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gabinete de prevenção e investigação de acidentes com

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1. 148 510 ee 149 T CNICO SUPERIOR ASSISTENTE T CNICO E OPERACIONAL 511 Generalidades 150 512 Forma o inicial au id ii 150 513 Forma o continua nn 151 514 Forma o 152 515 AUtofOrma O A A 152 516 Planeamento U aaa 153 517 Relat rio das a es de forma o UU teen ete 153 518 Registo das a es de forma o ee ent 193 519 Monitoriza o e avalia o UU U a 453 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 11 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES NDICE DE ANEXOS IDENTIFICA O E REFER NCIAS Anexo Anexo B Anexo Anexo D Anexo E Anexo F1 Anexo F2 Anexo G Anexo H Anexo Anexo J Anexo K1 Anexo K2 Anexo L Anexo M Anexo N1 Anexo N2 Anexo N3 Anexo 01 Anexo 02 Anexo 03 Anexo P1 Anexo P2 Anexo Q Anexo R Cap Ref Org nica do GPIAA anne 203 Mapa de Obriga es e Calendariza o 210 Modelo de sintese de reuni o aaa 210 Metodologia para a investiga o de incidente 302 Modelo de Notifica o GPIAA er 303 Lista dos exemplos de incidentes 304 Linhas de Orienta o para a determina o de danos nas BETON NER isso EHE 304 Modelo de Notifica o s autoridades internacionais 310 Lista das entidades para envio da
2. Luvas Gloves 9 DADOS TECNICOS E OPERACIONAIS TECHNICAL AND OPERATING DATA No local de trabalho o investigador deve ter In the workplace the investigator must have Computador pessoal Laptop or desk Digitalizador de documentos e ima top gens Scanne Impressora Printer Manual de Voo Flight Manual Manual de Procedimentos do GPIAA Manual Investiga o Investigation Ma GPIAA s Procedures Manual nual Acesso internet e correio eletr nico Internet and email 184 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO L LISTA DE CONTACTOS E MEIOS DO GPIAA EM CASO DE ACIDENTE OU INCIDENTE GRAVE UTILIZADOR TELEFONE ENDERECO ELECTR NICO 707 284 637 EMERG NCIA 24h 351 212 739 255 investigacao gpiaa gov pt 351 915 192 963 351 212 739 230 351 915 192 964 mn mma me VIATURAS ROVER 75 19 09 RI LIGEIRO DE PASSAGEIROS MANUAL DE PROCEDIMENTOS 185 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO M ECAC CODE OF CONDUCT ON CO OPERATION IN THE FIELD OF CIVIL AVIATION ACCIDENT INCIDENT INVESTIGATION The permanent Bodies or Entities hereinafter referred to individually as a Party and collectively as the Parties which are in charge of investigations into civil aviation accidents and incidents within the Mem
3. How many loops or times one should go back to the addressee to get a posi tive response As many times as needed One may consider re writing or rewording a safety recommendation to achieve acceptance MANUAL DE PROCEDIMENTOS 243 FERE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO P2 RECOMENDA ES DE SEGURAN A PROCEDIMENTOS PARA ACOMPANHAMENTO E REGISTO Identifica o dos intervenientes das respetivas responsabilidades e prazos 1 GPIAA em qualquer fase da investiga o Prepara a proposta de Recomenda o de Seguran a RS de acordo com a le gisla o comunit ria e as normas e pr ticas recomendadas pela ICAO e em con formidade com as linhas orientadoras elaboradas pelo Grupo de Peritos de In vestiga o de Acidentes e Incidentes na Avia o Civil Inclui a proposta de RS no projeto de Relat rio Final ou no Relat rio Preliminar ou Interm dio que enviado por of cio ou email s partes envolvidas e aos destinat rios das respetivas propostas de RS para efeitos de coment rios rele vantes e devidamente fundamentados 2 DESTINAT RIO da RS Deve remeter os referidos coment rios no prazo de 30 dias da data do of cio do GPIAA ou no prazo que for acordado ap s pedido pr vio de extens o desse pra zo at ao limite m ximo de 60 dias Caso discorde da formula o da RS deve apresentar a devida fundamenta o 3 desen
4. gt e en O documento deve conter uma marca longitudinal com a refer ncia CONFI DENCIAL devendo o oficio de envio informar do car cter de confidencialidade do Projeto relat rio final de investigac o deve ser submetido ao Diretor para homologa o no dia imediato ao final do prazo estabelecido para receber os coment rios das partes intervenientes nos termos do processo de consulta previsto no 56 3 do Anexo 13 Este tipo de relat rio deve ser redigido em l ngua Inglesa prevalecendo para todos os efeitos legais o relat rio redigido em lingua Portuguesa De acordo com o Anexo 13 os Estados devem elaborar coment rios ou propos tas de altera o no prazo de 60 dias a partir do momento em que o Projeto foi enviado as respetivas entidades O Relat rio Final deve conter a subst ncia dos coment rios ou propostas de al tera o recebidas no prazo determinado ou se as partes interessadas ou Esta dos assim o requererem as altera es ou os coment rios devem ser inclu dos como anexo ao Relat rio Final HOMOLOGA O E DIVULGA O DO RELAT RIO FINAL Compete ao Diretor do GPIAA homologar o relat rio e d lo a conhecer ao membro do Governo que tutela o Gabinete Este relat rio deve ser divulgado e publicitado na p gina eletr nica do GPIAA logo ap s o termo de todas as dili g ncias necess rias investiga o se poss vel no prazo de 12 meses a contar da data do acidente ou do incid
5. 46 MANUAL DE PROCEDIMENTOS E GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 21 Manter atualizados os processos individuais dos funcion rios afetos ao GPIAA 22 Distribuir as publica es e desdobr veis elaborados pela Dire o Investiga o e Apoio T cnico 23 Efetuar o registo classifica o digitaliza o e notifica o de toda a cor respond ncia em conformidade com o Manual de Procedimentos do Siste ma de Gest o Documental SMARTDOCS 24 Arquivar a documenta o de mbito administrativo nas pastas de processo de acordo com a codifica o atribu da e atualizar as pastas do copiador dos documentos elaborados 25 Conferir receber e registar os artigos de economato 26 Promover a distribui o e controlo dos artigos de consumo corrente 27 Efetuar o apoio log stico ao Gabinete na realiza o de reuni es e nas ativi dades correntes 28 Coordenar as atividades dos Assistentes Operacionais segundo as orienta es superiores e em conformidade com as tarefas definidas nos objetivos individuais no mbito do SIADAP 29 Contribuir ativamente para o desenvolvimento de esp rito de equipa 218 APOIO T CNICO ADMINISTRATIVO CENTRALIZADO Nos termos do art 6 do Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o e tendo em conta a natureza do GPIAA como servi o integrado a SG ME assegura o apoio log stico e administrativo nos dom nios da gest o de recursos de apoio t cnic
6. Documentacao Registar todas as ac es desenvolvidas e respetivos resulta dos An lise dos Sistemas examinar os sistemas da aeronave o investigador deve avaliar a func o de continuidade a integridade o sistema a influ ncia sobre o resto da ronave e a influ ncia sobre a causa do acidente ou incidente grave Sistemas mec nicos Est o geralmente associados aos controles do piloto que est o ligados ao manche e ou coluna movimentos dos pedais que muitas vezes envolvem pe as mec nicas tais como cabos polias varetas etc Sistemas de cabos Constituem um m todo popular de transfer ncia de For as Mec nicas Geralmente est o Ligados aos Sistemas de Controlo de Voo e Sistemas de Controlo de Propuls o Sistemas hidr ulicos Este sistema utilizam usam fluidos que permitem a fun o dos flaps trem aterragem nas aeronaves maiores controle de al gumas superf cies de voo sistema travagem outros Sistemas Pneum ticos Estes sistemas geralmente usam uma forma de g s comprimido para atuar na pressuriza o da aeronave e nos sistemas de ar condicionado Sistemas de combust vel Nestes sistemas devem ser analisados os Siste mas de ventila o de combust vel as Linhas de retorno de combust vel as bombas os filtros e eventuais contaminantes Sistema el trico Neste sistema incluem se os disjuntores as fontes de energia de emerg ncia e os cabos el tricos Sistemas Integrados v rios
7. 39 DEP a 39 20 aaa pa 39 210 Recrutamento de investigadores coccion esca 40 211 Requisitos especiais de admiss o de investigadores iii 40 SEC O III APOIO T CNICO 2 122 E SUUTU A ee ee 42 ASS 42 LIA UNE DES iaa EE 42 SEC O IV Apolo LOG STICO E ADMINISTRATIVO 215 EStr tUrd u een irren 45 218 DEDE nenne een ee 45 217 ito 45 218 Apoio T cnico Administrativo centralizado iii 47 219 Documentos de Gest o aa 47 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 7 MINISTERIO DA ECONOMIA CAP TULO 3 INVESTIGA O DE ACIDENTES E INCIDENTES 301 Generalidades 51 302 Desenvolvimento do processo de investiga o 52 303 O reporte e a notifica o 53 304 Classifica o de acidente ou incidente grave 54 305 Tratamento da notifica o 54 306 Responsabilidades do GPIAA enquanto Autoridade de Investiga o do Esta do de Ocorr ncia 55 307 Responsabilidades do GPIAA enquanto Autoridade de Investiga o do Esta do de Registo 308 Responsabilidades do GPIAA enquanto Autoridade de Investiga o do Estado do Operador 56 309 Responsabilidades do GPIAA enquanto Autoridade de Investiga o do Estado de Registo e ou Estado do Operador ap s a rece o da notifica o do 55 Estado de Ocorr ncia 56 310 Modelo de Notifica o aos Estados Contratantes e respetivos endere os 56 311 Lista das entidades para envio da notifica o 97 312 Procedimentos gerais
8. 511 Generalidades O quadro normativo da Administra o P blica estabelece que a forma o profissional dos seus recursos humanos tem por objetivos centrais contribuir para a efici ncia a efic cia e a qualidade dos servi os e melhorar o desempenho profissional dos funcion rios e agentes da Administra o P blica fomentando a sua criatividade a inova o o esp rito de iniciativa o esp rito cr tico e a qualidade A forma o profissional na Administra o P blica com preende dois processos de forma o distintos de acordo com as suas finalida des forma o inicial e forma o cont nua A primeira visa habilitar os forman dos com conhecimentos e aptid es para o exerc cio das respetivas fun es en quanto a segunda tem por objetivo promover a atualiza o e a valoriza o pes soal e profissional dos trabalhadores em conson ncia com as pol ticas de desen volvimento inova o e mudan a da Administra o P blica A forma o com preende ainda a forma o especializada e a autoforma o 512 Forma o inicial Esta forma o obedece aos requisitos legais que regem a forma o profissional na Administra o P blica pelo que este processo n o aqui desenvolvido remetendo as linhas de orienta o para o enquadramento legal estabelecido 150 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a 513 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Forma o cont nua ponto assente que a form
9. o do diagn stico de necessidades de forma o do servi o ou organismo e com base neste a elabora o do respetivo plano de forma o individual ou em grupo bem como efe tuar a avalia o dos efeitos da forma o ministrada ao n vel da efic cia do servi o e do impacto do investimento efetuado c Adotar os hor rios de trabalho mais adequados ao funcionamento dos servi os observados os condicionalismos legais bem como estabelecer os instrumentos e pr ticas que garantam o controlo efetivo da assidui dade d Autorizar a acumula o de atividades ou fun es p blicas ou privadas nos termos da lei e Exercer a compet ncia em mat ria disciplinar prevista na lei 3 No mbito da gest o or amental e realiza o de despesas compete desig nadamente a Elaborar os projetos de or amento de funcionamento e de investi mento tendo em conta os planos de atividades e os programas apro vados b Executar o or amento de acordo com uma rigorosa gest o dos recur sos dispon veis adotando as medidas necess rias corre o de even tuais desvios ou propondo as que ultrapassem a sua compet ncia Elaborar e aprovar a conta de ger ncia d Assegurar as condi es necess rias ao exerc cio do controlo finan ceiro e or amental pelas entidades legalmente competentes e Autorizar a realiza o de despesas p blicas com obras e aquisi o de bens e servi os dentro dos limites estabelecidos por
10. o em est gios h Praticar todos os atos relativos aposenta o do pessoal salvo no caso de aposenta o compulsiva e em geral todos os atos respei tantes ao regime de seguran a social incluindo os referentes a aci dentes em servi o i Praticar os atos da compet ncia dos titulares dos cargos de dire o interm dia relativamente a dirigentes e a pessoal que se encontrem na sua depend ncia j Autorizar dentro dos limites estabelecidos pelo respetivo or amento anual transfer ncias de verbas subordinadas mesma classifica o org nica e a antecipa o at dois duod cimos por rubrica com limi tes anualmente fixados pelo Minist rio das Finan as k Autorizar a constitui o de fundos permanentes das dota es do res petivo or amento com exce o das rubricas referentes a pessoal at ao limite de um duod cimo Celebrar contratos de seguro e de arrendamento e autorizar a respe tiva atualiza o sempre que resulte de imposi o legal m Autorizar desloca es em servi o qualquer que seja o meio de trans porte bem como o processamento dos correspondentes abonos ou despesas com a aquisi o de bilhetes ou t tulos de transporte e de ajudas de custo antecipadas ou n o n Autorizar as despesas resultantes de indemniza es a terceiros ou da recupera o de bens afetos ao servi o danificados por acidentes com interven o de terceiros o Autorizar despesas eventuais de repres
11. A Dire o do GPIAA ser respons vel por manter este Manual sempre atualizado Todos os destinat rios utilizadores deste Manual est o convidados a apresentar informa o considerada relevante e pertinente a ser considerada para a sua inclus o permitindo assim a manuten o das boas pr ticas nomeadamente ao n vel da inves tiga o de acidentes e incidentes de que este Gabinete se orgulha O Diretor lvaro Neves 4 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES REGISTO DE ALTERA ES IDENTIFICA O DA ALTERA O DATA DA INTRODU O DATA DA ENTRADA EM ALTERA ES INTRO DUZIDAS POR VIGOR MANUAL DE PROCEDIMENTOS 5 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES CAP TULO 1 INTRODU O 101 Finalidade aaa 17 18 103 TESE anne ea 18 104 Defini es ss nennen 20 O PAR RSRS RR RD OR NE qupusqa 27 106 Bibliografia 29 CAP TULO 2 NATUREZA MISS O ORGANIZA O E FUN ES 201 Natureza saint asse das asd ssa 33 A MISS AO aa e tad 33 SS 33 SEC O DIRE O 204 DEDENdENE isa da id 34 205 COMPETENCIAS pr prias oriol nd tn 34 206 Compet ncias delegadas remessas nasa 35 SEC O II INVESTIGA O A aa rd
12. A maioria dos pa ses membros da ICAO imp e ao pilo to propriet rio ou operador de uma aeronave a obrigatoriedade de notificar as ocorr ncias as autoridades respons veis pela investiga o de seguran a A in forma o da ocorr ncia assim o ponto de partida para o in cio de investiga o apropriada Em Portugal obrigat ria a notifica o de acidentes e incidentes ao GPIAA No entanto acontecem com frequ ncia muitas outras ocorr ncias relacionadas com a seguran a de voo onde n o se verificaram danos pessoais ou prejuizos materiais mas em que a seguran a foi comprometida A investiga o de segu ran a providencia frequentemente informa o relevante e permite antecipar aquela que pode ser obtida a partir da investiga o dos acidentes e incidentes A constitui o de uma base de dados de ocorr ncias de seguran a fundamen tal para a constitui o de um sistema de seguran a A sua identifica o classi fica o e avalia o proporciona uma ferramenta insubstitu vel na preven o do acidente A preven o de acidentes deve ser desenvolvida e praticada a todos os n veis de compet ncia das organiza es e num escal o superior pelas autoridades oficiais Ou seja os sistemas de seguran a e gest o do risco s o da compet n cia dos operadores A supervis o e a defini o dos crit rios de classifica o e preced ncia na gest o do risco s o da compet ncia da autoridade aeron utica nacional
13. As recomenda es s o formuladas com base nas conclus es 360 FORMATO DOS RELAT RIOS De acordo com o Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto compete ao Investi gador Respons vel IR elaborar o relat rio final em conformidade com as pr ticas e normas contidas no Anexo 13 e no Doc 9756 da ICAO o qual revestir forma apropriada ao tipo e gravidade do acidente ou incidente Nestes termos os relat rios de investiga o de acidentes e incidentes t m forma de a Relat rio Preliminar de acidente e incidente cujo formato deve obedecer s normas e pr ticas recomendadas pela ICAO Relat rio Interm dio que deve fazer o progresso da investiga o do aci dente ou incidente grave Relat rio Final de acidente ou incidente em conformidade com as normas e pr ticas recomendadas pela ICAO e de acordo com o modelo no Anexo 02 Relat rio Sum rio de Incidente de acordo com o modelo no Ap ndice 2 ao Anexo 03 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 123 MINISTERIO DA ECONOMIA 361 ADREP REPORTING ACCIDENT INCIDENT REPORTING SYSTEM Este sistema de relat rio encontra se consignado no capitulo 7 do Anexo 13 da ICAO do qual s o parte integrante os seguintes relat rios a Relat rio Preliminar b Accident Data Report ADR c Incident Data Report IDR 362 RELAT RIO PRELIMINAR Este relat rio deve ser elaborado pelo Investigador Respons vel at 30 dias ap s o acidente ou quando no decurso da investiga o
14. CAF e apresentar ao Diretor o relat rio com o plano de melhorias e respetiva calendariza o Contribuir ativamente para o desenvolvimento de esp rito de equipa 44 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SEC O IV Apoio LOG STICO E ADMINISTRATIVO 215 ESTRUTURA O Apoio Log stico e Administrativo prestado pela SG ME nos termos do art 6 do Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o tendo o GPIAA funcion rios das carreiras de Assistente T cnica e Assistente Operacional a apoiar o Gabinete 216 DEPEND NCIA A rea de Apoio Log stico e Administrativo depende diretamente do Diretor 217 FUN ES Os as colaboradores as que integram o Apoio Log stico e Administrativo em fun es no GPIAA desenvolvem as atividades segundo a calendariza o que constitui o Anexo B e em articula o com a SG ME tem como principais fun es 1 Assegurar o apoio s Comiss es de Investiga o de acidentes e incidentes 2 Assegurar apoio ao Gabinete nomeadamente nas reas da gest o or a mental e patrimonial e da administra o de pessoal em articula o com os servi os competentes da SG ME 3 Estudar e propor medidas no mbito da Moderniza o Administrativa 4 Garantir o cumprimento rigoroso aos prazos estabelecidos legal ou superi ormente determinados e em conformidade com o mapa das obriga es 5 Contribuir e participar ativamente nos pr
15. etc f Investigar sobre a manifesta o de sinais de fogo fumos em voo g Investigar sobre o lan amento ou desprendimento de pecas em voo h Esclarecer o facto que inicialmente atraiu a sua para a aeronave ou acidente i Identifica o descri o de ru dos ouvidos j A es executadas pela testemunha 6 Ap s a audi o das testemunhas elaborar um esquema localizando as suas posi es em rela o ao acidente trajet ria das aeronaves MANUAL DE PROCEDIMENTOS 201 MINIST RIO DA ECONOMIA FASE 13 PEDIDO DOS RELAT RIOS DE AUT PSIA IR Fatores Humanos 1 2 3 Requisitar autoridade judici ria competente os relat rios das au t psias dos membros da tripula o que tenham falecido no acidente ou venham a falecer posteriormente Elaborar relat rio para cada tripulante e entregar ao IR Obter informa es ou relat rios individuais focando nomeadamente a Identifica o completa b Posi o prov vel na aeronave na altura do impacto c Posi o prov vel em rela o ao solo na altura do impacto d Indica o das les es sofridas diagrama de fraturas amputa es queimaduras inala o de gases quentes fumos e vapores t xi cos etc e suas causas prov veis e Indica o de poss veis les es ou incapacidades sofridas antes do impacto e suas causas prov veis f Teste de alcoolemia ou influ ncia de estupefacientes g Influ ncia dos
16. gac o de acidentes com aeronaves civis de acordo com orienta es supe riores Colaborar com os organismos nacionais e estrangeiros no dom nio da pre ven o e investiga o de acidentes e incidentes aeron uticos de acordo com as orienta es superiores Assegurar o arquivo dos processos de investiga o de acidentes e inciden tes Elaborar propostas de adequa o da legisla o nacional s normas e reco menda es da ICAO e da UE de acordo com as orienta es do Diretor e em conformidade com os procedimentos previstos por aquelas Organiza es Elaborar propostas de notifica o de diferen as as normas e recomenda es da ICAO e da UE de acordo com as orienta es do Diretor e em con formidade com os procedimentos previstos por aquelas Organiza es MANUAL DE PROCEDIMENTOS 39 210 211 MINISTERIO DA ECONOMIA 10 Atualizar as publica es t cnicas da sua responsabilidade 11 Participar nas reuni es operacionais de investiga o as quais s o presidi das pelo Diretor e elaborar as respetivas s mulas de acordo com o modelo em Anexo RECRUTAMENTO DE INVESTIGADORES Sem prejuizo do estabelecido na Lei n 35 2014 de 20 de junho e legisla o complementar e em face das qualidades e capacidades espec ficas requeridas os investigadores t cnicos s o recrutados de entre os profissionais de reconhe cido m rito e comprovada experi ncia nas mat rias atinentes investiga
17. o superintend ncia ou tutela do membro do Governo respetivo Autorizar abertura de concursos praticar todos os atos subsequen tes nomear exonerar pessoal do quadro determinar a convers o da nomeac o provis ria em definitiva bem como autorizar destaca mentos requisi es transfer ncias permutas e comiss es de servi Celebrar rescindir contratos de pessoal Autorizar a prestac o de trabalho extraordin rio noturno em dias de descanso e em feriados Assinar os termos de aceita o e conferir a posse ao pessoal Autorizar a aceita o ou posse em local diferente daquele em que o pessoal foi colocado prorrogar o respetivo prazo solicitar que aque las sejam autorizadas ou conferidas pela autoridade administrativa ou por agente diplom tico ou consular e conceder ao pessoal dos servi os externos o direito ao vencimento a partir da data da aceita o ou da posse independentemente da entrada em exerc cio das novas fun es Autorizar a atribui o dos abonos e regalias a que os funcion rios ou agentes tenham direito nos termos da lei MANUAL DE PROCEDIMENTOS 37 MINISTERIO DA ECONOMIA g Autorizar a inscri o e participa o do pessoal em congressos reuni es semin rios col quios cursos de forma o ou outras iniciativas semelhantes que decorram em territ rio nacional quando importem custos para o servi o bem como a inscri o e participa
18. o de acidentes com aeronaves com largos anos de experi ncia numa carreira aero n utica especialmente ligada pilotagem ou engenharia Quando necess rio em caso de acidente de grandes propor es o GPIAA requisita t cnicos especi alizados e devidamente preparados pertencentes ao setor p blico ou empre sas OS quais s o designados para participar na investiga o como investigado res t cnicos advisers especialistas ou observadores Nos termos do art 8 do Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o o GPIAA pode requerer a colabora o de especialistas em reas espec ficas pertencen tes a outros rg os da Administra o P blica empresas p blicas ou privadas For as e Servi os de Seguran a e For as Armadas para exercerem fun es de investigador t cnico nos termos da legisla o em vigor No caso de pertencerem ao setor p blico os especialistas s o disponibilizados pelos organismos a que pertencem os quais suportam os encargos com a respe tiva remunera o cabendo ao GPIAA os encargos com as desloca es ajudas de custo e outras decorrentes da investiga o Nos termos do Regulamento UE n 996 2010 sempre que necess rio o GPIAA solicita a colabora o dos cong neres de outros Estados em especial da Uni o Europeia que constituem o ENCASIA ou no mbito dos protocolos celebrados em particular com os Estados Membros da ECAC REQUISITOS ESPECIAIS DE ADMISS O DE INVESTIGADORES A adm
19. o de acidentes e incidentes conduzido de acordo com o diagrama em Ane xo N1 que sistematiza as fases de Investiga o n o sendo por m exaustivo Esta metodologia recomenda que as fases devem ser executadas sequencial mente ou seja n o se deve avan ar para uma fase posterior sem se ter termi nado as a es anteriores As fases da Investiga o encontram se organizadas no Checklist em Anexo 2 SUBSEC O III A ES INICIAIS 333 CONTACTOS COM AS AUTORIDADES Logo ap s a constitui o da Cl o Investigador Respons vel deve estabelecer contactos com as autoridades locais para desencadearem as a es constantes de Guia de Procedimentos de Seguran a para as Autoridades Policiais e Servi os de Emerg ncia Seguidamente deve deslocar se para o local do aci dente ou incidente ou estabelecer imediatamente o posto de comando no local mais pr ximo do evento conforme os casos Nesta fase a coopera o entre as diversas entidades envolvidas fundamental para a efic cia da investiga o pelo que o Investigador Respons vel deve explicar o objetivo da investiga o e dos poderes que tem de acordo com a legisla o nacional MANUAL DE PROCEDIMENTOS 67 EEE MINISTERIO DA ECONOMIA 334 PLANO DE RESPOSTA AP S INDIGITA O A ES INICIAIS Esta fase consiste em notificar as autoridades competentes intervenientes or ganizar o transporte para o local do acidente ou incidente bem como supervi siona
20. Ao GPIAA compete esclarecer e divulgar a severidade dos perigos identificados nas investiga es causas dos acidentes e se aplic vel elaborar recomenda es para a sua elimina o ou minimiza o Compete ainda ao GPIAA preparar organizar e divulgar estat sticas de seguran a de voo apoiadas na Base de Dados MANUAL DE PROCEDIMENTOS 135 404 405 136 MINISTERIO DA ECONOMIA A concentra o da informa o recolhida nos reportes de ocorr ncia permite uma avalia o mais correta da severidade de um risco por ex o n mero de birdstrikes num aeroporto onde num m s a companhia A reporta dois e a B reporta tr s etc Isoladamente os departamentos de seguran a de voo iden tificaram o perigo e determinaram a severidade do risco para a empresa mas n o podem intervir na sua resolu o para al m da divulga o No entanto a to talidade das ocorr ncias pode indicar s entidades aeroportu rias outro grau de severidade e implicar a necessidade de medidas mais adequadas para minimizar o risco para um n vel aceit vel An lise estat stica Ap s a identifica o e registo dos perigos estes devem ser analisados com o objetivo de determinar o seu significado e correspondente se veridade Neste processo podem ser atribu das prioridades para evitar e elimi nar esses perigos Alguns pa ses t m desenvolvido bases de dados para determi nar a rela o causa efeito de modo a que as pesquisas possam se
21. Mexer se lenta mente ou evi tar mexer se Manter os ali mentos prote gidos Em zonas h mi das mudar fre quentemente a roupa interior mantendo as zonas h midas do corpo o mais seco poss vel Desinfetar os sapatos MANUAL DE PROCEDIMENTOS Delicadamente retirar o ferr o sem apertar o saco do vene no Ensaboar e en xaguar com gua No caso de ocor rer alergia ou sensa o de des maio manter a v tima calma e quente e chamar apoio m dico Limpar frequen temente cortes bolhas feridas ou picadas de inseto Usar antiss ptico para evitar a in fe o Ensaboar a pele e lavar com gua Usar pomada antimic tica nas zonas afetadas 115 MINISTERIO DA ECONOMIA Perigos com vida selvagem continua o A POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDICOES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Serpente Cobra capelo Esp cie de cobra venenosa que se encontra normal mente na sia principalmente na India e em certas zonas de frica Habitat Sob a areia rochas ou cavidades rocho sas e no elo de Na maioria dos Vedetacio casos as cobras N o andar des Em zonas de p fogem perante a cal o perigo levar sempre um an Cascavel presen a humana Sob a amea a i tiveneno e Colocar uma bolsa de gelo contudo sentindo se ameacadas ata cam a vitima em de uma cobra evitar mexer Especie de cobra venenosa encon al se trada
22. O processo de investiga o encerrado depois de remetidas as c pias formais devolvidos os documentos originais eventualmente ainda na posse do IR e ar quivados sequencialmente todos os documentos na pasta do processo de investi ga o 222 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO 02 ORIGINAL I GOVERNO DE MINISTERIO DA ECONOMIA PORTUGAL GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES GPIAA RELAT RIO FINAL DE ACIDENTE Operador Modelo Aeronave MATR CULA Local Localidade Data do Evento GPIAA Homologo nos termos do n 3 do art 26 do Dec Lei n 318 99 de 11 de Agosto O Diretor Alvaro Neves RELAT RIO FINAL N XX CID 20XX MANUAL DE PROCEDIMENTOS 223 MINIST RIO DA ECONOMIA NOTA Este relat rio foi preparado somente para efeitos de preven o de acidentes A investiga o de seguran a um processo conduzido com o prop sito da preven o de acidentes o qual inclui a recolha e an lise da informa o a determina o das causas e quando apropriado a formula o de recomenda es de seguran a Em conformidade com o Anexo 13 Conven o sobre Avia o Civil Internacional Chicago 1944 com o Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro e com o n 3 do art 11 do Decreto Lei N 318 99 de 11 de agosto a investiga o de segu ran a
23. Relat rio Preliminar A comunica o utilizada para a r pida divulga o da informa o obtida du rante as etapas iniciais da investiga o Este Relat rio deve ser emitido num prazo de 30 dias ap s a data do acidente ou incidente grave Se existirem quaisquer aspetos relacionados com a seguran a a rea deve ser emitido assim que a informa o esteja dispon vel e atrav s do meio mais apropriado exis tente e do modo dispon vel mais r pido Anexo 13 da ICAO e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro 2 Findings qualquer descoberta objetiva em resultado de uma investiga o oficial MANUAL DE PROCEDIMENTOS 25 26 MINIST RIO DA ECONOMIA Repara o importante Repara o que envolva altera o apreci vel no peso e centragem na resis t ncia estrutural nas caracter sticas operacionais na fiabilidade ou outras caracter sticas que afetem a navegabilidade da aeronave DL318 99 Representante credenciado T cnico com qualifica es adequadas nomeado por um Estado para partici par na investiga o conduzida por outro Estado DL318 99 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Seguran a security A combina o de medidas e de recursos humanos e materiais destinados a proteger a avia o civil contra atos de interfer ncia il cita DL186 2007 Seguran a operacional safety A combina o de medidas de recursos humanos e t cnicos destinados a mi nimizar os riscos de danos pess
24. e Beber apenas gua engarra fada ou fervida durante 15m e Evitar gelados frutos do mar e vegetais crus e Cozinhar bem os alimentos e Comer alimen tos frios e N o saltar re fei es e Aumentar a in gest o de gua e ou l quidos n o alco licos e Aumentar a in gest o de ali mentos ricos em l pidos e hidratos de car bono e Aumentar a in gest o de gua e Fazer uma pau sa a cada 2 ho ras especial mente se for carga intensa e Fazer um perio do de sono e quilibrado e Manter a cal ma e Tentar criar ambiente mais fresco e Beber muitos l quidos e Chamar apoio m dico e Manter a cal ma e Tentar criar um ambiente mais fresco e Ingerir alimen tos energ ti cos e Ingerir gordura animal e Ingerir massas arroz batatas e Descansar e Manter a cal ma e Colocar a pes soa numa rea tranquila e Chamar apoio m dico se ne cess rio GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Alimenta o carga de trabalho resist ncia f sica e psicol gica continua o POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Proximidade de cad veres Choque emocio nal Instabilidade de comportamento L grimas Colapso nervoso Doen as som ti cas Manter aptid o fisica e psicol gica Frequentar a es de forma o adequadas Evitar as reas suspeitas
25. e na Programa o Anual de Forma o inserida no Plano de Atividades e que contempla as a es de forma o e treino dos recursos humanos do GPIAA a realizar em cada ano Relat rio das a es de forma o Os colaboradores ap s a realiza o da a o ou treino preenchem o Question rio de Avalia o das A es de Forma o Anexo R ao presente Manual o qual sujeito a despacho do Diretor e posterior divulga o interna Registo das a es de forma o As a es de forma o s o registadas no pro cesso do Plano de Forma o e nos respetivos processos individuais Monitoriza o e avalia o A monitoriza o e avalia o da execu o do Pla no Estrat gico de Forma o constam dos Relat rios de Execu o Trimestrais do Relat rio Anual de Atividades do GPIAA e do Relat rio Anual de Forma o que elaborado de acordo com as orienta es da DGAEP MANUAL DE PROCEDIMENTOS 153 EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXOS MANUAL DE PROCEDIMENTOS 155 EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO A ORG NICA Nos termos do artigo 3 do decreto lei n 80 2014 de 27 de mar o o GPIAA dirigido por um Diretor Nos termos do artigo 5 do decreto lei n 80 2014 de 27 de mar o a dota o dos investigadores aprovada por despacho dos membros do Governo respons veis pelas reas das finan as da adm
26. especializadas e que ficaram danificados no acidente tais como glass cockpit fly by wire GPS EFIS EGPWS etc Recupera o de evid ncias de registadores danificados O uso de apresenta es virtuais de v deo para reconstitui o de gran des estruturas de destro os utiliza o de simula es de computador em programas para simula dores de voo para recrear aspetos da trajet ria da aeronave que se jam de interesse para a investiga o Esta qualifica o imp e como requisito pr vio a grande experi ncia dos in vestigadores e abrange em geral a an lise de estudos caso e a realiza o de exerc cios pr ticos de simula o de investiga o Cursos de especialidade Cobre conhecimentos b sicos cobrindo diversos tipos e modelos de aeronaves de transporte materiais e sistemas especiais de aeronaves investiga o de acidentes com helic pteros acidentes com motores de turbinas de g s aspetos de sobreviv ncia fogo e explos es in vestiga o do Fator Humano assist ncia s fam lias e relacionamento com a comunica o social etc MANUAL DE PROCEDIMENTOS 147 509 MINISTERIO DA ECONOMIA Esta fase da qualifica o permite dotar os investigadores de t cnicas alta mente especializadas em mat ria de investiga o de acidentes tais como Y yx Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Treino Hazards Evidence Awareness for Air accident Responders Survival Fa
27. ncias das unidades org nicas e das formas de articula o entre elas desenvolvendo formas de coordena o e comunica o entre as unidades org nicas e respetivos funcion rios h Acompanhar e avaliar sistematicamente a atividade do servi o respon sabilizando os diferentes setores pela utiliza o dos meios postos sua disposi o e pelos resultados atingidos nomeadamente em termos de impacto da atividade e da qualidade dos servi os prestados i Elaborar planos de a o que visem o aperfei oamento e a qualidade dos servi os nomeadamente atrav s de cartas de qualidade definindo metodologias de melhores pr ticas de gest o e de sistemas de garantia de conformidade face aos objetivos exigidos MANUAL DE PROCEDIMENTOS 35 ERES MINISTERIO DA ECONOMIA j Propor a adequa o de disposi es legais ou regulamentares desatuali zadas e a racionaliza o e simplifica o de procedimentos k Representar o servi o ou organismo que dirige assim como estabelecer as liga es externas ao seu n vel com outros servi os e organismos da Administra o P blica e com outras entidades cong neres nacionais e estrangeiras 2 No mbito da gest o dos recursos humanos compete designadamente a Dinamizar e acompanhar o processo de avalia o do m rito dos funcio n rios garantindo a aplica o uniforme do regime de avalia o no m bito do respetivo servi o ou organismo b Garantir a elabora o e atualiza
28. o Y Ritmos circadianos perturbadores biol gicos MANUAL DE PROCEDIMENTOS 87 336 337 338 88 MINIST RIO DA ECONOMIA 1 Liveware Liveware O ltimo interface refere se a relac o interpessoal Consiste na rela grupal na reparticao de trabalho em equipa ou sistema de ga rantia de seguran a atrav s da redund ncia Os tripulantes funcionam como grupos logo o grupo pode influenciar avalia o ou an lise de um comportamento ou um desempenho sendo afetados pela lideran a coopera o ou trabalho em equipa TESTES DE ALCOOLEMIA OU DESPISTAGEM DE ESTUPEFACIENTES Ao Investigador Respons vel compete mandar proceder a testes de alcoolemia ou despistagem de estupefacientes nas pessoas envolvidas no acidente ou inci dente grave Assim ap s a rece o da notifica o o Investigador Respons vel deve solicitar as autoridades competentes pelo meio mais c lere para proce der a testes de alcoolemia ou despistagem de estupefacientes aos membros da tripula o da aeronave envolvida RELAT RIO DE AUT PSIAS Ao Investigador Respons vel compete requisitar autoridade judici ria compe tente os relat rios das aut psias dos membros da tripula o que tenham faleci do no acidente ou venham a falecer posteriormente como consequ ncia deste bem como os exames e os resultados das colheitas e amostras efetuadas nas pessoas envolvidas na opera o da aeronave e nos corpos das v timas Para
29. o de responsabilidades Data hora AAAA MM DD HH MM XXX INCID AAAA Id da aeronave matr cula Local Tipo de voo Fase do voo Opera o Ocupantes Tripulantes Pax Danos na Aeronave Outros Danos Sinopse 1 Informac o Factual 2 An lise 3 Conclus es 4 Propostas de Ac o Preventiva Investigador Data 20XX MANUAL DE PROCEDIMENTOS 237 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES RECOMENDA ES DE SEGURAN A THE DRAFTING AND ISSUING OF SAFETY RECOMMENDATIONS Properly drafted issued and taken into consideration Safety Recommendations are essential for aviation safety The following question and answers provide for guide lines 1 Identification of recommendations a Relation of recommendations with the possible or probable causes Recommendations should be related to any safety deficiency b Should recommendations be issued when the addressed cause is already dealt with by existing regulation or procedures example violation f the violation of the regulation has a systemic background it can be addressed as a recommendation c Should recommendations be made without consideration to their practical feasibility when drafting them for example when there is a recommended timescale for implementation There are cases where ambitious recommendations can be made but in most cases the recommendations should be achievable d
30. o operacional defeito erro ou qualquer outra circunst n cia irregular que tenha influenciado ou tenha tentado influenciar a seguran a do voo e que n o tenha resultado num acidente ou num incidente grave DL218 2005 Operador Qualquer pessoa organismo ou empresa que explore legalmente a aeronave ou na sua aus ncia ou desconhecimento o seu propriet rio DL318 99 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Perito Especialista Qualquer pessoa convidada a participar numa investiga o com base nos seus conhecimentos especializados aptid es e experi ncia Cir 298 da ICAO Pessoa envolvida O propriet rio um membro da tripula o o operador da aeronave envolvida num acidente ou incidente grave qualquer pessoa envolvida na manuten o conce o ou fabrico dessa aeronave ou na forma o da sua tripula o qual quer pessoa envolvida na presta o de servi os de controlo de tr fego a reo informa es de voo ou servi os aeroportu rios e que tenha prestado servi os aeronave pessoal pertencente autoridade nacional de avia o civil pes soal da AESA Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Recomenda o de seguran a Qualquer proposta do organismo respons vel pela investiga o dos acidentes ou incidentes baseada em informa es resultantes da investiga o e feita com a inten o de prevenir acidente
31. que determinar o local para onde a mesma deve ser deslo cada para prosseguimento da investiga o salvo disposi o em contr rio da autoridade judici ria No caso de envolver autoridades judici rias o Investigador Respons vel deve colaborar com estas autoridades dentro dos limites legais estabelecidos em particular nos art 19 e 21 do Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto Quando houver suspeitas de a aeronave transportar carga perigosa o Investiga dor Respons vel deve informar de imediato as autoridades locais para a salva guarda dos operacionais no terreno e sugerir o cumprimento dos procedimentos previstos no Guia de Procedimentos de Seguran a para as Autoridades Po liciais e Servi os de Emerg ncia publicado pelo GPIAA O Investigador Respons vel deve adotar os procedimentos previstos no Gui dance for Aircraft Accidents Investigation Major Team Investigations e no Doc 9756 da ICAO Parte Cap 5 SEGURAN A SAFETY NO LOCAL DO ACIDENTE Os investigadores devem estar preparados para os potenciais perigos existentes no local do acidente e saber tomar as devidas precau es Para isso o Investi gador Respons vel deve obter informa o mais detalhada inclusive junto dos servi os de prote o civil no local para esclarecer devidamente os investigado res envolvidos que devem utilizar o equipamento que lhe distribu do pelo GPIAA Os investigadores t m por objetivo proceder investi
32. re as urbanas em frica Doen a viral trans mitida por mordi das de carra as Sintomas Febre dor de cabe a rigidez de nuca n useas e confus o mental Transmitida por fezes ou por via oral atraves de alimentos conta minados bebidas copos pratos e outros utens lios de cozinha Sintomas Ictericia na pele e olhos cor amarelada cansa o perda de apetite urina es cura Transmitido do p r ao nascer do sol por mosquitos Sintomas Febre severa aparece a p s 10 dias a 4 se manas e Prote o contra carra as e Vacina o por inje o dupla com intervalo de uma sema na dispon vel apenas no cen tro de vacina o internacio nal e outra do se um m s mais tarde e Prote o contra mosquitos e Vacina o cada 10 anos e N o tocar no rosto e boca com as m os sujas e Medidas de pro te o contra os mosquitos e As medidas de preven o n o s o 100 efica zes e depen dem do pa s esta o do ano e da dura o da noite MANUAL DE PROCEDIMENTOS Remover a car ra a Controlar tem peratura Tomar antipir ticos Parace tamol Chamar apoio m dico Controlar tem peratura Tomar antipir ticos Parace tamol Chamar m dico apoio Chamar m dico apoio Chamar m dico Manter a v tima calma Controlar tem peratura Dar antipireti cos Paraceta mol apoio 109 ES MINISTERIO DA ECO
33. 230 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES INFORMA O SOBRE A TRIPULA O Exemplo A Dois tripulantes GERAL REFERENCIAS COMANDANTE COPILOTO PESSOAIS Sexo Idade Nacionalidade Licen a de Voo Validade Qualifica es ltimo Exame M dico Restri es Limita es EXPERI NCIA DE VOO Total Nos ltimos 28 dias Na ltima semana Nas ltimas 24 horas Aterragens ltimas 24 horas MANUAL DE PROCEDIMENTOS 231 MINIST RIO DA ECONOMIA Dois tripulantes TRANSPORTE TRABALHO A REO REFER NCIAS COMANDANTE COPILOTO PESSOAIS Sexo Idade Nacionalidade Licen a de Voo Validade Qualifica es ltimo Exame M dico Restri es Limita es EXPERI NCIA DE VOO TOTAL No TIPO TOTAL No TIPO Total Nos ltimos 90 dias Nos ltimos 28 dias Na ltima semana Nas ltimas 24 horas Aterragens ltimas 24 horas PER ODO DE SERVI O DE VOO ATUAL M XIMO ATUAL Nos ltimos 90 dias Nos ltimos 28 dias Na ltima semana Nas ltimas 24 horas Em caso de tripulantes estrangeiros deve ser solicitada a legisla o do respetivo Estado 232 MANUAL DE PROCEDIMENTOS EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Exemplo B Um tripulante COMERCIAL REFER NCIAS PESSOAIS Sexo Idade Nacionalidade Licen a de Voo
