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DIABETES - Secretaria da Saúde

1. 11 10 10 09 09 100 95 91 88 62 55 50 45 41 SOS ONO 28 27 24 21 19 18 16 15 14 13 2 12 11 10 10 09 09 99 94 90 87 61 55 49 45 41 ON 28 27 24 21 19 18 16 15 14 13 IPA T1 11 10 10 09 09 99 94 90 86 61 54 49 44 41 mm SZU 23 26 23 21 19 18 16 15 14 13 12 11 11 10 10 09 09 98 93 89 86 61 54 49 44 40 37 34 32 30 28 26 23 21 19 17 16 15 14 13 12 11 11 10 10 09 09 97 93 89 85 60 534 48 4 40 37 34 32 30 28 26 23 21 19 17 16 15 14 13 12 11 11 10 09 09 09 97 92 88 85 60 53 48 43 40 37 34 31 Z ZO Z 19 17 16 15 14 13 12 11 11 10 09 09 09 96 91 87 84 59 53 48 43 39 36 34 31 BO do H BS Z 19 17 16 15 13 13 Ei 11 10 10 09 09 08 95 91 87 83 59 52 47 NOU 31 29027 25S Z 30 19 1 16 14 13 13 12 11 10 10 09 09 08 95 90 86 83 58 52 47 43 39 36 33 31 29027 MS MS MU 18 17 15 14 13 12 12 1 10 10 09 09 08 94 89 85 81 58 52 47 41 39 36 33 31 220 RS 2 20 gs 17 15 14 13 17 12 11 10 10 09 09 08 93 89 005 02 SS 46 42 38 35 33 30 28 27 25 22 20 18 17 15 14 13 17 11 11 10 10 09 09 08 93 8 84 81 57 51 46 42 38 35 32 30 28 26 25 22 2 18 16 15 14 13 12 11 11 10 10 09 09 08 92 87 84 81 57 51 46 4l 38 35 SEO 28 26 25 22 20 18 16 15 14 13 12 11 11 10 09 09 09 08 91 87 83 80 56 50 45 41 38 35 32 30 28 26 24 22 20 18 16 15 14 13 12 11 11 10 09 09 08 08 91 86 83 79 56 50 45 41 37 34 32 29 28 26 24 22 19 18 16 15 14 13 12 11 10 10 09 09 08 08 90 86 82 79 56 50 45 41 S S AS 29 27 26 24 21 19 18 16 15 14 13 120 7 10 10 09 09 08 08 89 85 81 78 55S 49 44 40 37 34 31 2927 25 24 IM 19 17
2. excretada pelos rins Por esse motivo em pessoas com doen a renal a necessidade de insulina pode diminuir Na hist ria natural do DM h perda progressiva da fun o da c lula beta pancre tica cerca de 50 da perda j ocorreu no momento do diagn stico devido ao dep sito amiloide A progress o da apoptose das c lulas beta ocasiona a necessidade da reposi o hormonal de insulina para a manuten o do controle glic mico A insulina regular e NPH s o as preconizadas pelo Minist rio da Sa de para a aten o b sica Por ter in cio de a o em 30 minutos e alcan ar o pico em duas a quatro horas a insulina regular deve ser administrada 30 minutos antes de cada refei o J a NPH inicia sua a o em duas horas e atinge o pico entre seis a dez horas com o t rmino da a o variando entre 16 a 20 horas Indica es e Complica es agudas como cetoacidose ou coma hiperglic mico hiperosmolar e Diabetes Mellitus tipo 1 e Situa es de estresse como cirurgias gesta o infec es graves febre traumas hipertireoidismo e Emagrecimento r pido e inexplicado e Fase aguda de AVE e IAM e Quando a HbA lc for superior a 9 ou a glicemia de jejum for superior a 270 mg dl e Quando outras medidas n o conseguirem reduzir a HbAlc para menos de 7 ou a glicemia de jejum para menos de 110 mg dl e a p s prandial para menos de 140 mg dl e Quando h fal ncia prim ria ou secund ria aos antidiab ticos orais No
3. o Aten o Primaria Ea Rd Prim ria no caso de d vidas e Acompanhar a assiduidade dos usu rios inclusos no e Registrar todas as visitas intercorr ncias internamentos programa realizar busca ativa dos ausentes a e outras informa es e Verificar a exist ncia de fatores de risco para DM na M popula o do seu territ rio e Participar das atividades educativas e da elabora s ao de estrat gias e Esclarecer a comunidade sobre promocao da sa de e i 8 preven o da DM AUXILIAR T CNICO DE ENFERMAGEM e Atender os usu rios e dispensar medicamentos 49 e Realizar acolhimento e Avaliar ades o ao tratamento e Avaliar a situa o vacinal e Estimular o autocuidado e Monitorar intercorr ncias e Verificar dados vitais peso e altura e Aferir a circunfer ncia abdominal e Avaliar os cuidados espec ficos com os p s e inspecionar os cal ados e Orientar para mudan as no estilo de vida e Orientar sobre o tratamento farmacol gico SILIGVIG SP e n eyun e Orientar sobre a t cnica de aplica o de insulina e Encaminhar para as atividades educativas e f sicas promovidas pela Aten o Prim ria e Encaminhar para atividades antitabagismo e para desintoxica o alco lica se necess rio e Registrar as informa es no prontu rio e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias ENFERMEIRO e Realizar consulta do enfermeiro e Capacitar e supervisionar os
4. SECRETARIA DE ESTADO DA SA DE DO PARAN DIABETES PARAN GOVERNO DO ESTADO Secretaria da Sa de SECRETARIA DE ESTADO DA SA DE DO PARAN SUPERINTEND NCIA DE ATEN O SA DE LINHA GUIA DE DIABETES Secretaria da Sa de do Paran CURITIBA SESA PR 2014 2014 permitida a reprodu o total ou parcial desta obra desde que citada a fonte Secretaria de Estado da Sa de do Paran Rua Piquiri 170 Rebou as CEP 80 230 140 Tel 41 3330 4300 www saude pr gov br Tiragem 3 000 exemplares Cataloga o na fonte SESA ESPP BIBLIOTECA PARAN Secretaria de Estado da Sa de do Paran Superintend ncia de Aten o Sa de Linha guia de diabetes Curitiba SESA 2014 p 56 ISBN 978 85 66800 03 6 1 Diabetes Mellitus 2 Diabetes gestacional I T tulo CDD 616 462 GOVERNADOR DO ESTADO DO PARAN Beto Richa SECRET RIO DE ESTADO DA SA DE DO PARAN Michele Caputo Neto DIRETOR GERAL Ren Jos Moreira dos Santos SUPERINTENDENTE DE ATEN O SA DE SAS M rcia Cecilia Hu ulak CHEFE DO DEPARTAMENTO DE ATEN O S CONDI ES CR NICAS Juliano Gevaerd CHEFE DA DIVIS O DE RISCO CARDIOVASCULAR Janine Trompczynski AUTORES Andr Ribeiro Langowiski Janine Trompczynski HOMOLOGA O Jacy Maria Alves SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA REGIONAL PARAN Ana Cristina Ravazzani de Almeida Faria SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIAB
5. incontin ncia urin ria entre outros Os pacientes idosos podem entrar em estado de hiperos EM CRIAN AS COM IDADE SUPERIOR A DOIS ANOS coma ou sinais neurol gicos focais e Transtornos genitourin rios infec es urin rias enurese e O doente pode apresentar queixas inespec ficas como de causa org nica ou emocional etc molaridade e apresentar como quadro inicial confus o fraqueza fadiga perda da vitalidade ou infec es me e Transtornos psicol gicos ou emocionais nos importantes da pele e de tecidos moles como a e Diabetes insipidus moniliase vulvovaginal Deve se pensar em moniliase como regra na presenca de prurido vulvar na presenca de moniliase relacionar a diabetes Freguentemente anormalidades neurol gicas ou neuro patias tanto cranianas quanto perif ricas s o os sintomas iniciais Nesses casos O neurologista quem muitas vezes faz o diagn stico de diabetes S NDROME METAB LICA O excesso de peso associado ao ac mulo de gordura na regi o mesent rica obesidade denominada do tipo central visceral ou androg nica est associado a um maior risco de doen a ateroscler tica A medida da circunfer ncia abdominal permite identificar portadores dessa forma de obesidade e deve ser avaliada com o paciente de p ao final da expira o no ponto m dio entre o ltimo arco costal e a crista il aca Antero superior com fita inel stica em posi o horizontal Em geral esses
6. Acesso em agosto 2014 Sociedade Brasileira de Cardiologia IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preven o da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia S o Paulo v 88 2007 Disponivel em http publicacoes cardiol br consenso 2007 diretriz DA pdf Acesso em agosto de 2014 TORQUARTO M et al Preval ncia de Diabetes Mellitus e Toler ncia Glicose Diminuida na Popula o Urbana de 30 a 79 Anos da Cidade de S o Carlos SPO Brasil Medical Journal S o Paulo v 121 n 6 2003 Dispon vel em http www scielo br scielo php script sci arttext amp pid S1516 31802003000600002 Acesso em agosto 2014 LINHA GUIA DE DIABETE PARAN Secretaria da Sa de
7. mico A sindrome hiperosmolar n o cet tica SHNC um estado de hiperglicemia grave em pessoas com DM2 desi drata o e altera o do estado mental Potencialmente letal desencadeada pelas mesmas intercorr ncias que provocam a cetoacidose e tamb m por iatrogenias COMPLICA ES CR NICAS Macroangiopatia MANIFESTA ES CL NICAS Os principais sintomas relatados s o polidipsia poli ria nict ria vis o turva perda de peso n usea v mito astenia hiperventila o e altera es do sens rio A dor abdominal presente na cetoacidose pode ser resultante da crise hipergli c mica ou de seu fator precipitante como uma pancreatite O exame f sico pode revelar altera es do turgor da pele respira o de Kussmaul cetoacidose taquicardia e altera es da consci ncia Mesmo em quadros infecciosos pode ocorrer normotermia ou hipotermia Sinais de pior progn stico s o coma hipotens o e hipotermia MANEJO O manejo das crises hiperglic micas agudas exige servi os de maior complexidade Por isso nos casos suspeitos ou com diagn stico de cetoacidose e ou SHNC o paciente deve ser encaminhado para uma UPA ou unidade hospitalar Principais medidas a serem tomadas pela equipe da UBS no manejo de crises hiperglic micas agudas e Iniciar medidas de suporte b sico de vida e Monitorar dados vitais diurese e glicemia capilar e Investigar quando poss vel medicamentos em uso fa tores precipitant
8. o Monitoramento mais frequente pode ser necess rio Orienta es sobre autoavalia o e autocuidado com os p s meias e cal ados Autoavalia o dos p s Explicar os achados de exame na avalia o Orientar a autoavalia o di ria dos p s Orientar para procurar a equipe de sa de na presen a de edema fissuras unhas encravadas bolhas calos micose dor altera es na colora o da pele lceras infec es calor local e formigamento parestesia Cuidados com os p s Lavar os p s diariamente com gua e sab o usando gua morna Cortar as unhas em ngulo reto e lixar ap s o corte Nunca cortar os cantos Secar bem os p s com tecido macio principalmente entre os dedos Usar hidratantes diariamente principalmente se a pele for seca n o passando o creme entre os dedos N o usar bolsas de gua quente nem fazer escalda p s com gua quente N o usar fitas adesivas ou esparadrapos diariamente N o remover calos ou mexer em lceras fissuras e unhas encravadas e sempre avisar a equipe de sa de sobre seu surgimento Cuidados com meias e cal ados N o andar descal o em qualquer lugar casa jardim praia areia Olhar os sapatos para verificar se h corpos estranhos pedras pregos ou qualquer outro objeto ou palmilhas deformadas para evitar ferir Os p s N o usar sapatos apertados ou sem meias Usar meias limpas e folgadas Preferir meias de algod o e de cor clara Usar sapatos novos por pouco tempo e aum
9. 2011 O diagn stico cl nico da neuropatia diab tica realizado quando dois dos tr s crit rios est o presentes e Sintomatologia associada neuropatia e Diminui o da sensibilidade principalmente ao tato e vibra o e Diminui o ou aus ncia de reflexos neuromusculares DETEC O A detec o precoce da neuropatia diab tica baseia se no ras treamento peri dico realizado em todas as pessoas com DM2 no momento do diagn stico ou da inscri o no programa e depois anualmente Se o rastreamento for positivo indicam se avalia es mais frequentes Neuropatia sensitivo motora A neuropatia sensitivo motora cr nica rastreada por meio da hist ria cl nica e de testes neurol gicos quantitativos como a pesquisa de reflexos neuromusculares e de sensi bilidade Os testes de sensibilidade pesquisam a sensa o t til ao frio dolorosa e vibrat ria assim como o limiar da sensa o protetora LPS A combina o de dois exames tem sensibilidade superior a 8 para rastreamento A perda da percep o do LPS e a diminui o da sensibi lidade vibrat ria s o preditores de lceras de p e s o consi derados os melhores testes para rastreamento de risco para ulcera o ADA 2011 SBD 2007 As pesquisas de reflexos aquileu e de sensibilidade t til t rmica e dolorosa n o s o indicadas para rastreamento de risco de ulcera o e sim para rastreamento de neuropatia ALGUMAS CONSIDERA E
10. E A E EET 18 A O e ais Seal tas o aee i rr E E E ri 18 Pone dOS eee A E E RR RO SR E RR RD RR RR RR 18 AVALIA O LABORATORIAL INICIAL E SEGUIMENTO s sssssessessessessesseesesseeseesseseessessessessessesseesesseeseeseeseeseeseeses 19 ET NC eg 19 RA CET 6A 1 idmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmrmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmrmmmmmmmmmmmmmmmmmmerm 19 Si Sceire jo in S EE a E o o a 19 Pole o ES aa ZE Epos o DE RAE RAR r r rmrmrrmrmrmrmrmrmrmr zdanie IP r r r r rm 19 PEPA I O ri a E 19 CLASSIFICA O DO DIABETES QUANTO AO CONTROLE METAB LICO ornornrnocncnncnncnocnnncntonontennennnnm 20 Diab ticos com controle metab lico bom z2 s06ot snotavttnesetkove bobira brian enia oso be sima hair roznos 20 Diab ticos com to ln O OE O T bife agia e da eiie saca sas 20 Diab ticos com controle metabolico TAIN anmeisoenesssanedictregos oni r n rs koza inn sli nooo 20 PLANO DE CUIDADO asssosaprispsasioaaicospasaisa sarada dass tacada nie niad assi Dvon 20 Mudancas NO SSL 6 e c mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmmmmmmmmmmmky 20 Alcance S manutencao do peso saudavel rod Ro novo orol ro on ra portov rolov id ale rela ia CA a o a a na dO RR 24 TRATAMENTO FARMA COLOGIC Ocse S K A ara 26 Medicamentos que agem estimulando a libera o de insulina pelas c lulas beta Sulfonilureias 26 Medicamentos que agem diminuindo a libera o de glicose pelo f gado 20 eean dp hi a jeto RR Ra E E
11. REALIZA O DE GLICEMIA CAPILAR e Lave bem as m os com gua e sab o ou use algod o com lcool Erros como usar muito lcool para desinfetar as m os s o comuns e afetam o resultado do exame e Nos dias frios lave as m os com gua quente se poss vel para que a gota de sangue saia mais facilmente e Enxugue as com uma toalha limpa ou com algod o seco e Escolha um local ao redor da polpa do dedo evitando a ponta onde a sensibilidade menor Utilize a lanceta para fazer a picada e Deixe a m o pendente para que a gota de sangue seja maior e voc n o precise espremer o dedo e Aperte o dedo e mantenha o apertado abaixo do local onde vai ser picado at que se pique e se obtenha a gota de sangue e Alterne os dedos que ser o picados e Siga exatamente as instru es do aparelho que constam do manual de instru es e Verifique se as fitas n o est o vencidas e se o aparelho est calibrado para as fitas que est o sendo utilizadas Elas podem ter alguma diferen a de um frasco para outro Por isso alguns aparelhos exigem que seja feita uma nova calibragem toda vez que aberto um novo frasco e As fitas t m um prazo de validade que deve ser seguido Caso contr rio os resultados podem n o ser corretos O prazo de validade geralmente muda quando os frascos s o abertos Na maioria das vezes cai para 30 a 60 dias e Armazene as fitas com cuidado N o misture fitas de di ferentes frascos e feche a embalage
12. as metas devem ser individualizadas Nesse grupo o risco de hipoglicemia e hipotens o devido aos controles glic mico e press rico intensivos maior assim como o risco de intera o medicamentosa devido polifarm cia Em contrapartida o baixo controle glic mico aumenta o risco de crises hiperglic micas agudas principalmente a SHNC Para esse grupo portanto a meta de HbAlc de 7 a 8 no geral O manejo de idosos com diabetes e HAS deve ser cauteloso com redu o gradual da PA Naqueles com hipotens o postural auton mica a meta de PA deve ser individualizada considerando se o risco de quedas MUDAN AS NO ESTILO DE VIDA Idosos t m h bitos alimentares praticados ha v rias preven o de doen as cardiovasculares obesidade hipertens o arterial entre outras trazem bem estar d cadas de acordo com sua etnia e padr es culturais PSiquico mental melhoram a autoestima e possi e t m maior probabilidade de resist ncia a mudan as bilitam a intera o com outras pessoas reduzindo o Ao mesmo tempo apresentam menor capacidade isolamento social Todavia devido maior frequ ncia de discriminar sabores e tendem a ingerir uma maior de isquemia silenciosa e restri es de origem osteo quantidade de carboidratos e gorduras As recomenda muscular a prescri o de atividade fisica exige avalia es quanto alimenta o saud vel e quanto ao plano o clinica pr via e detalhada com determina o do alime
13. auxiliares de enfermagem e os agentes comunit rios e Avaliar as informa es obtidas no atendimento do auxiliar de enfermagem e Avaliar ades o ao tratamento e Monitorar intercorr ncias e Solicitar exames contidos nesta Linha Guia e ou outro protocolo adotado e Orientar sobre tratamento medicamentoso prescrito e estrat gias para o alcance das metas do tratamento e Encaminhar para avalia o das demais especialidades m dicas quando indicado e Avaliar e encaminhar as emerg ncias para servi os de pronto atendimento cl nico e Agendar os atendimentos necess rios e Registrar no prontu rio e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias M DICO e Confirmar o diagn stico de DM e inscrever no programa de acompanhamento e Realizar avalia o cl nica e seguimento e Estratificar o risco individual e decidir a terap utica e Identificar comorbidade e Solicitar exames complementares de rotina e outros exames a seu crit rio e Estimular mudan as no estilo de vida e Prescrever medicamentos e Acompanhar evolu o do quadro e alcance das metas e readequar se necess rio e Encaminhar para avalia o da equipe multiprofissional e Encaminhar para avalia es com especialistas quando necess rio e Avaliar e encaminhar as emerg ncias e Registrar no prontu rio e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias EQUIPE DE SA DE BUCAL e Promover a sa de e
14. bucal em especial as orienta es de higiene bucal e o controle das manifesta es bucais mais prevalentes nessa popula o o que contribui para melhorar a qualidade de vida de pessoas com DM2 Fluxo de atendimento do paciente diab tico Aten o Prim ria Aten o Prim ria e Identifica o diab tico e Trata o paciente e Estratifica o risco e institui a linha de cuidado e Encaminha os pacientes de alto risco gt Aten o Secund ria gt Aten o Prim ria e Confirma o risco e Verifica e e institui a linha acompanha a de cuidado linha de cuidado e Contrarreferencia proposta pela o paciente a APS aten o secund ria As pessoas com pr diabetes t m maior risco para desenvolvimento do DM e s o estratificadas como de risco baixo Toda pessoa com diabetes apresenta risco para complica es decorrentes da doen a Esse risco no entanto maior quando n o ha controle metab lico e press rico ou quando h antecedente recente de interna es por complica es agudas ou presen a de complica es cr nicas As pessoas estratificadas como de risco m dio apresentam controles metab lico e press rico adequados HbA lc lt 7 LDL colesterol lt 100 mg dl e PA lt 130 80 mmHg e n o apresentam complica o cr nica micro ou macroangiopatia e nem antecedente de interna o por complica o aguda nos ltimos 12 meses Todas as pessoas com controles metab lico e press rico inadequados s o
