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Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher, 2001.

1. 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA I 1 88 institui es n o disponham ainda de todas as facilidades para iso necess rio contudo que os profissionais que prestam assist ncia mulher durante a gravidez e parto conhe am algumas caracter sticas e particularidades sobre a analgesia e anestesia a serem utilizadas nestes procedimentos Para tanto os cap tulos 8 e 12 abordam este assunto de forma mais detalhada 2 Posi o da mulher A ces rea realizada com a mulher em dec bito dorsal horizontal Pela possibilidade de hipotens o materna devido compress o da veia cava inferior e diminui o do retomo venoso ao cora o e consequente redu o na perfus o placent ria e na oxigena o fetal alguns estudos t m comparado esta posi o com a realiza o deste procedimento cir rgico com a mulher em dec bito lateral 10 ou 15 graus No entanto revis o sistem tica sobre o tema concluiu que n o existe at o momento evid ncias cient ficas suficientes para avaliar qual melhor posi o da mulher na ces rea 3 Antissepsia A degerma o da pele do abdomen materno com solu es de sab o neutro previamente antissepsia fundamental Os antiss pticos atualmente empregados s o solu es de iodo n o mais se justificando o uso de outras solu es A ciclohexidina pode ser tamb m utilizada em associa o com as solu es iodadas Al m da mulher necess rio lembrar que a
2. 2 Leite de transi o Recebe esta denomina o o leite humano produzido entre o 7 e 15 dia ap s o parto O volume de leite e a composi o variam no decorrer dos dias permanecendo com volume m dio de 500ml dia 3 Leite maduro o leite produzido a partir do 15 dia como continua o ao leite de transi o um l quido branco e opaco com pouco odor sabor ligeiramente adocicado Seu volume m dio de 700 a 900 ml dia durante os primeiros seis meses A partir do segundo semestre a quantidade m dia de produ o di ria de 600ml O leite materno tem 88 de gua e possui uma osmolaridade semelhante do plasma sang neo Tem na sua composi o b sica al m da gua prote nas carbohidratos lip deos minerais e vitaminas 4 Leite de pr termo O leite de m es de crian as prematuros difere do leite de m es de crian as de termo As diferen as b sicas s o e maior teor de prote na lip deos e calorias atendendo maior necessidade de crescimento do pr termo e menor teor de lactose visto que o pr termo tem mais dificuldade na sua digest o e maior quantidade de IgA e lactoferrina e e O leite materno n o supre as necessidades de c lcio e f sforo quando a crian a tem peso inferior a 15009 Manejo cl nico da amamenta o Conhecer os aspectos relacionados pr tica do aleitamento materno fator fundamental no sentido de colaborar para que m e e crian a possam vivenci
3. 9 Clampeamento do cord o e cuidados imediatos com o RN A ligadura do cord o umbilical clampeamento pode ser realizada de imediato ou momentos ap s a extra o fetal exatamente da mesma maneira que no parto atendido por via vaginal conforme trata o Cap tulo 9 deste manual Essa quest o j exigiu estudos controlados sobre os efeitos do momento da ligadura do cord o na m e e no rec m nascido N o se verificaram ind cios de efeitos significativos sobre a incid ncia de hemorragia p s parto ou sobre a transfus o feto materna Entretanto sobre o rec m nascido v rias observa es foram relatadas a os beb s com clampeamento imediato de cord o t m valores mais baixos de hemat crito e hemoglobina b se depois do nascimento o rec m nascido for colocado altura da vulva ou abaixo por tr s minutos antes do clampeamento do cord o h transfer ncia de aproximadamente 80 ml de sangue da placenta para o rec m nascido Os eritr citos nesse volume de sangue logo ser o hemolisados mas isso fornece cerca de 50 mg de ferro para as reservas do neonato e reduz a frequ ncia de anemia ferropriva no primeiro ano de vida Teoricamente pode causar hipervolemia policitemia e hiperviscosidade al m de hiperbilirrubinemia Entretanto 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA I I n o foram observadas diferencas clinicamente relevantes e nenhuma diferen a em rela o morbidade neonatal quando se comp
4. A qualidade da aten o implica num esfor o integrado e sin rgico de todos os n veis gestores para a oferta de servi os que garantam acolhimento informa o aconselhamento compet ncia professional tecnologia apropriada dispon vel e relacionamento pessoal pautado no respeito dignidade e aos direitos sexuais e reprodutivos Gestores gerentes profissionais de sa de e funcion rios da rede assistencial guardadas as diferen as de suas fun es e atribui es espec ficas s o co respons veis na constru o e no aprimoramento 147 1 1 I ASSIST NCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO P S ABORTO I 1 148 continuo da qualidade da aten o a mulher em processo de abortamento e no p s aborto O acesso a servi os de qualidade permite que a mulher resolva o problema e encontre apoio na busca de solu es individuais para conduzir o seu processo reprodutivo com autonomia e seguran a Construindo a qualidade da aten o 1 Acolhimento Como acolher uma mulher que aborta Com que olhar Com que atitude Qual a melhor maneira de ajud la a n o repetir a situa o em que se encontra A evitar os riscos de um abortamento em condi es inseguras Refletir sobre essas quest es essencial para que se operem mudan as nos servi os de sa de visando ao acolhimento e tratamento respeitoso s mulheres e suas decis es Isto demanda um exerc cio constante de reflex o sobre a influ ncia dos pr prios valo
5. Para minimizar os supostos riscos da utiliza o do f rcipe torna se imprescind vel que alguns pr requisitos sejam obrigatoriamente seguidos O mais importante deles a boa qualifica o do obstetra Na indica o e na realiza o do procedimento para que o aparelho seja adequadamente aplicado necessita se Concepto vivo ou com morte recente Anestesia materna Bexiga vazia Colo com dilata o completa Membranas ovulares rotas Diagn stico correto da variedade de posi o OP OEA ODP etc Proporcionalidade adequada entre o feto e a pelve materna Apresenta o pelo menos no plano 2 de De Lee entre Ill e IV de Hodge preferencialmente no plano 3 de De Lee IV de Hodge na atualidade a grande indica o de aplica o do aparelho 9 Episiotomia preferencialmente m dio lateral ci COO Embora o bloqueio pudendo possa ser adequado para o f rcipe de al vio a anestesia regional peridural ou raque usualmente requerida nos f rcipes baixos ou m dios e quando h dificuldade de interpreta o da variedade de posi o fetal especialmente na presen a de bossa serosang nea volumosa Em poucas oportunidades necessario utilizar a anestesia geral Pega Ideal Biparietomalomentoniana 99 1 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO F RCIPE I 1 100 Ap s decis o da aplica o do f rcipe e antes de seu uso deve se esclarecer mulher o que ser
6. dequitacao Como conclus o a administra o de ocitocina na assist ncia dequitaca o e a tra o controlada do cord o podem apresentar vantagens em indica es precisas mulheres com risco para hemorragia p s parto e aquelas portadoras de anemia severa A despeito das orienta es anteriores da OMS 1990 e 1994 a recomenda o do manejo ativo do terceiro per odo como pr tica de rotina no parto de baixo risco parece ser prematura e depende de estudos mais espec ficos OMS 1996 4 Revis o da placenta dos anexos e do canal de parto O exame da placenta cord o umbilical e membranas imediatamente ap s a expuls o pr tica indispens vel principalmente para verificar a integridade certificando se de que n o foram deixados restos placent rios ou de membrana na cavidade uterina Se a integridade da placenta e membranas for duvidosa a revis o com explora o da cavidade uterina deve ser iniciada O exame da placenta e anexos presta se tamb m para o diagn stico de eventuais anormalidades infartos hematomas inser o anormal de cord o e art ria umbilical Unica relacionada a malforma es fetais Em alguns pa ses pr tica de rotina a explora o da cavidade uterina no p s parto imediato N o existe o menor ind cio de que essa conduta seja til ao contr rio pode causar infec o traumatismos e at mesmo choque Recomenda se entretanto a revis o do canal de parto para o diagn sti
7. havendo disponibilidade do AZT injet vel deve se usar esquema alternativo do AZT oral como se segue 300 mg VO no comeco do trabalho de parto e a partir de ent o 300mg a cada 3 horas at o clampeamento do cord o umbilical 161 I ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO 3 Via de parto Como a maioria dos casos de transmiss o vertical do HIV ocorre tardiamente na gesta o ou durante o parto o parto ces reo quando realizado de forma eletiva ou seja estando as membranas amini ticas integras e sem ter o trabalho de parto iniciado contribui para a redu o da transmiss o materno infantil do HIV Entretanto esses estudos foram realizados com mulheres que n o fizeram uso da terapia anti retroviral TARV combinada AZT e outros ARV O uso de TARV combinada capaz de reduzir significativamente a carga viral do HIV para n veis indetect veis A carga viral elevada juntamente com a rotura prolongada da membrana amni tica reconhecidamente um dos principais fatores associados transmiss o perinatal do HIV Desta forma os dados atualmente dispon veis s o insuficientes para demonstrar algum benef cio na realiza o da cesariana em mulheres com cargo viral muito baixa ou indetect vel ou em mulheres em uso de TARV combinada potente Por outro lado n o h nesses estudos dados suficientes relacionando esses fatores inerentes ao estado cl nico da infec o pelo HIV na m
8. Al m disso j existe tamb m um consenso internacional sobre sua utilidade para o preparo cervical e indu o do trabalho de parto Na maior parte dos estudos publicados mais recentemente a dose de misoprostol tem sido de 25 ug a cada quatro a seis horas como j recomenda o Col gio Americano de Obstetras e Ginecologistas ACOG Apesar do misoprostol ter sua efic cia confirmada em muitos estudos a seguran a de uso para preparo e indu o de parto em feto vivo ainda motivo de alguma controv rsia Pode se dizer contudo que os estudos tem demonstrado que a redu o da dose consegue controlar bem os efeitos adversos tornando os similares aos do dinoprostone e m todos mec nicos sem comprometer os efeitos esperados Assim poss vel concluir que em base s evid ncias cient ficas e cl nicas dispon veis o misoprostol pode ser recomendado para preparo cervical e indu o do parto de feto vivo em uso vaginal na dosagem de 25 ug a cada seis horas na dose total m xima de 100 ug ACOG 2000 N o deve ainda ser utilizado em mulheres com cicatriz uterina pelos prov veis riscos Em casos de bito fetal ou em situa es em que a vitalidade fetal n o importe malforma es incompat veis com a vida pode se usar doses mais elevadas de 50 a 100 ug Se por um lado o misoprostol representa uma grande vantagem com rela o ao dinoprostone por seu baixo custo e estabilidade t rmica e de estocagem tornando o ideal para u
9. S 2 el d c 5 H pu e i o NH 4 1 3 2 2 L4 Lb ls 1 L EEE L L viv Dia de in cio Hora Real Hora de 1 2 31 4 51 6 7 8 9 10 11 12 13 registro inj co 140 I 2 L Ie e bat min 120 __ Contra es o a 40 epp epp eee OCITOCINA ETE 5U MEDICAMENTOS FLU DOS ANESTESIA i Lal OBSERVA ES 53 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 54 A parada secund ria da dilata o diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais com a mulher em trabalho de parto ativo Nesse tipo de dist cia a dilata o cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais ultrapassa a linha de alerta e por vezes a linha de a o Figura 7 H associa o frequente com sofrimento fetal agravando o progn stico perinatal A causa principal e a despropor o c falo p lvica relativa ou absoluta Despropor o c falo p lvica absoluta traduz tamanho do p lo cef lico maior que a bacia feto macross mico ou feto de tamanho normal e bacia obst trica inadequada Na vig ncia de despropor o c falo p lvica absoluta a resolu o da gesta o feita por ces rea Considera se despropor o relativa quando existe defei
10. Se Se eR connosco nana nano t Minist rio da Sa de s Minist rio da Sa de FEBRASGO ABENFO Parto Aborto e Puerp rio Assist ncia Humanizada Mulher Bras lia DF 2001 2001 Minist rio da Sa de E permitida a reprodu o parcial ou total desde que citada a fonte Tiragem 50 mil exemplares Ministro da Sa de Jos Serra Secret rio de Pol ticas de Sa de Cl udio Duarte da Fonseca Coordenadora da rea T cnica de Sa de da Mulher T nia di Giacomo do Lago Produ o distribui o e informa es Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de rea T cnica de Sa de da Mulher Esplanada dos Minist rios Bloco G 6 andar CEP 70 058 900 Bras lia DF Tel 61 315 2869 Fox 61 322 3912 1 ed 2001 Ficha catalogr fica Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticos de Sa de rea T cnica de Sa de da Mulher Parto aborto e puerp rio assist ncia humanizada mulher Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de rea T cnica da Mulher Bras lia Minist rio da Sa de 2001 199 p il ISBN 85 334 0355 0 1 Sa de Mulher Assist ncia humanizada 2 Parto Assist ncia humanizada 3 Aborto Assist ncia humanizada Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia Il Associa o Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras III T tulo
11. permitir que ela identifique cada membro da equipe de sa de pelo nome e papel de cada um inform la sobre os diferentes procedimentos a que ser submetida propiciarlhe um ambiente acolhedor limpo confort vel e silencioso esclarecer suas d vidas aliviar suas ansiedades s o atitudes relativamente simples e que requerem pouco mais que a boa vontade do profissional As recomenda es a seguir s o relativas assist ncia ao trabalho de parto Partem do pressuposto de que n o existe uma nica assist ncia ideal sensu latu mas diferentes formas de acompanhar a parturiente durante o per odo de dilata o a depender das condi es do local da equipe de sa de que far esse acompanhamento Adotando o principio da medicina baseada em evid ncias ser o discutidas algumas pr ticas que embora utilizadas carecem de demonstra es claras quanto a seus benef cios Adotar se na medida do poss vel uma sequ ncia cronol gica dos eventos no per odo de dilata o e os procedimentos adequados no acompanhamento desses eventos 1 Aspectos ticos O trabalho de parto deve ser abordado com tica profissional aplic vel a todas as situa es de aten o sa de A adequada identifica o da equipe m dica de enfermagem e outros profissionais de sa de o vestu rio adequado desses profissionais o respeito intimidade e privacidade da parturiente al m dos demais aspectos que pautam a rela o profissional de sa
12. 1 2 ml EXPANSOR DE Sangue total 40ml 10 ml Kg Infundir em 5 10 VOLUME SF 0 9 EV minutos em Ringer Lactato BICARBONATO 0 5 mEq ml 4 2 seringa ou bureta 20ml 2 Eq Kg Infundir lentamente S DIO 96 EV em no m nimo ou 2 minutos 0 3 mEq ml S administrar se o 2 596 RN estiver sendo ventilado de maneira efetiva NAXOLONE 0 4 mg ml 1 mi 0 1 mg Kg Infundir r pido 0 25 mi Kg EV ET EV ET preferenciais IM SC Fonte ET endotraqueal Material necess rio para reanima o Todo o material necess rio para o atendimento ao RN deve estar dispon vel ser testado e preparado antes do nascimento e Mesa de reanima o com fonte de calor irradiante aspirador a v cuo com man metro e fonte de oxig nio com flux metro e Sondas de aspira o traqueal n 8 e 10 e Sondas de aspira o g strica n 6e 8 e Bal o auto infl vel com reservat rio de oxig nio para se atingir uma FiO2 de 90 100 e capacidade m xima de 750 ml ou aparelho de ressuscita o manual e M scaras que cubram convenientemente nariz boca e queixo do RN e Laringosc pio com l mina reta 1 C nulas endotraqueais de di metro uniforme n 2 5 3 0 3 5 e 4 0 Fio guia opcional Esparadrapo para fixar a c nula Pilhas e l mpadas de reserva Estetosc pio neonatal Rel gio que marque os segundos ou um cron metro Material para drenagem tor cica e e e e e Material para cateterismo umbilic
13. CDU 618 2 NLM WQ 200 DB 8 Assistir s mulheres no momento do parto e nascimento com seguran a e dignidade compromisso fundamental do Minist rio da Sa de O Programa de Humaniza o no Pr natal e Nascimento estabelece os princ pios da aten o que deve ser prestada e exorta estados munic pios e servi os de sa de a cumprirem seu papel propiciando a cada mulher o direito de cidadania mais elementar dar luz recebendo uma assist ncia humanizada e de boa qualidade O Minist rio da Sa de apresenta esta publica o com o objetivo de disseminar conceitos e pr ticas da assist ncia ao parto entre os profissionais de sa de Pretende principalmente integrar a capacita o t cnica necess ria humaniza o do processo de aten o mulher durante a gesta o e o parto Desta forma ser poss vel resgatar para mulheres e profissionais de sa de a singularidade dente momento JOS SERRA Pref cio Humaniza o da aten o obst trica 9 1 Direitos reprodutivos sa de materna e perinatal 11 2 Aten o institucional ao parto 17 3 Preparando a mulher para o parto 26 4 Avalia o cr tica do tipo de parto 32 5 Assist ncia mulher no trabalho de parto 38 6 Uso do partograma no acompanhamento do trabalho de parto 45 7 Acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto Suporte 64 psicossocial 8 Ocontrole da dor no trabalho de parto 68 9 Assist ncia mulher no parto n
14. I 1 I I I 1 I I I I I I I I I I Colaboradores Ana Cristina Vilhena Abrah o Ana Lucia Louren o Bonilha An bal Fa ndes Carlos Mello de Capitani Carmen de Barros Correia Dhalia Celso Ferreira Ramos Filho Edmund Chada Baracat Eduardo de Souza Francisca das Gra as Salazar Pinelli Francisco Edson de Lucena Feitosa Jacob Arkader Jorge Andrade Pinto 198 Luis Camano M rcia Maria Auxiliadora de Aquino Marco Antonio de vila Vit ria Marcos Ymayo Maria Antonieta R bio Tyrrell Maria Yolanda Makuch Marina Ferreira Rea Mary Angela Parpinelli Nelson Diniz de Oliveira Pablito Miguel Andrade Aguiar Roxana Knobel S rgio Perreira da Cunha S rgio Tadeu Martins Marba Valdil a Gon alves Veloso dos Santos Suporte t cnico Minist rio da Sa de ABENFO Associa o Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras rea T cnica de Alimenta o e Nutri o MS rea T cnica de Sa de da Crian a e Aleitamento Materno MS rea T cnica de Sa de do Adolescente MS Coordena o Nacional de DST AIDS MS FEBRASGO Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia OPAS Organiza o Pan americana da Sa de Secretaria de Assist ncia a Sa de MS SBA Sociedade Brasileira de Anestesiologia SBP Sociedade Brasileira de Pediatria O Minist rio da Sa de agradece o apoio da Organiza o Pan Americana de Sa de Organiza o Mundial da Sa de para a realiza o d
15. associa se com maior morbidade e mortalidade materna e neonatal A opera o cesariana apresenta uma frequ ncia muito elevada no Brasil Isso tem sido respons vel por uma banaliza o do procedimento como se fosse simples e isento de poss veis complica es O parto por ces rea uma laparotomia que exige uma s rie de cuidados cl nicos t cnicos e anest sicos e que se associa tamb m a algumas complica es que devem sempre ser ponderadas antes da indica o Deve portanto ser decidido por crit rios estritamente cl nicos e obst tricos Considera se ideal a taxa de ces rea em torno de 15 a 20 para o total da popula o No entanto deve se levar em considera o a complexidade da assist ncia fornecida pela institui o quando se analisam taxas institucionais separadamente Cabe aqui enfatizar que o parto por ces rea quando bem indicado e realizado tamb m um parto humanizado na medida em que a indica o visa minimizar agravos m e e ao feto O presente cap tulo n o tem o objetivo de ensinar a t cnica cir rgica para o profissional da rea de obstetr cia mas trazer luz do conhecimento cient fico atual alguns pontos de import ncia t tica e t cnica na realiza o deste procedimento 1 Anestesia A necessidade do uso de anestesia em procedimentos obst tricos praticada por profissionais especialistas capacitados constitui um consenso a n vel nacional embora muitos lugares e 87
16. com o canal de parto Nos f rcipes cruzados que ap s articulados ficam em forma de X a m o direita segurar o ramo direito que ap s aplicado ocupar o quadrante direito da bacia materna Por outro lado a m o esquerda empunhar o ramo esquerdo que se locar no quadrante esquerdo da bacia materna A concavidade da colher de cada ramo se defronta e se op e sendo que suas extremidades jamais se encontram amenizando a compress o exercida sobre a cabe a fetal Principais f rcipes atualmente utilizados 1 F rcipe de Simpson Braun Caracter sticas Articula o fixa por encaixe Acentuada curvatura p lvica Utiliza o Nos fetos com sutura sagital no di metro ntero posterior ou nas variedades de posi o anterior e posterior sem bossa importante PASE PRS 2 F rcipe de Kielland Caracter sticas Articula o m vel com deslize do ramo direito sobre o esquerdo Curvatura p lvica discreta Utiliza o Pode ser aplicado em todas as condi es variedades obliquas diretas ou transversas o prefer vel para ser aplicado nas posi es transversas e nas anteriores ou posteriores com bossa serosang nea significativa uma vez que permite uma pega que possibilita a corre o do assinclitismo articula o m vel Pela quase inexist ncia de curvatura p lvica instrumento rotador por excel ncia 97 i 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO F RCIPE I 1 98 3 F rcipe de Piper
17. de parturiente fam lia devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto 2 Diagn stico de Trabalho de Parto O diagn stico do trabalho de parto se faz em geral pela presen a das seguintes condi es e presen a de contra es uterinas a intervalos regulares que v o progressivamente aumentando com o passar do tempo em termos de frequ ncia e intensidade e que n o diminuem com o repouso 39 ASSIST NCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO I 40 da gestante O padr o contr til inicial geralmente de uma contra o a cada 3 5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos e Apagamento esvaecimento e dilata o progressivos do colo uterino Nas fases mais iniciais do trabalho de parto nem sempre poss vel fazer o diagn stico diferencial entre verdadeiro e falso trabalho de parto com uma avalia o isolada Nesses casos reavaliar a gestante 1 a 2 horas ap s o primeiro exame pode ser necess rio para confirmar o diagn stico Nesse sentido faz se necess rio adequar a estrutura f sica das salas de admiss o dos gestantes para que a reavalia o nesses casos seja vi vel importante destacar que ao final do processo gestacional a mulher pode apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto caracterizado por atividade uterina aumentada permanecendo entretanto um padr o de contra es descoordenadas Algumas vezes essas contra es s o bem percept veis contudo cessam em
18. es tradicionais tem a caracter stica de ser reprodut vel e quantitativa Para ser reprodut vel deve se seguir estritamente sua metodologia e ser convenientemente explicitada evitando o v cio de se eleger somente os artigos que interessam nossa hip tese A parte quantitativa denomina se metan lise que um m todo que permite combinar os resultados dos estudos prim rios independentes e a s nteses dos mesmos de especial utilidade para avaliar os tratamentos e procedimentos m dicos com resultados de estudos contradit rios em magnitude ou dire o de efeito ou com efeitos pequenos mas importantes Permite aumentar o tamanho da amostra o que incrementa o poder estat stico das provas diminuindo os erros alfa e beta e facilita a obten o de conclus es mais coerentes e confi veis sobre a efic cia de tratamento ou procedimento sobre custos e permite recomendar com maior for a sua inclus o como pauta normativa Estas revis es sistem ticas s o consideradas como investiga es secund rias sobre estudos j realizados com particular aprofundamento nos ensaios cl nicos controlados A metan lise prov um marco l gico para a investiga o de revis o e pode ser realizada se a bibliografia dispon vel em quantidade e qualidade assim o permite EVID NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO Como m todo de trabalho tem as seguintes etapas Investiga o revis o atualiza o da bibli
19. facilitada por essa manobra Apesar de rara ocorr ncia bastante grave relacionada inexperi ncia e neglig ncia do parteiro em praticar tal estrat gia Segundo a OMS 1996 classificada como pr tica em rela o qual n o existem evid ncias suficientes para apoiar uma recomenda o clara e que devem ser utilizadas com cautela at que mais pesquisas esclare am a quest o categoria 3 Compara o entre manejo ativo e expectante Os efeitos combinados do uso de ocit cicos e tra o controlada do cord o s o condensados algumas vezes no termo manejo ativo do terceiro est gio em contraste com o manejo expectante ou fisiol gico Entretanto esse termo tamb m pode indicar combina es de diferentes interven es com diferentes resultados Da a dificuldade de se avaliar os v rios resultados e definir a melhor estrat gia entre manejo ativo e conduta conservadora na dequita o placent ria 85 1 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I 1 86 Na literatura em geral o manejo ativo tem melhores resultados quando se avaliam intensidade de hemorragia p s parto e n veis de hemoglobina no puerp rio Mas s o mais comuns v mitos n useas e hipertens o provavelmente causados pelo uso de ergotamina Existem fundamentos para s rias d vidas sobre o uso profil tico de ergometrina ou de uma combina o de ocitocina e ergometrina sintometrina como procedimentos de rotina na assist ncia
20. inalterado o modelo tradicional de imposi o de alternativas mulher Estat sticas recentes demonstram um n mero expressivo de laqueaduras realizadas em mulheres jovens e desinformadas N o menos alarmantes s o as estimativas sobre os abortos clandestinos realizados no Brasil que resultam em um n mero desconhecido mas seguramente n o desprez vel de mortes Esses fatos revelam contradi es na sociedade que se reproduzem no sistema de sa de e mais intensamente no atendimento sa de da mulher tanto no que se refere ao desempenho do sistema de sa de quanto a indicadores de sa de que refletem indiretamente a qualidade de vida da popula o probabilidade de morte e esperan a de vida ao nascer Para o desenvolvimento de uma pol tica eficaz de aten o integral sa de que sem d vida implicara a m dio e longo prazo em melhoria da qualidade da vida humana preciso considerar essas quest es Um novo conceito de sa de que considere a consci ncia plena de cidadania dos indiv duos exige novas posi es e portanto novos ordenamentos culturais A humaniza o do nascimento s poss vel se cidad s e cidad os profissionais de sa de e gestantes sociedade em geral assimilarem esses conceitos pode ser o primeiro passo ATEN O INSTITUCIONAL AO PARTO O nascimento historicamente um evento natural Como indiscutivelmente um fen meno mobilizador mesmo as primeiras civiliza es agregaram
21. intimidade Quase sempre elas n o encontram apoio nos servi os de sa de ou nas escolas em se tratando de adolescentes As recomenda es internacionais se n o transformadas em novas pr ticas no n vel de aten o local ser o insuficientes para a solu o do problema isso torna se necess ria a busca de pol ticas sociais adequadas ao contexto de cada pa s estado ou munic pio respeitando se as leis vigentes e promovendo os recursos humanos e xt cnicos dispon veis Deve se ressaltar aqui a import ncia da pr tica profissional e pol tica dos profissionais da sa de principais interlocutores das mulheres que demandam servi os de sa de para orienta es e tratamento dos problemas decorrentes do abortamento Magnitude do abortamento no Brasil e no mundo A real magnitude do abortamento no mundo desconhecida A ilegalidade parcial ou total em diversos pa ses dificulta o registro de todas as ocorr ncias Na popula o mundial 62 vive em pa ses onde a interrup o de gravidez permitida por uma ampla variedade de razoes e 26 vive em pa ses onde o aborto proibido Centro Legal para Derechos Reprodutivos y Politicos Publicas CLRP NY EUA 1999 Por outro lado nem todas as mulheres demandam assist ncia p s abortamento nos servi os p blicos de sa de Desta forma consenso de que existe uma sub notifica o dos casos assim como das complica es associadas No Brasil apesar da car ncia
22. method of induction of labour in prolonged pregnancy a report of a randomized trial Br J Obstet Gynaecol 99 455 458 1992 DUNN et al Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding Lancet 1992 340 585 588 ERIKSSON E ed Manual ilustrado de anestesia local Copenhague l Chr Sorensen amp Co A S 1969 FA NDES A CECATII JG Which policy for Caesarean section in Brazil An analysis of trends and consequences Health Policy and Planning 8 33 42 1993 FEBRASGO Tratado de Obstetr cia da FEBRASGO Rio de Janeiro Revinter 2000 9913p FESCINA RH A incid ncia de ces rea nas Am ricas Jornal da FEBRASGO 1 7 8 2000 FLEISS JL Statistical Mehods for Rates and Proportions 2nd ed John Wiley amp Sons New York 1980 FOUCAULT M Hist ria da sexualidade a vontade de saber Rio de Janeiro Graal 1980 pp 37 8 FRANCOME C SAVAGE W CHURCHILL H LEWISON H Caesarean Birth in Britain London Middlesex University Press 1993 200p FRIEDMAN EA Labor Clinical evaluation and management New York Appleton 1978 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS I FRIEDMAN EA The graphic analysis of labor Am J Obstet Gynecol 68 1568 75 1954 GAGNON AJ Individual or group antenatal education for childbirth parenthood Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev 2000 4 CD002869 GOLFIER F Technique op ratoire de la cesarianne Journal de Gynecologie Obstetrique et B
23. na tentativa de melhorar a evolu o do trabalho de parto e corrigir poss veis dist cias que possam estar se iniciando Isto n o significa necessariamente conduta cir rgica Para a constru o do partograma algumas observa es s o necess rias exigindo da equipe uma padroniza o completa 1 No partograma cada divis ria corresponde a uma hora na abscissa eixo x e a um cent metro de dilata o cervical e de descida da apresenta o na ordenada eixo y 2 lnicia se o registro gr fico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto duas a tr s contra es eficientes em 10 minutos dilata o cervical m nima de 3 Em caso de d vida aguardar 1 hora e realizar novo toque velocidade de dilata o de 1 verificada em dois toques sucessivos confirma o diagn stico de fase ativa do trabalho de parto 3 Realizamse toques vaginais subsequentes a cada duas horas respeitando em cada anota o o tempo expresso no gr fico Em cada toque deve se avaliar a dilata o cervical a altura da apresenta o a variedade de posi o e as condi es da bolsa das guas e do l quido amni tico quando a bolsa estiver rota por conven o registra se a dilata o cervical com um tri ngulo e a apresenta o e respectiva variedade de posi o s o representadas por uma circunfer ncia 4 O padr o das contra es uterinas e dos batimentos card acos fetais a infus o de l quidos e droga
24. ncia card aca fetal as contra es uterinas a infus o de l quido e a analgesia O exame completo de todas essas vari veis permite conhecer a evolu o do parto e dos fatores etiol gicos respons veis pela sua evolu o normal ou anormal Identificada a dist cia no partograma e reconhecida sua etiologia a orienta o terap utica ser l gica e eficaz Sem d vida a utiliza o do partograma melhora a qualidade da assist ncia cl nica ao parto devendo ser inclu do na rotina das maternidades 63 64 ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO PARTO SUPORTE PSICOSSOCIAL O progresso t cnico e cientifico da medicina em geral e da Obstetr cia Neonatologia e Anestesiologia em particular tornou o parto um procedimento mais seguro e menos doloroso A adequada assist ncia ao parto e o necess rio respeito aos desejos e direitos da mulher parturente compreendem seu conforto seguran a e bem estar Isto implica uma s rie de necessidades onde se incluiu o controle adequado da dor do trabalho de parto e o acompanhamento do trabalho de parto por pessoa de sua escolha que lhe d o apoio emocional necess rio para este per odo O parto constitui um dos pontos fundamentais da vida psico sexual da mulher Assim quando vivenciado com dor ang stia medo e isolamento pode levar a dist rbios psicol gicos afetivos e emocionais podendo influenciar o relacionamento m e filho al m de sua vida afetiva e conjugal O medo g
25. o categoria Ap s a libera o do p lo cef lico os ombros rodam internamente Nesse momento providencial que se observem a extens o e a presen a de circulares de cord o Se necess rio estar preparado para realizar a al a do cord o a redu o de eventuais circulares ou a ligadura cervical do cord o umbilical quando houver circulares muito apertadas Com a rota o completada os ombros devem ser liberados prevenindo o trauma perineal Na posi o semi deitada o ombro anterior o primeiro a ser liberado Figura 3 nas posi es de c coras ou de joelhos o ombro posterior deve ser liberado antes do anterior ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I Figura 3 Liberacao dos ombros anterior A e posterior B Cunningham et al 1997 A dificuldade na libera o dos ombros rara mas deve ser prevista ou suspeitada quando palpa o abdominal evidenciarse um feto grande Nos casos de dist cia de ombros algumas manobras podem ser aplicadas abdu o ampla das pernas e flex o completa sobre a coxa e o abdome materno rota o manual do ombro posterior do feto para anterior e se necess rio press o supra p bica praticada por um auxiliar diretamente sobre a s nfise p bica materna N o est claro se essas manobras s o sempre necess rias e se s o adequadas N o existem pesquisas sobre o assunto Entretanto est sendo realizado um estudo controlado e randomizado que dever ofe
26. A leucocitose no puerp rio esperada podendo atingir 20 000 leuc citos mm3 contudo sem apresentar formas jovens em demasia desvio esquerda ou granula es t xicas em porcentagem expressiva dos leuc citos A quantidade de plaquetas est aumentada nas primeiras semanas assim como o n vel de fibrinog nio raz o para se preocupar com a imobiliza o prolongada no ASSIST NCIA MULHER NO PUERP RIO I leito situa o que facilita o aparecimento de complica es tromboemb licas A pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer As estrias tendem a se tornar mais claras e a diminuirem de tamanho embora muitas permane am para sempre Altera es do humor com labilidade emocional s o comuns no puerp rio Entretanto o estado psicol gico da mulher deve ser observado uma vez que quadros de profunda apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificadas precocemente Nestas situa es um tratamento adequado deve ser institu do rapidamente Nas mulheres que tiveram um bito fetal aten o especial deve ser dada pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto que necessita de tempo e algumas vezes de ajuda para super lo Nestes casos recomenda se instalar estas mulheres em alojamentos sem a presen a de crian as para n o provocar lembran as e compara es Nas mulheres que tiveram filhos que necessitam de tratamento imediato em especial os rec m nascidos malformados deve se pr
27. Caracter sticas Articula o fixa por encaixe Curvatura perineal acentuada Curvaturas cef lica e p lvica pouco pronunciadas promovendo discreta solicita o do assoalho perineal no momento da tra o Utiliza o No parto p lvico com dificuldade de desprendimento do p lo cef lico derradeiro A cabe a precisa obrigatoriamente estar insinuada Na indisponibilidade deste instrumento o f rcipe de Kielland ou de Simpsom poder o substitu lo dependendo da prefer ncia e treinamento do parteiro q mem t _ d e m d Classificacao do f rcipe em relacao altura da apresentacao 1 F rcipe de al vio e Cabe a vis vel no intr ito vaginal sem necessidade de separa o manual dos grandes l bios e Cabe a recha ando o assoalho p lvico e Sutura sagital no di metro antero posterior occipito p bico ou occipito sacro ou nas variedades de posi o occipito direita ou esquerda anteriores ODA ou OEA e Rota o da cabe a fetal n o excede 45 2 F rcipe baixo e Cabe a fetal pelo menos no plano 2 de De Lee entre Ill e IV de Hodge sem no entanto alcan ar o assoalho p lvico com e Rota o lt 45 variedade de posi o occipito esquerda ou direita anterior rodando para occipito p bico ou variedade de posi o occipito esquerda ou direita posterior rodando para occipito sacro e Rota o maior que 45 variedade de posi o occipito transversa occipito esquerda ou direita posterior rodando pa
28. No mbito deste programa o Minist rio da Sa de revisou os manuais t cnicos de Assist ncia Pr Natal e Gesta o de Alto Risco e em parceria com a FEBRASGO elaborou um Manual destinado ao atendimento das Urg ncias e Emerg ncias Maternas Estes manuais foram distribu dos para a rede de unidades b sicas e hospitalares e para todos os profissionais filiados FEBRASGO O Minist rio da Sa de tamb m distribuiu em parceria com a OPAS o Guia Pr tico para Assist ncia ao Parto Normal Os servi os de sa de tamb m receberam Cart es da Gestante e instrumental t cnico para a realiza o do Pr natal compondo um kit obst trico estetosc pio de Pinard fita obst trica disco de idade gestacional e tabela de peso altura Para estimular a participa o das mulheres foram distribu das dois milh es de agendas com informa es sobre a gesta o o parto e os cuidados com os rec m nascidos O conjunto dessas medidas tornar se efetivo quando somados a elas os profissionais de sa de transformarem sua pr tica na dire o de uma rela o mais humanizada e segura nessa perspective que este manual foi elaborado O parto precisa ser resgatado como o momento do nascimento respeitando todos os seus significados devolvendo mulher o seu direito de ser m e com humanidade e seguran a 25 Es PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO 26 fundamental para a humaniza o do parto a adequado preparo da gestante para o momen
29. OMS convocou no ano 1996 e modificada pelas novas evid ncias cient ficas atualmente dispon veis Esta classifica o divide as pr ticas no parto normal em 4 categorias a saber i 1 I EVID NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO l 1 Pr ticas no parto normal demonstradamente teis e que devem ser estimuladas 1 1 Planejamento individual determinando onde e por quem o parto ser realizado 1 2 Avalia o de risco durante o pr natal reavaliado a cada contato e no momento do trabalho de parto 1 3 Monitoramento do bem estar f sico e emocional da mulher durante o trabalho de parto 1 4 Oferecimento de l quido por via oral durante o trabalho de parto 1 5 Respeito escolha da mulher sobre o local do parto 1 6 Fornecimento de assist ncia obst trica no nivel mais perif rico onde o parto for seguro 1 7 Respeito ao direito da mulher privacidade no local do parto 1 8 Apoio emocional pelos prestadores de servi o durante o trabalho de parto e parto 1 9 Respeito escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto 1 10 Fornecimento s mulheres de todas as informa es e explica es que desejarem 1 11 M todos n o invasivos e n o farmacol gicos de al vio da dor como massagens e t cnicas de relaxamento durante o trabalho de parto 1 12 Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente vigil ncia das contra es uterinas por
30. a este acontecimento in meros significados culturais que atrav s de gera es sofreram transforma es e ainda comemoram o nascimento como um dos fatos marcantes da vida At as importantes mudan as do modus vivendi do per odo industrial as viv ncias do parto foram nas mais diferentes culturas de car ter ntimo e privado sendo uma experi ncia compartilhada entre mulheres A imensa mortalidade materna e perinatal come ou ent o a ser discutida na esfera p blica por uma necessidade pol tico econ mica de garantir ex rcitos e trabalhadores Ao lado destas transforma es sociais a obstetr cia firmava se como mat ria m dico e ocorriam as primeiras a es voltadas a disciplinar o nascimento A partir da as mudan as relacionadas ao parto acabariam por caracteriza lo como evento medico cujos significados cient ficos aparentemente viriam sobrepujar outros aspectos O parto ent o deixa de ser privado ntimo e feminino e passa a ser vivido de maneira p blica com a presen a de outros atores sociais A maioria das mulheres que at meados do sec XX pariram com a ajuda de outras mulheres por n o serem nobres ou da classe de maior renda passou tamb m a ser objeto do interesse m dico e ter seus partos atendidos ou observados por profissionais oficialmente preparados para este fim como as enfermeiras parteiras e os m dicos No Brasil o processo de institucionaliza o do parto ao longo da d cada de
31. ao parto normal em seu sentido estrito deve abranger a assist ncia ao per odo expulsivo dequita o e ao p s parto imediato ou 4 per odo Entretanto deve se considerar que e muito dif cil separar a assist ncia ao parto propriamente dito da prestada ao per odo de dilata o ASSIST NCIA AO PER ODO EXPULSIVO O per odo expulsivo ou seja o segundo per odo do parto inicia se com a dilata o total da c rvice termina com a expuls o do feto Caracteriza se por esfor os expulsivos maternos puxos e sensa o de preenchimento retal com desejo de evacuar decorrente da press o da apresenta o fetal sobre reto e m sculos do assoalho p lvico E a fase de mudan as no comportamento materno a m e torna se vulner vel e dependente daquele que a assiste E tamb m o per odo de aumento dos riscos fetais a compress o do polo cef lico na passagem pelo canal de parto associada diminui o da circula o tero placent ria pelas contra es uterinas mais intensas e frequentes favorece a hip xia e a acidose fetal imp e se portanto a monitariza o efetiva do bem estar fetal A caracteriza o deste per odo a partir da dilata o cervical completa e anat mica e pode ou n o coincidir com a fase de expuls o fetal As vezes a dilata o est completa e s alguns minutos mais tarde e que se iniciam os esfor os expulsivos Em outras OS puxos maternos ocorrem antes de completada a dilata o S
32. as diferentes condi es de acesso e organiza o dos servi os em cada regi o A pesquisa do PNDS mostra que na regi o Norte ocorreu o maior n mero de partos domiciliares o que justificado pela insuficiente rede de servi os de sa de aliada s condi es geogr ficas que dificultam o acesso na maior parte das vezes apenas fluvial Entretanto a regi o Nordeste que informa o maior n mero de partos domiciliares notificados ao SUS conforme quadro a seguir Parto Domiciliar SIA SUS 1995 a 1999 I mi 24 093 18 173 8 718 6 204 6 700 Nordeste 37 465 43 520 40 413 33 519 20 689 Sudeste 4 496 21 126 450 2 622 Sul 4 791 4 878 5 559 3 943 7 Centro Oeste 604 485 1 166 937 1 648 TOTAL 11449 67077 55982 45053 29193 Em 1999 os c digos para parto domiciliar incluem 029 assist parto s dist cia p parteira o PAB e 030 assist parto s dist cia p enferm obst trica o PAB e os dados apresentados s o de 10 99 Embora o n mero de partos domiciliares seja relativamente pequeno em rela o ao total de partos apresentados de 1 1 a 2 5 sua an lise apresenta alguns elementos importantes A morbimortalidade associada a este tipo de parto de fato desconhecida A maioria destas mulheres vive em rea rural ou de dif cil acesso com prec ria assist ncia sa de Estes registros indicam que o percentual de partos domiciliares notificados vem diminuindo anualmente ou
33. bem inferiores aquelas de pa ses mais desenvolvidos N o h ainda no pa s uma ampla disponibilidade comercial de m todos de preparo de colo e de indu o do trabalho de parto o que contribui certamente para os altos ndices de parto por ces rea Num contexto de humaniza o do nascimento de respeito aos direitos e desejos das mulheres e da pr tica de uma obstetr cia baseada em evid ncias importante que se esclare a que a indu o do parto um procedimento aceit vel e recomend vel sob o ponto de vista m dico e humano sempre que exista uma indica o para isso para evitar um mal maior Este pode tanto manifestarse como um resultado materno ou perinatal desfavor vel ou mais frequentemente como uma ces rea desnecess ria e suas poss veis consequ ncias Esta abordagem nada tem a ver com o frequente use de subst ncias que estimulam a contra o uterina apenas com o objetivo de antecipar ou encurtar o trabalho de parto em benef cio dos interesses pessoais dos profissionais de sa de ou das pr prias gestantes Al m disso importante que se esclare a que um soro colocado na gestante por uma ou duas horas n o indu o do parto que ele n o consegue fazer num espa o de tempo t o curto o que a natureza demora alguns dias 119 I INDU O AO PARTO Qualquer m todo a ser utilizado exige presen a de profissional treinado instala es da maternidade adequadas necessid
34. casos de AIDS em crian as est o relacionados transmiss o do HIV da m e para o filho Estima se que 15 a 30 das crian as nascidas de m es soropositivas para o HIV adquirem esse v rus na gesta o durante o trabalho de parto ou parto ou por meio da amamenta o Entretanto h evid ncias de que a maioria dos casos de transmiss o vertical do HIV 65 ocorre mais tardiamente na gesta o principalmente durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito Posteriormente se a mulher amamentar a crian a h ainda um risco adicional de em m dia 15 de transmiss o do HIV por essa via De uma maneira geral a associa o do HIV e gesta o considerada uma condi o de alto risco e assim tratada O motivo fundamental pelo qual tal assunto abordado nesta publica o diz respeito especial condi o de discrimina o social e preconceito que sofre a mulher HIV durante a gesta o e o parto Considerando que uma abordagem adequada e completa mulher HIV durante o pr natal o parto e o puerp rio e capaz de reduzir os riscos materno infantis a n veis muito pr ximos aos de gestantes n o infectadas a frequ ncia da condi o a possibilidade de interven es efetivas e a necessidade de reverter a discrimina o sofrida por estas mulheres justificam esta decis o As mulheres com HIV merecem como todas as mulheres um tratamento humanizado e tecnicamente correto Em 1994 os resultados do protoc
35. com cautela at que novas pesquisas esclare am a quest o Qu 3 4 35 JO M todos n o farmacol gicos de al vio da dor durante o trabalho de parto ervas imers o em gua e estimula o de nervos Press o no fundo uterino durante o per odo expulsivo Manobras relacionadas prote o ao per neo e do polo cef lico no momento do parto Manipula o ativa do feto no momento do parto Clampeamento precoce do cord o umbilical Estimula o do mamilo para aumentar a contratilidade uterina durante o terceiro est gio do parto i 1 I EVID NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO 1 l 4 Pr ticas no parto normal frequentemente utilizadas de modo inadequado 4 1 Restri o h drica e alimentar durante o trabalho de parto 4 2 Controle da dor por agentes sist micos 4 3 Controle do dor por analgesia peridural 4 4 Monitoramento eletr nico fetal 4 5 Uso de m scara e aventais est reis durante a assist ncia ao trabalho de parto 4 6 Exames vaginais repetidos ou frequentes especialmente por mais de um prestador de servi o 4 7 Corre o do din mica uterina com a utiliza o de ocitocina 4 8 Amniotomia precoce de rotina no primeiro est gio do parto 4 9 Transfer ncia rotineira do parturiente para outra sala no in cio do segundo est gio do trabalho de parto 4 10 Caracteriza o do bexiga 1 Est mulo para puxo quando se diagnostica dilat
36. compara o a m todos sist micos de analgesia a t cnica peridural prov analgesia mais efetiva para o trabalho de parto al m de benef cios fisiol gicos potenciais Atrav s da redu o das catecolaminas s ricas maternas a analgesia peridural pode melhorar o fluxo e a atividade uterinos Uma analgesia efetiva tamb m interrompe o c rculo hiperventila o hipoventila o materno e suas consequ ncias para o feto Finalmente a analgesia peridural proporciona major flexibilidade s necessidades de cada parturiente em rela o evolu o obst trica parto normal f rcipe ou cesariana Suas contra indica es formais s o poucas incluindo se a coagulopatia materna infec o no local da pun o instabilidade hemodin mica resultante de hipovolemia e recusa materna Outras situa es requerem uma avalia o mais individualizada sempre levando em conta a rela o risco beneficio como a doen aa neurol gica pr existence infec o materna e algumas cardiopatias Quando se utiliza bupivaca na em dilui es analg sicas por via peridural obt m se uma dura o de a o relativamente longa e um bloqueio sensitivo de alto qualidade com m nimo bloqueio motor bloqueio diferencial A analgesia peridural proporciona um al vio da dor considerado bom por 80 a 90 dos parturientes No entanto a administra o exclusiva de anest sicos locais por via peridural ainda que satisfat ria para o controle da dor tem sido re
37. de da mulher ou do rec m nascido desta interven o com rela o ao parto institucional ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO SUPORTE PSICOSSOCIAL sabido por m que apoio social em casa para as gestantes socialmente desfavorecidas comparativamente aus ncia deste apoio associa se com melhores resultados da sa de da crian a e sobre a experi ncia vivida N o se sabe contudo se a concomit ncia destas interven es para o mesmo grupo de mulheres possa ter um efeito ben fico aditivo Atribui es da acompanhante treinada A acompanhante treinada al m do apoio emocional deve fornecer informa es parturiente sobre todo o desenrolar do trabalho de parto e parto interven es e procedimentos necess rios para que a mulher possa participar de fato das decis es acerca das condutas a serem tomadas durante este per odo Durante o trabalho de parto e parto a acompanhante e orienta a mulher a assumir a posi o que mais lhe agrade durante as contra es e favorece a manuten o de um ambiente trang ilo e acolhedor com sil ncio e privacidade e auxilia na utiliza o de t cnicas respirat rias massagens e banhos mornos e orienta a mulher sobre os m todos para o al vio da dor que podem ser utilizados se necess rios e estimula a participa o do marido ou companheiro em todo o processo e e apoia e orienta a mulher durante todo o per odo expulsivo incluindo a possibil
