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Guia PSOE-ANAC & SGSO/SAR

1. 7 oBuag sooaiji28ds3 sejuauoduio ajuaploe ap Sajua11099p sopeaud no sos qnd suaq soe srenajeui souep Wale ojos ou seossad ojraBiessed no a o olid op ayioui no saose vI N3n03SNO2 ET ETE ERR TD P OVLSIND INI 02143N49 0914443 osnod opezi ea1 euua anb jopejado unBje 10d epe p 101 oBij d S9J01nJ sul 5 1 ajuapusasap oedipuod e opuenb 004 uia sojojid sop eyed 10d seje e T L 9 U91J09 NO eJed Jensia oedeaipul no sodas 0jo Id op eaiseq P 57 ee 9110 ojusa 0 ap ewaysis jezjeuuoJ yez g ig YOOVN gu 0juauJeuigJ pepy epefei e 0piA p aie wali ou epeuoiQuaui Solueuidej ep SSpEpIIdISSOd oenod ou alopups L L 1 g Quan SIBALIOALJS p Hu OU L O WO3 NO 50 1281500 n sao3ipuoo uia osnod opuliqo eJI8JIeq eWS N 2729 WOJ 0BSI 09 79 epJ8g 29 ei3ugBiaula ap 39056 119 ap opeduene osJn3 1219 e Z 0 8 eqn 20J8e Op sopeisosse A oo l 20 1911090 epod es 1591 H A lt ap oe inqujsip ap on a aued 10d s I GNPUDIOE ED a epiad om Op Jezi eulJ04 P 010 Id op eaiseq Jenbjenb wa 0 X00yN ey 57 71 e B un saz sp EE sapuel6 U102 oualJ8 WO NO 25 0 91008 021984S 021001 JInjoul WA ou epeuouaw 5011281540 w03 OBS1102 e g ep Epl q 19 ope3ue e osino ap og ena E
2. O propriet rio Evite fazer esse tipo de coisa Mas parab ns pela sua iniciativa Ficariamos no vermelho esse m s se tiv ssemos que sublocar uma aeronave para cobrir o contrato ou pagar a multa Depois dessa hist ria ilustrativa mas n o t o fict cia perguntamos Que tipo de conduta podemos esperar de mec nicos e auxiliares daqui para frente Tenhamos sempre em mente que e A cultura se forma de cima para baixo A cultura se forma em uma organiza o a partirde palavrase a es que podemnaquele momento parecer sem import ncia Uma boa cultura se forma a partir dos exemplos que s o dados pela alta dire o muito mais do que de palavras Sun Tzu foi um general chin s que viveu no s culo IV AC e que no comando do ex rcito real de Wu acumulou in meras vit rias Foi um profundo conhecedor das manobras militares e escreveu um livro chamado A ARTE DA GUERRA ensinando estrat gias de combate e t ticas de guerra Em uma das passagens do livro ele relata um epis dio bastante pertinente sobre o assunto em pauta Certa vez em umas das batalhas minuciosamente planejadas quando os dois ex rcitos se encontravam j posicionados para o in cio um dos guerreiros abandonou sua posi o e partiu em disparada contra o ex rcito inimigo Matou muitos deles e retornou para o seu ex rcito de forma triunfante e repleto de gl ria Isso provavelmente abalou o moral dos inimigos e talvez at tenha contri
3. INSPETORES APOIO DE SOLO TRIPULANTES DE VOO FALHAS ATIVAS Em resumo as duas abordagens iniciais estavam focadas na m quina na tecnologia e no ser humano ou seja nas falhas ativas A terceira abordagem foca na organiza o ou seja nas falhas latentes Ao constatarmos isso entendemos o porqu que a figura do accountable assume um papel importante nessa nova abordagem Porque ele est por tr s dos processos organizacionais que geram as falhas latentes al m de ser o respons vel por liberar os recursos Nota James Reason da Universidade de Manchester na Inglaterra um psic logo cuja rea de sa est cognitivo interesse pesqui voltada para a compreensao do comportamento humano na ocorr ncia do erro 6 Consideracoes sobre os requisitos N o existe um consenso geral entre os Estados de quais devem ser os requisitos tanto para o PSOE como para os SGSO dos provedores de servi o Como em qualquer outro tipo de regulamenta o os requisitos para o SGSO dos PSAC devem se adequar s necessidades peculiaridades sistema legal e cultura de cada pa s Os requisitos devem ser de maneira geral os mais gen ricos poss veis Sendo assim o que se esperaria encontrar em um PSAC independentemente de como foi implementado s o os componentes e elementos b sicos recomendados pela OACI 1 Pol ticas e Objetivos do Provedor de Servi os 1 1 Comprometimento da gest
4. gt lt ANAC Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Exemplo n 2 Voo de ultraleve Neste exemplo vamos tentar ser bem pr ticos e objetivos 1 Perigo gen rico Perigo de acidente em qualquer uma das fases da opera o com ultraleves 2 Conseqii ncia gen rica Les es ou morte do tripulante e ou passageiro pessoas no solo al m danos materiais aos bens p blicos ou privados ou ao pr prio ultraleve decorrentes de acidente 3 Distribui o dos perigos em fam lias F1 Inspe o e manuten o do equipamento F2 Prepara o para o voo opera o em solo e hangaragem F3 Fase da decolagem F4 Fase do voo em cruzeiro F5 Fase do pouso F6 Condi es atmosf ricas 4 Componentes espec ficos do perigo divididos por fam lias 1 1 Manuten o preventiva ou corretiva de motor executada de forma deficiente 1 2 Manuten o preventiva ou corretiva de c lula executada de forma deficiente 1 3 Manuten o preventiva ou corretiva de h lice executada de forma deficiente 2 1 Inspe o de pr v o feita de forma deficiente por piloto amador 2 2 Perigo de acidente na prepara o para decolagem ou ap s o pouso 2 3 Danos ao equipamento na movimenta o e hangaragem 3 1 Perigo de colis o com animais na pista durante a decolagem 3 2 Perigo de acidentes por imperfei es na pista durante a decolagem 4 1 Choque com linha de alta tens o em cruzeiro 4 2
5. gt lt Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR ANAC essencia Mas como se inteirar mais profundamente sobre como funciona um SGI A ABNT disponibilizou recentemente a norma NBR 16189 2013 Diretrizes para a implanta o de um sistema de gest o integrado em organiza es do setor aeroespacial Ela apresenta orienta es para integra o dos diversos sistemas incluindo o SGSO Estrutura da norma proposta pelo grupo de trabalho ELEMENTOS DO SISTEMA DE GEST O INTEGRADO Pol tica e Objetivos do SGI Gerenciamento do Risco Garantia do Sistema 44 Promo o Para mais informa es consulte ABNT Associa o Brasileira de Normas T cnicas foro nacional de normatiza o certificadora de produtos e sistemas http www abnt org br ABNT CB 08 Comit Brasileiro de Aeron utica e Espaco CE 08 030 40 CONDICOES AMBIENTAIS EM AEROPORTOS http www abntcatalogo com br norma aspx 1D 258764 89 12 A manuten o do sistema Como come amos h relativamente pouco tempo com a introdu o dos conceitos do PSOE e SGSO falamos e escutamos muito falar sobre a fase de implanta o desses sistemas Temos entretanto que considerar desde o in cio que eles devem ser implementados e depois mantidos e bom pensar nisso desde o come o O conceito de melhoria cont nua se aplica e Aos processos Seguran a operacional propriamente dita e e Tamb m ao pr prio sistema 12 1 3 Indica o da pessoa respons vel por c
6. 9ABAOJA Y epeo e Z A SOUBW ojad 811030 ejuanbajj G 5 Oe Z A Souaui ojad 311030 V 09101 09SIY op pep l qeqoid oe3iugaq Seje su ld l x3 op ap sezue N soosiy 99 J 10 ap jeuoissyosd Jei eAv 02 2 8 012 18 el 2 9 10 OEN jesu w oe3ua1nueJ wN qz Z 10 oe3ug nueui ap esaidwa 1ejipne 1equeduio3y 41 2 18 10 oeduaynuew O uaWIPaI0ud Jejuauinaop Je10uldy e Z g 10 OEN 01100 no 59099 9 199 opuejaJJe3e sepanbeJed op ipamnns eujej Jod Jeioued eunueqy 2 2 jesu w oe3ua1nueJw B 2 10 sosobued 9juauj erouajod SO1U A ojejal 190 q Z 1 79 10 O U9uJIpa20Jg Je1ouludy qz L L8 10 0 U9UJBUI9J Janay EZ g 10 OEN 01140 ABA01d 0109 Ul02 ejsipanbejed 01u9 0I 0j3eduil Opue19JJe2e sepanbeJed op Jenjnggsa euje no einuiage 2 opejsa new wa sepanbeleg 2 2 0 U uJID3301d qz e1qop 021580 1 eZ 10 Jeyuawinsop Jejouiudy qu L zg 10 10 e1994 ep SSEI2 nb y y leny e3e no ozu wa opuesneo o lqo wn je wos no ojos o WOd e sSIpanbesed eossed ep ojoedu AE CIEI Juge no Juge ogu seponbeseg OVISIND INI 214 9
7. errados Mas o que vai acontecer se voc a Esquecer ou desprezar algum perigo b N o analisar apropriadamente os riscos c N o adicionar as barreiras adequadas ou d Inserir algum novo perigo n o identificado ao tentar mitigar riscos j analisados N o atingir o objetivo principal de todo o processo que tornar a sua opera o mais segura Melhoria Cont nua do GR bom ficar alerta porque o GR n o um processo est tico que voc faz uma nica vez e acabou Ele sempre pode ser aprimorado Reveja O processo sempre que a alguma empresa com equipamentos ou processos semelhantes experimentar algum incidente ou acidente para ter certeza que o mesmo n o acontecer com voc b algum colaborador da sua identificar algum fato novo c a ANAC ou qualquer outra autoridade empresa Nota Ver tamb m 0 documento do MS ICG Development of Common Taxonomy for Hazards E http www skgbrarg aero bookshelf books 1 7 7 4 pdf apontar algum novo elemento que passou despercebido por voc ou d problemas forem detectados em auditorias internas Entenda a utilidade da ferramenta 0 GR assim como algumas outras ferramentas gerenciais como por exemplo as da qualidade tem dois objetivos fundamentais 1 forgar voc a abordar o assunto de uma maneira sistem tica e padronizada Nao menospreze a sua utilidade gt lt o ANAC 2 manter registros do que voc
8. es mais seguras 112 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Para os profissionais que atuam diretamente na area da aeronavegabilidade foco deste guia observem sempre os elementos b sicos antes de executar as tarefas e Eu estou habilitado e a organiza o homologada para esse tipo de servi o Tenho todo o tipo de documenta o na ltima revis o necess ria Tenho todos os treinamentos requeridos e v lidos Disponho de todo o ferramental convencional ou especial requerido e em boas condi es e Disponho das pe as de reposi o emateriais adequados para realizar a tarefa Disponho da rea limpa e organizada e infraestrutura adequados para realizar o servico Preciso de ajuda Estou bem f sica e psicologicamente para a tarefa Um SGSO bem implementado e uma cultura focada na seguran a servem para proteger n o s os usu rios da avia o mas tamb m para nos resguardar profissionais da avia o em caso de uma fatalidade Esteja sempre pronto para demonstrar que voc fez o poss vel e o imposs vel para evitar que algum acidente viesse a ocorrer Por outro lado um sistema mal implementado pode nos levar a sentir uma sensa o de seguran a que pode n o existir A n o ocorr ncia de acidentes pode ser sorte e n o seguran a Direitos dessa publica o reservados para ANAC Ag ncia Nacional de Avia o Civil AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL
9. o ou situa o O importante nesses casos n o criticar quem fez ou questionar Como voc n o pensou nisso 9 E sim perguntar Isso pode ocorrer na nossa opera o Consigo enquadrar esse perigo em alguns dos GR j elaborados Que medidas devo tomar para evitar que algo parecido ocorra em nossas opera es Independentemente de serem concorrentes comerciais os PSAC n o s o concorrentes na seguran a Os acidentes causam preju zos imagem e consequentemente financeiros para todos Por esse motivo a Autoridade incentiva um intenso interc mbio entre os PSAC na identifica o de perigos e a es corretivas Divulgue suas boas pr ticas e aprenda com as dos outros provedores que exercem atividades semelhantes Alguns anos atr s uma ventania causou o tombamento de v rios helic pteros n o estaiados em Maca causando muitos milhares de d lares em preju zo Naturalmente que as condi es clim ticas variam de regi o para regi o mas sabendo deste acontecimento seria bastante prudente que os operadores de outras empresas e regi es avaliassem a possibilidade de algo semelhante ocorrer com suas aeronaves 67 X ANAC Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR E o Bow Tie o que No exemplo n 1 fizemos menc o a uma ferramenta chamada Bow tie PREVENC O RECUPERACAO AMEACA AMEACA AMEACA PERDA DE CONTROLE CAUSAS MEDIDAS DE MEDIDAS DE RESULTADO POTENCIAIS CONTROLE RE
10. o ideal nesse caso zero eventos Mas como isso na pr tica pode ser inexeq vel podemos definir um valor ideal ou meta para o indicador e outro inaceit vel 84 Nota Podemos trabalhar s com soma sem dividir pelo total dos pesos Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL NAC Uma vez definido o que seria ideal aceit vel e inaceit vel o pr ximo passo monitorar o desempenho e ir adotando medidas para corrigir as tend ncias indesejadas Acompanhamento por parte da ANAC NASO e NADSO Agora quej conhecemos um pouco sobre o que performance e como os indicadores ajudam a acompanhar o desenrolar do desempenho podemos falar um pouco sobre o que NASO e o que NADSO De acordo com a proposta da OACI os pa ses devem estabelecer par metros que permitam o acompanhamento dos seus desempenhos no que se refere seguran a operacional Se pensarmos um pouco na verdade o desempenho da seguran a operacional de um dado Estado na verdade o reflexo da performance geral de todos os seus PSAC O esquema a seguir talvez contribua para um melhor entendimento do assunto Pol tica do Estado para a Avia o Brasileira Diretrizes e Objetivos definidos pela alta dire o cada PSAC para atendimento das orienta es da ANAC defi atender as pol ticas de Estado 85 O Estado em quest o por meio da Autoridade de avia o civil define p
11. z ed euaje ap seed ez Z g seJeueq ezz 0 eiougnbasuoo esed 2001 0 MAZ Ma ese SE LEQ sewsaw JLJOPY Sa g eAn sop sao3eJedo ap seaJe seu seossad ap ogena esed pullului apepi seossad S9 9 e n sep ossage op opuiuyap SU W09 Sop op ejusumnouw no ojuawipasoud je1ogej3 pe z z Lg 9149pDe E 0251 ap seaje se aJqos 20 een aqn 20J8e Op soJquiaul Wwod s903e1ado seu sobued QUN S NUB1S A 508 Opueyaje leny S02SIH Sse BIDB OIF ep nb u H SOP S JULJISIA SOL opue1i e Buyaug ap ojuauirpeooud uin Jejuaua du Z Z g 905a1109 SejsodoJd seslaeg ep 128212 seoe d ulgjsix e Z Z s u SIXJ 50291 seulaueg OJOS ou so n3 A s0 q0 e souep souanbad no seossad e S A s 0s Jesned opuapod 291 94 10 3A9 e1n n op saued Seino ap oj9edu qZ Z A en n oudoJd o opulnioul SOAI EIIUBIS SOJGIUBUIL sozinfeJd opuesab sojnaian sojalgo wos no eyoui no oe3e nnul opuesneo seossad w09 391 94 ep anbou 622 oBuad op eiouanbasuoj 18495 w ojos ou oe3eJado osnod o sode no xe eJed oedeuedaid eu ajuapioe ap obuad ZZ oBuag 3021 199053 s u uodul02 ajuaploe ap Sajua11099p sopeaud no so liqnd suaq soe sren zew souep wale ojos ou seossad osafessed no a o olid op no saose vI9N3n03SNO2 ETE EE ER TD P OV
12. Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Conhe a mais a respeito Material de orienta o n o destinado para uso em miss es oficiais pelos INSPAC ou na implanta o manuten o do SGSO pelos PSAC Este material n o substitui a legisla o aplic vel nem autoriza seu descumprimento ANA AG NCIA NACIONAL Superintend ncia de DE AVIACAO CIVIL Aeronavegabilidade Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Conhe a mais a respeito Apresentac o Siglas e defini es 1 Conceitos b sicos do SSP e do SGSO 2 Componentes e elementos do sistema Componente 1 Pol ticas e Objetivos Componente 2 Gerenciamento de Risco Componente 3 Garantia da Seguran a Operacional SAFETY ASSURANCE Componente 4 Promo o da Seguran a 3 Rela o entre o PSO e o SGSO 4 Cultura de seguran a nas empresas e o conceito de cultura justa 5 O que e o porqu do accountable no sistema 6 Considerac es sobre os requisitos 7 Fundamentos para a implantac o 8 Gerenciamento de risco o corac o do sistema 9 0 que temos que saber sobre a garantia da seguranca operacional 10 Desempenho amp indicadores 11 Integrac o de diferentes sistemas SGI 12 A manutenc o do sistema 13 Detalhes do Gap Analysis 14 Incorpora o da TI aos sistemas 15 Vamos falar um pouco sobre auditorias 16 Desempenho e indicadores 17 Considera es finais SUM RIO Apresenta o Este guia deve ser
13. es excepcionais no m nimo eventos relatos condi es latentes necessidade de recursos oportunidades de melhoria no sistema e pontos da opera o em condi es mais cr ticas sendo monitorados pelo sistema de gerenciamento de risco 4 Safety communication 4 1 Training and 15 Terum processo documentado e implementado que garanta promo o education do sistema e os treinamentos necess rios e que inclua no m nimo a Treinamentos internos abrangendo os principais processos e 4 2 Safety procedimentos associados ao SGSO da organiza o na profundidade communication requerida b Treinamentos externos abrangendo os principais processos e procedimentos associados ao SGSO da organiza o na profundidade requerida c Promo o da Pol tica e divulga o dos objetivos d Divulga o das li es aprendidas com o SGSO e Treinamento e divulga o do processo de melhoria cont nua com base no PDCA e f Treinamento em metodologias de identifica o da causa raiz de n o conformidades condi es latentes e falhas ativas bem como e procedimentos de corre o e acompanhamento 39 AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL e NAC Assim como na implantac o de um sistema da qualidade s com os requisitos b sicos fica dif cil implementar e avaliar o sistema pois s sabemos o qu necess rio Temos que entender bem a raz o de ser de cada requisito e ter uma vis o do todo para definir o co
14. o da probabilidade e da severidade a eles associados Risk The assessed predicted likelihood and severity of the consequence s or outcome s of a hazard Ref SM ICG 49 NAC AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL enunuo euou gu sojueuieuueduuo9e sojad staapsuodsal sojad sopeJossasse saJo1nijsul no sadinba ap s3jau sop 085129 pnunuo enoyjaw eed sei9u pu8 sopep e1Ue suoo e19 09 WOI 9Ae1I92 y oede ap soue d sojuaueyueduode sojad sigAesuodsai soe 19110981 anb eqnj0Jae op ajuasab aAju ou oesi2a opejuauinoop oe3e ouejd onunuo9 ojuauiequeduio3e 0e3eJado ep 08SIA81 sode 1 guy op euossesse w09 BLIOJAJIP SAIU Wa OBS 29 1 6124 OBS 2 D asijeue odnj6 Janbay og pbinu 1 02 GOS SOIS WOI 1 egn ooJae op pueog YSIH gH Op oyuauleJossasse wo3 9 qeyunoo2e op jeun oesi2e q elosi2ap apepljiqesuodsay J aidsag ouanbag esapoyy 8 OSHO ET ejeipaull op e Janbay sienje s903Ipuoo seu 1 oe3eJad 5 0119 19 oedeiene ap 991pu 5008 e 10L dnS 8AeA0JdUJ tunu e12u941020 eAne128dx3 soue 8 Z ap O PAH UI unu 612941020 eAne128dx3 jeuoisea0 g OP Z A SQUAW ojad 91109 s s ul sias
15. otermo que mais se aproxima do conceito original em ingl s Para entender melhor o assunto vamos olhar o tema sob diversos pontos de vista Considerac es sobre a imputabilidade Primeiramente n o podemos desconsiderar o fato de que lidamos com vidas humanas e bens de valores elevados e que algu m tem que ser responsabilizado civil e ou criminalmente se algo der errado Sendo assim o aspecto da imputabilidade apesar de nao abranger toda a extens o do termo em ingl s est sim inserido no contexto Encontrar culpados apesar de ser uma cobranca da sociedade nunca foi o foco dos rg os envolvidos com preven o e investiga o de acidentes isso caberia justi a e sim evitar que fatos semelhantes venham a provocar novos acidentes similares Entretanto talvez o principal motivo para a OACI inserir no SGSO e tamb m no PSO a figura do accountabletenha sido a constata o de que o respons vel prim rio pela seguran a das opera es em qualquer organiza o na verdade a alta dire o que toma decis es que afetam direta ou indiretamente os n veis de risco Dependendo do porte da empresa essas pessoas podem n o estar diretamente envolvidas com a opera o e tem uma preocupa o eminentemente financeira Ter o lucro como objetivo n o de forma alguma um pecado mortal mas coloc lo acima da seguran a Em algumas ocasi es os respons veis diretos pelas opera es que seriam os gerente
16. sepeoyiuep see YO OYN 901100 op 0 180010 sep o1Jedai 1910 ep oawad i e e einugnbasuoo eJed e3139 1 e eed epeuorouaui ye g elos ng eg EH LEQ BUS erg ei9ugnbesuoo e eed sepejope SEH LEQ Sewsay p e G g ii 1N eed o sIA 1d ii Wa Z8A ejad opueoA welajsa anb xed eyed opueuioo oldnp op euojeBuqo oe3ouieg e v 1g 79A BLAWG O1si aJduil ap 001 ss 30 ejed 001 ss opuezijeej HO OYN eed sejsinaid sejreueq leny soosiy Sse E1958914 ep nb u H welajsa anb sosabessed sop JPWJOJUI esJ9AUO2 D anb ouisaui eingid oe3er eAe euin en 3ur anb ozuaw pasosd 9109089 euinDje uyaq 77 8 905a1109 SejsodoJd sesiadeg eJlaJieg ep 8I9p31J3 Ul SIX ORN E S u SIX4 soosiy 98 1 Sse e 9 eAjn oe sopeJepoui no souanbad souep a seossad se SPIPAW no Sana S QS e7 q osnod o 9jueJnp ejsid eu sao3iejiedul Z G 18101 no a 9 enn oe souep sapueib seossad se senas e sepeJapoui oga anb saosa e osnod o ajueJnp ejsid eu SIEWIUY q seoss d se sepeJapoui S QS ap sapepi iqissod 0100 seinBasul sao3ipuoo wa osnod opue310J 010 10 eu no sopupulo2 SOU 8104 e p oBuad op elouanbasuo quiabessed ooiued no 8 01 u03s
17. O que se possa estabelecer uma compara o entre os resultados f rmula que envolva o conceito de peso para expressar maior importante a regularidade para Tamb m podemos idealizar uma relev ncia no nosso caso para a seguran a de um determinado evento com rela o a outro Vejamos um exemplo simples na rea Aeronavegabilidade Evento mensal edido de extens o de itens MEL Reincid ncia de itens MEL Reincid ncia da mesma falha ap s troubleshooting Pe as recebidas do estoque com problemas Manuten es n o programadas Falhas em sistemas cr ticos Atrasos na opera o causados pela manuten o Total Nesse exemplo se um operador resolvesse criar um indicador que Er 5 4 4 3 2 3 3 24 resumisse os eventos associados manuten o que a dire o considerou como cr ticos ele poderia Ter um indicador direto sem computar pesos para os eventos cr tico de manutengao IECM 1 Dados coletados coluna a 5 4527 42 7 43 2 2 451 Bi Ter um indicador direto computando pesos para os eventos cr ticos de Nota Podemos trabalhar so com a soma m dividir manuten o IECM 2 75 A elo numero IECM 2 Dados coletados coluna a 5444443424343 de 5 E Soma dos pesos E 11 meas considerados Indicador Atual timo Meta Alerta Inaceit vel IECM 1 1 2 6 0 17 3 4 1 IECM 2 22 0 L5 2 6 27 Em ambos os casos temos que considerar o que seria a condi
18. com voc e com a Autoridade e Sistemas dessa natureza e complexidade passam por um processo de amadurecimento nao nascem prontos Va melhorando os processos e adequando o manual de SGSO a medida em que as coisas forem se concretizando tomando corpo e demonstrando eficacia e e Mantenha sempre um olho na parte e outro olho no conjunto Se ainda tiver d vidas releia o cap tulo 4 Ele traz dicas preciosas do que se espera de cada componente e elemento Os diversos pa ses e grupos de estudo que t m se dedicado ao assunto dividem a implantac o implementac o em tr s ou quatro est gios Discutiremos mais o assunto no cap tulo 17 que trata de auditoria de SGSO Basicamente a maturidade do sistema poderia ser classificada como e Est gio 1 O PSAC analisou a sua organiza o imaginou como vai implantar o sistema e elaborou manuais documentou os procedimentos definiu formul rios e tem toda essa etapa documentada e aprovada pela dire o da empresa e aceita pela Autoridade Est gio 2 O que foi planejado come a a ser colocado em pr tica e existem registros e evid ncias suficientes mesmo que poucos para demonstrar para a Autoridade que os processos est o rodando e come ando a mostrar os resultados Est gio 3 O sistema j pode ser considerado maduro e tem uma vasta gama de evid ncias e registros para comprovar para a Autoridade que tudo funciona de forma satisfat ria A organiza o agora
19. comentou com os seus pais eles provavelmente foram contra Mas voc decidiu argumentar e perguntou os motivos pelos quais eles discordavam da pratica de paraquedismo Eles provavelmente justificaram apresentando a consequ ncia desastrosa que poderia advir da pr tica desse esporte Voc vai se esborrachar l no chao meu filho Como voc deve ter continuado a insistir com seus pais em saltar porque todos os seus amigos decidiram praticar paraquedismo eles provavelmente devem ter comecado a fazer algumas pondera es importantes a Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Componentes espec ficos do perigo 1 O paraquedas pode ter sido mal dobrado 2 O paraquedas pode estar em mau estado de conserva o e 3 0 paraquedas pode ser inadequadamente operado pelo paraquedista Obs Vamos considerar somente 3 pontos para simplificar o exemplo Um especialista desdobraria este t pico em in meras outras possibilidades Sevoc ainda n o desistiu vaiter que convencer a sua m e que os perigos que ela apresentou t m poucas chances de se concretizar pois muitas medidas j foram tomadas para evitar que essas falhas transformem o salto em uma trag dia A tabela a seguir pode ajudar a convencer seus pais de que o paraquedismo n o t o arriscado quanto eles imaginam http www cbpq org br legislacao php Defini o de risco a avalia o das consequ ncias ou impactos de um determinado perigo em fun