15. de vida e o monitoramento da condi o de sa de Para o grupo de risco m dio as consultas m dicas devem ser realizadas semestralmente enquanto os atendimentos de enfermagem podem ser trimestrais Os portadores de diabetes de alto risco ou seja com controle metab lico ruim e ou com interna o recente e ou com complica es decorrentes da doen a devem ser encaminhados Aten o Secund ria dos Centros de Especialidades do Paran a fim de integrarem a linha de cuidado do DM Para todos os grupos as atividades desenvolvidas pela equipe multiprofissional e pela UBS em educa o em Sa de s o muito importantes para a ades o ao plano de cuidado e o monitoramento dos objetivos e metas do mesmo As consultas m dicas e com o enfermeiro e os atendimentos de enfermagem devem ser intercalados Quanto ao monitoramento da sa de bucal as pessoas de risco baixo m dio e alto devem fazer avalia o cl nica com o dentista anualmente Periodicidade das Consultas na Aten o Prim ria Consulta Risco l M dico Enfermeiro Dentista ATRIBUI ES DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE Na Atenc o Prim ria e Realizar visitas domiciliares e Realizar e atualizar o cadastro dos usu rios com DM AGENTE COMUNIT RIO DE SA DE ACS e Estimular e refor ar as orienta es sobre mudan as do E estilo de vida e uso regular dos medicamentos e Rastrear e encaminhar os usu rios ao Ponto de o N e Orientar que seja procurada a Unidade de Aten
16. e 70 anos de idade O DM tipo 2 abrange cerca de 90 dos casos de diabetes na popula o sendo seguido pelo DM tipo 1 que corresponde a aproximadamente 8 O diabetes gestacional merece aten o devido ao seu impacto na sa de da gestante e do feto O diagn stico ocorre geralmente ap s os 40 anos de ida de e a associa o com o excesso de peso e o hist rico familiar de DM frequente A incid ncia em crian as e adolescentes com DM2 tem aumentado devido ao sedentarismo e obe sidade Cerca de 50 dos portadores de DM desconhecem seu diagn stico o qual geralmente feito na presen a de sintomas cl ssicos Outros tipos espec ficos de diabetes envolvem formas menos comuns da doen a cujos defeitos ou processos cau sadores podem ser identificados S o os defeitos gen ticos na fun o das c lulas beta defeitos gen ticos na a o da insulina doen as do p ncreas ex crino endocrinopatias infec es entre outros O DMG historicamente definido como qualquer grau de TDG com in cio ou primeiro reconhecimento durante a gesta o e pode ou n o persistir ap s o parto O DMG pode ocorrer tanto pela resist ncia insulina quanto pela diminui o da fun o das c lulas beta Est diretamente re lacionado ao aumento da morbidade e da mortalidade pe rinatais No caso de revers o para a toler ncia normal ap s a gravidez o que normalmente acontece as mulheres que desenvolvem diabetes gestacional apresenta
17. essencialmente multiprofissional pretende se incrementar o controle glic mico e reduzir as complica es decorrentes do diabetes na popula o paranaense 53 SILIGVIG SP e n eyun O CC NA NO 0 000000 ON O ON NA NO A CO AN ONO O O AN OA NOO AO O AN A NA O A CO AN ON 000 ON ON ON ON AO O A O O ON ON ONO ONE A ON O NOOO 00000 00 0 000 0 0 0 0 no 0 0 0 0 6 SIGLAS ADA Associa o Americana de Diabetes AVE Acidente vascular encef lico DM Diabetes mellitus DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 DMG Diabetes mellitus gestacional GJA Glicemia de jejum alterada HAS Hipertens o arterial sist mica HDL C High density lipoprotein colesterol HbAlc Hemoglobina glicada IAM Infarto agudo do mioc rdio IMC ndice de massa corporal LDL C Low Density Lipoprotein Colesterol MMII Membros inferiores SUS Sistema nico de Sa de TDG Toler ncia diminu da glicose TOTG Teste oral de toler ncia a glicose UBS Unidade B sica de Sa de REFER NCIAS Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Brasil Manual T cnico de Promo o da Sa de e Preven o de Riscos e Doen as na Sa de Suplementar Rio de Janeiro ANS 2006 Dispon vel em http www ans gov br portal upload biblioteca manual ans pdf Acesso em agosto 2014 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Diabetes Care v 34 2
18. filtra o glomerular sendo um para mulheres e outro para homens S o utilizadas tr s das quatro vari veis que comp em a equa o CKD EPI idade nos limites de 18 a 80 anos sexo e creatinina sangu nea nos limites de 0 6 a 5 mg dL Os est gios da DRC foram representados por cores diferentes De acordo com os autores as tabelas a seguir facilitar o o diagn stico da DRC por qualquer profissional de sa de particularmente nos seus est gios pr cl nicos quando frequentemente assintom tica MULHERES CREATININA mg dL 35 133 127 121 117 82 73 66 60 55 50 47 43 41 38 36 RR 29 26 24 22 20 19 18 16 15 15 14 13 T2 12 133 126 121 116 82 73 66 60 55 50 46 43 40 38 35 ZE 28 26 24 22 10 19 17 16 15 14 14 13 12 12 132 125 120 115 81 72 65 59 54 50 46 43 40 37 35 31 DIS GS DO 19 17 16 15 14 14 13 12 12 131 124 119 114 81 72 65 59 54 49 46 43 40 37 35 31 28 25 23 21 20 18 17 16 15 14 13 13 HZ A 130 123 118 114 80 71 64 58 53 49 45 42 39 37 35 31 38 AS Da 2 20 18 17 16 15 14 13 13 12 11 129 123 117 113 80 71 64 58 53 49 45 42 39 37 34 31 28025 25 20 20 18 17 16 15 14 13 13 12 11 128 122 116 112 79 70 63 58 53 48 4 42 39 36 34 30 27 25 23 21 19 18 17 16 15 14 13 12 Pa 127 121 116 111 78 70 63 57 52 48 44 4l 39 36 SAUM 27 25 23 21 19 18 17 16 15 14 13 12 12 11 126 120 115 110 78 69 63 57 52 48 44 41 38 36 SEASON 27 25 22 321 19 18 17 16 15 14 13 12 12 11 125 119 114 110 77 69 62 536 52 47 44 41 38 36 33 30 27 24 22 21 19 18 16
19. idoso essa situa o frequente e a insuliniza o deve ser cautelosa Contraindica es e rea es adversas A insulina contraindicada nos casos de alergia ao f rmaco e de hipoglicemia vigente Deve ser usada com precau o em pessoas com resist ncia insulina e hipocalemia Os principais efeitos adversos sist micos s o a hipoglicemia o ganho de peso e rea es derma tol gicas sist micas que enquanto locais s o dor forma o de n dulos rea es al rgicas cut neas e lipo hipertrofia Atualmente o uso de insulina recombinante humana associada alta purifica o t cnica lt 1 ppm minimizou os quadros de hipersensibilidade e lipo hipertrofia Posologia No DM2 habitualmente mant m se os agentes orais e acrescenta se insulina NPH quando o paciente vai se deitar na dose de 10 a 15 U 0 2 U kg nos mais obesos titulando a dose conforme o con trole glic mico Adequa o do tratamento com insulina de acordo com o controle glic mico Achado Adequa o Checar a glicemia antes do almo o do jantar Glicemia de jejum dentro da meta mas HbAlc gt 7 i e na hora de dormir Adicionar insulina de acao r pida no Glicemia antes do almoco fora da meta desjejum em geral 4 U ajustando de 2 em 2 U a cada tres dias Adicionar insulina NPH no desjejum e se necess rio adicionar insulina de a o r pida antes do almo o em geral 4 U ajustando de 2 em 2 Ua cada tr s dias Glic
20. indiv duos apresentam dislipidemia triglic rides elevados High Density Lipoprotein Colesterol HDL C baixo part culas de Low Density Lipoprotein LDL pequenas e densas e hiperlipidemia p s prandial resist ncia insulina e hipertens o arterial sist mica condi es que em conjunto caracterizam a sindrome metab lica O diagn stico de sindrome metab lica requer a presen a de obesidade abdominal como condi o essencial e dois ou mais dos crit rios expostos na tabela a seguir Crit rios diagn sticos de s ndrome metab lica Crit rio Defini o Obesidade abdominal Brancos de origem europ dea e negros gt 94 cm Sul asi ticos amer ndios e chineses gt 90 cm Japoneses Es o ic Brancas de origem europ dea negras sul asi ticas amer ndias e chinesas E gt 150 mg dL ou tratamento para hipertrigliceridemia IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preven o da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia Volume 88 Suplemento I Abril 2007 AVALIA O CL NICA DIRECIONADA Feito o diagn stico de DM deve se proceder avalia o cl nica direcionada observando v rios fatores como gravidade da doen a presen a de comorbidades e h bitos do paciente Cada avalia o da pessoa com diabetes refor a o v nculo estabelecido com a equipe de sa de e o acolhimento solid rio favorece o di logo e a rela o d
21. o Sa de Departamento de Aten o B sica Preven o Cl nica de Doen as Cardiovasculares Cerebrovasculares e Renais Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Bras lia Minist rio da Sa de 2006 56 p Cadernos de Aten o B sica n 14 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em http 189 28 128 100 dab docs publicacoes cadernos ab abcad14 pdf Acesso em agosto 2014 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Obesidade Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Bras lia Minist rio da Sa de 2006 108p Il Cadernos de Aten o B sica n 12 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em http 189 28 128 100 dab docs publicacoes cadernos ab abcad12 pdf Acesso em agosto 2014 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o Basica Estrat gias para o Cuidado da Pessoa com Doen a Cr nica Diabetes Mellitus Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Bras lia Minist rio da Sa de 2013 160 p il Cadernos de Aten o B sica n 36 Dispon vel em http bvsms saude gov br bvs publicacoes estrategias cuidado pessoa diabetes mellitus cab36 pdf acesso em Agosto 2014 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa
22. ou em institui es de longa perman ncia para idosos ILPIs e conv vio com familiares e ou cuidadores AVALIA O A avalia o do idoso deve respeitar caracter sticas peculiares desse ciclo de vida A classifica o nutricional utiliza par metros espec ficos para o IMC Classifica o do estado nutricional de idosos 60 anos ou mais CLASSIFICA O IMC peso kg estatura m Adequado ou eutr fico Die METAS TERAPEUTICAS Para idosos com expectativa de vida superior a dez anos aut nomos e 45 independentes as metas terapeuticas estao descritas no guadro abaixo Objetivos espec ficos e metas do tratamento para idosos gt 60 anos INDICADOR OBJETIVOS E METAS Nutricao Alcancar e ou manter peso saud vel Peso m nimo 22 X altura X altura Peso maximo 26 9 X altura X altura SILIGVIG SP e n eyun Controle glic mico Glicemia Jejum e pr prandial almo o e jantar lt 110 mg dl p s prandial lt 140 mg dl HbAle lt 7 Controle lip dico Colesterol total lt 200 mg dl LDL colesterol lt 100 mg dl HDL colesterol gt 45 mg dl Triglicer deos lt 150 mg dl Retina Aus ncia ou controle de complica o microvascular retineana Sa de bucal Aus ncia de processos infecciosos e inflamat rios Nas campanhas de vacina o Fonte ADA 2011 SBD 2007 Para idosos fr geis com expectativa de vida inferior a dez anos pela presen a de doen as subjacentes e com complica es cr nicas severas do DM
23. presente a poli ria no idoso pode ser atribu da hipertrofia prost tica cistite e incontin ncia urin ria e n o estar relacionada ao DM Em con trapartida casos de glicos ria na aus ncia de hiperglicemia devido a um dist rbio tubular podem levar a um diagn stico equivocado de diabetes em idosos com doen a renal A cetoacidose infrequente e a s ndrome hiperosmolar n o cet tica pode se apresentar com confus o coma ou sinais neurol gicos focais Queixas inespec ficas como fadiga perda de vitalidade prurido vulvar ou infec es recorrentes de pele e tecidos moles devem sugerir diabetes em idosos Complica es neurop ticas cranianas ou perif ricas podem estar presentes j na primeira avalia o Quadros infecciosos n o usuais como otite externa maligna por pseudomona e necrose papilar renal associada infec o do trato urin rio tamb m s o frequentes Nem sempre esses quadros cursam com febre ou dor em flanco NASRI 2002 Quando comparados com pessoas mais jovens idosos com diabetes s o menos obesos apresentam menos hist ria familiar de diabetes e maior incid ncia de hi pertens o doen a renal e complica es macrovasculares NASRI 2002 MANEJO A aten o aos idosos com diabetes complexa e deve considerar as caracteristicas heterog neas dessa popula o como grau de autonomia e independ ncia presen a de comorbidades e complica es cr nicas expectativa de vida moradia na comuni dade
24. pulmonar hep tica geniturin rias e transtornos mentais HIST RIA PREGRESSA e Infec es recorrentes pele p s geniturin rias doen a periodontal entre outras e Antecedentes de complica es agudas e avalia es de urg ncia em servi os de sa de e Hist ria sugestiva de complica es cr nicas altera es visuais neuropatia perif rica lceras de membros inferiores MMII disfun o sexual angina do peito entre outras e Hist ria vacinal e Antecedentes ginecol gicos e obst tricos e Infertilidade e Hist ria sexual e contraceptiva e Altera es no peso HIST RIA M RBIDA FAMILIAR Antecedentes familiares de DM2 HAS doen a renal obesi dade dislipidemia morte s bita e prematura infarto agudo do mioc rdio IAM e acidente vascular encef lico AVE em parentes de primeiro grau homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos CONDI ES E H BITOS DE VIDA Investigar e H bitos alimentares e Atividade f sica no lazer domic lio ou trabalho pr ticas corporais situa o psicossocial e ambiental e Tabagismo e Uso de lcool ou drogas il citas fazer rastreamento de transtornos decorrentes do uso de lcool RASTREAMENTO DE TRANSTORNOS DO HUMOR Pessoas com diabetes apresentam duas vezes mais risco de depress o principalmente as mulheres o que por si s j indica a necessidade de um acompanhamento integral 17 3139Y10 SP e n eyun
25. quanto para as a es de preven o As pessoas com DM2 devem ser monitoradas periodi camente quanto sa de bucal Toda a equipe de sa de bucal cirurgi o dentista CD t cnico em sa de bucal TSB e auxiliar em sa de bucal ASB deve enfatizar os benef cios da pr tica regular da escova o dental MANIFESTA ES CL NICAS As manifesta es bucais do DM incluem xerostomia candi diase doen a periodontal sialoadenose diab tica e c rie dental ORGANIZA O DA ATEN O ODONTOL GICA Toda pessoa com diabetes que n o tenha realizado avalia o de sa de bucal h menos de um ano deve ser encaminha ORGANIZA O DA ATEN O A organiza o da aten o deve considerar a estratifica o de risco frente doen a da o mais precocemente poss vel para essa avalia o com o CD A presen a de sinais de alerta como dor sangramento abscessos ou eventos traum ticos em qualquer pessoa com DM2 caracteriza urg ncia odontol gica e a avalia o deve ser imediata A periodicidade das avalia es subsequentes determinada pela presen a ou n o de atividade de doen a e pelas condi es de higiene bucal O CD deve encaminhar os usu rios com sintomatologia suspeita de diabetes ou com hist rico da doen a sem avalia o peri dica na UBS para avalia o m dica o mais precocemente poss vel As atividades educativas da UBS devem abranger infor ma es e orienta es sobre cuidados com a sa de
26. s o educa o em rela o patologia observa o das l l l J n o A Std OF Tipo de insulinoterapia Glicemia capilar consequ ncias dos h bitos de vida como atividade f sica e alimenta o na glicemia ajuste terap utico precoce e maior Insulina bedtime Ea s 1 X ao dia em jejum autonomia do usu rio guanto ao automanejo da dose de NPH a noite insulina Para tanto alguns crit rios sao necess rios Insulinoterapia plena NPH e 2 X ao dia em jejum e antes e Participa o efetiva nas atividades de educa o em sa de ou regular 2 X ao dia do jantar da UBS Insulinoterapia intensiva 3 ou mais X ao dia 3 a4 X pr e p s prandial e Capacidade de realiza o do exame em domic lio e do registro de resultados COMPLICA ES AGUDAS As complica es agudas devem ser bem conhecidas pela pessoa com diabetes seus familiares e cuidadores a fim de se lan ar m o rapidamente das medidas corretivas Hipoglicemia A hipoglicemia uma complica o bastante frequente e definida pela presen a de glicose plasm tica inferior a 50 mg dl sintomas neurog nicos auton micos sudorese taquicardia tremores sintomas neuroglicop nicos fome fraqueza tonturas cefaleia altera es do estado de consci ncia e regress o dos sintomas ap s normaliza o da glicemia E mais frequente quando h uso de sulfonilureias de a o longa ou insulina principalmente no in cio da insulinote rap
27. sobre tratamento farmacol gico e Realizar seguimento farmacoterap utico Acompanhar e planejar o controle dos f rmacos antidiab ticos dispensados Orientar sobre efetividade seguran a intera o medicamentosa e ades o ao plano terap utico e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias PSIC LOGO e Realizar atendimento individual ou coletivo e Motivar para ades o ao tratamento e s mudan as no estilo de vida SILIGVIG SP e n eyun e Apoiar as atividades de educacao e Realizar apoio matricial e Desenvolver habilidades para o autocuidado dos usu rios e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias para o funcionamento do programa na UBS Na Aten o Secund ria ENDOCRINOLOGISTA e Avaliar os pacientes encaminhados pelas UBSs e Confirmar a estratifica o de risco do paciente e Identificar as poss veis complica es da doen a e Solicitar exames complementares de acordo com cada caso e Orientar a terap utica mais adequada para o atingimento das metas glic micas e Orientar a APS quanto linha de cuidado proposta pela Aten o Secund ria ao paciente e Capacitar as equipes de sa de da Aten o Prim ria NEFROLOGISTA e Avaliar as pessoas encaminhadas pelas UBSs e Rever e refor ar o tratamento institu do e as metas terap uticas e Avaliar e tratar patologias decorrentes da IRC e Promover educa o em sa de e Instituir med
