Home

Atenção humanizada ao recém‑nascido de baixo peso

1. 38 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru companheiro da mulher durante o pr natal no trabalho de parto na ocorr ncia deste e mesmo no per odo p s parto Outro aspecto importante refere se ao surgimento de depress o p s parto na figura masculina O que hoje sabemos que para o beb se por ventura estiverem presentes sintomas depressivos em ambos pai e m e aumentar o suas dificuldades em termos de seu desenvolvimento afetivo e cognitivo Cabe nos observar o funcionamento interativo deste parceiro para podermos caso necess rio intervir A frequ ncia de pais afetados pode variar de 3 a 10 Alguns estudos apontam para o surgimento de dist rbios com portamentais ao longo do desenvolvimento destas crian as especialmente opositores e desafiadores ainda em idade pr escolar Se o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos Nascimento pr termo e Se o 4 forma o de la os afetivos Objetivos Abordar alguns aspectos da liga o afetiva entre os pais e seu beb pr termo Fornecer subs dios para futuras reflex es sobre como contribuir para o processo de forma o dos la os afetivos entre os pais e seu beb pr termo a partir da primeira etapa do M todo Canguru A import ncia da presen a dos pais em uma UTI Neonatal Reconhece se atualmente a import ncia vital de uma rela o est vel e permanente du rante os primei
2. O Q c 3 174 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Retinopatia da prematuridade ROP A retinopatia da prematuridade uma doen a em que os vasos da retina do beb pr ter mo n o crescem e se desenvolvem normalmente podendo resultar em altera es visuais e cegueira A ROP uma importante causa de cegueira evit vel mas sua contribui o para a cegueira varia entre os pa ses sendo influenciado por diferentes n veis de assist ncia neonatal e pelo processo de triagem e tratamento desde seu planejamento at execu o GILBERT 2008 Historicamente o perfil da ROP classificado em tr s epidemias A primeira epidemia surge entre os anos 40 e 50 em pa ses desenvolvidos como consequ ncia da melhoria do cuidado neonatal intensivo A enfermidade nesta poca era chamada de fibroplasia retrolenticular Nos anos seguintes a redu o do uso irrestrito de oxig nio foi acompa nhada da redu o na incid ncia de cegueira por ROP no entanto concomitantemente houve um aumento da taxa de mortalidade infantil A crescente sobreviv ncia de beb s com menor peso e idade gestacional fruto da constante melhora da tecnologia e da as sist ncia neonatal em pa ses industrializados traz consigo um novo aumento de cegueira por ROP nestes pa ses chamada de segunda epidemia sendo esta restrita ao grupo de muito baixo peso ao nascer Nestes pa ses as mudan as
3. O ON fo R 94 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Aleitamento materno Objetivo gt Apresentar os importantes aspectos da amamenta o do rec m nascido pr ter mo na perspectiva de garantir o aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar A alimenta o dos RNPT BP um processo complexo que envolve aspectos f sicos neu rol gicos cognitivos e emocionais o que implica n o s na dif cil tarefa de adequa o de nutrientes que interferir o na sobrevida do beb mas tamb m no processo de intera o social e forma o do apego envolvendo a fam lia e equipe O trabalho realizado com a familia visa sua participa o ativa durante todo o per odo de interna o do beb tendo como objetivo principal da equipe propiciar condi es facilitadoras para a forma o do v nculo familia beb e familia equipe de sa de A ama menta o tem in cio muito antes de o beb ter condi es de mamar diretamente no peito O processo se inicia no acolhimento da fam lia dentro da UTI Neonatal propiciando condi es facilitadoras para a m e permanecer junto ao seu beb e iniciar o contato pele a pele precoce os cuidados com o filho a ordenha de seu leite e a alimenta o do beb Desta forma a seguran a para cuidar do seu filho e o v nculo m e beb v o se fortale cendo contribuindo para o estabelecimento e progresso da amament
4. es nos estados comportamentais tais como diminui o dos per odos de sono principal mente sono leve r pidas transi es de estado e irritabilidade Muitas vezes ocorre total aus ncia de respostas sobretudo ap s per odos prolongados de dor provavelmente pela deple o de reservas No entanto a falta de resposta n o significa aus ncia de dor A dor um dos elementos mais destacados do meio ambiente da UTIN e junto com outros elementos como luz ru do est mulos n o contingentes s psis e hipoxemia tendo o potencial de cumulativamente produzir um impacto negativo no desenvolvimento Frente a tantos efeitos negativos da dor no neonato torna se fundamental a sua ava lia o adequada Para tanto deve se levar em considera o os diferentes tipos de dor fisiol gica inflamat ria e neurop tica cada um com os seus receptores e mecanismos espec ficos que podem se apresentar de forma aguda procedimentos diagn sticos e te rap uticos intuba o estabelecida p s operat rio e condi es inflamat rias e cr nica ou recorrente ventila o mec nica drenagem tor cica e trauma de parto Manifesta se por meio de respostas comportamentais e fisiol gicas que muitas vezes s o dissociadas ou totalmente ausentes Atualmente existem numerosos instrumentos de avalia o da dor para uso na cl nica e em pesquisa divididas em escalas unidimensionais NFCS Sistema de Codifica o da Atividade Facial e multidimensio
5. gt Acompanhamento di rio da ordenha por profissionais da equipe da unidade neonatal e ou do banco de leite que deve estimular a ordenha a cada tr s horas mesmo que o beb n o tenha iniciado a alimenta o Neste caso a m e arma zena o colostro para o in cio da dieta gt A retirada manual do leite poder ser realizada ao lado da incubadora dentro da UTIN refor ando a necessidade do uso de gorro m scara e a lavagem ade quada das m os O leite dever ser prontamente oferecido ao beb A retirada do leite para estoque dever ser feita no banco de leite humano gt Perman ncia da m e no hospital para acompanhar o filho na fase cr tica da interna o na UTI 95 N 2 O Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru 5 T cnica de ordenha E ideal que o leite seja retirado de forma manual Quadro 6 T cnica de ordenha NY Comece fazendo massagem suave e circular nas mamas Massageie as mamas com as polpas dos dedos come ando na ar ola parte escura da mama e de forma circular abrangendo toda mama Fotogr fo Radilson Carlos Gomes gt Primeiro coloque os dedos polegar e indicador no local onde come a a ar ola parte escura da mama Firme os dedos e empurre para tras em dire o ao corpo gt Comprima suavemente um dedo contra o outro repetindo esse movimento v rias vezes at o leite come ar a sair
6. o da cabe a de um lado para o outro gt Evitar a hiperextens o da cabe a gt Fvitar a abdu o exagerada do quadril e a extens o das pernas gt Em posi o diagonal de lado para a m e cabe a na linha m dia membros superiores aduzidos na linha m dia e membros inferiores fletidos Envolver a d ade com a faixa O contato pele a pele um componente importante dos cuidados voltados para o de senvolvimento Fornece um equil brio entre os sistemas t til e proprioceptivo desen volvimento mais precoce e os sistemas visual e auditivo desenvolvimento mais tardio ambos sob estimula o inadequada Promove tamb m uma experi ncia de conten o minimizando a sobrecarga de est mulos visuais e auditivos Tem um efeito positivo no aleitamento materno exclusivo na alta no desenvolvimento do apego e na confian a e satisfa o materna LUNDINGTON HOE 2006 O contato pele a pele pode ser feito na UTI Neonatal e ou na Unidade Intermedi ria Pode ser tentado quando o beb esti ver est vel clinicamente tolerando ser manuseado e os pais desejosos e conhecendo os sinais de seu beb Nos momentos em que a m e n o puder ficar com o beb na posi o canguru ele dever ficar com conten o adequada no suave encosto ou no bercinho sempre com a cabeceira elevada Altera es t nico posturais Alguns beb s pr termo apresentam altera es t nico posturais que podem se beneficiar de manuseio especializado e individuali
7. o do RNPT N 9 S S Dn 2 3 o uv S lt amp sS bo 9 io iad Institui o HGIS SP OBS Durante o procedimento manter o beb no colo com o t rax elevado vide foto Se o 9 Aleitamento materno Como alimentar o beb pr termo no peito A mamada Para uma mulher amamentar seu filho preciso gt uma mama que produza leite gt eje o adequada do leite gt um beb que sugue o peito Devemos assim estar alertas ao preparo adequado da mama haja vista haver um obs t culo real amamenta o que um beb pr termo hipot nico com reflexos d beis e estados comportamentais pouco facilitadores a uma adequada suc o Em rela o mama ainda que ela tenha sido preparada desde os primeiros dias ap s o nascimento e que esteja sendo ordenhada adequadamente com boa produ o de leite agora o processo ser direto da mama boca com mecanismos de produ o e retirada do leite mais fisiol gicos por m desconhecidos da m e que pode dominar a t cnica da ordenha do leite mas n o est preparada para amamentar Integrando a equipe que atua no M todo Canguru o fonoaudi logo quando dispon vel pode contribuir muito para o estabelecimento de uma mamada efetiva atuando direta mente frente s dificuldades orais do beb mediante avalia o motora oral e interven o para reverter padr es funcionais poss veis de serem modificados evitando
8. e para que serve o Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA informa o em rela o s normas do setor import ncia do uso da caixa de sugest es e temas livres que sempre surgem no decorrer das palestras Nesta fase as m es recebem uma autoriza o para que os pais e os av s das crian as tenham livre acesso ao setor proporcionando assim mais seguran a para a m e e o beb As fam lias de mais baixa renda podem ser inclu das na lista de triagem para doa o de enxovais e sempre que poss vel realizada visita domiciliar para avaliar e intervir em situa es de risco Dependendo do caso encaminha se para entidades de prote o social quando verificado alto risco social Algumas t cnicas s o utilizadas para a identifica o de risco como por exemplo entre vistas individuais enfocando aspectos que interferem diretamente na sa de e na recupe ra o do beb S o realizadas reuni es com m es e familiares nas quais s o colocados os problemas e questionadas as necessidades que servir o de reflex o para esclarecimentos e orienta es dando oportunidade s m es de compartilhar suas queixas e preocupa es O contato com a equipe interdisciplinar para o acompanhamento dos casos fundamen tal para a maior compreens o dos fatos e norteamento de solu es j que cada profissio nal far sua leitura da realidade espec fica e a situa o ser avaliada de forma mais ampla Ainda nesta etapa rea
9. isto se populacional ou amostra hospitalar Assim podemos encontrar desde 10 em um estudo populacional realizado na Dinamarca em menores de 1 750g ou com idade gestacional menor que 32 semanas passando por 40 em um estudo populacional realizado na Su cia com beb s com PN lt 1 500g at 66 no estudo CRYO ROP 1994 com amostra hospitalar em beb s com PN lt 1 250g nos Estados Unidos FLEDELIUS DAHL 2000 Como as incid ncias variam importante que o programa de screening seja adaptado para as caracter sticas da popula o daquele determinado lugar No quadro seguinte podemos verificar como isso se d em diferentes regi es adaptado de Larsson 2004 Se o 14 gt c m nascido de risco Quadro 26 Programa de Screening Pais Crit rio s de Screening Su cia lt 32 semanas Dinamarca lt 32 semanas e ou lt 1 750g Reino Unido lt 31 semanas e ou lt 1 500g Estados Unidos lt 28 semanas e ou lt 1 500g Canada lt 1 200g Nova Zelandia lt 31 semanas e ou lt 1 250g Brasil PN lt 1 500g e ou IG lt 32 semanas Considerar o exame em RNs com presen a de fatores de risco i S ndrome do desconforto respirat rio ii Sepse iii Transfus es sangu neas iv Gesta o m ltipla v Hemorragia intraventricular Argentina lt 32 semanas e ou lt 1500g ou beb s pr termo maiores com requerimento de 02 Fonte Larsson 2004 No Brasil estas normas foram acordadas no I W
10. ninguen oppo MINIST RIO DA SA DE Kgs oe Sey Aarne ufhaniz ds z ReCenmaascido el Seth r239 DA Sodo ans puru ae Vidigal sales ROS 2 Edig o A 1 Reimpress o MINISTERIO DA SAUDE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas w7 Nee Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M tod OD nguru Manual T cnico 22 Edicao 1 Reimpress o Bras lia DF 2013 2002 Minist rio da Saude Todos os direitos reservados permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que n o seja para venda ou qualquer fim comercial Venda proibida Distribui o gratuita A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra e da rea t cnica A cole o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sa de do Minist rio da Sa de lt www saude gov br bvs gt Tiragem 2 edi o 1 reimpress o 2013 5 000 exemplares Elabora o distribui o e informa es MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica da Sa de da Crian a e Aleitamento Materno SAF Sul Trecho 2 lotes 5 6 Edificio Premium Torre 2 sala 1 CEP 70070 600 Bras lia DF Tels 61 3306 8070 3315 9070 Fax 61 3315 2038 Site www saude gov
11. no per odo da entrada na UTI Neonatal Encontrar seu filho monitorado sob cuidados de uma grande equipe aponta para a fragilidade do beb privilegiando mais as dificuldades da crian a do que suas poss veis compet ncias e qualidades Com isso discute se a quest o do estere tipo da prematuridade que implica na ob serva o do beb como um ser incompleto e todo contato com ele passa por essa baliza contribuindo para criar no beb a cren a de incompletude e incapacidade diante de algumas exig ncias de seu entorno Isso fica claro em casos em que s o observados padr es de inadequa o de est mulos afetivos relacionados s queixas maternas sobre o sono do beb no p s alta por exemplo Uma m e em consulta no ambulat rio de seguimento conta extremamente cansada e ir ritada que seu beb de aproximadamente 3 meses n o dorme por um per odo superior a uma hora Durante seu relato aparece seu temor quanto possibilidade de perder o filho pois enquanto este dorme ela fica muito assustada com sua postura poucos movimen tos diminui o na comunica o A partir disso adota condutas que acabam acordando o filho aproxima se toca o para ver se ainda vive coloca objetos diante de seu nariz para observar sua respira o Dessa forma estabelece com o beb uma comunica o carregada de cansa o e consequentemente de irrita o o que impossibilita o prazer nos contatos Ambos estavam sempre extremamente cansados e sem
12. o vestibular e cinest sica 59 N 2 gt o a OL O N 60 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru a Fot grafa Suzane Menezes Institui o HMFM SMS RJ gt Estado 2 Sono leve Neste estado os olhos permanecem fechados mas com eventuais movimentos A respi ra o irregular e mais r pida O beb faz caretas sorri apresenta movimentos bucais e de suc o e movimentos corporais que v o de pequenas contra es a breves acessos de contor o e espregui amento Durante o sono leve ocorre aumento da s ntese de prote na nas c lulas cerebrais e rees trutura o das sinapses A informa o ativamente processada e armazenada na me m ria sendo o estado onde ocorre a maior parte do aprendizado e mem ria Este estado diminui com a matura o Quando o beb adormece a fase inicial a do sono leve que dura cerca de 30 minutos at atingir o sono profundo que dura em torno de 20 minutos menor nos beb pr termo diretamente proporcional idade gestacional Um ciclo completo de sono leva de 55 a 90 minutos gt Estado 3 Sonol ncia Neste estado os olhos abrem se e fecham se eventualmente ficam mais abertos mas com apar ncia entorpecida Ocasionalmente podem ocorrer movimentos suaves de bra os e pernas gt Estado 4 Alerta Neste estado o corpo e a face do beb est o relativamente inati
13. 170 Minist rio da Sa de izada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Quadro 24 Indicadores de risco para defici ncia autiditiva IRDA Neonatos nascimento 28 dias gt gt gt gt gt gt gt www w hist ria familiar de defici ncia auditiva cong nita infec o cong nita s filis toxoplasmose rub ola citomegalov rus e herpes anomalias cr nio faciais malforma es de pavilh o auricular meato ac stico externo aus ncia de filtrum nasal implanta o baixa da raiz do cabelo peso ao nascimento inferior a 1 500 g hiperbilirrubinemia n veis s ricos indicativos de exsanguineo transfus o medica o otot xica por mais de cinco dias aminoglicos deos ou outros associados ou n o aos diur ticos de al a meningite bacteriana boletim Apgar de 0 4 no 1 minuto ou 0 6 no 5 minuto ventila o mec nica por per odo m nimo de cinco dias sinais ou s ndromes associadas defici ncia auditiva condutiva ou neurossensorial perman ncia em UTI por mais de 5 dias Lactentes 29 dias 2 anos gt preocupa o suspeita dos pais com rela o ao desenvolvimento da fala linguagem ou audi o meningite bacteriana e outras infec es associadas com perda auditiva neurossensorial traumatismo cranio encef lico acompanhado de perda de consci ncia ou fratura de cr nio estigmas ou sinais de s ndromes associadas a perdas auditivas condutivas e ou neurosse
14. Am J Occup Ther S 1 v 57 n 3 p 289 97 2003 GUEDENEY A LEBOVICI S Interven es psicoter picas pais beb Porto Alegre Artes m dicas 1999 HACK M et al Poor Predictive Validity of the Bayley Scales of Infant Development for Cognitive Function of Extremely Low Birth Weight Children at School Age Pediatrics S 1 v 116 p 333 341 2005 HAMRICK S E et al Trends in severe brain injury and neurodevelopmental outcome in premature newborn infants the role of cystic periventricular leukomalacia J Pediatr S 1 v 145 n 5 p 593 9 Nov 2004 HARRISON H The need for better follow up studies on prematurity 1997 Dispon vel em lt http www prematurity org research helen followup html gt Refer ncias HELLSTROM A et al Postnatal serum insulin like growth factor I deficiency is associated with retinopathy of prematurity and other complications of premature birth Pediatrics S 1 n 112 p 1016 20 2003 HILL S et al Effects of facilitated tucking during routine care of infants born preterm Pediatric Phys Ther S 1 v 17 n 2 p 158 163 2005 HOLDITCH DAVIS D et al Effect of standard rest periods on convalescent preterm infants JOGNN S 1 v 24 n 5 p 424 432 1995 HOLDITCH DAVIS D Neonatal sleep wake states In KERNER LOTT FLANDERMEYER Eds Comprehensive neonatal nursing 2 ed S l s n 1998 p 921 938 HOPSON J L Fetal psychology Psychology Toda
15. Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru medos perdas j durante a gesta o caracterizando esse per odo como muito dif cil e o parto como um al vio pois n o aguentava mais Tais queixas apareciam inclusive pela necessidade de um sem n mero de consultas exames hospitaliza es implicando desconforto e logicamente oferecendo repercuss es no humor e na disponibilidade da mulher com o beb Um aspecto muito discutido atualmente e que pode ser observado na popula o re fere se exist ncia de abortos ou perdas de outros filhos em gesta es anteriores que n o foram trabalhadas adequadamente do ponto de vista psicol gico Esses lutos n o resolvidos e marcas n o elaboradas inclusive da fun o paterna passam a ser os maiores riscos para a ocorr ncia de outras gesta es dif ceis que frequentemente interferem no desenvolvimento emocional dos novos beb s Portanto a quest o de risco para o desenvolvimento afetivo pode ser em alguns casos an terior ao nascimento do beb Como diz Mathelin 1999 a hist ria da prematuridade de um beb n o apenas um epis dio em sua vida e n o tem seu in cio no atendimento in tensivo neonatal E ela permanecer enquanto n o houver algo que interrompa seu curso A hist ria de dificuldades durante a gesta o que muitas vezes se encontra impregnada de aspectos depressivos pode ser refor ada pela vis o que a m e tem de seu beb
16. Como dif cil para quem est sempre alerta para a emerg ncia pronto para tomar uma decis o Se o 7 O cuidador e 0 ambiente de trabalho r pida permitir se um sossego um sono reconfortador ap s um plant o tumultuado H sempre muito que ler que estudar Temos a internet as revistas chegam r pido E os beb s parecem que aprendem nessa rapidez a apresentar situa es novas desconhecidas de que precisamos dar conta A passagem do plant o tamb m representa um momento de encontro entre as equipes N o deve nunca ser realizada de forma separada entre as equipes de enfermagem e m dica Deve inclusive incorporar outras categorias profissionais como o psic logo assistente social dentre outros evitando n o apenas o risco de adotar uma vis o dico tomizada do beb mas tamb m muito do estresse surgido por falhas na comunica o entre as diferentes categorias A experi ncia da discuss o cl nica compartilhada entre as equipes tem mostrado resul tados positivos inclusive em rela o a distor es no relacionamento entre equipes de enfermagem e m dica por exemplo A d vida pode ser resolvida o questionamento pode ser realizado de forma imediata N o precisamos correr o risco de uma interven o falhar ou ser equivocada para que a d vida seja sanada A inclus o nos grupos de diferentes membros da equipe pretende estabelecer formas mais adequadas de comunica o entre seus integrantes para que isso se traduza num
17. Institui o HUUMI UFMA T cnicas para facilitar a suc o e a degluti o Muitas m es de beb s pr termo conseguem amamentar sem dificuldades outras n o Existem t cnicas e t ticas especiais que facilitam a amamenta o descritas a seguir gt T cnicas para estimular a suc o gt Posi o de jogador de futebol americano duplo C Est mulo com gotas de leite ordenhar um pouco de leite antes do encaixe do beb no peito e deixar que ele sinta o cheiro e o gosto desse leite com o objetivo de estimular os reflexos orais gt Est mulo com dedo intraoral por meio de suc o digital realizado com o dedo enluvado intraoral pode ser feito pelo profissional de sa de treinado e pela pr pria m e gt T cnica da Mama Vazia j descrita anteriormente gt N o utiliza o de chupeta A chupeta s deve ser indicada em comum acor do entre os membros da equipe interdisciplinar como um procedimento n o farmacol gico para o al vio da dor e do estresse no per odo de interna o nas unidades neonatais A presen a da m e deve ser estimulada lembrando que seu colo e seu dedo m nimo podem satisfazer a necessidade de suc o n o nutritiva Se o 9 Aleitamento materno gt T cnicas para favorecer a degluti o gt Posi o de jogador de futebol americano duplo C gt Compress o r tmica das mamas gt Reflexo de Santmyer acima de 33 semanas um leve sopro sobre a face do beb desencad
18. Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru O M todo Canguru no Brasil Objetivo Apresentar as justificativas e o hist rico de implanta o do M todo Canguru no Brasil Em todo o mundo nascem anualmente 20 milh es de beb s pr termo e de baixo peso Destes um ter o morre antes de completar um ano de vida No Brasil a primeira causa de mortalidade infantil s o as afec es perinatais que com preendem os problemas respirat rios a asfixia ao nascer e as infec es mais comuns em beb s pr termo e de baixo peso Al m disso muitos beb s s o acometidos de dist rbios metab licos dificuldades para se alimentar e para regular a temperatura corporal Em nosso pa s hoje estamos trabalhando com a vis o de um novo paradigma que o da aten o humanizada crian a seus pais e fam lia respeitando os em suas caracte r sticas e individualidades A humaniza o do nascimento por sua vez compreende a es desde o pr natal e busca evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb A aten o ao rec m nascido deve caracterizar se pela seguran a t cnica da atua o profissional e por condi es hospitalares adequadas aliadas suavidade no toque durante a execu o de todos os cuidados pres tados Especial enfoque deve ser dado ao conhecimento do psiquismo do beb seja em sua vida intra como extrauterina da m e do pai e de toda a fam lia T
19. Quadro 21 Sinais de alerta sugestivos de disfun o neuromotora gt Comportamento estereotipado pobreza de movimentos ou movimento excessivo e desorganizado gt Irritabilidade ou choro extremos n o sorri aos tr s meses gt Controle pobre de cabe a depois dos tr s meses de idade controle e alinhamento pobres de cabe a a face n o se encontra no plano vertical quando em prono dec ventral ver normal na figura em prono no 1 trimestre gt Persistente eleva o da cintura escapular protra o ombros para frente ou retra o escapular gt Hiperextens o da cabe a e pesco o no colo ou quando sentado tenta constantemente se jogar para tr s Usa somente um lado do corpo ou apenas os bra os para se arrastar gt Hipotonia dificuldade de se manter nas posturas de acordo com sua faixa et ria n o se senta sem apoio aos 8 meses com postura de sapo dos membros inferiores gt Hipertonia pernas ou bra os r gidos pelo aumento do tonus pode ser observada pela dificuldade de repousar o corpo sobre uma superf cie de suporte ou pela pobreza dificuldade de realizar movimentos ativos ou passivos gt Extens o incompleta do quadril a p lvis se mostra persistentemente deslocada anteriormente ou posteriormente gt Tonus de eixo diminu do cabe a e tronco combinado a um tonus distal aumentado m os persistentemente fechadas em prona o e rota o interna dos bra os gt Padr o extensor
20. Trata se de uma situa o que pro picia uma s rie de trocas e ajustes interacionais entre o adulto e a crian a e portanto potencialmente reveladora das caracter sticas da rea o do RN aos tipos de manipula es e da adequa o do procedimento O banho nos beb s normais tem sido descrito como algo prazeroso pois lembra o ambiente l quido e quente caracter stico do tero materno J para os bebes pr termo um estudo da Universidade de Alberta Canad com 14 beb s pr termo nascidos com 745 a 1 830g que n o tinham problemas respirat rios e nenhum problema neurol gico mas estavam na Unidade de Terapia Intensiva para observa es analisou os batimentos card acos e a satura o de oxigena o desses RN pr termo antes e depois de terem tomado banho com esponja Todos apresentaram Se o 12 Cuidados e manuseios individualizados eleva o do numero de batimentos card acos e uma queda da satura o de oxig nio que implicou para nove deles no aporte de oxig nio Os pesquisadores consideraram esses par metros como demonstrativos de um estresse fisiol gico que se repetido muitas ve zes pode atrapalhar o crescimento e o desenvolvimento desses RN pr termo PETERS 1998 Assim os autores se perguntam se esse banho realmente necess rio E todos nos perguntamos Ser que pode ser diferente gt Banho passo a passo gt Respeitar o estado comportamental do beb caso esteja em sono profundo aguard
21. a vasculog nese normal interrompida por uma hiperoxia inicial relativa que inibe a produ o do fator de crescimento endotelial vascular VEGF A administra o de oxig nio suplementar mant m a hiper xia que provoca oblitera o dos vasos j existentes e uma parada no processo de vasculariza o Com o tempo as necessidades metab licas do olho em desen volvimento aumentam e reas imaturas da retina n o perfundidas tornam se hip xicas e Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco podem produzir em excesso VEGE Estes niveis excessivamente altos de VEGF estimulam a neovasculariza o retiniana e em casos severos leva fibrose e descolamento retinia no CHOW et al 2003 Outros fatores apontados mais recentemente na literatura s o depend ncia ventilat ria e uso de corticoides p s natais KARNA et al 2005 Hellstrom e et al 2003 tem apontado para a associa o de baixos n veis do fator de crescimento insulina like IGF 1 com ROP O IGF I est associado com a nutri o e por sua vez o ganho de peso p s natal insuficiente tem sido relacionado com o risco de desenvolver ROP severa WALLACE et al 2000 B Classifica o A classifica o de ROP baseada em tr s par metros que compreendem sua localiza o extens o e est gio A Classifica o apresentada a seguir proposta pelo Comit Internacional para Classifica o de ROP 1984 Est gio 1 isquemia perif rica da retina e p
22. adquirir menor ser a taxa de reinterna o ap s a alta hospitalar No entanto o Servi o dever garantir fam lia assist ncia 24 horas por profissional habilitado Em pesquisa realizada pelo Minist rio da Sa de BRASIL 2005 os beb s que participa ram do M todo Canguru reinternaram menos do que aqueles submetidos ao tratamento convencional Havendo necessidade de reinterna o ela dever ser preferencialmente no hospital onde o programa realizado N o existindo essa possibilidade a equipe ser respons vel pelo adequado encaminhamento desse beb para unidade de refer ncia Se o 13 Acompanhamento do Rec m Nascido at 2 500g Causas frequentes de reinterna o gt Pausa respirat ria apneia gt Problemas respirat rios bronquiolite resfriado gt Broncoaspira o gt Diarreias gt Infec o do trato urin rio gt Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso gt Anemia grave com necessidade de hemotransfus o Recursos m nimos para a implanta o da terceira etapa gt Ter uma norma escrita sobre o manejo do M todo Canguru na 3 etapa de f cil acesso para toda a equipe gt Consulta realizada preferencialmente por profissional da equipe de assist ncia intra hospitalar gt Ter a agenda aberta permitindo que o beb possa retornar em caso de neces sidade mesmo que n o esteja agendado gt Primeiro retorno agendado dentro das primeiras 48 horas ap s a alta hospitala
23. ar as luvas no caso de profissional de sa de gt Retirar a fita adesiva da fralda com delicadeza devido ao ru do excessivo gt Observar a integridade da pele 134 Se o 12 Cuidados e manuseios individualizados Limpar regi o perineal de dentro para fora com algod o umedecido em gua morna gt Limpar regi o perianal e n degas lateralizando o beb nunca elevar seus quadris pelas pernas Secar a pele com ajuda de panos macios ou algod o Utilizar pomadas ou cremes quando indicado e prescrito Colocar fralda limpa observando o tamanho apropriado Posturar o beb em seu leito Organizar material utilizado Retirar as luvas e lavar as m os Registrar em folhas pr prias quantidade caracter sticas das elimina es e in tegridade da pele Observa es gt O beb dever ser colocado em dec bito elevado posi o antirrefluxo de vendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro retirando se a fralda e fazendo a higiene Procurar n o elevar as pernas do rec m nascido evitando assim aumentar a press o abdominal favorecendo o RGE e broncoaspira o gt Quando n o existir tamanho de fralda apropriado para o beb recortar para que n o favore a abdu o exagerada do quadril Vestu rio gt Da m e Usar roupa com abertura ventral e central facilitando o contato pele a pele a ordenha e a amamenta o A m e poder usar sua pr pria roupa ou a forn
24. com dispositivo sanit rio chuveiro e lavat rio e um recipiente com tampa para recolhimento de roupa usada 3 Recursos Materiais 3 1 Na 2 etapa na rea destinada a cada bin mio ser o localizados cama ber o de utiliza o eventual mas que permita aquecimento e posicionamento da crian a com a cabeceira elevada aspirador a v cuo central ou port til cadeira e material de asseio 3 2 Balan a pesa beb r gua antropom trica fita m trica de pl stico e term metro 3 3 Carro com equipamento adequado para reanima o cardiorrespirat ria que dever estar localizado nos postos de enfermagem Se o 2 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Avalia o do m todo Sugere se que periodicamente sejam realizadas as seguintes avalia es gt morbidade e mortalidade neonatal gt taxas de reinterna o gt crescimento e desenvolvimento gt grau de satisfa o e seguran a materna e familiar gt preval ncia do aleitamento materno desempenho e satisfa o da equipe de sa de gt conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a crian a gt tempo de perman ncia intra hospitalar A equipe t cnica da Sa de da Crian a MS disp e se a fornecer modelo de protocolo para obten o dos dados dessas avalia es 2 ES gt 25 Aspectos Psicoafetivos e M dulo 2 Comportamentais Se o 3 gt O casal gr vido A
25. e consequentemente a inclus o no mercado de trabalho e melhor qualidade de vida daqueles com defici ncia auditiva Quadro 23 Medidas Fisiol gicas 1 Emiss es Otoac sticas Evocadas EOA triagem Registros da energia sonora gerada pelas c lulas ciliadas externas da c clea em resposta ao est mulo sonoro por est mulo transiente respostas provocadas por est mulo muito breve clique Para EOA n o h necessidade de colabora o nem seda o da crian a um teste objetivo e r pido realizado durante o sono fisiol gico ap s a mamada Vantagens mais r pido n o necessita seda o gt Desvantagens avalia apenas o sistema auditivo pr neural necessita de integridade anat mica de orelhas externa e m dia 2 Potencial Auditivo do Tronco Encef lico PEATE triagem o registro das ondas eletrofisiol gicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabe a do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas at o tronco encef lico um m todo que n o necessita de seda o gt Vantagens avalia a via neural at o tronco encef lico n o necessita de seda o gt Desvantagens um pouco mais demorado Fonte SAS MS Ambos os m todos apresentam vantagens e desvantagens mas certamente s o supe riores avalia o auditiva comportamental respostas a palmas ou voz 169 Ts 2 o z O OR 3
26. entanto estudos mais bem delimitados dos padr es de repouso atividade provavelmente o primeiro ndice de desenvolvimento da ritmicidade circadiana mostraram a presen a mais precoce desse ritmo circadiano em beb s pr termo submetidos ao regime de ciclos de luz escuro em rela o queles cuidados na semi escurid o cont nua A utiliza o dos ciclos dia noite na UTIN e na unidade de cuidados intermedi rios tem sido recomendada por especialistas e por institui es como uma forma de beneficiar o desenvolvimento dos beb s Apesar de ser uma rea com muitas pesquisas ainda em andamento e com alguns aspectos de seus efeitos ainda n o totalmente conhecidos n o foram relatados aspectos danosos dessa pr tica Hoje vivencia se uma fase de revolu o no design das unidades neonatais mas o meio ambiente visual timo para os beb s pr termo ainda est sendo definido Portanto os projetos de ilumina o de unidades reformadas ou novas devem ser flex veis o bastante para se adaptar a futuras demandas Dor O neonato mesmo o pr termo extremo possui plena capacidade anat mica e funcional de nocicep o que a detec o e transmiss o de informa es sobre a presen a e quali dade do est mulo doloroso a partir do ponto de estimula o at o c rebro Um conjunto de fatores torna o beb mais sens vel ante as primeiras experi ncias do lorosas gt As vias descendentes inibit rias dos sinais dolorosos a partir da p
27. funcionamento materno mais tristonho caracteriza se tamb m por ser uma fase adapta tiva da nova m e em fun o da experi ncia de separa o que ela passa a simbolizar com seu beb agora fora de seu corpo Para ela ap s o parto vem o nascimento do sujeito das exig ncias do beb e de sua configura o o que pressup e uma perda daquele beb anteriormente presente dentro de seu corpo J a depress o p s parto algo que se prolonga com a m e mostrando sinais de triste za irritabilidade incapacidade para cuidar de seu beb fadiga sentimentos de solid o podendo surgir ainda muitas queixas som ticas Autenticamente patol gica bem mais rara que o blues aparecendo em aproximadamente 15 das pu rperas Uma das maiores preocupa es refere se ao fato de que muitas vezes ela n o observada pela fam lia ou mesmo pelo pediatra que neste momento tem um contato maior com a m e do que o obstetra Muitas mulheres n o apresentam queixas ou tentam ocult las pela culpa que experimentam frente ao fato de terem dificuldades em cuidar de seus beb s Assim algumas destas m es podem inclusive rejeitar o contato social e familiar A depress o p s parto mais tardia e em geral surge entre a quinta e a sexta semana ap s o nascimento do beb possuindo como diferen a dos outros quadros depressivos sua rela o com o nascimento do beb e com os entraves no processo de maternagem respons vel por muitas dific
28. grande o desgaste f sico para a equipe Trabalhar com o beb na incubadora com tanta aparelhagem ao redor principalmente na situa o de superlota o leva a uma diminui o do espa o dispon vel para os cuidados Fica dif cil aspirar trocar fralda gavar cuidar da temperatura pesar Al m disto existem quest es quanto a disponibilidade de material para as necessidades espec ficas de cada um dos beb s o barulho aumenta dentro das UTIs pois fundamen tal que mais pessoas estejam presente neste lugar Se a rotina da UTI Neonatal respons vel por comportamentos representativos de estres se tamb m no corpo dos profissionais come am a surgir representa es de seu desgaste Assim existem locais em que a hipertens o arterial elevada na maioria dos m dicos t cnicos e enfermeiros de uma UTI Neonatal Perdas auditivas quando existe predis posi o podem tamb m ocorrer Dist rbios vasculares e obesidade s o representantes t picos de sinais de cansa o e de interfer ncia do tipo de trabalho na vida do profissional a chamada s ndrome do burnout que se aproxima de todos n s Al m desses sintomas f sicos Marshall e Kasman 1980 discutem o surgimento de sin tomas emocionais principalmente depress o e de sintomas comportamentais em traba lhadores de UTI Neonatal ap s alguns anos de trabalho Os sintomas comportamentais podem se apresentar por meio de irritabilidade com a familia do beb com os colegas ou
29. inclusive por super prote o familiar Talvez a se inicie um novo tipo de jogo do beb com sua fam lia no qual o negativismo e a agita o passem a apresentar uma const ncia maior Isso deixa os pais muito confusos muitas vezes sentem se incapazes e impotentes diante da crian a a quem tudo fazem para compensar a perman ncia no ambiente hospitalar especialmente a separa o da fam lia Junto a essa conduta de maior agita o pode se encontrar baixo n vel de toler ncia frustra o e alguns sinais sugestivos de depress o nessas crian as Negri 1994 formula a hip tese de que uma forma das crian as lidarem com a depress o existente entre elas e seus cuidadores o aparecimento de disfun es psicossom ticas em um futuro pr ximo Outros autores apontam para o fato de que nos dist rbios psicossom ticos o ego encon tra no in cio da vida situa es altamente destrutivas e de fantasias primitivas intoler veis que podem se manifestar de forma r pida e insconsciente na doen a psicossom tica Uma grande preocupa o de Mathelin 1999 refere se ao fato de que muitos dos re c m nascidos pr termo passam meses privados de um contato intensivo com sua fa Se o 15 s pr termo aspectos cognitivos e afetivos milia Muitas vezes esta se encontra presente mas como descrito anteriormente n o consegue oferecer o cuidado e a aten o necess rios Isso ocorre devido a um funciona mento particular como tamb
30. lia O cen rio do foco deste manual marcado por fortes emo es conflitos e sentimentos envolvendo o ambiente da unidade neonatal e todos os seus integrantes o beb internado os pais os familiares e a equipe de profissionais Cada um desses integrantes apresenta alguma vulnerabilidade e necessidades particulares e espec ficas que devem ser adequa damente atendidas a fim de ser criado para todos um ambiente favor vel para trocas e intera es prazerosas O m dulo aspectos psicoafetivos e comportamentais respaldado no conhecimento te rico advindo de v rios saberes como a psicologia do desenvolvimento a psicologia cognitiva a psican lise e a neurologia bem como nas especificidades do trabalho em unidade neonatal n o deve ser pautado unicamente no aprimoramento de condutas t cnicas operacionais por parte dos profissionais de sa de Ele se prop e a facilitar a aplica o de uma tecnologia que leve em conta a integralidade do ser humano que est sendo cuidado mediante condutas como acolhimento respeito individualidade e cui dados especiais com os la os afetivos que se desenvolvem neste momento Conceitos b sicos gt Casal gr vido Entende se como o casal que se disp e a gerar e cuidar de um beb gt Parentalidade Processo de forma o dos sentimentos das fun es e dos comportamentos no de sempenho da maternalidade e da paternalidade Tem in cio anteriormente ao mo mento da concep o percor
31. ncia da pu rpera durante a primeira etapa Aux lio transporte para a vinda di ria unidade pelos estados e ou mu nic pios Refei es durante a perman ncia na unidade pelos estados e ou muni c pios Assento cadeira adequado para a perman ncia ao lado de seu beb e espa o que permita o seu descanso Atividades complementares que contribuam para melhor ambienta o desenvolvidas pela equipe e volunt rios 2 Segunda etapa Na segunda etapa o beb permanece de maneira cont nua com sua m e e a posi o canguru ser realizada pelo maior tempo poss vel Esse per odo funcionar como um est gio pr alta hospitalar 2 1 S o crit rios de elegibilidade para a perman ncia nessa etapa 2 1 1 Do beb estabilidade cl nica gt nutri o enteral plena peito sonda g strica ou copo gt peso m nimo de 1 250g 2 1 2 Da m e desejo de participar disponibilidade de tempo e de rede social de apoio gt consenso entre m e familiares e profissionais da sa de capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situa es de risco do re c m nascido gt conhecimento e habilidade para manejar o beb em posi o canguru 2 2 Permitir o afastamento tempor rio da m e de acordo com suas necessidades 2 3 Acompanhar a evolu o cl nica e o ganho de peso di rio 2 4 Cada servi o dever utilizar rotinas nutricionais de acordo com as evid ncias cien t ficas atuais 2 5 A uti
32. ncia do ultrassom transfontanela O ultrassom deve ser feito antes da alta em crian as prematuras e principalmente naque las com menos de 1 500g e ou com idade gestacional menor que 34 semanas e ou com sintomas neurol gicos 50 das hemorragias intraventriculares ocorrem no primeiro dia de vida e 90 nas primeiras 72 horas Esse exame dever ser repetido nas semanas subsequentes segundo crit rio cl nico Al m destes o USTF tamb m deve ser feito na idade gestacional de termo e ou na alta hospitalar o que vier primeiro O ultrassom um exame barato n o invasivo e pr tico podendo ser feito beira do leito em crian as graves Ele mant m rela o com a probabilidade de desenvolvimento de hidrocefalia assim como de altera es neurol gicas Os estudos variam segundo a classifica o da les o A classifica o de Papile 1978 a mais usada por m impor tante saber qual a refer ncia que est sendo utilizada pelo profissional que faz o exame porque existem outras classifica es No quadro 21 pode se encontrar algumas refer ncias das associa es existentes entre exame e aspectos da evolu o neurol gica Dependendo do par metro utilizado n o s quanto classifica o mas tamb m quanto popula o utilizada se PN menor que 1 500g ou 2 000g por exemplo os desfechos s o diferentes A leucomal cia periventricular c stica est estreitamente associada com sequelas mo toras e cognitivas significativ
33. o deve ser esquecido que existe uma rela o especial entre equipe e familia onde aspectos pessoais da primeira n o devem ser trazidos cena em fun o do que provocam na familia De outro lado a presen a do pai respons vel de acordo com Winnicott 2006 em cuidar e resguardar a d ade m e beb no desempenho de suas fun es pode em alguns momen tos ser porta voz dos desconfortos observados da mulher Isto tamb m pode surgir de outros acompanhantes maternos como av s amigos ou parentes Tais ocorr ncias predisp em vulnerabilidade de toda a equipe Isso ocorre muitas ve zes porque dificil responder a todas as solicita es e em decorr ncia da identifica o que surge com a hist ria da fam lia Quantas vezes nos perdemos em lembran as de fatos familiares ou de pessoas queridas quando escutamos algu m comentando sobre a fam lia de um beb Sem d vida isso pode ser um novo fator de estresse e desgaste para o profissional Se o 7 O cuidador e o ambiente de trabalho As rela es na equipe Entender diferentes padr es de comportamento mudan as de humor e a instabilidade entre sentimentos de confian a e desconfian a das fam lias n o representa uma tarefa f cil principalmente diante do cansa o f sico ap s horas de trabalho N o se pode deixar de mencionar as dificuldades institucionais como rela es de poder entre chefias e diferentes membros do staff dificuldades dentro da equipe e entre as equi
34. o do risco de infec o hospitalar reduz o estresse e a dor do rec m nascido aumenta as taxas de aleitamento mater no melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomporta mental e psico afetivo do rec m nascido propicia um melhor relacionamento da fam lia com a equipe de sa de possibilita maior compet ncia e confian a dos pais no cuidado do seu filho inclusive ap s a alta hospitalar reduz o n mero de rein terna es e contribui para a otimiza o dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermedi rios Neonatais Tendo como base a Norma de Aten o Humanizada ao Re c m nascido de Baixo Peso M todo Canguru a rea T cnica de Sa de da Crian a Aleitamento Materno do Minist rio da Sa de tem desenvolvido um conjunto de a es visando o forta lecimento do M todo Canguru no Brasil Dentre elas o presente Minist rio da Sa de Aten o Human izada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru manual representa uma ferramenta importante nas a es de difus o de boas pr ticas no cuidado ao rec m nascido de baixo peso e sua fam lia Objetivos do Manual Apresentar a Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru do Minist rio da Sa de nos diferentes n veis de complexi dade da aten o neonatal ressaltando os elementos b sicos do m todo as ca racter sticas da popula o alvo as vantagens da utiliza o as peculiaridades da aplica o as
35. o dos sintomas f sicos oferece a possibilidade de um investimento mais intenso no beb que est ajudando a formar A barriga j observ vel mas ainda n o est desconfort vel e seu corpo ainda lhe pertence Aprendendo sobre o futuro beb O foco muda para a crian a que pode nascer A futura m e est consciente da significativa e irresist vel mudan a que est para ocorrer O ltimo m s uma mistura de diminui o das exig ncias sociais e de aumento das atividades preparat rias para receber o beb A ansiedade tamb m aumenta no af de completar todas as provid ncias para o nascimento Compromissos desempenhados t o facilmente meses atr s parecem insuper veis com um movimento para dentro de si mesma A proximidade do parto e consequentemente da chegada do beb faz ressurgirem temores de que a crian a nas a com algum pro blema Para melhor lidar com essas quest es os pais continuam personificando o beb e especialmente suas respostas e movimentos s o entendidos como demonstrativos de sua integridade Constela o da maternidade O funcionamento ps quico da mulher neste per odo mostra mudan as intensas num curto espa o de tempo Temos uma nova organiza o do funcionamento ps quico da mu lher que Stern 1997 t o bem descreveu como constela o da maternidade Segundo ele ao engravidar a mulher oferece uma resposta a esse processo por meio da cria o de uma nova organiza o ps quica Es
36. o expostos a um risco aumentado para problemas visuais como erros de refra o ambliopia anisometropia estrabismo e retinopatia da prematuridade que influenciam seu aprendizado sua indepen d ncia e a possibilidade de necessitar de servi os especiais que nem sempre est o dispon veis quer seja por oferta de servi os quer seja por quest es socioecon micas A conscientiza o da responsabilidade de cada profissional assim como da popula o alvo fator crucial para a preven o de qualquer enfermidade A orienta o clara aos cuidadores sobre a import ncia do acompanhamento e a garantia do seguimento pos terior fundamental neste processo Como citado anteriormente sabe se que a miopia grave associada ROP de in cio precoce e relativamente est vel durante a inf ncia e a miopia mais leve n o especifica mente relacionada com ROP ocorre mais tardiamente O estrabismo ocorre em beb s com MBPN j podendo estar presente durante os primeiros seis meses sendo que 50 dos casos ap s a inf ncia BIRCH O CONNOR et al 2001 A detec o da ambliopia igualmente importante devido alta preval ncia nesta popula o de fatores ambliog nicos ou seja estrabismo anisometropia e erros de refra o Tamb m s o objetivos de detec o e profilaxia e ou tratamento no ber rio as infec es cong nitas com repercuss o oftalmol gica e outras patologias como glaucoma catarata e retinoblastoma Talvez
37. o t o evidentes para quem os observa e que s vezes se sobrep em Eles podem durar minutos horas ou alguns dias dependendo da experi ncia vivida do estado do beb dos recursos internos dos pais bem como do apoio da equipe de sa de Mas quando apoiados geralmente os pais se sentem encorajados a tocar seu beb importante n o confundir apoio com press o para que os pais o toquem Certos eventos considerados como normais e previs veis para a equipe de sa de quando o beb est apresentando melhoras s o s vezes causa de ansiedade e temor para os pais como por exemplo a reorganiza o por parte do beb para respirar por conta pr pria sua luta contra a sonda o in cio do aleitamento no seio a sa da do ber rio para a Unidade Canguru ou para o Alojamento Conjunto a ida do beb para casa etc Per odo sens vel para a forma o dos la os afetivos Muitos estudos realizados sobre a forma o dos la os afetivos s o concordantes quanto exist ncia de um per odo sens vel o qual significativo para a experi ncia do apego No entanto isso n o quer dizer que todos os pais e todas as m es desenvolvam uma liga o afetiva com seus beb s nos primeiros contatos Devido s diversas influ ncias ambientais que ocorrem nesse per odo hist ria de vida de cada um s experi ncias pessoais fazem com que pais e m es n o reajam de forma padronizada e previs vel As diferen as individuais tamb m influ
38. pois finaliza e otimiza a primeira etapa e prepara para a alta hospitalar e terceira etapa A equipe deve avaliar as necessidades de cada d ade antes de participa o na segunda etapa Algumas m es podem n o estar preparadas ou podem n o ter disponibilidade para permanecer no hospital naquele momento Nesses casos o beb dever receber cuidados tradicionais enquanto a fam lia se organiza Dependendo da situa o pode se negociar por exemplo que a m e fique noite enquanto o pai est em casa e saia pela manh ou algum outro arranjo que atenda s necessidades individuais Nesse esquema alternativo a m e permanece apenas uma parte do dia com o seu beb Entretanto in dependentemente do tempo de perman ncia a sua presen a deve ser em tempo integral nos dias que antecedem a alta hospitalar Nesta 2 etapa o beb permanece em contato pele a pele com a m e que circula pelas depend ncias da Unidade Neonatal Para dormir a m e orientada a permanecer com a cabeceira elevada As orienta es quanto postura antirrefluxo e aos sinais de alerta para pausas respi rat rias e apneias do beb s o refor adas pelas equipes m dica e de enfermagem As caracter sticas individuais do beb s o ressaltadas permitindo m e conhecer melhor o seu beb e refor ando as suas compet ncias O RN costuma permanecer em posi o canguru at pr ximo idade gestacional corrigida de termo 40 semanas preciso que por
39. pr termo interferindo na forma de rea o aos pr ximos contatos 117 2 gt O Z O Q c O aS 118 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Na UTIN tradicional o manuseio frequente e a maior parte da equipe subestima o n me ro de manuseios que realizou em um beb ao final do plant o Por exemplo RN pr ter mo com IG m dia de 30 7 semanas no 1 e ou 3 dias de vida foram manuseados 3 45 vezes h dia o que corresponde a 28 a 71 vezes por dia SYMON CUNNINGHAM 1995 O toque relacionado a procedimentos pode causar respostas adversas tais como hipoxe mia bradicardia interrup o do sono aumento da press o intracraniana e at mesmo dor Na maioria das vezes o cuidador se afasta do beb em menos de 2 minutos mas ele no entanto continua a reagir por at 5 ou 10 minutos Beb s a partir de 30 a 35 semanas podem aprender a associar est mulos e antecipar eventos na UTIN a partir de pistas t teis cinest sicas visuais e olfativas Reagem nega tivamente a est mulos pr vios como beb s com peso de nascimento menor que 1 000g que apresentavam mais careteamento durante a aspira o do TOT caso tivessem expe rimentado maior n mero de procedimentos dolorosos nas 24 horas pr vias Em expe ri ncia realizada em beb s pr termo m dia de 30 5 semanas na qual a extremidade era elevada por 10 segundos antes da realiza o da pun o d
40. prio mamilo na parte medial do l bio inferior ou no canto dos l bios Ao colocar a crian a ao peito a m e deve estar sentada comodamente em uma cadeira sem bra os com as esp duas retas e o colo os ombros e os bra os relaxados Se poss vel deve ver se refletida em um espelho frontal para corrigir eventuais desvios da postura corporal Qualquer que seja a posi o escolhida importante assegurar que a pega esteja adequada com o RNPT bem apoiado com a boca pegando a maior por o poss vel da ar ola importante que a mamada seja observada pelo profissional de sa de corrigindo pega e posi o quando necess rio Se o 9 Aleitamento materno Pega Suc o Na pega adequada a boca do beb deve estar suficientemente aberta abocanhando a maior por o poss vel da ar ola com o l bio superior virado para cima e o inferior para fora Algumas vezes as suc es do RNPT s o lentas e profundas seguindo a sequ ncia suc o degluti o respira o e pausa Outras vezes podem ocorrer v rias suc es sem pausa para a degluti o de modo desorganizado sendo necess rio um treino oral para que o pequeno beb aprenda a organizar as fun es de suc o degluti o e respira o Posi o A m e deve estar sentada de forma relaxada e confort vel Na postura cl ssica o RN pr termo fica de frente para a m e barriga com barriga com o queixo encostado na mama Uma linha reta dever estar passando pelas o
41. s modifica es corporais que surgem em sua mulher n useas v mitos aumento de peso palpita es e crises renais c lculo renal por exemplo Esses sintomas tamb m possibilitam um reconhecimento e cuidados diante do momento em que se encontra conseguindo aten o tamb m com seu corpo Por outro lado muito comumente planos e projetos profissionais do pai podem coincidir com a data prevista para o nascimento do beb Para Brazelton e Cramer 1992 o apego do pai ao filho tamb m influenciado por suas experi ncias anteriores na inf ncia Portanto o desejo por um filho tem in cio em sua inf ncia e a gesta o de sua esposa apresenta se como um per odo muito importante para a consolida o de sua identidade masculina Se o 3 O casal gr vido A constru o da parentalidade H sentimentos ambivalentes e surgem muitas d vidas tanto em rela o a seu papel como em rela o ao beb e seu relacionamento com a esposa Muitas vezes sente se ex clu do da rela o que observa entre a mulher e o beb mas ao mesmo tempo preocupa se em ajudar sua companheira diante dos desconfortos da gesta o A chegada desse novo membro da fam lia lhe faz um sem n mero de exig ncias preocupa se com sua capa cidade de prover as necessidades da fam lia oferecer apoio esposa dispor de tempo para cuidar do beb Precisa aceitar a transi o de uma rela o dual com a mulher para uma rela o tri dica importante disc
42. visando diminui o do estresse e da dor contribuindo para seu conforto seguran a e desenvolvimento Cuidados antes do procedimento Respeitar o estado comportamental do beb caso esteja em sono profundo dura cerca de 20 minutos se estiver protestando ou chorando consol lo completamente antes da realiza o do procedimento Preparar todo o material necess rio Falar suavemente antes de tocar observando as pistas fisiol gicas e compor tamentais do beb Posicionar e dar conten o el stica Evitar mudan as s bitas de postura ou realiz las com o beb bem aconchegado em flex o e com as m os pr ximas boca gt Oferecer consolo se necess rio 131 2 gt O Z O Q O A 132 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Quando um procedimento que causa diminui o da oxigena o logo seguido por outro o per odo de hipoxemia maior e a capacidade de recupera o espont nea fica diminu da Cuidados durante o procedimento gt Minimizar todos os outros est mulos gt Executar o procedimento em etapas permitindo a recupera o fisiol gica FR FC e Sat O2 e comportamental gt Se poss vel usar o dec bito lateral gt Agrupar os procedimentos ou execut los de forma cont nua lenta e gentil por m eficiente intercalando per odos de descanso individualizados pelas res p
43. 2010 No Brasil a idade m dia do diagn stico da defici ncia auditiva varia em torno de 3 a 4 anos de idade INES 1990 podendo levar at dois anos entre a suspeita e confirma o do diagn stico N BREGA 1994 De acordo com os dados de pesquisa de N brega 2005 praticamente 60 das crian as com defici ncia auditiva s o diagnosticadas ap s 2 anos de idade Para mudar o quadro atual uma das estrat gias consiste em realizar a TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL TAN em todos os neonatos e lactentes preferencialmente na maternidade nos primeiros dias de vida 24 a 48h e no m ximo no primeiro m s de vida a n o ser em casos quando a sa de da crian a n o permita a realiza o dos exames No caso de nascimentos que ocorram em domic lio fora do ambiente hospitalar ou em maternidades sem triagem auditiva a realiza o do teste dever ocorrer no primeiro m s de vida A TAN consiste no teste e reteste com medidas fisiol gicas da audi o Emiss es Otoac sticas Evocadas EOA e ou Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encef lico PEATE com o objetivo de identificar os neonatos e lactentes que necessitem de ava lia o para diagn stico da defici ncia auditiva permanente e interven es adequadas s crian as e suas fam lias Os exames EOA e PEATE demonstram boa sensibilidade s o r pidos n o invasivos de f cil aplica o e avaliam segmentos diferenciados do sistema auditivo Quadro 27 A TAN deve ser organiz