20. devemos verificar se existem requisitos adicionais definidos pala ANAC para o tipo de certifica o ou atividade da organiza o Vale a pena perder um bom tempo nessa verifica o para evitar esfor os desnecess rios ou esquecimento de aspectos importantes do 9650 Conforme comentado no cap 9 para cada item voc chegar a uma dessas quatro conclus es O requisito n o se aplica ao seu tipo de organiza o ou atividade NA N o aplic vel realidade O que voc ainda tem que fazer e Sua organiza o n o tem absolutamente nada do que requerido para aquele item em particular NC n o conforme e Sua organiza o tem alguns elementos ou atende parcialmente o que requerido para aquele item PC parcialmente conforme e Sua organiza o j tem o que requerido naquele item devidamente documentado em opera o e existem evid ncias que comprovem isso conforme Fique atento a esses aspectos importantes j mencionados Cuidado quando responde CF pois a partir dessa decis o voc n o tomar mais nenhuma a o com rela o quele item em particular Tenha certeza de que sua organiza o atende plenamente ao que est sendo pedido N o v descobrir s na hora da auditoria que faltava algum detalhe Parcialmente conforme PC muito parecido com n o conforme Se achar que isso pode atrapalhar trabalhe somente com CF ou NC gt lt Guia PSOE ANAC am
21. ent o n o n o poderia Em uma empresa com uma certifica o de qualidade a melhoria cont nua um requisito Corrigir uma n o conformidade diferente de corrigir a causa da n o conformidade Por isso existe o termo causa raiz Quando corrigimos a causa melhoramos o sistema quando corrigimos a n o conformidade s tapamos um buraco que ir aparecer novamente Se isso importante para a qualidade imagine para a seguran a No cap tulo 15 falamos um pouco sobre ferramentas da qualidade Pesquise um pouco mais sobre o assunto e aprenda a us las com desenvoltura PSO no caso do Estado Autoridade esse componente um pouco diferente Ele prop e uma nova forma detratar a vigil ncia continuada por parte do Estado Tradicionalmente a Autoridade visitava todos os provedores em intervalos regulares e de maneira uniforme E essa n o era uma abordagem adotada somente pela ANAC era uma recomenda o da OACI para todos os pa ses a Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Sem sombra de d vidas essa uma forma de abordar a fiscaliza o mas consideremos alguns aspectos as fiscaliza es e auditorias s o em verdade uma fotografia quando muito uma radiografia da organiza o n s sempre nos preparamos para sair bem na foto a preocupa o da organiza o deve ser com o dia a dia das opera es e n o com a foto Se estivermos sempre bem arrumados podemos tirar
22. http www skybrary aero index php Safety Management Systems International Collaboration Group SM ICG Principais participantes do Safety Management International Collaboration Group SM ICG European Aviation Safety Agency EASA Europa United States Federal Aviation Administration FAA EUA Agencia Nacilnal de Avia o Civil ANAC Brasil Transport Canada Civil Aviation TCCA Canad Civil Aviation Safety Authority CASA Austr lia Civil Aviation Authority of New Zealand Nova Zelandia Siglas e defini es ANAC CAA GR OACI PNAC PSAC PSOE ANAC PSO BR SGSO SM SM ICG SMS SSP APRS Vigilancia continuada Ac o fiscal Fiscalizac o Ag ncia Nacional de Avia o Civil Civil Aviation Authority designa o gen rica para as autoridades de avia o civil de qualquer pa s Gerenciamento de Risco Organiza o de Avia o Civil Internacional Pol tica Nacional de Avia o Civil Decreto 6 780 de 18 de fevereiro de 2009 Provedor de Servi o de Avia o Civil Programa de Seguran a Operacional Espec fico da ANAC Programa Brasileiro para a Seguran a Operacional da Avia o Civil Sistema de Gerenciamento de Seguran a Operacional Safety Management Safety Management International Collaboration Group Safety Management System State Safety Programme Aprova o para retorno ao servi o A o da Autoridade de Avia o Civil sobre seus regulados com o intuito de garantir que mante
23. identificou como analisou e que provid ncias tomou para minimizar os riscos Isso o ajudar a evitar incidentes e acidentes Contudo caso eventualmente eles ocorram isso n o vai isent lo das responsabilidades mas poder auxili lo a comprovar que voc fez tudo o que estava ao seu alcance para evitar o evento Fam lia de Perigos Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Voc nao tem como atacar um problema com plexo de uma Unica vez Tem que desmembra lo em pequenas partes e solucionar uma de cada vez principalmente porque os recursos s o limitados e devem ser priorizados Ajudar na prioriza o do que atacar primeiro outra grande vantagem de um GR bem feito Uma boa dica para fazer um GR bem feito ser organizado Pode ser uma boa id ia agrupar os perigos em fam lias Isso reduz a chance de esquecimentos e facilita as an lises Veja a seguir os exemplos Em um operador OPERA O Defici ncias nos registros de bordo solo Treinamento inadequado Defici ncias no despacho da aeronave Fadiga dos tripulantes Problemas na decolagem Defici ncias de comunica o a bordo Problemas no voo Defici ncias de comunica o bordo terra Problemas no pouso MANUTEN O Defici ncias no controle de ferramental calibr vel ou n o Problemas na troca de turno Defici ncias nos registros de manuten o Defici ncias no controle do supr
24. in cio da produc o R Ontem foi domingo e n o tinha ningu m para acionar a bomba 3 Por que a bomba n o foi acionada ao final da ultima produ o de sexta feira conforme o nosso padr o de opera o R Foi acionado sim mas como n o terminamos a produ o da sexta feira tivemos que usar parte da gua na produ o de s bado 4 Por que a bomba n o foi acionada no final da produ o de s bado R Porque o funcion rio da rea de manuten o n o veio para a f brica no s bado 5 Por que o funcion rio da manutenc o n o veio junto com o pessoal do processo industrial R Porque ele nao foi convocado pela rea de planejamento da f brica fonte http dicasdegestao blogspot com br 2007 09 tcnica dos 5 por qus html 7 ur Mrne Procure saber mais sobre as 7 ferramentas de qualidade e comece a praticar yor que 7 V Jj 17 Considerac es finais Chegamos ao final do nosso guia Esperamos realmente que alguma luz tenha sido lan ada sobre essa nova abordagem para a Seguran a Operacional em todos os segmentos da Avia o Civil N o temos a pretens o de saber tudo ou de sermos os detentores de verdades absolutas Durante o tempo de prepara o deste guia j ocorreram mudan as no cen rio nacional e internacional Logo n o vamos nos iludir o que sabemos hoje pode n o ser a realidade de amanh Se o conte do deste trabalho apenas criar novos questionamentos sobre o
25. o e responsabilidades 1 2 Imputabilidade nos assuntos relativos seguran a 1 3 Indica o da pessoa respons vel por centralizar os assuntos de seguran a ponto focal 1 4 Coordena o do Plano de Resposta a Emerg ncias 1 5 Documenta o do SGSO 2 Gerenciamento de risco 2 1 Identifica o dos perigos inerente sua atividade 2 2 Avalia o e mitiga o dos riscos REQUISITOS M TODOS ACEIT VEIS DE CUMPRIMENTO 3 Garantia da Seguran a Operacional 3 1 Monitoramento e medi o da performance da seguran a MATERIAL DE 3 2 Gest o das mudan as 3 3 Melhora continua do SGSO E DIVULGACAO 4 Promoc o da seguranca 4 1 Treinamento e educa o 4 2 Comunica o dos assuntos relativos ao SGSO TREINAMENTO Como frisamos desde o inicio deste guia tratamos aqui dos assuntos de uma maneira did tica e gen rica As particularidades dos requisitos de SGSO para cada tipo de PSAC est o descritas no RBAC espec fico que rege cada segmento da avia o Para facilitar o entendimento apresentamos o quadro a seguir gt AG NCIA NACIONAL O ANAC c ESTRUTURA BASICA Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR REQUISITOS M NIMOS 0 PSAC DEVE 1 Safety policy and objectives 1 Management commitment and responsibility 1 2 Safety accountabilities 1 3 Appointment of key safety personnel 1 4 Coordination of emergency response planning 1 5 SMS documentation 2 Safety
26. o o grupo de implanta o do SGSO ou alguns poucos apaixonados pelo tema Se a alta dire o n o compra a id ia de que a seguran a pode ser melhorada com a implanta o do sistema ningu m mais vai comprar E isso serve tanto para os PSAC como para as pr prias autoridades 28 Podem ser montados grupos de e mails agrupando os profissionais fun es correlatas para dissemina o de informa es relevantes e pertinentes a cada segmento no que se refere ao PSO ou SGSO Uma boa forma de atender e evidenciar o requisito de promo o e dissemina o tanto para o SSP como para a certifica o NBR ISO 9001 2008 o uso de 5 jornal interno e ou newsletter digital Isso permite uma ampla dissemina o das informa es e traz tamb m a vantagem de ser de f cil comprova o em auditorias inclusive do conte do divulgado Por esse motivo t o importante que a alta c pula entenda o porqu de a OACI est dando uma import ncia t o grande ao tema Grande a ponto de criar um Anexo espec fico s para tratar do tema Gerenciamento de Seguran a Operacional Anexo 19 Mais importante e mais convincente do que um marketing bem elaborado s o os exemplos de comprometimento que s podem partir do mais alto escal o de cada organiza o 3 Relac o entre o PSO e o SGSO De uma forma bem gen rica dizemos que o PSO o SGSO aplicado ao Estado mas claro que n o se trata s disso O PSO um sistema que dev
27. podemos concluir que nada precisa ser feito e que nenhuma barreira adicional precisa ser criada mas nunca podemos supor que o que ocorreu com o vizinho n o ir ocorrer conosco sem analisar profundamente As an lises devem sempre ser registradas Elemento 2 2 Avalia o e mitiga o dos riscos Abordando o assunto de maneira bem simpl ria um perigo passa a se chamar de risco depois de ter sido analisado Existem atividades que imputamos como perigosas como por exemplo 1 Mergulhos em cavernas 2 Escalar o Annapurna 8 091 metros Nepal desde a primeira tentativa em 1950 Anna purna foi escalada por mais de 130 pessoas mas 53 morreram tentando escalar 3 Tourear 4 Surf em ondas gigantes Calif rnia e Hava cerca de 20 m Essas atividades s o perigosas porque muitas coisas podem dar errado e as consequ ncias ser o quase sempre ferimentos graves incapacidade total ou parcial permanente ou mesmo a morte gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC se CIS SSS Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Voc nao tem como fazer nada para reduzir os riscos dessas atividades sem antes fazer uma an lise detalhada e identificar tudo que pode dar errado O que poderia dar errado nessas atividades 1 Mergulhos em cavernas Se perder acabar o ar do cilindro ataque de animais embolia afogamento 2 Escalar o Annapurna Morrer congelado quedas queim
28. 051434 BAJ8S81 o u uledinb op eaneuione 6 e1 1 18 0juauleuiam 8 8 s903981107 seysodold 9 10 OEN e1994 0199 no Saosa seuiissiAeJ6 Opue19JJe2e sep anbeJed op Jau no jelued eunuaqy z O UBWIP89014 q 021580 ojuswBulal B sa ua sixy soosly seJlaJleg sse 01140 ABA01d 0109 WOd ejsipanbejed 01u oiA 0 3eduil Opue19JJe2e sepanbeJed op 1 oeN L oBuag op elouanbasuo jew opis 13 pod sepanbeseg oBuag sooji28ds3 sajuauodwo4 VIININOASNOI 10 10 7 TIN A8 UE s q 5029 e1994 ep SSEI2 nb y y 021 0102150 0919 yuedwooy 97 9 021 0102150 0215 1 Jin ou 016 8 S90591109 seysodoJd 98 10 OEN 10 OEN e1934 O USWIP99014 qz ezg 0juauilpaooJd 0 oyuaweula e saqualsixy soosiy seJloJJeg Sse 01100 no saose seulissjAeJD opuejaJJe3e ejsipanbeJed op ojua oIA ojoedu Opuejaese sepanbeJed op eipJej eynJeqy z 0110 ABA01d 0109 0 Ul09 ejsipanbejed op 01u oiA 0j3eduil Opue19JJe2e sepanbeJed op einuage OeN L oBuag op elouanbasuo puinjou ejsipanbej
29. Autoridade ou por organiza es reconhecidas pela ANAC Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Elemento 4 2 Comunicac o e disseminac o dos assuntos relativos ao SGSO Promoc o sensibilizagao e disseminagao Paralelamente aos treinamentos tradicionais a formac o de uma cultura de seguranca requer a es complementares que envolvem o uso de diversas ferramentas O Componente 4 requer que sejam tomadas a es no mbito interno e externo nesse sentido Naturalmente que ser o requeridas estrat gias ferramentas e conte dos distintos para atingir eficazmente p blicos diferenciados No caso da PSO conforme anteriormente mencionado entendemos como p blico interno seus servidores e como externo os PSAC J emsetratando do SGSO entenderemos como p blico interno os colaboradores da pr pria gt AG NCIA NACIONAL O ANAC se empresa e como externo os prestadores de servi os que de alguma forma venham a impactar na seguran a das opera es em fun o da natureza de suas atividades Mas o que queremos comunicar promover ou disseminar Basicamente pol ticas objetivos id ias metas conceitos resultados dos indicadores e tudo mais que consolide o sistema e dissemine essa cultura voltada para a seguran a operacional N o nosso objetivo dar receitas de bolo mas a v o algumas dicas de metodologias adotadas e normalmente aceitas nas implanta es de sistemas de qualidade e que em geral funciona
30. a Autoridade de Avia o Civil Neste ponto bom deixar claro que o accountable n o transfere para o representante a imputabilidade apenas a centraliza o dos processos relacionados ao PSO ou SGSO O termo ponto focal define bem o papel desse representante Elemento 1 4 Coordena o do Plano de Resposta a Emerg ncias PRE Como podemos ver na tabela da p gina 13 este elemento n o consta do lado do PSO somente do SGSO Ele sempre foi exigido para empresas de grande porte RBAC 121 Mesmo com todos os cuidados que s o tomados os acidentes acontecem e as empresas t m que estar preparadas para eles Dentre os v rios t picos cobertos pelo PRE e dependendo do porte e atividade das empresas temos dentre outros Estabelecimento de uma sala de crise que o local de onde as a es ser o coordenadas Que recursos devem ser disponibilizados na sala de crise Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Quem e como ser o geridos os recursos necess rios Como ser feito o atendimento s v timas fatais e n o fatais Como ser feito o atendimento s fam lias Quem estar autorizado a falar com a imprensa e que informa es pode e quais n o pode dar Elemento 1 5 Documentac o do SGSO N o basta dizer como as coisas ser o feitas tudo deve estar documentado Como documentos nesse caso entenderemos manuais de procedimentos e registros N o custa lembrar que em se tratando de manuais
31. a corre o pode ser a cria o de uma barreira efetiva ou o aperfei oamento da barreira existente 6 As barreiras criadas ou aperfei o adas devem ser reavaliadas para garantir que foram eficazes pro duziram os resultados esperados e tamb m para nos certificarmos que ao resolver certos problemas n o criamos outros introduzimos novos perigos 7 Neste exemplo note que mesmo com a redu o da probabilidade de ocorr ncia a severidade n o foi reduzida e por esse motivo a opera o ainda permaneceu na rea amarela e deve continuar sendo monitorada Por essas particularidades a defini o da matriz deve ser adequada ao tipo de opera o Nesse caso 0 risco sempre elevado em fun o da severidade da consequ ncia ser invariavelmente um acidente com prov vel bito 8 A ltima coluna faz referencia ao m todo Bow Tie que uma outra ferramenta que vai al m da preven o S o propostas medidas de recupera o caso todas as barreiras falhem e o acidente venha a ocorrer Neste guia apenas descreveremos o Bow Tie sem entretanto entrar em detalhes 9 Perceba que um exemplo simples com apenas tr s perigos se desdobra e gera a necessidade de muitas a es que devem 54 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR NOTA IMPORTANTE N s bis me GR para reescrever o que ja b E rever o que j est m Este 2 exemplo O que ja esta definido no pai de fabricantes n s simplesmente x 5 N
32. a vida de todos Com ela podemos transformar as informa es em gr ficos que facilitam em muito a nossa interpreta o dos resultados MEL A CL gt gt ANAC wu Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Neste t pico vamos dar alguns exemplos gen ricos e fazer alguns coment rios Como cada caso um caso n o temos como dar nenhuma receita mas os exemplos e coment rios podem te ajudar a pensar no seu caso em particular A Empresa de reflorestamento Num primeiro momento uma empresa como essa deve querer saber quantas das arvores que sao plantadas conseguem atingir a fase adulta Logo deve ter um indicador do tipo e 4 total de rvores a atingir a fase adulta Indice de sucesso 96 total de rvores a atingir a fase adulta Em breve isso pode n o ser suficiente e ela vai querer saber sobre o que ocorre com as que n o vingam Ela ter ent o que descobrir Quantas morrem por falta de gua FA e Quantas s o afetadas por pragas ou insetos Pl Quantas s o destru das pelo homem ou animais HA Quantas perecem por adubagem inadequada Al Nesse caso ele poderia criar um ndice do tipo 2 FA PI HA Al Indice de insucesso Total de rvores plantadas Com esses dados pode ficar mais facil atacar os problemas mais graves e tentar melhorar os problemas mais cr ticos O importante que os indicadores tenham um foco claro e
33. bom e caminhe para o timo ao longo do tempo e Planeje todos os indicadores que vai precisar no in cio e inicie com os que j t m os dados dispon veis Mas v se preparando para levantar e acumular outros dados que ir necessitar para indicadores futuros Esses conceitos relacionados aos objetivos e indicadores n o se aplicam somente ao SGSO Eles podem ser usados para acompanhamento da qualidade resultados 79 gt AG NCIA NACIONAL w ANAC DE AVIA O CIVIL financeiros desempenho operacional da empresa e onde mais voc considerar necess rio e A ANAC ir provavelmente definir no futuro alguns dados e indicadores b sicos que o PSAC dever fornecer para que ela possa acompanhar os objetivos da pr pria Autoridade Mas voc pode definir outros indicadores que considere teis para acompanhar o desempenho da sua empresa Fa a isso pela sua empresa e n o somente para atender a requisitos da ANAC Tente definir primeiro os indicadores que lhe fornecem informa o sobre os aspectos e processos mais relevantes da sua organiza o no nosso caso com rela o seguran a operacional Com o passar do tempo voc pode incluir indicadores secund rios para aprimorar o seu acompanhamento Um indicador prim rio pode ser composto de um ou mais indicadores secund rios N o s o necess rios grandes recursos de inform tica para manipular os indicadores Uma planilha eletr nica pode auxiliar muito
34. considerado como um material de orienta o e foi criado com esse nico intuito Em nenhuma hip tese seu conte do pode ser utilizado pelos servidores para justificar medidas ou san es aos provedores de servi os em vistorias fiscaliza es auditorias ou qualquer outra miss o oficial da ANAC Da mesma forma nenhuma parte do conte do deste guia poder ser utilizada pelos regulados como argumento ou justificativa em auditorias fiscaliza es ou autua es por parte dos regulados Isso ocorre porque alguns conceitos pr ticas e experi ncias vivenciadas podem n o ter sido totalmente incorporadas pela regulamenta o ou terem sido adotadas parcialmente Essa ressalva encontra se destacada na capa deste guia Os documentos oficiais a serem utilizados tanto pelos provedores como pelos INSPAC s o o PSOE ANAC RBAC 145 e IS 145 214 SGSO sendo que os dois primeiros est o em fase de revis o e a IS 145 214 est em elabora o Dito isso podemos come ar a entender o que s o o SGSO Sistema de Gerenciamento da Seguran a Operacional e seu equivalente para a Autoridade Aeron utica o SSP sigla em ingl s para o Programa de Seguran a Operacional do Estado como eles se comp e e e quais s o as suas propostas Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR foi o nome escolhido para este documento de orienta o exatamente para desvincul lo da rigidez formal que os documentos da Ag ncia t m que ter Aqui n o estamos preocupados em falar bo
35. cor mas todos t m que ter acesso a ela e devem saber como encontr la com facilidade a Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Uma boa forma de demonstrar isso que existam quadros afixados em diversos locais da empresa na intranet em newsletters ou outras formas adotadas pela alta dire o para esse fim Por ltimo a pergunta mais subjetiva adequada ao porte e atividades exercidas pela organiza o Nesse caso as opini es podem divergir Pra ver se atende a este ltimo requisito podemos desmembrar esse requisito em algumas outras perguntas e Cobre todos os pontos requeridos pela estrutura do 5650 e Cobre todos os pontos ou processos importantes para a seguran a operacional e Surte os efeitos ou resultados esperados no desempenho geral da empresa adequada ao tipo de atividade opera o de aeronaves manuten o de aeronaves oficina de avi nicos opera o offshore de helic pteros etc Se a resposta for sim para todas essas perguntas dir amos que ela est conforme a esse requisito como um todo Note que podemos chegar a essa conclus o somente ao final da auditoria e n o no come o Os problemas costumam surgir quando aparecem no requisito questionamentos do tipo e eficiente usa os recursos necess rios e adequados eficaz atinge aos objetivos a que se prop e adequado Conforme comentamos somente a unifica o de entendimentos pode garantir uma p
36. de desempenho da seguran a operacional para que a opera o ou atividade em quest o seja realizada e d Reavalia o dos resultados ap s as medidas tomadas para garantir a sua efic cia 12 Ter um sistema de indicadores que permita avaliar a implementa o da pol tica e o alcance dos objetivos previstos 13 Ter um processo de gerenciamento de mudan as documentado e implementado 38 cu X Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR ANAC ESTRUTURA B SICA REQUISITOS M NIMOS 0 PSAC DEVE 3 3 Training and 14 Ter um processo documentado e implementado que garanta a education melhoria cont nua do sistema que inclua no m nimo a Identifica o de novos perigos em conseq ncia do item c b Coleta regular an lise e avalia o de dados c Monitoramento cont nuo e sistem tico do ambiente operacional d Auditorias internas e aos fornecedores produtos e servi os conforme aplic vel e Procedimento para acompanhamento de investiga es de acidentes envolvendo o CENIPA e sistema interno de investiga o an lise e recomenda o de medidas corretivas para os incidentes em particular os que n o requeiram a participa o do CENIPA f Relatos confidenciais e n o confidenciais de condi es inseguras ou eventos de qualquer natureza que comprometam a seguran a operacional e g Procedimento de An lise Cr tica pela Dire o que avalie de forma sistem tica e em intervalos regulares ou em condi
37. em 15 06 2012 e da 0 S n 123456 que autoriza o servi o E as observa es E nos casos em que temos a absoluta certeza de que algo n o est bom e pode ou deve sem d vida ser melhorado A ISO 19 011 define como observa es as n o conformidades potenciais ou em outras palavras as oportunidades de melhoria Apenas para ilustrar vamos dar um exemplo ver dico naturalmente sem citar o nome da empresa de uma condi o que seria registrada como uma observa o oportunidade de melhoria mas que no final acabou se revelando uma NC A empresa x registrava os servi os feitos nos motores das aeronaves em que fazia manuten o n o pelo S N dos motores mas sim pela posi o dos motores ou seja Motor posi o 1 Substitu do o FCU e Motor posi o 2 Aplicada a AD 1235 12 Ocorreu ent o aos INSPAC o que aconteceria se por uma necessidade qualquer os motores fossem trocados de posi o e por um descuido os registros n o fossem todos revistos Mesmo considerando isso como uma pr tica perigosa os auditores n o conseguiram identificar em nenhum lugar um requisito que caracterizasse essa pr tica como uma NC A solu o nesse caso seria registrar o fato como uma observa o ou uma oportunidade de melhoria S por garantia os INSPAC decidiram fazer uma verifica o por amostragem nos servi os executados recentemente nos motores e adivinhem o que ocorreu Isso
38. er31ed 8150 LE s u SIXJ soosiy IINE SSe Bag em n op 18301 apsad 0219 8 anboys no oyoedul epanb ejad jeye ajuaw elab ajuaploy e p 0JI92nJ2 Wa OBSU ejje ap euul woo anbou VT A en n oe souep souanbad a seossad se SepeJapoul saosa eZ e 9jueJnp ejsid eu sao3ioiedui Z SIEUJIUE SOP 91J0UJ NO 0juauirJ3J 00102 waq e10 epjad no aas em n oe souep sapuelb seossad se so eJD 590591 e oBuad op eiouanbasuoj e ajueinp ejsid eu sieulluy oBuag sooaiji28ds3 sejuauoduio ajuaploe ap sajua11028p sopeaud no sos qnd suaq soe srenajeui souep wale ojos ou seossad ojraBiessed no a ojo id op no saose vI9N3n03SNO2 ETE ETE ER TD P OVLSIND INI 0914INID 0914443 9010110 90 90 eiiojsi e1ed 2 0 j e Z Lg 9 90 90 op jeossad aqn 20Jae op oueuorounyj uin Jod ejsid ep sao3ipuoo JO ojad euojsiA eed YO OYN Sep BUBUU8S BLOJSIA jezte g elesng gZr ap epejueuinoop ogu ei9ugnbasuoo e eed sepeJope OESIA9Jd eZ WAI OD seslaueg seuise e z G g eJI9Jeq 0099 eza BDE2192 9juaulepi ep e o1sa ejsid ep eaie e epo anb 91e oe3ejado ap sopoliad so sopo sao3eJado se 9jueunp aqn 20J8e oueuor unj 9jueJnp ejsid e ezijeosy uin ap e3uesaid e eugieBugo S Z A seuinfje anb 30 121 18