28. torov sssieteicai ater upidedaeidaca ne idony edi candida 46 SAUDE CAs nn 47 ORGANIZA O DA A TEN Ao sas nn se 47 ATRIBUI ES DOS PROFISSIONAIS DA EOUIPE ososononsosononsosonnsnsos nooo 48 Pla te nic O PRN mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmrmmrmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm mmmmmmm maHH 48 A A ala CUTE lisov en ono o 51 DOUC OEN AUD E a N E ER EA AEA E AE EE E EE 52 CONUS A eero E E E EA E A E E EE E EEE S 52 SA i E r o 53 RERERE NCIA sas l i sa 54 Lista de tabelas e imagens Interpreta o dos resultados da dosagem de glicemia plasm tica eee 15 Diabetes Mellitus Gestacignal DMG po zatoo iakn adiinchomsdihovn flobosi hohton nco non hre luc dedo bg a Senan 15 Crit rios diagn sticos de sindrome metabOliCa sssssamin seainetasososdlsaso Paosaio Passas aces sas sas Dan inania nas he asas ade ases 16 Classifica o do estado nutricional de pessoas de 20 a 59 anos eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeenehhhrrrrreeseeeennnH 18 Correla o entre hemieelobin Slicada e glicemia Medid sr passtkovacovs s icnduda eiiaoe 19 Classifica o do controle metab lico de acordo com a hemomoelobina glicada ooosssoorooonnove 20 Cale lo do peso minimo e maximo para o adulto 20 a 59 anos renais ainicsaioda oi 21 Orienta o sobre pr ticas corporais e atividade f sica para pessoas com diabetes oooeonnsnneem 24 Objetivos metas e periodicidade de avalia o do plano de cuidado das pes
29. transplante renal Fonte Consenso KDOQI KDIGO Kidney Disease Outcomes Classifica o Albumin ria Persistente Descri o 30 300mg g Moderadamente aumentada Fonte KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Dano renal qualquer altera o bioqu mica ex micro ou macroalbumin ria ou de imagem dos rins TFG taxa de filtra o glomerular IR insufici ncia renal Fonte Adaptado da Funda o Nacional do Rim Periodicidade do rastreamento e do monitoramento da fun o renal A periodicidade determinada ap s o estadiamento da fun o renal da pessoa com diabetes Periodicidade do rastreamento e do monitoramento da doen a renal diab tica EST GIOS DA FUNCAO RENAL PERIODICIDADE Neuropatia diab tica A neuropatia a complica o mais comum do DM e contribui para o surgimento de altera es caracteristicas como o p diab tico sindromes dolorosas parestesias e disfun es auton micas Altera es subcl nicas de condu o sensitivo motora neuronal s o frequentes ap s cinco a dez anos do in cio do DM e cerca de 20 a 40 das pessoas com diabetes apresentam neuropatia cl nica Sua fisiopa tologia assemelha se ao da retinopatia Medidas de preven o prim ria englobam o controle de fatores modific veis de risco associados neu ropatia diab tica como hiperglicemia obesidade fumo HAS e hipertrigliceridemia O controle glic m
30. 0 18 17 16 15 14 13 12 17 11 11 99 93 88 84 74 066 60 54 49 45 42 39 SOM SE 28 26 23 21 20 18 17 16 15 14 13 12 12 11 11 98 92 87 383 73 65 59 53 49 45 42 39 36 34 32 28 25 23 21 19 18 17 16 15 14 13 12 12 11 10 98 92 87 383 73 65 59 53 48 45 41 38 36 33 31 28 25 23 21 19 18 17 15 14 14 13 12 12 11 10 97 91 86 82 72 64 58 53 48 44 4l 38 36 33 31 28 25 2 3 02 19 18 16 15 14 14 13 12 11 11 10 96 90 86 81 71 064 58 52 4 44 41 38 35 33 31 28 2 291 72 19 18 16 15 14 13 13 12 11 11 10 96 90 86 81 71 64 57 52 4 44 40 38 35 33 31 Mil HS Za ZI 19 17 16 15 14 13 13 12 11 11 10 95 89 84 80 71 63 57 51 47 43 40 37 35 33 31 27 25 22 20 19 17 16 15 14 13 12 152 11 11 10 DRC Est gio m 1 na vig ncia de 2 na vig ncia de 3A a 3B mu Ei E hemat ria protein ria hemat ria protein ria Ap s a determinacao da presenca ou nao de micro ou macroalbumin ria e da FG estimada pela egua cao CKD EPI o comprometimento da funcao renal da pessoa com diabetes deve ser estadiado de acordo com o quadro abaixo 37 Estadiamento da doen a renal cr nica de acordo com KDOQI KDIGO4 Est gio TFG mL min Descric o S D W 60 89 Les o renal TEG levemente diminu da m gt Do o um O__ O lt _ rm a lt 15 IRC estando ou nao em TRS TFG Filtra o glomerular em mL min 1 73 m2 IRC Isufici ncia renal cr nica insufici ncia funcional renal TRS Terapia renal substitutiva di lise ou
31. 011 Dispon vel em http care diabetesjournals org content 34 Supplement 1 53 short Acesso em agosto 2014 BRAGA E R Reflex o da A o Multiprofissional no Hiperdia Sa de Bucal Hipertens o Arterial e Diabetes Mellitus Universidade Federal do Tri ngulo Mineiro Universidade de Uberaba Uberaba 2006 Dispon vel em http bysms saude gov br bvs publicacoes acao multiprofissional hiperdia eduardo braga pdf Acesso em agosto 2014 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Hipertens o Arterial Sist mica para o Sistema nico de Sa de Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Brasilia Minist rio da Sa de 2006 58 p Cadernos de Aten o B sica n 15 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em http 189 28 128 100 dab docs publicacoes cadernos ab abcad1 5 pdf Acesso em agosto 2014 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Diabetes Mellitus Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Bras lia Minist rio da Sa de 2006 64 p il Cadernos de Aten o B sica n 16 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em http 189 28 128 100 dab docs publicacoes cadernos ab abcad1 6 pdf Acesso em agosto 2014 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten
32. 15 14 14 13 12 laa 124 118 113 109 77 68 62 56 51 47 4 40 38 35 33 30 27 24 22 20 19 18 16 15 14 14 13 12 12 11 124 117 112 108 76 68 61 56 51 47 43 40 37 35 33 29 26 24 22 20 19 17 16 15 14 13 13 12 11 11 123 117 112 107 76 68 61 55 50 46 43 40 37 35 33 29 26 24 22 20 19 17 16 15 14 13 13 12 11 11 3139Y10 SP einb eyun 122 116 111 107 75 67 60 55 50 46 43 40 37 35 BS 29 26 24 22 20 18 17 16 15 14 13 13 12 11 11 121 115 110 106 75 67 60 54 50 46 42 39 37 34 32 29 26 24 22 10 18 17 16 15 14 13 1127 12 11 11 120 114 109 105 74 66 60 534 49 45 42 39 36 34 32 29 26 23 21 20 18 17 16 15 14 13 12 17 11 11 119 113 109 104 74 66 59 54 49 45 42 39 36 34 32 28 26 23 21 20 18 17 16 15 14 13 12 12 11 11 118 113 108 104 73 65 59 53 49 45 141 S O USI 28 25 23 21 19 18 17 16 15 14 13 12 12 11 10 118 112 107 103 73 65 58 53 48 45 41 38 36 33 31 2 6 DS RD 1 19 18 17 15 14 14 13 12 11 11 10 117 111 106 102 72 64 58 53 48 44 41 38 35 33 31 JA US UM 19 18 16 15 14 13 13 12 11 11 10 116 110 106 102 72 64 57 51 48 44 41 38 35 33 31 28 25 23 21 19 18 16 15 14 13 13 12 11 11 10 115 109 105 101 71 63 57 52 47 44 40 37 35 33 31 3225 22 20 19 17 16 15 14 13 13 12 11 11 10 114 109 104 100 71 63 57 51 47 43 40 37 35 33 31 Blood RR z 19 17 16 15 14 13 12 12 11 11 10 114 108 103 99 70 63 56 51 47 43 40 37 34 32 3 27 24 22 20 19 17 16 15 14 15 12 12 11 11 10 113 107 103 99 70 62 56 51 46 43 39 37 34 32 30 27 24 22 20 18 17 16 15 14 13 12 12 11 10 10 112 106 102 98 69 62 55 50 46 42 3
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35. 29 26 24 22 20 19 18 17 16 15 14 13 12 T2 111 104 98 93 83 74 66 60 55 51 47 43 41 38 ma am 29 26 24 22 1 19 18 16 15 15 14 13 12 17 110 103 98 94 82 73 66 60 55 50 46 43 40 38 35 37 17 26 24 223 30 19 17 16 15 14 14 13 12 12 109 103 97 93 81 73 65 59 54 50 46 43 40 37 35 31 28 2623 m2 20 19 17 16 15 14 14 13 12 tm 109 102 96 93 81 72 65 59 54 50 46 43 40 37 35 31 BO US o Po Zl 20 18 17 16 15 14 13 13 17 12 108 101 96 92 80 72 64 58 53 49 45 42 39 37 35 31 28 25 33 21 20 18 17 16 15 14 13 13 12 11 107 100 95 91 80 71 64 58 53 49 45 42 39 37 34 31 28 25 T23 a 20 18 17 16 15 14 13 13 12 11 106 100 94 91 VAV 64 58 53 49 45 42 39 36 34 31 27 MS PS A 19 18 17 16 15 14 13 13 12 11 106 99 94 90 79 70 63 57 51 48 45 41 39 36 34 30 27 25 33 21 19 18 17 16 15 14 13 12 17 11 105 98 93 89 78 70 63 57 51 48 44 4 38 36 34 30 27 25 22 21 19 18 17 16 15 14 13 12 12 11 104 98 92 88 78 69 62 56 52 47 44 4l 38 36 34 30 27 24 22 21 19 18 16 15 15 14 13 12 12 11 103 97 92 87 77 69 62 SO SI 47 44 41 38 35 33 SUN 27 24 22 20 19 18 16 15 14 14 13 12 12 11 103 96 91 87 76 68 61 56 51 47 43 40 38 35 SS 29 27 24 22 20 19 17 16 15 14 13 13 12 11 11 102 96 91 86 76 68 61 55 51 46 43 40 37 35 So 29 26 24 22 20 19 17 16 15 14 13 13 17 11 11 101 95 90 86 75 67 61 55 50 46 43 40 37 35 am 29 26 24 22 20 18 17 16 15 14 13 13 12 11 11 100 94 89 85 75 67 60 55 50 46 42 39 37 34 32 29 26 24 22 20 18 17 16 15 14 13 12 12 11 11 100 94 89 84 74 66 60 54 49 46 42 39 S S S 29 26 23 21 2
36. 40 36 33 30 27 25 des Juh Dail 19 18 17 16 l 15 138 129 122 117 103 92 82 75 68 63 58 54 50 47 44 40 36 32 30 27 25 2911122 230 19 18 17 16 15 15 137 128 122 116 102 91 82 74 68 61 58 54 50 47 4 39 35 Su 29 27 25 SO 19 18 17 16 15 15 136 128 121 115 101 90 81 74 67 62 57 53 50 47 44 39 35 Su 29 27 25 23 22 20 19 18 17 16 15 14 135 127 120 114 101 90 81 73 67 62 57 53 49 46 43 39 35 BL 29 27 25 23 721 20 19 18 17 16 15 14 134 126 119 113 100 89 80 73 66 61 57 53 49 46 43 38 35 31 29 26 24 23 21 20 19 18 17 16 15 14 133 125 118 113 99 88 80 72 66 61 56 52 49 46 43 38 34 31 29 26 24 23 21 20 19 17 17 16 15 14 132 124 117 112 98 88 79 72 66 60 56 52 48 45 43 38 34 31 28 26 24 22 21 20 18 17 16 16 15 14 131 123 117 111 98 87 78 71 65 60 55 51 48 45 42 38 34 31 28 26 24 22 21 19 18 17 16 15 15 14 130 122 116 110 97 87 78 71 65 59 55 51 48 45 42 37 34 31 28 26 24 22 21 19 18 17 16 15 15 14 129 121 115 109 96 86 77 70 64 59 55 51 47 44 42 37 33 30 28 26 24 22 20 19 18 17 16 15 14 14 128 121 114 109 96 385 77 70 64 59 54 50 47 44 41 37 33 BH 28 25 23 22 20 19 18 17 16 15 14 14 128 120 113 108 95 85 76 69 63 58 54 50 47 44 4 37 33 SU 27 25 23 22 20 19 18 17 16 15 14 14 127 119 113 107 94 84 76 69 63 58 53 50 46 43 41 36 33 BUM 27 25 23 21 20 19 18 17 16 15 14 13 126 118 112 106 94 84 75 68 62 57 53 49 46 43 41 36 33 SOM 27 25 23 21 20 19 18 17 16 15 14 13 125 117 111 106 93 83 75 68 62 57 53 49 46 43 40 36 32 29 27 25 23 21 20 19 17 16 16 15 14 13 124 116 110 105 92 8
37. 9 36 34 32 30 27 24 22 20 18 17 16 15 14 13 12 12 11 10 10 111 106 101 97 69 61 55 50 46 41 39 36 34 32 30 26 24 22 20 18 17 16 15 14 15 12 11 11 10 10 110 105 100 97 68 61 55 50 45 42 39 36 34 31 30 26 24 21 20 18 17 16 14 14 13 17 11 11 10 10 110 104 100 96 68 60 54 49 45 41 38 36 33 31 29 26 24 21 20 18 17 15 14 13 13 12 11 11 10 10 109 104 99 95 67 60 54 49 45 41 38 35 33 3 29 26 23 21 19 18 16 15 14 13 15 12 11 11 10 10 108 103 98 95 67 60 54 49 44 41 38 35 SS SI 29 26 23 21 19 18 16 15 14 13 12 17 11 11 10 10 107 102 98 94 66 59 53 48 44 41 38 35 33 31 HEM AS 023 ZI 19 18 16 15 14 13 12 12 11 10 10 09 107 101 97 93 66 59 53 48 44 40 3 35 ae 28 2 23 21 19 17 16 15 14 13 12 12 11 10 10 09 IDADE anos 106 101 96 93 65 58 52 48 44 40 37 34 32 30 28 25 23 21 19 17 16 15 14 13 17 17 11 10 10 09 105 100 96 92 65 58 52 47 43 40 37 34 32 30 28 25 23 20 19 17 16 15 14 13 12 11 11 10 10 09 104 99 95 91 64 57 52 47 AU 28 2 22 20 19 17 16 15 14 13 1122 11 11 10 10 09 us 1 UUI TU UVIONANOTD OV VYLTIA 104 99 94 91 64 57 51 47 43 39 36 34 31 29 SS O 18 17 16 15 14 13 12 11 11 10 10 09 103 98 94 90 64 57 51 46 42 39 36 33 31 29 SS 22 30 18 17 16 14 14 13 12 T1 11 10 10 09 102 97 93 89 63 56 51 46 42 39 36 33 31 290074 a 30 18 17 15 14 13 13 2 11 11 10 09 09 102 96 92 89 63 56 50 46 41 38 36 33 31 9 DA 2A OD U 18 17 15 14 13 o logo Amil 10 10 09 09 101 96 92 88 62 55 50 45 41 38 35 33 31 29 38 224 253 AU 18 16 15 14 13 13 123
38. ETES REGIONAL PARAN Ros ngela R a SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Roberto Silva Pecoits Filho Sum rio APRESENTA O mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmrmmmmmmmmmmmrmmmmmmmmmmiH T1 INTRODU O ssp TO o seeds 12 CLA S ola id ai O zoo akosi b s ooo a E ni 12 EPIDEMIOLOGIA irsana roko ooo 12 PREVENE A O oe 13 RASTREAMENTO sorrir Baru na non at k okn oo 13 Fatores derisco para DM2 s papa s o on foot r robo oo ooo 13 Rastreamento na popula o adolescente sqssasssassosemrigonianicroFredisonamaedanesefosansaaanane oo palo obi orol ni oi 14 DAGNO TIC O sto z ooo EO anie 14 S iosledcin ju fe M i ea aa a Son ERROR DUNN RR RR EUR NPR E RR RR IGS 14 Cit rost no S 6 6 cuia ig ii sn RA o o no 14 Fu erlancas Dede O 15 Ein crian as com idade superior a dois ANOS ssd zool on on a capri cb pen Gile ah lie a i ea N id GA ai oie 15 B E AOS jo PAR RR O I I o 15 SINDROME METABOLICA asas notas a ca 16 AVALIA O CL NICA OE ECO np ota Ed SS 16 oe aa Le mm rm Hmm k r m m a mr m m m m m m m m m m mrm mmm m mm mmmmmm mmrmmmmrmmmkmHHHHHHHH ir Dat Ed O EE o Ah GHhdain si sHN High SHE 18 Aa HA a TEC b mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm 18 Ceni medida da cancao ra R Gti 18 Pod ne cl A air goi spod R r o o too oto 18 Avalia o de pulsos arteriais perif ricos rtrerornnnnnnnnnvovovovvno nn nn nen 18 EA CIA za a O o o ni 18 hyderie sln 60l Ls is E E A T E E E
39. EXAME F SICO Avalia o nutricional Deve se medir e pesar o individuo para calcular o indice de massa EE E Classifica o do estado nutricional corporal IMC tamb m conhecido como ndice de Quetelet de pessoas entre 20 a 59 anos que a raz o do peso atual observado em quilogramas pelo quadrado da estatura em metros Os pontos de corte adotados IMC peso kg estatura CLASSIFICA O ao quadrado m pelo Manual de Vigil ncia Alimentar e Nutricional para a classifica o nutricional de pessoas entre 20 a 59 anos est o descritos abaixo A classifica o nutricional do idoso n o segue os par metros Adequado ou eutr fico gt ses AS estabelecidos para adultos importante verificar a distribui o da gordura corporal que caracteriza dois tipos de perfil pera mais frequente em e IMC indice de massa corporal mulheres nas quais o dep sito de gordura principalmente subcut neo com maior ac mulo de gordura em membros infe riores e n degas preservando a medida da cintura e ma mais frequente em homens nos quais o dep sito de gordura principalmente visceral com maior ac mulo de gordura no abdome e grande aumento da cintura o que caracteriza a obesidade central A gordura visceral age como um rg o end crino e seu aumento acarreta eleva o de adipocinas subst ncias pr infla mat rias relacionadas disfun o vascular endotelial e resist nci
40. IGVIG SP e n eyun CLASSIFICA O DO DIABETES QUANTO AO CONTROLE METAB LICO Classifica o do controle metab lico de acordo com a hemoglobina glicada Controle metab lico Hemoglobina Glicada HbAac DIAB TICOS COM CONTROLE METAB LICO REGULAR Regular gt 7 e lt 9 e Glicemia capilar na UBS at 15 exames ao ano e Glicemia de jejum quadrimestral e Glicemia p s prandial quadrimestral e Hemoglobina glicada trimestral Reconhece se atualmente a necessidade de individua Creatinina anual lizar os n veis de Alc a serem atingidos al m dos ajustes j Lipidograma anual referidos pela idade Segundo as novas orienta es pacientes Pot ssio anual menos motivados n o aderentes com autoconhecimento e Rotina de urina anual limitado pouca capacidade de autocuidado fracos sistemas e Microalbumin ria anual de apoio e dependentes de considerac es psicossocioecon e Eletrocardiograma anual micas devem ter um tratamento menos intensivo com alvo e Fundoscopia anual de HbAlc de 8 0 DIAB TICOS COM CONTROLE METAB LICO RUIM e Glicemia capilar na UBS at 30 exames ao ano DIAB TICOS COM e Glicemia de jejum trimestral CONTROLE METAB LICO BOM e Glicemia p s prandial trimestral e Hemoglobina glicada trimestral Frequ ncia de exames e Glicemia capilar na UBS a cada trimestre s Crestininacanial e Glicemia de jejum semestral Lin l e Lipidograma anual e Glice
41. RR RR RR UR 26 Feposl o hormonal ae Ta Uli PRP RR RR RR RR RR RC S par RCC tais ia O A A AEA A TET 28 deji finta safa c E SSL aa S sa is O 28 POOO D A 0 ta Pad ia Ra tvo 28 Esquemas de flame ice ARE soma S E EE E r 29 Cuidados na aplica o de insulina zasecorrosoionutoni b sood aha n sno br anna povo bobo fodas hos kase si oran 29 Cuidados n arm zen neni PISCO t odo O td ton ono 30 AUTOMONIPORAIMEN a mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmrmmmmmm a 30 COMPLICA ES AGUDAS cansado asia irei Ei 30 Pipo Go A RR ERRO PDR E NR nov 31 Crises ee O AEAEE EREN 31 COMPLICAC ESCR NICAS Licceeseeseesrrsessraseasesessesseaseasssssneaseassassasssssseassasseaeassassassssssassasseseassassness san s5 ns 31 METO STO LL oi o o E N 31 Fatores de risco cardi A OWAE mmmmmmmwwwvwwwuvvwvvvwvwwuvwvwvwwvwwvvvvvvvvv 32 CORO O DA sro S o en asik veje sla D inis e s 32 Doea Ena diah U E posobi hah s a ar r pon ra nn a nn oto ne ni o 33 Filtra o glomerular para avalia o da fun o renal eretas 34 Periodicidade do rastreamento e monitoramento da fun o renal iiiiereeeeeres 37 Nero pa r ADELE hm rr E E E E E E E E E TS 37 Nowo SENA OO O A nE T E E E GU E a 39 PEOADETI Oer E E E EE E E AE E E EE o E 40 Ue o ci ais E o E E E RO E EAE A 42 ROPO E PE o EC E E EEEE E re 44 SOS e E E E E E E E E Ad Mulheres em idade Ler esisesnnicestediesan alpes ss Kato nou
42. S SOBRE A REALIZA O DOS TESTES e pessoa deve ser orientada previamente acerca do exame e o examinador deve demonstrar o teste em seu ante bra o m o ou fronte e Ap s a demonstra o a pessoa deve permanecer com os olhos fechados enquanto o examinador realiza o exame nas reas a serem testadas e Toda vez que a pessoa perceber o estimulo ela deve dizer sim e em qual local est sentindo p direito ou esquerdo Caso n o sinta deve dizer n o e reas com lceras ou calosidades devem ser evitadas e Os testes s o considerados normais se a pessoa identificar os est mulos e alterados caso ela n o os perceba e Tanto a sensibilidade t til chuma o de algod o quanto a sensibilidade dolorosa ponta de palito ou pino e ao frio cabo do diapas o s o pesquisadas no dorso dos p s Nunca se deve perfurar a pele com o palito ou o pino ao se pesquisar a sensibilidade dolorosa Para o teste de sensibilidade vibrat ria o diapas o de 128 Hz em vibra o colocado sobre a parte ssea dorsal da falange distal do h lux A press o deve ser constante e o diapas o deve ficar per pendicular ao ponto testado Deve se repetir o teste mais duas vezes intercalando as avalia es com simula es em que o diapas o colocado sem vibrar Dois resultados alterados em tr s testes caracterizam altera o da sensibilidade vibrat ria e nesse caso segmen tos proximais devem ser avaliados mal olo e tubero
43. a insul nica Associa se a um maior risco de desenvolver DM HAS dislipidemia doen a cardiovascular e cerebrovascular Seu ac mulo pode ser verificado por meio da medida da circunfer ncia abdominal T CNICA DA MEDIDA DA CIRCUNFER NCIA ABDOMINAL e Posicionar a pessoa de p ereta com abdome relaxado EXAME DA CAVIDADE ORAL Procurar sinais de doen a periodontal como gengivite ou infec es f ngicas como a candidiase bra os estendidos ao longo do corpo e p s separados AVALIA O DE PULSOS ARTERIAIS PERIF RICOS em uma dist ncia de 25 a 30 cm Realizar palpa o e ausculta dos pulsos arteriais perif ricos e Afastar a roupa de forma que a regi o abdominal fi que despida A medida n o deve ser feita sobre a roupa ou o cinto e Posicionar se ao lado da pessoa e Passar uma fita m trica horizontalmente na linha m dia entre a extremidade da ltima costela e a crista iliaca osso do quadril ao redor do abdome Mant la de tal forma que permane a paralela ao ch o Geralmente a fita passa pela cicatriz umbilical e Verificar se a fita est no mesmo n vel em todas as partes do abdome e se n o est larga ou apertada e Orientar a pessoa a inspirar profundamente e expi rar Imediatamente ap s a expira o o profissional deve realizar a leitura da circunfer ncia antes de uma nova inspira o Na popula o adulta 20 a 59 anos a circunfer ncia abdominal igual ou superior a 80 cm em mu
