para o ensaio em quest o ou pela impossibilidade de obten o do n vel de desempenho preconizado na fonte escolhida pela tecnologia atualmente dispon vel nos laborat rios cl nicos A hierarquia de Estocolmo recomenda que o uso cl nico deva triunfar sobre aspectos biol gicos ou consensos Ou seja a forma com que os m dicos utilizam os testes laboratoriais finalidade a abo
51. controle interno adotada o que remete necessidade de adotar pr ticas eficientes de controle interno conforme discuss o apresentada no cap tulo III deste volume Est relacionada tamb m sele o de ensaios de profici ncia condizentes com as demandas do laborat rio e sua correta utiliza o conforme detalhadamente descrito no cap tulo II deste volume Uma sistem tica simples de monitora o dessas duas ferramentas de controle detalhada na se o Rotina de An lise e Registros do cap tulo II deste volume Estes tamb m podem ser monitorados por indicadores de desempenho conforme tratado no cap tulo V do volume I desta cole o Conforme comentado at este momento as especifica es de qualidade s o essenciais aos labo rat rios cl nicos e podem ter diferentes e importantes aplica es Mas como obter especifica es de desempenho confi veis Que especifica es de qualidade est o usualmente dispon veis e quais as suas bases conceituais BASES PARA DETERMINA O Provavelmente o maior desafio para os laborat rios cl nicos na utiliza o de especifica es da qualidade est na obten o de especifica es confi veis e adequadas a cada situa o A defini o de especifica es de qualidade ainda um tema permanente de estudo e debate Textos de medicina laboratorial abrangem o tema e a literatura cient fica possui v rios artigos sobre os pr s e contras das v rias recomenda es confli
52. de controle GR FICO DE LEVEY JENNINGS Esse gr fico aplica se a dados com comportamento gaussiano no qual a linha central corres ponde m dia e linhas adjacentes correspondem a m ltiplos de desvio padr o DP confor me representado na figura 3 Este o modelo gr fico aplic vel a uma estrat gia de controle relacionada aos limites e regras de controle descritas na pr xima se o deste cap tulo Curva de Gauss Gr fico de Levey Jennings 95 5 Ceres Pye erry A scone 3 eusecseesanucens PRI III TITE Figura 3 Exemplo de gr fico de Levey Jennings correlacionado curva de Gauss Gestao da Fase Analitica do Laboratorio GRAFICO DE TEMPO AJUSTADO TIPO EWMA Esse grafico utiliza um m todo de alisamento exponencial uma t cnica de tratamento de s ries temporais hist ricas que valoriza as ocorr ncias mais recentes para o c lculo do desvio padr o DP Ao se determinar o DP com base em dados igualmente ponderados todos os desvios ou erros das observa es em rela o m dia apresentam igual peso Utilizando a t cnica de alisamento exponencial os erros mais recentes t m peso maior e diminuem em dire o aos dados mais an tigos Esse m todo fundamenta se na premissa sob a qual ocorr ncias mais recentes apresentam maior probabilidade de serem reproduzidas nos pr ximos dados a serem obtidos A utiliza o do gr fico de controle do tipo EWMA aumenta a sensibilidade do sistema de controle de q
53. de evitar erros com a solicita o de uma nova amostra de material biol gico reduzir o volume de amostra possibilitar o monitoramento ao longo de todo o processo favorecer a preserva o da amostra diminuir o manuseio do ma terial localizar e promover a conten o dos riscos e perigos com os materiais biol gicos gerar um menor consumo de tubos por paciente e dar oportunidade ao laborat rio de trabalhar sem o uso de listas de trabalho em papel Esses objetivos podem ser aplicados s v rias etapas do manuseio das amostras e Dispositivos para o transporte de amostras controle do acesso de amostras prote o contra quebra e fuga separa o entre amostras e documentos f cil descontamina o estabilidade t rmica monitoramento rastreabilidade e limita o de tempo e Centr fugas automatizadas rastreabilidade rotor velocidade dura o e temperatura biosseguran a isolamento da rea tampas fechadas para os rotores evitando se os aeross is detec o autom tica para a poss vel quebra de tubos antes do manuseio pelo bra o rob tico f cil descontamina o e Detec o de caracter sticas de amostras detec o de volume presen a de bolhas co gulos hiperlipemia hem lise e material ict rico Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado e Aliquotagem de amostras diferencia o para tamanhos distintos de tubos verifica o da identifica o antes do preparo da al quota preven o
54. de informa es da atribui o da import ncia que eles t m e da an lise da exist ncia de poss veis alternativas para eventuais panes Os gestores da manuten o e da produ o para estabelecerem o rol de equipamentos cr ticos para a produ o laboratorial seguem alguns crit rios tais como e Riscos para a seguran a ao ser humano e Risco s instala es e Riscos ao meio ambiente e Perdas de produ o e N mero de equipamentos do processo e A disponibilidade de m o de obra e e A pol tica da empresa O ideal para os equipamentos que se encaixam nessa categoria seria haver redund ncias sejam elas ativas ou passivas Nesse caso as Boas Pr ticas em Laborat rios Cl nicos preconizam a realiza o de estudos de equival ncia entre sistemas anal ticos similares pelo menos duas ve zes ao ano empregando se o mesmo material biol gico da rotina Estes estudos s o descritos no volume I desta cole o Como a presen a de sistemas redundantes cara e complexa nem todos os servi os laboratoriais es t o capacitados a execut los Da a necessidade de haver os planos de conting ncias com os testes simulados para o treinamento dos envolvidos e a verifica o de sua efic cia O exemplo 6 descreve um modelo sugerido pelos autores de lista para equipamentos cr ticos no laborat rio PLANEJAMENTO E CONTROLE DA PRODU O As inova es tecnol gicas v m provocando um grande impacto no processamen
55. de me didas estudo de interferentes al m de capacitar os profissionais naquele novo sistema antes da sua implanta o na rotina Esse tema discutido no volume I desta cole o A an lise de desempenho obtida numa valida o permite dimensionar os erros presentes para de terminar com seguran a se estes afetam ou n o os resultados Em ltima an lise permite concluir se a nova metodologia funciona da forma esperada e proporciona o resultado adequado Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Para este procedimento deve se selecionar a metodologia definir o requisito da qualidade a ser atendido especifica o da qualidade tratada no cap tulo I deste volume estimar seu erro anal tico comparar os erros obtidos com os especificados e associar aspectos anal ticos com os cl nicos para avaliar a correspond ncia dos dados com o desfecho cl nico A avalia o de um m todo requer conhecimentos e habilidades para um bom desempenho t cnico al m da utiliza o correta dos equipamentos que comp em a nova tecnologia em incorpora o no laborat rio associadas ao uso de ferramentas estat sticas que permitam definir a conduta em re la o aos resultados obtidos A determina o de par metros de valida o para um procedimento anal tico s poss vel quando estes podem ser estabelecidos a partir da an lise de materiais de refer ncia ou por compara o com resultados obtidos a partir destes Ap s a sua re
56. de pr ozoniza o H microrganismos indicadores para os quais se avalia o n vel de contamina o da gua por bact rias Os mais comumente empregados s o os coliformes totais e os coliformes fecais que uma vez presentes evidenciam a polui o da gua com esgoto e indicam a poss vel presen a de microrganismos patog nicos Os microrganismos que utilizam compostos org nicos como a base de suprimento de suas necessi dades de carbono s o denominados heter trofos A contagem de bact rias heterotr ficas em placa um procedimento que estima o n mero de bact rias vivas na amostra de gua dando uma indica o do tipo de organismo presente na amostra As contagens de bact rias s o reportadas em UFC ml unidades formadoras de col nias por mililitro Os pirog nios s o fragmentos de paredes de c lulas bacterianas gram negativas ou lipopolissaca r deos Quando injetados em um mam fero os pirog nicos causam um aumento na temperatura do corpo Assim a gua de uso farmac utico e para injet veis deve ser isenta de pirog nicos Estes tamb m t m efeito degenerador ou letal em culturas de tecidos Os pirog nicos s o detecta dos por inje o da amostra de gua em cobaias e monitoramento de sua temperatura corporal No caso de concentra es muito baixas de lipopolissacar deos usado o teste LAL Limulus Amoebocite Lysate que bastante sens vel Capitulo 5 Agua Reagente VALIDA ES R
57. definidos especialmente a precis o do processo repro dutibilidade Para a sua aplica o dois pontos chaves precisam ser analisados a interpre ta o de dados de controle deve ser baseada em procedimentos pr definidos crit rios obje tivos e em princ pios estat sticos os resultados das an lises de controle devem servir como indicadores do desempenho do sistema anal tico e para identificar os erros associados com os resultados individuais Neste cap tulo ser o abordados os principais conceitos relacionados ao controle interno a teoria e as pr ticas mais atuais relacionadas ao assunto com o prop sito de auxiliar o leitor a desmitificar o tema e adotar uma sistem tica de monitora o dos processos eficiente e eficaz Capitulo 3 Controle Interno CONCEITOS E DEFINI ES Os conceitos e defini es do Vocabul rio Internacional de Metrologia VIM e os apresentados nos cap tu los I e II deste volume s o aplic veis a este cap tulo USO E PROP SITO O controle interno ou material de refer ncia com concentra o conhecida ou n o respons vel pelo mo nitoramento frequente da reprodutibilidade da fase anal tica Seu prop sito manter a variabilidade do processo de an lise sob controle identificando desvios para a elimina o das causas E uma oportunidade de aprimoramento das atividades desenvolvidas no laborat rio pelo qual se busca melhorar a qualidade dos servi os A an lise laboratorial e
58. desvio frente ao crit rio ou meta e erro relativo conforme modelo apresentado na figura 9 Erro Relativo Desvio frente ao crit rio ou meta Desvio de um resultado individual Desvio de um resultado individual erro total Desvio m dio de uma rodada Limite frente ao crit rio ou meta Desvio m dio de uma rodada erro sistem tico Figura 9 Exemplo de gr ficos para monitora o do desempenho Recomenda se usar pontos para os ndices de cada resultado individual e sempre calcular a m dia de cada rodada podendo para esta medida tra ar uma reta que indica a varia o sistem tica da distribui o dos resultados ao longo das rodadas Quando o ndice usado o erro relativo a m dia corresponde ao erro m dio relativo Erro Sistem tico Estimado Gestao da Fase Analitica do Laboratorio ENSAIOS QUALITATIVOS Para esses ensaios podem ser criados ndices contudo esta n o uma pr tica usual Apenas o grau de desempenho tem sido usado A monitora o de resultados de ensaios qualitativos comumente feita a partir da compara o dos resultados individuais frente aos resultados aceitos dependendo exclusivamente de uma boa avalia o de causas para a efici ncia dessa an lise A causa pode estar intrinsecamente ligada ao caso simulado para um material espec fico e n o a uma falha sist mica que tende a se repetir em todos os materiais Por exemplo em uma identifica o microbiol gica a f
59. do Laboratorio mim aa ea ESSE Os procedimentos adequados de coleta e transporte das amostras da gua para fins de controle da qualidade s o apresentados como uma atividade de elevada criticidade para avalia o da gua e da tecnologia de purifica o empregada para sua obten o Os meca nismos empregados para a realiza o do controle da qualidade da gua reagente tamb m ser o discutidos Finalmente ser o descritas as especifica es de qualidade da gua segundo o Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI para aplica o nos laborat rios cl nicos Espera se que o texto contribua para auxiliar o leitor na elucida o das d vidas em rela o ao uso da gua reagente particularmente no que tange defini o da especifica o mais adequada para cada tipo de aplica o dentro do laborat rio Capitulo 5 Agua Reagente ASPECTOS AMBIENTAIS E 0 USO DA AGUA NO LABORATORIO A gua um recurso natural essencial vida renov vel mas finito com repercuss es socioecon mi cas Assim necess rio que seja utilizada de modo sustent vel no processo produtivo laboratorial A gest o do seu ciclo de vida dentro do laborat rio tem por objetivo alcan ar a efici ncia e a efic cia no seu uso al m de conter desperd cios Ao estimular a equipe do laborat rio no seu uso consciente e ra cional associando se atitudes inteligentes implanta se uma filosofia rumo preserva o e redu o de im
60. do equipamento eletrodo fon seletivo fotometria de chama quimioluminesc ncia eletroquimioluminesc ncia absorb ncia cromatografia nefelometria fluoresc ncia polarizada reflect ncia e Opera o funcional detalhamento sobre as atividades cotidianas de uso e Condi es de calibra o do equipamento e Itens de verifica es relativas s manuten es di rias semanais quinzenais mensais trimestrais semestrais anuais e Crit rios para a libera o do equipamento para a rotina de trabalho e Res duos gerados pelo equipamento e Necessidades em termos de abastecimento de gua Medidas de seguran a el trica e Oficina especifica de manuten o calibra o e Registros espec ficos e Refer ncias bibliogr ficas Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado O exemplo 3 apresenta um modelo de layout para esse documento Para facilitar o gerencia mento das condi es de cada equipamento o laborat rio pode criar um prontu rio individual em papel ou eletr nico correspondente ao hist rico do equipamento O exemplo 4 descreve uma sugest o de registro Esse documento cont m al m dos dados de identifica o os endere os n meros de telefones endere o eletr nico e mail de contato com os respons veis e denomina o das oficinas ou empresas que realizam servi os de calibra o e manuten es assim como os nomes das pessoas de contato nesses prestadores O seu conte do comp
61. do processo ou seja quanto menor mais o processo se desvia de sua meta especifica es da qualidade Por defini o a m trica sigma relaciona o n mero de defeitos por milh es de oportunidades conforme ilustrado na tabela 2 No que diz respeito parte anal tica do laborat rio pode se entender que defeito se ria o n mero de vezes que a corrida anal tica foge das especifica es isto fora da varia o m xima preconizada Tabela 2 Rela o entre a m trica sigma e defeitos por milh o de oportunidades DPMO M trica Sigma DPMO M trica Sigma DPMO 3 0 66 807 5 0 233 4 0 6 210 6 0 3 4 O planejamento baseado na ferramenta seis sigma deve seguir uma sequ ncia de passos A Definir os requisitos de qualidade e avaliar o desempenho do sistema anal tico inexatid o e imprecis o conforme descrito nos t picos A B e C para Estrat gia Baseada em Tabela de Sele o B Calcular o sigma do processo com base na f rmula apresentada na figura 1 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Sigma ET ES CV Onde ET Erro total anal tico permitido ES Inexatid o anal tica Bias vi s tendenciosidade CV Coeficiente de varia o imprecis o Figura 1 Express o matem tica do sigma do processo Segundo Westgard para que um processo possa ser considerado est vel a ponto de ser colocado na rotina do laborat rio a m trica sigma deve ser maior do que 3 0 No controle inter
62. e conhecimento das instru es do provedor e procedimentos do laborat rio O treinamento dos profissionais envolvidos foi eficaz A comunica o com estes profissionais foi eficiente e Avalia o A avalia o foi feita frente a dados grupo comparativo consistentes com os do laborat rio Os crit rios de avalia o foram apropriados Gestao da Fase Analitica do Laboratorio ANALISES DE CAUSAS INCONCLUSIVAS Numa compila o de 7 792 erros ocorridos em ensaio de profici ncia Stendel e colaboradores tabularam as principais causas para falhas identificadas em bioqu mica e gasometria gt S o elas 33 relacionadas a m todo equipamento calibra o e reagentes e 24 sem explica o e possibilidade de a o 19 a pessoal t cnico ou procedimentos e 12 a transcri o de dados unidades etc e 7 a processamento de dados material de ensaio ou grupo comparativo inadequado e 6 outros O estudo apontou um grande percentual de resultados sem explica o e possibilidade de a o o que certa mente deixa uma grande lacuna no processo de investiga o E esperado que a melhoria cont nua o incre mento de ferramentas de gest o a melhoria da rastreabilidade dos processos e a agilidade na an lise dos resultados do ensaio de profici ncia minimizem esse percentual Contudo o laborat rio deve esperar que algumas de suas an lises sejam inconclusivas e ao menos verificar a possibilidade de impacto nos resultados da
63. e nova avalia o ROTINA DE AN LISE E REGISTROS A rotina para determina o de especifica es da qualidade deve incluir uma an lise do de sempenho real do processo e o levantamento das possibilidades de especifica es descritas na literatura Tais dados permitir o a defini o de par metros solidamente embasados Para essa determina o sugerido o formul rio para registro apresentado no exemplo 2 Os dados devem ser analisados por um corpo t cnico que seja capaz de avaliar o impacto da especifica o definida nas decis es cl nicas que podem ser tomadas com base nos resultados obtidos pelo laborat rio Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade DESEMPENHO REAL DO PROCESSO Para determinar a especifica o da qualidade de um determinado ensaio o laborat rio deve inicialmente levantar informa es sobre o desempenho do seu processo entre as quais podem se citar 1 Estudo de erro aleat rio o estudo do erro aleat rio do processo tamb m conhecido como estudo de precis o comumente adotado em protocolos de valida o Modelos para este estudo s o descritos no cap tulo 2 do volume I desta cole o 2 Estudo de erro sistem tico o CLSI EP9 apresenta um protocolo para a determina o baseado na an lise de amostras de pacientes por um m todo de refer ncia e o usado no laborat rio Para a realiza o deste estudo requerido um m todo de refer ncia para o ensaio dispor dele para as an
64. explorar a sele o a qualifica o a valida o e a equipara o de sistemas anal ticos sistem ticas para compara o intralaboratorial de profissionais e indicadores de desempenho da fase anal tica Este volume cont m cinco cap tulos que discorrem sobre ferramentas de monitora o e controle da rotina anal tica O primeiro cap tulo trata das especifica es da qualidade e coloca o n vel de qualidade desejado como um pr requisito para uma monitora o eficaz dos processos e uso de boa parte das ferramen tas de gest o discutidas nesta cole o Nele s o descritas as principais formas de uso das especifica es as principais bases para sua determina o e uma compara o entre elas com suas vantagens e desvantagens os desafios que se colocam para a implanta o uma sugest o de estrat gia a ser adotada sua rotina de an lise e interpreta o de dados O ensaio de profici ncia abordado no segundo cap tulo aprofundando o prop sito com o qual deve ser usado e reposicionando o laborat rio frente aquisi o desse servi o e um uso mais efetivo Ele discute o prop sito dessa ferramenta requisitos que devem ser considerados para sele o desse servi o rotina de participa o interpreta o de dados e a es decorrentes Discorre ainda sobre o impacto em resultados de pacientes e formas alternativas de controle O terceiro cap tulo dedicado ao controle interno com o mesmo foco dado ao ensaio de profici
65. fora de controle simplesmente repetir os controles em vez de corrigir o problema A raz o disso que interpreta se j como uma falsa rejei o reduzindo as chances de identificar erros clinicamente importantes e Geralmente s o aplic veis de 2 a 4 n veis de controle com uma ou duas dosagens por corrida anal tica e A sequ ncia de cinco regras de controle e uma regra de alerta apresentada na figura 4 usualmente implementada quando dois n veis de controle s o adotados Essas regras s o espe cialmente teis quando adotada uma sistem tica manual de controle por apresentarem uma boa efici ncia e facilitarem a padroniza o e an lise dos dados Algumas regras de controle alternativas s o mais apropriadas quando tr s materiais de controle s o analisados o que comum para aplica es em hematologia coagula o e imunoensaios Dados de Controle N o gt Sob controle Aprovar Corrida Analitica Sim Nao Nao Nao Nao Nao Sim Simy Sim Sim Sim Fora de Controle Rejeitar Corrida Anal tica Figura 4 Aprova o ou rejei o da corrida anal tica com base nas Regras de Westgard As an lises com base nas regras m ltiplas trazem alguns benef cios como an lise simples atrav s de gr ficos possibilidade de a o imediata f cil integra o e adapta o rotina baixo n vel de falsas rejei es ou falsos alarmes e melhor capacidade de identifica o de erros e indica o do tipo d
66. gicas A an lise do sedimento urin rio j conta com esta es de trabalho contendo microscopia acoplada aos analisadores de imagens com recursos sofisticados de computa o digitalizando e analisan do imagens de maneira objetiva com uma acurada an lise estat stica dos dados Hoje os componentes individuais do sedimento urin rio podem ser analisados por citometria de fluxo ou por corantes imunohistoqu micos Os estudos gen ticos e a an lise de DNA atra v s da atividade da telomerase a avalia o da instabilidade dos microsat lites no sedimento urin rio e a express o de genes supressores em determinados tipos de tumores t m sido uti lizados para a detec o de neoplasias urol gicas em especial da bexiga Os testes de ELISA para avalia o do n vel de citoquinas examinam o n vel de fatores de fibrose e auxiliam nos estudos de determinadas nefropatias causadas por exemplo pelo lupus eritematoso sist mi co e diabetes mellitus 2 Diferentes tecnologias foram incorporadas em analisadores de bancada ou em grandes pla taformas de configura es modulares em sistemas fechados que empregam insumos de um nico fornecedor ou abertos nos quais o operador pode modificar par metros do ensaio e adquirir insumos de diferentes fornecedores A maioria dos fabricantes oferece analisadores de acesso rand mico nos quais cada amostra pode ser analisada sequencialmente para diferentes ensaios com insumos pipetados a partir de di
67. longo do tempo princi palmente frente detec o de valores discrepantes outlier em quantidade superior ao suportado por m todos cl ssicos dados com comportamento n o param trico e estima o dos valores de refer ncia A ISO 13528 especifica m todos estat sticos robustos pr prios para este fim que minimizam o im pacto dos valores discrepantes e calculam os valores de refer ncia valor designado e de dispers o em um nico processo fornecendo dados mais confi veis e condizentes com a realidade dos dados 2 O tratamento dos dados e modelo estat stico devem tamb m ser capazes de identificar comportamento at pico de dados p ex alta dispers o dos dados e comportamento bimodal e insufici ncia de dados p ex poucos resultados e n mero de casas decimais insuficientes para a concentra o para evitar o uso destes na avalia o do desempenho dos participantes Essa an lise pode ainda ser realizada a partir da avalia o de profissionais experientes no ensaio em quest o Embora a maior parte dos ensaios que produzem dados num ricos possa ser tratada conforme descri to acima existem ensaios com comportamento especial como contagens que precisam ser previamen te normalizados que melhor se adaptam a estudos de quartis ou ainda cuja an lise dos dados por profissionais experientes fundamental para a identifica o e elimina o de dados tendenciosos O resultado final para cada grupo comparativo geralmente com
68. n o cumprimento do protocolo especificado e a an lise errada do material Gestao da Fase Analitica do Laboratorio REDUCAO DE ERROS LABORATORIAIS 222213435 36 37 38 39 24 25 17 18 27 40 29 41 Na avalia o dos par metros da qualidade na fase anal tica as caracter sticas das amostras correspon dem a um dos pontos de grande relev ncia pois o ciclo do exame laboratorial desde a etapa inicial e todas as an lises subsequentes est intimamente relacionado qualidade da amostra Lippi e Lopis discutindo orienta es para promover padronizar e harmonizar a detec o e o manu seio de amostras rejeitadas na chegada ao laborat rio enfatizam a import ncia do treinamento da equipe do estabelecimento de sistemas para a detec o de amostras inadequadas e a implanta o de procedi mentos para detect las Recomendam fortemente que haja grande empenho em identificar estudar e ter padroniza es para auxiliar na resolu o de quatro problemas comuns no laborat rio cl nico Como gerenciar amostras com erros de identifica o Como agir com amostras afetadas por interferentes hem lise lipemia icter cia presen a de paraprote nas e Como tratar as amostras coaguladas e Como gerenciar amostras com volume inadequado Os mesmos autores sugerem procedimentos para identificar os interferentes os testes afetados por cada tipo de subst ncia interferente e a a o a ser tomada mediante a detec o dess
69. na rotina con sistem em avaliar o seu n vel de erros frente a uma determinada especifica o de qualidade A valida o anal tica de ensaios laboratoriais foi explorada com profundidade no cap tulo TI do volume I desta cole o Em um estudo de valida o o erro aleat rio geralmente estimado por um estudo de preci s o 1212 Esse estudo consiste em processar uma amostra biol gica por v rias vezes no mesmo sistema anal tico em uma nica batelada precis o intra ensaio ou em diferentes bateladas precis o inter ensaio Na valida o o erro sistem tico geralmente estimado por uma compara o de m todos 11314 A compara o de m todos consiste em processar as mesmas amostras biol gicas em dois sistemas m todos anal ticos diferentes um deles considerado m todo de refer ncia ou comparativo m todo j utilizado na rotina pelo laborat rio previamente validado e o outro m todo teste Os resultados gerados pelos dois m todos sistemas refer ncia comparativo e teste s o processados estatisticamente mediante an lise de regress o O modelo matem tico produzido na an lise de re gress o utilizado para calcular o erro sistem tico 215 Associando os erros aleat rios e sistem ticos obtidos para o m todo em estudo pode se avaliar o erro total frente especifica o da qualidade a ser atendida Uma forma pr tica de avaliar a acei tabilidade ou n o do m todo em estudo
70. no soro encontrou os seguintes dados e Erro total adotado no Ensaio de Profici ncia da ControlLab Eta 13 e Erro sistem tico ESa obtido na ltima rodada do ensaio de profici ncia 1 1 e Erro aleat rio CV obtido no ltimo m s do controle interno 2 0 No c lculo do erro sistem tico cr tico encontrou e ESc 13 1 1 2 01 1 65 4 3 Este resultado ESc gt 4 j indicou que o desempenho do processo est bom Considerando tratar se de um sistema com moderada taxa de erro f entre 2 e 10 localizou se na tabela 1 a recomenda o para sua estrat gia de controle N 2 dois n veis de controle com uma dosagem por corrida anal tica regra 4 como alerta e regras 142 48 para rejei o EXEMPLO 2 PLANEJAMENTO DO CONTROLE INTERNO COM BASE NO GR FICO OPSspecs Um laborat rio est revisando a estrat gia adotada para seu controle interno Sua inten o inicial redefinir as pr ticas mantendo ao menos a quantidade de dois n veis adotada na rotina atualmente Com base no ET definido pela Anvisa e no desempenho do laborat rio no controle interno e ensaio de profici ncia no ltimo ano foram levantados os dados abaixo ET erro total definido pela ANVISA Reblas 13 e ES estimativa do erro sistem tico 1 3 e EA estimativa do erro aleat rio 2 2 O ponto de opera o foi calculado e Coordenada X 2 2 13 x100 17 e Coordenada Y 1 3 13 x100 10 Avaliando os gr ficos OPSspecs dis
71. o CV seja ainda menor quando obtido internamente num laborat rio controle interno ou estudo de precis o Tabela 3 Exemplo da correla o esperada entre as varia es coeficientes de varia o de sistemas anal ticos no ensaio de profici ncia e num laborat rio Sistema Anal tico A Sistema Anal tico B Varia o obtida dentro de um laborat rio 3 8 Varia o obtida num ensaio de profici ncia 7 23 LISTA DE VERIFICA O PARA CAUSAS COMUNS Entre as poss veis causas a serem analisadas existe uma s rie de possibilidades j previstas e que podem compor uma lista de verifica o do laborat rio para ajudar na an lise de resulta dos insatisfat rios A seguir s o listadas algumas perguntas que podem servir como base Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia e Condi es de recebimento do material Havia dano na embalagem Algum ind cio de de grada o hem lise ou aspecto distinto do esperado Recebido fora das condi es espec ficas para a manuten o da sua estabilidade temperatura umidade etc conforme o material e especifica es do provedor Material entregue imediatamente ao setor respons vel e Condi es de armazenagem do material O material foi armazenado nas condi es deter minadas pelo provedor temperatura umidade exposi o luz etc e Preparo do material para an lise As recomenda es de preparo especificadas pelo pro vedor foram respeitadas O procedimento de preparo do labor
72. o Con formidade Contudo diversas especificidades discutidas neste cap tulo podem n o ser con templadas nesse modelo de registro Assim s o sugeridos tr s registros 1 An lise de relat rios exemplo 2 para cada avalia o liberada pelo provedor impor tante evidenciar que o relat rio foi analisado quem foi o respons vel pela an lise quando foi realizada data e quais os registros para resultados insatisfat rios desvios e a es preventi vas que foram gerados 2 Acompanhamento gr fico exemplo 3 para cada ensaio quantitativo gerar um gr fico dos ndices alcan ados ao longo do tempo conforme modelo apresentado na Figura 9 e ndice padronizado pelo laborat rio O modelo proposto manual e permite incluir dois ensaios de um mesmo programa por p gina Contudo recomenda se elaborar tal registro em Excel ou similar 3 Resultados insatisfat rios exemplo 4 para a an lise de resultados insatisfat rios ou desvios identificados deve se abrir um registro deste incluindo todos os itens descritos no modelo importante incluir em tal an lise a verifica o de reincid ncia se j foi detectado em outra rodada do programa INTERPRETA O DOS DADOS E A ES DECORRENTES O desempenho insatisfat rio no ensaio de profici ncia deve encorajar o laborat rio a inves tigar as causas e adotar a es corretivas para eliminar os problemas e evitar a repeti o do erro Pode ser necess rio modi
73. op o de resultado e o percentual desses resultados podendo ser agrupados por alguma caracter stica do ensaio metodologia etc Frente avalia o de desempenho inclui se o resultado do laborat rio os resultados aceitos e a classifica o de desempenho satisfat rio ou insatisfat rio ou similar esperado que al m da avalia o de desempenho formal os programas incluam no relat rio coment rios de especialistas sobre o desempenho geral varia o dos resultados entre laborat rios e metodologias poss veis fontes de erro recomenda es para a melhoria descri o de situa es que impossibilitem uma avalia o entre outros Tais coment rios podem tamb m ser individualizados conforme a proposta do programa Esses relat rios devem ser disponibilizados aos participantes dentro de prazos estabelecidos de forma a possibilitar uma pronta an lise do participante para a investiga o de poss veis falhas e implanta o de a es corretivas pertinentes POL TICA DE SIGILO Dados individuais do participante assim como sua avalia o de desempenho s o comumente mantidas sob sigilo pelo provedor salvo se definido de forma diferente na legisla o ou quando o laborat rio autoriza a disponibiliza o dos dados para terceiros como organismos de acredita o Como avalia es de ensaio de profici ncia constituem uma forma de demonstrar compet ncia t cnica comum no Brasil concederem aos participantes cert
74. operador especialmente quando o resultado depende de interpreta o Al quotas do material da rotina est veis e que n o perdem suas caracter sticas com o tempo s o armazenadas p ex soroteca para an lise peri dica do laborat rio Nesse tipo poss vel avaliar a reprodutibilidade e estabilidade das calibra es An lise de calibradores ou controles espec ficos para o sistema anal tico de lotes distintos do usado como calibrador ou controle na rotina para assegurar a independ ncia da verifica o ou ainda material comut vel com os da rotina Neste tipo poss vel verificar o correto desempenho do sistema Participa o em programas de compara o de pares por v rios laborat rios comumente oferecidos pelos fabricantes de kits de diagn stico Contudo dificilmente dispon vel para os ensaios n o atendidos por ensaio de profici ncia 1 Algoritmo de Bull m dia dos resultados de pacientes normais Tende a ser relativamente constante quando o procedimento de ensaio est vel 2 Reavalia o de intervalos de refer ncia CLSI C28 para validar a estabilidade do processo Rean lise de materiais da rotina por outro profissional para identifica o de discrep ncias na interpreta o e nos padr es de leitura definidos Ensaios que dependam do desempenho de pessoal treinado para a realiza o de determinada an lise podem ser acompanhados pelo supervisor ou pessoa tecnicamente mais qualificada sendo n
75. os m todos em uso e o n mero de participantes e por isso podem ser classificados de v rias formas Inicialmente pode se dizer que eles podem ser abertos a qualquer laborat rio que deseja participar ou fechados para um grupo seleto de laborat rios convidados conforme o prop sito do programa 18 Podem tamb m ser classificados quanto a o e Natureza do ensaio qualitativo quando o prop sito descrever uma ou mais caracter s ticas do material com resultados descritivos identifica o microbiol gica quantitativo quando se busca quantificar um ou mais mensurandos com resultados num ricos dosagem bioqu mica ou interpretativo quando o prop sito determinar a interpreta o de um ma terial morfologia descritiva conjunto de dados curva de calibra o ou de um conjunto de informa es estudo de caso e Frequ ncia cont nuo se ocorre em rodadas regulares e de exerc cio Unico quando ocor re em uma nica ocasi o e Formato sequencial se um mesmo material passado sequencialmente entre os partici pantes ou simult neo se h distribui o concomitante de sub amostras de um material para os participantes e Natureza do material subamostras quando amostras obtidas de um mesmo material s o distribu das a todos os participantes n veis similares quando materiais de concentra o similar s o enviados na mesma rodada comumente para estudo da p
76. ou regras m ltiplas de controle Tabela 1 Tabela de sele o de regras simples e m ltiplas de controle baseada no erro sistem tico cr tico e na taxa de erro do processo AESc Estabilidade Baixa Estabilidade Moderada Estabilidade Excelente f gt 10 10 gt f gt 2 f lt 2 1 com N 3 4 1 com N 2 1 com N 2 g Malorque 20DE 1 com N 6 8 1 com N 4 1 com N 4 TE E 2 com N 2 1 com N 2 1 com N 2 K Enie Dia Ls com N 4 l com N 4 1 com N 4 D v E 1 com N 2 1 com N 2 1 comN 1 E 2 58 3s 35s Acima de 3 0DP 1 com N 4 1 com N 4 1 com N 2 q a Ps eel Ee T2 ARJA STS T2 Rail 4 M 2 D 3s 2s 4s ls X 3s 2s as ls x 3s 2s as ls 8 gloria ODE com N 6 com N 4 com N 2 2 Senco UpPes one shea Relate Lal 2a Rael 4 1 2a Rol alerta a com N 4 com N 2 com N 2 D v E nnna Def Bd Rell Coe 1 2 Ra 4 alerta 1 4 alerta com N 2 com N 2 com N 2 N quantidade de niveis de controle x quantidade de dosagens por corrida analitica A taxa de erro do processo f um indicador de estabilidade do m todo ensaio em quest o um indice de frequ ncia previsto para erros significativos no processo ou seja clinicamente relevantes A taxa de erro pode ser definida com base na experi ncia do laborat rio quando se trata de um processo j implantado a partir de resultados da valida o ou obtidos na literatura O exemplo 1 cont m um caso de aplica o da tabela de sele o ESTRAT GIA BASEADA NO GR F
77. para a clorometria e medida do pH Caso o servi o seja realizado por empresa contratada esta deve emitir um certificado da limpeza Sendo efetuado por funcion rio do pr prio laborat rio deve se registrar a realiza o da atividade No dia a dia a equipe do laborat rio pode observar e registrar a colora o a turva o e o odor os quais podem indicar uma m qualidade da gua Dependendo das condi es da rede de abastecimento deve se verificar a possibilidade de pr trata mento para esse purificador com a instala o de um pr filtro visando se preserva o do sistema e a melhorias no seu desempenho PLANO DE MANUTEN O Realizada a avalia o da gua de entrada importante averiguar se o sistema de purifica o est adequado para as aplica es necess rias dentro do laborat rio necess rio que a equipe do labo rat rio conhe a o purificador em suas especifica es tais como a vaz o as condi es de opera o e os seus requisitos antes de instal lo O plano de manuten o do sistema de purifica o deve ser colocado em pr tica nas tarefas que dizem respeito equipe t cnica do laborat rio e de terceiros com os registros correspondentes As sess es de manuten o troca de pe as de reposi o como os filtros requerem cuidado com a assepsia antes do seu in cio De prefer ncia essa tarefa deve ser feita usando se luvas A troca de pe as deve ser feita sob supervis o A calibr
78. para implanta o na rotina possibilitada mediante gr ficos de an lise decis o de desempenho do m todo Method Decision Chart 9 15 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio O gr fico de decis o classifica o desempenho do m todo anal tico em estudo frente as caracter sticas de desempenho inexatid o e imprecis o obtidas durante os estudos de valida o Essas m tricas devem ser ponderadas frente especifica o da qualidade a ser atendida gerando n veis de inexa tid o e imprecis o m ximos permitidos e baseado no ponto de opera o apresentado pelo m todo uma rela o do seu atual n vel de imprecis o e inexatid o classifica se o desempenho global do ensaio laboratorial em estudo como excelente bom regular ou inaceit vel baseado em fra es do erro total m ximo permitido A figura 6 apresenta um modelo de gr fico de decis o 10 0 aN EL qa NX ES E E A Ei a ae o Sa o KARE A o Inexatid o permitida vi s w uo Oo o CCE K o Cantant e TT Ay ABE di a Se ee ath eal JT EET ETT AS E C gt E E E Essa 0 00 0 50 1 00 1 50 2 00 2 50 3 00 3 50 4 00 4 50 5 00 Imprecis o permitida Desvio Padr o Figura 6 Gr fico de An lise de Desempenho Medical decision chart classificando o n vel de desempenho do m todo mediante imprecis o inexatid o e especifica o da qualidade a ser atendida PADRONIZA O DO C
79. perpetuar sem ser percebida Contudo em diversos ensaios h preju zo para a avalia o de desempenho do pr prio participante e para os demais usu rios do servi o por gerar tend ncia no grupo comparativo Por isso fundamental a participa o de todos no programa e uma confer ncia dos dados informados Costuma apresentar ndices absurdos principalmente quando o fator de correla o entre a unidade usada e a solicitada no programa grande O erro se propaga para todos os ensaios realizados no mesmo material e a maior parte dos ndices obtidos para este material ser pr xima outras fontes de erro grosseiro sistem tico e aleat rio podem gerar ndices diferentes para alguns ensaios Se o laborat rio n o fizer uso de nenhum ndice ou quiser confirmar essa suspeita pode calcular a raz o dos seus resultados frente aos valores designados e obter valores muito pr ximos para basicamente todos os ensaios O erro se propaga para todos os ensaios realizados no material conforme descrito para reconstitui o com pipetadores n o calibrados ou com calibra o vencida extremamente prejudicial ao programa por duplicar o resultado de um nico laborat rio inserindo uma tend ncia no grupo comparativo que n o real podendo prejudicar a an lise estat stica e a avalia o dos demais participantes O exemplo 5 apresenta um exemplo de an lise de falha relacionada ao programa INTERPRETA O DOS NDICES PARA EN
80. por faixas de concentra o embora a an lise possa ser feita em conjunto impor tante separar os dados por faixas de concentra o similares do controle para ser poss vel identificar comportamento diferenciado quando presente A figura 14 ilustra uma an lise hist rica de coeficiente de varia o obtido em controle interno Supondo um processo sem altera es durante os dois ltimos anos com o uso de um material de con trole em dois n veis com troca de lotes a cada seis meses ac mulo de cerca de 120 dados por lote elaborou se o gr fico de barras com os CVs acumulados Observa se que embora os CVs n o sejam iguais eles apresentam resultados pr ximos e abaixo de 5 Embora o primeiro per odo analisado pare a ter um CV distinto e mais baixo que os demais um simples teste estat stico teste F pode demonstrar que a diferen a n o estatisticamente significante 5 N vel 1 N vel 2 Per odo Figura 14 Modelo de acompanhamento do coeficiente de varia o do controle interno Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade An lise hist rica do ensaio de profici ncia erro total e erro sistem tico e monitora o A an lise do desvio de um resultado individual pode ser usada para monitorar o erro total e o desvio m dio de uma rodada erro m dio relativo para monitorar o erro sistem tico A segunda op o s poss vel quando adotado um ensaio de profici ncia com m ltiplos materiais por rodada
81. primas e N mero de colaboradores atuantes e Processo de produ o com seus tempos de processamento e Prazo e Prioridades Os ndices de efici ncia gerados pela compara o dos n veis de produ o executados com aqueles planejados permitem determinar a precis o do planejamento o desempenho de cada rea e do sistema como um todo Novos paradigmas produtivos est o sendo introduzidos com os modernos sistemas de automa o laboratorial quais sejam qualidade flexibilidade e integra o A flexibilidade a capacidade de o sistema de produ o responder eficazmente s mudan as n o planejadas Elas podem ocorrer na demanda por produtos no fornecimento de insumos ou no processo produtivo propriamente dito A sua associa o com a redu o dos tempos de prepara o de equipamentos permite maior adaptabilidade s mudan as de curto prazo e auxilia na obten o de ganhos de produtividade Mendes enfatiza que em laborat rios hospitalares essa demanda por servi os de alta qualidade com tempos de expedi o cada vez mais curtos fazem com que esta flexibiliza o seja um grande desafio para os gestores da produ o O exemplo 7 apresenta um modelo de planejamento e controle da produ o laboratorial su gerido pelos autores OBJETIVOS DA QUALIDAD E32241718 21 O estabelecimento de objetivos de qualidade deve ser efetuado entre a equipe do laborat rio e o provedor da solu o de automa o com o prop sito
82. profissionais da sa de em raz o da coer ncia Essa estrat gia de especifica o da qualidade tem tamb m apresentado flexibilidade para se adaptar s tecnologias atualmente dispon veis 3 Limita o de especifica es baseadas no desempenho real do processo a discuss o frente ao uso do desempenho real do processo estado da arte que muitas vezes adotado como limite de aceita o por provedores de ensaio de profici ncia ver cap tulo II deste volume na se o Sele o crit rios de avalia o para determinar o desempenho do laborat rio gira em torno da possibilidade desse limite ser muito amplo frente qualidade desejada Para reduzir esse efeito j foram apresentadas propostas para definir especifica es da qualidade baseadas apenas nos sistemas anal ticos que apresentam os melhores desempenhos no programa Dentro deste contexto o trabalho elaborado por BIASOLI et al com dados de ensaio de profici ncia para colesterol no soro demonstrou que sistemas fechados componentes instrumentais metodol gicos e reagentes integrados apresentam melhores desempenhos que sistemas abertos equipamentos combinados com reagentes gen ricos usados no Brasil Essa discuss o chama a aten o para a necessidade de os la borat rios acompanharem o avan o da tecnologia e avaliarem o impacto dos sistemas dispon veis nos seus resultados o que pode ser feito adotando especifica es da qualidade baseadas nos melh
83. promo o de oz nio ou a fluoresc ncia UV A gua purificada deve conter menos que 500 ng g ppb Esse limite o mesmo dos usos farmac uticos e consistente com a classifica o CLRW do CLS Contagem de col nias de bact rias heterotr ficas Trata se de um m todo microbiol gico que usa a contagem de col nias formadas em meio de cultura ade quado para fazer essa estimativa Os esfor os iniciais da Committee of Bacteriologists of American Water Works Association para a padroni za o da contagem de bact rias em gua datam de 1895 o que culminou com a introdu o do m todo da contagem de col nias em placa na 12 edi o do Standards Methods Water Analysis em 1905 Os estudos demonstram que n o h composi o de meio de cultura tempo de incuba o temperatura de in cuba o ou tens o de oxig nio que satisfa am as necessidades fisiol gicas de todas as bact rias que podem estar presentes em amostras ambientais incluindo se a gua Podem ser empregados diferentes meios de cultura incluindo se gar simples R2A Agar e m HPC agar Os tr s s o considerados m todos n o seletivos mas cont m nutrientes e suprimentos para subsidiar o cresci mento das bact rias heterotr ficas gt 8 Os m todos para a contagem em placas s o agrupados em tr s m todo do derramamento em placa m todo de espalhamento em placa e m todo do filtro de membrana Os resultados s o fortemente influenciados pela escolha do m
84. quase sempre esf ricas com di metro inferior a 0 5 mm O processo consiste em passar a gua por um leito contendo essas part culas quando os c tions e anions presentes na gua v o deslocando e substituindo gradativamente os fons hidrog nio e hidroxila ativos das mesmas at satur las ou seja at que n o haja mais fons H e hidroxila para serem substitu dos Nesse ponto a resina tem que ser regenerada A regenera o consiste em um tratamento qu mico para recuperar a capacidade de troca i nica da resina Trata se de uma opera o inversa isto promove se a substitui o nas part culas das resinas dos c tions e nions sequestrados durante a opera o normal por ons Ht e OH respectivamente ELETRODEIONIZA O 821221617 um processo cont nuo onde a gua passa em canais migrando para o canal de eletrodo seguindo atrav s de membranas perme veis a nions e a c tions canais de purifica o e por fim pelo canal de concentra o O campo el trico criado faz com que os ons removidos transitem por canais onde ficam concentrados enquanto o produto transita por outro canal e estocado Para evitar a precipita o de carbonato de c lcio ou magn sio existem part culas de carv o ativado entre as resinas de troca i nica que s o continuamente regeneradas pela corrente el trica FILTRA O A filtra o um processo de separa o de part culas contaminantes presentes na gua com a util
85. que entre 50 100 C os erros na medida da resistividade sao inferiores a 0 25 dependendo do m todo utilizado e do efeito das impurezas na gua A temperatura na qual a gua pode ser medida varia ao redor de 25 C e nela a resistividade de 18 2 Mohm cm Quando exposta ao ar a resistividade da gua pura pode cair at 1 Mohm cm a 25 C devido solubiliza o do CO Isto se torna particularmente importante nas categorias de gua CLRW Clinical Laboratory Reagent Water nas quais a resistividade seja inferior a 10 Mohm cm a 25 C devendo se remover o CO dissolvido Por isso deve ser medida em linha A condutividade a fun o rec proca da resistividade A medida da resistividade tem se confirmado como um m todo confi vel sens vel e de baixa manuten o para monitorar a pureza da gua A compara o da medida da resistividade com o seu c lculo te rico permite avaliar o n vel de impurezas i nicas O resistiv metro deve ser calibrado seguindo se as instru es do fabricante ao menos uma vez ao ano Compostos org nicos totais TOC Para determinar os n veis de contaminantes org nicos presentes na gua s o empregados os analisa dores de carbono org nico total Geralmente esses equipamentos usam o mesmo princ pio ou seja oxidam os compostos org nicos gerando e medindo o g s carb nico produzido Os mecanismos para essa oxida o podem ser a combust o a oxida o ultravioleta com persulfato a
86. que necessitam de manipula o extensa do material e Mensurandos presentes em matrizes n o muito usuais e Materiais que podem trazer risco sa de durante o transporte e Ensaios realizados in vivo e Dificuldades geogr ficas para receber o programa Nesses casos 0 laborat rio deve assumir o papel do provedor e estabelecer um programa alternativo seguindo os requisitos descritos neste cap tulo incluindo identifica o dos ensaios a serem cobertos tipo de sistem tica do programa material a ser usado frequ ncia semestral pode ser razoavel convidados a participar modelo estat stico e de tratamento de dados etc Segundo o CLSI GP29 A2 os programas de controle de qualidade alternativo podem ser realizados de diferentes formas A tabela 4 apresenta as mais relevantes Tipo de controle Troca de amostras Split sample Amostras conhecidas de auditoria An lise de calibradores ou controles comerciais de valor conhecido Compara o Interlaboratorial An lise de resultados de pacientes Reavalia o dos resultados interpretativos Observa o Direta Estudos de Correla o Cl nica Tabela 4 Tipos de Controle de Qualidade Alternativos Descri o Al quotas de um mesmo material s o trocadas entre dois ou mais laborat rios interlaboratorial para avaliar a concord ncia e detectar erros ou dentro de um mesmo laborat rio intralaboratorial rean lise com outro m todo ou
87. que os limites de aceita o determinados por essa lei americana s o erros totais admiss veis baseados em requisitos cl nicos Essas e todas as outras propostas de especifica es da qualidade descritas neste cap tulo s o v lidas con tudo devem ser avaliadas frente sua base cient fica capacidade real de ser alcan ada e ao impacto na decis o m dica antes de serem implantadas Embora HAECKEL e WOSNIOK tenham recentemente proposto um modelo matem tico para determi nar especifica es da qualidade que ponderassem estes tr s pontos varia o biol gica base cient fica es tado da arte desempenho real e impacto na decis o m dica a an lise comparativa e pondera o t cnica sob todas essas informa es para a determina o dos par metros de especifica o em um laborat rio talvez seja a op o mais prudente nesta fase de amadurecimento do tema Segundo Sten Westgard enquanto a hierarquia proposta pelo consenso de Estocolmo define cinco n veis diferentes de abordagens pode se reduzi lo a tr s atitudes gerais e Arbitrariamente definida Essa abordagem inclui estado da arte e objetivos de atendimento le gisla o definidos pelas entidades reguladoras O objetivo aqui encontrar uma meta que a maioria dos laborat rios e m todos possa atender Assim seja qual for o desempenho b sico das metodologias no est gio atual essa a meta de desempenho aceit vel que deve ser atendida Dessa
88. que se denomina de pr instala o Para essa etapa recomenda se o reconhecimento por escrito por parte do fabricante empresa fornecedora que todas as exig ncias feitas na pr instala o para o funcionamento normal do equipamento fo ram atendidas evitando se reclama es e dissabores Nessas situa es o pessoal deve tamb m acompanhar efetivamente a instala o e obter a aprova o do novo equipamento A aceita o depende de uma fase de valida o realizada de maneira criteriosa Os procedimen tos e os crit rios para a aceita o s o espec ficos de cada tipo de sistema devendo ser elabora dos de acordo com os recursos dispon veis em cada laborat rio Outro ponto delicado acontece no momento da retirada de equipamentos para a realiza o de manuten es ou de servi os de calibra o o que requer registros espec ficos e aten o para as condi es vigentes do equipamento a ser retirado e na sua devolu o PROCEDIMENTOS REGISTROS E MANUAIS Os procedimentos relativos aos equipamentos visam a dar uniformidade operacional e possibi litar o uso e manuseio dos mesmos de acordo com as instru es dos fabricantes prolongando a sua vida til Devem ser documentos diretos e breves contendo informa es necess rias sobre o equipamento para esclarecer como efetuar se uma opera o segura Sugerem se os seguintes t picos em seu conte do e Dados de identifica o do equipamento e Principio de funcionamento