38. de indicadores que permitam aferi o do numero total de ocorr ncias de abortamentos na popula o em geral os dados oficiais justificam a ado o de medidas preventivas e de promo o da sa de reprodutiva No contexto da mortalidade materna a incid ncia observada de bitos por complica es de aborto oscila em torno de 12 5 do total dos bitos ocupando em geral o terceiro lugar entre suas causas observadas as amplas varia es entre os estados brasileiros Disp e se para an lise do problema dos dados fornecidos pelo Sistema de Interna o Hospitalar SIH SUS que informa o n mero de interna es para curetagens pds aborto e a frequ ncia de bitos nestas circunst ncias nos servi os p blicos e conveniados e do Sistema de Informa o em Mortalidade SIM CENEPI MS que consolida o registro do abortamento em declara o de bito neste caso com grande sub notifica o em quase todo pa s Conforme dados registrados nos ltimos seis anos pelo SIH MS o n mero global de curetagens p s aborto parece manter se est vel nos ltimos tr s anos Quadro 1 ASSIST NCIA MULHER ABORTAMENTO E NO P S ABORTO I Quadro 1 N mero de curetagens p s aborto realizadas no mbito dos servicos p blicos e conveniados N de 311 561 274 968 246 370 238 874 229 944 235 902 curetagens p s aborto Fonte SIH SUS MS A incid ncia de abortos na adolesc ncia constitui tambem grande pre
39. despreparo do profissional de sa de e tamb m pela indiferen a demonstrada na falta de apoio psicol gico e informa o por dificuldade de comunicar se ou por achar que a parturiente n o deve saber da conduta adotada 29 PREPARANDO MULHER PARA O PARTO 30 2 M TODO DE BRADLEY Este m todo reafirma o parto como um processo normal Tem como principal foco as vari veis ambientais como a penumbra e o sil ncio para que o parto seja uma experi ncia a mais natural poss vel Neste m todo o acompanhante assume tamb m um papel de grande import ncia No in cio do trabalho de parto a mulher estimulada a se movimentar livremente Ao deitar orientada a adotar a posi o de Sims dec bito lateral esquerdo com os bra os posicionados de maneira confort vel perna direita ligeiramente mais fletida que a esquerda e apoiada sobre a cama deve se colocar um travesseiro sob a cabe a para aumentar o conforto Durante cada contra o a mulher deve fechar os olhos relaxar todos os m sculos do corpo e respirar lenta e profundamente inspirando pelo nariz e expirando pela boca Neste per odo o acompanhante incentivado a colocar a m o sobre abdome da mulher durante a contra o 3 M TODO DE LAMAZE Este m todo tamb m conhecido como m todo psico profil tico da dor A mulher pode ser ensinada a substituir suas rea es dor ao medo e perda de controle por um comportame
40. e expuls o do feto Essa dist cia geralmente est relacionada contratilidade uterina deficiente e sua corre o obtida pela administra o de ocitocina rotura artificial da bolsa das guas e ainda pela utiliza o do f rcipe desde que preenchidos os pr requisitos para sua aplica o Tamb m recomenda se a posi o verticalizada para favorecer a descida da apresenta o I USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO De Lee AM 3 2 1 0 1 2 3 4 Vulva Dia de in cio Hora Real Hora de 1 registro 160 FCF 140 bat min ew e ES zon o za 4 21 OFZ k EXAMINADOR uj a o 59 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 60 parada secund ria da descida diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de 1 hora ou mais desde que a dilata o do colo uterino esteja completa Considera se que h parada secund ria da progress o da apresenta o quando ocorre cessa o da descida por pelo menos 1 hora ap s o seu in cio Figura 10 Deve ter pronta corre o H necessidade de se reavaliar as rela es feto p lvicas pois a causa mais frequente desse tipo de dist cia a despropor o c falo p lvica re
41. e a responsabilidade das secretarias estaduais e municipais em divulgar e assessorar os prestadores de servi os para implementar medidas que visem a redu o dessas taxas Considerando as dificuldades para a redu o real das taxas de ces rea a Portaria 466 estabelece que os hospitais sob a coordena o estadual poder o ter diferentes limites para o parto cir rgico contemplando a complexidade de cada servi o obst trico a fim de atender as mulheres com seguran a Esta medida representa uma tentativa de corrigir distor es geradas com as portarias anteriores possibilitando institui es de n vel terci rio que atendem gesta es e partos de risco poderem ter de fato uma porcentagem maior de cesarianas Al m disso contempla a sobrecarga de cesarianas que as maternidades p blicas e universit rias experimentaram ap s a implementa o das portarias por terem que absorver o excedente de potencias cesarianas recusadas pelo setor conveniado Esta ltima portaria de abril de 2001 estabelece os limites de ces rea para este ano por hospital nos estados que n o aderiram ao pacto de controle estadual estabelecido pela portaria anterior e Portaria 2 883 de 04 de junho de 1998 e Portaria 1 406 de 15 de dezembro de 1999 O Pr mio Galba de Ara jo foi institu do em 1998 com o prop sito de revelar ao Brasil experi ncias inovadoras na gest o p blica privilegiando o acolhimento da mulher e seu companheiro no momento
42. e de minimiza o de estresse e ansiedade Tais medidas visam oferecer a estas mulheres uma postura ativa em seu trabalho de parto Outras medidas de relaxamento e al vio da dor A associa o de algumas medidas n o farmacol gicas como exerc cios respirat rios t cnicas de relaxamento e a deambula o auxiliam no al vio da dor durante o trabalho de parto Escudos recentes demonstram vantagens para a mulher que deambula ou adota outras posi es que n o a deitada durante o trabalho de parto Outros estudos ainda sugerem que as contra es uterinas s o mais intensas e eficientes para a dilata o do colo somente com a mudan a da posi o da parturiente Outras medidas que podem ser utilizadas com frequ ncia s o o banho de chuveiro ou de imers o e massagens feitas por acompanhante ou profissional de sa de O banho pode ser utilizado no in cio da fase ativa do parto ou seja quando as contra es come am a ficar mais intensas As medidas e ou t cnicas como o use de calor e frio superficiais acupuntura musicoterapia cromoterapia imers o na gua ervas e aromaterapia com leos perfumados ainda n o possuem escudos controlados para estabelecer sua efetividade O objetivo principal do preparo da mulher e seu acompanhante favorecer que o trabalho de parto e parto sejam vivenciados com mais tranquilidade e participa o resgatando o nascimento como um momento da fam lia 31 ss AVALIA O CR TICA DO TI
43. e em outros pa ses com altas taxas O significado e as poss veis consequ ncias futuras da presen a de uma cicatriz uterina n o t m sido enfatizados e recordados o suficiente quando se indica a primeira ces rea em uma mulher A cicatriz e a morbidade a ela associadas poder o influenciar o seu futuro reprodutivo A tentativa de se consegui um parto vaginal ap s uma ces rea pr via parece ser uma boa alternativa adotada por todos os pa ses desenvolvidos em suas pol ticas de conten o dos n veis de cesarianas Parece ainda ser uma alternativa vantajosa sob o ponto de vista de morbidade tanto materna quando perinatal s ces reas com data e hora marcadas procedimento t o comum na obstetr cia brasileira prov vel contudo que esta alternativa s consiga se difundir mais genericamente no pais na medida em que interven es sejam firmemente dirigidas no sentido de controlar de maneira s ria e tecnicamente correta a realiza o da cesariana sem justificativa m dica H a necessidade da informa o e forma o de opini o entre as mulheres para que elas possam reivindicar aquilo que seja mais 35 AVALIA O CR TICA DO TIPO DE PARTO I 36 ben fico para a sua sa de e a de seus filhos S com a aspira o e a vontade das mulheres poder se ia conseguir que elas tivessem por exemplo um PVAC parto vaginal ap s ces rea que seus m dicos concordassem e se preparassem para seguir clinica
44. e mental da mulher em caso de evolu o at o final da gesta o Os procedimentos para interrup o ser o determinados pelo tempo de gesta o PLANEJAMENTO FAMILIAR P S ABORTAMENTO Os servi os de sa de que atendem urg ncias obst tricas n o podem perder a valiosa oportunidade de informar s mulheres sobre a utiliza o de m todos anticoncepcionais Os esclarecimentos e a oferta de m todos devem ser amplos para que a mulher possa escolher o que melhor se adapta s suas condi es cl nicas sociais econ micas e seus riscos reprodutivos Deve se informar mulher que sua fecundidade poder ser reestabelecida antes do aparecimento de nova menstrua o podendo estar apta a engravidar em torno de 15 dias ap s o abortamento Recomenda se a abstin ncia sexual enquanto existir sangramento A escolha do m todo deve ser da mulher devendo os servi os de sa de dispor de uma variedade de op es No aconselhamento a dupla prote o deve ser tratada com especial aten o tendo em vista o crescimento das DST AIDS entre mulheres A mulher deve ser informada sobre os benef cios do preservativo assim como treinada para saber coloca lo corretamente 155 1 I ASSIST NCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO P S ABORTO I 1 156 Nos casos de abortamento sem nenhuma complica o n o h restri es de m todos A mulher pode optar por esteriliza o injet veis implantes DIU podendo este ser inserido
45. estas iniciativas e outras em mbito municipal e estadual tenham sido desenvolvidas nos ltimos anos problemas permanecem sistematiza o da assist ncia gesta o e ao parto desrespeitando direitos b sicos da cidadania e colocando em risco a vida de mulheres e rec m nascidos Entre eles est o a segmenta o entre a rede b sica e hospitalar e a excessiva sobre o parto A rela o entre as atividades da aten o b sica e as hospitalares deveria ser de continuidade e complementariedade Entretanto no pr natal que o momento mais apropriado para a prepara o ao parto e detec o de poss veis altera es da gesta o graves problemas s o encontrados como o fato de que a grande maioria das mulheres recebe alta no seu momento mais cr tico ao redor do oitavo m s onde se agravam doen as como a hipertens o e diabetes sem saber a que servico recorrer frente a uma intercorr ncia ou no momento do parto A medicalizacao da assist ncia ao parto A assist ncia mulher no momento do parto objeto de grande medicaliza o Apesar da hospitaliza o ter sido em grande parte respons vel pela queda da mortalidade materna e neonatal o cen rio de nascimento transformou se rapidamente tornando se desconhecido e amedrontador para as mulheres e mais conveniente e ass ptico para os profissionais de sa de O conflito gerado a partir desta transforma o influencia as mulheres entre
46. existe uma Ficha de Investiga o de Gestantes HIV e Crian as Expostas para a notifica o padronizada que pode ser conseguida em qualquer maternidade A seguir encontra se um algoritmo que resume as condutas recomendadas para uso de teste r pido em parturientes para indica o de use de zidovudina como profilaxia da transmiss o vertical do HIV 165 ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO l FLUXOGRAMA PARA USO DE TESTE R PIDO PARA HIV EM PARTURIENTES 1 Iniciar Zidovudina conforme i esquema para redu o da ME N O MEDICAR a transmiss o vertical do HIV bes ee ee Es A ed SEA ES ee 2 Encaminhar a mulher esclarecimento diagn stico garantindo a confirma o do resultado do teste o mais r pido poss vel 3 Aconselhamento para suspender temporariamente a amamenta o e manter lacta o 4 Orientar a mulher quanto ao preparo da f rmula infantil AP S CONFIRMA O DIAGN STICA b 5 Suspender em definitivo amamenta o medicando e orientando a pu rpera para LEX PN 6 Encaminhar a mulher para avalia o e acompanhamento t Clinico laboratorial e terap utico num servi o especializado para t portadores do HIV 7 Encaminhar o rec m nascido para acompanhamento cl nico e laboratorial especializado num servico de pe
47. feito tranquilizando a em rela o ao procedimento Deve se demonstrar seguran a e reafirmar a necessidade em prol do concepto ou da pr pria m e do uso do instrumento Resumidamente as condi es necess rias para aplica o do f rcipe podem ser enunciadas em cinco regras b sicas como referido por Fernando Magalh es 1 Permeabilidade absoluta regra do livre tr nsito Acessibilidade f cil regra da pronta apreens o Proporcionalidade exata regra da acomoda o perfeita Perceptibilidade completa regra do diagn stico total Responsabilidade integral regra da t cnica consciente pue CO RP Procedimentos finais Ap s o delivramento normal efetua se a revis o criteriosa do canal de parto em busca de lacera es Em seguida procede se episiorrafia Realizar toque retal ao final dos procedimentos com o intuito de confirmar a integridade das estruturas e a aus ncia de transfixa o do reto com pontos de sutura Os partos instrumentais associam se a maior risco de hemorragias no quarto per odo e puerp rio absolutamente necess ria aten o redobrada mulher ap s o parto Eo momento tamb m de demonstrar pu rpera que seu rec m nascido est saud vel e sem les es decorrentes da utiliza o do instrumento A tranguilza o da mulher e seu acompanhante fundamental Embora seja instrumento valioso a utiliza o do f rcipe ainda muito irregular As principais causas s o provavelme
48. gr ficos foi adaptada para diferentes necessidades Uma das mais importantes foi a de Phillpott amp Castle 1972 que trabalhava na antiga Rod sia onde a maioria dos partos era realizada por parteiras e havia necessidade de orient las no encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital Com base nos conhecimentos originais da dilata o cervical constru ram uma linha de alerta que servia para identificar as pacientes com parto de risco Quando a dilata o cervical cruzava a linha de alerta a paciente deveria ser encaminhada ao hospital Num intervalo de 4 horas padronizaram a linha de a o paralela de alerta porque este era o tempo de transporte da parturiente para centros m dicos onde se efetuavam partos operat rios Figura 3 Figura 3 Linha de alerta e linha de a o Phiipott amp Castle 1972 AM Linha de A o 3 2 I 1 Linha de Alerta 1 4 Iv Vulva NC bh ODN Tempo horas 47 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Atualmente o registro gr fico do parto realizado em ambiente hospitalar e portanto n o h a necessidade de interven o quando a dilata o atinge ou cruza a linha de alerta O alerta implica simplesmente a necessidade de uma melhor observa o cl nica Somente quando a curva da dilata o cervical atinge a linha de a o que a interven o m dica torna se necess ria
49. higieniza o das m os da equipe profissional que atender o parto constitui elemento fundamental para evitar a contamina o cir rgica e as complica es infecciosas p s operat rias 4 Escolha da incis o No Brasil atualmente na quase absoluta totalidade das ces reas a prefer ncia dada incis o transversa supra p bica conforme t cnica de Pfannenstiel A incis o infra umbilical mediana restringe se a casos em que o risco de sangramento maior como na s ndrome HELLP ou quando h extremada necessidade de retirada r pida do feto como no sofrimento fetal agudo grave na ces rea post mortem e outras situa es Entretanto utilizando se a t cnica de Pfannenstiel deve se estar atento a alguns inconvenientes facilmente contorn veis maior sangramento campo operat rio reduzido maior tempo cir rgico que a incis o mediana e maior risco de hematoma N o existem at o momento compara es bem realizadas entre os dois tipos de incis o que permitam justificar a prefer ncia definitiva por qualquer uma delas 5 Laparotomia abertura da cavidade abdominal deve ser considerada a possibilidade de les es da bexiga ou de al as intestinais principalmente em casos de cirurgias pr vias ou inexperi ncia ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA I do cirurgi o fundamental entretanto que o diagn stico da intercorr ncia seja feito imediatamente e da mesma forma seu reparo recorrendo
50. instalar em poucos minutos o que exige uma vigil ncia continua da FCF at que o quadro seja revertido Embora nestes casos seja desej vel o uso de monitores fetais na vigil ncia continua da FCF estes podem ser substitu dos pela presen a do profissional de sa de ao lado da parturiente com a vantagem de que essa presen a pode contribuir para a tranqguiliza o da mulher e consequentemente a resolu o mais r pida da hipercontratilidade uterina USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Partograma a representa o gr fica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolu o documentar diagnosticar altera es e indicar a tomada de condutas apropriadas para a corre o destes desvios ajudando ainda a evitar interven es desnecess rias Para compreender a evolu o do trabalho de parto necess rio o conhecimento pr vio da fisiologia da dilata o cervical De acordo com o Centro Latinoamericano de Perinatologia CLAP Schwarcz et al 1996 a curva de dilata o cervical se processa de forma ascendente de in cio com menor velocidade de dilata o No final essa velocidade aumenta ou seja o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilata o A diferencia o na velocidade da c rvico dilata o caracteriza a Fase Latente inicial e a Fase Ativa final de interesse na evolu o do trabalho de parto e na constru o do partograma Figura 1 Figura 1 C
51. logo ap s o esvaziamento uterino contraceptivos orais iniciado dentro da 1 semana ap s o esvaziamento preservativos e diafragmas N o se recomendam os m todos naturais antes de restabelecidos os ciclos menstruais Quando o abortamento foi infectado ou h d vidas sobre esta situa o ou ainda se foi praticado em condi es inseguras devem se oferecer os implantes injet veis contraceptivos orais e preservativos O DIU n o deve ser inserido A esteriliza o da mulher deve ser postergada para um momento posterior quando o quadro infeccioso tenha sido completamente controlado Nos casos em que ocorreu abundante sangramento genital que levou a quadro de anemia na mulher devem se considerar as orienta es dadas no caso do abortamento infectado Quando se disp e do DIU com progesterona este pode ser empregado pois ocorrer uma redu o do fluxo menstrual ajudando na recupera o hematol gica Nos casos de aborto induzido provavelmente a mulher n o deseja outra gravidez no momento Isto pode ser confirmado no atendimento afastando se a possibilidade de ela ter sido for ada a abortar seja pela fam lia namorado ou mesmo para manter se no emprego Nesses casos o servi o social e a psicologia devem avaliar a situa o em conjunto com a mulher oferecendo ajuda no mbito da sa de e informando as possibilidades no campo do direito e do sistema judici rio Se de fato a mulher n o deseja outra gravidez todos o
52. ltipla polidr mnio cardiopatia materna grande multiparidade e hipertens o arterial grave i INDU O DO PARTO A indu o do trabalho de parto um procedimento que dever ser mais usado no Brasil na medida da exist ncia de uma demanda por servi os obst tricos de qualidade e de todos os fatores relacionados ao est mulo pelo parto vaginal e humanizado Existem in meras situa es onde a interrup o da gesta o est indicada para presevar a sa de materna e ou fetal com destaque mais recente para a necessidade de prova de trabalho de parto em mulheres com uma cicatriz de ces rea anterior Entende se que em todas estas situa es seja mandat rio o controle da vitalidade fetal da contratilidade uterina e das condi es cl nicas da mulher 127 Es ASSIST NCIA IMEDIATA AO REC M NASCIDO 128 Os principais objetivos da assist ncia imediata s o proporcionar a todos os rec m nascidos condi es timas que visam auxili los em sua adapta o vida extra uterina e estar preparado para intervir naqueles casos que apresentem condi es patol gicas que coloquem em risco sua vida Para a assist ncia ao rec m nascido normal que constitui a maioria das situa es nada mais deve ser feito al m de se enxugar aquecer avaliar e entregar m e para um contato ntimo e precoce Todos os procedimentos habituais como pesar aplicar a Vitamina K e Cred e outros devem ser realizados ap
53. m participa das orienta es aconselhamentos espec ficos e atividades no preparo da mulher e seu acompanhante para o parto Durante o pr natal a gestante deve receber orienta es em rela o aos seguintes temas processo gestacional mudan as corporais e emocionais durante a gravidez trabalho de parto parto e puerp rio cuidados com o rec m nascido e amamenta o Tais conte dos devem incluir PREPARANDO MULHER PARA O PARTO orienta es sobre anatomia fisiologia maternas os tipos de parto as condutas que facilitam a participa o ativa no nascimento sexualidade e outras importante considerar nesse processo os desejos e valores da mulher e adotar uma postura sens vel e tica respeitando a como cidad e eliminando as viol ncias verbais e n o verbais Os servi os de pr natal e os profissionais envolvidos devem adotar as seguintes medidas educativas de preven o e controle da ansiedade e manter o di logo com a mulher e seu acompanhante durante qualquer procedimento realizado consulta pr natal incentivando os orientando os e esclarecendo lhes as d vidas e seus temores em rela o gesta o trabalho de parto parto e puerp rio e informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos no momento do trabalho de parto e parto a fim de obter colabora o por parte da parturiente e de seu acompanhante e promover visitas das gestantes e acompanhantes s uni
54. mais escassos pela dificuldade em se padronizar e medir morbidade e tamb m pelas varia es populacionais Outras complica es mais associadas ao procedimento incluem o tromboembolismo a infec o urindria e especificamente no caso das ces reas de repeti o o acretismo placent rio e suas consequ ncias Mais recentemente a necessidade de transfus es sangu neas e de hemoderivados associada realiza o de ces reas introduziu ainda os riscos associados ao procedimento particularmente o da transmiss o do v rus da hepatite e da imunodefici ncia humana Al m destas outras condi es de risco est o mais associadas ao parto por ces rea comparativamente ao parto normal importante que o profissional de sa de conhe a tais riscos e suas poss veis repercuss es para lev los em considera o no momento de decidir pela via de parto e tamb m para a informar a mulher e seu companheiro permitindo uma decis o compartilhada e consciente Para cumprir com este objetivo de maneira clara e simples as vantagens e desvantagens associadas ao tipo de parto est o resumidas na tabela que se segue AVALIA O CR TICA DO TIPO DE PARTO Riscos potenciais associados ao tipo de parto Prematuridade Menor Maior Altera es respirat rias Menores Maiores Dor no trabalho de parto Vari vel Pode ser controlada Idem Com preparo psicol gico apoio emocional ou anestesia Dor na h
55. medidas de atendimento ap s o nascimento e tomar peso estatura per metro cef lico e prescrever Vitamina 1 mg IM e registrar na ficha do RN sua impress o plantar e digital do polegar direito e do polegar direito da m e e examinar a placenta e colher amostras de sangue de cord o para tipagem sangu nea e sorologias e e colher sangue da mde para tipagem sang nea e rea o sorol gica para s filis quando indicado Frequ ncia card aca Ausente 100 100 Esforco respirat rio Ausente Irregular Choro forte T nus muscular Flacidez Alguma flex o Flex o Irritabilidade reflexa Ausente Algum movimento Hiperatividade Cor Cianose palidez Acrocianose Rosada 129 1 1 I ASSIST NCIA IMEDIATA AO REC M NASCIDO I 1 130 Ap s a assist ncia imediata ao rec m nascido quando n o foi poss vel antes do nascimento deve se realizar anamnese detalhada abordando a identifica o todos os antecedentes familiares e maternos da gesta o do trabalho de parto e parto O exame do RN deve ser minucioso feito em local e condi es satisfat rias incluindo todos os rg os e sistemas pass veis de serem avaliados clinicamente REANIMA O NEONATAL NA SALA DE PARTO A avalia o do RN deve iniciar antes mesmo de terminado o nascimento Na presen a de mec nio o obstetra deve realizar a aspira o da boca nariz e faringe antes do desprendimento dos ombros do rec m nascido O pediatr
56. mulheres em acompanhamento pr natal e Exame cl nico Ainda que sum ria nas gesta es de evolu o normal ou de baixo risco a avalia o cl nica da gestante deve incluir medida dos dados vitais press o arterial pulso e temperatura avalia o das mucosas para inferir a presen a ou n o de anemia a presen a ou n o de edema e varizes nos membros inferiores e a ausculta card aca e pulmonar e Exame Obst trico A ausculta da frequ ncia card aca fetal antes durante e ap s a contra o uterina a medida da altura uterina a palpa o obst trica para determinar a situa o posi o apresenta o e insinua o s o procedimentos obrigat rios na admiss o da gestante Se existe suspeita de amniorrexe prematura ou sangramento genital o exame especular deve ser rotina precedendo a decis o pela realiza o do toque Os toques vaginais subsequentes ao do diagn stico podem ser postergados at que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto e deve ser utilizado com muita parcim nia nos casos de suspeita confirma o de amniorrexe prematura Quando existe sangramento vaginal o toque deve ser realizado em condi es controladas pois pode se tratar de caso de 41 ASSIST NCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO I placenta pr via condi o em que o toque pode provocar piora da hemorragia com poss veis repercuss es maternas e fetais e Tricotomia A tricotomia
57. no seu guia pr tico de Assist ncia ao Parto Normal recomenda que Canto no primeiro quanto no segundo per odo as mulheres devam adotar a posi o que melhor lhes agradar desde que evitem longos per odos em dec bito dorsal Deve se estimuladas a experimentar aquilo que for mais confort vel e para isso os profissionais necessitam ser treinados no manejo do parto em outras posi es al m da supina 4 Cuidados com o per neo A les o de per neo e um dos traumatismos mais frequentes durante o parto mesmo em partos e trabalhos de parto com evolu o normal V rias t cnicas e pr ticas visam reduzir os danos ou altera los a um grau manej vel E divulgada a t cnica de prote o do per neo durante a expuls o do polo cef lico os dedos de uma das m os geralmente a direita ap iam o per neo enquanto a outra mac faz leve press o sobre a cabe a para controlar a velocidade de coroamento tentando evitar ou reduzir os danos aos tecidos perineais Essa t cnica e conhecida como Manobra de Ritgen Figura 2 Figura 2 Manobra de Ritgen Cunningham et al 1997 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I I pass vel que com essa manobra se evite a lacera o do per neo mas discutido se a press o sobre a cabe a fetal n o possa impedir o seu movimento de extens o e afastar o arco p bico em dire o ao per neo aumentando assim o risco de les o perineal N o foi feito nenhum estudo for
58. o retorno mais r pido ao peso pr gestacional e um m todo natural de planejamento familiar entretanto somente antes de seis meses quando a crian a est em aleitamento materno exclusivo em livre demanda inclusive durante a noite e que a m e n o tenha ainda menstruado LAM lacta o e amenorr ia como m todo e pode reduzir o risco de c ncer de ov rio e mama e e pode prevenir a osteoporose 135 ALEITAMENTO MATERNO I a crian a e o alimento completo para o lactente menor de seis meses tanto no aspecto nutricional como digestivo e facilita a elimina o de mec nio e diminui o risco de icter cia e protege contra infec es especialmente diarr ias e pneumonias pela aus ncia do risco de contamina o e pela presen a de anticorpos e de fatores anti infecciosos e aumenta o la o afetivo m e filho promovendo mais seguran a ao beb e colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutri o proteico cal rica e consequentemente para a diminui o dos ndices de mortalidade infantil e diminui a probabilidade do desencadeamento de processos al rgicos pelo retardo da introdu o de prote nas heter logas existentes no leite de vaca e e melhor resposta s vacina es e capacidade de combater doen as mais rapidamente Para a fam lia e a sociedade o leite materno n o custa nada limpo e n o cont m micr bios j vem pronto e est n
59. outcomes Clinical Obstetrics and Gynecology 40 3 542 547 1997 195 i I 1 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS I I 196 RATTNER D Sobre a hip tese de estabiliza o das taxas de ces rea do Estado de S o Paulo Brasil Revista de Sa de P blica S o Paulo 30 19 33 1996 REZENDE J Obstetr cia 8a ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1998 ROSEN MG DICKINSON JCB WESTHOFF CL Vaginal birth after cesarean a meta analysis of morbidity and mortality Obstetrics amp Gynecology 77 465 70 1991 RUDGE MVC CALDERON IMP DE LUCA LA Uso do partograma no diagn stico e conduta no parto dist cico Femina 17 135 45 1989 RUDGE MVC DE LUCA LA PERACOLI JC Partograma Utilidade e import ncia Femina 16 29 34 1988 SANCHES IH Comparando entre dois modelos de partograma aplicados na assist ncia ao parto de primigestas Disserta o de Mestrado Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP 1999 80p SATIN AJ LEVENO KJ SHERMAN ML MCINTIRE DD Factors affecting the dose response to oxytocin for labor stimulation Am J Obstet Gynecol 166 1260 1 1992 SCHWARCZ R DIAZ AG FESCINA RH BELITZKY R DE MUCIO B DELGADO ROSSELLO JLD Partograma com curvas de alerta In _ Sa de reprodutiva materna perinatal Aten o pr natal e do parto de Baixo Risco Publ Cient CLAP n 1321 03 134 44 1996 SCHWARCZ R DUVERGES DIAZ AG FESCINA RH Obstetr cia 5 ed Ed Ateneo Buenos Aires 1995 640p
60. outros fatores a questionar a seguran a do parto normal frente ao cir rgico mais limpo mais r pido mais cient fico Al m disso estudos j comprovaram que a viol ncia institucional tamb m exerce influ ncia na escolha de grande parte das mulheres pela ces rea preciso levar em conta um fator muito debatido quem o protagonista da cena do parto A mulher parturiente est cada vez mais distante desta condi o totalmente insegura submete se a todas as ordens orienta es sem entender como combinar o poder contido nas ATEN O INSTITUCIONAL AO PARTO atitudes e palavras que ouve e percebe com o fato inexor vel de que ela quem est com dor e quem vai parir A perda da autonomia da mulher no parto est relacionada principalmente com a intensa medicaliza o que o corpo feminino sofreu nas ltimas d cadas Desta forma esta discuss o n o pode estar desvinculada da assist ncia porque mais uma vez se estaria repetindo a exclus o que a mulher sofre no momento do parto em rela o a sua pr pria autonomia Exemplo desta situa o a que diz respeito ao uso excessivo da cesariana nas ltimas tr s d cadas Foram fatores determinantes o maior pagamento dos honor rios profissionais para a ces rea pelo antigo INAMPS a economia de tempo e a realiza o clandestina da laqueadura tub ria no momento do parto Ap s anos desta pr tica instituiu se uma cultura pr ces rea na popula o e
61. possibilidade de complica es inerentes ao procedimento No entanto como foi discutido no Capitulo 4 a realiza o de ces reas desnecess rias potencialmente danosa considerando que os riscos de morbidade e mortalidade materna e perinatal s o maiores neste procedimento do que no parto vaginal 95 Es ASSIST NCIA MULHER NO PARTO F RCIPE 96 O f rcipe utilizado na pr tica obst trica desde a Antiguidade continua tendo lugar de destaque na obstetr cia moderna Quando bem utilizado instrumento valioso colaborando de forma efetiva e importante na realiza o do parto vaginal Infelizmente o estigma negativo que lhe foi imputado pelas antigas pr ticas obst tricas persiste entre os leigos e entre aqueles que n o foram adequadamente treinados para seu uso Hoje encontram se afastadas da pr tica obst trica as aplica es de f rcipe em cabe as altas ou encravadas no estreito m dio do canal do parto contra indica o absoluta O f rcipe baixo no entanto mais requerido atualmente que h 40 anos diante da comprovada efic cia em evitar a hip xia fetal abreviando o per odo expulsivo e minimizando os riscos de sequelas neurol gicas Em estudo de metan lise comparando o f rcipe ao v cuo extrator evidenciou se que este est associado a menor morbidade materna reduzindo traumas dor perineal o uso de anestesia geral e regional e os ndices de ces rea O f rcipe entretanto esteve meno
62. quando se compararam os dois momentos de clampeamento do cord o e c no que se refere a dist rbios respirat rios neonatais n o houve diferen a significativa entre as duas condutas O clampeamento tardio ou aus ncia de clampeamento o modo fisiol gico de tratar o cord o e o precoce interven o que deve ter indica es precisas A transfus o de sangue da placenta para o rec m nascido nos casos de clampeamento tardio de cord o fisiol gica e provavelmente n o tem efeitos adversos pelo menos em casos de baixo risco As indica es de clampeamento precoce de cord o se relacionam a gesta es e partos de risco como por exemplo a sensibiliza o Rh o parto prematuro o sofrimento fetal com depress o neonatal grave o parto gemelar e o da mulher HIV Nesses casos o clampeamento tardio pode causar complica es e deve ser evitado Imediatamente ap s o nascimento deve se verificar as condi es do rec m nascido Isso parte integrante da assist ncia ao parto normal e a OMS enfatiza a import ncia de uma abordagem unificada assist ncia materna e neonatal Este assunto est contemplado no Cap tulo 15 ASSIST NCIA DEQUITA O Nesse est gio ocorre a separa o e expuls o da placenta dequita o Os principais riscos maternos s o a hemorragia durante ou ap s essa separa o e a reten o de restos placent rios A hemorragia p s parto uma das principais causas de mortalidade m
63. que a administra o rotineira de ocitocina possa aumentar esse risco N useas v mitos e cefal ia s o relacionados mais frequentemente aos derivados do ergot e em menor escala ocitocina A ocorr ncia de hipertens o arterial p s parto um efeito colateral praticamente exclusivo dos derivados do ergot Tamb m podem ocorrer problemas raros por m s rios atribu dos secundariamente hipertens o arterial pelo uso de ergometrina intra parto parada card aca e hemorragia intra craniana infarto do mioc rdio ecl mpsia puerperal e edema agudo de pulm o Apesar da dificuldade em avaliar tais efeitos pela raridade com que ocorrem os ind cios dispon veis sugerem que a ocitocina a melhor escolha al m de ser mais est vel que a ergotamina em pa ses de clima tropical Por isso o uso dos derivados do ergot para esta situa o classificado como interven o prejudicial ou ineficaz que deve ser abandonada 2 Tra o controlada do cord o A tra o controlada do cord o envolve a tra o do cord o combinada com contrapress o sobre o corpo uterino na dire o cef lica feita pela m o oposta colocada logo acima da s nfise p bica Estudos comparativos entre tra o controlada e abordagens mais expectantes s vezes envolvendo press o f ndica demonstraram menor perda sang nea m dia e encurtamento do terceiro est gio na tra o controlada Entretanto deve se atentar para o risco de invers o uterina
64. que torna essa t cnica o ato cir rgico mais frequente daquele pa s Muitos centros s o mais conservadores quanto ao uso da episiotomia Nos Pa ses Baixos as obstetrizes realizam episiotomia em 24 5 das parturientes Destas a imensa maioria m dio lateral e a minoria mediana As episiotomias medianas s o suturadas com mais facilidade e t m a vantagem de melhor cicatriza o entretanto as m dio laterais s o melhores na prote o do esfincter anal e reto Uma revis o sistem tica da Biblioteca Cochrane sobre a pr tica e os efeitos da episiotomia comparando o uso de rotina com o restrito apontou os seguintes resultados a a episiotomia foi aplicada de rotina em 72 7 e quando de uso restrito em 27 6 das mulheres avaliadas 2 209 no primeiro grupo e 2 441 no segundo b a episiotomia de uso restrito associou se a menor risco de trauma de per neo posterior de necessidade de sutura e de complica es na cicatriza o c o uso restrito tamb m associou se a major risco de trauma perineal anterior e d n o se observou diferen a significativa no risco de traumas vaginais 81 1 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I 82 perineais de grave intensidade e na sensa o de dispareunia e de dores intensas Em conclus o a pr tica do uso restrito de episiotomia parece ter benef cios quando comparada episiotomia de rotina H menor risco de trauma de per neo posterior de necessidade d
65. s o contato da m e com seu filho Em toda sala de parto deve estar presente pelo menos um profissional capacitado a reanimar de maneira r pida e efetiva mesmo quando se espera um RN saud vel A reanima o do rec m nascido um procedimento relativamente simples mas que requer per cia e treinamento devendo ser feita apenas para situa es onde de fato exista a necessidade de tais manobras sendo desaconselh vel realizar procedimentos desnecess rios apenas como parte de uma rotina pr estabelecida Para fornecer esta assist ncia fundamental dispor de um profissional capacitado idealmente um pediatra al m de enfermagem treinada para atender o RN em quantidade e n vel de capacita o dependentes do grau de complexidade da institui o Em todo o pa s a Sociedade Brasileira de Pediatria SBP e suas federadas t m oferecido cursos te rico pr ticos de reanima o do rec m nascido Os grupos e institui es interessados neste tipo de treinamento devem entrar em contato com as representa es locais ou regionais da SBP para solicita o ORGANIZA O DO SERVI O A recep o do RN deve ter normas estabelecidas com as diferentes atribui es constitu das para a equipe profissional objetivando prestar uma assist ncia de qualidade Para tanto a equipe ASSIST NCIA IMEDIATA AO REC M NASCIDO dever realizar os seguintes procedimentos ndice de Apgar e preencher a ficha do RN com dados da hist
66. se examinar uma mulher no puerp rio deve se inicialmente se sua situa o cl nica permitir fazer uma breve avalia o do seu estado ps quico e entender o que representa para ela a chegada de uma nova crian a O estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador e sua cliente proporcionar uma melhor compreens o dos sintomas e sinais apresentados comum que neste momento a mulher experimente sentimentos 175 1 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO PUERP RIO I I 176 contradit rios e sinta se insegura Cabe equipe de sa de estar dispon vel para perceber a necessidade de cada mulher de ser ouvida com a devida aten o Altera es anat micas e fisiol gicas no puerp rio A pu rpera apresenta um estado de exaust o e relaxamento principalmente se ela ficou longo per odo sem adequada hidrata o e ou alimenta o al m dos esfor os desprendidos no per odo expulsivo Este estado pode se manifestar por sonol ncia que exige repouso Ap s despertar e receber alimenta o adequada sem restri es a mulher poder deambular e dedicar se aos cuidados com o filho A pu rpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar 36 8 37 9 nas primeiras 24 horas sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado Podem ocorrer ainda calafrios mais frequentes nas primeiras horas ap s o parto Estas altera es podem ocorrer sem traduzir um risco sa de da mulher mas exigem do examina
67. seja que mais mulheres tiveram acesso aten o hospitalar no momento do parto Mas importante lembrar que as dificuldades de acesso est o mantidas para notifica o da ocorr ncia do parto sendo necess rio ponderar este dado Confirma esta preocupa o o fato de que a pesquisa do PNDS 96 mostra um percentual de partos domiciliares maior na regi o Norte do que na regi o Nordeste O percentual de parto domiciliar em rela o ao total dos partos ocorridos no SUS em 1996 foi de 2 4 e na regi o Norte foi de 7 76 o que fica bem aqu m dos dados obtidos pela pesquisa PNDS 15 3 Embora o universo da pesquisa e o m todo sejam diversos o relato de um grande n mero de partos domiciliares n o era esperado uma vez que somente as reas urbanas foram pesquisadas nesta regi o ou seja a notifica o ao SUS de partos domiciliares deveria ser bem maior Na aten o hospitalar as 4757 unidades que fazem assist ncia ao parto podem ser classificadas de acordo com o porte hospitalar e n mero de partos Na tabela abaixo apresenta se a classifica o ATEN O INSTITUCIONAL AO PARTO por porte de maternidade segundo o n mero de partos dado fundamental para a compreens o desta assist ncia ao parto porque se relaciona com duas quest es fundamentais o acesso e a complexidade da aten o Classifica o das unidades hospitalares de acordo com o n mero de partos realizados por ano Brasil 1998 Po
68. seja a conduta adotada o toque vaginal deve ser evitado at que a gestante esteja em franco trabalho de parto para minimizar os riscos de infec o ovular e puerperal i I ASSIST NCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO i 3 Momento da interna o N o existe um momento ideal para internar a gestante em trabalho de parto Embora o desej vel seja a interna o j na fase ativa algumas gestantes poder o se beneficiar de uma interna o mais precoce ainda na fase latente as que t m dificuldade de acesso ao local do parto e aquelas que embora ainda n o portadoras de condi es que caracterizem gesta o ou parto de alto risco t m um potencial um pouco maior de apresentar complica es no trabalho de parto como as parturientes com idade gestacional superior a 41 semanas ces rea anterior amniorrexe prematura e ou patologias cl nicas de grau leve 4 Procedimento na admiss o interna o da parturiente e Anamnese Nenhum atendimento em sa de mesmo nos casos considerados de baixo risco prescinde de uma anamnese dirigida onde ser o avaliados antecedentes m rbidos antecedentes obst tricos onde se inclui tamb m o levantamento de complica es de partos em gesta es anteriores data da ultima menstrua o informa es sobre a movimenta o fetal e dados e evolu o de gesta o atual Estes dados j devem rotineiramente fazer parte do Cart o da Gestante que todo servi o deveria fornecer s
69. sob visualiza o direta caso o l quido meconial seja espesso quando a crian a apresentar apn ia depress o respirat ria frequ ncia card aca lt 100 bpm e hipotonia T cnica e preparo da c nula traqueal e di metro deve ser uniforme e de acordo com o peso do RN e cortar a c nula em 13 cm para diminuir o espa o morto e a resist ncia e conectar o intermedi rio da c nula antes da intuba o e o fio guia opcional devendo sua ponta ficar a 0 5 cm acima da ponta da c nula e ap s a introdu o da c nula no interior da traqu ia a dist ncia at o l bio superior pr determinada e oferecer oxig nio inalat rio atrav s de cateter para minimizar a hipoxemia durante o procedimento e interromper o procedimento ap s 20 segundos de tentativas e ventilar com bal o ou aparelho de ressucita o at melhorar a oxigena o 132 i i 1 ASSIST NCIA IMEDIATA AO REC M NASCIDO I 1 confirma o da posi o da c nula auscultar o t rax bilateralmente e o est mago observar a expansibilidade da caixa tor cica fazer raios X de t rax e manter a ponta da c nula entre T2 e T3 quando o RN n o puder ser extubado e e ap s aintuba o cortar c nula sempre que o comprimento entre o final da c nula e a boca excede a 4 cm Medica o necess ria para a reanima o ADRENALINA 1 10 000 1 mi 0 1 Infundir r pido 0 3ml Kg Quando ET pode se EV ET diluir em SF volume final
70. sol O importante corrigir a pega Quando existem fissuras a m e deve ser orientada para iniciar a mamada pela mama sadia ou menos comprometida e depois passar para outra mama pois o beb est menos faminto e suga com menos voracidade Se elas n o forem completamente esvaziadas desta maneira dever o ser esvaziadas ap s as mamadas 3 Mamas ingurgitadas As mamas ingurgitadas s o dolorosas edemaciadas pele brilhante podendo estar avermelhadas e a mulher ter febre diferente das mamas cheias que s o pesadas endurecidas quentes mas a mulher n o tem febre e o leite est fluindo Para evitar ingurgitamento as mamas devem ser esvaziadas como explicado anteriormente Quando a mama estiver muito ingurgitada fazer antes de colocar o beb para mamar a express o manual para facilitar a pega Caso a mulher n o consiga dar o peito o kite deve ser retirado por extra o manual ou por bomba Se n o ocorrer melhora em 24 horas a mama estiver quente com a pele avermelhada em determinado local e a mulher apresentar febre provavelmente estar ocorrendo uma mastite que dever ser corretamene diagnosticada e tratada Contra indica es S o raras as situa es tanto maternas quanto neonatais que contra indicam a amamenta o Entre as maternas encontram se as mulheres com c ncer de mama que foram tratadas ou est o em tratamento mulheres HIV s podem dar o pr prio leite se este for pasteurizado mulhe
71. suc o do RN e est o diretamente relacionados frequ ncia dura o e intensidade da suc o A suc o do mamilo produz uma eleva o de prolactina basal apresentando um pico de produ o entre os 20 137 ALEITAMENTO MATERNO I 138 40 minutos ap s o in cio da estimula o Sabe se que 30 minutos de suc o podem determinar n veis elevados de prolactina por cerca de 3 a 4 horas Como a prolactina o horm nio fundamental para a galactopoiese permitir a suc o do mamilo pela crian a livre demanda o elemento b sico para a manuten o da amamenta o Quanto mais r pido ap s o nascimento e mais frequentemente se coloque o rec m nascido ao seio maior ser a produ o de leite e menores os sintomas devidos apojadura A eje o do leite O leite acumulado nos alv olos n o flui espontaneamente para os ductos e seios lact feros A ocitocina liberada pela hip fise posterior o horm nio que atua sobre as c lulas mioepiteliais determinando sua contra o e consequente expuls o de leite para os ductos Nos primeiros dias ap s o parto o reflexo de eje o responde n o somente a est mulos t cteis mas tamb m olfat rios visuais ou auditivos Pode responder ainda devido proximidade f sica ou pensamento no filho O reflexo de descida do leite pode ser inibido pelo estresse A libera o de ocitocina decorrente da suc o do mamilo pela crian a determi
72. uterina com colo imaturo associa se maior probabilidade de trabalho de parto laborioso e exaustivo elevando o risco de efeitos adversos como sofrimento fetal desconforto materno e outros M TODOS DE PREPARO CERVICAL Na pr tica os m todos atualmente dispon veis e teis para o preparo do colo uterino pr vio indu o do trabalho de parto s o 1 M todos mec nicos Denomina se m todo mec nico o instrumento ou dispositivo colocado no canal cervical ou no espaco extra amni tico S o exemplos deste tipo de m todo as sondas cat teres e os preparados com algas marinhas laminaria As sondas classicamente utilizadas como a retal no m todo de Krause t m sido mais recentemente trocadas por outros modelos menos r gidos a exemplo da sonda de Foley Quanto ao mecanismo de a o as algas naturais e ou sint ticas as lamin rias agem sobre o colo uterino promovendo a dilata o do canal cervical atrav s de expans o radial suave por seu poder higrosc pico sem provocar les o de fibras Apesar de denominados mec nicos tamb m se atribui ao m todo o est mulo e libera o de prostaglandinas end genas elevando a complac ncia do colo uterino Este mesmo mecanismo combinado proposto para a a o dos cat teres extra amni ticos com ou sem bal es insuflados As sondas ou cat teres extra amni ticos s o deixados por tempo vari vel entre 12 e 24 horas A utiliza o destes m todos mec nicos pode se associ
73. vias a reas e o asseio imediato com gua e sab o do rec m nascido devem fazer parte dos cuidados espec ficos com o rec m nascido verticalmente exposto e administra o do AZT solu o oral de 10mg ml na dose de 2mg kg a cada 6 horas iniciando se preferencialmente at a 8 hora podendo entretanto ser iniciada at 24 horas ap s o parto e mantida durante 6 semanas At o momento n o h comprova o de efic cia quando o tratamento com ATT iniciado ap s 48 horas ficando a indica o da profilaxia ap s esse per odo a crit rio m dico e excepcionalmente quando a crian a n o tiver condi es de receber o medicamento por via oral deve ser utilizado o AZT injet vel na mesma dose do esquema acima recomendado e a dose de AZT apropriada para crian as prematuras abaixo de 34 semanas de gesta o ainda n o est definida Entretanto o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clinical Trials Group PACTG sugere utilizar 1 5mg kg VO ou IV a cada 12 horas nas primeiras duas semanas e 2mg kg a cada 8 horas por mais 4 semanas Nas crian as acima de 34 semanas a farmacocin tica do medicamento semelhante das crian as a termo e pela ocorr ncia frequente de anemia no rec m nascido em uso de AZT recomenda se a realiza o de hemograma completo possibilitando o monitoramento do crian a no in cio do tratamento com AZT e ap s 6 e 12 semanas e assegurar o acompanhamento da crian a pelo pediatra e infecto