44. a na efetividade entre as sulfonilureias mas os agentes de primeira gera o clorpropamida e tolbu tamida s o menos seguros e apresentam mais efeitos colate rais que os de segunda gera o glibenclamida e gliclazida pela Rename Podem ser usados como monoterapia ou em associa o com outros antidiab ticos orais exceto com as sulfonilureias ou com insulina Os principais efeitos colaterais das sulfonilureias s o o ganho ponderal m dio de 2 a 5 kg e a hipoglicemia Quadros severos de hipoglicemia ocorrem em 1 a 2 dos casos e po dem acontecer mesmo com baixas doses do medicamento O risco de hipoglicemia maior em idosos ou nos casos de insufici ncia renal estresse infec es trauma cir rgico dieta irregular e associa o de lcool ou outros medicamentos importante lembrar o paciente principalmente se for idoso de sempre fazer as refei es regularmente quando em uso de sulfonilureias para evitar hipoglicemia Medicamentos que agem diminuindo a libera o de glicose pelo f gado BIGUANIDAS O mecanismo de a o das biguanidas ainda n o foi inteira mente elucidado Seu efeito principal se baseia na redu o da produ o de glicose hep tica 10 a 30 na presen a de insulina A melhor utiliza o da glicose perif rica 15 a 40 parece estar mais relacionada diminui o da glicoto xicidade do que a um efeito do medicamento propriamente dito O nico representante comercializado atualment
45. ada a partir da creatinina s rica uma vez que a forma de coleta da creatinina de 24 horas inconveniente e pode gerar erros A f rmula de Cockcroft Gault n o recomendada pois necessita de corre o para superficie corp rea al m de apresentar vieses na corre o com a TEG Na nota t cnica h a recomenda o do uso de uma das duas seguintes f rmulas 1 Equa o simplificada do estudo MDRD Modification of Diet in Renal Disease Taxa de filtra o glomerular 175 X creatinina 9 x idade 7 xX A x B Onde Valor de A gt Negro 1 21 N o negro 1 0 Valor de B gt Mulher 0 742 Homem 1 0 2 F rmula CKD EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Taxa de filtra o glomerular A X Creatinina B x idade Onde Valor de A gt Negro Mulher 166 Homem 163 N o negro Mulher 144 Homem 141 Valor de B gt Mulher 0 7 Homem 0 9 Valor de C V Creatinina gt 0 7 1 209 Creatinina lt 0 7 Mulher 0 329 Homem 0 411 A equa o do MDRD para estimativa da TEG foi originalmente desenvolvida com base nos dados do estudo Modification of Diet in Renal Disease MDRD em pacientes com DRC e n o incluiu indiv duos saud veis A equa o denominada de CKD EPI usa as mesmas quatro vari veis que a equa o do MDRD mas comparativamente apresenta melhor desempenho e previs o de desfechos adversos Magacho e colaboradores 2012 propuseram os nomogramas para a estima o da taxa de
46. ade de secre o na ferida e a presen a de tecido desvitalizado e Nem todas as UBSs t m o produto para desbridamento quimico Nesse caso pode se encaminhar o usu rio para UBS de refer ncia do distrito sanit rio e Se houver necessidade de desbridamento f sico encaminhar para um servi o especializado em cirurgia geral ULCERA ES INFECTADAS e Coletar material para cultura e antibiograma e Tratar com antibioticoterapia sist mica de acordo com o resultado do an tibiograma e Nos casos suspeitos de osteomielite encaminhar para avalia o m dica imediatamente preferencialmente em ambiente hospitalar GRUPOS ESPECIAIS Idosos A preval ncia do DM na popula o com mais de 65 anos aumenta para 20 assim como a preval ncia de outros fatores de risco cardiovascular RCV como hiperten s o arterial sist mica HAS dislipidemia e outras comorbidades como depress o e d ficits cognitivos Morte prematura IAM AVE dor persistente incontin ncia urin ria incapacidade funcional traumatismo por quedas e polifarm cia s o si tua es frequentes nessa popula o Mesmo nos casos de DM recente a sobrevida do idoso pode ser suficiente para o desenvolvimento de complica es cr nicas cuja progress o acelerada MANIFESTA ES CL NICAS Assim como no adulto o DM nas pessoas com mais de 60 anos pode n o se expressar com poli ria e polidipsia at que a doen a esteja bastante avan ada Mesmo quando
47. ais da Aten o Prim ria Agendamento de retornos na Aten o Especializada Os pacientes diab ticos em seguimento na Aten o Secund ria dos Centros de Especialidades do Paran devem realizar retornos aos especialistas at que sua condi o esteja con trolada e equilibrada A partir de ent o os pacientes devem realizar um retorno anual para revis o mantendo sempre o acompanhamento na Aten o Prim ria EDUCA O EM SA DE A participa o das pessoas com diabetes em atividades de educa o em sa de tanto individuais quanto coletivas um fator motivador para o autocuidado para institui o de mudan as no estilo de vida e para ades o ao tratamento A forma o de grupos deve respeitar a realidade das UBSs assim como a periodicidade das reuni es Preco niza se no entanto que todos participem de no m nimo tr s atividades educativas promovidas pela UBS no ano CONCLUS O O diabetes mellitus uma epidemia mundial da atualidade por conta dos h bitos de vida da popula o A estra t gia proposta pelo Estado do Paran passa pelo fortalecimento da Aten o Prim ria Sa de na identifica o na estratifica o de risco e no manejo multiprofissional dos diab ticos Os Centros de Especialidades do Paran em conjunto com a Aten o Prim ria Sa de comp em um aparato voltado a quebra dos postulados vigentes na aten o ao paciente portador de DM Com a institui o de uma linha de cuidado
48. am que o pai a m e ou ambos s o diab ticos e Excesso de peso e obesidade central O excesso de peso definido como IMC gt 25 kg m em adultos de 20 a 59 anos ou gt 27 kg m em pessoas com mais de 59 anos J a obesidade central caracteriza se pela me dida da circunfer ncia abdominal superior a 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres Nem toda pessoa com excesso de peso desenvolve DM por m h uma corre la o linear entre o grau desse excesso e a preval ncia de DM2 que aumenta com o tempo de evolu o e a distribui o central da gordura corporal A redu o do peso corporal em obesos previne o desenvolvimento de diabetes o que torna o excesso de peso o fator de risco preditivo de DM2 mais sens vel aten o ambulatorial por ser modific vel e Sedentarismo O sedentarismo conceituado como gasto inferior a 2 200 Kcal por semana com atividades f sicas ou ocupacionais apontado como um dos mais importantes fatores preditivos para obesidade e DM2 eo eo eo eo o eo encon one 00 000 0000 00000000 000 000 0 nO 00 000000 0 00 00 0000 0 0 op 0 0 0 o DIAGN STICO A maioria das pessoas com diabetes permanece assintom tica durante anos Apenas 30 dessas apresentam sintomas cl ssicos da doen a Caracter sticas cl nicas e Poli ria nict ria polidipsia boca seca e Polifagia emagrecimento r pido e Fragueza astenia letargia e Prurido vulvar e Redu o r pida da acuidade visual
49. aplica es di rias de IAI antes do caf da manh e do jantar em combina o ou n o com insulina de a o curta IAC e Insuliniza o intensiva Tr s aplica es di rias sendo duas com IAI antes do caf da manh e do jantar com ou sem IAC e uma com IAC antes do almo o Tr s aplica es di rias de IAI e IAC antes do caf do almo o e do jantar Quatro aplica es di rias sendo uma de IAI com IAC antes do caf duas de IAC antes do almo o e do jantar e uma de IAI ao deitar Cuidados na aplica o de insulina e Verifique se a insulina n o est com data de validade vencida e Lave e seque bem as m os e Retire o frasco de insulina da geladeira de 20 a 30 minutos antes da aplica o pois a insulina gelada pode causar dor e irrita o e Separe todo o material que ir utilizar seringa agulhas algod o e lcool 70 e Gire o frasco de insulina leitosa NPH com movimentos suaves das m os sem agitar pois o excesso de agita o tamb m torna a subst ncia in til Ela n o deve espumar e Para homogeneizar corretamente as suspens es de insulinas humanas NPH e bif sicas recomenda se movimentar o frasco ou caneta 20 vezes e A insulina transparente regular n o necessita de homo geneiza o pr via e Promova a desinfec o da tampa emborrachada do frasco de insulina com algod o embebido em lcool 70 Pegue a seringa de insulina e puxe o mbolo at a gradua o corresponden
50. ara ambulat rio especializado se necess rio Anual pelo cirurgi o dentista e Anual e Orienta es sobre risco gestacional e indica o de m todos contraceptivos definitivos para casais que n o queiram mais filhos 25 SILIGVIG ap enb eyun TRATAMENTO FARMACOL GICO Os medicamentos antidiab ticos podem ser divididos de acordo com seu mecanismo de acao em e Medicamentos gue agem estimulando a liberacao de insulina pelas c lulas beta e Medicamentos que agem diminuindo a libera o de glicose pelo figado e Medicamentos que agem diminuindo a resist ncia do organismo a insulina e Medicamentos que agem diminuindo a absor o de carboidratos pelo intestino e Reposi o hormonal de insulina insuliniza o Medicamentos que agem estimulando a libera o de insulina pelas c lulas beta SULFONILUREIAS As sulfonilureias s o os antidiab ticos orais mais antigos e s o divididos em medicamentos de primeira raramente utilizados hoje em dia e segunda gera o O aumento da insulina circulante diminui a glicemia plasm tica em at 60 a 70 mg dle a HbAlc em 1 a 2 nas pessoas com glicemia superior a 200 mg dl H tamb m a diminui o da glicoto xicidade e do risco microvascular por m n o h evid ncias de diminui o do risco macrovascular IAM e AVE que provavelmente est relacionado a cardiotoxicidade da hipe rinsulinemia e de eventos fatais relacionados N o h diferen
51. casos mais tardios O comprometimento misto neuroisqu mico caracteriza se pela presen a de uma mistura dos sinais e sintomas referidos acima DETEC O O rastreamento do p diab tico deve ser realizado em todas as pessoas com DM no momento do diagn stico Toda equipe de Sa de pode realizar a avalia o r pida dos p s utilizando o roteiro descrito no quadro abaixo A classifica o de risco do p determina a periodicidade da avalia o Avalia o r pida do p diab tico Roteiro A O Conduta 41 Perguntar se o paciente teve lceras e the a r 7 P Antecedentes positivos p de alto risco encaminhar Hist ria pr via de les o no p e bolhas se fez algum procedimento a fazer avalia o completa vascular no p ou teve alguma amputa o Classificado como p com ulcera o les o encaminhar Presen a de lceras edema Investigar tempo de les o tratamento r 5 E A 1 fazer avalia o completa 5 descolora o necrose ou institu do acompanhamento peri dico at z a i S Nova ulcera o edema descolora o infec o ou ia infeccao novas les es aa necrose caracterizam emerg ncia S av Pulsos ausentes diminu dos ou assim tricos p de a Avalia o de pulsos Palpar pulso tibial posterior e pulso pedioso risco moderado ou alto encaminhar fazer avalia o 5 completa pesquisar sintomas e sinais de doen a vascular gt e Hesita o nas respostas re
52. croalbumin ricas assim como a progress o de micro para macroal bumin ria sendo portanto tamb m efetivo na preven o secund ria Evolu o da doen a renal diab tica A microalbumin ria ocorre em 25 a 30 das pessoas com diagn stico recente de DM2 A doen a renal incipiente pode evoluir para doen a renal manifesta macroalbumin ria em um per odo vari vel no DM2 Ap s dez anos do diagn stico de microalbumin ria cerca de 20 dos casos evoluem para macroalbumin ria 50 permanecem em microalbumin ria e 30 retornam normoalbumin ria Das pessoas com DM e doen a renal manifesta cerca de 20 evoluem para IRC ap s 20 anos Detec o Preconiza se o rastreamento de doen a renal diab tica para todas as pessoas com DM no momento do diagn stico e depois anualmente Os exames indicados para rastreamento s o 1 Parcial de urina jato m dio Recomenda se parcial de urina para identifica o de protein ria nas pessoas com DM2 no momento do diagn stico caso n o tenham realizado exame ha menos de um ano Nos casos com protein ria presente no exame devem se afastar outras causas p ex ITU e repetir o exame em outra oportunidade Caso persista a protein ria a pessoa deve ser encaminhada ao nefrologista Na aus ncia de protein ria indica se a pesquisa de microalbumin ria 2 Excrecao urin ria de albumina Os est gios precoces de les o renal podem ser avaliados determinando se a rela o albumina creatinina
53. da e gliclazida Sj Redu o da glicemia de jejum 60 70 mg dl 60 70 mg dl Acao sobre peso corporal Reducao de at 3 kg e Dispepsia e diarreia e Hipoglicemia Desvantagens i i ja stl e Risco de acidose l ctica e Hiperinsulinemia 3139Y10 SP e n eyun e Hipersensibilidade ao f rmaco e Gesta o e lacta o e Insufici ncia card aca congestiva e Acidose metab lica e Insufici ncia renal grave e Aumento superior a tr s vezes das transaminases e Intercorr ncias cl nicas graves e Procedimentos cir rgicos com anestesia geral e Procedimentos radiogr ficos com uso de contrastes iodados a 1 e Glibenclamida 20 mg sri Glidazida 120 mg e Hipersensibilidade ao f rmaco e Gesta o e lacta o e DMI e DM secund rio insufici ncia pancre tica e Insufici ncia renal grave e Cetoacidose e coma Contraindica es Fonte Modificado de SBD 2008 Recomenda se nesta Linha Guia a utiliza o dos medicamentos que comp em a Rela o Nacional de Medicamentos do SUS Rename Com rela o s insulinas existe protocolo estabelecido pela Central de Medicamentos do Paran Cemepar para utiliza o dos an logos de insulina Reposi o hormonal de insulina insuliniza o A insulina um horm nio anab lico que estimula a s ntese de glicog nio gliconeog nese lip dios lipog nese e prote nas Ela sofre degrada o no figado nos m sculos e no tecido celular subcut neo e
54. de Departamento de An lise de Situa o de Sa de Sa de Brasil 2011 uma an lise da situa o de sa de e a vigil ncia da sa de da mulher Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Analise de Situa o de Sa de Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2012 Dispon vel em http bvsms saude gov br bvs publicacoes saude brasil 2011 pdf acesso em Agosto 2014 55 Conselho Nacional dos Secret rios da Sa de CONASS Nota t cnica n 59 2013 Dispon vel em http www conass org br index php option com content amp view category amp id 5 amp ltemid 1 6 Acesso em agosto 2014 Diabete Melito tipo 2 Secretaria Municipal da Sa de Curitiba 2010 Dispon vel em http saude curitiba pr gov br index SILIGVIG SP e n eyun php programas saude adulto diabete melito Acesso em agosto 2014 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2006 Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus Dispon vel em http www diabetes org br destaques 602 diretrizes Acesso em agosto 2014 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus Dispon vel em http www diabetes org br destaques 602 diretrizes Acesso em agosto 2014 FURTADO M V POLANCZYK C A Preven o Cardiovascular em Pacientes com Diabetes Revis o Baseada em Evid ncias Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia S o Paulo v 51 n 2 2007 Disp
55. de risco alto Aquelas com controle adequado mas que apresentam complica o cr nica ou antecedente de interna o por complica o aguda nos ltimos 12 meses tamb m s o de alto risco E I 0 uo c 0 O D z gt To rm rm un Estratifica o de risco da popula o em rela o ao DM2 Risco baixo Pessoa com pr diabetes Do Pessoa com DM2 e controle metab lico e press rico inadequados ou controles metab lico e press rico 1 d A adequados interna es por complica es agudas nos ltimos 12 meses e ou complica es cr nicas Controle metab lico adequado hemoglobina glicada AIC lt 7 Controle metab lico intermedi rio AIC gt 7 e lt 9 Controle metab lico ruim AIC gt 9 A periodicidade do monitoramento dos pacientes com DM determinada pela estratifica o de risco O grupo de risco baixo beneficia se de medidas de preven o prim ria e deve ser investigado anualmente quanto ao DM e outros FRCV com monitoramento de press o arterial indicadores nutricionais peso IMC e circunfer ncia abdominal glicemia e lip deos Para tanto preconiza se uma consulta m dica anual intercalada com dois atendimentos de enfermagem semestrais Para aqueles com excesso de peso o encaminhamento para os grupos de reeduca o alimentar indicado As atividades desenvolvidas pela equipe multiprofissional e pela UBS s o muito importantes para a ades o s mudan as no estilo
56. do do site www gulfmd com Mais recentemente as categorias de risco aumentado de diabetes est o sendo definidas como pr diabetes e englobam as condi es denominadas acima de Glicemia de Jejum Alterada e Toler ncia Diminu da Glicose SILIGVIG SP e n eyun Diabetes Mellitus Gestacional DMG Pontos de corte para o diagn stico de DMG Teste Oral de Toler ncia Glicose TOTG com 75g de glicose Glicemia de jejum 292 mod Um nico valor anormal j suficiente para o diagn stico do DMG DM EM IDOSOS e O limiar renal para a elimina o da glicose na urina pode EM CRIAN AS MENORES DE DOIS ANOS e Sede intensa manifestada por irritabilidade e choro con t nuo desidrata o grave febre n vel de consci ncia alternante taquipneia podendo evoluir para choque hipovol mico e coma Fralda pesada que pode atrair formigas glicos ria intensa O quadro pode ser confundido com s ndrome obstru tiva br nquica pneumopatia meningoencefalite infec o urin ria septicemia gastroenterite ou intoxica o por salicilatos aumentar com o envelhecimento A glicos ria pode n o aparecer at que os n meros gli c micos atinjam n meros superiores a 200 mg dl Pode haver glicos ria sem hiperglicemia podendo oca sionar um diagn stico equivocado de diabetes A poli ria do diabetes no idoso deve entrar no diagn sti co diferencial nos casos de hipertrofia prost tica cistites