44. BADA H S et al Frequent handling in the neonatal intensive care unit and intraventricular hemorrhage J Pediatr S 1 n 117 p 126 131 Jul 1990 BARKER D P RUTTER N Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions Arch Dis Child S 1 v 72 n 1 f 47 48 jan 1995 BARTOCCI M et al Cerebral Hemodynamic Response to Unpleasant Odors in the Preterm Newborn Measured by Near Infrared Spectroscopy Pediatr Res S 1 v 50 p 324 330 2001 BEAL J A Evidence for best practices in the neonatal period Evidence for best practices in the neonatal period MCN Am J Matern Child Nurs S 1 v 30 n 6 p 397 405 nov dec 2005 BHERING C A MOCHDECE C C MOREIRA M E L Modelo preditivo para displasia broncopulmonar ao final da primeira semana de vida J Pediatr S 1 v 83 n 2 p 163 170 2007 BHUTTA A T ANAND K J S Vulnerability of the developing brain Neuronal mechanisms Clin Perinatol S 1 v 29 p 357 372 2002 BIRCH E E OCONNOR A R Preterm birth and visual development Semin Neonatol S L v 6 n 6 p 487 97 Dec 2001 Review BISHOP N J et al Early diet of preterm infants and bone mineralization at age five years Acta Paediatrica S 1 v 85 p 230 6 1996 BOND C Positive touch and massage in the neonatal unit a british approach Semin Neonatol S L n 7 p 477 486 2002 BONILHA L R RIVOREDO C R Well c
45. Franze a testa gt Franze os labios ooh gt Movimentos de fala imita express es faciais coo Fonte Als 1986 Est gios do desenvolvimento comportamental neurossocial De uma forma did tica poss vel descrever a evolu o do comportamento dos beb s pr termo e consequente intera o dos subsistemas de acordo com tr s est gios do desenvolvimento segundo Gorski Huntington Lemkoming et al 1990 Menos de 32 semanas um per odo de reorganiza o fisiol gica no qual os beb s geralmente n o suportam muita estimula o Rapidamente se tornam fatigados e desorganizados comporta mentos e fisiologia e uma vez estimulados n o conseguem facilmente inibir suas a es e continuam a responder mesmo exaustos Podem apresentar sinais de estresse inclusive apneia 64 Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso gt 34 35 semanas Come o da responsividade comportamental organizada Atingem uma capacidade m nima de manter a homeostase come am a responder prontamente e ocasional mente buscam a intera o social gt 36 40 semanas Per odo de reciprocidade ativa com o meio social importante ressaltar que podem haver discrep ncias entre a idade gestacional do beb e os comportamentos neurossociais aqui descritos Isso pode ocorrer devido a problemas cl nicos peculiaridades de cada beb e at mesmo pelo efeito do ambiente de cada UTI Neonata
46. Hepatite B esquema com tr s refor os Imunobiol gicos especiais Rever a necessidade de avalia es especializadas Oftalmologia Pneumologia Cardiologia Neurologia e outros que se fizerem necess rios gt Seguimento de RN de alto risco Os beb s que pertencem ao grupo de maior risco para desenvolvimento devem continuar o seguimento em ambulat rios especializados gt Comunica o com a rede b sica Todos os beb s devem ser referenciados para a rede b sica e receber alta do programa com consulta agendada O acompanhamento do crescimento Ap s a alta do programa o beb deve ser encaminhado para o Ambulat rio de Seguimento de Risco do pr prio hospital ou de um servi o de refer ncia Ap s o nascimento esperado que ocorra uma perda de peso em todos os beb s Nos beb s pr termo a perda de peso t o maior quanto menor for a idade gestacional e o peso de nascimento e quanto maior forem as intercorr ncias no per odo neonatal No beb de termo o retorno ao peso de nascimento ocorre em torno dos 10 dias de vida e no beb pr termo em torno da terceira semana Ap s um crescimento lento o beb entra em uma fase de recupera o nutricional catch up caracterizada por uma velocidade de crescimento aumentada com um intenso ganho ponderal Mesmo que em alguns casos a demora na recupera o do crescimento seja considerada normal esperado que em torno dos 18 meses o beb pr termo apresente um padr
47. S 1 v 11 p 45 59 1998 PETERSONS B S et al Regional brain volume abnormalities and long term cognitive outcome in preterm infants JAMA S 1 v 284 n 15 p 1935 47 2000 201 9 gt D al D Q O 202 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru PIKE M G et al Patterns of visual impairment associated with lesions of the preterm infant brain Dev Med Child Neurol S 1 v 36 n 10 p 849 62 Oct 1994 POETS C F VON BODMAN A Placing preterm infants for sleep first prone then supine Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed S 1 v 92 p F331 F332 2007 PORTER F L GRUNAU R E ANAND K J Long term effects of pain in infants J Dev Behav Pediatr S 1 v 20 n 4 p 253 61 Aug 1999 RAPHAEL LEFE J Gravidez a hist ria interior Porto Alegre Artes M dicas 1997 REIJNEVELD M K J M Behavioural and emotional problems in very preterm and low birthweight infants at age 5 years Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed S 1 v 91 n 6 p F423 F428 2006 ROSE R U WESTCOTT S L Responsiveness of the Test of Infant Motor Performance TIMP in infants born preterm Pediatr Phys Ther S 1 v 17 n 3 p 219 24 Fall 2005 SANCHES M T C Manejo cl nico das disfun es orais na amamenta o J Pediatr Rio de Janeiro v 80 p 8155 8162 2004 5 Supl Amamenta o enfoque fonoaudiol gico In CA
48. Santa Catarina Florian polis 2010 Tese de Doutorado COWAN M W The development of the brain Scientific American S 1 v 214 p 113 133 1979 DABAS E Coment rio de Elina Dabas Revista Sistemas Familiares S 1 v 16 n 1 p 57 63 2000 DAVEY A M WAGNER C L COX C KENDING J W Feeding premature infants while low umbilical artery catheters are im place A prospective ramdomized trial Journal of Pediatrics S 1 n 124 795 9 1994 197 9 gt D L D Q O 198 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru DE GANGI G A et al Four Year Follow up of a sample of regulatory disordered infants Inf Mental Health J S 1 v 14 p 330 343 Assessment of sensory emotional and attentional problems in regulatory disordered infants part 1 Inf Young Children S 1 v 3 p 1 8 1991 DEBILLON T et al Limitations of ultrasonography for diagnosing White matter damage in preterm infants Arch Dis Child S 1 v 88 f 275 279 2003 DOWNS J A et al Effect of intervention on the development of hip posture in very preterm babies Arch Dis Child S 1 n 4 p 109 115 1991 DUBOWITZ L MERCURI E DUBOWITZ V Na optimality score for the neurologic examination of the term newborn The Journal of Pediatrics S 1 v 133 p 406 416 1998 FANNAROFE A A MARTIN R J Ed Neonatal Perinatal Medicine Disea
49. VENANCIO S I DE ALMEIDA H Kangaroo Mother Care scientific evidence and impact on breastfeeding J Pediatr Rio de Janeiro n 80 p 173 80 Nov 2004 5 Suppl VOHR B R et al Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants lt 32 weeks gestation between 1993 and 1998 Pediatrics S 1 v 116 n 3 p 635 643 Sep 2005 WALLACE D K et al Poor posnatal weight gain a risk factor for retinopathy of prematurity J AAPOS S 1 v 4 p 343 347 2000 WARD LARSON C HORN R A GOSNELL F The efficacy of facilitated tucking for relieving procedural pain of endotracheal suctioning in VLBWI MCN Am J Matern Child Nurs S 1 v 29 n 3 p 151 156 2004 WEIBLEY T T Inside the incubator MCN Am J Matern Child Nurs S 1 v 14 n 296 100 1989 WEISGLAS KUPERUS N BAERTS W SMRKOVSKY M SAUER P J Effects of biological and social factors on the cognitive development of very low birth weight children Pediatrics S 1 v 92 n 5 p 658 65 1993 WHITFIELD M F Psychosocial effects of intensive care on infants and families after discharge Sem Neonatol S 1 v 8 p 185 193 2003 WINNICOTT D W La Th orie de la Relation Parent Nourrisson In DE LA P DIATRIE a la psychanalyse Paris Payot 1969 p 358 378 Os beb s e suas m es S o Paulo Martins Fontes 2006 YOSHINAGA ITANO C et al Language of early and later identified children with hearing loss Pe
50. a termo e muito mais do que o adulto Muitos aspectos do meio ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal podem causar des conforto e dor para o neonato A maioria dos procedimentos ocorre nos beb s de menor idade gestacional e na primeira semana de vida com uma m dia de 53 a 63 procedimen tos invasivos por beb podendo chegar a um extremo de 488 procedimentos em um neonato nascido com 23 semanas e pesando 560g BARKER RUTTER 1995 Analgesia espec fica s foi utilizada precedendo 3 dos procedimentos e t cnicas coadjuvantes para minimizar a dor em 30 dos casos PORTER et al 1999 Diversos fatores podem estar implicados na subestima o da dor no neonato Alguns s o diretamente relacionados aos aspectos da dor poucos conhecimentos dos efeitos da dor fisiol gicos comportamentais e no desenvolvimento do SNC dificuldade na avalia o da dor e conhecimentos incompletos sobre m todos e medicamentos para sua redu o Outros est o relacionados s peculiaridades do trabalho na UTIN maior preocupa o com a sobreviv ncia da a dor pode ser vista como secund ria quest es relacionadas com a possibilidade da morte e atualmente qualidade de sobrevida levando a um incons ciente afastamento do beb como uma forma de prote o e at a sobrecarga de trabalho acarretando menos tempo para observa o dos comportamentos do neonato Por fim existem os aspectos relacionados ao pr prio beb apar ncia fr gil interferindo com o ape
51. ado o do M todo as normas gerais e as vantagens para a promo o da sa de do beb Essa Norma serve para apoiar a capacita o da equipe multiprofissional m dicos en fermeiros psic logos fisioterapeutas terapeutas ocupacionais assistentes sociais fono audi logos e nutricionistas na implanta o do M todo nas unidades de sa de do Pa s Pretende se que o M todo Canguru seja implantado em todas as Unidades Hospitalares de Aten o Gestante de Alto Risco pertencentes ao Sistema nico de Sa de SUS Um breve hist rico do M todo Canguru no contexto brasileiro O M todo Canguru foi inicialmente idealizado na Col mbia no ano de 1979 no Instituto Materno Infantil de Bogot pelos Dr Reys Sanabria e Dr Hector Martinez como pro posta de melhorar os cuidados prestados ao rec m nascido pr termo naquele pa s visando reduzir os custos da assist ncia perinatal e promover atrav s do contato pele a pele precoce entre a m e e o seu beb maior v nculo afetivo maior estabilidade t rmica e melhor desenvolvimento De acordo com o preconizado na poca haveria alta hospitalar precoce e o acompanhamento ambulatorial se tornaria um dos pilares fundamentais no atendimento dessas crian as que no domic lio deveriam continuar sendo mantidas em contato pele a pele com a m e na posi o canguru A partir de ent o o ato de carregar o r cem nascido pr termo contra o t rax materno ganhou o mundo recebendo adeptos
52. aos ru dos gt Utilizar os conhecimentos das Teorias de Mudan a Desenvolver protocolos de redu o de ru do a partir das informa es e discuss es da equipe gt Utilizar a Hora do Psiu gt Fazer as mudan as de forma gradual introduzindo um conceito por vez Usar cartazes na UTIN lembretes panfletos gt Preparar a equipe para estar mais perceptiva e atenta aos ru dos Escolher uma pessoa em cada plant o para ficar respons vel por alertar os demais quando o n vel de ru do come ar a aumentar fazendo rod zio peri dico Monitorizar continuamente o n vel de ru do com alarmes luminosos gt Avaliar os progressos realizar medi es intermitentes dar retorno para a equipe gt Valorizar os resultados obtidos mostrar os benef cios Apresentar os resultados em reuni es de servi o congressos e publica es Fonte SAS MS A Hora do Psiu hor rios de uma hora e meia de dura o na qual se procura obter uma maior tranquilidade no ambiente pode possibilitar a diminui o nos movimentos e na PA diast lica e arterial m dia nos beb s na UTIN em ventila o assistida Quando utilizada na Unidade de Cuidados Intermedi rios propiciou diminui o de ru do menos choro mais sono diminui o do alerta e per odos mais longos de sono sem interrup o Esses efeitos s come am a aparecer com 5 dias de interven o e se tornam mais eviden tes ap s tr s semanas Foram
53. ap s o nascimento Irm os Av s Tios Primos Outro familiares Amigos Tr ade Pai M e Beb Figura 3 Nascimento a termo Fonte SAS MS Nascimento pr termo Com a separa o brusca de sua m e devido a seu estado que inspira cuidados ele ser privado de tudo aquilo que um beb nascido a termo recebe ao nascer no que se refere aos cuidados parentais No lugar de cuidados maternos e paternos necessita de pro cedimentos invasivos ele sente o odor dos tecidos da incubadora que n o o mesmo do corpo de sua m e n o sente calor nesses tecidos inala tamb m o cheiro forte das subst ncias usadas nos procedimentos indispens veis bem como o do sab o l quido o lcool gel com o qual lavamos ou higienizamos nossas m os e etc O beb pr termo leva mais tempo para sentir o cheiro de seus pais e escutar novamente a voz deles Fica tamb m mais tempo que o beb a termo privado do contato pele a pele de carinhos e afagos vindos de seus genitores ent o necess rio que a Equipe de Sa de busque minimizar a separa o deste com seus pais favorecendo a forma o ou o fortalecimento dos la os afetivos Para isso necess rio que o ambiente seja receptivo e acolhedor tanto para o beb como para seus pais j que para estes a UTI Neonatal pode por vezes parecer hostil e pouco amig vel inibindo os comportamentos espont neos e dificultando a liga o afetiva com seu beb importante lembrarmos q
54. aprendizado aversivo relacionado com os repetidos toques invasivos durante a interna o na UTI Neonatal O beb recebe poucos est mulos vestibulares e sua fun o pode ser afetada pelo uso de antibi ticos aminoglicos deos gentamicina e amicacina Alguns beb s podem apresen tar n o apenas anormalidades na testagem vestibular como atraso no desenvolvimento do controle de cabe a Al m disto nos cuidados intensivos neonatais ele n o tem mais a prote o uterina e passa a escutar por via a rea ficando exposto a n veis de ru do bastante elevados muito acima do limite recomendado de 55dB A intensidade de em m dia 77 4dB e os picos de ru do podem chegar a 85 8dB durante admiss o de novos beb s emerg ncias rounds e passagem de plant o Nesse ambiente ruidoso podem ocorrer altera es fisiol gicas e ou comportamentais tais como diminui o da satura o de O aumento da frequ ncia card aca da frequ ncia respirat ria e da press o intracraniana susto choro dor e dificuldade na manuten o do sono profundo Pode ocorrer tamb m redu o das habilidades perceptivas auditivas devido ao mascaramento de sons da voz humana dificuldades na percep o figura fundo e limita o nas experi ncias auditivas contingentes 57 N 2 gt o a EX OL O N 58 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru O RN pr termo apresenta caracter st
55. aqui a quest o central para a mulher se ela con seguir ser uma boa m e capaz de manter o beb vivo se ela conseguir fazer com que seu beb cres a e se desenvolva fisicamente isso que a faz levantar noite para ver se o beb est respirando est dormindo bem que faz a ali menta o ser um assunto t o importante para as m es Tamb m se refere aos medos que a m e tem de doen as malforma es durante a gesta o ou depois do nascimento Envolve sua capacidade de assumir um lugar na evolu o da esp cie na cultura e na fam lia Tema de relacionar se prim rio refere se ao envolvimento social emocional da m e com o beb sua capacidade de amar de sentir o beb de apresentar uma sensibilidade aumentada identificando se com ele para responder melhor s suas necessidades Esse tema vai estar presente especialmente no primeiro ano de vida do beb ou at que ele adquira a fala Inclui o estabelecimento de la os humanos apego e seguran a e acompanha o funcionamento materno descrito por Winnicott como preocupa o materna prim ria Tema de matriz de apoio refere se necessidade de a m e criar permitir aceitar e regular uma rede de apoio protetora para alcan ar bons resultados nas duas primeiras tarefas de manter o beb vivo e promover seu desenvolvimento ps quico Essa matriz de apoio que surge a partir de suas figuras de refer ncia companheiro m e parentes vizinhos constitui uma rede matern
56. as experi ncias di rias desenvolvidas pela fam lia envolvendo est mulos l dicos podem facilitar pequenas aquisi es colaborando para o desenvolvimento da crian a prematura Para tanto a equipe que desenvolve o acompanhamento desta popula o necessita estar capacitada n o s para a avalia o mas tamb m com a orienta o familiar referente aos cuidados com o beb O desenvolvimento afetivo de beb s pr termo Ao se discutir o desenvolvimento de beb s preciso separar as diferentes reas do de senvolvimento que est o interligadas de forma intensa no in cio da vida Isto torna dif cil falar sobre uma sem estar tamb m se referindo a outra No mesmo grupo estudado por Meio e colaboradores 1999 foram encontradas reper cuss es no desenvolvimento afetivo de algumas crian as e sinais de vulnerabilidade em suas fam lias Esses dados foram obtidos por meio de entrevistas desenhos das crian as testes projetivos e observa o da conduta e da rela o cuidador crian a importante lembrar que a hist ria da prematuridade e do risco para o desenvolvimento de muitas dessas crian as n o teve in cio com seu nascimento pr termo Muitas dessas mulheres 70 relataram experi ncia de dificuldades cl nicas gesta es de risco em sua maioria ou situa es afetivas e de rela es complicadas brigas com marido pais 185 Ts 2 o O Q o 3 186 Minist rio da Sa de
57. aux lio transporte para o retorno O importante que a fa m lia mantenha o v nculo com a institui o trazendo seus beb s nos prazos estipulados para assim dar continuidade ao tratamento Caso alguma crian a falte consulta deve ser feito contato por meio de telefonemas telegramas aerogramas ou agente de sa de para localiz los e reintegr los ao ambulat rio Mesmo ap s essas tentativas algumas m es n o retornam com seus filhos impondo se nesses casos visitas domiciliares para avaliar e procurar solu es para o problema Os beb s que precisam de atendimento especializado devem ser encaminhados prefei tura para aquisi o da carteira especial de transporte gratuito facilitando dessa forma seu acesso ao servi o Os que possuem alguma defici ncia que se enquadre para aposen tadoria devem ser encaminhados ao INSS Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades de interven o Ambiente da UTI Neonatal caracteristicas sexo efeitos e possibilidades de interven o Objetivos gt Descrever as caracter sticas do meio ambiente na UTI Neonatal Identificar as diferentes possibilidades de interven o para adequar o ambiente Uma grande transforma o est gradualmente ganhando for a nos cuidados na UTI e na interven o precoce consistindo na mudan a dos procedimentos baseados em protocolos e rotinas para os cuidados voltados para o desenvolvimento baseados no
58. br E mail crianca saude gov br Parceria 1 Edi o Banco Nacional de Desenvolvimento Econ mico e Social Funda o Orsa Supervis o Geral Elsa Regina Justo Giugliane Paulo Vicente Bonilha Almeida Equipe Editorial Coordena o Editorial Ivana Drummond Cordeiro Normaliza o Delano de Aquino Silva CGDI Editora MS Organiza o Fernanda Peixoto Cordova Zeni Carvalho Lamy Revis o T cnica Elsa Regina Justo Giugliani Sonia Isoyama Venancio Fotografia da capa Cristiane Fontinha Capa projeto gr fico e diagrama o Fabiano Bastos Elabora o de texto 1 edi o Catarina Aparecida Schubert Denise Streit Morsch Geisy Lima Jos Dias Rego M rcia Cortez Belloti de Oliveira Maria Auxiliadora Gomes de Andrade Impresso no Brasil Printed in Brazil Marinice Coutinho Midlej Joaquim Nelson Diniz de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Ricardo Nunes Moreira da Silva Suzane Oliveira de Menezes Zaira Aparecida de Oliveira Cust dio Zeni Carvalho Lamy Elabora o de texto 2 edi o Andr a dos Santos Carmen Elias Catarina Aparecida Schubert Denise Streit Morsch Geisy Lima Honorina de Almeida Maria Auxiliadora Gomes de Andrade Maria Auxiliadora Mendes Gomes Maria Teresa Cera Sanches Nelson Diniz de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Olga Penalva Ricardo Nunes Moreira da Silva Sonia Isoyama Venancio Suzane Oliveira de Menezes Zaira Aparecida de Oliveira Cust dio Z
59. comportamentos de virar a cabe a para o lado oposto ao est mulo cobrir o rosto com as m os e at usar o sono como ref gio Regulador Engloba as estrat gias que o beb utiliza para manter ou retornar a uma integra o equilibrada relativamente est vel e relaxada dos subsistemas Pode tamb m envolver o tipo e a quantidade de facilita o que o beb necessita receber do meio Cada subsistema pode tanto fortalecer quanto sobrecarregar a estabilidade dos demais dependendo do seu n vel de suporte e grau de integridade Por exemplo um beb que est tentando atingir ou manter um funcionamento card aco e respirat rio adequados pode ter pouca energia para ficar alerta Da mesma forma o beb que usa sua energia para atingir um estado de alerta e de intera o pode faz lo custa de outros subsiste mas levando instabilidade fisiol gica e ou diminui o do t nus muscular bem como desorganiza o dentro do subsistema de estado Como seria a distribui o de energia para o funcionamento do neonato imagine que tenha somente cinco pilhas para distribuir Quadro 1 Distribui o de energia para o funcionamento do Neonato RN a termo Subsistema Pr termo auton mico motor de estados comportamentais 0 de aten o intera o 0 regulador 0 Fonte SAS MS Os cinco subsistemas no beb a termo funcionam de uma forma harmoniosa pois geralmente ele j atingiu bom controle auton
60. comprimento e o per metro cef lico levando se em conta a idade gestacional corrigida avaliar o equil brio psicoafetivo entre a crian a e a fam lia e oferecer o devido suporte apoiar a manuten a de rede social de apoio corrigir as situa es de risco como ganho inadequado de peso sinais de refluxo infec o e apneias orientar e acompanhar tratamentos especializados orientar esquema adequado de imuniza es 3 2 O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes caracter sticas gt ser realizado por m dico e ou enfermeiro que de prefer ncia tenha acompa nhado o beb e a fam lia nas etapas anteriores o atendimento quando necess rio dever envolver outros membros da equipe interdisciplinar ter agenda aberta permitindo retorno n o agendado caso o beb necessite o tempo de perman ncia em posi o canguru ser determinado individual mente por cada diade ap s o peso de 2 500g o seguimento ambulatorial dever seguir as normas de crescimento e desenvolvimento do Minist rio da Sa de Recursos para a implanta o 1 Recursos Humanos Recomenda se que toda a equipe de sa de respons vel pelo atendimento do beb dos pais e da fam lia esteja adequadamente capacitada para o pleno exerc cio do M todo 23 2 O Os a O mah 24 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru 5 A equipe multiprofission
61. condi es cl nicas dos rec m nascidos nas tr s etapas do m todo a import ncia e as formas de acompanhamento do beb ap s a alta hospitalar e a import ncia da avalia o do m todo gt Habilitar profissionais na humaniza o dos cuidados hospitalares e ambulato riais gestante pu rpera e ao rec m nascido de baixo peso considerando as peculiaridades f sicas e psicol gicas de cada caso gestantes de alto risco seus companheiros familiares beb s pr termo de baixo peso ou em situa o de risco dentre outras o psiquismo espec fico da gesta o superposto ao da pu rpera m e de um beb pr termo o funcionamento ps quico da figura paterna e a forma o da parentalidade as caracter sticas psicof sicas do ambiente do hospital as influ ncias da atua o terap utica sobre as caracter sticas ps quicas e comportamentais do RN sobre as intera es pais beb forma o do vin culo e do apego sobre as caracter sticas psicof sicas do ambiente familiar a import ncia de desenvolver comunica o com a m e pai e suas redes de suporte familiar e social e o est mulo amamenta o a import ncia de incentivar a fam lia quanto ao cuidado adequado s gestantes s pu rperas e aos beb s no ambiente hospitalar e domiciliar orientando as sobre os passos iniciais da lacta o as t cnicas de alimen ta o auxiliares amamenta o os procedimentos b sicos d
62. constru o da parentalidade Se o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascido de baixo peso Se o 6 gt Considera es sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo Se o 7 gt O cuidador e o meio ambiente de trabalho zZ os OL O N 28 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru O casal gr vido A constru o da parentalidade Objetivo gt Apresentar e discutir o funcionamento ps quico da dupla parental pai e m e durante a gesta o e no per odo p s parto imediato bem como o processo que eles percorrem para a forma o da parentalidade A experi ncia de ter um filho inaugura um momento important ssimo no ciclo vital da mulher e do homem com grandes repercuss es no meio familiar Isso exige que os profis sionais respons veis pelos cuidados deste momento compreendam os processos ps quicos que se iniciam antes da concep o permanecem durante o ciclo gravidico puerperal e instalam se para sempre na vida familiar fundamental que conhe am os padr es de intera o e reestrutura o ps quica desenvolvidos com a chegada de um filho entendam como o desenvolvimento e as capacidades do beb que esses pais est o gestando no caso de nascer prematuramente ou com baixo peso mudam significativamente o foco da assist ncia a essa fam
63. da morte s bita do lactente Nos beb s pr termo a maior incid ncia se verifica entre o primeiro e o terceiro m s de vida Estudos recentes t m demonstrado que a posi o mais segura para o beb ser colocado para dormir a supina Von Bodman 2007 sugere que a posi o prona quando indicada seja utilizada na Unidade de Terapia intensiva mas que t o logo seja poss vel o beb seja colocado na posi o supina gt Lateral Institui o IMMFM SMS RJ A postura lateral tem sido cada vez mais recomendada para o beb na UTI Neonatal pois encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do t nus postural com maior flex o e simetria Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a orienta o m o boca Al m disso propicia um menor n mero de comportamentos de estresse desde que o beb esteja com um ninho Sua manuten o de forma adequada depende de suportes e rolinhos Os membros superiores ficar o flexionados com as m os pr ximas face e os membros inferiores flexionados com joelhos pr ximos ao tronco Se necess rio usar faixa de pano sobre o quadril e ou ombros para manter a posi o enquanto permite visualiza o do beb O dec bito lateral direito assemelha se s vantagens da postura prona em termos de um esvaziamento g strico mais r pido J o dec bito lateral esquerdo parece favorecer Se o 12 Cuidados e manuseios individualizados a redu o na dura o dos epis dios de ref
64. da prematuridade Salvador galma 1999 ALS H Toward synactive theory of development Promise for the assessment and support of infant individuality Infant Mental Health Journal S 1 v 3 n 4 p 229 243 1982 ALS H et al Individualized behavioral and environmental care for the very low birth weight preterm infant at high risk for bronchopulmonary dysplasia neonatal intensive care unit and developmental outcome Pediatrics S 1 n 78 p 1123 1132 1986 ALS H et al Individualized developmental care for the very low birth weight preterm infant Journal of the American Medical Association S 1 v 78 n 6 p 1123 1132 1994 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Follow up Care of High Risk Infants Pediatrics S 1 v 114 n 5 p 1377 1397 nov 2004 Task Force on Newborn and Infant Hearing Newborn and Infant Hearing Loss Detection and Intervention Pediatrics S 1 v 103 n 2 p 527 30 1999 AMERICAN SPEECH LAMGUAGE HEARING ASSOCIATION Guidelines for audiologic screening of newborn infants who are at risk for hearing impairment Asha S 1 v 31 p 89 92 1989 ANAND K J S SCALZO F M Can adverse neonatal experiences alter brain development and subsequent behavior Biol Neonate n 77 p 69 82 2000 ANDERSON J W JOHNSTONE B M REMLEY D T Breast feeding and cognitive development a meta analysis American Journal of Clinical Nutrition S 1 n 70 n 4 p 525 535 1999
65. de dura o para grupos de profissionais multidisciplinares de diferentes unidades hospitalares O primeiro curso com instrutores que iniciariam a capacita o dos profissionais dos centros de refer ncia ocorreu nas depend ncias do IMIP nos dias 17 18 e 19 de maio de 2000 Os primeiros centros de refer ncia e capacita o estabelecidos foram IMIP em Recife PE Maternidade Escola Assis Chateaubriand juntamente com o Hospital C sar Calls em Fortaleza CE Hospital Universit rio da Universidade Federal do Maranh o em S o Luis MA cinco maternidades da Secretaria Municipal de Sa de do Rio de Janeiro RJ compondo um centro nico de capacita o e Hospital Universit rio de Santa Catarina em Florian polis SC Em seguida dois novos centros de refer ncia foram incorporados um localizado em Bras lia Hospital Regional de Taguatinga da Secretaria de Sa de do Governo do Distrito Federal e outro em S o Paulo Hospital Geral de Itapecerica da Serra em Itapecerica da Serra SP Para a realiza o dos cursos surgiu a necessidade de elabora o de um manual o qual foi desenvolvido por um novo grupo de trabalho 15 2 gt Os fo o mah 16 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru A primeira vers o deste manual t cnico foi publicada em 2000 O conte do do manual foi distribu do em seis m dulos espec ficos assim constitu dos gt M dul
66. de interven o a odores considerados agrad veis colostro baunilha aumenta a oxigena o na rea olfat ria do c rebro Por outro lado a exposi o a odores nocivos detergentes causa diminui o na oxigena o BARTOCCI et al 2001 Portanto deve se evitar o uso de subst ncias com odores fortes ou aversivos e quando usadas deve se retirar rapidamente quaisquer resqu cios O cheiro do leite da m e do RN pr termo pode ser usado como um exemplo de est mulo positivo Gusta o Desde a 32 semana j existe discrimina o gustativa junto com uma sensibilidade t til muito desenvolvida Dessa forma todos os procedimentos aversivos intra e periorais devem ser minimizados A limpeza oral n o deve ser feita de rotina somente quando necess ria e o uso de luvas de l tex na cavidade oral deve ser precedido de adequada limpeza com soro glicosado ou leite humano Em situa es de estimula o podem ser usadas gotas de leite humano na cavidade oral Ambiente luminoso e visual O n vel geral de ilumina o na UTI Neonatal aumentou de 200 a 300 lux para em torno de 900 lux nas modernas unidades dos anos 80 e 90 basicamente para atender s necessidades dos cuidadores A partir dos anos 90 um crescente n mero de pesquisas come ou a questionar esses n veis al m de outros aspectos sob uma tica mais abran gente que leva em conta as perspectivas do desenvolvimento do beb e a atua o dos cuidadores Os trabalhos m
67. demonstram que uma liga o forte e segura com os pais parece ter uma fun o biol gica protetora ficando a crian a resguarda da dos efeitos adversos do estresse t o vivenciado pelo beb nos cuidados intensivos neonatais o estresse aumenta o n vel de cortisol e este por sua vez afeta o c rebro o metabolismo e o sistema imunol gico O que normalmente recebe o beb nascido a termo Quando a situa o favor vel logo ao nascer o beb tem mais chance em geral de um contato maior com o corpo e o calor de sua m e seu leite sua voz seu toque seus bra os envolvendo seu corpo os batimentos card acos desta ele consolado quando chora e recebe carinho e afeto ou seja ele conhece um envelope vivo humano que pulsa e que responde s suas necessidades Em seguida seu pai a fornecer lhe tamb m esse envelope humano e com seus familiares Tudo isso contribui para a forma o ou o fortalecimento dos la os afetivos 39 lt EX OL O N 40 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Nascimento a termo A equipe de sa de em caso de nascimento a termo tem um papel importante mas o beb n o necessita ser separado de seus pais salvo em situa es especiais como abandono doen a do beb ou quando sua m e necessita de cuidados na UTI etc Per odo mais prolongado no tero materno tero Materno Cuidados materno e paterno
68. do c njuge dentro do funcionamento familiar De acordo com Minnuchin 1987 se as estruturas das fam lias de origem n o se adap tarem a estas mudan as amea as poder o surgir aos processos de forma o da nova unidade As rotinas o tempo e o pr prio espa o f sico da fam lia devem ser redimen sionados quando um novo casal se forma ou quando chega um beb Temos ent o mudan as nos padr es de relacionamento dos diferentes personagens da fam lia os novos pais al m de abandonarem sua condi o de filhos para assumirem seu papel de pais colocam seus pr prios pais no lugar de av s Esses novos arranjos sur gidos pela procria o e pelo nascimento de uma crian a oferecem oportunidade para o crescimento individual e para o fortalecimento de todo o sistema familiar As intera es e as rela es podem se enriquecer em fun o dessas novas viv ncias provocadas por t o grandes transforma es Os novos pais As realidades ps quicas do pai da m e e mesmo da crian a que est por vir se entrela am antes da concep o Como j vimos um beb come a a existir para seus pais muito antes de sua concep o a partir do desejo que cada homem e cada mulher possuem desde sua tenra inf ncia de um dia formarem uma fam lia Seus primeiros registros podem ser encontrados nas brincadeiras de menina e menino que repetem atividades de maternagem e paternagem que observam em seus pais brincam de bonecas montam casinhas cria
69. e de enfermagem para facilitar sua organiza o neurocomportamental e o seu desenvolvimento global Este modelo n o busca apenas proteger o beb de est mulos inapropriados hiperesti mula o e procedimentos desnecess rios mas tamb m garantir que ele seja cuidado por pessoas que o conhe am intimamente isto que re conhe am as formas de iniciar contato suas compet ncias e dificuldades Al m disso tamb m enfoca a educa o e in tegra o dos pais como cuidadores eficazes e parceiros no cuidar de seu beb na UTIN Sono Durante a gesta o segundo Hopson 1998 o feto com 32 semanas permanece 90 95 do tempo em estados de sono profundo indeterminado ou leve e quando chega pr ximo ao termo permanece 85 90 nesses estados profundo e leve Na UTI Neonatal o quadro em geral completamente diferente beb s pr termo mudam seu estado comportamental 6 vezes hora sendo 78 das vezes associado com manejo da enfermagem ou ru dos ambientais gt Beb na UTIN durante 2 horas de observa o HOLDITCH DAVIS 1995 1998 apresentou 14 mudan as de estado sendo 2 espont neas 3 em resposta a ru do 7 ap s procedimentos m dicos ou de enfermagem e 2 em resposta ao toque interacional Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades de interven o beb s pr termo s o perturbados em m dia mais de 130 vezes por dia BADA 1990 levando a uma dura o m dia do son
70. e opositores como natural em todo o processo de aplica o de novas tecnologias Entre os adeptos pod amos observar aqueles cuja bandeira inicial era contrapor com a nova proposta o chamado tecnicismo desenvolvido para o cuidado do rec m nascido pr termo substituindo dessa forma a m quina e o especialista pelo humano e familiar A cr nica dificuldade de se obter recursos ade quados para a sa de pareceu acenar com uma metodologia salvadora e de baixo custo No entanto essa postura radical fechava os olhos para as necessidades essenciais que o rec m nascido pr termo apresenta para superar as dificuldades biol gicas inerentes ao seu grau de imaturidade e colocava esse segmento infantil sob uma pr tica de risco Esse aspecto fez com que por muito tempo a quest o fosse rotulada como uma alternativa encontrada pelos pa ses ditos de terceiro mundo para baratear o custeio do cuidado neonatal Aos cr ticos do m todo no entanto escapava a sensibilidade e o reconheci mento de que a precoce aproxima o da m e ao seu rec m nascido estaria estimulando e fortalecendo entre outros fatores um forte la o psicoafetivo termo esse t o pouco conhecido e aplicado nesse meio muito embora j fosse enfatizado nos idos de 1900 pela escola francesa de Tarnier e Budin Surgimento da concep o brasileira do M todo Canguru Em 1997 o Instituto Materno Infantil de Pernambuco hoje Instituto de Medicina Integral Profess
71. ele seja intubado ventilado perfurado drenado durante um per odo mais ou menos longo N 2 gt o 69 a EX OL O N 70 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Submetido aos ru dos provocados por sua incubadora cujas portinholas s vezes s o fechadas sem delicadeza assim como a luzes por vezes muito fortes o beb e a equipe m dica lutam juntos por sua sobreviv ncia Por vezes os pais do beb s o esquecidos e ou deixados de lado o que provoca um acr scimo no n vel de estresse para o beb e consequentemente aumento nos n veis de cortisol que por sua vez pode causar danos aos sistemas metab lico e imunol gico e ao c rebro do beb importante lembrar que o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo confinado em sua incubadora e separado de seus pais pode ser prejudicado devido a essa separa o e ao tratamento por vezes longo mas necess rio para sua sobreviv ncia Sinais de estresse do beb pr termo Profissionais que se ocupam do beb pr termo buscam cada vez mais identificar nele sinais de que algo n o vai bem com o objetivo de proteger seu psiquismo nascente Apesar de muito pequenos os beb s pr termo exprimem a seu modo sua viv ncia interna Os profissionais que se ocupam desses beb s sabem que eles s o capazes de manifestar prazer dor de buscar contato e de fugir do contato quando n o suportam
72. flacidez motora n o patol gica envol vendo perda tempor ria de t nus em qualquer parte do corpo e per odos de hipertoni cidade motora n o patol gica isto o t nus normal mas aumenta devido ao estresse ou atividade desordenada de membros contorcimento ou arqueamento do tronco Subsistema de estados comportamentais compreende os estados de consci ncia que v o do sono profundo ao choro Podem ser observados qualidade de cada estado variabilidade estabilidade transi es e estado dominante Os estados comportamentais s o seis segundo Brazelton e Nugent 1995 gt Estado 1 Sono profundo Este estado se caracteriza por olhos firmemente fechados respira o profunda e regular quase sem nenhuma atividade motora com pequenos sobressaltos eventuais separados por longos intervalos O sono profundo parece ser necess rio para o desenvolvimento encef lico restaurador e anab lico diminui a temperatura corporal necessitando de um menor consumo de oxig nio com menor estresse menor atividade do eixo hipot lamo hip fise adrenal Algumas mem rias s o armazenadas e algumas formas de aprendizagem s ocorrem neste estado sendo necess rio para a emerg ncia das capacidades de aten o e intera o o estado que mais se assemelha ao intrauterino aumentando com a matura o e o mais afetado menor dura o e frequentes interrup es pelos est mulos da UTI Neonatal mas pode ser aumentado com estimula
73. foram didaticamente divididas nesta se o mas guardam entre si estreita vincula o podendo o atraso motor por exemplo se dar devido a um problema oftalmol gico e vice versa gt O uso judicioso do encaminhamento importante ferramenta de acompa nhamento de beb s e deve ser baseado em hip teses que surgiram quer nos exames seriados quer nos resultados laboratoriais e ou na hist ria gt Esta equipe deve funcionar com pediatra terapeuta ocupacional fisioterapeuta fonoaudi logo psic logo e assistente social sempre que poss vel A presen a do nutricionista deve tamb m ser considerada como prioridade O pediatra deve ter forma o em desenvolvimento infantil As consultas devem ser mensais A exist ncia de reuni o uma vez por semana para discuss o de casos fundamental para o funcionamento da equipe gt Nem todos os beb s que tiveram assist ncia canguru ser o considerados de risco para anormalidades no seu desenvolvimento Assim parte desta clientela pode ser seguida nos ambulat rios de puericultura enquanto outra parte seria seguida nos ambulat rios para seguimento de rec m nascido de risco v v v v Ts 2 o 181 z O or 6 182 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Ca Seguimento de beb s pr termo aspectos cognitivos e afetivos Objetivos gt Reconhecer a import ncia da fam lia no processo da as
74. gt Choro extenuado inquieta o Choro silencioso gt Olhar fixo gt Desvio ativo do olhar de forma frequente gt Alerta preocupado ou com express o de p nico hiperalerta gt Olhos vidrados alerta for ado alerta com olhos semifechados ou com sonol ncia gt Oscila es r pidas de estado necessidade de muitos est mulos para acordar gt Irritabilidade acordar prolongado e difuso gt Choro gt Frenesi e inconsolabilidade gt Dificuldade para dormir inquietude Fonte SAS MS Os sinais de estresse indicam a necessidade de uma pausa at que o pr prio beb d um sinal para continuar a intera o ou o procedimento ou instituir manobras de organiza o observando as respostas do beb frente s mesmas ou at mesmo suspender a intera o procedimento caso o beb n o responda adequadamente s duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse Dessa forma podemos evitar que o beb atinja o estado de hiperalerta com olhos bem abertos certo olhar de p nico e uma fixa o em rela o ao est mulo dif cil de ser quebrada Esse estado relativamente comum no beb pr termo e significa que ele n o consegue mais se desligar do est mulo mesmo demonstrando sinais de desorganiza o e falta de energia Por outro lado sempre que a estimula o for adequada o beb ir busc la e manter sua aten o enquanto estiver com um bom n vel de equil brio dos subsis
75. inicia Apoio nas m os a extens o gt Senta em lt retifica o da frente Passa para prono banquinho com os O gt Flex o da cabe a cabe a Alguma cifose a dec dorsal ou p s apoiados no e do sono gt Tronco encurvado nivel lombar gatas chao o oO gt Inicialmente puxa se para ficar de p gt Posteriormente fica de p apoiando se em De P objeto pessoa passando pela posi o semi ajoelhada gt Marcha lateral gt Inicialmente gt Apoiado pelas anda segurando gt n o se apoia nos axilas sustenta nos m veis com MI per odo de o peso do corpo boa transfer ncia astasia abasia sobre as pernas de peso m veis com boa saltita jogo gt Fica de p sem gt Reflexo de apoio Reflexos anteriores transfer ncia de corporal apoio por instantes gt Reflexo de em diminui o peso gt Mant m se de gt Marcha livre com coloca o progressiva at o Posteriormente p segurando na instabilidade e gt Reflexo de marcha desaparecimento inicio de apoio grade do ber o base alargada 162 Continua Continua o RN RR gt Refl orais suc o degluti o v mito mordida 4 pontos cardeais r de busca Refl cervical de retifica o Rea o de retifica o labir ntica RTL refl t nico labir ntico v v v 2 Trimestre v v Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco Mant m as rea es anteriores RTCS em diminui o at o desapa
76. iniciais no desenvolvimento Sendo assim a capacita o de profissionais para uma nova vis o do beb de grande import ncia para que os procedimentos e manuseios de rotina do rec m nascido de baixo peso sejam empregados de forma individualizada considerando se que nesse per odo pode se refor ar a import ncia do esclarecimento e do aprendizado sobre os comportamentos e as rea es do beb durante a estada da m e no hospital pois trata se de uma boa oportunidade de esclarecer d vidas quanto ao desenvolvimento da crian a Um bom exemplo da aplica o sistem tica dos conceitos aqui apresentados o Programa de Avalia o e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato NIDCAP empregado h poucos anos principalmente nos EUA um programa de capacita o de toda a equipe da UTI incluindo a dire o exigindo a contrata o de dois profissionais um da rea m dica ou de reabilita o e o outro da rea de enfermagem treinados e com certifica o no NIDCAP para realizar avalia es e planejamento de interven es podendo demorar at cinco anos para ser completamente implementado Existem evid ncias de que esse programa diminui o custo da interna o de RN pr termo extremos e propicia bons resultados cl nicos e de desenvolvimento Um dos primeiros passos no manuseio e nos procedimentos com o RN a observa o de suas respostas comportamentais e fisiol gicas e a gradativa participa o familiar
77. interm dio de vizinhos associa es religiosas ou outras comunidades s quais a fam lia pode pertencer Atrav s deste panorama global pode se situar o atendimento dirigido a cada um dos beb s e suas fam lias segundo os objetivos e n vel de complexidade do ambulat rio que faz o seguimento deste beb Assim tanto um beb a termo que esteve em alojamento conjunto mas com uma hist ria familiar de m e sozinha e sem pr natal como um beb com baixo peso ao nascer com hist ria de uso prolongado de ventila o mec nica merecem um acompanhamento cauteloso que atenda as suas singularidades Segue abaixo protocolo de indicadores de risco para desenvolvimento baseado no Grupo de Trabalho de Crian as e Adolescentes Especiais da Sociedade Brasileira de Pediatria Quadro19 Nesta revis o foram inclu dos DBP maior indicador de risco independente para o DNPM e sindrome fetal alco lica maior causa de retardo mental nos Estados Unidos Os crit rios abaixo n o t m valor preditivo por si servem apenas como indi cadores para inclus o em um programa de acompanhamento especializado Se o 14 lo de risco Quadro 15 Indicadores de risco para dist rbios no DNPM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Prematuridade lt ou 32 sems e 6 dias PN lt ou 1 500g Asfixia Perinatal Grave a Apgar ou lt 3 no 5 min b Manif
78. m pelo fato de que no atendimento intensivo h pouca intimidade e privacidade nas rela es Assim pode se favorecer caso n o haja aten o nesse paradoxo entre cuidar dos beb s e proteg los o surgimento de dificuldades no estabelecimento de contatos ntimos fundamentais para o desenvolvimento do processo de forma o de v nculos entre a fam lia e o beb Kreisler 1999 cita que para uma adequada resist ncia psicossom tica necess rio o processo interacional da m e para com o beb por meio de plenitude flexibilidade e estabilidade afetivas A insufici ncia a inadequa o e a incoer ncia podem se traduzir no beb por alguma desordem Isso pode ocorrer durante a interna o e mais frequen temente nos primeiros anos de vida a partir de situa es vitais espec ficas relacionadas experi ncias de perda separa o falta de continuidade ou em per odos cr ticos do processo evolutivo normal que envolvem exig ncias de individua o Acredita se que isso pode acontecer ainda no ambiente da UTI Neonatal quando algu mas m es extremamente presentes preocupadas em responder imediatamente a qual quer solicita o dos beb s hiper estimulam seus filhos Com isso ocasionam agita o na crian a aumento de seu t nus muscular com surgimento de c licas problemas precoces do sono e em alguns casos epis dios de dificuldades quanto alimenta o Isso foi acompanhado em um beb cujo diagn stico de pr
79. meses Presta aten o nos sons e vocaliza 6 8 meses Localiza a fonte sonora Balbucia sons Ex Dada 12 meses Aumenta a frequ ncia do balbucio e inicia a produ o das primeiras palavras Entende ordens simples Ex D tchau 18 meses Fala no m nimo 6 palavras 2 anos Produz frases com 2 palavras 3 anos Produz senten as Fonte SAS MS Obs com beb s prematuros considerar a idade corrigida As sequelas visuais a longo prazo Os beb s pr termo e os egressos de UTINs apresentam um alto risco para problemas oftalmol gicos Deste modo o conhecimento sobre o desenvolvimento visual a detec o destes problemas e o tratamento s o importantes n o somente quanto ao progn stico ao 171 Ts 2 o z O er 6 172 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Ca longo prazo mas tamb m quanto diminui o da gravidade das les es e repercuss o sobre o desenvolvimento global Trabalhos recentes SCHALIJ DELFOS et al 2000 BIRCH O CONNOR et al 2001 com seguimentos prolongados confirmam que o baixo peso e a idade gestacional como fatores isolados s o de alto risco para o desenvolvimento de sequelas visuais a longo prazo Al m dos fatores mencionados acima o tempo de interna o o uso de oxig nio su plementar e as altera es neurol gicas tamb m s o importantes fatores de risco para problemas visuais Est demon
80. mesmo em rela o s atividades de rotina Cuidando da equipe Algumas formas de estabelecer melhores condi es de trabalho para a equipe referem se a um espa o para discuss o de situa es vivenciadas no dia a dia tanto do manejo com a crian a e sua familia quanto entre seus integrantes Isso pode ser feito pela cria o de grupos com participa o de todos os membros inde pendentemente da fun o que executam na UTI Tais grupos podem discutir casos que estejam sendo atendidos oferecer um espa o para uma discuss o livre de um assunto que mobilizou ou mobiliza o grupo inclusive sobre erros da equipe estabelecer um treinamento te rico ou mesmo pr tico importante que haja um lugar para que a equipe possa se encontrar longe do espa o da UTI Neonatal Obviamente nem todos os integrantes da equipe poder o participar Talvez uma rotatividade na presen a das diferentes equipes seja uma op o As difi culdades surgidas para realizar esses encontros em alguns momentos s o totalmente razo veis superlota o chegada de mais de um beb para internar ao mesmo tempo ou ainda muitos beb s graves na UTI Por m importante observar se outro hor rio facilitaria sua ocorr ncia Os assuntos devem surgir espontaneamente Em geral iniciam se com queixas sobre os pais dificuldades em aceitar alguma conduta da fam lia Mas interessante observar como surgem quest es pessoais como por exemplo a inexist ncia de lazer
81. mico motor e de regula o de estados podendo distribuir a energia uniformemente para o funcionamento de todos os sub sistemas ao mesmo tempo Isso possibilita uma boa habilidade de interagir socialmente com seu meio 61 N 2 gt o Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru J no RN pr termo cuidado em uma UTI Neonatal tradicional a energia dispon vel est distribu da de uma forma diferente As demandas para o funcionamento adequado do sistema aut nomo s o enormes seguidas pelas do sistema motor sobrando muito pouca para os demais funcionarem No entanto no beb pr termo a energia n o se mant m o tempo todo atendendo as necessidades destes dois subsistemas Isso acontece pelo baixo limiar para responder a qualquer est mulo do meio Sendo assim frente a um est mulo qualquer ru do por exemplo o beb poder responder na maioria das vezes sem conseguir se desligar custa da energia que estava sendo necess ria ao funciona mento adequado do subsistema aut nomo e ou motor Isso acarretar desorganiza o do sistema que poder ser expressa por taquicardia apneia hipotonia e at por um estado de hiperalerta ou de completa exaust o Por outro lado os esfor os para diminuir a demanda de um subsistema podem influenciar positivamente nos demais O gasto de energia do subsistema motor no beb pr termo pode ser significativamen
82. na assist ncia neonatal com o uso mais conservador de oxig nio suplementar o monitoramento mais rigoroso dos n veis sangu neos de oxig nio e manuseio agressivo de intercorr ncias sobretudo de altera es na press o sangu nea concorrem para diminuir o risco de cegueira em beb s mais maduros A terceira epidemia surge como resultado do fen meno na Am rica Latina e de alguns pa ses do leste Europeu no qual a ROP a maior causa de cegueira afetando beb s mais maduros Acredita se que 2 3 das 50 000 crian as cegas por ROP est o na Am rica Latina GILBERT 2008 Gilbert 2008 aponta poss veis causas para este fen meno gt Aumento de taxas de natalidade e de nascimentos pr termo gt A assist ncia neonatal pode estar comprometida como resultado de falta de re cursos levando a uma maior preval ncia de ROP n o somente em RN pr ter mo como em beb s de maior peso e ou idade gestacional Falta de conscientiza o de pessoal treinado e devido a cortes financeiros a triagem e o tratamento n o acontecem nas unidades neonatais em muitas cidades Etiopatogenia da ROP Considera se que a etiologia da ROP seja multifatorial O peso de nascimento e a idade gestacional s o os principais fatores implicados Outros fatores descritos na literatura s o hiper xia e hip xia assim como flutua es na tens o de oxig nio sangu neo No tero a press o arterial de oxig nio de 22 a24mmHg Ap s o parto pr termo
83. na maneira dos servi os de neonatologia Por outro lado o USTF apresenta vantagens nicas como m todo diagn stico de les es cerebrais em beb s ainda dentro da UTI e posteriormente no ambulat rio Lembramos que face aos conhecimentos existentes atualmente a aus ncia de les es no US deve ser interpretada juntamente com o exame e hist ria cl nica quanto sua relev ncia A autorregula o do beb O desenvolvimento do estado de equil brio interno importante na modula o dos estados fisiol gicos assim como dos ciclos de sono vig lia fome e saciedade al m de ser necess rio para o controle das fun es sensoriais para a responsabilidade emocional e para o aprendizado da capacidade de se autoconsolar O processo de autorregula o refere se habilidade do c rebro em organizar as sensa es fazendo com que o indiv duo se acalme aceite o adiamento de gratifica es e tolere as mudan as atrav s deste processo de autorregula o que o beb aprende a se interessar pelo mundo que o rodeia regulando simultaneamente a aten o e as respostas s esti mula es sensoriais KUZMA O RELLY 2003 Estes mecanismos se desenvolvem e se refinam durante os primeiros dois anos de vida atrav s do amadurecimento fisiol gico das respostas do s cuidador es e da adapta o do lactente s demandas ambientais DE GANGI et al 1993 Estas capacidades de autorregula o influenciam o comportamento e o aprendizado
84. ncias de separa o da figura materna e consequentemente cres cimento rumo individua o Por m podem ser acompanhadas de medo diante de uma situa o desconhecida Esse temor pode ser deslocado por algumas crian as para outro desconhecido o novo alimento que passa a ser vivido por alguns beb s como amea ador 189 Ts 2 o O Q o 3 190 Minist rio da Sa de Aten o Humaniz Outros pais referem a ocorr ncia do quadro de urtic ria Coincidentemente alguns des ses epis dios ocorreram em momentos que envolvem situa es de separa o de amea a de perda ou de refer ncias para essas crian as Isso aconteceu com um beb ao realizar pela primeira vez uma viagem com a fam lia Tamb m ocorreu com um menino maior pr ximo aos 5 anos de idade que apresentou urtic ria gigante necessitando interna o quando a pessoa que o cuidava desapareceu interrompendo seus cuidados Abandono semelhante j havia sido por ele vivenciado aos 2 anos com o desaparecimento repentino de outro cuidador determinando um quadro de recusa alimentar importante que neces sitou de interven o profissional por meio de orienta o familiar no manejo da situa o Temos assim hist rias de diferentes beb s pr termo que durante seu desenvolvimento encontraram em sintomas corporais uma via de express o uma tentativa de comunica o para com suas figuras afetivas mais significativas Junto a ess
85. nosso olhar muitas vezes fica muito direcionado e centrado em achar problemas Esse olhar importante mas pode restringir a possibilidade de atua o com uma fam lia que geralmente est muito fragilizada 147 lt O or 6 148 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru No dia a dia sabemos que algumas pessoas s o mais habilidosas do que outras no trato com os pacientes No entanto no trabalho com beb s pr termo o profissional deve aprimorar sua capacidade de entender as dificuldades pr prias desta hist ria e ter um cuidado especial na maneira como abordar essas fam lias Uma forma de tornar o tra balho mais eficaz pode ser conseguida utilizando se das habilidades de aconselhamento Assim ouvir e aprender dar confian a e apoio s o habilidades trabalhadas no curso de Aconselhamento em Aleitamento Materno ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE 1997 podem ser muito teis nesse trabalho Habilidades de ouvir e aprender Pessoas que est o passando por momentos dif ceis como por exemplo a viv ncia de um nascimento pr termo podem necessitar de apoio para conseguir falar sobre suas dificuldades Especialmente ap s a alta hospitalar quando a fam lia encontra se com menos apoio da equipe algumas ang stias e medos podem novamente aflorar Se somente nos concentrarmos no desenvolvimento do beb podemos n o deixar espa o para que essas fam lias mostrem s
86. o Ou seja a esses dados se soma a observa o do vocabul rio sintaxe e pragm tica preciso ter presente que neste exame n o se est avaliando somente a linguagem mas todas as interfaces existentes no desenvolvimento de cada um destes per odos evolutivos da crian a Ou seja para falar ou para se expressar ela necessita de um planejamento sens rio motor do entendimento sociocognitivo do pedir da experi ncia de ser cuidada e atendida em suas necessidades entre outros fatores A habilidade em uma determinada rea do desenvolvimento influi sobre a aquisi o e avalia o de habilidades em outras reas O desenvolvimento normal tamb m apresenta uma ampla varia o de crian a para crian a dificultando a interpreta o de alguma altera o encontrada ao exame Fundamental conhecer a hist ria perinatal a hist ria familiar e prov veis acontecimentos socioafetivos que circundam o momento da observa o O desenvolvimento infantil muitas vezes descont nuo e se d em ondas com per odos de grandes aquisi es em diferentes velocidades Assim ao firmar a cabecinha o beb se encontra mais apto a explorar o ambiente o que far se lhe for permitido e se for po sicionada de forma a utilizar esta nova aquisi o Isto fundamental para que esta nova habilidade passe de algo intermitente para algo cont nuo Em fun o disto quando uma crian a adquire uma habilidade inicialmente pode mostr la de maneira
