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Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo

1. Beb s 29 dias 2 anos 1 preocupa o suspeita dos pais com rela o ao desenvolvimento da fala linguagem ou audi o 2 meningite bacteriana e outras infec es associadas com perda auditiva neurossensorial 3 traumatismo cr nio encef lico acompanhado de perda de consci ncia ou fratura de cr nio 4 estigmas ou sinais de s ndromes associadas a perdas auditivas condutivas e ou neurossensoriais 5 medicamentos otot xicos incluindo mas n o limitando se a agentes quimioter picos ou aminoglicos deos associados ou n o a diur ticos de al a 6 otite m dia de repeti o persistente com efus o por pelo menos 3 tr s meses Crian as pequenas que necessitam monitoramento at os 3 anos de idade Alguns RN podem passar na triagem auditiva mas necessitam monitoramento peri dico pois s o de risco para o aparecimento tardio de perda auditiva neurossensorial ou condutiva Crian as com os indicadores abaixo requerem avalia o pelo menos a cada 6 seis meses at a idade de 3 tr s anos Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas neurossensoriais 1 hist ria familiar de perda auditiva tardia na inf ncia 2 infec es cong nitas Rub ola S filis Herpes Citomegalov rus Toxoplasmose 3 neurofibromatose Tipo Il e desordens neurodegenerativas Indicadores associados ao aparecimento tardio de perdas condutivas 1 otite m dia de rep
2. Protege das agress es fisiol gicas Leva em considera o as sensibilidades cut nea tato temperatura auditiva visual queda a o da gravidade Inclui a rotina completa do cuidado dia e noite Winnicott 1999 considera que o holding inclui especialmente o holding f sico No entanto existem os aspectos afetivos e psicol gicos ligados ao holding Este indispens vel segundo o autor para o desenvolvimento inicial do potencial do beb Ele abrange tudo aquilo que uma m e faz por seu beb No caso de nascimento pr termo a m e fica em parte privada de oferecer tanto o holding f sico como o psicol gico j que o beb devido a seu estado necessita de cuidados da equipe de sa de 77 Holding e UTI Neonatal Por vezes as m es ficam olhando longamente seu beb dentro da incubadora mas assim que percebem que ele necessita de ajuda elas com delicadeza e cuidado tentam por exemplo posicionar seu bracinho de forma mais confort vel ajeitar sua cabecinha evitar que ele puxe a sonda ou que ao levantar sua cabecinha por falta de controle motor ela venha a cair bruscamente As m es interv m r pida e delicadamente colocando sua m o sob a cabe a do beb trazendo a docemente at posicion la de forma suave s vezes esses gestos s o quase impercept veis para o observador Em outros momentos ela oferece a seu beb o que Winnicott 1999 chama de contato sem atividade mas que cria as condi
3. 177 peso durante a interna o cortic ides p s natais a import ncia do estresse como fator ambiental de risco QUADRO 2 Categorias de Risco em beb s pr termo e a termo Risco Pr termo Termo Risco Biol gico PN lt 1500g Encefalopatia que persiste ap s a alta PN lt 1000g US anormal incluindo hiperecogenicidade periventricular e hemorragia intraventricular com leucomal cia periventricular ENC Doen a pulmonar cr nica Problemas m dicos complexos PIG Gesta o m ltipla Transfus o entre gemelares Anomalias cong complexas Bradicardia e apneia recorrente Hiperbilirrubinemia com necessidade de exsangu neo Ganho de peso insuficiente na UTI Sepse meningite inf nosocomiais multiparidade Exame neurol gico anormal na alta Outros prob Neurol gicos meningite Problemas m dicos complexos PIG Transfus o entre gemelares Anomalias cong complexas ou n o Desordens metab licas Hiperbilirrubinemia com necessidade de exsangu neo Ganho de peso insuficiente na UTI Sepse meningite inf nosocomiais multiparidade Exame neurol gico anormal na alta Interven es Ressuscita o Ester ides p s natais Ventila o de alta frequ ncia Ventila o prolongada gt 7 dias NPT Necessidade prolongada de 02 Terapias nutricionais Outras medica es Cirurgia para ENC PCA e shunt Ressuscita o Ester ides p s natais Ventila o de alta frequ ncia Ventila o prolongada
4. MINNUCHIN S Fam lias funcionamento e tratamento 1987 Porto Alegre Artes M dicas MIRMIRAN M BARNES PD KELLER K CONSTANTINOU JC FLEISHER BE HINTZ SR ARIAGNO RL Neonatal brain magnetic resonance imaging before discharge is better than serial cranial ultrasound in predicting cerebral palsy in very low birth weight preterm infants Pediatrics 2004 Oct 114 4 992 8 MODRCIN TALBOTT MA HARRISON LL GROER MW YOUNGER MS The biobehavioral effects of gentle human touch on preterm infants Nurs Science Quart 2003 16 1 60 67 MOELLER MP Early intervention and Language Development in Children who are Deaf or Hard of Hearing Pediatrics 2004 v 46 p e43 e52 MONTEROSSO L KRISTJANSON L COLE J Neuromotor development and the physiologic effects of positioning in VLBWI JOGNN 2002 31 2 138 146 MORLEY R LUCAS A Randomized diet in the neonatal period and growth performance until 7 5 8 y of age in preterm children Am J Clin Nutr 71 3 822 8 2000 MORSCH DS BRAGA NA Procura de um Encontro Perdido o papel da preocupa o m dico primaria em UTI Neonatal Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental 2007v 10 p 624 636 MSALL ME PPHELPS DL DIGAUDIO KM DOBSON V TUNG B MCCLEAD RE et al Severity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5 5 years Pediatrics 2000 vol 106 p 998 1005 MSALL ME PPHELPS DL HARDY RJ DOBSON V QUINN GE SUM
5. TOBIN JM CLOUD P CAMERON DJS Posture and gastro aesophageal reflux a case for left lateral positioning Arch Dis Child 1997 76 254 258 237 TORRES C Holditch Davis D O Hale A D Auria J Effect of Standard Rest Periods on Apnea and Weight Gain in Preterm Infants Neonatal Network 1997 16 8 35 43 TRONICK EZ SCANLON KB SCANLON JW Protective apathy a hypothesis about the behavioral organization and its relation to clinical and physiologic status of the preterm infant during the newborn period Clin Perinatol 1990v 17 p 125 154 VENANCIO SI DE ALMEIDA H Kangaroo Mother Care scientific evidence and impact on breastfeeding J Pediatr Rio J 2004 Nov 80 5 Suppl S173 80 VOHR BR WRIGHT LL POOLE WK MCDONALD SA Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants lt 32 weeks gestation between 1993 and 1998 WALLACE DK KYLSTRA JA PHILIPS SJ HALL JG Poor posnatal weight gain a risk factor for retinopathy of prematurity J AAPOS 2000 vol 4 p 343 347 WARD LARSON C HORN RA GOSNELL F The efficacy of facilitated tucking for relieving procedural pain of endotracheal suctioning in VLBWI MCN Am J Matern Child Nurs 2004 29 3 151 156 WEIBLEY TT Inside the incubator MCN Am J Matern Child Nurs 1989 14 2 96 100 WEISGLAS KUPERUS N BAERTS W SMRKOVSKY M SAUER PJ Effects of biological and social factors on the cognitive development of very low birth weight children Pediatrics 1993 92 5
6. es no neurodesenvolvimento e no funcionamento social e emocional As altera es no sistema visual servem como exemplo o ltimo sistema sensorial a amadurecer depende em parte dos est mulos do meio e apresenta maior n mero de conex es com a progress o da idade gestacional Este desenvolvimento reflete se numa maior organiza o do potencial visual evocado registrado na parte superior da figura 3 25 semanas 27 semanas 32 semanas Figura 3 Desenvolvimento do c rtex visual humano Algumas especula es podem ser feitas em rela o aos poss veis mecanismos envolvidos na g nese dessas altera es O sistema nervoso do beb pr termo encontra se no per odo de organiza o neuronal com r pido crescimento e diferencia o encef lica A atividade sin ptica nesse per odo estimula a matura o e a estabiliza o de popula es espec ficas de sinapses enquanto a inatividade acarreta a solubiliza o das mesmas com a apoptose morte programada dos neur nios um per odo onde a plasticidade est muito aumentada maximizando assim a influ ncia do meio ambiente no desenvolvimento cerebral e nos comportamentos dele derivados Al m disso existem evid ncias que os neur nios imaturos tenham maior vulnerabilidade a altera es degenerativas e que a dor repetida e ou outros elementos do meio ambiente da UTI possam causar um impacto significativo na sobreviv ncia neuronal e nos padr es das conex es estabeleci
7. o com o n vel de funcionalidade normal esperado para aquele grupo et rio Como exemplo segue abaixo uma adapta o feita por Palisano e cols 2000 para a faixa et ria de 18 meses Quadro 7 GMFCS aos 18 meses Nesta adapta o existe a possibilidade do n vel possivelmente 1 no qual a crian a caminha 10 passos de maneira independente mas a marcha at pica por exemplo caminha na ponta dos p s arrasta um lado do corpo A qualidade de vida e o progn stico destas crian as dependem do tipo de comprometimento motor dos d ficits associados da idade de diagn stico do tipo frequ ncia e idade de in cio de interven o al m das intercorr ncias cl nicas mais frequente neste tipo de patologia Considerando que a dificuldade de comunica o dificulta o diagn stico o pediatra depende da hist ria indireta colhida atrav s dos pais cuidador Valorizar essas informa es e o conhecimento das patologias frequentes ajuda no diagn stico e tratamento Citamos abaixo os problemas cl nicos mais comuns na crian a com paralisia cerebral Problemas Respirat rios broncoaspira o dist rbio da degluti o apn ia do sono hiperreatividade br nquica displasia broncopulmonar asma sibilancia Problemas Gastrointestinais refluxo gastroesofageano 77 dist rbios de degluti o 60 aspira o pulmonar cr nica 41 regurgita o v mitos 32 dor abdominal 32 constipa o cr nica 74 outro
8. Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso METODO CANGURU 2 edi o 2009 Minist rio da Saude S rie A Normas e Manuais E permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que a fonte seja citada e que n o seja para fins de venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra da rea T cnica Cole o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada na integra na Biblioteca Virtual em Minist rio da Sa de http www saude gov br bvs S rie A Normas e Manuais T cnicos Tiragem 2 Edi o 10 000 exemplares Elabora o distribui o e informa o Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica da Sa de da Crian a e Aleitamento Materno Esplanada dos Minist rios Bloco G 6 andar sala 625 CEP 70058 900 Bras lia DF 1 impress o 2008 10 000 exemplares Tel 61 3315 2866 3315 2407 3224 4561 Fax 61 3315 2038 E mail crianca saude gov br Home page www saude gov br 12 Edi o Elabora o Carmen Elias Catarina Aparecida Schubert Denise Streit Morsch Geisy Lima Jos Dias Rego Honorina de Almeida M rcia Cortez Belloti de Oliveira Maria Auxiliadora Gomes de Andrade Marinice Coutinho Midlej Joaquim Nelson Diniz de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Ricardo Nunes Moreira da Silva Suzane Oli
9. O CASAL GR VIDO A CONSTRU O DA PARENTALIDADE Objetivo e Apresentar e discutir o funcionamento ps quico da dupla parental pai e m e durante a gesta o e no per odo p s parto imediato bem como o processo que eles percorrem para a forma o da parentalidade A experi ncia de ter um filho inaugura um momento important ssimo no ciclo vital da mulher e do homem com grandes repercuss es no meio familiar Isso exige que os profissionais respons veis pelos cuidados deste momento compreendam os processos ps quicos que se iniciam antes da concep o permanecem durante o ciclo grav dico puerperal e instalam se para sempre na vida familiar fundamental que conhe am os padr es de intera o e reestrutura o ps quica desenvolvidos com a chegada de um filho entendam como o desenvolvimento e as capacidades do beb que esses pais est o gestando no caso de nascer prematuramente ou com baixo peso mudam significativamente o foco da assist ncia a essa fam lia O cen rio do foco deste manual marcado por fortes emo es conflitos e sentimentos envolvendo o ambiente da unidade neonatal e todos os seus integrantes o beb internado os pais os familiares e a equipe de profissionais Cada um desses integrantes apresenta alguma vulnerabilidade e necessidades particulares e espec ficas que devem ser adequadamente atendidas a fim de ser criado para todos um ambiente favor vel para trocas e intera es prazerosas O m
10. Sono difuso estados de alerta com choramingo movimentos faciais bruscos Olhos errantes movimentos oculares vagos Choro extenuado inquieta o Choro silencioso Olhar fixo Desvio ativo do olhar de forma frequente Alerta preocupado ou com express o de p nico hiperalerta Olhos vidrados alerta for ado alerta com olhos semifechados ou com sonol ncia Oscila es r pidas de estado necessidade de muitos est mulos para acordar Irritabilidade acordar prolongado e difuso Choro Frenesi e inconsolabilidade Dificuldade para dormir inquietude 66 Os sinais de estresse indicam a necessidade de uma pausa at que o pr prio beb d um sinal para continuar a intera o ou o procedimento ou instituir manobras de organiza o observando as respostas do beb frente as mesmas ou at mesmo suspender a intera o procedimento caso o beb n o responda adequadamente s duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse Dessa forma podemos evitar que o beb atinja o estado de hiperalerta com olhos bem abertos certo olhar de p nico e uma fixa o em rela o ao est mulo dif cil de ser quebrada Esse estado relativamente comum no beb pr termo e significa que ele n o consegue mais se desligar do est mulo mesmo demonstrando sinais de desorganiza o e falta de energia Por outro lado sempre que a estimula o for adequada o beb ir busc
11. e Comunica o com a rede b sica Todos os beb s devem ser referenciados para a rede b sica e receber alta do programa com consulta agendada 169 O acompanhamento do crescimento Ap s o nascimento esperado que ocorra uma perda de peso em todos os beb s Nos beb s pr termo a perda de peso t o maior quanto menor for a idade gestacional e o peso de nascimento e quanto maior forem as intercorr ncias no per odo neonatal No beb de termo o retorno ao peso de nascimento ocorre em torno dos 10 dias de vida e no beb pr termo em torno da terceira semana Ap s um crescimento lento o beb entra em uma fase de recupera o nutricional catch up caracterizada por uma velocidade de crescimento aumentada com um intenso ganho ponderal Mesmo que em alguns casos a demora na recupera o do crescimento seja considerada normal esperado que em torno dos 18 meses o beb pr termo apresente um padr o de crescimento semelhante ao beb de termo O beb pr termo deve ser acompanhado utilizando se as curvas sugeridas pela OMS para acompanhamento de beb s de termo No entanto importante que a idade seja ajustada de acordo com o tempo de prematuridade Para avalia o correta deve se corrigir a idade do beb para peso e estatura at 2 anos e per metro cef lico at 18 meses O M todo Canguru e a Aten o B sica As fam lias que passam pela experi ncia de um nascimento pr termo geralmente passam por um per odo
12. es necess rias para que se manifeste o sentimento de unidade entre m e e beb O pai tamb m oferece holding para seu beb importante que o profissional tamb m ofere a holding para o beb pr termo Como exemplo pode ser citado o cuidado do profissional ao colocar o beb lentamente na balan a na hora de pes lo ou quando o deita suavemente Agindo assim est protegendo o beb da sensa o de queda desconhecida quando estava no tero materno podendo assust lo muito pois como ele n o adquiriu no o de tempo e espa o cair momentaneamente significa para ele cair eternamente segundo Winnicott Handling Handling descreve os cuidados de manipula o o manuseio do beb O manuseio do beb pr termo quase sempre fica por conta da equipe de sa de devido s condi es do beb Esse manuseio deve levar em considera o que o beb uma pessoa Assim deve se observar sua pele seu choro as m micas que demonstram desagrado buscando ajustar o manuseio do beb aos sinais que ele demonstra Caso isso n o seja poss vel deve se tentar suavizar ao m ximo o manuseio 78 A vida afetiva chave do desenvolvimento Necessidades afetivas do beb 1 Necessidade de uma rela o afetiva est vel e segura Isso implica que o beb necessita de rela es o mais cont nuas poss vel com seus pais ou substitutos Mesmo quando o beb se encontra em uma UTI Neonatal ele necessita dessa rela o afetiva segura e
13. mais efetivo quando realizado antes de qualquer procedimento ou quando mantido na maior parte do tempo Os membros e o quadril s o mantidos em flex o e as m os pr ximas face devendo ser garantida uma adequada excurs o tor cica A sua utiliza o em beb s de muito baixo peso AIG em incubadora de parede dupla com r gido controle permitiu uma adequada manuten o de temperatura Short 1988 O enrolamento apresenta as seguintes vantagens Short e cols 1996 e Facilita manobras de m o boca e Acalma o beb e Diminui a FC e aumenta a regularidade respirat ria em RN a termo e Prolonga estados de sono durante o dia e Diminui sofrimento induzido pela dor e Diminui a gravidade e ou n mero de epis dios de queda da satura o e de agita o comportamental em neonatos com BDP e Melhora no desenvolvimento neuro muscular em beb s de muito baixo peso quando avaliados com 34 semanas EST MULOS VESTIBULARES Durante sua perman ncia na UTI neonatal o beb recebe poucos est mulos vestibulares al m de a fun o vestibular poder ser afetada pelo uso de antibi ticos aminoglicos deos gentamicina e amicacina Alguns beb s podem apresentar n o apenas anormalidades na testagem vestibular como tamb m atraso no controle da cabe a Estimula o vestibular suave pode ajudar a consolar o neonato e auxili lo no despertar e na manuten o do alerta por interm dio das conex es vestibuloculares Movimentos mais len
14. o coincidir com a visita de meus pais para que eu seja alimentado por eles Eu agrade o com um beijo carinhoso Quer me fazer feliz Tente coincidir minhas alimenta es com as visitas de meus pais sempre que poss vel assim voc poder orient los sobre como eu devo ser alimentado at que eu possa mamar no seio de minha mae Eu agrade o Hoje eu estou contente porque vou receber meu leite em contato pele a pele com minha m e sugando seu seio mesmo estando com sonda Meu bejo carinhoso para todos que est o cuidando de mim Lembrete estas s o algumas sugest es para quando o beb ainda est sendo alimentado por sonda ou outro meio que n o seja o seio materno Voc poder criar outros avisos mais adequados s condi es e rotinas de sua Unidade 9 Escutando atentamente o que os pais t m a dizer importante que os pais possam falar e se sentir compreendidos com rela o a suas d vidas e medos seus sentimentos suas viv ncias do per odo gestacional trabalho de parto parto e p s parto bem como outras dificuldades que estejam enfrentando 50 10 Iniciando a posi o canguru assim que poss vel A posi o canguru propicia o desenvolvimentode la os afetivos de modo mais natural pois permite que os pais possam ter um contato pele a pele ntimo com o beb ajudando os a se sentirem mais confiantes em si mesmos A posi o canguru diminui tamb m o estresse do beb evitando assim o aumento do
15. o numa representa o mental sofisticada e elaborada Assim fundamental que ao nascer possamos ter integridade biol gica especialmente do sistema nervoso uma adequada estimula o do ambiente que privilegie os diferentes momentos evolutivos do indiv duo bem como de todo um suporte afetivo respons vel por oferecer a essas aquisi es um significado por meio do investimento existente nas intera es e rela es familiares e sociais 212 Tais condi es nos levam a pensar sobre como um beb nascido antes do tempo previsto exposto a uma s rie de manuseios que na grande maioria das vezes n o respeita seu n vel de matura o poder dar conta de se auto regular integrar perceptivamente suas experi ncias sensoriais quando mais do que nunca deveria estar envolvido apenas na busca do bem estar e da melhora cl nica Podemos ent o pensar em quanto o M todo Canguru oferece um cuidado integral ao beb O cuidado humanizado dever sem d vida nos levar a uma aten o mais cuidadosa em rela o ao c rebro do rec m nascido s rela es afetivas iniciais e conseqiientemente iremos cuidar de sua cogni o fundamental portanto conhecermos alguns dados referidos a beb s sob nossos cuidados para podermos n o s orientar nossos cuidados di rios em unidades neonatais e nos ambulat rios de acompanhamento mas principalmente valorizarmos a repercuss o de nossa atua o Meio 1999 mostra no desenvolvimen
16. o tanto de RN de baixo peso como de pr termo Existe um aumento da preval ncia quando existem les es no SNC al m de tamb m existir uma prov vel associa o com a gravidade da ROP aumentando sua preval ncia conforme aumenta sua severidade O Connor e cols 2001 importante assinalar que as crian as com hist ria de maior peso de nascimento e idade gestacional necessitam igualmente de um seguimento atento possibilidade destes problemas durante o seu desenvolvimento ainda que seja menos frequente Neste sentido Schalij Delfos e cols 2000 ao avaliarem 130 crian as de cinco anos de idade com IG lt 37 semanas encontraram que no grupo com idade gestacional maior que 32 semanas e com tempo m dio de interna o de 22 dias em UTI neonatal a preval ncia de morbidades oculares ambliopia estrabismo e erros de refra o era de 10 Em pa ses em que o acesso a servi os de sa de prec rio o planejamento organizado de esquemas m nimos de aten o que possam atender a prov veis problemas em idades consideradas chaves tamb m uma forma de preven o N o existe um consenso quanto ao seguimento de crian as prematuras e ou de MBPN Graziano e cols 2005 prop em que mesmo que a crian a n o tenha desenvolvido ROP os exames oftalmol gicos devem ser feitos aos 6 meses de vida 12 18 24 meses e posteriormente anualmente Schalij Delfos e cols 2000 prop em que em servi os de poucos recursos o seguimento de c
17. realizada pelo pr prio comit Etapa 10 Implanta o de um sistema de trabalho cooperativo com a rede b sica de sa de A equipe de assist ncia intra hospitalar deve estabelecer sistema de notifica o de nascimento de beb s de baixo peso para a rede b sica de sa de e ESF assim como promover encontros que permitam ampliar a rede de apoio ao beb e sua fam lia durante a interna o e ap s a alta hospitalar 224 SESS O 17 AVALIA O DO M TODO CANGURU Objetivos e Apresentar alguns indicadores de sa de que podem avaliar a qualidade da assist ncia prestada pela Unidade de Sa de INTRODU O A avalia o da implanta o de um processo de normatiza o uma etapa fundamental pois fornece informa es para que a equipe de sa de possa realizar seu planejamento e permite identificar os resultados e melhorias na qualidade da aten o sa de Entretanto importante que os dados selecionados para avaliar uma estrat gia na assist ncia sa de no caso o M todo Canguru tenham relev ncia possam promover mudan as sejam fact veis e claramente definidos para que viabilizem uma interpreta o correta A experi ncia j demonstrou que grande quantidade de dados n o melhora o diagn stico e n o favorece as mudan as necess rias Portanto todo dado coletado deve ter um objetivo espec fico A seguir s o apresentados alguns indicadores que podem ser utilizados pelos servi os para o planejamento e
18. tero t m um papel importante na manuten o facilita o e indu o do desenvolvimento neural O desenvolvimento neural intra uterino bastante sens vel s qualidades do est mulo tais como o momento a quantidade a intensidade e o tipo de est mulo O tero por suas caracter sticas de filtro contribui de forma decisiva para um desenvolvimento encef lico harmonioso ao limitar o funcionamento sensorial Fornece uma estrutura confi vel para o desenvolvimento sequenciado dos sistemas sensoriais pois minimiza quantidade e ou complexidade da experi ncia sensorial Uma vez que o desenvolvimento sensorial intimamente interligado estimula o apresentada a uma modalidade sensorial pode influenciar a resposta perceptiva tanto nesta modalidade quanto em outra Segundo Lickliter 2000 as altera es nas experi ncias sensoriais percebidas pelos beb s pr termo numa UTI Neonatal t pica por exemplo experi ncias visuais precoces aumento na estimula o sensorial multimodal e redu o nas experi ncias vestibulares podem influenciar seu padr o subsequente de desenvolvimento perceptivo e tamb m o desenvolvimento cerebral Podem acarretar preju zo no desenvolvimento perceptivo na integra o das informa es intersensoriais na mem ria no aprendizado bem como na sensibilidade estimula o social 55 DESENVOLVIMENTO DO SNC NO FETO Durante o per odo em que o RN pr termo passa na UTI neonatal ocorre um gr
19. 658 65 WHITFIELD MF Psychosocial effects of intensive care on infants and families after discharge Sem Neonatol 2003 8 185 193 WINNICOTT DW 1969 La Th orie de la Relation Parent Nourrisson in De la p diatrie a la psychanalyse Paris Ed Payot 358 378 WINNICOTT DW Os beb s e suas m es 1999 S o Paulo Martins Fontes ZIEGLER EF CARLSON SJ Early nutrition of very low birth weight infants J Matern Fetal Neonatal Med 22 3 191 7 2009 238
20. A alimenta o dos RNPT BP um processo complexo que envolve aspectos f sicos neurol gicos cognitivos e emocionais o que implica n o s na dif cil tarefa de adequa o de nutrientes que interferir o na sobrevida do beb mas tamb m no processo de intera o social e forma o do apego envolvendo a fam lia e equipe O trabalho realizado com a fam lia visa sua participa o ativa durante todo o per odo de interna o do beb tendo como objetivo principal da equipe propiciar condi es facilitadoras para a forma o do v nculo familia beb e familia equipe de sa de A amamenta o tem in cio muito antes de o beb ter condi es de mamar diretamente no peito O processo se inicia no acolhimento da fam lia dentro da UTI neonatal propiciando condi es facilitadoras para a m e permanecer junto ao seu beb e iniciar o contato pele a pele precoce os cuidados com o filho a ordenha de seu leite e a alimenta o do beb Desta forma a seguran a para cuidar do seu filho e o v nculo m e beb v o se fortalecendo contribuindo para o estabelecimento e progresso da amamenta o importante que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamenta o O M todo Canguru uma estrat gia de promo o do aleitamento maternoentre os RNPMT Venancio amp Almeida 2004 Lamy Filho et al 2008 Este cap tulo aborda o estabelecimento e a manuten o de uma produ o adequada de leite e da transi o da alim
21. A presen a deles inevit vel e universal 87 M DULO 3 MANEJO NUTRICIONAL DO REC M NASCIDO PR TERMO NUTRI O DO REC M NASCIDO PR TERMO ALEITAMENTO MATERNO 88 SESS O 8 NUTRI O DO REC M NASCIDO PR TERMO Objetivo Apresentar e discutir aspectos t cnicos sobre a alimenta o do rec m nascido pr termo o desenvolvimento e a fisiologia do trato gastrointestinal Maur cio Moreira Com o avan o da neonatologia e o advento das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal a sobrevida de RN Pr termo e de baixo peso aumentou significativamente Diante disso muitos estudos foram e est o sendo feitos para nortear a forma ideal de garantir suporte nutricional a esses pacientes As fun es imunol gica respirat ria hep tica e hemodin mica dependem da higidez nutricional para seu bom desempenho Ainda h muitas controv rsias sobre as necessidades de nutrientes vitaminas e oligoelementos dessas crian as e h tamb m diverg ncia quanto avalia o da efic cia e do aproveitamento do que est sendo ofertado j que h v rias curvas e tabelas de normalidade Em um ponto por m n o h mais discuss o t o ou mais importante que o desenvolvimento tecnol gico a nutri o pode determinar a sobrevida e a morbidade do rec m nascido pr termo 89 Desenvolvimento e fisiologia do trato gastrointestinal Mauricio Moreira O intestino primitivo ou sistema digestivo forma
22. Dever ser tamb m estimulada a participa o do pai e de outros familiares na coloca o da crian a em posi o canguru A presen a de ber o no alojamento de m e e filho com possibilidade de eleva o da cabeceira permitir que a crian a ali permane a na hora do exame cl nico durante o asseio da crian a e da m e e nos momentos em que a m e e a equipe de sa de acharem necess rios S o atribui es da equipe de sa de orientar a m e e a fam lia em todas as etapas do m todo oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos encorajar o aleitamento materno desenvolver a es educativas abordando conceitos de higiene controle de sa de e nutri o e desenvolver atividades recreativas para as m es durante o per odo de perman ncia hospitalar e participar de treinamento em servi o como condi o b sica para garantir a qualidade da aten o e orientar a fam lia na hora da alta hospitalar criando condi es de comunica o com a equipe e garantir todas as possibilidades j enumeradas de atendimento continuado 23 M DULO 2 ASPECTOS PSICOAFETIVOS E COMPORTAMENTAIS O CASAL GR VIDO A CONSTRU O DA PARENTALIDADE NASCIMENTO PR TERMO E FORMA O DE LA OS AFETIVOS DESENVOLVIMENTO E AVALIA O COMPORTAMENTAL DO RECEM NASCIDO PRE TERMO CONSIDERA ES SOBRE O DESENVOLVIMENTO AFETIVO DO BEBE PR TERMO O CUIDADOR E O MEIO AMBIENTE DE TRABALHO 24 SESS O 3
23. O CUIDADOR E O AMBIENTE DE TRABALHO Objetivos e Oferecer ao profissional de sa de que trabalha em Unidade Neonatal instrumentos para uma reflex o acerca de sua atua o junto ao beb e a sua fam lia e Discutir a import ncia da constru o de um ambiente mais favor vel para o profissional de sa de o beb e sua fam lia e Incorporar o acolhimento no M todo Canguru como tecnologia necess ria para a assist ncia ao rec m nascido internado em Unidade Neonatal Conceitos B sicos Burnout Perda da motiva o para um envolvimento criativo com o trabalho que pode ser expresso por meio de sintomas f sicos emocionais e comportamentais Marshall amp Kasman 1980 Cuidar Implica em aten o voltada para as necessidades da crian a envolvendo um conjunto de a es que v o al m de alimentar trocar dar banho Bonilha amp Rivoredo 2005 Tecnologia N o exclusivamente instrumento ou equipamento tecnol gico tamb m a aplica o objetiva do conhecimento organizado Merhy 2000 Tratar Refere se a um conjunto de pr ticas voltadas para situa es eventuais como medicar curar Bonilha amp Rivoredo 2005 Em geral as Unidades Neonatais s o locais com recursos tecnol gicos onde profissionais atarefados dividem o espa o com os beb s e com toda a variedade de equipamentos necess rios para o suporte de suas vidas Nesse ambiente historicamente dom nio exclusivo dos profissionais d
24. antebra os Simetria da cabe a e membros Eleva as pernas e alcan a os p s Rola dissociando ombros e quadris usando a R corporal de retifica o Eleva o cada vez mais ativa da cabe a Quadril mais estendido Mant m a cabe a muito mais elevada Evolu o do apoio nos antebra os para as m os ADE Leva os p s a boca Rola com facilidade Raramente mant m se nesta postura Eleva a cabe a e o tronco ativamente Arrasta se Gira em torno de si Fica de gatas e faz balanceio Engatinha evoluindo do padr o sim trico para o cruzado n o permanece mais nesta postura Puxa se ativamente Engatinha rapidamente com padr o cruzado Pode passar para sentado de joelhos e de p Postura plant grada como um urso 188 SINAIS DE ALERTA PARA DISFUN ES MOTORAS Dubowitz 1998 descreveu sinais de alerta para poss veis disfun es neuromotoras com 40 semanas de idade gestacional No quadro 6 podemos ver outros sinais de alerta para poss vel disfun o neuromotora par crian as maiores segundo uma avalia o qualitativa QUADRO 6 Sinais de alerta sugestivos de disfun o neuromotora Comportamento estereotipado pobreza de movimentos ou movimento excessivo e desorganizado Irritabilidade ou choro extremos n o sorri aos tr s meses Controle pobre de cabe a depois dos tr s meses de idade controle e alinhamento pobres de cab
25. atrav s deste panorama global podemos situar o atendimento dirigido a cada um dos beb s e suas fam lias segundo os objetivos e n vel de complexidade do ambulat rio que se prop e a fazer o seguimento deste beb Assim tanto um beb a termo que esteve em alojamento conjunto mas com uma hist ria familiar de m e sozinha e sem pr natal como um beb com baixo peso ao nascer com hist ria de uso prolongado de ventila o mec nica merecem um acompanhamento cauteloso que atenda as suas singularidades Veja abaixo protocolo de indicadores de risco para desenvolvimento baseado no Grupo de Trabalho de Crian as e Adolescentes Especiais da Sociedade Brasileira de Pediatria quadro1 Nesta revis o foram inclu dos DBP maior indicador de risco independente para o DNPM e s ndrome fetal alco lica maior causa de retardo mental nos Estados Unidos Lembramos que os crit rios abaixo n o t m 176 valor preditivo por si servem apenas como indicadores para inclus o em um programa de acompanhamento especializado QUADRO 1 Indicadores de risco para dist rbios no DNPM 1 PREMATURIDADE a lt ou 32 sems e 6 dias b PN lt ou 1 500 g 2 ASFIXIA PERINATAL GRAVE a Apgar ou lt 3 no 5 min b Manifesta es Cl nicas Laboratoriais de Asfixia Acidose Metab lica nas primeiras 2 horas olig ria taquipn ia altera o de frequ ncia card aca eleva o de CPK CPKmb 3 ALTERA
26. diminui o da atividade espont nea enrugamento da testa rea o de susto startle reaction Chora alto com fome e emiss o de sons lar ngeos objetos em supino coordena o culo cef lica COC Mant m as rea es anteriores e pode virar a cabe a para a fonte sonora Coordena o audio cef lica CAC Choro diferenciado Rea o de Landau Reac de Paraquedas Leva objetos a boca Jun o das m os na linha media Coordena o culo manual pega objetos com uso de supina o Sacode o chocalho e bate em objetos pendurados Acompanha objetos em supino e prono Localiza fonte sonora lateralmente Coordena o audio viso cef lica CAVO Vocaliza es vocaliza es e sorriso combina o e repeti o de sons risos e gargalhadas 30 TRIMESTRE Mant m as rea es anteriores RTCS em diminui o at o desaparecimento Reac de extens o protetora dos bra os para frente 6 meses para os lados 8 m Reac de equil brio em supino em prono sentado Preens o palmar com movimento de varredura Transfere um objeto de uma m o para outra Manipula o bimanual bate um objeto no outro Solta objetos voluntariamente Acompanha objetos em supino prono e sentado campo visual de 180 Localiza fonte sonora acima e abaixo do n vel do ouvido Balbucio auto
27. dio quanto de um ambiente para o outro Deve ser ampla a utiliza o de materiais que possam absorver o ru do e prevenir sua reflex o de volta para o ambiente bem como a restri o no uso de materiais altamente reflexivos Para diminuir a produ o do ru do em cada ambiente deve se atentar para pias ch o ar condicionado bem como utilizar equipamentos com menor produ o de ru do modificar rotinas da unidade que podem ser ruidosas tais como discuss o de casos ou passagem de plant o perto dos beb s incentivar rotinas tais como a Hora do Psiu ver mais adiante adequar o manuseio de equipamentos da incubadora e do cuidar do beb para produzir o menor ru do poss vel educar continuamente toda a equipe incluindo pessoal de suporte limpeza laborat rio RX recep o etc usar estrat gias para informar e obter a participa o das fam lias 136 MUDAN AS NOS CUIDADOS PARA DIMINUI O DO RU DO PARA O BEB Problemas Possibilidades Manuseio da incubadora N o apoiar objetos sobre o tampo de acr lico n o escrever sobre ele n o bater com os dedos cuidado no manuseio de todas as suas partes Ru do de gua nos dutos do respirador Aten o e retirada frequente Ru do de alarmes Atender prontamente desligar o som durante o manuseio n o deixar o beep beep funcionando Choro do beb Atender prontamente Grava es brinquedos musicais caixas de m sicas N o u
28. dulo aspectos psicoafetivos e comportamentais respaldado no conhecimento te rico advindo de v rios saberes como a psicologia do desenvolvimento a psicologia cognitiva a psican lise e a neurologia bem como nas especificidades do trabalho em unidade neonatal n o deve ser pautado unicamente no aprimoramento de condutas t cnicas operacionais por parte dos profissionais de sa de Ele se prop e a facilitar a aplica o de uma tecnologia que leve em conta a integralidade do ser humano que est sendo cuidado mediante condutas como acolhimento respeito individualidade e cuidados especiais com os la os afetivos que se desenvolvem neste momento 25 Conceitos b sicos Casal gr vido entende se como o casal que se disp e a gerar e cuidar de um beb Parentalidade processo de forma o dos sentimentos das fun es e dos comportamentos no desempenho da maternalidade e da paternalidade Tem in cio anteriormente ao momento da concep o percorre a gesta o e o puerp rio e permanece durante toda a vida pois se modifica devido s mudan as vitais que envolvem a rela o entre pais e filhos Mais do que apenas biol gica inclui a transgeracionalidade atrav s da heran a familiar e seus mandados Beb fantasm tico trata se de um beb arcaico interior que acompanha os pais individualmente em seu mundo interno desde sua mais tenra inf ncia Impregnado e criado por todas as viv ncias iniciais de cuidados recebidos
29. es e valoriz las como propiciadoras de apoio entre pessoas que vivenciam a mesma situa o estressante tamb m uma interven o necess ria no espa o das UTIs neonatais A id ia principal que norteia estas preocupa es reside no reconhecimento de que um beb sozinho n o existe Ele surge acompanhado de sua m e de seu pai de seus irm os e de sua hist ria familiar Zelar pela preserva o dos v nculos afetivos familiares por meio de um acolhimento fam lia cuidar da sa de de todos os integrantes desse grupo e portanto garantir para o beb um espa o mais saud vel capaz de colaborar para seu desenvolvimento Isso s vai ocorrer por meio de viv ncias afetivas seguras e est veis entre fam lia beb e equipe de sa de durante a interna o Essas viv ncias devem ser baseadas numa intera o continua que privilegia cada indiv duo nela envolvido com sua historia sentimentos desejos e inten es Atua o do Servi o Social A prioridade do Servi o Social na Assist ncia Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru o ser humano suas necessidades para evoluir dignamente durante o processo de crescimento e a forma de atender a essas necessidades para que assim se torne uma pessoa respeitada pela sociedade e consciente de seus direitos e deveres S o teis palestras com as m es abordando temas como import ncia do retorno ap s a alta e formas de viabiliz lo esclarecimentos em rela
30. es em todo o processo de aprendizagem que exige funcionamento cognitivo verbal ou est o relacionados a conceitos e compreens o do 210 racioc nio num rico e aritm tico envolvendo estruturas de orienta o e organiza o do pensamento tanto espacial como temporal Outras preocupa es envolvem capacidades de organiza o e integra o perceptiva e planejamento gr fico visomotor Muitas vezes poss vel observar altera es no comportamento dessas crian as acompanhando as dificuldades de aprendizagem Encontramos sentimentos depressivos apatia inibi o ansiedade de separa o ou ainda condutas negativas at mesmo agressivas ou extremamente inquietas importante lembrarmos que muitas vezes isso pode ser entendido como um quadro de d ficit de aten o com hiperatividade Mas esse diagn stico deve ser utilizado com muito crit rio pois observa o cont nua destas crian as muitas vezes nos mostra dificuldades atencionais como comorbidades de quest es afetivas ou cognitivas sem a presen a do diagn stico de DDA ou DDA H fig 1 Podemos observar na figura 1 o desenho de uma menina de 7 anos sugerindo dificuldades em rela o auto estima com possibilidades de sintomas depressivos J na 211 figura 2 podemos notar a presen a de garras nas m os de poss veis monstros desenhados por outra menina de 7 anos de idade Ambas nasceram com peso inferior a 1 000g e sugerem em suas representa es gr fica
31. exercem vigil ncia sobre o trabalho da equipe como por exemplo hora da medica o hora de entrada e sa da dentre outros A presen a da m e sem hor rio predeterminado de visita e a vigil ncia que esta exerce n o s sobre seu beb mas tamb m sobre a equipe podem ser t uma fonte de conflito no ambiente da Unidade Neonatal que precisa ser manejada O tempo de contato pode ser intenso especialmente quando o beb muito pequeno A proximidade deve envolver o cuidado conversas sobre necessidades e prefer ncias do beb Mas uma aproxima o pessoal conduzindo a certa intimidade pode acabar dificultando a rela o N o deve ser esquecido que existe uma rela o especial entre equipe e fam lia onde aspectos pessoais da primeira n o devem ser trazidos cena em fun o do que provocam na fam lia De outro lado a presen a do pai respons vel de acordo com Winnicott 1999 em cuidar e resguardar a d ade m e beb no desempenho de suas fun es pode em alguns momentos ser porta voz dos desconfortos observados da mulher Isto tamb m pode surgir de outros acompanhantes maternos como av s amigos ou parentes Tais ocorr ncias predisp em vulnerabilidade de toda a equipe Isso ocorre muitas vezes porque dificil responder a todas as solicita es e em decorr ncia da identifica o que surge com a hist ria da fam lia Quantas vezes nos perdemos em lembran as de fatos familiares ou de pessoas queridas quando escut
32. fundamental para detectar a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite fam lia acompanhar o beb durante a interna o e ap s a alta hospitalar Autores como Dabas 2000 sugerem que desde a interna o deve se indagar a respeito da rede social pessoal dos pais procedimento que deveria fazer parte da hist ria cl nica do beb e da fam lia A possibilidade de acionar cuidados para os pais faz com que os seus pap is sejam mais facilmente desenvolvidos al m de promover comportamentos afetivos em compara o inexist ncia dessa possibilidade Quando os pais disp em de uma rede de apoio o beb al m de n o perder os pais agrega para si outras pessoas que poder o lhe oferecer cuidados Al m disso para poder acompanhar seu filho internado a m e precisa de outras pessoas para desempenharem por exemplo as tarefas dom sticas e auxiliarem nos cuidados com seus outros filhos bem como contar com pessoas que possam compartilhar informa es pessoais ou sociais funcionando assim como guia cognitivo Portanto estimular a presen a de amigos vizinhos e de membros da sua comunidade religiosa refere se ao cuidado com a rede de apoio social poss vel para os pais Da mesma maneira os grupos espont neos que surgem entre as m es internadas nas unidades para acompanharem seus beb s s o sem d vida fator de sustenta o frente s solicita es do beb e de sua interna o Proteger a forma o dessas rela
33. gt 7 dias NPT Necessidade prolongada de 02 Terapias nutricionais Outras medica es Cirurgia para ENC e shunt Oxigena o extra corp rea Social ambiental Baixa escolaridade materna m e adolescente Baixo n vel s cio econ mico M e solteira Minorias Aus ncia de plano de s ude Renda familiar baixa Abuso de substs droga lcool fumo Aus ncia depr natal Stress ambiental Baixa escolaridade materna m e adolescente Baixo n vel s cio econ mico M e solteira Minorias Aus ncia de plano de s ude Renda familiar baixa Abuso de substs droga lcool fumo Aus ncia depr natal Stress ambiental Fonte AAP Follow up care of high risk neonates Pediatrics 2004 114 pag 1379 A identifica o de fatores de risco para altera es no desenvolvimento leva a uma maior aten o quele rec m nascido o que ser registrado e compartilhado como preocupa o quando o beb for encaminhado para a Unidade B sica de Saude ESF 178 Mesmo nesse per odo inicial podemos verificar sinais e sintomas que poder o levar a uma interven o mais precoce ou a um encaminhamento para especialidades Nas consultas subsequentes pode se identificar necessidade de orienta o de manuseio e postura em casa al m da avalia o seriada de seu desenvolvimento N o recomend vel transmitir incertezas para a m e nesse per odo Entretanto orienta es simples que envolvem o manuseio do b
34. imita o 8 meses fonemas linguodentais tatata dada nene 9 meses silabas labiais mama papa 4o TRIMESTRE Reac de extensdo protetora dos bra os para tr s 11 meses Reac de equil brio em supino em prono sentado gatas Pin a fina com oposi o de polegar Explora o maior de objetos Empilha cubos Bate palmas D tchau Brinca Acompanha objetos em qualquer postura Localiza fonte sonora em qualquer dire o Linguagem simb lica d significado aos sons papa mama e usa sons onomatopeicos Fala de uma a tr s palavras 187 Co RN lo TRIMESTRE 20 TRIMESTRE 30 TRIMESTRE 40 TRIMESTRE SUPINO PUXADO PARA SENTAR Flex o sim trica dos 4 membros RTCA pode ser observado Movimenta o espont nea dos 4 membros A cabe a pende para tr s Flex o dos 4 membros e quadril elevado Eleva a cabe a com lateraliza o para liberar as VAS refl de retifica o labirintica Diminui o gradativa da flex o dos membros Assimetria mais frequente devido ao RTCA Movimentos de pedalagem A cabe a pende cada vez menos para tr s chegando a acompanhar o tronco Extens o progressiva da regi o cervical em dire o ao quadril Quadril menos elevado Mant m a cabe a mais elevada rea o de retif labir ntica Bra os situados lateralmente e apoio inst vel sobre os
35. n vel de cortisol e em consequ ncia disso preservando o c rebro do beb de poss veis danos 51 SESS O 5 DESENVOLVIMENTO E AVALIA O COMPORTAMENTAL DO REC M NASCIDO DE BAIXO PESO Objetivos e Conhecer dados relevantes obtidos a partir do acompanhamento dos rec m nascidos RN de baixo peso propiciando uma reflex o sobre o ambiente e o cuidar na Unidade de Tratamento Intensivo UTI Neonatal e Conhecer o meio ambiente uterino e suas influ ncias no desenvolvimento normal do feto e Entender os processos que ocorrem no sistema nervoso central SNC do RN pr termo durante o per odo de interna o na UTI neonatal e Entender o funcionamento dos subsistemas do desenvolvimento de acordo com a Teoria Sincrono Ativa do Desenvolvimento e Identificar os sinais de retraimento estresse e de aproxima o que ocorrem em cada um dos subsistemas e Conhecer os est gios do desenvolvimento comportamental neurossocial na crian a pr termo e Conhecer as caracter sticas dos beb s desorganizados e sua preval ncia nas diferentes idades gestacionais Somente a partir dos anos 60 com o advento das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal UTIN e com a diminui o da mortalidade neonatal come aram a surgir relatos de pesquisas sobre as compet ncias e capacidades do neonato Iniciaram se os estudos sobre os estados comportamentais sono e vig lia e sua influ ncia no desempenho do beb e foi feita a prime
36. ncia vivida do estado do beb dos recursos internos dos pais bem como do apoio da equipe de sa de Mas quando apoiados geralmente os pais se sentem encorajados a tocar seu beb importante n o confundir apoio com press o para que os pais toquem seu beb Certos eventos considerados como normais e previs veis para a equipe de sa de quando o beb est apresentando melhoras s o s vezes causa de ansiedade e temor para os pais como por exemplo a reorganiza o por parte do beb para respirar por conta pr pria sua luta contra a sonda o in cio do aleitamento no seio a sa da do ber rio para a Unidade Canguru ou para o Alojamento Conjunto a ida do beb para casa etc PER ODO SENS VEL PARA A FORMA O DOS LA OS AFETIVOS Muitos estudos realizados sobre a forma o dos la os afetivos s o concordantes quanto exist ncia de um per odo sens vel o qual significativo para a experi ncia do apego No entanto isso n o quer dizer que todos os pais e todas as m es desenvolvam uma liga o afetiva com seus beb s nos primeiros contatos Devido s diversas influ ncias ambientais que ocorrem nesse per odo hist ria de vida de cada um s experi ncias pessoais alguns pais e m es podem n o reagir de forma padronizada e previs vel As diferen as individuais s o tamb m um fator que influencia suas rea es Quando os pais t m a oportunidade de estarem juntos com seu beb de forma privada na
37. ncias proprioceptivas perceptivas e portanto cognitivas Para o pai ser facilitado um contato diferente que trar como repercuss o uma proximidade maior com seu filho J para a m e ser poss vel sentir se acompanhada nessa tarefa e segura quanto ao apoio de que necessita Deve ficar claro para a m e que sua perman ncia no hospital apesar de muito importante n o obrigat ria Quando forem detectadas dificuldades para a participa o no M todo Canguru tanto o casal quanto a fam lia dever o ser trabalhados e auxiliados Dessa forma surgir o alternativas vi veis para possibilitar a maior perman ncia intra hospitalar poss vel A presen a da fam lia ampliada Neste aspecto os av s possuem um lugar privilegiado Em geral s o eles que se oferecem como rede de apoio para seus filhos no que se refere a dar continuidade a suas atividades ou compromissos extra hospitalares no cuidado 120 com o restante da fam lia Especialmente a av materna sente se solicitada a participar de forma mais intensa nesse processo Tal fato mostra a import ncia de haver desde o in cio da interna o orienta o por parte da equipe para que os pais reforcem seus contatos com a fam lia ampliada S assim cientes de toda a situa o poder o avaliar melhor o valor desse apoio Portanto o acolhimento fam lia no ambiente neonatal implica tamb m a facilita o para que outros familiares participem do processo de auxiliar
38. nos os cuidados tanto do beb quanto de seus pais e irm os durante esse per odo importante que ao mesmo tempo em que os pais vivenciam as quest es discutidas anteriormente quanto necessidade de entender a separa o transit ria de seu filho e viv la da melhor maneira poss vel tamb m a familia ampliada experimente tranquilidade no intuito de oferecer aos pais seguran a e apoio Somente se aproximando e participando de todos esses momentos que os av s podem vir a se tornar grandes companheiros da equipe no que diz respeito estimula o dos pais nos cuidados com o beb Por outro lado ap s a alta esse grupo que participar dos cuidados com o beb em casa inclusive sendo esperado que tanto o pai como os av s possam em determinados momentos colocar a crian a em posi o canguru Como tornar isso poss vel se n o houver possibilidade de contatos anteriores com o beb durante sua interna o As visitas de familiares especialmente dos av s e no caso de sua inexist ncia de substitutos representam um grande conforto e apoio para os pais Somente assim poder o ainda durante a interna o gradualmente desenvolver caminhos de intera o que promovam a inser o do beb no grupo familiar A observa o dos av s nas UTIs Neonatais tem mostrado que sua participa o tem facilitado o surgimento da preocupa o materna prim ria em detrimento da preocupa o m dico prim ria discutida anteriormente
39. o a odores considerados agrad veis colostro baunilha aumenta a oxigena o na rea olfat ria do c rebro Por outro lado a exposi o a odores nocivos detergentes causa diminui o na oxigena o Bartocci e cols 2001 Portanto deve se evitar o uso de subst ncias com odores fortes ou aversivos e quando usadas deve se retirar rapidamente quaisquer resqu cios O cheiro do leite da m e do RN pr termo pode ser usado como um exemplo de est mulo positivo Gusta o Desde a 32 semana j existe discrimina o gustativa junto com uma sensibilidade t til muito desenvolvida Dessa forma todos os procedimentos aversivos intra e periorais devem ser minimizados A limpeza oral n o deve ser feita de rotina somente quando necess ria e o uso de luvas de l tex na cavidade oral deve ser precedido de adequada limpeza com soro glicosado ou leite humano Em situa es de estimula o podem ser usadas gotas de leite humano na cavidade oral AMBIENTE LUMINOSO E VISUAL O n vel geral de ilumina o na UTI Neonatal aumentou de 200 a 300 lux para em torno de 900 lux nas modernas unidades dos anos 80 e 90 basicamente para atender s necessidades dos cuidadores A partir dos anos 90 um crescente n mero de pesquisas come ou a questionar esses n veis al m de outros aspectos sob uma tica mais abrangente que leva em conta as perspectivas do desenvolvimento do beb e a atua o dos cuidadores Os trabalhos mais recentes m
40. semana de gesta o com pico ao redor de 26 semanas Tem papel na estimula o do crescimento neuritico no direcionamento dos ax nios na produ o de componentes da matriz extra celular e na produ o de fatores tr ficos dentre outros A defici ncia de VIP vasoactive intestinal peptide neurotransmissor com propriedades tr ficas no feto que se especula ocorrer no beb pr termo pode levar redu o na densidade dos astr citos no neoc rtex resultando em aumento na apoptose e de altera es nas estruturas sin pticas e Mieliniza o A mieliniza o das bainhas dos nervos propicia uma acelera o na velocidade de condu o do impulso nervoso um fen meno que tem in cio no final da gesta o e se prolonga ap s o nascimento Existem v rios exemplos de dissocia o entre o grau de mieliniza o e a matura o de uma dada fun o A mielina produzida pelos oligodendr citos sendo alguns tipos altamente vulner veis ao estresse oxidativo cascata excitot xica e insultos hip xico isqu micos durante o per odo de pr mieliniza o ao redor de 32 semanas de gesta o O QUE MUDA QUANDO O BEBE PR TERMO VAI PARA A UTI O nascimento antes do termo priva o beb do meio ambiente aqu tico sem a o da gravidade facilitando seu movimento sob estimula o vestibular pela movimenta o materna com conten o oferecida pelas paredes uterinas e pela placenta e com est mulos visuais e auditivos basta
41. ES NEUROL GICAS altera es t nicas s ndrome de hiperexcitabilidade e outras exame neurocomportamental alterado 4 CONVULS O EQUIVALENTES CONVULSIVOS USO DE ANTICONVULSIVANTES por outras indica es neurol gicas 5 EXAME DE NEUROIMAGEM ALTERADO USTF TCC RM 6 MENINGITE 7 CRESCIMENTO ANORMAL DO PER METRO CEF LICO 8 PIG abaixo de 2 desvios padr o 9 HIPOGLICEMIA SINTOM TICA que requer tratamento prolongado 10 HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA com niveis de indica o de EXSTF 11 PARADA CARDIORESPIRAT RIA 12 INFEC O CONG NITA com COMPROMETIMENTO NEUROL GICO neurolues rub ola toxoplasmose CMV HIV outros 13 DISPLASIA BRONCOPULMONAR 14 APN IAS REPETIDAS com bradicardia 15 INFEC O GRAVE Enterocolite Necrotizante grau IlI ou IV 16 S NDROMES Sindorme de Down S ndrome Fetal alco lica Facies sindr mica Malforma es M ltiplas outras 17 S NDROMES NEUROL GICAS PERIF RICAS mielomeningocele Les o Plexo Braquial outras 18 ERROS INATOS DO METABOLISMO A Academia Americana de Pediatria 2004 ampliou as categorias de risco para beb s pr termo e a termo como mostrado no quadro 2 A vantagem incorporar recentes conhecimentos sobre a relev ncia das intercorr ncias e interven es durante a interna o e suas repercuss es sobre o neurodesenvolvimento posterior como por exemplo a import ncia da perda ou do ganho inadequado de
42. Posteriormente fica de p apoiando se em objeto pessoa passando pela posi o semi ajoelhada Marcha lateral anda segurando nos m veis com boa transfer ncia de peso Fica de p sem apoio por instantes Marcha livre com instabilidade e base alargada 186 REFLEXOS E REA ES LINGUAGEM RN Refl orais suc o degluti o vomito mordida 4 pontos cardeais r de busca Refl cervical de retifica o Rea o de retifica o labir ntica lo TRIMESTRE Refl orais em modifica o Rea o de retifica o labir ntica RTL refl t nico labirintico RTCA refl t nico cervical assim trico Refl de Moro com os 4 membros Refl de Galant encurvamento lateral do tronco Refl de preens o palmar plantar Refl plantares cut neo plantar de defesa e de extens o cruzada Preens o reflexa Brusca oclus o com luz forte Fixa Refl de Moro de 20 TRIMESTRE RTCS reflexo t nico cervical sim trico Rea o corporal de retifica o Galant em fase de diminui o RICA Refl de preens o plantar Preens o pelo tato Preens o mais reflexa Grasping gretagem Esbo o de preens o pelo tato Leva m o a boca quebrando o padr o imposto pelo RTCA Fixa e segue a face do examinador e objetos de alto contraste e se vira para a luz Reage a est mulos sonoros com
43. Segunda etapa Deve se preferencialmente buscar um espa o anexo Unidade neonatal No entanto muitos servi os n o disp em de uma rea pr xima onde possam 223 acomodar m e e beb A segunda etapa pode ser adaptada em outra rea da maternidade apropriada para receber m e e beb em regime de alojamento conjunto Terceira etapa Pode ser realizada em um consult rio de pediatria b sico ou um espa o na pr pria Unidade Seja na primeira segunda ou terceira etapas sempre ser necess rio repensar os espa os para esse novo modelo que busca acima de tudo facilitar o encontro do beb com seus pais Etapa 8 Constru o do manual de boas pr ticas O manual constru do pelo Minist rio da Sa de cont m textos fundamentando as v rias facetas do m todo Tem se mostrado um bom material para nortear as pr ticas mas deve ser adequado realidade local Um manual de boas pr ticas pr prio para o servi o deve ser constru do e com o decorrer do programa ser remodelado com embasamento na experi ncia adquirida Etapa 9 Implanta o de um sistema de controle dos dados e de um programa de supervis o importante que desde o in cio o servi o tenha um programa de coleta de dados que permita o acompanhamento dos progressos Al m disso um programa de supervis o durante a fase de implanta o ajuda a fortalecer os conceitos adquiridos e a superar dificuldades que possam aparecer Essa supervis o pode ser externa ou interna