57. do plano de cuidado das pessoas com DM INDICADOR OBJETIVOS E METAS Alimenta o saud vel pr tica regular Estilo de vida de atividade f sica leve moderada e abstin ncia de fumo Manter o peso saud vel IMC de 18 5 a 25 kg m para adultos ou de 22 a Nutric o 27 kg m para idosos Circunfer ncia abdominal lt 80 cm em mulheres e lt 94 cm em homens Vacina o contra Manter esquema de vacina o em dia influenza Glicemia e jejum e pr prandial lt 110 mg dl e p s prandial lt 140 mg dl e HbAlc lt 7 Controle glic mico Press o arterial lt 130 80 mm Hg Colesterol total lt 200 mg dl LDL col lt 100 mg dl HDL col gt 45 mg dl Triglicer deos lt 150 mg dl Aus ncia TEG gt 90 ml min e rela o albumina creatinina lt 30 mg g Fun o renal em urina ou controle de doen a renal diab tica Aus ncia fundoscopia normal Retina ou controle de complica o microvascular retineana Aus ncia pulsos presentes e sim tricos aus ncia de deformidades ou controle de complica es neurop ticas ou vasculares Preven o de lceras e amputa es k Saud vel preven o ou tratamento de Sa de mental p S i transtornos mentais associados A Saud vel aus ncia de processos Sa de bucal i P infecciosos e inflamat rios Planejamento familiar Controle lip dico P diab tico Redu o de risco materno e infantil No caso de doen a va
58. e a metformina A metformina promove diminui o da glicemia plas m tica em at 60 a 70 mg dl e da HbAlc em 1 a 2 e o nico agente at hoje com evid ncia de redu o tanto do risco microvascular quanto do macrovascular No estudo prospectivo UKPDS observou se que o uso da metformina reduziu o ndice de bito em 42 e de IAM em 39 e o maior benef cio foi observado em pessoas obesas e com mais de 40 anos Al m dessa a o a metformina aumenta a atividade fi brinol tica sangu nea e diminui a insulinemia Ela tamb m promove a inibi o da lipog nese e o estimulo da lip lise com redu o do LDL colesterol e dos triglicer deos 10 a 15 aumento do HDL colesterol e melhora da esteatose hep tica n o alco lica indicada no tratamento da s ndrome dos ov rios polic sticos por aumentar os ndices de ovula o e fertilidade Pode acarretar perda inicial de aproximadamente 3 kg ou manuten o do peso corporal por m n o est associada a ganho ponderal a droga de elei o quando o tratamento oral indicado independentemente de o paciente apre sentar ou n o obesidade Pode ser usada como monoterapia ou associada as sul fonilureias tiazolidinedionas incretinas e insulina Com a evolu o do DM a associa o com insulina torna se neces s ria devido progress o da fal ncia das c lulas beta Comparacao entre os agentes antidiab ticos orais dispon veis no SUS Metformina Glibenclami
59. e les es nos p s sintomas de neuropatia sensitivo motora disfun o auton mica quadros respectivos e comprometimento vascular perif rico como claudica o ou dor ao repouso Hist ria Proceder avalia o f sica completa Superf cie Cal ados e meias Grau de conhecimento sobre cuidado com os p s Procurar lceras calos pontos de hemorragia nos calos bolhas macera o entre os dedos secura altera o da cor ou infec o na pele diminui o de pelos edema eritema e aumento de temperatura Procurar infec es f ngicas unhas encravadas descoloridas e evid ncias de les es induzidas por erros nas medidas de autocuidado Procurar drenagem nas meias avaliar desgaste das palmilhas solas mais gastas de um lado cal ados apertados ou muito frouxos e marcha Pergunte Por que voc pensa que eu estou preocupado com seus p s Voc anda sem cal ados em casa Quem cuida das suas unhas Fonte Adaptado de BOULTON e col 2000 Durante a avalia o r pida ou completa outras altera es do exame f sico podem ser encontradas e os usu rios devem Utilizar cal ados especiais que protejam as lceras de contato remover os calos tratar infec es de pele e encaminhar para o ortopedista se tiver suspeita de fratura de Charcot Considerar tratamento das infec es f ngicas desaconselhar o cuidado das pr prias unhas orientar o cuidador Orientar cal ados apropriados Orientar e encamin
60. e Hiperglicemia ou glicos ria em exames de rotina e Paralisia oculomotora infec es urin rias ou cut neas de repeti o Diabetes Mellitus tipo 1 A sintomatologia inicial n o inclui manifesta es de complica es cr nicas e frequente mente apresenta se em cetoacidose Fonte Programa Harvard Joslin SBD Educa o em Diabetes no Brasil 1996 e Presen a ou antecedente de sinais de resist ncia insu l nica ou condi es associadas ela e Antecedente obst trico de abortos frequentes morta lidade perinatal rec m nascidos com peso superior a 4 kg e diabetes gestacional Em m dia 4 das mulheres com hist ria de diabetes gestacional evoluem para DM cinco anos ap s o parto Rastreamento na popula o adolescente O aumento da preval ncia de doen as cr nicas n o trans miss veis como o DM tamb m observado na popula o infantil e adolescente Atualmente quase 50 dos novos ca sos de diabetes nessa popula o ocorrem devido ao excesso de peso Por isso recomenda se o rastreamento de DM em adolescentes faixa et ria de dez a 19 anos assintom ticos por meio da glicemia de jejum quando houver evid ncia de excesso de peso IMC superior ao percentil 85 de acordo com idade e sexo raz o peso estatura superior ao percentil 85 ou peso maior de 120 do ideal para estatura e ou associada a dois ou mais dos seguintes fatores ADA 2011 e Hist ria familiar de DM2 em parentes de 1 ou 2 grau
61. e Sinais de resist ncia insul nica ou condi es associadas e Hist ria materna de DM ou diabetes gestacional Os n veis para a glicemia de jejum baseados nos crit rios atualmente adotados para o diagn stico do DM2 s o os mesmos para adultos e crian as eo eo o eo eo o o oi ns non oi o o oi oi ol 0 oi o o o o o o o o o o o o o O o o o o o o o o o o o o o A o o o CN o o 0 COCA 0 0 2 0 4 Crit rios diagn sticos de DM e Presenca de sintomas e sinais cl ssicos de diabetes po li ria polidipsia e perda inexplicada de peso n veis de glicemia plasm tica ao acaso gt 200 mg dl e Glicemia plasm tica de jejum gt 126 mg dl oito a 12 horas de jejum mesmo na aus ncia de sintomas e sinais cl ssicos de diabetes e Glicemia plasm tica duas horas p s sobrecarga TOTG gt 200 mg dl mesmo na aus ncia de sintomas e sinais cl ssicos de diabetes e Hemoglobina glicada gt 6 5 e Na aus ncia de evid ncias inequivocas de hiperglicemia o resultado dever ser confirmado pela repeti o do teste Dois resultados positivos TOTG Teste Oral de Toler ncia Glicose Fonte American Diabetes Association 2011 Interpreta o dos resultados da dosagem de glicemia plasm tica Glicemia de jejum TOTG 15 mg dl mg dl Interpreta o Diabetes Mellitus Toler ncia Diminuida Glicose TDG Dois resultados positivos TOTG Glicemia Plasm tica duas horas p s sobrecarga Fonte Adapta
62. e confian a Essas pessoas s o portadoras de uma condi o cr nica e precisam aprender a lidar com mudan as permanentes em seu estilo de vida Conquistar a colabora o dos usu rios com DM e seus familiares fundamental para alcan ar os objetivos terap uticos Atitudes de repreens o e censura por parte da equipe de sa de n o facilitam esse processo Sabendo se que as pessoas diab ticas s o pessoas portadoras de uma condi o cr nica e que precisam aprender a lidar com mudan as permanentes no estilo de vida o que bastante dif cil torna se fundamental contar tamb m com a colabora o dos familiares para que os objetivos terap uticos sejam alcan ados O monitoramento do processo de adapta o da pessoa diab tica s mudan as faz parte da responsabilidade da equipe de sa de que a acompanha Hist ria cl nica As informa es relevantes da hist ria cl nica tanto na avalia o inicial quanto no seguimento s o HIST RIA ATUAL e Sinais sintomas e resultados de exames laboratoriais que levaram ao diagn stico e Padr o alimentar estado nutricional hist rico de cres cimento desenvolvimento e ganho ou perda de peso e Tratamentos pr vios incluindo medica o nutri o educa o cren as e atitudes e Tratamento atual medica o dieta uso de glicosimetro e medidas domiciliares e Frequ ncia gravidade e causas de complica es agudas como cetoacidose e coma hiperglic mico e Infec e
63. edu o maior de 20 mmHg de PAS e 10 mmHg de PAD na mudan a de postura acompanhada ou n o de sintomas Cardiovascular Taquicardia de repouso FC gt 100 bpm Intoler ncia ao exerc cio Infarto silencioso Incontin ncia fecal por altera es do t nus esfincteriano Constipa o principalmente pela diminui o ou aus ncia de reflexo gastroc lico Gastrintestinal baixa Diarreia geralmente noturna alternando com constipa o ou incontin ncia pelo crescimento anormal de bact rias e das altera es motoras e secret rias do intestino delgado Urg ncia para evacuar fezes aquosas peristaltismo aumentado Hemeralopia diminui o da acuidade visual principalmente noite Vis o borrada Pupila de Argyll Robertson miose com aus ncia do reflexo fotomotor e preserva o do reflexo de acomoda o Pupilomotora A avaliacao clinica minuciosa essencial ao diagn stico de neuropatia diab tica A hist ria permite a eguipe de sa de levantar informac es gue orientam o diagn stico de causas nao diab ticas de neuropatia sensitivo motora A aus ncia de sintomas nao exclui a presenca de sinais gue devem ser pes guisados cuidadosamente Nem o exame f sico nem exames como a eletroneuromiografia distinguem as diversas causas de neuropatia como a ur mica a alco lica ou a diab tica Exames eletrofisiol gicos portanto s o muitas vezes desne cess rios uma vez que n o afetam a evolu o e o manejo da neuropatia ADA
64. einas acarretando ao longo do tempo o comprometi mento da fun o e da estrutura vascular de diferentes rg os CLASSIFICA O Atualmente a classifica o do diabetes se d pela etiologia e n o pelo tipo de tratamento como costumava acontecer De acordo com a Organiza o Mundial da Sa de OMS e a Associa o Americana de Diabetes ADA a doen a se divide em quatro classes cl nicas Diabetes Mellitus tipo 1 DM1 Diabetes Mellitus tipo 2 DM2 outros tipos espec ficos de Diabetes Mellitus e Diabetes Mellitus Gestacional DMG al m da Glicemia de Jejum Alterada GJA e da Toler ncia Diminu da Glicose TDG ambas condi es conhecidas como pr diabetes e consideradas fatores de risco para o DM e doen as cardiovasculares O DMI resulta da destrui o das c lulas beta do p n creas por autoimunidade causando a defici ncia de insulina Uma minoria de casos apresenta a forma idiop tica do DMI quando n o h evid ncia de processo autoimune O DM caracteriza se por defeito na secre o ou a o da insulina A maioria dos portadores desse tipo de diabetes apresenta sobrepeso ou obesidade podendo necessitar de insulina ex gena para o controle metab lico por m sem depender dela para sua sobreviv ncia EPIDEMIOLOGIA O DM considerado uma epidemia mundial com proje o de chegar a atingir 300 milh es de individuos em 2030 no mundo No Brasil a preval ncia de 7 6 em indiv duos entre 30
65. em amostra isolada de urina na primeira urina da manh Para tanto deve se solicitar albumina urin ria e creatinina urin ria Classifica o de acordo com a taxa de excre o de albumina Rela o albumina creatinina mam Classificac o mg g de creatinina Interpreta o Normoalbuminyuyria lt 30 sem doen a renal aparente Microalbumin ria 30 300 Doenca renal incipiente Ap s dois resultados positivos Fonte ADA 2009 FILTRA O GLOMERULAR PARA AVALIA O DA FUN O RENAL Nem sempre o decl nio da fun o renal acompanhado de eleva o da excre o urin ria de albumina Algumas pessoas com diabetes e normoalbumin ricas podem apresentar diminui o importante da filtra o glomerular FG Portanto a avalia o da EG imprescind vel para o monitoramento e o estadiamento da fun o renal O uso isolado da dosagem s rica de creatinina para avalia o da fun o renal n o indicado pois o exame somente estar alterado ap s perda de mais de 50 da fun o glomerular Existem v rias formas indiretas para se estimar a FG A depura o de creatinina clearance com urina de 24 horas o padr o ouro no entanto podem ocorrer erros pr anal ticos o que demanda novas coletas e torna o exame cansativo e dispendioso De acordo com a nota t cnica n 59 2013 do Conselho Nacional dos Secret rios da Sa de CONASS a avalia o da taxa de filtra o glomerular TFG deve ser realiz
66. em sabor doce aos alimentos e n o cont m sacarose frutose ou glicose Devem ser utilizados de modo consciente contando as gotas e variando os tipos de ado ante A frutose encontrada nas frutas e no mel n o deve ser usada como ado ante por pessoas com diabetes O ado ante n o tem o mesmo resultado que o a car nas receitas de bolos e tortas Nesses casos pode se utilizar uma colher de ch de a car na receita toda o que n o aumenta a glicemia significativamente Apesar de a maioria dos alimentos diet n o conter a car preciso atentar para o fato de que diet n o um alimento espec fico para pessoas com diabetes e por isso pode conter Interrup o do tabagismo a car Por sua vez os alimentos light podem ter redu o de sal a car gorduras colesterol ou calorias em rela o ao alimento tradicional Em ambos os casos importante observar a lista de ingredientes nos r tulos das embalagens antes de consumir o produto Aten o e As informa es da tabela nutricional se referem a uma por o e Deve se procurar nos ingredientes a quantidade de ca lorias carboidratos fibra e s dio a quantidade e o tipo de gordura saturada e colesterol o tipo de ado ante ou edulcorante e a validade do produto CONSUMO DE BEBIDAS ALCO LICAS O consumo de lcool n o recomendado pelo risco de hi poglicemia Quando consumido em jejum aumenta os ni veis sangu neos de triglicer deos e pr
67. emia antes do jantar fora da meta Adicionar insulina de a o r pida antes do Glicemia na hora de dormir fora da meta jantar em geral 4 U ajustando de 2 em 2 Ua cada tr s dias Excluir efeito Somogyi hiperglicemia em jejum secund rio hipoglicemia de madrugada Se houver necessidade de insuliniza o plena 0 5 a 1 0 UI kg dia e ou a dose di ria ultrapassar 30 U deve se fra cion la em 2 3 pela manh e 1 3 no jantar A associa o de insulina regular e insulina intermedi ria 1 3 e 2 3 respecti vamente nesses casos promove o bom controle metab lico Ao utilizar mistura de insulinas deve se aspirar a insu lina regular por primeiro e a forma NPH posteriormente A necessidade di ria de insulina pode ser superior a 1 U kg dia em pessoas com resist ncia insul nica e em alguns casos pode chegar a 2 U kg dia Em situa es de estresse como traumas febre infec es cirurgias e hipertireoidismo a necessidade di ria de insulina pode aumentar J nos quadros de hipotireoidismo sindromes disabsortivas diarreia v mito insufici ncia renal e hep tica essa necessidade pode diminuir importante orientar a pessoa a n o fazer per odos prolongados de jejum quando em uso de insulina Esquemas de tratamento e aplica o Os principais esquemas utilizados s o e Insulina bedtime Uma aplica o di ria de insulina de a o intermedi ria IAD ao deitar e Insuliniza o plena Duas
68. entar o uso progressivamente at que se moldem aos p s e Na presen a de neuropatia perif rica distal recomendar a realiza o de atividade f sica na gua nata o e hidrogin stica ou com bicicleta esta me 43 cion ria ou m vel e Nos casos de limita es ou impossibilidade de deambula o a avalia o e a orienta o devem ser feitas em domic lio ise Orientac es de acordo com os achados do exame f sico dos p s S Achados Orienta es a ES Avaliar sinais e sintomas de isguemia e encamimhar para Aus ncia de pulsos be e gt avalia o especializada E i rm un Infec o f ngica Avalia o m dica para tratamento com antimic tico Orientar cal ado apropriado e considerar avalia o com Deformidades nos p s ortopedista ou encaminhar para rtese Cal ados e ou meias inadequados Refor ar orienta es PRESEN A DE ULCERA ES e Usar somente solu o fisiol gica 0 9 na fase inicial do tratamento das les es N o se recomenda o uso de permanganato de pot ssio ou pomadas com antibi ticos e Indicar repouso com o membro inferior afetado ligeiramente elevado 45 e prote o do calc neo e da regi o maleolar para que n o surjam novas lceras por press o de dec bito e Orientar a pessoa a n o apoiar o p no ch o e Na presen a de crostas ou na necessidade de curativos especiais fazer o des bridamento qu mico enzimas proteol ticas de acordo com a quantid
69. es da crise e comorbidades Iniciar corre o do desequil brio hidroeletrol tico enquanto aguarda transfer ncia do paciente Iniciar solu o fisiol gica 0 9 15 a 20 ml kg peso hora na primeira hora m dia de 1 a 1 5 litros na aus ncia de cardiopatia grave Iniciar insulina regular 10a 15 U via intravenosa Acionar o SAMU COMPET NCIA DAS EQUIPES DE SA DE DAS UBSs Devido gravidade das complica es agudas as equipes de sa de devem e Oferecer diagn stico r pido e Educar sobre sinais e sintomas de alerta e Avaliar a participa o nas atividades programadas da UBS e Avaliar ades o ao tratamento e Monitorar pessoas de maior risco O DM associa se ao aumento da morbimortalidade geral por acelera o do processo de aterosclerose A fisiopatologia da doen a vascular no DM est ligada disfun o metab lica que envolve hiperglicemia excesso de cidos graxos livres e resist ncia insulina que em cascata levam de maneira inexor vel disfun o endotelial aterog nese trombose processo inflamat rio estado de hipercoagulabilidade ativa o plaquet ria e diminui o da fibrin lise A dura o da doen a e os n veis de glicemia est o diretamente relacionados gravidade da doen a vascular 31 SILIGVIG SP e n eyun As principais complicacoes relacionadas a macroangio patia no DM sao e Doenca arterial coronariana DAC e Acidente vascular encef lico AVE e Doen a vascula
70. ferentes fatores de risco presentes de maneira associada Essas a es de controle podem diminuir o risco de evento cardiovascular em aproximadamente 30 Al m disso a aterosclerose a principal causa de complica es e o tratamento agressivo de dislipidemia HAS resist ncia a insulina e agrega o plaquet ria deve ser o objetivo para a redu o do risco cardiovascular Fatores de risco cardiovascular FRCV e Infarto do mioc rdio pr vio e Acidente vascular encef lico ou ataque isqu mico tran sit rio pr vio e Doen a aneurism tica de aorta e Doen a vascular perif rica e Insufici ncia card aca congestiva de etiologia isqu mica e Angina de peito e Manifesta es de aterosclerose sopros arteriais dimi nui o ou aus ncia de pulsos perif ricos e Doen a renal cr nica protein ria ou microalbumin ria e Hist ria familiar de IAM morte s bita ou AVE em fa miliares de 1 grau ocorrido antes dos 55 anos para homens e dos 65 anos para mulheres e Diagn stico pr vio de dislipidemia e Tabagismo e Obesidade geral IMC gt 30 Kg m e Obesidade central cintura gt 80 cm para mulheres e gt 94 cm para homens e Hipertens o Arterial Sist mica HAS Microangiopatia RETINOPATIA DIAB TICA A retinopatia diab tica RD a principal causa no mundo de cegueira em adultos No momento do diagn stico do DM entre 20 e 39 das pessoas j apresentam algum grau de ret
