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universidade federal da bahia instituto de saúde coletiva

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1. coragem coragem pois a crian a est por vir s depende de voc for a M dica obstetra na sala de parto CO A fala revela uma dentre tantas as passagens da mulher pelo processo de parturi o no z hospital maternidade Prosseguindo com a cena geralmente esse o momento em que a obstetra costuma anestesiar e cortar a vagina da mulher no sentido anal para abrir o canal e facilitar a passagem da crian a Essa uma manobra muitas vezes utilizada pelos obstetras 2 imediatamente para facilitar o nascimento do beb que ao ser expelido aparado pela 78 pediatra da equipe de trabalho respons vel pelo parto De maneira geral fica muito sangue sob o corpo das mulheres paridas que n o gemem mais e tendem a pedir para ver o filho eu tenho problemas no cora o parturiente na sala de parto 2 por que voc n o avisou Isto um fato grave e que poderia levar a uma complica o maior M dica obstetra no CO Voc queria morrer Filho precisa de m e Pediatra no CO O desfecho do di logo citado ap s o parto diante dos serm es daqueles profissionais um agradecimento fervoroso por parte da parturiente aos s profissionais que realizaram o parto Cenas como essa ainda acontecem com frequ ncia durante o processo de parturi o Nations e Gomes 2007 num estudo sobre a conduta profissional pelo paciente cidad o hospitalizado revela
2. ROTEIRO DE ENTREVISTA Conversa inicial sobre como est a gestante seu beb e como se sente depois que ele nasceu Trajet ria antes da maternidade e Gostaria que voc me contasse como foi sua gesta o deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel e Ao longo da narrativa explorar se foi realizado pr natal e que exames foram feitos investigar se foi feito o teste anti HIV 160 e Conte me como foi que voc chegou at esta maternidade veio acompanhada e por quem e Passagem da gestante por outras maternidades e Exames que foram solicitados ao chegar aqui maternidade e O atendimento aqui na maternidade investigar como foi o acolhimento o parto percep es e expectativas Na maternidade e Fale do momento que voc foi aconselhada a fazer o teste e O profissional m dico enfermeira t cnico assistente social que lhe falou sobre o teste anti HIV pedir para contar se foi o mesmo profissional que realizou o teste como profissional ofereceu o teste e o que ele lhe disse e Sentimentos em rela o aquele momento vivenciado Momento do resultado e Fale do momento que voc foi comunicada sobre o seu resultado do teste anti HIV o sigilo e a privacidade e O profissional que lhe comunicou o resultado pedir para contar se foi o mesmo profissional que realizou o teste como o profissional a comunicou o resultado e o que ele disse e O entendimento sobre as recomenda es fala
3. Eu n o sei se elas repetem l eu n o sei qual o procedimento l Eu sei que um exame A funcion ria a t cnica desce Eu sei que depois que confirma fazendo o teste dando alterado a ela desce e comunica l ao analista do dia Ent o eles comunicam antes de subir o resultado eles j ligam Olhe fiquem atento a isso a A a gente passa pra o m dico e o m dico vai dar o resultado pra paciente Enfermeira coordenadora do centro obst trico Tem um outro teste que eles encaminham para fora e a demora mais um tempo esse resultado e s vezes a paciente acaba saindo de alta e a vem buscar o resultado depois A gente procura dar esse suporte desde o momento em que foi dada essa not cia inicialmente desse teste r pido Psic loga Segundo Veloso 2008 a amplia o da disponibiliza o de testes r pidos de HIV como o produzido pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiol gicos Biomanguinhos Fiocruz para o uso pr natal ou no momento do parto pode contribuir para diminuir o risco de transmiss o A referida autora reafirma que o teste simples de fazer pode ser realizado por qualquer pessoa da equipe m dica inclusive por enfermeiras eliminando se o envio para os laborat rios a etapa complicada mais cara e demorada e diz w A amostra adicionada ao cart o do teste e uma vez que ela migra atrav s do conjugado ela se reconstitui e se mistura c
4. CDU 616 9 FOLHA DE APROVA O PATRICIA DE LIMA FONSECA O ACONSELHAMENTO EM DST AIDS AS GESTANTES QUE REALIZARAM O ANTI HIV NA ADMISS O PARA O PARTO OS SENTIDOS DE UMA PRATICA Disserta o apresentada banca examinadora do programa de P s Gradua o do Instituto de Sa de Coletiva da Universidade Federal da Bahia rea de Concentra o Ci ncias Sociais em Sa de como exig ncia parcial para obten o do t tulo de mestre em Sa de Comunit ria Banca Examinadora Jorge Alberto Bernstein Iriart Doutor em Antropologia Universidade de Montreal UM Universidade Federal da Bahia UFBA Suely Ferreira Deslandes Doutora em Sa de P blica pela Funda o Oswaldo Cruz RJ Pesquisadora Titular da Funda o Oswaldo Cruz Brasil Monica de Oliveira Nunes Doutora em Antropologia Universit de Montreal UM Universidade Federal da Bahia UFBA Salvador 22 de Julho de 2010 DEDICAT RIA Foi uma jornada dif cil A trilha muitas vezes tornou se ngreme dif cil de caminhar tive de superar limites fazer ren ncias suportar a dor e acima de tudo escolher os melhores caminhos que me trouxessem aqui sem risco de me perder Contudo valeu a pena pelas pessoas que encontrei no caminho pelo que errei questionei busquei superei e acima de tudo por crer na for a do movimento para a constru o de um mundo melhor A meus pais Maria Alice e Edvaldo pela compreens o que apesar dos momentos dif ceis devido
5. Fiz pr natal durante seis sess es Fiz o meu pr natal normal a mo a me disse uma data e n o correspondeu com a que eu vim fazer o parto Fiz as minhas ultrassonografias descobri que ele estava sentado Foi me oferecido o teste do HIV o de rub ola Muitos exames que eu fiz alguns eu consegui o resultado mais cedo outros mais tarde Na segunda sess o fiz o teste da AIDS mas ainda n o peguei o resultado t pra pegar agora no dia 24 porque n o deu tempo para pegar porque tive de ir para a maternidade ter filho Hort ncia HIV negativo N o n o pediu HIV n o S pediu tr s exames que nem me lembro quais foram Eu fiz mas n o pediram HIV n o N o falou sobre isso no pr natal n o Eu que perguntei uma vez Se n o ia fazer ela disse que n o precisava n o que o exame 88 que iria fazer j dava para ver S que no dia ela nem olhou meus exames direito a enfermeira Girassol HIV positivo Foi Exame de HIV s que eu n o consegui fazer fui l na frente s fazia com documento A eu n o tinha documento s tenho registro que eu n o estou com a carteira de identidade ainda s com o registro A pegaram e mandaram eu caminhar pra outro lugar A eu peguei e fui faculdade da Ondina e nada que pago a eu falei Mas exame de HIV pago Cam lia HIV positivo Eu fiz todos os exames S que o nico que eu n o fiz foi justamente o do HIV Porque quando a m dica mandou
6. Outra narrativa revela a demanda desordenada de um hospital maternidade escola para com o servi o de psicologia cuja equipe limita se a duas profissionais para atuar no terreno da subjetividade da clientela no processo sa de doen a Profissionais praticamente convocadas para acompanhar a comunica o de resultados positivos para HIV a pacientes que muitas vezes n o sabem que o exame foi realizado na admiss o para o trabalho de parto porque n o lhes foi oferecido N s somos duas psic logas Jacaba que temos que delimitar um pouco o nosso campo de atua o Atendemos as pacientes a partir de solicita o de outros profissionais Atendemos casos de uma perda ou quando se v que a paciente ter problemas no receber esse diagn stico Geralmente fica um pouco mais complicado Quando confirmado o diagn stico do HIV s vezes a gente acompanha quando vai dar a not cia ao paciente Acompanhamos mais esses casos que s o mais digamos delicados N o damos conta de tudo Psic loga Outra quest o para discuss o refere se ao modo como os profissionais de sa de s o requisitados nos espa os p blicos de sa de para atender intervir e responsabilizar se pelos 116 seus atos Haja vista que as pr ticas ocorrem dentro de uma din mica veloz na qual a organiza o e a produ o do cuidado se d de forma fragmentada e descont nua limitando se a seguir os protocolos lo
7. Por que n o est dando m e Mama a crian a A eu disse Porque deu problema no sangue Az lea HIV positivo Eu fico triste durmo e acordo dia e noite pensando nisso eu vejo meu filho chorar e eu queria estar ali amamentando ele pra dormir porque essa noite eu n o dormi com ele chorando ele tomou leite mas parece que esse leite a n o est dando Parece que n o encheu a barriguinha dele S o leite do peito mesmo A a menina do quarto ficava falando Ele quer o peitinho dele que ele n o besta Perguntam por que n o posso dar mama mas s que eu n o falo n o que eu tenho vergonha de falar Eu n o gosto de falar da minha vida pra ningu m n o Elas perguntam por que 103 eu n o posso amamentar ele porque a merendeira vai levar o leite E a perguntam S que tenho vergonha n o falo n o Cam lia HIV positivo Dentre os diversos relatos dos sujeitos a suspens o da lacta o materna nesse contexto traz tona uma situa o singular que merece destaque diante da vulnerabilidade em que se encontravam ap s ter o beb Os achados apontam que n o poder amamentar em decorr ncia do resultado positivo do teste r pido para o HIV mexe com a identidade da mulher medida que h uma possibilidade de den ncia de seu status sorol gico por causa da for a simb lica do ato de amamentar Uma chegou a ouvir a a outra perguntou por que eu n o podia dar mama a minha fi
8. administra o de medicamentos e outros procedimentos 71 Com intuito de enfatizar o significado da testagem do HIV no tocante aos sentimentos e expectativas quanto possibilidade de vir a estar infectada com o v rus abro par nteses para expor o depoimento de uma das profissionais do laborat rio sobre a sua experi ncia de acidente com objeto perfurocortante quando manipulava material na bancada do laborat rio Foi uma experi ncia que tive no ano novo quando estava no plant o e me acidentei com objeto perfurocortante Me senti vulner vel diante da situa o apesar de saber dos antecedentes da paciente fonte Eu s fiquei descansada quando repeti o anti HIV ap s tr s meses do acidente Profissional do laborat rio A resposta social AIDS reconhecidamente de rejei o por meio do p nico e do preconceito Embora amplamente difundido o debate sobre o tema pelos meios de comunica o o que se observa nos servi os de sa de a desinforma o e o despreparo da maioria dos profissionais para lidar com o problema Este fato associado crise existente no setor agrava a situa o N o existe nas referencias Segundo a Coordena o Estadual de DST Aids o laborat rio segue rotina di ria sequenciada em rela o ao teste r pido do HIV que vai desde ronda di ria realizada por auxiliar de laborat rio sinaliza o equipe de parto quanto a necessidades de realizar condutas e encaminhamen
9. e de direitos humanos inclusive dando s usu rias o direito de conhecer e decidir sobre os procedimentos do parto sem complica es Nesse sentido Brasil 2001 informa que algumas portarias federais publicadas normatizam a aten o obst trica e perinatal via programas estaduais de refer ncia hospitalar para atendimento gesta o de alto risco As portarias t m como objetivo principal garantir a melhor qualidade na assist ncia gesta o e parto reduzindo o ndice de morbimortalidade materna e neonatal Nas entrevistas com as mulheres HIV positivo ao abord las percebe se que para contar sobre a experi ncia de parir imediatamente comentam sobre a via de parto dando signific ncia ao chamado parto normal que conforme alguns relatos apresentam se como sin nimo de dor 96 e for a Assim algumas parturientes revelam o processo pelo qual foram iniciadas para que o nascimento de seus beb s acontecesse Al m disso algumas narrativas apontam para incertezas das parturientes em rela o aos procedimentos realizados ou a se realizarem pela equipe respons vel pelo trabalho de parto naquele momento Foi parto normal O atendimento l foi bom normal S esperou mesmo para fazer o teste de toque O exame de toque A depois disso foi r pido Fui logo para sala de parto a demorou no m ximo cinco minutos para o beb nascer Girassol HIV positivo Parto normal O beb j estava em posi
10. o beneficiando o filho que vai nascer Com isso alguns profissionais entrevistados reafirmam a convic o de que os benef cios s o muito maiores do que os problemas que essa interven o possa causar 124 Que eticamente voc n o tem que impor voc tem que oferecer o teste Ela tem o direito de recusar A gente tem que pedir no sentido de proteger aquela crian a a oportunidade de a gente estar diminuindo a transmiss o vertical O objetivo maior a prote o da crian a Ela j estando infectada n o objetivo da gente tratar ou fazer diagn stico em massa da popula o de mulheres O objetivo evitar que mais uma crian a nas a com HIV M dica especialista em ginecologia e obstetr cia Olha durante o ambulat rio do pr natal n s perguntamos paciente se ela deseja realizar o teste de HIV Agora quando chega aqui no hospital realizado um teste r pido de rotina no hospital por causa do RN nesse momento de emerg ncia n o tem muito que a paciente dizer a n o ser que ela chegue dizendo que n o quer fazer porque rotina a gente j faz o exame e normalmente n o perguntamos na admiss o aqui no momento do parto entendeu Mas se a paciente chega dizendo que n o quer fazer o direito dela preservado M dica residente em ginecologia e obstetr cia Os relatos sugerem que a testagem no trabalho de parto feita de forma compuls ria ou seja tod
11. o do cuidado com a preven o da transmiss o vertical do HIV no contexto de um hospital maternidade 112 CAP TULO V O PONTO DE VISTA DOS PROFISSIONAIS O sujeito n o se reduz somente doen a que lhe est provocando sofrimento pois ao inv s de intersubjetividade devem considerar al m dos conhecimentos biol gicos os conhecimentos sobre o modo de andar a vida de cada um que acessa os servi os de sa de Sendo assim os projetos terap uticos devem ser constru dos a partir do di logo com o outro levando se em conta as necessidades de a es voltadas para a preven o em sa de MATTOS 2001 5 1 A pr tica profissional cotidiana Compreender os sentidos da pr tica de aconselhamento em DST AIDS s gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto a partir do olhar dos profissionais de sa de traz tona a discuss o das a es de sa de como um todo e sua rela o com a estrutura socioorganizacional mecanicista de grande parte do cotidiano dos servi os de sa de Os estudantes residentes estavam l discutindo uma sess o e interrompi para falar de uma quest o de humaniza o uma paciente diab tica que agora est gestante e diarista marido desempregado e se ela n o trabalha a fam lia morre de fome ela pode ser despejada e est com a diabetes dela descompensada Eu ouvi a fala de uma m dica dizendo Mas o problema um problema m dico Eu disse mas tem u
12. sobre algo no mundo fun o representativa para comunicar se com o outro fun o interativa Nesta l gica o aconselhamento torna se instrumento na rea de sa de que visa a atender s necessidades de pessoas que procuram ajuda para resolver em tempo relativamente breve problemas que n o t m necessariamente profundas determina es psicol gicas MORENO 2008 Em face das novas demandas da epidemia de AIDS torna se premente a realiza o do atendimento centrado no cliente e que priorize o movimento do sujeito ao personalizar as informa es refletindo as com base em suas viv ncias importante motivar o usu rio do servi o a expor suas reais dificuldades para a ado o de determinadas a es que reduziriam seus riscos Entretanto n o deve haver ruptura entre informar e escutar ao contr rio o ideal que estejam articulados FILGUEIRAS DESLANDES 1999 Portanto o aconselhamento no mbito da sa de coletiva resgata o afetivo emocional presente na assist ncia aos usu rios propondo reflex es sob um modelo de aten o em sa de que segundo Lima 2006 ainda est o pautadas em a es curativas hegem nicas hier rquicas e individualizadas para interven o nos corpos 25 1 2 Aconselhamentos no cen rio DST e AIDS Em sua abordagem sobre a arqueologia do v rus da doen a e das normas Lima 2006 tamb m relata que em 1980 no Centro de Controle de Doen as norte americano foram agregadas as not
13. uma falta de informa o N o sei se por falta de interesse de n s mesmas mulheres Ou de ignor ncia mesmo S sei que eu acharia que seria de bom uso porque pela informa o que a gente consegue saber como feito o teste e como a gente pode proteger o nosso filho e o nosso parceiro mesmo com o nosso parceiro a gente tem que ter rela o com camisinha e se cuidar se proteger Ent o eu sou a favor Jasmim HIV negativo 111 Uma palavra s A experi ncia que eu tive na maternidade que era para ser melhor o atendimento era para ser melhor Porque como eu poderia n o ter como eu tive e eles n o correram atr s ontem de descobrir e o atendimento como eu disse poderia ser melhor e para ter mais cuidado com as mulheres porque quem est na cara deles e diz que tem o v rus do HIV ter cuidado porque a vida bela para quem sabe aproveitar e hoje eu digo que n o aproveitei um pouco a vida que eu tinha antes Rosa HIV positivo Conforme o exposto e especificamente a ltima fala da depoente Ayres 2004 destaca que n o qualquer escuta que possibilita o efetivo di logo mas certa qualidade da escuta E n o qualidade no sentido de ser boa ou ruim mas na natureza mesmo da escuta daquilo que se busca escutar Com isso o relato de Rosa HIV positivo quando faz alus o ao significado da experi ncia que teve na maternidade com o teste r pido de triagem reafirma o lugar do aconselhamento em DST AIDS na produ
14. a A autora afirma que estas emo es s o coletivas e n o individuais ou seja elas s o o produto de representa es emocionais da doen a que surgiram historicamente mas que ainda hoje circulam 42 no meio cient fico e nos meios de comunica o de massa e do pensamento popular JOFFE 1998 apud OLTAMARI 2005 9 Por fim a maneira como os profissionais pensam e lidam com as suas pr ticas envolvem fatores de ordem estrutural simb lica do contexto da vida di ria Gomes Mendon a e Pontes 2002 enfatiza que os profissionais de sa de embora imbu dos pelo discurso m dico cient fico reinterpretam o saber a partir da experi ncia profissional e pessoal passando a pelo crivo das representa es De qualquer forma o autor reafirma que a possibilidade de adoecimento mobiliza saberes e pr ticas que reciprocamente s o reelaborados em fun o da experi ncia das representa es e pela intermedia o dos elementos contextuais na perspectiva fenomenol gica Gomes Mendon a e Pontes 2002 entendem que as an lises de narrativas pessoais e narrativas de eventos marcantes exigir o uma leitura do mundo narrado que nos remeter tamb m ao discurso contextualmente estabelecido Al m de que as representa es sociais no jogo da vida implicam pensar a produ o de significados com base em um coletivo que interpreta os eventos do mundo vivido Desse modo os conceitos de representa es sociais e experi ncias
15. altamente espec fico e sens vel f cil de usar e interpretar Estes testes s o utilizados restritamente como triagem para a redu o da transmiss o vertical e tem o objetivo de detectar mesmo que tardiamente as pu rperas HIV positivas que n o tiveram acesso ao diagn stico durante o pr natal assim como tamb m ajuda a decidir sobre a terap utica a ser utilizada para risco de exposi o ocupacional ao HIV SANTA CATARINA 2008 onforme relatos dos sujeitos da pesquisa a t cnica da testagem e o entendimento quanto ao valor preditivo do teste r pido e outros parecem ser de dom nio apenas do t cnico do laborat rio Os conhecimentos sobre os procedimentos quanto testagem do anti HIV n o 127 v m sendo acessados por toda equipe que trabalha diretamente na assist ncia ao parto Percebem se nas falas de alguns profissionais certa dificuldade de informar como acontece o processo de testagem e o encaminhamento dado pelo laborat rio no fluxo de atendimento s parturientes positivas para o HIV Embora esteja em um campo regido pelas diretrizes da bioqu mica estudos sobre a pr tica do aconselhamento ressaltam que o manejo do teste anti HIV nos servi os de sa de deve ser de conhecimento de outros profissionais que comp em a equipe O passo a passo do conjunto de procedimentos sequenciados utilizados para a realiza o e conclus o do diagn stico 17 denomina se neste contexto de algoritmo ou fluxograma de testes
16. aten o da oferta e comunica o do diagn stico para com a preven o vertical do HIV Este fato se reproduz no p s teste por n o haver aconselhamento 145 pr vio sobre a testagem do HIV e tende a ser momento de expectativa e tens o A mulher que estava at ent o distante dos processos decis rios sobre a sua sa de e a do beb no mbito da cl nica nesse momento ter que tomar conhecimento de forma inesperada do que se passa com o pr prio corpo pois mesmo sujeita aos impactos da comunica o superficial sobre o infort nio h medidas recorrentes que ter o de ser adotadas imediatamente como a suspens o da amamenta o Essas medidas que conduzem a situa es de extremos constrangimentos na conviv ncia com as outras mulheres no alojamento conjunto e em rela o aos familiares visitantes ao serem adotadas pelas pu rperas conforme demonstraram as narrativas segundo Rabelo Alves e Souza 1999 s o viv ncias que trazem ainda a sensa o de mal estar da dor como algo inquestion vel partindo do princ pio de que n o vivida por mim mas trata se da dor do outro mesmo que este outro seja pr ximo e ntimo da minha pessoa O estudo chama aten o para o componente program tico presente para a resolutividade da testagem do HIV seja no pr natal ou nos hospitais maternidades S o aspectos importantes que ao tramitar na linha dos acessos no que se refere disponibiliza o dos insumos na rede p
17. comemorado e considerado fato marcante na vida tive normal se fosse ces rea eu n o estava andando porque tem um neg cio pra operar a vagina ele demorou muito de nascer tava contando as horas ainda pra ele nascer O m dico apertava a minha barriga assim metia o dedo pra ver se estava na hora depois vinha a m dica e metia o dedo de novo chegava me dava agonia e eu gritava de dor s dor no p da barriga Quase eu n o conseguia botar for a e eu chamava pelo nome de meu pai pelo nome de Jesus me ajuda a ela a m dica mandava eu botar for a e eu gritava a ela disse N o pode gritar pra n o que ele podia nascer com falta de ar Era pra eu fechar a boca e respirar nem levantar a cabe a podia Ela mandou botar for a Pra botar esse rapazinho aqui pra fora doeu muito depois desse aqui eu n o quero mais nenhum filho dessa vez eu me cuido Nessa hora j tinha feito o teste Cam lia HIV positivo Como um rito de passagem algumas mulheres relataram as suas viv ncias no trabalho de parto ante a triagem do teste r pido para detec o do v rus HIV e um diagn stico reagente A 95 descri o desse cen rio aponta para a dist ncia entre o ide rio da humaniza o do parto e o que acontece de fato na pr tica colocando prova o conceito de sujeito universal portador de direitos reprodutivos e sexuais em meio s din micas singulares dos servi os de sa de Di
18. comunicacional destitu do de maior ou menor grau de tens o entre os interlocutores pois cada um tem uma hist ria diferente ocupa um lugar diferente na hierarquia social e tem Janela imunol gica o termo que designa o intervalo entre a infec o pelo v rus da AIDS e a detec o de anticorpos anti HIV no sangue por meio de exames laboratoriais espec ficos Estes anticorpos s o produzidos pelo sistema de defesa do organismo em resposta ao HIV o que indica nos exames a confirma o da infec o pelo v rus Para o HIV o per odo da janela imunol gica normalmente de duas a oito semanas mas em alguns casos pode ser mais prolongado Fonte Minist rio da Sa de Dispon vel em lt http www aids gov br gt 99 diferentes compet ncias comunicativas dom nio t cnico e autoridade para falar e ser escutado N o ela disse isso E porque eu tenho uma coisa chata para dizer A ela falou que eu estava com o v rus e que era para me encaminhar para c centro de refer ncia S isso n o falou mais nada Girassol HIV positivo Foi a assistente social e a enfermeira que me falaram do resultado M e teve um probleminha Voc fez o pr natal Eu disse a ela Fiz E voc fez o teste do HIV Fiz mas n o fiz porque foi para repetir A ela Voc est com soro positivo voc est com HIV nem com HIV voc est com Aids A eu peguei e comecei a ch
19. es de aconselhamento em DST AIDS nos diversos segmentos sociais e contextos foi realizada a leitura cr tica dos seguintes documentos a Manual de Treinamento de Aconselhamento em DST HIV e AIDS Minist rio da Sa de Bras lia 1998 b Avalia o das A es de Aconselhamento em DST AIDS Coordena o Nacional de DST e AIDS Minist rio da Sa de Bras lia 1999 c Diretrizes do Centro de Testagem e Aconselhamento CTA manual Minist rio da Sa de Bras lia 1999 d Aconselhamento em DST HIV e AIDS diretrizes e procedimentos b sicos Minist rio da Sa de Bras lia 2000 e Oficina de Aconselhamento em DST AIDS para a Aten o B sica Minist rio da Sa de Bras lia 2005 f Protocolo para a Preven o da Transmiss o Vertical Manual de Bolso Minist rio da Sa de Bras lia 2007 g Consenso de Gestante 2009 Vers o Preliminar Minist rio da Sa de Bras lia 2009 61 2 6 Plano de an lise Foi realizada a an lise de conte do qualitativa tem tica O tema foi considerado como unidade de significa o que serviu como guia de leitura para interpretar a presen a de determinados valores de refer ncia e modelos de comportamento presentes ou subjacentes nos discursos e pr ticas O objetivo da an lise por tem tica descobrir os n cleos de sentido que comp em uma comunica o cuja presen a ou frequ ncia tenha significado para o objeto anal tico MINAYO 2006 Com isso buscou se r
20. febre de dor de cabe a e tudo a acabei dando a mama Acabei dando mama em casa mesmo sabendo que n o era para amamentar N o sabia ainda se eu era Eu n o queria acreditar Rosa HIV positivo Ressalta se que no processo de aconselhamento diversos aspectos da subjetividade humana est o inseridos Neste sentido segundo conceitos expostos em Santaella 2001 a comunica o volta se para a tecnologia da informa o operando na subjetividade humana em todas as suas dimens es da intelig ncia mem ria sensibilidade e afeto Portanto acredita se que a equipe de sa de ao cuidar de uma mulher soropositiva na gesta o parto ou puerp rio 2 precisa estar atenta e preparada para vivenciar quest es particulares como a exposta acima E 105 preciso buscar conhecer a sua cultura suas cren as e conflitos pois percebe se que s o necess rias estrat gias de cuidados adequados para cada mulher 4 7 P s parto Assim como os significados do parto e da amamenta o a experi ncia no p s parto tamb m ser analisada apenas sob o prisma das mulheres HIV positivo considerada a relev ncia das interven es biom dicas a que foram submetidas naquele momento e o impacto destas em sua vida A mulher que desconhecia ser portadora de HIV e teve seu diagn stico realizado por meio da testagem r pida durante o trabalho de parto deve passar por um aconselhamento p s teste minucioso considerando se a situa o pouco favor
21. filis BRASIL 2007 a refor a que importante verificar a possibilidade de essa mulher estar em janela 98 2 13 E ESA imunol gica caso tenha ocorrido alguma exposi o ao risco nas quatro semanas que antecederam a realiza o do teste Em rela o ao resultado positivo estudos sinalizam que o impacto costuma ser intenso tanto para a paciente quanto para o profissional Portanto fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional respeitando o tempo dessa mulher bem como a rea o ao resultado Informa es sobre o significado do resultado as possibilidades de tratamento caso se confirme o diagn stico medidas profil ticas a serem adotadas para evitar a infec o do beb como a n o amamenta o e outros encaminhamentos necess rios devem ser oferecidas e abordadas de acordo com a condi o emocional grau de escolaridade ou n vel de entendimento da parturiente ou pu rpera naquele momento Primeiro foi a enfermeira que veio conversar comigo depois a assistente social com o m dico Ela me chamou particularmente Conversou comigo e mandou eu repetir o exame pra ver se era positivo ou n o Ela n o deu certeza Ela disse que eles fizeram o teste r pido e deu positivo mas que repetisse o exame para ver se era isso mesmo mas n o deu certeza n o Violeta HIV positivo J tinha parido Estava na maca pra esperar s achar vaga para mim descer quando o m dico que e
22. o notifica o de doen as apropria o de custos controle de infec o hospitalar revis o de prontu rios BRASIL 2008 2 3 Entrada em campo Os tr mites burocr ticos para entrar em uma unidade de sa de do Estado at ent o pareciam me familiares devido experi ncia com o servi o p blico na condi o de profissional de sa de No entanto assim como as comunidades as institui es tamb m possuem um universo particular com regras posturas e saberes constru dos no decorrer de suas pr ticas historicamente institucionalizadas 46 Assim no segundo semestre de 2008 fiz o primeiro contato com a coordena o de Recursos Humanos Ao chegar fui at a portaria principal dirigi me ao funcion rio da recep o que me pediu para aguardar enquanto ele fazia contato com o setor a que eu pretendia ir Em seguida minha entrada foi permitida e me deram uma etiqueta de visitante na qual constava a data o setor a que ia e uma frase de boas vindas que dizia Quem vier de onde vier venha em paz Segui conforme orienta o da recep o para a sala de coordena o de RH no subsolo do pr dio A princ pio o ambiente mais especificamente as escadas e corredores trouxeram uma sensa o de morbidez e desconforto O cheiro de comida que se misturava pouca circula o de ar nos corredores com pouca luz natural as paredes eram revestidas at a metade de azulejos de cor azul nas quais se afixavam diversos carta
23. o alcances e limites In SZAPIRO M A Org Centro de Testagem e Aconselhamento CTA Cole o DST AIDS e S rie Estudos Pesquisas e Avalia o n 8 2000 29 p SOUZA J NIOR P R et al Infec o pelo HIV durante a gesta o resultados do estudo sentinela parturiente Brasil 2002 Revista de Sa de P blica S o Paulo SP v 38 n 6 p 764 772 2004 SOUZA V CZERESNIA D Counseling discourse in anti HIV testing services Interface Comunic Sa de Educ Botucatu SP v 11 n 23 p 531 48 set dez 2007 TRAVASSOS C MARTINS M Uma revis o sobre os conceitos de acesso e utiliza o de servi os de sa de Cad Sa de P blica Rio de Janeiro RJ v 20 supl 2 p S190 S198 2004 UNAIDS Aconselhamento e HIV SIDA Atualiza o t cnica da ONUSIDA Cole es ONUSIDA de Boas Pr ticas Nov 1997 UNAIDS WHO AIDS Epidemic Update 2004 Dispon vel em lt http www unaids org wad2004 report html gt Acesso em 4 5 2010 VALDISSERI R O HIV Counseling and testing Its Evolving Role in Prevention AIDS Education and Prevention New York NY supl B p 2 3 1997 VELOSO V G et al Testagem anti HIV em mulheres gr vidas no Brasil taxas e preditores Rev Sa de P blica S o Paulo SP v 42 n 5 pp 859 867 2008 WHO HIV in pregnancy a review Geneva World Health Organization 1999 WALLACE R A synergism of plagues Planned shrinkage contagious housing destruction and
24. o da paciente Tem paciente que a gente v que tem um grau de forma o p ssimo parece que ela n o est entendendo a gravidade daquilo que ela pode ter Ent o s vezes o que eu via no prontu rio eram pacientes que a forma o realmente era p ssima e que n o sei se ela estava entendendo a import ncia daquela informa o que eu estava passando mas a gente tem que orientar n o A fazer o diagn stico depois M dica obstetra Assim Brait 2005 discorre sobre a expressividade do enunciado e sua rela o com o objeto e o enunciado de outro sobre o mesmo tema as totalidades dial gicas preenchem um enunciado e devemos lev las em conta se quisermos compreender at o fim o estilo do enunciado Pois o nosso pr prio pensamento nasce e forma se em intera o e em luta com o pensamento alheio o que n o pode deixar de refletir nas formas de express o verbal do nosso pensamento BAKHTIN 2008 apud BRAIT 2005 Por outro lado as rea es advindas da descoberta do diagn stico positivo para ao HIV conforme atribuem os relatos dos profissionais da assist ncia a mulher parturiente ou pu rpera revelam sentimentos de incerteza e inseguran a que as levam a vivenciar um momento de crise que pode estar na nega o do diagn stico em concomit ncia com o medo do estigma e discrimina o 138 Almeida e Labronici 2007 mostram que a exist ncia de tais quest es faz com que muitas pessoas afetadas pela AID
25. o de alto risco manual t cnico Bras lia DF Minist rio da Sa de 2000 164 p BRASIL Minist rio da Sa de Coordena o Nacional de DST e AIDS Secretaria de Pol ticas de Sa de Recomenda es para Profilaxia da Transmiss o Materno infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em gestantes Bras lia DF Minist rio da Sa de 2001 BRASIL Minist rio da Sa de Coordena o Nacional de DST e AIDS Diretrizes do Centro de Testagem e Aconselhamento CTA manual Bras lia DF Minist rio da Sa de 1999 BRASIL Minist rio da Sa de Programa Nacional de DST e AIDS rea T cnica de Sa de da Mulher Secretaria Especial de Pol ticas para as Mulheres Plano Integrado de Enfrentamento da Feminiza o da Epidemia de AIDS Bras lia DF Minist rio da Sa de 2007 b BRASIL Minist rio da Sa de Programa Nacional de DST e AIDS Secretaria de Vigil ncia em Sa de Protocolo para a preven o de transmiss o vertical de HIV e s filis Bras lia DF Minist rio da Sa de 2007 a BRASIL Minist rio da Sa de Protocolo Integrado em HIV AIDS e S filis Amplia o da cobertura das a es de diagn stico e tratamento Programa Nacional de DST e AIDS Bras lia DF 2006 a BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Assist ncia Sa de Programa Nacional de Doen as Sexualmente Transmiss veis AIDS Preservativo Masculino Hoje Mais Necess rio do que Nunca Bras lia DF Minist rio da Sa de 1997 150
26. o de sair j N o demorou nada ele saiu uma meia hora mais ou menos Violeta HIV positivo Eu tive normal porque no momento ningu m sabia que eu estava com v rus N o deu tempo A quando o m dico chegou para dizer que o parto dela era para ser ces reo eu j tinha tido a menina Rosa HIV positivo Ela me chamou para a sala tive normal e l elas disseram que iriam colher o sangue mas n o me explicaram para que a ela disse M e voc n o vai poder amamentar A eu falei assim Por qu A ela N o daqui a pouco a gente conversa A chegou a assistente social a enfermeira e a ajudante Eu tive normal Quando ela veio me dar uma inje o para a dor aumentar foi na hora que ele j saiu Para ver se ia ser normal ou n o e se tava na hora A j nem precisou dar a inje o A ela saiu Ac cia HIV positivo O tratamento no come o quando eu cheguei n o foi muito bom porque eu fiquei no soro depois eu chamava uma enfermeira para me ajudar teve uma que foi muito bruta a com o tempo que acabou ela chegou e falou que ela queria tirar a urina com a sonda e eu sentindo dor Porque meu p tocou nela ela achou que eu chutei eu n o chutei Eu tava com dor n o ia chutar ningu m Rosa HIV positivo Por outro lado de fato os discursos revelam a exist ncia de uma s rie de dificuldades da equipe para dialogar ou fazer a escuta qualificada aten o s demandas do cliente O car
27. rus para n o contaminar o beb a eu perguntei e ela a m dica disse que n o precisava A cinco meses depois trocou de enfermeira a foi que a enfermeira Daniela perguntou se eu j tinha feito esse exame eu disse que n o a ela disse que era muito importante esse exame e perguntou quais foram os exames que eu fiz a eu expliquei a ela perguntou se eu tinha sentido alguma infec o urin ria alguma coisa assim exame de fezes Fez at eu ir em casa buscar meus exames para ela ver quais foram os exames que eu fiz A ela disse que no meu exame de urina deram algumas bact rias A ela perguntou se a outra enfermeira n o tinha passado nenhum rem dio eu disse a ela que n o Ela disse que a enfermeira estava fazendo meu pr natal todo errado Que era para ela ter passado que nos quatro primeiros meses de gesta o n o tomava nenhum rem dio mas depois tem que tomar Girassol HIV positivo 90 Travassos e Martins 2004 avan a na abrang ncia do conceito de acesso para al m da porta de entrada Para a autora acessibilidade n o se restringe apenas ao uso ou n o de servi os de sa de mais inclui a adequa o dos profissionais e dos recursos tecnol gicos utilizados s necessidades de sa de dos pacientes O acesso ao pr natal faz parte do itiner rio terap utico das gestantes para a preven o da transmiss o vertical do HIV AIDS No entanto a ades o a essas a es perpassa tamb m o entendiment
28. s gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto os sentidos de uma pr tica Meu nome Patr cia de Lima Fonseca aluna do curso de mestrado em Sa de Comunit ria do Instituto de Sa de Coletiva da UFBA e estou desenvolvendo uma pesquisa para analisar os cuidados com as gestantes que realizaram o teste anti HIV no trabalho de parto A sua participa o grande import ncia para melhorar as condi es de atendimento as gestantes e parturientes nas maternidades na cidade de Salvador BA Asseguro que ser garantido o seu anonimato o seu nome n o ser citado e o sigilo sobre as informa es obtidas nas entrevistas que ser o gravadas em udio gravador A grava o em udio facilitar o estudo do seu depoimento e posteriormente as recomenda es gerais para a melhoria do servi o A participa o volunt ria n o ter nenhuma recompensa financeira para o pesquisador a nem para o informante Voc livre para n o participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhuma consegii ncia mesmo depois de ter concedido entrevista Concordo com os objetivos e aplica o dos resultados do estudo intitulado O Aconselhamento em DST AIDS s gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto os sentidos de uma pr tica cuja autora assistente social Patr cia de Lima Fonseca mestranda do Programa de P Gradua o em Sa de Coletiva da Universidade Federal da Bahia Al m de ter a certeza
29. ter de emerg ncia da aten o ao parto demanda dos profissionais defini es instant neas de prioridades portanto quest es de ordem biol gicas parecem vir em primeiro lugar Carneiro e Coelho 2007 estudando sobre cuidado profissional a mulheres com teste r pido positivo para HIV ressaltam que a experi ncia do trabalho de parto se sobrep e a qualquer outro evento que cause impacto sobre a sa de das parturientes Sendo assim de acordo com o citado pelos autores esse um dos motivos que muitas vezes podem dificultar o processamento cognitivo imediato das informa es por essas mulheres principalmente em rela o aos significados de alguns procedimentos m dicos como o teste anti HIV e diagn stico 97 4 5 A comunica o do resultado Considerando o per odo curto de perman ncia na maternidade importante criar oportunidades para o aconselhamento p s teste proporcionando orienta es importantes para a qualidade de vida independente do diagn stico BRASIL 2007 a p 33 A maioria das m es HIV fez refer ncia a n o ter sido comunicada do resultado e nem saber que tinha feito o teste quando foram questionadas em rela o experi ncia de ter recebido dos profissionais da equipe o diagn stico n o reagente para o HIV referente submiss o triagem do v rus via teste r pido na admiss o para o parto N o falou n o Em rela o a mim n o Verificaram a minha press o eu perguntei se
30. vel da realiza o do oferecimento do teste durante o trabalho de parto BRASIL 2007 b p 70 n o fiquei sozinha fiquei com mais quatro mulheres Mais tr s eram negativo para HIV O tempo todo ficava pensando e olhando para carinha do meu beb A eu ficava tentando achar uma maneira de chegar em casa para conversar isso A minha m e estava sempre indo me visitar insistindo para que eu colocasse o beb no peito para mamar E eu sempre falava que eu n o tinha leite No dia que eu ia ter alta eu pedi enfermeira que eu mesma queria ter alta sozinha risos Sem ningu m ir me buscar Mas Tinha que ter uma pessoa para assinar um termo Para sair da maternidade S podia sair da maternidade acompanhada A no ltimo dia tive que falar com minha m e Porque ela insistiu tanto me deixou t o estressada que eu peguei falei S estava eu e mais uma A eu peguei e falei Ela come ou a chorar come ou a falar um bocado de coisa falar mal do meu parceiro que eu n o tinha me cuidado que ela sempre mandava usar camisinha tomar cuidado com os parceiros que eu sa a Pedi a ela que n o comentasse com ningu m mas n o adiantou nada Chegou em casa ela falou para todo mundo JEu ficava com medo das pessoas ficarem com racismo N o querer mais ser minha amiga usar as mesmas coisas que eu uso aquele neg cio de ficar separando as coisas Achava uma coisa muito chata Mas agora j estou m
31. A m dica afere a press o arterial que registrou 10 por 7 e em seguida o m dico residente pergunta Voc sente mais alguma coisa Tem outras queixas Dor de cabe a e vistas escurecendo Fui ao Hospital Carib mas l disse que n o estava no tempo Voc fez pr natal Fiz Tive dois abortos a paciente geme de muita dor O profissional pergunta se todos os outros partos foram normais e pede para ela se levantar e seguir para a sala de exame A paciente se dirige sozinha at o box sobe alguns degraus da pequena escada suporte que d acesso cama tira a roupa ntima e fica em posi o ginecol gica para o exame de toque que verifica a dilata o e posi o do beb para o trabalho de parto A paciente continua se queixando de dor e geme muito A partir desse momento de tempo em tempo o m dico introduz o dedo percep o t ctil na 2 vagina da paciente para verificar a evolu o do parto Esta evolu o representada graficamente em um dos instrumentos avaliadores para defini o da hora do parto o partograma Quatro cent metros o in cio para o nascimento diz o m dico residente de plant o Segundo Paim 1998 algumas mulheres entendem as dores do parto vaginal como algo inerente ao processo de parturi o como parte da experi ncia de tornar se m e passagem para o status de adulta levando as escolha do parto pela via vaginal J Diniz Mello
32. Ainda assim diante do exposto nota se que as concep es sobre a pr tica do aconselhamento est o mais bem caracterizadas pelos profissionais que trabalham na fronteira entre as ci ncias sociais e humanas S o campos nascidos dos desenvolvimentos tecnol gicos cujos profissionais se transformaram em agentes de mudan a a partir do compromisso social assumido perante os princ pios de universalidade integralidade e equidade do sistema de sa de e s hist rias de vida de seus usu rios Embora subordinadas atua o e condutas m dicas s o profiss es que tendem a realizar um trabalho sob o vi s da humaniza o dos servi os jarg o utilizado pelos profissionais de sa de Em especial diante dos relatos expostos porque parece ser verdadeiramente preciso humanizar as rela es com as pacientes no trabalho de parto quebrando o sil ncio das interven es m dicas contidos nas salas frias de triagem pr partos e centro cir rgico como tamb m nas entrelinhas dos repasses das prescri es m dicas advindas deste processo 121 Assim alguns autores nos mostram como a no o de Humaniza o da Sa de vaga e incerta Uma das provoca es feitas em torno do termo questiona a pr tica em sa de era des humanizada ou n o era feita por e para humanos E a autora conclui que o programa se caracteriza mais como uma diretriz de trabalho um movimento de parcela de profissionais e gestores
33. O hospital onde se realizou o trabalho de campo foi fundado em 11 de novembro de 1975 com recursos obtidos por doa es de grupos su os O objetivo da institui o era atender popula o carente e servir como maternidade escola vinculada Escola Bahiana de Medicina e Sa de P blica sob a administra o da Funda o Bahiana para Desenvolvimento das Ci ncias Durante algum tempo o hospital funcionou como maternidade modelo e polo de especializa o para m dicos do extinto INAMBPS pela disponibilidade e qualidade dos recursos na vanguarda da tecnologia aplicada s especialidades de obstetr cia pediatria neonatal ultrassonografia 3 servi o instalado no Brasil motoriza o fetal pesquisa bioqu mica fetal e amni tica BAHIA 2004 A partir da d cada de 80 pela falta de recursos a maternidade entrou em processo de decl nio na estrutura f sica e de equipamentos e foi fechada em fevereiro de 1988 Constam de alguns registros que mesmo nessa poca a maternidade continuou atuando no atendimento ambulatorial ao pr natal e ultrassonografia Esse fato leva o governo do estado diante do hist rico de 9 000 casos atendidos ano e da declara o da Funda o Bahiana de n o dispor de recursos para a continuidade do atendimento a publicar no Di rio Oficial o Decreto 834 1987 de desapropria o do im vel A medida visava a adotar provid ncias necess rias reforma do espa o f sico para o retorno imediato do atendimento p
34. Os v rios sentidos da pr tica do aconselhamento conforme as falas dos depoentes muitas vezes pareciam estar atrelados posi o cuidado ou cuidador que os personagens ocupam na cena do referido contexto Em ambas as posi es os sentidos atribu dos pr tica do aconselhamento em DST e AIDS se revelam a partir da leitura que cada um tem da doen a no coletivo da vis o de mundo e do modo como organizam as suas vidas 144 Nessa perspectiva ressalta se a posi o que as mulheres parturientes e pu rperas ocupam no discurso do cuidado a qual termina por imprimir a suas vidas a condi o de subalternas s condutas dos partos e a condi o de vulner veis s convic es dos profissionais de sa de Estas pressup em que ao desejar tanto dar luz a mulher deve nesta hora aceitar qualquer tratamento ou interven o para n o prejudicar o feto o que parece justificar a n o oferta de alguns procedimentos cl nicos como o teste r pido de triagem anti HIV na admiss o para o parto pois na condi o de m e e respons vel pelo beb a mulher tem o dever moral de aceitar sem questionar Quanto aos profissionais pelos depoimentos podemos perceber a nfase em se fazer cumprir os protocolos de forma estruturada e racionalmente organizada alicer ada em determinado tipo de saber saber operacional ou saber fazer que se fundamenta tanto no conhecimento cient fico quanto no conhecimento pr tico acumulado e que adquire s