44. afeta o c rebro o metabolismo e o sistema imunol gico Maur cio Moreira O que normalmente recebe o beb nascido a termo Quando a situa o favor vel logo ao nascer o beb tem mais chance em geral de um contato maior com o corpo e o calor de sua m e seu leite sua voz seu toque seus bra os envolvendo seu corpo os batimentos card acos desta ele consolado quando chora e recebe carinho e afeto ou seja ele conhece um envelope vivo humano que pulsa e que responde s suas necessidades Em seguida seu pai a fornecer lhe tamb m esse envelope humano e mais tarde entra em contato com seus familiares Tudo isso contribui para a forma o ou o fortalecimento dos la os afetivos Nascimento a termo A equipe de sa de em caso de nascimento a termo tem um papel importante mas o beb n o necessita ser separado de seus pais salvo em situa es especiais como abandono doen a do beb ou quando sua m e necessita de cuidados na UTI etc 38 Per odo mais prolongado no tero materno Irm os Av s Tios Primos Outros familiares Amigos Cuidados maternos e paternos ap s o nascimento O que recebe o beb pr termo ao nascer Com a separa o brusca de sua m e devido a seu estado que inspira cuidados ele ser privado de tudo aquilo que um beb nascido a termo recebe ao nascer no que se refere aos cuidados parentais No lugar de cuidados maternos e paternos necessita de procedimentos i
45. am intimamente isto que re conhe am as formas de iniciar contato suas compet ncias e dificuldades Al m disso tamb m enfoca a educa o e integra o dos pais como cuidadores eficazes e parceiros no cuidar de seu beb na UTIN 127 SONO Durante a gesta o segundo Hopson 1998 o feto com 32 semanas permanece 90 95 do tempo em estados de sono profundo indeterminado ou leve e quando chega pr ximo ao termo permanece 85 90 nesses estados profundo e leve Na UTI neonatal o quadro em geral completamente diferente a Beb s pr termo mudam seu estado comportamental 6 vezes hora sendo 78 das vezes associado com manejo da enfermagem ou ru dos ambientais b Beb na UTIN durante 2 horas de observa o Holditch Davis D 1995 Holditch Davis D 1998 apresentou 14 mudan as de estado sendo 2 espont neas 3 em resposta a ru do 7 ap s procedimentos m dicos ou de enfermagem e 2 em resposta ao toque interacional c Beb s pr termo s o perturbados em m dia mais de 130 vezes por dia Bada 1990 levando a uma dura o m dia do sono sem ser perturbado de 4 a 10 minutos Weibley 1989 O beb pr termo durante sua perman ncia na UTIN tem dificuldade em completar um ciclo de sono pois adormece no sono leve e demora cerca de 30 minutos para atingir o sono profundo que dura at 20 minutos necessitando assim ficar de 60 a 70 minutos sem ser perturbado a partir do momento em que adormeceu
46. aos cuidadores sobre a import ncia do acompanhamento e a garantia do seguimento posterior fundamental neste processo Como citado anteriormente sabe se que a miopia grave associada ROP de in cio precoce e relativamente est vel durante a inf ncia e a miopia mais leve n o especificamente relacionada com ROP ocorre mais tardiamente O estrabismo ocorre em beb s com MBPN j podendo estar presente durante os primeiros seis meses sendo que 50 dos casos ap s a inf ncia O Connor e cols 2001 A detec o da ambliopia igualmente importante devido alta preval ncia nesta popula o de fatores ambliog nicos ou seja estrabismo anisometropia e erros de refra o Tamb m s o objetivos de detec o e profilaxia e ou tratamento no ber rio as infec es cong nitas com repercuss o oftalmol gica e outras patologias como glaucoma catarata e retinoblastoma Talvez seja pertinente separar os grupos com perfis de aten o distintos e que demandam consultas oftalmol gicas em per odos chaves e frequ ncias diferentes adaptadas realidade de cada local e Crian as com hist ria de ROP severa ou com les es neurol gicas perinatais e Crian as sem hist ria de ROP ou com ROP leve e sem sinais cl nicos de problemas neurol gicos 206 Ainda que o ltimo grupo apresente um baixo risco este maior que o encontrado nos controles a termo O outro modo de preven o a melhora na qualidade da assist nc
47. beb maior v nculo afetivo maior estabilidade t rmica e melhor desenvolvimento De acordo com o preconizado na poca haveria alta hospitalar precoce e o acompanhamento ambulatorial se tornava um dos pilares fundamentais no seguimento dessas crian as que no domic lio deveriam continuar sendo mantidas em contato pele a pele com a m e na posi o canguru A partir de ent o o ato de carregar o r cem nascido pr termo contra o t rax materno ganhou o mundo recebendo adeptos e opositores como natural em todo o processo de aplica o de novas tecnologias Entre os adeptos pod amos observar aqueles cuja bandeira inicial era contrapor com a nova proposta o chamado tecnicismo desenvolvido para o cuidado do rec m nascido pr termo substituindo dessa forma a m quina e o especialista pelo humano e familiar A 11 cr nica dificuldade de se obter recursos adequados para a sa de pareceu acenar com uma metodologia salvadora e de baixo custo No entanto essa postura radical fechava os olhos para as necessidades essenciais que o ser pr termo apresenta para superar as dificuldades biol gicas inerentes ao seu grau de imaturidade e colocava esse segmento infantil sob uma pr tica de risco Esse aspecto fez com que por muito tempo a quest o fosse rotulada como uma alternativa encontrada pelos pa ses ditos de terceiro mundo para baratear o custeio do cuidado neonatal Aos detratores do m todo no entanto
48. busca evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb A aten o ao rec m nascido deve caracterizar se pela seguran a t cnica da atua o profissional e por condi es hospitalares adequadas aliadas suavidade no toque durante a execu o de todos os cuidados prestados Especial enfoque deve ser dado ao conhecimento do psiquismo do beb seja em sua vida intra como extra uterina da m e do pai e de toda a familia Trabalho importante tamb m deve ser desenvolvido com a equipe de sa de oferecendo lhe mecanismos para uma melhor qualidade no trabalho interdisciplinar A equipe respons vel pela assist ncia ao rec m nascido dever ser habilitada para promover a aproxima o o mais precocemente poss vel entre a m e e o beb para fortalecer o v nculo afetivo seja nos cuidados intensivos ou garantindo o alojamento conjunto desde que poss vel o est mulo logo que poss vel ao reflexo de suc o ao peito necess rio para o aleitamento materno e para estimular a contratilidade uterina e a garantia de acesso aos cuidados especializados necess rios para a aten o ao rec m nascido em risco 10 A promo o desses aspectos inclui o respeito s condi es f sicas e psicol gicas da mulher diante do nascimento Com o objetivo de mudar a postura dos profissionais e visando humaniza o da assist ncia ao rec m nascido o Minist rio da Sa de lan ou por meio da Portaria n 693 de 5 7 2000 a Norm
49. centrada na humaniza o e no princ pio de cidadania da fam lia Entende se que as recomenda es aqui contidas dever o ser consideradas como um m nimo ideal para a tomada de condutas que visem ao atendimento adequado ao rec m nascido de baixo peso com procedimentos humanizados objetivando maior apego incentivo ao aleitamento materno melhor desenvolvimento e seguran a inclusive quanto ao relacionamento familiar Defini o e O M todo Canguru um modelo de assist ncia perinatal voltado para o cuidado humanizado que re ne estrat gias de interven o bio psico social e O contato pele a pele no M todo Canguru come a com o toque evoluindo at a posi o canguru Inicia se de forma precoce e crescente por livre escolha da fam lia pelo tempo que ambos 16 Vantagens entenderem ser prazeroso e suficiente Esse m todo permite uma maior participa o dos pais e da fam lia nos cuidados neonatais A posi o canguru consiste em manter o rec m nascido de baixo peso em contato pele a pele na posi o vertical junto ao t rax dos pais ou de outros familiares Deve ser realizada de maneira orientada segura e acompanhada de suporte assistencial por uma equipe de sa de adequadamente treinada Favorece o v nculo m e filho Reduz o tempo de separa o m e filho Melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico afetivo do RN de baixo peso Estimula o aleitamento materno permitindo in cio mai
50. cnicas poss veis a melhor conduta para a alimenta o da crian a dever ser definida pelos membros da equipe ap s discuss o de caso considerando se hist rico familiar hip tese diagn stica condi es cl nicas e do funcionamento oral al m da evolu o do caso 113 CUIDADOS COM O REC M NASCIDO DE BAIXO PESO NO AMBIENTE HOSPITALAR PRIMEIRA E SEGUNDA ETAPA DO M TODO CANGURU A FAM LIA NA UNIDADE NEONATAL DO ACOLHIMENTO A ALTA INTERVEN ES DO MEIO AMBIENTE DA UTI NEONATAL CUIDADOS E MANUSEIO INDIVIDUALIZADOS 114 SESS O 10 A FAM LIA NA UNIDADE NEONATAL DO ACOLHIMENTO ALTA Objetivos e Contribuir para a incorpora o do acolhimento fam lia do beb segundo o M todo Canguru como tecnologia necess ria para a assist ncia ao rec m nascido internado em Unidade Neonatal e Oferecer subs dios para a equipe refletir sobre as rela es que estabelece com a fam lia no ambiente de trabalho da Unidade Neonatal e Discutir pr ticas facilitadoras dos la os afetivos entre pai m e e beb Conceitos B sicos Acolhimento Ato de receber e atender os diferentes integrantes da fam lia do beb internado na Unidade Neonatal procurando facilitar sua inser o nesse ambiente O acolhimento envolve uma a o n o somente f sica mas tamb m de cunho afetivo Comunica o Capacidade de trocar id ias transmitir mensagens e sentimentos por meio de gestos sinais verbaliza es propicia
51. da sua habilidade de ouvir As altera es de linguagem come am a surgir por volta de 8 meses devido a aus ncia do feed back auditivo AS SEQUELAS VISUAIS AO LONGO PRAZO Os beb s pr termo e os egressos de UTINs apresentam um alto risco para problemas oftalmol gicos Deste modo o conhecimento sobre o desenvolvimento visual a detec o destes problemas e o tratamento s o importantes n o somente quanto ao progn stico ao longo prazo mas tamb m quanto diminui o da gravidade das les es e repercuss o sobre o desenvolvimento global Trabalhos recentes Schalij Delfos e cols 2000 O Connor e cols 2001 com seguimentos prolongados confirmam que o baixo peso e a idade gestacional como fatores isolados s o de alto risco para o desenvolvimento de sequelas visuais a longo prazo Al m dos fatores mencionados acima o tempo de interna o o uso de oxig nio suplementar e as altera es neurol gicas tamb m s o importantes fatores de risco para problemas visuais Est demonstrado que o tipo de les o no SNC importante para a morbidade ao longo prazo sendo mais comum em les es isqu micas como a leucomal cia periventricular e infarto do que nas hemorragias O fator mais importante para o progn stico visual parece ser a qualidade do tecido que permanece ap s a les o e n o o volume de perda tissular O Connor e cols 2001 Pike e cols 1994 199 As morbidades visuais mais encontradas s o os erros de
52. de acordo com Klaus Kennel e Klaus 2000 oferece ao homem uma poderosa resposta em rela o a seus rec m nascidos regida pela absor o preocupa o e interesse para com ele Oiberman 1994 refere se ao engrossment como um potencial inato do pai em rela o a seu beb que se desenvolve no momento de seu nascimento sendo liberado assim que se d o contato entre ambos Sentir se absorvido pela presen a do beb manifestar por ele preocupa o e interesse expressar intensa emo o frente ao nascimento do filho e ao ver se convertido em pai s o caracter sticas do engrossment Diz a autora o pai se conscientiza da exist ncia do filho percebendo o como indiv duo existe por parte do pai grande desejo e prazer no contato f sico com o beb os pais s o conscientes das caracter sticas f sicas do beb percebido como perfeito o rec m nascido provoca no pai profunda atra o passando a focar nele seu interesse e aten o a paternidade vivida como uma experi ncia de exalta o e sensa o de euforia diante do nascimento do filho o pai adquire maior sentimento de auto estima Temos aqui o maior indicador da import ncia da presen a do companheiro da mulher durante o pr natal no trabalho de parto na ocorr ncia deste e mesmo no per odo p s parto Outro aspecto importante refere se ao surgimento de depress o p s parto na figura masculina O que hoje sabemos que para o beb se por ventura estiverem pr
53. de desenvolvimento ocorre entre 20 e 28 semanas de idade gestacional estando completo seis meses ap s o termo b Diferencia o dendr tica e axonal Quando os neur nios chegam a seu destino final come am a produzir ax nios e dendritos que permitem conex es das estruturas encef licas Esse fen meno ocorre principalmente na segunda metade da gesta o e continua no per odo p s natal sob o controle gen tico e de fatores ambientais atuando durante a gravidez e na vida p s natal levando manuten o de algumas conex es e elimina o de outras que se mostram aberrantes ou reduntantes c Morte celular e poda dos processos neuronais Entre 15 e 50 dos neur nios dependendo da rea encef lica sa eliminados por um processo fisiol gico conhecido como morte celular programada ou apoptose Cerca de 70 dos neur nios que est o destinados a morrer o far o 57 entre a 28 e a 41 semana de gesta o um mecanismo complexo onde um dos fatores cr ticos para a sobreviv ncia neuronal a atividade el trica Ajusta o tamanho de cada popula o neuronal ao tamanho ou s necessidades funcionais de seu campo de proje o einclui a remo o seletiva de ramifica es axonais terminais e suas sinapses d Prolifera o dos astr citos Os astr citos se originam das c lulas gliais radiais e de pequenos precursores astroc ticos produzidos na matrix germinal Sua prolifera o ocorre entre a 24 e a 32
54. de grande desorganiza o pela antecipa o de situa es que ainda n o eram esperadas e podem necessitar de ajuda para se reorganizarem enquanto o beb est internado e ap s a alta hospitalar A Estrat gia Sa de da Fam lia ESF uma grande aliada no trabalho com fam lias e beb s de risco e deve ser entendida como uma continuidade da assist ncia prestada ao beb e sua fam lia As maternidades que praticam o MC devem procurar formar com as equipes de SF uma parceria para otimizar o trabalho com essas fam lias Devemos lembrar que a maioria dessas mulheres j acompanhada por essas equipes no seu pr natal A interna o de uma gestante assim como o nascimento de um beb de risco devem ser comunicados imediatamente e acompanhados pela equipe de SF que atua na comunidade A Aten o B sica pode junto com o servi o social do hospital ajudar a fam lia a organizar se para que a m e possa permanecer o maior tempo poss vel com o beb no Hospital Uma maneira eficaz de envolver a equipe por exemplo convid los para reuni es peri dicas e deixar a porta aberta para a visita de um beb no hospital As equipes de SF devem ser capacitadas sempre que poss vel para conhecer o M todo Canguru o manejo do aleitamento materno em beb s 170 pr termo e o desenvolvimento normal desses beb s nos primeiros meses anos de vida Os profissionais que trabalham na ESF devem receber suporte da rede referenciada p
55. de problemas de comportamento que seus pares nascidos a termo A observa o dos professores destas crian as mostra um pequeno aumento neste resultado pois consideram que 26 destas crian as sugerem dit rbios comportamentais A grande maioria das crian as de baixo peso apresenta exame neurol gico normal Entretanto os n veis de disfun o neuromotora s o mais altos que na popula o em geral e aqueles nascidos com muito baixo peso mostram desempenho inferior em testes intelectuais mesmo quando aspectos sociodemogr ficos s o levados em conta Buttha e cols 2002 em um estudo de meta an lise lembram que mesmo em crian as sem d ficits neurol gicos bvios anormalidades menores ocorrem e estas incluem n o apenas resultados inferiores em testes cognitivos mas tamb m a presen a de problemas comportamentais Em nosso meio ainda s o poucos os trabalhos que nos oferecem uma vis o adequada de como est o essas crian as que recebem alta de nossas Unidades Neonatais importante lembrar que em alguns casos n o h d ficit intelectual mas preju zos em habilidades cognitivas espec ficas Nessa situa o talvez apare am interfer ncias no momento da aprendizagem formal especialmente no per odo de alfabetiza o sendo encontrados ent o os chamados dist rbios espec ficos de aprendizagem Estes em geral apresentam se em rea de linguagem compreens o estrutura o e forma o de conceitos verbais com implica
56. de recupera o espont nea fica diminu da Cuidados durante o procedimento e Minimizar todos os outros est mulos e Executar o procedimento em etapas permitindo a recupera o fisiol gica FR FC e Sat 02 e comportamental Se poss vel usar o dec bito lateral e Agrupar os procedimentos ou execut los de forma cont nua lenta e gentil por m eficiente intercalando per odos de descanso individualizados pelas respostas do beb e Usar estrat gias para o manejo do estresse e da dor e Dar suportes necess rios suc o n o nutritiva conten o enrolamento Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla Cuidados ap s o procedimento Continuar posicionando e dando conten o por 10 minutos ou at o beb ficar est vel com recupera o da FC da FR da Sat O2 e do t nus muscular Evitar o uso de outros est mulos concomitantes Os cuidados rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb a fim de possibilitar os maiores per odos de sono profundo que forem poss veis Isso n o significa realizar todos os cuidados de uma vez pois o agrupamento de v rios procedimentos em um curto espa o de tempo pode ser 147 mais danoso ao pr termo principalmente se doente do que a real dura o do epis dio de manuseio Altera es na press o sist lica e na press o arterial m dia bem como instabilidade c rdio respirat ria se correlacionam de forma mais significativ
57. dica por exemplo A d vida pode ser resolvida o questionamento pode ser realizado de forma imediata N o precisamos correr o risco de uma interven o falhar ou ser equivocada para que a d vida seja sanada A inclus o nos grupos de diferentes membros da equipe pretende estabelecer formas mais adequadas de comunica o entre seus integrantes para que isso se traduza numa integra o maior do grupo de trabalho e consequentemente possibilite formas de abordagem das tarefas mais padronizadas Isso fundamental quando pensamos nas diferentes formas como os diversos grupos de plant es estabelecem suas atividades e suas rela es Cada grupo tem seu estilo determinando respostas diferentes e caminhos distintos no desenvolvimento de suas atividades de rotina A import ncia de exames m dicos peri dicos principalmente para avalia o diante dos dist rbios psicossom ticos decorrentes da atividade profissional sem d vida inquestion vel Est diretamente relacionada nossa capacidade de nos cuidarmos em termos emocionais e de sa de f sica Essa rela o amb gua e ambivalente com nosso objeto de trabalho parece vir de encontro a uma tentativa de desvalorizar muitas vezes a gravidade da situa o em que estamos envolvidos Mas se uma enfermeira num manuseio inadequado acidentar se com uma agulha de um beb rec m chegado cuja hist ria desconhecida ainda para a equipe haver mobiliza o de todo o seu grupo de traba
58. do parto est associada com menor necessidade de uso de medica o contra dor no p s parto e com viv ncias mais positivas do momento do nascimento Tamb m o aleitamento materno influenciado pela atitude paterna O resguardo do pai encontrado em muitas culturas um rito que facilita o reconhecimento da paternidade retratando de forma simb lica seu comprometimento com a crian a Em algumas sociedades o resguardo tem a inten o de proteger dos dem nios ou maus esp ritos a mulher ou a crian a por nascer desviando a aten o deles para o pai Raphael Leff 1997 A couvade pode ter in cio ainda durante o per odo gestacional surgindo por meio dos sintomas f sicos antes discutidos 35 This 1987 discute muito este tema e lembra que o rec m nascido humano na poca da couvade n o era abandonado num ber o colocado parte era colocado nos bra os de seu pai que cuidava dele com toda a efic cia Esse corpo a corpo filho pai extremamente precoce dava seguran a crian a que passava do acalanto do corpo materno ao acalanto do corpo paterno mas ao sublinhar esse fato geralmente esquecido pelos observadores da couvade afirma o autor que opomo nos desde j queles que pensam que a couvade n o sen o uma identifica o com a m e a rela o pai filho essencial Hoje conhecemos o chamado engrossment funcionamento paterno que surge imediatamente ap s o nascimento do filho que
59. duas t cnicas apresentadas necess rio que as mamadas inicialmente sejam sempre supervisionadas por profissionais experientes em avalia o da mamada atendo seaos sinais de desorganiza o e stress O beb pr termo e ou baixo peso no in cio do processo de amamenta o pode apresentar alguns sinais de desorganiza o desde que n o comprometa a sua estabilidade fisiol gica Nos 106 casos graves faz se a monitoriza o desta suc o e quando necess rio oferecido suporte de oxig nio Alimenta o por copinho Esta t cnica til na transi o da gavagem para a via oral quando necess ria a complementa o da alimenta o no peito etamb m quando a m e encontra se ausente temporariamente ou est incapacitada para amamentar Procedimento e manuseio e Conferir a dieta de acordo com a prescri o e Segurar o beb em estado de alerta sentado ou semi sentado no colo da m e ou do cuidador e Encostar a borda do copinho no l bio inferior do beb Inclinar o copinho at que o leite toque seu l bio inferior Aguardar que o beb retire o leite com movimentos em sequ ncia da l ngua sugando o e deglutindo o em seu pr prio ritmo e N o derramar o leite na boca do beb Aten o s pausas respirat rias Importante observar atentamente o ritmo e a coordena o entre a suc o degluti o e respira o do RNPT HGIS SP OBS Durante o procedimento manter o beb no colo com o t rax e
60. e seus pais 39 Menor perman ncia no tero materno Predomin ncia de cuidados da Equipe de Sa de devido ao estado do beb Cuidados parentais e Wi em menor quantidade Aus ncia dos irm os av s tios primos outros familiares e dos amigos na maioria dos casos Processo de forma o da liga o afetiva entre o beb e seus pais A liga o afetiva entre os pais e um novo beb n o acontece instantaneamente ela deve ser vista como um processo cont nuo Isso n o significa que pais que numa fase inicial apresentam dificuldades com seu beb deixar o de formar la os afetivos com ele Mas eles podem se sentir inadequados culpados deprimidos ou ressentidos quando percebem cr ticas por parte de profissionais que se ocupam deles o que n o ajudar em nada na solu o de suas dificuldades e na forma o da liga o afetiva 40 A caracter stica principal da liga o afetiva que pais e beb tendem a manter se pr ximos um do outro Quando por qualquer raz o eles se separam cada um procurar o outro a fim de reatar a aproxima o f sica O beb a termo no in cio de sua vida pode seguir os pais com o olhar chorar aconchegar se contra o corpo dos pais ou agarrar se a estes como forma de buscar proximidade Sabemos contudo que para o beb pr termo buscar a proximidade com seus pais muito mais dif cil logo ele necessitar da ajuda da equipe de sa de para que isso ocorra MOMENTO
61. etc Talvez a melhor defini o seja a que propicia boas condi es de desenvolvimento f sico e mental Assim n o existem curvas 96 antropom tricas universalmente aceitas para o monitoramento do manejo nutricional Numerosas organiza es incluindo a Academia Americana de Pediatria o UNICEF o Minist rio da Sa de e a Sociedade Brasileira de Pediatria t m declarado que o leite materno o melhor alimento para o rec m nascido a termo Havia controv rsia sobre essa adequa o para o rec m nascido pr termo Contudo nos ltimos anos chegou se ao consenso de que o leite da pr pria m e a melhor op o para o RN pr termo Est claro que o leite humano precisamente elaborado para humanos um fluido din mico mudando sua composi o durante o dia e no curso da lacta o provendo a crian a o nutriente espec fico para a idade VANTAGENS DO LEITE MATERNO Aspectos nutricionais e Qualidade da prote na propor o soro caseina do leite humano melhor para o RN pr termo O leite humano cont m 30 de case na e 70 de soro enquantoo leite de vaca tem 82 de case na predomina Geralmente a fra o de soro promove maior solubilidade das prote nas e mais r pido esvaziamento g strico e O leite humano tem lactoalbumina uma prote na comum da gl ndula mam ria lactoferrina lisozima e IgA secretora e O lipidio do leite humano respons vel por 50 das calorias adequado para o pr termo de
62. exame dever ser repetido nas semanas subsequentes segundo crit rio cl nico Al m destes o USTF tamb m deve ser feito na idade gestacional de termo e ou na alta hospitalar o que vier primeiro O ultra som um exame barato n o invasivo e pr tico podendo ser feito beira do leito em crian as graves Ele mant m rela o com a probabilidade de desenvolvimento de hidrocefalia assim como de altera es neurol gicas Os estudos variam segundo a classifica o da les o A classifica o de Papile 1978 a mais usada por m importante saber qual a refer ncia que est sendo utilizada pelo profissional que faz o exame porque existem outras classifica es No quadro 3 pode se encontrar algumas refer ncias das associa es existentes entre exame e aspectos da evolu o neurol gica Dependendo do par metro 179 utilizado n o s quanto classifica o mas tamb m quanto popula o utilizada se PN menor que 1500g ou 20009 por exemplo os desfechos s o diferentes A leucomal cia periventricular c stica est estreitamente associada com sequelas motoras e cognitivas significativas e a hiperecogenicidade linear dentro dos g nglios t lamo estriados tem sido associada com baixa performance cognitiva e comportamental Chammanvanakij e cols 2000 O USTF tamb m importante instrumento no diagn stico das doen as cong nitas principalmente infec es Caso exista indica o e n o foi feito da
63. exigindo a contrata o de dois profissionais um da rea m dica ou de reabilita o e o outro da rea de enfermagem treinados e com certifica o no NIDCAP para realizar avalia es e planejamento de interven es podendo demorar at cinco anos para ser completamente implementado Existem evid ncias de que esse programa diminui o custo da interna o de RN pr termo extremos e propicia bons resultados cl nicos e de desenvolvimento Um dos primeiros passos no manuseio e nos procedimentos com o RN a observa o de suas respostas comportamentais e fisiol gicas e a gradativa 146 participa o familiar visando diminui o do estresse e da dor contribuindo para seu conforto seguran a e desenvolvimento Cuidados antes do procedimento e Respeitar o estado comportamental do beb caso esteja em sono profundo dura cerca de 20 minutos se estiver protestando ou chorando consol lo completamente antes da realiza o do procedimento e Preparar todo o material necess rio e Falar suavemente antes de tocar observando as pistas fisiol gicas e comportamentais do beb e Posicionar e dar conten o el stica e Evitar mudan as s bitas de postura ou realiz las com o beb bem aconchegado em flex o e com as m os pr ximas boca e Oferecer consolo se necess rio Quando um procedimento que causa diminui o da oxigena o logo seguido por outro o per odo de hipoxemia maior e a capacidade
64. fator primordial para o adequado funcionamento da maternagem Por outro lado ao entender o processo em que seus filhos se encontram tornam se mais suscept veis s suas necessidades de suporte e aten o Tais visitas se caracterizam portanto por serem profil ticas e ao mesmo tempo terap uticas cabendo equipe orientar no sentido de que isso realmente possa ocorrer Pensamos que cada Unidade poder desenvolver o M todo Canguru a partir de suas possibilidades e peculiaridades O hor rio marcado ou o acesso livre deve ser crit rio de cada servi o Por m fundamental que haja disponibilidade de alguns membros da equipe para pequenas interven es e orienta es no sentido de oferecer um sentimento de seguran a a esses novos visitantes da Unidade Neonatal 121 Da mesma forma os irm os do beb devem ser convidados a participar dessa situa o Muitas vezes sua participa o durante a gesta o foi intensa tanto no que se refere a expectativas quanto a sentimentos diante da chegada de um beb na fam lia Com grande frequ ncia fica muito dif cil compreenderem o que ocorreu o que levou seu irm o a um nascimento pr termo e qual a necessidade de tantos cuidados e da aus ncia da m e Um programa de visita o dirigido aos irm os pode ser interessante para diminuir suas ansiedades e deix los seguros quanto a seu lugar na fam lia Nessa fase podem surgir dist rbios de conduta e queixas escolares Provavelmente
65. gesta es e que pode evoluir para quadros depressivos n o puerperais ou mesmo outros quadros psic ticos Requer aten o terap utica em rela o m e crian a e ao estabelecimento dos primeiros la os afetivos A separa o da m e e de seu beb prejudicial devendo ser criadas alternativas de atendimento que n o ocasionem separa o o que tem causado muitas controv rsias Torna se necess ria a participa o muito pr xima da fam lia junto com a equipe de sa de para que m e e beb possam permanecer juntos sob intensa supervis o O objetivo que a m e possa exercer mesmo que de maneira limitada a fun o materna tendo 33 pr xima a av do beb sua m e ou outra figura feminina importante da fam lia com quem ela tenha intimidade e de quem receba tamb m cuidados A participa o da figura paterna nos cuidados do beb muito importante para o restabelecimento da sa de mental da m e nesta situa o al m de possibilitar que o pai descubra em sua mulher resqu cios de sua liga o com o beb o que trar para o homem a lembran a da m e que ela em outros momentos anteriores ao nascimento do beb j havia sugerido que almejava nos cuidados para com seu rec m nascido Isto proteger a representa o que ele criou em rela o a sua esposa como m e A tabela abaixo modificada do Canadian Mental Health Association 1995 oferece melhor compreens o ss Blues do p eporto Depress o
66. grande incid ncia de raquitismo programa o a dieta precoce nas primeiras quatro semanas de vida determinante do crescimento dos RN pr termo sendo o leite humano a melhor op o Morley amp Lucas 2000 A mineraliza o ssea foi o objeto de estudo de Bishop e cols 1996 j que esse tema tem tido implica es nas pr ticas nutricionais Eles estudaram o crescimento sseo e a mineraliza o de RN pr termo por cinco anos os quais foram randomizados para receber diferentes tipos de leite O estudo mostrouevid ncias de que a dieta precoce tem implica es a longo prazo sobre o crescimento sseo e a mineraliza o e pode afetar a probabilidade de desenvolver doen as na vida adulta como osteoporose Parece que mesmo com quantidades de minerais abaixo do desejado o leite humano programa a mineraliza o Esses dados sugerem que a dieta precoce utilizando o leite humano pode ter um papel importante no crescimento esquel tico e na mineraliza o ssea Os maiores estudos sobre nutri o e neurodesenvolvimento foram liderados por Alan Lucas um pesquisador ingl s que coordena cinco centros de neonatologia em muitos trabalhos sobre nutri o Em 1989 ele testou a influ ncia da dieta precoce no neurodesenvolvimento e conclui que a dieta durante as primeiras semanas de vida tem um efeito significativo no status do desenvolvimento com nove meses de vida Parece que logo ap s o nascimento h um per odo c
67. m que apenas 15 a 20 das mulheres que apresentaram blues p s parto desenvolveram depress o materna p s natal Szejer 1999 e outros lembram que este funcionamento materno mais tristonho caracteriza se tamb m 32 por ser uma fase adaptativa da nova m e em fun o da experi ncia de separa o que ela passa a simbolizar com seu beb agora fora de seu corpo Para ela ap s o parto vem o nascimento do sujeito das exig ncias do beb e de sua configura o o que pressup e uma perda daquele beb anteriormente presente dentro de seu corpo J a depress o p s parto algo que se prolonga com a m e mostrando sinais de tristeza irritabilidade incapacidade para cuidar de seu beb fadiga sentimentos de solid o podendo surgir ainda muitas queixas som ticas Autenticamente patol gica bem mais rara que o blues aparecendo em aproximadamente 15 das pu rperas Uma das maiores preocupa es refere se ao fato de que muitas vezes ela n o observada pela fam lia ou mesmo pelo pediatra que neste momento tem um contato maior com a m e do que o obstetra Muitas mulheres n o apresentam queixas ou tentam ocult las pela culpa que experimentam frente ao fato de terem dificuldades em cuidar de seus beb s Assim algumas destas m es podem inclusive rejeitar o contato social e familiar A depress o p s parto mais tardia e em geral surge entre a quinta e sexta semana ap s o nascimento do beb possuindo co
68. mama 104 Primeiro coloque os dedos polegar e indicador no local onde come a a ar ola parte escura da mama Firme os dedos e empurre para tr s em dire o ao corpo Comprima suavemente um dedo contra o outro repetindo esse movimento v rias vezes at o leite come ar a sair Despreze os primeiros jatos ou gotas e inicie a coleta no frasco TRANSI O PARA VIA ORAL Por caracter sticas pr prias da prematuridade o rec m nascido pr termo inicialmente n o consegue alimentar se por meio da suc o sendo necess ria a utiliza o da gavagem Ap s melhora cl nica e estabelecimento da coordena o suc o degluti o respira o faz se necess rio iniciar a transi o da gavagem para o peito As seguintes t cnicas s o teis nessa transi o Translacta o especialmente til na transi o da alimenta o por gavagem para suc o no peito em RNPT abaixo de 1 500g Lima 2000 Procedimento e manuseio e Fixar com fita adesiva na roupa da m e altura do ombro uma seringa de 10 ou 20 ml sem o mbolo acoplada a uma sonda g strica n 4 com a extremidade com furos colocada ao n vel do mamilo e Colocar o beb no peito abocanhando a ar ola e a sonda e Colocar leite da m e previamente ordenhado ou de banco de leite na seringa O beb ao sugar retirar leite do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite que flui da seringa e A sonda dever ser fechada dobran
69. menos longo pela equipe de sa de Essta separa o necess ria neste momento n o deve entretanto impedir proximidade e continuidade dos cuidados familiares especialmente os parentais Estudos no campo da sa de mental reconhecem que em muitos casos de dist rbios psiqui tricos existe uma incid ncia significativamente elevada de aus ncia de forma o de uma liga o afetiva ou de prolongadas e talvez repetidas rupturas dessa liga o especialmente em momentos primordiais para seu desenvolvimento ou estabelecimento como no per odo p s parto Um importante impulso para o estudo da liga o afetiva entre o beb pr termo e seus pais ocorreu quando as equipes das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal observaram que beb s nascidos antes do termo ap s receberem alta hospitalar retornavam ao atendimento na Emerg ncia Pedi trica por n o ganharem peso e por n o crescerem adequadamente ou provavelmente devido a espancamentos por parte de seus pais o que poderia ser um sinal de que os la os afetivos entre eles ou n o eram fortes o bastante ou n o haviam sido estabelecidos 37 Mesmo no campo da neuroci ncia trabalhos demonstram que uma liga o forte e segura com os pais parece ter uma fun o biol gica protetora ficando a crian a resguardada dos efeitos adversos do estresse t o vivenciado por esses beb s nos cuidados intensivos neonatais o estresse aumenta o n vel de cortisol e este por sua vez
70. necessidades de quem por ele opta A equipe avalia as necessidades de cada d ade para propor a segunda etapa Algumas m es podem n o tolerar o contato pele a pele por quest es pessoais ou podem n o ter disponibilidade para permanecer no hospital naquele momento Nesees casos o beb dever receber cuidados tradicionais enquanto a fam lia se organiza Dependendo da situa o pode se negociar por exemplo que a m e fique noite enquanto o pai est em casa e saia pela manh ou algum outro arranjo que atenda s necessidades de todos Nesse esquema alternativo M todo Canguru parcial a m e permanece apenas uma parte do dia com o seu beb Entretanto independentemente do tempo de perman ncia a sua presen a exigida em tempo integral nos dias que antecedem a alta hospitalar Os crit rios de elegibilidade do beb incluem estabilidade cl nica peso m nimo de 1 250g dieta enteral plena pode estar com SOG SNG medica es por via oral e para a m e desejo de participar do M todo Canguru sa de f sica e mental Por estabilidade cl nica entende se aus ncia de infec es compet ncia para respirar sem ajuda de aparelhos mantendo ritmo respirat rio sem pausas respirat rias nem apn ias nutri o exclusivamente por via enteral habilidade para manter o controle t rmico quando se oferece fonte de calor incubadora ber o aquecido posi o canguru enfim capacidade de sobreviver sem necessidade de grand
71. nos primeiros anos de vida a partir de situa es vitais espec ficas relacionadas a experi ncias de perda separa o falta de continuidade ou em per odos cr ticos do processo evolutivo normal que envolvam exig ncias de individua o Acreditamos que isso pode acontecer ainda no ambiente da UTI Neonatal quando algumas m es extremamente presentes preocupadas em responder imediatamente a qualquer solicita o dos beb s hiper estimulam seus filhos Com isso ocasionam agita o na crian a aumento de seu t nus muscular com surgimento de c licas 218 problemas precoces do sono e em alguns casos epis dios de dificuldades quanto alimenta o Isso foi acompanhado num beb cujo diagn stico de prov vel malforma o fetal ocasionou extrema dificuldade de investimento afetivo de sua m e Ela demorou dez dias para vir ver sua filha pouco comparecia UTI podendo ser observada uma extrema depress o nessa crian a que inclusive dificultava a proximidade da equipe o que podia ser observado em coment rios da enfermagem que se dizia n o motivada a ficar pr xima toc la al m do necess rio O surgimento de eczema em seu corpinho especialmente no rosto denunciou imediatamente a falta de contato inclusive t til de seus cuidadores Isso deixa claro que a presen a da m e n o um privil gio que a institui o oferece uma recomenda o terap utica para com o beb nosso compromisso com o seu futur
72. o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso j referida re ne conhecimentos acerca das particularidades f sicas e biol gicas e das necessidades especiais de cuidados t cnicos e psicol gicos do casal gr vido da gestante da m e do pai do rec m nascido de baixo peso e de toda a sua fam lia Abrange tamb m a equipe de profissionais respons vel por esse atendimento buscando motiv la para mudan as importantes em suas a es como cuidadores Resultado de trabalho intenso realizado pelo Minist rio da Sa de com o apoio de consultores este manual demonstra que poss vel prestar uma aten o perinatal segura de elevada qualidade e ao mesmo tempo solid ria e humanizada INTRODU O Por que este manual necess rio O n mero elevado de neonatos de baixo peso ao nascimento peso inferior a 2 500g sem considerar a idade gestacional constitui um importante problema de sa de e representa um alto percentual na morbimortalidade neonatal Al m disso tem graves consequ ncias m dicas e sociais O atendimento perinatal tem sido foco primordial do Minist rio da Sa de j que nesse componente reside o maior desafio para a redu o da mortalidade infantil A es de vulto t m sido desencadeadas procurando elevar o padr o n o s do atendimento t cnico nossa popula o mas tamb m propondo uma abordagem por parte dos profissionais de sa de que seja fundamentada na integralidade do ser A Iniciativa Hosp
73. o RNPT bem apoiado com a boca pegando a maior por o poss vel da ar ola E importante que a mamada seja observada pelo profissional de sa de corrigindo pega e posi o quando necess rio Pega Suc o Na pega adequada a boca do beb deve estar suficientemente aberta abocanhando a maior por o poss vel da ar ola com o l bio superior virado para 109 cima e o inferior para fora Algumas vezes as suc es do RNPT s o lentas e profundas seguindo a sequ ncia suc o degluti o respira o e pausa Outras vezes podem ocorrer v rias suc es sem pausa para a degluti o de modo desorganizado sendo necess rio um treino oral para que o pequeno beb aprenda a organizar as fun es de suc o degluti o e respira o Posi o A m e deve estar sentada de forma relaxada e confort vel Na postura cl ssica o RN pr termo fica de frente para a m e barriga com barriga com o queixo encostado na mama Uma linha reta dever estar passando pelas orelhas acr mio e espinhas il acas O corpo deve estar seguro at pelo menos a regi o gl tea Outras posturas podem beneficiar o beb Em qualquer posi o adotada ressalta se que o beb deve estar bem contido com suporte de tronco e cabe a Para uma pega adequada a boca deve ser posicionada na altura do mamilo Uma varia o da posi o tradicional pode ser realizada modificando o bra o de sustenta o do RNPT visando melhor apoio tradicional inver
74. o da secre o de cidos biliares conjugados Efeitos de longo prazo Inj ria morfol gica fus o de vilosidades pode persistir por at um ano achatamento de vilosidades diminui o da espessura da mucosa dimimui o da rela o vilosidade cripta Enteropatia perdedora de prote na Diminui o da absor o de glicose Diminui o da atividade da hidrolase dispeptidase Esteatorr ia devido baixa secre o de cidos biliares e defici ncia de secre o pancre tica Diminui o da esterifica o de cidos graxos por excesso de cidos biliares livres Efeitos nas defesas do hospedeiro e Diminui o na secre o de IgA diminui a capacidade de bloquear o ataque por microorganismos enterotoxinas e ant genos e Diminui o na produ o de mucina diminui o da fun o de barreira e Aumento na absor o de macromol culas prote nas toxinas bacterianas e Supercrescimento bacteriano Estudos em animais demonstram que h um decr scimo linear no DNA da mucosa e diminui o no turnover celular do intestino privado de nutrientes Os fatores de crescimento presentes na dieta ou elaborados em resposta sua presen a desencadeiam a libera o de pept dios intestinais como enteroglucagon gastrina pept dio inibidor de gastrina polipept deo pancre tico os quais garantem crescimento motilidade e secre o do intestino 92 Outros efeitos metab licos t m sido observados em RN que r
75. o de profissionais e o estabelecimento de unidades praticantes do M todo Canguru norteados pela NORMA DE ATEN O HUMANIZADA AO R CEM NASCIDO DE BAIXO PESO do Minist rio da Sa de cresceram de forma vertiginosa mudando o paradigma da aten o ao rec m nascido Para isso contou se com a valiosa participa o da Funda o ORSA como parceira do Minist rio da Sa de que colaborou com essa dissemina o Nesse per odo um trabalho rduo e constante de alguns membros do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria foi desenvolvido para que o m todo proposto pelo modelo brasileiro ao ser discutido em Congressos e Semin rios M dicos no territ rio nacional fosse visto como um verdadeiro avan o na aten o perinatal e pudesse ser aceito pelos mais ferrenhos opositores 14 No ano de 2002 o programa de dissemina o do M todo Canguru do Minist rio da Sa de recebeu o pr mio Racine Nos dias 11 e 12 de novembro do ano de 2004 na cidade do Rio de Janeiro o Brasil teve a honra de sediar o Primeiro Semin rio Internacional sobre a Assist ncia Humanizada ao R cem nascido e o 5 Workshop Internacional sobre o M todo Canguru Esse Workshop contou com a participa o de profissionais de 22 diferentes pa ses que puderam conhecer a perspectiva com que o Brasil trabalha o M todo Canguru Para que isso se tornasse mais f cil para a comunidade cient fica internacional o Manual de Aten o Humanizada ao R cem n
76. para os profissionais de sa de fazer contato com os beb s quando se cuida de v rios beb s ao mesmo tempo pois cada um deles desencadeia representa es mentais diferenciadas De acordo com Mathelin 1999 OS pediatras que vieram para a neonatologia foram trazidos pela paix o pela medicina de alta tecnologia Pelo interesse de estarem bem pr ximos da vida e da morte pelo gosto de supera o de si em que se sabe que para a m nima decis o ou m nimo gesto cada minuto contar para salvar a vida de um ser humano Nada est garantido de antem o cada crian a diferente e coloca para o m dico um enigma que o p e de novo por inteiro em quest o A seriedade e o sentido de responsabilidade que cada reanimador traz a seu trabalho ganham nossa admira o p 82 Equipe e fam lia Quem s o essas pessoas que convidamos para entrar em contato conosco H uma variedade enorme de pessoas que recebemos na UTI Neonatal Cada uma com sua hist ria seus desejos suas cren as A presen a constante dos pais como a proposta do M todo Canguru e sua participa o em atividades na UTI estimulam uma aproxima o maior entre equipe e fam lia Por um lado isto oferece uma s rie de vantagens nos cuidados com os beb s Por outro gera conflitos pelas exig ncias surgidas a partir de sua 82 perman ncia no hospital Ao se familiarizarem com o ambiente deixam de ser visitas e cada vez buscam mais informa es Al m disso
77. para que esta nova habilidade passe de algo intermitente para algo cont nuo Em fun o disto quando uma crian a adquire uma habilidade inicialmente pode mostr la de maneira inconsistente e por isso uma nica avalia o um retrato do momento sendo necess rias avalia es per odicas para detectar a ocorr ncia de falta de estimula o adequada por exemplo devido falta de informa es da fam lia da presen a de depress o materna que impede um cuidado mais adequado ou por outro lado dificuldades em suas aquisi es A avalia o do desenvolvimento tamb m um espa o para conversar com os pais cuidadores sobre suas preocupa es e oferecer feedbacks peri dicos sobre o progresso da crian a A terceira etapa dever ser o in cio de um processo que busca uma vis o mais integral do desenvolvimento infantil j se buscando uma avalia o mais ampla al m da realiza o do exame f sico Na avalia o do desenvolvimento do beb devem constar principalmente mas n o exclusivamente os seguintes pontos e Hist ria familiar pr e perinatal Exame neuromotor Inspe o e observa o do comportamento do beb Regula o dos est mulos sensoriais Resultado do ultra som transfontanela USTF Avalia o auditiva e visual Nesta fase a prioridade garantir a preven o de anormalidades sens rio motoras intervir naquelas sequelas j conhecidas e observadas detectar e registrar prov veis fator
78. primeira hora ap s o parto e durante toda a perman ncia no hospital recebendo apoio em rela o aos cuidados do rec m nascido cria se um ambiente prop cio forma o e ao fortalecimento dos la os afetivos 47 COMO PODEMOS CONTRIBUIR PARA A FORMA O DE LA OS AFETIVOS DURADOUROS 1 Facilitando os contatos iniciais dos pais com seu beb Se poss vel a m e deve ver e tocar seu beb ainda na sala de parto antes que ele seja levado para a UTI Neonatal importante que ela seja informada sobre o local para onde seu beb ser levado sobre os cuidados que ele receber e sobre seu direito de ir v lo logo que ela se sinta em condi es Para isso uma cadeira de rodas poder ajudar muito caso a m e o deseje e a rotina da Unidade permita que ela se locomova em cadeira de rodas 2 Visitando a m e precocemente E conveniente que algu m da equipe de sa de visite a m e em seu quarto antes que ela veja o beb pela primeira vez com o objetivo de transmitir lhe not cias dele 3 Acompanhando a m e no primeiro encontro com seu beb Durante este primeiro encontro til que os pais tenham um profissional da equipe de sa de que est assistindo o seu beb a seu lado dentro da UTI para fornecer lhes informa es sobre o beb e os equipamentos Lembre se de que por vezes os pais n o s o informados de que podem tocar seu beb Nesse caso eles podem sentir se intimidados confusos e n o ousar toc l
79. psicossom ticas num futuro muito pr ximo Lembra outros autores que apontam para o fato de que nos dist rbios psicossom ticos o ego encontra no in cio da vida situa es altamente destrutivas e de fantasias primitivas intoler veis que poderiam voltar rapidamente e inconscientemente na doen a psicossom tica Uma grande preocupa o de Mathelin refere se ao fato de que muitos dos rec m nascidos pr termo passam meses privados de um contato intensivo com sua fam lia Muitas vezes esta se encontra presente mas como descrevemos anteriormente n o consegue oferecer o cuidado e a aten o necess rios Isso tanto devido a um funcionamento particular como tamb m pelo fato de que no atendimento intensivo h pouca intimidade e privacidade nas rela es Assim se n o estivermos atentos poderemos favorecer nesse paradoxo entre cuidar dos beb s e proteg los o surgimento de dificuldades no estabelecimento de contatos ntimos que seriam fundamentais para o desenvolvimento de todo o processo de forma o de v nculos entre fam lia e beb Kreisler 1999 cita que para uma adequada resist ncia psicossom tica necess rio o processo interacional da m e para com o beb por meio de plenitude afetiva flexibilidade afetiva e estabilidade afetiva A insufici ncia a inadequa o e a incoer ncia podem se traduzir no beb por alguma desordem Seria poss vel que isso ocorresse j durante a interna o e mais frequentemente
80. quando os pais eram crian as pequenas somadas quelas oriundas do processo de seu desenvolvimento respons vel pela representa o desse novo beb projetos e desejos relacionados aele sem que os pais se d em conta desse fen meno Beb imagin rio beb que criado imaginado em sonhos partilhado e representado internamente no mundo ps quico dos pais j pr ximo gesta o ou durante a mesma Tamb m este beb permanece apenas na vida interna dos pais sem tornar se consciente Beb imaginado beb criado pelos pais durante a gesta o a partir de experi ncias peculiares do beb intra tero da imagem do ultra som e das caracter sticas do comportamento do beb ainda no ventre materno Mais presente no cotidiano dos pais a partir do final do quarto m s gestacional at cerca do s timo m s colorido pelas melhores fantasias parentais sobre o beb que desejam e que acreditam v nascer Beb real o beb que nasce e que dever receber todo o investimento materno paterno e familiar para o seu cuidado e desenvolvimento Em geral muito diferente do beb fantasmatico do imagin rio e do imaginado Come a a surgir no pensamento materno e paterno no final da gesta o facilitando a aproxima o que ocorrer quando de seu nascimento Quando o beb pr termo este fen meno pode n o ocorrer resultando em uma grande dist ncia entre o rec m nascido desejado e o que acaba de nascer A chegada do b
81. quem suporta a dor e o sofrimento A experi ncia dolorosa no per odo neonatal pode acarretar efeitos fisiol gicos comportamentais e at altera es no desenvolvimento do sistema nervoso Epis dios de dor podem levar a altera es cardiovasculares e respirat rias aumento da press o arterial e diminui o da satura o de oxig nio metab licas e end crinas catabolismo e hipermetabolismo no sistema imunol gico aumento da susceptibilidade a infec es e na coagula o e hemostasia Respostas comportamentais dor no beb pr termo tendem a ser menos robustas e altamente vari veis O choro a resposta de mais f cil reconhecimento no entanto 50 dos beb s pr termo n o choram frente a um est mulo doloroso As express es faciais s o facilmente observ veis e parecem ser um bom indicador de dor Podem tamb m ocorrer movimentos ativos para retirada do membro aumento dos movimentos corporais ou hipotonia e hipoatividade S o frequentes as altera es nos estados comportamentais tais como diminui o dos per odos de sono principalmente sono leve r pidas transi es de estado e irritabilidade Muitas vezes ocorre total aus ncia de respostas sobretudo ap s per odos prolongados de dor provavelmente pela deple o de reservas No entanto a falta de resposta n o significa aus ncia de dor A dor um dos elementos mais destacados do meio ambiente da UTIN e junto com outros elementos como luz ru do est
82. refra o a ambliopia os problemas na vis o a cores no campo visual na sensibilidade aos contrastes e estrabismo As preval ncias encontradas variam de estudo para estudo e aqui ser o citadas as relatadas em dois estudos populacionais O Connor e cols 2001 ao avaliarem 254 crian as com PN s 1700g aos 10 12 anos de idade encontraram 50 8 de morbidade ocular no grupo alvo e 19 5 no grupo controle Quando as morbidades eram analisadas em separado comparando se grupo alvo com o grupo controle os resultados mostravam uma preval ncia de 22 4 e 8 9 para miopia 19 3 e 3 para estrabismo respectivamente Ao compararem estas sequelas em crian as com e sem hist ria de retinopatia da prematuridade ROP encontraram que quanto maior a severidade da ROP maior a preval ncia de estrabismo associa o estatisticamente significativa e que a preval ncia de miopia era similar entre o grupo sem ROP e com ROP leve mas aumentava significativamente com ROP severa Estes trabalhos mostram a import ncia do seguimento destas crian as dada a alta preval ncia encontrada de problemas visuais ao longo prazo A miopia uma sequela bem conhecida principalmente como consequ ncia de ROP retinopatia da prematuridade severa mas tamb m uma consequ ncia da prematuridade e ou do baixo peso sem antecedentes de ROP O termo miopia da prematuridade foi criado para designar este grupo que se diferencia dos que a apresentam como consequ nc
83. responsabilidade do pediatra que acompanha no ambulat rio solicit lo o quanto antes QUADRO 3 Correla o entre severidade da hemorragia mortalidade e morbidades Severidade da Taxa de Hidrocefalia nos Incid ncia de hemorragia mortalidade sobreviventes sequelas neurol gicas LEVE 2 2 2 MODERADA 10 A ds ___ k SEVERA 20 55 35 SEVERA com 50 80 90 INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR Volpe J J Neurology of the newborn 3 ed Boston W B Saunders Companny 1995 p 427 428 Atualmente os estudos com resson ncia magn tica RM t m ajudado a entender porque alguns beb s com USTF normal apresentam anormalidades no seu desenvolvimento neuropsicomotor Os estudos feitos com RM em beb s pr termo t m mostrado que o US apresenta uma baixa sensibilidade para detectar les es n o c sticas localizadas na subst ncia branca e hemorragias puntiformes Debillon e cols 2003 Hamrick e cols 2004 Assim o USTF apresenta vantagens nicas como m todo diagn stico de les es cerebrais em beb s ainda dentro da UTI e posteriormente no ambulat rio No entanto face aos conhecimentos existentes atualmente a aus ncia de les es no US deve ser interpretada juntamente com o exame e hist ria cl nica quanto sua relev ncia 180 A AUTO REGULA O DO BEB O desenvolvimento do estado de equil brio interno importante na modula o dos estados fisiol gicos assim como dos
84. rio da Sa de por interm dioda rea T cnica de Sa de da Crian a a observar e analisar essa nova pr tica institu da na aten o ao rec m nascido brasileiro Dessa forma em junho de 1999 a rea T cnica de Sa de da Crian a da Secretaria de Pol ticas de Sa de do Minist rio da Sa de estabeleceu um grupo de trabalho que reuniu representantes da Sociedade Brasileira de Pediatria SBP da Federa o Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia FEBRASGO OPAS UNICEF Universidades Universidade de Bras lia e Universidade Federal do Rio de Janeiro Secretaria de Estado da Sa de do Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado da Sa de do Estado de S o Paulo Instituto Materno Infantil de Pernambuco e BNDES Para essa reuni o que consumiu dois dias de intensos trabalhos a rea T cnica de Sa de da Crian a por meio dos seus t cnicos levou 12 um relat rio das observa es at ent o realizadas e um documento b sico que seria a futura NORMA DE ATEN O HUMANIZADA AO RECEM NASCIDO DE BAIXO PESO METODO CANGURU A concep o que norteou esse documento era de por meio da pr tica canguru aproveitar um momento em que pud ssemos associar todas as correntes mais modernas da aten o ao rec m nascido incluindo necessariamente os requisitos da aten o biol gica dos cuidados t cnicos especializados aos aspectos da aten o psico afetiva com igual nfase Especial preocupa o tamb m foi com o estabel
85. se durante a quarta semana de idade gestacional quando a por o dorsal do saco vitelino esta encerrada no embri o Com 24 26 semanas o trato digestivo do feto morfologicamente semelhante ao do RN a termo mas funcionalmente incompleto A matura o ocorre no decorrer do primeiro ano de vida mesmo no RN a termo H uma migra o cranio caudal de neuroblastos durante a 157 20 semana de gesta o e por volta da 24 semana h distribui o normal de c lulas ganglionares Os rec m nascidos pr termo e pequenos para a idade gestacional possuem energia suficiente para apenas alguns dias e por isso a nutri o deve ser iniciada o mais breve poss vel Motilidade A imaturidade da camada muscular do trato intestinal as ondas perist licas incoordenadas o aumento no n mero de ondas e a diminui o da secre o hormonal contribuem para o prolongamento do tr nsito intestinal comumente achado em RN pr termo tr nsito at o ceco de 9 horas com 32 sem e de 4 horas no RN a termo O RN pr termo raramente elimina mec nio intra tero mesmo o asfixiado Quando com insufici ncia respirat ria tem preju zo do reflexo retoespl nico o que pode mimetizar obstru o intestinal 90 A atividade motora normal ap s alimenta o a despeito da imaturidade do intestino sugere que os rec m nascidos podem responder nutri o enteral antes da completa matura o da motilidade intestinal Assim sendo estudos sugerem q