74. 40 foi provavelmente a primeira a o de sa de p blica dirigida mulher At o in cio dos anos 60 a preocupa o com a sa de materna se restringiu assist ncia ao parto Com a introdu o da medicina preventiva no pa s e a cria o dos centros de sa de iniciaram se os programas de pr natal que na realidade tinham como objetivo principal reduzir a mortalidade infantil 17 ATEN O INSTITUCIONAL AO PARTO 18 Nos anos 80 ocorreram algumas iniciativas locais voltadas a redu o da mortalidade materna sendo uma das mais importantes o projeto desenvolvido por Galba de Ara jo no Cear para integrar as parteiras leigas ao sistema local de sa de de modo a melhorar a assist ncia reduzindo riscos e respeitando a cultura local Em 1984 tamb m em resposta demanda do movimento organizado de mulheres foi institu do o Programa de Assist ncia Integral Sa de a Mulher PAISM que inclu a a assist ncia pr natal entre outras A implanta o deste programa ocorreu de modo heterog neo no pa s sendo dif cil avaliar seu impacto global sobre a sa de da mulher dada a complexidade das a es e o grande conjunto de vari veis envolvidas Em 1996 o Minist rio da Sa de em parceria com FEBRASGO UNICEF e OPAS lan ou o Projeto Maternidade Segura que pretendia reduzir a mortalidade materna e perinatal atrav s da melhoria da assist ncia ao parto e ao rec m nascido Embora
75. 991 198p ORGANIZA O MUNDIAL DE SA DE Assist ncia ao Parto Normal Um guia pr tico Relat rio de um grupo t cnico Genebra 1996 53p PARNELL C LANGHOFF ROOS J IVERSEN R DAMGAARD P Pushing method in the expulsive phase of labor Acta Obstet Gynecol Scand 72 31 35 1993 PARPINELLI MA JG FAUNDES A Laminaria como dilatador cervical Uso cl nico e mecanismo de a o Femina 22 187 193 1994 PAUL R H amp MILLER D A Cesarean birth how to reduce the rate American Journal of Obstetrics and Gynecology 172 1903 11 1995 PAULA LG LIMA CP COUTINHO MS MANFRO HD INHAQUITES MK LUZ NP Partograma Acta Med HUP 384 98 1984 D CEFALO RC SHAPIRO BA WHALLEY P In hospital maternal mortality in the United States time trends and relation to method of delivery Obstetrics amp Gynecology 59 6 12 1982 PHELAN JP CLARK SL DIAZ F PAUL RH Vaginal birth after cesarean American Journal of Obstetrics and Gynecology 157 6 1510 1515 1987 PHILPOTT RH CASTLE WM Cervicographs in the management of labour in primigravidae The alert line for detecting abnormal labour J Obstet Gynecol Brit Corn 79 592 98 1972 PHILPOTT RH CASTLE WM Cervicographs in the management of labour in primigravidae Il The action line and treatment of abnormal labour J Obstet Gynecol Brit Corn 79 599 602 1972 PORTER TF amp VARNER MW Using evidence based medicine to optimize cesarean section
76. A secret ria c lulas macr fagos polimorfonucleares e linf citos e outras subst ncias fator b fido e lactoferrina que protegem o organismo do beb contra infec es e O leite materno cont m tamb m fatores de crescimento 136 ALEITAMENTO MATERNO que preparam o intestino imaturo da crian a para digerir absorv lo evitando assim que prote nas n o digeridas sejam absorvidas lesando o intestino e causando alergias e O leite humano sofre altera es na sua composi o de acordo com a hora do dia os dias ap s o parto e durante uma mesma mamada e O leite tamb m sofre altera es em sua composi o em rela o ao in cio e final da mamada No intervalo das mamadas produzido o leite chamado anterior que corresponde a um ter o do volume total produzido e durante a suc o secretado o leite posterior que corresponde a dois ter os desse volume e O leite posterior difere do anterior por ser mais rico em gorduras O conhecimento deste mecanismo mostra a import ncia da suc o no processo da produ o do leite O leite do come o mata a sede e o leite do fim engorda A produ o de leite A produ o de leite se d por um est mulo neuro end crino e tr s rg os s o importantes neste processo placenta hip fise e mama A placenta respons vel pela produ o dos ester ides placent rios estr genos e progesterona que durante a gravidez preparam a mama p
77. ABALHO DE PARTO 38 A aten o adequada mulher no momento do parto representa um passo indispens vel para garantir que ela possa exercer a maternidade com seguran a e bem estar Este um direito fundamental de toda mulher A equipe de sa de deve estar preparada para acolher a gr vida seu companheiro e fam lia respeitando todos os significados desse momento Isso deve facilitar a cria o de um v nculo mais profundo com a gestante transmitindo lhe confian a e tranquilidade A viv ncia que a mulher ter neste momento ser mais OU menos prazeirosa mais ou menos positiva mais OU menos traum tica a depender de uma s rie de condi es desde aquelas intr nsecas mulher e gesta o at aquelas diretamente relacionadas ao sistema de sa de Como condi es intr nsecas mulher e gesta o pode se mencionar sua idade ou maturidade sua experi ncia em partos anteriores a experi ncia das mulheres que lhe s o pr ximas sua m e irm s primas amigos etc com seus pr prios partos se a gravidez atual foi planejada desejada a seguran a em rela o a si mesma no que concerne a seu papel de mulher e de m e dentre outros Como condi es relacionadas ao sistema de sa de vale mencionar a assist ncia pr natal que pode ter inclu do ou n o o adequado preparo f sico e emocional para o parto e a assist ncia ao parto propriamente dita Existe necessidade de modifica es profundas na qu
78. ACA Tem indica o de ser realizada quando a FC do rec m nascido estiver abaixo de 60 bpm T cnica e colocar os dedos indicador e m dio perpendicularmente ao externo no ter o inferior acima do ap ndice xif ide ou colocar os dedos polegares de ambas as m os sobre o ter o inferior do esterno como mostram as figuras e pressionar 1 2 cm numa frequ ncia de 120 mov min e durante a massagem card aca deve se continuar ventilando o RN com press o positiva e oxig nio a 100 com m scara ou intuba o 131 i I ASSIST NCIA IMEDIATA AO REC M NASCIDO I I e a ventila o e a massagem card aca devem ser feitas na rela o de 3 1 isto tr s movimentos de massagem para um de ventila o e ap s 15 30 segundos o RN deve ser reavaliado Se a FC for gt 80 e estiver aumentando suspender a massagem e e ap s 30 segundos de VPP 02 a 100 massagem card aca se a FC continuar lt 60 bpm iniciar adrenalina 1 10 000 ET EV na dose de 0 01 a 0 03 mg kg Tw AS 1 3 inferior do 49 La esterno N peal un Intubacao traqueal As principais indica es para a intuba o traqueal s o e suspeita de h rnia diafragm tica e aus ncia de resposta ventila o com bal o ou aparelho de ressuscita o e m scara com FiO2 de 100 e ventila o prolongada com bal o ou aparelho de ressuscita o e m scara com FiO2 de 100 e e para aspira o traqueal
79. ERP RIO I I anteriormente importante que mesmo as mulheres que n o receberam terapia anti retroviral TARV durante a gesta o recebam AZT injet vel durante o trabalho de parto e o parto e a solu o oral de AZT deve ser administrada ao RN As mulheres HIV em regime anti retroviral que incluam a estavudina d4T apesar de n o terem usado o AZT durante a gravidez devem igualmente receber o AZT intravenoso durante o trabalho de parto e o parto e a solu o oral de AZT deve tamb m ser administrada ao rec m nascido O esquema posol gico do AZT para parturientes deve observar as seguintes recomenda es Dose e iniciar a infus o em acesso venoso individualizado com 2mg kg na primeira hora seguindo infus o cont nua com 1 mg kg hora at o clampeamento do cord o umbilical e e diluir o AZT em soro glicosado a 5 e gotejar conforme a tabela abaixo A concentra o n o deve exceder 4mg ml Recomenda se o uso da dilui o do AZT em SG5 ap s a sua prepara o at 8 horas em conserva o a 25 ou at 24 horas em conserva o a 2 8 Apresenta o AZT injet vel frasco ampola de 200 mg com 20 ml 10 mg ml ATAQUE Quantidade de AZT m 8 10 12 14 16 18 2 mg kg na primeira hora N mero de gotas min 36 37 37 38 39 39 ae Manuten o Quantidade de AZT ml 4 5 6 7 8 1 mg kg a cada hora Numero de gotas min 35 35 35 36 36 36
80. HER NO QUARTO PER ODO I 1 sangu nea se imp e podendo ser feita com concentrado de hem cias plasma fresco plaquetas e crioprecipitado O concentrado de hem cias o mais efetivo e eficiente caminho para melhorar a capacidade carreadora de oxig nio em paciente com perda sangu nea aguda A menos que tenha ocorrido hemorragia maci a o concentrado de hem cias e os fluidos resolvem a grande maioria das situa es cl nicas que necessitam de reposi o vol mica Al m disso devido pequena quantidade de gl bulos brancos e de iso hemaglutininas reduz consideravelmente a incid ncia de rea o transfusional em compara o ao sangue total O objetivo da terapia manter o hemat crito entre 25 e 35 Vale destacar que cada unidade transfundida eleva em 1 5 g a hemoglobina e em 3 0 o hemat crito O plasma fresco cont m todos os componentes presentes no crioprecipitado incluindo apreci vel quantidade de fator VIII Deve ser administrado quando a reposi o vol mica e de fatores da coagula o especialmente os fatores V VIII e fibrinog nio se fizer necess ria A transfus o de plaquetas deve ser considerada nos casos de coagula o intra vascular disseminada hemorragia maci a pr eclampsia grave e p rpura trombocitop nica idiop tica Deve ser realizada sempre que a contagem for inferior a 20 000 mm3 ou quando menor que 50 000 mm3 se houver sangramento grave ou necessidade de procedimentos cir rgicos O cr
81. L MINIST RIO DA SA DE Programa de Humaniza o no Pre natal e Nascimento Brasilia Minist rio da Sa de 2000 BRASIL MINISTERIO DA SAUDE Urg ncias e Emerg ncias Maternas Guia para diagn stico e conduta em situa es de risco de morte materna Bras lia Minist rio da Sa de FEBRASGO 2000 118p BRASIL http www datasus gov br 2001 BRASIL http www sa de gov br 2001 BUGALHO AM BIQUE MACHUNGO F FA NDES A Low dose vaginal misoprostol for induction of labor with a live fetus Inter J Gynecol Obstet 49 149 155 1995 191 i 1 1 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS I I 192 BURROUGHS A Uma Introdu o Enfermagem materna 6 ed Porto Alegre Artes Medicas 1995 CARROLI G BELIZ N J Episiotomy for vaginal birth Cochrane Library Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD000081 CARVALHO GM Enfermagem em Obstetr cia S o Paulo EPU 1990 118p COLLINS PW PAPPO R DAJANI EZ Chemistry and synthetic development of misoprostol Dig Dis Sci 30 11 Suppl 1145 1175 1985 CUNNINGHAM FG MACDONALD PC GANT NF LEVENO KJ GISTRAP LC HANKINS CLARK SL Intrapartum Assessment In Williams Obstetrics 20th ed Appleton amp Lange Stamford Connecticut 1997 p 347 78 EHRENREICH B amp ENGLISH D Complaints and disorders the sexual politics of sickness London Writers and Readers Pub Coop 1973 p 10 EFTORKEY M amp GRANT JM Sweeping of the membranes is an effective
82. NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO i A medicina baseada em evid ncias integra a experi ncia clinica individual com a melhor evid ncia externa disponivel derivada da busca sistem tica de informa o relevante na literatura m dica Tendo em conta esta classifica o das evid ncias poder se iam descrever diferentes graus de recomenda o de uma determinada pr tica ou tratamento Recomenda o A Evid ncias n vel a IV B Evid ncias n vel V C Evid ncias n vel VI a VII Como se depreende da classifica o acima mencionada as revis es sistem ticas investiga o secund ria da literatura s o a ferramenta metodol gica que d mais for a s evid ncias dispon veis e elas se realizam fundamentalmente a partir de investiga es prim rias que s o ensaios cl nicos controlados com aloca o aleat ria pelo que se faz necess rio recordar sumariamente qual a estrutura b sica dos mesmos Ensaios Cl nicos Controlados com Aloca o Aleat ria Em meados do s culo XX Fisher descreveu as bases dos ensaios cl nicos controlados as quais desenvolveu no campo da agricultura e do laborat rio Um marco transcendente na aceita o desses ensaios na medicina foi a prova da estreptomicina no tratamento da tuberculose A avalia o de novos tratamentos ou procedimentos m dicos implica na compara o de duas s ries de observa es uma que se obt m com o emprego do novo procedimento ou tra
83. PO DE PARTO O objetivo principal dos profissionais que atendem partos e seguramente tamb m das mulheres que recebem seus servi os o de se obter ao fim da gesta o um rec m nascido saud vel com plena potencialidade para o desenvolvimento biol gico e psico social futuro e tamb m uma mulher m e com sa de e n o traumatizada pelo processo de nascimento que acabou de experimentar Este objetivo ideal contudo mais dif cil de se atingir do que possa parecer primeira vista Envolve necessariamente o preparo e as expectativas da mulher seu companheiro familiares os determinantes biol gicos e sociais relacionados mulher e a gravidez parto a adequa o da institui o ou local onde acontecer o nascimento a capacita o t cnica do profissional envolvido com esta aten o e fundamentalmente sua atitude tica e humana Nada mais atual que a discuss o sobre a via de parto ou mais especificamente sobre a opera o cesariana como tecnologia para o nascimento Suas propriedades vantagens desvantagens indica es custos e fatores relacionados ao aumento da incid ncia tem sido motivo de longas discuss es tanto de car ter cient fico quanto popular Evolu o Historicamente a ces rea representou uma alternativa para situa es extremas tentando basicamente salvar a vida de fetos j que raramente as mulheres sobreviviam ao procedimento como mostra a tabela a seguir Algumas taxas intern
84. Por outro lado nem sempre a equipe de sa de presente na sala de parto consegue lidar bem com tal situa o o que pode aumentar ainda mais o constrangimento da mulher Dessa forma a decis o de realizar ou n o o enteroclisma deve levar em conta essas condi es valorizando principalmente a opini o da parturiente Esta para poder decidir de forma consciente deve receber orienta o n o tendenciosa durante o pr natal para que no momento da interna o para o parto possa fazer a sua escolha N o se deve onerar a gestante em trabalho de parto com um excesso de informa es obrigando a a tomar decis es em um contexto onde ela necessitaria de um tempo maior e de mais tranquilidade para faz lo 5 Alimenta o Na fase latente do trabalho de parto as gestantes de baixo risco para ces rea dever o ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves 42 ASSIST NCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO I Como durante essa fase a maioria das gestantes permanece em casa essa orienta o deve ser dada ainda durante o pr natal Na medida em que ocorre a aproxima o da fase ativa do trabalho de parto todos os alimentos s lidos devem ser suspensos sendo permitida para as gestantes de baixo risco a ingest o de pequenas quantidades de l quidos claros gua suco de frutas sem polpa ch caf refrigerante Evidentemente o bom senso e uma decis o conjunta entre o obstetra e o anestesista podem permitir a individua
85. RABALHO DE PARTO l 50 Na evolu o normal do trabalho de parto a curva de dilata o cervical se processa esquerda da linha de a o Quando essa curva ultrapassa a linha de a o trata se de um parto disfuncional A constru o correta da linha de alerta e de a o fundamental para que se evitem erros na interpreta o do parto Figura 5 Figura 5 Erro na constru o do partograma iniciado na fase latente do trabalho de parto Partograma ax e Nome Dilatac o em RO Oe 4 C D Dia de in cio Hora Real Hora de registro FCF bat min 39 Contrac es N e 240 seg Bolsa LA OCITOCINA AMENTOS UIDOS STESIA Vulva USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Na realidade v rios aspectos devem estimular o aprendizado do uso do partograma na assist ncia cl nica ao parto considerando ainda que a OMS tornou obrigat rio o partograma nas maternidades desde 1994 O seu uso facilita o acompanhamento do trabalho de parto por principiantes e a passagem de plant o do pr parto favorecendo tamb m a utiliza o racional de ocit cicos e analgesia Dessa forma o uso do partograma dever interferir sobretudo na elevada incid ncia de ces reas sem indica o obst trica Sua utilidade tamb m val
86. SCISCIONE AC MCCULLOUGH MANLEY JS SHLOSSMAN PA POLLOCK COLMORGEN GHC A prospective randomized comparison of Foley catheter insertion versus intracervical prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening Am J Obstet Gynecol 180 1 55 59 1999 SHAFFER N et al Short course zidovudine for perinatal HIV 1 transmission in Bangkok Thailand a randomised controlled trial Lancet 1999 353 773 780 SHEARER E Cesarean section medical benefits and costs Social Sciences and Medicine 37 1223 31 1993 SLEEP J ROBERTS J CHALMERS I Care during the second stage of labor In Chalmers Enkin Keirse MJNC Effective care in pregnancy and childbirth v 2 Oxford University Press Oxford 1989 p 1130 44 SOARES HB Casas de parto Jornal da FEBRASGO 6 8 6 1999 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS I STOPPARD M Da Gravidez ao Nascimento um guia completo e pr tico para futuros pais S o Paulo Maltese 1990 234p STRIGHT BR amp HARRISON LO Enfermagem Materna e Neonatal 2a ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan S A 1998 224p SWANN RO Induction of labor by stripping membranes Obstet Gynecol 11 74 78 1958 TEDESCO JJA A gr vida Suas indaga es e as d vidas do obstetra S o Paulo Editora Atheneu 1999 THOMSON AM Pushing techniques in the second stage of labor J Adv Nurs 18 171 7 1993 VAN ZUNDERT A OSTHEIMER GW Pain Relief amp Anesthesia in Obstetrics New York Churc
87. a o cervical completa antes que a pr pria mulher sinta o puxo 4 12 Ades o r gida a uma dura o estipulada do segundo est gio do trabalho de parto se as condi es da m e e do feto forem boas e se houver progress o do trabalho de parto 4 13 Parto operat rio 4 14 Explora o manual do utero ap s o parto Esta classifica o das pr ticas durante o parto normal que se descreveu acima com as melhores evid ncias dispon veis at esta data deve ser periodicamente revisada de forma critica pois com o progresso da ci ncia m dica novas evid ncias surgir o e cada um dos membros da equipe de sa de deve busc la de forma ativa e permanente Um Diretor de uma Escola de Medicina no ato de cola o de grau de seus egressos expressou metade do que lhes foi ensinado provavelmente j n o certo mas o pior que n o sabemos qual metade Embora se possa realizar um bom trabalho ensinando a melhor pr tica m dica atualmente dispon vel aos estudantes e residentes esse trabalho ser incompleto quando n o se ensinar como decidir quando e o que est o aprendendo tenha se tornado obsoleto e necessite ser modificado 189 __ d REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 190 ABRAMOVICI D GOLDWASSER S MABIE BC MERCER BM GOLDWASSER R SIBAI BM A randomized comparison of oral misoprostol versus Foley catheter and oxytocin for induction of labor at term Am J Obstet Gynecol 181 5 1108 112 1999 ACOG A
88. a o de colo uterino desfavor vel e indica o para interrup o da gesta o pode se recorrer indu o seriada com ou sem preparo cervical pr vio Este m todo consiste na realiza o de sess es de indu o durante 10 a 12 horas di rias seguidas par per odos noturnos de repouso As sess es s o convencionalmente realizadas por at tr s dias consecutivos utilizando infus o endovenosa de ocitocina preferentemente com bomba de infus o indispens vel esclarecer a mulher antes do procedimento e que ela esteja de acordo Pelo menos at o momento que se inicie a fase ativa do trabalho de parto deve se estimular a alimenta o e deambula o da gestante Embora n o existam estudos sistematizados com o m todo este tem sido tradicionalmente utilizado por servi os de Obstetr cia no Brasil sobretudo antes da disponibilidade dos novos agentes preparadores da maturidade cervical As contra indica es formais indu o do trabalho de parto em princ pio n o diferem daquelas para o parto vaginal espont neo As principais s o sofrimento fetal confirmado cicatriz uterina corporal cicatriz uterina segmentar de repeti o apresenta o fetal an mala obstru o do canal de parto situa es de urg ncia e e placenta pr via Existem ainda algumas condi es consideradas de maior risco indu o do trabalho de parto e que se constituem em contra indica es relativas indu o gesta o m
89. a o de prova de trabalho de parto nestas mulheres uma das medidas mais importantes para a redu o das taxas de ces rea no Brasil O risco de complica es maternas rotura uterina deisc ncia de cicatriz etc assim como de complica es fetais sofrimento muito baixo desde que haja adequada vigil ncia do trabalho de parto e da vitalidade fetal 117 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO DE GESTA ES DE ALTO RISCO 118 N o existem limites intervalo interpartal que contra indiquem trabalho de parto em gestante com ces rea anterior desde que a incis o da primeira ces rea tenha sido segmentar O ndice de sucesso para parto vaginal nas mulheres submetidas a uma prova de trabalho de parto de no m nimo 50 alguns trabalhos mostram cifras de at 70 a 80 INDU O DO PARTO Na pr tica obst trica existem v rias condi es que indicam o t rmino da gravidez em qualquer idade gestacional antes do in cio espont neo do trabalho de parto Entre elas as mais frequentes s o as s ndromes _hipertensivas diabetes colagenoses restri o crescimento intra uterino RCIU p s datismo comprometimento da vitalidade fetal isoimuniza o materno fetal morte fetal infra Utero rotura prematura de membranas e corioamnionite A indu o do trabalho de parto praticada sistematicamente apenas em alguns poucos hospitais geralmente p blicos e universit rios em propor es
90. a da sociedade e dos profissionais de sa de no que se refere ao momento do nascimento de um filho que representa um marco na vida de uma fam lia e n o pode ser encarado apenas como um ato m dico com nfase somente nos seus aspectos t cnicos ou cl nicos Poder receber uma aten o durante o trabalho de parto que ofere a a possibilidade de controle da dor quando e se necess rio um direito da mulher brasileira garantido por portarias do Minist rio da Sa de na 2 815 de 1998 posteriormente a de no 572 de 2000 que incluem a analgesia de parto na tabela de procedimentos obst tricos remunerados pelo SUS Anatomia e Fisiologia A dor representa um importante sinal do in cio do trabalho de parto O componente mais importante da dor a dilata o do colo uterino somado a outros fatores como contra o e distens o das fibras uterinas distens o do canal de parto tra o de anexos e perit nio press o na uretra bexiga e outras estruturas p lvicas e press o sobre as ra zes do plexo lombo sacro inerva o uterina e anexial auton mica mediada principalmente pelo Sistema Nervoso Simp tico que conduz est mulos de caracter sticas viscerais com afer ncias no Sistema Nervoso Central no nivel de TIO T11 T12 L1 Com a evolu o do trabalho de parto e progress o da apresenta o a dor assume caracter sticas som ticas em decorr ncia da distens o perineal O nervo pudendo formado por fibras d
91. a limitando se a infus o de l quidos a 75 ml h e dec bito lateral esquerdo elevado durante o trabalho de parto e analgesia peridural cont nua instalada precocemente depend ncia da dor e n o da dilata o cervical e e acompanhamento das perdas sangu neas e ocitocina com cautela em infus o cont nua Anestesia para parto vaginal a anestesia regional sem d vida a t cnica mais empregada para o atendimento s gestantes cardiopatas Tanto a peridural como a raquianestesia n o acarretam grandes repercuss es hemodin micas durante o parto vaginal pois o n vel de bloqueio sensitivo baixo n vel m ximo T10 Existe grande vantagem na associa o de anest sicos locais e opi ides em baixas doses produzindo analgesia adequada e pouca interfer ncia na resist ncia vascular perif rica Uma boa alternativa o emprego do bloqueio duplo raqui peridural ver Cap tulo 8 Anestesia para cesariana como o n vel sensitivo de bloqueio necess rio realiza o de uma opera o cesariana mais elevado 6 T4 a anestesia regional acompanhada de maiores repercuss es cardiovasculares Portanto de uma maneira geral recomendam se os bloqueios regionais para os casos assintom ticos e a anestesia geral para OS Casos mais graves 4 Asma A evolu o da asma br nquica na gesta o imprevis vel Portanto a defini o da gravidade cl nica baseada no tipo de evolu o durante a gesta o ser mui
92. a as sociedades de modelo pol tico autorit rio na afirma o da liberdade e da democracia e no fortalecimento de uma corrente preservacionista ecol gica em oposi o tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada pelo modo de produ o sob a tica desse movimento de transforma o que deve ocorrer uma nova reflex o sobre a sa de da mulher Pensar sobre a mulher e sua sa de pensar uma nova sociedade em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser humano desde o seu nascimento 15 DIREITOS MATERNOS SA DE MATERNA PERINATAL I 16 N o se pode negar as contribui es que os avan os t cnico cient ficos trouxeram humanidade e mulher em especial Esses avan os abriram teoricamente espa os para que a mulher se tornasse dona de seu corpo e de seu destino Os m todos contraceptivos provocaram mudan as qualitativas na vida da mulher a partir dos anos 60 favorecendo a viv ncia da sexualidade sem o nus da gravidez indesejada Por m a mesma sociedade que criou tais instrumentos n o reconhece ideologicamente o direito da mulher sexualidade plena torna a a exclusiva respons vel pela reprodu o humana e n o lhe d acesso a informa es sobre direitos reprodutivos A desvincula o entre vida sexual e reprodu o em vez de proporcionar a liberdade feminina tem se apresentado de forma a criar artimanhas que preservam os tabus e a inconsci ncia deixando
93. a deve avaliar a vitalidade da crian a se vigorosa a avalia o do RN deve ser feita atrav s da respira o frequ ncia card aca e cor O ndice de Apgar n o deve ser usado para avaliar a necessidade de reanima o mas para avaliar os efeitos da mesma Ap s o nascimento em todos os rec m nascidos deprimidos que apresentarem l quido amni tico meconial ou naqueles com mec nio espesso ou particulado dois passos devem ser dados assim que a crian a for colocada sob a fonte de calor radiante e ainda antes de sec la o mec nio da hipofaringe deve ser removido atrav s de aspira o sob visualiza o direta e a traqu ia deve ser intubada o mec nio aspirado da via inferior se houver apn ia depress o respirat ria frequ ncia card aca lt 100 batimentos por minuto e hipotomia A continua o dos cuidados prestados vai depender das condi es de vitalidade destes rec m nascidos Todo RN tem o direito de receber se necess rio uma reanima o com um alto n vel de compet ncia O material apropriado deve estar dispon vel na sala de parto em todos os nascimentos bem como os profissionais de sa de devem estar aptos a reanimar o rec m nascido e capacitados a trabalhar de maneira integrada em equipe ASSIST NCIA IMEDIATA AO REC M NASCIDO 1 OXIG NIO INALAT RIO Deve se usar quando o RN apresenta respira o efetiva e FC 100 bpm mas com cianose central O oxig nio deve ser umid
94. a e do risco de infec o estatisticamente significativo Assim a retirada manual da placenta deve ficar restrita aos casos em que espontaneamente n o se deu a dequitacdo em per odo razo vel de tempo para o procedimento cir rgico 11 Revis o da placenta e da cavidade uterina tempo obrigat rio para a identifica o de fragmentos placent rios retidos ou de les es das paredes uterinas principalmente quando do uso de instrumenta o para a retirada do feto Recomenda se a curagem da cavidade uterina com compressa para este procedimento Constitui passo t cnico de grande relev ncia para a identifica o de anomalias infartos tromboses tumores etc e integridade da massa placent ria e das membranas e de anomalias do cord o n s verdadeiros e falsos n mero de vasos etc 12 Histerorrafia Embora a sutura cont nua ancorada seja pr tica frequente no Brasil o fechamento da cavidade uterina com pontos separados em camada nica o que fornece melhores resultados quando cicatriza o Nos casos especiais de incis o segmento corporal 91 i 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA I i 92 o fechamento feito em duas ou tr s camadas com pontos separados Deve se ter cuidado especial excluindo a dec dua da sutura muscular e praticando revis o da hemostasia Para este tempo cir rgico os fios indicados s o os de absor o lenta catgut cromado n 0 ou vicryl n 0 ou dex
95. a medicina em particular encara a mulher a g nese dessa permissividade Ehrenreich amp English apontam para o poder da medicina em transformar eventos fisiol gicos em doen as a medicaliza o do corpo feminino que trata a gravidez e a menopausa como doen a transforma a menstrua o em dist rbio cr nico e o parto em um evento cir rgico uma das mais poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura Ou ainda de acordo com lllich DIREITOS MATERNOS SA DE MATERNA E PERINATAL Desde que as mulheres do s culo quiseram se afirmar formou se um grupo de ginecologistas a pr pria feminilidade transformou se em sintoma de uma necessidade m dica tratada por universit rios evidentemente de sexo masculino Estar gr vida parir aleitar s o outras tantas condi es medicaliz veis como s o a menopausa ou a presen a de um tero que o especialista decide que demais parte o exagero dessa afirma o n o se pode negar a contribui o da medicina em geral e da ginecologia e obstetr cia em particular na melhoria das condi es de sa de e de vida das mulheres muitas das distor es historicamente observadas como por exemplo a epidemia de histerectomias nos EUA nas d cadas de 60 e 70 ou o excesso de ces reas no Brasil refletem exatamente essas inter rela es entre as quest es de g nero e a pr tica m dica E necess ria a compreens o dessas inter rela es para q
96. a temperatura certa diminui os custos de interna es por problemas gastrointestinais respirat rios e outras doen as e representa uma economia quanto ao uso de g s de cozinha porque dispensa o aquecimento e preparo e e diminui o absente smo dos pais ao trabalho uma vez que a crian a se mant m mais saud vel Padr es de aleitamento materno 1 Aleitamento materno exclusivo quando a crian a s recebe leite materno seja diretamente do seio ou ordenhado da pr pria m e ou ainda leite humano de banco de leite e n o recebe nenhum outro l quido ou alimento s lido 2 Aleitamento materno predominante quando a principal fonte de alimento da crian a o leite materno sendo permitido apenas receber gua ch medicamentos ou soro de reidrata o oral 3 Aleitamento materno total uma medida ou ndice que reflete o per odo de aleitamento materno exclusivo e predominante 4 Aleitamento materno parcial quando a crian a al m da amamenta o ao peito recebe antes da poca adequada outros alimentos leite cereais frutas legumes etc em alguma refei o Composi o e caracter sticas do leite humano e O leite materno o alimento ideal para o lactente Ele cont m todos os nutrientes inclusive gua que a crian a precisa nos seis primeiros meses de vida Devido ds suas caracter sticas f sico qu micas facilmente absorvido e digerido e O leite materno cont m anticorpos especialmente a Ig
97. acionais de sobreviv ncia de ces rea s culo XVIII EUA at 1877 80 48 Young 1944 Alemanha at 1872 712 47 Schroeder 1873 Franca at 1872 344 45 Schroeder 1873 Heino Unido at 1879 131 18 Radford 1880 Fonte Francome e cols 1993 32 AVALIA O CR TICA DO TIPO DE PARTO Com os progressos que ocorreram nas t cnicas cir rgicas anestesia hemoterapia antibioticoterapia e outras reas afins a ces rea tornou se um procedimento t cnico bastante seguro Essa seguran a associada ao alargamento de sua indica o em situa es de compromisso das condi es de vitalidade tanto fetais quanto maternas foi respons vel por uma significativa melhoria dos resultados obst tricos maternos e perinatais a partir do in cio da segunda metade deste s culo Desde o momento em que a morbidade e a mortalidade associadas ces rea diminu ram tanto para a mulher como para o rec m nascido as indica es come aram a aumentar rapidamente Com o relativo aumento da seguran a do procedimento os m dicos come aram a encontrar indiretamente cada vez mais raz es para justificar a realiza o de uma opera o cesariana N o existem d vidas sobre a import ncia desse procedimento cir rgico como uma tecnologia apropriada para o manejo de uma s rie de situa es obst tricas espec ficas que necessitam da interrup o da gesta o como a Unica maneira de preservar a sa de da mulher
98. ada e encorajada sua escolha pelas vantagens que tem e por preservar a mulher de procedimentos invasivos 7 M todos Hormonais Progestog nios A utiliza o da minip lula deve ser iniciada ap s a 6 semana do parto e seu uso cont nuo Quando associada amamenta o tem sua efic cia aumentada Deve ser substitu da por outro m todo quando ocorre o retorno da menstrua o Os injet veis bimensais tamb m podem ser empregados embora tamb m mais utilizados ap s as seis semanas do parto 8 M todos Comportamentais Envolve v rios m todos incluindo o coito interrompido a abstin ncia sexual o de Billings e o de tabela Os dois ltimos s o de dif cil utiliza o neste per odo porque ainda n o aconteceu o retorno fun o ovariana normal 9 Anticoncepcional Oral Combinado Est contra indicado o use de anticoncepcionais orais combinados nas mulheres que est o amamentando pois o componente estrog nico interfere com a produ o do leite Evidentemente esta contra indica o deixa de existir se por qualquer motivo o aleitamento materno n o estiver sendo praticado 181 182 EVID NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO A incorpora o de conhecimentos na vida das pessoas que regem seus comportamentos e pr ticas baseia se em tr s sistemas o m gico o emp rico e o cient fico O sistema m gico o mais primitivo e atribui a for as sobrenaturais a origem dos f
99. ade de use de infus es endovenosas de controle frequente da vitalidade fetal de realiza o de procedimentos cir rgicos de urg ncia de disponibilidade de recursos de banco de sangue e de anestesia entre outros A gestante bem como seu companheiro ou acompanhante devem estar informados e esclarecidos sobre o m todo escolhido e concordarem com ele Idealmente toda a equipe profissional deveria estar motivada para os benef cios de um parto vaginal comparativamente cesariana para colaborar com a mulher durante todo este processo Aspectos fisiol gicos O sucesso na indu o do parto depende da obten o de contratilidade uterina e dilata o progressiva do colo A contra o uterina adequada para a dilata o cervical est diretamente relacionada ao estado inicial do colo e idade gestacional O colo uterino imaturo e firme durante todo o per odo da gravidez at os ltimos dias ou semanas que antecedem o parto quando profundas modifica es biol gicas e bioqu micas ocorrem tornando o macio e complacente A primeira classifica o cl nica das condi es de amadurecimento do colo uterino foi realizada por Bishop 1964 que desenvolveu um escore com cinco vari veis para estabelecer o estado do colo Quadro 1 A partir desse estudo o indice de Bishop passou a ser utilizado com o prop sito de se estabelecer genericamente a predi o de sucesso indu o do trabalho de parto Considera se como favor vel a
100. ado no manual t cnico de Gesta o de Alto Risco dever ser seguida a vitalidade do feto no transcurso do trabalho de parto de uma forma rigorosa e J admiss o a amnioscopia pode revelar dados importantes para a avalia o da vitalidade fetal A presen a de l quido meconial em fases precoces do trabalho de parto um sinal 113 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO DE GESTA ES DE ALTO RISCO de alerta que implica em maior vigil ncia fetal outro lado presen a de mec nio espesso identificado ap s a rotura das membranas em apresenta es cef licas indica alta probabilidade de sofrimento fetal e O monitoramento da frequ ncia card aca fetal e o m todo mais amplamente utilizado para a avalia o das condi es de vitalidade do feto Pode ser feito de modo intermitente ou cont nuo O m todo de escuta intermitente dos batimentos card acos fetais realizado atrav s do estetosc pio monoauricular de Pinard ou atrav s do sonar port til Em ambos os casos para que se torne m todo confi vel s o necess rios alguns cuidados t cnicos Assim O primeiro passo o estabelecimento da frequ ncia card aca fetal basal ou seja os seus valores obtidos entre contra es a partir destes que se diagnosticam a taquicardia fetal frequ ncia maior que 160 batimentos minuto e a bradicardia valores menores que 120 batimentos minuto tomadas como sinal importante para o diagnostico de
101. ados e mantidos em freezer para exame de DNA no caso da Justi a necessitar A paciente deve ser avisada deste procedimento Em todos os casos recomenda se um retorno ao servi o para avalia o cl nica e acompanhamento psicol gico Prestando atendimento adequado s mulheres com solicita o de aborto previsto por lei estar sendo minimizado o sofrimento destas mulheres e proporcionada sua reintegra o social Maiores esclarecimentos sobre esta situa o e a normatiza o dos servi os que prestam assist ncias s mulheres v timas de viol ncia sexual podem ser obtidos na norma t cnica do Minist rio da Sa de Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes MS 1999 8 Interrup o da gravidez em casos de malforma o fetal grave ou incompat vel com a vida Quando uma gestante demanda interrup o de gravidez ao ser diagnosticada uma patologia fetal grave ou que caracteriza incompatibilidade com a vida para que o pedido seja atendido necess ria a autoriza o judicial A assistente social ou outro membro da equipe dever orientar a gestante seu companheiro e ou familiares a procurarem o Minist rio P blico no munic pio solicitando autoriza o para realiza o do procedimento E necess rio ainda que a equipe forne a um laudo m dico explicando as condi es da gravidez que justifiquem sua interrup o assim como poss veis danos para a sa de f sica
102. agulhas retas de sutura pelo seu maior risco de acidente percut neo e Utilizar sempre pintas auxiliares nas suturas evitando manipula o dos tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia quando essa for necess ria durante o fechamento por planos na opera o cesariana e outros procedimentos e Evitar sutura por dois cirurgi es simultaneamente no mesmo campo cir rgico e A passagem de materiais p rfuro cortantes bisturi portaagulhas montados etc do auxiliar para o cirurgi o deve ser atrav s de cubas ap s aviso verbal e Adotar cuidados especiais na manipula o da placenta e do cord o umbilical pois o risco de exposi o muito grande e Adotar os EPI luvas capotes avental m scara e gorro nos cuidados imediatos ao rec m nascido devida a possibilidade de exposi o a sangue e l quido amni tico Para maiores informa es consulte o Manual de Condutas em Exposi o Ocupacional a Material Biol gico Hepatite e HIV do Minist rio da Sa de 167 Es ASSIST NCIA MULHER NO QUARTO PER ODO 168 Classicamente denomina se 4 per odo do parto ou de Greenberg ao per odo de p s parto imediato ap s a dequita o N o h na literatura consenso sobre sua dura o exata entretanto inicia se ap s a dequita o da placenta e estende se pelas primeiras horas p s parto Para alguns a primeira hora para outros at segunda hora ap s o parto per odo de risco materno com possibilidad
103. ainda muito baixo embora se estime que o n mero de partos realizado seja bem superior quele registrado no SUS Por esta raz o o Minist rio da Sa de esta fomentando t cnica e financeiramente a realiza o de cursos de especialza o em enfermagem obst trica Est o sendo apoiados 55 cursos que dever o formar especialistas em todo pa s A magnitude desta a o program tica est representada pela capacita o de 854 enfermeiras obstetras para a rede do SUS cerca de 50 do n mero de profissionais formadas nos ltimos 20 anos pelas institui es de ensino superior brasileiras Portarias e MS GM 3 016 de 19 de junho de 1998 e MS GM 3 482 de 20 de agosto de 1998 e MS GM 3 477 de 20 agosto de 1998 Considerando a import ncia da aten o obst trica e perinatal e a necessidade de organiza o desta assist ncia estas portarias normatizam a implanta o de programas estaduais de Refer ncia Hospitalar para atendimento gesta o de alto risco Constitui se em medida indispens vel cormo principal objetivo de garantir melhor qualidade gesta o de alto risco e reduzir o ndice de morbimortalidade materna e neonatal Com os recursos aplicados o processo de adequa o das maternidades para o atendimento s gestantes de alto risco vem gradativamente se desenvolvendo em todos os estados brasileiros com a capacita o de profissionais de sa de reestrutura o de rea f sica aquisi o de equipamentos e disp
104. ais e ou restaurar fun es corporais da parturiente acompanhante e da equipe profissional A utiliza o de roupas confort veis tamb m uma medida importante para favorecer o relaxamento Na literatura m dica s o descritos v rios m todos psico profil ticos e de relaxamento que podem ser iniciados no pr natal M todo de Dick Read Bradley e M todo de Lamaze Tais m todos pressup em que sua utiliza o resulte na redu o do medo da tens o e da dor PREPARANDO MULHER PARA O PARTO melhorando t nus muscular e aumentando o relaxamento desta forma favorecendo a evolu o do trabalho de parto e do parto Enfatizam a respira o lenta o relaxamento muscular e as t cnicas para os esfor os de puxos Infelizmente a utiliza o de tais m todos n o tem sido motivo de estudos cl nicos controlados para avaliar sua efetiva contribui o para a evolu o do trabalho de parto e parto As poucas evid ncias cient ficas dispon veis sobre este assunto t m demonstrado concretamente apenas uma diminui o na necessidade de drogas analg sicas uma major satisfa o com o processo do nascimento e nenhum efeito adverso Entretanto a expectativa com rela o aos resultados dente tipo de interven o deve ser claramente explicitada para que n o ocorram expectativas que n o correspondam a realidade 1 M TODO DE DICK READ Considerado um dos pilares para a educa o preparat ria para o parto em di
105. al 133 ASSIST NCIA IMEDIATA AO REC M NASCIDO I 134 Seringas 20 10 5 e 1 ml Tubos de coleta de sangue Medica es adrenalina 1 1 000 bicarbonato de s dio 2 5 ou 4 2 expansores de volume albumina a 5 soro fisiol gico a 0 9 ou Ringer lactato cloridrato de Naloxone dopamina solu es de glicose a 5 e 10 ALEITAMENTO MATERNO ES 1j S o in meros os benef cios que a pr tica do aleitamento materno oferece tanto crescimento e desenvolvimento de lactentes como para a m e crian a e fam lia do ponto de vista biol gico e psicossocial Atualmente o aleitamento materno exclusivo recomendado por um per odo de seis meses Posteriormente a crian a deve receber alimentos complementares estendendo a amamenta o por pelo menos dois anos desde que m e e crian a o desejem O desejo materno de amamentar ou n o deve ser compreendido e respeitado Apesar dos benef cios do aleitamento deve se aceitar a escolha informada e consciente da m e pela n o amamenta o O direito da mulher amamentar deve ser apoiado especialmente quando ela tem um trabalho remunerado e precisa conhecer a legisla o trabalhista que protege a maternidade Vantagens do aleitamento materno Para a mulher e facilita o estabelecimento do v nculo afetivo m e filho e previne as complica es hemorrdgicas no p s parto e favorece a regress o uterina ao seu tamanho normal e contribui para
106. al vio satisfat rio da dor materna inicia se a infus o continua com um fluxo de 10 12 ml h de bupivacaina a 0 0625 0 125 Drogas e Doses Anest sico local Concentra o Volume Dose Dilata o cm Bupivacaina 0 125 5 10ml 7 cm Bupivacaina 0 25 5 10 ml gt 7 cm Bupivacaina 0 25 8 12 expulsivo Ropivacaina 0 2 10 12 ASSOCIACAO Dt OPIOIDE Fentanil 100 Sufentanil 10 20 ua 75 O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO 76 e Bloqueio Peridural Lombar nico Adequado somente no final do primeiro est gio e expulsivo Nesta situa o procede se t cnica anest sica como descrita anteriormente optando se por uma concentra o de anest sico local mais elevada em volume suficiente para a anestesia completa do per neo 12 15 ml de bupivacaina a 0 25 com adrenalina 1 200 000 ou ropivacaina a 0 2 em igual volume c Raquianestesia adequada no final do primeiro est gio e durante o per odo expulsivo efetiva quando se pretende ter um bom relaxamento perineal aplica o de F rcipe tendo a apresenta o fetal j iniciado a progress o dentro do canal de parto Pode ser indicada tamb m para manipula o e revis o do canal de parto e tero Inconvenientes 1 n veis altos de bloqueio com perda da prensa abdominal seguida de dificuldade na progress o fetal e retardo do per odo expulsivo 2 cefal ia p s pun o T cnica e drogas A p
107. alidade e humaniza o da assist ncia ao parto nas maternidades brasileiras Por humaniza o da assist ncia ao parto entende se um processo que inclui desde a adequa o da estrutura f sica e equipamentos dos hospitais at uma mudan a de postura atitude dos profissionais de sa de e das gestantes A adequa o f sica da rede hospitalar para que a mulher possa ter um acompanhante tamb m devidamente preparado durante o trabalho de parto e para os procedimentos de al vio da dor requer al m de boa vontade tamb m investimentos ASSIST NCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO I Entretanto conhecido que os hospitais tamb m apresentam alguma resist ncia em modificar suas rotinas de obstetr cia e poucos s o os que t m instala es condi es minimamente adequadas para por exemplo permitir a presen a de um acompanhante para a gestante do SUS em trabalho de parto ou garantir sua privacidade Dessa forma fundamental que n o ocorra um descompasso entre discurso e a pr tica e que a dist ncia entre o que se recomenda e que se faz possa ser reduzida atrav s da ado o de um conjunto de medidas de ordem estrutural gerencial financeira e educativa de forma a propiciar s mulheres brasileiras sobretudo quelas mais carentes um parto verdadeiramente humanizado Nesse sentido o respeito mulher e seus familiares fundamental cham la pelo nome evitando os termos m ezinha dona etc
108. am comparados puxos tardios v rtice vis vel no intr ito vaginal com puxos precoces ou seja assim ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I que se diagnosticou a dilata o total O retardo dos puxos n o determinou qualquer efeito nocivo sobre o feto ou rec m nascido no grupo com puxos precoces observou se numero significativamente major de aplica o de f rcipe Embora os resultados tenham sido obtidos em parturientes com analgesia est o de acordo com a experi ncia cl nica de que se deve retardar o puxo at o aparecimento do reflexo espont neo Esta pratica e mais f cil para a mulher e tende a encurtar a fase exaustiva dos esfor os maternos Outros estudos compararam a pr tica fisiol gica dos puxos involunt rios curtos e espont neos com o padr o volunt rio de puxos longos e dirigidos manobra de Valsalva seguidos de apn ia for ada puxos durante a expira o Este ltimo m todo resultou em abrevia o do segundo est gio do parto mas com risco de altera es na frequ ncia respirat ria e no volume de eje o causadas pelo tipo de respira o materna Com os puxos prolongados e dec bito horizontal por compress o da aorta e diminui o do fluxo tero placent rio observou se queda no pH m dio da art ria umbilical e tend ncia a menores indices de Apgar do rec m nascido As evid ncias sac poucas mas delas emerge um padr o onde os puxos prolongados e precoces resultam em diminui o mod
109. amamenta o deve ser iniciada pela mama que se encontra mais cheia de leite geralmente a que foi utilizada por ltimo Caso a crian a n o consiga mamar nas duas mamas na pr xima mamada come ar pela mama que n o foi solicitada e O local para amamentar dever ser escolhido por ela desde que se sinta confort vel e A melhor posi o para a m e amamentar depende de v rios fatores dentre eles o tipo de parto o dia de puerp rio que se encontra Considera se importante que em qualquer posi o a mulher esteja confort vel e relaxada 141 ALEITAMENTO MATERNO I e O posicionamento da crian a para amamentar importante para determinar uma amamenta o efetiva A posi o mais usualmente utilizada pela m e para amamentar seu bebe e a sentada e posicionamento correto implica em colocar o beb de frente para a mama com seu queixo tocando e o corpo cabe a membros em linha reta A pega adequada ser feita com sua boca bem aberta abocanhando toda a parte inferior da ar ola e parte da superior Verifica se se a pega est correta se o beb estiver fazendo suc es longas seguidas de pausas e pequenas suc es e observando se a degluti o A pega correta nunca d i se a m e referir dor porque o beb n o est pegando bem e Sabe se que a amamenta o uma pratica que deve ser aprendida tanto pela m e quanto pela crian a Desta forma esperado que nos primeiros dias a mul
110. amb m o acompanhamento per outra pessoa com ou sem treinamento espec fico para isto a doula Ela presta constante apoio a gestante e seu companheiro acompanhante durante o trabalho de parto encorajando aconselhando medidas para seu conforto proporcionando e orientando contato f sico e explicando sobre o progresso do trabalho de parto e procedimentos obst tricos que devem ser realizados Diversos ensaios cl nicos aleatorizados sugerem que o acompanhamento da parturiente pela doula reduz a dura o do trabalho de parto o use de medica es para al vio da dor e o n mero de partos operat rios Alguns estudos tamb m mostram a redu o do n mero de ces reas Al m destas vantagens tamb m observado que os grupos de parturientes acompanhadas durante o parto pela doula t m menos depress o p s parto e amamentam seus rec m nascidos nas primeiras seis semanas de vida em maior propor o que as parturientes dos grupos de controle A presen a de uma pessoa treinada para acompanhamento do trabalho de parto n o e cara e n o requer infra estrutura ou aparelhagem especifica Evidentemente tamb m n o tem qualquer 65 ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO SUPORTE PSICOSSOCIAL 66 contra indica o O treinamento pode ser feito tanto entre o pr prio pessoal profissional das maternidades como entre indiv duos da comunidade A op o por qualquer uma destas alternativas deve depender pelo menos