89. rio considerar esses aprimoramentos como um investimento para que o servi o seja reconhecido como um gerador de resultados confi veis e com excel ncia t cnica Uma equipe que se sente reconhecida e estimulada torna se cada vez mais motivada a buscar desempe nhos melhores no seu dia a dia Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Processo Automatizado Figura 2 A es a serem adotadas e caracter sticas a serem controladas para a efici ncia e efic cia de um processo automatizado O que determina o bom desempenho nos laborat rios cl nicos que possuem sistemas automatizados a aquisi o de insumos conjuntos diagn sticos e calibradores provenientes de fornecedores qualificados os quais produzem seus materiais de acordo com as boas pr ticas de fabrica o Esses produtos por sua vez devem ser utilizados segundo as instru es contidas nos procedimentos A valida o da nova tecnologia em automa o fornece evid ncias de que o sistema apresenta desempenho dentro das especifica es da qualidade de maneira a fornecer resultados v lidos As propriedades relacio nadas ao desempenho do sistema anal tico s o exatid o precis o sensibilidade anal tica especificidade anal tica recupera o anal tica intervalo anal tico de medida valores de refer ncia limite de detec o interferentes estabilidade de reagentes robustez e intera o com amostras A avalia o bem sucedida do novo sistema anal
90. rio insistir em comparar seus dados frente ao apresentado pelo fabricante Deve se lembrar que o foco principal do controle interno avaliar a reprodutibilidade do processo e n o a sua inexatid o e que o valor verdadeiro n o essencial neste contexto Capitulo 3 Controle Interno O ideal que a valora o de novos lotes de controle interno ocorra enquanto os lotes anterio res ainda estiverem em uso e garantindo a estabilidade do processo Essa valora o deve ocorrer com ao menos 20 dosagens diarias fato que 100 dados repre sentam de forma mais fidedigna a imprecis o do processo Por isso ideal que o laborat rio avalie a qualidade desses dados como a presen a de algum valor discrepante que deva ser retirado da amostragem e reavalie os dados ao longo do tempo a cada 20 dosagens acumu ladas por exemplo para verificar se as medidas iniciais s o representativas da realidade anal tica ou se necess rio fazer algum ajuste Em materiais que possuem validade curta a valora o em 20 dias consumiria boa parte do tempo dispon vel para o seu uso Nesse caso indica se uma valora o mais curta podendo se obter v rias medidas em um nico dia O cuidado obter tais dados em diferentes momentos do dia para minimizar a propaga o de erros pontuais e ficar atento para o comportamento ao longo do uso que poder indicar se algum desvio acabou por impactar ou n o estas medi das Uma possibilidade
91. rios acreditam trabalhar com todo o primor e fazer o melhor uso das ferramentas de controle de qualidade e de processo um resultado insatisfat rio no ensaio de profici ncia pode ser uma surpresa Contudo deve se ter em conta que o erro inerente ao processo laboratorial e por isso tais ferramentas se tornaram essenciais O importante utiliz las para minimizar e manter o erro sob controle de forma a n o impactar nos resultados dos pacientes Por isto a an lise e a interpreta o eficiente dos dados e resultados do ensaio de profici ncia s o fundamentais Os xitos alcan ados durante a investiga o de causas podem produzir informa es valiosas e benef cios para o laborat rio os fornecedores de sistemas anal ticos e insumos e para os pr prios provedores DADOS DISPONIBILIZADOS PELO PROVEDOR Os relat rios disponibilizados pelo provedor devem ter todos os dados necess rios para a an lise do laborat rio e entendimento dos crit rios adotados Al m da avalia o formal que j demonstra o atendimento ou n o a tais crit rios deve ter claramente identificado o resultado aceito para ensaio qualitativo o valor designado e o intervalo de resultados aceitos para ensaios quantitativos ndices relacionados avalia o individual de cada material ou conjunta todos os materiais de uma rodada quando disponibilizados s o especialmente teis e facilitadores para uma an lise mais direta de resultados quantitativo
92. simples de traba lho conjunto podem facilitar significativamente a execu o do controle Deve se ainda garantir a compa rabilidade dos participantes por similaridade do sistema anal tico ou dos padr es de leitura e reporte de caracter sticas qualitativas envolvidas na an lise por exemplo para a efetividade do controle alternativo Por fim importante que as partes estejam abertas discuss o dos resultados e caracter sticas dos seus processos poss veis diferen as para gerar um interc mbio de informa es proveitoso e capaz de auxili los no ajuste do protocolo adotado na identifica o de poss veis causas e na ado o de medidas de melhoria Para ensaios quantitativos deve se buscar cobrir valores ao longo da faixa clinicamente significativa de forma a representar a realidade do laborat rio Conforme a escassez ou facilidade de obten o de tais va lores isto pode ser vi vel apenas ao longo do tempo com m ltiplas rodadas Para ensaios qualitativos cujos resultados s o categ ricos positivo negativo presente ausente n o reativo reativo o controle alternativo pode ser feito quando houver formas de se determinar o diagn stico defini tivo e compar lo ao resultado esperado do ensaio Quando isso n o for poss vel ou quando compara es entre diferentes m todos ou laborat rios forem necess rias programas de troca de amostras podem ser valiosos apesar de dependerem da concord ncia de resultados entre os dif
93. valida o interna realizada pelo laborat rio ap s im planta o Sua fun o verificar se o uso na rotina est eficiente considerando ainda que a combina o reagente calibrador equipamento utilizada pelo laborat rio pode ser diferente da usada pelo fabricante no processo de valida o Quanto interpreta o dos resultados do ensaio de profici ncia deve se lembrar de que o resultado de um ensaio de profici ncia meramente uma fotografia da qualidade dos laborat rios participan tes no momento da sua execu o Um resultado inadequado em uma rodada espec fica n o deve ser Gestao da Fase Analitica do Laboratorio interpretado como um estado de incompet ncia do laborat rio visto que sinaliza um pro blema isolado que foi identificado para ser corrigido A maioria dos programas cont nuo para um acompanhamento em longo prazo fornecendo assim um retrato mais completo do dia a dia Ao se inscrever num ensaio de profici ncia um laborat rio deve buscar uma oportunida de de melhoria do seu processo anal tico Deve participar ativamente reproduzir no ensaio de profici ncia exatamente a sua rotina para garantir que suas avalia es correspondam sua realidade a fim de identificar falhas quando existirem ou evidenciar a conformidade dos seus processos TIPOS DE PROGRAMAS Os ensaios de profici ncia variam conforme o objetivo que se deseja alcan ar com a natureza dos materiais envolvidos
94. 1 12 7 Desempenho do Laborat rio ltimo ano Controle Interno acumulada 2 8 7 3 Ensaio de Profici ncia m ximo 3 1 Calculado Estudo de Precis o valida o 2 4 5 9 Estudo de Exatid o valida o 1 9 Calculado Como o laborat rio optou por especifica es com base no erro total este foi analisado e usado para a defini o do crit rio independentemente da magnitude das parcelas dos erros aleat rio e sistem tico Os dados demonstram que para o erro total o laborat rio apresenta um desempenho compat vel com a recomenda o do NCEP 8 9 e a varia o biol gica desejada 8 5 Como ambos eram preconizados no planejamento e o ltimo mais r gido este foi selecionado Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 4 DETERMINA O DE ESPECIFICA O DA QUALIDADE PARA HEMOGLOBINA GLICADA O laborat rio descrito no exemplo 1 est determinando a especifica o da qualidade para hemoglo bina glicada em sangue total Como tem dois sistemas anal ticos A e B para essa determina o al m de levantar as poss veis especifica es da qualidade para este ensaio levantou tamb m os dados de desempenho destes sistemas no controle de qualidade para compar los conforme apre sentado na tabela E4 1 Tabela E4 1 Dados de especifica o e de desempenho para hemoglobina glicada Caracter stica Erro Aleat rio EA Erro Sistem tico ES Erro Total ET Recomenda o da SBPC ML M ximo 5
95. 8 n 30 2008 Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio como assegurar a qualidade na pr tica Carla Albuquerque de Oliveira e Elizabete Mendes 12Edi o ControlLab 2010 p 103 104 http Awww controllab com br pdf gestao fase analitica voll pdf Acesso em 16 Maio 2011 VIEIRA A J Garrett J M Understanding interobserver agreement The Kappa Statistic Farm Med 2005 37 5 360 363 Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio como assegurar a qualidade na pr tica Carla Albuquerque de Oliveira e Elizabete Mendes 12Edi o ControlLab p 73 75 http Avww controllab com br pdf gestao fase analitica voll pdf Acesso em 16 Maio 2011 Gilberto Costa Camarinha Nelson Medeiros Junior Rafael Monsores Lopes E ree ee ee Capitulo 3 CONTROLE INTERNO Laborat rios cl nicos existem no pa s ha mais de 150 anos apoiando m dicos no diagn stico e no tratamento de doen as Desde seu surgimento qualidade era uma preocupa o dos que atuavam na realiza o dos exames visto seu impacto na sa de p blica T cnicas rudimentares e manuais exigiam muito tempo para a execu o das an lises e tornavam o cuidado o conhecimento e a experi ncia do profissional os pilares para um bom padr o de qualidade A demanda crescente por exames e maior agilidade na sua libera o impulsionou a ind stria de an lises que na d cada de 1960 introduziu no Brasil processos automatizados Essa inova o trouxe benef cios evidente
96. ACC Press 2001 PETERSEN H FRASER C G Strategies to set global analytical quality specifications in laboratory medicine 10 years on from the Stockholm consensus conference Accred Qual Assur 2010 15 323 330 WESTGARD J BARRY P Cost Effective Quality Control Managing the Quality and Productivity of Analytical Processes Washington DC AACC Press 1986 CLSI Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods Approved Guideline First Edition CLSI EP21A vol 23 n 20 2003 BUTTNER J et al International Federation of Clinical Chemistry provisional recommendation on quality control in clinical chemistry I General principles and terminology Clin Chem 1976 22 532 40 WESTGARD J Precision and accuracy concepts and assessment by method evaluation testing Crit Rev Clin Lab Sci 1981 13 283 330 FRASER C Biological Variation From Principles to Practice Washington DC AACC Press 2001 Norma PALC Vers o 2010 Programa de Acredita o de Laborat rios Cl nicos SBPC ML AMB Dispon vel em http Avww sbpc org br up Oad conteudo 320110223102945 pdf Acesso em 20 de junho de 2011 MENDES M E ROMANO P Valida o de sistema anal tico In Oliveira CA Mendes ME Org Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio como assegurar a qualidade na pr tica Rio de Janeiro ControlLab 2010 p 119 143 BERLITZ F HAUSSEN M Valida o do Analisador Vitros ECi para Perfil Hormonal e Ferritin
97. ATCC que podem ocasionar perda das ca racter sticas originais das cepas padr es identifica o de cepas ATCC contaminadas espessura impr pria do meio falha nos equipamentos disco n o posicionado corretamente no gar pro blema com o gar entre outros Esse monitoramento pode ser feito atrav s do gr fico de Levey Jennings novamente seguindo a estrat gia e a pr tica de controle de ensaios quantitativos Ensaios semi quantitativos devem ser monitorados por uma sistem tica de controle espec fica conforme a demanda do ensaio Como exemplos podem se citar metodologias para s filis como VDRL TPHA cujo controle deve ajudar a avaliar a sensibilidade do processo de an lise Nesse caso ensaios n o trepon micos a orienta o do Minist rio da Sa de que o laborat rio utilize um controle interno com titula o conhecida para monitorar a poss vel perda da sensi bilidade do ant geno Ensaios quantitativos s o aqueles em que a quantifica o de um mensurando o prop sito da an lise e o dado disponibilizado para o usu rio A sistem tica de controle adotada para esse tipo de ensaio padronizada e amplamente discutida neste cap tulo Vale ressaltar que para esse tipo de controle imprescind vel que os profissionais envolvidos nas an lises tenham um conhecimento b sico de estat stica e que entendam toda a estrat gia e aplica o envolvida para colher os benef cios desta ferramenta MATERIAL DE CONTROLE M
98. BF R2 2008 pag 1683171 revalidacao sist pdf Acesso em 18 de maio de 2011 Lv 18 19 20 21 22 23 24 20 26 27 28 29 30 31 Capitulo 5 Agua Reagente TRUMAN S L BEVILACQUA A C MORASH K R The fundamental conductivity and resistivity of water Electrochemical and solid state letters 8 1 E16 E19 2005 ABNT ASSOCIA O BRASILEIRA DE NORMAS T CNICAS Requisitos gerais para a compet ncia de laborat rios de ensaio e calibra o NBR ISO IEC 17025 2005 Rio de Janeiro 2005 Brasil Minist rio da Sa de Portaria SVS MS n 518 de 25 de mar o de 2004 Estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigil ncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padr o de potabilidade e d outras provid ncias Di rio Oficial da Uni o Bras lia 26 mar 2004 BREDA E M Filtra o para obten o de gua para an lises laboratoriais Dispon vel em http Amww tratamentodeagua com br R10 Biblioteca Detalhe aspx codigo 1213 Acesso em 20 de maio de 2011 ALENCAR J R B et al Estrat gia para valida o de um sistema de tratamento de agua de uma ind stria farmac utica Rev Bras Farm v 85 n 35 p 85 88 2004 Dispon vel em http www revbrasfarm org br pdf 2004 V85 N3 2004 pag 85a88 pdf Acesso em 18 de maio de 2011 MENDES M E ROMANO P Valida o de sistema anal tico In MENDES M E OLIVEIRA C A Gest o da fa
99. C302 2005 determina ainda a normaliza o dos provedores de ensaio de profici ncia por resolu o espec fica mas at o momento n o foi publicada em car ter definitivo Existem algumas normas internacionais que descrevem requisitos gerais para pro vedores que podem oferecer uma base para a determina o de crit rios de sele o e qualifica o deste servi o pelos laborat rios A ISO IEC 17043 2010 Ava lia o da conformidade requisitos gerais para ensaios de profici ncia a mais recente Outras similares e ainda em vigor sao ILAC G13 08 2007 EURACHEM Guide PT Schemes 2000 traduzido pela Anvisa e Protocolo Harmonizado da IUPAC Existe ainda a norma 1S013528 que descreve diversos m todos estat sticos apli c veis para ensaio de profici ncia O Anexo C da ISO IEC 17043 2010 discorre sobre a sele o e uso do ensaio de profici ncia e lista caracter sticas do programa que devem ser consideradas pelos laborat rios Entre as quais se devem incluir Cobertura do programa Frequ ncia do programa Disponibiliza o de informa es sobre o programa Log stica de distribui o Qualidade dos materiais Tratamento de dados e modelo estat stico Crit rios de avalia o para determinar o desempenho do laborat rio Relat rios do programa e prazos para relato do desempenho so oo Sl 205 cm o IN a Pol tica de sigilo 10 Custos Selos de qualidade requisitos gerais de gest o e a
100. Col gio Americano de Patologistas Rafael Monsores Lopes Bi logo Supervisor da Gest o de Servi os Controle de Qualidade e Indicadores da ControlLab AGRADECIMENTOS Nossos agradecimentos vao para todos aqueles que acreditaram neste projeto nos apoiaram e nos ajudaram a realiz lo A Dire o da ControlLab pelo apoio incondicional aos autores que compartilharam seu conhecimento e dedicaram um tempo precioso da sua vida para compartilhar seu conhecimen to a equipe de Marketing da ControlLab que literalmente deu forma a este livro aos amigos e familiares de todos que participaram deste projeto pelo carinho e compreens o frente as inevit veis aus ncias e a todos que de alguma forma contribu ram para esta publica o Carla e M Elizabete SUMARIO lE aE TEU T O ee a eee ara E AE o E ELNE AE EE NEE E A ODOR PC E 9 Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade 11 Carla Albuquerque de Oliveira Fernando de Almeida Berlitz Cap tulo 2 Ensaio de Profici ncia sic ssssscicssssssssanssssnstussnsassnstsuebiisssnssissniilesvaissesasstaitcssaisbudiin lias 47 Adriana S Carla Albuquerque de Oliveira Luiza Bottino Cap tulo 3 Controle Interno 97 Gilberto Costa Camarinha Nelson Medeiros Junior Rafael Monsores Lopes Cap tulo 4 Controle de Processo Automatizado iii 127 Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumita Capitulo a Agua Reagente pas desde 163 Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumit
101. ET esse o valor do erro na medida anal tica que se excedido poderia causar um resultado de qualidade inaceit vel Trata se da especifica o da qualidade anal tica que pode ser deter minada a partir de diferentes bases conforme descrito no cap tulo I deste volume B Avaliar o desempenho do sistema anal tico para obter estimativas da imprecis o e da inexatid o e Imprecis o o erro aleat rio pode ser estimado calculando se o coeficiente de varia o CV acumulado do controle interno quando se trata de um processo existente no laborat rio Quando se trata de um novo ensaio ou processo este pode ser obtido ap s a dosagem do controle interno em vinte corridas e Inexatid o o erro sistem tico pode ser estimado a partir do erro m dio relativo de uma rodada de ensaio de profici ncia conforme descrito na se o An lise de Resultados e Registros do cap tulo II deste volume Quando se trata de um novo ensaio ou processo pode se obter este dado da valida o com base na equa o da reta de regress o Y 1 bX obtida na compara o entre o processo novo Y e o de refer ncia X Primeiro deve se calcular os valores de Y para valores de X importantes para a decis o m dica esses valores podem ser obtidos em tabelas de n veis de decis o m dica ou determinados pelo corpo cl nico do laborat rio Em seguida estima se o erro sistem tico com base na f rmula Y X X1 100 C Calcular o erro sistem tico cr ti
102. EVALIDA ES DE SISTEMAS DE PURIFICA O DE AGUA2 22 15 2216 A valida o uma etapa importante na implanta o de um novo sistema de purifica o de gua e auxilia a garantia de qualidade da produ o Esta atividade foi regulamentada pela Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria Anvisa Trata se de uma sistem tica documentada definida pelos respons veis t cnicos do servi o que proporciona confiabilidade e seguran a Essa metodologia garante o atendimento de determi nadas especifica es e atributos de qualidade antes do uso na pr tica laboratorial cotidiana desse sistema purificador a partir da coleta e an lise de evid ncias que sustentam a completa efici ncia do processo Um planejamento envolvendo todas as etapas de execu o da valida o recomendado o qual se denomina plano de valida o O protocolo sugerido inclui a descri o do sistema a ser validado os objetivos da valida o a defini o dos respons veis os procedimentos empregados as an lises f sico qu micas e micro biol gicas o teste de integridade dos filtros a frequ ncia de realiza o a indica o do ponto de coleta da amostra os crit rios de aceita o e os registros a serem efetuados Ao produto dessa aplica o denomina se Relat rio de Valida o Recomendam se a demonstra o da compet ncia t cnica dos profissionais envolvidos a rastrea bilidade do material utilizado as condi es de calibra o dos e
103. Esse conjunto de fatores associado maior conscientiza o do consumidor quanto aos seus direitos trouxe tamb m preocupa es redobradas por parte dos gestores dos laborat rios com a confiabilidade das medi es que realizam no dia a dia do laborat rio cl nico Importante relembrar a defini o de calibra o como o conjunto de opera es que relacionam os valores indicados com aqueles de uma grandeza determinada por um padr o de refer ncia sempre que se empregam equipamentos de medi es Quaisquer equipamentos que efetuem medidas no laborat rio devem ter asseguradas as suas condi es metrol gicas com o uso de padr es rastre veis tendo o servi o sido realizado por profissional devidamente habilitado EQUIPAMENTOS CR TICOS Um ponto a se destacar na cataloga o s o os equipamentos cr ticos ao processo produtivo cuja determina o um desafio aos gestores uma vez que devem ser tratados de forma dife renciada a fim de evitar danos humanos financeiros e ambientais empresa aos colabora dores e sociedade S o considerados equipamentos cr ticos dentro do laborat rio aqueles que afetam diretamen te a qualidade do produto final e que se tornam gargalos produ o laboratorial gerando alto custo com paradas n o programadas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio A decis o de estabelecer o conjunto de equipamentos nessa categoria depende de m ltiplos crit rios de uma competente coleta
104. Glicada AIC Dispon vel em http Avww sbpc org br upload conteudo 320090402145957 pdf Acesso em 30 junho 2011 Adriana Sa Carla Albuquerque Luiza Bottino E eg eg Se Capitulo 2 ENSAIO DE PROFICI NCIA Para produzir dados confi veis e consistentes o laborat rio deve implementar um progra ma adequado de garantia da qualidade e uma rotina de monitoramento de desempenho O ensaio de profici ncia uma dessas rotinas uma ferramenta de controle de qualidade eficaz na determina o do desempenho da fase anal tica do laborat rio Quando utilizada em conjunto com o controle interno e uma gest o comprometida com a qualidade auxilia na promo o do conhecimento dos processos de an lise e garante ao laborat rio a confia bilidade dos seus resultados O ensaio de profici ncia e o controle interno t m fun es complementares juntos t m o prop sito central de identificar a presen a de poss veis erros anal ticos possibilitando ao laborat rio a implanta o de a es para eliminar as causas dos mesmos O ensaio de profici ncia realiza um acompanhamento das tend ncias dos processos inexati d o comumente relacionadas a caracter sticas de linearidade especificidade sensibilidade interferentes e calibra o A demanda por este servi o e outras ferramentas de controle existe porque a varia o dos re sultados inerente ao processo ou seja os resultados sempre ter o alguma varia o
105. ICO DE ESPECIFICA ES OPERACIONAIS OPSpecs As etapas descritas a seguir s o os passos para a defini o da estrat gia baseada no erro sistem tico cr tico gr fico de poder e gr ficos OPSspecs normalizados A Definir os requisitos de qualidade e avaliar o desempenho do sistema anal tico inexatid o e imprecis o conforme descrito nos t picos A e B de Estrat gia Baseada em Tabela de Sele o B C lculo do ponto de opera o localizar a estimativa de imprecis o EA do processo no eixo X e a estimativa da inexatid o EA no eixo Y A coordenada X obtida pela f rmula EA ET 100 e a coordenada Y por ES ET 100 utilizando todos os dados brutos em percentual ou na unidade de medida do mensurando C Gr fico OPSpecs normalizado existem gr ficos com 90 de poder de detec o AQA de erro e 2 an lises de controle 50 de poder de detec o de erro e 2 an lises de controle e os demais s o constru dos com o mesmo poder de detec o de erro para 3 4 e 6 an lises de controle Ao lado do gr fico h uma tabela que mostra a probabilidade de falsa rejei o para cada linha e as melhores regras de decis o que devem ser utilizadas de acordo com o ponto de opera o calculado Estes gr ficos podem ser obtidos no endere o eletr nico http Ammw westgard com calculators normcalc htm Capitulo 3 Controle Interno D Relacionar o ponto de opera o nos gr ficos e escolher a melhor op o Escolher a
106. ISO 31000 2009 Gest o de riscos Princ pios e diretrizes ADAMS F Traceability and analytical chemistry Accred Qual Assur v 3 p 308 316 1998 ABNT ASSOCIA O BRASILEIRA DE NORMAS T CNICAS NBR NM ISO 17511 Produtos m dicos para uso em diagn stico in vitro Medi o de quantidades em amostras biol gicas Rastreabilidade metrol gica de valores designados a calibradores e materiais de controle 2010 EURACHEM CITAC Guide Traceability in chemical measurements A guide to achieving comparable results in chemical measurement 2003 KONIECZKA PThe role of and the place of method validation in the quality assurance and quality control QA QC system Critical Reviews in Analytical Chemistry v 37 p 173 190 2007 PRIVETT B J JAE HO SHIM J H SCHOENFISCH M H Electrochemical sensors Anal Chem v 80 n 12 p 1499 2008 REICHSTEIN E The importance of preanalytical factors in Immunodiagnostic testing Dispon vel em http Avww medical siemens com siemens en_GLOBAL gg_diag_FBAs files tech report sample_handling ZB215 A pdf Consultado em 23 de junho de 2011 ABNT ASSOCIA O BRASILEIRA DE NORMAS T CNICAS NBR ISO 9000 2005 Sistemas de gest o da qualidade Fundamentos e vocabul rio VERMEER H J THOMASSEN E DE JONGE N Automated processing of serum indices used for interference detection by the laboratory information system Clin Chem v 51 n 1 p 244 247 2005 DANZER K CURRIE L A Guidelines for
107. Identifica o N equipamento Nome Marca Modelo N de s rie Voltagem Hz Consumo M ximo Frequ ncia Data de aquisi o chegada do equipamento Localiza o Descri o do Equipamento Dimens es Peso Caracter sticas gerais Parceiros comerciais Representante distribuidor Corrente El trica A Pot ncia WwW Manuten o corretiva Nome Fone Fax e mail endere o Manuten o preventiva Nome Fone Fax e mail endere o Peridiocidade Quem executa Fun o Di rio Semanal Quinzenal Mensal Bimestral Semestral Anual Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 5 FOLHA DE MANUTENCAO DE EQUIPAMENTO Identifica o Nome Modelo Fabricante C digo Usos Servi os de Manuten o Preventiva Corretiva Data Atividades Respons vel Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado EXEMPLO 6 EQUIPAMENTOS CRITICOS a E Data de Data de Data de N documento esenta Nome do Equipamento Artigo Lote Apresenta o Validade Recebimento Entrega de Entrega Armazenamento Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 7 PLANEJAMENTO E CONTROLE DE PRODUCAO LABORATORIAL Periodo Responsavel Previs o de produ o para o per odo Previs o de produtividade para o per odo exames hora homem trabalhada Previs o de faturamento para o per odo R Previs o de gastos para o per odo R Plano de
108. L R Proposals for the description and measurement of carry over effects in clinical chemistry Pure Appl Chem v 63 p 302 306 1991 JI J Z MENG Q H Evaluation of interference of hemoglobin bilirrubin and lipids on Roche Cobas 6000 assays Clin Chimica Acta v 412 p 1550 1553 2011 LIPPI G et al Haemolysis an overview of leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories Clin Biochem Lab Med v 46 n 6 p 764 772 2008 LIPPI G et al Recommendations for detection and management of unsuitable samples in clinical laboratories Clin Biochem Lab Med v 45 n 6 p 728 73 2007 LIPPI G PLEBANI M The importance of incident reporting in laboratory diagnostics Scand J Clin Lab Investigation v 69 n 8 December p 811 814 2009 LOPIS M A L et al Quality Assurance in the Preanalytical Phase Applications and Experiences of Quality Control p 185 2003 Dispon vel em http www intechopen com source pdfs 14842 InTechquality assurance in the preanalytical phase pdf SMORGORZEWSKA A et al Paraprotein interference in automated chemistry analyzers Clin Chem v 50 n 9 p 1691 1693 2004 TRUCHAUD A et al New tools for laboratory design and management Clin Chem v 43 n 9 p 1709 1715 1997 KAY J Technology to improve quality and accountability Clin Chem Lab Med vol 44 n 6 p 719 723 2006 SHEPARD J et al Use of haemolysis index to estimate potassium concentration in in vitro haemolysed serum sampl
109. Manuten o fun o estrat gica 2 ed Rio de Janeiro Qualitymark 2001 HELMANN D Practical factors for successful technology adoption Dispon vel em http www createandsustain com download practical factors for successful technology adoption pdf Acesso em 26 de maio de 2011 BLANCHARD B S e FABRYCKY W J Systems Engineering and Analysis 3rd Edition Prentice Hall Englewood Cliffs NJ 1998 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumita E eg eg ee Capitulo 5 GUA REAGENTE A gua um recurso natural essencial vida e fundamental que o processo de gest o desse precioso elemento busque m ximas efici ncia e efic cia na sua utiliza o No laborat rio cl nico em raz o das suas propriedades f sico qu micas peculiares poss vel realizar um controle efetivo da sua qualidade atrav s da mensura o de alguns par metros tais como a condutividade a resistividade a medida do pH e o grau de dureza As aplica es da gua no laborat rio v o desde a sua utiliza o na lavagem de vidrarias passando por dilui es pelo preparo de solu es pela reconstitui o de reagentes e materiais de controle at o seu uso em sofisticadas t cnicas para estudo molecular para an lises cro matogr ficas ou por espectrometria de massas entre outros Este cap tulo prop e se a discutir o papel da gua enquanto reagente de grande import ncia p
110. No exemplo 1 apresentada uma sugest o de requisitos para a avalia o de provedores de ensaio de profici ncia que pode ser adotada na sele o de um provedor mediante uma an lise pr via do servi o oferecido e tamb m na avalia o peri dica para a sua qualifica o O laborat rio pode us la da forma como considerar mais conveniente Responder a cada pergunta com sim n o parcialmente ou n o aplic vel Determinar uma pontua o para cada pergunta gra dua o simples de import ncia matriz GUT ou outro modelo e uma pontua o relativa m nima desej vel para qualificar o provedor programa Uma possibilidade simples de determinar uma nota final para o provedor pontuar as respostas 2 sim 1 parcial e O n o Ao final somam se os pontos acumulados dividem se pela pontua o m xima a ser alcan ada quantidade de perguntas aplic veis com sim parcial ou n o multipli cado por 2 e multiplica por 100 Assim obt m se uma nota frente aos requisitos avaliados em uma escala de O a 100 Esses requisitos podem tamb m ser acrescidos de t picos diretamente relacionados ao provedor como compet ncia t cnica do mesmo conhecimento demonstrado pela sua equipe confiabilidade associada a sua imagem etc ROTINA DE PARTICIPA O Para participar ativamente e obter o resultado pretendido com o ensaio de profici ncia o laborat rio deve inicialmente definir um respons vel pelo programa Esse respons vel muitas v
111. ONTROLE INTERNO A padroniza o do controle interno uma das etapas mais importantes do gerenciamento da quali dade nos laborat rios cl nicos A adequada defini o da sistem tica de controle interno depende do monitoramento do atendimento s especifica es da qualidade para cada ensaio anal tico e conse quentemente da relev ncia cl nica dos resultados laboratoriais gerados Assim as especifica es da qualidade s o os norteadores na defini o da sistem tica de controle interno a ser empregada para cada ensaio laboratorial A estrat gia de controle ou o desenho a ser utilizado inclui definir as regras de controle o n me ro de materiais de controle e o n mero de corridas anal ticas Existem v rias abordagens dispon veis para definir a estrat gia a partir das especifica es da qualidade entre elas e C lculo do erro sistem tico cr tico para a defini o da estrat gia de controle por meio das tabelas de sele o de regras de controle e C lculo do erro sistem tico cr tico e utiliza o com os gr ficos de poder para a defini o da estrat gia de controle por meio dos gr ficos OPSpecs e Utiliza o da m trica sigma Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade Essas estrat gias ser o detalhadas no cap tulo III deste volume A seguir ser o tratados al guns aspetos te ricos referentes m trica do erro sistem tico cr tico gr ficos de poder e gr f
112. SAIOS QUANTITATIVOS Os ndices obtidos em uma rodada para um determinado ensaio devem ser analisados em conjunto A avalia o da distribui o desses ndices produz an lises mais ricas e capazes de auxiliar o laborat rio na identifica o das causas em compara o com a an lise individual dos indices de cada resultado Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Tabela 2 Rela o de comportamentos previstos para indices e sua correla o com erro prov vel e poss veis a es para identifica o e corre o do erro Comportamento do ndice ndices com valores muito pr ximos e mesma base crit rio do provedor meta do laborat rio desvio padr o similar ou valor designado ndices com grande varia o entre eles valores muito diferentes como positivos e negativos e grande amplitude ndices aberrantes valores muito discrepantes e invertidos por exemplo 10 e 15 ndices fora do especificado para concentra es altas ou baixas alguma concentra o espec fica Tipo de Erro Prov vel Indica o de erro sistem tico Casos 1 e 2 Ind cios de varia o aleat ria fora de controle Caso 3 Ind cio de troca de material ou resultado no momento do reporte do dado Caso 4 Ind cio de problema de linearidade A o Deve se come ar por avaliar possibilidade de falhas na calibra o configura o do sistema e interfer ncia Devem se analisar dados de co
113. SBN 978 85 63896 01 8 1 Laborat rios de patologia cl nica Administra o 2 Laborat rios m dicos Administra o 3 Laborat rios de patologia cl nica Controle de qualidade 4 Laborat rios m dicos Controle de quali dade 5 Gest o da qualidade total I Oliviera Carla Albuquerque de Oliveira 1974 II Mendes Maria Elizabete 1958 III S rie 11 4738 CDD 616 075 CDU 616 076 29 07 11 02 08 11 028411 Todos os direitos de publica o reservados a ControlLab Controle de Qualidade para Laborat rios LTDA Rua Ana Neri 416 20911 442 Rio de Janeiro RJ Telefone 21 3891 9900 Fax 21 3891 9901 email contato controllab com br www controllab com br proibida a reprodu o total ou parcial deste volume de qualquer forma ou por quaisquer meios sem o consentimento expresso da editora 2011 IMPRESSO NO BRASIL BIOGRAFIAS Carla Albuquerque de Oliveira organizadora Engenheira Qu mica P s graduada em Engenharia de Produ o da UFRJ INT em Gest o de Ser vi os S nior Service MBA do IBMEC RJ e MBA Marketing da COPPEAD Gestora de Servi os Controle de Qualidade e Indicadores da ControlLab Membro do Grupo Assessor da ControlLab para Controle de Qualidade e Indicadores Laboratoriais Maria Elizabete Mendes organizadora M dica Patologista Cl nica Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo FMUSP Chefe de Se o T cnica de Bioqu mica de S
114. Verification and Quality Assurance of Automated Hematology Anayzers Proposed Standard Second Edition CLSI H26P2 Vol 29 n 19 2009 BERLITZ F A Controle da Qualidade no laborat rio cl nico alinhando melhoria de processos confiabilidade e seguran a do processo J Bras Patol Med Lab vol 46 n 5 p 353 363 2010 WESTGARD JO et al Combined Shewhart cusum control chart for improved quality control in clinical chemistry Clin Chem 23 pp 1881 1887 1977 WESTGARD J O Internal quality control planning and implementation strategies The Association of Clinical Biochemists 2003 WESTGARD J O Multirule and Westgard Rules What are They Traduzido pela ControlLab 2003 Dispon vel em www westgard com ou www controllab com br Acesso em 20 de maio de 2011 WESTGARD J O The Do s and Don ts of Quality Control Implications for Future QC Technology Traduzido pela ControlLab 2005 Dispon vel em www westgard com ou www controllab com br Acesso em 20 de maio de 2011 BULL BS ELASROFF RM and HEILBRON DC A study of various estimators for the derivation of quality control procedures from patient erythrocyte indices Am J Clin Pathol 1974 Vol 61 4 473 81 CEMBROWSKI GS and WESTGARD JO Quality control of multichannel hematology analyzers evaluation of Bull s algorithm Am J Clin Pathol 1985 Vol 83 3 337 45 WESTGARD JO SMITH FA and MOUNTAIN PJ Design and assessment of average of normals AON patient
115. a Prefacio PREFACIO A qualidade j foi um diferencial de mercado e hoje uma condi o de sobreviv ncia em todos os segmentos da ind stria e da presta o de servi os Na rea de sa de a percep o de qualidade tem ganhado muitas formas e os tomadores de servi os laboratoriais m dicos pa cientes e familiares fontes pagadoras e pesquisadores a tem exigido de maneira cada vez mais frequente e consistente Somando se a isso os avan os tecnol gicos a amplia o das op es de exames a complexidade cada vez maior dos processos laboratoriais a competi o mercadol gica e os desafios econ micos do setor de sa de os laborat rios t m profissionalizado sua gest o e buscado cada vez mais a efic cia dos seus processos e a efici ncia do seu neg cio Dentro desse contexto as ferramentas de gest o v m ganhando espa o e os profissionais do setor cada vez mais buscam conhecimento para agregar valor ao seu ambiente de trabalho Ferramentas antigas ganham uma nova vis o e novas passam a integrar a lista de a es para otimizar melhorar e modernizar a rotina laboratorial O objetivo final sempre o mesmo prover laudos confi veis de forma sustent vel Embora esse pro p sito venha se perpetuando as formas para se chegar a esse resultado t m se renovado O desafio que se coloca para os profissionais o de atualizar se e implantar inova es a cada momento O primeiro volume desta cole o se dedicou a
116. a es previamente registradas As suas extens es estendem se desde a rastreabilidade dos resultados at ao n vel dos padr es A rastreabilidade dos resultados mais ampla envolve as demais e est fortemente relacionada com a rastreabilidade de um m todo Um m todo considerado rastre vel quando ele produz resultados que se caracterizam por inse rirem se dentro de refer ncias bem definidas isto s o validados e t m n veis de incerteza conhecidos Um n vel cr tico est na rastreabilidade dos padr es pois afeta todos os demais O conceito de rastreabilidade uma heran a da metrologia sob o ponto de vista das medidas de gran dezas f sicas como massa comprimento tempo e temperatura tamb m aplic veis ao laborat rio na gera o dos laudos de exames Sob o enfoque do produto ela relaciona se com a origem dos materiais utilizados os componentes do sistema empregado para produzi lo o hist rico do seu processamento sua distribui o e a localiza o at a entrega A manuten o dessa cadeia de informa es interligadas que permeiam todas as etapas do exame uma das caracter sticas dos servi os da patologia cl nica que efetuam as boas pr ticas E portanto uma das formas de promo o da qualidade nos servi os de medicina laboratorial O exemplo 1 traz a sugest o dos autores de um mecanismo para registrar a verifica o peri dica dessa rastreabilidade A credibilidade dos dados anal ticos
117. a o dos equipamentos deve seguir as recomenda es dos fabricantes considerando se a intensidade do seu uso A manuten o preventiva no sistema de purifica o de gua e a regularidade na aplica o dos pre ceitos de boas pr ticas s o formas para minimizar problemas para o laborat rio COLETA DE AMOSTRA essencial que o procedimento de coleta seja rigoroso e padronizado para que as an lises f sico qu micas e microbiol gicas possam refletir corretamente a situa o vigente do sistema avaliado O passo inicial envolve um local de coleta que seja representativo pelo menos um na entrada do abastecimento e outro imediatamente ap s a sua purifica o Havendo conex es recomenda se que se fa a uma coleta pr xima a esse ponto As amostras devem ser coletadas em frascos est reis constitu dos de material inerte e certificados que s o livres de pirog nio Capitulo 5 Agua Reagente O frasco deve ser enxaguado previamente com alcool isoprop lico para desinfeta los A t cnica de coleta utilizada deve ser feita com assepsia evitando se o contato com a pele ou meio ambiente O procedimento de coleta simples mas requer um profissional que tenha sido preparado para efetu lo de maneira correta e reprodut vel O frasco deve ser preenchido at 85 do seu volume total O transporte deve ser feito sob refrigera o 2 8 C com o frasco protegido da a o da luz e tampa bem vedada As an lises de
118. a Newslab Ed 48 2001 CLSI Evaluation of Precision Performance of Quantitative Measurement Methods Approved Guideline Second Edition CLSI EP5A2 vol 24 n 25 2004 WESTGARD J Basic Method Validation Madison Westgard QC 1999 CLSI Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Sample Approved guideline Second Edition CLSI EP9A2 vol 15 n 17 2002 BERLITZ F Controle da qualidade no laborat rio cl nico alinhando melhoria de processos confiabilidade e seguran a do paciente J Bras Patol Med Lab 2010 v 46 n 5 p 353 363 BERLITZ F HAUSSEN M Seis sigma no laborat rio cl nico impacto na gest o de performance anal tica dos processos t cnicos J Bras Patol Med Lab 2005 v 41 n 5 p 301 12 WESTGARD J Regras M ltiplas e Regras de Westgard Gr ficos da Fun o Poder Dispon vel em http Amww controllab com br pdfAvestgard powerfunction pdf Acesso em 20 de junho de 2011 1999 Stockholm Consensus Statement Dispon vel em www westgard com 1999 stockholm consensus statement htm Acesso em 11 de junho de 2011 19 20 21 22 23 24 25 26 20 28 29 30 31 32 33 34 35 Determination of analytical performance goals for laboratory Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade procedures based on medical requirements Technical Report ISO DIS 15196 ISO TC 212 WG 3 N70 2001 05 30 BASQUES J C Especifica es da Qualidade Anal
119. a o que pode estar relacionado a pipeta desajustada erro na calibra o do equipamento kit com a reatividade baixa lote vencido gua contaminada etc DP DP 2 1 M dia O ET Figura 5 exemplo de gr ficos de Levey Jennings com dois n veis O primeiro apresentando aumento de varia o aleat ria e o segundo um desvio sist mico Muitos dos erros acima mencionados podem ser evitados por exemplo com um treinamento da equipe uma verifica o do tempo em que o sistema passa por manuten o preventiva um investimento em tecnologia e cursos de atualiza o para equipe entre outros O mais importante que os erros possam ser identificados e sanados com maior confiabilidade H ainda a possibilidade de terem sido liberados resultados de paciente com erro Para avaliar o impacto e as a es decorrentes recomendam se as mesmas pr ticas descritas na se o Impacto no Resultado de Pacientes do cap tulo II que descreve a es quando o desempenho no ensaio de profici ncia est aqu m da qualidade desejada com possibilidade de atingir o paciente Gestao da Fase Analitica do Laboratorio CONTROLES ALTERNATIVOS E COMPLEMENTARES Outras formas de controle de qualidade podem ser utilizadas como complemento da forma tradicional descrita acima s o elas correla o cl nica correla o com outros exames an lise de resultados anteriores Delta Check duplicatas algoritmo de Bull entre outros A seguir s o desc
120. a ocasionando em ltima inst ncia a n o participa o do laborat rio AN LISE DE RESULTADOS E REGISTRO A promessa do ensaio de profici ncia evidenciar a conformidade dos processos e criar oportu nidades de identificar falhas n o percebidas pelas demais pr ticas de controle s se concretiza com uma boa an lise dos resultados investiga o de poss veis causas e defini es de a es corretivas e preventivas O ensaio de profici ncia apenas d informa es sobre o desempenho do processo Estas preci sam ser analisadas e interpretadas pela equipe do laborat rio com base no seu conhecimento dos processos anal ticos implantados e dos dados fornecidos pelo provedor Embora provedo res e assist ncias t cnicas se dediquem muitas vezes a auxiliar o laborat rio nessa an lise apenas os profissionais envolvidos na rotina t m conhecimento completo dos processos para identificar a origem das falhas e agir para elimin las Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Os profissionais do laborat rio devem ter papel ativo e utilizar as informa es do ensaio de profi ci ncia para avaliar o desempenho anal tico os sistemas anal ticos em uso comunicar o desempenho a toda a equipe e maximizar os benef cios do programa Para tanto necess rio e Ter um plano elaborado para o controle de qualidade e Determinar as metas a serem alcan adas especifica es da qualidade e Tra ar um roteiro com a sistem tica de an
121. a a sua reconstitui o A gua deve ter grau de pureza adequado para essa dilui o as pipetas empregadas precisam ser calibradas e verificadas periodicamente a homogeneiza o deve ser executada de forma n o vigorosa e o tempo de espera sugerido pelo fabricante para que o calibrador possa ser utiliza do ap s a sua reconstitui o deve ser respeitado As cr ticas em rela o ao uso de padr es aquosos em sistemas anal ticos automatizados leva ram a ind stria diagn stica a desenvolver os denominados multicalibradores Esse material tem sido elaborado a partir de matriz prot ica humana ou de animais assumindo se que estes s o valorizados frente materiais de refer ncia secund rios Esse avan o da ind stria diagn stica visa a aproximar as propriedades f sico qu micas desses padr es s do material biol gico de pacientes O n mero de calibradores a serem empregados depende da resposta do sistema anal tico fren te a diferentes concentra es do mensurando Em geral empregam se de 2 a 6 n veis de cali bradores em sistemas automatizados dependo se o sistema anal tico linear ou n o linear Os sistemas anal ticos n o lineares s o representados graficamente por uma curva que descrita por equa es que representam as fun es polinomial logar tmica ou exponencial A quantidade e a concentra o dos calibradores s o definidas de modo a conferir maior exati d o dos resultados principalmente nas faixas de
122. a diretoria principalmente frente a decis es cr ticas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio E Sistem tica de monitora o e indicadores de desempenho determinar qual a sistem tica de monitora o do desempenho do processo e indicadores ser o adotados sua periodicidade a es decorrentes linha geral de a o e respons veis frente a desempenho insatisfat rio Indicadores relacionados s o explorados no capitulo V do volume I dessa cole o F Prazos para implanta o e revis o dos requisitos Em adi o ao cronograma de implanta o fundamental determinar prazos para revis o e tamb m raz es para revis es n o progra madas A constante atualiza o das bases para especifica o da qualidade o pr prio movi mento dos processos do laborat rio e a demanda do mercado por processos melhores exigem a reavalia o peri dica dos processos por exemplo a cada 2 anos Existem ainda demandas oriundas da mudan a do processo troca de sistema anal tico implanta o de melhorias que resultam em diferentes n veis de desempenho ou monitora o com resultado insatisfat rio O exemplo 1 apresenta um plano simples para a implanta o de especifica es Uma sugest o de roteiro para implanta o da especifica o da qualidade 1 Levantar o desempenho atual do processo an lise do erro aleat rio erro sistem tico e erro total Essa informa o pode vir de estudos de precis o valida o estudos d
123. a iniciar a monitora o da imprecis o do processo ao longo do uso desses lotes Essa valora o consiste numa sucess o de medidas do controle para obten o de medidas de ten d ncia central m dia e medidas de dispers o desvio padr o e coeficiente de varia o que repre sentem a realidade do laborat rio Essas medidas devem ser avaliadas e validadas para o uso N o deve existir d vida quanto import ncia de o laborat rio obter suas pr prias m dias no lugar de usar valores fornecidos nas bulas do controle para monitorar sua rotina Essa uma d vida comum e deve ser bem entendida pois est relacionada ao objetivo principal do controle interno Comumente os dados apresentados na bula apresentam apenas intervalos de aprova o que tendem a ser amplos para abranger v rios conjuntos anal ticos e s permitem pr tica sim ples de controle aprova o se dentro do intervalo e reprova o se fora do intervalo com baixa efici ncia Ou ainda apresentam desvios padr es obtidos por compara o interlaboratorial que tendem a ser amplos dada a pr pria natureza do dado frente ao que pode ser alcan ado por um laborat rio que n o representa a sua realidade e ser pouco efetivo no real controle da impreci s o Um terceiro ponto a ser discutido que pode existir algum desvio vi s erro sistem tico no dado apresentado na bula ou mesmo no processo do laborat rio que prejudicar a efici ncia do controle se o laborat
124. a interfer ncia Os sistemas anal ticos totalmente automatizados t m recursos que possibilitam prevenir contornar e solu cionar esses pontos e fazer a gest o adequada desses riscos Uma das fontes de erros pr anal ticos est na identifica o incorreta da amostra que solucionada pela tecnologia da autoidentifica o utilizando se etiquetas com o c digo de barras para as eventuais al quotas formadas a partir do tubo prim rio Essa aplica o reduz o tempo da equipe t cnica por amostra e a taxa de erros auxiliando no gerenciamento do fluxo de amostras e de reagentes A combina o da autoiden tifica o com a reengenharia de processo que a automa o laboratorial propicia torna poss vel prevenir erros e n o apenas registrar as n o conformidades j ocorridas As modernas tecnologias de automa o dispon veis auxiliam na resolu o dos dilemas relativos amostra seja pela presen a de sensores que detectam o n vel l quido ou pela possibilidade de rastrear o volume de amostras associada remo o de bolhas no sistema de pipetagem ou simplesmente pela disponibiliza o de adaptadores para o uso de tubos de microcoleta com volumes reduzidos Novos analisadores contribuem atrav s de mecanismos autom ticos para a detec o de co gulos sinali zando e alertando sobre essa presen a e segregando se esse tubo de amostra para uma tomada de decis o pelos operadores do equipamento impedindo que haja obst
125. a uma sele o de fontes de erros relacionadas ao uso do ensaio de profici ncia Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Tabela 1 Lista de falhas relacionadas ao uso do ensaio de profici ncia e como identific las Erro Erro de transcri o dos dados resultados digitados errados Erro de transcri o dos dados troca de amostras ou resultados Sistema anal tico informado errado troca n o informada Unidade diferente da solicitada Reconstitui o com pipetadores n o calibrados ou com calibra o vencida Erro relacionado dilui o ou uso de fator matem tico errado Propaga o de erro por troca de informa es entre participantes Como identificar S o facilmente identificados na an lise do relat rio frente aos dados brutos Geralmente ocorre pela falta ou excesso de alguma casa decimal em algum resultado pontual o que resulta em dados 10 100 vezes maiores ou menores que o esperado Costumam ocorrer para os m ltiplos ensaios realizados em um mesmo material A compara o direta dos resultados frente ao esperado j demonstra tal fato N o incomum o laborat rio trocar o sistema anal tico temporariamente ou at em definitivo e esquecer se de atualiz lo no programa Principalmente quando o respons vel por reportar os dados n o um profissional da rea que realizou o ensaio Em ensaios cujo valor designado para os diferentes grupos comparativos similar tal falha pode se
126. aborat rio o est ignorando ao inv s de identificar o erro e elimin lo Ap s elimina o do erro o laborat rio deve adotar a es corretivas para que n o volte a ocorrer Essa a o pode estar relacionada ao treinamento da equipe aquisi o de um novo sistema troca de fabricante do kit troca do sistema de gua redefini o da estrat gia de controle para um controle interno mais r gido entre outros Sobre a corre o do problema importante que o laborat rio o proceda antes de liberar a corrida anal tica para evitar que resultados de pacientes sejam liberados sob o impacto de uma corrida fora de controle Con tudo se a an lise de causas identificar tratar se de um erro grosseiro sem impacto para o paciente como na entrada do dado de controle n o realiza o de algum tipo de convers o dos valores ou c lculo falha na reconstitui o do material etc n o h real necessidade de corre o ou qualquer impacto para o paciente Esses erros s o geralmente facilmente identificados por apresentarem um desvio muito elevado Mudan as bruscas no comportamento do controle s o facilmente identificadas no gr fico A figura 5 apre senta dois exemplos No primeiro h aumento do erro aleat rio o que indica perda na padroniza o na realiza o da rotina por exemplo troca do operador instabilidade maior de um novo lote de reagente etc No segundo gr fico h um desvio sist mico para valores abaixo da m di