86. suas possibilidades futuras 220 MODULO 7 IMPLANTA O E AVALIA O DO M TODO CANGURU IMPLANTA O DO M TODO CANGURU EM SERVI OS DE NEONATOLOGIA AVALIA O DO M TODO CANGURU 221 SESS O 16 IMPLANTA O DO M TODO CANGURU Objetivo e Apresentar e discutir as poss veis etapas para a implanta o do M todo Canguru em servi os de sa de INTRODU O O Programa de Aten o Humanizada ao RN de Baixo Peso M todo Canguru tem como um dos objetivos principais melhorar a qualidade da assist ncia neonatal baseado nos preceitos da humaniza o nos cuidados com o beb e sua fam lia Sua caracter stica principal a possibilidade de adequa o a qualquer tipo de Servi o de neonatologia Apesar do esfor o do Minist rio da Sa de em capacitar maternidades e normatizar o Programa Canguru a sua implanta o nos servi os mostrou se mais complexa do que o esperado A experi ncia mostrou que ap s um per odo p s capacita o de grande empolga o da equipe o efetivo funcionamento do programa ficava limitado pelas pr ticas hospitalares globais discordantes com a preconiza o do m todo e pelo pouco entendimento dos gestores e das equipes de suporte Esse guia de 10 etapas foi elaborado ap s uma pesquisa realizada em um grande hospital p blico e baseado nas experi ncias de supervis es de implanta o do M todo em v rios hospitais p blicos do Estado de S o Paulo e tem a finalidade de ajudar os ser
87. tendem a esquecer esse estado particular Este funcionamento especial apresentado por Winnicott 1999 vem sendo amplamente discutido no caso do nascimento antecipado N o chegar ao final da gesta o e experimentar um parto diferente do desejado imp e algumas modifica es nas experi ncias psicoafetivas especialmente da mulher nesta situa o Agman Druon e Frichet 1999 discutem o conceito de preocupa o m dico prim ria quando a m e ocupa uma fun o mais m dica que maternal o que comum nas condutas maternas quando o rec m nascido encontra se internado O que temos aqui uma modalidade interativa que se tornou poss vel gra as a uma disposi o materna de envolver se com seu filho Sem poder usufruir os aspectos prazerosos como troca de olhares proximidade f sica di logos t nicos e express es faciais os quais indubitavelmente estariam mais evidentes com o nascimento a termo a m e do beb internado procura um caminho para se aproximar daquele que n o lhe envia nada da pr pria imagem dela Mathelin 1999 A partir das informa es que fazem parte de uma hist ria que tamb m peculiar em fun o da hospitaliza o no in cio da vida busca encontrar sinais de um beb que aos poucos vai reconhecendo como seu individualizando o gradativamente Morsch e Braga 2007 Portanto a participa o dos pais nos cuidados com o beb e a comunica o da equipe para com eles trar um funcionamento mais
88. transforma es que operam em seu psiquismo nesse per odo Brazelton e Cramer 1990 citam tr s est gios que mostram associa o entre o desenvolvimento f sico do beb intra tero e as mudan as no corpo e psiquismo maternos Segundo Raphael Leff 1997 o processo da maternidade evolui da seguinte maneira 1 Aceitando a novidade Durante a primeira fase gestacional logo ap s a fertiliza o ocorre r pida prolifera o celular com crescente diferencia o de rg os do embri o Nessa ocasi o as primeiras altera es hormonais e metab licas causam sintomas secund rios que a mulher pode sentir mesmo antes de saber que concebeu ou de lembrar que seu ciclo menstrual est atrasado A not cia da gesta o recebida pela fam lia dando in cio tomada de consci ncia de que todos entraram em uma nova fase de suas vidas A tarefa mais imediata que se imp e mulher a de aceitar o corpo estranho que nela se implantou A mulher que rec m engravidou frequentemente se sente fisicamente ativada ou emocionalmente arrebatada mas tamb m pode se surpreender ao se encontrar inusitadamente fatigada e emocionalmente arrasada ao cair da noite Em seu caminho para a maternalidade s o esses sentimentos internos ou ainda as viv ncias que num primeiro instante parecem contradit rias que v o se transformando no combust vel para o trabalho que ela deve executar durante a gesta o 2 Os primeiros movimentos Em algum momen
89. treinamento mas outros profissionais devem ser treinados Melhor sensibilidade a partir de 6 meses de idade GM RN PMT Movimentos GM filmagens dos movimentos espont neos da crian a filmados para sem interven o Recomenda avalia o em 3 momentos Cenar motor at 20 10 50 min classifica o diferentes antes e ap s a idade de termo Alta correla o Movements sem pos Classificagao com paralisia cerebral quando observados espasmos Prechtl termo baseada na simult neos e aus ncia de movimentos irregulares normais presen a e TIMP 1 vers o criado em 1943 nos EUA Proposta frequ ncia avalia o de RNPMT e planejar metas de interven o pode localiza o e ser usada ainda na UTI neonatal intensidade dos GM e TIMP Testagem a partir de demandas naturalmente GM desencadeadas pelos beb s e seus cuidadores TIMP Itens observados Inicialmente planejado para terapeutas i 13 e Avalia o qualitativa da motricidade oferecendo os Restos intone motor 32sem IG 30 45 min administrados 29 melhores ndices de confiabilidade e sensibilidade em Motor a4 Pontua o em idades precoces 3m Aplica o relativamente demorada e Performance moses escala num rica depende do estado comportamental da crian a Exige com escala treinamento acurado custo moderado e certifica o de normativa profissionais Fonte Santos RS Araujo APQC Porto MA Diagn stico precode de anoramlidades no desenvolvimento em RN pr term
90. 1 SONO PROFUNDO Este estado se caracteriza por olhos firmemente fechados respira o profunda e regular quase sem nenhuma atividade motora compequenos sobressaltos eventuais separados por longos intervalos O sono profundo parece ser necess rio para o desenvolvimento encef lico restaurador e anab lico diminui a temperatura corporal necessitando de um menor consumo de oxig nio com menor estresse menor atividade do eixo hipot lamo hip fise adrenal Algumas mem rias s o armazenadas e algumas formas de aprendizagem s ocorrem neste estado sendo necess rio para a emerg ncia das capacidades de aten o e intera o o estado que mais se assemelha ao intra uterino aumentando com a matura o e o mais afetado menor dura o e frequentes interrup es pelos est mulos da UTI Neonatal mas pode ser aumentado com estimula o vestibular e cinest sica Elias C IMMFM SMS RJ 62 Estado 2 SONO LEVE Neste estado os olhos permanecem fechados mas com eventuais movimentos A respira o irregular e mais r pida O beb faz caretas sorri apresenta movimentos bucais e de suc o emovimentos corporais que v o de pequenas contra es a breves acessos de contor o e espregui amento Durante o sono leve ocorre aumento da s ntese de prote na nas c lulas cerebrais e reestrutura o das sinapses A informa o ativamente processada e armazenada na mem ria sendo o estado onde ocorre a maior part
91. 1 vezes por dia 129 Symon Cunningham 1995 O toque relacionado a procedimentos pode causar respostas adversas tais como hipoxemia bradicardia interrup o do sono aumento da press o intracraniana e at mesmo dor Na maioria das vezes o cuidador se afasta do beb em menos de 2 minutos mas ele no entanto continua a reagir por at 5 ou 10 minutos Beb s a partir de 30 a 35 semanas podem aprender a associar est mulos e antecipar eventos na UTIN a partir de pistas t teis cinest sicas visuais e olfativas Reagem negativamente a est mulos pr vios como beb s com peso de nascimento menor que 1000g que apresentavam mais careteamento durante a aspira o do TOT caso tivessem experimentado maior n mero de procedimentos dolorosos nas 24 horas pr vias Em experi ncia realizada em beb s pr termo m dia de 30 5 semanas na qual a extremidade era elevada por 10 segundos antes da realiza o da pun o de calcanhar demonstrou se que o condicionamento pode ocorrer em pouco tempo ap s o 5 dia da experi ncia os beb s passaram a aumentar sua frequ ncia card aca t o logo a perna era elevada At o toque interacional car cias pode ser estressante em especial em beb s pr termo entre 26 e 30 semanas de idade gestacional pela sua extrema imaturidade e em alguns dos beb s com mais de 32 semanas devido ao aprendizado aversivo relacionado com os repetidos toques invasivos durante a interna o na UTI neonatal
92. 17 p 103 113 GRAY L PHILBIN MK Effects of the Neonatal Intensive Care Unit on Auditory Attention and Distraction Clin Perinatol 2004 31 243 260 GRAZIANO RM LEONE CR CUNHA SL PINHEIRO AC Preval ncia da retinopatia da prematuridade em rec m nascidos de muito baixo peso J Pediatr Rio J 1997 vol 73 p 377 382 GRAZIANO RM LEONE CR Problemas oftalmol gicos mais frequentes e desenvolvimento visual do pr termo extremo J Pediatr Rio J 2005vol 81 p S95 S100 GREENSPAN S THORNDIKE GREENSPAN N 1986 Le d veloppement affectif de l enfant Paris Payot GRENIER IR BIGSBY R VERGARA ER LESTER BM Comparison of motor self regulatory and stress behaviors of preterm infants across body positions Am J Occup Ther 2003 57 3 289 97 GUEDENEY A LEBOVICI S Interven es psicoter picas pais beb 1999 Porto Alegre Artes HACK M TAYLOR G DROTAR D SCHLUCHTER M CARTAR L WILSON COSTELLO D KLEIN N FRIEDMAN H MERCURI MINICH N MORROW M Poor Predictive Validity of the Bayley Scales of Infant Development for Cognitive Function of Extremely Low Birth Weight Children at School Age Pediatrics 2005 vol 116 p 333 341 231 HAMRICK SE MILLER SP LEONARD C GLIDDEN DV GOLDSTEIN R RAMASWAMY V PIECUCH R FERRIERO DM Trends in severe brain injury and neurodevelopmental outcome in premature newbom infants the role of cystic periventricular leukomalacia J Pediatr 2004 Nov 145 5 593 9 HARRISON H The nee
93. 2 80 89 102 115 126 145 161 172 210 222 225 228 SUM RIO APRESENTA O Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo Minist rio da Sa de com o objetivo de promover a humaniza o do atendimento perinatal e apoiar a expans o do M todo Canguru no Pa s A base do manual a Norma de Orienta o para a Implanta o da Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Portaria 1 683 de 12 de julho de 2007 MS que parte importante dos esfor os dirigidos a propiciar uma aten o de qualidade humanizada e individualizada s gestantes aos rec m nascidos e s suas fam lias Um dos pilares desses esfor os o Programa de Humaniza o do Pr Natal e Nascimento PHPN institu do pelo Minist rio da Sa de em junho de 2000 que tem como principal estrat gia garantir a melhoria do acesso da cobertura e da qualidade do pr natal e da assist ncia ao parto e ao puerp rio Esse programa amplia as a es j adotadas na rea pelo Minist rio da Sa de como os investimentos nas redes estaduais de assist ncia gesta o de alto risco e o incremento do custeio de procedimentos espec ficos Outra estrat gia adotada pelo Minist rio da Sa de a Iniciativa Hospital Amigo da Crian a IHAC a qual vem contribuindo para a qualifica o da aten o ao rec m nascido desde 1992 poca de seu lan amento no Brasil Complementando essas provid ncias a Norma de Aten
94. 67 EST GIOS DO DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL NEUROSSOCIAL De uma forma did tica poss vel descrever a evolu o do comportamento dos beb s pr termo e consequente intera o dos subsistemas de acordo com tr s est gios do desenvolvimento segundo Gorski et al 1990 Menos de 32 semanas um per odo de reorganiza o fisiol gica no qual os beb s geralmente n o suportam muita estimula o Rapidamente se tornam fatigados e desorganizados comportamentos e fisiologia euma vez estimulados n o conseguem facilmente inibir suas a es e continuam a responder mesmo exaustos Podem apresentar sinais de estresse inclusive apn ia 34 35 semanas Come o da responsividade comportamental organizada Atingem uma capacidade m nima de manter a homeostase come am a responder prontamente e ocasionalmente buscam a intera o social 36 40 semanas Per odo de reciprocidade ativa com o meio social importante ressaltar que podem haver discrep ncias entre a idade gestacional do beb e os comportamentos neurossociais aqui descritos Isso pode ocorrer devido a problemas cl nicos peculiaridades de cada beb e at mesmo pelo efeito do ambiente de cada UTI neonatal Apatia protetora O beb pr termo pode escolher ficar inativo irresponsivo ap tico e em estado de sono ou sonol ncia em determinados momentos ou por per odos mais prolongados Trata se de uma forma de manter a homeostase e permite a conserva
95. CO DE LEITE HUMANO Os bancos de leite humano t m papel imprescind vel nos hospitais com maternidades como apoio s nutrizes dos RNBP e pr termo e suporte para as unidades de neonatologia na dif cil tarefa de disponibilizar leite humano para essa popula o Em muitos casos devido dificuldade inicial de suc odos beb s as m es t m dificuldades na manuten o da produ o l ctea sendo necess ria inicialmente a complementa o com leite pausteurizado do Banco de Leite para complementar a dieta prescrita Mattar 2004 A equipe da unidade neonatal e a equipe do Banco de Leite atuam conjuntamente unindo for as para garantir e Suporte fam lia na fase de interna o do RNBP na unidade neonatal para que a m e possa ver tocar e acariciar o beb sempre que estiver presente no hospital e Orienta es precoces sobre a t cnica da ordenha para que ela seja iniciadat o logo a m e esteja restabelecida do parto e em condi es de iniciar a retirada de leite e Acompanhamento di rio da ordenha por profissionais da equipe da unidade neonatal e ou do banco de leite e Perman ncia da m e no hospital para acompanhar o filho na fase cr tica da interna o na UTI T CNICA DE ORDENHA ideal que o leite seja retirado de forma manual Comece fazendo massagem suave e circular nas mamas Massageie as mamas com as polpas dos dedos come ando na ar ola parte escura da mama e de forma circular abrangendo toda
96. Conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a crian a Tempo de perman ncia intra hospitalar A equipe t cnica da Sa de da Crian a MS disponibiliza modelo de protocolo para obten o dos dados dessas avalia es Normas Gerais A ado o do M todo Canguru visa fundamentalmente a uma mudan a de atitude na abordagem do rec m nascido de baixo peso com necessidade de hospitaliza o O m todo descrito n o um substitutivo das unidades de terapia intensiva 22 neonatal nem da utiliza o de incubadoras j que estas situa es t m as suas indica es bem estabelecidas O M todo n o objetiva economizar recursos humanos e recursos t cnicos mas fundamentalmente aprimorar a aten o perinatal O in cio da aten o adequada ao RN antecede o per odo do nascimento Durante o pr natal poss vel identificar mulheres com maior risco de rec m nascidos de baixo peso para elas devem ser oferecidas informa es sobre cuidados m dicos espec ficos e humanizados Nas situa es em que h risco de nascimento de crian as com baixo peso recomend vel encaminhar a gestante para os cuidados de refer ncia uma vez que esta a maneira mais segura de aten o Na 2 etapa n o se estipula a obrigatoriedade de tempo em posi o canguru Essa situa o deve ser entendida como um fato que ocorre com base na seguran a do manuseio da crian a no prazer e na satisfa o da crian a e da m e
97. EO HEITKEMPER MM Feedings Strategies for Premature Infants Randomized Trial of Gastrointestinal Priming and Tube feeding Method Pediatrics 1999 103 2 434 439 SHOGAN MG SCHUMANN LL The effect of environmental lighting on the oxygen saturation of preterm infants in the NICU Neonatal Network 1993 v 12 p 7 13 SHORT MA A comparison of temperature in VLBW infants swaddled versus unswaddled in a double walled incubator in skin control mode Neonatal Netw 1988 17 3 25 31 SHORT MA BROOKS BRUNN JA REEVES DS YEAGER J THORPE JA The effects of swaddling versus standard positioning on neuromuscular development in VLBWI Neonatal Netw 1996 15 4 25 31 SIMPSON C LAU C SCHANLER R Can We Introduce Oral Feeding Early in Preterm Infants Pediatric Academic Societies and American Academy of Pediatrics Joint Meeting 2552 CD ROM 2000 Program with Abstracts On Disk SPARSHOTT M Pain distress and the newborn baby 1990 S I Blackwell Science STERN DN A constela o da maternidade 1997 Porto Alegre Artes M dicas STRAUCH C Brandt S Edwards Beckett J Implementation of a Quiet Hour Effect on Noise Levels and Infant Sleep States Neonatal Network 1993 12 2 31 35 SYMON A CUNNINGHAM S Handling premature neonates a study using time lapse video Nurs Times 1995 91 17 35 37 SZEJER M Palavras para nascer 1999 Casa do Psic logo Sao Paulo THIS B Pai ato de nascimento 1987 Porto Alegre Artes M dicas
98. Frente a tantas experi ncias t teis desagrad veis na UTIN pode se utilizar a id ia do toque positivo Bond 2002 que tem por objetivo enriquecer a experi ncia do beb pr termo neste duro ambiente evitando estresse agudo e ou prolongado avers o t til e at mesmo dor O toque positivo realizado com o beb e n o no beb utilizando sensibilidade s pistas que ele fornece dando assim maior consist ncia no cuidar e possibilitando um aprendizado positivo O toque parado envolve a coloca o das m os paradas sobre o corpo do beb usando toque firme e com press o constante Uma m o envolve a cabe a a outra cont m os p s ou as m os N o existe restri o de movimentos durante o toque gentil e n o deve ser utilizado qualquer outro est mulo concomitante Apresenta efeitos positivos conforto imediatos com a diminui o do n vel de atividade motora e do desconforto comportamental permitindo mais sono profundo durante o toque Envolve aprendizado pois o efeito maior ap s algum tempo de experi ncia geralmente 4 dias de toque positivo seguro n o afeta frequ ncia card aca ou satura o de 05 mesmo em beb s mais fr geis e talvez possa reduzir o gasto energ tico Modrcin Talbott 2003 A conten o facilitada outra varia o do toque positivo Utiliza conten o motora gentil dos bra os e pernas em flex o posicionados em dire o linha m dia pr ximos do tronco e da face em dec bito l
99. I Meio ambiente ac stico tero X UTIN modificado de Gray Philbin 2004 FETO tero gr vido t pico da esp cie RN PR TERMO UTIN tradicional at pico Condu o no meio l quido Condu o a rea Predomin ncia de baixas frequ ncias Todas as frequ ncias a incubadora diminui frequ ncias da fala Quieto a moderadamente alto Alto a muito alto Espectro estreito de sinais lingu sticos salientes com certo padr o contra um ru do de fundo moderadamente competidor Amplo espectro de sinais n o salientes sem nenhum padr o no meio de um ru do de fundo altamente competidor Muitos padr es repetitivos Nenhum ou poucos padr es discern veis Sinais est o vinculados ao ritmo circadiano e experi ncias multimodais organizadas sinest sico vestibular etc Sem ritmos circadianos relacionados a experi ncias multimodais ca ticas de dia e de noite Percebe se entona o e ritmo as vogais materna mais saliente que a de outras mulh Aspectos de previsibilidade N veis sonoros desej veis s o mais bem percebidas e a voz eres Em unidades neonatais novas ou recentemente reformadas os n veis sonoros desej veis de ru do cont nuo medido por um dosimetro n o devem exceder L eq hora de 50 dB A N vel equivalente sonoro boa medida para a m dia de n vel L 10 hora de 55 dB A N vel de som que excedido 10 do tem
100. INO C BROYLES SR HICKMAN J PERLMAN JM Linear hyperechogenicity within the basal ganglia and thalamus of preterm infants Pediatr Neurol 2000 Aug 23 2 129 33 229 CHAMNANVANAKIJ S ROGERS CG LUPINO C BROYLES SR HICKMAN J PERLMAN JM Linear hyperechogenicity within the basal ganglia and thalamus of preterm infants Pediatr neurol 2000 vol 23 p 129 133 CHELIIS MJ SANDERS SV WEBSTER H DEAN JM JACKSON D Early Enteral Feeding in Pediatric Intensive Care Unit J Parent And Enter Nutrition 20 71 73 1996 CHOW LC WRIGHT KW SOLA A CSMC Oxigen Administration Study Group Can changes in Clinical Practice Decrease the Incidence of Severe Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants Pediatrics 2003 vol 111 p 339 345 CODIPIETRO L CECCARELLI M PONZONE A Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance a randomized controlled trial Pediatrics 2008 122 3 e716 21 CORFF KE SEIDEMAN R VENKATARAMAN PS LUTES L YATES B Facilitated tucking a nonpharmacologic comfort measure for pain in preterm neonates JOGNN 1995 24 2 143 147 CRESPIN CULLERE G A Cl nica Precoce 1 edi o 1997 EDITORA CASA DO PSICOLOGO LIVRARIA EDITORA DABAS E 2000 Comentario de Elina Dabas Revista Sistemas Familiares 16 1 57 63 DAVEY AM WAGNER CL COX C KENDING JW Feeding premature infants while low umbilical artery catheters are im place A prospective ramdomized trial J
101. MBIENTE mundo meio ambiente parental extra uterino 42 46 reciprocidade social 37 41 alerta bem focalizado 32 36 movimentos r pidos dos olhos mov respirat rios coordenados movimentos complexos 28 31 suc o do polegar 25 27 movimentos respirat rios fetais s700297C03 a ad 21 24 movimentos r pidos dos olhos 17 20 movimentos coordenados meio ambiente de m o face parental intra uterino 13 16 abertura e movimento dos olhos 9 12 movimentos isolados de membros e de m os 2 8 postura flexora al an o 4 movimentos de estremecimento concep o Figura 2 Interliga o dos subsistemas Als et al 1986 1 Subsistema aut nomo ou fisiol gico o primeiro a aparecer durante a vida fetal e compreende as fun es neurovegetativas fun es vitais o que recebe a maior aten o por parte da equipe de sa de por ser vital para assegurar a sobreviv ncia do beb Diversos par metros podem ser observados no RN independente da idade gestacional como respira o satura o de oxig nio ritmo card aco cor e aspecto da pele bem como sinais viscerais como solu os saliva o regurgita o e movimentos perist lticos Nesse subsistema alguns comportamentos podem refletir a estabilidade do beb como respira o calma pulso regular colora o cut nea rosada est vel e sem altera es viscerais demonstrando que seu subsistema aut nomo est no momento sendo capaz de gerir seu
102. MERS CG et al Educational and Social competencies at 8 years in Children with threshold retinopathy of prematurity in the CRYO ROP Multicenter Study Pediatrics 2004 vol 113 p794 799 NARAYANAN I MEHTA R CHOUDHURY DK JAIN BK Sucking on the emptied breast non nutritive sucking with a difference Arch Dis Child 1991 Feb 66 2 241 4 NEWELL SJ BOOTH IW MORGAN ME DURBIN GM MCNEISH AS Gastro oesophageal reflux in preterm infants Arch Dis Child 1989 Jun 64 6 780 6 OIBERMAN A 1994 La relacion Padre Bebe una revision bibliografica Revista Hosp Ramon Sarda XVIII n 2 235 OMARI TI ROMMEL N STAUNTO N et al Paradoxical impact of body position on gastroesophageal reflux and gastric emptying in the premature neonate J Pediatr 2004 145 2 194 200 OMS UNICEF 1997 Aconselhamento em amamentagao Manual do curso PALISANO RJ HANNA SE ROSENBAUM PL RUSSELL DJ WLATER SD WOOD EP RAINA PS GALUPPI BE Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy Phys Therapy 2000 vol 80 p974 985 PETERS KL Bathing premature infants physiological and behavioral consequences Am J Crit Care 1998 Mar 7 2 90 100 PETERS KL Neonatal stress reactivity and cortisol J Perinat Neonat Nurs 1998 v 11 p 45 59 PETERSONS BS BOHR B STAIB LH et al Regional brain volume abnormalities and long term cognitive outcome in preterm infants JAMA 2000 284 15 1935 47 PIKE MG HOLMSTROM G DE
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105. Peso M todo Canguru APRESENTA O INTRODU O M DULO 1 Pol ticas de Sa de Sess o 1 Humaniza o do atendimento perinatal M todo Canguru Sess o 2 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de baixo peso M todo Canguru M DULO 2 Aspectos psicoafetivos e comportamentais Sess o 3 O casal gr vido a constru o da parentalidade Sess o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos Sess o 5 desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascido pr termo Sess o 6 Considera es sobre o desenvolvimento afetivo do beb pr termo Sess o 7 O cuidador e o ambiente de trabalho M DULO 3 Manejo nutricional do rec m nascido pr termo Sess o 8 Nutri o do rec m nascido pr termo Sess o 9 Aleitamento materno M DULO 4 Cuidados com o rec m nascido de baixo peso no ambiente hospitalar Sess o 10 A fam lia na unidade neonatal do acolhimento alta Sess o 11 Interven es no meio ambiente da UTI neonatal Sess o 12 Cuidados e manuseios individualizados M DULO 5 Seguimento ambulatorial Sess o 13 Terceira Etapa do M todo Canguru Sess o 14 Desenvolvimento Sess o 15 Seguimento de beb s pr termo aspectos cognitivos e afetivos M DULO 6 Implanta o e avalia o do M todo Canguru Sess o 16 Implanta do M todo Canguru Sess o 17 Avalia o do M todo Canguru REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 10 16 25 37 52 7
106. Portanto em face da import ncia dos estados de sono para o desenvolvimento cerebral a modifica o nos cuidados para garantir uma dura o de sono pr xima a do tero deveria ser essencial no cuidar na UTIN tanto por parte da equipe quanto pelos pais 128 INTERVEN ES PARA PROMOVER O SONO Agrupar os cuidados de forma contingente ao redor dos ciclos de sono Ter consist ncia no cuidar sempre que poss vel os mesmos cuidadores Diminuir o n mero de contatos do cuidador com o beb o sono profundo s aumenta quando o beb est s Diminuir o estresse do cuidar e dos procedimentos de rotina Evitar per odos de hiperexcita o e exaust o Manter um ambiente visual e auditivo mais tranquilo Estimular contato dos pais de acordo com as pistas do beb Estimular o M todo Canguru Estabelecer um padr o confi vel e repetitivo de transi o para o sono e Em prono ou dec bito lateral na incubadora e Com limites bem pr ximo ao corpo ou enrolado sem nenhuma estimula o extra e Se necess rio usar conten o com ambas as m os retirando uma de cada vez quando o beb adormecer e Alguns beb s se beneficiam do colo at adormecer e ser transferido para a incubadora e Alguns beb s apreciam m sica cantarolada pela m e e adormecem melhor Frente estimula o menos ativa e mais social dos pais no in cio os beb s pr termo dormem mais c
107. S SIGNIFICATIVOS PARA A FORMA O DA LIGA O AFETIVA Existem momentos significativos para a forma o dos la os afetivos S o eles 1 Pr hist ria da liga o afetiva A pr hist ria da liga o afetiva corresponde ao desejo de ter filhos e ao planejamento da gravidez Por m n o devemos fazer um julgamento precipitado quando achamos que um beb n o ser amado simplesmente porque n o foi devidamente planejado e desejado porque o desejo de ter filhos pode ser consciente ouinconsciente Logo um beb que n o foi programado ou inicialmente desejado poder desenvolver uma liga o afetiva com seus pais e vice versa Um exemplo de desejo inconsciente quando o casal j decidiu n o ter mais filhos e marcou a data para fazer uma liga o de trompas ou uma vasectomia e descobre que ter de mudar seus planos porque o beb j est a caminho 2 Alvorecer da liga o afetiva entre o beb e seus pais O alvorecer ocorre durante a gesta o S o sinais do alvorecer da liga o afetiva confirmar a gravidez e aceit la ter interesse em aprender sobre o futuro beb como por exemplo o ritmo e situa es nas quais ele se movimenta ter sentimentos positivos aos movimentos fetais importante lembrar que o estresse durante a gravidez por exemplo dificuldades conjugais pode deixar a m e com o sentimento de n o ser amada enquanto a morte de um parente ou amigo pr ximo um aborto ou perda anterior de um filho pod
108. VRIES LS PENNOCK JM DREW KJ SONKSEN PM DUBOWITZ LM Patterns of visual impairment associated with lesions of the preterm infant brain Dev Med Child Neurol 1994 Oct 36 10 849 62 POETS AND VON BODMAN Placing preterm infants for sleep first prone then supine Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007 92 F331 F332 PORTER FL GRUNAU RE ANAND KJ Long term effects of pain in infants J Dev Behav Pediatr 1999 Aug 20 4 253 61 RAPHAEL LEFF J Gravidez a historia interior 1997 Porto Alegre Artes M dicas REIJNEVELD MKJM BAAR AL VAN KOLLEE LAA VEHAK CM VERHULSTFC VERLOOVE VANHORICK SP Behavioural and emotional problems in very preterm and low birthweight infants at age 5 years Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006 91 F423 F428 ROSE RU WESTCOTT SL Responsiveness of the Test of Infant Motor Performance TIMP in infants born preterm Pediatr Phys Ther 2005 Fall 17 3 219 24 SANCHES MTC Manejo cl nico das disfun es orais na amamenta o J Pediatr Rio J 2004 80 5 Supl S155 S162 236 SANCHES MTC Amamenta o enfoque fonoaudiol gico In Carvalho RT Tamez RN editores Amamenta o bases cient ficas para a pr tica profissional 1 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan S A 2002 p 50 59 SCHALIJ DELFOS NE DE GRAAF ME TREFFERS WF ENGEL J CATS BP Long term follow up of premature infants detection of strabismus amblyopia and refractive errors SCHANLER RJ SHULMAN RJ LAU C SMITH
109. a retro coclear n cleos cocleares e se objetiva verificar a possibilidade da exist ncia de uma neuropatia Isto tamb m importante nos casos de neuropatia auditiva que se caracteriza por EOAE normais e BERA ausentes ou francamente alterados A avalia o comportamental pode ser usada na triagem auditiva por meio da observa o de respostas comportamentais para sons e a pesquisa da presen a do reflexo c cleo palpebral Quando utilizadas criteriosamente por examinador experiente possibilitam a detec o da defici ncia auditiva N o havendo acesso aos m todos eletrofisiol gicos citados acima poss vel a aplica o do protocolo dos indicadores de risco associado observa o do comportamento auditivo e pesquisa do reflexo c cleo palpebral Lembramos que este procedimento apresenta algumas limita es a n o identifica surdez unilateral perdas leves ou em rampa perdas com conserva o das frequ ncias graves e amputa o ou diminui o das agudas b n o detectam com confiabilidade o crit rio de perda de 30dB em crian as com menos de seis meses de idade Entretanto conhecendo as limita es da avalia o comportamental esta continua sendo um importante instrumento de identifica o de perdas auditivas A avalia o comportamental quando feita pelo pediatra ou por qualquer outro profissional que n o um audiologista cnama se despistagem auditiva veja roteiro no quadro 11 Tamb m importante para
110. a abordagem mais espec fica de incremento de dieta no per odo neonatal com menor tempo para atingir o peso de nascimento e a dieta plena M todos de alimenta o 1 Suc o Alimentar um rec m nascido um processo complexo que requer a integridade de v rios componentes Envolve comportamento respostas t cteis controle motor fun o motora oral controle fisiol gico e coordena o suc o degluti o respira o N o resta d vida que a suc o a melhor forma de um rec m nascido ser alimentado e ela deve ser escolhida assim que as condi es cl nicas e fisiol gicas estejam estabilizadas A decis o de permitir a suc o n o pode ser baseada apenas no peso e na idade gestacional A introdu o precoce da alimenta o por suc o acelera a retirada da sonda e o desenvolvimento da habilidade de sugar Isso foi o que demonstrou Simpson e cols 2000 quando randomizaram rec m nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional e introduziram dieta por suc o 48 horas ap s terem atingido dieta plena por sonda g strica O grupo que sofreu a interven o suc o antes de 34 semanas desenvolveu habilidade e conseguiu sugar efetivamente mais precocemente que o grupo em que foi permitida a suc o ap s a idade gestacional corrigida de 34 semanas N o houve altera o do ganho de peso entre os dois grupos a cren a de que suc o causa ganho de peso insuficiente n o se comprovou A conclus o que pe
111. a com o n mero de procedimentos do que com sua dura o total O tempo total de manuseio pode ser um pouco maior mas com menor desorganiza o do beb A seguir sugerimos algumas t cnicas que a m e poder realizar ao cuidar de seu filho com o aux lio do profissional de sa de BANHO O banho caracteriza se por um n vel alto de manipula o do beb Essas manipula es podem produzir diversas rea es no rec m nascido Trata se de uma situa o que propicia uma s rie de trocas e ajustes interacionais entre o adulto e a crian a e portanto potencialmente reveladora das caracter sticas da rea o do RN aos tipos de manipula es e da adequa o do procedimento O banho nos beb s normais tem sido descrito como algo prazeroso pois lembra o ambiente l quido e quente caracter stico do utero materno J para os bebes pr termo um estudo da Universidade de Alberta Canad com 14 beb s pr termo nascidos com 745 a 1 830g que n o tinham problemas respirat rios e nenhum problema neurol gico mas estavam na Unidade de Terapia Intensiva para observa es analisou os batimentos card acos e a satura o de oxigena o desses RN pr termo antes e depois de terem tomado banho com esponja Todos apresentaram eleva o do n mero de batimentos card acos e uma queda da satura o de oxig nio que implicou para nove deles no aporte de oxig nio Os pesquisadores consideraram esses par metros como demonstrativos de um e
112. a de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Com essa Norma atualizada na Portaria n 1 683 de 12 de Julho de 2007 os hospitais t m em m os as informa es necess rias aplica o do M todo Canguru Nela est o especificados a popula o alvo os recursos necess rios para a ado o do M todo as normas gerais e as vantagens para a promo o da sa de do beb Essa Norma serve para apoiar a capacita o da equipe multiprofissional m dicos enfermeiros psic logos fisioterapeutas terapeutas ocupacionais assistentes sociais fonoaudi logos e nutricionistas na implanta o do M todo nas unidades de sa de do Pa s Pretende se que o M todo Canguru seja implantado em todas as Unidades Hospitalares de Aten o Gestante de Alto Risco pertencentes ao Sistema nico de Sa de SUS As unidades que j possuem esse sistema de atendimento dever o introduzir novas orienta es se necess rio visando a melhorar a efici ncia e a efic cia da aten o UM BREVE HIST RICO DO METODO CANGURU NO CONTEXTO BRASILEIRO O M todo Canguru foi inicialmente idealizado na Col mbia no ano de 1979 no Instituto Materno Infantil de Bogot pelos Dr Reys Sanabria e Dr Hector Martinez como proposta de melhorar os cuidados prestados ao rec m nascido pr termo naquele pa s visando a baratear os custos da assist ncia perinatal e promover atrav s do contato pele a pele precoce entre a m e e o seu
113. a ps quica do beb pr termo como forma de aten o humanizada buscando se formas de minimizaro sofrimento ao m ximo e se poss vel evit lo J existem esquemas de hospitaliza o conjunta m e beb com o objetivo de evitar a separa o prolongada Esse tipo de hospitaliza o aumenta o sentimento de compet ncia materna mesmo em rela o a um rec m nascido fr gil como o beb pr termo ficando assim mais f cil para a m e conhecer seu beb e cuidar 74 dele com a ajuda da equipe de sa de Mas importante que esse tipo de hospitaliza o seja flex vel e que a m e possa receber o suporte necess rio Vale lembrar que o atendimento adequado aos pais possibilita menor perman ncia do beb na UTI e menos sofrimento ps quico para ele Interven o no ambiente humano da UTI Sabe se que al m de intervir no ambiente f sico deve se tamb m intervir no ambiente humano que cerca o beb para que o seu desenvolvimento possa ser o mais harmonioso poss vel Fala se muito em interven o no ambiente f sico da UTI e pouco eminterven o no ambiente humano A seguir s o apresentadas algumas sugest es de interven o no ambiente humano da UTI Neonatal Lembre se trata se somente de sugest es que devem ser adaptadas a cada beb bem como s rotinas de sua Unidade 1 Busque uma rela o pessoal com o beb e crie uma rotina humana Um beb n o necessita s de rotinas ligadas ao ambiente f sico Avise a
114. a termo e muito mais adequado para as necessidades dos RN pr termo Assim todos os esfor os devem ser feitos para garantir a produ o do leite materno e o contato pele a pele da m e com o seu beb pr termo Tamb m importante chamar a aten o para a perda de nutrientes que pode acontecer quando o leite ofertadopela sonda g strica por vezes em bomba de infus o cont nua o que pode propiciar ades o de gordura no equipo e lembrar a separa o do leite de final de ordenha com maior teor de gordura e densidade cal rica O grupo que mais necessita dos benef cios da amamenta o o grupo dos rec m nascidos pr termo e de baixo peso H unidades que substituem o leite humano por f rmula com a finalidade de garantir um ganho ponderal adequado Por m esta estrat gia deve ser revista Estudo publicado em 1994 pelo grupo de Alan Lucas com 926 rec m nascidos avaliados com 13 16 anos adolesc ncia aponta mais um benef cio da utiliza o de leite humano as crian as que receberam leite humano do banco de leite apresentavam menores concentra es de prote na C reativa implicada na inflama o e associada com ateroesclerose e de LDL para HDL lipidograma que as que receberam f rmula l ctea refor ando mais uma vez os fatores n o nutricionais e a programa o com repercuss es na qualidade na vida adulta Os autores demonstram que a condu o da nutri o em per odo precoce da vi
115. ada at que a retina complete sua vasculariza o quando o seguimento feito em 6 meses O grupo de trabalho de ROP indica o tratamento cir rgico segundo as recomenda es recentes do grupo ETROP ou seja doen a pr limiar tipo ou doen a limiar O site da SBP fornece todas as informa es sobre ROP sendo dispon vel atrav s de www sbp com br D Consequ ncias a longo prazo A ROP uma doen a evit vel A gravidade das sequelas depende da qualidade da assist ncia neonatal do screening do seguimento e tratamento da conscientiza o e do treinamento dos profissionais existentes no local e do p blico alvo O entendimento deste conceito importante porque podemos ter melhores resultados quanto mais eficientes formos em todas as etapas do diagn stico e tratamento Os trabalhos publicados desde 2001 sobre a evolu o da ROP aos 10 anos v m trazendo luz sobre o tema da preven o e reafirmando a import ncia do tratamento e de protocolos bem definidos e adaptados realidade local 205 Msall e cols 2000 ao avaliarem 255 crian as com 5 anos de idade e PN lt 1250g provenientes de 23 centros estudo CRYO ROP encontraram que conforme a severidade da ROP aumentava maiores eram as preval ncias de problemas associados Quando n o havia hist ria de ROP em nenhum exame a preval ncia de incapacidades severas era de 3 7 aumentando para 19 7 quando havia hist ria de doen a limiar As crian as com hist ria d
116. ado falho ou os cuidados com a crian a oferece resultados com pouco recusa valor progn stico Baixa sensibilidade para crian as abaixo de 8 meses Itens Criado por Chandler em 1980 para fisioterapeutas e MAI administrados a terapeutas ocupacionais Movement motor crianga Proposta avaliar o desenvolvimento para direcionar a Pontuagao em fisioterapia e acompanhar seus efeitos pesquisa e assessment of E aa l dedos Infants 0 1ano 60 90 min escala num rica instrumento de avalia o para perfil de risco Desvantagem exige habilidade espec fica do examinador e total manuseio intenso da crian a alguns itens s o testados Tem um perfil de desnecess riamente em algumas idades resultando em um refer ncia para 4 teste mais longo que o necess rio 6 8e 12meses Itens realizados de Desenvolvido em 1994 por dois fisioterapeutas canadenses forma espont nea Proposta utilizada no acompanhamento de crian as motor normais at 18m para terapeutas na sele o e AIMS Classifica os itens acompanhamento do desenvolvimento motor sequencial 0 18m 20 min Presente Ausente Vantagens r pido e de f cil execu o e oferece manual Alberta Infant Exame partir da observa o livre da crian a em 4 posturas Motor Scale atitude antigravitacional e transi o postural Validade simult nea com outros testes com bons ndices de sensibilidade e especificidade Desvantagens fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais n o necessitam de
117. agenda aberta permitindo retorno n o agendado caso o beb necessite O tempo de perman ncia em posi o canguru ser determinado individualmente por cada diade Ap s o peso de 2 500g o seguimento ambulatorial dever seguir as normas de crescimento e desenvolvimento do Minist rio da Sa de 20 Recursos para a implanta o Recursos Humanos Recomenda se que toda a equipe de sa de respons vel pelo atendimento do beb dos pais e da fam lia esteja adequadamente capacitada para pleno exerc cio do M todo A equipe multiprofissional deve ser constitu da por M dicos pediatras e ou neonatologistas cobertura de 24 horas obstetras cobertura de 24 horas oftalmologista Enfermeiros cobertura de 24 horas Psic logos Fisioterapeutas Terapeutas ocupacionais Assistentes sociais Fonoaudi logos Nutricionistas T cnicos e auxiliares de enfermagem na 22 etapa uma auxiliar para cada 6 bin mios com cobertura de 24 horas Recursos F sicos Os setores de terapia intensiva neonatal e de cuidados intermedi rios dever o obedecer s normas j padronizadas para essas reas e permitir o acesso dos pais com possibilidade de desenvolvimento do contato t til descrito nas etapas 1 e 2 dessa Norma importante que essas reas permitam a coloca o de cadeiras e bancos n o fixos ao lado das incubadoras e ber os para facilitar a coloca o em posi o canguru Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa dever
118. aior pr ximo aos 5 anos de idade que apresentou urtic ria gigante necessitando interna o quando a pessoa que o cuidava desapareceu interrompendo seus cuidados Abandono semelhante j havia sido por ele vivenciado aos 2 anos com o desaparecimento repentino de outro cuidador determinando um quadro de recusa alimentar importante que necessitou de interven o profissional por meio de orienta o familiar no manejo da situa o Temos assim hist rias de diferentes beb s pr termo que durante seu desenvolvimento encontraram em sintomas corporais uma via de express o uma tentativa de comunica o para com suas figuras afetivas mais significativas Junto a essas pessoas respons veis por seus relacionamentos prim rios procuram uma nova representa o para suas dificuldades precoces que ainda se apresentam em descompasso ou n o harmoniza o diante das exig ncias atuais O que n o podemos entretanto esquecer que a prematuridade traz consigo preocupa o quanto extrema imaturidade dos diferentes sistemas do corpo do beb 219 Ele poder apresentar diferentes reas de maior fragilidade especialmente em seus primeiros anos de vida Podemos lembrar aqui as quest es respirat rias Muitos sintomas cl nicos podem ter origem na fragilidade do aparelho respirat rio aliada s interven es exigidas como uso de oxig nio aspira o e aos diferentes equipamentos utilizados para tal Muitos beb s precisar
119. ais do beb ADEQUA O DOS PROCEDIMENTOS T CNICOS Planejar e organizar previamente os procedimentos Realizar os procedimentos em dupla Racionalizar os procedimentos dolorosos questionar a real necessidade de cada um Considerar venopun o em vez de pun o do calcanhar em RNT Usar lancetas mec nicas na pun o de calcanhar Usar o m nimo de fitas adesivas removendo as gentilmente Realizar procedimentos dolorosos por pessoa mais experiente 143 A utiliza o de medicamentos permite um efetivo controle da dor no n vel perif rico ou central estando no entanto sujeita a maiores efeitos colaterais O uso da seda o n o fornece al vio e pode mascarar a resposta dos neonatos dor Sendo assim em situa es dolorosas deve se utilizar um analg sico eficaz Cada UTIN deve desenvolver orienta es escritas e protocolos para o eficaz manejo medicamentoso da dor 144 SESS O 12 CUIDADOS E MANUSEIOS INDIVIDUALIZADOS Objetivo e Apresentar e discutir aspectos dos procedimentos de acordo com as respostas comportamentais e fisiol gicas do rec m nascido de baixo peso visando diminui o do estresse e da dor contribuindo para seu conforto e seu desenvolvimento In meros estudos sobre o comportamento do beb rec m nascido v m sendo feitos com o objetivo de identificar padr es que reflitam sua matura o ou as caracter sticas adaptativas de suas respost
120. ais em muitas cidades A Etiopatogenia da ROP Considera se que a etiologia da ROP seja multifatorial O peso de nascimento e a idade gestacional s o os principais fatores implicados Outros fatores descritos na literatura s o hiper xia e hip xia assim como flutua es na tens o de oxig nio sangu neo No tero a press o arterial de oxig nio de 22 a 24 mmHg Ap s o parto pr termo a vasculog nese normal interrompida por uma hiperoxia inicial relativa que inibe a produ o do fator de crescimento endotelial vascular VEGF A administra o de oxig nio suplementar mant m a hiper xia que provoca oblitera o dos vasos j existentes e uma parada no processo de vasculariza o Com o tempo as necessidades metab licas do olho em desenvolvimento aumentam e reas imaturas da retina n o perfundidas tornam se hip xicas e podem produzir em excesso VEGF Estes n veis excessivamente altos de VEGF estimulam a neovasculariza o retiniana e em casos severos leva fibrose e descolamento retiniano Chow e cols 2003 Outros fatores apontados mais recentemente na literatura s o depend ncia ventilat ria e uso de cortic ides p s natais Karna e cols 2005 Hellstrom e cols 2003 em seus estudos tem apontado para a associa o de baixos n veis do fator de crescimento insulina like IGF 1 com ROP O IGF I est associado com a nutri o e por sua vez o ganho de peso p s natal insuficiente tem sido relacionado co
121. amos algu m comentando sobre a fam lia de um beb Sem d vida isso pode ser um novo fator de estresse e desgaste para o profissional As rela es na equipe Entender diferentes padr es de comportamento mudan as de humor e a instabilidade entre sentimentos de confian a e desconfian a das fam lias n o representa uma tarefa f cil principalmente diante do cansa o f sico ap s horas de trabalho N o se pode deixar de mencionar as dificuldades institucionais como rela es de poder entre chefias e diferentes membros do staff dificuldades dentro da equipe e entre as equipes que podem surgir entre os diferentes plant es e entre as diferentes categorias profissionais Muitas vezes existem divis es conflitos que na verdade s o apenas representa es de mal estares provocados na maioria das vezes pela atividade executada No entanto se para Winnicott a sa de mental n o a aus ncia de conflitos e sim a capacidade de reconhec los e de utiliz los na busca de melhores condi es deve ser esta a preocupa o Talvez a aus ncia total de falhas no relacionamento profissional e pessoal na equipe seria o representante da apatia e da falta de prazer na realiza o da atividade de cuidar de beb s Com isso perder amos inclusive a criatividade em nossos contatos com o beb e com sua familia Isto 83 traria grande preocupa o pois dar amos espa o para o incremento da rotina e das viv ncias que ela prop e espec
122. ande crescimento cerebral conforme mostra a Figura 1 os desenhos est o em escala proporcional Esse crescimento se d principalmente pela multiplica o de c lulas gliais e pelo estabelecimento de in meras conex es neurais uma vez que com 20 semanas j ocorreu a maior parte do processo de prolifera o e migra o neuronal e a maioria dos neur nios j se encontra em seu local definitivo no c rtex cerebral ADD 40 dias 5 meses 8 meses 9 meses Figura 1 Desenvolvimento encef lico no feto Todo esse desenvolvimento controlado pela intera o entre os genes e o meio ambiente Devido ao n mero limitado de genes cerca de 30 000 fica dif cil o controle da organiza o de mais de 100 bilh es de neur nios e de trilh es de sinapses sem a participa o de um meio ambiente adequado Intera es com o meio ambiente intra uterino fatores provenientes da m e placenta e l quido amni tico e com o meio ambiente p s natal servem como fatores cr ticos na modula o da express o gen tica por meio da intera o com neurotransmissores fatores tr ficos horm nios ou com a matriz extra celular Fases do desenvolvimento cerebral 1 Prolifera o Neuronal Come a entre 2 e 4 meses de gesta o e ap s o quarto m s ocorre primariamente no cerebelo Est quase completa at a 24 semana 56 2 Multiplica o Glial Ap s o 5 m s tem in cio a multiplica o glial que um dos principai
123. ant Motor Performance realizou uma avalia o do desempenho motor em beb s pr termo que participaram do programa canguru Observou que os beb s inicialmente mostraram um desempenho motor global acima do esperado mas que na idade de 44 48 semanas de idade corrigida apresentaram um atraso nas respostas de movimenta o de quadris e membros inferiores na posi o supina nos movimentos antigravitacionais e em permanecer na posi o de p Um trabalho com as m es no sentido de realizar um estimulo positivo nessas reas nos momentos em que ele n o se encontra na posi o canguru ex banho troca de fraldas massagem deveria ser considerad 159 M DULO 6 SEGUIMENTO AMBULATORIAL TERCEIRA ETAPA DO M TODO CANGURU DESENVOLVIMENTO SEGUIMENTO DE BEB S PR TERMO ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS 160 SESS O 13 TERCEIRA ETAPA Objetivos e Discutir situa es cl nicas mais frequentes e sua abordagem ambulatorial e Instrumentalizar para o reconhecimento dessas situa es e poss veis solu es e Prover informa es sobre padr es de crescimento fisiol gico e Apresentar sinais de risco para poss vel reinterna o e Apresentar os recursos m nimos para a implanta o da terceira etapa e Discutir a import ncia do est mulo ao aleitamento materno exclusivo INTRODU O A terceira etapa do M todo Canguru d continuidade assist ncia ao rec m nascido de baixo peso ap s a alta hospitalar Nesse pe
124. ante a inf ncia podem ficar evidentes sequelas maiores tais como paralisia cerebral atraso cognitivo global cegueira e surdez bem como sequelas menores com anormalidades motoras transit rias e atraso no desenvolvimento motor Posteriormente podem ser observados em alguns dos beb s pr termo altera es de fala e de linguagem Na idade escolar principalmente em beb s lt 1 500g podem ser verificadas dificuldades cognitivas comportamentais e uma pobreza no funcionamento 172 social e adaptativo mesmo sem altera es evidentes em seu neurodesenvolvimento Essas crian as t m menores escores de intelig ncia e piores resultados em testes de aten o funcionamento executivo envolve funcionamento do lobo frontal mem ria habilidades espaciais e funcionamento motor fino e grosseiro Hack 2005 Muitas apresentam tamb m desordens com d ficit de aten o hiperatividade e dificuldades na auto regula o e auto estima Als 1994 De forma geral nos beb s lt 1 500g podemos estimar uma frequ ncia de at 13 de paralisia cerebral que vem se mantendo est vel nos ltimos anos 30 a 50 de dificuldades acad micas 20 a 30 de desordens com d ficit de aten o hiperatividade e aproximadamente 25 a 30 de desordens psiqui tricas na adolesc ncia Perlman 2000 A associa o com um meio ambiente domiciliar menos estimulante parece contribuir para a piora no desenvolvimento cognitivo Weisglas Kuperus 1993 Quanto me
125. ar desorganiza o do sistema que poder ser expressa por taquicardia apn ia hipotonia e at por um estado de hiperalerta ou de completa exaust o Por outro lado os esfor os para diminuir a demanda de um subsistema podem influenciar positivamente nos demais O gasto de energia do subsistema motor no beb pr termo pode ser significativamente diminu do pela utiliza o de uma conten o adequada que possibilite m nima movimenta o e maior tranquilidade traduzindo se em melhor homeostase A palavra chave passa a ser organiza o do beb que reflete sua habilidade em estabelecer um n vel de funcionamento integrado entre os sistemas fisiol gicos e comportamentais A habilidade de esses subsistemas trabalharem em harmonia afeta a sobreviv ncia do beb e permeia todas as intera es que ele executa com o meio afetando diretamente seu c rebro O beb d sinais e comunica sua prontid o para se orientar ou evitar os est mulos procurando mant los dentro de sua capacidade de processamento Como regra geral extens o e comportamentos difusos refletem estresse e por outro lado flex o e comportamentos bem modulados demonstram compet ncia auto regulat ria De acordo com esta abordagem o organismo vai se defender contra qualquer estimula o em um momento inadequado e de complexidade ou intensidade inapropriadas para o momento O beb poder apresentar diversos sinais considerados como de estresse e de baixo limi
126. ar de reatividade que podem ser evidenciados em cada um dos subsistemas 65 Sinais de estresse auton mico Flutua es de cor e Palidez e Moteamento altern ncia de reas claras e escuras na pele como um m rmore e Cianose perioral e Pletora vermelhid o e Colora o mais escura Altera es cardiorespiratorias e Bradicardia e Respira o irregular e Apn ia e Aumento ou diminui o na frequ ncia respirat ria Movimentos perist lticos Aumento no res duo g strico V mitos engasgos saliva o solu os respira o ofegante tremores susto espirros bocejos suspiros Podem ser imediatas ou surgir at 5 minutos ap s a exposi o ao evento hiperestimulante Sinais de estresse motor Flacidez motora turning out desligamento e Flacidez de tronco e Flacidez de extremidades e Flacidez facial olhar pasmo ou com boca aberta Hipertonia motora e Com hiperextens o de pernas sentar no ar abra ar as pernas Com hiperextens o de bra os asa de avi o sauda o Hiperextens o de tronco arqueamento opist tono Afastamento de dedos Caretas Extens o de l ngua Posi o de guarda alta dos bra os e Com hiperflex o de tronco e extremidades postura fetal m os cerradas Atividade fren tica difusa ou com movimentos de tor o Frequentes movimentos de estremecimento Sinais de estresse no controle de estado e na aten o
127. ar profissionais da rea da sa de na utiliza o da Norma do M todo Canguru OBJETIVOS Objetivo Geral Capacitar profissionais na utiliza o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru segundo a norma do Minist rio da Sa de em uma perspectiva interdisciplinar de sa de integral pais beb Objetivos Espec ficos Apresentar a Norma de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru do Minist rio da Sa de nos diferentes n veis de complexidade da aten o neonatal ressaltando os elementos b sicos do m todo as caracter sticas da popula o alvo as vantagens da utiliza o as peculiaridades da aplica o as condi es cl nicas dos rec m nascidos nas tr s etapas do m todo a import ncia e as formas de acompanhamento do beb ap s a alta hospitalar e a import ncia da avalia o do m todo Habilitar profissionais na humaniza o dos cuidados hospitalares e ambulatoriais gestante pu rpera e ao rec m nascido de baixo peso considerando as peculiaridades f sicas e psicol gicas de cada caso gestantes de alto risco seus companheiros familiares beb s pr termo de baixo peso ou em situa o de risco dentre outras O psiquismo espec fico da gesta o superposto ao da pu rpera m e de um beb pr termo o funcionamento ps quico da figura paterna e a forma o da parentalidade as caracter sticas psicof sicas do amb
128. ara avaliar e acompanhar o crescimento e desenvolvimento do rec m nascido e sua inser o na fam lia e na comunidade Ajuda no manejo cl nico e nutricional geralmente s o necess rias para os beb s de maior risco Trabalhar com a ESF possibilita Otimizar as visitas domiciliares Maior conhecimento da din mica familiar Maior prontid o para atender a situa es de risco Melhor acompanhamento da vacina o e das consultas especializadas Co responsabilidade no acompanhamento do beb Maior envolvimento e empenho para resolver pend ncias e rela o ao beb Maior possibilidade de manuten o do aleitamento materno Melhor sustenta o da rede sociofamiliar de apoio Embora o M todo Canguru se encerre na terceira etapa entendemos que o seguimento do RNPMT n o se encerra neste momento Considerando a import ncia desse tema os cap tulos a seguir ficar o como texto de apoio para auxiliar o pediatra no acompanhamento ambulatorial dos beb s 171 SESS O 14 DESENVOLVIMENTO Objetivos e Fornecer algumas informa es b sicas sobre o desenvolvimento adequado nesse per odo e Capacitar os profissionais de sa de para o reconhecimento dos principais sinais de alerta para altera es neurossensoriais e Recomendar rotina s m nima s de vigil ncia para a detec o precoce de altera es AVALIA O DO DESENVOLVIMENTO O QUE APRENDEMOS COM O FOLLOW UP DO BEB PR TERMO O nascimento pr termo priva o be
129. ara os cuidados com a crian a contribu ram positivamente para as crian as estarem na escola O pequeno n mero de crian as estudadas n o permite conclus es definitivas mas faz supor que a presen a da figura paterna seja um fator positivo para o desenvolvimento cognitivo dos RN pr termo de muito baixo peso E Mathelin 1999 continua A presen a do pai ou da figura paterna contribuiria para a estabilidade da fam lia diminuindo o estresse e favorecendo o desenvolvimento cognitivo Novamente encontramos aqui uma correspond ncia entre o proposto pelo M todo Canguru e possibilidades futuras da crian a O pai seu substituto e a fam lia ampliada mais do que participarem do momento da interna o facilitando o desempenho materno e cuidando da forma o dos la os afetivos familiares est o tamb m estabelecendo paradigmas de uma sa de mais integral para todos na fam lia 216 SINAIS DE ALERTA PRECOCES Pensando sobre as quest es aqui discutidas podemos lembrar alguns sinais que devem chamar a aten o da equipe para uma investiga o mais cuidadosa pois podem indicar a possibilidade de interfer ncias afetivas e cognitivas muito precoces n o devido a quest es org nicas mas especialmente de etiologia emocional ou interacional Esses sinais podem muitas vezes estar relacionados a uma situa o atual que a fam lia esteja vivenciando o que deve ser investigado antes de consider los como sintomas Nesse
130. as De acordo com Simonek deve se obter pelo menos uma resposta reflexa para cada emissor de forte intensidade Deve ser observada a exist ncia de respostas de orienta o assim como outras respostas comportamentais como mudan a na atividade e ou na suc o A suspei o em dois exames subsequentes com crian a organizada em bom estado geral indica o de encaminhamento ao especialista 198 Quadro 12 Sinais de Alerta para Surdez 4 MESES crian a n o acorda ou n o se mexe em resposta a fala ou barulho logo que come a a dormir em um quarto tranquilo crian a n o vira a cabe a ou os olhos para a fonte sonora n o pode ser dada nenhuma pista visual crian a n o se vira propositadamente em dire o a fonte sonora sem pista visual 8 a 12 MESES perda da variedade na melodia e sons durante a silaba o sem entendimento aparente de frases simples n o pode envolver pistas visuais gestuais ou experi ncias anteriores do que foi solicitado 2ANOS fala pouco ou ausente O o S O fala na maior parte inintelig vel muitas omiss es de consoantes iniciais crian a n o usa frases com 2 a 3 palavras e fala principalmente vogais o final das palavras est sempre faltando At aproximadamente os 6 meses uma crian a surda emite os mesmos sons que uma crian a normal vocaliza livremente e aumentar sua emiss o quando a m e estiver presente S o respostas indicadoras de desenvolvimento social n o necessariamente