39. ltimo implementamos as barreiras definitivas e verificamos tamb m se os resultados foram os esperados Importante Lembrar sempre de juntamente com a avalia o da efic cia de qualquer nova a o ou barreira analisar se algum novo elemento gerador de perigo n o foi incorporado inadvertidamente Em termos de gerenciamento de risco disponibilizamos o que foi poss vel Se voc n o encontrar aqui todas as respostas que procura e provavelmente n o vai mas souber o que perguntar j houve um progresso Como dizem alguns mestres Quem nada sabe nem d vidas tem 9 O que temos que saber sobre a garantia da seguranca operacional O Componente 3 foi visto no cap tulo 4 mas apenas com a profundidade suficiente para entender o que o PSO e o SGSO de uma maneira geral Neste cap tulo vamos abordar mais alguns aspectos e analisar o tema sob outros pontos de vista A primeira coisa que temos que ter bem claro o que o Componente 2 Gerenciamento de Risco e Componente 3 Garantia da Seguran a Operacional s o parentes ntimos e que um n o vive sem o outro Em segundo lugar importante entender bem as diferencas e interfaces entre os dois Garantia da seguranca Gerenciamento de risco 1 IDENTIFICAR PERIGO 2 ANALISAR E CLASSIFICAR 0S 4 REAVALIAR SITUAC O 3 MITIGAR RISCOS CRIAR BARREIRAS Quando falamos em gerenciamento de risco nos vem sempre cabec
40. ncia pode ocorrer e A severidade dessa consequ ncia caso venha a se concretizar DESPREZ VEL SEVERIDADE Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Componente 3 Garantia da Seguranca Operacional SAFETY ASSURANCE O componente 3 traz em seu bojo alguns dos conceitos da NBR ISO 9001 Requisitos para um sistema de garantia da qualidade mas vai um pouco mais al m Logo a seguir olharemos cada um dos tr s elementos individualmente mas primeiramente at mesmo para ajudar a compreender e memorizar o que o componente 3 observe Incorpora o processo de Intelig ncia do PSO e do SGSO e Garante a integridade e o perfeito funcionamento do pr prio sistema Dentre todos os componentes o 3 o que apresenta um maior distanciamento entre a aplicabilidade no Estado e nos provedores Por esse motivo teremos mais uma vez que olhar cada situa o separadamente SGSO Para um provedor de servi o o componente 3 incorpora os tr s elementos seguintes Elemento 3 1 Monitoramento e medi o da performace da seguran a N o existe um s curso na rea de gest o onde voc n o v escutar a frase s se consegue gerenciar o que se consegue medir Logo quando se usa a palavra medir associamos de imediato com alguma coisa num rica Ent o temos dentro do elemento 3 1 Monitoramento que em uma linguagem mais popular significa ficar de olho para ver o que t rolan
41. o o contr rio que eles tenham dominio sobre voc Em caso de d vida sobre algum ponto espec fico se imagine em uma auditoria O que os auditores v o te perguntar O que voc vai responder Que evid ncias voc tem das suas afirma es Por ltimo deixaremos de lado os coment rios sobre treinamentos e implanta o de sistemas Vamos falar um pouco sobre o que seria em ltima inst ncia o objetivo maior do SGSO a seguranca Vamos refletir sobre o que fazemos no nosso dia a dia e qual a nossa postura com rela o Seguranca Operacional Portr s da proposta de um novo sistema est acima de tudo a proposta de uma nova Cultura e uma nova forma de se comportar nesse ambiente da Avia o Civil Eventualmente algum fator imprevis vel ou de alta complexidade t cnica pode contribuir para um acidente mas isso exce o e n o regra Na grande maioria dos casos os acidentes s o causados por erros evit veis algumas vezes bobos ou comportamentos equivocados e o que pior que deram seus muitos sinais avisando que iriam ocorrer mas n o demos a devida aten o Procurar culpados alivia a consci ncia e as suas eventuais puni es pode causar uma sensa o de conforto ou de que a justi a foi feita para os familiares das v timas e sociedade em geral A AGENCIA NACIONAL DE AVIACAO CIVIL NAC N s por m profissionais de avia o que sabemos que sempre conviveremos com os risc
42. processos e procedimentos melhor Aten o Simples n o quer dizer incompleto Pense nisso tudo quando planejar o seu SGSO No caso das novas empresas o SGSO tem que caminhar em paralelo com o restante dos processos envolvidos em uma certifica o e a cultura dessa nova organiza o deve ser desenvolvida com base na filosofia e nos preceitos propostos pelo SGSO 13 Detalhes do Gap Analysis Anteriormente falamos um pouco sobre o assunto gap analysis que nos documentos da ANAC foram traduzidos como an lise do faltante e nas certifica es pela norma NBR ISO 9001 tamb m conhecido como diagn stico Seja qual for a denomina o adotada observe que extremamente importante uma implementa o efetiva tanto para o SGSO como para o PSO atrav s dele que definimos o que cada organiza o precisa para ter o seu sistema implementado de forma satisfat ria Por esse motivo melhor voltarmos ao assunto e falarmos mais um pouco sobre ele O que o gap analysis O que voc O que voc FF L j tem quer ter tem Sua Requisito Por menos que voc j tenha implementado alguma coisa j deve ter Identificar esses pontos um aspecto importante para evitar retrabalhos sempre mais f cil e coerente tentar adequar os processos do que criar novos O DOC 9859 da OACI traz um lista de verifica o que deve ser utilizada nessa fase inicial para fazer essa verifica o Al m disso
43. tema um grande passo j ter sido dado Como dizem alguns professores quando nada sabemos a respeito de um determinado assunto nem mesmo d vidas temos condi o de ter Agora algumas dicas para os envolvidos com o PSOE ANAC ou com o SGSO de algum dos nossos regulados e N o espere uma objetividade absoluta sobre o tema Isso n o uma ci ncia exata e nunca conseguiremos respostas cem por cento objetivas e inquestion veis Estude e conhe a os aspectos conceituais profundamente Uma simples leitura superficial n o suficiente para dominar o assunto e A estrutura framework a base de tudo Conhe a a estrutura do PSOE e do SGSO em detalhes Fa a correla es e analogias com sistemas similares de gest o em particular o da Qualidade SGQ que serviu de base para o SGSO e Durante a implanta o siga sempre a b ssola fornecida por um gap analysis bem feito Saiba durante todo o percurso onde voc est e onde quer chegar Redija procedimentos detalhados sobre os principais processos N o deixe pontas soltas pelo caminho Quem faz o que quando onde como e por qu e Simplicidade e objetividade na defini o dos processos e procedimentos s o uma demonstrac o de sabedoria Comece engatinhando para depois andar e por fim correr Em outras palavras permita que o sistema v amadurecendo aos poucos e gradativamente Tenha o dom nio sobre os sistemas informatizados e n
44. ticas e Objetivos do Provedor de Servicos 1 1 Comprometimento da gest o e responsabilidades 1 2 Imputabilidade nos assuntos relativos seguranca 1 3 Indica o da pessoa respons vel por centralizar os assuntos de seguran a ponto focal 1 4 Coordena o do Plano de Resposta a Emerg ncias 1 5 Documenta o do SGSO 3 Gerenciamento de Risco GR 2 1 Identifica o dos perigos inerentes sua atividade 2 2 Avalia o e mitiga o dos riscos 3 Garantia da Seguran a Operacional GSO 3 1 Monitoramento e medi o da performance da seguran a 3 2 Gest o das mudan as 3 3 Melhora cont nua do SGSO 4 Promo o da seguran a 4 1 Treinamento e educa o 4 2 Comunica o e dissemina o dos assuntos relativos ao SGSO AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL anac Componente 1 Pol ticas e Objetivos Conforme mencionado no cap tulo anterior para compreender otodo necess rio entender cada uma das partes o seu papel e sua import ncia no sistema Ali s essa uma caracter stica de um sistema a interdepend ncia entre seus elementos comum quando entramos em alguma grande empresa de qualquer rea de atua o encontrarmos um grande quadro em local de destaque declarando para todos qual a sua pol tica seja com rela o Qualidade Meio Ambiente Seguran a Responsabilidade Social ou qualquer outra Mas para que serve isso Se buscarmos um
45. 9e aqn 20J8e op J019JIp op jeu oesi2a BLOSID9p apepijiqesuodsay Jaaizaidsag q ouanbag 9 opesapow 0pej uaun3op oge ap oue d oe3ejado ep onumuoo ojuauieuueduio2e Janbay oedebniw 9 0 U09 GOs SOIS WOI 1 ejeipaw oge Janbay sienje s903Ipuo9 seu a ejra2eui oe3eJad 03SH ap 0119 119 ogdeljene aaipu 0184 Z jeuoiseog J ARAOId Y ajuanbal4 q V 02SIy 021 011S5 52 op pepiliqeqold g oonu ooSIy apeplianas Z oU ld l x4 op elougajas ap sazuge A leny SO2SIM SSe EV e Ve ri g seJlaueq ze pe d e eiougnbasuoo 0 e eiougnbasuoo esed sepejope ajuawos x ep seJlaJeq seslaueg sewsay L q rL L g8 Seuisa N POLL epepi iqeqoJd 2 lt qn 3018e oqnipojae op ooiugaaui 1030UJ so3Iugoaui sop 0 1102 e119 eweouqel ou dul s p op 9 0J1u02 oe3ei eAe 0 ap souisiue3aui 15112 5021 09059 30 OWN 20 00 Es amp A19JJ02 s 10 0W sou op egioedeo esed TESWEN WEE 1 1 JIUeJen ege g e g eA n op ayue2uqej ojad Eyl ayueauqe 0 epepu9uio29J euorape 30 me ER ellaueg no oe3e euinuuaN UII0JU03 eanuanald oe5uejnue A EL L ei9ugnbasuoo oyojid PJOUJSWU lt 00 OP SASe sesiaAIp 201 X0 seu 101011 ep ep YO OW
46. AC 121 no Pa s 86 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Tamb m bom observar que o NASO um indicador bastante reativo que computa os acidentes ocorridos Temos que caminhar no sentido da ado o de indicadores mais proativos mas temos que come ar de algum modo e por algum lugar Ele pode ser aceito para a Autoridade que considera os eventos ocorridos em todo o Pa s mas de forma alguma pode se adotado para um PSAC Provedores devem adotar controles relacionados a eventos 87 AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL anteriores aos acidentes proativos que podem de alguma forma contribuir para evitar novas ocorr ncias 0 presente capitulo deste guia pretende apenas lan ar uma luz sobre o assunto Para maiores detalhes e informa es recomendamos a leitura do PSOE ANAC em sua ltima vers o que o documento oficial que delibera sobre o tema 11 Integra o de diferentes sistemas SGI Este guia tem como principal foco pequenos e m dios PSAC que em geral n o t m diversos sistemas de gest o implementados N o gostar amos entretanto de desconsiderar o assunto Mais cedo ou mais tarde os INSPAC ir o se deparar com essa situa o Mas vamos ent o entender melhor o que um sistema integrado e o porqu da exist ncia dele No in cio surgiu a necessidade das empresas obterem alguma esp cie de certifica o na rea da Qualidade Isso era til principalmente por tr s motivo
47. CLUBE Percebendo que o n mero de incidentes e acidentes vem aumentando ultimamente o diretor do aeroclube Voebem sugeriu que fosse criado um programa de SGSO de ades o volunt ria mesmo n o sendo esse um requisito regulamentar para esse tipo de atividade Todos os que aderissem teriam um suporte especial em suas atividades nas reas de treinamento seguran a manuten o e etc mas em troca deveriam seguir risca os regulamentos do programa volunt rio Boa parte das recomenda es saiu do gerenciamento de risco a seguir 57 oreur no 5006 G no ep 0 PAJ 1uI WNU PI9U911090 eAne128dx3 8 eA0JdUJ SOUB 9 Z 8p 0 JBAJ 1uI WNU 219911090 ep eAjey2edxq Oley Z OUE OP Z9A SOUBW o ed 811099 18001582 e 5 9195 epeo e Z A souaui Ojad 811090 8AeA0Jd t ojuauedinba 1 NOAU S OJURI OP no opueJedo 9 anb 0 10 op oesi2e 09110 SIY OJSID91 15 0 pppiliqeqold ep ap 0113419 SQW OP ZAA SOUBW 0 8911030 G ozeJd OIpgul ou BLOYJaW eJed Sepipaw ap oe3ope ozu weyu edwo3e uJoo B AB1I93V sesopebiiw sag e sep oe3ope e sode AISNJJUI eoss d euisaui e eles ogu ose ouejaudoud o uoo Jopesado Ojad epewo Jas apod os Jeu 085129 seJjopeDniui sagde sep oedope e sode aAisn our lope1ado 0 100 ajqejuno2
48. CUPERACAO POTENCIAL O Gerenciamento de risco da forma como proposto nos exemplos n o prev a ocorr ncia do acidente As a es s o supostamente preventivas e n o prev em o que deve ser feito para retomar o controle da situa o caso um acidente venha a ocorrer mesmo que todos os cuidados sejam tomados THREAT RECOVERY RECOVERY BARRIER BARRIER THREAT mym co CO BARRIER BARRIER rH EF CONTROL Ek CONTROL Management System Task Procedures Responsabilities Document zal Risck Critical http www governors nl bowtiexp industries aviation html 68 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR ANA AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL No caso do m todo bow tie s o considerados os planos de resposta a emerg ncias para as diferentes situa es Tamb m s o levados em conta os poss veis fatores de agravamento que podem piorar ainda mais a situa o Ex Mau tempo para realiza o de um resgate ap s um acidente Conforme mencionamos n o entraremos em detalhes no uso dessa ferramenta Queremos apenas que os leitores tenham conhecimento da sua exist ncia e qual a sua aplica o PERIGO N O PODEMOS VER S O BVIO Agora que j vimos uma forma de estruturar sequencialmente os perigos consequ ncias classifica o identifica o das barreiras j existentes e sua efic cia proposta de corre o novas barreiras reche
49. Descontrole ou p nico do passageiro durante o voo 5 1 Perigo de colis o com animais na pista durante o pouso 5 2 Perigo de acidentes por imperfei es na pista durante o pouso 6 1 Perda da refer ncia de solo condi o VFR 6 2 Perda de controle no pouso devido rajada de vento forte de trav s ou corrente descendente 56 a Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR A principal caracter stica da avia o experimental que n o obedece aos mesmos crit rios r gidos impostos pela certifica o aeron utica Essa flexibiliza o vai desde o projeto e fabrica o at a opera o e a manuten o dos equipamentos As pistas onde s o operadas essas aeronaves tamb m n o s o t o reguladas e controladas Por este motivo a autoridade determina que esteja registrada em lugar vis vel a express o voo por conta e risco do operador Mas gt AG NCIA NACIONAL ANAC DE AVIA O CIVIL a opera o n o tem que ser insegura por conta dessas circunst ncias Na avia o experimental a seguran a n o est t o associada ao sistema est sim muito mais dependente do propriet rio e ou operador do ultraleve Como uma atividade amadora e de lazer os envolvidos t m em geral menos experi ncia e nem sempre tratam a atividade com o cuidado que ela merece Neste processo de gerenciamento dos riscos tentaremos amenizar essas defici ncias PROPOSTA DO DIRETOR DO AERO
50. LSIND INI 0914INID 0914443 leny S02SIH Sse S SIEd soJno Wd ISeJg OU 9 1 WOd SBI9UB SUNIIII SESS U SODIJJO20 o nnsul op aued Jod seja e S9 U9pI2e ap soje 8J sopelsosse j ped ef pe fria O OYN faod op cedeu eu OJUBWPUIA EEE ET 089621109109402 PULAU euueduleo 1e1edaJg e p g seueip sao3ejado Sep 012111 Op Sajue Sopeidosse OHPSS 29U X0 sojo Id sojad ejsid ep euojsiA S soJeda a aqn 201ae e opejuauin9op op olupuolouni uin Jod 0jueuiipa2oud 1810 e Z 1g ejsid ep sao3ipuoo ejsid ep oeduajnuew 10 OWN Sep PUPWAS BLOJSIA SBLIOJSIA WOOD euin ap epejuauin2op JO aqn 20J8e op sapepi iqesuodsaJ ogu O6SIAQJd e 0 ojuauiipaooud 3s x4 Z Jeyuauino2op 1ezijeuuo J e z e g ajuawepirap efajsa ejsid ep e ppo anb 91e opnueui Jas eJoAap 59098 00 se ajueinp ejsid e ezijeasy assy sao3e1ado Seren Son anb Ue41020 anb Wa sopouad so SNIE O 0 JO sopo ejueJnp aqn s0J8e OP yo OYN qni Bl E198914 nb u H olpuolouni uin e3uasaJd e eugjeBuugo 19 19 sepeoyiuep Seale sep 0Jed9J a elsid ep o opol esed e3192 1eI2u8pi oJg e g8 S90591109 sejsodoJg seslaieg esiaeg ep 128212 uln alsixj 7 souep ul02 ujgJod epe2192 91uauJ
51. MMARY COMMENTS 107 AGENCIA NACIONAL DE AVIACAO CIVIL NAC Rela o auditor auditado E pertinente aqui fazer alguns comentarios sobre o papel da Autoridade de Avia o O principal papel da ANAC como de qualquer outra autoridade que exer a atividade similar o defiscalizar os entes regulados e dessa forma garantir uma avia o segura e de qualidade para a popula o em geral Mas essa n o a sua nica atribui o Se formos olhar a lei de cria o da ANAC encontraremos l tamb m outras atribui es dentre as quais fomentar a avia o brasileira Por esse motivo n o do interesse da Ag ncia sair por ai fechando ou suspendendo empresas ou aeronaves Isso s ocorre nos casos em que os INSPAC detectaram uma real condi o de risco ou de comprovada m f do PSAC E por que motivo essa importante constata o Porque ela determinante nessa rela o entre auditor e auditado Existem dois tipos de espertezas por parte dos auditados Uma ben fica outra nem tanto Alguns auditados v em as auditorias da Autoridade como uma consultoria gratuita uma excelente oportunidade de aprimorar seus sistemas processos procedimentos e sua opera o em geral Comentar sobre boas pr ticas observadas pode ser aceit vel mas tenhamos sempre em mente que n o cabe ao INSPAC apresentar solu es ou recomenda es para problemas ou NC dos regulados isso se aplica a Nota Corre o qua
52. N dp uus Dee y B1958914 nb u H opullqo9 pi u bl ul ap s g pbmis ap opeduene osina 8110 e g 905a1109 sejsodoJg sesiaeg ep 128212 eu pl u bl ul sojuauieuigJ p ey L 591 9151 soosiy seulaueg sepepi e1ej sienjuana 9juapioe ap s pepiliqissod sapueJb wos seinBasul sao3ipuoo Wa osnod o opue310J osnod ou no 0 192 10 wa JO OW epiag q sopepi e3ej no 9AeJD ap s pepiliqissod sapues6 woo wabe 099p eu JOJOW ap epJag e ssej oBuad op plou nb suo2 8ju8I21J8p euioJ ap 10 0W AP no eAquaAaJd oe3uajnue w Ul oBuag soaiji28ds3 sejuauoduio ejuopioe ap Sajua11099p sopeaud no sos qnd suaq soe sienajeui souep wale ojos ou seossad osafessed no a o olid op no saose vI N3n03SNO2 DET EE ELE TD P OVLSIND INI 02143N49 0914443 sepepije1e sienjuaAe anel6 ejuepioe ap ET einugnbasuoo sepepi Iqissod sapues6 woo 30 aiene Hee eld 30 OYN ep seJlaJeq epepi IqeJqoueui 9 0 1u02 TplEq PUS N zuz Lg N SEWSAI 207 1810 no ei Jed epjed opuesneo osnod no oJI9zn13 ewo Wa 211 159 euej q7Z eJnjao ep eAnauoo sepepi e1ej no e eJD no eAquaAaeJd 9juapioe ap sepepi igissod 2 sieJnjnijsa saued m ul
53. O As autoridades de avia o buscam classificar as empresas em fun o de seus potenciais riscos operacionais sa da 1 e tamb m direcionar a atua o de seus inspetores para que sejam mais eficazes em suas fiscaliza es sa da 2 INTELIG NCIA CENTRAL DE INFRAERO J os provedores SGSO devem buscar identificar os riscos potenciais embutidos em suas opera es direcionar e priorizar suas a es corretivas ou mitigadoras cria o de barreiras avaliar o custo x benef cio das a es bem como monitorar o cumprimento dos requisitos 10 Desempenho amp indicadores Performance Chegoua hora de falarmos em um assunto relativamente novo por m de suma import ncia para o PSO e para o SGSO Performance e Indicadores parte das pessoas que performance em desempenho 1550 portuguesa n o completamente efic cia ou erformance j Nota Grande opta por dizer detrimento de porque a palavra parece abranger id ia positiva de de sucesso que P transmite Defini o de performance Se buscarmos no dicion rio vamos encontrar algo parecido com Resultado obtido em cada uma de suas exibi es em p blico por um cavalo de corrida por um atleta etc ou Conjunto dos resultados obtidos em um teste Bem mais ou menos isso Nossa definic o seria Performance ou desempenho pode ser definido como o conjunto de esforcos empreendidos em prol de re
54. S EMPRESAS MAIORES ES MAIS odology for Risk Assessment sessment que lan ou os paraquedistas chocou se com um deles que foi arremessado contra outros dois Voc teria considerado essa possibilidade em seu GR Mas saltar de paraquedas perigoso envolve alto risco por algum motivo Qual seria Consequ ncia Impacto da pessoa paraquedista com o solo ou com algum objeto causando ferimentos graves ou morte Mas essa consequ ncia n o poderia ser evitada Cem por cento de garantia voc s teria se n o saltasse de paraquedas Mas se adot ssemos essa atitude radical para todos os perigos n s n o voar amos de avi o n o AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL NAC ter amos extrac o de petr leo e gas nao ter amos usinas nucleares n o ter amos viagens espaciais e muito mais Ali s essa uma boa forma de voc come ar a diferenciar um perigo de um risco O perigo um elemento prim rio onde voc ainda n o consegue identificar formas racionais e espec ficas de melhorar aquela determinada condi o perigosa Se mesmo tendo a consci ncia de que uma determinada atividade perigosa alto risco decidimos realiz la quer seja uma op o pessoal ou por se tratar de uma atividade essencial como vamos melhorar essa condi o de perigo Basicamente n s temos que analisar descobrir que elementos tornam uma determinada atividade perigosa regis
55. WS N 19 oo Le L 1 g eleueq en 1e 19 9 oBuag oBuad op elouanbasuoy 3021 199053 s u uodul02 EV 6 2 ep s o3 02 sejsodoig s u SIXJ soosiy pere SIXTI ep BIBI IPL 550 ajuaploe ap Sajua11099p sopeaud no sos qnd suaq soe srenajeui souep wale ojos ou seossad osafessed no a o olid op amou no saose 9 9 0 ETE ETE ER TD P OVLSIND INI 0914INID 0914443 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Alguns comentarios sobre o exemplo 2 1 Neste exemplo mesmo que ainda incompleto n o cobrimos por exemplo contamina o do combust vel desdobramos 14 perigos espec ficos em 23 consequ ncias poss veis e 36 barreiras sendo algumas comuns para controlar os riscos 2 No caso do perigo 2 1 colocamos uma situa o em que a avalia o da barreira proposta n o foi considerada satisfat ria a barreira B1 2 1 c 1 Nesse caso podemos tentar corrigir a barreira ou propor alguma outra mais efetiva 3 Novamente observamos que a redu o da probabilidade bem mais comum do que a da severidade mas esta tamb m poss vel em alguns casos Troca de informa es Agora que vimos esses exemplos fica f cil de entender que de vez em quando vamos nos deparar com algum fato novo ou perigo espec fico que n o nos ocorreu no momento gt AG NCIA NACIONAL ANAC DE AVIA O CIVIL em que analisamos uma determinada opera
56. a efic cia dos resultados e faz os registros e Naturalmente algu m monitora o ambiente operacional para detectar altera es que requeirama es para garantira manuten o da seguran a operacional Quem ou qual o setor respons vel E os indicadores Quem recebe e compila os dados e mant m os registros e Quem cuida das a es para melhorar os indicadores se os resultados forem insatisfat rios Quem recebe e d tratamento aos relatos volunt rios e n o volunt rios Quem planeja e quem executa as auditorias internas e Quem cuida das a es e dos registros relativos melhoria cont nua dos processos do sistema e da pr pria opera o Quem detecta e inicia o processo de gerenciamento de mudangas se elas ocorrerem e Quem identifica as necessidades de treinamentos e de que forma Essa mesma pessoa ou setor providencia os treinamentos 91 Qual o setor ou pessoa respons vel pela comunica o interna e eventualmente externa Quem garante a atualiza o e dissemina o das informa es relativas ao SGSO e seu resultados intranet newsletter quadros de avisos banners grupos de e mails etc Todos esses pontos devem estar cobertos no manual de SGSO da organiza o mas mais importante do que isso algu m tem que fazer o que est previsto Por esse motivo n o se iluda n o basta escrever o MGSO Existe muito trabalho a ser feito e quanto mais simples e objetivos forem Os
57. a a id ia da matriz de risco Em ltima inst ncia o gerenciamento de risco que efetivamente produz os resultados almejados de melhoramentos das condi es inseguras detectadas atrav s da introdu o de barreiras no sistema Sem o componente 2 seria como pensar muito e n o fazer nada Por outro lado sair fazendo qualquer coisa sem monitorar analisar e planejar antes tamb m n o muito s bio Esse um dos pap is do Componente 3 fornecer subs dios para uma 5 DIRECIONAR A FISCALIZA O PARA RISCOS EMPRESAS REAS CR TICAS 1 MONITORAR O AMBIENTE 6 REAVALIAR 0 FEEDBACK COM OS NOVOS DADOS 2 COLETAR DADOS 3 ANALISAR E TRANSFORMAR EM INFORMA O TIL 4 TROCAR REPASSAR INFORMA ES COM OUTRAS AUTORIDADES E INTERNAMENTE atua o eficaz do gerenciamento de risco Por esses motivos n o podemos imaginar um sem o outro Contudo quando analisamos a estrutura proposta pela OACI SMS framework constatamos que existem alguns outros aspectos camuflados nas entrelinhas do componente 3 Al m desse aspecto de centro da intelig ncia do sistema ele tamb m engloba as responsabilidades por garantir a integridade de todo o conjunto de componentes do PSOE SGSO e tamb m pelas auditorias internas e melhoria cont nua do sistema ES ES gt lt Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR ANAC As duas faces da Garantia da Seguran a Operac
