Home

SP: manual técnico do pré natal e puerpério

1. 239 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 2 5 Anotacoes Bye p Pa 231 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 3 5 2 a Anotacoes 232 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 2 5 Anotacoes Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 233 5 Ea a Anotacoes 2 sin 3 A 34 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio GOVERNO DO ESTADO secretaria TES O PAULO CADA VEZ MELHOR
2. um alimento completo que n o necessita de nenhum acr scimo at os 6 meses de idade e Facilita a elimina o de mec nio e diminui a incid ncia de icter cia Protege contra infec es Aumenta o v nculo afetivo Diminui as chances de desenvolvimento de alergias Para a familia e a sociedade limpo pronto e na temperatura adequada e Diminui as interna es e seus custos gratuito Manejo da amamenta o O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quan to posi o da m e e do beb e pega da regi o mamilo areolar Posi o importante respeitar a escolha da mulher pois ela dever se sentir confort vel e relaxada Desse modo a amamenta o pode acontecer nas posi es sentada deitada ou em p O posicionamento da crian a deve ser orientado no sentido de garantir o alinha mento do corpo de forma a manter a barriga da crian a junto ao corpo da m e e assim facilitar a coordena o da respira o suc o e degluti o Pega a pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a crian a abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda ou toda a regi o ma milo areolar Desse modo poss vel garantir a retirada adequada de leite do peito o que proporciona conforto para a mulher e possibilita o adequado crescimento e desenvolvi mento da crian a 94 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio P
3. Anamnese e avalia o de risco exame ginecol gico exposta a uma DST v Paciente proveniente n Crit rios de risco positivo e ou sinais de cervicite com muco e de regi o de alta ou pus teste do cotonete friabilidade sangramento do colo preval ncia de gonococo i e clamidia M N o Sim Y Y Coleta de material para microscopia Tratar Gonorr ia e Clam dia Y v v Presen a de hifas Presen a de clue cels Presen a de tricomonas Y Y Y Tratar candid ase Tratar vaginose Tratar tricomoniase Y Y Y Aconselhar oferecer anti HIV VDRL hepatites B e C se dispon vel vacinar contra hepatite B enfatizar a ades o ao tratamento notificar convocar e tratar parceiros e agendar retorno Tratamento qualquer um dos tratamentos t picos pode ser usado para candid ase em gestantes dando se prefer ncia aos derivados imidaz licos como o miconazol o iso conazol o tioconazol e o clotrimazol por um per odo de 7 dias Nao deve ser usado ne nhum tratamento sist mico Para vaginose bacteriana e ou tricomoniase est indicado o uso de metronidazol 2 g VO dose nica ou 250 mg 3 vezes ao dia VO durante 7 dias ou metronidazol 400 mg de 12 em 12 horas VO por 7 dias Nos casos de tricomon ase o parceiro tamb m deve ser tratado C S ndrome de corrimento cervical Caracteriza se pela presen a de corrimento mucopurulento proveniente do orif cio ex terno do colo do tero acompanhado ou n o por hiperemia ectopia ou
4. Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal a consulta de puerp rio e todos os exames b sicos Percentual de gestantes inscritas que receberam imuniza o antitet nica no m ni mo duas doses durante o pr natal ou dose de refor o em mulheres j imunizadas ou nenhuma dose nas mulheres com imuniza o completa Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal a consulta de puerp rio e todos os exames b sicos o teste anti HIV e a imuni za o antitet nica 2 Outros indicadores podem ser agregados para an lise mais ampla do conjunto da aten o obst trica Indicadores de resultado Propor o de rec m nascidos vivos com baixo peso em rela o ao total de rec m nascidos vivos do munic pio Propor o de rec m nascidos vivos prematuros em rela o ao total de rec m nas cidos vivos do munic pio Indicadores de impacto e Coeficiente de incid ncia de sifilis cong nita no municipio comparado com o do ano anterior recomenda se lt 1 1000 NV Coeficiente de incid ncia de t tano neonatal no munic pio comparado com o do ano anterior Raz o de mortalidade materna no munic pio comparada com a do ano anterior Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no munic pio comparado com o do ano anterior Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no munic pio comparado com o do a
5. com a persist ncia do quadro pode ser necess ria a prescri o de formadores de bolo fecal como farelo de trigo n o se devem prescrever leos minerais por que eles reduzem a absor o de vitaminas lipossol veis Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 8 7 DOEN A HEMORROID RIA Recomendar gestante Alimenta o rica em fibras a fim de evitar a obstipa o intestinal Se necess rio prescrever suposit rios de glicerina Dar prefer ncia para higiene perianal com gua e sab o neutro ap s evacua o Pode causar al vio a aplica o de anti inflamat rios t picos como o polisulfato de mu copolissacar deos Fazer banhos de vapor ou compressas mornas Agendar consulta m dica caso haja dor ou sangramento anal persistente encami nhando ao proctologista se presentes complica es como trombose 8 8 CORRIMENTO VAGINAL Explicar que aumento de fluxo vaginal comum na gesta o N o prescrever cremes vaginais desde que n o haja diagn stico de infec o vagi nal A presen a de fluxo vaginal pode estar relacionada a complica es consider veis como rotura prematura de membranas parto prematuro ou endometrite p s parto entre outras O diagn stico pode ser cl nico e os achados mais comuns s o prurido vulvar e presen a de conte do vaginal com placas esbranqui adas e aderidas parede vaginal candid ase Tratar preferencialmente com antif n g
6. Gravidez ect pica Corresponde a nidac o do ovo fora da cavidade uterina A mulher frequentemente apre senta historia de atraso menstrual teste positivo para gravidez perda sanguinea uterina e dores no baixo ventre No exame fisico avaliam se condic es gerais sinais de irritac o peritoneal entre outros O exame especular pode mostrar a presenca do sangramento Pelo toque vaginal verifica se amolecimento do colo e presen a ou nao de aumento uterino e a palpa o das regi es anexiais pode provocar dor e demonstrar presen a de tumor Na suspeita diagn stica encaminhar a mulher para hospital de refer ncia para exame ultrassonogr fico defini o e tratamento Mola hidatiforme O diagn stico cl nico pode ser feito pela presen a de sangramento vaginal intermiten te geralmente de pequena intensidade indolor e por vezes acompanhado da elimina o de ves culas sinal patognom nico A altura uterina ou o volume uterino em geral s o incompat veis com o esperado para a idade gestacional sendo maiores previamente a um epis dio de sangramento e menores ap s tero em sanfona A presen a de hiper mese mais acentuada podendo levar a mulher a estados de desidrata o e dist rbios hidroe letrol ticos Atentar para a presen a de hipertens o arterial precoce j que essa uma das poucas condi es de pr ecl mpsia previamente 20 semana de gesta o O diagn stico ultrassonogr fico e na su