35. a o aconte a e seja pelo menos citada nas planilhas administrativas e or ament rias da pol tica de planejamento e gest o 5 3 A testagem aspectos ticos e administrativos As enfermidades e as patologias seriam tamb m normativas reguladas que seriam normalmente por normas como nas condi es de sa de O que n o quer dizer evidentemente que as normas vitais sejam as mesmas na doen a e na sa de Em contrapartida o que se pretende afirmar que existem sempre normas org nicas em a o nestes diferentes contextos Vale dizer a doen a n o seria a aus ncia de normas vitais no organismo uma anormalidade pois mais revelaria ainda a presen a da normatividade CANGUILHEM 1960 apud BIRMAN 2006 266 123 Analisando as narrativas dos profissionais de sa de que trabalham na assist ncia ao parto nota se que em rela o testagem do anti HIV sob o ponto de vista tico alguns relatos sinalizam evidentes argumentos que tentam justificar a realiza o do teste r pido sem solicitar a autoriza o da paciente Nesse sentido destaca se o discurso de ordem m dica que desconsidera a autonomia da mulher e o seu poder de decidir sobre qualquer oferta de interven o no pr prio corpo Considerando que esse um momento sens vel de dor e expectativas quanto ao nascimento de um filho levando as a se entregarem a esses cuidados sem pensar ou questionar qualquer interven o Segundo Israel 2002 a decis o d
36. a consequente possibilidade de transmiss o para o a seu sua filho a A autora ressalta que para reduzir esse impacto necess rio encontrar formas adequadas de cuidar das mulheres que apresentam teste r pido positivo buscando se estabelecer a comunica o de maneira a lhes permitir o esclarecimento de d vidas e fazer as pr prias escolhas evitando a imposi o de normas institucionais No protocolo para a preven o da transmiss o vertical de HIV e s filis editado em 2006 h um texto que cita algumas recomenda es espec ficas para a realiza o do aconselhamento DST AIDS em contexto de maternidade Embora se afirme no protocolo que o momento do parto 35 n o o ideal para a realiza o dessa pr tica considera se importante estabelecer o v nculo e acolhimento m nimo visando a garantir o consentimento informado a comunica o do diagn stico e as recomenda es necess rias para o manejo das situa es pr e p s parto Israel 2002 diz que apesar das controv rsias existentes em rela o utiliza o dos medicamentos antirretrovirais para todas as gestantes soropositivas tendo em vista a possibilidade de efeitos danosos em longo prazo isto n o ocorre no que diz respeito s propostas de realiza o do teste anti HIV em gr vidas Com rela o a este ltimo parece n o haver discord ncia sobre a sua legitimidade pois a necessidade de oferecimento do exame gestante tem como finalidade dar lh
37. acolhimento o ber rio com UTI neonatal a sala de coordena o de enfermagem e o alojamento dos m dicos No subsolo do hospital ficam as enfermarias e seus respectivos postos onde as mulheres ficam alojadas depois do parto Nesses postos encontram se os prontu rios das pacientes e dos rec m nascidos RN Trabalham nesse espa o enfermeiras os e t cnicos de enfermagem em esquema de plant o Os postos funcionam como um balc o de atendimento ponto de suporte s pacientes que est o instaladas nesses alojamentos identificadas pela numera o dos leitos registrada por sua vez nos respectivos prontu rios para identific las Al m das enfermarias nesse piso est o as salas da nutri o da psicologia do descanso para os funcion rios de plant o de RH biblioteca e audit rio al m de banheiros para funcion rios Esse espa o f sico estruturado para comportar a pr tica dos profissionais no mbito da aten o sa de da comunidade composto por um corpo funcional representado pelas seguintes especialidades obstetr cia cl nica obstetr cia cir rgica neonatologia uroginecologia mastologia anestesiologia oftalmologia gestante de risco e RN psicologia medicina do trabalho assist ncia social enfermagem bioqu mica farm cia hospitalar As descri es a seguir dizem respeito s diversas cenas registradas no caderno de campo que emergiram nos atendimentos s mulheres na maternidade especialment
38. as na oferta de servi os e no acesso a eles n o s o suficientes Os E pr Ames nO a 3 ps 4 objetivos da Iniciativa Maternidade Segura n o ser o alcan ados at que as mulheres sejam fortalecidas e os seus direitos humanos incluindo seu direito a servi os e informa o de qualidade durante e depois do parto sejam respeitados DINIZ 2005 A situa o at aqui descrita nos remete tamb m ao conceito ampliado de vulnerabilidade no campo da AIDS cuja preven o dos determinantes da transmiss o do HIV v o dos aspectos de suscetibilidades org nicos forma de estrutura o das a es e programas de sa de passando por aspectos comportamentais culturais econ micos e pol ticos AYRES et al 2003 A n o realiza o da a o de aconselhamento perpassa pela quest o da vulnerabilidade program tica O componente program tico segundo Ayres et al 2003 necess rio para viabilizar os recursos sociais que os indiv duos necessitam para n o se expor ao HIV e se proteger Para tanto devem estar dispon veis de modo efetivo e democr tico Assim quanto maior o grau e a qualidade de compromisso insumos ger ncia e monitoramento das a es Iniciativa Maternidade Segura assist ncia baseada nos direitos rights based demandando um cuidado que promova o parto seguro e a assist ncia n o violenta relacionada s ideias de humanismo e de direitos humanos DINIZ 2005 18 servi os e p
39. chamado antes de entrar na sala de admiss o para o parto onde acontece a triagem dos casos para definir os que s o ou n o de A A x A o 10 compet ncia daquela unidade de urg ncia e emerg ncia Na sala de admiss o Gestante na 36 semana per odo em que o parto considerado prematuro segundo o profissional m dico teve a ltima menstrua o em 11 de agosto de 2008 e est na 4 gesta o O m dico residente que atende gestante solicita a ltima ultrassonografia e inicia o preenchimento da ficha para a admiss o da paciente A RESOLU O CFM n 1451 95 do Conselho Federal de Medicina de 10 de mar o de 1995 publicada no Di rio Oficial da Uni o em 17 03 95 Se o I P gina 3666 estabelece nos Par grafos I e II do Artigo I as defini es para os conceitos de urg ncia e emerg ncia a serem adotas na linguagem m dica no Brasil Par grafo Primeiro Define se por URG NCIA a ocorr ncia imprevista de agravo sa de com ou sem risco potencial de vida cujo portador necessita de assist ncia m dica imediata Par grafo Segundo Define se por EMERG NCIA a constata o m dica de condi es de agravo sa de que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso exigindo portanto tratamento m dico imediato CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 1995 68 O que est sentindo A m dica obstetra pergunta Sinto muitas dores e dorm ncia nas m os nsia de v mito e tontura
40. conceituais do aconselhamento origem do conceito Conforme Lima 2006 com o advento da epidemia da AIDS surgem novos paradigmas O aconselhamento ressurge no cen rio da preven o das DST e AIDS em um mundo globalizado onde a informa o exerce poder sobre os atores sociais As buscas na literatura cient fica sobre o aconselhamento e sua origem levam a crer que h dificuldade de delinear um modelo te rico para o conceito de aconselhamento Com base em Pupo 2007 percebe se que em alguns artigos sobre estudos qualitativos do aconselhamento em DST e AIDS nas suas diversas perspectivas h refer ncias Teoria Humanista como eixo norteador dos modelos te ricos at ent o utilizados para o aconselhamento tanto na perspectiva de mudan a de comportamento quanto na perspectiva cognitiva Oriundo da pr tica da psicoterapia e dos primeiros experimentos pedag gicos o aconselhamento fundamentava se em uma abordagem libertadora Dessa maneira Carl Rogers 1961 prioriza a abordagem centrada na pessoa cujos indiv duos v o optando por expressar de maneira plena os seus sentimentos reais e terminam por descobrir que podem abandonar suas fachadas defensivas e estabelecer uma comunica o verdadeira com outras pessoas Teoria Humanista os alicerces filos ficos da abordagem encontram se nas perspectivas fenomenol gica e existencial que concebem a pessoa como capaz de escolher o pr prio destino A fenomenologia foi sistematiz
41. de entender as quest es relativas s informa es importantes sobre o HIV em si e sobre o processo de testes bem como dos seus resultados Estes sejam reagentes ou n o para 130 o HIV geram demandas para o bin mio m e beb como a ado o de novas condutas relativas pr pria preven o do HIV no per odo do pu rperio Conforme Portaria n 2104 GM em 19 de novembro de 2002 entre as condutas incluiu se a inibi o tempor ria ou definitiva da lacta o que dever ser realizada por m dicos ou enfermeiros devendo sempre ser baseada no consentimento livre e esclarecido da pu rpera A realiza o do aconselhamento pr teste favoreceria o repasse das condutas nesse momento Considerando que a experi ncia vivida num processo de diagn stico tem grande carga de ansiedade e ang stia ainda mais para uma mulher cujo universo feminino a prepara no E 1 R z decorrer da sua vida para o momento da maternidade 8 de dar luz e da amamenta o No entanto o depoimento a seguir demonstra que persiste no hospital maternidade um modelo de controle epidemiol gico pautado em situa es de risco vividas pela paciente onde os casos suspeitos sujeitos a confirma o diagn stica devem ser submetidos investiga o que os levar a revelarem as suas pr ticas e ou desejos vividos que ser o mapeados e somados ao diagn stico final Muitas vezes ela chega e n o tem nenhum relato de HIV E a se faz o test
42. de saberes provid ncias ouvir necessidades criar possibilidades para aliviar ang stias e incertezas da usu ria Desse modo os autores enfatizam que o acolhimento se diferencia da triagem por n o se constituir etapa do processo mas a a o que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servi o de sa de 67 Percebe se que em meio circula o dos usu rios o hospital tem disposi o o servi o denominado posso ajudar realizado por uma estagi ria de rela es publicit rias lotada na ouvidoria daquela unidade Dentre suas atividades di rias est o apoiar os familiares de pacientes atendidas em car ter de emerg ncia al m de oferecer suporte a gestantes que aguardam a realiza o de partos considerados de risco As atividades da estagi ria fazem parte da pol tica de humaniza o uma das preocupa es atuais dos hospitais Penso que esse conceito n o est atrelado apenas id ia de humaniza o do parto mas tamb m assist ncia prestada pelos servi os de sa de de modo geral considerando se que a humaniza o do atendimento hospitalar n o se resume apenas a uma atividade isolada ela requer mudan a de valores comportamentos conceitos e pr ticas exigindo dos atendentes reflex o e reposicionamento no que se refere ao atendimento aos usu rios Desse modo prossegue a imers o no ambiente hospitalar e no hall de entrada situado nas depend ncias do hospital a mulher aguarda seu nome ser
43. depoimento e posteriormente as recomenda es gerais para a melhoria do servi o A participa o volunt ria n o ter nenhuma recompensa financeira para o pesquisador a nem para o informante Voc livre para n o participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhuma conseqii ncia mesmo depois de ter concedido entrevista Concordo com os objetivos e aplica o dos resultados do estudo intitulado O Aconselhamento em DST AIDS s gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto os sentidos de uma pr tica cuja autora assistente social Patr cia de Lima Fonseca mestranda do Programa de P Gradua o em Sa de Coletiva da Universidade Federal da Bahia Al m de ter a certeza de que a autora garantir o sigilo da minha identifica o pessoal e familiar quanto ao tratamento das informa es por min prestadas Por tudo isso consinto que o meu depoimento as observa es das consultas e interven es por min realizadas sejam utilizadas na referida pesquisa Salvador de de 2009 Assinatura do Informante Assinatura da Pesquisadora Telefones para contato 71 33575203 71 99717332 e mail limpatryc hotmail com 169 ANEXOS ANEXO I FLUXOGRAMA NA ADMISS O DA PARTURIENTE NA MATERNIDADE ANEXO II PORTARIA n 2104 GM 170 ANEXO I FLUXOGRAMA NA ADMISS O DA PARTURIENTE NA MATERNIDADE TRIAGEM DA PARTURIENTE ACONSELHAMENTO Diagn stico Sem Teste anti Sem
44. do parto e contribui para o afrouxamento do v nculo entre equipe m dica e a paciente 76 Vale ressaltar o poder das estruturas do sistema diante da impot ncia das mulheres que est o sendo submetidas a uma disciplinaridade na qual segundo Foucault 1979 a margem individual de a o fica bastante limitada No contexto dos ritos de passagem do parto com base n o apenas nas cenas descritas at aqui como tamb m pelos relatos das mulheres em rela o testagem do HIV percebe se que n o h na maternidade ocasi es de aprimoramento do n vel de informa o para preven o e conscientiza o para que se apropriem efetivamente do pr prio corpo As observa es e as narrativas das pacientes reafirmam que o papel da mulher em situa o de parto seguir o discurso m dico sem consci ncia plena do significado de todos esses fatos ou a es de sa de que s o fundamentais para dar prosseguimento pr pria vida e s de suas crian as Essa um das quest es que refor am o descaso no trato da oferta do anti HIV e na comunica o dos resultados com o aconselhamento no trabalho de parto tendo em vista n o apenas a evidente vulnerabilidade feminina nesse momento de passagem como tamb m a hierarquiza o de a es m dicas priorizadas nesse momento que n o favorecem a pr tica do aconselhamento Desse modo a busca de evid ncias sobre a real efetividade das a es de aconselhamento nesse contexto te
45. do processo de estar gr vida Nota se que h depoimentos tanto no grupo de mulheres HIV positivo como no grupo de mulheres HIV negativo que expressam gravidez sem planejamento A seguir uma mulher HIV positivo revela em depoimento gravidez indesejada seguida de interven es para interrup o do processo de gesta o Eu n o sabia que estava gr vida Engravidei assim sem esperar tamb m quando eu descobri que estava gr vida tomei ch tomei rem dio para perder Certo At os tr s meses quando eu vi que n o tinha mais jeito que eu n o ia perder mesmo eu peguei e deixei Falei com pai o pai n o tinha concordado queria que eu tirasse depois ele viu que n o tinha mais jeito concordou com a minha gravidez A eu parei de tomar rem dio e fiquei S que eu estava fazendo o pr natal e a crian a n o estava se desenvolvendo Margarida flor HIV positivo Foi bom e foi dif cil Porque eu tive alguns enj os algumas coisas assim mas foi bom n o foi planejado mas foi bem vinda agora foi passo a passo bem A gente fez todo o pr natal fizemos tudo Agora essa coisa mesmo que estava falando do exame que eu cheguei aqui mostrei meus exames e disseram que tava atrasado de cinco meses e eles n o aceitaram A eu tive de esperar para poder fazer esse exame de sangue para poder amamentar ela Orqu dea HIV negativo Estudos sinalizam que a gesta o indesejada pode ser o resultado de uma dificuldade femin
46. e Pesquisa CEDAP Centro Estadual Especializado em Diagn stico Assist ncia e Pesquisa CEDAP Centro Obst trico CO Doen as Sexualmente Transmiss veis DST Hospital Dia HD M todo M e Canguru MMC Minist rio da Sa de MS Organiza o Mundial da Sa de OMS Organiza es N o Governamentais ONGs Papiloma V rus Humano HPV Rec m nascidos RN Regi o Metropolitana de Salvador RMS Secretaria da Sa de do Estado da Bahia SESAB Servi o Social e o Servi o de Arquivo M dico da Unidade SAME S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida AIDS S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida SIDA Sistema nico se Sa de SUS Superintend ncia de Aten o Integral Sa de SAIS Terapia Antirretroviral TARV Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Teste R pido TR V rus da Imunodefici ncia Humana HIV LISTA DE QUADROS Quadro 1 Perfil de pu rperas HIV positivo entrevistadas de maio a novembro de 2000 sussa Don aib a aA aa as Ra oia ada ones anna ad 55 Quadro 2 Perfil das pu rperas HIV negativo entrevistadas de maio a novembro de 2000 DEEE E E E 57 Quadro 3 Perfil dos profissionais de sa de entrevistados que atendem parturientes pu rperas na maternidade ssessseesseesseesseeseeeesstesstssersseesseeessees 59 SUM RIO APRESENTA O 12 INTRODU O 14 CAPITULO I ACONSELHAMENTO 21 1 1 Aspectos conceituais do aconsel
47. em Sa de Bras lia DF Minist rio da Sa de 2003 a 80 p il 149 BRASIL Conselho Nacional de Sa de Resolu o 196 96 Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos Bras lia DF 1996 Dispon vel em lt http www ufrgs br bioetica res 19696 htm gt Acesso em 10 1 2009 BRASIL Coordena o Nacional DST AIDS Secretaria de Pol ticas de Sa de Coordena o Geral da Pol tica Nacional de Alimenta o e Nutri o Guia pr tico de preparo de alimentos para crian as menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV Bras lia DF 2003 b BRASIL Minist rio da Sa de Boletim Epidemiol gico AIDS Bras lia DF Ano XVIII n 1 01 a 26 semanas epidemiol gicas jan jun 2004 Bras lia DF ano I n 1 mar 2005 BRASIL Minist rio da Sa de Boletim epidemiol gico AIDS 14 a 52 Semanas Epidemiol gicas abr dez 2002 Bras lia DF ano XVI n 1 dez 2002 b BRASIL Minist rio da Sa de Boletim Epidemiol gico AIDS 1 26 semanas epidemiol gicas jan jun 2006 Bras lia DF ano III n 1 nov 2006 b BRASIL Minist rio da Sa de Boletim Epidemiol gico AIDS 27 a 52 semanas epidemiol gicas jul dez 2007 1 a 26 semanas epidemiol gicas jan jun 2008 Bras lia DF ano V n 1 dez 2008 BRASIL Minist rio da Sa de Coordena o Nacional de DST e AIDS Secretaria de Pol ticas de Sa de Area T cnica da Sa de da Mulher Gesta
48. is para uma sociologia do dilema brasileiro 6 edi o Rio de Janeiro RJ Rocco 1997 151 DESLANDES S F An lise do discurso oficial sobre humaniza o da assist ncia hospitalar Ci ncia e Sa de Coletiva Rio de Janeiro RJ v 9 n 1 p 7 14 2004 DINIZ C S G Humaniza o da assist ncia ao parto no Brasil os muitos sentidos de um movimento Ci nc Sa de Coletiva Rio de Janeiro RJ v 10 n 3 p 627 637 set 2005 DINIZ S G MELLO E SOUZA C PORTELLA A P Not like our mothers Reproductive choice and the emergence of citizenship among Brazilian rural workers domestic workers and house wives In PETCHESKY R P JUDD K Eds Negotiating Reproductive Rights Women s Perspectives Across Countries and Cultures 1 edition New York NY Zed Books 1998 p 31 68 DIVINE B T et al Revised Guidelines for HIV Counseling Testing and Referral MMWR Recommendations and Reports Atlanta Ge rgia 1999 p 1 32 DOMINGUES R C Notas sobre os aspectos psicossociais do diagn stico anti HIV uma reflex o sobre as possibilidades de preven o e assist ncia a partir da pr tica de aconselhamento In SZAPIRO M A Org Centro de Testagem e Aconselhamento CTA Cole o DST AIDS e S rie Estudos Pesquisas e Avalia o n 8 2000 29 p DREYFUS H L RABINOW P Michel Foucault uma trajet ria filos fica para al m do estruturalismo e da hermen utica Vera Porto Carrero Trad Rio de Jan
49. m de presenciar um atendimento a gestante de quatro meses de gravidez com queixa de paralisia facial esquerda C 1 Todo mundo querendo saber se est gr vida na emerg ncia Hum Voc deve procurar um lugar para saber se est gr vida meu bem Aqui n o faz n o Profissionais m dicos de plant o na sala de admiss o notas de campo Nesse momento a m dica preenche uma ficha e a encaminha para realizar o BETA HCG em outra unidade C 2 s vezes a gestante tem um acidente e encaminhada para a maternidade para atendimento Verificando a temperatura do corpo m dica assistindo uma gestante com quadro de gripe 13 C 3 Eu j solicitei de imediato o VDRL s filis e HIV Os demais exames n o h condi es de solicitar devido emerg ncia do parto Ap s a argumenta o dessa profissional ocorreu uma discuss o com os demais m dicos presentes em torno da agilidade dos exames O que pedir O que recomendar Neves 2006 cita autor que ao fazer um estudo etnogr fico em um servi o p blico de sa de d nos ind cios do funcionamento da sa de p blica no Brasil pois sabemos que a emerg ncia funciona como um term metro do funcionamento do sistema de sa de e suas falhas na porta das emerg ncias que v o aparecer a fal ncia da aten o prim ria em sa de a n o acessibilidade universal a iniquidade a mis ria e a agudiza o da desassist ncia da popula
50. n o amamentar entre as mulheres soropositivas aponta ainda para sentimentos de exclus o social trazendo sofrimento e desgaste at porque se percebe na maioria dos casos que elas precisaram pensar sobre a sua nova condi o e criar estrat gias para justificar a individualidade e diferen as em rela o ao outro como ressalta Knauth 14 As mulheres aceitam a opress o e a subordina o como parte do atendimento ao parto o que provavelmente aconteceu a partir do momento em que este foi institucionalizado e medicalizado Pode se apreender ainda por meio de seus discursos que elas se sentem impotentes e dependentes O medo ou o desconhecimento do processo de parturi o justifica sua submiss o s a es assistenciais intervencionistas dos profissionais de sa de colocando as em uma situa o de extrema vulnerabilidade GRIBOSKI GUILHEM 2006 104 1999 trata se de fato de restabelecer as diferen as de redefinir os limites entre mim e o outro ou entre n s e os outros Acima de tudo parece estar impl cito na fala dessas mulheres que a maioria aderiu recomenda o de n o amamentar como afirmam Moreno Rea e Filipe 2006 no intuito de proteger o seu filho da doen a mas tamb m pela inten o de proteger a si mesma de forma a ter a chance de ser perdoada e ser aceita pela sociedade Foi um al vio assim pelo que eu soube de todos os exames que eu fiz constatou isso Foi um al vio at saber que n o pode
51. o ou seja o sucateamento da sa de p blica pelas diferentes inst ncias de governo e o descaso com a vida da popula o usu ria do Sistema nico se Sa de SUS Durante a fren tica din mica de urg ncia e emerg ncia dentro de um modelo do tipo queixa conduta que caracteriza os atendimentos nessa sala de admiss o da maternidade muitas demandas n o s o atendidas Muitas queixas s o automaticamente encaminhadas ou orientadas para outros servi os especializados mesmo que a maioria das queixas seja pertinente sa de reprodutiva da mulher Segundo os profissionais da unidade n o h condi es para cuidar de tudo pois por vezes s o casos que exigem o olhar m dico especializado e portanto estrutura mais adequada para o trato da quest o Outras vezes s o demandas t o simplificadas diante da complexidade hospitalar que a rede b sica teria condi o suficiente e obriga o de acolher e resolver o problema e n o o faz Neves 2006 aponta em pesquisa que realizou sobre urg ncia e emerg ncia em sa de que apesar das diferentes perspectivas que embasam as triagens do que seriam urg ncia e emerg ncia para os diferentes profissionais envolvidos m dicos e n o m dicos elas convergem em alguns pontos prioridade dos aspectos vitais dos pontos de vista biol gicos e f sicos em detrimento dos aspectos ps quicos e sociais constitutivos dos processos vitais a comunh o de preconceitos e valores sociais no descaso
52. o trabalha ele s cata Faz o biscate dele Cata garrafa na rua mas s vezes ele trabalhava na casa de um colega dele Eu comecei a morar com ele acho que vai fazer dois meses que ele foi l pedir a meu pai para namorar Tem a bebida dele ainda nojenta aquela bebida 51 e maconha ele s faz fumar maconha mas cheirar ele n o cheira n o Durante o tempo que estava gr vida fiquei com ele A ele deu at um murro no meu rosto meu pai n o gostou meu pai deu uma cacetada nele Tava tava gr vida de tr s meses Eu briguei porque ele tava b bado s vezes ele me bate muito S bado mesmo a gente brigou na m o eu estava gr vida dele aqui j eu tava com sete meses dele e a gente brigou na m o Eu nunca fiz nada n o porque se eu der queixa dele eu n o tenho para onde ir com o meu filho Eu n o quero entregar meu filho m e dele porque a m e dele quer o menino Ainda mais ele que n o tem onde morar mora na casa da madrasta cheia de bagulho cheia de garrafa eu n o quero criar meu filho em um lugar desses Ainda mais que tem aqueles rat es mijo de rato coc E s que se eu voltar pra casa de meu pai ele s vai me querer mas meu pai n o vai querer meu filho ele pode continuar me batendo mesmo quando ele n o estiver bebendo ele pode voltar sim a me bater Cam lia HIV positivo Para Minayo 2006
53. o tratamento a tempo tamb m Ela perguntou se eu j tinha amamentado Eu disse que j Ela mandou suspender a depois que ela falou que eu suspendi JEu tenho medo de conversar com algu m de me desabafar de saber a rea o da pessoa Nunca passei por isso Se der positivo eu fazer meu tratamento e continuar vivendo Entendeu N o desisto dessa vida n o Violeta HIV positivo Assim os autores supracitados enfatizam que A AIDS oferece ao indiv duo um novo estatuto de ser humano oferecendo lhe uma nova alma novas qualidades ou defeitos Ela proporciona marcas indel veis em sua trajet ria de vida que podem inclusive ser capitalizadas beneficamente para uma experi ncia mais plena de sentido frente a tudo que possa ser vivido Griep et al 2004 T Ah eu n o vou deixar meu filho n o A eu quero criar ele com teto ou sem teto eu quero ver quem vai me tirar meu filho eu vou lutar fazer de Quero ir pra casa sei l que minha av gosta dele pra porra minha av pode at deixar eu ficar na casa dela mas ele vai ter que dar as coisas do menino Minha av vai acolher porque gosta muito de mim assim quando eu sair daqui eu vou levar ele na igreja apresentar a Deus N o quero mais filho s esse daqui risos Jesse j veio como li o Cam lia HIV positivo Quanto experi ncia no puerp rio na maioria dos depoimentos observa se uma relevante
54. paciente soropositivo para o qual s o referenciadas as pessoas com o diagn stico positivo para HIV Recorrer s pu rperas que chegavam a esse Centro permitiu n o somente ter acesso a um n mero maior de sujeitos conforme os crit rios de elegibilidade da pesquisa como tamb m propiciar maior visibilidade s situa es vividas pelas pu rperas HIV positivas em diferentes hospitais maternidades Desse modo n o somente as pu rperas HIV positivas advindas da Maternidade VIDA foram entrevistadas sobre as experi ncias vividas no trabalho de parto neste Centro como tamb m pu rperas de outros hospitais maternidades independentemente de terem sido encaminhadas pela Maternidade VIDA onde foi realizada a observa o participante direta 7 A todas foram dados nomes fict cios de flores 8 Referido neste trabalho com nome fict cio GIRASSOL Esse se configura como um Centro de Referencia Estadual localizado no centro da cidade de Salvador longe da maternidade VIDA 54 As entrevistas com mulheres quanto as suas experi ncias na passagem pelos hospitais maternidades de Salvador pertinentes ao aconselhamento teste r pido devolu o do resultado procederam da forma mais livre poss vel mediante consentimento informado O roteiro ver AP NDICE B foi utilizado mais como um guia para explorar t picos gesta o pr natal parto amamenta o e puerp rio importantes para a pesquisa Quanto ao perfil sociodemogr fico das se
55. pensamento social que n o independente do conjunto dessas constru es mentais de express o Esse pensamento muitas vezes via de acesso ao conjunto dessas concep es seus valores e sentidos Herzlich discute os duplos conceitos sa de doen a e indiv duo sociedade estes organizam as representa es sociais dando sentido doen a A autora afirma que atrav s da sa de e doen a que se tem acesso imagem da sociedade suas imposi es e como o indiv duo as vive Os estudos de Herzlich 1991 sobre as representa es sociais contribu ram para entender a infec o pelo v rus HIV como um evento que amea a ou modifica irremediavelmente s vezes a vida individual a inser o social como tamb m o equil brio coletivo A autora enfatiza que uma das tarefas da sociologia indicar por meio dos conceitos s mbolos e estruturas de que modo essas representa es est o enraizadas na realidade social e hist rica ao mesmo tempo em que contribuem para constru la luz dos estudos de Minayo 2006 representa o social uma express o filos fica que significa a reprodu o de uma percep o anterior da realidade ou do conte do do pensamento Nas ci ncias sociais s o definidas como categorias de pensamento de a o e de sentimento que expressam a realidade explicam na justificando a ou questionando a Segundo Queiroz 2000 as representa es sociais permitem conhecer os modos e process
56. pido de triagem ainda usado em parturientes maternidades e pacientes fontes acidentes com material biol gico feito com sangue total sequenciado algoritmo somente em indiv duos com idade acima de 18 meses O seu manejo pode inclusive ser realizado nos seguintes cen rios em laborat rio pr prio na sala de coleta na sala do aconselhamento BRASIL 2007 a 129 Assim como tantos outros recursos e insumos inscritos na tecnologia do cuidado surgidas nos servi os prestados por um hospital maternidade o teste r pido de triagem como tamb m o TR teste r pido diagn stico ambos v m a auxiliar no enfrentamento dos desafios no que tange preven o da transmiss o vertical do HIV no parto n o somente pela defesa da vida como tamb m na garantia do direito sa de na esfera do acolhimento acesso informa o e resolutividade Desse modo emerge da narrativa da gestora do hospital maternidade a dificuldade para operacionalizar o teste r pido dentre as v rias demandas referentes sa de reprodutiva e materno infantil Aqui existe o qu O teste r pido que a gente cada vez mais se bate com os profissionais para poder ser o mais r pido poss vel e eu digo que s vezes imposs vel porque todo mundo s coloca impossibilidades J foi pior por exemplo n o se colocou um beb no peito porque o teste n o chegou E isso uma atribui o do laborat rio para poder f
57. pido para detec o do v rus HIV mesmo que apresente os resultados desses exames realizados no pr natal Este era o crit rio da maternidade aplicado a todas as gestantes em trabalho de parto que nela ingressavam Ressaltou que poderia haver dificuldades de se encontrar parturientes com diagn sticos positivos para HIV o que segundo ele devia se importante modifica o desse quadro nos ltimos tempos devido descentraliza o do teste anti HIV hoje dispon vel no pr natal al m de outros avan os no trabalho de preven o das DST e AIDS No decorrer da investiga o esta informa o se comprovou A frequ ncia de eventos dessa natureza era muito baixa naquela maternidade para n o dizer rara apesar de a unidade ser capacitada e referenciada para acolher partos de risco e a despeito da feminiza o da epidemia da AIDS 49 Acredito que esse fato ocorra por duas raz es Primeiramente porque o teste anti HIV como insumo mesmo muitas vezes inacess vel est dispon vel na rede b sica o que o torna um recurso para iniciar a preven o da transmiss o vertical juntamente com o aconselhamento Ambos fortemente preconizados fazendo parte dos protocolos do pr natal Em segundo lugar porque atualmente existem na cidade de Salvador e em toda a regi o metropolitana v rias maternidades com esse perfil com pessoal treinado e especializado para esse e para outros tipos de assist ncia No entanto apesar de a mater
58. plenamente Verificava se a exist ncia de confus o entre aconselhamento e outras pr ticas de orienta o como palestras aplica o de question rios aos usu rios e conselhos no sentido normativo de condutas Assim sendo as autoras Filgueiras e Deslandes 1999 sugerem que seja discutida no mbito dos servi os a diferen a entre o uso de determinado roteiro como base para o aconselhamento e a ficha a ser aplicada de forma mec nica como um check list dos aspectos da vida ntima do usu rio Os roteiros utilizados ficha de anamnese roteiro de entrevista n o podem ser vistos como meta a ser cumprida a qualquer custo sem considerar os limites e possibilidades dos sujeitos naquele momento seja no pr ou p s teste anti HIV Os dados a serem questionados com o usu rio devem fazer sentido e serem trabalhados mais organicamente no atendimento 31 desencadeando a reflex o Considera se que o roteiro precisa ser visto como base para aquele encontro um pr texto para o verdadeiro texto que ser constru do a dois na rela o profissional usu rio e diante das reais demandas deste Dessa forma busca se que se incorpore a pr tica do aconselhamento na rotina dos atendimentos realizados nos servi os de sa de Diante da trajet ria do aconselhamento nos programas e servi os de preven o e controle da AIDS verifica se a multiplicidade de sentidos atribu da ao aconselhamento demonstrando dessa maneir
59. pode ser reduzido probabilidade de um evento acontecer Refere se sobretudo magnitude prov vel dos resultados dos eventos PAULILO 1999 p 24 e ao valor social atribu do a este resultado em determinado contexto cultural Por sua vez concordo em parte com Guimar es 1996 quando sugere n o existir percep o de risco entre mulheres dos setores populares porque a constru o de sua identidade tem ra zes em um sistema de representa es cujo mais alto valor se n o for o nico o da fam lia e da casa Assim enfatiza a superposi o do valor indiv duo pelo valor fam lia o que levaria impossibilidade de reconhecer esse risco no seio do n cleo familiar sob pena de a mulher perder sua identidade social digna Enfatizamos que come ar as entrevistas pelos relatos sobre a gesta o dessas mulheres propiciou de certa forma visualizar caminhos para entender o n vel de participa o e percep o dessas mulheres como parturientes e pu rperas no processo de pr e p s teste anti HIV com ou sem aconselhamento no contexto de maternidade at porque n o foi a testagem o que elas foram procurar nos servi os de uma maternidade Embora Moreno Rea e Filipe 2006 afirmem que no Brasil apesar de as interven es estarem dispon veis para a preven o da transmiss o vertical do HIV desde o pr natal at o trabalho de parto nas maternidades h dificuldades na rede de sa de para promover o diagn s
60. realizar o teste anti HIV obter o seu consentimento informado explicando brevemente do que se trata e a sua import ncia no processo de inicia o do parto Portanto ainda h que se discutir e refletir e sobre o papel das institui es de sa de e seu corpo cl nico na preven o da transmiss o vertical do HIV apesar das adversidades da assist ncia no parto as dores e gemidos das pacientes Neste estudo esse cen rio aponta que o exame anti HIV n o ofertado e sequer apresentado s parturientes apenas incorporado pr tica cl nica como mais uma engrenagem Destituindo o das suas especificidades nega se mulher sobretudo o direito de conhecer a import ncia desse exame para a sua sa de e a do seu beb de modo que ela possa se posicionar agir n o somente quanto realiza o do exame como tamb m se dar conta da import ncia da preven o da AIDS em sua vida 75 3 1 2 Cena 2 O parto Segundo id ias expostas por Diniz 2005 pelo modelo hospitalar dominante na segunda metade do s culo 20 nos pa ses industrializados as mulheres deveriam viver o parto agora conscientes imobilizadas com as pernas abertas e levantadas o funcionamento de seu tero acelerado ou reduzido e assistidas por pessoas desconhecidas Separada de seus parentes pertences roupas dentadura culos a mulher submetida chamada cascata de procedimentos Em posi o ginecol gica uma mulher jovem grita na mesa d
61. relacionados no artigo 3 itens I Il e III devendo para tanto custear essas atividades pela cobran a dos respectivos procedimentos constantes da tabela de procedimentos do Sistema de Informa es Hospitalares do Sistema nico de Sa de SIH SUS 5 Quanto f rmula infantil findo o per odo definido no caput deste Artigo dever ser estabelecido pacto entre os gestores para definir a sistem tica de aquisi o do insumo e sua distribui o aos servi os de sa de Art 5 Determinar Secretaria de Assist ncia Sa de a ado o das medidas necess rias inclus o dos testes laboratoriais para detec o da infec o pelo HIV teste r pido testes para s filis microhemaglutina o e inibidor de lacta o na Tabela de procedimentos do Sistema de Informa es Hospitalares do Sistema nico de Sa de SIH SUS Art 6 Estabelecer que os recursos or ament rios objeto desta Portaria correr o por conta do or amento do Minist rio da Sa de devendo onerar os seguintes Programas de Trabalho I 10 303 0005 4368 Atendimento popula o com medicamentos e insumos estrat gicos II 10 302 0023 4306 Atendimento ambulatorial emergencial e hospitalar em regime de Gest o Plena do Sistema nico de Sa de HI 10 302 0023 4307 Atendimento ambulatorial emergencial e hospitalar prestado pela rede cadastrada do Sistema nico de Sa de IV 10 303 0003 4327 Diagn stico e acompanhamento em doen as sexualmen
62. se faz naquele momento naquela unidade conforme o enquadramento do servi o na escala hier rquica prim ria secund ria e terci ria da aten o sa de Os achados deste estudo revelam haver uma lacuna a ser preenchida entre o que se faz na assist ncia ao parto e o que feito de fato e de direito para o paciente na rede de servi os incluindo laborat rios que realizam os testes diagn sticos O que aparece nos discursos dos sujeitos pesquisados que a atua o na assist ncia ao parto para a preven o da transmiss o vertical do HIV numa unidade hospitalar da rede SUS ainda possui uma vis o estreita dos recursos dispon veis em outros segmentos da aten o sa de limitando assim pensar nas perspectivas e acertos Ent o essa uma quest o a se repensar quando falamos de di logo e informa es claras e precisas que permeiam as a es de cuidado com a sa de do outro Ambos assegurados e fortalecidos nas adversidades da assist ncia poder o potencializar as pr ticas inclusive as essencialmente m dicas no enfrentamento da infec o pelo HIV n o importa em qual n vel de aten o ela aconte a diminuindo assim as tens es e conflitos dos profissionais no mbito do cuidado e abrindo outras perspectivas para a pu rpera diante de sua nova condi o sorol gica para o HIV Dito isso desde j preciso considerar que h muito a fazer pelo paciente neste contexto para o qual apesar de acometido pe
63. sentimentos para com as necessidades do outro com o qual lidamos por isso deveria ser adotada nos processos de trabalho n o por uma opera o humanista e piedosa do cuidado mas como instrumento catalisador e analisador dos modos de vidas naturalizados e das pr ticas de sa de institu das Nesta perspectiva entende se que a pr tica do aconselhamento busca centrar o olhar para o outro pautado no exerc cio da cidadania e estabelecendo uma rela o construtiva com os diferentes na medida em que se identifique entenda e aprenda a aprender com o contr rio no caso da AIDS um problema que n o t o recente mas os profissionais precisam melhorar muito n o s o seu conhecimento em rela o ao problema em rela o s pesquisas acompanhar isso mas a coisa da humaniza o do atendimento mesmo precisa mais investimento com o profissional porque passar s rotina norma porque tem tal programa tem isso tem aquilo mas tem que pensar tamb m do ponto de vista do profissional as condi es do trabalho dele as condi es de que ele o servi o ta dando pra trabalhar no sentido at psicol gico Tem profissionais que voc v que ele tem barreiras pra comunicar at um diagn stico E isso normal n s somos humanos n o somos m quinas assistente social Diante das necessidades laborais expostas nas falas dos profissionais para com as nuances do aconselhamento em DST e AIDS no mbit
64. sobre o aconselhamento na preven o da transmiss o vertical do HIV na admiss o para o parto n o se esgote e abra caminhos para novas pr ticas e novas perspectivas de investiga o presentes neste campo A este respeito Minayo 2006 afirma que o objeto de pesquisa das ci ncias sociais hist rico e isto significa que a sociedade humana e seus fen menos no mbito da sa de sociedade e cultura existem em determinado espa o e tempo e portanto est o sujeitos a provisoriedade dinamismo e especificidades caracter sticos de qualquer quest o social 148 REFER NCIAS ALMEIDA M R C B LABRONICI L M A trajet ria silenciosa de pessoas portadoras do HIV contada pela hist ria oral Ci nc Sa de coletiva Rio de Janeiro RJ v 12 n 1 pp 263 274 jan mar 2007 Dispon vel em lt http www scielosp org pdf csc v12n1 26 pdf gt Acesso em 25 3 2010 ALVES P C S SOUZA I M Escolha e avalia o de tratamento para problemas de sa de considera es sobre o itiner rio terap utico In RABELO M C ALVES P C S SOUZA I M Org Experi ncia da doen a e narrativa Rio de Janeiro RJ Fiocruz 1999 p 125 138 ARA JO C L F A pr tica do aconselhamento em DST AIDS e a integralidade Tn PINHEIRO R Mattos R A Org Constru o da integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro RJ UERJ IMS ABRASCO 2003 ARA JO M A L FARIAS F L R RODRIGUES A V B Acon
65. sociais pol ticas e culturais da comunidade Enfim todas as cenas as falas e os processos de trabalho descritos neste cap tulo conferem uma tend ncia a rela o dial gica e de confian a entre profissional e usu rio n o se estabelece e portanto o aconselhamento como a o que tem a proposta pedag gica a escuta inscrita na tecnologia do cuidado n o acontece de fato Dentre tantas outras atividades essa pr tica fica subsumida na complexa din mica de um hospital maternidade marcado pela urg ncia dos partos e outras demandas relativas sa de da mulher 83 CAP TULO IV A EXPERI NCIA DAS MULHERES COM O TESTE R PIDO ANTE HIV NA MATERNIDADE O QUE O CORPO N O MOSTRA O CORA O N O SENTE A enfermidade dota se subjetivamente de sentido propor o que se afirma como real para os membros da sociedade que por sua vez a aceitam como real real porque justamente se origina do senso comum Assim a enfermidade constru o intersubjetiva isto formada a partir de processos comunicativos de defini o e interpreta o RABELLO ALVES SOUZA 1999 173 Compreender os caminhos que percorre a pr tica de aconselhamento a partir da experi ncia das parturientes e pu rperas submetidas ao teste anti HIV na admiss o para o parto no contexto de maternidade em Salvador constitui se desafio constante pois vai al m do conceito te rico e pr tico do aconselhamento como ferramenta de manejo para preven
66. vertical do HIV quando adotada a quimioprofilaxia com AZT e a n o amamenta o outros estudos demonstraram que as interven es profil ticas realizadas somente durante o parto e puerp rio podem reduzir em cerca de 50 a probabilidade de transmiss o vertical do HIV 65 dos casos de transmiss o vertical do HIV ocorrem no trabalho de parto e parto e que o aleitamento materno representa um risco adicional de 7 a 22 dados preliminares relativos ao SISPRENATAL Programa de Humaniza o do Pr natal e Nascimento e as estimativas do uso do AZT injet vel CN DST AIDS em mbito nacional demonstram que a cobertura da testagem para a infec o do HIV durante o pr natal est abaixo de 40 sendo ainda menor nas gestantes mais vulner veis para a infec o pelo HIV em decorr ncia de fatores como baixa ades o ao pr natal e ou capta o tardia a preval ncia de s filis em parturientes estimada em 2 a taxa de transmiss o vertical da s filis superior a 70 a cobertura de realiza o de VDRL para s filis no pr natal inferior a 10 a taxa de mortalidade por s filis cong nita elevada podendo atingir 40 dos casos necess rio se adotar medidas adicionais s j desenvolvidas para a qualifica o da assist ncia gestante no pr natal garantindo assim o diagn stico do HIV e s filis maioria das mulheres resolve Art 1 Instituir no mbito do Sistema nico de Sa de SUS o Projeto Nascer Maternida
67. AIDS incluindo a preven o de doen as sexualmente transmiss veis entre as mulheres tendo como uma das metas a redu o at 2008 da taxa de transmiss o A constru o de uma resposta integrada para a redu o dos contextos de vulnerabilidade que deixam as mulheres mais suscet veis infec o pelo v rus HIV e a outras doen as sexualmente transmiss veis importante marco hist rico de fortalecimento da atua o no campo dos direitos das mulheres da promo o da sa de e da preven o em geral BRASIL 2007 b No contexto delineado pelo Plano Integrado de Enfrentamento da Feminiza o encontram se as gestantes que al m da quest o social ser mulher qual est o suscet veis em rela o infec o pelo v rus HIV encontram se vulner veis tamb m pela deficiente oferta de servi os ou seja falhas no processo de detec o da infec o pelo HIV no pr natal As falhas acontecem em 34 virtude dos seguintes pontos aus ncia ou in cio tardio do acompanhamento pr natal sem tempo para obter se o resultado da sorologia para o HIV e a devida interven o atendimento pr natal adequado por m sem oferta de teste do HIV atendimento pr natal adequado com realiza o de teste para o HIV mas sem resultado do exame laboratorial em tempo h bil ou extravio deste SOUZA JUNIOR et al 2004 Nesse sentido fica clara a preocupa o das entidades governamentais e n o governamentais em atender s nua
68. AIDS in the Bronx Environmental Research v 47 n 1 p 1 33 1988 157 ZOBOLI E O cuidado pr xis respons vel de uma cidadania moral In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Raz es p blicas para a integralidade em sa de o cuidado como valor 2 edi o Rio de Janeiro RJ IMS UERJ CEPESC ABRASCO 2009 p 64 78 158 AP NDICES AP NDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA COM MULHERES HIV NEGATIVAS ADMITIDAS PARA O PARTO AP NDICE B ROTEIRO DE ENTREVISTA COM MULHERES HIV POSITIVAS ADMITIDAS PARA O PARTO AP NDICE C ROTEIRO DE ENTREVISTA COM PROFISSIONAL DE SA DE AP NDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA AS MULHERES NO P S PARTO AP NDICE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS PROFISSIONAIS DE SA DE 159 AP NDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA COM MULHERES HIV NEGATIVAS ADMITIDAS PARA O PARTO IDENTIFICA O Verificar ficha de atendimento institucional Nome fict cio Institui o fict cia Data N de registro Idade Resultado do anti HIV Endere o Telefone para contato Observa es DADOS S CIO DEMOGR FICOS Naturalidade Escolaridade Possui fonte de renda Jsim Jn o Ocupa o Renda mensal Mora com quem Situa o conjugal vive maritalmente ou casada solteira separada Jvi va Quantidade de filhos Quantas gesta es Observa es
69. BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de rea de Sa de da Crian a Aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso m todo m e canguru manual do curso Secretaria de Pol ticas de Sa de rea de Sa de da Crian a 1 edi o S rie A Normas e Manuais T cnicos n 145 Bras lia DF Minist rio da Sa de 2002 a 282 p BRASIL Minist rio da Sa de Secret ria de Pol ticas de Sa de rea t cnica de sa de da mulher Parto Aborto e Puerp rio Assist ncia Humanizada Mulher Bras lia DF 2001 199 p il BRASIL Minist rio da Sa de Secret ria Nacional de Programas Especiais de Sa de Diretora da Divis o Nacional de Sa de Materno Infantil Assist ncia integral sa de da mulher bases de a o program tica Bras lia DF Centro de Documenta o do Minist rio da Sa de 1984 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria Executiva N cleo T cnico da Pol tica Nacional de Humaniza o HumanizaSUS acolhimento com avalia o e classifica o de risco um paradigma tico est tico no fazer em sa de Minist rio da Sa de Secretaria Executiva N cleo T cnico da Pol tica Nacional de Humaniza o S rie B Textos B sicos de Sa de 48 p Bras lia Minist rio da Sa de 2004 a BRAS LIA Cap tulo II Dos direitos da personalidade In BRAS LIA Novo C digo Civil 2002 Dispon vel em lt http www cmc pr gov br down ccivil pdf gt Acesso em 20 1 2010 CAMARGO
70. CUPA O DOM STICA DONADE VENDEDORA DOMESTIC AUX SERV DESEMPREGADA DESEMPREGADA AUT A GERAIS CASA ESCOTARIDADE 4 S RIE 2 ORAU 2 GRAU 2 S RIE 4 S RIE 4 S RIE 2 GRAU INCOMP N MERO DE GESTA O 5 2 i l l SITUA O O E SOLTEIRA CASADA CASADA CASADA CASADA CASADA CASADA 56 Ressalto que os resultados positivos para o HIV foram obtidos em hospitais maternidades da rede p blica de Salvador mais especificamente em 05 cinco unidades incluindo o hospital que foi campo da pesquisa S o servi os que realizam atendimento especializado sa de da mulher e do rec m nascido e duas dessas unidades s o refer ncias para partos de risco ensino e pesquisa Quanto ao perfil sociodemogr fico das seis mulheres que apresentaram resultado sorologia negativa para o HIV a maioria natural de Salvador BA uma de Nilo Pe anha regi o sul da Bahia e a outra natural de Cama ari Regi o Metropolitana de Salvador RMS Todas afirmaram residir ou pelo menos terem vindo de bairros populares e adjacentes de Salvador Quanto escolaridade duas cursaram at o 1 grau do ensino fundamental enquanto as demais referiram ter o 2 grau completo Naquele per odo das seis mulheres entrevistadas cinco afirmaram estar inseridas em alguma ocupa o formal enquanto apenas uma definiu a sua situa o ocupacional como desempregada No que se refere situa o conjugal foi definida por todas as pu rperas s
71. DANHA 2003 Entretanto Ribeiro 2006 em estudo sobre os profissionais que trabalham com AIDS e suas representa es sociais aponta que os profissionais que assistem o paciente HIV positivo ressaltam que nem sempre est o preparados para abordar tais quest es e acreditam realizar um trabalho que n o seu Vale considerar nas narrativas estudadas a alus o ao contexto de nossos servi os de sa de nos quais predomina o modelo de pronto atendimento e as a es desencadeadas t m por base a queixa de ordem biol gica apresentada que se fecha para qualquer possibilidade de espa o de intera o com as mulheres ou melhor dizendo com os sujeitos de forma geral impossibilitando o profissional de apreender o que h por tr s dos sinais e sintomas org nicos Por outro lado neste mesmo cen rio temos a atua o do profissional de sa de que tende a se voltar para o corpo como mero deposit rio de processos biol gicos indicadores de sa de e doen a contrapondo se s experi ncias das mulheres que tendem a interpretar as sensa es corporais de acordo com c digos espec ficos de seu meio nem sempre congruentes com o desse profissional As narrativas dos profissionais de sa de protagonistas do cen rio at aqui apresentado d o nos a id ia de sobre qual aconselhamento estamos falando dentro da l gica da assist ncia s parturientes cuja prioridade a urg ncia e emerg ncia focada no processo fisiol gico do par
72. DST AIDS s gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto Os relatos trazem tona a discuss o das a es de sa de como um todo e sua rela o com o cotidiano dos servi os prestados pelo hospital maternidade popula o A partir da tem se uma ideia de qual aconselhamento estamos falando dentro da l gica da assist ncia s parturientes cuja prioridade a urg ncia e emerg ncia focada na experi ncia corp rea do parto Por fim na conclus o levantaram se algumas considera es importantes na tentativa de sintetizar os achados as discuss es e reflex es pontuadas nos respectivos cap tulos Estas de alguma forma apontam recomenda es e desafios para a melhoria da qualidade da aten o relativa s interven es no 20 mbito da preven o da transmiss o vertical do HIV Al m de sinalizar para as pol ticas de sa de p blica e para a necessidade de acionar recursos para preservar ou redimensionar a a o de aconselhamento nos seus diversos contextos Uma estrat gia de cuidado fundamentada no respeito s diferen as na proposta pedag gica que prima por uma rela o dial gica entre os sujeitos institui o e comunidade servi o e necessidades profissional e paciente n o pode ficar fora das agendas e rodas de conversa no mbito da gest o e do planejamento se realmente se quer construir uma proposta integral das a es na assist ncia 21 CAP TULO I ACONSELHAMENTO 1 1 Aspectos
73. Estabelecer que para dar in cio ao desenvolvimento das atividades previstas no Projeto Nascer Maternidades o Minist rio da Sa de tornar dispon veis s maternidades previamente identificadas pelo per odo de seis meses os seguintes insumos I testes laboratoriais para detec o da infec o pelo HIV testes r pido II testes para s filis microhemaglutina o HI anti retrovirais IV inibidor de lacta o V f rmula infantil 1 A aquisi o dos insumos ser efetuada segundo a estimativa do n mero de partos realizados nas maternidades na preval ncia do HIV na cobertura de testagem anti HIV por Unidade Federada e no n mero de maternidades identificadas e cadastradas pelos estados para fazerem parte do Projeto nesta primeira etapa 2 A Secretaria Executiva por meio da Diretoria de Programas Estrat gicos em Sa de para a implanta o dos seis primeiros meses do Projeto conforme estabelecido no caput deste 174 artigo realizar os procedimentos necess rios aquisi o dos insumos listados nos itens I II IP ev 3 A Coordena o Nacional DST Aids se responsabilizar pela distribui o destes insumos s Coordena es Estaduais de DST Aids e estas s maternidades identificadas 4 Findo o per odo definido no caput deste artigo a totalidade das maternidades integrantes do Sistema nico de Sa de desde que possuindo condi es t cnicas para tal dever realizar os procedimentos
74. JR K R A Biomedicina Physis Revista Sa de Coletiva Rio de Janeiro RJ v 7 n l p 45 68 1997 CANESQUI A M Os estudos de antropologia da sa de doen a no Brasil na d cada de 1990 Ci nc Sa de Coletiva Rio de Janeiro RJ v 8 n 1 p 109 124 2003 Dispon vel em lt http www scielo br pdf csc v8n1 a09v08n1 pdf gt Acesso em 10 1 2010 CARNEIRO A J S COELHO E Aconselhamento na testagem anti HIV no ciclo grav dico puerperal o olhar da integralidade Rev Ci ncia amp Sa de Coletiva Rio de Janeiro RJ v 14 n 0591 2007 Dispon vel em lt http www abrasco org br cienciaesaudecoletiva artigos artigo_int php id_artigo 1147 gt Acesso em 20 10 2008 CARVALHO R L et al Teste r pido para diagn stico da infec o pelo HIV em parturientes Rev Bras Ginecol Obstet Rio de Janeiro RJ v 26 n 24 p 325 328 2004 Dispon vel em lt http www scielo br pdf rbgo v26n4 20645 pdf gt Acesso em 16 2 2009 CAVALCANTE M S et al Transmiss o Vertical do HIV em Fortaleza revelando a situa o epidemiol gica em uma capital do nordeste Rev Bras Ginecol Obstet Rio de Janeiro RJ v 26 n 2 p 131 138 2004 Dispon vel em lt http www scielo br pdf rbgo v26n2 a08v26n2 pdf gt Acesso em 5 2 2010 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Resolu o CFM n 1451 95 Publicada no D O U de 17 03 95 se o I p 3666 S o Paulo SP 10 de mar o 1995 DAMATTA R Carnavais malandros e her
75. Mora com quem Situa o conjugal vive maritalmente ou casada solteira separada Jvi va Quantidade de filhos Quantas gesta es Observa es ROTEIRO DE ENTREVISTA Conversa inicial sobre como est gestante o beb e como se sente depois que ele nasceu Trajet ria antes da maternidade e Gostaria que voc me contasse como foi sua gesta o deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel e Ao longo da narrativa explorar se foi realizado pr natal e que exames foram feitos investigar se foi feito o teste anti HIV 163 Conte me como foi que voc chegou ate esta maternidade veio acompanhada e por quem Passagem da gestante por outras maternidades Exames que foram solicitados ao chegar aqui maternidade O atendimento aqui na maternidade investigar como foi o acolhimento o parto percep o e expectativas Na maternidade Fale do momento que voc foi aconselhada a fazer o teste O profissional medico enfermeiro t cnico assistente social que lhe falou sobre o teste anti HIV pedir para contar se foi o mesmo profissional que realizou o teste como profissional ofereceu o teste e o que ele lhe disse Sentimentos em rela o aquele momento vivenciado Momento do resultado Fale do momento que voc foi comunicada sobre o seu resultado do teste anti HIV sigilo e a privacidade O profissional que lhe comunicou o resultado pedir par
76. R Ar ai O nome fict cio visa preservar o sigilo e anonimato dos informantes e da pr pria institui o 45 estes pacientes facilitando assim a descentraliza o dos cuidados aos atingidos pela epidemia SESAB 2008 O Centro al m de seu papel de assist ncia oferece forte nfase na pesquisa cl nica na qual a busca de novas op es terap uticas priorizada assim como de novas abordagens sociais e psicol gicas para enfrentamento da epidemia Por outro lado a a o de aconselhamento e o trabalho de preven o t m papel importante no contexto de atendimentos na institui o onde os indiv duos usu rios do servi o sejam eles denominados pacientes portadores do HIV e ou multiplicadores t m permanente assist ncia e apoio O Centro oferece popula o os seguintes servi os testagem e diagn stico oferta dos testes sorol gicos HIV VDRL s filis HTLV AGHBS e HCV ambulat rio de DST Doen as Sexualmente Transmiss veis e ambulat rio de infectologia farm cia laborat rio pr prio Hospital Dia HD SESAB 2008 Al m destes servi os como psicologia servi o social odontologia fisioterapia brinquedoteca ambul ncia central de esteriliza o lavanderia nutri o e diet tica Servi o Social e o Servi o de Arquivo M dico da Unidade SAME servi o de vigil ncia em sa de recursos humanos RH e educa o permanente como tamb m comiss es espec ficas tica m dica humaniza
77. S caminhem solit ria e silenciosamente limitadas em suas possibilidades de direitos e de acesso aos meios de prote o promo o e assist ncia obrigando as muitas vezes a esconder sua condi o sorol gica pelo medo de se expor e de padecer de preconceito ou discrimina o respostas provocadas pelo estigma Apesar das quest es levantadas pelo referido autor as falas dos profissionais em rela o s diversas formas de rea o dos pacientes acometidos pela suspeita de infec o por HIV em circunst ncia como j descritas neste cap tulo revelam o ponto de vista dos profissionais que enfrentam quest es como essas no cotidiano da assist ncia Percebe se que as impress es sentidas por esses sujeitos encontram se no plano da experi ncia vivida a partir do imediato do que surge inesperadamente na cl nica e que revela de certa forma uma dimens o subjetiva da assist ncia na qual a pr tica do aconselhamento em tal circunst ncia seria muita bem vinda Tendo em vista que s o rea es de ordem comportamental que extrapolam os limites das recomenda es contidas no protocolo m dico situa es n o previstas n o contempladas pelos manuais e protocolos para a preven o da transmiss o vertical do HIV nos seus diversos contextos A rea o Foi que ela nem tchum A a gente suspeitou o qu Que ela j sabia e n o quis falar M dica residente 01 Quando a gente tem uma paciente que bem informada ela sa
78. Teste anti HIV Pr vio de HIV HIV Anterior e em Anterior e em a Trabalho de Parto Per odo expulsivo Quimioprofilaxia com AXT e demais medicamento para a preven o de TV do HIV recomenda o do consenso Gestante Minist rio da Sa de Teste R pido anti HIV Resultado Reagente EXECU O DO TESTE R PIDO ANTI HIV2 1 A execu o do teste r pido anti HIV varia de acordo com sua origem devendo se respeitar as orienta es dos fabricantes para a sua realiza o de forma adequada Assim a t cnica de execu o e interpreta o ficar o na depend ncia do tipo de teste 171 dispon vel naquele dado momento Todo e qualquer resultado do teste deve ser interpretado de acordo com as instru es do fabricante contidas na bula do kit 2 Observar no recurso visual a execu o do teste r pido anti HIV utilizado em sua maternidade Fonte Minist rio da Sa de Programa Nacional DST AIDS Projeto Nascer Bras lia DF 2003 172 ANEXO II PORTARIA n 2104 GM O Ministro de Estado da Sa de no uso de suas atribui es considerando que a quase totalidade de casos de aids em menores de 13 anos de idade no Brasil tem como fonte de infec o a transmiss o vertical do HIV a probabilidade de transmiss o vertical do HIV na aus ncia de qualquer procedimento profil tico de 25 5 resultados do Protocolo 076 do AIDS Clinical Trial Group PACTG 076 evidenciou uma redu o de 67 5 na taxa de transmiss o
79. UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAUDE COLETIVA e PROGRAMA DE P S GRADUA O EM SA DE COLETIVA PATRICIA DE LIMA FONSECA O ACONSELHAMENTO EM DST AIDS AS GESTANTES QUE REALIZARAM O ANTI HIV NA ADMISS O PARA O PARTO OS SENTIDOS DE UMA PRATICA Salvador BA 2010 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAUDE COLETIVA Sra PROGRAMA DE P S GRADUA O EM SA DE COLETIVA PATRICIA DE LIMA FONSECA O ACONSELHAMENTO EM DST AIDS S GESTANTES QUE REALIZARAM O ANTI HIV NA ADMISS O PARA O PARTO OS SENTIDOS DE UMA PRATICA Disserta o apresentada banca examinadora do programa de P s Gradua o do Instituto de Sa de Coletiva da Universidade Federal da Bahia rea de Concentra o Ci ncias Sociais em Sa de como exig ncia parcial para obten o do t tulo de mestre em Sa de Comunit ria Orientador Prof Jorge Bernstein Iriart Salvador BA Ficha Catalogr fica Elabora o Biblioteca do ISC F676a Fonseca Patr cia de Lima O aconselhamento em DST AIDS s gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto os sentidos de uma pr tica Patr cia de Lima Fonseca Salvador P L Fonseca 2010 210f Orientador a Prof Dr Jorge Bernstein Iriart Disserta o mestrado Instituto de Sa de Coletiva Universidade Federal da Bahia 1 DST AIDS 2 Transmiss o Vertical do HIV 3 Sorodiagn stico da AIDS 4 Gesta o 5 Profissional de Sa de I T tulo
80. a o suficiente e hor rio laboral razo vel apoio administrativo profissional e dos seus colegas a cria o de ambientes apropriados para o aconselhamento a confidencialidade do cliente a fim de assegurar o consentimento informado deste antes de fazer o teste de HIV no momento do aconselhamento sistemas de encaminhamento que ponham em contato os servi os de aconselhamento consult rios m dicos e outros servi os que as ONG oferecem para que possam prestar apoio 29 social apoio jur dico e apoio s comunidades religiosas que prestam servi os UNAIDS 1997 2 Assim sendo Souza e Czeresnia 2007 em suas considera es sobre os discursos do aconselhamento nos Centros de Testagem Anti HIV analisam a inser o dessa pr tica nesses centros como decorr ncia da constru o do discurso social da AIDS no contexto da modernidade tardia Por conseguinte neste artigo as autoras afirmam que o aconselhamento como uma combina o dos diferentes discursos em condi es sociais particulares ou seja mudan as nos discursos e pr ticas sociais no mbito da preven o tendendo a seguir determinada ordem cronol gica conforme o desenvolvimento hist rico da epidemia e seus significados Nesta linha de pensamento o processo de institucionaliza o do aconselhamento perpassa a evolu o dos discursos preventivos vinculados pela periodiza o da epidemia SOUZA CZERESNIA 2007 Estes discursos se configuram segun
81. a que esta n o uma pr tica com marcos conceituais e mesmo aplica es homog neas A aplica o de seus princ pios e diretrizes transcende o mbito da testagem e tem se mostrado ferramenta til nos v rios locais onde atuam ou podem atuar os profissionais de sa de coletiva BRASIL 1999 1 3 O aconselhamento em DST e AIDS na preven o da transmiss o vertical do HIV Ao final da d cada de 80 a frequ ncia de casos entre heterossexuais favorece o aumento de casos de AIDS entre mulheres A raz o de sexo entre indiv duos com AIDS passou de 28 homens para 1 mulher em 1985 e 2 homens para 1 mulher em 2000 A feminiza o da AIDS um reflexo do comportamento sociossexual da popula o associado aos aspectos de vulnerabilidade biol gica e de g nero BRASIL 2007 b Esse quadro tem desencadeado preocupa es em rela o preven o da transmiss o vertical e o Minist rio da Sa de reconhece que a comprovada efici ncia das medidas de preven o da transmiss o vertical tem sido insuficiente para impedir que mais de 90 dos casos de AIDS entre menores de 13 anos tenha a TV como causa Atribui se este fato ent o cobertura de realiza o de testes para o HIV no pr natal no pa s muito inferior desejada Esta situa o preocupante motivou o Minist rio da Sa de a criar em 2003 o Projeto Nascer com o objetivo de diminuir a transmiss o vertical do HIV a morbimortalidade da s filis cong nita e melhorar a q
82. a contar se foi o mesmo profissional que realizou o teste como o profissional a comunicou o resultado e o que ele disse O entendimento sobre as recomenda es falar sobre o que foi explicado dito neste momento A espera do resultado deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel A rea o ao receber o resultado deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel Sentimentos em rela o aquele momento vivenciado deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel No parto As explica es do profissional sobre este memento para a parturiente pedir para a puerpera contar qual o profissional que a conversou com ela sobre e o que foi dito Descrever os cuidados que os profissionais da maternidade tiveram para com a puerpera neste momento de parto deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel No p s parto 164 Sentimentos ap s o parto deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel Sobre os profissionais que prestou lhes cuidados quais foram os profissionais ajudar a puerpera a recordar os acontecimentos As recomenda es quais saber se a puerpera entendeu as recomenda es Sobre a n o amamenta o saber se houve dificuldades para entender e aderir as recomenda es porque sentimentos A experi ncia de ficar no alojamento at a alta hospitalar o conv vio com as outras mulheres p s paridas facilidades e diferen as do conv vio deixar a puerpera falar o mais liv
83. a decorrente das falhas havidas na capta o e no acompanhamento pr natal das gestantes Situa o essa reafirmada pela autora a partir de alguns relatos de profissionais que trabalham na coordena o dos servi os de assist ncia ao parto em maternidades que insistem em apontar como ideal a oferta da testagem no pr natal o que n o acontece devido a falhas na rede Em suma o relato da gestora da unidade nessa pesquisa contribui para entender o discurso institucional sobre a pol tica de sa de na preven o da transmiss o vertical e suas representa es num contexto onde outras demandas s o mais frequentes e priorit rias logo que a paciente internada feita a solicita o do exame comunicado l dentro do centro obst trico ao laborat rio para subir e fazer o teste r pido depois dessa solicita o quando d positivo o m dico vai conversar com essa paciente Eu nunca presenciei nenhum aconselhamento eu nunca presenciei mas o m dico que deve dar a not cia Qual a forma que ele faz eu n o tenho conhecimento da a import ncia de estar envolvida de certa forma em rela o a esse protocolo as diretrizes do aconselhamento entendeu Gestora da unidade Observa se que h para o aconselhamento um lugar uma concep o uma ideia e at diria uma chance mesmo que seja para cumprir um protocolo O discurso de algu m que gerencia e transita em outras inst ncias de poder para que a
84. a perpassa a ideia de health empowerment ou seja de empoderamento do paciente sobre a sua sa de que atualmente constitui se na passagem de sujeito passivo a titular do direito e o profissional de sa de de sujeito ativo a titular de uma obriga o Durante o per odo em que estive l observei que geralmente as rotinas dos atendimentos para o parto contavam com quatro m dicos plantonistas Para os atendimentos espec ficos de triagem realizados nessa sala de admiss o nas vezes em que estive presente sempre se encontravam disposi o um m dico plantonista e um ou dois residentes e tr s auxiliares 2 E nesse cen rio que chegam as demandas que se apresentam n o apenas no formato de gestantes em processo de parturi o como tamb m v rios casos e queixas relativos sa de da mulher em geral Ao observar a din mica dos atendimentos al m de gestantes com fortes contra es para o trabalho de parto assisti chegada outras demandas que me chamaram a aten o como gestantes com gripe queixas de aus ncia de menstrua o com suspeita de gravidez ajuda para retirar absorvente interno que a paciente n o conseguia encontrar o cord o para retir lo suspeita de m forma o fetal suspeita de DST mas especificamente de condiloma provocado pelo papiloma v rus humano HPV pr eclampsia caracterizada por quadro hipertens o edema reten o de l quido e protein ria presen a de prote nas na urina al
85. a unidade fui surpreendida com a sua total 12 Informa o obtida no laborat rio da Unidade ap s saber que o sangue j tinha sido coletado 79 desinforma o sobre a realiza o daquele procedimento e o resultado sorol gico obtido A paciente sabia do que se tratava por ter se submetido testagem no nascimento do primeiro filho e na ltima gravidez por solicita o no pr natal 3 1 3 Cena 3 Enfermaria p s parto As enfermarias da maternidade s o alojamentos conjuntos que acolhem as pacientes vindas do centro cir rgico H ainda o posto de enfermagem respons vel pelo alojamento de gestantes que aguardam o momento do parto considerado de risco At a alta hospitalar neste local as mulheres s o acompanhadas dia a dia por enfermeiras auxiliares e t cnicos profissionais que d o continuidade aos cuidados iniciados na admiss o e fazem a interliga o entre as prescri es m dicas determinadas pela biomedicina e as quest es de ordem psicol gica e social vivenciadas por algumas pacientes Embora j tenham dado luz e passado pelos momentos de afli o e dor caracter sticos do trabalho de parto algumas pu rperas se mostram preocupadas com a sua condi o pois podem estar passando por situa es de dificuldades relativas s condi es de parto sa de do beb e o retorno fam lia e comunidade A din mica dos atendimentos de um hospital maternidade muito imprevis vel tudo pode acontecer no q
86. a viol ncia estrutural caracteriza se pelo destaque na atua o das classes grupos ou na es econ mica ou politicamente dominantes que se utilizam de leis e institui es para manter sua situa o privilegiada como se isso fosse um direito natural Nesse contexto Neves 2005 inclui a pobreza a baixa escolaridade e a exclus o social como fatores que trazem consequ ncias da interface da transmiss o materno infantil no processo de feminiza o da AIDS al m de desencadear uma velocidade maior da infec o pelo HIV Paul 109 Farmer Margaret Cannors e Jannet Simons associaram tais problemas quest o do g nero examinando os efeitos interativos daquilo que descrito como viol ncia estrutural que vincula pobreza e g nero tanto em contextos desenvolvidos industrializados quanto nos desenvolvidos quanto nos subdesenvolvidos em industrializa o situando as mulheres mais pobres no que talvez sejam as condi es mais extremas de vulnerabilidade enfrentadas por qualquer grupo populacional PARKER CAMARGO JR 2000 As narrativas demonstram que h de fato a necessidade premente de os profissionais de sa de considerarem os dilemas da AIDS e incorpor los aos seus repert rios de trabalho com a abordagem dial gica que d acesso s quest es relacionadas sexualidade pr pria infec o por HIV sa de reprodutiva ao uso de drogas e a outras diversas situa es de viol ncia vivenciadas por essas mu
87. aconselhamento Diante disso restava me a responsabilidade de desbravar esta realidade e o desafio de descrever e analisar as diversas cenas nos atendimentos s mulheres como as da admiss o para o parto no parto centro obst trico ou pu rperio alojamento conjunto dentro da rotina hospitalar com sua din mica pr pria e especificidades urg ncias e determinantes sociais pol ticas e culturais 2 4 Estrat gia e T cnicas de Produ o de Dados A observa o participante observa o direta transcorreu por seis meses mantendo me como observadora em uma rela o face a face com os observados participando da vida deles no cotidiano do hospital para colher dados mas precisamente de maio a outubro de 2009 em m dia de duas visitas semanais em diferentes dias e turnos Embora fosse outras vezes unidade para observar plant es de alguns profissionais inclusive m dicos pois medida que ia me aproximando da assist ncia os profissionais sugeriam e apontavam alguns momentos situa es servi os espec ficos e at outros ambientes do hospital que eu poderia visitar presenciando os acontecimentos pertinentes ao tema da pesquisa 51 Desse modo a observa o do atendimento s gestantes da admiss o para o parto at o puerp rio no alojamento conjunto nas enfermarias propiciou descrever e analisar as express es verbais comportamentais estruturais e elementos culturais presentes em todo o processo de acolhimento e ac
88. ada no in cio do s culo XX por Edmundo Husserl As principais Teorias Psicol gicas surgidas a partir da Psicologia Humanista na d cada de 40 e 50 s o Logoterapia por Victor Frank Abordagem Centrada na Pessoa por Rogers Gestaltterapia por Fritz e Laura Perls ARA J O FARIAS RODRIGUES 2006 22 No seu desenvolvimento hist rico o aconselhamento atravessa m ltiplas abordagens dando lugar ao aparecimento de v rias correntes te ricas cl nicas e pr ticas O aconselhamento nasceu nos Estados Unidos no in cio do s culo XX quando Frank Pearson desenvolve a modalidade de atendimento psicol gico individual destinado a auxiliar os jovens na escolha da carreira profissional BRASIL 1999 Em 1942 Carl Rogers psic logo americano e te rico d uma dimens o cl nica ao aconselhamento e revoluciona o campo propondo a interven o centrada na pessoa Com os movimentos sociais urbanos nos EUA dos anos 60 e 70 criam se os chamados centros de aconselhamento que funcionavam como espa os de escuta para o compartilhamento de quest es individuais e coletivas No Brasil o aconselhamento ganhou for a dentro da pr tica da psicologia cl nica as proposi es de Rogers para o trabalho com grupos e para a psicossociologia foram suplantadas pelas contribui es dos psicanalistas argentinos Pichon Rivi re e Bl ger Assim as propostas de Rogers pautadas na n o diretividade e na mudan a dos indiv duos e das organiza es n
89. ade patriarcal para a afei o maternal Ryan 1981 apud Giddens 1993 p 53 Ele destaca como novo neste per odo a forte associa o da maternidade com a feminilidade 131 Assim fruto dos impactos da epidemia esse conceito conforme Ayres et al 2003 vem sendo relacionado aos aspectos do cotidiano da vida que v o de suscetibilidades org nicas s formas de estrutura o de programas de sa de passando por aspectos comportamentais culturais econ micos e pol ticos Nesta perspectiva Douglas apud Paulilo 1999 discute que uma an lise de risco que considere o comportamento cauteloso de avers o ao risco como normal e racional e a atitude de correr riscos como anormal patol gica ou decorrente de um tra o individual de personalidade est portanto fadada a apresentar um grande vi s cultural A autora insiste na necessidade de as an lises de risco apoiarem se em fundamentos te ricos que levem compreens o da cultura na qual o risco est sendo debatido Prop e a teoria da cultura como um caminho que conduziria para mais perto da compreens o da percep o de risco das pessoas e permitiria colocar o tema isolado do risco no contexto de um universo mais amplo Por fim Paulilo 1999 enfatiza que o conceito de risco n o pode ser reduzido portanto probabilidade de um evento acontecer Refere se sobretudo magnitude prov vel dos resultados do evento e ao valor social atribu do a este resultado em det
90. adolescente para a chamada m e canguru e para a gestante de risco que aguarda a realiza o de um parto sujeito a complica es al m de comportar uma enfermaria para parto cir rgico ces rea e outra para parto simples tamb m denominado parto normal A sua estrutura tem tr s pavimentos O primeiro funciona como a porta de entrada da unidade composta de uma antessala que fica na parte externa do hospital propriamente dito onde se encontram um balc o de recep o sala da diretoria sala de ultrassonografia sala de estimula o precoce SAME Ao cruzar a porta principal deparamo nos esquerda com mais uma sala de espera pr xima a uma grande porta que d acesso ao centro cir rgico alojamento de auxiliares t cnicos de enfermagem sala de pr parto e sala de m dicos plantonistas direita de quem vem da porta principal fica a chamada sala de admiss o que funciona como uma esp cie de sala de triagem atendendo s demandas relativas ao trabalho de parto e tamb m a outras demandas de urg ncia vinculadas 0 M todo M e Canguru MMC um tipo de assist ncia neonatal que implica contato pele a pele precoce entre a m e e o rec m nascido de baixo peso de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente permitindo assim uma maior participa o dos pais no cuidado ao seu rec m nascido BRASIL 2002 a 65 sa de da mulher Nesse andar situam se tamb m a sala designada para o
91. ais fiz contato me relataram como ocorriam os partos e os pr e p s teste anti HIV nesse contexto Por recomenda o de uma colega psic loga com a qual trabalho h muitos anos e que sabe da import ncia da tem tica no contexto de enfrentamento da epidemia por ser aconselhadora em DST AIDS em um CTA fiz importante contato com uma das obstetras que integra o quadro m dico da maternidade na qual pretendia fazer o trabalho de campo A profissional me atendeu muito bem demonstrando disponibilidade todo o tempo Obtive muitos informes sobre pr parto trabalho de parto e p s parto e como acontecem as rotinas em meio execu o dos protocolos na aten o s parturientes HIV positivas Estes relatos foram importantes por me permitirem visualizar panoramicamente a din mica interna daquele hospital Afinal eram informa es importantes que muito contribu ram para a montagem de estrat gias de investiga o de maneira mais realista fornecidas por quem atuava no campo onde eu faria a pesquisa palco da observa o participante com as anota es em di rio Na segunda ida ao hospital obtive oficialmente a autoriza o para realizar o trabalho em campo Nesse mesmo dia tive a oportunidade de me informar mais sobre a testagem do HIV na admiss o para o parto naquela unidade O preceptor pessoa respons vel pelas pesquisas est gios e resid ncia estava presente e afirmou que ao dar entrada no hospital a gestante submetida ao teste r
92. ao atendimento de pacientes categorizados como essencialmente n o urgentes alco latras drogados e pacientes psiqui tricos 74 Talvez seja nesse ponto que se encontre o n para a n o realiza o da pr tica do aconselhamento nesse contexto no qual a prioridade o que a dor f sica evidencia o que est na pele na qu mica sem haver lugar para a escuta para os aspectos da alma dos sentidos e das quest es sociais e culturais que atravessam as dores no mundo da vida Sendo assim questiona se at que ponto a din mica as circunst ncias do parto obstaculizam a realiza o m nima do aconselhamento para a oferta do teste Ou se analisarmos por outro ngulo veremos que a problem tica tamb m est na dificuldade de o profissional disponibilizar tempo para empreender a escuta e a comunica o por se tratar de tem tica t o delicada e ainda permeada de preconceitos requerendo desse profissional habilidades para trabalhar com os princ pios educativos emocionais e de avalia o de risco os quais norteiam a pr tica de aconselhamento em DST e AIDS Talvez a urg ncia na hora do parto por si s n o justifique a n o exist ncia do trabalho de aconselhamento Por duas vezes nos atendimentos pude observar solicita es a gestantes para aguardar mais um pouco a hora do parto porque ainda n o estava em condi es para realiz lo N o estaria ali a oportunidade mpar de inform la sobre a necessidade de
93. ao estado de sa de da minha m e sempre se orgulhavam e demonstravam afeto e respeito pelas minhas escolhas A Carlos meu marido pelo carinho companherismo e apoio nos momentos dificeis e por compartilhar d vidas e desafios Sempre ao meu lado me fazia ver e acreditar num futuro melhor para a nossa vida A Da Vera pelo incentivo e preocupa o constante que mesmo a dist ncia estava sempre disposta a me ouvir A Omar meu filho minha vida por entender os meus objetivos e minha vontade de ir sempre em busca da felicidade Voc muito colaborou com todo esse processo e dizia sempre de forma madura serena que tinha muito orgulho de mim Continue assim filho encantando pessoas com a sua franqueza e sensibilidade minha m e N o sei por que voc se foi Quantas saudades eu senti E de tristezas vou viver E aquele adeus n o pude dar Voc marcou na minha vida Viveu morreu na minha hist ria Chego a ter medo do futuro e da solid o que em minha porta bate E eu Gostava tanto de A A 1 voc Gostava tanto de voc 1 2 A Trecho da m sica Gostava tanto de voc de Tim Maia AGRADECIMENTOS Ao professor Jorge Iriat meu orientador agrade o por acreditar pela parceria presteza e respeito com que conduziu todo o trabalho mesmo no momento em que me senti repreendida e limitada com algumas quest es voc sempre se mostrou paciente e pronto para compartilhar e contribuir
94. ar chorar chorar Margarida flor HIV positivo Oxe Foi um susto que eu tomei e n o acreditei quando o m dico falou que pode ser cem por cento sim cem por cento n o pode dar negativo e fiquei sempre com aquela d vida na cabe a do resultado do exame Eu me senti muito rejeitada isolada um pouquinho no momento Porque do jeito que a m dica e a outra enfermeira gritou N o toque nela assim n o porque o exame dela deu positivo Ent o no momento a gente sente at uma dor l no fundo preconceito grande para quem j conhece e ainda mais essa coisa de que j pega se tocar Depois que ela nasceu fiquei no corredor mais de meia hora e fui para sala normal mesmo como as outras Mas sempre vinha uma enfermeira e dizia para outra Ela tem um filho O exame dela deu positivo Rosa HIV positivo As falas demonstram a delicadeza desse momento que Domingues 2000 diz ser potencializado em maior ou menor grau pelas representa es sociais que comp em o 100 discurso da AIDS no qual a vergonha a impot ncia a fatalidade o sofrimento e a morte s o elementos presentes de forma inequ voca Percebe se ainda nos discursos certa omiss o do profissional ante a responsabilidade tica como o direito da paciente ao sigilo sobre a sua condi o sorol gica bem como ante as dificuldades do paciente em lidar com a realidade de um resultado positivo para o HIV O processo de diagn stico
95. ar com esse tipo de abordagem no cotidiano dentro de uma estrutura em que prevalece o modelo hospitaloc ntrico pautado numa pr tica curativa cuja aten o ainda est orientada para o processo fisiopatol gico Como demonstra o depoimento abaixo n o h lugar para o trabalho de car ter preventivo o qual requer tempo processual e exige qualifica o e aten o espec fica do corpo cl nico tempo O aconselhamento na verdade n o existe A gente acaba n o fazendo N o sei se falta de conhecimento dos profissionais n o sei se falta de ambiente para voc fazer isso N o h tempo para voc dar aquela palestra que ela precisa ter para explicar para ela o exame e ela concordar ou n o uma admiss o cheia tem v rias pacientes esperando para serem atendidas e que voc tem que atender r pido Ent o voc n o vai ficar explicando na pr tica n o acontece M dica especialista em ginecologia e obstetr cia do hospital Esse cotidiano de servi o de sa de descrito pelos profissionais em seus relatos segundo Ara jo 2003 parece confirmar a exist ncia de confrontos entre os que atuam no mbito da assist ncia Por um lado a op o pelo exerc cio do compartilhamento da pr tica para a constru o do saber coletivo e por outro a escolha por uma pr tica imediatista quantitativa e fragmentada que n o considera a possibilidade de atuar tendo o bem estar do cliente como nico objetivo
96. ar realmente o que eu tenho e o que eu n o tenho Elas s falaram que iam me dar Quer dizer me deram uma p lula que eu n o sei tamb m se foi essa ou n o para suspender o peito Fiquei triste e fiquei chocada O mais triste foi saber que eu n o podia amamentar o meu beb N o fiquei t o triste por saber que eu estava com v rus porque na hora eu nem pensava n o pensei no v rus nem nada s fiquei preocupada com a amamenta o do beb Eu sempre sonhava que a melhor parte da gesta o era a amamenta o e eu n o pude amamentar minha crian a At hoje mesmo quando vou dar o leite dele sinto tristeza at choro por n o poder amamentar meu beb Margarida flor HIV positivo Segundo relatos de muitas das mulheres soropositivas na passagem pelas maternidades a experi ncia de n o amamentar trouxe al m de constrangimentos sentimentos de n o valoriza o como m e incompletude decep o principalmente diante de outras mulheres rec m paridas em diferente condi o sorol gica para o HIV ou melhor soronegativas Foi uma coisa chata muito triste Eu fiquei t o chocada que eu nem tive rea o nenhuma Eu n o falei para as colegas de quarto Eu fiquei tr s dias na maternidade eu n o falei para elas mesmo assim elas ficavam o tempo todo perguntando por que eu n o podia amamentar eu ficava sempre inventando uma desculpa inventando outra Girassol HIV positivo As colegas do quarto ficaram perguntando
97. artigo conforme a Constitui o deve ser ningu m nem com risco de vida ser constrangido a tratamento ou a interven o cir rgica em respeito sua autonomia um destacado direito desta era dos direitos RIBEIRO 2006 Segundo recomenda es ticas normatizadas pelo DNDST AIDS Minist rio da Sa de em casos de aconselhamento realizado na maternidade imediatamente antes do parto alguns cuidados adicionais s o necess rios como veremos a seguir Na maioria das vezes n o poss vel realizar o aconselhamento completo e muitas vezes n o se ter como proceder a um diagn stico totalmente conclusivo da infec o pelo HIV nesse momento BRASIL 2005 4 4 O Parto Quando a via de parto for cesariana eletiva o AZT intravenoso deve ser iniciado no m nimo tr s horas antes do procedimento e mantido at a ligadura do cord o umbilical J no parto vaginal a infus o dever ser institu da desde o in cio do trabalho de parto e mantida at o clampeamento do cord o umbilical BRASIL 2007 a p 62 O nascimento historicamente um evento natural mobilizador e agregam se a este fen meno in meros significados culturais que atrav s do tempo passam por transforma es No entanto mesmo diante de muitas conquistas femininas no que se refere ao direito a uma pol tica de sa de mais ampla para a mulher voltada para outros ciclos da vida e n o apenas para a sa de reprodutiva e materna o nascimento ainda
98. arto e do nascimento n o havendo men o discuss o em torno dos direitos do feto versus direitos da m e Por vezes enfatiza a autora que essas mulheres fizeram quest o de destacar que o momento do parto embora inadequado para a testagem constitu a se a ltima chance para o beb de n o ser contaminado e para a m e de ter feito todo o poss vel e a tempo a fim de evitar lhe a transmiss o e com isso tamb m aliviar se da culpa que necessariamente sentiria diante do diagn stico positivo no futuro Desse modo tomando como refer ncia os direitos sexuais e os direitos reprodutivos tais como proposto nas Confer ncias de Cairo 1994 de Beijing 1995 e na I Confer ncia Nacional de Pol ticas para as Mulheres as estrat gias do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminiza o da Epidemia de AIDS lan ado pelo governo brasileiro em 2007 contempla as mulheres e suas especificidades gestantes mulheres vivendo com HIV e AIDS adolescentes e jovens l sbicas bissexuais e outras mulheres que fazem sexo com mulheres transexuais negras ind genas mulheres em situa o de pris o profissionais do sexo trabalhadoras do campo e da cidade mulheres em situa o de viol ncia sexual e dom stica portadoras de defici ncia mulheres no climat rio e as mulheres idosas BRASIL 2007 b O Plano Integrado de Enfrentamento da Feminiza o representa a consolida o de pol tica intersetorial para o enfrentamento da epidemia de
99. as as mulheres indiscriminadamente s o submetidas ao teste r pido no trabalho de parto N o h di logo entre m dico e paciente nesse momento para esclarecer a possibilidade de realiza o do teste Diante do exposto sup e se haver quest es a se levantar com rela o a n o consultar a paciente como o medo por parte dos profissionais de as parturientes se recusarem a fazer o teste Esta incerteza tem levado muitos profissionais que est o na assist ncia direta a optarem pela solicita o do teste r pido via registro em prontu rio da paciente como se fosse mais um exame a ser inclu do na produ o do parto Como em sua maioria s o profissionais m dicos h dificuldades de lidar com o di logo e interatividade com o paciente A abordagem dessa tem tica no contexto de servi os de car ter emergenciais torna ainda mais dif cil a tarefa conforme tamb m constatou Israel 2002 Segundo os estudos da referida autora h tamb m certa mobiliza o de preconceitos e tabus para ambas as partes pacientes e profissionais no que se refere possibilidade de se depararem com um diagn stico positivo para o HIV no trabalho de parto Nessa situa o constata se que n o privil gio da categoria m dica a dificuldade para empreender a escuta de maneira a compreender os medos das usu rias e para utilizar o aconselhamento como mais uma ferramenta de cuidado no trabalho de parto Outras categorias que trabalham na chamada l
100. ascer No Cap tulo II abordam se os pressupostos te rico metodol gicos que orientaram o percurso da investiga o Descreve se a maternidade em que foi realizado o estudo os sujeitos da pesquisa a entrada em campo as estrat gias e t cnicas de produ o de dados assim como o plano de an lise os aspectos ticos O Cap tulo III traz tona as cenas registradas no caderno de campo sobre a din mica de servi o da maternidade nos atendimentos s parturientes e pu rperas Evidencia se neste cap tulo a din mica da Unidade descrita na qual se mostram alguns fragmentos apreendidos durante a observa o do campo no que se refere s rotinas na pr admiss o admiss o parto e enfermaria itiner rio realizado pela paciente no processo de parturi o Cen rios onde as a es de aconselhamento pr e p s teste n o acontecem de fato como preconizadas pela pol tica nacional de DST AIDS No Cap tulo IV s o analisados os relatos das mulheres em rela o s suas respectivas passagens por algumas maternidades de Salvador no que se refere ao acesso oferta do teste anti HIV em concomit ncia com aconselhamento pr e p s teste Neste cap tulo procura se compreender a pr tica de aconselhamento a partir da experi ncia vivida pelas parturientes e pu rperas que s o submetidas ao teste anti HIV na admiss o para o parto No Cap tulo V exposto o ponto de vista dos profissionais sobre pr tica de aconselhamento em
101. assa pela quest o de ter necessidades que no coletivo est o atreladas a enfermidades Estas ltimas segundo Canesqui 2003 pressup em em parte o processo subjetivo apreendido a partir de um conjunto de sensa es corporais nos quais o corpo a mat ria do mundo sens vel e do pr prio conhecimento No entanto Herzlich 2005 afirma que a experi ncia da doen a se refere basicamente forma como as pessoas e os grupos sociais assumem a situa o da doen a As doen as assumem significados diferentes a depender da viv ncia cotidiana das pessoas ou do grupo social no qual elas est o inseridas 91 Embora o conceito de sa de ultrapasse a aus ncia da doen a em estudo sobre ades o ao pr natal o conceito de sa de aparece como a somat ria de fatores e condi es que levam o ser humano a ter melhor qualidade de vida o que nem sempre percebido por muitas das gestantes Isto demonstra que entre in meras dificuldades para ter o acesso ao pr natal o item cren a e valores constru dos nos seus respectivos universos entram na lista como mais uma barreira no que se refere motiva o para mulheres gr vidas realizarem regularmente as consultas antes do parto 4 3 Na maternidade aconselhamento e testagem 4 3 1 Admiss o oferta do teste anti HIV Na entrada da parturiente na maternidade deve ser oferecido o teste r pido para o HIV para todas as gestantes que n o tenham realizado investiga o para HIV no pr n
102. assam pela qualidade das informa es indo at o suporte emocional Estes v m determinar a efic cia das a es no mbito da preven o da transmiss o vertical Ou seja n o basta apenas disponibilizar insumos como o teste anti HIV preservativos e ou a terapia antirretroviral TARV e distribu los de forma compuls ria popula o preciso que a a o de disponibilizar tais insumos e estruturas seja movida pela tica do cuidado observada a singularidade dos sujeitos e identificados seus recursos internos e externos S o aspectos que parecem apontar um caminho seguro para que o profissional v ao encontro do outro e com ele crie la os garantindo orienta es diferenciadas e acompanhamentos equ nimes no seguimento da cl nica ampliada Desse modo as an lises dos resultados obtidos nesta pesquisa perpassam pelas representa es sociais e a experi ncia da doen a acreditando que as a es em sa de coletiva quando alinhadas proposta pedag gica da autonomia dos sujeitos resgatam as dimens es sociais e DA proposta da cl nica ampliada ser um instrumento para que os trabalhadores e gestores de sa de possam enxergar e atuar na cl nica para al m dos peda os fragmentados sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses saberes Este desafio de lidar com os usu rios enquanto Sujeitos buscando sua participa o e autonomia no projeto terap utico tanto mais importante quanto mais longo for o seguiment