58. a defini o para pol tica encontraremos algo parecido com inten es e diretrizes globais formalmente expressas pela dire o Quando a Alta Dire o expressa e registra formalmente como pretende atuar cria um comprometimento para consigo mesma e para com todos os que est o sua volta e para com a sociedade POL TICA 14 a lt a T SS Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 1 Pol ticas e Objetivos do Provedor de Servicos 1 1 Comprometimento da gest o e responsabilidades 1 2 Imputabilidade nos assuntos relativos seguran a 1 3 Indica o da pessoa respons vel por centralizar os assuntos de seguran a ponto focal 1 4 Coordena o do Plano de Resposta a Emerg ncias 1 5 Documenta o do SGSO 2 Gerenciamento de risco 2 1 Identifica o dos perigos inerente sua atividade Al m de for ar a Alta Dire o a declarar suas inten es a pol tica serve como uma dire o para as a es pr ticas das organiza es Isso porque a pol tica d origem aos objetivos que por sua vez geram os indicadores B OBJETIVOS B INDICADORES gt lt Guia PS0E ANAC amp SGS0 SAR ANAC A Politica do Estado definida pelo alto escalao do Governo e sancionada pela Presid ncia da Republica POLITICA NACIONAL POL TICA DO f POL TICA DA COMAER ANAC POLITICA DA POL TICA DA POLITICA DA SSO SIA SAR Politica setoriais algumas vezes ajudam pois pela sua m
59. a dever ser cumprida e em que prazos Os objetivos t m essa fun o permitir a operacionaliza o das pol ticas J os indicadores oferecem uma esp cie de painel de controle para acompanhar o andamento dire o e velocidade com que os objetivos est o sendo perseguidos e alcan ados A l gica dos indicadores Pol tica de Estado para a Avia o Brasileira ore Diretrizes e Objetivos definidos pela Diretoria para atender as politicas de Estado Diretrizes e Objetivos definidos pela alta dire o de cada PSAC para atendimento aos requisitos da ANAC 78 A Diretrizes e Objetivos definidos por cada superintend ncia para atendimento das orientac es da Diretoria a Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR A seguir algumas dicas teis para a escolha dos indicadores e Indicadores muito complexos n o s o obrigatoriamente melhores do que indicadores simples e diretos e N o esque a nunca que a manuten o dos indicadores exige a obten o cont nua e regular de dados Logo n o defina nada que exija dados complexos ou de dif cil obten o A utiliza o de indicadores que n o sejam cem por cento precisos pode n o ser o ideal mas melhor do que nenhum indicador Se esse for esse 0 caso voc pode come ar com eles mas deve trabalhar para melhorar a qualidade dos dados o mais r pido poss vel Lembre se que o bom inimigo do timo Comece com o
60. a mesma coisa e devem ser implementados pelos provedores de servi o O que SSP ou PSO A autoridade de avia o civil de cada pa s deve implementar um SSP State Safety Programme No Brasil foi adotado o termo PSO BR Programa Brasileiro para a Seguran a Operacional da Avia o Civil O PSO BR que d as bases para os regulados apresentarem os SGSO e monitorarem seus resultados Eles andam em paralelo e interagem entre si gt AG NCIA NACIONAL O ANAC 0 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR SGSO Sistema de Gerenciamento de Seguran a Operacional Uma abordagem sistem tica ao gerenciamento de seguranca incluindo as estruturas organizacionais necess rias definic o de responsabilidades pol ticas e procedimentos SMS Safety management system A systematic approach to managing safety including the necessary organizational structures accountabilities policies and procedures draft Anexo 19 Qu ainda DEFINICAO E um conjunto de regras e atividades ferramentas estruturadas de modo a aumentar a seguranca operacional e reduzir os riscos atrav s de um sistema gest o desses riscos O que n o o SGSO Antes de nos aprofundarmos mais no assunto vamos entender o que n o o SGSO e o SGSO n o suprime a necessidade nem o atendimento aos requisitos tradicionais complementar a eles e 0SGS0n o pretende eliminar a fiscaliza o apenas torn la mais eficiente e eficaz e
61. aceitac o pr via s o anteriores a qualquer visita ou auditoria A confirma o final deve ser feita in loco na primeira auditoria de SGSO a Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Mas de que documentac o estamos falando afinal de contas Os regulamentos devem ser consultados para obter uma resposta precisa uma vez que podem eventualmente ser distintos de um tipo de certificac o para outra Mas de uma maneira geral no m nimo seria necess rio apresentar inclu dos ou n o no pr prio manual Documentos relativos fase inicial de implantagao e Descri o do ambiente operacional An lise do Faltante Plano de implanta o do SGSO A pol tica definida pela alta dire o para o SGSO da empresa e Os objetivos de seguran a operacional decorrentes da pol tica Os processos e procedimentos decorrentes do SGSO e Defini o do accountable respons vel prim rio da organiza o e Descri o das responsabilidades com rela o aos processos procedimentos do SGSO e quem ir responder por eles e Organograma com foco na estrutura do SGSO Termo de aprova o e de aceita o do MGSO Termo de Responsabilidades Informa es gerais sobre o PSAC Plano de Resposta a Emerg ncias PRE conforme aplic vel Procedimentos relativos ao controle de documentos e de registros e Gerenciamento dos riscos seguran a operacional Garantia da seguran a operacional Proc
62. ado fica comprometida e consequentemente o seu faturamento Dois indicadores podem ser 1 Rejei o em banco de provas falhas detectadas antes da sa da do motor mas que ainda assim n o deveriam acontecer ae eae Motores rejeitados no m s no BP Indice de rejei o em BP Total de motores testados no m s 2 Reclama es de clientes e pedidos de garantia falhas detectadas pelos clientes ainda pior ap s a entrega do motor Motores com relatos de panes pelos ndice de reclama es e garantias clientes ap s APRS durante o m s Total de motores entregues no m s De novo Isso ajuda mas n o resolve Temos que saber em que ponto do processo est o as principais falhas Quais e quantas s o as falhas na inspe o das partes FIN Quais e quantas s o as falhas de material ou do estoque FME Quais e quantas s o as falhas na montagem FMO Quais e quantas s o as falhas da engenharia FEN Quais e quantas s o as falhas durante o teste FTE 81 gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC ss Ogr ficonessecasoajuda bastante e podemos apresentar todos esses indicadores secund rios e um nico gr fico R m CC Guia PSOE ANAC amp SGS0 SAR 30 25 20 FIN FME FMO FEN FTE De posse dessas informa es podemos ent o atacar os pontos mais cr ticos ou as falhas mais frequentes e acompanhar os resultados das a es tomadas ver di
63. ados performance da seguranca operacional no curto m dio e longo prazos Adicionalmente a esses aspectos podemos tra car um paralelo entre as empresas e o Estado EMPRESAS gerenciam os riscos de suas opera es ESTADO gerencia os riscos inerentes aos PSAC s por ele regulados Elemento 2 1 Identifica o dos perigos inerentes a sua atividade Pela estrutura proposta pela OACI encontramos a atividade ou processo de identifica o de perigos associada ao componente 2 que trata de gerenciamento de riscos Mas tenhamos em mente que o Componente 3 que ser tratado a seguir cobre as atividades de supervis o e monitoramento e cont m processos que naturalmente tamb m detectam perigos O processo de identificac o de perigos deve existir independentemente das discuss es acad micas de onde ele se enquadra na estrutura do sistema 19 AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL NA Cabe tamb m ressaltar que independentemente de o fato do perigo ter sido detectado de forma reativa porque alguma coisa ja aconteceu ou de forma proativa pela percepc o antecipada ele tem que ser tratado Um acidente ou incidente ocorrido em um PSAC mesmo que concorrente que tem processos equipamentos e ambiente operacional similares deve ser motivo para uma revis o do GR da empresa Portanto n o existe um GR est tico ou conclu do pois ele sempre pode ser aprimorado Ap s uma an lise do GR anterior
64. adronizac o 97 sk qi em x gt AG NCIA NACIONAL ANAC DE AVIA O CIVIL de resultados que mesmo que n o seja de cem por cento pode ser considerada como aceit vel Voltaremos a esse assunto no t pico que fala sobre o Evaluation Tool neste mesmo cap tulo Forma de reda o das n o conformidades Nos cursos para auditor l der de normas de gest o sejam elas quais forem comum que seja abordado o assunto forma de reda o de n o conformidades Talvez seja til fazer alguns coment rios sobre isso neste guia Isso pode ser bom tanto para auditores como para auditados O primeiro coment rio a se fazer a respeito que O papel do INSPAC durante uma auditoria registrar uma radiografia do sistema dos processos e das opera es atividades do auditado Por esse motivo quanto mais imparcial e objetivo ele for melhor a radiografia e consequentemente o resultado da auditoria Logo um ponto fundamental para se obter um bom resultado passa por uma boa reda o do relat rio e principalmente das n o conformidades Sem nos estendermos muito no assunto e sendo o mais objetivo poss vel podemos fazer as seguintes sugest es no registro das NC 1 Use sempre esses tr s elementos b sicos na reda o das NC e Descri o da NC Requisito n o atendido Evid ncia ENS T AG NCIA NACIONAL DE AVIACAO CIVIL NAC 2 Na descri o da NC e requisit
65. aduras solares reflexo intenso na neve ruptura de cordas falhas de equipamentos mau tempo inesperado avalanches 3 Tourear M condi o f sica imper cia trope o em momento cr tico inefici ncia do pessoal de apoio caso ocorra algum imprevisto 4 Surf em ondas gigantes Calif rnia e Hava cerca de 20 m Tombo choque com pedras ou corais ataque de tubar o quebra da prancha afogamento Quando come amos a identificar n o s o fato de que a atividade perigosa mas tamb m os motivos que somados tornam a atividade perigosa e quais as consequ ncias desses eventos imprevistos que agora come am a se tornar previs veis estamos na verdade come ando a analisar o assunto Somente a partir dessas an lises e conclus es podemos tomar a es ou criar barreiras para reduzir mais e mais as chances de que esses imprevistos ocorram A essas medidas que adotamos para reduzir os riscos chamamos de medidas mitigadoras N FREQUENTE OCASIONAL MUITO IMPROV RISCOS Matriz de Risco PROBABILIDADE CATASTR FICO MODERADO O papel da matriz de risco Nessa convers o de perigo em risco temos a ferramenta conhecida como matriz de risco Mais adiante estudaremos a matriz de risco mais detalhadamente mas por enquanto basta saber que com o seu uso conseguimos classificar as consequ ncias de um perigo com rela o A probabilidade de uma determinada consequ
66. agrame de Pareto cap 17 Agora voc j pode pensar na sua organiza o definir alguns indicadores e come ar a agir para melhorar a sua performance Formac o e registro dos indicadores Num primeiro momento de tr s a cinco indicadores parece um bom n mero mas n o existe receita para isso Essa uma escolha da empresa O importante que os indicadores escolhidos cubram os processos que mais influenciam a seguran a operacional da organiza o Na defini o e estrutura o dos indicadores certifique se de no m nimo considerar os pontos descritos no gr fico a seguir que recomenda tamb m a sequ ncia da abordagem Pensou como os resultados ser o divulgados Quem analisa os resultados e como Mensura o Como os dados s o efetivamente transformados em informa es teis Voc sabe onde quer chegar Como mensurar Voc sabe como vai chegar l Coleta de Informa es Fonte GUIA REFERENCIAL PARA MEDI O DE DESEMPENHO E MANUAL PARA CONSTRU O DE INDICADORES Minist rio do Planejamento Os dados s o de f cil obten o 82 r y F y 7 FTFTF7 FP P OOO Es LT Tr 2 SS gt lt Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 2 ANAC Em termos de registros sempre bom ter uma lista geral de todos os indicadores e tamb m um registro individual de cada indicador A seguir um exemplo de elementos m nimos
67. aior proximidade facilitam na Quando atribuirmos prazos para alcan ar defini o dos objetivos determinados objetivos transformamos esses objetivos em metas H poss vel ter pol ticas setoriais mas natural mente devem ser coerentes com a Pol tica Na cional Por exemplo no caso do PSO no Brasil temos diretrizes em n vel nacional PSO BR e setoriais para o Comando da Aeron utica PSOE COMAER e para a ANAC PSOE ANAC A letra E significa espec fico importante ter aten o na elabora o da pol tica pois se algum t pico t 2 m 27 importante for deixado de fora n o ser o Nota Em alguns textos enco estabelecidos objetivos relacionados a ele tamb m o termo meta Existev o e consequentemente tamb m n o ser o defini es divergentes sobre a uti definidos indicadores Em outras palavras desses dois termos mas aqui adotaremos ningu m vai lhes dar a menor import ncia o seguinte Aten o O termo politica no nosso caso Objetivos s o 25 esta associado a diretrizes ou politicas para alcan ar uma m p blicas N o tem nada a ver com pol ticas Quando atribuirmos praz partidariasl determinados objetivos 5 esses objetivos em metas intermedi rios princi pal zos para alcan ar Objetivos Como a pol tica uma express o ainda subjetiva do que deve ser feito s o definidos os objetivos Eles t m que ser sempre mensur v
68. ais fiscalizadas do que outras Sim justo medida que elas aprimorem seus sistemas seus processos e naturalmente seus n veis de seguran a operacional sofrer o tamb m uma menor fiscaliza o Al m de definir que PSAC necessitam de um acompanhamento mais pr ximo e frequente devemos reunir informa es que nos permitam identificar as reas ou processos mais cr ticos dentro de cada um desses provedores Voc se lembra do elemento 2 2 da estrutura do PSO Ele trata dos acordos dos n veis de segu ran a operacional firmados entre a Autoridade e cada PSAC individualmente Logo entende mos que o n vel n o um s para todos Essa n o uma realidade do Brasil uma realidade mundial Observe bem o esquema apresentado no elemento anterior 3 2 Veja que ele continua girando e girando 25 Novos dados ser o coletados novos n veis de seguran a operacionais ser o acordados as an lises ser o revisadas e as prioridades de fiscaliza o ser o revistas Logo de forma an loga Receita Federal quem n o quer cair na malha fina no nosso caso deve ao longo do tempo melhorar o seu sistema e consequen temente o n vel de seguran a operacional se afastando mais e mais dos requisitos m nimos ver esquema do cap tulo 12 relativo ao n vel an a operacional dever sev em tempos Nota O acordo aceit vel da segur entre PSAC ANAC yevisto de tempos de Como nesse mo
69. al via canais de comunica o e Ouvidoria da ANAC e Outras reas ou superintend ncias da ANAC dentre outros 30 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Partindo dessesdados essesetordeintelig ncia pode classificar ou priorizar as empresas setores OU processos que representam um maior risco para a seguranga operacional em geral e repassar essa informac es para as UR replanejarem suas ac es para que se tornem mais eficazes Na SAR consideramos essa atividade como sendo um terceiro n vel de gerenciamento de risco ou risco espec fico de cada PSAC o Neste item apenas salientamos o que ja foi mencionado no anterior rg os externos contribuem com dados e informa es mas tamb m recebem de volta outros dados e informa es compilados pelo setor e Por ltimo lembramos das auditorias inter nas Elas garantem a manuten o da integridade dos sistemas e tamb m uma melhoria cont nua Nas estrutura recomendada pela OACI para os provedores a auditoria interna est contida no componente 3 elemento 3 3 melhoria continua mas nao aparece na estrutura recomendada para os Estados Na SAR foi proposta a sua inclus o dentro ou fora do framework do PSOE ANAC 4 Cultura de seguranca nas empresas e o conceito de cultura justa Temos certeza que voc j ouviu muitas vezes o termo cultura da empresa Algumas vezes associado qualidade outras vezes preocupa o com o meio ambiente responsabilidade s
70. as empresas com mais recursos buscam profissionais nas concorrentes e isso desestabiliza o mercado Os PSAC com menor poder de fogo perdem seus profissionais mais experientes pilotos mec nicos inspetores supervisores engenheiros almoxarifes profissionais de CTM e etc Uma organiza o com um percentual muito elevado de profissionais inexperientes ir com certeza estar mais sujeita a uma oscila o de performance de toda natureza inclusive na sua condi o de seguran a aumento dos riscos de erros humanos Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR gt lt AG NCIA NACIONAL c Desempenho 7 operacional do PSAC Situa o inicial do sistema Desempenho inaceit vel N vel de seguranca operacional O esquema acima simboliza a performance linha vermelha dessa empresa do exemplo Note que mesmo involuntariamente ela pode em alguns momentos cr ticos operar abaixo dos requisitos m nimos previstos N o estamos dizendo que isso est correto Se essa condi o for detectada ela ser provavelmente autuada mas esse n o o nosso foco nesse cap tulo Estamos apenas identificando uma possibilidade e identificando uma forma de minimizar a possibilidade de que isso venha a ocorrer Se voc piloto ou conhece de navega o vai entender bem com o exemplo do vento de N Desempenho inaceit vel REGULAMENTA O m nimos aceit veis base prescritiva t
71. assegura que a pol tica da qualidade proveja Requisito 5 3 c ISO 9001 2008 d seja analisada criticamente continuidade de sua adequa o para a N o conformidade 005 A Alta dire o n o assegura que a pol tica da qualidade seja analisada criticamente Requisito 5 3 d ISO 9001 2008 Notem que em alguma situa es esse tipo de redac o pode parecer um tanto antip tica para o auditado mas por outro lado a forma mais padronizada poss vel para registrar as NC Ou o requisito plenamente atendido ou nao Tente redigir uma NC para cada item separadamente 3 Para que exista uma NC necess rio que exista algum tipo de evid ncia N s n o estamos tratando aqui dos aspectos legais de uma auditoria e sim de pr ticas gerais de auditoria mas n o podemos deixar de esclarecer tanto para o auditor como para o auditado que os atos administrativos ou seja praticados pelos servidores p blicos nos caso os INSPAC s o dotados de presun o de veracidade e legitimidade para efeito legal As auditorias s o realizadas sempre por dois INSPAC mas mesmo que fosse apenas um a palavra dele bastaria para que uma afirmativa seja considerada verdadeira Esse aspecto do Direito Administrativo P blico particularmente relevante quando al m de uma NC o fato observado constitui tamb m uma infra o a Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Aos auditores ou servidores cabe tamb m relembrar que respo
72. bre algumas interfaces importantes do sistema A companhe as explica es a seguir seguindo a numera o no desenho Observa o 1 Adotamos o s mbolo para representar o gerenciamento de risco 2 A tend ncia que a rea de intelig ncia da ANAC seja chamada de setor de apoio decis o AGENCIA NACIONAL DE AVIACAO CIVIL NAC Os PSAC devem gerir seus sistemas SGSO e consequentemente gerenciar seus pr prios riscos e As unidades regionais interagem com os PSAC por eles supervisionados Tr s pontos importantes dessa interac o no caso particular da rela o PSOE ANAC x SGSO s o Avalia o e aceita o do sistema proposto incluindo MGSO e demais documentos Negocia o e acordo com rela o aos indicadores adotados e NADSO n vel aceit vel de seguran a operacional ver cap tulo 10 e Gerenciar os riscos detectados na supervis o rotineira mesmo dist ncia auditorias e fiscaliza es e convertidos em n o conformidades ou infra es amp A unidade central de intelig ncia recebe uma infinidade de dados e de diferentes fontes e deve estrutur los de forma a que possam ser utilizados de forma racional Algumas dessas fontes de dados sao Os pr prios PSAC As RR Representac es Regionais e GGAP Gerencia Geral de An lise e Pesquisa da Seguranca Operacional e CENIPA via GGAP Autoridades de outros Estados em alguns casos e Sociedade em ger
73. bu do para o desfecho positivo da batalha O general entretanto n o vacilou um segundo e mandou decapit lo Algumas atividades n o tem espa o para aqueles que querem aparecer mais do que os outros ou buscam gl rias e reconheci mento individual O que deu certo uma vez poderia ter custado a vida de muitos e a derrota na batalha ou na guerra 32 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Considerac es sobre o conceito de Cultura Justa Como n o a proposta deste guia ser um comp ndio sobre Fatores Humanos ou Cultura Empresarial vamos apenas salientar que existem basicamente tr s tipos de erros e Erro humano Fazer inadvertidamente alguma coisa de forma diferente da que estava prevista Ocorre de forma aleat ria e independe desde o indiv duo conhecer ou n o os limites da tolerabilidade dos riscos envolvidos em suas a es e Comportamento de risco Adotar por escolha pr pria um comportamento rotineiro que aumenta o risco ou que erroneamente se acredita ser justificado por algum fator ou circunst ncia Ocorre basicamente em duas situa es distintas quando o indiv duo a considera toler vel assumir riscos injustifi c veis segundo o julgamento de terceiros ou b n o tem se quer meios de avaliar os riscos envolvidos e Viola o Ado o consciente de um comportamento que ignora ou aumenta de forma injustificada O risco ou seja decis o do indiv duo de conscientemente desconsid
74. busca um cont nuo aperfei oamento dos processos e melhora do sistema como um todo 7 Fundamentos para a implantac o O Doc 9859 da OACI e documentos da ANAC em particular o PSOE ANAC oferecem orientac o sobre as fases de implantac o mas aqui queremos dar algumas dicas e abordagens mais pr ticas por m lembre se os documentos oficiais tem que ser consultados Como comecar Primeiramente preciso estudar e entender bem o que o que o SGSO e preferencialmente fazer um curso independentemente de requeri do ou nao pela Autoridade Avalie o que foi feito em empresas similares sua e trace paralelos Se for recorrer a alguma ajuda externa na implanta o participe desde 0 comeco do processo Nao tem como se falar em comecar qualquer tipo de implantagao de sistema sem fazer logo de in cio um diagn stico ou gap analysis O doc 9859 da OACI apresenta uma lista de verificac o b sica que pode ser usada como refer ncia mas em conjunto com regulamentos e demais documentos de orienta o oficial da Autoridade Ao se fazer um diagn stico existem basicamente quatro situa es poss veis de serem encontradas N A N o aplic vel Aquele item n o se aplica sua organiza o ou atividade e N C Nao conforme Sua organiza o n o tem absolutamente nada do que requerido para aquele item em particular mas vezes tratamos dos termos lementa o como lanta o de sistema
75. de procedimentos devemos escrever o que fazemos e fazer o que escrevemos 17 AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL A NBR ISO 9001 define registros como um tipo especial de documento Um formul rio padronizado um documento mas depois de preenchido torna se um registro As exig ncias para os documentos do PSO e SGSO n o s o diferentes das que n s do ramo da avia o estamos acostumados Controle de revis o e Preven o do uso de obsoletos e Devem ser protegidos e perfeitamente leg veis Especifica o do tempo de reten o e Ter locais bem definidos para armazenamento etc documentos Nota Voc s ver o algumas vezes refer ncias NBR ISO Hear no decorrer do texto ISSO ecoure porque a estrutura definida pela OACI para sistema 5 visivelmente cal ado na Eu da 60 qoos Sistema de Gest o da Qualidade gt lt AG NCIA NACIONAL c Componente 2 Gerenciamento de Risco particularmente Este um componente importante tanto para o PSO Estado como para o SGSO provedor Vamos analisar cada um dos dois casos separadamente sdetalhesde comofazer ser o apresentados no cap 8 SGSO Para um provedor de servico este componente Gerenciamento de Risco GR representa a parte do sistema que efetivamente melhora a condi o operacional da sua opera o Tudo come a quando algu m ou algum processo estabelecido identificou algum peri
76. do gt AG NCIA NACIONAL o ANAC DE AVIA O CIVIL 2 2 Avalia o e mitiga o dos riscos 3 Garantia da Seguran a Operacional 3 1 Monitoramento e medi o da performance da seguran a 3 2 Gest o das mudan as 3 3 Melhora cont nua do SGSO 4 Promo o da seguran a e Medir a performance que seria estabelecer indicadores para ver se as coisas caminham na dire o prevista Como comentamos no in cio deste t pico o componente 3 traz algumas ferramentas de gest o j triviais em Gerenciamento de Projetos e em Sistemas de Garantia da Qualidade para aprimorar a seguran a e dando a ela um tratamento similar ao que j feito em outros segmentos e que diga se de passagem renderam bons resultados No cap 9 falaremos mais sobre o tema monitoramente e medi o e no cap 10 veremos um pouco mais detalhadamente o assunto indicadores Elemento 3 2 Gest o de mudan as Esta mais uma ferramenta importada de outros sistemas de gest o Mas o que vem a ser gest o de mudan as mais precisamente Exemplificando fica mais f cil e Sua empresa de helic pteros s opera offshore e agora ganhou um contrato para voar na selva Sua empresa 121 ou 135 vai abrir a primeira base secundaria em uma regi o remota do Pais gt lt AG NCIA NACIONAL c e Sua empresa s opera aeronaves de um determinado fabricante e modelo e por uma raz o qualque