71. har para atividades de educa o em sa de da UBS Se houver limita o de entendimento ou comportamento inadequado agendar avalia o com maior frequ ncia ser orientados a procurar a equipe de sa de o mais r pido poss vel caso identifiquem les es ainda n o avaliadas Classificacao de risco A classifica o do p diab tico de acordo com o grau de risco para ulcera es possibilita a organiza o da aten o nos servi os de sa de para a preven o Classifica o do p diab tico quanto ao risco de ulcera es RISCO Caracter sticas Baixo Sem hist ria pr via nem atual de lceras e deformidades pulsos palp veis e testes ix js neurol gicos normais Neuropatia ou aus ncia de pulsos mas sem hist ria pr via nem atual de Moderado 3 i lceras e deformidades e Hist ria pr via de lceras e Presen a de deformidades Alto Fea E RE e Neuropatia ou aus ncia de pulsos associada a altera es de pele e ou hist ria pr via de lceras e ou deformidades Ulcera o les o Presen a de ulcera o bolha descolora o edema infec o ou necrose Emerg ncia Nova ulcera o descolora o infec o necrose e ou edema ET Isolamento social p ssimas condi es de higiene limita es f sicas ou cognitivas para o autocuidado institui o de longa perman ncia FONTE Adaptado de NICE 2002 IDF 2004 Frequ ncia de avalia o dos p s de acordo com o risco RISCO Frequ ncia de avalia
72. ia ou mudan as do padr o da dieta aumento da atividade f sica abuso de bebidas alco licas e at mesmo erro na dose de insulina aplicada Na maioria dos casos a pr pria pessoa tem condicao de reconhecer ou tratar a hipoglicemia Entretanto idosos e pessoas com baixo grau de conhecimento sobre a doenca ou com neuropatia auton mica que mascara os sintomas podem evoluir para hipoglicemia grave Por isso importante orientar as pessoas com diabetes a e Carregar carboidratos de absor o r pida balas e uma carteira que o identifique como portador de diabetes em insulinoterapia e Informar familiares amigos professores e cuidadores para prestar aten o a sintomas de hipoglicemia e ad ministrar a car por via oral caso esteja consciente ou por via sublingual caso contr rio Rela o entre n veis glic micos e evolu o cl nica Glicemia plasm tica Evolu o cl nica Ansiedade sudorese irritabilidade 50mg dl e sensacao de fome Letargia e obnubilacao 40mg dl 30mg dl Coma lt 20mg dl Convuls o e morte Crises hiperglic micas CETOACIDOSE E S NDROME HIPEROSMOLAR N O CET TICA A cetoacidose uma complica o grave e potencialmente letal com taxa de mortalidade pr xima a 5 nos centros de excel ncia em DM Pode ser a primeira manifesta o do DM1 ou uma complica o aguda do DM1 e do DM2 desen cadeada por situa es de estresse abusos festivos e mau controle glic
73. ia da idade do estado de sa de e das complica es cr nicas do DM devem ser consideradas Fazer curtos per odos de atividade f sica durante o dia melhor do que permanecer inativo Em geral recomenda se a realiza o de 150 minutos de exerc cio aer bico por semana distribu dos ao longo do dia e da semana importante iniciar com um ritmo mais leve e intensificar at um ritmo modera do quando a pessoa consiga falar e a frequ ncia card aca n o exceda 60 a 80 da frequ ncia m xima FCM 220 idade 10 at os 25 anos de idade e 12 acima dos 25 anos Demonstra es pr ticas que contemplem todas as etapas que comp em uma sess o padr o de exerc cios incluindo aquecimento parte principal e desaquecimento relaxamento podem ser feitas individualmente ou em grupos Na aus ncia de contraindica es tamb m deve ser encorajada a pr tica de exerc cios de resist ncia contrarresistidos nos principais grupos musculares tr s vezes por semana como por exem plo a muscula o importante lembrar que e As roupas e os sapatos devem ser adequados evitando a forma o de calosidades e bolhas e Cuidados como usar filtro solar beber gua n o estar em jejum ter consigo carboidratos de r pida absor o e avaliar os p s ap s o exerc cio previnem complica es e Pessoas em uso de insulina e ou secretagogos devem ser orientadas a n o realizar atividade f sica ap s je jum prolongado e Antes de a
74. ia familiar de DCV precoce em pai m e e irm os Pessoas sem sinais de alerta doen a vascular ateroscler tica FRCV maiores e complica es cr nicas Pessoas com menos de 35 anos sem sinais de alerta ou doen a vascular ateroscler tica FRCV e complica es cr nicas Determinadas pelo cardiologista Preferir atividades de baixa intensidade lt 55 da FCM como caminhadas leves trabalho dom stico jardinagem dan a s nior bicicleta estacion ria e hidrogin stica Preferir atividades de moderada intensidade 55 a 70 da FCM como caminhadas r pidas dan as t nis em dupla jardinagem pesada nata o Preferir atividades de moderosa intensidade 55 a 70 da FCM A pr tica de atividades vigorosas ou competitivas gt 70 da ECM como corrida ciclismo t nis individual e fic bol permindi Retinopatia n o proliferativa severa ou proliferativa e edema de m cula h maior risco de descolamento de retina ou hemorragia v trea com exerc cios vigorosos aer bicos e ou de resist ncia que envolvam manobra de Valsalva golpes ou choques na cabe a Neuropatia perif rica e disfun o auton mica preferir atividades na gua Se a idade maior que 35 anos a recomenda o deve partir do cardiologista FRCV fatores de risco cardiovascular FCM frequ ncia card aca m xima 220 idade 10 lt 25 anos ou 12 gt 25 anos Objetivos metas e periodicidade de avaliacao
75. ico intensivo reduziu em 60 a incid ncia de novos casos de neuropatia em pessoas com DM ao longo de dez anos N o h evid ncia atualmente quanto efetividade do controle glic mico rigoroso na evolu o da neuropatia j instalada Alguns autores demonstraram no entanto que o aumento de um ponto percentual acima da taxa de HbAlc reduziu a condu o neuronal em 1 3 m s em oito anos MANIFESTAC ES DA NEUROPATIA DIAB TICA A neuropatia diab tica pode ser conceituada como a presen a de sintomas e ou sinais de disfun o do sistema nervoso perif rico SNP em pessoas com diabetes ap s a exclus o de outras causas ADA 2011 O comprometimento do SNP heterog neo difuso ou focal com acometimento de segmentos distais ou proximais e manifesta es heterog neas variando desde a aus ncia de sintomas at sintomatologia sig nificativa Os sintomas podem ser revers veis ou n o agudos ou cr nicos com comprometimento da qualidade de vida e risco de morte A neuropatia diab tica pode ser classificada em dois grandes grupos O primeiro engloba as neuropatias focal e multifocal enquanto o segundo mais frequente engloba a polineuropatia sim trica generalizada Principal sintomatologia das neuropatias diab ticas Neuropatia Sintomatologia e Estado de fraqueza e atrofia muscular Manifesta es cl nicas das neuropatias diab ticas nos diferentes sistemas org nicos Sistemas Manifesta es Hipotens o ortost tica r
76. idas de renoprote o e Orientar sobre a progress o da doen a e Discutir acerca de op es futuras como di lise e transplante renal e Preencher o prontu rio e os formul rios de contrarrefer ncia com dados do exame tratamentos realizados e orienta es terap uticas e Orientar sobre o acompanhamento conjunto com a UBS da sua rea de abrang ncia OFTALMOLOGISTA e Identificar e tratar as complica es microvasculares do DM e Solicitar e realizar os exames complementares necess rios quando indicado e Orientar a APS quanto linha de cuidado proposta pela Aten o Secund ria ao paciente ANGIOLOGISTA e Identificar e tratar as complica es macrovasculares da HAS e Solicitar e realizar os exames complementares necess rios quando indicado e Orientar a APS quanto linha de cuidado proposta pela Aten o Secund ria ao paciente CARDIOLOGISTA e Estratificar o risco cardiovascular do paciente e Identificar e explicitar no plano de cuidado de cada pa ciente os seus fatores de risco cardiovascular e Tratar as comorbidades cardiol gicas hipertens o arte rial insufici ncia card aca etc e Solicitar e realizar os exames cardiol gicos conforme cada indica o e Instituir terap utica espec fica de preven o secund ria e terci ria se for o caso EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Os integrantes devem proceder ao atendimento especializado baseando se nas atribui es designadas aos profission
77. inopatia e essa incid ncia aumenta para 50 a 80 ap s 20 anos de doen a A maioria delas n o apresenta sintomatologia at as formas mais graves de RD A manuten o de valores de HbAlc abaixo de 7 reduz o aparecimento de novos casos retarda o seu aparecimento e diminui a taxa de progress o da retinopatia n o proliferativa de leve para moderada Manifesta es A RD progressiva e assintom tica na maioria dos casos O aparecimento de sintomas decorre de si tua es como o edema de m cula e o descolamento de retina Pessoas com DM e descolamento de retina podem relatar a percep o de focos luminosos moscas volantes sombras e escotomas J os quadros de glaucoma podem se manifestar com dor ocular e halos luminosos no campo visual Detec o A detec o da RD baseia se no rastreamento peri dico por meio da fundoscopia ap s a dilata o pupilar Todas as pessoas com DM2 devem ser submetidas ao rastrea mento de retinopatia diab tica no momento do diagn stico ou da inscri o no programa na UBS caso n o o tenham realizado ou desconhe am o resultado e a data do ltimo exame oftalmol gico Periodicidade de encaminhamento para o servi o de oftalmologia Per odo Situa es Perda s bita de vis o uni ou bilateral Dor importante nos olhos Suspeita de descolamento de retina com percep o de flashes de luz moscas volantes ou sombras e escotomas Suspeita de glaucoma Imediatamente Se
78. ira os alimentos da poca pois s o mais baratos e apresentam maior teor de nutrientes Sucos puros naturais cont m maior concentra o de carboidratos Deve se consumir meio copo puro ou diluido por refei o Comer diariamente ou no m nimo cinco vezes por semana feij o lentilha ervilha seca gr o de bico ou soja Esses alimentos aumentam a resist ncia contra v rias doen as pois s o ricos em fibra alimentar vitaminas do complexo B ferro e outros minerais Arroz com feij o uma combina o muito saud vel e completa em proteinas Consumir alimentos de origem animal carnes ovos leites e derivados com pouca gordura Preferir carnes magras grelhadas ou cozidas e sem gordura aparente como frango sem pele e peixe sem couro Consumir leite e derivados desnatados ou com menor teor de gordura Usar pequenas quantias de leo vegetal quando cozinhar Evitar frituras e preferir formas de preparo que utilizam menos leo como assados cozidos ensopados e grelhados 21 s3138VI4 SP e n eyun Resgatar velhas receitas de fam lia e diminuir as guan tidades de gordura de ac car e de sal O consumo rotineiro e em guantidades elevadas de gor duras ac car e sal aumenta o risco para doencas cr nicas e seus agravos Para reduzir a quantia de sal ingerida importante evitar adicion lo as saladas cruas e aos pratos prontos O s dio presente no sal de cozinha tamb m se encontra em muitos alimentos proces
79. itui es de longa perman ncia A neuropatia ocasiona diminui o da sensibilidade e disfun o auton mica enquanto a aterosclerose vascular acarreta isquemia As altera es locais propiciam infec es e ulcera es Ulcera es dos p s e amputa o de MMII s o as principais causas de morbi dade e incapacidade em pessoas com diabete Cerca de 70 das amputa es n o traum ticas de MMII ocorrem em decorr ncia do DM e a maioria delas precedida por ulcera es deformidades e traumas A preven o ou o tratamento da neuropatia e da macroangiopatia o controle glic mico intensivo a orienta o de pessoas com diabetes e seus familiares sobre cuidados com os p s a detec o precoce de altera es nos p s e seu manejo adequado s o as principais medidas de preven o de ulcera es e amputa es MANIFESTA ES CL NICAS As caracter sticas clinicas variam de acordo com o comprometimento neurol gico e ou vascular O comprometimento neurol gico exclusivo caracteriza se por p quente pulsos palp veis pele seca calosidades presen a de vasodilata o e presen a de dor neurop tica parestesia e disestesia ou aus ncia de dor nos casos mais avan cados As principais complica es s o as lceras neurop ticas e a neuropatia de Charcot J o comprometimento vascular isqu mico exclusivo caracteriza se pela diminui o ou aus ncia dos pulsos perif ricos p s frios e claudica o ou dor ao repouso nos
80. lar h bitos de vida saud veis e Capacitar e supervisionar o ACD e o TSB nas a es individuais e coletivas e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias FISIOTERAPEUTA e Realizar atendimento e Avaliar o quadro motor e o p diab tico e Orientar sobre exerc cios espec ficos e Encaminhar para os servi os de rtese pr tese e reabilita o quando necess rio e Apoiar os grupos de atividade f sica e Orientar sobre cuidados com os p s alongamento e refor o muscular e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias EDUCADOR F SICO e Elaborar plano de atividade f sica e Apoiar os grupos de atividade f sica e Orientar sobre a import ncia da atividade f sica promover a sa de e prevenir as complica es e Orientar sobre exerc cios aer bicos de alongamento e resist ncia al m de cuidados limites e contraindica es e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias NUTRICIONISTA e Orientar sobre alimenta o saud vel controle glic mico e higiene alimentar Realizar avalia o nutricional e elaborar plano alimentar Avaliar ades o ao tratamento diet tico e readequar se necess rio Encaminhar usu rios com sobrepeso para os grupos de reeduca o alimentar e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias FARMAC UTICO e Apoiar as atividades de educa o em DM2 51 Orientar
81. lheres e 94 cm em homens define distribui o central de gordura EXAME DA PELE Investigar dermatofitose piodermite acantose o local de aplica o da insulina entre outros EXAME GINECOL GICO Mulheres com hiperglicemia e glicos ria podem apresentar candidiase vaginal com tend ncia a recidivas EXAME NEUROL GICO SUM RIO Realizar exame neurol gico sum rio na avalia o inicial e quando necess rio EXAME DOS PES Devido complexidade da avalia o e do acompanhamento merece destaque nas consideradas complica es cr nicas Abordado nesta Linha Guia no cap tulo sobre P Diab tico AVALIA O LABORATORIAL INICIAL E SEGUIMENTO Glicemia plasm tica EM JEJUM Medida da glicemia plasm tica ap s jejum de no minimo oito e no maximo 12 horas AO ACASO Realizada em qualquer momento do dia sem considerar o momento da ltima refei o P S PRANDIAL Realizada duas horas ap s uma refei o N o indicada para diagn stico de DM apenas para seu monitoramento A avalia o de glicemia p s prandial torna se importante nos casos em que a HbAlc superior a 7 e a glicemia de jejum est na meta preconizada lt 120 mg dl Glicemia capilar A glicemia capilar estima a glicemia por meio de uma gota de sangue extra da por pun o digital sendo o resultado analisado imediatamente na UBS ou em domic lio N o utilizada para o diagn stico de diabetes CUIDADOS PR ANAL TICOS PARA
82. lipoproteina de alta densidade quando em baixos n ves um fator preditor de risco cardiovascular O LDL colesterol fra o ligada a lipopro te nas de baixa densidade favorece a deposi o de gordura e c lulas nas paredes arteriais e associa se a um maior risco cardiovascular quando em n veis altos O colesterol est presente em alimentos de origem animal A alimenta o que cont m baixos n veis de gordura saturada favorece a redu o do LDL circulante TRIGLICER DEOS N veis s ricos elevados de triglicer deos s o um fator de ris co cardiovascular A alimenta o com excesso de energia pela ingest o de carboidratos prote nas ou pela ingest o de qualquer tipo de gordura aumenta os n veis de triglicer deos PROTE NAS As prote nas fornecem amino cidos respons veis pelo cresci mento e pela manuten o do organismo al m de constitui rem toda musculatura corporal Fornecem 4 Kcal por grama Os alimentos fontes de prote nas s o carnes aves peixes ovos leite e derivados A combina o de arroz com feij o constitui uma tima fonte de proteina vegetal como j mencionado Outras fontes vegetais incluem as castanhas e as nozes 23 SILIGVIG SP e n eyun VITAMINAS E MINERAIS As necessidades sao supridas consumindo se porcoes de ru tas verduras e legumes E importante estimular o consumo desses alimentos em uma variedade de cores ADO ANTES DIET TICOS S o subst ncias que confer
83. m de 10 a 63 de risco de desenvolvimento de DM2 dentro de cinco a 16 anos ap s o parto O pr diabetes um estado intermedi rio entre o DM e os valores considerados normais da glicose no organismo estimado que a elimina o de fatores de risco como tabagismo lcool inatividade f sica e alimenta o n o saud vel poderia prevenir 80 das cardiopatias dos acidentes vasculares cerebrais e do diabetes tipo 2 al m de mais de 40 dos casos de c ncer As doen as cr nicas n o transmis s veis corresponderam a 49 das interna es a maior taxa de interna o est nas regi es Sul e Sudeste que apresentam maior propor o de idosos O DM ea hipertens o arterial sist mica HAS s o res pons veis pela primeira causa de mortalidade e de hospita liza es no Sistema nico de Sa de SUS e representam ainda mais da metade dos diagn sticos prim rios em pessoas com insufici ncia renal cr nica submetidas di lise O diabetes respons vel por 50 a 70 das amputa es n o traum ticas de membros inferiores e a principal cau sa de cegueira adquirida Aproximadamente 30 a 40 dos pacientes que sofrem de DM1 desenvolver o nefropatia em um periodo de dez a 30 anos ap s o in cio da doenca no caso dos que t m DM2 at 40 dos pacientes apresen tar o nefropatia ap s 20 anos do surgimento da doen a A hipertens o arterial cerca de duas vezes mais frequente entre os pacientes diab ticos A doen a ca