7. A coleta imediata de sangue e de amostra do conteudo vaginal realizada na admissao da gestante que sofre viol ncia sexual necess ria para estabelecer a eventual presen a de DST ou HIV pr vios viol ncia sexual A realiza o de teste anti HIV nos servi os de emerg ncia deve ser feita ap s o aconselhamento e consentimento verbal da gestante Traumatismos f sicos Poucas mulheres em situa o de viol ncia sexual sofrem traumas f sicos severos Con tudo dados do FBI Federal Bureau of Investigation mostram que 31 das mulheres ameri canas assassinadas foram mortas por seus companheiros ou ex companheiros Gestantes que sofrem abuso sexual s o menos atingidas por danos f sicos quando comparadas com as demais mulheres 43 contra 63 para as les es extragenitais e 5 contra 21 para as les es genitais No entanto os danos f sicos influem negativamente nos resultados perina tais com maior risco de prematuridade e de baixo peso ao nascer Na ocorr ncia dos traumatismos f sicos genitais ou extragenitais necess rio avaliar cuida dosamente as medidas cl nicas e cir rgicas que atendam s necessidades da mulher da gravi dez e do concepto o que pode resultar na necessidade de aten o de outras especialidades 180 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Embora a mulher em situac o de viol ncia sexual possa sofrer grande diversidade de danos f sicos os hematomas e as lacera es genitais s
8. O conhecimento da doen a e do seu tratamento apesar de ser o primeiro passo n o implica necessariamente ades o pois requer mudan as de comportamentos que muitas vezes s s o conseguidas a m dio ou longo prazo Toda atividade educacional deve estar voltada para o autocuidado O trabalho em grupos de pacientes e equipe de sa de til por propiciar troca de informa es favorecer esclareci mentos de d vidas e atenuar ansiedades pela conviv ncia com problemas semelhantes Considera es gerais importante ao atender uma paciente com instala o muito precoce de pr ecl mp sia ou na oportunidade de aconselhamento pr concepcional considerar a pesquisa da sindrome do anticorpo antifosfolip deo defici ncia de prote na S resist ncia prote na C ativada fato V de Leiden hiper nemocisteinemia ou outras doen as tromboemb licas A paciente necessitar de aten o esmerada tamb m ao seu puerp rio avaliando se poss veis danos em rg os alvos e a otimiza o do uso de anti hipertensivos possibilitan Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio do o seguimento desses casos e o apoio para a suspens o de drogas anti hipertensivas eventualmente em uso Tratamento da hipertens o arterial durante a lacta o M es hipertensas podem amamentar normalmente com seguran a desde que se te nham cuidados e condutas especiais Todavia as drogas anti hipertensivas estudadas s o excretad
9. Revelar a algu m sem justa causa segredo de que tenha ci ncia em raz o de fun o minist rio of cio ou profiss o e cuja revela o possa produzir dano a outrem Pena deten o de tr s meses a um ano C digo Penal Considerando que a revela o de determinados fatos para os respons veis legais pode acarretar consequ ncias danosas para a sa de do jovem e a perda da confian a na rela o com a equipe o C digo de tica M dica n o adotou o crit rio et rio mas o do desen volvimento intelectual determinando expressamente o respeito opini o da crian a e do adolescente bem como a manuten o do sigilo profissional desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir se por seus pr prios meios para solucion lo 172 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio vedado ao m dico Art 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade inclusive a seus pais ou respons veis legais desde gue o menor tenha ca pacidade de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios para solucion los salvo quando a n o revela o possa acarretar danos ao paciente C digo de tica M dica Diversos c digos de tica profissional e o pr prio C digo Penal seguem o mesmo en tendimento e determinam de forma expressa o sigilo profissional independentemente da idade do a paciente prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros r
10. de seis consultas com in cio o mais precocemente poss vel sendo assim distribu das Uma no 1 trimestre at a 12 semana duas no 2 trimestre e tr s no 3 trimestre Considerando o risco perinatal e as intercorr ncias cl nico obst tricas mais comuns no 3 trimestre imprescind vel que sejam realizadas consultas at a 40 semana de Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio gestacao gestantes cujo trabalho de parto nao se inicie at a 41 devem ser encami nhadas maternidade de refer ncia para a interrup o da gravidez A gestante dever ser atendida sempre que houver uma intercorr ncia independen te do calend rio estabelecido Da mesma forma retornos para avalia o de resultados de exames ou para outras a es no mbito cl nico ou n o devem ser considerados fora do calend rio de rotina Para as gestantes de alto risco a defini o do cronograma de consultas deve ser ade 5 quada a cada caso e depende diretamente do agravo em guest o e Recomenda se visita domiciliar para gestantes faltosas com intercorr ncias e para todas as pu rperas na 1 semana p s parto O controle do comparecimento das gestantes as consultas de responsabilidade dos servi os para isso deve ser implantado um sistema de vigil ncia que permita a bus ca ativa de gestantes faltosas Al m dessas seis consultas consideradas como o m nimo adequado a mulher deve ter ao menos um ret
11. o pelo HIV se em uso de retrovirais anotar quais portadora de doen as infecciosas hepatites toxoplasmose infec o pelo HIV s filis e outras DST psicose transfus es de sangue trauma tromboembolismo e Antecedentes ginecol gicos ciclos menstruais dura o intervalo e regularidade cirurgias ginecol gicas idade e motivo doen a inflamat ria p lvica doen as sexualmente transmiss veis tratamentos realizados inclusive pelo parceiro infertilidade e esterilidade tratamento malforma o genital mamas altera o e tratamento miomatose e tumores anexiais ltima colpocitologia oncol gica data e resultado uso de m todos anticoncepcionais pr vios quais por quanto tempo e motivo do abandono e Sexualidade in cio da atividade sexual dispareunia pr tica sexual nessa gesta o multiplicidade de parceiros sem uso de prote o uso de preservativos masculino ou feminino uso correto uso habitual Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio e Antecedentes obst tricos aloimuniza o Rh complica es nos puerp rios descrever hist ria de aleitamentos anteriores dura o e motivo do desmame idade na primeira gesta o intercorr ncias ou complica es em gesta es anteriores especificar intervalo entre as gesta es em meses mortes neona
12. Edilene Silveira Elisabete Onaga Gerusa Maria Figueiredo Helena Keico Sato Herculano Ramos Duarte Alencar lara Souza Karina Barros Calife Batista Luiza Harunari Matida Lena V nia Carneiro Peres Maria Clara Gianna Maria L cia Ara jo Monteleone Marta Campangnoni Andrade Tania Di Giacomo do Lago Umbeliana Barbosa de Oliveira Wladimir Taborda Apoio rea T cnica Sa de da Mulher MS Projeto gr fico e editora o Olho de Boi Comunica es Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Apresentac o Planejamento da gravidez Introduc o Diagn stico da gravidez Organizac o do nag Rotinas de aten o pr natal processo assistencia Procedimentos t cnicos Exames laboratoriais Queixas frequentes Intercorr ncias sholel ala Situa es especiais Orienta es gerais Aspectos psico sociais e legais Aten o ao puerp rio Anexos Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Sum rio 2 1 Nas redes regionais de aten o sa de 16 2 2 Nas unidades b sicas de sa de 16 2 2 1 Atividades relacionadas ao cuidado em sa de 17 2 2 2 Recursos humanos 19 2 2 3 rea f sica e recursos materiais 21 2 3 Avalia o permanente 23 4 Diagn stico da gravidez 36 5 1 Plano da primeira consulta 45 5 2 Plano das consultas de retorno 53 5 3 Frequ ncia das consultas 55 5 4 Imuniza o 57 5 5 A es educativas 59 5 6 Visitas do