131. as perceptuais cognitivas ou sensorio motoras Cuidar do beb em algumas UTINs prestar os cuidados de rotina em que s o realizadas tarefas conforme um planejamento pr vio sem levar em considera o os aspectos do beb o cuidar do beb de uma forma burocr tica Outra forma eventualmente utilizada por alguns dos cuidadores em UTIN realizar os cuidados levando em conta os sinais e respostas que o beb d s o os cuidados contingentes S o realizados com o beb exigindo uma observa o pr via an lise da real necessidade do procedimento realiza o deste no momento mais adequado ao beb e modulado de acordo com suas respostas Ao final dos cuidados o beb est organizado e tranquilo Portanto o aspecto chave deste cuidar reside na observa o dos sinais do beb que podem ser de aproxima o ou de retraimento ou estresse frente a um dado est mulo A partir dessas pistas pode se avaliar a sua disponibilidade de energia para funcionamento de acordo com a manuten o de seu equil brio homeost tico A intera o do beb rec m nascido vai depender da perman ncia ou da varia o de seus estados de sono e alerta O beb mostra uma tend ncia para mudar para um estado apropriado em cada situa o espec fica que se apresente Uma estimula o mais intensa o acordar e frequentemente o colocar em alerta Se for incomodado pela estimula o ele reagir e poder finalmente chorar Contudo e
132. ascido de Baixo peso M todo Canguru foi disponibilizado aos participantes em uma vers o em ingl s Dessa forma a vis o brasileira sobre o M todo Canguru constituiu se em um grande avan o nos cuidados prestados ao rec m nascido sua fam lia e aos profissionais que se ocupam dessa nobre tarefa Tendo em vista a necessidade de avaliar essa proposta o Minist rio da Sa de financiou um estudo comparando dezesseis unidades que possu am ou n o a segunda fase do M todo Canguru incluindo 985 rec m nascidos pesando entre 500 e 17499 Verificou se que as unidades canguru tiveram desempenho nitidamente superior em rela o ao aleitamento materno exclusivo na alta 69 2 versus 23 8 e aos 3 meses ap s a alta al m de menores percentuais de reinterna o 9 6 versus 17 1 Os autores conclu ram que a estrat gia de humaniza o adotada pelo Minist rio da Sa de uma alternativa segura ao tratamento convencional e uma boa estrat gia para a promo o do aleitamento materno Lamy e cols 2008 Concomitantemente foi desenvolvido estudo visando observar as repercuss es na compet ncia materna a partir das experi ncias advindas da metodologia canguru Foi poss vel observar naquelas m es que participaram dos cuidados com o beb utilizandoa posi o pele a pele relatos indicativos de experi ncias de maternaliza o surgidos no contato com o beb e na participa o do restante da fam lia e da pr pria equipe capazes de susten
133. ateral ou supino A conten o firme mas el stica envia ao Sistema Nervoso Central um fluxo cont nuo de est mulos que podem competir com os est mulos dolorosos modulando a percep o da dor e facilitando a auto regula o em procedimentos dolorosos de menor intensidade Sua utiliza o em RN pr termo de 25 a 32 semanas de idade 130 gestacional durante e ap s pun o no calcanhar permitiu uma normaliza o mais r pida da frequ ncia card aca menor tempo para se aquietar e menor interrup o no sono Corff 1995 Em beb s de 23 a 32 semanas durante a aspira o do TOT propiciou significativa diminui o no escore do PIPP escala de avalia o da dor Ward Larson e cols 2004 O uso da conten o facilitada em RN pr termo de 25 a 34 semanas durante cuidados de rotina permitiu redu o nos n veis de estresse avaliados pelo PIPP auxiliando na manuten o da estabilidade nos sistemas auton mico e motor e de estados comportamentais Hill e cols 2005 Na UTI Neonatal tradicional ainda n o comuml enrolar beb s assim como at algum tempo atr s tamb m n o era habitual usar rolinhos para aninhar o beb O enrolamento pode ser utilizado em muitos beb s desde que eles estejam adequadamente monitorados e clinicamente est veis A estimula o gentil e constante que o enrolamento propicia aos receptores proprioceptivos t teis e t rmicos fornece poderosos est mulos que podem competir com o estresse e a dor
134. avalia o da aten o aos rec m nascidos de baixo peso Indicadores Propor o do tipo de parto entre os rec m nascidos de baixo peso Para os outros tipos de parto substituir o numerador pelo tipo de parto desejado Porcentagem de neonatos de baixo peso reanimados de acordo com o tipo de reanima o utilizada F rmula semelhante anterior apenas substituindo o numerador pelo indicador desejado e o denominador pelo n mero de crian as reanimadas 225 Porcentagem de RN pr termo entre os neonatos de baixo peso Rela o rec m nascido de termo pr termo com peso menor de 2 500g Este resultado poder ser obtido com a f rmula acima Taxa m dia em dias do in cio da alimenta o enteral Calcular a m dia da diferen a entre a data do in cio da alimenta o enteral e a data do nascimento O resultado ser em dias Porcentagem de rec m nascidos alimentados com cada esquema alimentar relatado na ficha com leite materno Esta propor o pode ser calculada para cada etapa em cada tipo de alimenta o enteral Calcular a propor o entre o n mero de crian as com um espec fico tipo de alimento e o n mero total de crian as alimentadas por via oral M dia de interna o hospitalar em dias e em cada etapa do m todo Calcular a m dia do n mero de dias de interna o O resultado ser obtido em dias M dia de interna o hospitalar em dias em cada etapa do m todo por faixa de peso de nascimen
135. b Pais que se sentem inadequados podem interromper as visitas ao beb ou deixar de toc lo o que uma l stima haja vista que os cuidados dispensados pelos pais a seu beb ajudam no a melhorar mais r pido Se os pais est o estimulando muito seu beb preciso orient los sem que eles pensem que n o s o capazes de dar carinho a seu beb Voc saber como faz lo mais adiante neste manual 7 Apresentando o beb aos pais Uma t cnica utilizada por profissionais que trabalham com beb s e seus pais a de apresentar o beb a eles Isto pode ser feito mostrando lhes os pontos fortes de seu beb suas melhoras suas capacidades interativas sua luta pela vida etc Mesmo um beb em UTI Neonatal interage com seus pais quando estes colocam seu dedo junto m ozinha ou ao pezinho do beb mesmo que este aparentemente n o responda Neste momento pode existir uma troca afetiva e o beb capaz de sentir o pulsar dos vasos sanguineos localizados nos dedos dos pais esta uma forma de intera o que pode emocionar os pais e fortalecer os la os afetivos 8 Permitindo que os pais participem dos cuidados dispensados ao beb Os pais se sentem teis quando podem cuidar de seu beb ajudar na troca de fraldas na higiene etc Se o beb est sendo alimentado por sonda por exemplo pode se fixar um aviso na incubadora como os apresentados em seguida 49 Por favor se poss vel fa a minha pr xima alimenta
136. b de muitas experi ncias extremamente organizadoras tero colo e fam lia lan ando o em um ambiente de alta tecnologia e pouca humaniza o onde o objetivo principal at pouco tempo atr s era a sobreviv ncia de beb s cada vez menores A sobrevida vinha acompanhada de um alto custo para o c rebro e para a intera o pais beb s A experi ncia na UTI neonatal parece afetar negativamente uma grande parte dos RN pr termo o que j pode ser evidenciado nas primeiras semanas em casa e ser confirmado mais tarde na idade escolar Relativamente poucos sobreviventes das UTIs Neonatais americanas receberam follow up adequado e em longo prazo Muitos dos estudos publicados apresentam falhas metodol gicas que tendem a falsamente influenciar os dados em dire o a uma vis o mais otimista Harrison 1997 Portanto os dados apresentados a seguir podem n o espelhar a realidade podendo ser muito piores principalmente em termos de desempenho na idade escolar Als em 1986 mostrou que j nas primeiras semanas em casa podem ser observadas algumas diferen as comportamentais de acordo com a avalia o do APIB Assessment of Preterm Infant Behavior Com 42 semanas de idade gestacional beb s pr termo saud veis apresentavam se significativamente mais desorganizados em termos fisiol gicos motores de estados comportamentais aten o e auto regula o Necessitavam de mais facilita o do que os RN a termo do grupo controle Dur
137. baixo peso e O leite humano possui carnitina uma timetilnolamina que tem a fun o de transferir cidos graxos livres e de cadeia longa para dentro da mitoc ndria para a ocorrer a oxida o e Existem mais de vinte enzimas no leite humano As mais importantes para a digest o s o lipase amilase e protease Ainda desconhece se as fun es de muitas enzimas e O ferro melhor absorvido e O leite humano possui mais nitrog nio prot ico prote na gordura caloria s dio e cloreto e Gra as lipase encontrada no leite materno a absor o de gordura de 95 em rela o a 83 das f rmulas Por isso deve se preferir leite materno sem processamento para ofertar ao RN pr termo lipase termol bil e O leite do final da mamada ou ordenha 1 5 x mais gordo que o restante e H concentra o hormonal plasm tica maior ap s o uso do leite humano 97 O leite humano prov ao rec m nascido n o apenas os nutrientes para o crescimento mas uma gama de componentes bioativos moduladores do desenvolvimento neonatal Os ajustes que o rec m nascido pr termo precisa fazer para adaptar se subitamente vida extra uterina fazem com que ele precise imensamente do leite de sua m e muito mais que o rec m nascido a termo importante enfatizar que o leite produzido por uma m e de pr termo difere em sua composi o durante o per odo inicial da lacta o quatro a seis semanas do leite de m e de rec m nascido
138. bas e posteriormente as primeiras palavras Estas muitas vezes incompletas devem mostrar que possuem um significado conceito e tentativa de comunica o Ou seja a esses dados se soma a observa o do vocabul rio 174 sintaxe e pragm tica Temos que ter presente que neste exame n o estaremos avaliando somente a linguagem mas todas as interfaces existentes no desenvolvimento de cada um destes per odos evolutivos Ou seja para falar ou para se expressar ela necessita de um planejamento sens rio motor do entendimento s cio cognitivo do pedir da experi ncia de ser cuidada e atendida em suas necessidades entre outros fatores A habilidade em uma determinada rea do desenvolvimento influi sobre a aquisi o e avalia o de habilidades em outras reas O desenvolvimento normal tamb m apresenta uma ampla varia o de crian a para crian a dificultando a interpreta o de alguma altera o encontrada ao exame Fundamental conhecermos a hist ria perinatal a hist ria familiar e prov veis acontecimentos socioafetivos que circundam o momento de nossa observa o Al m disso temos que o desenvolvimento infantil muitas vezes descont nuo e se d em ondas com per odos de grandes aquisi es em diferentes velocidades Assim ao firmar a cabecinha ela se encontra mais apta a explorar o ambiente o que far se lhe for permitido e se for posicionada de forma a utilizar esta nova aquisi o Isto fundamental
139. biente penetra no tero predominantemente no comprimento de onda do vermelho com varia o dia noite O neonato pr termo a partir de 30 semanas fecha os olhos frente luz forte e com menor n vel de ilumina o consegue abrir os olhos focalizando objetos de forma breve Com 34 semanas j segue uma bola de l vermelha e com 37 semanas gira os olhos em busca de uma luz suave 54 Habitua o o fen meno de diminui o de respostas sucessivas frente a um est mulo que seja id ntico e repetitivo Envolve algum grau de mem ria e funciona como um filtro pelo qual o organismo elimina respostas sup rfluas ou redundantes ante aos est mulos biologicamente irrelevantes Com 22 a 23 semanas j est presente para est mulos auditivos e pr ximo ao termo existe habitua o para os est mulos visuais Estudos mostram que a partir de 32 semanas de idade gestacional j poss vel o condicionamento e pequenas aprendizagens por parte do beb No ultimo trimestre j existem ritmos circadianos dos movimentos corporais respirat rios e frequ ncia card aca impostos pelo meio ambiente uterino Poss veis fun es das experi ncias fetais Os sistemas sensoriais come am a funcionar antes que suas estruturas apresentem matura o completa seguem uma sequ ncia espec fica de desenvolvimento sensorial existindo uma influ ncia bidirecional entre estrutura e fun o As experi ncias do beb no meio ambiente protegido do
140. cabe a Manter a cabe a alinhada diminui as demandas em termos de press o intracraniana e reduz a possibilidade de apn ia obstrutiva pode acontecer com a flex o excessiva do pesco o Deixar as m os livres e pr ximas ao rosto Dar inibi o ventral o beb gosta de ter alguma coisa para se aconchegar ou se agarrar Dar apoio para os p s Dar conten o cobrir colocar algumas roupinhas ou mesmo enrolar o beb Aten o ao ambiente e rotinas Um ambiente com menos estresse e rotinas mais est veis e mais relaxadas faz com que o beb mantenha uma postura mais fletida sem aux lio externo 154 Caracter sticas das diferentes posturas Supino uma postura bastante utilizada na UTI Neonatal pois permite facilidade de acesso e de visualizac o do beb No entanto pode trazer efeitos n o desejados ao beb tais como hiperextens o de pesco o eleva o de ombros retra o escapular e achatamento da cabe a N o promove flex o permitindo maior efeito da gravidade dificultando as atividades de linha m dia sendo mais estressante Estes efeitos podem ser atenuados com o uso racional de rolinhos ou suportes mantendo flex o e adu o dos membros trazendo os para a linha m dia A p lvis ser mantida em discreta anterovers o a postura recomendada na preven o de morte s bita pela Academia Americana de Pediatria AAA 2005 devendo ser utilizada na unidade neonatal bem antes da alta e ser f
141. caso poderiam inclusive representar a busca de formas adaptativas ou de cuidados diante de uma situa o de crise Temos ent o Baixo n vel ou aus ncia de estranhamento do beb em situa es novas como em geral se observa nas consultas ambulatoriais nas interven es de estranhos Em geral isto aparece pr ximo ao 6 m s apresenta pico m ximo ao 9 m s retornando entre 14 e 15 meses de idade aproximadamente Pouco contato de olhar entre o beb e a m e dificuldade desta em posicionar se perante o beb de modo a facilitar esse contato Beb foge desse contato ou a m e n o refor a as tentativas do beb em procur la A observa o que realizamos dessa d ade sugere pouca harmonia ou sintonia em seu contato Beb muito agitado em situa es que n o envolvem uma causa espec fica de dor ou desconforto como fome fraldas sujas e a m e em uma conduta semelhante de agita o n o consegue entender ou responder s inquieta es do beb e acalm lo Dist rbios de sono e de alimenta o com queixas frequentes da m e que n o estejam relacionadas a quest es org nicas Especialmente os per odos de introdu o de novos alimentos ou necessidades de trocas alimentares devem ser muito bem acompanhados pois trazem possibilidades de se estabelecerem padr es inadequados nessa fun o Isso pode ser observado em alguns casos em que existem dificuldades de comunica o importantes entre a d ade m e beb o
142. cer suporte amamenta o Estimular a participa o do pai em todas as atividades desenvolvidas na Unidade Assegurar a atua o dos pais e da fam lia como importantes moduladores do bem estar do beb Comunicar aos pais as peculiaridades do seu beb e demonstrar continuamente as suas compet ncias Garantir pu rpera a perman ncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco dias oferecendo o suporte assistencial necess rio Diminuir os n veis de est mulos ambientais adversos da unidade neonatal tais como odores luzes e ru dos Adequar o cuidar de acordo com as necessidades individuais comunicadas pelo beb Garantir ao beb medidas de prote o do estresse e da dor Utilizar o posicionamento adequado do beb propiciando maior conforto organiza o e melhor padr o de sono favorecendo assim o desenvolvimento Assegurar a perman ncia da pu rpera durante a primeira etapa Aux lio transporte para a vinda di ria do familiar unidade Refei es durante a perman ncia na unidade Assento cadeira adequado para a perman ncia ao lado do beb e espa o que permita o seu descanso Atividades complementares que contribuam para melhor ambienta o desenvolvidas pela equipe e volunt rios 18 Na segunda etapa o beb permanece de maneira cont nua com sua m e e a posi o canguru ser realizada pelo maior tempo poss vel Esse per odo funciona como um est gio pr alta hospitala
143. ciclos de sono vig lia fome e saciedade al m de ser necess rio para o controle das fun es sensoriais para a responsabilidade emocional e para o aprendizado da capacidade de se auto consolar O processo de auto regula o refere se habilidade do c rebro em organizar as sensa es fazendo com que o indiv duo se acalme aceite o adiamento de gratifica es e tolere as mudan as atrav s deste processo de auto regula o que o beb aprende a se interessar pelo mundo que o rodeia regulando simultaneamente a aten o e as respostas s estimula es sensoriais Walker 2003 Estes mecanismos se desenvolvem e se refinam durante os primeiros dois anos de vida atrav s do amadurecimento fisiol gico das respostas do s cuidador es e da adapta o do lactente s demandas ambientais De Gangi 1993 Estas capacidades de auto regula o influenciam o comportamento e o aprendizado na idade escolar e na adolesc ncia Durante os primeiros dezoito meses o toque o movimento a estimula o visual e auditiva s o integrados atrav s de diversas experi ncias na intera o com o ambiente Com isso ele aprende a se acalmar atrav s da elabora o cont nua de estrat gias como sugar segurar as m os ou os p s quando ouve sons agrad veis ou quando se det m olhando para algo que lhe chama aten o Os cuidadores t m um papel importante em acalmar o beb quando est estressado facilitando a organiza o dos esta
144. cimento de um beb pr termo normalmente os pais n o t m tempo para ver tocar e cuidar do beb Nesse caso o apoio recebido por parte da equipe de sa de fundamental para facilitar que os pais possam ver e tocar seu beb logo ap s o nascimento caso as condi es de sa de deste o permitam MacFarlane e cols citados por Klaus Kennell amp Klaus 2000 realizaram uma pesquisa com 97 m es em Oxford com o objetivo de pesquisar sobre quando a m e sentiu amor por seu beb pela primeira vez Os resultados por eles encontrados foram os seguintes Durante a gravidez 41 No nascimento do beb 24 Na primeira semana ap s o parto 27 Depois da primeira semana p s natal 8 Estudos mostram que os sentimentos amorosos e nicos dos pais por seu beb iniciaram ou aumentaram depois que eles puderam ter um momento tranquilo e privado junto a ele O CONTATO INICIAL Pais e beb possuem uma s rie de recursos internos para juntos lidarem com os momentos iniciais Logo a principal tarefa dos cuidadores nesse momento permitir que tais recursos naturais se desenvolvam e n o interferir desnecessariamente 45 Quando m e e beb ficam juntos depois do nascimento inicia se uma s rie de eventos sensoriais hormonais fisiol gicos imunol gicos e comportamentais muitos dos quais contribuem positivamente para a liga o da m e a seu beb o que vai gradualmente unindo os e contribuindo para o posterio
145. com a diminui o do espa o livre o feto come a a ficar mais confinado e diminui sua movimenta o mais ampla Come a ent o a desenvolver um t nus flexor no sentido caudo cef lico atingindo seu pice no nascimento a termo No tero o desenvolvimento sensorial segue uma sequ ncia fixa come ando pelo sistema t til seguido pelo vestibular qu mico olfato e gusta o e auditivo e por fim pelo sistema visual Dessa forma ao nascer cada modalidade sensorial tem um hist rico de experi ncias bastante peculiar com os sistemas de aparecimento mais precoce tato por exemplo acumulando mais viv ncias do que os de aparecimento mais tardio vis o As experi ncias sensoriais do feto s o r tmicas e c clicas mediadas pelos ritmos circadianos da m e e coordenadas e integradas em um esquema padronizado e previs vel S o portanto adequadas ao seu desenvolvimento e est o em conformidade com a vis o atual segundo a qual o feto interage ativamente com o meio O efeito do meio ambiente no desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela demonstra o das diferentes capacidades fetais O sistema t til o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e tamb m o que apresenta matura o mais precoce Ao nascer o beb mesmo pr termo pode ser capaz de diferenciar o toque leve do profundo apresenta reflexos cut neos mais pronunciados e capaz tamb m de algum grau de aprendizado frente aos est mulos cut neos O s
146. com emiss es transit rias que fazem avalia o global Os produtos de distor o ac stica geralmente est o ausentes em orelhas com perdas auditivas neurossensoriais maiores do que 50 60 decib is da mesma forma que as emiss es evocadas transit rias Para EOAE n o h necessidade de colabora o nem seda o da crian a um teste objetivo e r pido realizado durante o sono fisiol gico ap s a mamada e Vantagens mais r pido n o necessita seda o avalia frequ ncias entre 1000 e 6000 maior faixa Desvantagens avalia apenas sistema auditivo pr neural 2 PAETE BERA Potencial Auditivo do Tronco Encef lico o registro das ondas eletrofisiol gicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabe a do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas at o tronco cerebral um m todo que necessita pessoal treinado com habilidade no manuseio de RN requerendo na maior parte das vezes seda o e pode resultar em falsos positivos pela imaturidade do sistema nervoso na faixa et ria de RN at quatro meses Ambos os m todos apresentam vantagens e desvantagens mas certamente s o superiores avalia o auditiva comportamental respostas a palmas ou voz Vantagens avalia a via neural at o Tronco Cerebral Desvantagens grande n mero de falsos positivos at o quarto m s pela imaturidade do SNC avalia somente fre
147. d for better follow up studies on prematurity 1997 Dispon vel em lt http Awww prematurity org research helen followup html gt HELLSTROM A ENGSTROM E HARD AL ALBERTSSON WIKLAND K CARLISSON B NIKLASSON A et al CARLISSON B NIKLASSON A et al Postnatal serum insulin like growth factor deficiency is associated with retinopathy of prematurity and other complications of premature birth Pediatrics 2003 112 1016 20 HILL S ENGLE S JORGENSENJ KRALIK A WHITMAN K Effects of facilitated tucking during routine care of infants born preterm Pediatric Phys Ther 2005 17 2 158 163 HOLDITCH DAVIS D BARHAM L O HALE A TUCKER B Effect of standard rest periods on convalescent preterm infants JOGNN 1995 24 5 424 432 HOLDITCH DAVIS D Neonatal sleep wake states 1998 In KERNER LOTT FLANDERMEYER eds Comprehensive neonatal nursing 2nd ed HOPSON JL Fetal psychology Psychology Today 1998 31 5 44 JENNI OG von SIEBENTHAL K WOLF M et al Effect of nursing in the head elevated tilt position 15 on the incidence of bradycardic and hypoxemic episodes in preterm infants Pediatrics 1997 100 4 622 625 KARNA P MUTTINENI J ANGELL L KARMAUS W Retinopathy of prematurity and risk factors a prospective cohort study BMC Pediatrics 2005 vol 5 p 18 26 KESSENICH M Developmental outcome of premature low birth weight and medically fragile infants NBIN 2003 3 3 80 87 KLAUS MH JERAULD R KREGER NC MCAL
148. da pode permanentemente afetar a vida adulta s ndrome metab lica hipertens o dislipidemia obesidade e resist ncia insulina que afeta a predisposi o s doen as cardiovasculares Os achados evidenciam o efeito adverso de acelerar o crescimento hip tese do crescimento acelerado o que deve levar as unidades neonatais a uma reflex o sobre suas pr ticas na condu o nutricional Substituir leite materno ou humano por f rmula l ctea deve ser uma atitude muito bem pensada haja vista o refor o sobre as teorias da s ndrome metab lica e o papel do leite humano na programa o de caminhos metab licos e dos fatores n o nutricionais que ele apresenta 2 Crescimento e desenvolvimento Um estudo com 926 rec m nascidos pesando menos que 1 850g randomizado multic ntrico foi realizado na Inglaterra para avaliar a import ncia da dieta 98 precoce e estudar a diferen a entre os leites Tr s centros possu am banco de leite humano estudo 1 Os dois outros centros ficaram no estudo 2 As principais conclus es foram a incid ncia de enterocolite necrosante foi de 4 76 quando foi usada f rmula e 1 86 quando foi usado leite humano o ganho de peso maior com o uso de f rmula o quociente de intelig ncia foi maior em crian as que receberam leite humano parece haver um fator n o nutricional no leite humano que influencia o metabolismo sseo pois apesar de c lcio e f sforo baixos no leite humano n o houve
149. dados com o beb 109 126 Esbarr o no corpo da incubadora at 140 Efeitos dos ru dos Est o entre os efeitos fisiol gicos dos ru dos em neonatos altera o na frequ ncia card aca aumento na press o arterial diminui o na satura o de oxig nio apn ia mais frequentes nas menores idades gestacionais aumento na press o intracraniana e poss veis efeitos neuro end crinos e na imunidade N o se pode afastar os poss veis danos cocleares do ru do em sinergia com o uso de medicamentos otot xicos A audi o est intimamente interligada ao sistema de alerta sendo muito importante para a sobreviv ncia pois prepara o indiv duo para reagir ao primeiro som de perigo Mesmo em estado de sono um ru do abrupto pode influenciar comportamentos causando sustos movimentos alterando o estado de 133 consci ncia chegando ao acordar e at mesmo ao choro Na UTI Neonatal o alto n vel de ru do que pode acontecer quase a todo o instante torna bastante dif cil a manuten o de estados de sono que parecem ser importantes para um adequado desenvolvimento do SNC Os est mulos em m ltiplas modalidades como por exemplo manuseio r pido dor luz forte juntamente com o ru do podem interagir sinergicamente Um ru do moderadamente alto ocorrendo concomitantemente com uma luz forte pode originar uma resposta muito maior do que a que ocorreria num ambiente com menos luz As respostas ao estresse s o individuai
150. das 69 J se pode relacionar a dor prolongada a uma excita o aumentada das vias dolorosas aferentes centrais com ativa o excessiva de receptores e neurotransmissores relacionados ao NMDA N metil D aspartato acarretando dano excitot xico Esse pode ser disseminado uma vez que a percep o dolorosa no neonato humano envolve reas corticais tais como o c rtex cingulado anterior o c rtex somatosens rio prim rio e o c rtex pr frontal O c rtex cingulado anterior uma das reas mais ativas em PET scans quando da exposi o dor e tem ntimas conex es com reas associadas com aten o e emo o Portanto epis dios de dor podem afetar a capacidade futura de sustentar aten o e tamb m alterar o arcabou o emocional do enc falo Outros fatores tamb m podem contribuir direta ou indiretamente para o dano ao SNC Com a dor pode ocorrer ativa o do sistema neuroend crino com libera o de subst ncias como o CRH horm nio estimulador da corticotrofina que tem o potencial de lesar reas como o hipocampo que media aspectos do aprendizado e da mem ria Em beb s pr termo a precoce e prolongada exposi o dolorosa pode causar frequentes altera es nos estados comportamentais acarretando anormalidades nos sistemas que controlam sono vig lia aten o e emo o afetando a intera o aten o seletiva e o processamento da informa o Ocorrem tamb m altera es na capacidade de auto regula o dos
151. de 32 a 34 semanas Com 35 semanas de gesta o consegue discriminar s labas simples como Bl e BA e pr ximo ao termo discrimina sons sil bicos como BABI e BIBA O ambiente sonoro do tero permite o desenvolvimento de algumas capacidades do neonato a termo tais como prefer ncia por m sicas escutadas frequentemente durante a gesta o e pela voz materna em rela o a outras vozes femininas O sistema visual o ltimo sistema a se desenvolver o que ocorre em duas fases Na primeira que se estende da 22 a 40 semana n o existe depend ncia do est mulo visual mas pode ocorrer interfer ncia negativa dos est mulos do meio Promove o refinamento da distribui o topogr fica das conex es das c lulas ganglionares da retina n cleo geniculado lateral c rtex visual manuten o das colunas de domin ncia j existentes e cria o de novas colunas de domin ncia ocular e de direcionamento no c rtex visual Com o nascimento entre 38 e 40 semanas o sistema visual ativado pela luz iniciando assima segunda etapa a qual requer experi ncias visuais para continuar seu desenvolvimento S o ent o criadas as colunas direcionais necess rias para a percep o de linhas padr es movimentos e percep o de cores Com 26 a 30 semanas j podem ser obtidos potenciais evocados visuais ainda imaturos indicando assim percep o cortical da luz Dentro do tero o feto fica exposto a pouca ilumina o apenas 2 da luz am
152. der usar sua pr pria roupa ou a fornecida pelo hospital e Da crian a Usar apenas fralda toucas luvas e meias Uma camiseta poder ser utilizada se a m e desejar por m a abertura dever ser colocada na frente permitindo o contato pele a pele CUIDADOS POSTURAIS O cuidado postural refere se a propiciar e manter o conforto do beb atrav s de uma postura funcional geralmente com mais flex o e orienta o para a linha m dia O suporte adequado ao beb pode permitir que durma bem quando quiser dormir que comunique suas necessidades e possa interagir com seus cuidadores quando estiver pronto para tanto Permite tamb m que esteja mais competente em regular suas fun es fisiol gicas para atingir estabilidade e conservar energia Al m disso a altern ncia de posturas pode auxiliar na promo o de um formato mais arredondado da cabe a Por fim aliado a um manuseio adequado permite um melhor controle muscular com menores possibilidades de desenvolver padr es motores anormais Nenhum posicionamento de rotina igualmente apropriado para todos os beb s A chave para um timo suporte e posicionamento encontra se na cuidadosa avalia o individual de forma cont nua e sens vel aos sutis sinais de 153 desorganiza o do beb que devem ser prontamente atendidos Nessa avalia o devemos estar atentos s peculiaridades cl nicas estado hemodin mico presen a de secre o pulmonar trabalho respirat rio auscul
153. do respeitando se sempre as diferen as individuais Cabe equipe facilitar a aproxima o compreendendo que nem todas as m es est o prontas para responder com atitudes padronizadas Para algumas esse momento extremamente dif cil sendo necess rio que ela sinta se apoiada para realizar essa aproxima o no tempo que lhe for mais adequado Ao receber um bom suporte a m e vai lentamente se adaptando rotina do ambiente podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percep o do beb como algu m muito fragilizado Esse caminho permite que gradualmente ela fique mais pr xima tocando o cuidando dele at o momento em que possa acolh lo de forma mais ntima na posi o canguru Dessa forma ela sente o beb como seu 117 A comunica o entre a fam lia e a Equipe de Sa de Visando ao sucesso da rela o que se estabelece entre a equipe e a fam lia importante despertar na equipe a preocupa o quanto necessidade de uma boa intera o com a fam lia Uma informa o inadequada em um momento impr prio pode interferir num processo interativo que esteja em forma o Vale lembrar sempre que a interna o de um filho rec m nascido significa uma interrup o na regularidade da vida Dessa forma imposs vel esperar coer ncia dos pais nessa situa o O passo em dire o a uma melhor rela o deve ser dado sempre pelos profissionais de sa de Para que exista um bom processo de comunica o a equipe de
154. do a quando o beb fizer pausas Ao retornar a suc o libera se a sonda e O volume de leite a ser oferecido ser progressivamente aumentado at atingir o volume total prescrito anteriormente para a gavagem e Aumentos progressivos de peso e a boa observa o da diade m e beb indicar o avan os ou pausas no processo de transi o 105 Sonda peito T cnica da Mama Vazia IMIP Lima Esta t cnica foi descrita inicialmente por Narayanan e cols 1991 na ndia para beb s pr termo e doentes que n o conseguem retirar todo leite necess rio para um adequado suporte cal rico Inicia se com o esvaziamento da mama pela m e prefer ncia por ordenha manual antes de colocar o beb no peito Ap s a suc o no peito o beb recebe o leite ordenhado por gavagem O tempo e n mero de epis dios de suc o v o aumentando gradativamente e o ganho de peso sempre monitorado Os autores salientam a import ncia da t cnica pela f cil aplicabilidade e incentivo ao aleitamento materno promovendo experi ncia precoce de suc o antes mesmo da retirada da sonda Procedimento e manuseio e Colocar o beb no peito e deix lo mamar durante o tempo que quiser e Oferecer o complemento de leite ordenhado por sonda observando se a toler ncia do beb e O volume da complementa o diminuir de acordo com a aceita o e o ganho de peso OBS Este m todo deve ser adotado em m es que tenham fluxo excelente de leite Nas
155. dos de aten o De Gangi 1993 A capacidade que o lactente apresenta para interagir e para estabelecer rela es afetuosas envolve a habilidade para modular e processar experi ncias sensoriais Segundo DeGangi 1993 os sintomas mais significativos de altera es na auto regula o no primeiro ano de vida s o irritabilidade inconsolabilidade solicita o excessiva pouca habilidade para se auto acalmar e problemas de sono Tamb m s o descritas hipersensibilidade ao toque luz grande necessidade de movimento medo de novidades dificuldades em fornecer sinais vocais ou gestuais para comunica o e intensa ansiedade de separa o Estes sintomas est o relacionados com a inabilidade de desenvolver mecanismos b sicos de equil brio homeostase e variam segundo os desafios propostos pelo ambiente crian a conforme ela se desenvolve As orienta es fam lia incluem princ pios de abordagem comportamental terapia de suporte t cnicas pr ticas de manuseio corporal e princ pios de integra o sensorial DeGangi 1991 181 AVALIA O NEUROMOTORA Dependendo da proposta de seguimento pode se usar uma avalia o neurofuncional trata se de uma avalia o qualitativa que vai depender da experi ncia do examinador Caso seja sempre o mesmo examinador que acompanha a crian a e quando n o h uma proposta de quantifica o para pesquisa este tipo de abordagem plenamente v lido veja abaixo o roteiro para o exame
156. e a a face n o se encontra no plano vertical quando em prono dec ventral ver normal na figura em prono no 1 trimestre Persistente eleva o da cintura escapular protra o ombros para frente ou retra o escapular Hiperextens o da cabe a e pesco o no colo ou quando sentado tenta constantemente se jogar para tr s Usa somente um lado do corpo ou apenas os bra os para se arrastar Hipotonia dificuldade de se manter nas posturas de acordo com sua faixa et ria n o se senta sem apoio aos 8 meses com postura de sapo dos membros inferiores Hipertonia Pernas ou bra os r gidos pelo aumento do tonus pode ser observada pela dificuldade de repousar o corpo sobre uma superf cie de suporte ou pela pobreza dificuldade de realizar movimentos ativos ou passivos Extens o incompleta do quadril a p lvis se mostra persistentemente deslocada anteriormente ou posteriormente Tonus de eixo diminu do cabe a e tronco combinado a um tonus distal aumentado m os persistentemente fechadas em prona o e rota o interna dos bra os Padr o extensor pronunciado das pernas com adu o e dedos do p em garra Dificuldades de alimenta o devido a suc o e degluti o deficientes proje o de lingua reflexo de vomito exacerbado Scherzer Al Tschnyter Early diagnosis and therapy in cerebral palsy 2 ed New York Marcel Dekker Inc 1990 253p 189 Paralisia Cerebral A Paralisia Cerebral uma das morb
157. e oferecem s sensa es que ele provoca As id ias que surgem sobre como ser esse beb quais as caracter sticas que herdar do pai quais receber da heran a materna sejam f sicas comportamentais ou de temperamento constituem a representa o do beb que est por vir Assim enquanto o beb formado em sua estrutura biol gica e corporal tamb m est sendo pensado quanto sua individualidade e sua foma o como sujeito importante que pensemos sobre isto para que possamos avaliar o intenso trabalho emocional da dupla parental durante a gesta o Por outro lado s o esses beb s das representa es maternas e paternas que chamamos de fantasm tico imagin rio e imaginado que ir o oferecer paradigmas de cuidado e aten o que o casal dispensar ao seu filho Ao mesmo tempo esses beb s no momento do parto d o lugar ao beb real aquele que 28 comparece ao encontro marcado no nascimento com suas caracter sticas individuais tanto biol gicas como ps quicas O processo de maternalidade Temos de lembrar que todos esses beb s s o investidos por diferentes sentimentos pr prios da gesta o entre os quais a ambival ncia que podemos detectar por meio das d vidas o momento adequado para a vinda do beb Quero ou n o quero este beb Est sendo bem formado Prefiro um menino ou uma menina quest es que acompanham especialmente a m e durante o processo da gesta o dadas as grandes
158. e da assist ncia ao beb e a sua fam lia p s alta hospitalar Observar e incentivar a realiza o do m todo nesse per odo Avaliar incentivar e apoiar a manuten o do aleitamento materno Realizar exame f sico do beb tomando como refer ncias b sicas o seu est gio de desenvolvimento ganho de peso comprimento e per metro cef lico Avaliar o equil brio psicoafetivo entre o beb e sua fam lia Detectar e intervir em situa es de risco Observar a administra o dos medicamentos prescritos Orientar e acompanhar tratamentos especializados Orientar esquema adequado de imuniza o Avaliar o desenvolvimento neuromotor utilizando um teste padronizado e validado quando poss vel Periodicidade das consultas A peridiocidade das consultas vai depender de v rios fatores Alguns crit rios podem nortear a necessidade de um acompanhamento mais pr ximo ou n o O peso n o deve ser utilizado como nico crit rio mas associado a ele os agravos cl nicos o equil brio sociofamiliar e principalmente o funcionamento da rede b sica de sa de devem ser levados em considera o O acompanhamento m nimo na terceira etapa deve ser at o beb completar 25009 Ap s a alta do programa deve ser encaminhado para o ambulat rio de seguimento de risco do pr prio hospital ou de refer ncia A experi ncia de alguns servi os mostrou que Um ambulat rio para a terceira etapa deve funcionar pelo menos 3 vezes por semana A
159. e do aprendizado e mem ria Este estado diminui com a matura o Quando o beb adormece a fase inicial a do sono leve que dura cerca de 30 minutos at atingir o sono profundo que dura em torno de 20 minutos menor nos beb pr termo diretamente proporcional idade gestacional Um ciclo completo de sono leva de 55 a 90 minutos Estado 3 SONOL NCIA Neste estado os olhos abrem se e fecham se eventualmente ficam mais abertos mas com apar ncia entorpecida Ocasionalmente podem ocorrer movimentos suaves de bra os e pernas Estado 4 ALERTA Neste estado o corpo e a face do beb est o relativamente inativos com os olhos de apar ncia brilhante e a respira o regular Os est mulos visuais e auditivos originam respostas com facilidade E o estado que mais favorece a intera o Estado 5 ALERTA COM ATIVIDADE Neste estado os olhos ainda est o abertos mas com maior atividade corporal que pode ser por manifesta o de desagrado do beb Neste estado o beb pode choramingar Estado 6 CHORO Neste estado o choro forte com manisfesta ode grande desconforto A intensidade do choro est diretamente relacionada com a frequ ncia card aca maior consumo de energia diminui o na satura o de oxig nio no sangue e no c rebro e aumento na produ o de cortisol 4 Aten o e intera o implicam na capacidade de o beb permanecer no estado de alerta apreender as informa es do meio e se com
160. e doen a limiar e que apresentavam acuidade visual considerada desfavor vel acuidade menor a 6 4 ciclos por grau medida no exame de Teller apresentavam uma maior preval ncia de transtornos nas atividades de vida di ria na locomo o comunica o e no controle de esfincteres Este estudo foi estendido at os 10 anos Msall e cols 2004 e manteve se a associa o de ROP limiar com altas preval ncias de morbidades associadas em crian as com acuidade visual considerada desfavor vel como paralisia cerebral transtornos do desenvolvimento autismo epilepsia baixo rendimento acad mico e transtornos de aprendizado assim como uma maior necessidade de educa o especial Por outro lado dentre as crian as que apresentavam um funcionamento global normal 92 n o apresentavam hist ria de ROP E Preven o de problemas visuais a longo prazo O que podemos fazer Como vimos os beb s pr termo est o expostos a um risco aumentado para problemas visuais como erros de refra o ambliopia anisometropia estrabismo e retinopatia da prematuridade que influenciam seu aprendizado sua independ ncia e a possibilidade de necessitar de servi os especiais que nem sempre est o dispon veis quer seja por oferta de servi os quer seja por quest es socioecon micas A conscientiza o da responsabilidade de cada profissional assim como da popula o alvo fator crucial para a preven o de qualquer enfermidade A orienta o clara
161. e f sica e ferramentas para atuar a cada consulta sob uma perspectiva de preven o e interven o Nesta dif cil fase de transi o que envolve a sa da do espa o hospitalar para o ambiente familiar e o encaminhamento para o ambulat rio a fam lia passa a ser cuidada por outros profissionais que na maioria das vezes desconhece e com quem ainda n o estabeleceu uma rela o de confian a Por isso sugere se que a equipe que faz parte do setor de seguimento possa conhecer a fam lia antes da alta e possa planej la juntamente com a equipe do setor de cuidados pr alta ou na enfermaria canguru dependendo do tipo de funcionamento hospitalar Sem d vida o processo de avalia o do desenvolvimento infantil desafiante para o pediatra principalmente porque se trata de observar e avaliar um processo extremamente din mico tanto em seus aspectos qualitativos como quantitativos Como por exemplo ao observarmos a rea de linguagem comunica o quando a crian a ainda n o fala devemos buscar conhecer sua linguagem gestual as express es faciais que indicam sua capacidade de compartilhar prazer alegria satisfa o por exemplo Junto a isto procuraremos o sorriso a troca afetiva indicativa de comunica o a presen a de vocaliza es especialmente quando da aproxima o de pessoas significativas os olhares que seguem objetos ou pessoas Posteriormente num outro per odo evolutivo iremos encontrar a vocaliza o de s la
162. e posterior n o havendo necessidade de pasteuriza o Antes de a m e iniciar a mamada necess rio que ela desperte o beb com pequenos est mulos como atritar suavemente a face ou as plantas dos p s coloc lo em dec bito ventral apoiado em seu antebra o e fazer movimentos suaves de cima para baixo tentandoacord lo Pode ser til tamb m fazer r pidos toques com o dedo indicador ao redor da boca da crian a estimulando o reflexo de busca 108 O in cio da mamada IMIP LIMA IMIP LIMA Reflexo de busca Lembrar que o reflexo de busca lento e imperfeito com 30 semanas r pido e incompleto com 32 semanas r pido completo e duradouro com 34 semanas importante salientar que a fun o deste reflexo tamb m chamado de procura ajudaro beb a abocanhar a mama e efetuar uma pega adequada Em RNPT ou BP geralmente o desencadeamento do reflexo mais lento Por isso pode ser til tamb m fazer a estimula o com toques com o dedo indicador ou com o pr prio mamilo na parte medial do l bio inferior ou no canto dos l bios Ao colocar a crian a ao peito a m e deve estar sentada comodamente em uma cadeira sem bra os com as esp duas retas e o colo os ombros e os bra os relaxados Se poss vel deve ver se refletida em um espelho frontal para corrigir eventuais desvios da postura corporal Qualquer que seja a posi o escolhida importante assegurar que a pega estejaadequada com
163. e sa de a rotina muito intensa e desgastante Nesse contexto importante refletir sobre a presen a dos pais nas Unidades Neonatais a partir do que proposto no M todo Canguru para que este n o se 80 torne apenas mais uma tarefa para a t o sobrecarregada equipe de profissionais de sa de de uma Unidade Neonatal De fato a proposta do M todo Canguru n o fazer coisas diferentes muito mais fazer diferente as coisas que j s o feitas importante deixar claro que n o basta permitir e incentivar a entrada dos pais Essa pr tica deve envolver respeito e aten o s situa es vivenciadas por cada fam lia necess rio que os pais tenham a oportunidade de interagirem com seu filho de toc lo intimamente como ocorreno M todo Canguru A ado o desse m todo pelo Minist rio da Sa de do Brasil n o visa a simplesmente colocar a m e no lugar da incubadora O incentivo efetiva participa o da m e pai e fam lia e sua perman ncia junto ao beb durante o per odo de sua interna o revela um momento de amadurecimento da assist ncia neonatal assumindo que o tratamento do rec m nascido envolve muito mais do que apenas a utiliza o de procedimentos e t cnicas Essa tarefa traz uma s rie de quest es novas especialmente no que se refere a intera es e rela es estabelecidas dentro do ambiente de terapia intensiva entre seus diferentes parceiros Para que as fam lias sejam inclu das e
164. e vem recebendo inicia sua aproxima o com o beb com a equipe e com o espa o do qual ela brevemente far parte nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de rela es que culminar o com a utiliza o do M todo Canguru Por isso fundamental que j na primeira visita da m e UTI Neonatal ela esteja acompanhada por um profissional de sa de Nessa primeira visita UTI Neonatal a fam lia geralmente encontra um ambiente estranho e assustador Embora existam orienta es no sentido de livre acesso aos pais de incentivo ao contato destes com o beb e a preocupa o de mant los informados a fam lia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real diferente do beb imaginado A vis o desse ambiente novo e assustador somada as vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho gera uma experi ncia de desamparo As d vidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas num primeiro contato Pode se ent o pensar o quanto uma aten o cuidadosa oferecida pelos profissionais de sa de nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos Escutar seus temores e preocupa es para depois lhes oferecer informa es sobre a rotina sobre os aparelhos e sobre os cuidados que cercam seu filho poder em muitos casos facilitar a rela o t o especial que dever surgir com a Equipe de Sa de O primeiro encontro entre a m e e seu beb um momento nico que deve ser estimula
165. eb a forma de carrega lo olhar para ele falar com ele embal lo por exemplo ou outras atividades que facilitem seu desenvolvimento devem ser realizadas A comunica o de poss veis problemas nessa poca deve ser feita de modo criterioso ap s suspei o em pelo menos dois exames e ou ap s avalia o do especialista tendo como princ pio a necessidade mais r pida do encaminhamento para avalia es especializadas ou interven es De um modo geral os ambulat rios de seguimento devem estar preparados para intervir precoce e adequadamente referenciar para servi os especializados detectar poss veis anormalidades sensoriais que podem contribuir para anormalidades no desenvolvimento reconhecer os pontos fortes da crian a dos cuidadores e da fam lia ampliada de modo a poder ajudar a superar as dificuldades Fornecer informa es claras ajudar a garantir acesso a servi os de sa de e programas sociais ter cuidado ao dar progn sticos evitar fazer julgamentos sobre a fam lia ou a crian a s o pontos que ajudam a estabelecer a confian a no profissional facilitando o tratamento adequado A IMPORT NCIA DO ULTRA SOM TRANSFONTANELA O ultra som deve ser feito antes da alta em crian as prematuras e principalmente naquelas com menos de 1 500g e ou com idade gestacional menor que 34 semanas e ou com sintomas neurol gicos 50 das hemorragias intraventriculares ocorrem no primeiro dia de vida e 90 nas primeiras 72 horas Esse
166. eb na fam lia A not cia da chegada de um beb determina mudan as importantes nos diferentes membros da fam lia Surgem expectativas planos e projetos junto a novas exig ncias de tarefas e de fun es para cada uma dessas pessoas provocando a reorganiza o desse grupo que possui os la os familiares como seu grande elo Essas novas tarefas apresentam especificidades a partir dos paradigmas de 26 diferentes culturas mas possuem ra zes universais quanto forma o de padr es interativos entre o beb e seus cuidadores mais significativos pais pois todo beb necessita e busca j ao nascer o reconhecimento de seu lugar na fam lia Tendo clara a import ncia dos paradigmas culturais e familiares que ensinam como receber e cuidar de um beb podemos pensar que quando um casal concebe um beb j possui no n vel ps quico muitos passos conhecidos que v o interferir na forma de tocar o beb cuid lo amament lo pois tudo isso j foi inicialmente vivido pelos pais quando eram beb s Dessa maneira as tradi es e os mitos de cada fam lia passam de gera o em gera o fazendo com que um beb ao chegar desencadeie lembran as e mem rias de uma hist ria anterior Esses passos incluem as hist rias passadas das rela es afetivas existentes em ambas as fam lias que ao unirem se permitem o in cio de uma nova hist ria que passa a ser narrada com esses mesmos personagens mas acrescida de um novo integra
167. ecebem precocemente dieta como baixas concentra es de bilirrubina e fosfatase alcalina em compara o com RN que recebem nutri o parenteral Al m dessas fun es o intestino tamb m funciona como uma barreira efetiva para reservat rio de bact rias luminais Esses organismos comensais s o importantes na produ o de vitamina K no metabolismo de cidos biliares e na produ o de cidos graxos de cadeia pequena pela fermenta o anaer bica pela bact ria b fida e bacter ide Antes de iniciar a dieta enteral o RN pr termo deve ser avaliado quanto s suas condi es de receber nutrientes por via ent rica aus ncia de distens o abdominal e anormalidades gastrointestinais sangramento etc peristalse presente elimina o pr via de mec nio e adequada perfus o perif rica Dieta enteral tradicionalmente tem sido evitada em pacientes gravemente enfermos com instabilidade metab lica e hemodin mica Por m o trato gastrintestinal tem sido reconhecido como um rg o crucial no trauma e em doen as graves em especial pelo seu papel na adapta o metab lica e na defesa imunol gica Os nutrientes na luz intestinal reduzem o risco de transloca o bacteriana e sepse Chellis e cols 1996 demonstram em seus estudos que a nutri o enteral precoce bem tolerada sem complica es como aspira o e ou distens o abdominal em crian as gravemente enfermas Da mesma forma Davey e cols 1994 concluem que rec m
168. ecimento do item de cuidados com quem cuida ampliando a import ncia de cuidar da equipe de sa de como um princ pio b sico para uma boa aten o perinatal Dessa forma no dia 8 de dezembro de 1999 em semin rio realizado no Rio de Janeiro no audit rio do BNDES essa NORMA DE ATEN O HUMANIZADA foi apresentada pelo ent o Ministro da Sa de comunidade cient fica brasileira No dia 2 de mar o de 2000 o Minist rio da Sa de publica a portaria n mero 72 Norma de Orienta o para Implanta o do Projeto Canguru regulamentando a remunera o para essa modalidade de atendimento no Sistema de Interna es Hospitalares do Sistema nico de Sa de SIH SUS No dia 5 de julho de 2000 sob o n mero 693 o projeto publicado na integra no Di rio Oficial da Uni o O que a Norma de Aten o Humanizada ao R cem Nascido de Baixo Peso M todo Canguru A vis o brasileira sobre o M todo Canguru na realidade uma mudan a do paradigma da aten o perinatal onde as quest es pertinentes aten o humanizada n o se dissociam mas se complementam com os avan os tecnol gicos cl ssicos A atua o come a numa fase pr via ao nascimento de um beb pr termo e ou de baixo peso com a identifica o das gestantes com risco desse acontecimento Nessa situa o a futura m e e a sua fam lia recebem orienta es e cuidados espec ficos a serem prestados a eles e ao beb O suporte psicol gico prontamente
169. eflexos e rea es durante o primeiro ano de vida e pode ajudar a entender o que se espera dentro de cada per odo Novo Manual de Follow up do RN de Alto Risco SOPERJ Comit de Follow up 1992 1994 185 Quadro 5 Evolu o simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas Flex o da cabe a e do tronco Reflexo de apoio Refl de coloca o Reflexo de marcha Apoiado inicia retifica o da cabe a Tronco encurvado Controle da cabe a est vel Aumenta a base pernas em flex o Apoio nas m os a frente Alguma cifose a n vel lombar Reflexos anteriores em diminui o progressiva at o desaparecimento Inicialmente n o se apoia nos MI per odo de astasia abasia Posteriormente in cio de apoio RN 1o TRIMESTRE 20 TRIMESTRE 30 TRIMESTRE inteiramente retificado bra os livres para alcan ar e segurar objetos Apoio lateral Rota o dentro do pr prio eixo Pernas em extens o Passa para prono dec dorsal ou gatas Apoiado pelas axilas sustenta o peso do corpo sobre as pernas saltita jogo corporal Mant m se de p segurando na grade do ber o 4o TRIMESTRE is Bom equil brio de tronco Inicialmente senta a partir de gatas com facilidade Posteriormente senta a partir de supino Senta em banquinho com os p s apoiados no ch o Inicialmente puxa se para ficar de p
170. egar a um extremo de 488 procedimentos em um neonato nascido com 23 semanas e pesando 560g Barker e Rutter 1995 Analgesia espec fica s foi utilizada precedendo 3 dos procedimentos e t cnicas coadjuvantes para minimizar a dor em 30 dos casos Porter e cols 1999 Diversos fatores podem estar implicados na subestima o da dor no neonato Alguns s o diretamente relacionados aos aspectos da dor poucos conhecimentos dos efeitos da dor fisiol gicos comportamentais e no desenvolvimento do SNC dificuldade na avalia o da dor e conhecimentos incompletos sobre m todos e medicamentos para sua redu o Outros est o relacionados s peculiaridades do trabalho na UTIN maior preocupa o com a sobreviv ncia da a dor pode ser vista como secund ria quest es relacionadas com a possibilidade da morte e atualmente qualidade de sobrevida levando a um inconsciente afastamento do beb como uma forma de prote o e at a sobrecarga de trabalho acarretando menos tempo para observa o dos comportamentos do neonato Por fim existem os aspectos relacionados ao pr prio beb apar ncia fr gil interferindo com o 141 apego respostas diminu das e muitas vezes inconsistentes dificultando a interpreta o de seus sinais e aus ncia de respostas em algumas situa es de dor dando a impress o de resist ncia dor Por ltimo n o pode ser desconsiderada a influ ncia do contexto cultural das sociedades ocidentais que valorizam
171. egundo sistema a se desenvolver o vestibular que recebe muitos est mulos sensoriais durante o tempo em que o feto est dentro do tero Funcionano RN a termo com progressiva integra o com o sistema visual durante o primeiro ano de vida 53 Desde 29 a 32 semanas o sistema olfativo est desenvolvido podendo exibir respostas de suc o ou de acordar frente a odores agrad veis e de fuga para odores aversivos Possui tamb m discrimina o olfativa para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendizado olfativo associativo nas primeiras 48 horas de vida A degluti o est presente desde a 12 semana intra tero permitindo com 30 semanas a percep o do flavour sabor do l quido amni tico o que devido asemelhan as com o do leite materno favorece sua futura aceita o O quarto sistema a amadurecer em termos anat micos e fisiol gicos o auditivo Enquanto est dentro do tero o feto exposto a um ru do basal de 28 dB sons vasculares e ru dos digestivos ao qual se superp em em 25 dB os batimentos card acos e a voz materna Ele encontra se bem protegido dos ru dos externos uma vez que a parede uterina e o l quido amni tico reduzem em at 35 dB os sons intensos gt 500 Hz e a audi o apenas pela via ssea acarreta uma diminui o adicional de 30 dB O feto apresenta respostas de piscar ou de susto a partir de 25 a 28 semanas e respostas de aten o e alerta de forma consistente a partir
172. ejo subsequente 142 O manejo da dor na UTIN engloba inicialmente estrat gias gerais para prevenir a dor e intervir no meio ambiente para redu o de estresse Tem sequ ncia na abordagem comportamental para reduzir a dor em cada procedimento bem como no uso de analgesia pr via e do tratamento farmacol gico da dor No manejo da dor a preven o sempre fornece um al vio mais efetivo do que o tratamento da dor j estabelecida Algumas estrat gias n o farmacol gicas podem ser utilizadas como a redu o dos est mulos estressantes que visa a diminuir a carga total dos est mulos da UTIN diminuindo o gasto energ tico e favorecendo a organiza o homeost tica al m de minimizar a exaust o evitando assim que m ltiplos manuseios em um curto espa o de tempo aumentem as respostas dor A adequa o dos procedimentos t cnicos objetiva racionalizar sua utiliza o diminuindo os procedimentos dolorosos ou tornando os mais efetivos com menor produ o de dor As estrat gias comportamentais buscam diminuir a dor e geralmente s o mais eficazes quando usadas de forma combinada REDU O DOS EST MULOS ESTRESSANTES Diminuir os est mulos t teis desagrad veis Diminuir os est mulos luminosos Diminuir o ru do Diminuir o manuseio e os movimentos bruscos Acalmar o beb Agrupar cuidados respeitando os sinais do beb Organizar o sono Utilizar cuidados contingentes em resposta aos sin
