Doença dos Legionários - Direcção
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1. Condutividade S lidos suspensos dissolvidos S lidos suspensos totais N vel de inibidores anti incrustantes e anti corrosivos Temperatura Ferro total Metais pesados Organofosfatos Pesquisa de bact rias do g nero Legionella em certos casos 10 d Outros M todos A elimina o das bact rias legionelas na gua pode ser conseguida para al m do recurso s subst ncias qu micas atrav s do calor ver frente desinfec o t rmica Como m todo alternativo h a referir o recurso ao sistema de ioniza o por dissolu o electrol tica dos metais cobre e prata na gua A concentra o de cobre deve ser mantida em Cu 400 ugr e a prata em Ag 40 ugr respectivamente Se a gua for amaciada a concentra o de prata Ag 20ugr pode ser efectiva Contudo este m todo suscept vel dureza da gua devido possibilidade de forma o de pel culas protectoras observando se que dif cil manter a concentra o do i o prata na gua quando o pH atinge valores pr ximos de 7 6 Existem outras tecnologias dispon veis como o uso de ozono biocida oxidante muito potente que no entanto tem o inconveniente de n o deixar valor residual livre Outra alternativa o recurso s radia es ultra violeta UV como m todo f sico constatando se que a sua efic cia depende dos s lidos suspensos existentes na gua sendo muitas vezes necess rio efectuar uma filtra o2. Evitar a ocorr ncia de pontos mortos normalmente associados a zonas de estagnac o da gua de prefer ncia nos locais de pouco consumo de gua sendo aconselhado efectuar descargas em press o pelo menos durante um minuto com alguma regularidade chuveiros e torneiras Desmontar pelo menos semestralmente as torneiras e os crivos das cabecas dos chuveiros para limpeza de detritos acumulados e posterior desinfecc o utilizar se lix via substituindo se as juntas e filtros sempre que a inspecc o o aconselhe Os trocos finais da tubagem antes da descarga devem ser auto drenantes Quando se utiliza a temperatura como forma de controlo da Legionella pneumophila deve ter se em linha de conta que a partir dos 60 C existe uma elevada taxa de inactividade bacteriana e entre os 50 e os 60 C a mesma taxa lenta conveniente efectuar descargas em v rios pontos do sistema com alguma regularidade Os dep sitos de gua quente devem ser normalmente esvaziados uma vez por ano a fim de poderem ser limpos e desinfectados mas quando se suspeita a coloniza o por Legionella a frequ ncia deve ser semestral e as descargas de fundo semanais Nas zonas mortas do ponto de vista hidr ulico ou nos pontos de menor consumo conveniente fazer uma descarga mensal de gua quente a 60 C durante dois minutos No caso dos termoacumuladores se encontrarem fora de servico mais do que uma semana a gua deve ser reaquecida at temperatura
3. O tanque de armazenamento da gua de arrefecimento deve possuir uma descarga de fundo para permitir o escoamento r pido e limpeza do mesmo Por sua vez o sistema de circula o de gua deve incorporar uma ou mais v lvulas de descarga para permitir controlar de uma forma eficaz os sais dissolvidos em excesso e as impurezas A gua de compensa o do sistema que rep e as perdas por evapora o pode ser captada em furos rios ou po os Nestes casos necess rio assegurar um tratamento pr vio que pode englobar um processo de clarifica o e filtra o para minorar o aparecimento de impurezas 1 2 Crit rios Gerais de Opera o A gua que aplicada nas torres de arrefecimento est sujeita a altera es de temperatura varia es da velocidade de escoamento em diferentes pontos do sistema induzindo ao longo do tempo altera es de alguns par metros como por exemplo temperatura pH condutividade s lidos dissolvidos totais mat ria em suspens o componentes bacteriol gicos podendo tamb m ocorrer altera es de qualidade na sua origem Assim h que ter em conta como crit rios gerais de opera o No interior das torres a humidade relativa deve ser inferior a 60 para minimizar o mais poss vel as condi es prop cias ao crescimento de bact rias do g nero Legionella A rede de circula o de gua associada a sistemas de ar condicionado deve antes de come ar a funcionar ser submetida a
4. 3 Sistemas de Ar Condicionado e Humidificadores Os sistemas de ar condicionado e os humidificadores est o muitas vezes associados a espa os confinados e atmosferas viciadas propiciando muitas vezes as condi es ptimas para o aparecimento da doen a dos legion rios Na base deste pressuposto importante estabelecer alguns procedimentos que permitam um efectivo controlo e preven o 3 1 Crit rios Gerais de Constru o A montagem de v lvulas de descarga do tipo el ctrico e bombas de drenagem de gua suja funcionando de uma forma intermitente constitui uma forma apropriada de controlar a qualidade da gua nos sistemas de arrefecimento por evapora o torres de arrefecimento evitando assim a ocorr ncia de fen menos de sedimenta o de part culas existentes na gua e o desenvolvimento microbiol gico 20 3 2 Crit rios Gerais de Opera o importante manter os sistemas devidamente limpos e inspeccion los com uma frequ ncia mensal As opera es de manuten o devem estar de acordo com as especifica es do fabricante Muitos sistemas de ar condicionado associados a edif cios de escrit rios s o desligados nos per odos nocturnos e aos fins de semana criando as condi es prop cias para ocorrer a estagna o da gua o que deve ser evitado Para que o programa de tratamento seja eficaz todas as superf cies molhadas devem ser mantidas num elevado estado de limpeza