127. abricante Outra quest o que deve ser entendida o impacto do efeito matriz nas estimativas de erro que podem ser obtidas com materiais de controle Materiais manipulados podem apresentar efeito matriz frente a uma determinada metodologia ou sistema anal tico que se traduz em algum vi s na medida obtida Fabrican tes de controles e provedores de ensaio de profici ncia buscam sempre evitar tais efeitos contudo na sua presen a apenas com a apresenta o de valores obtidos para o sistema anal tico em avalia o eliminam a suspeita de algum vi s relacionado Quando dados demonstram resultados para diferentes sistemas ana l ticos poss vel avaliar a compatibilidade ou n o de resultados de diferentes metodologias e sistemas anal ticos o que permite concluir sobre a aus ncia ou presen a de efeito matriz Gestao da Fase Analitica do Laboratorio A seguir s o descritas an lises da estimativa de erro baseadas no controle interno e ensaio de profici ncia Estas an lises ajudam a determinar o desempenho real do processo e a avaliar sua estabilidade ao longo do tempo A partir delas espera se definir o n vel de qualidade que se pode es perar do processo da forma como ele est implantado o que ajudar a avaliar a real capacidade do laborat rio atender especifica o da qualidade desejada Estas an lises tamb m podem ser usadas na monitora o dos processos ao longo do tempo o que fundamental para a manuten o do n ve
128. ada para aplica es em t cnicas moleculares 7 H tamb m a gua tipo IFW que utilizada para banhos aquosos enx gues internos de maquin rio dilui es e outras fun es nos analisadores automatizados A gua reagente n o material para ser estocado Deve ser usada no momento em que produzida devido possibilidade de contamina o por gases do ambiente e do crescimento microbiano Como tend ncias atuais propostas pelo CLSI para o monitoramento observam se e A detec o da deteriora o dos componentes do sistema de purifica o da gua e A garantia que as especifica es estejam sendo cumpridas continuamente e Registros m nimos requeridos estejam sendo efetuados e Verifica o di ria da resistividade e Contagem de unidades formadoras de col nias mensalmente e Medida do total de compostos org nicos TOC anualmente A deteriora o de um nico par metro pode indicar a necessidade de manuten o A expans o dos controles baseia se na aplica o da gua reagente e na avalia o dos riscos 817 CONCLUS ES Na pr tica laboratorial a gua um dos reagentes mais importantes utilizados na rotina di ria e o controle rigoroso da sua produ o um quesito importante para a qualidade das an lises realizadas pelo laborat rio importante conhecer o ciclo de vida da gua dentro das instala es laboratoriais para que se estabele am as especifica es para seu uso
129. adas hierarquicamente segundo o consenso de Estocolmo CRIT RIOS CL NICOS ESPEC FICOS Quando definidas e dispon veis para situa es ou utiliza es cl nicas espec ficas as especifica es da qualidade baseadas em crit rios cl nicos s o as fontes de escolha de maior valor segundo a hierarquia de Estocolmo Idealmente especifica es da qualidade devem ser derivadas do efeito quantitativo do desempenho anal tico em decis es cl nicas espec ficas Assim para todos os ensaios e situa es cl nicas deveriam ser definidas especifica es da qualidade diretamente relacionadas a desfechos cl nicos Eviden temente essa abordagem de dif cil execu o e consequentemente especifica es da qualidade obtidas por essa abordagem est o dispon veis para poucos ensaios e limitadas a um n mero reduzido de situa es clinicas Segundo a literatura os princ pios para avalia o do desempenho anal tico em tomada de decis o cl nica espec fica devem Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade e Inserir a descri o da situa o cl nica e dos resultados cl nicos e Estabelecer as metas de desempenho anal tico para cada situa o cl nica e Definir e medir os desfechos cl nicos os resultados econ micos e a qualidade de vida resultante e Possibilitar o uso de m tricas para quantificar a rela o entre as especifica es da qualidade e as evid ncias cl nicas e Descrever o desempenho anal tico e
130. ades sob a forma de um biofilme que s o constitu dos por uma comuni dade estruturada de c lulas aderentes a uma superf cie inerte ou viva embebidas na matriz de exopolissacr deo A associa o dos organismos em biofilmes constitui uma forma de pro te o ao seu desenvolvimento fomentando rela es simbi ticas e permitindo a sobreviv ncia em ambientes hostis O seu padr o de desenvolvimento envolve v rias etapas e A ades o inicial superf cie e adsor o e Seguida da forma o de microcol nias e A diferencia o das microcol nias em macrocol nias envolvidas numa matriz de exopo lissacr deo formando biofilmes maduros Foi demonstrado que os mecanismos de mobilidade das c lulas dependentes de pili superficiais e dos flagelos polares s o fundamentais no processo de inicia o de um biofilme O seu crescimen to limitado pela disponibilidade de nutrientes no ambiente circundante e pela sua propaga o a c lulas localizadas no interior do biofilme Fatores como o pH difus o de oxig nio fontes de carbono e osmolaridade controlam tamb m a sua matura o gt H v rias estrat gias que podem ser aplicadas em associa o para impedir a sua forma o tais como controlar a carga de nutrientes que possibilitam sua sobrevida manipula o do pH asso ciada com a desinfec o qu mica empregando se oxidantes cloreta o da gua amplia o da frequ ncia de retrolavagens do sistema ou o uso
131. aio e as recomenda es de especifica es da qualidade publicadas t m o prop sito de definir metas de desempenho Ou num momento seguinte reavaliar as metas j definidas e os resultados alcan a dos para promover a melhoria cont nua Com base nesses dados o laborat rio deve ponderar se o desempenho real do seu processo atende a um n vel de qualidade desejado frente a especifica es propostas na literatura e avalia o t cnica do impacto de tais requisitos nas decis es m dicas ou conforme o uso previsto dos laudos gerados pelo laborat rio Numa reavalia o planejada os dados hist ricos de monitora o do desempenho do processo s o funda mentais para verificar seu andamento frente s metas e sua real capacidade de absorver metas mais r gidas Entretanto uma reavalia o pode ser requerida antes da periodicidade planejada mediante rejei o de resultados na monitora o cont nua do processo No momento em que o laborat rio levanta os dados necess rios para definir ou reavaliar suas especifica es da qualidade pode encontrar alguma das situa es descritas a seguir A Aus ncia de bases para a especifica o da qualidade Quando n o existem especifica es descritas na literatura nem base para determin las de outra forma por exemplo percep o de qualidade do corpo cli nico atendido pelo laborat rio ou experi ncia da pr pria equipe do laborat rio frente ao n vel de qualidade que atenda a seu p blic
132. aio laboratorial em quest o Um vi s negativo ter o mesmo efeito no sentido contr rio do intervalo de refer ncia do ensaio laboratorial Ent o do ponto de vista cl nico o conceito fundamental para os laborat rios seria ter uma homogenei dade populacional para o ensaio a fim de permitir a utiliza o com efetividade de um nico intervalo de refer ncia Isso possibilitaria que o paciente pudesse realizar seus exames em diferentes laborat rios sem acr scimo de desafios ao cl nico em termos de interpreta o desses resultados Essa situa o evidente mente hipot tica e idealizada n o sendo fact vel na ampla maioria das situa es Entretanto de forma ao menos te rica esse desafio seria menor isto os m todos laboratoriais poderiam ser mais compar veis se os mesmos apresentassem um n vel m nimo de inexatid o Adicionalmente essa potencialidade seria ainda maximizada se em caso de altera o de metodologias e ou equipamentos os intervalos de refer ncia utilizados pelos laborat rios n o sofressem altera es significativas Mas mesmo com as pondera es anteriormente consideradas qual o n vel de inexatid o que poderia permitir ao menos teoricamente a transfer ncia dos intervalos de refer ncia dos ensaios ao longo do tempo e aspectos geogr ficos Os intervalos de refer ncia s o constru dos a partir da varia o biol gica intra individual CV e da varia o biol gica inter individual CV e se
133. al tico no ensaio de profici ncia pode chegar a quatro vezes o que pode ser obtido numa rotina labora torial Essa diferen a pode ser significativamente reduzida em sistemas mais robustos e Dados obtidos pelo pr prio fabricante a medida de dispers o desvio padr o e coeficiente de varia o tende a ser pr xima se os sistemas anal ticos equipamento e reagente s o os mesmos Entretanto a medida de valor central m dia pode ser diferente por conta do im pacto de desvios vi s nos dois dados ou ainda por terem sido obtidos em sistemas anal ticos distintos Ao comparar estes dados com os obtidos pelo laborat rio devem se esperar desvios padr es mais pr ximos A figura 2 ajuda a exercitar essas pondera es supondo que cinco laborat rios possuem um mesmo sistema anal tico e ap s dosarem por vinte dias um determinado lote de controle obtiveram as m dias e os desvios padr es apresentados na figura e desejam comparar com os valores apresentados na bula de controle para o mesmo conjunto anal tico Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio Dados do Fornecedor Dados de Laborat rios com 20 dosagens M dia DP M dia DP Figura 2 Compara o entre os valores apresentados na bula de um controle interno frente aos obtidos por cinco laborat rios ap s 20 dosagens sequenciais do mesmo lote de controle e mesmo sistema anal tico Se os dados da bula foram obtidos por compara o interlaboratorial os laborat rios
134. al de detec o de erros do controle interno alinhado a uma probabilidade n o significativa de falsa rejei o de bateladas Gr ficos de Poder ES onde ES Erro Sistem tico Las 2s Ras 41s Probabilidade de Rejei o P 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 Erro sistem tico ES m ltiplos de Desvio Padr o Figura 9 Exemplo de gr fico de poder relacionando o desempenho do ensaio anal tico frente s especifica es da qualidade erro sistem tico cr tico com o potencial de diferentes estrat gias de regras de controle identificando seu potencial de detec o de erros P a e falsa rejei o P Probabilidade de detec o de erros P A probabilidade de detec o de erros uma caracter stica de desempenho do procedimento de controle que descreve a probabilidade de se rejeitar uma batela da anal tica quando esses resultados cont m erros em adi o imprecis o inerente ao procedimento Idealmente esta m trica deve ser igual a 1 0 100 dos erros ser o detectados pelo sistema de con trole de qualidade mas comumente valores superiores a 0 90 90 s o considerados aceit veis z Probabilidade de falsa rejei o P A probabilidade de falsa rejei o uma caracter stica de desempenho do procedimento de controle que descreve a probabilidade de se rejeitar uma batelada anal tica quando n o existem erros nos seus resultados exceto a imprecis o inerente ao procedimen to Idealmente essa m trica de
135. alha pode estar relacionada com a complexidade do microrganismo sua frequ ncia de ocorr ncia falha de uma prova bioqu mica espec fica sele o de meios etc Nesses casos os sum rios estat sticos e coment rios t cnicos elaborados pelos provedores podem contribuir significativamente por demonstrar o desempenho geral de todos os partici pantes e alguma an lise t cnica sobre o comportamento dos dados AVALIA O AO LONGO DO TEMPOS Uma rodada do ensaio de profici ncia fornece apenas uma an lise do desempenho do labora t rio em um determinado momento O monitoramento constante auxilia o laborat rio a ter um retrato completo do dia a dia Nesse contexto as representa es gr ficas que acumulam o desempenho das rodadas do programa s o notadamente teis Aproveitar as informa es colhidas ao longo da participa o para identificar a necessidade de medidas preventivas e evitar que pequenos problemas se tornem grandes uma possibili dade interessante da an lise de longo prazo que permite a melhoria cont nua Os participan tes devem monitorar as tend ncias que podem sinalizar o desenvolvimento de um problema por exemplo quando um resultado para um ensaio est sempre abaixo da m dia Uma a o neste momento pode prevenir futuros insatisfat rios no programa e falhas nos resultados da rotina Um acompanhamento ao longo da participa o incluindo diversas rodadas revela tam b m o impacto de a es corretivas
136. alhas A an lise dos resultados deve sempre ser realizada ap s consulta completa das informa es dispo nibilizadas pelo provedor Uma an lise feita apenas com a avalia o individual sem a leitura dos coment rios e verifica o do sum rio estat stico por exemplo pode ser muito trabalhosa e n o obter xito NDICES PARA ENSAIOS QUALITATIVOS E QUANTITATIVOS Alguns ndices s o bastante teis para o acompanhamento de tend ncias de ensaios quantitativos e do comportamento ao longo do tempo conforme apresentado na figura 8 O mais tradicional o n dice Z que por anos foi muito utilizado pelos provedores de ensaio de profici ncia e relativiza o erro resultado do laborat rio subtra do do valor designado ao desvio padr o do grupo comparativo Gestao da Fase Analitica do Laboratorio A medida que os provedores passaram a adotar outros crit rios de avalia o ver se o Sele o Crit rios de avalia o para determinar o desempenho do laborat rio deste cap tulo que n o o des vio padr o do grupo comparativo um ndice similar ao ndice Z passou a ser usado para determinar o desvio frente ao crit rio do provedor Esse ndice recomendado por n o depender da varia o do gru po comparativo e permitir uma interpreta o mais direta com o crit rio de avalia o adotado Tam b m tem como vantagem permitir a visualiza o de tend ncias de forma mais imediata em programas com pain is m lt
137. aliza o um relat rio de avalia o da nova metodologia pode ser produzido descre vendo se as caracter sticas da tecnologia rec m implantada O exemplo 2 apresenta uma sugest o dos autores para a elabora o desse relat rio de avalia o das caracter sticas do m todo ap s a valida o ter sido realizada CALIBRA OS 8155 Um sistema anal tico constitu do por equipamento reagentes calibradores e material de controle Resultados quantitativos obtidos a partir dele requerem calibra o a qual realizada atendendo s especifica es de cada metodologia utilizada A calibra o de um processo qu mico uma opera o que determina a rela o funcional entre o valor medido e a quantidade anal tica de uma dada esp cie qu mica Essa rela o matem tica pode obede cer a uma fun o de primeiro grau Segundo Basques a calibra o corresponde a um conjunto de opera es que estabelecem a rela o quantitativa entre a resposta de um sistema anal tico e os valores de concentra o ou atividade de um ensaio Decorrem desse conceito a sensibilidade anal tica do m todo o limite de detec o seu limite de quantifica o a linearidade o intervalo anal tico de medida e o intervalo de relato cl nico O estabelecimento de um intervalo operacional de trabalho visando a minimizar as repeti es do teste em amostras com concentra es acima do limite superior do intervalo de refer ncia tamb m deve ser p
138. ama e 7 5 para a contagem de plaquetas Dessa forma consegue se monitorar um erro sistem tico adquirido ao longo do dia LIMITA ES DO CONTROLE INTERNO Quando se fala em controle interno automaticamente associa se com capacidade de detec o de erro e este precisa ser detectado antes que apare a no laudo final e possa prejudicar um paciente O erro a somat ria de v rios componentes que v o desde a coleta da amostra biol gica do paciente passando pela separa o e triagem onde h o tempo e manipula o a an lise e o laudo final O componente de varia o biol gica amplamente estudado por Carmen Ricos e colaborado res Ha ainda os interferentes oriundos da coleta o tempo e forma de armazenamento da amostra que pode comprometer sua estabilidade a identifica o a variabilidade inerente ao sistema anal tico reagentes equipamento e a libera o do resultado Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Como discutido neste cap tulo esse conjunto de variabilidades precisa ser menor do que a diferen a entre o valor normal e o valor que importante para decis o m dica se houver intersec o entre este grupo de valores haver resultados falso positivo e falso negativo em outras palavras o con trole de qualidade precisa ter sensibilidade e especificidade suficiente para conseguir detectar erros inferiores diferen a entre os grupos As principais limita es do controle interno s o e e Mater
139. amen te ao laborat rio decorrentes da redu o do TAT para os exames cr ticos da movimenta o de amostras intralaborat rio e da preven o de erros na aliquotagem A automa o laboratorial tamb m se renova e altera a estrutura do neg cio do ponto de vista organizacional econ mico e espacial Nesse processo de organiza o estrutural um dos grandes desafios a modifica o da infraestrutura de transporte e o gerenciamento das informa es f4 A defini o das altera es em termos de arquitetura importante pois deve expres sar a s ntese dos requisitos dos usu rios O esbo o do projeto arquitet nico funciona como um fator a mais em rela o mudan a que est sendo proporcionada pelos novos sistemas automatizados Os conceitos de centraliza o das atividades e de horizontaliza o do laborat rio v m sendo aplicados gradativamente pelos laborat rios cl nicos gerando a necessidade de adequa o da arquitetura para a instala o da automa o total Esse tipo de configura o permite a expans o da rea produtiva de uma maneira mais r pida sempre que necess rio Possibilita tamb m solu es flex veis agilizando o fluxo das amostras em esteiras de transporte asso ciado ou n o ao uso de rob s m veis ou de bra os rob ticos articulados Laborat rios bem planejados podem satisfazer as necessidades t cnicas e humanas provendo uma plataforma para reformula es inevit veis em ambas as r
140. an lise do controle e sinalizar a aprova o e a libera o do sistema anal tico para rotina com assinatura do supervisor ou seu designado 3 A es tomadas se houve rejei o do controle registrar quais as a es tomadas para corre o do problema 4 Rean lise do controle no caso de ter havido viola o de alguma regra e corre o do problema necess rio reanalisar o controle para libera o do equipamento CONCLUS O O controle interno uma importante ferramenta na rotina do laborat rio e seus desdobra mentos Em uso conjunto com o ensaio de profici ncia calibradores e outras ferramentas de gest o abordadas nesta cole o promove uma adequada monitora o e controle da fase anal tica o que em ltima analise garante a qualidade dos resultados de pacientes obtidos diariamente pelo laborat rio Para que o controle interno de ensaios quantitativos desempenhe seu papel com efic cia necess rio conhecimento e envolvimento da equipe t cnica A partir do dom nio da ferramen ta destaca se a import ncia do laborat rio trabalhar com seus pr prios valores m dia DP e CV para acompanhar mudan as de comportamentos e principalmente as varia es reais dos seus sistemas anal ticos abandonando a pr tica ainda comum de usar valores fornecidos na bula do controle com regras simples baseadas no desvio padr o declarado pelo fabricante ou diretamente um intervalo sugerido por este Outra pr tica fundamenta
141. angue da Divis o de Laborat rio Central do Hospital das Cl nicas da FMUSP Coordenadora do N cleo da Qualidade e Sustentabi lidade da Divis o de Laborat rio Central do Hospital das Cl nicas da FMUSP Membro do Grupo de Discuss o de Indicadores da ControlLab SBPC ML Certificado Green Belt em Seis Sigma FCAV Auditora do Col gio Americano de Patologistas Adriana S de S o Jos Biom dica Mestre em Microbiologia Bacteriologia Cl nica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ RJ Supervisora da Gest o de Servi os Controle de Qualidade e Indicadores da ControlLab Fernando de Almeida Berlitz Farmac utico Bioquimico P s graduado MBA em Gest o Empresarial Major e Marketing Mi nor pela ESPM RS Gestor de Sustentabilidade do Grupo Ghanem Joinville SC Certificado Bla ck Belt em Seis Sgima QSP SP Especialista em Redesenho de Processos pela Grid Consultores RS Gestor de Processos pela Business Process School SP Examinador de Pr mios de Excel ncia em Gest o Pr mio Nacional da Qualidade PNQ e Pr mio Nacional de Gest o em Sa de PNGS Membro do Grupo de Discuss o de Indicadores da ControlLab SBPC ML Gilberto Costa Camarinha Engenheiro Qu mico Mestre em Tecnologia de Processos Qu micos e Bioqu micos pela Escola de Qu mica da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ EQ Analista da Gest o de Servi os Controle de Qualidade da ControlLab Luiza Bottino Grangeiro da Si
142. ante as esta es CAPACIDADE T RMICA A capacidade t rmica ou calor espec fico a quantidade de calor necess ria para elevar a tempera tura de 1g de uma determinada subst ncia cuja unidade de medida a caloria A capacidade t rmica da gua pura de 1cal C press o atmosf rica a gua tem ponto de ebuli o de 100 C e de fus o de 0 C com calor de vaporiza o de 1000J mol a 100 C MATERIAIS DISSOLVIDOS NA GUA Na gua h gases dissolvidos que incluem nitrog nio oxig nio di xido de carbono hidrog nio arg nio ne nio e h lio H alguns elementos tra os presentes na gua como mangan s chumbo merc rio ouro iodo e ferro DUREZA A dureza de uma gua a medida da sua capacidade de precipitar sab o isto nas guas duras os sab es transformam se em complexos insol veis n o formando espuma at que o processo se esgote causada pela presen a de c lcio e magn sio principalmente al m de outros c tions como ferro mangan s estr ncio zinco alum nio hidrog nio associados aos nions carbonato mais propriamen te bicarbonato que mais sol vel e sulfato principalmente Outros nions como nitrato silicato e cloreto tamb m podem produzi la Esta propriedade adquirida na passagem da gua pelo solo Para o abastecimento p blico de gua o problema se refere inicialmente ao consumo excessivo de sab o nas lavagens dom sticas H tamb m ind cios da possibilida
143. antidade de resultados podem fazer uma an lise gr fica simples para identificar a exist ncia de alguma tend ncia ou diferen a significativa entre os seus processos Conforme apresentado na figura 12 pode se tra ar um gr fico de dispers o dos resultados obtidos para cada material pelos dois laborat rios envolvidos se um for considerado refer ncia seus resultados devem constar no eixo X Deve se ent o tra ar uma linha diagonal de rela o perfeita X Y e verificar se os dados se distribuem uniforme mente em torno desta reta o que indica aus ncia de tend ncia Pode ainda ser aplicada a regress o dos m nimos quadrados para a an lise dos dados para qual um valor p menor que 0 05 Anova e coeficiente de determina o R pr ximo a 1 indicam forte correla o entre os laborat rios Correla o de Resultados 400 350 300 250 200 Laborat rio 2 150 100 50 100 150 200 250 300 350 400 o Laborat rio 1 Y 1 0443x 4 3784 R 0 9762 Figura 12 Modelo de gr fico de dispers o aplicado compara o de resultados obtidos por dois laborat rios em um controle de qualidade alternativo Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia O CLSI GP29 apresenta ainda um modelo estat stico para avaliar a relev ncia das diferen as identificadas entre os resultados de dois laborat rios para um grupo de materiais analisados em duplicata Trata se de uma an lise de vari ncias na qual calcula se a repetitividade
144. anto mais n veis de controle s o utilizados O mais indicado utilizar v rias regras de decis o conforme definido no planejamen to e usar a regra 1 apenas como alerta e N o use as mesmas regras para todos os ensaios como j discutido cada ensaio tem seu desem penho particular e precisa de planejamento espec fico Capitulo 3 Controle Interno e Siga as determina es regulamentares e as especifica es do fabricante todos os laborat rios independentemente do seu tamanho est o sujeitos s leis municipais estaduais e federais e estas devem se seguidas Outro aspecto importante seguir as recomenda es do fabricante dos equipa mentos na opera o e manuten es para manter o desempenho adequado e Defina uma estrat gia e adote um planejamento para ter um modelo com o melhor poder de de tec o de erro e a menor probabilidade de falsa rejei o e Analise os materiais de controle antes de coloc los em uso na mudan a de lote dos materiais de controle adequado colocar o novo lote para ser analisado antes do lote que est em uso terminar idealmente 20 an lises Com isto quando o novo lote for colocado em uso j estar valorado e vali dado pelo laborat rio O QUE FAZER QUANDO O CONTROLE REJEITADO e M s pr ticas que devem ser evitadas existem duas muito utilizadas que n o s o consideradas corretas A primeira repetir o controle como conduta inicial e a segunda utilizar nova al q
145. ao resultado laboratorial te rico designado seria cerca de 10 Esse n vel de acr scimo de 10 em termos de variabilidade ao resultado laboratorial pode ser considerado como acei tavel e leva a postular a especifica o de qualidade desej vel descrita na tabela 2 Esse postulado em termos de especifica o da qualidade para imprecis o anal tica pode ser expandido permitindo estratificar os n veis de desempenho dos m todos quanto ao atendi mento destas especifica es de desempenho baseadas em varia o biol gica com os tr s n veis distintos apresentados na tabela 2 A figura 12 apresenta as especifica es da qualidade para imprecis o baseadas em varia o biol gica sinalizando a propor o de variabilidade adicionada ao resultado laboratorial como fun o da rela o entre imprecis o anal tica e varia o intra individual 50 40 30 20 10 Percentual de eleva o na variabilidade do resultado 0 0 20 o 06 0 8 o rela o entre imprecis o anal tica e varia o biologica intra individual Figura 12 Especifica es da qualidade para imprecis o anal tica baseadas em varia o biol gica Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade Erro Sistem tico Conforme relata C Fraser um vi s bias positivo aumenta o percentual de resultados acima do limite superior de refer ncia e diminui o percentual de resultados abaixo do limite inferior do intervalo de refe r ncia do ens
146. ar 1 Defini o da estrat gia baseada no erro sistem tico cr tico e tabelas de sele o 2 Defini o da estrat gia baseada no erro sistem tico cr tico gr ficos de poder e gr ficos de especifica es operacionais 3 Defini o da estrat gia baseada em seis sigma A seguir o passo a passo para a ado o de cada uma dessas estrat gias descrito O inter relacionamento entre essas estrat gias grande o leitor notar que o erro sistem tico cr tico usado nas duas primeiras estrat gias a m trica sigma menos 1 65 O importante avaliar as estrat gias e escolher uma de acordo com a facilidade e aplicabilidade executar o planejamento e procurar sempre a melhoria cont nua do de sempenho com redu o da imprecis o e da inexatid o do processo Explica es sobre o erro sistem tico cr tico os gr ficos de poder e os gr ficos de especifica es opera cionais podem ser encontradas no cap tulo I deste volume na se o Uso e Prop sito Padroniza o do Controle Interno ESTRAT GIA BASEADA EM TABELA DE SELE O As etapas descritas a seguir s o os passos para a defini o da estrat gia baseada no erro sistem tico cr tico e na tabela de sele o de regras de controle Elas devem ser realizadas para cada ensaio separadamente e revisadas periodicamente A Definir os requisitos de qualidade a melhor forma de se definir os requisitos da qualidade est na forma do Erro Total Permitido
147. ara a an lise e interpreta o dos dados S o de f cil entendimento 17 Os comentarios de especialistas auxiliam na an lise dos dados e agregam informa es adicionais relevantes para o laborat rio 18 O aux lio dado pelo provedor sobre interpreta o dos dados d vidas referentes aos relat rios avalia es de desempenho e afins quando solicitado satisfat rio 19 Os dados do laborat rio s o mantidos sob sigilo de forma satisfat ria 20 Os benef cios agregados pelo programa frente ao custo do mesmo s o considerados satisfat rios Coment rios Conclus o Aprovado Aprovado com restri o Reprovado Ass Legenda S Sim N N o P Parcialmente ou NA N o aplic vel Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia EXEMPLO 2 ANALISE DE RELATORIOS Programa Rodada Analisado por Em Registros gerados Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 3 ACOMPANHAMENTO GRAFICO M dulo 3 seesaususeseessauecaesseusassssesseesauscnssessassssessesasucauscasssssssusnsusnesansucnsscesusuceusuasuaceusssnasuusucssssssseeuasenaeucsusussusssuseunueuaesasesusuacsesuaeesaesuassausssuuanssunessesuaausoessuusasaneesnessaesel HD veseseesentnttnenenensenenenensntenensnsansnenensneneensnsnasnanenensnnensnsnsnssusnsneasansnsnensaenensnanensnenssssnanenssusnsnsnsassnsnsnsnsessnsnsnacnenenensaraneneaasususnsnsauananensnesusnsnensesasasacaseneassanesneneasanans 8 Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia
148. ara o laborat rio cl nico apresentando as principais metodologias para a purifica o e os respectivos fundamentos Os m todos abordados ser o o abrandamento a adsor o com car v o ativado a filtra o a destila o a deioniza o a eletrodeioniza o a fotooxida o por sistema ultravioleta a osmose reversa a microfiltra o e a ultrafiltra o Al m disso ser o apresentados os crit rios para escolha do m todo de purifica o adequado para as diferentes aplica es t cnicas as suas vantagens e as desvantagens oportuno ressaltar que uma tecnologia utilizada isoladamente n o efetiva na remo o de todos os tipos de contaminantes Ha necessidade de se combinar diferentes m todos de purifi ca o para se obter o efetivo tratamento da agua para uso laboratorial Os principais contaminantes presentes na gua e as repercuss es na rotina do laborat rio cl nico tamb m ser o discutidos incluindo se material particulado e coloide subst ncias inorg nicas e gases dissolvidos compostos org nicos dissolvidos microrganismos com seus subprodutos pirog nios Entre as novas tend ncias no estudo da gua reagente destaca se a quest o da valida o e revalida o do sistema de purifica o de gua Processos esses que ser o detalhados neste texto incluindo se um fluxo para elabora o de um plano de valida o revalida o e obten o dos respectivos relat rios Gestao da Fase Analitica
149. ara o paciente com a minimiza o dos erros na fase anal tica associada redu o de tempo para entrega de laudos imprime se maior ve locidade produ o Esses s o fortes motivos pelos quais gestores de laborat rios investem na automa o Do ponto de vista da opera o do neg cio as margens de lucro cada vez menores as fontes pagadoras praticando pre os imut veis por longos per odos e a competitividade elevada fa zem com que os laborat rios cl nicos nacionais reduzam seus custos operacionais das mais variadas formas A demanda por maiores n veis de qualidade associada crescente press o pela redu o dos custos fez a ind stria diagn stica avan ar na tecnologia e disponibilizar mais ferramentas seja nos testes distribu dos pelos point of care ou nas unidades externas produtoras de exa mes em laborat rios automatizados assim como no laborat rio central atrav s das c lulas de trabalho e da automa o modular integrada Os benef cios s o bem documentados e derivam da substitui o de t cnicas manuais poten cialmente perigosas Isso promove o aumento da produtividade a diminui o de turn around time TAT um ambiente de trabalho mais seguro para a equipe do laborat rio a minimiza o de erros a melhoria no manuseio das amostras e a realoca o de pessoal para outras reas em expans o do laborat rio Em decorr ncia desse processo de automa o h impactos positivos percept veis extern
150. as recentes erros sistem ticos s o frequentemente rela cionados com reagentes ou calibradores por isso deve se verificar se houve desvio ap s troca de reagentes ou de calibradores Erro aleat rio mais dif cil de ser detectado normalmente est relacionado a bolhas de ar na linha de reagentes pequeno entupimento do sistema de pipetagem que se resolveu espontaneamente e Verificar a solu o e documentar a a o corretiva a documenta o importante para evidenciar as a es tomadas e para ter o hist rico do controle no laborat rio e Ap s investiga o e solu o do problema reanalisar o material de controle sem a aprova o do controle n o poss vel liberar o sistema anal tico para a rotina do laborat rio e Registros fazer as coisas certas n o suficiente necess rio provar que fez tudo correta mente Os registros s o muito importantes tanto para efeito de auditorias de certifica o ou de acredita o como para o hist rico do controle de qualidade O hist rico ajuda na tomada de a es pois poss vel buscar nos registros a es tomadas no passado de problemas que vol tam a acontecer facilitando a conduta a ser tomada O registro de controle envolve 4 etapas 1 Registro das corridas dos materiais de controle s o registrados os valores do controle a aprova o das regras de decis o a data e hora da corrida e o colaborador que a executou 2 An lise e aprova o da corrida registrar a
151. at ria prima as suas caracter sticas s o distintas importante salientar que o carv o para tornar se ativado passa por um aquecimento adicional ao n vel de 400 800 C DESTILA O 151617 A destila o utilizada para separar misturas homog neas do tipo s lido l quido nas quais os componentes t m pontos de ebuli o diferentes O vapor da gua aquecida condensado cole tado e armazenado removendo grande parte dos contaminantes Trata se de um processo com alto consumo de energia el trica e baixo rendimento DEIONIZA O 8191617 A deioniza o utilizada para remo o de subst ncias inorg nicas empregando se colunas com resinas carregadas eletricamente que permitem a troca seletiva de fons por compostos inorga nicos dissolvidos na gua Funciona atrav s da adsor o das impurezas pelas resinas de troca i nica As resinas cati nicas trocam seus ons hidrog nio H por contaminantes cati nicos c lcio magn sio ferro alumi nio mangan s cobre zinco cromo n quel e outros metais e c tions diversos As resinas ani nicas trocam seus ons hidroxila por contaminantes ani nicos sulfato sulfito sulfeto clorato clorito cloreto nitrato nitrito fosfato fluoreto e outros nions al m da s lica Capitulo 5 Agua Reagente As resinas de troca i nica s o pol meros org nicos geralmente sulfonados e derivados do estireno e do divinilbenzeno na forma de pequenas part culas
152. at rio foi respeitado Para material liofilizado material foi reconstitu do com o volume correto com pipetador calibrado e gua reagente apropriada sem perda de material aderido tampa e paredes O material foi utilizado imediatamente ap s abertura evitando exposi o prolongada a condi es am bientais e possibilidade de evapora o Material foi suficientemente homogeneizado H possibilidade de troca de material H possibilidade de contamina o ap s abertura e An lise do material As recomenda es de an lise especificadas pelo provedor foram res peitadas O procedimento de an lise do laborat rio foi respeitado H possibilidade de o material ter sido analisado ap s o prazo de validade Os reagentes usados estavam dentro das condi es especificadas de uso armazenagem prazo de validade etc Os reagentes foram preparados corretamente para a an lise Os reagentes foram utilizados conforme instru es do fabricante O tempo de rea o incuba o temperatura e demais condi es relevantes de an lise foram adequados Foram utilizadas pipetas calibradas e em boas condi es de uso Se aplicada dilui o esta foi adequada e Equipamento e Calibra o S o usados calibradores Estes foram armazenados correta mente e estavam dentro da validade no momento do uso A curva de calibra o foi elaborada corretamente Apresenta algum desvio significativo Os ajustes aplicados no sistema s o apropriados O equipamento
153. ateriais de controle s o idealmente de matriz id ntica aos materiais analisados na rotina do laborat rio em concentra es ideais para representar a realidade das an lises que abran jam a faixa de leitura do processo e limites de decis o Devem ser homog neos de forma que alguma variabilidade existente entre frascos seja insignificante em rela o varia o total ocorrida no ensaio A seguir s o discutidas algumas caracter sticas que devem ser avaliadas na sele o de materiais de controle A Matriz A matriz pode ser composta por soro plasma sangue total urina e outros l qui dos corporais de matriz humana animal ou sint tica na forma l quida ou s lida comumente liofilizados Existem casos em que h limita o quanto utiliza o de matriz id ntica da rotina No caso de gases sangu neos invi vel estocar sangue total para uso prolongado est vel No planeja mento do controle de qualidade a matriz do material dever ser cuidadosamente considerada por ser um fator importante j que pode gerar problemas como efeito matriz B Materiais comerciais ou pr prios A RDC302 2005 preconiza o uso de materiais de con trole comerciais sempre que dispon vel com a expectativa que as caracter sticas que definem uma boa qualidade do controle j tenham sido analisadas e determinadas homogeneidade estabilidade concentra es adequadas interfer ncia etc Capitulo 3 Controle Interno
154. b m ser estratificadas em termos de erro aleat rio e sistem tico Esses requisitos de desempenho anal tico s o extremamente importantes para o laborat rio cl nico podendo ter diversas aplica es Especifica es da qualidade podem ser utilizadas em por exemplo e Sele o de novos m todos e ou sistemas anal ticos e Valida o avalia o de desempenho de novos m todos anal ticos e Padroniza o de sistema de controle da qualidade anal tica e Avalia o de resultados de controle de qualidade interno e Avalia o de resultados de ensaios de profici ncia Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio A figura 5 representa o papel destacado das especifica es da qualidade no processo anal tico desde a sele o de um m todo laboratorial at o monitoramento de desempenho desse m todo ap s implanta o na rotina dos laborat rios cl nicos Solicita o m dica ou do mercado Sele o do m todo Especifica es da Qualidade Avalia o de desempenho valida o anal tica Desenho do sistema de CQ Controle Interno Ensaio de Profici ncia N Regras ou Alternativo Solicita o Resultado M dica Laboratorial Figura 5 Especifica es da qualidade e o processo anal tico nos laborat rios cl nicos SELE O DE NOVOS M TODOS E SISTEMAS ANAL TICOS O sucesso na introdu o de uma nova tecnologia est ancorado num bom planejamento na perspec tiva da aplica o cl nica que r
155. b m utilizar um mesmo lote de reagente calibrador por um longo per odo Esses fatores s o modificados somente quando o laborat rio opta por selecionar outro sistema anal tico ou insumo preferencialmente melhor que o anterior Os fatores internos e permanentes devem ser controlados durante a verifica o da implanta o inicial do processo e periodicamente Os fatores internos vari veis podem ser controlados principalmente com a utiliza o do controle interno O ensaio de profici ncia mais eficiente para verificar fatores permanentes que podem ser destacados no programa por um desvio sistem tico do resultado do laborat rio em rela o m dia do grupo espec fico Em contrapartida altos coeficientes de varia o para um grupo espec fico podem demonstrar tratar se de um conjunto anal tico mais dif cil de controlar Um ponto importante a ser destacado a capacidade do ensaio de profici ncia avaliar a qualidade anal tica do laborat rio a n vel mercadol gico A partir dos resultados do programa poss vel definir especifica es da qualidade anal tica condizentes com a realidade tecnol gica e verificar o desempenho do sistema anal tico o que envolve aspectos de rastreabilidade especificidade linearidade limite de detec o interfer ncias etc O ensaio de profici ncia n o visa a substituir a valida o realizada pelos fabricantes para disponibiliza o de um sistema anal tico no mercado ou ainda a
156. cas fluorom tricas para an lises de subst ncias org nicas e em pesquisas envolvendo cultura de tecidos importante utilizar gua isenta de contaminantes org nicos As an lises por eletrodo fon seletivo por exemplo para c lcio i nico s dio pot ssio cloretos requerem o uso de gua com baixas concentra es eletrol ticas portanto de baixa condutividade e alta resistividade Nas medidas de atividades enzim ticas envolvidas em v rios processos bioqu micos podem se citar como principais fontes de interferentes que a gua pode trazer Capitulo 5 Agua Reagente e A presen a de bact rias que liberem enzimas e fons as quais apresentem compor tamento similar s dosagens solicitadas e Alguns fons que agem como cofatores tais como o zinco e o magn sio ao passo que outros agem como inibidores de determinadas rea es c dmio e chumbo e Altas concentra es de compostos org nicos que podem competir por s tios de liga o Para esses processos a especifica o utilizar gua com baixa contagem de bact rias alta resistividade e baixo n vel de carbono org nico total Nos testes de biologia molecular a gua precisa estar livre de endotoxinas e prote nas Ex RNases DNases e proteases porque essas enzimas catalisam a hidr lise de mol culas de RNA e DNA tornando as inst veis A ultrafiltra o o melhor m todo de remo o de RNases e endotoxinas As fontes que interferem ness
157. cel contudo numa rotina di ria torna se muito dif cil executar tal avalia o de dados com a agilidade necess ria libera o de laudos Diversos sistemas de informatiza o laboratorial j disponibilizam aplicativos para este fim equi pamentos mais modernos j os trazem tamb m e ainda existem softwares independentes que se prop em a esta fun o Contudo em muitos casos a aplica o das pr ticas descritas neste cap tu lo ainda parcial e precisa ser aprimorada Ou ainda falta uma integra o entre as ferramentas de tecnologia da informa o para permitir um real ganho de agilidade nesse processo importante frisar que a inova o na rea diagn stica frequente Fatores como a compe titividade e a atualiza o tecnol gica levam os servi os de medicina laboratorial a buscarem permanentemente novos m todos e ou equipamentos com tecnologia de ponta para manterem sua posi o no mercado ou assegurarem uma vantagem competitiva em rela o concor r ncia Nesse cen rio o controle interno um dos pilares para a garantia da qualidade dos laudos laboratoriais Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 1 PLANEJAMENTO DO CONTROLE INTERNO COM BASE NAS TABELAS DE DECISAO Um laborat rio determinou os requisitos de especifica o da qualidade para a sua rotina e esta defi nindo sua estrat gia de controle interno com base nesses par metros Ao levantar os dados relativos dosagem de colesterol
158. cio de reagentes Permitindo se a identifica o a leitura dos n meros de lotes por meio de leitores de c digos de barras tipo scanners monitorando a data de expira o de todos os reagentes da avalia o da sua estabilidade e do seu desempenho associado ao monitoramento de volume dis pon vel para a execu o de an lises laboratoriais das amostras provenientes dos pacientes De acordo com as recomenda es do EURACHEM CITAC Guide o estabelecimento da rastreabili dade para um dado procedimento anal tico requer o seguinte determina o do valor a ser medido escolha do procedimento de medida e estabelecimento do modelo da equa o relevante provis o de condi es para se fazer a medida de maneira correta escolha de padr es e material de calibra o que correspondam ou sejam materiais de refer ncia e a estimativa da incerteza de medi o MATERIAIS DE REFER NCIA E RASTREABILIDADE DAS MEDIDAS8 48 54 59 Os materiais de refer ncia t m um papel significativo no sistema de garantia de qualidade Eles s o necess rios para a valida o dos procedimentos anal ticos S o objetos de compara es interlabora toriais auxiliam no estabelecimento da incerteza de medi o e asseguram a rastreabilidade A norma ABNT NBR NM ISO 17511 2010 especifica como garantir a rastreabilidade metrol gi ca de valores designados a calibradores e materiais de controle destinados a estabelecer ou verificar a exatid o da medi o Ela t
159. cional TRATAMENTO DE DADOS E MODELO ESTAT STICO O tratamento dos dados e o modelo estat stico devem ser determinados para atender aos objetivos do programa tendo como base a natureza dos dados qualitativos quantitativos ordinais e nominais pressupostos estat sticos natureza dos erros e quantidade estimada de dados Para a avalia o do desempenho de cada participante o provedor deve estabelecer 1 o resulta do esperado dado qualitativo ou valor designado m dia de tend ncia central dado quantitati vo do material para cada ensaio e 2 o intervalo de resultados aceit veis Embora este seja um tema de muita discuss o entre estudiosos na ltima d cada ainda n o existe um padr o ideal para tais par metros cabendo ao provedor defini los e ao participante avaliar a adequa o para sua realidade O EURACHEMY cita tr s formas de estimar o valor designado suas vantagens e restri es A Adi o de uma quantidade ou concentra o conhecida do mensurando em uma matriz que n o o contenha Nesta op o quando se trata da adi o exclusiva do pr prio mensurando pode se obter uma excelente estimativa Contudo conforme o caso adiciona se algum composto mais complexo que est sujeito a dificuldades de recupera o que provocam altera es no valor esperado B Utiliza o de um valor de consenso produzido por um grupo de laborat rios especializados ou de refer ncia a partir dos melhores m tod
160. cipante pdf Acesso em 16 Maio 2011 ISO IEC 17043 2010 Conformity assessment General requirements for proficiency testing Using Proficiency Testing to improve the clinical laboratory Approved guideline Second Edition CLSI GP27A2 vol 27 n 8 2010 THOLEN D W Impact of international Standards and initiatives on proficiency testing for medical laboratories Acreditation and Quality Assurance vol 9 n 11 12 653 656 2004 SUNDERMAN F W The history of proficiency testing quality control Clin Chem 38 7 1205 1209 1992 FRIEDECKY B KRATOCHVILA J BUDINA M Why do different EQA schemes have apparently different limits of acceptability Clin Chem Lab Med 2011 49 4 743 745 Brasil Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria Resolu o RDC n 343 de 19 de dezembro de 2002 que disp e sobre a aprova o do Regulamento T cnico para a obten o testagem processamento e Controle de Qualidade de Sangue e Hemocomponentes para uso humano Brasil Minist rio da Sa de Agencia Nacional de Vigil ncia Sanit ria Resolu o RDC n 302 de 13 de outubro de 2005 Disp e sobre Regulamento T cnico para funcionamento de Laborat rios Cl nicos Di rio Oficial da Uni o da Rep blica Federativa do Brasil Bras lia 14 out 2005 Dispon vel em http Avww controllab com br Acesso em 16 Maio 2011 Dispon vel em http Avww pncq org br Acesso em 16 Mai 2011 ABNT NBR ISO IEC 17025 2005 Vers o Co
161. co descrito no cap tulo I deste volume A capacidade do processo em atender aos requisitos especificados pode ser avaliada pelo tamanho do AESc Valores maiores indicam erros maiores que s o facilmente detectados pelo controle e portanto indicam que o sistema est vel Se o ESc pequeno indica que o controle precisa ter alto poder de detec o de erro para conseguir pegar pequenos erros o que mais dif cil Nesse caso necess rio utilizar m ltiplas regras v rias corridas de controle etc Tais crit rios podem ser resumidos da seguinte maneira e Se AESc gt 4 0 controle interno e o desempenho do m todo est o bem n o h necessidade de melhoria e Se AESc 3 4 h necessidade de melhoria mas com baixa prioridade e Se AESc 2 3 permanece a alta prioridade de melhoria do processo anal tico e do controle interno e Se AESc lt 2 o processo anal tico e o controle interno apresentam alta prioridade de melhoria para redu o da imprecis o e inexatid o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio D Sele o das regras de controle a tabela de sele o tabela 1 uma alternativa pr tica aos gr ficos de pot ncia Ela relaciona o n vel de erro sistem tico cr tico frequ ncia de erros do m todo anal tico para determinar o esquema de regras de controle e quantidade de n veis e dosagens de controle aplic vel a cada situa o espec fica baseada ainda na op o de adotar regra simples
162. concentra es de maior utilidade m dica Por essas caracter sticas os pontos de calibra o devem compreender toda faixa de trabalho Importante ressaltar que a altera o dessa quantidade ou das concentra es na curva de calibra o ap s a valida o do m todo implica em comprometimento da sua exatid o INSTALA O E MANUTEN O DOS EQUIPAMENTOS Os lan amentos e as implementa es constantes de novas tecnologias equipamentos e de novos ensaios laboratoriais requerem que haja uma preocupa o dos gestores laboratoriais em ava liar os riscos e criarem mecanismos para evitar determinados tipos de falhas Em especial dos equipamentos cujo mau funcionamento pode implicar na amplia o de erros que eventualmente podem trazer consequ ncias dr sticas para os clientes A manuten o dos equipamentos de produ o laboratorial um elemento chave tanto para a pro dutividade quanto para a qualidade dos produtos Desse modo as dimens es da qualidade e da confiabilidade t m se tornado cada vez mais importantes para os consumidores em especial dos compradores de servi os laboratoriais Dos diversos setores da economia a sa de considerada um dos mais complexos em raz o da sua miss o de assistir diagnosticar tratar e reabilitar pessoas que n o estejam gozando de sua plena sa de e tamb m porque exigem o estabelecimento de instala es equipamentos com gest o espec ficos e ininterruptos Para que o
163. conforme orienta o do gestor t cnico do gestor da qualidade e da diretoria Cronograma Cada rea deve definir um calend rio de implanta o organizado por sistema ana l tico todos os ensaios de cada equipamento priorizando sistemas com maior volume de exames realizados Um segundo crit rio para prioriza o sistemas para os quais tenha sido feita valida o e ou sejam monitorados por ensaio de profici ncia Novos ensaios ou novos sistemas devem ser priorizados de forma a serem implementados na rotina j dentro dos requisitos aqui descritos Dados de desempenho do processo Para cada ensaio devem se levantar dados de imprecis o e inexatid o Ensaios j implantados devem se levantar dados de estudo de precis o estudo de exatid o do controle interno imprecis o e do ensaio de profici ncia inexatid o sempre que dispon veis rea lizados recentemente ltimo ano e para o sistema anal tico atual Ensaios Processos novos deve se realizar estudo de precis o exatid o ou erro total sempre que vi vel Na impossibilidade de realiz los deve se aguardar tr s meses de uso de controle interno e uma rodada de ensaio de profici ncia para gerar os dados necess rios Bases para especifica o da qualidade Sempre que dispon vel deve se optar por especifica es cl nicas ou minimamente a varia o biol gica desej vel para o erro total Se estes n o forem vi veis frente ao desempenho atual do processo d
164. controle devem ser iniciadas no mesmo dia da coleta AN LISES A amplia o da compet ncia da equipe t cnica nos fundamentos de purifica o aplica es e garantia de qualidade da gua reagente promove melhorias continuadas para o laborat rio O laborat rio cl nico pode optar por terceiriza o de parte do controle da qualidade da sua gua reagente Nessa situa o a qualifica o dos fornecedores envolve a busca de servi os com idoneidade e compet ncia t cnica comprovada Preferentemente que esses sejam habilitados pela Anvisa ou tenham sistema de qualidade baseados na norma NBR ISO IEC 17025 sejam acreditados pelo Instituto Nacional de Metrologia Inmetro Todo sistema de purifica o constitu do de entradas e sa das preciso verificar a gua de entrada aquela que recebida da rede de abastecimento se tem ou n o boa qualidade importante conhecer a qualidade da gua de entrada para tanto se realiza a an lise de pota bilidade pelo menos uma vez ao ano Um dos primeiros n veis de controle a ser estabelecido inicia se pela gua de alimenta o do sistema de purifica o instalado Itens como o monitoramento da dureza da gua auxiliam no prolongamento da vida til do sistema de purifica o Em fun o da concentra o de carbonatos a gua pode ser corrosiva ou incrustante prejudicando n o apenas a canaliza o como tamb m o desempenho do purifi cador propriamente dito Para a gua