34. 8306 do presente Manual Quando o Estado de Ocorr ncia n o tiver conhecimento de um incidente grave com uma aeronave de registo portugu s o Investigador de Servi o deve comu nicar esta situa o ao Diretor e de imediato notificar os AlBs do Estado de Ocorr ncia do Estado de Projeto do Estado de Fabrico a ICAO e a EASA quando envolve uma aeronave gt 2 250kg massa m xima descolagem MANUAL DE PROCEDIMENTOS 55 EEE 308 309 310 MINISTERIO DA ECONOMIA RESPONSABILIDADES DO GPIAA ENQUANTO AUTORIDADE DE INVESTIGA O DO ESTADO DO OPERADOR O Investigador de Servi o procede de acordo com o definido no segundo par grafo do n mero anterior no caso de Estado do Operador RESPONSABILIDADES DO GPIAA ENQUANTO AUTORIDADE DE INVESTIGA O DO ESTADO DE REGISTO E OU ESTADO DO OPERADOR AP S A RECE O DA NOTIFICA O DO ESTADO DE OCORR NCIA Investigador de Servi o data do evento informa de imediato o Diretor re ne a informa o relevante para a investiga o designadamente da aeronave e da tripula o e envia a logo que poss vel ao daquele Estado A informa o das mat rias perigosas transportadas na aeronave deve ser enviada de imediato e pelo meio mais r pido aquele AIB Posteriormente tomada de decis o do Diretor do GPIAA por proposta do In vestigador acima referido da necessidade de designar um representante acre ditado este Investigador envia ao AIB do Estado da
35. AERONAVES 503 Qualidades espec ficas do Investigador Uma vez que o resultado da investi gac o de um acidente largamente dependente dos conhecimentos aeron uti cos da capacidade e da experi ncia dos investigadores designados estes de vem possuir algumas qualidades e caracter sticas essenciais tais como 504 a Um conhecimento da profundidade da investiga o que necess ria para que a mesma esteja conforme com a legisla o regulamentos e outros re quisitos do Estado para quem a investiga o conduzida Conhecimento das t cnicas de investiga o de acidentes com aeronaves Conhecimentos relativos opera o de uma aeronave e as reas t cnicas relevantes na avia o Capacidade para obter e gerir a assist ncia t cnica relevante e os recursos necess rios para suporte da investiga o Capacidade para reconhecer recolher documentar e preservar as evid n cias Capacidade para identificar e analisar as evid ncias pertinentes de modo a determinar as causas e se justificado emitir recomenda es de seguran Capacidade para elaborar o relat rio final que satisfa a os requisitos da au toridade respons vel pela investigac o de acidentes do Estado que conduz a investiga o Atributos do Investigador O investigador deve possuir al m das capacidades t cnicas e experi ncia alguns atributos pessoais entre os quais se salientam Integridade e imparcialidade no registo dos fac
36. Este o ponto de temperatura mais baixa qual o material vai produzir um vapor inflam vel uma medi da de volatilidade do material Igni o para que um fogo comece a fonte de igni o deve primeiro aumentar a temperatura do material combust vel ou vapores na sua vizinhan a imediata at temperatura de igni o do material 2 Cen rios de inc ndio na avia o Perante um cen rio de aeronave destru da pelo fogo h que identificar se o fogo ocorreu a bordo ou aquando do impacto Neste mbito existem dois tipos de evid ncias a salientar a Evid ncias indiretas estes s o apenas ind cios de ajuda na indica o se se verificou inc ndio a bordo v Sistema de extin o de fogo a bordo ativado v M scaras de oxig nio caidas v Circuitos el tricos desativados b Evid ncias diretas Se ocorrer um inc ndio a bordo e for contido pela estrutura da aerona ve ser indistingu vel no terreno ou pelo fogo p s impacto a menos que haja algum sistema de ventila o de ar for ado interno que mude as caracter sticas do fogo Eventualmente a maioria dos inc ndios a bordo queimam atrav s da estrutura e s o expostos ao turbilh o Isso adiciona oxig nio para o fogo que aumenta substancialmente a tempe ratura derretendo os materiais que normalmente n o ardem num fogo no ch o inc ndios em terra geralmente atingem temperaturas apro ximadas de 1 093 celsius 2 000 F enquanto fogos a bordo podem atingir tempe
37. Folhas de papel milim trico e Invent rio dos destro os Uma express o comum usada pelos investigadores para garantir que todas as principais se es da aeronave s o contabilizadas TESTED T Tips pontas das asas E Engines motores S Surfaces superf cies de voo T Tail cauda E External Devices componentes externos D Doors portas MANUAL DE PROCEDIMENTOS 73 BEER MINISTERIO DA ECONOMIA e Grava o digital do acidente ou incidente Fotografias e Video v Fotografias as fotografias s o usadas para dois fins principais Fotografia como prova em meio de grava o Fotografia como um auxiliar de mem ria O investigador deve estar familiarizado com a c mara e ao fazer a reportagem fotogr fica deve questionar se sobre o objetivo da mesma como devem ser inseridas no relat rio intercalar ou final e como obter backup das fotografias Ao iniciar a reportagem fotogr fica o investigador deve conside rar a Fotografar os destro os tendo como refer ncia os oito pontos da b ssola A regra dos pontos cardeais b Trabalhar a partir do per metro obter a vis o global primeiro e depois tirar as vistas de perto close ups c Tirar fotos de pormenor em primeiro lugar d Tirar fotos dos destro os globais devem contar uma hist ria com sequ ncia e Tirar fotos do terreno circundante e objetos Buracos e mar cas no solo marcas do h lice f Tirar fotos da aeronave estrut
38. PROCEDIMENTOS 225 ERES MINIST RIO DA ECONOMIA Cada um destes cap tulos dever ser formado por subcapitulos a seguir discriminados Ap ndices Incluir quando apropriado Na prepara o do Relat rio Final deve ter se em considera o o seguinte a Toda a informa o relevante para a compreens o da informa o factual an lise e conclus es seja inclu da no respetivo subcap tulo b Sempre que a informa o relativa a qualquer dos itens do subcap tulo 1 Informa o Factual n o se encontrar dispon vel ou for irrelevante para as circunst ncias que conduziram ao acidente seja inclu da no respetivo subcap tulo uma nota referenciando o facto 1 INFORMAC O FACTUAL 1 1 HIST RIA DO VOO Um resumo narrativo incluindo a seguinte informa o Identifica o do voo tipo de opera o ltimo local da descolagem hora da descolagem UTC local da aterragem prevista Se adequado prepara o do voo descri o do voo e fatores que contribui ram para o acidente incluindo a reconstru o da parte essencial do voo Localiza o latitude longitude altitude hora do acidente UTC ou hora local e se ocorreu de dia ou de noite 1 2 LES ES Utilizar a seguinte grelha preencher com algarismos LES ES TRIPULA O PASSAGEIROS OUTROS Fatais Graves Ligeiras nenhumas Nota As les es fatais incluem todas as mortes determinadas em resultado direto de les
39. Range WGS84 World Geodetic System 1984 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 106 BIBLIOGRAFIA Anexo 13 Aircraft Accident and Incident Investigation da ICAO gop Anexo 6 Operation of Aircraft da ICAO Accident Incident Reporting Manual DOC 9156 da ICAO an Accident Prevention Manual DOC 9422 da ICAO ACC 24 INF de 16 17 Nov 2006 f Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation DOC 9756 AN 965 da ICAO g Safety Management Manual DOC 9859 da ICAO Aviation Safety Review 2008 CAP 708 CAA of UK i Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro j Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto k Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o Decreto Lei n 210 2006 de 27 de outubro m Diretiva n 2003 42 CE de 13 de junho de 2003 n Decreto Lei n 218 2005 de 14 de dezembro o Decreto Lei n 186 2007 de 10 de maio p RFA 330 1 Preven o de Acidentes FAP MANUAL DE PROCEDIMENTOS 29 EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES JE MT CAP TULO 2 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 31 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES NATUREZA MISS O ORGANIZA O E FUN ES 201 NATUREZA O Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves o ser vi o central da administra o direta do Estado dotado de autonomia adminis trativa que sob
40. Should recommendations be issued when the addressed cause is outside for example established certification standards the 10 9 factor Itisto the pertinent regulatory authority to determine if a recommen dation is outside the safety margin of the 10 9 factor e Attitude when potential addressees have already reacted to the accident known facts Describe Comment or evaluate Recommend anyhow Address the recommendation and include in the report the action done to rectify it At which stage of the investigation do we have to draft or begin to draft recommendations As soon as we find any safety defi ciency MANUAL DE PROCEDIMENTOS 239 EEE MINIST RIO DA ECONOMIA f What should be the targets of a recommendation terms of reference Is it possible to recommend changes in organisation additional training interdic tion to fly disciplinary action Is it possible to address SAR aspects air worthiness standards pilot ratings In the recommendation we identify the problem but we should avoid recommending ways of rectification We may address any of the men tioned areas except from the disciplinary action g How to timely address changes in industry We can request a response to recommendation and monitor by a follow up to stimulate the actions but we should not put a time scale h Should recommendations address detail minor or limited causes or be lim ited to global general or systemic concerns This shou
41. Tentar manter uma postura t cnica e pro fissional em de trimento da emocional N o ficar envol vido com a fa m lia das viti mas Afastar se da rea Estimular a verbaliza o Estimular a li berta o do stress Gerir a ansie dade Chamar apoio m dico e ou psicol gico MANUAL DE PROCEDIMENTOS 121 MINISTERIO DA ECONOMIA SEC O IV RELAT RIOS 358 GENERALIDADES Os relat rios de investigac o destinam se a divulgar publicamente o resultado da pesquisa e an lise efetuadas a acidentes e incidentes com aeronaves civis tendo em vista a recolha de ensinamentos suscetiveis de evitarem a sua repeti 359 PRINC PIOS DA ELABORA O DOS RELAT RIOS Os relat rios de investiga o devem obedecer aos princ pios normas e crit rios definidos no Ap ndice ao Anexo 13 na Parte IV do Doc 9756 e nas normas es tabelecidas no presente Manual de acordo com a tipologia dos mesmos 1 Os relat rios s o compostos de uma forma abreviada do seguinte modo Original N mero de c pia Tipo de Relat rio Preliminar Interm dio Final Designa o Acidente Incidente CAPA Nome do Operador Fabricante e modelo da aeronave Nacionalidade e matr cula Local e data do acidente ou incidente Nota explicativa do enquadramento legal do relat rio bem P GINA 2 mead como seu objetivo PAGINA 3 Indice PAGINA 4 Sinopse ou breve resumo do acidente incidente Corpo do Relatorio constitui
42. a do material em caso de transporte Posteriormente a proposta deve ser remetida ao operador da aeronave para aprova o pr via uma vez que cabe a este a responsabilidade pelos custos da respetiva perita gem t cnica No entanto por raz es de andamento do processo de investiga o o Investiga dor Respons vel prop e ao Diretor que o GPIAA assuma o pagamento dos encar gos da peritagem t cnica sem preju zo do reembolso pelo operador das quan tias pagas Neste caso o Apoio Log stico e Administrativo deve promover de imediato ao processo administrativo de aquisi o de servi os no mbito da contrata o p blica em articula o com a UMC da SG ME e ainda notificar por correio regis tado com aviso de rece o o operador para proceder o reembolso ao Estado no prazo m ximo de 90 dias a contar da data da notifica o MANUAL DE PROCEDIMENTOS 91 AS 343 344 MINISTERIO DA ECONOMIA CONCLUS O E ENCERRAMENTO DA INVESTIGA O A investiga o conclu da quando o Investigador Respons vel considerar que n o possivel reunir mais informa o sobre o acidente ou incidente ou conside rar que se determinaram as suas causas O processo de investiga o encerra do com a elabora o do Relat rio Final o qual posteriormente homologado pelo Diretor do GPIAA mat ria desenvolvida na Sec o 11 deste Capitulo REABERTURA DA INVESTIGA O No caso de surgirem novos ind cios relevantes durante
43. agua infetada Sintomas Afeta sistema nervoso provoca paralisia Pode ser letal Chamar medico e Vacina o cada 10 anos e Beber gua en garrafada e N o usar gelo em bebidas e N o comer le gumes crus e N o andar des cal o nas praias ou p ntanos e N o tomar ba nho pisci nas rios lagos ou mar suspei tos apoio 107 MANUAL DE PROCEDIMENTOS MINISTERIO DA ECONOMIA Contamina o e doen as transmiss veis continua o 5 POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDICOES SEQUENCIAS CAU ES TRATAMENTO Febre amarela Am rica do Sul Asia Africa Meningite Africa sia Mong lia China Ar bia Saudita Difteria Leste e Nordes te Pa ses Euro peus Dengue Sudeste da sia Caribe Am rica Central Venezu ela Peru Afri ca Tuberculose todos os pa ses Doen a viral trans mitida por mosqui tos Sintomas Febres altas durante va rios dias Infec o da menin ge Sintomas Febre alta dor de cabe ca rigidez do pes nauseas confus o mental Bacilo transmitido atraves de m os sujas e ou saliva Sintomas Cresci mento de mem branas na garganta e liberta o de to xinas paralisantes disseminadas pelo corpo Bacilo transmitido por insetos Sintomas Seme lhantes aos da gri pe febre dor de cabe a tosse dor nas articula es e m sculos Bacilos especial mente transmi
44. ap s a recec o da notifica o de outros Estados 57 313 Procedimentos especiais para prestar a informa o solicitada pelo Estado que conduz a investiga o prendo 57 SEC O II PROCESSO DE INVESTIGA O SUBSEC O PRINC PIOS GERAIS 314 Objetivo da investiga o 59 315 Confidencialidade 59 316 Acidentes incidentes graves que envolvem indicios passiveis de infrac o criminal 60 317 Principios da Investigac o 60 318 Obrigatoriedade de investiga o 61 319 Crit rios para a investiga o de incidentes 62 320 Delega o da condu o da investiga o 62 321 Planeamento da investiga o 62 322 Nomea o dos investigadores 63 323 Direitos e deveres dos investigadores 63 324 Credenciais 64 325 Cart es de Identifica o 64 326 Equipamento do investigador 64 327 Transporte e alojamento 64 8 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVENG O INVESTIGAG O DE ACIDENTES COM AERONAVES SUBSEC O II ORGANIZA O DA INVESTIGA O 328 Generalidades u e 65 329 Lista de Contactos i irs ses resin 65 330 Comiss o de Investiga o 65 331 Colabora o na investiga o is 67 332 Fases da Investiga o iii SUBSEC O III A ES INICIAIS 333 Contactos com as autoridades aa 334 Plano de resposta ap s indigita o A es iniciais 00 68 335 A investiga o de campo Teatro de opera es 75 336 Testes de alcoolemia ou desp
45. been delegated to a Party under the provisions of Article Ill a the other Parties shall facilitate the transmission of all relevant data accordingly 188 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ARTICLE IV Collaboration during an investigation The Parties shall take appropriate steps within the limits of resources available to them and domestic obligations which shall take precedence to positively an swer a request of assistance from another Party in one or several of the following investigative fields examination of accident scene wreckage and aircraft equipment examination of parts in the Parties facilities or country interview with witnesses or persons involved in the manufacture the opera tion or the maintenance of the aircraft readout and evaluation of data from flight recorders computer storage and evaluation of air accident data A Party may also request from another Party know how and advice in organization of the investigation drafting of the report crisis management or communication Such assistance shall be provided as the case may be by mail or telephone or through the appointment of an expert The Parties shall endeavour to facilitate relations of other Parties with third countries whose culture is familiar to them or whose territory is in geographical proximity ARTICLE V Resources management Status of investigators In
46. contendo as pertinentes recomenda es de se guran a b No prazo de 12 meses ap s a data do acidente o IR ou a Cl deve elaborar um Relat rio Interm dio a ser remetido s autoridades e organiza es previstas no Anexo 13 e a outras entidades que en tenda til dando conta do progresso da investiga o c Promover a sua divulga o na p gina eletr nica do GPIAA 2 Relat rio Final a Compete ao Diretor do GPIAA homologar o relat rio d lo a co nhecer ao membro do Governo de quem depende e promover o seu envio de acordo com o estabelecido no art 26 do Decre to Lei 318 99 b O GPIAA deve publicar o relat rio final se poss vel no prazo de 12 meses a contar da data do acidente c Promover a sua divulga o na p gina eletr nica do GPIAA MANUAL DE PROCEDIMENTOS 209 d MINIST RIO DA ECONOMIA Previamente ao seu envio o Investigador Respons vel deve veri ficar se Est o inclu das transcri es de todos os testemunhos e de poimentos colhidos Il N o est o referidos elementos que identifiquem tripulantes passageiros ou testemunhas III O relat rio cont m todos os impressos pertinentes IV O relat rio cont m todas as fotografias necess rias devida mente legendadas V Est o inclu dos todos os diagramas tra ados esbo os etc necess rios visualiza o da ocorr ncia VI Est o inclu das c pias de todos os documentos que funda mentam d
47. da ICAO Causas As a es omiss es eventos ou condi es ou uma combina o destes que conduziram ao acidente ou incidente A identifica o das causas n o implica o apuramento de culpas nem a imputa o de responsabilidade administrativa ci vil ou penal DL318 99 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro MANUAL DE PROCEDIMENTOS 21 MINISTERIO DA ECONOMIA Consultor t cnico Uma pessoa com qualifica es adequadas nomeada por um Estado para co adjuvar o investigador principal respons vel ou o representante credenciado nomeado por esse Estado DL318 99 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Conven o de Chicago A Conven o sobre Avia o Civil Internacional assinada em 7 de dezembro de 1944 ratificada pelo Estado Portugu s em 28 de abril de 1948 DL 186 2007 Estado de fabrico O Estado com jurisdi o sobre a organiza o respons vel pela montagem final da aeronave DL318 99 Estado de ocorr ncia O Estado em cujo territ rio ocorra um acidente ou incidente DL318 99 Estado do operador O Estado onde o operador tem a sua sede social ou caso a n o tenha onde tiver a sua resid ncia permanente DL318 99 Estado de projeto O Estado que detenha a jurisdi o sobre a organiza o respons vel pelo pro jeto do tipo de aeronave DL318 99 Estado de registo O Estado onde se encontra matriculada a aeronave DL318 99 Familiares A fam lia direta e ou os parentes pr ximos e o
48. de Alimenta o envolve uma fonte de energia ou flu do que co muns a todos os sistemas fluidos hidr ulico combust vel etc Pot ncia Move o abastecimento atrav s do sistema Controlo A maioria dos sistemas pode ser controlada em certa medida pelo piloto o controle muitas vezes consiste num sinal de entrada identifi cando o que desejado e um sinal de feedback que identifica o que acon teceu Prote o A maioria dos sistemas da aeronave incorpora dispositivos de prote o para evitar que o sistema se autodestrua ou seja os reguladores de press o fus veis disjuntores etc Distribui o Proporciona um meio para os sistemas do mecanismo ou seja o combust vel para ser distribu do Aplica o o objetivo do Sistema An lise de Componentes Para examinar os componentes de sistemas de aeronaves s o utilizados v rios m todos Fotografia Obter imagens do componente antes e depois do acidente Raios X Sempre que poss vel antes de desmontar o componente conside rar um raio x n o destrutivo e ir fornecer um meio de diagn stico do componente que normalmente n o estaria dispon vel para inspecionar mesmo desmontado MANUAL DE PROCEDIMENTOS 79 80 MINIST RIO DA ECONOMIA Teste do componente Adicionar press o ou energia para ver se o compo nente realmente funciona An lise destrutiva Abrir desmontar o componente para uma an lise mais aprofundada
49. de aviso Determinar se uma luz acendeu dar ao investigador uma informa o sobre a exist ncia de um problema ou de uma ava ria 11 An lise dos Gravadores de dados Os gravadores de dados fornecem aos investigadores uma grande variedade de informa es que auxiliam na investiga o Analisando as viagens de um avi o particular ou at mesmo companhia a rea pode ajudar o investiga dor a identificar um problema particular que pode ter contribu do para a ocorr ncia Neste mbito inserem se os Registos de dados e os relat rios a Tipos de Registos v Registos gravadores corporativos Registos de Opera es Registos de manuten o Registos de Aer dromo Registos Controle de Tr fego A reo ATC v Relat rios meteorol gicos NS b Relat rios Diversos v Reporte Relat rios de Acidente ou incidente v Relat rio das autoridades v Relat rios m dicos de emerg ncia 84 MANUAL DE PROCEDIMENTOS ERES 12 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Entrevista de testemunhas Primeiramente h que evidenciar que a entrevista n o um interrogat rio O investigador est apenas a tentar recolher informa o factual e n o pro cura incriminar ningu m Pese embora a import ncia do testemunho a necessidade de proceder entrevista varia de acordo com o acidente Em alguns casos s o absoluta mente vitais nomeadamente se n o h destro os a recuperar sobrev
50. de indu o de gelo Sistema de indu o Vela de igni o Cilindro Sistema de lubrifica o Sincronismo Turbocompressor SANS Por fim avalie a exist ncia de qualquer sinal de dano mec nico bvio si nais de um inc ndio que parecem emanar de um ponto a carcaca da bom ba de combustivel rachada etc 8 An lise dos H lices H lices s o comuns a ambos os motores alternativos e motores de turbina turbo h lices Um exame dos danos do h lice pode ser muito til na de termina o do que o motor estava a fazer no momento do impacto bem como evidenciar a sua rota o determinando se estava a rodar ou n o no momento do impacto Constituem evid ncias de rota o v P s dobradas ao sentido oposto de rota o Y Arranh es sentido da corda no bordo de ataque sobre lado da fren te das l minas Ondula o ou dobra nas pontas de todas as l minas Y Amolgadelas e dentes para a borda das l minas v Danos de tor o para o eixo propulsor ou elementos de fixa o 9 An lise dos Motores de turbina Os motores de turbina apresentam como problemas mais comuns danos provocados por objeto estranho Absor o de cinzas vulc nicas perda do compressor falha na c mara de combust o falha no inversor de pot ncia ou nos rolamentos Para fazer uma investiga o cabal aos motores e seus componentes e sendo necess rio desmontar o motor importante desenvolver os procedimentos para levar o motor a uma unid
51. deve ser redigido em l ngua Inglesa prevalecendo para todos os efeitos legais o relat rio redigido em l ngua Portuguesa Devido sua relev ncia e complexidade a uniformiza o do conte do e forma do Relat rio Final s o tratados no Anexo O ao presente Manual 367 RECOMENDA ES DE SEGURAN A As recomenda es de seguran a devem obedecer aos princ pios e requisitos es tabelecidos pela ICAO em particular no Anexo 13 e na Parte IV do Doc 9756 e no Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro bem como aos seguintes procedimentos 1 Quanto sua formula o a Em qualquer momento da investiga o o Investigador Respons vel ou a Comiss o de Investiga o conforme os casos deve recomendar s autoridades competentes incluindo as de outros Estados qualquer a o preventiva que considere pass vel de ser tomada de imediato para aumentar a Seguran a Operacional b As recomenda es de seguran a devem ser endere adas quando apro priado s autoridades de investiga o de acidentes dos Estados envol vidos e ICAO neste caso quando estiverem envolvidos documentos desta Organiza o bem como EASA quando aplic vel c A elabora o das recomenda es de seguran a deve ter em considera o as orienta es definidas nos Anexos P1 e P2 ao presente Manual d O GPIAA pode formular recomenda es de seguran a com base em es tudos ou an lise de uma s rie de investiga es ou de out
52. dist ncia e dire es percorridas pelos destro os entre diver sos saltos 9 Verificar compress o da fuselagem do nariz at cabina de pilotagem e total 10 Responder s seguintes quest es A fuselagem abriu Onde como e porqu 11 Determinar a natureza do terreno e obst culos em caso de aterragem amaragem for ada 12 Localizar e identificar os motores aspeto dos h lices 13 Localizar e identificar os acess rios dos motores posi o dos coman dos dos motores indica es dos instrumentos dos motores MANUAL DE PROCEDIMENTOS 197 MINIST RIO DA ECONOMIA 14 Avaliar a integridade da estrutura dos rg os moto propulsores antes e depois do embate 15 Avaliar o impulso pot ncia estimada que os motores desenvolviam 16 Verificar a posi o das torneiras seletoras de combust vel e dos inter ruptores de comando de bombas de combust vel 17 Determinar a posi o do trem de aterragem e dos respetivos coman dos 18 Verificar a posi o das superf cies de controlo lemes dos flaps slats etc 19 Verificar a posi o de seletores comandos interruptores de aciona mento normal e de emerg ncia de todos os sistemas 20 Verificar as indica es dos instrumentos de voo 21 Verificar a utiliza o dos comandos sistemas de abandono da aerona ve em voo posi o utiliza o das sa das de emerg ncia no solo gua 22 Verificar a posi o dos comandos interruptor
53. do com a tipologia do acidente 2 Compete ao IR nesta fase a Propor a designa o dos investigadores t cnicos b Reunir a Comiss o de Investiga o c Determinar as ac es necess rias investiga o de seguran a d Assegurar que a investiga o de seguran a seja conduzida em conformidade com as normas e pr ticas recomendadas pela ICAO e Solicitar transporte e alojamento quando necess rios fora do per odo normal do servi o para o local do acidente e incidente grave f Solicitar a atribui o de credenciais para o pessoal envolvido na investiga o g Enviar a notifica o do acidente s entidades cong neres do Esta do de matr cula Estado do fabricante Estado do operador Estado do Projeto e ICAO se a massa da aeronave envolvida for superior a 2 250 kg em conformidade com o Anexo 13 da ICAO e com o pre sente Manual FASE 2 SEGURAN A E ISOLAMENTO DA REA DO ACIDENTE IR 1 Comparecer no local do acidente e auxiliar as for as de seguran a pre sentes a providenciar o isolamento da rea 2 Definir os limites da rea a isolar 3 Requerer a assist ncia das autoridades civis 4 Cooperar com a comiss o de investiga o militar nos casos definidos no art 13 do DL 318 99 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 195 ERES 3 6 7 8 9 MINIST RIO DA ECONOMIA Solicitar uma c pia do relat rio da ocorr ncia s for as de seguran a GNR ou PSP constando identifica
54. do presente Manual da qual se possa recolher ensinamentos suscet veis de evitarem futuros acidentes A elabora o de um relat rio que reflita este tipo de eventos que foi designa do por Relat rio Sum rio de Incidente pode conter Propostas de A o Preven tiva PAP que s o exclusivas deste tipo de Relat rios Assim as PAP destinam se a alertar a comunidade aeron utica para reas de interesse em mat ria de preven o sendo caracterizadas pelo seu conte do de simples aviso A diferen a entre as PAP e as RS reside na formula o e acompanhamento rigo roso destas ltimas de acordo com os princ pios e crit rios definidos pela ICAO e pela UE Informa o de seguran a O GPIAA deve fornecer sempre que solicitado por qualquer Estado ou entidade que seja parte da seguran a a rea a informa o de seguran a pertinente que possa afetar a seguran a operacional Do mesmo modo deve ser fornecida toda a informa o de seguran a as partes interessa das com a maior brevidade poss vel sempre que em resultado da an lise de dados estat sticos ou estudo interno se conclua pela necessidade de introduzir medidas de seguran a apropriadas MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES CAP TULO 5 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 139 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES QUALIFICA O E TREINO 501 Generalidades A forma o e treino s o fa
55. do sistema ATM Elaborar uma transcri o cronol gica das comunica es tra ar um diagrama da rota das aeronaves e procurar identificar sons ou ru dos anormais registados nas grava es FASE 17 AN LISE DOS DOCUMENTOS OPERACIONAIS IR Fatores Humanos Analisar os documentos utilizados no planeamento da miss o com vista determina o do grau de prepara o do voo das condi es de execu o planeadas e dos eventuais desvios ao planeamento nomeadamente 1 2 3 4 3 6 7 8 Plano de voo Cartas AIP Circulares de Informa o Aeron utica Manual do Piloto Fornecimento de informa es meteorol gicas e NOTAM Regulamentos e manuais da companhia feito Verificar a massa e a centragem da aeronave MANUAL DE PROCEDIMENTOS 203 MINIST RIO DA ECONOMIA FASE 18 ENTREVISTA COM OS TRIPULANTES E PASSAGEIROS SOBREVIVENTES IR Fatores Humanos e de Material 1 2 3 4 Depoimentos individuais de cada tripulante Audi o individual de cada tripulante cobrindo em especial a Hist ria do voo b Condi es de funcionamento da aeronave c Pormenores de opera o d Sequ ncia do acidente e Condi es meteorol gicas no momento do acidente f Diferen a entre as condi es meteorol gicas previstas e reais g Ajudas r dio e de navega o utilizadas h Antecedentes profissionais i Atividade profissional nas ltimas 24 horas Audi o individual de cad
56. e o h lice automaticamente rodou para bandeira porque possu a um circuito autom tico e estava ativa do Se o motor parou sem deliberadamente ser desligado n o prov vel encontrar muitas evid ncias da causa no cockpit Nestas circunst ncias uma grande percentagem de falhas de motores est o relacionados a com bust vel ou a falta dele Devemos come ar com uma verifica o de rotina do sistema de combust vel avaliando se Havia combust vel a bordo A aeronave tinha o tipo o combust vel correto O combustivel n o continha elementos contaminantes O combust vel chegava ao motor O motor estava a receber ar SS ON SNS O motor recebia igni o dos magnetos Falha interna do motor Ap s a inspe o acima descrita n o se identificando problemas ao n vel do combust vel dever ser considerada a possibilidade da exist ncia de danos internos graves para o motor em funcionamento que simplesmente o fez parar Se poss vel tentar virar o motor com a m o O motor alternativo uma m quina robusta e frequentemente sobrevive a um impacto e ainda pode ser rodado Se rodar sem quaisquer ru dos estranhos provavelmente n o h danos internos graves o suficiente e o manter a funcionar MANUAL DE PROCEDIMENTOS 81 SERES 82 E MINIST RIO DA ECONOMIA Motor n o falhou mas n o debitava a pot ncia m xima Existe um conjun to de fatores que podem determinar esta falha nomeadamente a falha de v Sistema
57. envelope or other occurrences which could have caused difficulties controlling the aircraft Failures of more than one system in a redundancy system mandatory for flight guidance and navigation 168 MANUAL DE PROCEDIMENTOS E GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO F2 GUIDANCE FOR THE DETERMINATION OF AIRCRAFT DAMAGE 1 If an engine separates from an aircraft the event is categorized as an accident even if damage is confined to the engine 2 loss of engine cowls fan or core or reverser components which does not re sult in further damage to the aircraft is not considered an accident 3 Occurrences where compressor or turbine blades or other engine internal com ponents are ejected through the engine tail pipe are not considered an acci dent 4 A collapsed or missing random is not considered an accident unless there is related substantial damage in other structures or systems 5 Missing flap slat and other lift augmenting devices winglets etc that are permitted for dispatch under the Configuration Deviation List CDL are not considered to be an accident 6 Retraction of a landing gear leg or wheels up landing resulting in skin abrasion only If the aircraft can be safely dispatched after minor repairs or patching and subsequently undergoes more extensive work to effect a permanent repair then the occurrence would not be classified as an accident 7 If the st
58. equipamentos de sobreviv ncia nas consequ ncias do acidente h Comportamento dos assentos e cintos FASE 14 AN LISE DOS DOCUMENTOS DOS TRIPULANTES IR Fatores Humanos Analisar os documentos com vista determina o 1 2 3 4 3 6 Dados gerais do tripulante sexo idade nacionalidade Licen as aeron uticas Tipo data de emiss o validade Qualifica es Limita es operacionais Exame m dico aeron utico classe data validade e restri es ou li mita es Experi ncia e atividade a rea antes do acidente regime de trabalho e per odos de descanso 202 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES FASE 15 AN LISE DOS DOCUMENTOS DAS AERONAVES IR Fatores de material Analisar os documentos com vista avalia o hist rica da aeronave no meadamente 1 2 3 4 3 C lula e motores Manutenc o efetuada Avarias ou defici ncias reportadas e repara es realizadas Technical Orders TO introduzidas ou por introduzir Antecedentes ou outras evid ncias de poss veis fal ncias do material FASE 16 AN LISE DA INFORMA O DE TR FEGO A REO IR Fatores Humanos e de Ambiente 1 2 Analisar os documentos para determina o da influ ncia do funcio namento dos servi os de tr fego na ocorr ncia do acidente das con di es de realiza o do voo do comportamento dos controladores e do funcionamento
59. especial vio em cima da fe mente na Ameri ontamente a ca Em zonas de rida ca risco n o ir beca a fren ime Habitat Sob e mordendo e nunca sozinho areia rochas jnjetando veneno Pedir ajuda dico cavidades rocho na ferida sas e no meio de vegeta o mm Vibora Especie de cobra venenosa encon trada em todo mundo Habitat Sob a areia rochas ou cavidades rocho sas e no meio de vegetac o 116 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 357 SA DE E PERIGOS OCUPACIONAIS a Viagens CONDI ES Jet Lag Descompensac o hor ria Dificuldade em dormir nt Avi o Sindro me de Classe Econ mica m Enjoo do viajan te carro barco aviao autocarro ou comboio POTENCIAIS CON SEQUENCIAS e Dist rbios dos ritmos fisiol gicos e Perturba es de sono e Perda de apeti te e Diminui o das performances f sicas e men tais e Ins nias e Dist rbios fre quentes do so no e Pesadelos e Flebite e Pernas e p s inchados e Sensa o de desconforto devido a falta de movimento O risco aumenta com fome cansa o frio consumo de lcool e taba e Bocejar tante e Palidez e Saliva o freq uente e Enjoos e Vertigens e Sonol ncia e V mitos e N useas cons PROTE O PRE CAU
60. etc e Esmagamento e Escorregadelas e Quedas u u xj j z igE ge e Cortes e Lacerac es e Feridas no couro cabeludo e Podem quebrar se sofrerem press o possibilitando o deslocamento de pe as sol tas e Podem originar escorregade las e quedas e Podem causar descargas el tricas de elevada voltagem e Irrita o ou ferimentos nos olhos e Irrita o ou ferimentos no sistema respirat rio MANUAL DE PROCEDIMENTOS Usar roupa e acess rios de prote o nomeadamente Luvas Capacete culos Botas com biqueira de a o Estar atento Prestar aten o ao piso N o andar sob ou sobre zonas inst veis N o andar a p e sem prote o sob pe as sus pensas Tenha cuidado ao apro ximar se de cabos cor rentes etc Controle da atmosfera Usar o sistema de m s cara respirat ria prote tora Trabalhar contra o ven to Proteger as orelhas ca belo pele olhos Evitar o uso de lentes de contacto Usar culos de prote o 101 MINISTERIO DA ECONOMIA b Recipientes pressurizados e Acumuladores CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS C CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS Botijas de oxig nio vasos Extintores de in c ndios Botijas de in flac o das man gas de evacua Conjunto prato do h lice com mola Sistema de igni o de paraque das a bordo ULM Amortecedores de choque e a cumula
61. forem detetadas situa es em que se torne urgente implementar medidas de preven o de futuros acidentes sendo obrigat rio incluir as pertinentes recomenda es de seguran a Dada a finalidade deste relat rio o GPIAA deve de imediato envi lo s seguintes autoridades e organiza es envolvidas bem como a outras entidades que se considere aplic vel e til e proceder posteriormente sua divulga o na p gina eletr nica 1 Quando a aeronave envolvida num acidente possuir uma massa m xima su perior a 2 250 kg o GPIAA deve enviar o Relat rio Preliminar aos a Estado de Registo ou de ocorr ncia conforme o apropriado b Estado do Operador c Estado do Projeto d Estado do Fabricante e Qualquer Estado que tenha providenciado informa o relevante insta la es significativas ou peritos f ICAO EASA 2 Quando a aeronave envolvida num acidente possuir uma massa m xima igual ou inferior a 2 250 kg e quando a navegabilidade ou quest es consi deradas do interesse a outros Estados envolvidos o GPIAA deve enviar o re lat rio preliminar aos Estado de Registo ou de ocorr ncia conforme o apropriado a b Estado do Operador n Estado do Projeto a Estado do Fabricante 124 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES e A qualquer Estado que possa providenciar informa es relevantes significativas instala es ou peri
62. individuais de identifica o Bl ou CC de cart es de identifica o do GPIAA aprovados pela Tutela bem como cart o de acesso aos Aeroportos emitido pelo INAC The GPIAA investigators in functions should carry with them on all missions beyond individual identification cards ID or CC the GPIAA card identifications approved by the Ministry as well the Airports access card issued by INAC MANUAL DE PROCEDIMENTOS 181 ERES MINIST RIO DA ECONOMIA 2 ITENS DE SOBREVIVENCIA SURVIVAL ITENS Constituem itens de sobreviv ncia que s o de utiliza o pessoal e que cada investi gador deve possuir The following items are personal and each investigator must own Roupas adequadas s condi es clim ticas e ambientais Appropriate clothing to weather and environment condition Bon Cap culos de prote o Protection glasses Capacete de prote o Helmet Toalhitas desinfetantes Disinfectant wipes Botas de montanha Mountain boots Toalhetes de papel Paper Wipes Botas de borracha Rubber boots Kit de primeiros socorros First Aid Kit Luvas de latex Latex Gloves Repelente de insetos Insect repellent Luvas em pele Leather Gloves Garrafa com gua Water bottle Protetor auricular Earplugs Comida em barra Food bar M scaras Mask protection Malas de transporte Carrying cases 3 RECOLHA DE DADOS DATA COLLECTION Pa
63. investigadores de acidentes devem ter uma consider vel expe ri ncia pr tica em avia o como alicerce s suas capacidades de investiga o Esta experi ncia pode ser adquirida na avia o civil ou militar em espe cialidades como pilotagem engenharia aeron utica ou de manuten o opera es de voo tr fego a reo meteorologia recursos humanos ou qualquer outra atividade adequada para o treino de investigadores Uma vez que a investiga o de acidentes quase sempre envolve reas especia lizadas importante que os candidatos a investigadores compreendam o mundo da avia o e sejam capazes de interagir com as diferentes reas da ae ron utica Normalmente quando se trate de um acidente de Avia o Geral ou pequenas aeronaves de transporte uma pequena equipa ou um nico investigador suficiente para levar a cabo a investiga o Nestas circunst ncias desej vel que o investigador tenha o m nimo de conhecimentos t cnicos de engenharia ou de pilotagem bem como uma boa compreens o da inter rela o entre os diversos servi os envolvidos na opera o de uma aeronave e do seu ambiente envolvente Considerando a especificidade das reas de atua o apresenta se separada mente os aspetos da qualifica o e desenvolvimento das compet ncias dos in vestigadores e dos restantes recursos humanos afetos ao GPIAA 142 MANUAL DE PROCEDIMENTOS si GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM
64. lei f Autorizar a presta o de servi os e a venda de produtos pr prios fi xando os respetivos pre os 36 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES No mbito da gest o de instala es e equipamentos compete designada mente Superintender na utiliza o racional das instala es afetas ao respe tivo servi o ou organismo bem como na sua manuten o e conserva o e beneficia o Promover a melhoria de equipamentos que constituam infraestruturas ao atendimento Velar pela exist ncia de condi es de sa de higiene e seguran a no trabalho garantindo designadamente a avalia o e registo atuali zado dos fatores de risco planifica o e or amenta o das a es conducentes ao seu efetivo controlo Gerir de forma eficaz e eficiente a utiliza o manuten o e conser va o dos equipamentos afetos ao respetivo servi o ou organismo Compete ainda nos termos da al nea d do art 7 da Lei n 2 2004 pra ticar os atos necess rios ao normal funcionamento dos servi os e orga nismos no mbito da gest o dos recursos humanos financeiros materiais e patrimoniais designadamente os mencionados no anexo 1 ao referido diploma a seguir listados tendo em conta os limites previstos nos respe tivos regimes legais desde que tal compet ncia n o se encontre expres samente cometida a outra entidade e sem preju zo dos poderes de dire
65. m scara sapatos luvas culos e roupas protetoras e Disponibilizar extintores de inc ndios e Isolar o corpo do con tacto com a terra e N o ficar na gua e Certificar se que o corpo n o est molhado GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 355 SUBST NCIAS QUIMICAS E RADIOATIVAS a Produtos de combust o hidrocarbonetos combust veis e aditivos CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTECAO PRECAUCOES Produtos de combust o Alguns materiais perigosos no seu estado nor mal e alguns tornam se peri gosos devido ao efeito do impac to fogo ou com bina o de im pacto e fogo depois de quei mados xidos met licos cama da de tinta po limeros leos massas combus t vel l quido de baterias etc Outros produtos Querosene e derivados ter Benzeno Sulfeto Metanol e gua metanol Fosfatos etc Dificuldade em respirar Perda de consci ncia Pode ser letal Os vapores s o muito infla m veis Perigo de plos o Toxicidade provocada pela inala o de vapores N useas causadas pela in gest o lrrita es e queimaduras causadas pelo contacto com a pele e olhos Perigo de fogo e explos o Vertigens n useas zumbido de ouvidos diarreia proble mas respirat rios e alucina incendio e ex es provocadas pela ina la o N useas problemas gastro intestinal dist rbios do si
66. n o tem por objetivo o apuramento de culpas ou a determina o de respon sabilidades 224 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES FORMATO DO RELAT RIO FINAL Ap ndice ao Cap 6 do Anexo 13 e Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation OBJETIVO O objetivo deste modelo a apresenta o do Relat rio Final de um modo convenien te e uniformizado Informa o detalhada na finaliza o de cada sec o do Reporte Final pode ser obtida atrav s do Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation Doc 9756 FORMATO T TULO O relat rio final inicia se com um T tulo contendo e Nome do operador e Fabricante da aeronave e Modelo da aeronave e Nacionalidade e matr cula e Locale data do acidente ou incidente grave SINOPSE A seguir ao T tulo vem a descri o resumida da informa o relevante nomeadamente e Notifica o do acidente s autoridades nacionais e internacionais e Identifica o da autoridade respons vel pela investiga o e dos representantes acreditados e Organiza o da investiga o e Autoridade que efetua a homologa o do relat rio e data da publica o e Descri o resumida das circunst ncias que conduziram ao acidente CORPO DO RELAT RIO O corpo do Relat rio Final implica os seguintes cap tulos 1 Informa o factual 2 An lise 3 Conclus es 4 Recomenda es MANUAL DE