5. o entre 1 a 2 mg l ou 2 mg l no caso do bromo Em caso de suspeita de contamina o devem se efectuar opera es de limpeza e desinfec o e obter valores de cloro residual livre entre 3 e 5 mg l devendo a bomba de recircula o funcionar durante 24 horas A contagem total de col nias a 37 C deve ser menor que 100 cfu ml contagem de bact rias aer bias e de prefer ncia menor ou igual do que 10 cfu Pseudomonas aeruginosa por 100 ml n o existindo qualquer presen a de coliformes totais e fecais ou 17 Escherichia coli por 100 ml A lavagem do filtro de areia em press o deve ser feita diariamente O excessivo uso da gua de recircula o pode levar acumula o de sais dissolvidos em excesso para compensar este fen meno conveniente que semanalmente a gua seja retirada do sistema e substitu da por gua fresca Todas as ac es de manuten o opera o e monitoriza o devem ser registadas num livro de ocorr ncias assim como qualquer altera o no sistema 2 4 Programa de Controlo Anal tico Em ambas as redes de gua quente ou fria importante fazer uma monitoriza o numa base mensal e ser revista anualmente Os par metros a avaliar s o os seguintes pH S lidos suspensos dissolvidos ou condutividade S lidos suspensos totais Metais pesados Organofosforados Temperatura Cloro residual livre Contagem total de bact rias A pesquisa da bact rias do g nero Legi
6. pr via Uma alternativa quanto possibilidade da forma o de aeross is nas torres de arrefecimento recorrer aos sistemas que fazem o arrefecimento a seco recorrendo circula o de ar for ado Contudo esta situa o s deve ser equacionada se as torres de arrefecimento forem substitu das Apresenta por m a desvantagem destes equipamentos serem mais pesados maiores e produzirem em princ pio mais ru do Os sistemas adiab ticos s o tamb m uma alternativa a este processo de arrefecimento apresentando no entanto a possibilidade de ocorr ncia de zonas de gua estagnada 1 4 Procedimentos de Limpeza de Tanques e Tubagens importante realizar regularmente a limpeza de todas as superf cies h midas que deve ter uma frequ ncia semestral ou trimestral conforme os resultados bacteriol gicos o determinem Os tanques de gua de arrefecimento ou de compensa o associados s torres de arrefecimento devem ser limpos uma vez por ano e removidas as lamas acumuladas no seu fundo Dever ainda ser efectuada uma pr desinfec o com cloro seguindo os passos seguintes a Cessar o tratamento qu mico existente e isolar todo o equipamento el ctrico excepto a bomba de circula o de gua 11 b Adicionar detergentes que fa am pouca espuma e sejam simultaneamente compat veis com o hipoclorito de s dio ou outros desinfectantes Adicionar 250 ml de hipoclorito s dio com 12 5 de cloro activo a uma s
7. 0 2 e 0 4 mg l Ter em funcionamento um programa de monitoriza o e de inspec o a todos os sistemas e equipamentos Assegurar que todos os sistemas e equipamentos operam em seguran a e que as ac es de manuten o s o correctamente feitas de acordo com as especifica es do fabricante e as recomenda es deste Guia Estabelecer procedimentos de limpeza e desinfec o adequados Controlar a qualidade da gua realizando com regularidade a pesquisa de bact rias do g nero Legionella nos pontos mais sens veis dos sistemas cada caso tem a sua pr pria especificidade pelo que n o se deve adoptar o mesmo protocolo para situa es diferentes Fazer relat rios com registo das ac es de monitoriza o manuten o e inspec es efectuadas 24 ANEXO Laborat rios dos servi os p blicos que efectuam an lises para pesquisa de bact rias do g nero Legionella na gua Lisboa Porto Coimbra Faro Instituto Nacional de Sa de Dr Ricardo Jorge Av Padre Cruz 1649 016 Lisboa Instituto Nacional de Sa de Dr Ricardo Jorge Largo 1 de Dezembro 4049 019 Porto Departamento de Zoologia Faculdade de Ci ncias e Tecnologia 3004 517 Coimbra Laborat rio de Sa de P blica Largo de S o Pedro 15 8000 145 Faro 25 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS Aerobical Engineering Legionnaire Disease Pathogenicity and Design Consideration The Pennsylvannia State University Graduate School of Architectural
8. As serpentinas de evapora o e condensa o associadas aos aparelhos de ar condicionado ou a aplica es de arrefecimento industrial necessitam tamb m de uma opera o e manuten o cuidadas A montagem de v lvulas de descarga do tipo el ctrico e bombas de drenagem de gua suja funcionando de uma forma intermitente constitui uma forma apropriada de intervir nos sistemas de arrefecimento por evapora o Esta alternativa particularmente til quando ocorrem fen menos de sedimenta o de part culas existentes na gua ou crescimento biol gico Sempre que poss vel deve se recorrer ao uso de humidificadores a vapor que n o produzem aeross is 3 3 Procedimentos de Manuten o Nos sistemas pequenos de ar condicionado a adi o de biocidas est directamente relacionada com o volume da gua que o sistema comporta No entanto os qu micos utilizados na desinfec o da gua n o s o recomendados para os humidificadores e sistemas de renova o de ar quando os edif cios se encontram ocupados devendo se realizar fora destes per odos Aconselha se para este tipo de equipamentos pelo menos antes do come o do Ver o e no fim da esta o quente a realiza o de opera es de limpeza e de desinfec o que a seguir se apresentam a remover a estrutura exterior do equipamento de ar condicionado e drenar todo o sistema de gua b limpar o tanque de gua as torres de arrefecimento quando existam o ta
9. Engineering Department Silver Institute UK Education Department Recommends Silver Copper lonization of Water to Lower Risk of Legionnaire s Disease Washington Dc Silver News February March 1998 Health Canada Montr al Center Investigation of Legionnaire Disease in a Long term Care Facility Quebec Canada Communicable Disease Report Volume 24 14 15 July 1998 HSC Health Safety Commission Legionnaire Disease Control of Legionella bacteria in Waters System Novembro 2000 Department of Human Services Guidelines for Control of Legionnaire Disease Victoria Melbourne Austr lia John Herbert Kelcrof Consulting Engineers Advisory Service john herbert Kelcroft com Jan Van Wijngaarden Carol Joseph John Lee Maddalena Castellani Pastoris and Vladimir Drasar European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease September 2000 Silva M Teresa P M Malheiro Contribui o para o estudo do g nero Legionella e a sua ocorr ncia em Portugal Lisboa 1996 26 27