173. eles Se os pais por falta de experi ncia est o estimulando excessivamente o beb ajude os discretamente a usar um est mulo de cada vez por exemplo falar sem tocar o beb ou tocar o beb sem falar 76 Por vezes pai e m e tentam interagir com seu beb ao mesmo tempo Nesses casos deve se observar se o beb suporta a quantidade de estimula o ou se est apresentando sinais de estresse Caso isso ocorra oriente os para que procurem interagir alternadamente Recomenda se discri o nessas orienta es para n o provocar sentimentos nos pais de que eles s oinadequados desajeitados ou incompetentes A fun o psicol gica da pele O eu pele desenvolve se a partir das experi ncias precoces ligadas superf cie da pele Existe uma influ ncia precoce e prolongada das estimula es t teis sobre o funcionamento e o desenvolvimento do beb Na UTI Neonatal importante que o beb possa vivenciar experi ncias gratificantes por meio de sua pele A contribui o dos pais ou de seus substitutos de import ncia capital O M todo Canguru muito contribui para que essas experi ncias positivas aconte am mas os profissionais da equipe de sa de podem contribuir positivamente para proporcionar experi ncias agrad veis ao beb Holding Holding significa que m e pai ou substituto seguram o beb mas tamb m o ret m o cont m o sust m etc Trata se de uma rela o direta entre eles e seu beb O holding
174. em causar na m e o sentimento de desamparo caso ela n o tenha quem lhe d apoio Essas situa es podem ser causadoras de estresse o qual em alguns casos pode retardar a forma o da liga o afetiva bem como a prepara o necess ria chegada do beb 41 Representa es maternas durante a gesta o A gesta o normalmente acompanhada por representa es maternas mas tamb m paternas A medida que o beb cresce e se desenvolve no tero materno as representa es sobre ele passam por um desenvolvimento na mente de seus pais Em torno do quarto m s de gesta o comum que essas representa es sofram um salto quanto riqueza e especificidade Essa riqueza nas representa es sobre o beb pode ser desencadeada por exemplo pela ecografia ou pelos movimentos fetais momentos em que a imagem do beb se torna mais concreta para os pais Estudos mostram que entre o quarto e o s timo m s de gesta o existe um r pido aumento na riqueza das representa es sobre o futuro beb As representa es atingem um pico por volta do s timo m s Ap s esse per odo tendem a diminuir e tornam se progressivamente menos claras e menos delineadas menos ricas e tamb m menos espec ficas como se os pais intuitivamente protegessem seu beb que est para chegar e a si mesmos de uma poss vel discord ncia entre o beb real e o beb representado Os pais entre o s timo e o nono m s de gesta o te
175. em de suas representa es ps quicas do beb das viv ncias ocorridas quando dos movimentos do beb e das imagens que dele vai formando 30 TRILOGIA DA MATERNIDADE medida que o beb cresce come am a surgir temas centrais relacionados a este processo Tema de vida e crescimento aqui a quest o central para a mulher se ela conseguir ser uma boa m e capaz de manter o beb vivo se ela conseguir fazer com que seu beb cres a e se desenvolva fisicamente isso que a faz levantar noite para ver se o beb est respirando est dormindo bem que faz a alimenta o ser um assunto t o importante para as m es Tamb m se refere aos medos que a m e tem de doen as m s forma es durante a gesta o ou depois do nascimento Envolve sua capacidade de assumir um lugar na evolu o da esp cie na cultura e na fam lia Tema de relacionar se prim rio refere se ao envolvimento social emocional da m e com o beb sua capacidade de amar de sentir o beb de apresentar uma sensibilidade aumentada identificando se com ele para responder melhor s suas necessidades Esse tema vai estar presente especialmente no primeiro ano de vida do beb ou at que ele adquira a fala Inclui o estabelecimento de la os humanos apego e seguran a e acompanha o funcionamento materno descrito por Winnicott 1999 como preocupa o materna prim ria Tema de matriz de apoio refere se necessidade de a m e criar p
176. endidos como demonstrativos de sua integridade 4 Constela o da maternidade O funcionamento ps quico da mulher neste per odo mostra mudan as intensas num curto espa o de tempo Temos uma nova organiza o do funcionamento ps quico da mulher que Stern 1997 t o bem descreveu como constela o da maternidade Segundo ele ao engravidar a mulher oferece uma resposta a esse processo por meio da cria o de uma nova organiza o ps quica Essa nova forma de se conduzir est presente durante esse per odo e permanece mesmo ap s o nascimento do beb Stern relata a observa o desse processo especialmente nas mulheres prim paras mas identifica que tamb m ocorre nas demais gesta es Assim a gestante mostra algumas preocupa es b sicas traduzidas por meio de tr s discursos que relacionam suas experi ncias internas e externas nesse momento e O primeiro o discurso da m e com sua pr pria m e ou as figuras que lhe propiciaram maternagem especialmente com sua m e como m e para ela quando crian a que traz mem rias e lembran as dos cuidados recebidos e da rela o estabelecida com sua m e e O segundo o discurso consigo mesma especialmente ela mesma como m e a respeito de todos os seus projetos suas incertezas e suas inquieta es no desempenho das fun es maternas e O terceiro discurso o da m e com seu beb trata se das conversas internas da m e com o beb intra tero que surg
177. enta o por gavagem para a via oral propriamente dita 102 FISIOLOGIA DA LACTA O A voz da crian a podem inibir reflexo ajuda o reflexo be ot v O olhar ajuda o reflexo Ocitocina no sangue Suc o Reflexo da Ocitocina ou reflexo de descida wwwachetudoeregiao com br A prolactina respons vel pela produ odo leite nos alv olos por meio da libera o de reflexos desencadeados pela suc o J a ocitocina respons vel pela eje o do leite liberada por reflexos somato ps quicos suc o ao seioe estado emocional da m e Se a m e n o se sentir acolhida pela equipe de cuidadores ela poder ter insuficiente produ o de ocitocina e consequentemente problemas na eje o do leite Para a efetiva o da amamenta o em um RN pr termo importante orientar a ordenha da mama nas primeiras horas ap s o nascimento ajudar com orienta es e demonstra ese disponibilizar material e pessoal para este suporte O contato pele a pele e seus in meros benef cios s o hoje apontados n o apenas como facilitadores do v nculo e seguran a familiar mas tamb m como estrat gia de promo oda amamenta o em especial para o grupo que mais se beneficia dela o RN pr termo necess rio tamb m informar m e sobre a import ncia do leite posterior rico em gordura mais cal rico Isso ser importante para que ela entenda a necessidade de esvaziar o peito 103 BAN
178. ento devem tamb m ser estimuladas as oportunidades de segurar as pr prias m os o rosto sua roupinha ou o dedo do cuidador Esta uma atividade que est presente mesmo no pr termo extremo e favorece bastante a organiza o do beb 157 Posi o canguru Elias C amp Menezes S IMMFM SMS RJ O rec m nascido dever ser colocado rigorosamente em posi o vertical ou diagonal elevada entre as mamas no seio Em posi o vertical de frente para a m e cabe a lateralizada membros superiores flexionados aduzidos com cotovelos pr ximos ao tronco e membros inferiores flexionados e aduzidos Envolver a d ade com uma faixa de algod o mold vel para maior seguran a Observa es e Mudar posi o da cabe a de um lado para o outro Evitar a hiperextens o da cabe a Evitar a abdu o exagerada do quadril e a extens o das pernas Em posi o diagonal de lado para a m e cabe a na linha m dia membros superiores aduzidos na linha m dia e membros inferiores fletidos Envolver a d ade com a faixa O contato pele a pele um componente importante dos cuidados voltados para o desenvolvimento Fornece um equil brio entre os sistemas t til e proprioceptivo desenvolvimento mais precoce e os sistemas visual e auditivo desenvolvimento mais tardio ambos sob estimula o inadequada Promove tamb m uma experi ncia de conten o minimizando a sobrecarga de est mulos visuais e auditivos Tem um efeito posi
179. envolvimento proporcionando viv ncias especiais relacionadas reprodu o e perpetua o da esp cie Assim logo ap s o parto existe um per odo necess rio para que a mulher realize sua retirada desse funcionamento especial Para algumas poucas semanas s o suficientes para que ela retome o seu percurso familiar e se sinta dispon vel para cuidar do beb Para outras trata se de uma tarefa bastante dif cil podendo aparecer sintomas que merecem aten o e cuidado em especial sintomas afetivos ligados ao humor do tipo depressivo comuns no per odo p s parto Pode se pensar que tais quadros fazem parte de um continuum ou ainda de um espectro em rela o aos sinais que inicialmente s o tidos como adaptativos como no caso do blues p s parto para alguns autores chamado de tristeza materna e que evoluem com caracter sticas psicopatol gicas na depress o p s parto e na psicose puerperal O Blues p s parto benigno e frequente n o traz grande preocupa o aos profissionais de sa de Golse 1999 lembra que ele ocorre em 70 e 80 das mulheres ap s o parto Marcado por um tumultuado movimento end crino neurobiol gico e notadamente dopamin rgico esse movimento depressivo maternal ainda permanece em grande parte enigm tico Guedeney e Lebovici 1999 citam que esse funcionamento marcaria o fim da gesta o ps quica permitindo m e entrar eficazmente no sistema interativo neonatal Lembram tamb
180. equipe para assegurar um ambiente afetivo para o beb tamb m muito importante Pode se pedir m e que coloque um tecido junto aos seios por certo per odo de tempo para que este fique impregnado com o odor materno Em seguida esse tecido colocado dentro da incubadora pr ximo ao beb para que ele possa continuar sentindo o cheiro de sua m e e de seu leite Essa uma forma de reconfortar o beb O conhecimento dos subsistemas descritos pela Dr Als 1982 muito util na orienta o dos pais quanto ao tipo de intera o e quantidade de est mulo que o beb pode suportar Por exemplo voc percebe que os pais est o ansiosos para que seu filho abra os olhos e olhe para eles mas sabe que ele devido s suas condi es n o podefaz lo naquele momento porque ainda n o desenvolveu seu subsistema de aten o intera o social Voc podeajudar explicando que o beb ainda n o consegue abrir os olhos mas que isso ocorrer em tempo oportuno Para n o deixar os pais desencorajados explique lhes que eles podem interagir com seu beb de outras formas como 1 Oferecer o dedo para o beb tocar ou segurar segundo suas possibilidades 2 Tocar o beb 3 Falar lhe docemente evitando toc lo para n o usar mais de uma modalidade interativa de cada vez para n o estimular excessivamente o beb importante explicar aos pais que o beb sente sua presen a e seu toque e que ele gosta muito de ser tocado por
181. erbal e de compreens o verbal 71 SESS O 6 CONSIDERA ES SOBRE O DESENVOLVIMENTO PSICOAFETIVO DO BEBE PRE TERMO Objetivo Conhecer algumas particularidades do desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo que possam ajudar na assist ncia junto ao beb O rosto materno O rosto materno o lugar nico e inteiro onde se podem integrar em um mesmo espa o estados afetivos diferentes O rosto materno tende a comunicar ao beb o que a m e percebe dos estados afetivos deste Serge Lebovici 1983 Achamos que v lido parao rosto paterno tamb m Os avan os em Neonatologia permitem que cada vez mais um beb pr termo de muito baixo peso seja salvo Os profissionais que comp em a equipe de Neonatologia cada vez mais se preocupam com a qualidade de vida desses beb s Eles se questionam sobre o que o beb pr termo sente e o que ele vivencia em uma UTI Neonatal Busca se atualmente compreender o que expressa o beb pr termo com suas m micas seus gestos suas posturas com o objetivo de prestar cuidados de sa de que levem em considera o o beb pr termo como sujeito e n o como objeto de cuidados respeitando o como ser sujeito dotado de emo es que sente dor e possui sua pr pria individualidade importante lembrar que para o desenvolvimento ps quico ocorrer necess rio cuidar do corpo do beb pr termo sem esquecer da import ncia das intera es entre ele e seus pa
182. ermitir aceitar e regular uma rede de apoio protetora para alcan ar bons resultados nas duas primeiras tarefas de manter o beb vivo e promover seu desenvolvimento ps quico Essa matriz de apoio que surge a partir de suas figuras de refer ncia companheiro m e 31 parentes vizinhos constitui uma rede maternal com a fun o de proteg la fisicamente prover suas necessidades vitais afast la da realidade externa para que ela possa se ocupar de seu beb A outra fun o refere se ao apoio ao acompanhamento da m e para que ela se sinta ajudada e instru da em suas novas fun es neste momento Isso a leva a aproximar se de suas experi ncias de maternagem anteriores com sua pr pria m e ou suas representantes e Tema da reorganiza o da identidade em ess ncia a m e deve mudar seu centro de identidade de filha para m e de esposa para progenitora de profissional para m e de fam lia de uma gera o para a precedente Portanto ocorrem exig ncias de um novo trabalho mental a mulher transformando se em m e precisa alterar seus investimentos emocionais sua distribui o de tempo e energia redimensionar suas atividades Blues do p s parto depress o p s parto e psicose puerperal O puerp rio traz consigo uma nova tarefa para a mulher a necessidade de uma readapta o diante das mudan as ocorridas com a chegada do beb Essa experi ncia pode ser entendida como faciltadora de crescimento e des
183. es de risco avaliar a indica o de tratamentos e apoiar a 175 fam lia nos cuidados para com o beb Os itens acima ser o vistos em partes e alguns pontos ser o comentados em mais de um tema Assim ser o abordados FATORES DE RISCO PARA PROBLEMAS NO DESENVOLVIMENTO A literatura especializada aponta a necessidade das equipes que acompanham beb s de baixo peso e ou pr termo possu rem um grande cuidado com a avalia o do desenvolvimento inicial destas crian as tendo em vista fatores de agravo presentes em sua hist ria A avalia o do risco para um problema no neurodesenvolvimento a que este beb est exposto um processo din mico que deve ser constantemente observado conforme a crian a atinge diferentes faixas et rias Os fatores perinatais da hist ria gestacional os cuidados no per odo neonatal apresentam uma forte influ ncia durante os primeiros dois anos de vida da crian a J os fatores ambientais assumem um papel preponderante sobre o desenvolvimento ap s esta idade Entretanto n o basta somar os dados destes dois per odos para compor um perfil de risco necess rio contextualiz los e observar sua din mica dentro do meio socioambiental em que esta fam lia vive as caracter sticas da pr pria crian a como temperamento e resili ncia a oferta e disponibilidade de conten o externa atrav s de vizinhos associa es religiosas ou outras comunidades s quais a fam lia pode pertencer Ent o
184. es e as rela es podem se enriquecer em fun o dessas novas viv ncias provocadas por t o grandes transforma es Construindo os novos pais As realidades ps quicas do pai da m e e mesmo da crian a que est por vir se entrela am antes da concep o Como j vimos um beb come a a existir para seus pais muito antes de sua concep o a partir do desejo que cada homem e cada mulher possuem desde sua tenra inf ncia de um dia formarem uma fam lia Seus primeiros registros podem ser encontrados nas brincadeiras de menina e menino que repetem atividades de maternagem e paternagem que observam em seus pais brincam de bonecas montam casinhas criam situa es que imitam as atividades realizadas por suas figuras parentais que envolvem o cuidado e a aten o com todo o grupo familiar Esse beb chamado beb fantasm tico Totalmente inconsciente ele acompanha a vida emocional interna de cada um dos pais mas possibilita alguns arranjos quando de sua aproxima o com experi ncias e viv ncias atuais e reais do casal com seu filho programado ou j intra tero quando passa a ser conhecido como beb imagin rio Este beb continua sendo criado enquanto o casal descobre como pretende configurar sua fam lia e se faz presente nos cuidados oferecidos quando da sua chegada medida que a gravidez transcorre e que o beb intra tero se desenvolve ele come a a ser pensado e imaginado por meio das representa es que pai e m
185. es recursos tecnol gicos Nesta 2 etapa o beb permanece na posi o canguru com a m e que pode circular pelas depend ncias da Unidade Neonatal e ir at mesmo ao refeit rio Para dormir a m e orientada a permanecer em posi o semi sentada encosto alto supervisionada 24 horas pela equipe de enfermagem As orienta es quanto postura anti refluxo e aos sinais de alerta para pausas respirat rias e apn ias do beb s o refor adas pelas equipes m dica e de enfermagem As caracter sticas individuais do beb s o ressaltadas permitindo m e conhecer melhor o seu beb e refor ando as suas compet ncias O RN costuma permanecer em posi o canguru at pr ximo idade gestacional corrigida de termo 40 semanas Receber a m e neste momento significa oferecer um espa o f sico uma acomoda o tanto para seu repouso como para sua perman ncia com o beb colocado em posi o canguru Uma proximidade maior e um tempo de contato extenso fazem surgir novas quest es para a m e e para a equipe Al m disso ela muitas vezes pode sentir que seu beb ainda est sendo dividido com o hospital apesar de ser solicitada a participar de seus cuidados 119 preciso que por suas inquieta es e pelo pr prio cansa o por estar dispon vel num ambiente n o familiar receba por parte da equipe apoio e aten o Da mesma maneira uma escuta atenta compreensiva em rela o aos sentimentos que brotam a partir des
186. escapava a sensibilidade e o reconhecimento de que a precoce aproxima o da m e ao seu rec m nascido estaria estimulando e fortalecendo entre outros fatores um forte la o psico afetivo termo esse t o pouco conhecido e aplicado nesse meio muito embora j fosse enfatizado nos idos de 1900 pela escola francesa de Tarnier e Budin O surgimento da concep o brasileira da Metodologia Canguru Em 1997 o Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP foi um dos finalistas do concurso de projetos sociais Gest o P blica e Cidadania realizado pela Funda o Ford e Funda o Get lio Vargas com apoio do BNDES com a Enfermaria Canguru Essa pr tica j vinha sendo adotada previamente pelo Hospital Estadual Guilherme lvaro em Santos SP desde 1991 em uma pequena enfermaria para alojamento m e beb De 27 a 29 de janeiro de 1999 o IMIP sediou o 1 Encontro Nacional M e Canguru no qual participaram representantes dos hospitais que j realizavam a metodologia como Cesar Calls Fortaleza Frei Dami o Para ba Alexandre Fleming Rio de Janeiro Sofia Feldman Minas Gerais e Guilherme lvaro S o Paulo e componentes da rea T cnica de Sa de da Crian a do Minist rio da Sa de A partir desses marcos alguns hospitais brasileiros notadamente no eixo norte nordeste passaram a estabelecer pr ticas de utiliza o da posi o canguru para a popula o de m es e beb s pr termo Isso motivou o Minist
187. esentes sintomas depressivos em ambos pai e m e aumentar o suas dificuldades em termos de seu desenvolvimento afetivo e cognitivo Cabe nos observar o funcionamento interativo deste parceiro para podermos caso necess rio intervir A frequ ncia de pais afetados pode variar de 3 a 10 Alguns estudos apontam para o surgimento de dist rbios comportamentais ao longo do desenvolvimento destas crian as especialmente opositores e desafiadores ainda em idade pr escolar 36 SESS O 4 NASCIMENTO PR TERMO E FORMA O DE LA OS AFETIVOS Objetivos e Abordar alguns aspectos da liga o afetiva entre os pais e seu beb pr termo e Fornecer subs dios para futuras reflex es sobre como contribuir para o processo de forma o dos la os afetivos entre os pais e seu beb pr termo a partir da primeira etapa do M todo Canguru A import ncia da presen a dos pais em uma UTI Neonatal Sabemos que para um beb nascido antes do termo nem sempre poss vel manter contato pele a pele com seus pais pois suas condi es nem sempre o permitem Atualmente se reconhece a import ncia vital de uma rela o est vel e permanente durante os primeiros anos de vida pois as rela es iniciais entre o beb e seus pais s o consideradas o prot tipo de todas as rela es sociais futuras Muitas vezes o beb pr termo logo ao nascer devido s suas condi es necessita ser separado de seus pais e ser cuidado por um per odo mais ou
188. essas manifesta es s o decorrentes do sentimento de culpa pelo fato de o beb estar no hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequ ncia de seus sentimentos agressivos e de n o aceita o diante da not cia da chegada de um irm o Para trabalhar esse aspecto programas com atividades l dicas conversas sobre a situa o do beb respostas s d vidas das crian as s o fundamentais para que elas possam utilizar essas experi ncias como instrumentos capazes de fortalecer seus la os familiares A experi ncia de mais de uma d cada em algumas institui es brasileiras com este programa de visita o tem ensinado que n o h risco de contamina es e dificuldades de comportamento dentro das UTI por parte das crian as Inclusive crian as pequenas ou mesmo com dist rbios de desenvolvimento portadoras de quadros com repercuss es comportamentais e cognitivas se beneficiam dessa participa o Maur cio Moreira A rede de apoio social A inexist ncia de um companheiro ou a aus ncia de uma fam lia para compartilhar com os pais a interna o do beb determina que a equipe a ajude a encontrar formas de se sentir melhor apoiada neste per odo Portanto fundamental que a equipe identifique juntamente com os pais com quem de fato eles poder o contar como e com quem eles construir o sua rede social A percep o da equipe de sa de do grau de dificuldade da situa o em que se encontra a fam lia 122
189. est vel 2 Necessidade de se sentir compreendido A presen a e o suporte dos pais s o necess rios para que eles conhe am melhor seu beb podendo assim compreender e entender seus modos de express o facilitar a intera o entre eles importante que a equipe de sa de compreenda essa necessidade do beb e busque meios de minimizar as separa es do beb de seus pais 3 Necessidade de se sentir ativo no seio da intera o O beb pr termo como todo beb participa da intera o Experimente deixar sua m o em contato com o pezinho do beb dando lhe a oportunidade de permanecer ou n o em contato com voc Observe que quando ele j capaz de manter uma intera o visual ele pode come la e interromp la quando sentir necessidade 4 Necessidade de descobrir e de conhecer Mesmo no ber rio o observador atento pode perceber que quando o beb come a a melhorar e capaz de utilizar seus subsistemas motor de organiza o dos estados de vig lia sono e de aten o intera o social ele busca conhecer e descobrir o meio ambiente que o circunda Quando o beb consegue estabelecer com sucesso a comunica o com seus pais um desenvolvimento normal se inicia C Mathelin em seu livro Le sourire de la Joconde 1998 lembra que todo ser humano tem necessidade de comunica o e que a extrema imaturidade n o impede que o beb pr termo deseje ser compreendido pelo outro 79 SESS O 7
190. eti o recorrente ou persistente com efus o 2 deformidades anat micas e outras desordens que afetam a fun o da tuba auditiva 3 desordens neurodegenerativas 195 Quadro 10 M todos Eletrofisiol gicos 1 Emiss es Otoac sticas Evocadas EOAE registros da energia sonora gerada pelas c lulas da c clea em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN A resposta desaparece quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno Existem dois tipos 1 1 EOA espont nea sinais mais ou menos cont nuos de banda estreita emitidos em aproximadamente 50 dos ouvidos humanos mesmo na aus ncia de estimula o ac stica externa 1 2 EOA evocada 1 2 1 Emiss es transit rias respostas provocadas por um est mulo muito breve um clique que estimula a c clea por inteira com resposta global 1 2 2 Emiss es otoac sticas produto de distor o que se constituem em um escape de energia resultante da inabilidade da membrana basilar responder a dois est mulos de tons puros simult neos Assim dois tons puros F1 e F2 de frequ ncias diferentes passam por um amplificador n o linear c clea surgindo na sa da um sinal com outras frequ ncias que n o faziam parte do sinal inicial e que s o produtos de distor o Atrav s deles podemos avaliar a atividade coclear em frequ ncias espec ficas o que proporciona aplica o cl nica mais ampla quando comparados
191. f Disease in Childhood 1992 67 429 431 MARLOW N WOLKE D BRACEWELL MA SAMARA M Neurologic and Developmental Disability at Six Years of Age after Extremely Preterm Birth N Engl J Med 2006 vol 352 p 9 18 MARSHALL RE KASMAN C Burnout in neonatal intensive unit Pediatrics 1980 Jun 65 6 1161 5 MATHELIN C O sorriso de Gioconda 1999 Porto Alegre Artes M dicas MATTAR MJG Atua o do banco de leite humano na humaniza o da assit ncia neonatal IN Mattar MJG et al editores Banco de Leite Humano 15 anos de funcionamento com qualidade S Paulo SP 2004 p 103 13 MEIO MDB Como est o sobrevivendo nossos pequenos pr termos 1999 Disserta o Mestrado em Epidemiologia Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro MEIO MDB LOPES CS MORSCH DS et al Desenvolvimento cognitivo de crian as prematuras de muito baixo peso na idade escolar J Pediatr Rio J 2004 80 6 495 502 MERHY EE Um ensaio sobre o m dico e suas valises tecnol gicas Contribui es para compreender as reestrutura es produtivas do setor sa de Interface 2000 Botucatu v 9 n 16 p 109 116 MINIST RIO DA SA DE Portaria n Portaria n 693 de 5 de julho de 2000 Normas de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru Bras lia 234 MINIST RIO DA SA DE Portaria n 1 683 de 12 de Julho de 2007 Normas de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru Bras lia
192. ficar as fontes de ru do Db A Discutir os efeitos dos ru dos analisar v deo com as respostas dos beb s aos ru dos Utilizar os conhecimentos das Teorias de Mudan a Desenvolver protocolos de redu o de ru do a partir das informa es e discuss es da equipe Utilizar a Hora do Psiu Fazer as mudan as de forma gradual introduzindo um conceito por vez Usar cartazes na UTIN lembretes panfletos Preparar a equipe para estar mais perceptiva e atenta aos ru dos Escolher uma pessoa em cada plant o para ficar respons vel por alertar os demais quando o n vel de ru do come ar a aumentar fazendo rod zio peri dico Monitorizar continuamente o n vel de ru do com alarmes luminosos Avaliar os progressos realizar medi es intermitentes dar retorno para a equipe Valorizar os resultados obtidos mostrar os benef cios Apresentar os resultados em reuni es de servi o congressos e publica es A Hora do Psiu hor rios de uma hora e meia de dura o na qual se procura obter uma maior tranquilidade no ambiente pode possibilitar a diminui o nos movimentos e na PA diast lica e arterial m dia nos beb s na UTIN em ventila o assistida Quando utilizada na Unidade de Cuidados Intermedi rios propiciou diminui o de ru do menos choro mais sono diminui o do alerta e per odos mais longos de sono sem interrup o Esses efeitos s come am a aparecer c
193. ha o v nculo com a institui o trazendo seus beb s nos prazos estipulados para assim dar continuidade ao tratamento Caso alguma crian a falte consulta deve ser feito contato por meio de telefonemas telegramas aerogramas ou agente de sa de para localiz los e reintegr los ao ambulat rio Mesmo ap s essas tentativas algumas m es n o retornam com seus filhos impondo se nesses casos visitas domiciliares para avaliar e procurar solu es para o problema Os beb s que precisam de atendimento especializado devem ser encaminhados prefeitura para aquisi o da carteira especial de transporte gratuito facilitando dessa forma seu acesso ao servi o Os que possuem alguma defici ncia que se enquadre para aposentadoria devem ser encaminhados ao INSS 125 SESS O 11 AMBIENTE DA UTI NEONATAL CARACTERISTICAS EFEITOS E POSSIBILIDADES DE INTERVEN O Objetivos e Descrever as caracter sticas do meio ambiente na UTI Neonatal e Identificar as diferentes possibilidades de interven o para adequar o ambiente Uma grande transforma o est gradualmente ganhando for a nos cuidados na UTI e na interven o precoce consistindo na mudan a dos procedimentos baseados em protocolos e rotinas para os cuidados voltados para o desenvolvimento baseados nos relacionamentos J existe metodologia para ensinar como observar os comportamentos do beb e est o aumentando as pesquisas documentando a efic cia dessa ab
194. ho na vida do profissional a chamada sindrome do burnout que se aproxima de todos n s Al m desses sintomas f sicos Marshall amp Kasman 1980 discutem o surgimento de sintomas emocionais principalmente depress o e de sintomas comportamentais em trabalhadores de UTI Neonatal ap s alguns anos de trabalho Os sintomas comportamentais podem se apresentar por meio de irritabilidade com a fam lia do beb com os colegas ou mesmo em rela o s atividades de rotina Cuidando da equipe Algumas formas de estabelecer melhores condi es de trabalho para a equipe referem se a um espa o para discuss o de situa es vivenciadas no dia a dia tanto do manejo com a crian a e suafam lia quanto entre seus integrantes Isso pode ser feito pela cria o de grupos com participa o de todos os membros independentemente da fun o que executam na UTI Tais grupos podem discutir casos que estejam sendo atendidos oferecer um espa o para uma discuss o livre de um assunto que mobilizou ou mobiliza o grupo inclusive sobre erros da equipe estabelecer um treinamento te rico ou mesmo pr tico importante que haja um lugar para que a equipe possa se encontrar longe do espa o da UTI Neonatal Obviamente nem todos os integrantes da equipe poder o participar Talvez uma rotatividade na presen a das diferentes equipes seja uma op o As dificuldades surgidas para realizar esses encontros em alguns momentos s o totalmente razo veis
195. ia ao RN de baixo peso objetivo deste manual No que concerne ROP muitos trabalhos t m enfatizado a necessidade de se ver o uso do oxig nio suplementar como uma medica o que deve ter uso restrito e cauteloso com monitoramento constante Chow e cols 2003 mostrou que o uso disciplinado do oxig nio suplementar atrav s de um programa amplo de educa o continuada dentro de uma grande UTI neonatal provocou uma diminui o de 12 5 para 2 5 na incid ncia de ROP 3 e 4 enquanto que a necessidade de tratamento com laser diminuiu de 4 5 para 0 no per odo de tr s anos do estudo Lanzelotte e cols 2005 utilizaram o per odo de implanta o do programa de ROP de 8 meses no Rio de Janeiro e detectaram ROP em 40 dos 20 beb s que preenchiam os crit rios da SBP SOB sendo que 37 5 com PN lt 1 000g 50 com PN entre 1 000 e 1 500g e 12 5 com PN gt 1 500g Em 50 houve indica o de laser Ainda que com um pequeno n mero este trabalho demonstra o quanto se h por fazer tanto em interven o como em acompanhamento oftalmol gico A outra forma de preven o o exame pelo pediatra que permite suspeitar de anormalidades visuais mesmo quando elas n o est o cosmeticamente aparentes F Avaliacao visual pelo pediatra Inspe o Avalia o da capacidade de fixa o e seguimento Avalia o dos reflexos Oftalmoscopia A inspe o permite observar altera es grosseiras da forma o das p lpebras e estrutu
196. ia de ROP e daqueles que apresentam miopia sem hist ria de prematuridade A morfologia ocular dos RN pr termo e dos n o pr termo diferente Os RN pr termo apresentam sinais que indicam crescimento ocular alterado com c rnea altamente curva c mara anterior pouco profunda e lentes espessas com uma largura axial que menor do que a esperada para o correspondente valor em dioptrias Estes achados contribuem para a alta incid ncia de miopia nesta popula o O Connor e cols 2001 Fledelius 2000 Existe uma associa o n o totalmente definida entre ROP leve e miopia Ainda que alguns autores tenham encontrado uma associa o outros como O Connor e cols 2001 conclu ram que os pacientes com ROP leve ou sem hist ria de ROP n o apresentaram efeitos a longo prazo sobre a acuidade visual A ambliopia pode estar associada com o estrabismo e com a anisometropia A ROP um fator de risco e pode atuar tanto diretamente atrav s de suas sequelas como o descolamento de retina mas tamb m indiretamente atrav s da associa o com os erros de refra o 200 As les es do SNC em RN pr termo ou beb s a termo s o fatores determinantes na diminui o do campo visual e ao comparar se com RN pr termo saud veis o grupo com les o do SNC apresenta uma redu o do campo visual aos 18 meses sendo que ap s esta idade este efeito n o foi mais encontrado O Connor e cols 2001 O estrabismo altamente frequente na popula
197. iade m e beb e facilitadores do processo de forma o do apego Outro ganho potencial seria a redu o de eventos perturbadores na manipula o do beb por parte da equipe Sendo assim chama se a aten o para os cuidados rotineiros que por muitas vezes s o os que mais desorganizam o beb H um interesse cada vez maior em compreender o rec m nascido e sua fam lia e avaliar a adequa o dos procedimentos de cuidado na maternidade na medida em que se t m demonstrado n veis de complexidade nas rea es comportamentais de neonatos e dada a crescente constata o da import ncia das experi ncias iniciais no desenvolvimento Sendo assim a capacita o de profissionais para uma nova vis o do beb de grande import ncia para que os procedimentos e manuseios de rotina do rec m nascido de baixo peso sejam empregados de forma individualizada considerando se que nesse per odo pode se refor ar a import ncia do esclarecimento e do aprendizado sobre os comportamentos e as rea es do beb durante a estada da m e no hospital pois trata se de uma boa oportunidade de esclarecer d vidas quanto ao desenvolvimento da crian a Um bom exemplo da aplica o sistem tica dos conceitos aqui apresentados o Programa de Avalia o e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato NIDCAP empregado h poucos anos principalmente nos EUA um programa de capacita o de toda a equipe da UTI incluindo a dire o
198. ialmente para quem a executa Perdas afetivas e suas repercuss es Uma nova situa o surge pelas muitas perdas com as quais a equipe tem de lidar Estas podem ocorrer para alguns profissionais at pela alta de algum beb com quem se envolveu numa rela o especial Muitas vezes a alta dessas crian as realizada de uma forma r pida e burocratizada o que impede para a equipe a elabora o deste afastamento O pr prio funcionamento do atendimento intensivo facilita o surgimento de defesas nessas ocasi es Logo chega outra crian a doente ou pequena que ocupa o lugar daquela que foi embora precisa de nossos cuidados e estabelece uma nova preocupa o na equipe A pr pria presen a da m e realizando os cuidados do beb inclusive a posi o canguru oferece para a equipe o surgimento de uma pequena lembran a de quando esse beb lhe pertencia mais do que sua fam lia Abrir m o desse pequeno beb permitir que aos poucos ele retorne a seu grupo de origem traz consigo um sentimento muitas vezes ambivalente no qual se acrescenta a d vida em rela o capacidade materna em seus cuidados Mais grave para o grupo de cuidadores quando ocorre a morte de um beb A chegada de outro beb para ocupar seu leito n o oferece consolo pois o grupo de profissionais se encontra neste espa o para salvar vidas Compartilhamos a id ia de que um beb surge para a vida n o para despedir se imediatamente dela O vazio que
199. ica e a situa o ser avaliada de forma mais ampla Ainda nesta etapa realizada triagem para libera o de vale transporte para fam lias de baixa renda garantindo o retorno di rio da m e UTI Neonatal importante para a forma o do v nculo m e filho Dever ser apresentada m e a Unidade Canguru para que ela possa conhecer a pr xima etapa da qual far parte e de que forma a unidade vem funcionando para proporcionar o melhor atendimento poss vel para ela e seu beb Nessa etapa as m es s o encaminhadas ao cart rio para efetiva o do registro civil e ao INSS para dar entrada licen a maternidade Em algumas situa es pode ser solicitada a atua o dos conselhos tutelares como nos casos de neglig ncia maus tratos com as crian as e efetiva o da paternidade quando isso for poss vel de forma espont nea Poss veis contatos poder o ser realizados com as prefeituras e secretarias de sa de regionais solicitando pertences para as m es e em algumas situa es especiais para os acompanhantes quando elas necessitam de maior apoio emocional No momento da alta da Unidade Canguru pode se entregar s m es oriundas de localidades circunvizinhas of cios solicitando prefeitura e secretaria de sa de do local onde residem a garantia de seu retorno ao hospital as m es que residem 124 no pr prio munic pio podem receber o aux lio transporte para o retorno O importante que a fam lia manten
200. icoafetivo Essas defesas podem ser por exemplo 1 Sono como recusa de contato importante observar se o sono do beb deve se fadiga a qual exige recupera o por meio do sono ou uma forma de retraimento e de recusa de contato com seu meio ap s um per odo prolongado de cuidados intensivos 2 Fixa o adesiva do olhar Beb s que padeceram com tratamentos indispens veis sua sobreviv ncia podem desenvolver a conduta de fixar seu olhar de modo adesivo em um reflexo sobre a incubadora sobre um cano inoxid vel ou sobre outro objeto Quando uma estimula o de qualquer ordem impr pria em intensidade ou qualidade ela pode levar o beb a defender se contra ela J uma estimula o adequada de qualquer ordem o conduzir a reagir positivamente e a buscar intera o Ao favorecer a qualidade de vida do beb pr termo em sua incubadora ao melhorar o contato dele com sua m e e seu pai durante sua perman ncia na UTI Neonatal diminui sea separa o evitando rupturas na rela o a qual deve ser o mais cont nua poss vel nos primeiros anos de vida Ao se interagir com o beb pr termo deve se respeitar seu ritmo bem como suas condi es f sicas sem no entanto priv lo dessa intera o A preven o do sofrimento na UTI Neonatal Os meios necess rios detec o do sofrimento s o ainda subestimados No entanto atualmente h um interesse crescente pela seguran
201. idades utilizadas como indicador de severidade de acometimento neuromotor em diferentes popula es de egressos de UTI Em trabalhos de seguimento de RN pr termo referida alta frequ ncia de paralisia cerebral nesta popula o que inversamente relacionada IG e ao PN A incid ncia em crian as MBPN de 10 a 15 e em crian as com EBPN entre 9 a 17 Mirmiran e cols 2004 Vohr e cols 2005 Em RN pr termo com IG de 25 26 semanas a incid ncia aumenta significativamente para 16 a 21 aos cinco anos de vida Marlow e cols 2006 Bhutta e cols 2002 Meio e cols 1999 acompanharam 83 RN com IG m dia de 32 semanas e PN m dio de 1 500g e encontraram 18 com resultados de USTF alterados 75 9 com desenvolvimento motor normal e 24 com altera es 15 6 com altera es menores como atraso motor e altera es t nicas e 8 4 com paralisia cerebral Vohr e cols 2000 relataram estudo colaborativo que envolveu 12 centros de follow up e um total de 1 151 crian as avaliadas aos 18 a 22 meses e com PN entre 400g e 1 000g A incid ncia de paralisia cerebral variou de 29 nos RN com PN abaixo de 500g a 15 naqueles com PN de 900g a 1 000g m dia de 17 Este estudo ratificou a rela o entre frequ ncia de paralisia cerebral e PN Entretanto o diagn stico de Paralisia Cerebral por ser abrangente n o fornece nenhuma informa o sobre a crian a Existe uma ampla variabilidade no quadro dependendo da classifica
202. iente do hospital as influ ncias da atua o terap utica sobre as caracter sticas ps quicas e comportamentais do RN sobre as intera es pais beb forma o do v nculo e do apego sobre as caracter sticas psicof sicas do ambiente familiar a import ncia de desenvolver comunica o com a m e pai e suas redes de suporte familiar e social e o est mulo amamenta o Incentivar e orientar as fam lias no cuidado adequado s gestantes s pu rperas e aos beb s no ambiente hospitalar e domiciliar orientando as sobre os passos iniciais da lacta o as t cnicas de alimenta o auxiliares amamenta o os procedimentos b sicos de higieniza o pessoal e do beb o v nculo pais beb as formas de contato com o rec m nascido em cada fase do m todo com nfase no contato pele a pele desde a UTI na observa o dos sinais de risco para o beb quando na posi o pele a pele os fatores e os sinais de risco comportamentais para a m e no p s parto especialmente na segunda e na terceira etapas do m todo Melhorar o progn stico do rec m nascido de baixo peso acompanhando a evolu o de seu desenvolvimento f sico e ps quico e identificar a necessidade de acompanhamento especializado Apresentar e melhorar a percep o do cuidador sobre o ambiente de trabalho seu pr prio cuidado e sobre sua atua o profissional Estrutura do manual Este manual composto por seis m dulos M dulo 1 Pol tica
203. imeiro e segundo momentos surpreende pela n o continuidade no desempenho cognitivo que se mostrou melhor nas primeiras avalia es havendo uma grande discrep ncia entre o total de escores normais e anormais encontrados Os resultados mostraram aos 12 meses n 32 uma m dia do MDI ndice de Desenvolvimento Mental igual a 98 75 13 45 e aos 24 meses n 28 MDI 104 8 14 15 portanto sugerindo compatibilidade com o desempenho esperado para a faixa et ria As idades na ocasi o das testagens foram corrigidas de acordo com a prematuridade dos beb s A propor o de crian as anormais no MDI aos 12 meses foi de 3 1 para dois desvios padr o e de 18 8 para um desvio padr o Aos 24 meses n o houve crian a com funcionamento abaixo de dois desvios padr o e para 10 7 para um desvio padr o figura 3 213 Figura 3 Esquema gr fico do estudo realizado no Ambulat rio de Seguimento IFF FIOCRUZ nos anos de 1992 1999 Esses dados representam apenas um pequeno grupo de crian as de um mesmo hospital mas possuem uma import ncia fundamental para pensarmos a pr tica dos ambulat rios de seguimento de RN pr termo A avalia o intelectual precoce n o possui valor preditivo como vimos na compara o dos resultados iniciais Bayley Il com o resultado em idade pr escolar WIPSI R o que est de acordo com a literatura Ou seja indicado que o acompanhamento destas crian as ocorra em diferentes momentos do ciclo v
204. inar Natureza das consultas H necessidade de estabelecer uma sistematiza o nas consultas para que seja poss vel anteceder poss veis dificuldades ou desvios da normalidade importante ficar atentos aos seguintes aspectos Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando e Como foi o primeiro dia de voc s Que d vidas voc necessita esclarecer E a amamenta o como est Como est o manejo canguru domiciliar N o perder a oportunidade de estabelecer la os de confian a de demonstrar o quanto importante a participa o da fam lia na terceira etapa do manejo canguru e a vital import ncia do aleitamento exclusivo e Se houver oportunidade visitar a resid ncia da fam lia previamente e se poss vel orient la da melhor maneira n o se esquecendo de que se devem respeitar as condi es socioculturais de cada um e Lembrar se de rever a realiza o de exames durante a interna o como TSH PKU ultra som transfontanela teste da orelhinha avalia o oftalmol gica entre outros 163 Sinais de Alerta e Mudan a de colora o da pele cianose pele marm rea palidez intensa icter cia Pausas respirat rias Desconforto respirat rio Hipoatividade Irritagao intensa Regurgita o frequente V mitos Diminui o ou recusa do peito dieta Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso Algumas dessas situa es cl nicas regurgita o frequente v mitos ganho pondera
205. io para sua sobreviv ncia Sinais de que algo n o vai bem com o beb pr termo Profissionais que se ocupam do beb pr termo buscam cada vez mais identificar nele sinais de que algo n o vai bem com o objetivo de proteger seu psiquismo nascente Apesar de muito pequenos os beb s pr termo exprimem a seu modo sua viv ncia interna Os profissionais que se ocupam desses beb s sabem que eles s o capazes de manifestar prazer dor de buscar contato e de fugir do contato quando n o suportam o excesso de dor de estimula o ou de estresse At os anos 80 a dor f sica na crian a no lactente e no rec m nascido n o era diagnosticada de forma sistem tica e frequentemente deixava de ser tratada Sparshott 1990 refere se ao choro silencioso e posi o da l ngua em ta a em beb s internados na UTI Neonatal em estado grave como resposta ao sofrimento Ela observou tamb m respostas de in rcia como sendo provocadas pelo sofrimento 73 Defesas do beb dor e ao estresse prolongados Ao longo dos cuidados indispens veis sua sobreviv ncia a crian a pode utilizar se de recursos para resguardar se e proteger se das estimula es dolorosas Um adulto ou uma crian a maior podem usarmeios como gritar e recusar se a se submeter a procedimentos dolorosos Por m o beb pr termo normalmente faz uso de outros recursos ou seja de defesas que quando usadas excessivamente podem prejudicar seu desenvolvimento ps
206. ira sistematiza o do exame neurol gico do RN a termo por Prechtl em 1977 Logo depois os aspectos comportamentais do neonato a termo foram contemplados na avalia o desenvolvida por Brazelton e cols em 1973 levando em conta aspectos do funcionamento cortical e da intera o com o cuidador Com isto come a se a demonstrar as capacidades e compet ncias do beb Essas capacidades e compet ncias s o decorrentes do extenso desenvolvimento que ocorre no meio ambiente intra uterino onde os est mulos s o filtrados e fornecidos numa sequ ncia adequada Os tr s ltimos meses de gesta o correspondem a uma das fases de maior velocidade de crescimento e especializa o do c rebro humano Ao final da gesta o com 40 semanas o beb est com seu desenvolvimento pronto capaz de demonstrar todo o funcionamento de seu sistema sensorial tato gusta o olfato audi o e vis o 52 de perceber e de reagir frente aos est mulos do meio Pode tamb m demonstrar habitua o prefer ncias mem ria condicionamento e inclusive aprendizado DESENVOLVIMENTO FETAL Durante a gesta o o feto humano progressivamente desenvolve sua capacidade de se mover de forma mais refinada de perceber e reagir aos diferentes est mulos e de realizar explora es cada vez mais complexas no meio ambiente intra uterino O meio ambiente l quido de alta densidade permite uma grande e rica movimenta o Nos ltimos meses de gravidez
207. is ou seus substitutos 712 Bases do desenvolvimento psicoafetivo do beb A vida psicoafetiva do beb considerada como tendo dupla ancoragem corporal e interativa entre o beb e seus pais ou seus substitutos Contudo logo ao nascer o beb pr termo por necessidade vital separado de sua m e que por vezes fica em outra unidade hospitalar e tamb m de seu pai Se o beb nascido a termo necessita de carinho reconforto cuidados por parte de seus pais o beb pr termo necessita mais ainda devido s suas condi es dor ao estresse Mas a necessidade urgente de melhorar seu estado e auxili lo a viver faz com que ele seja intubado ventilado perfurado drenado durante um per odo mais ou menos longo Submetido aos ru dos provocados por sua incubadora cujas portinholas s vezes s o fechadas sem delicadeza assim como a luzes por vezes muito fortes o beb e a equipe m dica lutam juntos por sua sobreviv ncia Por vezes os pais do beb s o esquecidos e ou deixados de lado o que provoca um acr scimo no n vel de estresse para o beb e consequentemente aumento nos n veis de cortisol que por sua vez pode causar danos aos sistemas metab lico e imunol gico e ao c rebro do beb importante lembrar que o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo confinado em sua incubadora e separado de seus pais pode ser prejudicado devido a essa separa o e aotratamento por vezes longo mas necess r
208. ital com intensa preocupa o quanto s aquisi es e necessidades que venham surgir bem como com a cria o de estrat gias de interven o e Os resultados na idade pr escolar discrepantes em rela o aos anteriores nos levam a pensar sobre a exist ncia de sequelas menores em reas que poder o ou n o se 214 manifestar na chegada do processo de alfabetiza o o que atualmente se encontra bem descrito na literatura Essas informa es refor am a necessidade de acompanhamento at a alfabetiza o e interven o preventiva e investigativa na rea cognitiva ainda na primeira inf ncia buscando ampliar as informa es sobre as crian as nascidas pr termo em nosso pais na tentativa de encontrar paradigmas mais claros sobre interven o e reabilita o importante ressaltar que experi ncias di rias desenvolvidas pela fam lia do beb e da futura crian a envolvendo est mulos l dicos poderiam facilitar pequenas aquisi es colaborando para o desenvolvimento desta popula o Para tanto a equipe que desenvolve o acompanhemanto desta popula o necessita esta capacitada n o apenas na avalia o mas tamb m na orienta o familiar quanto aos cuidados com o filho O DESENVOLVIMENTO AFETIVO DE BEB S PR TERMO Ao discutirmos o desenvolvimento de beb s precisamos separar reas de desenvolvimento que na verdade est o interligadas de forma intensa no in cio da vida Isto torna dif cil falarmos sobre
209. ital Amigo da Crian a tem em conjunto com o re equipamento das unidades hospitalares mesclado tanto um aprimoramento na conduta t cnica quanto uma mudan a na postura do profissional tornando o cada vez mais um ser preocupado com a abordagem hol stica de seu paciente Nessa linha de pensamento desde o in cio dos anos 80 ap s experi ncia pioneira realizada na Col mbia v rios pediatras t m atribu do import ncia especial no aspecto psicol gico e biol gico ao contato pele a pele entre a m e e seu beb Assim espera se que haja facilita o no estabelecimento do v nculo m e filho pais beb que traga repercuss es favor veis ao desenvolvimento psicomotor dos rec m nascidos notadamente os de baixo peso e promova o aleitamento materno Conhecido como M todo Canguru tal forma de atendimento foi introduzida em algumas unidades de sa de em nosso pais na d cada de 90 O Minist rio da Sa de preocupado em encontrar uma metodologia de abordagem perinatal adequada para sua realidade e sua cultura com interesse em mudar a postura t cnica profissional relacionada humaniza o da assist ncia prestada lan ou por meio da Portaria n 693 de 5 7 2000 a Norma de Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Tendo como base a referida Norma atualizada por meio da Portaria n 1 683 de 12 07 2007 a rea de Sa de da Crian a do Minist rio da Sa de tem como objetivo difundir e instrumentaliz
210. izonte Atheneu 2000 p 265 278 LONG T SODERSTROM E A critical appraisal of positioning infants in the neonatal intensive care unit 1995 Phys Occup Ther Pediatrics 15 3 17 31 LUCAS A Does early diet program future outcome Acta Paediatrica Scandinavia Supplement 1990 336 58 67 LUCAS A MORLEY R COLE TJ GORE SM LUCAS PJ CROWLE P PEARSE R BOON AJ POWELL R Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months Lancet 23 335 8704 1477 81 1990 LUCAS A BISHOP NJ KING FJ COLE TJ Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge Arch Dis Child 67 3 324 7 1992 LUCAS A MORLEY R COLE TJ GORE SM A randomised multicentre study of human milk versus formula and later development in preterm Archieves of Disease in Childhood 1994 70 F141 F 146 233 LUCAS A MORLEY R COLE TJ LISTER G LEESON PAYNE C Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm Lancet 1992 339 261 64 LUDINGTON HOE SM JOHNSON MW MORGAN K LEWIS T GUTMAN J WILSON PD SCHER MS Neurophysiologic assessment of neonatal sleep organization preliminary results of a randomized controlled trial of skin contact with preterm infants Pediatrics 2006 May 117 5 e909 23 MACDONALD PD SKEOCH CH CARSE H DRYBURGH F ALRROMI LG GALEA P GETTINBY G Randomised trial of continuous nasogastric bolus nasogastric and transpyloric feeding in infants of birth weight under 1400 g Archieves o
211. l insuficiente ou perda de peso leve moderada poder o ser criteriosamente manejadas no ambulat rio Considerar sempre a possibilidade de reinterna o do beb Na d vida uma solu o intermedi ria pode ser a observa o na unidade de pronto atendimento pronto socorro por algumas horas enquanto se aguardam por exemplo resultados de exames laboratoriais Al m da observa o cl nica importante que os sinais familiares de bem estar possam ser avaliados Com a chegada do beb em casa os pais passam por um per odo de reorganiza o e acomoda o O beb pode estar muito bem mas certamente estar muito distante de um beb a termo ent o inicialmente esperado certo grau de frustra o e ansiedade A equipe de sa de deve refor ar as compet ncias do beb e valorizar os cuidados familiares Sinais de dificuldades nos cuidadores dos beb s Na M e Cresppin 1997 Choro constante Aus ncia de aten o ao beb Ter grandes distra es nos cuidados com o beb Ter medo de realizar os cuidados b sicos com o beb Falar com o beb como se fosse adulto N o conseguir posi o para segurar o beb N o ter nenhum projeto ou sonho para o beb Extrema desorganiza o na rotina da casa Muito estresse no momento de alimentar o beb No Pai Cresppin 1997 e Nunca brincar com o beb e Aus ncia total em rela o ao filho e a mulher 164 e N o conseguir identificar o que o beb pede ou sente e N o suporta
212. la e manter sua aten o enquanto estiver com um bom n vel de equil brio dos subsistemas Durante esse tempo poder emitir diversos sinais comportamentos de aproxima o nos diferentes subsistemas Subsistema aut nomo Frequ ncia card aca regular Frequ ncia respirat ria regular Boa oxigena o Cor de pele est vel Fun es digestivas est veis Ocasionais sustos ou estremecimentos Subsistema motor Mant m t nus muscular Atinge e mant m flex o de bra os pernas e tronco aconchega se aninha se no seio abra a com os p s m os o corpo da m e Leva mant m a m o na face ou na boca Sorri Faz movimentos bucais lambe laps leite como um gato Busca suc o Preens o Segura um dedo da m o seio etc Amolda se ao tronco da m e Apresenta movimentos suaves e coordenados Subsistema de estados Per odos est veis de sono vigilia Estados facilmente discern veis Olhar interessado para a m e bem focalizado Sono profundo Suave transi o de estados acorda de forma calma adormece facilmente Acalma se com facilidade Desliga se dos est mulos com facilidade Subsistema de aten o intera o Dirige o rosto para a face da m e voz outros objetos ou eventos Eleva sobrancelhas Franze a testa Franze os l bios ooh Movimentos de fala imita express es faciais coo
213. le frequentemente capaz de aquietar se e de voltar para um estado de alerta ou de sono Os padr es particulares das mudan as de estados dependem das demandas da situa o dos recursos dos beb s e de suas caracter sticas individuais A voz humana carinhosa um est mulo eficiente para produzir interrup o de choro nas primeiras semanas de vida Conv m ainda considerar que h interesse tamb m em se avaliar a intera o dos demais adultos com o RN na maternidade lembrando se da potencial sensibilidade do per odo para o beb 145 Revis o realizada por Klaus e Kennel 1972 apontou 17 estudos que ap iam a hip tese de um per odo sens vel facilitador da vincula o m e beb nas primeiras horas e dias depois do parto Dada a import ncia dos pap is parentais no desenvolvimento do beb medidas de preven o e de facilita o durante esse per odo sens vel podem ser de valor inestim vel A equipe de sa de e as m es devem ser orientadas a aumentar sua sensibilidade s altera es de estados comportamentais dos beb s Para quase todos os n veis de matura o o comportamento produzido por est mulos apropriados em estados apropriados demonstrar as caracter sticas do sistema nervoso do RN Dessa forma a equipe multidisciplinar faria um trabalho preventivo no sentido de propiciar um desenvolvimento sadio para a crian a uma vez que os primeiros contatos s o muito importantes para o ajustamento inicial da d
214. levado VIDE FOTO 107 COMO ALIMENTAR O BEBE PRE TERMO NO PEITO A mamada Para uma mulher amamentar seu filho preciso uma mama que produza leite eje o adequada do leite um beb que sugue o peito Devemos assim estar alertas ao preparo adequado da mama haja vista haverum obst culo real amamenta o que um beb pr termo hipot nico com reflexos d beis e estados comportamentais pouco facilitadores a uma adequada suc o Em rela o mama ainda que ela tenha sido preparada desde os primeiros dias ap s o nascimento e que esteja sendo ordenhada adequadamente com boa produ o de leite agora o processo ser direto da mama boca com mecanismos de produ o e retirada do leite mais fisiol gicos por m desconhecidos da m e que pode dominar a t cnica da ordenha do leite mas n o est preparada para amamentar Integrando a equipe que atua no M todo Canguru o fonoaudi logo quando dispon vel pode contribuir muito para o estabelecimento de uma mamada efetiva atuando diretamente frente s dificuldades orais do beb mediante avalia o motora oral e interven o para reverter padr es funcionais poss veis de serem modificados evitando se o desmame precoce Observa es Importantes Dependendo da capacidade do beb pode se proceder amamenta o da maneira tradicional ou ap sa ordenha do leite anterior hipocal rico que pode ser oferecido ap s a suc o ao seio do leit