77. e einugnbasuo sopueJb uu03 epepi IqeJqoueu 20 AN sns m A L d NO OWN ep seJlaJeq no 9 0J1u02 ap 610 no er31ed j 0 PZ Via 98 9 VEZ epjad opuesneo ur Be o3 p e ejueunp 8 1 199 eueg e7 oBuag 201150 757 ouad op eiougnbesuo 10 rond B1282114 ep s80581103 sejsodoJg Sajua SIX SOISIH SS iH ajuaploe ap sajua11028p sopeaud no so liqnd suaq soe srenajeui souep wale ojos ou seossad osafessed no a o olid op ayioui no saose vI9N3n03SNO2 ETE ETE 581191004 OVLSIND INI 02143N39 0914443 leny SO2SIM Sse TOE 189 Zq 1 8 seJ eueq epeoynuap JO 0161 eiaugnbesuoo eyed sepejope yO OYN 10 Jewo eJIra Ieq seJlaJeq seuisa N EIFLE EIFL 391 94 ep sosnjesed sop wa o 9 0 opesgijed oJ9ujnbJo ap ooiugoaui ojad osn 1nueJe5 7 4 1 19 1217 0 OYN 0 JEWO oxieqe Z uei eulnjuoN 2461 ou sosnjesed oqno oedadsul 0 ooiji2edsa o1ueuiipaooud Je10d102u ZE g Sopei3osse sop sojuawedinba a g en n sou saena seAuaAaJd no 391 94 ep 40 sao3ipaui JezIjeay 0214 30 OWN ojad ejay BIDB OIF ep nb u H 021 p3S 60 oe3eJgiA oe3ipaui Juinbpy 8767 g 905a1109 58158000 4 seslaeg esiaeg
78. e ser implementado nos Estados para receber as informa es disponibilizadas pelos provedores de servi os analis las classific las de modo que possam ser utilizadas em prol da seguran a Tem que haver uma interface bem definida e eficiente nessa troca de informa es Lembre se das diferen as entre dados informa es e conhecimento vistas anteriormente O que n s buscamos 0 conhecimento Com base nisso podemos compreender que a autoridade aeron utica tem que ter uma rea ESTADO DADOS RECEBE CLASSIFICA ARMAZENA ANALISA SETOR DE INTELIG NCIA INFORMA ES CLASSIFICA PSAC E DIRECIONA FISCALIZA O que funcione como um setor de intelig ncia para tirar proveito desse conhecimento que vai estar dispon vel para aprimorar sua vigil ncia e a es de fiscaliza o em prol da Seguran a Operacional O Componente 3 Garantia da Seguran a Operacional cobre exatamente as atribui es do setor que deve desempenhar esse papel Cabe ao setor designado para executar esse trabalho de intelig ncia orientar s reas que executam as fiscaliza es quais empresas setores das empresas ou processos constituem os elos mais fr geis do sistema para que sejam aperfei oados e os maiores riscos sejam mitigados primeiro UNIDADES REGIONAIS DAR NEGOCIA O DOS INDICADORES E DO NADSO Este desenho esquem tico d uma vis o geral so
79. ed ojad 9juauiepenbepeui sepanbeJeg eiouguedxaul o oBuag so ul dsq sajuauoduio 816 no a eJB ozuawia opuesneo oja qo wnbje wo no ojos o uio eysipenbejed eossed ep ojoedui WIININDASNOD ejueurera1ed Juge no Juge ogu seponbeseg OVISIND INI 02143N39 051434 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Alguns coment rios sobre o exemplo 1 Note que foram identificados apenas tr s perigos espec ficos Temos caso do paraquedas enrolar na estrutura do avi o aeronave lan adora colidir com os p ra quedistas e provavelmente muitos outros que em uma an lise real deveriam ser considerados Tamb mtemos que considerar que existem diversos tipos de saltos Em conjunto militar esportivo salto duplo e outros Naturalmente que existem perigos espec ficos em cada uma dessas situa es gt AG NCIA NACIONAL O ANAC uuu 2 Esses tr s perigos se desdobraram em seis consequ ncias mas que neste caso tem graus de severidade muito pr ximos De maneira geral a probabilidade est mais sujeita a variac es do que a severidade Neste exemplo as consequ ncias sao sempre desastrosas 3 Pode parecer complicado em alguns casos estabelecer as probabilidades mas se pesquisarmos um pouco provavelmente conseguiremos levantar um hist rico de eventos do tipo Evento Freqii ncia N o abertura do p ra quedas por falha na dobragem ocasionando bito 1 a cada x saltos Nao abe
80. edimento para Gerenciamento de Mudan as Procedimentos internas relativos s auditorias 103 sk qi em x AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL NAC e Conjunto de procedimentos que visem a melhoria continua e Sistema de indicadores e e Promo o da seguran a operacional Mas se tudo estiver presente como saber se adequado Adequado aqui diz respeito principalmente Porte PSAC Tipo de atividade do PSAC e Quantidade e distribui o de bases e Natureza dos clientes se trabalha para 121 e Gravidade das conseq ncias em caso de falha de produtos ou servi o e e Atendimento aos requisitos etc Intervalo B C O intervalo B C sobre o ret ngulo verde refere se o per odo de checagem da operacionalidade e efetividade do SGSO Naturalmente que quando nos propomos a verificar se alguma coisa est operacional e que produz resultados efetivos estamos pressupondo uma auditoria e auditoria pressup e a exist ncia de evid ncias para comprovar a conformidade Mas o que operacional no nosso caso Para que um sistema qualquer esteja operacional necess rio que todos os processos que o comp es estejam rodando satisfatoriamente E efetivo o que seria Alguma coisa efetiva quando produz os resultados esperados e de prefer ncia com efici ncia gastando os recursos estritamente necess rios Note que algo pode estar operacional mas n o ser efetivo ou efica
81. eis ter base num rica e claros Exemplos OBJETIVO 1 Objetivo aumentar em 20 a satisfa o dos clientes Meta aumentar em 20 a satisfa o dos OBJETIVO 2 META clientes at 2014 Objetivo reduzir em 12 o n mero de acidentes e em 18 incidentes graves e Meta reduzir em 12 o n mero de OBJETIVO 3 acidentes ao longo dos pr ximos 5 anos e em 18 incidentes graves num prazo de 4 anos 15 AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL e NAC Indicadores Uma vez definidos os objetivos temos que ter meios para acompanhar se as coisas caminham na dire o certa e tomar a es para corrigir o rumo caso detectemos que estamos nos desviando do ponto onde queremos chegar Para isso utilizamos os indicadores Elemento 1 1 Comprometimento da gest o e responsabilidades J do conhecimento de todos que alguns processos ou sistemas s funcionam se houver um real e efetivo comprometimento O SGSO assim como a NBR ISO 9001 s o exemplos t picos desses tipos de sistema Tanto o Estado como os provedores de servi os t m que ter meios de demonstrar que a alta dire o est efetivamente engajada nos processos Isso se demonstra mais com a es do que com documentos ou palavras Respons veis pelo sistema todos s o mas existem diferentes n veis de responsabilidade e devem estar claramente definidos oficialzados e documentados Adicionalmente cada um tem que conhecer que responsabilidades lhe foram a
82. em e teste Problemas com Ensaios n o destrutivos Treinamento inadequado Treinamento inadequado Registros de inspe o feitos de forma incorreta Montagens realizadas em desacordo com refer ncias t cnicas Defici ncias na APRS Defici ncias nos registros de montagem Uso de ferramentas instrumentos inadequados Utiliza o de banco de provas em desacordo com as refer ncias t cnicas Treinamento inadequado gt lt AG NCIA NACIONAL c Quem deve elaborar o GR em cada rea Em princ pio quem faz o GR o pessoal da rea sendo analisada por ter uma vis o mais abrangente e aprofundada dos processos Mas pode ser uma boa id ia que pessoas de outras reas d em sua contribui o nessas an lises Essas pessoas podem enxergar as situa es com outros olhos ou chegar a conclus es diferentes que em ltima inst ncia contribuem para que a identifica o e an lise de perigos sejam as mais completas poss veis Vejamos a seguir alguns exemplos a Qualquer mec nico mesmo semexperi ncia sabe que tipo de motor funciona com querosene ou AVGAS Logo ele poderia desprezar esse fato e achar que isso nunca Que matriz de risco usar Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR acontece Por m sabemos que isso n o verdade b Para um piloto experiente seria impens vel pousar sem baixar o trem de pouso Mais uma vez sabemos que isso acontece De manei
83. empo trav s que for a o seu avi o a se desviar da rota e voc tem que ajustar a proa para manter 0 rumo O primeiro ponto que voc depende de seus instrumentos para identificar que est saindo da rota Nossos instrumentos s o os indicadores que nos mostram que estamos fugindo dos nossos objetivos Em segundo lugar voc tem que dispor de recursos para ajustar a proa e retornar sua rota No nosso caso um plano de a es corretivas Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Nivel de seguranga operacional O nosso segundo desenho esquem tico traz informa es importantes sobre o que realmente a proposta do SGSO Analise com aten o Vamos observar alguns pontos relevantes Note que a linha verde que simboliza os requisitos prescritivos tradicionais continua l Ent o para quem sempre pergunta se o SGSO substitui os requisitos tradicionais a est a resposta N o Ele n o substitui os requisitos existentes Note que a linha vermelha que representa a performance do PSAC continua oscilando O que ocorre ent o A linha roxa representa a nova condi o a ser perseguida pelo PSAC que s o os requisitos tradicionais de base prescritiva aliados a um incremento gerado pelo aprimoramento da performance Desempenho F operacional do PSAC gt AG NCIA NACIONAL O ANAC REGULAMENTA O REQUISITOS DE SGSO base prescritiva desempenho REGULAMENTA O base prescritiva temp
84. entralizar os assuntos de seguran a ponto focal 14 15 2 2 1 22 3 3 1 3 2 3 3 42 Um sistema bem implementado deve ser acima Quem mant m o PRE atualizado e pronto de tudo o mais simples e objetivo poss vel para entrar em ac o a qualquer momento As sofisticac es e aprimoramentos s o uma Ele pode exigir simula es de vez em quando decorr ncia natural da maturidade dependendo da complexidade e Quem garante a atualiza o dos documentos S para entender melhor o motivo de estarmos MGSO e procedimentos e o arquivamento abordando esse assunto observe o quadro dos registros Eles devem estar prontos anterior e tente responder s perguntas abaixo para serem auditados a qualquer momento Reflita se voc pensou em todos esses pontos Quem cuida do gerenciamento dos riscos Quem mant m as pol ticas e objetivos na empresa Quem cuida da classificac o atualizados N o eles n o s o eternos dos perigos Eles requerem registros e Quem garante as atualiza es das Quem efetivamente analisa e classifica os responsabilidades se houver altera es riscos joga na matriz de riscos Esse no organograma da empresa incluindo a procedimento tamb m requer registros responsabilidade prim ria Quem o respons vel por isso Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Uma vez definidos os planos de ac o para mitigar os riscos eles devem ser acompanhados Quem acompanha as a es garante as implementa es checa
85. ep 128212 op sagepu wo3 31 9ulJ0Ju02 eAqnueAaJd oe3ug1nue N VEEL SaJuB SIXI soosiy seJlolleg 9581 sepepi e1ej sienjuano saAeJD s9juapioe ap s pepiliqissod sapueJ wos anajen ep epanb sieinjnijsa souep souas opue2o oJd osnod no 01I8zni3 O ajueINp 891 94 ep ojueuiipuaidsa I sapepi e16J saAeJD sajuapioe ap s pepiliqissod sapueJf wos eAa eJj n ep epanb sieunjnijsa souep Solas opue3oA oJd e ajueunp 391134 ep ojuauiipuaJdse q e seoss d se S QS was sieuoiJeJado sapepjnaulp opuesneo 391 94 ep ojuauiea2uej eqsap oe opiAap PAISSB9X9 Oe3eJglA e oBuad op elouanbasuo a ualoyap ap 391 94 9p no eAquaAaJd oe3uainue w oBuad 5021 199053 sejuauoduio ap sajua11028p sopeaud no so liqnd suaq soe sienajeui souep waje ojos ou seossad osafessed no a ojo id op no saose YIJNINDISNOI DET ETE ERR TD P OVLSIND INI 0914INID 0914443 eqnjpoJse OU sopesn siew sangjenin ap soj pow SejuBaIGL SOU 0904 ew13g ee plou nb suo2 vu S DEDIE16 sienjua a a1uopi3e ap sepepi iqissod sapues6 uoo apepl iqeJqouew no ajoguos 1810 no 812 epjed opuesneo osnod no oJi9znJ3 ula B4n nJs8 ULd p Z Sapepi e1e 9juapioe ap s pepiliqissod Sa
86. erar os limites da tolerabilidade dos riscos envolvidos em suas a es As empresas devem deixar bem claro que tipo de comportamento esperam de seus funcion rios 33 gt AG NCIA NACIONAL O ANAC AA De forma a compatibilizar a conduta da Ag ncia e de seus servidores ao conceito da Cultura Justa proposto pela OACI dentro do escopo do PSO dos Estados foi emitida a resolu o da ANAC de n mero 199 Procure se interar a respeito RESOLUCAO N 199 DE 13 DE SETEMBRO DE 2011 Estabelece os procedimentos para a celebra o de Termo de Ajustamento de Conduta TAC no mbito da ANAC 5 que e o porqu do accountable no sistema Tanto o PSO como o SGSO pressup em a identifica o ou designa o da figura do accountable Mas o que vem a ser isso As nossas dificuldades com rela o a esse assunto comecam com a pr pria traduc o do termo accountability A tradu o mais comum seria responsabilida de mas como veremos mais frente no nosso contexto teria uma conotac o um pouco dife rente segundo a pr pria defini o da OACI Uma segunda op o seria usar a palavra imputabilidade que algumas pessoas asso ciam a culpa por algum crime o que estreita bastante o significado que a tradu o deveria expressar Na SAR optamos por adotar o termo responsabilidade prim ria por dois motivos Os regulamentos associados Aeronave gabilidade j adotam esse termo e
87. fotos a qualquer momento esse tipo abordagem parte do pressuposto de que existe uma grande homogeneidade nos n veis de seguran a e qualidade dos provedores osrecursos das autoridades principalmente humanos em geral s o insuficientes para adotar esse tipo de abordagem O fato que as empresas n o s o iguais e por conseguinte n o apresentam o mesmo grau de risco Os resultados de uma fiscaliza o baseada nessa sistem tica s o question veis al m de ser um processo de dif cil implementa o pelas restri es a que est o sujeitas as autoridades de avia o n o s no Brasil Mas ent o existem empresas inseguras N o bem assim Se uma empresa est certificada para atuar no seu segmento pelo menos em tese ela atende aos requisitos m nimos de seguran a no momento da certifica o No entanto com o tempo pode haver deriva o em rela o a este ponto Com a ado o do SGSO espera se que as empresas n o s n o piorem mas se distanciem para melhor naturalmente 23 gt AG NCIA NACIONAL ANAC DE AVIA O CIVIL desses requisitos minimos com o objetivo de garantir uma operac o segura Isso nao vai acontecer da noite para o dia pois envolve uma quest o cultural e esse amadurecimento leva algum tempo Nesse ponto bom fazer uma distin o entre fiscaliza o e vigil ncia continuada termos que em nosso meio algumas vezes tratamos como sin nimos Vig
88. go e relatou ao setor CEE a DA a SUPERVIS O MONITORAMENTO a lt a T SS Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 1 5 Documenta o do SGSO 2 Gerenciamento de risco 2 1 Identifica o dos perigos inerente sua atividade 2 2 Avalia o e mitiga o dos riscos 3 Garantia da Seguran a Operacional 3 1 Monitoramento e medi o da respons vel pelo GR Essa condi o pode ter sido detectada por colaboradores do provedor de servi os de avia o civil PSAC ou por algu m externo organiza o at mesmo a Autoridade Aeron utica As principais formas de se detectar um perigo numa organiza o seriam Ep ww Ep ww GER DE MUDAN AS DE MUDANCAS AUDITORIAS INT ou EXT INT OU EXT Uma vez que a pessoa setor respons vel pelo processo de GR recebe a informa o de um perigo a mesma fica respons vel por dar o tratamento previsto procedimento documentado que seria a avalia o e mitiga o do risco 18 me Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR PSO J no caso do Estado Autoridade o componente 2 GR trata dos seguintes pontos Defini o de requisitos diretrizes m todos aceit veis de cumprimento e material de orientac o no que se refere ao processo de gerenciamento de risco dos PSAC e e Defini o da metodologia e formaliza o dos acordos que estabelecer o as bases do relacionamento entre a Autoridade e cada PSAC dos objetivos relacion
89. iente Talvez essa seja a ferramenta mais popular e til Ela identifica seis fam lias b sicas de fontes de problemas perigos ou NC A partir desses elementos b sicos voc pode ir registrando fatores contribuintes que se forem solucionados o problema ou efeito maior ser solucionado Isso sem d vida evita que algum ponto importante seja desconsiderado O efeito o problema inicial ou NC que voc pretende solucionar Dependendo da atividade esses seis fatores b sicos podem ser alterados ou outros podem ser inclu dos mas de uma maneira geral as ra zes dos problemas tem suas origens associadas a eles A partir desses seis pontos vamos criando ramifica es e identificando pequenas solu es que acabam por minimizar o efeito 109 AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL O ANAC Diagrama de Pareto O conceito fundamental por tr s dessa ferramenta que de uma maneira geral se atacarmos 20 das causas solucionamos 80 dos problemas A quest o ent o identificar quais s o esses 20 90 F 80 F 70 60 r 50 F 40 30 r 20 120 100 0 80 Bl quantidade 4 curva ABC 60 40 20 0 s e s i 2 F D Na estat stica um histograma uma representa o gr fica da distribui o de frequ ncias de uma massa de medi es normalmente um gr fico de barras verticais O histograma um gr fico composto por ret ngulo
90. il ncia continuada seria verificar por meio de auditoria o perfeito funcionamento dos sistemas de gest o da empresa no caso o SGSO e e Fiscaliza o o ato de verificar o cumprimento de requisitos estabelecidos pelaautoridadecompetente ouseja verificar a exist ncia de alguma irregularidade ou mesmo uma infra o Isso pode ser feito de modo presencial ou remoto No Brasil como nos demais pa ses do mundo tenta se manter o tamanho do aparato do Estado o menor poss vel e por esse motivo a sua atua o tem que ser eficiente e eficaz No caso da seguran a operacional cada um tem a sua parcela de responsabilidade Autoridade e PSAC a id ia de burlar algum requisito porque a Autoridade n o est olhando tem que ficar para tr s para que possamos alcan ar um novo n vel de maturidade e por conseguinte da seguran a operacional Como em tudo na vida liberdade pressup e responsabilidade Um PSAC que gerencia seus riscos melhora seu desempenho e aumenta a seguran a operacional como um todo Mas por que estamos falando isso tudo nesse componente 3 Porque no fundo isso que ele prop e gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC c 3 3 1 Vigilancia continuada fiscalizagao da Seguranca Temos ent o doistipos distintos de abordagens nos provedores Na vigil ncia continuada geralmente na forma de auditoria queremos constatar que o provedor faz uma boa gest o do sistema e que garante a seg
91. imento t cnico Defici ncias no controle de documenta o t cnica Licen as autoriza es vencidas 44 Treinamento inadequado Defici ncias do Troubleshooting Fadiga de mec nicos Defici ncias do Centro de Controle de Manuten o Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Em uma oficina de motores gt lt 9 ANAC ses Recebimento estocagem e despacho do cliente e mat Reposi ao Defici ncias nas inspe es de recebimento Desmontagens realizadas em desacordo com refer ncias t cnicas Problemas diversos com manuais e demais documentos de inspec o Aquisi o de partes n o aprovadas SUP Defici ncias no controle do suprimento t cnico identifica o e rastreabilidade Defici ncias na identificagao de partes desmontadas Defici ncias na embalagem transporte de ferramental e partes materiais aeron uticos Utilizagao de produtos quimicos limpeza vencidos Defici ncias no armazenamento de ferramental e partes materiais aeron uticos Desmontagem e limpeza Defici ncias nas inspe es preliminares e de falhas ocultas Inspe o e Requisi o de material Falhas na calibra o ou mal estado dos instrumentos Defici ncias na especifica o requisi o de partes materiais aeron uticos Erros na execu o das inspe es Altera es de especifica o t cnicas sem as devidas an lises aprova es Montag
92. ional Perspectiva interna do pr prio sistema Garantir que todo o sistema funcione como foi previsto como um controle de qualidade Em outras palavras Garante a integridade do sistema como um todo Perspectiva externa Monitorar continuamente o ambiente operacional Funciona como um setor de intelig ncia que fornece informa es que orientam as decis es e a es Este o ponto em que os conceitos de qualidade est o claramente incorporados no SGSO Grandes marcas n o nasceram com a qualidade de seus produtos j reconhecida Esse reconhecimento foi conquistado com muito trabalho e melhoria cont nua de seus processos e produtos o mesmo que teremos que fazer com rela o seguran a Uma vez esclarecido esse ponto cabe apenas recomendar para que tentemos sempre identificar de qual desses dois pontos estamos falando quando tratarmos do componente 3 Voltando a falar sobre o aspecto do monitoramento e intelig ncia exatamente que produtos gostar amos de obter S para relembrar definimos como processo quando alguma coisa entra input sofre alguma transforma o e sai modificada de alguma forma output 73 gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC c Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Trazendo esses conceitos para a nossa realidade dentro da aeronavegabilidade teriamos algo como o modelo ao lado Autoridades Nesse caso tamb m existe razoavel diferenca entre o Estado PSO e os PSAC SGS
93. las aparecam no futuro Como este guia destina se principalmente aos pequenos e m dios provedores essas dicas s o mais direcionadas a eles Agrupe o manual procedimentos e formul rios documentos eletr nicos padronizados em pastas de forma organizada e Estruture as a es em curso como gerenciamentos de risco planos de a o e pend ncias em geral em planilhas eletr nicas e fa a o acompanhamento por elas Os dados necess rios para montagem dos indicadores que s o geralmente mensais tamb m ficam mais f ceis de serem administrados em uma planilha eletr nica e Voc pode ter um nico arquivo para cada indicador e dentro deste mesmo arquivo ter v rias planilhas com os dados e resultados inclusive gr ficos mensais De uma maneira geral os operadores pequenos ou grandes est o habituados ao uso desses recursos para o controle de AD repetitivas pe as com vida limite cheques programados e revis es e isso n o deve ser um grande problema Para os que se sentirem mais a vontade com a inform tica podem ser tamb m usados programas de controle de Projetos na implanta o e manuten o e programa de banco de dados para manter e buscar com facilidade os registros de relatos perigos planos de a o etc Tamb m em uma planilha voc poder registrar a es planejadas que dever o ser feitas no futuro para n o esquecer Ex auditoria interna daqui a dois meses ou atualiza o de algum d
94. lquer auditor e corrige NC e a o de qualquer rea corretiva corrige a corre es ou E MEE a es corretivas conformidade ou devem ser propostas 2 pz pela sua empresa causa v 108 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR O segundo tipo de auditado menos esperto cria um ambiente hostil e desagrad vel para a auditoria usa de todos os recursos para camuflar as irregularidades e obter com isso o menor n mero poss vel de NC ao final do processo Como conseq ncia tira pouco ou nenhum proveito da oportunidade para melhorar seu sistema e equipara lo aos melhores do Brasil e eventualmente do mundo dependendo da experi ncia do INSPAC Por isso n o seja esperto seja s bio e n o encare o auditor como um inimigo seu mas como um aliado na melhora da sua organiza o E quanto postura do auditor no caso INSPAC O que devemos esperar Se f ssemos escolher algumas caracter sticas para descrever um bom auditor com certeza ter amos 1 Imparcialidade 2 Modera o 3 Conduta tica 4 Capacidade de observa o falar pouco e escutar e observar muito 5 Capacidade de s ntese 6 Capacidade de planejar a auditoria e seguir dentro do poss vel o que estava previsto 7 Capacidade para adequar a condu o da auditoria em fun o dos imprevistos Se analisarmos friamente o processo de auditoria veremos que ele nada mais do que um momento em que um servidor p blico verifica se
95. lver e adotar algo de forma independente pareceu mais coerente fazer isso em conjunto Dessa forma partilhamos experi ncias e reduzimos as chances de adotar medidas equivocadas principalmente porque estamos falando das autoridades dos pa ses com os sistemas de avia o civil mais importantes do mundo gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC c Mas o que vem a ser ent o o Evaluation Tool Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR O desenho esquem tico a seguir resume a proposta da Evaluation Tool Vamos ent o tentar entender The SMS Journey Capacidade A O gr fico do Evaluation Tool divide o percurso a ser trilhado pelas organiza es que aqui chamamos de PSAC basicamente em tr s est gios de desenvolvimento representados pelos tr s ret ngulos e partindo do ponto A e seguindo o sentido indicado pela seta azul Intervalo A B O intervalo A B sobre o retangulo azul representa o per odo inicial da implanta o do SGSO Para cruzar o ponto B a autoridade e aqui estamos falando de forma gen rica deve estar certa de que tempo MELHORIA CONTINUA Present and Suitable e Present O PSAC apresentou uma proposta documental contendo os elementos m nimos requeridos pala autoridade e Suitable O manual documentos e proce dimentos m nimos requeridos apresentados pelo PSAC foram considerados adequados preliminarmente Note que a palavra preliminarmente est grifada Estas an lises e
