Compromisso com a vida!
Contents
1. JORNAL DA PREVENCAO Avia o Agricola Tu FT a z r ASUS e egeo ria a PER c rFr Fino i T E 2 E Daek tir po pi RO a i mori nd Ira m ws e m 3 rs d rm i i DN abel s O h r ais a Bam i mea i k ow ad Dew o i TS Lt EA anl tpfa o a f i I a j o e o cU mol E Pun E 4 Tm siis a Panorama Estatistico Acidentes 2013 Aviacao Agr cola Colisao em Voo Outros Tipos com Obst culo Perda de Comp Em Voo Falha Estrutural Falha do Motor Pane Seca em Voo Perda de Controle no Solo Perda de Controle em Voo Panorama Estatistico AVIACAO AGR COLA 2013 ACIDENTES POR ESTADO 12 0 10 FATAL FE 01 Panorama Estatistico Acidentes 2014 Avia o Agr cola Falha de Sistema Pane Seca titii c c X Colisao em Voo com Obst culo Falha do Motor em Voo Perda de Controle no Solo Perda de Controle em Voo Atualizado em 17 OUT 2014 Panorama Estatistico AVIA O AGR COLA 2014 ACIDENTES POR ESTADO O FATAL MT BA TO 02 IPANEMA CASOS DE SAIDA DE ASA EM VOO No ano de 2013 na regi o do SERIPA VI DF GO TO e MT ocorreram dois casos de sa da de asa em voo de aeronaves Ipanema 19 CASO 03 MAIO 2013 A aeronave decolou com apenas o piloto a bordo a fim de realizar aplica o de inseticida em planta o de milho Ao final de um dos tiros de aplica o2. Outubro de 2014 foram registradas 04 quatro ocorr ncias envolvendo aeronaves do tipo agr cola SAE Desse total 02 duas apontaram a contribui o do componente Atitude n o observa o de opera es e procedimentos previstos no contexto do acidente 10 As estat sticas apresentadas ilustram um cen rio potencialmente perigoso na avia o agr cola do nosso Centro Oeste Percentual de contribui o da ATITUDE VIOLA O nas ocorr ncias da Avia o Agricola nos Estados MT GO e TO em Como dito inicialmente o erro humano n o pode mais ser observado isoladamente como causa nica do acidente Por m ao mesmo tempo as estat sticas n o nos permitem ignorar que nos ltimos dois anos pr ticas inseguras como a viola o de normas regulamentos e procedimentos tornaram se imperativas na avia o agr cola do Centro Oeste TOTAL 04 ocorr ncias reportadas A viola o assim como o erro humano entendida como um ato inseguro Por m apresenta um diferencial ela intencional Quem pratica a viola o sabe que errado mas mesmo assim comete a infra o Esse dado nos convida a refletir Por que a viola o tem se apresentado sob um ndice t o alto na avia o agr cola do Centro Oeste A viola o ocorre s por se mostrar muitas vezes como pr tica mais f cil empresa ou patr o para o qual trabalho permite condi es de trabalho suficientes para que eu n o precise violar re
3. de decolagem mas houve uma perda de controle e a aeronave saiu pela lateral esquerda da pista Houve danos graves aeronave O piloto saiu ileso us Na investiga o verificou se que a luz Fuel Filter havia acendido sem que houvesse problema no filtro de combust vel O switch de press o PN E1S R VAC que acionado no caso de anormalidades no filtro de combust vel apresentou uma pane e passou a acender a luz Fuel Filter incorretamente CH MAY RESULT IN FUEL TO THE OTHER THE ENGINE S Em R DETECT FILTER RINSE G PUMP GENERATOR 6e 4 4 t Ap s ter iniciado os procedimentos de abortiva o piloto desviou momentaneamente o foco de sua aten o para o interior da aeronave na tentativa de identificar qual luz acendera Em fun o de a pista ser estreita e do desn vel para a lateral os poucos segundos de n o monitoramento da tarefa principal o procedimento de abortiva levaram a perda de controle 06 PRESSA DEMAIS PODE ENCURTAR A VIDA As novas tecnologias incorporaram uma s rie de facilidades as nossas vidas proporcionando redu o do esfor o para o desempenho de uma tarefa e economia de tempo DA N Contudo o estilo de vida atual marcado pela eterna luta contra o tempo A tecnologia trouxe tamb m uma demanda de atividades n o vivenciada pelas gera es que nos antecederam um n o contentar se de contente Tudo que foi feito para