10. assegurar a vigil ncia da doen a dos legion rios na Europa ver na internet www ewsli org O Minist rio da Economia atrav s da Direc o Geral do Turismo e no mbito da compet ncia atribu da para acompanhamento do estado de conserva o e manuten o das estruturas instala es e equipamentos dos empreendimentos tur sticos poder determinar em articula o com as autoridades de sa de a adop o de estrat gias para a preven o e controlo da doen a dos legion rios MEDIDAS DE PREVEN O E CONTROLO Generalidades Considera se como princ pio estrat gico fundamental evitar a cria o de condi es que propiciem a eventual forma o de nichos capazes de favorecerem a multiplica o de bact rias do g nero Legionella nos sistemas e redes de gua dos empreendimentos tur sticos Uma vez a gua contaminada o processo de tratamento sem d vida muito mais dif cil Se certo que poss vel reduzir os riscos de transmiss o da doen a tamb m verdade que extremamente dif cil impedir a presen a da bact ria nos sistemas As medidas aqui enunciadas devem ser consideradas flex veis e necessariamente gerais e observarem a legisla o em vigor em particular no que se refere ao Decreto Lei 40 90 de 6 de Fevereiro e Decreto Lei 118 98 de 7 de Maio As recomenda es aconselhadas quer pelos projectistas quer pelas casas fornecedoras e pelos instaladores dos equipamentos devem prevalecer na medida
11. bacteriana mais elevada e permitem a f cil avalia o do seu valor residual na gua Existem tamb m outros tipos de biocidas n o oxidantes que s o mais est veis e duradouros do que os anteriores Contudo a sua concentra o reduz se por motivo das perdas de gua e das descargas Quando utilizados conveniente injectar pelo menos dois em virtude da sua susceptibilidade ao pH Por outro lado a sua reac o mais lenta e a taxa de inactividade bacteriana tamb m existindo dificuldade na determina o da sua concentra o na gua Recomenda se em qualquer caso a utiliza o alternada de biocidas oxidantes e n o oxidantes Devem se efectuar regularmente an lises gua incluindo testes microbiol gicos e de concentra o residual dos biocidas Os pontos de colheita das amostras s o identificados caso a caso com respeito pelos crit rios adoptados pelo Respons vel pela Manuten o Claro que h pontos potencialmente cr ticos que n o devem ser ignorados como por exemplo a pr pria gua de abastecimento antes de entrar na rede predial bem como entrada e sa da de cada reservat rio e equipamento A este prop sito h a notar que as an lises podem ser solicitadas no Laborat rio de Sa de P blica existente na cidade capital de distrito O Programa de Controlo Anal tico deve ter em aten o diversos par metros de qualidade da gua nomeadamente Dureza Alcalinidade Cloretos Sulfatos
12. e concentra o de s lidos totais dissolvidos Para o seu controlo pode se recorrer ao uso de subst ncias qu micas anti incrustantes e proceder da seguinte forma efectuar purgas regulares no sistema diminuindo desta forma uma parte dos constituintes anteriores como sais dissolvidos convers o da dureza tempor ria carbonatos de c lcio e magn sio com recurso adi o de um cido mineral contribuindo para a forma o de sais mais sol veis preven o da dureza c lcica e magnesiana atrav s da permuta i nica dependendo da qualidade da gua e das caracter sticas do sistema c Controlo microbiol gico O controlo microbiol gico baseia se no uso de subst ncias que inactivam a popula o microbiana biocidas Devem ser usadas de uma forma apropriada e consistente devendo ser adicionadas quantidades pequenas e frequentes em alternativa a grandes quantidades de vez em quando de modo a assegurar uma concentra o sensivelmente constante ao longo do dia Os biocidas oxidantes s o compostos base de cloro como o cido hipocloroso hipoclorito de s dio lix via e o cloro gasoso ou ent o subprodutos base de bromo como por exemplo cido hipobromoso Este n o t o sens vel varia o do pH como os outros O aumento de pH na gua reduz a efici ncia destes biocidas pelo que o cloro deve ser usado para valores de pH lt 8 e o bromo para valores de pH lt 9 A aplica o destes biocidas
13. em que um GUIA desta natureza n o poder prever a introdu o de eventuais altera es adoptadas por cada fabricante nos equipamentos que produz Em regra os sistemas e equipamentos associados presen a e multiplica o bacteriana que assumem particular relev ncia s o os seguintes Sistemas de abastecimento de gua Redes prediais de gua quente e fria Sistemas de ar condicionado Torres de arrefecimento Evaporadores condensadores Humidificadores Zonas de gua estagnada Lavagem de autom veis e sistemas de lavagem de gases etc Piscinas e jacuzis etc Por m pela frequ ncia com que s o implicados aqueles que representam maiores preocupa es s o as torres de arrefecimento os sistemas de gua quente e fria e os sistemas de ar condicionado Por esta raz o importa descrever estes equipamentos na perspectiva da adop o de medidas de controlo e preven o da doen a dos legion rios EQUIPAMENTOS DOS EMPREENDIMENTOS TUR STICOS 1 Torres de Arrefecimento e Refrigera o interessante real ar que as torres de arrefecimento associadas aos sistemas de ar condicionado existentes nos empreendimentos tur sticos localizados nas reas metropolitanas ou envolventes t m riscos substancialmente acrescidos em virtude dos factores associados polui o atmosf rica e ao aumento de part culas do ar 1 1 Crit rios Gerais de Constru o de Torres A localiza o das torres dev
14. residual livre na gua quer devido a roturas na rede p blica de abastecimento permitindo uma entrada de sedimentos Por estas raz es podem ser criadas condi es favor veis ao desenvolvimento de legionelas As zonas mais sens veis s o as que est o associadas forma o de aeross is nomeadamente as sa das dos chuveiros torneiras banhos jacuzis etc H a notar que os sistemas de abastecimento da rede predial podem ser do tipo grav tico com reservat rios ou do tipo pressurizado em que a rede principal est directamente ligada aos termoacumuladores 2 1 Crit rios Gerais de Constru o Nas tubagens canaliza es da rede predial h que ter em aten o As perdas de calor devem ser minimizadas ao m ximo e para tal as tubagens e os reservat rios de apoio devem ser devidamente isolados Nas jun es das canaliza es aconselha se a n o usar os seguintes materiais linho borrachas naturais e leos de linha a em contrapartida importante aplicar materiais com caracter sticas anti corrosivas em a o inox ferro fundido d ctil ou pex Os reservat rios de armazenamento quando existem sendo prefer vel a exist ncia de uma s unidade de armazenamento devem ser dimensionados para as flutua es normais de um dia m dio de consumo e 14 serem isolados e instalados em locais interiores devidamente ventilados sendo as aberturas de ventilac o equipadas com redes anti insectos Devem tamb m