111. analisar a quest o da sa de da mulher brasileira em especial daquela de menor renda pois esta tem car ncias marcadas daquilo que se chama de necessidades b sicas que interferem na sua sa de e seu bem estar Este mulher carece frequentemente de alimenta o moradia trabalho digno e adequadamente remunerado educa o cultura lazer dentre outros Evidentemente essa doen a social que acomete um n mero expressivo de mulheres determina ou agrava condi es biol gicas e psicol gicas que p em em risco sua vida sua sa de e seu bem estar com essa abrang ncia conceitual que ser poss vel identificar estrat gias e programas de sa de que possam reduzir a dist ncia entre os vastos e importantes conhecimentos cient ficos e tecnol gicos adquiridos neste s culo e sua limitada aplica o com uma vis o human stica na promo o da sa de das pessoas Evidentemente n o se pode aguardar que as medidas estruturais necess rias corre o dos graves problemas econ micos e sociais do pa s sejam adotadas em sua plenitude e surtam os efeitos desejados para que o setor de sa de se mobilize na corre o de seus problemas espec ficos Mas por outro lado e importante que no desenvolvimento de programas de combate a esses problemas espec ficos de sa de de determinados grupos populacionais n o se perca a dimens o da real profundidade da interfer ncia dessas quest es pol tico econ micas e sociais no e
112. ao filho Deve se encorajar a m e a levar seu filho ao peito precocemente para que este contato permane a efetivo 177 1 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PUERP RIO I 1 178 Assist ncia ao puerp rio 1 Puerp rio imediato 1 ao 10 dia A mulher tem necessidades de aten o f sica e ps quica N o deve ser tratada como um n mero que corresponda ao seu leito ou enfermaria e sim pelo nome com respeito e aten o Nos momentos iniciais ap s o parto a rela o m e filho n o est ainda bem elaborada portanto n o se deve concentrar todas as aten es apenas crian a pelo risco de que isso seja interpretado como desprezo s suas ansiedades ou queixas Deve se lembrar que o alvo da aten o neste momento a pu rpera A avalia o cl nica deve ser rigorosa sendo os achados transcritos para o prontu rio m dico de forma clara e obedecendo uma padroniza o Deve se proceder a um exame f sico completo e Deambula o estimular a deambula o o mais precoce poss vel e Higiene ap s iniciada a deambula o e estando bem deve se estimular o banho de chuveiro N o h necessidade de utilizar subst ncias antiss pticas na regi o perineal Nos casos de parto por cesariana aconselha se proteger o curativo ou renov lo no 1 dia sendo que a partir do 2 dia dever permanecer descoberta a ferida o que inclusive permite melhor observa o e Mamas a utiliza o de suti deve ser recome
113. ar a algumas rea es adversas coma rotura acidental de membranas amni ticas desconforto materno sangramento dist cia funcional e menos frequentemente infec o puerperal 121 I INDU O AO PARTO 122 As vantagens destes m todos s o em geral decorrentes de sua f cil aplicabilidade simplicidade de uso baixo custo quando comparado aos demais m todos f cil remo o al m de pequena ou nenhuma atua o sobre o miom trio Mais recentemente a utiliza o da sonda de Foley com balonete insuflado acima do orif cio interno sob tra o moderada atrav s de sua fixa o com esparadrapo na face interna da coxa tem mostrado uma grande capacidade de desencadear contra es e trabalho de parto com resultados muito favor veis e baixo indice de efeitos colaterais Embora exista uma grande quantidade de estudos publicados sobre a experi ncia com a utiliza o de m todos mec nicos para o preparo cervical previamente indu o do trabalho de parto tais m todos est o longe de serem largamente utilizados na pr tica obst trica di ria sobretudo no Brasil Seus resultados demonstram uma capacidade de matura o do colo limitada portanto justific vel na atualidade apenas em situa es em que outros m todos mais efetivos n o estejam dispon veis N o existem ainda evid ncias suficientes que permitam recomendar o uso combinado dos cat teres com a instila o de subst ncias como as prostagla
114. ar a amamenta o de forma efetiva e trang ila recebendo do profissional as orienta es necess rias e adequadas para o seu xito Pensando que a mulher passa por um longo per odo de gesta o at que possa concretamente amamentar seu filho entende se que o preparo para a amamenta o deva ser iniciado ainda no per odo de gravidez Preparando as mamas para o aleitamento 1 Durante a gesta o e examinar as mamas na consulta de pr natal e orientar a gestante a usar suti com orif cio central para exposi o de ar ola e mamilo durante a gesta o 139 ALEITAMENTO MATERNO I e recomendar banhos de sol nas mamas 15 minutos at 10 horas da manh ou ap s as 16 horas durante a gravidez ou banhos de luz com l mpadas de 40 watts a cerca de um palmo de dist ncia e esclarecer que o uso de sab es cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado e orientar que a express o do peito ou ordenha durante a gesta o para a retirada do colostro est contra indicada e e ensinar a gestante a explorar suas mamas O mamilo pode ser protruso quando se apresenta saliente bem delimitado semi protruso quando se apresenta pouco saliente e quando estimulado protrai com dificuldade invertido quando se apresenta em sentido oposto ao normal e ap s est mulos continua inalterado sem se protrair e o mamilo falso invertido que se apresenta em sentido oposto ao regular mas ap s
115. ar no trabalho de parto de acordo com a sua prefer ncia e em geral de forma espont nea existe uma tend ncia altern ncia de posi es As mulheres devem ser apoiadas na sua escolha Quando deitada a gestante deve ser orientada a n o permanecer em dec bito dorsal horizontal porque essa posi o reduz o fluxo sang neo uterino e placent rio OU seja quando deitada a gestante deve adotar o dec bito lateral tanto direito quanto esquerdo A posi o vertical parada ou deambulando parece favorecer o trabalho de parto Exce es a essa regra s o as gestantes que apresentam rotura de bolsa com cabe a n o encaixada para evitar 43 ASSIST NCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO 44 o prolapso do cord o e aquelas que apresentem sangramento genital moderado ou severo 8 Amniotomia Embora existam evid ncias de que a amniotomia precoce possa reduzir a dura o do trabalho de parto em 60 a 120 minutos efeitos indesej veis podem ocorrer com essa pr tica como o incremento de desacelera es precoces da FCF e altera es pl sticas sobre o p lo cef lico bossa serossangu nea Existe tamb m um risco aumentado de infec o ovular e puerperal quanto maior for a dura o do trabalho de parto com membranas rotas Dessa forma a rotura artificial da bolsa deve ser evitada reservando se seu uso para aquelas condi es onde sua pr tica seja claramente ben fica como o caso de algumas dist
116. ara a lacta o estimulando a deposi o de gorduras o crescimento dos ductos e alv olos Com a sa da da placenta ap s o parto os n veis de ester ides caem conduzindo a hip fise anterior a liberar prolactina horm nio que vai estimular os alv olos mam rios a produzir leite Durante a gravidez as altas concentra es destes horm nios ester ides presentes no plasma inibem a secre o do leite ocorrendo somente a s ntese do pr colostro que uma subst ncia que na sua composi o cont m grande quantidade de imunoglobulinas e lactoferrina medida que os n veis plasm ticos de estr geno e progesterona caem cerca de 3 a 5 vezes nos primeiros dias ap s o parto a produ o de leite tem in cio O per odo em que se inicia a produ o de leite chamado de apojadura ou descida Acontece em torno de 48 a 72 horas ap s o parto As mamas aumentam de tamanho e temperatura tornam se dolorosas e este fen meno dura em m dia tr s a quatro dias A apojadura marca a mudan a do controle end crino para o aut crino do lacta o O volume de leite produzido tende a aumentar gradativamente Assim no 2 dia est por volta de 50 ml dia No 4 dia ao redor de 550 ml dia J aos tr s meses de cerca de 850ml dia Este conhecimento importante para a informa o do pu rpera de que a pequena quantidade de leite produzida nos primeiros dias normal Os n veis plasm ticos de prolactina elevam se em resposta
117. araram os dois momentos de clampeamento do cord o e c no que se refere a dist rbios respirat rios neonatais n o houve diferen a significativa entre as duas condutas O clampeamento tardio ou aus ncia de clampeamento o modo fisiol gico de tratar o cord o e o precoce interven o que deve ter indica es precisas A transfus o de sangue da placenta para rec m nascido nos casos de clampeamento tardio de cord o fisiol gica e provavelmente n o tem efeitos adversos pelo menos em casos de baixo risco As indica es de clampeamento precoce de cord o relacionam se a gesta es e partos de risco como por exemplo a sensibiliza o Rh o parto prematuro o sofrimento fetal com depress o neonatal grave parto gemelar e o da mulher HIV Nesses casos o clampeamento tardio pode causar complica es e deve ser evitado 10 Dequita o Ap s a retirada fetal enquanto a equipe cir rgica individualiza os bordos da histerotomia a dequitac o na maioria das vezes ocorre de forma espont nea Este tempo pode ser diminu do utilizando se ocit cicos Pela vigorosa contra o uterina que se obt m a placenta expulsa sem grandes dificuldades Para uma discuss o mais detalhada sobre o assunto ver Cap tulo 9 Os estudos controlados que comparam a dequitac o espont nea com a remo o manual da placenta t m mostrado que esta ltima mais danosa associando se ao incremento da perda sangu nea matern
118. ariana n o se relacionam de fato com a preval ncia de condi es patol gicas na popula o que poderiam explicar sua indica o Na quase totalidade dos pa ses onde seus ndices s o elevados a preval ncia e diretamente proporcional ao n vel de renda da mulher Ainda que se considerem tamb m os maiores riscos demogr ficos de parto por ces rea associados por exemplo idade materna precoce ou elevada ou ainda paridade baixa ou muito elevada nem todo o conjunto de poss veis indica es m dicos para o parto ces rea consegue explicar a epidemia de partos operat rios abdominais em nosso pa s bem verdade que atualmente se admitem na Obstetr cia moderna indica es bem mais alargadas para a realiza o de uma cesariana muitas vezes sem uma justificativa obst trica adequada Os exemplos mais apropriados nesse sentido s o o sofrimento fetal e o antecedente de ces rea Excetuando se as causas universalmente aceitas de parto por via ces rea com rigorosa indica o obst trica estas duas causas adicionais representam na maioria dos contextos uma importante porcentagem de todos os partos terminados por ces rea Num contexto como o brasileiro com uma alta preval ncia de cesarianas cada vez s o mais frequentes as situa es de gestantes com antecedente de ces rea E embora pouco admitido cientificamente a repeti o das cesarianas um procedimento bastante comum tanto no Brasil como nos Estados Unidos
119. associa o t m sido estudados sem uma clara demonstra o da supremacia de qualquer um deles Recomenda se portanto o uso de uma cefalosporina de primeira gera o cefazolina ou cefalotina 2 g endovenoso ou ampicilina 2 g endovenosa A antibioticoterapia curativa indicada apenas nos casos com um diagn stico confirmado ou clinicamente suspeito de infec o 93 i I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA I 1 94 2 Medica o p s operat ria Hoje costume disseminado entre os m dicos o use de anti inflamat rios indicados como analg sicos Tal medida n o se justifica luz da fisiologia pois a inflama o processo natural de defesa do organismo e os anti inflamat rios podem apresentar alguns efeitos colaterais graves como a Insufici ncia Renal Aguda Por isso analg sicos comuns devem ser de escolha apenas quando necess rios 3 Sondagem vesical cont nua Aconselha se a drenagem vesical em sistema fechado por per odo de aproximadamente seis horas dadas as bvias dificuldades de deambulacao e distens o vesical por demora no restabelecimento da mic o espont nea N o se justifica a continuidade da sondagem ap s este per odo de tempo a menos que por qualquer motivo a mulher deva permanecer em repouso no leito por tempo tamb m mais prolongado ou na eventualidade de que alguma complica o tenha ocorrido 4 Alimenta o Em condi es de normalidade do ato cir
120. aterna e a maioria desses casos ocorre em pa ses em desenvolvimento A incid ncia de hemorragia p s parto e de reten o de restos placent rios aumentam frente a alguns fatores predisponentes tais como gesta o m ltipla polidr mnio trabalho de parto complicado dist cias ou parto vaginal operat rio Tamb m o risco aumentado quando a parturiente tem antecedentes pr vios dessas intercorr ncias Embora seja poss vel selecionar as mulheres de risco mesmo em gesta es de baixo risco e partos de evolu o normal podem se observar hemorragias severas e reten o placent ria Em vista disso v rias medidas preventivas foram testadas em estudos aleatorizados e ser o discutidas a seguir 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I I 1 Uso profil tico de ocit cicos A administra o profil tica de ocitocina usada em v rios momentos durante o terceiro per odo do parto Mais frequentemente aplicada por via intramuscular na dose de 100 imediatamente ap s o desprendimento do ombro anterior ou ap s o nascimento da crian a As drogas mais empregadas s o a ocitocina e derivados do ergot como a ergotamina ou uma combina o de ambos a sintometrina Tanto a ocitocina como os derivados do ergot diminuem a perda sang nea p s parto mas o efeito do ergot parece ser um pouco menor N o est bem clara a a o dessas drogas sobre a reten o dos restos placent rios embora alguns resultados sugiram
121. bloqueio est indicado somente para o segundo est gio propiciando anestesia adequada ao parto As complica es est o relacionadas pun o como hematomas ou abcessos ou toxicidade sist mica dos anest sicos locais por administra o intravenosa inadvertida T cnicas e drogas O nervo pudenda interno facilmente acess vel em sua passagem pela espinha ci tica Desta forma duas vias de abordagem podem ser utilizadas a transvaginal ou a perineal T cnica transvaginal com a paciente em posi o ginecol gica e ap s o preparo do per neo e vagina com solu o anti s ptica introduzem se os dedos m dio e indicador de uma das m os pela vagina ate palpar a espinha ci tica e o ligamento sacroespinhoso A seguir introduz se uma agulha longa de 8 a 10 de comprimento j conectada a uma seringa com anest sico local deslizando sobre os dedos como guias at o ligamento internamente espinha Deve se atravessar a mucosa e ligamento por cerca de 1 5cm de profundidade e injetar 10ml de lidoca na a 1 com adrenalina 1 200 000 preciso recordar que a art ria e veia pudenda correm paralelamente ao nervo portanto e recomend vel aspirar durante a inje o do anest sico para evitar a administra o intravenosa 71 O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO 72 Repete se o mesmo procedimento no lado contr rio o que potencializa o controle da dor Figura 1 Figura 1 Bloqueio do pudendo T c
122. cess rias conte dos educativos anteriormente citados para os cuidados com a gravidez e o rec m nascido os aspectos emocionais e afetivos relacionados ao estado grav dico os aspectos referentes prepara o f sica para o parto como respira o relaxamento e os exerc cios f sicos que contribuir o durante a gravidez e o trabalho de parto 27 PREPARANDO MULHER PARA O PARTO 28 Uma meta importante de um servi o que contemple estes aspectos a de implementar o atendimento espec fico s mulheres gr vidas utilizando recursos j existentes na rede de sa de O atendimento poderia ser desenvolvido em uma unidade de sa de j funcionando Podem se utilizar os mesmos consult rios da unidade de sa de para o atendimento m dico estabelecendo um hor rio espec fico para as atividades do programa Para os grupos de apoio pode se adaptar uma sala j utilizada para reuni es de grupo e a es educativas na unidade O objetivo destas atividades o de complementar o atendimento realizado nas consultas melhorar a ader ncia por parte das mulheres s indica es m dicas diminuir as ansiedades e medos em rela o gravidez parto e puerp rio incluindo as viv ncias e necessidades da m e e do rec m nascido o aleitamento materno e a contracep o Ao mesmo tempo tamb m o de realizar um trabalho corporal de relaxamento e respira o para melhorar a adequa o corporal ao trabalho de
123. chado deve se proceder sua abertura com a utiliza o do misoprostol ou do ocitocina nas doses recomendadas para o abortamento retido O esvaziamento Uterino deve ser feito aproximadamente duas horas ap s o in cio da utiliza o dos antibi ticos podendo se utilizar a AMIU se a gesta o tiver menos de 12 semanas ou a curetagem uterina Em ambos os casos deve se estar atento ao perigo de perfura o uterina Nos casos de abscesso e sendo este acess vel pela colpotomia procede se esta t cnica Quando o quadro cl nico mostra se grave ou n o ha sinais de melhora n o se deve adiar a decis o de uma laparotomia e se necess rio para salvar a vida do mulher realizar se uma histerectomia com ou sem retirada dos anexos Nos casos de abortamento infectado aten o deve ser dada s fun es vitais em especial ao funcionamento dos rins O seguimento do quadro infeccioso deve ser cl nico e laboratorial Detalhes adicionais sobre esta condi o podem ser encontrados no manual Urg ncias e Emerg ncias Maternas Guia para diagn stico e conduta em situa es de risco de morte materna do Minist rio da Sa de MS 2000 6 Abortamento em situa o de risco para a gestante aborto terap utico As gestantes que est o sendo atendidas em ambulat rio ou procuram o hospital com doen as graves devera ser avaliadas por dois obstetras e por um especialista no patologia que est motivando a interrup o da gesta o Para rea
124. cia mais curta Caso a situa o materna n o permita uma adequada reposi o vol mica ou haja sinais cl nicos de coagulopatia ou grave sofrimento fetal deve se optar pela anestesia geral 3 Cardiopatias A gesta o aumenta o trabalho card aco e o consumo de oxig nio Durante o parto estas altera es se exacerbam e no p s parto imediato h um importante aumento do volume circulante e aumento da resist ncia vascular perif rica aumentando o risco para a gestante cardiopata O planejamento anest sico deve levar em conta essas 107 I 1 1 I ANESTESIA EM OBSTETR CIA I 1 108 flutua es hemodin micas e toda cirurgia n o imprescind vel deve ser adiada para 15 dias ap s o parto quando a maioria das altera es hemodin micas da gesta o j se normalizou O sucesso do atendimento gestante cardiopata depende do conhecimento do diagn stico da les o e do grau de comprometimento funcional fundamental uma boa avalia o pr operat ria de prefer ncia com exame cl nico especializado eletrocardiograma e ecodopplercardiograma Nos casos mais graves deve se planejar uma abordagem multidisciplinar envolvendo a equipe obst trica a cardiologia e a anestesiologia As Diretrizes em Cardiologia para o atendimento da gestante com cardiopatia recomendam e oxigenoterapia e monitoriza o cont nua atrav s de eletrocardiosc pio ox metro de pulso e press o arterial m dia e controle da volemi
125. cialmente um aumento de 10 a 15 no per odo de dilata o 50 durante o segundo per odo e pode chegar at 80 acima dos valores preliminares imediatamente ap s o parto e aumento dos n veis de adrenalina noradrenalina cortisole ACTH no sangue materno e modifica es da fun o gastrointestinal e e acidose metab lica materna progressiva Tanto a dor como a ansiedade e o consequente aumento da secre o de cortisol e catecolaminas podem afetar a contractilidade e o fluxo sangu neo uterinos Uma vez diagnosticado o trabalho de parto e a regularidade das contra es a dor pode e deve ser aliviada pois pode ser prejudicial tanto m e quanto ao feto principalmente quando incide sobre um organismo materno com patologia associada ou unidade feto placent ria com baixa reserva M todos de Analgesia Uma das considera es b sicas sobre a analgesia e anestesia obst tricas o adequado preparo psicol gico e fisiol gico da parturiente Considera se que a mulher de hoje mais exigente quanto s informa es que necessita sobre a sua gesta o e o parto Preferencialmente durante o pr natal a gestante deve ser esclarecida sobre as formas de analgesia dispon veis suas vantagens desvantagens e limita es Deve se assegurar que existam v rias op es para controlar a dor do trabalho de parto e que todos os 69 O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO 70 esfor os compat veis com a
126. cias funcionais importante esclarecer que a amniotomia n o um procedimento obrigat rio quando da realiza o de analgesia de parto 9 Partograma acompanhamento gr fico do trabalho de parto O partograma na avalia o e documenta o da evolu o do trabalho de parto um instrumento de import ncia fundamental no diagn stico dos desvios da normalidade O Cap tulo 6 trata deste assunto com detalhes 10 Vigil ncia da vitalidade fetal O controle rigoroso da frequ ncia card aca fetal FCF durante o trabalho de parto assegura na quase totalidade dos casos a ado o de medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma crian a em boas condi es Mesmo a gesta o de baixo risco n o prescinde do controle peri dico da FCF quer com a utiliza o do estetosc pio de Pinard quer com o uso do sonar doppler Na fase latente do trabalho de parto e no in cio da fase ativa esse controle pode ser feito a cada 60 minutos reduzindo se esse intervalo para 30 minutos conforme progride a fase ativa do trabalho de parto Nas gesta es de baixo risco a monitoriza o continua da FCF pode ser contraproducente limita a movimenta o da mulher restringindo a ao leito e tem um potencial de gerar um maior n mero de interven es desnecess rias importante enfatizar que quando existe excesso de contratilidade uterina taquissistolia hipertonia quer espont nea quer iatrog nica o sofrimento fetal agudo pode se
127. cidade da perda sangu nea geralmente r pida e por isso a protela o assistencial assume grande import ncia progn stica e volume da hemorragia considera se significativa a perda que excede 500ml e ambiente Agrava se quando o parto ocorre em ambiente que n o favorece a r pida reposi o sang nea e ou realiza o das interven es necess rias para assegurar a hemostasia e estado geral e nutritivo a anemia e hipoproteinemia comuns no nosso meio e especialmente em casos de placenta pr via com surtos hemorr gicos s o particularmente agravantes na hemorragia at nica Na vig ncia do quadro de hemorragia deve se conseguir acesso venoso calibroso que permita reposi o vol mica r pida solicitar tipagem sangu nea fazer massagem uterina e realizar sondagem vesical de demora d bito urin rio adequado de 30 a 50 ml hora que servir de orienta o quanto reposi o vol mica e grau de perda existente al m de evitar que a sobredistens o vesical impe a uma melhor contratilidade uterina A monitoriza o dos sinais vitais ser realizada e os sinais de choque ser o continuamente pesquisados A revis o do canal de parto e do tero obrigat ria e n o dever ser protelada na tentativa de identificar alguma les o que necessite ser reparada Deve se realizar curagem para afastar a possibildade da presen a de fragmentos da placenta ou cotil dones Tais procedimentos devem ser realizados sob aneste
128. co de poss veis lacera es de trajeto CONSIDERA ES FINAIS Em que pese a experi ncia de muitos obstetras e outros profissionais o que lhes permite defender suas condutas e pr ticas na assist ncia ao parto e imputarem a elas um car ter de verdade absoluta a Obstetr cia atual vem procurando cada vez mais ditar suas normas com base em evid ncias cient ficas Infelizmente os resultados de estudos controlados e aleatorizados ainda n o conseguiram responder todas as quest es relacionadas pr tica da assist ncia ao parto exce o de algumas delas destacadas no Cap tulo 21 muitas outras continuam sem defini o quanto ao risco benef cio para a m e e o concepto Da a dificuldade em se padronizar a assist ncia neste momento t o importante da vida da mulher Entretanto certo afirmar que os benef cios e em decorr ncia os melhores resultados maternos e perinatais relacionam se diretamente assist ncia humanizada respeitando os direitos da parturiente resgatando o seu papel como protagonista e incentivando o parto natural ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA La A ces rea um procedimento cir rgico que quando bem indicado tem papel fundamental na Obstetr cia moderna como redutor da morbidade e mortalidade perinatal e materna No entanto n o se pode aceitar um aumento de ces reas sem indica o precisa pois sabido que este procedimento cir rgico comparativamente ao parto normal
129. cossocial das mulheres e sobre o aleitamento materno as evid ncias n o s o definitivas a este respeito N o se conhece tamb m ainda qual profissional ou leigo teria melhor desempenho exercendo esta interven o nem seu efeito a longo prazo sobre a sa de dos rec m nascidos Dessa forma dados os inequ vocos benef cios e a aus ncia de riscos associados ao apoio cont nuo durante o trabalho de parto todos os esfor os deveriam ser feitos no sentido de garantir que toda mulher em trabalho de parto o recebesse Ele deveria incluir a presen a cont nua da pessoa escolhida para acompanh la capaz de transmitir lhe conforto e encorajamento evidente que em algumas circunst ncias isto poderia significar a necessidade de alterar as atribui es de profissionais como enfermeiras e obstetrizes de programas de educa o continuada para o ensino e pr tica destas atividades de modifica es na estrutura o e composi o da equipe profissional das unidades que assistem s mulheres em trabalho de parto e da ado o de pol ticos institucionais que permitissem e estimulassem a presen a de pessoas leigas experientes ao lado das parturientes Em que pesem todas as experi ncias recentes tanto internacionais como brasileiras de est mulo ao parto domiciliar por op o e n o por falta dela nas situa es de gesta o de baixo risco n o existe ainda nenhuma evid ncia cient fica demonstrando qualquer claro benef cio sobre a sa
130. dade de eletrocauteriza o Quando ela for utilizada preciso um cuidado especial com a placa para evitar queimaduras mais frequentes neste procedimento pela maior probabilidade de os campos cir rgicos estarem molhados 16 Aproxima o do tecido celular subcut neo Desnecess ria para alguns feita utilizando se pontos separados de aproxima o com fio de absor o r pida Cuidados similares devem ser tomados com rela o hemostasia desta rea 17 Fechamento da pele Recomenda se que seja feito com fio inabsorv vel fino nylon n 3 0 ou 4 0 com pontos simples ou tipo Donatti 18 Curativo N o mais se justificam os curativos extensos e fechados usados no passado Atualmente tem se demonstrado que curativo simples nas primeiras horas e manter a incis o descoberta s o procedimentos adequados suficiente lavar a incis o com gua e sab o mantendo a seca CUIDADOS P S OPERAT RIOS 1 Antibioticoterapia A ces rea tida como cirurgia potencialmente infectada Nas gestantes submetidas a ces rea eletiva ou em trabalho de parto independentemente da integridade das membranas recomenda se antibioticoterapia profil tica Revis es sistem ticas t m demonstrado claramente que o antibi tico profil tico em apenas uma dosagem imediatamente ap s o clampeamento do cord o procedimento efetivo na preven o de morbidade infecciosa puerperal materna Muitos esquemas de antibi ticos isolados ou em
131. dades de refer ncia para o parto no sentido de desmistificar e minimizar o estresse do processo de interna o no momento do parto e informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto e parto esclarecendo sobre as poss veis altera es e adotar medidas para o estabelecimento do v nculo afetivo m e filho e o in cio do aleitamento materno logo ap s o nascimento e dar gestante e seu acompanhante o direito de participar das decis es sobre o nascimento desde que n o coloque em risco a evolu o do trabalho de parto e a seguran a da mulher e do rec m nascido Uma s rie de dificuldades pr ticas pode surgir durante a reorganiza o dos servi os de sa de para propiciar gestante parturiente uma assist ncia mais humanizada Para contorn las alguns servi os tem proposto a cria o de grupos de apoio A implementa o de grupos de apoio com a participa o de diferentes profissionais da equipe de sa de como enfermeira o psic loga o assistente social s o fundamentais para garantir uma abordagem integral e ao mesmo tempo espec fica para atender s necessidades das mulheres e de seus parceiros e familiares durante a gravidez Assim o principal objetivo de um grupo de apoio como este seria o de ajudar a mulher a lidar com as viv ncias e cuidar de durante sua gravidez bem como prepar la para o parto e a maternidade O grupo de apoio aborda os aspectos cognitivos transmitindo as informa es ne
132. diatria a Investigar a condi o cl nica epidemiol gica da mulher e se for o caso encaminhar para diagn stico b Ap s confirma o sorol gica do HIV notificar a mulher e a crian a na ficha de investiga o gestantes HIV e crian as expostas 166 ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO 7 Precau es B sicas e Universais As Precau es B sicas e Universais s o medidas de preven o que devem ser adotadas com qualquer indiv duo independentemente do diagn stico definido ou presumido de doen as infecciosas na manipula o de sangue secre es excre es mucosas ou pele n o integra Essas medidas incluem a utilizacao de Equipamentos de Prote o Individual EPI luvas m scara culos de prote o capotes e aventais com a finalidade de reduzir a exposi o da pele e das mucosas do profissional de sa de ao sangue ou fluidos corp reos de qualquer paciente Os profissionais de sa de e em especial os cirurgi es devem tomar outros cuidados adicionais para se prevenirem contra acidentes com materiais p rfuro cortantes 7 1 Cuidados espec ficos durante o parto e Preferir sempre seringas de pl stico isto se aplica para a episiotomia quando esta n o puder ser evitada e Preferir sempre o use de tesouras ao inv s de bisturi e Nunca utilizar l mina de bisturi desmontada fora do cabo e Preferir fios de sutura agulhados e Evitar
133. do parto A avalia o de maternidades em todo pa s nestes dois anos demonstrou que poss vel qualificar e tamb m humanizar servi os encontrando solu es vi veis muitas vezes simples e de baixo custo quando h o compromisso de oferecer o melhor popula o Para esta avalia o os crit rios utilizados contemplam pr ticas assistenciais baseadas em evid ncias cientificas e que respeitam a autonomia da mulher e seu acompanhante compreendendo o parto como um momento nico na vida de cada mulher ATEN O INSTITUCIONAL AO PARTO I Portarias e MS GM 569 de 01 de junho de 2000 e MS GM 570 de 01 de junho de 2000 e MS GM 571 de 01 de junho de 2000 e MS GM 572 de 01 de junho de 2000 Este conjunto de portarias institui o Programa de Humaniza o no Pr Natal e Nascimento com seus diferentes componentes de incentivo Assist ncia Pr Natal a organiza o regula o e novos investimentos na Assist ncia Obst trica estabelecendo uma nova sistem tica de pagamento da assist ncia ao parto Este programa apresenta duas caracter sticas marcantes o olhar para a integralidade da assist ncia dost trica e a afirma o dos direitos da mulher incorporados coma diretrizes institucionais O objetivo principal reorganizar a assist ncia vinculando formalmente o pr natal ao parto e puerp rio ampliando o acesso das mulheres e garantindo a qualidade com a realiza o de um conjunto m nimo de procedimentos
134. dor cautela pois tamb m podem corresponder a processos m rbidos como a infec o puerperal O sistema cardiovascular experimenta nas primeiras horas p s parto um aumento do volume circulante que pode se traduzir pela presen a de sopro sist lico de hiperfluxo Nas pu rperas com cardiopatia em especial naquelas que apresentam comprometimento da v lvula mitral o per odo expulsivo e as primeiras horas ap s o delivramento representam uma fase cr tica e de extrema necessidade de vigil ncia m dica Tamb m neste per odo a pu rpera tem seu padr o respirat rio restabelecido passando o diafragma a exercer fun es que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal A volta das v sceras abdominais sua situa o original al m da descompress o do est mago promove um melhor esvaziamento g strico Os esfor os desprendidos no per odo expulsivo agravam as condi es de hemorr idas j existentes Esta situa o causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal Nas mulheres que pariram por ces rea soma se ainda o paral tico pela manipula o da cavidade abdominal Traumas podem ocorrer uretra ocasionando desconforto mic o e at mesmo reten o urin ria situa o atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre normalmente neste per odo A pu rpera pode experimentar nos primeiros dias p s parto um aumento do volume urin rio pela redistribui o dos l quidos corporais
135. dos no manual t cnico de Urg ncias e Emerg ncias Maternas MS 2000 4 Invers o uterina causa rara de hemorragia puerperal Quando ocorre tem elevado risco para a paciente O choque que acompanha o quadro pode ser hemorr gico ou neurog nico pela dor provocada Acomete mais mult paras ou mulheres com acretismo placent rio e tamb m resultado de manobra iatrog nica na tra o exagerada do cord o umbilical O Utero deve ser reposicionado o mais r pido poss vel Quanto maior a demora mais dif cil a realiza o das manobras corretivas O tratamento deve ser feito sob anestesia efetuando se a manobra de Taxe na qual tenta reverter o tero sua posi o normal introduzindo a m o direita fechada em seu interior Havendo sucesso utilizar ocit cicos para manter o tero contra do Quando as manobras cl nicas forem ineficientes fazer laparotomia e tra o cir rgica do corpo e do fundo uterino procedimento de Huntington Todas estas medidas devem ser acompanhadas de reposi o sang nea j que a perda vol mica costuma ser grande 5 Rotura uterina Em muitos casos o diagn stico da rotura uterina somente efetuado ap s o parto As principais causas incluem a presen a de cicatrizes uterinas pr vias principalmente decorrentes de ces reas corporais e miomectomias o uso inadequado dos ocit cicos ou das prostaglandinas no per odo anteparto insist ncia no parto vaginal frente a quadros de despropor
136. dos pelos pubianos tem sido utilizada rotineiramente nos hospitais visando a redu o na incid ncia de infec es de episiotomia a facilita o da episiorrafia e uma melhor higiene no p s parto N o existem evid ncias cient ficas claras sobre esses benef cios e sua utiliza o poder gerar desconfortos e riscos para a parturiente o desconforto no momento da sua execu o e quando os pelos come am a crescer e o risco de transmiss o de doen a quando da utiliza o de l minas n o descart veis Por essas raz es e considerando o custo adicional para sua realiza o recomenda se que a tricotomia s seja feita se esta for a op o da parturiente e Enteroclisma Embora os benef cios tradicionalmente atribu dos realiza o de enteroclisma ou enema rotineiro no in cio do trabalho de parto menor risco de infec o local major facilidade para a descida da apresenta o e influ ncia positiva sobre a contratilidade uterina venham sendo cada vez mais questionados em v rios escudos bem controlados o abandono da sua pr tica merece ainda alguma reflex o Se por um lado a realiza o da lavagem intestinal gera a parturiente algum desconforto durante sua execu o e incrementa os custos de assist ncia ao parto o conforto posterior da mulher e da pr pria equipe de sa de deve ser valorizado Evacuar no momento do per odo expulsivo com a sua genit lia exposta pode ser constrangedor para muitas mulheres
137. e materna Outras causas incluem o acretismo placent rio a rotura a invers o uterina e os dist rbios da coagula o As medidas profil ticas para prevenir a gravidade de suas complica es s o a boa forma o do m dico e dos demais profissionais de sa de a tentativa de n o realiza o de procedimentos traum ticos principalmente f rcipes m dios a corre o pr natal dos quadros an micos o uso profil tico de uterot nicos quando indicados e a realiza o de partos de risco em unidades hospitalares capacitadas com recursos t cnicos e humanos 1 Atonia uterina Representa a principal causa de hemorragia e choque hipovol mico ap s o secundamento Tem import ncia fundamental morbimortalidade materna sendo a causa principal de histerectomia p s parto Caracteriza se por sangramento acentuado que se reduz apenas durante as raras r pidas e pouco intensas contra es associado a utero fl cido amolecido e em geral aumentado Os principais fatores predisponentes s o sobredistens o uterina por polidramnia gemelaridade e macrossomia infec o intra parto anestesia geral com halogenados multiparidade parto prolongado manobras inadequadas como a de Kristeller presen a de miomas uterinos e uso indiscriminado de ocit cicos seja para induzir ou estimular o parto 169 1 1 I ASSIST NCIA MULHER NO QUARTO PER ODO I 1 170 O progn stico depender das seguintes condi es e velo
138. e 52 53 54 inerva a maior parte da regi o perineal Esses impulsos nociceptivos s o conduzidos principalmente i O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO por fibras A8 e C que penetram no corno dorsal da medula e fazem sinapses com neur nios que prosseguem para centros superiores e outros envolvidos em arcos reflexos medulares sofrendo neste local um complexo processo de modula o Este processo principalmente quando intenso provoca respostas reflexas segmentares suprasegmentares e corticais que incluem estimula o respirat ria circulat ria de centros hipotal micos de fun o neuroend crina predominantemente simp tica de estruturas l mbicas e de mecanismos psicodin micos de ansiedade e apreens o Repercuss es Materno Fetais Dentre as altera es fisiol gicas que acompanham a dor podem se destacar e aumento do volume minuto acompanhado de aumento do consumo de oxig nio em torno de 40 acima dos n veis anteriores ao trabalho de parto podendo chegar at 100 durante o segundo est gio Esta hiperventila o pode diminuir a PaCO materna em 10 a 20 mmHg e elevar o pH arterial at 7 55 7 60 A hipoc pnia pode diminuir o est mulo ventilat rio materno reduzindo a materna em 10 a 50 Quando a materna cai abaixo de 70 mmHg o feto pode sofrer hipoxemia e apresentar desacelera es de sua frequ ncia card aca e aumento progressivo do d bito card aco materno H ini
139. e ao estado hematol gico rastreamento de infec o puerperal ou da ferida operat ria Fundamental o exame das mamas e o incentivo para continua o do aleitamento materno Para as pu rperas que possuem v nculo empregat cio ou nas que exercem atividades por conta pr pria aut nomas e que ainda n o est o em gozo da licen a maternidade deve se fornecer o atestado m dico para esta situa o e orientd las a comparecer ao Posto de Benef cios do INSS mais pr ximo de sua resid ncia pois ter o direito a 120 dias de licen a As mulheres que amamentam ao retornar da licen a maternidade t m direito a licen a complementar para amamenta o de dois descansos di rios de trinta minutos cada at a crian a completar seis meses 2 Revis o puerperal tardia at 42 dias Ap s o atendimento precoce deve se orientar a pu rpera para retornar para nova avalia o entre o 30 e o 42 dia p s parto Nesta ocasi o ouvem se as queixas da mulher e procede se novo exame f sico Importante discutir o aleitamento materno e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou que ela tenha ouvido de outras pessoas Alguns desses coment rios prejudicam a continua o do aleitamento Nesta ocasi o podem se liberar os exerc cios f sicos desde que a mulher se sinta bem e n o apresente complica es Nas pu rperas que n o completaram seus esquemas de vacina o deve se aproveitar este momento para faz la em esp
140. e das mulheres A cria o da Sociedade Civil de Bem Estar Familiar BENFAM e sua ampla atua o na Sociedade brasileira na d cada de 70 o exemplo mais claro desse per odo Menos clara entretanto fica a compreens o de porque em sendo esse per odo o auge do regime militar no Brasil com seus princ pios pr natalistas que visavam ocupar os imensos espa os vazios de nosso territ rio em nome da seguran a nacional foi poss vel a prolifera o dessas entidades ditas controlistas Essa dicotomia entre o discurso e a pr tica t o marcada na sociedade brasileira at os dias atuais certamente n o trouxe benef cios s mulheres novamente transformadas em alvo de programas que n o objetivavam sua sa de nem seu bem estar Como rea o a essa pr tica as esquerdas brasileiras iniciaram movimento contr rio a oposi o ao planejamento familiar e ao controle da natalidade duas estrat gias que embora tenham significados diferentes superpunham se nessa poca tendo a primeira emprestado seu nome para amenizar o impacto pol tico da implanta o subliminar da segunda Novamente esse antagonismo n o trouxe benef cios para as mulheres Enquanto as cl nicas privadas de planejamento familiar proliferavam e disponibilizavam contracep o a medicina sanit ria que introjetava em sua pr tica o pensamento da esquerda dificultava o acesso das mulheres a outras alternativas Ser contra o planejamento familiar trans
141. e de grandes hemorragias principalmente por atonia uterina Expulsa a placenta por a o da gravidade ou por leve express o compress o do fundo uterino assegura se a hemostasia pela retra o uterina persistente globo de seguran a de Pinard que promove oclus o dos vasos na por o muscular constituindo as ligaduras vivas de Pinard Concomitantemente ocorre tamponamento tromb tico dos vasos tero placent rios Na eventualidade de sangramento vaginal anormal a observa o ser redobrada controlando se a retra o uterina a perda sangu nea e o estado geral Os sinais vitais especialmente press o arterial e pulso devem ser mensurados a cada 15 minutos Da mesma forma dever ser feito controle praticamente cont nuo da retra o uterina e do sangramento A n o observ ncia a estas medidas coloca a pu rpera em s rio risco O diagn stico precoce das altera es fator preponderante para o sucesso terap utico A sensa o de que o parto acabou ap s o nascimento da crian a e o delivramento placent rio perigosa e inadequada Nesta fase portanto devem se considerar as seguintes quest es verifica o constante da contra o uterina revis o do canal de parto e repara o das les es porventura existentes A remo o da pu rpera para a sala de recupera o quando necess ria e enfermaria de alojamento conjunto somente dever ser efetuada ap s o t rmino do quarto per odo Expulsa a placen
142. e proceder se intuba o traqueal seguida de aspira o Iniciar rapidamente a ventila o com oxig nio a 100 e caso haja suspeita de aspira o de conte do s lido deve se indicar uma broncoscopia para remo o do corpo estranho Deve se solicitar raio X de t rax para investigar a possibilidade de atelectasias A lavagem pulmonar com solu o salina ou mesmo bicarbonato de s dio contra indicada pois pode disseminar o material aspirado para reas pulmonares n o comprometidas A aspira o de suco g strico provoca uma pneumonite qu mica com grave dano ao par nquima pulmonar com um quadro cl nico de broncoespasmo secre o pulmonar r sea e gradiente alv olo arterial elevado O tratamento b sico a ventila o com O a 100 n o est indicada a profilaxia com antibi ticos e a administra o de corticoster ides bastante discut vel Esta paciente dever permanecer em Unidade de Terapia Intensiva com controles frequentes atrav s de gasometrias ANESTESIA EM OBSTETR CIA 0 Dentre as complica es anest sicas mais temidas est o a falha de intuba o traqueal e a aspira o pulmonar V rios fatores predisp em a dificuldades durante a intuba o na gestante ganho de peso durante a gesta o aumento das mamas e edema de vias a reas al m de outros n o espec ficos da gesta o como limita o da abertura da boca ou da movimenta o do pesco o dentes incisivos protrusos ou o
143. e sutura e de complica es de cicatriza o embora se observe risco aumentado de trauma perineal anterior A OMS 1996 avalia que determinadas situa es como sinais de sofrimento fetal progress o insuficiente do parto e amea a de lacera o de terceiro grau incluindo lacera o de terceiro grau em parto anterior podem ser bons motivos para a indica o da episiotomia num parto at ent o de evolu o normal Salienta que o profissional deve ser habilitado para suturar lacera es e episiotomias de modo adequado devendo receber treinamento para isso 6 Manobras extrativas comum a pr tica de realizar press o no fundo do tero durante o per odo expulsivo com a inten o de acelerar o nascimento praticada pouco antes do desprendimento ou mesmo no in cio da expuls o Apesar de manobra consagrada e defendida por muitos obstetras provoca maior desconforto materno e suspeita se que possa ser perigosa para o Utero o per neo e o feto embora n o existam dados de pesquisa sobre esse assunto De qualquer forma semelhan a da tra o controlada do cord o umbilical esta pr tica deve ser encarada com cautela e evitada por profissionais inexperientes A OMS 1996 classifica a press o no fundo uterino no per odo expulsivo como pr tica em rela o qual n o existem evid ncias suficientes para apoiar uma recomenda o clara e que devem ser utilizadas com cautela at que mais pesquisas esclare am a quest
144. ecess rio algum procedimento cir rgico ou alguma manobra ou interven o mais invasivas Em tais situa es a mulher e seu acompanhante que j foram informados pela equipe da necessidade finalidade e caracter sticas do procedimento devem idealmente ser abordados pelo anestesista que se identificar explicar as alternativas para o procedimento anest sico far uma breve anamnese e decidir sempre que poss vel e preferentemente com a participa o da mulher pelo procedimento a ser realizado Aspectos Fisiol gicos Durante a gesta o ocorre uma expans o vol mica s custas do aumento do volume plasm tico levando uma hemodilui o Existe tamb m aumento da frequ ncia card aca e do d bito card aco enquanto que a resist ncia vascular diminui Os valores de press o arterial podem estar 101 I 1 1 I ANESTESIA EM OBSTETR CIA I 1 102 ligeiramente abaixo dos n veis pr gestacionais e a partir da 28 30 semanas de gesta o pode ocorrer um fen meno conhecido como hipotens o supina Trata se da compress o da veia cava pelo Utero gr vido ocasionando uma diminui o do retorno venoso e hipotens o materna Recomenda se portanto o deslocamento uterino ou a prefer ncia pelo dec bito lateral Altera es respirat rias tais como menor capacidade residual funcional 20 e aumento da ventila o alveolar 70 na gesta o de termo associadas a um aumento do consumo de oxig n
145. ecial da imuniza o contra o t tano hepatite B e rub ola 179 i 1 I ASSIST NCIA MULHER NO PUERP RIO I 1 180 Nas mulheres que n o realizaram exame preventivo para c ncer cervical este momento tamb m oportuno pois trata se praticamente da libera o da mulher s suas atividades normais fundamental que haja uma discuss o com o casal sobre o retorno s atividades sexuais Desconforto rela o pode surgir por conta da atrofia vaginal sendo minimizado este inconveniente com a utiliza o de lubrificante Contracep o no Puerp rio 1 Lacta o e Amenorr ia como M todo LAM Este m todo necessita de amamenta o exclusiva a livre demanda at seis meses do parto e a aus ncia de menstrua o neste per odo Obedecidas estas tr s exig ncias a efetividade de at 98 para evitar uma nova gravidez Esta pr tica refor a nas mulheres a import ncia do aleitamento exclusivo contribuindo para melhoria da sa de das crian as 2 M todos de Barreira A utiliza o do preservativo masculino em todas as rela es sexuais evita n o somente uma nova gravidez como protege a mulher de contrair uma DST No puerp rio recomenda se a utiliza o do preservativo lubrificado para evitar o desconforto ocasionado pelo ressecamento da mucosa vaginal A utiliza o do preservativo feminino deve ser encorajada apesar dos custos mais elevados quando comparado ao masculino A utiliza o do diaf
146. ecnicamente apto para insistir ou n o no procedimento de ventila o e intuba o traqueal da mulher Se o procedimento for eletivo recomend vel posterg lo por algum tempo Recupera o P s anest sica RPA A paciente obst trica necessita dos mesmos cuidados p s anest sicos que outros pacientes cir rgicos Requer uma vigil ncia devido s altera es fisiol gicas que se seguem no p s parto imediato e possibilidade de complica es relacionadas ao controle de sangramento e contratilidade uterina No caso desta paciente ter recebido alguma forma de anestesia deve permanecer sob vigil ncia at sua total recupera o A condi o de alto deve ser 105 I 1 1 1 ANESTESIA EM OBSTETR CIA I 106 sempre registrada no prontu rio da paciente Quando submetida a uma anestesia geral a mulher deve antes da alta estar acordada e orientada quanto ao tempo lugar e procedimento obst trico apresentar sinais vitais est veis pelo menos na Ultima hora sentir se confort vel com controle aceit vel da dor sem n useas ou v mitos Quando submetida a um bloqueio regional a alta dependera tamb m da seda o que tenha recebido e deve apresentar total recupera o do bloqueio motor para se evitar quedas por fraqueza muscular dos membros inferiores Durante este per odo quando o estado de consci ncia e ou psicol gico permitirem pode se aproveitar a oportunidade para algumas orienta es quanto a aspectos de a