215. lho Ent o cabe pensar na inser o do profissional de sa de na institui o Ao mesmo tempo em que j entendemos que nossa fun o de cuidadores de beb s tamb m implica o cuidado de sua fam lia que somos o continente ou envelope que protege e facilita devemos entender que a institui o onde trabalhamos deve ser capaz de fazer o mesmo conosco O hospital ou cl nica deve nos mostrar que precisamos cuidar de n s mesmos oferecendo espa o para discuss o de nossos sentimentos e frustra es mas tamb m lembrando dos cuidados m nimos que devemos ter como trabalhadores da sa de Uma parte do quem cuida de quem cuida deve ser desempenhada pela institui a Isso s vezes n o est muito claro mas n o podemos esperar que algu m da equipe se contamine ao realizar um procedimento Da mesma forma que ao observarmos uma situa o dif cil para uma m e se aproximar de seu beb tentaremos uma aproxima o entre ambos precisamos que algu m possa entender o risco de contamina o que corremos Nossa vulnerabilidade 86 deve ser reconhecida e atendida Da a import ncia da participa odo grupo da equipe da rela o entre os colegas Para Campos 1999 um grupo de profissionais s configura uma equipe quando opera de modo cooperativo convergindo seus objetivos para uma dada situa o de forma a haver complementaridade e n o soma ou superposi o Operar de modo cooperativo n o implica trabalhar sem conflitos
216. ls 1992 Yoshinaga ltano 1998 necess rio identificar as crian as com perda auditiva antes dos tr s meses de idade e iniciar a interven o at os seis meses National Institutes of Health 1993 Joint Committee on Infant Hearing 1994 e American Academy of Pediatrics AAP 1999 Infelizmente no Brasil a idade m dia do diagn stico varia em torno de 3 a 4 anos de idade INES 1990 podendo levar at 2 anos entre a suspeita e confirma o do diagn stico N brega 1994 Como se pode constatar nos dados de pesquisa de N brega 2005 praticamente 60 das crian as surdas s o diagnosticadas ap s 2 anos de idade Portanto para mudar o quadro atual devemos garantir o acesso de todas as crian as interven o precoce atrav s da TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL TANU Deve se avaliar todos os rec m nascidos RN antes da alta da maternidade e para os nascidos fora do hospital a avalia o deve ser feita no m ximo at tr s meses de idade O programa de TANU tem como objetivo identificar todos os RN com perda auditiva igual ou maior a 35 dB NA no melhor ouvido Recomenda se a utiliza o de m todos eletrofisiol gicos em ambas as orelhas e se considera um programa efetivo quando s o avaliados no m nimo 95 do total de nascimentos Veja o fluxograma de acompanhamento da audi o quadro 8 Na impossibilidade da implanta o da TANU recomenda se priorizar os RN de risco para surdez veja os indicadores de risco n
217. m e e fam lia habilitados a realizar a complementa o Assegurar acompanhamento ambulatorial at o peso de 25009 primeira consulta dever ser realizada at 48 horas da alta e as demais no m nimo uma vez por semana Garantir atendimento na unidade hospitalar de origem a qualquer momento at a alta da terceira etapa Esta etapa caracteriza se pelo acompanhamento da crian a e da familia no ambulat rio e ou domic lio at atingir o peso de 2 500g dando continuidade a abordagem biopsicossocial S o atribui es do ambulat rio de acompanhamento Realizar exame f sico completo da crian a tomando como refer ncias b sicas o grau de desenvolvimento o ganho de peso o comprimento e o per metro cef lico levando se em conta a idade gestacional corrigida Avaliar o equil brio psicoafetivo entre a crian a e a fam lia e oferecer o devido suporte Incentivar a manuten o de rede social de apoio Atuar em situa es de risco como ganho inadequado de peso sinais de refluxo gastroesof gico infec o e apn ias Orientar e acompanhar tratamentos especializados Orientar esquema adequado de imuniza es O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes caracter sticas Ser realizado por m dico e ou enfermeiro que de prefer ncia tenha acompanhado o beb e a fam lia nas etapas anteriores O atendimento quando necess rio dever envolver outros membros da equipe interdisciplinar Ter
218. m o risco de desenvolver ROP severa Wallace e cols 2000 B Classifica o A classifica o de ROP baseada em tr s par metros que compreendem sua localiza o extens o e est gio A Classifica o apresentada a seguir proposta pelo Comit Internacional para Classifica o de ROP 1984 202 Temporal ora semata Figura 3 Representa o esquem tica do Fundo de olho 203 O crit rio para tratamento a doen a limiar definido como o n vel de severidade em que a probabilidade de cegueira quando n o tratado chega a 50 Em 1988 atrav s do estudo do grupo de CRYO ROP reuniu se evid ncia para recomendar o tratamento em todas as crian as que apresentavam doen a limiar O tratamento pode ser feito com a t cnica a laser ou com crioterapia Em 2004 o grupo ETROP Early treatment for retinopathy of prematurity atrav s de um estudo randomizado de 401 beb s com PN lt 1250 gramas aos 9 meses de idade corrigida mostrou que quando se usa a doen a pr limiar tipo 1 como indica o de tratamento ocorria uma redu o de sequelas tanto a n vel de estrutura ocular 15 6 para 0 9 como a n vel de fun o visual 19 8 para 14 3 ambas diferen as estatisticamente significativas O trabalho recomenda que o tratamento deve ser indicado se a ROP progride para doen a limiar mas tamb m antes deste per odo na doen a pr limiar tipo 1 Para a doen a pr limiar tipo 2 o estudo recomenda uma conduta e
219. m termos de dificuldades de aprendizagem mesmo apresentando um QI normal As poucas pesquisas com adolescentes ou adultos jovens parecem apontar uma continuidade dessas dificuldades intelectuais e educacionais com poss veis repercuss es na rea profissional Kessenich 2003 173 O estudo do desenvolvimento das capacidades e compet ncias do feto durante uma gesta o normal serve de base para que possamos avaliar o grau de descompasso que o beb pr termo pode enfrentar quando se encontra recebendo cuidados no ambiente da UTIN Cabe aqui o questionamento o que e quanto ele perde Avalia o do desenvolvimento infantil A avalia o do desenvolvimento infantil pode ser feita atrav s de dois processos que se complementam vigil ncia e screening A Vigil ncia um processo cont nuo em que os profissionais utilizam t cnicas de observa o durante as consultas regulares e informa es de diferentes fontes como entrevista com os pais cuidadores informes escolares de creches e a hist ria cl nica Neste processo geralmente s o utilizados marcos do desenvolvimento nas diferentes reas social cognitivo linguagem e comunica o atividades da vida di ria motor fino e grosso O screening um procedimento de avalia o conciso desenhado para identificar crian as que merecem uma avalia o adicional ou um diagn stico mais espec fico Juntos os dois processos oferecem uma abordagem mais global da crian a al m da sa d
220. ma separa o das modalidades sensoriais quem cuida pode estar falando com outra pessoa desatento aos sinais emitidos pelo beb sem tentativas de consolo ou diminui o do alerta Ap s os procedimentos o beb continua reagindo por v rios minutos 126 at aquietar se por estar completamente exausto Como j visto anteriormente o RN pr termo reage em face desse ambiente com grande gasto energ tico o que pode se refletir negativamente em termos fisiol gicos no desenvolvimento do SNC e at na intera o m e beb Alguns trabalhos cient ficos apontam as influ ncias do ambiente de Unidades de Terapia Intensiva no desenvolvimento do beb A primeira teoria a ser utilizada baseada nas priva es sensoriais experimentadas por crian as nos antigos orfanatos deu origem a diversos trabalhos publicados a maioria sem muito rigor cient fico utilizando estimula o uni ou multimodal sem levar em conta as necessidades individuais dos RN pr termo Foram em sua maioria anteriores ao desenvolvimento da teoria s ncrono ativa Atualmente a teoria mais aceita baseada nas pesquisas de Heidelise Als 1982 utiliza sinais e respostas do beb como um ponto de partida e de modula o de est mulos Oferece de forma equilibrada momentos de prote o e de estimula o inicialmente uni e depois multimodal Os cuidados voltados para o desenvolvimento do neonato pr termo englobam v rias categorias de interven es c
221. mediato Nesse momento observam se a postura do beb no colo e as rea es do cuidador quanto aos movimentos vocaliza es e solicita es do beb A retirada das roupas a ltima etapa do exame O exame consiste na observa o de T nus e postura Simetria de movimentos Qualidade amplitude e variabilidade dos movimentos Persist ncia e fixa o de reflexos primitivos interferindo na movimenta o Presen a e frequ ncia de tremores cl nus Qualidade do choro Capacidade de se autoconsolar Variabilidade dos estados A observa o destes itens deve ser feita em diferentes posturas de modo a verificar de uma maneira mais ampla como o beb reage a mudan as de posi o sejam ativas ou passivas Essas posturas compreendem supino prono tracionado para sentar dec bito lateral suspens o ventral sentado e nas mudan as de postura Idealmente o exame deve ser feito em estado de alerta sem choro Na avalia o do t nus a cabe a deve ser mantida em linha m dia impedindo assim que o reflexo t nico cervical assim trico interfira nessa 184 avalia o Durante o exame tamb m devem ser observados os movimentos faciais que podem ajudar a identificar altera es como uma paralisia facial o choro e a suc o s o bons momentos O quadro esquem tico a seguir quadro 5 apresenta a evolu o simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas assim como um resumo de r
222. menda o bypass do est mago sob pena de acarretar m digest o de gordura Al m da m absor o de gordura a alimenta o transpil rica est associada m absor o de pot ssio e coloniza o de bact rias no trato gastrointestinal superior Macdonald e cols 1992 demostram n o haver efeitos ben ficos na alimenta o transpil rica seja em bases bioqu micas ou antropom tricas A alimenta o transpil rica tamb m requer maior exposi o radia o localiza o da sonda e maior manuseio do rec m nascido e est associada maior incid ncia de hemorragia digestiva Logo a alimenta o transpil rica n o deve ser a primeira op o sendo prefer vel a alimenta o por gavagem simples QUAL O LEITE IDEAL Sanches 2002 Sabendo que a alimenta o tr fica ou a alimenta o enteral m nima j aceita como um procedimento seguro e indicado no rec m nascido pr termo e estabelecido que a nutri o deve ser o quanto antes institu da resta a discuss o sobre qual o melhor leite a ser ofertado para o RN pr termo A defini o de nutri o ideal para o RN pr termo tamb m suscita controv rsia A proposta de que seja aquela que alcan a taxas de crescimento aproximadas s do terceiro trimestre da vida intra uterina n o totalmente aceita j que as situa es s o diversas na vida extra uterina o rec m nascido precisa manter sua temperatura respirar digerir
223. mente houve um aumento da taxa de mortalidade infantil A crescente sobreviv ncia de beb s com menor peso e idade gestacional fruto da constante melhora 201 da tecnologia e da assist ncia neonatal em pa ses industrializados traz consigo um novo aumento de cegueira por ROP nestes pa ses cnamada de segunda epidemia sendo esta restrita ao grupo de muito baixo peso ao nascer Nestes pa ses as mudan as na assist ncia neonatal com o uso mais conservador de oxig nio suplementar o monitoramento mais rigoroso dos n veis sang neos de oxig nio e manuseio agressivo de intercorr ncias sobretudo de altera es na press o sangu nea concorrem para diminuir o risco de cegueira em beb s mais maduros A terceira epidemia surge como resultado do fen meno na Am rica Latina e de alguns pa ses do leste Europeu no qual a ROP a maior causa de cegueira afetando beb s mais maduros Acredita se que 2 3 das 50 000 crian as cegas por ROP est o na Am rica Latina Gilbert 2008 Gilbert 2008 apontam poss veis causas para este fen meno Aumento de taxas de natalidade e de nascimentos pr termo A assist ncia neonatal pode estar comprometida como resultado de falta de recursos levando a uma maior preval ncia de ROP n o somente em RN pr termo como em beb s de maior peso e ou idade gestacional Falta de conscientiza o pessoal treinado e devido a cortes financeiros a triagem e o tratamento n o acontecem nas unidades neonat
224. mo diferen a dos outros quadros depressivos sua rela o com o nascimento do beb e com os entraves no processo de maternagem respons vel por muitas dificuldades que surgem na intera o m e beb levando a falhas especialmente na continuidade dos cuidados para com este j que estas mulheres estariam menos dispon veis aos apelos dos filhos Presentes fisicamente mas ausentes psiquicamente estas m es apresentam um comportamento mec nico e operat rio em que as trocas com os filhos mostram se pobres sem express es de afeto e as intera es l dicas s o quase inexistentes N o conseguindo ajustar sua linguagem da crian a a m e a priva de est mulos e informa es sobre o meio o que traz preju zos cognitivos e emocionais para o beb Camarotti 2001 Suscet veis fadiga imposta pelos cuidados com o rec m nascido choram mais e suportam mal os choros dos beb s mostram se desinteressadas em conversas ou ressentem se em oferecer informa es sobre o beb por exemplo nas consultas pedi tricas Na psicose puerperal o funcionamento ps quico materno mostra grave comprometimento mais rara aparecendo em aproximadamente 1 a 2 mulheres em cada 1000 Como apresenta maior comprometimento emocional necessita interven o cuidadosa e criteriosa Sintomas psic ticos como del rios alucina es agita o psicomotora e estado confusional est o presentes Deve ser lembrado que poss vel que haja recidivas em outras
225. molaridade de aproximadamente 275 mOsm A aus ncia de enterocolite intra tero sugere que necess rio haver coloniza o intestinal na sua patog nese H trabalhos experimentais comprovando a necessidade de bact ria para que alimenta o e isquemia produzam ileite O temor da enterocolite levou os neonatologistas a retardar a dieta enteral e prolongar a nutri o parenteral Mas essa pr tica est associada colestase doen a metab lica ssea sepse e pode acarretar atrofia da mucosa intestinal Durante o terceiro trimestre da gesta o o feto deglute l quido amni tico promovendo estimula o tr fica na luz do trato gastrointestinal Os RN pr termo s o privados dessa estimula o nutricional que pode contribuir para a intoler ncia durante a alimenta o 91 Efeitos da aus ncia de dieta na luz intestinal Efeitos de curto prazo e Diminui o dos n veis circulantes de pept deos intestinais e Diminui o da s ntese de novos enter citos c lula epitelial intestinal e Diminui o dos n veis de enzimas especialmente dissacaridases e Diminui o do transporte de nutrientes atrav s do epit lio e Preju zo da fun o da barreira mucosa para bact rias e macromol culas diminui o da produ o de mucina e Aumento da susceptibilidade a infec es e Aumento do infiltrado mononuclear e eosinof lico e Edema da l mina pr pria e Aumento transit rio na absor o de glicose e Diminui
226. mulos n o contingentes s psis e hipoxemia tendo o potencial de cumulativamente produzir um impacto negativo no desenvolvimento Frente a tantos efeitos negativos da dor no neonato torna se fundamental a sua avalia o adequada Para tanto deve se levar em considera o os diferentes tipos de dor fisiol gica inflamat ria e neurop tica cada um com os seus receptores e mecanismos espec ficos que podem se apresentar de forma aguda procedimentos diagn sticos e terap uticos intuba o estabelecida p s operat rio e condi es inflamat rias e cr nica ou recorrente ventila o mec nica drenagem tor cica e trauma de parto Manifesta se por meio de respostas comportamentais e fisiol gicas que muitas vezes s o dissociadas ou totalmente ausentes Atualmente existem numerosos instrumentos de avalia o da dor para uso na cl nica e em pesquisa divididas em escalas unidimensionais NFCS Sistema de Codifica o da Atividade Facial e multidimensionais PIPP Perfil da Dor do Pr termo e NIPS Escala de Avaliac o de Dor Nenhuma escala foi validada para uso em neonatos com menos de 28 semanas e existem d vidas quanto validade em casos de dor cr nica e em beb s criticamente doentes Cada UTIN deve escolher a s escala s que mais se adeque m s suas necessidades estabelecendo a sua periodicidade e dura o de acordo com cada procedimento bem como as atribui es de cada membro da equipe na avalia o e no man
227. n o Humanizada ao RN de Baixo Peso M todo canguru Deve se ter como objetivo a capacita o de pelo menos 80 dos profissionais Todo novo funcion rio deve receber orienta es espec ficas sobre o m todo Uma agenda semestral deve ser estabelecida para novas capacita es e uma anual para cursos de educa o continuada Etapa 6 Sensibiliza o de quatro horas para servi os de apoio O Programa Canguru n o funciona isolado necessita estar inserido nas normas hospitalares portanto todos os profissionais das reas de apoio recep o administra o nutri o limpeza seguran a devem receber informa es sobre o funcionamento dessa pr tica assim como a sua import ncia para a vida do beb e de sua fam lia Essas sensibilza es devem ser constru das de forma agrad vel com um forte teor de acolhimento para o funcion rio Sugere se um per odo m nimo de 4 horas Etapa 7 Adequa o dos setores para as tr s etapas Primeira etapa As Unidades neonatais convencionais nao foram constru das para receber pais e familiares e a grande dificuldade a limita o do espa o f sico Geralmente s o muito apertadas e superlotadas Muitas Unidades funcionam com superlota o de beb s est o envelhecidas com cadeiras quebradas e com pouco aspecto acolhedor tanto para o funcion rio como para a clientela assistida Apesar das dificuldades as pr ticas dessa fase t m sido assimiladas com mais facilidade pelos servi os
228. n a mais precoce desse ritmo circadiano em beb s pr termo submetidos ao regime de ciclos de luz escuro em rela o queles cuidados na semi escurid o cont nua A utiliza o dos ciclos dia noite na UTIN e na unidade de cuidados intermedi rios tem sido recomendada por especialistas e por institui es como uma forma de beneficiar o desenvolvimento dos beb s Apesar de ser uma rea com muitas pesquisas ainda em andamento e com alguns aspectos de seus efeitos ainda n o totalmente conhecidos n o foram relatados aspectos danosos dessa pr tica Hoje vivencia se uma fase de revolu o no design das unidades neonatais mas o meio ambiente visual timo para os beb s pr termo ainda est sendo definido Portanto os projetos de ilumina o de unidades reformadas ou novas devem ser flex veis o bastante para se adaptar a futuras demandas 140 DOR O neonato mesmo o pr termo extremo possui plena capacidade anat mica e funcional de nocicep o que a detec o e transmiss o de informa es sobre a presen a e qualidade do est mulo doloroso a partir do ponto de estimula o at o c rebro Um conjunto de fatores torna o beb mais sens vel ante as primeiras experi ncias dolorosas As vias descendentes inibit rias dos sinais dolorosos a partir da periferia n o est o desenvolvidas os controles inibit rios interneurais e os neurotransmissores inibit rios na medula espinhal s o pouco desenvolvidos as c lulas ner
229. nas Dinamarca lt 32 semanas e ou lt 1750g Reino Unido lt 31 semanas e ou lt 1500g Estados Unidos lt 28 semanas e ou lt 1500g Canad lt 1200g Nova Zel ndia lt 31 semanas e ou lt 1250 g Brasil PN lt 1 500g e ou IG lt 32 semanas Considerar o exame em RNs com presen a de fatores de risco i S ndrome do desconforto respirat rio ii Sepse iii Transfus es sangu neas iv Gesta o m ltipla Argentinat v Hemorragia intraventricular lt 32 semanas e ou lt 1500g ou beb s pr termo maiores com requerimento de 02 Fonte Preven o de Cegueira Infantil causada por Retinopatia da Prematuridade Estrat gia de Exame e Crit rios de Triagem dispon vel no site www sbp com br tFonte Retinopatia del Pr termo em Servicios de Neonatologia p blicos de la Rep blica Argentina Minist rio de Salud y ambiente de la Naci n Grupo de Prevenci n de la ceguera en la infancia por ROP 2004 Jornada Pr Congresso VIII Congreso Argentino de Perinatologia No Brasil estas normas foram acordadas no Workshop de ROP entre a Sociedade Brasileira de Pediatria SBP a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pedi trica e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia O primeiro exame realizado entre a quarta e sexta semana de vida e os exames subsequentes a cada 1 ou 2 semanas segundo o encontrado no exame anterior podendo a revis o ser em tr s dias como no caso da ROP pr limiar A reavalia o realiz
230. nascidos pr termo est veis podem receber dieta enteral mesmo quando est o com cateter umbilical Claramente o manejo da nutri o do RN pr termo n o simples Por m atualmente existe consenso de que o suporte nutricional dos beb s de muito baixo peso deve ter in cio logo ap s o nascimento e a nutri o tr fica pequenos volumes ofertados logo ap s o nascimento preferentemente com leite humano tem sido considerada como um est mulo para a matura o do trato gastrointestinal Ziegler 2009 Essa reflex o muito importante e j h trabalhos sobre o tema com o objetivo de definir o quanto antes o papel de uma abordagem mais generosa nos rec m nascidos pr termo Um deles o de Schanler e cols 1999 com 171 rec m nascidos pr termo que receberam f rmula ou leite humano nos primeiros dias de vida sob a forma de gavagem simples b lus ou infus o cont nua A conclus o foi que dieta precoce com leite humano usando gavagem simples b lus a que traz mais benef cios para o RN pr termo n o havendo complica es e diminuindo a morbidade Em 2000 Simpson e cols levam ao Pediatric Academic Society and American Academy of Pediatrics Joint Meeting um estudo que visa a verificar se o in cio da dieta enteral precoce seguro em RN pr termo com bons resultados na toler ncia da dieta e alta mais precoce 93 Finalmente uma revis o sistem tica da Cochrane Beal 2005 conclui que h vantagens em um
231. ndem a desfazer suas representa es mais positivas de modo a evitar poss veis desapontamentos buscando ajustar o melhor que podem suas representa es na tentativa de criar um espa o mental para as futuras representa es ligadas ao beb real Representa es maternas e nascimento pr termo por volta do s timo m s que as representa es maternas mais positivas come am a sofrer um decr scimo O nascimento do beb pr termo pode ocorrer quando as representa es maternas positivas se encontram ainda em um n vel muito elevado Ou seja existe um tempo menor ou nenhum para os pais ajustarem as representa es e assim criar um espa o mental para as futuras representa es ligadas ao beb real Em muitos casos como os pais n o tiveram tempo para ajustar suas representa es ao beb real eles ir o faz lo ap s o nascimento de seu beb e isso poder representar um estresse adicional para eles 42 A preocupa o materna prim ria No estado chamado de preocupa o materna prim ria as m es e tamb m os pais tornam se capazes de se colocar no lugar do beb Isso significa que as m es desenvolvem uma capacidade incomum de se identificar com seus beb s Essa identifica o permite que elas possam responder s necessidades b sicas deles A preocupa o materna prim ria inicia se geralmente durante a gesta o sofre um acr scimo e continua ap s o parto Com o passar do tempo as m es
232. ndo trocas e compreens o entre os indiv duos que compartilham uma mesma situa o Fam lia Ampliada Presen a de outros membros familiares al m do pai e da m e que participam na aten o e no cuidado aos beb s no Servi o de Neonatologia Intera o Social Relacionamento social por meio do qual a a o de um indiv duo influencia e determina comportamentos sentimentos no outro que por sua vez j retorna com outra a o como produto daquela que recebeu Maternagem Conjunto de cuidados dispensados especialmente pela m e ou seu substituto ao beb 115 Introdu o A interna o de um beb em uma Unidade Neonatal representa para ele e sua fam lia uma situa o de crise Isso repercute de maneira especial na intera o entre pais e seus beb s podendo interferir na forma o e no estabelecimento dos futuros v nculos afetivos familiares Assim o acolhimento t o importante ao beb durante sua perman ncia no hospital deve ser estendido aos seus pais e ampliado para sua fam lia que nessa situa o t o particular e diferente necessita de apoio O objetivo maior do acolhimento fazer com que as experi ncias emocionais que ocorrem nesse per odo sejam bem entendidas e elaboradas A caracter stica fundamental desse trabalho com a fam lia na UTI Neonatal refere se a uma a o profil tica quanto ao desenvolvimento das rela es desse grupo familiar al m de minimizar o sofrimento da
233. neuromotor e um esquema simplificado do desenvolvimento motor Entretanto se um ambulat rio em que a crian a pode ser atendida por profissionais variados ou que se tenha uma necessidade de quantifica o da avalia o recomendamos o uso de um teste que padronize as avalia es A escolha do teste poder variar dependendo da faixa et ria abordada e se a proposta de uma avalia o mais completa ou apenas de triagem que seria o caso do pediatra Existem in meros testes de avalia o podemos citar para o per odo neonatal NBAS Brazelton Dubowitz Amiel Tyson para avalia o Gesell Bayley e para triagem selecionamos a partir de revis o bibliogr fica os testes mais utilizados atualmente quadro 4 182 Quadro 4 Revis o cr tica dos instrumentos de avalia o mais citados na literatura atual para triagem e do desenvolvimento TESTE ASPECTOS FAIXA TEMPO DE SISTEMA DE OBSERVA O AVALIADOS ET RIA APLICA O PONTUA O Itens Desenvolvido em 1967 no Colorado administrados a Proposta triagem e para o acompanhamento do motor crian a ou desenvolvimento DENVER Il resposta Vantagem r pido e de f cil execu o e oferece manual pessoal social 0 6 anos 20 min informada Abrange larga faixa et ria demonstra maior sensibilidade na identifica o de atraso nesta vers o especialmente Classifica os itens linguagem Desvantagem como foi criado para direcionar linguagem realiz
234. nibilidade do tempo para suc o entre outros Em alguns casos pode se utilizar tamb m a t cnica de suc o n o nutritiva preferencialmente por meio da suc o digital realizada com dedo enluvado por m com supervis o de um profissionalhabilitado para garantia da execu o correta desta t cnica Sanches 2002 Sanches 2002 3 Gavagem Cont nua o m todo usado para RN pr termo extremo com estresse respirat rio importante p s operat rio de cirurgia abdominal refluxo gastroesof gico e res duo g strico persistente Permite ganho de peso mais r pido j que o gasto energ tico para a absor o de nutrientes menor termog nese induzida pela dieta Por m menos fisiol gica e n o deve ser a primeira escolha Cada vez mais a indica o deve ser criteriosa Uma boa alternativa tem sido uma situa o intermedi ria entre a gavagem simples e a cont nua a parcialmente cont nua sendo oferecida a dieta em infus o por uma hora em bomba de infus o cont nua com uma pausa por duas horas Ap s a estabiliza o dacrian a pode se aumentar a dieta em at 20ml kg dia 4 Alimenta o trans pil rica N o deve ser recomendada rotineiramente sendo indicada apenas para crian as com refluxo gastroesof gico grave e intoler ncia g strica importante 95 Ao nascer j h atividade da lipase lingual e g strica o que permite hidr lise de mais de 30 dos triglicer deos ingeridos Assim n o se reco
235. nor o peso ao nascer maiores as possibilidades de altera es no desenvolvimento O estudo de Whitfield 2003 com beb s nascidos com menos de 800g avaliados na idade escolar demonstrou 14 severamente afetados 60 com desvantagens no funcionamento de todas as reas requeridas para um desempenho adequado no sistema escolar e apenas 26 n o apresentavam nenhuma anormalidade Uma recente meta an lise Bhutta 2002 demonstrou diminui o de 10 9 pontos no QI de beb s nascidos pr termo e avaliados em idade escolar O indice cognitivo era diretamente proporcional ao peso de nascimento e a idade gestacional Essa diferen a pode causar consequ ncias educacionais e sociais significativas J um estudo realizado no Rio de Janeiro Meio 2004 com beb s lt 1 500g nascidos entre 1991 e 1993 mostrou dados ainda mais preocupantes nos quais a m dia de QI estava abaixo da normalidade custa da elevada incid ncia de crian as com comprometimento em reas cognitivas espec ficas Todas essas crian as com altera es no QI podem apresentar dificuldade em memoriza o pensamento l gico e abstrato e nas rela es espaciais Em sala de aula podem ter dificuldades em usar o senso comum manejar novas informa es lembrar de tarefas e tomar decis es As altera es descritas anteriormente j podem estar presentes com menor intensidade no final do primeiro ano mas na idade escolar que poder o se manifestar com maior exuber ncia e
236. nores volumes corticais nas reas sensoriomotora pr motora temporal m dia e parieto occipital bem como menores volumes sub corticais no corpo caloso no corpo amigdaliano no hipocampo e g nglios da base E tamb m menor volume do cerebelo A diminui o se correlacionava com preju zo significativo da fun o cognitiva e da integra o visomotora com alta incid ncia de desordens com hiperatividade e d ficit de aten o desordens com ansiedade frente separa o e at fobias simples O mesmo autor utilizou a Resson ncia Magn tica Funcional MRIf para estudar crian as com oito anos Obteve imagens de reas do c rtex pr frontal mesial e lateral regi o ventral do c ngulo anterior cerebelo dorsal e globo p lido demonstrando ativa o desativa o diferentes em beb s que foram pr termo quando comparados com os nascidos a termo Os beb s pr termo processavam o material sem ntico compreens o do significado transmitido pela fala usando as mesmas vias neurais que os beb s a termo usavam para processar aspectos fonol gicos decodifica o e processamento dos fonemas que s o os sons elementares da fala Com isso os beb s pr termo tendem a escutar e processar linguagem com significado como se fossem correntes de sons sem significado com bvio preju zo Quanto mais essas vias eram utilizadas pior a compreens o do significado de hist rias escutadas e piores eram seus escores de Ql relacionados subescala v
237. nte E s o as informa es pr existentes junto s novas que surgem coma participa o do beb que v o favorecer refer ncias para o desempenho das novas fun es Neste percurso alguns arranjos ir o ocorrer pois os padr es diferenciados que existem entre fam lias diferentes que se unem devem ser negociados Uma das tarefas que um novo casal enfrenta a negocia o de seu relacionamento com a fam lia de origem de cada c njuge enquanto esta deve se ajustar separa o ou separa o parcial de um de seus membros Da mesma forma deve haver uma adapta o inclus o de um novo membro e a assimila o do subsistema do c njuge dentro do funcionamento familiar De acordo com Minnuchin 1987 se as estruturas das fam lias de origem n o se adaptarem a estas mudan as amea as poder o surgir aos processos de forma o da nova unidade As rotinas o tempo e o pr prio espa o f sico da fam lia 27 devem ser redimensionados quando um novo casal se forma ou quando chega um beb Temos ent o mudan as nos padr es de relacionamento dos diferentes personagens da fam lia os novos pais al m de abandonarem sua condi o de filhos para assumirem seu papel de pais colocam seus pr prios pais no lugar de av s Esses novos arranjos surgidos pela procria o e pelo nascimento de uma crian a oferecem oportunidade para o crescimento individual e para o fortalecimento de todo o sistema familiar As intera
238. nte filtrados Al m disso o beb passa a ser respons vel pelo funcionamento do seu subsistema aut nomo fun o que antes era exercida em grande parte pela placenta Com isto surge um grande descompasso entre o que era evolutivamente esperado est mulos uterinos e o ambiente da UTI neonatal associado a uma grande falta de energia para o funcionamento dos demais subsistemas motor estados comportamentais aten o intera o e regulador Dentro da incubadora o beb tenta sempre a busca de um limite engajando se numa a o voltada para maximizar o contato com superf cies firmes Esta busca tem aspectos de intencionalidade e com o encontro de uma superf cie de apoio o beb se orienta no espa o diminui sua movimenta o e fica dispon vel para buscar outros est mulos Isso implica em gasto de energia pois o RN pr termo s vai parar de se mover quando encontrar um limite Quando diminui sua 58 movimenta o pode realizar explora es com as m os inicialmente o toque feito com movimentos pouco organizados e o contato d se ao acaso Com o desenvolvimento come a a ocorrer um encadeamento de comportamentos com aproxima o mais lenta e modulada juntamente com a prepara o da m o para o contato Por fim essa explora o torna se mais complexa tomando aspectos de comunica o O padr o de manuseio do beb tradicionalmente utilizado na UTI neonatal voltado para salvar a vida do neonato fornece ex
239. nto os est mulos fracos devem ser apresentados de forma cont nua e com longa dura o entre 6 e 20 segundos no m ximo Simonek 1996 Existem diversos kits auditivos no mercado dentre eles o kit sonoro nacional Nunes R e cols e os importados como o Hear kit Downs M o Teste de Lewis Lewis D e as caixinhas de Moattie Ao escolher o instrumento para despistagem importante o conhecimento da frequ ncia dos instrumentos para que contemplem as tr s frequ ncias necess rias 197 Respostas da despitagem auditiva Comportamento Auditivo em Beb s Downs 1999 SONORA do sono surpresa 6 sem 4 50 a 60 dB dilata o dos olhos movimenta o ocular meses pestanejo silencio in cio da virada rudimentar da cabe a aos 4 m 4 7 meses 40 a 50 dB vira a cabe a em plano lateral pr ximo ao som atitude de ouvinte 7 9 meses 30 a 40 dB FR direta de sons para o lado e em 2 etapas para lado e para baixo quando sons abaixo do ouvido 9 13 meses 25a35 dB localiza o direta sons para o lado para baixo e em 2 etapas para lado e para baixo quando sons acima do ouvido As respostas s o de ordem qualitativa Podem ser reflexas e ou de orienta o e Na d vida encaminhe Como a avalia o qualitativa ela depende de respostas claras e n tidas Para tanto a crian a deve estar em bom estado geral pois as crian as ainda clinicamente inst veis podem apresentar respostas ruins e duvidos
240. ntretanto fundamental que a aten o se volte tamb m para os trabalhadores das Unidades necess rio que se reflita sobre as condi es de trabalho e sobre sua pr pria percep o desse espa o A Unidade Neonatal vista como um lugar de aprendizagem de sofrimento mas tamb m de esperan a um lugar onde as luzes o barulho e a superlota o s o constantes e onde o profissional lida diariamente com situa es de vida e de morte Acresce se a isto a imensa preocupa o nos dias atuais com as morbidades decorrentes n o s do nascimento antecipado do baixo peso como das pr prias iatrogenias advindas dos cuidados oferecidos aos beb s O mais dif cil quando um beb t parando Aquela agonia de querer trazer de volta E voc faz uma coisa faz outra Aquele estresse mesmo Se o beb volta ah tudo bem Se n o ruim demais Lamy 2006 trecho de entrevista Tese de Doutorado Equipe e beb O principal foco de cuidado o beb estabelece com seus cuidadores uma rela o muito especial Cuidar de um beb t o pequeno muitas vezes traz exig ncias requerendo uma grande aten o E pouco sabemos desse beb Conhecemos especialmente suas especificidades cl nicas No entanto estas representam apenas uma parte do que preciso tratar 81 e cuidar importante frisaro termo cuidar que implicaem abrir m o de nossos desejos e expectativas em rela o ao resultado de nossa tarefa As
241. nvasivos ele sente o odor dos tecidos da incubadora que n o o mesmo do corpo de sua m e n o sente calor nesses tecidos inala tamb m o cheiro forte das subst ncias usadas nos procedimentos indispens veis bem como o do sab o l quido o lcool gel com o qual lavamos ou higienizamos nossas m os O beb pr termo leva mais tempo para sentir o cheiro de seus pais e escutar novamente a voz deles Fica tamb m mais tempo que o beb a termo privado do contato pele a pele de carinhos e afagos vindos de seus genitores ent o necess rio que a Equipe de Sa de busque minimizar a separa o deste com seus pais favorecendo a forma o ou o fortalecimento dos la os afetivos Para isso necess rio que o ambiente seja receptivo e acolhedor tanto para o beb como para seus pais j que para estes a UTI Neonatal pode por vezes parecer hostil e pouco amig vel inibindo os comportamentos espont neos e dificultando a liga o afetiva com seu beb importante lembrarmos que a intensidade da liga o afetiva reflete o grau de envolvimento dos pais com seu beb Nascimento pr termo Por vezes os pais de um beb internado t m a impress o de que eles n o s o importantes para seu beb e de que nada podem fazer para ajudar em sua melhora sobretudo quando n o foram orientados sobre a import ncia dos cuidados maternos e paternos o que pode dificultar a forma o ou o fortalecimento dos la os afetivos entre o beb
242. o pode requerer hospitalza o dura o vari vel I pode ser o in cio de uma depress o psic tica mania esquizofrenia ou sindrome cerebral organica Tratamento por profissional de sa de mental fundamental que cada vez mais possamos observar no pai companheiro da m e no criar e cuidar dos filhos as implica es que a necessidade de assumir novas fun es e pap is determina em seu funcionamento ps quico A experi ncia do primeiro filho de acordo com Raphael Leff 1997 desperta intensas emo es assim que o homem come a a tomar o lugar que anteriormente era de seu pai 34 Esse movimento acaba deslocando seu pr prio pai para outra gera o ao mesmo tempo em que tem in cio um processo de reavalia o de suas experi ncias passadas como crian a em rela o a seus cuidadores Essa reavalia o em alguns homens pode resultar em novas combina es de aspectos de sua personalidade e na elabora o de aspectos fundamentais de seus relacionamentos anteriores especialmente com sua figura paterna De acordo com essa autora como nas sociedades industrializadas n o existem ritos para o pai durante a gesta o de sua companheira alguns sintomas f sicos podem surgir como representantes de suas inquieta es em rela o s modifica es corporais que surgem em sua mulher n useas v mitos aumento de peso palpita es e crises renais c lculo renal por exemplo Esses sintomas tamb m po
243. o Por outro lado deve se evitar o oposto ou seja pression los para rapidamente tocarem e falarem com o beb Brazelton 1992 considera que isso pode ser destrutivo e que os pais estar o mais preparados se tiverem tempo e apoio para 48 realizar o trabalho de luto A vulnerabilidade dos pais de beb s pr termo para se sentirem respons veis por eventos negativos permanece tona Deve se prever que a m e durante o primeiro encontro pode sentir se mal vendo seu beb pela primeira vez Por isso sempre que poss vel deve se ter uma cadeira dispon vel Lembre se a m e pode sentir se tonta e n o comunicar o fato Deve se evitar demonstrar desagrado com as perguntas repetidas dos pais importante lembrar que eles est o passando por um momento de crise 4 N o dificultando a entrada dos pais na Unidade Neonatal Por exemplo se em uma Unidade Neonatal que s permite visitas para m es que n o est o amamentando ap s as 10 horas uma m e chega s 9 horas levar em considera o que talvez ela esteja se identificando com seu beb preocupa o materna prim ria e assim prevendo que ele pode estar necessitando de cuidados e carinhos maternos chegou mais cedo para v lo 5 Tornando o ambiente da Unidade Neonatal acolhedor para os pais Isso far com que eles se sintam menos intimidados e mais dispon veis para o seu beb 6 Ajudando os pais a n o se sintirem diminu dos e envergonhados diante de seu be
244. o da presen a ou aus ncia de comprometimento sensorial da possibilidade de marcha independente e da presen a ou aus ncia de comprometimento cognitivo entre outros fatores Vohr e cols 2005 Palisano e cols 2000 O Gross Motor Function Classification System GMFCS uma classifica o para paralisia cerebral baseada em movimentos espont neos com particular nfase no sentar controle do tronco e caminhar A avalia o dividida em 5 n veis e por idade e fundamenta se nas limita es funcionais na necessidade de suporte tecnol gico andadores muletas calhas e cadeira de rodas por exemplo e na qualidade do movimento este ltimo de maneira menos expressiva As idades s o divididas em grupos antes dos dois anos recomendado utilizar a idade corrigida Este instrumento apresenta muitas vantagens um exame em que se tenta enfatizar mais a fun o que a limita o permite descrever rapidamente um panorama do n vel de funcionalidade da crian a sendo til para o planejamento de suas necessidades seja em adapta o de material para uma maior independ ncia seja em servi os de interven o Al m de ser de f cil visualiza o pela linguagem clara e direta pode ser usada pelo pediatra mesmo aquele sem experi ncia em avalia o motora permitindo a utiliza o de 190 uma linguagem comum entre diferentes profissionais e entre os centros de atendimento Outra vantagem que facilita para o pediatra a compara
245. o desenvolvimento e com aspectos de sa de familiar Sen o vejamos Dificuldades na alimenta o s o frequentes em torno dos 6 7 meses de vida desses beb s especialmente nos RN pr termo extremos e que necessitaram de um longo tempo de alimenta o via sonda A introdu o de alimentos diferenciados como sopinhas traz uma ang stia muito grande tanto para os pais como para os beb s e tamb m para seus pediatras pois em algumas situa es trata se de algo que cerca o imposs vel Colaboram para isso quest es de nossa realidade social Em nosso pa s a poca em que muitas m es est o retornando as suas atividades profissionais ausentando se do cuidado com seu beb A entrada em creches cuidados prolongados por meio de bab s vizinhas comadres ou av s trazem experi ncias de separa o da figura materna e consequentemente crescimento rumo individua o Por m podem ser acompanhadas de medo diante de uma situa o desconhecida Esse temor pode ser deslocado por algumas crian as para outro desconhecido o novo alimento que passa a ser vivido por alguns beb s como amea ador Outros pais referem a ocorr ncia do quadro de urtic ria Coincidentemente alguns desses epis dios ocorreram em momentos que envolvem situa es de separa o de amea a de perda ou de refer ncias para essas crian as Isso aconteceu com um beb ao realizar pela primeira vez uma viagem com a fam lia Tamb m ocorreu com um menino m
246. o instrumentos de avalia o J Pediatr 2008 84 4 289 299 183 Lembramos que as etapas do desenvolvimento n o s o est ticas A sequ ncia das aquisi es motoras encadeada sendo que cada etapa preparat ria para as subsequentes As idades em que devem ser alcan ados os marcos do desenvolvimento representam dados estat sticos e servem como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade Em uma avalia o importante considerar n o s as aquisi es motoras mas tamb m a qualidade com que s o realizadas O desenvolvimento normal caracterizado pela matura o gradual do controle postural pelo desaparecimento dos reflexos primitivos em torno de 4 a 6 meses de idade Moro RTCA Galant reflexos plantares reflexos orais e pela evolu o das rea es posturais retifica o e equil brio Na avalia o dos reflexos primitivos cabe lembrar que mesmo quando presentes na idade esperada deve se observar se a sua intensidade adequada para aquela fase Para o pediatra o conhecimento do desenvolvimento motor normal vai permitir a detec o dos seus desvios e o encaminhamento da crian a para uma equipe onde ser feita uma avalia o especializada e o diagnostico funcional Cabe lembrar que toda avalia o deve ser sequencial Roteiro para o exame neuromotor Inicialmente o exame consiste na observa o que come a no momento em que o beb entra na sala Recomenda se n o tirar as roupas do beb de i
247. o obedecer Norma j estabelecida para alojamento conjunto com aproximadamente 5m para cada conjunto leito materno ber o do rec m nascido Recomenda se que a localiza o desses quartos proporcione facilidade de acesso ao setor de cuidados intensivos intermedi rios Objetivando melhor funcionamento o n mero de bin mios por enfermaria dever ser de no m ximo seis 21 O posto de enfermagem dever localizar se pr ximo a essas enfermarias Cada enfermaria dever possuir um banheiro com dispositivo sanit rio chuveiro e lavat rio e um recipiente com tampa para recolhimento de roupa usada arm rio para acomoda o de pertences pessoais das m es Recursos Materiais Na 2 etapa na rea destinada a cada bin mio ser o localizados cama ber o aquecido ou incubadora aspirador a v cuo central ou port til cadeira e material de asseio Balan a pesa beb r gua antropom trica fita m trica de pl stico e term metro Carro com equipamento adequado para reanima o cardiorrespirat ria que dever estar localizado nos postos de enfermagem Avalia o do m todo Sugere se que periodicamente sejam realizadas as seguintes avalia es Morbidade e mortalidade neonatal Taxas de reinterna o Crescimento e desenvolvimento Grau de satisfa o e seguran a materna e familiar Preval ncia do aleitamento materno Desempenho e satisfa o da equipe de sa de
248. o a 123 direitos deveres orienta es em rela o aos meios contraconceptivos o que e para que serve o Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA informa o em rela o s normas do setor import ncia do uso da caixa de sugest es e temas livres que sempre surgem no decorrer das palestras Nesta fase as m es recebem uma autoriza o para que os pais e os av s das crian as para que eles tenham livre acesso ao setor proporcionando assim mais seguran a para a m e e o beb As fam lias de mais baixa renda podem ser inclu das na lista de triagem para doa o de enxovais e sempre que poss vel realizada visita domiciliar para avaliar e intervir em situa es de risco Dependendo do caso encaminha se para a Justi a quando verificado alto risco social Algumas t cnicas s o utilizadas para a identifica o de risco como por exemplo entrevistas individuais enfocando aspectos que interferem diretamente na sa de e na recupera o do beb S o realizadas reuni es com m es e familiares nas quais s o colocados os problemas e questionadas as necessidades que servir o de reflex o para esclarecimentos e orienta es dando oportunidade s m es de compartilhar suas queixas e preocupa es O contato com a equipe interdisciplinar para o acompanhamento dos casos fundamental para a maior compreens o dos fatos e norteamento de solu es j que cada profissional far sua leitura da realidade espec f
249. o beb que voc est come ando seu expediente na UTI e que se ocupar dele Aque a as m os friccionando as antes de tocar o beb Converse com o beb antes de iniciar um procedimento dizendo lhe que voc o est ajudando a sobreviver Explique lhe por que ele est na UTI e que seus pais vir o fazer lhe companhia Procure falar antes de tocar o beb para estar seguro de n o estimul lo excessivamente Avise o de que o procedimento terminou e que voc vai oferecer lhe conforto por meio de seu toque Voc ver as formas de conforto no m dulo dedicado aos cuidados do beb Dirija se a ele pelo nome quando tiver Pode se incentivar os pais a escolherem um nome para seu beb tomando o cuidado de n o impor Avise o de que outra pessoa vir ficar com elequando voc for se ocupar do beb pela ltima vez antes de encerrar seu expediente 75 2 Compreenda suas necessidades de carinho e aten o contato pele a pele etc Caso seja poss vel evite o estresse do beb com procedimentos desnecess rios pr ximo ao hor rio de visita dos pais para que ele possa estar dispon vel para interagir com eles Essa intera o necess ria para o seu desenvolvimento Permita que os pais participem dos cuidados prestados a seu beb quando for poss vel Lembre se de que os pais se apoiados e acolhidos ter o mais condi es que os profissionais de dar ao beb o afeto de que ele necessita Mas a contribui o da
250. o cerebral por exemplo cidos graxos de cadeia longa mega 3 e mega 6 al m de numerosos horm nios e fatores tr ficos que podem influenciar a matura o e o crescimento do c rebro Lucas e cols 1992 Embora os resultados de muitos estudos cl nicos tenham sugerido que o quociente de intelig ncia maior em crian as que recebem leite materno do que em crian as que recebem f rmula alguns pesquisadores ainda sugerem que os fatores de confus o como situa o socioecon mica e educa o podem acarretar vieses Com o objetivo de observar as diferen as na fun o cognitiva de crian as que receberam leite materno ou f rmula Anderson e cols publicaram uma metan lise em 1999 Foram encontrados 20 estudos que preencheram os crit rios de inclus o estabelecidos A metan lise concluiu que crian as que recebem leite materno possuem escore mais alto na avalia o da fun o cognitiva do que as que receberam f rmula e que nos rec m nascidos de baixo peso essa diferen a mais marcante quando comparada com rec m nascidos de peso normal 3 Aspectos imunol gicos Elias C IMMFM SMS RJ e O leite humano possui macr fagos e linf citos respons veis pela fagocitose e produ o de fatores do complemento lisozima lactoferrina c lulas associadas imunidade IgA e outras imunoglobulinas leite de vaca N O possui nenhum desses fatores de prote o e A m e que entra em contacto com os agentes patog nic
251. o de energia para o crescimento Esse comportamento recebe o nome de apatia protetora Tronick et al 1990 e pode funcionar como uma prote o tempor ria do SNC em desenvolvimento O cuidador deve sempre que poss vel respeitar esses per odos aguardando que o beb forne a um sinal indicando quando est dispon vel para a intera o Em muitos casos o beb pode estar sinalizando que n o quer interagir naquele momento REPERCUSS ES NO DESENVOLVIMENTO DO SNC O nascimento pr termo altera as experi ncias evolutivamente esperadas e imp e experi ncias diversas que podem levar a altera es no SNC por acontecerem num per odo de grande evolu o cerebral O beb pr termo enfrenta al m de problemas cl nicos durante sua estadia na UTI Neonatal experi ncias estressantes ou dolorosas que podem contribuir para altera es no sistema nervoso central em desenvolvimento O exemplo mais vis vel a hemorragia intraventricular ou a leucomal cia periventricular que podem ser parcialmente 68 relacionadas a epis dios de dor que alteram o fluxo e o volume sang neo cerebral com prov vel aumento na press o intracraniana Frente s discrep ncias do ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal em rela o ao esperado evolutivamente dentro do tero observa se no SNC altera es mais discretas e mais disseminadas que come aram a ser descritas recentemente Anand 2000 e Bhutta e Anand 2002 podendo estar correlacionadas com altera
252. o de um longo tempo para que possam alcan ar a maturidade desejada e consequentemente utilizar de forma saud vel seu processo respirat rio Mas quais utilizar o essa mesma vulnerabilidade como forma de alcan ar um cuidado diferenciado pois acreditam que n o o conseguir o se n o estiverem privilegiando o corpo como express o do sofrimento interno em que se encontram Hoje j sabemos e podemos constatar no dia a dia de nosso trabalho o quanto s o fundamentais estes passos iniciais formadores do v nculo afetivo Em nosso dia a dia dos cuidados nas UTIs s o muitos os momentos que podemos utilizar nossa a o pr tica para o est mulo desta vincula o Tanto transformando o ambiente intensivo num espa o facilitador de rela es como zelando para que a equipe possa oferecer seu cuidado de uma forma suficientemente boa lembrando novamente Winnicott Na verdade facilitar um cen rio para que as rela es se estabele am de maneira suave e mais saud vel prazerosas e gratificantes para todos que dele fazem parte Assim teremos certeza de que vale muito a pena acreditar que em rela o aos beb s a recupera o uma propriedade importante em sua maneira de fazer frente s perturba es que possam vir a acomet los Portanto nosso melhor investimento ser aceitar o desafio de oferecer dentro dessas adversidades um atendimento cada vez mais diferenciado e humanizado capaz de gerar dentro desses pequeninos uma grande cren a em
253. o do beb com seringa t cnica atuamente desencorajada Manobra de facilita o Inicialmente estimular o reflexo de procura do beb v rias vezes e facilitar o encaixe adequado ao peito Durante a mamada dar conten o mand bula apoiando a delicadamente com o dedo indicador ou m dio refor ando a abertura da boca do beb e facilitando a proje oda l ngua na suc o e Tens o oral excessiva Pouca Abertura de boca um aumento do t nus da musculatura peri oral dificulta a abertura ampla e correta da boca bem como a sua manuten o durante a mamada Manobra de facilita o Estimular v rias vezes o reflexo de procura do beb antes de coloc lo no peito at observar que ele realiza uma abertura ampla da boca e a musculatura perioral ceda tens o excessiva S ent o permitir que o beb fa a a pega corretamente Caso o padr o inadequado persistir realizar a manobra citada no padr o mordedor Nesses casos sempre que poss vel importante a avalia o e seguimento por um fonoaudi logo que poder desenvolver um programa de interven o oral e acompanhamento das m es beb s pois dificilmente uma manobra de facilita o resolver o problema conjuntamente com o atendimento pedi trico com orienta es individualizadas para resolu o dos problemas espec ficos de cada caso Quando a amamenta o n o for poss vel ap s interven o fonoaudiol gica e investimento da equipe esgotadas todas as t
254. o fonoaudi logo enriquece o trabalho da equipe principalmente nos casos de dificuldades orais na amamenta o Alguns RNPT apresentam altera o na coordena o dos reflexos orais denominadas disfun es orais SANCHES 2004 necessitando de alguns dias de pr tica para desenvolver um padr o mais organizado Essa disfun o oral pode alterar as condi es da pega e da retirada do leitepelo rec m nascido em fase de aprendizagem levando a uma mamada insatisfat ria e consequentemente baixo ganho de peso Frequentemente s o encontrados os seguintes padr es de disfun o oral nos RNBP e Reflexo de procura e suc o d beis antes da mamada os reflexos mostram se pouco ativos irregulares com for a diminu da e Manobra de facilita o Inicialmente estimular suavemente o reflexo de procura tocando os l bios do beb principalmente o inferior e as bochechas Mediante a resposta de procura do beb estimular o reflexo de suc o 3 a 4 vezes antes da mamada Em paralelo esvaziar um pouco a mama e colocar o beb no peito quando o reflexo de eje o do leite j estiver ativado Repetir a opera o v rias vezes at que a suc o se fortale a e Padr o Mordedor Ocorre quando a mand bula realiza movimentos repetitivos de cima para baixo causando a abertura e o fechamento da boca podendo levar ao 112 contato traum tico das gengivas contra o mamilo Um dos fatores que propicia o padr o mordedor alimenta
255. o higiene ou banho TROCA DE FRALDA E HIGIENE Passo a passo Elias C amp Menezes S IMMFM SMS RJ Lavar as m os Cal ar as luvas no caso de profissional de sa de Retirar a fita adesiva da fralda com delicadeza devido ao ru do excessivo Observar a integridade da pele Limpar regi o perineal de dentro para fora com algod o umedecido em gua morna 152 e Limpar regi o perianal e n degas lateralizando o beb nunca elevar seus quadris pelas pernas Secar a pele com ajuda de panos macios ou algod o Utilizar pomadas ou cremes quando indicado e prescrito Colocar fralda limpa observando o tamanho apropriado Posturar o beb em seu leito Organizar material utilizado Retirar as luvas e lavar as m os Registrar em folhas pr prias quantidade caracter sticas das elimina es e integridade da pele Observa es e O beb dever ser colocado em dec bito elevado posi o anti refluxo devendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro retirando se a fralda e fazendo a higiene Procurar n o elevar as pernas do rec m nascido evitando assim aumentar a press o abdominal favorecendo o RGE e broncoaspira o e Quando n o existir tamanho de fralda apropriado para o beb recortar para que n o favore a abdu o exagerada do quadril VESTU RIO e Da m e Usar roupa com abertura ventral e central facilitando o contato pele a pele a ordenha e a amamenta o A m e po
256. o nascimento do beb antes do termo pode por vezes representar uma vit ria Mas isso n o significa a regra De todo modo sempre que poss vel quando a gestante est internada no Alto Risco importante orientarmos os pais para o fato de que seu beb ser levado para a UTI Neonatal ap s o nascimento e que eles poder o v lo e toc lo PASSOS EM DIRE O LIGA O AFETIVA EM CASO DE NASCIMENTO PRE TERMO 1 O relacionamento dos pais com seu beb pr termo ap ia se nos relat rios m dico laboratoriais 2 Os pais sentem se encorajados com o comportamento reflexo e autom tico que observam durante os cuidados m dicos e de enfermagem 3 Os movimentos mais responsivos do beb s o observados por eles Por exemplo vira se na dire o da voz de um profissional da equipe de sa de 46 4 Os pais tentam interagir com seu beb Quando falam com o beb e este se vira em dire o a suas vozes ou quando o acariciam percebem que ele se acalma o que costuma deix los felizes e capazes de interagir com ele 5 O quinto e ltimo est gio aquele no qual os pais ousam pegar seu beb e segur lo aliment lo etc Eles come am a ver que n o o quebrar o que podem confort lo e trat lo como o beb realmente uma pessoa Lembremos que esses passos nem sempre s o t o evidentes para quem os observa e que s vezes se sobrep em Eles podem durar minutos horas ou alguns dias dependendo da experi