103. atal ou cujo resultado n o esteja dispon vel ap s o consentimento verbal a gestante ou familiar respons vel quando a parturiente n o tiver condi es de faz lo BRASIL 2007 a Sabemos que a realiza o do teste anti HIV na admiss o para o parto pressupondo se poss veis falhas ocorridas no pr natal constitui se a ltima oportunidade de a mulher saber da sua sorologia para o HIV e se colocar disposi o das interven es m dicas profil ticas em rela o transmiss o vertical do HIV no momento do parto e puerp rio Nesse contexto recomendam se cuidados na a o de oferecimento do teste anti HIV s gestantes em trabalho de parto Cuidados com um corpo que inicia nova trajet ria e que diante da expectativa do momento de ser m e fica vulner vel e entrega se equipe de sa de que se limita a inseri lo aos ritos do trabalho de parto Os dois depoimentos demonstram como essas mulheres foram iniciadas nesse processo nas maternidades N o eu tive logo a menina depois eles me perguntaram se eu tinha feito alguns exames da HIV eu disse que tinha feito mas que n o peguei o resultado E a a mo a veio tirou o meu sangue e a depois que a m dica veio me dar o resultado do exame da HIV Margarida flor HIV positivo 92 Quando eu cheguei quando eles me internaram pediram logo exame de sangue Vieram coletar sangue para os exames logo em seguida Eles n o me falaram para o que era Eu s sei que
104. ausa da penicilina pois o exame de VDRL deu reagente 1 4 Por isso a crian a foi prescrita pra ficar por mais tempo aqui na maternidade e fazer tratamento Auxiliar de enfermagem Ap s consultar o prontu rio para saber da real situa o daquela paciente antes de abord la dirigi me at o seu leito onde estava com o beb Eu me aproximei ela se levantou do leito com o filho nas m os e veio ao meu encontro de forma bem discreta parecia me esperar Sa mos do alojamento e fomos sentar a um canto no fim do corredor para conversarmos Apresentei me expliquei o motivo da minha vinda e a convidei para participar da pesquisa 81 relatando a sua experi ncia na passagem pela maternidade diante do teste do HIV e o seu resultado Est vamos prestes a marcar o dia para fazer a entrevista no centro especializado em DST AIDS para onde seria encaminhada para confirmar o diagn stico Naquele momento o hor rio e o local n o pareciam prop cios para iniciarmos qualquer narrativa a televis o estava ligada em volume alto e algumas rec m paridas demonstravam curiosidade ao transitar proximamente ao lugar onde est vamos Tudo contribu a para que a pu rpera n o quisesse falar da sua experi ncia diante de um resultado positivo para o HIV Assim ela se levantou inesperadamente e disse Eu n o quero mais falar desse assunto N o quero saber Pode ser at outro dia n o sei vou ver Mas agora n o Volte amanh Ayre
105. azer o teste r pido Para os casos positivos se comunica Os casos negativos est o l no prontu rio n o sei se isso Gestora Conforme o relato alia se a essa situa o caracterizada como a urg ncia para a execu o literal do teste r pido o efeito mobilizador do resultado positivo para o HIV no p s teste tanto para o profissional como para a paciente Mesmo assim as falas sugerem questionamentos em rela o ao verdadeiro prop sito do teste r pido de triagem cujo resultado definir a conduta a ser adotada no trabalho de parto e puerp rio O que estaria em pauta para a preven o da transmiss o vertical do HIV seria o teste r pido e a sua t cnica espec fica para a execu o e defini o imediata do diagn stico ou a instantaneidade na sua execu o deixando ainda uma margem de d vida quanto ao verdadeiro diagn stico Parece uma via de m o dupla onde ambas as possibilidades podem ser necess rias nesse contexto considerando que a execu o da testagem encontra se no mbito da efetividade e resolutividade ou seja uma execu o algoritmo do teste anti HIV de forma que haja a defini o diagn stica imediata para atender ao universo de a es que tangenciam a preven o da transmiss o vertical do v rus HIV No entanto o p s teste conforme demonstram as situa es descritas at aqui costuma acontecer mediante a aus ncia de aconselhamento pr teste sem a oportunidade para a parturiente
106. be ela diz ela afirma mas tem outras que n o sabem nem o nome dos filhos todos que ela tem diga l outras coisas n o Essa mesma ela tinha um grau de forma o t o baixo que estava falando umas coisas que n o estava entendendo n o estava falando certo ou ela tava escondendo estava com medo de ter algum tipo diferenciamento no atendimento por ser positivo ou tem paciente tamb m N o sei M dica obstetra Teve uma outra essa n o deu tempo nasceu chegou nascendo n o fez exame nenhum n o fez pr natal nem nada depois que a gente fez o parto que foi descobrir que ela tinha HIV positivo Ela sabia e n o trouxe o exame porque n o quis ou realmente ela n o sabia A gente n o tem como afirmar Tudo muito r pido M dica residente 02 No entanto Almeida e Labronici 2007 apesar dos avan os dentre eles o advento dos antirretrovirais que melhoraram a qualidade de vida das pessoas afastando as da grande letalidade da doen a ainda persevera a triste constata o de que a epidemia soberana e que a rela o do conviver com o HIV e a AIDS continua cobrando um alto custo em sofrimento humano advindo do estigma preconceito e discrimina o que a doen a imp e 139 Goffman 1988 lembra que nessa condi o h a necessidade de o sujeito manipular a informa o sobre o defeito para que o mesmo n o seja descoberto e na rela o com outras pessoas o indiv duo portador de estigma esconder inf
107. cativo individual com aquela paciente Porque a gente t vendo a feminiza o da AIDS Tem casos tamb m que a gente v no teste r pido que feito que elas as mulheres ficam surpresas impactadas com a quest o de detectar saber que tem Nesse caso repetido s vezes n o d a gente explica tudo direitinho Assistente social Conforme o discurso acima a rotina descrita pelo profissional de servi o social prima pela atua o na linha da educa o em sa de dentro da unidade No tocante preven o das DST AIDS nota se que neste mbito hospitalar as pr ticas de educa o em sa de n o est o totalmente eclipsadas pela pr tica hegem nica Elas acontecem mesmo fragmentadas e distantes da cl nica m dica Assim percebe se que como pr tica est postada de modo pontual para atender s intercorr ncias ocorridas em um servi o de assist ncia Embora o modo como se operacionalizam as abordagens de car ter individual e coletivo aponte para a perspectiva do encontro com os sujeitos Por m no cen rio da rotina hospitalar alguns estudos voltados para o processo de trabalho psicossocial revelam que muitos profissionais pesquisados t m presente que as atividades desenvolvidas cotidianamente nos hospitais integram um fazer profissional n o reflexivo preocupado em responder demanda em viabilizar o acesso da popula o ao atendimento buscando assim minimizar as defici ncias do sistema
108. colher o presente estudo Segundo dados da SESAB 2008 s o atendidas cerca de 250 mulheres e realizados 30 partos por dia na emerg ncia de obstetr cia e ginecologia da unidade SESAB 2008 que oferece aten o a mulheres em processo de abortamento al m de realizar a interrup o de gesta o nos casos previstos em lei viol ncia e risco de vida para a mulher SESAB 2008 Conforme a Coordena o Estadual do Programa de DST e AIDS do Estado da Bahia nos ltimos O5 cinco meses foram fornecidos referida maternidade 2 400 dois mil e quatrocentos testes r pidos de triagem para a detec o de anticorpos anti HIV cujo resultado obtido em 30 minutos A extens o da pesquisa ocorreu no centro de atendimento a pacientes soropositivos que ser referido neste trabalho com o nome fict cio GIRASSOL unidade qual s o encaminhadas as pu rperas HIV positivas para confirma o do teste anti HIV consulta ao infectologista e consulta pedi trica para acompanhamento do beb e recebimento do leite artificial Este Centro nasceu como resposta necessidade premente de combater a epidemia visando a propiciar atendimento ao portador HIV Aids com racionaliza o da terap utica e otimiza o da assist ncia ao portador do HIV SESAB 2008 e ainda como normatizador de condutas m dicas e param dicas dentro de crit rios t cnicos estabelecidos propiciando condi es para homogeneiza o da aten o a 5 a Ri S
109. conselhamento Seu ceticismo obst culo importante ao desenvolvimento e presta o de bons servi os de aconselhamento UNAIDS 1997 Conforme relato da UNAIDS 1997 entre os efeitos resultantes dessa atitude destacam se a falta de aprova o de medidas para estabelecer servi os de aconselhamento o espa o ou os recursos insuficientes proporcionados para os assessores ou conselheiros as exig ncias realizadas em rela o ao tempo de trabalho dos conselheiros o dif cil acesso dos clientes ao servi o a atmosfera intimidadora ou inapropriada dos servi os de aconselhamento a falta de privacidade e confidencialidade a falta de apoio complementar s pessoas infectadas pelo HIV e sua fam lia c njuge ou parceiro Ainda dentro deste panorama sobre o aconselhamento na preven o da transmiss o do HIV apresentado pela UNAIDS 1997 ressalta se que a divulga o dos resultados de estudos sobre o efeito ben fico do aconselhamento pode ajudar a ultrapassar e fortalecer o apoio que se presta a este servi o Desse modo em 1997 o relat rio da UNAIDS apresenta os seguintes elementos necess rios para um servi o de aconselhamento eficaz a escolha cuidadosa dos candidatos que poder o prestar servi os de aconselhamento a supervis o depois do per odo de forma o inicial e o acompanhamento complementar por um per odo de tempo de experi ncia profissional a reten o dos conselheiros formados por meio da concess o de esp
110. conselhamento ainda esteja restrita ao momento p s teste e focada na comunica o de resultado positivo para o HIV que insuficiente para garantir a abrang ncia e plenitude das quest es pertinentes ao processo de testagem decorrente do trabalho de parto primeiro voc acolher a paciente porque voc vai dar uma not cia ruim Voc saber qual a expectativa dessa mulher E a diante da expectativa dela de como ela est emocionalmente e tal o m dico tem que ter essa percep o de como dizer Olhe o seu exame deu positivo mas isso pode n o significar que voc esteja preciso fazer um outro exame para fazer a confirma o isso que eu entendo como um aconselhamento Ent o o meu entendimento de aconselhamento esse no sentido de ouvir como que est essa mulher para depois saber de que forma melhor dar a not cia a ela Gestora de hospital maternidade Observa se que restrito oferta e comunica o do diagn stico de fato n o existe o aconselhamento como recomendado pressupondo se tratar de uma abordagem que contempla apoio educativo apoio emocional e avalia o de riscos princ pios esses que exigem prepara o da equipe para serem executados O profissional precisa acolher a subjetividade dos usu rios para as recomenda es profil ticas do parto e encaminhamento para a rede especializada evitando o acesso tardio aos servi os de refer ncia Portanto incluem se tamb m neste
111. conselhamento que passam a ocupar lugar de destaque nos 27 programas de preven o Portanto para maior controle da cadeia de transmiss o surge a necessidade de ampliar a oferta do teste sorol gico acompanhado de aconselhamento inclusive para reordenar a demanda especifica que recorria aos bancos de sangue O Minist rio da Sa de prop e a implanta o dos Centros de Testagem e Aconselhamento CTA em todo o Brasil que inicialmente eram denominados Centro de Orienta o e Apoio Sorol gico COAS SORELLE 2000 Diante dos esfor os para a interrup o da epidemia do HIV e AIDS percebe se que o aconselhamento se inseriu como pr tica no Programa Nacional de DST AIDS pautado na l gica do pr e p s teste anti HIV que at ent o tinha abordagem voltada para a aceita o da doen a suporte emocional morte luto enfim problemas oriundos do impacto diagn stico No entanto com a proposta dos CTA nasce um novo modelo de interven o oriundo das pr ticas de preven o ampliando a concep o de assist ncia e educa o em sa de Neste novo contexto das DST AIDS os objetivos do aconselhamento s o promover a redu o do n vel de estresse refletir sobre a possibilidade da percep o dos pr prios riscos e ado o de pr ticas mais seguras aderir testagem anti HIV e ao tratamento comunicar e tratar as parceria s sexual is e parceria s de uso de drogas injet veis BRASIL 1997 Portanto con
112. considerando se a alteridade do usu rio respeitando a diversidade humana cultural social e de compreens o do processo sa de doen a e ao mesmo tempo oportunidade de constru o de caminhos para mudan as na cl nica Diante do exposto P voa 2002 discute a biomedicina medida que questiona se poss vel o profissional de sa de mais especificamente o m dico integrar vis o cient fica que valoriza a t cnica objetiva a pr tica pautada na percep o de dados subjetivos ou nas dimens es socioculturais da doen a 38 A an lise do manual e protocolo de transmiss o vertical mostra que o modelo biom dico ainda prevalece em detrimento das recomenda es de car ter mais subjetivo como as quest es femininas em situa o de parto e vulnerabilidades para o HIV As recomenda es espec ficas para as interven es no parto em parturientes com diagn stico positivo para HIV como a realiza o da ces rea e a suspens o da amamenta o ainda n o trazem reflex es quanto s quest es socioculturais implicadas neste contexto Percebe se na pr tica que alguns profissionais que trabalham diretamente no manejo dessas condutas biom dicas t m certa dificuldade de articular as implica es subjetivas que essas pr ticas podem trazer para o universo dessas mulheres que acabam de se tornar m es Apesar das dificuldades de ordem pr tica para que o aconselhamento aconte a de fato as produ es de manuais protocolo
113. constitui o de v nculos entre os profissionais e a popula o empenhando se na constru o de estrat gias que promovam mudan as nas pr ticas desses servi os Expor o fazer cotidiano dos profissionais nesse contexto fundamental para entender que caminhos percorrem as a es de preven o para a transmiss o vertical do HIV num hospital maternidade principalmente no que se refere testagem do HIV e os encaminhamentos dados ap s o diagn stico Os depoimentos tamb m nos permitem visualizar at que ponto v o a responsabilidade e o compromisso de cada um desses profissionais com essa quest o na rotina di ria da assist ncia ao parto x Eu dou assist ncia paciente coordeno o setor tamb m E observo o diagn stico encaminho para exames se houver necessidade laborat rio E cobro Entendeu S isso Dou assist ncia ao parto tamb m tendo necessidade fa o parto s vezes sinalizo pra o m dico algumas intercorr ncias como a gente lida mais diretamente com o paciente procuro fazer o melhor Enfermeira chefe do Centro Obst trico Os relatos a seguir mostram o cotidiano do profissional de sa de em uma estrutura de servi o hospitalar entrela ada por v rios fluxos de atendimento sa de reprodutiva materno infantil As falas d o visibilidade a um contexto cuja operacionaliza o do cuidado ressalta o car ter intervencionista do conhecimento sobre os corpos Lima 2006 acrescenta que a disciplina de
114. contexto a es que devam viabilizar a abordagem consentida centrada nos direitos sexuais e reprodutivos da mulher Segundo alguns relatos os depoimentos enfatizam tamb m a import ncia de realizar a abordagem em uma linha educativa enfoque que deveria estar presente na forma o de muitos profissionais que cuidam da sa de dos sujeitos independentemente da categoria No dia a dia os profissionais deveriam privilegiar a es educativas at como forma de se aproximar do paciente para atend los nos seus objetivos motiva es inquietudes e curiosidades emergidas da cl nica Uma abordagem diferenciada cuja escuta seja condi o primordial para que o ambiente de confian a e compartilhamento se instale viabilizando o repasse de informa es seguras e objetivas incluindo o comunicado da chamada not cia ruim conforme demonstra o depoimento a seguir acho que a gente devia ter melhor enfoque na a o educativa na quest o do aconselhamento pensamos que os profissionais est o convencidos disso mas n o 119 est o convencidos N s s somos preparados para dar not cia boa Not cia ruim ningu m quer dar Not cia de morte ningu m quer dar not cia de doen a de sangue ningu m quer dar Quando se d a not cia se d de uma forma que at o paciente interpreta como de outra maneira N o Da maneira como essa not cia dada Ent o somos mal preparados n s profissionais de sa de todos n s m dic
115. cutir esse diagn stico e deixar ela a paciente esclarecida Eu acho que s ele que tem condi es de fazer isso bem necess rio que fale uma s l ngua de forma que o paciente entenda No caso do diagn stico do tratamento de medica o esse di logo tem que ser claro tem que falar de uma forma clara tem que escrever as receitas e as prescri es e os relat rios de alta com a letra leg vel explicando realmente o que vai acontecer posteriormente pra onde ir Assistente social A condi o exposta pela profissional demonstra a complexidade da assist ncia para a preven o da transmiss o vertical no parto e os limites de algumas categorias profissionais para exercer a pr tica compartilhada nesse contexto destacando ainda mais o poder hegem nico da biomedicina diagn stico e prescri o terap utica m dica que termina por determinar como afirma Ara jo 2003 uma rela o hier rquica na qual o espa o de troca e negocia o entre os profissionais minimizado No entanto encontra se na assist ncia relacionada ao aparato tecnol gico e ao trabalho complementar das v rias categorias profissionais que integram as equipes com as suas rela es interpessoais cotidianas a necessidade de atendimento personalizado e o reconhecimento de que nenhuma categoria profissional isoladamente det m saber necess rio para responder s demandas 137 A psic loga fazer o seu papel tamb m de estar a
116. da depende de avalia o m dica para decidir quanto ao internamento e definir outros procedimentos necess rios para a inicia o do parto como a oferta do teste para a detec o do v rus da AIDS A parturiente simplesmente colocada numa cadeira de rodas seus pertences entregues ao acompanhante e levada para o centro cir rgico onde ficar at a hora do parto 70 Merece destaque essa sala de pr parto composta de poucos leitos que serve de apoio ao centro cir rgico onde algumas mulheres gritam e gemem aguardando a sua hora Muitas delas ficam em posi o ginecol gica deixando a genit lia mostra para facilitar o exame de toque vaginal realizado a todo instante para verificar o grau de dilata o ideal da paciente para o parto e encaminh la sala de cirurgia Percebe se que essa sala permeada por uma atmosfera de medo entre as mulheres que est o l at porque a da dor do parto tende a acelerar se e a intensificar se No entanto durante a observa o realizada nessa sala em nenhum momento presenciei uma abordagem focada no teste r pido s pacientes que estavam l subalternas aos procedimentos do ritual de parto N o percebi men o alguma sinal c digo informe nem registro menos ainda di logo entre profissional e parturiente sobre a testagem para a detec o do HIV No entanto o Protocolo para a Preven o da Transmiss o Vertical de HIV e S filis BRASIL 2007 a preconiza A s
117. dades mpares do leite humano e traz esclarecimentos sobre o processo da lacta o Entretanto a amamenta o n o se esgota apenas em fatos biol gicos mas abrange dimens es constru das cultural social e historicamente 102 Se analisarmos por esse prisma para que a maternidade seja exercida de forma terna cuidadosa e habilidosa h a apropria o social do corpo feminino Desse modo segundo Rodrigues 1986 a amamenta o parece entrar no cen rio como s mbolo m ximo dessa dedica o que algo natural e individual mas conformado e moldado socialmente Assim ao investigar os sentimentos das mulheres HIV positivo sobre as recomenda es da equipe de sa de em rela o amamenta o em algumas falas nota se descren a quanto rede de signos e significados socioculturais na qual est o inseridas a exemplo da desconstru o quase instant nea da import ncia de amamentar o rec m nato nesse per odo diante da sorologia positiva para HIV Eu fiquei no hospital seis dias Elas me deram rem dio para secar o leite porque o sonho de toda m e alimentar Mas a quando ela veio e me deu o rem dio j que era para melhoria dele caso ele venha a ter ent o o jeito me conformar e seguir o meu caminho N o vou me desesperar mais do que j estou Vou tentar seguir meu caminho o que estou fazendo at hoje Ac cia HIV positivo O que sei que por enquanto n o posso dar mama a ela at confirm
118. dar mama porque j que eu estou numa situa o de meio perigo ent o bom ficar ciente n o ser teimosa mas sabendo que eu que tenho que conseguir me conformar com o que vier Ent o s aguardando mesmo Az lea HIV positivo Com certeza fiquei aliviada de todos os exames terem constatado esse momento grave que o HIV e eu mesma ter ju zo de n o teimar e de dar mama pelo fato de estar vazando achando que est tudo bem teve at no o de fazer coisa errada Cam lia HIV positivo Na incerteza do diagn stico para HIV via teste r pido de triagem para mulheres em situa o de parto recomenda se que pelo menos o mero repasse de informa es do profissional para o paciente seja no pr ou no p s teste e se d de forma privada e dial gica utilizando linguagem clara e precisa A sensibilidade profissional nesse momento fundamental para enfrentar as diversas rea es da clientela como por exemplo as situa es de nega o decorrentes do resultado positivo para o HIV al m dos mitos tabus e preconceitos advindos dessa situa o Fiquei sabendo que n o podia amamentar no momento que passou o caf para mim a a m dica apareceu e chegou para mim e conversou Disse que n o era para dar mama n o que o exame deu positivo Mas que n o era para eu ficar preocupada n o que s vezes d negativo que deu naquele teste r pido positivo mas pode ser que seja negativo eu n o aguentei tava sentindo j
119. de deve ser oferecido o teste r pido para o HIV para todas as gestantes que n o tenham realizado investiga o para o HIV no pr natal ou cujo resultado n o esteja dispon vel ap s o consentimento verbal da gestante ou familiar respons vel quando a parturiente n o estiver em condi es de faz lo dist rbio psiqui trico por exemplo BRASIL 2007 a p 60 Assim prossegue o atendimento da m dica obstetra com o preenchimento da ficha para a interna o em que s o registrados os antecedentes cl nicos e anexados os exames realizados no pr natal neste caso n o constava o teste anti HIV entre os exames trazidos pela parturiente A m dica faz a solicita o da testagem em formul rio pr prio para encaminhar ao laborat rio respons vel pela coleta e execu o do teste r pido para triagem reafirmando se que a testagem do anti HIV teste r pido de triagem solicitada Assim o que acontece de fato um pedido ao laborat rio via solicita o impressa de mais um exame para iniciar o trabalho de parto nesse contexto N o houve ao menos brevemente informe comunica o verbal mulher sobre a realiza o da testagem naquele momento E a cena se repete no outro dia em outros plant es em outros atendimentos cuja demanda o trabalho de parto sem ser caracterizado parto de urg ncia onde a mulher encontra se no per odo expulsivo prestes a parir N o se trata desse momento mas sim de demanda que ain
120. de Janeiro RJ n 46 p 8 9 2001 PAULILO M A S AIDS Os sentidos dos riscos S o Paulo SP Veras Editora 1999 p 21 61 PELLEGRINO A M The White coat reflections from a second year PA student Journal of American Academy of Physician Assistents New York NY v 19 n 7 p 1 2 jul 2006 PINHEIRO R MATTOS R A Constru o da Integralidade cotidiano saberes e pr ticas In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Raz es P blicas para a Integralidade o cuidado como valor Rio de Janeiro RJ Cepesc IMS UERJ ABRASCO 2009 p 89 111 P VOA E C Entre a Escuta e a Ausculta uma cr tica a racionalidade m dica ocidental centrada na medicina baseada em evid ncias 2002 91 fl Disserta o Mestrado em Sa de P blica Escola Nacional de Sa de P blica Funda o Osvaldo Cruz Rio de Janeiro RJ 2002 155 PUPO L R Aconselhamento em DST AIDS uma an lise cr tica de sua origem hist rica e conceitual de sua fundamenta o te rica 2007 261 fl Disserta o Mestrado em Medicina Preventiva Universidade de S o Paulo USP S o Paulo SP 2007 QUEIROZ M S Representa es Sociais uma perspectiva multidisciplinar em pesquisa qualitativa In BRATA R B BRICENO LEON R J Orgs Doen as End micas abordagens sociais culturais e comportamentais Rio de Janeiro RJ Editora Fiocruz 2000 p 21 46 QUEIROZ M S Representa es Sociais Uma perspectiva multidisciplinar em pesquisa q
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122. de de S o Paulo USP Ribeir o Preto SP 2003 SANTA CATARINA Secretaria de Estado da Sa de Superintend ncia de Vigil ncia em Sa de Diretoria de Vigil ncia Epidemiol gica Ger ncia de Vigil ncia das DST HIV AIDS Nota t cnica 04 08 utiliza o dos testes r pidos anti HIV em situa es de emerg ncia Florian polis SC 2008 SANTAELLA L Comunica o e pesquisa projetos para mestrado e doutorado S o Paulo SP Hacker Editores 2001 216 p 156 SCHECHTER M MARAGONI D V Doen as infecciosas conduta diagn stica e terap utica 2 edi o Rio de Janeiro RJ Guanabara Koogan 1998 704 p SCHARAIBER L B O trabalho m dico quest es acerca da autonomia profissional Cad Sa de P blica v 11 n 1 p 57 64 1995 SCHUTZ A Fenomenologia e rela es sociais Rio de Janeiro RJ Zahar 1979 SERRUYA S J LAGO T G CECATTI J G Avalia o Preliminar do Programa de Humaniza o no Pr natal e Nascimento no Brasil Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia Rio de Janeiro RJ v 26 n 7 p 517 525 2004 Dispon vel em lt http www scielo br pdf rbgo v26n7 v26n7a03 pdf gt Acesso em 18 12 2009 SESAB Secret ria da Sa de do Estado da Bahia Superintend ncia de Aten o Integral Sa de Diretoria de Avalia o e Acompanhamento da Rede Pr pria Diret ria da Rede Pr pria sob Gest o Direta Prontu rio do Hospital Salvador 2008 SORELLE A Aconselhamento e preven
123. de e com o objetivo de mais adequadamente informar popula o dos objetivos e atividades realizadas por esses servi os o COAS muda a sua nomenclatura para CTA Assim com uma estrutura m nima de servi os recep o consult rios sala de coleta e laborat rio os CTA foram se organizando em todas as regi es do pa s dando acesso ao diagn stico do HIV popula o sob os princ pios de voluntariedade confidencialidade anonimato agilidade e resolutividade Atualmente o acesso testagem do HIV por demanda espont nea est sob os cuidados da rede b sica como mais uma conquista da municipaliza o e descentraliza o das a es de preven o em comunidades O CTA do estado da Bahia que atuava na preven o da DST HIV AIDS e testagem do HIV HTLV s filis e hepatites virais foi desativado em 2009 e a unidade passou a denominar se Centro Estadual Especializado em Diagn stico Assist ncia e Pesquisa CEDAP que integra a estrutura da SESAB vinculada Superintend ncia de Aten o Integral Sa de SAIS cujo atendimento direcionado aos portadores de doen as sexualmente transmiss veis e do V rus da Imunodefici ncia Humana HIV causador da S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida AIDS Fonte http www saude ba gov br cedap 13 A experi ncia como aconselhadora num centro de testagem me possibilitou conhecer fortes hist rias de vida que expressam as m ltiplas dimens es do impacto da e
124. de que a autora garantir o sigilo da minha identifica o pessoal e familiar quanto ao tratamento das informa es por min prestadas Por tudo isso consinto que o meu depoimento e as observa es que foram necess rias sejam utilizados na referida pesquisa Salvador de de 2009 Assinatura do Informante Assinatura da Pesquisadora Telefones para contato 71 33575203 71 99717332 168 AP NDICE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS PROFISSIONAIS DE SAUDE Titulo do Estudo O Aconselhamento em DST AIDS s gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto os sentidos de uma pr tica Meu nome Patr cia de Lima Fonseca aluna do curso de mestrado em Sa de Comunit ria do Instituto de Sa de Coletiva da UFBA e estou desenvolvendo um projeto de pesquisa para analisar as a es de aconselhamento DST e AIDS s gestantes que realizaram o teste anti HIV na admiss o para o parto do ponto de vista de profissionais de sa de e gestantes A sua colabora o ser de grande utilidade para produzir reflex es e recomenda es ben ficas para os servi os mbito da preven o da transmiss o vertical do HIV AIDS na cidade Salvador BA Asseguro que a inten o garantir o seu anonimato nome fict cio e o sigilo sobre as informa es obtidas e n o dever causar nenhum desconforto para voc e seu trabalho As entrevistas ser o gravadas em udio o que facilitar o estudo do seu
125. dente a 9 5 a cada 100 000 habitantes Entretanto no que se refere raz o entre os sexos os dados apontam decr scimo passando de aproximadamente 3 1 ou seja 3 casos de AIDS em homens para 1 caso em mulheres no ano de 1998 para 2 1 no ano de 2008 respectivamente Esta tend ncia vem se observando em n vel do Brasil BRASIL 2008 Verificou se tamb m no ano de 2008 que enquanto a taxa de incid ncia para o sexo feminino foi de aproximadamente 7 para cada 100 000 habitantes para o sexo masculino a taxa foi mais que o dobro 17 100 000 habitantes BRASIL 2008 A propor o de pessoas que buscaram o teste anti HIV no Brasil apresenta significativas varia es regionais por sexo e caracter sticas socioecon micas As maiores taxas de realiza o de testes encontram se na regi o sudeste 34 9 e centro oeste 32 2 as regi es que menos realizam o teste anti HIV s o norte 20 7 e nordeste 15 5 BRASIL 2006 a Assim no que diz respeito profilaxia da transmiss o vertical TV do HIV a cobertura nacional que era de 51 6 em 2002 passou para 63 5 em 2004 e nos servi os de pr natal a realiza o de diagn stico do HIV duas vezes maior do que a observada para s filis exame que 15 deve por lei ser realizado durante o pr natal SERRUYA LAGO CECATTI 2004 Entretanto apesar do aumento da cobertura da testagem para o HIV em mulheres gr vidas as taxas observadas no pa s ainda permanecem mais ba
126. des 1 Os objetivos gerais do Projeto ora institu do s o I reduzir a transmiss o vertical do HIV II reduzir a morbimortalidade associada s filis cong nita 2 Os objetivos espec ficos do Projeto s o I estabelecer mediante a testagem para o HIV no per odo pr parto imediato e com consentimento informado da gestante ap s aconselhamento o status sorol gico de 100 das parturientes que n o tenham realizado esta testagem durante o pr natal II garantir medidas profil ticas de transmiss o vertical do HIV para 100 das parturientes HIV positivas detectadas e seus rec m natos II garantir o seguimento especializado das pu rperas HIV positivas e seus rec m natos IV testar para a s filis 100 das parturientes atendidas no SUS V garantir o tratamento adequado de 100 dos casos de s filis adquirida em parturientes e de s filis cong nita dos rec m natos diagnosticados VI criar mecanismos para a disponibiliza o de f rmula infantil a todos os rec m nascidos expostos ao HIV desde o seu nascimento at o sexto m s de idade com vistas promo o adequada de seu desenvolvimento pondero estatural VII implementar rotinas de melhoria do atendimento parturiente pu rpera e seus rec m nascidos fortalecendo o Programa de Humaniza o do Pr Natal e Nascimento Art 2 Determinar que o Projeto Nascer Maternidades seja desenvolvido de forma articulada pelo Minist rio da Sa de pelas Secretar
127. di es para realizar a testagem r pida para o HIV das gestantes parturientes na admiss o para o parto nas maternidades Assim no intuito de dar visibilidade referida tem tica e contribuir para a constru o e reconstru o de novas formas de assistir s diferentes demandas contextos e pr ticas em sa de os conte dos discutidos nesta disserta o trazem uma reflex o sobre o aconselhamento voltado para as gestantes que realizaram o anti HIV na admiss o para o parto em um servi o de sa de m dico hospitalar 14 INTRODU O A epidemia de AIDS desde o seu in cio no final da d cada de 70 vem apresentando mudan as importantes em rela o ao perfil dos indiv duos acometidos Assim atualmente a feminiza o da AIDS constitui se realidade nos diversos contextos de vulnerabilidade e dentre esses destaca se o fato de muitas mulheres acreditarem que ter um nico parceiro suficiente para imuniz las da infec o por DST AIDS BRASIL 2007 a Conforme relat rio denominado Plano Integrado de Enfrentamento da Feminiza o da Epidemia de AIDS UNAIDS BRASIL 2007 b estima se que das pessoas vivendo com HIV no mundo cerca de 90 n o sabem que est o infectadas e dessas especificamente mulheres com 15 anos ou mais respondem por cerca de 46 15 4 milh es No Brasil de 1980 a 2008 foram notificados 432 890 casos de AIDS Nesse per odo no ano de 2007 evidencia se a taxa de incid ncia correspon
128. disse a assistente social e a enfermeira Vi na hora estava presente Perguntou a ele como era a vida dele se ele sabia que o meu resultado deu positivo e que n o era para eu dar mama menina por causa do positivo E ele no momento n o teve palavra nenhuma pra dizer Rosa HIV positivo J existem hoje trabalhos a respeito da crise da sa de enfrentada pela popula o pobre de rea urbana nos Estados Unidos que t m falado do HIV Aids como uma esp cie de sindemia gt que interage negativamente com os demais problemas de sa de enfrentados por esta popula o produzindo n veis de vulnerabilidade ainda maiores PARKER CAMARGO 2000 WALLACE 1988 tem argumentado que tais comunidades empobrecidas das reas internas das grandes cidades s o cada vez mais caracterizadas por sinergia de pragas na qual os efeitos negativos de uma gama de problemas sociais diferentes relacionados ao d ficit habitacional e de servi os ligados ao bem estar social tanto quanto car ncia ou inadequa o de servi os de sa de interagem sinergicamente para criar vulnerabilidade aumentada ao HIV e AIDS 108 Tendo em vista essa situa o de inseguran a das pu rperas HIV positivo para revelar aos parceiros a sua sorologia ou melhor contar lhes que foram submetidas a um exame cujo objetivo era fazer a triagem sorol gica em rela o ao v rus HIV observou se no desenvolver das entrevistas que os conte do
129. do Ayres et al 2003 pelas seguintes fases na primeira instalou se o discurso preventivo normativo e homof nico centrado em abordagem alarmista devido descoberta do status sorol gico cujas estrat gias produziam estigma medo e preconceito na segunda entre 1985 e 1988 diante do car ter epid mico da AIDS o acometimento por ambos os sexos independentemente da orienta o sexual n o apenas individuais mas tamb m coletivos e em diferentes regi es produziu se o discurso voltado para o comportamento de risco a terceira e atual fase tamb m fruto das modifica es da din mica da epidemia caracteriza se pelos chamados processos de feminiza o pauperiza o juveniliza o e interioriza o da AIDS que v m estimulando reflex es quanto s necessidades de mudan as estruturais e respostas a setores sociais Ante a necessidade de uma vis o mais ampliada e reflexiva que se desenvolveu o conceito de vulnerabilidade assim entendido o movimento de considerar a chance de exposi o das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos n o apenas individuais mas tamb m coletivos x contextuais que acarretam maior suscetibilidade infec o e ao adoecimento e de 30 modo insepar vel maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos AYRES et al 2003 p 123 Conforme j haviam dito Souza e Czeresnia 2007 os manuais com procedim
130. do que como um aporte te rico pr tico DESLANDES 2004 8 Os relatos dos profissionais sobre o entendimento do aconselhamento DST AIDS para a oferta e comunica o de resultados do teste r pido trazem a dimens o das condi es postas para a realiza o desta testagem s parturientes S o in meras as condi es incluindo at um espa o f sico adequado para a realiza o da coleta de sangue amostra necess ria para a testagem dentro do fluxograma de atendimento as parturientes Antes do momento da coleta no entanto existem caminhos a percorrer numa trilha bifurcada entre a oferta e a solicita o da testagem na admiss o para o parto E que parece ser uma decis o ou at uma determina o que tende a perpassar as rela es de poder no campo do saber e do fazer profissional Esta por sua vez traz tona a discuss o sobre implica es ticas relevantes em rela o ao manejo do teste r pido de triagem Os resultados da pesquisa permitem a reflex o importante a respeito do papel de cada profissional na produ o do parto a responsabilidade de acolher a parturiente para dar luz num territ rio marcado pelo monop lio biom dico Pelo visto at aqui a responsabilidade de ofertar ou solicitar a testagem recai sobre os ombros de quem domina a tecnologia m dica na esfera dos cuidados da preven o da transmiss o vertical colocando a participa o dos demais profissionais a reboque dessa inicia o para o
131. e s vezes o teste d positivo e procuramos sondar um pouco com essa paciente No caso a quest o de A pr pria digamos o comportamento Que s vezes poderia ser um comportamento de risco Porque esse teste r pido ele n o totalmente confi vel ent o pode ser que ele tenha dado errado E a a gente sabendo um pouco desse comportamento do paciente A partir do relato dela a gente j pode ter uma ideia melhor com rela o ao resultado desse teste Psic loga Assim a conduta adotada no p s teste traz para o cen rio da preven o uma velha discuss o a do conceito de risco atualmente ampliado pelo conceito de vulnerabilidade diante do enfrentamento da epidemia Como parte da metodologia do trabalho de acolhimento e aconselhamento em DST AIDS no mbito da preven o e ades o ao tratamento o conceito de vulnerabilidade encontra se amparado pela concep o ampliada e reflexiva sobre as diversas situa es objetivas de vida 1 Segundo Giddens 1993 a inven o da maternidade faz parte de um conjunto de influ ncias que afetaram as mulheres a partir do final do s c XVIII o surgimento da ideia de amor rom ntico a cria o do lar a modifica o das rela es entre pais e filhos O autor assinala que no final do s c XIX houve um decl nio do poder patriarcal com o maior controle das mulheres sobre a cria o dos filhos referindo se a um deslocamento da autorid
132. e Souza e Portela 1998 definiram as dores do parto vaginal como processo de naturaliza o do sofrimento Enquanto Who 1999 informa que esse um processo incluso na assist ncia cujo objetivo obter uma m e e uma crian a saud veis com o m nimo poss vel de interven o compat vel com a seguran a Essa abordagem implica que no parto normal deve haver uma raz o v lida para interferir sobre o processo natural Esse tipo de di logo constante no dia a dia desses atendimentos e informa a tens o que se estabelece entre m dico e gestante em in cio de trabalho de parto na sala de admiss o A paciente sentindo muita dor e desconforto abandona se e aceita passivamente os cuidados 69 m dicos Nesse momento nota se que prevalece o saber m dico para buscar informa es que possam se agregar hist ria cl nica da paciente A descri o deste cen rio d visibilidade ao cotidiano de uma sala de admiss o que funciona como porta de entrada das necessidades relativas mulher no que tange sua sa de reprodutiva materno infantil Os atendimentos se d o a partir da an lise sob a tica de protocolo pr estabelecido conforme o grau de necessidade da usu ria proporcionando aten o centrada tanto no n vel de complexidade como tamb m pela ordem de chegada Dentre esses protocolos est o da preven o da transmiss o vertical de HIV e s filis que recomenda Na entrada da parturiente na maternida
133. e a oportunidade de escolher se deseja ou n o saber seu status sorol gico Com efeito de acordo com a OMS a testagem rotineira de mulheres gr vidas sem seu consentimento ou sem acesso ao aconselhamento pr tica inaceit vel e suas desvantagens poder o invalidar qualquer benef cio obtido pelo conhecimento do status sorol gico das mulheres para o HIV Isto incluiria uma relut ncia em utilizar os servi os de pr natal por medo de discrimina o a nega o de um diagn stico positivo e a estigmatiza o WHO 1999 p 27 O objetivo da proposta evitar que a mulher gr vida chegue ao momento do parto sem ter conhecimento de seu status sorol gico e que o diagn stico da infec o seja realizado precocemente possibilitando os melhores resultados com rela o ao controle da infec o materna e consequentemente os melhores resultados de profilaxia da transmiss o vertical desse v rus Portanto esta a raz o pela qual o teste anti HIV dever ser oferecido a todas as gestantes independentemente de sua situa o de risco para o HIV t o logo ela inicie o pr natal tendo no entanto a preocupa o de que o teste seja sempre volunt rio e confidencial Percebe se que neste contexto existe o respeito autonomia feminina em rela o a sua sa de no que se refere a seu processo de cuidados BRASIL 2001 Dessa forma o aconselhamento configura se momento importante para ampliar e ou refor ar a rela
134. e fazer o teste privilegiaria aquele que por motivos bvios nunca teria a oportunidade de escolher A partir da a autora questiona Como considerar que o poder de decis o da gestante sobre si mesma est garantido levando em conta que esta decis o se d luz da obriga o moral de beneficiar o beb e premida pela urg ncia da circunst ncia isto o momento do parto Israel 2002 25 Israel 2002 ressalta o respeito autonomia quando exp e sobre o conceito de vulnerabilidade feminina no mbito da assist ncia ao parto que est dentro de uma perspectiva conceitual de que todo ser humano tem o poder de decidir sobre si mesmo pare a justa ou n o a sua conduta j que este momento admitido como potencialmente inadequado do ponto de vista emocional ISRAEL 2002 26 subtrai gr vida a possibilidade de autodetermina o A inten o beneficente da oferta do teste anti HIV para gestantes em trabalho de parto aqui dirigida ao feto por interm dio da gestante sendo poss vel observar na proposta a atribui o de responsabilidade s m es pela eventual contamina o de seus beb s ISRAEL 2002 Desse modo se de fato houver oferta o argumento usado pelos profissionais que est o no manejo da situa o cl nica do parto para a ades o da mulher proposta de submeter se ao teste r pido anti HIV perpassa a ideia de apelar para voluntariedade da parturiente ou seja para a sua aceita
135. e foram submetidas a esse tipo de testagem A significa o que permeia um diagn stico positivo ou negativo para o HIV e o entendimento dos valores e sentidos dados por essas mulheres principalmente quando se descobrem positivas para o HIV n o s o abordados pelos profissionais de sa de Para estes na din mica do hospital n o h espa o para a escuta qualificada H dificuldade na capacita o desses profissionais para lidar com esse tipo de abordagem no seu cotidiano em que as atitudes e pr ticas hegem nicas pautada na biomedicina mecanicista e centrada na doen a muitas vezes se contrap em as experi ncias e necessidades dessas mulheres Palavras chaves transmiss o vertical do HIV teste r pido anti HIV aconselhamento em DST AIDS parturiente pu rpera profissional de sa de ABSTRACT Although labor is not the right time for anti HIV test the Ministry of Health considers it essential to be offered and its treatment by chyme prophylaxis for mother and baby in order to prevent HIV transmission during pregnancy and childbirth It is therefore recommended that the rapid fast test for HIV is offered with counseling considering special situations such as in children s birth centers This study aims to analyze the action of counseling in STD AIDS for pregnant women and mothers who are submitted to HIV testing during admission for delivery childbirth in Salvador Bahia It was conducted a qualitative study in a maternity hospital wi
136. e na sala de admiss o com a prescri o ou solicita o da testagem do HIV centro cir rgico e p s parto Essas anota es retratam a din mica particular de um servi o que faz parte da rede de hospitais no cuidado da sa de reprodutiva materno infantil em Salvador que desde a implanta o do Projeto Nascer Maternidades empenha se em cumprir seu papel na preven o da transmiss o vertical do HIV e s filis conforme suas condi es objetivas de trabalho O intuito dar visibilidade ao trajeto das mulheres quando s o admitidas para o trabalho de parto conforme a terap utica adotada pelos profissionais para o cumprimento do protocolo na preven o da transmiss o vertical do HIV AIDS As cenas a seguir discorrem sobre a ambienta o e estrutura f sica as rela es entre os sujeitos na execu o das pr ticas assim como os dilemas propiciados pela experi ncia vivida na produ o do parto como um todo 66 3 1 1 Cena 1 A admiss o para o trabalho de parto Na sala da recep o A sala de recep o o local em que se espera por uma vaga para a interna o em que as gestantes esperam pela dilata o adequada para entrar na sala de parto ou em que parentes esperam por uma pu rpera prestes a obter alta Nele manifestam se as expectativas de quem aguarda por informa o aten o atendimento e resolu o No balc o da recep o atendem se s mulheres que ser o iniciadas no trabalho de parto Gera
137. e ter uma pessoa no meu lado de estar lutando por ele discutindo brigando Ent o eu olho muito o lado do paciente Eu procuro ser amiga procuro segurar na m o procuro dar apoio Trabalho muito com esse lado da humaniza o Enfermeira da unidade Na perspectiva do aconselhamento a assist ncia relatada pela profissional representada por v rios elementos ou construtos do cuidado que no discurso aparecem no cotidiano da equipe de sa de com bases significativas e essenciais no desenvolvimento de a es representadas pela luta contra a doen a ou outras necessidades do paciente Mesmo assim a concep o do aconselhamento apresenta se em uma dimens o assistencialista e tem se a impress o de que as dores e sofrimentos cessam imediatamente quando esse profissional coloca se no lugar do outro do paciente O encontro com o paciente gestual providencial para conformar a dor espiritual e f sica N o h alus o ao di logo como parte do cuidado para que as quest es de foro ntimo geralmente envolvidas nesse processo sejam discutidas 118 Entretanto conforme relato no mbito da gest o dos cuidados h o entendimento ou pelo menos a men o sobre a import ncia da interlocu o entre os sujeitos na cl nica visando a tornar poss vel o encontro terap utico para as recomenda es acordos encaminhamentos e compartilhamento de responsabilidades Embora no discurso a concep o de a