4. nota 27 do Manual de Servi os do EMB 202 Nota 27 Efetue uma inspe o visual a cada 12 meses na regi o de jun o das semi asas e longarinas quanto a trincas pontos de corros o ou outros danos Ganhe acesso regi o removendo o painel de revestimento inferior da fuselagem bordos da raiz e tanque e janelas de inspe o das asas Entretanto o n vel de detalhamento da nota 27 n o assegura a detec o de corros o nessa rea DIRE O DE VOO B z E Foto de outra aeronave EMB 202 O c rculo em vermelho indica a rea em que houve evolu o da fadiga na aeronave acidentada As setas em vermelho indicam ferragens que obstruem a visualiza o de poss veis corros es nas chapas da longarina Nesse caso a retirada do pino de fixa o das chapas da longarina durante as inspe es anuais permitiria a identifica o do elevado n vel de corros o Como medidas de preven o foram emitidos os alertas para as oficinas que realizaram manuten es nessa aeronave bem como foi proposto ao fabricante o aprofundamento da nota 27 do Manual de Servi os do EMB 202 05 PRIORIZACAO DE TAREFAS s 7h40min a aeronave iniciou a corrida de decolagem com um piloto a bordo a fim de realizar um voo local de aplica o de defensivos agr cola em planta o de algod o Durante a corrida no solo houve o acendimento de uma luz no painel de alarmes da aeronave O piloto iniciou os procedimentos de abortiva
5. termos mais tempo dispon vel reduziu nosso tempo E incorporamos essa caracter stica a nossas mais simples a es do cotidiano a ultrapassagem arriscada que nos faz chegar ao destino um ou dois minutos mais cedo a fim de ganharmos um tempo que ser dilu do em prol do nada E na avia o ser que isso tem acontecido e n o estamos percebendo Hoje temos aeronaves agr colas com maior capacidade de carga autonomia e conforto Mas ser que a infraestrutura est adequada para que possamos usufruir dessas benesses E mais do que isso ser que voc profissional da avia o agr cola est utilizando essas facilidades de forma segura Maior capacidade de carga pode significar a necessidade de maior comprimento de pista H exemplos de acidentes na avia o agr cola nos anos de 2013 e 2014 em especial no Estado de Mato Grosso que resultaram em perda total da aeronave quando todos os sistemas funcionavam adequadamente Nesses casos o problema estava no componente humano que tentava decolar com capacidade de carga acima do previsto para aeronave ou para o comprimento de pista Aquela carga a mais que reduz o tempo de um pouso e de um abastecimento extra mas que por vezes leva a perda de uma aeronave ou de uma vida Alguns operadores agr colas na luta contra o tempo incorporaram procedimentos na rotina operacional que permitem reabastecimentos sem que o motor da aeronave seja cortado Isso leva a pulveriza o de mais he
6. a aeronave n o ganhou altura colidindo contra as rvores de uma rea de mata nativa cont gua ao local que estava sendo pulverizado Danos aeronave Asa que se desprendeu da estrutura da aeronave em voo Esse acidente poderia ter sido evitado por meio da execu o da Diretriz de Aeronavegabilidade n 2013 02 01 expedida pela ANAC em 08 FEV 2013 que determinava a inspe o da rea de jun o das asas para detectar corros o e trincas em 15 dias ou 50 horas de voo o que ocorresse primeiro Cabe ressaltar que o cumprimento da Diretriz de Aeronavegabilidade obrigat rio para que a aeronave possa continuar operando de forma regular A aeronave voou quase tr s meses e mais de 100 horas sem cumprir a referida Diretriz de Aeronavegabilidade que permitiria identificar o avan ado processo de corros o que comprometia 80 da se o resistente da longarina Processo avan ado de corros o na longarina d T ro p rd a asa 29 CASO 18 DEZ 2014 aeronave n o afetada pela Diretriz de Aeronavegabilidade n 2013 02 01 s 9h35min a aeronave decolou com um piloto a bordo a fim de realizar uma aplica o de defensivos agr colas em planta o de soja s 9h40min durante a puxada de recupera o do terceiro tiro de aplica o de defensivos parte da estrutura da asa esquerda desprendeu se provocando a dobra da asa 90 para cima A aeronave apresentou rolamento para esquerda e colidiu contra rv