15. Doenca dos Legion rios Guia Pr tico Direc o Geral da Sa de amp Direc o Geral do Turismo Lisboa 2001 INTRODU O O GUIA que ora se publica refere se s medidas que devem ser adoptadas para prevenir e controlar o aparecimento de casos de doen a dos legion rios pneumonia provocada por bact rias do g nero Legionella relacionados com viagens Estudos epidemiol gicos conduzidos desde 1976 demonstram que em certos pa ses da Uni o Europeia parte significativa do n mero total de casos de doen a dos legion rios ocorre em indiv duos que viajam no pr prio pa s ou no estrangeiro Por isso esta forma associada a viagens que resulta da visita ou estadia em determinados empreendimentos tur sticos desenvolvida nesta publica o com particular destaque Os empreendimentos tur sticos hoteis hoteis apartamentos apartamentos tur sticos aldeamentos tur sticos etc constituem assim elementos essenciais na compreens o do processo de transmiss o da doen a quer no que respeita origem da fonte da infec o quer nas ac es que visam a sua preven o e controlo Importa por isso desenvolver procedimentos de controlo da doen a de molde a contribuir para a seguran a dos viajantes atrav s da coopera o interinstitucional e entre os sectores p blico e privado Neste contexto os propriet rios exploradores e pessoal destes empreendimentos devem assumir responsabilidades na identifica o e preve
16. a limpeza O pessoal envolvido nestes procedimentos deve ser altamente especializado e devidamente treinado usando protec o individual de seguran a 19 Desinfecc o t rmica Consiste normalmente no aumento da temperatura dos termoacumuladores ou reservat rios de gua quente para valores pr ximos dos 70 C e ao mesmo tempo fazer circular a gua por todo o sistema durante uma hora Nos pontos de consumo torneiras ou chuveiros a temperatura da gua deve ser de 60 C ou mais pelo menos durante cinco minutos ap s a sua abertura e de prefer ncia nos pontos de extremidade Adesinfecc o com calor deve ter uma frequ ncia semanal em conjunto com a an lise bacteriol gica at que se considere que o sistema j n o est sob suspeita Para que este procedimento seja eficaz conveniente que o sistema de gua quente esteja bem isolado e permita aumentar a temperatura em todo o sistema at 60 C pelo menos durante uma hora Perante a ocorr ncia de um ou mais casos de doen a dos legion rios h que seguir todos os procedimentos j abordados para as torres de arrefecimento como recolher amostras nos pontos cr ticos para pesquisa de Legionella pneumophila e proceder desinfec o e limpeza de toda a rede recorrendo a pessoal especializado e habilitado para tal Todas as ac es de inspec o monitoriza o manuten o e opera es devem ser registadas num manual para f cil consulta
17. a sua frequ ncia est associada contagem total de bact rias observadas As inspec es de rotina fazem parte de um programa de manuten o H que registar todas as condi es de funcionamento verificar o crescimento bacteriol gico algas poss veis derrames obstru o entrada de ar se o tratamento qu mico est a ser feito correctamente e verificar poss veis zonas de corros o e incrusta es 1 5 Procedimentos de Descontamina o Perante a suspeita da ocorr ncia de um ou mais casos de doen a dos legion rios associada a estadia em empreendimentos tur sticos para al m dos procedimentos descritos anteriormente recomendam se estar em contacto e colaborar com os servi os de sa de p blica Delegado Concelhio de Sa de desligar o s ventilador es e isolar todo o equipamento el ctrico excepto a bomba de circula o de gua de arrefecimento ou refrigera o retirar um conjunto de amostras de gua nos pontos potencialmente cr ticos para entregar no laborat rio de prefer ncia um dos assinalados em anexo desligar a bomba de circula o de gua manter o pessoal n o especializado afastado da rea envolvente torre de arrefecimento o pessoal especializado e devidamente protegido deve adicionar gua a todo o sistema e fazer a sua clora o por forma a obter um valor de cloro residual livre de 50 mg l mantendo o valor de pH entre 7 e 7 6 fazer a circula o da gua do sistema com
18. buleiro dos condensadores das unidades de tratamento de gua bomba de circula o a v lvula de descarga e ventilador e em geral todas as componentes com um pano embebido numa solu o de cloro lix via c retirar o filtro de ar e limp lo 21 d recolocar todo o equipamento fechar a v lvula de descarga e encher com gua limpa e isolar o ventilador e com a bomba de gua ligada fazer a recircula o desta por toda a unidade adicionando simultaneamente 10 ml de uma solu o de hipoclorito de s dio a 4 de cloro activo por cada 10 litros de gua de circula o permitindo desinfectar todo o circuito de gua durante pelo menos trinta minutos f descarregar a gua para o colector e tornar a encher o sistema com gua fazendo a recirculac o durante cinco minutos drenar de seguida e repetir a mesma opera o podendo p r o sistema de novo a funcionar H ainda que notar A frequ ncia de limpeza e de manuten o deve ter em linha de conta a deteriora o do sistema de filtra o de ar bomba de circula o de gua ventilador filtro de gua e fen menos de corros o O procedimento anterior numa fase inicial deve ser realizado em cada seis meses durante os primeiros dois anos de funcionamento Contudo se no sistema n o se verificar qualquer ind cio de crescimento biol gico e a qualidade da gua existente for boa ent o a frequ ncia poder passar a anual Nas zonas com maior polu