257. o p s alta por exemplo Uma m e em consulta no ambulat rio de seguimento conta extremamente cansada e irritada que seu beb de aproximadamente 3 meses n o dorme por um per odo superior a uma hora Durante seu relato aparece seu temor quanto possibilidade de perder o filho pois enquanto este dorme ela fica muito assustada com sua postura poucos movimentos diminui o na comunica o A partir disso adota condutas que acabam acordando o filho aproxima se toca o para ver se ainda vive coloca objetos diante de seu narizinho para observar sua respira o Dessa forma estabelecia com o beb uma comunica o carregada de cansa o e consequentemente de irrita o o que acabava impedindo prazer em seus contatos Ambos estavam sempre extremamente cansados e sem vitalidade para permitir comportamentos e sentimentos baseados em harmonia e descobertas gratificantes Muitas das m es estudadas comentaram que durante a interna o e mesmo atualmente o pai sempre mostrou uma percep o mais otimista do filho observando seus aspectos positivos seus ganhos e conseguindo ter contatos l dicos mais constantes do que elas pr prias o que est de acordo com o que apresentamos sobre o engrossment no primeiro cap tulo Neste estudo que vimos citando tanto nos resultados cognitivos dos beb s como nos afetivos a presen a da figura paterna mostrou se fundamental A presen a do pai ou do padrasto assim como a ajuda familiar p
258. o pediatra conhecer os sinais de alerta para surdez atrav s da observa o do comportamento de forma a encaminhar estas crian as para uma avalia o ampla com especialista quadro 12 preocupa o com a audi o n o deve cessar ao nascimento Qualquer crian a pode desenvolver uma perda auditiva progressiva ou ser de risco para altera o do processamento auditivo central Entre as crian as surdas 20 a 30 desenvolveram perda auditiva durante a inf ncia Por isso independente da triagem auditiva feita no per odo neonatal as crian as que apresentam os indicadores de risco devem ser acompanhadas para o desenvolvimento da comunica o e linguagem porque s o de risco para o aparecimento tardio de perda auditiva neurossensorial ou condutiva e requerem avalia o pelo menos a cada 6 seis meses at a idade de 3 tr s anos Crian as que apresentarem qualquer um dos indicadores de risco para surdez devem receber monitoramento para pesquisa de perdas progressivas atrav s de programas de acompanhamento audiol gico ASHA 1989 193 A an lise custo benef cio dos programas de detec o precoce da surdez deve incluir os custos da identifica o diagn stico e interven o O benef cio dos programas de detec o precoce da surdez est diretamente relacionado melhoria do desenvolvimento da linguagem oral desempenho acad mico e social dos indiv duos portadores de defici ncia auditiva tamb m importante assinala
259. o profissional de sa de treinadoe pela pr pria m e T cnica da Mama Vazia j descrita anteriormente N o utiliza ode chupeta a chupeta s deve ser indicada em comum acordo entre os membros da equipe interdisciplinar como um procedimento n o farmacol gico para o al vio da dor e do estresse no per odo de interna o nas unidades neonatais A 111 presen a da m e deve ser estimulada lembrando que seu colo e seu dedo m nimo podem satisfazer a necessidade de suc o n o nutritiva T cnicas para favorecer a degluti o e Posi o de jogador de futebol americano duplo C e Compress o r tmica das mamas e Reflexo de Santmyer acima de 33 semanas um leve sopro sobre a face do beb desencadeia uma salva de tr s degluti es extras T cnica do duplo C o primeiro C formado pelo polegar e pelo indicador sustenta o pesco o do beb o segundo C exp e a regi o mamilo areolar Em seguida trazer a crian a mama Fazer compress es r tmicas da mama para facilitar seu melhor esvaziamento Uma boa forma de a m e participar da avalia o da suc o contar as suc es que o beb faz entre as pausas Ap s uma pausa mais prolongada a m e poder saber se a crian a est satisfeita estimulando a com o reflexo de busca antes de coloc la na posi o canguru N o coloc la na posi o horizontal nem para troca de fraldas nos pr ximos 15 a 30 minutos DISFUN ES ORAIS A participa o efetiva d
260. o quadro 9 e gradativamente ampliar o servi o para todos os RN Entretanto lembramos que 50 dos surdos n o est o inclu dos dentro deste protocolo e que desta forma estar o exclu dos do programa de triagem A suspeita dos pais deve ser considerada mais um indicador de risco j que atualmente 70 das crian as surdas s o identificadas pelos pais Quando uma perda auditiva identificada servi os de diagn stico e interven o precoce devem ser disponibilizados O processo de confirma o diagn stica da surdez deve estar completo at 45 quarenta e cinco dias ap s o seu encaminhamento Os servi os de interven o podem e devem come ar antes do fechamento do processo de diagn stico etiol gico 192 Os m todos eletrofisiol gicos descritos demonstram boa sensibilidade s o r pidos n o invasivos e de f cil aplica o mas avaliam segmentos diferenciados do mesmo sistema quadro 10 s o estes o potencial auditivo de tronco encef lico PAETE BERA e EOAE emiss es otoac sticas evocadas Os ndices de falha podem variar de 5 a 20 quando a triagem realizada com EOAE nas primeiras 24 horas de vida caindo para 3 quando realizado entre 24 e 48 horas de vida ndices inferiores a 4 s o geralmente obtidos quando se utiliza o PAETE ou a combina o dos dois m todos AAP Nas crian as com hist ria de hiperbilirrubinemia obrigat ria a realiza o tanto das OEA quanto do BERA porque a les o da via auditiv
261. oalha ou pano macio secando a pele com movimentos compressivos e suaves sem friccion la e coloc lo em contato pele a pele em posi o canguru Quando em leito aquecido retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sab o Forrar com o len ol esticando o bem para n o formar dobras Realizar o curativo umbilical conforme a t cnica Colocar o RN em posi o confort vel com aux lio de coxins e rolos Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo Fazer limpeza corretamente do leito Lavar as m os 150 PESAGEM Pesagem passo a passo A Elias C amp Menezes S IMMFM SMS RJ 151 Fazer limpeza pr via do prato da balan a com lcool a 70 Colocar len ol ou outro pano que possa enrolar o beb sobre o prato da balan a Tarar a balan a por meio do bot o espec fico na digital ou do peso de regulagem na manual Colocar o RN despido enrolado em len ol fino com peso previamente conhecido no prato da balan a ou na rea central Aguardar estabiliza o do peso na digital ou na manual Retirar o RN da balan a e desliga la Fazer registro do peso Desprezar o papel toalha e fazer nova desinfec o do prato da balan a com lcool a 70 Lavar as m os Observa es Preferencialmente indica se o uso de balan as digitais seja pela maior confiabilidade seja pela rapidez no procedimento Pesar antes da alimenta o aproveitando o momento para outros procedimentos com
262. od MCN Am J Matern Child Nurs 2005 Nov Dec 30 6 397 403 quiz 404 5 BHERING CA MOCHDECE CC MOREIRA MEL Modelo preditivo para displasia broncopulmonar ao final da primeira semana de vida J Pediatr 2007 83 2 163 170 BHUTTA AT Anand KJS Vulnerability of the developing brain Neuronal mechanisms Clin Perinatol 2002 29 357 372 Birch EE O CONNOR AR Preterm birth and visual development Semin Neonatol 2001 Dec 6 6 487 97 Review BISHOP NJ DAHLENBURG SL FEWTRELL MS MORLEY R LUCAS A Early diet of preterm infants and bone mineralization at age five years Acta Paediatrica 1996 85 230 6 BOND C Positive touch and massage in the neonatal unit a british approach Semin Neonatol 2002 7 477 486 BONILHA LR RIVOREDO CR Well child care two distinct views 1 J Pediatr Rio J 2005 Jan Feb 81 1 7 13 Br J Ophthalmol 2000 Sep 84 9 963 7 BRAZELTON TB CRAMER BG 1992 As Primeiras Rela es S o Paulo Ed Martins Fontes BRAZELTON TB NUGENT JK 1995 Neonatal Behavioral Assessment Scale London Mac Keith Press BRAZELTON TB CRAMER B The earliest relationship 1990 New York Addisson Wesley CAMAROTTI MC Atendimento ao Beb uma Abordagem Interdisciplina 2001 Casa do Psic logo Sao Paulo CAMPOS GWS Equipes de refer ncia e apoio especializado matricial um ensaio sobre a reorganiza o do trabalho em sa de Ci nc sa de coletiva 1999 vol 4 no 2 p 393 403 CHAMNANVANAKIJ S ROGERS CG LUPP
263. oferecido Com o nascimento do beb e havendo a necessidade de perman ncia na Unidade de Terapia Intensiva UTI e ou de Cuidados Intermedi rios UCI especial aten o dada no sentido de estimular a entrada dos pais na unidade e estabelecer contato pele a pele com a crian a de forma gradual e crescente de maneira segura e agrad vel para ambos Trabalha se o est mulo lacta o e a participa o dos pais nos cuidados do beb A posi o canguru proposta sempre que poss vel e desejada Na segunda etapa j existe um grau de estabilidade cl nica da crian a ganho de peso regular seguran a materna interesse e disponibilidade da m e em permanecer com a crian a o maior tempo desejado e poss vel Nessa situa o a posi o canguru tamb m ser realizada pelo maior per odo que ambos considerarem seguro e agrad vel A terceira etapa ocorre com a alta hospitalar onde um seguimento ambulatorial criterioso realizado para o beb e a sua fam lia Todo esse acompanhamento desde a primeira fase realizado por uma equipe 13 multidisciplinar treinada na metodologia de aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso Do estabelecimento dos Centros de Refer ncia Nacional e da implementa o da Norma de Aten o Humanizada nas institui es de Sa de Ap s o estabelecimento de uma norma para nortear a utiliza o da Metodologia Canguru segundo o paradigma brasileiro surgiu a necessidade de desenvolvimento de
264. olvimento deve ter um ambulat rio especializado no seguimento destes rec m nascidos com equipe interdisciplinar O exame bem feito n o aquele que obedece rigorosamente a todas as etapas de avalia o mas sim aquele que percebe os sinais de aproxima o e retraimento do beb e prioriza as manipula es conforme a necessidade e as respostas do beb a essa manipula o Lembrar que existem oportunidades subsequentes em consultas posteriores de melhor investiga o de um sinal suspeito durante um exame As avalia es sensoriais e motoras foram didaticamente divididas nesta sess o mas guardam entre si estreita vincula o podendo o atraso motor por exemplo se dar devido a um problema oftalmol gico e vice versa O uso judicioso do encaminhamento importante ferramenta de acompanhamento de beb s e deve ser baseado em hip teses que surgiram quer nos exames seriados quer nos resultados laboratoriais e ou na hist ria Esta equipe deve funcionar com pediatra terapeuta ocupacional fisioterapeuta fonoaudi logo psic logo e assistente social sempre que poss vel A presen a do nutricionista deve tamb m ser considerada como prioridade O pediatra deve ter forma o em desenvolvimento infantil As consultas devem ser mensais A exist ncia de reuni o uma vez por semana para discuss o de casos fundamental para o funcionamento da equipe Nem todos os beb s que tiveram assist ncia canguru ser o considerados de risco
265. om 5 dias de interven o e se tornam mais evidentes ap s tr s semanas Foram observados tamb m maior ganho de peso e diminui o mais r pida no n mero de apn ias Strauch e cols 1993 Holditch Davis e cols 1995 Torres e cols 1997 Os poss veis benef cios da redu o do ru do na UTIN para o beb fam lia incluem aumento na estabilidade fisiol gica melhora na taxa de crescimento matura o neurosensorial mais consistente e apropriada para a idade menos problemas em longo prazo nas reas de processamento auditivo fala e linguagem promo o do apego e da intera o pais beb Conforme maior n mero de unidades neonatais obt m um controle ac stico adequado mais f cil ser avaliar a frequ ncia e a magnitude dos benef cios citados importante ressaltar que n o existe nenhum efeito adverso conhecido ou proposto que possa inibir ou limitar a ado o de medidas de controle do som 138 EST MULOS OLFATIVOS E GUSTATIVOS Olfato A partir de 29 a 32 semanas o feto exibe respostas de suc o e de acordar diante de odores agrad veis e respostas de fuga para odores aversivos O RN a termo possui discrimina o olfat ria para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendizado olfat rio associativo nas primeiras 48 horas de vida O significado biol gico da exposi o a odores ainda pouco conhecido e a proximidade do c rtex olfat rio dos centros que regulam estados emocionais instigante A exposi
266. onado e centrado em achar problemas Esse olhar importante mas pode restringir a possibilidade de atua o com uma familia que geralmente esta muito fragilizada No dia a dia sabemos que algumas pessoas s o mais habilidosas do que outras no trato com os pacientes No entanto no trabalho com beb s pr termo o profissional deve aprimorar sua capacidade de entender dificuldades e ter um cuidado especial na maneira como abordar essas fam lias Uma forma de tornar o trabalho mais eficaz pode ser conseguida utilizando se das habilidades de aconselhamento Essas habilidades que s o utilizadas no trabalho de aconselhamento em aleitamento materno e que podem ser utilizadas em qualquer outro trabalho podem ser aprendidas e exercitadas sendo muito teis na abordagem com familias Assim as habilidades de ouvir e aprender e de dar confian a e apoio que s o trabalhadas no curso de Aconselhamento em Aleitamento Materno OMS 1997 podem ser muito teis nesse trabalho 167 e Habilidades de ouvir e aprender Pessoas que est o passando por momentos dif ceis como por exemplo a viv ncia de um nascimento pr termo podem necessitar de apoio para conseguir falar sobre suas dificuldades Especialmente ap s a alta hospitalar quando a fam lia encontra se com menos apoio da equipe algumas ang stias e medos podem novamente aflorar Se somente nos concentrarmos no desenvolvimento do beb podemos n o deixar espa o para que essas fam lia
267. onforme amadurecem acordam para se engajar na intera o Os pais necessitam conhecer a import ncia dos estados de sono e saber reconhec los para n o se frustrarem com o estado de sono de seu beb evitar manuse lo quando estiver em estado de sono e s se afastar da incubadora quando ele estiver dormindo tranquilo No Canguru ocorre aumento do sono profundo 45 a 65 versus 15 a 17 na incubadora e menos despertar durante sono leve e profundo Ludington Hoe 2006 SENSIBILIDADE T TIL A forma de tocar o beb e o seu manuseio t m particular import ncia durante a estadia na unidade neonatal A sensibilidade t til o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e a amadurecer Ao nascer o RN j apresenta sensibilidade t til em todo o corpo e pode diferenciar toque leve em rela o ao profundo Uma vez que os reflexos cut neos s o mais pronunciados certos toques na pele facilmente produzem tamb m movimentos de segmentos do corpo A exposi o aos est mulos cut neos positivos e negativos permite ap s poucos dias algum grau de aprendizado pelo beb pr termo interferindo na forma de rea o aos pr ximos contatos Na UTIN tradicional o manuseio frequente e a maior parte da equipe subestima o n mero de manuseios que realizou em um beb ao final do plant o Por exemplo RN pr termo com IG m dia de 30 7 semanas no 1 e ou 3 dias de vida foram manuseados 3 45 vezes h dia o que corresponde a 28 a 7
268. ordagem As estrat gias em rela o ao suporte necess rio aos indiv duos e ao sistema para garantir a efic cia e o sucesso dessa abordagem est o cada vez mais articuladas Conforme as UTIs Neonatais come am a se definir n o apenas como locais de cuidados do corpo f sico mas tamb m como locais que d o suporte ao bem estar emocional maiores ser o os benef cios para os beb s e suas fam lias Al m disso o senso de efic cia e satisfa o dos profissionais dessas unidades tamb m aumenta Heidelise Als 1996 AMBIENTE DA UTI NEONATAL Quando o beb nascido pr termo levado para a UTI Neonatal tradicional encontra um ambiente extremamente diferente daquele em que se encontrava no tero O n vel sonoro alto e as luzes s o fortes e cont nuas O meio ambiente nem sempre permite flex o ou limites adequados e a a o da gravidade impede muitos de seus movimentos como por exemplo levar o dedo boca para sugar e se organizar O beb passa a ser excessivamente manuseado tanto para cuidados de rotina quanto para procedimentos intrusivos e at dolorosos muitas vezes sem cuidados adequados para a diminui o do estresse e da dor Esse manuseio geralmente imprevis vel podendo ocorrer a qualquer hora de acordo com as necessidades da equipe de sa de e variado pois s o muitos os cuidadores Quase sempre n o contingente isto n o originado ou modificado pelos sinais do beb Geralmente existe u
269. ortemente recomendada para uso em casa Prono LE Elias e Menezes uma postura que recentemente passou a ser mais utilizada pois permite a diminui o do gasto energ tico aumento do tempo de sono com diminui o do choro e menor n mero de comportamentos de estresse com ou sem utiliza o de ninho Grenier 2003 Parece ser vantajosa durante a fase aguda de patologias respirat rias ap s extuba o bem como em beb s dependentes de oxig nio Bhat 2003 Possibilita melhora da satura o de oxig nio possivelmente devido ao aumento da complac ncia pulmonar e do volume corrente al m de maior regularidade na frequ ncia respirat ria com maior sincronia nos movimentos do gradil costal Long 1995 Monterosso 2002 Possibilita tamb m a diminui o de epis dios de refluxo gastroesof gico RGE esvaziamento g strico mais r pido e menor risco de broncoaspira o 155 Quando a postura prona utilizada sem aux lios posturais ou como postura predominante existe a possibilidade de desenvolvimento de uma postura mais achatada Nela s o evidentes a retra o da cintura escapular a falta da eleva o p lvica com grande abdu o e rota o externa do quadril Todas essas altera es podem afetar o desenvolvimento de curto e de m dio prazo A correta utiliza o de suportes em beb s pr termo de 24 a 28 semanas em prono encorajou flex o e adu o de quadris e joelhos preveniu rota o exte
270. os que circulam na unidade hospitalar produz anticorpos que s o transmitidos para o RN atrav s do leite materno 100 e A enterocolite necrotisante ECN mais frequente com o uso de f rmulas O PAF Fator Ativador de Plaquetas parece participar da fisiopatologia da ECN e a acetilhidroxilase PAF que metaboliza o PAF est presente no leite humano com concentra o cinco vezes maior no leite do pr termo e A composi o do leite de m es de RN pr termo promove efeitos anti inflamat rios mais exuberantes que o leite de m es de rec m nascidos a termo conferindo imunoprote o via matura o do intestino da crian a pr termo 4 Dor As repercuss es que o desconforto e a dor causam no rec m nascido enfermo internado nas unidades de cuidados intensivos t m sido reconhecidas Assim diferentemente do que ocorria at pouco tempo atr s a preocupa o da equipe da unidade neonatal com esta quest o tem feito parte do cotidiano da terapia intensiva O leite humano parece exercer um papel no al vio da dor no RN devido presen a de endorfinas na sua composi o As concentra es de endorfinas s o maiores no leite das m es que tiveram parto normal e rec m nascidos pr termo Codipietro e cols 2008 101 SESS O 9 ALEITAMENTO MATERNO Objetivo e Apresentar os importantes aspectos da amamenta o do rec m nascido pr termo na perspectiva de garantir o aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar
271. ossem ruidosas pelo pouco espa o atividade fren tica e superf cies altamente reverberantes As unidades apresentam n veis de ru do bastante elevados com uma m dia de 77 4 dB A para os ru dos de fundo com picos de ru do com m dia de 85 8 dB A aumentando bastante durante admiss o emerg ncias discuss o de casos cl nicos e passagem de plant o Durante 48 horas de observa o em uma UTI foram registrados 4 994 picos de ru dos 86 entre 65 e 74 dB A e 90 relacionados com aspectos da atividade humana Isso corresponde a 104 picos por hora ou 1 7 por minuto Os ru dos de aparecimento s bito s o os que mais incomodam devido propriedade comum fibra nervosa auditiva de sempre disparar no in cio de um som 132 INTENSIDADE SONORA DE ALGUMAS ATIVIDADES NA UTIN TRADICIONAL Atividade Intensidade dB Conversa normal 45 50 gua correndo 54 Seringa vazia jogada em lata de lixo pl stica 56 Toque de telefone 49 66 R dio na UTI 60 62 Alarme de bomba de infus o 60 78 Bater em uma lata de lixo met lica 62 Cadeira arrastada no ch o 62 Agua borbulhando em dutos do respirador 62 87 Abertura de embalagem pl stica 67 86 Alarme da incubadora 67 96 Fechar porta ou gaveta da incubadora 70 95 Bater com os dedos no acr lico da incubadora 70 95 Deixar cair a bandeja da incubadora 88 117 Fechar da portinhola da incubadora 80 111 Colocar mamadeira sobre a incubadora 84 108 Cui
272. ostram padr es de ilumina o muito variados nas unidades o que demonstra n o haver ainda na pr tica um consenso No entanto de acordo com os estudos publicados at o momento j poss vel caracterizar muitos dos aspectos da ilumina o e do meio ambiente visual que seriam os mais adequados ao desenvolvimento sobretudo do beb pr termo extremo A luz forte e cont nua um fator de estresse para o beb na UTIN por ter menos defesas em rela o luz ambiente Apesar de algumas controv rsias n o parece 139 ser um fator prim rio na g nese da retinopatia da prematuridade ROP mas pode causar aumento de atividade motora bradicardia priva o de sono e interfer ncia na consolida o do sono em beb s pr termo Por conta disto muitas unidades passaram a cobrir as incubadoras com tecido mas quase sempre ocorre a incid ncia de luz nos olhos do beb durante o seu manuseio e em 22 das vezes houve nesse instante queda significativa da satura o de oxig nio em beb s pr termo de 26 a 37 semanas Shogan Schumann 1993 Beb s pr termo normais avaliados na idade pr escolar demonstram grande heterogeneidade cognitiva e muitos apresentam d ficits sutis na acuidade visual e altera es visoespaciais e de funcionamento visomotor Essas altera es podem predizer dificuldades no aprendizado da leitura do soletrar e da escrita bem como dificuldades em aritm tica e nas habilidades adaptativas na idade escola
273. ournal of Pediatrics 124 795 9 1994 De GANGI GA PORGES SW SICKEL RZ GREENSPAN SI Four Year Follow up of a sample of regulatory disordered infants Inf Mental Health J vol 14 p 330 343 DEBILLON T NGUYEN S MUET A QUERE MP MOUSSALY F ROZE JC Limitations of ultrasonography for diagnosing White matter damage in preterm infants Arch Dis Child 2003 1993 vol 88 p 1275 1279 DeGANGI GA Assessment of sensory emotional and attentional problems in regulatory disordered infants part 1 Inf Young Children 1991 vol 3 p 1 8 DOWNS JA EDWARDS AD McCORMICK DC et al Effect of intervention on the development of hip posture in very preterm babies Arch Dis Child 19914 109 115 230 DUBOWITZ L MERCURI E DUBOWITZ V Na optimality score for the neurologic examination of the term newborn The Journal of Pediatrics 1998 v 133 p 406 416 FLEDELIUSHC DAHL H Retinopathy of prematurity a decrease in frequency and severity Trends over 16 years in a Danish county Acta Opthalmol Scand 2000vol 78 p 359 61 GILBERT C Retinopathy of prematurity a global perspective of the epidemics population of babies at risk and implications for control Early Hum Dev 2008 Feb 84 2 77 82 Epub 2008 Jan 29 Review GOLSE B Au d but de la vie psychique 1999 Paris Odile Jacob GORSKI PA HUNTINGTON L LEWKOWICZ DJ Handling preterm infants in hospitals stimulating controversy about timing of stimulation Clin Perinatol 1990 v
274. p rpore Psicose puerperal Freqd neia__ 50 70 dos nascim _1 10 18 dos nascim _ 1 6 1 000 nescim Sintomas humor depressivo sensa o de transtornos do sono fadiga incapacidade para depress o ins nia cuidar de seu beb imitabilidade ansiedade sentimentos de culpa fadiga 1 dificuldade de 1 e transtornos do sono 1 mudan as de humor concentra o mudan as de humor presen a de sintomas Circunst ncias do o pico da depress o dura o habitual e o sexto dia ap s o nascimento a necessidade de hospitaliza o excepcional raramente dura mais de uma semana se durar mais de um m s deve ser avaliado j risco de cronifica o Apoio familiar das maternidades e dos Tratamento puericultores Adaptado por Denise Morsch O processo de paternalidade depend ncia tristeza psic ticos positivos del rios alucina es aus ncia de sintomas ppsiccticos a maioria dos casos aparecimento e se situa entre o terceiro se manifesta nos dois a primeira metade dos casos aparece na primeiros meses depois primeira semana e tr s Ido parto pode necessitar j interna o dura o vari vel melhor progn stico Ique as depress es fora desse per odo Tratamento por profissional de sa de mental quartas partes no primeiro m s depois do part
275. para anormalidades no seu desenvolvimento Assim parte desta clientela pode ser seguida nos ambulat rios de puericultura enquanto outra parte seria seguida nos ambulat rios para seguimento de rec m nascido de risco 209 SESS O 15 SEGUIMENTO DE BEB S PR TERMO ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS Objetivos Reconhecer a import ncia da fam lia no processo da assist ncia ambulatorial e especialmente de sua participa o primordial no desenvolvimento integral do beb Inserir a fam lia no processo do desenvolvimento biopsicossocial Reconhecer os sinais de alerta dos riscos para o desenvolvimento motor o afetivo o cognitivo e o de conduta Dist rbios cognitivos de conduta e as dificuldades espec ficas de aprendizagem n o s o exclusividade das crian as pr termo No entanto muito tem sido discutido sobre os resultados no desenvolvimento do nascimento pr termo e ou de muito baixo peso ao nascer As repercuss es deste evento podem abranger as diferentes reas do desenvolvimento da crian a sejam elas motora cognitiva de conduta como afetiva e comportamental Reijneveld e cols 2005 discutem que crian as nascidas de forma muito antecipada apresentam risco consider vel para o surgimento de dificuldades escolares durante a idade escolar e at mesmo na adolesc ncia Lembram que crian as nascidas com idade gestacional abaixo de 30 semanas aos 5 anos e meio de acordo com relatos paternos apresentam 23 a mais
276. parece desaparecer pela mudan a de lugares das incubadoras ou pela chegada de novos beb s um engano pois a falta permanece Isso em geral n o discutido a n o ser que ocorra uma situa o que traga a lembran a daquela crian a num momento especial Superlota o A superlota o ou o excesso de crian as graves num mesmo momento outro fator que dificulta o trabalho em UTI Nessa hora fica claro quanto grande o desgaste f sico para a equipe Trabalhar com o beb na incubadora com tanta aparelhagem ao redor principalmente na situa o de superlota o leva a uma diminui o do espa o dispon vel para os cuidados Fica dif cil aspirar trocar fralda gavar cuidar da temperatura pesar Al m disto existem quest es quanto a disponibilidade de material para as necessidades espec ficas de cada um dos beb s o barulho aumenta dentro das UTIs pois fundamental que mais pessoas estejam presente neste lugar Se a rotina da UTI Neonatal respons vel por comportamentos representativos de estresse tamb m no corpo dos profissionais come am a surgir representa es 84 de seu desgaste Assim existem locais em que a hipertens o arterial elevada na maioria dos m dicos t cnicos e enfermeiros de uma UTI Neonatal Perdas auditivas quando existe predisposi o podem tamb m ocorrer Dist rbios vasculares e obesidade s o representantes t picos de sinais de cansa o e de interfer ncia do tipo de trabal
277. peri ncias bastante diversas daquelas experimentadas dentro do tero o contato frequente sendo metade deles considerados alta ou moderadamente intrusivos raramente s o deixados quietos por mais de uma hora durante o dia ou noite o toque ou manuseio baseado na programa o e na conveni ncia da equipe da UTI n o levando em considera o o estado e as pistas fisiol gicas e ou comportamentais do beb e geralmente s o m nimas as intera es afetuosas para acalmar diminuir o alerta ou mesmo falar com o beb Esse manuseio nas crian as pr termo mais fr geis pode originar respostas de estresse comportamental reflexo de susto aumento da movimenta o agita o e ou choro bem como respostas fisiol gicas altera o de press o arterial hipoxemia altera o na frequ ncia card aca e respirat ria e nas respostas neuroend crinas At o toque interacional car cias pode ser estressante em RN pr termo de 26 a 30 semanas de idade gestacional pela sua extrema imaturidade e em alguns beb s com mais de 32 semanas devido ao aprendizado aversivo relacionado com os repetidos toques invasivos durante a interna o na UTI neonatal O beb recebe poucos est mulos vestibulares e sua fun o pode ser afetada pelo uso de antibi ticos aminoglicos deos gentamicina e amicacina Alguns beb s podem apresentar n o apenas anormalidades na testagem vestibular como atraso no desenvolvimento do controle de cabe a Al m dis
278. phia W B Saunders 1995 899p Vries L S Neurological assessment of fhe preterm infant 1996 85 765 71 37 semanas 1 Avalia o dos reflexos Reflexo fotomotor e de piscar piscar defensivo Teste de Hirschberg Teste do reflexo vermelho teste de Bruckner Os reflexos fotomotores e de piscar j foram mencionados anteriormente N o avaliam a percep o visual mas a integridade das vias aferentes e eferentes O piscar defensivo est presente com 1 m s para alvo grande no campo central e aos 5 meses para alvo pequeno no campo perif rico O teste de Hirschberg pode ser realizado incidindo se um foco luminoso a 30 cm da raiz nasal de forma a iluminar ambas as c rneas e observa se o reflexo da luz em ambas as pupilas em rela o ao centro pupilar Esse m todo serve para avaliar desvios oculares estrabismos e quantific los embora de maneira rudimentar O teste do reflexo vermelho teste de Bruckner feito utilizando um oftalmosc pio direto a 1 metro de dist ncia iluminando ambos os olhos simultaneamente Note que a observa o feita pelo oftalmosc pio diferen a do anterior Altera es na cor e assimetrias nas respostas entre os olhos podem apontar para patologias retinianas ou opacidades como catarata O teste de Bruckner tamb m extremamente til no diagn stico de pequenos erros de refra o e de ambliopia em crian as pequenas que n o cooperam 2 Oftalmoscopia Nos paciente
279. po durante o mais longo intervalo de medi o L Max 1 seg lt 70 dB A N vel m ximo registrado em um dado intervalo de tempo medida razo vel para os n veis mais altos Dos metro mede constantemente os n veis de press o sonora em rela o a pequenos incrementos de tempo segundos ou 1 minuto e acumula as distribui es dos n veis que ocorrem durante um intervalo maior de tempo 1 hora 135 Para atingir esses novos padr es necess rio utilizar uma abordagem bastante abrangente uma mudan a f sica e cultural que envolve altera es substanciais no design revestimentos equipamentos mobili rio rotinas e cuidados com o beb Requer conhecimento planejamento trabalho em equipe motiva o educa o permanente e retroalimenta o Mudan as f sicas na unidade ap s um cuidadoso planejamento pode ser um dos aspectos de mais f cil aplica o O grande desafio est na atividade humana principal elemento produtor de ru do dentro da UTI Neonatal Espa os amplos s o um ideal nem sempre ating vel mas o design da unidade deve privilegiar a utiliza o de salas para um n mero menor de beb s familias reas separadas para procedimentos burocr ticos discuss o de casos preparo de medicamentos e armazenamento e tamb m diminui o do tr fego e das atividades dentro de cada sala de beb s Cuidados devem ser tomados para evitar a transmiss o de ru do tanto do exterior do pr
280. postura lateral tem sido cada vez mais recomendada para o beb na UTI Neonatal pois encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do t nus postural com maior flex o e simetria Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a orienta o m o boca Al m disso propicia um menor n mero de comportamentos de estresse desde que o beb esteja com um ninho Sua manuten o de forma adequada depende de suportes e rolinhos Os membros superiores ficar o flexionados com as m os pr ximas face e os membros inferiores flexionados com joelhos pr ximos ao tronco Se necess rio usar faixa de pano sobre o quadril e ou ombros para manter a posi o enquanto permite visualiza o o beb O dec bito lateral direito assemelha se s vantagens da postura prona em termos de um esvaziamento g strico mais r pido J o dec bito lateral esquerdo parece favorecer a redu o na dura o dos epis dios de refluxo gastroesof gico Tobin 1997 Omari 2004 Enrolamento Extremidades em flex o M os pr ximas boca Prono rolinho sob quadril aten o respira o Trabalhos randomizados demonstram melhora no t nus na postura e nas respostas comportamentais O enrolamento n o deve ser usado em neonatos com risco de luxa o do quadril e deve ser firme o suficiente para n o permitir o deslocamento do tecido usado a fim de evitar o risco de sufocamento Durante todas estas atividades de toque e ou de enrolam
281. qu ncias entre 2000 4000 as dos RN s o em 6000 necessita seda o mais demorado 196 Quadro 11 Despistagem Auditiva Roteiro para despistagem auditiva Para a sua realiza o devem ser observados os seguintes pontos Deve ser feita em ambiente silencioso de prefer ncia que n o exceda 50dB Posi o facilitadora Observar estado de consci ncia e Est mulos de fraca m dia e forte intensidades A posi o facilitadora conforme idealizada por Brazelton em 1973 e Prechtl em 1964 consiste na eleva o do beb em supino a cerca de 20 graus do plano com apoio de sua nuca na m o espalmada do examinador cabe a em linha m dia livre para girar O estado de consci ncia sempre muito importante e aqui tamb m n o pode ser esquecido Lembrar que queremos a melhor performance do beb e para isso ele deve estar organizado e em estado de vig lia De acordo com o m todo proposto por Tronick 1972 e Harris e McFarlane 1974 o est mulo deve ser apresentado fora do campo visual a 7cm de dist ncia da cabe a do beb em um ngulo de 90 graus Os est mulos devem ser apresentados em intensidades diferentes e em ordem crescente Deve se manter o beb organizado ap s cada est mulo Os est mulos de forte intensidade devem ser apresentados por ltimo devido desorganiza o sens rio motora que pode gerar no beb Os est mulos fortes t m de ser r pidos enqua
282. queles que t m um beb internado Recebendo os pais na UTI Neonatal Os diferentes integrantes da fam lia experimentam situa es muito diversas quando da interna o de um beb Sabe se que o somat rio desses momentos pode determinar dificuldades futuras ou possibilitar a elabora o adequada das viv ncias ocorridas nesse per odo importante lembrar que no nascimento a termo a m e apresenta o filho para a fam lia Na situa o de interna o do beb ocorre uma mudan a significativa nas tarefas que lhe cabe assim como nas formas tradicionais da familia se conduzir quando da chegada do novo membro Assim O pai em geral o primeiro a entrar na Unidade e a ter contato com a equipe e com o filho Ele quem ser o arauto das primeiras informa es para o 116 restante do grupo familiar Isso sem d vida o coloca num papel especial nesse momento Seus afazeres se multiplicam pelas cobran as impostas por outros membros da fam lia pelas solicita es da Equipe de Sa de e pela necessidade de suporte a sua mulher e A m e ap s o parto quando o beb levado para a UTI vivencia momentos de vazio solid o e medo Sem o beb sem o companheiro e muitas vezes sem not cias n o raro que pense que estejam lhe escondendo ou negando informa es Surge aqui a necessidade da exist ncia de um elo entre ela e seu filho A visita de um membro da equipe para lhe trazer informa es sobre os cuidados que el
283. r S o crit rios de elegibilidade para perman ncia nesta etapa Do beb estabilidade cl nica nutri o enteral plena peito sonda g strica ou copo peso m nimo de 1 250g Da m e desejo de participar disponibilidade de tempo e de rede familiar e ou social de apoio consenso entre m e familiares e profissionais da sa de capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situa es de risco do rec m nascido conhecimento e habilidade para manejar o beb em posi o canguru Os seguintes procedimentos s o previstos nesta etapa Permitir o afastamento tempor rio da m e de acordo com suas necessidades Acompanhar a evolu o cl nica e ganho de peso di rio do beb Cada servi o deve utilizar condutas nutricionais de acordo com as evid ncias cient ficas atuais Utiliza o de medica es orais intramusculares ou endovenosas intermitentes oxigenioterapia m es que n o podem amamentar n o contra indicam a perman ncia nessa etapa S o crit rios para a alta hospitalar com transfer ncia para a 3 etapa M e segura psicologicamente motivada bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar do beb Compromisso materno e familiar para a realiza o da posi o canguru pelo maior tempo poss vel Peso m nimo de 1 600g Ganho de peso adequado nos tr s dias que antecederem a alta 19 Suc o exclusiva ao peito ou em situa es especiais
284. r Entre as poss veis causas dessas altera es encontram se infec o asfixia e hipoxemia No entanto os efeitos coadjuvantes do meio ambiente luz entre eles n o podem ser afastados H algum tempo existe o consenso de que a exposi o do beb pr termo luz forte e cont nua na UTIN inapropriada tendo ent o surgido a recomenda o de que ele fosse cuidado continuamente em um ambiente com um baixo n vel de ilumina o Recentemente surgiram cr ticas a essa abordagem com o argumento de que manter o beb pr termo no escuro pode priv lo de informa es do ciclo dia noite a que ele estava submetido durante a gesta o No tero o feto est exposto a v rias pistas maternas que podem sincronizar seu rel gio biol gico aos ciclos de luz externa Na UTIN o RN pode sofrer influ ncias da luz porque a partir da 25 semana de idade gestacional o rel gio biol gico parece estar funcionalmente inervado pela retina Alguns estudos sugerem que o cuidar dos beb s em um ambiente constantemente escuro n o melhoraria o seu padr o de sono Outros estudos usando ciclos de luz imitando dia e noite tentaram mostrar algumas vantagens sob o ponto de vista do desenvolvimento do beb pr termo mas falhas metodol gicas tornaram os achados question veis No entanto estudos mais bem delimitados dos padr es de repouso atividade provavelmente o primeiro ndice de desenvolvimento da ritmicidade circadiana mostraram a prese
285. r odo o beb estar em cuidados domiciliares Por motivo de seguran a necess rio refor ar com a fam lia a necessidade de manter o beb em posi o canguru por tempo integral A rede sociofamiliar de apoio que foi estabelecida enquanto a m e estava acompanhando o beb no hospital deve ser mantida A participa o do pai e de outros familiares deve ser estimulada e refor ada A organiza o estrutural dessa etapa mais simples j que as consultas podem pode ser realizadas em consult rio convencional ou em um espa o alternativo que possa ser disponibilizado pelo hospital No entanto exige da equipe observa o cuidadosa do desenvolvimento global do beb e da adapta o de sua fam lia nessa nova situa o Situa es de risco devem ser reconhecidas beb familia para que uma adequada interven o possa ser estabelecida Um grande desafio nessa fase a manuten o do aleitamento materno Assim a equipe deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades que podem surgir OBJETIVO DO ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL O objetivo principal da avalia o ambulatorial manter um acompanhamento horizontal do beb e de sua fam lia estabelecendo uma periodicidade de retornos que varia de acordo com os fatores de risco individuais Poss veis interven es 161 quando necess rias podem prevenir agravos que levem a uma reinterna o desses beb s Atribui es do ambulat rio Garantir a continuidad
286. r tico para o manejo nutricional Lucas e cols 1989 Em 1990 o grupo de Alan Lucas publicou dois trabalhos ambos sobre a import ncia da dieta precoce e suas repercuss es no desenvolvimento intelectual no futuro O grupo estudado n o apresentava diferen as cl nicas sociais ou demogr ficas S o estudos multic ntricos e randomizados Ambos enfatizam a import ncia da dieta precoce em per odo cr tico para o desenvolvimento futuro Em nenhum dos dois estudos houve aumento da incid ncia de enterocolite necrosante Lucas 1990 Lucas e cols 1990 Em 1992 o mesmo grupo publicou outro estudo com os mesmos cinco centros avaliando crian as com sete anos e meio e oito anos de vida Eram 300 crian as que foram avaliadas com um teste de intelig ncia Weschler Intelligence Scale for Children e que receberam leite da pr pria m e por sonda g strica nas primeiras semanas de vida apresentando significativamente maior quociente de intelig ncia p lt 0 0001 Essa vantagem foi associada oferta de leite materno pela sonda e n o ao ato de amamentar j que as m es que amamentaram ap s a alta foram exclu das do estudo pois a amamenta o um fator de confus o por ser 99 estimuladora Esse efeito sobre o quociente de intelig ncia mostrou se dose dependente quanto maior a al quota recebida melhor o desempenho nos testes Esses achados sugerem que o leite materno cont m fatores que afetam o desenvolviment
287. r vulnerabilidade a essas ocorr ncias O que j sabemos atualmente e este saber nos torna respons veis por uma a o que precisamos desenvolver cada vez mais nosso cuidado e aten o estar vigilantes para oferecermos n o apenas a reabilita o mas principalmente a preven o dessas vulnerabilidades Essa a raz o maior da exist ncia dos programas de seguimento de RN pr termo mais conhecidos como ambulat rios de follow up com a preocupa o b sica de estar atento ao desenvolvimento desses beb s para um diagn stico precoce ou orienta es espec ficas quando detectados sinais de altera es ou interfer ncias em seu desenvolvimento O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO DE BEB S PR TERMO Ao falarmos em cogni o estamos discutindo habilidades espec ficas como aten o percep o processo de pensamento linguagem que oferecem suporte ao potencial intelectual de qualquer indiv duo facilitando sua aprendizagem e sua adapta o ao meio Essas habilidades fazem parte de um grupo de compet ncias presentes de forma rudimentar j ao nascimento e que ir o de forma cont nua oferecer novas vias para sua individua o por meio da avalia o do conhecimento e da compreens o de si e do mundo circundante S o constru das e desenvolvidas de acordo com o potencial inato de cada crian a aliadas s experi ncias que envolvem desde as primeiras viv ncias sensoriais e popsteriormente perceptivas at sua transforma
288. r a sinergia existente entre envolvimento familiar e detec o precoce j que as crian as com melhor desempenho ling stico s o aquelas identificadas precocemente e que contam com um alto grau de envolvimento familiar Moeller 2000 Por isso t o importante que a fam lia seja informada de maneira clara sobre a import ncia do exame e do acompanhamento Quadro 8 Fluxograma de Acompanhamento da Audi o EOAE Falhou DIAGN STICO an PE Avalia o Audiol gica gt Avalia o ORL Reteste Falhou 194 Quadro 9 Indicadores de risco para a surdez Neonatos nascimento 28 dias 1 hist ria familiar de defici ncia auditiva cong nita 2 infec o cong nita s filis toxoplasmose rub ola citomegalov rus e herpes 3 anomalias cr nio faciais malforma es de pavilh o auricular meato ac stico externo aus ncia de filtrum nasal implanta o baixa da raiz do cabelo 4 peso ao nascimento inferior a 1500 g Gi hiperbilirrubinemia n veis s ricos indicativos de exsanguineo transfus o 6 medica o otot xica por mais de 5 dias aminoglicos deos ou outros associados ou n o aos diur ticos de al a 7 meningite bacteriana 8 boletim Apgar de 0 4 no 1 minuto ou 0 6 no 5 minuto 9 ventila o mec nica por per odo m nimo de 5 dias 10 sinais ou s ndromes associadas defici ncia auditiva condutiva ou neurossensorial
289. r desenvolvimento do relacionamento Sabemos que para o nascimento antes do termo esse contato inicial pode ser adiado quando o beb j se encontra na UTI Neonatal Logo caber equipe de sa de tentar proporcionar um contato inicial em um ambiente acolhedor com o objetivo de proporcionar um contato ntimo dos pais com seu beb M E E PAI PR TERMO Inicialmente a principal preocupa o dos pais com a sobreviv ncia de seu beb quando ele nasce antes do termo Caso existam sentimentos de culpa eles aumentar o a ansiedade Os pais temem que algo que tenham feito ou deixaram de fazer durante a gesta o seja a causa do nascimento antecipado de seu beb Estudos mostram que o nascimento de um beb pr termo normalmente representa um momento de crise para a fam lia um per odo limitado de desequil brio e ou de confus o durante o qual os pais podem ficar temporariamente incapazes de responder adequadamente Por m eles buscar o assumir o problema e desenvolver novos recursos fazendo uso de suas reservas internas e ou da ajuda de outros para voltar a um estado de equil brio importante lembrar que quando a m e esteve por um longo per odo de repouso ou internada na tentativa de prolongar sua gesta o o m ximo poss vel os pais podem sentir se aliviados por saberem que conseguiram levar a gesta o adiante e que assim contribu ram para aumentar as chances de sobreviv ncia de seu beb Para eles ent o
290. r em hip tese alguma o choro do beb e Ter pavor em realizar os cuidados com o beb Reinterna o Quanto melhor o manejo na segunda e terceira etapas e quanto mais experi ncia a equipe adquirir menor ser a taxa de reinterna o ap s a alta hospitalar No entanto o Servi o dever garantir fam lia assist ncia 24 horas por profissional habilitado Havendo necessidade de reinterna o ela dever ser preferencialmente no hospital onde o programa realizado N o existindo essa possibilidade a equipe ser respons vel pelo adequado encaminhamento desse beb para unidade de refer ncia Causas frequentes de reinterna o e Pausa respirat ria apn ia Problemas respirat rios Broncoaspira o Diarr ias Infec o do trato urin rio Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso Anemia grave com necessidade de hemotransfus o RECURSOS M NIMOS PARA A IMPLANTA O DA TERCEIRA ETAPA Caracter sticas do ambulat rio Ter uma norma escrita sobre o manejo do beb canguru em cuidado ambulatorial de f cil acesso para toda a equipe Consulta realizada preferencialmente por profissional da equipe de assist ncia intra hospitalar Ter a agenda aberta permitindo que o beb possa retornar em caso de necessidade mesmo que n o esteja agendado Primeiro retorno agendado dentro das primeiras 48 horas ap s a alta hospitalar Ter um sistema de busca ativa para o beb que n o comparece ao retorno previ
291. ras do globo ocular Ap s a inspe o das p lpebras observamos a transpar ncia corneana as dimens es da c mara anterior espa o entre a c rnea e a ris e tamb m as pupilas Devemos avaliar seu formato e posicionamento arredondado centrado se est o equidistantes reativas luz bilateralmente de forma homog nea e negras sem sinais de catarata A observa o dos movimentos oculares permite avaliar estrabismos fixos ou de grandes ngulos e nistagmo entre outros O estrabismo alternante pode ser observado nessa idade mas depois de 6 meses considerado patol gico e deve ser referenciado o quanto antes A presen a de catarata e altera es na transpar ncia de outros meios pticos como a c rnea a c mara anterior ou o v treo gel que preenche a por o posterior do olho tamb m devem ser imediatamente referidas ao oftalmologista A capacidade de fixa o e seguimento deve ser observada segundo a idade gestacional Quadro13 Para a avalia o utilizamos um alvo conc ntrico tipo olho de boi ou um padr o quadriculado xadrez 207 QUADRO 13 Correla o entre idade gestacional e resposta visual esperada isca de maneira consistente luz i Permanece de olhos fechados enquanto exposto d fonte de luz dieta Observa se resposta de fixa o visual ao est mulo visual e seguimento no plano horizontal e vertical est o bem estabelecidos j Fonte Volpe J J Neurology of fhe newborn Philadel
292. respostas de nossas a es s o sempre individuais para cada um dos beb s em atendimento A resposta ao antibi tico a aceita o da alimenta o o ganho de peso o controle respirat rio tudo est na depend ncia da capacidade e compet ncia do beb Al m de nosso desejo de tratar e cuidar de oferecer ao beb o que melhor sabemos e aprendemos do ponto de vista fisiol gico infeccioso respirat rio etc precisamos estabelecer com ele uma parceria para que a comunica o possa ocorrer e com isto estejamos capacitados a reconhecer sinais significativos de suas necessidades Fica claro assim que os beb s pr termo em suas incubadoras determinam emo es importantes em todos n s que os acompanhamos Segundo Golse 1999 o beb tem a capacidade de reativar nos adultos que dele se ocupam um material ps quico arcaico inscrito nos prim rdios de nossas vidas ps quicas Ou seja cada beb que cuidamos determina um movimento interno dentro de nossa psique estabelecendo entre ele e nosso mundo interno rela es e rea es Algumas encontram eco em nosso passado e podem ser boas satisfat rias ou n o na depend ncia dos registros que elas encontram dentro de cada um de n s Por outro lado podemos ter respostas afetivas e de comportamento espec ficas para cada beb de acordo com o que sentimos frente a sua face seus movimentos express es corporais bem como em fun o de seu quadro cl nico Assim um grande desafio
293. revis o Hemograma e reticul citos C lcio Fosfato Fosfatase alcalina com 3 meses Ecocardiograma se o ltimo estiver alterado ou com diagn stico de displasia broncopulmonar RX de t rax se houver diagn stico de displasia broncopulmonar Checar esquema de vacina o USTF com 1 m s se o ltimo estiver alterado ou com PN lt 15009 OBS Recomenda se para os beb s com altera es no USTF e PN lt 1500g repetir o exame aos 6 meses e TCC quando apresentar hist rico de hemorragia intraventricular graus III ou IV e Checar esquema de vacina o Esquema habitual de rotina Hepatite B esquema com 3 refor os Vacinas especiais que habitualmente n o s o oferecidas na rede tetra acelular anti pneumoc cica influenza j fazem parte da recomenda o do Programa Nacional de Imuniza o para beb s pr termo com PN menor que 15009 que tenham recebido oxig nio por mais de 24 h e principalmente os com displasia broncopulmonar O uso dessas vacinas reduz as morbidades respirat rias nos 2 primeiros anos de vida Os beb s devem ser encaminhados com relat rio para o programa de vacina o especial do munic pio e Rever as avalia es especializadas Oftalmologia Pneumologia Cardiologia Neurologia e outros que se fizerem necess rios e Seguimento de RN de alto risco Os beb s que pertencem ao grupo de maior risco para desenvolvimento devem continuar o acompanhamento no hospital ou em ambulat rios especializados
294. rganiza o dentro do subsistema de estado COMO SERIA A DISTRIBUI O DE ENERGIA PARA O FUNCIONAMENTO DO NEONATO IMAGINE QUE TENHA SOMENTE 5 PILHAS PARA DISTRIBUIR RN a termo Subsistema Pr termo auton mico motor 1 de estados comportamentais 0 de aten o intera o 0 tr regulador 0 Os cinco subsistemas no beb a termo funcionam de uma forma harmoniosa pois geralmente ele j atingiu bom controle auton mico motor e de regula o de estados podendo distribuir a energia uniformemente para o funcionamento de todos os subsistemas ao mesmo tempo Isso possibilita uma boa habilidade de interagir socialmente com seu meio 64 J no RN pr termo cuidado em uma UTI neonatal tradicional a energia dispon vel est distribu da de uma forma diferente As demandas para o funcionamento adequado do sistema aut nomo s o enormes seguidas pelas do sistema motor sobrando muito pouca para os demais funcionarem No entanto no beb pr termo a energia n o se mant m o tempo todo atendendo as necessidades destes dois subsistemas Isso acontece pelo baixo limiar para responder a qualquer est mulo do meio Sendo assim frente a um est mulo qualquer ru do por exemplo o beb poder responder na maioria das vezes sem conseguir se desligar custa da energia que estava sendo necess ria ao funcionamento adequado do subsistema aut nomo e ou motor Isso acarret
295. riadas para minimizar o estresse na UTI Neonatal O conceito foi introduzido no in cio dos anos 80 como uma estrat gia para responder a preocupa es quanto ao impacto negativo do ambiente da UTIN nos beb s pr termo Com o tempo o conceito foi ampliado para englobar al m dos aspectos f sicos do ambiente outros aspectos que influenciam o cuidado como os aspectos sociais envolvidos O foco principal a diminui o dos est mulos nocivos e a individualiza o do cuidado do neonato para que ele possa ficar mais est vel bem organizado e o mais competente poss vel O beb passa a ser encarado como um ativo colaborador no seu pr prio cuidado lutando de forma determinada a continuar a trajet ria de desenvolvimento fetal iniciada no tero Nessa abordagem postula se que os comportamentos do beb respostas fisiol gicas e pistas comportamentais fornecem a melhor informa o a partir da qual podemos modelar os cuidados Colaborar com o beb envolve inferir a partir de suas pistas o que ele est buscando atingir e quais as estrat gias que est utilizando Pode se assim estimar qual suporte pode ser til durante as interven es m dicas e de enfermagem para facilitar sua organiza o neurocomportamental e o seu desenvolvimento global Este modelo n o busca apenas proteger o beb de est mulos inapropriados hiperestimula o e procedimentos desnecess rios mas tamb m garantir que ele seja cuidado por pessoas que o conhe
296. rian as com idade gestacional menor que 32 semanas deve ser minimamente feito ao redor de um ano no terceiro ano de prefer ncia aos 30 meses e antes dos quatro anos embora apontem que RN pr termo s o de alto risco para problemas visuais e assim deveriam ser examinados mais de uma vez nos primeiros anos de vida Neste trabalho o estrabismo foi detectado com maior frequ ncia no primeiro ano e no quinto ano de vida a ambliopia no per odo de 2 a 3 anos de idade e os erros de refra o no primeiro ano e aos 2 5 e 5 anos de vida Retinopatia da prematuridade ROP A retinopatia da prematuridade uma doen a em que os vasos da retina do beb pr termo n o crescem e se desenvolvem normalmente podendo resultar em altera es visuais e cegueira A ROP uma importante causa de cegueira evit vel mas sua contribui o para a cegueira varia entre os pa ses sendo influenciado por diferentes n veis de assist ncia neonatal e pelo processo de triagem e tratamento desde seu planejamento at execu o Gilbert 2008 Historicamente o perfil da ROP classificado em tr s epidemias A primeira epidemia surge entre os anos 40 e 50 em pa ses desenvolvidos como consequ ncia da melhoria do cuidado neonatal intensivo A enfermidade nesta poca era chamada de fibroplasia retrolenticular Nos anos seguintes a redu o do uso irrestrito de oxig nio foi acompanhada da redu o na incid ncia de cegueira por ROP no entanto concomitante
297. rmitir suc o antes de 33 semanas de idade gestacional corrigida uma estrat gia segura e vantajosa Portanto os beb s t o logo atinjam dieta plena por sonda independente de sua idade gestacional poder o ser avaliadas por um profissional habilitado para o estabelecimento do momento seguro para iniciar a transi o 2 Gavagem simples A gavagem simples ou alimenta o intermitente em bolus a forma mais comum de alimentar os RN pr termo de baixo peso a de mais baixo risco baixo custo e mais fisiol gica a que mais se aproxima da forma normal de alimenta o do rec m nascido H uma resposta hormonal c clica mesmo em volumes muito pequenos o que n o se observa na alimenta o cont nua ou na nutri o parenteral Pode ser oferecida em volumes iniciais pequenos de 1a 2 mle a intervalos de 1 a 2 horas Al m do mais a gavagem intermitente f cil de administrar requer m nimo equipamento e tem baixo risco de precipita o na sonda 94 As desvantagens da administra o em bolus s o as complica es do refluxo gastroesof gico hipoxemia transit ria e apn ia Durante a alimenta o por gavagem simples sempre importante iniciar um programa de estimula o oral que deve priorizar o contato precoce do beb ao peito para facilitar a intera o e aprendizagem da amamenta o entre m e e filho sempre procurando respeitar os limites de cada beb quanto s condi es de prontid o da mamada dispo
298. rna de quadris e favoreceu comportamentos m o boca Downs 1991 Favorece o desenvolvimento motor especialmente o controle de cabe a Alguns estudos mostram que mais avan ado em beb s que dormem na posi o prona Em RN pr termo de 24 a 28 semanas em prono com suportes encoraja flex o e adu o de quadris e joelhos previne rota o externa de quadris e favorece comportamentos m o boca A utiliza o da posi o prona desde os primeiros meses quando o beb n o estiver dormindo e em conjunto com outras posturas previne assimetrias posturais deformidades de cr nio posturas assim tricas de tronco e at assimetria da marcha Pode tamb m favorecer o desenvolvimento motor especialmente o controle de cabe a Algumas poss veis desvantagens s o a demora no reconhecimento de obstru o de vias a reas superiores retra o de esterno e na rea subcostal distens o abdominal A posi o prona tem sido relacionada com um aumento na incid ncia da s ndrome da morte s bita do lactente Nos beb s pr termo a maior incid ncia se verifica entre o primeiro e o terceiro m s de vida Estudos recentes t m demonstrado que a posi o mais segura para o beb ser colocado para dormir a supina Von Bodman 2007 sugere que a posi o prona quando indicada seja utilizada na Unidade de Terapia intensiva mas que t o logo seja poss vel o beb seja colocado na posi o supina Lateral Elias e Menezes 156 A