147. ecocemente a produ o de ocitocina e prolactina Toda institui o que deseja possuir um Programa de Incentive ao aleitamento materno deve ter como norma a pr tica de colocar o rec m nascido para sugar durante a primeira hora de vida desde que m e e crian a se encontrem em boas condi es favorecendo o contato olho a olho pele a pele de ambos e A equipe de sa de que assiste ao parto dever criar um ambiente de tranquilidade e apoio assim como propiciar conforto f sico e emocional no sentido de facilitar o contato ntimo entre m e e crian a o mais precocemente poss vel e A administra o de medicamentos especialmente sedativose analg sicos m e deve ser criteriosa e O rec m nascido dever ser coberto com campo aquecido e seco e colocado junto de sua m e em contato pele a pele para que esta o coloque para mamar sempre que poss vel 3 Ap s o parto em unidade de alojamento conjunto O alojamento conjunto fundamental para o incentivo do aleitamento materno uma vez que a m e poder oferecer o seu leite e satisfazer a crian a sempre que ela demonstrar fome Al m disso o alojamento conjunto coletivo d mulher a oportunidade de observar outras m es no cuidado com o filho e A m e deve proceder higiene das m os com gua e sab o antes de amamentar e Ensinar a m e a oferecer o peito antes da apojadura pela import ncia do colostro e tamb m pelo est mulo produ o l ctea e A
148. egundo Friedman 1978 per odo p lvico que corresponde ao per odo expulsivo cl ssico inicia se com a descida da apresenta o e a partir dai complementam se os fen menos mec nicos do parto rota o interna desprendimento cefdlico rota o externa e desprendimento do ov ide c rmico Fig 1 77 I ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL 78 Na verdade pr tica di ria o per odo expulsivo deve ser identificado pela dilata o cervical total pelos puxos maternos e geralmente pela rotura espont nea das membranas amni ticas Determinadas pr ticas assistenciais deste per odo embora consagradas pelo uso s o pass veis de discuss o Algumas delas j foram objeto de estudos amplos com resultados baseados em evid ncias cient ficas 1 Puxos maternos Fisiologicamente ocorrem puxos involunt rios quando a apresenta o fetal faz press o sobre o reto e m sculos do assoalho p lvico podendo acontecer em um momento mais tardio dez a vinte minutos ap s a dilata o cervical estar completa Entretanto a pr tica de se estimular os puxos volunt rios e precoces antes de completada a dilata o cervical utilizada em muitos protocolos assistenciais de per odo expulsivo N o existem estudos controlados comparando puxos precoces e tardios no trabalho de parto normal mas foram realizados alguns estudos em parturientes submetidas a analgesia peridural com supress o do reflexo de puxo For
149. em particular Existe consenso na literatura internacional de que a melhor forma de abordagem gesta o com feto em apresenta o p lvica a de se proceder a uma vers o cef lica externa ao redor das 37 semanas de idade gestacional obviamente realizada apenas por profissional capacitado para o procedimento e se houverem condi es ideais para isso gesta o nica bolsa integra aus ncia de trabalho de parto exame ultra sonogr fico aus ncia de circulares ASSIST NCIA MULHER NO PARTO DE GESTA ES DE ALTO RISCO I de cord o sem cicatriz de ces rea pr via facilidades no servi o para a aten o imediata de poss veis complica es Quando a vers o externa n o for poss vel ou n o resultar em xito atualmente indica se o parto ces reo para as apresenta es p lvicas com base em evid ncias cient ficas recentes independentemente de outras vari veis Preferencialmente a ces rea deve ser indicada quando iniciado o trabalho de parto e n o eletivamente para evitar as poss veis complica es decorrentes de uma prematuridade iatrogenicamente induzida Al m disso importante lembrar que no desprendimento do feto durante uma ces rea em apresenta o p lvica devem ser realizadas as manobras similares quelas recomendadas para a aten o ao parto vaginal nesta apresenta o 4 Gesta o gemelar Existem evid ncias que demonstram que a programa o para o parto planejamento sobre o ho
150. en menos vinculados sa de enfermidade O sistema emp rico mais evolu do que o anterior baseia se utilizacao de conhecimentos e pr ticas que a experi ncia pessoal e observa o de anos demostraram que s o adequados O pensamento cient fico uma etapa superior do conhecimento e est baseado na investiga o sistem tica e met dica seguindo regras pr estabelecidas que permitem sua replicabilidade se estas forem respeitadas Ainda que n o seja infal vel mais confi vel que a tradi o a experi ncia pessoal e a autoridade As pr ticas m dicas em geral e as obst tricas em particular n o escapam deste contexto e ainda que muitas delas tenham sido adotadas seguindo o pensamento cient fico outras t m sido incorporadas n o criticamente e utilizadas durante anos em geral respaldadas apenas pela tradi o e pelo princ pio de autoridade Os velhos paradigmas na educa o m dica e na elabora o de guias normativas est o dando lugar a novas formas menos autorit rias e mais baseadas nas melhores evid ncias dispon veis Assim que na Universidade de McMaster do Canad desenvolveu se este novo enfoque que se tem denominado medicina baseada em evid ncias que a utiliza o consciente expl cita e criteriosa da melhor evid ncia cient fica cl nica dispon vel para tomar decis es sobre o cuidado de pacientes individuais e que se tem estendido para a elabora o de guias normativas EVID
151. ens e o manejo do aleitamento materno 4 Ajudar as m es a iniciar o aleitamento materno na primeira hora ap s o nascimento do beb 5 Mostrar s m es como amamentar e como manter a lacta o mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos 6 N o dar ao rec m nascido nenhum outro alimento ou bebida al m do leite materno a n o ser que tal procedimento tenha uma indica o m dica 7 Praticar o alojamento conjunto permitir que m e e beb permane am juntos 24 horas por dia 8 Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda 9 N o dar bicos artificiais ou chupetas a crian as amamentadas ao seio 10 Encaminhar as m es por ocasi o da alto hospitalar para grupos de apoio ao aleitamento materno na comunidade ou em servi os de sa de Dificuldades no aleitamento 1 Preens o incorreta do mamilo A preens o incorreta da regi o mamilo areolar faz com que a crian a n o consiga retirar leite suficiente levando agita o e choro A pega errada s de mamilo provoca dor e fissuras e faz com que a m e fique tensa ansiosa e perca a autoconfian a acreditando que o seu leite seja insuficiente e ou fraco 2 Fissuras rachaduras Evitar fissuras colocando o beb para mamar na posi o correta e de forma que ele apreenda a mama corretamente Manter as 143 ALEITAMENTO MATERNO I 144 mamas secas n o usando sabonetes cremes ou pomadas Tratar as fissuras com leite materno e
152. ento ela dever ser orientada pelo servi o a faz lo imediatamente Recomenda se solicitar o registro do atendimento m dico por ocasi o da viol ncia sofrida e o laudo do Instituto M dico Legal quando dispon vel N o necess ria a autoriza o judicial para o abortamento em caso de estupro conforme o artigo 128 do c digo penal brasileiro que exige apenas o consentimento do gestante A anamnese ginecol gica tem como finalidade obter informa es sobre a data do estupro o ltimo per odo menstrual e se a mulher utilizou alguma medica o ap s o ocorrido O exame ginecol gico deve rastrear les es na vulva e vagina e o exame de toque mensurar o volume uterino e o tempo prov vel da gesta o Al m de submetida aos exames rotineiros sorologias para s filis HIV e hepatite tipagem sangUinea fator Rh a gestante ser encaminhada a exame de ultrasom para diagn stico da idade gestacional Esses dados avaliados em conjunto podem indicar com razo vel precis o que a gravidez corresponde ao momento do estupro Preferencialmente a gesta o deve ser interrompida at a 12 semana por m com suporte adequado at 20 semanas O procedimento ser realizado com autoriza o expressa do paciente que assinar consentimento informado e em caso de menor de 14 anos ou incapaz este procedimento ser autorizado pelos pais ou respons veis legais Deve se evitar que toda a equipe fa a as mesmas perguntas para a mulher se
153. ento do trabalho de parto e encurtamento de seu tempo Entretanto a rotura precoce das membranas amni ticas favorece o aparecimento de cavalgamentos e bossas serosangu neas al m das desacelera es precoces Estas ltimas podem ser tomadas como sinal de alarme para o sofrimento fetal Desta forma quanto mais tardia for a rotura amni tica artificialmente realizada melhores ser o as condi es fetais A assist ncia ao per odo expulsivo deve levar em conta a posi o da parturiente a condi o patol gica que caracteriza o alto risco e as indica es de antecipa o do parto com o uso profil tico de f rcipe e Na parturiente de alto risco a posi o convencional ginecol gica a mais utilizada frequentemente com o dorso levemente al ado inclusive porque a mulher estar sob analgesia peridural na maioria das vezes A episiotomia n o tem indica o sistem tica Deve ser indicada seletivamente em casos onde se julgue imprescind vel para evitar roturas perineais sempre tamb m quando o f rcipe for utilizado e Passivel de discuss o e o uso profil tico do f rcipe ou f rcipe de al vio Embora as opini es sejam divergentes o preceito b sico de se preservar a normalidade deve prevalecer Assim frente evolu o normal do segundo est gio e mantidas as condi es de vitalidade materna e fetal n o h respaldo para esta interven o sistematicamente realizada Recomenda se reservar o f rcipe s suas ind
154. er odo do ciclo gr vido puerperal em que as modifica es locais e sist micas provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher retornam situa o do estado pr grav dico O puerp rio inicia se uma a duas horas ap s a sa da da placenta e tem seu t rmino imprevisto pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modifica es gesta o lactdncia n o retornando seus ciclos menstruais completamente normalidade Pode se didaticamente dividir o puerp rio em imediato 1 ao 10 dia tardio 11 ao 42 dia e remoto a partir do 43 dia A primeira e segunda horas ap s o delivramento devem ser passadas no Centro Obst trico ou sala de PPP pois neste per odo podem ocorrer hemorragias Corresponde ao chamado Quarto Per odo do parto abordado detalhadamente no Cap tulo 19 Passado este per odo hicial estando a pu rpera equilibrada hemodinamicamente e formado o globo de seguran a de Pinard Utero ao nivel da cicatriz umbilical e firmemente contra do poder ser encaminhada ao alojamento conjunto ap s serem seus sinais vitais avaliados e anotados As transforma es que se iniciam no puerp rio com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher situa o n o grav dica ocorrem n o somente nos aspectos end crino e genital mas no seu todo A mulher neste momento como em todos os outros deve ser vista como um ser integral n o excluindo seu componente ps quico
155. er o de baixa dosagem estabelecendo a dose inicial de 1 2 mU minuto Isso corresponde ao preparo de uma solu o com 5 Ul de ocitocina dilu das em 500 ml de soro glicosado a 5 e a infus o endovenosa inicial em velocidade de 4 gotas minuto Deve se dobrar o gotejamento a cada 30 minutos at que se obtenha contratilidade uterina adequada definida pela presen a de atividade uterina regular A ocitocina pode produzir efeitos adversos como taquissistolia hipertonia e hiperestimula o uterina podendo provocar inclusive a rotura uterina felizmente um efeito extremamente raro se o controle cl nico feito adequadamente Para o feto o mais frequente efeito colateral o sofrimento fetal agudo motivado pela redu o da perfus o sangu nea no espa o interviloso por taquissistolia e ou hipertonia Os efeitos colaterais s o dose dependentes e a diminui o no gotejamento ou mesmo a parada de infus o podem controlar estas altera es em poucos minutos Algumas medidas adicionais podem ser realizadas como administra o de l quidos endovenosos oxig nio modifica o na posi o materna e ainda a administra o de pequenas doses de drogas betaestimulantes por via venosa ou subcut nea 125 I INDU O DO PARTO 126 4 Prostaglandinas A droga padr o para esta finalidade atualmente o misoprostol utilizada da forma como j recomendada nos m todos de preparo cervical INDU O SERIADA Na situ
156. era dor e a dor aumenta o medo O direito ao acompanhamento da gestante j reconhecido em diversas inst ncias incluindo o Minist rio da Sa de entretanto n o e praticado de forma regular e sistem tica em todo o pa s Ao contr rio de maneira geral apenas as mulheres mais favorecidas economicamente que t m seus partos atrav s de seguros em hospitais privados que se utilizam deste direito Idealmente este acompanhamento durante o trabalho de parto pressup e o adequado preparo da mulher para este momento j iniciado durante o pr natal ver Cap tulo 3 Embora este apoio parturiente n o deva ser entendido estritamente como uma forma alternativa de poss vel controle da dor durante este per odo mas sobretudo como um direito seu no processo de humaniza o do nascimento de fato representa um fator de grande ajuda O acompanhamento pelo marido companheiro familiar pr ximo OU amiga n o envolve necessariamente nenhum preparo t cnico Representa mais que nada o suporte ps quico ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO SUPORTE PSICOSSOCIAL e emocional da presen a reconfortante do contato f sico para dividir o medo e a ansiedade para somar for as para estimular positivamente a parturiente nos momentos mais dif ceis As t cnicas de relaxamento e exerc cios respirat rios associados s informa es recebidas pela gestante em seu preparo para o parto t m sido objeto de
157. erfura o uterina e de al as intestinais deve ser sempre lembrada Quando instalado quadro de choque s ptico lembrar na etiologia por E coli Bacteroides e Clostridium Este agente pode inclusive levar a quadro de anemia hemol tica fulminante e insufici ncia renal Exames laboratoriais s o necess rios e deve ser avaliado o momento de sua solicita o Os seguintes exames podem ser necess rios e hemograma com contagem de plaquetas e tipagem sang nea e urina tipo exame de sedimento urin rio e dosagens de ur ia e creatinina e coagulograma e hemocultura e cultura da secre o vaginal e do material endometrial e Rx do t rax e abdome e e a ultra sonografia e a tomografia podem ser necess rias para identificar e delimitar cole es intra cavit rias abscessos Em todos os casos deve se fazer infus o de solu es parenterais em especial hemotransfus o quando a hemoglobina for menor que 8 g Iniciar a antibioticoterapia de largo espectro utilizando um anaerobicida metronidazol ou clindamicina e um aminoglicos deo gentamicina ou amicacina Se n o houver resposta associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibi ticos Quadro 2 Quadro 2 i i 1 ASSIST NCIA MULHER ABORTAMENTO E P S ABORTO I I A escolha dos antibi ticos deve ser feita com a Comiss o de Controle de Infec o Hospitalar No caso do colo encontrarse fe
158. es das Am ricas Argentina 25 4 50 2 7 38 95 97 Bol via 5 12 390 90 43 Brasil 28 OC 53 9 8 45 53 97 Canad 18 54 4 6 5 5 99 99 Chile 33 36 5 23 88 100 Col mbia 168 45 1 9 78 83 89 Costa Rica 20 8 50 7 17 56 98 Cuba 28 40 7 27 100 100 EUA 20 52 8 7 84 96 99 M xico 24 1 43 7 7 47 64 Paraguai 8 7 40 2 5 102 64 85 Peru 8 7 44 6 11 265 67 56 Rep Dom 259 13 110 95 Uruguai 219 55 3 8 29 92 98 Venezuela 21 46 5 9 60 26 96 BPN baixo peso ao nascer AMM raz o de mortalidade materna NV nascidos vivos PN partos normais Fonte Fescina 2000 importante ainda considerar que os determinantes m dicos ou melhor biol gicos para a indica o das ces reas de fato existem e s o realmente mais frequentes em popula es de menor n vel de desenvolvimento Desconhecer esta caracter stica seria permanecer 34 I AVALIA O CR TICA DO TIPO DE PARTO alheio ao problema maior no Brasil que no Canad por exemplo a preval ncia de processos patol gicos pr prios ou associados gesta o e que contribuem para a indica o do parto cesariana Por m este argumento que justificaria a maior propor o de ces reas entre n s do que no primeiro mundo n o serve para justificar porque o estado de S o Paulo ou do Rio de Janeiro t m mais ces reas que as regi es norte e nordeste do Brasil J fato tamb m bastante conhecido e estudado que os n veis de ces
159. es resultados Sanchez 1999 1 Os dois modelos foram concordantes em 90 4 das indica es da via de parto 2 Facilidade de constru o e a praticidade de aplica o do partograma de Philpott amp Castle 1972 falam a favor de sua escolha em rela o ao do CLAP na pr tica di ria Na utiliza o pr tica do partograma do CLAP pode se simplificar sua constru o utilizando se apenas a curva de dilata o cervical mais lenta que se refere s mulheres deitadas nul paras e com membranas integras Figura 11 Figura 11 Curva de dilata o em nul paras na posi o horizontal e com membranas integras Schwarcz et al 1996 Valores em horas para stru o da curva de alerta linha de base a partr da qual se calcula o tempo para marcar os 6 cm Dilata o cm 62 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Vale ser refor ado que os servi os e profissionais habituados utiliza o deste instrumento n o precisam troc lo pois ambos os modelos s o concordantes na grande maioria dos diagn sticos Sanchez 1999 O partograma um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evolu o de determinado parto A import ncia do partograma confirma se quando num momento definido avaliamos a evolu o do parto como um todo a dilata o cervical a descida da apresenta o a posi o fetal a variedade de posi o a frequ
160. esp cie mas a perpetua o das rela es de poder entre os sexos De acordo com Foucault Toda essa aten o loquaz com que nos alvoro amos em torno da sexualidade h dois ou tr s s culos n o estaria ordenada sen o em fun o de uma preocupa o elementar assegurar o povoamento reproduzir a forma de trabalho reproduzir as formas de rela es sociais em suma proporcionar uma sexualidade til e politicamente conservadora Ainda no s culo XIX quando emergiam e se consolidavam esses conceitos iniciou se a interfer ncia do Estado com um processo de expans o da assist ncia m dica no Brasil antes exercida quase exclusivamente na forma liberal ou filantr pica Alguns programas de sa de dirigidos a grupos populacionais espec ficos come aram a ser desenvolvidos entre eles a assist ncia pr natal Esta assist ncia associada institucionaliza o do parto teve por objetivo desenvolver um rec m nascido saud vel e reduzir as elevadas taxas de mortalidade infantil que existiam no final do s culo passado e na primeira metade deste Ou seja a assist ncia pr natal surgiu como um processo de puericultura intra uterina como uma preocupa o social com a demografia e com a qualidade das crian as nascidas e n o como prote o a mulher O primeiro Congresso Brasileiro de Prote o a Inf ncia 1922 indiretamente culpa as mulheres desnutridas sifilticas e alco latras pelas elevadas taxas de mortalidade
161. est mulo de uma pega adequada exterioriza se pobremente ficando quase plano e voltando logo a seguir ao estado anterior de invers o No caso de os mamilos n o serem protrusos orientar a gestante para as seguintes condutas 1 Usar bomba de suc o do mamilo ap s o parto desde que sua press o seja muito pequena e n o machuque a pele 2 Usar seringa pl stica de 10 20 ml para tracionar o mamilo na aus ncia da bomba de suc o do mamilo pegar uma seringa pl stica de 10 20 ml retirar o mbolo e conservar cortar a extremidade da seringa onde se adapta a agulha reintroduzir o mbolo pela extremidade cortada e ajustar a outra extremidade da seringa ao mamilo e puxar suavemente o mbolo para tracionar o mamilo Fazer esta manobra uma vez ao dia at que o mamilo se torne protruso 140 ALEITAMENTO MATERNO importante identificar os conhecimentos cren as e atitudes que gestante possui em rela o amamenta o que tipo de experi ncia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamenta o Al m disso importante tamb m oferecer s gestantes oportunidades de troca de experi ncias atrav s de reuni es de grupo que objetivem informar e facilitar a amamenta o 2 Iniciando a amamenta o na sala de parto A primeira hora ap s o nascimento excelente para iniciar a amamenta o visto que o RN usualmente est bem alerta e atento com o reflexo de suc o ativo estimulando pr
162. esta da dura o do segundo per odo que n o parece trazer benef cio algum com comprometimento das trocas materno fetais O puxo espont neo mais curto parece ser superior 2 Sala especial de parto Em alguns hospitais o parto atendido em sala especial equipada com luzes fortes e brilhantes instrumentais e mesa cir rgica com perneiras ou hastes met licas Apesar de mais adequada ao profissional que assiste a parturiente pela facilidade de interven o operat ria se necess rio para a m e isto e totalmente incomodo Quando a evolu o do parto e normal n o ha indica o de transfer ncia da parturiente do pr parto para a sala de parto no per odo expulsivo O pr parto e parto podem ser atendidos na mesma sala A humaniza o do parto contempla a cria o das salas de parto onde as parturientes permanecem durante o trabalho de parto fase de dilata o cervical parto expuls o fetal e dequita o placent ria e puerp rio imediato com seu acompanhante Em portugu s a denomina o oficial para este conceito a exemplo do labor and delivery room LDR da l ngua inglesa tem sido o de sala PPP ou seja de pr parto parto e puerp rio imediato Essa estrat gia tem se mostrado efetiva na humaniza o do parto e no incentivo ao parto normal com consequente redu o nos ndices de ces rea 3 Posi o materna V rias s o as proposi es da literatura sobre a melhor posi o materna durante o traba
163. esta publica o 199 CEPHER GENS
164. estudos quanto sua influ ncia durante o trabalho de parto e parto Existem algumas evid ncias de que se associem a alguns efeitos ben ficos como a menor necessidade de uso de drogas opi ides e de analgesia peridural com uma maior propor o de partos vaginais e com uma maior satisfa o da mulher com o parto O processo de humaniza o do nascimento que inclui tamb m a possibilidade de um acompanhante parturiente envolve necessariamente uma mudan a de atitudes Inicialmente do profissional de sa de que parte integrante da equipe que presta aten o integral a esta mulher revendo seus conceitos deixando de lado seus preconceitos para favorecer um acolhimento completo t cnico e humano mulher Envolve tamb m a mudan a de atitude da institui o que deve estar estruturada e preparada para esta nova postura incentivando favorecendo estimulando treinando e controlando seus profissionais para o desempenho destas tarefas Al m disso as institui es devem tamb m estar administrativa e estruturalmente preparadas para O processo amparadas e suportadas per normas e diretrizes emanadas pelas institui es respons veis pela sa de no pa s neste contexto que o Minist rio da Sa de tem envidado todos os esfor os no sentido de estimular e propiciar a introdu o destas novas pr ticas nas maternidades brasileiras Acompanhamento no parto doula Al m do acompanhamento pelo parente ou companheiro existe t
165. esultados s o vari veis e como desvantagem pode se citar a interfer ncia el trica com a monitoriza o dos batimentos card acos fetais Embora com algumas limita es os m todos n o farmacol gicos quando administrados de forma adequada apresentam vantagens como parturientes menos ansiosas e mais cooperativas redu o do consumo de analg sicos sist micos posterga o no in cio de t cnicas regionais de analgesia colabora o ativa da parturiente e maior participa o do acompanhante 2 M todos Farmacol gicos Sist micos Geralmente utiliza se a via parenteral e raramente a via inalat ria Como vantagens pode se citar a facilidade de administra o e a aceita o das parturientes A administra o sist mica de f rmacos requer cautela para n o provocar depress o respirat ria materna e ou neonatal Os opi ides s o os agentes mais eficientes quando empregados por via sist mica para controlar a dor do trabalho de parto e a meperidina e o opi ide mais empregado por esta via Pode se empregar a via intramuscular na dose de 50mg nas fases mais iniciais do trabalho de parto Como efeitos colaterais maternos dose dependentes podem ocorrer n useas e v mitos e mais raramente depress o respirat ria O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO Al m disso a meperidina est associada a depress o neonatal e a pontua es mais baixas nos testes neurocomportamentais que podem perdurar por 48 ho
166. eve ser feita ao n vel do ponto onde a art ria sobe ao lado do tero apresenta taxa de sucesso de at 95 e portanto deve ser a primeira ligadura a ser feita Na falha desta dever ser feita a ligadura bilateral das art rias hipog stricas t cnica que apresenta excelentes resultados por m necessita da experi ncia do cirurgi o em trabalhar no espa o retroperitoneal Na aus ncia desta experi ncia a perda de tempo na realiza o da ligadura pode agravar o quadro cl nico da paciente Quando todas as medidas falharem a histerectomia de emerg ncia permanece como op o que pode salvar a vida da paciente D se prefer ncia subtotal pela diminui o do tempo cir rgico n o agravando o estado geral j comprometido Naquelas mulheres em que os fatores predisponentes anteriormente descritos estiverem presentes a infus o de 10 unidades de ocitocina durante o secundamento e nas duas primeiras horas de p s parto reduz drasticamente a morbimortalidade materna oriunda desta complica o 2 Lacera es de trajeto A revis o do trajeto do parto deve ser realizada sistematicamente nesta situa o procedida pin ando se o colo uterino com duas pin as de anel que ser o movimentadas em sentido hor rio at completa visualiza o do colo Na presen a de qualquer les o vis vel faz se a sutura em pontos separados com fio absorv vel em geral cat gut cromado ou 2 0 Na vagina poder o se efetuar suturas cont n
167. formou se em bandeira pol tica o que retardou a oferta dessas a es de sa de na rede b sica A sociedade brasileira vivia nas d cadas de 60 e 70 um ritmo de industrializa o e urbaniza o acelerado e desse processo resultaram modifica es nas expectativas reprodutivas das brasileiras que com algumas 13 DIREITOS MATERNOS SA DE MATERNA E PERINATAL I 14 d cadas de atraso e talvez motivadas determinantes distintos daquelas dos pa ses desenvolvidos passaram a desejar fam lias menores E foram buscar as alternativas dispon veis de m todos anticoncepcionais ainda que n o fossem as ideais N o pode ter sido outra a raz o que culmina na d cada de 90 com uma pr tica de planejamento familiar de alta preval ncia e baixa qualidade O ressurgimento do movimento feminista a partir da metade deste s culo trouxe ao debate novas concep es das rela es entre os g neros e das rela es entre o ser humano e a sociedade Inicialmente adotando uma postura de polariza o antagonismo entre os sexos o pensamento feminista evoluiu neste final de s culo para uma posi o mais construtiva de est mulo coopera o companheirismo e a valoriza o da individualidade de cada um dos g neros sem exclus es Evidentemente as conquistas do feminismo no Brasil no mundo s o significativas e t m permitido uma evolu o da sociedade em rela o ao reconhecimento dos direitos de cidadania igua
168. ginais repetidos e evitar procedimentos invasivos tais como amniocentese cordocentese escalpe cef lico e episiotomia f rceps e extra o v cuo devem ser evitadas sempre que poss vel Se a episiotomia fiver de ser realizada dever ser realizada o mais pr ximo poss vel do desprendimento cef lico e a incis o dever ser protegida por uma compressa de gaze para evitar o contato do sangue com o feto Se houver necessidade de o parto ser assistido dever se dar prefer ncia ao f rcipe do que ao v cuo extrator em virtude desse Ultimo causar micro lacera es no escalpe do neonato e n o realizar a manobra de Kristeller e proceder o clampeamento do cord o umbilical imediatamente ap s a expuls o do neonato e aspirar delicadamente as vias a reas do rec m nascido evitando traumatismos em mucosas e e lavar o rec m nascido com gua e sab o imediatamente ap s o nascimento As parturientes portadoras do HIV n o devem permanecer com bolsa rota por mais de 4 horas ou em trabalho de parto prolongado N o h necessidade de se Isolar a paciente portadora do HIV A administra o dos anti retrovirais utilizados durante a gesta o deve ser continuada durante o trabalho de parto ou iniciada t o logo poss vel O AZT injet vel deve ser institu do desde o inicio do trabalho de parto at o clampeamento do cord o umbilical Como exposto 160 i i I ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PU
169. her ainda apresente dificuldades em posicionar corretamente a crian a e que no decorrer dos dias aprenda e Se a ar ola estiver endurecida deve se retirar o excesso de leite por ordenha manual at que se consiga a flexibilidade desejada Ista importante pois permite que o rec m nascido apreenda completa e corretamente a regi o mamilo areolar pega correta facilitando o esvaziamento das mamas e prevenindo traumas mamilares e A dura o de cada mamada vari vel Geralmente a crian a se satisfaz mamando 10 a 15 minutos em cada peito podendo se estender Por m deve se deixar a crian a mamar enquanto a mesma estiver sugando e Para terminar a mamada o ideal que a crian a solte o peito espontaneamente Quando este fato n o ocorre a m e coloca a ponta do dedo m nimo na boca da crian a Dessa forma o v cuo se desfaz e a crian a solta o peito sem machuc lo e Colocar o beb para arrotar em posi o vertical com a cabe a apoiada no ombro materno Pode ser feita uma leve massagem nas costas ate que ela arrote Crian as maiores podem ser tamb m colocadas no colo materno sentadas e com o corpo inclinado para frente e apoiadas no bra o da m e Cuidados com as mamas e mamilos e O uso de suti necess rio para manter mama sempre elevada evitando estases nas por es inferiores da mama e O banho de sol nos mamilos continua recomendado com o objetivo de aumentar a resist ncia da regi o mamilo areo
170. hill Livingstone 1996 VILLAR J KHAN NEELOFUR D Patterns of routine antenatal care for low risk pregnancy Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 3 2000 Oxford Update Software WING DA JONES MM RAHALL A GOODWIN TM PAUL RH A comparison of misoprostol and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening and labor induction Am J Obstet Gynecol 172 6 1804 1810 1995 WORLD HEALTH ORGANIZATION Appropriate technology for birth Lancet 2 436 7 1985 WORLD HEALTH ORGANIZATION HIV in Pregnancy a review Joint United Nations Programme on HIV AIDS Genebra 1999 YAMASHITA AM GOZZANI JL Anestesia em Obstetr cia Rio de Janeiro Atheneu 1997 197 Organizadores Jos Guilherme Cecatti Suzanne Jacob Serruya Consultores Ricardo Fescina Ricardo Schwarcz I I I I I I 1 I 1 I I I 1 I I I i Autores Ana L cia Ribeiro de Vasconcelos Angela Maria Bacha Carlos Augusto Alencar Junior Elcylene Maria de Ara jo Leoc dio Iracema de Mattos Paranhos Calderon Janine Schirmer Jos Guilherme Cecatti Jos Julio Tedesco Jorge Andalaft Neto Lucia Helena Garcia Penna Maria Auxiliadora Benevides Marinice Coutinho Ricardo Fescina Rita de C ssia Pontes de Matos Rivaldo Mendes de Albuquerque Rosa In s Costa Pereira Suzanne Jacob Serruya Tdnia Di Giacomo do Lago I I I I I I I 1 I 1 I I I I I I I I I
171. ia humana das mais significativas com forte potencial positivo e enriquecedora para todos que dela participam Os profissionais de sa de s o coadjuvantes desta experi ncia e desempenham importante papel T m a oportunidade de colocar seu conhecimento a servi o do bem estar da mulher e do beb reconhecendo os momentos cr ticos em que suas interven es s o necess rias para assegurar a sa de de ambos Podem minimizar a dor ficar ao lado dar conforto esclarecer orientar enfim ajudar a parir e a nascer Precisam lembrar que s o os primeiros que tocam cada ser que nasce e ter consci ncia dessa responsabilidade Contudo desempenhar este papel n o f cil A maioria dos profissionais v a gesta o o parto o aborto e puerp rio como um processo predominantemente biol gico onde o patol gico mais valorizado Durante sua forma o doen as e intercorr ncias s o enfatizadas e as t cnicas intervencionistas s o consideradas maior import ncia Entretanto a gesta o um processo que geralmente decore sem complica es Os estudantes s o treinados para adotar pr ticas rotineiras como numa linha de produ o sem a PREF CIO HUMANIZA O DA ASSIST NCIA OBST TRICA 10 avalia o cr tica caso a caso Disto decorre um grande n mero de interven es desnecess rias e potencialmente iatrog nicas Reconhecer a individualidade humanizar o atendimento Permite ao profissional es
172. ia fetal onde estariam indicadas medidas para atenu las inclusive no que diz respeito via de parto Outra possibilidade ainda pouco explorada no pa s a da oximetrja de pulso fetal acoplada a sistemas de monitoriza o fetal intra parto 3 Assist ncia ao parto e Diferentemente do parto de baixo risco em que n o se restringe a posi o da parturiente nas gesta es de alto risco 114 l ASSIST NCIA MULHER NO PARTO DE GESTA ES DE ALTO RISCO o dec bito lateral acaba sendo a posi o de escolha avalia o global da evolu o do trabalho de parto indica se uso do partograma que fornece elementos objetivos para o diagn stico de dist cias conforme detalhes no Cap tulo 6 Especificamente nestas situa es indispens vel ocorrer uma integra o completa da equipe multiprofissional incluindo o obstetra o pediatra o anestesista possivelmente o cl nico a enfermeira e outros A maioria dos casos de gestantes de risco em trabalho de parto tem indica o de analgesia precoce Isso especialmente importante nas situa es de cardiopatia materna para evitar a sobrecarga hemodin mica resultante dos esfor os de puxo do per odo expulsivo com a poss vel consequente descompensa o card aca materna e Ponto que merece discuss o o momento de se praticar a amniotomia At h alguns anos recomendava se a rotura artificial e precoce das membranas visando o desencadeam
173. ica es cl ssicas e nas situa es de cardiopatias e pneumopatias para evitar o esfor o f sico materno do per odo expulsivo que pode favorecer uma descompensa o Detalhes sobre a utiliza o deste instrumento est o dispon veis no Capitulo 11 e Na assist ncia ao parto de baixo risco a orienta o de se proceder ligadura tardia do cord o isto cessados os batimentos Na gravidez de alto risco algumas condi es contra indicam tal conduta como o caso da isoimuniza o materno fetal e HIV 115 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO GESTA ES DE ALTO RISCO 116 e atendimento ao quarto per odo na gravidez de alto risco deve ser intensivo pois as chances de complica es s o maiores Tais s o os casos de hipertensas graves cardiopatas pr ecl mpticas ou ecl mpticas diab ticas etc Ap s um per odo de perman ncia na sala de recupera o p s anest sica a mulher dever ser encaminhada para uma unidade de cuidados intensivos sob supervis o anest sica obst trica e cl nica se sua situa o assim o indicar e Mais do que nas situa es de normalidade o atendimento ao parto de gestante de alto risco pressup e tamb m a necessidade de adequado encaminhamento para a revis o puerperal e orenta o quanto ao planejamento familiar abordados no Cap tulo 20 Situa es especiais 1 Feto com restri o do crescimento intra uterino RCIU O RCIU n o con
174. ica de exce o com indica es bastante restritas ou quando h falha de um bloqueio espinhal A t cnica de execu o dos bloqueios espinhais foi descrita em detalhes no Cap tulo 8 Raquianestesia Esta t cnica considerada uma excelente op o n o s para cesarianas eletivas como tamb m para situa es de emerg ncia em pacientes que n o estejam recebendo analgesia via peridural cont nua A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade e in cio de a o r pido A complica o mais comum a hipotens o materna Sempre que poss vel a gestante deve receber 500 a 700 ml de solu o eletrol tica como Ringer Lactato antes do in cio do bloqueio e deslocamento do Utero para a esquerda Caso haja hipotens o esta deve ser prontamente tratada com aumento da velocidade de infus o da solu o venosa e efedrina 5 10 mg em bolus por via intravenosa No passado uma grande desvantagem da raquianestesia era a cefal ia p s pun o que ocorria em alta frequ ncia na popula o obst trica Atualmente com a utiliza o das agulhas descart veis de fino calibre e com ponta atraum tica do tipo ponta de l pis a incid ncia de cefal ia p s raqui pode cair para menos de 1 Os anest sicos locais utilizados raquianestesia devem ser preferencialmente solu es hiperb ricas podendo se empregar a lidocaina a 5 60 75 mg ou bupivacaina a 0 5 12 5 15 mg Anestesia Peridural A anestesia peridu
175. ical e expuls o do produto conceptual Para tanto utiliza se o misoprostol vaginal na dose de 200 mcg a cada 6 horas ou infus o endovenosa de ocitocina com 5 ampolas de 5 unidades iniciando o gotejamento com 8 gotas por minuto Nos casos em que o bito ocorreu h mais de 4 semanas pode ocorrer quadro de dist rbio da coagula o portanto deve se estar atento a outros sangramentos anormais solicitando se provas laboratoriais de coagula o quando existir esta suspeita A identifica o de gestante Rh negativo indispens vel para evitar a aloimuniza o A sorologia para s filis deve ser rotina e para HIV deve ser oferecida 5 Abortamento Infectado Geralmente ocorre ap s manipula o para induzir a interrup o da gravidez e sob m s condi es t cnicas As infe es s o polimicrobianas e quase sempre com bact rias da pr pria flora vaginal O quadro grave e requer cuidado imediato Deve se considerar em todos os casos o produto da concep o como n o 151 I ASSIST NCIA MULHER ABORTAMENTO E NO P S ABORTO 152 tendo vitalidade O que mais chama aten o quadro cl nico sangramento com odor f tido acompanhado de dor abdominal febre O pulso encontra se acelerado e a febre frequentemente atinge mais de 38 C Podem se identificar cole es nos fundos de saco e ao ser examinada a paciente refere bastante dor manipula o dos rg os p lvicos A possibilidade de p
176. idade da liberdade de escolha quanto posi o a ser adotada Ap s o nascimento a acompanhante ainda e informa e orienta a mulher quanto dequita o e ao clampeamento do cord o e estimula a coloca o do rec m nascido sobre o abdome materno num contato pele a pele estimulando o in cio da suc o ao peito materno e favorecendo o v nculo afetivo m e filho e e posteriormente informa e orienta tamb m quanto ao in cio e manuten o do aleitamento materno Todas estas atividades al m de melhorar a viv ncia experimentada pelas mulheres que d o luz parecem ter uma influ ncia direta e positiva sobre a sa de das mulheres e dos rec m nascidos Devem portanto ser estimuladas em todas as situa es poss veis Ao mesmo tempo tais medidas deveriam ser objeto de estudos detalhados sobre sua efetividade em diferentes contextos com o objetivo de aumentar o conhecimento real de seus efeitos sobre a sa de 67 O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO 68 A dor pelo seu car ter subjetivo um sintoma de dif cil avalia o Estudos sobre a intensidade da dor no parto demonstraram que independentemente de influ ncias s cio culturais ela pode ser considerada insuport vel para um grande n mero de mulheres Portanto imperativo que a es de sa de propiciem condi es n o somente seguras mas voltadas aos aspectos de humaniza o do parto resgatando a verdadeira postura da mulher da fam li
177. ificado e aquecido n o sendo poss vel utilizar o O frio e seco por per odo limitado N o utilizar oxig nio sob press o com cateter nas narinas T cnica de administra o e traqu ia ou cateter de Quando usar a traqu ia a mesma deve estar distante das narinas 1 cm com um fluxo de 5 l min de para fornecer 80 de oxig nio A retirada deve ser gradual e e alternativamente m scara de O nunca a m scara conectada ao bal o 2 VENTILA O COM PRESS O POSITIVA As principais indica es para VPP sac apn ia gasping e respira o espont nea mas com FC lt 100 bpm T cnica e pode ser feita atrav s de bal o auto infl vel Ambu conectado a um reservat rio de oxig nio que permita uma concentra o de oxig nio entre 90 a 100 que tenha uma v lvula de escape ajustada entre 35 e 40 cm H20 e um man metro Ou atrav s do aparelho de ressuscita o O bal o auto infl vel deve estar ligado a uma fonte de oxig nio a 5 l min enquanto o aparelho a 7 l min e a m scara facial deve estar bem ajustada cobrindo o nariz a boca e o queixo utilizar frequ ncia entre 40 e 60 mov min e press o inicial deve ficar entre 30 40 cm H2O em seguida entre 15 20 cm H2O para os pulm es normais e 20 40 cm 20 para os pulm es com complac ncia diminu da e observar a expansibilidade tor cica eleva o de 0 5 a 1 cm e ap s 15 a 30 segundos reavaliar a respira o a FC e a cor 3 MASSAGEM CARD
178. ineficazes e que devem ser eliminadas Uso rotineiro do enema Uso rotineiro da tricotomia Infus o intravenosa de rotina no trabalho de parto Cateteriza o venosa profil tica de rotina Uso rotineiro da posi o supina durante o trabalho de parto Exame retal Uso de pelvimetria por raios X Administra o de ocit cicos antes do parto de um modo que n o se permita controlar seus efeitos Uso rotineiro da posi o de litotomia Esfor os de puxos prolongados e dirigidos manobra de Valsalva durante o segundo est gio do trabalho de parto Massagem e distens o do per neo durante o segundo est gio do trabalho de parto Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro est gio do trabalho de parto com o objetivo de evitar hemorragia Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no terceiro est gio do trabalho de parto Lavagem uterina rotineira ap s o parto Revis o explora o manual rotineira do tero ap s o parto Uso liberal ou rotineiro da episiotomia Toques vaginais frequentes e por mais de um examinador Manobra de Kristeller ou similar com press es inadequadamente aplicadas ao fundo uterino no per odo expulsivo Pr tica liberal de cesariana Aspira o nasofaringea de rotina em rec m nascidos normais Manuten o artificial de ar frio na sala de parto durante o nascimento Pr ticas no parto normal em que n o existem evid ncias para apoiar sua recomenda o e devem ser utilizadas
179. infantil vigentes na poca e recomenda a interven o do Estado atrav s da abertura de maternidades e creches e da severa vigil ncia ao aleitamento DIREITOS MATERNOS SA DE MATERNA E PERINATAL 0 materno Abria se mais um caminho para responsabilizar as mulheres pelas mazelas da sociedade e se justificava um acirramento do controle social sobre seus corpos e suas vidas Cumpre recordar que nessa poca s mulheres era negado ou dificultado o acesso educa o formal Foi com esses conceitos muitas vezes equivocados que se expandiu no Brasil a assist ncia pr natal E essa centraliza o do atendimento sa de da mulher na esfera exclusiva do ciclo gr vido puerperal perpetuou se at muito recentemente A amplia o da oferta de servi os de aten o a mulher a partir do final dos anos 60 ainda n o tinha por objetivo o atendimento abrangente de suas necessidades de sa de Foi o crescimento populacional que ocorria nos pa ses subdesenvolvidos o motivador de investimentos internacionais que disponibilizaram m todos e t cnicas modernos de contracep o dirigidos s popula es pobres A mulher e o espa o pol tico Embora o setor p blico no Brasil ainda continuasse privilegiando a aten o gestante na transi o das d cadas 60 70 come aram a surgir as entidades ditas ndo governamentais que desenvolviam programas verticais de planejamento familiar sem outros cuidados sa d
180. io 15 a 20 predisp em hip xia e no caso de anestesia inalat ria indu o e recupera o mais r pidas Outro aspecto importante quanto s altera es fisiol gicas maternas est ligado principalmente ao trato gastrointestinal Mais precisamente ocorre uma horizontalza o do est mago e deslocamento do piloro para cima levando a um retardo no esvaziamento g strico H tamb m uma diminui o do tono e da motilidade g strica e do esf ncter esof gico inferior A incid ncia de h rnia de hiato maior na gravidez particularmente nas gestantes com excesso de peso ou com aumento da press o intra abdominal por gesta o m ltipla ou polidr mnio Durante a gravidez aumenta o risco de regurgita o e aspira o pulmonar do conte do g strico no caso de anestesia geral ou depress o do n vel de consci ncia Ap s a 18 20 semana toda gestante deve ser considerada como paciente de est mago cheio com risco aumentado para aspira o pulmonar independentemente do intervalo de tempo desde a ltima refei o Nos procedimentos eletivos deve se observar a mesma conduta de jejum adotada no servi o para as rotinas cir rgicas pelo menos oito horas Complica es Caso haja aspira o de conte do g strico medidas en rgicas devem ser adotadas imediatamente Deve se posicionar a paciente em c falo declive com a cabe a voltada lateralmente e dar in cio aspira o da boca e faringe e imediatament
181. io seletivo das fibras que transmitem a dor de acordo com as diferentes fases do trabalho de parto respeitando a musculatura abdominal e facilitando a colabora o materna no est gio expulsivo Atualmente considera se a dor materna como o par metro mais importante para a indica o da analgesia porque quando intensa e prolongada promove altera es nocivas para a m e e o feto As cardiopatas e tox micas devem receber analgesia precoce para evitar a sobrecarga no sistema cardiovascular Tamb m indicada em presen a de dist cias hipert nicas Deve se empregar pequenas doses de anest sicos locais para o al vio das dores decorrentes das contra es uterinas e dilata o do colo No segundo est gio o bloqueio precisa ser estendido ate S2 S4 atrav s de doses adicionais de anest sico local pelo cateter T cnicas e Drogas pun o pode ser realizada com a paciente sentada ou em dec bito lateral na linha mediana atrav s dos interespa os L3 L4 ou L4 L5 com agulhas descart veis do tipo Tuohy 16 17 Ge o cateter adequado ao calibre da agulha Existe a possibilidade de utilizando pequenas doses de anest sico permitir a deambula o da parturiente ap s certificar se que n o haja comprometimento motor ou de equil brio Pode se empregar tamb m um esquema de infus o continua atrav s de bomba para a manuten o da analgesia Procede se instala o da analgesia conforme citado anteriormente e ap s obter se
182. iologie de la Reproduction 29 Supl 2 86 95 2000 GUPTA R VASISHTA K SAWHNEY H RAY P Safety and efficacy of stripping of membranes at term Int J Gynecol Obstet 60 115 121 1998 GUPTA T VERMA NK SOOD A Effects of intracervical injection of hialuronidase in primigravidae during labor J Indian Med Assoc 92 2 47 8 1994 HODNEIT ED Caregiver support for women during childbirth Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 2 2000 Oxford Update Software HOFMEYER GJ amp GULMEZOGLU AM Vaginal misoprostol for cervical ripening and labour induction in late pregnancy Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 2 2000 Oxford Update Software HOFMEYR GJ GULMEZOGLU AM ALFIREVIC Z Misoprostol for induction of labour a systematic review Br J Obstet Gynaecol 106 798 803 1999 HOFMEYER GJ KULIER R External cephalic version for breech presentation at term Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 3 2000 Oxford Update Software HOFMEYER GJ External cephalic version facilitation for breech presentation at term Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 3 2000 Oxford Update Software HOFMEYER GJ External cephalic version for breech presentation before term Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 3 2000 Oxford Update Software HOFMEYER GJ Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 3 2000 Oxford Upda
183. ioprecipitado est indicado nas pacientes portadoras de Doen a de Von Willebrand ou naquelas que t m volume normal mas necessitam de fatores da coagula o especialmente fibrinog nio O sangue total por apresentar como inconveniente sua curta vida til que de apenas 21 dias e a estocagem que tem efeitos delet rios sobre os elementos celulares e os fatores da coagula o n o mais utilizado em hemoterapia em condi es regulares Em conjunto com a conduta cl nica medidas mec nicas podem ser empregadas como a massagem uterina Devem se evitar as express es OU compress es do corpo uterino pois a presen a de co gulos e trombos favorece a hemostasia Embora alguns livros texto de Obstetr cia recomendem que excepcionalmente a compress o bimanual do corpo uterino tamb m pudesse ser utilizada esta pr tica muito pouco usada no Brasil e n o tem seus benef cios evidenciados por escudos cl nicos controlados A press o transabdominal e a compress o da aorta t m apenas valor hist rico Por m durante laparotomia quando a hemorragia abundante e at que se providenciem as medidas cab veis a compress o da aorta contra a coluna vertebral justifica se como conduta paliativa 171 i 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO QUARTO PER ODO I I 172 Quando as medidas mec nicas e cl nicas falharem em controlar a hemorragia est o indicados os procedimentos cir rgicos A ligadura das art rias uterinas que d