87. padr o contra sem nenhum padr o no meio de um ru do um ru do de fundo moderadamente de fundo altamente competidor competidor Muitos padr es repetitivos Nenhum ou poucos padr es discerniveis Sinais est o vinculados ao ritmo Sem ritmos circadianos relacionados a circadiano e experi ncias multimodais experi ncias multimodais ca ticas de dia organizadas sinest sico vestibular etc e de noite Fonte Gray Phiblin 2004 Percebe se entona o e ritmo as vogais s o mais bem percebidas e a voz materna mais saliente que a de outras mulheres Aspectos de previsibilidade N veis sonoros desej veis Em unidades neonatais novas ou recentemente reformadas os n veis sonoros desej veis de ru do cont nuo medido por um dos metro n o devem exceder Quadro 10 N veis sonoros desej veis L eq hora de 50 dB A N vel equivalente boa medida para a m dia de n vel sonoro L 10 hora de 55 dB A N vel de som que excedido 10 do tempo durante o mais longo intervalo de medi o L Max 1 seg lt 70 dB A N vel m ximo registrado em um dado intervalo de tempo medida razo vel para os n veis mais altos Fonte Gray Phiblin 2004 Dos metro mede constantemente os n veis de press o sonora em rela o a pequenos incrementos de tempo segundos ou 1 minuto e acumula as distribui es dos n veis que ocorrem durante um intervalo maior de tempo 1 hora Para atingir esses novos
88. profissionais das reas de apoio recep o administra o nutri o limpeza seguran a devem receber informa es sobre o funcionamento dessa pr tica assim como a sua import ncia para a vida do beb e de sua fam lia Essas sensibiliza es devem ser constru das de forma agrad vel com um forte teor de acolhimento para o funcion rio Sugere se um per odo m nimo de 8 horas Etapa 7 Adequa o dos setores para as tr s etapas Primeira etapa As Unidades neonatais convencionais n o foram constru das para receber pais e familiares e a grande dificuldade a limita o do espa o f sico Geralmente s o apertadas e superlotadas Apesar das dificuldades as pr ticas devem ser implantadas A experi ncia tem mostrado que a presen a da m e nas situa es de superlota o fundamental oferecendo ao beb uma aten o que nesses momentos a equipe n o consegue Segunda etapa Deve se preferencialmente buscar um espa o pr ximo Unidade Neonatal que atenda os requisitos da Portaria GM MS n 1 683 de 2007 e que seja apropriada para receber m e e beb em regime de alojamento conjunto Terceira etapa O espa o no qual esta etapa acontece n o o mais importante O fundamental garantir acompanhamento do beb que pode ser realizado em um espa o da pr pria Unidade Neonatal em um consult rio de pediatria b sico ou no ambulat rio de seguimento Alguns servi os tem realizado esse atendimento no ambulat r
89. pudesse ser aceito pelos opositores No ano de 2002 o programa de dissemina o do M todo Canguru do Minist rio da Sa de recebeu o pr mio Racine que tem como objetivo identificar valorizar reconhecer e divulgar a es transformadoras das condi es de sa de da sociedade brasileira Nos dias 11 e 12 de novembro de 2004 na cidade do Rio de Janeiro o Brasil teve a honra de sediar o 1 Semin rio Internacional sobre a Assist ncia Humanizada ao Rec m nascido e o 5 Workshop Internacional sobre o M todo M e Canguru Esse Workshop contou com a participa o de profissionais de 22 diferentes pa ses que puderam conhecer o modelo brasileiro do M todo Canguru Uma vers o em ingl s do Manual de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru foi disponibilizada a cada um dos participantes Dessa forma a vis o brasileira sobre o M todo Canguru representa um grande avan o nos cuidados prestados tanto ao rec m nascido aos seus pais e sua fam lia quanto aos Se o 1 O M todo Canguru no Contexto das Pol ticas de Sa de profissionais que se ocupam dessa nobre tarefa pois esses precisam ser cuidados com o mesmo zelo e fervor propostos pelo M todo Canguru Tendo em vista a necessidade de avaliar essa proposta o Minist rio da Sa de financiou um estudo comparando dezesseis unidades que possu am ou n o a segunda fase do M todo Canguru incluindo 985 rec m nascidos pesando entre 500 e 1 749g Verif
90. realizar um procedimento Da mesma forma que ao observarmos uma situa o dif cil para uma m e se aproximar de seu beb tentaremos uma aproxima o entre ambos precisamos que algu m possa entender o risco de contamina o que corremos Nossa vulnerabili dade deve ser reconhecida e atendida Da a import ncia da participa o do grupo da equipe da rela o entre os colegas Para Campos 1999 um grupo de profissionais s configura uma equipe quando opera de modo cooperativo convergindo seus objetivos para uma dada situa o de forma a haver complementaridade e n o soma ou superposi o Operar de modo cooperativo n o implica trabalhar sem conflitos A presen a deles inevit vel e universal 81 N 2 gt o Manejo Nutricional do selos R cem Nascido Pr Termo Se o amp Nutri o do rec m nascido pr termo Se o 9 Aleitamento materno 84 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Nutri o do rec m nascido pr termo Objetivo gt Apresentar e discutir aspectos t cnicos sobre a alimenta o do rec m nascido pr termo o desenvolvimento e a fisiologia do trato gastrointestinal Fot grafo Suzane Menezes Institui o HMON SMS RJ Com o avan o da neonatologia e o advento das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal a sobrevida de RN pr termo e de baixo peso aumentou significativamente Diante
91. rio para que a mulher realize sua retirada desse funcionamento especial Para algumas poucas semanas s o suficientes para que ela retome o seu percurso familiar e se sinta dispon vel para cuidar do beb Para outras trata se de uma tarefa bastante dif cil podendo aparecer sintomas que merecem aten o e cuidado em especial sintomas afetivos ligados ao humor do tipo depressivo comuns no per odo p s parto Pode se pensar que tais quadros fazem parte de um con tinuum ou ainda de um espectro em rela o aos sinais que inicialmente s o tidos como adaptativos como no caso do blues p s parto ou baby blues para alguns autores chamado de tristeza materna e que evoluem com caracter sticas psicopatol gicas na depress o p s parto e na psicose puerperal O Blues p s parto benigno e frequente n o traz grande preocupa o aos profissionais de sa de Golse 1999 lembra que ele ocorre em 70 e 80 das mulheres ap s o parto Marcado por um tumultuado movimento end crino neurobiol gico e notadamente dopamin rgico esse movimento depressivo maternal ainda permanece em grande parte enigm tico Guedeney e Lebovici 1999 citam que esse funcionamento marcaria o fim da gesta o ps quica permitindo m e entrar eficazmente no sistema interativo neonatal Lembram tamb m que apenas 15 a 20 das mulheres que apresentaram blues p s parto desenvolveram depress o materna p s natal Szejer 1999 e outros lembram que este
92. se ao acaso Com o desenvolvimento come a a ocorrer um encadeamento de com portamentos com aproxima o mais lenta e modulada juntamente com a prepara o da m o para o contato Por fim essa explora o torna se mais complexa tomando aspectos de comunica o O padr o de manuseio do beb tradicionalmente utilizado na UTI Neonatal voltado para salvar a vida do neonato fornece experi ncias bastante diversas daquelas experimentadas dentro do tero o contato frequente sendo metade deles considerados alta ou mode radamente intrusivos raramente s o deixados quietos por mais de uma hora durante o dia ou noite o toque ou manuseio baseado na programa o e na conveni ncia da equipe da UTI n o levando em considera o o estado e as pistas fisiol gicas e ou com portamentais do beb e geralmente s o m nimas as intera es afetuosas para acalmar diminuir o alerta ou mesmo falar com o beb Esse manuseio nas crian as pr termo mais fr geis pode originar respostas de estresse comportamental reflexo de susto aumento da movimenta o agita o e ou choro bem como respostas fisiol gicas altera o de press o arterial hipoxemia altera o na frequ ncia card aca e respirat ria e nas respos tas neuroend crinas At o toque interacional car cias pode ser estressante em RN pr termo de 26 a 30 semanas de idade gestacional pela sua extrema imaturidade e em alguns beb s com mais de 32 semanas devido ao
93. seja pertinente separar os grupos com perfis de aten o distintos e que deman dam consultas oftalmol gicas em per odos chaves e frequ ncias diferentes adaptadas realidade de cada local Crian as com hist ria de ROP severa ou com les es neurol gicas perinatais Crian as sem hist ria de ROP ou com ROP leve e sem sinais cl nicos de pro blemas neurol gicos Ainda que o ltimo grupo apresente um baixo risco este maior que o encontrado nos controles a termo O outro modo de preven o a melhora na qualidade da assist ncia ao RN de baixo peso objetivo deste manual No que concerne ROP muitos trabalhos t m enfatizado a necessidade de monitorar o uso do oxig nio suplementar como uma medica o que Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco deve ter uso restrito e cauteloso Chow et al 2003 mostrou que o uso disciplinado do oxig nio suplementar atrav s de um programa amplo de educa o continuada dentro de uma grande UTI Neonatal provocou uma diminui o de 12 5 para 2 5 na incid ncia de ROP 3 e 4 enquanto que a necessidade de tratamento com laser diminuiu de 4 5 para 0 no per odo de tr s anos do estudo Lanzelotte et al 2005 utilizaram o per odo de implanta o do programa de ROP de oito meses no Rio de Janeiro e detectaram ROP em 40 dos 20 beb s que preenchiam os crit rios da SBP SOB sendo que 37 5 com PN lt 1 000g 50 com PN entre 1 000 e 1 500g e 12 5 com PN gt 1 50
94. sono profundo durante o toque Envolve aprendizado pois o efeito maior ap s algum tempo de experi ncia geralmente 4 dias de toque positivo seguro n o afeta frequ ncia card aca ou satura o de O2 mesmo em beb s mais fr geis e talvez possa reduzir o gasto energ tico MODRCIN TALBOTT et al 2003 A conten o facilitada outra varia o do toque positivo Utiliza conten o motora gentil dos bra os e pernas em flex o posicionados em dire o linha m dia pr ximos do tronco e da face em dec bito lateral ou supino A conten o firme mas el stica envia ao Sistema Nervoso Central um fluxo cont nuo de est mulos que podem competir com os est mulos dolorosos modulando a percep o da dor e facilitando a autorregula o em procedimentos dolorosos de menor intensidade Sua utiliza o em RN pr termo de 25 a 32 semanas de idade gestacional durante e ap s pun o no calcanhar permitiu uma Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades de interven o normaliza o mais r pida da frequ ncia card aca menor tempo para se aquietar e menor interrup o no sono CORFE 1995 Em beb s de 23 a 32 semanas durante a aspira o do TOT propiciou significativa diminui o no escore do PIPP escala de avalia o da dor WARD LARSON et al 2004 O uso da conten o facilitada em RN pr termo de 25 a 34 semanas durante cuidados de rotina permitiu redu o nos n veis de estres
95. tema Assim ser o abordados gt Fatores de Risco para problemas no desenvolvimento gt A import ncia do ultrassom transfontanela gt A autorregula o do beb gt A avalia o neuromotora e quadro esquem tico do desenvolvimento gt Sinais de Alerta gt Paralisia Cerebral gt Recomenda es finais Fatores de risco para problemas no desenvolvimento A literatura especializada aponta a necessidade das equipes que acompanham beb s de baixo peso e ou pr termo possu rem um grande cuidado com a avalia o do desenvol vimento inicial destas crian as tendo em vista fatores de agravo presentes em sua hist ria A avalia o do risco para um problema no neurodesenvolvimento a que este beb est exposto um processo din mico que deve ser constantemente observado conforme a crian a atinge diferentes faixas et rias Os fatores perinatais da hist ria gestacional os cuidados no per odo neonatal apresen tam uma forte influ ncia durante os primeiros dois anos de vida da crian a J os fatores ambientais assumem um papel preponderante sobre o desenvolvimento ap s esta idade Entretanto n o basta somar os dados destes dois per odos para compor um perfil de risco necess rio contextualiz los e observar sua din mica dentro do meio socioam biental em que esta fam lia vive as caracter sticas da pr pria crian a como temperamento e resili ncia a oferta e disponibilidade de conten o externa por
96. termo t cnica de suc o n o nutritiva preferencialmente por meio da suc o digital realizada com dedo enluvado por m com supervis o de um profissional habilitado para garantia da execu o correta desta t cnica SANCHES 2002 Gavagem cont nua o m todo usado para RN pr termo extremo com estresse respirat rio importante p s operat rio de cirurgia abdominal refluxo gastroesof gico e res duo g strico persis tente Permite ganho de peso mais r pido j que o gasto energ tico para a absor o de nutrientes menor termog nese induzida pela dieta Por m menos fisiol gica e n o deve ser a primeira escolha Cada vez mais a indica o deve ser criteriosa Uma boa alternativa tem sido uma situa o intermedi ria entre a gavagem simples e a cont nua a parcialmente cont nua sendo oferecida a dieta em infus o por uma hora em bomba de infus o cont nua com uma pausa por duas horas Ap s a estabiliza o da crian a pode se aumentar a dieta em at 20ml kg dia Alimenta o transpil rica N o deve ser recomendada rotineiramente sendo indicada apenas para crian as com refluxo gastroesof gico grave e intoler ncia g strica importante Ao nascer j h atividade da lipase lingual e g strica o que permite hidr lise de mais de 30 dos triglicer deos ingeridos Assim n o se recomenda o bypass do est mago sob pena de acarretar m digest o de gordura Al m da m absor o de gord
97. uma maior participa o dos pais e da fam lia nos cuidados neonatais 3 A posi o canguru consiste em manter o rec m nascido de baixo peso em contato pele a pele na posi o vertical junto ao peito dos pais ou de outros familiares Deve ser realizada de maneira orientada segura e acompanhada de suporte assistencial por uma equipe de sa de adequadamente treinada Normas Gerais 1 A ado o do M todo Canguru visa fundamentalmente uma mudan a de atitude na abordagem do rec m nascido de baixo peso com necessidade de hospitaliza o 2 O m todo descrito n o um substitutivo das unidades de terapia intensiva neonatal nem da utiliza o de incubadoras j que estas situa es t m as suas indica es bem estabelecidas 19 2 O Os a O mah 20 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru 3 O M todo n o objetiva economizar recursos humanos e recursos t cnicos mas fun damentalmente aprimorar a aten o perinatal 4 O in cio da aten o adequada ao RN antecede o per odo do nascimento Durante o pr natal poss vel identificar mulheres com maior risco de terem rec m nascidos de baixo peso para elas devem ser oferecidas informa es sobre cuidados m dicos espe c ficos e humanizados 5 Nas situa es em que h risco de nascimento de crian as com baixo peso recomen d vel encaminhar gestante para os cuidado
98. v nculo m e filho reduz o tempo de separa o m e filho gt melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico afetivo do RN de baixo peso gt estimula o aleitamento materno permitindo maior frequ ncia precocidade e dura o gt permite um controle t rmico adequado gt favorece a estimula o sensorial adequada do RN Se o 2 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru contribui para a redu o do risco de infec o hospitalar reduz o estresse e a dor dos RN de baixo peso propicia um melhor relacionamento da fam lia com a equipe de sa de possibilita maior compet ncia e confian a dos pais no manuseio do seu filho de baixo peso inclusive ap s a alta hospitalar contribui para a otimiza o dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermedi rios devido maior rotatividade de leitos Popula o a ser atendida gt gt gt gestantes de risco para o nascimento de crian as de baixo peso rec m nascidos de baixo peso m e pai e fam lia do rec m nascido de baixo peso Aplica o do m todo O m todo ser desenvolvido em tr s etapas Primeira etapa Per odo que se inicia no pr natal da gesta o de alto risco seguido da interna o do RN na Unidade Neonatal Nessa etapa os procedimentos dever o seguir os seguintes cuidados especiais gt gt Acolher os pais e a fam lia na Unidade Neonata
99. 0 70 dos nascim 10 15 dos nascim 1 5 1 000 nascim Sintomas gt humor depressivo gt sensa o de gt transtorno do sono gt fadiga incapacidade para depress o gt ins nia cuidar de seu beb irritabilidade gt ansiedade gt sentimento de gt fadiga gt dificuldade de culpa gt mudan as de humor concentra o gt transtornos do gt presen a de sintomas sono psic ticos positivos gt mudan as de gt del rios alucina es humor gt depend ncia gt tristeza gt aus ncia de sintomas psic ticos continua 35 N 2 gt o zZ OL O N 36 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru continua o Blues do p s parto Depress o p s parto Psicose puerperal 50 70 dos nascim 10 15 dos nascim 1 5 1 000 nascim Circunst ncias gt o pico da depress o a maioria dos gt a primeira metade dos do se situa entre o casos se manifesta casos aparece primeira aparecimento terceiro e sexto dia nos dois primeiros semana e tr s quartas e dura o ap s o nascimento meses depois do partes no primeiro m s hatitual gt a necessidade de parto depois do parto hospitaliza o gt pode necessitar gt pode requerer excepcional interna o hospitaliza o gt raramente dura mais dura o vari vel dura o vari vel de uma semana gt melhor progn stico gt pode ser o in cio gt se durar mais de q
100. 0g Em 50 hou ve indica o de laser Ainda que com um pequeno n mero este trabalho demonstra o quanto se h por fazer tanto em interven o como em acompanhamento oftalmol gico A outra forma de preven o de problemas visuais o exame pelo pediatra que permi te suspeitar de anormalidades visuais mesmo quando elas n o est o cosmeticamente aparentes Avalia o visual pelo pediatra gt Inspe o Avalia o da capacidade de fixa o e seguimento Avalia o dos reflexos gt Oftalmoscopia A inspe o permite observar altera es grosseiras da forma o das p lpebras e estruturas do globo ocular Ap s a inspe o das p lpebras observamos a transpar ncia corneana as dimens es da c mara anterior espa o entre a c rnea e a ris e tamb m as pupilas Devemos avaliar seu formato e posicionamento arredondado centrado se est o equi distantes reativas luz bilateralmente de forma homog nea e negras sem sinais de catarata A observa o dos movimentos oculares permite avaliar estrabismos fixos ou de grandes ngulos e nistagmo entre outros O estrabismo alternante pode ser observado nessa ida de mas depois de seis meses considerado patol gico e deve ser referenciado o quanto antes A presen a de catarata e altera es na transpar ncia de outros meios pticos como a c rnea a c mara anterior ou o v treo gel que preenche a por o posterior do olho tamb m devem ser imediatame
101. 2 gt O 141 Cuidados com o MAN 5 rec m nascido de baixo peso ap s alta hospitalar Se o 13 Acompanhamento do Rec m Nascido at 2 500g Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco Se o 15 Seguimento de beb s pr termo aspectos cognitivos e afetivos z O or 6 144 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Terceira etapa do M todo Canguru Objetivos gt Caracterizar a terceira etapa e apresentar os recursos m nimos para sua im planta o Apresentar habilidades para o trabalho com os pais Introdu o A terceira etapa do M todo Canguru d continuidade assist ncia ao rec m nascido de baixo peso ap s a alta hospitalar Nesse per odo o beb estar em cuidados domiciliares Por motivo de seguran a necess rio refor ar com a fam lia a necessidade de manter o beb em posi o canguru por tempo integral A rede sociofamiliar de apoio que foi esta belecida enquanto a m e estava acompanhando o beb no hospital deve ser fortalecida A participa o do pai e de outros familiares deve ser estimulada e refor ada A organiza o estrutural dessa etapa mais simples j que as consultas podem pode ser realizadas em consult rio ou em qualquer outro espa o que possa ser disponibilizado pelo hospital No entanto exige da equipe observa o cuidadosa e global do beb e da adapta o de sua f
102. 74 outros hepatite esofagite gastrite lcera p ptica desnutri o tetraplegia 90 hemiplegia 20 a 30 Triagem auditiva neonatal Segundo dados de diferentes estudos epidemiol gicos a defici ncia auditiva em neo natos varia de 1 a 6 neonatos para cada 1 000 nascidos vivos normais e de 1 a 4 para cada 100 rec m nascidos provenientes da Unidades de Terapia Intensiva Comparando a preval ncia de perda auditiva entre os grupos de RN temos baixo risco 0 1 a 0 3 alto risco 2 a 4 JOINT COMMITTEE ONJ INFANT HEARING 1994 e RNMBP 6 3 UCHOA 2003 Verifica se que a defici ncia auditiva apresenta alta preval ncia quando comparada com outras patologias pass veis de triagem na inf ncia fenilceton ria em 1 10 000 hipotireoi dismo em 2 5 10 000 anemia falciforme em 2 10 000 e defici ncia auditiva em 30 10 000 167 Ts 2 o O Q o 3 168 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Considerando que a audi o normal essencial para o desenvolvimento da fala e da lin guagem oral nos primeiros seis meses de vida KUHL et al 1992 YOSHINAGA ITANO 1998 necess rio identificar as crian as com perda auditiva antes dos 3 meses de idade e iniciar a interven o at os seis meses NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH 1993 JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING 1994 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 1999 JCIH 2007 COMUSA
103. B A a mais usada para descrever n veis sonoros conforme soariam ao ouvido humano pois leva em considera o o fato dos seres humanos n o escutarem bem os extremos de frequ ncia a maioria das informa es utilizadas pelos seres humanos se encontra na faixa de 125 a 4000Hz Por n o ser uma escala linear um local com 75 dB A de ru do percebido como 4 a 8 vezes mais ruidoso que um outro com 55 dB A Cada aumento de 10 dBA percebido pelo ouvido humano como uma duplica o da intensidade sonora percebida Ambiente sonoro da UTI Neonatal tradicional A maioria das UTIN n o foi constru da para ser um ambiente tranquilo As prioridades do design tradicional no aproveitamento do espa o e no controle de infec es inadver tidamente determinaram que as unidades fossem ruidosas pelo pouco espa o atividade fren tica e superf cies altamente reverberantes As unidades apresentam n veis de ru do bastante elevados com uma m dia de 77 4 dB A para os ru dos de fundo com picos de ru do com m dia de 85 8 dB A aumentando bastante durante admiss o emerg ncias discuss o de casos cl nicos e passagem de plant o Durante 48 horas de observa o em uma UTI foram registrados 4 994 picos de ru dos 86 entre 65 e 74 dB A e 90 relacionados com aspectos da atividade humana Isso corresponde a 104 picos por hora ou 1 7 por minuto Os ru dos de aparecimento s bito s o os que mais incomodam devido propriedade comum fibr
104. Despreze os primeiros jatos ou gotas e inicie a coleta no frasco Fotogr fo Radilson Carlos Gomes a O a amp Fonte SAS MS Transi o para via oral Por caracter sticas pr prias da prematuridade o rec m nascido pr termo inicialmente n o consegue alimentar se por meio da suc o sendo necess ria a utiliza o da gavagem Ap s melhora cl nica e estabelecimento da coordena o suc o degluti o respira o faz se necess rio iniciar a transi o da gavagem para o peito As seguintes t cnicas s o teis nessa transi o gt Translacta o Relacta o especialmente til na transi o da alimenta o por gavagem para suc o no peito em RNPT abaixo de 1 500g LIMA 2000 Procedimento e manuseio gt Fixar com fita adesiva na roupa da m e altura do ombro uma seringa de 10 ou 20ml sem o mbolo acoplada a uma sonda g strica n 4 com a extremidade com furos colocada ao n vel do mamilo gt Colocar o beb no peito abocanhando a ar ola e a sonda 96 Se o 9 Aleitamento materno gt Colocar leite da m e previamente ordenhado ou de banco de leite na seringa O beb ao sugar retirar leite do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite que flui da seringa gt A sonda dever ser fechada dobrando a quando o beb fizer pausas Ao re tornar a suc o libera se a sonda gt O volume de leite a ser oferecido ser progressivamente aumentad
105. Diminui o da atividade da hidrolase dispeptidase gt Esteatorr ia devido baixa secre o de cidos biliares e defici ncia de secre o pancre tica gt Diminui o da esterifica o de cidos graxos por excesso de cidos biliares livres Efeitos nas defesas do hospedeiro gt Diminui o na secre o de IgA diminui a capacidade de bloquear o ataque por microorganismos enterotoxinas e ant genos gt Diminui o na produ o de mucina diminui o da fun o de barreira Aumento na absor o de macromol culas prote nas toxinas bacterianas gt Supercrescimento bacteriano Se o 8 Nutri o do rec m nascido pr termo Estudos em animais demonstram que ha um decr scimo linear no DNA da mucosa e diminui o no turnover celular do intestino privado de nutrientes Os fatores de cres cimento presentes na dieta ou elaborados em resposta sua presen a desencadeiam a libera o de pept dios intestinais como enteroglucagon gastrina pept dio inibidor de gastrina polipept deo pancre tico os quais garantem crescimento motilidade e secre o do intestino Outros efeitos metab licos t m sido observados em RN que recebem precocemente dieta como baixas concentra es de bilirrubina e fosfatase alcalina em compara o com RN que recebem nutri o parenteral Al m dessas fun es o intestino tamb m funciona como uma barreira efetiva para reser vat rio de bact rias luminais Esse
106. EEZ no ouje opezijees sua SO BILISSEIO exe eej abueiqy jenuew 3991940 o OBSNDExe 198 op opides Wabeyue OJUSWIAJOAUSS9P OP Ojusueyueduiode o esed wape ejsodolg epeuuojui eysodso tsbenbui OPBJOJOS OU 96 US OpIAjoAUssEq no edueud e sopensjujupe sua UILUOZ soue 9 0 el90S jpossed 10 0w 4aaueq ogem sqo ogen uod ap ew 3SIS oedseoldy op odwa eue exiey sopeijeay sojosdsy easel OJUIWITATOAUASap Op WaserI ered jenge LINIM eu SOPLEY STRUT ORSETTLAR op SOJUIWINI SUI SOP LINI ORSTAZY ST OIPEN e0 Ul 0 85 160 Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco As etapas do desenvolvimento n o s o est ticas A sequ ncia das aqui si es motoras encadeada sendo que cada etapa preparat ria para as subsequentes As idades em que devem ser alcan ados os marcos do desenvolvimento representam dados estat sticos e servem como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade Em uma ava lia o importante considerar n o s as aquisi es motoras mas tamb m a qualidade com que s o realizadas O desenvolvimento normal caracterizado pela matura o gradual do controle postural pelo desaparecimento dos reflexos primitivos em torno de 4 a 6 meses de idade Moro RTCA Galant reflexos plantares reflexos orais e pela evolu o das rea es posturais retifica o e equil brio Na avalia o dos reflexos primitivos cabe lembrar que mesmo quando presentes na idade
107. Esteroides p s natais Ventila o de alta frequ ncia Ventila o prolongada gt 7 dias NPT Necessidade prolongada de O2 Terapias nutricionais Outras medica es Cirurgia para ENC PCA e shunt Ressuscita o Esteroides p s natais Ventila o de alta frequ ncia Ventila o prolongada gt 7 dias NPT Necessidade prolongada de O2 Terapias nutricionais Outras medica es Cirurgia para ENC e shunt Oxigena o extracorp rea Social ambiental Baixa escolaridade materna m e adolescente Baixo n vel socioecon mico M e solteira Minorias Aus ncia de plano de s ude Renda familiar baixa Abuso de substs droga lcool fumo Aus ncia de pr natal Stress ambiental Baixa escolaridade materna m e adolescente Baixo n vel socioecon mico M e solteira Minorias Aus ncia de plano de s ude Renda familiar baixa Abuso de substs droga lcool fumo Aus ncia de pr natal Stress ambiental Fonte AAP Follow up care of high risk neonates Pediatrics 2004 114 pag 1379 Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco A identifica o de fatores de risco para altera es no desenvolvimento leva a uma maior aten o aquele rec m nascido o que ser registrado e compartilhado como preocupa o quando o beb for encaminhado para a Unidade B sica de Sa de ESF Mesmo nesse per odo inicial alguns sinais e sintomas podem levar a uma interven o mais precoce ou a um e
108. Peso M todo Canguru estado hemodin mico presen a de secre o pulmonar trabalho respirat rio ausculta pulmonar acesso venoso etc ao desenvolvimento global e tamb m s necessidades da fam lia Algumas regras gerais gt A interven o deve ser individualizada gt Deve ser fornecida apenas a prote o necess ria sem superproteger o beb e de uma forma gradual reduzir a prote o reconhecendo a melhora cl nica o crescimento e as emergentes compet ncias do beb permitindo o lidar adequa damente com maiores demandas do meio ambiente gt Equilibrar as necessidades de conten o com as de movimenta o gt Mudan as frequentes na posi o do beb sempre adequado s suas necessi dades cl nicas Na aten o aos aspectos respirat rios a utiliza o da cabeceira elevada pode contribuir na melhora do funcionamento pulmonar em termos de oxigena o e de frequ ncia res pirat ria JENNI et al 1997 Em alguns beb s pode ser necess ria a manuten o do pesco o em semiextens o retificando as vias a reas superiores e diminuindo a resist ncia entrada de ar A hiperflex o do pesco o e tronco deve ser evitada pois pode compro meter a pat ncia da via a rea superior e a excurs o do diafragma Aten o ao estado comportamental gt N o mexer no beb em sono profundo por pior que possa estar a postura Ap s posicionar deixar o beb organizado e em estado de sono Verificar o conf
109. RVALHO R T TAMEZ R N Ed Amamenta o bases cient ficas para a pr tica profissional Rio de Janeiro Guanabara Koogan S A 2002 p 50 59 SCHALIJ DELFOS N E et al Long term follow up of premature infants detection of strabismus amblyopia and refractive errors Br J Ophthalmol S 1 v 84 n 9 p 963 7 Sep 2000 SCHANLER R J et al Feedings Strategies for Premature Infants Randomized Trial of Gastrointestinal Priming and Tube feeding Method Pediatrics S 1 v 103 n 2 p 434 439 1999 SHOGAN M G SCHUMANN L L The effect of environmental lighting on the oxygen saturation of preterm infants in the NICU Neonatal Network S 1 v 12 p 7 13 1993 SHORT M A A comparison of temperature in VLBW infants swaddled versus unswaddled in a double walled incubator in skin control mode Neonatal Netw S 1 v 17 n 3 p 25 31 1988 SHORT M A et al The effects of swaddling versus standard positioning on neuromuscular development in VLBWI Neonatal Netw S 1 v 15 n 4 p 25 31 1996 SIMONEK M C LEMES V P Surdez na inf ncia diagn stico e terapia Rio de Janeiro Solu es gr ficas Ed 1996 SIMPSON C LAU C SCHANLER R Can We Introduce Oral Feeding Early in Preterm Infants Pediatric Academic Societies and American Academy of Pediatrics Joint Meeting 2552 2000 CD ROM Program with Abstracts On Disk SPARSHOTT M Pain distress and the newborn baby S 1 Blackwe
110. a o importante que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamenta o O M todo Canguru uma estrat gia de promo o do aleitamento materno entre os RNPT VENANCIO ALMEIDA 2004 LAMY FILHO et al 2008 Este cap tulo aborda o estabelecimento e a manuten o de uma produ o adequada de leite e da transi o da alimenta o por gavagem para a via oral propriamente dita Fisiologia da lacta o E A voz d Ansiedade d crian a podem inibir o reflexo ajuda o reflexo A 1 O olhar ajuda o reflexo Ocitocina no sangue Figura 9 Fisiologia da lacta o RS E E oa OTA TE mi icithcn Camitcet Fonte www achetudoeregiao com br Se o 9 Aleitamento materno A prolactina respons vel pela produ o do leite nos alv olos por meio da libera o de reflexos desencadeados pela suc o J a ocitocina respons vel pela eje o do leite liberada por reflexos somato ps quicos suc o ao seio e estado emocional da m e Se a m e n o se sentir acolhida pela equipe de cuidadores ela poder ter insuficiente produ o de ocitocina e consequentemente problemas na eje o do leite Para a efetiva o da amamenta o em um RN pr termo importante orientar a ordenha da mama nas primeiras horas ap s o nascimento ajudar com orienta es e demonstra es e disponibilizar material e pessoal para este suporte O contato pele a pele e seus in meros benef cios s o hoje aponta
111. a o dos la os afetivos familiares estabelecem tamb m paradigmas para a sa de integral da fam lia Sinais de alerta precoces Refletindo sobre as quest es discutidas podemos destacar alguns sinais importantes que devem chamar a aten o da equipe para uma investiga o mais cuidadosa por indica rem a possibilidade de interfer ncias afetivas e cognitivas muito precoces n o devido s quest es org nicas mas especial mente de etiologia emocional ou interacional Esses sinais podem muitas vezes estar relacionados a uma situa o atual que a fam lia esteja vivenciando o que deve ser investigado antes de consider los como sintomas Nesse caso poderiam inclusive representar a busca de formas adaptativas ou de cuidados diante de uma situa o de crise Temos ent o gt Baixo n vel ou aus ncia de estranhamento do beb em situa es novas como em geral se observa nas consultas ambulatoriais nas interven es de estranhos Em geral isto aparece pr ximo ao 6 m s apresenta pico m ximo ao 9 m s retornando entre 14 e 15 meses de idade aproximadamente gt Pouco contato de olhar entre o beb e a m e dificuldade desta em posicionar se perante o beb de modo a facilitar esse contato Beb foge desse contato ou a m e n o refor a as tentativas do beb em procur la Essas observa es sugerem pouca harmonia ou sintonia no contato da d ade m e beb gt Beb muito agitado em situa es que n o env
112. a equipe de sa de por ser vital para assegurar a sobreviv ncia do beb Diversos par metros podem ser observados no RN independente da idade gestacional como respira o satura o de oxig nio ritmo card aco cor e aspecto da pele bem como sinais viscerais como solu os saliva o regur gita o e movimentos perist lticos Nesse subsistema alguns comportamentos podem refletir a estabilidade do beb como respira o calma pulso regular colora o cut nea rosada est vel e sem altera es viscerais demonstrando que seu subsistema aut nomo est no momento sendo capaz de gerir seus est mulos internos e externos Sempre que esse equil brio for afetado por demandas neste sistema ou nos demais poder o surgir sinais de estresse e estafa no beb variando de uma leve altera o de cor passando por pausas respirat rias e at mesmo apneia Subsistema motor Compreende o t nus muscular a postura e os movimentos volunt rios e involunt rios Comportamentos que refletem estabilidade desse subsistema incluem postura harmonio sa com equil brio entre flex o e extens o e aus ncia de hipo ou hipertonia e movimentos sincr nicos e harmoniosos dos membros Tamb m s o observados uso de estrat gias motoras eficazes como segurar as pr prias m os agarrar objetos levar a m o boca ou face sugar o dedo ou realizar movimentos bucais solicitando suc o Por outro lado comportamentos evidenciando estresse incluem
113. a integra o maior do grupo de trabalho e consequentemente possibilite formas de abordagem das tarefas mais padronizadas Isso fundamental quando pensamos nas diferentes formas como os diversos grupos de plan t es estabelecem suas atividades e suas rela es Cada grupo tem seu estilo determinando respostas diferentes e caminhos distintos no desenvolvimento de suas atividades de rotina A import ncia de exames m dicos peri dicos principalmente para avalia o diante dos dist rbios psicossom ticos decorrentes da atividade profissional sem d vida inques tion vel Est diretamente relacionada nossa capacidade de nos cuidarmos em termos emocionais e de sa de f sica Cabe pensar na inser o do profissional de sa de na institui o Ao mesmo tempo em que j entendemos que nossa fun o de cuidadores de beb s tamb m implica o cuida do de sua fam lia que somos o continente ou envelope que protege e facilita devemos entender que a institui o onde trabalhamos deve ser capaz de fazer o mesmo conosco O hospital ou cl nica deve nos mostrar que precisamos cuidar de n s mesmos oferecendo espa o para discuss o de nossos sentimentos e frustra es mas tamb m lembrando dos cuidados m nimos que devemos ter como trabalhadores da sa de Uma parte do quem cuida de quem cuida deve ser desempenhada pela institui o Isso s vezes n o est muito claro mas n o podemos esperar que algu m da equipe se contamine ao
114. a na UTI Neonatal Efeitos do ambiente sonoro da UTI Neonatal tradicional na aten o auditiva O desenvolvimento normal da aten o auditiva pode ser obtido de forma mais confi vel caso os sinais importantes por exemplo a fala estejam em um ambiente ac stico que se assemelhe ao evolutivamente esperado Al m disso o beb pode ter dificuldade para discriminar a voz materna em rela o ao ru do de fundo uma vez que para que esta discrimina o seja realizada a voz humana deve estar cerca de 15 dB acima do ru do de fundo Na UTIN os beb s pr termo est o expostos a est mulos sensoriais imprevis veis durante um per odo de r pido crescimento e diferencia o cerebral que podem estar associados dificuldade em atender ao est mulo auditivo durante e depois da interna o O Quadro 13 compara o ambiente ac stico do tero com o das UTI 121 2 gt O O SL A 122 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Quadro 9 Meio ambiente ac sco tero x UTIN Feto Rn Pr Termo tero gr vido t pico da esp cie UTIN tradicional at pico Condu o no meio l quido Condu o a rea Predomin ncia de baixas frequ ncias Todas as frequ ncias a incubadora diminui frequ ncias da fala Quieto a moderadamente alto Alto a muito alto Espectro estreito de sinais lingu sticos Amplo espectro de sinais n o salientes salientes com certo
115. a nervosa auditiva de sempre disparar no in cio de um som Quadro 8 Intensidade sonora de algumas atividades na UTIN tradicional Atividade Intensidade dB Conversa normal 45 50 gua correndo 54 Seringa vazia jogada em lata de lixo pl stica 56 Toque de telefone 49 66 Radio na UTI 60 62 Alarme de bomba de infus o 60 78 Bater em uma lata de lixo met lica 62 Cadeira arrastada no ch o 62 gua borbulhando em dutos do respirador 62 87 Abertura de embalagem pl stica 67 86 Alarme da incubadora 67 96 Fechar porta ou gaveta da incubadora 70 95 Bater com os dedos no acr lico da incubadora 70 95 Deixar cair a bandeja da incubadora 88 117 Fechar da portinhola da incubadora 80 111 Colocar mamadeira sobre a incubadora 84 108 Cuidados com o beb 109 126 Esbarrao no corpo da incubadora at 140 Fonte SAS MS Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades de interven o Efeitos dos ru dos Est o entre os efeitos fisiol gicos dos ru dos em neonatos altera o na frequ ncia car d aca aumento na press o arterial diminui o na satura o de oxig nio apneia mais frequentes nas menores idades gestacionais aumento na press o intracraniana e pos s veis efeitos neuroend crinos e na imunidade N o se pode afastar os poss veis danos cocleares do ru do em sinergia com o uso de medicamentos otot xicos A audi o est intimamente interligada ao sistema de aler
116. a situa o estes poder o avaliar melhor o valor desse apoio Portanto o acolhimento a familia no ambiente neonatal implica a facilita o para que outros fa miliares participem do processo de auxiliar nos cuidados tanto do beb quanto de seus pais e irm os durante esse per odo importante que ao mesmo tempo em que os pais vivenciam as quest es discutidas ante riormente quanto necessidade de entender a separa o transit ria de seu filho e viv la da melhor maneira poss vel tamb m a fam lia ampliada experimente tranquilidade no intuito de oferecer aos pais seguran a e apoio Somente se aproximando e participando Se o 10 Cuidados com o Rec m Nascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar Primeira e Segunda Etapado M todo Canguru de todos esses momentos que os av s podem vir a se tornar grandes companheiros da equipe no que diz respeito estimula o dos pais nos cuidados com o beb Por outro lado ap s a alta esse grupo que participar dos cuidados com o beb em casa inclusive sendo esperado que tanto o pai como os av s possam em determinados momentos colocar a crian a em posi o canguru Como tornar isso poss vel se n o houver possibilidade de contatos anteriores com o beb durante sua interna o As visitas de familiares especialmente dos av s e no caso de sua inexist ncia de substitutos representam um grande conforto e apoio para os pais Somente assim poder o ainda durante a i
117. ada em duas etapas teste e reteste no primeiro m s de vida e seguir dois protocolos diferentes segundo a presen a ou n o de indicadores de risco para a defici ncia auditiva IRDA Quadros 28 e 29 Para o teste em neonatos e lactentes sem indicador de risco utiliza se o exame de Emiss es Otoac sticas Evocadas EOA e em neonatos e lactentes com indicador de risco utiliza se o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encef lico PEATE Justifica se a realiza o do PEATE no teste para neonatos e lactentes com IRDA devido maior preval ncia de perdas auditivas retro cocleares e cocleares n o identific veis com o exame de EOA Todos os neonatos e lactentes com ou sem IRDA que n o apresentarem resposta ade quada na etapa de teste devem realizar o reste com PEATE em at 30 dias ap s o teste No caso de respostas satisfat rias nas duas etapas teste e reteste os neonatos e lactentes com e sem IRDA dever o ter o desenvolvimento da audi o e linguagem acompanhados monitorados at os 3 anos de idade Quadro 30 No caso de neonatos e lactentes com IRDA tamb m dever ser realizar a avalia o audiol gica entre 7 e 12 meses de vida devido ao risco de aparecimento tardio de perda auditiva A preocupa o com a audi o n o deve cessar ao nascimento Qualquer crian a pode desenvolver uma perda auditiva progressiva ou altera o do processamento auditivo cen Se o 14 ec m nascido de r tral Entre as crian as com
118. ade IgA e outras imunoglobulinas O leite de vaca N O possui nenhum desses fatores de prote o Se o 8 Nutri o do rec m nascido pr termo gt A m e que entra em contacto com os agentes patog nicos que circulam na unidade hospitalar produz anticorpos que s o transmitidos para o RN atrav s do leite materno gt A enterocolite necrotisante ECN mais frequente com o uso de f rmulas O PAF Fator Ativador de Plaquetas parece participar da fisiopatologia da ECN e a acetilhidroxilase PAF que metaboliza o PAF est presente no leite humano com concentra o cinco vezes maior no leite do pr termo gt A composi o do leite de m es de RN pr termo promove efeitos anti infla mat rios mais exuberantes que o leite de m es de rec m nascidos a termo conferindo imunoprote o via matura o do intestino da crian a pr termo Dor As repercuss es que o desconforto e a dor causam no rec m nascido enfermo internado nas unidades de cuidados intensivos t m sido reconhecidas Assim diferentemente do que ocorria at pouco tempo atr s a preocupa o da equipe da unidade neonatal com esta quest o tem feito parte do cotidiano da terapia intensiva O leite humano parece exercer um papel no al vio da dor no RN devido presen a de endorfinas na sua composi o As concentra es de endorfinas s o maiores no leite das m es que tiveram parto normal e rec m nascidos pr termo CODIPIETRO et al 2008 93 N 2
119. adr o Aos 24 meses n o houve crian a com funcionamento abaixo de dois desvios padr o e para 10 7 para um desvio padr o Esses dados representam apenas um pequeno grupo de crian as de um mesmo hospital mas possuem uma import ncia fundamental para a reflex o sobre a pr tica dos ambu lat rios de seguimento de RN pr termo gt A avalia o intelectual precoce n o possui valor preditivo como foi visto na compara o dos resultados iniciais Bayley II com o resultado em idade pr es colar WIPSI R e que est de acordo com a literatura Ou seja indicado que o acompanhamento destas crian as ocorra em diferentes momentos do ciclo vital com intensa preocupa o quanto s aquisi es e necessidades que venham surgir bem como com a cria o de estrat gias de interven o gt Os resultados na idade pr escolar discrepantes em rela o aos anteriores le vam a pensar sobre a exist ncia de sequelas menores em reas que poder o ou n o se manifestar na chegada do processo de alfabetiza o o que atualmente se encontra bem descrito na literatura Essas informa es refor am a necessidade de acompanhamento at a alfabetiza o e interven o preventiva e investigativa na rea cognitiva ainda na primeira inf ncia buscando ampliar as informa es sobre as crian as nascidas pr termo no Pa s na tentativa de encontrar paradigmas mais claros sobre interven o e reabilita o importante ressaltar que
120. agem t cnica quanto das posturas que impliquem mudan as ambientais e comportamentais com vistas maior humaniza o do atendimento A presente Norma dever ser implantada nas Unidades M dico Assistenciais integrantes do Sistema de Informa es Hospitalares do Sistema nico de Sa de SUS As Unidades que j possuem esse M todo de atendimento dever o manter o que v m fazendo introdu zindo apenas as novas adapta es que visam melhorar a efici ncia e a efic cia da aten o A ado o dessa estrat gia contribui para a promo o de uma mudan a institucional na busca da aten o sa de centrada na humaniza o e no princ pio de cidadania da fam lia Entende se que as recomenda es aqui contidas dever o ser consideradas como um m nimo ideal para a tomada de condutas que visem a um atendimento adequado ao rec m nascido de baixo peso com procedimentos humanizados objetivando maior apego incentivo ao aleitamento materno melhor desenvolvimento e seguran a inclusive quanto ao relacionamento familiar Defini o 1 O M todo Canguru um modelo de assist ncia perinatal voltado para o cuidado humanizado que re ne estrat gias de interven o biopsicossocial 2 O contato pele a pele no M todo Canguru come a com o toque evoluindo at a po si o canguru Inicia se de forma precoce e crescente por livre escolha da fam lia pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente Esse M todo permite
121. ai para a UTI O nascimento antes do termo priva o beb do meio ambiente aqu tico sem a o da gravidade facilitando seu movimento sob estimula o vestibular pela movimenta o materna com conten o oferecida pelas paredes uterinas e pela placenta e com esti mulos visuais e auditivos bastante filtrados Al m disso o beb passa a ser respons vel pelo funcionamento do seu subsistema aut nomo fun o que antes era exercida em grande parte pela placenta Com isto surge um grande descompasso entre o que era evolutivamente esperado est mulos uterinos e o ambiente da UTI Neonatal associado 56 Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso a uma grande falta de energia para o funcionamento dos demais subsistemas motor estados comportamentais aten o intera o e regulador Dentro da incubadora o beb tenta sempre a busca de um limite engajando se numa a o voltada para maximizar o contato com superf cies firmes Esta busca tem aspectos de intencionalidade e com o encontro de uma superf cie de apoio o beb se orienta no espa o diminui sua movimenta o e fica dispon vel para buscar outros est mulos Isso implica em gasto de energia pois o RN pr termo s vai parar de se mover quando en contrar um limite Quando diminui sua movimenta o pode realizar explora es com as m os inicialmente o toque feito com movimentos pouco organizados e o contato d
122. ais recentes mostram padr es de ilumina o muito variados nas unidades o que demonstra n o haver ainda na pr tica um consenso No entanto de acordo com os estudos publicados at o momento j poss vel caracterizar muitos dos aspectos da ilumina o e do meio ambiente visual que seriam os mais adequados ao desenvolvimento sobretudo do beb pr termo extremo A luz forte e cont nua um fator de estresse para o beb na UTIN por ter menos defesas em rela o luz ambiente Apesar de algumas controv rsias n o parece ser um fator prim rio na g nese da retinopatia da prematuridade ROP mas pode causar aumento de atividade motora bradicardia priva o de sono e interfer ncia na consolida o do sono em beb s pr termo Por conta disto muitas unidades passaram a cobrir as incubadoras com tecido mas quase sempre ocorre a incid ncia de luz nos olhos do beb durante o seu manuseio e em 22 das vezes houve nesse instante queda significativa da satura o de oxig nio em beb s pr termo de 26 a 37 semanas SHOGAN SCHUMANN 1993 Beb s pr termo normais avaliados na idade pr escolar demonstram grande heteroge neidade cognitiva e muitos apresentam d ficits sutis na acuidade visual e altera es vi soespaciais e de funcionamento visomotor Essas altera es podem predizer dificuldades no aprendizado da leitura do soletrar e da escrita bem como dificuldades em aritm tica e nas habilidades adaptativas na idad
123. al com a fun o de proteg la fisicamente prover suas necessidades vitais afast la da realidade externa para que ela possa se ocupar de seu beb A outra fun o refere se ao apoio ao acompanhamento da m e para que ela se sinta ajudada e instru da em suas novas fun es neste momento Isso a leva a aproximar se de suas experi ncias de maternagem anteriores com sua pr pria m e ou suas representantes Tema da reorganiza o da identidade em ess ncia a m e deve mudar seu centro de identidade de filha para m e de esposa para progenitora de profis sional para m e de fam lia de uma gera o para a precedente Portanto ocor rem exig ncias de um novo trabalho mental a mulher transformando se em m e precisa alterar seus investimentos emocionais sua distribui o de tempo e energia redimensionar suas atividades 33 N 2 gt o zZ os OL O N 34 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Blues do p s parto depress o p s parto e psicose puerperal O puerp rio traz consigo uma nova tarefa para a mulher a necessidade de uma rea dapta o diante das mudan as ocorridas com a chegada do beb Essa experi ncia pode ser entendida como facilitadora de crescimento e desenvolvimento proporcionando viv ncias especiais relacionadas reprodu o e perpetua o da esp cie Assim logo ap s o parto existe um per odo necess
124. al deve ser constituida por gt m dicos gt pediatras e ou neonatologistas cobertura de 24 horas gt obstetras cobertura de 24 horas gt oftalmologista gt enfermeiros cobertura de 24 horas gt psicdlogos gt fisioterapeutas gt terapeutas ocupacionais gt assistentes sociais gt fonoaudi logos gt nutricionistas gt t cnicos e auxiliares de enfermagem na 2 etapa uma auxiliar para cada seis bin mios com cobertura 24 horas 2 Recursos F sicos 2 1 Os setores de terapia intensiva neonatal e de cuidados intermedi rios dever o obe decer s normas j padronizadas para essas reas e permitir o acesso dos pais com pos sibilidade de desenvolvimento do contato t til descrito nas etapas 1 e 2 dessa Norma importante que essas reas permitam a coloca o de assentos remov veis cadeiras bancos para inicialmente facilitar a coloca o em posi o canguru 2 2 Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa dever o obedecer Norma j estabelecida para alojamento conjunto com aproximadamente 5m para cada conjunto leito materno ber o do rec m nascido 2 3 Recomenda se que a localiza o desses quartos proporcione facilidade de acesso ao setor de cuidados especiais 2 4 Objetivando melhor funcionamento o n mero de bin mios por enfermaria dever ser de no m ximo seis 2 5 O posto de enfermagem dever localizar se pr ximo a essas enfermarias 2 6 Cada enfermaria dever possuir um banheiro
125. am lia nova situa o Situa es de risco devem ser reconhecidas beb fam lia para que uma adequada interven o possa ser estabelecida Um grande desafio nessa fase a manuten o do aleitamento materno Assim a equipe deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades que podem surgir gt Ter agenda aberta Garantir a continuidade da assist ncia ao beb e a sua fam lia ap s a alta hos pitalar gt Incentivar a realiza o do m todo nesse per odo Avaliar incentivar e apoiar o aleitamento materno gt Acompanhar o ganho de peso comprimento e per metro cef lico gt Avaliar o contexto afetivo do beb e de sua familia gt Detectar situa es de risco e intervir quando necess rio gt Observar a administra o dos medicamentos prescritos gt Orientar e acompanhar tratamentos especializados Orientar esquema adequado de imuniza o As consultas A peridiocidade das consultas vai depender de v rios fatores Alguns crit rios podem nortear a necessidade de um acompanhamento mais pr ximo ou n o O peso n o deve ser utilizado como nico crit rio mas associado a ele os agravos cl nicos o equil brio sociofamiliar e principalmente o funcionamento da rede b sica de sa de devem ser levados em considera o Se o 13 lo R 1 ido bI Eti do Kecem Nascido ate 2 500g Acompanham Sugere se tr s consultas na primeira semana duas na segunda semana e uma cons
126. anial ultrasound in predicting cerebral palsy in very low birth weight preterm infants Pediatrics S 1 v 114 n 4 p 992 8 Oct 2004 MODRCIN TALBOTT M A et al The biobehavioral effects of gentle human touch on preterm infants Nurs Science Quart S 1 v 16 n 1 p 60 67 2003 Moeller MP Early Intervention and Language Development in Children Who Are Deaf and Hard of Hearing Pediatrics S 1 v 106 n 3 p e43 2000 MONTEROSSO L KRISTJANSON L COLE J Neuromotor development and the physiologic effects of positioning in VLBWI JOGNN S L v 31 n 2 p 138 146 2002 MORLEY R LUCAS A Randomized diet in the neonatal period and growth performance until 7 5 8 y of age in preterm children Am J Clin Nutr S 1 v 71 n 3 p 822 8 2000 MORSCH D S BRAGA N A Procura de um Encontro Perdido o papel da preocupa o m dico prim ria em UTI Neonatal Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental S 1 v 10 p 624 636 2007 MSALL M E et al Severity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5 5 years Pediatrics S 1 v 106 p 998 1005 2000 MSALL M E et al Educational and Social competencies at 8 years in Children with threshold retinopathy of prematurity in the CRYO ROP Multicenter Study Pediatrics S 1 v 113 p 794 799 2004 NARAYANAN I et al Sucking on the emptied breast non nutri
127. ao avaliarem 255 crian as com 5 anos de idade e PN lt 1250g prove nientes de 23 centros estudo CRYO ROP encontraram que conforme a severidade da ROP aumentava maiores eram as preval ncias de problemas associados Quando n o havia hist ria de ROP em nenhum exame a preval ncia de incapacidades severas era de 3 7 aumentando para 19 7 quando havia hist ria de doen a limiar As crian as com 177 Ts 2 o O Q c 3 178 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru hist ria de doen a limiar e que apresentavam acuidade visual considerada desfavor vel acuidade menor a 6 4 ciclos por grau medida no exame de Teller apresentavam uma maior preval ncia de transtornos nas atividades de vida di ria na locomo o comuni ca o e no controle de esfincteres Este estudo foi estendido at os 10 anos MSALL et al 2004 e manteve se a associa o de ROP limiar com altas preval ncias de morbidades associadas em crian as com acuidade visual considerada desfavor vel como paralisia cerebral transtornos do desenvolvimento autismo epilepsia baixo rendimento acad mico e transtornos de aprendizado assim como uma maior necessidade de educa o especial Por outro lado dentre as crian as que apresentavam um funcionamento global normal 92 n o apresentavam hist ria de ROP Preven o de problemas visuais a longo prazo Os beb s pr termo est
128. ar dura cerca de 20 minutos se estiver protestando ou chorando con sol lo completamente antes da realiza o do procedimento Lembrar que n o necess rio banho di rio Falar antes de tocar o beb Sempre que poss vel solicitar o aux lio da m e para o procedimento Remover a fralda retirar o excesso de fezes com algod o mido fazer higiene perineal Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha fralda proceder ao enrolamento do beb proporcionando seguran a Iniciar o banho pelo rosto sem sab o limpar os olhos utilizando uma bola de algod o para cada olho limpar narinas e orelhas quando necess rio com fusos de algod o Posicionar o RN na bacia com gua morna de modo que seu corpo fique sub merso at o pesco o em ambiente fechado evitando as perdas de calor por convec o Lembrar de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos e ensaboar o pesco o membros superiores t rax anterior costas e membros inferiores su cessivamente Retirar o sabonete Ensaboar a regi o genital removendo o sab o com algod o Retirar o RN da bacia enrolando o em toalha ou pano macio secando a pele com movimentos compressivos e suaves sem friccion la e coloc lo em con tato pele a pele em posi o canguru Quando em leito aquecido retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sab o Forrar com o len ol esticando o bem para n o formar dobras Realizar o curativo umbilical conforme a t
129. as e a hiperecogenicidade linear dentro dos g nglios 157 Ts 2 o 158 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru t lamo estriados tem sido associada com baixa performance cognitiva e comportamental CHAMMANVANAKI et al 2000 O USTF tamb m importante instrumento no diagn stico das doen as cong nitas principalmente infec es Caso exista indica o e n o foi feito da responsabilidade do pediatra que acompanha no ambulat rio solicit lo o quanto antes Quadro 17 Correla o entre severidade da hemorragia mortalidade e morbidades Hidrocefalia nos Incid ncia de sequelas mortalidade sobreviventes neurol gicas Severidade da hemorragia Leve 5 5 5 Moderada 10 20 15 Severa 20 55 35 Severa com Infarto die 50 80 90 Hemorragico Periventricular Fonte Volpe 1995 p 427 428 Atualmente os estudos com ressonancia magn tica RM t m ajudado a entender porque alguns beb s com USTF normal apresentam anormalidades no seu desenvolvimento neuropsicomotor Os estudos feitos com RM em beb s pr termo t m mostrado que o US apresenta uma baixa sensibilidade para detectar les es n o c sticas localizadas na subst ncia branca e hemorragias puntiformes DEBILLON et al 2003 HAMRICK et al 2004 recomendado quando poss vel a realiza o de RM na proximidade da alta hospitalar embora esta n o seja a realizada