96. m FERRAMENTA APLICA ES COMENT RIOS Devemserafixados em pontos estrat gicos da organiza o S o particularmente teis na divulga o das pol ticas principais objetivos e metas importante salientar que tanto a pol tica como os objetivos est o sujeitos revis o e logo esses quadros tamb m dever o ter controle de revis o Os Banners s o m veis e podem ser usados no dia a dia ou em eventos internos e externos Podem ser usados para transmitir todo o tipo de informa o A intranet deve possibilitar um acesso r pido e direto s pol ticas objetivos situa o dos indicadores e metas como est o distribu das as responsabilidades A intranet tamb m deve disponibilizar toda a documenta o regula t ria 1 Quadros 2 Banners e uma infinidade de informac es 3 Intranet manuais procedimentos guias m todos aceit veis de cumpri mento No caso de documentos nunca esquecer do controle das atualiza es A divulga o dos resultados das auditorias internas n o conformidades corre es e oportunidades de melhoria tamb m s o informa es teis para imprimir uma melhoria cont nua no sistema 27 gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC c Guia PSOE ANAC amp SGS0 SAR FERRAMENTA APLICA ES COMENTARIOS 4 e mail Jornal interno newsletter Por ultimo a recomenda o mais importante a alta dire o da organiza o que d o tom e define as prioridades e n
97. mento buscamos apenas uma compreens o dos componentes e elementos nos aprofundaremos um pouco mais no t pico Garantia da Seguranca Operacional no cap tulo 9 AGENCIA NACIONAL DE AVIACAO CIVIL NA Componente 4 Promo o da Seguran a O Componente 4 na verdade um acess rio Ele d suporte implanta o e manuten o de todo o sistema tanto PSO como SGSO No caso desse componente existem bem poucas diferen as entre a vers o para o Estado PSO e a vers o para os provedores PSAC Note que o t tulo do Componente 4 n o treinamento promo o Isso acontece exatamente porque ele pretende ser mais abrangente do que s treinar Envolve tamb m a dissemina o promo o e sensibiliza o Veja algumas das defini es encontradas nos dicion rios Treinar 1 ensinar ou aprender determi nada a o ou pr tica adestrar 2 preparar para uma prova uma competi o ou exer cer uma atividade Sensibilizar 1 abrandar o cora o de comover enternecer 2 tornar sens vel 3 tornar sens vel a uma emo o causar como o e Promover 1 fazer com que se execute que se ponha em pr tica alguma coisa 2 fomentar desenvolver Disseminar semear espalhar derramar difundir propagar ou vulgarizar O Componente 4 engloba tudo isso Ou seja vai al m dos treinamentos formais Tem tamb m uma conota o de marketing como a alta dire o da
98. mesmo os motores haviam sido trocados e os registros referentes aos servi os realizados nos motores n o batiam o que colocou todo o processo em d vida Por esse motivo n o menospreze as observa es Afinal uma das propostas b sicas do SGSO ser preventivo Tire proveito das oportunidades de melhorias 100 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 16 Desempenho e indicadores J mencionamos no cap tulo que trata do assunto performace e indicadores alguns aspectos mas nunca demais repetir O interesse da Autoridade que os PSAC estabele am e persigam metas de performace ambiciosas e desafiadoras por m exequ veis Isso o que vai garantir um aprimoramento significativo ao longo dos anos Por esse motivo n o h interesse por parte das autoridades de aviac o em geral em penalizar os auditados que por ventura nao atingirem as metas que eles definem para eles pr prios em seus indicadores Vamos ao exemplo Se uma empresa tem um indicador que mede o ndice de recorr ncia dos itens de troubleshooting e que hoje est em 15 e estabelece uma meta de redu o de 10 pontos percentuais em um ano ou seja ao fim desse per odo o ndice de recorr ncia das panes que passaram pelo troubleshooting deveria ser de 5 mas o resultado ao final desse per odo foi de 8 isso por si s n o constitui uma NC Uma melhora foi alcan ada Por m aten o O motivo pelo qual a empresa n o alcan ou a
99. meta pode eventualmente ser enquadrado como uma n o conformidade Mas como assim Se para voc alcan ar uma determinada meta que diga se de passagem foi definida por voc mesmo depender de recursos treinamentos contrata es novos equipamentos ou coisas de g nero a coisa pode ser diferente A provis o de recursos que garantam o bom desempenho do SGSO um requisito previsto e se n o for cumprido pode ser considerado como uma n o conformidade sob o ponto de vista da gest o Ent o qual a solu o Seja realista e honesto para com voc e a Autoridade Evaluation Tool do SM ICG Como nos comprometemos desde o come o a tentar adotar sempre uma abordagem mais pr tica neste guia n o temos como n o falar de uma ferramenta de auditoria a ser adotada pelas autoridades pertencentes ao SM ICG Safety Management International Collaboration Group dentre elas a ANAC Existem v rios motivos para uma padroniza o dessa natureza mas a principal delas seria o fato de permitir que quando algum dos pa ses membros do ICG afirmasse atrav s da sua autoridade de avia o civil que um determinado PSAC possui um SGSO no caso SMS implementado todas as demais autoridades aceitariam tal afirmativa por entende rem e adotarem os mesmos crit rios usados por essa autoridade Note que as decis es dentro do ICG n o s o mandat rias como as determina es da OACI mas ao inv s de cada autoridade desenvo
100. mo implementar cada processo componente do sistema No nosso caso o como encontra se descrito nas Instru es de Servi o IS e nos Manuais de Procedimento MPR bom que fique claro e isso um consenso mundial que a autoridade apresenta uma ou mais op es de como atender aos requisitos mas n o tem como apresentar todas Uma vez que haja um completo entendimento de onde queremos chegar e do grau de efic cia que queremos atingir cada um pode adotar suas pr prias solu es Isso n o nenhuma novidade no nosso meio aeron utico mas nunca demais relembrar Contudo voc tamb m j deve saber que se optar por adotar outra solu o diferente das propostas nas IS m todo aceit vel de cumprimento ter que comprovar para a Autoridade a efic cia desse novo m todo O Manual de SGSO requerido de cada PSAC na verdade tem o objetivo de fazer exatamente isso Apresentar Autoridade a forma que o provedor escolheu para atender a cada requisito e que a partir de ent o ter que cumprir N o temos nenhuma receita de bolo para dar mas sim alguns conselhos valiosos e N o complique Seja simples e objetivo N o se proponha a fazer alguma coisa de uma forma que n o tem condi es de realizar na pr tica e Tudo bem olhar como os outros est o fazendo isso n o um concurso de originalidade Mas fa a as adequa es necess rias sua realidade Seja honesto 40 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR
101. n o entendem Alguns desses coment rios passam a impress o de que mesmo decorridos alguns anos de abordagem do assunto um grande n mero de pessoas n o faz a menor id ia do que o SGSO e isso preocupante Este documento tem dois objetivos muito simples esclarecer o que s o o SGSO o PSO BR e o PSOE ANAC abordar da forma mais simples e objetiva poss vel o que necess rio para a implan ta o do gerenciamento da seguran a ope racional na avia o civil O fato que n o existe uma forma nica ou correta para a implanta o de qualquer sistema S o muitas as formas de se fazer a mesma coisa quando se aborda o assunto SGSO Talvez o grande desafio seja dar o m ximo poss vel de objetividade a um conjunto de elementos que carregam uma boa dose de subjetividade Com 0 objetivo de tornar os conceitos um pouco mais palp veis s o dados v rios exemplos simples Nota bom lembrar que para as fora da rea de avia o o termo SMS Ya iius provavelmente ser associado a Seguran a Meio Ambiente sa de Certifiquem S sempre que todos falam a mesma l ngua as empres O que SMS ou SGSO Primeiramente importante fazer algumas considera es quanto terminologia O termo SMS em ingl s significa Safety Management System No Brasil foi adotado o termo SGSO Sistema de Gerenciamento de Seguran a Operacional Logo se voc ouvir um termo ou outro saiba que significam
102. nder o pelo abuso dessa autoridade que lhes delegada Para evitar trilhar esses caminhos mais tortuosos e desgastantes existe uma sa da bem mais simples A evid ncia Em geral a simples c pia de um documento ou foto de alguma situa o ou objeto mais do que o suficiente levar uma c mera fotogr fica nas auditorias deveria ser mandat rio N o podemos entretanto registrar ou fotografar a inexist ncia de um documento fato ali s bem comum Nesses casos a evidencia baseada na constata o dos auditores Ex Pol tica de SGSO xx A Alta Dire o deve definir e documentar a sua pol tica de SGSO N o conformidade 006 A Alta Dire o n o definiu nem documentou uma pol tica de SGSO Requisito x x RBAC 145 Evid ncia O auditado n o apresentou aos representantes da Autoridade uma pol tica documentada de SGSO conforme requerido pelo requisito referenciado Por outro lado sempre que poss vel devemos amarrar a NC com a evid ncia Isso bem comum no caso de registros incorretos rasurados ou incompletos Ex N o conformidade 007 O item 3 1 do cheque C da aeronave PR PPP definido como IIO item de inspe o obrigat ria n o foi assinado pelo inspetor designado Requisito x x RBAC xxx e Lista de itens IIO no MGM da Empresa 99 gt AG NCIA NACIONAL ANAC DE AVIA O CIVIL Evid ncia Copias do da pag 05 do cheque C realizado pela empresa
103. ngenheiro na capital O engenheiro desaconselhou a opera o at que a p fosse substitu da mas deixou a decis o a cargo do inspetor que afinal era bastante experiente A nova p s chegaria em tr s dias e o contrato previa uma multa di ria caso os voos n o pudessem ser realizados Pensando no preju zo que a parada poderia causar ao patr o que depositava muita confian a em seus servi os chamou seus dois mec nicos e o auxiliar jovem rec m contratado que faz o curso de mec nico de aeronaves e pediu para prepararem a aeronave que ele assumiria o risco Afinal a rachadura era ligeiramente superior ao limite do manual e pela sua experi ncia n o haveria nenhum risco para os passageiros Os voos se desenrolaram sem incidentes at que a nova p chegasse e a danificada fosse substitu da MES x AG NCIA NACIONAL c Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Uma semana depois em visita base o propriet rio da Voebem reuniu todo o pessoal como sempre fazia ao chegar para saber como ia o atendimento do contrato com a mineradora Na frente de todos da base comentou Soube pelo engenheiro que tivemos uma pa danificada que foi substitu da Mas o dano n o estava um pouquinho fora do limite do manual Como continuamos a voar Mamede respondeu era muito pouco quase nada O propriet rio Ah bom se era pouca coisa E os registros Mamede registrei como se estivesse no limite do manual
104. nham ao longo do tempo no m nimo as condi es comprovadas durante o processo de certifica o e previstas nos requisitos pertinentes Abrange organiza es certificadas e em caso de irregularidades ou infra es originam em geral provid ncias administrativas CBA art 289 A o da Autoridade de Avia o Civil em geral em conjunto com outros rg os do poder p blico sobre seus regulados e tamb m n o regulados com o intuito de coibir infra es ou pr ticas criminosas de v rias naturezas e que exp em sociedade a diversos tipos de riscos Podem gerar n o somente provid ncias administrativas mas tamb m medidas coercitivas para reprimir atos il citos no que concerne s compet ncias da ANAC Resolu o 245 de 04 09 2019 art 1 item II A es que compreendem as atividades de vigil ncia continuada e de a o fiscal Resolu o 245 de 04 09 2019 art 1 item II Nota Por se tratar de um assunto relativamente novo vamos encontrar ainda v rias defini es algumas at bem diferentes Selecionamos as recomendadas pela OACI ou pelo SM ICG 1 Conceitos basicos do SSP e do SGSO Muito se fala e muito se escuta sobre SGSO ultimamente mas ao que parece isso ainda um bicho de sete cabecas para a maioria das pessoas dentro e fora da Ag ncia Isso dificulta muito as coisas pois as pessoas de maneira geral tendem a ter muito receio ou a criar resist ncias ao que n o conhecem ou
105. nito O objetivo passar aos leitores no es importantes sobre o PSO e SGSO Isso facilitado com o uso de uma linguagem mais descontra da e descompromissada Como esse um tema que envolve alguma subjetividade s o dados v rios exemplos para auxiliar na compreens o dos assuntos bom lembrar aos envolvidos com o SGSO que as perguntas mais adequadas aqui n o s o se as coisas est o certas ou erradas mas se s o eficazes e se produzem os resultados a que se prop em de forma consistente Abordamos tamb m um pouco sobre a implanta o do PSO pois partir da teoria para a pr tica tamb m envolve algumas dificuldades Finalmente ressaltamos que o bin mio PSO ou SSP SGSO ou SMS recente e ainda est em desenvolvimento em todo o mundo Por esse motivo ningu m dono da verdade e muitas perguntas ainda n o t m uma resposta definitiva Como decorr ncia dessa necessidade de aprimoramento tanto conceitual como de ferramentas pr ticas foi criado um grupo internacional chamado Safety Management International Collaboration Group SM ICG do qual o Brasil faz parte Os trabalhos desenvolvidos pelo grupo al m de servirem de refer ncia para os pa ses membros s o tamb m disponibilizados para a OACI Como tentaremos incluir as tend ncias do SMS nas atualiza es deste guia esse o principal motivo para que ele n o seja encarado como uma norma mas apenas como uma refer ncia Saiba mais sobre o ICG
106. nte para elucidar todas as d vidas sobre um assunto tao vasto S com a pr tica iremos nos aperfei oar nesse tipo de auditoria que traz algumas diferen as com rela o ao que estamos acostumados isto auditorias sobre regras puramente prescritivas Talvez sirva de consolo para todos saber que quando participamos de f runs internacionais sobre assuntos relacionados ao 5650 percebemos que mesmo pa ses com avia o de ponta no Mundo que iniciaram a implanta o do SSP e SMS h mais tempo ainda t m uma grande quantidade de questionamentos sobre diversos pontos Ent o vamos tentar apontar alguns caminhos que podemostrilhar e medida que formos ampliando nossos conhecimentos e experi ncias atualizaremos este guia os treinamentos e o conte do dos semin rios com esses novos aprendizados Auditorias em sistemas de gest o importante levar em conta que o SGSO um sistema de gest o logo teremos que audit lo como tal Pode ser uma boa id ia buscar as respostas que por ventura n o tenhamos em sistemas de gest o similares Destes um que talvezesteja mais perto den sdoramo daavia o seja o 560 Sistema de Gest o da Qualidade no qual a certifica o mais comum o da NBR ISO 9001 2008 Mesmo tendo uma abordagem algumas vezes um tanto subjetiva veremos que empresas certificadas em diferentes pa ses e por diferentes rg os certificadores conseguem manter uma relativa padroniza o Isso ocorre po
107. o A id ia b sica que com uma opera o distanciada dos requisitos m nimos reduzimos a possibilidade de transpor a linha dos requisitos que s o m nimos Note que quanto mais a opera o se distancia dos m nimos menores as chances de alcan armos condi es cr ticas Nesse ponto mais um aspecto importante do SGSO vem tona a melhoria cont nua Os nossos regulamentos sempre incentivaram a manuten o das condi es m nimas e agora propomos uma melhora constante em particular nas condi es de seguran a operacional MANUTEN O DOS M NIMOS gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC c Logo quanto mais a linha roxa operac o se distancia da linha verde requisitos minimos melhores devem ser as condi es da opera o ou seja menores os riscos pelo menos em tese Indicadores Agora que j temos uma boa no o do assunto performance podemos voltar nossas aten es para o assunto indicadores Pela pr pria defini o pol ticas s o orienta o gen ricas que se repassadas diretamente aos escal es operacionais das organiza es sejam governamentais ou privadas s o geralmente de Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR dif cil compreens o e execu o Logo elas t m que ser traduzidas na forma de objetivos para que sejam operacionalizadas Temos tamb m que considerar que pode existir mais de uma forma de implementar uma mesma pol tica Cabe aos n veis gerencias definir como el
108. o Wa opejuauinoop 02119049 30 OYN 9949 WN W8 s A en n ojueuipeooud 1eJoqe 3 2 4 E198914 ep nb u H 905a1109 sejsodoJd seslaieg ep 128212 sunbly VET Z s u SIXJ soosiy seulaueg Sapepljeye 9 eJD ajuapioe ap epepi iqissod gpues6 woo eu JOJOW 9p eplad 2 oBuag soaiji28ds3 sejuauoduio oBuad op plou nb suo2 ajuaploe ap sajua11028p sopeaud no sos qnd suaq soe srenajeui souep waje ojos ou seossad osafessed no a o olid op no saose vI N3n03SNO2 DET EE ELE TD P OVLSIND INI 03183N39 0914443 ope1109 1010ui 2 Jebuey no 0180 ou ojusuedinha op oe3ejuauii ou eu seossad e Sana S QS QE Z 00A Op ese sanbyenb Wd 0198 snas wapod anb a sjenjn oudoud oe sajuaiede ogu soue 567 seudguduil sao3ipuoo no 9juauedxaul jeossad sepenbapeul uaBejeBueu no oe3ej1uaull o A 22 Ve 12 9 IEI y eg z einugnbesuoo ep eJioueq YO OYN 57 euisaul Jejusus du 01 2 8 UEVZ a oo a1d JO 1SI 0942 OU 5025 S SS UleJqno egnjooJ9e anb sua JesOdsoouy VE Z 1g sobijue siew sollpuolouni soueuoiount M0 OYN sojad soueuolouny SOAOU SO SODO 860 epeuisiuiui Jas SOAOU Soe sepessed 0 e 09 eJd 021091 ougjeBuqo seg nusu VET Z jewo OSIND JeJoqer3 e Z 8 LEZ 2 18
109. o SGSO n o uma forma de administrar n o conformidades normativas No Brasil assim como em todos os outros pa ses 0 Estado governo n o tem como crescer nas mesmas propor es nem na mesma velo cidade com que cresce a avia o privada Por esse motivo temos que desenvolver mecanis mos que aperfei oem a a o da Autoridade de Avia o Civil Outro ponto importante que a melhoria cont nua um princ pio b sico da qualidade n o suficientemente enfatizado pelos requisitos tradicionais O SGSO incorpora elementos que promovem um constante aprimoramento n o s por parte dos provedores de servi o mas tamb m por parte do Estado 12 O que o PSOE ANAC o Programa de Seguran a Operacional Espec fico da ANAC a letra E significa espec fico poss vel ter pol ticas setoriais mas naturalmente devem ser coerentes com a Pol tica Nacional Por exemplo no caso do PSO no Brasil temos diretrizes em n vel nacional PSO BR e setoriais para o Comando da Aeron utica PSOE COMAER e para a ANAC PSOE ANAC Pol ticas setoriais algumas vezes ajudam pois pela sua maior proximidade facilitam na defini o dos objetivos 2 Componentes e elementos do sistema Neste cap tulo vamos tentar entender os componentes e elementos para ent o compreender o que sao verdadeiramente o PSO e o SGSO Tomando como base o quadro a seguir podemos dizer que um Estado possui um PSO im
110. o conhecimento decorrente O que fazemos ent o 1 Coleta de Dados Orientac o da Fiscalizagao Armazenamento de Dados Classifica o dos dados An lise dos dados H Informa o Olhando o cen rio de uma forma bem pr tica e objetiva temos As autoridades t m um universo de x regulados para monitorar e possuem recursos de toda ordem limitados para exercer esse controle Os recursos financeiros e de pessoal s o naturalmente os mais cr ticos e por conseguinte devem ser mais bem aplicados Logo temos que definir crit rios que permitam direcionar a fiscalizagao da melhor maneira poss vel 3 me Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL NA Observa o Apenas para efeito de alinhamento de conhecimentos e padroniza o de conceitos talvez fosse bom dizer que e Dados S o elementos obtidos ainda em sua forma bruta ou seja n o trabalhados e Informa o Chamamos de informa o os dados j trabalhados isto catalogados organizados analisados e dispostos de uma forma estruturada que permite uma melhor visualiza o de todo o contexto e Conhecimento Chamamos de conhecimento quando tiramos proveito das informa es para alcan ar os objetivos planejados ou seja quando usamos as informa es a nosso favor Naturalmente que algu m vai perguntar Mas justo que algumas empresas sejam m
111. o n o atendido seja objetivo e tente escrever simplesmente o requisito na negativa Ex req ISO 9001 2008 2 1 Foco no cliente A Alta Dire o deve assegurar que os requisitos do cliente sejam determinados e atendidos com o prop sito de aumentar a satisfa o do cliente ver 7 2 1 e 8 2 1 N o conformidade 001 A Alta Dire o n o assegura que os requisitos do cliente sejam determinados e atendidos com o prop sito de aumentar a satisfa o do cliente Requisito 5 2 ISO 9001 2008 2 2 Politica da qualidade A Alta Dire o deve assegurar que a pol tica da qualidade a seja apropriada organiza o ao prop sito da N o conformidade 002 A Alta dire o n o assegura que a pol tica da qualidade seja apropriada ao prop sito da organiza o Requisito 5 3 a ISO 9001 2008 bjinclua um comprometimento com o atendimento aos requisitos e com a melhoria cont nua da efic cia do sistema de gest o da qualidade N o conformidade 003 A Alta dire o n o assegura que a pol tica da qualidade inclua o comprometimento com o atendimento aos requisitos e com a melhoria cont nua da efic cia do sistema de gest o da qualidade Requisito 5 3 b ISO 9001 2008 c proveja uma estrutura para estabelecimento e an lise cr tica dos objetivos da qualidade 98 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR seja comunicada e entendida por toda a organiza o e N o conformidade 004 A Alta dire o n o
112. ocial e tamb m seguran a Mas voc j parou para pensar o que isso significa na pr tica Pode parecer um t pico deslocado mas a sua compreens o inclus o por parte da OACI de t picos como o accounable e comprometimento da alta dire o dentre outros Ao inv s de nos perdermos em discuss es filos ficas vamos direto a um exemplo pr tico que mostra como se forma uma boa ou uma m cultura de seguran a fundamental para entender o porqu da VoeBem A rec m criada empresa Voebem Ltda prega estrita observ ncia a todos as orienta es da Autoridade manuais dos fabricantes de aeronaves e procedimentos internos Para satisfa o de todos venceu uma licita o e a respons vel pelo transporte de funcion rios de uma importante mineradora na regi o norte do Pa s Como uma empresa relativamente pequena n o possui uma frota muito grande que possibilite a disponibiliza o de aeronaves reservas A mineradora fica em uma regi o distante e o uso de aeronaves que prestam servi o para outros clientes para cobrir a que foi alocada para atender ao referido contrato n o vi vel Recentemente foi constatada uma pequena rachadura em uma das p s da h lice do equipamento alocado para atender ao contrato O dano ligeiramente superior ao limite especificado no manual de manuten o O inspetor chefe da base o Mamede mec nico muito experiente e respeitado avaliou o dano e informou a situa o ao e
113. ocumento treinamento a ser ministrado etc Isso funciona como uma esp cie de agenda Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR In cio Inserir Layout da Pagina F rmulas Dados Revis o Exibi o ss gt AG NCIA NACIONAL O ANAC vc olanilha PSOE 01 lc ompatibilidade Microsoft Excel A B G D E F G H J VoeBem a INDICADOR XXX AREA PAGINA XYZ 1 1 2 OBJETIVO Definir 15 3 F RMULA DE C LCULO DO NDICE Os dados utilizados para o c lculo deste ndice s o provenientes Os c lculos s o realizados com base no crit rio IND XYZ XXXXXXXXXXXXX H Y XXX numero de H Y 27 4 RESULTADO DO M S INTERPRETA O DOS RESULTADOS Valores muito pr ximos a indicam Valores entre pr ximos a XX e YY expressam J valores entre pr ximos a XX e ZZ revelam 33 5 COMENT RIOS E AC ES CORRETIVAS PROPOSTAS Considerando os resultados obtidos 39 6 DESEMPENHO COM RELA O AOS MESES af ND ENNNNN NN PEREGO MAR ABR MAI JUN JUL AGE SET OUT NOV DEZ MES DE REFER N IA ndicador Planilha Consolidada Planilha de Dados Mensais 15 Vamos falar um pouco sobre auditorias O assunto auditorias do interesse tanto dos INSPAC como dos PSAC auditores e auditados e como este guia destina se a auxiliar ambos vamos falar um pouco sobre o tema Naturalmente que um pequeno cap tulo neste guia nao ser suficie