19. de 70 C durante uma hora antes de ser posta em uso A bomba de recircula o deste sistema de aquecimento deve ser colocada a funcionar uma vez por semana ou ent o uma hora por dia permitindo manter a temperatura no termoacumulador entre os 60 e 70 C importante manter a temperatura abaixo dos 20 C nos sistemas de gua fria O tanque de armazenamento de gua fria deve estar colocado num lugar fresco e devidamente protegido por forma a que n o ocorra um aumento de temperatura acima dos 2 C correspondente temperatura normal de refer ncia devendo ser f cil de inspeccionar H que realizar purgas aos dep sitos de gua fria recorrendo s v lvulas de descarga de fundo com regularidade e sempre que a inspec o o aconselhar e desinfectar o dep sito pelo menos uma vez por ano 16 2 3 Procedimentos de Manuten o 2 3 1 Considera es Gerais No caso de se efectuar a desinfec o com recurso a biocidas oxidantes para controlo da bact ria Legionella importante alcan ar n veis de cloro residual livre entre os 0 2 e 0 4 mg l durante pelo menos tr s horas atrav s de todo o sistema sendo o ideal 24 horas por dia antes de ser colocado em USO O cloro o nico qu mico aconselhado para a desinfec o dos sistemas de gua pot vel Outros qu micos como anti incrustantes e anti corrosivos devem ser evitados a escolha dos produtos a aplicar deve ser criteriosa O tratamento qu mico recorre na genera
20. deve ser suficiente por forma a manter um residual livre de cloro entre os 0 5 e 1 mg l para o cloro di xido de cloro e de 1 a 2 mg l para o bromo na gua de recircula o do sistema Os valores de residuais livres destes biocidas n o devem exceder os 2 mg l quer para o cloro residual livre quer para o bromo residual livre em virtude de poderem contribuir para os fen menos de corros o O ponto de aplica o deve estar associado a boas zonas de mistura hidr ulica sendo conveniente efectuar a sua injec o na zona de aspira o da bomba de circula o de gua A adi o de biocidas deve ser bem controlada porque influencia directamente os valores de pH alcalinidade e os fen menos de corros o Um dos problemas relacionados com o uso de biocidas oxidantes a sua fraca penetra o no biofilme pel cula formada por placas de mat ria org nica que revestem as canaliza es e que funciona como protectora da multiplica o 9 bacteriana Para obstar a este problema recorre se ao uso de biodispersantes que actuam na superf cie sol vel e reduzem as tens es superficiais entre as part culas e a gua especialmente nas zonas h midas permitindo que o biocida penetre mais no biofilme aumentando a sua efici ncia Os m todos qu micos de desinfec o s o mais efectivos se a velocidade da gua nas tubagens e condutas for mantida acima de 1 m s Os biocidas oxidantes t m a vantagem de originar uma taxa de mortalidade
21. dispor de uma de v lvula de descarga de fundo Podem se instalar v lvulas de mistura termoest tica em alguns pontos do sistema diminuindo assim o volume de gua quente armazenada Contudo o ideal que cada v lvula sirva s uma torneira e de prefer ncia devem ser testadas uma vez por m s e cada tr s anos mudar o seu actuador Nos termoacumuladoes a temperatura n o deve ser inferior a 70 C devendo ser verificada cada tr s meses Na gua do circuito de retorno a temperatura n o deve ser inferior a 50 C isto nas sa das de gua esta temperatura deve ser alcan ada ap s a gua se escoar durante um minuto No caso de existir mais do que um termoacumulador estes devem obedecer a uma montagem em paralelo e se a temperatura for usada como meio de controlo ent o sa da dos mesmos deve se atingir os 60 C O termostato que controla a temperatura e o funcionamento deve estar colocado na zona interm dia do termoacumulador de forma a permitir atingir a temperatura de 70 C duas vezes por semana O reservat rio de armazenamento de gua fria deve obedecer s caracter sticas t cnicas semelhantes s de gua quente e o volume de armazenamento n o deve ser maior do que o equivalente a um dia de consumo As condi es t cnicas de montagem devem permitir que n o existam pontos de estagna o ou curtos circuitos hidr ulicos devendo possuir v lvulas de descarga para remo o dos sedimentos acumulados f cil acesso ao
22. e ter em linha de conta a direc o dos ventos dominantes em rela o aos edif cios vizinhos tomadas de ar dos sistemas de ar condicionado da zona envolvente ou outros sistemas de ventila o e de prefer ncia devem estar o mais longe poss vel destas infra estruturas por forma a evitar a contamina o por aeross is Os aeross is resultam do arrastamento pelo ar de got culas de gua ou de part culas que cont m minerais dissolvidos subst ncias qu micas e microrganismos Para reduzir a sua ocorr ncia utilizam se dispositivos que podem ser de pl stico ferro ou outros materiais Estes dispositivos anti aeross is devem estar posicionados em zonas de f cil acesso para a sua substitui o e limpeza A rea imediatamente abaixo da torre deve ser o mais fechada poss vel para evitar a entrada de sujidade como folhas insectos p ssaros etc Todo o sistema de distribui o de gua deve ser o mais simples poss vel por forma a evitar pontos de estagna o reservat rios elevados tempos de armazenamento e a forma o de aeross is Os materiais de constru o das torres de arrefecimento devem ter de prefer ncia superf cies n o porosas e devem ser desenhados de forma a permitir o acesso ao seu interior para limpeza remo o e desinfec o dos materiais As reas molhadas ou h midas devem estar posicionadas de forma a que n o incida directamente a luz solar para evitar o crescimento bacteriano
23. eross is est o limpos e bem colocados Encher o sistema de novo com gua limpa e fazer o tratamento anti corrosivo e anti incrustante e biol gico os quais de prefer ncia devem recorrer a equipamentos autom ticos conveniente evitar a forma o e liberta o de aeross is Para isso h que ter cuidado com as tomadas de ar dos pr dios vizinhos as janelas devem estar fechadas Na execu o destas tarefas h que ter em conta as medidas recomendadas pelo servi o de sa de ocupacional englobando todo o pessoal que dever ser devidamente treinado e possuir equipamentos de protec o ao n vel respirat rio Descreve se a seguir a metodologia alternativa de desinfec o e limpeza a Encher o tanque ou dep sito com gua e adicionar hipoclorito de s dio com 10 a 15 de cloro activo dispon vel por forma a obter um valor de cloro residual livre de 5 mg l 12 b Ap s uma hora o dep sito est desinfectado devendo manter se o valor do cloro residual livre de 5mg l e a recircula o da gua durante 5 horas por todo o sistema No entanto se o valor do pH for superior a 8 o valor do cloro residual livre deve situar se entre os 15 e 20 mg l com o objectivo de atingir a desinfecc o desejada De seguida todo o sistema deve ser descarregado e voltar a ser cheio com gua nova de boa qualidade Este procedimento deve ser realizado ap s cada paragem ou arranque do sistema fazendo parte da limpeza de rotina e