130. as com e sem hist ria de retinopatia da prematuri dade ROP encontraram que quanto maior a severidade da ROP maior a preval ncia de estrabismo associa o estatisticamente significativa e que a preval ncia de miopia era similar entre o grupo sem ROP e com ROP leve mas aumentava significativamente com ROP severa Estes trabalhos mostram a import ncia do seguimento destas crian as dada a alta preval ncia encontrada de problemas visuais ao longo prazo A miopia uma sequela bem conhecida principalmente como consequ ncia de ROP retinopatia da prematuridade severa mas tamb m uma consequ ncia da prematuri dade e ou do baixo peso sem antecedentes de ROP O termo miopia da prematuridade foi criado para designar este grupo que se diferencia dos que a apresentam como con sequ ncia de ROP e daqueles que apresentam miopia sem hist ria de prematuridade A morfologia ocular dos RN pr termo e dos n o pr termo diferente Os RN pr termo apresentam sinais que indicam crescimento ocular alterado com c rnea altamente curva c mara anterior pouco profunda e lentes espessas com uma largura axial que menor Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco do que a esperada para o correspondente valor em dioptrias Estes achados contribuem para a alta incid ncia de miopia nesta popula o BIRCH O CONNOR et al 2001 FLEDELIUS et al 2000 Existe uma associa o n o totalmente definida entre ROP leve e mio
131. as diferentes reas social cognitivo linguagem e comunica o atividades da vida di ria motor fino e grosso O screening um procedimento de avalia o con ciso desenhado para identificar crian as que merecem uma avalia o adicional ou um diagn stico mais espec fico Juntos os dois processos oferecem uma abordagem mais global da crian a al m da sa de f sica e ferramentas para atuar a cada consulta sob uma perspectiva de preven o e interven o A tarefa de avalia o do desenvolvimento infantil desafiante para o pediatra principal mente porque se trata de observar e avaliar um processo extremamente din mico tanto Se o 14 nento do rec m nascido de risco em seus aspectos qualitativos como quantitativos Como por exemplo ao se observar a rea de linguagem comunica o quando a crian a ainda n o fala busca se conhecer sua linguagem gestual as express es faciais que indicam sua capacidade de comparti lhar prazer alegria satisfa o por exemplo Junto a isto procurar se o sorriso a troca afetiva indicativa de comunica o a presen a de vocaliza es especialmente quando da aproxima o de pessoas significativas os olhares que seguem objetos ou pessoas Posteriormente em um outro per odo evolutivo encontra se a vocaliza o de s labas e posteriormente as primeiras palavras Estas muitas vezes incompletas devem mostrar que possuem um significado conceito e tentativa de comunica
132. as essa pr tica est associada colestase doen a metab lica ssea sepse e pode acarretar atrofia da mucosa intestinal Durante o terceiro trimestre da gesta o o feto deglute l quido amni tico promovendo estimula o tr fica na luz do trato gastrointestinal Os RN pr termo s o privados dessa estimula o nutricional que pode contribuir para a intoler ncia durante a alimenta o Efeitos da aus ncia de dieta na luz intestinal gt Efeitos de curto prazo gt Diminui o dos n veis circulantes de pept deos intestinais gt Diminui o da s ntese de novos enter citos c lula epitelial intestinal gt Diminui o dos n veis de enzimas especialmente dissacaridases gt Diminui o do transporte de nutrientes atrav s do epit lio gt Preju zo da fun o da barreira mucosa para bact rias e macromol culas di minui o da produ o de mucina gt Aumento da susceptibilidade a infec es Aumento do infiltrado mononuclear e eosinof lico gt Edema da l mina pr pria gt Aumento transit rio na absor o de glicose gt Diminui o da secre o de cidos biliares conjugados gt Efeitos de longo prazo gt Inj ria morfol gica fus o de vilosidades pode persistir por at um ano achatamento de vilosidades diminui o da espessura da mucosa dimimui o da rela o vilosidade cripta Enteropatia perdedora de prote na gt Diminui o da absor o de glicose gt
133. as m os retirando uma de cada vez quando o beb adormecer Alguns beb s se beneficiam do colo at adormecer e ser transferido para a incubadora E YS Y T A ee 4 Alguns beb s apreciam m sica cantarolada pela m e e adormecem melhor Fonte Ludington Hoe 2006 Frente estimula o menos ativa e mais social dos pais no in cio os beb s pr termo dormem mais conforme amadurecem acordam para se engajar na intera o Os pais necessitam conhecer a import ncia dos estados de sono e saber reconhec los para n o se frustrarem com o estado de sono de seu beb evitar manuse lo quando estiver em estado de sono e s se afastar da incubadora quando ele estiver dormindo tranquilo No Canguru ocorre aumento do sono profundo 45 a 65 versus 15 a 17 na incubadora e menos despertar durante sono leve e profundo Sensibilidade t til A forma de tocar o beb e o seu manuseio t m particular import ncia durante a per man ncia na unidade neonatal A sensibilidade t til o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e a amadurecer Ao nascer o RN j apresenta sensibilidade t til em todo o corpo e pode diferenciar toque leve em rela o ao profundo Uma vez que os reflexos cut neos s o mais pronunciados certos toques na pele facilmente produzem tamb m movimentos de segmentos do corpo A exposi o aos est mulos cut neos positivos e negativos permite ap s poucos dias algum grau de aprendizado pelo beb
134. as pessoas respons veis por seus relacionamentos prim rios procuram uma nova representa o para suas dificul dades precoces que ainda se apresentam em descompasso ou n o harmoniza o diante das exig ncias atuais O que n o se pode esquecer que a prematuridade traz consigo preocupa o quanto extrema imaturidade dos diferentes sistemas do corpo do beb Ele poder apresentar diferentes reas de maior fragilidade especialmente em seus primeiros anos de vida por exemplo as quest es respirat rias Muitos sintomas cl nicos podem ter origem na fragi lidade do aparelho respirat rio aliada s interven es exigidas como uso de oxig nio aspira o e aos diferentes equipamentos utilizados para tal Muitos beb s precisar o de um longo tempo para que possam alcan ar a maturidade desejada e utilizar de forma saud vel seu processo respirat rio Sabe se atualmente e pode se constatar no dia a dia das UTIs Neonatais o quanto s o fun damentais estes passos iniciais formadores do v nculo afetivo e s o muitos os momentos que podem ser utilizados para a a o pr tica no est mulo desta vincula o Transformar o ambiente de cuidados intensivos em um espa o facilitador de rela es bem como zelar para que a equipe possa oferecer seu cuidado de uma forma suficientemente boa um facilitador para que as rela es se estabele am de maneira suave saud vel prazerosa e gratificante Vale a pena acreditar que em re
135. ascido de Bajo Peso M todo Canguru manual t cnico Apresenta o 5 Introdu o 7 O M todo Canguru no Contexto das Pol ticas de Sa de M dulo 1 11 O M todo Canguru no Brasil Se o 1 12 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Se o 2 18 Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru Aspectos Psicoafetivos e Comportamentais M dulo 2 27 O casal gr vido Se o 3 28 A constru o da parentalidade Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos Se o 4 39 Desenvolvimento e avalia o comportamental Se o 5 51 do rec m nascido de baixo peso Considera es sobre o desenvolvimento Se o 6 69 psicoafetivo do beb pr termo O cuidador e o ambiente de trabalho Se o 7 76 Manejo Nutricional do R cem Nascido Pr Termo M dulo 3 83 Nutri o do rec m nascido pr termo Se o 8 84 Aleitamento materno Se o 9 94 Cuidados como M dulo 4 105 Rec m Nascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar Primeira e Segunda Etapa do M todo Canguru A fam lia na unidade neonatal do acolhimento a alta Se o 10 106 Ambiente da UTI Neonatal caracter sticas Se o 11 115 efeitos e possibilidades de interven o l Cuidados e manuseios individualizados Se o 12 130 Cuidados com o rec m nascido de M dulo 5 143 baixo peso ap s alta hospitalar Terceira etapa do M todo Canguru Se o 13 144 Seguimento do rec m nascido de risco Se o 14 151 Seguimento de be
136. astar se 4 Bom controle de cabe a em sentado com apoio pode rolar para supino 5 N o capaz de movimentar tronco e ou cabe a contra a gravidade Fonte Palisano et al 2000 Nesta adapta o existe a possibilidade do n vel possivelmente 1 no qual a crian a caminha 10 passos de ma neira independente mas a marcha at pica por exemplo caminha na ponta dos p s arrasta um lado do corpo A qualidade de vida e o progn stico destas crian as dependem do tipo de comprome timento motor dos d ficits associados da idade de diagn stico do tipo frequ ncia e idade de in cio de interven o al m das intercorr ncias cl nicas mais frequente neste tipo de patologia Lembramos que a dificuldade de comunica o da crian a dificulta o diagn stico de patologia e o pediatra vai depender da hist ria indireta colhida atrav s dos pais cuida dor Valorizar essas informa es e o conhecimento das patologias frequentes ajuda no diagn stico e tratamento dos mesmos Os problemas cl nicos mais comuns na crian a com paralisia cerebral s o citados a seguir Problemas Respirat rios broncoaspira o dist rbio da degluti o apneia do sono hiperreatividade br nquica displasia broncopulmonar asma sibil ncia Problemas Gastrointestinais refluxo gastroesofageano 77 dist rbios de degluti o 60 aspira o pulmonar cr nica 41 regurgita o v mitos 32 dor abdominal 32 constipa o cr nica
137. at rio desses momentos pode determinar dificuldades futuras ou possibilitar a elabora o adequada das viv ncias ocorridas nes se per odo importante lembrar que no nascimento a termo a m e apresenta o filho para a fam lia Na situa o de interna o do beb ocorre uma mudan a significativa nas tarefas que lhe cabe assim como nas formas tradicionais da fam lia se conduzir quando da chegada do novo membro Assim o pai em geral o primeiro a entrar na Unidade e a ter contato com a equipe e com o filho Ele quem ser o arauto das primeiras informa es para o res tante do grupo familiar Isso sem d vida o coloca num papel especial nesse momento Seus afazeres se multiplicam pelas cobran as impostas por outros membros da fam lia pelas solicita es da equipe de sa de e pela necessidade de suporte a sua mulher gt a m e ap s o parto quando o beb levado para a UTI vivencia momentos de vazio solid o e medo Sem o beb sem o companheiro e muitas vezes sem noti cias n o raro que pense que estejam lhe escondendo ou negando informa es Surge aqui a necessidade da exist ncia de um elo entre ela e seu filho A visita de um membro da equipe para lhe trazer informa es sobre os cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproxima o com o beb com a equipe e com o espa o do qual ela brevemente far parte nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de rela es que c
138. autores demonstram que a condu o da nutri o em per odo precoce da vida pode permanentemente afetar a vida adulta s ndrome metab lica hipertens o dislipidemia obesidade e resist ncia insulina que afeta a predisposi o s doen as cardiovasculares Os achados evidenciam o efeito adverso de acelerar o crescimento hip tese do crescimento acelerado o que deve levar as unidades neonatais a uma reflex o sobre suas pr ticas na condu o nutricional Substituir leite materno ou humano por f rmula l ctea deve ser uma atitude muito bem pensada haja vista o refor o sobre as teorias da s ndrome metab lica e o papel do leite humano na programa o de caminhos metab licos e dos fatores n o nutricionais que ele apresenta Crescimento e desenvolvimento Um estudo com 926 rec m nascidos pesando menos que 1 850g randomizado multi c ntrico foi realizado na Inglaterra para avaliar a import ncia da dieta precoce e estudar a diferen a entre os leites Tr s centros possu am banco de leite humano estudo 1 Os dois outros centros ficaram no estudo 2 As principais conclus es foram a incid ncia de enterocolite necrosante foi de 4 76 quando foi usada f rmula e 1 86 quando foi usado leite humano o ganho de peso maior com o uso de f rmula o quociente de intelig ncia foi maior em crian as que receberam leite humano parece haver um fator n o nutricio nal no leite humano que influencia o metabolismo sseo pois ap
139. b s pr termo Se o 15 182 aspectos cognitivos e afetivos Implanta o do M todo Canguru M dulo 6 191 Estrat gias Facilitadoras paraa Se o 16 192 Implanta o do M todo Canguru Refer ncias 195 Apresenta o Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo Minist rio da Sa de para melhoria da qualidade da aten o a sa de prestada gestante ao rec m nascido e sua fam lia a partir do M todo Canguru definido como um modelo de assist ncia perinatal O M todo Canguru uma pol tica p blica e est sendo am pliado e fortalecido no Brasil uma vez que foi incorporado s a es do Pacto de Redu o da Mortalidade Materna e Neonatal A base deste manual a Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru institu da na Portaria GM MS n 1 683 de 12 de julho de 2007 A Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso re ne conhecimentos acerca das particularidades f sicas e biol gicas e das necessidades especiais de cuidados t cnicos e psicol gicos do casal gr vido da gestante da m e do pai do rec m nascido de baixo peso e de toda a sua fam lia Abrange tamb m a equipe de profissionais respons vel por esse aten dimento buscando motiv la para mudan as importantes em suas a es como cuidadores Resultado de trabalho intenso realizado pelo Minist rio da Sa de com o apoio de consultores este manual demonstra que p
140. bilidade de interven o Se o 12 Cuidados e manuseio individualizados Os o A 106 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru A fam lia na unidade neonatal do acolhimento alta Objetivos gt Contribuir para a incorpora o do acolhimento fam lia do beb como tec nologia necess ria para a assist ncia ao rec m nascido internado em Unidade Neonatal gt Oferecer subs dios para a equipe refletir sobre as rela es que estabelece com a fam lia no ambiente de trabalho da Unidade Neonatal gt Apresentar e discutir pr ticas facilitadoras dos la os afetivos entre pai m e e beb Conceitos b sicos Acolhimento Ato de receber e atender os diferentes integrantes da fam lia do beb internado na Unidade Neonatal procurando facilitar sua inser o nesse ambiente O acolhimento envolve uma a o n o somente f sica mas tamb m de cunho afetivo wv Comunica o Capacidade de trocar ideias transmitir mensagens e sentimentos por meio de ges tos sinais verbaliza es propiciando trocas e compreens o entre os indiv duos que compartilham uma mesma situa o wW Fam lia Ampliada ou Extensa Compreende uma estrutura ampla com a participa o de parentes diretos ou colate rais com intensa rela o entre pais e filhos pais e av s pais e netos Ww Intera o Social Relacionamento social baseado em contato e comun
141. bo p lido demonstrando ativa o desativa o diferentes em beb s que foram pr termo quando comparados com os nascidos a termo Os beb s pr termo processavam o ma terial sem ntico compreens o do significado transmitido pela fala usando as mesmas vias neurais que os beb s a termo usavam para processar aspectos fonol gicos decodi fica o e processamento dos fonemas que s o os sons elementares da fala Com isso os beb s pr termo tendem a escutar e processar linguagem com significado como se fossem correntes de sons sem significado com bvio preju zo Quanto mais essas vias eram utilizadas pior a compreens o do significado de hist rias escutadas e piores eram seus escores de QI relacionados subescala verbal e de compreens o verbal Se o 6 Considera es sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo Considera es sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo Objetivo gt Conhecer algumas particularidades do desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo que possam ajudar na assist ncia junto ao beb O rosto materno O rosto materno o lugar nico e inteiro onde se podem integrar em um mesmo espa o estados afetivos diferentes O rosto materno tende a comunicar ao beb o que a mae percebe dos estados afetivos deste Serge Lebovici 1983 Consideramos que v lido para o rosto paterno tamb m Os avan os em Neonatologia permitem que ca
142. carinhoso para todos que est o cuidando de mim Estas s o algumas sugest es para quando o beb ainda est sendo alimentado por sonda ou outro meio que n o seja o seio materno Voc poder criar outros avisos mais ade quados s condi es e rotinas de sua Unidade gt Escutando atentamente o que os pais t m a dizer importante que os pais possam falar e se sentir compreendidos com rela o a suas d vidas e medos seus sentimentos suas viv ncias do per odo gestacional trabalho de parto parto e p s parto bem como outras dificuldades que estejam enfrentando gt Iniciando a posi o canguru assim que poss vel A posi o canguru propicia o desenvolvimento de la os afetivos de modo mais na tural pois permite que os pais possam ter um contato pele a pele ntimo com o beb ajudando os a se sentirem mais confiantes em si mesmos A posi o canguru dimi nui tamb m o estresse do beb evitando assim o aumento do n vel de cortisol e em consequ ncia disso preservando o c rebro do beb de poss veis danos causados pelo estresse 50 Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso Desenvolvimento e avalia o Se o 5 comportamental do rec m nascido de baixo peso Objetivos gt Conhecer dados relevantes obtidos a partir do acompanhamento dos re c m nascidos RN de baixo peso propiciando uma reflex o sobre o ambiente e o cuidar na Unidade de Tratame
143. cnica Colocar o RN em posi o confort vel com aux lio de coxins e rolos Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo Fazer limpeza corretamente do leito Lavar as m os 133 2 gt O Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Pesagem Pesagem passo a passo Fazer limpeza pr via do prato da balan a com lcool a 70 e forrar com papel toalha Colocar len ol ou outro pano que possa enrolar o beb sobre o prato da balan a Tarar a balan a por meio do bot o espec fico na digital ou do peso de regula gem na balan a manual Colocar o RN despido enrolado em len ol fino com peso previamente conhe cido no prato da balan a ou na rea central Aguardar estabiliza o do peso na digital ou na manual Retirar o RN da balan a e deslig la Fazer registro do peso Desprezar o papel toalha e fazer nova desinfec o do prato da balan a com lcool a 70 gt Lavar as m os Observa es Preferencialmente indica se o uso de balan as digitais seja pela maior confia bilidade seja pela rapidez no procedimento Pesar antes da alimenta o aproveitando o momento para outros procedimen tos como higiene ou banho Z O OL O A Troca de fralda e higiene Passo a passo Fot grafas Carmen Elias e Suzane Menezes Institui o IMMFM SMS RJ gt Lavar as m os gt Cal
144. da vez mais um beb pr termo de muito baixo peso seja salvo Os profissionais que comp em a equipe de Neonatologia cada vez mais se preocupam com a qualidade de vida desses beb s Eles se questionam sobre o que o beb pr termo sente e o que ele vivencia em uma UTI Neonatal Busca se atualmente compreender o que expressa o beb pr termo com suas m mi cas seus gestos suas posturas com o objetivo de prestar cuidados de sa de que le vem em considera o o beb pr termo como sujeito e n o como objeto de cuidados respeitando o como ser sujeito dotado de emo es que sente dor e possui sua pr pria individualidade importante lembrar que para o desenvolvimento ps quico ocorrer necess rio cuidar do corpo do beb pr termo sem esquecer da import ncia das intera es entre ele e seus pais ou seus substitutos Bases do desenvolvimento psicoafetivo do beb A vida psicoafetiva do beb considerada como tendo dupla ancoragem corporal e interativa entre o beb e seus pais ou seus substitutos Contudo logo ao nascer o beb pr termo por necessidade vital separado de sua m e que por vezes fica em outra unidade hospitalar e tamb m de seu pai Se o beb nascido a termo necessita de carinho reconforto cuidados por parte de seus pais o beb pr termo necessita mais ainda devido s suas condi es dor ao estresse Mas a necessidade urgente de melhorar seu estado e auxili lo a viver faz com que
145. de acordo com as necessidades da equipe de sa de Quase sempre n o contingente isto n o originado ou modificado pelos sinais do beb Geralmente existe uma separa o das modalidades sensoriais quem cuida pode estar falando com outra pessoa desatento aos sinais emitidos pelo beb sem tentativas de consolo ou diminui o do alerta Ap s os procedimentos o beb continua reagindo por v rios minutos at aquietar se por estar completamente exausto Como j visto anteriormente o RN pr termo reage em face desse ambiente com grande gasto energ tico o que pode se refletir negativamente em termos fisiol gicos no desenvol vimento do SNC e at na intera o m e beb Alguns trabalhos cient ficos apontam as influ ncias do ambiente de Unidades de Terapia Intensiva no desenvolvimento do beb A primeira teoria a ser utilizada baseada nas 115 Z O Q aS 116 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru priva es sensoriais experimentadas por crian as nos antigos orfanatos deu origem a diversos trabalhos publicados a maioria sem muito rigor cient fico utilizando estimula o uni ou multimodal sem levar em conta as necessidades individuais dos RN pr ter mo Foram em sua maioria anteriores ao desenvolvimento da teoria sincrono ativa Atualmente a teoria mais aceita baseada nas pesquisas de Heidelise Als 1982 utiliza sinais e resposta
146. de rec m nascido a termo e muito mais adequado para as necessidades dos RN pr termo Assim todos os esfor os devem ser feitos para garantir a produ o do leite materno e o contato pele a pele da m e com o seu beb pr termo Se o 8 Nutri o do rec m nascido pr termo Tamb m importante chamar a aten o para a perda de nutrientes que pode acontecer quando o leite ofertado pela sonda g strica por vezes em bomba de infus o cont nua o que pode propiciar ades o de gordura no equipo e lembrar a separa o do leite de final de ordenha com maior teor de gordura e densidade cal rica O grupo que mais necessita dos benef cios da amamenta o o grupo dos rec m nasci dos pr termo e de baixo peso H unidades que substituem o leite humano por f rmula com a finalidade de garantir um ganho ponderal adequado Por m esta estrat gia deve ser revista Estudo publicado em 1994 pelo grupo de Alan Lucas com 926 rec m nasci dos avaliados com 13 16 anos adolesc ncia aponta mais um benef cio da utiliza o de leite humano as crian as que receberam leite humano do banco de leite apresentavam menores concentra es de prote na C reativa implicada na inflama o e associada com ateroesclerose e de LDL para HDL lipidograma que as que receberam f rmula l ctea refor ando mais uma vez os fatores n o nutricionais e a programa o com reper cuss es na qualidade na vida adulta Os
147. defici ncia auditiva 20 a 30 desenvolveram perda auditiva durante a inf ncia A suspeita dos pais deve ser valorizada j que atualmente 70 das crian as com defici ncia auditiva s o identificadas pelos pais A TAN faz parte de um conjunto de a es em sa de auditiva triagem monitoramento e acompanhamento do desenvolvimento da audi o e linguagem diagn stico e reabili ta o Desta forma necess rio que esteja integrada as a es de acompanhamento ma terno infantil Tamb m de extrema import ncia a articula o capacita o e integra o com a Aten o B sica para garantir o monitoramento e a ades o aos encaminhamentos para unidades especializadas para diagn stico e a reabilita o tamb m importante assinalar a sinergia existente entre envolvimento familiar e de tec o precoce j que as crian as com melhor desempenho lingu stico s o aquelas identificadas precocemente e que contam com um alto grau de envolvimento familiar MOELLER 2000 Por isso t o importante que a fam lia seja informada de maneira clara sobre a import ncia do exame e do acompanhamento O diagn stico funcional e a reabilita o com o uso de aparelho de amplifica o sonora indivi dual AASI e ou implante coclear IC e terapia fonoaudiol gica iniciados antes dos 6 seis meses de vida da crian a possibilitam em geral melhores resultados para o desenvolvimento da fun o auditiva da linguagem da fala acad mico
148. deve ser estimu lado respeitando se sempre as diferen as individuais Cabe equipe facilitar a aproxima o compreendendo que nem todas as m es est o prontas para responder com atitudes padronizadas Para algumas esse momento extremamente dificil sendo necess rio que ela sinta se apoiada para realizar essa aproxima o no tempo que lhe for mais adequado Ao receber um bom suporte a m e vai lentamente se adaptando rotina do ambiente podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percep o do beb como algu m muito fragilizado Esse caminho permite que gradualmente ela fique mais pr xima tocando o cuidando dele at o momento em que possa acolh lo de forma mais ntima na posi o canguru Dessa forma ela sente o beb como seu LAMY GOMES MACHADO 1997 A comunica o entre a fam lia e a Equipe de Sa de importante despertar na equipe a preocupa o quanto necessidade de uma boa in tera o com a fam lia Uma informa o inadequada em um momento impr prio pode interferir no processo interativo que esteja em forma o Vale lembrar sempre que a in terna o de um filho rec m nascido significa uma interrup o na regularidade da vida Dessa forma imposs vel esperar coer ncia dos pais nessa situa o O passo em dire o a uma melhor rela o deve ser dado sempre pelos profissionais de sa de Para que exista um bom processo de comunica o a equipe deve se preocupar com o grau de compre
149. diatrics S l v 102 n 5 p 1161 71 1998 ZIEGLER E E CARLSON S J Early nutrition of very low birth weight infants J Matern Fetal Neonatal Med S 1 v 22 n 3 p 191 7 2009 203 ip OD Kab paas q 0 n Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo Minist rio da Sa de para melhoria da qualidade da aten o a sa de prestada gestante ao rec m nascido e sua fam lia a partir do M todo Canguru definido como um modelo de assist ncia perinatal O M todo Canguru uma pol tica p blica e est sendo ampliado e fortalecido no Brasil uma vez que foi incorporado s a es do Pacto de Redu o da Mortalidade Materna e Neonatal Resultado de trabalho intenso realizado pelo Minist rio da Sa de com o apoio de consultores este manual demonstra que poss vel prestar uma aten o perinatal segura de elevada qualidade e ao mesmo tempo solid ria e humanizada DISQUE SA DE Ouvidoria Geral do SUS www saude gov br Biblioteca Virtual em Satide do Minist rio da Saude www saude gov br bvs a FUNDA O JOSU MONTELLO GOVERNO FEDERAL E Minist rio da E eq SUS ma Sa de E EA e Universidade Federal do Maranh o PA S RICO PA S SEM POBREZA ISBN 978 85 334 1782 3 91788533 141782 3
150. diminu da Manobra de facilita o Inicialmente estimular suavemente o reflexo de pro cura tocando os l bios do beb principalmente o inferior e as bochechas Mediante a resposta de procura do beb estimular o reflexo de suc o 3 a 4 vezes antes da mamada Em paralelo esvaziar um pouco a mama e colocar o beb no peito quando o reflexo de eje o do leite j estiver ativado Repetir a opera o v rias vezes at que a suc o se fortale a gt Padr o Mordedor Ocorre quando a mand bula realiza movimentos repetiti vos de cima para baixo causando a abertura e o fechamento da boca podendo levar ao contato traum tico das gengivas contra o mamilo Um dos fatores que propicia o padr o mordedor alimenta o do beb com seringa t cnica atuamente desencorajada Manobra de facilita o Inicialmente estimular o reflexo de procura do beb v rias vezes e facilitar o encaixe adequado ao peito Durante a mamada dar conten o mand bula apoiando a delicadamente com o dedo indicador ou m dio refor ando a abertura da boca do beb e facilitando a proje o da l ngua na suc o 103 N 2 O es OL o 104 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru gt Tens o oral excessiva Pouca Abertura de boca um aumento do t nus da musculatura perioral dificulta a abertura ampla e correta da boca bem como a sua manuten o duran
151. discrimina sons sil bicos como BABI e BIBA O ambiente sonoro do tero permite o desenvolvimento de algumas capacidades do neonato a termo tais como prefer ncia por m sicas escutadas frequentemente durante a gesta o e pela voz materna em rela o a outras vozes femininas O sistema visual o ltimo sistema a se desenvolver o que ocorre em duas fases Na primeira que se estende da 22 a 40 semana n o existe depend ncia do est mulo visual mas pode ocorrer interfer ncia negativa dos est mulos do meio Promove o refinamento da distribui o topogr fica das conex es das c lulas ganglionares da retina n cleo geniculado lateral c rtex visual manuten o das colunas de domin ncia j existentes e cria o de novas colunas de domin ncia ocular e de direcionamento no c rtex visual Com o nascimento entre 38 e 40 semanas o sistema visual ativado pela luz iniciando assim a segunda etapa a qual requer experi ncias visuais para continuar seu desenvolvi mento S o ent o criadas as colunas direcionais necess rias para a percep o de linhas padr es movimentos e percep o de cores Com 26 a 30 semanas j podem ser obtidos potenciais evocados visuais ainda imaturos indicando assim percep o cortical da luz Dentro do tero o feto fica exposto a pouca ilumina o apenas 2 da luz ambiente penetra no tero predominantemente no comprimento de onda do vermelho com varia o dia noite O neonato pr term
152. disso muitos estudos foram e est o sendo feitos para nortear a forma ideal de garantir suporte nutricional a esses pacientes As fun es imunol gica respirat ria hep tica e hemodin mica dependem da higidez nutricional para seu bom desempenho Ainda h muitas controv rsias sobre as necessidades de nutrientes vitaminas e oligoele mentos dessas crian as e h tamb m diverg ncia quanto avalia o da efic cia e do apro veitamento do que est sendo ofertado j que h v rias curvas e tabelas de normalidade Em um ponto por m n o h mais discuss o t o ou mais importante que o desenvolvi mento tecnol gico a nutri o pode determinar a sobrevida e a morbidade do rec m nas cido pr termo Desenvolvimento e fisiologia do trato gastrointestinal O intestino primitivo ou sistema digestivo forma se durante a quarta semana de idade gestacional quando a por o dorsal do saco vitelino est encerrada no embri o Com 24 26 semanas o trato digestivo do feto morfologicamente semelhante ao do RN a termo mas funcionalmente incompleto A matura o ocorre no decorrer do primeiro ano de vida mesmo no RN a termo Se o 8 Nutri o do rec m nascido pr termo H uma migra o cranio caudal de neuroblastos durante a 15 20 semana de gesta o e por volta da 24 semana h distribui o normal de c lulas ganglionares Os rec m nascidos pr termo e pequenos para a idade gestacional possuem energ
153. dos n o apenas como facilitadores do v nculo e seguran a familiar mas tamb m como estrat gia de promo o da amamenta o em especial para o grupo que mais se beneficia dela o RN pr termo necess rio tamb m informar m e sobre a import ncia do leite posterior rico em gordura mais cal rico Isso ser importante para que ela entenda a necessidade de es vaziar O peito Banco de leite humano Os bancos de leite humano t m papel imprescind vel nos hospitais com maternidades como apoio s nutrizes dos RNBP e pr termo e suporte para as unidades de neonatologia na dif cil tarefa de disponibilizar leite humano para essa popula o Em muitos casos devido dificuldade inicial de suc o dos beb s as m es t m dificuldades na manu ten o da produ o l ctea sendo necess ria inicialmente a complementa o com leite pausteurizado do Banco de Leite para complementar a dieta prescrita MATTAR 2004 A equipe da unidade neonatal e a equipe do Banco de Leite atuam conjuntamente unindo for as para garantir Suporte fam lia na fase de interna o do RNBP na unidade neonatal para que a m e possa ver tocar e acariciar o beb sempre que estiver presente no hospital gt Orienta es precoces sobre a t cnica da ordenha para que ela seja iniciada t o logo a m e esteja restabelecida do parto e em condi es de iniciar a retirada de leite ideal que o in cio seja nas primeiras 6 horas p s parto
154. durante a interna o e suas repercuss es sobre o neurodesenvolvimento posterior como por exemplo a import ncia da perda ou do ganho inadequado de peso durante a interna o corticoides p s natais a import ncia do estresse como fator ambiental de risco Ts 2 o 155 a O or oa 156 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Cang uru Quadro 16 Categorias de risco em beb s pr termo e a termo Risco Biol gico Pr termo PN lt 1 500g PN lt 1 000g US anormal incluindo hiperecogenicidade periventricular e hemorragia intraventricular com leucomalacia periventricular ENC Doen a pulmonar cr nica Problemas m dicos complexos PIG Gesta o m ltipla Transfus o entre gemelares Anomalias cong complexas Bradicardia e apneia recorrente Hiperbilirrubinemia com necessidade de exsangu neo Ganho de peso insuficiente na UTI Sepse meningite inf nosocomiais multiparidade Exame neurol gico anormal na alta Encefalopatia que persiste ap s a alta Outros prob neurol gicos meningite Problemas m dicos complexos PIG Transfus o entre gemelares Anomalias cong complexas ou n o Desordens metab licas Hiperbilirrubinemia com necessidade de exsangu neo Ganho de peso insuficiente na UTI Sepse meningite inf nosocomiais multiparidade Exame neurol gico anormal na alta Interven es Ressuscita o
155. e gt Manipula o gt Explora o maior tato supina o bimanual bate de objetos gt Leva m o a boca gt Sacode o um objeto no gt Empilha cubos quebrando o chocalho e bate outro gt Bate palmas padr o imposto em objetos gt Solta objetos gt D tchau Preens o reflexa pelo RTCA pendurados voluntariamente gt Brinca Fixa e segue a face do examinador o e objetos Acompanha Vis o x Brusca oclus o com luz em supino objetos em forte Fixa objetos de coordena o Acompanha supino prono e Acompanha alto contraste e se vira culocef lica objetos em sentado campo objetos em para a luz COC supino e prono visual de 180 qualquer postura gt Mant m as Reage a est mulos rea es anteriores sonoros com e pode virar a gt Localiza Audi o diminui o da cabe a para a fonte sonora atividade espont nea fonte sonora lateralmente gt Localiza fonte enrugamento da testa gt Coordena o gt Coordena o sonora acima e gt Localiza fonte rea o de susto startle audiocef lica audio viso abaixo do n vel do sonora em reaction CAC cef lica CAVO ouvido qualquer dire o gt Balbucio autoimita o gt 8 meses gt Linguagem fonemas simb lica d Linguagem linguodentais significado aos gt Vocaliza es tatata dada sons papa mama gt Choro combina o e nene e usa sons gt Chora alto com fome diferenciado repeti o de gt 9 meses s
156. e calcanhar demonstrou se que o condicionamento pode ocorrer em pouco tempo ap s o 5 dia da experi ncia os beb s passaram a aumentar sua frequ ncia card aca t o logo a perna era elevada At o toque interacional car cias pode ser estressante em especial em beb s pr termo entre 26 e 30 semanas de idade gestacional pela sua extrema imaturidade e em alguns dos beb s com mais de 32 semanas devido ao aprendizado aversivo relacionado com os repetidos toques invasivos durante a interna o na UTI Neonatal Frente a tantas experi ncias t teis desagrad veis na UTIN pode se utilizar a ideia do toque positivo BOND 2002 que tem por objetivo enriquecer a experi ncia do beb pr termo neste ambiente rido evitando estresse agudo e ou prolongado avers o t til e at mesmo dor O toque positivo realizado com o beb e n o no beb utilizando sensibilidade s pistas que ele fornece dando assim maior consist ncia no cuidar e possibilitando um aprendizado positivo O toque parado envolve a coloca o das m os paradas sobre o corpo do beb usando toque firme e com press o constante Uma m o envolve a cabe a a outra cont m os p s ou as m os N o existe restri o de movimentos durante o toque gentil e n o deve ser utilizado qualquer outro est mulo concomitante Apresenta efeitos positivos conforto imediatos com a diminui o do n vel de atividade motora e do desconforto comporta mental permitindo mais
157. e escolar Entre as poss veis causas dessas altera es encontram se infec o asfixia e hipoxemia No entanto os efeitos coadjuvantes do meio ambiente luz entre eles n o podem ser afastados H algum tempo existe o consenso de que a exposi o do beb pr termo luz for te e cont nua na UTIN inapropriada tendo ent o surgido a recomenda o de que 125 2 gt O Z O Q A 126 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru ele fosse cuidado continuamente em um ambiente com um baixo n vel de ilumina o Recentemente surgiram cr ticas a essa abordagem com o argumento de que manter o beb pr termo no escuro pode priv lo de informa es do ciclo dia noite a que ele estava submetido durante a gesta o No tero o feto est exposto a v rias pistas maternas que podem sincronizar seu rel gio biol gico aos ciclos de luz externa Na UTIN o RN pode sofrer influ ncias da luz porque a partir da 25 semana de idade gestacional o rel gio biol gico parece estar funcionalmente inervado pela retina Alguns estudos sugerem que o cuidar dos beb s em um ambiente constantemente escuro n o melhoraria o seu padr o de sono Outros estudos usando ciclos de luz imitando dia e noite tentaram mostrar algumas vantagens sob o ponto de vista do desenvolvimento do beb pr termo mas falhas metodol gicas tornaram os achados question veis No
158. e higieniza o pessoal e do beb o v nculo pais beb as formas de contato com o rec m nascido em cada fase do m todo com nfase no contato pele a pele desde a UTI na observa o dos sinais de risco para o beb quando na po si o pele a pele os fatores e os sinais de risco comportamentais para a m e no p s parto especialmente na segunda e na terceira etapas do m todo Melhorar o progn stico do rec m nascido de baixo peso acompanhando a evolu o de seu desenvolvimento f sico e ps quico e identificar a necessidade de acompanhamento especializado gt Apresentar e melhorar a percep o do cuidador sobre o ambiente de trabalho seu pr prio cuidado e sobre sua atua o profissional Introdu o Estrutura do manual Este manual composto por seis m dulos gt M dulo 1 O M todo Canguru no contexto das pol ticas de sa de gt M dulo 2 Aspectos psicoafetivos e comportamentais gt M dulo 3 Manejo nutricional do rec m nascido pr termo gt M dulo 4 Cuidados com o rec m nascido de baixo peso no ambiente hospitalar gt M dulo 5 Cuidados com o r cem nascido de baixo peso ap s alta hospitalar gt M dulo 6 Implanta o do M todo Canguru O M todo Canguru no Contexto das Pol ticas de Sa de Se o 1 O M todo Canguru no Brasil Se o 2 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru Os a c mah 12
159. e m todo deve ser adotado em m es que tenham fluxo excelente de leite Nas duas t cnicas apresentadas necess rio que as mamadas inicialmente sejam sem pre supervisionadas por profissionais experientes em avalia o da mamada atendo se aos sinais de desorganiza o e stress O beb pr termo e ou baixo peso no in cio do processo de amamenta o pode apresentar alguns sinais de desorganiza o desde que n o comprometa a sua estabilidade fisiol gica Nos casos graves faz se a monitoriza o desta suc o e quando necess rio oferecido suporte de oxig nio gt Alimenta o por copinho Esta t cnica til na transi o da gavagem para a via oral quando necess ria a com plementa o da alimenta o no peito e tamb m quando a m e encontra se ausente temporariamente ou est incapacitada para amamentar Procedimento e manuseio gt Conferir a dieta de acordo com a prescri o gt Segurar o beb em estado de alerta sentado ou semissentado no colo da m e ou do cuidador gt Encostar a borda do copinho no l bio inferior do beb Inclinar o copinho at que o leite toque seu l bio inferior Aguardar que o beb retire o leite com movimentos em sequ ncia da l ngua sugando o e deglutindo o em seu pr prio ritmo gt N o derramar o leite na boca do beb gt Aten o s pausas respirat rias Importante observar atentamente o ritmo e a coordena o entre a suc o degluti o e respira
160. e que acreditam v nascer Beb real O beb que nasce e que dever receber todo o investimento materno paterno e fami liar para o seu cuidado e desenvolvimento Em geral muito diferente do beb fan tasm tico do imagin rio e do imaginado Come a a surgir no pensamento materno e paterno no final da gesta o facilitando a aproxima o que ocorrer quando de seu nascimento Quando o beb pr termo este fen meno pode n o ocorrer resultando em uma grande dist ncia entre o rec m nascido desejado e o que acaba de nascer A chegada do beb na fam lia A not cia da chegada de um beb determina mudan as importantes nos diferentes mem bros da fam lia Surgem expectativas planos e projetos junto a novas exig ncias de tarefas e de fun es para cada uma dessas pessoas provocando a reorganiza o desse grupo que possui os la os familiares como seu grande elo Essas novas tarefas apresentam especificidades a partir dos paradigmas de diferentes culturas mas possuem ra zes uni versais quanto forma o de padr es interativos entre o beb e seus cuidadores mais significativos pais pois todo beb necessita e busca j ao nascer o reconhecimento de seu lugar na fam lia Tendo clara a import ncia dos paradigmas culturais e familiares que ensinam como re ceber e cuidar de um beb podemos pensar que quando um casal concebe um beb j possui no n vel ps quico muitos passos conhecidos que v o interferi
161. e que seus pais vir o fazer lhe companhia Procure falar antes de tocar o beb para estar seguro de n o estimul lo excessivamente Avise o de que o procedimento terminou e que voc vai oferecer lhe conforto por meio de seu toque Voc ver as formas de conforto no m dulo dedicado aos cuidados do beb Dirija se a ele pelo nome quando tiver Pode se incentivar os pais a escolherem um nome para seu beb tomando o cuidado de n o impor Avise o de que outra pessoa vir ficar com ele quando voc for se ocupar do beb pela ltima vez antes de encerrar seu expediente Compreenda suas necessidades de carinho e aten o contato pele a pele etc Caso seja poss vel evite o estresse do beb com procedimentos desnecess rios pr ximo ao hor rio de visita dos pais para que ele possa estar dispon vel para interagir com eles Essa intera o necess ria para o seu desenvolvimento Permita que os pais participem dos cuidados prestados a seu beb quando for poss vel Lembre se de que os pais se apoiados e acolhidos ter o mais condi es que os profissionais de dar ao beb o afeto de que ele necessita Mas a contribui o da equipe para assegurar um ambiente afetivo para o beb tamb m muito importante Pode se pedir m e que coloque um tecido junto aos seios por certo per odo de tempo para que este fique impregnado com o odor materno Em seguida esse tecido colocado dentro da incubadora pr ximo ao b
162. eb para que ele possa continuar sentindo o cheiro de sua m e e de seu leite Essa uma forma de reconfortar o beb a os OL O N O conhecimento dos subsistemas descritos pela Dr Als 1982 muito util na orienta o dos pais quanto ao tipo de intera o e quantidade de est mulo que o beb pode suportar Por exemplo voc percebe que os pais est o ansiosos para que seu filho abra os olhos e olhe para eles mas sabe que ele devido s suas condi es n o pode faz lo naquele momento porque ainda n o desenvolveu seu subsistema de aten o intera o social Voc pode ajudar explicando que o beb ainda n o consegue abrir os olhos mas que isso ocorrer em tempo oportuno 72 Se o 6 Considera es sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo Para n o deixar os pais desencorajados explique lhes que eles podem interagir com seu beb de outras formas como gt Oferecer o dedo para o beb tocar ou segurar segundo suas possibilidades gt Tocar o beb gt Falar lhe docemente evitando toca lo para n o usar mais de uma modalidade interativa de cada vez para n o estimular excessivamente o beb importante explicar aos pais que o beb sente sua presen a e seu toque e que ele gosta muito de ser tocado por eles Se os pais por falta de experi ncia est o estimulando excessivamente o beb ajude os discretamente a usar um est mulo de cada vez por exempl
163. ecida pelo hospital gt Da crian a Usar apenas fralda toucas luvas e meias Uma camiseta poder ser utilizada se a m e desejar por m a abertura dever ser colocada na frente permitindo o contato pele a pele Cuidados posturais O cuidado postural deve propiciar e manter o conforto do beb atrav s de uma postura funcional geralmente com mais flex o e orienta o para a linha m dia O suporte ade quado ao beb pode permitir que durma bem quando quiser dormir que comunique suas necessidades e possa interagir com seus cuidadores quando estiver pronto para tanto Permite tamb m que esteja mais competente em regular suas fun es fisiol gicas para atingir estabilidade e conservar energia Al m disso a altern ncia de posturas pode auxiliar na promo o de um formato mais arredondado da cabe a Por fim aliado a um manuseio adequado permite um melhor controle muscular com menores possibilidades de desenvolver padr es motores anormais Nenhum posicionamento de rotina igualmente apropriado para todos os beb s A chave para um timo suporte e posicionamento encontra se na cuidadosa avalia o individual de forma cont nua e sens vel aos sutis sinais de desorganiza o do beb que devem ser prontamente atendidos Nessa avalia o devemos estar atentos s peculiaridades cl nicas 135 2 gt O OX o A 136 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo
164. eia uma salva de tr s degluti es extras T cnica do duplo C o primeiro C formado pelo polegar e pelo indicador sustenta o pesco o do beb o segundo C exp e a regi o mamilo areolar Em seguida trazer a crian a mama Fazer compress es r tmicas da mama para facilitar seu melhor esvazia mento Uma boa forma de a m e participar da avalia o da suc o contar as suc es que o beb faz entre as pausas Ap s uma pausa mais prolongada a m e poder saber se a crian a est satisfeita estimulando a com o reflexo de busca antes de coloc la na posi o canguru N o coloc la na posi o horizontal nem para troca de fraldas nos pr ximos 15 a 30 minutos Disfun es orais A participa o efetiva do fonoaudi logo enriquece o trabalho da equipe principalmente nos casos de dificuldades orais na amamenta o Alguns RNPT apresentam altera o na coordena o dos reflexos orais denominadas disfun es orais SANCHES 2004 necessitando de alguns dias de pr tica para desenvolver um padr o mais organizado Essa disfun o oral pode alterar as condi es da pega e da retirada do leite pelo rec m nascido em fase de aprendizagem levando a uma mamada insatisfat ria e consequentemente baixo ganho de peso Frequentemente s o encontrados os seguintes padr es de disfun o oral nos RNBP gt Reflexo de procura e suc o d beis antes da mamada os reflexos mostram se pouco ativos irregulares com for a
165. eletiva de ramifica es axonais terminais e suas sinapses gt Prolifera o dos astr citos Os astr citos se originam das c lulas gliais radiais e de pequenos precursores astro c ticos produzidos na matrix germinal Sua prolifera o ocorre entre a 24 e a 32 semana de gesta o com pico ao redor de 26 semanas Tem papel na estimula o do crescimento neur tico no direcionamento dos ax nios na produ o de componentes da matriz extracelular e na produ o de fatores tr ficos dentre outros A defici ncia de VIP vasoactive intestinal peptide neurotransmissor com propriedades tr ficas no feto que se especula ocorrer no beb pr termo pode levar redu o na densidade dos astr citos no neoc rtex resultando em aumento na apoptose e de altera es nas estruturas sin pticas a o OL O N gt Mieliniza o A mieliniza o das bainhas dos nervos propicia uma acelera o na velocidade de condu o do impulso nervoso um fen meno que tem in cio no final da gesta o e se prolonga ap s o nascimento Existem v rios exemplos de dissocia o entre o grau de mieliniza o e a matura o de uma dada fun o A mielina produzida pelos oli godendr citos sendo alguns tipos altamente vulner veis ao estresse oxidativo cascata excitot xica e insultos hip xico isqu micos durante o per odo de pr mieliniza o ao redor de 32 semanas de gesta o O que muda quando o beb pr termo v
166. en o dada no sentido de estimular a entrada dos pais nesses locais e de estabelecer contato pele a pele com o beb de forma gradual e crescente de maneira segura e agrad vel para ambos Trabalha se o est mulo lacta o e participa o dos pais nos cuidados com o beb A posi o canguru proposta sempre que poss vel e desejada A segunda etapa do M todo exige estabilidade cl nica da crian a ganho de peso regular seguran a materna interesse e disponibilidade da m e em permanecer com a crian a o maior tempo desejado e poss vel A posi o canguru realizada pelo per odo que ambos considerarem seguro e agrad vel A terceira etapa se inicia com a alta hospitalar e exige acompanhamento ambulatorial criterioso do beb e de sua fam lia O M todo Canguru desde a primeira fase realizado por uma equipe multidisciplinar capacitada na metodologia de aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso Uma vez estabelecida uma norma que pudesse nortear a pr tica do M todo Canguru no Brasil surgiu a necessidade de se desenvolver uma estrat gia para a sua implanta o e implementa o nas diversas unidades hospitalares do Pa s Para isso foi constitu do um novo grupo de trabalho em que se discutiu a implementa o de centros de refer ncia ini cialmente cinco espalhados estrategicamente pelo Pa s Os centros de refer ncia tinham a atribui o de repassar a metodologia por meio de cursos com 40 horas
167. enciam suas rea es Quando os pais t m a oportunidade de estarem juntos com seu beb de forma privada na primeira hora ap s o parto e durante toda a perman ncia no hospital recebendo apoio em rela o aos cuidados do rec m nascido cria se um ambiente prop cio forma o e ao fortalecimento dos la os afetivos 47 N 2 gt o Minist rio da Saude Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Como podemos contribuir para a forma o de la os afetivos duradouros Fot grafa Geisy Lima Institui o IMIP gt Facilitando os contatos iniciais dos pais com seu beb Se poss vel a m e deve ver e tocar seu beb ainda na sala de parto antes que ele seja levado para a UTI Neonatal importante que ela seja informada sobre o local para onde seu beb ser levado sobre os cuidados que ele receber e sobre seu direito de ir v lo logo que ela se sinta em condi es a Os OL Nn gt Visitando a mae conveniente que algu m da equipe de sa de visite a m e precocemente estabele cendo uma ponte entre ela e o filho Esse encontro dever prepar la para o primeiro contato contato com o filho Dever ser estabelecida uma comunica o valorizando a escuta das apreens es maternas e falando sobre o ambiente e as condi es de sa de do beb gt Acompanhando a m e at a Unidade Neonatal no primeiro encontro com seu beb Durante este primeir
168. endimento pronto socorro por algumas horas enquanto se aguardam por exemplo resultados de exames laboratoriais Al m da observa o cl nica importante que os sinais familiares de bem estar possam ser avaliados Com a chegada do beb em casa os pais passam por um per odo de reor ganiza o e acomoda o O beb pode estar muito bem mas certamente estar muito distante de um beb a termo ent o inicialmente esperado certo grau de frustra o e ansiedade A equipe de sa de deve refor ar as compet ncias do beb e valorizar os cuidados familiares Sinais de dificuldades nos cuidadores dos beb s Na M e gt Choro constante Aus ncia de aten o ao beb gt Ter grandes distra es nos cuidados com o beb gt Ter medo de realizar os cuidados b sicos com o beb gt Falar com o beb como se fosse adulto gt N o conseguir posi o para segurar o beb gt N o ter nenhum projeto ou sonho para o beb Extrema desorganiza o na rotina da casa gt Muito estresse no momento de alimentar o beb No Pai gt Nunca brincar com o beb gt Aus ncia total em rela o ao filho e a mulher gt N o conseguir identificar o que o beb pede ou sente gt N o suportar em hip tese alguma o choro do beb gt Ter pavor em realizar os cuidados com o beb Cresppin cullere 1997 Reinterna o Quanto melhor o manejo na segunda e terceira etapas e quanto mais experi ncia a equipe
169. eni Carvalho Lamy Colabora o 2 edi o Livia Penna Firme Rodrigues Cristiano Francisco da Silva Comit Multiprofissional em Sa de Auditiva COMUSA Academia Brasileira de Audilogia ABA Associa o Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C rvico Facial ABORL Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia SBFA Sociedade Brasileira de Otologia SBO Sociedade Brasileira de Pediatria SBP rea T cnica Saude da Pessoa com Defici ncia DAPES SAS MS Erika Pisaneschi Carla Valen a Daher Parceria 2 edi o Funda o Josu Montello Hospital Universit rio Universidade Federal do Maranh o UFMA Ficha Catalogr fica Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Programaticas Estrat gicas Aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso M todo Canguru manual t cnico Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas 2 ed 1 reimpr Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2013 204 p il ISBN 978 85 334 1782 3 1 Rec m nascido de baixo peso 2 M todo Canguru 3 Sa de da Crian a I T tulo CDU 613 95 Cataloga o na fonte Coordena o Geral de Documenta o e Informa o Editora MS OS 2013 0080 T tulos para indexa o Em ingl s Humanized Care Low Birth Weight Kangaroo Method technical manual Em espanhol Atenci n Humanizada al Reci n N
170. ens o que a familia tem sobre as informa es recebidas As principais dificuldades que surgem nessa rea decorrem muitas vezes de informa es excessiva mente t cnicas ou em algumas situa es de aus ncia de informa o Al m disso existe sempre o medo da fam lia de receber uma not cia ruim A equipe n o deve antecipar o progn stico Melhor do que falar muito ouvir para que possa informar a partir das necessidades de cada familia medida que ela se aproxima cada vez mais do beb e da equipe estar mais apta a trocar informa es capazes de facilitar o relacionamento com ambos Se o 10 Cuidados com o Rec m Nascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar Primeira e Segunda Etapado M todo Canguru E Fot grafa Suzane Menezes Fot grafo Edgard Rocha wae Institui o HMFM SMS RJ Institui o HUUMI UFMA Vencidas as primeiras dificuldades acreditamos que a m e estar mais preparada para a segunda etapa que envolve sua readmiss o no hospital e uma efetiva participa o nos cuidados do beb Recebendo os pais na Unidade Canguru 2 Etapa A segunda etapa ainda hospitalar A m e convidada a retornar ao hospital para perma necer de forma cont nua ao lado do filho Receber a m e neste momento significa oferecer um espa o f sico uma acomoda o tanto para seu repouso como para sua perman ncia com o beb colocado em posi o canguru Esta etapa parte essencial do m todo
171. entantes da Sociedade Brasileira de Pediatria SBP da Federa o Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia Febrasgo da Organiza o Pan Americana da Sa de Opas do Fundo das Na es Unidas para a Inf ncia Unicef das universida des brasileiras Universidade de Bras lia e Universidade Federal do Rio de Janeiro da Secretaria de Estado da Sa de do Governo do Distrito Federal da Secretaria de Estado da Sa de do Estado de S o Paulo do IMIP e do BNDES Com base nas suas observa es e avalia es a rea T cnica de Sa de da Crian a elaborou um documento que embasaria a Norma de Aten o Humanizada ao R cem Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Segundo a Norma a pr tica canguru associa todas as correntes mais modernas da aten o ao rec m nascido incluindo necessariamente os requisitos da aten o biol gica dos cuidados t cnicos especializados com igual nfase aten o psicoafetiva m e crian a e fam lia Especial preocupa o tamb m foi destinada aos cuidados com o cuidador tendo como princ pio b sico para uma boa aten o perinatal o cuidado com a equipe de sa de Dessa forma no dia 8 de dezembro de 1999 em evento realizado no Rio de Janeiro no audit rio do BNDES a Norma de Aten o Humanizada foi lan ada e apresentada pelo ent o Ministro da Sa de comunidade cient fica brasileira Em 3 de mar o de 2000 a Portaria SAS MS no 72 do Minist rio da Sa de foi publicada a qual
172. ente e acompanhados pela equipe de SF que atua na comu nidade A Aten o B sica pode junto com o servi o social do hospital ajudar a fam lia a organi zar se para que a m e possa permanecer o maior tempo poss vel com o beb no Hospital Uma maneira eficaz de envolver a equipe por exemplo convid los para reuni es peri dicas e deixar a porta aberta para a visita de um beb no hospital As equipes de SF devem ser capacitadas sempre que poss vel para conhecer o M todo Canguru o manejo do aleitamento materno em beb s pr termo e o desenvolvimento normal desses beb s nos primeiros meses anos de vida Os profissionais que trabalham na ESF devem receber suporte da rede referenciada para avaliar e acompanhar o crescimento e desenvolvimento do rec m nascido e sua inser o na fam lia e na comunidade Ajuda no manejo cl nico e nutricional geralmente s o necess rias para os beb s de maior risco Trabalhar com a ESF possibilita gt Otimizar as visitas domiciliares gt Maior conhecimento da din mica familiar gt Maior prontid o para atender a situa es de risco gt Melhor acompanhamento da vacina o e das consultas especia lizadas gt Corresponsabilidade no acompanhamento do beb gt Maior envolvimento e empenho para resolver pend ncias e rela o ao beb gt Maior possibilidade de manuten o do aleitamento materno gt Melhor sustenta o da rede sociofamiliar de apoio Embora o M todo Can