138. e ver um dia um mundo melhor A Maria minha colega de mestrado por ter se disponibilizado com a maior paci ncia a me ajudar nas v speras de imprimir esse trabalho quando j estava no meu limite de exaust o ela se mostrou amiga chegou junto trazendo paz e calmaria Qualquer palavra seria pouco para agradecer a sua aten o A Val ria G es m dica coordenadora t cnica de Sa de do CEDAP pelo incentivo e alegria que via nos seus olhos ao acompanhar o meu crescimento e a minha busca pelo conhecimento A Cl udia Diaz m dica amiga minha terapeuta por acreditar que a cura est em outro plano no mundo sutil e que para chegarmos l precisamos alinhar os chakras pontos de energia que se relacionam com as principais gl ndulas do organismo e harmonizar com as pessoas o ambiente e a natureza A Denise Serafim pela oportunidade que tive de trabalhar junto ao Departamento Nacional de DST AIDS com treinamentos e capacita es e contribuir para o fortalecimento das a es de aconselhamento nos diversos segmentos e contextos professora In s Dourado pelo acolhimento no atual grupo de AIDS ISC e incentivo para fazer o mestrado A Heloise colega companheira entramos juntas para o mestrado em institui es de ensino diferentes A riqueza das nossas reflex es ante as nossas dificuldades como m e mulher e profissional me fortaleceu nesse processo A Joselina colega de muitos anos que na medida do poss vel se empenhou co
139. ealizar a leitura de todo o material discursivo oriundo da produ o de dados para iniciar a categoriza o destes com base no referencial te rico Como categoria anal tica foi utilizado o conceito de representa es sociais Segundo Minayo 2008 As representa es sociais se manifestam em palavras sentimentos e condutas e se institucionalizam portanto podem e deve ser analisadas a partir da compreens o das estruturas e dos comportamentos sociais Sua media o privilegiada por m a linguagem tomada como uma forma de conhecimento e intera o social Mesmo sabendo que ela traduz um pensamento fragment rio e se limita a certos aspectos da experi ncia existencial frequentemente contradit ria possui graus diversos de claridade e nitidez em rela o realidade MINAYO 2008 p 108 Destaco algumas categorias anal ticas que auxiliaram na an lise e interpreta o dos dados a Representa es de profissionais de sa de sobre o aconselhamento b A pr tica do aconselhamento em DST AIDS no pr e p s parto c Experi ncia das parturientes pu rperas no aconselhamento Operacionalmente a an lise tem tica se desdobrou em tr s etapas MINAYO 2006 A primeira constou das transcri es das entrevistas e leitura flutuante do conjunto de comunica es e notas de observa es apreendidas inclusive do trabalho de campo para compor o corpus de texto A leitura exaustiva de todo o material produzido permitiu a familia
140. eber durante o trabalho de campo principalmente em alguns relatos de profissionais que muitas das pacientes manifestam certa dificuldade de aceitar o diagn stico ao receberem alta do hospital e ao serem encaminhadas para o Centro de Refer ncia 82 Especializado em DST e AIDS para o prosseguimento dos cuidados com a sua sa de e do seu beb Como relata o profissional da equipe A mulher n o quer olhar para si quer logo voltar para a casa n o acreditando na veracidade dos fatos na experi ncia vivida Inclusive muitas terminam por amamentar escondido Assistente social do hospital A situa o pode contribuir para retardar o acesso aten o para com sa de no que se refere confirma o de diagn stico e seguimento ambulatorial em inst ncia especializada de servi o Visto que a pu rpera necessita de tempo para conceber o resultado recebido no hospital maternidade e ressignificar se como mulher diante da sorologia positiva que embora pass vel de confirma o causa impacto Percebe se ainda que o per odo puerperal diante do diagn stico positivo para o HIV traz implica es que v o desde a rela o com o parceiro ao receio de retornar rede social a que pertence Tudo parece complicar se com essa nova condi o que traz outros significados seja na luta pela cidadania acesso aos bens e servi os de sa de e integralidade das a es ou em rela o ao direito de inclus o conforme as determina es
141. egar e contar a ele A de l elas conversaram com o meu parceiro a foi que ele ficou sabendo Foi ela quem conversou Eu estava presente Quando ele chegou na sala eu estava chorando a ele pegou perguntou por qu Ac cia HIV positivo No momento da alta hospitalar ao se colocar disposi o para mediar o repasse do diagn stico de HIV positivo entre a pu rpera e o parceiro o profissional de sa de tende a uma abordagem atenta s quest es ticas como o sigilo e o consentimento informado segundo recomenda es do Programa Nacional de DST e AIDS para se realizar qualquer interven o desse porte No entanto as cenas que se veem apontam para uma abordagem da equipe de sa de limitada e centrada apenas em comunicar o resultado da testagem do HIV paciente sem se preocupar em incluir esse parceiro no processo de cuidado em rela o s DST HIV Aids Por exemplo poderia se oferecer ao parceiro a testagem para o HIV e at se iniciar o di logo quanto s reais possibilidades da sua companheira dar seguimento a uma nova etapa terap utica importante frisar que a participa o efetiva do companheiro pe a fundamental para garantir a continuidade da aten o sa de da mulher e seu filho como por exemplo incentivar a procura imediata dos servi os especializados ap s a alta hospitalar Meu marido ficou sabendo quando ele foi me buscar Ele soube em uma sala l na sa da da maternidade que ele soube Quem
142. eiro RJ Forense Universit ria 1995 68 p DUARTE S J H Representa o social da gestante residente no Marab a respeito do pr natal 2007 82 fl Disserta o Mestrado em Sa de Coletiva Universidade Federal do Mato Grosso do Sul UFMS Campo Grande MS 2007 30 cm il FILGUEIRAS S L DESLANDES S F Avalia o das a es de aconselhamento an lise de uma perspectiva de preven o centrada na pessoa Cadernos de Sa de P blica Rio de Janeiro RJ v 15 supl 2 p 121 131 1999 FOUCAULT M Microf sica do Poder Rio de Janeiro RJ Editora Graal 1979 295 p GARRAFA V PRADO M M Mudan as na Declara o de Helsinki fundamentalismo econ mico imperialismo tico e controle social Cad Sa de P blica Rio de Janeiro RJ v 17 n 6 pp 1489 1496 2001 Dispon vel em lt http www scielo br pdf 0D csp v17n6 6975 pdf gt Acesso em 21 3 2010 GIDDENS A A transforma o da Intimidade S o Paulo SP UNESP 1993 230 p GOFFMAN E Estigma notas sobre a manipula o da identidade deteriorada 4 edi o Rio de Janeiro RJ Guanabara Koogan 1988 160 p GOMES R MENDON A E A PONTES M L As Representa es Sociais e a experi ncia da Doen a Cad Sa de P blica Rio de Janeiro RJ v 18 n 5 p 1207 1214 set out 2002 152 GON ALVES M A S Teoria da a o comunicativa de Habermas possibilidades de uma a o educativa de cunho interdisciplinar na escola Educa o a
143. ele me falou que era para controlar saber se eu estava com infec o Gard nia HIV negativo As narrativas das viv ncias trazem indica es sobre as quest es relacionadas bio tica considerando que o aconselhamento faz parte do cen rio de preparativos para o parto seguro em rela o preven o da transmiss o vertical do HIV Embora seja preconizado como uma ferramenta de manejo a ser usada para a oferta do teste propiciando um terreno f rtil para a comunica o do diagn stico e recomenda es pertinentes preven o e ou tratamento do HIV e AIDS considerando os princ pios ticos da autonomia da consci ncia do sigilo e confidencialidade dos sujeitos os achados emp ricos deste estudo sugerem que na pr tica o aconselhamento n o realizado Os cen rios descritos trazem reflex es sobre quest es bio ticas presentes na triagem pelo teste anti HIV em parturientes no trabalho de parto Segundo Zoboli 2009 a bio tica entendida como uma nova maneira de usar o conhecimento para o bem social e a promo o da dignidade humana e da boa qualidade de vida para todos O conceito desse autor nos remete quest o da vulnerabilidade dos sujeitos individuais e coletivos diante das novas tecnologias inclusive de cuidados o que se evidencia a seguir no depoimento de uma das mulheres cujo resultado do exame foi positivo para o HIV Eu n o sabia que estavam fazendo o teste at porque assim que eu tive m
144. elecer o aconselhamento como um novo campo de especializa o na psicologia como tamb m por parte de te ricos que discutiam o conceito que embasava o atendimento psicoterap utico Desse modo essa autora em sua an lise de documentos sobre o aconselhamento em geral e o aconselhamento em DST AIDS e suas principais correntes te ricas concluiu que a linha te rica mais claramente explicitada e identificada tanto nos manuais nacionais como internacionais foi a Abordagem Centrada na Pessoa de Carl Rogers Al m disso no seu estudo quanto origem hist rica do aconselhamento a autora identifica imprecis o quanto operacionaliza o do conceito como pr tica social evidenciando as potencialidades e fragilidades da Abordagem Centrada na Pessoa linha te rica adotada para lidar com a complexidade e min cias da epidemia de AIDS PUPO 2007 24 No entanto no cen rio da sa de o aconselhamento aparece como a o que requer a constru o de rela o de confian a m tua e o estabelecimento do di logo entre profissional e cliente Esta prima pela utiliza o de linguagem acess vel pela confidencialidade e pelo respeito s diferen as e cidadania Desse modo observa se em algumas an lises sobre a fun o comunicativa das pr ticas de aconselhamento a associa o com os estudos habermasianos sobre a tr plice fun o da linguagem comunicativa que s o da express o daquilo que se tem em mente fun o expressiva
145. elhor JEu n o estava na hora Ela chamou eles em um quarto e falou A depois todo mundo me deu apoio disse que eu poderia ficar despreocupada que eles n o iam ter essa frescura comigo n o Mas disse assim para separar alicate de unha tesoura essas coisas e tomar cuidado para n o fazer cortes toa Girassol HIV positivo Considerando o puerp rio como o per odo da vida da mulher que corresponde aos 42 dias ap s o parto quando a mulher experimenta modifica es f sicas e ps quicas que geralmente ocorrem quando termina o descolamento da placenta logo depois do nascimento do beb o discurso acima atesta sinais de fragilidade pr prios desse per odo que aliados s expectativas 106 advindas do diagn stico positivo para HIV trazem consigo ansiedade solid o e in meras incertezas como a acolhida pelos familiares ao confidenciar a condi o sorol gica para o HIV Os relatos das pu rperas HIV positivo conforme Griep et al 2004 trazem a id ia de que a AIDS continua sendo atravessada por conte dos traduzidos como sendo da ordem do pecado do erro da sa da da norma do desvio como negativo Portanto quando uma pessoa se v portadora do HIV a primeira rea o poss vel passar a identificar em si tra os que desqualificam e desabonam sua identidade gerando sentimentos de culpa e vergonha O tempo todo fiquei comigo s A enfermeira recomendou que se desse positivo novamente procurar fazer
146. em somente em termos da compreens o vivida e portanto pela experi ncia de ser no mundo em que o corpo assume papel fundamental Apesar de viver em sociedade o indiv duo ocupa um lugar e um tempo onde adquire experi ncias no decorrer de sua vida e estas o fazem ser diferente dos demais apesar das semelhan as Essa rela o com o viver resumida por Minayo 2006 O aqui onde eu estou l onde meu semelhante est jamais podemos estar no mesmo lugar estar na mesma posi o MINAYO 2006 p 148 O autor parte de uma situa o concreta a posi o do sujeito na sociedade que tem uma biografia que o situa no mundo Essa biografia tamb m determinada pelas sedimenta es das experi ncias e situa es vivenciadas que o te rico denomina de estoque de conhecimento e este ltimo por sua vez ir determinar as a es desse sujeito no mundo da vida 40 Minayo 2006 afirma que cada ator social experimenta e conhece o fato social de forma peculiar E o conjunto de informa es vivenciadas em comum por um grupo que permite compor uma esp cie de quadro referencial das estruturas de relev ncia e das rela es em que o mais importante n o a soma dos elementos mas a compreens o dos modelos culturais e das particularidades das determina es O conceito de representa es sociais introduzido no campo da sa de por Herzlich 1991 resgata a teoria durkheimeana cuja ideia a exist ncia de um
147. entido no processo de trabalho No entanto quando as interven es precisam ultrapassar o concreto o delimitado pela patologia e adentrar o mundo das subjetividades das doen as e dos indiv duos e exigem dos profissionais conhecimentos e habilidades para desenvolver uma abordagem mais contextualizada centrada no cliente as rela es entre profissionais e pacientes se complicam deixando nesse processo muitas perguntas sem respostas Esse fato pode ser evidenciado na assist ncia ao se subestimar a import ncia da comunica o direta dos seus diagn sticos s parturientes com sorologia negativa para o HIV desconsiderando se que as recomenda es quanto ado o de medidas de preven o sobre o DST HIV AIDS e sobre a sa de sexual em geral s o fundamentais para percep o de risco e autocuidado Entretanto muitas dessas mulheres sequer ficam sabendo que foram submetidas ao anti HIV em situa o de parto Assim conforme observamos o car ter aplicado repetitivo prescritivo como ocorre s solicita es do teste r pido de triagem na admiss o para o parto tende a repercutir diretamente no p s teste mas especificamente quanto ao comunicado dos resultados para garantir a continuidade nos cuidados com a preven o Nos bastidores das ofertas de servi os de sa de na maioria das vezes observa se n o haver rela o dial gica entre profissional e paciente no mbito da assist ncia hospitalar principalmente em rela o
148. entos b sicos que norteiam a implanta o e o desenvolvimento dos Centros de Testagem e Aconselhamento lan ados pelo Minist rio da Sa de acabam por reproduzir a evolu o cronol gica do discurso do aconselhamento conforme a trajet ria da epidemia Assim as a es foram divididas em pr e p s teste possibilitando a interlocu o entre o profissional e o usu rio e o delineamento de medidas preventivas vi veis de acordo com as singularidades e vis o dos sujeitos As autoras acrescentam ainda em suas an lises que a organiza o discursiva do aconselhamento preconizada pelos manuais oficiais com perguntas de investiga o faz se necess ria para sua intera o e ao mesmo tempo para obter controle sobre o sujeito portanto as assimetrias permanecem conquanto o objetivo das referidas etapas do aconselhamento destinava se participa o do sujeito na preven o bem como na cria o de um espa o onde ele pudesse ser ouvido e auxiliado Para Filgueiras e Deslandes 1999 na avalia o sobre as a es de aconselhamento no mbito da Coordena o Nacional de DST AIDS CNDST AIDS a pr tica de aconselhamento teve sua validade reconhecida e acumulou uma massa cr tica de conhecimentos te rico pr ticos que vem sendo incorporada ao processo de trabalho da maioria dos servi os que atuam em DST AIDS BRASIL 1997 Contudo percebia se na maioria dos servi os estudados que esta pr tica de aconselhamento n o se realizava
149. ercorr ncias tamb m Press o alta diabetes altera o do l quido amni tico m dica obstetra 114 Ribeiro e Scharaiber 1994 discorrem sobre a autonomia no trabalho m dico como decorrente de dois momentos essenciais como trabalho social que consome e produz bens e servi os reproduzindo o modo de produ o dominante e valores decorrentes e como servi o onde esta autonomia relativizada pela sua realidade de trabalho social manifesta se em atributos adquiridos pelo trabalho m dico independ ncia t cnica e autorregula o via monop lio da aplica o da ci ncia s necessidades individuais percebidas como relativas sa de Desse modo a pr tica m dica segue o seu curso envolvendo segundo Freidson 1970 apud SCHARAIBER 1995 ju zo subjetivo e complexas decis es de car ter pessoal O autor enfatiza que tais caracter sticas tamb m se estabelecem em raz o de seu extremo pragmatismo pois a sociedade exige da medicina sempre uma a o uma solu o ou resposta para demandas que lhe s o feitas mesmo quando n o h conhecimento cient fico para ampar la Os discursos dos depoentes sobre a pr tica di ria sinalizam que agregar outras disciplinas dever tamb m por assim dizer dar conta da multicausalidade do processo sa de e doen a compartilhando os seus saberes te ricos e pr ticos para engendrar a produ o da assist ncia mas sempre em conformidade com as necessidades delimitadas e esquad
150. erminado contexto social 5 4 A comunica o do resultado Moreno 2008 em uma pesquisa sobre comunica o do resultado positivo do HIV analisa o processo de aconselhamento dentro de uma dimens o multifacet ria pelas diversas caracter sticas tecnol gicas e humanas que o envolve Desse modo o aconselhamento reafirma n o apenas o seu car ter instrumental como tamb m sua versatilidade na perspectiva do cuidado cuja aplica o cada vez mais consolidada embora se admita que deva ser sempre repensado e aperfei oado na medida do seu uso apesar de aparentar ser simples No dia a dia entretanto revela se pr tica sofisticada e de dif cil manejo pois a sua aplica o ou realiza o depende da atua o de tr s diferentes atores institui es aconselhadores com suas respectivas forma es e clientes nos seus diversos contextos 132 N o tem momento Essa semana que te falei que fiz um parto de uma A pediatra chegou para mim Como foi o parto de fulana A eu falei Foi tranquilo normal J Ah porque era HIV Voc n o se cortou nada n o n A falei N o n o me cortei n o Ah gra as a Deus A ela falou assim Voc tem coragem de falar a ela Eu disse Tenho Tenho medo de falar a ela n o A porque eu fui falar a ela e tinha todo mundo na butuca tinha todo mundo de olho as outras pacientes todas de olho e a eu fiquei sem que
151. erta do teste anti HIV no trabalho de parto 166 e A comunica o do teste anti HIV o profissional que comunica e o momento que comunicado e O di logo como paciente e Considera es importantes para o aconselhamento em DST e AIDS para parturientes e puerperas e As habilidades que voc considera necess rias para que o profissional realize o aconselhamento no trabalho de parto A testagem Comente e Sobre as quest es ticas implicadas na oferta do teste anti HIV as mulheres em trabalho de parto e As facilidades para a oferta do teste anti HIV e comunica o do resultado no trabalho de parto em contexto de maternidade e As barreiras para a oferta do teste anti HIV e comunica o do resultado no trabalho de parto em contexto de maternidade e A postura profissional frente a decis o de uma gestante parturiente que n o aceite realizar o teste anti HIV O resultado Relate e Sobre a sua experi ncia de comunicar resultado negativo para o HIV e Sobre a sua experi ncia de comunicar resultado positivo para o HIV Os sentimentos e Frente s experi ncias vividas Finalizando e Sugest es para melhorar a assist ncia no parto no que se refere preven o da transmiss o vertical do HIV aconselhamento e manejo das interven es em geral 167 AP NDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA AS MULHERES NO P S PARTO Titulo do Estudo O Aconselhamento em DST AIDS
152. estava normal Jasmim HIV negativo Eu n o fui comunicada Eu n o tenho nem no o se foi feito ou se n o foi Eu s sei que elas sabiam que eu n o tinha feito os exames Que assim que eu cheguei eu comuniquei l em cima que praticamente eu n o fiz o pr natal porque se a consulta que eu fiz os exames eu n o peguei os resultados eu n o fiz o pr natal Gard nia HIV negativo N o falou n o sobre o resultado Flor de lis HIV negativo Retomando a recomenda o do Minist rio da Sa de verifica se segundo o discurso das mulheres entrevistadas que o aconselhamento p s teste n o est sendo realizado para as mulheres HIV negativo Nas situa es de diagn sticos n o reagentes para o HIV como demonstram as falas de Gard nia HIV negativo e Flor de lis HIV negativo a prioridade seria refor ar as orienta es sobre as medidas de preven o para evitar futuras exposi es ao risco Nesse caso necess ria a aten o do profissional pois a sensa o de al vio deste momento pode desvalorizar a interven o para ado o de pr ticas seguras O repasse de um diagn stico negativo para o HIV uma excelente oportunidade para iniciar um trabalho de preven o explicando o significado do resultado negativo e desmistificando a ideia de imuniza o em rela o infec o por HIV por ter realizado um teste dessa natureza Al m disso o Protocolo para Preven o de Transmiss o Vertical do HIV e S
153. esultado CAP TULO VI CONSIDERA ES FINAIS REFER NCIAS AP NDICES AP NDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA COM MULHERES HIV NEGATIVAS ADMITIDAS PARA O PARTO AP NDICE B ROTEIRO DE ENTREVISTA COM MULHERES HIV POSITIVAS ADMITIDAS PARA O PARTO AP NDICE C ROTEIRO DE ENTREVISTA COM PROFISSIONAL DE SA DE AP NDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA AS MULHERES NO P S PARTO AP NDICE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS PROFISSIONAIS DE SA DE ANEXOS E ANEXO I FLUXOGRAMA NA ADMISS O DA PARTURIENTE NA MATERNIDADE ANEXO II PORTARIA n 2104 GM 112 112 117 122 131 143 148 159 162 165 167 168 169 170 172 12 APRESENTA O com muita satisfa o que apresento este trabalho parte da trajet ria de quinze anos como aconselhadora de um Centro de Testagem e Aconselhamento CTA Secretaria da Sa de do Estado da Bahia SESAB Durante esse percurso no enfrentamento da epidemia foram muitas aprendizagens realiza es e dificuldades de ordem administrativa e organizacional relativas a um servi o de sa de p blica vulner vel s mudan as de governo Nesse contexto vale ressaltar a hist ria do Centro de Orienta o e Apoio Sorol gico COAS implantado em Salvador BA conjuntamente com um ambulat rio de Doen as Sexualmente Transmiss veis DST Em 1997 por iniciativa do Programa Nacional de DST e AIDS do Minist rio da Sa
154. eu beb me deixaram na sala e foram fazer o teste A eu fiz algumas perguntas s enfermeiras e aos m dicos que estavam fazendo se estava correndo tudo bem ele disse que estava Perguntei assim Por que estou ficando muito assada Quando eu urinava sentia arder a minha urina essas coisas Muita coceira a eu perguntei se isso era normal a a m dica falou Logo logo vamos lhe dizer se isso normal ou n o A eu perguntei Vou usar algum medicamento Ela falou Deixa eu terminar aqui que lhe digo Girassol HIV positivo Garrafa e Prado 2001 exp em que o adjetivo vulner vel encerra uma s rie de poss veis interpreta es Segundo as mais correntes significa o lado mais fraco de um assunto ou quest o ou o ponto pelo qual algu m pode ser atacado prejudicado ou ferido De acordo com essas interpreta es usualmente vulnerabilidade significa fragilidade desprote o desfavor popula es desfavorecidas e at mesmo desamparo ou abandono Neste contexto portanto engloba formas diversas de exclus o ou alijamento de grupos populacionais daqueles fatos ou benef cios que possam ocorrer no processo desenvolvimentista mundial 93 Zoboli 2006 menciona o cuidar como ir ao encontro do outro para acompanh lo e juntos promover e fomentar o bem estar A autora prop e tornar o cuidado uma proposta tica e n o um ato isolado de assist ncia e p
155. eu fazer s que quando eu fiz mandou repetir a quando eu fui repetir foi na hora que j fui para maternidade a j n o fiz mais Ac cia HIV positivo As cinco narrativas apresentadas demonstram as falhas no processo de detec o da infec o pelo HIV durante a gesta o Essas situa es vivenciadas pelos sujeitos da pesquisa sugerem conforme suas falas defici ncias como in cio do pr natal tardiamente falta de recursos da gestante para a busca do resultado demora na entrega do resultado demonstrando baixa resolutividade dif cil acesso aos recursos de laborat rio do SUS a n o oferta do teste anti HIV gestante aus ncia de aconselhamento pr e p s teste problemas na organiza o articulada de cuidados que deem aos usu rios acesso s informa es sobre o sistema de refer ncia e contra refer ncias de servi os que possam ser utilizados para preven o diagn stico e tratamento Nesse contexto os achados apontam um componente program tico que determina a efic cia das a es no mbito da preven o da transmiss o vertical ou seja n o basta apenas disponibilizar insumos como o teste anti HIV preservativos e ou a terapia antirretroviral TARV na rede de aten o sa de Al m disso conforme Ayres et al 2003 preciso que os recursos sociais sejam disponibilizados efetiva e democraticamente de modo que os indiv duos que deles necessitam para n o se exporem ao HIV e ou se pro
156. ferentemente do que entendemos no sentido comum os rituais s o momentos essencialmente cotidianos na vida social Os momentos comuns e triviais do mundo social podem ser deslocados e assim se transformam em s mbolos que de acordo com o contexto e o momento mudam o sentido para o fora do comum tomando significado especial DAMATTA 1997 Os rituais representam aspectos das rela es da sociedade Uma t cnica para mudan as de posi o moral da pessoa do sagrado para o profano do profano ao sagrado tendo como base o cotidiano DAMATTA 1997 A perspectiva de an lise de algumas narrativas como um rito de passagem alia se ideia de McCallum e Reis que em trabalho de cunho etnogr fico sobre a experi ncia do parto em uma maternidade p blica em Salvador trouxeram tona a discuss o do parto como a conclus o da transforma o da mulher em m e no sentido social e cultural As autoras afirmam que o parto algo que legitima e valoriza o ser mulher um momento definitivo e conclusivo de um rito de passagem para um novo status social Quanto ao ide rio de humaniza o do parto veremos que de acordo com Diniz 2005 a concep o perpassa a legitimidade pol tica da reivindica o do direito de defesa das mulheres na assist ncia ao nascimento Assist ncia baseada nos direitos rights based promovendo um parto seguro garantindo tamb m a assist ncia n o violenta relacionada s ideias de humanismo
157. figura se como uma a o em sa de que contribui potencialmente para a quebra da cadeia de transmiss o da AIDS e de outras DST uma vez que promove a reflex o do indiv duo tornando o sobretudo sujeito no processo de preven o e cuidado de si Isso acontece segundo Filgueiras e Deslandes 1999 por meio da rela o educativa diferenciada pois o conte do informativo do aconselhamento n o se perde em discursos generalizantes e impessoais ao contr rio apreendido medida que se traduz em reflex es voltadas para a tomada de decis es e atitudes situadas no contexto das viv ncias de seu interlocutor No entanto em 1997 a UNAIDS j tinha publicado documento que trazia reflex es sobre a avalia o dos diversos estudos a respeito de um bom aconselhamento e citou os seguintes resultados a a o de aconselhamento ajudou as pessoas a tomarem decis es informadas tais como se submeter ou n o ao teste de HIV e contribuiu para que muitas pessoas que vivem com o 28 HIV ou S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida SIDA enfrentem melhor a sua situa o e levem a vida mais positivamente tornando se teis para prevenir a transmiss o do HIV UNAIDS 1997 N o obstante muitas pessoas respons veis pela tomada de decis es e muitos gestores de servi os como os formuladores de pol ticas dos minist rios os diretores de hospitais ou os dirigentes de organiza es n o governamentais ainda duvidam da efic cia do a
158. fine como se pode ter o dom nio sobre esses corpos no atendimento s necessidades para isso preciso utilizar t cnicas de modo r pido e eficaz Assim as rotinas descritas pelos profissionais sugerem que na cl nica se estabelece um processo de produ o onde o corpo humano tanto de quem cuida como de quem recebe o cuidado submetido s normas e expectativas dessa engrenagem a todo momento estressante risos Estamos muito expostas aqui porque A gente que passa na enfermaria todos os dias final de semana E assim eu j tenho tr s anos mas para quem est chegando bem dif cil porque n o sabe fazer nada tem que aprender e n o todo mundo que tem boa vontade de ensinar Entrei em uma ressutura que recosturar uma parede de ces rea que tinha aberto Cheguei em casa morta de cansa o depois de entrar em quatro cirurgias tr s ces reas e uma ressutura e fazer dois partos normais risos m dica residente ginecologia e obstetr cia A gente d plant o de obstetr cia Cuidando das pacientes que est o internadas para parir Fazemos parte da admiss o atendimento aos pacientes que est o chegando com algum sintoma para ser avaliados e a parte dos procedimentos cir rgicos A rotina complicada S o v rios procedimentos V rios V se ela est em trabalho de parto se ela rompeu a bolsa se ela est com algum sangramento porque s o muitos Ainda entram outras int
159. gamento de valores sociais para que este possa experimentar se livremente sem qualquer empecilho ou bloqueio de sua consci ncia aos seus sentimentos ou atitudes a empatia a capacidade de colocar se no lugar do outro como se fosse o outro fazendo com que este outro saiba que est sendo compreendido e respeitado mesmo que na rela o haja uma gama de diferen as entre este e o terapeuta Ali s a diferen a para a Abordagem Centrada na Pessoa algo fundamental pois implica sa de em ser voc mesmo no sentido de n o se deixar guiar por outro referencial que n o o da pr pria avalia o como sujeito livre a autenticidade a capacidade do terapeuta de ter abertura para a alteridade do cliente sem precisar se esconder por tr s da m scara de profissionalismo tendo acess veis sua consci ncia os dados do momento em que se desenvolve a rela o e expressar o que sente ou pensa a qualquer momento em que achar conveniente Rogers 1977 afirma que na abordagem centrada na pessoa o comportamento do orientador minimiza influ ncias prejudiciais sobre as atitudes expressas A pessoa normalmente sente se motivada a comunicar seu pr prio mundo especial e os procedimentos utilizados encorajam na a isso ROGERS ROSEMBERS 1977 Pupo 2007 coloca que desde o in cio as fronteiras entre aconselhamento e psicoterapia sempre perpassaram por grandes discuss es tanto por parte dos autores que contribu ram para estab
160. hamento origem do conceito 21 1 2 Aconselhamento no cen rio das DST e AIDS 25 1 3 Aconselhamento DST e AIDS na preven o da transmiss o vertical do HIV 31 1 3 1 Manuais protocolos e diretrizes do aconselhamento na preven o da transmiss o vertical do HIV 37 CAPITULO II METODOLOGIA 39 2 1 Referencial te rico 39 2 2 Local da pesquisa 42 2 3 Entrada no campo 45 2 4 Estrat gias e t cnicas de produ o de dados 50 2 5 Os sujeitos da pesquisa 53 2 6 Plano de an lise 61 2 7 Considera o ticas 62 CAPITULO III CENAS DE PARTO A DIN MICA DO ATENDIMENTO AS PARTURIENTES E PU RPERAS NA MATERNIDADE 64 3 1 O hospital maternidade 64 3 1 1 Cena 1 A admiss o para o trabalho de parto 66 3 1 2 Cena 2 O parto 75 3 1 3 Cena 3 Enfermaria p s parto 79 CAPITULO IV A EXPERI NCIA DAS MULHERES COM O TESTE RAPIDO ANTI HIV NA MATERNIDADE O QUE O CORPO NAO MOSTRA 83 O CORA O N O SENTE 4 1 Gesta o 84 4 1 1 A experi ncia de estar gr vida 84 4 2 Pr natal 87 4 2 1 Acesso ao anti HIV 87 4 3 Na maternidade aconselhamento e testagem 91 4 3 1 Admiss o oferta do teste anti HIV 91 4 4 O Parto 94 4 5 A comunica o do resultado 97 4 6 Amamenta o 101 4 7 P s parto 105 CAPITULO V O PONTO DE VISTA DOS PROFISSIONAIS 5 1 A pr tica profissional cotidiana 5 2 Concep es sobre o aconselhamento DST AIDS no contexto do hospital maternidade 5 3 A testagem aspectos ticos e administrativos 5 4 A comunica o do r
161. her naquele contexto se o teste era feito em todas as parturientes e outros detalhes relativos tem tica preven o da transmiss o vertical O servi o social tem espa o pr prio algo raro de se ver dentro das unidades de sa de p blica Neste espa o h uma recep o que parece uma antessala e em frente a esta tr s salas box com mesas e cadeiras para atendimento individualizado em uma destas salas box se instala a coordena o com arquivos e um banheiro com cabideiro para guardar pertences pessoais dos profissionais que l trabalham Ressalto que o espa o no qual funciona o servi o social fica fora das depend ncias internas do hospital em um corredor em frente sala de recep o principal da maternidade ao lado da sala da diretoria Portanto para se ter acesso ao servi o social n o necess rio entrar no hospital propriamente dito ou se apresentar recep o A minha informante chave deu me informa es desalentadoras Ela confirmou a realiza o da testagem naquela maternidade mas n o forneceu detalhes sobre a rotina e a din mica das a es alegando n o participar desse processo Acrescentou que o tratamento da equipe de profissionais para com as parturientes usu rias daquele servi o tinha melhorado bastante nos ltimos tempos e 48 estava mais humanizado Orientou me a procurar algu m da rea de RH por n o ter condi es de me dar detalhes sobre o assunto Alguns obstetras com os qu
162. ias de Sa de dos Estados do Distrito Federal e dos Munic pios e pelas maternidades integrantes do Sistema nico de Sa de 173 1 No n vel nacional o projeto ser coordenado pela Secretaria de Pol ticas de Sa de que para o gerenciamento dos trabalhos dever envolver a Coordena o Nacional de DST e Aids a rea T cnica de Sa de da Mulher a rea T cnica da Sa de da Crian a o Departamento de Aten o B sica e a Coordena o Geral da Pol tica Nacional de Alimenta o e Nutri o 2 No n vel regional a Coordena o do Projeto caber s Secretarias de Sa de dos estados e do Distrito Federal e no n vel local s Secretarias Municipais de Sa de devendo cada uma delas designar o respectivo coordenador escolhido entre os correspondentes estaduais e municipais dos Programas referidos no par grafo anterior 3 O Projeto dever ser desenvolvido observando se as diretrizes do Programa de Humaniza o do Pr Natal e Nascimento PHPN e da Norma Operacional de Assist ncia Sa de NOAS 01 2002 Art 3 Estabelecer que as maternidades integrantes do Sistema nico de Sa de dever o realizar as seguintes atividades previstas no Projeto Nascer Maternidades I testes laboratoriais para detec o da infec o pelo HIV teste r pido II testes para s filis microhemaglutina o HI administra o de inibidor de lacta o quando indicado IV profilaxia da transmiss o vertical do HIV em gesta
163. icados que podem modificar e amea ar as nossas vidas individuais ou coletivas o que as tornam um fen meno que se situa para al m do processo biol gico Sendo assim a comunica o de um resultado reagente para HIV muitas vezes implica medo das rea es do outro d vidas e preconceitos inviabilizando assim o processo de escuta ativa centrado no paciente que segundo Brasil 1999 oportunizaria o resgate de recursos internos desse cliente para que ele mesmo tenha a possibilidade de reconhecer se como sujeito da pr pria sa de e transforma o N o tinha feito pr natal A assim a experi ncia que estou lembrando assim essa E teve essa que estava aqui na enfermaria descobriu e ficou chorosa e tal e tal M dica residente 01 em ginecologia e obstetr cia Temos que falar que o exame daqui da maternidade teste r pido que ela vai ter que confirmar e essa confirma o demora porque n o faz aqui o exame a as pessoas ficam angustiadas Se depois der negativo ela fica chateada at com voc 133 porque voc falou que ela HIV e ela n o Mas a gente fala que importante porque se for positivo n o pode amamentar M dica residente 02 em ginecologia e obstetr cia O resultado do teste r pido do HIV de triagem requer conforme o Projeto Nascer BRASIL 2003 as seguintes recomenda es Retomar a necessidade de esclarecer pontos que ainda possam n o estar suficientemente claros
164. ifica es de 26 casos de uma forma de c ncer rara em pacientes jovens o sarcoma de Karposi Em maio de 1981 o boletim norte americano Morbid Mortality Weekly Report publica o relato sobre cinco mortes por um tipo espec fico de infec o pulmonar aguda Conforme o infectologista Gottlieb a infec o resultou em morte devido ao baix ssimo grau de imunidade em que se encontravam os organismos dos cinco pacientes O comprometimento do sistema imunol gico tamb m foi registrado pelo infectologista em rela o s v timas do sarcoma de Karposi Nota se que outro fato agrega se a esses acontecimentos os cinco pacientes de Gottlieb eram homossexuais masculinos Lima 2006 Em 1983 a equipe francesa do Instituto Pasteur anuncia a descoberta do agente causador da AIDS um v rus que eles denominaram LAV Em mar o de 1984 uma equipe norte americana tamb m isola o v rus denominado HTLV 3 The Human T Leukemia Lymphoma Viruses Em 1986 o Comit Internacional para Toxicomania de V rus prop e a denomina o HIV Human Imuno Deficiency Virus LIMA 2006 A epidemia de AIDS que se disseminou mundialmente na d cada de 1980 passa a exigir tecnologias de percep o de olhar e de organiza o do saber que articulem o contexto social das estruturas de poder e suas forma es hist ricas Essas tecnologias extrapolam o quadro metodol gico da racionalidade moderna A pr pria epidemia de AIDS produz a forma o discursiva onde se encont
165. ilis e outras DST necess rio aperfei oar a escuta e a abordagem dos profissionais de sa de a esse segmento respeitando suas especificidades biol gicas psicossociais e culturais e suas circunst ncias de ser viver e sentir BRASIL 2007 a 18 Este estudo reuniu elementos que buscaram legitimar a import ncia de se realizar adequadamente o aconselhamento em DST AIDS na preven o da transmiss o vertical do HIV no contexto do hospital maternidade Ao descortinar a din mica desse servi o nos cuidados para com as demandas recorrentes da sa de reprodutiva feminina materno infantil e tantas outras responsabilidades percebe se que as experi ncias vividas pelas mulheres na passagem pelo teste r pido anti HIV se fazem presentes e muitas delas s o marcadas pela qualidade da aten o dispensada pela equipe de profissionais que atua na assist ncia Os resultados apontam para a necessidade de se repensar a forma de atua o para atender s demandas determinadas pelo universo da preven o da transmiss o vertical nos seus diversos contextos mediante as dificuldades da equipe de realizar a abordagem para a oferta e comunica o de resultados pertinentes testagem do HIV no trabalho de parto pela perspectiva do aconselhamento Os achados sinalizam ainda os diferentes sentidos fornecidos pelos diversos atores profissionais e pacientes concep o do aconselhamento como pr tica mediadora das interven es cl nicas
166. imento pr e p s parto no que se refere ao teste r pido anti HIV 53 2 5 Os sujeitos da pesquisa Foram entrevistadas treze 13 pu rperas Sete 07 s o mulheres que se descobriram soropositivas para o HIV em situa o de parto ou puerp rio na maternidade VIDA ou em outros hospitais maternidades de Salvador BA e seis 06 s o pu rperas soronegativas para o HIV que tamb m obtiveram esse diagn stico na maternidade Nenhuma das mulheres entrevistadas tiveram acesso ao diagn stico pr vio sobre as suas sorologias no pr natal Os crit rios de escolha das mulheres para participar da pesquisa foram estar na faixa et ria entre 18 a 40 anos e n o ter sido testada para o HIV durante o pr natal ou ter sido testada no pr natal mas n o ter tido acesso ao resultado antes da chegada maternidade Portanto conforme os crit rios de elegibilidade para as informantes inclu rem se na pesquisa o importante era certificar se de que a pu rpera soronegativa ou soropositiva elegida para o momento da entrevista tinha chegado ao hospital para parir sem diagn stico pr vio para o HIV Assim as mulheres com status sorol gico negativo para o HIV foram entrevistadas na pr pria maternidade VIDA enquanto as mulheres com status sorol gico positivo para o HIV ou seja aquelas com resultado REAGENTE do teste r pido na triagem para o HIV foram entrevistadas quando estiveram sob os cuidados do GIRASSOL Centro de Atendimento a
167. import ncia do trabalho continuado com os profissionais ARA JO VIEIRA BUCHER 2006 Ainda assim preciso tamb m considerar conforme verificou Israel 2002 no seu estudo sobre os dilemas morais envolvidos na oferta do teste r pido s gestantes em trabalho de parto que os profissionais de assist ncia s gestantes t m sido convocados a incluir no elenco das atividades essenciais assist ncia pr natal de qualidade a oferta mediante aconselhamento do teste anti HIV Por m sabe se que esses profissionais n o foram preparados para esta atividade 1 3 1 Manuais protocolos e diretrizes do aconselhamento na preven o da transmiss o vertical do HIV O Manual de Treinamento de Aconselhamento em DST HIV AIDS editado em Bras lia BRASIL 1999 e tantos outros trazem em seu contexto um objetivo comum o aconselhamento no mbito da AIDS como instrumento importante para a quebra da cadeia de transmiss o das DST HIV AIDS medida que propicia a reflex o sobre os riscos de infec o e necessidade de sua preven o Observa se que o processo de escuta recomendado nos manuais de treinamento em aconselhamento DST AIDS est posto como forma de reconhecer que a epidemiologia da AIDS traz para a discuss o as dimens es existenciais diversas e plurais que precisam ser acolhidas e acordadas no mbito da preven o Conforme Pinheiro e Mattos 2009 a escuta quesito fundamental para apreender as necessidades de sa de
168. ina de preven o sexual tanto em rela o gesta o quanto infec o pelo HIV Assim muitas mulheres por se submeterem ao desejo dos parceiros n o conseguem colocar em pr tica atitudes que garantam prote o Algumas narrativas retratam tal concep o ou seja parceiros que n o se preocupavam com preven o em rela o c njuge O meu parceiro pedreiro e n o vive junto comigo e ele n o gostava de usar camisinha n o Margarida flor HIV positivo 85 Eu j tive v rios parceiros e eu n o sei se eles tinham mania de fazer testes Quando est ficando comigo se sentindo bem comigo gostava de insistir em fazer sem camisinha e eu fico triste Eu trabalho no mesmo tempo n o tenho tempo de ficar sabendo da vida dele assim ultimamente Azal a HIV positivo Fica clara a assimetria dos pap is sexuais nos depoimentos das mulheres que transitam entre a fun o de cuidadoras aos des gnios de determinados comportamentos sexuais masculinos autorizados por uma estrutura de valores e pap is socialmente determinados Al m disso de acordo com Knauth 1997 a manuten o da atividade reprodutiva um dos mecanismos estrat gicos ainda utilizados por muitas mulheres principalmente aquelas que est o em fase de consolida o da alian a que visam a buscar o fortalecimento da rela o pela maternidade Nessa perspectiva uma das quest es que se apresenta para o aconselhamento como dar subs di
169. inha dura dos cuidados tamb m a enfrentam Nesse contexto o aconselhamento viabilizaria o v nculo entre profissional e usu rio centrando a aten o nos aspectos emocionais sa de sexual e reprodutiva e avalia o breve das vulnerabilidades para compreender as singularidades do sujeito 125 Assim por intera o Habermas 1987 entende a esfera da sociedade em que normas sociais se constituem a partir da conviv ncia entre sujeitos capazes de comunica o e a o Nessa dimens o da pr tica social prevalece uma a o comunicativa isto uma intera o simbolicamente mediada a qual se orienta segundo normas de vig ncia obrigat ria que definem as expectativas rec procas de comportamento e que t m de ser entendidas e reconhecidas pelo menos por dois sujeitos agentes HABERMAS 1987 57 Ao se valorizar a escuta qualificada como parte do aconselhamento condi o sine qua non respeitar a recusa da paciente em fazer o teste como demonstra o caso citado no relato da profissional assistente social requisitada para fazer a abordagem A situa o descrita a seguir sugere que houve a oferta o di logo aconteceu e ficou claro o motivo pelo qual a paciente n o queria submeter se ao teste A troca de exposi o de motivos entre os interlocutores sinalizou a import ncia do direito da mulher privacidade a gente sabe que direito do paciente fazer ou n o fazer J teve casos e
170. ionados sa de reprodutiva da mulher de maneira geral Neste ambiente costumam circular profissionais que trabalham diretamente com os procedimentos cir rgicos al m das pacientes Muitas destas aguardam o momento do parto ou alguma cirurgia outras em observa o aguardam o momento de descer para as enfermarias ap s as interven es De vez em quando ocorre uma paciente entrar na cadeira de rodas quase parindo aos gritos aos prantos queixando se de muita dor o que provoca uma mobiliza o imediata dos profissionais para auxiliar no trabalho de parto incluindo se a obstetra e a pediatra que nestes casos ficam a postos para iniciar os procedimentos Tudo muito r pido e instant neo n o precisa gritar o parto ser limpo sem complica es M dica obstetra no CO Enfim nesse cen rio que se d o os ritos de passagem pela maternidade e nele prevalece o medo segundo McCallum e Reis 2005 este tema frequente nos relatos de parturientes e apresenta se de diferentes formas medo da dor medo de ser incapaz de expelir o beb medo da morte de si pr prias ou de seus beb s e em alguns casos medo dos maus tratos dos profissionais de sa de A cena de repress o dor traz um ar de pleno desconforto e mal estar at para quem a assiste e a parturiente fazia grande esfor o para atender aos pedidos das profissionais Era vis vel o sofrimento daquele momento que precisava ser levado em considera o
171. itua o de parto n o se constitui o momento ideal para o aconselhamento relacionado s DST AIDS Diante da necessidade da realiza o do teste anti HIV para as mulheres importante que seestabele a um v nculo e acolhimento m nimo para reafirmar sigilo informar das necessidades e vantagens do teste obter o consentimento por escrito BRASIL 2007 a Desse modo segue o processo do parto com a emiss o de forma prescritiva da requisi o para a realiza o do teste r pido de triagem anexada aos demais exames complementares conforme preconiza o regulamento da unidade afixado na parede Assim os profissionais facilitam a operacionaliza o do teste para o laborat rio Sob o comando do laborat rio da unidade a testagem encaminhada para a execu o em meio aos demais exames de rotina Estes merecem destaque pelo papel fundamental no fluxo de atendimento s parturientes Hemograma glicemia rotina de DHEG ureia creatinina TGO e TGP acido rico hemat critos ABO Rh grupo sangu neo sum rio de urina Beta HCH HIV e VDRL s o os exames solicitados ao laborat rio para o trabalho de parto T cnico do laborat rio O anti HIV um insumo que traz muitos significados a partir de sua execu o que todas as interven es podem ou n o ser iniciadas em casos de resultados REAGENTES cuja recomenda o no trabalho de parto compreende desde a suspens o do aleitamento