24. i o do ar as opera es de limpeza e desinfec o devem ser mais frequentes sendo a altura cr tica a do Ver o Todas as partes desmont veis destes equipamentos devem ser limpas com gua e sab o e de seguida lavadas a uma temperatura que seja pr xima dos 70 C Depois de secas devem ser armazenadas No caso do equipamento ser utilizado de uma forma cont nua deve ser desinfectado pelo menos uma vez por semana s componentes inamov veis devem ser limpas com um pano humedecido numa solu o de cloro lix via 22 CONCLUS ES A doen a dos legion rios que constitui um problema de sa de p blica tem uma clara rela o causa efeito com a coloniza o da gua pela Legionella spp em sistemas de gua de grandes edif cios sobretudo quando esses sistemas est o mal concebidos mal instalados ou com m manuten o No entanto n o se podem confundir duas situa es distintas Uma representada pela coloniza o da gua por bact rias deste g nero a outra caracterizada pelo aparecimento de um ou mais casos de doen a dos legion rios Constata se que as condi es ambientais que favorecem a coloniza o dos sistemas artificiais de gua redes prediais sistemas de ar condicionado etc por bact rias do g nero Legionella s o essencialmente a temperatura a estagna o e a exist ncia de nutrientes na gua Assim detalhando essas condi es s o as seguintes 1 Temperatura de gua entre o
25. lidade ao uso do cloro e seus derivados ou do bromo e seus derivados Normalmente na gua destinada a consumo humano directo ingest o os n veis aconselhados n o devem ultrapassar os 0 5 mg l de cloro livre residual como di xido de cloro permitindo um controlo efectivo de algas e da legionela Contudo nos pontos extremos da rede muitas vezes dif cil atingir estes n veis podendo ser necess rio fazer a recloragem do sistema Nos pontos extremos dos sistemas de distribui o de gua existe a possibilidade de ocorrerem as condi es prop cias para o aparecimento da legionela devendo se efectuar descargas semanais em torneiras ou chuveiros Esta ac o complementada pelo controlo semanal ou di rio dos valores de cloro residual livre permitindo o reajuste do sistema caso necess rio A alternativa desinfec o com cloro o recurso ioniza o dos i es de cobre e prata ou ao uso de ultra violetas tal como foi focado anteriormente 2 3 2 Jacuzis Nos sistemas de jacuzi devido turbul ncia e temperatura da gua com a consequente forma o de aeross is existem condi es para o aparecimento da doen a dos legion rios Para minorar a possibilidade desta ocorr ncia a gua de recircula o deve ser filtrada e desinfectada com um biocida oxidante controlando simultaneamente o valor do pH diminuindo a presen a de microrganismos na gua Os valores aconselhados da concentra o de cloro livre residual est
26. mesmo e a frequ ncia de desinfec o de seis em seis meses ou no m nimo uma vez por ano Os reservat rios devem ser constitu dos preferencialmente por duas ou mais c lulas permitindo a limpeza de uma c lula enquanto a outra se encontra em funcionamento Os fundos dos reservat rios devem ser ligeiramente inclinados para desta forma melhorar o escoamento de sedimentos acumulados Os reservat rios devem estar preferencialmente posicionados a Norte assegurando uma menor varia o da amplitude t rmica no seu interior devem ser correctamente isolados As sa das de gua de pequeno uso devem ser posicionadas acima das de grande uso Na rede predial devem existir v lvulas de seccionamento e de descarga para facilitar as ac es de manuten o e de opera o A velocidade de escoamento nas tubagens da rede predial interna deve ser pelo menos de 1 metro segundo a fim de evitar a deposi o de materiais na pr pria rede Entre o sistema de abastecimento p blico e a rede predial devem existir v lvulas de seccionamento e de reten o ou em alternativa sistemas anti 15 polui o com diferentes c maras a press es diversas evitando desta forma a contamina o da rede p blica pela predial 2 2 Crit rios Gerais de Opera o Manter o sistema limpo e nas melhores condic es de higiene para evitar o aparecimento de sedimentos Para se atingir este objectivo devem ser realizadas descargas regulares ou purgas
27. mophila ou quando se verificarem um ou mais casos de doen a dos legion rios Os m todos dispon veis s o Desinfec o qu mica geralmente mais associados aos sistemas de gua fria Tratamento t rmico geralmente associados aos sistemas de gua quente Desinfec o Qu mica Efectuar a clora o da gua no reservat rio de armazenamento de gua fria recorrendo adi o de hipoclorito de s dio at se alcan ar um valor do cloro residual livre de 20 a 50 mg l posteriormente dever ser feita a recircula o da gua clorada em todo o sistema abrindo sucessivamente todas as torneiras e chuveiros de extremidade at que se note um cheiro a cloro intenso Fechar todas as sa das ficando o sistema em stand by durante aproximadamente uma hora para valores de cloro residual livre de 50 mg l ou ent o duas horas para valores de cloro residual livre de 20 mg l Efectuar an lises de rotina at que se verifique aus ncia de bact rias do g nero Legionella e de outras bact rias e se tal n o acontecer repetir os procedimentos anteriormente descritos Perante a ocorr ncia de coloniza o da gua da rede predial por Legionella pneumophila fundamental evitar a inala o de aeross is e por isso imp e se a proibi o da utiliza o de chuveiros jacuzis etc Caso os termoacumuladores e os tanques de armazenamento estejam contaminados h que proceder sua desinfec o antes da su