184. isoprostol uma prostaglandina sint tica El metil an loga que foi originalmente sintetizada e comercializada com o objetivo de diminuir os efeitos INDU O DO PARTO colaterais e aumentar o tempo de a o da PgEI natural no tratamento de s ndromes disp pticas do trato gastrointestinal como gastrite e Ulcera p ptica Inicialmente a utiliza o do misoprostol foi mais direcionada como adjuvante nas interrup es iniciais de gesta o por seu efeito abortivo Esse efeito foi amplamente utilizado e divulgado o que inclusive dificultou a comercializa o do produto para este e outros fins no Brasil tendo sido restrita e suspensa sua comercializa o no pa s durante alguns per odos A partir do in cio da d cada de 90 v rios estudos realizados forneceram evid ncias baseadas em experi ncia cl nica para justificar o uso do misoprostol de forma rotineira para o preparo cervical e indu o do trabalho de parto em gesta es com feto vivo A apresenta o do misoprostol no Brasil at agora apenas com dose elevada de 200 ug por comprimido dificulta seu uso em Obstetr cia Entretanto diversos estudos t m sido realizados com o prop sito de preparo e indu o do parto com esta droga Embora ainda n o tenha sido aprovado para este fim no pais o m todo est ganhando popularidade principalmente pela sua efic cia e baixo custo sendo j recomendada sua utiliza o em manuais do Minist rio da Sa de Brasil MS 2000
185. ivelmente associada ao trabalho de parto e que n o h justificativa para se realizar uma cesariana apenas com esta finalidade Al m disso deve ser informada tamb m de que o parto vaginal ap s uma ces rea PVAC n o s seguro como desej vel ajudando a evitar os problemas potencialmente decorrentes de ces reas de repeti o 33 AVALIA O CR TICA DO TIPO DE PARTO Situagao Atual A eleva o nas taxas de utiliza o da cesariana para a resolu o do parto um fen meno que vem ocorrendo em todo o mundo embora tenha avan ado mais genericamente no continente americano e mais especificamente no Brasil onde chega a ser considerada epid mica Situa es semelhantes enfrentaram ou t m enfrentado outros pa ses como Porto Rico Estados Unidos Canad e It lia al m de alguns outros europeus e latino americanos que apresentam as maiores taxas de ces rea depois do Brasil todas superiores ao n vel m xima de 15 teoricamente recomendado pela Organiza o Mundial da Sa de Entretanto o Brasil n o mais o campe o mundial de ces reas Foi j suplantado pelo Chile na Am rica Latina e por alguns outros pequenos pa ses asi ticos O quadro abaixo mostra a porcentagem de partos por cesariana em paises do continente americano ultrapassando os 20 na maioria deles al m de alguns outros indicadores de sa de reprodutiva destes pa ses Alguns indicadores de sa de reprodutiva em pa s
186. lar e A lubrifica o da regi o mamilo areolar deve ser feita somente com o leite materno e Depois de amamentar a m e deve proceder palpa o das mamas Se estiverem pesadas e com pontos de dor retirar o excesso de leite at o ponto de conforto ou seja at o desaparecimento da dor O aleitamento materno atualmente considerada pe a 142 ALEITAMENTO MATERNO fundamental para a sa de materna e perinatal portanto faz parte das estrat gias de todos os programas relacionados com estes objetivos al m de representar ainda um elemento importante em todo processo de humaniza o do nascimento No Brasil nos ltimos anos tem sido particularmente estimulado atrav s de incentivos oficiais constantes da chamada IHAC Iniciativa do Hospital Amigo da Crian a conferindo o respectivo t tulo s institui es que tecnicamente cumprem com os requisitos considerados necess rios para uma adequada assist ncia t cnica e humana aos rec mnascidos Para a efetividade do aleitamento materno a IHAC recomenda s institui es a implementa o dos chamados Dez passos para o sucesso do aleitamento materno Dez passos para o sucesso do aleitamento materno IHAC 1 Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de sa de 2 Treinar toda a equipe de sa de capacitando a para implementar esta norma 3 Orientar todas as gestantes sobre as vantag
187. lativa ou absoluta A presen a de despropor o absoluta leva indica o de ces rea Na vig ncia de despropor o relativa com p lo cef lico profundamente insinuado e c rvico dilata o completa v lida a tentativa de f rcipe de tra o ou rota o dependendo da variedade de posi o USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Figura 10 Parada secund ria descida Partograma De Lee e AM ael 3 rL Jj 2 Dilata o cm opr ua Dia de in cio Hora Real Hora de 1 12 4 7 registro LL 1 E 08 180 1 bat min 1 208 gt e 20 39 mm nd z40 a am seg a Bolsa EN pi E m MEDICAMENTOS FLU DOS ANESTESIA Peridural OBSERVA ES 61 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO S o v rios os modelos de partogramas apresentados na literatura qualquer deles atinge o mesmo objetivo a melhoria da qualidade de assist ncia ao parto O CLAP Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano padronizou um modelo pr prio e a OMS tamb m divulgou um outro tipo de partograma com linhas de alerta e de a o de aplica o universal Uma compara o dos partogramas do CLAP Schwarcz et al 1996 e o de Philpott amp Castle 1972 adotado pela OMS salienta os seguint
188. leitamento cuidados pessoais e esclarecimento de duvidas Ainda na RPA deve se inclusive estimular a amamenta o para facilitar uma maior integra o m e filho SITUA ES ESPECIAIS 1 Pr ecl mpsia e Ecl mpsia A pr ecl mpsia uma das principais causas de morbi mortalidade materna e perda fetal principalmente nos pa ses em desenvolvimento O anestesista pode ser solicitado a realizar uma analgesia de parto prover anestesia para uma cesariana ou mesmo dar assist ncia na Unidade de Terapia Intensiva quando houver complica es Os achados principais nesta condi o patol gica s o hipertens o e protein ria que ocorrem ap s 20 semanas de gesta o A Ecl mpsia diagnosticada com qualquer grau de hipertens o se ocorrerem convuls es O tratamento objetiva reduzir as complica es maternas e fetais tratar a hipertens o controlar as convuls es fluidoterapia e tratamento da olig ria decis o sobre quando realizar o parto e controlar as altera es de coagula o Fluidoterapia Acredita se que a expans o vol mica por si s pode determinar vasodilata o reduzir a press o arterial e melhorar o fluxo sangu neo regional otimizando o efeito das drogas vasodilatadoras Convuls es O sulfato de magn sia o agente de escolha para a preven o ou recorr ncia das convuls es O esquema terap utico mais empregado em nosso meio consiste numa dose de ataque de 4g par via intravenosa lenta 20 minu
189. lho de parto e parto Dependendo da capacidade e da experi ncia do profissional com determinada posi o al m das informa es da pr pria mulher os resultados podem ter varia es muito grandes Independentemente das linhas 79 i 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I I 80 de pensamento relacionadas a pr tica da assist ncia ao parto consenso geral que a posi o horizontal deve ser evitada para prevenir os efeitos da dificuldade de trocas materno fetais Alguns resultados de trabalhos cient ficos apontam vantagens da posi o verticalizada ou da inclina o lateral sobre a posi o dorsal dec bito horizontal entre elas menor desconforto e dificuldade de puxos dores menos intensas e menor risco de traumas vaginais ou perineais e de infec es na incis o Observou se tamb m menor dura o do per odo expulsivo e melhores resultados neonatais menor propor o de ndices de Apgar lt 7 Outros estudos atribu ram a posi o verticalizada maior n mero de lacera es dos l bios vaginais de terceiro grau embora com n meros pequenos para uma analise concreta Apesar de relacionarem maior porcentagem de hemorragias p s parto n o houve diferen a significativa nos n veis de hemoglobina no quarto dia de puerp rio A facilidade de se apurar a perda sangu nea e a major press o sobre as veias p lvicas e vulvares na posi o vertical podem ter contribu do para essa impress o A OMS 1996
190. lit rios entre homens e mulheres tamb m no campo da sa de Entretanto e apesar dessas importantes conquistas observa se hoje que a quase totalidade das iniciativas relacionadas sa de das mulheres tem se caracterizado por manipular seus corpos e suas vidas visando objetivos outros que n o seu bem estar Os termos que as designam muitas vezes servem a priori para ditar normas visando um comportamento feminino entendido como til para o poder social vigente E talvez por isso muitas dessas iniciativas n o tenham logrado sucesso na melhoria da sa de das mulheres inclusive porque insistem em expropriar da mulher sua autodetermina o As elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal o uso abusivo da ces rea e a alta preval ncia de mulheres esterilizadas ou usando m todos anticoncepcionais inadequados s o exemplos claros dessas distor es A medicaliza o do corpo feminino O Brasil ocupou at h pouco a nada invej vel posi o de camp o mundial de opera es cesarianas Se por um lado a ces rea realizada por raz es m dicas tem um grande potencial de reduzir a morbi mortalidade materna e perinatal por outro lado o exagero de sua pr tica tem efeito oposto inclusive por consumir recursos preciosos do sistema de sa de Essa profunda distor o na pr tica m dica brasileira determinada por m ltiplos fatores hist ricos estruturais conjunturais mas tem na forma como a sociedade em geral e
191. liza o de cada caso Todavia as gestantes de maior risco para procedimentos anest sicos obesas diab ticas com vias a reas de dif cil acesso ou para parto cir rgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto evitando se inclusive a ingest o de l quidos claros Nos casos de ces reas eletivas o per odo de jejum para a realiza o do procedimento anest sico deve ser similar quele adotado no servi o para procedimentos cir rgicos em geral de mulheres n o gr vidas 6 Higiene da parturiente Durante o trabalho de parto a gestante perde secre es pela vagina e frequentemente apresenta sudorese consider vel Ela deve portanto ser estimulada a se higienizar e devem estar dispon veis para ela condi es para tanto Um banheiro com chuveiro toalhas sabonetes e troca frequente de sua bata ou camisola do forro e da roupa de cama gerar o uma sensa o de maior conforto e bem estar t o desej vel durante esse per odo Os banhos de chuveiro com gua morna t m sido utilizados de forma emp rica para aliviar a dor do trabalho de parto Mesmo que n o exista ainda comprova o cient fica em rela o a isso a sensa o de relaxamento f sico e mental ap s um banho pode contribuir para o bem estar das gestantes 7 Posi o de parturiente Salvo raras exce es a parturiente n o deve ser obrigada a permanecer no leito Deambular sentar e deitar s o condi es que a gestante pode adot
192. liza o do aborto ou antecipa o do parto obrigat rio que a mulher e ou seus familiares estejam informados tenham suas d vidas esclarecidas e autorizem o procedimento importante que uma equipe multiprofissional preste atendimento a esta mulher posto que no interrup o da gravidez motivada pelo agravamento do seu estado de sa de o apoio psicol gico fundamental no atendimento N o necess rio comunicar ao Conselho Regional de Medicina mas importante notificar Comiss o de tica do hospital onde ser realizado o procedimento Para maiores esclarecimentos consultar o manual t cnico de Gesta o de Alto Risco MS 2000 7 Abortamento p s estupro Na condi o de gravidez por estupro quando a gestante procura o hospital ela dever ser avaliada pela equipe de plant o que dever estar habilitada a realizar o atendimento de rotina para esta circunst ncia conforme norma espec fica do Minist rio da Sa de ou por uma equipe de refer ncia para atendimento a mulheres em situa o de viol ncia Dever ser feita a abertura de prontu rio solicita o de exames encaminhamentos e prescri es m dicas indicadas situa o 153 1 I ASSIST NCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO P S ABORTO I 1 154 Se a mulher deseja interromper a gravidez ela dever apresentar o Boletim de Ocorr ncia Policial BOP obtido na Delegacia de Pol cia ao prestar queixa Caso n o o tenha feito at o mom
193. logista infantil A partir da sexta semana de vida at a defini o do estado sorol gico a crian a deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocysts carinii com sulfametoxazol SMX trimetoprima TMP na dose de 750mg de SMX m2 dia divididos em 2 doses didrias 3 vezes por semana em dias consecutivos 163 I ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO 164 e os filhos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber AZT solu o oral mesmo que suas m es n o tenham recebido o AZT durante a gesta o e o parto Nesses casos o in cio dever ser imediatamente ap s o nascimento A crian a dever ficar com sua m e em alojamento conjunto e e n o amamentar Alimentar o neonato com leite artificial Em rec m nascidos prematuros ou de baixo peso que n o possam usar f rmula infantil usar leite humano pasteurizado em banco de leite credenciado pelo Minist rio da Sa de Contra indica se o aleitamento cruzado amamenta o por outra mulher 5 Assist ncia no puerp rio S o recomenda es importantes nessa fase e inibir a lacta o da pu rpera com diagn stico de infec o pelo HIV logo ap s o parto A inibi o da lacta o pode ser conseguida com compress o das mamas com atadura imediatamente ap s o parto sem restringir os movimentos respirat rios e causar desconforto materno Recomenda se ainda a utiliza o de hexahidro benzoato de estradiol o Ben
194. m geral e entre os m dicos Como consequ ncia parte importante dos obstetras n o se encontra suficientemente motivada e at mesmo capacitada para o acompanhamento ao parto normal Por sua vez em uma rela o m dico paciente assim trica as mulheres t m dificuldade em participar da decis o do tipo de parto sentido se menos capacitadas para escolher e fazer valer seus desejos frente s quest es t cnicas levantadas pelos m dicos A assist ncia hospitalar ao parto deve ser segura garantindo para cada mulher os benef cios dos avan os cient ficos mas fundamentalmente deve permitir e estimular o exerc cio da cidadania feminina resgatando a autonomia da mulher no parto Assist ncia ao parto no SUS No Sistema nico de Sa de a assist ncia institucional ao parto realizada atualmente atrav s de uma rede com cerca de 4 757 unidades que atuam em diferentes n veis de complexidade O parto normal foi o procedimento de maior frequ ncia no ano de 1999 e o segundo procedimento de maior impacto financeiro No Brasil a assist ncia mulher no momento do parto em grande parte hospitalar com diferentes percentuais para cada regi o A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sa de PNDS realizada em 1996 mostra estes percentuais conforme quadro a seguir Norte 81 9 Nordeste 83 4 Sudeste 95 1 Centro Oeste 97 1 Sul 97 4 19 I ATEN O INSTITUCIONAL AO PARTO 20 Estes dados refletem
195. mal para responder a essa d vida portanto n o se pode concluir sobre a melhor estrat gia Conv m ressaltar que essa manobra mais facilmente aplicada com a parturiente na posi o dorsal e se ela estiver numa posi o verticalzada o profissional pode fazer o suporte do per neo s cegas ou ent o nem praticar tal estrat gia 5 Lacera o de per neo e episiotomia A ocorr ncia de lacera es perineais frequente especialmente em prim paras Lacera es de primeiro grau s vezes n o necessitam sutura as de segundo grau em geral podem ser suturadas com facilidade sob analgesia local e em regra geral cicatrizam sem complica es As lacera es de terceiro grau podem ter consequ ncias mais s rias e sempre devem ser suturadas para prevenir problemas de f stula ou incontin ncia fecal Um ensaio cl nico aleatorizado comparando os efeitos de dois tipos de suturas para reparo de lacera es perineais intrad rmica cont nua e pontos separados avaliou 1 864 mulheres A sutura intrad rmica cont nua associou se menor intensidade de dor at o 10 dia de puerp rio e menor necessidade de remo o da sutura N o se observou diferen a na necessidade de analgesia de ressutura de parede ou na queixa de dispareunia ap s tr s meses do parto Apesar da episiotomia ser t cnica realizada com frequ ncia sua incid ncia vari vel Nos Estados Unidos 50 a 90 das prim paras s o submetidas episiotomia o
196. mente interna o para indu o do parto N o contra indicada em gestantes com uma cicatriz de ces rea pr via Recomenda se o uso de 20 000 unidades de hialuronidase injetadas intracervicalmente s posi es 6 e 12 horas metade da dose em cada ponto M TODOS PARA INDU O DO PARTO Considerando o colo j maduro ou favor vel existem evid ncias suficientes para dizer que a indu o do parto passa a constituir um procedimento com maior probabilidade de xito para obten o de um parto vaginal Para este fim os seguintes m todos s o mais utilizados 1 Descolamento digital das membranas amni ticas Corresponde ao descolamento digital das membranas amni ticas do colo uterino e segmento inferior introduzido como m todo de indu o de parto na d cada de cinquenta Swann 1958 Teoricamente o m todo estimula o trabalho de parto por promover a libera o de prostaglandina Empiricamente bastante utilizada no pa s embora existam poucos relatos na literatura para que se possa estabelecer sua real efici ncia e seguran a como m todo para indu o de parto Est associada a certo grau de desconforto materno e sangramento vaginal discreto sem maiores consequ ncias 2 Amniotomia A rotura artificial das membranas amni ticas uma t cnica antiga em Obstetr cia Teoricamente provoca um aumento na produ o local de prostaglandinas favorecendo o in cio do trabalho de parto Pode ser realizada com amni tom
197. mente um trabalho de parto convencidos de que esta fosse realmente a melhor alternativa para todos A vontade da mulher e consequentemente de seus m dicos em se submeter a uma prova de trabalho de parto ap s uma ces rea tem aumentado bastante nos Estados Unidos e Canad a exemplo do que sempre aconteceu na Europa uma reivindica o que atualmente faz parte da rotina obst trica destes pa ses a tentativa de parto vaginal ap s uma cicatriz de ces rea para o qual disp em de uma sigla que se tomou muito popular VBAC vaginal birth after cesarean ou PVAC parto vaginal ap s ces rea solicitada pela maioria das mulheres nestas condi es situa o ainda muito distante de nossa realidade Riscos associados Apesar da redu o dos riscos associados ao procedimento cir rgico nas ltimas d cadas mesmo nos pa ses onde a mortalidade materna reduzida o risco relativo de morte materna ainda mais elevado na cesariana que no parto normal Al m das causas tradicionais de morte materna em pa ses em desenvolvimento notadamente a hemorragia e infec o no caso espec fico da ces rea a exemplo do que acontece em pa ses desenvolvidos h tamb m a contribui o da embolia pulmonar e dos acidentes anest sicos como causa de bito materno J bastante conhecida a maior morbidade materna decorrente de complica es de ces rea especialmente a infec o e hemorragia embora os escudos sobre este tema sejam muito
198. merican College of Obstetricians and Gynecologists ACOG technical bulletin Induction of labor Number217 Int J Gynecol Obstet 53 65 72 1996 ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG committee opinion Induction of labor with misoprostol Number 228 Int J Gynecol Obstet 69 77 78 2000 ALMEIDA FML FEITOSA FEL ed Manual da Cl nica Obst trica Maternidade Escola Assis Chateaubriand Fortaleza 2000 AMERICAN HEART ASSOCIATION AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Neonatal Ressucitation Textbook 4th Edition 2000 AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia Anesthesiology 90 600 11 1999 BALASKAS J Porto ativo guia pr tico para o parto natural 2a ed S o Paulo Ground 1993 BARROS FC VAUGHAN JP VICTORA CG HUTILY SRA Epidemic of Caesarean sections in Brazil Lancet 338 167 169 1991 BENFAM Brasil Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sa de 1996 Rio de Janeiro 1997 BERQU ES CUNHA EMGP orgs Morbimortalidade feminina no Brasil 1979 1995 Editora da UNICAMP Campinas 2000 BESTETI PIRES HM CECATTI JG FA NDES A Fatores associados prova de trabalho de parto em prim paras com uma ces rea anterior Rev Sa de P blica S o Paulo 33 342 8 1999 BISHOP EH Pelvic scoring for elective induction Obstet Gynecol 24 266 268 1964 BLOOM RS CROPLEY C American Heart Association American Academy of Pediatrics Textbo
199. minados recursos monitor card aco oximetro de pulso exames laboratoriais da facilidade para a obten o de procedimentos menos usuais al m de anestesista dispon vel na maternidade e ciente do caso e a opini o de profissionais especialistas quando isso for necess rio e A dieta da parturiente portadora de fator de risco grav dico discut vel Se para a gestante normal s o permitidos dieta leve e l quidos para a gr vida de alto risco a chance de aspira o do conte do g strico S ndrome de Mendelson aumenta muito dada a maior possibilidade de partos ces reos e principalmente de utiliza o da anestesia geral Assim prefer vel manter esta parturiente em jejum tomando se o devido cuidado de fornecer as calorias necess rias ao desenvolvimento do trabalho de parto ainda que seja atrav s de infus es endovenosas de glicose 2 Vigil ncia fetal e A vigil ncia fetal durante o trabalho de parto de gesta es de alto risco deve tomar em conta a avalia o da vitalidade fetal incluindo o pr prio desenvolvimento intra uterino do feto importante ressaltar que exames realizados anteriormente ou no momento da interna o hospitalar como ultra sonografia provas de monitoriza o eletr nica fetal Perfil Biof sico Fetal e dopplervelocimetria devem ter suas indica es precisas em coda situa o cl nica n o sendo necess rias todos em todos os casos A depender dos resultados destas provas conforme abord
200. monia pelo Pneumocysts carinii com sulfametoxazol SMX trimetoprima TMP VO na dose de 800mg e 160 mg respectivamente ou 5mg kg TMP uma vez ao Esses casos devem ser encaminhados ao infectologista imediatamente para avalia o cl nica e laboratorial e in cio da terapia anti retroviral conveniente Esta recomenda o ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO particularmente importante para as mulheres que tiveram o diagn stico de infec o pelo HIV durante o parto e Orientar a mulher por ocasi o do alto quanta import ncia de seu acompanhamento com infectologista ou cl nico e da crian a at defini o de sua situa o sorol gica muito comum ap s o parto haver diminui o da ades o da mulher ao acompanhamento m dico Seu comparecimento s consultas deve ser estimulado e monitorado lan ando se m o de busca ativa se necess rio e Mulheres HIV apresentam com mais frequ ncia complica es infecciosas no p s parto tais como infec o urin ria pulmonar na episiotomia e incis o cir rgica No caso de parto operat rio inspecionar cuidadosamente a ferida cir rgica identificando precocemente qualquer complica o infecciosa A mulher deve ser orientada sobre como fazer a higiene perineal a vigil ncia dos l quios e a procurar orienta o m dica caso apresente sinais locais de infec es ou febre durante o puerp rio e O seguimento obs
201. mprimidos de 300mg ao dia e tamb m a suplementa o de Vitamina A 200 000 UI por via oral dose nica Naquelas mulheres que apresentam desconforto por dores no local da episiorrafia pode se utilizar analg sicos acetaminofen 750 mg 4 vezes ao dia ou i i 1 ASSIST NCIA MULHER NO PUERP RIO 1 dipirona 500 mg 4 vezes ao dia bem como a coloca o de bolsa de gelo nas primeiras 24 horas sobre a episiorrafia Alta hospitalar N o se deve dar a alta pu rpera sem conhecimento da classifica o sangu nea da m e Naquelas com fator Rh negativo n o sensibilizadas e com rec m nascido Rh positivo e Coombs negativo utiliza se a imunoglobulina anti D nas primeiras 72 horas Importante tamb m conhecer o resultado da sorologia para s filis Sendo positiva iniciar o tratamento se este n o foi realizado previamente e comunicar ao m dico respons vel pela assist ncia do rec m nascido Nas pu rperas que est o bem e n o se detectam anormalidades a alta pode ser consentida ap s as primeiras 24 horas e nas submetidas a ces rea com 48 horas Revis o puerperal 1 Revis o puerperal precoce entre 7 a 10 dias O retorno deve ser marcado em torno do 7 ao 10 dia de puerp rio recomendando se que seja feito na unidade de sa de mais pr xima da resid ncia da mulher incluindo a crian a e o companheiro Neste retorno deve se ouvir as queixas da pu rpera proceder ao exame f sico adequado com nfas
202. na tamb m contra o das fibras musculares uterinas favorecendo a contra o do Utero durante a amamenta o Com rela o produ o de leite atualmente tem se evid ncias de que o que realmente controla a produ o de leite o esvaziamento da gl ndula pela suc o Ao se analisar a composi o do leite distinguem se 4 tipos de leite que se apresentam com caracter sticas bioqu micas diferentes e adequadas a cada determinado per odo da vida da crian a 1 Colostro Durante a gesta o a gl ndula mam ria produz uma subst ncia denominada de pr colostro acumulada no l men dos alv olos e que tem na sua composi o principalmente exsudato do plasma c lulas imunoglobulinas lactoferrina soroalbumina s dio cloro e uma pequena quantidade de lactose Nos primeiros dias ap s o parto produzido o colostro e sua produ o permanece ainda por cerca de 7 dias Apresenta se como um l quido espesso de colora o amarelada e alta densidade O volume no in cio varia de 2 a 20 ml em cada mamada totalizando 50 a 100ml dia sendo suficiente para satisfazer as necessidades do lactente No colostro observa se alta concentra o de IgA e de lactoferrina que juntamente com a grande quantidade de linf citos e macr fagos conferem uma a o de prote o ao rec m nascido Tem a o laxativa facilitando a elimina o de mec nio auxiliando a preven o da icter cia ALEITAMENTO MATERNO
203. ndada por proporcionar melhor conforto mulher O colostro j est presente no momento do parto A descida do leite no entanto ocorre entre o 1 e 3 dia p s parto embora a coloca o da crian a ao peito deva ser feita logo ap s o nascimento para que ocorra libera o de prolactina e ocitocina com consequente produ o e libera o do leite A identifica o de deformidades nos mamilos ou presen a de fissuras geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito pode trazer preju zos mulher favorecendo o ingurgitamento e ao aleitamento Mastites e abscessos necessitam de aten o especial n o sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo e Abdome identifica o de v sceras aumentadas e ou dolorosas aten o involu o uterina e ferida cir rgica se o parto ocorreu por cesariana necess rio proceder a ausculta dos ru dos hidro a reos e Genit lia inspecionar sistematicamente a regi o perineal com aten o especial aos l quios O achado de edemas equimoses e hematomas implica na necessidade de aplica o de frio no local com bolsa de gelo nas primeiras 24 horas A identifica o de l guios f tidos pode traduzir quadro infeccioso e Membros pesquisar sinais de trombose venosa profunda principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema s bito Identificar o aparecimento de sinais fiogisticos Recomenda se a prescri o de sulfato ferroso 600 mg dia dois co
204. ndinas no espa o extra amni tico 2 M todos farmacol gicos O mais conhecido e utilizado m todo de preparo cervical a infus o endovenosa de ocitocina Desde o in cio de sua utiliza o para a indu o da contratilidade uterina tem sido tamb m usada para o amadurecimento cervical embora se conhe a h muito sua limitada efetividade para este fim Est associada necessidade de um tempo prolongado de preparo de altas doses e a taxas elevadas de ces rea por falha de indu o Devido a estas limita es sua utiliza o para o preparo cervical foi praticamente abandonada S o necess rias quando n o se disp em de outros m todos mais efetivos tr s a quatro repetidas sess es di rias o que cansativo para a mulher e a equipe de sa de sem contar com a ocupa o extra de leitos na unidade obst trica A partir da identifica o do envolvimento dos prostaglandinas end genas no processo natural de matura o do colo uterino o uso destas subst ncias passou a ser consagrado como m todo ideal para preparo e indu o de parto Nos pa ses de primeiro mundo nas ltimas d cadas diferentes formula es de PgE2 dinoprostone v m sendo utilizadas especialmente a forma de gel para aplica o intra cervical ou intra vaginal Embora a PgE2 dinoprostone seja um m todo seguro e eficaz para o preparo do colo uterino sua formula o apresenta custo elevado termol bil e n o comercializada no Brasil O m
205. ndo necess rio que um Unico prontu rio seja utilizado at o final do atendimento O tempo decorrido entre o primeiro atendimento e a interrup o da gesta o n o deve ser superior a 7 dias Ap s procedimento a paciente dever continuar recebendo orienta o m dica psicol gica e social O procedimento para interrup o da gesta o dever ser escolhido pela equipe m dica Quando se tratar de crian as a anestesia deve ser geral e o procedimento realizado com aspira o da cavidade uterina visando um menor traumatismo do colo uterino durante o processo de dilata o A interrup o da gravidez pode ser feita atrav s da aspira o manual intra uterina AMIU com anestesia para cervical conferindo a este procedimento car ter ambulatorial permitindo assim que a paciente deixe o hospital ap s uma ou duas horas A dilata o e curetagem uterina s o alternativas que a maioria dos hospitais brasileiros utilizam sendo necess rio nestes casos o jejum alimentar por no m nimo 8 horas anestesia geral ou bloqueios espinais Nos gesta es acima de 12 semanas poder o ser realizados o preparo e a dilata o do colo uterino com misoprostol na dose de 200mcg por via vaginal repetido a cada 6 horas ate a elimina o do ASSIST NCIA MULHER ABORTAMENTO E P S ABORTO I produto conceptual e posterior curetagem uterina importante que fragmentos do material fetal ou placent rio sejam acondicion
206. nica transvaginal T cnica Perineal tem a vantagem de bloquear simultaneamente os ramos do pudendo e do cut neo posterior da coxa necess rio quando se realizam episiotomias laterais A mulher e posicionada e preparada como no caso anterior Palpa se a espinha ci tica com o indicador atrav s da vagina Pode se fazer um pequeno bot o cut neo de anest sico local no ponto m dio entra a comissura posterior da vulva e a tuberosidade isqui tica Acopla se uma agulha de 8 a 12 cm de comprimento a uma seringa de 20 ml e introduz se atrav s do bot o cut neo em dire o ao squio dirigindo se a agulha com o aux lio do indicador at a tuberosidade isqui tica A seguir injeta se 5 10 ml de lidocaina a 1 com adrenalina 1 200 000 por fora e para tr s do squio A seguir injeta se mais 5 ml de anest sico na face interna da tuberosidade enquanto se introduz a agulha na fossa isquio retal A agulha continua dorsalmente e para fora ate perfurar o ligamento sacroespinhoso e ap s perfur lo e penetrar cerca de 1 cm injeta se mais 5 ml de solu o anest sica Repete se o mesmo procedimento do lado contr rio Por esta via tamb m existe o risco de inje o intravascular por isso recomendam se aspira es frequentes durante as inje es Figura 2 O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO I Figura 2 Bloqueio do pudendo T cnica perineal b A Analgesia Peridural No final dos anos cinquenta e in cio dos a
207. nos sessenta o bloqueio peridural lombar sobrepujou a abordagem sacral predominante ate ent o Dentre as vantagens da analgesia peridural lombar cont nua salientam se cinco aspectos principais aus ncia de dor efeito prolongado controle da intensidade e extens o do bloqueio aus ncia de depress o respirat ria materna e fetal e versatilidade em situa es especiais como ces rea de urg ncia e ecl mpsia A analgesia peridural citada como o grande recurso com que a equipe profissional conta para controlar a dor do parto nas suas diferentes fases A parturiente permanece acordada durante todo o trabalho de parto e a inser o de um cat ter no espa o peridural permite a cuidadosa titula o da dose de anest sico e a manuten o do analgesia de acordo com as necessidades obst tricas Esta flexibilidade ideal para uma situa o din mica onde as necessidades analg sicas podem variar drasticamente O controle total do dor previne a hiperventila o materna excessiva e aumenta a Com a normaliza o da ventila o materna melhora tamb m a oxigena o fetal A resposta cardiovascular dor atenuada e assim mulheres com reserves card aca diminu da 73 O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO I 74 podem se beneficiar do procedimento O fluxo sangu neo uterino n o se altera nas mulheres h gidas ap s a analgesia peridural e pode aumentar em mulheres com pr eclampsia Em
208. nte o estigma negativo que lhe inadequadamente imputado e a inabilidade t cnica dos profissionais para seu uso Os servi os de ensino devem proporcionar queles que se iniciam na arte obst trica todas as condi es de aprendizado para que os profissionais saibam quando e como utiliz lo para o benef cio comum da sa de materna e neonatal ANESTESIA EM OBSTETR CIA Anestesia Obst trica compreende m ltiplas t cnicas utilizadas para aliviar a dor associada ao trabalho de parto e o parto bem como outras destinadas realiza o de procedimentos cir rgicos O ato anest sico em Obstetr cia embora possa ser considerado simples em muitas situa es exige uma forma o especializada por parte do m dico que o executa Al m do dom nio das t cnicas anest sicas necess rio ter o conhecimento das particularidades desta especialidade preciso estar atento s altera es fisiol gicas maternas que ocorrem durante a gravidez aos aspectos farmacol gicos relacionados passagem transplacent ria de drogas aos efeitos dos agentes e t cnicas anest sicas sobre a contratilidade uterina bem como s situa es patol gicas que envolvem o ciclo gr vido puerperal Em um contexto de aten o humanizada ao nascimento o anestesista e parte integrante da equipe multiprofissional respons vel por esta aten o seja na hora do al vio da dor associada ao trabalho de parto Cap tulo 8 seja na eventualidade de ser n
209. nto mais positivo O m todo de Lamaze baseado na Teoria de Pavlov sobre o reflexo condicionado Atualmente o m todo mais popular para prepara o do parto Nele s o combinados os relaxamentos musculares controlados e as t cnicas de respira o A mulher ensinada a contrair grupos espec ficos de m sculos enquanto relaxa outros Ela tamb m aprende a focalizar um pequeno objeto que durante o trabalho de parto ser usado como ponto focal O objeto colocado onde possa ser facilmente visto pela mulher Exerc cios respirat rios s o explicados detalhadamente desde o per odo do pr natal ate o pr parto parto O m todo de Lamaze incentiva a mulher e seu acompanhante a uma participa o ativa no trabalho de parto e parto No pr natal s o trabalhados os v rios tipos de respira o nos diferentes est gios do trabalho de parto os m todos de relaxamento de certos grupos de m sculos e as medidas a serem utilizadas para aumentar o conforto durante o trabalho de parto Quando inicia o trabalho de parto a mulher orientada a inspirar profundamente focar sua aten o num objeto selecionado e expirar lenta e profundamente usando o peito No final da contra o ela novamente deve inspirar Esta respira o permitir que a parturiente descanse e recomponha se Isso poder ser feito com a mulher deambulando ou em posi o de Sims medida que evolui o trabalho de parto e a mulher entra na fase ativa do parto a re
210. o pode ser necess ria a utiliza o da incis o segmento corporal Tal decis o entretanto exige experi ncia do obstetra e uma avalia o feita com o ventre aberto 7 Escoamento do l quido amni tico Deve se proceder aspira o cuidadosa do l quido amni tico presente ou permitir o seu escoamento protegido por compressas cir rgicas evitando o encharcamento dos campos protetores e facilitando a retirada do feto por diminuir sua mobilidade 8 Retirada do feto Tempo cir rgico muito importante na ces rea exigindo tranq ilidade do cirurgi o com objetivo de evitar desprendimentos fetais bruscos com poss veis consequ ncias perinatais Neste momento fundamental lembrar que uma crian a est nascendo a sala cir rgica deve estar aquecida com ar condicionado desligado e o ambiente silencioso O obstetra deve anunciar para a mulher o nascimento e o neonatologista dever levar o rec m nascido para a m e assim que for poss vel A retirada do feto pode ser feita manualmente ou com a utiliza o de instrumentos como f rcipes e alavancas Nas apresenta es 89 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA I I 90 cef licas mais profundamente ajustadas a extra o manual de escolha introduz se a m o entre a apresenta o e a parede uterina anterior com delicadeza para evitar o prolongamento da histerotomia atinge se o occip cio elevando o em dire o fenda uterina Por manob
211. o cir rgico se faz necess rio Uma vez decidido pela opera o cesariana eletiva as seguintes considera es devem ser observadas e a confirma o da idade gestacional e maturidade fetal deve ser cuidadosamente estabelecida para prevenir a prematuridade iatrog nica A ultra sonografia realizada precocemente na 162 ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO gesta o auxilia no estabelecimento do dia do parto operat rio que dever ser planejado para o final da 38 semana a fim de minimizar a possibilidade de trabalho de parto ou rotura das membranas e ces reas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condi es adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal realizando se em dia e hora previamente estabelecidos pela equipe e no hor rio da interna o deve ser previsto o tempo necess rio para a administra o pr via do AZT no m nimo por 4 horas considerando se que a meia vida intra celular do medicamento de 3 horas e e considerar a utiliza o de antibi tico profilaxia com cefalosporina de segunda gera o administrada em dose nica imediatamente antes do procedimento cir rgico ou no momento do clampeamento do cord o umbilical Essa recomenda o tamb m se aplica na opera o cesariana de emerg ncia 4 Assist ncia ao rec m nascido ap s o parto Al m das recomenda es j referidas a aspira o delicada das
212. o da mulher para a infec o pelo HIV O teste entretanto deve ser volunt rio e confidencial Nos casos de gestantes prestes a entrar em trabalho de parto ou j em trabalho de parto ou mesmo no puerp rio imediato e que n o tenham sido aconselhadas e testadas para o HIV no pr natal ou cujo resultado n o esteja dispon vel o aconselhamento poder ser realizado nessa oportunidade devendo especialmente nesses casos ser levado em considera o o perfil psicol gico e emocional da mulher proporcionando lhe apoio adequado Mostra se conveniente nessas situa es o uso de testes r pidos por permitir a indica o de tratamento profil tico em tempo h bil para o rec m nascido essa uma decis o terap utica de emerg ncia com boa rela o de custo efetividade justificando seu uso A testagem r pida portanto n o se constitui exame com finalidade de diagn stico da mulher Seu resultado dever ser sempre considerado provis rio sendo imprescind vel encaminhar a amostra reagente ou a mulher o mais r pido poss vel ap s o parto e em car ter priorit rio para a realiza o de testes confirmat rios Ou seja resultados reagentes devem ser obrigatoriamente submetidos a outro teste de triagem com princ pio diferente e se necess rio a testes confirmat rios antes de concluir o diagn stico para serem entregues s pacientes recomenda es na Portaria 488 de 17 06 98 MS SVS D O da Uni o Se o 1 p 3 C
213. o feto p lvica traumas externos e manobras inadequadas de vers o interna ou externa Em casos de parto vaginal com roturas sem manifesta o cl nica detectadas na revis o uterina a conduta depender da estabilidade hemodin mica da pu rpera e da hemorragia vis vel Em alguns casos poder ser adotada conduta expectante sob rigorosa observa o e uso cont nuo de ocit cicos Quando as les es forem extensas ou frente instabilidade da paciente realiza se laparotomia com sutura da les o ou histerectomia Nos casos em que se preservar o tero deve se considerar se for o desejo da m e a laqueadura tub rea bilateral 173 i 1 I ASSIST NCIA MULHER NO QUARTO PER ODO I 1 174 Considera es finais Passado este breve mas importante quarto per odo do parto e ultrapassadas as eventuais dificuldades e complica es surgidas a mulher estar apta a ser transferida juntamente com seu filho para o alojamento conjunto A partir de ent o j no per odo puerperal outros cuidados mulher e ao rec m nascido fazem parte das atividades dos profissionais de sa de que dever o estar aptos a esta assist ncia Outros detalhes sobre complica es hemorr gicas ou cir rgicas do puerp rio que caracterizem situa es de urg ncias e emerg ncias est o dispon veis no manual de Urg ncias e Emerg ncias Maternas o Minist rio da Sa de ASSIST NCIA MULHER NO PUERP RIO cs i Conceitua se puerp rio o p
214. o ou pin a com extremidade perfurante na balsa das guas em n vel da apresenta o fetal INDU O DO PARTO Deve se ter cuidado na realiza o para evitar danos fetais e maternos e certificando se de que o p lo fetal esteja apoiado sobre a bacia para evitar a temida e grave ocorr ncia do prolapso de cord o umbilical Seus principais efeitos adversos s o o aumento do risco de infec o amni tica e risco de acidente de cord o Seu uso isolado antes do in cio do trabalho de parto foi abandonado Embora continue sendo utilizada na acelera o de trabalho de parto j iniciado como j discutido no Cap tulo 5 n o existem evid ncias de que a amniotomia precoce seja de fato ben fica 3 Ocitocina A ocitocina capaz de iniciar ou aumentar as contra es r tmicas a qualquer momento da gravidez embora a resposta uterina seja maior quanto mais pr ximo ao final da gesta o A infus o endovenosa de ocitocina sint tica tem sido o m todo mais utilizado para indu o e condu o do trabalho de parto desde sua introdu o por Page em 1943 Sua concentra o plasm tica reduz se rapidamente s custas da ocitocinase e sua meia vida de cerca de cinco minutos Estas caracter sticas representam uma vantagem para o manejo cl nico podendo seu efeito ser suprimido ap s poucos minutos da suspens o da droga Existem diferentes esquemas propostos para uso endovenoso O esquema mais utilizado por sua seguran a deve s
215. o sucesso para parto vaginal em menor tempo a presen a de ndice de Bishop maior ou igual a nove como intermedi rio um escore entre cinco e oito e desfavor vel quando menor que cinco pontos Quadro 1 Par metros para a avalia o do colo uterino Bishop 1964 Dilata o cm 0 1 2 3 4 5 Esvaecimento 0 30 40 50 60 70 80 Consist ncia colo Firme Mediana Amolecida Posi o do colo Posterior Centralizado Anteriorizado Plano apresentac o 3 l 2 1 1 0 II 1 de De Lee Planos de Hodge 120 INDU O DO PARTO Na presen a de colo uterino desfavor vel atualmente considera se ben fica e fundamental a realiza o de preparo cervical pr vio indu o do parto A indu o de contratilidade uterina sem o preparo cervical pr vio est associada a altas taxas de falhas de indu o e parto por ces rea O preparo do colo deve ser entendido como um meio para se obter o trabalho de parto e parto Contudo ainda n o existe um m todo que possa ser considerado ideal para o preparo do colo que cumpra com todas as seguintes propriedades ideais e aus ncia de efeitos adversos para a m e e feto e amadurecimento do colo em curto per odo de tempo at 12 24h e n o causar desconforto mulher e n oserinvasivo mas de f cil aplica o e e n o estimular a contratilidade uterina Embora esta ultima propriedade n o represente um consenso entre os autores sabe se que a contra o
216. ocupa o social Do total das interna es por abortamento no SIH SUS no ano de 1998 22 576 eram de adolescentes O atendimento recebido pelas adolescentes nos servi os de sa de insatisfat rio Sem apoio e aconselhamento adequados com frequ ncia estas jovens engravidam novamente entrando num ciclo repetitivo de gravidez abortamento As medidas necessarias redu o da gravidez n o planejada ou indesejada incluem orienta es seguras na aten o p s abortamento na orienta o anticoncepcional divulga o e oferta da import ncia da anticoncep o de emerg ncia e garantia de suporte psicol gico e social quando necess rio Os indicadores de sa de materna demonstram que a assist ncia ao abortamento n o apresenta qualidade compat vel com os recursos dispon veis Por isso a amplia o do acesso deve caminhar junto qualifica o da rede j instalada QUALIDADE DA ATEN O AO ABORTAMENTO E NO P S ABORTO Conceituando a qualidade da aten o A qualidade na aten o ao abortamento e p s aborto deve ser compreendida como um conjunto de a es oferecido mulher durante e ap s a interrup o de uma gesta o quer espont nea ou induzida estendendo se at o 42 dia ap s o t rmino da gravidez Para este fim considera se abortamento interrup o da gravidez at 22 semanas ou se a idade gestacional for desconhecida com o produto da concep o pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 cm
217. ocurar compreender os sentimentos da mulher diante desta nova e inesperada situa o O entendimento destas situa es natimorto e malformados pelos acompanhantes importante para a melhor recupera o da pu rpera O tero atinge a cicatriz umbilical ap s o parto e posteriormente regride em tomo de 1 cm ao dia embora de forma irregular Forma se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compress o do miom trio para em seguida formarem se trombos que impedir o a perda sangu nea Inicialmente surgem os l quios sangu neos at o 5 dia em volume vari vel semelhante a uma menstrua o A partir do 5 dia torna se serossangu neo e por volta do 10 dia seroso O cheiro caracter stico Quando f tido pode significar quadro infeccioso A recupera o do endom trio inicia se a partir do 250 dia p s parto O colo uterino logo ap s o parto fica edemaciado e pode apresentar lacerac es e em torno do 10 dia estar fechado A vagina apresenta se edemaciada congesta e atr fica iniciando sua recupera o ap s o 25 dia de puerp rio mais tardia nas mulheres que anamentam Esta situa o muitas vezes provoca desconforto nas mulheres ao reiniciarem suas atividades sexuais A vulva e o assoalho p lvico sofrem tamb m modifica es decorrentes do trabalho de parto O profissional de sa de deve refor ar as a es do aleitamento que foram introduzidas no pr natal promovendo uma melhor adapta o da m e
218. ografia a busca dos trabalhos deve ser planificada exaustiva e estandardizada com pr especifica o de defini es e crit rios de elegibilidade Nesta etapa qualitativa listam se estudos compar veis que usam desenhos similares e vari veis de interven o e de resultados parecidas Recorre se a fontes definidas e garante se a qualidade da informa o prim ria C lculo do efeito para cada estudo em particular uma etapa quantitativa empregando se t cnicas estat sticas como a medida do risco relativo RR ou do odds ratio OR diferen as de m dias todas com seus respectivos intervalos de confian a C lculo do efeito comum global combinado e ponderado etapa tamb m quantitativa empregando procedimentos estat sticos ponderam se os estudos por diferen as vari ncias ou tamanhos amostrais a fim de conseguir uma estima o pontual de resumo com seu intervalo de confian a de todos os trabalhos analisados metan lise Entre as t cnicas utilizadas destacam se as de m dias ponderadas o m todo de Mantel e Haenszel pondera o de OR ou RR pelo inverso da vari ncia regress o log stica m ltipla entre outras Tamb m corresponde a esta etapa a apresenta o gr fica dos resultados C lculo do n mero de trabalhos n o publicados com conclus es antag nicas necess rias para negar os resultados obtidos tenta se uma aproxima o mediante a agrega o de resultados simulados repetindo o procedimento da e
219. ok of Neonatal Ressucitation 1994 i i 1 1 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS I I BRASIL MINIST RIO DA SA DE AIDS recomenda es para preven o da transmiss o vertical do HIV 1 edi o Bras lia D F 1999 BRASIL MINIST RIO DA SA DE A Mortalidade Perinatal e Neonatal no Brasil Bras lia DF 1998 BRASIL MINIST RIO DA SA DE Amamenta o e use de drogas Bras lia DF 2000 BRASIL MINIST RIO DA SA DE An lise da Aten o Obst trica Hospitalar Sistema nico de Sa de Brasil 1998 Bras lia DF 1999 BRASIL MINIST RIO DA SA DE Norma T cnica Preven o e Tratamento dos agravos Resultantes da Viol ncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes 1 edi o Bras lia D F 1999 BRASIL MINIST RIO DA SA DE Testes R pidos Anti HIV Considera es Gerais para seu Uso com nfase na Indica o de Terapia Anti Retroviral em Situa es de Emerg ncia 1 edi o Bras lia D F 2001 BRASIL MINIST RIO DA SA DE Coordena o Materno Infantil Manual de Promo o do Aleitamento Materno Normas T cnicas 2a ed Bras lia DF 1997 BRASIL Minist rio da Sa de Coordena o Materno Infantil Manual de Assist ncia ao Rec m nascido Bras lia DF 1994 BRASIL MINIST RIO DA SA DE Gesta o de Alto Risco Manual T cnico 3a edi o Bras lia DF 2000 BRASIL MINIST RIO DA SA DE Portaria MS GM no 2 816 Di rio Oficial da Uni o Seq no 103 02 6 1998 p 48 BRASI
220. olo 076 do AIDS Cl nical Trials Group ACTG comprovaram que a zidovudina o AZT pode reduzir a transmiss o vertical do HIV em 67 5 quando usado e pela mulher durante a gesta o AZT c psulas na dose di ria de 500 mg a 600 mg VO a partir da 14 semana ate o parto e pela mulher no trabalho de parto e parto AZT injet vel ver o esquema e e pelo rec m nascido AZT solu o oral ver o esquema ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO Com o objetivo de verificar o risco de transmiss o materno infantil do HIV em mulheres que n o tiveram seu diagn stico em tempo de usar o protocolo do ACTG 076 de forma completa outros estudos v m sendo realizados e todos demonstraram que o uso do AZT mesmo durante um curto per odo de tempo leva diminui o do risco dessa transmiss o ressaltando que por esse motivo todos os encontros com a gestante parturiente ou pu rpera representam uma oportunidade para o oferecimento do teste anti HIV e devem ser aproveitados O ATT injet vel e o AZT solu o oral para o rec m nascido devem ser administrados independentemente do esquema anti retroviral utilizado pela mulher durante a gesta o 1 O Aconselhamento para o teste anti HIV Pelas raz es acima referidas o Minist rio da Sa de recomenda que seja oferecido o teste anti HIV a toda gestante com aconselhamento pr e p s teste independentemente da situa o de risc