13. Import ncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da crian a assim como das medidas preventivas vacina o higiene e saneamento do meio ambiente imprescind vel que a unidade organize visitas da mulher e familiares ao local do parto valorizando que estes esclare am d vidas e tenham acesso ao seu plano de parto 5 6 VISITAS DOMICILIARES As visitas domiciliares s o oportunidades para complementar a investiga o integral da mulher Deve ser avaliado todo o contexto familiar e social buscando identificar riscos mu lher ou a outros membros da fam lia Sempre que poss vel o acompanhamento domiciliar deve ser realizado por agentes comunit rios ou com outro profissional da unidade de sa de Os agravos evidenciados devem ser discutidos com a equipe na unidade de sa de incluindo ao menos o a enfermeiro a o a m dico a e o a auxiliar de enfermagem A frequ ncia das visitas deve seguir o proposto normalmente por cada unidade b sica de sa de e pode ser in dividualizada de acordo com as necessidades de cada caso Durante a visita deve ser avaliado o cart o da gestante suas queixas poss veis dificuldades encontradas para se adequar ao seguimento pr natal e ou desafios no seu meio familiar As metas priorit rias de visita domiciliar s o Identificar gr vidas sem assist ncia pr natal e empenhar se para providenciar sua matr cula Identificar gestantes que abandonaram os cuidados d
14. a HAC geralmente decorrente de nefropatia pr via Em diab ticas tipo 2 associa se frequentemente com obesidade e hiper lipidemia integrando a s ndrome plurimetab lica A associa o frequente entre DM e obesidade deve alertar a equipe para valorizar a ava lia o do estado nutricional ver Cap tulo 6 item 6 2 considerando que a obesidade apre senta tend ncia atual para aumentar sua incid ncia em nossa popula o com seus danos relacionados Para o embri o feto os problemas descritos incluem Abortamento e Polidramnio Macrossomia e rec m nascido grande para a idade gestacional que pode complicar distocia de ombro tocotraumatismo ou inviabilizar a parturi o via vaginal Anomalias cong nitas mais frequentemente as card acas defeitos do septo ventri cular transposi o dos grandes vasos e persist ncia do canal arterial anomalias do sistema nervoso central gastrintestinal geniturin rio e musculoesquel tico Restri o do crescimento fetal que pode complicar gesta es em mulheres diab ticas com vasculopatias bito fetal relacionado frequentemente falta de triagem materna para o diabetes demora para o diagn stico e ado o tardia de cuidados 135 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio O rec m nascido de m e diab tica freguentemente tamb m apresenta complica es como Hipoglicemia policitemia hipocalcemia e hiperbilirrubinemia P
15. fian a e empatia respeitando se a experi ncia pessoal da gestante e evitando se pre conceitos A mulher vive uma fase de transforma o ps quica e nesse momento muitos sintomas f sicos podem se manifestar secundariamente a conflitos e dificuldades sociais e ou emocionais n o resolvidas Os profissionais devem oferecer oportunidade para que a mulher expresse suas queixas e d vidas evitando direcionamento r gido que prejudique sua espontaneidade Deve se valorizar a capacidade de escutar evitando excesso ou insu fici ncia de informa o e linguagem demasiadamente t cnica que inibam a participa o ativa da mulher na comunica o com a equipe de sa de Nas consultas importante que o profissional de sa de Reconhe a que a ambival ncia com rela o gravidez um sentimento normal Toda gestante quer e n o quer estar gr vida da a necessidade de compreender essa cir cunst ncia sem julgamentos Acolha as d vidas da gestante quanto sua capacidade de gerar um beb saud vel de vir a ser m e e desempenhar esse novo papel de forma adequada Reconhe a as condi es emocionais e sociais dessa gesta o se a gestante tem um companheiro ou est sozinha se tem outros filhos se conta com o apoio da fam lia se teve perdas gestacionais se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez Enfim o contexto em que essa gravidez ocorreu e suas reper cuss es na gestante Compreenda es
16. livrar se do problema 1 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio As pol ticas de promo o e aten o a sa de dos adolescentes devem contemplar a he terogeneidade dessa popula o com estrat gias diferenciadas que privilegiem os grupos mais vulner veis e promovam o bem estar e desenvolvimento saud vel para todos Por outro lado as a es relacionadas sa de sexual e reprodutiva devem ser iniciadas antes da gravidez influenciando no processo de decis o sobre anticoncep o e gravidez com a valoriza o do desenvolvimento da autoestima da autonomia do acesso infor ma o e a servi os de qualidade que ofere am promo o e assist ncia geral nesse campo e acesso cont nuo aten o em planejamento familiar com escolha livre e informada H necessidade ainda de implementa o de pol ticas intersetoriais que enfoquem e garantam o acesso a atividades produtivas educativas e recreativas visando ocupa o do tempo livre e a contemplar diferentes estilos de vida a fim de valorizar a diversidade cultu rale a abordagem das rela es de g nero etnia e classe social como eixos norteadores do processo de trabalho com adolescentes A unidade b sica de sa de pode conduzir a assist ncia pr natal da adolescente que n o for caracterizada de alto risco No entanto os profissionais envolvidos no processo de vem aprimorar um perfil de atendimento que englobe uma vis o ampla de aten o na
17. lizados para o diagn stico de diabetes na gravidez segundo o fluxo descrito neste manual no Cap tulo 9 item 9 5 7 7 TESTE ANTI HIV Rotina laboratorial os testes para detectar anticorpos anti HIV podem ser classificados como ensaios de triagem e ensaios confirmatorios Os primeiros se caracterizam por serem muito sensiveis enquanto os testes confirmat rios sao muito especificos Os ensaios de tria gem utilizados no Brasil sao os testes denominados Elisa EIA e os ensaios confirmat rios utilizados s o Imunofluoresc ncia indireta Imunoblot e Western blot WB Para a realiza o do diagn stico da infec o pelo HIV os laborat rios p blicos privados e conveniados ao SUS devem adotar obrigatoriamente os procedimentos sequenciados do fluxograma da Figura 7 1 de acordo com a Portaria SVS MS n 151 de 14 10 2009 publicada no DOU em 16 10 2009 Todos os conjuntos de testes utilizados para a realiza o do diag n stico laboratorial da infec o devem ser capazes de detectar anti HIV 1 e anti HIV 2 e ter registro no Minist rio da Sa de No caso de testes com resultados inconclusivos ou indeterminados chegarem muito pr ximos ao momento do parto discutir com a parturiente a necessidade da imediata in trodu o de profilaxia com antirretroviral paralelamente realiza o da confirma o do diagn stico Observa o A detec o de anticorpos anti HIV em crian as com idade inferior a 18 me ses n o caract
18. natal e Puerp rio Malformac o fetal em gestantes epil pticas medicadas De modo geral pode se assumir que o risco de malformacoes fetais dobra quando com parado ao da popula o em geral importante frisar que a monoterapia tem menor as socia o com altera es fetais As malforma es mais frequentes s o o l bio leporino e palato fendido A fenito na associa se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o cido valproico tem associa o de 2 a 3 com defeitos de fechamento do tubo neural Conduta N o existem evid ncias de que crises parciais simples ou complexas crises de aus ncia ou miocl nicas tenham efeito adverso na gesta o ou no feto No entanto as crises generalizadas t nico cl nicas podem levar a acidentes graves e potencialmente tamb m podem levar hi p xia materna e fetal Portanto nessas situa es est recomendado o tratamento medicamen toso com drogas antiepil pticas DAE conforme as recomenda es descritas a seguir Recomenda es para o uso de drogas antiepil pticas durante a gesta o Discutir com a mulher os poss veis riscos da gesta o para ela mesma e para o feto al m dos potenciais efeitos teratog nicos das DAE Essa orienta o deve ser dada antes da gesta o para evitar a ansiedade da gestante e poss vel interrup o da me dica o por falta de informa o adequada Uso de cido f lico na dosagem de 5 mg ao dia O ideal que a paciente in