172. ixas do que as de diversos pa ses em desenvolvimento UNAIDS 2004 Sabe se que a transmiss o do HIV da m e para o beb pode ocorrer durante a gesta o parto e amamenta o e de que 65 dos casos ocorrem durante o trabalho de parto SOUZA JUNIOR et al 2004 Nesse contexto o Minist rio da Sa de BRASIL 2006 b estima que com a preval ncia de 0 41 de infec o pelo HIV em gestantes 12 456 rec m nascidos sejam expostos ao HIV por ano No Brasil a partir de 1996 a Coordena o Nacional de DST e AIDS atualmente Departamento Nacional de DST e AIDS estabeleceu como meta o controle da transmiss o vertical do HIV e iniciou a divulga o das a es para a sua preven o BRASIL 2002 b Posteriormente estudaram se estrat gias de interven o com esquemas abreviados de AZT e outros antirretrovirais com o objetivo de tornar mais acess veis e efetivas as recomenda es para preven o da transmiss o vertical do HIV O protocolo elaborado pelo Minist rio da Sa de BRASIL 2007 a para a preven o da transmiss o vertical de HIV e s filis passou a recomendar a partir de 1994 o uso de antirretrovirais a partir da 14 semana de gesta o com possibilidade de indica o de AZT ou terapia antirretroviral tr plice utiliza o de AZT injet vel durante o trabalho de parto realiza o de parto ces reo eletivo em gestantes com cargas virais elevadas ou desconhecidas ou por indica o obst trica AZT oral para o
173. la tinha 19 anos e ficou muito assustada Quando o m dico falou que precisaria fazer a gente fez o aconselhamento pra ela era importante pra o beb E ela ficou internada sem fazer o teste e no outro dia ela resolveu fazer Se tiver uma abordagem correta da equipe mostrar as implica es aquela coisa do custo benef cio que fala Respeitar aquele primeiro momento da recusa aquele n o quero n o insistir tem que entender o direito dela de n o querer fazer porque se houve uma oferta Assistente social isso eu n o sei como feita a comunica o Talvez se for explicitado isso Ah voc vai fazer um teste para HIV a pode ser que a paciente negue Eu n o tenho isso ent o n o vou fazer Ou o contr rio ele sabe que tem mas n o quer que o profissional saiba ent o ela se recusa a saber a fazer ali s de um modo geral elas n o se negam porque eu imagino que isso n o esteja t o expl cito tamb m E a se s o exames de rotina ela n o sabe para que seja exatamente Assim ela n o se nega Psic loga Os resultados mostram que a n o explicita o sobre a realiza o do teste r pido para detec o do HIV n o d margem para negocia o ou nega o Isso ficou muito bem evidenciado no trabalho de campo desse estudo e nas entrevistas das mulheres rec m paridas com sorologia n o reagente para o HIV As pu rperas entre
174. lha a eu peguei e disse Porque o resultado daqui deu positivo Mas sempre me tratou bem Rosa HIV positivo o tempo todo Por que voc n o pode amamentar A ficava Ah porque n o tenho leite S que eu n o podia botar o beb no peito para amamentar A no ltimo dia que eu estava l teve uma que pegou e falou Para voc n o poder amamentar e para os m dicos proteger sua amamenta o s se voc for contaminada Disse Com o v rus HIV A eu peguei e falei sou soropositivo A ela falou E como foi essa rea o para voc Eu disse foi bem A ela disse assim Porque uma coisa muito chata Girassol HIV positivo O di logo acima revela como dif cil manter se em sil ncio total se o corpo por si fala tem linguagem pr pria e se expressa sem precisar do discurso amea ando revelar a subjetividade dos sujeitos Para Knauth 1999 a AIDS torna se elemento de identifica o medida que as restri es que ela imp e provocam rea es similares e possuem um mesmo sentido para as pessoas envolvidas Assim demonstram as referidas narrativas cuja interdi o para amamentar acarreta consequ ncias n o s para o beb mas coloca em quest o o status social da m e E porque eu vejo todas as m es dando de mamar aos filhos e eu n o posso dar complicado eu chorei at ontem por causa disso Cam lia HIV positivo A experi ncia corp rea de
175. lheres O cuidado perpassa a pr tica profissional reflexiva acerca da possibilidade de se construir juntamente com o paciente alternativas terap uticas realistas adaptadas ao seu modo de vida Dito de outro modo na perspectiva de um efetivo cuidado o encontro terap utico deve abrir a possibilidade de colocar o sentido instrumental das t cnicas isto o xito t cnico das a es de sa de a servi o dos projetos de felicidade daqueles que demandam aten o para que o encontro resulte em sucesso pr tico AYRES 2004 Em meio a grandes dificuldades sociais o depoimento de Pitanga HIV positivo chama a aten o para o apoio do companheiro no enfrentamento de um diagn stico para HIV Aids ressaltando a import ncia da socializa o do status sorol gico acompanhado de suporte familiar afastando o receio de preconceito e rejei o N o n o ele n o tem resist ncia em usar camisinha Gra as a Deus ele n o tem defeito pelo contr rio ele diz que vai cuidar de mim Porque ele soronegativo e gra as Deus est com a cabe a boa e eu tamb m estou com a cabe a boa Ac cia HIV positivo Contudo necess rio prestar aten o qualidade do acesso assist ncia durante o puerp rio proporcionando s mulheres orienta es em rela o sua sa de f sica e emocional bem como de seus beb s neste per odo de adapta o maternidade pois preciso considerar as condi es de desvantagem q
176. li perto ajudando nessas interfaces emocionais que a paciente apresenta Eu acho que o di logo o di logo mais pr ximo poss vel da paciente Assistente social Por outro lado algumas narrativas dessa investiga o produziram nas entrevistas assim como nas falas dos profissionais registradas durante as observa es um discurso que aponta para as diversas rea es da paciente diante de um resultado positivo para HIV Alguns entrevistados quando interpelados quanto s rea es de algumas usu rias ao receberem diagn stico positivo para o HIV no pr ou p s parto atrelaram ao pr prio ato comunicativo o n vel de entendimento da paciente sobre o que est sendo veiculado Assim afirmar se que para o efetivo entendimento entre os interlocutores do significado do diagn stico positivo para o HIV num p s teste preciso ter aten o no ato da fala na linguagem cujos aspectos de ordem emocional cultural e psicossocial que est o presentes podem interferir nesse momento teve uma paciente que falei E soropositivo N o n o sei e nunca soube Depois que fui olhar uns exames dela e vi que ela tinha um teste Mas o que acontece muito o grau de forma o da paciente a gente trabalha com pacientes que t m um grau de entendimento muito ruim a grande maioria Ent o n o sei se ela n o entendeu ou se est omitindo porque quer Ent o bem dif cil M dica residente 02 depende da forma
177. lidar j estamos ali Psic loga No entanto conforme o ltimo relato preciso pensar no querer fazer e nas habilidades dos profissionais para lidar com esse cotidiano esse o contexto no qual tantos profissionais trazem em seus relatos posicionamento pr prio sobre quais seriam essas habilidades necess rias para a assist ncia na preven o da transmiss o vertical na perspectiva do aconselhamento para a oferta e comunica o de resultados do teste anti HIV O relato a seguir merece destaque por reunir o pensamento de tantos outros profissionais da equipe que foram acionados por essa pesquisa ter empatia Se colocar no lugar do outro Porque quando a gente se coloca no lugar do outro a a gente repensa A outra habilidade de ouvir E essa habilidade de ouvir para n s profissionais de sa de n s somos muito acostumados a falar e muito dif cil o profissional se dar conta disso Falamos mais do que devemos e damos informa o que a paciente n o quer saber naquele momento s vezes naquele momento ela a paciente s quer saber aquilo ali n o adianta voc vir com todo seu conhecimento Gestora O discurso traz a possibilidade de desenvolver uma pr tica da alteridade que viabilize as rela es interpessoais entre os sujeitos Essa interatividade aconteceria por meio da escuta que conforme afirma Machado e Lavrador 2007 ao ser inserida no itiner rio terap utico 140 ampliaria os
178. lmente h tr s funcion rios para o atendimento encarregados de registrar a entrada da gestante na unidade a partir do contato pr vio com profissionais da assist ncia A gestante que chega no per odo expulsivo do trabalho de parto tem passagem livre para a sala de admiss o ou centro obst trico a depender da evolu o da paciente para o trabalho de parto Pode acontecer de se encontrar nesse cen rio mulheres gr vidas andando de um lado para o outro geralmente as que j iniciaram o trabalho de parto j foram atendidas pelo m dico de plant o e est o apenas se exercitando conforme recomenda o para acelerar o processo de parturi o Encontravam se na sala de espera cinco pessoas que aguardavam talvez uma resposta da recep o No lado de fora da porta principal que d acesso a essa sala da recep o encontrava se uma mulher gr vida com mais ou menos uns nove meses que trajava um vestido longo de cor branca usava sand lia rasteira e andava ansiosamente de um lado para o outro ofegando Ouvi a dizer que estava sentindo dor mas que estava ali andando porque j havia sido atendida e o m dico a recomendou andar para agilizar o processo do parto Notas de campo 13 de setembro de 2009 Nesse ambiente come a a configurar se o acolhimento que segundo Brasil 2004 b n o se limita ao espa o ou ao local mas na postura tica que n o pressup e hora ou profissional espec fico para faz lo implica compartilhamento
179. lo SP HUCITEC 2002 189 p MINAYO M C Interdisciplinaridade uma quest o que atravessa o saber o poder e o mundo vivido Medicina Ribeir o Preto Ribeir o Preto SP v 24 n 2 p 70 77 abr jun 1991 MINAYO M C O conceito de representa es sociais dentro da Sociologia Cl ssica In JOVCHELOVITCH Sandra Org 10 edi o Petr polis RJ Vozes 2008 p 89 111 MINAYO M C O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sa de 9 edi o S o Paulo SP Editora HUCITEC 2006 446 p MORENO C C G S REA M F FILIPE E V M es HIV positivo e a n o amamenta o Rev Bras Sa de Mater Infant Recife PE v 6 n 2 p 199 208 abr jun 2006 Dispon vel em lt http www scielo br pdf rbsmi v6n2 30917 pdf gt Acesso em 4 1 2010 MORENO D M F C Comunica o do resultado do teste HIV positivo no contexto do aconselhamento sorol gico a vers o do cliente 2008 200fl Tese Doutorado em Sa de P blica Faculdade de Sa de P blica da Universidade de S o Paulo S o Paulo SP 2008 154 NAKANO A M S As viv ncias da amamenta o para um grupo de mulheres nos limites de ser o corpo para o filho e de ser o corpo para si Cad Sa de P blica Rio de Janeiro RJ v 19 suppl 2 p S355 S363 2003 NATIONS M K GOMES A M A Cuidado cavalo batizado e cr tica da conduta profissional pelo paciente cidad o hospitalizado no nordeste brasileiro Cadernos
180. lo br pdf physis v 15s0 v 15s0a04 pdf gt Acesso em 5 1 2010 ISRAEL G R Como que eu vou dizer para a gestante Dilemas morais da oferta do teste anti HIV gestante em trabalho de parto uma contribui o da bio tica 2002 52 fl Disserta o Mestrado Escola Nacional de Sa de P blica Funda o Osvaldo Cruz Rio de Janeiro RJ 2002 KNAUTH D R O v rus procurado e o v rus adquirido a constru o da identidade entre mulheres portadoras do v rus da AIDS Revista de Estudos Feministas Florian polis SC v 5 n 2 p 291 300 1997 KNAUTH D R Subjetividade feminina e soropositividade In BARBOSA R PARKER R Eds Sexualidades pelo Avesso Direitos Identidades e Poder S o Paulo SP Editora 34 1999 p 121 136 LIMA C R M Aids Uma Epidemia de Informa es 2 edi o Rio de Janeiro RJ E paper 2006 215 p MACHADO L D LAVRADOR M C Subjetividade e loucura saberes e fazeres em processo Revista Viv ncia Rio Grande do Norte RN UFRN CCHLA n 32 p 79 95 2007 153 MADEIRA M L et al Escuta como cuidado poss vel ensinar In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Raz es p blicas para a integralidade em sa de o cuidado como valor 2 edi o Rio de Janeiro RJ IMS UERJ CEPESC ABRASCO 2009 p 186 198 MALBERGIER A STEMPLIUK V A Os M dicos diante do paciente com Aids atitudes preconceitos e dificuldades Jornal Brasileiro de Psiquiatria Rio de3 Janeir
181. lo v rus HIV a vida continua principalmente diante do arsenal de avan os tecnol gicos e da rede de apoio s pessoas vivendo e convivendo com o v rus HIV 136 Segundo Melchior 2000 um dos fatores que dificultam a ades o ao tratamento o n o estabelecimento de v nculo entre profissionais e pacientes pois a constru o deste passa pela possibilidade de informa o e negocia o com a equipe de sa de Ainda sob o mesmo enfoque Saldanha 2003 relata que muitas vezes a falta de informa o sobre a doen a e o tratamento leva o paciente a elaborar por seus pr prios meios um discurso com materiais fragmentados em decorr ncia de o primeiro contato profissional paciente se limitar ao preenchimento de fichas de anamnese transformando a atitude de escuta em coleta de dados sobre o paciente Nesse sentido a narrativa a seguir sinaliza os limites de outras categorias profissionais ao se aventurar na utiliza o das informa es pertinentes ao HIV AIDS para processar as orienta es no mbito da assist ncia direta ao parto tanto em prol do estabelecimento da qualidade do atendimento naquele momento como consequentemente para a ades o testagem e a suas recomenda es e seguimentos Do diagn stico o m dico um trabalho em equipe mas a gente tem que entender o que cada um tem de limite na sua a o O que a gente sabe da AIDS uma coisa superficial O papel do m dico de realmente dis
182. m Essa conduta desumanizada choca se com a expectativa de ser tratado como gente Pacientes esperam uma liga o carinhosa emp tica e honrada A dificuldade de sentir o sofrimento do paciente inibe uma rela o solid ria desaten o descortesia e descaso n o ver a pessoa no paciente NATIONS GOMES 2007 Desse modo os autores acima avaliam a qualidade da aten o tamb m pelo grau de proximidade que o cuidador ou n o estabelece com o paciente nos contextos da assist ncia Conforme resultados do estudo um trato distante e frio como um desligamento afetivo Saber aproximar se e interagir delicadamente foram as habilidades mais referidas na pesquisa para diferenciar os profissionais que apresentam conduta pautada na assist ncia humanizada de outros que assim n o procedem Sobre a hist ria da parturiente o di logo supracitado na sua passagem pela experi ncia do parto naquela maternidade este era o seu segundo filho e ela n o tinha resultado positivo para o HIV N o acompanhei sua admiss o porque o parto foi emergencial Embora ningu m comentasse durante o trabalho de parto sobre a testagem do HIV uma das t cnicas de enfermagem que estava na sala orientou me a fazer contato com o laborat rio Ressalto que um dia ap s o parto no alojamento conjunto fiz contato breve com essa paciente e conversamos sobre o parto ao comentar com ela sobre o teste r pido para o HIV realizado quando foi admitida naquel
183. m ainda que as recomenda es sobre a amamenta o tamb m s o viabilizadas no aconselhamento diante do resultado positivo para o HIV Neste momento a mulher soropositiva enfrenta uma s rie de outros desafios como a cobran a quanto ao impedimento da amamenta o do seu beb por outras mulheres internadas amigos e familiares Diante disso os referidos autores num estudo sobre m es HIV positivo e a n o amamenta o refletem sobre um novo impasse para esta mulher soropositiva com o seu beb suportar as press es sociais ou revelar o verdadeiro motivo que as impede de amamentar o filho Ara jo Vieira e Bucher 2006 voltam se para o profissional aconselhador neste processo seja no servi o de pr natal ou no parto enfatizando que estes necessitam da aten o especial dos gestores no que diz respeito sua capacita o e supervis o Estudos sobre o aconselhamento pr e p s teste anti HIV como estrat gia de melhoria da cobertura de testagem em gestantes e preven o da transmiss o vertical do HIV apontam para a quest o dos treinamentos isto apenas um treinamento parece n o ser suficiente para garantir melhoria da assist ncia especialmente no caso das DST e do HIV AIDS cujos temas ainda s o alvos de preconceitos por parte da sociedade Logo preciso esfor o para desconstruir o que se estabeleceu no imagin rio social desde o in cio da epidemia de AIDS o que n o tarefa f cil 37 refor ando a
184. m demonstrado de fato que estas a es ainda n o fazem parte do leque de preocupa es da assist ncia no parto nem est o nas pautas de discuss es dos profissionais que trabalham na assist ncia O enfrentamento di rio de tantos problemas que permeiam os cuidados no trabalho de parto tamanho que parecem roubar a cena da testagem do HIV Nessa perspectiva Lima 2006 enfatiza que os m dicos como individualidades constru das nas sociedades modernas s o os autorizados a regulamentar controlar e punir a vida de todos transformando se eles pr prios em agentes de tens o Com o advento da epidemia de AIDS embora a medicina j tenha lugar legitimado pela sociedade apesar de toda a tecnologia parece que ainda n o est bem caracterizada qual a melhor estrat gia para disciplinar os corpos Concordo com Lima 2006 quando insere a AIDS em um rico quadro de demonstra o da vida social no qual a sexualidade o uso de drogas quest es de classe ra a e g nero bio tica 117 e o pr prio servi o de sa de ficam em evid ncia exigindo e obrigando os profissionais a mergulharem no contexto social para encontrar caracter sticas peculiares da doen a O centro cir rgico configura se o ambiente onde as interven es m dicas acontecem em car ter de emerg ncia urg ncia ou de forma eletiva previamente agendadas S o eventos referentes pr pria din mica do trabalho de parto e tamb m aos procedimentos relac
185. m o seu conhecimento para me atender no que precisei RESUMO Embora o trabalho de parto n o seja o momento adequado para a realiza o do teste anti HIV o Minist rio da Sa de considera indispens vel disponibilizar o exame e tratamento quimoprofil tico para m e e beb visando impedir a transmiss o do HIV durante a gesta o e parto Assim est preconizado que o teste r pido anti HIV seja ofertado mediante aconselhamento em situa es consideradas especiais como em maternidades Este trabalho teve por objetivo analisar a a o de aconselhamento em DST AIDS para as parturientes e pu rperas que s o submetidas ao teste anti HIV na admiss o para o parto em Salvador BA Foi realizado um estudo qualitativo em uma maternidade com observa o participante e entrevistas semi estruturadas com 20 informantes sendo 13 pu rperas sem diagn stico pr vio para o HIV e 07 profissionais de sa de Observou se que a Unidade de sa de pesquisada n o desenvolve a es espec ficas de aconselhamento para a oferta e comunica o do resultado do teste anti HIV no trabalho de parto limitando se a solicitar o exame de forma compuls ria e a informar o diagn stico no p s teste somente s usu rias cujos resultados foram positivos para o HIV A experi ncia das mulheres na passagem por maternidade de Salvador revela que n o h di logo entre profissional e paciente na triagem pelo teste anti HIV na admiss o para o parto Muitas nem percebem qu
186. m problema social tamb m voc falou que uma paciente com um problema de autoestima Porque ela diab tica e fez uma vulvovaginite ent o o autocuidado dela est comprometido um problema psicol gico tamb m n s m dicos temos dificuldades de trabalhar de forma interdisciplinar Porque um problema m dico eu n o posso mais discutir ele com outros profissionais Se reunir o servi o social com psic logo com nutricionista com m dico Mas o m dico que desencadeia isso A queixa m dica tudo muito bonito no papel Equipe interdisciplinar multidisciplinar fus o disciplinar o que seja Mas na realidade as pessoas n o t m essa pr tica complicado M dica gestora do hospital A narrativa acima anuncia a din mica de servi os de uma institui o p blica de sa de cuja conduta dada pela equipe multidisciplinar na resolutividade do problema parece depender da vis o biom dica como ponto de partida para iniciar os processos de trabalho desencadeados pelo servi o na sua rela o com o paciente Essa fala demonstra de certa forma o n vel de acolhimento prestado pela equipe evidenciando a din mica e os crit rios de acessibilidade a que os usu rios portadores das necessidades centrais e finais de um servi o est o 113 submetidos nas suas rela es com esse modelo de aten o essencialmente hospitalar E nele Brasil 2004 a sinalizam a import ncia da
187. m suporte s lido membranas de celulose ou n ilon l tex micropart culas ou cartelas pl sticas e s o acondicionados em embalagens individualizadas permitindo a testagem individual das amostras Estes testes foram desenvolvidos no final da d cada de 80 e ganharam maior popularidade no come o dos anos 90 Os testes r pidos em geral apresentam sensibilidade e especificidade similares aos ELISAS EIA e Western Blot WB BRASIL 2007 a A sensibilidade de 100 a especificidade 99 59 o valor preditivo para positivo 87 5 e o valor preditivo para negativo 100 Pode se concluir ent o que os resultados obtidos na avalia o do teste para o diagn stico r pido da infec o pelo HIV 1 em gestantes revelam sensibilidade especificidade e valores preditivos que o credenciam como recurso extremamente importante na indica o de medidas que reduzem a transmiss o perinatal desse v rus CARVALHO et al 2004 O resultado do teste r pido seja ele reagente ou n o reagente deve sempre ser comunicado por profissional de sa de devidamente treinado O Minist rio da Sa de reconhece que o trabalho de parto n o o momento adequado para a realiza o do teste anti HIV entretanto considera indispens vel pela ocorr ncia de poss veis falhas no acesso das gestantes ao pr natal disponibilizar o exame e o tratamento quimioprofil tico para a m e e o rec m nascido Assim a portaria n 34 GM de 2002 determina que o
188. mados para desenvolver as suas a es no mbito da sa de Assim as interven es na rea de sa de ocorrem estejam elas nas atividades pautadas nas orienta es individuais ou coletivas de cunho educativo A finalidade segundo o autor uma s a de mudan a de comportamentos ou mesmo de fazer o paciente aceitar a sua condi o de doente o que permite proporcionar atrav s dessas interven es t cnicas a harmoniza o no ambiente da institui o qual est vinculada de forma satisfat ria Al m disso termina sendo uma linha de atua o que viabiliza desenvolver a es que preencham as lacunas deixadas pela pr pria fragilidade da pol tica de sa de na rotina da unidade de sa de Nesse panorama de responsabilidades inclui se o cuidar da preven o da transmiss o vertical do HIV na admiss o parto e puerp rio nesse contexto que repousa uma preocupa o a ado o ou at mesmo a inclus o no fluxograma de atendimento do trabalho de parto da pr tica do aconselhamento DST e AIDS para a oferta e comunica o do resultado s gestantes que realizaram o teste anti HIV 1 Diagrama em que se desenha certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de certa cadeia de produ o MERHY 2002 117 5 2 Concep es sobre o aconselhamento DST AIDS no contexto do hospital maternidade Na pr tica de aconselhamento a manifesta o da informalidade e do que Fairclo
189. mento pr e p s teste A crian a verticalmente exposta ao HIV dever ser alimentada com f rmula infantil adequada para sua idade a fim de se garantirem as condi es de perfeito crescimento e desenvolvimento O governo brasileiro instituiu a distribui o gratuita da f rmula infantil durante os seis primeiros meses de vida para todas as crian as verticalmente expostas ao HIV nos servi os de pediatria vinculados ao Sistema nico de Sa de SUS que acompanham essa popula o As narrativas dos sujeitos pesquisados mostram que principalmente entre as mulheres HIV positivo a amamenta o foi um ponto forte da experi ncia no per odo da maternidade tanto no momento do p s teste r pido anti HIV cuja recomenda o n o amamentar como tamb m no alojamento coletivo enfermaria durante o per odo do internamento convivendo com outras mulheres rec m paridas um sentimento de al vio Al vio puro S poder amamentar meu filho e saber que eu n o tenho essa doen a infeliz Hort ncia HIV negativo eu quero dar de mamar a ele e n o posso a eu vejo as outras m es dando de mamar a seus filhos e eu n o posso dar porque eu tenho problema por isso a eu fico sentida Mas eu falo pra ele que eu vou me curar ainda eu disse pra ele aqui Olha eu vou me curar meu primeiro filho Cam lia HIV positivo Para Nakano 2003 o conhecimento cient fico sobre amamenta o comprova as proprie
190. mp Sociedade Campinas SP Ano XX n 66 p 125 140 abr 1999 GRIBOSKI R A GUILHEM D Mulheres e profissionais de sa de o imagin rio cultural na humaniza o ao parto e nascimento Texto amp Contexto Enfermagem Florian polis SC v 15 n l p 107 114 2006 Dispon vel em lt http redalyc uaemex mx redalyc pdf 714 71415113 pdf gt Acesso em 4 1 2010 GRIEP R H Perfil de usu rios de um Centro de Testagem e Aconselhamento a partir de dados do SI CTA In SZAPIRO A M Org Centro de Testagem e Aconselhamento CTA integrando preven o e assist ncia 1 edi o Bras lia DF Minist rio da Sa de 2004 v 1 p 56 73 GUIMAR ES C D Mas eu conhe o ele um m todo de preven o do HIV aids In PARKER R G GALVAO J Orgs Quebrando o sil ncio mulheres e AIDS no Brasil Rio de Janeiro RJ Relume Dumar ABIA IMS UERJ 1996 p 169 180 HABERMAS J T cnica e ci ncia como ideologia Lisboa Edi es 70 1987 HECKERT A L Escuta como cuidado o que se passa nos processos e de escuta In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Raz es p blicas para a integralidade em sa de o cuidado como valor 2 edi o Rio de Janeiro RJ IMS UERJ CEPESC ABRASCO 2007 p 200 212 HERZLICH C A Problem tica da Representa o Social e sua Utilidade no Campo da Doen a Physis Revista de Sa de Coletiva supl 15 Rio de Janeiro RJ 2005 p 57 70 Dispon vel em lt http www scie
191. mportante foi perceber a relev ncia da constru o de um v nculo de Segundo a literatura sobre sa de e assist ncia o avental branco foi utilizado para simbolizar a vida e a esperan a Uma representa o da limpeza e da id ia de que pacientes n o causavam dano nenhum Esta barreira era uma barreira disfar ada cujo m dico que tinha o senso de autoridade com o uso da roupa branca era automaticamente lembrado de suas responsabilidades profissionais para com o paciente PELLEGRINO 2006 50 confian a mesmo de forma breve para facilitar que as depoentes narrassem sem muitas resist ncias as experi ncias vividas naquele local Assim no decorrer da minha estadia naquela unidade por mais que me esfor asse para me apresentar como pesquisadora ao transitar pelos corredores do hospital ocasionalmente as pacientes solicitavam me informes ou orienta es sobre a assist ncia mais frequentemente ao visitar os alojamentos conjuntos onde ficavam ap s parir Assim frequentei o campo duas vezes por semana e quando se fazia necess rio pois ficava de sobreaviso para os casos de pacientes com diagn stico positivo para o HIV na admiss o para o trabalho de parto Desse modo naquele dia de ter a feira do m s de maio se firmou o acordo de conviv ncia com a institui o e ainda fui orientada a come ar pela sala de admiss o A partir da iniciei a minha jornada no campo em busca de evid ncias sobre as a es de
192. mundo faz o pr natal certinho Qualquer exame que se fa a no hospital v lido Agora na hora certa no momento certo e n o de qualquer jeito Porque quem tem e n o sabe ou quem n o tem fica sabendo porque isso uma doen a infeliz sem cura E pode passar Nen m pode nascer sem e a gente atrav s da amamenta o passar pra ele Ent o fazendo esse teste com o resultado a gente sabe que sim que n o Se sim se cuida se n o d gra as a Deus Hort ncia HIV negativo Eu acho que bom Eles t m que saber Se a gente soropositiva ou soronegativa No meu caso eu acho que eles deveriam fazer antes porque eu j estava internada aqui Eu fiquei cinco dias antes do meu parto se eles a equipe fizeram eles tinham que me dar o resultado Eu tinha que ser comunicada nisso Se fizeram e se positivo ou negativo eu n o sei Gard nia HIV negativo Experi ncia Para mim tudo aquilo foi novo Tudo para mim foi novo porque foi a chegada do meu beb logo em seguida eu sabendo que estava com v rus n o podia mais amamentar Foi uma tristeza os tr s dias que eu passei l foram muito tristes sem saber como seria minha vida eu sempre tive d vida ficava Como vai ser depois que eu sair daqui Para comprar o enxoval do beb eu tenho de sair para trabalhar agora para amamentar meu filho Girassol HIV positivo uma tima ideia Porque eu acho que entre aspas h
193. nces desse cen rio aqui descrito desde o Projeto Nascer at as estrat gias delineadas pelo Plano de Enfrentamento no mbito da preven o da transmiss o vertical do HIV Nessa perspectiva Carneiro e Coelho 2007 enfatizam que os manuais e protocolos editados pelo governo preconizam a realiza o da sorologia para HIV na gesta o e o teste r pido no trabalho de parto para as que n o realizaram o exame na gesta o ressaltando a import ncia do aconselhamento antes e ap s o resultado do exame independentemente do seu resultado Para o Minist rio da Sa de o aconselhamento consiste em Um processo de escuta ativa individualizada e centrada na pessoa Pressup e a capacidade de estabelecer uma rela o de confian a entre os interlocutores visando ao resgate dos recursos internos do indiv duo para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer se como sujeito de sua pr pria sa de e transforma o BRASIL 2000 Assim de acordo com a a o de aconselhamento preconizada pelo Minist rio da Sa de esta parece ser condi o fundamental para a mulher receber o resultado do teste r pido positivo ou negativo para o HIV no parto Como afirmam carneiro e Coelho 2007 o impacto emocional muito forte mesmo considerando se o car ter n o definitivo do resultado uma vez que exame de triagem Nessas situa es soma se s altera es f sicas e emocionais do trabalho de parto a possibilidade de infec o pelo HIV e
194. ncio instalado em rela o ao pr e p s teste anti HIV nas salas de admiss es parto e p s parto s parturientes e pu rperas a atitude de escuta permite ao ge sita 2 a o SE profissional quebrar esse sil ncio e compreender o outro como indiv duo com suas determina es sociais pr prias afastando breves repasses de informa es ou orienta es normativas e autorit rias t picas ainda de alguns sistemas institucionais e institucionalizantes Al m isso a pesquisa destaca que a atitude de escuta n o depende apenas de normas manuais e diretrizes regulamentadas pelo Minist rio da Sa de para ser executada Depende tamb m da vis o de mundo dos profissionais de sa de e suas respectivas forma es e como ele a constr i e reconstr i seus roteiros e processos para relacionar se com o usu rio cliente considerando as suas reais demandas valorizando seus sentimentos d vidas e percep es Observar o servi o de sa de foi relevante para produzir conhecimento a respeito do funcionamento do hospital maternidade e agreg los aos demais achados produzidos pelas narrativas dos sujeitos pesquisados A passagem pela din mica do servi o expostas nesse trabalho traz a no o de como este servi o organiza suas pr ticas direciona suas ofertas administra seus problemas e acredita no desempenho dos profissionais e seus saberes Por m 147 o retrato que se tem de uma estrutura organizacional de servi o que precisa
195. nfidencialidade DIVINE et al 1999 Assim luz dos estudos de Pupo 2007 em sua an lise cr tica quanto aos fundamentos hist ricos e conceituais sobre o aconselhamento a nfase dada pelos primeiros manuais ao sigilo e confidencialidade no aconselhamento em DST AIDS tem grande contribui o da sociedade civil organizada como por exemplo a da American Civil Liberties Union que lutou por leis que protegessem a confidencialidade dos registros m dicos para garantir ao teste o anonimato como prote o contra a discrimina o No Brasil a associa o entre a pr tica do aconselhamento e AIDS surgiu inicialmente no mbito das Organiza es N o Governamentais ONGs a partir de trabalhos volunt rios e de grupos de apoio entre pares Esta uma das estrat gias de Educa o em Sa de ou seja um processo de influ ncia de um grupo de pares educadores em rela o a outro grupo de pares educando Esses grupos partilham determinadas caracter sticas demogr ficas psicol gicas sociais e culturais de forma que os indiv duos se identifiquem com os seus pares e interajam em clima de respeito e aceita o rec procos Ao mesmo tempo essas a es se desenvolveram e se expandiram para diversos segmentos populacionais com vistas a implantar interven es de preven o PUPO 2007 O Minist rio da Sa de diante da mobiliza o social no pa s em torno da epidemia adota a partir de 1989 estrat gias de testagem e a
196. nge de condi es ideais no atendimento s necessidades a gente n o tem digamos assim um roteiro pronto n Vai depender muito da paciente Se tenta investigar com rela o a essa vida sexual afetiva dela Ent o geralmente procuramos saber se casada se solteira se ela j tem alguma ideia de como ela pode ter contra do a doen a quando acontece uma situa o assim de ela s ter aquele parceiro fixo h muito tempo muito dif cil ela conceber que possa estar contaminada tem aquela vis o tipo a AIDS contamina as pessoas prom scuas Procuramos investigar um pouco isso Se ela pretende falar para o companheiro ou n o a gente sempre recomenda procuramos ver qual a vis o que ela tem da doen a o que ela sabe sobre a doen a s o v rias quest es e a se investiga um pouco isso Psic loga At aqui parece que a discuss o acerca da delimita o da rotina do fazer profissional e a problem tica da interdisciplinariedade na aten o sa de no mbito institucional como no hospital maternidade uma realidade a ser enfrentada se de fato a equipe quer garantir o princ pio da resolutividade com as suas a es O discurso da psic loga nos remete conforme Rocha 2007 ao processo de investiga o intr nseco ao sistema de interven o terap utica O autor enfatiza que investigar parece ser um dos motivos pelos quais os profissionais s o cha
197. nidade ser refer ncia para a rede b sica e centros especializados no atendimento ao pr natal de gestantes para parto de risco como as soropositivas durante o per odo no qual fiquei em campo obtive informa o de apenas um caso com esse tipo de demanda Era uma gestante sabidamente HIV positiva encaminhada para realizar o parto naquela unidade conforme recomenda o pr via do acompanhamento pr natal Vestir o jaleco e colocar o crach de identifica o contribuiu de certa forma no relacionamento com o corpo t cnico funcional da Unidade que atuavam na assist ncia no sentido do acesso as salas aos ambientes estritamente m dicos laborat rio aos prontu rios quando necess rio e at a algumas discuss es de caso entre profissionais O significado de vestir o jaleco para a assist ncia a sa de institucionalizada parece que vai al m do aspecto funcional de bioseguran a ou seja significa fazer parte de aderir agrupar se incluir se Em s ntese a representa o do jaleco contribuiu para inserir me na intimidade dos ambientes do hospital que por sua vez subsidiou a constru o do trabalho descritivo do campo Por meio de conversas di rias me fazia conhecida e oportunamente expressava quais os meus prop sitos com as entrevistas Dessa forma penso que conseguia desmistificar o significado do jaleco na assist ncia estabelecer um v nculo de confian a desde quando n o fazia parte do corpo t cnico da unidade O i
198. no que fosse preciso A Regina enfermeira que me acolheu com muito entusiasmo e compromisso no campo de pesquisa tornando se uma grande aliada no processo de investiga o A sua parceria foi fundamental para a minha inser o no campo A Areni Simone Edilene e toda a equipe do ex CTA estadual enquanto profissionais atuantes e comprometidas com a qualidade do servi o acolhimento dos sujeitos e com o trabalho pertinente preven o das DST AIDS nos seus diversos cen rios Muito obrigada pelo entusiasmo e presteza por ajudar na constru o desse conhecimento A L gia colega amiga foram muitas alegrias e descobertas que trocamos Tenho muita admira o e respeito pela sua luta pela sua vida O seu acolhimento e apoio durante todos esses anos foram e t m sido fundamentais para eu sobreviver s adversidades desapontamentos e incertezas dessa minha passagem por aqui A Zeca pelo carinho e conhecimento que trocamos muito bom dizer que foi atrav s das nossas diferen as que nos encontramos e nasceu essa grande amizade no ISC A M rcia Marinho amiga que j na reta final quando pensei que n o tinha for as para prosseguir me deu a m o e se prontificou a me ajudar no que fosse preciso doando conhecimento e plenitude A Cristina Camargo gestora do CEDAP a minha admira o mesmo entre encontros e desencontros trocamos experi ncias e incentivos enquanto profissionais mulheres e pessoas simples que somos na esperan a d
199. nstram os depoimentos de Gard nia HIV negativo e de Rosa HIV positivo a seguir Praticamente eu n o fiz o pr natal porque alguns exames que eu fiz n o tive como pegar o resultado antes me internar Um dia antes eu ia sair para poder fazer os exames que faltavam os que eu n o tinha feito que n o peguei o resultado mas a aconteceu que minha bolsa estourou a eu tive de me internar Fiz hemograma fezes urina HIV um eletro e os outros eu n o sei dizer n o Gard nia HIV negativo Eu fiz o pr natal duas vezes e acabou n o pegando o exame a quando fui ter a crian a eu n o consegui levar o exame Rosa HIV positivo Outro aspecto refere se qualidade da abordagem realizada neste pr natal ou seja mesmo a gestante tendo acesso consulta nota se no depoimento abaixo a falta de clareza em rela o aos exames solicitados nesse per odo Percebe se que a gestante faz esfor o para contar a sua trajet ria de consultas ao pr natal e at demonstra entender a import ncia do teste anti HIV para a gesta o diante da banaliza o e inconsist ncia de informa es durante a consulta com o profissional que a atende Desse modo a investiga o sobre o teste anti HIV e suas nuan as para a preven o da transmiss o vertical se perde entre discursos Se j tinha ouvido falar sobre o teste do HIV J Porque sempre soube que na gravidez importante fazer o teste do HIV para ver se a pessoa tem o v
200. ntes com diagn stico positivo para infec o pelo HIV 1 A testagem para o HIV ser realizada naquelas parturientes que n o tendo realizado esta testagem durante o pr natal autorizem sua realiza o ap s aconselhamento pela equipe de sa de sendo que o aconselhamento pr e p s teste dever ser realizado por profissionais da rea de sa de que tenham recebido capacita o espec fica para esta atividade 2 A execu o do teste r pido para a infec o pelo HIV dever ocorrer utilizando se o algoritmo constante do Anexo desta Portaria por profissionais de sa de e que tenham recebido capacita o espec fica para esta atividade 3 A execu o do conjunto de procedimentos estabelecidos para profilaxia da transmiss o vertical do HIV incluindo a inibi o tempor ria ou definitiva da lacta o dever ser realizada por m dicos ou enfermeiros devendo sempre ser baseada no consentimento livre e esclarecido da pu rpera 4 A aplica o das rotinas de profilaxia da transmiss o vertical do HIV dever ocorrer conforme as normas do Minist rio da Sa de 5 A aplica o das rotinas de diagn stico e tratamento da s filis materna e da s filis cong nita dever ocorrer conforme as normas do Minist rio da Sa de 6 A aplica o das rotinas de melhoria da qualidade da assist ncia parturiente pu rpera e seus rec m nascidos dever ocorrer de acordo com as normas do Minist rio da Sa de Art 4
201. o enfermagem auxiliar todos Eu vejo que s vezes at o psic logo tem dificuldade com isso S o humanos tanto quanto os outros Gestora de hospital maternidade Sendo a pr tica do aconselhamento um processo de trabalho e portanto um ato informado e alicer ado em uma t cnica fundamentada em uma teoria cabe entender tamb m o lugar as caracter sticas os limites e a sua utilidade na rotina de atividades dos profissionais de sa de no fluxo dos atendimentos Nota se que os relatos acerca do conceito de aconselhamento ou melhor sobre o que se entende por aconselhamento em DST AIDS sugerem que as concep es emergidas dos profissionais entrevistados est o nica e estreitamente vinculadas ao saber derivado da experi ncia di ria da pr tica m dica Considerando se tamb m que as narrativas dizem respeito atua o de profissionais da assist ncia cujo referencial o protocolo que por ser essencialmente m dico contribui passo a passo para interven es nos corpos nesse cen rio levando os a adotar um modelo mecanicista e farmacol gico que respalde a conduta terap utica Assim na admiss o HIV VDRL e tipo de sangue No pr natal com 28 semanas repete e aqui na admiss o do parto As que descobrem por surpresa sim n o fizeram pr natal ou ent o o exame de pr natal n o deu para pegar chegando aqui a gente pede o de rotina e faz quando o resultado do teste r pido d p
202. o s mulheres para negociarem com os parceiros o uso do preservativo Muitas mulheres est o vinculadas de forma t o submissa na rela o com os parceiros que pensam ser imposs vel abordar tal assunto Por outro lado o uso do preservativo envolve todo um imagin rio em torno da sexualidade e muitas vezes da infidelidade e exigir do parceiro usar preservativo declarar que n o confia nele ou ainda reconhecer que infiel ter ci ncia do fato e aceit lo Ainda pode lev lo a pensar que n o o nico expondo a mulher desconfian a do marido FILGUEIRAS DESLANDES 1999 Diante do exposto vale refletir a possibilidade de negocia o sexual e esta pressup e existir um processo de barganha visando obten o de um acordo que facilite a ado o de comportamento protetor para ambas as situa es gravidez indesejada e infec es por DST HIV Aids e que por algum motivo inaceit vel por alguns dos parceiros na rela o Assim a comunica o verbal considerada a forma adequada para a obten o de acordos entre as partes MANE AGGLETON 1999 Desinforma o quanto pr pria sa de reprodutiva foi outro dado que emergiu em algumas falas de mulheres HIV positivo Assim mesmo entre aquelas que j t m uma vida sexual ativa percebe se que especificidades da rela o com o pr prio corpo ainda se assentam em desconhecimento e aliena o seja na esfera pol tica biol gica ou at psicoemocional desse terri
203. o RJ v 46 n 5 p 265 273 1997 MANE P AGGLETON P G nero e poder comunica o negocia o e preservativo feminino In BARBOSA R M PARKER R Orgs Sexualidades pelo avesso direitos identidades e poder S o Paulo SP Editora 34 1999 p 215 228 MATTOS R A Os sentidos da Integralidade algumas reflex es acerca de valores que merecem ser definidos In PUNHEIRO R MATTOS R A Orgs Os sentidos da integralidade na aten o e no cuidado sa de Rio de Janeiro RJ Abrasco 2001 MCCALLUM C A REIS A P Passagem solit ria parto hospitalar como ritual em Salvador da Bahia Brasil Universidade Federal da Bahia Comunica o apresentada no Instituto de Ci ncias Sociais da Universidade de Lisboa ICS Lisboa 2005 MEIRELES E Abordagem Centrada na Pessoa m todos influ ncias vis o de ci ncia e aplica o da teoria de Carl Rogers Publica o eletr nica n o indexada Universidade Federal do Cear UFC Fortaleza CE 2002 Dispon vel em lt http www rogeriana com meireles metodo01 htm gt Acesso em 4 2 2010 MELCHIOR R Avalia o da ader ncia de usu rios do sistema p blico de assist ncia de assist ncia ao tratamento de AIDS uma an lise qualitativa Disserta o Mestrado Departamento de Epidemiologia Faculdade de Sa de P blica Universidade de S o Paulo USP S o Paulo SP 2000 MERHY E E Sa de A cartografia do trabalho vivo 1 edi o S o Pau
204. o centro cir rgico da maternidade pede por Deus e ao mesmo tempo levanta a p lvis frequentemente contorcendo se de dor Compondo a cena a pediatra da equipe verbaliza para a parturiente Tem que amarrar as pernas porque parece que ela quer parir no ar Pediatra da unidade A situa o emp rica demonstra que o momento do parto nico para aquela mulher mesmo que n o seja a sua primeira vez Para quem est assistindo a situa o se assemelha a um espet culo de horrores Naquele momento tudo parecia muito sofrido e angustiante quando aos gritos e gemidos da parturiente se misturavam s duras recomenda es m dicas ditas em tom bastante imperativo e disciplinar A aten o dos personagens que ali atuavam compondo a cena daquele parto estava voltada naquele exato instante exclusivamente para o nascimento da crian a Nesse contexto configura se a vulnerabilidade da mulher ante as manobras do parto quando parece n o haver espa o para o di logo escolhas e o reconhecimento da dor f sica e emocional como gestora dos seus pr prios sentidos e direitos desde quando entenda e reconhe a o que est se passando com o seu corpo Al m disso a cena sugere a exig ncia dos profissionais a todo custo por um comportamento exemplar da parturiente no sentido de corroborar o processo de interven o m dica Essa atitude subestima a experi ncia corp rea feminina acentua o estresse e a tens o t picos da situa o
205. o da transmiss o vertical do HIV Foi preciso entender que as percep es e interpreta es sobre a exist ncia ocorrem somente em termos de uma compreens o vivida e portanto pela experi ncia de ser no mundo em o corpo assume um papel fundamental As narrativas das parturientes pu rperas perpassam as seguintes categorias de an lise a gesta o o pr natal a oferta do teste anti HIV na maternidade aconselhamento e testagem p s parto e o significado da oferta do teste anti HIV no parto Ressaltando que de toda a trajet ria dos sujeitos aqui analisados o foco principal deste estudo est nos relatos em rela o s suas respectivas passagens por algumas maternidades de Salvador no que se refere ao acesso oferta do teste anti HIV em concomit ncia com aconselhamento pr e p s teste nesse contexto 84 4 1 Gesta o 4 1 1 A experi ncia de estar gr vida A gravidez um per odo fisiol gico complexo quando al m das mudan as f sicas e emocionais existem cren as e mitos envolvendo a sa de do bin mio m e filho No decorrer dos relatos sobre a experi ncia da gesta o entre as mulheres soronegativas constatou se que a maioria refere se ao per odo de gesta o como tranquilo e sem intercorr ncias Entre as mulheres HIV negativo as descri es sobre o per odo apontam para uma percep o do saud vel ou patol gico a partir do que o pr prio corpo sentiu e respondeu s transforma es decorrentes