173. ento linguagem que oferecem suporte ao potencial intelectual de qualquer indiv duo facilitando sua aprendizagem e sua adapta o ao meio Essas habilidades fazem parte de um grupo de compet ncias presentes de forma rudimentar j ao nas cimento e que ir o de forma cont nua oferecer novas vias para sua individua o por 183 Ts 2 o O Q o 3 184 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru meio da avalia o do conhecimento e da compreens o de si e do mundo circundante S o constru das e desenvolvidas de acordo com o potencial inato de cada crian a aliadas s experi ncias que envolvem desde as primeiras viv ncias sensoriais e posteriormente perceptivas at sua transforma o em uma representa o mental sofisticada e elaborada Assim fundamental que ao nascer o rec m nascido possa ter integridade biol gica especialmente do sistema nervoso adequada estimula o do ambiente que privilegie os diferentes momentos evolutivos do indiv duo bem como o suporte afetivo respons vel por oferecer a essas aquisi es um significado que ocorre por meio do investimento nas intera es e rela es familiares e sociais Tais condi es remetem ao prematuro exposto a uma s rie de manuseios que na grande maioria das vezes n o respeita seu n vel de matura o Pergunta se como ele poder dar conta de se autorregular integrar percep
174. ento os subsistemas se desenvolvem inde pendentemente e ao mesmo tempo interagem continuamente um com o outro e com o meio ambiente O processo do desenvolvimento descrito como uma s rie de c rculos conc ntricos iniciando pelo subsistema aut nomo e terminando pelo de aten o e in tera o com cada um dos subsistemas continuamente promovendo retroalimenta o para os demais ATEN O INTERA O 7 ESTADO MOTOR AUT NOMO ORGANISMO mermo um SEM COMPORTAMENTOS 47 52 brincar o objetos MEIO AMBIENTE mundo meio ambiente 42 46 reciprocidade social parental extra uterino 37 41 alenta bem focalizado n 1 movimentos r pidos dos olhos u 32 36 mov respirat rios coordenados q Movimentos complexos 1 suc o do polegar F 25 27 movimentos respirat rios fetais a 21 24 movimentos r pidos dos olhos 17 20 araa 13 16 abertura o movimento dos olhos movimentos isolados de membros 9 12 e de m os meio ambiente parental intra uterino 2 8 postura flexora q 4 movimentos de astremecimento concep o Figura 6 Interliga o dos subsistemas Fonte Als et al 1979 Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso Subsistema aut nomo ou fisiol gico o primeiro a aparecer durante a vida fetal e compreende as fun es neurovegetativas fun es vitais o que recebe a maior aten o por parte d
175. entos com menor produ o de ru do mo dificar rotinas da unidade que podem ser ruidosas tais como discuss o de casos ou passagem de plant o perto dos beb s incentivar rotinas tais como a Hora do Psiu ver mais adiante adequar o manuseio de equipamentos da incubadora e do cuidar do beb para produzir o menor ru do poss vel educar continuamente toda a equipe incluindo pessoal de suporte limpeza laborat rio RX recep o etc usar estrat gias para informar e obter a participa o das fam lias Mudan as nos cuidados para diminui o do ru do para o beb Quadro 11 Mudan as nos cuidados para diminui o do ru do para o beb Problemas Possibilidades Manuseio da incubadora N o apoiar objetos sobre o tampo de acr lico n o escrever sobre ele n o bater com os dedos cuidado no manuseio de todas as suas partes Ru do de gua nos dutos do Aten o e retirada frequente respirador Ru do de alarmes Atender prontamente desligar o som durante o manuseio n o deixar o beep beep funcionando Choro do beb Atender prontamente Grava es brinquedos musicais N o usar dentro da incubadora caixas de m sicas Transmiss o do ru do para o beb Colocar o beb dentro da incubadora pode atenuar o ru do ambiental em 4 a 8 dB A Todos os orif cios devem estar devidamente vedados Beb s mais graves devem ser colocados no canto mais silencioso da UTIN o mais longe poss vel da pia porta e telef
176. er ncia e apoio especializado matricial um ensaio sobre a reorganiza o do trabalho em sa de Ci nc sa de coletiva S 1 v 4 n 2 p 393 403 1999 CHAMNANVANAKI S et al Linear hyperechogenicity within the basal ganglia and thalamus of preterm infants Pediatr Neurol S 1 v 23 n 2 p 129 33 Aug 2000 ip OD Kab paas q 0 n CHELIIS M J et al Early Enteral Feeding in Pediatric Intensive Care Unit J Parent And Enter Nutrition S 1 v 20 p 71 73 1996 CHOW L C WRIGHT K W SOLA A CSMC Oxigen Administration Study Group Can changes in Clinical Practice Decrease the Incidence of Severe Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants Pediatrics S 1 v 111 p 339 345 2003 CODIPIETRO L CECCARELLI M PONZONE A Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance a randomized controlled trial Pediatrics S 1 v 122 n 3 p 716 21 2008 CORFF K E et al Facilitated tucking a nonpharmacologic comfort measure for pain in preterm neonates JOGNN S 1 v 24 n 2 p 143 147 1995 CRESPIN CULLERE G A Clinica Precoce S 1 casa do psic logo livraria editora 1997 CUSTODIO Z A O Redes sociais no contexto da prematuridade fatores de risco e de prote o para o desenvolvimento da crian a ao longo dos seus dois primeiros anos de vida Programa de P s Gradua o em Psicologia Universidade Federal de
177. eriferia n o est o desenvolvidas gt Os controles inibit rios interneurais e os neurotransmissores inibit rios na medula espinhal s o pouco desenvolvidos as c lulas nervosas na periferia est o relacionadas a maiores superf cies de pele maiores campos receptivos gt Os limiares dos reflexos espinhais frente a est mulos mec nicos da pele s o menores gt A produ o de endorfinas n o est completamente funcional gt As respostas metab licas hormonais e cardiovasculares s o mais pronunciadas Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades de interven o Essa sensibilidade pode ser ainda mais amplificada pela experi ncia de est mulos doloro sos repetidos podendo at chegar a um quadro de dor persistente Isso acontece devido a mecanismos tais como Hiperalgesia aumento na sensa o dolorosa gt Hipersensibilidade diminui o do limiar doloroso no local afetado ou a dis t ncia gt Alodinia sensa o anormal de dor ante um est mulo inicialmente in cuo V rios mecanismos est o implicados no aumento da sensibilidade dor tais como pro ximidade na medula espinhal das fibras proprioceptivas daquelas que carreiam dor hiperinerva o sensibiliza o dos nociceptores na periferia e at sensibiliza o central Todas essas altera es s o mais pronunciadas no sistema nervoso mais imaturo portanto o beb pr termo mais sens vel dor do que o
178. ermo ficando assim mais f cil para a m e conhecer seu beb e cuidar dele com a ajuda da equipe de sa de Mas importante que esse tipo de hospitaliza o seja flex vel e que a m e possa receber o suporte necess rio Vale lembrar que o atendimento adequado aos pais possibilita menor perman ncia do beb na UTI e menos sofrimento ps quico para ele Interven o no ambiente humano da UTI Sabe se que al m de intervir no ambiente f sico deve se tamb m intervir no ambiente humano que cerca o beb para que o seu desenvolvimento possa ser o mais harmonioso poss vel Fala se muito em interven o no ambiente f sico da UTI e pouco em interven o no ambiente humano A seguir s o apresentadas algumas sugest es de interven o no am biente humano da UTI Neonatal Lembre se trata se somente de sugest es que devem ser adaptadas a cada beb bem como s rotinas de sua Unidade 71 N 2 gt o Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Busque uma rela o pessoal com o beb e crie uma rotina humana Um beb n o necessita s de rotinas ligadas ao ambiente f sico Avise ao beb que voc est come ando seu expediente na UTI e que se ocupar dele Aque a as m os friccionando as antes de tocar o beb Converse com o beb antes de iniciar um procedimento dizendo lhe que voc o est ajudando a sobreviver Explique lhe por que ele est na UTI
179. ernas e nascimento pr termo Como vimos por volta do s timo m s que as representa es maternas mais positivas come am a sofrer um decr scimo O nascimento do beb pr termo pode ocorrer quando as representa es maternas positivas se encontram ainda em um n vel muito elevado Ou seja existe um tempo menor ou nenhum para os pais ajustarem as representa es e assim criar um espa o mental para as futuras representa es ligadas ao beb real Em muitos casos como os pais n o tiveram tempo para ajustar suas representa es ao beb real eles ir o faz lo ap s o nascimento de seu beb e isso poder representar um estresse adicional para eles gt A preocupa o materna prim ria A preocupa o materna prim ria WINNICOT T 1999 permite s m es e tamb m os pais tornarem se capazes de se colocar no lugar do beb Isso significa que as m es 43 N 2 gt o a O OL ie 44 Minist rio da Saude Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru desenvolvem uma capacidade incomum de se identificar com seus beb s Essa identifi ca o permite que elas possam responder s necessidades b sicas deles A preocupa o materna prim ria inicia se geralmente durante a gesta o sofre um acr scimo e continua ap s o parto Com o passar do tempo as m es tendem a esquecer esse estado particular Trabalho de parto O apoio emocional cont nuo dado ao
180. es beb s das representa es maternas e paternas que chamamos de fantasm tico imagin rio e imaginado que ir o oferecer paradigmas de cuidado e aten o que o casal dispensar ao seu filho Ao mesmo tempo esses beb s no momento do parto d o lugar ao beb real aquele que comparece ao encontro marcado no nascimento com suas caracter sticas individuais tanto biol gicas como ps quicas O processo de maternalidade Temos de lembrar que todos esses beb s s o investidos por diferentes sentimentos pr prios da gesta o entre os quais a ambival ncia que podemos detectar por meio das d vidas o momento adequado para a vinda do beb Quero ou n o quero este beb Est sendo bem formado Prefiro um menino ou uma menina quest es que acompa nham especialmente a m e durante o processo da gesta o dadas as grandes transfor ma es que operam em seu psiquismo nesse per odo Brazelton e Cramer 1992 citam tr s est gios que mostram associa o entre o desenvolvimento f sico do beb intra tero e as mudan as no corpo e psiquismo maternos Segundo Raphael Leff 1997 o processo da maternidade evolui da seguinte maneira Aceitando a novidade Durante a primeira fase gestacional logo ap s a fertiliza o ocorre r pida prolifera o celular com crescente diferencia o de rg os do embri o Nessa ocasi o as primeiras altera es hormonais e metab licas causam sintomas secund rios que a mulher pode sen
181. esar de c lcio e f sforo baixos no leite humano n o houve grande incid ncia de raquitismo a dieta precoce nas primeiras quatro semanas de vida determinante do crescimento dos RN pr termo sendo o leite humano a melhor op o MORLEY LUCAS 2000 A mineraliza o ssea foi o objeto de estudo de Bishop et al 1996 j que esse tema tem tido implica es nas pr ticas nutricionais Eles estudaram o crescimento sseo e a mineraliza o de RN pr termo por cinco anos os quais foram randomizados para re ceber diferentes tipos de leite O estudo mostrou evid ncias de que a dieta precoce tem implica es a longo prazo sobre o crescimento sseo e a mineraliza o e pode afetar a probabilidade de desenvolver doen as na vida adulta como osteoporose Parece que mesmo com quantidades de minerais abaixo do desejado o leite humano programa a mineraliza o Esses dados sugerem que a dieta precoce utilizando o leite humano pode ter um papel importante no crescimento esquel tico e na mineraliza o ssea 91 N 2 O es OL o 92 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Os maiores estudos sobre nutri o e neurodesenvolvimento foram liderados por Alan Lucas um pesquisador ingl s que coordena cinco centros de neonatologia em muitos trabalhos sobre nutri o Em 1989 ele testou a influ ncia da dieta precoce no neurode senvolviment
182. esenvolvimento neuromuscular em beb s de muito baixo peso quando avaliados com 34 semanas Est mulos vestibulares Durante sua perman ncia na UTI Neonatal o beb recebe poucos est mulos vestibulares al m de a fun o vestibular poder ser afetada pelo uso de antibi ticos aminoglicos deos gentamicina e amicacina Alguns beb s podem apresentar n o apenas anormalidades na testagem vestibular como tamb m atraso no controle da cabe a Estimula o vestibular suave pode ajudar a consolar o neonato e auxili lo no despertar e na manuten o do alerta por interm dio das conex es vest buloculares Movimentos mais lentos tendem a aquietar o beb e os mais r pidos algo irregulares favorecem o despertar A estimula o vestibular est presente tamb m durante o manejo canguru e em todas as situa es deve ser sempre adequada s respostas exibidas pelo beb 119 2 gt O OX o A 120 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Ambiente sonoro O som pode ser medido em termos de frequ ncia graves agudos utilizando ciclos por segundo ou Hertz Hz O conhecimento da frequ ncia de determinados sons importante porque influencia sua capacidade de penetra o nas diferentes estruturas A intensidade do som mais alto mais baixo tamb m pode ser medida por meio de uma escala logar tmica cuja unidade o decibel dB A escala em d
183. esperada deve se observar se a sua intensidade adequada para aquela fase Para o pediatra o conhecimento do desenvolvimento motor normal vai permitir a de tec o dos seus desvios e o encaminhamento da crian a para uma equipe onde ser feita uma avalia o especializada e o diagnostico funcional Cabe lembrar que toda avalia o deve ser sequencial Roteiro para o exame neuromotor Inicialmente o exame consiste na observa o que come a no momento em que o beb entra na sala Recomenda se n o tirar as roupas do beb de imediato Nesse momento observam se a postura do beb no colo e as rea es do cuidador quanto aos movimentos vocaliza es e solicita es do beb A retirada das roupas a ltima etapa do exame O exame consiste na observa o de gt T nus e postura gt Simetria de movimentos gt Qualidade amplitude e variabilidade dos movimentos Persist ncia e fixa o de reflexos primitivos interferindo na movi menta o gt Presen a e frequ ncia de tremores cl nus gt Qualidade do choro Capacidade de se autoconsolar Variabilidade dos estados A observa o destes itens deve ser feita em diferentes posturas de modo a verificar de uma maneira mais ampla como o beb reage a mudan as de posi o sejam ativas ou passivas Essas posturas compreendem supino prono tracionado para sentar dec bito lateral suspens o ventral sentado e nas mudan as de postura Idealmente o exa
184. essante tamb m uma interven o necess ria no espa o das UTIs Neonatais BRAGA 2006 A ideia principal que norteia estas preocupa es reside no reconhecimento de que um beb sozinho n o existe Ele surge acompanhado de sua m e de seu pai de seus irm os e de sua hist ria familiar Zelar pela preserva o dos v nculos afetivos familiares por meio de um acolhimento fam lia cuidar da sa de de todos os integrantes desse grupo e portanto garantir para o beb um espa o mais saud vel capaz de colaborar para seu desenvolvimento Isso s vai ocorrer por meio de viv ncias afetivas seguras e est veis entre fam lia beb e equipe de sa de durante a interna o Essas viv ncias devem ser baseadas numa intera o cont nua que privilegia cada indiv duo nela envolvido com sua hist ria sentimentos desejos e inten es Atua o do Servi o Social A prioridade do Servi o Social na Assist ncia Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru o ser humano suas necessidades para evoluir dignamente du rante o processo de crescimento e a forma de atender a essas necessidades para que assim se torne uma pessoa respeitada pela sociedade e consciente de seus direitos e deveres S o teis palestras com as m es abordando temas como import ncia do retorno ap s a alta e formas de viabiliz lo esclarecimentos em rela o a direitos deveres orienta es em rela o aos meios contraconceptivos o que
185. esta es Cl nicas Laboratoriais de Asfixia Acidose Metab lica nas primeiras 2 horas olig ria taquipneia altera o de frequ ncia card aca eleva o de CPK CPKmb Altera es Neurol gicas altera es t nicas s ndrome de hiperexcitabilidade e outras exame neurocomportamental alterado Convuls o equivalentes convulsivos uso de anticonvulsivantes por outras indica es neurol gicas Exame de neuroimagem alterado USTF TCC RM Meningite Crescimento Anormal do Per metro Cef lico PIG abaixo de 2 desvios padr o Hipoglicemia Sintom tica que requer tratamento prolongado Hiperbilirrubinemia Indireta com Niv is de Indica o de EXSTF Parada Cardiorrespirat ria Infec o Cong nita com Comprometimento Neurol gico neurolues rub ola toxoplasmose CMV HIV outros Displasia Broncopulmonar Apneias Repetidas com Bradicardia Infec o Grave Enterocolite Necrotizante grau Ill ou IV S ndromes S ndrome de Down S ndrome Fetal alco lica Facies sindr mica Malforma es M ltiplas outras S ndromes Neurol gicas Perif ricas mielomeningocele Les o Plexo Braquial outras Erros Inatos do Metabolismo Fonte Sociedade Brasileira de Pediatria A Academia Americana de Pediatria 2004 ampliou as categorias de risco para beb s pr termo e a termo como mostrado no quadro 22 A vantagem incorporar recentes conhecimentos sobre a relev ncia das intercorr ncias e interven es
186. estes com maior comprometimento envolveram an lise e s ntese orienta o espacial integra o perceptiva planejamento e execu o motora e n vel de desenvolvi mento gr fico visomotor Em rea verbal sinais sugestivos de dificuldades apareceram em racioc nio aritm tico compreens o num rica compreens o e informa o verbal Nesse estudo a maior influ ncia para predizer o comprometimento cognitivo foram os fatores neonatais como sepse ser PIG pequeno para idade gestacional e ultrassono grafia transfontanelar anormal Um grupo dessa mesma popula o havia sido anteriormente avaliado pelo teste de Nancy Bayley Para Beb s BSID II A compara o dos resultados no primeiro e segundo mo mentos surpreende pela n o continuidade no desempenho cognitivo que se mostrou melhor nas primeiras avalia es havendo uma grande discrep ncia entre o total de escores normais e anormais encontrados Os resultados mostraram aos 12 meses n 32 uma m dia do MDI ndice de Desenvolvimento Mental igual a 98 75 13 45 e aos 24 Se o 15 Seguimento de beb s pr termo aspectos cognitivos e afetivos meses n 28 MDI 104 8 14 15 sugerindo portanto compatibilidade com o desem penho esperado para a faixa et ria As idades na ocasi o das testagens foram corrigidas de acordo com a prematuridade dos beb s A propor o de crian as anormais no MDI aos 12 meses foi de 3 1 para dois des vios padr o e de 18 8 para um desvio p
187. eve se utilizar um analg sico eficaz Cada UTIN deve desenvolver orienta es escritas e protocolos para o eficaz manejo medicamentoso da dor 129 2 gt O Z O Q aS 130 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Cuidados e manuseios individualizados Objetivo Apresentar e discutir aspectos dos procedimentos de acordo com as respos tas comportamentais e fisiol gicas do rec m nascido de baixo peso visando diminui o do estresse e da dor contribuindo para seu conforto e seu desen volvimento In meros estudos sobre o comportamento do beb rec m nascido v m sendo feitos com o objetivo de identificar padr es que reflitam sua matura o ou as caracter sticas adaptativas de suas respostas perceptuais cognitivas ou sens rio motoras Cuidar do beb em algumas UTINs prestar os cuidados de rotina em que s o reali zadas tarefas conforme um planejamento pr vio sem levar em considera o os aspectos do beb o cuidar do beb de uma forma burocr tica Outra forma eventualmente utilizada por alguns dos cuidadores em UTIN realizar os cuidados levando em conta os sinais e respostas que o beb d s o os cuidados contingentes S o realizados com o beb exigindo uma observa o pr via an lise da real necessidade do procedimento realiza o deste no momento mais adequado ao beb e modulado de acordo com suas resp
188. ezes a falta de apoio dos gestores dificulta as mudan as necess rias para a implanta o Etapa 1 Forma o de um grupo de trabalho Sugere se inicialmente formar um grupo que deve ter como caracter stica a multipro fissionalidade e o trabalho interdisciplinar Seus membros devem representar os setores que atuam com o beb e sua fam lia Sugere se a participa o da Chefia M dica e de Enfermagem da Unidade Neonatal al m de outras pessoas que a equipe perceba serem importantes nesse processo Sugere se estabelecer uma agenda de encontros no m nimo semanal Etapa 2 Elabora o de uma proposta de trabalho As normas do Minist rio da Sa de funcionam como um guia geral das condi es neces s rias para a implanta o do programa No entanto devido diversidade dos Servi os de Neonatologia sempre necess rio definir um plano levando em considera o as especificidades locais O M todo Canguru tem como maior vantagem a flexibilidade e pode ser adequado a praticamente todos os servi os Etapa 3 Constru o de uma agenda para a implanta o Nessa etapa importante fazer um diagn stico da situa o do Servi o em rela o ao programa estrutura f sica que atenda s tr s etapas perfil da clientela atendida recursos humanos rotinas internas rotinas hospitalares gerais servi o de nutri o servi o social fonoaudiologia psicologia regulamento das visitas etc Essa etapa serve para Obter uma vis o gl
189. go respostas diminu das e muitas vezes inconsistentes dificultando a interpreta o de seus sinais e aus ncia de respostas em algumas situa es de dor dando a impress o de resist ncia dor Por ltimo n o pode ser desconsiderada a influ ncia do contexto cultural das sociedades ocidentais que valorizam quem suporta a dor e o sofrimento A experi ncia dolorosa no per odo neonatal pode acarretar efeitos fisiol gicos com portamentais e at altera es no desenvolvimento do sistema nervoso Epis dios de dor podem levar a altera es cardiovasculares e respirat rias aumento da press o arterial e diminui o da satura o de oxig nio metab licas e end crinas catabolismo e hiper metabolismo no sistema imunol gico aumento da susceptibilidade a infec es e na coagula o e hemostasia Respostas comportamentais dor no beb pr termo tendem a ser menos robustas e altamente vari veis O choro a resposta de mais f cil reconheci mento no entanto 50 dos beb s pr termo n o choram frente a um est mulo doloroso As express es faciais s o facilmente observ veis e parecem ser um bom indicador de dor Podem tamb m ocorrer movimentos ativos para retirada do membro aumento 127 2 gt O Z O Q c O aS 128 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru dos movimentos corporais ou hipotonia e hipoatividade S o frequentes as altera
190. guros diante do beb Apresentando o beb aos pais O primeiro encontro um momento nico para os pais e para o beb A equipe deve evitar excesso de informa es e disponibilizar se para responder as d vidas e quest es levantadas pelos pais importante ressaltar n o a doen a mas o beb com suas potencialidades Permitindo que os pais participem dos cuidados dispensados ao beb Os pais se sentem teis quando podem cuidar de seu beb ajudar na troca de fraldas na higiene etc Se o beb est sendo alimentado por sonda por exemplo pode se fixar um aviso na incubadora como os apresentados em seguida Fot grafa Geisy Lima Institui o IMIP 49 N 2 gt o a os OL O N Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Frases que podemos colocar como lembretes para a equipe Por favor se poss vel fa a a minha pr xima alimenta o coincidir com a visita de meus pais para que eu seja alimentado por eles Eu agrade o com um beijo carinhoso Quer me fazer feliz Tente coincidir minhas alimenta es com as visitas de meus pais sempre poss vel assim voc poder sobre como eu devo ser alimentado at que eu possa mamar no seio da minha mam e Eu agrade o Hoje eu estou contente porque vou receber meu leite em contato pele a pele com minha m e sugando o seio mesmo estando com sonda Meu beijo
191. guru se encerre na terceira etapa entendemos que o seguimento do RNPMT n o se encerra neste momento Considerando a import ncia desse tema os cap tulos a seguir ficar o como texto de apoio para auxiliar o pediatra no acompanha mento ambulatorial dos beb s Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco Seguimento do rec m nascido de risco Se o 14 Objetivos gt Fornecer informa es b sicas sobre o desenvolvimento adequado nesse per odo Capacitar os profissionais de sa de para o reconhecimento dos principais sinais de alerta para altera es neurossensoriais gt Recomendar rotina s minima s de vigil ncia para a detec o precoce de al tera es Avalia o do desenvolvimento O que se conhece sobre o seguimento do beb pr termo O nascimento pr termo priva o beb de experi ncias essenciais e organizadoras tero colo e fam lia lan ando o em um ambiente de alta tecnologia e pouca humaniza o com alto custo para o c rebro e para a intera o pais beb s Algumas dessas experi ncias na Unidade Neonatal afetam negativamente uma grande parte dos RN pr termo o que j pode ser evidenciado nas primeiras semanas em casa e ser confirmado mais tarde na idade escolar Als em 1986 mostrou que j nas primeiras semanas em casa podem ser observadas algumas diferen as comportamentais de acordo com a avalia o do APIB Assessment of Preterm Infant Behavior Com 42 semanas de idade ge
192. hild care two distinct views J Pediatr Rio de Janeiro v 81 n 1 p 7 13 Jan Feb 2005 Refer ncias BRAGA M C Redes Sociais de Suporte aos pais dos beb s internados na UTIN Rio de Janeiro IFF 2006 Disserta o de Mestrado BRASIL Minist rio da Sa de Portaria n 693 de 5 de julho de 2000 Normas de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DE 06 jul 2000 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Crian a e Aleitamento Materno Relat rio de Pesquisa Avalia o dos Resultados do Cuidado Neonatal sob a Perspectiva a Aten o Humanizada ao R cem Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Dispon vel em lt www saude gov br gt Acesso em 11 jan 2011 Portaria n 1 683 de 12 de julho de 2007 Aprova na forma de anexo a Normas de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 13 jul 2007 cole o 2 p 84 BRAZELTON T B CRAMER B G As Primeiras Rela es S o Paulo Martins Fontes 1992 The earliest relationship New York Addisson Wesley 1990 BRAZELTON T B NUGENT J K Neonatal Behavioral Assessment Scale London Mac Keith Press 1995 CAMAROTTL M C Atendimento ao Beb uma Abordagem Interdisciplinar S o Paulo Casa do Psic logo 2001 CAMPOS G W S Equipes de ref
193. ia mostrou se dose dependente quanto maior a al quota recebida melhor o desempenho nos testes Esses achados sugerem que o leite materno cont m fatores que afetam o de senvolvimento cerebral por exemplo cidos graxos de cadeia longa mega 3 e mega 6 al m de numerosos horm nios e fatores tr ficos que podem influenciar a matura o e o crescimento do c rebro LUCAS et al 1992 Embora os resultados de muitos estudos cl nicos tenham sugerido que o quociente de intelig ncia maior em crian as que recebem leite materno do que em crian as que re cebem f rmula alguns pesquisadores ainda sugerem que os fatores de confus o como situa o socioecon mica e educa o podem acarretar vieses Com o objetivo de observar as diferen as na fun o cognitiva de crian as que receberam leite materno ou f rmula Anderson et al publicaram uma metan lise em 1999 Foram encontrados 20 estudos que preencheram os crit rios de inclus o estabelecidos A metan lise concluiu que crian as que recebem leite materno possuem escore mais alto na avalia o da fun o cognitiva do que as que receberam f rmula e que nos rec m nascidos de baixo peso essa diferen a mais marcante quando comparada com rec m nascidos de peso normal Aspectos imunol gicos gt O leite humano possui macr fagos e linf citos respons veis pela fagocitose e produ o de fatores do complemento lisozima lactoferrina c lulas asso ciadas imunid
194. ia suficiente para apenas alguns dias e por isso a nutri o deve ser iniciada o mais breve poss vel Motilidade A imaturidade da camada muscular do trato intestinal as ondas perist licas incoordena das o aumento no n mero de ondas e a diminui o da secre o hormonal contribuem para o prolongamento do tr nsito intestinal comumente achado em RN pr termo tr n sito at o ceco de 9 horas com 32 semanas e de 4 horas no RN a termo O RN pr termo raramente elimina mec nio intra tero mesmo o asfixiado Quando com insufici ncia respirat ria tem preju zo do reflexo retoespl nico o que pode mimetizar obstru o intestinal A atividade motora normal ap s alimenta o a despeito da imaturidade do intestino sugere que os rec m nascidos podem responder nutri o enteral antes da completa matura o da motilidade intestinal Assim sendo estudos sugerem que o RN pr termo pode mostrar resposta a nutrientes introduzidos precocemente gt Caracter sticas do rec m nascido pr termo O RN pr termo especial em muitas caracter sticas de seu desenvolvimento gt Pouca reserva carboidrato e gordura gt Alto metabolismo intr nseco maior metabolismo cerebral e hep tico gt Alto turnover proteico principalmente quando est em crescimento gt Necessidade mais elevada de glicose para energia e metabolismo cerebral gt Necessidade de gordura para metabolismo dep sito para cidos graxos essen c
195. iais desenvolvimento cerebral neuronal e vascular gt Maior perda de gua insens vel gt Peristalse mais lenta gt Produ o limitada de enzimas no trato gastrointestinal gt Presen a frequente de eventos estressantes hip xia desconforto respirat rio sepse etc gt Preju zo do desenvolvimento caso n o seja adequadamente nutrido Nutri o tr fica O momento e o tipo de dieta a ser iniciada no RN pr termo de muito baixo peso apesar dos in meros estudos ainda suscitam controv rsia entre os neonatologistas A ente rocolite necrosante n o ocorre no tero mesmo que haja intenso estresse e a despeito do feto deglutir cerca de 150ml kg dia de l quido amni tico bacteriost tico contendo carboidrato prote na gordura imunoglobulinas eletr litos fatores de crescimento e part culas celulares O conte do cal rico do l quido amni tico de cerca de 15cal le sua osmolaridade de aproximadamente 275mOsm A aus ncia de enterocolite intra tero 85 N 2 O a os OL 9 86 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru sugere que necess rio haver coloniza o intestinal na sua patog nese H trabalhos experimentais comprovando a necessidade de bact ria para que alimenta o e isquemia produzam ile te O temor da enterocolite levou os neonatologistas a retardar a dieta enteral e prolongar a nutri o parenteral M
196. iar O tratamento pode ser feito com a t cnica a laser ou com crioterapia Em 2004 o grupo ETROP Early treatment for retinopathy of prematurity atrav s de um estudo randomizado de 401 beb s com PN lt 1 250 gramas aos 9 meses de idade corrigida mostrou que quando se usa a doen a pr limiar tipo 1 como indica o de tratamento ocorria uma redu o de sequelas tanto a n vel de estrutura ocular 15 6 para 0 9 como a n vel de fun o visual 19 8 para 14 3 ambas diferen as estatis ticamente significativas O trabalho recomenda que o tratamento deve ser indicado se a ROP progride para doen a limiar mas tamb m antes deste per odo na doen a pr limiar tipo 1 Para a doen a pr limiar tipo 2 o estudo recomenda uma conduta expectante importante assinalar que a denomina o de ROP leve muitas vezes utilizada na lite ratura compreende os est gios 1 e 2 e ROP severa os est gios 3 5 Crit rios de Screening Comparado com outras enfermidades a ROP pode ser evitada por meio de um programa de screening porque re ne algumas caracter sticas a hist ria natural conhecida a ROP severa pode causar cegueira sendo um problema de sa de p blica o exame bem esta belecido e relativamente seguro e existe tratamento efetivo dispon vel LARSSON 2004 As incid ncias para ROP variam enormemente dependendo do lugar do crit rio de inclus o segundo peso de nascimento e ou idade gestacional e do desenho do estudo
197. iarem 130 crian as de 5 anos de idade com IG lt 37 semanas encontraram que no grupo com idade gestacional maior que 32 semanas e com tempo m dio de interna o de 22 dias em UTI Neonatal a preval ncia de morbidades oculares ambliopia estrabismo e erros de refra o era de 10 Em pa ses em que o acesso a servi os de sa de prec rio o planejamento organizado de esquemas m nimos de aten o que possam atender a prov veis problemas em idades consideradas chaves tamb m uma forma de preven o N o existe um consenso quanto ao seguimento de crian as prematuras e ou de MBPN Graziano e et al 2005 prop em que mesmo que a crian a n o tenha desenvolvido ROP os exames oftalmol gicos devem ser feitos aos 6 meses de vida 12 18 24 meses e posteriormente anualmente Schalij Delfos e et al 2000 prop em que em servi os de poucos recursos o seguimento de crian as com idade gestacional menor que 32 semanas deve ser minimamente feito ao redor de um ano no terceiro ano de prefer ncia aos 30 meses e antes dos quatro anos embora apontem que RN pr termo s o de alto risco para problemas visuais e assim deveriam ser examinados mais de uma vez nos primei ros anos de vida Neste trabalho o estrabismo foi detectado com maior frequ ncia no primeiro ano e no quinto ano de vida a ambliopia no per odo de 2 a 3 anos de idade e os erros de refra o no primeiro ano e aos 2 5 e 5 anos de vida 173 Ts 2 o
198. ica o atrav s dos quais h uma influ ncia rec proca entre indiv duos v Maternagem Conjunto de cuidados dispensados especialmente pela m e ou seu substituto ao beb Introdu o A interna o de um beb em uma Unidade Neonatal representa para ele e sua familia uma situa o de crise Isso repercute de maneira especial na intera o entre pais e seus beb s podendo interferir na forma o e no estabelecimento dos futuros v nculos afetivos familiares Assim o acolhimento t o importante ao beb durante sua perman ncia no hospital deve ser estendido aos seus pais e sua familia que nessa situa o t o particular e diferente Se o 10 Cuidados com o Rec m Nascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar Primeira e Segunda Etapado M todo Canguru necessita de apoio O objetivo maior do acolhimento fazer com que as experi ncias emocionais que ocorrem nesse per odo sejam bem entendidas e elaboradas A carac ter stica fundamental desse trabalho com a fam lia na UTI Neonatal refere se a uma a o profil tica quanto ao desenvolvimento das rela es desse grupo familiar al m de minimizar o sofrimento daqueles que t m um beb internado Recebendo os pais na UTI Neonatal 1 Etapa S lsr a D a fa v Q ta S 5 Q E S 5 Institui o HUUFSC Os diferentes integrantes da fam lia experimentam situa es muito diversas quando da interna o de um beb Sabe se que o som
199. icas de anatomia ocular que fazem com que uma maior quantidade de luz atinja a sua retina Portanto tem uma resposta diferenciada da do adulto em rela o aos n veis elevados de ilumina o habitualmente encontrados na UTI Neonatal A primeira fase do desenvolvimento visual desenvolvimento das colunas de domin ncia ocular pode ser negativamente afetada por est mulos competitivos fortes e cont nuos tais como luz forte ru do intenso dor movimentos n o usuais e interrup o no sono leve A luz constante pode atrasar a manifesta o dos ritmos circadianos end genos o que leva priva o de sono ou interfere na consolida o normal do sono em RN pr termo que demoram mais tempo para se ajustar ao ciclo dia noite e dormem mais at completarem 37 semanas O aumento abrupto da luz est significativamente associado diminui o da satura o de O em beb s em assist ncia respirat ria A fototerapia pode causar letargia e ou irritabilidade e dificuldade alimentar Essas altera es podem se manter por alguns dias ap s a retirada da fototerapia Quando o beb j est mais est vel e dispon vel para intera o a luz forte evita que abra seus olhos e inspecione o ambiente Teoria S ncrono Ativa do Desenvolvimento De acordo com esta teoria desenvolvida por Als 1982 os comportamentos do beb s o analisados de acordo com cinco subsistemas A teoria chamada de sincrono ativa porque durante cada est gio do desenvolvim
200. icou se que as unidades canguru tiveram desempenho nitidamente superior em rela o ao alei tamento materno exclusivo na alta 69 2 versus 23 8 e aos 3 meses ap s a alta al m de menores percentuais de reinterna o 9 6 versus 17 1 Os autores conclu ram que a estrat gia de humaniza o adotada pelo Minist rio da Sa de uma alternativa segura ao tratamento convencional e uma boa estrat gia para a promo o do aleitamento ma terno LAMY 2008 Concomitantemente foi desenvolvido estudo visando observar as repercuss es na compet ncia materna a partir das experi ncias advindas da metodologia canguru Foi poss vel observar naquelas m es que participaram dos cuidados com o beb utilizando a posi o pele a pele relatos indicativos de experi ncias de maternaliza o surgidos no contato com o beb e na participa o do restante da fam lia e da pr pria equipe capazes de sustentar a forma o e o desenrolar de uma maternagem prazerosa e mais eficaz Portanto podemos dizer que a metodologia canguru promove o empodera mento materno com repercuss es no cuidado e aten o para com o beb 17 2 gt Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru o Se o2 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru Objetivo Apresentar a Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M tod
201. idade mas que cria as condi es necess rias para que se manifeste o sentimento de unidade entre m e e beb O pai tamb m oferece holding para seu beb importante que o profissional tamb m ofere a holding para o beb pr termo Como exemplo pode ser citado o cuidado do profissional ao colocar o beb lentamente na ba lan a na hora de pes lo ou quando o deita suavemente Agindo assim est protegendo o beb da sensa o de queda desconhecida quando estava no tero materno podendo assust lo muito pois como ele n o adquiriu no o de tempo e espa o cair momenta neamente significa para ele cair eternamente segundo Winnicott 2006 Handling Handling descreve os cuidados de manipula o o manuseio do beb WINNICOTT 2006 O manuseio do beb pr termo quase sempre fica por conta da equipe de sa de devido s condi es do beb Esse manuseio deve levar em considera o que o beb uma pessoa Assim deve se observar sua pele seu choro as m micas que demonstram desagrado buscando ajustar o manuseio do beb aos sinais que ele demonstra Caso isso n o seja poss vel deve se tentar suavizar ao m ximo o manuseio A vida afetiva chave do desenvolvimento Necessidades afetivas do beb Necessidade de uma rela o afetiva est vel e segura Isso implica que o beb necessita de rela es o mais cont nuas poss veis com seus pais ou substitutos Mesmo quando o beb se encontra e
202. idade e elimina o daquelas que sejam reduntantes ou sem fun o Esse per odo altamente influenciado pelos est mulos e experi ncias do meio ambiente Sua taxa m xima de desenvolvimento ocorre entre 20 e 28 semanas de idade gestacional estando completo seis meses ap s o termo 55 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru gt Diferencia o dendr tica e axonal Quando os neur nios chegam a seu destino final come am a produzir ax nios e dendritos que permitem conex es das estruturas encef licas Esse fen meno ocorre principalmente na segunda metade da gesta o e continua no per odo p s natal sob o controle gen tico e de fatores ambientais atuando durante a gravidez e na vida p s natal levando manuten o de algumas conex es e elimina o de outras que se mostram aberrantes ou reduntantes gt Morte celular e poda dos processos neuronais Entre 15 e 50 dos neur nios dependendo da rea encef lica s o eliminados por um processo fisiol gico conhecido como morte celular programada ou apoptose Cerca de 70 dos neur nios que est o destinados a morrer o far o entre a 28 e a 41 semana de gesta o um mecanismo complexo onde um dos fatores cr ticos para a sobreviv ncia neuronal a atividade el trica Ajusta o tamanho de cada popula o neuronal ao tamanho ou s necessidades funcionais de seu campo de proje o e inclui a remo o s
203. if labir ntica Bra os situados lateralmente e apoio inst vel sobre os antebra os v v v LS gt Quadril mais estendido gt Mant m a cabe a muito mais elevada gt Evolu o do apoio nos antebra os para as m os gt Arrasta se gt Gira em torno de Si Fica de gatas e faz balanceio Engatinha evoluindo do padr o sim trico para o cruzado Engatinha rapidamente com padr o cruzado gt Pode passar para sentado de joelhos e de p gt Postura plant grada como um urso Fonte Novo Manual de Follow up do RN de Alto Risco SOPERJ Comit de Follow up de 1992 1994 164 Se o 14 imento do rec m nascido de risco Sinais de alerta para disfun es motoras Dubowitz 1998 descreveu sinais de alerta para poss veis disfun es neuromotoras com 40 semanas de idade gestacional Quadro 20 Sinais de alerta para disfun es motoras T nus flexor do bra o maior que o da perna Hiperextens o ou cabe a excessivamente para tr s quando puxado para sentar Tremores e abalos frequentes Persist ncia da adu o do polegar Assimetrias Beb extremamente irritado gt gt gt gt b gt gt Orienta o pobre ao som ou luz gt Suc o pobre Fonte Dubowitz 1998 No Quadro 25 podemos ver outros sinais de alerta para poss vel disfun o neuromotora para crian as maiores segundo uma avalia o qualitativa
204. in cio logo ap s o nascimento e a nutri o tr fica pequenos volumes ofertados logo ap s o nascimento preferentemente com leite humano tem sido considerada como um est mulo para a matura o do trato gastrointestinal ZIEGLER 2009 Essa reflex o muito importante e h trabalhos sobre o tema com o objetivo de definir o quanto antes o papel de uma abordagem mais generosa nos rec m nascidos pr termo Um deles o de Schanler et al 1999 com 171 rec m nascidos pr termo que receberam f rmula ou leite humano nos primeiros dias de vida sob a forma de gavagem simples b lus ou infus o cont nua A conclus o foi que dieta precoce com leite humano usando gavagem simples b lus a que traz mais benef cios para o RN pr termo n o havendo complica es e diminuindo a morbidade Em 2000 Simpson et al levam ao Pediatric Academic Society and American Academy of Pediatrics Joint Meeting um estudo com a conclus o que o in cio da dieta enteral precoce seguro em RN pr termo com bons resultados na toler ncia da dieta e alta mais precoce 87 N 2 O es OL o 88 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Finalmente uma revis o sistem tica da Cochrane BEAL 2005 conclui que h vantagens em uma abordagem mais espec fica de incremento de dieta no per odo neonatal com menor tempo para atingir o peso de nascimento e a dieta ple
205. ina que tem o potencial de lesar reas como o hipocampo que media aspectos do aprendizado e da mem ria Em beb s pr termo a precoce e prolongada exposi o dolorosa pode causar frequentes altera es Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso nos estados comportamentais acarretando anormalidades nos sistemas que controlam sono vig lia aten o e emo o afetando a intera o aten o seletiva e o processamen to da informa o Ocorrem tamb m altera es na capacidade de autorregula o dos subsistemas do desenvolvimento A dor um dos elementos mais destacados do meio ambiente da UTIN mas interage com os demais aspectos como luz ru do est mulos n o contingentes s psis e hipoxemia tendo o potencial de cumulativamente produzir um impacto negativo no desenvolvimento O desenvolvimento das espinhas dendr ticas pequenas estruturas em forma de ves culas pode ilustrar os efeitos da UTI Neonatal no desenvolvimento cerebral Elas s o o local do contato sin ptico e aumentam em quantidade com a progress o da idade gestacional Figura 8 Pode se observar ainda uma menor densidade de espinhas dendr ticas na forma o reticular respons vel pelo controle de ritmos fisiol gicos como respira o e degluti o com o passar das semanas em beb s dependentes do respirador feto 18 sem feto 26 sem pr termo 33 sem beb 6 meses crian a y 7 anos Figura 8 Desenvo
206. inclui na tabela de procedimentos do Sistema de Informa es Hospitalares do Sistema nico de Sa de SIH SUS o procedimento de Atendimento ao Rec m nascido de Baixo Peso al m de regulamentar o car ter multiprofissional da equipe de sa de respons vel por esse atendimento BRASIL 2000a Nesse mesmo ano em 5 de julho foi publicada a Portaria SAS MS no 693 aprovan do a Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru Posteriormente em 12 de julho de 2007 essa portaria foi atualizada com a publica o da Portaria SAS MS no 1 683 BRASIL 2000b 2007 Se o 1 O M todo Canguru no Contexto das Pol ticas de Sa de Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru A vis o brasileira sobre o M todo Canguru implica uma mudan a de paradigma na aten o perinatal em que as quest es pertinentes aten o humanizada n o se dissociam mas se complementam com os avan os tecnol gicos cl ssicos A atua o come a numa fase pr via ao nascimento de um beb pr termo e ou de baixo peso com a identifica o das gestantes com risco desse acontecimento Nessa situa o a futura m e e sua fam lia recebem orienta es e cuidados espec ficos O suporte psico l gico prontamente oferecido Com o nascimento do beb e havendo necessidade de perman ncia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UTIN e ou Unidade de Cuidados Intermedi rios Neonatal UCIN especial at
207. inconsistente e por isso uma nica avalia o um retrato do momento sendo necess rias avalia es per odicas para detectar a ocorr ncia de falta de estimula o adequada por exemplo devido falta de informa es da fam lia da presen a de depress o materna que impede um cuidado mais adequado ou por outro lado dificuldades em suas aquisi es A avalia o do desenvolvimento tamb m um espa o para conversar com os pais cui dadores sobre suas preocupa es e oferecer feedbacks peri dicos sobre o progresso da crian a Na avalia o do desenvolvimento do beb devem constar principalmente mas n o ex clusivamente os seguintes pontos Hist ria familiar pr e perinatal gt Exame neuromotor Inspe o e observa o do comportamento do beb gt Regula o dos est mulos sensoriais gt Resultado do ultrassom transfontanela USTF Avalia o auditiva e visual 153 Ts 2 o O er 3 154 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Nesta fase a prioridade garantir a preven o de anormalidades sens rio mo toras intervir naquelas sequelas j conhecidas e observadas detectar e registrar prov veis fatores de risco avaliar a indica o de tratamentos e apoiar a fam lia nos cuidados para com o beb Os itens acima ser o vistos em partes e alguns pontos ser o comentados em mais de um
208. injam dieta plena por sonda independente de sua idade gestacional poder o ser avaliadas por um profissional habilitado para o estabelecimento do momento seguro para iniciar a transi o Gavagem simples A gavagem simples ou alimenta o intermitente em bolus a forma mais comum de alimentar os RN pr termo de baixo peso a de mais baixo risco baixo custo e mais fisiol gica a que mais se aproxima da forma normal de alimenta o do rec m nas cido H uma resposta hormonal c clica mesmo em volumes muito pequenos o que n o se observa na alimenta o cont nua ou na nutri o parenteral Pode ser oferecida em volumes iniciais pequenos de la 2ml e a intervalos de 1 a 2 horas Al m do mais a gavagem intermitente f cil de administrar requer m nimo equipamento e tem baixo risco de precipita o na sonda As desvantagens da administra o em bolus s o as complica es do refluxo gastroeso f gico hipoxemia transit ria e apneia Durante a alimenta o por gavagem simples sempre importante iniciar um programa de estimula o oral que deve priorizar o contato precoce do beb ao peito para facilitar a intera o e aprendizagem da amamenta o entre m e e filho sempre procurando res peitar os limites de cada beb quanto s condi es de prontid o da mamada disponibi lidade do tempo para suc o entre outros Em alguns casos pode se utilizar tamb m a Se o 8 Nutri o do rec m nascido pr
209. io do Banco de Leite 193 o 2 O 194 Minist rio da Saude Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Etapa 8 Elabora o do manual de boas pr ticas O Manual T cnico do Minist rio da Sa de o material norteador das pr ticas mas deve ser adequado realidade local Um manual de boas pr ticas pr prio para o servi o deve ser constru do Etapa 9 Implanta o de um sistema de controle de dados e de um programa de supervis o importante que desde o in cio o servi o tenha um programa de coleta de dados que permita o acompanhamento dos progressos Al m disso um programa de supervis o durante a fase de implanta o ajuda a fortalecer os conceitos adquiridos e a superar dificuldades que possam aparecer Etapa 10 Implanta o de um sistema de trabalho cooperativo com a rede b sica de sa de A equipe de assist ncia intra hospitalar deve estabelecer sistema de notifica o de nasci mento de beb s de baixo peso para a rede b sica de sa de e ESF assim como promover encontros que permitam ampliar a rede de apoio ao beb e sua fam lia durante a inter na o e ap s a alta hospitalar 9 gt D L D Q O 196 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru AGMAN M DRUON C FRICHET A Interven es psicol gicas em neonatologia In WANDERLEY D B Org Agora eu era o rei os entraves
210. iza o e integra o perceptiva e planejamento gr fico visomotor Muitas vezes poss vel observar altera es no comportamento dessas crian as acom panhando as dificuldades de aprendizagem Sentimentos depressivos apatia inibi o ansiedade de separa o ou ainda condutas negativas at mesmo agressivas ou extrema mente inquietas s o encontrados importante lembrar que muitas vezes isso pode ser entendido como um quadro de d ficit de aten o com hiperatividade No entanto esse diagn stico deve ser utilizado com muito crit rio pois observa o cont nua destas crian as muitas vezes mostra dificuldades atencionais como comorbidades de quest es afetivas ou cognitivas sem a presen a do diagn stico de DDA ou DDA H importante levar em conta que muitas vezes uma conduta impulsiva inclusive agres siva e hiperativa na crian a pequena uma resposta a viv ncias depressivas que podem ser inclusive situacionais Assim ao receber as crian as para consultas de controle fundamental inicialmente conversar com seus respons veis buscando observar e avaliar como a fam lia se encontra no momento ou perceber outras ocorr ncias que podem levar a crian a a apresentar sinais de desconforto em sua conduta Se houver preocupa o quanto a presen a de tais sinais recomendado o encaminhamento a profissionais especializados neuropediatra e psic logo A pr pria aus ncia da linguagem ou seu atraso bem como al
211. jado e desejado porque o desejo de ter filhos pode ser consciente ou inconsciente Logo um beb que n o foi programado ou inicialmente desejado poder desenvolver uma liga o afetiva com seus pais e vice versa Alvorecer da liga o afetiva O alvorecer ocorre durante a gesta o S o sinais do alvorecer da liga o afetiva con firmar a gravidez e aceit la ter interesse em aprender sobre o futuro beb como por exemplo o ritmo e situa es nas quais ele se movimenta ter sentimentos positivos aos movimentos fetais importante lembrar que o estresse durante a gravidez por exemplo dificuldades con jugais pode deixar a m e com o sentimento de n o ser amada enquanto a morte de um parente ou amigo pr ximo um aborto ou perda anterior de um filho podem causar na m e o sentimento de desamparo caso ela n o tenha quem lhe d apoio Essas situa es podem ser causadoras de estresse o qual em alguns casos pode retardar a forma o da liga o afetiva bem como a prepara o necess ria chegada do beb Se o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos Representa es maternas durante a gesta o Conceituando representa es maternas Por representa es maternas compreende se todas as fantasias dos pais desejos medos etc Essas representa es podem ser positivas ou n o importante lembrarmos que os pais tamb m t m representa es sobre os seus beb s antes durante a
212. l Apatia protetora O beb pr termo pode escolher ficar inativo irresponsivo ap tico e em estado de sono ou sonol ncia em determinados momentos ou por per odos mais prolon gados Trata se de uma forma de manter a homeostase e permite a conserva o de energia para o crescimento Esse comportamento recebe o nome de apatia protetora TRONICK SCANLON K SCANLON J 1990 e pode funcionar como uma prote o tempor ria do SNC em desenvolvimento O cuidador deve sempre que poss vel respeitar esses per odos aguardando que o beb forne a um sinal indicando quando est dispon vel para a intera o Em muitos casos o beb pode estar sinalizando que n o quer interagir naquele momento Repercuss es no desenvolvimento do SNC O nascimento pr termo altera as experi ncias evolutivamente esperadas e imp e expe ri ncias diversas que podem levar a altera es no SNC por acontecerem num per odo de grande evolu o cerebral O beb pr termo enfrenta al m de problemas cl nicos durante sua estadia na UTI Neonatal experi ncias estressantes ou dolorosas que podem contribuir para altera es no sistema nervoso central em desenvolvimento O exemplo mais vis vel a hemorragia intraventricular ou a leucomal cia periventricular que po dem ser parcialmente relacionadas a epis dios de dor que alteram o fluxo e o volume sangu neo cerebral com prov vel aumento na press o intracraniana Frente s discrep ncias d
213. l Esclarecer sobre as condi es de sa de do RN e sobre os cuidados dispensados sobre a equipe as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal sem restri es de hor rio Propiciar sempre que poss vel o contato com o beb Garantir que a primeira visita dos pais seja acompanhada pela equipe de pro fissionais Oferecer suporte para a amamenta o Estimular a participa o do pai em todas as atividades desenvolvidas na Unidade Assegurar a atua o dos pais e da fam lia como importantes moduladores para o bem estar do beb Comunicar aos pais as peculiaridades do seu beb e demonstrar continuamente as suas compet ncias Garantir pu rpera a perman ncia na unidade hospitalar pelo menos nos pri meiros cinco dias oferecendo o suporte assistencial necess rio Diminuir os n veis de est mulos ambientais adversos da unidade neonatal tais como odores luzes e ru dos Adequar o cuidar de acordo com as necessidades individuais comunicadas pelo beb Garantir ao beb medidas de prote o do estresse e da dor 21 2 O Os a O mah 22 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru gt Utilizar o posicionamento adequado do beb propiciando maior conforto organiza o e melhor padr o de sono favorecendo assim o desenvolvimento gt Assegurar a perman
214. la o aos beb s a recupera o uma propriedade importante em sua maneira de fazer frente s perturba es que possam vir a acomet los Portanto o melhor investimento aceitar o desafio de oferecer dentro dessas adversidades um atendimento cada vez mais diferenciado e humanizado capaz de gerar dentro nesses beb s prematuros uma certeza em suas possibilidades futuras Implanta o do IUS UO M todo Canguru Se o 16 Estrat gias Facilitadoras para a Implanta o do M todo Canguru 192 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Estrat gias Facilitadoras para a Implanta o do M todo Canguru Objetivo Apresentar e discutir as poss veis etapas para a implanta o do M todo Canguru em servi os de sa de Introdu o O Programa de Aten o Humanizada ao RN de Baixo Peso M todo Canguru tem como um dos objetivos principais melhorar a qualidade da assist ncia neonatal baseado nos preceitos da humaniza o nos cuidados com o beb e sua fam lia Sua caracter stica principal a possibilidade de adequa o a qualquer tipo de Servi o de neonatologia Apesar do esfor o do Minist rio da Sa de em capacitar maternidades e normatizar o M todo Canguru a sua implanta o nos servi os nem sempre foi efetivada A experi ncia mostrou que apesar da grande mobiliza o proporcionada pelos cursos de capacita o a rotina institucional e muitas v
215. labas onomatopeicos Fala de uma a tr s palavras Continua 163 Ts 2 19 Conclus o Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru RR A o gt Flex o sim trica dos 4 membros gt RTCA pode ser observado gt Movimenta o espont nea dos 4 membros gt Diminui o gradativa da flex o dos membros gt Assimetria mais frequente devido ao RTCA gt Movimentos de pedalagem C gt gt Simetria da cabe a e membros Eleva as pernas e alcan a os p s Rola dissociando ombros e quadris usando a R corporal de retifica o PERO gt Leva os p s a boca gt Rola com facilidade gt Raramente mant m se nesta postura n o permanece mais nesta postura gt A cabe a pende para tr s gt A cabe a pende cada vez menos para tr s chegando a acompanhar o tronco gt Eleva o cada vez mais ativa da cabe a gt Eleva a cabe a e o tronco ativamente gt Puxa se ativamente supino Puxado Para Sentar lt O OL c oOo Prono ae Flex o dos 4 membros e quadril elevado gt Eleva a cabe a com lateralizagao para liberar as VAS refl de retifica o labir ntica E cam gt Extens o progressiva da regi o cervical em dire o ao quadril Quadril menos elevado Mant m a cabe a mais elevada rea o de ret
216. les podem se sentir inadequados culpados deprimidos ou ressentidos quando percebem cr ticas por parte de profissionais que se ocupam deles o que n o ajudar em nada na solu o de suas dificuldades e na forma o da liga o afetiva Conceituando a liga o afetiva Podemos considerar a liga o afetiva com um relacionamento nico entre duas pessoas sendo ela espec fica e duradoura ao longo do tempo A caracter stica principal da liga o afetiva que pais e beb tendem a manterem pr ximos um do outro Quando por qualquer raz o eles se separam cada um procurar o outro a fim de reatar a aproxima o f sica O beb a termo a medida que se desenvolve pode seguir os pais com o olhar chorar aconchegar se contra o corpo dos pais ou agar rar se a estes como forma de buscar proximidade Sabemos contudo que para o beb pr termo buscar a proximidade com seus pais muito mais dif cil logo ele necessitar da ajuda da equipe de sa de para que isso ocorra Momentos significativos para a forma o da liga o afetiva Estudos mostram que existem momentos significativos para a forma o dos la os afe tivos S o eles Pr hist ria da liga o afetiva A pr hist ria da liga o afetiva corresponde ao desejo de ter filhos e ao planejamento da gravidez Por m n o devemos fazer um julgamento precipitado quando achamos que um beb n o ser amado simplesmente porque n o foi devidamente plane