19. 1 2 Os usu rios s o considerados parte ativa e coparticipes do processo de cuidado e portanto e s o seus deveres Prestar informa es adequadas e responder s indaga es sobre sua sa de atual e antecedentes Solicitar esclarecimentos quando necess rio Participar ativamente do seu projeto terap utico adotando os cuidados propostos e aceitos e Informar equipe respons vel altera es na sua situa o de sa de Assumir responsabilidade sobre recursos ou inobserv ncia de cuidados Ter disposi o os documentos e exames que ficam em seu poder para apresentar sem pre que necess rio Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Colaborar com a integridade da unidade de sa de evitando emitir ru dos consumo de tabaco e bebidas alco licas contribuindo para a limpeza local Comportar se de maneira cordial com outros usu rios e com a equipe de sa de Cumprir as normas regulat rias das unidades de sa de onde feito o atendimento se estiverem de acordo com as prerrogativas legais Comunicar s autoridades competentes a oferta ou uso de servi os e produtos que afetem a sa de As responsabilidades de gest o das unidades incluem O encaminhamento do a usu ria devido limita o circunstancial na capacidade de atendimento do servi o de sa de nesses casos paciente e familiares devem ser claramente informados sobre qualquer plano de conting ncia e os crit rios dev
20. 18 212 D3 A1 2622019 31 0 19 21 4 21 5 26 2 26 3 30 9 31 0 20 21 5 216263 26 4 31 0 31 1 21 21 7 21 8 26 4 26 5 31 1 31 2 22 21 8 292616 20302 31 3 23 22 0 22 1 26 8 26 9 31 3 31 4 24 222 223 260 DO 35 31 6 25 22 4 22 5 270 27 1 31 6 31 7 26 22 6 DDG D2 278 A 31 8 27 22 7 22 8 27 3 27 4 31 8 31 9 28 22 9 23 90 275 276 SE 32 0 29 23 1 23 2 27 6 277 32 0 32 1 30 233 23 4 27 8 27 9 32 1 32 2 31 23 4 23 57 27 9 28 0 32 2 32 3 32 23 6 22 7 23 0 D3 32 3 32 4 33 23 8 23 9 28 1 28 2 32 4 32 5 34 23 9 240295 284325 32 6 35 24 1 24 2 28 4 28 5 32 6 32 7 36 24 2 DAF D5 28 6 327 32 8 37 24 4 24 5 28 7 28 8 32 8 32 9 38 24 5 24 6 28 8 28 9 32 9 33 0 39 24 7 24 8 28 9 29 0 33 0 33 1 40 24 9 25 0 29 1 29 2 33 1 33 2 41 25 0 25 17 29 2 29 37 33 2 33 3 42 25 0 25 1 29 2 29 3 33 2 33 3 Fonte Atalah et al 1997 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio C Classifique o estado nutricional EN da gestante segundo o IMC por semana gestacional da seguinte forma e Baixo peso BP quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresen tados na coluna correspondente a baixo peso Adequado A quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado e Sobrepeso S quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores a
21. Encaminhamento UNIDADE DE REFER NCIA Endere o Telefone Contato feito com Nome da paciente Idade Diagn sticos Resumo de hist ria cl nica 218 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Principais exames complementares Tratamentos realizados Respons vel pelo encaminhamento nome carimbo AVALIACAO CONDUTA NA REFERENCIA Responsavel pela avaliac o nome carimbo Contato Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 219 indice 220 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ABALOS E et al Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension du ring pregnancy Cochrane Review The Cochrane Library Issue 2 2005 ADURA F E A motorista gestante at que m s de gesta o a mulher gravida pode diri gir Dispon vel em lt http abramet1 locaweb com br artigos asp id 2 gt ALLAIRE A D CEFALO R C Preconceptional health care model Eur J Obstet Gynecol Re prod Biol 1998 78 2 163 8 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists ACOG Practice Bulletin Obstet Gynecol 2003 102 1 203 13 Preconceptional care ACOG Technical Bulletin Int J Gynecol Obstet 1995 50 2 201 7 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION STAND
22. Jopezijeul4 O ogsp p ap epewio ewn 331X3 lt gt 05S3204d C opluyapaid 055930411 EH epuaga AlHooeu anb seiSojojed seno no Z AIH ORSI3AUOIOJOS Je81s2AU PIDUPPIODSIP e Opulysisiag eLueiSoxn S o Jada seip OE sode 21 SOWE enou JLJ9 0 NH wed ajuaseay eJ sowy edey3 e unadas a Janissod opidej siew o esjsowe epunsas Jeja 03 AIH esed epeulwuajapu e sowy gajuaseay opeynsay opeulwiayapu gajuaseay OLN opeynsay opej nsay SEN Z aysay sezijeay ewe18oXn o agadas a Jenissod opidej sew o es sowe epungas 1272 09 iaquaseay opeyjnsay NIH esed ajuaseay e1jsowy opeulwisa apu opeynsay oe3334u1 ap enadsns e e sisiod ose seip OE sode e1 s0ue enou 1272 09 AIH wed ajuaseay oen es sowy ll edey3 e nozijeay L 9159 JezI eDY gajuaseay opeynsay 9JUISPIY OLN Ope nsay AIH eed epeulwuajapu ejjsowy oe3334u1 eJ3sou y P1DUUJ ap eyadsns e e sisiad ose seip o sode eijsowe AOU 1212 09 ansues ewsejd no 0105 eyjsowy onu jaded V o U e pe U fois U o oO T U at yo O o E Wa 0395 angues no e 0 s sasaw gi ap ewpe opepuauo331 soue Z ap ewpe apep uo sonpiaipu Wa AJH SOd1031 ue ap oe52a ap esed euue18oxn 4 LL e1n314 Jopezijeu O oespap ap epewo eun a81x3 lt 0SS301d C opiuy p d oss 201d 1 epua8a AIH ojad
23. VO Dose de ataque de sulfato de magn sio aplicada ou seja 4 g de sulfato de magn sio EV em 20 minutos e manuten o com o esquema IM 10 g de sulfato de magn sio 132 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio sendo aplicados 5 g em cada n dega Esse esguema deve ser o preferido pois produz cobertura terap utica por 4 horas ap s as inje es e evita os riscos de infus o des controlada de sulfato de magn sio durante o transporte Acompanhamento obrigat rio do a m dico a durante sua remo o Observa es importantes A unidade de transporte deve ser equipada para esse fim O ve culo de remo o deve dispor de gluconato de c lcio a 10 Deve ser preenchido relat rio de encaminhamento o mais detalhado poss vel indi cando com morbidades e os cuidados prestados Estrat gias para facilitar a ades o ao tratamento anti hipertensivo Como qualquer portador de hipertens o arterial a gestante hipertensa especialmente pela gravidade do impacto na mortalidade e morbidade materna e fetal deve ser direcio nada para ades o ao tratamento e consequente controle da hipertens o A educa o em sa de o primeiro passo a ser dado na tentativa de desenvolver e es timular o processo de mudan as de h bitos e estilo de vida Por m isso n o tarefa f cil diante de v rios fatores que influenciam o comportamento e determinam as mudan as necess rias para o controle efetivo da doen a