221. ologias para s filis e HIV 2 Abortamento Completo Geralmente em gesta o com idade gestacional inferior a 8 semanas O sangramento e as dores diminuem ap s a expuls o do material ovular O orif cio cervical interno pode ainda estar aberto O tero tem dimens es inferiores ao esperado para a idade da gesta o A ultra sonografia mostra cavidade uterina vazia ou apenas com imagens sugestivas de co gulos A conduta deve ser expectante com aten o persist ncia do sangramento que pode sugerir restos ovulares e com o surgimento de quadro infeccioso p lvico Nestes casos recomenda se AMIU ou curetagem uterina Solicitar tipagem sangu nea e sorologias para s filis e HIV ap s consentimento Se for Rh negativo e n o houver ainda sensibiliza o faz se obrigat ria a administra o da imunoglobulina anti D 3 Abortamento Inevit vel e Incompleto A perda sang nea maior que na amea a de abortamento podendo ocorrer a elimina o de co gulos Esta perda geralmente diminui ap s a elimina o do material ovular principalmente se for i i 1 ASSIST NCIA MULHER ABORTAMENTO E P S ABORTO i completa As dores t m intensidade major que a amea a e o orif cio cervical interno encontra se aberto podendo ser identificado material ovular A ultra sonografia faz o diagn stico diferencial entre eles Quando a gesta o tem menos de 12 semanas est indicada a aspira o manual intra ute
222. omo j referido aten o especial deve ser dada ao aconselhamento realizado nessa situa o de estresse devendo o resultado do teste r pido seja ele reagente ou n o reagente ser sempre comunicado por profissional devidamente treinado Todos os aspectos de custo efetividade dever o ser referidos mulher durante o aconselhamento 159 ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO PUERP RIO I 2 Assist ncia parto O parto de uma mulher portadora do HIV deve por todas as raz es abordadas nos cap tulos precedentes ser humanizado buscando se em todas as fases desse momento proporcionar bem estar m e e ao rec m nascido O esquema terap utico do ACTG 076 demonstrou reduzir em 2 3 67 5 o risco de transmiss o evidenciando transmiss o de 25 5 no grupo placebo e apenas de 8 3 no grupo em use do AZT Entretanto esse risco pode ainda ser reduzido quando se proporciona a gestante parturiente pu rpera e ao rec m nascido uma assist ncia de qualidade Deve constituir o principio b sico dessa assist ncia a n o realiza o de procedimentos que exponham o neonato ao sangue e secre es maternas por muito tempo e que promovam solu o de continuidade na pele do rec m nascido al m de contra indicar o aleitamento materno Assim sendo os seguintes cuidados essenciais devem ser observados e ndo romper artificialmente as membranas amnidticas amniotomia e evitar toques va
223. on n 0 Pelo conhecimento dispon vel at o momento este fechamento da cavidade uterina deve ser realizado com o Utero em seu s tio habitual Alguns estudos t m proposto que esta sutura seja realizada ap s a exterioriza o do Utero No entanto revis o sistem tica sobre o assunto concluiu que n o h evid ncia suficiente para recomendar o uso rotineiro da exterioriza o uterina para o reparo da histerorrafia 13 Peritonizacao A sutura cont nua com fio fino absorv vel como o catgut simples n 2 0 preconizada como de escolha para o fechamento do perit nio visceral e parietal em chuleio simples Alguns autores sugerem que na peritoniza o visceral o auxiliar tracione o fio com forca suficiente apenas para aproximarem se os bordos sem produzir o pregueamento da sutura o que pode condicionar mudan as na posi o da bexiga e da urodin mica vesical O fechamento da cavidade abdominal sutura do perit nio parietal tamb m deve ser feito com chuleio cont nuo com fio absorv vel e fino catgut n 2 0 Entre estes dois tempos da peritoniza o procede se revis o da cavidade abdominal n o somente para a retirada de sangue e co gulos acumulados como tamb m para a avalia o dos ov rios e tubas uterinas Ensaios cl nicos controlados t m comparado a peritoniza o com a n o peritoniza o visceral e ou parietal Os resultados principais mostram que o n o fechamento do perit nio diminui o tempo
224. onibiliza o de mais leitos obst tricos para aten o a essas gestantes Portarias e MS GM 2 816 de 29 maio de 1998 e MS GM 865 de 03 de julho de 1999 e MS GM 466 de 14 de junho de 2000 e MS GM 426 de 04 de abril de 2001 Estas portarias determinam o pagamento de um percentual m ximo de cesarianas em rela o ao n mero total de partos de cada 23 ATEN O INSTITUCIONAL PARTO 24 hospital introdu o em 1998 destes limites percentuais para pagamento de cesarianas realizadas pelo Sistema nico de Sa de SUS tem sido respons vel em uma primeira an lise pela redu o do n mero de mulheres submetidas a riscos cir rgicos desnecess rios As taxas de cesarianas apresentadas ao Sistema nico de Sa de SUS declinaram de 32 em 1997 para 28 em 1998 25 em 1999 e 24 em 2000 Mesmo considerando a possibilidade de incorre es devidas notifica o de uma cesariana como parto normal ou ainda a n o apresenta o ao SUS das contas referentes ao excesso de cesarianas pela institui o a redu o da frequ ncia de partos cir rgicos no Sistema nico de Sa de SUS parece ter sido ainda assim significativa a ponto de fazer declinar pela primeira vez nos ltimos vinte anos o n mero total de cesarianas realizadas no Brasil Esses limites foram estabelecidos para serem cumpridos de forma gradual considerando o processo de adapta o da rede hospitalar aos novos padr es
225. operat rio sem diferen a significativa quanto morbidade p s operat ria necessidade de analg sicos e tempo de perman ncia hospitalar 14 Fechamento do plano muscular Deve ser feito com pontos separados em U com fio de absor o r pida tipo catgut simples n 0 Os pontos n o devem ser apertados pois podem provocar isquemia da musculatura 15 Fechamento da aponeurose anterior dos m sculos retos Ap s revis o cuidadosa do plano muscular e da parede posterior da aponeurose procura de pontos de sangramento que devem ser sistematicamente hemostasiados procede se ao fechamento desta camada Utilizam se pontos separados com fio de absor o lenta vicryl n 0 ou dexon n 0 ou ainda fios inabsorv veis A coloca o de dreno de Penrose no espa o subaponeur tico n o deve ser procedimento de rotina mas est recomendada quando i 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA i existir risco aumentado de forma o de hematomas ou infec o altera o da coagula o sanguinea altera es hemodin micas maternas no decorrer da cirurgia e dificuldade de hemostasia do plano m sculo aponeur tico importante lembrar que a mulher gr vida est em uma situa o fisiol gica de hipercoagulabilidade o que facilita a hemostasia da parede abdominal nos procedimentos cir rgicos como o caso da ces rea Assim a hemostasia mec nica quase sempre suficiente n o havendo geralmente necessi
226. ora do parto Pode ser controlada com Anestesia anestesia Dor ap s o parto Menor Maior Complica es Menos freq entes Mais freq entes Infec o puerperal Mais rara Mais comum Aleitamento materno Mais f cil Mais dif cil Recupera o Mais r pida Mais lenta Cicatriz Menor episiotomia Maior Risco de morte Maior Futuras gesta es Menor risco Maior risco Al m da decis o obst trica baseada no conhecimento cient fico da especialidade bem como no controle cl nico de cada mulher sob cuidado h seguramente v rias ordens de fatores envolvidos entre eles o que se refere aos abusos da interven o m dica Enquanto pr tica social o ato m dico e o espa o de influ ncia profissional t m a ver com rela es econ micas sociais culturais e pol ticas consideradas ao longo da hist ria Num contexto de import ncia das aspira es da clientela e respeito s decis es da mulher enquanto usu ria do sistema de sa de torna se relevante e necess rio dispor de esclarecimentos a respeito das indica es precisas do recurso s ces reas no trato de cada caso espec fico ao lado do reconhecimento cr tico das condi es de sua utiliza o indiscriminada S a informa o correta cientificamente balizada poder ajud las na op o livre e informada sobre a via de parto preferencial e os riscos associados 37 da ASSIST NCIA MULHER NO TR
227. orizada pelo diagn stico precoce das dist cias e suas respectivas interven es A identifica o das dist cias feita pela observa o das curvas de dilata o cervical e de descida da apresenta o expressas no partograma As dist cias de cada per odo funcional do parto est o na Tabela 1 Tabela 1 Dist cias diagnosticadas pelo partograma a partir das linhas de a o Dilata o Fase ativa prolongada Parada secund ria dilata o Parto precipitado P lvico Per odo p lvico prolongado Parada secund ria descida 51 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 52 Na fase ativa prolongada ou dist cia funcional a dilata o do colo uterino ocorre lentamente numa velocidade menor que 1 cm hora Figura 6 A curva da dilata o ultrapassa a linha de alerta e s vezes a linha de a o Essa dist cia geralmente decorre de contra es uterinas n o eficientes falta de motor A corre o feita inicialmente pelo emprego de t cnicas humanizadas de est mulo ao parto normal ver Cap tulo 3 por exemplo estimulando se a deambula o e se necess rio posteriormente pela administra o de ocitocina ou rotura artificial da bolsa das guas I USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Figura 6 Fase ativa prolongada Partograma De Lee FERA FREE 9 ACI AM 8 gt 3 A mm
228. ormal 77 10 Assist ncia mulher no parto por ces rea 87 11 Assist ncia mulher no parto f rcipe 96 12 Anestesia em Obstetr cia 101 13 Assist ncia mulher no parto de gesta es de alto 112 risco 14 Indu o do parto 119 15 Assist ncia imediata ao rec m nascido 128 16 Aleitamento materno 135 17 Assist ncia mulher com abortamento e no p s 145 aborto 18 Assist ncia mulher portadora do HIV durante o parto 158 e puerp rio 19 Assist ncia mulher no quarto per odo 168 20 Assist ncia mulher no puerp rio 175 21 Evid ncias cientificas sobre as pr ticas utilizadas no 182 parto 22 Refer ncias bibliogr ficas 190 HUMANIZA O DA ASSIST NCIA OBST TRICA O conceito de aten o humanizada amplo e envolve um conjunto de conhecimentos pr ticas e atitudes que visam a promo o do parto e do nascimento saud veis e a preven o da morbi mortalidade materna e perinatal Inicia se no pr natal e procura garantir que a equipe de sa de realize procedimentos comprovadamente ben ficos para a mulher e o beb que evite as interven es desnecess rias e que preserve sua privacidade e autonomia A gravidez e o parto s o eventos sociais que integram a viv ncia reprodutiva de homens e mulheres Este um processo singular uma experi ncia especial no universo da mulher e de seu parceiro que envolve tamb m suas fam lias e a comunidade A gesta o parto e puerp rio constituem uma experi nc
229. ou do feto Esse recurso de efeito ben fico t o claro e indiscut vel n o todavia ainda hoje acess vel a uma grande parcela da popula o de mulheres das regi es menos desenvolvidas Por outro lado j existem evid ncias suficientes que permitam dizer que n o ocorre uma diminui o sistem tica e cont nua da morbidade e mortalidade perinatal com o aumento da taxa de ces rea A falsa associa o de causa efeito entre o aumento da taxa de ces rea e a diminui o da mortalidade perinatal foi respons vel por um respaldo pseudo cient fico para um aumento indiscriminado da pr tica de cesarianas em todo o mundo ocidental e particularmente no Brasil Tamb m j conhecido o fato de que traumatismos fetais tamb m ocorrem em cesarianas especialmente em casos de prematuridade Neste contexto tamb m consenso que o parto normal o vaginal mais seguro para a mulher e a crian a Embora nos dias de hoje muitos profissionais e mulheres pratiquem a escolha antecipada do tipo de parto esta n o uma simples quest o de prefer ncia O tipo de parto apresenta uma s rie de implica es em termos de necessidade e indica o riscos e benef cios dependendo de cada situa o tempo de realiza o complica es e repercuss es futuras A decis o pela indica o de se realizar uma cesariana deve ser m dica com a participa o ativa da mulher Ela deve saber que existem formas alternativas para se controlar a dor poss
230. ovulares pode ser feita utilizando se a t cnica de aspira o manual intra uterina AMIU nos casos de abortamento at 12 semanas na qual a utiliza o de c nulas flex veis de calibre uniforme diminui os riscos de complica es Em muitos casos quando convenientemente aplicada e precedida de esclarecimentos e do bloqueio paracervical dispensa a utiliza o de anestesia geral proporcionando maior seguran a e colabora o da mulher al m de se poder oferecer uma alta mais precoce com consequente diminui o dos custos Quando n o dispon vel ou na aus ncia de pessoal treinado nesta t cnica pode se promover o esvaziamento atrav s da curetagem uterina CLASSIFICA O E CONDUTA 1 Amea a de Abortamento O sangramento genital de pequena intensidade com ou sem dores c licas que podem ser de intensidade vari vel geralmente pouco intensas O exame especular evidencia que o sangramento flui atrav s da c rvice e esta apresenta o orif cio interno fechado O tero tem o tamanho correspondente ao esperado e n o ha sinais de infe o O exame de ultra sonografia mostra se normal Nestes casos n o h indica o de interna o hospitalar e a mulher deve receber orienta es para utilizar analg sicos se apresentar dor fazer repouso e retornar ao ambulat rio de pr natal Nos casos de sangramento intenso devem se avaliar os n veis de hemoglobina identificar o tipo sang neo se for desconhecido e oferecer sor
231. palpa o abdominal 1 13 Uso de materiais descart veis e descontamina o adequada de reutiliz veis 1 14 Uso de luvas no exame vaginal no parto e no manuseio da placenta 15 Liberdade de posi o e movimento durante o trabalho de parto 16 Est mulo a posi es n o supinas durante o trabalho de parto 1 17 Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto uso do partograma 1 18 Administra o profil tica de ocitocina no terceiro est gio do parto em mulheres com risco de hemorragia p s parto 19 Condi es est reis ao cortar o cord o 20 Preven o da hipotermia do bebe 21 Preven o da hemorragia neonatal com o uso do vitamina 22 Preven o da oftalmia gonoc cica com o uso de nitrato de prata ou tetraciclina 1 23 Contato cut neo direto precoce entre m e e filho e apoio ao in cio da amamenta o na primeira hora ap s o parto 24 Alojamento conjunto 25 Suprimir a lacta o em m es portadoras de HIV 26 Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares 27 Uso rotineiro de ocitocina tra o controlada do cord o ou sua combina o durante o terceiro est gio do parto 5 187 1 EVID NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO 1 188 DA 2 2 4 2 o 2 6 Bol 2 OE d ge 2 0 Pals 2 2186 2 14 65 DAVE 24 9 21 2206 22l 3 Pr ticas no parto normal claramente prejudiciais ou
232. para que a conceitua o seja clara e objetiva O Minist rio da Sa de j disp e para este fim do manual t cnico sobre Gesta o de Alto Risco Para a aten o as mulheres em situa es de risco de morte materna os temas foram abordados em outro manual t cnico o de Urg ncias e Emerg ncias Maternas O enfoque do presente cap tulo o da aten o da mulher que tenha no momento de seu parto uma gesta o considerada como de major risco potencial Portanto pressup e uma avalia o pelo profissional no momento da interna o para o parto importante considerar que a gestante de alto risco dever ter uma abordagem diferenciada pela equipe profissional pela maior probabilidade de que ocorram complica es tanto para ela como para o feto rec m nascido Tamb m h a necessidade de apoiar e tranquilizar a fam lia e a mulher uma vez que a situa o geralmente traz um maior n vel de ansiedade e medo sobretudo quando informada de seu risco Esta abordagem diferenciada n o significa necessariamente realizar um parto por ces rea Ao contr rio mais frequentemente a resolu o indicada para uma grande parte das situa es que caracterizam o risco justamente a do parto vaginal Assim situa es cl nicas como as de hipertens o arterial cr nica pr ecl mpsia diabetes p s datismo e outros deveriam ser o foco de tentativas mais concretas de se conseguir o parto vaginal pelas evidentes vantagens que tra
233. para ressuscita o e outras necess rias execu o da t cnica anest sica A unidade obst trica deve contar com uma rea para Recupera o P s Anest sica cuja capacidade operativa deve guardar rela o direta com a demanda Para adequada monitoriza o da paciente obst trica durante o ato anest sico deve se dispor de cardiosc pio monitores de press o arterial tensi metros de coluna ou autom tico n o invasivo e ox metro de pulso Este obrigat rio em hospitais que possuam usina concentradora de oxig nio deve ter seu emprego encorajado principalmente quando da utiliza o de opi ides por via espinhal A utiliza o de capn grafo recomend vel quando da anestesia geral Neste cap tulo ser o abordadas apenas as t cnicas anest sicas para o parto ces rea visto que para o parto vaginal j foram apresentadas com detalhes no Cap tulo 8 103 i 1 I ANESTESIA EM OBSTETR CIA I 1 104 T cnicas Anest sicas para Cesariana A t cnica anest sica para a opera o cesariana depende da indica o cir rgica do grau de urg ncia da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e obstetra S o objetivos principais produzir anestesia adequada aliada seguran a e conforto materno com o m nimo efeito depressor sobre o feto No Brasil sem d vida nenhuma a anestesia regional raquianestesia ou peridural a t cnica de escolha para cesariana A anestesia geral considerada t cn
234. parto e parto favorecendo o parto normal Al m das medidas educativas que devem ser introduzidas nos programas de pr natal durante a gravidez a prepara o da mulher para o nascimento compreende principalmente a ado o de medidas referentes ao trabalho corporal O objetivo da implementa o destas medidas oferecer mulher um melhor conhecimento da percep o corporal bem como do relaxamento e da respira o para um melhor controle do trabalho de parto e parto Para isso necess rio trabalhar com a gestante com exerc cios pr prios para cada etapa da gravidez com o relaxamento e com os exerc cios respirat rios Os exerc cios de relaxamento t m como objetivo permitir que as mulheres reconhe am as partes do corpo e suas sensa es principalmente as diferen as entre relaxamento e contra o assim como as melhores posi es para relaxar e utilizar durante o trabalho de parto Os exerc cios respirat rios tem por objetivo auxiliar as mulheres no controle das sensa es das contra es durante o trabalho de parto Embora realizados ainda durante o pr natal s o dirigidos utiliza o durante o trabalho de parto e parto O ambiente acolhedor confort vel e o mais silencioso poss vel conduz ao relaxamento psico f sico da mulher do acompanhante e equipe de profissionais e indica qualidade da assist ncia O recurso da m sica e das cores representa formas alternativos de abordagem que buscam desenvolver potenci
235. por enquanto da disponibilidade e estrat gia adotada localmente Recentemente uma revis o sistem tica sobre a pr tica de um suporte social cont nuo incluindo conselhos e informa es assist ncia e apoio emocional durante todo o trabalho de parto fornecido s mulheres por profissionais de sa de ou pessoas leigas comparativamente a uma assist ncia padr o sem estas caracter sticas concluiu que este tipo de apoio parece ter v rios benef cios para as m es e seus rec m nascidos sem nenhum efeito danoso Tal apoio emocional pressup e entre ambos envolvidos a presen a o escutar o dar seguran a e afirma o Avaliando 14 ensaios cl nicos envolvendo mais de 5 mil mulheres de pa ses tanto desenvolvidos quanto em desenvolvimento esta interven o esteve associada redu o da necessidade de medica o para al vio da dor do parto vaginal operat rio da ces rea e do depress o neonatal al m de uma leve redu o na dura o do trabalho de parto Quando os estudos avaliaram os efeitos desta interven o sobre a viv ncia das mulheres quanto ao nascimento todos os resultados foram favor veis ao grupo recebendo este apoio cont nuo As pessoas fornecendo este tipo de apoio eram todas mulheres e com experi ncia seja porque tinham j dado luz ou tido treinamento como enfermeiras obstetrizes doulas ou educadoras em sa de Apesar de sugerirem tamb m um efeito ben fico a longo prazo sobre a sa de f sica e psi
236. preenda suas necessidades n o somente f sicas mas tamb m sociais e psicol gicas Esse apoio ajudar a mulher a entender os poss veis significados do abortamento que muitas vezes se traduzem por frustra o e sensa o de incapacidade de engravidar novamente Em outras situa es o sentimento de culpa pode ser dominante Deve se reconhecer tamb m que h mulheres que sentem al vio ou simplesmente est o tranquilas mas ASSIST NCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO P S ABORTO nem sempre est o vontade para expressar livremente suas rea es ou sentimentos Para que seja poss vel falar preciso que haja algu m capaz de ouvir Por isso uma boa capacidade de escuta sem pr julgamentos parece ser o principal instrumento a ser utilizado pelos profissionais de sa de O di logo satisfat rio obtido durante o atendimento proporcionar s mulheres condi es para decis es futuras em rela o a sua sa de em especial ao seu futuro reprodutivo 3 Acesso aos servi os Na organiza o da rede assistencial deve se considerar a presen a de quadro elementos que garantir o o acesso da mulher ou adolescente aos servi os quais sejam e exist ncia de servi os de urg ncia que possam tratar as mulheres das complica es do aborto espont neo ou induzido e presen a de servi os de planejamento familiar nos locais de atendimento s urg ncias de obstetr cia e rela o formalizada entre os servi os de
237. priorizando as de baixo risco para evitar a assist ncia s intercorr ncias da m e e do rec m nascido que representar o um custo maior e para reduzir o n mero de cesarianas Classifica o dos hospitais com leitos obst tricos maternidades segundo n mero de partos anuais e natureza jur dica Brasil fevereiro de 1998 01 a 499 26 269 963 1210 954 9 3 3434 500 a 1499 15 68 137 269 391 24 1 905 1500 a 2499 2 28 28 54 92 16 0 220 2500 2 84 24 40 54 41 0 195 TOTAL 45 399 1 1 52 1 573 TH 1491 it 90 Emi 4 4754 Fonte Sistema de Informa es Hospitalares SIH SUS 22 ATENC O INSTITUCIONAL AO PARTO dentro deste contexto que o Minist rio da Sa de exercendo seu papel normatizador e regulador vem implantando um conjunto de a es atrav s de portarias ministeriais com o objetivo de estimular a melhoria da assist ncia obst trica A an lise destas portarias e em alguns casos de seus impactos iniciais comp e o panorama da assist ncia obst trica atual e permite sua melhor compreens o e Portaria MS GM 2 815 de 29 de maio de 1998 Esta portaria inclui na tabela do Sistema de Informa es Hospitalares do SUS o procedimento parto normal sem dist cia realizado por enfermeiro obstetra e tem como finalidade principal reconhecer a assist ncia prestada por esta categoria profissional no contexto de humaniza o do parto Atualmente o n mero de enfermeiros obstetras atuando no pa s
238. ra de deflex o do p lo cef lico e pela compress o auxiliar exercida no fundo uterino consegue se geralmente de modo f cil o desprendimento do feto No entanto em apresenta es cef licas altas e m veis como frequentes em prematuros e gesta es com Ppolidr mnio a utiliza o de instrumentos como a alavanca de Selheim facilita sobremodo a retirada do feto Mesmo assim por vezes a extra o torna se dif cil como por exemplo nas cef licas defletidas a demandar conduta mais ativa como a aplica o de f rcipe cuja t cnica obedece aos mesmos tempos que para partos vaginais Ambos procedimentos imp em necessariamente a habilidade no seu manejo Nas apresenta es p lvicas igualmente a retirada do feto obedece rigorosamente aos mesmos tempos e t cnicas propostos para o parto vaginal O obstetra deve estar atento para o cord o umbilical do feto praticando a chamada al a de cord o antes do desprendimento da cintura escapular e verificar a exist ncia de circulares cervicais O auxiliar desempenha papel importante conduzindo o p lo cef lico externamente conservando o devidamente fletido at que entre em contato com a abertura uterina O obstetra n o deve tracionar o feto pois h sempre o risco de deflex o do p lo cef lico o que dificulta em muito a extra o fetal Nas situa es transversas o obstetra deve ter experi ncia suficiente para executar manobras de vers o interna e extra o pod lica
239. ra occipito p bico 3 F rcipe m dio e Quando a aplica o do f rcipe faz se em cabeca cujo v rtice est acima do plano 2 de De Lee Il de Hodge com p lo cef lico insinuado conveniente e ideal o parecer de outro obstetra devido aos riscos inerentes sua aplica o Na pr tica obst trica atual procedimento de exce o Indica es A utiliza o do f rcipe torna se justific vel em casos que ameacem o bem estar materno e ou fetal e que possam ser revertidos ou melhorados pelo uso adequado e seguro do instrumento i i 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO F RCIPE I 1 Algumas indica es maternas incluem a doen a card aca doen a pulmonar grave infec o intra parto certas condi es neurol gicas ecl mpsia e s ndrome HELLP Indica se tamb m no per odo expulsivo prolongado seja por exaust o materna por in rcia ou hipoatividade uterina ou ainda por incapacidade de utilizar adequadamente a prensa albdominal como pode ocorrer ap s analgesia peridural ou quando a m e portadora de uma grande h rnia abdominal Nas portadoras de cicatrizes uterinas pr vias especialmente ces reas em virtude do risco iminente de rotura do Utero costuma se abreviar o per odo expulsivo com o uso profil tico do f rcipe As indica es fetais incluem o prolapso de cord o umbilical o sofrimento fetal agudo e a cabe a derradeira insinuada no parto p lvico Condi es de aplicabilidade do f rcipe
240. ragma deve ocorrer ap s seis semanas do parto pois a partir deste per odo pode se escolher o tamanho mais adequado 3 Dispositivo Intra Uterino DIU O DIU pode ser inserido logo ap s a elimina o da placenta tanto no parto normal como na ces rea Quando sua introdu o feita nesta ocasi o as mulheres referem diminui o do sangramento e das c licas Quando n o inserido dentro das 48 horas p s parto recomenda se inseri lo apenas na sexta semana p s parto independente do retorno da menstrua o 5 Esteriliza o Feminina Quando previamente discutido com o casal e dentro das condi es em que a lei permite esta pr tica contraceptiva pode ser efetuada logo ap s o parto normal atrav s da laqueadura tub rea realizada por uma minilaparotomia de prefer ncia at 72 horas do parto ou durante a ces rea se esta for a via do parto N o norma aceit vel a discuss o sobre este m todo quando do momento do parto O recomendado que haja uma apresenta o de todos os m todos dispon veis e que o casal tome a decis o fora do ciclo gr vido puerperal pela irreversibilidade do m todo i i I ASSIST NCIA MULHER NO PUERP RIO i i 6 Vasectomia Devem se ter as mesmas precau es com a utiliza o deste m todo que as providenciadas na laqueadura tub rea principalmente no ciclo gr vido puerperal Por ser de menor custo e de mais simplicidade pode ser feita no ambulat rio Deve ser mais divulg
241. ral outra t cnica de anestesia regional amplamente utilizada para a realiza o de opera es cesarianas Sua execu o exige maior refinamento t cnico sua lat ncia tamb m e maior que a da raquianestesia Este in cio de a o mais longo favorece seu emprego em pacientes que se beneficiam de um bloqueio simp tico mais lento como as portadoras de pr ecl mpsia ou de doen a cardiovascular Al m disco a anestesia peridural pode ser preferida quando se prev um procedimento cir rgico mais prolongado como em parturientes obesas ou com v rias ces reas pr vias O anest sico local mais empregado na anestesia peridural para cesarianas a bupivacaina a 0 5 com adrenalina 1 200 000 20 25 ml associada ou n o a 75 100 mcg de fentanil ou 20 30 mcg de sufentanil A adi o destes opi ides melhora a qualidade do bloqueio reduzindo o desconforto intra operat rio e minimizando a utiliza o de medica o analg sica e ou sedativa suplementar ANESTESIA EM OBSTETR CIA Mesmo seguindo todos os rigores t cnicos algumas pacientes podem experimentar uma anestesia regional inadequada Diante deste fato pode se optar por e administra o de uma segunda anestesia regional e administra o suplementar de analg sicos sist micos como pequenas doses de opi ides ou cetamina endovenosos e realiza o de anestesia geral Anestesia Geral Algumas parturientes podem apresentar alguma contra indica o a anes
242. ras A depress o fetal m xima entre 1 4 horas ap s a administra o provocada talvez por metab litos ativos Isso implica na necessidade de profissional treinado para reanima o neonatal ea disponibilidade de drogas antagonistas naloxone O uso sist mico de opi ides sobretudo quando dispon veis outros m todos n o farmacol gicos deve ser evitado para a preven o destes efeitos depressores sobre a respira o neonatal Eles tamb m dificultam a intera o entre m e e fiho no per odo puerperal al m de comprometerem o in cio precoce da amamenta o Opidides lipossol veis como fentanil alfentanil ou sufentanil s o pouco utilizados por via sist mica pois seu efeito analg sico e de curta dura o e o principal efeito colateral e a depress o respirat ria 3 M todos Farmacol gicos Regionais A analgesia produzida por bloqueios regionais apresenta vantagens sobre os m todos sist micos A deposi o do anest sico local pr ximo s vias de condu o nervosa permite uma boa analgesia seletiva sem depress o do feto e permitindo a coopera o materna Durante o trabalho de parto ou o parto varias t cnicas regionais podem ser empregadas bloqueio dos nervos pudendos peridural lombar ou sacral raquianestesia e bloqueio combinado raqui peridural a Bloqueio do Pudendo Os nervos pudendos t m sua origem nas ra zes sacrais S2 S4 e inervam o per neo vagina reto e parte da bexiga portanto o seu
243. recer dados sobre o efeito de diferentes m todos de desprendimento da cabe a e dos ombros do feto sobre o per neo 7 Clampeamento do cord o e cuidados imediatos com o RN A ligadura do cord o umbilical clampeamento pode ser realizada de imediato ou momentos ap s o nascimento Essa quest o j exigiu estudos controlados sobre os efeitos do momento da ligadura do cord o na m e e no rec m nascido N o se verificaram ind cios de efeitos significativos sobre a incid ncia de hemorragia p s parto ou sobre a transfus o feto materna Entretanto sobre o rec m nascido v rias observa es foram relatadas a os beb s com clampeamento imediato de cord o t m valores mais baixos de hemat crito e hemoglobina 83 1 1 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL I i 84 se depois do nascimento o rec m nascido for colocado ao n vel da vulva ou abaixo dele por tr s minutos antes do clampeamento do cord o h transfer ncia de aproximadamente 80 ml de sangue da placenta para o rec m nascido Os eritr citos nesse volume de sangue logo ser o hemolisados mas isso fornece cerca de 50 mg de ferro para as reservas do neonato e reduz a frequ ncia de anemia ferropriva no primeiro ano de vida Teoricamente pode causar hipervolemia policitemia e hiperviscosidade al m de hiperbilirubinemia Entretanto n o foram observadas diferen as clinicamente relevantes e nenhuma diferen a em rela o morbidade neonatal
244. res morais ticos religiosos na pr tica profissional reconhecimento e aceita o dos proprios limites e das diferen as que caracterizam a sociedade humana o que n o se obt m apenas por for a da vontade Podem ajudar nesta reflex o as discuss es coletivas dividir preocupa es confrontar e analisar atitudes e condutas na pr pria equipe de trabalho ou em grupos interinstitucionais reuni es e oficinas de sensibilza o e capacita o importante tamb m discutir as pr prias dificuldades frente sexualidade e as pr ticas reprodutivas Coment rios desrespeitosos e conclus es precipitados devem ser banidos do dia a dia dos servi os A discuss o coletiva e o repensar cotidiano de cada indiv duo poder o evitar julgamentos e atitudes preconceituosas sobre o comportamento reprodutivo das mulheres e ou pelo menos erradicar pr ticas conden veis e anti ticas na oferta de servi os coma as puni es e castigos impostos a muitas mulheres que abortam nos servi os p blicos 2 Informa es e aconselhamento Na maioria dos casos de abortamento a mulher n o deseja outra gravidez imediatamente ap s e a orienta o sabre anticoncep o absolutamente necess ria Do mesmo modo a equipe deve estar preparada para orientar aquelas mulheres que desejam outra gravidez seja naquele servi o ou encaminhando a para unidades de refer nda Com frequ ncia no p s abortamento as mulheres precisam de uma equipe que com
245. res com dist rbios da consci ncia ou comportamento grave entre outras As contra indica es neonatais incluem altera es da consci ncia da crian a de qualquer natureza baixo peso com imaturidade para suc o ou degluti o dar leite materno por sonda orog strica e fenda palatina que impossibilite o ato de sugar oferecer leite materno ordenhado Raramente o uso de alguma medica o pela mulher contra indica a amamenta o Nenhuma medica o deve ser utilizada pela pu rpera amamentando sem orienta o m dica Na eventualidade da medica o utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra indicada durante a amamenta o o procedimento de escolha optar por outras alternativas terap uticas e n o suspender o aleitamento sempre que isto for poss vel Para maiores detalhes ver manual Amamenta o e Uso de Drogas MS 2000 ASSIST NCIA MULHER COM E EE NO POS ABORTO O abortamento como quest o de sa de p blica O aborto assunto exclu do das discuss es cient ficas e pol ticas at bem pouco tempo atr s na atualidade uma das principais quest es da agenda internacional no que diz respeito sa de e direitos reprodutivos A discrimina o e os agravos sa de impostos s mulheres por raz es culturais legais e religiosas que envolvem a quest o do aborto t m contribu do para a precariedade da assist ncia e aumento da mortalidade e morbidade por e
246. rgico pode ser permitida a alimenta o da pu rpera em tempo precoce utilizando se inicialmente dietas preferentemente l quidas Decorrido per odo de aproximadamente 8a 12 horas libera se a dieta 5 Deambula o O levantar e caminhar precoces s o recomendados A restri o ao leito al m de desconfort vel favorece o aparecimento de fen menos tromboemb licos 6 Amamenta o precoce A amamenta o deve ser estimulada e iniciada o mais precocemente poss vel Oferece in meras vantagens entre as quais o estabelecimento da integra o ps quica m e filho ver Cap tulo 16 7 Alta hospitalar A ces rea procedimento cir rgico invasivo da cavidade abdominal sujeita a complica es intra operat rias que obrigam aten o p s operat ria Assim recomenda se esperar pelo menos o restabelecimento parcial da fun o intestinal ap s a ces rea e dar alta hospitalar ao final de 48 horas 8 Retirada de pontos O fechamento da pele com fio tipo nylon implica em retirada dos pontos entre o s timo e d imo dia p operat ro i 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO POR CES REA I I CONSIDERA ES FINAIS A ces rea uma laparotomia que quando bem indicada tem seu papel na diminui o da morbidade e mortalidade materna e perinatal Quando se indica uma ces rea ela deve ser realizada com a t cnica adequada levando em considera o as mais recentes evid ncias cient ficas para minimizar a
247. ria familiar e materna pregressos e atuais e do trabalho de parto e dispor sobre a mesa de atendimento do RN o seguinte material e Uma sonda de aspira o traqueal para cada RN e Soro fisiol gico e Luvas e Gaze esterilizada anel de borracha e ou de pl stico dispositivo espec fico e material para ligadura de cord o pin as e tesoura e e Manter dispon vel para qualquer emerg ncia o material medica o para reanima o e receber o RN sec lo e colocar em campo est ril e aquecido sob o calor radiante e levaro RN m e e identificar o RN com uma bra adeira com o nome da m e no antebra o e tornozelo e em partos m ltiplos a ordem de nascimento dever ser especificada nas pulseiras atrav s de n meros 1 2 3 4 etc ap s o nome da m e e aspirar boca e depois narinas e passar a sonda nasog strica para excluir atresia de coanas e es fago e verificar a vitalidade do RN atav s do ndice de Apgarno 1 e 5 minutos dai em diante de 5 em 5 minutos at que o Apgar seja maior que 7 e laquear o cord o a uma dist ncia de 2cm do anel umbilical usando lcool et lico a 70 Verificar a presen a de uma veia duas art rias e pingar nitrato de prata a 1 preparar diariamente em frasco escuro uma gota em cada olho e lavar o estomago se o l quido amni tico for meconial sanguinolento ou purulento com gua destilada ou soro fisiol gico e colocar o RN para mamar logo que finalizar as
248. rina AMIU Quando o servi o de sa de n o dispuser deste procedimento pode se realizar a curetagem uterina indispens vel determinar o tipo sang neo da mulher Se for Rh negativo e n o houver ainda sensibiliza o faz se obrigat ria a administra o da imunoglobulina anti D Sendo a s filis uma das causas de abortamento deve se realizar a sorologia e promover seu tratamento quando presente deve se tamb m oferecer a sorologia para HIV Em gesta es acima de 12 semanas com concepto na cavidade uterina recomenda se a infus o de ocitocina para promover sua expuls o ou a coloca o do misoprostol no fundo de saco vaginal na dose de 200 mcg a cada 6 horas Ap s expuls o deve se realizar a curetagem uterina 4 Abortamento Retido O abortamento retido pode n o ser precedido de amea a de abortamento H regress o dos sinais e sintomas da gravidez O orif cio cervical encontra se fechado e geralmente n o h hemorragia O exame de ultra sonografia revela produto da concep o sem vitalidade OU sua aus ncia ovo cego Quando a gesta o tem menos de 12 semanas deve se proceder ao esvaziamento pela t cnica de aspira o manual intra uterina e se necess rio realizar dilata o cervical com dilatadores ou realiza se curetagem uterina tendo se o cuidado para n o provocar acidentes principalmente perfura o uterina Quando a gesta o tem mais de 12 semanas necess rio promover a dilata o cerv
249. rte 01 01 a 499 partos ano 3 434 722 i 72 2 8 56 29 409 Porte 02 500 1499 partos 905 190 91 3 19 01 17 209 Porte 03 1500 a 2499 partos 220 3 4 94 8 32 09 7 061 Porte 04 Porte ignorado 3 0 100 0 0 0 TOTAL 4757 1 1000 100 0 13 47 64 087 Fonte SIH SUS Estes dados indicam que 72 2 dos partos ocorrem em unidades de m dio porte 1 a 499 partos por ano Na maioria dos munic pios a resolutividade destas unidades baixa causando uma dist cia entre o n vel de complexidade da aten o e a frequ ncia dos atendimentos Soma se a isto o fato de que a major parte dos encaminhamentos oriundos destas unidades dirige se a unidades de grande porte com major complexidade mas em geral com problemas de superlota o Os servi os p blicos e alguns filantr picos que em geral s recusam pacientes por absoluta falta de vagas n o conseguem responder demanda provocando em v rios centros urbanos uma verdadeira peregrina o no momento do parto Quando a mulher e ou o rec m nascido necessitam de aten o especial gesta o de alto risco prematuridade a dificuldade em encontrar vagas ainda maior somando riscos A demora no atendimento obst trico tem consequ ncias maternas e neonatais relevantes al m de aumento desnecess rio de custos para tratamento das complica es E atribui o do gestor municipal e estadual conhecer a rela o entre a oferta e a demanda por leitos obst
250. s associado a cefalohematomas e hemorragias retinianas nos neonatos Vale destacar no entanto que os rec mnascidos n o apresentaram danos s rios com nenhum dos instrumentos Neste cap tulo ser o abordadas as principais fun es e caracter sticas dos f rcipes OS modelos costumeiramente utilizados as indica es de seu uso e as condi es ideais de aplicabilidade do instrumento As t cnicas de aplica o ser o encontradas em livros textos adequados O aprendizado pr tico dever ser efetuado em institui es de sa de preparadas para seu ensino com instrutores devidamente treinados e experientes Apesar da recente divulga o do v cuo extrator no Brasil este instrumento n o ser abordado Em termos pr ticos sua utiliza o muito restrita no territ rio nacional havendo um n mero muito pequeno de profissionais treinados i i 1 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO F RCIPE I 1 Fun es e caracter sticas dos f rcipes Tem como principais fun es a apreens o tra o ocasionalmente rota o do p lo cef lico fetal e corre o de assinclitismos Varia consideravelmente em forma e tamanho mas basicamente constitu do de dois ramos que se articulam ap s serem introduzidos sequencialmente na vagina de acordo com a posi o do p lo cef lico Cada ramo constitu do por colher cabo haste e articula o e tem duas curvaturas a cef lica que abrigar a cabe a fetal e a p lvica que se relaciona
251. s e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados 5 A dilata o cervical inicial marcada no ponto correspondente do gr fico trocando se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo quatro horas ap s assinala se a linha de a o desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto Phillpot amp Castle 1972 Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto al m das anota es referentes c rvico dilata o partograma podem tamb m ser registradas a frequencia card aca fetal FCF as caracter sticas das contra es uterinas as condi es da bolsa das guas e l quido amni tico a infus o de l quidos e as especifica es da analgesia Figura 4 48 l l USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO l l Figura 4 Modelo de ficha com partograma e respectivas linhas de alerta e a o e outros registros de interesse no acompanhamento do trabalho de parto Partograma Nome De Lee Hodge Dilata o cm vor Aa Dia de in cio Hora Real 19 20 21 22 23 24 01 02 Hora de 1 2 IS Pe IS Pe A 1 8 registro bat min Contra es gS 87 a p 18 LA OCITOCINA FLUIDOS ANESTESIA MEDICAMENTOS EXAMINADOR OBSERVA ES 49 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO T
252. s esfor os da equipe de sa de devem ent o ser dirigidos para assegurar uma decis o consciente e tornar dispon veis todos os m todos contraceptivos Nas mulheres que se encontram ansiosas ou que n o se sentem seguras em sua op o deve se apoiar a utiliza o de m todos provis rios e garantir o atendimento desta mulher em servi o de planejamento familiar Nos casos em que a mulher utilizava um m todo contraceptivo e este falhou discutir as causas do insucesso e apoi la em sua decis o procurando garantir o suprimento do m todo escolhido Quando o parceiro n o aceita a utiliza o do preservativo e se op e utiliza o de qualquer m todo pela mulher deve se incluir este parceiro no aconselhamento e quando n o for poss vel deve se explicar mulher os m todos contraceptivos que a impedem de contrair uma DST Nestes casos procura se respeitar a privacidade da mulher e sua decis o Quando a mulher ap s atendimento ao abortamento deseja engravidar imediatamente imprescind vel tentar esclarecer as causas do abortamento antes de tentar uma nova gesta o Eboa i i 1 ASSIST NCIA MULHER ABORTAMENTO E P S ABORTO i conduta nestes casos encaminh la para um servi o de refer ncia ocasi o em que ser feita uma investiga o mais rigorosa sobre aquela perda 157 158 ASSIST NCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERP RIO No Brasil atualmente mais de 90 dos
253. salina Subcut neo Adrenalina 1 1000 0 3 ml a 0 5 ml Intravenoso Salbutamol ataque 250 mcg em 10 minutos manuten o 3 20 mcg min de acordo com a resposta e FC Terbutalina ataque 250 mcg em 10 minutos manuten o 1 5 50 mcg min de acordo com a resposta e FC e Aminofilina EV Dose de ataque 5 6 mg kg se n o usou nas ltimas 24 horas ou 2 5 3 mg kg se usou e sem sinais de toxicidade dilu da em soro fisiol gico em 30 minutos Manuten o 15 20 mg kg 24 horas e Corticoster ides EV Hidrocortisona 3 a 4 mg kg de 6 6 horas Metilprednisolona 40 a 80 mg de 6 6 ou 8 8 horas Nos casos graves at 125 mg de 6 6 horas 5 Diabetes A paciente diab tica deficiente na secre o de insulina de forma absoluta ou relativa e o estresse aumenta a resist ncia insulina 109 I 1 1 I ANESTESIA EM OBSTETR CIA I 1 110 Diante disto o anestesiologista ter que e diminuir a resposta ao trauma anest sico cir rgico e e corrigir a defici ncia insul nica durante o ato anest sico cir rgico de acordo com as necessidades de cada paciente atrav s de dosagens peri dicas do glicemia empregando se fitas ou tiras Destrostix e glicos metros Durante a anestesia deve se prevenir a hipotens o materna preservando se o fluxo sangUineo tero placent rio atrav s de infus o de solu es cristal ides no pr e no intra operat rio deslocamento do tero para a esq
254. se a especialistas se assim for necess rio 6 Histerotomia De todas as variantes propostas para a abertura da cavidade uterina segmentar longitudinal segmento corporal corporal e segmentar transversa a segmentar transversa arciforme de concavidade superior a de escolha Existem justificativas para esta prefer ncia Em primeiro lugar respeita se a disposi o transversal e paralela das fibras miometrais e da vasculatura O risco de les es das art rias uterinas principal incoveniente da histerotomia segmentar transversa pode ser minimizado por seu car ter arciforme de concavidade superior Al m disso por n o romper fibras e sim divulsion las garante se melhor aproxima o dos bordos da incis o uterina e consequentemente maior facilidade para a sutura e melhor cicatriza o A abertura da cavidade uterina feita praticando se pequena incis o a bisturi que se completa delicadamente com pin a tipo Kelly ou Pean at atingir se a cavidade uterina A seguir com os dedos indicadores introduzidos nesta pequena botoeira completa se a abertura lateralmente A incis o da zona segmentar com tesoura deve ser restrita a casos com a presen a de tecido fibr tico espesso sobre cicatriz anterior e a ces reas antes do estabelecimento do trabalho de parto quando o segmento inferior do Utero ainda n o est completamente adelga ado Excepcionalmente nos casos de segmento inferior ainda n o formado ou mal desenvolvid
255. se ou divis o funcional de interesse na aplica o do partograma a de dilata o Friedman 1978 ou fase ativa Schwarcz et al 1996 com velocidade de dilata o cervical minima de 1 cm hora A abertura do partograma na fase latente ou no inicio da dilata o menor que 3 4 cm implicaria em interven es n o s desnecess rias mas tamb m iatrog nicas Os benef cios da interpreta o gr fica da evolu o do trabalho de parto s o in meros e o m todo simples podendo ser feita em qualquer folha de papel Na forma mais comum de montagem do partograma utiliza se de papel quadriculado colocando na abscissa eixo X o tempo em horas e nas ordenadas eixo Y em cent metros a dilata o cervical esquerda e a descida da apresenta o direita Para a descida da apresenta o considera se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano Ill de Hodge espinhas ci ticas no estreito m dio da bacia acima deste ponto est o os valores negativos e abaixo os positivos de De Lee ou respectivamente os planos Ile IV de Hodge Figura 2 USO DO PATOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Figura 2 Partograma em papel quadriculado Marcadores dos eixos X abscissa e Y ordenadas com os planos de De Lee e de Hodge De Lee Hodge 10 9 8 3 7 2 6 Se 1 5 5 0 MI e 4 1 3 2 2 3 1 4 Vulva Tempo horas A forma dos
256. seguida e a c rvice uterina n o apresenta dilata o Tal situa o promove um alto grau de ansiedade e expectativa sobre a prem ncia do nascimento sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a procurarem o hospital O profissional deve estar atento para tais acontecimentos a fim de se evitar uma admiss o precoce interven es desnecess rias e estresse familiar ocasionando uma experi ncia negativa de trabalho de parto parto e nascimento A perda do tamp o mucoso ou sinal e a forma o da bolsa das guas s o indicadores menos precisos do trabalho de parto na medida em que existem grande varia es individuais entre o aparecimento desses sinais e o in cio real do trabalho de parto Embora nas gesta es a termo a rotura das membranas ocorra na maioria dos casos durante o trabalho de parto ela pode ocorrer at v rios dias antes do in cio do mesmo de 12 a 20 Ainda n o existem evid ncias claras sobre qual a melhor conduta nesses casos e v rias alternativas t m sido utilizadas no manejo da rotura prematura de membranas em gesta es de termo e indu o imediata do trabalho de parto indu o ap s 6 12 horas e e conduta expectante por at 48 horas com observa o da gestante seguida de indu o se o trabalho de parto n o se inicia espontaneamente Detalhes sobre as condutas nos casos de amniorrexe prematura est o dispon veis no manual de Gesta o de Alto Risco MS 2000 Qualquer que