28. n o dos factores de risco relacionados com a doen a e colaborarem com as autoridades de sa de e de turismo A DOEN A A pneumonia constitui a manifesta o cl nica mais expressiva da infec o Surge habitualmente de forma aguda e pode nos casos mais graves conduzir a morte A doen a tem sido identificada nas Am ricas Austr lia frica e Europa podendo ocorrer sob a forma de casos espor dicos ou de surtos epid micos sobretudo nos meses de Ver o e Outono A bact ria do g nero Legionella para al m de se encontrar nos ambientes aqu ticos naturais como lagos e rios tamb m pode colonizar os sistemas artificiais de abastecimento de gua nomeadamente as redes de grandes edif cios como os empreendimentos tur sticos sempre que encontre condi es favor veis sua multiplica o nomeadamente as seguintes Exist ncia de nutrientes na gua nomeadamente de biofilmes Estagna o da gua grandes reservat rios tanques Factores f sico qu micos temperatura pH corros o das condutas Dos factores que favorecem a coloniza o das redes prediais dos grandes edif cios h a destacar a temperatura da gua condi es ptimas de multiplica o bacteriana entre 20 e 43 C e o pH que pode oscilar entre 2 e 8 5 Investiga es laboratoriais demonstram que o agente da infec o se encontra preferencialmente na gua quente sanit ria nos sistemas de ar condicionado como nas torres de arrefecimen
29. nos de idade duas a tr s vezes mais homens do que mulheres sendo rar ssima em indiv duos abaixo dos vinte anos Atinge em especial fumadores S o igualmente factores de risco doen as cr nicas debilitantes alcoolismo diabetes cancro insufici ncia renal ou ainda doen as com compromisso da imunidade ou que imponham medica o com corticoides ou quimioterapia N o se disp e de vacina contra a doen a dos legion rios A doen a dos legion rios assim uma pneumonia bacteriana grave que implica a adop o de medidas especiais de alerta e de interven o sempre que ocorra em empreendimentos tur sticos Os casos novos de doen a dos legion rios podem surgir sob a forma de Caso espor dico um s caso novo ocorrido em doente que pernoitou ou visitou um empreendimento tur stico nos 10 dias anteriores Surto ocorr ncia de 2 ou mais casos em doentes que tenham estado ou visitado o mesmo empreendimento tur stico dentro do prazo de 6 meses Caso associado ocorr ncia de 2 ou mais casos que ocorreram separados um do outro por um per odo de tempo superior a 6 meses Situa o em Portugal Em Portugal a doen a dos legion rios foi pela primeira vez descrita em 1979 publica o em boletim da OMS Repare se que desde Janeiro de 1995 at 31 de Dezembro de 2000 foram identificados 63 novos casos cuja doen a foi associada a viagens e alojamento em unidades hoteleiras portuguesas notificados pela rede euro
30. o s ventilador es desligados durante um per odo de 6 horas manter os valores de cloro residual livre no m nimo de 20 mg l durante todo o tempo usando um biodispersante aconselhado descarregar toda a gua clorada para o esgoto ap s 6 horas desclorando a previamente com tiossulfato de s dio depois de solicitar autoriza o pr via s autoridades competentes 13 limpar todas as reas molhadas da torre e todo o sistema de distribui o de gua e deflectores de aeross is podendo recorrer ao sistema de v cuo para remo o dos res duos materiais existentes no tanque encher o sistema com gua limpa e adicionar hipoclorito de s dio de forma a obter um valor de cloro residual livre de 20 mg l mantendo os valores de pHentre 7 e 7 6 recircular a gua em todo o sistema com o s ventilador es fora de servico durante 6 horas encher de novo o sistema de arrefecimento com gua ap s descarga da gua clorada retirar amostras de gua para efectuar a contagem total de bact rias aer bias as quais devem ser em n mero inferior a 1000 cfu ml n o devendo ser detectada a presen a de legionela reactivar o sistema se o item anterior for verificado caso contr rio retoma se o processo de descontamina o 2 Rede Predial de guas As redes de gua quente e fria dos empreendimentos tur sticos t m muitas vezes uma t nue barreira multiplica o bacteriana quer devido ao fraco teor de cloro
31. olu o de 1m de gua de arrefecimento ou de refrigera o O desinfectante adicionado lentamente durante 6 a 10 minutos numa zona de regime turbulento na base da torre na zona de aspira o da bomba de circula o Fazer a recircula o da gua no sistema durante uma hora Desligar o equipamento e fazer a drenagem da gua a qual pode previamente ser desclorada com tiossulfato de s dio ou bissulfito de s dio Nesta situa o h que requerer s autoridades competentes autoriza o para a sua descarga Limpar as paredes internas da torre e reservat rio de gua removendo os dep sitos formados durante o per odo de labora o Encher o dep sito com gua limpa e clorar de novo de modo a obter um valor de cloro residual livre de 5 mg l 5 ppm mantendo se o valor do pH entre os 7 e 7 6 devendo a gua ser recirculada no sistema durante um per odo de 5 horas com o sistema de ventila o desligado O valor do cloro residual livre pode ser controlado hora a hora com um Kit DPD para verificar se os valores se mant m dentro dos limites estabelecidos Quando n o poss vel fazer a recircula o durante um per odo de 5 horas pode se reduzir o tempo aumentando a dosagem de cloro no sistema obtendo se assim um valor de cloro residual livre de 50 mg l durante uma hora ou 25 mg l durante duas horas Descarregar a gua no esgoto ap s autoriza o pr via das entidades respons veis Verificar se os sistemas anti a
32. onella deve igualmente ser observada com a frequ ncia estipulada em fun o da identifica o de coloniza o da gua por Legionella pneumophila ou da ocorr ncia de casos de doen a dos legion rios associados ao respectivo empreendimento tur stico H que ter em aten o a t cnica de colheita da respectiva amostra de gua recorrendo se ao tiossulfato de s dio a fim de anular o efeito do cloro existente na gua O controlo de qualidade da gua acima descrito depende em parte da origem da gua dos sistemas podendo ser mais ou menos rigoroso Se a gua abastecida for de boa qualidade este controlo pode ser mais dilatado no tempo Nos sistemas em que n o existe um bom controlo de temperatura a frequ ncia de amostragem pode ser semanal at a situa o estar resolvida Todas as ac es de controlo manuten o desinfec o altera o e inspec o do sistema devem ser registadas num manual para consulta 18 2 5 Procedimentos de Descontamina o O elemento nomeado pela Ger ncia como respons vel pelos assuntos relacionados com a preven o da doen a dos legion rios por exemplo o Respons vel pela Manuten o deve mandar efectuar opera es de limpeza e desinfec o criteriosas nas seguintes situa es no quadro do plano de rotina Quando a inspec o demonstrar essa necessidade Se parte do sistema for alterada e perante a suspeita de ocorr ncia de coloniza o da agua por Legionella pneu