165. credita es requisitos t cnicos s o dados relevantes para determinar a compet ncia de provedores Acredita es volunt rias como as concedidas pela Anvisa e pelo Inmetro devem ser avaliadas tendo em conta os requisitos apli cados ao provedor Embora tais reconhecimentos agreguem confian a adicional ao ensaio de profici ncia por verifica o do atendimento a requisitos pr definidos em auditorias n o eli minam a necessidade de o laborat rio avaliar a adequa o do servi o frente a sua demanda O laborat rio deve determinar seu prop sito frente ao ensaio de profici ncia avaliar as op es dispon veis no mercado e selecionar aquelas que mais se adaptem sua necessidade Deve avaliar periodicamente o provedor frente ao atendimento s demandas inicialmente definidas e percebidas ao longo do tempo como um fornecedor de servi os As dez caracter sticas citadas na ISO IEC 17043 2010 para a sele o de ensaio de profici ncia s o descritas a seguir omitindo se os dados relacionados incerteza de medi o que n o t m aplicabilidade consolidada em laborat rios cl nicos e de hemoterapia Requisitos de gest o da qualidade tamb m n o s o discutidos por j serem amplamente conhecidos e n o apresentarem especificidades para ensaio de profici ncia Gestao da Fase Analitica do Laboratorio COBERTURA DO PROGRAMA Cada programa pode atender a um determinado grupo de ensaios com modelos de apresenta o e inscri
166. currently used criteria for evaluating performance in European countries and criteria for future harmonization Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996 34 159 65 Brasil Minist rio da Sa de Agencia Nacional de Vigil ncia Sanit ria Resolu o RDC n 57 de 16 de dezembro de 2010 Disp e sobre Regulamento Sanit rio para Servi os que desenvolvem ati vidades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusio nais Di rio Oficial da Uni o da Rep blica Federativa do Brasil Bras lia 17 dez 2010 ILAC Guidelines for the Requirements for the Competence of Providers of Proficiency Testing Schemes ILAC G13 08 2007 Dispon vel em http Awww ilac org documents ILAC G13 08 2007 pdf Acesso em 16 Maio 2011 COOPER G et al Collective opinion paper on findings of the 2010 convocation of experts on laboratory quality Clin Chem Lab Med 2011 49 5 793 802 ALMENDRA V et al M ltiplos Materiais para Monitora o de Erro Sistem tico em Ensaio de Profici ncia In 43 Congresso Brasileiro de Patologia Cl nica Medicina Laboratorial Belo Horizonte MG 2009 J Bras Patol Med Lab vol 45 n 3 suplemento trabalho 229 2009 BIASOLI V etal Aplica o de Estat stica Robusta em Ensaios de Profici ncia In 41 Congresso Brasileiro de Patologia Cl nica Medicina Laboratorial Salvador BA Trab 224 2007 PAES A T O que fazer quando a distribui o n o normal Einstein Educ Contin Sa
167. da a diferen a Boletim QUALIFIQUE Ed 7 out nov dez 2004 Ano II COOKE R L Lesson 7 Heterotrophic plate count Dispon vel em www http Avater me vccs edu courses EN195Micro lesson7b htm Acesso em 19 de maio de 2011 REASONER D J Heterotropic plate count methodology in the United States International Journal of Food Microbiology v 92 p 307 315 2004 REASONER D J GELDREICH E E A new medium for the enumeration and subculture of bacteria from potable water Applied and Environmental Microbiology v 49 p 1 7 1985 LOUREN O F R KANEKO T M PINTO T J A Estimativa da incerteza em ensaio de detec o de endotoxina bacteriana Revista Brasileira de Ci ncias Farmac uticas Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol 41 n 4 out dez 2005 USP UNITED States Pharmacopeia 27 ed Rockville United States Pharmacopeial Convention 2004 p 2169 2173 Control Lab Endere o Rua Ana Neri 416 20911 442 Rio de Janeiro RJ Telefone 21 3891 9900 Fax 21 3891 9901 Email contato controllab com br Site www controllab com br TSEN 9 ih vill
168. da ao uso do programa deve se tentar corrigir os dados e simular a avalia o do provedor visto que o laborat rio j identificou a origem e tamb m conhece os crit rios adotados para verificar o comportamento real dos seus resultados e seguir com a an lise 3 Para ensaios qualitativos verificar as avalia es e discutir com a equipe todas as possibilidades de causas para os resultados distintos do divulgado pelo provedor 4 Para ensaios quantitativos tra ar gr ficos de acompanhamento de erros comparar os erros encontrados com as metas determinadas e discutir com a equipe todas as possibilidades de causas para as metas n o atingidas Quando n o existem metas especifica es da qualidade a an li se talvez fique restrita verifica o das poss veis causas de resultados fora do intervalo aceito pelo provedor 5 Determinar e implantar a es corretivas para eliminar a causa verificar o impacto nos resulta dos da rotina e a es decorrentes verificar a efic cia das a es implementadas O laborat rio deve registrar os resultados do ensaio de profici ncia an lises de resultados insatis fat rios investiga es de causas e a es adotadas frente aos resultados nos quais n o obteve pro fici ncia Toda e qualquer an lise elaborada pelo laborat rio deve constar nestes registros junto s conclus es para garantir a rastreabilidade do processo Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Quando os laborat
169. da com o uso do controle no laborat rio 11 e 11 5 basicamente o triplo enquanto uma regra simples de controle 2DP seria de apenas o dobro e O coeficiente de varia o do laborat rio 11 e 11 5 est muito pr ximo do apresenta do no ensaio de profici ncia 6 4 9 8 e 11 4 Considerando que a forma de obten o dos dados do programa geralmente resulta numa varia o superior a que pode ser obtida dentro de um laborat rio prov vel que o laborat rio tenha condi es de melhorar sua per formance de precis o Com base nestes dados o laborat rio tra ou algumas a es 1 Revisar o processo para identifica o de oportunidade de melhor controle e redu o da imprecis o anal tica 2 Refazer a curva de calibra o do processo 3 Redefinir a sistem tica de controle interno com estrat gias mais eficientes para todos os ensaios quantitativos Incluindo valora o do controle aprova o dos dados iniciais e defini o de crit rios de an lise aprova o e rejei o dos resultados 4 Utilizar esta experi ncia para reavaliar a imprecis o dos demais ensaios realizados com o mesmo sistema anal tico Com rela o ao impacto nos dados dos pacientes a estrat gia foi 1 Levantar os dados hist ricos dos pacientes algoritmo de Bull do ltimo ano para identi ficar o momento em que tal desvio come ou a ocorrer 2 Analisar as faixas de resultados frente a limites de decis o m dica e discutir
170. dados simplificado O resultado esperado pode ser definido frente a um caso clinicamente confirmado l minas obtidas de doador com diagn sti cos hematol gicos confirmados por tratar se da adi o de algo conhecido adi o de hemo globina em fezes para determina o de sangue oculto uso de cepa ATCC etc ou ainda por determina o mediante laborat rio especializado ou de refer ncia teste de susceptibilidade a antimicrobianos de cepas cl nicas Laborat rios de refer ncia podem ser definidos mediante legisla o qualidade t cnica com provada processos de acredita o rastreabilidade metrol gica etc ou ainda mediante de sempenho no ensaio de profici ncia Esta ltima forma pode ser determinada pelo desempe nho satisfat rio no ltimo ano de participa o no programa em um determinado ensaio gt Embora a ltima op o apresente varia o dos laborat rios de refer ncia a cada rodada do ensaio de profici ncia um consenso dos participantes diferente do resultado esperado pode ser um bom ind cio de falha e uma excelente forma de detectar tend ncias generalizadas a serem sinalizadas para os participantes O resultado final geralmente composto por uma contagem absoluta e relativa percentual da quantidade de resultados obtidos para cada op o de resposta pelos participantes e labo rat rios de refer ncia conforme exemplificado na figura 4 Esse resumo pode ser dividido em grupos de metodologias empr
171. data algorithms to maximize run lenghts for automatic process control Clin Chem 1996 Vol 42 10 1683 88 RIC S C et al Desirable Specifications for Total Error Imprecision and Bias derived from intra and inter individual biological variation Scand J Clin Lab Invest 1999 Vol 59 491 500 36 3T PARVIN CA Assessing the impact of the frequency of quality control testing on quality of reported patient results Clin Chem 2008 Vol 54 2049 54 RIC S C et al Current databases on biologic variation pros cons and progress Scand J Clin Lab Invest 1999 Vol 59 491 500 Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumita erg SS ee Capitulo 4 CONTROLE DE PROCESSO AUTOMATIZADO A introdu o da automa o no laborat rio cl nico trouxe maior confiabilidade efici ncia e agilidade aos resultados de exames laboratoriais com melhorias substanciais ao processo ana l tico Em consequ ncia trouxe mais seguran a aos clientes e operadores da rea t cnica Os conceitos de centraliza o das atividades e da horizontaliza o possibilitaram ao laborat rio solu es flex veis agilizando o fluxo das amostras em esteiras de transporte associado ou n o ao uso de rob tica Diferentes tecnologias foram incorporadas em analisadores de bancada ou em grandes platafor mas de configura es modulares em sistemas fechados ou abertos A maioria dos fabricantes oferece analisadores de acesso rand mico is
172. de Carryover por ponteiras ou dispositivos para fluidos e compatibilidade com amostras estocadas O atendimento dessas metas sob o enfoque dos sistemas anal ticos automatizados envolve e Carregamento de amostras controle sobre a situa o da amostra e a sua destina o para qual esta o de trabalho detec o de poss vel falsa identifica o e hist ria do paciente e Controle da esta o de trabalho incluindo se equipamento procedimentos operacionais e registros associados reagentes estocagem de reagentes calibradores controles rastreabilidade controle das condi es ambientais temperatura e umidade e controle das especifica es da gua reagente e Controle de qualidade especifica es anal ticas de qualidade pr ticas de controle interno ensaios de profici ncia e monitoramento do desempenho dos m todos e Sistema de Comunica o a combina o de sistema digital e tecnologias de comunica o tem resultado na interconectividade de computadores na mesma unidade ou remotamente No que se refere s informa es de pacientes devido facilidade atual deve se considerar como alvos principais 1 Confian a certeza de que os resultados ser o entregues conforme o contratado ou seja na data e hor rio combinados 2 Confidencialidade acesso restrito aos resultados mediante senhas espec ficas 3 Aspectos ticos diz respeito ao tipo de informa o que deve ser transmitido para o sistema defin
173. de abastecimento p blico recomendado que a dureza da gua esteja entre 80 100 mg L como CaCO A dureza deve ser reduzida para aquelas con centra es superiores ou mesmo nas aplica es industriais O monitoramento da qualidade da gua purificada realizado atrav s da determina o peri dica da resistividade ou condutividade carbono org nico total TOC endotoxinas e controle microbiol gico A determina o desses par metros na gua de entrada especialmente til para complementar a avalia o inicial da qualidade da gua e determinar a melhor composi o do sistema de purifica o com rela o qualidade final desejada e ao custo benef cio do sistema por exemplo inclus o de pr filtros de menor custo para uma maior durabilidade de componentes mais caros Condutividade Resistividade A determina o de resistividade e da condutividade til para mensurar a quantidade de conta minantes i nicos presentes na gua porque identifica indiretamente os s lidos totais dissolvidos Essas medidas em amostra de gua reagente devem ser feitas diariamente A observa o an lise e registros da resistividade condutividade s o responsabilidade da equipe que utiliza a gua como reagente A gua purificada tem uma condutividade muito baixa pr xima a zero Um desvio desse n vel relaciona se presen a de impurezas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Ela varia com a temperatura observando se
174. de cada laborat rio e a vari ncia interlaboratorial para obter um erro m ximo admitido para cada amostra testada Este erro tolerado comparado diferen a dos resultados m dios obtidos por cada laborat rio permitindo assim verificar quais amostras excederam a variabilidade esperada Esse modelo pode ainda ser adaptado para incluir um n mero maior de laborat rios e mais repeti es CONCLUS O O ensaio de profici ncia vem sendo usado como ferramenta de controle em laborat rios cl nicos no Brasil h mais de 30 anos Sua utiliza o em outras reas mais recente impulsionada pelas certifica es ISO s rie 9000 e pelo movimento metrol gico conduzido pelo Inmetro nas duas ltimas d cadas Historicamente e durante este per odo no Brasil os laborat rios deixaram a cargo do provedor definir o crit rio de avalia o de desempenho da sua rotina sem uma an lise mais profunda dos resultados Embora j existam normas internacionais que descrevam requisitos para a acredi ta o de provedores e discuss es cient ficas cada vez mais frequentes sobre a fun o e o melhor uso do ensaio de profici ncia a vis o atual sobre o objetivo do controle de qualidade nova e ainda precisa ser absorvida pelo mercado O desafio deste cap tulo era descrever os requisitos do servi o e uma sistem tica de an lise mais elaborada para que os laborat rios possam avaliar melhor os programas dispon veis no mercado e analisar de forma mai
175. de de um aumento na incid ncia de c lculo renal em cidades abastecidas com guas duras o que traduz um efetivo problema de sa de p blica A Portaria n 1 469 2000 do Minist rio da Sa de estabelece os procedimentos e as responsabilidades relativas ao controle e vigil ncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padr o de potabi lidade dando tamb m outras provid ncias Entre elas a de limitar a dureza em 500 mg L de CaCO como padr o de potabilidade Para o abastecimento industrial a grande dificuldade da presen a de dureza nas guas est no seu uso em sistemas de gua quente como caldeira No processo de tratamento da gua a dureza expressa em concentra o equivalente ao carbonato de c lcio mg L Ela pode ser designada de v rias maneiras e Dureza total soma da concentra o de todos os ons respons veis pela dureza e Dureza devida a carbonatos parcela relacionada presen a de sais na forma de carbonatos HCO CaCO e Dureza devida a n o carbonatos parcela devida a sais diferentes como sulfato de c lcio cloreto de c lcio sulfato de mangan s e cloreto de mangan s Gestao da Fase Analitica do Laboratorio A an lise da dureza da agua consiste na titula o com uma solu o padr o de cido etilenodia minotetrac tico EDTA que forma fons complexos muito est veis com o c lcio e o magn sio ou outros ons respons veis pela dureza A tabela 2 descreve a classifica o da g
176. do g nero e esp cie com outro baseado nos resultados de consenso com exig ncia de identifica o mais branda e focada em microrganismos de rotinas mais simples Nesses casos importante considerar qual programa melhor se adequa reali dade do laborat rio qual se aproxima mais da sua rotina e qual atende melhor s especifica es da qualidade anal tica definidas pelo laborat rio Em contrapartida podem ser necess rios dois programas que atuem de forma complementar conforme o p blico em foco ambiente ambulatorial e hospitalar a faixa de concentra o PCR e PCR ultrassens vel ou outra caracter stica que os diferencie e agregue valor ao pro cesso do laborat rio REGISTROS Os registros s o fundamentais para a rastreabilidade do processo Nele deve se evidenciar a an lise do relat rio recebido do provedor por um profissional designado e dentro de um prazo m ximo estipulado as conclus es destas an lises o ensaio material rodada que geraram a es corre es an lise de poss veis causas a es corretivas etc hist rico das a es com os respons veis e prazos para a sua execu o e por fim a verifica o da efic cia das a es adotadas Laborat rios com programas de gest o da qualidade implementados costumam apresentar uma sistem tica consolidada de registro na qual determinam que as an lises de resultados insatisfat rios no ensaio de profici ncia sejam registrados nos seus Relat rios de N
177. dos dados formul rio impresso planilha Excel ou software espec fico Capitulo 3 Controle Interno e Crit rios de an lise os crit rios de an lise como limites e regras de controle s o defini dos no planejamento devendo nesse momento garantir o conhecimento dos analistas de tais requisitos assim como seu preparo para analis los e que a sistem tica de registro permita tal an lise e acompanhamento Os gr ficos de controle s o especialmente teis para promover uma melhor visualiza o do comportamento do controle ajudam a detectar o tipo de erro presente e avaliar os dados ao longo do tempo Esses s o frequentemente plotados versus o tempo ou o n mero de corridas Nos laborat rios cl nicos onde a pr tica o uso de regra simples de controle o gr fico de controle comumente utilizado o de Levey Jennings Outras representa es gr ficas usuais no controle de qualidade s o o gr fico de tempo ajustado do tipo Exponentially Weighted Moving Average EWMA e o Cusum soma cumulativa O gr fico de Levey Jennings e as regras de decis o descritas por Westgard s o comumente mais utilizados Eles oferecerem melhor poder para rejeitar ou aceitar uma corrida e tamb m possibilitam a an lise de todos os n veis de controle simultaneamente S o mais difundidos por j serem inclu dos em software de diversos equipamentos e j estarem dispon veis em sistemas informatizados para laborat rios ou em softwares
178. dos fatores de variabilidade do sis tema anal tico como o estado do equipamento qualidade dos reagentes e calibradores dos materiais de controle e muitos outros aspectos particulares de cada equipamento Um ponto importante estabelecer parceria com os fabricantes dos equipamentos para a melhoria cont nua Para atingir a qualidade deve se unir a utiliza o de ferramentas estat sticas e nao estatis ticas pensando em todas as vari veis citadas A tabela 4 demonstra os tipos de estrat gia de controle de qualidade total tendo como base o poder de detec o de erro definido no planejamento do controle interno Esta tabela demonstra o quanto a estrat gia importante para a aplica o de recursos onde h maior necessidade sempre buscando o equil brio entre os custos da qualidade e da n o qualidade Tabela 4 Estrat gia de Controle de Qualidade Total Poder de detec o de erro alto Poder de detec o de erro moderado Poder de detec o de erro baixo acima 90 entre 90 e 50 abaixo de 50 Aumentar N de 2 para 4 ou de 3 para 6 aumentar o rigor na utiliza o das regras de decis o 4 10 e com isso aumenta a probabilidade de falsa rejei o e retrabalho Documentar os erros anal ticos para agir na causa Reduzir N para 2 com uso de nica regra de decis o Realizar manuten es preventivas nos Melhorar o treinamento dos Menor checagem de equipamento equipamentos com maior frequ ncia e analistas d
179. du o dos investimentos em estoques e maximizar os n veis de atendimento aos clientes e produ o O planejamento e o controle da capacidade laboratorial envolvem as a es para que se possa calcular a carga de trabalho para cada per odo objetivando prever se o laborat rio estar ca pacitado para executar um determinado plano de produ o e deste modo suprir determinada demanda de servi os Ao se realizar o planejamento da capacidade da rea produtiva s o disponibilizadas informa es que possibilitam prever a viabilidade do planejamento de materiais a obten o de dados para os planejamentos de capacidade mais precisos no futuro a identifica o de gargalos o estabelecimento da programa o de curto prazo e a estimativa de prazos vi veis para futuros neg cios O controle da capacidade laboratorial tem a fun o de acompanhar o n vel da produ o executada compar la com os n veis planejados e executar medidas corretivas de curto prazo caso estejam ocorrendo desvios significativos Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Os objetivos da programa o da produ o s o aumentar a utiliza o dos recursos reduzir o estoque em processo e os atrasos no t rmino do trabalho A programa o determina o prazo para que as ati vidades sejam cumpridas podendo ocorrer em v rias fases das atividades da produ o Ela acontece com base em informa es tais como e Disponibilidade de equipamentos e Mat rias
180. e e A verifica o peri dica efetuada pela equipe t cnica pelo menos uma vez ao ano Os recursos em termos de software contidos nos equipamentos ou do pr prio sistema de inform tica labo ratorial minimizam a interfer ncia em determinados ensaios O passo a passo para a verifica o peri dica de carryover foi descrito no capitulo II do volume I desta cole o TECNOLOGIA PROMOVENDO RASTREABILIDAD E5152 48 53 54 42 55 36 18 56 57 31 A qualidade dos resultados assume grande import ncia na atualidade gra as ao r pido desenvolvimento das metodologias anal ticas Esta se ap ia em dois crit rios essenciais a utilidade e a confiabilidade A utilidade possibilita que os resultados dos exames auxiliem a tomada de decis es pelo corpo cl nico Ao passo que a confiabilidade das metodologias anal ticas apoia se na sua valida o tornando os resultados compar veis reprodut veis e rastre veis Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado Um aspecto b sico das medidas laboratoriais a sua confiabilidade Um valor num rico representa a propriedade f sico qu mica daquele material mas este somente pode ser designado como resultado de uma medida quando confi vel A confiabilidade requer a avalia o da incerteza da medida e a sua rastreabilidade Segundo a norma NBR ISO 9000 2005 rastreabilidade a capacidade de tra ar o hist rico a apli ca o ou a localiza o de um item atrav s de inform
181. e o de um novo m todo visando a verificar suas potencialidades em atender a especifica es da qualidade desejadas em raz o de poss veis pondera es e potenciais conflitos de interesse inerentes aos dados fornecidos pelos fabricantes de kits diagn sticos e ou sistemas anal ticos Uma motiva o adicional para que tais dados sejam avaliados com aten o se deve ao fato de que estes s o gerados em condi es anal ticas que podem ser diferentes das condi es de uso no laborat rio cl nico e essas condi es em sua totalidade n o s o usualmente declaradas junto aos dados fornecidos pelos fabricantes Independentemente de qualquer pondera o ou premissa adicional considera se pertinente utilizar as especifica es da qualidade j no momento de selecionar um novo m todo ou sistema anal tico visto que esse cuidado pode agregar valor ao processo de implanta o desses m todos sistemas no laborat rio com ganhos potenciais em termos de tempo assertividade e utiliza o de recursos VALIDA O DE PROCESSOS A avalia o de desempenho de um processo um novo ensaio uma nova sistem tica de an lise novo kit reagente etc a ser implantado na rotina de um laborat rio cl nico uma etapa indispens vel para assegurar o atendimento dos requisitos dos clientes e em ltima an lise a relev ncia cl nica dos resultados laboratoriais gerados A valida o do desempenho de um processo e a sua aprova o para utiliza o
182. e com o uso eficiente do ensaio de profici ncia Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia ASPECTOS HISTORICOS Os laborat rios de medicina j estavam entre os pioneiros no desenvolvimento de compara es interlaboratoriais quando passaram a ser tamb m o primeiro setor em que esta ferramenta se tornou compuls ria Esse avan o se deu em 1967 com a publica o da CLIA Clinical Labora tory Improvement Amendments nos EUA Segundo Sunderman desde a introdu o do ensaio de profici ncia para laborat rios cl nicos na d cada de 1940 uma melhora no desempenho dos laborat rios tem sido percebida Na Europa a participa o dos laborat rios cl nicos em ensaio de profici ncia e os requisitos a serem atendidos por esses programas s o legalizados apenas pelo governo alem o RiliBAK No Brasil essa ferramenta est dispon vel h 35 anos em car ter volunt rio para laborat rios cl nicos Mediante legisla o passou se a exigir a participa o dos servi os de hemoterapia em 2002 RDC343 2002 e dos laborat rios cl nicos em 2005 RDC302 2005 A introdu o do controle de qualidade no Brasil se deu na d cada de 1960 mediante a necessidade de monitorar os processos de an lise automatizados que come avam a entrar no pa s Em 1976 Marcio Biasoli lan ou o primeiro programa de compara o interlaboratorial em bioqu mica do pa s em parceria com o Instituto Santa Catarina para 20 laborat rios e em 1977 fundou a C
183. e erro A tabela 5 apresenta as regras de controle mais usuais definidas por Westgard Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Tabela 5 Regras de controle usuais e suas descri es Regra Descri o do crit rio de rejei o Esta regra de controle comumente utilizada com um gr fico de Levey Jennings quando os limites de controle calculados s o M dia 2DP No procedimento original de regras m ltiplas descritas por Westgard lls utilizada como uma regra de alerta para acionar uma inspe o cuidadosa dos dados de controle quando aplicada em mais de um n vel Para um nico n vel funciona como uma regra de rejei o da rotina e pode aumentar a probabilidade de identifica o de falsas rejei es Regra de controle no qual os limites de controle calculados s o M diat 3DP A corrida rejeitada quando ds uma nica medi o de controle excede um dos limites Aplica se em 2 3 ou 4 n veis e indica erro aleat rio e erro sistem tico quando este for grande Regra de controle a qual se rejeita a corrida quando duas medi es de controle consecutivas excederem o am mesmo limite de controle M dia 2DP ou M dia 2DP Aplicada em 2 ou 4 n veis entre corridas e entre materiais na mesma corrida indica erro sistem tico R Regra para a qual se rejeita a corrida quando a amplitude entre duas medi es na mesma corrida excede 4s 4DP Aplicada em 2 3 ou 4 n veis indica erro aleat rio Regra para a qua
184. e exatid o an lise de resultados de controle interno e de ensaio de profici ncia 2 Levantar poss veis especifica es da qualidade verificar as literaturas dispon veis ver se o Bases para determina o de especifica es deste cap tulo 3 Avaliar o desempenho do processo frente a poss veis especifica es e a expectativa do la borat rio e de seus clientes quanto qualidade dos processos para eleger requisitos coerentes com a realidade e demanda do laborat rio 4 Determinar as especifica es da qualidade a serem adotadas a sistem tica de monitora o cont nua e a periodicidade de revis o das mesmas 5 Para processos consolidados verificar o impacto da especifica o da qualidade frente a defini es do controle interno e adotar a es pertinentes Detalhes sobre esta rela o po dem ser verificados em Uso e prop sito padroniza o de controle interno deste cap tulo ou em Estrat gia e planejamento do cap tulo III deste volume A revis o da especifica o da qualidade tamb m pode impactar nas conclus es de valida es exigindo uma an lise deste impacto Na fase de avalia o poss vel que o laborat rio identifique oportunidades de melhorias no processo ou ainda a necessidade de mudan as dr sticas para alcan ar um n vel de qualidade compat vel com o desejado Nesse caso tais melhorias e mudan as devem ser implantadas para a repeti o da primeira etapa do roteiro
185. e notar que h distin o nesse item entre analisadores de fluxo cont nuo e discreto Nos primeiros as amostras s o aspiradas atrav s de uma sonda probe para o fluxo cont nuo de reagente Nos analisadores discretos a amostra aspirada por uma sonda e direcionada para uma cubeta de rea o reutiliz vel ou n o onde tamb m ser o pipetados os reagentes e onde ocorrer a rea o As etiquetas fixadas nos reagentes cont m as informa es requeridas pela legisla o e o c digo de barras Isso torna imprescind vel o uso de leitores de c digos de barras no processo O volume de reagentes estocados no analisador depende do n mero de testes a ser executado sem a interven o do operador para reabastecimento H sistemas onde a recarga realizada em frascos reutiliz veis e outros nos quais os frascos s o descartados A maioria dos reagentes l quida e est contida em frascos pl sticos n o retorn veis Entretanto h outras tecnologias dispon veis como a qu mica seca em tiras reagentes ou em filmes Nos sistemas que utilizam reagentes l quidos a transfer ncia geralmente realizada atrav s de m dulos pipetadores com o aux lio de bombas seringas e v lvulas acopladas a sensores de volume Nas situa es em que s o manipulados m ltiplos reagentes a efici ncia da limpeza e da secagem dos m dulos pipetadores fundamental qualidade das an lises em raz o da elimina o do efeito de carregamento ou carryove
186. e os par metros de monitoramento os quais devem ser do conhecimento de todos que fazem uso desse reagente Um processo de purifica o da gua bem indicado devidamente planejado adequadamen te instalado corretamente validado monitorado na frequ ncia preconizada com manuten es peri dicas efetuadas por equipe preparada gera um produto dentro das especifica es para as aplica es laboratoriais evitando se desperd cios e promovendo o bom uso desse recurso natural Finalmente uma equipe competente treinada motivada devidamente supervisionada capaz de analisar os dados gerados e introduzir medidas corretivas e preventivas imprescind vel para que todo o processo funcione adequadamente Capitulo 5 Agua Reagente EXEMPLO 1 CONTROLE DE AGUA REAGENTE Sistema de Purifica o M s Ano Tipo de gua e especifica es Material Particulado porosidade do filtro uu Bact rias TOC ppb Heterotr ficas Endotoxinas UFC mL Resistividade Temperatura uS cm eC Rubrica Gestao da Fase Analitica do Laboratorio 10 I1 12 13 14 15 16 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS GIROTTO E M SANTOS I A Medidas de resistividade el trica DC em s lidos Como efetua los corretamente Quim Nova Vol 25 No 4 639 647 2002 Disponivel em http www scielo br pdf 0D qn v25n4 10539 pdf Acesso em 7 de maio de 2011 BURLIN C L ALBERTAO F Qualidade no labora
187. e todo o processamento da obten o distribui o do material ocorra Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia de forma padronizada e adequada ao prop sito do ensaio de profici ncia An lises estat sticas dos dados dos participantes podem contribuir para demonstrar uniformidade do comportamento entre lotes e tamb m sua adequa o frente aos crit rios de avalia o aplicados De forma an loga a partir de processos de preparo padronizados e da avalia o hist rica dos resul tados de homogeneidade e estabilidade de diferentes lotes de um mesmo material poss vel reduzir a frequ ncia dos testes e ou adapt los para otimiza o dos mesmos 4 Quantidade de material A quantidade de material fornecida deve ser suficiente para a reali za o do ensaio sem altera es significativas da rotina e at a sua repeti o quando o reensaio previsto no programa No caso de material em quantidade limitada de dif cil obten o poss vel haver restri o de quantidade que exija algum cuidado maior no manuseio como alguma adapta o quanto introdu o manual ou automatizada do material no equipamento desde que n o inviabilize a reprodu o da fase anal tica em si A quantidade tende a ser definida com base nas metodologias mais utilizadas o que pode n o ser suficiente em alguns casos Nessas situa es esperado que o provedor informe sobre tal restri o ou ofere a a op o de aquisi o de material adi
188. eas O Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado AUTOMAGAO LABORATORIA 1112 13 14 1 15 16 10 8 17 18 19 4 6 20 9 7 A automa o definida pela International Union of Pure and Applied Chemistry TUPAC como os esfor os para substituir a manipula o humana no desempenho de um dado pro cesso por dispositivos mec nicos ou instrumentais que sejam regulados por um sistema de informa o capaz de fornecer feedback ao aparelho em termos de automonitoramento ou autoajuste Isso pressup e um avan o concomitante na rea da tecnologia da informa o no que tange ao desenvolvimento de aplicativos empregando recursos de software hardware e middleware em conjunto com as inova es da automa o laboratorial Inicialmente os esfor os da ind stria diagn stica envolviam apenas a rea da bioqu mica cl nica mas nos dias atuais seja de forma individual ou em bases integradas a automa o es tende se a todas as reas do laborat rio Existem no mercado solu es desse tipo para a rea pr anal tica no processamento de amostras em hematologia coagula o imunoensaios uri n lise microbiologia analisadores de gases sistemas para t cnicas moleculares al m dos testes laboratoriais remotos TLR ou point of care POCT na l ngua inglesa Esse avan o est sendo aplicado inclusive para o exame de urina tipo I elementos anormais indispens vel no diagn stico e monitoramento de doen as renais e urol
189. ecess ria a utiliza o de um checklist dos fatores que obrigatoriamente devem ser observados Especialmente til quando uma doen a espec fica pode ser diagnosticada ou fortemente sugerida frente a um resultado laboratorial a ser confirmado de forma independente dados cl nicos ap s o ensaio Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Dois pontos importantes e muitas vezes os principais limitadores para a defini o de um controle alterna tivo s o a disponibilidade de material e a sele o dos participantes A disponibilidade de material para cada ensaio determina os tipos de controles alternativos poss veis Deve se optar preferencialmente por usar amostras de paciente para eliminar ou ao menos reduzir um poss vel efeito matriz e ainda permitir uma avalia o da fase pr anal tica do laborat rio coleta armaze namento e processamento do material Para materiais com estabilidade curta obtidos em pequena quantidade e ou com caracter sticas ou valores raros pode ser necess rio um esquema especial e cont nuo para distribui o imediata para os participantes a fim de n o desperdi ar tais oportunidades de compara o O que j demonstra a import ncia da sele o dos participantes e de um protocolo bem definido entre as partes Conforme o caso pode ser fundamental que os participantes sejam geograficamente pr ximos ou ter uma boa log stica de distribui o Da mesma forma uma excelente comunica o e protocolos
190. ediata do resultado frente a tais crit rios fundamental para que o controle interno cumpra seu papel e evite a libera o de resultados de pacientes sabidamente sujeitos a erros acima do especificado e considerado aceit vel V rios fatores est o relacionados aos erros que ocorrem nas rotinas laboratoriais e esses erros podem ser de origem aleat ria ou sistem tica Conforme a regra de controle violada h ind cios se a origem est relacionada a causas aleat rias ou sistem ticas o que facilita a identifica o da causa raiz E imprescind vel tamb m que o laborat rio tenha uma completa rastreabilidade dos seus processos para permitir a busca das causas de rejei o o que inclui a identifica o de toda a movimenta o e mudan a do processo como troca de lote de reagente calibra o manuten o preventiva treinamento troca de operador entre outros Capitulo 3 Controle Interno E importante tamb m compreender que quando ha uma rejei o repetir a an lise do controle n o agrega valor Assim que uma regra violada deve se identificar a causa desse comportamento corrigi lo e em seguida realizar uma nova dosagem para verificar se o erro foi corrigido Se o laborat rio est repetindo constantemente suas an lises de controle por causa de rejei es consideradas falsas isso pode indicar que as regras de controle selecionadas n o s o apropriadas para o processo Mas se for realmente por conta de um problema o l
191. egadas ou outra caracter stica relevante do processo anal tico Resultados Identifica o Bacteriana Participante Labs Refer ncia Microrganismos Qtd Qtd Resultado s aceito s Klebsiella spp ou Klebsiella pneumoniae Figura 4 Exemplo de resumo estat stico qualitativo CRIT RIOS DE AVALIA O PARA DETERMINAR O DESEMPENHO DO LABORAT RIO A avalia o de desempenho deve seguir m todos v lidos conforme o modelo do programa e tipo de ensaio qualitativo e quantitativo O desempenho de um laborat rio frente a um ensaio qualitativo facilmente definido com parando o resultado reportado por ele frente ao resultado aceito Nesse contexto podem ser definidos crit rios nicos ou parciais como avaliar independentemente esp cie e g nero de microrganismos Para ensaios quantitativos o crit rio de avalia o um pouco mais complexo e as op es po dem variar conforme o modelo de avalia o determinado O ndice Z tem uso hist rico em en saio de profici ncia para a determina o do intervalo de resultados aceit veis Ele pressup e uma distribui o normal ou gaussiana com n veis de confian a aproximados de 95 e 99 conforme f rmula e crit rios de classifica o demonstrados na figura 521217 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio ndice Z valor designado resultado do laborat rio desvio padr o Crit rio Satisfat rio se Z lt 2 Question vel se Z 2 3 Insatisfat rio de Z
192. eio de cultura do tempo e da temperatura de incuba o Numa compara o entre os tr s m todos o plaqueamento apresenta os maiores ndices de rendimento Apesar de haver varia es observa se de maneira geral que ao se utilizar meios ricos em nutrientes e com alta temperatura de incuba o 35 C os resultados de crescimento bacteriano em gua ocorrem em curto tempo de incuba o ap s 48 horas Ressalte se que o tempo de incuba o pode ser ditado por regulamen ta es ou legisla es dependendo da localidade O documento C3A4 do CLS IT recomenda incuba o entre 20 28 C por pelo menos 5 dias Os resultados s o relatados como unidades formadoras de col nias CFU por mililitro mL ou por grama g descrevendo se a metodologia utilizada no laudo A agua purificada nas categorias CLRW e SRW deve conter menos que 10 UFC mL Pirog nios ou Endotoxina gt 041 A maioria dos microrganismos presentes nos sistemas de purifica o de gua est agrupada em Capitulo 5 Agua Reagente biofilmes e em associa o com grande quantidade de restos bacterianos por isso que a medida de endotoxina complementar contagem de col nias de bact rias heterotr ficas para determinar o n vel de contamina o da gua O Limulus Amebocyte Lysate LAL um produto derivado do lisado de ameb citos do caranguejo Limulus polyphemus com emprego espec fico na determina o de endotoxinas bacterianas derivadas da m
193. ej vel ou timo utilizando os estudos de Callum Fraser sobre a varia o bioldgica Essa abordagem ignora o desempenho atual dos m todos e determina que n vel de desempenho devem ter para assegurar a sua utilidade cl nica A vantagem dessa abordagem que ela define metas comumente exigentes e objetivas aos laborat rios cl nicos estimulando a melhoria cont nua dos m todos e processos atualmente utilizados A desvantagem por outro lado que a mesma abordagem pode definir metas que podem estar fora do alcance de m todos atuais para alguns analitos No entanto mesmo sendo um requisito de qualidade exigente serve em ltima an lise para sinalizar o n vel ideal de desempenho aos laborat rios e a todo o mercado de medicina laboratorial Existem casos em que ocorre o oposto e as metas s o muito amplas por conta da grande varia o do mensurando no indiv duo podendo ficar aqu m do desempenho das metodologias dispon veis QqQoace o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio e Baseada na utiliza o clinica Uma ltima forma para definir especifica es de qualidade n o es tudar a varia o biol gica nem o desempenho atual dos m todos laboratoriais mas sim o comporta mento real dos cl nicos na utiliza o dos resultados laboratoriais Se poss vel avaliar como as decis es diagn sticos e tratamentos s o feitos em diferentes pontos de corte e limites pode se fazer uma engenha ria reversa com essa
194. embrana celular de bacilos Gram negativos pelo m todo da forma o de gel Este indica uma resposta para a presen a de endotoxina na amostra contendo quantidade igual ou superior sua sensibilidade A rea o do LAL requer um pH neutro e dependente do tempo da temperatura e da concentra o da endotoxina H tr s categorias de testes de endotoxinas bacterianas e presen a de geleifica o co gulo e m todo turbidim trico cin tico e rea o de ponto final com m todo cromog nico O teste de geleifica o o mais comumente empregado e n o requer equipamentos espec ficos para a sua realiza o al m de um termobloco seco a 37 C Contudo o menos sens vel O teste positivo definido pela presen a de um co gulo que se forma em bot o no fundo do tubo A concentra o de endotoxina na amos tra obtida pela sua titula o em placa A partir de um procedimento simples e de dados obtidos a partir da confirma o da sensibilidade do LAL e valida o do teste poss vel obter uma estimativa de incerteza razo vel para o ensaio de detec o de endotoxinas bacterianas pelo m todo de gelifica o 1 O m todo cin tico considerado o mais sens vel porque pode detectar a presen a de menos de 25 pequenas c lulas mL ou o equivalente de suas paredes Nas amostras de gua purificada o tamanho e o n mero de microrganismos tende a ser pequeno Nas guas dos tipos CLRW e SRW o resultado esperado que
195. end ncia o que pode ou n o ser verdade O laborat rio deve pelo menos identificar e documentar o problema e decidir se as a es corretivas se fazem necess rias Por m antes de iniciar as a es o problema deve ser anali sado em detalhes Um bom procedimento consiste de diversas etapas e Analisar o problema da qualidade com base no resultado de sucessivos estudos interlaboratoriais e Analisar dados de controle interno da qualidade e registro das medi es relevantes e Estabelecer um plano para a es corretivas e Executar e registrar as a es corretivas e Verificar se as a es corretivas foram bem sucedidas Uma forma usual de verificar a efic cia das a es a realiza o de uma nova an lise dos ma teriais do ensaio de profici ncia guardado pelo laborat rio ap s participa o na rodada ou a partir de nova amostra fornecida pelo provedor ou na sua impossibilidade a participa o na rodada seguinte do programa AN LISE DE FALHAS RELACIONADAS AO PROGRAMA A investiga o de poss veis causas passa inicialmente por fontes comuns de erro relacionadas ao uso do programa principalmente para novos usu rios do ensaio de profici ncia S o fontes que fogem ao prop sito principal do programa visto que na maior parte das vezes n o ocorrem na rotina mas impactam na avalia o do laborat rio e dos demais participantes e acabam por mascarar as falhas que precisam ser detectadas A tabela 1 apresent
196. enominada Strate gies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine O objetivo principal desse evento foi o de obter consenso mundial com rela o s estrat gias para sele o e utiliza o de especifica es da qualidade em Medicina Laboratorial A confer ncia de Estocolmo foi uma a o conjunta da The International Union of Pure and Applied Chemistry IUPAC The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine IFCC e a Organiza o Mundial da Sa de OMS O evento contou com mais de 100 participantes representando 27 pa ses que apresentaram suas publica es sobre modelos para defini o de especifica es da qualidade em 22 apresenta es formais 8 A confer ncia de Estocolmo atingiu o seu objetivo os documentos e a declara o de consenso foram publicados em uma edi o especial do Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation A de clara o de consenso definiu os modelos dispon veis dentro de uma estrutura hier rquica conforme apresentado na tabela 1 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Tabela 1 Hierarquia de estrat gias para defini o de especifica es da qualidade Ordem Estrat gia Subclasses 1 Avalia o do efeito do desempenho anal tico em Especifica es da qualidade em situa es cl nicas tomadas de decis o cl nica espec ficas espec ficas Especifica es da qualidade gen ricas baseadas em varia o b
197. ente sua participa o num programa de ensaio de profici ncia para incluir suas dosagens hormonais que foram implementadas na sua rotina no ltimo ano No seu primeiro relat rio de avalia o obteve avalia o insatisfat ria I para Estradiol em dois materiais quando comparado m dia obtida por laborat rios que usaram o mesmo sistema anal tico que ele conforme dados resumidos na tabela E5 1 Tabela E5 1 Resumo da Avalia o do Laborat rio para Estradiol pg mL ae Estat stica do grupo comparativo Faixa de Resultado do ndice de QTD M dia DP CV Avalia o Laborat rio Desvio 1 69 495 02 21 92 6 4 396 0 a 594 1 398 0 0 98 2 69 90 75 10 36 11 4 72 6 a 108 9 69 1 1 19 3 69 141 74 13 90 9 8 113 4 a 170 1 109 2 L15 Com base nos ndices de desvio muito pr ximos com m dia de 1 11 para um limite de 20 ficou clara a exist ncia de algum erro sistem tico no processo que em n meros absolutos representa um erro negativo de 22 2 erro m dio relativo Como na an lise das causas relacionadas ao programa como reconstitui o do material e unidade de medi da reportada n o foi identificada nenhuma falha a equipe optou por verificar os dados de controle interno Imediatamente verificou se que adotado um modelo simples de an lise de resultados do controle interno frente faixa apresentada na bula do fabricante e que os dados brutos s o apenas guardados para fins de arquivo Os dados foram resgatados e alg
198. er de detec o de erros com o aumento da frequ ncia de controle durante o dia 2 Laborat rio deve se pensar em treinamento e na compet ncia dos funcion rios recursos de inform tica que facilitem a aplica o das regras m ltiplas de decis o e an lise de dados do controle de qualidade priorizar a qualidade e n o somente em atender aos requisitos m nimos de conformidade de processos como acredita o e certifica o e conscientiza o por parte da diretoria em propiciar recursos para um adequado controle de qualidade total 3 Fabricante o fabricante dos reagentes e ou dos equipamentos tem papel fundamental no laborat rio Deve se estabelecer uma rela o de parceria que auxilie no estudo e suporte para formula o das estrat gias com atendimento s solicita es para melhoria do desempenho calibra es checagem das fun es do equipamento e por fim que ajudem na identifica o de situa es que podem estar prejudicando o desempenho e fazer recomenda es 4 M todo fatores cr ticos no desempenho do m todo identifica o da variabilidade intr n seca ao m todo e avalia o desta variabilidade nos n veis de decis o m dica s o pontos que devem ser avaliados no momento do planejamento SISTEM TICA DE VALORA O Ap s a defini o da estrat gia de controle necess rio implant lo na rotina e a cada conjunto de lotes de controle conforme a quantidade de n veis de controle usada valor los par
199. erentes laborat rios Independentemente da alternativa adotada o objetivo final o laborat rio ter uma forma de avaliar os ensaios realizados em sua rotina para garantir a qualidade dos seus resultados Qualquer que seja o controle alternativo a dire o do laborat rio deve monitorar os resultados desse mecanismo de compara o e par ticipar na implementa o e no registro de a es corretivas CONTROLE ALTERNATIVO PARA ENSAIO QUALITATIVO Para ensaios com resultados categ ricos poss vel aplicar a Estat stica Kappa de Cohen para avaliar a concord ncia entre os resultados de dois laborat rios E um m todo simples de classifica o em seis n veis conforme tabela 5 que depende unicamente de uma boa amostragem recomenda se ao menos 10 mate riais diferentes e do equil brio entre os resultados por exemplo 50 positivo e 50 negativo Tabela 5 Classifica o de concord ncia frente ao valor de Kappa Valor de Kappa Concord ncia 0 00 a 0 19 Concord ncia m nima 0 40 a 0 59 Concord ncia moderada 0 80 a 1 00 Concord ncia tima Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Ensaios qualitativos interpretativos podem tamb m ser comparados contudo pode ser dificil definir re quisitos objetivos como o da Estatistica Kappa Nesse caso pode se adotar o duplo cego para a compa ra o entre dois profissionais de uma unidade t cnica de duas unidades t cnicas do laborat rio ou ainda de dois laborat ri
200. ergentes e fertilizantes nitratos de fertilizantes ons alum nio mangan s e cobre H v rios testes para identificar subst ncias inorg nicas espec ficas o mais simples deles a medida direta da condutividade ou da resistividade el trica A maioria das subst ncias inor g nicas dissolvidas na gua tem carga el trica positiva c tions ou negativa nions Quanto maior for a quantidade de ons presentes maior ser a condutividade e inversamente a medida da resistividade ser menor Os compostos org nicos 28 2 dissolvidos na gua t m v rias origens De origem natural a contri bui o pode vir da decomposi o de folhas e material vegetal no solo favorecendo a forma o de cido h mico e f lvico que s o polifen is muito lentamente degrad veis Gra as a eles observa se a colora o castanha em determinadas nascentes Tamb m podem advir de componentes t xicos tais como pesticidas herbicidas gasolina solventes e compostos org nicos em geral res duos de tecidos animais e vegetais Pode ainda haver res duos de revestimentos internos de tubula es conex es e tanques de estocagem note se que isto decorre de falha no projeto e ou na fabrica o do sistema de purifica o de gua H um grande impacto ambiental na eleva o dos contaminantes org nicos presentes na gua significa que houve aumento do crescimento bacteriano Essas duas condi es ampliam o consumo de oxig nio presente na
201. eriais de controles principalmente nos materiais processados Esses efeitos se diferem dos chamados interferentes que podem ser causados por efeitos ex genos drogas ou end genos bilirrubina lipemia e que ocorrem tamb m nos materiais analisados no laborat rio Como grande parte dos controles comerciais hoje n o s o de origem humana dado ao risco biol gico os materiais alternativos como soro bovino podem apresentar efeito matriz em alguns marcadores e ocasionar por exemplo valores diferentes entre metodologias como o caso da dosagem de albumina humana com o m todo de p rpura de bro mocrezol que ao ser analisado em soro bovino tem seu valor inibido diferente do observado com o m todo verde de bromocrezol E Forma f sica Petersen et al citam o material liofilizado amplamente utilizado em controles comerciais como prefer vel por garantir a estabilidade do material em situa es de manuseio e armazenagem diversas Essa apresenta o garante maior flexibilidade com rela o a transporte quanto ao tempo e temperatura exposta Quando na forma l quida ou congelada seja de material comercial ou pr prio in house deve se ter cuidado com essas vari veis para garantir a estabi lidade do material Nesse caso uma responsabilidade do laborat rio monitorar as condi es de fornecimento recebimento e manuseio desses materiais F Materiais espec ficos ou universais Materiais de controle podem ainda ser espec
202. es Clin Biochem Lab Med v 44 n 7 p 877 879 2006 PLEBANI M LIPPI G Hemolysis index quality indicator or criterion for sample rejection Clin Biochem Lab Med v47 n 8 p 899 902 2009 CEMBROWSKI G S Thoughts on quality control systems a laboratorian s perspective Clin Chem v 43 n 5 p 886 892 1997 HARMENING D M traduzido por ANDRIOLO A FERREIRA C E S SUMITA N M Administra o de laborat rios princ pios e processos 22 ed S o Paulo Livraria M dica Paulista Editora Ltda 2009 MENDES ME GARTNER MT SUMITA N M S NCHEZ PB Gest o por processos no Laborat rio Cl nico Uma abordagem Pr tica S o Paulo EPR Editora 2007 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 ARMBRUSTER D MILLER R R The Joint Committee for Traceability in laboratory medicine JCTLM a global approach to promote the standardisation of clinical laboratory test results Clin Biochem Rev v 28 August p 106 113 2007 BOYD J C YOUNG D S Automation in the clinical laboratory In BURTIS C A ASHWOOD E R Tietz textbook of Clinical Chemistry 3th edition Philadelphia PE WB Saunders Company 1999 Chap 10 p 226 261 OLIVEIRA C A MENDES M E Gest o da fase anal tica do laborat rio como assegurar a qualidade na pr tica 1 ed Rio de Janeiro Controllab 2010 ABNT ASSOCIA O BRASILEIRA DE NORMAS T CNICAS