114. ol ticas para as diversas reas da avia o inclusive no tocante seguran a operacional Essas pol ticas devem nortear as a es das reas operacionais da Autoridade no nosso caso as superintend ncias e tamb m a atua o dos PSAC setas vermelhas Para acompanhar o desenrolar dessas pol ticas expressas por meio de objetivos a alta dire o da autoridade define macro indicadores e metas As reas operacionais da Autoridade estabelecem indicadores e metas setoriais Por sua vez os PSAC definem tamb m seus indicadores e metas para fechar o c rculo setas azuis Diretrizes e Objetivos nidos pela Diretoria para Diretrizes e Objetivos definidos por cada superintend ncia para atendimento das orienta es da Diretoria INDICADORES SETORIAIS gt lt ANAC fee Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Como a avia o uma atividade complexa e subdividida em v rias reas como infraestrutura controle do tr fego a reo avia o de grande porte t xis a reos helic pteros tripulantes escolas SAE e outras fica dif cil estipular um nico indicador que cubra satisfatoriamente todas as reas No Brasil os indicadores de mais alto n vel foram chamados de NASO O PSOE ANAC definiu esse primeiro indicador que na verdade estipula uma meta a ser alcan ada pela avia o de grande porte brasileira at 2015 NASO N vel Aceit vel de Seguran a Operacional NASO definido pela ANAC red
115. ool para os elementos 1 4 Coordena o do Plano de resposta a Emerg ncias e 3 2 Gerenciamento de Mudan as 105 AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL gt lt 2 ANAC A vers o apresentada ainda esta em ingl s lingua adotada pelo SM ICG Lembre se de que setratam apenas de exemplos e que como qualquer outro documento este tamb m sofrer revis es A vers o integral e atualizada em ingl s do Evaluation Tool poder ser encontrada no site PRONTO PARA RECEBER OS AUDITORES http www skybrary aero index php Portal Safety_Management_International_ Collaboration_Group_ SM_ICG Ja a vers o traduzida um anexo a IS 119 003 Auditorias de SGSO em Empresa A rea certificada de acordo com o RBAC 119 http www2 anac gov br biblioteca iac asp m q 4 gt PRE 8 E x CNET gt lt ANAC fhe Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Co ordination of emergency response planning The organization shall ensure that an emergency response plan that provides for the orderly and efficient transition from normal to emergency operations and the return to normal operations is properly coordinated with the emergency response plans of those organizations it must interface with during the provision of its service EFFECTIVENESS is achieved whenthe organization has an emergency response planthatis appropriate to the organization and is regularly tested and updated including coordination with other
116. or demasiadamente grande torna o enquadramento do risco que ja por natureza um tanto subjetivo ainda mais complexo Dessa forma fica ainda mais dif cil para o grupo que faz as an lises chegar a um consenso Uma matriz de mais ou menos 5x5 ou 4x5 parece ser de bom tamanho Mas em princ pio fica a cargo de cada organizac o definir o que ela considera mais adequado para a sua realidade E na pr tica como procedemos Exemplo n 1 Saltando de paraquedas Feitos esses coment rios iniciais vamos tentar ver um exemplo pr tico e com foco nos principais conceitos Que tal um exemplo como saltar de paraquedas Ser que algu m duvida que saltar de paraquedas uma atividade perigosa Se voc acha que nao experimente informar aos seus pais ou c njuge que vai come ar a praticar esse esperte e ouca os coment rios deles Defini o de Perigo Condigao que pode causar ou contribuir para um incidente ou acidente aeron utico A condition that could cause or contribute to an aircraft incident or accident Ref SM ICG Perigo e O paraquedas pode n o abrir ou paraquedas pode abrir parcialmente Obs Existem outros mas vamos nos restringir aos mais bvios Recentemente a aeronave Dica EXISTEM COMPLEXAS PARA OU QUE BUSQUEM SOLU SOFISTICADAS ARMS Meth http www skybrary aero i Methodol ogy for Risk As 47 L SEVERDADE 17 15 OUTRAS METODOLOGIAS MAI
117. organiza o vende o peixe do PSOE ou SGSO para todos os seus colaboradores Olhando sob esse aspecto o termo sensibilizar parece bastante adequado 26 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 4 Promo o da seguran a 4 1 Treinamento e educa o 4 2 Comunica o dos assuntos relativos ao SGSO Elemento 4 1 Treinamento e educa o Entenderemos como treinamento o ato de ensinar na teoria ou na pr tica determinados conceitos e atividades de uma maneira mais formal e tradicional A aplica o de alguma esp cie de teste do aprendizado apesar de recomend vel n o aparece em nenhum lugar como requisito obrigat rio O que geralmente mencionado o termo garantir a efetividade A aplica o de uma avalia o ao final dos treinamentos n o garante a efetividade em cem por cento mas ajuda bastante na medi o do que foi assimilado pelo aluno Consideraremos como treinamentos cursos em salas de aula e treinamentos a dist ncia e e learning e e treinamentos CBT Training DVD s Computer Based Tudo que for enquadrado como treinamento deve ser registrado de alguma forma para que possa ser mostrado como evid ncia nas auditorias No caso da Autoridade temos que considerar a abordagem interna ou seja o treinamento dos pr prios servidores e a abordagem externa que seriam os treinamentos voltados para os regulados PSAC Esses treinamentos podem ser ministrados diretamente pela
118. organizations as appropriate INDICATORS OF COMPLIANCE PERFORMANCE 1 4 1 An emergengy respons Nqlan ERP that reflects the size nature and compl xty of the operation P S O E How itis achieved Verification 0 que estar organizations and key personnel presente neste item 1 4 2 Key personnel in an emergency have easy ats the ERP at all time 0 que ser adequado neste item 1 4 3 The organization has a process to distribute the ERP O qua siunilica star operacional neste item personnel procedures and to communicate the content to all 1 4 4 The ERP is periodiacally tested for the adequacy que significa 23 the results reviewed to improve its xanlsacia nasta ien BEST PRACTICE INDICATORS 1 4 5 The organization has Memorandums of Understanding MoUs or agreements With other me o foi organizations for mutual aid and the provision of em ada emergency services cava 1 4 6 The organization has implemented Critical incident Quais as Stress Management for its Personnel evid ncias 1 4_SUMMARY COMMENTS 0 que foi visto de positivo E de negativo Quais as oportunidades de melhoria 106 gt lt Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 2 A MAC S M The management of change The organization shall develop and maintain a formal process to identify changes within the organization and its operation which may affect established processes and service
119. os dos acidentes n o podemos nos consolar com a puni o de alguns poucos culpados que em determinados casos foram mais v timas do sistema do que qualquer outra coisa Alguns apenas estavam no lugar errado na hora errada Devemos considerar que existe alguma coisa que une a todos n s profissionais da avia o A cultura aeron utica que engloba tamb m uma cultura de seguran a Pode ser dif cil de visualizar mas essa cultura global de seguran a formada pela postura dos diversos indiv duos e das culturas das diversas organiza es E elas se mesclam todo o tempo Voc est em uma empresa hoje em outra amanh ou mesmo na Autoridade em algum momento Quanto maior o n mero de pessoas com uma boa cultura de seguran a mais seguro ser esse nosso ambiente aeron utico global Sendo assim quando algum acidente ocorre dever amos sempre nos perguntar O que eu n o fiz para permitir que isso acontecesse Essa consci ncia tem que se multiplicar Logo sempre que for iniciar suas atividades di rias seja qual for o seu segmento de atua o na avia o fa a a si mesmo algumas perguntas Existe algum perigo n o identificado nesse ambiente operacional que eu atuo Todos os perigos potenciais j identificados foram analisados e tratados Existe algo mais que eu deveria reportar aos meus superiores ou Autoridade e Algum procedimento ou forma de atua o pode ser melhorado para tornar as opera
120. os relacionados falta de sinaliza o de seguran a em geral Perigos relacionados falta defici ncia inadequa o dos equipamentos de combate a inc ndios Perigos relacionados falta defici ncia inadequa o dos EPI equipamentos de prote o individual Perigos relacionados ao armazenamento transporte estado de conserva o de botij es de g s Perigos relacionados tubula o instala o troca de botij es Perigos relacionados ao uso do g s nas diversas aplica es 70 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Nao vamos nos esquecer nunca de que uma determinada condi o de perigo s pode ser considerada sob controle ap s a verifica o da efetividade das barreiras tanto das que j existiam previamente como das novas que est o sendo propostas Basicamente temos que responder s seguintes perguntas 1 O ambiente operacional j possui barreiras para aquela consequ ncia em particular S o eficazes 2 As barreiras existentes podem simplesmente ser melhoradas Os melhoramentos surtir o os efeitos esperados 3 Se a solu o definitiva mitiga o da condi o de perigo n o for de facil ou r pida implementa o podemos adotar medidas provis rias ou tempor rias monitoradas 71 AGENCIA NACIONAL DE AVIACAO CIVIL que garantam uma opera o segura at a ado o das corre es definitivas Depois de implementadas questionar s o eficazes 4 Por
121. ossa busca 6 focada d gem i perigos n o cobertos ou Bae previs 57 q manuais de equipamentos reque MM por autoridades aspectos n o previs normas etc exemplo uu 0 pr intervalo entre inspe es determinado fabricante mas di ie poder alterar por sua conta 5 de fazer uma determinada tarefa a o do fabricante ar ia o E 200 eem alguns casos a aceita o ou aprova o da Autoridade ser implementadas e monitoradas Por esse motivo depois de feitas as an lises temos que gerar um plano de a o que deve conter pelo menos a As a es a serem tomadas b As prioridades das a es adotadas seq ncia e recursos em fun o da severidade das consequ ncias e suas probabilidades c Os prazos para as a es definidas datas definidas e monitoradas d O respons vel por cada uma dessas a es pessoa n o setor e e Monitoramento de sua efic cia S to x gt lt Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 2 ANAC essencia 10 Este coment rio pode parecer um tanto estranho para alguns mas temos que dizer que o catastr fico nessas an lises relativo Para quem pula de paraquedas uma nica morte considerada catastr fica Para uma empresa que opera aeronaves que podem transportar 800 passageiros a morte de uma pessoa 0 13 em um acidente grave n o seria provavelmente considerado um evento catastr fico Apenas para ilustrar veja o exemplo de cla
122. p SGSO SAR ANAC EV Outra dica importante que se voc al m dos elementos citados incluir os respons veis pelas a es e Os prazos ter tamb m um plano de a o que pode facilitar muito a sua vida durante a implanta o Resumindo ao final voc ter algo parecido com a tabela abaixo IT REQUISITO STATUS Provavelmente para fazer um bom gap analysis voc ira precisar Do RBAC que cobre o seu tipo de certifica o ou atividade Das IS da ANAC que abordarem os assuntos pertinentes Do DOC 9859 da OACI em sua ltima vers o Fora isso este guia pode ajudar a tirar algumas d vidas mas lembre se de que se trata apenas de um material de orienta o e as decis es finais devem ser tomadas com base nos documentos oficiais 93 14 Incorpora o da T aos sistemas Empresasde m dioe grande porte podem adotar ou desenvolver ferramentas informatizadas para auxiliar no gerenciamento do SGSO Para organiza es de pequeno porte um editor de texto e um programa de planilha eletr nica devem ser mais do que suficientes para atender s necessidades O que nunca devemos perder de vista que softwares s o ferramentas e como tal devem dar suporte ao que foi previamente delineado e n o o contr rio Por se tratar de um sistema de gest o relativamente novo provavelmente ainda nao existe no mercado umaferramenta desenvolvida para o SGSO mas poss vel que e
123. plementado quando comprovar que a sua autoridade de avia o civil demonstra que Tabela de Componentes e Elementos do Sistema possui cada um dos 4 componentes e cada um dos 11 elementos operando de forma eficaz De forma an loga podemos afirmar que um provedor de servi o possui um SGSO implementado quando puder comprovar que possui cada um dos 4 componentes e cada um dos 12 elementos efetivamente operando Autoridade PSO SSP 1 Pol ticas e Objetivos do Estado 1 1 Estrutura da legislagao regulamentac o pertinente 1 2 Responsabilidade e imputabilidade 1 3 Investiga o de acidentes e incidentes 1 4 Politica de autua o e aplica o de penas enforcement 2 Gerenciamento de Risco GR 2 1 Estabelecimento de pol ticas requisitos e controles para o GR dos PSAC 2 2 Acordos com os provedores dos nos n veis de performance da seguranca 3 Garantia da Seguranca Operacional GSO 3 1 Vigil ncia A o fiscal da Seguran a 3 2 Coleta de dados an lise e interc mbio de informa es 3 3 Orienta o da Vigil ncia A o fiscal para as reas mais cr ticas ou com maior necessidade 4 Promo o da seguran a 4 1 Treinamento interno comunica o e dissemina o das informa es relativas seguran a e ao sistema 4 2 Treinamento externo comunica o e dissemina o das informa es relativas seguran a e ao sistema Provedor SGSO SMS 1 Pol
124. pues6 wos epepi IqeJqoueu no 9 0J1u02 ap 610 no jelqed epjad opuesneo ueDejo3ap e 9jueJnp eJninJs8 aueg 3 Z 9juauedxaul 0 0 Id 10d 81u 3 J3p sepepi ejej sienjuaAa aAeIH 9p Ita OQA ejuepioe sepepi iqissod 31d ep oe3edsu 2 sapueJb seinBasul sao3ipuoo Wa osnod opue310J osnod ou no oll zni w JOJOW eplag q Z leny S02SIH Sse 20 VET Z g 9 87 2 4 NO VN eied sajuajsixo ewe S Q Ipuo2 seJiaJeq q ei ugnbesuoo eied sepeyope seusalN L p L Z seJlaJeq seuisew L p L z g 89091 sens Se 1811A amp Jed sopel30sse SO agua sieuor3eJodo soa saued seBynaip eed ouauirpaaoJd 20 a dd e D 30 OYN esed sajua sixa aa sao3ipuoo a seJiaueq Hei 2118 lil 2 9 SEH LEQ 981199 2 Z JO q e ei ugnbasuoo esed sepejope seJlaJeq SPWSA 3 Z 8 E ME 2096 6 2 189 Ve Za seeueq YO e e1ouanbesuod eed seperone y OYN l sentia seJlaJeq SEU S N q Z g SEL S N q Z 0 u uuip 30id aqn 20J8e OU 0pe1n3axe Wa oeu sopesn 9180 S81010UJ ap Sojapou sojinui anb opeasasqo JO SOU 0904 SioaluodsIp sasopesado O OYN 10 sew OOA a1d SO SOPO e OPeJSIUIUI Jas eJaAap 3 op pepiss u e anb ooneJd ojuaueuia m Z e Z 8 ojuenb ujejuauo s9J0jngjsui SQ Z Z 00 891 12 ojuauleujejap 02 151 1092 ap SOpelapisuo seul 1SI 0 ew
125. que das barreiras e a nova classifica o vamos tentar exercitar nossa percep o Uma coisa olhar outra coisa ver Al m disso ver o bvio muito f cil O dificil visualisar o improv vel e o oculto O primeiro olhar n o para classificar a severidade nem a 69 probabilidade de nenhum evento Simplesmente registre A an lise vem depois Como j foi dito anteriormente o agrupamento em fam lias de perigos ajuda na estrutura o e nas futuras an lises Como poder amos agrupar os perigos Que tipo de fam lias podemos criar Na p gina seguinte exemplificamos uma possibilidade certamente existem outras X ANAC sim Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Queda de pessoas em reas de acesso ou circula o Ferimentos causados por queda de objetos Perigo de inc ndios de origem el trica associados a equipamentos e eletrodom sticos em geral Perigos de inc ndios de origem el trica associados rede quadros el tricos Perigo de choques el tricos associados a equipamentos e eletrodom sticos em geral Perigo de choques el tricos associados rede el trica em mau estado de conserva o Perigo de contamina o biol gica ou qu mica na rede de gua pot vel Perigo de contamina o biol gica ou qu mica decorrente do manuseio inadequado dos detritos Perigo de contamina o biol gica atrav s do sistema de ar condicionado por manuten o inadequada Perig
126. que deveriam constar para cada registro de indicador Lembre se que s um exemplo 1 T TULO DO INDICADOR Como voc vai chamar este indicador Ex IPG Indicador de Pedidos de Garantia 2 DESCRI O DO INDICADOR amp OBJETIVO O que esse indicador Para que serve O que ele mede 3 F RMULA DE C LCULO DO INDICADOR Qual a f rmula matem tica que voc usa para calcular este indicador Precisa de uma legenda para compreender a f rmula 4 RESULTADO DO M S INTERPRETA O DOS RESULTADOS Comente os resultados de cada m s Como se interpretam os resultados obtidos Qual a meta a ser alcan ada e em que prazo Qual o benchmark conhecido 5 COMENT RIOS E A ES CORRETIVAS PROPOSTAS Fa a coment rios a respeito dos resultados Se os resultados previstos n o foram alcan ados que a es devem ser tomadas para o pr ximo m s Obs O indicador n o tem que ser obrigatoriamente mensal 6 ACOMPANHAMENTO DO DESEMPENHO COM RELA O AOS MESES ANTERIORES 1122 1200 JAN FEV MAR ABR MAI Nota Conforme mencionado anteriormente geralmente uma planilha no Excel costuma ser mais do que suficiente para atender s necessidades 83 AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL O ANAC Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Um indicador pode ser adimensional sem unidade expresso em porcentagem uma unidade espec fica como n mero de eventos ou qualquer outra coisa
127. quipa mentos adequadas 35 gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC vc Sob o ponto de vista das falhas latentes Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Se todas essas justificativas n o bastassem para explicar a exist ncia do accountable ainda poder amos dar mais uma TREINAMENTO AUTORIDADE GER MANUTENCAO AERONAUTICA GER OPERACOES CONDICOES LATENTES Devido ao acumulo de experi ncias e desenvolvimento tecnol gico o foco da seguran a de voo vem se deslocando Primeiramente se acreditava que a melhora tecnol gicaresolveriaoproblemadosacidentes Nao resolveu de todo mas proporcionou uma melhora significativa Depois foi a vez do ser humano e da intera o homem maquina que proporcionou outros avan os O foco mais recente passou a ser a organiza o Cabe ressaltar que redirecionar o foco n o implica em abandonar os demais aspectos Na verdade eles s o cumulativos Quando olhamos o assunto sob essa tica da organiza o acabamos por ter que tratar dos dois tipos de falhas que segundo Reason podem contribuir para os acidentes Falhas ativas S o as que est o relacionas com as opera es mais diretamente ou mais pr ximas destas e e Condi es latentes Est o mais relacio nadas com as decis es gerencias e mais afastadas da opera o propriamente dita QUALIDADE RECURSOS HUMANOS CONTROLADORES 36 MEC NICOS ALTA DIRE O
128. r optou por adquirir aeronaves de outro fabricante e modelo e Voc ter que manter suas opera es enquanto reestrutura etransferefisicamente todo o seu estoque J sei o que voc vai dizer e Masn snuncafazemos uma mudan a dessa magnitude sem um bom planejamento Ok Ent o n s perguntamos e Voc tem um procedimento documentado de como as an lises das consequ ncias dessas mudan as s o feitas Voc define formalmente os respons veis por administrar esse processo de mudan as Voc tem documentadas todas as medidas a serem tomadas durante o processo de mudan as para reduzir as chances de im previstos Faz registros formais durante o andamento de todo o processo Ent o lamentamos informar Voc n o tem um processo formal implementado de gerenciamento de mudan as Elemento 3 3 Melhoria cont nua do SGSO Essa uma peculiaridade t pica de sistemas de garantia da qualidade LM o pi requls tos o c Cc N ES 06 a co 22 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Uma caracter stica dos nossos requisitos expostos de forma exclusivamente prescritiva que nenhuma empresa ou processo precisava melhorar Haha Voc discorda disso Ent o o que impediria uma empresa a nao se manter sempre nos limites m nimos impostos pelos requisitos regulamentares pelo resto de sua vida Mas isso n o poderia ser considerado errado At
129. ra geral devemos come ara identificar os perigos mais cr ticos com consequ ncias mais s rias maior probabilidade de ocorr ncia e para os quais o sistema j n o imp e barreiras confi veis Depois de mitigadas as consequ ncias desses perigos podemos partir para aprimorar o GR e melhorar o sistema Por m fica essa recomenda o N o menospreze o simples e o bvio Muitos acidentes ocorrem por falhas que poderiam ser consideradas bobas Existe um consenso e a recomenda o da OACI que a forma da matriz de risco que veremos adiante n o deve ser imposta Cada PSAC livre para escolher que tipo de matriz quer utilizar mas ela deve refletir as condi es operacionais de cada empresa N o iremos aqui fazer nenhuma recomenda o apenas tecer alguns coment rios e apresentar alguns modelos adotados por algumas empresas Se a matriz for muito pequena por exemplo 3x3 as chances de se tomar uma decis o equivocada aumentam bastante FREQUENTE OCASIONAL MUITO IMPROV RISCOS PROBABILIDADE CATASTR FICO MODERADO DESPREZ VEL SEVERIDADE Nesta situa o n o temos muita margem para equ vocos Se errarmos na probabilidade podemos permitir uma opera o com consequ ncias catastr ficas em caso de acidente sem a ado o de medidas para mitigar os riscos 46 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR AG NCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL NAC Por outro lado se a matriz f
130. racional e pass vel de ser evidenciado e comprovado O que foi comprovado que a organiza o efetivamente tem depois de uma avalia o criteriosa O que a organiza o ter que fazer para atender plenamente ao que pedido para aquele item A Implanta o Agora que sabemos o que tem que ser feito necess rio um trabalho de an lise planeja mento discuss o e reda o de documentos O fundamental nessa fase documentar como as coisas dever o ser feitas Mas o que deve ser documentado Tudo O m ximo poss vel Ou o que for mais importante e cr tico para o sistema Essa avalia o deve ser feita pela organiza o e pelo respons vel pela implanta o Em geral processos documentos menor nivel de escolaridade ou pouca compet ncia maior detalhamento procedimentos envolvendo mais riscos mais registros mais complexos mais 42 Quem vai tomar as a es necess rias para que a condi o requerida seja alcan ada Qual o prazo que essa pessoa tem para executar as tarefas definidas Quando falamos em documentar nos referimos principalmente a Manual de SGSO e Descreverna profundidadenecess ria como dever o ser executados os procedimentos que influenciam o produto final no nosso caso a seguran a operacional e Fluxogramas e esquemas mostrando a sequ ncia como as coisas ocorrem e as suas interfaces Formul rios de qualquer natureza que de
131. recursos humanos adequados quantidade e compet ncias Cada um tem o seu n vel de responsabilidade O e N o considerar relatos de condi es accountable via de regra n o pilota nenhuma inadequadas ou perigosas para as aeronave e n o aperta nenhum parafuso Ent o opera es etc como delimitamos a responsabilidade de cada um Entretanto deve recair sobre o executante e n o sobre o accountable Acoutability ou responsabilidade prim ria e An o utiliza o de manuais dispon veis Basicamente o accountable respons vel por e O mau uso de ferramentas ou equipamentos prover os recursos de qualquer natureza n o dispon veis e tendo recebido os devidos s financeiros e por garantir a integridade de treinamentos todo o sistema e N o informar aos superiores as falhas identificadas em documentos ou Responsabilidade Cada funcion rio continua procedimentos sendo o respons vel direto pelas tarefas que e O n o cumprimento de requisitos executa seja mec nico supervisor engenheiro regulamentares ou normas da empresa almoxarife piloto ou qualquer outra atividade e N o informar ao setor respons vel alguma necessidade ou defici ncia de treinamento Talvez seja melhor exemplificar e Os seus erros responsabilidade n o implica obrigatoriamente em puni o 0 accountable pode ser responsabilizado por e As suas viola es etc e N o disponibilizar treinamentos essenciais e N o disponibilizar ferramentas ou e
132. risk management 2 1 Hazard identification 2 2 Risk assessment and mitigation 3 Safety assurance 3 1 Safety performance monitoring and measurement 3 2 Safety promotion 1 Ter um SGSO implementado e proporcional ao porte e a complexidade da sua organiza o atividade 2 Ter um SGSO implantado com base na estrutura proposta pela OACI 3 Ter Pol tica definida e objetivos mensur veis documentados Disposi estransit rias Seguir os prazos definidos para implanta o do SGSO 4 Evidenciar comprometimento e atribui o de responsabilidades por parte da alta dire o 5 Definir e documentar a responsabilidade prim ria imputabilidades nos diversos n veis da organiza o 6 Indicar e submeter aceita o da ANAC o executivo respons vel ponto focal 1 Submeter aceita o da ANAC um plano de resposta a emerg ncia conforme aplic vel 8 Ter um manual de SGSO aceito pela ANAC 9 Ter um procedimento documentado e aceito pela ANAC de controle de documentos e registros 10 Ter um processo de gerenciamento de risco documentado e aceito pela ANAC 11 Ter o processo de gerenciamento de risco incorporando no m nimo a Metodologia eficaz de identifica o de perigos b An lise e classifica o de riscos com base em uma matriz de riscos aceita pela ANAC juntamente com o MGSO e c Metodologia para tratamento redu o ou mitiga o dos riscos identificados at que alcancem n veis aceit veis