217. liza o de medica es orais intramusculares ou endovenosas intermitentes n o contraindicam a perman ncia nessa etapa 2 6 S o crit rios para a alta hospitalar com transfer ncia para a 3 etapa gt m e segura psicologicamente motivada bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar do beb gt compromisso materno e familiar para a realiza o da posi o pelo maior tempo poss vel gt peso m nimo de 1 600g Se o 2 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru ganho de peso adequado nos tr s dias que antecederem a alta suc o exclusiva ao peito ou em situa es especiais m e e fam lia habilitados a realizar a complementa o assegurar acompanhamento ambulatorial at o peso de 2 500g a primeira consulta dever ser realizada at 48 horas da alta e as demais no m nimo uma vez por semana garantir atendimento na unidade hospitalar de origem a qualquer momento at a alta da terceira etapa 3 Terceira etapa Esta etapa se caracteriza pelo acompanhamento da crian a e da fam lia no ambulat rio e ou no domic lio at atingir o peso de 2 500g dando continuidade abordagem biop sicossocial 3 1 Ambulat rio de acompanhamento S o atribui es do ambulat rio de acompanhamento gt gt gt realizar exame f sico completo da crian a tomando como refer ncias b sicas o grau de desenvolvimento o ganho de peso o
218. lizada triagem para libera o de vale transporte para fam lias de baixa renda garantindo o retorno di rio da m e UTI Neonatal importante para a forma o do v nculo m e filho Dever ser apresentada m e a Unidade Canguru para que ela possa conhecer a pr xima etapa da qual far parte e de que forma a unidade vem funcionando para proporcionar o melhor atendimento poss vel para ela e seu beb Nessa 113 2 gt O Z O Q aS 114 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru etapa as m es s o encaminhadas ao cart rio para efetiva o do registro civil e ao INSS para dar entrada licen a maternidade Em algumas situa es pode ser solicitada a atua o dos conselhos tutelares como nos casos de neglig ncia maus tratos com as crian as e efetiva o da paternidade quando isso for poss vel de forma espont nea Poss veis contatos poder o ser realizados com as prefeituras e secretarias de sa de re gionais solicitando pertences para as m es e em algumas situa es especiais para os acompanhantes quando elas necessitam de maior apoio emocional No momento da alta da Unidade Canguru pode se entregar s m es oriundas de loca lidades circunvizinhas of cios solicitando prefeitura e secretaria de sa de do local onde residem a garantia de seu retorno ao hospital as m es que residem no pr prio munic pio podem receber o
219. ll Science 1990 STERN D N A constela o da maternidade Porto Alegre Artes M dicas 1997 STRAUCH C BRANDT S EDWARDS BECKETT J Implementation of a Quiet Hour Effect on Noise Levels and Infant Sleep States Neonatal Network S 1 v 12 n 2 p 31 35 1993 SYMON A CUNNINGHAM S Handling premature neonates a study using time lapse video Nurs Times S 1 v 91 n 17 p 35 37 1995 SZEJER M Palavras para nascer S o Paulo Casa do Psic logo 1999 THIS B Pai ato de nascimento Porto Alegre Artes M dicas 1987 Refer ncias TOBIN J M CLOUD P CAMERON D J S Posture and gastro aesophageal reflux a case for left lateral positioning Arch Dis Child S 1 v 76 p 254 258 1997 TORRES C et al Effect of Standard Rest Periods on Apnea and Weight Gain in Preterm Infants Neonatal Network S 1 v 16 n 8 p 35 43 1997 TRONICK E Z SCANLON K B SCANLON J W Protective apathy a hypothesis about the behavioral organization and its relation to clinical and physiologic status of the preterm infant during the newborn period Clin Perinatol S v 17 p 125 154 1990 UCHOA Natacha T et al Preval ncia de perda auditiva em rec m nascidos de muito baixo peso J Pediatr Rio J Porto Alegre v 79 n 2 Apr 2003 Dispon vel em lt http www scielo br scielo php script sci_arttext amp pid S002175572003000200006 amp Ing en amp nrm iso gt Acesso em 18 Junho 2010
220. lopment and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition Pediatrics S 1 n 111 p e461 e470 2003 LAMY Z C Unidade Neonatal Espa o de conflitos e negocia es Rio de Janeiro Instituto Fernandes Figueira IFF Fiocruz 2006 Tese de doutorado LAMY Z C GOMES R CARVALHO M A percep o de pais sobre a interna o de seus filhos em unidades de terapia intensiva neonatal Jornal de Pediatria S o Paulo v 73 n 5 p 293 297 1997 LAMY FILHO F et al Avalia o dos resultados neonatais do M todo Canguru no Brasil Jornal de Pediatria S 1 v 84 p 428 435 2008 LANZELOTTE V SILVA J E MEYER L Perfil da Retinopatia da Prematuridade em Unidade Neonatal da Secretaria Municipal de Sa de do Rio de Janeiro Rio de Janeiro s n 2005 Poster apresentado no Congresso Brasileiro de Pediatria Rio de Janeiro LARSSON E MARTIN L HOLMSTROM G Peripheral and central visual fields in 11 year old children who had been born prematurely and at term J Pediatr Ophthalmol Strabismus S 1 v 41 n 1 p 39 45 Jan Feb 2004 199 9 gt D L D Q O 200 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru LEBOVICI S O beb a m e e o Psicanalista Porto Alegre ArtMed 1987 LICKLITER R Atypical Perinatal Sensory Stimulation and Early Perceptual Development Insights from Developmental Ps
221. luxo gastroesofagico TOBIN et al 1997 OMARI et al 2004 gt Enrolamento gt Extremidades em flex o M os pr ximas boca Prono rolinho sob quadril aten o respira o Trabalhos randomizados demonstram melhora no t nus na postura e nas res postas comportamentais O enrolamento n o deve ser usado em neonatos com risco de luxa o do quadril e deve ser firme o suficiente para n o permitir o deslocamento do tecido usado a fim de evitar o risco de sufocamento Durante todas estas atividades de toque e ou de enrolamento devem tamb m ser esti muladas as oportunidades de segurar as pr prias m os o rosto sua roupinha ou o dedo do cuidador Esta uma atividade que est presente mesmo no pr termo extremo e favorece bastante a organiza o do beb Posi o canguru Fot grafa Suzane Menzes Institui o HMFM SMS RJ 139 2 5 o Os OL A 140 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru O rec m nascido dever ser colocado rigorosamente em posi o vertical ou diagonal elevada entre as mamas no seio Em posi o vertical de frente para a m e cabe a lateralizada membros superiores fle xionados aduzidos com cotovelos pr ximos ao tronco e membros inferiores flexionados e aduzidos Envolver a d ade com uma faixa de algod o mold vel para maior seguran a Observa es gt Mudar posi
222. lve As orienta es fam lia incluem princ pios de abordagem comportamental terapia de suporte t cnicas pr ticas de manuseio corporal e princ pios de integra o sensorial DE GANGI et al 1991 Avalia o neuromotora Dependendo da proposta de seguimento pode se usar uma avalia o neurofuncional trata se de uma avalia o qualitativa que vai depender da experi ncia do examinador Caso seja sempre o mesmo examinador que acompanha a crian a e quando n o h uma proposta de quantifica o para pesquisa este tipo de abordagem plenamente v lido veja abaixo o roteiro para o exame neuromotor e um esquema simplificado do desen volvimento motor Entretanto se um ambulat rio em que a crian a pode ser atendida por profissionais variados ou que se tenha uma necessidade de quantifica o da avalia o recomendamos o uso de um teste que padronize as avalia es A escolha do teste poder variar depen dendo da faixa et ria abordada e se a proposta de uma avalia o mais completa ou apenas de triagem que seria o caso do pediatra Existem in meros testes de avalia o podemos citar para o per odo neonatal NBAS Brazelton Dubowitz Amiel Tyson para avalia o Gesell Bayley e para triagem selecionamos a partir de revis o bibliogr fica os testes mais utilizados atualmente Quadro 22 159 Ts 2 o 8007 SOjues a U0J Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M
223. lvimento das espinhas dendr ticas em dendritos apicais do cortex motor piramidal Fonte Fanaroff 1979 Estas altera es na citoarquitetura e quimioarquitetura do SNC come am a ser des vendadas com novas t cnicas de imagem que permitem entre outras a avalia o do funcionamento de regides espec ficas do enc falo Petersons et al 2000 utilizaram resson ncia magn tica em crian as com 8 anos de idade com baixa morbidade neurol gica nascidas a termo e pr termo estas ltimas cuidadas em UTI Neonatal tradicional Demonstraram a exist ncia de menores volumes corticais nas reas sens rio motora pr motora temporal m dia e parieto occipital bem como menores volumes sub corticais no corpo caloso no corpo amigdaliano no hipocampo e g nglios da base E tamb m menor volume do cerebelo A diminui o se correlacionava 67 N 2 gt o zZ os OL O N 68 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru com preju zo significativo da fun o cognitiva e da integra o visomotora com alta in cid ncia de desordens com hiperatividade e d ficit de aten o desordens com ansiedade frente separa o e at fobias simples O mesmo autor utilizou a Resson ncia Magn tica Funcional MRIf para estudar crian as com 8 anos Obteve imagens de reas do c rtex pr frontal mesial e lateral regi o ventral do cingulo anterior cerebelo dorsal e glo
224. m material ps quico arcaico inscrito nos prim rdios de nossas vidas ps quicas Ou seja cada beb que cuidamos determina um movimento interno dentro de nossa psique estabelecendo entre ele e nosso mundo interno rela es e rea es Algumas en contram eco em nosso passado e podem ser boas satisfat rias ou n o na depend ncia dos registros que elas encontram dentro de cada um de n s Por outro lado podemos ter respostas afetivas e de comportamento espec ficas para cada beb de acordo com o 77 N 2 gt o a os OL O N 78 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru que sentimos frente a sua face seus movimentos express es corporais bem como em fun o de seu quadro cl nico Assim um grande desafio para os profissionais de sa de fazer contato com os beb s quando se cuida de v rios beb s ao mesmo tempo pois cada um deles desencadeia representa es mentais diferenciadas De acordo com Mathelin 1999 p 82 os pediatras que vieram para a neonatologia foram trazidos pela paix o pela medicina de alta tecnologia Pelo interesse de estarem bem pr ximos da vida e da morte pelo gosto de supera o de si em que se sabe que para a m nima decis o ou m nimo gesto cada minuto contar para salvar a vida de um ser humano Nada est garantido de antem o cada crian a diferente e coloca para o m dico um enigma que o p e de novo po
225. m situa es que imitam as atividades realizadas por suas figuras parentais que envolvem o cuidado e a aten o com todo o grupo familiar Esse beb chamado beb fantasm tico Totalmente inconsciente ele acompanha a vida emocional interna de cada um dos pais mas possibilita alguns arranjos quando de sua aproxima o com Se o 3 O casal gr vido A constru o da parentalidade experi ncias e viv ncias atuais e reais do casal com seu filho programado ou j intra tero quando passa a ser conhecido como beb imagin rio Este beb continua sendo criado enquanto o casal descobre como pretende configurar sua fam lia e se faz presente nos cuidados oferecidos quando da sua chegada medida que a gravidez transcorre e que o beb intra tero se desenvolve ele come a a ser pensado e imaginado por meio das representa es que pai e m e oferecem s sensa es que ele provoca As ideias que surgem sobre como ser esse beb quais as caracter sticas que herdar do pai quais receber da heran a materna sejam f sicas comportamentais ou de temperamento constituem a representa o do beb que est por vir Assim enquanto o beb formado em sua estrutura biol gica e corporal tamb m est sendo pensado quanto sua individualidade e sua foma o como sujeito impor tante que pensemos sobre isto para que possamos avaliar o intenso trabalho emocional da dupla parental durante a gesta o Por outro lado s o ess
226. m uma UTI Neonatal ele necessita dessa rela o afetiva segura e est vel Se o 6 Considera es sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo Quando o beb consegue estabelecer com sucesso a comunica o com seus pais um desenvolvimento normal se inicia C Mathelin em seu livro Le sourire de la Joconde 1998 lembra que todo ser humano tem necessidade de comunica o e que a extrema imaturidade n o impede que o beb pr termo deseje ser compreendido pelo outro 75 N O 2 gt a EX OL O N 76 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Objetivos gt Oferecer ao profissional de sa de que trabalha em Unidade Neonatal instru mentos para uma reflex o acerca de sua atua o junto ao beb e a sua fam lia gt Discutir a import ncia da constru o de um ambiente mais favor vel para o profissional de sa de o beb e sua fam lia gt Incorporar o acolhimento no M todo Canguru como tecnologia necess ria para a assist ncia ao rec m nascido internado em Unidade Neonatal Conceitos B sicos Burnout Perda da motiva o para um envolvimento criativo com o trabalho que pode ser expresso por meio de sintomas f sicos emocionais e comportamentais MARSHALL KASMAN 1980 gt Cuidar Implica aten o voltada para as necessidades da crian a envolvendo um conjunto de a es que v o al m de alimen
227. me deve ser feito em estado de alerta sem choro Na avalia o do t nus a cabe a deve ser mantida em linha m dia impedindo assim que o reflexo t nico cervical assim trico interfira nessa avalia o Durante o exame tamb m devem ser observados os movimentos faciais que podem ajudar a identificar altera es como uma paralisia facial o choro e a suc o s o bons momentos 161 Ts 2 o Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru O quadro esquem tico a seguir Quadro 23 apresenta a evolu o simplificada do de senvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas assim como um resumo de reflexos e rea es durante o primeiro ano de vida e pode ajudar a entender o que se espera dentro de cada per odo Novo Manual de Follow up do RN de Alto Risco SOPERJ Comit de Follow up 1992 1994 Quadro 19 Evolu o simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas a sea E a 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre O MM O we gt Tronco Sentado inteiramente gt Bom equil brio de retificado bra os tronco livres para alcan ar gt Inicialmente senta e segurar objetos a partir de gatas gt Controle da Apoio lateral com facilidade cabe a est ve gt Rota o dentro do Posteriormente Aumenta a base pr prio eixo senta a partir de pernas em flex o Pernas em supino gt Apoiado
228. mento a termo No tero o desenvolvimento sensorial segue uma sequ ncia estabelecida come ando pelo sistema t til seguido pelo vestibular qu mico olfato e gusta o e auditivo e por fim pelo sistema visual Dessa forma ao nascer cada modalidade sensorial tem um hist rico de experi ncias bastante peculiar com os sistemas de aparecimento mais precoce tato por exemplo acumulando mais viv ncias do que os de aparecimento mais tardio vis o As experi ncias sensoriais do feto s o r tmicas e c clicas mediadas pelos ritmos circa dianos da m e e coordenadas e integradas em um esquema padronizado e previs vel S o portanto adequadas ao seu desenvolvimento e est o em conformidade com a vis o atual segundo a qual o feto interage ativamente com o meio O efeito do meio ambiente no desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela demonstra o das diferentes capacida des fetais O sistema t til o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e tamb m o que apresenta matura o mais precoce Ao nascer o beb mesmo pr termo pode ser capaz de di ferenciar o toque leve do profundo apresenta reflexos cut neos mais pronunciados e capaz tamb m de algum grau de aprendizado frente aos est mulos cut neos O segundo sistema a se desenvolver o vestibular que recebe muitos est mulos senso riais durante o tempo em que o feto est dentro do tero No RN a termo funciona com progressiva integra o com o sistema
229. mitir que tais recursos naturais se desenvolvam e n o interferir desnecessariamente Quando m e e beb ficam juntos depois do nascimento inicia se uma s rie de eventos sensoriais hormonais fisiol gicos imunol gicos e comportamentais muitos dos quais contribuem positivamente para a liga o da m e a seu beb o que vai gradualmente unindo os e contribuindo para o posterior desenvolvimento do relacionamento Sabemos que para o nascimento antes do termo esse contato inicial pode n o ocorrer logo ap s ao nascimento Logo caber equipe de sa de tentar proporcionar um contato inicial em um ambiente acolhedor com o objetivo de proporcionar um contato ntimo dos pais com seu beb M e e pai pr termo Inicialmente a principal preocupa o dos pais com a sobreviv ncia de seu beb quando ele nasce antes do termo Caso existam sentimentos de culpa eles aumentar o a ansie dade Os pais temem que algo que tenham feito ou deixaram de fazer durante a gesta o seja a causa do nascimento antecipado de seu beb Estudos mostram que o nascimento de um beb pr termo normalmente representa um momento de crise para a familia um per odo limitado de desequil brio e ou de confus o durante o qual os pais podem ficar temporariamente incapazes de responder adequadamente Por m eles buscar o assumir o problema e desenvolver novos recursos fazendo uso de suas reservas internas e ou da ajuda da equipe fam lia e rede de apoi
230. mo de baixo peso gt O leite humano possui carnitina uma timetilnolamina que tem a fun o de transferir cidos graxos livres e de cadeia longa para dentro da mitoc ndria para a ocorrer a oxida o Existem mais de vinte enzimas no leite humano As mais importantes para a digest o s o lipase amilase e protease Ainda desconhece se as fun es de muitas enzimas gt O ferro melhor absorvido gt O leite humano possui mais nitrog nio proteico prote na gordura caloria s dio e cloreto Gra as lipase encontrada no leite materno a absor o de gordura de 95 em rela o a 83 das f rmulas Por isso deve se preferir leite materno sem processamento para ofertar ao RN pr termo lipase termol bil gt O leite do final da mamada ou ordenha 1 5 x mais gordo que o restante gt H concentra o hormonal plasm tica maior ap s o uso do leite humano O leite humano prov ao rec m nascido n o apenas os nutrientes para o crescimento mas uma gama de componentes bioativos moduladores do desenvolvimento neonatal Os ajustes que o rec m nascido pr termo precisa fazer para adaptar se subitamente vida extra uterina fazem com que ele precise imensamente do leite de sua m e muito mais que o rec m nascido a termo importante enfatizar que o leite produzido por uma m e de pr termo difere em sua composi o durante o per odo inicial da lacta o quatro a seis semanas do leite de m e
231. mo passa na UTI Neonatal ocorre um grande crescimento cerebral conforme mostra a Figura 1 os desenhos est o em escala pro porcional Esse crescimento se d principalmente pela multiplica o de c lulas gliais e pelo estabelecimento de in meras conex es neurais uma vez que com 20 semanas j ocorreu a maior parte do processo de prolifera o e migra o neuronal e a maioria dos neur nios j se encontra em seu local definitivo no c rtex cerebral 40 dias ven dias o 8 meses 9 meses Figura 5 Desenvolvimento encef lico no feto Fonte Cowan 1979 Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso Todo esse desenvolvimento controlado pela intera o entre os genes e o meio ambiente Devido ao n mero limitado de genes cerca de 30 000 fica dif cil o controle da organi za o de mais de 100 bilh es de neur nios e de trilh es de sinapses sem a participa o de um meio ambiente adequado Intera es com o meio ambiente intrauterino fatores provenientes da m e placenta e l quido amni tico e com o meio ambiente p s natal servem como fatores cr ticos na modula o da express o gen tica por meio da intera o com neurotransmissores fatores tr ficos horm nios ou com a matriz extracelular Fases do desenvolvimento cerebral gt Prolifera o Neuronal Come a entre 2 e 4 meses de gesta o e ap s o quarto m s ocorre primariamente no cerebelo Est q
232. n as avaliadas aos 18 a 22 meses e com PN entre 400g e 1 000g A incid ncia de paralisia cerebral variou de 29 nos RN com PN abaixo de 500g a 15 naqueles com PN de 900g a 1 000g m dia de 17 Este estudo ratificou a rela o entre frequ ncia de paralisia cerebral e PN Entretanto o diagn stico de paralisia cerebral por ser abrangente n o fornece nenhuma informa o sobre a crian a Existe uma ampla variabilidade no quadro dependendo da classifica o da presen a ou aus ncia de compro metimento sensorial da possibilidade de marcha independente e da presen a ou aus ncia de comprometimento cognitivo entre outros fatores VOHR et al 2005 PALISANO et al 2000 A Academia Americana de Pediatria recomenda a utiliza o de instrumentos que possam definir funcionalmente a crian a relacionando de maneira mais direta suas necessidades imediatas adapta o de material acesso a servi os de interven o e tamb m pesquisa como tentativa de associar progn stico futuro O Gross Motor Function Classification System GMFCS uma classifica o para pa ralisia cerebral baseada em movimentos espont neos com particular nfase no sentar controle do tronco e caminhar A avalia o dividida em cinco n veis e por idade e fundamenta se nas limita es funcionais na necessidade de suporte tecnol gico anda dores muletas calhas e cadeira de rodas por exemplo e na qualidade do movimento este ltimo de maneira meno
233. na M todos de alimenta o Suc o Alimentar um rec m nascido um processo complexo que requer a integridade de v rios componentes Envolve comportamento respostas t cteis controle motor fun o motora oral controle fisiol gico e coordena o suc o degluti o respira o N o resta d vida que a suc o a melhor forma de um rec m nascido ser alimentado e ela deve ser escolhida assim que as condi es cl nicas e fisiol gicas estejam estabilizadas A decis o de permitir a suc o n o pode ser baseada apenas no peso e na idade gesta cional A introdu o precoce da alimenta o por suc o acelera a retirada da sonda e o desenvolvimento da habilidade de sugar Isso foi o que demonstrou Simpson et al 2000 quando randomizaram rec m nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional e introduziram dieta por suc o 48 horas ap s terem atingido dieta plena por sonda g strica O grupo que sofreu a interven o suc o antes de 34 semanas desenvolveu habilidade e conseguiu sugar efetivamente mais precocemente que o grupo em que foi permitida a suc o ap s a idade gestacional corrigida de 34 semanas N o houve altera o do ganho de peso entre os dois grupos a cren a de que suc o causa ganho de peso insuficiente n o se comprovou A conclus o que permitir suc o antes de 33 semanas de idade gestacional corrigida uma estrat gia segura e vantajosa Portanto os beb s t o logo at
234. na idade escolar e na adolesc ncia Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco Durante os primeiros 18 meses o toque o movimento a estimula o visual e auditiva s o integrados por meio de diversas experi ncias na intera o com o ambiente Com isso ele aprende a se acalmar atrav s da elabora o cont nua de estrat gias como sugar segurar as m os ou os p s quando ouve sons agrad veis ou quando se det m olhando para algo que lhe chama aten o Os cuidadores t m um papel importante em acalmar o beb quando est estressado facilitando a organiza o dos estados de aten o DE GANGI 1993 A capacidade que o lactente apresenta para interagir e para estabelecer rela es afetuosas envolve a habi lidade para modular e processar experi ncias sensoriais Segundo De Gangi 1993 os sintomas mais significativos de altera es na autorregula o no primeiro ano de vida s o irritabilidade inconsolabilidade solicita o excessiva pouca habilidade para se auto acalmar e problemas de sono Tamb m s o descritas hi persensibilidade ao toque luz grande necessidade de movimento medo de novidades dificuldades em fornecer sinais vocais ou gestuais para comunica o e intensa ansiedade de separa o Estes sintomas est o relacionados com a inabilidade de desenvolver meca nismos b sicos de equil brio homeostase e variam segundo os desafios propostos pelo ambiente crian a conforme ela se desenvo
235. nais PIPP Perfil da Dor do Pr termo e NIPS Escala de Avaliac o de Dor Nenhuma escala foi validada para uso em neonatos com menos de 28 semanas e existem d vidas quanto validade em casos de dor cr nica e em beb s criticamente doentes Cada UTIN deve escolher a s escala s que mais se adeque m s suas necessidades estabelecendo a sua periodicidade e dura o de acordo com cada procedimento bem como as atribui es de cada membro da equipe na avalia o e no manejo subsequente O manejo da dor na UTIN engloba inicialmente estrat gias gerais para prevenir a dor e intervir no meio ambiente para redu o de estresse Tem sequ ncia na abordagem com portamental para reduzir a dor em cada procedimento bem como no uso de analgesia pr via e do tratamento farmacol gico da dor No manejo da dor a preven o sempre fornece um al vio mais efetivo do que o tratamen to da dor j estabelecida Algumas estrat gias n o farmacol gicas podem ser utilizadas como a redu o dos est mulos estressantes que visa diminuir a carga total dos est mulos da UTIN diminuindo o gasto energ tico e favorecendo a organiza o homeost tica al m de minimizar a exaust o evitando assim que m ltiplos manuseios em um curto espa o de tempo aumentem as respostas dor A adequa o dos procedimentos t cnicos objetiva racionalizar sua utiliza o diminuindo os procedimentos dolorosos ou tornando os mais efetivos com menor produ o de dor A
236. ncaminhamento para especialidades Nas consultas subsequentes pode se identificar a necessidade de orienta o de manuseio e postura em casa al m da avalia o seriada de seu desenvolvimento N o recomend vel transmitir incertezas para a m e nesse per odo Entretanto orien ta es simples que envolvem o manuseio do beb a forma de carreg lo olhar para ele falar com ele embal lo por exemplo ou outras atividades que facilitem seu desenvolvi mento devem ser realizadas A comunica o de poss veis problemas nessa poca deve ser feita de modo criterioso ap s suspei o em pelo menos dois exames e ou ap s avalia o do especialista tendo como princ pio a necessidade mais r pida do encaminhamento para avalia es especializadas ou interven es De um modo geral os ambulat rios de seguimento devem estar preparados para intervir precoce e adequadamente referenciar para servi os especializados detectar poss veis anormalidades sensoriais que podem contribuir para anormalidades no desenvolvimento reconhecer os pontos fortes da crian a dos cuidadores e da fam lia ampliada de modo a poder ajudar a superar as dificuldades Fornecer informa es claras ajudar a garantir acesso a servi os de sa de e programas sociais ter cuidado ao dar progn sticos evitar fazer julgamentos sobre a fam lia ou a crian a s o pontos que ajudam a estabelecer a confian a no profissional facilitando o tratamento adequado A import
237. neural intrauterino bastante sens vel s qualidades do est mulo tais como o momento a quantidade a intensidade e o tipo de est mulo O tero por suas caracter sticas de filtro contribui de forma decisiva para um desenvolvimento encef lico harmonioso ao limitar o funcionamento sensorial Fornece uma estrutura confi vel para o desenvolvimento sequenciado dos sistemas sensoriais pois minimiza quantidade e 53 N 2 gt o a os OL O N 54 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru ou complexidade da experi ncia sensorial Uma vez que o desenvolvimento sensorial intimamente interligado estimula o apresentada a uma modalidade sensorial pode influenciar a resposta perceptiva tanto nesta modalidade quanto em outra Segundo Lickliter 2000 as altera es nas experi ncias sensoriais percebidas pelos be b s pr termo numa UTI Neonatal t pica por exemplo experi ncias visuais precoces aumento na estimula o sensorial multimodal e redu o nas experi ncias vestibulares podem influenciar seu padr o subsequente de desenvolvimento perceptivo e tamb m o desenvolvimento cerebral Podem acarretar preju zo no desenvolvimento perceptivo na integra o das informa es intersensoriais na mem ria no aprendizado bem como na sensibilidade estimula o social Desenvolvimento do SNC no feto Durante o per odo em que o RN pr ter
238. niversalmente aceitas para o monitoramento do manejo nutricional 89 N 2 O es OL o 90 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Numerosas organiza es incluindo a Academia Americana de Pediatria o Unicef o Minist rio da Sa de e a Sociedade Brasileira de Pediatria t m declarado que o leite materno o melhor alimento para o rec m nascido a termo Havia controv rsia sobre essa adequa o para o rec m nascido pr termo Contudo nos ltimos anos chegou se ao consenso de que o leite da pr pria m e a melhor op o para o RN pr termo Est claro que o leite humano precisamente elaborado para humanos um fluido din mico mudando sua composi o durante o dia e no curso da lacta o provendo a crian a o nutriente espec fico para a idade Vantagens do leite materno Aspectos nutricionais gt Qualidade da prote na propor o soro caseina do leite humano melhor para o RN pr termo O leite humano cont m 30 de case na e 70 de soro enquan to o leite de vaca tem 82 de case na predomina Geralmente a fra o de soro promove maior solubilidade das prote nas e mais r pido esvaziamento g strico gt Oleite humano tem lactoalbumina uma prote na comum da gl ndula mam ria lactoferrina lisozima e IgA secretora gt O lip dio do leite humano respons vel por 50 das calorias adequado para o pr ter
239. nsam que a couvade n o sen o uma identifica o com a m e a rela o pai filho essencial Hoje conhecemos o chamado engrossment funcionamento paterno que surge imedia tamente ap s o nascimento do filho que de acordo com Klaus Kennel e Klaus 2000 oferece ao homem uma poderosa resposta em rela o a seus rec m nascidos regida pela absor o preocupa o e interesse para com ele Oiberman 1994 refere se ao en grossment como um potencial inato do pai em rela o a seu beb que se desenvolve no momento de seu nascimento sendo liberado assim que se d o contato entre ambos Sentir se absorvido pela presen a do beb manifestar por ele preocupa o e interesse expressar intensa emo o frente ao nascimento do filho e ao ver se convertido em pai s o caracter sticas do engrossment Diz a autora o pai se conscientiza da exist ncia do filho percebendo o como indiv duo existe por parte do pai grande desejo e prazer no contato f sico com o beb os pais s o conscientes das caracter sticas f sicas do beb percebido como perfeito o rec m nascido provoca no pai profunda atra o passando a focar nele seu interesse e aten o a paternidade vivida como uma experi ncia de exalta o e sensa o de euforia diante do nascimento do filho o pai adquire maior sen timento de autoestima Temos aqui o maior indicador da import ncia da presen a do 37 N 2 gt o zZ os OL O N
240. nsoriais medicamentos otot xicos incluindo mas n o limitando se a agentes quimioter picos ou aminoglicos deos associados ou n o a diur ticos de al a otite m dia de repeti o persistente com efus o por pelo menos tr s meses Crian as pequenas que necessitam monitoramento at 1 ano de idade Alguns RN podem passar na triagem auditiva mas necessitam de monitoramento peri dico pois s o de risco para o aparecimento tardio de perda auditiva neurossensorial ou condutiva Crian as com IRDA requerem acompanhamento do desenvolvimento de linguagem e audi o e avalia o audiol gica entre 7 e 12 meses Fonte SAS MS Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco Figura 10 Fluxograma Sa de Auditiva para RN com indicador de Risco para Defici ncia Auditiva IRDA Identifica o do risco para defici ncia auditiva Teste PEATE Reteste PEATE Acompanhamento monitoramento do Passa desenvolvimento da audi o e linguagem Identificada perda auditiva ou defasagem no desenvolvimento da audi o e linguagem Diagn stico otorrinolaringol gico e audiol gico N o confirmada a Confirmada a defici ncia auditiva defici ncia auditiva Reabilita o AASI e ou IC e terapida fonoaudiol gica Fonte SAS MS Quadro 25 Escala de acompanhamento do desenvolvimento de audi o e linguagem proposto pela OMS 2006 0 3 meses Acalma com sons moderamente fortes e m sicas 3 4
241. nte referidas ao oftalmologista A capacidade de fixa o e seguimento deve ser observada segundo a idade gestacional Quadro32 Para a avalia o utilizamos um alvo conc ntrico tipo olho de boi ou um padr o quadriculado xadrez Quadro 27 Correla o entre idade gestacional e resposta visual esperada Idade gestacional Resposta visual 26 semanas Pisca de maneira consistente luz 32 semanas Permanece de olhos fechados enquanto exposto a fonte de luz direta Observa se resposta de fixa o visual ao est mulo 34 semanas Seguimento de bola vermelha felpuda ou um olho de boi 37 semanas Volta os olhos em dire o fonte luminosa suave 40 semanas Fixa o visual e seguimento no plano horizontal e vertical est o bem estabelecidos Fonte Volpe 1996 179 Ts 2 o O Q o 3 180 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru gt Avalia o dos reflexos gt Reflexo fotomotor e de piscar piscar defensivo gt Teste de Hirschberg gt Teste do reflexo vermelho teste de Bruckner Os reflexos fotomotores e de piscar j foram mencionados anteriormente N o avaliam a percep o visual mas a integridade das vias aferentes e eferentes O piscar defensivo est presente com 1 m s para alvo grande no campo central e aos 5 meses para alvo pequeno no campo perif rico O teste de Hirschberg pode
242. nterna o gradualmente desenvolver caminhos de intera o que promovam a inser o do beb no grupo familiar fundamental que haja disponibilidade de alguns membros da equipe para pequenas interven es e orienta es no sentido de oferecer um sentimento de seguran a a esses novos visitantes da Unidade Neonatal Da mesma forma os irm os do beb devem ser convidados a participar dessa situa o Muitas vezes sua participa o durante a gesta o foi intensa tanto no que se refere a expectativas quanto a sentimentos diante da chegada de um beb na fam lia Com grande frequ ncia fica muito dif cil compreenderem o que ocorreu o que levou seu irm o a um nascimento pr termo e qual a necessidade de tantos cuidados e da aus ncia da m e Um programa de visita o dirigido aos irm os pode ser interessante para diminuir suas ansiedades e deix los seguros quanto a seu lugar na fam lia Nessa fase podem surgir dist rbios de conduta e queixas escolares Provavelmente essas manifesta es s o decor rentes do sentimento de culpa pelo fato de o beb estar no hospital o que muitas vezes pode ser entendido como consequ ncia de seus sentimentos agressivos e de n o aceita o diante da not cia da chegada de um irm o Para trabalhar esse aspecto programas com atividades l dicas conversas sobre a situa o do beb respostas s d vidas das crian as s o fundamentais para que elas possam utilizar essas experi ncias como in
243. nto Intensivo UTI Neonatal gt Conhecer o meio ambiente uterino e suas influ ncias no desenvolvimento nor mal do feto Entender os processos que ocorrem no sistema nervoso central SNC do RN pr termo durante o per odo de interna o na UTI Neonatal gt Entender o funcionamento dos subsistemas do desenvolvimento de acordo com a Teoria S ncrono Ativa do Desenvolvimento Identificar os sinais de retraimento estresse e de aproxima o que ocorrem em cada um dos subsistemas gt Conhecer os est gios do desenvolvimento comportamental neurossocial na crian a pr termo gt Conhecer as caracter sticas dos beb s desorganizados e sua preval ncia nas diferentes idades gestacionais N 2 gt o Somente a partir dos anos 60 com o advento das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal UTIN e com a diminui o da mortalidade neonatal come aram a surgir relatos de pesquisas sobre as compet ncias e capacidades do neonato Iniciaram se os estudos sobre os estados comportamentais sono e vig lia e sua influ ncia no desempe nho do beb e foi feita a primeira sistematiza o do exame neurol gico do RN a termo por Prechtl em 1977 Logo depois os aspectos comportamentais do neonato a termo foram contemplados na avalia o desenvolvida por Brazelton e cols em 1973 levando em conta aspectos do funcionamento cortical e da intera o com o cuidador Com isto come a se a demonstrar as capacidade
244. o a partir de 30 semanas fecha os olhos frente luz forte e com menor n vel de ilumina o consegue abrir os olhos focalizando objetos de forma breve Com 34 semanas j segue uma bola de l vermelha e com 37 semanas gira os olhos em busca de uma luz suave Habitua o o fen meno de diminui o de respostas sucessivas frente a um est mulo que seja id ntico e repetitivo Envolve algum grau de mem ria e funciona como um filtro pelo qual o organismo elimina respostas sup rfluas ou redundantes ante aos est mulos biologicamente irrelevantes Com 22 a 23 semanas j est presente para est mulos au ditivos e pr ximo ao termo existe habitua o para os est mulos visuais Estudos mos tram que a partir de 32 semanas de idade gestacional j poss vel o condicionamento e pequenas aprendizagens por parte do beb No ltimo trimestre j existem ritmos circadianos dos movimentos corporais respirat rios e frequ ncia card aca impostos pelo meio ambiente uterino Poss veis fun es das experi ncias fetais Os sistemas sensoriais come am a funcionar antes que suas estruturas apresentem ma tura o completa seguem uma sequ ncia espec fica de desenvolvimento sensorial exis tindo uma influ ncia bidirecional entre estrutura e fun o As experi ncias do beb no meio ambiente protegido do tero t m um papel importante na manuten o facilita o e indu o do desenvolvimento neural O desenvolvimento
245. o excesso de dor de estimula o ou de estresse At os anos 80 a dor f sica na crian a no lactente e no rec m nascido n o era diagnosticada de forma sistem tica e frequente mente deixava de ser tratada Sparshott 1990 refere se ao choro silencioso e posi o da lingua em ta a em beb s internados na UTI Neonatal em estado grave como resposta ao sofrimento Ela observou tamb m respostas de in rcia como sendo provocadas pelo sofrimento Defesas do beb dor e ao estresse prolongados Ao longo dos cuidados indispens veis sua sobreviv ncia a crian a pode utilizar se de recursos para resguardar se e proteger se das estimula es dolorosas Um adulto ou uma crian a maior podem usar meios como gritar e recusar se a se subme ter a procedimentos dolorosos Por m o beb pr termo normalmente faz uso de outros recursos ou seja de defesas que quando usadas excessivamente podem prejudicar seu desenvolvimento psicoafetivo Essas defesas podem ser por exemplo gt Sono como recusa de contato importante observar se o sono do beb deve se fadiga a qual exige recupera o por meio do sono ou uma forma de retraimento e de recusa de contato com seu meio ap s um per odo prolongado de cuidados intensivos gt Fixa o adesiva do olhar Beb s que padeceram com tratamentos indispen s veis sua sobreviv ncia podem desenvolver a conduta de fixar seu olhar de modo adesivo em um reflexo sobre a inc
246. o falar sem tocar o beb ou tocar o beb sem falar Por vezes pai e m e tentam interagir com seu beb ao mesmo tempo Nesses casos deve se observar se o beb suporta a quantidade de estimula o ou se est apresentando sinais de estresse Caso isso ocorra oriente os para que procurem interagir alternada mente Recomenda se discri o nessas orienta es para n o provocar sentimentos nos pais de que eles s o inadequados desajeitados ou incompetentes A fun o psicol gica da pele O eu pele desenvolve se a partir das experi ncias precoces ligadas superf cie da pele Existe uma influ ncia precoce e prolongada das estimula es t teis sobre o funciona mento e o desenvolvimento do beb Na UTI Neonatal importante que o beb possa vivenciar experi ncias gratificantes por meio de sua pele A contribui o dos pais ou de seus substitutos de import ncia capital O M todo Canguru muito contribui para que essas experi ncias positivas aconte am mas os profissionais da equipe de sa de podem contribuir positivamente para proporcionar experi ncias agrad veis ao beb Holding Holding significa que m e pai ou substituto seguram o beb mas tamb m o ret m o cont m o sust m etc Trata se de uma rela o direta entre eles e seu beb WINNICOTT 2006 O holding gt Protege das agress es fisiol gicas Leva em considera o as sensibilidades cut nea tato temperatura auditiva vis
247. o para voltar a um estado de equil brio importante lembrar que quando a m e esteve por um longo per odo de repouso ou internada na tentativa de prolongar sua gesta o o m ximo poss vel os pais podem sentir se aliviados por saberem que conseguiram levar a gesta o adiante e que assim contribu ram para aumentar as chances de sobreviv ncia de seu beb Para eles ent o o nascimento do beb antes do termo pode por vezes representar uma vit ria Se o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos Passos em dire o a liga o afetiva em caso de nascimento pr termo gt O relacionamento dos pais com seu beb pr termo apoia se nos relat rios m dico laboratoriais Os pais sentem se encorajados com o comportamento reflexo e autom tico que observam durante os cuidados m dicos e de enfermagem gt Os movimentos mais responsivos do beb s o observados por eles Por exemplo virar se na dire o da voz de um profissional da equipe de sa de gt Os pais tentam interagir com seu beb Quando falam com o beb e este se vira em dire o a suas vozes ou quando o acariciam percebem que ele se acalma o que costuma deix los felizes e capazes de interagir com ele gt O quinto e ltimo est gio aquele no qual os pais ousam pegar seu beb e segur lo aliment lo etc Eles come am a ver que n o o quebrar o que podem confort lo Lembremos que esses passos nem sempre s
248. o sem ser perturbado de 4 a 10 minutos WEIBLEY 1989 O beb pr termo durante sua perman ncia na UTIN tem dificuldade em completar um ciclo de sono pois adormece no sono leve e demora cerca de 30 minutos para atingir o sono profundo que dura at 20 minutos necessitando assim ficar de 60 a 70 minutos sem ser perturbado a partir do momento em que adormeceu Portanto em face da import ncia dos estados de sono para o desenvolvimento cerebral a modifica o nos cuidados para garantir uma dura o de sono pr xima do tero deveria ser essencial no cuidar na UTIN tanto por parte da equipe quanto pelos pais Quadro 7 Interven es para promover o sono Agrupar os cuidados de forma contingente ao redor dos ciclos de sono Ter consist ncia no cuidar sempre que poss vel os mesmos cuidadores Diminuir o n mero de contatos do cuidador com o beb o sono profundo s aumenta quando o beb est sozinho Diminuir o estresse do cuidar e dos procedimentos de rotina Evitar per odos de hiperexcita o e exaust o Manter um ambiente visual e auditivo mais tranquilo Estimular contato dos pais de acordo com as pistas do beb Estimular o M todo Canguru Estabelecer um padr o confi vel e repetitivo de transi o para o sono Em prono ou dec bito lateral na incubadora Com limites bem pr ximo ao corpo ou enrolado sem nenhuma estimula o extra Se necess rio usar conten o com ambas
249. o 1 Pol ticas de Sa de em que se detalha a aplicabilidade e as fases da metodologia gt M dulo 2 Aspectos psicoafetivos da m e da fam lia do beb e da equipe de sa de gt M dulo 3 Aspectos biol gicos com itens como nutri o do rec m nascido de baixo peso apneia do rec m nascido pr termo anemia refluxo gastroesof gico e outros gt M dulo 4 Cuidados individualizados com o rec m nascido de baixo peso M dulo 5 Seguimento ambulatorial M dulo 6 Sobre como avaliar a metodologia institu da visando futuras reformula es Vv v Estabelecimento dos Centros de Refer ncia Nacional e Implementa o da Norma de Aten o Humanizada nas Institui es de Sa de O programa de capacita o de profissionais e o estabelecimento de unidades praticantes do M todo Canguru segundo a Norma de Aten o Humanizada ao R cem Nascido de Baixo Peso do Minist rio da Sa de cresceram de forma vertiginosa mudando signi ficativamente o paradigma da aten o ao rec m nascido no Brasil Para isso contou se com a valiosa parceria do BNDES e da Funda o Orsa que colaboraram com o plano de dissemina o do M todo Houve cinco encontros macrorregionais contemplando discuss es sobre o M todo Paralelamente houve um trabalho rduo de alguns membros do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para que o mo delo brasileiro do M todo Canguru fosse visto como um verdadeiro avan o na aten o perinatal e
250. o Canguru Minist rio da Sa de Gabinete do Ministro PORTARIA N 1 683 DE 12 DE JULHO DE 2007 Aprova na forma do Anexo a Normas de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru Os a c mah O MINISTRO DE ESTADO DA SA DE no uso de suas atribui es resolve Art 1 Aprovar a Norma de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru des tinado a promover a aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso Par grafo nico A Norma de Orienta o de que trata este artigo integra o ANEXO a esta Portaria Art 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publica o Art 3 Fica revogada a Portaria n 693 GM de 5 de julho de 2000 publicada no Di rio Oficial da Uni o n 129 E de 6 de julho de 2000 Se o 1 p gina 15 JOS GOMES TEMPOR O 18 Se o 2 Apresenta o da Norma de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Anexo Norma de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru Introdu o Os avan os tecnol gicos para o diagn stico e a abordagem de rec m nascidos enfermos notadamente os de baixo peso aumentaram de forma impressionante as chances de vida desse grupo et rio Sabe se ainda que o adequado desenvolvimento dessas crian as de terminado por um equil brio quanto ao suporte das necessidades biol gicas ambientais e familiares portanto cumpre estabelecer uma cont nua adequa o tanto da abord
251. o abra ar o beijar condutas que mant m o contato e que geralmente demonstram a exist ncia de afeto Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos D Geisy Lima Fot Institui o IMIP Com o nascimento de um beb pr termo normalmente os pais n o t m tempo para ver tocar e cuidar do beb Nesse caso o apoio recebido por parte da equipe de sa de fundamental para facilitar que os pais possam ver e tocar seu beb logo ap s o nasci mento caso as condi es de sa de deste o permitam 45 N 2 gt o a o OL O N 46 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru MacFarlane et al citados por Klaus Kennell e Klaus 2000 realizaram uma pesquisa com 97 m es em Oxford com o objetivo de pesquisar sobre quando a m e sentiu amor por seu beb pela primeira vez Os resultados por eles encontrados foram os seguintes gt Durante a gravidez 41 gt No nascimento do beb 24 gt Na primeira semana ap s o parto 27 gt Depois da primeira semana p s natal 8 Estudos mostram que os sentimentos amorosos e nicos dos pais por seu beb iniciaram ou aumentaram depois que eles puderam ter um momento tranquilo e privado junto a ele O contato inicial Pais e beb possuem uma s rie de recursos internos para juntos lidarem com os mo mentos iniciais Logo a principal tarefa dos cuidadores nesse momento per
252. o ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal em rela o ao esperado evolutivamente dentro do tero observa se no SNC altera es mais discretas e mais disseminadas que come aram a ser descritas recentemente ANAND SCALZO 2000 BHUTTA ANAND 2002 podendo estar correlacionadas com altera es no neu rodesenvolvimento e no funcionamento social e emocional As altera es no sistema visual servem como exemplo o ltimo sistema sensorial a amadurecer depende em parte dos est mulos do meio e apresenta maior n mero de conex es com a progress o da idade gestacional Este desenvolvimento reflete se numa maior organiza o do potencial visual evocado registrado na parte superior da figura 7 65 N 2 gt o zZ os OL O N 66 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru 25 semanas 27 semanas Va Figura 7 Desenvolvimento do c rtex visual humano Fonte Fanaroff 1979 Algumas especula es podem ser feitas em rela o aos poss veis mecanismos envolvi dos na g nese dessas altera es O sistema nervoso do beb pr termo encontra se no per odo de organiza o neuronal com r pido crescimento e diferencia o encef lica A atividade sin ptica nesse per odo estimula a matura o e a estabiliza o de popula es espec ficas de sinapses enquanto a inatividade acarreta a solubiliza o das mesmas com a apoptose morte programada do
253. o at atingir o volume total prescrito anteriormente para a gavagem gt Aumentos progressivos de peso e a boa observa o da diade m e beb indica r o avan os ou pausas no processo de transi o 3 E 4 2 Q S T Institui o IMIP gt Sonda peito T cnica da Mama Vazia Esta t cnica foi descrita inicialmente por Narayanan et al 1991 na India para beb s pr termo e doentes que n o conseguem retirar todo leite necess rio para um adequado suporte cal rico Inicia se com o esvaziamento da mama pela m e prefer ncia por or denha manual antes de colocar o beb no peito Ap s a suc o no peito o beb recebe o leite ordenhado por gavagem O tempo e n mero de epis dios de suc o v o aumen tando gradativamente e o ganho de peso sempre monitorado Os autores salientam a import ncia da t cnica pela f cil aplicabilidade e incentivo ao aleitamento materno promovendo experi ncia precoce de suc o antes mesmo da retirada da sonda Procedimento e manuseio gt Colocar o beb no peito e deix lo mamar durante o tempo que quiser gt Oferecer o complemento de leite ordenhado por sonda observando se a tole r ncia do beb 97 N 2 io a O OL GQ 98 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru gt O volume da complementa o diminuir de acordo com a aceita o e o ganho de peso OBS Est
254. o de crescimento semelhante ao beb de termo O beb pr termo deve ser acompanhado utilizando se as curvas sugeridas pela OMS para acompanhamento de beb s de termo importante que a idade seja ajustada de acordo com o tempo de prematuridade Para avalia o correta deve se corrigir a idade do beb para peso e estatura at 2 anos e per metro cef lico at 18 meses O M todo Canguru e a Aten o B sica As fam lias que passam pela experi ncia de um nascimento pr termo geralmente ex perimentam um per odo de desorganiza o pela antecipa o de situa es pr prias da chegada de um beb Podem ent o necessitar de ajuda para se reorganizarem enquanto o beb est internado e ap s a alta hospitalar A Estrat gia Sa de da Fam lia ESF uma grande aliada no trabalho com fam lias e beb s de risco e deve ser entendida como complemento e continuidade da assist ncia prestada ao beb e sua fam lia 149 Ts 2 o z O er oi 150 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru As maternidades que praticam o MC devem procurar uma parceria com tais equipes visando otimizar o trabalho com essas fam lias Devemos lembrar que a maioria das mu lheres que teve parto antecipado j era acompanhada por estas equipes no seu pr natal A interna o de uma gestante assim como o nascimento de um beb de risco devem ser comunicados imediatam
255. o e concluiu que a dieta durante as primeiras semanas de vida tem um efeito significativo no status do desenvolvimento com nove meses de vida Parece que logo ap s o nascimento h um per odo cr tico para o manejo nutricional LUCAS et al 1989 Em 1990 o grupo de Alan Lucas publicou dois trabalhos ambos sobre a import ncia da dieta precoce e suas repercuss es no desenvolvimento intelectual no futuro O gru po estudado n o apresentava diferen as cl nicas sociais ou demogr ficas S o estudos multic ntricos e randomizados Ambos enfatizam a import ncia da dieta precoce em per odo cr tico para o desenvolvimento futuro Em nenhum dos dois estudos houve aumento da incid ncia de enterocolite necrosante LUCAS 1990 LUCAS et al 1990 Em 1992 o mesmo grupo publicou outro estudo com os mesmos cinco centros avalian do crian as com 7 anos e meio e 8 anos de vida Eram 300 crian as que foram avaliadas com um teste de intelig ncia Weschler Intelligence Scale for Children e que receberam leite da pr pria m e por sonda g strica nas primeiras semanas de vida apresentando significativamente maior quociente de intelig ncia p lt 0 0001 Essa vantagem foi asso ciada oferta de leite materno pela sonda e n o ao ato de amamentar j que as m es que amamentaram ap s a alta foram exclu das do estudo pois a amamenta o um fator de confus o por ser estimuladora Esse efeito sobre o quociente de intelig nc
256. o encontro til que os pais tenham um profissional da equipe de sa de que est assistindo o seu beb a seu lado dentro da UTI para fornecer lhes informa es sobre o beb e os equipamentos Lembre se de que por vezes os pais n o s o informados de que podem tocar seu beb Nesse caso eles podem sentir se intimidados confusos e n o ousar toc lo Por outro lado deve se evitar o oposto ou seja pression los para rapidamente toca rem e falarem com o beb Brazelton 1992 considera que isso pode n o contribuir muito e que os pais estar o mais preparados se tiverem tempo e apoio para realizar 48 Se o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos o trabalho de luto A vulnerabilidade dos pais de beb s pr termo para se sentirem respons veis por eventos negativos permanece tona Deve se ter uma cadeira dispon vel Lembre se a m e pode sentir se tonta e n o comunicar o fato Evitar demonstrar desagrado com as perguntas repetidas dos pais importante lembrar que eles est o passando por um momento de crise Facilitando a entrada dos pais na Unidade Neonatal Pai e m e n o podem ser considerados visita na Unidade Neonatal Seu acesso e perman ncia devem ser garantidos sem restri o de hor rios Tornando o ambiente da Unidade Neonatal acolhedor para os pais A equipe deve oferecer apoio especialmente na fase mais precoce da interna o quan do os pais sentem se assustados e inse
257. obal do tipo de assist ncia prestada a beb s de baixo peso sua m e seu pai e familiares Levantar as necessidades estruturais para a implanta o de cada etapa Se o 16 Implanta o do M todo Canguru Levantar as necessidades de material e mobili rio para cada etapa Definir um coordenador Definir as responsabilidades de cada membro e de cada setor que vai trabalhar diretamente com o m todo Definir um cronograma que englobe adequa o dos espa os cursos de capa cita o e de sensibiliza o e supervis o Etapa 4 Capacita o com o curso de 40 horas O Servi o deve ter em seus quadros alguns profissionais capacitados com o curso de 40 horas em Aten o Humanizada ao RN de Baixo Peso M todo Canguru Etapa 5 Cursos de capacita o de 30 horas para pelo menos 80 da equipe Os funcion rios que trabalham diretamente com beb s de baixo peso devem ser capaci tados com o curso de 30 horas em Aten o Humanizada ao RN de Baixo Peso M todo Canguru Deve se ter como objetivo a capacita o de pelo menos 80 dos profissionais Todo novo funcion rio deve receber orienta es espec ficas sobre o m todo Uma agen da semestral deve ser estabelecida para novas capacita es e uma anual para cursos de educa o continuada Etapa 6 Sensibiliza o de 8 horas para servi os de apoio O M todo Canguru n o funciona isolado necessita estar inserido nas normas hospitala res portanto todos os
258. observados tamb m maior ganho de peso e diminui o mais r pida no n mero de apneias STRAUCH et al 1993 HOLDITCH DAVIS et al 1995 TORRES et al 1997 Os poss veis benef cios da redu o do ru do na UTIN para o beb fam lia incluem aumento na estabilidade fisiol gica melhora na taxa de crescimento matura o neuro sensorial mais consistente e apropriada para a idade menos problemas em longo prazo nas reas de processamento auditivo fala e linguagem promo o do apego e da intera o pais beb Conforme maior n mero de unidades neonatais obt m um controle ac stico adequado mais f cil ser avaliar a frequ ncia e a magnitude dos benef cios citados importante ressaltar que n o existe nenhum efeito adverso conhecido ou proposto que possa inibir ou limitar a ado o de medidas de controle do som Est mulos olfativos e gustativos Olfato A partir de 29 a 32 semanas o feto exibe respostas de suc o e de acordar diante de odores agrad veis e respostas de fuga para odores aversivos O RN a termo possui discrimi na o olfat ria para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendizado olfat rio associativo nas primeiras 48 horas de vida O significado biol gico da exposi o a odores ainda pouco conhecido e a proximidade do c rtex olfat rio dos centros que regulam estados emocionais instigante A exposi o Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades
259. olvem uma causa espec fica de dor ou desconforto como fome fraldas sujas e a m e em uma conduta se melhante de agita o n o consegue entender ou responder s inquieta es do beb e acalm lo gt Dist rbios de sono e de alimenta o com queixas frequentes da m e que n o estejam relacionadas a quest es org nicas Especialmente os per odos de in trodu o de novos alimentos ou necessidades de trocas alimentares devem ser muito bem acompanhados pois trazem possibilidades de se estabelecerem padr es inadequados nessa fun o Isso pode ser observado em alguns casos em que existem dificuldades de comunica o importantes entre a d ade m e beb ou ainda em situa es de depress o materna 187 Ts 2 o Os Q 3 188 Minist rio da Sa de izada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru gt Aus ncia do uso de objeto tranquilizador objeto transicional na hora de dor mir ou em situa es mais dif ceis para a crian a como por exemplo paninho fraldinha travesseiro chupeta ou qualquer brinquedo movimento ou mania que acompanha o beb em torno do 9 m s de vida aproximadamente facili tando a separa o da figura de cuidados gt Pouca explora o visual ou motora do ambiente do exame baixo nivel de ex plora o de objetos e brinquedos a partir do 5 m s em especial gt Pouco ganho de peso sem altera es cl nicas gt Aus ncia da figu