7. al da pista O piloto havia realizado a corrida de decolagem utilizando uma configura o de flapes 20 que segundo o mesmo j era uma pr tica comum Entretanto pode se observar na Se o 4 do Manual de Opera es da Aeronave MO 202 que a decolagem normal e a decolagem de m nima corrida no solo s devem ser realizadas com 8 de deflex o dos flapes MANGALIEONRACRG NEIVA A pista estava a uma altitude de 2 159 ft DESEMPENHO iii MB 202 temperatura estimada de 30 C O terreno era plano DIST NCIA DE DECOLAGEM EM PISTA N O PREPARADA com pavimento de cascalho PISTA DE TERRA DR NR MOLHADO A aeronave decolou As iu total Ue CONFIGURA O AGRICOLA E LIMPA 1796 56 kg O peso de decolagem m ximo previsto para a aeronave de 1 800 kg conforme disposto na Se o 2 Limita es do MO 202 Na Se o 5 Desempenho do MO 202 pode se observar a tabela de dist ncia de decolagem para pista n o preparada utilizando os dados anteriormente mencionados o peso de decolagem considerado foi de 1800 Kg e os flapes a 8 Uma vez que entramos com os dados na tabela observamos que o resultado de 1181 m superior pista dispon vel utilizada pelo comandante da aeronave Agrava se ainda o fato de que a aeronave estava configurada com flapes 20 ao inv s de 8 o que resultaria em um comprimento de pista ainda maior Apesar de os flapes proporcionarem maior sustenta o eles tamb m ger
8. am mais arrasto Dessa forma ao defletir 20 de flapes a tra o do motor n o conseguiu imprimir uma velocidade horizontal suficiente para a aeronave obter sustenta o e realizar a decolagem na pista dispon vel 09 ATITUDES INSEGURAS CAUSAS OU SINTOMAS Na ltima d cada a compreens o do erro humano como principal fator contribuinte dos acidentes aeron uticos sofreu evolu es O erro humano deixou de ser considerado a principal causa do acidente e passou a ser visto como um sintoma de um contexto mais profundo mais complexo no qual est inserida a interrela o do homem com suas ferramentas de trabalho com suas tarefas com as caracter sticas e condi es do ambiente no qual opera e a Organiza o a qual pertence Essa nova vis o cuja compreens o se mostra fundamental para quem realmente quer criar um ambiente seguro na avia o estabelece que a seguran a operacional n o est mais no n vel de tecnologia que as aeronaves apresentam ou no n vel de automa o que elas permitem que os pilotos alcancem Ao contr rio a nova vis o prev que os sistemas tecnol gicos complexos n o s o basicamente seguros e por isso depende da pr tica e de atitudes seguras do elemento humano em seu dia a dia de trabalho em todos os n veis de fun o Isto depende da atitude segura do piloto do mec nico aeron utico do inspetor de manuten o do patr o do chefe do diretor de empresa ou de qualquer outra pessoa que te
9. ctares em menos tempo Ser que esse lucro real No dia 18 de dezembro de 2013 no Estado do Rio Grande do Sul ap s ter realizado o abastecimento de fertilizante com o motor da aeronave em funcionamento o auxiliar de pista desceu da asa pela parte frontal foi atingido pela h lice e faleceu Esse tipo de procedimento que representa economia de tempo n o categoricamente pro bido pela legisla o Mas ser que n s na nossa eterna luta contra o tempo n o temos tempo de parar e rever tais conceitos Operador agr cola pare pense e reveja seus procedimentos Isso pode representar economia de tempo e de recursos materiais e humanos Marcio Vieira de Mattos Ten Cel Av SERIPA VI 07 OPERACAO E MANUTENCAO IRREGULARES vU Brad DEL OE c Por volta das 8h 15min no munic pio de LA nS VEU des MESE cuc E Aragua na TO o motor da aeronave apresentou queda de press o e aumento de temperatura do leo tudo acompanhado por um vazamento do flu do pela parte superior da carenagem que obstruiu a vis o frontal do piloto Em pouco tempo o motor apresentou perda de pot ncia O piloto efetuou um pouso forcado em uma rea de reserva legal na zona rural A aeronave n o possu a marcas de nacionalidade e matr cula n o estava aeronaveg vel e n o possu a autoriza o de voo Por m o operador passou a explor la comercialmente realizando a aplica o de defensivos agr colas Aproximadamente 150 ho
10. gras e ou procedimentos Pense nisso A avia o agr cola do Centro Oeste pode tornar se mais segura a partir das suas pr ticas N o deixe de reportar as condi es inseguras que voc encontrar em seu ambiente de trabalho E antes de descumprir pense nas consequ ncias que isso pode lhe gerar Lembre se que o acidente nunca chega de surpresa Cotidianamente ele nos avisa sobre condi es que podem aproxim lo Karynne Cordeiro Bayer 1 Ten PSO Adjunta da Se o de Investiga o do SERIPA VI X SERIPA VI Compromisso com a vida 11