24. a estiver inativa e sob controle pelo menos at 6 meses antes da concep o e com funcionamento renal estabilizado Investigar a possibilidade de doen as autoimunes incluindo a s ndrome do anti corpo antifosfol pide em mulheres com hist ria de perdas gestacionais aborto re corrente bito fetal pr ecl mpsia grave de instala o precoce ou de fen menos tromboemb licos e Asma br nquica o ideal que a mulher engravide durante um per odo est vel da doen a Assim o controle das crises deve ser um objetivo para evitar no futuro qua dros de hipoxemia que podem prejudicar o feto Para alguns casos pode ser necess ria a interconsulta com profissional da especialidade na tentativa de administra o da menor dose poss vel de medica o Epilepsia o acompanhamento por um neurologista deve ser recomendado objeti vando o controle pr vio mais adequado da doen a se poss vel em regime de mono terapia com uma droga efetiva e de maior seguran a para o feto As drogas admi nistradas para essa situa o cl nica incrementam o consumo de folato sendo esse portanto um grupo com especial indica o para administra o de cido f lico para a preven o de defeitos abertos do tubo neural At o momento a droga que melhor cumpre com esses requisitos a carbamazepina e Infec o pelo v rus da imunodefici ncia humana HIV o risco materno e neonatal pode ser reduzido com um elenco de cuidados iniciando se pela
25. a mudan as bruscas de posi o e evite a inati vidade Indicar alimenta o fracionada evitando jejum prolongado e grandes intervalos en tre as refei es e Evitar vestu rio desconfort vel e que produza calor demasiado Evitar ambientes pouco ventilados Explicar gestante que sentar com a cabe a abaixada ou deitar em dec bito lateral respirando profunda e pausadamente melhora a sensa o de fraqueza e desmaio 8 6 DOR ABDOMINAL C LICAS FLATUL NCIA E OBSTIPA O IN TESTINAL Certificar se de que n o sejam contra es uterinas Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal sugerir exerc cios apropria dos Nos casos de epigastralgia ou dor no hipoc ndrio direito principalmente no 3 tri mestre estar alerta para sintomas associados s ndrome HELLP Se houver flatul ncia gases e ou obstipa o intestinal orientar alimenta o rica em fibras com o consumo de frutas laxativas e com baga o verduras de prefer ncia cruas e cereais integrais recomendar que aumente a ingest o de gua e evite alimentos de alta fer menta o por exemplo feij o repolho batata milho ovo frituras etc recomendar caminhadas e movimenta o solicitar exame parasitol gico de fezes se necess rio incentivar que a paciente aproveite o reflexo gastroc lico desejo de evacuar ap s a refei o evitando hor rios fixos para as exonera es intestinais
26. es necess rias quanto aos intervalos dos pr ximos aten dimentos e qual a din mica anamnese buscando queixas e d vidas a mulher deve ser estimulada a falar exame f sico com aferi o do peso press o arterial altura do fundo uterino ausculta dos batimentos card acos pesquisa de edema avalia o ginecol gica se necess ria proped utica complementar e respostas s indaga es da mulher ou da fam lia Responsabilidades da gestante incentivando a a participar ativamente das ativida des educativas Levantar expectativas quanto gravidez parto e puerp rio e Orientar sobre atividade f sica sexual trabalho e ambiente 5 2 PLANO DAS CONSULTAS DE RETORNO A Revis o da ficha de acompanhamento pr natal Anamnese interrogat rio complementar Atualiza o do calend rio vacinal Solicita o de outros exames complementares se necess rio e Atualiza o do cart o da gestante e do prontu rio da paciente B Monitoramento C lculo e anota o da idade gestacional Queixas verificando d vidas da paciente e dos familiares Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Estado geral Peso calculando o ndice de massa corporal IMC anotar no gr fico avaliar o estado nutricional segundo curva espec fica Press o arterial ver t cnica adequada no Cap tulo 6 item 6 3 Pesquisa de edema Palpa o obst trica e medida da altura uterina anotar no gr fi
27. filis recente e por 30 dias para s filis tardia O uso dessa droga exige estreita vigil ncia pela menor efic cia e o feto n o deve ser considerado como tratado sendo necess rio o registro dessa informa o no cart o da gestante Portadoras de HIV podem ter a hist ria natural da s filis modificada desenvolvendo neuross filis mais precoce e facilmente Nesses casos est indicada a pun o lom bar para que se possa definir o esquema terap utico mais apropriado Esse mais um motivo pelo qual toda gestante soropositiva para HIV deve ser encaminhada 149 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio para acompanhamento pr natal em centro de refer ncia para DST Aids Ouando nao for poss vel a realizac o da punc o lombar deve ser institu do tratamento para neuross filis Notificar a s filis materna e a forma cong nita obrigat ria em fichas de notifica c o pr prias do SINAN Sistema de Informacao de Agravos de Notificac o A res ponsabilidade pela notificac o de toda a equipe Considerar a associa o entre as DST e a infec o pelo HIV Lembrar que todo porta dor principalmente de DST em forma de les o ulcerada tem cerca de 18 vezes mais chance de tamb m ser portador do HIV Wasserheit 1992 Caso a infecc o pelo HIV tenha sido adquirida durante o transcorrer da gestac o e a sorologia se mostrar ne gativa repetir ap s 2 meses pela possibilidade de janela imunol gica Orientar s
28. o mulher H evid ncias de que a maioria das mulheres que sofrem viol ncia antes de engravidar continua a sofr la durante a gravidez e boa parte delas ap s o parto Martin et al 2001 Portanto a assist ncia pr natal um momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem viol ncia e muitas vezes a Unica oportunidade de interromper o seu ciclo O atendimento apropriado para gr vidas que sofrem viol ncia f sica sexual ou psicol gica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar o fen meno da viol ncia Entretanto a oferta de servi os permite acesso imediato a cuidados de sa de que podem mudar drasticamente o destino dessas mulheres H indicadores de que gr vidas que sofrem viol ncia sexual n o realizam o pr natal ou postergam seu in cio Apresentam maior risco relativo de infec es vaginais e cervicais de ganho de peso insuficiente de trabalho de parto prematuro de infec o do trato urin rio al m de rec m nascidos de baixo peso Al m disso a gr vida que sofre viol ncia desenvolve quadro de estresse emocional constante que se associa com baixa autoestima isolamento uso excessivo ou abusivo de cigarro alcool ou drogas e suic dio Schraiber et al 2007 O agressor pode apresentar diversas atitudes inclusive participar do atendimento v tima e agir com prote o acentuada A presen a de les es sua distribui o e caracter sticas morfol gicas dev
29. o procurar corrigir a comum dextrovers o uterina e Fixar a extremidade inicial o cm da fita m trica flex vel e n o extens vel na borda superior da s nfise p bica passando a entre os dedos indicador e m dio Proceder leitura quando a borda cubital da m o atingir o fundo uterino Anotar a medida em cent metros no prontu rio e no cart o da gestante e marcar o ponto na curva da altura uterina Na figura acima mostrada a t cnica de medida na qual a extremidade da fita m trica fixada na margem superior do p bis com uma das m os deslizando a fita entre os dedos indicador e m dio da outra m o at alcan ar o fundo do tero com a margem cubital dessa m o Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Interpretac o do tracado obtido e condutas Figura 6 3 Avaliac o da altura uterina Posic o do ponto obtido na primeira medida em relac o as curvas Gr fico Ponto Conduta ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 28 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTACAO ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O Entre as curvas inferiores e superiores Acima da curva superior Seguir calend rio de atendimento de rotina Atentar para a possibilidade de erro de c lculo da idade gestacional IG Deve ser vista pelo m dico da unidade e avaliada a possibilidade de polidr mnio macrossomia gemelar mola hidatif