67. na p gina eletr nica do GPIAA e elaborar projetos de resposta s quest es colocadas no balc o virtual Preparar organizar e propor a informa o relevante sobre a investiga o de acidentes e incidentes com aeronaves para efeitos de divulga o atra v s da p gina eletr nica do GPIAA e dos meios considerados pertinentes Elaborar publica es de mbito informativo na rea da investiga o e pre ven o de acidentes Apoiar a elabora o do Relat rio Anual de Seguran a Operacional Utilizar racionalmente os recursos materiais e tecnol gicos postos sua disposi o otimizando os meios e adotando compet ncias comportamen tais que permitam simplificar e acelerar os procedimentos Alimentar e atualizar a informa o e os dados constantes da p gina eletr nica do GPIAA de acordo com as orienta es do Diretor Executar as atividades e a es que lhes sejam afetas em persecu o dos objetivos e das atribui es do GPIAA Preparar os projetos de regulamento designadamente o Regulamento de Utiliza o dos Ve culos afetos ao GPIAA e o Regulamento do Hor rio de Trabalho em articula o com a SG ME que ap s a sua aprova o passam a constar como anexos ao presente Manual Preparar e apresentar propostas de adequa o de normas e procedimentos com vista melhoria cont nua dos servi os prestados Desenvolver periodicamente o processo de autoavalia o com base na Es trutura Comum de Avalia o
68. nacional RA deve encorajar o Investigador Respons vel a submeter as recomenda es ao GPIAA que prepara um of cio de cobertura para as enviar s autoridades competentes Estas devem posteriormente informar o GPIAA das necess rias a es tomadas Sempre que houver fatalidades ou feridos graves de nacionalidade portugue sa O Diretor do GPIAA promove ao abrigo do 85 27 do Anexo 13 junto da Tutela a comunica o ao Estado que conduz a investiga o a indica o do perito a propor O perito tem direito a e Visitar o local do acidente e Aceder s informa es fatuais pertinentes cuja divulga o p blica te nha sido previamente autorizada pelo GPIAA e s informa es sobre o desenrolar da investiga o e Receber uma c pia do relat rio final 347 FACILIDADES 348 94 GPIAA deve dar apoio aos representantes acreditados advisers entrada dos seus equipamentos em conformidade com previsto no Anexo 9 Facilitacao Nestes termos em investigac es internacionais representante acreditado portugu s e os seus advisers devem solicitar o apoio necess rio ao investigador respons vel do AIB do Estado que conduz a investiga o para exe cutar plenamente a sua miss o DIREITOS DE PARTICIPA O A participa o na investiga o deve conferir o direito de participar em todos os aspetos da investiga o sob o controle do investigador respons vel em parti cula
69. numera o recomendada no Ap ndi ce do Anexo 13 Os assuntos a que correspondem cada subcap tulo de acordo com as normas e recomenda es do Cap tulo 6 e Ap ndice do Anexo 13 da ICAO est o descritos no Ap ndice 1 Formato do Relat rio Final deste anexo Para efeitos de coer ncia e l gica da informa o a inscrever em cada subcapitu lo recomenda se o m todo de come ar a narrativa pelas generalidades e evoluir para os pormenores e ou apresentar os factos de forma cronol gica No subcapitulo 1 2 Les es deve ser usado o quadro de informa o do Ap ndice ao Anexo 13 Nos subcap tulos 1 5 Informa o sobre o pessoal e 1 6 Informa o sobre a aeronave pode ser descrita a informa o em texto corrido por al neas ou serem adaptados os quadros de informa o a preencher de acordo com a in forma o recolhida seguindo os modelos em Ap ndice 1 1 e 1 2 respetivamen te ao presente anexo No caso do relat rio tratar de um incidente grave menos complexo em que a maioria dos subcap tulos n o s o relevantes para a Informa o factual e que n o obrigue o envio ICAO ou no caso de um incidente o Investigador Respons vel IR pode elaborar um relat rio de formato reduzido e simplificado intitula do como Relat rio Sum rio de Incidente Para o efeito pode ser adaptado o mo delo em Ap ndice a este anexo Os cap tulos An lise e Conclus es s o mantidos Nestes casos o IR pode formular Propostas de A o Pr
70. o dos resultados em les es ou danos nas aeronaves e na propriedade s o mais frequentes dando assim uma informa o importante em termos de risco e permitem maior abertura dos intervenientes que prestam mais informa o so bre os acontecimentos Neste contexto fundamental a an lise pr via de to dos os incidentes Em resultado dessa an lise deve ser tomada a decis o da abertura do respetivo processo e o tipo de investiga o a realizar se A tomada de decis o deve considerar a Risco potencial para a seguran a operacional b Ensinamentos a retirar da investiga o c Recorr ncia das situa es A investiga o dos incidentes realiza se normalmente dist ncia isto atra v s de contactos telef nicos ou por correio eletr nico por raz es de celeridade e economia de recursos Assim ap s a notifica o e a decis o da abertura do processo de investiga o o investigador respons vel contacta os intervenientes para obter a informa o suplementar para o desenvolvimento da investiga o Completado o processo de investiga o o investigador respons vel elabora o respetivo Relat rio Sum rio de acordo com o modelo aprovado e prossegue a tramita o processual prevista para os acidentes e incidentes graves 320 DELEGA O DA CONDU O DA INVESTIGA O De acordo com a legisla o nacional e as normas e recomenda es da ICAO o GPIAA pode delegar a realiza o total ou parcial da investiga o de
71. o efeito o Investigador Respons vel deve elaborar o pedido de requisi o destes elementos s autoridades judici rias competentes atrav s de of cio registado SEGURAN A SECURITY DO LOCAL DO ACIDENTE As primeiras a es do Investigador Respons vel devem ser dirigidas para a segu ran a do local do acidente e dos destro os da aeronave pelo que o Investigador respons vel deve solicitar s autoridades locais autoridades policiais diretores dos aeroportos e diretores respons veis pelos aer dromos e heliportos para assegurar que o local do acidente mantido inalter vel sem prejuizo das a es de salvamento e socorro O Investigador Respons vel deve informar as autoridades locais das normas estabelecidas sobre a prote o da aeronave ou dos destro os e do local do acidente bem como os poderes que a lei lhe confe re em mat ria do processo de investiga o de seguran a MANUAL DE PROCEDIMENTOS 339 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Em particular o Investigador Respons vel deve referir o seguinte a interdito a qualquer pessoa sem a sua pr via autoriza o modificar o estado do local onde tenha ocorrido um acidente dele retirar seja o que for bem como manipular ou deslocar a aeronave ou elementos seus salvo por imposi o de a es de salvamento ou seguran a das popula es b aeronave n o pode ser removida do local do acidente sem a sua pr via autoriza o
72. o an i u on relo corpo oval 5 N e N o andar des medico pode se mm 30 mm per e hemorragia calco necess rio hos nas estendidas Algumas pessoas pitaliza o coberto de pelos manifestam erup alguns dias Marca distintivo es cut neas e Limpar com um na parte de tr s n useas icter cia antiss ptico violinista calafrios c ibras e e A cicatriza o Habitat Encon dores nas articula pode demorar 6 tra se em lugares es Pode ser a 8 semanas fatal para crian as e adultos d beis escuros detritos solo spero Vespa ou abelha Aspeto Com a sas listas ama relas e pretas diferentes esp cies variando de 10 a 25 mm Habitat Encon tra se em ninhos superf cie ou subterr neos ou colmeias casu los amplamente distribuidos Fungos Micose Fungos e dedos dos p s que se alojam nas zonas quentes e h mi das da pele no meadamente p s A picada provoca comich o locali zada Leva cerca de 2 minutos para injetar todo o ve neno na pele Pessoas al rgicas reagem com n u seas e ou perda de consci ncia Picadas na rea da boca causam in cha o da l ngua mucosas dificul dade de respirar e falar Infec o subcut nea da pele e feridas Provoca comich o e consequente mente bolhas e ou feridas No caso das ves pas destruir os ninhos e ou colmeias Evitar usar fra gr ncias doces e roupas bri lhantes ou co loridas
73. o dos intervenientes depoimento do s piloto s e das testemunha s bem como outra documenta o pertinente Solicitar a coloca o de disticos de perigo Tomar provid ncias para seguran a permanente da rea Providenciar a neutraliza o de combust veis produtos corrosivos ou t xicos materiais comp sitos ou outros materiais perigosos Decidir a liberta o da aeronave e ou destro os quando j n o se tor nem necess rios investiga o de seguran a e quando as circunst n cias assim o determinar FASE 3 DIAGRAMAS E FOTOGRAFIA DA REA E DESTRO OS IR 1 2 3 4 Providenciar fotografias da rea tiradas do solo incluindo a posi o dos corpos Providenciar fotografias de componentes afastados do local do impacto principal Caso seja vi vel e necess rio solicitar fotografias a reas da rea do acidente e do terreno ao longo da trajet ria antes do impacto Providenciar fotografias de obst culos atingidos pela aeronave ou que se encontravam na trajet ria da aeronave mas foram evitados FASE 4 OBSERVA O METEOROL GICA ESPECIAL IR Fatores de Ambiente Contactar o Instituto Portugu s do Mar e da Atmosfera IPMA For a A rea Portuguesa ou os Servi os de Meteorologia do Aer dromo quando aplic vel para a obten o do registo da observa o meteorol gica do local e no momento do acidente FASE 5 EXAME DOS DESTRO OS E REA DO ACIDENTE IR Fatores Humanos e Materi
74. pela condu o da investiga o envia os relat rios do acidente ou incidente grave aos Estados Organiza es e Entidades constantes do Checklist em Anexo H Posteriormente remete ao respons vel pela gest o da base de dados dos processos de investiga o de acidentes e incidentes a in forma o do n mero do of cio remessa dos relat rios para que proceda ao seu e acompanhamento sistem tico LIBERTA O DE INFORMA O O GPIAA n o pode publicar ou permitir o acesso ao Projeto do relat rio ou a qualquer parte ou documento obtido durante a investiga o de um acidente ou incidente sem o expresso consentimento do Estado que conduz a investiga o salvo autoridade judici ria competente a seu pedido ou no caso em que tais relat rios ou documentos tenham sido publicados ou libertados por aquele Es tado MANUAL DE PROCEDIMENTOS 129 ERES GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES j CAP TULO 4 SE MANUAL DE PROCEDIMENTOS 131 a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES PREVEN O DE ACIDENTES 401 Generalidades O presente cap tulo apresenta o enquadramento da preven o de acidentes a qual assume import ncia vital para a melhoria da seguran a a rea Em conceito a preven o de acidentes da responsabilidade de todos os intervenientes e deve ser desenvolvida e praticada a todos os n veis das organi za es A ICAO estabelece os seguintes c
75. per odo de tempo seja acordado entre os organismos A au s ncia de coment rios deve ser entendida como aceita o impl cita do documen to procedimento de sil ncio e n o deve constituir motivo para demorar a divul ga o do relat rio Esses coment rios e propostas de altera o n o s o vinculativos nem obrigat ria a sua inclus o no relat rio final Se aplic vel podem ser anexados ao proces so Quando o esbo o do relat rio final estiver conclu do o IR entrega uma c pia impressa ao Diretor Eventuais propostas de altera o s o discutidas com a Cl A c pia formal deve ser apresentada em forma de caderno destac vel e enca dernado segundo o modelo e recursos em uso no GPIAA Este relat rio deve ser acompanhado por um of cio cujo modelo se encontra definido no mbito da ges t o documental O IR apresenta o original do relat rio ao Diretor para homologa o formal do documento acompanhado pelo processo de investiga o O carimbo respetivo aposto no canto inferior direito acima da refer ncia do relat rio Ap s homologa o formal o carimbo da homologa o assinado pelo Diretor deve ser digitalizado e introduzido na capa do documento eletr nico do relat rio fi MANUAL DE PROCEDIMENTOS 221 a 40 41 42 43 45 46 MINIST RIO DA ECONOMIA nal assim como a rubrica digitalizada do IR no canto superior direito de todas as p ginas exceto a capa e ltima folha co
76. representante acreditado o GPIAA deve convidar as organiza es respons veis pelo tipo de Projeto e montagem do avi o para participar na investiga o sujeito aos procedimentos do GPIAA g Qualquer Estado que a pedido do GPIAA forne a informa o facilidades ou peritos tem o direito a designar um representante acreditado para par ticipar na investiga o h Qualquer Estado que forne a uma base operacional para a investiga o no local ou esteja envolvido na Busca e Salvamento ou nas Opera es de Re cupera o de Destro os ou ainda esteja envolvido como Estado de code share ou alliance partner do operador deve tamb m ser convidado para designar um representante acreditado para participar na investiga o 346 INVESTIGA O CONDUZIDA POR OUTRO ESTADO participa o do GPIAA na investiga o de acidentes e incidentes graves con duzida por outro Estado obedece aos seguintes procedimentos a O Diretor do GPIAA designa o Representante Acreditado RA para participar na investiga o enquanto Organismo do Estado de Registo e ou do Opera dor bem como advisers para o assistir incluindo um ou mais advisers pro postos pelo Operador b A designa o de um RA obrigat ria no caso de um acidente com aeronaves de massa m xima acima de 2 250Kg de acordo com o 85 22 do Anexo 13 c O Diretor do GPIAA fundamentado no parecer do RA designado pode recu sar os nomes de advisers propostos pelo Operador desde q
77. seguran a noutro Estado membro da UE ou signat rio da Conven o de Chicago caso seja aceite por este ou ainda aceitar a delega o por um outro Estado da totali dade ou parte de uma investiga o de seguran a da responsabilidade do referi do Estado Quando uma parte da investiga o delegada o Estado de Ocorr n cia mant m normalmente a responsabilidade da condu o da investiga o Nestes casos o Diretor nomeia um Investigador para analisar o respetivo pro cesso e submeter uma proposta para decis o final 321 PLANEAMENTO DA INVESTIGA O As caracter sticas e circunst ncias dos acidentes s o diversas e de natureza di ferente Por isso o planeamento da investiga o fundamental para o sucesso do processo de investiga o Independentemente da tipologia do acontecimen to os investigadores devem conduzir as investiga es com o mesmo grau de ri gor e profundidade n o permitindo que estas sejam influenciadas pelos resul 62 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a 322 323 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES tados mais ou menos cr ticos do acidente ou incidente Do mesmo modo os investigadores devem p r o maior empenho na investiga o de situa es de acidente potencial porque a partir da sua explora o que se podem colher ensinamentos tanto ou mais valiosos do que os obtidos a partir da investiga o de um acidente evitando assim os custos que este imp e A inves
78. sistemas integram as aeronaves e incluem os sistemas eletromec nicos sistemas hidromec nicos sistemas pneumo mec nicos Sistemas de prote o Estes sistemas incluem prote o contra inc ndios anti gelo e antiderrapantes MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 7 An lise dos Motores alternativos Comparativamente aos motores a turbina os alternativos s o muito dificeis de investigar Em primeiro lugar mostram evid ncias de rota o como sendo o seu padr o de desgaste normal Em segundo lugar n o h nada so bre o motor alternativo que consistentemente capte a evid ncia do que es tava a acontecer no momento do impacto Nestes casos dado um enorme relevo ao h lice O primeiro passo numa investiga o de um motor alternativo reunir tudo o que se sabe at agora sobre o acidente Isto inclui depoimentos de tes temunhas transmiss es r dio e as circunst ncias b sicas do acidente Se guidamente deve determinar se o que se realmente precisa saber sobre o motor nomeadamente se estava completamente parado ou se estava a rodar e qual a pot ncia Falha do motor completa ou paragem em voo Se o h lice estiver em bandeira o motor n o estava a girar no impacto e a coloca o em bandeira ocorreu algum momento antes do impacto O piloto deliberadamente desligou o motor e colocou o h lice em bandeira devido a alguma indica o do cockpit ou o motor falhou
79. trica de 30m Mochila Frascos de pl stico para amostras Modelo de avi o em miniatura 179 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO K2 KIT DO INVESTIGADOR N o existe um modelo padr o para a constitui o de um kit de investiga o O mate rial necess rio depende das circunst ncias local tipo de aeronave Existem contu do algumas regras b sicas que consistem em levar o essencial mas que consiga transportar A roupa deve ser confort vel e oferecer prote o para as condi es que possam ser encontradas Mais importante cal ado confort vel e resistente vestu rio confort vel e protetor O kit deve incluir artigos pessoais itens de sobreviv ncia itens para recolha de da dos dados para entrevista para recolha de evid ncias equipamento fotogr fico e digital elementos para o relat rio elementos para dados t cnicos e operacionais N o h necessidade de cada investigador ter todos os itens inscritos neste documen to porque as circunst ncias de cada ocorr ncia v o ditar as necessidades de equi pamento ou tipo de vestu rio mais adequado Este anexo extra do de uma publica o aut noma elaborada pelo GPIAA e cedida a cada investigador a 1 ARTIGOS PESSOAIS PERSONAL ITENS Os investigadores em fun es no GPIAA dever o fazer se acompanhar em todas as desloca es para al m dos cart es
80. tutela do Minist rio da Economia respons vel pela investiga o de acidentes e incidentes com aeronaves civis tripuladas e funciona de mo do independente da autoridade aeron utica nacional 202 MISS O O GPIAA tem como miss o a A investiga o de acidentes e incidentes com aeronaves civis em confor midade com as normas e pr ticas recomendadas pelo Anexo 13 da Conven o sobre a Avia o Civil Internacional assinada por Portugal em Chicago a 7 de dezembro de 1944 com a finalidade exclusiva de os prevenir b A participa o nos programas e pol ticas de preven o de acidentes e inci dentes nos termos do art 22 do Decreto Lei n 210 2006 de 27 de ou tubro do Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o e art 4 do Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto 203 ORGANIZA O O GPIAA compreende a Dire o b Investiga o c Apoio T cnico d Apoio Log stico e Administrativo MANUAL DE PROCEDIMENTOS 33 EE MINISTERIO DA ECONOMIA SEC O DIRE O 204 DEPEND NCIA Nos termos do art 4 do Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto e no mbito das compet ncias delegadas pelo Ministro da Economia o GPIAA depende dire tamente do Secret rio de Estado das Infraestruturas Transportes e Comunica es 205 COMPET NCIAS PR PRIAS Ao Diretor do GPIAA compete nos termos do Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o e do Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto a Assegurar a pr
81. vento frio e preci pita o Deslizamentos Escorregadelas e quedas MANUAL DE PROCEDIMENTOS Sempre que poss vel evitar esfor os acima dos 8000 p s 2400m Usar roupas adaptadas culos de sol equipa mento de montanha ca pacete machado de ge lo mosquet es e cordas etc Proteger a pele e a ca be a do sol Conferir a previs o do tempo Antecipar roupas e equi pamentos para a noite Para escaladas em alta altitude ter sempre oxi g nio m o Geralmen te acima dos 3500m a 4000m GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Deserto CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES d CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES W e Altas tempera turas durante o dia Baixas tempera turas noite Ilumina o trema ao sol Vida selvagem ex Selva Altas turas Humidade rela tiva alta tempera Opera es em gua Desidrata o Insola o agravada pela falta de gua Cegueira deslumbrante Ataques de animais selva gens Stress de calor Insola o Cansa o Deslizamentos e quedas Desorienta o e possibilida de de ficar perdido derrapagens Reduzir sempre que poss vel a atividade du rante o dia Proteger do sol a pele e a cabe a Usar culos de sol Proteger os olhos a boca e nariz contra a poeira e areia Fornecer quantidade su ficiente de
82. voo motores sistemas equipamentos etc bem como a hist ria da aeronave e documenta o e Da rea de Fatores de Ambiente Sob a coordena o do IR investigar os fatores estranhos aeronave e aos seus tripulantes tais como o contro lo de tr fego a reo meteorologia infraestruturas ajudas r dio e a efi ci ncia dos meios de salvamento e combate a inc ndios Na parte da preven o e investiga o deve a Receber e analisar de acordo com a metodologia referida no Manual de Procedimentos do GPIAA as notifica es recebidas via on line email ou fax b Promover estudos e propor medidas de preven o que visem reduzir a sinistralidade aeron utica da rea da sua responsabilidade c Participar nas atividades desenvolvidas no dom nio da preven o e in vestiga o de acidentes com aeronaves civis de acordo com orienta es superiores 214 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES d Colaborar com os organismos nacionais e estrangeiros no dom nio da preven o e investiga o de acidentes e incidentes aeron uticos de acordo com orienta es superiores e Colaborar na organiza o do arquivo dos processos de investiga o de acidentes e incidentes sempre que solicitado f Atualizar as publica es t cnicas de investiga o e preven o de aci dentes e incidentes em conformidade com o quadro normativo em vi gor Particip
83. 09 RI 2 W Invent rio Plano de Atividades ate 30 Q Relat rio Corrup o Inf a Relat rio Modern Administrativa QUAR Quadro de Aval Resp at 15 Q Aval Peri dica P A e QUAR 15 15 lt Relat rio Atividades 2 Relat rio Anual Plano Estrategico Balan o Social Relat rio Estatistico Seg Oper Ate 31 mensal trimestral semestral anual Informa o c execu o financeira dos Projetos PIDDAC Legenda gt Z m x O GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO MINIST RIO DA ECONOMIA GOVERNO DE g PORTUGAL GPIAA GABINETE DE PREVENC O E INVESTIGAG O DE ACIDENTES COM AERONAVES S NTESE DA REUNI O REALIZADA NO DIA COORDENA O OPERACIONAL INVESTIGA O REUNI O DE lt _ ORGANIZA O COORDENA O GERAL PRESEN AS L DIRECTOR INVESTIGA O L L L L APOIO T CNICO 1 APOIO LOG STICO A ADMINISTRATIVO O L AGENDA RESUMO MANUAL DE PROCEDIMENTOS 161 EE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO D METODOLOGIA PARA A INVESTIGA O DE INCIDENTE Seguir se a elabora o de um relat rio final com reco menda es Este relat rio ser enviado e publicado poster
84. 23 24 23 26 27 28 29 MINIST RIO DA ECONOMIA suntos subcap tulos e cap tulos anteriormente apresentados no relat rio Assim as conclus es devem come ar pelos factos estabelecidos Findings e terminar nas causas A determina o das causas de um acidente ou incidente o corol rio da investi ga o efetuada As causas podem ser determinadas de forma evidente na an lise da informa o factual ou falta de elementos serem formuladas as causas pro v veis ou indeterminadas Para al m das causas diretas ou principais devem ainda ser listadas as causas secund rias ou contribuintes se aplic vel Est expressamente vedada qualquer refer ncia a erros ou omiss es que possam ser usados para imputar culpas ou responsabilidades aos seus autores Os erros ou omiss es grosseiros e dolosos constituem objeto de procedimento criminal e devem ser comunicados s autoridades judiciais porque a sua investiga o ultra passa a compet ncia do GPIAA As recomenda es de seguran a devem ser elaboradas de forma a aconselharem altera es de Projeto de material utilizado de pr ticas de manuten o de re gulamentos ou de legisla o de manuais de procedimentos de opera o e de treino de tripula es Na prepara o das recomenda es deve ser elaborado um pequeno pre mbulo para as justificar mesmo que estas j tenham sido implementadas data da conclus o do relat rio Devem ser formulada
85. A c Vis o Global da Investiga o Seguran a Pessoal Como mencionado anteriormente levar vestu rio e cal ado adequado para o meio ambiente que poder encontrar para trabalhar esteja preparado para qualquer coisa poss vel que o ambiente do cen rio do acidente ou incidente apresente alguns riscos biol gicos ou quimi cos assim o investigador dever minimizar ao m ximo a exposi o di reta a esses elementos Antes de se deslocar para o local a Dire o do GPIAA determina que todas as pessoas estejam cientes dos riscos e como lidar com destro os neste tipo de ambiente A utiliza o do Equipamento de Prote o Indi vidual EPI uma obriga o quando se trabalha num ambiente de aci dente ou incidente grave Obviamente ter cuidado ao manusear des tro os usar luvas grossas ao manusear pe as da aeronave e ser cons tantemente vigilante de tudo o que pode representar o risco de causar les o Os investigadores tamb m podem ser obrigados a usar fatos biohazard Ac es Iniciais no Local v Estabelecer uma base de opera es perto do local do acidente onde pode trabalhar guardar o equipamento e comunicar v Estabelecer liga o com as autoridades locais inclui as autorida des policiais de emerg ncia Bombeiros Prote o Civil e Medici na Legal e eventualmente departamento do Minist rio Publico v Organizar a Seguran a e prote o dos destro os v Identificar os primeiros aconteciment
86. ADOR DOV Chefe de frota etc 1 Comportamento profissional e pessoal recente dos tripulantes en volvidos 2 Antecedentes profissionais 3 Desempenho de fun es de supervisor 4 Atividade recente dos tripulantes 5 Data e resultado das ltimas verifica es simuladores etc FASE 21 ENTREVISTAS COM O PESSOAL DE MANUTEN O IR Fatores de Material Entrevistar o pessoal de manuten o para esclarecimento das condi es de operacionalidade da aeronave e de acordo com a Fase 17 e se neces s rio informa o sobre 1 Descri o pormenorizada de a es de manuten o e repara o 2 Assist ncia de placa e reabastecimentos efetuados 3 Pr ticas incorretas de manuten o repara o reabastecimento MANUAL DE PROCEDIMENTOS 205 MINIST RIO DA ECONOMIA FASE 22 EXAMES LABORATORIAIS DOS DESTRO OS IR Fatores de Material Examinar laboratorialmente pericialmente itens pertinentes dos destro os para determina o de funcionamentos defeituosos atrav s de 1 Indica es de instrumentos 2 Regimes de funcionamento dos motores 3 Posi o ligada ou desligada de equipamentos 4 For as de impacto e de compress o tor o e tra o 5 Sinais de fadiga de contamina o etc FASE 23 RECONSTITUI O DA AERONAVE IR Fatores de Material Reconstruir em local apropriado e se necess rio a aeronave para dete o de componentes pe as etc para estudo do c
87. ASSA M X DESCOLAGEM CERTIFICADO LICEN A EMISSOR DATA VALIDADE MTOM CERT MATR CULA CERT NAVEGABILIDADE Lic ESTA O R DIO REFER NCIA C LULA MOTOR H LICE FABRICANTE MODELO N DE S RIE ANO DE FABRICO HORAS DE VOO LTIMA INSPE O Obs DESIGNA O C LULA MOTOR H LICE FABRICANTE MARCA MODELO N MERO DE S RIE ANO DE FABRICO HORAS DE VOO TOTAIS 5 0 LTIMA INSPE O 236 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO RELAT RIO SUM RIO GOVERNO DE MINIST RIO DA ECONOMIA A PORTUGAL GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES GPIAA RELAT RIO DE INCIDENTE COM AERONAVE Este relat rio foi preparado somente para efeitos de preven o de acidentes A investiga o t cnica um processo con duzido com o prop sito da preven o de acidentes o qual inclui a recolha e an lise da informa o a determina o das causas e quando apropriado a formula o de recomenda es de seguran a Em conformidade com o Anexo 13 Con ven o sobre Avia o Civil Intemacional Chicago 1944 com o Regulamento UE N 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 10 2010 e com n 3 do art 17 do Decreto Lei 318 99 de 11 de Agosto a investiga o tecnica nao tem por objectivo o apuramento de culpas ou a determina
88. BINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES b Contamina o e doen as transmiss veis Nota Importante Manter a vacina o em dia N o participar em opera es de remo o de cad veres N o comer nem beber no local do acidente N o expor cortes abertos Usar sempre luvas cir rgicas em todos os momentos mesmo sob luvas de trabalho N o reuti lize as luvas cir rgicas nem lavar a roupa contaminada N o manusear artigos pessoais com luvas e ou m os sujas evitar tocar no rosto Permitir que as feridas sangrem livre mente se necess rio limpar com antiss ptico tais como o lcool ou gluconato de clo rexidina ou per xido de hidrog nio E POTENCIAIS CON CONDI ES SEQU NCIAS T tano Bacilo transmitido todos os pa ses por solo contami nado atrav s de feridas e cortes afetando o siste ma nervoso Sintomas Contra es e dor mus cular As vezes letal PROTE O PRE CAU ES TRATAMENTO e Vacina o cada 3 anos e Usar luvas pro tetoras Em caso de cor te ou ferida la var com espuma de sab o pas sar por gua e Usar antiss pti co per xido de hidrog nio glu conato de clo rexidina ou l cool e Chamar um m dico e tomar uma inje o de refor o o mais rapidamente poss vel 5 POTENCIAIS CON PROTEC O PRE CONDICOES SEQUENCIAS CAUC ES TRATAMENTO Poliomielite todos os paises Doenca viral trans mitida atraves da
89. DATA DA OCORR NCIA accio L MATRICULA DA AERONAVE HORA DA OCORRENCIA INCID UTC LOCAL DA OCORRENCIA OPERADOR CHECKLIST INFORMAG O RELAT RIOS ENTIDADE E NOT INF PRELIM INTERC ESBOGO GPIAA INAC ay JPERADOR TRIBUNAL amp EASA CE ay ICAO Data de Homologa o do Relat rio Final Notas Notificar todos os Acidentes e Incidentes Graves com aeronaves exceto as referidas no Anexo Il ao Regulamento N 21672008 do Parlamento Europeu e do Conselho Convidar a participar quando se tratar de Transporte A reo Comercial Notification2 Enviar Esbo o para coment rios quando tiver havido interven o dessa Autoridade ou quando houver propostas de Recomenda es de Seguran a a ela dirigidas n o inclui a CE Enviar relat rios quando houver fatalidades ou tenha havido interven o das Autoridades Judici rias Notificar todos os Acidentes e Incidentes Graves com aeronaves de MTOM gt 2250kgs ou turbojets Notificar todos os Acidentes e Incidentes Graves e enviar todos os Relat rios incluindo o Esbo o MANUAL DE PROCEDIMENTOS 173 s GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO PORTUGAL MINIST RIO DA ECONOMIA GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAV
90. ERIO DA ECONOMIA A primeira fase para a gest o do risco reunir informa o e criar uma base de dados com perigos conhecidos ou experimentados Atrav s dessa base de da dos devemos fazer a sua identifica o origem classificar a sua severidade avaliar a sua frequ ncia encontrar solu es para os mitigar implementar essas solu es no sistema e por ltimo divulg los Neste contexto a forma mais eficaz de reunir essa informa o passa pelo sistema de reporte de ocorr ncias Um dos pilares da preven o de acidentes e incidentes assenta na participa o volunt ria e espont nea dos intervenientes de acordo com os princ pios da Just Culture da confidencialidade dos autores da notifica o e da cultura n o punitiva dos honest mistakes Deste conjunto n o fazem parte as situa es pe rigosas provocadas por neglig ncia erros grosseiros ou atos il citos Outro dos pilares a divulga o das causas e dos fatores contributivos dos aci dentes e incidentes Todos os acidentes resultam de uma sequ ncia de aconte cimentos conjugados numa janela de oportunidades e raramente por raz es ou causas isoladas Por isso nenhum acidente completamente original embo ra em acidentes similares alguns dos fatores contributivos sejam basicamen te id nticos aos j identificados em investiga es anteriores A identifica o dos perigos e a interrup o da sequ ncia de acontecimentos o objetivo da in vestiga o
91. ES DECLARA O na qualidade de Investigador Res pons vel nomeado por despacho d_ __ doDiretor do GPIAA para a investi ga o t cnica do acidente Incidente com a aeronave matr cu la ao abrigo do disposto no art 22 do Decreto Lei N 318 99 de 11 de agosto declaro que na presente data liberto a referida aeronave destro os ou componentes da inves tiga o t cnica da compet ncia deste Gabinete sem preju zo da autoriza o da autoridade judi ci ria O Investigador Respons vel MANUAL DE PROCEDIMENTOS 175 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO J PORTUGAL MINIST RIO DA ECONOMIA GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES CREDENCIAL A QUEM POSSA INTERESSAR Ao abrigo do disposto no n 1 do art 12 do Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto o nome do investigador respons vel foi nomeado como Investigador Respons vel do GPIAA para a investiga o do acidente ocorrido em data do acidente em local do acidente com a aeronave modelo da aeronave matricula O Investigador Respons vel tem os direitos e deveres consignados no referido diploma em especial nos art 14 15 19 20 21 22 e 23 bem como o disposto nos artigos 11 e 12 do Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro Ao Investigador Respons vel deve ser prestada toda assist ncia que lhe pos
92. ES TRATAMENTO e Utilizar par tida a hora de destino e Ajustar a hora das refei es e do sono e Usar tamp es nos ouvidos e m scara para os olhos e Evitar bebidas alco licas e Avaliar o ritmo card aco e Usar partida a hora de des tino e Beber gua com regularidade e Evitar bebidas alco licas e Usar vestu rio e cal ado confor t vel e Beber gua com regularidade e Antes de viajar consultar medico soli citar informa sobre a necessidade de indutores de sono e Consultar medico soli citar informa o sobre a necessidade de indutores de sono AAA e Pedir conselho m dico para o uso de meias el sticas e Pedir conselho m dico antes e Evitar bebidas de viajar so alco licas bre a medica e Comer alimen o a tomar tos leves e Se poss vel dei tar e descan sar MANUAL DE PROCEDIMENTOS 117 Viagens continua o MINIST RIO DA ECONOMIA 5 POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDICOES SEQUENCIAS CAUC ES TRATAMENTO Barotrauma Viajar de avi o poder originar press o no inte rior das cavida des do corpo nomeadamente ouvidos e peito principalmente durante a desci da e mudan as de press o yu reas com Ar condicionado meios de trans porte e edificios e Dor violenta nos ouvidos nariz rosto ou parte frontal dos sei os e Pode surgir san gramento do nariz ouvidos ou garg
93. ESTIGA O Devem ser observados v rios princ pios durante o processo da Investiga o dos quais se destacam os seguintes a A investiga o deve ser uma a o conjunta e n o o somat rio de investiga es individuais b A fase de investiga o inicial normalmente determinante para o sucesso da investiga o remo o dos destro os do local do acidente a fim de evitar a exposi o p blica e medi tica n o deve ter prioridade sobre o rigor da investiga o d O planeamento a metodologia na recolha de ind cios e a distribui o crite riosa das tarefas pelos elementos da equipa s o fatores determinantes para a r pida investiga o inicial e recolha de factos e ind cios deve ter um padr o cronol gico e do geral para o pormenor f Todos os factos s o importantes at an lise da sua relev ncia Os investi gadores devem estar sempre prontos a recome ar g Deve ser mantida total imparcialidade ao longo da investiga o e evitada a tend ncia para se vincular a hip teses e tentar prov las relevando para segundo plano elementos fatuais que contrariam a hip tese formulada h A an lise estabelece as rela es entre os elementos fatuais recolhidos na investiga o e quanto maior for o n mero de factos recolhidos menores ser o essas rela es 60 MANUAL DE PROCEDIMENTOS Ez GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES i Quando atrav s dos ele
94. GA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SUBSEC O II ORGANIZA O DA INVESTIGA O 328 329 330 GENERALIDADES organiza o e funcionamento do processo de investiga o deve obedecer aos procedimentos previstos no presente Manual no Guidance for Aircraft Acci dents Investigation Major Team Investigations publicado pelo GPIAA e nas normas e recomenda es da ICAO em particular no Anexo 13 e no Doc 9756 Estes procedimentos devem ser adaptados tipologia do acidente ou in cidente grave LISTA DE CONTACTOS A lista de contactos constantes no Anexo L tem como objetivo a convoca o da equipa de alerta para que esta esteja dispon vel para se deslocar para o lo cal do acidente ou incidente grave nos seguintes per odos de tempo a 1 hora per odo diurno Continente b 2 horas per odo diurno A ores e Madeira c 2 horas per odo noturno se aplic vel COMISS O DE INVESTIGA O Os acidentes e incidentes graves s o investigados por uma Comiss o de Investi gac o Cl cuja nomea o constitui o e responsabilidades gerais s o resumi das no quadro seguinte No entanto em caso de grande acidente ou incidente de complexidade extraordin ria e sempre que envolve outros Estados o Inves tigador Respons vel deve adotar os procedimentos previstos nos Manuais do GPIAA referidos no 8301 do presente Manual e nas normas e recomenda es da ICAO em particular no Doc 9756 MANUAL DE PROCED
95. GOVERNO DE PORTUGAL GABINETE DE PREVEN O E MINIST RIO DA ECONOMIA INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES FICHA TECNICA T TULO MANUAL DE PROCEDIMENTOS DO GPIAA Revis o de 2014 EDI O Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves Pra a Duque de Saldanha 31 4 1050 094 Lisboa http www gpiaa gov pt Contactos Reporte 24horas Nacional 707 284 637 707 AVI ES 915 192 963 Reporte 24horas Internacional 351 212 739 255 351 915 192 963 Telefone 351 212 739 230 Geral Fax 351 212 739 260 Correio Eletr nico geral gpiaa gov pt investigacao gpiaa gov pt PREPARA O EDITORIAL E DESIGN Apoio T cnico Gest o Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES DESPACHO a presente revis o ao Manual de Procedimentos do GPIAA Edi o 2014 efetu ada por for a das altera es legislativas verificadas nomeadamente a nova Lei Org nica do GPIAA Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o e o Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro do Parlamento Europeu e do Conselho que revogou a Diretiva n 94 56 CE de 21 de novembro O presente Manual de Procedimentos contempla igualmente as medidas de a o cor retiva implementadas no GPIAA decorrentes da auditoria da ICAO ao Estado Portu gu s Este Manual tem por finalidade estabelecer os
96. IMENTOS 65 ERES ENTIDADE MINISTERIO DA ECONOMIA ATRIBUI ES DIRETOR DO GPIAA INVESTIGADOR RESPON S VEL IR INVESTIGADOR T CNICO DA REA DE FATORES HUMANOS INVESTIGADOR T CNICO DA REA DE FATORES DE MATERIAL INVESTIGADOR T CNICO DA REA DE FATORES DE AMBIENTE Nomeia o Investigador Respons vel IR e sob proposta des te os investigadores t cnicos para integrarem a Comiss o de Investiga o Cl de acordo com a tipologia do acidente ou incidente grave e homologa os relat rios de investiga o Prop e a constitui o da Cl sempre que as circunst ncias assim o sugiram coordena as atividades dos investigadores t cnicos prepara o relat rio preliminar se necess rio emitir elabora recomenda es de seguran a urgentes decide a liberta o da aeronave e ou destro os quando j n o se tor nem necess rios investiga o de seguran a e elabora e submete homologa o do Diretor os relat rios de investi ga o Sob a coordena o do IR investiga os fatores envolvendo a opera o da aeronave em voo atividades da tripula o pro cedimentos condi es fisiol gicas dos tripulantes meios de sobreviv ncia etc Sob a coordena o do IR investiga o comportamento fun cionamento da aeronave estrutura comandos de voo moto res sistemas equipamentos etc bem como a hist ria da aeronave e documenta o Sob a coordena o do IR investiga os fatores estranh
97. Livre Acesso aos Aeroportos Nacionais emitido pela Autoridade Nacional de Avia o Civil Anexo K b Cart o de Identifica o como Investigador do GPIAA Livre Acesso assinado pela Tutela Anexo K 326 EQUIPAMENTO DO INVESTIGADOR Os investigadores do GPIAA devem estar preparados para seguir para o local da ocorr ncia logo que a sua convoca o seja requerida Esta prepara o pr via deve incluir artigos de vestu rio adaptados s necessidades e meios de investi ga o que permitam o exame dos destro os identifica o de componentes e registo das observa es Os investigadores disp em de locais apropriados para o respetivo vestu rio O Anexo K2 cont m os itens que constituem o Kit do In vestigador do GPIAA 327 TRANSPORTE E ALOJAMENTO Ap s designa o pelo Diretor o Investigador Respons vel solicita ao Apoio Lo g stico e Administrativo os meios de transporte e alojamento conforme os ca sos para a desloca o dos investigadores em territ rio nacional ou ao estran geiro fornecendo os elementos indispens veis para o desenvolvimento do res petivo processo administrativo Fora do hor rio de funcionamento normal do GPIAA e ap s contacto com o Diretor o Investigador Respons vel coordena as a es com o motorista do Gabinete para efeitos de desloca o imediata As desloca es para as Regi es Aut nomas s o coordenadas com o Diretor 64 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTI
98. MIA An lise do salvamento a Adequa o dos procedimentos utilizados b Efici ncia do pessoal de salvamento conhecimentos treino etc c Efic cia dos equipamentos usados Sufici ncia dos mapas de quadr cula Dificuldades apresentadas pelos caminhos de acesso ao local do aci dente Prontid o e efici ncia da guarda aos destro os Insufici ncias ou defici ncias do kit de investiga o Adequa o dos meios de localiza o e salvamento na gua Dificuldades em convocar a Comiss o de Investiga o FASE 28 ELABORA O DO PROJETO DE RELAT RIO DO ACIDENTE IR ou Comiss o de Investiga o Cl Compete ao IR ou Cl elaborar o relat rio do acidente em conformidade com as normas e recomenda es do Anexo 13 da ICAO e do presente Ma nual integrando todos os dados contidos nos relat rios das reas de fato res humanos de material e de ambiente efetuar a an lise dos dados fa tuais acima referidos e apresentar as conclus es a retirar da informa o factual e da an lise efetuada indicando se aplic vel as recomenda es pertinentes Na sua elabora o conforme estabelecido no Anexo P deste Manual ter especial aten o ao seguinte 1 2 3 4 3 6 Verificar a inclus o de todos os dados pertinentes ordenados crono logicamente Verificar se as conclus es s o apoiadas nos dados obtidos e referidos no relat rio Verificar se a an lise dos factos controversa ou tem
99. NOMIA Contamina o e doen as transmiss veis continua o E POTENCIAIS CON CONDI ES SEQU NCIAS bola ou Febre hemorr gica todos os pa ses por cont gio com maior inci d ncia em fri ca Febre Tifoide todos os pa ses Altamente conta giosa Transmitida por contacto direto com o sangue ou outros flu dos cor porais urina sali va v mito de pes soas vivas ou mor tas e contacto se xual Sintomas Os sin tomas demoram 2 a 21 dias a surgir e podem ser con fundidos com uma gripe forte ou malaria Consis tem em febre muito alta e re pentina dores de cabe a fortes diarreia v mitos fraqueza dores musculares e arti culares dores de estomago e falta de apetite Transmitida por via oral ou fecal e por alimentos e bebidas contami nadas Sintomas e febre Diarreia 110 MANUAL DE PROCEDIMENTOS PROTE O PRE CAU ES TRATAMENTO Lavar frequente mente as m os com sab o Desinfetar O meio envolven te N o tocar em cad veres N o comer car ne de caca Fumigar as pra gas Usar equipa mento de pro tec o N o partilhar objetos pesso ais Comunicar ime diatamente as autoridades de sa de Divulgar ao m ximo a infor ma o Vacina o cada 3 anos Beber gua en garrafada N o usar gelo em bebidas N o comer ali mentos crus N o toma ba nho pisci nas lagos ou rios Em Portugal c