133. rque os auditores t m treinamentos simi lares e t m um entendimento bastante homo g neo dos requisitos Da tiramos o primeiro ensinamento importante Tanto auditores como auditados devem entender cada requisito e da mesma forma saber o que significa estar conforme ou n o conforme em cada item e tamb m compreender que tipo de evid ncias s o aceitas para os diferentes tipos de requisitos Vamos a dois exemplos Requisito prescritivo painel das aeronaves deve ter afixado um placar perfeitamente vis vel com as marcas da aeronave Neste tipo de requisito a resposta n o pode ser talvez mais ou menos em parte ou algo assim sim ou n o Tem que ter as marcas devem estar corretas e tem que ser perfeitamente vis veis Se n o for leg vel ou n o tiver d praticamente no mesmo Requisito relacionado ao desempenho A empresa deve ter uma pol tica de SGSO documentada divulgada para toda a organiza o e adequada ao porte e tipo de atividade Note que existe um elemento prescritivo embutido no requisito Se a empresa n o apresentar uma pol tica de SGSO documentada n o precisamos nem nos preocupar com o restante dos requisitos pois ela j est n o conforme Se ela apresenta isso ela atende em parte mas devemos ent o verificar o restante dos pontos cobertos dentro do mesmo requisito Ela divulgada por toda a organiza o Note que ningu m tem que saber a pol tica de
134. rtura ou abertura incorreta do p ra quedas por falha na dobragem Y 1 a cada y saltos ocasionando les o grave ou invalidez N o abertura do p ra quedas por falha de manuten o inspe o ocasionando TS rada 7 saltos bito N o abertura ou abertura incorreta do p ra quedas por falha de manuten o ua 1 p saltos inspe o ocasionando les o grave ou invalidez N o abertura do p ra quedas por falha de opera o ocasionando bito 1acada q saltos N o abertura ou abertura incorreta do p ra quedas por falha de opera o m 2 1 a cada r saltos ocasionando les o grave ou invalidez 53 Muitas das vezes quando acrescentamos uma barreira ela pode auxiliar na mitiga o de outros riscos Isso normalmente ocorre com os procedimentos e treinamentos Perceba tamb m que os detalhes nos procedimentos e treinamentos s o espec ficos para aqueles determinados pontos em quest o mesmo que se trate do mesmo treinamento ou mesmo procedimento Ex A barreira B xy a Pode tratar da manuten o da parte A do paraquedas J a barreira B1 x y b pode se referir a uma barreira necess ria para mitigar um risco na parte C do paraquedas 9 ERST gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC c 5 Uma determinada barreira pode nao estar ok porque ela simplesmente n o existe ou existe por m n o atende completamente ao problema em quest o Nesses casos
135. s e para transmitir uma imagem de credibilidade ao mercado em geral e algumas vezes por exig ncias contratuais de empresas parceiras e e oque deveria ser a raz o primaria melhorar efetivamente a qualidade do produto ou servi o Posteriormente come aram a surgir outras normas cobrindo diferentes reas e por motivos n o muito diferentes dos acima citados as organiza es tiveram que se adequar As principais reas que foram abrangidas por essas normas foram 960 Requisitos Comuns e Sistema de Gest o Ambiental e Sistema de Gest o da Seguran a e Sa de do Trabalho e Sistema de Gest o da Responsabilidade Social e agora e Sistema de Gerenciamento da Seguran a Operacional N s conseguimos gerenciar individualmente duas ou eventualmente at tr s normas mas isso j come a a ficar complicado a que surge a id ia de gerir tudo em conjunto observando os pontos em comum que podem ser agrupados e os aspectos espec ficos que s dizem respeito a uma norma em particular Mas quais seriam esses pontos em comum Bem podemos comentar que nesses sistemas sempre temos que Definir pol ticas e objetivos e Definir responsabilidades Manter controle sobre documentos e registros Auditar internamente o sistema e por a vai SGSST ESSES Requisitos Requisitos Requisitos Requisitos Comuns Comuns Comuns Comuns Requisitos Comuns Adaptado de PAS 99 2006
136. s Nota Algu implanta o imp sin nimos Na imp s definem como sendo Y implanta o Fase inicial quando Av ios manuais procedimentos formul rio 2 ae 2 demais documentos necess rios sa liaidos e aceitos redigidos ac implementa o Quando 57 e Ati s proces r tica todos os p realmente em p es que foram planejados documentado aprovados pe algun la dire o da organiza o 2 e PC Parcialmente conforme Sua organizac o tem alguns elementos ou atende parcialmente o que requerido para aquele item ou e CF Conforme Sua organiza o j tem tudo o que requerido naquele item devidamente documentado em opera o e existem evid ncias que comprovem isso Aten o Quando voc considera que est nessa ltima situa o voc n o tomar mais nenhuma a o com rela o ao item em quest o Por esse motivo pense bem e se tiver d vida registre que tem que avaliar melhor aquele t pico ou ou a a opini o de outras pessoas AGENCIA NACIONAL DE AVIA O CIVIL Gap analysis ou Diagn stico Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Se voc achar mais f cil pode incorporar ao gap analysis al m do que falta ser feito quem vai fazer e at quando a tarefa deve estar pronta Isso o que chamamos de plano da a o Em resumo o gap analysis ou diagn stico seria O que a organiza o tem que ter documentado ope
137. s to describe the arrangements to ensure safety performance before implementing changes and to eliminate or modify safety risk controls that are no longer needed to effective due to changes in the operational environment EFFECTIVENESS is achieved when the organization uses the safety risk management system to proactively assess all major changes to the organisation and its operations INDICATORS OF COMPLIANCE PERFORMANCE P 5 E How itis achieved Verification 3 2 1 The organization has established a process and conducts formal hazard analyses risk assessment for major operational changes major organizational changes and changes in key personnel Safety Case Risk assessments are aviation safety focused 3 2 3 Key stakeholders are involved in the change management process 3 2 4 During the change management process previous risk assessments and existing hazards are reviewed for possible effect 57 N INDICATORS OF COMPLIANCE PERFORMANCE 3 2 5 Validation of the safety performance after organizational and operational changes have taken place to assure assumptions remain valid and the change was effective 3 2 6 All organizational and operational changes are subject to the change management process 3 2 7 Safety accountabilities authorities and responsibilities are reviewed as part of the change P S O E How itis achieved Verification 1 4_SU
138. s de opera es manuten o materiais pessoal ou at mesmo o antigo ASV poderiam sofrer press es dos empres rios ou dirigentes para adotar medidas das quais discordassem por conten es de custos ou quaisquer outros aspectos que n o a seguran a Com essa nova configura o a alta dire o da empresa passa a ser automaticamente a respons vel prim ria pela seguran a acabando ou pelo menos reduzindo a possibilidade de transferir para algu m a responsabilidade por decis es equivocadas ou irrespons veis que acabariam recaindo sobre as reas operacionais Aplica o de recursos Um outro aspecto que corrobora para a ado o da figura do accounable o fato de que maior seguran a implica tamb m em maiores custos e quem libera a grana para compra de novos equipamentos ferramental mais moderno bons treinamentos melhoria dos processos e tudo mais que contribui para uma maior seguran a a alta dire o Logo n o parece muito coerente eee gt lt Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR 2 ANAC essencia atribuir a pessoas que ocupam outras fun es essa responsabilidade pelos recursos Diferen a entre responsabilidade e accountability Mas ent o agora tudo culpa do e N o avaliar a carga de trabalho do seu accountable pessoal e N o verificar ou garantir a efic cia dos A hist ria n o bem assim procedimentos O doc 9859 da OACI traz os dois termos e N o disponibilizar
139. s justapostos em que a base de cada um deles corresponde ao intervalo de classe e a sua altura respectiva frequ ncia Os 5 Por qu s uma t cnica de an lise que parte da premissa que ap s perguntar 5 vezes o porque um problema est acontecendo sempre se referindo a resposta anterior ser determinada a causa raiz do problema Ele utilizado principalmente para an lises de falhas de m quina mas pode ser utilizado quan do estamos analisando falhas de m o de obra e mat ria prima quando estamos falando de ma t ria prima interna por exemplo o rolo impres so mat ria prima para laminadora sendo con siderada uma mat ria prima interna mas o rolo virgem apesar de tamb m ser mat ria prima Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR externo N o deve ser utilizado para falhas de m todo pois sempre a a o ser a cria o de um m todo e treinamento das pessoas particularmente simples e til pois com fre qu ncia cometemos equ vocos na determina o da causa raiz das NC Baseia se no fato de que dificilmente n o chegaremos a causa raiz se insistirmos nessa pergunta por 5 vezes Um exemplo simples fonte http dicasdegestao blogspot com br 2007 09 tcnica dos 5 por qus html vu e 1 Por que faltou agua na de hoje R Porque usamos mais do que t nhamos programado e o tanque nao estava cheio para o inicio da produgao 2 Por que o tanque nao estava cheio para o
140. se refere seguran a Participam das reuni es relacionadas ao S6S0 Disponibilizam e priorizam recursos para solucionar os problemas As responsabilidades definidas no manual documentos iniciais est o sendo observadas na pr tica Existe uma autonomia adequada Houve mudan as significativas ap s o in cio da implanta o do SGSO se sim Os procedimentos previstos foram seguidos Foi elaborado um plano de a es Esse plano foi seguido As corre es implementadas surtiram os efeitos esperados e reduziram efetivamente os riscos ou seja 0 processo foi efetivo Segundo a proposta do ICG um SGSO pode ser considerado IMPLEMENTADO e OPERANDO EFETIVAMENTE em um PSAC quando todos os processos relacionados ao SGSO componentes e elementos tiverem alcan ado individualmente esse est gio de maturidade gt Ponto C 104 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Ponto C em diante A partir do ponto C ret ngulo rosa como o sistema j foi considerado implementado o que se pode esperar uma melhoria gradativa mas cont nua com a incorpora o das melhores pr ticas e rumo a uma condi o de excel ncia Naturalmente se pressup e a manuten o das condi es dos dois est gios anteriores intervalo A B e B C e a checagem peri dica dessas condi es dever ser planejada e executada Exemplos da lista de verifica o Evaluation Tool As duas p ginas a seguir apresentam a Evaluation T
141. ssifica o da norma MIL STD 882E abaixo US DEPARTMENT OF DEFENSE STANDARD PRACTICE SYSTEM SAFETY MIL STD 882E SEVERITY CATEGORIES Mishap Result Criteria Catastrophic 1 Could result in one or more of the following death permanent total dis ability irreversible significant environmental impact or monetary loss equal to or exceed ing 10M Critical 2 Could result in one or more of the following permanent partial disability injuries or occupational illness that may result in hospitalization of at least three personnel reversi ble significant environmental impact or monetary loss equal to or exceeding 1M but less than 10M Marginal 3 Could result in one or more of the following injury or occupational illness result ing in one or more lost work day s reversible moderate environmental impact or mone tary loss equal to or exceeding 100K but less than 1M Negligible 4 Could result in one or more of the following injury or occupational illness not resulting in a lost work day minimal environmental impact or monetary loss less than 100K 11 Por ltimo cabe comentar que n o existe nenhum requisito que defina de que forma todos esses registros e controles ser o feitos pelos PSAC Mas por esse pequeno exemplo fica claro que se n amp o for utilizado nenhum recurso informatizado a chance de erro ou esquecimento de algum ponto importante enorme Por isso recomendamos no m nimo o uso de planilhas eletr nicas 55
142. sultados planejados a serem alcancados PERFORMANCE ESFOR O gt RESULTADOS Nossa defini o seria Desempenho pode ser definido como os esforcos empreendidos em prol de resultados a serem alcan ados outros PSAC ou com a performance dele mesmo no passado claro que podemos falar de performance financeira de qualidade de servi os de atendimento aos requisitos ou de A primeira coisa que percebemos que se trata de algo relativo Se dissermos que um atleta teve uma boa performance em uma competi o estamos conscientemente ou n o comparando com outros resultados conhecidos Se s conhec ssemos um atleta seria dif cil dizer se o desempenho dele bom ruim ou mais ou seguran a que o nosso foco Naturalmente que quando uma empresa certificada pela Autoridade ela demonstrou naquele momento que poderia operar de forma satisfat ria mas sabemos que a sua performance ir variar no decorrer da sua menos vida para melhor ou para pior mas esperamos que nunca abaixo dor requisitos m nimos principalmente no que se refere seguran a de suas opera es Mas o que poderia fazer o desempenho de uma empresa oscilar Agora trazendo para a nossa realidade podemos dizer que o desempenho de um PSAC qualquer bom ou ruim se compararmos com Ent o a vai um exemplo pr tico O mercado est aquecido e existe escassez de m o de obra Nessa situa o o que normalmente ocorre que
143. trar e classificar agrupar as conclus es das an lises de forma organizada e estruturada priorizar decidir o que mais grave ou mais perigoso maior severidade ou mais prov vel de acontecer pesar tudo e ordenar mitigar ou criar defesas imaginar o que voc poderia fazer para reduzir a chance de ocorr ncia de cada um desses elementos que foram identificados ou mesmo amenizar as consequ ncias caso venha a ocorrer aquele evento At aqui temos falado sempre de perigo mas agora temos que introduzir um elemento novo o risco Quando tratamos de assuntos t cnicos temos que ter cuidado com o uso de algumas palavras No nosso contexto temos que 48 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR diferenciar principalmente tr s termos que no nosso dia a dia usamos algumas vezes como sin nimos perigo consequ ncia do perigo e risco Em uma conversa menos t cnica qualquer um desses termos significaria praticamente a mesma coisa mas no nosso caso faz diferenca Definic o de consequ ncia o impacto real ou potencial de um determinado perigo que pode ser expresso de forma quantitativa ou qualitativa Mais de uma consequ ncia pode estar associada a um determinado evento Actual or potential impact of a hazard that can be expressed qualitatively and or quantitatively More than one consequence may evolve from an event Ref SM ICG Voltando ao nosso exemplo do paraquedismo se voc
144. tribu das Lembre se de que envolvido diferente de comprometido Elemento 1 2 Imputabilidade nos assuntos relativos seguran a Na estrutura da OACI o termo em ingl s accountability Se procurarmos num dicion rio a tradu o que iremos encontrar imputabilidade que est relacionado culpa por alguma coisa Isso torna o termo um pouco pesado mas em ltima inst ncia isso mesmo No Brasil estamos usando o termo responsabilidade ou responsabilidade prim ria No conceito original imputabilidade diferente de responsabilidade Em resumo o elemento 1 2 determina que deve estar claro a quem vai ser imputada a culpa pela falha do 16 Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR sistema de seguran a da organiza o Este um assunto pol mico e por isso mesmo dedicamos o cap tulo 7 para falar um pouco mais sobre o assunto Elemento 1 3 Indica o da pessoa respons vel por centralizar os assuntos de seguran a ponto focal Naverdade quemdeveriaresponderdiretamente Autoridade seria o accountable mas algumas vezes isso n o poss vel Dependendo do porte da empresa do conhecimento do propriet rio ou diretor presidente sobre seguran a da avia o pode ser necess rio apontar um interlocutor o accountable pode ser somente um empres rio sem conhecimento t cnico de avia o Nesses casos a empresa pode indicar umrepresentante para tratar de assuntos relativos ao 9690 com
145. um determinado provedor faz o que se prop s a fazer da forma como disse que faria Sob esse ponto de vista o INSPAC n o tem que ser nem bonzinho nem mauzinho da a imparcialidade ser um atributo t o importante TRL R E S gt lt Guia PSOE ANAC amp SGS0 SAR ANAC GS Atacando corretamente as nao abordar as n o conformidades Elas for am a conformidades olhar o problema sob pontos de vista diferentes e evitam que algum aspecto importante do Conforme comentamos o SGSO importa problema seja esquecido varias caracter sticas do SGQ em particular o que coberto pela ISO 9001 2008 Requisitos do Nao vamos aqui entrar em detalhes pois isso SGQ e da ISO 19 011 Auditorias em Sistemas fugiria ao objetivo deste guia Voc encontrar de Gest o Vamos ent o aproveitar o embalo uma vasta literatura sobre o assunto e trazer tamb m algumas ferramentas ferramentas de qualidade e tamb m muita comumente usadas para analisar e corrigir n o coisa na internet conformidades nesse ambiente da Qualidade Existem sete ferramentas mais usadas para Algumas delas s o muito simples e podem analisar um problema ou n o conformidade parecer bobas mas proporcionam uma Aqui comentaremos algumas de uso mais maneira sistematizada e padronizada de simples Espinha de peixe ou diagrama de Ishikawa ou de Causa amp Efeito M todo Mat ria prima iMao de obra Maquinas Meio amb
146. um objetivo pr tico Voc teria interesse em saber quanto tempo as rvores plantadas levam para atingir a fase adulta Como voc poderia incorporar esse dado f rmula ou criar outro indicador B Satisfac o dos clientes de uma pizzaria Vamos supor que essa pizzaria seja a terceira na prefer ncia dos clientes em uma determinada regi o e quer ser a primeira em um prazo de dois anos Primeiro ela tem que ter uma no o geral da situa o e deve ter um ndice gen rico EXL BOM ndice satisfa o dos clientes Total de clientes EXL Considera excelente 1 Manter BOM 1 Considera bom RGL Considera regular RUIM Considera ruim E 80 gt lt Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR ANAC essencia A pesquisa feita dessa forma pode dar ao dono da pizzaria uma no o geral da situa o mas pode nao ser suficiente para identificar as falhas e melhorar a performance Se for esse o caso talvez seja necess rio fazer uma pesquisa um pouco mais sofisticada Qualidade e sabor das pizzas Exc 21 Bom O RGL L RUM L Variedade de sabores Exc 21 Bom O RcL O RUM O Qualidade do atendimento EXC O BOM O RGL O RUM O Ambiente e limpeza Exc O BOM O RGL O RUM O C Oficina de motores E se uma oficina de revis o de motores estiver enfrentando um problema de qualidade Isso pode afetar a seguran a e a satisfa o dos clientes Com o tempo a sua credibilidade no merc
147. uran a de suas opera es e servi os de uma maneira geral As auditorias geralmente pressup em um agendamento pr vio pois n o existe nada de errado no fato da empresa se preparar Uma inspe o de rampa no entanto diferente Ela tende a ser aleat ria e n o programada Nela o sistema n o verificado como um todo mas sim o atendimento de requisitos espec ficos que devem ser cumpridos pelos operadores Tamb m n o faz sentido a Autoridade avaliar o sistema de uma oficina que presta servi os sem estar homologada para tal principalmente porque isso uma infra o grave Nesse caso estamos falando de uma a o fiscal de cunho coercitivo e cabe Autoridade em face a uma infra o impedir essa empresa de atuar por todos meios coercitivos ao seu alcance 3 3 2 Coleta de dados an lise e interc mbio de informa es Para melhor explicar este elemento podemos recorrer a uma compara o Voc j percebeu que a cada ano fica mais dif cil de enrolar o fisco Ah Voc j caiu na malha fina E por que isso acontece Porque a Receita Federal desenvolveu uma esp cie de sistema de intelig ncia que a cada ano cruza um maior n mero de informa es 24 6 Guia PSOE ANAC amp SGS0 SAR 3 3 3 Orienta o da fiscaliza o para as reas mais cr ticas ou com maior necessidade Uma vez realizado esse trabalho de levantar as informa es estrat gicas temos que tirar proveito d
148. uzir em 50 at 2015 a taxa anual de acidentes envolvendo mortes de pax em opera es regulares por 100 000 decolagens envolvendo aeronaves com PMD maior 2 500 kg asa fixa E tomando por base o ano de 2007 e excluindo atos de interfer ncia il cita No futuro outros ser o definidos Como a Autoridade n o opera aeronaves l gico concluir que essa meta na verdade s pode ser alcan ada com a contribui o de cada um dos PSAC envolvidos atrav s das medidas preventivas que cada um adotar individualmente O acompanhamento desse desempenho por parte dos PSAC feito atrav s dos NADSO INDICADORES gt SETORIAIS NADSO NivelAceitaveldeDesempenho da Seguranca Operacional Entre os NASO e os NADSO devemos ter o acompanhamento por parte das superintend ncias operacionais envolvidas mais diretamente com os diversos tipos de PSAC Aqui chamamos esses indicadores de indicadores setoriais mas nao foi definido um termo espec fico para eles N SUPERINTEND NCAS PROVEDORES DE SERVICOS Note que num primeiro momento o cumprimento desse NASO parece estar muito diretamente relacionado opera o e manuten o das aeronaves mas se pensarmos bem a seguran a desse tipo de opera o est tamb m relacionada com a qualidade da forma o de tripulantes e controladores seguranca dos aeroportos seguranca do controle do tr fego a reo e tudo mais que possa afetar a seguran a de avia o de grande porte RB
149. ver o ser usados no dia a dia da opera o do sistema ou como registro para evidenciar a execu o de determinada atividade Nessa etapa as necessidades de Tle softwares que eventualmente sejam necess rios j devem estar sendo definidos aprovados e providenciados 8 Gerenciamento de risco o cora o do sistema Como o t tulo diz o Gerenciamento de Risco GR na verdade o cerne do SGSO Isso porque atrav s dele ser o elaboradas e executadas as a es que ir o efetivamente aperfei oar a seguran a operacional seja qual for a atividade Nota A abrevia o GR tapa a utilizada para o termo Gestor A node causar alguma Respons vel pode ca q confus o Existe uma vasta literatura a respeito do assunto Gerenciamento de Risco principalmente porque ele tem aplica o em diversas reas como finan as seguros energia nuclear dentre outras Como tudo mais neste guia queremos abreviar a teoria e focar no dia a dia da avia o Antes de apresentarmos alguns exemplos pr ticos de como abordar um caso t pico de GR temos que fazer algumas considera es importantes que necessitam de sua aten o Existe um certo ou errado em GR Certo ou errado propriamente dito n o se aplica mas existem o seguro e o inseguro o que ainda pior Note que se dez pessoas elaborarem um GR vamos ter dez GR diferentes nem por isso alguns deles estar o obrigatoriamente
150. z e isso pode ocorrer por muitos motivos gt lt AG NCIA NACIONAL O ANAC se Guia PSOE ANAC amp SGSO SAR Se voc ainda est em d vida volte ao framework estrutura do SGSO Olhe cada um dos pontos nele contidos e compare com o que foi observado na auditoria Pergunte se se as evid ncias documentais e ou a observac o do ambiente e das pessoas levam voc a concluir que aquele aspecto ou elemento em quest o foi implementado de forma efetiva 1 Pol ticas e Objetivos do Provedor de Servi os 1 1 Comprometimento da gest o e responsabilidades 2 Imputabilidade nos assuntos relativos seguran a 13 Indica o da pessoa respons vel por centralizar os assuntos de seguran a ponto focal 1 4 Coordena o do Plano de Resposta a Emerg ncias PRE IES Documenta o do SGSO 2 Gerenciamento de risco 2 Identifica o dos perigos inerente a sua atividade 22 Avalia o e mitiga o dos riscos 3 Garantia da Seguran a Operacional 3 1 Monitoramento e medi o da performace da seguran a 32 Gest o das mudan as 20 Melhora continua do SGSO 4 Promogao da seguran a 4 1 Treinamento e educa o 4 2 Comunica o dos assuntos relativos ao SGSO Vamos pegar alguns pontos como exemplos Os gestores est o comprometidos ou somente envolvidos Sabem o que se passa nas opera es da empresa no que

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