299. s componentes do crescimento cerebral Origina c lulas gliais radiais que servem de guias para a migra o neuronal 3 Migra o Neuronal Milh es de c lulas das zonas ventriculares e subventriculares migram para seu local definitivo no SNC com pico entre o 3 e o 5 m s de gesta o de tal forma que com 20 semanas de gesta o o c rtex cerebral j est quase completo no que se refere a sua popula o de neur nios 4 Organiza o Ocorre o pico a partir de 6 meses de gesta o prolongando se por at v rios anos Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do c rebro humano preparando para seu desenvolvimento final que a mieliniza o um per odo cr tico para o desenvolvimento encef lico Caracter sticas do processo de organiza o a Desenvolvimento sin ptico Durante o desenvolvimento sob o controle gen tico ocorrem ondas sucessivas de superprodu o de forma aleat ria de sinapses l beis incluindo conex es reduntantes Ocorre o aparecimento de grande n mero e variedade de espinhas dendr ticas pequenas estruturas em forma de ves cula que aumentam em quantidade com a progress o da idade gestacional sendo o local de contato sin ptico Segue se um per odo de estabiliza o de sinapses que tenham funcionalidade e elimina o daquelas que sejam reduntantes ou sem fun o Esse per odo altamente influenciado pelos est mulos e experi ncias do meio ambiente Sua taxa m xima
300. s hepatite esofagite gastrite lcera p ptica desnutri o tetraplegia 90 hemiplegia 20 a 30 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL O preju zo da identifica o e interven o tardia das crian as com d ficit auditivo tanto para o indiv duo quanto para a sociedade refor a a necessidade de implementa o programas de triagem auditiva neonatal interessante apontar a economia de custos que existe entre a detec o precoce da surdez e a subsequente educa o da crian a surda A experi ncia dos pa ses desenvolvidos demonstra que o custo da 191 educa o de uma crian a em escola especial tr s vezes maior que uma crian a em escola regular mesmo com apoio especializado A incid ncia de perda auditiva bilateral significante em neonatos saud veis estimada entre 1 a 3 neonatos em cada 1000 nascimentos e em cerca de 2 a 4 nos provenientes de Unidades de Terapia Intensiva Comparando a preval ncia de perda auditiva entre os grupos de RN temos Baixo risco 0 1 a 0 3 alto risco 2 a 4 JCIH 1994 e RNMBP 6 3 Uchoa 2003 Comparando com outros testes de Triagem ao nascimento verificamos a fenilceton ria em 1 10 000 hipotireoidismo em 2 5 10 000 anemia falciforme em 2 10 000 e surdez em 30 10 000 Conclui se que a defici ncia auditiva apresenta alta preval ncia Considerando que a audi o normal essencial para o desenvolvimento da fala e da linguagem oral nos primeiros seis meses de vida Kuhl e co
301. s de Sa de M dulo 2 Aspectos psicoafetivos e comportamentais M dulo 3 Manejo nutricional do rec m nascido pr termo M dulo 4 Cuidados com o rec m nascido de baixo peso no ambiente hospitalar M dulo 5 Seguimento ambulatorial M dulo 6 Implanta o e avalia o do M todo Canguru M DULO 1 POL TICAS DE SA DE HUMANIZA O DO ATENDIMENTO PERINATAL M TODO CANGURU APRESENTA O DA NORMA DE ATEN O HUMANIZADA AO RECEM NASCIDO DE BAIXO PESO METODO CANGURU SESS O 1 HUMANIZA O DO ATENDIMENTO PERINATAL M TODO CANGURU Objetivo e Apresentar as justificativas e o hist rico de implanta o do M todo Canguru no Brasil Em todo o mundo nascem anualmente 20 milh es de beb s pr termo e de baixo peso Destes um ter o morre antes de completar um ano de vida No Brasil a primeira causa de mortalidade infantil s o as afec es perinatais que compreendem os problemas respirat rios a asfixia ao nascer e as infec es mais comuns em beb s pr termo e de baixo peso Al m disso muitos beb s s o acometidos de dist rbios metab licos dificuldades para se alimentar e para regular a temperatura corporal Em nosso pais hoje estamos trabalhando com a vis o de um novo paradigma que o da aten o humanizada crian a seus pais e fam lia respeitando os em suas caracter sticas e individualidades A humaniza o do nascimento por sua vez compreende a es desde o pr natal e
302. s e refletem se no t nus vagal e na ativa o do eixo hipot lamo hip fise adrenal Estresse cr nico pode elevar tanto o n vel basal de cortisol quanto o n vel em resposta ao estresse O aumento de cortisol est associado com altera es anat micas diminui o de neur nios no hipocampo e altera es comportamentais e cognitivas Altera es na fala problemas relacionados com a linguagem e uma ampla gama de dist rbios de aprendizagem acontecem com maior frequ ncia em neonatos pr termo mesmo sem paralisia cerebral e podem estar relacionados com a ca tica experi ncia auditiva na UTI Neonatal Efeitos do ambiente sonoro da UTN tradicional na aten o auditiva O desenvolvimento normal da aten o auditiva pode ser obtido de forma mais confi vel caso os sinais importantes por exemplo a fala estejam em um ambiente ac stico que se assemelhe ao evolutivamente esperado Al m disso o beb pode ter dificuldade para discriminar a voz materna em rela o ao ru do de fundo uma vez que para que esta discrimina o seja realizada a voz humana deve estar cerca de 15 dB acima do ru do de fundo Na UTIN os beb s pr termo est o expostos a est mulos sensoriais imprevis veis durante um per odo de r pido crescimento e diferencia o cerebral que podem estar associados dificuldade em atender ao est mulo auditivo durante e depois da interna o 134 A Tabela a seguir compara o ambiente ac stico do tero com o das UT
303. s est mulos internos e externos Sempre que esse equil brio for afetado por demandas neste sistema ou nos demais poder o surgir sinais de estresse e estafa no beb variando de uma leve altera o de cor passando por pausas respirat rias e at mesmo apn ia 2 Subsistema motor compreende o t nus muscular a postura e os movimentos volunt rios e involunt rios Comportamentos que refletem estabilidade desse subsistema incluem postura harmoniosa com equil brio entre flex o e extens o e aus ncia de hipo ou hipertonia e movimentos sincr nicos e harmoniosos dos membros Tamb m s o observados uso de estrat gias motoras eficazes como segurar as pr prias m os agarrar objetos levar a m o boca ou face sugar o dedo ou realizar movimentos bucais solicitando suc o Por outro lado 61 comportamentos evidenciando estresse incluem flacidez motora n o patol gica envolvendo perda tempor ria de t nus em qualquer parte do corpo e per odos de hipertonicidade motora n o patol gica isto o t nus normal mas aumenta devido ao estresse ou atividade desordenada de membros contorcimento ou arqueamento do tronco 3 Subsistema de estados comportamentais compreende os estados de consci ncia que v o do sono profundo ao choro Podem ser observados qualidade de cada estado variabilidade estabilidade transi es e estado dominante Os estados comportamentais s o seis segundo Brazelton e Nugent 1995 Estado
304. s mostrem suas reais necessidades Existem maneiras de demonstrar a essas fam lias a nossa disposi o em ajud las Utilize de gestos e express es que demonstrem interesse fa a perguntas abertas e desenvolva empatia mostrando que voc entende como eles se sentem e principalmente evite palavras que soam como julgamento Por exemplo melhor do que perguntar se o beb est dormindo bem perguntar como ele est dormindo e Habilidades de dar confian a e apoio Al m de ouvir e aprender com a fam lia entendendo melhor suas dificuldades tamb m importante saber como desenvolver a sua confian a e como oferecer apoio Muitas vezes dif cil para o profissional aceitar sem julgamento o que a fam lia traz Com a experi ncia da prematuridade cada fam lia vai construir id ias sobre si mesmas sobre o tratamento que o beb recebeu sobre a equipe e sobre o pr prio beb Essas habilidades ajudam a equipe a realizar interven es necess rias sem retirar da fam lia sua confian a em cuidar de si mesma e do beb Assim tamb m importante elogiar a fam lia nos seus progressos se necess rio d ajuda pr tica evite dar muitas informa es de uma nica vez use linguagem simples sempre sugira o que voc acha que pode ser feito evitando dar ordens Alta da terceira etapa Alguns procedimentos s o importantes por ocasi o da alta 168 e Rever e corrigir doses dos medicamentos e Solicitar exames de
305. s pr termo ou nascidos a termo com pouca idade muito dificil para o pediatra realizar a oftalmoscopia j que ele s disp e do oftalmosc pio direto Somam se ainda como dificuldades a necessidade de dilata o das pupilas a movimenta o aleat ria dos olhos e a perman ncia desses pequenos pacientes nas incubadoras Para o pediatra o exame do fundo de olho se inicia pela observa o do reflexo vermelho e pela transpar ncia dos meios pticos passando papila vasos e rea macular Deve se tentar observar a integridade das papilas e das coriorretinas em especial na rea macular descartando por exemplo les es graves por toxoplasmose cong nita Quanto aos vasos o pediatra pode tentar observar aumento de tortuosidade e hemorragias al m de sua distribui o no p lo posterior O exame do fundo de olho entretanto deve ser realizado de rotina pelo oftalmologista com o oftalmosc pio indireto 208 para rastreamento e acompanhamento principalmente da retinopatia da prematuridade como j foi comentado RECOMENDA ES FINAIS Muitas vezes temos que fracionar o exame em virtude de o beb mostrar sinais de cansa o manipula o Avaliar desenvolvimento avaliar o paciente como Ser integral N o transmitir incertezas e ansiedades desnecess rias para a m e Encaminhar com base em um diagn stico de suspei o Toda unidade neonatal que atende beb s considerados de risco para altera es no seu desenv
306. s precoce maior frequ nciae dura o Permite um controle t rmico adequado Favorece a estimula o sensorial adequada do RN Contribui para a redu o do risco de infec o hospitalar Reduz o estresse e dor dos RN de baixo peso Propicia um melhor relacionamento da fam lia com a equipe de sa de Possibilita maior compet ncia e confian a dos pais no manuseio do seu filho de baixo peso inclusive ap s a alta hospitalar Contribui para a otimiza o dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermedi rios devido maior rotatividade de leitos Popula o a ser atendida Gestantes de risco para o nascimento de crian as de baixo peso Rec m nascidos de baixo peso M e pai e fam lia do rec m nascido de baixo peso Aplica o do m todo O m todo desenvolvido em tr s etapas 17 Per odo que se inicia no pr natal da gesta o de alto risco seguido da interna o do RN na Unidade Neonatal Nessa etapa os procedimentos dever o seguir os seguintes cuidados especiais Acolher os pais e a familia na Unidade Neonatal Esclarecer sobre as condi es de sa de do RN e sobre os cuidados dispensados sobre a equipe as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal sem restri es de hor rio Propiciar o contato precoce com o beb Garantir que a primeira visita dos pais seja acompanhada pela equipe de profissionais Ofere
307. s ritmos circadianos end genos o que leva priva o de sono ou interfere na consolida o normal do sono em RN pr termo que demoram mais tempo para se ajustar ao ciclo dia noite e dormem mais at completarem 37 semanas O aumento abrupto da luz est significativamente associado diminui o da satura o de O2 em beb s em assist ncia respirat ria A fototerapia pode causar letargia e ou irritabilidade e dificuldade alimentar Essas altera es podem se manter por alguns dias ap s a retirada da fototerapia Quando o beb j est mais est vel e dispon vel para intera o a luz forte evita que abra seus olhos e inspecione o ambiente Teoria S ncrono Ativa do Desenvolvimento De acordo com esta teoria desenvolvida por Als 1982 os comportamentos do beb s o analisados de acordo com cinco subsistemas A teoria chamada de s ncrono ativa porque durante cada est gio do desenvolvimento os subsistemas se desenvolvem independentemente e ao mesmo tempo interagem continuamente um com o outro e com o meio ambiente O processo do desenvolvimento descrito como uma s rie de c rculos conc ntricos iniciando pelo subsistema aut nomo e terminando pelo de aten o e intera o com cada um dos subsistemas continuamente promovendo retro alimenta o para os demais 60 ATEN O INTERA O ESTADO MOTOR AUT NOMO ORGANISMO COMPORTAMENTOS A7 52 brincar c objetos e ia ca A er MEIO A
308. s sinais de interfer ncias emocionais O que temos de levar em conta que muitas vezes uma conduta impulsiva inclusive agressiva e hiperativa na crian a pequena uma resposta a viv ncias depressivas que podem ser inclusive situacionais Assim ao recebermos nossas crian as para consultas de controle fundamental que inicialmente possamos conversar com seus respons veis buscando observar e avaliar como a fam lia se encontra no momento ou outras ocorr ncias que podem levar a crian a a apresentar sinais de desconforto em sua conduta Ocorrendo no entanto preocupa o quanto a presen a de quadros de d ficit de aten o encaminhamento a profissionais especializados neuropediatra e psic logo recomendado De outro lado a aus ncia da linguagem ou seu atraso bem como altera es auditivas encontradas em algumas crian as nascidas prematuramente pode se traduzir numa conduta mais ativa dispersa muitas vezes agressiva especialmente tendo em vista o desejo de comunica o que se v prejudicado no momento Saber quem s o as crian as mais vulner veis especialmente de riscos leves em reas nobres do desenvolvimento ainda uma inc gnita para equipes de neonatologia ou mesmo dos ambulat rios de seguimento Tornam se necess rios estudos por meio de protocolos e de t cnicas de exame e avalia es padronizadas que permitam relacionar esses achados caracterizando a popula o e sua predisposi o para maior ou meno
309. sar dentro da incubadora Transmiss o do ru do para o beb Colocar o beb dentro da incubadora pode atenuar o ru do ambiental em 4 a 8 dB A Todos os orif cios devem estar devidamente vedados Beb s mais graves devem ser colocados no canto mais silencioso da UTIN o mais longe poss vel da pia porta e telefone Em situa es especiais podem ser utilizados protetores auriculares Resultados obtidos em incubadoras mais modernas Air Shields Ohmeda nas frequ ncias acima de 250 Hz A media interna foi de 50 3 dB A com n vel externo de 56 dBA Em incubadoras mais antigas o n vel m dio interno foi de 62 dB A Apresenta algumas poss veis desvantagens bloqueia os sons da fala deflete o som de sua origem dificulta a localiza o da fonte sonora e aumenta a reverbera o do ru do do choro Sons mec nicos e met licos penetram com facilidade dentro da incubadora Numa UTI muito silenciosa colocar dentro da incubadora pode n o ser vantajoso do ponto de vista ac stico pois pode estar mais barulhenta do que o exterior Minimuffs Natus Neonatal Ltd permite redu o de 7 dB em algumas das frequ ncias Ainda s o pouco estudados Pode causar altera es cut neas pelo adesivo Podem ter uma fun o apenas durante breves per odos em rela o a eventos espec ficos ex hipertens o pulmonar 137 ROTEIRO PARA CONSCIENTIZA O EDUCA O DA EQUIPE Avaliar o n vel de ru do inicial Identi
310. se contato t o ntimo com o beb oferece a ela a experi ncia de estar sendo maternada pela equipe o que poder servir de modelo na intera o com sua crian a A partir do momento em que a m e se sentir segura a equipe deve abrir mais espa o deixando paulatinamente os cuidados que vinha desenvolvendo at ent o e funcionando basicamente como suporte e orienta o Outras atividades de apoio A garantia de outros espa os e atividades que favore am a perman ncia da m e no hospital contribui para uma melhor ambienta o Uma possibilidade a cria o de oficinas de trabalhos manuais e de atividades pr ticas que possibilitem a troca de experi ncias entre o grupo de m es participantes do M todo Canguru Nas reuni es entre as m es e a equipe interdisciplinar assistente social psic logo enfermeiro e m dico buscam se caminhos para a discuss o das experi ncias individuais vivenciadas nesse per odo Durante o tempo em que a m e necessita estar t o dispon vel para o beb o apoio da fam lia a faz sentir se amparada A presen a do companheiro visitando e acompanhando todo o processo da interna o refor a e nutre todos os investimentos que ela realiza em rela o ao filho Por outro lado nesse per odo o pai tamb m deve ser estimulado a colocar o beb em posi o canguru Isso propicia a todos m e pai e beb outra forma de intera o compartilhada Para o beb ser o possibilitadas novas experi
311. smo marcas n o elaboradas inclusive na fun o paterna passam a ser maiores riscos para a ocorr ncia de outras gesta es dif ceis que frequentemente interferem no desenvolvimento emocional dos novos beb s Portanto a quest o de risco para o desenvolvimento afetivo pode ser em alguns casos anterior ao nascimento do beb Como diz Mathelin 1999 a hist ria da prematuridade de um beb n o apenas um epis dio em sua vida e n o tem seu in cio no atendimento intensivo neonatal E ela permanecer enquanto n o houver algo que interrompa seu curso Essa hist ria de dificuldades j durante a gesta o que muitas vezes se encontra impregnada de aspectos depressivos pode ser refor ada pela vis o que a m e tem de 215 seu beb quando da entrada na UTI Neonatal Encontrar seu pequeno beb monitorado sob cuidados de uma grande equipe aponta para a fragilidade do beb privilegiando mais as dificuldades da crian a do que suas poss veis compet ncias e qualidades Com isso estamos discutindo a quest o do estere tipo da prematuridade que implica a observa o do beb como um ser incompleto e portanto todo contato com ele passa por essa baliza concorrendo para criar tamb m nele a cren a de incompletude e incapacidade diante de algumas exig ncias de seu entorno Isso fica claro em casos em que observamos padr es de inadequa o de est mulos afetivos relacionados a queixas maternas sobre o sono do beb n
312. so pela idade Taxa de reinterna o na unidade de cuidados intensivos e neonatais Calcular o n mero de crian as que voltaram UTI ou UCI sobre o n mero de RN que tiveram alta da Enfermaria Canguru Taxa de interna o em alojamento conjunto Os dados sobre a visita unidade a que o rec m nascido foi encaminhado ap s o nascimento no que se refere visita franqueada aos pais data do primeiro toque frequ ncia de visitas informa es sobre a sa de da crian a orienta o sobre alimenta o materna cuidados com a crian a e idade da suspens o do M todo Canguru em casa devem ser fornecidos pela m e e ou familiares Para calcular estes indicadores Propor o entre o n mero de respostas positivas em cada item e o n mero de crian as internadas em cada etapa O grau de satisfa o dos familiares e da equipe de sa de e o conhecimento materno adquirido necessitar o de um question rio para pesquisa qualitativa 227 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS AGMAN M DRUON C FRICHET A Interven es psicol gicas em neonatologia In Wanderley D B org Agora eu era o rei os entraves da prematuridade Salvador Agalma 1999 ALS H et al Individualized developmental care for the very low birth weight preterm infant Journal of the American Medical Association v 78 n 6 1123 1132 1994 ALS H Toward synactive theory of development Promise for the assessment and support of infant individuality in Infant
313. ssibilitam um reconhecimento e cuidados diante do momento em que se encontra conseguindo aten o tamb m com seu corpo Por outro lado muito comumente planos e projetos profissionais do pai podem coincidir com a data prevista para o nascimento do beb Para Brazelton e Cramer 1990 o apego do pai ao filho tamb m influenciado por suas experi ncias anteriores na inf ncia Portanto o desejo por um filho tem in cio em sua inf ncia e a gesta o de sua esposa apresenta se como um per odo muito importante para a consolida o de sua identidade masculina H sentimentos ambivalentes e surgem muitas d vidas tanto em rela o a seu papel como em rela o ao beb e seu relacionamento com a esposa Muitas vezes sente se exclu do da rela o que observa entre a mulher e o beb mas ao mesmo tempo preocupa se em ajudar sua companheira diante dos desconfortos da gesta o A chegada desse novo membro da fam lia lhe faz um sem n mero de exig ncias preocupa se com sua capacidade de prover as necessidades da fam lia oferecer apoio esposa dispor de tempo para cuidar do beb Precisa aceitar a transi o de uma rela o dual com a mulher para uma rela o tri dica importante discutir ainda que todos esses processos gesta o parto intera o s o extremamente influenciados pela atitude do pai O suporte emocional que oferece para sua esposa contribui em sua adapta o gesta o Sua presen a no momento
314. sto Ter um sistema de refer ncia contra refer ncia com o sistema de sa de da regiao ESF Ter em m os o resumo de alta e evolu o durante o programa intra hospitalar p rimeira e segunda etapa 165 Recursos humanos e M dico pediatra com capacita o no M todo Canguru aleitamento materno nutri o de beb s com baixo peso ao nascer e acompanhamento de beb s de risco e T cnica de enfermagem com conhecimento do M todo Canguru e de aleitamento materno Enfermeira respons vel com conhecimento do M todo Canguru e de aleitamento materno Possibilidade de assist ncia dos Servi os de Psicologia e Assist ncia Social Recursos f sicos e materiais Sala de consulta ambulatorial que obede a s normas j existentes para essa rea com Maca com possibilidade para elevar cabeceira Pia Cadeiras Mesa Balan a Aquecedor em regi es frias Suporte para apoio do beb manter cabeceira elevada Estetosc pio Otosc pio Lanterna R gua antropom trica Fita m trica Term metro Gr fico de peso comprimento e per metro cef lico Impressos para encaminhamento solicita o de exames receitu rio Planilha de controle ambulatorial Material para avalia o oftalmol gica auditiva 166 No es de habilidades para o trabalho com pais Profissionais de sa de s o treinados a diagnosticar o que n o est indo bem com um paciente Assim nosso olhar muitas vezes fica muito direci
315. stresse fisiol gico que se repetido muitas vezes pode atrapalhar o crescimento e o desenvolvimento desses RN pr termo Peters 1998 Assim os autores se perguntam se esse banho realmente necess rio E todos nos perguntamos Ser que pode ser diferente 148 BANHO Passo a passo Elias C IMMFM SMS RJ 149 Respeitar o estado comportamental do beb caso esteja em sono profundo dura cerca de 20 minutos se estiver protestando ou chorando consol lo completamente antes da realiza o do procedimento Falar antes de tocar o beb Sempre que poss vel solicitar o aux lio da m e para o procedimento Remover a fralda retirar o excesso de fezes com algod o mido fazer higiene perineal Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha fralda proceder ao enrolamento do beb proporcionando seguran a Posicionar o RN na bacia com gua morna de modo que seu corpo fique submerso at o pesco o em ambiente fechado evitando as perdas de calor por convec o Iniciar o banho pelo rosto sem sab o limpar os olhos utilizando uma bola de algod o para cada olho limpar narinas e orelhas quando necess rio com fusos de algod o Ensaboar o pesco o membros superiores t rax anterior costas e membros inferiores sucessivamente lembrando se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos Retirar o sabonete Ensaboar a regi o genital removendo o sab o com algod o Retirar o RN da bacia enrolando o em t
316. subsistemas do desenvolvimento A dor um dos elementos mais destacados do meio ambiente da UTIN mas interage com os demais aspectos como luz ru do est mulos nao contingentes s psis e hipoxemia tendo o potencial de cumulativamente produzir um impacto negativo no desenvolvimento O desenvolvimento das espinhas dendr ticas pequenas estruturas em forma de ves culas pode ilustrar os efeitos da UTI Neonatal no desenvolvimento cerebral Elas s o o local do contato sin ptico e aumentam em quantidade com a progress o da idade gestacional Fig 4 Pode se observar ainda uma menor densidade de espinhas dendr ticas na forma o reticular respons vel pelo controle de ritmos fisiol gicos como respira o e degluti o com o passar das semanas em beb s dependentes do respirador 70 E 2 feto 18sem feto 26sem pr termo 33sem beb 6 meses crian a Ton 7 anos Figura 4 Desenvolvimento das espinhas dendriticas em dendritos apicais do cortex motor piramidal Estas altera es na citoarquitetura e quimioarquitetura do SNC come am a ser desvendadas com novas t cnicas de imagem que permitem entre outras a avalia o do funcionamento de regi es espec ficas do enc falo Petersons et al 2000 utilizaram resson ncia magn tica em crian as com oito anos de idade com baixa morbidade neurol gica nascidas a termo e pr termo estas ltimas cuidadas em UTI Neonatal tradicional Demonstraram a exist ncia de me
317. superlota o chegada de mais de um beb para internar ao mesmo tempo ou ainda muitos beb s graves na UTI Por m importante observar se outro hor rio facilitaria sua ocorr ncia Os assuntos devem surgir espontaneamente Em geral iniciam se com queixas sobre os pais dificuldades em aceitar alguma conduta da fam lia Mas interessante observar como surgem quest es pessoais como por exemplo a inexist ncia de lazer Como dif cil para quem est sempre alerta para a emerg ncia pronto para tomar uma decis o r pida permitir se um sossego um sono reconfortador ap s um plant o tumultuado H sempre muito que ler que estudar Temos a Internet as revistas chegam r pido E os beb s parecem que aprendem nessa rapidez a apresentar situa es novas desconhecidas de que precisamos dar conta A passagem do plant o tamb m representa um momento de encontro entre as equipes N o deve nunca ser realizada de forma separada entre as equipes de enfermagem e m dica Deve inclusive incorporar outras categorias profissionais 85 como o psic logo assistente social dentre outros evitando n o apenas o risco de adotar uma vis o dicotomizada do beb mas tamb m muito do estresse surgido por falhas na comunica o entre as diferentes categorias A experi ncia com visita compartilhada entre as equipes tem mostrado resultados positivos inclusive em rela o a distor es no relacionamento entre equipes de enfermagem e m
318. t o beb completar 2 Kg o acompanhamento deve ser 3 vezes por semana Ap s o retorno sempre que poss vel deve ser semanal Em caso de urg ncia a fam lia deve ter acesso a servi o de pronto atendimento pronto socorro Beb s de maior risco devem ser acompanhados pela equipe hospitalar nas primeiras semanas p s alta Os mais est veis e com menor risco podem e devem ser acompanhados por equipes de PSF capacitadas para tal ap s a alta da terceira etapa Para todos necess rio um envolvimento da rede b sica de sa de portanto um trabalho em conjunto fundamental 162 Tipos de consulta Devemos ter consci ncia de que n o se trata apenas de uma consulta mas sim de um momento de troca de uma atividade na qual vamos pontuar o atendimento com base na demanda da fam lia O tipo de consulta vai depender das possibilidades dos servi os Pode ser individual quando h apenas uma fam lia e beb a ser avaliada e orientada Experi ncias mostram ser muito satisfat rio e eficiente o modelo de consulta coletiva quando se pode trabalhar com mais de uma fam lia e beb s O atendimento no primeiro momento coletivo baseado nas situa es apresentadas pelas m es Os temas trazidos devem ser discutidos Posteriormente no mesmo ambiente os beb s s o submetidos a um exame cl nico sum rio aferindo os dados antropom tricos necess rios Sempre que necess rio a consulta deve ser individual e com suporte interdiscipl
319. ta pulmonar acesso venoso etc ao desenvolvimento global e tamb m s necessidades da fam lia Algumas regras gerais e A interven o deve ser individualizada e Deve ser fornecida apenas a prote o necess ria sem superproteger o beb e de uma forma gradual reduzir a prote o reconhecendo a melhora cl nica o crescimento e as emergentes compet ncias do beb permitindo o lidar adequadamente com maiores demandas do meio ambiente e Equilibrar as necessidades de conten o com as de movimenta o e Mudan as frequentes na posi o do beb sempre adequado s suas necessidades cl nicas Na aten o aos aspectos respirat rios a utiliza o da cabeceira elevada pode contribuir na melhora do funcionamento pulmonar em termos de oxigena o e de frequ ncia respirat ria Jenni 1997 Em alguns beb s pode ser necess ria a manuten o do pesco o em semi extens o retificando as vias a reas superiores e diminuindo a resist ncia entrada de ar A hiperflex o do pesco o e tronco deve ser evitada pois pode comprometer a pat ncia da via a rea superior e a excurs o do diafragma Aten o ao estado comportamental N o mexer no beb em sono profundo por pior que possa estar a postura Ap s posicionar deixar o beb organizado e em estado de sono Verificar o conforto do beb na postura escolhida variando as posturas que protegem a pele e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do formato da
320. tar a forma o e o desenrolar de uma maternagem prazerosa e mais eficaz Portanto podemos dizer que a metodologia canguru promove o empoderamento materno com repercuss es no cuidado e aten o para com o beb 15 SESS O 2 APRESENTA O DA NORMA DE ATEN O HUMANIZADA AO RECEM NASCIDO DE BAIXO PESO METODO CANGURU Objetivo e Apresentar a Norma de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Os avan os tecnol gicos para o diagn stico e a abordagem de rec m nascidos enfermos notadamente os de baixo peso aumentaram de forma impressionante as chances de vida desse grupo et rio Sabe se ainda que o adequado desenvolvimento dessas crian as determinado por um equil brio quanto ao suporte das necessidades biol gicas ambientais e familiares Portanto cumpre estabelecer uma cont nua adequa o tanto da abordagem t cnica quanto das posturas que impliquem mudan as ambientais e comportamentais com vistas humaniza o do atendimento A presente Norma dever ser implantada nas Unidades M dico Assistenciais integrantes do Sistema de Informa es Hospitalares do Sistema nico de Sa de SUS As Unidades que j adotam esse M todo de atendimento dever o mant lo introduzindo apenas as novas adapta es que visam a melhorar a efici ncia e a efic cia da aten o A ado o dessa estrat gia contribui para a promo o de uma mudan a institucional na busca da aten o sa de
321. tida Posi es especiais POSI O JOGADOR DE FUTEBOL AMERICANO Nesta posi o o corpo da crian a fica apoiado lateralmente pelo bra o materno abaixo da axila e a m o do mesmo lado ap ia a cabe a mantendo o padr o de flex o entre o corpo e a cabe a Deve se tomar cuidado para n o empurrar a cabe a da crian a apenas apoi la Posi o jogador de futebol americano IMIP LIMA 110 POSI O DE CAVALEIRO Nesta posi o o beb fica sentado de cavalinho apoiado na perna da m e A cabe a e o tronco s o apoiados com a m o da m e em forma de C Aten o verificar sempre se a boca do beb est na altura do mamilo Em alguns casos necess rio um apoio sobre a perna da m e para que a boca do beb atinja a altura do mamilo Posi o de cavaleiro HGA Santos T CNICAS PARA FACILITAR A SUC O E A DEGLUTI O Muitas m es de beb s pr termo conseguem amamentar sem dificuldades outras n o Existem t cnicas e t ticas especiais que facilitam a amamenta o descritas a seguir T cnicas para estimular a suc o Posi o de jogador de futebol americano duplo C Est mulo com gotas de leite ordenhar um pouco de leite antes do encaixe do beb no peito e deixar que ele sinta o cheiro e o gosto desse leite com o objetivo de estimular os reflexos orais Est mulo com dedo intra oral por meio de suc o digital realizado com o dedo enluvado intra oral que pode ser feito pel
322. tivo no aleitamento materno exclusivo na alta no desenvolvimento do apego e na confian a e satisfa o materna Lundington Hoe 2006 O contato pele a pele pode ser feito na UTI Neonatal e ou na Unidade Intermedi ria Pode ser tentado quando o beb estiver est vel clinicamente tolerando ser manuseado e os pais desejosos e conhecendo os sinais de seu beb Nos momentos em que a m e n o puder ficar com o beb na posi o canguru ele dever ficar com conten o adequada no suave encosto ou no bercinho sempre com a cabeceira elevada 158 Altera es t nico posturais Alguns beb s pr termo apresentam altera es t nico posturais que podem se beneficiar de manuseio especializado e individualizado para normalizar t nus inibir respostas anormais e facilitar movimento normal Este manuseio utiliza as t cnicas do neurodesenvolvimento Bobath e depende das experi ncias do movimento ativo e de seu registro Tamb m podem ser teis as t cnicas de Integra o Sensorial na qual a integra o dos inputs sensoriais especialmente proprioceptivos t teis e vestibulares pode ser melhorada atrav s da oferta controlada destes est mulos para o enc falo Um exemplo de intervenc o que pode ser utilizada na Ul o manuseio com uma rede que pode ser feita com qualquer pano que seja macio e grande o suficiente para ser seguro pelas m os enquanto cont m o beb em posic o de flex o Em 2005 Reinaux utilizando o TIMP Test of Inf
323. to Calcular a m dia entre os dias de interna o em cada etapa O resultado ser obtido em dias Idade m dia que atinge o peso de nascimento Calcular a m dia em dias da diferen a em dias entre o dia em que o RN atingiu o peso de nascimento e o dia do nascimento O resultado ser em dias M dia de dias de interna o por faixa de peso na Enfermaria Canguru Calcular a m dia em dias da diferen a entre o dia em que teve alta ou bito e o dia em que a crian a foi admitida O resultado ser em dias M dia de ganho de peso em Enfermaria Canguru Calcular a m dia em gramas da diferen a entre o peso em gramas no dia da alta ou do bito e o peso na admiss o na Enfermaria Canguru O resultado sera em gramas dia 226 Preval ncia do aleitamento materno exclusivo em rec m nascido de baixo peso Calcular a propor o entre o n mero de crian as de baixo peso ao nascer que tiveram alta em aleitamento exclusivo sobre o n mero de crian as de baixo peso ao nascer que tiveram alta inclui crian as alimentadas com leite de banco de leite O resultado uma porcentagem Preval ncia do aleitamento materno misto em RN de baixo peso Calcular de maneira semelhante ao aleitamento exclusivo substituindo apenas as crian as em aleitamento pelas de alimenta o mista Taxa de mortalidade neonatal por faixa de peso e idade Para calcular a mortalidade por idade basta substituir na f rmula anterior a faixa de pe
324. to nos cuidados intensivos neonatais ele n o tem mais a prote o uterina e passa a escutar por via a rea ficando exposto a n veis de ru do bastante elevados muito acima do limite recomendado de 55dB A intensidade de em m dia 77 4dB e os picos de ru do podem chegar a 85 8dB durante admiss o de novos beb s emerg ncias rounds e passagem de plant o Nesse ambiente ruidoso podem ocorrer altera es fisiol gicas e ou comportamentais tais como diminui o da satura o de Oz aumento da frequ ncia card aca da frequ ncia respirat ria e da press o intracraniana susto choro dor e dificuldade na manuten o do sono profundo Pode ocorrer tamb m redu o das habilidades perceptivas auditivas devido ao mascaramento de sons da voz humana dificuldades na percep o figura fundo e limita o nas experi ncias auditivas contingentes O RN pr termo apresenta caracter sticas de anatomia ocular que fazem com que uma maior quantidade de luz atinja a sua retina Portanto tem uma resposta diferenciada da do adulto em rela o aos n veis elevados de ilumina o 59 habitualmente encontrados na UTI neonatal A primeira fase do desenvolvimento visual desenvolvimento das colunas de domin ncia ocular pode ser negativamente afetada por est mulos competitivos fortes e cont nuos tais como luz forte ru do intenso dor movimentos n o usuais e interrup o no sono leve A luz constante pode atrasar a manifesta o do
325. to a partir do quarto m s de gesta o a m e sente os primeiros movimentos de seu futuro beb Come a ent o a reconhecer a crian a que est dentro dela A placenta vai se acomodando melhor a n usea e a fadiga diminuem surge uma sensa o de bem estar Ao mesmo tempo ela consegue observar que seu feto est vivo podendo pens lo como um beb que est por vir Trata se do per odo gestacional mais tranquilo para a mulher quando a diminui o dos sintomas f sicos oferece a possibilidade de um investimento mais intenso no beb que est ajudando a formar A barriga j observ vel mas ainda n o est desconfort vel e seu corpo ainda lhe pertence 29 3 Aprendendo sobre o futuro beb O foco muda para a crian a que pode nascer A futura m e est consciente da significativa e irresist vel mudan a que est para ocorrer O ltimo m s uma mistura de diminui o das exig ncias sociais e de aumento das atividades preparat rias para receber o beb A ansiedade tamb m aumenta no af de completar todas as provid ncias para o nascimento Compromissos desempenhados t o facilmente meses atr s parecem insuper veis com um movimento para dentro de si mesma A proximidade do parto e consequentemente da chegada do beb faz ressurgirem temores de que a crian a nas a com algum problema Para melhor lidar com essas quest es os pais continuam personificando o beb e especialmente suas respostas e movimentos s o ent
326. to agitadas exig ncias de aten o muito intensas s o comuns pr ximas ao segundo ano de vida Nessa poca em seu caminho para a autonomia e individua o h uma tend ncia evolutiva da crian a independiza o Por m ainda existem necessidades de aux lio e cuidados especialmente em suas explora es motoras que necessitam intensa supervis o o que dif cil para o beb aceitar Da mesma maneira receber um n o algo incompreens vel nesse per odo Para nossa popula o isso pode ser ainda mais dif cil visto suas experi ncias iniciais de separa o em fun o da hospitaliza o bem como experi ncias de n o poder executar tudo o que pretende inclusive por super prote o familiar Talvez a se inicie um novo tipo de jogo do beb com sua fam lia no qual o negativismo e a agita o passem a apresentar uma const ncia maior Isso deixa os pais muito confusos muitas vezes sentem se incapazes e impotentes diante da crian a a quem tudo fazem para compensar o que ela passou no hospital especialmente pela separa o imposta pela perman ncia no ambiente hospitalar Junto a essa conduta de maior agita o podemos encontrar baixo n vel de toler ncia frustra o e alguns sinais sugestivos de depress o nessas crian as Negri 1994 formula a hip tese de que uma forma de essas crian as poderem lidar especialmente com a depress o existente entre elas e seus cuidadores seria o aparecimento de disfun es
327. to de 79 crian as em idade pr escolar que faziam parte de uma coorte de 172 rec m nascidos pr termo de muito baixo peso ao nascer menor que 1 500g que a m dia do quociente de intelig ncia pelo teste WPPSI R estava abaixo da faixa de normalidade esperada para a idade da popula o estudada de 4 anos e 5 anos e 11 meses A m dia do escore total foi de 75 6 11 9 variando de 48 a 111 Do escore executivo a m dia foi 77 0 12 9 e do escore verbal 78 9 11 1 portanto muito abaixo do m nimo apontado para um funcionamento adequado que de 85 Em 77 2 das crian as avaliadas nesse estudo o escore total estava inferior a um desvio padr o da m dia e em 32 9 das crian as seu desempenho estava abaixo de dois desvios padr o da m dia Os sub testes com maior comprometimento envolveram an lise e s ntese orienta o espacial integra o perceptiva planejamento e execu o motora e nivel de desenvolvimento gr fico visomotor Em rea verbal sinais sugestivos de dificuldades apareceram em racioc nio aritm tico compreens o num rica compreens o e informa o verbal Nesse estudo a maior influ ncia para predizer o comprometimento cognitivo foram os fatores neonatais como sepse ser PIG pequeno para idade gestacional e ultra sonografia transfontanelar anormal Um grupo dessa mesma popula o havia sido anteriormente avaliado pelo teste de Nancy Bayley Para Beb s BSID Il A compara o dos resultados no pr
328. tos tendem a aquietar o beb e os mais r pidos algo irregulares favorecem o despertar A 131 estimula o vestibular est presente tamb m durante o manejo canguru e em todas as situa es deve ser sempre adequada s respostas exibidas pelo beb AMBIENTE SONORO O som pode ser medido em termos de frequ ncia graves agudos utilizando ciclos por segundo ou Hertz Hz O conhecimento da frequ ncia de determinados sons importante porque influencia sua capacidade de penetra o nas diferentes estruturas A intensidade do som mais alto mais baixo tamb m pode ser medida por meio de uma escala logar tmica cuja unidade o decibel dB A escala em dB A a mais usada para descrever n veis sonoros conforme soariam ao ouvido humano pois leva em considera o o fato dos seres humanos n o escutarem bem os extremos de frequ ncia a maioria das informa es utilizadas pelos seres humanos se encontra na faixa de 125 a 4000Hz Por n o ser uma escala linear um local com 75 dB A de ru do percebido como 4 a 8 vezes mais ruidoso que um outro com 55 dB A Cada aumento de 10 dBA percebido pelo ouvido humano como uma duplica o da intensidade sonora percebida Ambiente sonoro da UTI Neonatal tradicional A maioria das UTIN n o foi constru da para ser um ambiente tranquilo As prioridades do design tradicional no aproveitamento do espa o e no controle de infec es inadvertidamente determinaram que as unidades f
329. tranquilo pois eles estar o partilhando com a equipe tudo o que se refere ao seu filho nesta situa o 3 Trabalho de parto O apoio emocional cont nuo dado aos pais durante o trabalho de parto influencia de modo positivo as intera es destes com o beb nas primeiras horas ap s o nascimento Al m disso esse apoio pode ajudar a diminuir a incid ncia de cesarianas bem como outras complica es do trabalho de parto e contribuir para a auto estima dos pais Estresse p s traum tico e liga o afetiva O estresse p s traum tico pode ser causado por um parto longo e muito dif cil Como consequ ncia a m e pode rejeitar seu beb ap s o nascimento ou culp lo por seu sofrimento 43 Em caso de nascimento pr termo devemos estar mais atentos aos efeitos do estresse p s traum tico com o objetivo de facilitar a forma o e ou o fortalecimento dos la os afetivos 4 Ap s o nascimento Com o fim abrupto de fus o com o beb esse momento de transi o marcado pelo luto do beb imagin rio e adapta o ao beb real em todo nascimento Os pais devem superar o medo de ferir ou machucar o beb Eles v o tamb m buscar adaptar se s exig ncias normais causadas pela depend ncia de seu beb O que vai contribuir para a forma o ou fortalecimento dos la os afetivos ap s o nascimento do beb o fato de poder ver tocar e cuidar do beb 44 LA OS AFETIVOS E NASCIMENTO PRE TERMO Com o nas
330. u ainda em situa es de depress o materna e Aus ncia do uso de objeto que poder amos observar como tranqUilizador na verdade o objeto transicional na hora de dormir ou em situa es mais dif ceis para a crian a como por exemplo paninho fraldinha travesseiro chupeta ou qualquer brinquedo movimento ou mania que acompanha o beb em torno do 9 m s de vida aproximadamente facilitando a separa o da figura de cuidados e Pouca explora o visual ou motora do ambiente do exame baixo n vel de explora o de objetos e brinquedos a partir do 5 m s em especial Pouco ganho de peso sem altera es cl nicas e Aus ncia da figura paterna seja inexist ncia seja separa o seja pouca participa o nos cuidados do beb Queixas muito frequentes da m e nos cuidados com o beb tentativas de deixar os cuidados para outros quando isso n o for necess rio e Apatia do beb e dificuldades da equipe em sentir se motivada a conversar com ele estimul lo Diminui o ou aus ncia de jogos voc licos com pobreza na express o de afetos uma certa atonia afetiva Posteriormente no segundo ano de vida importante observarmos especialmente a aquisi o da linguagem em torno de 18 meses de idade corrigida quando esta deve 217 aparecer com fun o de comunica o com uso de pequenos e poucos conceitos que sejam reconhecidos qu aga quero gua ou aga nen agua para o nen Condutas mui
331. ue o RN Pr termo pode mostrar resposta a nutrientes introduzidos precocemente Caracter sticas do rec m nascido pr termo O RN pr termo especial em muitas caracter sticas de seu desenvolvimento 1 Pouca reserva carboidrato e gordura 2 Alto metabolismo intr nseco maior metabolismo cerebral e hep tico 3 Alto turnover prot ico principalmente quando esta em crescimento 4 Necessidade mais elevada de glicose para energia e metabolismo cerebral 5 Necessidade de gordura para metabolismo dep sito para cidos graxos essenciais desenvolvimento cerebral neuronal e vascular 6 Maior perda de gua insens vel 7 Peristalse mais lenta 8 Produ o limitada de enzimas no trato gastro intestinal 9 Presen a frequente de eventos estressantes hip xia desconforto respirat rio sepse etc 10 Preju zo do desenvolvimento caso n o seja adequadamente nutrido Nutri o tr fica O momento e o tipo de dieta a ser iniciada no RN pr termo de muito baixo peso apesar dos in meros estudos ainda suscitam controv rsia entre os neonatologistas A enterocolite necrosante n o ocorre no tero mesmo que haja intenso estresse e a despeito do feto deglutir cerca de 150 ml kg dia de l quido amni tico bacteriost tico contendo carboidrato prote na gordura imunoglobulinas eletr litos fatores de crescimento e part culas celulares O conte do cal rico do l quido amni tico de cerca de 15 cal l e sua os
332. ulamento das visitas etc Essa etapa serve para 222 e Obter uma vis o global do tipo de assist ncia prestada a beb s de baixo peso sua m e e familiares e Diagnosticar pr ticas existentes que possam se identificar com a proposta do m todo ex trabalho de terapia ocupacional realizado por volunt rios hor rio de visita liberado para os pais etc e Levantar as necessidades estruturais para a implanta o de cada etapa e Levantar as necessidades de material e mobili rio para cada etapa Construir cronograma para adequa o dos espa os reforma pintura reestrutura o dos setores etc Construir cronograma dos cursos de capacita o e sensibiliza o Construir o cronograma da implanta o propriamente dito Definir um coordenador para o programa Definir as responsabilidades de cada membro e de cada setor que vai trabalhar diretamente com o m todo e Definir um cronograma de supervis o Etapa 4 Capacita o com o curso de 40 horas O Servi o deve ter em seus quadros alguns profissionais capacitados com o curso de 40 horas em Aten o Humanizada ao RN de Baixo Peso M todo Canguru Se n o existe na equipe profissional capacitado devem se buscar meios que isso ocorra na pr xima oportunidade que se apresente Etapa 5 Cursos de capacita o de vinte horas para pelo menos 80 da equipe Os funcion rios que trabalham diretamente com beb s de baixo peso devem ser capacitados com o curso de 20 horas em Ate
333. uma sem estarmos nos referindo a outra Para fins did ticos importante que assim o fa amos No mesmo grupo estudado por Meio e colaboradores foram encontradas repercuss es no desenvolvimento afetivo de algumas crian as e sinais de vulnerabilidade em suas fam lias Esses dados foram obtidos por meio de entrevistas desenhos das crian as testes projetivos e observa o da conduta e da rela o cuidador crian a importante lembrar que a hist ria da prematuridade e do risco para o desenvolvimento de muitas dessas crian as n o teve in cio com seu nascimento pr termo Muitas dessas mulheres 70 relataram experi ncia de dificuldades cl nicas gesta es de risco em sua maioria ou situa es afetivas e de rela es complicadas brigas com marido pais medos perdas j durante a gesta o caracterizando esse per odo como muito dif cil e o parto como um al vio pois n o aguentava mais Tais queixas apareciam inclusive pela necessidade de um sem n mero de consultas exames hospitaliza es implicando desconforto e logicamente oferecendo repercuss es em seu humor e em sua disponibilidade para com o beb Um aspecto muito discutido atualmente e que podemos observar em nossa popula o refere se exist ncia de abortos ou mesmo de perdas de outros filhos anteriormente gesta o deste Ocorr ncias estas que n o foram trabalhadas adequadamente em sua face psicol gica Esses lutos n o resolvidos e me
334. uma estrat gia para a sua implementa o nas diversas unidades hospitalares do Pais Para isso foi constitu do um novo grupo de trabalho para a concep o de um manual detalhando toda a metodologia Uma vez criado o manual discutiu se a cria o de Centros de Refer ncia inicialmente cinco espalhados estrategicamente pelo Pa s de modo a repassar a metodologia por meio de cursos com 40 horas de dura o para grupos de profissionais de diferentes unidades hospitalares O primeiro curso para treinamento dos instrutores que iniciaram a capacita o dos profissionais dos Centros de Refer ncia ocorreu nas depend ncias do IMIP nos dias 17 18 e 19 de maio de 2002 Os primeiros Centros de Refer ncia e treinamento estabelecidos foram o Instituto Materno Infantil de Pernambuco em Recife Pernambuco a Maternidade Escola Assis Chateaubriand juntamente com o Hospital C sar Calls em Fortaleza Cear o Hospital Universit rio da Universidade Federal do Maranh o em S o Lu s cinco maternidades da Secretaria Municipal de Sa de do Estado do Rio de Janeiro compondo um centro nico de capacita o e o Hospital Universit rio de Santa Catarina em Florian polis Logo depois instalaram se mais dois Centros de Refer ncia um localizado em Bras lia no Hospital Regional de Taguatinga da Secretaria de Sa de do GDF e um em S o Paulo no Hospital Geral de Itapecerica da Serra HGIS Dos resultados preliminares Os programas de capacita
335. unicar usando por exemplo o olhar e o sorriso Este subsistema come a a surgir por volta de 25 a 28 semanas de idade gestacional e geralmente s est bem desenvolvido ao redor 63 de 40 semanas de idade p s concepcional Sua estabilidade pode ser evidenciada por alguns comportamentos como olhar vivo com capacidade de se fixar por um per odo curto de tempo express o de aten o associada a movimento de boca como se quisesse falar durante momentos de intera o social Em situa o de estresse e fadiga o beb pode apresentar comportamentos de virar a cabe a para o lado oposto ao est mulo cobrir o rosto com as m os e at usar o sono como ref gio 5 Regulador engloba as estrat gias que o beb utiliza para manter ou retornar a uma integra o equilibrada relativamente est vel e relaxada dos subsistemas Pode tamb m envolver o tipo e a quantidade de facilita o que o beb necessita receber do meio Cada subsistema pode tanto fortalecer quanto sobrecarregar a estabilidade dos demais dependendo do seu n vel de suporte e grau de integridade Por exemplo um beb que est tentando atingir ou manter um funcionamento card aco e respirat rio adequados pode ter pouca energia para ficar alerta Da mesma forma o beb que usa sua energia para atingir um estado de alerta e de intera o pode faz lo custa de outros subsistemas levando instabilidade fisiol gica e ou diminui o do t nus muscular bem como deso
336. ve se preocupar com o grau de compreens o que a fam lia tem sobre as informa es recebidas As principais dificuldades que surgem nessa rea decorrem muitas vezes de informa es excessivamente t cnicas ou em algumas situa es de aus ncia de informa o Al m disso existe sempre o medo da fam lia de receber uma not cia ruim A equipe n o deve antecipar o progn stico Melhor do que falar muito ouvir para que possa informar a partir das necessidades de cada fam lia medida que ela se aproxima cada vez mais do beb e da equipe estar mais apta a trocar informa es capazes de facilitar o relacionamento com ambos Para que a primeira fase do M todo Canguru na UTI Neonatal possa acontecer necess rio que todas as quest es colocadas anteriormente sejam contempladas Vencidas as primeiras dificuldades acreditamos que a m e estar mais preparada para a segunda fase que envolve sua readmiss o no hospital e uma efetiva participa o nos cuidados do beb A Unidade Canguru A segunda etapa ainda hospitalar A proposta para participa o no M todo Canguru refeita mas agora de forma integral ou seja m e e beb permanecem internados na enfermaria Canguru Esta etapa parte essencial do m todo pois finaliza e otimiza a primeira etapa e prepara para a alta hospitalar e terceira etapa 118 A participa o no M todo Canguru opcional e seu o grande m rito ser customizado isto adaptado s
337. veira de Menezes Zaira Aparecida de Oliveira Cust dio Zeni Carvalho Lamy Parceiro na 1 Edi o Banco Nacional de Desenvolvimento Econ mico e Social Funda o Orsa Impresso no Brasil Printed in Brazil 2 Edi o Revis o Andr a dos Santos Carmen Elias Catarina Aparecida Schubert Denise Streit Morsch Geisy Lima Elsa Giugliani Honorina de Almeida Maria Auxiliadora Gomes de Andrade Maria Teresa Cera Sanches Nelson Diniz de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Olga Penalva Ricardo Nunes Moreira da Silva Sonia Isoyama Venancio Suzane Oliveira de Menezes Zaira Aparecida de Oliveira Cust dio Zeni Carvalho Lamy Parceiro na 2 Edi o Funda o Orsa Cataloga o na fonte Coordena o Geral de Documenta o e Informa o Editora MS OS 2007 1202 FICHA CATALOGR FICA Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de rea de Sa de da Crian a Aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso M todo Canguru Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Area T cnica da Sa de da Crian a Bras lia Minist rio da Sa de 2009 238 p S rie A Normas e Manuais T cnicos n 145 ISBN 85 334 0489 1 1 Rec m nascido de baixo peso 2 M todo Canguru I T tulo Il S rie NLM WS 420 T tulos para indexa o Em ingl s Humanized Care Birth Weight Kangaroo Method Em espanhol Atenci n Humanizada al Reci n Nascido de Bajo
338. vi os no processo de implanta o desse tipo de assist ncia Etapa 1 Forma o de um comit de implanta o do programa A partir da id ia de implantar o M todo Canguru sugere se inicialmente formar um grupo que deve ter como caracter stica a multidisciplinaridade Seus membros devem representar os setores que atuam com o beb e sua fam lia al m de representantes dos setores de administra o e dire o do hospital Sugere se a participa o da Chefia M dica e de Enfermagem da Unidade Neonatal al m de outras pessoas que a equipe perceba serem importantes nesse processo Sugere se estabelecer uma agenda de encontros no m nimo semanal Etapa 2 Defini o do projeto As normas do Minist rio da Sa de funcionam como um guia geral das condi es necess rias para a implanta o do programa No entanto devido diversidade dos Servi os de Neonatologia sempre necess rio definir um projeto levando em considera o as especificidades locais O m todo canguru tem como a sua maior vantagem a sua flexibilidade e pode ser adequado a praticamente todos os servi os Etapa 3 Constru o de uma agenda para a implanta o Nessa etapa importante fazer um diagn stico da situa o do Servi o em rela o ao programa estrutura f sica que atenda s tr s etapas perfil da clientela atendida recursos humanos rotinas internas rotinas hospitalares gerais servi o de nutri o servi o social fonoaudiologia psicologia reg
339. vosas na periferia est o relacionadas a maiores superf cies de pele maiores campos receptivos os limiares dos reflexos espinhais frente a est mulos mec nicos da pele s o menores a produ o de endorfinas n o est completamente funcional e as respostas metab licas hormonais e cardiovasculares s o mais pronunciadas Essa sensibilidade pode ser ainda mais amplificada pela experi ncia de est mulos dolorosos repetidos Isso acontece devido a mecanismos tais como hipersensibilidade diminui o do limiar doloroso no local afetado ou dist ncia hiperalgesia aumento na sensa o dolorosa e alodinia sensa o anormal de dor ante um est mulo inicialmente in cuo podendo at chegar a um quadro de dor persistente V rios mecanismos est o implicados no aumento da sensibilidade dor tais como proximidade na medula espinhal das fibras proprioceptivas daquelas que carreiam dor hiperinerva o sensibiliza o dos nociceptores na periferia e at sensibiliza o central Todas essas altera es s o mais pronunciadas no sistema nervoso mais imaturo portanto o beb pr termo mais sens vel dor do que o a termo e muito mais do que o adulto Muitos aspectos do meio ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal podem causar desconforto e dor para o neonato A maioria dos procedimentos ocorre nos beb s de menor idade gestacional e na primeira semana de vida com uma m dia de 53 a 63 procedimentos invasivos por beb podendo ch
340. xpectante importante assinalar que a denomina o de ROP leve muitas vezes utilizada na literatura compreende os est gios 1 e 2 e ROP severa os est gios 3 5 C Crit rios de Screening Comparado com outras enfermidades a ROP pode ser evitada atrav s de um programa de screening porque re ne algumas caracter sticas a hist ria natural conhecida a ROP severa pode causar cegueira sendo um problema de sa de p blica o exame bem estabelecido e relativamente seguro e existe tratamento efetivo dispon vel Larsson 2004 As incid ncias para ROP variam enormemente dependendo do lugar do crit rio de inclus o segundo peso de nascimento e ou idade gestacional e do desenho do estudo isto se populacional ou amostra hospitalar Assim podemos encontrar desde 10 em um estudo populacional realizado na Dinamarca em menores de 1750g ou com idade gestacional menor que 32 semanas passando por 40 em um estudo populacional realizado na Su cia com beb s com PN lt 15009 at 66 no estudo CRYO ROP 1994 com amostra hospitalar em beb s com PN lt 12509 nos Estados Unidos Fledelius amp Dahl 2000 Como as incid ncias variam importante que o programa de screening seja adaptado para as caracter sticas da popula o daquele determinado lugar No quadro seguinte podemos verificar como isso se d em diferentes regi es adaptado de Larsson 2004 204 Pa s Crit rio s de Screening Su cia lt 32 sema

Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo

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