30. para confirmara altera o confirmara IG com ultrassonografia referir ao pr natal de alto risco na suspeita de desvio do crescimento fetal ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O Evoluindo acima da curva superior e com inclina o maior que esta poss vel tratar se de gesta o m ltipla polidr mnio macrossomia ou outra situa o Referir ao pr natal de alto risco Solicitar ultrassonografia ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 29 SEMANAS DE GESTA O Evoluindo com inclina o persistente menor que a curva inferior Se o tra ado cruzar a curva inferior ou estiver afastando se dela prov vel restri o do crescimento fetal e Referir ao pr natal de alto risco Avaliar a vitalidade fetal Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 6 6 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARD ACOS FETAIS BCF Objetivo verificar a vitalidade fetal atentando para a presenca ritmo fregu ncia e nor malidade dos BCF Lavar as m os antes e ap s o procedimento A gestante dever estar em dec bito lateral ou dec bito a 45 semissentada Ap s palpa o do abd men materno determinar a apresenta o e a posi o do dorso fetal localizando a regi o de melhor ausculta dos BCF que corresponder ao n vel do cora o do concepto nos casos em
31. qual aspectos nutricionais psicol gicos sociais e outros sejam valorizados O di logo um instrumento relevante Para que a adolescente comunique seus eventuais questionamen tos e ang stias preciso que a consulta proporcione tempo para que ela fale exigindo do a assistente uma postura de ouvinte ativo a e interessado a As a es educativas podem ser espec ficas e come ar na consulta incluindo temas im portantes como pr concep o planejamento familiar e amamenta o As recomenda es para o atendimento podem ser assim resumidas A individualidade da adolescente deve ser preservada conservando se a pr tica do acolhimento para essa jovem A adolescente deve ser reconhecida como indiv duo em evolu o e necessita de aten dimento diferenciado que a identifique como capaz de avaliar seu problema e ter o direito de fazer op es A participa o da fam lia deve ser encorajada na assist ncia com limites claros para esse envolvimento 10 3 VIOL NCIA CONTRA A MULHER DURANTE A GRAVIDEZ Aviol ncia contra a mulher fen meno universal que atinge todas as classes sociais et nias religi es e culturas ocorrendo em popula es de diferentes n veis de desenvolvimento econ mico e social A Conven o Interamericana para Prevenir Punir e Erradicar a Viol ncia contra a Mulher da qual o Brasil signat rio define como viol ncia contra a mulher todo 174 Manual T cnico do Pr natal e
32. se manifesta ao acordar acompanhado ou n o de hipertens o ou aumento s bito de peso Edema unilateral de MMII com dor e ou sinais flog sticos suspeita de pr ecl mpsia ou outras intercorr ncias Deve ser avaliada pelo a m dico a da unidade e encaminhada para o servi o de alto risco e ou referida para avalia o hospitalar Suspeita de processos tromboemb licos tromboflebites TVP Deve ser avaliada pelo a m dico a da unidade e encaminhada para servi o hospitalar Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 6 8 COLETA DE MATERIAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Objetivo colher material biol gico para pesquisa de estreptococos do grupo B no intui to de orientar antibioticoprofilaxia de infeccao neonatal Paciente em posi o ginecol gica Realizar coleta de amostras com o mesmo swab primeiramente do ter o externo da vagina e depois retal introduzindo o swab at ultrapassar o esfincter colocado em meio de transporte N o recomendado banho ou higiene ntima pr via coleta Colher o material preferencialmente antes de toques vaginais N o colher material cervical e n o usar esp culo Encaminhar o swab o mais r pido poss vel para o laborat rio de an lises cl nicas onde ser semeado em meio espec fico 6 9 PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Objetivo fornecer orienta o mulher e familiares sobre o preparo das ma
33. ximo possivel do volante A gestante deve escolher o assento dianteiro a direita caso o veiculo nao esteja equipado com cintos de tr s pontos nos assentos traseiros Nao usar materiais entre o cinto e o corpo como toalhas travesseiros e outros que possam prejudicar o deslizamento pelo corpo A Associa o Brasileira de Medicina de Tr fego n o recomenda que gr vidas dirijam ve culos se a idade gestacional for superior a 36 semanas houver edema acentuado dos p s queixas de n useas c ibras tonturas e v mitos amea a de abortamento hemorragias hi pertens o no calor demasiado e jejum prolongado 188 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice 12 1 ASPECTOS EMOCIONAIS A vis o da eguipe gue atende a mulher no ciclo gr vido puerperal precisa ser ampliada n o se restringindo a aspectos de habilidade biom dica As transforma es din micas e intensas dessa fase da vida da mulher devem ser valorizadas Para isso relevante que a mulher seja avaliada considerando se o ambiente em que vive sua hist ria social e trans forma es emocionais que experimenta A adequada rela o entre todos os indiv duos en volvidos mulher fam lia cuidadores uma dimens o necess ria que cria v nculo gera seguran a e propicia uma a o individualizada necess rio demonstrar interesse e promover um clima de acolhida baseado em con
34. Americana de Populac o PAA 2005 Filad lfia BRASIL Minist rio da Sa de Amamenta o e uso de drogas Bras lia Minist rio da Sa de 2000 Carta dos direitos dos usu rios da sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2006 Doen as infecciosas e parasit rias guia de bolso 4 ed Bras lia Minist rio da Saude 2004 2 V Gesta o de alto risco manual t cnico 4 ed Bras lia Minist rio da Sa de 2000 Guia pr tico de preparo de alimentos para crian as menores de 12 meses que nao podem ser amamentadas Brasilia Minist rio da Saude 2004 Manual de controle de doen as sexualmente transmiss veis 4 ed Bra s lia Minist rio da Sa de 2006 Marco te rico e referencial sa de sexual e sa de reprodutiva de adoles centes e jovens Bras lia Minist rio da Sa de 2006 S rie B Textos B sicos de Sa de Orienta es b sicas para a coleta o processamento a an lise de dados e a informa o em servi os de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2004 S rie A Normas e Manuais T cnicos Parto aborto e puerp rio assist ncia humanizada a mulher Bras lia Mi nist rio da Sa de 2001 Plano nacional de reorganiza o da aten o hipertens o arterial e dia betes mellitus Bras lia Minist rio da Sa de 2001 Pol tica nacional de aten o integral sa de da mulher Bras lia Minis t rio da Sa de 2004 Pr natal e puerp rio
35. Anexo 1 Ficha de acompanhamento pr natal 212 Anexo 2 Uso de drogas na amamenta o 213 Anexo 3 Medicamentos que devem estar dispon veis para a aten o ao pr natal e puerp rio 214 Anexo 4 Relat rio de encaminhamento 218 Refer ncias bibliogr ficas 220 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio v S APRESENTAC O A publica o deste manual integra um conjunto de a es da Secretaria de Estado da Saude de S o Paulo SES SP para ampliar as possibilidades de efetivo exerc cio dos direitos sexuais e reprodutivos Com o fornecimento ininterrupto de m todos contraceptivos aos munic pios esperamos ter facilitado o acesso de mulheres e homens aos meios seguros e eficazes para evitar uma gravidez n o desejada Paralelamente medidas para melhorar a organizac o da assist ncia as mulheres durante os periodos de gravidez parto e puerp rio v m sendo adota das particularmente em regides com piores indicadores maternos e neonatais A obtenc o de melhores resultados reguer mudancas assistenciais muitas vezes com plexas mas poss veis e dependem de esforcos continuos do Estado dos municipios e dos profissionais de sa de envolvidos Para orientar o planejamento dessa reorganiza o as sistencial prop e se a constru o da Linha de Cuidado para as gestantes e as pu rperas em cada uma das regi es de sa de do Estado conforme suas particularidades Linha de cuidado aqui en