203. es decorrentes Reporte de dados e resultados m Figura 7 Ciclo de uma rodada de ensaio de profici ncia no laborat rio An lise do material e An lise de resultados interpreta o de dados e a es decorrentes t o logo tenha acesso aos relat rios do programa o laborat rio deve analisar criticamente os dados e definir a es decorrentes Esta uma etapa crucial para a efici ncia da participa o visto que sem isto o programa n o cumpre o seu papel O laborat rio deve contatar imediatamente o provedor quando identificar algum problema ou d vida frente aos materiais informa es e relat rios recebidos D vidas aparentemente simples podem gerar resultados e dados errados e prejudicar a participa o do laborat rio Embora o respons vel designado para o programa deva estar sempre ciente de qualquer mo vimento e comunica o com o provedor este n o deve ser um limitador para o contato Todos os envolvidos devem ter acesso ao provedor e informa es relativas ao programa apenas com o cuidado de manter o respons vel sempre atualizado das trocas de informa es Uma falha comum dos laborat rios guardar os materiais e realizar as an lises na v spera do prazo final de reporte de dados e resultados Essa pr tica difere da pr tica rotineira do laborat rio pode inviabilizar uma reposi o de material e atrasar a percep o de d vidas ou necessidade de informa es adicionais para uma participa o efetiv
204. es processos incluem ons como fosfato e muitos bivalentes que se ligam com cidos nucleicos os quais interferem em an lises proteicas cidos org nicos especialmente carbox licos e fosf ricos que tamb m interferem nesses tipos de an lise RNA e DNA nucleases que degradam as mol culas de DNA e RNA analisadas bact rias heterotr ficas que metabolizam todos esses elementos As t cnicas moleculares requerem qualidade da gua com baixo nivel de fons 18 2 O cm de resistividade baixa contagem de bact rias baixo n vel de TOC gua livre de endotoxinas No setor de recupera o de materiais ela usada na lavagem desinfec o e sanitiza o de utens lios al m de poder ser usada na limpeza de bancadas e equipamentos Quando n o controlada a interfer ncia que a gua pode trazer nos resultados de exames e suas repercuss es podem ser danosas aos laborat rios cl nicos e seus pacientes A gua um fator anal tico para v rios processos laboratoriais e requer controles espec ficos para reduzir os erros potenciais e assegurar mais garantia de qualidade aos resultados OS SISTEMAS PURIFICADORES DE GUA No mercado h uma variedade de sistemas de purifica o dispon vel A escolha do purificador para o laborat rio envolve alguns crit rios b sicos e A tecnologia mais apropriada para as aplica es pretendidas e An lise de custo e benef cio investimento inicial formas de pagamento capacidade de
205. estava com a manuten o preventiva em dia Foi realizada alguma manuten o corretiva recentemente Esta foi satisfat ria O volume de material dis pon vel atende demanda de material do equipamento Se utilizado espectrofot metro foi verificada a possibilidade de cubeta suja ou arranhada A intensidade da luz Se o volume de material na cubeta foi adequado e M todo processo Foi utilizado algum m todo in house n o validado Possui a sensibili dade e a especificidade requeridas Estudos para determinar a sensibilidade especificidade precis o e outros atributos relevantes que podem contribuir para o erro foram realizados e Controle interno Existe controle interno implementado Estes estavam em boas condi es de uso armazenagem validade etc A sistem tica de controle interno eficiente Os dados do controle interno demonstraram algum aumento de varia o ou desvio no per odo de reali za o das an lises e C lculos O resultado foi reportado na unidade solicitada O fator de convers o de unidade foi corretamente aplicado Os fatores de dilui o foram corretamente aplicados Se utilizado espectrofot metro foi considerado o branco e Transcri o de dados Ao conferir o dado bruto frente ao resultado reportado foi identi ficado algum erro de transcri o interpreta o ou leitura dos dados O sistema anal tico e demais dados foram reportados corretamente e por completo e Pessoal A equipe tem acesso
206. esultados aceitos para todos os grupos compara tivos formados e os intervalos de resultados aceit veis ou informa o que permita seu c lculo devem ser disponibilizados Estes podem ainda ser acrescidos de representa es gr ficas e ndices que demonstram tend ncias com erro relativo Relat rios individuais podem ainda conter um resumo do desempenho acu mulado do laborat rio ao longo do tempo para o ensaio quando se tratar de programas cont nuos A rastreabilidade dos relat rios data de emiss o situa o preliminar ou final n mero de p ginas indica o do fim do relat rio imprescind vel para sua identifica o inequ voca e tamb m para rastrear altera es no mesmo como retifica es posteriores Para ensaios quantitativos podem se citar como dados gerais por ensaio grupo comparativo e material quantidade de resultados valor designado m dia mediana etc medida de dispers o desvio padr o coe ficiente de varia o etc crit rio de avalia o aplicado intervalo de resultado aceito ou limite aplicado e n vel geral de acerto Frente avalia o de desempenho inclui se o resultado do laborat rio o intervalo de resultados aceitos ndice de tend ncia ndice Z erro relativo etc e classifica o de desempenho satisfa t rio ou insatisfat rio ou similar Para ensaios qualitativos os dados gerais geralmente incluem por ensaio e material a quantidade de resultados repetidos para cada
207. esultar dessa implanta o na condu o correta da fase de sele o e avalia o do novo sistema anal tico na padroniza o para o seu desenvolvimento na capacita o dos respons veis pela sua execu o e na ampla comunica o do novo protocolo implantado Nesse sen tido a sele o de novos m todos e ou sistemas anal ticos uma etapa importante quando se objetiva introduzir uma nova metodologia na rotina e um procedimento essencial para que o laborat rio cl nico assegure o atendimento aos requisitos de seus clientes Para que um m todo laboratorial tenha utilidade cl nica este deve preencher alguns requisitos b sicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes Esses requisitos relacionados podem ser traduzidos como as especifica es da qualidade exigidas do m todo anal ti co isto suas caracter sticas de desempenho imprecis o e inexatid o principalmente Mas como selecionar um m todo sistema anal tico baseado no atendimento de especifica es da qualidade antes mesmo de validar esse desempenho nas condi es de uso Para este fim podem se citar tr s op es 1 Realiza o de estudos experimentais o ideal avaliar essas caracter sticas a partir de estudos experimentais para estimar se os achados pr ticos podem subsidiar uma tomada de decis o se o seu desempenho corresponde s necessidades m dicas para o uso do sistema anal tico em quest o Esse estud
208. eve se discutir com a diretoria a possibilidade de melhoria e mudan as no processo antes de optar por uma especifica o baseada no desempenho do processo ou na varia o biol gica m nima Utilidade A especifica o da qualidade deve ser usada para selecionar novos sistemas anal ticos validar processos determinar melhorias e mudan as nos processos definir estrat gias de controle interno e monitorar resultados de controle de qualidade ensaio de profici ncia e controle interno Monitora o do processo A monitora o deve ser realizada trimestralmente avaliando indicadores de erro total com base na imprecis o coeficiente de varia o acumulado no per odo para os contro les internos em uso e de inexatid o erro m dio relativo obtido no ensaio de profici ncia Prazo Todos os ensaios quantitativos realizados pelo laborat rio devem ser estudados e contem plados por este plano num prazo de 2 anos Depois de implantados deve se proceder sua revis o a cada tr s anos Responsabilidade Os estudos devem ser realizados pela equipe t cnica de cada rea sob orienta o do gestor t cnico e do gestor da qualidade Qualquer impossibilidade de realizar as a es aqui implantadas assim como a necessidade de definir algo diferente do previsto deve ser previamente discutida com a diretoria Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 2 ESTUDO DE ESPECIFICA O DA QUALIDADE Ensaio Data Motivo Es
209. ezes o diretor t cnico respons vel t cnico gestor da qualidade ou gestor do controle de qualidade O importante ser uma pessoa presente no laborat rio que realmente estar conduzindo toda a equipe na rotina relacionada ao programa Embora a participa o de todos da rea t cnica deva ser estimulada para garantir o comprometimento e a efici ncia do programa a aus ncia de um profissional que cuide da rela o com o provedor que estimule a todos a participar ativamente controle prazos e responda pela gest o do programa o pri meiro motivo para o fracasso da iniciativa a come ar por n o remeter os resultados e por fim por n o analisar os relat rios emitidos pelo provedor O segundo passo disseminar o prop sito pretendido com o programa Nesse caso importante que todos sejam conscientizados de que se trata de uma forma de evidenciar a conformidade e uma opor tunidade para identificar falhas que n o s o detectadas de outra forma para corrigi las e melhorar continuamente os processos A id ia de que o ensaio de profici ncia uma forma de fiscaliza o e que um desempenho ruim gera puni es diretas dificulta uma implanta o realmente ben fica gerando resist ncia da equipe em compreender o funcionamento do servi o em us lo de forma adequada em prover dados e resultados confi veis e por fim em analisar os relat rios pesquisar causas de falhas e em adotar melhorias concretas Envolver a eq
210. falsa rejei o 218 22 Tabela 3 Defini o das estrat gias de controle interno baseada na m trica sigma Probabilidade de M trica Sigma Poder de detec o de erro FARES Regras de decis o N Entre 2 e 3 sigma 40 a70 7 T R 315 6 Entre 4 e 5 sigma 90 a 100 3 TARINAN 4 Acima de 6 sigma 95a100 0 T 2 O exemplo 3 cont m um caso de aplica o da tabela de sele o Capitulo 3 Controle Interno CONTROLE DE QUALIDADE TOTAL O planejamento do controle interno apenas o primeiro passo para alcan ar a qualidade no laborat rio Para isso necessario nao so planejar e executar o controle interno e participar de ensaio de profici ncia E importante pensar de uma maneira mais ampla associando essas a es com a correta opera o e manuten o dos equipamentos treinamento dos colabora dores redu o de custos e cont nuo e incans vel aprimoramento do desempenho do sistema anal tico O sistema anal tico compreende o conjunto de equipamento reagentes calibradores e controles Devem se estabelecer metas de imprecis o e inexatid o para cada ensaio de modo a aumentar o n mero da m trica sigma calculada para reduzir custos da qualidade dado o menor n mero de corridas de controle menor incid ncia de falsa rejei o e maior poder de detec o do erro ou seja conquistar uma maior estabilidade do sistema e menor custo com a n o qualidade Essa tarefa n o f cil envolve estudo e conhecimento
211. ferentes frascos Isso amplia o n mero de amostras analisadas em diferentes testes con comitantemente A tabela 1 apresenta uma lista de fun es que podem ser contempladas em modernas unidades de opera o automatizadas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Fun o Identificadores de amostras Manuseio e prepara o de amostras Transporte e entrega da amostra Identifica o manuseio e estocagem de reagentes Pipetagem do reagente Fase da rea o Fase da medi o Processamento e manuseio dos dados Tabela 1 Fun es contempladas por unidades de opera o auto Descri o A incorpora o da tecnologia do c digo de barras trouxe como principal vantagem a elimina o das listas de trabalho abolindo a necessidade de seguir uma sequ ncia ordenada na coloca o dos tubos no analisador ou mesmo durante a coleta A an lise das amostras passou a ser definida em sequ ncia e a aus ncia de trabalho manual no preparo dos tubos secund rios levou minimiza o de erros V rios fabricantes desenvolveram sistemas totalmente automatizados para o processamento das amostras com o uso de rob tica permitindo maior flexibilidade aos processos Os procedimentos automatizados t m a capacidade de remover prote nas e outros interferentes seja por membranas de di lise colunas cromatogr ficas ou filtra o Associa o de tubos pneum ticos ve culos el tricos ou rob s ao sistema Important
212. ficar procedimentos utilizados e tomar decis es relacionadas a resultados de rotina j emitidos assim como gerenciar as consequ ncias relacionadas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio As fontes dos erros podem ser classificadas como e Erro de transcri o e Problemas metodol gicos e Problemas t cnicos e Problemas no equipamento e Problemas com o material do programa e Problema com a avalia o do resultado e Problema n o esclarecido Os problemas listados acima s o respons veis por um resultado inadequado mas normal mente n o correspondem s causas ra zes do problema Algumas poss veis causas ra zes as sociadas com o desempenho no ensaio de profici ncia podem incluir treinamento da equipe insuficiente ou n o efetivo falta de experi ncia na compreens o do programa comunica o ou instru o inadequada do supervisor uso de equipamentos inadequados ou n o apropriados local de trabalho inadequado entre outros Apenas quando todas as fontes de erro s o exclu das um nico resultado insatisfat rio pode ser atribu do a erros aleat rios particularmente quando o resultado de repetidas an lises for satisfat rio Nesses casos nenhuma a o corretiva deve ser tomada pois a mesma pode aumentar a probabilidade de um resultado insatisfat rio no futuro Um exemplo desse caso o ajuste da calibra o quando um nico resultado est inadequado na presun o de que o problema a t
213. ficos para um determinado sistema anal tico o fornecido pelo fabricante do sistema anal tico ou universais como os fornecidos pela ControlLab Os universais trazem alguns benef cios para o usu rio por demonstrarem a intera o com m ltiplos sistemas anal ticos permitindo uma an lise de comuta tividade entre sistemas e por explicitar a exist ncia de efeito matriz Al m de promover flexibili dade em rela o ao fornecedor e at menores custos devido concorr ncia Em casos espec ficos recomendado o uso de controles espec ficos e universais em paralelo Em sorologia recomenda se que o controle fornecido pelo fabricante seja utilizado como cri t rio de interpreta o dos resultados das amostras e para validar o ensaio Esse controle n o deve ser utilizado para monitorar a varia o lote a lote por na maioria das vezes apresentar alta reatividade e n o permitir a detec o de erros pequenos na fase mais cr tica do processo pr ximo ao cutoff G Durabilidade A sele o de um material de controle deve considerar ainda o tempo de uso do mesmo Idealmente deve se planejar usar um controle pelo maior tempo poss vel o que conferir maior rastreabilidade do processo e melhor capacidade de an lise do mesmo com um largo his t rico do comportamento do processo e redu o de custos que envolvem a troca de lote controle valora o inicial tempo dedicado a essa valora o an lise etc Para isso o laborat rio de
214. forma com exce o de alguns is veis outliers a maioria dos laborat rios e m todos pode atingir esse tipo de meta Esse tipo de aborda em segundo Sten Westgard em outras esferas conhecida como promo o social Em vez de avaliar bjetivamente o desempenho visa apenas a tentar manter o grupo de pares unidos espera de que ao longo o tempo as coisas v o melhorar O efeito indesej vel que organiza es com desempenho inaceit vel inicamente podem tamb m atender a essa meta Esse tipo de abordagem pode ajudar a perpetuar um desempenho inaceit vel clinicamente pode efetivamente n o representar um incentivo para a melhoria dos m todos utilizados nos laborat rios cl nicos e representar um risco real aos pacientes e Biologicamente baseada Por efetivamente estudar a varia o biol gica intra indiv duo essa abordagem permite determinar qual o n vel de varia o natural esperada em um resultado laboratorial A partir disso pode se ent o determinar que n vel de varia o um m todo laboratorial deve ser capaz de adicionar varia o total E exatamente isso que Carmen Ric s e seu grupo fizeram na ltima d cada estudando todas as diferentes publica es sobre a varia o biol gica em diferentes testes laboratoriais compilando todos eles em um nico banco de dados O banco de dados produzido por Ric s apresenta especifica es da qualidade com metas espec ficas para um n vel de desempenho m nimo des
215. forma de classifica o do carreamento nos analisadores de acesso seletivo do tipo f sico amostra ou tipo qu mico reagentes Especial aten o deve ser dada aos analisadores de imunensaios nos quais os riscos e os da nos potenciais do carreamento s o maiores para os resultados dos exames Com os sistemas automatizados integrados envolvendo analisadores bioqu micos e imunoquimicos o desafio de prevenir essa ocorr ncia se potencializa para os seus fabricantes Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Nos sistemas automatizados os efeitos gerados pelo carreamento s o reduzidos pelas boas pr ticas de engenharia presen a de dois bra os pipetadores separados um para amostra e outro para reagente uso de materiais especiais na confec o das probes desenho e geometria do bra o pipetador das amostras e a sua superf cie e pelas corre es matem ticas A maioria dos analisadores discretos reduz o carreamento pela incorpora o de eficientes esta es de lavagem no sistema de pipetagem do bra o das amostras que eliminam os res duos de amostras do pa ciente retidos em seus orif cios ou aderidos sonda externamente antes de pipetar outra amostra O uso de ponteiras descart veis para o bra o pipetador das amostras outro recurso empregado por alguns fa bricantes ressaltando se que com isto eleva se o custo total al m de gerar o aumento de res duos s lidos contaminados para o laborat rio H algumas vari veis
216. gua Sua avalia o feita pela determina o de carbono org nico total TOC medida realizada online ou in line A gua de superf cie cont m grande variedade de microrganismos incluindo se bact rias proto zo rios e algas Por isso as esta es de tratamento de guas ETAs municipais utilizam diversas metodologias e cuidados intensivos para a remo o de microrganismos As bact rias penetram nos sistemas de purifica o atrav s da gua de alimenta o folgas de cone x es vazamentos e trincas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio No interior do sistema as bact rias e alguns fungos secretam uma substancia polim rica extrace lular coesa constitu da por polissacarideos denominada biofilme Ela permite sua ader ncia a superficies internas de tanques e recipientes de estocagem cartuchos de resinas de troca idnica tubula es e quaisquer outras superf cies de dif cil limpeza Essa matriz pode contaminar produ tos contribuir para a perda de press o dos filtros e levar at ao rompimento de membranas fil trantes Vale ressaltar ainda a possibilidade de resist ncia a mecanismos de desinfec o e limpeza que os biofilmes podem desenvolver Esses s o alguns dos efeitos adversos do ac mulo de biofilmes microbianos nos sistemas de tratamento e purifica o de gua nos laborat rios cl nicos A maioria da atividade bacteriana em ecossistemas aqu ticos ocorre com as bact rias orga nizadas em comunid
217. ia o biol gica a definida por legisla o CLIA e a publicada em ensaio de profici ncia ControlLab Analisando os dados pode se concluir que as recomenda es do NCEP muito se aproximam das especifica es timas obtidas por varia o biol gica e a adotada para erro total pela ControlLab baseada no estado da arte Essa concord ncia entre as recomenda es facilita a decis o de um laborat rio que possua um processo com desempenho compat vel com tais requisitos com erro inferior ao especificado ou pr ximo com capacidade de melhorar Em contrapartida a especifica o de erro total determinada na CLIA est pr xima desejada obtida por varia o biol gica Tais requisitos s o mais adequados para processos que apresentem erros superiores aos primeiros requisitos discutidos considerando que estes devem objetivar melhorar seus processos ao longo do tempo para atender aos requisitos mais r gidos Triglicer deos em soro Recomenda o do NCEP 5 5 15 Ensaio de Profici ncia CLIA EUA 25 CONTROLLAB 16 Figura 16 Exemplo de compara o de especifica es para triglicer deos em soro Gestao da Fase Analitica do Laboratorio CONCLUSAO Atender s expectativas dos clientes o principal passo para uma posi o diferenciada em termos de competitividade no mercado Isso n o diferente para o laborat rio cl nico onde se vivencia um momento de intensa consolida o e elevada
218. ia ocorrido algum erro na execu o leitura Nos dois itens verificou se que a prova n o foi realizada por op o do profissional do laborat rio que acreditou que a sua experi ncia na interpreta o da morfologia colonial era suficiente para diferenciar as bact rias em quest o As a es tra adas foram 1 Utilizar as inadequa es obtidas como um aprendizado de que os procedimentos b sicos do laborat rio de bacteriologia devem ser seguidos independentemente da experi ncia do profissional 2 Treinamento de toda a equipe com base nesse caso e reafirma o da rotina definida Frente possibilidade de impacto nos resultados de pacientes levantaram se os laudos liberados com Ente robacter spp Enterococcus spp e o resultado do teste de sensibilidade a antimicrobianos para discuss o com o corpo cl nico do real impacto na decis o cl nica e quanto estrat gia a ser adotada com estes pacientes 10 11 12 13 14 15 16 df 18 Cap tulo 2 Ensaio de Profici ncia REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS THOMPSON M et al The International Harmonized Protocol for the Proficiency Testing of Analytical Chemistry Laboratories IUPAC Technical Report 2006 IUPAC Pure Appl Chem Vol 78 No 1 pp 145 196 2006 Manual do Participante Ensaio de Profici ncia Cl nico Veterin rio e de Hemoterapia da ControlLab Vers o abril 2011 Dispon vel em http Avww controllab com br pdf manual do parti
219. iais de controle as limita es dos materiais de controle est o na matriz do controle que pode apresentar sensibilidade diferente da matriz das amostras dos pacientes sua estabilidade a validade do lote e a capacidade do fornecedor manter seu fornecimento por um longo per odo Lotes com validade longa s o importantes para criar um hist rico do lote que permita a avalia o dos resultados por per odos longos e reduzir custos relacionados introdu o de novos lotes e Determina o de poder de detec o de erros compat vel com as exig ncias do ensaio em termos de detec o de erros clinicamente significantes O c lculo do erro sistem tico cr tico permite ter uma no o se o procedimento de controle tem sensibilidade suficiente para detectar erros Elevada falsa rejei o que aumenta os custos do laborat rio e provoca descr dito do controle por parte dos colaboradores que passam a n o valorizar uma rejei o de controle e consequentemente n o tomar as a es necess rias Isso pode levar a problemas se a rejei o for verdadeira O CERTO E O ERRADO O prop sito desta se o discorrer sobre as melhores pr ticas no planejamento e condu o do con trole interno sobre o que fazer quando uma corrida rejeitada e as causas mais comuns de erros sistem ticos e aleat rios O SIM E O N O NO CONTROLE INTERNO e N o assuma que a an lise de controles controla a qualidade o controle de qualidade parece uma ativ
220. icos OPSpecs ERRO SISTEM TICO CR TICO A partir da especifica o da qualidade e dos dados de desempenho do ensaio pode se obter uma importante m trica denominada Erro sistem tico cr tico AESc ou simplesmente ESc Esse considerado o melhor indicador individual de desempenho do m todo anal tico relacionado ao atendimento de especifica es da qualidade e tem import ncia destacada no desenho de um sistema de controle de qualidade anal tico A partir dele determina se o n mero de desvios padr es que a m dia dos dados pode variar antes que mais de 5 dos resultados excedam os limites de erro total permitido especifica es da qualidade Ele pode ser calculado mediante a seguinte express o matem tica apresentada na figura 7 AES ET ES DP 1 65 Onde AES Erro sistem tico cr tico ET Erro total anal tico permitido ES Inexatid o anal tica Bias vi s DP Desvio Padr o imprecis o 1 65 90 dos dados m ltiplos de DP para incluir 90 dos dados da distribui o Figura 7 express o matem tica do erro sistem tico cr tico O erro sistem tico cr tico agrega em uma m trica nica quatro importantes informa es m dia observada desvio padr o valor alvo meta e erro total que indicam onde o processo est rela tivamente e onde precisa estar em termos de desempenho anal tico conforme exemplo apresen tado na figura 8 Dados C lculo
221. idade correta melhora a imprecis o e s vezes d a falsa impress o de que a qualidade foi alcan ada Mas n o assim t o simples Para alcan ar a qualidade necess rio unir a an lise de controle com o correto planejamento utiliza o das regras de decis o interpreta o dos resultados e resposta s situa es de rejei o corretamente e N o use os valores da bula para calcular os limites do controle a estat stica aplicada ao controle interno compara os valores de desempenho passado com os atuais as medidas obtidas no laborat rio s o cruciais para a efici ncia do controle Os valores da bula refletem o desempenho de um grupo de laborat rios e geralmente possuem uma vari ncia maior do que um nico laborat rio e utilizando a m dia e o desvio padr o da bula na constru o do gr fico de Levey Jennings terem se uma menor sensibilidade do controle e consequentemente uma queda no poder de detec o de erros e N o inclua resultados fora de controle para c lculo da m dia e do desvio padr o os limites de controle indicam a varia o esperada quando o processo est operando apropriadamente isto sem problemas Se os valores rejeitados s o mantidos no c lculo acaba se incluindo situa es que refletem uma variabilidade maior que o desejado e N o utilize o limite de controle de 2DP utilizar somente esta regra para rejei o da corrida do controle tem alta probabilidade de falsa rejei o que vai aumentando qu
222. ificados de profici ncia ou equivalente cabendo ao pr prio divulg lo Da mesma forma cabe ao laborat rio disponibilizar ou n o dados de desempenho indi vidual para laborat rios que os subcontrate seguradoras entre outros Para garantir o sigilo dos dados individuais os provedores adotam c digos de identifica o individuais para cada laborat rio alfa num ricos e evitam incluir dados do laborat rio raz o social nome fantasia endere o etc nos documentos relacionados CUSTOS Os custos de um ensaio de profici ncia s o fruto de algumas caracter sticas entre as quais podem ser citadas quantidade de ensaios cobertos modelo do programa complexidade destes ensaios da obten o da produ o e do controle homogeneidade e estabilidade dos materiais quantidade de materiais diferentes remetidos na rodada no ano etc infraestrutura do programa robustez dos recursos relacio nados ao servi o etc Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia O laborat rio deve selecionar o programa com base no valor agregado ao seu processo ou seja um programa que atenda s suas especifica es da qualidade e cujos requisitos t cnicos descritos nesta se o sejam atendidos Ao avaliar o custo benef cio deve se ter cuidado para n o tomar uma deci s o meramente econ mica que poder acabar por eleger programas menos eficientes e que pouco ajudar os laborat rios a melhorarem AVALIA O DE ENSAIO DE PROFICI NCIA
223. imprecis o dos resultados Mas isso n o significa que eles n o tenham alguma capacidade de identificar a outra fonte de erro O ensaio de profici ncia pode dar ind cios de varia o aleat ria fora de controle o que deve ser confirmado analisando dados de controle interno De forma an loga um controle interno pode indicar algumas fontes de erro sistem tico principalmente uma tend ncia que se estabele a depois da sua valora o inicial o que deve levar o laborat rio a verificar dados de ensaio de profici ncia curva de calibra o etc A Figura 2 ilustra mais detalhadamente os fatores e caracter sticas do processo relacionadas a cada ferramenta de controle de qualidade Alguns fatores relevantes est o diretamente envolvidos com a qualidade anal tica e conse quentemente com o controle de qualidade fatores externos aqueles que s o adquiridos com a tecnologia de an lise dos fabricantes de reagentes e equipamentos e fatores internos rela cionados ao uso de tais tecnologias pelo laborat rio Esses fatores podem ainda se dividir em permanentes e vari veis e Fatores externos e permanentes s o aqueles relacionados escolha do laborat rio do princ pio anal tico equipamentos linha de calibradores e reagentes etc e Fatores externos e vari veis est o associados com as varia es da produ o dos lotes calibradores e reagentes Tal fator pode ser mais bem controlado por parte dos fabricantes comparando se os no
224. indo se quando a comunica o pode ser via carta ou pessoalmente CONCLUS O O controle de processos automatizados requer um bom planejamento equipamentos e insumos obedecendo s boas pr ticas de engenharia e fabrica o com instala es dentro das especi fica es do fabricante Como um dos requisitos primordiais exigem se compet ncias espec ficas dos tra balhadores envolvidos condi es de sa de seguran a e ambientais adequadas comple xidade das tarefas Associa se ao estabelecimento de objetivos e metas para a fase anal tica do exame laborato rial um monitoramento rigoroso e permanente sob supervis o atenta e compromissada com a melhoria do processo e alinhada com o planejamento estrat gico institucional O atendimento das necessidades das expectativas e anseios dos clientes sejam eles m dicos pacientes ou fontes pagadoras uma obriga o dos laborat rios cl nicos que realizam suas atividades com de excel ncia Estes necessitam para os seus materiais biol gicos colhidos resultados corretos confi veis emitidos com efici ncia ap s a sua realiza o dentro das melhores pr ticas para que diagn sticos sejam estabelecidos o monitoramento terap utico possa ser feito e as doses de drogas sejam ajustadas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 1 VERIFICACAO DE RASTREABILIDADE Identifica o Nome do verificador Nome do aprovador Unidade verificada Data
225. iniciou em 20097 A primeira iniciativa de regulamenta o deste servi o se deu em 2007 com a consulta p blica 30 2007 elaborada pela Anvisa com requisitos para o funcionamento de provedores Contudo at o momento n o foi publicada como regulamento t cnico Neste contexto a primeira iniciativa nacio nal que se consolidou foi a habilita o volunt ria lan ada pela pr pria Anvisa em 2001 atrav s da Ger ncia Geral de Laborat rios de Sa de P blica GGLAS dentro da REBLAS e a mais atual a acredita o pelo Inmetro que se consolida em 2011 Em estudo realizado por Chaves e Marin com 133 laborat rios cl nicos do Estado do Rio de Janei ro verificou se que os laborat rios cl nicos v m apresentando melhoria por conta da participa o em ensaios de profici ncia ap s a publica o da RDC302 2005 Entretanto 65 ainda mostram defici ncias em rela o aos registros de medidas corretivas pertinentes quando o bom desempenho em determinado ensaio n o foi alcan ado gt Esse cen rio demonstra que ainda h um longo caminho para a excel ncia o que para o segmento cl nico e de hemoterapia significa apoio eficaz promo o da sa de da popula o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio CONCEITOS E DEFINI ES Os conceitos e defini es da ISO IEC 17043 2010 e do Vocabul rio Internacional de Metrologia VIM s o aplicados a este cap tulo Abaixo s o listados os mais relevantes Compara o interlaboratorial
226. iol gica Avalia o do efeito do desempenho anal tico em s E 2 Ee Ee decis es cl nicas gen ricas Especifica es da qualidade gen ricas baseadas em opini es m dicas Protocolos de grupos especialistas nacionais ou z A internacionais 3 Recomenda es profissionais Protocolos de especialistas individuais ou pertencentes a grupos institucionais Especifica es da qualidade definidas por legisla o Especifica es da qualidade definidas por legisla o espec fica e ou rg os reguladores 4 ou provedores de ensaios de compara o TEL dE Especifica es da qualidade propostas por provedores de ensaios de profici ncia ou outras compara es interlaboratoriais Dados publicados originados de programas de ensaios de Badu aan headesennte ore contido radio profici ncia ou outras compara es interlaboratoriais MN UA FSvaDo dao Ge Dados publicados originados de estudos sobre metodologias individuais As estrat gias foram hierarquizadas de acordo com o seu grau de atendimento aos requisitos cl ni cos Para escolher um modelo para a especifica o dos erros anal ticos m ximos desej veis deve se sempre que vi vel selecionar a estrat gia com a mais elevada posi o hier rquica A seguir s o discutidas com maior profundidade as especifica es da qualidade baseadas em crit rios cl nicos e tamb m as baseadas em aspectos biol gicos varia o biol gica visto serem estas as mais bem posicion
227. ipamento e m todo 5 Prazos para recebimento dos materiais realiza o das an lises e reporte de resultados pelo par ticipante e retorno dos relat rios e avalia es realizadas pelo provedor 6 Descri o do tratamento estat stico crit rios e m todos para avalia o de desempenho geral e espec fico Programas espor dicos ou de rodada nica costumam reunir as informa es gerais e as relacionadas a an lise do material em um documento inicial e os dados relacionados an lise dos resultados pelo provedor no pr prio relat rio final com a an lise dos dados e avalia o de desempenho Programas cont nuos costumam agrupar basicamente todas as informa es em um documento nico por exem plo Manual do Participante O importante que as informa es sejam claras completas e estejam dispon veis para o participante LOG STICA DE DISTRIBUI O A log stica de distribui o dos materiais de fundamental import ncia para a sua estabilidade du rante o transporte e para atender a requisitos de seguran a quando pertinente O prazo de entrega deve ser de conhecimento do participante para que este possa monitorar o tempo de transporte assim como as condi es toler veis de temperatura umidade etc esperado que os provedores descrevam nas instru es as condi es ambientais m nimas m ximas as quais os materiais podem ser submetidos durante o transporte com base em relatos cient ficos ou testes realizado
228. iplos dois ou mais materiais distintos por rodada visto que s o relativizados frente a uma mesma base que n o varia com o desvio padr o apresentado para cada material Um exemplo desta aplica o o Indice de Desvio apresentado nos relat rios da ControlLab O mesmo conceito pode ser adotado frente a uma meta especifica o da qualidade deter minada pelo laborat rio Nesse caso o erro comparado ao erro total m ximo admitido pelo laborat rio Para todos os ndices mencionados anteriormente esperam se resultados entre 1 e 1 ou 100 e 100 quando multiplicado por 100 para apresentar resultados percentuais o que significa estar dentro do crit rio ao qual foi comparado desvio padr o crit rio do provedor e meta Usando como base o crit rio do provedor ou a meta do laborat rio pode se concluir haver uma tend ncia real a ser investigada quando ndices obtidos para um ensaio com diferentes materiais de uma rodada apresentam valores muito pr ximos A mesma conclus o poss vel com o Indice Z se os desvios padr o de cada material forem pr ximos resultado valor designado ndice Z desvio padr o resultado valor designado Desvio frente ao crit rio do provedor crit rio Desvio frente a meta do laborat rio resultado valor designado baseada no erro total desejado meta Erro relativo resultado valor designado 100 Erro Total estimado valor designado Erro m dio rela
229. is of 36 years Clin Chim Acta v 329 p 89 94 2003 SASAKI M KAGEOKA T OGURA K KATAOKA H UETA T SUGIHARA S Total laboratory automation in Japan past present and the future Clin Chim Acta v 278 p 217 227 1998 SASAKI M SUGIURA T Does the future shine bright for TLA Journal of Association for Laboratory Automation v 5 issue 3 p 40 43 July 2000 WING A K Laboratory Automation and optimization the role of architecture Clin Chem v 46 n 5 p 784 791 2000 MIDDLETON S R Developing an automation concept that is right for your laboratory Clin Chem v 46 n 5 p 757 763 2000 VESPER H W THIENPONT L M Traceability in laboratory medicine Clin Chem v 55 n 6 p 1067 1075 2009 MELANSON S E F LINDEMAN N I JAROLIM P Selecting automation for the clinical chemistry laboratory Arch Pathol Lab Med v 131 July p 1063 1069 2007 BOYD J C FELDER R A SAVORY J Robotics and the changing face of the clinical laboratory Clin Chem v 42 n 12 p 1901 1910 1996 CHAN R W Y SZETO C C Advances in the clinical laboratory assessment of urinary sediment Clinica Chimica Acta v 340 p 67 78 2004 DELANEY M F Chemometrics Review Anal Chem v 56 p 262 277 1984 DEMING S N Chemometrics an overview Clin Chem v 32 p 1702 1706 1986 FRANK I E KOWALSKI B R Chemometrics Review Anal Chem v 54 p 232 243 1982 HOFFMANN G E Concepts for the third generation of laboratory systems
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231. iza o de um material poroso tais como filtros de carv o ativado ou de celulose 821221617 Esses filtros s o bons para a remo o de compostos org nicos vol teis como materiais organi cos pesticidas e benzeno Os metais o cloro e o rad nio tamb m podem ser removidos Atualmente os filtros de carv o ativado granulado v m sendo substitu dos por filtros de carv o sinterizado compactado que t m uma maior superf cie de contato e s o mais resistentes di ficultando a libera o de part culas para a gua O melhor local para instala o do filtro no in cio do sistema de gua Geralmente o filtro de carv o ativado colocado nos sistemas de purifica o de gua antes da osmose reversa e antes da deioniza o Isso porque tanto as membranas de osmose quanto as resinas de troca i nica s o sens veis ao cloro e podem ser colmatadas isto s o cobertas e bloqueadas pela mat ria org nica dissolvida FOTOOXIDA O POR SISTEMA ULTRAVIOLETA UV Nesse processo a gua circula no reator de esteriliza o e os microrganismos em contato com a luz UV s o inativados na faixa de comprimento de onda entre 250 270 mm resul tado do dano fotoquimico ao cido nucleico A localiza o da l mpada deve ser anterior a troca i nica 51617 Os sistemas de oxida o UV al m de n o removerem fisicamente as bact rias podem ter seu poder bactericida ou bacteriost tico limitado pela intensidade luminosa o temp
232. l a an lise imediata do dado de controle com a utiliza o da repre senta o gr fica que naturalmente j demonstra o desempenho do processo ao longo do tem po e pode conduzir naturalmente percep o de aumento de varia o e surgimento de desvios 20 Capitulo 3 Controle Interno Nesse contexto a utiliza o das regras m ltiplas para a aprova o ou rejei o de dados de controle torna se de fundamental import ncia e relativamente f cil visto que o ganho de ex peri ncia permite uma r pida e simples avalia o dos dados apresentados no gr fico mesmo sem o uso de softwares pr prios Para todas essas pr ticas maximizarem os benef cios desta ferramenta necess rio definir estrat gias e adotar um planejamento bem estruturado baseado em especifica es da qua lidade e metodologias referenciadas como as tabelas de sele o Gr fico OPSspecs e sigma apresentados neste cap tulo Esse n o um tema novo se consideradas as publica es inter nacionais a respeito mas sua utiliza o na pr tica laboratorial ainda objeto de estudo e evolu o sendo ainda pouco implementado em laborat rios brasileiros Outro ponto que desafia os laborat rios a disponibilidade de softwares que permitam uma monitora o gil dos m ltiplos exames realizados diariamente em um laborat rio Em tese a an lise dos dados pode ser feita a partir de um gr fico impresso e preenchido manualmente ou ainda em planilhas Ex
233. l de qualidade conquistada e para a futura reavalia o das especifica es An lise hist rica do controle interno erro aleat rio e monitora o Essa an lise pode basear se exclusivamente no coeficiente de varia o CV e deve considerar e Exclusivamente dados referentes ao processo atual dados anteriores a uma altera o significa tiva do processo como altera o do sistema anal tico ou de algum componente importante do pro cesso que possa impactar na sua variabilidade reprodutibilidade n o devem constar neste estudo por n o representarem a realidade atual do processo e Dados de diferentes lotes de controle separados n o se devem misturar dados obtidos com diferentes lotes de controle com o prop sito inicial de verificar qualquer presen a de oscila o re lacionada ao lote Quando diferentes controles s o usados imprescind vel identific los visto que uma diferen a no comportamento pode estar relacionada sua proced ncia diferente fabricante ou linha de produto e Identificar o tamanho da amostragem e adotar a maior amostragem poss vel quanto mais dados acumulados de controle interno mais confi vel a estimativa da variabilidade Da mesma forma o ac mulo de dados tende a provocar pequenas redu es no coeficiente de varia o at que este se estabilize Por essa raz o recomenda se n o usar o CV das primeiras vinte dosagens de um lote de controle e sim o CV acumulado e Segmentar
234. l se rejeita a corrida quando quatro medi es de controle consecutivas excedem o mesmo 4 limite de controle M dia 1DP ou M dia 1DP Aplicada em 1 2 ou 4 n veis pode ser usada entre corridas num mesmo material ou entre materiais e indica erro sistem tico Regra para a qual se rejeita a corrida quando 10 medi es de controle consecutivas estiverem no mesmo lado 10 em rela o m dia Aplicada em 2 n veis pode ser usada entre corridas e entre materiais e indica erro x sistem tico S o varia es desta regra 8 e 12 para 2 e 4 n veis 6 e 9 para 3 n veis 2 de 3 Regra para a qual se rejeita a corrida quando 2 de 3 medi es de controle excederem o mesmo limite 2s M diat2P Aplicada em 3 n veis em uma mesma corrida indica erro sistem tico Regra para a qual se rejeita a corrida quando 3 medi es de controle consecutivas excederem o mesmo limite Si M dia 1DP Aplicada em 3 n veis entre corridas em um mesmo nivel ou entre materiais em uma mesma corrida indica erro sistem tico T Regra para a qual se rejeita a corrida quando se observa tend ncia de 7 medi es de controle no mesmo T sentido progressivamente maior ou menor O exemplo 4 ilustra casos de viola es das regras m ltiplas INTERPRETA O DOS DADOS E ACOES DECORRENTES A interpreta o dos dados est diretamente relacionada aos limites e as regras de controle descritos na se o anterior devendo se acrescentar que a an lise im
235. lise dos resultados e Possuir registros definidos para a rastreabilidade de todo o processo e Compreender os dados referentes avalia o do seu desempenho O planejamento do controle de qualidade do laborat rio deve ser documentado e os registros devem ser completos leg veis e rastre veis A documenta o deve incluir e O plano geral de controle para cada ensaio com a forma de controle adotada sua frequ ncia os limites e crit rios de aceitabilidade tipo de avalia o e registros relacionados e A responsabilidade pela an lise dos resultados e O prazo m ximo para a realiza o das an lises dos relat rios e Um roteiro e ou orienta es sobre a forma de an lise dos relat rios e Descri o dos registros relacionados an lise O laborat rio pode optar por simplesmente adotar os crit rios de avalia o do provedor como meta ou determinar especifica es da qualidade mais espec ficas para os seus processos conforme discu tido no primeiro cap tulo deste livro Uma sugest o para o roteiro de an lise de resultados 1 Identifica o de resultados distintos dos aceitos pelo provedor e verifica o de poss vel falha relacionada ao uso do programa erro de dilui o reconstitui o troca de materiais ou an lise de material equivocada invers o de resultados na transcri o dos dados unidade de medida diferente da solicitada sistema anal tico informado errado etc 2 Quando h falha relaciona
236. lises necess rias e selecionar amostras com as caracter sticas descritas para o estudo 3 Estudo do erro total o CLSI EP21 apresenta um protocolo para determina o do erro total basea do na an lise de amostras de pacientes por um m todo de refer ncia e o usado no laborat rio De forma similar ao requerido para o estudo do erro sistem tico para a realiza o desse estudo necess rio um m todo de refer ncia para o ensaio dispor dele para as an lises necess rias e selecionar amostras com as caracter sticas descritas para o estudo 4 Estimativa do erro aleat rio por controle interno essa estimativa pode ser obtida diretamente pelo coeficiente de varia o acumulado do controle interno Nesse caso interessante verificar a estabilidade dessa estimativa ao longo do tempo para garantir sua representatividade frente ao processo 5 Estimativa do erro sistem tico ou erro total por ensaio de profici ncia o erro sistem tico pode ser estimado a cada rodada do ensaio de profici ncia conforme descrito no capitulo II deste volume assim como a monitora o do erro total pode ser obtida a partir das dosagens individuais do ensaio de profici ncia Quando um laborat rio realiza a monitora o do erro sistem tico via ensaio de profici ncia e h impossibilidade da sua estima o em uma rodada pode optar por acompanhar o erro total erro relativo de cada medida Mediante a possibilidade de altera es do processo que im
237. lu o aquosa o uso de aditivos p ex conservantes ou adi o qu mica de constituintes ou at formas de apresenta o que j eliminem alguma etapa usual de preparo p ex l minas fixadas ou coradas podem ser mais adequadas 2 Concentra es e caracter sticas Os materiais devem apresentar variadas concentra es n veis ou caracter sticas qualitativas do ensaio conforme a relev ncia e realidade da rotina laboratorial importante manter a imprevisibilidade dos resultados para garantir o cumprimento do prop sito do ensaio de profici ncia Para isso deve se ter cuidado ao utilizar materiais de controle interno a maior parte dos controles internos possui n veis com intervalos de resultados pr definidos e conhe cidos e variar as concentra es e caracter sticas exploradas a cada rodada do programa e entre rodadas Por exemplo para ensaios sorol gicos imunol gicos fundamental remeter materiais posi tivos e negativos mas tamb m variar o n vel de positividade dos mesmos para cobrir os pontos mais cr ticos do processo Em identifica o bacteriol gica devem se cobrir os microrganismos de maior ocorr ncia e tamb m incluir os importantes que ocorrem em menor escala na rotina 3 Homogeneidade e estabilidade O provedor deve assegurar que todos os participantes rece bam materiais compar veis com caracter sticas de homogeneidade conhecidas e est veis durante o prazo de execu o das an lises Para isso
238. lva Qu mica Mestre em Ci ncias Qu mica com Atribui es Tecnol gicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ RJ Analista da Gest o de Servi os Controle de Qualidade e Indica dores da ControlLab Nairo Massakazu Sumita M dico Patologista Clinico Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clinica da Fa culdade de Medicina da Universidade de S o Paulo FMUSP Diretor do Servi o de Bioqu mica Cl nica da Divis o de Laborat rio Central do Hospital das Cl nicas da FMUSP Assessor M dico em Bioqu mica Cl nica Fleury Medicina e Sa de Consultor Cient fico do Latin American Prea nalytical Scientific Committee LASC e membro do specimencare com editorial board Diretor Cient fico da Sociedade Brasileira de Patologia Cl nica Medicina Laboratorial SBPC ML bi nio 2010 2011 Nelson Medeiros Junior M dico Patologista Cl nico Resid ncia M dica em Otorrinolaringologia Resid ncia M dica em Pa tologia Cl nica Doutorado em Ci ncias pela Universidade de S o Paulo USP MBA Executivo em Gest o de Sa de pelo IBMEC SP M dico chefe no Servi o de Hematologia Citologia e Gen tica do Hospital das Cl nicas da Faculdade de Medicina da USP Membro da Comiss o de Controle de Qualidade do Laborat rio Central do HCFMUSP M dico do Laborat rio M dico da Real e Bene m rita Associa o Portuguesa de Benefic ncia de S o Paulo Certificado Green Belt em Seis Sigma FCAV Auditor do
239. m base em especifica es da qualidade e caracter sticas de desempenho do processo a sele o de especi fica es da qualidade essencial para a defini o e padroniza o de um controle interno mais efetivo na detec o de desempenho e estabilidade do m todo anal tico sob avalia o MONITORA O DE CONTROLE INTERNO E ENSAIO DE PROFICI NCIA Ap s a sele o criteriosa de novas metodologias valida o dos processos e padroniza o do controle interno com base em especifica es da qualidade deve se monitorar o desempenho dos processos com base nos resultados obtidos no controle interno e em participa o em ensaio de profici ncia Essa monitora o se d pela compara o dos resultados obtidos frente s es pecifica es da qualidade definidas Ou ainda para processos j consolidados sem uma pr via especifica o da qualidade a avalia o de resultados do controle interno e do ensaio de profici ncia auxilia na defini o de espe cifica es da qualidade condizentes com a realidade dos processos e numa primeira avalia o da necessidade de melhorias nos processos para alcan ar n veis de qualidade desejados Os dados do controle interno demonstram a reprodutibilidade do processo o que permite ava liar o erro aleat rio imprecis o enquanto o ensaio de profici ncia permite avaliar o erro total e o erro sistem tico obtido frente ao especificado A qualidade dessa monitora o depende da sistem tica de
240. m sido a op o de escolha para a maioria das situa es nos laborat rios cl nicos e a mais amplamente utilizada em estudos cient ficos A tabela 2 apresenta os tr s n veis de especifica o propostos com base na varia o biol gica onde o n vel desejado o desempenho original para o erro o n vel timo o mais exigente que deve ser utilizado para ensaios que atendem facilmente especifica o original com metodologias tecnologias atualmente dispon veis e o n vel m nimo que deve ser utilizado para ensaios que ainda n o atendem especifica o original com as metodologias tecnologias atualmente dispon veis Tabela 2 Especifica es da Qualidade baseadas em Varia o Biol gica N vel Erro Aleat rio EA Erro Sistem tico ES Erro Total ET Desej vel lt 0 50CV lt 0 250 CV CV lt 1 65 0 50CV 0 250 CV CV j CV Varia o biol gica intra indiv duo CV Varia o biol gica inter indiv duo 1 65 90 dos dados m ltiplos de DP para incluir 90 dos dados da distribui o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Especifica es da qualidade para imprecis o inexatid o e erro total baseadas em varia o biol gica est o dispon veis na literatura Dados de varia o biol gica intra e inter in div duo est o dispon veis para m ltiplos ensaios e permitem o c lculo dos tr s n veis de especifica es Erro Aleat rio Conforme relata C Fraser todos os en