100. OS IR Fatores de Material 1 2 Recolher amostras de todos os fluidos que abasteciam a aeronave combust vel leos de lubrifica o e hidr ulicos oxig nio etc ten do o cuidado de fazer a colheita em pontos que garantam n o ter sido contaminados ap s o acidente Recolher amostras de todos os fluidos que foram utilizados colhidas nas origens isto ve culos abastecedores de combust vel dep sito central manuten o etc FASE 8 RECOLHA DE ELEMENTOS FATUAIS DOS INTERVENIENTES IR Fatores Humanos 1 2 Identificar os tripulantes das aeronaves envolvidas no acidente bem como os controladores que deram assist ncia ao voo mec nicos que praticaram opera es de manuten o repara o no avi o ou qual quer outra pessoa envolvida no acidente Promover a realiza o de testes de alcoolemia ou despistagem de es tupefacientes nas pessoas envolvidas no acidente FASE 9 RECOLHA DOS DOCUMENTOS DA TRIPULA O IR Fatores Humanos Recolher e guardar todos os documentos relativos aos elementos das tripu la es acidentadas registos de instru o e qualifica o caderneta de voo folhas de verifica es peri dicas etc MANUAL DE PROCEDIMENTOS 199 MINIST RIO DA ECONOMIA FASE 10 RECOLHA DE DOCUMENTOS DAS AERONAVES E DO OPERADOR IR Fatores de Material 1 Recolher e guardar os livros das aeronaves acidentadas registos de de fici ncias e avarias registos de abastecime
101. Ocorr ncia a informa o do nome desse representante dos contactos e da chegada prevista Caso n o seja designado um representante o investigador informa o respetivo AIB desse fac to MODELO DE NOTIFICA O AOS ESTADOS CONTRATANTES E RESPETIVOS EN DERE OS A notifica o em Anexo G deve ser escrita em l ngua Inglesa com os elementos dispon veis e enviada de imediato s Entidades Competentes de acordo com o estabelecido nos n meros anteriores O Investigador Respons vel deve com plementar logo que poss vel os elementos fornecidos com a informa o rele vante Os contactos completos destas entidades podem ser encontrados no ser vidor do GPIAA rea comum Operacional Parceiros ou web site http www icao int icaonet adrep files addresses htm 56 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 311 312 313 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES LISTA DAS ENTIDADES PARA ENVIO DA NOTIFICA O O investigador respons vel pela condu o da investiga o envia a notifica o do acidente ou incidente grave aos Estados Organiza es e Entidades que cons tam do Checklist em Anexo H Posteriormente remete ao respons vel pela gest o da base de dados dos processos de investiga o de acidentes e inciden tes a informa o dos e mails enviados para que proceda ao seu registo e acom panhamento sistem tico PROCEDIMENTOS GERAIS AP S A RECE O DA NOTIFICA O DE OUTROS ES TADOS Quando re
102. PIAA ENQUANTO AUTORIDADE DE INVESTIGA O DO ESTADO DE OCORR NCIA Quando um acidente ou incidente grave ocorrer em territ rio portugu s ou em espa o a reo sob a jurisdi o nacional com uma aeronave registada noutro Es tado Contratante da ICAO o Investigador Respons vel deve enviar de imedia to ou no espa o de 24 horas por fax ou e mail a notifica o s autoridades de investiga o de acidentes AIB dos seguintes Estados bem como ICAO e EA SA de acordo com o 8310 infra a Estado de Registo b Estado do Operador c Estado de Projeto d Estado de Fabrico e ICAO e EASA quando envolve uma aeronave gt 2 250kg massa m xima descolagem ou uma aeronave turbo h lice f Estado que tenha especial interesse no acidente quando est o envolvidos cidad os com fatalidades ou ferimentos graves devendo ser informado que pode designar um perito para assistir e participar na identifica o das viti mas Este representante tem os direitos previstos no 8346 do presente Ma nual g Estado respons vel por prestar informa es que possam ter interesse para a investiga o RESPONSABILIDADES DO GPIAA ENQUANTO AUTORIDADE DE INVESTIGA O DO ESTADO DE REGISTO Quando um acidente ou um incidente grave ocorrer com uma aeronave de re gisto portugu s num Estado n o Contratante da ICAO ou fora do territ rio de qualquer Estado o Investigador Servi o deve proceder de imediato conforme o estabelecido nos 8 305 e
103. Preven o e Investiga o de Acidentes com Aeronaves A capa deve ser elaborada de acordo com o exemplo em Ap ndice F1 devendo ser adaptada ao relat rio a que se refere A imagem do carimbo de homologa o tamb m uniformizada A Nota introdut ria faz parte do grupo da capa e contracapa assim como o ndi ce e o Gloss rio A Nota Introdut ria e o ndice por esta ordem devem ser in troduzidas a seguir capa e a p gina dos Acr nimos deve ser intercalada entre a p gina das Recomenda es e os Anexos CORPO 13 14 A Sinopse para al m de um breve resumo sobre a ocorr ncia deve fazer uma refer ncia ao meio como a notifica o foi enviada GPIAA assim como as entida des a quem foi comunicada Deve ainda referir a nomea o do IR a constitui o da Comiss o de Investiga o lista dos investigadores e colaboradores t cnicos a homologa o e a data da publica o do relat rio na p gina eletr nica O relat rio final de acidentes e incidentes graves deve ser elaborado de acordo com o recomendado no Anexo 13 da ICAO seguindo o crit rio de quatro cap tu los Informa o factual An lise Conclus es e Recomenda es 218 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 15 16 17 18 19 20 71 22 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Na generalidade todos os relat rios devem contemplar a Informa o factual relativa aos 19 subcapitulos mantendo se a
104. S CAPITULO 1 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 15 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES INTRODU O 101 FINALIDADE Este documento foi elaborado com o objetivo de estabelecer os procedimentos e boas pr ticas do Gabinete de Preven o e Investiga o de Acidentes com Ae ronaves atrav s de 1 Compila o de normas procedimentos e boas pr ticas estabelecidas na le gisla o nacional e europeia bem como as que decorrem de compromissos internacionais no mbito da preven o e investiga o de acidentes e inci dentes com aeronaves civis nomeadamente a Anexo 13 Conven o sobre Avia o Civil Internacional ICAO Emen da 13 adotada em 22 de fevereiro de 2010 b Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation Doc 9756 ICAO c Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro do Parlamento Eu ropeu e do Conselho d Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto e Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o f Diretiva do Conselho n 2003 42 CE de 13 de junho g Decreto Lei n 218 2005 de 14 de dezembro 2 Recolha da documenta o dispersa respeitante particularmente preven o e investiga o de acidentes e incidentes com aeronaves civis 3 Desenvolvimento do conceito e do objetivo da investiga o de seguran a de acidente ou incidente com aeronaves civis tendo em vista a sua pre ven o e n o o apuramento de culpas ou atribui o de responsa
105. TE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 2 No local do acidente e com o aux lio de uma carta procurar assina lar todos os locais onde poderia haver testemunhas que tivessem pre senciado o acidente ou que tivessem tido a possibilidade de observar a trajet ria da aeronave antes do embate final 3 Proceder a um inqu rito nas zonas assinaladas para obter mais infor ma o de poss veis testemunhas oculares se poss vel registar os seus nomes e moradas 4 Esclarecer as testemunhas quanto finalidade da investiga o de acordo com o art 23 do Decreto Lei 318 99 5 Ouvir as testemunhas isoladamente tanto quanto poss vel no local e nas mesmas condi es hora situa o meteorol gica etc em que observaram os factos e utilizando um modelo da aeronave ou apro ximado para que a testemunha mostre o que viu preservando os se guintes pontos a Permitir que falem livremente efetuando o m nimo de pergun tas b Determinar a sua posi o em rela o ao local do acidente e trajet ria da aeronave e a hora da observa o c Obter uma descri o das condi es meteorol gicas no momento e local da observa o d Tentar determinar poss veis influ ncias nos depoimentos de conversas tidas com outras testemunhas e Visualizar a traject ria da aeronave em rela o a obst culos vis veis passou por cima de ficou escondida por segundos desapareceu ali e apareceu acol
106. UE n 996 2010 de 20 de outubro Compete ao Investigador Respons vel IR elaborar o relat rio final em conformidade com as pr ticas e normas contidas no Anexo 13 e no Doc 9756 Manual of Accident Investigation da ICAO o qual revestir forma apropriada ao tipo e gravidade do acidente ou incidente 2 O relat rio final um documento oficial que depois de homologado p blico e como tal divulgado na integra incluindo os Anexos que forem referidos no texto do corpo do relat rio 3 Assim todos os documentos que contenham nomes de pessoas envolvidas na ocorr ncia transcri es de comunica es CVR ou dados de FDR depoimentos de testemunhas identificadas ou fotografias em que sejam reconheciveis os interve nientes n o devem ser inclu dos nos relat rios ou nos anexos a divulgar Tais do cumentos fazem parte do processo confidencial de investiga o e constituem se necess rio e aplic vel anexos ou ap ndices n o referidos no texto ou no ndice do relat rio 4 O conte do do corpo do relat rio formalmente t cnico e rigoroso pelo que deve ser evitado o uso de adjetivos qualificativos na sua elabora o acautelando a possibilidade de interpreta es subjetivas Sempre que poss vel devem ser quantificados os substantivos em vez de os adjetivar qualitativamente 5 O relat rio final o corol rio do processo de investiga o cujo objetivo nico a determina o das causas do acidente ou inc
107. Validade Qualifica es ltimo Exame M dico Restri es Limita es EXPERI NCIA DE VOO TOTAL No TIPO Total Nos ultimos 90 dias Nos ultimos 28 dias Na ultima semana Nas ultimas 24 horas Aterragens nas ltimas 24 horas PER ODO DE SERVI O DE VOO ATUAL M XIMO Nos ltimos 90 dias Nos ltimos 28 dias Na ltima semana Nas ltimas 24 horas MANUAL DE PROCEDIMENTOS 233 Sa MINIST RIO DA ECONOMIA Um tripulante AVIA O GERAL ULTRALEVE REFER NCIAS PESSOAIS EXPERIENCIA DE VOO Sexo Total Idade VDL Ultimos 90 dias Nacionalidade ltimos 28 dias Licen a de Voo ltima Semana Qualifica es ltimas 24 horas Validade ltimo Exame M dico Restri es Limita es 234 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES INFORMA O SOBRE A AERONAVE Exemplo A avi o plurimotor REFER NCIA C LULA MOTOR 1 MOTOR 2 MARCA MODELO N DE SERIE DE FABRICO HORAS DE VOO Total Depois de Overhaul ATERRAGENS CICLOS LTIMA INSPE O MARCA MODELO N DE S RIE DE FABRICO HORAS DE VOO Total Depois de Overhaul ATERRAGENS CICLOS LTIMA INSPE O MANUAL DE PROCEDIMENTOS 235 MINIST RIO DA ECONOMIA Exemplo B avi o monomotor M
108. a o com transferidor Fita m trica r gua B ssola Calculadora Cadernos l pis canetas etc Mapa topogr fico GPS SS SNS SS 68 MANUAL DE PROCEDIMENTOS E GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Equipamento para entrevista a testemunhas Gravadores fitas cart es mem ria pilhas Impressos para declarac es Equipamento para Recolha de Evid ncias SNS WOR SONS Recipientes esterilizados Lupa Fita m trica pequena Lanterna Espelho Etiquetas rotulos marcadores Sacos de plastico e fita de vedacao Equipamento Fotografico digital SES SN SS M quina fotogr fica Trip pequeno R gua para refer ncia de tamanho Port til para caso necess rio armazenar de fotos Pilhas sobressalentes e cart es de mem ria Outro Material SASSA Formul rios do GPIAA Pastas de Arquivo e Etiquetas Bloco de notas Agrafador clips Computador port til Outros Elementos T cnicos SSA lt Lista de pe as ou pe as ilustradas da zona afetada se poss vel Manual de Voo Fotografias a cores da aeronave sem danos Manual t cnico comum de aeronave Manual de Investiga o e refer ncia Outros itens pessoais s s s ESS de Identificac o Pessoal CC Cart o do GPIAA Passaporte Cart o de sa de Boletim de vacinas Carta de conduc o MANUAL DE PROCEDIMENTOS 70 MINIST RIO DA ECONOMI
109. a o cont nua um fator estrat gico de melhoria da Administra o P blica Por isso a lei quadro que aprova o estatuto dos dirigentes da administra o p blica estabelece que os titulares dos cargos dirigentes devem adotar uma pol tica de forma o que contribua para a valoriza o profissional dos funcion rios e para o refor o da efici ncia no exerc cio das compet ncias dos servi os no quadro das suas atri bui es A forma o cont nua deste Gabinete enquadra se nos seguintes pressupostos 1 Diagn stico de necessidades da forma o cont nua a A an lise e enumera o das compet ncias necess rias aos funcion rios para alcan ar os objetivos individuais e organizacionais b A identifica o dos efeitos pretendidos do desenvolvimento de compe t ncias na melhoria da qualidade c A inclus o das necessidades de forma o nos planos anuais de fre qu ncia de a es Objetivos espec ficos da forma o continua a O complemento da forma o base atualizando a e proporcionando a prepara o necess ria para o desenvolvimento t cnico cient fico b A adequa o s inova es t cnicas e tecnol gicas com reflexo direto no desempenho c O desenvolvimento e valoriza o pessoal e profissional dos recursos humanos tendo por objetivo o desempenho em particular das ativi dades complexas Modalidades da forma o continua a forma o de aperfei oamento que visa o aprofundament
110. a an lise para efei tos de classifica o da ocorr ncia e registo na base de dados b On line e e mail O investigador encarregado do tratamento da notifica o on line imprime a notifica o e entrega ao Investigador de Servi o que respons vel pela an lise das notifica es di rias que s o recebidas no GPIAA via on line ou por e mail Posteriormente o Investigador de Servi o solicita ao Apoio Log stico e Administrativo o registo na plataforma de ges t o documental e procede ao seu registo na base de dados c O Investigador de Servi o submete as notifica es a despacho do Diretor com o n mero de processo de investiga o do acidente e incidente grave d O Diretor nomeia o Investigador Respons vel e por proposta deste a Co miss o de Investiga o conforme os casos O IR d in cio ao processo de investiga o e Em caso de incidente o Investigador de Servi o procede an lise do inci dente de acordo com a metodologia referida em 8302 e prop e ao Diretor a abertura de processo de investiga o ou encaminha para an lise estatis tica 54 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 306 307 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES f O Investigador de Servi o ou o Investigador Respons vel conforme os ca sos deve acusar a rece o da notifica o do acidente ou incidente grave e informar o remetente da a o tomada em rela o notifica o RESPONSABILIDADES DO G
111. a investiga o deve envi ar um Relat rio Interm dio em cada per odo de 12 meses sempre que o Relat rio Final n o tenha sido conclu do e divulgado O Relat rio Interm dio deve re velar o progresso da investiga o e conter qualquer medida de seguran a que se julgue pertinente divulgar Este relat rio deve ser igualmente redigido em l ngua Inglesa prevalecendo para todos os efeitos legais o relat rio redigido em l ngua Portuguesa RELAT RIO FINAL O Relat rio Final RF deve ser rigoroso e completo O RF elaborado sob a co ordena o do Investigador Respons vel IR que recorre se necess rio cola bora o dos outros investigadores do GPIAA Caso se trate da investiga o de MANUAL DE PROCEDIMENTOS 125 MINISTERIO DA ECONOMIA um acidente ou incidente grave em que a investiga o efetuada pela Comis s o de Investiga o cada grupo deve submeter o relat rio da respetiva rea ao Investigador Respons vel conjuntamente com todos os documentos e informa es adicionais relevantes da investiga o em causa Por sua vez o IR deve co ligir essa informa o fornecida pelos grupos envolvidos no processo e elaborar o esbo o do RF O IR deve agendar uma reuni o final com todos os elementos do grupo apre sentar discuss o esse esbo o de relat rio final e se considerado de acordo com as normas apresentado como Projeto para aprecia o ao Diretor do GPIAA Este tipo de relat rio
112. a na sua base de dados a resposta do destinat rio da RS e introduz o Es tado da RS de acordo com a resposta recebida e segundo a classifica o esta belecida Em Progresso Implementada Fechada Parcialmente Aceite Fe chada N o Aceite Fechada e Fechada 6 Destinat rio DA RS Y Deve informar regularmente o GPIAA dos progressos das medidas tomadas ou em estudo para efeitos de acompanhamento das respetivas RS 7 GPIAA v Resista na sua base de dados o progresso das medidas tomadas e atualiza a in formac o disponivel na sua pagina eletr nica 8 GPIAA ENCERRA O PROCESSO 246 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO Q LISTA DE DISTRIBUI O DE RELAT RIOS T CNICOS DATA DA OCORR NCIA TIPO DE OCORR NCIAS ACCID a o i LOCAL DA OCORR NCIA OPERADOR HOMOLOGADO EM Exemplar N Destinat rio Oficio Suporte INVESTIGADOR RESPONS VEL SITUAC O Ministerio P blico _ Reabertura O MANUAL DE PROCEDIMENTOS 247 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO R QUESTION RIO INDIVIDUAL DA A O DE FORMA O OU TREINO GOVERNO DE GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES CON AERONAVES RELAT RIO DE FORMA O Formandos Er dede Formadora Local de Fregu ncia ___ Da
113. a passageiro cobrindo em especial a Hist ria do voo b Sequ ncia de acontecimentos na altura do acidente c individuais Na audi o tanto dos tripulantes como dos passageiros obter in forma es sobre a Funcionamento dos sistemas de abandono da aeronave em voo no solo b Comportamento dos equipamentos de voo sobreviv ncia c Sa das de emerg ncia utilizadas d Apoio recebido dos servi os de salvamento e combate a inc n dios e Sugest es para aumentar a possibilidade de sobreviv ncia em caso de acidente 204 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES FASE 19 ENTREVISTAS COM OS CONTROLADORES IR Fatores de Ambiente 1 Depoimentos individuais dos controladores que prestaram servi o aeronave durante a prepara o e execu o do voo em que se verifi cou o acidente a Audi o individual de cada controlador sobre nomeadamente b Informa es autoriza es transmitidas aeronave c Comunica es recebidas da aeronave d Dificuldades encontradas nas comunica es e Posi es reportadas pela aeronave f Defici ncias de funcionamento dos equipamentos de controlo g Rota percorrida pela aeronave conforme apreciada pelos equi pamentos de localiza o radares GCA etc FASE 20 ENTREVISTAS DIVERSAS IR Fatores Humanos Solicitar entrevistas com pessoal relacionado com a aeronave acidentada OPER
114. adas usar um el stico mangas da camisa para baixo e apertadas colarinho a botoado Usar de insetos Impedir que a gua do p ntano entre em con tacto com poss veis cor tes N o se aproximar ou to car em animais selva gens mesmo que pare am inofensivos Nunca andar descal o Usar bengala de monta nhista Ter muito cuidado repelente de CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES Ruido e densi dade de tr fego autom vel Multid es que podem criar am biente hostil Dificuldades de audi o e comunica o provoca desa ten o na dete o de pe rigos potenciais 100 MANUAL DE PROCEDIMENTOS gt Usar roupas protetoras e tamp es para os ouvi dos N o andar sob ou sobre zonas inst veis N o andar sobre pecas suspensas dos destrocos Instalar o per metro de seguranca Organizar o acesso e cir culac o GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 354 PERIGOS MEC NICOS E EL TRICOS a Destro os e Detritos CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES Partes de pe as a cair e Abertura de por tas e Extremidades a fiadas de metal e vidro e Comp sitos e Pontas de cabos de a o desgasta das KZe a ESSES e Cabos de a o e Fios e Correntes e Fios de eletrici dade ma e rea confinada e Fuligem e Poerias e Areia no ar e Vapores e Fibra de vidro e Amianto e
115. ade de motores onde existem guinchos car rinhos de montagem ferramentas e boa ilumina o Desmontar um motor de turbina nas imedia es do cen rio n o pr tico MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Contudo algumas t cnicas b sicas podem ser inicializadas pelo investigador ainda no terreno v Identificar e representar todos os componentes principais do motor v Localizar e recuperar quaisquer dispositivos de grava o v Verificar a apar ncia externa do motor Y Procure evid ncias bvias de falha mec nica ou excesso de temperatu ra lt Obter amostras de fluidos particularmente do leo de motor bustivel v Examinar os filtros de combust vel e leo v Examinar os detetores de dados se instalados e providenciar a pre servacao de quaisquer fichas ou dados para an lise juntamente com os pr prios detetores v Usar se poss vel um barosc pio para examinar o motor internamente Y Examinar os mecanismos do motor tais como a temperatura escape IGVs os estatores vari veis controles de combustivel etc para a evi d ncia da produc o de pot ncia v Examinar a sec o da turbina para evid ncias de opera o em sobrea quecimento v Examinar o acess rio do veio da turbina v Examinar os acess rios para estado e funcionamento An lise de Instrumentos possivel obter uma s rie de informac es teis a partir do
116. ados colhidos na investiga o VII Todas as p ginas est o numeradas e rubricadas exceto a capa e ltima folha com data que deve ser assinada VIII O relat rio est devidamente assinado 210 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO N3 CARTA DO INVESTIGADOR DE SEGURAN A NOTA INTRODUT RIA A Carta do Investigador de Seguran a C digo de conduta para a Miss o consiste num conjunto de princ pios e requisitos gerais que definem os pap is responsabili dades e direitos dos investigadores de seguran a ao servi o do GPIAA no mbito das fun es que lhes est o acometidas O objetivo da Carta garantir que a natureza da rela o entre os investigadores de seguran a e a Dire o do Organismo seja prop cia ao sucesso na produ o transfer ncia partilha e divulga o dos conhecimentos e do desenvolvimento t cnico bem como progress o da pr pria carreira de investiga dor Neste sentido a Carta constitui um enquadramento para os investigadores de segu ran a e a Dire o do Organismo que os convida a agir de forma respons vel e como profissionais no seu ambiente de trabalho e a reconhecerem se mutuamente como um elo importante para o desempenho da miss o do GPIAA Nesse mbito o Manual de Procedimentos do GPIAA que se encontra em revis o e adapta o de conte dos contempla no Cap tulo 3 323 p gina 3 13 Os Direitos e deveres do
117. ais de 10 anos de experi ncia em avia o com pelo menos 5 anos ao n vel de oficina ou hangar de manuten o ou Mais de 8 anos em ambiente relacionado com a ae ronavegabilidade das aeronaves ou com a seguran a de voo ou Mais de 2 anos como investigador de acidentes com aeronaves TR FEGO A REO COMUNICA ES METEOROLOGIA Controlador T cnico de co munica es Meteorologista Mais de 10 anos de experi ncia em avia o com pelo menos 5 anos de atividade relacionada com a opera o das aeronaves ou Mais de 2 anos como investigador de acidentes com aeronaves OUTRAS ES PECIALIDADES T cnico especi alizado Mais de 10 anos de experi ncia em avia o com pelo menos 5 anos de atividade relacionada com a opera o das aeronaves ou Mais de 2 anos como investigador de acidentes com aeronaves MANUAL DE PROCEDIMENTOS 41 MINISTERIO DA ECONOMIA SEC O III Apoio T CNICO 212 ESTRUTURA O Apoio T cnico constitu do por um a t cnico a superior 213 DEPEND NCIA O A T cnico a Superior que integra o Apoio T cnico depende diretamente do Diretor 214 FUN ES O A colaborador a que integra o Apoio T cnico desenvolve as suas atividades de acordo com orienta es do Diretor constituindo como principais fun es 1 Elaborar e apresentar ao Diretor o projeto de Plano Estrat gico do GPIAA de acordo com a Carta de Miss o e demais orienta es da Tutela e
118. al 1 2 Obter as coordenadas WGS84 do local do acidente atrav s de equi pamento GPS Determinar a distribui o prov vel dos destro os pela observa o do ngulo estimado de impacto velocidade e indica es da integridade da 196 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES aeronave antes do impacto primeira caminhada ao longo dos destro os 3 Determinar a rea a pesquisar em busca dos destro os 4 Promover o apoio dos recursos necess rios pesquisa nomeadamente de for as de seguran a servi o nacional de bombeiros e prote o civil 5 Identificar etiquetar e catalogar todas as pe as e componentes encon trados 6 Elaborar o diagrama croqui dos destro os devendo identificar no m nimo a Ponto de contacto inicial b Dire o do impacto c ngulo do impacto d Atitude da aeronave e Velocidade prov vel f Localiza o dos grandes componentes g Localiza o de pe as ou componentes fundamentais h Localiza o dos corpos e dos sobreviventes i Trajet ria da aeronave no solo j Localiza o de objetos pessoais k Medi es 7 Responder s seguintes quest es A aeronave colidiu com obst culos antes do impacto inicial com o solo antes da paragem final Quais 8 Determinar a dist ncia percorrida desde o impacto inicial com o solo at imobiliza o da aeronave profundidade a que se enterraram os destro os
119. anta e risco aumenta se sofre de frio infe o da gar ganta otite ou sinusite O ar seco e frio dos sistemas de ar con dicionado provoca irrita o do siste ma respirat rio infe es na tra queia e desidrata o Estes sinto mas s o agravados pela presen a de tabaco e Tentar bocejar regularmente e Mastigar pasti lha el stica ou rebu ados e Fazer movimen tos rotativos com os maxila res e Beber gua com regularidade e Evitar bebidas alco licas e Usar roupas le ves e quentes e N o fumar e evitar zonas de fumadores e Pedir conselho m dico antes de viajar so bre a medica o a tomar n o tenha feito poder solici tar apoio aos comiss rios de bordo e Caso e Administrar an tipir ticos Pa racetamol e Usar um antis s ptico para a garganta b Alimenta o carga de trabalho resist ncia f sica e psicol gica PROTE O PRE CAU ES TRATAMENTO POTENCIAIS CON CONDI ES SEQU NCIAS e Fadiga e Dor de est ma Comida M qualidade do alimento Programa o inadequada das refei es go e Tremores e Hipoglic mia e Diminui o das capacidades fi sicas e mentais e perda de consci ncia 118 MANUAL DE PROCEDIMENTOS e N o saltar o pe queno almo o que deve ser a refei o mais cal rica e Ter cuidado com os alimentos fa cilmente degra d veis Leite e derivados ovos e charcu
120. ar a elabora o imediata de uma lista de elementos de prova e recolha controlada dos destro os ou componentes para realiza o de pe r cias ou an lises Aceder de imediato e controlar os registadores de voo os seus conte dos e quaisquer outras grava es relevantes Solicitar uma aut psia completa dos corpos das pessoas mortalmente fe ridas e aceder de imediato aos resultados desses exames ou dos testes efetuados a amostras recolhidas Solicitar as per cias m dicas efetuadas s pessoas envolvidas na opera o da aeronave ou solicitar que sejam realizadas an lises das amostras recolhidas dessas pessoas e aceder de imediato aos resultados dessas per cias ou an lises Convocar e ouvir testemunhas e requerer que apresentem ou produzam informa es ou elementos de prova pertinentes para a investiga o de seguran a Aceder livremente s informa es ou registos pertinentes na posse do propriet rio do titular do certificado de tipo da organiza o respons vel pela manuten o do organismo de forma o do operador ou do construtor da aeronave das autoridades respons veis pela avia o civil e dos prestadores de servi os de navega o a rea ou dos operadores ae roportu rios 3 Qualquer pessoa que participe nas investiga es de seguran a deve desempe nhar as suas fun es com independ ncia e n o deve solicitar nem aceitar ins tru es de nenhuma outra pessoa que n o seja o investigador resp
121. ar nas reuni es operacionais de investiga o as quais s o presi didas pelo Diretor e elabora as respetivas sumulas de acordo com o Manual de Procedimentos do GPIAA h Preparar em articula o com todos os investigadores o relat rio Anual de Seguran a Operacional nos termos do Regulamento UE 996 2010 do Parlamento Europeu e do conselho de 20 de outubro de 2010 i Registar as Recomenda es de Seguran a nas bases de dados do GPIAA e SIRIS Safety Recommendation Information System e procede ao acom panhamento das recomenda es de Seguran a em conformidade com o anexo13 da ICAO e o Regulamento UE n 996 2010 do Parlamento Eu ropeu e do Conselho de 20 de outubro de 2010 j Colaborar na prepara o da informa o pertinente a constar na p gina eletr nica do GPIAA k Utilizar racionalmente os recursos mat rias e tecnol gicos postos sua disposi o otimizando os meios e adotando compet ncias comporta mentais que permitam simplificar a acelerar os procedimentos l Executar as atividades e a es que lhes sejam afetas em persecu o dos objetivos e das atribui es do GPIAA m Colaborar na prepara o de propostas de adequa o de normas e proce dimentos com vista melhoria cont nua dos servi os prestados n Contribuir ativamente para o desenvolvimento de espirito de equipa Como representante acreditado deve a Ap s indigita o do Diretor solicitar ao operador a designa o de um ou
122. artes na investiga o representantes acreditados conselheiros e ob servadores f Liberta o de informa o para os meios de comunica o g Liberta o de destro os 507 Treino na fun o Ap s o treino inicial o GPIAA disponibiliza aos novos inves tigadores a possibilidade de serem integrados nas equipas de investiga o de modo a p r em pr tica os conhecimentos adquiridos e familiarizar se com as t cnicas de investiga o Tem assim oportunidade para aceder ao local do acidente recolher ind cios e outras informa es fatuais colaborar na an lise dos factos e na elabora o do relat rio final Durante esta fase o novo investi gador acompanha diferentes investigadores e pode ser inclu do em miss es fora do pa s O treino prestado sob a orienta o e coordena o do investigador respons vel que deve avaliar sistematicamente o desenvolvimento das atividades do in vestigador t cnico a fim de permitir decidir se este investigador possui os re quisitos e os atributos para liderar uma investiga o de seguran a como inves tigador respons vel Neste contexto este treino envolve as fases de todo o processo de investiga o de seguran a a Resposta inicial b Seguran a safety e security do local do acidente c Recolha dos factos e evid ncias d Pesquisa ensaios e an lise e Prepara o e elabora o de relat rios t cnicos 508 Treino avan ado De um modo geral este tre
123. as recomenda es de seguran a formuladas n o constituem em caso algum presun o de culpas ou de responsabilidades nos termos da legisla o Nacional e Europeia bem como com as normas e re comenda es da ICAO CONFIDENCIALIDADE A legisla o nacional e as normas e pr ticas recomendadas pela ICAO estabele cem regras de confidencialidade durante o processo de investiga o Assim o GPIAA n o pode divulgar os documentos constantes do processo de investiga o de seguran a salvo autoridade judici ria competente e exclusivamente a seu pedido Os documentos constam do relat rio final somente quando s o necess rios an lise do acidente ou incidente As partes dos documentos que n o s o relevantes para a an lise n o s o divulgadas O investigador respons vel os in vestigadores t cnicos e de um modo geral todo o pessoal do GPIAA est o su jeitos ao dever de confidencialidade e em caso de exist ncia de processo pe nal paralelo sujeitos ao segredo de justi a relativamente a todos os factos que tenham vindo ao seu conhecimento em virtude de colabora o com a autorida de judici ria sem preju zo de se poderem incluir tais factos nos relat rios que tiverem de elaborar e de poderem divulgar esses relat rios O depoimento de testemunhas de qualquer acidente ou incidente com aerona ves no mbito da investiga o de seguran a confidencial quanto identida de das testemunhas e visa unicamente os obje
124. as vias disponibilizadas para o efeito s o o telefone e posteriormente on line email ou fax Os acidentes e incidentes s o reportados via telefone 24 Horas para 707 284 637 707 AVIOES ou 351 915 192 963 A Notifica o enviada por diversas vias utilizando preferencialmente o mo delo em Anexo E on line http www gpiaa gov pt e mailinvestigacao gpiaa gov pt ou geral gpiaa gov pt Faxn 212 739 260 Durante o hor rio de trabalho em vigor das 09h as 18h todas as notifica es escritas ser o encaminhadas para o investigador em escala de servi o on call ap s despacho do Diretor Fora do hor rio normal de trabalho todas as chamadas ser o recebidas pelo Di retor do GPIAA atrav s do n mero de emerg ncia acima identificado notifica o escrita deve ser feita no mais curto espa o de tempo em particu lar nos casos de acidentes e incidentes graves obedecendo aos seguintes pra ZOS v Acidentes e incidentes graves No prazo maximo de 6 seis horas ap s o acontecimento Y Incidentes No prazo m ximo de 48 quarenta e oito horas ap s o acon tecimento A obriga o de investigar baseada em defini es espec ficas para acidentes incidentes graves e incidentes Depois do reporte por telefone do acidente ou incidente grave o Diretor ap s avalia o e em fun o da natureza e dimens o do acontecimento nomeia o In vestigador Respons vel e por proposta deste a Comis
125. barcadas ou no caso das aeronaves n o tripuladas entre o momento em que a aeronave est pron ta para avan ar com vista realiza o de um voo e o momento em que fica imobilizada no final do voo e o sistema de propuls o prim ria desligado Anexo 13 da ICAO e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Nota A lista indicativa da tipologia de incidentes que s o classificados como incidentes graves para efeitos de investiga o consta do Anexo E Esta lista n o exaustiva e serve apenas como linha de orienta o para a defini o de incidentes graves Investiga o de seguran a O processo conduzido tendo em vista a preven o de acidentes e incidentes constitu do pela recolha e an lise de informa es elabora o de conclus es determina o da s causa s e ou fatores contributivos e quando apropri ado formula o de recomenda es de seguran a Anexo 13 Emenda 13 da ICAO e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Investigador respons vel T cnico do GPIAA com qualifica es adequadas nomeado pelo Diretor a quem incumbe a responsabilidade pela organiza o de uma investiga o de seguran a bem como pelo desenrolar e controlo da mesma DL318 99 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Investigador T cnico T cnico com qualifica es adequadas nomeado para colaborar com o inves tigador respons vel nas tarefas de investiga o de acidentes e incidentes DL318 99 Investigador judici
126. bebidas e N o comer le gumes crus e N o tomar ba nho nos rios lagos ou p n tanos Em caso mordida gt animal limpar a ferida com antisseptico hidrog amp nio pe r xido gluco nato de clore xidina ou l cool ou sab o enxaguar com gua Chamar apoio m dico Tomar vacina antirr bica Manter a v tima calma Controlar tem peratura Administrar an tipir ticos Pa racetamol Em caso de di arreia aumen tar a por o de gua a beber Chamar apoio m dico Administrar an tibi ticos Tomar s pticos intestinais Em caso de di arreia aumen tar a por o de gua Chamar m dico apoio MANUAL DE PROCEDIMENTOS 111 MINISTERIO DA ECONOMIA Contamina o e doen as transmiss veis continua o POTENCIAIS CON PROTEGAO PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES Praga Ilharziasis febre caracol frica Am rica do Sul M dio e Extremo Orien te Bacilos transmiti dos por animais roedores ratos e suas pulgas Sintomas Imers o da pele e feridas Infe o de feridas bolhas Parasita que pe netra atrav s da pele Sintomas Seme lhante ao estado gripal aparece a p s oito a doze se manas com febre tosse asma diar reia 112 MANUAL DE PROCEDIMENTOS Prote o contra picadas de in setos Dizimar os ratos N o tomar ba nho nos rios N o andar des cal o Muita higiene Tomar duche re gularme
127. ber States of the European Civil Aviation Con ference Mindful of the international nature of civil aviation and of aviation safety Mindful of the importance for aviation safety to conducting appropriate technical investigations into aviation accidents and incidents Mindful of the collective trauma caused by certain aviation accidents and the coor dinated reaction that it calls for Desirous of promoting Annex 13 and the provisions of Council Directive 94 56 EC within all ECAC Member States Desirous of optimising the means available to ECAC Member States to investigate into civil aviation accidents and incidents Desirous of facilitating the exchange of data in the course of an investigation esirous of developing meaningful cooperation bonds between ECAC Member States outside the context of a specific investigation SUBSCRIBE to the following provisions MANUAL DE PROCEDIMENTOS 187 ESSE MINIST RIO DA ECONOMIA ARTICLE Definitions a Annex 13 Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation Chicago Convention b Unless otherwise specified the terms used in this Code of Conduct have the meaning stated in Annex 13 when they are defined in that Annex c Investigation A process conducted for the purpose of accident and incident pre vention which includes the gathering and analysis of information the drawing of conclusions including the determination of cause s and when appropriate the making o
128. bilidades MANUAL DE PROCEDIMENTOS 17 HEEE MINISTERIO DA ECONOMIA 102 MBITO Embora exista globalmente um elevado nivel de seguranca no dominio da avia o civil reconhece se a necessidade de desenvolver todos os esfor os no sen tido de reduzir o n mero de acidentes e incidentes com aeronaves civis Por outro lado Portugal como Estado contratante da ICAO e Estado Membro da UE assumiu obriga es internacionais destinadas a garantir a seguran a a rea e uma delas a obriga o de investigar os acidentes e incidentes com aeronaves civis com a finalidade exclusiva de os prevenir 103 ESTRUTURA Este regulamento constitu do por cinco cap tulos CAP TULO 1 INTRODU O Apresenta a finalidade e o mbito do regulamento bem como as defini es consideradas relevantes CAP TULO 2 NATUREZA MISS O ORGANIZA O E FUN ES Descreve a natureza miss o e organiza o do Gabinete Sec o Dire o Descreve as compet ncias do Diretor Sec o Il Investiga o Define a estrutura fun es e procedimentos do corpo de Investigadores bem como o seu recrutamento e requisitos de admiss o Sec o III Apoio T cnico Define as fun es e procedimentos do Apoio T cnico Sec o IV Apoio Log stico e Administrativo Define a sua estrutura fun es e procedimentos CAP TULO 3 INVESTIGA O DE ACIDENTES E INCIDENTES Aborda os aspetos relacionados com a Investiga o de Acidentes e Inciden
129. ca dos membros da Comiss o de Investiga o presentes no local do acidente h Reportar de imediato ao Diretor do GPIAA os ferimentos ou doen as ad quiridos no local do acidente por qualquer membro da Comiss o de Inves tiga o bem como as primeiras a es tomadas Ver neste Manual SEC O III DESLOCA ES AO LOCAL RISCOS E A ES 340 PROCEDIMENTOS EM RELA O AOS GRAVADORES DE VOO Os CVR FDR e outros Gravadores cont m material altamente sens vel pelo que a liberta o prematura ou n o autorizada dos dados pode prejudicar o desen volvimento do processo de investiga o sendo por isso sujeito a a es discipli nares para quem viole as normas de confidencialidade O Investigador Respons vel deve acautelar de imediato a guarda deste mate rial no local do acidente ou incidente grave e desenvolver os mecanismos ne cess rios para que se efetue com seguran a a sua retirada por especialistas credenciados para o efeito e o transporte para o local de leitura devidamente acreditado de acordo com os procedimentos espec ficos sobre a mat ria Os Protocolos de Colabora o designadamente com as Entidades Nacionais e com os AlBs do Grupo de Peritos do ENCASIA permitem ao Investigador Respons vel promover estas a es sem preju zo de em caso de acidente que envolve v rios AIBs poderem utilizar se os meios dispon veis por essas Entidades Neste caso devem ser adotados os procedimentos de seguran a
130. cebida uma notifica o de um acidente ou um incidente grave de um Estado o Investigador de Servi o deve ap s decis o do Diretor do GPIAA a Acusar a rece o da notifica o b Informar o Estado de Ocorr ncia se existe inten o de estar presente na investiga o Providenciar os nomes a qualidade dos investigadores representante acreditado e advisers e a data prevista de chegada sede do AIB ou ao local do acidente Providenciar o Estado de Ocorr ncia com a informa o relevante disponi vel em particular a identifica o de cargas perigosas PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA PRESTAR A INFORMA O SOLICITADA PELO ESTADO QUE CONDUZ A INVESTIGA O Quando recebido no GPIAA enquanto organismo do Estado de Registo ou do Operador o pedido de elementos pelo Estado que conduz a investiga o o in vestigador designado nos termos do 8309 do presente Manual deve observar os seguintes procedimentos a Abrir o processo de colabora o da investiga o de acidente ou incidente grave segundo a designa o Processo n COOP ano e registar o pedi do de informa o b Acusar de imediato a rece o do pedido do Estado que conduz a investi ga o c Solicitar via e mail com car cter de urg ncia a informa o requerida aos pontos de contacto das entidades competentes indicando lhes o prazo limi te de resposta nos termos do art 20 do Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto e em con
131. cockpit de uma aeronave acidentada contudo existem dois problemas gerais com verifica c o de instrumentos no cockpit Em primeiro lugar os instrumentos indi cam a situac o no momento do impacto mas os investigadores precisam saber o que aconteceu antes do impacto Em segundo lugar os instrumen tos est o cada vez mais complexos tornando as investiga es mais elabora das Os instrumentos devem ser examinados e tratados como prova perec vel uma vez que por for a do impacto podem ter sido alterados 10 1 Metodologia a Apresenta o visual o que os instrumentos indicam ap s uma primeira inspe o visual b Investiga o microsc pica consiste no exame microsc pico do componente do instrumento c Exame interno Usualmente envolve a abertura de um instru mento e an lise dos componentes internos como as engrena gens d Leitura el trica sincronizada MANUAL DE PROCEDIMENTOS 83 EEE MINISTERIO DA ECONOMIA 10 2 An lise do Tubo Pitot sistema est tico Este sistema operado pelos instrumentos de indicador de velocidade altimetro e indica dor de velocidade vertical VSI 10 3 Analise de outros Instrumentos O Investigador pode obter infor ma es essenciais investiga o a partir da an lise de outros ins trumentos tais como o indicador de altitude o ngulo de ataque instrumentos de navega o e comunica o instrumentos do motor rel gios e outros instrumentos digitais 10 4 Luz
132. con trado em lugares baixos e h midos com vegeta o bosques sombre ados relva alta ou ervas dani nhas e relvados Mosquito Aspeto Pequeno fr gil corpo es curo e asas transparentes Habitat Numero sas esp cies em todo o mundo com v rios e in desej veis efei tos Agarra se pele mordendo prefe rencialmente no fol culo piloso Injeta um flu do digestivo causando comich o a partir de v rias enzimas segregadas algu mas horas ap s o contato com ver g es vermelhos e infe o As f meas mordem e sugam sangue causando comich o e incha o localiza do e vermelho Transmite a febre amarela encefa lite e mal ria Arranhar a marca pode causar infe o e Aplicar repelen te adequado roupa particu larmente perto das reas a descoberto pulsos torno zelos pesco o e pele e Usar um chap u com rede mos quiteira e Usar repelente de insetos e Usar rede a proteger o lo cal onde se dorme e Vestir roupas grossas e com manga noite e Ensaboar com e enxaguar para remover as lar vas e Usar creme an tiss ptico e Les es graves podem neces sitar anti his tam nico em pomada e N o co ar as marcas da pi cadela e Aplicar antis s ptico para aliviar a comi ch o e Ensaboar e en xaguar com gua para evitar a infe o MANUAL DE PROCEDIMENTOS 113 MINISTERIO DA ECONOMIA Perigos com vida selvagem conti