36. Atheneu 2005 p 396 CARVALHO M L M Participa o dos pais no nascimento em maternidade p blica di ficuldades institucionais e motiva es dos casais Cadernos de Sa de P blica 2003 19 suppl 2 S389 S398 CASTRO L C AVINA R L Maternal obesity and pregnancy outcomes Curr Opin Obstet Gynecol 2002 14 6 601 6 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Sexually transmitted diseases tre atment guidelines 2002 Morbidity and Mortality Weekly Report 10 may 2002 s I v 51 n RR 6 CENTRO LATINO AMERICANO DE PERINATOLOGIA E DESENVOLVIMENTO HUMANO Atenc o pr natal e do parto de baixo risco Publicac o Cientifica do CLAP mar 1996 s l n 1321 CHALMERS B MANGIATERRA V PORTER R Principles of perinatal care the essential ante natal perinatal and postpartum care course WHO Birth 2001 s l v 28 n 3 p 202 207 CNATTINGIUS S et al Cafeine Intake and the risk of first trimester spontaneous abor tion N Engl J Med 2000 343 25 1839 45 COCHRANE LIBRARY Cochrane Review Issue 4 n 2201 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SAO PAULO tica em ginecologia e obstetricia 3 ed Sao Paulo Conselho Regional de Medicina de Sao Paulo 2004 CUNHA M V AMARAL M J Diabetes e hipertensao na gravidez manual de orientac o FEBRASCO Sao Paulo Ponto 2004 CUNNINGHAM F G et al Williams Obstetrics 22 ed Ne
37. Eventualmente de 121 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio tectam se fragmentos placent rios no canal cervical e na vagina Pelo togue poss vel a avaliac o da permeabilidade do colo O exame ultrassonogr fico definitivo para o diagn stico de certeza entre um aborto evitavel presenca de saco embrion rio integro e ou concepto vivo e um aborto incomple to presenca de restos ovulares ou aborto retido presenca de concepto morto ou aus ncia de saco embrion rio Ameaca de aborto ou abortamento evitavel Presen a de sangramento vaginal discreto ou moderado sem que ocorra modifica o cervical geralmente com sintomatologia discreta ou ausente dor do tipo c lica ou peso na regi o do hipog strio O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior Ao toque vaginal o colo uterino apre senta se fechado e bem formado o corpo uterino compat vel com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres Em casos de d vida solicitar ultrassonografia O tratamento discut vel Como regra geral o repouso no leito medida aconselh vel para todas as situa es O repouso diminui a ansiedade favorecendo o relaxamento e redu zindo os est mulos contr teis do tero De prefer ncia deve ser domiciliar A administra o por tempo limitado de antiespasm dicos hioscina 1 comprimido VO de 8 em 8
38. Executivo de 20 de janeiro de 2006 Dispon vel em lt http dtr2001 saude gov br sas PORTARIAS Port2006 GM GM 156 htm gt Portaria n 675 GM de 30 de marco de 2006 Aprova a Carta dos Direitos dos Usu rios da Sa de que consolida os direitos e deveres do exerc cio da cidadania na sa de em todo o pa s Publicada no Di rio Oficial da Uniao Poder Executivo de 31 de mar co de 2006 Dispon vel em lt http dtr2001 saude gov br sas gabo6 gabmaro6 htm gt Portaria n 151 SVS de 14 de outubro de 2009 Aprova etapas sequen ciadas e o fluxograma m nimo para o diagn stico laboratorial da infecc o pelo HIV em indiv duos com idade acima de 18 meses de uso obrigat rio pelas institui es de sa de p blicas e privadas Publicada no Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo de16 de ou tubro de 2009 Dispon vel em lt http bvsms saude gov br bvs saudelegis svs 2009 prto151 14 10 2009 html gt SAO PAULO Estado Lei Estadual n 10 241 de 17 de marco de 1999 Disp e sobre os direi tos dos usu rios dos servi os e das a es de sa de no Estado e d outras provid ncias Publicada no Di rio Oficial do Estado de S o Paulo Poder Executivo de 18 de mar o de 1999 Dispon vel em lt http www saude sp gov br resources humanizacao docs E LE10241 180399 pdf gt 229 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 5 Ea a Anotacoes
39. Gesta es Partos Normais ___ Malformac o es N o Osim Cesarianas ___ Prematuro s N80 OSim Forcipes ___ Natimorto s UN o Osim Abortos _______ Espontaneos Neomorto s UN o Osim Provocados ____ lt o1semana gt 01 semana DADOS RELEVANTES DO EXAME F SICO GERAL E TOCOGINECOL GICO Altura IMC 1 consulta Exame odontol gico UNormal OAlterado Exame de mamas UNormal AAlterado Inspe o cervical Normal OAlterado 14 Consulta Idade Press o Peso Edema BCF Altura Apresenta o Mov Conduta Diagn stico Profissional Retorno data gestacional arterial uterina fetal ol olua plu n Ta Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Anexo 2 Uso de drogas na amamentac o GRUPOS DE DROGAS USO CONTRAINDICADO DURANTE A LACTA O ANALG SICOS Sais de ouro ANTIT RMICOS ANTI INFLAMAT RIOS E OPI CEOS ANTIBI TICOS E ANTI INFECCIOSOS MEDICAMENTOS QUE Anfetaminas coca na ATUAM NO SISTEMA hero na LSD maconha NERVOSO CENTRAL HORM NIOS E Tamoxifen Andr genos ANTAGONISTAS Bromocriptina cabergolina Misoprostol Mifepristone Estr genos doses elevadas MISCEL NIA Amiodarona Antineopl sicos citot xicos imunossupressores Subst ncias radiotivas Fenindiona Suspender a amamenta o tempor ria ou definitivamente H Pod
40. Identificar a situa o e a apresenta o fetal 6 5 1 Palpa o obst trica A palpa o obst trica deve ser realizada antes da medida da altura uterina iniciando se pela delimita o do fundo uterino bem como de todo o contorno da superf cie uterina esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina A identifica o da situa o e da apresenta o fetal feita por meio da palpa o obst trica procurando re conhecer os polos cef lico e p lvico e o dorso fetal o que ocorre facilmente a partir do 3 trimestre Pode se ainda estimar a quantidade de l quido amni tico Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Manobras de palpacao 1 tempo 2 tempo 3 tempo 4 tempo O feto pode estar em situac o longitudinal mais comum ou transversa A situac o transversa reduz a medida de altura uterina podendo falsear sua relac o com a idade ges tacional As apresenta es mais frequentes s o a cef lica e a p lvica Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Situac o Longitudinal Transversa Apresentacao Cefalica P lvica Condutas Registrar a medida da altura uterina encontrada no gr fico de AU semanas de gestacao Realizar interpreta o do tra ado obtido Asitua o transversa e a apresenta o p lvica em fim de gesta o podem significar risco no momento do parto Nessas condi es a mulher deve ser sempre referida par
41. Isso se confirma na pesquisa Comportamento Sexu al e Percep es da Popula o Brasileira sobre HIV Aids Bergu 2005 a qual aponta que a vida sexual dos jovens come a cada vez mais cedo Entre os homens a inicia o sexual ocorre mais cedo do que entre as mulheres m dia de idade que varia de 14 5 a 16 4 15 2 a 20 6 respectivamente Entre 1993 e 1998 observou se aumento de 31 no percentual de parto de meninas en tre 10 e 14 anos atendidas pela rede do SUS Em 1998 mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospitais p blicos para curetagem p s abortamento e quase tr s mil delas tinham apenas de 10 a 14 anos apontando para a crescente vulnerabilidade desse grupo que muitas vezes est exposto viol ncia sexual Para a verifica o de situa es de abuso e viol ncia devem ser verificados os seguin tes indicadores sentinela Discrep ncia da idade do parceiro sexual com rela o idade da paciente Situa es de poder depend ncia ou parentesco entre paciente e seu parceiro sexual Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio e Pesquisa de sinais de constrangimento e coer o e ou recusa de di logo com fami liares ou de participa o de respons veis no atendimento No entanto a matura o sexual dissocia se da compet ncia social e econ mica e mui tas vezes da emocional porque estas ocorrem mais tardiamente sendo fator de desvanta gens para m es e pais adolescentes em s