84. m rapidamente ap s a retirada da fita para uso e Alguns aparelhos calibram automaticamente outros t m o calibrador dentro dos frascos de fita leia no manual do aparelho e Teste o aparelho a cada seis meses Isso pode ser feito com o l quido de calibra o que vem junto com al guns glicosimetros e acur cia do glicos metro tamb m pode ser testada no momento da coleta de sangue na UBS para realiza o de glicemia plasm tica Os resultados das glicemias capilar e da plasm tica podem ser comparados Uma diferen a de at 15 entre esses valores aceit vel Por exemplo se a glicemia plasm tica for de 100 mg dl a capilar pode variar entre 85 e 115 mg dl Hemoglobina glicada HbA1c Avalia o controle metab lico Pode ser realizada em jejum de apenas quatro horas Correla o entre hemoglobina glicada e glicemia m dia HbAac Glicemia mg dl Fonte ADA 2011 Rela o albumina creatinina considerada microalbumin ria a eleva o persistente da albumina urin ria entre 30 mg e 300 mg na urina em um prazo de 24 horas A confirma o do diagn stico de microalbumin ria se da por duas amostras positivas em tr s exames com intervalo de dois a tr s meses entre elas Se as duas primeiras amostras forem positivas n o h necessidade da terceira Perfil lip dico O perfil lip dico compreende os exames de colesterol total HDL colesterol LDL colesterol e triglicer deos 19 SIL
85. mel a car mascavo me lado xarope de milho caldo de cana doces e sobremesas Os carboidratos complexos s o indicados para o consu mo pois s o fontes de energia com menor potencial de elevar a glicemia em rela o aos carboidratos simples S o exemplos de carboidratos complexos farinhas integrais p o integral arroz integral macarr o integral biscoito integral man dioca batata aveia feij o lentilha ervilha seca gr o de bico soja frutas trigo cebola e alho As fibras s o classificadas como carboidratos complexos n o diger veis pelo corpo humano caracter stica que lhes confere baixa densidade cal rica e elevado poder de saciedade aos alimentos que as cont m A ingest o de alimentos que s o fontes de fibras auxilia na fun o intestinal na redu o do LDL colesterol e no controle da glicemia p s prandial S o exemplos de alimentos fontes de fibras verduras legumes frutas farelo de aveia e farelo de trigo O consumo de alimentos ricos em fibras deve ser asso ciado ingest o de gua para assegurar a regulariza o do tr nsito intestinal As bact rias ben ficas presentes do intes tino utilizam as fibras como alimento e produzem cidos graxos de cadeia curta eliminados sob a forma de gases Esse um evento que auxilia na sa de intestinal e n o deve ser considerado um motivo para redu o no consumo de fibras GORDURAS As gorduras s o nutrientes encontrados nos alimentos de ori gem
86. mestralmente ou em Por indica o do servi o per odo inferior de oftalmologia Anualmente Para os demais casos Doenca renal diab tica A doenca renal diab tica ocorre em 20 a 40 dos portadores de diabetes e a principal causa 33 predisponente de doen a renal terminal O aumento da preval ncia do DM2 o in cio da doen a em pessoas cada vez mais jovens e medidas mais efetivas de prote o cardiovascular tornaram a insufici ncia renal Cr nica IRC uma causa significativamente crescente de morbimortalidade nessa popula o O risco de desenvolvimento de IRC ap s dez anos de evolu o do DM2 de cerca de 8 contudo ap s 20 anos 5 a 10 das pessoas com DM2 j apresentam algum grau de doen a renal Fatores de risco para doen a renal diab tica Eleva o da PA Eleva o da glicemia Estudos longitudinais Albumin ria lim trofe 20 ug min Eleva o da lipemia Maior IMC Idade avancada Sexo masculino Tabagismo Retinopatia s3138VI4 SP e n eyun Hist ria familiar de doenca renal diab tica Estudos transversais Etnia afrodescendentes Eleva o da homocisteina Fonte Adaptado de SBN 2006 Medidas de preven o prim ria como a manuten o da glicemia da lipemia e da press o arterial dentro das metas estabelecidas s o mais efetivas para a prote o renal O controle glic mi co intensivo glicemia mantida pr xima de 100 mg dl reduz em 54 a progress o de pessoas normoalbumin ricas para mi
87. mia p s prandial semestral e Pot ssio anual e Hemoglobina glicada semestral ohria e Creatinina anual Ea i e Microalbumin ria anual TE l s e Eletrocardiograma anual e Pot ssio anual e Fundoscopia anual e Rotina de urina anual e Microalbumin ria anual Em caso de altera o nos exames eles dever o ser repe e Eletrocardiograma a cada dois anos tidos com maior frequ ncia dependendo do tipo e do grau e Fundoscopia anual da altera o PLANO DE CUIDADO Os objetivos gerais do plano de cuidado das pessoas com diabetes englobam e Promo o do autocuidado e Melhora da qualidade de vida e Interven o sobre outros fatores de risco cardiovascular e Preven o de complica es agudas e cr nicas e Tratamento de comorbidades e Redu o da mortalidade e Al vio da sintomatologia Mudan as no estilo de vida Todas as pessoas com diabetes devem ser motivadas a rever periodicamente seu estilo de vida e fazer adequa es quando necess rio Mesmo para aquelas cuja terapia medicamentosa seja institu da essas modifica es s o fundamentais para o controle metab lico e o alcance e a manuten o das metas do tratamento Alcance e manutenc o do peso saud vel O peso saud vel aquele adequado para cada pessoa considerando o biotipo e as caracter sticas pessoais e deve ficar entre o peso m nimo e o m ximo de acordo com a faixa et ria C lculo do peso m nimo e m xi
88. mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmcaka 41 Avalia o completa do p diab tico cera eaaa rei 41 Classifica o do p diabetico guanto ao risco de UCEra ES sussa a look asos id gif 42 Frequencia de avalia o dosp s de acordo Coni O TISCO aprcessrasiihacar ni andisdaGnd ade s on 42 Orienta es sobre autoavalia o e autocuidado com p s meias e cal ados LLeeeeeseeeeeeneneeeenneeeeese 42 Orienta es de acordo com os achados do exame f sico dos p s orrrrronnnnnnvnnnnnvovvrrrrrrennnnnnnnn 43 Classifica o do estado nutricional de idosos 60 anos ou mais 44 Objetivos espec ficos e metas do tratamento para idosos gt 60 anos rreesssrtrrvonnnnnonrvrvvrnnnnnn 45 Considera es sobre os antidiab ticos em idosos ciicitee tremer erare cer eee ecra ecran ee en eeama 46 Riscos materno letais decorrentes da hiperof6b1ia eau t a ssa gata regra a paia aaa aa 46 Fluxo de atendimento do paciente dia DONGO s sas onnote iokos kon in ovo aga nee sain eas nor on ga a noi GA ES 47 Eseratilie lo do sc di populido em relacao ao DM Lesene A O 48 Periodicidade das consultas na Aten o Prima eia sisileasaseripaci cual isca insere v en bla pl ln ai g vada 48 Apresentacao O lancamento da Linha Guia de Diabetes demonstra a necessidade de incrementar o manejo dessa condicao cr nica no estado do Parana Devido aos habitos contemporaneos da nossa popula cao ve
89. mo para o adulto 20 a 59 anos Faixa Et ria Peso M nimo Peso M ximo O excesso de peso um fator independente de risco para HAS dislipidemia e doenca cardiovascular e est fortemente associado ao desenvolvimento do DM2 e de suas complica es cr nicas Para portadores de DM e sobrepeso ou obesidade a perda moderada de peso melhora o controle glic mico e diminui o risco cardiovascular A redu o de 5 a 10 do peso corporal associa se melhora significativa do controle metab lico e dos n veis de press o arterial O objetivo alcan ar uma perda sustentada e progressiva de 0 5 kg a 1 kg de peso por semana A perda de peso induzida pelo tratamento cl nico deve ser acompanhada de ajustes nas medica es a fim de evitar quadros de hipoglicemia Dietas radicais n o devem ser adotadas por serem facilmente abandonadas Al m disso o retorno aos maus h bitos alimentares impede que os resultados alcan ados se sustentem ao longo do tempo Perdas s bitas e intensas de peso tamb m s o prejudiciais ao metabolismo pela grande perda de massa magra e conse quente redu o do gasto energ tico total o que pode levar ao aumento de massa gordurosa ap s a dieta restritiva Alimenta o saud vel As orienta es do Guia Alimentar para a Popula o Brasileira aplicam se tanto comunidade em geral quanto s pes soas com diabetes Incluir alimentos variados e coloridos na alimenta o di ria como arro
90. mos uma incid ncia cada vez maior de casos de diabe tes no mundo Por se tratar de uma doen a insidiosa e muitas vezes n o apresentar sintomas claros especialmente nos casos de diabetes do tipo II pode ocorrer certa toler ncia ao se identificar precocemente e iniciar o tratamento nesses pacientes Isso ob viamente apenas tende a agravar o problema em longo prazo Esperamos que a Linha Guia ao orientar o estabelecimento com um plano de cuidado de acordo com a estratifica o de risco do paciente possa contribuir de forma cabal na abordagem do diab tico no estado A nfase na comunica o frequente entre a Aten o Prim ria e a Aten o Secund ria tem a inten o de aproximar as equipes multiprofissionais e os especialistas dos generalistas Dessa forma estabelecemos uma rela o profissional entre as equipes de sa de cujo foco priorit rio a institui o das linhas de cuidado dos pacientes e a sua aplica o efetiva Em suma a abordagem do Diabetes Mellitus no Paran deve r se tornar mais hol stica tendo sempre em mente que o objetivo final o melhor controle dos nossos pacientes e a redu o das suas complica es MICHELE CAPUTO NETO INTRODUCAO O Diabetes Mellitus DM compreende um grupo de dis t rbios metab licos que se caracteriza por hiperglicemia causada por defeito na a o e ou secre o da insulina que leva a altera es no metabolismo de carboidratos lip dios e prot
91. ntar para adultos podem ser utilizadas para essa grau de toler ncia Deve se considerar a presen a de popula o Deve se considerar o estado nutricional complica es cr nicas e de comorbidades dos idosos e evitar restri o cal rica nos magros Recomenda se para os iniciantes um programa Pr ticas corporais e atividade f sica no idoso al m de proporcionar melhor controle glic mico e de atividade f sica leve dan a s nior ioga caminhada leve entre outros e aumento gradual da intensidade TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Ao prescrever tratamento medicamentoso o m dico deve iniciar com a menor dose efetiva dos antidiab ticos e monitorar com maior frequ ncia as metas terap uticas e as poss veis rea es adversas Algumas considera es sobre os antidiab ticos em idosos Considera es sobre os antidiab ticos em idosos Agente Considera es Risco de hipoglicemia A clorpropramida deve ser evitada por apresentar Sulfonilureias vida m dia longa e metab litos ativos A gliclazida est indicada para idosos com hipoglicemias severas e ou frequentes em ILPIs ou acamados A hipoglicemia pode acarretar comprometimentos cognitivos e funcionais Manifesta es neuroglicop nicas como tonturas fraqueza del rio e confus o mental s o mais frequentes nessa faixa et ria do que manifesta es adren rgicas e podem ser confundidas com doen a neurol gica prim ria como um acidente isqu mico transit rio AIT Esse
92. o Caso a escolha seja no mesmo local da aplica o anterior manter uma dist ncia minima de 2 cm do local da l tima aplica o As rea es adversas no local de aplica o de insulina princi palmente o hematoma est o relacionadas a erros na t cnica BRA OS parte externa e superior COXAS parte anterior e lateral REGI O ABDOMINAL REGI O GL TEA FRENTE COSTAS 29 SILIGVIG SP end eyum Cuidados no armazenamento dos frascos e Armazenar em refrigerador ou no local mais fresco da casa pr ximo do filtro de gua por exemplo O frasco em uso pode ser mantido em temperatura ambiente 15 a 30 C e N o congelar ou colocar pr ximo a gelo ou ao congelador Deve se preferir o compartimento do refrigerador logo acima da gaveta de verduras para manter em refrigera o entre 2 e 8 C e As insulinas em uso podem ser usadas por no m ximo quatro ou seis semanas depois de abertas de acordo com o fabricante desde que dentro do prazo de validade e N o expor ao sol ou deixar o frasco em local com temperatura elevada e Seguir rigorosamente a t cnica de preparo e de aplica o de insulina e Em caso de viagem utilizar bolsa t rmica ou caixa de isopor sem gelo ou armazenar em bolsa comum na bagagem de m o sem expor ao sol ou ao calor excessivo AUTOMONITORAMENTO O automonitoramento uma estrat gia de educa o em e Apresenta o peri dica dos resultados dos exames sa de que permi
93. oas com menos de 45 anos com 3 348 3 314 2010 2011 o aparecimento do DM em um periodo de tr s anos en quanto no grupo que aderiu s mudan as de estilo de vida esse per odo foi de 11 anos Quanto ao tratamento do diabetes a preven o prim ria em rela o aos fatores de risco se faz com uma dieta saud vel e pr tica de atividade f sica regular 1 IMC gt 25 kg m e um ou mais fatores de risco 2 Sintomatologia caracter stica de DM poli ria poli dipsia e perda inexplicada de peso Para as pessoas com testes dentro dos par metros de nor malidade o per odo sugerido pela literatura para realiza o de novo rastreamento de dois em dois anos Fatores de risco para DM2 Os principais fatores de risco para DM s o e Idade maior ou igual a 45 anos preval ncia do DM aumenta com a idade Na popula o com mais de 40 anos da ordem de 11 enquanto que na de 65 anos ou mais eleva se para 20 E JI 0 uo c 0 a gt To rm rm un e Parentes de primeiro grau pai m e e ou irmaos com diabetes Pessoas com menos de 65 anos e algum parente de primeiro grau com DM t m risco de 5 a 10 de desenvolver a doenca Se ambos os genitores tem tiveram DM o risco duas vezes maior em rela o a popula o sem esse hist rico familiar G meos homozi g ticos t m concord ncia no desenvolvimento de DM2 em 90 e de DM1 em 30 Um ter o das pessoas com DM relat
94. on vel em http www scielo br scielo php pid S0004 27302007000200022 amp script sci abstract amp ting pt Acesso em Agosto 2014 LEVEY A et al A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Annals of Internal Medicine 2009 Dispon vel em http www ncbi nlm nih gov pubmed 19414839 Acesso em agosto 2014 MAGACHO E J et al Nomograma para a estima o da Taxa de Filtra o Glomerular Baseado na F rmula CKD EPI Jornal Brasileiro de Nefrologia S o Paulo v 34 n 3 2012 Dispon vel em http www jbn org br default asp acesso em Agosto 2014 Painel de Indicadores do SUS n 6 Tem tico Promo o da Sa de Departamento de Monitoramento e Avalia o da Gest o do SUS Secretaria de Gest o Estrat gica e Participativa Minist rio da Sa de Bras lia 2009 Dispon vel em http bvsms saude gov br bvs publicacoes painel indicadores sus promocao saude pdf Acesso em agosto 2014 Organiza o Pan Americana da Sa de Linhas de Cuidado Hipertens o Arterial e Diabetes Organiza o Pan Americana da Sa de Bras lia Organiza o Pan Americana da Sa de 2010 232 p il Dispon vel em http bvsms saude gov br bvs publicacoes linhas cuidado hipertensao diabetes pdf Acesso em agosto 2014 Secretaria de Estado de Sa de de Minas Gerais Aten o Sa de do Adulto Hipertens o e Diabetes Sa de em Casa Belo Horizonte 2006 Dispon vel em http www fasa edu br images pdf Linha guia hiperdia pdf
95. ovoca intera es com alguns medicamentos utilizados Os efeitos prejudiciais do alcool independem do tipo de bebida e s o provocados pelo volume cada mililitro de lcool cont m 7 Kcal A abordagem cognitivo comportamental associada farmacoterapia a estrat gia atual mais efetiva no tratamento dessa depend ncia qu mica O apoio da fam lia da comunidade e da equipe de sa de tamb m favorece o sucesso terap utico Apesar de 80 dos fumantes no mundo desejarem aux lio dos profissionais de sa de para deixar de fumar a maioria nunca recebeu orienta es a respeito Os profissionais de sa de devem fazer a abordagem m nima para cessa o do tabagismo em todas as avalia es Para os usu rios que manifestarem desejo de parar a abordagem e o tratamento intensivos s o recomendados e o encaminhamento deve ser priorizado Orienta o sobre pr ticas corporais e atividade f sica para pessoas com diabetes ORIENTA ES CARACTER STICAS Presen a de doen a vascular ateroscler tica e ou sinais de alerta dor ou desconforto no peito pesco o ombro ou bra o ou em reas sugestivas de isquemia tontura ou s ncope dispneia parox stica noturna ortopneia ou dispneia para atividades usuais palpita o ou taquicardia claudica o intermitente ou fadiga Retinopatia proliferativa e ou complica es vasculares ortop dicas ou neurop ticas dos p s e ou FRCV maiores HAS tabagismo dislipidemia e hist r
96. petir o teste nas pr ximas E Pesquisar sensibilidade vibrat ria visitas ou considerar risco moderado Em un Sensibilidade De ormidades diapasao e protetora plantar monofilamento Observe deformidades como cabeca de metatarsos proeminentes dedos em garra h lux valgo e amputa es parciais e Exame alterado classificado como p de risco moderado ou alto encaminhar fazer avalia o completa Presen a de deformidades alto risco encaminhar fazer avalia o completa orientar uso de cal ado apropriado mesmo na aus ncia de neuropatia Fonte Adaptado de BOULTON e col 2000 Se o usu rio n o tem hist ria de les o pr via nos p s tem sensibilidade LPS e vibrat ria preservada em todos os pontos tem pulso palp vel em ambos os p s e n o tem deformidades o p classificado como de baixo risco e a avalia o r pida pode ser repetida em um ano Na presen a de antecedentes de les o nos p s altera o de sensibilidade aus ncia ou diminui o de pulsos ou defor midades o p classificado como de risco moderado ou alto e o usu rio deve ser encaminhado para avalia o completa dos p s nos Centros de Especialidades do Paran CEP seguindo a Linha de Cuidado do Paciente Diab tico na Aten o Especializada O p com nova ulcera o les o deve ser avaliado imediatamente Avalia o completa do p diab tico Roteiro A O Conduta Investigar condi es de risco antecedentes d
97. prevenir agravos de sa de bucal e Encaminhar s consultas odontol gicas especializadas e s avalia es m dicas e de enfermagem e Registrar no prontu rio AUXILIAR DE CONSULT RIO DENT RIO ACD e Recepcionar e encaminhar os usu rios ao atendimento odontol gico e Preparar e organizar os instrumentos e materiais necess rios e Orientar sobre h bitos bucais delet rios e saud veis e Auxiliar nas atividades de higiene bucal supervisionada e fluorterapias Realizar busca ativa dos usu rios com risco de doen as bucais delegada pelo CD e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias T CNICO EM SA DE BUCAL TSB e Orientar o ACD no desenvolvimento de a es de promo o de sa de e Coordenar a es coletivas e realizar procedimentos coletivos planejados pela equipe e delegados pelo CD e Realizar educa o em sa de higiene bucal supervisionada e fluorterapias e Realizar procedimentos individuais e Captar e encaminhar os usu rios para o atendimento odontol gico e Realizar busca ativa para pacientes ou fam lias de risco em rela o as doen as bucais e Participar das atividades educativas e da elabora o de estrat gias CIRURGI O DENTISTA CD e Planejar a aten o coletiva em conjunto com a equipe de sa de bucal e Realizar procedimentos odontol gicos e Informar sobre como evitar o reaparecimento das doen as bucais preven veis e Prescrever fluorterapias e Estimu