133. correm os resultados s o muitas vezes catastr ficas Po dem ser o nexo causal para o acidente Inc ndios p s impacto s o muito mais comuns Do ponto de vista de inves tigac o s o os resultantes da origem e sequ ncia do acidente Inc ndios p s impacto s o a principal amea a sobreviv ncia ao acidente Existem v rios tipos de inc ndios Chama Difus o Chama aberta reac o de oxidac o r pida com a produ o de calor e luz A chama de g s ou uma chama de vela a chamada chama aberta rea o semelhante tem a queima de combus tivel residual seguida da inicial bola de fogo durante um impacto de uma aeronave Deflagra o Combust o gasosa subs nica que tem como resultado ca lor intenso e luz e possivelmente uma onda de choque de baixo n vel A maioria das bolas de fogo num impacto de uma aeronave s o tecni camente deflagra es Detona o Processo de combust o supers nica que ocorre num espa o e caracterizado por uma onda de choque anterior frente de chama Explos o Detona o dentro de um espa o confinado que origina a r pida acumula o de press o e rutura do recipiente que a cont m As explos es podem ainda ser classificadas como mec nicas ou quimi cas Uma explos o mec nica envolve a rutura do recipiente limitado devido a uma combina o de sobrepress o interna e a perda de inte gridade do recipiente A explos o qu mica envolve uma rea o q
134. ctors in Aviation Accidents Safety Management System in Aviation Investigating Human Fatigue Factors Cognitive Interviewing for Accident Investigators Managing Communications during an Aircraft Disaster Transportation Disaster Response Family Assistance Investigation Management Gas Turbine Accident Investigation Helicopter Accident Investigation Fire and Explosion Investigation Aircraft Maintenance Investigation Flight Dada Analysis Air Traffic Control Investigation Electronic Systems Investigation Aircraft Performance Investigation recorrente medida que um investigador adquire experi ncia vai concluindo que a necessidade de aumentar os seus conhecimentos e desenvol ver as suas capacidades um processo cont nuo Embora o treino seja essenci al a otimizac o das capacidades de um investigador depende muito do interes se pessoal em atingir a excel ncia O GPIAA tendo em conta essas necessida des elabora anualmente um plano de treino recorrente para os seus investiga dores que faz parte integrante do Plano Anual de Formac o do Gabinete Tal treino pode concretizar se em cursos de formac o semin rios confer n cias workshops e outras ac es semelhantes de mbito dom stico ou em cola borac o com os seus parceiros de modo a aumentar os conhecimentos e as ca pacidades de resposta dos investigadores aos de
135. de acidentes A preven o parte do princ pio que todos os acidentes ou incidentes graves podem ser evitados e nenhum ocorre por fatalidade Divulga o O principal objetivo da investiga o de acidentes e incidentes aeron uticos a determina o de factos e circunst ncias relacionadas com o acidente ou incidente com o objetivo de determinar as suas causas e recolher ensinamentos suscet veis de evitarem a sua repeti o investiga o rigorosa serve para fundamentar a avalia o dos perigos e a sua divulga o constitui um dos pilares da seguran a de voo Neste contexto deve ser entendido que a preven o de acidentes est para al m das causas deter minadas durante a investiga o Pretende se com a determina o das causas apenas adotar medidas que tendam a evitar a recorr ncia de futuros acidentes Por experi ncia sabemos que quase todos os acidentes t m fatores proceden tes e conclu mos que nenhum acidente completamente original Como se re feriu anteriormente em acidentes similares alguns dos fatores contributivos s o basicamente id nticos aos j identificados em investiga es anteriores Numa investiga o de acidente as diferentes a es intervenientes s o exami nadas tais como opera es manuten o facilidades de navega o comuni ca es controlo de tr fego a reo conce o do cockpit procedimentos etc Assim investigador tendo em conta a informa o recolhida du
136. de cart o ou pl stico Cartons or plastic boxes Lupa Magnifying glass Ferramentas Tools Fita adesiva Adhesive tape 6 EQUIPAMENTO FOTOGRAFICO E DIGITAL DIGITAL EQUIPMENT Para a recolha de mais elementos no local da ocorr ncia o investigador deve ter For other data collection at the scene the investigator should have M quina fotogr fica digital Digital camera Computador port til com mala Laptop and suitcase 183 EEE MANUAL DE PROCEDIMENTOS MINIST RIO DA ECONOMIA 7 ELEMENTOS PARA O RELATORIO ELEMENTS FOR THE REPORT Para a recolha de elementos para o relat rio o investigador deve ter For data collection for report the investigator should have Blocos de Apontamentos A4 e 5 Notepad 4 and 5 Pastas para documentos Filer folder Formul rios de Investiga o Anexo 2 a 13 GPIAA s Investigation forms Annex 2 to 13 8 OUTRO EQUIPAMENTO DE CAMPO OTHER FIELD EQUIPMENT O ve culo do GPIAA deve transportar dependendo do local e hora da desloca o The GPIAA s vehicle must carry depending on location and time of travel Gerador de energia Power generator Trip Tripod Holofotes 1000 W Spotlight 1000 W Compressor Compressor Correntes para a neve Snow chains Picareta Pick Fitas m tricas Measuring tape P s Shovels
137. de pela defici ncia de forma o ou treino d Foi fornecida toda a informa o operacional adequada para fundamen tar as decis es Em caso negativo consegue identificar se a causa e responsabilidade pelo n o fornecimento e Existiu algum foco de distra o Em caso afirmativo qual a causa da distra o M quina Considerando os enormes avan os tecnol gicos gerais e em parti cular ao n vel da avia o ainda se encontram riscos no projeto fabrica o e manuten o de aeronaves Na verdade uma s rie de acidentes e incidentes graves podem ser atribui dos a erros na conce o design e fases de desenvolvimento de uma aero nave Efetivamente as atuais conce es de aeronaves tendem a minimizar o efeito de qualquer perigo S o realizados in meros testes de modo a que uma falha do sistema seja improv vel garantido ainda que caso ocorra n o ir resultar dessa falha um acidente ou incidente grave com as con sequ ncias que todos prevemos 86 MANUAL DE PROCEDIMENTOS EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES fim de entender melhor os fatores existe um modelo que re 4 presenta os diferentes ele mentos associados aos fato Le POR gt res humanos denominado ponsen Modelo SHELL sm pr i L O modelo SHELL dividido had nos seguintes interfaces No centro do modelo est o
138. do apoio m dico Febre estado de con serva o dos e Dor de cabe a alimentos e Diarreia e Ter cuidado com a ingest o de ovos ou ali mentos con fecionados com OVOS Ter cuidado com produtos l cteos Cozinhar bem toda a carne e peixe N o comer le gumes crus MANUAL DE PROCEDIMENTOS 119 MINISTERIO DA ECONOMIA Alimenta o carga de trabalho resist ncia f sica e psicol gica continua o Diarreia Tourista Africa Am rica Latina sia Pa ses Mediterr ni cos e China Tro pical Ciguatera Intoxica o provocada peixes e mariscos por ou Calor Trabalho f sico Carga de traba lho e hor rios POTENCIAIS CON CONDI ES SEQU NCIAS Afeta cerca de 35 dos viajantes e N useas e V mitos e C ibras abdo minais e Desidrata o 12 horas ap s a ingest o surgem os sintomas e Sensa o de al finetes nos membros l n gua l bios e nariz e Saliva o e N useas e V mitos e Desidrata o e Hipertermia e Desidrata o e Perda de apeti te e Fadiga e Falta de ar e Dores muscula res e C ibras e Fadiga e Diminui o das capacidades fi sicas e mentais e Esgotamento e Depress o e Distor es com portamentais 120 MANUAL DE PROCEDIMENTOS PROTE O PRE CAU ES TRATAMENTO e Lavar as m os frequente e cui dadosamente as m os
139. do por e Informa o Factual e An lise P GINAS a Conclus es RESTANTES Recomenda es de Seguran a e Gloss rio Acr nimos e Anexos 2 Todas as folhas do relat rio devem ser numeradas e rubricadas pelo Inves tigador Respons vel ou pela Comiss o de Investiga o 122 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 3 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Nos casos que se justifique devem ser anexados ao relat rio os seguintes elementos a Esquemas mapas fotografias e outros elementos que esclare am a distribui o dos destro os a localiza o do acidente ou incidente etc b Fotografias de partes danificadas que habilitem ilustra o de defici ncias de material de manuten o de opera es etc referidas no re lat rio c Quando apesar de teis n o for poss vel juntar ao relat rio quaisquer destes elementos devem ser mencionadas as raz es dessa impossibili dade d Coment rios ao Projeto de relat rio final que n o s o aceites pelo In vestigador Respons vel de entidades quando exigidos por esse ele mento Os elementos ou factos que venham a ser obtidos ap s o envio do relat rio e que se relacionem com o acidente ou incidente s o enviados imediata mente aos mesmos destinat rios a quem foi enviado o relat rio As conclus es t m que ser deduzidas da an lise da ocorr ncia e fundamen tadas nos factos apurados os quais tem que constar no relat rio
140. dores Pneus Quando ativados podem a tingir temperaturas muito al tas ou muito baixas Podem provocar igni o a produtos inflam veis Podem acionar dispositivos pirot cnicos e induzir mais explos es Podem explodir ou torna rem se proj teis Componentes El tricos e Eletr nicos Baterias Eletr litos Condensadores Tubos de raios cat dicos Pequenos cortes e fa scas podem provocar igni o de produtos inflam veis e pro vocar explos es Contacto do corpo pode cau sar choque el trico Vazamento de produtos qui micos cido l tio c dmio pode dispersar gases t xicos e l quidos resultando na irri ta o dos olhos pele e sis tema respirat rio quei maduras e intoxica es Arestas de cabos e monitores partidos podem provocar cortes 102 MANUAL DE PROCEDIMENTOS PROTE O PRECAU ES Usar roupa e acess rios de prote o nomeadamente e Luvas e Capacete e culos e Botas com borracha e Verificar a disponibili dade de extintores de inc ndio no teatro de opera es e Chamar os especialistas dos sistemas identifica dos e Solicitar que os pneus sejam esvaziados e Solicitar a despressuriza o de todos os sistemas antes de aceder ao lo cal sola de PROTE O PRECAU ES e Ter muito cuidado ao remover ou desligar qualquer componente el trico e Certificar se que n o existe nenhum produto inflam vel na rea e Use
141. e a contra temperaturas baixas e Comer e beber quentes regularmente e Evitar lcool e nicotina Evitar a transpira o e Usar creme de prote o MANUAL DE PROCEDIMENTOS 97 MINISTERIO DA ECONOMIA Condi es Meteorol gicas continua o CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES Temperaturas Elevadas b White out ne vasca com perda de horizonte M visibilidade Tempestades de areia ou neve e escurid o Desidrata o e insola o agravada pela humidade re lativa do ar Claridade intensa cegueira Desorienta o perder se Perder o contacto com a equipa Deslizar escorregar e cair Terreno reas Montanhosas Proteger a pele e a ca be a do sol Levar quantidades sufici entes de gua pot vel para beber Evitar consumir lcool refrigerantes e bebidas com cafeina Usar culos de sol Prender com cordas uns aos outros Usar beacons foguetes de aviso e lanternas Iluminar a zona de tra balhos CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES Oxig nio reduzi do Poss veis tempe raturas altas du rante o dia Temperaturas m nimas durante a noite Ilumina o ex trema no sol e neve M visibilidade em tempestades de neve 98 Doen a das alturas Tonturas Cansa o Hipoxia Dores de cabe a n useas Cegueira de altitude Queimaduras Hipotermia agravada pelo efeito do
142. e acordo com os princ pios de integridade e imparcialidade na reco lha dos factos l gica e perseveran a nas entrevistas e tato nas rela es com as pessoas envolvidas numa experi ncia traum tica de acidente a reo O Investigador Respons vel deve em particular a Propor ao Diretor a nomea o dos investigadores t cnicos para integrarem a comiss o de investiga o b Conduzir a investiga o de acordo com as normas e recomenda es defini das pela ICAO em particular no Anexo 13 e Doc 9756 bem como com os manuais do GPIAA c Preparar os relat rios preliminar interm dio e final conforme os casos d Decidir a liberta o da aeronave e ou destro os quando j n o se tornem necess rios investiga o de seguran a de acordo com o modelo em Ane xo MANUAL DE PROCEDIMENTOS 63 PERS MINISTERIO DA ECONOMIA e Desenvolver a investiga o de seguran a de acordo com os princ pios ticos e o c digo de conduta aprovados Os investigadores t m o dever de cooperar com os parceiros em mat ria de preven o e investiga o de acidentes e incidentes nos termos e ao abrigo do art 2 n 2 al h do Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o 324 CREDENCIAIS Os investigadores s o possuidores de credenciais assinadas pelo Diretor e au tenticadas pelo selo branco em uso de acordo com o modelo em Anexo J 325 CART ES DE IDENTIFICA O Os investigadores s o detentores de a Cart o de
143. e incidente segundo a metodologia definida no 8 302 do presente Ma nual Anexo H e de acordo com os crit rios definidos em 8319 do presente Manual 2 Como Organismo do Estado de Registo ou de Operador na falta daquele Sempre que ocorra qualquer acidente ou incidente grave num Estado N o Contratante da Conven o de Chicago e que este n o pretenda conduzir a investiga o de acordo com o Anexo 13 O GPIAA deve proceder investi ga o do acidente ou incidente grave sempre que poss vel em coopera o com o Estado de Ocorr ncia Nesta situa o o Investigador de Servi o pro p e ao Diretor a abertura do processo de investiga o que ap s an lise do evento nomeia o Investigador Respons vel de acordo com o procedimento previsto no 8320 do presente Manual 3 Como Organismo do Estado de Registo Sempre que ocorra um acidente ou incidente grave em local que n o possa ser objetivamente estabelecido como territ rio de um Estado O GPIAA pode delegar a realiza o total ou parcial da investiga o noutro Estado por m tuo acordo nos termos do pa r grafo seguinte MANUAL DE PROCEDIMENTOS 61 MINISTERIO DA ECONOMIA 319 CRIT RIOS PARA A INVESTIGA O DE INCIDENTES A notifica o an lise e investiga o de incidentes um dos processos mais va liosos para preven o de acidentes dadas as particulares caracter sticas dos in cidentes uma vez que apresentam semelhan as aos acidentes com exce
144. em con formidade com os princ pios orientadores da UE e da ICAO em mat ria de preven o e investiga o de acidentes e incidentes com aeronaves civis 2 Propor ao Diretor o projeto de Plano de Forma o Plurianual do GPIAA de acordo com o Plano Estrat gico e em conformidade com os princ pios ori entadores da UE e da ICAO em mat ria de preven o e investiga o de aci dentes e incidentes com aeronaves civis 3 Propor ao Diretor os Princ pios ticos e C digo de Conduta do GPIAA e pos teriormente proceder sua divulga o na p gina eletr nica 4 Propor ao Diretor o Plano de Riscos e Infra es Conexas bem como o res petivo relat rio anual e posteriormente proceder sua divulga o 5 Propor ao Diretor o Plano de Gest o de Conflito de interesses no setor p blico Preven o de conflitos de interesses bem como o respetivo relat rio anual e posteriormente proceder sua divulga o 6 Propor ao Diretor o projeto do Plano de Atividades que acompanha a pro posta de or amento para o ano seguinte de acordo com a seguinte meto dologia a Definic o dos objetivos operacionais alinhados com os objetivos estra t gicos b Definic o dos objetivos para as UR Unidades Responsaveis em linha com os objetivos operacionais c Identificar as atividades e projetos a realizar respetiva calendariza o com afeta o dos recursos humanos financeiros e materiais em conformidade com o
145. enta o dos servi os bem co mo as de car cter excecional p Qualificar como acidente em servi o os sofridos pelo pessoal e autori zar o processamento das respetivas despesas q Autorizar o processamento de despesas cujas faturas por motivo jus tificado deem entrada nos servi os para al m do prazo regula mentar 38 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SEC O II INVESTIGA O 207 ESTRUTURA 208 209 A rea de investiga o constitu da por investigadores as t cnicos as de aci dentes e incidentes com aeronaves DEPEND NCIA Os As Investigadores as dependem diretamente do Diretor FUN ES Os As Investigadores as desenvolvem as suas atividades segundo as normas e pr ticas internacionais enumeradas igualmente no Anexo 2 ao presente Re lat rio constituindo como principais fun es 1 Promover estudos e propor medidas de prevenc o que visem reduzir a si nistralidade aeron utica Investigar os acidentes e incidentes com a finalidade de determinar as suas causas e formular recomendac es que contribuam para evitar a sua repeti Elaborar os relat rios t cnicos sobre acidentes e incidentes em conformi dade com as normas e procedimentos estabelecidos Assegurar o apoio s Comiss es de Investiga o de acidentes e incidentes graves Participar nas atividades desenvolvidas no dom nio da preven o e investi
146. ente grave Para efeitos de homologa o do Re lat rio Final pelo Diretor o Investigador Respons vel deve submeter presenci almente o Relat rio acompanhado pelas pe as do processo de investiga o 128 MANUAL DE PROCEDIMENTOS ERES 370 371 372 373 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES DISTRIBUI O DO RELAT RIO FINAL O Relat rio Final deve ser enviado as autoridades previstas no Anexo 13 da ICAO e Comiss o Europeia bem como a todos os interessados que possam be neficiar das suas conclus es em mat ria de seguran a Assim o Relat rio Final deve ser enviado a Estado de Registo Estado do Operador Estado do Projeto Estado do Fabricante Estado que participou na investiga o Estado da origem dos cidad os que tenham falecido ou sofreram ferimen tos graves g Estado que tenha fornecido informa es relevantes significativas facili dades ou especialistas me en gt h ICAO e EASA sempre que o acidente ou incidente tenha ocorrido com uma aeronave com uma m xima massa superior a 5 700 N MERO DE C PIAS O n mero de c pias do Relat rio Final depende de cada investigac o sendo que o original deve ser arquivado no GPIAA As c pias efetuadas bem como os seus destinat rios devem constar na Lista de Distribui o de Relat rios T cni cos Anexo Q ao presente Manual LISTA DAS ENTIDADES PARA ENVIO DOS RELAT RIOS O investigador respons vel
147. era o das suas caracter sticas de resist ncia estrutural de de sempenho de comportamento ou de voo e b A necessidade de uma repara o importante ou a substitui o do componente afetado As circunst ncias atr s indicadas n o procedem quando se trate de falhas ou avarias do motor quando os danos se limitem ao motor s suas capo tagens ou acess rios ou no caso de danos que se limitem aos h lices pontas das asas antenas pneus trav es carenagens pequenas amolga delas ou furos no revestimento da aeronave Nota As orienta es para a determina o de danos nas aeronaves para efeitos de classifi ca o de acidente constam do Anexo F ao presente Manual 3 Uma aeronave tenha desaparecido ou ficado totalmente inacess vel DL318 99 Anexo 13 da ICAO e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Adviser ou Conselheiro Qualquer pessoa nomeada por um Estado com base nas suas qualifica es t c nicas com o fim de prestar assist ncia ao seu Representante Acreditado Circ 298 da ICAO e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro 20 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Aeronave Qualquer m quina que consiga uma sustenta o na atmosfera devido as rea es do ar que n o as do ar sobre a superf cie terrestre DL218 2005 Aeronave civil Qualquer aeronave que no momento do acidente ou incidente n o esteja a ser usada em servi os militares aduaneiros o
148. es A qualifica o b sica deve conter uma introdu o dos princ pios t cnicas e procedimentos de investiga o em conformidade com as normas e pr ticas re comendadas internacionalmente A forma o deve abarcar em geral as se guintes reas e desenvolve se em uma ou duas semanas y Notifica o e reporte de acidentes e incidentes y Investiga o no contexto do SMS Safety Management System Y Normas e recomenda es do Anexo 13 da ICAO Resposta imediata e gest o de crises em mat ria de investiga o v Higiene Sa de e Seguran a no local do acidente v Fontes e preserva o das evid ncias y T cnica de entrevistas y Fatores Humanos Y Fatores Materiais v Fatores de Ambiente y T cnicas de an lise y Relacionamento com diversas autoridades comunica o social e outras v Relat rio Final e recomenda es de seguran a y Preven o de Acidentes y Estudo de casos y Exerc cio pr tico de investiga o quando aplic vel MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 506 Treino inicial A forma o de um investigador passa por diversas fases de pre para o para o desempenho cabal das suas fun es Depois de ter completado um curso b sico de investiga o de acidentes o rec m admitido deve frequen tar um curso inicial que tem por finalidade integr lo no ambiente da organiza o familiarizando o com a legisla o nacional e internacional
149. es de forma independente Assim ap s a comunica o ao GPIAA de um acidente ou incidente o Diretor nomeia o Investigador Respons vel Uma vez nomeado pelo Diretor do GPIAA e sem preju zo de eventuais investiga es judiciais o investigador respons vel tem poderes para tomar as medidas necess rias para satisfazer as exig ncias da investiga o de seguran a 1 O Investigador Respons vel deve em particular a b c d e f g h Atuar em conformidade com o Anexo 13 da ICAO e o Regulamento UE n 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outu bro de 2010 Acionar o Go Team em fun o da natureza e dimens o do acidente Ap s despacho do Diretor de acordo com o Manual de Procedimentos e o Guidance for Aircraft Accidents Investigation Major Team Investiga tion Propor ao Diretor a nomea o dos investigadores t cnicos para integra rem a comiss o de investiga o sempre que as circunst ncias assim o aconselhem e prepara as credencias Conduzir a investiga o de acordo com as normas e recomenda es de finidas pela ICAO em particular no Anexo 13 e Doc 9756 bem como os Manuais do GPIAA Notificar os Estados de Registo do Operador de Projeto do Fabricante e das v timas bom com a ICAO e a EASA de acordo com os procedimen tos definidos Coordenar as atividades dos investigadores t cnicos e dos observadores e articula com as diversas autoridades pa
150. es e frequ ncias seleci onadas dos meios de comunica es 23 Verificar a posi o dos comandos interruptores e frequ ncias seleci onadas das ajudas r dio 24 Determinar a posi o dos interruptores de ilumina o da cabina 25 Determinar as marcas de impacto de corpos objetos no interior da fuselagem 26 Verificar o desprendimento mudan a de posi o de componentes objetos equipamentos auxiliares extintores etc nas reas da cabi na 27 Verificar a posi o das cadeiras e cintos dos assentos ocupados durante O VOO 28 Verificar sinais de fogo antes depois do impacto Onde 29 Verificar o estado dos pneus 30 Verificar se houve derrame de combust vel leos outros fluidos 31 Proceder cativa o dos registadores de voo DFDR e CVR 198 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES FASE 6 FOTOGRAFIAS DE PORMENORES DOS DESTRO OS IR 1 2 3 4 Fatores Humanos Material Fotografar todos os destrocos com as marcas de identificac o respeti vas Fotografar os componentes isolados no local e na posi o em que foram encontrados Registar as indica es e posi es dos instrumentos comandos inter ruptores significativos bem como marcas sinais de fogo fraturas empenamentos com interesse Fotografar as marcas no solo em obst culos atingidos pelas aeronaves FASE 7 RECOLHA DE AMOSTRAS DE FLUID
151. es sofridas no acidente A defini o de les es graves encontra se no Capitulo 1 do Anexo 13 226 MANUAL DE PROCEDIMENTOS EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 1 3 DANOS NA AERONAVE Breve exposi o de danos sofridos pela aeronave em consequ ncia do acidente destru da substancialmente danificada ligeiramente danificada ou sem da nos 1 4 OUTROS DANOS Breve descri o de danos verificados em bens para al m da aeronave 1 5 INFORMA O DE PESSOAL a b c Informa o pertinente respeitante a cada membro da tripula o incluindo idade validade das licen as qualifica es inspe es m dicas obrigat rias experi ncia de voo no total e no tipo de avi o e informa o importante durante o per odo de servi o Breve exposi o das qualifica es e experi ncia dos restantes tripulantes Informa o pertinente respeitante a outro pessoal tais como dos servi os de tr fego a reo manuten o etc quando se considere relevante 1 6 INFORMA O SOBRE A AERONAVE a b c Breve exposi o sobre o certificado de aeronavegabilidade e manuten o do avi o incluir a indica o de defici ncias conhecidas antes e durante o voo e se tiver qualquer rela o com o acidente Breve exposi o do desempenho operacional performance se relevante e se a massa e o centro de gravidade se encontravam dentro dos limites pres critos durante a fase de ope
152. espetiva recomenda o de seguran a a a o preventiva implementada se esta recomenda o de seguran a se encontra sob considera o ou ainda quais as raz es que justificam a n o implementa o de qualquer a o preventiva As recomenda es de seguran a s o registadas na base de dados dos processos de investiga o de acidentes e incidentes e na Base de Da dos SRIS do ENCASIA e s o objeto de acompanhamento sistem tico da sua aplica o 3 Quanto sua implementa o yx lt 4 4 lt A Open Aberta ainda n o foi recebida resposta P Process Em processo quanto sua implementa o Implemented Closed Implementada Fechada PC Partially acepted Closed Parcialmente aceite Fechada NC Not accepted Closed N o aceite Fechada Closed Fechada MANUAL DE PROCEDIMENTOS 127 368 369 MINISTERIO DA ECONOMIA PROJETO DO RELAT RIO FINAL O Projeto do Relat rio Final deve ser enviado antes da sua apresentac o para homologa o para consulta e recolha de coment rios ou propostas de altera o s partes envolvidas no acidente ou incidente e aos Estados envolvidos na investiga o Estado de Registo Estado do Operador Estado do Projeto Estado do Fabricante Operador com conhecimento ao respetivo Estado s organiza es respons veis pelo Projeto e Fabrico com conhecimento aos respetivos Estados g Estado que participou na investiga o
153. estabelecidos pelo AIB que presta colabora o nesta rea Na op o de escolha das facilidades para leitura dos gravadores de voo o In vestigador Respons vel deve ter em considera o o seguinte a As capacidades de leitura dos dados b O tempo esperado de leitura localiza o do laborat rio 90 MANUAL DE PROCEDIMENTOS EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SUBSEC O IV A ES SUBSEQUENTES 341 342 PERITAGENS T CNICAS O Investigador Respons vel deve desenvolver a pr tica dos atos cautelares ne cess rios e urgentes para assegurar os meios de prova que exijam especiais co nhecimentos t cnicos Neste sentido deve comunicar entidade respons vel pela investiga o judicial as partes ou componentes da aeronave que para efeitos da investiga o se torne necess rio n o deslocar ou desmontar at ser efetuada peritagem mais detalhada por t cnicos especializados Assim a des montagem e colheita de pe as ou documentos e restantes dilig ncias necess rias determina o das causas t cnicas do acidente devem ser comunicadas autoridade judici ria PROCEDIMENTOS PARA EXECU O DE PERITAGENS T CNICAS Quando h necessidade de se proceder a qualquer tipo de peritagem o Investi gador Respons vel prop e ao Diretor a metodologia para o efeito fundamen tando a op o e os custos estimados A proposta deve conter ainda os procedi mentos de seguran
154. eventiva uma vez que este modelo de relat rio n o obedece rigorosamente ao formato do Anexo 13 A an lise deve propor a liga o l gica e coerente entre os factos descritos na informa o factual A argumenta o anal tica do relat rio final n o pode conter factos novos ou ser sustentada por informa o que n o est contida na infor ma o factual do cap tulo anterior Se necess rio utiliza se o subcap tulo 1 18 Informa o adicional para incluir a informa o que n o se ajuste aos subcapitu los anteriores Neste cap tulo pretende se argumentar a informa o relevante que sustente a determina o das conclus es e das causas Quando as causas n o s o evidentes e baseadas em factos irrefut veis na an lise que tamb m se discute a exclus o de causas poss veis ou prov veis e s o formuladas as hip teses Caso n o seja poss vel sustentar nenhuma das anteriores admite se a conclus o de causa in determinada O cap tulo das conclus es necessariamente o resumo dos dois cap tulos ante riores Neste cap tulo s o listados de forma condensada e breve a informa o factual relevante e o resultado da an lise Essa listagem deve incluir tanto os argumentos que sustentam as causas apresen tadas como os que excluem outras causas poss veis Pela diversidade das ocor r ncias e situa es recomenda se que a listagem siga a sequ ncia l gica dos as MANUAL DE PROCEDIMENTOS 219
155. f safety recommendations d Co operation Any action undertaken by a Party when called upon in order to facilitate or enhance the participation in or the conduct of an investigation by another Party taking into account the international obligations and investigation commitments of the Party called upon and the resources available ARTICLE Il Scope of the Code of Conduct a This Code of Conduct applies to investigations conducted by a Party or to which a Party participates under provisions of Annex 13 b Co operation is foremost achieved within the institutional framework of Annex 13 and for the States which are Members of the European Union of Council Di rective 94 56 EC but also in the context of mutual assistance This Code of Con duct shall apply according to the situation c The provisions of this Code of Conduct shall not commit a Party to providing any assistance in the conduct of an investigation whose sole objective is not the pre vention of future accidents and incidents ARTICLE Ill Investigation into incidents a When a Party considers it appropriate to investigate into an incident involving other Parties and in order to enhance safety the concerned Parties shall consult each other with a view to entrusting with the conduct of the investigation the Party which is in the best position for this task In the absence of mutual consent provisions of Annex 13 shall prevail b When the conduct of the investigation has
156. fatores po dem afetar a entrevista nomeadamente o passado ou a liga o da testemunha avia o o estado emocional ou o acordo com outras tes temunhas Podem ainda condicionar o testemunho raz es de ordem ambiental psicol gica ou fisiol gica MANUAL DE PROCEDIMENTOS 85 E MINISTERIO DA ECONOMIA 13 Avaliac o de Fatores humanos A avaliac o de fatores humanos abrange tambem as pessoas no seu ambi ente de trabalho na sua vida privada a rela o interpessoal entre pes soas e m quinas equipamentos e procedimentos A defini o mais apropriada da tecnologia aplicada de Fatores Humanos que est preocupada com a otimiza o da rela o entre as pessoas e as su as atividades a aplica o sistem tica das ci ncias humanas integrado no mbito da engenharia de sistemas Abordagem para a Investiga o de Acidentes e Incidentes Graves Ser Humano Quando se procura a resposta ao porqu de falhas humanas para uma preven o de acidentes e incidentes de sucesso necess rio ex plorar para al m da falha humana a fim de determinar os fatores subjacen tes que levaram a esse comportamento nomeadamente se a O indiv duo est apto f sica e mentalmente para responder corretamen te b A falha deriva de um estado autoinduzido tais como fadiga ou intoxica o c Foi adequadamente treinado a para lidar com a situa o Em caso negativo consegue identificar se a causa e a responsabilida
157. flu ncia das a es de forma o treino e divulga o na Preven o Uma das formas eficazes da preven o de acidentes o desenvolvimento de compe t ncias individuais atrav s da forma o e treino Por outro lado tamb m importante a cultura preventiva das organiza es incentivando a participa o nas atividades de preven o e a utiliza o dos re portes de ocorr ncias de seguran a para que as situa es perigosas possam ser reconhecidas e eliminadas A preven o sempre menos onerosa que o aciden te O universo de a es de preven o extenso e dependendo da tipologia da or ganiza o existem diferentes formatos de a es que se revelam eficazes De entre elas destacam se os seguintes formatos 1 A es breves Atrav s deste processo poss vel periodicamente tratar assuntos espec ficos divulgando e alertando determinados perigos que po dem representar riscos inaceit veis seguran a da atividade 2 Reuni es As reuni es de Preven o de Acidentes s o outro meio a que se recorre para que a diferentes n veis sejam debatidos os problemas que afe tam ou possam afetar a seguran a da atividade a rea Para que seja reti rado o m ximo rendimento destas reuni es elas devem ser restritas en volvendo grupos relativamente pequenos de acordo com os assuntos a de bater Os assuntos s o escolhidos em fun o dos problemas detetados e a agenda divulgada com a anteced ncia necess r
158. formidade com as normas e recomenda es previstas no MANUAL DE PROCEDIMENTOS 57 MINISTERIO DA ECONOMIA Anexo 13 em particular nos 84 6 85 16 e 85 17 e no Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro d Enviar de imediato ao Estado que conduz a investiga o a resposta reme tida ao GPIAA pelas entidades competentes e proceder ao registo no respe tivo processo e Caso n o haja resposta ao pedido do GPIAA dentro do prazo indicado na alinea c supra propor ao Diretor o envio de reiterac o do pedido de in forma o por carta registada com aviso de rece o a enviar para a Admi nistra o ou Dire o das respetivas entidades que n o deram resposta ca bal ao pedido definindo um novo prazo m ximo de resposta f Se persistir a aus ncia de resposta aos pedidos do GPIAA propor ao diretor a interven o da Autoridade Nacional da Avia o Civil nos termos das suas atribui es ou da Tutela neste caso se houver incumprimento por parte das entidades tuteladas pelo Minist rio da Economia 58 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SEC O II PROCESSO DE INVESTIGA O SUBSECCAO PRINC PIOS GERAIS 314 OBJETIVO DA INVESTIGA O 315 O nico objetivo da investiga o de seguran a consiste na recolha de ensina mentos suscet veis de evitarem futuros acidentes e incidentes pelo que a an lise da ocorr ncia as conclus es e
159. ga o do acidente e n o combater o inc ndio nem remover materiais perigosos O Investigador Respons vel deve ainda adotar os procedimentos previstos no Guidance for Aircraft Accidents Investigation Major Team Investigati ons no Doc 9756 da ICAO Parte Cap 5 e na Circular n 314 AN 179 da ICAO bem como o estipulado no 83 3 do Anexo 13 quando aplic vel Em suma Investigador Respons vel deve observar em particular os seguin tes procedimentos a Promover o levantamento inicial do local do acidente com vista a identifi ca o dos materiais objetos e condi es perigosas MANUAL DE PROCEDIMENTOS 89 EEE MINISTERIO DA ECONOMIA b Fazer um briefing a todos os membros da Comiss o de Investiga o que possam aceder ao local do acidente a fim de dar a conhecer as cargas pe rigosas e os perigos conhecidos ou suspeitos nesse local e estabelecer pr ticas de seguran a c Procurar caso necess rio a assist ncia de t cnicos especializados para o assistir na identifica o e manuseamento dos perigos e cargas perigosas d Verificar o uso efetivo das roupas e equipamentos adequados situa o ver neste Manual SUBSEC O II TIPO DE PERIGOS e Assegurar a exist ncia de um Kit de primeiros socorros apropriado no local do acidente f Verificar se os membros da Comiss o de Investiga o disp em de treino neste dom nio g Identificar os meios de transporte para a evacua o m di
160. general or specialist investigation courses and other training conducted by them b The Parties shall where practicable invite other Parties to simulations relating to reactions to an accident or review their procedures through co operation c The Parties shall where practicable facilitate the secondment of each other s investigators as observers to accident and serious incident investigations with a view to enhancing the understanding of each other s investigative requirements and procedures so as to favour effective cooperation in any investigation on a Party s territory pursuant to Annex 13 d In addition a Party may organise a training course to address a specific issue at the request of another party ARTICLE VIII 190 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Establishment and Maintenance of contacts a The Parties shall welcome representatives of other Parties so as to identify in advance areas of possible assistance or co operation particularly regarding avail able specialised equipment facilities and trained personnel b The Parties likely to call upon other Parties for assistance shall facilitate the visit of the latter outside the context of an investigation with a view to identifying any local issues which might have a bearing on the provision of this assistance and to permitting an appropriate risk assessment c The Parties shall endeavour to organ
161. go em 7 de Dezembro de 1944 Conven o de Chicago que prev a aplica o das medidas necess rias para garantir a opera o segura das aeronaves Dever ser dada especial aten o ao anexo 13 da Conven o de Chicago e s suas altera es subsequentes que estabelecem as normas e pr ticas recomendadas internacionais em mat ria de investiga o de acidentes e incidentes com aeronaves bem como ao significado dos termos Estado de Registo Estado do Operador Estado de Projeto Estado de Fabrico e Estado da Ocorr ncia a utilizados De acordo com as normas e pr ticas recomendadas internacionais estabelecidas no anexo 13 da Conven o de Chicago a investiga o dos acidentes e dos incidentes graves dever ser efetuada sob a responsabilidade do Estado no qual o acidente ou o incidente grave ocorreram ou do Estado de Registo quando n o se possa determinar de forma conclusiva que o local do acidente ou do incidente grave se situa no territ rio de um Estado Qualquer Estado poder delegar noutro Estado a tarefa de realizar a investiga o ou solicitar a sua assist ncia As investiga es de seguran a na Uni o dever o realizar se de forma id ntica O objetivo nico de uma investiga o de acidente ou incidente a reo o de apurar as causas e prevenir ocorr ncias futuras e nunca atribuir culpa ou responsabilidade MANUAL DE PROCEDIMENTOS 3 z MINISTERIO DA ECONOMIA No sentido de atingir este objetivo foi criado u
162. gua pot vel 3L min p pessoa p dia e comprimidos de sal Limitar a atividade para compensar a humidade e calor Proteger a pele da vege ta o e animais selva gens Fornecer quantidade su ficiente de gua pot vel 3L min p pessoa p dia e comprimidos de sal CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTECAO PRECAUCOES Destrocos submer sos em Oceanos Mares Lagos Lagoas gens Rios Cascatas etc Barra Escorregadelas e ou quedas Ser atingido por objetos flu tuantes Ser lan ado contra pedras ou rvores pelas correntes for tes Doen a de descompress o em guas mais profundas se tiver efetuado mergulho na opera o MANUAL DE PROCEDIMENTOS Deixar a navega o de barco e mergulho para pessoal treinado para es te tipo de miss es Usar cintos de seguran a e cordas Usar capacete e colete salva vidas 99 f Pantanos MINIST RIO DA ECONOMIA CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES g Ra zes de rvo res Buracos P ntanos podem estar altamente contaminados e infestados de a nimais selvagens perigosos inse tos ou at mes mo vegeta o Deslizamentos escorregar e quedas Afogamento Agress es de animais selva gens Contamina o Infe es Aeroportos e reas Urbanas Usar roupas de prote o m scara tamp es cha p u com rede mosqui teira Manter as pernas das cal as apert
163. gue continua o Imunodefici ncia V rus HIV SIDA Todos os pa ses por m com mai or risco em fri ca Hepatite B VHB Hepatite C HCV Contamina o por sangue e transmis s o sexual e transmitido gene ticamente O v rus pode ficar latente por um longo per odo de tempo antes de os sintomas apare cerem Letal Contamina o por sangue e transmis s o sexual Sintomas Ictericia Pele e olhos ama relados cansa o perda de apetite urina escura fe zes descoradas Pode ser letal 106 MANUAL DE PROCEDIMENTOS Use EPI Tenha cuidado ao pesquisar detritos Vacina o 3 doses Tomar EPI Ter muito cui dado ao pesqui sar detritos Tomar EPI Ter muito cui dado ao pes quisar detritos POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Nenhum tratamen to conhecido Em caso de corte ou feridas ensaboar com sab o e en xague com gua limpar cuidadosa mente com antis s ptico per xido de hidrog nio glu conato de clorexi dina ou lcool e Em caso de corte ou ferida lavar com espuma de sab o e enxa guar com gua limpar cuidado samente com antiss ptico per xido de hi drog nio ou gluconato de clorexidina ou lcool e Em caso de diar reia aumentar a por o de gua a beber para compensar a perda de gua e cura completa requer v rios meses de des canso completo GA
164. homem ou Liveware Este o componente mais valioso bem como mais flexivel do sistema Ao mesmo tempo o ho mem est sujeito a muitas variac es no seu desempenho e sofre muitas li mitac es reas a serem consideradas quando se analisa o homem livewa re incluem a Estatura b Necessidades de alimenta o c Caracter sticas Comunicacionais e de comportamento Y Recec o de informa o v Caracter sticas no processamento de informa o v Caracter sticas de emiss o de informa o d Toler ncias ambientais Liveware Software O interface liveware software engloba os aspetos n o f sicos do sistema tais como procedimentos manual e lista layout simbologia e programas in form ticos Liveware Hardware Considerado que o interface de LH um dos mais comuns quando se fala de sistemas de m quinas este sistema refere se forma como o ser humano interage com hardware f sico Alguns exemplos podem incluir design e con trole de posi es de opera o Um ponto a considerar no tema se o dis positivo em quest o est adaptado para atender as caracter sticas humanas naturais Liveware Environment Esta rela o apresenta as preocupa es de como os seres humanos execu tam as tarefas num determinado ambiente s o considerados fatores de terminantes Y Calor frio havia ar condicionado ou aquecimento v Oxig nio pressuriza o v Exposi o aos elementos ou seja ozono radia
165. i ormente As recomenda es ser o enviadas s entidades e organiza es envolvidas O GPIAA faz o acompanhamento da implementa o das reco menda es gt 0 Incidente preenche o crit rio de NOTIFICA O NECESSIDADE DE INVESTIGA O uma investiga o A investiga o obrigat ria Existe alguma defici ncia estrutural importante de da E EXPLORAT RIA seguranca INVESTIGA O COMPLETA O que aconteceu Existe alguma defici n cia estrutural de segu ranca Como aconteceu Porque aconteceu Como prevenir a sua repetic o PROCEDIMENTO DE CONSULTA O Projeto de relat rio confidencial remetido s entidades envolvidas As sugest es e coment rios s o analisadas sendo o relat rio ajus tado se necess rio MANUAL DE PROCEDIMENTOS 163 EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO E Maciel 70 2 4 637 noo U qui ca 251 212 739 255 GPIAA GASIMETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONATES Emak nvestgacaibanas gev pt had o de Araceae niente Coen Accent moderv Rene 1 Localiza o Place Local Coutenedes Coordinates Date Hore Tene 2 Aeronave Aircratt Merca Mode Mert ord Medel Matricula Reguiraden Opersdor OS Comardarte Pict p corwread Telefone Prose E mail K l Pesatas s bardo Per