241. m termos de erro total e Avaliar a influ ncia anal tica nos resultados cl nicos e Compreender o aumento dos desvios de pontos de decis o m dica que sejam consequentes a aumento nos erros erro total erro sistem tico e erro aleat rio e calcular os impactos nos resultados cl nicos decorrentes de cada incremento de erro e Estimar as rela es entre os desfechos cl nicos indesej veis e os erros relacionados e Definir como erro total aceit vel o grau de associa o entre o erro anal tico e o desvio maximo aceit vel do desfecho cl nico Estrat gias originadas na Escandin via t m demonstrado como estimativas matem ticas podem ser realizadas para v rios ensaios em diferentes situa es cl nicas Outros autores destacadamente Klee22 t m produzido estudos detalhados utilizando abordagens similares VARIA O BIOL GICA Essa a base proposta pelo consenso de Estocolmo aplicada com maior sucesso e que tem a pre fer ncia da maioria dos especialistas Na hierarquia proposta no consenso ela ocupa a posi o imediatamente abaixo do modelo de avalia o do efeito do desempenho anal tico em decis es cl nicas espec ficas que considerado o modelo ideal para defini o das especifica es da quali dade por atender de forma mais integral os requisitos cl nicos Como o modelo cl nico de dif cil aplica o pr tica e tem abrang ncia limitada a aplica o da estrat gia baseada em varia o biol gica te
242. minas para sitol gicas hematol gicas e outras podem ser guardadas para serem reanalisadas pela equipe em a es de reciclagem ou ainda para o treinamento de novos colaboradores Diversos programas oferecem informa es p s rodada normalmente se referindo a alguma rodada cr tica discuss o de resultados relev ncia da rodada e seu xito Essas informa es podem formar uma base de discuss es para a equipe do laborat rio ou incluir sugest es de altera es no processo que podem ser incorporadas na rotina Os programas tamb m oferecem informa es educacionais mesmo quando a informa o n o est diretamente ligada a um material ou rodada espec fica As informa es podem ser sobre quest es de gerenciamento da qualidade ou sobre pr ximos congressos relevantes na rea oportunidades educacionais ou artigos relacionados a um contexto mais amplo do laborat rio Alguns fazem isto a partir de um boletim ou jornal e outros na forma de question rios que permitem maior intera o do participante ao pesquisar o tema e responder Os boletins informativos podem funcionar realmente como uma importante fonte de educa o continuada do laborat rio A maioria dos boletins informativos impressa facilitando a di fus o de tais informa es entre a equipe do laborat rio Contudo hoje em dia j existem no formato eletr nico o que acaba por ser menos compartilhado se n o houver uma iniciativa do laborat rio em distribu lo i
243. minimamente dois materiais distintos por rodada em situa es com restri es podendo chegar a cinco materiais em ensaios rotineiros para os quais as restri es citadas anteriormente n o se aplicam Um nico dado n o indica a repeti o de um erro e n o permite estimar ou concluir tratar se de erro sistem tico Enquanto um nico resultado s permite estimar o erro total diferen a do resultado do laborat rio e do valor alvo a partir de dois resultados pode se estimar o erro sistem tico m dia dos erros totais relativos 1221 Por outro lado quantidades maiores de materiais por rodada se justificam quando se deseja obter estimativas mais confi veis do erro sistem tico cobrir uma ampla faixa de leitura dentro de uma nica rodada ou evitar a previsibilidade de resultados em ensaios qualitativos Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Na pr tica os programas destinados a laborat rios cl nicos e de hemoterapia costumam ser conti nuos com dosagem nica uma dosagem por material periodicidade de quadrimestral a mensal e somar anualmente de 8 a 15 materiais distintos para cada ensaio Os provedores adotam um padr o de frequ ncia para a maior parte dos ensaios mas adaptam esse padr o normalmente reduzindo ou aumentando a quantidade de materiais por rodada conforme a realidade de alguns ensaios Outro ponto relevante a ser considerado para avaliar a necessidade de grande frequ ncia a parti cipa o cont
244. n lise de resultados e interpreta o dos relat rios e tamb m para levantar as d vidas a serem esclarecidas com o provedor Independentemente do tipo do programa h um ciclo que se inicia com o recebimento dos materiais e informa es relacionadas e se encerra com o recebimento de relat rios conforme ilustrado pela figura 7 Esse ciclo exige cuidados rotineiros e Recebimento do material o laborat rio deve monitorar o recebimento do material dentro do prazo acordado e divulgado pelo provedor Ao receb lo deve abri lo imediatamente con ferir se todos os materiais e dados relacionados foram recebidos ou est o dispon veis muitas vezes em sistema com acesso via web Deve se tamb m verificar a adequa o das condi es de recebimento estado da embalagem condi es ambientais toleradas etc Conforme a ro tina do laborat rio o material deve ser distribu do aos profissionais designados e Manuseio e armazenagem de material o material deve ser manuseado conforme requi sitos de seguran a do laborat rio e orienta es espec ficas do provedor Idealmente deve se encaminh lo para o preparo e a an lise imediatamente Mas se necess rio armazen lo deve se seguir as condi es descritas nas instru es do programa e Prepara o de material alguns materiais necessitam de um preparo diferenciado da rotina como um material liofilizado a ser reconstitu do Nesses casos devem se observar atentamente as orien
245. n o haja a presen a de endotoxinas Material particulado Os contaminantes particulados constituem se de subst ncias org nicas e inorg nicas insol veis que ficam suspensas na gua Sua origem est na gua de alimenta o decorrente dos res duos liberados pela tubula o por lama poei ra s lica material org nico e mineral Essas subst ncias geram part culas em suspens o e podem entupir filtros v lvulas e membranas al m de contribuir na forma o de biofiomes O filtro no final da purifica o deve remover part culas com di metro superior a 0 22 micra para as espe cifica es CLRW e SRW ESPECIFICA ES DE QUALIDADE DA GUA SEGUNDO O CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE CLSD Os padr es estabelecidos pelo CLSI no documento C3 A4 Preparation and testing of reagent water in the clinical laboratory definem os par metros utilizados para cada tipo de gua e de acor do com a necessidade do ensaio um desses tipos escolhido A gua foi classificada em tipos e Clinical Laboratory Reagent Water CLRW e Special Reagent Water SRW Instrumental Feed Water IFW As especifica es do CLSI em rela o contagem de unidades formadoras de col nias bacterianas UFC mL s o similares para os tipos CLRW e SRW isto devem ser inferior a 10 UFC mL para ambas Em rela o ao material particulado para ambas o filtro no final da purifica o deve remover part culas com di metro superior
246. n vel de quali dade possa ser alcan ado D Desempenho do processo acima da especifica o escolhida Quando o desempenho atual estiver al m da qualidade desejada para o erro aleat rio sistem tico ou total e essa distancia for significativa o labo rat rio deve ponderar se a houve mudan a no processo ap s a defini o da especifica o que justifique uma melhoria de desempenho b se houve alguma falha no levantamento de dados c se a meta foi bem definida n o h sentido em determinar metas j atendidas e que n o estimulem a melhoria e manuten o Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade dos processos d se h ganho real de qualidade e se agrega valor para a tomada de decis o m dica ou para o uso final do laudo uma especifica o mais r gida Os exemplos 3 e 4 apresentam dois casos que ilustram a sele o de especifica es da qualidade e sua com para o com o desempenho real do laborat rio O exemplo 5 aborda o uso da especifica o da qualidade para a sele o de reagente AN LISE CR TICA COMPARATIVA ENTRE DIFERENTES BASES DE ESPECIFICA ES Talvez Tonks tenha sido um dos primeiros a propor especifica es da qualidade quando sugeriu que o erro aleat rio de um ensaio n o deveria ultrapassar um quarto do intervalo de refer ncia Sugest o similar da CLIA que recomenda que o erro sistem tico e o erro aleat rio n o ultrapassem 50 e 25 do erro total respectivamente considerando
247. ndimento dos requisitos exigidos pelos clientes em especial clientes usu rios pacientes e m dicos Os requisitos exigidos ou esperados por pacientes e m dicos podem ter diferentes dimens es Entre elas podemos destacar as dimens es qualidade e tempo A dimens o tempo est relacionada s quest es de tempo de execu o dos processos por parte do laborat rio incluindo o tempo de atendimento fase pr anal tica e o tempo para entrega do resul tado laboratorial ap s coleta fases anal tica e p s anal tica Os requisitos dos clientes com rela o dimens o tempo s o na maioria das situa es espec ficos a cada laborat rio pois est o sujeitos a varia es por caracter sticas geogr ficas culturais e por particularidades relacionadas aos servi os e ou grupos de clientes atendidos por cada organiza o O monitoramento da dimens o tempo discutido com maior profundidade no volume I desta cole o A dimens o qualidade est relacionada adequa o do resultado laboratorial frente ao valor verda deiro do mensurando isto um resultado que represente adequadamente o estado cl nico do paciente Para toda medida h um valor verdadeiro te rico que seria o correto que poderia ser obtido por uma medi o perfeita prov vel que o resultado relatado no laudo n o seja exatamente esse mas ele existe Se uma amos tra for testada pelo melhor m todo dispon vel pa
248. no gerido pelo pr prio laborat rio valorado internamente em m ltiplos n veis ao menos dois e de uso frequente o ensaio de profici ncia gerido por uma terceira parte o provedor possibilita uma compara o com o mercado ao ser valorado por m ltiplos laborat rios mas com menor frequ ncia e preferencialmente via pain is m ltiplos Essas caracter sticas conferem maior capacidade de monitora o do erro aleat rio ao contro le interno e do erro sistem tico ao ensaio de profici ncia conforme figura 1 Portanto s o duas formas de controle complementar cada um tem o objetivo principal de detectar um tipo de erro e um n o deve ser usado em substitui o ao outro O ensaio de profici ncia uma ferramenta extremamente poderosa quando utilizada em conjunto com outras 2 22 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Controle de Qualidade minimiza erros e mant m o processo sob controle Ensaio de Profici ncia Controle Interno Valora o por m ltiplos laborat rios Valora o interna em m ltiplos painel m ltiplo e menor amostragem n veis e uso frequente Inexatid o erro sistem tico Imprecis o repetitividade e bias tend ncia reprodutibilidade Figura 1 Esquema comparativo do controle de qualidade Enquanto o ensaio de profici ncia auxilia na verifica o da tend ncia e ou exatid o dos resulta dos o controle interno mais utilizado para verifica o da dispers o dos dados erro aleat rio e
249. no o seis sigma til para classifica o do sistema anal tico em estudo e como dado um n mero fica f cil moni torar e estabelecer metas C Avaliar as melhores estrat gias para a defini o da estrat gia a ser implantada necess rio avaliar duas caracter sticas do controle e Capacidade de detec o de erro os procedimentos do controle devem ter sua capacidade de detectar erros conhecida Utilizando m ltiplas regras de decis o poss vel aumentar o poder de detec o de erros sem aumentar a possibilidade de falsa rejei o Probabilidade de falsa rejei o a presen a de falsa rejei o cr tica pois quando ha muitos fal sos alarmes os analistas acabam desvalorizando sua presen a mesmo quando o alarme resultante de um erro verdadeiro Al m disso tem o aumento de custos pois toda rejei o de controle gera uma parada de funcionamento do equipamento para investiga o Por exemplo se utilizada apenas a regra 1 como muito comum nos laborat rios e dois n veis de controle o indice de falsa rejei o de 9 Quando s o utilizados tr s n veis esse indice sobe para 14 e assim por diante A estrat gia definida com base na m trica sigma calculada que por sua vez depende do desempe nho do sistema anal tico A tabela 3 auxilia na defini o das regras de decis o mais adequadas a serem utilizadas conforme o sigma calculado e a conhecer as probabilidades de detec o de erro e de
250. nsiderado como resistor quando seu valor for igual a 1 A resistividade a fun o rec proca da condutividade ou seja s o grandezas inversa mente proporcionais pH a medida de concentra o de fons H presentes na solu o A medida do pH uma das caracter sticas de qualidade da gua Sua determina o realizada a 25 C utilizando se um equipamento denominado pHmetro Quando a gua est contaminada por deteriora o ap s estocagem incorreta por contamina o bacteriana ou subst ncias org nicas o pH um bom indicador Capitulo 5 Agua Reagente DENSIDADE A densidade de uma subst ncia definida pela raz o entre a massa e o seu volume Os s lidos apre sentam maiores densidades que os l quidos e os gases Em geral com o aumento da temperatura da subst ncia a sua densidade decresce A gua pura a nica subst ncia que apresenta uma densidade maior quando se encontra no seu esta do l quido Essa particularidade deve se s liga es de hidrog nio existentes entre as suas mol culas que na fase s lida formam uma estrutura ordenada aberta e est vel A gua na fase l quida em baixas temperaturas apresenta uma densidade mais alta que na fase s lida As varia es de densidade explicam a forma o do gelo na superf cie dos lagos e n o na parte submersa As varia es de densidade em fun o da temperatura explicam ainda os movimentos de agita o das guas dos lagos dur
251. ntamina o da gua H cinco principais tipos de contaminantes material particulado e coloide subst ncias inor g nicas e gases dissolvidos gt 2 compostos org nicos dissolvidos microrganismos e seus sub produtos pirog nios A tabela 3 os relaciona com os par metros de controle que podem ser implantados no sistema de purifica o da gua Capitulo 5 Agua Reagente Tabela 3 Rela o dos contaminantes e par metros de controle Contaminante Controle Compostos org nicos Carbono org nico total Endotoxinas Teste LAL Limulus Amoebocite Lysate Consideram se como materiais particulados a s lica os res duos met licos provenientes de tu bula o e os coloides Essas part culas em suspens o podem obstruir filtros v lvulas tubos e membranas de ultrafiltra o e de osmose reversa O material particulado vis vel provocando uma turva o na gua e bloqueado atrav s da filtra o combinada com m todos gravim tricos ou atrav s de microscopia As principais subst ncias inorg nicas dissolvidas s lidos e gases constituem se de fons c lcio e magn sio dissolvidos de forma es rochosas gases como o di xido de carbono que se ioniza na gua e forma cido carb nico silicatos lixiviados de leitos arenosos de rios ou de recipientes de vidro fons ferroso e f rrico liberados de tubos e superf cies de ferro fons cloreto e fluoreto de es ta es de tratamento de gua fosfatos de det
252. nte e essencial para todos os laborat rios cl nicos Mais do que uma exig ncia legal ou recomen da o de rg os certificadores acreditadores a utiliza o de especifica es de desempenho anal tico de forma efetiva no planejamento e gerenciamento da qualidade representa um compromisso dos laborat rios cl nicos com seus clientes A utiliza o de especifica es da qualidade baseadas em modelos cientificamente v lidos e clinicamente coerentes a garantia do atendimento das necessi dades dos clientes dos laborat rios cl nicos Em ltima an lise a aten o voltada para a quest o das especifica es da qualidade representa compreender na ess ncia e concretizar a miss o fundamental de qualquer laborat rio cl nico fornecer informa es diagn sticas confi veis ao m dico suportando a tomada de decis o cl nica Desejamos que este texto seja uma refer ncia inicial e um est mulo para enfrentarmos juntos esse desafio M os obra Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade EXEMPLO 1 PLANO DE IMPLANTACAO DE ESPECIFICACAO DA QUALIDADE Um laborat rio de m dio porte decidiu que deveria implantar a especifica o da qualidade para todos os seus ensaios quantitativos e tra ou o plano abaixo para ser executado em dois anos Diretriz geral A especifica o da qualidade conforme descrito neste documento deve ser im plantada num prazo de dois anos para todos os ensaios quantitativos realizados pelo laborat rio
253. nternamente ou do pr prio provedor em encaminhar para diversos profissionais de cada laborat rio Alguns provedores realizam tamb m encontros com os participantes em v rios formatos fer ramentas de ensino dist ncia congressos profissionais workshops e cursos Esses encontros oferecem a oportunidade de os participantes compreenderem melhor o programa comparti lharem experi ncias resolverem problemas e discutirem mudan as e necessidades propostas Os provedores disponibilizam ainda ensaios num formato educativo que por alguma restri o do material de padroniza o do ensaio ou de tratamento estat stico n o s o formalmente avaliados mas j contribuem para uma avalia o dos processos e para a busca por padroni za o e novas oportunidades de compara o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio CONTROLES ALTERNATIVOS Quando um ensaio n o contemplado por ensaio de profici ncia o laborat rio deve adotar formas alternativas de controle descritas em literatura cient fica que forne am informa o similar de um programa formal Esse j um requisito para o funcionamento de laborat rios cl nicos brasileiros segundo a RDC302 2005 Essa situa o ocorre por v rias raz es e Ensaio novo no mercado ou n o muito usual e realizado com menor frequ ncia e Limita es do material por instabilidade do mesmo Quantidade insuficiente de material dispon vel para a demanda do mercado e Ensaios
254. ntos denominados condutiv metros Trata se de um dispositivo para o controle da qualidade da gua no laborat rio tendo como a unidade de medida o Mohm x cm A gua pura apresenta um baixo valor te rico de condutividade de 0 0055 Mohm x cm a 25 C face sua fraca ioniza o H20 gt H 0H O seu coeficiente de dissocia o de 107 a 25 C Quando o pH da gua situa se entre 6 5 e 8 5 observa se uma rela o aproximada entre condu tividade em Mohm x cm 1 e a quantidade de eletr litos totais dissolvidos na gua conforme descrito na tabela 1 Tabela 1 Rela o entre condutividade e a quantidade de eletr litos totais dissolvidos na gua Condutividade Mohm x cm Eletr litos dissolvidos ppm De 1000 a 4000 0 75 x condutividade RESISTIVIDADE A resistividade uma propriedade f sica utilizada na caracteriza o el trica de uma subst n cia Ela expressa a resist ncia sofrida pelos portadores de carga sujeitos a o de um campo el trico ao atravessarem de um ponto a outro em um determinado corpo sendo dependente das dimens es e do tipo de material do qual o corpo constitu do Unidade de medida da resistividade Siemens cm A resistividade obedece lei de Ohm U R x i Onde a corrente el trica i no interior do ma terial varia linearmente com a tens o aplicada U sendo a resist ncia el trica R a constante de proporcionalidade entre essas duas grandezas Um material co
255. ntribui o do erro aleat rio na medida final a ponto de filtrar o erro sistem tico Essa uma estimativa valiosa que permite uma compara o com uma espe cifica o da qualidade espec fica para a tend ncia Mas deve se ter cuidado com a confiabilidade dessa estimativa Desvios no valor designado a presen a de um erro grosseiro em algum resultado do laborat rio ou uma grande varia o nos erros relativos ind cio de erro aleat rio significativo podem compromet la O grau de desempenho permite o acompanhamento do desempenho ao longo do tempo para ensaios quantitativos e qualitativos Esse indice pode ser facilmente adaptado para um acompanhamento do atendimento a especifica es da qualidade determinadas pelo laborat rio baseadas em erro total soma dos resultados dentro do erro total dividida pela soma de resultados analisados AN LISES GR FICAS PARA ENSAIOS QUANTITATIVOS A monitora o do desempenho pode ser acompanhada em tabelas ou gr ficos conforme o n vel de detalhes desejado Os gr ficos s o recursos visuais que facilitam a percep o da variabili dade dos resultados identifica o de tend ncias e visualiza o do impacto sistem tico ou de mudan as no processo Estes gr ficos s o similares aos adotados na rotina de controle interno O eixo das abscissas X horizontal corresponde s rodadas do programa e o eixo das ordenadas Y vertical corresponde ao ndice padronizado ndice Z
256. ntrole interno prepara o de reagentes pipetagem variedade no procedimento de teste devido ao preparo do pessoal Deve se verificar se uma invers o dos resultados faria com que os mesmos se tornem pr ximos ao valor designado Se outros ensaios forem realizados com o mesmo material o mesmo comportamento poder ser verificado Deve se verificar a linearidade do sistema ou realizar estudo espec fico Esse um indicador de degrada o do processo anal tico e poss vel erro futuro no ensaio de profici ncia Algumas situa es podem ser previstas avaliando o ndice Z o desvio frente ao crit rio ou meta e o erro relativo de um determinado ensaio para diferentes materiais tais como as apresentadas na tabela 2 e a figura 10 Na an lise do erro m dio relativo de uma rodada podem se prever duas situa es e Oscila es pequenas e n o significativas dos ndices de uma rodada para outra em torno de zero podem apenas demonstrar algum erro sistem tico pequeno e sob controle e alguma varia o aleat ria no processo que ainda reflita no ndice e Diferen as significativas entre os ndices de uma rodada para outra indicam fortemente a presen a de erro sistem tico e podem ser reflexo da diferen a de lotes de reagentes recali bra o falha sist mica do processo etc O c lculo do erro m dio relativo estima o do erro sistem tico pode ser vi vel a partir de tr s resultados na aus ncia de erros grosseir
257. nunca esteve t o em foco aos olhos dos consumidores como atu almente Isso porque resultados n o confi veis trazem elevadas chances de que decis es incorretas sejam tomadas conduzindo amplia o dos custos a riscos elevados e a pr ticas ilegais As chaves da qualidade e da confiabilidade dos resultados est o fortemente vinculadas possibilidade de obter se o rastreio de toda a cadeia produtiva Os argumentos que refor am a aplica o da rastreabilidade est o concentrados na capacidade de detec o que ela gera na confiabilidade na efici ncia e na redu o de custos As necessidades de identifica o e rastreabilidade no laborat rio podem surgir da situa o e da capa cidade dos processos da compara o com as melhores pr ticas dos requisitos contratuais ou regula mentares pertinentes do uso de materiais perigosos e da redu o dos riscos identificados S o considerados pass veis de serem rastreados no laborat rio cl nico e Os materiais biol gicos provenientes dos clientes pacientes e Os produtos adquiridos para esta finalidade e que afetam diretamente a qualidade do produto final resultados de exames como materiais de coleta reagentes corantes insumos conjuntos diagn sticos calibradores material de controles consum veis meios de cultura e Os equipamentos empregados na produ o e que devem estar vinculados aos insumos operadores e materiais biol gicos Para tanto a sua identifica o e
258. o similar a uma valida o e permite avaliar as principais caracter sticas de desempenho al m de compar lo com o sistema em uso quando se trata de uma altera o em processo j consolidado Capitulo 1 Especifica es da Qualidade 2 Avalia o de desempenho frente a resultados de ensaio de profici ncia o ideal que essa seja apenas uma an lise pr via e gen rica do desempenho de sistemas anal ticos dispon veis a partir de resumos estat sticos que demonstrem a propor o de variabilidade entre diferentes sistemas anal ticos Contudo deve se ter em conta que os valores de variabilidade coeficiente de varia o CV ali apresentados tendem a ser menores na rotina de um laborat rio pela pr pria natureza dos dados Dados de compara o interlaboratorial tendem a ter uma maior variabilidade que os obtidos dentro de um nico laborat rio por incluir a contribui o de erro total dos processos de diversos laborat rios 3 Avalia o de desempenho frente a dados fornecidos pelo fabricante os fabricantes disponibili zam para seus reagentes kits diagn sticos e sistemas anal ticos dados de estudos de desempenho Esse um dado relevante e complementar avalia o de um sistema anal tico Considera se prudente analisar criticamente essas informa es frente a estudos cient ficos dispon veis na li teratura caso pertinentes e dispon veis Esse cuidado pode ampliar a seguran a e assertividade do processo de sel
259. o algumas modalidades de qu mica seca atrav s de membranas que produzem um ultra filtrado 125 Outros equipamentos utilizam a potenciometria direta para minimizar a interfer ncia que as para prote nas geram nas an lises de s dio s rico por fotometria de chama e assim tratam a amostra garantindo mais qualidade a essas dosagens DETERMINANTES PARA A ALTA QUALIDADE Um alto padr o de qualidade a partir de processos automatizados pode ser alcan ado com uma s rie de a es e caracter sticas a serem controladas conforme representado na figura 2 e descrito ao longo deste cap tulo Os determinantes para a alta qualidade dos testes laboratoriais realizados nos sistemas automati zados t m por base a valoriza o da equipe t cnica que deve ter compet ncia ser bem treinada e estar motivada O conjunto de especialistas que atuam na rea t cnica do laborat rio det m conhecimentos capaci dades e habilidades espec ficas associadas experi ncia obtida no trabalho cotidiano A qualidade dos servi os que eles prestam est associada ao maior n vel de compet ncia atingida na conjuga o de todos estes fatores A atualiza o de conhecimentos atrav s de treinamentos e discuss es t cnicas internas constantes contatos com outros especialistas em encontros e congressos cursos externos e est gios em servi os de refer ncia fundamental na amplia o da capacita o destes profissionais Cabe dire o do laborat
260. o uma op o o laborat rio determinar os requisitos frente sua realidade ou seja frente ao desempenho real do seu processo estado da arte B Diferentes bases de especifica es da qualidade e dificuldade para selecionar uma Quando existem v rias fontes de especifica o da qualidade o laborat rio deve optar pela que mais condizente com a qualidade desejada e a realidade do seu processo N o h sentido em adotar especifica es amplas frente ao processo visto que n o agregar o valor Assim como deve se ter cuidado para n o adotar requisitos muito r gidos que n o ser o alcan ados Em contrapartida deve se pensar em requisitos que desafiem o la borat rio a melhorar Essa discuss o ser mais bem explorada na se o An lise cr tica comparativa entre diferentes bases de especifica es deste cap tulo C Desempenho do processo aqu m da especifica o desejada Quando o desempenho do processo atual estiver aqu m da qualidade desejada seja referente ao erro aleat rio sistem tico ou total o laborat rio deve definir uma estrat gia ponderando algumas op es a capacidade de melhorar o processo para atingir a especifica o desejada no curto prazo b necessidade de alterar drasticamente o processo mudar sistema anal tico ou algum componente do processo para atingir a especifica o desejada no m dio e longo prazo c ado o de uma especifica o menos exigente at que um melhor
261. o Sonntag a taxa de erros m dicos devidos a exames laboratoriais na Alemanha da ordem de 10 sendo uma pequena parte destes decorrentes da fase anal tica e a maioria proveniente das fases pr e p s anal ticas Muitas s o as poss veis fontes de erros na etapa da produ o laboratorial Elas podem en volver um intervalo de refer ncia inadequado popula o que utiliza o servi o laboratorial calibra o incorreta falhas na linearidade da metodologia fen meno do carryover entre amostras avalia o do m todo n o realizada adequadamente e problemas na confiabilidade do m todo devido a altera es n o validadas do procedimento Os erros devidos s caracter sticas da amostra lipemia hem lise icter cia presen a de paraprote nas na amostra biol gica a ser analisada 12 25 2728 ao efeito matriz e a interfer n cia anal tica de drogas tamb m afetam diretamente a fase anal tica Correspondem a outra categoria de poss veis erros na etapa anal tica os problemas no con trole da qualidade a identifica o incompleta e ou incorreta de amostras e a an lise esta t stica n o realizada ou efetuada de maneira incorreta na valida o e na equival ncia entre sistemas anal ticos Para Hinckley 2 os erros da fase anal tica relacionam se mais comumente com as amostras que deixaram de ser analisadas as amostras n o localizadas erros de dilui o falhas no controle de qualidade falhas no equipamento
262. o conforme a op o de estima o do valor designado Gestao da Fase Analitica do Laboratorio 1 Ensaios quantitativos No segmento cl nico e de hemoterapia o valor designado comumente definido com base no consenso dos participantes do ensaio de profici ncia Entre as caracter sticas a serem consideradas est o me todologia de compara o ou agrupamento de dados metodologia para elimina o redu o do impacto de valores discrepantes outlier e determina o dos valores de refer ncia medida de valor central e medida de dispers o Com base nos dados reportados pelos laborat rios resultado e informa es sobre o processo de an lise e sistema anal tico poss vel determinar a correla o dos resultados com a forma com que fo ram obtidos e determinar grupos comparativos Nesse caso imprescind vel considerar a possi bilidade de efeito matriz espec fico para os materiais do programa por serem estes manipulados possufrem aditivos conservantes formas f sicas distintas do material de rotina etc Tais efeitos podem ser plenamente contornados com um agrupamento adequado dos dados Por exemplo ado tar inicialmente agrupamentos de dados conservadores p ex separar por sistema anal tico e com o ac mulo de dados realizar estudos estat sticos que demonstrem possibilidade de agrupamentos menos espec ficos p ex metodologia Os m todos estat sticos aplicados a ensaio de profici ncia t m se renovado ao
263. o de contato e a vaz o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio OSMOSE REVERSA 2016 17 Osmose o movimento da gua atrav s de uma membrana semiperme vel do lado com menor concentra o de impurezas mais puro para o lado de maior concentra o de impurezas lado menos puro Esse movimento continua at que as concentra es atinjam o equil brio ou que a press o no lado mais concentrado se torne alta o suficiente para impedir o fluxo Denomina se osmose reversa porque o processo de passagem de gua atrav s de uma mem brana semiperme vel num sistema de alta press o que for a sua passagem pela membrana retendo part culas compostos org nicos e bact rias Quando se aplica na solu o mais con centrada uma press o maior do que a press o osm tica usando uma bomba de alta press o as mol culas de gua s o empurradas de volta atrav s da membrana para o lado menos con centrado o que resulta na purifica o da gua Essa tecnologia remove entre 90 a 99 da maioria dos contaminantes Como tem uma alta capacidade de remo o de bact rias e pirog nicos ela frequentemente combinada com a deioniza o de modo a reduzir a frequ ncia de regenera o das resinas de troca i nica o que aumenta a vida til das mesmas uma op o que tem uma boa rela o custo benef cio para um sistema de purifica o de gua devido a sua alta efici ncia Importante ressaltar que esse tipo de sistema tem uma ele
264. o frente especifica o definida O valor de sigma indica utilizar dois n veis de controle uma vez por dia e a regra 1 com 95 a 100 de poder de detec o de erro inferior a 0 de probabilidade de falsa rejei o 3s Diante de tais resultados o laborat rio determinou a ado o imediata das estrat gias recomendadas en quanto a equipe avalia como melhorar as dosagens bioqu micas para reduzir a imprecis o e inexatid o do processo Para leuc citos n o h medida de melhoria contudo ser mantida a ado o de tr s n veis de controle visto este ser padr o de apresenta o adquirido e para garantir o funcionamento do processo para n veis baixos normais e altos de contagem Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 4 VIOLA O DE REGRAS M LTIPLAS NA ROTINA Os gr ficos abaixo demonstram exemplos de viola o de algumas regras de controle confor me o n mero de n veis adotados na rotina LZS 867 SOte 2 es 67 BAe es Aas 67 Bo m2 SMB Dias2a5 Dia 2 Dia 2 Dial Regra 4 Regra R Regra 3 Regra 2 Erro sistem tico Erro aleat rio Erro sistem tico Erro sistem tico Dia 9 Dia 7 Dia 9 Dias6e7 Regra 1 Regra 1 Regra 2 de 3 Regra 8 rejei o em um n vel Erro aleat rio Erro sistem tico Erro sistem tico Sem indica o do erro Figura E4 1 Exemplos de aplica o das regras m ltiplas para 1 2 3 e 4 n veis de controle 10 dl 12 13 14 I5 16 Li
265. o laborat rio melhorar m nimas medidas preventivas verificar o desempenho dos testes com equipamentos e ferramentas maior rigor estat sticas Menor necessidade de documenta o Reduzir a tend ncia e com calibradores Utilizar outras ferramentas de apropriados e a imprecis o controle como delta check Po ca ede identificando e minimizando os algoritmo de Bull e correla es 5 componentes de variabilidade cl nicas Os custos aumentam necessitando de mais materiais de controle maior Os custos apresentam grande dedica o dos funcion rios uso de eleva o mais ferramentas estat sticas Redu o dos custos com a qualidade Gestao da Fase Analitica do Laboratorio FATORES IMPORTANTES NO PLANEJAMENTO Os fatores envolvidos no planejamento do controle interno s o divididos em quatro categorias 1 Paciente o primeiro aspecto analisar a popula o atendida pelo laborat rio com a fi nalidade de estabelecer crit rios no controle de qualidade condizentes com o n vel cr tico de decis o m dica considerar se o controle capaz de discriminar n veis de resultado entre doen a e n o doen a muito importante principalmente nos resultados pr ximos do limiar da normalidade como por exemplo se a variabilidade da dosagem de glicose n o interfere no limiar para diagn stico de diabetes 126 mg dL Outro aspecto a avalia o de risco para o paciente frente inexatid o dos resultados priorizando sempre um maior pod
266. o sob diferentes condi es incluindo operador e diferen as de equipamento entre outros Assim o coeficiente de varia o CV dos grupos comparativos pode indicar a consist ncia do sistema anal tico se baseado em um n mero suficiente de resultados e num tratamento estat stico eficiente ver Sele o Tratamento de dados e modelo estat stico neste cap tu lo Entretanto importante lembrar que tais dados s o impactados pela variabilidade dos processos de cada laborat rio objetivo principal de avalia o do ensaio de profici ncia Desta forma espera se que e Os coeficientes de varia o apresentados valores absolutos para os grupos comparativos sejam maiores que o que pode ser obtido internamente dentro de um nico laborat rio Dife ren a esta que pode ser minimizada conforme a robustez do sistema anal tico e A rela o entre os coeficientes de varia o de diferentes grupos comparativos tende a ser verdadeira ou seja se um grupo comparativo apresenta um CV menor que outro provavel mente o sistema anal tico representado neste grupo realmente tenha uma melhor reprodutibi lidade que o que apresenta um CV maior A tabela 3 ilustra essa situa o Supondo dois sistemas anal ticos usados para uma deter minada dosagem espera se que o CV obtido no ensaio de profici ncia para um sistema com melhor reprodutibilidade A seja menor quando comparado a outros de desempenho relati vamente pior B e que
267. ocesso operacional com defici ncias ESTRAT GIAS DE IMPLANTA O A implanta o das especifica es da qualidade pode ocorrer na introdu o de novos processos ou sele o de novos sistemas anal ticos assim como pode ser implantada em processos j consolidados e em uso A primeira situa o a ideal contudo esperado que na maior parte dos casos ocorra uma especifica o em processos em uso Para processos j consolidados existem dados que permitem uma avalia o hist rica do desempenho do processo e que ajudam a definir especifica es coerentes com a realidade estado da arte Em novos processo sistemas anal ticos a valida o fundamental para determinar o desempenho esperado frente s possibilidades de especifica es Em linhas gerais o laborat rio deve ter uma estrat gia definida para a implanta o da especifica o da qualidade para ensaios quantitativos que inclua A Ensaios contemplados e cronograma especialmente em processos j consolidados pode ser interes sante determinar a lista de ensaios quantitativos realizados pelo laborat rio por rea por exemplo e definir um cronograma de implanta o sequencial Uma op o que pode ser mais produtiva e gerar maior aprendizado come ar pelo grupo de ensaios com maior facilidade de implanta o por exemplo ensaios consolidados com processo mais robustos e est veis para os quais tenha realizado valida o do processo que possuam con
268. ofici ncia com esses itens anteriormente citados Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado A infraestrutura e as instala es do laborat rio onde se coloca o sistema totalmente automatizado cor respondem a um ponto crucial para o bom desempenho dos equipamentos Uma vez que estes gra as aos requintes tecnol gicos t m especifica es rigorosas em termos de regula o t rmica umidade ambien tal ventila o energia el trica condi es hidr ulicas al m dos recursos de inform tica gerenciamento de servidor datacenter redes l gicas hardware etc O atendimento s especifica es de funcionamento e verifica o da manuten o do sistema automati zado segundo as recomenda es dos fabricantes s o considera es importantes para que os resultados sejam acurados e precisos Todos devem trabalhar pela melhoria cont nua da qualidade para que esta se torne realidade no labora t rio e propicie resultados de exames reprodut veis exatos e cada vez mais confi veis para os clientes CARREAMENTOS8 32 4934 Em 1984 a International Federation of Clinical Chemistry IFCC definiu carryover como a influ ncia que uma amostra tem sobre a seguinte Essa defini o trouxe diversas considera es sobre eventuais intera es que n o explicariam completamente o fen meno do carreamento Em 1991 a IUPAC lan a uma proposta para descrever e medir os efeitos de carreamento em bioqu mica cl nica numa publica
269. ontrolLab que logo firmou parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia Cl nica Medicina Laborato rial SBPC ML para conduzir at hoje ensaios de profici ncia voltados para laborat rios cl nicos A ControlLab possui atualmente programas nas reas de Hemoterapia Veterin ria e Alimentos e parcerias com outras sociedades cient ficas O Programa Nacional de Controle de Qualidade PNCQ tamb m voltado para laborat rios cl nicos em parceria com a Sociedade Brasileira de An lises Cl nicas SBAC Seu lan amento ocorreu no V Congresso Brasileiro de An lises Cl nicas em Belo Horizonte MG onde foi distribu do a alguns laborat rios um soro liofilizado para determinadas dosagens em bioqu mica Nas duas ltimas d cadas provedores surgiram tamb m em outros segmentos impulsionados pelo movimento metrol gico comandado pelo Inmetro e de acredita o de laborat rios de ensaio e cali bra o ABNT NBR ISO IEC 17025 2 Entre provedores setoriais de pequeno a grande porte www eptis bam de a lista de ensaios cobertos vem se ampliando ao longo do tempo e as pr ticas estat sticas v m se renovando Diversas normas foram escritas sobre o tema e t m norteado essa evolu o com destaque para a ISO 13528 2005 sobre m todos estat sticos aplic veis e a ISO IEC 17043 2010 que ser adotada pelo Inmetro para a acredita o volunt ria de provedores de ensaio de profici ncia no Brasil conforme projeto piloto que se
270. ores sistemas de forma a sinalizar quando um sistema apresenta desempenho aqu m a estes Essa discuss o pode ser estendida para o uso da varia o real do controle interno para especificar o erro aleat rio admiss vel O processo pode n o estar apresentando seu melhor desempenho sem que isto seja percebido fazendo com que esta magnitude seja transportada para a especifica o principalmente se Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade o processo n o tiver sido validado quando seria realizado o estudo de precis o e se adota uma sistem tica simplificada de controle interno como a simples compara o de um resultado individual com a faixa pro posta da bula do controle ou outras pr ticas que n o avaliem a variabilidade do controle Em ambos os casos a op o de comparar sempre que poss vel o desempenho real do processo com especifi ca es obtidas cientificamente e o impacto em decis es cl nicas pode ser o melhor caminho para determinar especifica es coerentes com o uso e pass veis de serem alcan adas 4 Pondera es sobre especifica es frouxas ou r gidas embora especifica es da qualidade baseadas na varia o biol gica sejam as mais exploradas e usadas elas t m rela o direta com a varia o do mensu rando no corpo humano o que pode ser muito amplo em algumas situa es por exemplo triglicer deos ou muito restrito em outros casos por exemplo s dio Por essa raz o fundamental comparar
271. os Essa a melhor forma contudo apresenta elevados esfor os e custos Al m da dificuldade de identificar laborat rios reconhecidos pelos participantes do programa com tal status depende da utiliza o de metodologias realmente melhores ou compa r veis quando a compara o restrita a cada metodologia sistema anal tico etc C Utiliza o de um valor de consenso m dia aritm tica ou equivalente produzido com base nos resultados obtidos pelos participantes do ensaio de profici ncia Essa a estimativa mais usual por sua facilidade de obten o e viabilidade econ mica Sua restri o a possibilidade maior de haver um consenso tendencioso por conta da qualidade dos dados brutos Embora tais especifica es sejam aplic veis a ensaios quantitativos podem se extrapolar tais defi ni es para ensaios qualitativos nos quais se tem um caso real confirmado clinicamente ou adicio na se um microrganismo conhecido forma de estima o do resultado esperado A ou ainda quan do determina se um resultado esperado com base em laborat rios de refer ncia ou especializados forma de estima o do resultado esperado B por conta da sua caracter stica n o variar frente metodologia de an lise empregada por exemplo identifica o de c lulas neopl sicas identifica o de condi es at picas em sangue perif rico identifica o de parasitas predominantes etc O tratamento dos dados e modelo estat stico definid
272. os a fazerem um uso mais eficiente do en saio de profici ncia Bom trabalho Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EXEMPLO 1 AVALIA O DE ENSAIO DE PROFICI NCIA Provedor Programa Ano Avaliador Data Requisito Avalia o 1 A cobertura do programa ampla frente rea especialidade a que se destina e outras op es dispon veis no mercado o mais abrangente Esse requisito deve ser avaliado conforme as op es de inscri o disponibilizadas por especialidades ou grupos de especializadas pacotes etc 2 A frequ ncia do programa n rodadas x n materiais x n dosagens por material atende ao prop sito do laborat rio com o programa 3 Asinforma es sobre o programa seu funcionamento e formas de comunica o est o prontamente dispon veis s o claras e completas ER ah 4 As formas de comunica o atendimento telef nico por email e ou internet com o provedor s o eficientes As d vidas s o respondidas em tempo h bil 5 Instru es sobre a armazenagem manuseio e an lise dos materiais s o claras completas e est o prontamente dispon veis e atualizadas Incluem restri es e caracter sticas especiais que diferencie da rotina quando aplic veis 6 A sistem tica de reporte de dados e resultados formul rios impressos ou ferramentas online de f cil entendimento Instru es sobre o reporte de dados e resultados s o claras completas e est o prontamente dispon veis e atualizadas
273. os crit rios de avalia o adotados A elabora o de gr ficos baseados no erro relativo e n o em ndices baseados no crit rio do provedor aumenta a capacidade de compara o entre os programas An lise comparativa de erro total erro sistem tico e erro aleat rio A an lise hist rica e a monitora o descritas anteriormente com base no controle interno e ensaio de profici ncia tiveram o prop sito nico de levantar os dados reais do processo para compar los indi vidualmente com especifica es da qualidade para o erro total aleat rio e sistem tico definidos pelo laborat rio Mas h uma proposta de an lise conjunta do erro aleat rio e sistem tico que permite ree quilibrar essas duas componentes com base em uma especifica o da qualidade definida exclusivamente com base no erro total Nesta proposta considera se que a rela o entre os erros se d pela f rmula apresentada na figura 3 A flexibiliza o se d pelo c lculo do erro total do laborat rio com a substitui o do erro aleat rio e do erro sistem tico estimados na f rmula O valor obtido ent o comparado ao erro total especificado conforme exemplo apresentado na figura 15 Espera se obter um erro total abaixo do especificado sem uma preocu pa o pontual com o erro aleat rio e o sistem tico Pode se ainda considerar que a diferen a entre o erro total real e o especificado uma folga que pode cobrir um eventual aumento de um dos com
274. os distintos S o pr requisitos possuir material suficiente para a divis o e que esta separa o e identifica o seja feita por um profissional distinto do que realizar a an lise A an lise e a conclus o devem ser qualitativas mediante discuss o sobre os resultados reportados CONTROLE ALTERNATIVO PARA ENSAIO QUANTITATIVO O modelo proposto baseia se na troca de amostra entre dois laborat rios e pressup e tratar se de um processo anal tico com capacidade precis o e exatid o conhecida Ele pode ser usado quando os labo rat rios adotam a mesma sistem tica de an lise ou quando a rela o entre os m todos conhecida CLSI EP9 Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Sample Para sua aplica o tamb m importante conhecer a diferen a da especificidade dos processos CLSI EP7 e CLSI EP21 O protocolo do estudo deve ser acordado entre as partes e incluir ao menos e Processos anal ticos que ser o empregados e Proced ncia e n mero de materiais a serem testados e Crit rios a serem utilizados e Valores a serem testados um n vel espec fico ou valores ao longo da faixa de leitura e Procedimentos para solucionar discord ncias repeti o do ensaio por um ou todos os laborat rios se um dos laborat rios ser considerado a refer ncia se um terceiro laborat rio deve ser consultado etc Quando os laborat rios selecionam materiais com valores ao longo da faixa de leitura e possuem uma boa qu
275. os e com erro aleat rio sob controle Quan do algum erro grosseiro est presente vis vel quando h apenas um ndice individual alto frente aos demais calculados para o ensaio nos materiais da rodada ou conforme caso 4 da figura 10 este provocar uma tend ncia na estimativa Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia 4 3 E2 al Indice z Caso 1 2 3 4 O ndice de um resultado individual N M dia dos ndices Figura 10 Gr fico demonstrativo dos casos descritos na Tabela 2 A estima o do erro sistem tico tamb m muito sens vel a erros aleat rios altos ou fora de controle Quando s o aceitos erros aleat rios muito mais altos que o erro sistem tico apenas um aumento na amostragem do ensaio de profici ncia n mero de materiais por rodada capaz de filtrar o erro aleat rio para uma estimativa razo vel do erro sistem tico Assim havendo ind cios de erro aleat rio elevado tal estimativa deve ser desconsiderada Na impossibilidade de obter uma estimativa do erro sistem tico em uma dada rodada o labo rat rio deve trabalhar exclusivamente com o ndice de erro relativo erro total O exemplo 6 apresenta um exemplo de an lise de tend ncia AN LISE DE SUM RIOS ESTAT STICOS DE ENSAIOS QUANTITATIVOS Os sum rios estat sticos permitem numa primeira an lise uma avalia o do desempenho do laborat rio frente aos demais Minimamente ele fornece dados para a confi
276. os para todos os ensaios a determina o de especifica es pelas so ciedades m dicas ainda pequena e restrita a situa es espec ficas como indicadores de risco cardiol gico e de diabetes Os requisitos propostos por ensaios de profici ncia e compara es interlaboratoriais s o restritos ao grupo de exames contemplados por esses programas A maior lista dispon vel baseia se em varia o biol gica e contempla pouco menos de 350 ensaios o que est muito aqu m da lista de ensaios realizados por um laborat rio cl nico e Desconex o entre realidade e desempenho desejado as metodologias e sistemas anal ticos em uso n o foram inicialmente desenvolvidos para atender a tais requisitos e muitas vezes mesmo que em tese o desempenho esperado para o processo seja pass vel de atender a algum destes requisitos a complexidade da implanta o depende da aplica o de outras estrat gias p ex valida o de m todo calibra o etc o que ainda n o permite que alguns n veis de qua lidade sejam alcan ados e Dificuldade de escolha da base a ser adotada para diversos ensaios h diferentes bases para especifica o a serem analisadas pelo laborat rio N o h um consenso entre as bases o que pode gerar especifica es distintas para laborat rios que atuam num mesmo mercado e Atualiza o constante da literatura anualmente o grupo europeu atualiza a base de dados de varia o biol gica com as publica
277. os resultados dos controles de qualidade na verifica o dos resultados do paciente enviados para a impress o no envio de mensagens de alerta ao operador sobre determinadas condi es do equipamento e na exibi o dos resultados do paciente Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado FONTES DE ERROS NO PROCESS 02222 23 24 25 26 27 28 29 30 Como o laborat rio exerce um papel importante dentro da aten o sa de os eventuais erros podem repercutir na seguran a do paciente No ciclo de processamento do exame as falhas nas fases pr e p s anal ticas nem sempre s o bem compreendidas ou n o est o controladas pelas a es de garantia da qualidade particu larmente nas atividades sobre as quais o laborat rio n o possui controle como a solicita o do exame pelo m dico assistente e ap s a entrega do laudo Uma estrat gia para prevenir os erros da fase pr anal tica onde se verifica a maior preva l ncia est na elabora o de um plano que contenha alguns passos inter relacionados e Desenvolvimento de procedimentos documentados e Amplia o da carga de treinamentos da equipe t cnica e Automa o de fun es para opera es de suporte e de execu o anal tica e Monitoramento dos indicadores de qualidade como por exemplo a taxa de erros na identifica o de amostras e Melhoria na comunica o entre os profissionais de aten o sa de e promo o da coopera o interdepartamental Segund
278. otina laboratorial s o descritos para uma posterior compreens o do que diferentes sistemas de purifica o de gua oferecem qual a me lhor forma de us los valid los e control los para obter determinado n vel de propriedades f sico qu micas especificadas Os cap tulos foram estruturados com aspectos te ricos e pr ticos abordados de forma objetiva e mais simplificada poss vel com foco principal na efic cia dos processos anal ticos O prop sito auxiliar o leitor a compreender e implantar ferramentas de gest o para assegurar a qualidade da fase anal tica Esperamos que ao adotar na rotina diagn stica as cinco ferramentas descritas neste livro a equipe do laborat rio identifique oportunidades de melhoria conquiste n veis mais elevados de qualidade e garanta maior confiabilidade aos seus resultados Boa leitura Carla Albuquerque Fernando Berlitz EES a SS E Capitulo 1 ESPECIFICACOES DA QUALIDADE Segundo um dos grandes pensadores da Qualidade Philip Crosby Qualidade a satisfa o das necessidades dos usu rios isto a conformidade com os requisitos exigidos pelos clientes Toda organiza o deve ter como objetivo prim rio atender s necessidades de seus clientes e demais partes interessadas Essa a raz o da exist ncia de qualquer organiza o O laborat rio cl nico n o diferente Todos os processos de nossas organiza es devem ser planejados e execu tados visando ao ate