206. o da preven o da transmiss o vertical para o HIV em um hospital maternidade preciso questionar poss vel ensinar poss vel ensinar a escutar O que significa a escuta do cuidado Pensamos o cuidado ensino e escuta como processos que n o guardam entre si uma rela o de externalidade Na medida em que nos afastamos da compreens o de que h um outro sobre o qual atuamos intervimos e depositamos conhecimento e t cnicas de quem extra mos saberes de quem cuidamos HECKERT 1992 20 Entretanto de acordo com os relatos preciso n o apenas capacitar injetar informa es que est o de certa forma sumarizadas nos protocolos e s o constantemente acionadas pelos profissionais cotidianamente As narrativas presumem que em decorr ncia de os agravos estarem queiramos ou n o atrelados a uma hist ria objetiva de vida e tamb m subjetividade dos sujeitos v timas dos infort nios h um impacto que envolve m ltiplas quest es e demanda atendimento global SALDANHA 2003 Desse modo com rela o pr tica nestes servi os Malbergier e Stempliuk 1997 afirmam que a AIDS trouxe consigo a reformula o das estruturas de sa de j estabelecidas caracterizadas pela pr tica do modelo m dico tradicional a partir da necessidade de atender 141 ao paciente como um todo Tais fatos fizeram emergir o despreparo no trato com a doen a al m de acarretar ao profissional um enorme desgaste psicol gico SAL
207. o de confian a interpessoal da gestante com o profissional e da clientela para com o sistema de sa de Consequentemente a abordagem para as mulheres gr vidas incluiria a transmiss o de informa es o esclarecimento de d vidas sobre as formas de preven o do HIV sobre a infec o e as maneiras de contra la os tratamentos dispon veis e seus efeitos as 36 possibilidades de evitar a contamina o do beb como a n o amamenta o se confirmada a infec o No caso de resultado negativo do teste que se verifica na maioria das gestantes seria a oportunidade de refor ar a preven o e enfatizar a necessidade do uso de condom durante as rela es sexuais principalmente at o final da gesta o ISRAEL 2002 O Minist rio da Sa de 2003 b ressalta que dentre as tantas quest es que permeiam esse per odo encontra se a amamenta o no puerp rio que fortemente marcada pela rela o afetiva entre a m e e a crian a para se cultivar a intimidade o carinho e a seguran a do beb No Brasil a recomenda o que m es HIV positivo n o amamentem seus filhos nem doem leite para Bancos de Leite Humano BLH inclusive contraindica se o aleitamento materno cruzado aleitamento por outra mulher orienta se a secagem do leite da lactente e disponibiliza se gratuitamente a f rmula infantil durante os seis primeiros meses de vida de crian as expostas BRASIL 2003 b Moreno Rea e Filipe 2006 acrescenta
208. o do processo de sa de doen a entre essas mulheres e o meio sociocultural em que vivem Esta concep o est presente em um dos depoimentos das gestantes pu rperas que descreve brevemente o seu bem estar durante o per odo grav dico Durante a gesta o fui bem estou gostando da fase de ser m e E minha filha me apoiou isso foi muito importante tamb m Pretendo ter bastante experi ncia para passar para ele Az lea HIV positivo H nesta fala a concep o que se desvela plena de sentido e significado como corpo que se movimenta e percebe a gravidez como experi ncia positiva a ser repassada com aus ncia de doen as A gesta o considerada um evento transformador da vida No entanto torna se dif cil para muitas mulheres pensarem na possibilidade de ser acometidas por algum infort nio que venha tir las do conforto de parir e ser m e com plenitude Esta uma das realidades vivenciadas por grande parte das mulheres que muitas vezes contrap em se cultura biom dica que estabelece rotinas obst tricas iniciando o processo de acompanhamento da gravidez visando aus ncia de complica es no parto O pr natal faz parte de muitos programas de sa de p blica e segundo Duarte 2007 contempla a es a serem executadas pelos profissionais com a assist ncia mulher valorizando o modo intervencionista medicalizado e institucionalizado de se tratar a sa de Assim a procura por cuidados m dicos p
209. o do tratamento e maiores forem as necessidades de participa o e ades o do Sujeito terap utica BRASIL 2007 a p 3 146 individuais da doen a Estas ao serem contempladas e refletidas nas diversas e permanentes culturas das representa es e nas experi ncias individuais do vivido tamb m podem desencadear outras possibilidades de fazer acontecer o aconselhamento em DST AIDS Neste caso podemos pensar na certeza de poder desenvolver uma pr tica dessa natureza fora dos muros dos servi os especializados no trato da quest o reconhecidos como detentores do saber no que se refere s pr ticas de preven o tratamento e controle do HIV dos usu rios em geral como os SAE CTA e Centros de Refer ncia com seus respectivos ambulat rios de infectologia No entanto o que se prop e discutir os desafios a serem enfrentados para que de fato o aconselhamento em DST AIDS aconte a fora desse mbito j consagrado pela qualidade da aten o prestada aos sujeitos coletivos Portanto a perman ncia do aconselhamento como tecnologia de ess ncia humanista dispon vel para o enfrentamento das quest es do SER na epidemia da AIDS uma urg ncia haja vista a neglig ncia com que essa a o vem sendo tratada nos processos de trabalho considerando se que uma pr tica que preenche as lacunas das regula es m dicas dando visibilidade s hist rias de vida das pessoas no processo de adoecimento Assim diante do sil
210. o hospital no dia seguinte Na enfermaria de partos simples n o cir rgicos pedi licen a para consultar o prontu rio da paciente no qual havia registro de que a paciente estava amamentando o rec m nascido mesmo conhecendo o seu diagn stico a paciente est orientada a n o amamentar mas mesmo assim ela est dando mama por conta pr pria Registro da enfermeira plantonista Um resultado positivo para o HIV pode acarretar grave impacto na vida das mulheres especialmente quando o diagn stico ocorre em um per odo t o significativo da vida quanto o da maternidade que se revela como sinal de vida e esperan a em contraposi o ideia de morte ainda relacionada AIDS Por m muitos profissionais se veem em situa o de extrema dificuldade quando t m de revelar um resultado positivo para HIV nesse contexto cuja atmosfera prima pelo romantismo do nascer do dar luz traduzida em esperan a de dias melhores pelo fato de aquela mulher tornar se m e A pu rpera teve a alta concedida mas permanecia no hospital pois o seu filho ainda tomava medica o para a s filis Constava no prontu rio da crian a que a sua genitora n o realizou o acompanhamento pr natal e tinha diagn stico positivo para HIV tuberculose e VDRL 1 4 diagn stico de s filis A auxiliar de enfermagem que me recebeu neste dia disse ela fica direto no corredor com a crian a que est ainda com o cateter por c
211. o ir o encontrar eco nos principios defendidos pela contracultura isto a ruptura e a contesta o da ordem estabelecida ordem esta que privilegia o indiv duo em detrimento dos anseios coletivos BRASIL 1999 Verifica se que Rogers inicia seu trabalho num posto modesto onde tenta obscuramente ajustar menores desajustados e desprezados a viverem de forma mais significante a tentativa de participar construtivamente no molde que a sociedade imprime ao seu pr prio destino Em sua obra mais recente Carl Rogers on Power ele se concentra na pol tica da abordagem centrada na pessoa tal como ela se coloca inerente em todo e qualquer relacionamento A premissa b sica que o ser humano em seu cerne um organismo em que se pode confiar e a abordagem centrada na pessoa nas mais diversas circunst ncias consiste em prover certas condi es psicol gicas que facilitam a libera o desse fluxo subjacente para a realiza o construtiva das complexas possibilidades da pessoa ROGER ROSEMBERG 1997 Meireles 2002 em um estudo da abordagem centrada na pessoa em m todo influ ncias vis o de ci ncia e aplica es sobre a teoria de Carl Rogers demonstra de forma muito clara as formas para se chegar ao sucesso em terapia por meio do que ele chama de tr s atitudes facilitadoras 23 considera o positiva incondicional que consiste em considerar o cliente como um todo sem submet lo a qualquer tipo de jul
212. o tratamento o preconceito que os portadores enfrentavam no meio social e a vergonha de continuar convivendo em sociedade Diante do exposto pelos sujeitos deste estudo imagina se que apesar dos avan os no mundo da ci ncia em rela o preven o e tratamento do HIV Aids aumentando a perspectiva de vida das pessoas a experi ncia da enfermidade conforme Rabelo Alves e Souza 1999 radica no corpo a sensa o de mal estar da dor que se inscreve no corpo de forma dram tica parecendo amea ar a integridade do eu conforme a nossa subjetividade 101 4 6 Amamenta o De acordo com o protocolo para a preven o de transmiss o vertical de HIV e s filis O aleitamento materno por uma nutriz HIV soropositiva promove um risco de transmiss o adicional de 7 a 22 m dia 15 sendo o risco maior se a mulher tiver sido infectada no final da gesta o ou ap s o parto em virtude da elevada carga viral do HIV circulante BRASIL 2004 b 29 Segundo as portarias da Secretaria Nacional de Assist ncia Sa de n 97 de 28 8 1995 e n 2 415 de 12 12 1996 o Minist rio da Sa de MS recomenda que as m es soropositivas para o HIV n o devem amamentar seus filhos nem doar leite e da mesma forma em rela o ao aleitamento materno cruzado aleitamento por outra mulher Antes de amamentar seus filhos as m es em situa o de risco para o HIV dever o ser orientadas a se submeter a testes anti HIV com aconselha
213. ofissionais na admiss o no parto e puerp rio e suas abordagens e condutas as categorias profissionais que comp em a equipe que realiza as a es de aconselhamento pr e p s teste anti HIV o papel de cada profissional na rotina desse atendimento s gestantes parturientes no que se refere s suas pr ticas a rela o profissional com as pr ticas biom dicas e suas determina es a linguagem verbal e corporal utilizada os profissionais m dico enfermeira e t cnicos que participam das interven es no centro obst trico no manejo de procedimentos profil ticos para a preven o da transmiss o do HIV nas gestantes com resultados reagentes para o HIV em trabalho de parto e p s parto Al m disso tamb m foram utilizadas anota es registradas em prontu rios pelos profissionais que participaram da experi ncia e outras descri es do sistema de classifica o das gestantes na produ o do parto Ou seja ao entrarem no trabalho de parto gestantes s o denominadas parturientes e ao darem a luz passam para a classifica o de pu rperas A segunda t cnica de produ o de dados utilizada foi a entrevista semiestruturada que efetivada junto aos sujeitos informantes viabilizou a intera o direta com eles permitindo conhecer tanto a experi ncia da parturiente e pu rpera p s parto enquanto usu rias dos servi os com o ponto de vista dos profissionais de sa de que participaram diretamente e indiretamente no atend
214. olhimento aconselhamento utiliza o de testes r pidos manejo cl nico de parturientes HIV positivo e crian as expostas testagem e indica o terap utica para s filis e vigil ncia epidemiol gica O enfoque priorit rio da capacita o a mudan a no processo de trabalho para implementa o das a es de melhoria da qualidade da assist ncia ao parto e puerp rio com garantia de sistema de refer ncia especializada para as mulheres HIV positivo e crian as expostas BRASIL 1984 Da percebe se que as a es preconizadas pelo Projeto Nascer trazem discuss es relacionadas bio tica Israel 2002 em seus resultados sobre a situa o das gestantes em trabalho de parto perpassada pelos dilemas morais da oferta do teste anti HIV concluiu que a implanta o do teste r pido anti HIV no trabalho de parto encerra uma inten o beneficente e protetora em rela o crian a mas pressupondo conson ncia com o querer das m es o que sugere o respeito prima facie da autonomia pessoal destas Ela ainda assinala que durante o referido estudo n o apreendeu qualquer refer ncia possibilidade de redu o efetiva da autonomia ou mesmo impossibilidade de exerc la de fato nesse momento haja vista a condi o de evidente vulnerabilidade das parturientes 33 Com efeito Israel 2002 explica que os problemas relatados pelas parturientes triadas pelo anti HIV s estiveram relacionados aos significados simb licos do p
215. om o conjugado de coloide de sel nio ant geno Essa mistura continua a migrar atrav s da fase s lida para imobilizar os ant genos e pept deos sint ticos na janela do paciente Se os anticorpos para HIV 1 e ou HIV 2 estiverem presentes na amostra os anticorpos se ligar o no coloide de sel nio ant geno e no ant geno da janela do paciente formando uma linha vermelha Se os anticorpos para HIV 1 e ou HIV 2 estiverem ausentes o coloide de sel nio ant geno fluir atrav s da janela do paciente e nenhuma linha vermelha ser formada Uma barra de controle paralela e incorporada assegura a validade do ensaio Carvalho et al 2004 128 No Brasil h um sistema de sa de de acesso universal ampla disponibilidade de antirretrovirais e um teste r pido de HIV nacional ou seja j temos todos os recursos Precisamos reduzir rapidamente o atraso em rela o aos pa ses mais desenvolvidos preciso sensibilizar e mobilizar os profissionais de sa de para que os servi os possam contribuir para diminuir as iniquidades determinadas pelas desigualdades sociais VELOSO 2008 Nesse contexto ressalta se o poder das informa es advindas do exame denominado teste r pido que tem ainda car ter provis rio quando positivo para o HIV e exige testes confirmat rios para definir o diagn stico assim como para todos os exames m dicos os resultados devem ser interpretados conjuntamente com todo o hist rico informa es epidemiol gicas labo
216. onais A terceira fase correspondeu ao tratamento e interpreta o dos resultados obtidos ou melhor descri o das categorias an lises e discuss o dos achados luz do referencial te rico proposto contextualizando as experi ncias representa es e pr ticas em seu contexto sociocultural mais amplo e sugerindo novos rumos para a problem tica aqui estudada 2 7 Considera es ticas No tocante aos aspectos ticos foi preservado o anonimato dos participantes gestantes parturiente pu rpera e profissionais da pesquisa como tamb m o sigilo e a privacidade Foram apresentados aos participantes da pesquisa os objetivos e finalidades e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE ver AP NDICE D que garantiu a privacidade e a identidade destes conforme a Resolu o 196 96 BRASIL 1996 Os sujeitos da pesquisa tiveram livre arb trio para decidirem responder a qualquer pergunta e muitas vezes quando achavam necess rio interrompiam a entrevista por alguns momentos ou at 63 desistiam Todos os formul rios de dados e bases de dados foram armazenados em arquivos trancados e ou protegidos por senha em computadores pessoais Especial aten o foi dada quest o emocional no momento das entrevistas com as mulheres especificamente com aquelas que tiveram um diagn stico positivo para o HIV Houve momentos de forte emo o durante as entrevistas quando as informantes relatavam a passagem pelo ho
217. onselhamento no atendimento parturiente e pu rpera bem como as percep es dessas usu rias e profissionais em rela o realidade vivenciada A rela o face a face com os agentes sociais permitiu captar uma variedade de situa es ou aspectos da realidade que muitas vezes n o se conseguia obter por meio de perguntas Para as observa es foi utilizado o di rio de campo que serviu como ferramenta b sica e fundamental para a investiga o nesse processo Do caderno de campo constaram registros sobre as impress es pessoais da din mica do cotidiano como o fluxo dos atendimentos e perfil das demandas al m de resultados de conversas informais observa o de comportamentos e v rias outras manifesta es dos interlocutores na cena social Vale ressaltar que o acesso aos espa os de observa o dos profissionais de sa de foi inicialmente intermediado por uma funcion ria pertencente ao setor de Recursos Humanos da unidade No decorrer do trabalho obtive ajuda de uma das enfermeiras do hospital que se interessou pelo tema da pesquisa tornando se importante informante chave Ela fazia quest o de me facilitar o acesso aos ambientes como tamb m aos prontu rios e a outros informes pertinentes s rotinas de servi o do hospital e da assist ncia s pu rperas que chegavam a sua enfermaria A realidade emp rica mutante e ao mesmo tempo c clica por mais que o servi o de sa de tenha uma rotina para nortear os atore
218. opula o e o exerc cio do ensino e da pesquisa BAHIA 2004 A maternidade ficou desativada por tr s anos as obras come aram em novembro de 1990 e foram conclu das ap s 106 dias quando a Unidade foi reinaugurada em janeiro de 1991 BAHIA 2004 2 Atualmente configura se como hospital de m dio porte e refer ncia em atendimento especializado sa de da mulher e do rec m nascido com cobertura ambulatorial e hospitalar para prestar assist ncia de m dia complexidade demanda espont nea do estado uma Unidade 44 credenciada pelo MEC como hospital de ensino e mant m equipe com as seguintes especialidades obstetr cia cl nica obstetr cia cir rgica ginecologia cl nica ginecologia cir rgica neonatologia uroginecologia mastologia anestesiologia oftalmologia psicologia medicina do trabalho enfermagem farm cia hospitalar fisioterapia terapia ocupacional nutri o SESAB 2008 Ressalto que o hospital maternidade nesse estudo foi denominado de Maternidade VIDA A escolha desta para o trabalho de campo da pesquisa se deu em raz o de ser entidade p blica com rotina espec fica e oferecer servi os de grande valia popula o de Salvador refer ncia no estado da Bahia para atendimento gestante de risco ensino e pesquisa Al m disso quando fiz breve contato no in cio de 2008 com setor respons vel por assuntos de pesquisa ensino e aprendizagem houve demonstra o de interesse em a
219. orar entrei em desespero a ela N o fique assim n o A tentou me consolar toda vez que ela falava n o se preocupe entrava ainda mais em desespero Gra as a Deus eu tenho uma mente forte a eu tentei passar Mas cada vez que vinha uma pessoa e falava comigo eu entrava mais em desespero Ac cia HIV positivo Na experi ncia do vivida por gestantes portadoras do v rus HIV o desespero a primeira rea o diante da revela o do diagn stico Tal rea o est intimamente relacionada ao desconhecido que o ser tem sobre sua situa o al m de atrelar se tamb m a todas as interfer ncias que se tem do senso comum em rela o ao HIV Ao abordar neste estudo os sentimentos das parturientes e pu rperas no tocante ao recebimento do resultado do teste r pido para o HIV nota se que muitos discursos revelam o modo como o HIV Aids est representado no imagin rio social a partir do impacto da not cia Um bocado de coisa morrer cedo minha liberdade minha filha como que ia ficar se minha filha est infectada ou n o como que n o vai ser a minha vida agora depois de tr s anos Sabendo se estou com essa doen a ou n o N o quero mais viver fico assim pensando se eu estiver eu vou me matar Falei ontem com minha m e isso ela disse que eu n o ia poder mais sair pra eu n o ficar assim pra eu ter f em Deus A eu t aqui desde ontem n o como nada n o t dormindo a minha vida s chor
220. orma es sobre a sua condi o Segundo o autor a falta de um interc mbio saud vel entre os atores sociais leva a pessoa estigmatizada se autoisolar tornando se desconfiada deprimida hostil ansiosa e confusa por n o se sentir segura em rela o maneira como os outros a identificar o e receber o surgindo a sensa o de nunca saber aquilo que os outros est o realmente pensando dela Gon alves 1999 estudando a teoria comunicativa de Habermas exp e que as comunica es que os sujeitos estabelecem entre si mediadas por atos de fala sempre dizem a respeito a tr s mundos o mundo objetivo das coisas o mundo social das normas e institui es e o mundo subjetivo das viv ncias e dos sentimentos As rela es com esses tr s mundos est o presentes em todas as intera es sociais ainda que n o na mesma medida Ent o geralmente ele o m dico fala assim Eu estou com uma paciente aqui que o teste r pido deu positivo e a s vezes ele j tem at alguma informa o Essa paciente Ela n o ela n o sabia Ela n o tenho nenhum dado de que ela poderia ter essa doen a Ela n o quer aceitar atendemos e geralmente a informa o b sica essa o teste deu positivo A gente n o d a not cia s Assim d aquele suporte mesmo Porque se depois da not cia a paciente tiver alguma rea o mais agressiva ou alguma rea o que seja mais dif cil de um m dico
221. oronegativas para o HIV como casadas ou conviviam marital com os parceiros Quadro 2 Perfil das pu rperas HIV negativo entrevistadas de maio a novembro de 2009 1 2 3 4 5 6 INTERLOCUTOR Jasmim Gard nia Flor de Lis Hort ncia Orqu dea Anis SOROLOGIA NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO MATERNIDADE MAT VIDA MAT VIDA MAT VIDA MAT VIDA MAT VIDA MAT VIDA NORDESTE BAIRRO CENTRO PERIPERI PITUA U AMARALIN PITUA U PERIPERI A IDADE 30 21 28 32 28 20 NATURALIDADE CAMA ARI ee A SALVADOR SALVADOR SALVADOR SALVADOR x x SERVI OS REVEND OCUPA O TE ELA MANICURI DESEMPREGADA GERAIS DESEMPREGADA AVON ESCOLARIDADE 2 GRAU 2 GRAU 6 S RIE 2 GRAU 2 ORAU 5 S RIE COMPLETO N MERO DE GESTA O i k 2 2 SITUS do CASADA CASADA CASADA CASADA CASADA CASADA CONJUGAL 57 58 Dada a participa o multidisciplinar dos profissionais no processo de triagem do HIV no parto e outros procedimentos consideramos importante contemplar a diversidade de categorias profissionais para as entrevistas Assim foram entrevistados 07 profissionais de sa de 03 m dicos especialistas em ginecologia e obstetr cia 01 psic loga 01 assistente social 01 enfermeira coordenadora t cnica do centro obst trico e assist ncia ao parto da maternidade VIDA 01 pediatra Gestora da Unidade Nem todos os profissionais fazem parte do quadro funcional permanente do hospi
222. os apenas mas sujeitos e seus objetos A a a o assistencial reveste se efetivamente do car ter do cuidado AYRES 2004 p 86 Nessa perspectiva esse estudo ressalta a import ncia da pr tica do aconselhamento em DST AIDS na rela o entre os sujeitos sociais na assist ncia ao parto Assim Deslandes 2004 ao discorrer sobre as diretrizes da pol tica de humaniza o na assist ncia enfatiza que esta n o deve somente articular um cuidar com as tecnologias e saberes limitados ao processo de sa de doen a Para a autora o cuidado deve estar tamb m na perspectiva da constru o dial gica que permite o estabelecimento de v nculo bem como a responsabilidade compartilhada 135 A segunda vertente perpassa conforme Lima 2006 a pr pria epidemia da AIDS que produz a forma o discursiva na qual se encontram as refer ncias de sua significa o A partir da seguimos com as informa es advindas da epidemia processadas e propagadas a todo o momento e em tamanha velocidade que obriga os profissionais de sa de e a pr pria sociedade civil a se despirem dos seus velhos conceitos e contrap los aos novos tanto no in cio como ainda hoje Nesse sentido no que se refere aos conhecimentos no campo do saber m dico para as interven es no corpo no mbito da preven o e tratamento do HIV AIDS n o cabe mais a atua o profissional fragmentada e individualizada n o cabe focar se apenas no que pode ser feito ou no que
223. os de constitui o do pensamento social por meio do qual as pessoas constroem e s o constru das pela realidade social Para o autor os interc mbios verbais da vida cotidiana fazem parte desse contexto que exigem mais do que um mesmo c digo lingu stico considerando que as pessoas produzem os significados para compreender avaliar comunicar e atuar no mundo social 41 A representa o social um tipo de saber socialmente negociado contido no senso comum e na dimens o cotidiana que permite ao indiv duo uma vis o do mundo e o orienta nos projetos de a o e nas estrat gias que desenvolve em seu meio social QUEIROZ 2000 9 Gomes Mendon a e Pontes 2002 discutindo a rela o entre os conceitos de representa es sociais e experi ncia da doen a acredita que as a es em sa de coletiva possam dar continuidade ao seu repensar para contemplar ao mesmo tempo as dimens es sociais e individuais da doen a refletidas nas perman ncias culturais das representa es e presentes nas experi ncias individuais que ocorrem no processo de adoecer Rabelo Alves e Souza 1999 fazem considera es sobre significa o e met foras na experi ncia da enfermidade ressaltando que para a antropologia a enfermidade n o apenas uma entidade biol gica que deva ser tratada como coisa destarte deve ser considerada tamb m a experi ncia que no processo de intera o com o outro indiv duos grupos e institui es adquire sen
224. ositivo n s conversamos com a paciente a possibilidade de ser negativo tamb m que preciso um teste confirmat rio apesar de que o teste r pido tem uma boa sensibilidade certo Temos aqui no hospital uma equipe de psic logos A a gente aconselha explica que ela vai ser acompanhada em um local espec fico que com muitas mulheres aconteceu isso mas que tem um tratamento e que ela pode viver uma vida normal M dica residente especialista em ginecologia e obstetr cia Nessa perspectiva fica evidente a dificuldade do profissional para lidar com as quest es subjetivas do processo sa de doen a e adentrar se em uma pr tica reflexiva junto ao paciente cuja demanda foge do seu objeto de interven o o corpo humano Por se tratar de profissional m dico configura se a transfer ncia de responsabilidade para o profissional de psicologia Ter o apoio psicol gico eu acho muito importante Ela ficar sendo acompanhada por um psic logo at ela se sentir completamente conformada e se sentir mais segura e saber exatamente o que ela tem Eu acho importante ter muita calma muita paci ncia se colocar no lugar da paciente explicar tudo que voc souber estar 120 junto entendeu Ter um pouco de afago por ela carinho M dica residente especialista em ginecologia e obstetr cia Portanto no discorrer das discuss es v se que a maioria dos relatos aponta a falta de capacita o e dificuldade para lid
225. para o HIV devidamente conduzido pressup e a viabiliza o do encontro do sujeito com a sua hist ria o que n o acontece no momento de comunica o do diagn stico na referida maternidade conforme sinalizam os relatos Domingues 2000 enfatiza ser no momento do p s teste que o indiv duo conjuntamente com o profissional que o assiste e consigo mesmo pode iniciar a reflex o sobre o sentido do teste em sua vida pessoal e social al m das responsabilidades a serem assumidas a partir de seu resultado seja ele positivo ou negativo Acrescenta se a esse momento a import ncia da realiza o do aconselhamento pr teste para a tomada de decis o sobre fazer ou n o o anti HIV suas consequ ncias e sobretudo ouvir os medos e receios do cliente perante a possibilidade do resultado positivo para HIV Desse modo Moreno 2008 afirma que a fun o do aconselhador tanto no pr como no p s teste constitui se uma esp cie de moderador de emiss rio da informa o que ser veiculada Uma a o que dever ser mediada pelo di logo inclusive para viabilizar o al vio de tens o e garantir ao paciente sigilo e confidencialidade Segundo Parker e Camargo Jr 2000 no in cio da epidemia da Aids a id ia de morte iminente estava presente no pensamento de todos os seres humanos expostos ou n o ao problema a possibilidade de se continuar vivendo defrontava se com muitos fatores como a falta de respostas de pesquisas sobre
226. parto ou seja estes s o chamados apenas para colaborar ou apoiar o que j foi feito geralmente num momento p s parto quando ocorre um resultado reagente para o HIV configurando se assim atua o fragmentada e de car ter assistencialista um trabalho mais de apoio de acolhimento de dizer Voc n o est s nesse momento voc vai passar depois por um encaminhamento a gente tamb m j tem alguns casos que descem pra enfermaria e n o foi ainda comunicado ela j deveria ter tomado conhecimento porque uma coisa que ela precisa tomar logo consci ncia quanto mais cedo tomar melhor Ela precisa saber o que est acontecendo com ela e com o beb dela Assistente social E relevante destacar que uma rela o de poder como afirmam Dreyfus e Rabinow 1995 necessita ser entendida n o como uma a o sobre os outros mas uma a o sobre a a o dos outros que sejam reais ou poss veis Assim Rabinow numa perspectiva foucaultiana 122 S poss vel efetivarem se rela es de poder entre sujeitos livres capazes de resistir de exercer for as contr rias j que na aus ncia dessa liberdade se teriam rela es de domina o e n o de poder DREYFUS RABINOW 1995 37 Conforme o estudo de Israel 2002 sobre os dilemas da oferta do teste anti HIV no trabalho de parto h inconveni ncias para a realiza o da oferta do teste anti HIV neste momento admitindo se que esta situa o sej
227. pectiva feminista o teste compuls rio constituiria uma viola o do direito das mulheres sobre o seu corpo e a sua sa de Al m disso as pol ticas que estabelecem tratamentos compuls rios s gestantes soropositivas seriam consideradas amea a integridade corporal dessas em benef cio da sa de do feto Fizeram Porque eles falaram que ia fazer que tinha exame para fazer e fizeram Que tinha de fazer o exame de HIV a tirou o meu sangue N o me explicaram n o S fez falar isso que ia fazer o teste de HIV a pegou meu sangue O m dico disse que eu ia fazer porque n o fiz no pr natal e s Flor de lis HIV negativo A nossa legisla o contempla o respeito autonomia do paciente Confira se o Artigo 13 da Constitui o Federal que diz Salvo por exig ncia m dica defeso o ato de disposi o do pr prio corpo quando importar diminui o permanente da integridade f sica ou contrariar os bons costumes BRAS LIA 2002 N o existe mais exig ncia m dica A autonomia deu lugar indica o recomenda o prescri o afastando a exig ncia a ordem No art 15 ocorreu o mesmo Ningu m pode ser constrangido a submeter se com risco de vida a tratamento m dico ou a interven o cir rgica BRAS LIA 2002 permitindo se concluir que h obriga o de aceitar tratamento ou cirurgia sem risco de vida o que seria hoje um 94 contracenso tico e jur dico A leitura desse
228. pidemia na vida das pessoas Uma das li es apreendidas foi identificar o amplo contexto de car ter subjetivo por tr s da simples demanda para testagem do HIV que funciona como porta de entrada do sistema de preven o e controle Os relatos de vidas cujo modo de viver das pessoas falava por si s mostravam os desafios que ter amos de enfrentar como aconselhadoras no momento da comunica o do resultado sorol gico para o HIV positivo ou negativo Entre as pacientes havia muitas pu rperas encaminhadas pelos hospitais maternidades ao CTA para confirma o de diagn stico positivo para o HIV ap s serem triadas pelo Teste R pido Anti HIV na admiss o para o parto As situa es vividas e relatadas por elas diante do resultado positivo para HIV revelavam sinais de fragilidade surpresa sentimento de exclus o ang stia e incerteza em rela o nova condi o Muitas nem mesmo entendiam porque estavam ali e que haviam sido encaminhadas porque foram informadas na maternidade de que era preciso fazer outro teste oferecido pelo CTA Percebia se no entanto que o aconselhamento no p s teste talvez n o estivesse cumprindo o papel de orient las sobre os significados dessa segunda testagem e situa es recorrentes como parte dos procedimentos necess rios para os cuidados com a sa de da mulher e seu beb A partir disso surgiu a necessidade de entender melhor a trajet ria dessas mulheres e responder a indaga es sobre as con
229. preocupa o para com a nova realidade temendo preconceito e rejei o principalmente a partir do momento da revela o do diagn stico de HIV positivo para os familiares incluindo o parceiro Nesse caso o protocolo do Minist rio da Sa de BRASIL 2007 a recomenda que o profissional de sa de dever respeitar o direito da mulher na situa o em que a gestante resista ou apresente dificuldades em revelar o diagn stico positivo para o parceiro sexual No entanto n o se dever o esgotar os argumentos do profissional para evidenciar as vantagens da revela o disponibilizando se para participar desse momento N o conversei com o parceiro ainda Pretendo Eu vou ter que contar N o vou continuar com uma pessoa escondendo resultado de exame Violeta HIV positivo 107 Vou sim falar para ele Ligar pedir para ter contato com ele por telefone ouvir a voz dele se for poss vel que primeiro deixo o recado para ter que me retornar e mesmo passando n mero tem que ver como que fica Que ele v fazer o exame N o sei se quando ele souber se para ele vai ser desagrad vel ou se ele realmente vai ser uma pessoa que se preserve e venha e fa a o teste Isso tem que ser feito ele tem que saber tamb m se ele foi afetado Az lea HIV positivo N o fui logo para o alojamento De l da sala eu fui para a assistente social Porque como eu n o queria contar a meu marido a ela conversou comigo para ela mesma ch
230. r sobre o que foi explicado dito neste momento e A espera do resultado deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel e A rea o ao receber o resultado deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel e Sentimentos em rela o aquele momento vivenciado deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel Coment rios finais e Sobre o tratamento da equipe de profissionais dispensado a puerpera durante a sua perman ncia na maternidade solicitar que a puerepera fale dos cuidados que a ela foram dispensados e quais outros cuidados que poderiam ser disponibilizados e A opini o da gestante sobre a oferta do teste para as mulheres no momento do parto deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel 161 Sentimentos em rela o ao momento atual deixar a puerpera falar livremente sobre estes sentimentos e expectativas para o futuro Para finalizar voc poderia dizer com uma palavra como foi experi ncia vivida na maternidade 162 AP NDICE B ROTEIRO DE ENTREVISTA COM MULHERES HIV POSITIVAS ADMITIDAS PARA O PARTO IDENTIFICA O Verificar ficha de atendimento institucional Nome fict cio Institui o fict cia Data N de registro Idade Resultado do anti HIV Endere o Telefone para contato Observa es DADOS S CIO DEMOGR FICOS Naturalidade Escolaridade Possui fonte de renda Jsim n o Ocupa o Renda mensal
231. ram as refer ncias de sua significa o LIMA 2006 A epidemia desafia todos a constru rem estrat gias educativas para deter o seu avan o colocando em cheque os modelos de assist ncia sa de al m de viabilizar a discuss o cr tica sobre saberes e pr ticas em sa de Nesse sentido o aconselhamento DST AIDS come ou a se implantar como uma das principais estrat gias de preven o prim ria e secund ria conduzidas pelo Centers for Disease Control CDC e a partir de mar o de 1985 nos EUA o Food Drug Administration licenciou e 26 disponibilizou o primeiro teste ELISA para a detec o de anticorpos anti HIV VALDISSERI 1997 Segundo Divine et al 1999 em Revised Guidelines for HIV Counseling ano de 1986 evidenciou se a import ncia do aconselhamento para a oferta do teste para todas as pessoas consideradas em risco de forma confidencial e volunt ria Em 1987 novos manuais enfatizavam a necessidade de diminuir as barreiras para o aconselhamento e testagem especialmente no que se refere revela o pessoal da informa o Nesta linha de pensamento em 1993 um relat rio adicional descreve o modelo did tico focado no plano espec fico de redu o de risco do HIV e logo em seguida em 1994 o aconselhamento em HIV AIDS e os procedimentos de testagem s o padronizados e referenciados nos manuais reiterando a import ncia da preven o do HIV o modelo de aconselhamento e a necessidade da co
232. rat rio cl nicas e outros pertinentes dispon veis Os tradicionais testes para a detec o de anticorpos s o ELISA de mais f cil execu o e menor pre o tamb m utilizado para triagem com sensibilidade e especificidade superior a 99 imunofluoresc ncia tamb m de simples realiza o com valor preditivo pr ximo a 100 quando mais de um ELISA apresenta resultado positivo Western Blot considerado o mais seguro para confirma o de diagn stico para HIV com valor preditivo positivo de aproximadamente 100 SCHECHTER MARAGONI 1998 BRASIL 2006 b Al m destes o Minist rio da Sa de em 2005 via Portaria n 34 GM ver ANEXO II estabelece a utiliza o de novo teste r pido para diagn stico do HIV em situa es consideradas especiais como em maternidades e em locais de dif cil acesso nas quais n o exista rede de laborat rios que permita atendimento adequado da demanda existente de testes anti HIV Segundo o Minist rio da Sa de e mais especificamente o Programa Nacional de DST e AIDS havendo pelo menos dois testes de fabricantes diferentes com resultados positivos a amostra ser considerada positiva para HIV Essa lei foi sancionada devido necessidade de amplia o do acesso ao diagn stico da infec o pelo HIV em atendimento aos princ pios de equidade e da integralidade ap s valida o BRASIL 2005 O teste r pido supracitado se configura como um novo m todo diagn stico diferente do teste r
233. rec m nascido exposto do nascimento at 42 dias de vida e inibi o de lacta o associada ao fornecimento de f rmula infantil at os seis meses de idade Em 2000 a vigil ncia dos casos de gr vidas infectadas pelo HIV e crian as expostas tornou se compuls ria no Brasil tendo al m da perspectiva epidemiol gica importante car ter operacional para a avalia o das interven es CAVALCANTE et al 2004 O ano de 2003 foi marcado pelo investimento do Minist rio da Sa de em novo projeto denominado Projeto Nascer para atendimento s parturientes que n o fizeram os exames no pr natal da rede SUS BRASIL 2003 a Portanto o projeto visava a aumentar a cobertura do tratamento da AIDS e da s filis nas maternidades brasileiras localizadas em munic pios 16 considerados priorit rios e que atendiam a mais de 500 partos por ano Atualmente iniciativas continuam sendo estabelecidas no Brasil visando assist ncia integral gr vida infectada pelo HIV a exemplo de revis es peri dicas de condutas do pr natal e parto de mulheres HIV positivo e a documenta o em Recomenda es para Profilaxia da Transmiss o Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes Nesse contexto ressalta se o uso de testes r pidos para a detec o de anticorpos anti HIV Estes por fim produzem resultados em no m ximo 30 minutos e apresentam metodologia simples utilizando ant genos virais fixados em u
234. redirecionar se especificamente quanto pr tica do aconselhamento em rela o aten o dispensada transmiss o vertical do HIV na admiss o parto e puerp rio das mulheres O que se v no referido cen rio o seguimento de fato do protocolo para a preven o da transmiss o vertical do HIV na operacionaliza o das pr ticas dentro da cultura m dica racional No entanto como pr tica tamb m recomendada e inscrita no fluxograma de atendimento s gestantes em trabalho de parto a inclus o e a execu o do aconselhamento n o acontecem como deveriam Como estrat gia de cuidado fundamentada no respeito s diferen as e em uma proposta pedag gica o aconselhamento que prima por uma rela o dial gica entre os sujeitos institui o e comunidade servi o e necessidades profissional e paciente n o pode ficar fora dos fluxos de atendimentos essencialmente m dicos Como tamb m n o deve ficar fora das agendas e rodas de conversas no mbito da gest o e planejamento se realmente se quer mudar transformar as rela es e as realidades para se construir uma proposta integral das a es na assist ncia Em suma todos os esfor os foram realizados dar suporte ao recorte da pesquisa aqui proposto embora a for a e amplitude dessa tem tica seguramente deixem lacunas dando margem para que outro recorte seja feito dentro desse universo pr prio do processo de investiga o Desse modo espero que o estudo
235. remente poss vel Coment rios finais Sobre o tratamento da equipe de profissionais dispensado a puerpera durante a sua perman ncia na maternidade solicitar que a puerpera fale dos cuidados que a ela foram dispensados e quais outros cuidados que poderiam ser disponibilizados A opini o da gestante sobre a oferta do teste para as mulheres no momento do parto deixar a puerpera falar o mais livremente poss vel Sentimentos em rela o ao memento atual deixar a puerpera falar livremente sobre estes sentimentos e expectativas para o futuro Para finalizar Voc poderia dizer com uma palavra como foi experi ncia vivida na maternidade 165 AP NDICE C ROTEIRO DE ENTREVISTA COM PROFISSIONAL DE SA DE IDENTIFICA O Verificar ficha de atendimento institucional Institui o fict cia Setor Data Profiss o Tempo de formado Tempo de servi o na institui o N da entrevista ROTEIRO DE ENTREVISTA Oferta do Teste anti HIV a gestantes parturientes na admiss o para o parto Iniciando e Sobre a AIDS e Sobre o significado de maternidade A trajet ria profissional e Tempo de formada e Tempo de servi o e Como chegou at aqui Sobre a pr tica profissional no cotidiano da institui o e Os plant es e equipe e O fazer profissional passo a passo O aconselhamento Descreva e Os procedimentos para o aconselhamento e testagem de HIV nesta maternidade e A of
236. rer falar Quem fez o parto fui eu por isso eu tive a chance de falar Porque geralmente outra pessoa que no outro dia v Ah HIV positivo E d o resultado Nesse caso eu tinha que falar com ela a paciente para n o amamentar e tal M dica residente em ginecologia e obstetr cia A narrativa acima desvela o modo como operada a comunica o do diagn stico de sorologia positiva para o HIV pu rpera Uma a o que demonstra ter particular dificuldade de se efetivar e adequar se s necessidades da paciente realizada em meio din mica da assist ncia de m dia complexidade hospitalar onde vigora o sistema de plant o de algumas categorias profissionais dificultando ainda mais esse processo A prop sito medida que n o se tem na estrutura organizacional da unidade uma a o continuada do cuidado as vincula es entre profissional e usu rio fragilizam se Condi o que dificulta ainda mais o repasse de informa es sobre o diagn stico sorol gico positivo para o HIV que por sua vez tem impacto significativo no imagin rio social dos sujeitos Herzlich 2005 revela em seu estudo que as pessoas orientavam suas condutas a partir das representa es sociais que tinham sobre as doen as que possu am A autora lembra ainda que as enfermidades embora se encontrem por excel ncia no mbito das ci ncias m dicas n o se constituem apenas de um conjunto de sintomas mas comportam signif
237. rientar a mulher quanto ao preparo da f rmula infantil Ap s confirma o do diagn stico c 1 Inibir em definitivo a lacta o Isso pode ser conseguido mantendo o Enfaixamento e ou administrando se medicamento espec fico inibidor da lacta o segundo crit rio m dico 2 Encaminhar a mulher para avalia o e acompanhamento cl nico laboratorial e terap utico em um servi o especializado para portadoras do HIV 3 Encaminhar o Rec m Nascido para acompanhamento cl nico e laboratorial em servi o especializado de pediatria para acompanhamento de crian as expostas ao HIV Notas A Investigar a Condi o Cl nico Epidemiol gica e se necess rio encaminhar a mulher para esclarecimento diagn stico Tentar a realiza o do teste r pido imediatamente ap s o parto com vistas a iniciar o AZT para o Rec m Nato e suspender a amamenta o B mediante seu consentimento livre e esclarecido e quando as evid ncias epidemiol gicas apontam para a chance remota de vir a ser esse um resultado falso positivo C Ap s confirma o do diagn stico de HIV notificar a mulher e a crian a na ficha de Investiga o de Gestantes Parturientes HIV Positivas e Crian as Expostas Bras lia 19 de novembro de 2002
238. rinhadas pelo modelo hegem nico biom dico Minayo 1991 sintetiza bem essa complexidade que permeia a quest o da interdisciplinaridade Nenhuma disciplina por si s d conta do objeto a que perseguimos porque ele envolve ao mesmo tempo e concomitantemente as rela es sociais e o social propriamente dito as express es emocionais e afetivas assim como o biol gico que em ltima inst ncia traduz atrav s da sa de e da doen a as condi es e raz es s cio hist ricas e culturais de indiv duos e grupos MINAYO 1991 Diante das narrativas dos sujeitos da pesquisa nota se que mesmo teoricamente a interdisciplinaridade tem um lugar especial nas pr ticas dos profissionais de sa de e que merece ser discutido na tentativa de buscar a supera o das fronteiras disciplinares Essa supera o segundo Ribeiro et al 2004 pode ser constru da pela defini o do que as disciplinas cient ficas t m em comum em n veis de intera o mais profundos por meio da unifica o ou s ntese de conhecimentos cient ficos ou do estabelecimento de linguagem interdisciplinar consensual entre os cientistas 115 uma pr tica positiva porque a AIDS como qualquer outro problema de sa de e aqui a gente faz o atendimento de mulheres com esse tipo de problema n o s esse como HTLV s filis Um trabalho educativo com grupos na enfermaria E quando tem os casos fazemos o trabalho edu
239. riza o com os dados e a identifica o de temas emergentes viabilizando a forma o da segunda etapa na qual foram organizados sistematicamente os achados em subcategorias e enquadrados nas respectivas matrizes de an lise 62 Assim as estruturas de an lises se centraram no ponto de vista dos profissionais de sa de que atuam na maternidade VIDA onde foram realizadas infer ncias sobre as categorias emergidas do campo como a pr tica profissional cotidiana o aconselhamento o anti HIV e a comunica o de resultados No que diz respeito aos relatos das pu rperas sobre as suas experi ncias com o aconselhamento na passagem pelo hospital maternidade foram contemplados temas relacionados gesta o pr natal acesso ao teste anti HIV na maternidade o aconselhamento e testagem parto comunica o do resultado amamenta o e p s parto Para o processo de identifica o das categorias emp ricas foram capturados comportamentos express es ou palavras presentes nos depoimentos organizados pelos atores sociais Enfim para a composi o do corpus de texto buscaram se as recorr ncias e diferen as nos discursos dos entrevistados e a codifica o dos dados segundo as categorias anal ticas experi ncia e representa es e as categorias emp ricas emergidas Nesse processo destaco a realiza o do resumo de cada entrevista e uma descri o dos temas emergentes tanto para as gestantes parturientes como para os profissi