166. ia para permitir aos parti cipantes a sua prepara o 3 Confer ncias e divulga es A confer ncia exige mais recursos externos que uma reuni o porque normalmente o objetivo pretendido o debate de ideias sobre assuntos mais gerais Quanto a divulga es de preven o existem diversos tipos de que v o desde o aviso para uma determinada al tera o de procedimento ou norma at divulga o de ocorr ncias de se guran a verificadas na empresa ou noutras organiza es e as quais se pensa poder vir a constituir a antecipa o de uma determinada situa o perigosa sensibilizando o pessoal para a possibilidade da sua ocorr ncia O seu for mato adequado finalidade que se pretende atingir 407 Recomenda es de Seguran a RS Recomenda es de seguran a s o quais quer propostas da Autoridade respons vel pela investiga o dos acidentes ou incidentes baseada em informa es resultantes da investiga o e feita com a inten o de prevenir acidentes e incidentes Decorre da defini o de que uma recomenda o de seguran a n o constitui em caso algum presun o de culpa ou atribui o de responsabilidade MANUAL DE PROCEDIMENTOS 137 ERES 408 409 138 a MINISTERIO DA ECONOMIA Propostas de Preventiva PAP A analise pr via dos eventos classifica dos como incidentes permite nos avaliar a abertura de uma investiga o menos complexa segundo os requisitos definidos no 8402
167. ible However if during this period unfore seen events or issues occur that may affect the possibilities to perform the agreed assistance the involved Parties shall decide on transitional measures in order not to deprive the assisting Party of its experts skills for a long period d Allocation When long term assistance in an investigation is requested the alloca tion of the assisting Party s resources shall be discussed rapidly with a view to de termining any appropriate limitations Also an agreed procedure shall be estab lished to allow proper co operation to continue if and where disagreement curs whether this be related to the conduct of the investigation or the writing of the report e Finance Assistance shall be free of charge except possibly for travel expenses unless the request for assistance implies the mobilisation of significant resources In this case the financing of operations shall be negotiated ARTICLE VI Confidentiality A Party that receives materials from another Party shall deal with the materials ac cording to their confidentiality or proprietary status within the limits of the respec tive laws of the two States except where otherwise specifically stated If a Party foresees any difficulty in protecting such confidentiality this Party will inform the other Party as soon as possible ARTICLE VII Training a The Parties shall where practicable invite each other s investigators to attend
168. idente e eventualmente a formu la o de recomenda es que contribuam para evitar a sua recorr ncia O rigor t cnico e a coer ncia do seu conte do s o fundamentais A uniformiza o do formato e da apresenta o gr fica contribuem para a imagem de excel ncia que o GPIAA pretende alcan ar 6 Neste contexto definem se as normas e procedimentos que visa uniformizar a elabora o do relat rio final e o encerramento do processo de investiga o MANUAL DE PROCEDIMENTOS 217 MINIST RIO DA ECONOMIA FORMATO DO RELAT RIO FINAL 10 11 12 O relat rio final deve ser elaborado em Microsoft Word utilizando sempre que possivel o mesmo tipo de letra tamanho e espa amento Para evitar que um par grafo seja interrompido pela mudan a de p gina ou pas sivel de serem inseridas imagens relacionadas com o texto podem ser ajustados esses par metros acima ou abaixo dos regulares para que n o fiquem perceti velmente muito diferentes No cabe alho deve ser inserido um tra o longitudinal a toda a largura ferramen ta limite inferior e ser inscrito RELAT RIO FINAL ou PRELIMINAR ou INTERM DIO N XX ACCID 0X alinhado esquerda No canto superior direito inserida a rubrica digitalizada do IR No rodap deve ser introduzido o n mero da p gina e o n mero total de p ginas no canto inferior direito P g x de xx esquerda da p gina inclu da a re fer ncia Gabinete de
169. inistra o p blica e dos transportes Nos termos do artigo 6 do citado diploma o apoio log stico e administrativo ao fun cionamento do GPIAA prestado pela Secretaria Geral do Minist rio da Economia O GPIAA tem atualmente em fun es gt gt 1 Diretor 2 Investigadores nomeados ap s recrutamento na sequ ncia da publica o do Despacho n 4479 B 2014 1 T cnica Superior com as fun es de apoio t cnico gest o 1 Assistente T cnica com as fun es de secretariado e apoio administrativo 1 Assistente Operacional Motorista com as fun es de apoio log stico In vestiga o Dire o e ao Gabinete MANUAL DE PROCEDIMENTOS 157 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES MAPA DE OBRIGA ES E CALENDARIZA O rea A o Janeiro Fevereiro Mar o Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro gt Horas extra outros abonos z Ajudas de Custo wn 2 2 Fundo de Maneio YY PIDDAC Relat rio semestral Pagamento x a tempo e horas Plano Anual de Forma o c at 30 Plano de f rias 2 SIADAP Autorizac o horas extra ano seguinte amp Assiduidade ficha individual Rel Forma o DGAEP e SG Viaturas Mapas mensais ESPAP at 10 at 10 lt IPO e IUC viatura 19
170. ino avan ado essencial para preparar o investigador para o desempenho das fun es de group chairman ou investigador respons vel de uma investiga o de grandes dimens es Tal curso deve ter como objetivo proporcionar ao investigador uma maior compreens o e compet ncia para a organiza o da investiga o de um acidente de grandes dimens es 146 MANUAL DE PROCEDIMENTOS EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES O treino avan ado deve compreender os seguintes cursos sem contudo estar limitado aos mesmos 1 Cursos avan ados de investiga o de acidentes Destinam se essencial mente revis o da organiza o da investiga o de um acidente de grandes dimens es e discuss o de diversos t picos nomeadamente a Presta o de assist ncia a familiares e todos os envolvidos no aciden te Relacionamento com os meios de comunica o Introdu o aos m todos de cataloga o de um grande n mero de fragmentos de destro os Gest o do local de um acidente de grandes dimens es relativamente ao isolamento e seguran a e prote o dos intervenientes Prepara o dos briefings e respostas s perguntas dos membros do go verno M todo a usar em investiga es que envolvam aeronaves civis e milita res Liga o com as autoridades judiciais e policiais em acidentes que en volvam atos il citos T cnicas usadas na investiga o de sistemas que envolvem tecnologias
171. ircraft with reference to some easily defined geographical point h Nr of crew amp passengers aboard Nr of crew amp passengers killed Nr of crew amp pax serious injured Others killed and injured i Nature of the incident and extent of damage j Type of investigation to be undertaken k Physical characteristics of the place of occurrence 1 Identification of the originating authority GPIAA m Presence and description of dangerous goods on board n The investigation team consists of Mr IIC and others and may be contacted by phone 351 212739234 office hours 351 914583417 24 hours by fax 351 212739260 or e_mail gpiaa gov pt In accordance with the provisions of Annex 13 chap 4 4 1 to the Convention on International Civil Aviation and EU Regulation nr 996 2010 art 8 a GPIAA welcomes the participation of States with an interest in the investigation and representation from the aircraft manufacturer and the aircraft operator If you wish to participate or require further information please contact the Investi gator in Charge on the numbers given above Signature Investigator in charge MANUAL DE PROCEDIMENTOS 171 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO H UGAL GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES GOVERNO DE MINIST RIO DA ECONOMIA PORT RELAT RIO N
172. ise on a regular basis visits or meetings for investigators from other Parties with the aim of exchanging experience feed back ARTICLE IX Adherence to the Code of Conduct a A Party will apply the terms of this Code of Conduct to other Parties after it has formally notified its acceptance of the text to the ECAC Secretariat A Party may notify its intention to withdraw from the Code of Conduct by giving six months advance written notice to the ECAC Secretariat b In the event of a withdrawal necessary steps shall be taken by the Parties to ensure that such withdrawal is not detrimental to on going projects implemented within the framework of this Code of Conduct ARTICLE X Amendments This Code of Conduct may be amended or modified pursuant to current ECAC pro cedures Proposals for amendment shall in the first place be put forward and dis cussed during the meetings of the Group of experts on accident investigation ACC MANUAL DE PROCEDIMENTOS 191 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO N1 DIAGRAMA DA SEQU NCIA DA INVESTIGA O MANUAL DE PROCEDIMENTOS 193 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO N2 FASES DA INVESTIGA O FASE 1 AVALIA O PR VIA DA INVESTIGA O 1 O Diretor nomeia o Investigador Respons vel IR e sob proposta des te os investigadores t cnicos ou a Comiss o de Investiga o de acor
173. iss o de investigadores feita normalmente de entre profissionais do setor aeron utico especialmente das reas de pilotagem ou de engenharia embora possam ser admitidos elementos oriundos de outras reas Para al m do curso b sico de investiga o de acidentes com aeronaves esses profissionais devem possuir as qualidades e conhecimentos necess rios ao desempenho das fun es de investigador de acidentes e satisfazer os seguintes crit rios 40 MANUAL DE PROCEDIMENTOS CRUTAMENTO FUN ES GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES REQUISITOS OPERA ES DE Voo Piloto T cnico de voo Navegador Mais de 10 anos de experi ncia ou 5 000 horas de voo com um m nimo de cinco anos em aeronaves utilizadas para o transporte comercial ou Mais de 5 anos de experi ncia em ambiente respon s vel pela seguran a de voo ou Mais de 2 anos de experi ncia como investigador de acidentes e incidentes com aeronaves Despachante de opera es Mais de 10 anos de experi ncia como despachante de aeronaves utilizadas para o transporte comer cial ou Mais de 8 anos de experi ncia em ambiente relacio nado com a seguran a de voo ou Mais de 2 anos de experi ncia como investigador de acidentes e incidentes com aeronaves ENGENHARIA Engenheiro de manuten o ou aeron utico T cnico de ma nuten o de c lula sistemas motores ou avi nicos M
174. istagem de estupefacientes 88 337 Relat rio de aut psias UU a 88 338 Seguran a security do local do acidente 88 339 Seguran a safety no local do acidente 89 340 Procedimentos em rela o aos gravadores de voo 90 SUBSEC O IV A ES SUBSEQUENTES 341 Peritagens t cnicas en 91 342 Procedimentos para execu o de peritagens t cnicas 91 343 Conclus o e encerramento da investiga o ii 92 344 Reabertura da investiga o nc 92 SUBSECCAO V PARTICIPA O NA INVESTIGA O 345 Investiga o conduzida pelo GPIAA c 92 346 Investiga o conduzida por outro Estado cc 93 347 Facilidades A AR DOR 94 348 Direitos de participa o 94 349 Direitos de participa o dos Estados das v timas U 95 350 Deveres de participa o nn 95 SEC O III DESLOCA O AO LOCAL RISCOS E A ES SUBSEC O PRINC PIOS GERAIS 391 Orienta o GIA assa ade Ui 96 e ias 67 l 67 352 Acidente ou doen a s bita durante uma miss o 97 SUBSEC AO II TIPO DE PERIGOS 353 Perigos ambientais U 97 354 Perigos mec nicos e el tricos ee ene 101 355 Subst ncias qu micas e radioativas iii 103 356 Perigos biol gicos UU 105 357 Sa de e perigos ocupacionais UU 117 MANUAL PROCEDIMENTOS 9 ee MINISTERIO DA ECONOMIA SEC O IV RELAT RIOS 358 Gene
175. iven tes e ou informa o gravada Existem circunst ncias em que existe uma abund ncia de informa es fac tuais dispon veis contudo o contributo das testemunhas nestes casos e em bora meramente colaborativas podem ajudar a elucidar algumas quest es Nestes casos interessante notar as diferen as entre o que as testemu nhas dizem e o que suportam os factos O problema com entrevistas a tes temunhas est na incapacidade de recuperar informa es precisas a Planeamento da entrevista Antes de iniciar o processo o investigador deve planear criteriosamente a entrevista v Estabelecendo prioridades para a entrevista de testemunhas Obtendo os contatos das testemunhas Selecionando um local para realizar a entrevista Preparando se para a entrevista que perguntas vai questionar vai usar um v deo ou gravador etc SAS b Realiza o da Entrevista Durante a entrevista o investigador deve v P r a testemunha vontade tranquilizando a referindo lhe os seus direitos e o prop sito da entrevista v Qualificar a testemunha v Incentivar a testemunha a para contar uma hist ria dos aconteci mentos que viram v Repita a hist ria voc mesmo para se certificar de que tem os fac tos corretos a testemunha tamb m poder reformular algo depois de ouvir a sua declara o repetida por si v Fa a todas as restantes perguntas e agrade a o testemunho c Fatores que afetam a comunica o da testemunha Alguns
176. l Carreiras de T cnico Superior Assistente T cnico e Assistente Operacional Estipula a forma o continua dos recursos humanos afetos ao GPIAA Sec o III Plano de Forma o Define o planeamento execu o e avalia o dos Planos de Forma o anual e plurianual que concretiza a qualifica o e treino dos recursos humanos MANUAL DE PROCEDIMENTOS 19 104 MINISTERIO DA ECONOMIA DEFINIC ES Para efeitos do presente documento entende se por Acidente Um acontecimento relacionado com a operac o de uma aeronave ocorrido en tre o momento em que uma pessoa embarca com a inten o de voar o mo mento em que todas as pessoas que embarcaram com essa inten o tenham de sembarcado e no qual se verifique que 1 Algu m sofreu les es mortais ou tenha ficado gravemente ferida nas cir cunst ncias seguintes a Encontrar se na aeronave b Ter estado em contacto direto com qualquer parte da aeronave in cluindo eventuais partes que se tenham separado dessa aeronave c Ter estado diretamente exposto ao fluxo dos reatores As circunst ncias atr s indicadas n o relevam quando se trate de les es ocasio nadas por causas naturais de ferimentos causados pelo pr prio ou por terceiros ou sofridos por passageiros clandestinos escondidos fora das reas normalmente reservadas aos passageiros e aos membros da tripula o 2 aeronave tenha sofrido danos ou falha estrutural de que resulte a A alt
177. l authori ty Just transmit or comment f not involved with the drafting a national AIB should just transmit it If involved it may comment it in the goal to increase the chance of im plementation What about an advisory procedure suggestions and not recommendations to deal with the less important issues example of Canada For better chance of improvement it is better to issue a safety recom mendation MANUAL DE PROCEDIMENTOS 241 a MINIST RIO DA ECONOMIA 3 Follow up of recommendations and safeguards a 242 EEE How to deal with implied blame and liabilities for example the second issu ance of a recommendation or when a recommendation is implemented One should have no concern it may be useful to make previous history known provide historic background to previous events and safety rec ommendations made What actions for the follow up of safety recommendations Mandatory an swer Publicity on action taken Classification of the answer by the investiga tive authority For follow up strengthen Annex 13 provisions on safety recommenda tions in general Time scales should be set the response time being flexible through discussion however recommendations issued need an answer i The publicity could come from the recipient but ultimately the Author ity that makes the recommendation should publish and track the re sponses in the Final Report or through a database ii The level of acceptabili
178. lacunas Verificar se h explica o dos antecedentes relevantes e informa o suficiente para que seja poss vel interpretar corretamente o relat rio Verificar se n o h omiss es de factos Verificar se as recomenda es s o consistentes com as conclus es 208 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 7 Verificar o preenchimento completo e correto dos impressos a clare za da reda o continuidade de racioc nio terminologia utilizada e erros tipogr ficos FASE 29 ENVIO DO RELAT RIO PARA COMENT RIOS IR Diretor do GPIAA 1 Ap s aprecia o do Diretor a c pia do Projeto de relat rio final deve ser enviado de acordo com este Manual e com o Anexo 13 da ICAO entidades que participaram ou colaboraram na investiga o con vidando os a elaborar coment rios e ou propostas de altera o no prazo de 60 dias 2 Deve ser tamb m enviado para efeitos de coment rios ou propostas de altera o aos Estados e Entidades referidas na Sec o Ill do Cap 3 do presente Manual FASE 30 DIVULGA O DO RELAT RIO IR Diretor do GPIAA 1 Relat rios Preliminar e Interm dio a O GPIAA deve enviar um relat rio preliminar preparado pelo IR ou Cl no prazo de 30 dias ap s o acidente ou incidente grave e se no decurso da investiga o forem detetadas situa es em que se torne urgente implementar medidas de preven o de fu turos acidentes
179. ld be made depending on the circumstances as appropriate i 15 it useful to issue an obvious recommendation Yes j Should international definition Annex 13 of safety recommendation be changed No as it was proposed by Prof Franchi since it is outside the scope of the accident serious incident investigation as per Annex 13 2 Drafting of recommendations form recipient a How to be convincing explanations pre coordination with the addressee The accident report must clearly identify the safety deficiency and then the recommendation will be a logical measure A press release can be a solution to explain the circumstances A pre coordination with the ad dressee will give better chances of implementation b To what extent the solution should be studied during the investigation The solution is neither a part of the recommendation nor the role of the AIB Nevertheless it can be useful to discuss possible solutions with the concerned bodies c How to achieve the international or broader than one addressee scope of some recommendations The creation of an international data bank concerning the recommenda tion would be a way to achieve the international scope A common da tabase must be in one ICAO language English seems to be the most used d Who should issue recommendations associated investigation authority Spe cialised groups Other authorities Only the AIB in charge of an investigation should p
180. lise Estrutural Para se proceder investiga o estrutural deve considerar se a exist ncia de v rios tipos de falhas estruturais Tens o excessiva overstress Uma parte da estrutura deve ter falhado foi colocada mais carga sobre esse componente face ao que o fabricante projetou para suportar v O Piloto induziu acrobacias sobre rea o turbul ncia t cnicas de re cupera o impr prias qualquer outra opera o fora do envelope ope racional da aeronave v Carga induzida meteorologia carga excessiva por rajada turbul ncia cisalhamento do vento wind shear Y Sobretens o induzida pela turbul ncia de esteira wake tubulance des cendentes agravadas v rtices nas pontas das asas Subtens o under stress Nesta classifica o o componente n o deveria ter falhado neste caso pode verificar se v Produ o defeituosa o componente n o cumpriu com as especifica es de desenho fabrico v Repara o defeituosa ou modifica o v Redu o da capacidade de carga com o tempo as pecas de metal po dem corroer ou desenvolver fissuras de fadiga O resultado de qualquer uma delas que o componente fica incapacitado de sustentar a carga especificada Falhas Existe a n vel da avalia o estrutural da aeronave acidentada a identifica o de falhas v Falhas de sobrecarga Consideradas como falhas de sobrecarga overs tress em que verificamos a exist ncia de e Material fle
181. liza o e estado dos diferen tes destro os n o s o normalmente necess rios a n o ser que demonstrem a exist ncia da sua separa o antes do impacto Esbo os cartas e fotogra fias podem ser inclu dos nesta sec o ou anexadas em Ap ndices 1 13 INFORMA O M DICA E PATOL GICA 228 Breve descri o dos resultados da investiga o realizada e a pertinente in forma o dela obtida Nota informa o m dica relacionada com as licen as dos tripulantes deve ser inclu da no paragrafo1 5 Informa o de Pessoal MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 1 14 FOGO Em caso de ter havido fogo informa o sobre a natureza da ocorr ncia bem como do tipo do equipamento utilizado e a sua operacionalidade e efi ci ncia 1 15 SOBREVIV NCIA Breve descri o da busca evacua o e salvamento localiza o da tripula o e passageiros conforme os ferimentos sofridos falha das estruturas tais como assentos e liga es amarra es dos cintos de seguran a 1 16 TESTES E PESQUISA Breve exposi o dos resultados dos testes e pesquisa 1 17 INFORMA O ORGANIZACIONAL E DE GEST O Informa o pertinente sobre as organiza es e sua gest o envolvidas e que tenham tido influ ncia na opera o do avi o As organiza es incluem por exemplo o operador os servi os de tr fego a reo servi os de rota aer dromos e ag ncias mete
182. m data que deve ser assinada Posteriormente o IR transfere para a rea comum Operacional Relat rios Ano de ocorr ncia pasta respeitante a esse processo todos os documentos di gitais relativos a esse processo Recomenda se que tamb m sejam digitalizados e inclu dos os documentos relevantes recebidos por correio ou fax organizados por subpastas O documento do relat rio final j com o carimbo digitalizado da homologa o deve ser guardado em formato pdf sendo posteriormente publicado na p gina eletr nica do GPIAA apenas com o nome dos investigadores De acordo com o 86 4 do Anexo 13 da ICAO deve ser remetida uma c pia formal aos organismos oficiais dos Estados de registo de operador de Projeto fabrican te a todos os Estados cujos cidad os foram v timas desse acidente e ao Estados que participaram na investiga o Deve ser privilegiado o envio eletr nico das c pias do relat rio final Deve ser ainda enviada uma c pia dos relat rios finais de ocorr ncias com aero naves cuja MTOM seja superior a 5 700 kg EASA e ICAO A esta ltima Orga niza o o relat rio deve ser escrito em l ngua inglesa n vel nacional devem ser enviadas c pias Tutela Autoridade Nacional de Avia o Civil e as partes envolvidas Deve ser preparada uma c pia formal em papel a remeter ao Minist rio P blico ou outra autoridade judicial quando se verifiquem fatalidades feridos graves ou danos a terceiros
183. ma aeronave aciden tada deve proceder se a uma an lise e avalia o do risco e tomar medi das corretivas de modo a anular ou minimizar os riscos detetados b Em todos os casos devem ser usadas roupas adequadas e equipamentos de prote o c N o se deve aproximar sem obter garantias que os destro os se encontram seguros presen a de fogo dispositivos pirot cnicos a bordo etc d Dependendo do local do acidente deve deixar se atribuir as tarefas especi ficas somente a especialistas mergulho escalada de fal sias etc e N o se deve remover quaisquer componentes dos destro os sem obter a garantia das restantes autoridades que venham a participar na investiga o que as mesmas n o s o necess rias representantes do M P policia representante credenciado do operador e ou pa s etc f N o se deve proceder remo o de quaisquer partes de cad veres que possa encontrar deixe para os especialistas apropriados membros do pes soal autorizado equipas de resgate e pessoal m dico g Em caso de d vida ou avalia o do risco deve ser contactar e Diretor do GPIAA e Apoio t cnico Investiga o 96 MANUAL DE PROCEDIMENTOS E GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 352 ACIDENTE OU DOEN A S BITA DURANTE UMA MISS O a No caso de contrair uma les o ou doen a s bita durante uma miss o de in vestiga o de acidente incidente em territ rio nacional deve con
184. ma autoridade independente o GPIAA tendo promulgado novas regras de conduta em investiga o de acidentes e incidentes a reos em Portugal baseados nas normas e pr ticas internacionais Este Manual de Procedimentos apresenta informa o generalizada destinada a auxi liar investigadores restante pessoal T cnico administrativo e operacional em fun es no GPIAA bem como outros que possam vir a participar numa investiga o no decurso das fases que integram uma investiga o desde a notifica o do acidente ou incidente homologa o do relat rio final e caso se verifique Ao acompanhamento das recomenda es formuladas O Manual inclui alguma informa o t cnica considerada relevante no processo da atividade de investiga o identificando igualmente procedimentos de natureza processual e administrativa O presente Manual consiste num documento que cont m orienta es t cnicas sem prejuizo de ser alvo de altera es a todo o tempo sempre que se justifique e por raz es devidamente fundamentadas e aprovadas pelo Diretor Os investigadores em fun es no GPIAA devem acolher este Manual tendo sempre presente que para refer ncias processuais de investiga o e informa es t cnicas no mbito do processo de investiga o devem obedecer aos crit rios definidos no Anexo 13 da ICAO no Manual 9756 DOC daquela Organiza o Internacional da Avia o Civil e no Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro
185. mais peritos para acompanhar como advisers b Propor ao Diretor a designa o de outros advisers especialistas e ou ob servadores c Preparar e submeter a despacho do Diretor as credenciais MANUAL DE PROCEDIMENTOS 215 d f 8 h 1 j MINISTERIO DA ECONOMIA Participar na investigacao em conformidade com disposto no Anexo 13 e no Regulamento UE n 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de outubro de 2010 Manter o permanente contacto com o Investigador Responsavel do Esta do que conduz a investigac o Atuar como representante do Estado Portugu s na investigacao de aci dentes e incidentes graves Manter contactos regulares com o Diretor dando lhe conhecimento do desenrolar da investigac o Atuar como elo de ligac o com as entidades oficiais Portuguesas ate a preparac o do projeto de recomendac es de seguranca ou do relat rio final Expedir para as entidades oficiais portuguesas os factos quando for auto rizada a libertac o do relat rio Colaborar e apoiar o Investigador Respons vel do Estado que conduz a investiga o na elabora o do documento de envio das Recomenda es de Seguran a para as autoridades portuguesas 216 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO 01 RELAT RIO FINAL 1 De acordo com o n 1 do artigo 26 do Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto e do Regulamento
186. mentos fatuais recolhidos estiver esgotada a pos sibilidade de ser provada a sequ ncia l gica das causas ou houver a contra di o de factos estabelecidos devem ser formuladas hip teses de elimina o de causas prov veis j O recurso hip tese de causas prov veis deve ser extremo e n o evita a necessidade de regressar investiga o Deve admitir se a possibilidade de n o ser poss vel determinar as causas do acidente k Deve ser elaborada uma ata de cada reuni o da Comiss o de Investiga o registando o dia e a hora da sua realiza o bem como os elementos pre sentes Deve merecer especial aten o a classifica o e o arquivo da documenta o elaborada pela Comiss o de Investiga o 318 OBRIGATORIEDADE DE INVESTIGA O O GPIAA respons vel pela abertura e condu o da investiga o de acidentes e incidentes graves bem como de outros incidentes nas seguintes condi es 1 Como Organismo do Estado de Ocorr ncia Sempre que ocorra qualquer acidente ou incidente grave em territ rio portugu s ou no espa o a reo sob jurisdi o nacional Os incidentes com aeronaves podem ser tamb m objeto de investiga o de seguran a pelo GPIAA por decis o do seu Dire tor mediante proposta do Investigador de Servi o quando se considerar que da sua investiga o podem ser recolhidos ensinamentos em mat ria de seguran a a rea Para este efeito o Investigador de Servi o procede an lise d
187. n appropriate Controlled flight into terrain only marginally avoided Aborted take offs on a closed or engaged runway on a taxiway1 or unas signed runway Take offs from a closed or engaged runway from a taxiway or unassigned runway Landings or attempted landings on a closed or engaged runway on a taxi way or unassigned runway Gross failures to achieve predicted performance during take off or initial climb Fires and smoke in the passenger compartment in cargo compartments or engine fires even though such fires were extinguished by the use of extin guishing agents Events requiring the emergency use of oxygen by the flight crew Aircraft structural failures or engine disintegrations not classified as an ac cident Multiple malfunctions of one or more aircraft systems seriously affecting the operation of the aircraft Flight crew incapacitation in flight Fuel quantity requiring the declaration of an emergency by the pilot 1 Excluding authorized operations by helicopters Runway incursions classified with severity A The Manual on the Prevention of Runway Incursions Doc 9870 contains information on the severity classi fications MANUAL DE PROCEDIMENTOS 167 EEE MINIST RIO DA ECONOMIA Take off or landing incidents Incidents such as undershooting overrunning or running off the side of runways System failures weather phenomena operations outside the approved flight
188. notifica o e de relat I near 311 Modelo de Declara o de liberta o de aeronave 323 Modelo de Credencial 324 Lista de Equipamentos do Investigador 325 Kit do WAVES CIS AON 325 Lista de contactos e meios do GPIAA em caso de Acidente Incidente Grave asas a Gon aa e titres 328 C digo de Conduta do Grupo de Peritos de Investiga o ACC dos Estados Membros da ECAC 330 Diagrama da sequ ncia da Investiga o coccion 331 Fases da Investiga o una 331 Carta do Investigador de Seguranca C digo de conduta para AN O ee ee ee 331 Relat rio Finale 350 Formato do Relat rio Final aci 350 Formato do Relat rio Sum rio de Incidente 350 Recomenda es de Seguran a 5 357 RS Procedimentos para acompanhamento e registo 397 Lista de Distribui o de Relat rios T cnicos 361 Question rio individual da A o de Forma o e Treino 517 MANUAL PROCEDIMENTOS P g 157 159 161 163 165 167 169 171 173 175 177 179 181 185 187 193 195 211 217 223 237 239 245 247 249 13 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVE
189. nte e u so de desinfe tantes TRATAMENTO Usar antibi ticos Chamar apoio m dico Lave e desin fete toda a roupa Em caso de di arreia aumen tar a por o de gua a beber Chame um m dico GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES c Perigos com vida selvagem POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Carra a Aspeto Corpo cinzento ou cas tanho Oval 0 5 cent metros a 2 cm quando adul to Habitat Vive em arbustos baixos erva relva e r vores geralmen te agarra se ao corpo de animais selvagens e do m sticos Fixa se pele provoca picadas e suga sangue Ap s remo o existe perigo de infe o especial mente se as partes bocais s o deixa das na ferida Provoca tularemia encefalite e febre e Manter as per nas das cal as apertadas co locar um el sti co as mangas para baixo e apertadas colarinho abo toado e Usar repelente apropriado e Remover as car ra as do vestu rio e Inspecionar re gularmente o pesco o e ca belo Retirar usando uma pin a e confirmar se nenhuma parte da boca dei xada na ferida e Desinfetar com gua e sab o e Aplicar antis s ptico e N o use ter e Chamar apoio m dico Trombiculidae caros Aspeto Um mili metro de com primento oval com vermelho ou revestimento tipo veludo inco lor Habitat En
190. nto combust veis oxig nio etc relat rios de voo de experi ncia etc a Caderneta da aeronave b Certificado de navegabilidade c Certificado de matricula d Caderneta do s h lice s se de passo vari vel e Registo de Manuten o e Inspe es Fichas de Trabalho f Caderneta T cnica Relat rio T cnico de Bordo RTB g Licen a ou Certificado de Voo 2 Recolher e guardar a documenta o relativa ao Operador nomeada mente a Manual de Opera es de voo b Certificado de Operador de Trabalho A reo COTA c Certificado de Operador Aeron utico COA d Extrato do processo da instru o de voo da Escola se aplic vel FASE 11 RECOLHA DE ELEMENTOS FATUAIS DE TR FEGO A REO IR Fatores de Ambiente Solicitar ao prestador de servi o de tr fego a reo 1 As grava es e transcri es dos registos das comunica es e radar 2 Fotoc pia do plano aviso de voo 3 Depoimento do controlador 4 Relat rios do turno de controlo torre aproxima o GCA etc 5 Registo das ocorr ncias e avarias no sistema ATM 6 NOTAM em vigor Verificar em primeiro lugar o arquivo dos NOTAM enviados ao GPIAA FASE 12 ENTREVISTAS COM TESTEMUNHAS OCULARES IR Fatores Humanos e de Material 1 Solicitar o testemunho de todas as pessoas que se encontravam no lo cal do acidente e se poss vel obter nomes e moradas para posterio res depoimentos 200 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINE
191. nto de vista dos fatores de ma terial 6 Resultados dos exames laboratoriais dos destro os 7 Conclus es da reconstitui o da aeronave FASE 26 ELABORA O DO RELAT RIO FACTUAL REA FACTORES DE AMBIENTE IR Fatores de Ambiente Elaborar um relat rio donde constem todos os elementos do mbito dos fa tores de ambiente colhidos durante a investiga o Ter especial aten o a 1 Condi es do aer dromo prepara o dos meios de socorro e assist n cia a acidentes no aer dromo 2 Resultados da an lise dos documentos de tr fego a reo 3 Dados obtidos nas entrevistas FASE 27 AN LISE DO FUNCIONAMENTO DO PLANO PARA EMERG NCIAS COM AERO NAVES EM INFRAESTRUTURAS AERON UTICAS IR Fatores de Ambiente Em acidentes ocorridos dentro da rea de infraestruturas aeron uticas elaborar um relat rio onde se indique o modo como funcionou o respetivo Plano Para Emerg ncia com Aeronaves nomeadamente sobre 1 Sufici ncia do sistema de alarme e comunica es com os servi os de salvamento e combate a inc ndios 2 An lise das a es de extin o do fogo a Operacionalidade e efici ncia das equipas de combate a inc ndios pessoal e meios materiais b Efici ncia dos agentes extintores c Adequa o dos procedimentos utilizados d Efic cia dos equipamentos individuais dos bombeiros MANUAL DE PROCEDIMENTOS 207 3 4 5 6 7 8 9 MINIST RIO DA ECONO
192. nua o POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES Escorpi o Aspeto Parecido com um Caran guejo 4 a 8 cm corpo amarelo com listas pretas irregulares nas costas pincas com garra cauda terminada num saco bulbo so e ferr o Habitat Durante o dia esconde se em tocas na areia sob pe dras placas de casca mas mo ve se livremente durante a noite e introduz se sob as portas das casas Esp cies letais encontradas a penas em climas quentes des rti SEQU NCIAS Picada dolorosa Incha o ou desco lora o indica uma picada com ferr o n o perigoso Uma picada perigosa n o altera a apa r ncia da rea que fica hipersen s vel As tr s primeiras horas s o cr ticas com saliva o ex cessiva l ngua pre sa distor es faci ais temperatura elevada convul s es esgotamento nervoso e morte CAU ES N o andar des cal o mesmo num quarto de hotel N o deixar bol sas roupas malas ou sapa tos no ch o nem mesmo no quarto do ho tel Verificar cuida dosamente as roupas e sapa tos antes de os usar Usar luvas Ter cuidado ao pesquisar os detritos na zo na do acidente TRATAMENTO Manter a vitima calma Chamar imedi atamente so corro N o cortar a pele Colocar gelo em cima da pi cada para mi nimizar o efei to do veneno Aranha Vi va negra Aspeto Castanho escuro ou preto corpo 5 mm 30 mm
193. o Guidance for Aircraft Accidents Investigation Major Team In vestigation MANUAL DE PROCEDIMENTOS 51 EEE MINISTERIO DA ECONOMIA 302 DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE INVESTIGAC O O processo de investiga o desenvolvido de acordo com o seguinte diagrama Nota a metodologia da investiga o de incidentes encontra se em Anexo D RECEPAO DA NOTIFICA O ACUSA O DA RECE O CLASSIFICA O DA OCORR NCIA ACIDENTE INCIDENTE OU xiste alguma defici ncia INCIDENTE GRAVE de seguran a ou recor r ncia SEM INVESTIGA O INDICA O NOMEA O INVESTIGADOR RESPONSAVEL NOTIFICA O OUTROS ESTADOS INDICA O NOMEA O INVESTIGADOR RESPONS VEL NOTIFICA O OUTROS ESTADOS AERONAVE AERONAVE PESADA LIGEIRA DE TRANSPORTE INVESTIGA O IR CI MAJOR TEAM SUM RIA ESBO O RELAT RIO SUM RIO COMENT RIOS RELAT RIO SUM RIO HOMOLOGA O DISTRIBUI O E ARQUIVO PUBLICA O INVESTIGA O ESBO O DE RELAT RIO COMENT RIOS 2 RELATORIO FINAL 52 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SEC O NOTIFICA O 303 O REPORTE E A NOTIFICA O O elemento central do GPIAA em dar resposta s notifica es de qualquer ocor r ncia acidente incidente grave ou incidente de 24h 365 dias com a via te lef nica de emerg ncia responsabilidade do Diretor e
194. o jur dico e contencioso da documenta o e informa o da comunica o e rela es p blicas e das tecnologias de informa o e comunica o 219 DOCUMENTA O DE GEST O A informa o da atividade de gest o deve ser remetida s entidades competen tes com a maior brevidade e nos prazos estabelecidos Os documentos de ges t o estrat gica s o enviados Tutela para efeitos de aprova o nos termos le gais ou de acordo com as orienta es superiores e em conformidade com os princ pios das boas pr ticas bem como ao GEE ME e SG ME Ap s aprova o os documentos s o publicitados na p gina eletr nica do GPIAA em obedi ncia aos princ pios de transpar ncia e comunica o com a sociedade em particular com a comunidade aeron utica MANUAL DE PROCEDIMENTOS 47 EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Se BR rons Tah Py sia CAP TULO 3 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 49 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES INVESTIGA O DE ACIDENTES E INCIDENTES 301 GENERALIDADES A investiga o de seguran a um processo sistem tico onde todas as poss veis causas de um evento adverso s o avaliadas e eliminadas at ficarem as restan tes causas prov veis desse acontecimento Mais ainda se durante a investiga o forem identificados ind cios criminais os investigadores devem anot las e fornecer esta informa o au
195. o e a me lhoria das capacidades pessoais e profissionais b A forma o de especializa o que visa conferir e desenvolver ou apro fundar conhecimentos e aptid es profissionais relativamente a deter minada t cnica ou rea do saber proporcionando o exerc cio especia lizado de fun es nos correspondentes dom nios Tipologia da forma o continua a Os cursos de forma o de curta at 30 horas m dia entre 30 a 60 horas e longa dura o superior a 60 horas b Os m dulos capitaliz veis de cursos de forma o c Os semin rios workshops encontros jornadas e confer ncias MANUAL DE PROCEDIMENTOS 151 514 515 152 a MINISTERIO DA ECONOMIA 5 Avalia o da forma o continua a A monitoriza o da aprendizagem no final de cada a o de forma o com base no relat rio a elaborar pelo formando b A avalia o final do impacte da forma o no desempenho e na quali dade c A revis o e adapta o do plano de frequ ncia das a es de forma o com base na avalia o referida no item anterior d A elabora o dos relat rios anuais de frequ ncia das a es de forma o Forma o especializada Esta forma o deve ser um facilitador do desenvol vimento do potencial humano permitindo aos funcion rios expandir os co nhecimentos e capacidades e saber aplic los com criatividade na perspetiva da melhoria da qualidade dos servi os prestados e do desempenho organi
196. o per odo de 10 anos decorridos ap s a homologa o do Relat rio Final o GPIAA deve reabrir a in vestiga o SUBSEC O V PARTICIPA O NA INVESTIGA O 345 INVESTIGA O CONDUZIDA PELO GPIAA Durante o processo de investiga o de acidentes e incidentes conduzido pelo GPIAA os Estados t m os seguintes direitos a Os Estados de Registo do Operador de Projeto e de Fabrico t m o direito de designar um representante acreditado RA bem como advisers para as sistir o RA b Os advisers que assistem o RA t m o direito de participar sob a supervis o do RA no processo das investiga o de forma mais ampla poss vel no sentido de permitir ao representante acreditado tornar efetiva a sua participa o na investiga o c Os Estados de Registo ou do Operador t m o direito de designar um ou mais advisers propostos pelo operador para assistir o representante acreditado d Se os Estados de Registo e do Operador n o designarem um representante acreditado o GPIAA deve convidar o operador para participar na investiga o sujeito aos procedimentos do GPIAA e Os Estados de Projeto e de Fabrico t m o direito de designar um ou mais ad visers propostos pelas organiza es respons veis pelo tipo de Projeto e montagem do avi o para assistir o RA 92 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES f os Estados de Projeto e de Fabrico n o designarem um
197. oais e materiais nas atividades aeron uticas DL186 2007 Trabalho a reo Uma opera o de uma aeronave em que esta utilizada para fazer servi os especializados tais como trabalhos de agricultura constru o fotografia vi gil ncia observa o e patrulhamento busca e salvamento an ncios publici t rios etc Anexo 6 Parte da ICAO Transporte a reo comercial Opera o de uma aeronave regular ou n o regular que envolva transporte de passageiros carga ou correio de uma forma remunerada Anexo 6 Parte 1 da ICAO MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 105 GLOSS RIO ACCID Acidente A reo ADR Accident Data Report AG Avia o Geral AIB Accident Investigation Board AIP Aeronautical Information Publication APAG Administra o de Pessoal e Apoio Geral ATOM Aircraft Take off Mass Comiss o Europeia EEE Comunidade Econ mica Europeia CGPM Confer ncia Geral de Pesos e Medidas Cl Comiss o de Investigac o CIA Circular de Informac o Aeron utica COA Certificado de Operador Aeron utico COTA Certificado de Operador de Trabalho A reo CVR Cockpit Voice Recorder DGAEP Direc o Geral da Administrac o e do Emprego P blico DGO Direcc o Geral do Orcamento DL Decreto Lei DOC Document EASA European Aviation Safety Agency ECAC European Civil Aviation Conference ENCASIA European Network Civil Aviation Safety Investigation Authoritie
198. ojetos de Planos e Relat rios de Atividades e Relat rios de Avalia o Peri dica 6 Preparar e apresentar o Projeto de proposta or amental do GPIAA de acordo com as diretivas do Diretor e em conformidade com o Projeto do Plano de Atividades 7 Assegurar a execu o do or amento e proceder an lise permanente dos n veis dessa execu o em articula o com a SG ME 8 Acompanhar ou executar as a es definidas pela UMC da SG ME 9 Elaborar os processos administrativos de aquisi o de bens e servi os ne cess rios ao funcionamento do GPIAA em conformidade com o Plano de Atividades e de acordo com a seguinte metodologia 10 Aquisi es a efetuar pela UMC da SG ME nos termos da Lei Org nica do Minist rio da Economia e de acordo com as orienta es superiores MANUAL DE PROCEDIMENTOS 45 EZ MINISTERIO DA ECONOMIA e Efetuar levantamento das necessidades para aquisicao de bens servicos e Participar no processo de aquisi o em conformidade com as orien ta es e procedimentos definidos e sob a coordena o da UMC da SG ME Submeter ao Diretor as pe as processuais da sua compet ncia Aquisi es a efetuar pelo GPIAA com a exce o das aquisi es de bens e servi os referidas no par grafo anterior e Promover as aquisi es pelo Fundo de Maneio de acordo com as orienta es e em conformidade com a legisla o em vigor e Elaborar os mapas de fundo de maneio submeter au