279. pactam no erro sistem tico por exemplo de calibra o troca de lotes de reagentes e controles etc imprescind vel verificar a estabilidade dessa estimativa ao longo do tempo e garantir sua representatividade frente ao processo Em 2010 mais de 40 especialistas em qualidade laboratorial da Europa de Israel e do Sul da frica se reuniram na It lia para discutir diversos t picos relacionados aos avan os laboratoriais entre eles os relacionados ao uso da especifica o da qualidade No grupo de discuss o sobre o uso da varia o biol gica todos informaram monitorar seu erro aleat rio a partir do coeficiente de varia o obtido no controle interno e seu erro total a partir de ensaio de profici ncia Quanto ao erro sistem tico metade o monitorava a partir do controle interno e a outra metade a partir de ensaio de profici ncia Embora existam relatos de determina o do erro sistem tico a partir de dados de controle interno dire trizes para este fim precisam ser mais bem descritas na literatura assim como as restri es relacionadas a esse uso Uma restri o relacionada ao valor alvo de materiais de controle est relacionada possibi lidade de existir um vi s erro sistem tico permanente por conta do pr prio reagente o que interfere na estima o do erro sistem tico por controle interno e por ensaio de profici ncia Contudo a elimina o desse vi s depende de uma melhor padroniza o do reagente por conta do f
280. pactos ambientais negativos O processo de purifica o consome grande quantidade de gua e resulta na gera o de produtos que podem ser reutilizados Na pr tica laboratorial a gua o reagente mais utilizado contribuindo como um elemento importan te para o desenvolvimento e a qualidade do laborat rio Como um produto essencial para que exames confi veis sejam gerados ela deve ser rigorosamente monitorada em suas caracter sticas visando a reduzir poss veis falhas em seu ciclo de vida Uma vez definidas as especifica es da gua reagente para cada aplica o no laborat rio cl nico devem se avaliar os custos envolvidos na manuten o do processo de purifica o para obten o de cada tipo de gua bem como no controle da qualidade fatos que repercutem diretamente nos v rios aspectos do neg cio inclusive o econ mico PROPRIEDADES F SICO QU MICAS DA GUA NATUREZA DA MOL CULA A gua uma subst ncia polar com distribui o desigual da densidade de el trons A atra o eletros t tica entre as cargas positivas parciais dos tomos de hidrog nio e a carga negativa parcial do tomo de oxig nio resulta na forma o de uma liga o denominada pontes de hidrog nio Tais liga es per mitem a uni o entre as suas mol culas As diversas propriedades da gua como a temperatura de vaporiza o a forte tens o superficial o alto calor espec fico e a sua propriedade como solvente s o devidas s liga
281. peci fica es da qualidade ou como geralmente referido na literatura internacional em l ngua in glesa Quality Goals ou ainda standards of quality Esses n veis de desempenho desejados e esperados para o processo anal tico s o espec ficos para cada ensaio laboratorial e podem se basear em diferentes abordagens com premissas por vezes amplamente distintas A especifica o da qualidade tem evolu do bastante frente a ensaios quantitativos quando uma dosagem realizada e dados param tricos s o a base para o controle do erro aleat rio e siste m tico Contudo frente a dados obtidos em escalas ordinais e nominais o tema ainda precisa ser mais bem explorado como o caso de resultados reagente n o reagente presente ausente ou ainda negativo 1 2 e outros semi quantitativos como a determina o da presen a de elementos anormais em urina por tiras Embora j existam algumas publica es discutindo modelos para a determina o de padr es de qualidade para tais situa es estes ainda s o objeto de muita discuss o e n o ser o descritos neste cap tulo que se restringir a ensaios quantitativos As especifica es da qualidade anal tica de ensaios quantitativos seus diferentes modelos e bases sua aplica o e implanta o na rotina dos laborat rios ser o o tema deste cap tulo Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade CONCEITOS E DEFINI ES A especifica o da qualidade anal tica
282. pecifica o inicial Respons vel Revis o peri dica Revis o n o programada Dados de desempenho do laborat rio Erro Aleat rio EA Erro Sistematico ES Erro Total ET Estudo de precis o EA e estudo de exatidao ES Estimativa do controle interno EA e do ensaio de profici ncia ES 2 Poss veis especifica es da qualidade Erro Aleat rio EA Erro Sistematico ES Erro Total ET Opini o m dica 2 Varia o biol gica Recomenda o de especialistas 2 Legisla o regulamenta o 2 Ensaio de profici ncia a Outros 2 Discuss o Conclus o e Justificativas Rastreabilidade da fonte do dado Assinatura Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade EXEMPLO 3 DETERMINA O DE ESPECIFICA O DA QUALIDADE PARA COLESTEROL EM SORO O laborat rio descrito no exemplo 1 est executando o plano tra ado para a especifica o da qualidade para o sistema anal tico de bioqu mica Para isso levantou todas as possibilidade de especifica o para cada ensaio envolvido e os dados de desempenho do laborat rio A tabela E3 1 apresenta as informa es obtidas para a determina o de colesterol em soro Tabela E3 1 Dados de especifica o e de desempenho para colesterol em soro Caracter stica Erro Aleat rio EA Erro Sistem tico ES Erro Total ET Varia o Biol gica tima 1 4 2 0 4 2 Desejada 2 7 4 0 8 5 M nima 4 1 6
283. pon veis para dois n veis de controle identificou se que o ponto de opera o est contido numa das retas tra adas no gr fico com N de 2 e 90 de detec o para um erro total permitido de 10 Trata se da quarta linha descrita na tabela do gr fico que permite planejar uma rotina de controle com dois n veis com uma dosagem por corrida anal tica e uso de apenas uma regra de controle 1 para uma probabilidade de falsa rejei o nula 0 Capitulo 3 Controle Interno EXEMPLOS PLANEJAMENTO DO CONTROLE INTERNO COM BASE EM SEIS SIGMA Um laborat rio que adota especifica o da qualidade baseada em varia o biol gica est revendo seu plano de controle interno com base em seis sigma At esse momento ele adotava como padr o dois bioqu mica ou tr s hematologia n veis de controle com uma dosagem di ria e as regras m ltiplas padr o descritas originalmente por Westgard apresentadas na figura 4 Abaixo s o apresentados os dados levantados para tr s ensaios triglic rides em soro creatinina em urina 24h e contagem de leuc citos em sangue total Para cada um foram levantadas as estimativas do erro sistem tico desempenho no ensaio de profici ncia tendenciosidade do erro aleat rio desempenho no controle interno coeficiente de varia o e calculada a m trica sigma com base na especifica o do erro total definida Com base no resultado de sigma foi identificada a estrat gia recomendada na tabela 3 O
284. ponentes de erro ou ainda ser subtra da de metas futuras Especifica o da Qualidade Folga 2 3 EO 206 x Gel Desempenho real do processo Ss EA 2 1 Il 9 ES 4 4 3 ES 4 4 ET 4 4 1 65x2 1 7 9 amp rs 2 E i Rela o da especifica o como o desempenho ZEA 3 5 Folga 10 2 9 7 2 3 Figura 15 Exemplo de an lise comparativa com base no erro total Gestao da Fase Analitica do Laboratorio ESPECIFICAGOES DA QUALIDADE DEFINIDAS NA LITERATURA Inicialmente o laborat rio deve definir as diretrizes para a determina o das especifica es da qualidade conforme descrito na se o estrat gias de implanta o deste cap tulo Entre as diretrizes est a defini o das bases para a especifica o da qualidade e sua hierarquia de uso O modelo de registro proposto no exemplo 2 considera que independentemente da diretriz e da hierarquia definidas o laborat rio pode levantar todas as fontes de especifica o publicadas para uma an lise mais ampla das suas possibilidades Nesse caso o laborat rio deve minimamente verificar a exist ncia de par metros definidos com base na opini o m dica em varia o biol gica em recomenda o de especialistas em legisla o regulamenta o e por ensaio de profici ncia INTERPRETA O DE DADOS E A ES DECORRENTES A interpreta o dos dados levantados sobre o comportamento hist rico do processo anal tico de um deter minado ens
285. posto por uma medida de tend ncia central m dia aritm tica mediana ou m dia robusta e uma medida de dispers o desvio padr o desvio padr o robusto ou coeficiente de varia o Comumente apresenta se tamb m a quantidade de dados que comp em cada grupo comparativo conforme exemplificado na figura 3 cido rico na urina mg L Resultados Kit Equipamento Qtd M DP CV Labtest Liquiform Uricase Peroxidase Labmax 240 53 422 4 42 8 10 1 Vitros Uricase Peroxidase Vitros 250 350 50 426 5 Plus SI Labtest Liquiform Uricase Peroxidase Cobas Mira 46 412 4 64 4 15 6 Dimension Uricase Peroxidase Dimension RxL Max 30 442 1 30 6 6 9 Integra 2 gera o Uricase Peroxidase Integra 400 27 413 7 27 3 6 6 Architect Uricase Peroxidase Architect C8000 21 424 6 18 8 4 4 Hitachi s ries Uricase Peroxidase Modular 2i 403 2 14 7 3 6 Kit Labtest Liquiform Uricase Peroxidase 195 418 8 59 9 14 3 Vitros Uricase Peroxidase 67 428 6 20 9 4 9 Biosystems Uricase Peroxidase 51 404 2 56 5 14 0 Bicolin Quibasa Crystal Uricase Peroxidase 49 394 3 61 1 15 5 Wiener AA Uricostat Uricase Peroxidase 40 401 6 48 2 12 0 Dimension Uricase Peroxidase 38 440 5 35 7 8 1 Todos os Resultados 779 416 9 47 4 11 4 Resultados adequados 84 5 Limite 25 Figura 3 Exemplo de resumo estat stico quantitativo Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia 2 Ensaios qualitativos Em ensaios qualitativos o tratamento de
286. primeira linha direita do ponto de opera o Quanto maior for o EA ou o ES pior o desempenho do controle o que requer utilizar um gr fico com maior n mero de an lises de controle N ou com poder de detec o de erro de 50 A ordem para escolha do gr fico 1 gr fico com N baixo e 90 de poder de detec o 2 gr fico com N 4 ou 6 e 90 de poder de detec o 3 gr fico com N baixo e 50 de poder de detec o 4 gr fico com N maior 5 se nenhum gr fico satisfizer a necessidade do laborat rio adotar o maior rigor poss vel no controle por exemplo um controle com dois niveis e N 4 e N 2 e todas as regras de controle apresentadas na figura 4 O exemplo 2 cont m um caso de aplica o da tabela de sele o ESTRAT GIA BASEADA EM SEIS SIGMA Seis sigma uma metodologia estruturada que incrementa a qualidade por meio da melhoria cont nua dos processos levando em conta todos os aspectos importantes da atividade Trata se de uma forma simples e pr tica de se medir o desempenho do sistema anal tico e til no plane jamento e monitoramento do controle interno O termo sigma da letra grega que designa desvio padr o mede a capacidade do processo em trabalhar livre de falhas Para atingir um sigma seis necess rio reduzir a varia bilidade do processo de forma que entre a medida e o limite de especifica o caibam seis desvios padr o Quanto maior a m trica sigma maior a efici ncia e efic cia
287. procedimentos de medida de refer ncia n o est o dispon veis como acontece com alguns marcadores tumorais As principais vantagens da rastreabilidade dos resultados no laborat rio cl nico s o uma concord ncia universal de terminologia a capacidade de diferentes an lises do mesmo men surando produzirem resultados compar veis e intervalos de refer ncia padr o em oposi o aos intervalos espec ficos para m todos Sua aplica o propicia a aplica o das Boas Pr ticas de Laborat rio Cl nico redu o de erros anal ticos maior n vel de seguran a para o paciente e compara o mais objetiva para ensaios de profici ncia no desempenho dentro do mesmo grupo VALIDA O E NOVOS SISTEMAS AUTOMATIZADOS Estudos de valida o s o frequentemente conduzidos sob circunst ncias espec ficas tais como na introdu o de um novo procedimento anal tico na amplia o da aplica o de um procedimento j conhecido como por exemplo no uso em outra matriz quando os resultados do controle de qualidade demonstram que os par metros variaram com o tempo quando um novo equipamento introduzido na rotina ou na compara o com um m todo padr o A valida o de uma nova tecnologia para an lises laboratoriais consiste na realiza o de uma s rie de experimentos com a finalidade de documentar o desempenho do m todo em rela o a exatid o precis o linearidade limite de detec o e de quantifica o intervalo anal tico
288. que afetam o potencial de ocorr ncia desse fen meno as quais devem ser verificadas e monitoradas periodicamente seja pela equipe de manuten o ou pela equipe do laborat rio a fim de reduzir ao m nimo a ocorr ncia do fen meno Entre elas destacam se e Relacionada amostra sua concentra o a localiza o da amostra numa corrida o volume de amostra pipetado o tempo para dispensar a amostra e a matriz do diluente e Relacionada a probe de amostra o volume do copo de amostra a vida m dia do bra o pipetador o alinhamento do m dulo pipetador de amostra com o copo de lavagem o volume total da probe de amostra a rela o entre as por es interna e externa da probe de amostra e Relacionada lavagem o tempo de contato da parte externa da probe de amostra com a solu o de lavagem o n mero de ciclos de lavagem o formato e a profundidade de imers o da probe no dispositivo onde o processo ocorre e o fluxo de lavagem externa Al m das medidas de engenharia os mecanismos de controle empregados para se obter a redu o do im pacto destas vari veis envolvem e O uso das ponteiras descart veis e A altera o no fluxo das amostras com a prioriza o de amostras nos imunensaios e O volume de lavagens e a varia o do n mero de ciclos de lavagens e A padroniza o dos tubos prim rios de coleta e A exist ncia das racks de amostras que podem ser transferidas de um m dulo bioqu mico para outro de imunensaios
289. quipamentos utilizados Para sistemas de purifica o em uso por tempo prolongado recomenda se a sua revalida o periodicamente em especial ap s situa es onde manuten es e ou reformula es importantes tenham sido efetuadas Nesses casos o procedimento o mesmo da valida o CONTROLE DA QUALIDADE DA GUA Os servi os de medicina laboratorial empregam uma combina o de tecnologias para a obten o de gua reagente Essa estrat gia reduz os n veis de contaminantes assegurando que a gua de entrada nos analisadores autom ticos tenha um padr o de qualidade constante Os mecanismos de controle da qualidade do processo de purifica o da gua s o utilizados para reco nhecer e minimizar erros anal ticos decorrentes do uso desse reagente A partir disto estabelecem se crit rios para a avalia o do desempenho desses sistemas o que contribui para a gera o de resultados mais confi veis Cabe a cada laborat rio cl nico definir a frequ ncia de medi es dos par metros de sua gua purifi cada e do seu sistema de purifica o Assim como deve se estabelecer a frequ ncia de revalida es baseando se na sua an lise de riscos e em aspectos pr ticos considerando as caracter sticas de sua rotina diagn stica e do seu neg cio A periodicidade de monitoramento deve possibilitar a detec o de tend ncias permitindo mudan as e medidas de manuten o o mais breve poss vel Os riscos para o servi o aumentam na p
290. r midade e a indica o correta do tratamento a ser adotado 31920 Diversos autores discorrem sobre os benef cios do ensaio de profici ncia na rotina De acordo com Plebani os benef cios incluem e Aumentar a seguran a do paciente pela melhoria da pr tica laboratorial e Caracterizar a tend ncia e imprecis o dos ensaios em diferentes m todos e Correlacionar vari veis espec ficas do m todo com a tend ncia e a imprecis o e Identificar interferentes e quantificar seus efeitos em diferentes m todos e Providenciar aos laborat rios informa o confi vel para substitui o de metodologias com desempenho insatisfat rio e Identificar laborat rios que est o em risco de desempenho insatisfat rio e Satisfazer requerimentos de acredita o e de rg os reguladores e Possibilidade de tomada de a es corretivas e ou preventivas e Padronizar as atividades frente ao mercado e reconhecimento de resultados de ensaios em n vel nacional e internacional Entretanto deve se considerar que esta apenas uma das ferramentas de controle do labora t rio O controle de qualidade um dos elementos b sicos para a qualidade anal tica usado para monitorar e detectar erros no processo anal tico como um passo para estabelecimento de a es corretivas Ele composto por ensaio de profici ncia e controle interno e tem o pro p sito de controlar duas fontes de erro aleat rio e sistematico Enquanto o controle inter
291. r a qualidade na pr tica Volume T Carla A de Oliveira e Maria Elizabete Mendes ControlLab 12 Edi o Digital 2010 p 39 61 Dispon vel em http Amww controllab com br pdf gestao fase anal tica voll pdf Acesso em 14 de julho de 2011 Harmonized Guidelines for Internal Quality Control in Analytical Chemistry Laboratories Pure amp Appl Chem vol 67 n 4 pp 649 666 1995 Vocabul rio Internacional de Metrologia Conceitos fundamentais e gerais e termos associados VIM2008 Edi o 2009 INMETRO Dispon vel em http Amww inmetro gov br infotec publicacoes VIM_2310 pdf Acesso em 16 Maio 2011 STEMPLIUK V A de Controle Interno da Qualidade para Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos OPAS ANVISA SVS 2006 Controle de Qualidade Fundamentos Aplica o e Pr tica Carla Albuquerque ControlLab 2007 1 Dispon vel em http Awww controllab com br pdf guia cg 2007 alta res pdf Acesso em 16 Maio 2011 International Organization of Standardization ISO International Vocabulary of Basic and general terms in Metrology Geneve Switzerland 1SS0 1993 Statistical Quality Control for quantitative measurement procedures principles and definitions Approved guideline Third Edition CLSI C24A3 Vol 26 n 25 2010 FERREIRA A G P et al Controle de Qualidade Interno de Testes Sorol gicos TELELAB Minist rio da Sa de 1998 OPLUSTIL C P et al Procedimentos Basicos em Microbiologia Cl nica 32ed Sarvie 2010
292. r na l ngua inglesa A qualidade das an lises depende do sistema de pipetagem do local da rea o no analisador do tempo das rea es da mistura dos reagentes efetuada por dispensa for ada agita o magn tica deslocamento lateral vigoroso p rotativa ou uso de energia ultrass nica e da regula o das condi es t rmicas mantendo a temperatura sob condi es controladas geralmente a 37 C Os analisadores automatizados s o constitu dos por sistemas espectrofotom tricos podendo ou n o estar acoplados a outras metodologias tais como a fotometria de reflect ncia a fluorimetria a fluoresc ncia polarizada a quimioluminesc ncia a eletroquimioluminesc ncia a potenciometria eletrodos ons seletivos as t cnicas eletroqu micas a nefelometria a turbidimetria entre outros Nos analisadores hematol gicos os m todos mais empregados s o a impedanciometria e a citometria de fluxo Os equipamentos automatizados s o gerenciados por sistemas computadorizados atrav s da incorpora o de conceitos da tecnologia da informa o em n vel de software hardware e middleware Essas ferramentas t m auxiliado no gerenciamento dos dados subtra o da resposta do branco nas corre es da resposta da interfer ncia atrav s dos ndices s ricos estat sticas no monitoramento das caracter sticas do m todo linearidade calibra o no confronto dos resultados do paciente versus intervalo de refer ncia na avalia o d
293. ra que a qualidade de todos os ensaios executados no laborat rio cl nico apoie os m dicos nas boas pr ticas da medicina Assim antes de controlar praticar garantir ou melhorar a qualidade dos procedimentos laboratoriais deve se conhecer profundamente qual o n vel de qualidade necess rio para assegurar decis es cl nicas satisfat rias Com esse objetivo especificar a qualidade requerida para os procedimentos laboratoriais um pr requisito necess rio para implantar uma efetiva gest o da qualidade A figura 4 apresenta esquematicamente o papel central das especifi ca es da qualidade no gerenciamento da qualidade nos laborat rios cl nicos Melhoria da Qualidade Garantia di Especifica es da ontrole da Qualidade Qualidade Boas Pr ticas de Laborat rio Figura 4 Papel central das especifica es da qualidade na gest o da qualidade nos laborat rios cl nicos adaptado de Fraser C Especifica es da qualidade para o erro total de um ensaio definem a varia o m xima aceit vel em um determinado resultado laboratorial gerada a partir dos efeitos combinados dos erros aleat rios e sistem ticos Limites de erro total definem o quanto os resultados para amostras de pacientes devem se aproximar dos valores alvo designados visando a um desempenho aceit vel clinicamente para esses ensaios laboratoriais Especifica es da qualidade s o muitas vezes expressas em termos de erro total por m podem tam
294. ra um determinado mensurando ou se for analisada repetidamente em diferentes laborat rios e m todos um valor designado ser atribu do como a melhor estimativa do valor verdadeiro Como o valor designado de um mensurando em um ensaio laboratorial uma estimativa uma s rie de abordagens e procedimentos implantada nos laborat rios cl nicos visan do adequa o dos resultados laboratoriais a suas respectivas finalidades cl nicas Gestao da Fase Analitica do Laboratorio mim aa a SE Essas abordagens visam a assegurar a qualidade anal tica dos ensaios mediante a an lise de suas caracter sticas de desempenho estimando os seus respectivos n veis de erros Elas podem ser utilizadas antes mesmo da implanta o dos ensaios na rotina protocolos de valida o anal tica de novos m todos ou em paralelo utiliza o desses ensaios na rotina do laborat rio sistema de controle da qualidade anal tica Mas como definir se o n vel de desempenho apresentado pelo ensaio adequado para a sua finalidade cl nica Como definir qual o n vel de erro aceit vel para cada ensaio Como definir se o n vel de erro identificado para determinado ensaio est dentro de limites que n o impactem negativamente no diagn stico e tratamento m dico Esse erro m ximo admiss vel o padr o de desempenho exigido do ensaio para que o mesmo atenda s suas finalidades cl nico diagn sticas tamb m pode ser definido como as suas es
295. rastreabilidade devem estar adequadas fase do processo produtivo na qual estejam sendo utilizados e Os operadores das atividades laboratoriais em todas as fases do exame e Os dados relativos aos clientes As tecnologias bem sucedidas reduzem os erros nesses est gios incluem a rastreabilidade na pr tica cl nico laboratorial e a nfase na seguran a do paciente Gestao da Fase Analitica do Laboratorio As modernas tecnologias tais como rob tica e sistemas de gerenciamento de informa es tamb m auxiliam a minimizar a possibilidade de erros Elas melhoram a qualidade e a rastreabilidade do pro cesso anal tico laboratorial Nesse processo a tecnologia da informa o tem grande responsabilidade As esta es de trabalho pr anal ticas permitem automatizar algumas etapas reduzindo o n mero de pessoas envolvidas e a quantidade de atividades desenvolvidas al m de facilitar o encaminha mento das amostras e o seu monitoramento A identifica o ao longo de toda a cadeia de produ o auxilia no monitoramento dos produtos A rastreabilidade dos reagentes na automa o total fica facilitada devido ao desenho desses siste mas mais sofisticados que cont m gerenciadores do invent rio de reagentes Estes t m a possibi lidade de armazenamento de insumos calibradores e material de controle de qualidade on board com posi es refrigeradas o que propicia a integridade da amostra de material biol gico e reduz o desperd
296. rata daqueles elementos que permitem avaliar a exatid o dos resultados obtidos partindo se do uso de materiais de refer ncia ou da compara o dos dados produzidos em rela o aqueles gerados empregando se m todos de refer ncia Para produzi los h uma s rie de procedimentos a serem desenvolvidos pelos provedores desse tipo de materiais que v o desde a escolha do material em volume adequado com prepara o pr via es colha de frascos e etiquetas avalia o de sua homogeneidade determina o dos seus componentes aliquotagem esteriliza o determina o do conte do de gua compara o interlaboratorial an li se estat stica emiss o de certificados at os estudos de estabilidade Esse tipo de material deve ser produzido para todos os ensaios dispon veis Em sua produ o os conceitos de boas pr ticas devem ser obedecidos Os materiais de refer ncia podem ser certificados ou n o certificados Uma das dificuldades de sua prepara o reside na grande diversidade de matrizes e na gama de en saios Eles podem ser classificados dependendo do tipo de matriz do qual s o procedentes materiais de controle de qualidade materiais de refer ncia ou materiais de refer ncia secund rios Aqueles livres da matriz s o denominados subst ncias puras ou solu es padr o Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado Entendem se como materiais de refer ncia prim rios ou padr es prim rios materiais altamente pu
297. rav s da aplica o das fun es poder e a partir disso v rios artigos desse grupo e outros t m sido publicados citando as regras de Westgard Apesar de decorrerem mais de 30 anos nos dias atuais as aplica es das regras m ltiplas citadas por Westgard e toda a teoria que se desenvolveu em torno delas ao longo dos anos s o aplic veis e uma excelente op o para um controle efetivo j que fornecem uma melhor efici ncia da utiliza o do controle evitando reprova es desnecess rias nas rotinas o que implica em maior confiabilidade dos resultados liberados e menor desperd cio ao laborat rio Em contrapartida o pr prio Westgard des creve a utiliza o dessa ferramenta como deficiente com muitos laborat rios em todo o mundo ainda adotando pr ticas de controle pouco eficientes por desconhecimento dos fundamentos j citados Gestao da Fase Analitica do Laboratorio mim aa o eee Um marco legal para a dissemina o do controle interno em laborat rios cl nicos brasileiros foi a publica o da RDC302 em outubro de 2005 que ap s tr s d cadas de uso volunt rio no pa s tornou as ferramentas de controle um requisito b sico e compuls rio para o funcio namento dos laborat rios O controle interno realizado em conjunto com a rotina de an lise de amostras dos pacientes para validar os resultados produzidos ap s identificar que o sistema anal tico est operando dentro dos limites de toler ncia pr
298. rdagem mais importante para determinar a qualidade exigida para esse ensaio Essa abordagem provavelmente mais exigente do que as metas provenientes de consensos mas pode ser menos exi gente do que especifica es de desempenho geradas a partir de abordagens considerando somente aspectos biol gicos A sele o e a ado o de especifica es da qualidade ainda s o desafios para a maior parte dos laborat rios cl nicos seja no Brasil ou em qualquer outro pa s A legisla o e as normas de acre dita o certifica o de forma cont nua e crescente t m come ado a abordar e exigir a utiliza o das especifica es da qualidade como forma de comprovar a libera o de resultados laboratoriais clinicamente v lidos Por exemplo a Norma PALC vers o 2010 no seu requisito 9 2 exige que O laborat rio deve utilizar m todos que atendam s necessidades dos usu rios dos servi os e que sejam apropriados s an lises oferecidas os m todos ou sistemas anal ticos devem ter desempenho que cumpra com as especifica es da qualidade anal tica definidas com base em modelos cientificamente v lidos Entretanto definir qual fonte de especifica o da qualidade utilizar ainda algo delegado para a decis o do pr prio laborat rio Embora ainda seja um assunto pass vel de intenso debate e com uma base de conhecimento ainda a ser mais bem consolidada e harmonizada estudar e se posicionar frente a este tema uma demanda urge
299. re a dis tribui o dos dados para a determina o do desempenho dos participantes Os limites fixos s o usualmente definidos com base 1 no erro total anal tico ou limite de uti lidade m dica 2 no erro total derivado da varia o biol gica intra e inter indiv duo o que tem sido largamente utilizado em ensaio de profici ncia em substitui o ao primeiro ou 3 no estudo da dispers o m dia acumulada dos sistemas anal ticos em uso que uma combina o dos princ pios de limite fixo e ndice Z duas vezes a dispers o m dia acumulada similar ao crit rio satisfat rio do ndice Z como utilizado no Brasil na Irlanda e no Reino Unido A op o de mesclar limite fixo com ndice Z pode ser especialmente interessante para os ensaios que ainda n o possuem especifica es de erro total definidos na literatura e para os que j possuem con tudo com valores muito pequenos e n o pass veis de serem alcan ados pela tecnologia dispon vel A discuss o sobre os limites adotados ganha relev ncia em segmentos e pa ses onde a multiplicidade de m todos reagentes e equipamentos combinados resultam em sistemas anal ticos com variados n veis de imprecis o e inexatid o como ocorre no segmento cl nico de hemoterapia e veterin rio no Brasil Nesses casos a converg ncia de intervalos distintos calculados para cada sistema anal tico com base no seu desvio padr o ndice Z para um intervalo nico ba
300. realizar a valora o em 5 dias com 4 dosagens di rias para obter um volume significativo de dados em menor tempo Para avaliar se a dispers o obtida nesta valora o est compat vel com a qualidade desejada deve se recorrer especifica o da qualidade Para verificar se o processo est est vel pode se comparar a dispers o obtida com a dispers o obtida com lotes anteriores do mesmo contro le an lise hist rica Essas duas an lises foram abordadas no cap tulo I deste volume COMPARA O COM OS DADOS DA BULA DE CONTROLE Os dados da bula podem ser uma refer ncia inicial e podem at ser usados para uma compa ra o direta com as medidas obtidas pelo laborat rio Nesse caso deve se considerar a origem dos dados e Dados obtidos por compara o interlaboratorial geralmente a medida de valor central m dia quando apresentada uma boa estimativa do valor designado entretanto o desvio padr o tende a ser mais alto que o que pode ser obtido na rotina do laborat rio Deve se ter aten o para a equival ncia do sistema anal tico do laborat rio frente ao da bula visto que o comportamento pode variar de um sistema para outro principalmente a m dia frente poss vel efeito matriz para algum sistema ou metodologia Ao comparar esses dados com os obtidos pelo laborat rio devem se esperar m dias pr ximas e desvio padr o ou coeficiente de varia o do laborat rio menor A dispers o apresentada para um sistema an
301. recis o amostras di vididas quando uma amostra dividida em duas ou mais partes comumente para pequenos grupos de laborat rios e Prop sito verificar o desempenho do laborat rio na realiza o do ensaio no preparo de amostras ou na interpreta o e transforma o de dados Os dois ltimos casos costumam ser denominados como processos parciais no qual se busca avaliar as partes espec ficas do processo Nos segmentos cl nicos e de hemoterapia s o mais comuns ensaios de profici ncia abertos cont nuos simult neos com o prop sito de avaliar o desempenho do laborat rio na realiza o de ensaios qualitativos quantitativos e interpretativos a partir de subamostras de materiais distintos n o especificamente de n veis similares O termo Avalia o Externa de Qualidade utilizado por alguns provedores na rea m dica e diferencia se por uma aplica o mais ampla que pode abranger al m da avalia o do processo anal tico informa es sobre o pr e p s anal tico com car ter educacional e de promo o da melhoria da qualidade Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia SELECAO Segundo a RDC 302 2005 para laborat rios cl nicos ea RDC57 2010 para laborat rios de hemoterapia o laborat rio deve ter o ensaio de profici ncia implantado para todos os ensaios da sua rotina para o qual exista a ferramenta dispon vel com o prop sito de de terminar seu desempenho anal tico A RD
302. reende desde a instala o at a sua substi tui o Dele constam as tarefas de manuten o preventiva e corretiva calibra es verifica es de calibra es mudan as de local da instala o atualiza o de softwares entre outras Dessa forma no hist rico do equipamento ficam registrados os incidentes as avarias as repara es e interven es em geral ao longo de todo o seu ciclo de vida Os registros das manuten es preventivas e corretivas e das verifica es de calibra es podem ser feitos separadamente do hist rico Neste caso denomina se o registro como Folha de Manu ten o de Equipamentos cujo modelo proposto pelos autores est contido no exemplo 5 Fontes de informa es tais como manuais de opera o manuais dedicados equipe de manu ten o material sobre os lan amentos de equipamentos nacionais e internacionais livros sobre sistemas de gerenciamento em manuten o e folhetos contendo os locais de aquisi o de pe as de reposi o fazem parte da documenta o necess ria equipe de manuten o CONDI ES METROL GICAS 2 63 47 A import ncia da metrologia aplicada medicina laboratorial vem crescendo no mercado bra sileiro Isso vem se consolidando em decorr ncia de inova es tecnol gicas da elevada com plexidade e sofistica o dos processos laboratoriais do comprometimento com a qualidade da necessidade de otimiza o da produtividade e da elevada competitividade no setor
303. reveu as f rmulas utilizadas pelo sistema Modular Roche para os c lculos dos ndices s ricos de hem lise lipemia e icter cia e a interfer ncia que essas sofriam quando o paciente era submetido a um procedimento durante o ato cir rgico em neoplasia utilizando se um corante inerte dissulfina azul ou patent blue V para marcar linfonodos sentinelas O uso de ndices s ricos representa um passo crucial em dire o redu o de erros nos testes labo ratoriais e nas pr ticas de harmoniza o Para Lippi e Plebani eles n o serviriam apenas como crit rios de rejei o de amostras mas principalmente como indicadores de qualidade das amostras recebidas pelo laborat rio S derberg compartilha da mesma opini o e utiliza o indice s rico para hem lise como uma medida global da fase pr anal tica das amostras enviadas ao laborat rio por outras unidades do sistema de sa de que atende Esse indicador n o til apenas para checar a integridade das amostras como tamb m age como um marcador de estimativa e monitora o da qualidade na fase pr anal tica A frequ ncia da interfer ncia ocasionada pelas paraprote nas muito baixa No entanto quando presente esta pode afetar um grande n mero de exames como bilirrubinas HDL colesterol crea tinina prote na C reativa glicose gama GT f sforo cido rico e ureia Alguns sistemas automatizados det m tecnologias para minimizar essa interfer ncia por exempl
304. riam prejudicados pelo desempenho atual da fase anal tica o que torna desnecess ria a defini o de especifica es para a qualidade Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade Existe a premissa de que todas as estrat gias e modelos propostos na confer ncia de Estocolmo possuem potencialidades e fragilidades reconhecidas Dessa forma pode se entender a defini o de especifica es da qualidade ainda como um tema em constru o sujeito a atualiza es e pondera es Esses e outros fatores n o enumerados acima desafiam os profissionais e diretores de laborat rios frente dificuldade natural de sele o dos requisitos corretos para atender a realidade laboratorial como imp em uma agilidade a este processo devido rapidez com que o tema se movimenta atualiza o de especifica es existentes e novas fontes de especifica o No cen rio atual os laborat rios devem definir e padronizar as especifica es da qualidade de seus ensaios com a premissa de sempre priorizar fontes com hierarquia superior frente proposta de Estocolmo Espe cifica es da qualidade com hierarquia inferior somente dever o ser utilizadas quando as superiores n o estiverem dispon veis para o ensaio em quest o Isto fontes de especifica o hierarquicamente inferiores ou n veis de especifica o menos exigentes n o devem ser utilizadas pelo laborat rio como uma op o para mascarar o uso de tecnologia inferior ou de um pr
305. rificados que podem ser medidos diretamente para produzir uma concentra o exa ta de uma subst ncia conhecida Assim os materiais de refer ncia secund rios s o subst ncias que n o t m o mesmo n vel de pureza dos prim rios mas t m certas caracter sticas qu micas ou propriedades f sicas e podem ser usados nas dosagens bioqu micas Sua aplica o est dentro das seguintes atividades laboratoriais avalia o de um laborat rio ou de um analista rotina de controle de exatid o de desempenho determina o de par metros de valida o acredita o labo ratorial estimativa da incerteza de medi o controle de qualidade laboratorial rastreabilidade e calibra o de equipamentos de medi o A norma NBR ISO 17511 descreve alguns cen rios para a rastreabilidade e Materiais de refer ncia e de procedimentos de medida de refer ncia est o dispon veis e s o rastre veis ao sistema internacional de unidades Como exemplos citam se a glicose e creatinina e Materiais de refer ncia e procedimentos de medida de refer ncia est o dispon veis mas n o s o rastre veis ao sistema internacional de unidades e O material de refer ncia n o est dispon vel e o procedimento de refer ncia est Por exemplo a situa o dos fatores de coagula o e O material de refer ncia est dispon vel mas o procedimento de refer ncia n o est Esse 0 caso da transferrina e das imuneglobulinas e Materiais de refer ncia e
306. riorizado Padr es s o utilizados num sistema anal tico para designar um valor num rico concentra o pre sente em amostras com valores desconhecidos usando as leituras ou respostas anal ticas encontradas O valor estabelecido para o padr o deve ser o mais exato poss vel para evitar repercuss es indesej veis no n vel de qualidade anal tico das dosagens rotineiras Suas especifica es dependem das aplica es a que se destinam e do tipo de material biol gico que ser analisado Devem ser adequadas para o m todo e para a tecnologia onde ser o aplicadas apre sentando respostas semelhantes s amostras analisadas Duas caracter sticas dos padr es s o fundamentais a homogeneidade e a sua estabilidade Ambas carecem de cuidados especiais tanto dos fabricantes durante a sua produ o quanto da equipe t cnica do laborat rio cl nico em sua manipula o e no seu armazenamento Os calibradores proteicos s o preparados a partir de subst ncias puras de composi o conhecida subst ncias parcialmente purificadas enzimas e prote nas ou produtos naturais soro humano ou bo vino De um modo geral essas subst ncias s o combinadas ou tratadas para se obter as concentra es adequadas para a aplica o do material Cap tulo 4 Controle de Processo Automatizado Comumente estes materiais apresentam se na forma liofilizada o que requer que as boas pr ticas de manipula o sejam rigorosamente seguidas par
307. ritos aqueles que t m uma apli ca o simples e que s o teis para ajudar a detectar erros A Algoritmo de Bull esta forma de controle foi publicada por Bull em 1974 inicialmente aplicada para ndices hematim tricos O autor estudou seis tipos de estat sticas para monitorar desvios abruptos e varia es c clicas nos ndices a m dia duas m dias m veis m dia das amostras em intervalo definido m dia de John e mediana A estat stica de m dia m vel foi a que apresentou maior poder de detec o de erro e o tamanho recomendado dos lotes de amostras de pacientes para o c lculo foi de 20 2 Estudos matem ticos demonstram que o algoritmo de Bull frequentemente detecta desvios acima de 2DP e raramente consegue detectar problemas em desvios abaixo de 2DP O uso deste c lculo controverso varios autores demons tram que a utiliza o do algoritmo de Bull no lugar do controle baseado no gr fico de Levey Jennings e regras de decis o apresentam baixo poder de detec o de erro baixa sensibilidade na detec o de erros sistem ticos e que o controle dependente da variabilidade dos pacientes analisados e do tipo de pacientes atendidos pelo laborat rio s Por esses motivos a recomenda o que o algoritmo de Bull deve ser utilizado como forma complementar de controle de qualidade para verifica o da estabilidade do sistema anal tico durante a rotina di ria uma grande vantagem que esse tipo de controle praticamente n
308. rma o do crit rio adotado pelo provedor para demonstrar a consist ncia dos dados comparativos e para con firmar os desvios apresentados pelo laborat rio Ou ainda apresenta uma base s lida para discuss o de d vidas do participante com o provedor Os sum rios estat sticos de ensaios quantitativos quantidade de resultados m dia mediana desvio padr o coeficiente de varia o gr ficos etc s o importantes para uma vis o do de sempenho do m todo Diferen as entre as m dias dos grupos comparativos podem ser reais devido diferen a de pa droniza o dos sistemas em uso ou podem refletir apenas algum efeito matriz do material do programat Apenas no primeiro caso poss vel avaliar algum efeito em dados de pacientes Gestao da Fase Analitica do Laboratorio A presen a de efeito matriz pode ser mais bem compreendida com a leitura da edi o atual do documento CLSI EP14 Evaluation of Matrix Effects ou mediante consulta ao provedor Quando h hierarquia na determina o de grupos comparativos do mais espec fico ao menos espec fico como ocorre no programa da ControlLab a aus ncia de grupos menos espec ficos como Todos os Resultados ou M todo demonstra que esperada varia o de m dias entre os grupos hier rquicos anteriores o que pode estar relacionado a efeito matriz Diferen as entre os laborat rios refletem a reprodutibilidade do processo isto a consist n cia do desempenh
309. rodu o pode e deve ter na busca dos objetivos globais do laborat rio Pode se apontar como principais fatores respons veis pela diferencia o dos PCPs o tipo de labo rat rio o tamanho da empresa a sua localiza o e as diferen as entre os sistemas de gest o e as suas estruturas organizacionais No PCP o gestor estabelece a previs o dos recursos necess rios infraestrutura equipamentos m o de obra especializada capital para investimentos e estoque Denomina se planejamento de materiais ao levantamento completo das necessidades de materiais para execu o do plano de produ o A partir das necessidades apontadas nas listas de materiais das exig ncias impostas pelo planejamento e das informa es vindas do controle de estoques procu ra se determinar quando quantos e quais materiais devem ser comprados para que se atinja a meta de produ o proposta Esse plano est intimamente ligado ao gerenciamento de materiais Os estoques consomem capital de giro exigem espa o para estocagem requerem transporte e ma nuseio deterioram tornam se obsoletos e requerem medidas de seguran a muitas vezes onerosas Por isso a sua manuten o pode acarretar um custo muito alto para uma linha de produ o Para minimizar tal efeito surgem novas formas de aquisi es e ou parcerias just in time comodato compras conjuntas entre outras Portanto o planejamento de materiais no servi o no laborat rio cl nico deve objetivar a re
310. ropor o em que se amplia o intervalo entre recalibra es RESERVAT RIO DA GUA DE ENTRADA Para se obter gua purificada preciso que haja mecanismos de controle sobre a fonte de alimenta o de gua a fim de que esta atenda aos padr es microbiol gicos f sicos e qu micos estabelecidos pelos par metros de potabilidade e que estejam de acordo com as especifica es t cnicas para o seu uso Gestao da Fase Analitica do Laboratorio O reservat rio de gua requer um plano de manuten o devendo permanecer fechado para evitar a contamina o Constituem se em partes desse plano a limpeza a desinfec o e as ma nuten es constantes Na cidade de S o Paulo a lei municipal n mero 10 770 de 08 11 89 trata da periodicidade de ins pe es exigindo condutas a cada 360 dias A Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental Cetesb ligada Secretaria do Meio Ambiente do governo paulista tem o padr o n mero 3860 o qual orienta como realizar essa atividade Deve se proceder a comunica o aos envolvidos sobre a data planejada para a limpeza acionando se o plano de conting ncia No dia agendado efetua se o esgotamento da caixa d gua com a retirada do lodo e dos detritos que se acumulam seguindo se a limpeza Faz se uma vistoria t cnica envol vendo a inspe o das boias registros v lvulas ladr o e o estado de impermeabiliza o do reserva t rio Efetua se a cloreta o seguindo se a coleta de gua
311. rotina IMPACTO NO RESULTADO DE PACIENTES Apesar dos melhores esfor os para garantir a qualidade total do processo n o conformidades falhas ou er ros podem ocorrer e afetar a qualidade dos resultados laboratoriais Nesse contexto a gest o do risco con tribui para identificar os riscos potenciais em todo o processo do laborat rio que podem afetar a qualidade do resultado do teste e desenvolver estrat gias de controle de qualidade para minimizar poss veis falhas A avalia o do impacto e a es a partir das investiga es de resultados n o conformes e desvios potenciais no ensaio de profici ncia necessitam incluir tamb m a revis o dos resultados liberados na rotina a fim de determinar se tal problema impactou o seu p blico e Para ensaios quantitativos pode se adotar o Algoritmo de Bull ver cap tulo de Controle Interno ou uma adapta o dele selecionando os per odos anteriores posteriores e de realiza o do ensaio de profici ncia ou outra periodicidade que ajude a determinar melhor o per odo no qual os resultados do laborat rio foram afetados conforme exemplificado na figura 11 Neste exemplo fica claro o impacto do erro sistem tico negativo nos resultados dos pacientes que no per odo de realiza o do programa apresentaram m dias mais baixas que as usuais e Para ensaios qualitativos pode se verificar se houve aumento da incid ncia de determinado resultado nos per odos anteriores posteriores e de realiza
312. rrigida 2 2006 Requisitos gerais para a compet ncia de laborat rios de ensaio e calibra o ISO 13528 2005 E Statistical Methods for use in Proficiency Testing by Interlaboratory Comparisons Dispon vel em http Avww inmetro gov br credenciamento provedoresEnsaios asp Acesso em 16 Maio 2011 CHAVES J S C MARIN V A Avalia o do controle externo da qualidade nos laborat rios cl nicos do Rio de Janeiro de 2006 a 2008 J Bras Patol Med Lab vol 46 n5 391 394 2010 Vocabul rio Internacional de Metrologia Conceitos fundamentais e gerais e termos associados VIM2008 Edi o 2009 INMETRO Dispon vel em http Avww inmetro gov br infotec publicacoes VIM 2310 pdf Acesso em 16 Maio 2011 Sele o uso e interpreta o de programas de ensaio de profici ncia por laborat rios ANVISA 2006 Dispon vel em http Avww anvisa gov br reblas eurachem selecao uso laboratorio pdf Acesso em 16 Maio 2011 PIZOLATO P M CATEN C S T da JORNADA J A H A influ ncia do sistema de gest o de laborat rios nos resultados do ensaio de profici ncia da constru o civil Gest Prod Vol 15 n 3 579 589 2008 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 THOMAS A External Quality Assessment in Laboratory Medicine Is there a rationale to determine frequency of surveys Accreditted Qual Assur Vol 14 439 444 2009
313. ru o do sistema As interfer ncias decorrentes das caracter sticas das amostras podem a princ pio ser reduzidas pelo uso de m todos anal ticos que empreguem a leitura do branco Outro recurso que potencializa a confiabilidade do exame realizado nesses sistemas o gerenciador de caracter sticas de amostras com as medidas objetivas de lipemia turbidez e a avalia o espectrofoto m trica da icter cia e da hem lise com a determina o dos ndices s ricos Esse recurso automatizado introduz confian a objetividade maior sensibilidade e efici ncia ao processo Em contraposi o a ins pe o visual efetuada pela equipe t cnica do laborat rio um procedimento manual que consome tempo sendo altamente subjetiva e com padroniza o prec ria mesmo com a confec o de escalas espec ficas e treinamento rigoroso e constante do pessoal Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado A maioria dos analisadores bioqu micos automatizados e alguns equipamentos empregados na coa gula o efetuam a redu o da interfer ncia espectral pela aplica o de dois reagentes com leituras espectrofotom tricas em m ltiplos comprimentos de onda como por exemplo 340 410 470 600 e 670 nm Os ndices quantitativos s o pass veis de corre o matem tica por meio de software os quais liberam os resultados corrigidos em rela o interfer ncia seja pela hem lise pela lipemia ou pela icter cia Darby desc
314. s Gestao da Fase Analitica do Laboratorio As embalagens usadas tamb m devem ser apropriadas para o transporte como embalagens t rmi cas herm ticas gelo embalagens secund rias e terci rias lacres dispositivos absorventes para l quido dispositivo de controle de umidade etiquetas de sinaliza o de seguran a etc No caso de programas sequenciais nos quais um participante deve transportar materiais o provedor deve fornecer todas as informa es necess rias para o transporte Determinados segmentos devem atender legisla o espec fica de transporte QUALIDADE DOS MATERIAIS A qualidade dos materiais deve ser observada sob o aspecto de similaridade com a ma triz analisada na rotina do laborat rio similaridade do intervalo de concentra es n veis ou caracter sticas qualitativas do ensaio frente sua homogeneidade e estabilidade e tamb m fren te quantidade fornecida ser suficiente para a realiza o do ensaio sem altera es significativas da rotina 1 Matriz Sempre que poss vel o material deve apresentar matriz similar analisada na rotina Salvo se tal caracter stica apresentar grande risco seguran a p ex cepas virulentas instabili dade p ex sangue total para dosagem de gases ou varia o do resultado esperado p ex fezes in natura para exame parasitol gico Nesses casos a op o por matrizes com comportamento pr ximo ao da matriz original p ex dosagem de gases em so
315. s Contudo o laborat rio deve ter bastante clareza quanto forma como estes s o calculados para interpret los corretamente ndices relacionados ao desempenho acumulado em cada ensaio s o comuns em programas cont nuos e ajudam o laborat rio na an lise de longo prazo Esses ndices tamb m s o usados quan do um determinado per odo de participa o gera algum tipo de certificado como Brasil em que comum a emiss o de um certificado de profici ncia anual ou quando h alguma regra de desem penho ao longo do tempo como nos EUA onde a Lei CLIA determina requisitos de desempenho acumulado em laborat rios cl nicos Geralmente as avalia es do provedor s o individuais por resultado material e ensaio o que per mite de forma imediata apenas uma an lise frente ao erro total admiss vel Ainda n o usual uma an lise do erro sistem tico pelos provedores de ensaio de profici ncia Esse ainda um tema recente que precisa ser amadurecido em todo o mundo Sum rios estat sticos s o essenciais para avaliar se a performance do laborat rio est compat vel com a dos demais usu rios do mesmo sistema e para uma an lise do comportamento do sistema anal tico usado pelo laborat rio frente aos demais Coment rios gerais ou espec ficos feitos pelo provedor geralmente sobre o comportamento global dos dados e poss veis causas de falhas costumam agregar valor adicional an lise e otimizar a busca pelas causas das f
316. s contaminantes alguns radio nucl deos remo o de metais pesados e ars nio clarificar a gua e ser uma tecnologia bem estabelecida As principais desvantagens s o a utiliza o de produtos qu micos a produ o de lodo e a necessidade de ajustes finais No abrandamento por troca cati nica as vantagens correspondem grande efici ncia para a remo o dos fons respons veis pela dureza e a possibilidade das resinas serem regeneradas As desvantagens o requerimento de pr tratamento da gua a satura o da resina exigindo a sua regenera o e a necessidade de tratamento do efluente proveniente da regenera o ADSOR O COM CARV O ATIVADO Estudos 12121214 indicam que o tratamento convencional da gua compreendendo abrandamen to floculagao sedimenta o filtra o e clora o eficiente na remo o das c lulas in tactas de cianobact rias e demais microalgas Entretanto quando h toxina dissolvida na gua este se mostra ineficiente havendo necessidade de agregarem se outras tecnologias ao processo de tratamento como a adsor o em carv o ativado A adsor o utilizando carv o ativado em p CAP tem sido a alternativa mais amplamente adotada pelas esta es de tratamento de gua incluindo as brasileiras Os CAPs podem ser produzidos a partir de diferentes mat rias primas No Brasil utilizam se madeira osso casca de coco antracito e carv o betuminoso e sub betuminoso Dependendo da m