260. one Em situa es especiais podem ser utilizados protetores auriculares Fonte Gray Phiblin 2004 Resultados obtidos em incubadoras mais modernas Air Shields Ohmeda nas frequ ncias acima de 250 Hz A media interna foi de 50 3 dB A com n vel externo de 56 dBA Em incubadoras mais antigas o n vel m dio interno foi de 62 dB A Apresenta algumas poss veis desvantagens bloqueia os sons da fala deflete o som de sua origem dificulta a localiza o da fonte sonora e aumenta a reverbera o do ru do do choro Sons mec ni cos e met licos penetram com facilidade dentro da incubadora Numa UTI muito silenciosa colocar dentro da incubadora pode n o ser vantajoso do ponto de vista ac stico pois pode estar mais barulhenta do que o exterior Minimuffs Natus Neonatal Ltd permite redu o de 7 dB em algumas das frequ ncias Ainda s o pouco estu dados Pode causar altera es cut neas pelo adesivo Podem ter uma fun o apenas durante breves per odos em rela o a eventos espec ficos ex hipertens o pulmonar 123 2 gt O lt Os Q A 124 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Quadro 12 Roteiro para a conscientiza o educa o da equipe gt Avaliar o n vel de ru do inicial gt Identificar as fontes de ru do Db A gt Discutir os efeitos dos ru dos analisar v deo com as respostas dos beb s
261. or Fernando Figueira IMIP ficou entre os finalistas do concurso de projetos sociais Gest o P blica e Cidadania realizado pela Funda o Ford e Funda o 13 2 gt Os a O mah 14 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Get lio Vargas com apoio do Banco Nacional de Desenvolvimento Econ mico e Social BNDES com a Enfermaria M e Canguru Essa pr tica j vinha sendo adotada previamente desde 1991 pelo Hospital Guilherme lvaro em Santos SP nas enfermarias do Alojamento Conjunto A partir desses marcos alguns hospitais brasileiros passaram a estabelecer pr ticas de utiliza o da posi o can guru para a popula o de m es e beb s pr termo sem crit rios t cnicos bem definidos De 27 a 29 de janeiro de 1999 o IMIP sediou o 1 Encontro Nacional M e Canguru no qual participaram representantes dos hospitais que j realizavam a metodologia como Cesar Calls Fortaleza Frei Dami o Para ba Alexandre Fleming Rio de Janeiro Sofia Feldman Minas Gerais e Guilherme lvaro S o Paulo e componentes da rea T cnica da Sa de da Crian a do Minist rio da Sa de Dessa forma em junho de 1999 ap s qua se seis meses de an lises e observa es a rea T cnica de Sa de da Crian a da ent o Secretaria de Pol ticas de Sa de do Minist rio da Sa de estabeleceu um grupo de traba lho composto por repres
262. or outro lado o pai deve ser estimulado a colocar o beb em contato pele a pele Isso propicia a todos m e pai e beb outra forma de intera o compartilhada Para o beb ser o possibilitadas novas experi ncias proprioceptivas perceptivas e portanto cogni tivas Para o pai ser facilitado um contato diferente que trar como repercuss o uma proximidade maior com seu filho J para a m e ser poss vel sentir se acompanhada nessa tarefa e segura quanto ao apoio de que necessita Deve ficar claro para a m e que sua perman ncia no hospital apesar de muito importante n o obrigat ria Quando forem detectadas dificuldades para a participa o no M todo Canguru tanto o casal quanto a fam lia dever o ser trabalhados e auxiliados Dessa for ma surgir o alternativas vi veis para possibilitar a maior perman ncia intra hospitalar poss vel A presen a da fam lia ampliada Neste aspecto os av s possuem um lugar privilegiado Em geral s o eles que se ofere cem como rede de apoio para seus filhos no que se refere a dar continuidade a suas atividades ou compromissos extra hospitalares no cuidado com o restante da fam lia Especialmente a av materna sente se solicitada a participar de forma mais intensa nesse processo Tal fato mostra a import ncia de haver desde o in cio da interna o orienta o por parte da equipe para que os pais reforcem seus contatos com a fam lia ampliada S assim cientes de toda
263. orkshop de ROP entre a Sociedade Brasileira de Pediatria SBP a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pedi trica e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia O primeiro exame realizado entre a quarta e sexta semana de vida e os exames subsequentes a cada uma ou duas semanas segundo o encontrado no exame anterior podendo a revis o ser em tr s dias como no caso da ROP pr limiar A reavalia o realizada at que a retina complete sua vasculariza o quando o seguimento feito em seis meses O grupo de trabalho de ROP indica o trata mento cir rgico segundo as recomenda es recentes do grupo ETROB ou seja doen a pr limiar tipo I ou doen a limiar O site da SBP fornece todas as informa es sobre ROB sendo dispon vel atrav s de lt www sbp com br gt Consequ ncias a longo prazo A ROP uma doen a evit vel A gravidade das sequelas depende da qualidade da as sist ncia neonatal do screening do seguimento e tratamento da conscientiza o e do treinamento dos profissionais existentes no local e do p blico alvo O entendimento deste conceito importante porque pode se ter melhores resultados quanto mais eficientes formos em todas as etapas do diagn stico e tratamento Os trabalhos publicados desde 2001 sobre a evolu o da ROP aos 10 anos v m trazendo luz sobre o tema da preven o e reafirmando a import ncia do tratamento e de proto colos bem definidos e adaptados realidade local Msall et al 2000
264. orto do beb na postura escolhida variando as posturas que protegem a pele e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do formato da cabe a Manter a cabe a alinhada diminui as demandas em termos de press o intra craniana e reduz a possibilidade de apneia obstrutiva pode acontecer com a flex o excessiva do pesco o Deixar as m os livres e pr ximas ao rosto Dar inibi o ventral o beb gosta de ter alguma coisa para se aconchegar ou se agarrar gt Dar apoio para os p s Dar conten o cobrir colocar algumas roupinhas ou mesmo enrolar o beb Aten o ao ambiente e rotinas Um ambiente com menos estresse e rotinas mais est veis e mais relaxadas faz com que o beb mantenha uma postura mais fletida sem aux lio externo Se o 12 Cuidados e manuseios individualizados Caracteristicas das diferentes posturas gt Supino E uma postura bastante utilizada na UTI Neonatal pois permite facilidade de acesso e de visualizac o do beb No entanto pode trazer efeitos n o desejados ao beb tais como hiperextens o de pesco o eleva o de ombros retra o escapular e achatamento da cabe a N o promove flex o permitindo maior efeito da gravidade dificultando as atividades de linha m dia sendo mais estressante Estes efeitos podem ser atenuados com o uso racional de rolinhos ou suportes mantendo flex o e adu o dos membros trazendo os para a linha m dia A p lvis ser mantida em di
265. os psic ticos Requer aten o terap utica em rela o m e crian a e ao estabelecimento dos primeiros la os afetivos A separa o da m e e de seu beb preju dicial devendo ser criadas alternativas de atendimento que n o ocasionem separa o o que tem causado muitas controv rsias Torna se necess ria a participa o muito pr xima da fam lia junto com a equipe de sa de para que m e e beb possam permanecer juntos sob intensa supervis o O objetivo que a m e possa exercer mesmo que de maneira limitada a fun o materna tendo pr xima a av do beb sua m e ou outra figura femi nina importante da fam lia com quem ela tenha intimidade e de quem receba tamb m cuidados A participa o da figura paterna nos cuidados do beb muito importante para o restabelecimento da sa de mental da m e nesta situa o al m de possibilitar que o pai descubra em sua mulher resqu cios de sua liga o com o beb o que trar para o homem a lembran a da m e que ela em outros momentos anteriores ao nascimento do beb j havia sugerido que almejava nos cuidados para com seu rec m nascido Isto proteger a representa o que ele criou em rela o a sua esposa como m e A tabela abaixo modificada do Canadian Mental Health Association 1995 oferece melhor compreens o Tabela 1 Caracteriza o das altera es emocionais no puerp rio Blues do p s parto Depress o p s parto Psicose puerperal 5
266. oss vel prestar uma aten o perinatal segura de elevada qua lidade e ao mesmo tempo solid ria e humanizada Introdu o O elevado n mero de neonatos de baixo peso ao nascimento peso inferior a 2 500g sem considerar a idade gestacional constitui um importante problema de sa de e representa um alto percentual na morbimortalidade neonatal Al m disso tem graves consequ ncias m dicas e sociais O atendimento perinatal tem sido foco priorit rio do Minist rio da Sa de j que no componente neonatal reside o maior desafio para a redu o da mortalidade infantil nas diferentes regi es brasileiras Um conjunto de a es t m sido desencadeadas procurando elevar o padr o n o s do atendimento t cnico nossa popu la o mas tamb m propondo uma abordagem por parte dos profissionais de sa de que seja fundamentada na integralidade do cuidado obst trico e neonatal Nesse contexto o M todo Canguru introduzido em algumas unidades de sa de brasileiras na d cada de 90 foi incorporado s pol ticas de sa de no campo perinatal O M todo Canguru um modelo de assist ncia perinatal volta do para a melhoria da qualidade do cuidado desenvolvido em tr s etapas conforme Portaria GM MS n 1 683 de 12 de julho de 2007 que parte dos princ pios da aten o humanizada reduz o tempo de separa o entre m e e rec m nascido e favorece o v nculo permite um controle t rmico adequado contribui para a redu
267. ostas Ao final dos cuidados o beb est organizado e tranquilo Portanto o aspecto chave deste cuidar reside na observa o dos sinais do beb que podem ser de aproxi ma o ou de retraimento ou estresse frente a um dado est mulo A partir dessas pistas pode se avaliar a sua disponibilidade de energia para funcionamento de acordo com a manuten o de seu equil brio homeost tico A intera o do beb rec m nascido vai depender da perman ncia ou da varia o de seus estados de sono e alerta O beb mostra uma tend ncia para mudar para um estado apropriado em cada situa o espec fica que se apresente Uma estimula o mais intensa o acordar e frequentemente o colocar em alerta Se for incomodado pela estimula o ele reagir e poder finalmente chorar Contudo ele frequentemente capaz de aquietar se e de voltar para um estado de alerta ou de sono Os padr es particulares das mudan as de estados dependem das demandas da situa o dos recursos dos beb s e de suas ca racter sticas individuais A voz humana carinhosa um est mulo eficiente para produzir interrup o de choro nas primeiras semanas de vida Conv m ainda considerar que h interesse tamb m em se avaliar a intera o dos demais adultos com o RN na maternidade lembrando se da potencial sensibilidade do per odo para o beb Revis o realizada por Klaus 1972 apontou 17 estudos que apoiam a hip tese de um per odo sens vel facilitado
268. ostas do beb gt Usar estrat gias para o manejo do estresse e da dor gt Dar suportes necess rios suc o n o nutritiva conten o enrolamento Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla Cuidados ap s o procedimento gt Continuar posicionando e dando conten o por 10 minutos ou at o beb ficar est vel com recupera o da FC da FR da Sat O2 e do t nus muscular gt Evitar o uso de outros est mulos concomitantes Os cuidados rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb a fim de possibilitar os maiores per odos de sono profundo que forem poss veis Isso n o signi fica realizar todos os cuidados de uma vez pois o agrupamento de v rios procedimentos em um curto espa o de tempo pode ser mais danoso ao pr termo principalmente se doente do que a real dura o do epis dio de manuseio Altera es na press o sist lica e na press o arterial m dia bem como instabilidade cardiorrespirat ria se correlacionam de forma mais significativa com o n mero de procedimentos do que com sua dura o total O tempo total de manuseio pode ser um pouco maior mas com menor desorgani za o do beb A seguir sugerimos algumas t cnicas que a m e poder realizar ao cuidar de seu filho com o aux lio do profissional de sa de Banho O banho caracteriza se por um excesso de manipula o do beb Essas manipula es podem produzir diversas rea es no rec m nascido
269. ota o externa do quadril Todas essas altera es podem afetar o desenvol vimento de curto e de m dio prazo 137 Ke gt TS Z O OL O A 138 Fot grafas Carmen Elias Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru A correta utiliza o de suportes em beb s pr termo de 24 a 28 semanas em prono encorajou flex o e adu o de quadris e joelhos preveniu rota o externa de quadris e favoreceu comportamentos m o boca DOWNS 1991 Favorece o desenvolvimento motor especialmente o controle de cabe a Alguns estudos mostram que mais avan ado em beb s que dormem na posi o prona Em RN pr termo de 24 a 28 semanas em prono com suportes encoraja flex o e adu o de quadris e joelhos previne rota o externa de quadris e favorece comportamentos m o boca A utiliza o da posi o prona desde os primeiros meses quando o beb n o estiver dor mindo e em conjunto com outras posturas previne assimetrias posturais deformidades de cr nio posturas assim tricas de tronco e at assimetria da marcha Pode tamb m favorecer o desenvolvimento motor especialmente o controle de cabe a Algumas poss veis desvantagens s o a demora no reconhecimento de obstru o de vias a reas superiores retra o de esterno e na rea subcostal distens o abdominal A posi o prona tem sido relacionada com um aumento na incid ncia da s ndrome
270. ov vel malforma o fetal ocasionou extrema dificuldade de investimento afetivo de sua m e Ela demorou dez dias para ver sua filha pouco comparecia UTI podendo ser observada uma extrema depress o nessa crian a Isso inclusive dificultava a proximidade da equipe segundo coment rios da enfermagem que se dizia n o motivada a ficar pr xima e tocar a crian a al m do necess rio O surgimento de eczema em seu corpinho especialmente no rosto denunciou imediatamente a falta de contato inclusive t til de seus cuidadores Isso deixa claro que a presen a da m e e familiares n o um privil gio que a institui o oferece uma recomenda o terap utica e um compromisso com o desenvolvimento do beb e com a sa de familiar Dificuldades na alimenta o s o frequentes em torno dos 6 7 meses de vida dos beb s especialmente nos RN pr termo extremos e que necessitaram de um longo tempo de alimenta o via sonda A introdu o da alimenta o complementar como sopinhas traz uma ang stia muito grande tanto para os pais como para os beb s e tamb m para seus pediatras pois em algumas situa es trata se de algo que cerca o imposs vel Colaboram para isso quest es da realidade social brasileira pois a poca em que muitas m es est o retornando as suas atividades profissionais ausentando se do cuidado com seu beb A entrada em creches cuidados prolongados com bab s vizinhas comadres ou av s trazem experi
271. p s o parto e ao longo da vida destes A gesta o normalmente acompanhada por representa es maternas mas tamb m paternas medida que o beb cresce e se desenvolve no tero materno as representa es sobre ele passam por um desenvolvimento na mente de seus pais Em torno do quarto m s de gesta o comum que essas representa es sofram um salto quanto riqueza e especificidade Essa riqueza nas representa es sobre o beb pode ser desencadeada por exemplo pela ecografia ou pelos movimentos fetais momentos em que a imagem do beb se torna mais concreta para os pais Estudos mostram que entre o quarto e o s timo m s de gesta o existe um r pido au mento na riqueza das representa es sobre o futuro beb As representa es atingem um pico por volta do s timo m s Ap s esse per odo tendem a diminuir e tornam se progressivamente menos claras e menos delineadas menos ricas e tamb m menos espe c ficas como se os pais intuitivamente protegessem seu beb que est para chegar e a si mesmos de uma poss vel discord ncia entre o beb real e o beb representado Os pais entre o s timo e o nono m s de gesta o tendem a desfazer suas representa es mais positivas de modo a evitar poss veis desapontamentos buscando ajustar o melhor que podem suas representa es na tentativa de criar um espa o mental para as futuras representa es ligadas ao beb real gt Representa es mat
272. padr es necess rio utilizar uma abordagem bastante abrangen te uma mudan a f sica e cultural que envolve altera es substanciais no design revesti mentos equipamentos mobili rio rotinas e cuidados com o beb Requer conhecimento planejamento trabalho em equipe motiva o educa o permanente e retroalimenta o Mudan as f sicas na unidade ap s um cuidadoso planejamento pode ser um dos aspectos de mais f cil aplica o O grande desafio est na atividade humana principal elemento produtor de ru do dentro da UTI Neonatal Espa os amplos s o um ideal nem sempre atingivel mas o design da unidade deve privi legiar a utiliza o de salas para um n mero menor de beb s familias reas separadas para Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades de interven o procedimentos burocr ticos discuss o de casos preparo de medicamentos e armazena mento e tamb m diminui o do tr fego e das atividades dentro de cada sala de beb s Cuidados devem ser tomados para evitar a transmiss o de ru do tanto do exterior do pr dio quanto de um ambiente para o outro Deve ser ampla a utiliza o de materiais que possam absorver o ru do e prevenir sua reflex o de volta para o ambiente bem como a restri o no uso de materiais altamente reflexivos Para diminuir a produ o do ru do em cada ambiente deve se atentar para pias ch o ar condicionado bem como utilizar equipam
273. pes que podem surgir entre os diferentes plant es e entre as diferentes categorias profissionais Muitas vezes existem divis es conflitos que na verdade s o apenas re presenta es de mal estares provocados na maioria das vezes pela atividade executada No entanto se para Winnicott 2006 a sa de mental n o a aus ncia de conflitos e sim a capacidade de reconhec los e de utiliz los na busca de melhores condi es deve ser esta a preocupa o Talvez a aus ncia total de falhas no relacionamento profissional e pessoal na equipe seria o representante da apatia e da falta de prazer na realiza o da atividade de cuidar de beb s Com isso perder amos inclusive a criatividade em nossos contatos com o beb e com sua fam lia Isto traria grande preocupa o pois dar amos espa o para o incremento da rotina e das viv ncias que ela prop e especialmente para quem a executa Perdas afetivas e suas repercuss es Uma nova situa o surge pelas muitas perdas com as quais a equipe tem de lidar Estas podem ocorrer para alguns profissionais at pela alta de algum beb com quem se envol veu numa rela o especial Muitas vezes a alta dessas crian as realizada de uma forma r pida e burocratizada o que impede para a equipe a elabora o deste afastamento O pr prio funcionamento do atendimento intensivo facilita o surgimento de defesas nes sas ocasi es Logo chega outra crian a doente ou pequena que ocupa o luga
274. pia Ainda que alguns autores tenham encontrado uma associa o outros como O Connor et al 2001 conclu ram que os pacientes com ROP leve ou sem hist ria de ROP n o apresentaram efeitos a longo prazo sobre a acuidade visual A ambliopia pode estar associada com o estrabismo e com a anisometropia A ROP um fator de risco e pode atuar tanto diretamente por meio de suas sequelas como o descolamento de retina mas tamb m indiretamente atrav s da associa o com os erros de refra o As les es do SNC em RN pr termo ou beb s a termo s o fatores determinantes na di minui o do campo visual e ao comparar se com RN pr termo saud veis o grupo com les o do SNC apresenta uma redu o do campo visual aos 18 meses sendo que ap s esta idade este efeito n o foi mais encontrado BIRCH O CONNOR et al 2001 O estrabismo altamente frequente na popula o tanto de RN de baixo peso como de pr termo Existe um aumento da preval ncia quando existem les es no SNC al m de tamb m existir uma prov vel associa o com a gravidade da ROP aumentando sua pre val ncia conforme aumenta sua severidade BIRCH O CONNOR et al 2001 importante assinalar que as crian as com hist ria de maior peso de nascimento e idade gestacional necessitam igualmente de um seguimento atento possibilidade destes pro blemas durante o seu desenvolvimento ainda que seja menos frequente Neste sentido Schalij Delfos e et al 2000 ao aval
275. plesmente colocar a m e no lugar da incubadora Se o 7 O cuidador e 0 ambiente de trabalho O incentivo efetiva participa o da m e pai e fam lia e sua perman ncia junto ao beb durante o per odo de sua interna o revela um momento de amadurecimento da assist ncia neonatal assumindo que o tratamento do rec m nascido envolve muito mais do que apenas a utiliza o de procedimentos e t cnicas Essa tarefa traz uma s rie de quest es novas especialmente no que se refere a intera es e rela es estabelecidas dentro do ambiente de terapia intensiva entre seus diferentes parceiros Para que as fam lias sejam inclu das entretanto fundamental que a aten o se volte tamb m para os trabalhadores das Unidades necess rio que se reflita sobre as condi es de trabalho e sobre sua pr pria percep o desse espa o A Unidade Neonatal vista como um lugar de aprendizagem de sofrimento mas tam b m de esperan a um lugar onde as luzes o barulho e a superlota o s o constantes e onde o profissional lida diariamente com situa es de vida e de morte Acresce se a isto a imensa preocupa o nos dias atuais com as morbidades decorrentes n o s do nasci mento antecipado do baixo peso como das pr prias iatrogenias advindas dos cuidados oferecidos aos beb s O mais dif cil quando um beb t parando Aquela agonia de querer trazer de volta E voc faz uma coisa faz outra Aquele estresse me
276. pronunciado das pernas com adu o e dedos do p em garra gt Dificuldades de alimenta o devido a suc o e degluti o deficientes proje o de l ngua reflexo de v mito exacerbado Fonte Scherzer Tscanyter 1990 Paralisia Cerebral A paralisia cerebral uma das morbidades utilizadas como indicador de severidade de acometimento neuromotor em diferentes popula es de egressos de UTI Em trabalhos 165 Ts 2 o O OR 3 166 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru de seguimento de RN pr termo referida alta frequ ncia de paralisia cerebral nesta popula o que inversamente relacionada IG e ao PN A incid ncia em crian as MBPN de 10 a 15 e em crian as com EBPN entre 9 a 17 Mirmiran e cols 2004 Vohr e cols 2005 Em RN pr termo com IG de 25 26 semanas a incid ncia aumenta significativamente para 16 a 21 aos cinco anos de vida Marlow e cols 2006 Bhutta e cols 2002 Meio e cols 1999 acompanharam 83 RN com IG m dia de 32 semanas e PN m dio de 1 500g e encontraram 18 com resultados de USTF alterados 75 9 com desenvolvi mento motor normal e 24 com altera es 15 6 com altera es menores como atraso motor e altera es t nicas e 8 4 com paralisia cerebral Vohr e cols 2000 relataram estudo colaborativo que envolveu 12 centros de follow up e um total de 1 151 cria
277. que na popula o em geral e aqueles nascidos com muito baixo peso mostram desempenho inferior em testes intelectuais mesmo quando aspectos sociodemogr ficos s o levados em conta Buttha et al 2002 em um estudo de meta an lise lembram que mesmo em crian as sem d ficits neurol gicos bvios anormalidades menores ocorrem e estas incluem n o apenas resultados inferiores em testes cognitivos mas tamb m a presen a de problemas com portamentais Em nosso meio ainda s o poucos os trabalhos que oferecem uma vis o adequada sobre o comportamento das crian as que recebem alta nas Unidades Neonatais importante lembrar que em alguns casos n o h d ficit intelectual mas preju zos em habilidades cognitivas espec ficas Nessa situa o talvez apare am interfer ncias no momento da aprendizagem formal especialmente no per odo de alfabetiza o sendo encontrados os dist rbios espec ficos de aprendizagem Estes em geral apresentam se em rea de linguagem compreens o estrutura o e forma o de conceitos verbais com implica es em todo o processo de aprendizagem que exige funcionamento cognitivo verbal ou est relacionado a conceitos e compreens o do racioc nio num rico e aritm tico envolvendo estruturas de orienta o e organiza o do pensamento tanto espacial Se o 15 Seguimento de beb s pr termo aspectos cognitivos e afetivos como temporal Outras preocupa es envolvem capacidades de organ
278. r gt Ter um sistema de busca ativa para o beb que n o comparece ao retorno previsto gt Ter um sistema de refer ncia contrarrefer ncia com o sistema de sa de da regi o Estrat gia de Sa de da Fam lia ESF Ts 2 o gt Ter em m os o resumo de alta e evolu o durante o programa intra hospitalar primeira e segunda etapa Recomenda es gt Idealmente os servi os que atendem beb s pr termo devem organizar um programa de seguimento follow up com retornos regulares aos 2 4 9 12 18 24 meses pelo menos Assim o crescimento e desenvolvimento global podem ser acompanhados Nesse acompanhamento devem ser inclu das reavalia es oftalmol gicas e auditivas funcionais e solicitados exames pertinentes a cada caso Por ocasi o da alta da 3 etapa os servi os que ainda n o possuem um programa de acompanhamento dever o encaminhar o beb para uma unidade que possa receb lo centro de refer ncia ou ambulat rio da rede b sica Em munic pios menores um pediatra da rede pode ser capacitado para esse fim e servir de refer ncia para esses beb s Em alguns casos ex o beb n o est indo bem mas n o apresenta nenhum problema espec fico pode ser necess ria uma visita domiciliar para avaliar melhor a situa o v v No es de habilidades para o trabalho com pais Profissionais de sa de s o treinados a diagnosticar o que n o est indo bem com um paciente Assim
279. r da vincula o m e beb nas primeiras horas e dias depois do parto Dada a import ncia dos pap is parentais no desenvolvimento do beb medidas de preven o e de facilita o durante esse per odo sens vel podem ser de valor inestim vel A equipe de sa de e as m es devem ser orientadas a aumentar sua sensibilidade s altera es de estados comportamentais dos beb s Para quase todos os n veis de matura Se o 12 Cuidados e manuseios individualizados o o comportamento produzido por est mulos apropriados em estados apropriados demonstrar as caracter sticas do sistema nervoso do RN Dessa forma a equipe multidisciplinar faria um trabalho preventivo no sentido de pro piciar um desenvolvimento sadio para a crian a uma vez que os primeiros contatos s o muito importantes para o ajustamento inicial da diade m e beb e facilitadores do processo de forma o do apego Outro ganho potencial seria a redu o de eventos pertur badores na manipula o do beb por parte da equipe Sendo assim chama se a aten o para os cuidados rotineiros que por muitas vezes s o os que mais desorganizam o beb H um interesse cada vez maior em compreender o rec m nascido e sua fam lia e avaliar a adequa o dos procedimentos de cuidado na maternidade na medida em que se t m demonstrado n veis de complexidade nas rea es comportamentais de neonatos e dada a crescente constata o da import ncia das experi ncias
280. r daquela que foi embora precisa de nossos cuidados e estabelece uma nova preocupa o na equipe A pr pria presen a da m e realizando os cuidados do beb inclusive a posi o canguru oferece para a equipe o surgimento de uma pequena lembran a de quando esse beb lhe pertencia mais do que sua fam lia Abrir m o desse pequeno beb permitir que aos poucos ele retorne a seu grupo de origem traz consigo um sentimento muitas vezes ambivalente no qual se acrescenta a d vida em rela o capacidade materna em seus cuidados Mais grave para o grupo de cuidadores quando ocorre a morte de um beb A chegada de outro beb para ocupar seu leito n o oferece consolo pois o grupo de profissionais se encontra neste espa o para salvar vidas Compartilhamos a ideia de que um beb surge para a vida n o para despedir se imediatamente dela O vazio que parece desaparecer pela mudan a de lugares das incubadoras ou pela chegada de novos beb s um engano pois a falta permanece Isso em geral n o discutido a n o ser que ocorra uma situa o que traga a lembran a daquela crian a num momento especial 79 N 2 gt o a os OL O N 80 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Superlota o A superlota o ou o excesso de crian as graves num mesmo momento outro fator que dificulta o trabalho em UTI Nessa hora fica claro quanto
281. r inteiro em quest o A seriedade e o sentido de responsabilidade que cada reanimador traz a seu trabalho ganham nossa admira o MATHELIN 1999 p 82 Equipe e fam lia Quem s o essas pessoas que convidamos para entrar em contato conosco H uma varie dade enorme de pessoas que recebemos na UTI Neonatal Cada uma com sua hist ria seus desejos suas cren as A presen a constante dos pais como a proposta do M todo Canguru e sua participa o em atividades na UTI estimulam uma aproxima o maior entre equipe e fam lia Por um lado isto oferece uma s rie de vantagens nos cuidados com os beb s Por outro gera conflitos pelas exig ncias surgidas a partir de sua perman ncia no hospital Ao se fami liarizarem com o ambiente deixam de ser visitas e cada vez buscam mais informa es Al m disso exercem vigil ncia sobre o trabalho da equipe como por exemplo hora da medica o hora de entrada e sa da dentre outros A presen a da m e sem hor rio predeterminado de visita e a vigil ncia que esta exerce n o s sobre seu beb mas tamb m sobre a equipe podem ser uma fonte de conflito no ambiente da Unidade Neonatal que precisa ser manejada O tempo de contato pode ser intenso especialmente quando o beb muito pequeno A proximidade deve envolver o cuidado conversas sobre necessidades e prefer ncias do beb Mas uma aproxima o pessoal conduzindo a certa intimidade pode acabar dificultando a rela o N
282. r na forma de tocar o beb cuid lo amament lo pois tudo isso j foi inicialmente vivido pelos pais quando eram beb s Dessa maneira as tradi es e os mitos de cada fam lia passam de gera o em gera o fazendo com que um beb ao chegar desencadeie lembran as e mem rias de uma hist ria anterior Esses passos incluem as hist rias passadas das rela es afetivas existentes em ambas as fam lias que ao unirem se permitem o in cio de uma nova his 29 N 2 gt o zZ os OL O N 30 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru t ria que passa a ser narrada com esses mesmos personagens mas acrescida de um novo integrante E s o as informa es preexistentes junto s novas que surgem com a parti cipa o do beb que v o favorecer refer ncias para o desempenho das novas fun es Fam lia de origem Fam lia de origem Figura 1 Estrutura Familiar Fonte SAS MS Neste percurso alguns arranjos ir o ocorrer pois os padr es diferenciados que existem entre fam lias diferentes que se unem devem ser negociados Uma das tarefas que um novo casal enfrenta a negocia o de seu relacionamento com a familia de origem de cada c njuge enquanto esta deve se ajustar separa o ou separa o parcial de um de seus membros Da mesma forma deve haver uma adapta o inclus o de um novo membro e a assimila o do subsistema
283. ra es cardiorrespirat rias gt Bradicardia gt Respira o irregular gt Apneia gt Aumento ou diminui o na frequ ncia respirat ria Movimentos perist lticos Aumento no res duo g strico V mitos engasgos saliva o solu os respira o ofegante tremores susto espirros bocejos suspiros Fonte SAS MS Podem ser imediatas ou surgir at 5 minutos ap s a exposi o ao evento hiperestimulante 62 Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso Quadro 3 Sinais de estresse motor Flacidez motora turning out desligamento gt Flacidez de tronco gt Flacidez de extremidades gt Flacidez facial olhar pasmo ou com boca aberta Hipertonia motora gt Com hiperextens o de pernas sentar no ar abra ar as pernas Com hiperextens o de bra os asa de avi o sauda o gt Hiperextens o de tronco arqueamento opist tono Afastamento de dedos gt Caretas gt Extens o de lingua gt Posi o de guarda alta dos bra os gt Com hiperflex o de tronco e extremidades postura fetal m os cerradas Atividade fren tica difusa ou com movimentos de tor o Frequentes movimentos de estremecimento Fonte SAS MS Quadro 4 Sinais de estresse no controle de estado e na aten o gt Sono difuso estados de alerta com choramingo movimentos faciais bruscos gt Olhos errantes movimentos oculares vagos
284. ra paterna seja por inexist ncia separa o ou pouca partici pa o nos cuidados do beb gt Queixas muito frequentes da m e nos cuidados com o beb tentativas de deixar aos cuidados de outros mesmo sem necessidade Apatia do beb e dificuldades da equipe em sentir se motivada para conversar com ele e estimul lo gt Diminui o ou aus ncia de jogos voc licos com pobreza na express o de afetos Catonia afetiva No segundo ano de vida importante observar especialmente a aquisi o da linguagem Em torno dos 18 meses de idade esta deve aparecer com fun o de comunica o com o uso de pequenos e poucos conceitos que sejam reconhecidos qu aga quero gua ou aga nen agua para o nen Condutas muito agitadas exig ncias de aten o muito intensas s o comuns pr ximas ao segundo ano de vida Nessa poca em seu caminho para a autonomia e individua o h uma tend ncia evolutiva da crian a independiza o Por m ainda existem necessida des de aux lio e cuidados especialmente em suas explora es motoras que necessitam intensa supervis o o que dif cil para o beb aceitar Da mesma maneira receber um n o algo incompreens vel nesse per odo Para as crian as que nasceram prematuras isso pode ser ainda mais dif cil visto suas experi ncias iniciais de separa o em fun o da hospitaliza o bem como experi ncias de n o poder executar tudo o que elas pre tendem
285. rabalho importante tamb m deve ser desenvolvido com a equipe de sa de oferecendo lhes mecanismos para uma melhor qualidade no trabalho interdisciplinar A equipe respons vel pela assist ncia ao rec m nascido dever ser habilitada para pro mover gt a aproxima o o mais precocemente poss vel entre a m e e o beb para forta lecer o v nculo afetivo seja nos cuidados intensivos ou garantindo o alojamento conjunto desde que poss vel gt o est mulo logo que poss vel ao reflexo de suc o ao peito necess rio para o aleitamento materno e para estimular a contratilidade uterina gt a garantia de acesso aos cuidados especializados necess rios para a aten o ao rec m nascido em risco A promo o desses aspectos inclui o respeito s condi es f sicas e psicol gicas da mu lher diante do nascimento Com o objetivo de contribuir para a mudan a de postura dos profissionais e visan do humaniza o da assist ncia ao rec m nascido o Minist rio da Sa de lan ou por meio da Portaria n 693 de 5 de julho de 2000 a Norma de Aten o Humanizada ao Rec m nascido de Baixo Peso M todo Canguru Com essa Norma atualizada pela Portaria n 1 683 de 12 de julho de 2007 os hospitais t m em m os as informa es necess rias aplica o do M todo Canguru Nela est o Se o 1 O M todo Canguru no Contexto das Pol ticas de Sa de especificados a popula o alvo os recursos necess rios para a
286. ratividade e aproximada mente 25 a 30 de desordens psiqui tricas na adolesc ncia CHAMNANYNAKIJ 2000 151 O Q o 3 152 Minist rio da Sa de Aten o Humaniz A associa o com um meio ambiente domiciliar menos estimulante parece contribuir para a piora no desenvolvimento cognitivo WEISGLAS KUPERUS et al 1993 Quanto menor o peso ao nascer maiores as possibilidades de altera es no desenvolvi mento O estudo de Whitfield 2003 com beb s nascidos com menos de 800g avaliados na idade escolar demonstrou 14 severamente afetados 60 com desvantagens no funcionamento de todas as reas requeridas para um desempenho adequado no sistema escolar e apenas 26 n o apresentavam nenhuma anormalidade Uma recente meta an lise BHUTTA ANAND 2002 demonstrou diminui o de 10 9 pontos no QI de beb s nascidos pr termo e avaliados em idade escolar O ndice cog nitivo era diretamente proporcional ao peso de nascimento e a idade gestacional Essa diferen a pode causar consequ ncias educacionais e sociais significativas J um estudo realizado no Rio de Janeiro MEIO 2004 com beb s lt 1 500g nascidos entre 1991 e 1993 mostrou dados ainda mais preocupantes nos quais a m dia de QI estava abaixo da normalidade custa da elevada incid ncia de crian as com comprometimento em reas cognitivas espec ficas Todas essas crian as com altera es no QI podem apresentar dificuldade em memoriza o pen
287. re a gesta o e o puerp rio e permanece durante toda a vida pois se modifica devido s mudan as vitais que envolvem a rela o entre pais e filhos Mais do que apenas biol gica inclui a transgeracionalidade atrav s da heran a familiar e seus mandados Se o 3 O casal gr vido A constru o da parentalidade Beb fantasm tico Trata se de um beb arcaico interior que acompanha os pais individualmente em seu mundo interno desde sua mais tenra inf ncia Impregnado e criado por todas as viv ncias iniciais de cuidados recebidos quando os pais eram crian as pequenas somadas quelas oriundas do processo de seu desenvolvimento respons vel pela representa o desse novo beb projetos e desejos relacionados a ele sem que os pais se deem conta desse fen meno Beb imagin rio Beb que criado imaginado em sonhos partilhado e representado internamente no mundo ps quico dos pais j pr ximo gesta o ou durante a mesma Tamb m este beb permanece apenas na vida interna dos pais sem tornar se consciente gt Beb imaginado Beb criado pelos pais durante a gesta o a partir de experi ncias peculiares do beb intra tero da imagem do ultrassom e das caracter sticas do comportamento do beb ainda no ventre materno Mais presente no cotidiano dos pais a partir do final do quarto m s gestacional at cerca do s timo m s colorido pelas melhores fantasias parentais sobre o beb que desejam
288. recimento Trimestre e emiss o de sons lar ngeos vocaliza es e sorriso sons risos e gargalhadas labiais mama papa feb gt RTCA refl t nico gt Reac de extens o Reac de e a es cervical assim trico protetora dos extens o gt Refl de Moro com os gt Refl orais em bra os gt protetora dos quatro membros modifica o RTCS reflexo para frente bra os gt Refl de Galant Rea o de t nico cervical 6 meses gt para tr s 11 encurvamento lateral do retifica o sim trico para os lados 8 gt meses tronco labir ntica gt Rea o corporal meses Reac de gt Refl de preens o gt Refl de Moro de de retifica o Reac de gt equil brio palmar plantar Galant em fase Rea o de equilibrio em supino Refl plantares cut neo de diminui o Landau em supino gt em prono plantar de defesa e de RTCA Refl de Reac de em prono gt sentado extens o cruzada preens o plantar Paraquedas sentado gt gatas gt Preens o reflexa Leva objetos a gt Preens o pelo boca tato Jun o das Preens o palmar gt Preens o mais m os na linha com movimento reflexa media de varredura gt Grasping gt Coordena o gt Transfere um gt Pin a fina com Motor Fino gretagem culo manual objeto de uma oposi o de Esbo o de pega objetos m o para outra polegar preens o pelo com uso d
289. relhas acr mio e espinhas il acas O corpo deve estar seguro at pelo menos a regi o gl tea Outras posturas podem beneficiar o beb Em qualquer posi o adotada ressalta se que o beb deve estar bem contido com suporte de tronco e cabe a Para uma pega adequada a boca deve ser posicionada na altura do mamilo Uma varia o da posi o tradicional pode ser realizada modificando o bra o de sustenta o do RNPT visando melhor apoio tradicional invertida Posi es especiais gt Posi o invertida Nesta posi o o corpo da crian a fica apoiado lateralmente pelo bra o materno abaixo da axila e a m o do mesmo lado apoia a cabe a mantendo o padr o de flex o entre o corpo e a cabe a Deve se tomar cuidado para n o empurrar a cabe a da crian a apenas apoi la q E A v E q oN O 2 o Ea Institui o IMIP 101 N 2 io a O OL GQ 102 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru gt Posi o de cavaleiro Nesta posi o o beb fica sentado de cavalinho apoiado na perna da m e A cabe a e o tronco s o apoiados com a m o da m e em forma de C Aten o verificar sempre se a boca do beb est na altura do mamilo Em alguns casos necess rio um apoio sobre a perna da m e para que a boca do beb atinja a altura do mamilo Fot grafo Maur cio Moreira mt teem
290. resen a de linha de demarca o entre a retina vascularizada e a retina isqu mica Est gio 2 presen a de uma crista elevada sobre a regi o perif rica da retina Est gio 3 presen a de prolifera o fibrovascular retiniana ou extrarretiniana sobre as reas das cristas elevadas Est gio 4 in cio do descolamento tracional parcial perif rico ou central da retina est gios 4A ou 4B Est gio 5 deslocamento total da retina Ts 2 o Temporal ora serrata N Nasal ora serrata 12 3 Macular Optic nerve center 6 Figura 11 Representa o esquem tica do Fundo de olho Fonte SAS MS 175 176 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Doen a limiar ROP est gio 3 em zona 1 ou 2 com pelo menos 5 horas cont nuas ou 8 horas intercaladas na presen a de doen a plus dilata o arteriolar e venodilata o Doen a pr limiar tipo 1 zona 1 qualquer est gio com plus zona 1 est gio 3 sem plus zona 2 est gio 2 ou 3 com plus Doen a pr limiar tipo 2 zona 1 est gio 1 ou 2 sem plus zona 2 est gio 3 sem plus O crit rio para tratamento a doen a limiar definido como o n vel de severidade em que a probabilidade de cegueira quando n o tratado chega a 50 Em 1988 atrav s do estudo do grupo de CRYO ROP reuniu se evid ncia para recomendar o tratamento em todas as crian as que apresentavam doen a lim
291. ros anos de vida pois as rela es iniciais entre o beb e seus pais s o consideradas o prot tipo de todas as rela es sociais futuras O beb pr termo logo ao nascer devido s suas condi es necessita ser separado de seus pais e ser cuidado por um per odo mais ou menos longo pela equipe de sa de Essa separa o necess ria n o deve entretanto impedir proximidade e continuidade dos cuidados familiares especialmente os parentais Estudos no campo da sa de mental reconhecem que em muitos casos de dist rbios psiqui tricos existe uma incid ncia significativamente elevada de aus ncia de forma o de uma liga o afetiva ou de pro longadas e talvez repetidas rupturas dessa liga o especialmente em momentos primordiais para seu desenvolvimento ou estabelecimento dos la os afetivos N 2 gt o gt Um importante impulso para o estudo da liga o afetiva entre o beb pr termo e seus pais ocorreu quando as equipes das Unidade de Tratamente Intensivo Neonatal obser varam que beb s nascidos antes do termo ap s receberem alta hospitalar retornavam ao atendimento na Emer ncia Pedi trica As causas desses atendimentos eram normal mente por n o ganharem peso e ou n o crescerem adequadamente ou provavelmente devido a maus tratos o que poderia sugerir que os la os afetivos entre eles n o eram suficientemente fortes ou n o haviam sido bem estabelecidos Mesmo no campo da neuroci ncia trabalhos
292. rtunidade de estabelecer la os de confian a de demonstrar o quanto importante a participa o da fam lia na terceira etapa e a vital import ncia do aleita mento exclusivo Se houver oportunidade visitar a resid ncia da fam lia previamente e se poss vel orien t la da melhor maneira n o esquecendo de que se devem respeitar as condi es socio culturais de cada um Lembrar se de rever a realiza o de exames durante a interna o como TSH PKU ultras som transfontanela teste da orelhinha avalia o oftalmol gica entre outros finalizando os protocolos neonatais Sinais de Alerta gt Mudan a de colora o da pele cianose pele marm rea palidez intensa icter cia gt Pausas respirat rias gt Desconforto respirat rio gt Hipoatividade v Irrita o intensa Regurgita o frequente V mitos Diminui o ou recusa do peito dieta Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso v v v W 145 Ts 2 o O ot c 3 146 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Algumas dessas situa es cl nicas regurgita o frequente v mitos ganho pon deral insuficiente ou perda de peso leve moderada poder o ser criteriosamente manejadas no ambulat rio Considerar sempre a possibilidade de reinterna o do beb Na d vida uma solu o intermedi ria pode ser a observa o na unidade de pronto at
293. s de refer ncia uma vez que essa a maneira mais segura de aten o 6 Na 2 etapa n o se estipula a obrigatoriedade de tempo em posi o canguru Essa situ a o deve ser entendida como um fato que ocorre com base na seguran a do manuseio da crian a no prazer e na satisfa o da crian a e da m e 7 Dever ser tamb m estimulada a participa o do pai e de outros familiares na colo ca o da crian a em posi o canguru 8 A presen a de ber o no alojamento de m e e filho com possibilidade de eleva o da cabeceira permitir que a crian a ali permane a na hora do exame cl nico durante o asseio da crian a e da m e e nos momentos em que a m e e a equipe de sa de acharem necess rios 9 S o atribui es da equipe de sa de gt orientar a m e e a fam lia em todas as etapas do m todo gt oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos gt encorajar o aleitamento materno gt desenvolver a es educativas abordando conceitos de higiene controle de sa de e nutri o gt desenvolver atividades recreativas para as m es durante o per odo de perma n ncia hospitalar gt participar de treinamento em servi o como condi o b sica para garantir a qualidade da aten o gt orientar a fam lia na hora da alta hospitalar criando condi es de comunica o com a equipe e garantir todas as possibilidades j enumeradas de atendimento continuado Vantagens gt aumenta o
294. s do beb como um ponto de partida e de modula o de est mulos Oferece de forma equilibrada momentos de prote o e de estimula o inicialmente uni e depois multimodal Os cuidados voltados para o desenvolvimento do neonato pr termo englobam v rias categorias de interven es criadas para minimizar o estresse na UTI Neonatal O conceito foi introduzido no in cio dos anos 80 como uma estrat gia para responder a preocupa es quanto ao impacto negativo do ambiente da UTIN nos beb s pr termo Com o tempo o conceito foi ampliado para englobar al m dos aspectos f sicos do ambiente outros as pectos que influenciam o cuidado como os aspectos sociais envolvidos O foco principal a diminui o dos est mulos nocivos e a individualiza o do cuidado do neonato para que ele possa ficar mais est vel bem organizado e o mais competente poss vel O beb passa a ser encarado como um ativo colaborador no seu pr prio cuidado lutando de forma determinada a continuar a trajet ria de desenvolvimento fetal iniciada no tero Nessa abordagem postula se que os comportamentos do beb respostas fisiol gicas e pistas comportamentais fornecem a melhor informa o a partir da qual podemos modelar os cuidados Colaborar com o beb envolve perceber a partir de suas pistas o que ele est buscando atingir e quais as estrat gias que est utilizando Pode se assim estimar qual suporte pode ser til durante as interven es m dicas
295. s e compet ncias do beb Essas capacidades e compet ncias s o decorrentes do extenso desenvolvimento que ocor re no meio ambiente intrauterino onde os est mulos s o filtrados e fornecidos numa sequ ncia adequada Os tr s ltimos meses de gesta o correspondem a uma das fases de maior velocidade de crescimento e especializa o do c rebro humano Ao final da gesta o com 40 semanas o beb est com seu desenvolvimento pronto capaz de de monstrar todo o funcionamento de seu sistema sensorial tato gusta o olfato audi o e vis o de perceber e de reagir frente aos est mulos do meio Pode tamb m demonstrar habitua o prefer ncias mem ria condicionamento e inclusive aprendizado 51 zZ os OL O N 52 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Desenvolvimento fetal Durante a gesta o o feto humano progressivamente desenvolve sua capacidade de se mover de forma mais refinada de perceber e reagir aos diferentes est mulos e de realizar explora es cada vez mais complexas no meio ambiente intrauterino O meio ambiente l quido de alta densidade permite uma grande e rica movimenta o Nos ltimos meses de gravidez com a diminui o do espa o livre o feto come a a ficar mais confinado e diminui sua movimenta o mais ampla Come a ent o a desenvolver um t nus flexor no sentido caudo cef lico atingindo seu pice no nasci
296. s estrat gias comportamentais buscam diminuir a dor e geralmente s o mais eficazes quando usadas de forma combinada Se o 11 Ambiente da UTI neonatal caracter sticas efeitos e possibilidades de interven o Quadro 13 Redu o dos est mulos estressantes Diminuir os est mulos t teis desagrad veis Diminuir os est mulos luminosos gt Diminuir o ruido Diminuir o manuseio e os movimentos bruscos gt Acalmar o beb Agrupar cuidados respeitando os sinais do beb gt Organizar o sono gt Utilizar cuidados contingentes em resposta aos sinais do beb Fonte Als 1999 adaptado Quadro 14 Adequa o dos procedimentos t cnicos gt Planejar e organizar previamente os procedimentos gt Realizar os procedimentos em dupla gt Racionalizar os procedimentos dolorosos questionar a real necessidade de cada um Considerar venopun o em vez de pun o do calcanhar em RNT gt Usar lancetas mec nicas na pun o de calcanhar gt Usar o m nimo de fitas adesivas removendo as gentilmente gt Realizar procedimentos dolorosos por pessoa mais experiente Fonte Als 1999 adaptado A utiliza o de medicamentos permite um efetivo controle da dor no n vel perif rico ou central estando no entanto sujeita a maiores efeitos colaterais O uso da seda o n o fornece al vio e pode mascarar a resposta dos neonatos dor Sendo assim em situa es dolorosas d
297. s expressiva As idades s o divididas em grupos antes dos dois anos recomendado utilizar a idade corrigida Este instrumento apresenta muitas vantagens um exame em que se tenta enfatizar mais a fun o que a limita o permite descrever rapidamente um panorama do n vel de funcionalidade da crian a sendo til para o planejamento de suas necessidades seja em adapta o de material para uma maior independ ncia seja em servi os de interven o Al m de ser de f cil visualiza o pela linguagem clara e direta pode ser usada pelo pe diatra mesmo aquele sem experi ncia em avalia o motora permitindo a utiliza o de uma linguagem comum entre diferentes profissionais e entre os centros de atendimento Outra vantagem que facilita para o pediatra a compara o com o n vel de funciona Se o 14 Seguimento do rec m nascido de risco lidade normal esperado para aquele grupo et rio Como exemplo segue abaixo uma adapta o feita por Palisano e cols 2000 para a faixa et ria de 18 meses Quadro 22 GMFCS aos 18 meses N vel l z Explica o O Normal Caminha 10 passos de maneira independente 1 Senta com m os livres se arrasta se utilizando m os e joelhos puxa se para ficar em p caminha com apoio 2 Usa apoio das m os para permanecer sentado arrasta se com apoio na regi o do est mago pode puxar se para ficar de p 3 Senta com apoio no segmento inferior do tronco rola e pode arr
298. s neur nios um per odo onde a plasticidade est muito aumentada maximizando assim a influ ncia do meio ambiente no desenvolvi mento cerebral e nos comportamentos dele derivados Al m disso existem evid ncias que os neur nios imaturos tenham maior vulnerabilidade a altera es degenerativas e que a dor repetida e ou outros elementos do meio ambiente da UTI possam causar um impacto significativo na sobreviv ncia neuronal e nos padr es das conex es estabelecidas J se pode relacionar a dor prolongada a uma excita o aumentada das vias dolorosas aferentes centrais com ativa o excessiva de receptores e neurotransmissores relacionados ao NMDA N metil D aspartato acarretando dano excitot xico Esse pode ser disse minado uma vez que a percep o dolorosa no neonato humano envolve reas corticais tais como o c rtex cingulado anterior o c rtex somatosens rio prim rio e o c rtex pr frontal O c rtex cingulado anterior uma das reas mais ativas em PET scans quando da exposi o dor e tem ntimas conex es com reas associadas com aten o e emo o Portanto epis dios de dor podem afetar a capacidade futura de sustentar aten o e tamb m alterar o arcabou o emocional do enc falo Outros fatores tamb m podem contribuir direta ou indiretamente para o dano ao SNC Com a dor pode ocorrer ativa o do sistema neuroend crino com libera o de subst n cias como o CRH horm nio estimulador da corticotrof
299. s organismos comensais s o importantes na produ o de vitamina K no metabolismo de cidos biliares e na produ o de cidos graxos de cadeia pequena pela fermenta o anaer bica pela bact ria b fida e bacteroide Antes de iniciar a dieta enteral o RN pr termo deve ser avaliado quanto s suas con di es de receber nutrientes por via ent rica aus ncia de distens o abdominal e anor malidades gastrointestinais sangramento etc peristalse presente elimina o pr via de mec nio e adequada perfus o perif rica Dieta enteral tradicionalmente tem sido evitada em pacientes gravemente enfermos com instabilidade metab lica e hemodin mica Por m o trato gastrintestinal tem sido reco nhecido como um rg o crucial no trauma e em doen as graves em especial pelo seu papel na adapta o metab lica e na defesa imunol gica Os nutrientes na luz intestinal reduzem o risco de transloca o bacteriana e sepse Chellis et al 1996 demonstram em seus estudos que a nutri o enteral precoce bem tolerada sem complica es como aspira o e ou distens o abdominal em crian as gravemente enfermas Da mesma forma Davey et al 1994 concluem que rec m nascidos pr termo est veis podem receber dieta enteral mesmo quando est o com cateter umbilical Claramente o manejo da nutri o do RN pr termo n o simples Por m atualmente existe consenso de que o suporte nutricional dos beb s de muito baixo peso deve ter
300. s pais durante o trabalho de parto influencia de modo positivo as intera es destes com o beb nas primeiras horas ap s o nascimento Al m disso esse apoio pode ajudar a diminuir a incid ncia de cesarianas bem como outras complica es do trabalho de parto e contribuir para a autoestima dos pais Estresse p s traum tico e liga o afetiva O estresse p s traum tico pode ser causado por um parto longo e muito dif cil Como consequ ncia a m e pode rejeitar seu beb ap s o nascimento ou culp lo por seu so frimento Fot grafa Geisy Lima Institui o IMIP Em caso de nascimento pr termo devemos estar mais atentos aos efeitos do estresse p s traum tico com o objetivo de facilitar a forma o e ou o fortalecimento dos la os afetivos Se o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos gt Ap s o nascimento Com o fim abrupto de fus o com o beb esse momento de transi o marcado pelo luto do beb imagin rio e adapta o ao beb real em todo nascimento Os pais aos poucos superam o medo de ferir ou machucar o beb Eles v o tamb m buscar adaptar se s exig ncias normais causadas pela depend ncia de seu beb Ver tocar e cuidar do beb contribui para a forma o e fortalecimento dos la os afetivos Embora n o seja t o simples definir esse relacionamento duradouro tomam se como indicadores da liga o afetiva o olhar prolongado o acariciar o aconchegar
301. s relacionamentos J existe metodologia para ensinar como observar os comportamentos do beb e est o aumentando as pesquisas documentando a efic cia dessa abordagem As estrat gias em rela o ao suporte necess rio aos indiv duos e ao sistema para garantir a efic cia e o sucesso dessa abordagem est o cada vez mais articuladas Conforme as UTIs Neonatais come am a se definir n o apenas como locais de cuidados do corpo f sico mas tamb m como locais que d o suporte ao bem estar emocional maiores ser o os benef cios para os beb s e suas fam lias Al m disso o senso de efic cia e satisfa o dos profissionais dessas unidades tamb m aumenta ALS 1986 2 gt O Ambiente da UTI Neonatal Quando o beb nascido pr termo levado para a UTI Neonatal tradicional encontra um ambiente extremamente diferente daquele em que se encontrava no tero O n vel sonoro alto e as luzes s o fortes e cont nuas O meio ambiente nem sempre permite flex o ou limites adequados e a a o da gravidade impede muitos de seus movimentos como por exemplo levar o dedo boca para sugar e se organizar O beb passa a ser excessivamente manuseado tanto para cuidados de rotina quanto para procedimentos intrusivos e at dolorosos muitas vezes sem cuidados adequados para a diminui o do estresse e da dor Esse manuseio geralmente imprevis vel e variado pois s o muitos os cuidadores podendo ocorrer a qualquer hora
302. sa nova forma de se conduzir est presente durante esse per odo e permanece mesmo ap s o nascimento do beb Stern relata a observa o desse processo especialmente nas mulheres prim paras mas identifica que tamb m ocorre nas demais gesta es Assim a gestante mostra algumas preocupa es b sicas traduzidas por meio de tr s discursos que relacionam suas experi ncias internas e externas nesse momento O primeiro o discurso da m e com sua pr pria m e ou as figuras que lhe pro piciaram maternagem especialmente com sua m e como m e para ela quando crian a que traz mem rias e lembran as dos cuidados recebidos e da rela o estabelecida com sua m e gt O segundo o discurso consigo mesma especialmente ela mesma como m e a respeito de todos os seus projetos suas incertezas e suas inquieta es no desempenho das fun es maternas O terceiro discurso o da m e com seu beb trata se das conversas internas da m e com o beb intra tero que surgem de suas representa es ps quicas do beb das viv ncias ocorridas quando dos movimentos do beb e das imagens que dele vai formando Da mae com sua mae Se o 3 O casal gr vido A constru o da parentalidade Da m e com seu beb Da m e com ela mesma Figura 2 Trilogia da maternidade Fonte SAS MS medida que o beb cresce come am a surgir temas centrais relacionados a este pro cesso Tema de vida e crescimento