199. omportamento ou fa l ncia que possam estar na origem do acidente FASE 24 ELABORA O DO RELAT RIO DA REA DE FACTORES HUMANOS IR Fatores Humanos Elaborar um relat rio donde constem todos os elementos do mbito dos fatores humanos colhidos durante a investiga o Ter especial aten o a 1 Experi ncia e qualifica o de cada tripulante 2 Resultados da an lise dos documentos dos tripulantes 3 Resultados da an lise dos documentos operacionais 4 Resultados da an lise dos documentos de tr fego a reo 5 Dados colhidos no exame dos destro os 6 Conclus es dos exames m dicos em sobreviventes 7 Conclus es das aut psias 8 Dados colhidos nas entrevistas sob o ponto de vista dos fatores hu manos 9 Conclus es sobre o comportamento dos equipamentos de voo so breviv ncia 10 Funcionamento dos sistemas de abandono da aeronave 206 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES FASE 25 ELABORA O DO RELAT RIO FACTUAL REA FACTORES DE MATERIAL IR Fatores de Material Elaborar um relat rio donde constem todos os elementos do mbito dos fa tores de material colhidos durante a investiga o Ter especial aten o a 1 Hist ria da aeronave 2 Descri o pormenorizada dos destro os 3 Resultados das an lises dos fluidos 4 Resultados da an lise dos documentos da aeronave 5 Dados colhidos nas entrevistas sob o po
200. onceitos fundamentais 1 Seguran a Safety A seguran a o contexto em que a possibilidade de sucederem les es ou danos materiais reduzida devendo ser mantida a um n vel aceit vel ou abaixo deste atrav s de um processo permanente de identifica o do perigo e da gest o de risco de seguran a 2 Preven o de acidentes Preven o dete o e elimina o de perigos 3 Perigo Qualquer condi o acontecimento ou circunst ncia que pode pro vocar um acidente 4 Risco A consequ ncia da aceita o do perigo Estes conceitos t m sido mantidos de uma forma simples de modo a que possam ser facilmente entendidos referenciados e aplicados Quando algo de anormal acontece ou nos parece perigoso tal experi ncia deve ser partilhada para que outros n o a repitam Por isso reportar incidentes prevenir acidentes Qualquer atividade envolve naturalmente perigos e riscos pr prios e a ativi dade a rea n o exce o Importa conhecer esses perigos classificar a sua se veridade avaliar a probabilidade de acontecerem e fazer a sua gest o para ni veis aceit veis O objetivo da gest o do risco obter a capacidade de avaliar os diferentes n veis de perigosidade e interiorizar uma l gica de aproxima o forma de eliminar ou minimizar os seus efeitos 3 ICAO Doc 9859 Safety Management Manual 4 ICAO Doc 9422 Accident Prevention Manual MANUAL DE PROCEDIMENTOS 133 a 402 MINIST
201. ons vel ou o representante acreditado MANUAL DE PROCEDIMENTOS 213 MINIST RIO DA ECONOMIA 4 O investigador respons vel torna extens veis aos seus peritos e conselheiros bem como aos representantes acreditados e aos peritos e conselheiros destes ltimos os direitos enumerados no n 2 na medida do necess rio para lhes permitir participarem eficazmente na investiga o de seguran a 5 O investigador respons vel e os investigadores t cnicos por ele indicados e que constituam a comiss o de investiga o s o portadores de cart o identifi cativo do GPIAA bem como do cart o de livre acesso aos Aeroportos e Aer dromos Nacionais emitido pela Autoridade Reguladora 6 O Investigador T cnico deve em particular na parte de investiga o a Atuar em conformidade com o Anexo 13 da ICAO e o Regulamento UE n 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de Outubro de 2010 b Proceder em conformidade com as responsabilidades previstas no Decre to Lei n 318 99 de 11 de agosto e no Manual de Procedimentos do GPIAA c Da rea de Fatores Humanos Sob a coordena o do IR investigar os fa tores envolvendo a opera o da aeronave em voo atividades da tripula o procedimentos condi es fisiol gicas dos tripulantes meios de so breviv ncia etc d Da rea Fatores de Material Sob a coordena o do IR investigar o comportamento funcionamento das aeronaves estrutura comandos de
202. ontactar a Sa de24 808242424 Internamento hospitalar imediaro Manter a v tima calma Controlar tem peratura do corpo Administrar an tipir ticos Pa racetamol Em caso de diarreia au mentar a por c o de gua a beber para compensar a perda de gua Chamar apoio medico Administrar an tibi ticos GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Contamina o e doen as transmiss veis continua o POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Raiva todos os pa ses C lera todos os pa ses Amebiasis ou amebiase Doen a viral trans mitida por mordi das de alguns ani mais selvagens e dom sticos c o gato macaco ra posa ou morcego Sintomas Excita o paralisia gra dual Pode ser letal Transmitida por via oral ou fecal e por alimentos e bebidas contami nadas Sintomas Diarreia e febre Transmitida por ameba na gua e vegetais em bruto Sintomas Diarreia e febre diarreia ensanguentada Disenteria e N o tocar em animais selva gens ou dom s ticos mesmo que pare am d ceis e N o tocar em qualquer ani mal morto e Beber gua en garrafada e N o usar gelo em bebidas e N o comer ali mentos crus e N o toma ba nho pisci nas lagos ou rios e Higiene de ali mentos e bebi das e S beber gua engarrafada e N o usar gelo nas
203. order to facilitate co operation and without prejudice to national laws the Parties agree to recognise appointed experts from ECAC Member States investigative bodies or entities and grant them under the au thority of the Investigator in Charge equal rights in relation to access to the scene of the accident a access to interviews with those involved in the operation or maintenance of aircraft or to tests made on samples taken from such persons access to and analysis of flight recorders data For the duration of any period of co operation and without prejudice to national labour laws the Party which requests assistance shall take appropriate steps to ensure that the qualifications of the experts from the assisting Parties shall be recognised by its national administration Facilities When required a Party shall as resources permit provide investiga tors observers or advisers from another Party with the basic facilities required to undertake their work The Parties shall further facilitate domestic transport and accommodation as well as issuing of visas when needed and limit any practical obstructions to assistance or participation into an investigation MANUAL DE PROCEDIMENTOS 189 MINIST RIO DA ECONOMIA c Duration When assistance in an investigation is agreed on this assistance shall continue until the termination of the specific tasks for which the assistance is re quested where this is practically poss
204. orol gicas autoridade reguladora A informa o pode incluir sem estar limitada a estrutura organizacional e fun es re cursos situa o econ mica pol ticas e pr ticas de gest o e regulamentos laborais 1 18 INFORMA O ADICIONAL Informa o relevante e que n o tenha j sido inclu da em 1 1 a 1 17 1 19 UTILIDADE OU EFETIVIDADE DAS T CNICAS DE INVESTIGA O Sempre que tenham sido empregues na investiga o de seguran as de in vestiga o teis ou efetivas indicar sumariamente a raz o de utiliza o dessas t cnicas e referir neste par grafo as principais caracter sticas assim como a descri o dos resultados nos subcapitulos apropriados 1 1 a 1 18 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 229 E MINIST RIO DA ECONOMIA 2 AN LISE Analisar conforme adequado apenas a informa o referida em 1 Informa o factual e o que relevante para a determina o das causas e das conclus es 3 CONCLUS ES Enumerar os dados e as causas encontradas na investiga o A lista de causas deve incluir quer as causas pr ximas quer as causas sist micas mais profundas 4 RECOMENDA ES DE SEGURAN A Quando apropriado descrever brevemente qualquer recomenda o efetuada com o prop sito da preven o do acidente e qualquer a o corretiva que da re sulte AP NDICES Incluir conforme adequado qualquer outra informa o pertinente considerada ne cess ria para a compreens o do relat rio
205. os Quantas pessoas estiveram envolvidas Quantas mortes e feridos Qual a carga O que aconteceu aos destro os caso se tenha verificado ne cessidade de extinguir fogo resgatar feridos ou remover os corpos v Realizar uma reuni o organizacional Procurar pessoas dispon veis para ajudar caso necess rio Estabelecer regras b sicas no que diz respeito investiga o e lideran a de grupo acesso aos destro os meios de comunica o etc Estabelecer normas de seguran a Realcar junto dos presentes no local os perigos associados a acidentes ou incidentes a reos graves que incluem Riscos qu micos mec nicos de pirotecnia de higiene e seguran a v Tirar fotografias iniciais MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Recolher provas perec veis Amostras de combust vel Amostras de fluidos de leo hidr ulico Pap is soltos mapas e gr ficos Evid ncia de forma o de gelo Condi es da pista 5 posi es dos interruptores chaves fusiveis Superf cie de controlo flaps e ailerons e posi es do com pensador FDRseCVRs Marcas no solo zona de impacto Outros produtos perec veis algo prov vel de ser mexido ou destru do antes do in cio da investiga o Invent rio dos destro os vai permitir ao investigador obser var todas as pe as em falta ou algo que n o deveria estar na quela
206. os aeronave e aos seus tripulantes tais como o controlo de tr fego a reo meteorologia infraestruturas ajudas r dio e a efici ncia dos meios de salvamento e combate a inc ndios A composi o da Comiss o de Investiga o depende da complexidade e da magnitude do acidente ou incidente grave Os fatores a ter em conta s o entre outros n mero de feridos e v timas mortais tipo de avi o e opera o local do acidente ou inciden te extens o dos danos no avi o e condi es climat ricas 66 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 331 332 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES COLABORA O NA INVESTIGA O Para efeitos de constitui o da Comiss o de Investiga o o Investigador Res pons vel deve acionar os procedimentos previstos nos Protocolos de Coopera o celebrados entre o GPIAA e as diversas Entidades p blicas ou privadas e quando aplic vel propor ao Diretor o recurso ao Memorando de Entendimento MoU do Grupo de Peritos de Investiga o dos Estados Membros da ECAC ACC designado por Code of Conduct ACC on co operation in the field of civil avi ation accident incident investigation em Anexo FASES DA INVESTIGA O Em termos gerais o processo de investiga o consiste nas seguintes fases reco lha de informa o relevante an lise da informa o que conduzida em para lelo recolha e apresenta o dos factos relat rios O processo de investiga
207. ossecu o dos objetivos e o bom funcionamento do Gabi nete b Representar o Gabinete c Dirigir e coordenar os servi os do Gabinete dispondo para tal das compe t ncias pr prias de diretor geral nos termos da lei d Nomear os investigadores respons veis e as comiss es de investiga o e Designar investigadores t cnicos por proposta do investigador respons vel constituindo uma comiss o de investiga o f Assegurar a elabora o dos relat rios de investiga o de acordo com os princ pios estabelecidos na Conven o e na lei nacional g Homologar o relat rio final d lo a conhecer ao membro do Governo de que depende e posteriormente promover o seu envio para as autoridades previstas no Anexo 13 e para a Comiss o Europeia bem como tratando se de incidente a todos os interessados que possam beneficiar das suas con clus es em mat ria de seguran a h Determinar o modelo a utilizar nas notifica es devendo para o efeito pu blic lo no AIP Portugal e no Manual VFR editado pela NAV Portugal 34 MANUAL DE PROCEDIMENTOS ES GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 206 COMPET NCIAS DELEGADAS Nos termos do n 2 do art 4 do Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o s o delegadas no Diretor do GPIAA as compet ncias previstas no art 7 da Lei n 2 2004 de 15 de janeiro na reda o que lhe foi dada pela Lei n 51 2005 de 30 de agosto alte
208. pernas esten didas coberto de pelos A f mea apresenta marca o vermelha ou amarela no abd men Habitat Encon tra se com ovos e teias nos bura cos vagos debai xo de troncos pedras ervas troncos ocos e entulho Picadas dolorosas vermelhid o local com dois peque nos pontos cau sando rigidez mus cular o aumento da temperatura suor n usea res pira o e dificul dades na fala s vezes pris o de ventre reten o urin ria e convul s es A morte pode ocorrer a partir de paralisia respirat ria 114 MANUAL DE PROCEDIMENTOS Usar luvas Ter cuidado ao verificar os de tritos N o andar des cal o Pulverizar com inseticida as reas suspeitas Destruir os sa cos dos ovos Em caso de mordida man ter a v tima calma Chamar apoio m dico pode se necess rio hospitaliza o por alguns dias N o aspirar a ferida ou cortar os tecidos pois aumenta os ris cos de infe o O sangramento n o remover o veneno Limpar com um antiss ptico GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Perigos com vida selvagem continua o POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Aranha Loxosce picada desta Usar luvas Em caso de pi les Reclusa aranha indolor 2 Ter cuidado ao cada manter a Aspeto Castanho na pate Bar verificar os de v tima calma inchaco ulcerac
209. posi o Elaborar um diagrama de destro os vai permitir uma vis o global do local Desenvolver um plano e identificar qual a a o a desenvolver de imediato Socorro a feridos Retirar restos mortais Localiza o dos destro os submersos ou em local inacess vel Recupera o dos destro os Qual o rumo a seguir na investiga o de campo Diagramas de destro os Os itens essenciais para a elabora o de um diagrama de um acidente ou incidente incluem RS NEN NES Refer ncias de localiza o estradas edif cios pistas etc Dire o e escala de refer ncia Eleva es contornos dependendo do n vel de descri o Dire o magn tica do Impacto marcas no solo Localiza o de restos humanos Localiza o das principais pe as partes da aeronave reas de queimadas Danos nos edif cios estruturas rvores etc Localiza o de testemunhas oculares MANUAL DE PROCEDIMENTOS 71 Es MINISTERIO DA ECONOMIA e Metodologia para elaborar um diagrama figura 1 v Sistema de grelha grid uma grelha transposta para uma vista a rea dos destro os de modo a que cada pe a dos destro os caia dentro de uma determinada c lula quadrado Este sistema facili ta a identificar reas de destro os em terrenos in spitos ou de ve geta o Y Sistema Polar Identificar o centro do local dos destro os serve como um ponto de refer ncia A partir deste ponto as
210. presentantes acreditados e os seus advisers devem obedecer rigorosamen te s seguintes obriga es a Fornecer toda informa o relevante que lhe for disponibilizada b N o divulgar informa o de progresso e factos da investiga o sem o ex presso consentimento do Estado que conduz a investiga o c Seguir os princ pios ticos e c digo de conduta em vigor no GPIAA Estas normas n o prejudicam a liberta o dos factos quando devidamente au torizada pelo Estado que conduz a investiga o nem o direito do representante acreditado informar os respetivos Estados a fim de facilitar a tomada das a es de seguran a apropriadas MANUAL DE PROCEDIMENTOS 95 ERES MINISTERIO DA ECONOMIA SEC O III DESLOCA ES AO LOCAL RISCOS E A ES Esta sec o com car cter informativo e orientador Destina se a fornecer aos inves tigadores lembretes para minimizar os potenciais riscos durante as investiga es de um acidente a reo ou incidente N o deve ser uma lista exaustiva de recomenda es porquanto cada investiga o de acidente ou incidente podem ter caracter sticas nicas N o pode conter todas as situa es e potenciais perigos O julgamento e o senso comum de cada individuo destacado para um teatro de opera es ser sem pre necess rio para avaliar o risco particular envolvido SUBSECCAO PRINC PIOS GERAIS 351 ORIENTA O GERAL a Antes de se aproximar e ou entrar nos destro os de u
211. principais pe as dos destro os s o marcados em rela o sua dire o e dist ncia do ponto central dos destro os v Sistema de Ponto nico Similar ao sistema polar excetua se o facto de o ponto central n o ter necessariamente de ser o centro dos destro os v Sistema de Linha Reta Esta uma das formas mais comuns e mais simples de elaborar um diagrama Escolhe se um ponto de partida geralmente o ponto do primeiro impacto e faz se uma marca o em linha reta a cada 50 p s 20 metros Depois marcam se os principais componentes da aeronave ou qualquer outra coisa de in forma o relevante linha reta figura 2 ord Single pon Two ponil Base Ire Figura 1 Metodologias de elaborac o de diagrama de destrocos 72 MANUAL DE PROCEDIMENTOS EE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ACCIDENT DATE LOCATION ELEVATION O SCALE WRECKAGE REMAINS so IMPACT HEADING o IMPACT CRATER Figura 2 Diagrama Sistema de Ponto Unico e Equipamentos para a elabora o de um diagrama Os seguintes equipamentos auxiliam a elabora o de um diagrama de distribui o de destro os v Equipamentos de medi o linear fita m trica 30 metros de prefe r ncia em tecido v Equipamento de medi o de ngulos verticais plotter navega o a rea v Equipamento de medi o de ngulo horizontal b ssola magn tica v GPS v
212. procedimentos e boas pr ticas do Gabi nete baseados num conjunto de normas e recomenda es que regulam a investiga o e preven o de acidentes e incidentes com aeronaves civis estabelecidas na legisla o nacional e europeia bem como as que decorrem de compromissos internacionais em particular do Anexo 13 Conven o sobre a Avia o Civil Internacional ICAO Lisboa 02 de julho de 2014 O Diretor lvaro Neves MANUAL DE PROCEDIMENTOS 1 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES APRESENTA O Em cumprimento do artigo 26 da Conven o de Chicago da Organiza o Internacio nal da Avia o Civil ICAO do qual Portugal signat rio compete a cada Estado no qual ocorra um acidente e ou incidente a reo de instituir um inqu rito para apurar as circunst ncias da sua ocorr ncia Considerando o Regulamento UE n 996 2010 de 20 de Outubro Importa assegurar um alto n vel geral de seguran a no sector da avia o civil na Eu ropa e n o poupar esfor os para reduzir o n mero de acidentes e incidentes de mo do a garantir a confian a do p blico no transporte a reo pronta realiza o de investiga es de seguran a aos acidentes e incidentes de avi a o civil refor a a seguran a da avia o e contribui para prevenir a ocorr ncia de acidentes e incidentes Dever ser tida em conta a Conven o relativa Avia o Civil Internacional assinada em Chica
213. prote o e Contacto com os olhos causa e Lavar os olhos com gua irrita o limpa por 10 minutos no m nimo d Comp sitos e Fibras de Vidro CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES Impacto e ou Contacto com a pele e inges Ficar contra o vento fogo altera os t o eg ferimentos por e Controlar a Atmosfera dos agulhas e dermatite e Usar vestu rio de pro P 2 e A inalac o provoca asma te o luvas sistema de e Fibras de vidro outros problemas respira mascara respirat ria pa e Fibras de carbo t rios ra part culas e ou ga e Fumos e gases s o t xicos ses culos e evitar e Kevlar fibra sin e Alguns produtos s o infla uso SENSE conta t tica im veis to e Amianto e N o comer nem beber no e Etc local e Manter disponivel um extintor de inc ndio 356 PERIGOS BIOL GICOS a Patog nese transmitidos pelo sangue Nota Importante Dar instruc es para a dos cad veres antes de dar inicio veri fica o dos destro os N o comer nem beber na zona do acidente n o exponha cortes e feridas abertas Usar luvas cir rgicas em todos os momentos mesmo sob luvas de trabalho n o reutilizar ou lavar vestu rio contaminado ou luvas cir rgicas N o manusear os bens pessoais com luvas usadas Evitar contacto das m os com a boca e ou rosto MANUAL DE PROCEDIMENTOS 105 MINISTERIO DA ECONOMIA Patog nese transmitidos pelo san
214. que regula esta mat ria com os requisitos do GPIAA e com os procedimentos seguidos durante todo o processo de investiga o de acidente ou incidente Este treino inicial ou doutrina o inclui 1 Procedimentos administrativos a b Legislac o aplic vel Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro Acordos internacionais incluindo Anexo 13 da ICAO Memorandos de entendimento com outras organizac es estrangeiras ECAC EASIA AlBs etc Acordos com outras autoridades nacionais Estrutura organizacional do GPIAA Manuais e procedimentos de investiga o e acidentes Defini es e classifica o das ocorr ncias Equipamentos e ferramentas do investigador Transportes Normas de conduta Controlo de despesas 2 Resposta inicial a um reporte notifica o de acidente incidente su Procedimentos para o reporte e notifica o Notifica o a outras autoridades organiza es e Estados estrangeiros Prote o de gravadores registos e amostras Seguran a e controlo do local do acidente Seguran a do investigador incluindo stress Socorro s v timas e recolha de cad veres Pedidos de aut psia e outros exames Assist ncia aos familiares MANUAL DE PROCEDIMENTOS 145 BEE MINISTERIO DA ECONOMIA 3 Procedimentos de investiga o a Autoridade e responsabilidade b Finalidade e profundidade da investiga o c Gest o da investiga o d Utiliza o de especialistas e P
215. r efetuadas atrav s de combina es espec ficas de fatores que se provaram serem perigo sos maioria dos acidentes causada por perigos anteriormente identificados No entanto esses perigos t m sido muitas vezes analisados isoladamente n o constituindo um verdadeiro perigo at serem avaliados em conjunto com outros para que o seu efetivo significado possa ser compreendido A aplica o de m todos anal ticos a este tipo de informa o pode evidenciar reas a serem corri gidas e sugerir prioridades para uma a o preventiva e corretiva Publica es do GPIAA As publica es t cnicas do GPIAA t m como objetivo divulgar a sua atividade e contribuir para a preven o da seguran a a rea em geral e ainda a troca de informa es com organiza es cong neres Estas pu blica es cont m em geral os seguintes elementos Relat rios dos acidentes e incidentes que tenham ocorrido em Portugal Relat rios dos acidentes e incidentes nos quais os aspetos importantes de seguran a tenham sido divulgados pelas investiga es Estudos desenvolvidos de maior pertin ncia para a seguran a a rea Procedimentos de preven o e investiga o de acidentes e incidentes v Artigos gerais de seguran a a rea ou que forne am informa o t cnica ou operacional Y Estat sticas de acidentes e incidentes MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 406 In
216. r para a Visitar o local do acidente b Examinar os destro os c Obter informa o das testemunhas e sugerir quest es a colocar d Ter acesso total as evid ncias relevantes logo que poss vel e Receber c pias de documentos relevantes f Participar na leitura de recorded media MANUAL DE PROCEDIMENTOS 349 350 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES g Participar nas atividades de investiga o fora do local do acidente tais como exames briefings t cnicos testes e simula es h Participar nas reuni es de progresso da investiga o incluindo delibera es relativas an lise factos causas e recomenda es de seguran a e i Elaborar propostas em rela o aos varios elementos da investiga o Com a exce o dos Estados de Registo do Operador de Projeto e de Fabrico os restantes Estados que participam na investiga o devem limitar a sua a o apenas nas mat rias referidas em 8342 h deste cap tulo DIREITOS DE PARTICIPA O DOS ESTADOS COM V TIMAS Os peritos nomeados pelos Estados que tenham um interesse particular num acidente em virtude de nacionais terem sofrido ferimentos graves ou mortais t m direito a a Visitar o local do acidente b Aceder s informa es fatuais pertinentes cuja divulga o p blica tenha sido previamente autorizada pelo GPIAA e s informa es sobre o desenro lar da investiga o DEVERES DE PARTICIPA O Os re
217. r que o local dos destro os est devidamente seguro Adicionalmente este o momento para come ar a recolher e preservar os documentos relevantes para o evento Finalmente reunir todo e qualquer equipamento que possa tor nar se necess rio durante a investiga o A chave para uma investiga o eficiente baseia se na Organiza o e Planea mento Condu o do Processo e Conclus o a Prepara o pr via para o meio ambiente e condi es do local do evento ver Sec o III Subsec o Il Tipo de Perigos O investigador deve garantir em primeiro lugar a sua pr pria seguran a e sobreviv ncia por isso deve verificar a exist ncia no seu Kit de Investiga dor dos seguintes itens e Vestu rio e cal ado adequados para o clima e local de destino e Luvas metal pesado alguns destro os tem pontas cortantes e Prote o solar repelente de insetos e Kit de primeiros socorros e Dispositivo de sinaliza o e Prote o para ouvidos e Alimentos n o perec veis e gua b Equipamentos a utilizar O equipamento que constitui o Kit do Investigador integra o anexo K2 do presente Manual O Investigador deve preparar tudo que pode precisar e providenciar o seu transporte sem depender de terceiros e Equipamentos de Desenho e Mapas Diagramas do cen rio do acidente ou incidente s o geralmente teis de modo n o se esque a de levar os seguintes itens v Bloco de papel Plotter de naveg
218. ra o relacionado com o acidente Tipo de combust vel utilizado 1 7 INFORMA O METEOROL GICA a b Breve exposi o das condi es meteorol gicas apropriadas s circunst ncias incluindo a previs o e o tempo presente bem como a informa o meteoro l gica que dispunha a tripula o As condi es naturais de luz na altura do acidente luz solar luar crep s culo etc MANUAL DE PROCEDIMENTOS 227 MINIST RIO DA ECONOMIA 1 8 AJUDAS NAVEGA O Informa o pertinente sobre as ajudas navega o incluindo ajudas em terra tais como ILS MLS NDB PAR VOR ajudas visuais no ch o etc e a sua efetividade na altura da ocorr ncia 1 9 COMUNICA ES Informa o pertinente sobre os servi os m veis e fixos de comunica es aeron uticas e a sua operacionalidade 1 10 INFORMA O DO AER DROMO Informa o pertinente associada ao aer dromo suas facilidades e condi es ou com a zona de descolagem e aterragem que n o um aer dromo 1 11 REGISTADORES DE VOO Local de instala o dos registadores de voo no avi o suas condi es aquando da sua recupera o e informa o pertinente obtida a partir deste equipamento 1 12 INFORMA O DOS DESTRO OS E IMPACTOS Informa o gen rica do local do acidente e uma representa o gr fica da distribui o dos destro os da dete o de falhas de material ou de avarias de componentes Pormenores relativos loca
219. ra a recolha de dados no local da ocorr ncia o investigador deve ter For data collection at the scene the investigator should have Papel Milim trico Graph paper Fita m trica Measuring tape Bloco de apontamentos A4 e A5 Note B ssola Compass pad 4 and A5 Prancheta Clipboard Medidor de Mapa Map Measure X ato L pis e marcadores X act pencil Corda Rope and markers R gua Ruler Compasso Compasses Lanterna Lamp Mapa topogr fico da rea Topographic map 182 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 4 ITENS PARA ENTREVISTA INTERVIEW ITENS Para a recolha de informa o no local da ocorr ncia o investigador deve ter For information data collection at the scene the investigator should have Gravador e Pilhas Tape Recorder and battery Formul rios do GPIAA GPIAA s form 5 RECOLHA DE EVIDENCIAS EVIDENCE COLLECTION Para a recolha de evid ncias no local da ocorr ncia o investigador deve ter For evidence data collection at the scene the investigator should have Frascos esterilizados Sterile containers Etiquetas e marcadores Labels and tags Cotonetes Swabs Lanterna Lantern Sacos de pl stico de cor preta Black plastic bags Sacos de pl stico com fecho Zip plastic bags Caixas
220. ra providenciar as medidas ne cess rias de Safety e Security no local do acidente Elaborar a Nota informativa do Acidente e ou Incidente com Aeronave Civil no prazo m ximo de 48horas ap s conhecimento e desloca o ao local do evento Preparar a Nota Informativa em apre o de modo a ser disponibilizada na p gina eletr nica do GPIAA sempre que poss vel no prazo m ximo de 72 horas ap s o evento Prepara o relat rio preliminar nterim e final em l ngua Portuguesa e Inglesa quando aplic vel em conformidade com o modelo aprovado e ap s despacho do Diretor envia o s Entidades previstas no Manual de Procedimentos do GPIAA 212 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES j k l Desenvolver a investigac o de seguranca de acordo com os principios ticos o c digo de conduta aprovados e tendo sempre presente conflito de Interesses e infra es conexas Coordenar e assegurar o arquivo dos processos de investiga o de aci dentes e incidentes da sua responsabilidade Decidir a liberta o da aeronave e ou destro os quando os mesmos n o se tornem necess rios investiga o de seguran a 2 N o obstante os deveres de confidencialidade o investigador respons vel tem direito a a b c d f Aceder imediata e livremente ao local do acidente ou incidente bem como aeronave ao seu conte do ou aos seus destrocos Assegur
221. rada pela Lei n 64 A 2008 de dezembro Assim compete ao diretor 1 No mbito da gest o geral do respetivo servi o ou organismo a Elaborar os planos anuais e plurianuais de atividades com identifica o dos objetivos a atingir pelos servi os os quais devem contemplar medidas de desburocratiza o qualidade e inova o b Assegurar controlar e avaliar a execu o dos planos de atividades e a concretiza o dos objetivos propostos c Elaborar os relat rios de atividades com indica o dos resultados atin gidos face aos objetivos definidos bem como o balan o social nos termos da lei aplic vel d Propor ao membro do Governo competente a pr tica dos atos de ges t o do servi o ou organismo para os quais n o tenha compet ncia pr pria ou delegada assim como medidas que considere aconselh veis pa ra se atingirem os objetivos e metas consagrados na lei e no Programa do Governo e Organizar a estrutura interna do servi o ou organismo designadamente atrav s da cria o modifica o ou extin o de unidades org nicas fle xiveis e definir as regras necess rias ao seu funcionamento articula o e quando existam formas de partilha de fun es comuns f Garantir a efetiva participa o dos funcion rios na prepara o dos pla nos e relat rios de atividades e proceder sua divulga o e pu blicita o g Proceder difus o interna da miss o e objetivos do servi o das com pet
222. ralidades 122 359 Principios da elaborac o dos relat rios 122 360 Formato dos relat rios 123 361 ADREP Reporting Accident Incident Reporting System 124 362 Relat rio Preliminar 124 363 Accident Data Report ICAO 125 364 Incident Data Report ICAO 125 365 Relat rio Intermedio Interim Report 125 366 Relat rio Final 125 367 Recomendac es de seguranca 126 368 Projeto do Relat rio Final 128 369 Homologac o e divulgac o do Relat rio Final 128 370 Distribuic o do Relat rio Final 129 371 N mero de c pias 129 372 Lista das entidades para envio dos relat rios 129 373 Liberta o de informa o 129 401 Generalidades 133 402 Divulga o 134 403 Estudo de ocorr ncias 135 404 An lise estat stica 136 405 Publica es do GPIAA 136 406 Influ ncia das a es de forma o treino e divulga o na preven o 137 407 Recomenda es de Seguran a RS 137 408 Propostas de A o Preventiva PAP 138 409 Informa o de Seguran a 138 501 Generalidades 141 502 Princ pios gerais 142 503 Qualidades especificas do investigador 143 504 Atributos do investigador 143 505 Treino b sico 144 506 Treino Inicial 145 10 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SEC O INVESTIGADORES continua o 507 Treino na fun o rbd 146 508 Treino avan ado RN 146 509 Treino recorrente u u u a ote o sesteto
223. rante a inves tiga o aos diferentes n veis forma uma sequ ncia de acontecimentos que de uma forma direta ou indireta tenham contribu do para o acidente 134 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 403 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES A divulga o dos relat rios t cnicos de investiga o de acidentes aeron uticos tem por objetivo nico alertar os profissionais e desenvolver neles a capacidade de identificar atos procedimentos ou sistemas potenciadores de acidentes pe rigos e que em a o preventiva interrompam uma cadeia de acontecimentos geradora de acidente A pronta divulga o dos resultados obtidos numa investi ga o constitui uma persuasiva forma de preven o Assim em qualquer mo mento do processo de investiga o pode aparecer a necessidade de recomen dar a es corretivas urgentes Nessa circunst ncia os operadores prestadores de servi o e as autoridades competentes devem tomar conhecimento de ime diato das respetivas recomenda es de seguran a Resulta pois que a elabo ra o de um relat rio preliminar deve ser considerado sempre que seja neces s rio emitir e divulgar recomenda es de seguran a urgentes Conclui se assim que os relat rios t cnicos de investiga o atrav s da sua publica o e consequente f cil acesso constituem suporte para os primeiros e decisivos passos na preven o da recorr ncia de acidentes a reos Estudo de ocorr ncias
224. ras atividades de preven o de acidentes e As recomenda es de seguran a devem ainda ser carregadas na base de dados SRIS 126 MANUAL DE PROCEDIMENTOS EEE GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Quanto ao seu envio e monitoriza o a b d O of cio de remessa dos relat rios e das respetivas recomenda es de seguran a deve solicitar s entidades nacionais a quem s o dirigidas as Recomenda es de Seguran a que para informem o GPIAA no prazo de finido na carta de transmiss o as medidas tomadas ou em estudo e quando adequado o prazo necess rio para a sua completa aplica o e ainda no caso de n o ser tomada qualquer medida a respetiva justifi ca o Os projetos de recomenda o de seguran a enviados pelos Estados para coment rios que conduzem a investiga o ao Estado Portugu s atrav s do GPIAA devem ser reencaminhados para as respetivas entidades com a maior brevidade com a men o de CONFIDENCIAL e defini o do prazo limite de resposta O of cio do GPIAA deve informar as entidades destinat rias do projeto de relat rio que a informa o constante desse documento n o pode em caso algum ser libertada sem a pr via autori za o do Estado que conduz a investiga o Sempre que o GPIAA receber recomenda es de seguran a formuladas por outros Estados deve informar no prazo de 90 dias a contar da data da carta o Estado proponente da r
225. raturas de cerca de 1 648 celsius 3 000 F Perante este cen rio deve considerar se as seguintes quest es Y Onde e como foi a origem do fogo MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Para onde o inc ndio se alastrou spread Qual foi o ambiente envolvente do fogo O que envolveu o fogo Quais foram as consequ ncias do fogo Vari veis que afetaram Tempo de exposi o ao fogo Temperatura do fogo Comportamento das chamas Caracter sticas de queima dos materiais de avi es Espessura de materiais das aeronaves lt NN NN ONS S amp S lt lt ANS Quais as a es de supress o desenvolvidas agentes de extin o de inc ndios S o diversas as fontes comuns de combust vel e que potenciam os in c ndios nas aeronaves Combust veis e lubrificantes Fluidos hidr ulicos Gases das Baterias Carga nos por es S SN lt N Os res duos Constituem fontes de igni o comuns de inc ndios nas aeronaves Partes de pe as do motor quente Escape do motor Circuitos el tricos Sobrecarga nos equipamentos do sistema de filtros de ar Descarga est tica Aquecimento dos trav es rodas Fa scas de atrito Sistema de aquecimento da aeronave APU gerador auxiliar Equipamentos das cozinhas a bordo NS VS NOS WS SS Condi es meteorol gicas rel mpago MANUAL DE PROCEDIMENTOS 77 ERES MINISTERIO DA ECONOMIA 3 An
226. rio Pessoa a quem incumbe por for a da lei a responsabilidade pela investiga o judici ria DL318 99 Les o grave Qualquer les o sofrida por uma pessoa durante um acidente de que resulte o seguinte DL318 99 Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro 1 sua hospitaliza o por um per odo superior a quarenta e oito horas com in cio no prazo de sete dias a contar da data do ferimento MANUAL DE PROCEDIMENTOS 23 24 MINISTERIO DA ECONOMIA 2 Fraturas sseas exceto fraturas simples dos dedos ou do nariz 3 Lacera es suscet veis de causarem hemorragias graves ou les es nervo sas musculares ou tendinosas 4 A les o de qualquer rg o interno 5 Queimaduras de 2 ou 3 graus ou quaisquer queimaduras em mais de 5 da superf cie do corpo 6 A exposi o comprovada a fontes de infe o ou radia es nocivas Les o mortal Qualquer les o sofrida por uma pessoa durante um acidente que de modo necess rio e direto lhe provoque a morte imediatamente ou no prazo de 30 dias a contar da data desse acidente DL318 99 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Massa m xima descolagem Consiste na massa m xima devidamente certificada de uma aeronave no momento da sua descolagem Anexo 13 da ICAO Observador Qualquer pessoa a que se permite estar presente numa investiga o com o fim de acompanhar o processo de investiga o Cir 298 da ICAO Ocorr ncia Qualquer interrup
227. roduce the recommenda tion 240 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES To whom the recommendations should be addressed Authorities or industry regulator or actor The recommendations should be addressed to the regulator of the coun try in priority and then to the concerned bodies It is possible to address proposal and recommendations to ICAO Should recommendations to ICAO only address amendments to documents Annexes No it should be possible to address ICAO activity as well How to avoid that safety recommendations be used in legal proceedings t is not possible to avoid the use of recommendation in legal proce dures or by other bodies Who should draft a recommendation the IIC or specialised persons office of recommendations Who should approve the recommendation The organisa tion The groups in charge inside the AIB should draft the recommendation and finally the IIC should approve the formulation The acceptation of the recommendation has to be done by the regulator How to issue unpopular recommendations There is no popular recommendation It has to be justified and serve the prevention of accidents incidents Can the type of the recommendation change with time for a same type of ac cidents Recommendations may change due to the evolution of the technology procedures and so on How to deal with a foreign recommendation addressed to a nationa
228. ructural damage is such that the aircraft depressurizes or cannot be pressurized the occurrence is categorized as an accident 8 The removal of components for inspection following an occurrence such as the precautionary removal of an undercarriage leg following a low speed runway excursion while involving considerable work is not considered an accident un less significant damage is found 9 Occurrences that involve an emergency evacuation are not counted as an acci dent unless someone receives serious injuries or the aircraft has otherwise sus tained significant damage MANUAL DE PROCEDIMENTOS 169 E MINIST RIO DA ECONOMIA Note 1 Regarding aircraft damage which adversely affects the structural strength performance or flight characteristics the aircraft may have landed safely but cannot be safely dispatched on a further sector without repair Note 2 If the aircraft can be safely dispatched after minor repairs and subsequently undergoes more extensive work to effect a permanent repair then the oc currence would not be classified as an accident Likewise if the aircraft can be dispatched under the CDL with the affected component removed missing or inoperative the repair would not be considered as a major re pair and consequently the occurrence would not be considered an accident Note3 The cost of repairs or estimated loss such as provided by insurance compa nies may provide an indication of the damage
229. s tema nervoso paralisia cau sadas pela ingest o Queimaduras e irrita o in tensa provocada pelo con tacto com a pele MANUAL DE PROCEDIMENTOS Realizar uma an lise de avalia o de risco e to mar medidas corretivas conformemente Cancelar ou minimizar o risco detetado Em todos os casos usar vestu rio protetor lu vas mascara com siste ma respirat rio culos de prote o e equipa mento Aceitar sempre o con selho das autoridades competentes Prote o Civil Bombeiros etc N o se aproximar ou en trar dentro de dep sitos de combust vel sem cumprir todos os regula mentos aprovados Garantir sempre a pre sen a de algu m atento no exterior do dep sito Manter um extintor de incendio dispon vel Usar vestu rio de prote o luvas culos m s cara com equipamento de respira o oxig nio aut nomo Lavar as m os N o fumar no local Ensaboar bem a pele com sab o Enxaguar a pele e ou os olhos com gua limpa du rante aprox 10 min Eliminar as roupas conta minadas N o comer ou beber no teatro de opera es Em caso de ingest o n o for ar o v mito 103 EEE MINISTERIO DA ECONOMIA Produtos de combust o hidrocarbonetos combust veis e aditivos continua o CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES e Mon xido de A Inala o causa Carbono e Vertigens e N useas e Dor de cabe a e Perda de con
230. s ESPAP Entidade de Servicos Partilhados na Administrac o P blica FAP Forca A rea Portuguesa FDR Flight Data Recorder GCA Ground Control Approach GEE Gabinete de Estrat gia e Estudos GPIAA Gabinete de Prevenc o e Investigac o de Acidentes com Aeronaves GPS Global Positioning System ICAO International Civil Aviation Organization IDR Incident Data Report INAC Instituto Nacional de Aviac o Civil INCID Incidente ILS Instrument Landing System MANUAL DE PROCEDIMENTOS 27 28 ES MINIST RIO DA ECONOMIA IR Investigador Respons vel ITA Incidente de Tr fego A reo ME Minist rio da Economia MLS Microwave Landing System MOU Memorandum of Understanding MTOM Maximum Take Off Mass NDB Non Directional Beacon NTSB National Transportation Safety Board PAP Proposta de A o Preventiva PAR Precision Approach Radar RA Raz o de Acidentes RAF Raz o de Acidentes Fatais RF Relat rio Final RFA Regulamento da For a A rea RI Relat rio Intermedio RP Relat rio Preliminar RS Recomendac o de Seguranca SEITC Secret rio de Estado das Infraestruturas Transportes e Comunica es SG Secretaria Geral SIADAP Sistema Integrado de Avalia o do Desempenho na Administra o P blica TA Trabalho A reo TAC Transporte A reo Comercial TO Technical Order TSN Time Since New TSO Time Since Overhaul UMC Unidade Ministerial de Compras UTC Coordinated Universal Time VOR VHF Very High Frequency Omnidirectional
231. s o de Investiga o Em caso de grande acidente ou incidente grave de excecional complexidade cria do o Major Team Investigation Nesta situa o e ainda em caso de acidente com fatalidades ou feridos graves o Diretor do GPIAA comunica o facto Tute la MANUAL DE PROCEDIMENTOS 53 MINISTERIO DA ECONOMIA 304 CLASSIFICA O DE ACIDENTE OU INCIDENTE GRAVE Os acidentes e incidentes graves com aeronaves civis s o classificados com base nas defini es destes eventos constantes do 8104 do Cap tulo 1 e tendo em considera o 1 Para os acidentes as Linhas Orientadoras para a determina o de danos de aeronaves inclu das no Anexo F1 2 Para os incidentes graves a Lista de exemplos de incidentes graves cons tantes do Anexo F2 305 TRATAMENTO DA NOTIFICA O A rea da p gina eletr nica do GPIAA destinada ao preenchimento da notifica o on line disponibiliza um ficheiro com instru es em portugu s e ingl s notifica o submetida on line origina o envio para o email do seu emissor desde que preencha o campo respetivo no formul rio de um comprovativo da sua submiss o Ap s a rece o da notifica o pelos meios referidos no 8303 os procedimentos a observar s o os seguintes a Fax Ap s a rece o efetuado o registo da notifica o na plataforma de gest o documental pelo Apoio Log stico e Administrativo e entregue de imediato ao Investigador de Servi o que procede su