240. rogramas nacionais regionais ou locais de preven o e cuidado relativos ao HIV AIDS maiores ser o as chances de se canalizar os recursos sociais existentes aperfei oar seu uso e identificar outras necessidades fortalecendo os indiv duos diante da epidemia Conforme Ara jo Vieira e Bucher 2006 por ser o aconselhamento abordagem que privilegia a rela o dial gica entre pessoas profissional e usu rio e que ressurge devido epidemia da AIDS como uma das estrat gias de preven o no cen rio da sa de coletiva torna se imperativo pensar as especificidades dessa a o Portanto essencial que se obtenha mais informa o sobre as condi es em que se desenvolve o aconselhamento em DST e AIDS na preven o da transmiss o vertical do HIV no parto principalmente porque muitas dessas gestantes n o tiveram oportunidade de faz lo no pr natal e ser o submetidas ao teste anti HIV nessa ocasi o O presente projeto teve por objetivo geral analisar como se realiza o aconselhamento para as gestantes submetidas ao teste anti HIV na admiss o para o parto na cidade de Salvador Mais especificamente buscou se analisar as a es de aconselhamento em DST AIDS realizadas no pr e p s parto tendo como contraponto as pr ticas preconizadas nos protocolos e manuais do Minist rio da Sa de e conhecer as representa es e pr ticas dos profissionais de sa de sobre o aconselhamento nesse contexto assim como a experi ncia das gestan
241. romo o da sa de somente No entanto os depoimentos expostos at aqui descrevem pelo vivido por essas mulheres na condi o de parturiente a atitude o modo de ser ou a maneira como realizado o cuidado e sua rede de rela es a princ pio sem reconhecer a realidade do outro como sujeito aut nomo com suas singularidades e diferen as n o que eu me lembre n o fez esse teste e n o perguntaram se eu tinha feito o teste n o Chegaram j com o resultado Eu estava na enfermaria Quando eles vieram eu j tinha dado mama J v rias vezes Eu j estava no alojamento Violeta HIV positivo N o me disseram que era HIV s me disseram que era exame de sangue Eu acredito que seja de HIV Porque eles querem saber se tive alguma coisa mas n o tenho certeza n o Quando eu estava na maca depois que ela nasceu perguntaram se eu tinha feito esse teste Foi uma doutora N o sei o nome O teste do HIV foi oferecido depois que ela nasceu A fizeram o teste aqui embaixo agora no quarto Hort ncia HIV negativo Conforme alguns relatos como o de Flor de lis HIV negativo a seguir evidencia se que o exame do HIV est incorporado rotina de atendimento de algumas maternidades sem a abordagem qualificada cuja oferta seja priorizada negando a esse sujeito o direito de conhecer a import ncia do exame de modo que possa refletir e posicionar se em rela o a sua realiza o Israel 2002 informa que pela pers
242. s 2004 diz que a mentira e a omiss o servem muitas vezes como importante estrat gia de defesa para muitas situa es estigmatizantes especialmente na fase inicial de conv vio com a soropositividade um meio de manter a privacidade e o sigilo evitando estabelecer conflitos abertos os quais muitas vezes podem ser vivenciados de forma polarizada ou seja de solidariedade apoio e compreens o a estigmas discrimina o e exclus o social Sa daquele hospital muito preocupada com a situa o da paciente com o que ela poderia estar vivendo diante das curiosidades e especula es das colegas de alojamento E me questionei sobre at que ponto aquela pessoa que n o quis conceder me entrevista se reconhece ou deveria se reconhecer como uma mulher que se tornou m e e agora sabidamente HIV positivo embora ainda n o se tratasse de diagn stico definitivo e exigisse exames confirmat rios Considero este questionamento importante para se pensar sobre o posicionamento do profissional de sa de relativo ado o da pr tica do aconselhamento em DST AIDS a o que se constitui o primeiro passo para se inserir a mulher nos cuidados com a pr pria sa de e a da sua crian a no mbito da preven o da transmiss o vertical do HIV A cena descrita tamb m traz reflex es significativas sobre o processo de nega o do status sorol gico para HIV pelo menos naquele contexto Al m de alguns estudos inferirem sobre o assunto pude perc
243. s das narrativas apresentados por algumas mulheres ressaltavam momentos conflitantes da rela o vivida com o parceiro durante a gesta o Essas falas terminam por produzir expressivas e diferentes hist rias de vida no universo feminino que aliadas infec o por HIV Aids circunscrevem se tamb m dentro de um estado de pobreza e viol ncia Ele ficou comigo at mais ou menos o quinto m s por a depois come ou a dormir fora de casa com a outra mulher eu mandei ele ir embora JEle usu rio de drogas trabalho com sucatas desmanche de carro essas coisas Todo dinheiro que pega para gastar com droga Come ou a pegar minhas coisas em casa para trocar por droga A nossa rela o n o deu mais certo por isso Ele o quarto parceiro Conheci ele em um bar Ele s soube que eu tinha parido no dia que eu ia ter alta Ele disse que ia me buscar mas eu disse que n o precisava A ele s foi v o beb com oito dias de nascida e ainda chegou em casa todo drogado e b bado A minha m e teve uma discuss o com ele e botou ele para fora de casa Eu falei com ele que eu tinha Aids h uma semana Girassol HIV positivo JN o eu sabia que ele tinha isso eu tamb m n o sei se ele estava pegando mulher na rua ele tamb m n o ia usar camisinha porque ele n o gosta Ele j pegou alguma mulher j no brega JMas agora quando ele estava comigo eu n o sei se ele fazia n o N
244. s e diretrizes parecem marcar a trajet ria do aconselhamento no cen rio das DST HIV AIDS contribuindo para legitim lo como pr tica necess ria para diminuir as barreiras para o acesso testagem e revela o pessoal do resultado de forma consciente e informada Em suma as observa es realizadas at aqui t m mostrado que os avan os ocorridos na rea de tratamento das DST HIV AIDS mais precisamente a introdu o dos testes r pidos nas maternidades a terapia antirretroviral TAV conjuntamente com a pol tica de descentraliza o para garantir o acesso sugerem dar outro rumo s abordagens de aconselhamento tendo em vista as adversidades contidas nos cotidianos das estruturas organizacionais dos servi os como nos hospitais maternidades 39 CAPITULO II METODOLOGIA Trata se de estudo qualitativo que utilizou como t cnicas de produ o de dados a observa o participante e entrevistas semiestruturadas O estudo foi realizado em uma maternidade de Salvador tendo como sujeitos da pesquisa profissionais de sa de e gestantes triadas pelo teste anti HIV na admiss o para o trabalho de parto 2 1 Referencial te rico O presente estudo buscou analisar o aconselhamento pr e p s teste anti HIV no contexto de uma maternidade buscando compreender a vis o dos profissionais e a experi ncia das pu rperas com o aconselhamento Parte se do pressuposto de que as percep es e interpreta es sobre a exist ncia ocorr
245. s nos seus diversos pap is a realidade se transforma a cada dia a cada instante pela pr pria natureza das demandas e estas muitas vezes adentravam em car ter de urg ncia pelas portas abertas de um hospital maternidade que presta servi o de relev ncia p blica popula o de Salvador O roteiro de observa o procurou contemplar as quest es relativas a esse movimento e prioridades emergidas do cotidiano e centrou se nos seguintes pontos o cen rio a posi o dos sujeitos profissionais e parturientes fisicamente e socialmente caracter stica do protocolo de atendimento utilizado para a realiza o das pr ticas biom dicas como tamb m as caracter sticas f sicas e socioculturais do local o aconselhamento DST AIDS pr e p s teste anti HIV como quesito fundamental para apreender as necessidades de sa de o acesso ao teste aos resultados e as recomenda es dentro da concep o da 52 vulnerabilidade program tica o crit rio de inclus o e exclus o para a oferta do teste anti HIV a testagem apreens o quanto a o de oferecer o teste e suas consequ ncias consentimento informado o di logo entre profissionais e usu rias nesse momento as usu rias do servi o parturiente e pu rpera o acesso delas testagem a rela o com os profissionais durante o trabalho de parto e suas demandas e apreens o dos significados da experi ncia vivida da admiss o ao puerp rio na passagem pelo hospital os pr
246. s uma vez segue se a narrativa de uma profissional e a sua rela o com um resultado positivo para o HIV no trabalho de parto uma postura que reafirma um modo de fazer mecanicista e pragm tico das condutas em sa de no exerc cio da pr tica preventiva da transmiss o vertical N o h espa o para refletir sobre a experi ncia subjetiva do vivido a paciente que chega j com diagn stico certo A gente vai conduzir o parto com uso do AZT Conforme o minist rio recomenda E vamos fazer uso desse AZT at o momento de camplear o cord o No caso de uma paciente que n o tem o diagn stico complicado porque se a gente consegue fazer o teste r pido e der positivo temos que tratar como se fosse positivo na impossibilidade de confirmar j entramos com a medica o tudo isso visando proteger o RN M dica residente em ginecologia e obstetr cia Segundo Camargo Jr 1997 a biomedicina vincula se ao imagin rio cient fico correspondente racionalidade da mec nica cl ssica caminhando no sentido de isolar 134 componentes discretos reintegrados a posteriori em seus mecanismos originais O todo desses mecanismos necessariamente dado pela soma das partes eventuais inconsist ncias devem ser debitadas ao desconhecimento de uma ou mais pe as No entanto quando a depoente traz tona os seus sentimentos de impot ncia em rela o paciente j infectada pelo v rus HIV po
247. sa pois se trata de maternidade refer ncia em ensino e aprendizagem e portanto j estavam acostumados a acolher muitas pesquisas no mbito da sa de reprodutiva materno infantil 47 Sa da unidade preocupada procurando encontrar outros caminhos que pudessem me aproximar do meu objeto de estudo O trabalho de campo constitui se etapa essencial da pesquisa qualitativa nele que ocorrem as intera es entre teoria e pr tica Assim a imers o no campo ajuda o investigador a confrontar se diretamente com o seu objeto promovendo um tipo especial de ci ncia sociologia de carne e osso que mostra os homens engajados no seu pr prio devir hist rico e instalados em seu espa o geogr fico concreto MINAYO 2006 p 202 Ainda voltei maternidade dessa vez procura de uma assistente social que fora minha colega em uma das disciplinas que cursei como aluna especial antes do mestrado Resolvi procur la sem contato pr vio e coincidentemente era o seu dia de plant o Na recep o do servi o social informaram me de que ela estava na institui o fazendo visitas rotineiras nas enfermarias e pediram me que aguardasse A ex colega recebeu me com surpresa levou me at a sua sala pediu que me sentasse e indagou me quanto ao motivo da visita Eu prontamente expliquei e solicitei que ela me falasse sobre a oferta do teste r pido e do aconselhamento naquela unidade que tra asse um panorama da aten o sa de da mul
248. selhamento p s teste anti HIV an lise A luz de uma teoria human stica de enfermagem Esc Anna Nery R Enferm Rio de Janeiro RJ v 10 n 3 p 425 431 dez 2006 ARA JO M A L VIEIRA N F C BUCHER J Aconselhamento pr e p s teste anti HIV como estrat gia de melhoria da cobertura de testagem em gestantes e preven o do Brasil Transmiss o vertical do HIV Boletim epidemiol gico AIDS Bras lia DF Ano MI n 01 1 26 semanas epidemiol gicas jan jun 2006 AYRES J R C M Cuidado e reconstru o das pr ticas de sa de Interface Comunica o Sa de Educa o Botucatu SP v 8 n 14 p 73 92 fev 2004 AYRES J R C M et al O Conceito de Vulnerabilidade e as Pr ticas de Sa de novas perspectivas e desafios In CZERESNIA D FREITAS C M Promo o da sa de conceitos reflex es tend ncias Rio de Janeiro RJ FIOCRUZ 2003 p 117 139 BAHIA Assessoria de imprensa Salvador BA 2004 Dispon vel em lt http www saude ba gov br portalsesab index php option com content amp view frontpage amp l temid 10 gt Acesso em 12 11 2009 BIRMAN J Arquivos do mal estar e da resist ncia Rio de Janeiro RJ Civiliza o Brasileira 2006 297 p BRAIT B Bahktin Conceitos chave Beth Brait Org 2 edi o S o Paulo SP Contexto 2005 238 p BRASIL Minist rio da Sa de Programa Nacional de DST e AIDS Secretaria Executiva Projeto Nascer S rie F Comunica o e Educa o
249. spital maternidade e suas experi ncias no que se refere ao anti HIV e a comunica o do diagn stico e at outras lembran as significativas para o universo delas Essas situa es requisitaram de mim como pesquisadora sensibilidade e habilidade suficientes para realizar o al vio de tens o com as mulheres A experi ncia profissional conquistada por muitos anos de pr tica do aconselhamento em DST AIDS ao lidar com os dilemas de pacientes que apresentaram diagn stico positivo para o HIV no Centro de testagem possibilitou me manejar com responsabilidade as quest es apresentadas por essas mulheres 64 CAP TULO III CENAS DE PARTO A DIN MICA DO ATENDIMENTO S PARTURIENTES E PU RPERAS NA MATERNIDADE ineg vel que um resultado positivo para o HIV possui car ter impactante na hist ria de qualquer pessoa mesmo estando ela preparada para receb lo No entanto deve se levar em considera o que quando o sujeito est sendo orientado corretamente durante o seu processo de diagn stico muito mais prov vel que ele venha construindo capacidades pessoais para lidar com essa informa o e com todas as consequ ncias delas DOMINGUES 2000 80 3 1 O hospital maternidade Queremos o retorno para melhorar as condi es de assist ncia Precisamos de um olhar para toda a equipe da Unidade que atua nesse processo Coordena o de Enfermagem da Unidade O hospital composto de enfermaria para a m e
250. ss vel que essa quest o esteja contida em duas vertentes do aconselhamento a rela o dial gica dos sujeitos sociais e o poder das informa es no enfrentamento da epidemia de AIDS uma coisa assim muito conflitante Me sinto completamente impotente na situa o porque eu n o posso fazer grandes coisas pela paciente O m ximo pelo RN mas em rela o paciente infelizmente n o tem o que fazer m dica residente em ginecologia e obstetr cia Assim conforme Madeira et al 2009 em muitos casos a constru o de um processo interativo mediado pela escuta funciona como um dos dispositivos a ser acionado no cotidiano dos cen rios da produ o de sa de Esse processo oportuniza o encontro entre profissional e usu rio para a troca de experi ncias de saberes e fazeres Para Madeira et al 2009 a que se estabelecem as rela es intersubjetivas para o efetivo cuidado quando tanto o cuidador profissional ou estudante quanto o usu rio se beneficiam Ayres 2004 em uma discuss o sobre as bases te ricas do cuidado afirma Quando o cientista e ou profissional da sa de n o pode prescindir da ausculta do que o outro o paciente ou os grupos populacionais assistidos deseja como modo de vida e como para atingir esse fim pode lan ar m o do que est dispon vel saberes t cnicos os saberes populares as convic es e valores pessoais a religi o etc ent o de fato j n o h mais objet
251. stava cuidando da minha filha e botou ela na incubadora veio at a mim e disse Fulana voc j recebeu o resultado do seu exame Eu disse N o n o recebi Ele foi na sala l chamou a m dica outra m dica e a a m dica pegou e disse Oh Fulana vou lhe falar o resultado Voc j est sabendo do resultado do seu exame do HIV Eu disse N o Ela pegou e disse Oh o seu teste do exame do HIV deu positivo Eu disse Como que deu Ela disse porque deu 90 Eu disse T A resumindo ela me disse e foi e eu fiquei sozinha pensando o que ia ser da minha vida N o N o me falou mais nada pegou foi embora Margarida flor HIV positivo N o dizia o que estava acontecendo eu fiquei em uma sala at mais ou menos oito horas da manh a eles tiraram meu sangue e eu n o sabia para o que era que estavam tirando o meu sangue A depois ficaram andando para l e para c sem me dizer nada A depois veio a outra obstetra e perguntou Fulana voc fez algum exame do HIV alguma coisa A falei Fiz Ela perguntou dos meus exames eu disse que tinha deixado na recep o a ela pegou e falou porque n s fizemos o teste r pido e vimos que voc tem o v rus HIV Girassol HIV positivo No entendimento de Oliveira 2004 do que seja comunica o e como ela funciona tamb m importante analis la sob o prisma do conflito pois nenhum processo
252. t rio corpo N o eu nunca tive aborto nada Eu n o tomava inje o por isso eu pensava que eu n o podia engravidar n o por causa do problema no tero do rem dio da perna 86 que eu tomava do acidente Foi uma bicicleta que me pegou a S que n o sabia que eu podia ter filho n o sei l Eu tava tendo rela es com o pai dele sem camisinha mas eu achava que eu n o podia engravidar n o Ele mesmo chupava lim o bastante lim o e tal Cam lia HIV positivo Eu n o sabia que estava gr vida dele n o eu n o enjoava n o fazia nada Quem ficava enjoando era o pai dele que ficava com vontade de comer manga verde mas eu n o sabia n o A com tr s meses eu fui fazer ultrassom a deu isso e toda vez que eu chegava na casa de meu pai s fazia comer e dormir Meu pai ficava at falando Se voc estiver gr vida eu n o vou te querer com filho n o s com o menino com voc n o Porque ele acha que o menino filho de vagabundo Margarida HIV positivo Pelo cart o da crian a pelo exame do pezinho eu n o tive tempo de ler ainda n o Ent o eu n o sei com quantos meses ele nasceu Az lea HIV positivo Enfim nota se que na maioria das narrativas apresentadas sobre o tema estar gr vida a percep o da possibilidade de risco em rela o ao HIV e outras DST n o era presente na vida dessas mulheres antes ou durante a gravidez O conceito de risco n o
253. tais como a necessidade da confirma o da testagem anti HIV enfatizando que at a obten o do resultado definitivo as medidas de prote o uso do AZT xarope e alimenta o do rec m nascido com f rmula infantil devem ser mantidas BRASIL 2003 p 30 O depoimento da m dica traz mais uma realidade vivenciada pelos profissionais sobre a qual necess rio se refletir que diz respeito s ang stias e reviravoltas do processo de conversa o que muitas vezes se faz necess rio para informar a parturiente de um inesperado resultado positivo para o HIV tendo em vista o teste de triagem para detec o de anticorpos Percebe se que a provisoriedade do diagn stico obtido por esse tipo de testagem traz d vidas e incertezas para os interlocutores da a o apesar de garantir parturiente a oportunidade de conhecer o seu status sorol gico preciso considerar tratar se de diagn stico positivo para o HIV realizado nestas circunst ncias ou seja realizado no parto e via um exame sem car ter definitivo e somado a isto como cita Carneiro e Coelho 2007 s orienta es equivocadas que podem ocorrer por parte dos profissionais nesse momento Portanto essa situa o exige do profissional muita percep o e habilidade inclusive para discutir com a paciente as possibilidades concretas de vir a estar infectada para garantir que esta se submeta aos exames confirmat rios necess rios e d seguimento aos cuidados recorrentes Mai
254. tal e exceto a gestora todos atuam diretamente na assist ncia ao parto na Maternidade VIDA Quadro 3 Perfil dos profissionais de sa de entrevistados que atendem parturientes pu rperas na maternidade 1 2 3 4 5 6 7 ALESSANDR INTERLOCUTOR CARLA MARIANA PATRICIA MARITANEA SHEILA A DOLORES z MAT INSTITUI O MAT VIDA MAT VIDA MAT VIDA MAT VIDA A MAT VIDA MAT VIDA Medica Medica k Enfermeira Assistente M dica PROFISSAO Residente Residente Psicologa Psicologa Obstetra Social obstetra GO GO Enf Chefe Resid ncia Resid ncia Centro Diretoria SETOR Servi o Social Psicologia CO m dica m dica Cirurgico Gestora TEMPO DE 24 anos 2 anos 3 anos 25 anos 8 anos 5 anos 25 anos FORAMADA TEMPO 3 anos e 2 anos e 7 anos e 3 17 anos 2 anos 10 anos e meio 2 anos SERVI O meio meio meses 59 60 O roteiro ver AP NDICE B da entrevista abrangeu quest es pertinentes pr tica do aconselhamento para a oferta e comunica o do resultado do teste anti HIV no atendimento a gestantes parturientes e pu rperas em contexto de maternidade al m dos seus sentidos e representa es como profissional que participa desse momento tendo em vista a redu o da transmiss o vertical do HIV Os referidos entrevistados foram abordados nos seus locais de trabalho quando foi poss vel muitas vezes ap s as interven es ou conforme a disponibilidade dos mesmos Para discutir as a
255. te transmiss veis DST v rus da imunodefici ncia humana e s ndrome da imunodefici ncia adquirida HIV Aids nos laborat rios da rede p blica V 10 303 0003 4370 Atendimento a popula o com medicamentos para tratamento dos portadores da s ndrome da imunodefici ncia adquirida Aids e das doen as sexualmente transmiss veis DST VI 10 305 0003 3954 Promo o de pr ticas seguras sobre preven o e controle das doen as sexualmente transmiss veis DST e do v rus da imunodefici ncia Humana HIV s ndrome da imunodefici ncia adquirida Aids Art 7 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publica o BARJAS NEGRI ANEXO INDICA ES PARA O USO DE TESTE R PIDO ANTLHIV EM PARTURIENTES E PROCEDIMENTOS PARA PROFILAXIA DA TRANSMISS O VERTICAL DO HIV Indica o Parturiente sem Sorologia Anti HIV no Pr Natal Conduta Realiza o teste r pido mediante consentimento verbal da parturiente Hip tese 1 Teste n o Reagente Conduta N o medicar A Hip tese 2 Teste reagente Conduta 1 Iniciar quimioprofilaxia conforme esquema para redu o da transmiss o vertical do HIV 2 Coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do diagn stico garantindo a confirma o do resultado do teste o mais r pido poss vel 3 Proceder a inibi o mec nica da lacta o logo ap s o parto Enfaixamento das Mamas e considerar a utiliza o do inibidor de lacta o b 175 4 O
256. te mulheres referidas que apresentaram sorologia positiva para o HIV no parto em diferentes maternidades mult paras na maioria dos casos tinham idade que variavam entre 20 e 32 anos e apenas uma era do interior da Bahia natural da cidade de Cruz das Almas no rec ncavo baiano pr ximo de Salvador As demais afirmaram residir ou pelo menos terem vindo de bairros populares e adjacentes de Salvador Quanto escolaridade apenas uma pu rpera tinha o 2 grau completo as demais tinham cursado at a 4 s rie dol grau Das sete mulheres entrevistadas quatro afirmaram estar inseridas em alguma ocupa o formal enquanto as duas restantes definiram a sua situa o ocupacional como desempregadas No que se refere situa o conjugal um das pu rpera definiu se como solteira e as demais se consideravam casadas ou conviviam maritalmente com os parceiros Quadro 1 Perfil de pu rperas HIV positivo entrevistadas de maio a novembro de 2009 55 1 2 4 5 6 7 INTERLOCUTOR picar Girassol Violeta Rosa Azal a Cam lia Ac cia SOROLOGIA POSITIVO POSITIVO POSITIVO POSITIVO POSITIVO POSITIVO POSITIVO MATERNIDADE MAT01 VIDA MAT 02 MAT 01 VIDA MATO3 MAT 04 MAT 01 VIDA MAT 05 BAIRRO BROTAS LOBATO PERIPERI ITAPU LAURO DE NORDESTE CAJAZEIRAS AMARALINA FREITAS IDADE 23 25 26 30 29 20 29 NATURALIDADE SALVADOR SALVADOR CRUZDAS SALVADOR SALVADOR SALVADOR SALVADOR ALMAS O
257. teger de seus danos a eles tenham acesso e os incorporem fortalecendo se diante da epidemia Com isso os referidos autores reafirmam que quanto maiores forem o grau e a qualidade do compromisso recursos ger ncia e monitoramento de programas nacionais regionais ou locais de preven o e cuidados relativos ao HIV Aids articulados aos princ pios do sistema de sa de como um todo principalmente no que se refere integralidade das a es menor ser a vulnerabilidade dos sujeitos em rela o n o apenas infec o por HIV como tamb m em rela o a outros eventos da vida 89 Quanto integralidade da aten o sa de Passarelli 2001 reafirma que n o um processo acabado mas cont nuo A import ncia da AIDS nesse aspecto perpassa a implementa o de pol ticas p blicas para acolhimento das demandas neste contexto em virtude da forte participa o de atores que em sua base reivindicaram sa de efetiva democr tica e de acesso universal Al m disso percebe se que o fato de a gr vida n o ter pegado o resultado a tempo porque teve acesso tardio ao pr natal tanto pode estar atrelado s condi es objetivas de vida como n o dispor de recursos para pagar o transporte ou a uma concep o social de que estar gr vida faz parte do processo t o natural de ser mulher Esse processo pode lev la a n o reconhecer a necessidade de acesso s a es institucionalizadas dos programas de pr natal como demo
258. tend ncia a banalizar a import ncia de se explicar o sentido da testagem e de acreditar que n o haver uma rejei o por parte da parturiente em submeter se a testagem nos casos de oferta e que o importante nesse cen rio o profissional se proteger de um acidente ocupacional acatando as normas de seguran a hoje est t o divulgada a quest o do HIV que se existiu eu n o tive conhecimento de a paciente rejeitar porque j uma coisa muito p blica j uma coisa muito badalada Eu desconhe o que alguma tenha rejeitado mas um direito que ela tem Agora eu como profissional de sa de vou tentar convenc la ao m ximo Porque na eventualidade de ser positivo n o s ela vai ser prejudicada Tem terceiros Uma crian a vai ser prejudicada Mas se fosse eu quem fosse fazer o parto ou dar assist ncia a esse beb eu iria me precaver com um risco maior certo Uso de luvas uso de culos Ainda mais em uma maternidade p blica demanda espont nea Mas Respeitaria M dica pediatra gestora A cita o do manejo e a administra o do teste r pido nesse cen rio explicitam mais uma vez a import ncia de a parturiente ter acesso ao aconselhamento no itiner rio terap utico adotado pelos profissionais da assist ncia no trabalho de parto O teste r pido anti HIV um teste de detec o de anticorpos para o HIV que se mostra r pido aproximadamente 30 minutos de baixo custo
259. tes HIV negativo e HIV positivo com o aconselhamento pr e p s teste no processo de parturi o Essas quest es e seus desdobramentos relativos problem tica at aqui exposta nortearam todo o percurso da pesquisa buscando evid ncias que pudessem trazer tona o aconselhamento o cen rio a din mica os atores al m da discuss o com o olhar das ci ncias sociais em sa de O estudo pretende contribuir para preencher lacunas do conhecimento devido exist ncia de poucos estudos que abordam o aconselhamento sobretudo no momento do pr e p s teste do anti HIV na preven o da transmiss o vertical A disserta o est dividida em cinco cap tulos No Cap tulo I realizada a revis o da literatura sobre o aconselhamento e seus aspectos te ricos e conceituais para definir uma abordagem centrada na pessoa pautada na n o diretividade e na mudan a dos indiv duos e das organiza es Em seguida discute se o sentido do aconselhamento no cen rio DST e AIDS como estrat gia de preven o prim ria e secund ria conduzida e regulamentada a princ pio pelos Centros de 19 Controle de Doen a Centers for Disease Control depois incorporada pelo Minist rio da Sa de at a implanta o dos CTAs Aborda se tamb m o aconselhamento na perspectiva da preven o da transmiss o vertical do HIV destacando aspectos da feminiza o da AIDS e das pol ticas p blicas que marcaram iniciativas nesse campo como o Projeto N
260. teste r pido anti HIV deve ser ofertado mediante aconselhamento s mulheres sem sorologia pr via para HIV em situa es consideradas especiais como em maternidades BRASIL 2003 a Segundo a Organiza o Mundial da Sa de OMS o aconselhamento define se como 17 um di logo confidencial entre usu rio e profissional de sa de com o objetivo de capacitar o usu rio a lidar com situa es estressantes e a tomar decis es pessoais relativas s DST HIV AIDS incluindo a avalia o dos pr prios riscos para as infec es e ado o de preven o BRASIL 1999 De acordo com a OMS o acesso dessas mulheres pr tica de aconselhamento fundamental para iniciar a preven o da transmiss o vertical do HIV por se acreditar que sem esta o consentimento informado para conhecer o status sorol gico para o HIV e garantir a sua inclus o no processo de cuidado fica comprometido seja com sorologia positiva ou negativa para o HIV O processo de aconselhamento em DST e AIDS no contexto de maternidade constitui se pr tica indispens vel n o apenas em rela o s orienta es de car ter t cnico para a ades o testagem do HIV como tamb m em caso de m es HIV positivo s recomenda es para a profilaxia do parto e encaminhamento para a rede especializada na aten o viabilizando a abordagem consentida por parte das mulheres no que se refere aos seus direitos sexuais e reprodutivos Entende se que as mudan
261. th participant observation and semi structured interviews with 20 informants 13 women with no previous diagnosis for HIV and 7 health professionals was observed that there was no specific action offering any type of counseling previous to the offering and communication of the results of HIV testing The exam is done by compulsory requests and the results are communicated only to the HIV positive women In Salvador the experiences of these women reveal that there is no dialogue between professionals and patient screening for HIV testing at admission for delivery Many do not realize they have been subjected to such exam The meanings and experiences that permeate a positive or negative diagnosis for HIV for women that find themselves HIV positive are not addressed by health professionals In the dynamics of the hospital here is no physical space for qualified hearing There are difficulties in training these professionals to deal with this approach that confront mechanistic and disease oriented biomedicine hegemonic practices that often oppose the experience and needs of these women Key Words prevent HIV transmission during pregnancy and childbirth rapid fast test for HIV counseling in STD AIDS pregnant women and mothers health professionals LISTA DE SIGLAS Centers for Disease Control CDC Centro de Orienta o e Apoio Sorol gico COAS Centro de Testagem e Aconselhamento CTA Centro Especializado em Diagn stico Assist ncia
262. tico laboratorial da infec o pelo HIV E torna se ainda mais dif cil quando se trata de aliar essa testagem abordagem de aconselhamento em DST AIDS que privilegia a escuta 87 ativa para a troca de informa es incluindo as mulheres de forma ativa nos processos de cuidados tanto em rela o s infec es por DST HIV como tamb m em rela o sua vida de maneira geral 4 2 Pr natal 4 2 1 Acesso ao anti HIV O conceito de utiliza o e uso dos sistemas de sa de como o SUS compreende todo contato direto consultas m dicas hospitaliza es e realiza o de exames preventivos e diagn sticos como os servi os de sa de TRAVASSOS MARTINS 2004 Conforme Travassos e Martins 2010 a utiliza o dos servi os resulta da intera o processual entre o comportamento do indiv duo que procura cuidados e o do profissional que o conduz dentro do sistema de sa de As a es do Departamento Nacional de DST AIDS e Hepatites Virais em aten o sa de materno infantil t m procurado diminuir os riscos de infec o pelo HIV das m es para os beb s disponibilizando a oferta do teste anti HIV na gesta o pr natal parto e puerp rio No entanto apesar da preconiza o das a es profil ticas na gesta o falhas ocorrem no processo de detec o precoce do HIV durante esse per odo como mostram algumas narrativas entre mulheres HIV negativo e HIV positivo e suas experi ncias no acesso ao pr natal
263. tido Os autores trazem como exemplo a sensa o de mal estar da dor como algo inquestion vel partindo do princ pio de que n o vivida por mim mas trata se da dor do outro mesmo que este outro seja pr ximo e ntimo da minha pessoa Essas experi ncias terminam por levar os indiv duos a assumirem determinadas posturas perante as diversas situa es da vida como por exemplo o viver a oferta e a comunica o de resultados do teste r pido anti HIV s mulheres em contexto de maternidade conferindo a esse cen rio significados e desenvolvendo rotinas Camargo Jr 1997 discute que a quest o da racionalidade m dica na medicina contempor nea perpassa um consenso do exerc cio da pr tica e um grupo de representa es que desempenha um papel j esperado pela doutrina geral que o alicer a Tal representa o transforma se em uma esp cie de corpo te rico paracient fico com um conjunto de categorias pr prias Esta l gica da biomedicina traz consequ ncias concretas na determina o de um modelo de aten o t cnico curativo centrado na fisiologia humana e que privilegia o bin mio sa de doen a deixando em segundo plano a subjetividade do paciente Joffe 1998 apud Oltamari 2005 em uma pesquisa sobre as representa es da AIDS revela a import ncia da influ ncia das emo es como medo ansiedade e impot ncia diante da enfermidade Estes fatores participam da formula o de uma representa o social da doen
264. to Nessa perspectiva n o h inclus o dos saberes dos usu rios sobre sua sa de seu corpo e suas experi ncias de sofrimento A tudo isso se acrescenta a n o integra o de diferentes setores e projetos advindos dos Programas Nacional Estadual ou Municipal de DST e AIDS para com a preven o da transmiss o vertical nesse contexto Conforme reconhece a fala a seguir ainda h muito a se fazer Enfim n o f cil enquanto profissional de sa de n o atuando na rea de sa de junto rede existe ainda muito o que fazer coisas que a gente v em rela o AIDS coisas que poderiam n o estar acontecendo Mas que n o depende s de n s assim tenho muita esperan a porque as coisas ainda n o est o no caminho que a gente gostaria gestora da unidade 142 Quando a depoente cita a rede de aten o da qual o seu servi o faz parte podemos refletir diante dos depoimentos expostos neste cap tulo observa es e conversas informais ocorridas durante e o trabalho de campo sobre a pouca articula o dos servi os de m dia e alta complexidade a exemplo desse hospital de m dio porte com a rede b sica e especializada para a real efetiva o de um sistema de parceria no qual a integraliza o das a es na rede SUS possa de fato acontecer 143 CAP TULO VI CONSIDERA ES FINAIS Para compreender os caminhos que as mulheres percorrem em dire o infec o do HIV s f
265. to de paciente para um centro especializado em realizar testes confirmat rios e seguimento O teste r pido TR realizado na admiss o no Centro Obst trico CO ou no leito Segundo a profissional em ltimo caso se realiza no leito Muitas vezes assisti realiza o do TR no leito por pun o venosa para retirar maior quantidade de sangue visando realiza o dos demais exames solicitados contrariando a prescri o da realiza o por pun o digital do laborat rio fabricante Segundo a coordenadora do laborat rio a realiza o do Teste R pido para detec o de anticorpos para o HIV implica um di logo at porque precisa explicar paciente os limites desse tipo de testagem que pode dar um falso reagente Coordenadora do laborat rio 1 O kit Teste R pido para HIV 1 2 Bio Manguinhos deve ser utilizado apenas com amostras de sangue total da ponta do dedo ou venoso soro ou plasma Outros tipos de amostra ou amostras de sangue coletadas em tubos contendo anticoagulantes que n o citratos heparina ou EDTA podem gerar resultados inadequados Fonte Departamento Nacional de DST AIDS e Hepatites Virais do Minist rio da Sa de Bras lia 2009 12 O que tamb m est em jogo a autonomia dos sujeitos em rela o s suas escolhas mediante informa es claras e precisas sobre o que est sendo feito no seu corpo e o devir sobre a sua sa de Ribeiro 2006 afirma que o princ pio da autonomi
266. trazidas pelos autores citados contribu ram para conhecer e interpretar tanto a experi ncia vivida por parturientes e pu rperas no trabalho de parto mediante a oferta do teste anti HIV e comunica o do resultado como tamb m o fazer cient fico dos profissionais neste contexto ressaltando que as suas significa es inclusive as relativas a quest es de g nero voltadas para a constru o da maternidade ser o consideradas 2 2 Local da pesquisa Salvador foi a primeira grande metr pole portuguesa nas Am ricas Configura se como cidade multicultural e referenciada no mundo pela sua forte caracter stica afrodescendente Atualmente possui 2 7 milh es de habitantes sendo a terceira cidade mais populosa do Brasil 43 A maternidade em que foi realizado o estudo fica localizada em um antigo bairro de Salvador que se caracteriza pela diversidade social de sua popula o e que at o in cio do sec XX chamava a aten o pela sua extensa rea verde onde moravam fam lias tradicionais e abastadas em ch caras e s tios Atualmente ao se chegar a este bairro depara se com pr dios de classe m dia alta misturados a muitos conjuntos habitacionais e outras habita es mais humildes localizadas ao longo de sua avenida principal Com a urbaniza o a rea hoje de intenso movimento com muitas linhas de nibus shoppings centers ag ncias banc rias igrejas de diversas religi es cemit rios e um com rcio bastante variado
267. ualidade da assist ncia perinatal BRASIL 2003 a 32 Vale recordar que segundo o Minist rio da Sa de BRASIL 2005 a sa de da mulher foi incorporada s pol ticas p blicas de sa de nas primeiras d cadas do s culo XX limitadas s demandas relativas gravidez e ao parto nesse per odo Os programas materno infantis implantados nessa poca limitavam seu papel social fun o reprodutiva considerando a mulher apenas como m e e cuidadora da sa de da fam lia preconizando aten o nos per odos do pr natal parto e puerp rio Nota se que as medidas em rela o s a es de sa de refletiam preocupa o com a fun o reprodutiva da mulher A partir dos anos 80 diante da forte influ ncia na conforma o das pol ticas p blicas de sa de iniciaram se com a participa o do movimento feminista novas reivindica es por pol ticas Estas ltimas tinham que valorizar o ciclo vital feminino isto a assist ncia mulher que a contemplasse em todas as fases da vida Ent o o movimento social exige a formula o de pol ticas p blicas e pr ticas em sa de que privilegie o cuidado por meio do acolhimento e escuta sens vel das demandas femininas valorizando a influ ncia das rela es de g nero ra a cor classe e gera o no processo de sa de e de adoecimento das mulheres BRASIL 1984 No entanto entre as a es do Projeto Nascer destacam se a capacita o de equipes multiprofissionais para ac
268. ualitativa In BRATA R B BRICENO LEON RJ Orgs Doen as End micas abordagens sociais culturais e comportamentais Rio de Janeiro RJ Editora Fiocruz 2000 p 21 46 RABELO M C ALVES P C SOUZA I M Experi ncia de Doen a e Narrativa Rio de Janeiro RJ Fiocruz 1999 264 p RIBEIRO C et al Interdisciplinaridade no Contexto Hospitalar CienteFico Salvador BA v 1 Ano IV p 1 8 2004 RIBEIRO D C Autonomia viver a pr pria vida e morrer a pr pria morte Cad Sa de P blica Rio de Janeiro RJ v 22 n 8 p 1749 1754 ago 2006 RIBEIRO J M SCHARAIBER L B A autonomia e o trabalho em medicina Cad Sa de P blica Rio de Janeiro RJ v 10 n 2 p 190 199 1994 ROCHA G V O servi o social e o enfrentamento da AIDS no Maranh o um estudo sobre as pr ticas do Assistente Social nos programas de DST AIDS em S o Lu s 2007 98fl Tese Mestrado em Pol ticas P blicas Universidade Federal do Maranh o UFMA S o Lu s MA 2007 ROGERS C On Becoming a Person A Therapist s View of Psychotherapy London Constable 1961 ROGERS C ROSEMBERG R L A Pessoa como o Centro 2 reimpress o S o Paulo SP Editora EPU 1977 228 p SALDANHA A A W Vulnerabilidade e Constru es de Enfrentamento da Soropositividade ao HIV por Mulheres Infectadas em Relacionamento Est vel 2003 260 fl Tese Doutorado Faculdade de Filosofia Ci ncias e Letras de Ribeir o Preto Universida
269. ue representa a soropositividade dessa m e O ideal seria incluir recomenda es que ajudem a pu rpera a refletir sobre a postura a adotar no retorno ao lar ante os familiares a comunidade e ante a pr pria hist ria de vida At porque tudo faz parte 110 de um enredo para constru o de uma nova vida de uma nova hist ria e quem sabe de um novo projeto de vida Dito isso os depoimentos narrados at aqui ressaltam uma concep o de corpo pleno que se movimenta e se expressa seja na cena da gesta o do parto ou p s parto com o teste anti HIV e diagn stico Corpo esse que traz em si um sentido um significado para continuar buscando a felicidade e o conforto na rela o com o mundo apesar dos dilemas ao qual submetido cotidianamente Sendo assim no final da entrevista quando indagadas sobre o significado de fazer o teste anti HIV na maternidade muitas pu rperas personalizaram em suas falas opini es que remetem a quest es como a validez das a es a preven o a adequa o s necessidades a falta de informa o o novo o inesperado e o viver a vida como revela a fala de Morango HIV positivo De modo geral os depoimentos nos d o subs dios para avaliar a qualidade do atendimento no que se refere ao saber cuidar de uma equipe de profissionais que trabalha com as nuan as da oferta e revela o de diagn sticos como o do HIV no seu leque de atividades cotidianas v lido porque nem todo
270. ue se refere admiss o parto e puerp rio V rios fluxos de atendimentos acontecem simultaneamente cada um com o seu protocolo visando a atender s diferentes demandas Por mais que se organize a oferta sempre h dificuldades que v o desde a falta de leito para acolher a parturiente em trabalho de parto at complica es no pr prio parto decorrentes de limita es de ordem biom dica Conforme o perfil dessa maternidade alguns dos profissionais da assist ncia referem se a ela como uma unidade de porta aberta ou seja em que n o pode negar atendimento alegando reservas de leito pois se trata de emerg ncia ginecol gica e obst trica Durante o trabalho no campo muitas observa es e registros foram relevantes nesse contexto mas um caso merece ser relatado para ilustrar n o s a din mica do servi o mas tamb m o n vel de aten o postura condu o e at constrangimentos vivenciados n o somente por pacientes internadas como tamb m por profissionais na posi o de cuidadores 80 Um dia a enfermeira respons vel pelo plant o sinalizou me que havia na enfermaria uma paciente que poderia participar da pesquisa concedendo me entrevista A paciente tinha parido na noite anterior com diagn stico positivo para o HIV estava ciente da sua nova condi o sorol gica e prestes a obter alta hospitalar Resolvi ir imediatamente ao seu encontro ao anoitecer pois poderia perd la de vista se deixasse para ir a
271. ugh 2001 chama de conversacionaliza o identificada quando se trabalha a hist ria de vida dos usu rios e suas condi es de vulnerabilidade de forma ntima e confidencial BRASIL 1999 Enfatiza se a concess o aos clientes do espa o para falar mostrando se empatia em rela o a seus relatos SOUZA CZERESNIA 2007 541 O aconselhamento no campo das DST AIDS foi amplamente disseminado como ferramenta de cuidado no mbito da preven o em seus diversos n veis de aten o sa de para o enfrentamento da epidemia Apesar disso Pupo 2007 afirma que estudos nacionais e internacionais mostram que esta pr tica ainda concentra dose significativa de fragilidades e problemas relacionados principalmente falta de reflex o e clareza sobre a defini o conceitua o estrutura e forma de atua o do aconselhamento bem como sobre seus limites e possibilidades Isso se reflete de forma clara nas narrativas dos profissionais aqui estudados Estes comp em a equipe que trabalha direta ou indiretamente na assist ncia ao parto em um contexto hospitalar no qual o aconselhamento se limitaria oferta e comunica o de diagn stico com vistas preven o da transmiss o vertical do HIV Aconselhamento voc eu junto com a fam lia Sabe Eu sinto na pele o problema do paciente Ent o eu procuro cuidar do paciente como se estivesse cuidando de mim ver no paciente como se fosse eu no lugar eu tamb m gostaria d
272. vistadas relataram n o ter conhecimento algum sobre a realiza o desse tipo de procedimento ao serem admitidas naquele hospital maternidade O Departamento Nacional de DST AIDS e Hepatites Virais reconhece que h dificuldades dos profissionais de sa de para abordar temas relativos sexualidade e AIDS somadas ao medo causado pela desinforma o relativa a acidentes laborais presentes na realidade dos servi os Assim a dissemina o do preconceito ainda leva alguns profissionais a optarem 126 pela realiza o do teste sem comunicar esse fato ao cliente o que configura infra o dos princ pios constitucionais ligados a garantias fundamentais conforme artigo 15 do Novo C digo Cicil BRAS LIA 2002 al m de contrapor se a determina es de ordem tica A comunica o verbal clara e efetiva em linguagem acess vel e de f cil entendimento para o cliente fundamental para evitar controv rsias e desmistificar preconceitos inclusive facilitando a comunica o do resultado no p s teste Os achados da pesquisa revelam que muito mais f cil para os profissionais o dito pelo n o dito do que se expor s d vidas aos preconceitos e aos dilemas pr prios das parturientes na testagem para detec o do HIV No entanto em algumas narrativas como a da gestora da unidade h ind cios de que em virtude da grande quantidade de informa es que acompanha a difus o do v rus HIV e da doen a AIDS h uma
273. zes Entre eles chamaram minha aten o os de campanhas sobre a import ncia do aleitamento materno anunciados por artistas que est o atualmente na m dia Nesses corredores transitavam simultaneamente pacientes e profissionais de diversas categorias como serventes enfermeiros t cnicos e auxiliares identificadas pelos uniformes e jalecos que usavam Ao chegar entreguei o documento ao m dico respons vel pelo setor e que atuava como preceptor do hospital Este ressaltou a import ncia do estudo e salientou diante do objeto a se pesquisar as a es de aconselhamento com o teste anti HIV que aquela maternidade n o era local ideal para o desenvolvimento dessa pesquisa justificando que o aconselhamento uma a o que pertence aos centros de refer ncia para DST AIDS como o CREAIDS atualmente Centro Especializado em Diagn stico Assist ncia e Pesquisa CEDAP Naquele instante n o tive palavras para argumentar at porque n o era o momento e estava come ando a me fazer conhecida Mesmo assim tentei convenc lo da import ncia da investiga o acontecer naquele contexto tendo em vista que ali havia de alguma forma o manejo do teste r pido de triagem no trabalho de parto como parte importante do processo de cuidado para a preven o da transmiss o vertical No decorrer da conversa ele concordou com o que eu disse mas reafirmou que o aconselhamento mesmo no atual CEDAP mas que estavam abertos para a pesqui

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