317. s detalhada seu desempenho em prol da melhoria cont nua dos seus processos e do pr prio programa Nesse contexto espera se que a estima o do erro total e do sistem tico por ensaio de profici n cia assim como o seu uso evolua a fim de proporcionar dados mais confi veis aos laborat rios e colaborar para a defini o e monitora o de especifica es da qualidade Existe ainda o desafio de padronizar os programas dispon veis em todo mundo como discutido por diversos autores principalmente no que diz respeito aos crit rios de avalia o A padro niza o se faz necess ria para a comparabilidade das avalia es de desempenho providas por diferentes programas de ensaio de profici ncia o que por fim garante condi es de equival n cia entre diferentes laborat rios frente a organismos regulamentadores organismos de acredi ta o e clientes sem distin o por conta de rea geogr fica Mas essa ainda uma discuss o recente que depende de consenso normaliza o e legisla o Enquanto isso cabe ao usu rio entender profundamente esta realidade para selecionar adequadamente esse servi o e analisar seus resultados conforme os requisitos cab veis para a sua rotina Em resumo atingir maiores n veis de qualidade uma necessidade eminente para os laborat rios cl nicos e de hemoterapia cujo impacto na sa de da popula o claro Assim espera se que o conte do deste cap tulo estimule os laborat ri
318. s informa es obtendo especifica es de qualidade para os m todos anal ticos Essa abordagem foi recentemente utilizada por Karon e Klee em seu trabalho relativo glicose e ao controle glic mico rigoroso Ao analisar prontu rios e resultados de glicemia eles determinaram como os m dicos tomaram decis es sobre a dosagem de insulina Mediante protocolos de simula o eles determinaram o n vel de erro anal tico que poderia alterar significativamente a dose Ao determinar esse erro cr tico os laborat rios podem ent o determinar qual o n vel aceit vel de erro anal tico para os m todos laboratoriais utilizados para determina o de glicemia Esse tipo de abordagem n o aceita desempenho anal tico atual mas reflete a pr tica cl nica atual Ele pode n o concordar com os limites biol gicos embora potencialmen te isso pudesse ocorrer O mais prudente para alcan ar crit rios mais homog neos frente ao mercado aplicar especifica es no mais alto n vel da hierarquia Se num primeiro momento a op o para um ensaio seja uma especifica o intermedi ria frente hierarquia estabelecida no consenso de Estocolmo pode se trabalhar com uma meta de m dio prazo para subir na hierarquia at que se alcance o n vel mais alto Algumas pondera es sobre vantagens e desvantagens de abordagens e situa es 1 Vantagens e desvantagens dos crit rios cl nicos quando estrat gias claras e definidas com base em crit rios cl
319. s para a comunidade e tamb m gerou a necessidade de novas formas de controle dos processos Nos anos 70 80 surgiram novas formas de controles de qualidade para os laborat rios no pa s j em formato comercial e incluindo duas ferramentas cujas pr ticas v m se aprimorando ao longo dos anos controle interno e ensaio de profici ncia cionamento de laborat rios de an lises tais para a monitora o do desempenho anal tico e atreladas a idade auxiliam o laborat rio a produzir resultados confi veis Essas duas ferramentas preconizadas mundialmente para o fun em diversos segmentos s o fundamen uma gest o comprometida com a qual A adapta o das t cnicas de controle de qualidade da ind st ria introduzida em 1950 por Levey Jennings baseada na teoria de Shewh controle de ensaios no laborat rio cl foi aplicado o tratamento estat stico utilizando dois desvios padr es Pouc em avalia es estat sticas em longo p art deu in cio utiliza o do pool de plasma congelado para nico conhecido hoje como controle interno Nesse momento das dosagens em replicatas para definir os limites aceit veis o tempo depois Hery e Segalove utilizaram limites baseados azo passando a aplicar tr s desvios como limite no gr fico de Levey Jennings Em 1977 Westgard e o grupo Uppsala apontaram que corridas est veis poderiam es tar sendo rejeitadas sem necessidade Ent o em 1979 a teoria foi completamente esclarecida at
320. saios realizados nos laborat rios cl nicos variam inerentemente devido a varia o pr anal tica varia o anal tica e varia o biol gica intra individual Essas varia es s o todas rand micas e tendo uma tend ncia distribui o gaussiana de dados podem ter sua magnitude de dispers o descrita em termos de desvio padr o DP Uma baixa imprecis o reduz a variabilidade inerente a cada resultado laboratorial Se o en saio laboratorial em quest o possui baixo n vel de imprecis o pode se implantar um sistema de controle de qualidade interno menos exigente em termos de n mero de amostras controle e ou regras de controle pois assim aumenta se a probabilidade de detec o de erros e dimi nui se a probabilidade de falsa rejei o das bateladas Entretanto uma quest o fundamental permanece idealmente qu o baixa deve ser a imprecis o de um m todo Est descrito na literatura que medida que a varia o anal tica aumenta igualmente se ele va o grau de varia o adicionado a cada resultado laboratorial gerado por esse sistema e que essa eleva o n o linear figura 11 O conceito de que a varia o anal tica deve ser menor que a metade da varia o biol gica intra individual foi desenvolvido h cerca de quatro d cadas Utilizando esse conceito estudos demonstram que se a varia o anal tica for inferior a 50 da varia o biol gica intra individual m dia a propor o de variabilidade adicionada
321. se adotar uma estrat gia que permita estabelecer o melhor planejamento para ter uma excelente capacidade de detec o de erros menor chance de falsa rejei o e associar a isto um controle de custos individualizado para cada ensaio Para uma pr tica di ria de controle eficiente devem se considerar tr s etapas e Planejamento do controle interno baseado no desempenho do processo e na qualidade requerida para cada ensaio especifica o da qualidade descrita no cap tulo I deste volume com defini o de quais regras de Westgard utilizar sele o apropriada de materiais de controle e n mero de amostras do controle e Definir uma corrida anal tica apropriada para cada sistema anal tico e Implantar o controle e responder adequadamente s situa es fora de controle O planejamento consiste em estabelecer uma sistem tica para selecionar o controle mais apropriado para cada ensaio baseado na avalia o do processo equipamento reagente etc obtida na valida o Neste planejamento deve se determinar quais as melhores regras de decis o devem ser utilizadas o n mero de n veis de controle e a frequ ncia do controle Neste contexto algumas pr defini es s o difundidas A orienta o do CLSI utilizar no m nimo dois n veis de controle que tenham concentra o clinicamente relevante para refletir a realidade dos pacientes O uso de n veis paralelos ajuda tamb m a identificar o tipo de erro presente e pode alertar
322. se anal tica do laborat rio como assegurar qualidade na pr tica 12 ed Rio de Janeiro ControlLab 2010 Cap 2 p 39 62 Brasil Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria ANVISA Resolu o do Colegiado RDC n 210 de 04 de agosto de 2003 ROCHA J C ZARA L F ROSA A H SARGENTINI JUNIOR E BURBA P Subst ncias h micas sistema de fracionamento sequencial por ultrafiltra o com base no tamanho molecular Quimica Nova v 23 n 3 p 410 412 2000 Dispon vel em http Avww scielo br pdf qn v23n3 2829 pdf Acesso em 19 de maio de 2011 BASQUES F W A A gua como reagente LABTEST 2010 Dispon vel em http www labtest com br publicacoes publicacoeslabtest Acesso em 18 de maio de 2011 BASU S PAL A DESAI PK Quality control of culture media in a microbiology laboratory Indian J Med Microbiol 2005 Dispon vel em http Avww ijmm org text asp 2005 23 3 159 16586 Acesso em 18 de maio de 2011 BURBA P SHKINEV V SPIVAKOV B YA Online fractionation and characterization of aquatic humic substances by means of sequential stage ultrafiltration Fresenius J Anal Chem v 35 n 74 p 722 728 1996 POTTER B B WINSATT J C Determination of total organic carbon and specific UV absorbance at 254 nm in source water and drinking water EPA Dcument EPA 600 R 09 122 rev 1 2 september 2009 National exposure research laboratory office of research and development U S Environmental Pro
323. se tipo de controle F An lise intralaboratorial de duplicatas uma amostra pode ser aliquotada em duas ou mais partes para ser analisada esse controle de qualidade simples n o requer materiais de controle e pode ser utilizado como complementar para verificar a estabilidade do sistema anal tico ou mes mo como nico controle quando os materiais de controle comerciais est o em falta Neste caso necess rio considerar que este tipo de an lise somente verificar a precis o do equipamento e somente pode ser usado por um intervalo de tempo curto alguns dias G Repetibilidade com amostras de pacientes uma forma complementar comum de controle de qualidade a an lise a intervalo de tempo definido de uma amostra de paciente para se verificar a variabilidade No planejamento deste tipo de controle necess rio verificar a estabilidade da amostra para o analito que ter o controle definir os crit rios de aceita o na compara o entre as an lises e a forma de registro Um exemplo desta utiliza o para hematologia ap s a manuten o de um sistema anal tico e a aprova o do controle interno escolher uma amostra de paciente com valores dentro da normalidade e a analis la tr s vezes estabelecendo uma m dia e coeficiente de varia o A cada 100 amostras de pacientes analisadas no dia a amostra de paciente selecionada reana lisada com crit rio de aprova o de 5 de varia o para os par metros globais do hemogr
324. seado nos limites fixos con tribui para acompanhar o desempenho dos sistemas anal ticos dispon veis no mercado e colabora de forma efetiva para uniformizar o n vel de qualidade dos laborat rios Em termos mundiais a discuss o vem crescendo entre especialistas que identificam diferen as significativas entre as pr ticas dos pa ses quando se prop e que uma especifica o da qualidade nica seja adotada Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Para ilustrar essa discussao a figura 6 apresenta uma tabela com os limites relativos que se riam praticados para glicose em 2010 considerando os resultados do Ensaio de Profici ncia da ControlLab se adotados ndice Z aceit vel Z lt 3 e Z lt 2 limites baseados na varia o biol gica ou limites obtidos em estudo de dispers o m dia dos sistemas anal ticos no ano coeficiente de va ria o ponderado multiplicado por dois Dados Ensaio de Profici ncia da ControlLab para a dosagem de Glicose em soro com a participa o m dia de 1873 laborat rios em Gerais 12 materiais disitintos com concentra o variando de 90 a 340 mg dL distribu dos em 4 rodadas em 2010 Crit rio ndice Z Varia o Dispers o Limite Biol gica M dia 1 2 a 33 8 Z lt 2 10 4 minimo 12 4 1 8 a 50 7 Z lt 3 6 9 desej vel grupo de menor varia o 3 5 timo grupo de maior varia o Acerto 90 Z2 lt 2 85 minimo 89 96 Z lt 3 73 desej vel 47
325. sibilidade financeira de substituir este por outro sistema A Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade EXEMPLO 5 USO DA ESPECIFICA O DA QUALIDADE PARA AVALIA O DE REAGENTE PARA COLESTEROL EM SURU O laborat rio descrito no exemplo 1 est selecionando um novo reagente para a dosagem de co lesterol visto que o adotado na rotina tem apresentado problemas de fornecimento Para avaliar poss veis reagentes analisou o resultado de alguns deles no ensaio de profici ncia e os estudos de precis o descritos pelos fabricantes frente ao desempenho do reagente atual Ao analisar os dados levantados selecionou dois reagentes que apresentavam resultados pr ximos ao seu reagente atual e que poderiam atend lo nos aspectos econ micos e de capacidade volume de processamento Todos os dados obtidos s o apresentados na tabela E5 1 Tabela E5 1 Dados de especifica o e de desempenho para colesterol em soro Caracter stica Erro Aleat rio EA Erro Sistem tico ES Erro Total ET Especifica es da Qualidade Varia o biol gica desejada atual 2 7 4 0 8 5 Desempenho declarado pelo fabricante Reagente atual 1 9 a 2 2 Reagente A 0 9 a 1 8 2 0 Reagente B 2 1 a 2 4 Desempenho no ensaio de profici ncia Reagente atual 8 2 a 13 0 Reagente A 8 1a12 7 Reagente B 6 8a 7 1 Desempenho do reagente atual Controle Interno acumulada 2 8 7 7 Ensaio de Profici ncia m ximo 3 1 Calc
326. sistema automatizado mantenha se ativo operante e confi vel as equipes do labo rat rio devem desenvolver um sistema de gest o eficaz Este gerenciamento de equipamentos envolve m ltiplas etapas Passando pelo invent rio dos equipamentos inspe es peri dicas dos equipamentos recebimento e instala o dos equipamentos com pe as de reposi o codifica o e identifica o dos novos equipamentos Preocupando se com os controles necess rios desde a solicita o do servi o para a manuten o at o retorno do equipamento opera o bem como os controles da qualidade dos servi os prestados Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Deve haver uma gestao de documentos tais como os procedimentos operacionais os manuais e os cat logos as orienta es para a elabora o dos procedimentos de equipamentos e os res pectivos registros Deve haver um monitoramento do plano de manuten es preventivas e a verifica o de eventuais manuten es corretivas no laborat rio O controle das condi es metrol gicas com o acompanhamento das calibra es verifica es tamb m parte integrante dessa gest o Tudo isto deve ser acompanhado por um conjunto de indicadores de desempenho Um importante papel do time do laborat rio na etapa da implanta o dos sistemas automatiza dos preparar as instala es para a incorpora o destas novas tecnologias hidr ulica el trica umidade ventila o conforto t rmico o
327. so amplia o n mero de amostras analisadas em diferentes testes concomitantemente Este cap tulo discutir os conceitos em automa o laboratorial e seus benef cios demonstrando como os erros do ciclo do exame podem ser reduzidos com a introdu o desses analisadores automatizados na pr tica di ria A quest o da rastreabilidade promovida pela tecnologia abordada incluindo se os aspectos metrol gicos e a import ncia do uso dos materiais de refer ncia nesta nova realidade dentro dos laborat rios cl nicos A import ncia da valida o da caracteriza o e da calibra o dos sistemas anal ticos automa tizados ressaltada e discutida no texto Os aspectos ligados gest o dos equipamentos como os cuidados na instala o e na manuten o em especial de equipamentos cr ticos s o destacados H uma discuss o de como realizar o planejamento e o controle da produ o laboratorial Os determinantes para a qualidade dos testes laboratoriais realizados em sistemas automatiza dos s o comentados assim como h uma descri o dos objetivos da qualidade na automa o Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado BENEFICIOS DA AUTO MACAO LABORATORIA 12 3 4 5 6 7 A introdu o da tecnologia da automa o no laborat rio cl nico gerou um impacto significan te nas fases pr anal tica anal tica e p s anal tica do processo particularmente na organiza
328. st intrinsecamente sujeita a uma imprecis o varia o erro aleat rio e inexatid o desvio vi s erro sistem tico Essas s o as duas componentes do erro total que s o inerentes ao processo de medi o e as quais se deseja manter o mais pr ximo de zero poss vel para ter um processo sob controle e capaz de fornecer informa es relevantes ao usu rio As boas pr ticas laboratoriais explicitamente a de laborat rios cl nicos preconizam o uso conjunto de con trole interno e ensaio de profici ncia para um monitoramento mais eficiente das duas fontes de erro citadas Isso porque o primeiro mais eficiente para a monitora o do erro aleat rio e o segundo para controlar o erro sistem tico Segundo Petersen et af o controle interno detecta desvios da performance est vel no laborat rio individu almente como a varia o de lotes e estabilidade de reagentes e calibradores a imprecis o do processo de an lise e seu desempenho ao longo do tempo Segundo ele sistemas de avalia o externa da qualidade ou controle externo ou ensaio de profici ncia podem auxiliar na identifica o de erro aleat rio imprecis o quando realizada mais de uma dosagem por m s o lentos para o monitoramento cont nuo do desempe nho j que n o um material de an lise di ria nas rotinas do laborat rio cl nico Este tem o prop sito de identificar problemas relacionados ao princ pio anal tico calibra o interfer ncias linearidade do m
329. t rio Revista Meio Filtrante On Line Ed 16 Mai Jun 2007 Dispon vel em http Avww meiofiltrante com br materias ver asp action detalhe amp id 296 amp revista n3 Acesso em 20 de maio de 2011 HIMBERG K et al The effect of Water Treatment Process on the removal of hepatotoxins form Microcystis and Oscillatoria cyanobacteria a laboratory study Water Research v 23 n 8 p 979 984 1989 MABIC S KANO I Impacto of purified water quality on molecular biology experiments Clin Chem Lab Med v 41 n 4 p 486 491 2003 Environment agency United Kingston Total organic carbon Dispon vel em http www environment agency gov uk business topics pollution 39103 aspx Acesso em 19 de maio de 2011 ASTM Standard Specificacion for Reagents Water ASTM document D 1193 91 1991 BRASIL Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria ANVISA Disp e sobre regulamenta o t cnica para funcionamento de laborat rios cl nicos Resolu o da Diretoria Colegiada RDC n 302 2005 VENERANDA N gua para An lises Requer Tratamento Especial Controle de Contamina o S o Paulo p 14 17 2004 Brasil Minist rio da Sa de Portaria n 1 469 do de 2000 Republicada no DO no 38 E de 22 2 2001 Se o 1 p g 39 Controle e vigil ncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padr o de potabilidade MIERZWA J C Abrandamento de gua por precipita o qu mica Dispon vel em http
330. ta es de preparo para evitar que uma falha neste procedimento prejudique seu resultado e An lise do material a an lise do material deve reproduzir a rotina salvo orienta es especiais do programa Os materiais devem ser tratados de forma id ntica aos da rotina com rela o a tempo repeti o de ensaio procedimento de preparo e an lise O laborat rio n o deve trocar informa es sobre resultados com outros participantes ou unidades t cnicas do mesmo laborat rio cada unidade deve participar do programa de forma independente ou enviar materiais para outros laborat rios para que os resultados sejam efetivos e representa tivos da sua realidade e Reporte de dados e resultados comumente o programa determina o formato do resul tado e os dados relacionados que s o relevantes O laborat rio deve report los corretamente e por completo visto ser sua responsabilidade a veracidade das informa es reportadas A qualidade destas informa es fundamental para uma avalia o de desempenho correta para o laborat rio e demais participantes do programa principalmente quando se trata de um programa cujo valor designado estimado pelo valor de consenso dos participantes frente a grupos comparativos espec ficos Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia nicio Manuseio e Recebimento armazenagem do material do material An lise de __ resultados Prepara o interpreta o de do material dados e a
331. tante deste conjunto de dados Um valor discrepante pode ser origin rio de uma popula o diferente ou ser o resultado de um registro incorreto ou outro erro grosseiro USO E PROP SITO Por defini o o ensaio de profici ncia tem o prop sito de avaliar o desempenho de laborat rios por meio de compara es interlaboratoriais Mas compara es interlaboratoriais podem ser usadas para diferentes fins estudo colaborativo para a valida o de um m todo estudo de certifica o para uma melhor estima o do valor real de um material de refer ncia e estudo Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia cooperativo para a avalia o de um laborat rio em uma base individual ensaio circular ou exerc cio de repeti o alternada Ensaio de profici ncia uma ferramenta de controle de qualidade baseada na avalia o de ensaios realizados por diferentes laborat rios em materiais id nticos ou similares Em linhas gerais pode se afirmar que se trata de uma forma de garantir e demonstrar a confiabilidade dos resultados gerados pelo laborat rio para clientes organismos de acredita o e regulamenta dores que conduz o participante melhoria cont nua Especificamente para laborat rios cl nicos e de hemoterapia deve se considerar que o ensaio de profici ncia visa a apoiar a melhoria da qualidade dos servi os prestados em benef cio do paciente visto que um resultado err neo prejudica a conclus o do diagn stico de uma enfe
332. tantes nesse sentido Confer ncias es peciais sobre o assunto tamb m ocorreram Mesmo com tanta informa o dispon vel decidir sobre quais modelos ou bases de especifica es de desempenho s o adequados e quais podem representar problemas continua a ser uma tarefa desafiadora A figura 11 apresenta de forma esquem tica as fontes usualmente dispon veis para obten o de especifica es da qualidade para os ensaios laboratoriais Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade Crit rio baseado em desfecho cl nico Crit rio baseado em desempenho anal tico DP m ximo Vi s m ximo Crit rio baseado em desfecho anal tico Erro Total permitido senna oe ves na Controle e Arbitr rio e wa gannneet Be oot Se EA Estado da Arte tarn ia z BELELLE Sda es Especifica es de Opera o do laborat rio i DP vi s Regras de Controle N Figura 11 Fontes de especifica es da qualidade para os ensaios laboratoriais e suas bases te ricas Especifica es da qualidade devem ser solidamente baseadas em requisitos cl nicos e serem pass veis de utiliza o em todos os laborat rios cl nicos independentemente de seu porte tipo ou localiza o devem ser geradas utilizando modelos de f cil compreens o e amplamente aceitos pelos profissionais que atuam no segmento de Medicina Laboratorial Em abril de 1999 em Estocolmo Su cia foi realizada uma confer ncia d
333. tection Agency Cincinnati Ohio 45268 Dispon vel em http Amww epa gov microbes Method 20415 3 Revl 2 Final pdf Acesso em 19 de maio de 2011 MENEZES E SILVA C H P LINS A P OLIVEIRA DA CRUZ C S GREENBERG W STEWART Caracteriza o dos biofilmes formados em filtros de carv o ativado de sistemas de purifica o de gua em laborat rios cl nicos RBAC vol 38 n 4 p 243 253 2006 ALLISON D G The biofilm matrix Biofouling 19 139 150 2003 DAVEY M E O TOOLE G O Microbial biofilms from ecology to molecular genetics Microbiol Mol Biol Rev v 6 n 4 p 847 867 2000 Gestao da Fase Analitica do Laboratorio EAR 33 34 35 36 37 38 39 40 41 KLAUSEN M HEYDORN A RAGAS P LAMBERTSEN L TOLKER NIELSEN T Biofilm formation by Pseudomonas aeruginosa wild type flagella and type IV pili mutants Mol Microbiol v 48 p 1511 1524 2003 SIMPSON D R Biofilm processes in biologically active carbon water purification Water Research v 42 p 2839 2848 2008 LECHEVALLIER M W SCHULZ W LEE R G Bacterial nutrients in drinking water Appl Environm Microbiol v 57 p 857 862 1991 CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE Preparation and testing of reagent water in the clinical Laboratory Approved Guideline Fourth edition CLSI document C3 A4 ISBN 1 56238 610 7 2006 GANDI G Agua Reagente para An lises Cl nicas tamb m aqui a qualidade faz to
334. tem tica ET ES zEA onde z um fator relativo ao n vel de confian a desejado Material amostra produto artefato material de refer ncia equipamento padr o conjunto de dados ou outra informa o utilizada pelo ensaio de profici ncia Na ISO IEC 17043 material referido como item de ensaio de profici ncia mas para fins deste cap tulo foi definido simplesmente como material para uma melhor leitura Medida de dispers o valor que demonstra a dispers o dos dados em torno da medida de tend ncia central amplitude desvio padr o coeficiente de varia o etc Mensurando grandeza que se pretende medir Participante laborat rio organiza o ou indiv duo que recebe os materiais e submete os resultados para an lise cr tica pelo provedor de ensaio de profici ncia Programa ensaio de profici ncia projetado e operado para uma ou mais rodadas de uma rea especi fica de ensaio medi o calibra o ou inspe o Provedor organiza o que se responsabiliza por todas as tarefas no desenvolvimento e na opera o de um programa de ensaio de profici ncia Rodada uma sequ ncia completa de distribui o de materiais a avalia o e o relato de resultados para os participantes Valor designado valor atribu do a uma propriedade espec fica de um material medida de tend ncia central m dia mediana etc Valor discrepante outlier observa o em um conjunto de dados que parece ser incompat vel com o res
335. tica Agosto labtest com br Acesso em 24 de maio de 2011 HYLTOFT P P HORDER M Influence of analytical qual Clin Lab Investig 1992 58 Suppl 208 65 87 de 2009 Disponivel em www ity on test results Scand J KARON B et al Glucose Meter Performance Criteria for Tight Glycemic Control Estimated by Simulation Modeling Clinical Chemistry 2010 Jul 56 7 1091 7 RICOS C et al Current databases on biologic variation pros cons and progress Scand J Clin Lab Invest 1999 59 491 500 WESTGARD J Biological Variation Database specifications Disponivel em www westgard com biodatabasel htm Acesso em 24 de maio de 2011 COOPER G et al Collective opinion paper in findings of the 2010 convocation of experts on laboratory quality Clin Chem Lab Med 2011 49 5 793 802 HAECKEL R WOSNIOK W A new concept to derive permissible limits for analytical imprecision and bias considering diagnostic requirements and technical state of the art Clin Chem Lab med 2011 49 4 623 635 WESTGARD S What s the Right Goal May 2011 Disponivel quality goal htm Acesso em 24 de maio de 2011 em www westgard com right RICOS C et al Biological variation database and quality specifications for imprecision bias and total error desirable and minimum Disponivel e biodatabase 2010 update htm Acesso em 24 de maio de 2011 LYTKEN LM HYLTOFT P P FRASER CG A m http Avww westgard com comparison of analytical
336. tivo Erro Sistem tico estimado Mediador aeai Grau de desempenho Soma das avalia es satisfat rias por rodada ou ao longo do tempo Total de avalia es Onde Resultado resultado do laborat rio Valor designado valor alvo do grupo comparativo ao qual o resultado do laborat rio comparado Desvio padr o dispers o do grupo comparativo ao qual o resultado do laborat rio comparado Crit rio e Meta crit rio de avalia o limite aplicado pelo provedor ou meta determinada pelo laborat rio Se na unidade de medida do resultado aplicado diretamente na f rmula Se for percentual deve ser multiplicado pelo valor designado Se em desvio padr o a f rmula torna se a mesma do ndice Z Figura 8 ndices aplic veis monitora o de resultados Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Para a obten o do erro relativo o erro absoluto resultado subtra do do valor designado dividido pelo valor designado Transformado para percentual multiplicado por 100 representa a dist ncia relativa entre o resultado do laborat rio e o valor designado e j pode ser considerado como uma estimativa do erro total no qual existe a contribui o do erro sistem tico e do erro aleat rio Em ensaio de profici ncia com m ltiplos materiais por rodada pode se ainda estimar o erro sis tem tico a partir da m dia dos erros relativos Nesse caso pressup e se que a m dia capaz de reduzir significativamente a co
337. to no armazenamen to e na transmiss o de resultados dos exames laboratoriais A elabora o a aplica o e a difus o de novas tecnologias fazem parte da miss o de todo laborat rio cl nico e o acompanhamento desse desenvolvimento tem exigido grandes esfor os das equipes para que haja um sistema eficaz de gest o da produ o Torna se necess ria a estrutura o de planos de controle da produ o com o estabelecimento de mecanismos para prover e organizar recursos humanos materiais e instala es necess rios para a a o definindo se as melhores formas para controlar as atividades visando se corre o de eventuais desvios Esse conjunto de atividades denominado Planejamento e Controle da Produ o PCP Esse tipo de planejamento considerado um elemento decisivo na estrat gia dos laborat rios cl ni cos para enfrentar as crescentes exig ncias dos consumidores por melhor n vel de qualidade maior variedade de exames e entregas mais confi veis Da a necessidade de se buscar aprimoramentos tanto de efic cia quanto de efici ncia na produ o Os laborat rios devem adaptar se s condi es de mercado que mudam constantemente afetando o tempo dispon vel para a tomada de decis es A elabora o do PCP visa a comandar o processo produtivo transformando informa es de v rios setores em ordens de produ o exercendo fun es de planejamento e controle de forma a satisfazer os consumidores com produ
338. tos e servi os e os acionistas com lucros Planejar a produ o significa estruturar e coordenar um conjunto de fun es inter relacionadas promovendo a sua intera o com outros processos e por isso influenciando a produtividade laboratorial Capitulo 4 Controle de Processo Automatizado Seu objetivo proporcionar uma utiliza o adequada dos recursos de forma que os resultados de exames laboratoriais sejam produzidos por m todos espec ficos para atender s necessida des do consumidor O PCP um desdobramento do planejamento estrat gico do servi o de medicina laboratorial As an lises das tend ncias t cnicas das futuras condi es de mercado assim como as possibilidades de expans o do neg cio com a respectiva previs o da demanda no futuro devem ser consideradas na sua elabora o Previs es de demanda podem basear se em fatos observados no passado previs o estat stica ou em julgamentos de uma ou mais pessoas Um bom sistema de previs o para ser eficaz deve ter simplicida de de c lculo e habilidade para que r pidos ajustes sejam realizados frente s mudan as que surjam H atualmente uma valoriza o do papel da produ o frente aos objetivos estrat gicos da organi za o devido e crescente press o por competitividade no mercado laboratorial e Ao desenvolvimento de novas tecnologias de processo e de gest o da rea t cnica e Ao melhor entendimento do papel estrat gico que a p
339. trata de requisitos do processo anal tico para garantir que resultados produzidos pelos laborat rios atendam a um n vel de qualidade desejado Os principais conceitos relacionados s o as caracter sticas de desempenho anal tico que se deseja controlar erro aleat rio imprecis o erro sistem tico inexatid o e erro total Demais conceitos e defini es aplic veis podem ser encontrados nos cap tulos II e III deste volume IMPRECIS O ANAL TICA A imprecis o pode ser definida como o n vel de discord ncia entre determina es replicadas O erro gerado como efeito da imprecis o do m todo denominado erro aleat rio A precis o reflete a habilidade do procedimento de medi o em produzir o mesmo resultado ao longo do tempo O termo imprecis o frequentemente representado pelo desvio padr o ou pelo coeficiente de varia o dos resultados gerados por determina es seriadas replicatas de um ensaio laboratorial Cada ensaio laboratorial est sujeito a certo n vel de imprecis o Nenhum procedimento anal tico gera exata mente o mesmo resultado ao longo do tempo mesmo quando sob condi es timas de opera o A imprecis o apresentada por um ensaio quando este est operando sob condi es est veis tamb m denominada imprecis o inerente A distribui o de diferentes determina es anal ticas geral mente descrita por uma curva gaussiana ou normal conforme representado na figura 1
340. trole interno e ensaio de profici ncia para os quais existam refer ncias bibliogr ficas para a especifica o da qualidade etc B Diretrizes e hierarquias para levantamento de dados e bases para especifica o da qualidade requisitos para a sele o de dados do laborat rio se ser o realizados estudos de precis o e exatid o implanta o ou monitora o pr via de controle interno e externo para o levantamento de dados de comportamento do processo do laborat rio quais destes ser o priorizados qual a hierarquia preferencial para as bases da especifica o da qualidade principais pondera es a serem feitas frente a tais dados e informa es etc C Utiliza o fundamental determinar para que fins ser o utilizadas as especifica es da qualidade sele o de novas metodologias valida o de processos padroniza o de controle interno monitora o cont nua do controle interno e ensaio de profici ncia e com base em que caracter sticas de desempenho erro total erro aleat rio e erro sistem tico Os poss veis usos s o descritos na se o uso e prop sito deste cap tulo D Responsabilidades pode ser necess rio formar um comit de discuss o principalmente numa fase ini cial em que n o h experi ncia sobre o tema definir respons veis pelo projeto e por partes dele conforme o grupo de ensaios demanda por levantamento de dados e realiza o de estudos por exemplo Definir o envolvimento d
341. ua quanto a sua dureza Tabela 2 Classifica o da gua quanto a sua dureza Classifica o Dureza mg CaCO L Dureza Moderada 76 150 Muito Dura gt 300 APLICA ES DA AGUA REAGENTE NO LABORATORIO CLINICO No laborat rio a gua tem m ltiplas aplica es entre elas a de ser um reagente qu mico purifi cado Ela pode ser utilizada na prepara o de solu es cidas e b sicas de tamp es e padr es til na reconstitui o de reagentes calibradores e materiais de controle Ela um fator cr tico de sucesso seja na produ o de corantes ou nas colora es em geral do laborat rio empregada em titrimetria em brancos de rea es no preparo de solu es de enx gue e na alimenta o de analisadores automatizados para as dilui es em rea es que est o acima do intervalo anal tico de medida e na higieniza o de cubetas e probes Em microbiologia sua utiliza o ocorre na confec o de meios de cultura na colora o de l mi nas para a bacterioscopia e no processo de autoclavagem Na parasitologia essencial para a prepara o de v rias metodologias na identifica o de parasitas e ou protozo rios em geral O desenvolvimento de metodologias espec ficas como cromatografia l quida de alto desempe nho HPLC espectroscopia de massa e espectrofotometria de absor o at mica tamb m utiliza gua como reagente Nessas metodologias assim como em cromatografia gasosa eletroforeses t cni
342. ualidade a pequenas varia es de performance o que possibilita maior agilidade para a es corretivas e preventivas CUSUM A soma cumulativa ou cusum refere se soma da diferen a entre os valores de controle observados e a m dia calculada um indicador mais sens vel de mudan as sistem ticas Por exemplo se v rios resultados de controle est o abaixo da m dia todas as diferen as s o positivas e a soma cumulativa dessas diferen as torna se maior a cada ponto adicional que est abaixo da m dia Na pr tica a soma cumulativa n o muito usada nos laborat rios cl nicos provavelmente pela dificuldade de realiza o manual para cada n vel de controle em separado Ela torna se til como um controle adicional se o laborat rio tiver facilidade em aplic la Contudo n o substitui o tra dicional Levey Jennings LIMITES E REGRAS DE CONTROLE A corrida anal tica refere se ao intervalo de tempo ou amostras de pacientes para os quais uma decis o no status controle pode ser tomada Os comportamentos de v rias corridas anal ticas variam entre sistemas e laborat rios dependendo da estabilidade do sistema anal tico e da sus cetibilidade a mudan as de operadores e reagentes recalibra o ou outros fatores que podem impactar de diversas maneiras Os limites de controle correspondem faixa de aceita o para verificar se um procedimento de medi o est dentro ou fora do controle Esses limites s o usualmente
343. uipe e trein la frente aos requisitos e sistem tica de funcionamento do programa o terceiro passo Nesse momento fundamental identificar todos os que t m alguma rela o direta com o ensaio de profici ncia quem receber os materiais quem vai distribu los quem vai armazena los Gestao da Fase Analitica do Laboratorio quem ser respons vel por algum pr processamento como reconstitui o de materiais liofi lizados quais os setores t cnicos receber o materiais para an lise etc Conforme a estrutura do laborat rio identifica se que o porteiro ou fun o equivalente precisa ser treinado para quando n o tiver possibilidade de entregar imediatamente o material a quem est endere ado Nesse caso ele deve buscar outras alternativas e at armazenar nas condi es adequadas at que isto aconte a Pode se ainda verificar que n o suficiente treinar o chefe do setor se quem manusear o item outra pessoa da sua equipe Geralmente o provedor disponibiliza informa es sobre o funcionamento do programa e seus requisitos em manuais procedimentos instru es website etc Devem ser lidos em conjunto com os envolvidos para que fique claro para todos o fluxo do programa dentro do laborat rio e os respons veis por cada etapa ou a o as regras s quais est o se submetendo as restri es relacionadas participa o o tipo de informa o que ser recebida a cada participa o o que se espera para a a
344. ulado Desempenho do reagente B Estudo de Precis o 2 8 6 8 Estudo de Exatid o 2 2 Calculado J Embora os dados de desempenho CV do ensaio de profici ncia n o sejam propriamente uma estima o do erro aleat rio visto ser a varia o obtida entre m ltiplos laborat rios d uma ideia da robustez do sistema Considerando isso o laborat rio comparou os resultados dos dois reagentes selecionados frente ao mesmo equipamento que utiliza na rotina Embora o EA declarado pelo fabricante para o reagente B tenha sido ligeiramente maior que o declarado para o reagente A e o atual no ensaio de profici ncia este apresen tou a menor varia o e o laborat rio optou por adquiri lo para realizar estudos de precis o e exatid o Tendo encontrado um erro aleat rio de 2 8 e um erro sistem tico de 2 2 que resultam num erro total de 6 6 ou seja menores que o do reagente atual e dentro das especifica es da qualidade selecionadas pelo laborat rio o reagente B foi selecionado e implantado na rotina Gestao da Fase Analitica do Laboratorio 10 LI 12 13 14 15 16 17 18 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS BERLITZ F A HAUSSEN ML Indicadores da Qualidade da Fase Anal tica In Oliveira CA Mendes ME Org Gest o da Fase Anal tica do Laborat rio como assegurar a qualidade na pr tica Rio de Janeiro ControlLab 2010 p 119 143 BROOKS Z Performance Driven Quality Control Washington DC A
345. uns c lculos foram feitos conforme apresentado na tabela E 5 2 Tabela E5 2 Dados obtidos e calculados durante a an lise Base Dados Brutos Dados Calculados 1 M dia 43 3 Maraca aa Aa EE Intern e Siena limite m dia m dia 100 30 1 e 30 2 Faixa de aceita o 174 a 324 Coeficiente de varia o DP M dia 100 Controle interno 1 M dia 37 2 e DP 4 1 11 1 e 11 5 2 laborat rio dois n veis 2 M dia 205 6 e DP 23 6 Desvio da medi frente hula Lab Bula Bulal 100 14 1 e 17 2 Ensaio de profici ncia 1 M dia 90 75 e CV 11 4 Coeficiente de varia o au Beary 2 M dia 141 74 e CV 9 8 fornecido pelo provedor 3 M dia 495 02 e CV 6 4 11 4 1 9 8 2 e 6 4 3 Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Os dados calculados permitiram algumas conclus es e Uma boa parcela do erro sistem tico apontado pelo ensaio de profici ncia 22 2 j estava sendo sinalizada pelo controle interno desvio de 14 e 17 da m dia do laborat rio frente m dia apresentada na bula Contudo n o tinha sido percebida pela forma simplifi cada de controle adotada Z e A varia o proposta na bula 30 muito ampla frente ao limite aplicado no ensaio de profici ncia 20 o que naturalmente implica em inadequados no programa ainda que os resultados do controle interno estejam dentro da faixa de aceita o da bula assim como ampla frente pr pria varia o obti
346. uota do controle e repetir Se a sistem tica de controle foi cuidadosamente planejada o laborat rio conhece a probabilidade de falsa rejei o e o poder de detec o de erro portanto quando uma corrida rejeitada o correto parar a rotina de an lises e investigar a causa da viola o antes de repetir o material de controle e Inspecionar o gr fico e verificar as regras que foram violadas til identificar se ocorreu um erro sistem tico ou aleat rio As regras 1 e R indicam erro aleat rio as regras 2 4 10 in dicam erro sistem tico Deve se relacionar o erro causa A tabela 7 enumera as principais causas de erro aleat rio e sistem tico que devem ser investigadas Tabela 7 Tipos de erros e sugest es de causas potenc Tipo de Erro Causas Erro sistem tico Mudan a no lote do reagente ou calibrador Preparo de reagentes errado Deteriora o dos reagentes Armazenamento inadequado Altera es no sistema de pipetagem Mudan a na temperatura de incuba o Deteriora o da l mpada do fot metro Erro de procedimento em testes manuais Gestao da Fase Analitica do Laboratorio e Avaliar fatores em comum em equipamentos multiteste se o equipamento for multiteste ava liar se houve rejei o em um nico ensaio ou em v rios Se a rejei o tiver ocorrido em v rios ensaios prov vel que o problema esteja no equipamento e n o nos reagentes ou calibradores e Relacione a rejei o com mudan
347. utomation Communicatios with Automated Clinical Laboratory Systems Instruments Devices and Information Systems Approved Standard Second Edition CLSI document AUTO03 A2 Wayne PA Clinical and Laboratory Standards Institute 2009 SEABERG R S STALLONE R O STATLAND B E The role of total laboratory automation in a consolidated laboratory network Clin Chem v 46 n 5 p 751 756 2000 SKEGGS JR L T An automatic method for colorimetric analysis Am J Clin Pathol v 28 p 311 322 1957 SODERBERG J et al Haemolysis index an estimate of preanalytical quality in primary health care Clin Chem Lab Med v 47 n 8 p 940 944 2009 YOUNG D Laboratory automation smart strategies and practical applications Clin Chem v 46 n 5 p 740 745 2000 SONNTAG O Quality in the laboratory diagnostics from theory to practice Biochemia Medica v 20 n 2 p 147 153 2010 ARMBRUSTER D A ALEXANDER D B Sample to sample carryover A source of analytical laboratory error and its relevance to integrated clinical immunoassay systems Clinica Chimica Acta v 373 p 37 43 2006 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Cap tulo 4 Controle de Processo Automatizado DARBY D BROOMHEAD C Interference with serum indices measurement but not chemical analysis on the Roche Modular by Patent Blue V Annals of Clinical Biochemistry v 45 p 289 292 2008 HAECKE
348. vada demanda de gua em sua en trada De tal forma que para cada litro de gua purificada h necessidade de 4 litros terem sido processados MICROFILTRA O E ULTRAFILTRA O 8231617 Essa tecnologia emprega uma membrana ou fibra com porosidade de 0 2 um que bloqueia a passagem de contaminante com di metro superior Esses filtros ret m part culas do filtro de carv o ativado fragmentos de resina do sistema de deioniza o e bact rias que possam ter penetrado no sistema A membrana deve ser colocada na sa da do sistema de purifica o para n o permitir que quaisquer part culas acima de 0 22 um a atravessem promovendo uma filtra o esterilizante como o caso da microfiltra o Mais recentemente a ultrafiltra o foi proposta como uma forma de eliminar outros contami nantes n o eliminados pela microfiltra o pois os poros do filtro s o menores variando de 25 a 3 kDa Essa tecnologia tem demonstrado efici ncia para remover contaminantes org nicos espec ficos com base na sua capacidade de sele o e bloqueio por peso molecular O ultra filtro utilizado para remover pirog nicos da gua purificada Destaque se que cada sistema de purifica o deve ser projetado n o s para remover o m xi mo de contaminantes como tamb m para minimizar a incorpora o dos mesmos gua PRINCIPAIS CONTAMINANTES DA GUA Um dos principais problemas que comprometem as atividades laboratoriais a facilidade de co
349. varia o biol gica sinalizando a propor o de popula o fora dos limites de refer ncia como uma fun o da rela o entre o nivel de inexatid o e a varia o biol gica agrupada 10 Desempenho Desempenho M nimo Desej vel Desempenho 5 7 Otimo 4 4 3 3 maximo fora de cada limite de refer ncia percentual fora de cada limite de refer ncia 1 4 minimo fora de cada limite de refer ncia o olf o2f03 0 4 0 5 0 12510250110375 rela o entre vi s e varia o biol gica do grupo 1 0 Figura 13 Especifica es da qualidade para inexatid o anal tica baseadas em varia o biol gica Gestao da Fase Analitica do Laboratorio Erro total Utilizando as especifica es da qualidade para imprecis o e inexatid o anal ticas discutidas an teriormente e assumindo que o erro total anal tico uma composi o dessas caracter sticas de desempenho figura 3 podem se postular as especifica es de qualidade gen ricas para o erro total descritas na tabela 2 DESAFIOS DA IMPLANTA O A especifica o como tratada neste livro come ou a ser discutida na d cada de 1960 mas ainda um tema novo e que tende a evoluir muito nos pr ximos anos Embora a Confer ncia de Estocol mo tenha ocorrido h mais de 10 anos 1999 e muitos pesquisadores venham publicando inten samente a respeito deste tema muitos desafios se apresentam entre os quais podem se citar e Inexist ncia de requisit
350. ve definir com seu fornecedor a durabilidade do fornecimento de cada lote Gestao da Fase Analitica do Laboratorio H Aliquotagem A aliquotagem de materiais de controle fornecidos em volume maior que o ne cess rio para um uso pr tica comum dos laborat rios para maximizar o uso do material e redu zir custo Contudo requer cuidado especial para a manuten o das suas condi es de conserva o E fundamental que eles estejam livres de interferentes que sejam homog neos entre as al quotas e est veis E importante registrar o tempo m ximo de estabilidade de cada um dos marcadores que comp em o controle pois em diversos casos alguns par metros se alteram com o passar do tempo mesmo congelados ESTRAT GIA E PLANEJAMENTO Os ensaios laboratoriais t m o prop sito de avaliar as condi es fisiopatol gicas de um paciente e auxi liar no diagn stico ou monitoriza o terap utica Para possuir esta capacidade na decis o cl nica os en saios devem ter um erro pequeno o suficiente para permitir que as condi es biol gicas sejam avaliadas O erro de um resultado de exame influenciado por e Variabilidade biol gica intra individual e Variabilidade pr analitica de coleta e transporte e Variabilidade anal tica do teste e Interfer ncia de subst ncias como drogas e componentes metab licos O controle interno uma das ferramentas b sicas para a monitora o e minimiza o desse erro Para isso deve
351. ve ser igual a 0 0 100 dos erros detectados pelo sistema de contro le s o verdadeiros mas comumente valores inferiores a 0 05 5 s o considerados aceit veis Cap tulo 1 Especifica es da Qualidade A partir desse gr fico poss vel visualizar e selecionar a melhor estrat gia de controle baseada nas probabilidades de detec o de erros e de falsa rejei o de corridas anal ticas de cada estrat gia A partir desses dados pode se construir um gr fico OPSpecs que definido para uma especi fica o da qualidade e um determinado n vel de detec o de erros Alternativamente ao gr ficos OPSpecs pode se utilizar as tabelas de sele o de estrat gias de controle de qualidade conforme detalhado no cap tulo III deste volume GR FICOS DE ESPECIFICA ES OPERACIONAIS DE PROCESSO GR FICOS OPSpecs O gr fico OPSpecs demonstra a rela o entre a qualidade requerida para o ensaio e a imprecis o a inexatid o e a estrat gia de controle interno para que esse n vel de qualidade seja obtido nas con di es atuais de desempenho do processo Cada gr fico OPSpecs preparado especificamente para uma especifica o da qualidade erro total permitido e para um determinado n vel de detec o de erros por exemplo 90 de probabilidade de detec o dos erros pela estrat gia de controle Como ele definido em escala de imprecis o versus inexatid o permite que sejam inseridos da dos do desempenho
352. vidos troca de sistema anal tico rotatividade de pessoal atualiza o de requisitos anal ticos e efic cia do programa Uma abordagem focada no risco ao paciente considera ainda se o ensaio envolvido de alto risco se suporta decis es cl nicas se realizado em amostras de dif cil ou dolorosa coleta e ou se n o possui bom desempenho A pr tica de intervalos muito curtos entre rodadas como duas semanas pode ser um problema por encorajar o uso do ensaio de profici ncia em substitui o ao controle interno Em contrapartida intervalos superiores a quatro meses podem reduzir o impacto do programa por demorar demasia damente a ajudar ao laborat rio identificar e corrigir falhas anal ticas Redu es na frequ ncia n mero de rodadas anuais e quantidade de materiais por rodada s o comu mente observadas quando h restri o para obten o ou preparo dos materiais ou ainda quando os custos associados ao preparo do material manuten o do ensaio de profici ncia ou execu o das an lises pelo laborat rio s o excessivamente altos a ponto de inviabilizar o programa Frente ao prop sito principal do ensaio de profici ncia especialistas t m defendido a import ncia em abandonar a pr tica de um nico material por rodada por n o contribuir para a diferencia o de erro aleat rio e sistem tico ou seja a identifica o de tend ncias 27 21 Neste contexto provedores em todo o mundo t m adotado
353. vos lotes com os anteriores antes de serem disponibilizados no mercado e Fatores internos e permanentes s o os relacionados implanta o do processo anal tico no laborat rio reagente volume de amostras calibradores comerciais n mero de pontos de calibra o e ajuste da curva fatores de c lculo fatores de tempo etc e Fatores internos e vari veis est o associados varia o natural do processo e imprecis o do processo anal tico Capitulo 2 Ensaio de Profici ncia Fatores Externos Fatores Internos Caracter sticas do Processo Rastreabilidade Comutabilidade E Linearidade Erro sistem tico 5 Especificidade Tend ncia e 8 Limite detec o Contamina o e g E Robustez m todo Calibra o E E Sensibilidade E F Interferencia 5 S lu e Varia o lotes Imprecis o intra e EE A estabilidade de inter corridas di ria g E calibrador e 2 g T reagente Desempenho a us longo prazo S Figura 2 Rela o do ensaio de profici ncia EP e do controle interno CI com fatores e caracter sticas do processo anal tico Os fatores externos permanentes e vari veis s o fatores sob a gest o do laborat rio considerando se que a aquisi o de um sistema anal tico e seus insumos deve ser realizada frente a uma avalia o do for necedor e produto adquirido seguida de uma valida o do processo Da mesma forma devem se sele cionar fabricantes com uma melhor garantia da varia o lote a lote e tam
354. www 200 144 189 36 phd LeArq aspx id_arq 1244 Acesso em 18 de maio de 2011 CHOW C W K et al The impact of conventional water treatment processes on cell of the cyanobacterium Microcystis aeruginosa Water Research v 33 n 15 p 3253 3262 1999 LAMBERT TW HOLMES C F B HRUDEY S E Adsorption of microcystin LR by activated carbon and removal in full scale water treatment Water Research v 30 n 6 p 1411 1422 1996 MULLER C C RAYA RODRIGUEZ M T CYBIS L F Adsor o em carv o ativado em p para remo o de microcistina de gua de abastecimento p blico Eng Sanit Ambient v 14 n 1 p 29 38 Jan Mar 2009 Dispon vel em http www scielo br pdf esa v14n1 v14n1a04 pdf Acesso em 18 de maio de 2011 SNOEYINK V Adsorption of organic compounds In LETTERMAN R D Water quality amp treatment a handbook of community water supplies New York American Water Works Association and McGraw Hill 1990 p 781 867 Brasil Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria ANVISA Resolu o RE n 899 de 29 de maio de 2003 Publicada em Di rio Oficial da Uni o D O U Em 02 06 2003 Guia para valida o de m todos anal ticos e bioanal ticos SILVA A S et al Revalida o de um sistema de tratamento de gua a es estrat gicas da garantia de qualidade em uma ind stria farmac utica Rev Bras Farm v 89 n 2 p 168 171 2008 Dispon vel em http Amww revbrasfarm org br pdf 2008 R

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