257. seguran a de ambos m e e filho ser o despendidos para diminuir seu desconforto Resumidamente existem tr s m todos para o controle da dor durante o trabalho de parto e o parto n o farmacol gicos farmacol gicos sist micos e farmacol gicos regionais 1 M todos n o Farmacol gicos Dentre eles destacam se as t cnicas psicoprofil ticas acupuntura e estimula o transcut nea el trica ETE O m todo psicoprofil tico mais popular introduzido por Lamaze em 1954 prepara a mulher para o parto atrav s de um programa educacional sobre a fisiologia do parto al m de exerc cios f sicos e respirat rios Este m todo pode ser usado na fase inicial do trabalho de parto podendo ser complementado com outros m todos quando necess rio A acupuntura produz analgesia atrav s da libera o de endorfinas pelo Sistema Nervoso Central Na maioria dos casos obt m se al vio parcial da dor e muitas parturientes necessitam de m todos complementares no segundo est gio do trabalho de parto A estimula o el trica transcut nea produz analgesia atrav s da coloca o de dois eletrodos superficiais nos dermdtomos correspondentes a TIO a 11 lateralmente linha mediana e mais dois eletrodos no n vel das v rtebras S2 a S4 O est mulo el trico consiste de impulsos bif sicos que variam quando amplitude e frequ ncia conforme a intensidade da dor uma forma de analgesia segura n o invasiva e f cil de aplicar Seus r
258. sia Concomitante terapia anteriormente descrita inicia se ocitocina 20 unidades em 500 ml de soro fisiol gico a 0 9 SF ou glicosado 5 20 30 gotas por minuto Metilergonovina pode ser feita em conjunto com a ocitocina na dose de 0 2 mg IM n o excedendo 0 4 mg Esta droga contra indicada em mulheres hipertensos e nas que apresentam doen as cardiovasculares Pode se utilizar ainda o misoprostol 2 comprimidos via oral ou retal A reposi o vol mica em qualquer situa o visa restaurar o volume intra vascular permitir perfus o adequada e oxigena o satisfat ria Em virtude das intensas altera es hemodin micas que acompanham qualquer gesta o como o aumento de 40 a 50 do volume sang neo e do d bito card aco as perdas menores de 500 ml s o bem toleradas desde que a mulher n o esteja j an mica Os sinais de choque podem surgir tardiamente quando as perdas j superam 35 a 40 do volume sang neo exce o feita s pacientes portadoras de s ndromes hipertensivas principalmente a pr ecl mpsia que toleram mal a perda sang nea Portanto na presen a de sintomatologia presume se que a perda tenha sido maior que 500 ml e deve se iniciar infus o r pida de 2000 a 3000 ml de SF ou Ringer paralelamente s condutas previamente citadas Havendo melhora cl nica da paciente esta deve ser conduzida apenas com terapia de suporte N o ocorrendo melhora a reposi o 1 1 1 ASSIST NCIA MUL
259. sofrimento fetal Os batimentos devem ser escutados antes durante e depois das contra es Quando isto n o for poss vel a ausculta deve ser feita a partir do meio da contra o at o seu desaparecimento completo pois s assim poder o ser identificadas as desacelera es tardias e vari veis prolongadas elementos proped uticos extremamente importantes para o diagn stico de sofrimento fetal Deve ficar claro que estes elementos podem ser obtidos tanto pela ausculta intermitente como pelo monitoramento eletr nico que tanto quanto poss vel deve ser preferencial no acompanhamento do trabalho de parto de alto risco As institui es capacitadas a este tipo de aten o deveriam dispor de monitores eletr nicos fetais e seus profissionais deveriam ser adequadamente treinados para sua utilizacao e interpreta o Contudo n o existem evid ncias cient ficas que demonstrem que o controle eletr nico da vitalidade fetal com monitor durante o trabalho de parto mostre evidentes vantagens com rela o ao controle cl nico intermitente realizado com estetosc pio de Pinard ou sonar por profissionais treinados O monitor fetal facilita o controle da vitalidade fetal e A utiliza o da gasometria capilar fetal m todo caro e embora seus resultados sejam confi veis pouco utilizado no Brasil Contudo sempre que poss vel e dispon vel constitui ainda um excelente m todo para ajudar o diagn stico de situa es de hip x
260. spira o tor cica lenta j n o e t o eficiente A mulher ent o estimulada a iniciar pela respira o lenta passar para uma mais curta e quando a contra o atingir seu pico voltar lento A respira o r pida e realizada por longo per odo pode causar hiperventila o um PREPARANDO MULHER PARA O PARTO I estado em que se reduz o n vel de sangue Esta ocorr ncia indesej vel para o organismo materno e fetal Na realidade s o utilizadas varia es nos padr es respirat rios pois h algumas mulheres que descobrem um padr o respirat rio pr prio que lhes mais confort vel O acompanhante tem papel fundamental no controle das contra es incentivando a mulher a relaxar Os m todos contempor neos de educa o preparat ria para o parto tendem a combinar aspectos das diversas abordagens dos m todos de Dick Read Lamaze e Bradley Tais m todos n o possuem a pretens o de substituir na integra os m todos farmacol gicos de minimiza o da dor e sim modificar a atitude da mulher e seu acompanhante que ao inv s de ligar o parto a medo e dor passam a aceita lo com compreens o seguran a tranquilidade e com participa o ativa Considerando que muitas mulheres n o t m acesso a essas orienta es no per odo gestacional importante que ao serem admitidas em trabalho de parto recebam orienta es e acompanhamento quando realiza o dessas medidas educativas
261. spital de escolha para o parto e seus recursos t cnicos e humanos de obstetr cia anestesia e neonatologia fundamental na obten o de bons resultados maternos e perinatais Com rela o via de parto vale ainda a indica o cl ssica de que em apresenta es cef licas do primeiro gemelar o parto deve ser vaginal sempre que o peso fetal estimado for maior que 15009 Nas demais apresenta es do primeiro gemelar a ces rea est indicada Persiste ainda alguma d vida quanto melhor interven o para o Segundo gemelar n o cef lico ap s o nascimento do primeiro por via vaginal Existem evid ncias de que a ces rea sistem tica nesta condi o espec fica n o representa nenhuma vantagem sobre as manobras cl ssicas de vers o interna e extra o pod lica ou ainda sobre a vers o externa que pouco praticada no Brasil quanto aos resultados perinatais e por outro lado alguma desvantagem em termos de morbidade infecciosa materna desde que existam profissionais treinados para realiz las Outra alternativa descrita para esta situa o a vers o externa para apresenta o cef lica Este procedimento contudo al m de n o ser pr tica frequente no pa s parece n o ser vantajoso com rela o a vers o interna com extra o pod lica 5 Ces rea anterior A presen a de antecedentes de uma ces rea anterior n o contraindica a ocorr ncia de trabalho de parto na gesta o subsequente O incentivo realiz
262. sponsabilizada por efeitos indesej veis como hipotens o materna secund ria ao bloqueio simp tico e relaxamento muscular do assoalho p lvico e da parede abdominal levando a dificuldades na rota o interna do polo cef lico fetal dentro do canal de parto e ao eventual prolongamento do per odo expulsivo com aumento de incid ncia de partos instrumentals Associa o Anest sicos Locais e Opi ides por via peridural H cerca de vinte anos a observa o do efeito analg sico de opi ides administrados por via espinal trouxe esperan as de se obter uma analgesia efetiva sem bloqueio simp tico ou motor ideal para obstetricia p s operat rio e dores cr nicas A associa o entre anest sicos locais e opi ides e uma excelente op o em termos de qualidade analg sica Esta combina o parece preservar os benef cios de cada droga e diminuir o risco de efeitos indesej veis A explica o para isto reside no fato de que estes agentes atuariam em dois s tios distintos os anest sicos locais na membrana axonal e o opi ide em receptor especifico da medula espinal eliminando a dor atrav s de um mecanismo combinado e sin rgico As solu es dilu das de anest sico local s o capazes de bloquear melhor as fibras A S enquanto os opi ides seriam mais eficientes no Hoqueio de impulsos conduzidos pelas fibras C O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO e Bloqueio peridural lombar cont nuo Permite o bloque
263. ssive rates of cesareans and other childbirth interventions contributions from contemporary theories of gender and psychosocial development Social Sciences and Medicine 37 10 1261 9 1993 MARTINS COSTA S Sobre as casas de parto os t cnicos em obstetr cia e a mortalidade materna Jornal da FEBRASGO 6 8 5 1999 MATHIAS RS CARVALHO JCA Analgesia e anestesia em Obstetr cia In ORTENZI AV TARDELLI MA Anestesiologia SAESP Rio de Janeiro Atheneu pp 462 510 MULROW CD The medical review article state of the science Ann Intern Med 106 3 185 8 1997 NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS STATEMENT Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes february 28 march 2 1994 Am j Obstet Gynecol 173 1 246 52 1995 NEIFERT MR Clinical Aspects of Lactation Promoting Breastfeeding Success Clin Perinatol 26 2 281 306 1999 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS NEME B coord Obstetr cia B sica 2a ed S o Paulo Sarvier 2000 NIERMEYER S et al International Guidelines for Neonatal Ressucitation an Excerpt from the Guideline 2000 for Cardiopulmonar Ressucitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science Pediatrics 106 3 1 29 2000 O DRISCOLL K amp FOLEY M Correlation of decrease in perinatal mortality and increase in cesarean section rates Obstetrics amp Gynecology 61 1 5 1983 ODENT M gua amp Sexualidade S o Paulo Siciliano 1
264. sta causa Falando em nome pr prio as mulheres levaram o que sempre foi considerado seu problema ao plano pol tico local regional e mundial visando a defini o de pol ticas que incorporem a preven o do aborto e a amplia o do acesso a servi os de boa qualidade Assim como resultado do debate conduzido pelo movimento de mulheres na ltima d cada o aborto foi amplamente debatido em duas importantes confer ncias das Na es Unidas The International Conference on Population and The Development Cairo 1994 e a Fourth World Conference on Women Beijing 1995 E o aborto realizado em condi es inseguras foi inclu do no Plano de A o da Confer ncia do Cairo par grafo 8 25 como quest o de sa de p blica Os governos signat rios entre eles o Brasil assumiram o compromisso de implementar servi os melhorar a qualidade da assist ncia e reduzir a mortalidade e morbidade decorrente do aborto em seus pa ses Trata se portanto de ampliar acesso das mulheres aos direitos legalmente admitidos investindo em a es que garantam aos homens e mulheres o exerc cio dos direitos sexuais e reprodutivos Apesar da visibilidade adquirida por for a de leis restritivas as mulheres ainda recorrem ao aborto clandestino Nessa condi o elas t m guardado 145 i I ASSIST NCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO P S ABORTO I 1 146 sua dor em sil ncio ou no m ximo compartilham na com pessoas de sua
265. stado de sa de de cada cidad e cidad o brasileiros 11 DIREITOS MATERNOS SA DE MATERNA PERINATAL I 12 Sa de feminina Determinantes No caso da mulher acresce se problem tica j explicitada quest es tamb m complexas relacionadas s rela es de g nero de n o t o simples resolu o por refletirem padr es culturais dominantes na sociedade A defini o de identidade sexual como fator eminentemente biol gico em que as caracter sticas anat micas fisiol gicas e hormonais definem macho e f mea por demais estreita para abarcar a totalidade dos universos masculino e feminino A identidade cultural de g nero e constru da no tempo e no espa o criando estere tipos de pap is diferenciados marcados pelos interesses imediatos das sociedades nos diferentes momentos hist ricos Ao longo dos s culos construiu se um modelo social predominante que vem impedindo a mulher de ser sujeito pleno de sua pr pria historia Esse modelo pr determina formas de conhecimento e a o na rea da sa de inclusive que evidenciam seu car ter patriarcal Esses determinantes hist rico sociais v m se refletindo ao longo dos tempos na atua o m dico nas quest es relacionadas sa de da mulher a exalta o da maternidade discurso dominante a partir do s culo XIX trouxe no seu bojo n o a prote o da mulher das vulnerabilidades a que est exposta no processo de manuten o da
266. stitui uma indica o absoluta de parto por ces rea considerando que cerca de 60 dos casos podem evoluir para parto vaginal sem nenhum tipo de complica o quanto vitalidade fetal Seu controle durante a evolu o do trabalho de parto deve ser feita de maneira rigorosa como j preconizado anteriormente neste cap tulo 2 Gesta es pr termo No parto prematuro sempre que for poss vel importante lembrar que os fetos pr termo devem se beneficiar da administra o parenteral de cortic ide para acelerar a maturidade pulmonar pelo menos por 24 horas para que haja tempo suficiente para que sua a o possa se manifestar Tamb m nesta situa o n o existe nenhuma evid ncia cient fica que suporte a op o pelo parto cesariano desde que a apresenta o seja cef lica Constitui ainda situa o em que a preserva o das membranas ovulares integras pelo maior tempo poss vel e medida eficaz de manuten o das boas condi es de sa de fetal 3 Apresenta o p lvica A via de parto de fetos em apresenta o p lvica tanto de termo quanto pr termo sempre foi motivo de controv rsias na literatura mundial dados os riscos potenciais a ela associados Tradicionalmente parto vaginal era recomendado na apresenta o p lvica em gesta es de termo sem complica es adicionais Alguns pa ses tamb m indicavam a via vaginal mesmo em mulheres primigestas que n o acontecia na Am rica Latina em geral e no Brasil
267. t trico da mulher portadora do HIV no puerp rio salvo em situa es especiais de complica es ocorridas durante o parto e puerp rio imediato deve prever seu retorno no 8 e no 40 dia p s parto e Orientar sobre a preven o das DST reinfec o pelo HIV orientando a quanto ao uso de preservativos masculino ou feminino em todas as rela es sexuais No caso de mulheres HIV cuja situa o sorol gica do parceiro seja desconhecida ele dever sempre ser aconselhado e testado e Orientar a mulher e seu parceiro sobre contracep o encaminhando a os para um servi o de planejamento familiar e Principalmente para as mulheres que tiveram seu diag stico de infec o pelo HIV no momento do parto a equipe de sa de dever investigar a situa o no que se refere a suporte familiar filhos e recursos financeiros oferecendo lhes apoio psicol gico e social 6 Vigil ncia do HIV em gestantes e crian as expostas O Minist rio da Sa de buscando conhecer a preval ncia do HIV em gestantes e crian as expostas tornou obrigat ria a notifica o das gestantes em que for detectada a infec o pelo HIV diagn stico laboratorial de infec o pelo HIV em conformidade com as normas e procedimentos estabelecidos pelo Minist rio da Sa de Da mesma forma obrigat ria a notifica o das crian as nascidas de m es infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV Para cumprir com este objetivo
268. ta que deve ser revisada quanto integridade de cotil dones e membranas ASSIST NCIA MULHER NO QUARTO PER ODO I procede se imediata revis o do canal de parto colo vagina e per neo e episiorrafia quando realizada episiotomia Al m disso este curto per odo em que a mulher permanecer sob vigil ncia na unidade onde o parto ocorreu constitui tima oportunidade para um cuidado individualizado dos profissionais de sa de no tocante as orienta es sobre o per odo puerperal cuidados amamenta o precoce ver Capitulo1 6 contato com o rec m nascido e outros assuntos correlatos desde que a mulher esteja em boas condi es As salas de PPP s o ideais para o controle da mulher durante este per odo Complica es hemorr gicas A hemorragia p s parto caracterizada pela perda de sangue superior a 500ml sem d vida uma das situa es mais dram ticas e angustiantes vivenciada pelos obstetras Os profissionais de sa de especialmente os m dicos t m que estar familiarizados com o tratamento do choque hipovol mico puerperal Detalhes sobre este assunto podem ser encontrados no manual de Urg ncias e Emerg ncias Maternas MS 2000 As tr s principais causas de sangramento puerperal s o a atonia uterina as lacera es de trajeto e a reten o de fragmentos placent rios Ocorrem em aproximadamente 5 dos partos Embora possam ser evitadas e tratadas elevam significativamente a morbimortalidad
269. tabelecer com cada mulher um v nculo e perceber suas necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento Permite tamb m rela es menos desiguais e menos autorit rias na medida em que o profissional em lugar de assumir o comando da situa o passa a adotar condutas que tragam bem estar e garantam seguran a para a mulher e o beb Na pr tica como alterar posturas arraigadas e introduzir uma abordagem humanizada Certamente n o ser com normas ou manuais Para de fato mudar a rela o profissional de sa de mulher necess rio uma mudan a de atitude que de foro ntimo depende de cada um Entretanto algumas quest es devem ser vistas como compromissos profissionais indispens veis estar sintonizado com novas propostas e experi ncias com novas t cnicas praticar uma medicina baseada em evid ncias com o olhar do observador atento Reconhecer que a gr vida a condutora do processo e que gravidez n o doen a E principalmente adotar a tica como pressuposto b sico na pr tica profissional DIREITOS REPRODUTIVOS SA DE MATERNA E PERINATAL Lots Sa de no contexto s cio cultural A sa de n o deve se restringir ao tradicional conceito de preven o diagn stico tratamento e reabilita o mas deve ser abordada tamb m no contexto cultural hist rico e antropol gico onde est o os indiv duos que se querem ver saud veis ou livres de doen as Essa abordagem fundamental ao se
270. tamento s rie tratada experimental e outra que representa as observa es de um grupo controle sem a utiliza o de tal procedimento ou tratamento ou com o procedimento padr o s rie controle 183 1 I EVID NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO 1 1 184 As diferen as observadas entre ambas s ries podem ser atribu das a Varia es na amostra Diferen a na conforma o dos grupos Diferen as na condu o manipula o dos grupos Verdadeiros efeitos do novo tratamento ou procedimento que a meia que se persegue habitualmente nesses ensaios ao As diferen as atribu veis s tr s primeiras categorias podem ser controladas respectivamente com a metodologia da infer ncia estat stica provas de significa o estat stica adequadas com a aloca o aleat ria aleatoriza o randomiza o utilizando os n meros aleat rios e com o mascaramento dos grupos duplo ou triplo cego No estado atual da investiga o na medicina o ensaio cl nico controlado randomizado tem uma posi o segura e respeitada Se atrav s de distintos estudos coortes caso controle s rie de casos se chegam a conclus es opostas outorga se maior credibilidade ao resultado da investiga o que utilizou esta t cnica Revis es Sistem ticas Mais recentemente 1976 com o grande crescimento da telem tica desenvolveu se a t cnica das revis es sistem ticas que diferentemente das revis
271. tapa anterior a fim de estabelecer quantos trabalhos com resultados antag nicos faltariam para fazer desaparecer os efeitos Tamb m chamado de an lise de sensibilidade serve para suspeitar se existem v cios de publica o funnel plot 185 i 1 EVID NCIAS CIENT FICAS SOBRE AS PR TICAS UTILIZADAS NO PARTO 1 186 As revis es sistem ticas e a metan lise que delas derivam dependem do n mero e qualidade dos estudos prim rios Se eles n o s o suficientes ou satisfat rios a metan lise n o os corrige As debilidades do procedimento baseiam se em 1 V cio de publica o os autores e editores tendem a n o publicar trabalhos com resultados negativos ou n o esperados se h uma publica o que mostra resultados favor veis Especial cuidado deve se ter quando uma Unica investiga o original dividida em fragmentos para se obter v rias publica es com a mesma base de dados 2 V cio de sele o os autores da revis o sistem tica tendem a selecionar maior n mero de artigos que reforcem suas pr prias hip teses 3 V cio nos procedimentos de acumulac o 4 V cio na interpreta o Tendo em considera o estas pautas que se tem tentado classificar as condutas e pr ticas no parto normal em quatro categorias dependendo de sua utilidade efic cia e aus ncia de efeitos prejudiciais A classifica o tomada como base foi a desenvolvida pelo grupo de trabalho sobre o Parto Normal que a
272. te Software HUGHEY MJ MCELIN TW YOUNG T Maternal and fetal outcome of Lamaze prepared patients Obstet Gynecol 51 6 643 7 1978 ILLICH A expropria o da sa de Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 p 59 193 i I 1 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS I I 194 IMIP Obstetr cia diagnostico e tratamento Recife MEDSI 1998 559p JOHANSON RB amp MENON BKV Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery Cochrane Review In The Cochrane Library Issue 2 2000 Oxford Update Software KENNELL J KLAUS M MCGRATH S ROBERTSON S HINKLEY C Continuous emotional support during labor in a US hospital JAMA 265 17 2197 201 1991 KEIRSE C Prostaglandins in preinduction cervical ripening Meta analysis of worldwide clinical experience J Reprod Med 38 89 100 1993 KETTLE C JOHANSON RB Continuous versus interrupted sutures for perineal repair Cochrane Library Cochrane Database Syst Rev 2000 2 0000947 KING FS ajudar as m es amamentar Londrina 1991 KLAUS MH KENNELL JH The doula an essential ingredient of childbirth rediscovered Acta Paediatr 86 1034 6 1997 LANGER A CAMPERO L GARCIA REYNOSO S Effects of psychosocial support during labour and childbirth on breastfeeding medical interventions and mothers wellbeing in a Mexicaqn public hospital a randomized clinical trial Br J Obstet Gynaecol 105 10 1056 63 1998 LOCICERO Explaining exce
273. te de sua fun o pode ocorrer o sofrimento fetal Lacera es do trajeto tamb m s o mais frequentes neste tipo de parto pois n o h tempo para acomoda o dos tecidos p lvicos ocorrendo descida e expuls o do feto de modo abrupto O parto taquit cico pode ser espont neo em mult paras sendo mais raro em prim paras Tamb m pode acontecer em decorr ncia de iatrogenia pela administra o excessiva de ocitocina Neste caso deve se suspender a infus o de ocitocina at o retorno a um padr o contratural normal Orienta se aten o vitalidade fetal no per odo de dilata o cervical e revis o detalhada do canal de parto ap s a dequita o USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Figura 8 Parto precipitado Partograma Nome BE N i 5 E NWAUNONDWOD Vulva Dia de inicio Hora Real a TO as i A a S RE aS 0 1 bat min ad e do 20 Lu I 3 T O LI II MEDICAMENTOS FLU DOS ANESTESIA OBSERVA ES 57 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 58 O per odo p lvico prolongado manifesta se partograma a descida progressiva da apresenta o mas excessivamente lenta Figura 9 Nota se dilata o completa do colo uterino e demora na descida
274. tesia regional coagulopatia ou hemorragia severa ou o caso tratar se de uma urg ncia obst trica como prolapso de cord o ou bradicardia fetal sustentada Nestas situa es a indu o de uma anestesia geral de sequ ncia r pida prefer vel anestesia regional A t cnica de anestesia geral a que se segue e pr oxigena o com O2 a 100 e administra o endovenosa de tiopental s dico na dose de 4 mg Kg outros hipn ticos t m uma indica o mais restrita e aplica o de press o sobre a cartilagem cric ide ao in cio da perda de consci ncia para ocluir o es fago e reduzir a probabilidade de aspira o pulmonar do conte do g strico e administra o endovenosa de succinilcolina na dose de 1 1 5 mg Kg para propiciar um r pido relaxamento muscular e condi es satisfat rias de intuba o traqueal e inser o e confirma o do posicionamento adequado de um tubo endotraqueal corn balonete e e manuten o do anestesia com concentra es elevadas de O2 pelo menos 50 at o clampeamento do cord o Pode se utilizar xido nitroso a no m ximo 50 associado a baixas concentra es de anest sicos halogenados ou seja halotano a 0 5 ou isoflurano a 0 7 526 Caso haja falha na intubacao traqueal deve se proceder a ventila o sob m scara para restabelecer a oxigena o prontamente e evitar danos mulher e ao feto Na depend ncia do car ter emergencial da situa o o anestesista estar t
275. tiliza o em pa ses em desenvolvimento e com poucos recursos na pr tica existe ainda a dificuldade de obten o das doses recomendadas Conseguir obter 25 Lg significa ter exatamente um oitavo do comprimido 123 I INDU O DO PARTO 124 comercializado de 200 ug o que n o tarefa f cil pois a partir da segunda parti o h uma tend ncia desestrutura o do mesmo Por outro lado n o se recomendam tamb m as manipula es caseiras da droga pela falta de controle de qualidade e incerteza sobre a real dosagem utilizada prov vel que parte dos efeitos adversos relatados com o uso destas doses de misoprostol seja devido a isso A comercializa o de um vulo vaginal de 25 ug com aplicador vaginal provavelmente poder solucionar estas dificuldades ao uso do misoprostol Mais recentemente outra alternativa em avalia o para o preparo cervical a hialuronidase Consiste em um m todo apenas para preparo do colo n o provocando o aparecimento de contra es uterinas Foi utilizada pela primeira vez na d cada de sessenta mostrando se efetiva em gestantes com colo esp stico Foi utilizada tamb m em inje es intracervicais para preparo de colo em gestantes com c rvice uterina desfavor vel previamente indu o do parto com resultados animadores de aplicabilidade relativamente f cil custo acess vel e dispon vel no mercado nacional podendo ser utilizada em n vel ambulatorial previa
276. to de posi o da apresenta o deflex o ou variedades de posi o transversas ou posteriores Nestas condi es a deambula o a rotura artificial da bolsa das guas ou a analgesia peridural podem favorecer a evolu o normal do parto Nos casos de membranas rotas a deambula o s deve ser recomendada com o p lo cef lico completamente apoiado na bacia materna para evitar a ocorr ncia de prolapso de cord o umbilical A resolu o por ces rea dever ser indicada quando esses procedimentos n o forem eficientes para corrigir a evolu o anormal da c rvico dilata o observada no partograma i USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO Partograma Dilata o em Vulva bat min 1 19 E 20 39 w amp 1 wll sa 40 seg y AN Bolsa MEDICAMENTOS FLU DOS ANESTESIA OBSERVA ES 55 USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 56 e Sp a a LS a O parto precipitado ou taquit cico diagnosticado quando a dilata o cervical e a descida e expuls o do feto ocorrem num per odo de 4horas ou menos Figura 8 O padr o da contratilidade uterina de taquissistolia e hipersistolia e caso a placenta esteja no limi
277. to do nascimento e esse preparo deve ser iniciado precocemente durante o pr natal Isto requer um esfor o muito grande mas plenamente vi vel no sentido de sensibilzar e motivar os profissionais de sa de da rede b sica e fornecer lhes instrumentos para o trabalho com as gestantes Al m dos aspectos t cnicos propriamente ditos o preparo para o parto envolve tamb m uma abordagem de acolhimento da mulher e seu companheiro no servi o de sa de incluindo o fornecimento de informa es desde as mais simples de onde e como o nascimento dever ocorrer o preparo f sico e ps quico da mulher idealmente uma visita maternidade para conhecer suas instala es f sicas o pessoal e os procedimentos rotineiros entre outros O preparo da gestante para o parto abrange a incorpora o de um conjunto de cuidados medidas e atividades que t m como objetivo oferecer mulher a possibilidade de vivenciar a experi ncia do trabalho de parto e parto como processos fisiol gicos sentindo se protagonista do e processo importante ressaltar que esse atendimento quando poss vel deve ser oferecido gestante e ao acompanhante que poder estar a seu lado durante o pr natal no decorrer do trabalho de parto e parto vivenciando junto mulher e experi ncia do nascimento O profissional de sa de desempenha um papel relevante facilitador para o desenvolvimento desta aten o como parte dos servi os de pr natal Tamb
278. to importante para definir a abordagem anest sica dessas parturientes incluindo os crit rios de tempo sem crises uso de medica o anti asm tica presen a de sintomas interna es hospitalares e consultas m dicas por esta causa e uso de cortic ide entre outros Quando a via de parto a vaginal toda gestante asm tica deve receber analgesia por t cnica regional precocemente independente ANESTESIA EM OBSTETR CIA da gravidade cl nica para evitar se que o estresse do trabalho de parto agrave as condi es respirat rias No caso de opera es cesarianas deve se verificar se a paciente est em crise ou n o Em caso afirmativo a t cnica indicada seria anestesia geral Caso esteja fora da crise ent o a conduta depender da condi o cl nica asma leve a moderada anestesia peridural asma grave anestesia geral Para a anestesia geral recomenda se tentar melhorar a crise antes da anestesia utilizar a capnografia durante todo o procedimento e como agentes de indu o anest sica deve se utilizar a cetamina 0 7 1 mg kg ou etomidato 2 mg kg nas com hipertens o arterial associada O tratamento da crise asm tica deve seguir o seguinte esquema e Oxigenoterapia cateter nasal ou m scara Nos casos severos indicada a intuba o traqueal e ventila o mec nica e Beta adren rgicos Inala o Fenoterol 0 5 2 5 mg 0 5 ml 3 ml salina Salbutamol 0 5 2 5 mg 0 5 ml 3 ml
279. tomado com rela o hidrata o e controle da glicemia Opera o Cesariana Podem se utilizar os bloqueios regionais ou a anestesia geral segundo as t cnicas descritas acima Alguns autores n o recomendam a utiliza o de AL com vasoconstritores pela possibilidade de isquemia em pacientes com neuropatia e ou vasculites 6 Necessidade de relaxamento uterino Em algumas situa es tais como cabe a derradeira vers o e grande extra o p lvica segundo gemelar hipertonia uterina em que h necessidade de extensa manipula o intrauterina deve se i i I ANESTESIA EM OBSTETR CIA i dar prefer ncia anestesia geral empregando se halotano na concentra o de 1 a 1 5 para proporcionar relaxamento uterino satisfat rio por um breve per odo de tempo suficiente para as manobras obst tricas Em caso de parto vaginal t o logo haja o desprendimento da cabe a o halotano deve ser rapidamente interrompido a paciente hiperventilada para evitar maiores perdas sangu neas em decorr ncia de atonia uterina que pode ser atribu da aos agentes halogenados 111 112 ASSIST NCIA MULHER NO PARTO DE GESTA ES DE ALTO RISCO A caracteriza o de uma gesta o como sendo de risco n o um procedimento simples Requer o conhecimento de toda a fisiologia obst trica das condi es s cio demogr ficas das mulheres e tamb m dos processos patol gicos tanto pr prios quando intercorrentes na gravidez
280. tos e manuten o atrav s de infus o venosa de 1 a 2 g hora observando se atentamente a gestante importante lembrar que o sulfato de magn sia potencializa os relaxantes musculares adespolarizantes que devem ser usados com cautela em doses reduzidas e com monitoriza o neuromuscular ver Urg ncias e Emerg ncias Maternas Guia para diagn stico e conduta em situa es de risco de morte materna MS 2000 ANESTESIA EM OBSTETR CIA 0 Anestesia e Analgesia Nos casos de pr ecl mpsia leve a mulher pode prosseguir com um trabalho de parto Se o estado de coagula o estiver normal uma t cnica regional de analgesia pode ser recomendada precocemente por diminuir a resposta ao estresse facilitando o controle da press o arterial e melhorando a perfus o placent ria A opera o cesariana geralmente indicada quando h piora das condi es de vitalidade fetal ou agravamento do quadro materno com impossibilidade de parto vaginal A t cnica mais recomendada desde que n o haja contra indica es absolutas ou emerg ncia a anestesia peridural A paciente com ecl mpsia tamb m pode receber anestesia regional desde que as convuls es estejam controladas e a paciente n o esteja em coma mesmo que superficial Ap s os cuidados iniciais como administra o de oxig nio deslocamento uterino monitoriza o e expans o vol mica 500 ml de solu o cristal ide desde que n o haja sofrimento fetal ag
281. tricos e planejar o sistema de atendimento desde o pr natal at o parto de baixo e alto risco As vagas obst tricas na malaria dos munic pios necessitam ser avaliadas em conjunto com sua concentra o e distribui o por complexidade Agrava a situa o o fato de que muitas vezes o gestor local n o tem controle das vagas estando submetido aos prestadores de servi o local uma vez que parte dos munic pios n o tem leitos obst tricos pr prios 21 ATEN O INSTITUCIONAL AO PARTO A distribui o dos hospitais segundo a natureza jur dica no Brasil apresenta a seguinte composi o Privado 36 80 Filantr pico 27 03 Municipal 22 60 Estadual 9 88 Cu Universit rio 2 36 Ignorado 1 28 Federal 0 05 Como se observa neste gr fico os hospitais privados e filantr picos conveniados somam 63 do total de servi os dispon veis A gest o das vagas em geral fica mais complicada do ponto de vista gerencial conforme este percentual aumenta chegando em alguns munic pios totalidade dos servi os Em rela o espec fica s vagas obst tricas esta quest o mais complexa porque o evento do parto considerado urg ncia e atualmente precisa estar dentro dos limites de ces reas estabelecidos por portaria ministerial O fato mais grave que os servi os conveniados e contratados do SUS que det m a maioria dos leitos obst tricos escolhem as pacientes que ser o admitidas em trabalho de parto
282. uas Havendo sangramento ativo faz se o pin amento do vaso e a hemostasia Na vig ncia de hematoma este deve ser drenado para identificar o vaso respons vel pelo quadro permitindo sua liga o com fio absorv vel s vezes pode ser preciso utilizar um dreno de Perrose Em casos de grandes lacera es ou de les es m ltiplas quando a sutura n o for poss vel deve se proceder o tamponamento da vagina 3 Reten o placent ria A reten o placent ria ou de seus fragmentos provoca hemorragia pela dificuldade de contra o miometrial Um per odo superior a 30 minutos para ocorrer a dequitacdo deve ser considerado patol gico A revis o macrosc pica da placenta cord o e membranas ovulares ap s a deguita o s o procedimentos obrigat rios para todos os partos e contribuem para o diagn stico precoce da reten o de fragmentos da placenta ou membranas favorecendo prontas medidas para a solu o do problema Na reten o placent ria ou na suspeita da presen a de restos deve se realizar explora o da cavidade uterina ap s a paciente ASSIST NCIA MULHER NO QUARTO PER ODO I estar convenientemente anestesiada Ap s extra o da placenta proceder a curagem e ou curetagem uterina Havendo acretismo tentar n o fragmentar a massa placent ria Caso a placenta n o seja extra da manualmente e na vig ncia de hemorragia persistente estar indicada a histerectomia Detalhes adicionais podem ser encontra
283. udo procede se anestesia peridural como descrita anteriormente ou atrav s de doses suplementares por cat ter peridural Existe alguma discuss o quanto ao emprego de solu es de anest sico local contendo adrenalina recomend vel a associa o de opi ide 100 mcg de fentanil ao anest sico local para melhorar a qualidade do bloqueio e fornecer alguma analgesia p s operat ria Caso haja hipotens o materna com quedas al m de 20 dos valores iniciais recomenda se a administra o de efedrina intravenosa em doses de 2 5 a 5 0 mg 2 Sindromes hemorrdgicas A anestesia de escolha est na depend ncia da causa gravidade do quadro materno condi es de vitalidade do concepto e possibilidade de avalia o e adequada reposi o das perdas sangu neas maternas As t cnicas regionais n o s o totalmente contra indicadas mas sua indica o est condicionada possibilidade de reposi o vol mica materna pr via avalia o do estado de coagula o materno e urg ncia da retirada do feto Por exemplo na presen a de uma placenta pr via centro total com a gestante hemodinamicamente est vel e feto em boas condi es pode se dar prefer ncia anestesia peridural sempre com o cuidado de se proceder cateteriza o de dois acessos venosos calibrosos e disponibilidade imediata de sangue Em condi es maternas semelhantes mas em presen a de sofrimento fetal pode se utilizar a raquianestesia devido sua lat n
284. ue se possa perceber porque o Brasil ainda apresenta indicadores inadmiss veis de mortalidade materna e mortalidade perinatal muito al m daquela esperada para seu n vel de desenvolvimento e um exerc cio frequentemente equivocado dos direitos reprodutivos por parte de suas cidad s A reprodu o afeta a mulher de uma forma que transcende as divis es de classe e permeia todas as suas atividades sua educa o seu trabalho seu envolvimento pol tico e social sua sa de sua sexualidade enfim sua vida e seus sonhos necess rio que se deixe de romantizar o poder que pode existir da conex o biol gica da mulher com a Maternidade fundamental deixar de subestimar o poder repressivo sobre as mulheres que se estabelece com essa conex o Pois essa vis o reprodutiva das mulheres muito menos o resultado de sua condi o biol gica e acima de tudo determinada pela organiza o social e cultural E n o se pode deixar de reconhecer que essa organiza o tem at hoje buscado cercear os esfor os das mulheres para ganhar um pouco de espa o de controle sobre suas vidas e seus corpos e para expressar livremente sua sexualidade Atualmente pode se observar no mundo todo embora infelizmente ainda de forma muito t mida no Brasil uma crescente tend ncia contesta o de um modelo de desenvolvimento que privilegia a ordem hier rquica consumista e tecnol gica Essa contesta o evidente nos movimentos de protesto contr
285. uerda e para cima administra o de oxig nio e preven o de hiperventila o Em rela o aos n veis glic micos aconselh vel que sejam corrigidos quando maiores que 120 mg dl procurando mant los em n veis de 90mg dl sendo importante o controle hor rio de glicemia para se evitar os riscos de hipo ou hiperglicemia materna Nos procedimentos eletivos deve se omitir o caf da manh Tais procedimentos devem ser realizados preferentemente no primeiro hor rio da manh comum a paciente receber 1 3 da dose matinal de insulina indispens vel que o anestesista tenha conhecimento do tipo de insulina empregado e que as necessidades maternas diminuem ap s o parto Em situa es de urg ncia e preciso saber o estado de jejum e se a gestante tomou insulina Os cuidados com o est mago cheio devem ser intensificados uma vez que o risco para regurgita o e aspira o est aumentado na gr vida diab tica Conforme o tempo de evolu o desta patologia podem estar presentes as seguintes altera es neuropatia auton mica gastroparesia e limita o da extens o da articula o atlanto occipital S ndrome de Stiff Joint acarretando maiores dificuldades para as manobras de laringoscopia e intuba o traqueal Parto Vaginal As anestesias regionais s o as mais recomendadas por diminuirem a resposta end crino metab lica do trabalho de parto As t cnicas est o descritas no cap tulo 8 e cuidado especial deve ser
286. ulher s consequ ncias de morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta Nao existe tamb m qualquer evid ncia de que a realiza o de cesariana ap s o in cio do trabalho de parto ou rotura de membranas reduza a taxa de transmiss o do HIV para o neonato De uma forma geral do ponto de vista cl nico na rotina de acompanhamento da gestante HIV dever o ser inclu dos exames para o monitoramento da situa o imunol gica contagem de linf citos CD4 e virol gica quantifica o da cargo viral ou seja de RNA HIV 1 circulante realizados no in cio do pr natal e pelo menos no per odo pr ximo ao parto 32 36 semanas com o objetivo de definir entre outras coisas que via de parto dever ser adotada O American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG tem recomendado o parto operat rio para a mulher HIV com carga viral acima de 1000 c pias ou carga viral desconhecida Desta forma essa decis o deve ser individualizada considerando os dados de cargo viral o esquema ARV em uso pela mulher durante a gesta o bem como o seu tempo de utiliza o Portanto s o os princ pios de uma boa assist ncia obst trica e as condi es do estado cl nico da infec o pelo HIV proporcionando menor risco para a m e e filho que devem nortear a escolha da via de parto Sendo assim avalia o conjunta do obstetra e infectologista que acompanha a mulher colocando a ao par dos riscos e benef cios do part
287. un o pode ser realizada com a mulher sentada ou em dec bito lateral na linha mediana atrav s dos interespa os L3 L4 ou L4 L5 com agulhas descart veis de 25 a 27 G e para urg ncias a 22 G O n vel sensitivo n o deve ultrapassar os ltimos derm tomos tor cicos empregando se para isso a lidocaina a 5 hiperb rica 40 50 mg 0 8 1 ml ou bupivaca na 0 5 hiperb rica 5 7 5 mg 1 1 5 ml d Bloqueio combinado raqui peridural Atualmente esta t cnica vem ganhando mais e mais adeptos Basicamente consiste na combina o das duas t cnicas anteriores Atrav s da deposi o de um opi ide associado ou n o a AL no espa o subaracnoideo obt m se analgesia satisfat ria por cerca de duas horas sem comprometimento motor medida que as contra es dolorosas retornam poss vel complementar a analgesia atrav s da inje o de uma solu o dilu da de AL no espa o peridural As t cnicas apresentadas anteriormente devem ser executadas por anestesiologistas e quando realizadas adequadamente proporcionam um alivio satisfat rio da dor materna e ao mesmo tempo oferecem condi es t cnicas para a realiza o da maioria dos procedimentos obst tricos Para se alcan ar o resultado esperado imprescind vel salientar a import ncia de uma atua o conjunta das equipes de obstetr cia neonatologia e anestesia e sua intera o com a mulher e seu acompanhante ASSIST NCIA MULHER NO PARTO NORMAL A aten o
288. urg ncia e de aten o integral sa de da mulher e informa o continuada para as usu rias sobre os servi os dispon veis 4 Integra o da rede assistencial As mulheres devem dispor de uma rede de servi os que possa prestar atendimento adequado diante de um quadro de abortamento e esta rede deve utilizar um sistema efetivo de referenda e contra refer ncia respeitando as condi es sociais e econ micas das mulheres A integra o dos servi os de urg ncia com servi os de planejamento familiar deve fazer parte da qualidade da aten o ao abortamento e p s aborto 5 Compet ncia profissional Al m da habilidade na t cnica empregada para o esvaziamento uterino a compet ncia se estende ao bom uso de equipamentos instrumental e medicamentos assim como na defini o de rotinas e t cnicas n o evasivas visando ao bem estar da mulher e permitindo sua participa o na escolha dos procedimentos mais apropriados para resolu o do problema Aqui tamb m se inclui a qualifica o para estabelecimento de um padr o elevado de relacionamento interpessoal abordagem social e psicol gica de cada mulher sua fam lia ou acompanhante 6 Tecnologia apropriada A melhoria do atendimento imp e a utiliza o de tecnologia apropriada para promover o esvaziamento uterino quando esta 149 i I ASSIST NCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO P S ABORTO I I 150 situa o for necess ria A retirada dos restos
289. urva de evolu o da c rvico dilata o Schwarcz et al 1996 At 4 5 cm 2 3 do tempo Dilata o cervical A At dilata o completa 1 3 do tempo USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 46 Friedman 1978 estabeleceu uma correspond ncia entre os per odos cl ssicos especificamente entre os per odos de dilata o e expulsivo e as assim denominadas divis es funcionais do parto Considerou o per odo de dilata o subdividido em duas fases a preparat ria e a de dilata o propriamente dita O per odo expulsivo passou a ser considerado por esse autor como per odo p lvico ou seja per odo em que se processam os fen menos mec nicos do parto Na fase latente do trabalho de parto a conduta expectante desde que a vitalidade fetal esteja preservada e o ideal que as parturientes sejam acompanhadas de ambulat rio quando n o se tratar de gesta o de risco Observa se que em muitas mulheres a dura o superior a 20 horas e os ocit ocicos devem ser evitados pelo risco de aumento na incid ncia de ces rea decorrente do colo uterino desfavor vel Os sinais de alerta como perda de l quido sangramento uterino contra es eficientes a cada 5 minutos e diminui o dos movimentos fetais s o orienta es para que a parturiente retorne ao hospital no momento adequado importante relembrar que para o acompanhamento do trabalho de parto a fa
290. utras anormalidades da face ou boca A paciente obst trica n o deve receber anestesia geral via m scara facial e a intuba o traqueal mandat ria com tubos de calibre mais fino 6 5 7 0 7 5 e com balonete infl vel N o se disp em de estat sticas nacionais mas nos Estados Unidos a anestesia permanece como uma das causas mais comuns de morte materna evit vel Um levantamento regional americano sobre a mortalidade materna num per odo de 30 anos constatou que 4 2 das mortes maternas foram de causa anest sica Instala es e recursos t cnicos A disponibilidade de atendimento anest sico em Obstetr cia deve ser planejada de acordo com a demanda e grau de complexidade dos procedimentos Cabe lembrar que para a execu o de anestesia obst trica os m dicos que a praticam devem observar as normatiza es contidas nas resolu es n 1 363 de 1993 e n 1 409 de 1994 do Conselho Federal de Medicina A unidade obst trica deve dispor de salas de parto e ou cir rgicas com fonte de gases 02 e ar comprimido bem como v cuo para aspira o aparelho de anestesia completo com respirador bloco de flux metros e vaporizadores Todo material de reanima o incluindo laringosc pio com jogo de l minas c nulas de Guedel tubos endotraqueais de diversos calibres conjunto para ventila o manual composto de m scara facial bolsa de borracha e v lvula unidirecional devem estar dispon veis Assim tamb m drogas
291. versos pa ses este m todo orienta sobre a fisiologia do parto exerc cios para a musculatura do per neo e do abdome e t cnicas de relaxamento Preconiza o aprendizado do relaxamento atrav s da concentra o em cada parte do corpo separadamente dos p s cabe a contraindo e relaxando os m sculos Recomenda a presen a de acompanhante pois o fato de a mulher permanecer sozinha durante o trabalho de parto gera medo Possui como objetivo principal evitar a tr ade medo tens o dor pois se baseia no fato de que o conhecimento destr i o terror e evita a tens o controlando a dor Segundo este m todo s o tr s os fatores que causam medo a sugest o as mulheres s o condicionadas negativamente em rela o ao parto desde a inf ncia A comunidade qual ela pertence e os meios de comunica o exercem um importante papel nessa sugest o ressaltando os sofrimentos do parto Infelizmente essa sugest o tamb m pode partir de profissionais da rea da sa de b ignor ncia a gestante muito ansiosa por ignorar as modifica es que ocorrem em seu organismo durante o ciclo grav dico puerperal Com frequ ncia preocupa se com o desenvolvimento fetal sua nutri o posi o dentro do tero malforma es etc As gestantes poderiam ser preparadas para o trabalho de parto sem medo e tens o se aprendessem a encarar a gravidez e o parto como processo fisiol gico e c desamparo psicol gico caracterizado pelo
292. z Existem normatiza es sobre a caracteriza o das institui es capacitadas para a aten o ao parto de gesta es de alto risco obriga o dos gestores das maternidades conhec las Envolvem logicamente caracter sticas m nimas ideais da equipe profissional e sua capacita o instala es f sicas centro cir rgico banco de sangue unidade ASSIST NCIA MULHER NO PARTO DE GESTA ES DE ALTO RISCO I de terapia intensiva ber rio laborat rio etc al m de estrat gias administrativas da institui o para facilitar este atendimento e a garantir a devida inser o no sistema de sa de hierarquizado Na assist ncia ao parto de gesta o de alto risco utilizam se os mesmos passos t cnicos da assist ncia do parto de baixo risco acrescidos de alguns que lhes s o pr prios 1 Vigil ncia materna e admiss o para os procedimentos considerados rotineiros valem as mesmas orienta es que para o parto de baixo risco Outros procedimentos iniciais como a medida da press o arterial e contagem da frequ ncia card aca por representarem sinais especialmente importantes na evolu o do parto de alto risco devem ser repetidos a intervalos menores pois mudan as nos seus valores poder o determinar altera es nas condutas previamente estabelecidas e fundamental incluir o controle da dor e das condi es respirat rias card acas e hemodin micas Recomenda se a disponibilidade de deter
293. zoginoestril AP 2 ampolas 5mg 1 ml ou o hidrogenomaleato de lisurida o Dopergin 0 2mg 1 comprimido pela manh e 1 noite por 14 dias e informar a mulher sobre os riscos de transmiss o do HIV atrav s da amamenta o e orient la como obter e quanto ao preparo e uso da f rmula infantil importante que a pu rpera durante sua perman ncia na maternidade receba suporte da equipe de sa de para n o amamentar sem se sentir discriminada por isso Essa aten o deve ser redobrada especialmente nos alojamentos conjuntos onde a maioria das mulheres est amamentando seu beb hospitais amigos da crian a e e no puerp rio imediato e subsequentes devem ser pesquisadas hist rias e ou a presen a de sinais e sintomas relacionados a infec o pelo HIV que caracterizam imunodefici ncia moderada tais como candid ase oral leucoplasia pilosa oral tuberculose pulmonar no ltimo ano herpes zoster febre persistente sem etiologia definida intermitente ou constante por mais de 1 m s dispn ia infec es recorrentes do trato respirat rio pneumonia sinusite candid ase vaginal recorrente herpes simples perda de peso 10 do peso corporal e diarr ia cr nica sem etiologia definida com dura o de mais de 1 m s Havendo a presen a de sinais cl nicos de imunodefici ncia com febre inexplicada com dura o maior que 2 semanas e candid ase oral imp e se a realiza o de quimioprofilaxia prim ria para pneu

Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher, 2001.

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