303. samento l gico e abstrato e nas rela es espaciais Em sala de aula podem ter dificuldades em usar o senso comum manejar novas informa es lembrar de tarefas e tomar decis es As altera es descritas anteriormente j podem estar presentes com menor intensidade no final do primeiro ano mas na idade escolar que poder o se manifestar com maior exuber ncia em termos de dificuldades de aprendizagem mesmo apresentando um QI normal As poucas pesquisas com adolescentes ou adultos jovens parecem apontar uma continuidade dessas dificuldades intelectuais e educacionais com poss veis repercuss es na rea profissional KESSENICH 2003 O estudo do desenvolvimento das capacidades e compet ncias do feto durante uma gesta o normal serve de base para que se possa avaliar o grau de descompasso que o beb pr termo pode enfrentar quando se encontra recebendo cuidados no ambiente da UTIN Cabe aqui o questionamento o que e quanto ele perde Avalia o do desenvolvimento infantil A avalia o do desenvolvimento infantil pode ser feita por meio de dois processos que se complementam vigil ncia e screening A Vigil ncia um processo cont nuo em que os profissionais utilizam t cnicas de observa o durante as consultas regulares e informa es de diferentes fontes como entrevista com os pais cuidadores informes escolares de creches e a hist ria cl nica Neste processo geralmente s o utilizados marcos do desen volvimento n
304. scartando por exemplo les es graves por toxoplasmose cong nita Quanto aos vasos o pediatra pode tentar observar aumento de tortuosidade e hemorragias al m de sua distribui o no p lo posterior O exame do fundo de olho entretanto deve ser realizado de rotina pelo oftalmologista com o oftalmosc pio indireto para rastrea mento e acompanhamento principalmente da retinopatia da prematuridade como j foi comentado Se o 14 gt c m nascido de r RECOMENDA ES FINAIS gt Muitas vezes temos que fracionar o exame em virtude de o beb mostrar sinais de cansa o manipula o Avaliar desenvolvimento avaliar o paciente como ser integral N o transmitir incertezas e ansiedades desnecess rias para a fam lia Encaminhar com base em um diagn stico de suspei o Toda unidade neonatal que atende beb s considerados de risco para altera es no seu desenvolvimento deve ter um ambulat rio especializado no seguimento destes rec m nascidos com equipe interdisciplinar gt O exame bem feito n o aquele que obedece rigorosamente a todas as etapas de avalia o mas sim aquele que percebe os sinais de aproxima o e retraimento do beb e prioriza as manipula es conforme a necessidade e as respostas do beb a essa manipula o Lembrar que existem oportunidades subsequentes em consultas posteriores de melhor investiga o de um sinal suspeito durante um exame gt As avalia es sensoriais e motoras
305. screta anterovers o a postura recomendada na preven o de morte s bita pela Academia Americana de Pediatria AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2004 devendo ser utilizada na unidade neonatal bem antes da alta e ser fortemente recomendada para uso em casa gt Prono g a Institui o IMMFM SMS RJ Fot grafas Carmen Elias uma postura que recentemente passou a ser mais utilizada pois permite a diminui o do gasto energ tico aumento do tempo de sono com diminui o do choro e menor n mero de comportamentos de estresse com ou sem utiliza o de ninho GRENIER 2003 Parece ser vantajosa durante a fase aguda de patologias respirat rias ap s extuba o bem como em beb s dependentes de oxig nio Bhat 2003 Possibilita melhora da satura o de oxig nio possivelmente devido ao aumento da complac ncia pulmonar e do volume corrente al m de maior regularidade na frequ ncia respirat ria com maior sincronia nos movimentos do gradil costal LONG 1995 MONTEROSSO 2002 Possibilita tamb m a diminui o de epis dios de refluxo gastroesof gico RGE esva ziamento g strico mais r pido e menor risco de broncoaspira o Quando a postura prona utilizada sem aux lios posturais ou como postura predomi nante existe a possibilidade de desenvolvimento de uma postura mais achatada Nela s o evidentes a retra o da cintura escapular a falta da eleva o p lvica com grande abdu o e r
306. se avaliados pelo PIPP auxiliando na manuten o da estabilidade nos sistemas auton mico e motor e de estados comportamentais HILL et al 2005 Na UTI Neonatal tradicional ainda n o comum enrolar beb s assim como at algum tempo atr s tamb m n o era habitual usar rolinhos para aninhar o beb O enrolamento pode ser utilizado em muitos beb s desde que eles estejam adequadamente monitorados e clinicamente est veis A estimula o gentil e constante que o enrolamento propicia aos receptores proprioceptivos t teis e t rmicos fornece poderosos est mulos que podem competir com o estresse e a dor mais efetivo quando realizado antes de qualquer pro cedimento ou quando mantido na maior parte do tempo Os membros e o quadril s o mantidos em flex o e as m os pr ximas face devendo ser garantida uma adequada excurs o tor cica A sua utiliza o em beb s de muito baixo peso AIG em incubadora de parede dupla com r gido controle permitiu uma adequada manuten o de tempe ratura SHORT 1988 O enrolamento apresenta as seguintes vantagens SHORT et al 1996 Facilita manobras de m o boca Acalma o beb Diminui a FC e aumenta a regularidade respirat ria em RN a termo Prolonga estados de sono durante o dia gt Diminui sofrimento induzido pela dor Diminui a gravidade e ou n mero de epis dios de queda da satura o e de agita o comportamental em neonatos com BDP gt Melhora no d
307. se o desmame precoce Observa es importantes Dependendo da capacidade do beb pode se proceder amamenta o da maneira tradicional ou ap s a ordenha do leite anterior hipocal rico que pode ser oferecido ap s a suc o ao seio do leite posterior n o havendo necessidade de pasteuriza o Antes da m e iniciar a mamada necess rio que ela desperte o beb com pequenos est mulos como atritar suavemente a face ou as plantas dos p s coloc lo em dec bito ventral apoiado em seu antebra o e fazer movimentos suaves de cima para baixo tentando acord lo Pode ser til tamb m fazer r pidos toques com o dedo indicador ao redor da boca da crian a estimulando o reflexo de busca N 2 O 99 O OL o 96 Fot grafa Geisy Lima 100 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru O in cio da mamada Institui o IMIP Reflexo de busca Lembrar que o reflexo de busca gt lento e imperfeito com 30 semanas gt r pido e incompleto com 32 semanas gt r pido completo e duradouro com 34 semanas importante salientar que a fun o deste reflexo tamb m chamado de procura ajudar o beb a abocanhar a mama e efetuar uma pega adequada Em RNPT ou BP geralmente o desencadeamento do reflexo mais lento Por isso pode ser til tamb m fazer a estimula o com toques com o dedo indicador ou com o pr
308. ser realizado incidindo se um foco luminoso a 30cm da raiz nasal de forma a iluminar ambas as c rneas e observa se o reflexo da luz em ambas as pupilas em rela o ao centro pupilar Esse m todo serve para avaliar desvios oculares estrabismos e quantific los embora de maneira rudimentar O teste do reflexo vermelho teste de Bruckner feito utilizando um oftalmosc pio direto a 1 metro de dist ncia iluminando ambos os olhos simultaneamente Note que a observa o feita pelo oftalmosc pio diferen a do anterior Altera es na cor e assi metrias nas respostas entre os olhos podem apontar para patologias retinianas ou opa cidades como catarata O teste de Bruckner tamb m extremamente til no diagn stico de pequenos erros de refra o e de ambliopia em crian as pequenas que n o cooperam gt Oftalmoscopia Nos pacientes pr termo ou nascidos a termo com pouca idade muito dificil para o pediatra realizar a oftalmoscopia j que ele s disp e do oftalmosc pio direto Somam se ainda como dificuldades a necessidade de dilata o das pupilas a movimenta o ale at ria dos olhos e a perman ncia desses pe quenos pacientes nas incubadoras Para o pediatra o exame do fundo de olho se inicia pela observa o do reflexo vermelho e pela transpar ncia dos meios pticos passando papila vasos e rea macular Deve se tentar observar a integridade das papilas e das coriorretinas em especial na rea macular de
309. ses of the Fetus and Infant 6 ed S 1 Mosby 1997 FLEDELIUSHC Dahl H Retinopathy of prematurity a decrease in frequency and severity Trends over 16 years in a Danish county Acta Opthalmol Scand S 1 v 78 p 359 61 2000 GILBERT C Retinopathy of prematurity a global perspective of the epidemics population of babies at risk and implications for control Early Hum Dev S 1 v 84 n 2 p 77 82 Feb 2008 Epub 2008 Jan 29 Review GOLSE B Au d but de la vie psychique Paris Odile Jacob 1999 GORSKI P A HUNTINGTON L LEWKOWICZ D J Handling preterm infants in hospitals stimulating controversy about timing of stimulation Clin Perinatol S 1 v 17 p 103 113 1990 GRAY L PHILBIN M K Effects of the Neonatal Intensive Care Unit on Auditory Attention and Distraction Clin Perinatol S 1 v 31 p 243 260 2004 GRAZIANO R M LEONE C R CUNHA S L PINHEIRO A C Preval ncia da retinopatia da prematuridade em rec m nascidos de muito baixo peso J Pediatr Rio de Janeiro v 73 p 377 382 1997 GRAZIANO R M LEONE C R Problemas oftalmol gicos mais frequentes e desenvolvimento visual do pr termo extremo J Pediatr Rio de Janeiro v 81 p S95 S100 2005 GREENSPAN S THORNDIKE GREENSPAN N Le d veloppement affectif de Penfant Paris Payot 1986 GRENIER I R et al Comparison of motor self regulatory and stress behaviors of preterm infants across body positions
310. sist ncia ambulatorial e especialmente de sua participa o primordial no desenvolvimento integral do beb gt Inserir a fam lia no processo do desenvolvimento biopsicossocial gt Reconhecer os sinais de alerta dos riscos para o desenvolvimento motor afetivo cognitivo e de conduta Os dist rbios cognitivos de conduta e as dificuldades espec ficas de aprendi zagem n o s o exclusividade das crian as pr termo No entanto muito tem sido discutido sobre os resultados no desenvolvimento do nascimento pr termo e ou de muito baixo peso ao nascer As repercuss es deste evento podem abranger as diferentes reas do desenvolvimento da crian a como motora cognitiva de conduta afetiva e comportamental Reijneveld et al 2006 discutem que crian as nascidas de forma muito antecipada apresentam risco consider vel para o surgimento de dificuldades escolares durante a idade escolar e at mesmo na adolesc ncia Lembram que crian as nascidas com idade gestacional abaixo de 30 semanas aos 5 anos e meio de acordo com relatos paternos apresentam 23 a mais de problemas de comportamento que seus pares nascidos a termo A observa o dos professores destas crian as mostra um pequeno aumento neste resultado pois con sideram que 26 destas crian as sugerem dist rbios comportamentais A grande maioria das crian as de baixo peso apresenta exame neurol gico normal Entretanto os n veis de disfun o neuromotora s o mais altos
311. smo Se o beb volta ah tudo bem Se n o ruim demais LAMY 2006 trecho de entrevista Tese de Doutorado Equipe e beb O principal foco de cuidado o beb estabelece com seus cuidadores uma rela o muito especial Cuidar de um beb t o pequeno muitas vezes traz exig ncias requerendo uma grande aten o E pouco sabemos desse beb Conhecemos especialmente suas especificidades cl nicas No entanto estas representam apenas uma parte do que preciso tratar e cuidar im portante frisar o termo cuidar que implica abrir m o de nossos desejos e expectativas em rela o ao resultado de nossa tarefa As respostas de nossas a es s o sempre indi viduais para cada um dos beb s em atendimento A resposta ao antibi tico a aceita o da alimenta o o ganho de peso o controle respirat rio tudo est na depend ncia da capacidade e compet ncia do beb Al m de nosso desejo de tratar e cuidar de oferecer ao beb o que melhor sabemos e aprendemos do ponto de vista fisiol gico infeccioso respirat rio etc precisamos estabelecer com ele uma parceria para que a comunica o possa ocorrer e com isto estejamos capacitados a reconhecer sinais significativos de suas necessidades Fica claro assim que os beb s pr termo em suas incubadoras determi nam emo es importantes em todos n s que os acompanhamos Segundo Golse 1999 o beb tem a capacidade de reativar nos adultos que dele se ocu pam u
312. speito da rede social pessoal dos pais procedimento que deveria fazer parte da hist ria cl nica do beb e da fam lia A possibilidade de acionar cuidados para os pais faz com que os seus pap is sejam mais facilmente desenvolvidos al m de promover comportamentos afetivos em compara o inexist ncia dessa possibilidade Quando os pais disp em de uma rede de apoio o beb al m de n o perder os pais agrega para si outras pessoas que poder o lhe ofere cer cuidados Al m disso para poder acompanhar seu filho internado a m e precisa de outras pessoas para desempenharem por exemplo as tarefas dom sticas e auxilia rem nos cuidados com seus outros filhos bem como contar com pessoas que possam compartilhar informa es pessoais ou sociais funcionando assim como guia cognitivo CUST DIO 2010 Portanto estimular a presen a de amigos vizinhos e de membros da sua comunidade religiosa refere se ao cuidado com a rede de apoio social poss vel para os pais Da mesma maneira os grupos espont neos que surgem entre as m es internadas nas unidades para acompanharem seus beb s s o sem d vida fator de sustenta o frente s solicita es do beb e de sua interna o Proteger a forma o dessas rela es e valoriz las como pro Se o 10 Cuidados com o Rec m Nascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar Primeira e Segunda Etapado M todo Canguru piciadoras de apoio entre pessoas que vivenciam a mesma situa o estr
313. stacional beb s pr termo sau d veis apresentavam se significativamente mais desorganizados em termos fisiol gicos motores de estados comportamentais aten o e autorregula o Necessitavam de mais facilita o do que os RN a termo do grupo controle Ts 2 o Durante a inf ncia podem ficar evidentes sequelas maiores tais como paralisia cerebral atraso cognitivo global cegueira e surdez bem como sequelas menores com anormali dades motoras transit rias e atraso no desenvolvimento motor Posteriormente podem ser observados em alguns dos beb s pr termo altera es de fala e de linguagem Na idade escolar principalmente em beb s lt 1 500g podem ser verificadas dificuldades cognitivas comportamentais e uma pobreza no funcionamento social e adaptativo mes mo sem altera es evidentes em seu neurodesenvolvimento Essas crian as t m menores escores de intelig ncia e piores resultados em testes de aten o funcionamento executivo mem ria habilidades espaciais e funcionamento motor fino e grosseiro HACK et al 2005 Muitas apresentam tamb m desordens com d ficit de aten o hiperatividade e dificuldades na autorregula o e autoestima ALS et al 1994 De forma geral nos beb s lt 1 500g pode se estimar uma frequ ncia de at 13 de para lisia cerebral que vem se mantendo est vel nos ltimos anos 30 a 50 de dificuldades acad micas 20 a 30 de desordens com d ficit de aten o hipe
314. strado que o tipo de les o no SNC importante para a morbidade ao longo prazo sendo mais comum em les es isqu micas como a leucoma l cia periventricular e infarto do que nas hemorragias O fator mais importante para o progn stico visual parece ser a qualidade do tecido que permanece ap s a les o e n o o volume de perda tissular BIRCH O CONNOR et al 2001 PIKE et al 1994 Defini es de termos utilizados Ambliopia Redu o da acuidade visual uni ou bilateral que ocorre em crian as visualmente imaturas em consequ ncia da aus ncia de uma imagem clara incidindo sobre a retina Anisometropia O termo utilizado quando o estado de refra o de um olho significativamente diferente do outro olho As morbidades visuais mais encontradas s o os erros de refra o a ambliopia os problemas na vis o a cores no campo visual na sensibilidade aos contrastes e estrabismo As preval ncias encontradas variam de estudo para estudo e aqui ser o citadas as relata das em dois estudos populacionais O Connor et al 2001 ao avaliarem 254 crian as com PN lt 1 700g aos 10 12 anos de idade encontraram 50 8 de morbidade ocular no grupo alvo e 19 5 no grupo controle Quando as morbidades eram analisadas em separado comparando se grupo alvo com o grupo controle os resultados mostravam uma preva l ncia de 22 4 e 8 9 para miopia 19 3 e 3 para estrabismo respectivamente Ao compararem estas sequelas em crian
315. strumentos capazes de fortalecer seus la os familiares A experi ncia de mais de uma d cada em algumas institui es brasileiras com este programa de visita o tem ensinado que n o h risco de contamina es e dificuldades de comportamento dentro das UTI por parte das crian as Inclusive crian as pequenas ou mesmo com dist rbios de desenvolvimento portadoras de quadros com repercuss es comportamentais e cognitivas se beneficiam dessa participa o 111 2 gt O lt O OL O aS 112 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru y RAC sos ipnho Fotogr fo Maur cio Moreira Institui o HUUMI UFMA A rede de apoio social A inexist ncia de um companheiro ou a aus ncia de uma fam lia para compartilhar com os pais a interna o do beb determina que a equipe a ajude a encontrar formas de se sentir melhor apoiada neste per odo Portanto fundamental que a equipe identifique juntamente com os pais com quem de fato eles poder o contar como e com quem eles construir o sua rede social A percep o da equipe de sa de do grau de dificuldade da situa o em que se encontra a fam lia fundamental para detectar a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite fam lia acompanhar o beb durante a interna o e ap s a alta hospitalar Autores como Dabas 2000 sugerem que desde a interna o deve se indagar a re
316. suas inquieta es e pelo pr prio cansa o por estar dispon vel num ambiente n o familiar receba por parte da equipe apoio e aten o Da mesma maneira uma escuta atenta compreensiva em rela o aos sentimentos que brotam a partir desse contato t o ntimo com o beb oferece a ela a experi ncia de estar sendo maternada 109 Ke gt TS Os OL A 110 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru pela equipe o que poder servir de modelo na intera o com sua crian a A partir do momento em que a m e se sentir segura a equipe deve abrir mais espa o deixando pau latinamente os cuidados que vinha desenvolvendo at ent o e funcionando basicamente como suporte e orienta o Outras atividades de apoio A possibilidade de outros espa os e atividades que favore am a perman ncia da m e no hospital contribui para melhor ambienta o A cria o de oficinas de trabalhos manuais e de atividades pr ticas que permitam a troca de experi ncias entre o grupo de m es preenche um espa o de aconchego entre pessoas que experimentam situa es pr ximas Durante o tempo em que a m e necessita estar t o dispon vel para o beb o apoio da fam lia a faz sentir se amparada A presen a do companheiro visitando e acompanhando todo o processo da interna o refor a e nutre todos os investimentos que ela realiza em rela o ao filho P
317. ta sendo muito importante para a sobreviv ncia pois prepara o indiv duo para reagir ao primeiro som de perigo Mesmo em estado de sono um ru do abrupto pode influenciar comportamentos cau sando sustos movimentos alterando o estado de consci ncia chegando ao acordar e at mesmo ao choro Na UTI Neonatal o alto n vel de ru do que pode acontecer quase a todo o instante torna bastante dif cil a manuten o de estados de sono que parecem ser importantes para um adequado desenvolvimento do SNC Os est mulos em m ltiplas modalidades como por exemplo manuseio r pido dor luz forte juntamente com o ru do podem interagir sinergicamente Um ru do moderada mente alto ocorrendo concomitantemente com uma luz forte pode originar uma resposta muito maior do que a que ocorreria num ambiente com menos luz As respostas ao estresse s o individuais e refletem se no t nus vagal e na ativa o do eixo hipot lamo hip fise adrenal Estresse cr nico pode elevar tanto o n vel basal de cortisol quanto o n vel em resposta ao estresse O aumento de cortisol est associado com altera es anat micas diminui o de neur nios no hipocampo e altera es com portamentais e cognitivas Altera es na fala problemas relacionados com a linguagem e uma ampla gama de dist rbios de aprendizagem acontecem com maior frequ ncia em neonatos pr termo mesmo sem paralisia cerebral e podem estar relacionados com a ca tica experi ncia auditiv
318. tar trocar dar banho BONILHA RIVOREDO 2005 Tecnologia N o exclusivamente instrumento ou tecnologia tamb m a aplica o objetiva do conhecimento organizado MERHY 2000 gt Tratar Refere se a um conjunto de pr ticas voltadas para situa es eventuais como medicar curar BONILHA RIVOREDO 2005 Em geral as Unidades Neonatais s o locais com recursos tecnol gicos onde profissio nais atarefados dividem o espa o com os beb s e com toda a variedade de equipamentos necess rios para o suporte de suas vidas Nesse ambiente historicamente de dom nio exclusivo dos profissionais de sa de a rotina muito intensa e desgastante Nesse contexto importante refletir sobre a presen a dos pais nas Unidades Neonatais a partir do que proposto no M todo Canguru para que este n o se torne apenas mais uma tarefa para a t o sobrecarregada equipe de profissionais de sa de de uma Unidade Neonatal De fato a proposta do M todo Canguru n o fazer coisas diferentes muito mais fazer diferente as coisas que j s o feitas importante deixar claro que n o basta permitir e incentivar a entrada dos pais Essa pr tica deve envolver respeito e aten o s situa es vivenciadas por cada fam lia necess rio que os pais tenham a oportunidade de interagirem com seu filho de toc lo intimamente como ocorre no M todo Canguru A ado o desse m todo pelo Minist rio da Sa de do Brasil n o visa a sim
319. te a mamada Manobra de facilita o Estimular v rias vezes o reflexo de procura do beb antes de coloc lo no peito at observar que ele realiza uma abertura ampla da boca e a musculatura perioral ceda tens o excessiva S ent o permitir que o beb fa a a pega corretamente Caso o padr o inadequado persistir realizar a manobra citada no padr o mordedor Nesses casos sempre que poss vel importante a avalia o e seguimento por um fono audi logo que poder desenvolver um programa de interven o oral e acompanhamento das m es beb s pois dificilmente uma manobra de facilita o resolver o problema conjuntamente com o atendimento pedi trico com orienta es individualizadas para resolu o dos problemas espec ficos de cada caso Quando a amamenta o n o for poss vel ap s interven o fonoaudiol gica e inves timento da equipe esgotadas todas as t cnicas poss veis a melhor conduta para a ali menta o da crian a dever ser definida pelos membros da equipe ap s discuss o de caso considerando se hist rico familiar hip tese diagn stica condi es cl nicas e do funcionamento oral al m da evolu o do caso Cuidados com o M dulo 4 Rec m Nascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar Primeira e Segunda Etapa do M todo Canguru Se o 10 A fam lia na Unidade Neonatal do acolhimento a alta Se o 11 Ambiente da Unidade Neonatal caracter sticas efeitos e possi
320. te diminu do pela utiliza o de uma conten o adequada que possibilite m nima movimenta o e maior tranquilidade traduzindo se em melhor homeostase A palavra chave passa a ser organiza o do beb que reflete sua habilidade em estabelecer um n vel de funcionamento integrado entre os sistemas fisiol gicos e comportamentais A habilidade de esses subsistemas trabalharem em harmonia afeta a sobreviv ncia do beb e permeia todas as intera es que ele executa com o meio afetando diretamente seu c rebro O beb d sinais e comunica sua prontid o para se orientar ou evitar os est mulos procurando mant los dentro de sua capacidade de processamento Como regra geral extens o e comportamentos difusos refletem estresse e por outro lado flex o e comporta mentos bem modulados demonstram compet ncia autorregulat ria De acordo com esta abordagem o organismo vai se defender contra qualquer estimula o em um momento inadequado e de complexidade ou intensidade inapropriadas para o momento O beb poder apresentar diversos sinais considerados como de estresse e de baixo limiar de reatividade que podem ser evidenciados em cada um dos subsistemas zZ os OL O N Quadro 2 Sinais de estresse auton mico Flutua es de cor gt Palidez gt Moteamento alternancia de areas claras e escuras na pele como um marmore gt Cianose perioral gt Pletora vermelhid o gt Colora o mais escura Alte
321. temas Durante esse tempo poder emitir diversos sinais comportamentos de aproxima o nos diferentes subsistemas 63 N 2 gt o Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Quadro 5 Subsistemas Subsistema aut nomo gt Frequ ncia card aca regular gt Frequ ncia respirat ria regular gt Boa oxigena o gt Cor de pele est vel gt Fun es digestivas est veis gt Ocasionais sustos ou estremecimentos Subsistema motor gt Mant m t nus muscular gt Atinge e mant m flex o de bra os pernas e tronco aconchega se aninha se no seio abra a com os p s m os o corpo da m e gt Leva mant m a m o na face ou na boca gt Sorri Faz movimentos bucais lambe laps leite como um gato gt Busca suc o Preens o Segura um dedo da m o seio etc gt Amolda se ao tronco da m e gt Apresenta movimentos suaves e coordenados Subsistema de estados gt Per odos est veis de sono vig lia gt Estados facilmente discerniveis gt Olhar interessado para a m e bem focalizado gt Sono profundo gt Suave transi o de estados acorda de forma calma adormece facilmente gt Acalma se com facilidade gt Desliga se dos est mulos com facilidade a os OL O N Subsistema de aten o intera o gt Dirige o rosto para a face da m e voz outros objetos ou eventos gt Eleva sobrancelhas
322. tera es auditivas encontra das em algumas crian as nascidas prematuramente podem se traduzir em uma conduta mais ativa dispersa muitas vezes agressiva especialmente tendo em vista o desejo de comunica o que est prejudicado no momento Saber quem s o as crian as mais vulner veis especialmente de riscos leves em reas nobres do desenvolvimento ainda uma inc gnita para equipes de neonatologia ou mesmo dos ambulat rios de seguimento Tornam se necess rios estudos por meio de protocolos e de t cnicas de exame e avalia es padronizadas que permitam relacionar esses achados caracterizando a popula o e sua predisposi o para maior ou menor vulnerabilidade a essas ocorr ncias O que se sabe atualmente e este saber indica a responsabilidade por uma a o que preciso desenvolver cada vez mais o cuidado e a aten o estar vigilante para oferecer n o apenas a reabilita o mas principalmente a preven o dessas vulnerabilidades Essa a raz o maior da exist ncia dos programas de seguimento de RN pr termo com a preocupa o b sica de estar atento ao desenvolvimento desses beb s para um diagn stico precoce ou para o fornecimento de orienta es espec ficas quando detectados sinais de altera es ou interfer ncias em seu desenvolvimento O desenvolvimento cognitivo de beb s pr termo O conceito de cogni o envolve habilidades espec ficas como aten o percep o proces so de pensam
323. tir mesmo antes de saber que concebeu ou de lembrar que seu ciclo menstrual est atrasado A not cia da gesta o recebida pela fam lia dando in cio tomada de cons ci ncia de que todos entraram em uma nova fase de suas vidas A tarefa mais imediata que se imp e mulher a de aceitar o corpo estranho que nela se implantou A mulher que rec m engravidou frequentemente se sente fisicamente ativada ou emocionalmente arrebatada mas tamb m pode se surpreender ao se encontrar inusitadamente fatigada e emocionalmente arrasada ao cair da noite Em seu caminho para a maternalidade s o esses sentimentos internos ou ainda as viv ncias que num primeiro instante parecem contradit rias que v o se transformando no combust vel para o trabalho que ela deve executar durante a gesta o 31 N 2 gt o lt EX OL O N 32 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Os primeiros movimentos Em algum momento a partir do quarto m s de gesta o a m e sente os primeiros movi mentos de seu futuro beb Come a ent o a reconhecer a crian a que est dentro dela A placenta vai se acomodando melhor a n usea e a fadiga diminuem surge uma sensa o de bem estar Ao mesmo tempo ela consegue observar que seu feto est vivo podendo pens lo como um beb que est por vir Trata se do per odo gestacional mais tranquilo para a mulher quando a diminui
324. tivamente suas experi ncias sensoriais quando mais do que nunca deveria estar envolvido apenas na busca do bem estar e da melhora cl nica Nesse sentido o M todo Canguru oferece um cuidado integral e humanizado ao beb que proporcionando uma aten o mais cuidadosa em rela o ao sistema nervoso do rec m nascido s rela es afetivas iniciais e consequentemente aos aspectos cognitivos fundamental portanto conhecer alguns dados sobre os beb s para ser poss vel n o s orientar os cuidados di rios nas unidades neonatais e ambulat rios de acompanhamento mas principalmente valorizar a atua o do profissional respons vel Meio 1999 mostra no desenvolvimento de 79 crian as em idade pr escolar que faziam parte de uma coorte de 172 rec m nascidos pr termo de muito baixo peso ao nascer menor que 1 500g que a m dia do quociente de intelig ncia pelo teste WPPSI R estava abaixo da faixa de normalidade esperada para a idade da popula o estudada de 4 anos e 5 anos e 11 meses A m dia do escore total foi de 75 6 11 9 variando de 48 a 111 Do escore executivo a m dia foi 77 0 12 9 e do escore verbal 78 9 11 1 portanto muito abaixo do m nimo apontado para um funcionamento adequado que de 85 Em 77 2 das crian as avaliadas nesse estudo o escore total estava inferior a um desvio padr o da m dia e em 32 9 das crian as seu desempenho estava abaixo de dois desvios padr o da m dia Os subt
325. tive sucking with a difference Arch Dis Child S 1 v 66 n 2 p 241 4 Feb 1991 NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH CONSENSUS STATMENT Early identification of hearing impairment in infants and young childrem NIH Consensus Statment S 1 v 11 n 1 p 1 24 mar 1993 92 OD Kab paas q 0 n NEWELL S J Gastro oesophageal reflux in preterm infants Arch Dis Child S 1 v 64 n 6 p 780 6 Jun 1989 N BREGA M Aspectos diagn sticos e etiol gicos da defici ncia auditiva em crian as e adolescentes S o Paulo 1994 Tese mestre Escola Paulista de Medicina Departamento de Otorrinolaringologia e Dist rbios da Comunica o Humana 1994 OIBERMAN A La relacion Padre Bebe una revision bibliogr fica Revista Hosp Ramon Sarda S 1 v 18 n 2 1994 OMARI T I et al Paradoxical impact of body position on gastroesophageal reflux and gastric emptying in the premature neonate J Pediatr S 1 v 145 n 2 p 194 200 2004 ORGANIZA O MUNDIAL DE SAUDE UNICEF Aconselhamento em amamenta o Manual do curso S 1 s n 1997 PALISANO R J Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy Phys Therapy S 1 v 80 p 974 985 2000 PETERS K L Bathing premature infants physiological and behavioral consequences Am J Crit Care S 1 v 7 n 2 p 90 100 mar 1998 Neonatal stress reactivity and cortisol J Perinat Neonat Nurs
326. todo Canguru Minist rio da Sa de SIUOISSIJOJd ap OB BIIIHNSO OPEJBPOWW O SND opeinoe ojusueule ebixg euen ep ejusuegoduioo opeyse op spusdap epeJousp sjusueane o op poIdy sesow s 909 1d sepep We apepi iqisues e epepijigeyuoo OP SeoIpu SsJouyjou SO opus9919J0 pepo ep eageyjend op eipeny 3 2 engewou ejeosa S9UBUMOgSA seynedeJs ered opefeue d sjusuplolu sesopepino snas seqeq 7 sojed sepeepeoussop zu wjenzeu sepuewsp ep ped e wobezsal JNIL 3 ND M100 ZOLWGMINU BIO Se US PE Sead Po NAU ejeuosN ILN eu epure epesn Jas apod og usnsju ep sejou Jefeuejd 62 Postar 40 sal e IWdNH Sp opderene e1sodalg yng SOU ey6L We OpeLIO ORSIEA o AINIL sopeijsiulwupe o sopenesgo sua UILUSP 0S e O was ze 4O OW diNIL SIBUMOU SOJe NDOUI SO USWIAOLW Sp BIoUPSNE NO sop ye SosurI nu s sousedso sopem sqo opuenb je1qa19 eIsijexed WOd ogejo eyy epepisueju ogdezIjedo eldugnbeu ouus sod S USLUSAO OW9 Sp epep e sode sejue SejusJs ip SOJUSWOLU W opdeI ene BPUSLUODEY e edueseid eu epeeseg opdeolsse o wes 07 9 2 jesus OB U9AJS UI Was LuLu ep Sosugjuodse SOJUSLUIAOLU sop susbeuw N Ogdeoyssejo esed sopewliy SOJUSUIAOIA UILUOS O LINd NY 40 0WW WD apepl ep sesaw 9 ep ped e epepIIgIsues JOUJE SOPLUL JOS WASP SIBUOISSIJOJd SOJNO SeU OJ USLWEUI9 ep WeyIssedeu ogu sieuoloednoo seynedess segnedessjo si suebeyUeASEq epepioyioedse apepl iqisuas Sp SsoIp
327. ual queda a o da gravidade Inclui a rotina completa do cuidado dia e noite Winnicott 2006 considera que o holding inclui especialmente o holding f sico No en tanto existem os aspectos afetivos e psicol gicos ligados ao holding Este indispens vel segundo o autor para o desenvolvimento inicial do potencial do beb Ele abrange tudo 73 N 2 gt o a os OL O N 74 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru aquilo que uma m e faz por seu beb No caso de nascimento pr termo a m e fica em parte privada de oferecer tanto o holding f sico como o psicol gico j que o beb devido a seu estado necessita de cuidados da equipe de sa de Holding e UTI Neonatal Por vezes as m es ficam olhando longamente seu beb dentro da incubadora mas assim que percebem que ele necessita de ajuda elas com delicadeza e cuidado tentam por exemplo posicionar seu bracinho de forma mais confort vel ajeitar sua cabecinha evitar que ele puxe a sonda ou que ao levantar sua cabecinha por falta de controle motor ela venha a cair bruscamente As m es interv m r pida e delicadamente colocando sua m o sob a cabe a do beb trazendo a docemente at posicion la de forma suave s vezes esses gestos s o quase impercept veis para o observador Em outros momentos ela oferece a seu beb o que Winnicott 2006 chama de contato sem ativ
328. uas reais necessidades Utilize gestos e express es que demonstrem como eles se sentem evite condutas que possam sugerir cr tica ou julgamento Habilidades de dar confian a e apoio Al m de ouvir e aprender com a fam lia entendendo melhor suas dificuldades impor tante saber como desenvolver a sua confian a e como oferecer apoio Muitas vezes dif cil para o profissional aceitar sem julgamento o que a fam lia verbaliza Com a experi ncia da prematuridade cada fam lia constr i ideias sobre suas compet n cias e capacidades reprodutivas e de relacionamento afetivo sobre o tratamento que o beb recebeu sobre a equipe e sobre o pr prio beb Assim tamb m importante apontar para a fam lia seus progressos em suas tentativas de lidar com novos desafios Evite dar muitas informa es de uma nica vez use linguagem simples Ajude os a descobrir formas de cuidado e aten o para com o beb a partir de suas cren as e prefer ncias Alta da terceira etapa Alguns procedimentos s o importantes por ocasi o da alta gt Rever e corrigir doses dos medicamentos gt Solicitar exames de revis o conforme o protocolo de cada servi o antes de encaminhar para a ESF anemia doen a metab lica ssea exames pertinentes a cada caso ECO USTE RX de t rax etc Se o 13 Acompanhamento do Rec m Nascido at 2 500g gt Checar e orientar esquema de vacina o Esquema habitual de rotina
329. uase completa at a 24 semana gt Multiplica o Glial Ap s o 5 m s tem in cio a multiplica o glial que um dos principais componentes do crescimento cerebral Origina c lulas gliais radiais que servem de guias para a migra o neuronal gt Migra o Neuronal Milh es de c lulas das zonas ventriculares e subventriculares migram para seu local definitivo no SNC com pico entre o 3 e o 5 m s de gesta o de tal forma que com 20 semanas de gesta o o c rtex cerebral j est quase completo no que se refere a sua popula o de neur nios N 2 gt o gt Organiza o Ocorre o pico a partir de 6 meses de gesta o prolongando se por at v rios anos Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do c rebro humano preparando para seu desenvolvimento final que a mieliniza o um per odo cr tico para o desenvolvimento encef lico Caracter sticas do processo de organiza o gt Desenvolvimento sin ptico Durante o desenvolvimento sob o controle gen tico ocorrem ondas sucessivas de superprodu o de forma aleat ria de sinapses l beis incluindo conex es reduntan tes Ocorre o aparecimento de grande n mero e variedade de espinhas dendr ticas pequenas estruturas em forma de ves cula que aumentam em quantidade com a progress o da idade gestacional sendo o local de contato sin ptico Segue se um pe r odo de estabiliza o de sinapses que tenham funcional
330. ubadora sobre um cano inoxid vel ou sobre outro objeto Quando uma estimula o de qualquer ordem impr pria em intensidade ou quali dade ela pode levar o beb a defender se contra ela J uma estimula o adequada de Se o 6 Considera es sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr termo qualquer ordem o conduzir a reagir positivamente e a buscar intera o Ao favorecer a qualidade de vida do beb pr termo em sua incubadora ao melhorar o contato dele com sua m e e seu pai durante sua perman ncia na UTI Neonatal diminui sea separa o evitando rupturas na rela o a qual deve ser a mais cont nua poss vel nos primeiros anos de vida Ao se interagir com o beb pr termo deve se respeitar seu ritmo bem como suas con di es f sicas sem no entanto priv lo dessa intera o A preven o do sofrimento ps quico na Unidade Neonatal Os meios necess rios detec o do sofrimento s o ainda subestimados No entanto atualmente h um interesse crescente pela seguran a ps quica do beb pr termo como forma de aten o humanizada buscando se formas de minimizar o sofrimento ao m ximo e se poss vel evit lo J existem esquemas de hospitaliza o conjunta m e beb com o objetivo de evitar a separa o prolongada Esse tipo de hospitaliza o aumenta o sentimento de compet ncia materna mesmo em rela o a um rec m nascido fr gil como o beb pr t
331. ue a intensidade da liga o afetiva reflete o grau de envolvi mento dos pais com seu beb Por vezes os pais de um beb internado t m a impress o de que eles n o s o importantes para seu beb e de que nada podem fazer para ajudar em sua melhora sobretudo quando n o foram orientados sobre a import ncia dos cuidados maternos e paternos o que pode dificultar a forma o ou o fortalecimento dos la os afetivos entre o beb e seus pais Se o 4 Nascimento pr termo e forma o de la os afetivos Fam lias e Rede de Apoio Predomin ncia de cuidados da Equipes de Sa de devido ao estado do beb Equipe de cuidados tero Menor perman ncia Materno no tero materno Aus ncia dos irm os av s tios primos Cuidados parentais outros familiares e dos em menor quantidade amigos na maioria dos casos Figura 4 Nascimento Pr Termo Fonte SAS MS Processo de forma o da liga o afetiva entre o beb e seus pais Fot grafa Clarice Bissani Institui o HUUFSC A liga o afetiva entre os pais e um novo beb n o acontece instantaneamente ela deve ser vista como um processo cont nuo Isso n o significa que pais que numa fase inicial apresentam dificuldades com seu beb deixar o de formar la os afetivos com ele Mas 41 N 2 gt o a EX OL O N 42 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru e
332. ue as depress es de uma depress o um m s deve ser fora deste per odo psic tica mania avaliado o risco de esquizofrenia ou cronifica o s ndrome cerebral org nica Tratamento Apoio familiar das Tratamento por Tratamento por maternidades e dos profissionais de profissionais de sa de puericultores sa de mental mental Fonte Canadian Mental Health Association 1995 O processo de paternalidade fundamental que cada vez mais possamos observar no pai companheiro da m e no criar e cuidar dos filhos as implica es que a necessidade de assumir novas fun es e pap is determina em seu funcionamento ps quico A experi ncia do primeiro filho de acordo com Raphael Leff 1997 desperta intensas emo es assim que o homem come a a tomar o lugar que anteriormente era de seu pai Esse movimento acaba deslocando seu pr prio pai para outra gera o ao mesmo tempo em que tem in cio um processo de reavalia o de suas experi ncias passadas como crian a em rela o a seus cuidadores Essa reavalia o em alguns homens pode resultar em novas combina es de aspectos de sua personalidade e na elabora o de aspectos fundamentais de seus relacionamen tos anteriores especialmente com sua figura paterna De acordo com essa autora como nas sociedades industrializadas n o existem ritos para o pai durante a gesta o de sua companheira alguns sintomas f sicos podem surgir como representantes de suas in quieta es em rela o
333. ul suoq WO9 s S SOJNo WOOD BeuUBI nus spepijea jesnisod oedisues euo oejineibgue epnyge sesngsod p We euen ep Aj ORSeAJASGO ep sed owexa jenueu 3991940 9 OBSNIAx IDB Sp Opides susbejuea jelouanbes J0o OW O UBLUIAJOAUBSEP OP ojusueyueduode og j s eu seynedejs Sjuesny ejuasaJd SUd SO BOIJISse D a B9S JOJOIN pied sesou g aye SIEWUOU seue ap ojusweyueduiode ou epezi yn eysodolg jUuejU eiegIy SOSUBPEULD sejnedeJejoIs SIOP 10d 466 US OPIA OAUSSEq L ugzuods ewo ap Sopezijes sus ujug wg 0 4O OW SWIV ouESSS99U O anb ouo slew 4s wn w opueyjnsos s pep sewnfje w ojuaweUessed8UsEep sopejso ogs sua sunbje iedueuo ep SOSOLUZ osus u OlosnueW Jopeultexo op eoljioedse apepljiqey ebixo Webejuerseq 9 y Bed elOUaJAJa op od wn w sjueju JO op BIjene p O USLUNJJSU esinbsed sojgiajo snes 1e 0 09sU ap Iuod jueussesse Jeyuedwooe eldeJajoisy e JeUOlDSJp esed OjuSLUIN OAUSSOP O Jejere EjsodoId eJed eouauinu ejeoso w opdenjuod jUSUISAOIA sieuoloednoo sejnedese sejnedessjoIs j ered 086 We Jejpueuo 10d opeuo gueno e SOPRJISIUILUPe sus UILUOG 09 oue 0 JOJouy IYIN s s g ap oxiege seue esed epepiligisuas exIeg 091 s ubo01d Jojea oonod WO9 sope inse 9991940 euen e WOD Sopepino SO JeUOIOBIIP Bed openo 10 OOD WaebejueAseq webenbul ajusujeldodse esnoal OBSJOA EJS U OSBIJE OP ORSEDIJI UBP LU PEPIJIAISU S Joreu LIJSUOW P
334. uldades que surgem na intera o m e beb levando a falhas especialmente na continuidade dos cuidados para com este j que estas mulheres estariam menos dispon veis aos apelos dos filhos Presentes fisicamente mas ausentes psiquicamente estas m es apresentam um comportamento mec nico e operat rio em que as trocas com os filhos mostram se pobres sem express es de afeto e as intera es l dicas s o quase inexistentes N o conseguindo ajustar sua linguagem da crian a a m e a priva de est mulos e informa es sobre o meio o que traz preju zos cognitivos e Se o 3 O casal gr vido A constru o da parentalidade emocionais para o beb CAMAROTTI 2001 Suscet veis fadiga imposta pelos cuida dos com o rec m nascido choram mais e suportam mal os choros dos beb s mostram se desinteressadas em conversas ou ressentem se em oferecer informa es sobre o beb por exemplo nas consultas pedi tricas Na psicose puerperal o funcionamento ps quico materno mostra grave comprometi mento mais rara aparecendo em aproximadamente 1 a 2 mulheres em cada 1000 Como apresenta maior comprometimento emocional necessita interven o cuidadosa e criteriosa Sintomas psic ticos como del rios alucina es agita o psicomotora e estado confusional est o presentes Deve ser lembrado que poss vel que haja recidivas em outras gesta es e que pode evoluir para quadros depressivos n o puerperais ou mesmo outros quadr
335. ulminar o com a utiliza o do M todo Canguru Por isso fundamental que 107 gt o Os SL A 108 Minist rio da Sa de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru j na primeira visita da m e UTI Neonatal ela esteja acompanhada por um profissional de sa de LAMY GOMES MACHADO 1997 Nessa primeira visita UTI Neonatal a fam lia geralmente encontra um ambiente es tranho e assustador Embora existam orienta es no sentido de livre acesso aos pais de incentivo ao contato destes com o beb e a preocupa o de mant los informados a familia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real diferente do beb ima ginado A vis o desse ambiente novo e assustador somada s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho gera uma experi ncia de desamparo As d vidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas num primeiro contato LAMY GOMES MACHADO 1997 Pode se ent o pensar o quanto uma aten o cuidadosa oferecida pelos profissionais de sa de nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos Escutar seus temores e preocupa es para depois lhes oferecer informa es sobre a rotina sobre os aparelhos e sobre os cuidados que cercam seu filho poder em muitos casos facilitar a rela o t o especial que dever surgir com a equipe de sa de O primeiro encontro entre a m e e seu beb um momento nico que
336. ulta semanal a partir da terceira semana at que o beb atinja 2 500g Deve se garantir que pelo menos uma consulta semanal seja realizada no hospital de origem As demais po dem ser realizadas com apoio das equipes da Estrat gia de Sa de da Fam lia incluindo visita domiciliar A comunica o entre o hospital e aten o b sica de fundamental import ncia para estabelecer uma linha de cuidado Devemos ter consci ncia de que n o se trata apenas de uma consulta mas sim de um momento de troca de uma atividade na qual vamos pontuar o atendimento com base na demanda da fam lia O tipo de consulta vai depender das possibilidades dos servi os Pode ser individual quando h apenas uma fam lia e beb a ser avaliada e orientada Algumas experi ncias mostram ser muito satisfat rio e eficiente o modelo de consulta coletiva quando se pode trabalhar com mais de uma fam lia e beb s Posteriormente no mesmo ambiente os beb s s o submetidos a um exame cl nico su m rio aferindo os dados antropom tricos necess rios Sempre que necess rio a consulta deve ser tamb m individual e com suporte multiprofissional importante ficar atento aos seguintes aspectos Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando gt Como foi o primeiro dia de voc sem casa gt Que d vidas voc necessita esclarecer gt Ea amamenta o como est gt Como est o manejo canguru no domic lio N o perder a opo
337. ura a alimenta o transpil rica est associada m absor o de pot ssio e coloniza o de bact rias no trato gastrointestinal superior Macdonald 1992 demostrou n o haver efeitos ben ficos na alimenta o transpil ri ca seja em bases bioqu micas ou antropom tricas A alimenta o transpil rica tam b m requer maior exposi o radia o localiza o da sonda e maior manuseio do rec m nascido e est associada maior incid ncia de hemorragia digestiva Logo a alimenta o transpil rica n o deve ser a primeira op o sendo prefer vel a ali menta o por gavagem simples Sabendo que a alimenta o tr fica ou a alimenta o enteral m nima j aceita como um procedimento seguro e indicado no rec m nascido pr termo e estabelecido que a nutri o deve ser o quanto antes institu da resta a discuss o sobre qual o melhor leite a ser ofertado para o RN pr termo A defini o de nutri o ideal para o RN pr termo tamb m suscita controv rsia A proposta de que seja aquela que alcan a taxas de crescimento aproximadas s do terceiro trimestre da vida intrauterina n o totalmente aceita j que as situa es s o diversas na vida extrauterina o rec m nascido precisa manter sua temperatura respirar digerir etc Talvez a melhor defini o seja a que propicia boas condi es de desenvolvimento f sico e mental Assim n o existem curvas antropom tricas u
338. utir ainda que todos esses processos gesta o parto intera o s o extremamente influenciados pela atitude do pai O suporte emocional que oferece para sua esposa contribui em sua adapta o gesta o Sua presen a no momento do parto est associada com menor necessidade de uso de medica o contra dor no p s parto e com viv ncias mais positivas do momento do nascimento Tamb m o aleitamento ma terno influenciado pela atitude paterna O resguardo do pai encontrado em muitas culturas um rito que facilita o reconhe cimento da paternidade retratando de forma simb lica seu comprometimento com a crian a Em algumas sociedades o resguardo tem a inten o de proteger dos dem nios ou maus esp ritos a mulher ou a crian a por nascer desviando a aten o deles para o pai RAPHAEL LEFF 1997 A couvade pode ter in cio ainda durante o per odo gestacional surgindo por meio dos sintomas f sicos antes discutidos This 1987 discute muito este tema e lembra que o rec m nascido humano na poca da couvade n o era abandonado num ber o colocado parte era colocado nos bra os de seu pai que cuidava dele com toda a efic cia Esse corpo a corpo filho pai extrema mente precoce dava seguran a crian a que passava do acalanto do corpo materno ao acalanto do corpo paterno mas ao sublinhar esse fato geralmente esquecido pelos observadores da couvade afirma o autor que opomo nos desde j aqueles que pe
339. visual durante o primeiro ano de vida O sistema olfativo est desenvolvido desde 29 a 32 semanas podendo exibir respostas de suc o ou de acordar frente a odores agrad veis e de fuga para odores aversivos Possui tamb m discrimina o olfativa para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendi zado olfativo associativo nas primeiras 48 horas de vida A degluti o est presente desde a 12 semana intra tero permitindo com 30 semanas a percep o do flavour sabor do l quido amni tico o que devido a semelhan as com o do leite materno favorece sua futura aceita o O quarto sistema a amadurecer em termos anat micos e fisiol gicos o auditivo Enquanto est dentro do tero o feto exposto a um ru do basal de 28 dB sons vascu lares e ru dos digestivos ao qual se superp em em 25 dB os batimentos card acos e a voz materna Ele encontra se bem protegido dos ru dos externos uma vez que a parede uterina e o l quido amni tico reduzem em at 35 dB os sons intensos gt 500 Hz e a audi o apenas pela via ssea acarreta uma diminui o adicional de 30 dB O feto apresenta respostas de piscar ou de susto a partir de 25 a 28 semanas e respostas de aten o e alerta de forma consistente a partir de 32 a 34 semanas Com 35 semanas Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso de gesta o consegue discriminar s labas simples como BI e BA e pr ximo ao termo
340. vitalidade para permitir comportamentos e sentimentos baseados em harmonia e descobertas gratificantes Muitas das m es estudadas comentaram que durante a interna o e mesmo atualmente o pai sempre mostrou uma percep o mais otimista do filho observando seus aspectos positivos seus ganhos e conseguindo ter contatos l dicos mais constantes do que as m es No estudo citado MEIO 1999 tanto nos resultados cognitivos como nos afetivos a presen a da figura paterna mostrou se fundamental para os beb s conforme cita o abaixo Se o 15 Seguimento de beb s pr termo aspectos cognitivos e afetivos A presen a do pai ou do padrasto assim como a ajuda familiar para os cuidados com a crian a contribu ram positivamente para as crian as estarem na escola O pequeno n mero de crian as estudadas n o permite conclus es definitivas mas faz supor que a presen a da figura paterna seja um fator positivo para o desenvolvimento cognitivo dos RN pr termo de muito baixo peso O autor continua dizendo que A presen a do pai ou da figura paterna contribui para a estabilidade da fam lia diminuindo o estresse e favorecendo o desenvolvimento cog nitivo Novamente encontra se aqui uma correspond ncia entre o proposto pelo M todo Canguru e possibilidades futuras da crian a O pai seu substituto e a fam lia ampliada mais do que participarem do momento da interna o facilitando o desempenho materno e cuidando da form
341. vos com os olhos de apar ncia brilhante e a respira o regular Os est mulos visuais e auditivos originam respostas com facilidade o estado que mais favorece a intera o gt Estado 5 Alerta com atividade Neste estado os olhos ainda est o abertos mas com maior atividade corporal que pode ser por manifesta o de desagrado do beb Neste estado o beb pode choramingar Se o 5 Desenvolvimento e avalia o comportamental do rec m nascidode baixo peso gt Estado 6 Choro Neste estado o choro forte com manisfesta o de grande desconforto A intensidade do choro est diretamente relacionada com a frequ ncia card aca maior consumo de energia diminui o na satura o de oxig nio no sangue e no c rebro e aumento na produ o de cortisol Aten o e intera o Implicam na capacidade de o beb permanecer no estado de alerta apreender as infor ma es do meio e se comunicar usando por exemplo o olhar e o sorriso Este subsistema come a a surgir por volta de 25 a 28 semanas de idade gestacional e geralmente s est bem desenvolvido ao redor de 40 semanas de idade p s concepcional Sua estabilidade pode ser evidenciada por alguns comportamentos como olhar vivo com capacidade de se fixar por um per odo curto de tempo express o de aten o associada a movimento de boca como se quisesse falar durante momentos de intera o social Em situa o de estresse e fadiga o beb pode apresentar
342. y S 1 v 31 n 5 p 44 1998 INSTITUTO NACIONAL DE EDUCA O DE SURDOS Preven o 20 Dispon vel em lt http www ines gov br Paginas prevencao asp gt Acesso em 18 jun 2010 JENNI O G et al Effect of nursing in the head elevated tilt position 150 on the incidence of bradycardic and hypoxemic episodes in preterm infants Pediatrics S 1 v 100 n 4 p 622 625 1997 JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING Joint Comittee on Infant Hearing 1994 Position Statment ASHA S 1 v 36 p 38 41 1994 KARNA P MUTTINENI J ANGELL L KARMAUS W Retinopathy of prematurity and risk factors a prospective cohort study BMC Pediatrics S 1 v 5 p 18 26 2005 KESSENICH M Developmental outcome of premature low birth weight and medically fragile infants NBIN S 1 v 3 n 3 p 80 87 2003 KLAUS M H Maternal attachment Importance of the first post partum days N Engl J Med S 1 v 286 n 9 p 46 mar 1972 92 OD Kab paas q 0 n KLAUS M H KENNELL J H KLAUS P H V nculo construindo as bases para um apego seguro e para a independ ncia Porto alegre Artes M dicas 2000 KREISLER L A nova crian a da desordem psicossom tica S o Paulo Casa do Psic logo 1999 KUHL P K et al Linguistic experience alters phonetics perception in infants by six months of age Science S 1 v 255 p 606 608 1992 KUZMA O REILLY B et al Evaluation deve
343. ychobiology J Perinatol S 1 n 20 p 45 S54 2000 LIMA G M S M todos especiais de alimenta o copinho relacta o translacta o In REGO J D Aleitamento materno S o Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte Atheneu 2000 p 265 278 LONG T SODERSTROM E A critical appraisal of positioning infants in the neonatal intensive care unit Phys Occup Ther Pediatrics S 1 v 15 n 3 p 17 31 1995 LUCAS A Does early diet program future outcome Acta Paediatrica Scandinavia Supplement S 1 v 336 p 58 67 1990 LUCAS A Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months Lancet S 1 v 335 n 8704 p 1477 81 jun 1990 LUCAS A et al Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge Arch Dis Child S 1 v 67 n 3 p 324 7 1992 LUCAS A et al A randomised multicentre study of human milk versus formula and later development in preterm Archieves of Disease in Childhood S 1 n 70 p fl41 f146 1994 LUCAS A et al Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm Lancet S 1 n 339 p 261 64 1992 LUDINGTON HOE S M Neurophysiologic assessment of neonatal sleep organization preliminary results of a randomized controlled trial of skin contact with preterm infants Pediatrics S 1 v 117 n 5 p e909 23 May 2006 MACDONALD P D Randomised trial of continuous nasogastric bolus nasogastric and transp
344. yloric feeding in infants of birth weight under 1400 g Archieves of Disease in Childhood S 1 n 67 p 429 431 1992 MARLOW N et al Neurologic and Developmental Disability at Six Years of Age after Extremely Preterm Birth N Engl J Med S 1 v 352 p 9 18 2006 MARSHALL R E KASMAN C Burnout in neonatal intensive unit Pediatrics S 1 v 65 n 6 p 1161 5 Jun 1980 MATHELIN C O sorriso de Gioconda Porto Alegre Artes M dicas 1999 MATTAR M J G Atua o do banco de leite humano na humaniza o da assist ncia neonatal In Ed Banco de Leite Humano 15 anos de funcionamento com qualidade S o Paulo SP 2004 p 103 113 MEIO M D B Como est o sobrevivendo nossos pequenos pr termos 1999 Disserta o Mestrado em Epidemiologia Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1999 MEIO M D B et al Desenvolvimento cognitivo de crian as prematuras de muito baixo peso na idade escolar J Pediatr Rio de Janeiro v 80 n 6 p 495 502 2004 MERHY E E Um ensaio sobre o m dico e suas valises tecnol gicas Contribui es para compreender as reestrutura es produtivas do setor sa de Interface Botucatu v 9 n 16 p 109 116 2000 MINNUCHIN S Fam lias funcionamento e tratamento Porto Alegre Artes M dicas 1987 Refer ncias MIRMIRAN M et al Neonatal brain magnetic resonance imaging before discharge is better than serial cr
345. zado para normalizar t nus inibir respostas anormais e facilitar movimento normal Este manuseio utiliza as t cnicas do neuro desenvolvimento Bobath e depende das experi ncias do movimento ativo e de seu registro Tamb m podem ser teis as t cnicas de Integra o Sensorial na qual a integra o dos inputs sensoriais especialmente proprioceptivos t teis e vestibulares pode ser melhorada atrav s da oferta controlada destes est mulos para o enc falo Um exemplo de intervenc o que pode ser utilizada na UI o manuseio com uma rede que pode ser feita com qualquer pano que seja macio e grande o suficiente para ser seguro pelas m os enquanto cont m o beb em posic o de flex o Em 2005 Reinaux utilizando o TIMP Test of Infant Motor Performance realizou uma avalia o do desempenho motor em beb s pr termo que participaram do programa canguru Observou que os beb s inicialmente mostraram um desempenho motor global acima do esperado mas que na idade de 44 48 semanas de idade corrigida apresen taram um atraso nas respostas de movimenta o de quadris e membros inferiores na posi o supina nos movimentos antigravitacionais e em permanecer na posi o de p Se o 12 Cuidados e manuseios individualizados Um trabalho com as m es no sentido de realizar um estimulo positivo nessas reas nos momentos em que ele n o se encontra na posi o canguru ex banho troca de fraldas massagem deveria ser considerada

Atenção humanizada ao recém‑nascido de baixo peso

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Aten&ccedil;&atilde;o humanizada ao rec&eacute;m‑nascido de baixo peso

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Atenção humanizada ao recém‑nascido de baixo peso