33. peia EWGLI semelhan a de outros pa ses europeus a doen a associada a viagens assume maior express o nas zonas tur sticas Apesar da eventual rela o entre a viagem e a doen a de mencionar que em muitos dos casos n o tem sido poss vel confirmar o nexo de causalidade Interven o dos Minist rio da Sa de e Minist rio da Economia Os servi os do Minist rio da Sa de no contexto do Servi o Nacional de Sa de e no quadro das organiza es internacionais que Portugal integra designadamente a Uni o Europeia e a Organiza o Mundial da Sa de est o envolvidos nos trabalhos que visam identificar monitorizar prevenir e controlar as infec es por legionelas Tal como outras doen as transmiss veis a doen a dos legion rios est inclu da na lista das doen as de declara o obrigat ria desde 1999 A declara o da responsabilidade de todos os m dicos quer exer am a actividade no Servi o Nacional de Sa de quer no sector privado Cabe por outro lado ao respectivo Delegado Concelhio de Sa de a responsabilidade da condu o de ac es de inspec o tanto do ponto de vista preventivo como ap s a notifica o de um ou mais casos de doen a bem como a verifica o do cumprimento das recomenda es contidas no presente GUIA Portugal integra o Grupo de Trabalho Europeu para o Estudo de Infec es por Legionela conhecido pela sigla em l ngua inglesa EWGLI criado em 1986 que tem como objectivo
34. s 20 C e os 45 C sendo o crescimento mais favor vel entre os 35 C e 45 C Condi es de pH entre os 2 e 8 5 Zonas de estagna o de gua reservat rios fundos de saco etc Aparecimento de sedimentos na gua que suportam o crescimento do microbiota como algas e protozo rios as bact rias do g nero Legionella multiplicam se dentro de amibas onde adquirem maior virul ncia Presen a da L ciste na sais do i o f rrico e mat ria org nica Forma o de aeross is com dimens es de 1 5 um associados utiliza o de chuveiros aos sistemas das torres de arrefecimento ar condicionado e outros equipamentos que contribuam para a sua produ o Compreende se por isso que as medidas gerais de controlo estejam associadas boa concep o instala o e manuten o dos sistemas e dos equipamentos salientando se a import ncia em Evitar a liberta o de sprays e aeross is N o usar materiais nos sistemas que permitam a ader ncia dos microrganismos e a forma o de biofilmes Manter os sistemas devidamente limpos evitando o aparecimento de sedimentos e nutrientes Evitar que as temperaturas da gua fria ultrapassem os 20 C e que por outro lado as temperaturas dos dep sitos de gua quente n o des am 23 abaixo dos 60 C e que ainda a gua quente circulante se mantenha entre os 50 55 C Recorrer a programas de tratamento adequados mantendo valores de cloro residual livre entre
35. to nos condensadores de evapora o e nos humidificadores nos aparelhos de aeross is ou nas fontes decorativas A bact ria tem sido isolada nas rede de abastecimento de gua onde ali s pode sobreviver longos meses Os pontos de maior dissemina o de aeross is s o as torneiras de gua quente e fria e os chuveiros A infec o transmite se por via a rea respirat ria atrav s da inala o de got culas de gua aeross is contaminadas com bact rias sendo importante referir que n o se transmite de pessoa a pessoa nem pela ingest o de gua contaminada Em regra cinco ou seis dias depois de um indiv duo inalar bact rias presentes nas got culas de gua poder o surgir as primeiras manifesta es cl nicas E o chamado per odo de incuba o que no entanto pode variar entre dois e dez dias Pode pois acontecer que a doen a s se manifeste depois do viajante ter regressado a casa H que real ar o facto de um caso s poder ser considerado associado a viagens quando o doente passou pelo menos uma noite fora de casa nos dez dias anteriores ao in cio da doen a Por m nestas situa es o empreendimento tur stico onde o doente pernoitou n o pode ser implicado com toda a certeza como fonte de infec o Considera se como um elemento a ter em aten o na investiga o epidemiol gica e n o um dado adquirido como prova inquestion vel A doen a afecta preferencialmente pessoas adultas com mais de 50 a
36. todos os testes hidr ulicos Se o modo de funcionamento intermitente o sistema deve no m nimo trabalhar uma vez por semana e toda a gua que entra na torre de arrefecimento deve ser tratada quimicamente e percorrer o sistema na sua globalidade 1 3 Procedimentos de Manuten o Na defini o do programa de manuten o h que ter em aten o os factores que podem contribuir para a multiplica o bacteriana de legionela bem como a forma mais indicada de a controlar atrav s do uso criterioso de a Inibidores de corros o b C Controlo microbiol gico d Inibidores de incrusta o Outros m todos a Inibidores de corros o Os inibidores de corros o s o qu micos que permitem a obten o de uma pel cula protectora dos metais Por passivac o obt m se uma protec o an dica e por controlo da deposi o de subst ncias existentes na gua alcan a se uma protec o cat dica Inibidores an dicos cromatos silicatos nitritos boratos fosfatos e molibdatos Inibidores cat dicos sais met licos zinco fosfatos e inibidores org nicos Os inibidores de corros o devem ser aplicados nos pontos onde existe boa mistura como por exemplo a zona de aspira o das bombas de circula o b Inibidores de incrustac o x Os fen menos de incrusta o est o associados presen a de compostos inorg nicos sol veis como sais de c lcio e de magn sio bem como alcalinidade ao pH
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