11. nha sua atividade relacionada avia o A seguran a de voo portanto n o um est gio a ser alcan ado N o existe uma dist ncia a ser percorrida entre o aqui e agora e o l onde seguro A seguran a de voo est exatamente aqui agora debaixo dos meus p s pois a seguran a que busco na minha atividade operacional depende da minha atitude se decido respeitar normas e limites se opto pelo procedimento mais seguro se conhe o os limites operacionais da minha aeronave se tenho habilita o conhecimento e experi ncia para a atividade que exer o se me empenho por executar aquilo que me permitido se proponho condi es adequadas de trabalho a meus funcion rios se proporciono qualifica o t cnica a meus pilotos e mec nicos se inspeciono a execu o das atividades que autorizo Infelizmente a avia o agr cola nos Estados TO GO e principalmente MT mostrou nos anos 2013 e 2014 um elevado ndice de pr ticas inseguras em seus contextos de opera o Percentual de contribui o da ATITUDE VIOLA O nas ocorr ncias da Avia o Agr cola nos Estados MT GO e TO em Em 2013 foram 15 quinze ocorr ncias envolvendo aeronaves no tipo de opera o OUTROS agr cola SAE Desse total 60 ead contabilizaram a contribui o do componente Atitude n o Nao observa o de opera es e investig veis VIOLA O 20 60 procedimentos previstos TOTAL 15 ocorr ncias reportadas At
12. ores e contra o solo em rea de mata fechada Houve danos substanciais aeronave O piloto sofreu les es leves 03 A mesma aeronave havia passado por um acidente no ano de 2008 quando houve o impacto em voo com elevado n vel de energia do bordo de ataque da asa direita contra um poste de concreto resultando em danos na regi o da raiz da asa Ap s o acidente de 2008 houve desmontagem e remontagem das longarinas de forma inadequada As chapas da longarina foram reposicionadas incorretamente e os pinos de fixa o estavam fora dos torques previstos fatos que geraram distribui o irregular dos esfor os contribuindo para a evolu o do processo de fadiga das longarinas Para recupera o da estrutura da longarina n o houve consulta ao fabricante conforme determina o Manual de Servi os do EMB 202 No momento do acidente o piloto voava com 71 da estrutura comprometida pelo processo de corros o e fadiga INFERIOR Detalhes das chapas de suporte das mesas Asa esquerda montadas erroneamente Asa direita montadas corretamente 7196 da rea da longarina afetada pela corros o Elevado n vel de corros o da longarina 04 Localizac o da fratura M c m run as mee Mesa Superior Mesa jp m f a Inferior A aeronave passou por Inspe o Anual de Manuten o dois meses antes do acidente Nessa inspe o havia a necessidade de execu o da
13. ras de voo ap s E TF a manuten o efetuada no cilindro n 6 durante um voo de translado um dos parafusos da biela doge cilindro n 6 cisalhou e posteriormente a biela fraturou e furou o cilindro Em decorr ncia do problema com o cilindro n 6 a aeronave apresentou perda de pot ncia O piloto n o conseguiu manter o voo nivelado e optou por efetuar um pouso for ado na copa de algumas rvores A aeronave n o poderia estar voando pois a mesma n o possu a marcas de nacionalidade matr cula registros de manuten o cadernetas e di rio de bordo O nico documento de posse do operador era a Certid o de Reserva de Marcas de 21MAR2011 com a validade expirada e que n o permitia o voo Da mesma forma o piloto n o poderia estar voando pois n o possu a nenhuma habilita o ou o Certificado M dico Aeron utico v lidos A realiza o de manuten es fora dos programas estipulados pelo fabricante em oficinas n o homologadas culminou na inobserv ncia de procedimentos de manuten o essenciais que ocasionaram o cisalhamento do parafuso da biela e a sequ ncia de eventos descrita 08 CONFIGURACAO DE DECOLAGEM INADEQUADA E COMPRIMENTO DE PISTA INSUFICIENTE O piloto iniciou a corrida de decolagem com uma aeronave EMB 202 em uma pista de 1 010 metros totais de comprimento Pr ximo ao final da pista ele comandou a rota o do avi o A aeronave saiu do solo e pilonou 90 metros ap s o limite fin
Download Pdf Manuals
Related Search