232. s Investigadores elaborado com base no Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto no Anexo 13 da ICAO e no Decreto Lei n 80 2012 de 27 de mar o Considerando o Regulamento UE n 996 2010 do Parlamento Europeu e do Conse lho de 20 de outubro importante elaborar o Estatuto dos Investigadores de Segu ran a em fun es nesta Autoridade Nacional de Investiga o de Acidentes e Inciden tes com Aeronaves O presente documento meramente interno integrar o Manual de Procedimentos substituindo o Cap tulo referido aguardando se a sua publica o em legisla o pr pria que transcreva o presente regulamento para a legisla o nacional O presente documento apresenta de forma sucinta os principais deveres e direitos dos Investigadores de Seguran a de acordo com o disposto no artigo 11 do Regula mento UE n 996 2010 de 20 de outubro no Manual de Procedimentos do GPIAA e no Despacho n 02 DIR 2014 de 01 de agosto Tendo em conta os princ pios e as normas orientadoras reconhecidas internacional mente o Regulamento UE n 996 2010 vem impor aos Estados Membros certas obriga es a fim de refor ar a seguran a da avia o civil e contribuir para prevenir a ocorr ncia de acidentes entre os quais se destaca a obriga o de dotar as respetivas MANUAL DE PROCEDIMENTOS 211 EEE MINIST RIO DA ECONOMIA autoridades de investiga o de seguran a dos meios necess rios para exercer as suas atribui
233. s Objetivos Estrat gicos e Operacionais do Gabine te 42 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 10 11 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES d Identificar a es de melhoria decorrentes do Plano elaborado no Rela t rio de Autoavalia o e Reunir os contributos de cada rea de atua o para a elabora o do Plano de Atividades f Cumprir com as normas e orienta es previstas para o ciclo de gest o Atualizar a proposta do Plano de Atividades em fun o do or amento final atribu do depois da publica o da Lei do Or amento do Decreto lei de execu o or amental e do QUAR Quadro de Avalia o e Responsa biliza o Monitorizar e preparar a eventual revis o dos objetivos do Gabinete e de cada unidade org nica em fun o de conting ncias n o previs veis Elaborar e apresentar ao Diretor os projetos de Relat rios de Avalia o Trimestrais e Semestral de acordo com a metodologia definida para o Re lat rio de Atividades Anual e ainda a Identificar desvios b Apresentar solu es para corrigir as n o conformidades c Identificar metodologias para a realiza o cabal do Plano d Elaborar e apresentar os projetos de avalia o peri dica do QUAR de acordo com orienta es do GEE Gabinete de Estrat gia e Estudos do Minist rio da Economia Elaborar e propor ao Diretor o Relat rio de Atividades de acordo com as orienta es do GEE com demonstra o qualitati
234. s e incidentes e que em caso algum constitui presun o de culpa ou responsabilidade por um acidente ou inci dente As recomenda es de seguran a podem resultar tamb m de estudos de seguran a Anexo 13 Emenda 13 da ICAO e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Registador de voo Qualquer tipo de registador instalado numa aeronave com a finalidade de fa cilitar a investiga o de um acidente ou incidente DL318 99 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Relat rio Final Derradeiro relat rio t cnico de uma investiga o e que estabelece inequivo camente os detalhes do que aconteceu como aconteceu e porque aconteceu o acidente ou o incidente grave cobrindo deste modo todos os pormenores e aspetos relevantes decorrentes da investiga o O Relat rio Final deve providenciar os seguintes aspetos 1 Um registo de todos os factos relevantes incluindo qualquer evid ncia contradit ria 2 Uma an lise aos factos relevantes 3 Conclus es na forma de findings 2 e causas 4 Recomenda es de Seguran a Doc 9756 da ICAO Relat rio Interm dio nterim Relat rio t cnico de investiga o que antecede o Relat rio Final editado em cada anivers rio de um acidente ou incidente grave e sempre que o Relat rio Final n o tenha ainda sido oficialmente publicado Este relat rio deve deta lhar o progresso da investiga o e qualquer quest o de seguran a operacional entretanto sugerida Anexo 13 da ICAO
235. s individualmente e endere adas apenas a uma das entida des envolvidas na ocorr ncia Mesmo correlacionadas cada recomenda o deve ser identificada por um n mero sequencial seguido da indica o do ano da sua elabora o ex RS n 01 2006 O formato da recomenda o deve ser elaborado num nico par grafo e conter apenas um item a corrigir Se a recomenda o tiver duas ou mais al neas cada uma representa uma recomenda o e deve ter um n mero sequencial diferente O conte do da recomenda o deve ser simples e dirigido a uma entidade N o devem ser propostas recomenda es impratic veis ou que fa am j parte das rotinas aeron uticas assim como a grupos profissionais A elabora o das reco menda es deve obedecer aos princ pios constantes do Anexo P ao presente Ma nual ENCERRAMENTO 30 Devem ser privilegiados o rigor t cnico e a coer ncia das conclus es e recomen da es No entanto a oportunidade da divulga o do relat rio rigoroso e coeren te tamb m fator importante para a seguran a de voo Assim e de acordo com o recomendado no Anexo 13 da ICAO e nos termos do Decreto Lei N 318 99 de 11 de agosto e do art 16 do Regulamento n 996 2010 de 20 de outubro os 220 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 31 32 33 34 35 36 37 38 39 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES processos de investiga o devem sempre que poss vel
236. sa ser dada nos termos do citado diploma legal e de acordo com o estipulado nos Anexos 9 e 13 da Conven o Internacional de Avia o Civil Chicago 1944 bem como no citado Regulamento Lisboa O Diretor lvaro Neves MANUAL DE PROCEDIMENTOS 177 GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO K1 LISTA DE EQUIPAMENTOS DO INVESTIGADOR A presente lista pretende servir como um check list podendo ser modificada por despacho do Diretor do GPIAA de acordo com as circunst ncias e condi es especifi cas O anexo K2 apresenta todos os elementos que constituem o Kit do Investigador CONJUNTO DE EQUIPAMENTOS DO INVESTIGADOR Bloco de notas Gravador port til B ssola Lanterna Calculador de navega o L pis dermatogr fico diversas cores Cartas Mapas da rea do acidente Cart es de visita L pis e borracha Lupa Check list do avi o Check list do investigador Manual de voo do avi o Maquina fotogr fica c flash Compasso Marcadores Cordel rolo N vel de bolha Equipamento GPS individual Papel gr fico Escova de dentes para limpar superf cies Placas de identifica o das vitimas Espelho de dentista Prancheta Etiquetas R gua de 50 cm Faca de mato Sacos de pl stico e envelopes Ferramentas de uso geral Tubo de borracha Fita adesiva Transferidor Fita m
237. safios com que forem confron tados 148 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Atrav s de protocolos assinados os investigadores do GPIAA t m acesso coo pera o com autoridades de investiga o de outros Estados na investiga o de acidentes de grande dimens o ou acidentes que requeiram um elevado grau de especializa o e dentro das possibilidades e esp rito de colabora o m tua a Disponibilidade mediante solicita o de outros Estados de assist ncia es pecializada e instala es para a investiga o de acidentes de grande di mens o b Oportunidade de participa o em investiga es de grande complexidade para ganhar experi ncia em investiga o de acidentes no interesse de de senvolver e alargar os seus conhecimentos e especializa o 510 Avalia o Todos os investigadores rec m admitidos antes de lhe serem atri bu das responsabilidades de investiga o devem frequentar um treino inicial e um treino na fun o sob a supervis o de um investigador o qual deve proce der sua avalia o e declar lo apto para a fun o De acordo com a legisla o nacional os investigadores s o avaliados e classifi cados anualmente em face do cumprimento dos objetivos antecipadamente estabelecidos MANUAL DE PROCEDIMENTOS 149 MINISTERIO DA ECONOMIA SEC O II CARREIRAS DE T CNICO SUPERIOR ASSISTENTE T CNICO E OPERACIONAL
238. sci ncia e Coma e e morte resultante de ano xia b Metais e xidos CONDI ES e Berilio Cr mio e T xico em s lidos l quidos e Chumbo C dmi ou condi es gasosos o Litio Merc Letal sob exposi o severa ou condic o frequente e xido de alumi nio Magn sio Tit nio Zinco Zirc nio Boro Ber lio e Elementos radio e Queimaduras na pele poten ativos ciam o cancro e Altera es gen ticas e Letal sob exposi o severa ou condi o frequente 104 MANUAL DE PROCEDIMENTOS Controlar a atmosfera Usar equipamento de respira o aut noma Ficar contra o vento Arejar a rea POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES Controle da atmosfera e usar equipamento de respira o aut noma fi car contra o vento Usar vestu rio de pro te o capacete luvas e culos Garantir que a zona con taminada avaliada se existe contamina o qu mica e radioativa an tes de aceder ao local do acidente Regularmente medir as doses de radioatividade absorvidas Descontaminar vestu rio equipamentos e fer ramentas ao sair da zona de trabalhos GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES c Halog nios Carbonetados CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES e Extin o de Pro e Afeta o sistema nervoso e Arejar a rea dutos cora o e sistema respir e Usar culos e luvas de at rio
239. ser conclu dos no prazo m ximo de 12 meses Dependendo da complexidade e magnitude da ocorr ncia a investigar o IR pode solicitar a realiza o de reuni es t cnicas e apoio para a elabora o do relat rio final O processo de investiga o deve ser partilhado e colher a colabora o dos investigadores do GPIAA de organismos cong neres estrangeiros ou de t cnicos especialistas incluindo a elabora o do relat rio final De acordo com o 6 3 do Anexo 13 da ICAO o Estado que dirige a investiga o deve remeter uma c pia do Projeto do relat rio final aos organismos oficiais cong neres do GPIAA aos Estados de registo de operador de desenho do fabri cante e a todos os Estados que participaram na investiga o O IR deve remeter uma c pia para a aprecia o a essas entidades preferencialmente por email em formato pdf convidando as a comentar e a propor altera es fundamenta das Estas c pias devem conter uma marca longitudinal com a refer ncia CON FIDENCIAL Para aeronaves com registo e operador nacionais o IR envia o esbo o para co ment rios e eventuais propostas de altera o s entidades que considera neces s rio dependendo do tipo de opera o natureza da ocorr ncia tipo de aerona ve e entidades envolvidas Os coment rios e propostas de altera o devem ser recolhidos para aprecia o da sua pertin ncia e fundamenta o no prazo de 60 dias ap s envio do esbo o a n o ser que outro
240. sons on board Tripula o Craw IT Passager a Passengers perigosas s borda Desgervas gods on board Bin Yes O N o Mo 3 Mano de Woo 1 Flight Plam Origem Destro Destination 4 Tipo de Opera o Type of Operation Trarsorte Adres Commerces Ar Transpart Cperaton Ava o Geral General Avetios Operation Tratamo A reo Work Operaten 5 Consequ ncias Comequences Lesdes Nunes Fatal Graves Sure Ligeros su besos Niner or Mere Demos Aircraft auge Dana em terceros Damage n otters O Sim Yes O Nis No 7 Autor ou Entidade Reporting Person or Entity Nome Nene LIO Clive Waaa hie de gt wa 4 e dow ma lA in publica ll DENTADA Pages 1 MANUAL DE PROCEDIMENTOS 165 ES GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO 1 LIST OF EXAMPLES OF SERIOUS INCIDENTS 1 The term serious incident is defined as follows An incident involving cir cumstances indicating that an accident nearly occurred 2 The incidents listed are typical examples of incidents that are likely to be seri ous incidents The list is not exhaustive and only serves as guidance to the defi nition of serious incident Near collisions requiring an avoidance manoeuvre to avoid a collision or an unsafe situation or when an avoidance action would have bee
241. sustained but should not be used as the sole guide as to whether the damage is sufficient to count the occurrence as an accident Likewise an aircraft may be considered a hull loss because it is uneconomic to repair without it having incurred suffi cient damage to be classified as an accident 170 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES ANEXO G GOVERNO DE MINIST RIO DA ECONOMIA PORTUGAL GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES From GPIAA Gabinete de Preven o e To Investiga o de Acidentes com Aeronaves Proc nr XX ACCID 09 Fax nr Fax Ref XXX GPIAA 2009 Date Month 2009 Nr of pages 1 CONFIDENTIALITY STATEMENT This information is confidential and may be legally privileged It is intended solely for the addressee Access to this by anyone else is unauthorised If you are not the intended recipient any disclosure copying distribution or any action taken or omitted to be taken in reliance on it is prohibited and may be unlawful NOTIFICATION TO INTERNATIONAL AUTHORITIES a The identifying abbreviation b Type model nationality and registration marks of the aircraft Name of owner operator of the aircraft d Qualifications of pilot in command e Date and time UTC of the occurrence f Last point of departure and point of intended landing 9 Position of the a
242. ta de in cio Dats de conclus o Certifica o Sim C N o L Tigo Classifica o KW W u W S O o O 0 O O O O O O de especihcidade MANUAL DE PROCEDIMENTOS 249 MINIST RIO DA ECONOMIA GOVERNO DE PORTUGAL GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Rela o Formadoria Formandola Recursos Disponibilizados pela Entidade Formadora Avaliag o global da formag o 250 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES GOVERNO DE GPIAA GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AESONAVES Resumo da A o Compet ncias Adquiridas Assinatura dola formandola Data ano m s dla MANUAL DE PROCEDIMENTOS 251 ma
243. tactar de imediato o GPIAA de modo a ser ativado o seguro em acidente de servi b Antes de se deslocar um Estado Membro da Uni o Europeia Isl ndia Listenstaina Noruega ou Suica deve antecipadamente solicitar o CESD Cart o Europeu de Seguro de Doenca a Seguranca Social de acordo com as diretrizes dispon veis no site http www4 seg social pt pedido cartao europeu seguro doenca c Se ocorrer uma les o ou doen a s bita em qualquer outro pa s como cida d o europeu e detentor do CESD pode recorrer a pedido de auxilio con tactando qualquer embaixada ou consulado de um Estado Membro da UE SUBSEC O II TIPO DE PERIGOS 353 PERIGOS AMBIENTAIS a Condi es Meteorol gicas CONDI ES POTENCIAIS CONSEQU NCIAS PROTE O PRECAU ES e Precipita o Escorregar quedas ou der e Verificar previamente as e Chuva forte rocadas condi es meteorol gi e Neve e Ser atingido por objetos ar cas Areta remessados e Usar roupas equipa gt e P e irrita o da pele olhos bo mento protetor ade ca nariz e garganta quado como m scara e Fumos luvas e chap u e Roupa e mochilas molhadas que aumentam o peso fa diga e exposi o a doen as e Temperaturas e Queimaduras ulcera es e e Usar equipamento adapta Baixas hipotermia agravado pelo do efeito de ventos frios e ou e Usar v rias camadas de humidade roupa incluindo prote o para a cab
244. tarias e Evitar alimentos demasiado a u carados de a bsor o r pida rebu ados e Perante e exis t ncia dos sin tomas chamar apoio m dico GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Alimenta o carga de trabalho resist ncia f sica e psicol gica continua o 5 POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Bebidas Intoxica o ali mentar Perda excessiva de gua corporal provoca Desidrata o Dist rbios psi col gicos e de Beber muita gua fada Usar gua en garrafada para lavar os dentes e fazer gelo Para beber gua pot vel Ferver a gua durante 15m Adicionar comprimido de hydroclanoze m e Beber muitos l Micro Pure por quidos quentes litro de gua e A aos em tempo frio esperar uma provoca desi fervidos duran hora antes de dratac o Cuidado ao be te pelo menos 15m beber Adicionar tr s ber gua em Evitar bebidas gotas de cloro s tios desco alco licas ou dez gotas nhecidos e Beber apenas de tintura de 4 a 24 horas ap s a ingest o de ali leite pasteuri zado Verificar se os alimentos s o iodo por litro Aumentar a in gest o de mentos frescos gua e Suores e Verificar a vali e Perante a exis e Palidez dade dos ali tencia dos sin e N useas tomas chamar e V mitos e Certificar se
245. tes Sec o Notifica o Estabelece os procedimentos a serem observados quando recebido o re porte e a notifica o de um acidente ou incidente Sec o Il Investiga o Define os procedimentos da investiga o Subsec o Princ pios Gerais Determina os princ pios gerais que regulam a investiga o de segu ran a Subsec o 11 Organiza o da investiga o Estabelece a organiza o e funcionamento do processo de investiga o 18 MANUAL DE PROCEDIMENTOS a GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Subsec o Ill A es iniciais Define os contactos com as autoridades e as normas de seguran a no local do acidente bem como a coopera o com as diversas autorida des Subsec o IV A es subsequentes Determina os procedimentos para as peritagens a conclus o o en cerramento e a reabertura da investiga o Subsec o Participa o na investiga o Estipula os direitos e deveres de participa o na investiga o Sec o Ill Relat rios Define as normas para a elabora o dos relat rios de investiga o e divul ga o dos resultados das investiga es CAP TULO 4 PREVEN O DE ACIDENTES Identifica os instrumentos de Preven o de Acidentes CAP TULO 5 QUALIFICA O E TREINO Sec o Investigadores Define a forma o e os diversos tipos de treino bem como a avalia o dos investigadores t cnicos Sec o I
246. ti dos em situa es de elevada pro miscuidade Sintomas Afeta v rios rg os prin cipalmente o siste ma respirat rio 108 MANUAL DE PROCEDIMENTOS e Vacina o cada 10 anos e Prote o contra mosquitos e Vacina o cada 3 anos e N o tomar ba nho pisci nas rios lagos ou mar suspei tos e Vacina o cada 10 anos e N o tocar no rosto e boca com as m os sujas e Prote o contra picada de inse tos e Vacina o BCG e Testes regulares contra a tu berculose e Muita higiene e Manter a v tima calma e Controlar tem peratura e to mar antipireti cos Paraceta mol e Chamar apoio m dico EEE e Chamar apoio m dico e Chamar m dico apoio e Chamar apoio m dico e Manter a v tima calma e Controlar tem peratura e Dar antipir ti cos Paraceta mol in A o 1 e Chamar apoio m dico e Tomar antibi ticos GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Contamina o e doen as transmiss veis continua o POTENCIAIS CON PROTE O PRE CONDI ES SEQU NCIAS CAU ES TRATAMENTO Encefalite rea rural e ar borizada na Eu ropa Encefalite Ja ponesa reas rurais do Leste e do Sul da sia Oriental frequente nos campos de arroz Hepatite A todos os pa ses Mal ria Palu dismo reas rurais em pa ses tropicais e subtropicais Tamb m nas zo nas rurais e
247. tiga o deve determinar de forma sistem tica qualquer fator que possa ter contribu do para o acidente assim como as evid ncias que podem influenciar ou contribuir para futuros acidentes Neste contexto e em caso de acidente com uma aeronave complexa a investiga o envolve sempre uma Comiss o de Investiga o alar gada com representantes de outros Estados de acordo com o Anexo 13 para que a investiga o possa ser conduzida com efic cia e a maior rapidez poss vel Neste caso o Investigador Respons vel deve apoiar se nos manuais referidos no presente Manual Estes procedimentos devem ser adotados com as necess rias adapta es aos acidentes que envolvem pequenas aeronaves NOMEA O DOS INVESTIGADORES Para o desenvolvimento da investiga o de seguran a o Diretor do GPIAA no meia o Investigador Respons vel e por proposta deste os investigadores t cni cos constituindo a Comiss o de Investiga o sob a orienta o do investigador respons vel Para a nomea o do Investigador Respons vel tida em conside ra o a sua experi ncia e os atributos pessoais para a coordena o e desenvol vimento do processo de investiga o DIREITOS E DEVERES DOS INVESTIGADORES O Investigador Respons vel e os investigadores t cnicos t m os direitos e deve res estabelecidos no Decreto Lei n 318 99 de 11 de agosto no Anexo 13 e no Regulamento UE n 996 2010 de 20 de outubro Devem desenvolver as suas atividades d
248. tivos da referida investiga o Em particular devem ser tomadas todas as medidas para a salvaguarda da con fidencialidade nos termos do 85 12 do Anexo 13 de a Depoimentos de testemunhas obtidos pelos investigadores t cnicos no cur so da investiga o b Todas as comunica es entre pessoas envolvidas na opera o da aeronave c Informa o privada ou m dica das pessoas envolvidas no acidente ou no in cidente d Dados do Cockpit Voice Recorder CVR e suas transcri es MANUAL DE PROCEDIMENTOS 59 MINISTERIO DA ECONOMIA e Dados gravados ou suas transcric es dos Servicos de Controlo de Tr fego A reo f Opini es expressas na an lise da informa o relevante para a investiga o incluindo a informa o dos dados de voo A confidencialidade destes dados suspensa apenas quando a informa o pertinente e essencial para a determina o das causas do acidente ou inciden te Os dados relevantes devem ser inclu dos no texto do relat rio final ou nos seus anexos A informa o que n o indispens vel para a sua an lise n o deve ser disponibilizada 316 ACIDENTES E INCIDENTES GRAVES QUE ENVOLVEM IND CIOS PASS VEIS DE IN FRA O CRIMINAL Se durante o decurso de uma investiga o o Investigador Respons vel tomar conhecimento de factos ou ind cios pass veis de infra o criminal deve proce der de imediato sua comunica o s autoridades competentes 317 PRINC PIOS DA INV
249. tores determinantes para a qualifi ca o e desenvolvimento de compet ncias dos recursos humanos pelo que s o reconhecidos como agentes do aperfei oamento e melhoria do desempenho dos funcion rios e consequentemente da qualidade dos servi os donde a impor t ncia e a necessidade de se desenvolver um programa de forma o e treino que facilite uma cultura organizacional conducente melhoria cont nua O desenvolvimento do conhecimento e das tecnologias implica uma maior com plexidade exig ncia e frequ ncia nas a es formativas Neste contexto deve dar se prioridade ao refor o das qualifica es dos recursos humanos s novas exig ncias e oportunidades particularmente na rea da investiga o de aciden tes e incidentes com aeronaves A forma o permanente deve facilitar o de senvolvimento do potencial humano permitindo aos colaboradores adquirir no vos conhecimentos e capacidades e saber aplic los com criatividade A forma o e treino devem obedecer aos crit rios de planeamento e avalia o no sen tido de assegurar que o investimento nesta rea tem um impacto mensur vel na concretiza o dos objetivos operacionais e estrat gicos da organiza o MANUAL DE PROCEDIMENTOS 141 EEE MINISTERIO DA ECONOMIA SECC O INVESTIGADORES 502 Princ pios gerais A investiga o de acidentes com aeronaves uma tarefa especializada que s deve ser executada por investigadores qualificados Os candidatos a
250. toridade competente mesmo que n o fa a parte integrante do relat rio final de investiga o A r pida realiza o da investiga o de seguran a dos acidentes e incidentes um dos principais fatores que contribuem para reduzir ou evitar a ocorr ncia daqueles eventos e por isso mesmo concorrem diretamente para o aumento da seguran a a rea A notifica o imediata dos acidentes e incidentes ao GPIAA de extrema im port ncia para a efic cia da investiga o uma vez que esta depende muitas vezes da chegada atempada do Investigador Respons vel e dos Investigadores T cnicos ao local do acidente Uma chegada tardia pode acarretar imperfei es na investiga o decorrentes da deteriora o ou desaparecimento das evid n cias relevantes devido ao furto ou desloca o indevida de destro os as condi es meteorol gicas ou ainda contamina o das testemunhas que t m tempo para discutir entre elas o evento O presente cap tulo estabelece os pro cedimentos e boas pr ticas da investiga o de acidentes e incidentes devendo os investigadores tomar ainda em considera o as normas e recomenda es da ICAO sobre a mat ria em particular o Anexo 13 o Doc 9756 e outros docu mentos e circulares ver http www icao int icao en anb aig bem como os manuais espec ficos publicados pelo GPIAA em particular o Guia de Proce dimentos de Seguran a para as Autoridades Policiais e Servi os de Emer g ncia e
251. toriza o do Diretor e enviar SG ME para reposi o e Elaborar as requisi es a submeter SG ME 11 Conferir os balancetes mensais acompanhar a execu o or amental e submeter a despacho do Diretor 12 Elaborar os relat rios de execu o financeira dos projetos PIDDAC quando aplic vel de acordo com o despacho de gest o e demais orienta es e en viar ao GEE ME e SG ME nos prazos estabelecidos 13 Preparar os processos de ajudas de custo transporte e alojamento relativo a miss es e desloca es no pa s e no estrangeiro 14 Manter atualizados os indicadores de gest o com interesse para o GPIAA 15 Assegurar os procedimentos relativos administra o de pessoal do GPIAA em conformidade com os respetivos regimes jur dicos em articula o com a SG ME 16 Proceder distribui o interna de normas e diretivas necess rias ao funci onamento dos servi os 17 Coordenar com a SG ME os pedidos de inscri o para as a es de forma o confer ncias semin rios etc 18 Enviar SG ME c pia autenticada do certificado de frequ ncia das a es de forma o 19 Garantir o cumprimento das medidas de seguran a superiormente definidas relativas a pessoal documenta o e instala es asseguradas pela empresa de vigil ncia e seguran a 20 Elaborar e enviar SG ME outros documentos nomeadamente fichas de assiduidade ajudas de custo horas extraordin rias e lavagem de viaturas
252. tos v Este tipo de relat rio deve ser redigido quando aplic vel em l n gua Inglesa prevalecendo para todos os efeitos legais o relat rio redigido em l ngua Portuguesa e obedece ao modelo de relat rio final adequado necessariamente tipologia do acidente No caso de serem formuladas recomenda es de seguran a o projeto de rela t rio preliminar deve ser enviado antes da sua apresenta o ao Diretor do GPIAA para consulta e recolha de coment rios ou propostas de altera o as partes envolvidas no acidente e aos Estados envolvidos na investiga o em conformidade com o 8357 do presente Manual O Relat rio Preliminar deve ser enviado logo que a informa o factual perti nente esteja dispon vel e deve conter essa informa o a an lise corresponden te e as recomenda es aplic veis 363 ACCIDENT DATA REPORT ICAO 364 365 366 Quando uma aeronave envolvida num acidente possuir uma massa m xima su perior 2 250 kg o GPIAA deve enviar para a ICAO logo que poss vel o IDR O GPIAA deve providenciar aos Estados que formulem o respetivo pedido a in forma o adicional disponibilizada neste relat rio INCIDENT DATA REPORT ICAO Quando uma aeronave envolvida num incidente possuir uma massa m xima su perior 5 700 kg o GPIAA deve enviar o IDR logo que poss vel ap s a investiga o para a ICAO RELAT RIO INTERM DIO INTERIM REPORT Segundo o Anexo 13 da ICAO o Estado que conduz um
253. tos Capacidade para analisar os factos de maneira l gica Perseveran a na condu o das averigua es muitas vezes em condi es di ficeis e desafiantes Tato ao lidar com uma enorme variedade de pessoas algumas das quais traumatizadas pelo seu envolvimento num acidente aeron utico Pro atividade Espirito de Equipa MANUAL DE PROCEDIMENTOS 143 a 505 144 a MINISTERIO DA ECONOMIA Treino basico Os investigadores de acidentes com aeronaves devem ter expe ri ncia conhecimento e treino a diversos niveis de acordo com a missao parti cular para que forem designados O treino a ser ministrado aos investigadores deve estar adequado as func es que ir o desempenhar investigador chefe de grupo investigador responsavel representante acreditado conselheiro ou peri to especialista Por isso os cursos devem ser planeados de modo a que o syllabus responda as necessidades e prepare os investigadores para o desempe nho eficiente de quaisquer dessas fun es para que venham a ser solicitados curso b sico de investiga o de acidentes com aeronaves pretende responder a estas necessidades Por se tratar de uma ferramenta indispens vel ele deve ser ministrado por es tabelecimento credenciado para o efeito O GPIAA aceita todos os certificados emitidos por estabelecimentos id neos nacionais e estrangeiros sendo um re quisito indispens vel para admiss o de candidatos a investigador de acidentes com aeronav
254. ty of response open closed acceptable un acceptable needs a common ICAO language How to react on a non appropriate response to a safety recommendation React through consultation before and after the issuance of a recom mendation Consider re issue rewording to help process and if unsatis factory send a letter of concern Could they be confidential recommendations or follow up actions No the process should be open and transparent with a consultation before and after Do all safety recommendations have the same importance If no how when and by whom discriminate The wording or text should identify the importance no a classification system but the recipient may establish one to facilitate the follow up actions Is there a common database for recommendations There is no common database but many AIBs have developed their own system There should be an ECCAIRS option to track safety recommendations Consideration could be given for the development of a European or an ICAO safety recommendations database Such database should be able to track the background of recommendations MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES How to deal with an accident with a cause already addressed by a recom mendation followed up by an appropriate action The investigation is a different one there is no need for a special fol low up but the AIB may enhance or re
255. u outras pessoas intimamente ligadas v tima do acidente nos termos do disposto na legisla o nacional do pa s da v tima Fatores Humanos Todo o incidente no qual uma caracter stica ou inadapta o da conce o da aeronave possa ter levado a um erro de utiliza o suscet vel de ter um efeito perigoso ou catastr fico DL218 2005 Go Team Grupo de investigadores que se encontra em situa o de alerta para o cum primento de uma tarefa miss o de investiga o em resultado de um acidente a reo AAI NTSB Nota Este grupo chefiado por um Investigador Respons vel nomeado pelo Diretor O Go Team deve deslocar se para o local do acidente no mais breve per odo de tempo Conven o pode ser tamb m definida por conv nio ou tratado 22 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES Incidente Um acontecimento que n o seja um acidente relacionado com a opera o de uma aeronave que afete ou possa afetar a seguran a da explora o DL218 2005 e Reg UE n 996 2010 de 20 de outubro Incidente grave Um incidente relacionado com a opera o de uma aeronave que envolve cir cunst ncias que indicam que existiu uma elevada probabilidade de ocorr ncia de um acidente o que no caso das aeronaves tripuladas se produz entre o momento em que uma pessoa embarca na aeronave com vista realiza o de um voo e o momento em que todas as pessoas s o desem
256. u policiais DL318 99 Aeronave desaparecida Aeronave que n o foi localizada at ao momento em que oficialmente se de ram por terminadas as buscas RFA330 1 Aeronave de Estado As aeronaves usadas nos servi os militares aduaneiros ou policiais DL318 99 Aeronautical Information Publication Portugal Adiante designada por AIP Portugal publica o de informa o aeron utica estabelecida nos termos do Anexo 15 Conven o de Chicago DL318 99 Anexo 13 O Anexo 13 Conven o de Chicago sobre Avia o Civil Internacional que es tabelece as normas e pr ticas recomendadas a observar quando da ocorr ncia de acidente ou incidente com aeronaves civis DL318 99 Autoridade Aeron utica Nacional O organismo da administra o central que prossegue os objetivos do Estado em mat ria de avia o civil e tem por miss o regular e fiscalizar o setor da avia o civil e supervisionar e regulamentar as atividades desenvolvidas neste setor DL210 2006 Autoridade de Investigac o de Acidentes A organizac o do Estado respons vel pela conduc o da investigac o de aciden tes com aeronaves Cir 298 da ICAO e Reg UE 996 2010 de 20 de outubro Avaria Situac o de mau funcionamento de determinado sistema ou equipamento que n o comprometa a operac o normal e segura RFA330 1 Aviac o Geral Operac o de uma aeronave que n o envolva Transporte A reo Comercial e Tra balho A reo Anexo 6 Parte 1
257. ue n o obede am aos requisitos e atributos previstos nas pr ticas recomendadas pela ICAO e n o se enquadrem nos procedimentos do presente Manual d O RA tem o particular dever de prestar toda a colabora o ao Estado que conduz a investiga o pelo que deve recolher e canalizar com a maior bre vidade a informa o requerida por esse Estado e O RA bem como os advisers que o acompanham nas investiga es interna cionais atuam como representantes do Estado portugu s pelo que devem agir apenas em mat rias relacionadas com a investiga o f O RA e os advisers devem obedecer aos princ pios orientadores da ICAO g O RA deve manter contactos permanentes com o Diretor do GPIAA dando lhe conhecimento do desenrolar da investiga o h O RA deve ainda desenvolver uma liga o permanente com o Investigador Respons vel do AIB que conduz a investiga o e estar preparado para atuar como elo de liga o com as entidades oficiais portuguesas at elabora o do Projeto de recomenda es e do relat rio final Esta a o permite ao RA MANUAL DE PROCEDIMENTOS 93 REST MINISTERIO DA ECONOMIA coligir informa o relevante que o Investigador Respons vel possa necessitar durante o processo de investiga o O RA deve endere ar s entidades oficiais portuguesas os factos recolhidos na investiga o ap s a autoriza o da liberta o do relat rio Quando houver recomenda es a endere ar ao operador
258. uimi ca originando uma sobrepress o e subsequente rutura do recipiente Temperatura de Autoigni o Temperatura qual provocada a igni o do material isolado sem qualquer fonte externa de igni o Limite de inflamabilidade Estes s o geralmente referenciados como a inflamabilidade superior e inferior ou explosivas Descrevem a maior e menor concentra o de ar combust vel por percentagem do volume que vai sustentar a combust o Por outras palavras uma mistura de ar e combustivel abaixo do limite inferior demasiado pobre para quei mar enquanto uma mistura acima do limite superior muito rica para queimar Ao considerar inc ndios em voo a parte dos limites superior MANUAL DE PROCEDIMENTOS 75 76 g h 1 MINISTERIO DA ECONOMIA e inferior podem ser teis vez que variam com a temperatura e a altitude Assim para um fogo em voo ocorrer a aeronave deve estar a operar num regime de temperatura altitude onde exista uma mistura de ar e combust vel capaz de provocar combust o Flashover ou curto circuito de voltagem elevada Este termo usado para descrever a situa o em que uma rea ou o seu conte do aquecido acima da temperatura de autoigni o mas n o inflama devi do falta de oxig nio Quando a rea ventilada oxig nio adicionado a rea e seu conte do inflama simultaneamente s vezes com for a explosiva Flash point ou ponto de igni o
259. uras nariz asas cauda fusela gem engrenagem do trem etc Cockpit cabine painel de instrumentos danos evidentes Partes separadas soltas e prova de fogo identificando as partes fotografadas recorren do a etiquetas o que facilitar mais tarde a identifica o das pe as O Investigador pode ainda contar com outras fontes de fotos so licitando as as entidades de seguran a socorro e eventualmente comunica o social solicitando autoriza o para eventual divulga o das mesmas O Investigador deve ainda efetuar uma reportagem fotogr fica da remo o da aeronave v V deo As grava es de v deo est o a tornar se cada vez mais po pulares nas investiga es dado muitas vezes mostrarem um pro cesso din mico filmagens a reas com DRONES As grava es em v deo permitem narrativa em curso registo e ilustra o do processo em tempo real pode ser usado mais tarde como exemplo ou em a es de forma o contudo para o registo de destro os importante o registo fotogr fico 74 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES 335 A INVESTIGA O DE CAMPO TEATRO DE OPERA ES 1 An lise de inc ndio Fogo um termo coletivo para uma rea o de oxida o que produz calor e luz O fogo classifica se em quatro classes de A a D Os fogos s o causados pelo pr impacto na aeronave s o relativamente ra ros mas quando o
260. va e quantitativa dos re sultados alcan ados nele integrando o balan o social e o relat rio de au toavalia o previsto no SIADAP de acordo com a seguinte metodologia a Avaliar grau de execu o dos objetivos atividades e projeto e respe tiva afeta o de recursos humanos financeiros e materiais b Reunir junto das reas de atua o as informa es necess rias para integrar este documento c Avaliar o grau de execu o da Forma o Profissional e impacto na ati vidade e elaborar o respetivo Relat rio Anual d Identificar os processos de Moderniza o Administrativa e elaborar o respetivo Relat rio Anual Executar os procedimentos estabelecidos para a aplica o do processo de Avalia o do Desempenho no mbito do SIADAP devendo a Acompanhar o desenvolvimento do processo SIADAP b Inserir e verificar no Sistema Inform tico de Apoio ao SIADAP os ele mentos que integram o processo MANUAL DE PROCEDIMENTOS 43 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 MINISTERIO DA ECONOMIA c Preparar e acompanhar a comunica o dos Objetivos definidos aos funcion rios do Gabinete d Incluir nos Relat rios de Avalia o Trimestrais e Semestral a realiza o dos objetivos individuais que se conjugam para a concretiza o dos Objetivos Globais do Gabinete e propor medidas para a corre o dos desvios Propor ao Diretor a informa o pertinente a constar
261. volve as seguintes a es Analisa os coment rios remetidos pelos destinat rios da RS com vista ao even tual acolhimento das respostas e quando aplic vel introduz a subst ncia dos coment rios tecnicamente relevantes para a seguran a operacional Elabora o Relat rio Final com a formula o definitiva da RS na sequ ncia do procedimento referido na al nea anterior ou no prazo previsto no n mero 2 ca so n o receba resposta do destinat rio da RS Envia o Relat rio Final s partes envolvidas por of cio ou email incluindo ao destinat rio da RS regista as RS na base de dados interna como Aberta e posteriormente procede divulga o na sua p gina eletr nica MANUAL DE PROCEDIMENTOS 245 EE MINIST RIO DA ECONOMIA 4 DESTINAT RIO DA RS deve observar os seguintes procedimentos Acusar a recec o do of cio de transmiss o da RS Informar o GPIAA no prazo de 90 dias a contar da data de recec o do referido of cio das medidas tomadas ou em estudo e se adequado do tempo necess rio para a sua aplicac o e no caso de n o ser tomada qualquer medida da res petiva justificac o 5 GPIAA desenvolve as seguintes a es v No prazo de 60 dias a contar da rece o da resposta referida no n mero 4 co munica ao destinat rio da RS se considera ou n o adequada a sua resposta e caso discorde da decis o de n o tomar nenhuma medida comunica lhe as suas raz es v Regist
262. word the recommendation and add a historical background in the Report In case the recommended action ended with a no change response was the recommendation appropriate Yes Recommendations must be justifiable sustainable and achievable One can always cancel or withdraw a recommendation or change the text content flexibility is needed Who should close the loop alone or in reunion Since the AIBs issue recommendations they should track and close them They may need a common system criteria A recommendation may can be closed accepted and the process still continues How to avoid pollution by political or social influences It should not be an issue AlBs should be independent For high profile events it is useful to manage the press and communications How recommendations and risk management fits together Safety recommendations may address SMS common terms are needed and addressee should make it clear why they accept or not the recom mendation The criteria used for risk assessment and the justifications on risk assessment are part of the research during the investigation Could there be recommendations which cannot be reasonably closed AlBs should not issue open ended recommendations they must be achievable Should the system aim at 100 of positive responses i e accepted recom mendations may expect 100 of positive responses however it is unlikely to achieve a 100 acceptance rate
263. x vel a caracter stica mais evidente de uma fratura de tens o em material flex vel a deforma o pl stica bruta na rea circundante da fratura Quanto maior a flexibilidade do material mais grave ser a deteriora o do material de cada lado da fratura e Material quebr vel fr gil a exist ncia de falhas de carga de tens o neste material tendem a ter a superf cie de fratura orientada 90 graus para a carga de tens o H pouca ou nenhuma deforma o pl stica 78 MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES v Falhas de Subtens o Consideradas comuns a acidentes a reos que en volvem a subtens o de certos componentes encontram se normalmente e Fissuras por fadiga e Corros o e Desgaste e Deforma o o alongamento permanente de uma pe a de metal de vido combina o de fadiga e alta temperatura Comp sito fibras O mais comum encontrado nas aplica es estruturais das aeronaves a chamada fibra refor ada de pl stico de carbono v Propriedades Falhas Nesta avalia o tem se em considera o que comp sitos n o desenvolvem fissuras de fadiga n o se partem a sua fa lha consiste em lamina es que podem ser dificeis de encontrar examinar os componentes deve se avaliar se a sua falha foi consistente com a forma como este componente sofreu a carga em voo ou n o An lise aos sistemas de aeronaves Vis o geral Fatores
264. zaci onal Neste contexto a forma o especializada visa conferir e aprofundar conheci mentos e aptid es profissionais relativamente a determinada rea do saber com vista prepara o de medidas de moderniza o a desenvolver no mbito dos Projetos em curso no GPIAA no sentido de assegurar a comunica o eficaz e transparente particularmente com os Parceiros da Comunidade Aeron uti ca atrav s da divulga o dos procedimentos e atividades desenvolvidas bem como a simplifica o de processos Autoforma o Entende se por autoforma o o acesso forma o por inicia tiva individual dos dirigentes e funcion rios que contribua para o aumento da respetiva qualifica o nas reas funcionais em que se encontre inserido Este processo de forma o d direito dentro do per odo laboral a um cr dito de 100 horas por ano civil para a autoforma o No caso de a es formativas com relev ncia direta nas respetivas reas funcionais e nos Projetos a desen volver pelo GPIAA aquele limite pode coincidir com a carga hor ria prevista para a correspondente forma o ap s a pr via aprova o do Diretor MANUAL DE PROCEDIMENTOS GABINETE DE PREVEN O E INVESTIGA O DE ACIDENTES COM AERONAVES SEC O III PLANO DE FORMA O 516 517 518 519 Planeamento O Plano de Forma o previsto no presente Manual desenvol vido no Plano Estrat gico de Forma o elaborado por cada per odo de ges t o

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