98. r perif rica DVP A incid ncia de doen a coronariana 75 maior na po pula o diab tica e o risco de um evento em uma pessoa com diabetes sem hist ria pr via de coronariopatia semelhante ao daquela sem diabetes mas com hist ria de coronariopatia HAFENER 1998 J a mortalidade por IAM duas a quatro vezes maior nesse grupo ALMDAL 2004 A popula o fe minina apresenta uma prote o relativa ao desenvolvimento de doen a coronariana quando comparada masculina no entanto nas mulheres com diabetes a diferen a desaparece A incid ncia de acidente vascular encef lico AVE tamb m maior 25 em compara o popula o geral mortalidade duas a seis vezes maior em homens e mulheres com diabetes O risco de doen a cerebrovascular maior a idade m dia de aparecimento de um evento menor o progn stico de recupera o pior e a chance de recorr ncia duas vezes maior na popula o diab tica Em rela o doen a vascular perif rica DVP o dia betes aumenta em 14 o risco do seu desenvolvimento em dois anos de seguimento se o controle for inadequado e o risco de amputa o 12 vezes maior quando comparado a pessoas n o diab ticas A maioria das pessoas com diabetes classificada como de alto risco cardiovascular PREVEN O E MANEJO Os cuidados referentes s doen as cardiovasculares em pes soas com diabetes passam obrigatoriamente por um intenso esfor o no controle de di
99. rdiovascular a principal respons vel pela redu o de 25 da sobrevida de diab ticos sendo a causa mais frequente de mortalidade O n mero de bitos por DM no Paran aumentou de 2 730 em 2008 para 3 314 em 2011 conforme gr fico abaixo N mero de bitos por DM no Paran 2 991 2 730 2008 2009 PREVEN O O Programa de Preven o do Diabetes demonstrou que em pessoas obesas a perda de peso e a pr tica regular de ativi dade fisica foram mais efetivas na redu o da incid ncia de DM2 58 do que o uso da metformina 31 quando comparadas ao grupo de controle Esse estudo tamb m de monstrou que o grupo que utilizou a metformina retardou RASTREAMENTO O diagn stico frequentemente realizado na vig ncia de exa mes rotineiros complica es ou descontrole metab lico Ao mesmo tempo pessoas com pr diabetes apresentam maior risco de desenvolver DM e doen a cardiovascular e seriam beneficiadas pelas mudan as no estilo de vida A detec o precoce da popula o diab tica ou daquela com maior risco de desenvolver a doen a deve ser priori t ria nos servi os de sa de por m segundo a ADA n o h evid ncia de benef cio do rastreamento de DM na popula o geral Para tanto preconiza se o rastreamento seletivo em unidades de sa de de pessoas alvo ou seja individuos com maior probabilidade de ter diabetes ou estar em risco de desenvolv lo e Pessoas com mais de 45 anos e Pess
100. s epis dios hipoglic micos aumentam o risco de coronariopatia e fraturas p s quedas principalmente em idosos fr geis em ILPIs Em cada encontro com a equipe de sa de importante orientar o reconhecimento de hipoglicemia importante lembrar ao idoso de sempre fazer as refei es regularmente principalmente quando em uso de sulfonilureias e insulina para evitar as hipoglicemias Mulheres em idade f rtil Toda mulher com DM em idade f rtil 10 49 anos deve ser atendida quanto ao planejamento familiar A associa o entre a hiperglicemia e as patologias maternas e fetais est bem estabelecida o que torna a consulta pr concepcional uma exig ncia mulher com DM que deseja engravidar Muitas complica es podem ser evitadas se a concep o ocorrer quando h um bom controle glic mico Riscos materno fetais decorrentes da hiperglicemia Maternos Fetais TRATAMENTO ANTIDIABETICO No manejo da mulher com DM em idade f rtil o m dico deve descartar a possibilidade de gesta o antes de indicar medica o para tratamento do DM e de comorbidades SA DE BUCAL As eguipes de sa de devem entender o papel do DM na etiologia das doen as bucais e promover a assist ncia odonto l gica devida A condi o da sa de bucal pode comprometer o estado nutricional da pessoa com DM Por isso a avalia o rotineira da sa de bucal dessa popula o importante tanto para o rastreamento e tratamento de doen as bucais
101. s pr vias e atuais pele p dentes e sistema g nito urin rio e Sintomas sugestivos de complica es cr nicas cora o sistema nervoso central e perif rico sistema vascular perif rico olhos rins bexiga e fun o gastrointestinal e Avalia o de desordens do humor e Hist rico de atividade f sica e H bitos de vida tabaco alcool subst ncias controladas e drogas il citas e Hist ria sexual e reprodutiva contracep o e Hist ria familiar de diabetes doen as cardiovasculares e outras doen as end crinas e Data aproximada do diagn stico de pr diabetes ou de DM e Valores de glicemia e hemoglobina glicada HbA1c em avalia es anteriores outros servi os de sa de e Sinais de descompensa o metab lica poli ria poli dipsia polifagia perda de peso astenia prurido vulvar ou balanopostite e Resultados de tratamentos anteriores rea es adversas motivos de abandono do tratamento e Resultado do tratamento atual e Participa o nas atividades de grupo da Unidade B sica de Sa de UBS modifica es realizadas no modo de viver d vidas e dificuldades encontradas e Uso de medicamentos prescritos suplementos alimen tares fitoterapia f rmulas magistrais e rea es adversas e Como o paciente est se sentindo em rela o doen a e ao tratamento e Presen a de comorbidades e outras disfun es HAS dislipidemia gota outras endocrinopatias doen a renal
102. sados e industrializados inclusive v rios alimentos doces As ervas e as especiarias s o timas para real ar o sabor dos alimentos e substituir o sal das prepara es assim como o suco de lim o o vinagre a cebola o alho o piment o a pimenta e outros Tomar todos os dias de seis a oito copos de gua nos intervalos das refei es principais Consumir gua ao inv s de refrigerantes e sucos artificiais Pr ticas corporais Atividade f sica Pr ticas corporais e atividade f sica associadas a uma ali menta o saud vel s o fundamentais para a promo o e a manuten o da sa de f sica e mental em todos os ciclos da vida O lazer o prazer e o movimento s o importantes para um viver saud vel Fazer algo agrad vel diferente do trabalho do dia a dia como atividades recreativas junto com a fam lia e com os amigos melhora a qualidade de vida e o desempenho tanto no trabalho quanto em casa Em rela o ao DM a atividade f sica praticada regular mente al m de auxiliar no alcance e na manuten o do peso saud vel melhora o controle glic mico e lip dico e diminui a press o arterial Um programa estruturado deve partir de uma prescri o individualizada de exerc cios e recomendar atividades aer bicas prazerosas como caminhadas passeios de bicicleta jogos em grupo e dan as que melhoram a motiva o e a ades o ao programa As prefer ncias pessoais assim como limita es em decorr nc
103. scular presente LDL lt 70 mmHg Fonte ADA 2008 SBD 2007 PERIODICIDADE E ORIENTA ES e Todas as avalia es de sa de e Para fumantes abordagem m nima para cessa o do tabagismo em todas as avalia es de sa de e encaminhamento para abordagem e tratamento intensivo Todas as avalia es de sa de Perder 5 a 10 do peso no caso de sobrepeso ou obesidade presente Anualmente para e Pessoas em uso de insulina e Pessoas com mais de 60 anos nas campanhas de vacina o A glicemia pr e p s prandial capilar pode ser realizada na UBS ou no domic lio quando em uso de insulina Todas as avalia es de sa de Para maiores de 40 anos casos de dislipidemia ou FRCV associados iniciar AAS 100 mg dia e sinvastatina 20 mg dia a noite na aus ncia de contraindica es Est gio 0 Anual Est gio 1 e 2 Semestral Est gios 3 4 e 5 Consultar especialista Encaminhar anualmente para avalia o com oftalmologista na aus ncia de retinopatia Encaminhar imediatamente se ocorrer perda s bita de vis o suspeita de glaucoma ou descolamento de retina flashes de luz moscas volantes escotomas ou sombras De acordo com o risco e Baixo Anual Moderado 3 a 6 meses Cito A meses Orienta es de cuidado com os p s e cal ados Rastreamento anual de depress o pelo m dico e ou equipe multiprofissional Participa o nas atividades educativas da UBS encaminhamento p
104. sidade tibial Para pesquisar o LPS o estesi metro monofilamento de 10 gramas posicionado perpendicularmente pele tocan do a e permanecendo assim durante um a dois segundos no m ximo A for a aplicada durante o exame n o deve ser excessiva ou seja o estesi metro deve se curvar levemente N o se deve deslizar o monofilamento na pele e nem fazer toques repetidos O teste deve ser repetido no mesmo local mais duas vezes por m intercalado com simula es em que o exami nador n o aplica o monofilamento e pergunta se a pessoa est sentindo a press o Dois resultados alterados em tr s testes caracterizam altera o do LPS Ap s o uso o estesi metro deve ser higienizado e guar dado sem amassar ou curvar O estesi metro deve repousar de dez a 15 minutos entre os testes realizados em pessoas diferentes e ap s dez testes no mesmo dia deve repousar por 24 horas 39 SILIGVIG SP e n eyun P DIAB TICO O p diab tico engloba um conjunto de s ndromes nas guais afeccoes neurop ti cas isqu micas e infecciosas podem causar danos teciduais e consequentemente ulcera es e amputa es WHO 1995 Condi es de risco para o p diab tico Mau controle glic mico Relacionados ao diabetes Dura o superior a dez anos do DM Presen a de macroangiopatia retinopatia e doen a renal Baixa renda Cal ados inadequados ou de m qualidade Risco social M s condi es de higiene Isolamento social Inst
105. soas com DM 25 Compara o entre os agentes antidiab ticos orais dispon veis no SUS a 27 Adequa o do tratamento com insulina de acordo com o controle glic mico 28 Locarn ana Ap ire Ea o bp Si lO a 29 Automo nitoramento para pessoas com DM2 em uso de insulina uses seissoniadipoddosasedinamassssmmgasad ado 30 Rela o entre niveis plic micos e evolucio Cl CA posses satpsr assi dita none an ion iss fuel doada densa ande ha ina 31 Periodicidade de encaminhamento para o servi o de oftalmologia 32 Fatores de risco para doen a renal CiAD LCA zin pa isous niso vinn ho ono tn praia NS 33 Classifica o de acordo com a taxa de excre o de albumina cscccssesssresersrressrrererrtreersrererrrreesrrrrersere 33 Taxa de filtra o glomerular baseada na Equa o CKD EPI Homens re 35 Taxa de filtra o glomerular baseada na Equa o CKD EPI MulhereS iiieeeeeeeeneesereehhresseehnese 36 Eastadi nient da doenca renal CrON CA zuksanovn nia td tabe anna klon E HH EEA dhi AIS AR SNA ra ain dba tanga 37 Periodicidade do rastreamento e monitoramento da doen a renal diab tica LLeeeeeeeeeeeeeeeee nee o 37 Principal sintomatologia das neuropatas diADeNCAS pointa 38 Manifesta es cl nicas das neuropatias diab ticas nos diferentes sistemas org nicos eesrrrrrrom 38 Conde er dc IE A a a O a ga 40 ap li Fe e piia a lo jo cha le mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
106. te dose prescrita tomando o cuidado de n o tocar na parte interna do mbolo Retire o protetor da agulha e injete o ar dentro do frasco at o final A introdu o de ar no frasco facilita a aspira o e ajuda na retirada correta da dose de insulina Sem retirar a seringa vire o frasco de cabe a para baixo e puxe o mbolo at a dose prescrita Se bolhas de ar apare cerem d pequenos golpes na seringa com as pontas dos dedos Quando as bolhas sa rem confira se a quantidade de insulina aspirada corresponde quantidade prescrita e se necess rio corrija Retire a seringa com a agulha do frasco e proteja a prepa rando se para a aplica o Com as m os limpas e a insulina j preparada limpe o local escolhido para aplica o com algod o e lcool 70 Fa a uma prega cut nea na pele do local escolhido se a agulha tiver comprimento acima de 5 mm O ngulo re comendado no momento da aplica o poder ser de 60 ou 45 e ser definido de acordo com o comprimento da agulha que ser utilizada e a quantidade de gordura sub cut nea no local da aplica o Injete a insulina delicadamente mantenha a agulha inse rida na pele por no m nimo 5 segundos se seringa e 10 segundos se caneta e ap s esse tempo retire a agulha da pele A aplica o devera ser subcut nea em regi o de abdome face externa dos deltoides na metade superior dos gl teos ou na face anterior e externa das coxas em sistema de rod zi
107. te a avalia o dos resultados alcan ados por realizados na UBS todos os envolvidos no tratamento do DM o portador de s Adedo do am nio maide DM a equipe de sa de familiares e cuidadores para discus e Capacidade cognitiva para automanejo da insulinoterapia s o e adequa o do plano terap utico institu do Contudo a simples realiza o dos testes sem a devida interpreta o dos A avalia o frequente mensal dos registros das gli resultados obtidos e sem a necess ria ado o de eventuais cemias capilares pela equipe de sa de favorece a ades o ao medidas corretivas n o proporciona nenhum benef cio Sua tratamento a educa o em sa de os ajustes posol gicos a efetividade depende do conhecimento da motiva o e da res gerec o de hipoglicemias eventuais e o controle glic mico ponsabiliza o das pessoas em aderir s condutas terap uticas A frequ ncia com que os testes devem ser realizados farmacol gicas e n o farmacol gicas SBD 2007 Para tanto depende da obten o das metas glic micas e da forma de a participa o nas atividades de educa o relativas ao diabetes insuliniza o que ser adotada e o acompanhamento regular na UBS imprescind vel A equipe multidisciplinar pode elaborar um plano de cuidado que prev o automonitoramento domiciliar para Automonitoramento para pessoas as pessoas com DM2 em insulinoterapia Os principais ob com DM2 em uso de insulina jetivos
108. tividade f sica intensa recomenda se a ingest o de carboidratos se a glicemia pr exerc cio for menor que 100 mg dl ou postergar a atividade se for maior que 250 mg dl e O exerc cio agrava os quadros de hiperglicemia e cetose e deve ser evitado nessas situa es e Deve se evitar aplicar insulina no local que ser mui to exercitado pois sua velocidade de absor o pode ser afetada e As orienta es sobre o risco de hipoglicemia seu reco nhecimento e a conduta a ser tomada nessa situa o ver complica es agudas devem ser feitas periodicamente e O exerc cio f sico aumenta a excre o urin ria de pro teinas e pode interferir na avalia o da fun o renal Orientar a pessoa antes da realiza o do exame Considerac es sobre os nutrientes CARBOIDRATOS Os carboidratos fornecem a maior parte da energia necess ria para o funcionamento corporal cada grama cont m 4 Kcal Eles se subdividem em carboidratos simples e complexos e se transformam em glicose ap s a digest o As fibras s o carboidratos que n o se transformam em glicose pois n o s o digeridas pelo organismo Os alimentos que s o fontes de carboidratos devem ser distribu dos em quantidades equi libradas ao longo do dia por isso a necessidade de fazer no m nimo cinco refei es di rias Os carboidratos simples elevam rapidamente a glicemia portanto seu consumo deve ser desencorajado S o exemplos de carboidratos simples a car
109. vegetal e de origem animal Fornecem 9 Kcal por grama e s o divididas em gorduras saturadas insaturadas e trans GORDURA INSATURADA As gorduras insaturadas apresentam composi o quimica excelente para formar as membranas celulares do organismo Portanto seu consumo deve ser encorajado em substitui o as demais gorduras Est o presentes nos alimentos de origem vegetal como leo de soja azeite de oliva abacate amen doim e castanhas GORDURAS SATURADAS Os alimentos de origem animal como carne e leite pos suem gordura saturada em maior quantidade As gorduras saturadas devem ser evitadas por aumentarem o risco de doen as cardiovasculares GORDURAS TRANS OU GORDURA VEGETAL HIDROGENADA A gordura trans tamb m conhecida por gordura vegetal hidrogenada obtida principalmente na ind stria a partir da hidrogena o de leos vegetais Esse tipo de gordura mais prejudicial sa de que as gorduras saturadas e deve ser evitado ao m ximo Est presente na maioria dos pro dutos industrializados como biscoitos sorvetes p es bolos prontos etc Para saber se o alimento possui gordura vegetal hidro genada preciso ler a lista de ingredientes nos r tulos dos alimentos Mesmo que haja um aviso na embalagem afirman do zero gordura trans preciso ler a lista de ingredientes para se certificar COLESTEROL O HDL e o LDL colesterol s o dois tipos de colesterol cir culantes no sangue O HDL colesterol
110. z feij o carne verduras legumes frutas p es leites e derivados Recomenda se no m nimo cinco refei es por dia caf da manh lanche almo o lanche e jantar de prefer ncia a cada tr s horas evitando longos per odos sem se alimentar para prevenir fome intensa com ingest o incontrol vel de alimentos e epis dios de hipoglicemia Consumir com modera o as fontes de carboidratos como arroz p es massas trigo milho aveia batatas aipim ou mandioca car e inhame Recomenda se consumir arroz p es e massas preferencial mente na forma integral Preferir batatas aipim ou mandioca car e inhame sempre na forma cozida ou assada evitando as frituras O consumo em excesso desses alimentos pode contribuir para o descontrole da glicemia e para o aumento do peso corporal por isso recomenda se distribui los durante o dia em cinco ou seis refei es evitando misturar um ou mais tipos na mesma refei o Exemplo evitar arroz macarr o e batata na mesma refei o Se o paciente quiser comer mais de um alimento desse grupo na mesma refei o ele deve ser orientado a faz lo de acordo com o seu plano alimentar e respeitar as quantidades adequadas s suas necessidades cal ricas Comer diariamente tr s por es de frutas e duas por es de verduras e legumes Esses alimentos s o ricos em vitaminas minerais e fibras S o indispens veis para imunidade e manuten o do bom funcionamento do organismo Pref

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