42. Perguntar como se sente e indagar sobre e Aleitamento frequ ncia das mamadas dia e noite dificuldades na amamenta o satisfa o do RN com as mamadas condi es das mamas Alimenta o sono atividades Dor fluxo vaginal sangramento queixas urin rias febre Planejamento familiar desejo de ter mais filhos desejo de usar m todo contracep tivo m todos j utilizados m todo de prefer ncia valorizando a consulta pr con cepcional e desestimulando intervalo intergestacional inferior a 6 meses Condi es psicoemocionais estado de humor preocupa es des nimo fadiga en tre outros estando alerta para quadros de depress o ou de blues puerperal ver Ca p tulo 12 item 12 1 e Condi es sociais pessoas de apoio enxoval do beb condi es para atendimento a necessidades b sicas Avalia o cl nico ginecol gica e Verificar dados vitais Avaliar o estado ps quico da mulher Observar estado geral pele mucosas presen a de edema cicatriz parto normal com episiotomia ou lacerac o ces rea e membros inferiores Examinar mamas verificando a presen a de ingurgitamento sinais inflamat rios infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentac o Examinar abd men verificando a condi o do tero e se h dor a palpa o Examinar per neo e genitais externos verificar sinais de infec o presen a e caracte r sticas de l quios Retirar os po
43. a necessidade de avalia o por parte de especialistas para pesquisas de causas n o relacionadas as modifica es grav dicas Atentar para a possibilidade de crises hipertensivas nos casos de epistaxe O preju zo ao sono e o desconforto por vezes limitante de atividades laboriosas po dem indicar o benef cio da administra o de descongestionantes nasais e lubrifican tes das vias a reas superiores devem ser usados com cautela preferencialmente apenas noite Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 8 22 PARESTESIAS comum acontecimento de paresterias na gesta o Pode ser necess ria a administra o de analg sicos Diferenciar da s ndrome do t nel do carpo na qual a gravidade do acometimento e limita o dos movimentos maior 8 23 INS NIA HIPERS NIA Esclarecer e dar apoio no sentido de facilitar a acomoda o da paciente em sua nova condi o A administra o de medicamentos embora possa ser utilizada em casos de dif cil resolu o deve ter seu benef cio avaliado criteriosamente 116 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 117 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Intercorr ncias clinicas mais frequentes A gestante classificada como de baixo risco pode ser acometida por intercorr ncias gue modificam o curso da evoluc o com isso a probabilidade de desfechos tamb m se altera e pode indicar encaminhamentos para
44. a parte inferior da faixa de estado nutricional adequado SEMANA DE GESTA O EE saxoreso Al ADEQUADO 5 somrereso 8 ostsa Gr fico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gesta o Adequado A Deve apresentar inclina o paralela s curvas que delimitam a rea de estado nutricional adequado no gr fico IMC SEMANA DE GESTA O EE eaxoreso JA ADEQUADO 5 somrereso E ostsa Sobrepeso S Deve apresentar inclina o ascendente semelhante da curva que delimita a Gr fico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gesta o parte inferior da faixa de sobrepeso ou curva que delimita a parte superior dessa faixa a depender do seu estado IMC nutricional inicial Por exemplo se uma gestante de sobrepeso inicia a gesta o com IMC pr ximo ao limite inferior dessa faixa sua curva de ganho de peso deve SEMANA DE GESTA O ter inclina o ascendente semelhante EB carosso El aotquaoo JE soereeeso E ones curva gue delimita a parte inferior dessa faixa no gr fico Gr fico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gesta o
45. a refer ncia por vezes emergencial e que idealmente deve seguir uma padronizac o como a sugerida no Capitulo 5 item 5 7 9 1 HIPER MESE Caracteriza se por v mitos cont nuos e intensos que impedem a alimenta o da ges tante ocasionando desde a desidrata o e olig ria at perda de peso e transtornos me tab licos com alcalose pela perda maior de cloro hipocloremia perda de pot ssio e altera es no metabolismo das gorduras e dos carboidratos al m de hiperbilirrubine mia Nos casos graves pode chegar insufici ncia hep tica renal e neurol gica Aspectos emocionais e adapta es hormonais s o apontados como causadores desse transtorno Pode tamb m estar associada gesta o m ltipla mola hidatiforme pr ecl mpsia diabetes e aloimuniza o Rh H outros fatores que podem levar a v mitos com a mesma gravidade e que devem ser afastados tais como lcera g strica cisto torcido de ov rio gravidez ect pica insufici ncia renal infec es intestinais etc Os v mitos tardios da gravidez n o devem ser confundidos com hiper mese grav dica Apoio psicol gico a es educativas desde o in cio da gravidez e reorienta o alimen tar s o as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados Nas situa es de me se persistente o profissional de sa de deve prescrever drogas antiem ticas por via oral ou intravenosa al m de hidrata o e reposi o eletrol tica quando ne
46. altura do fundo do tero e pelo toque vaginal al m da informa o sobre a data de in cio dos movimentos fetais que ocorrem habitualmente entre 16 e 20 semanas Pode se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal considerando os seguintes par metros at a 6 semana n o ocorre altera o do tamanho uterino na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal na 10 semana o tero corresponde a tr s vezes o tamanho habitual na 12 semana ele ocupa a pelve de modo que palp vel na s nfise p bica na 16 semana o fundo uterino encontra se entre a sinfise p bica e a cicatriz umbilical na 20 semana o fundo do tero encontra se na altura da cicatriz umbilical a partir da 20 semana existe rela o direta entre as semanas da gesta o e a medida da altura uterina Por m esse par metro torna se menos fiel a partir da 32 semana de idade gestacional Lembrar que o exame de ultrassonografia obst trica pode ser um excelente meio de confirma o da idade gestacional sobretudo quando realizado precocemente duran te a gravidez 6 1 2 C lculo da data prov vel do parto Objetivo estimar o per odo prov vel para o nascimento Calcula se a data prov vel do parto levando se em considera o a dura o m dia da gesta o normal 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM mediante a utiliza o de calend rio Com o disco gestograma colocar a seta sobre o di
47. antes haviam planejado Isso colabora para a continuidade do ciclo de pobreza com todas as m s consequ ncias para a qualidade de vida dessas jovens Os homens adolescentes tamb m carregam o nus de uma gravidez precoce quando assumem a paternidade sem estrutura econ mica e s vezes emocional para cuidar e educar um filho devendo ser contemplados na aten o no mbito da sa de reprodutiva Na Confer ncia Internacional sobre Popula o e Desenvolvimento Na es Unidas 1994 cujas determina es foram acatadas pelo Brasil as quest es de sa de sexual e reprodutiva dos adolescentes tiveram destaque especial no E do Cap tulo VII do texto Direitos Repro dutivos e Sa de Reprodutiva que preconiza O encorajamento de comportamentos sexuais e reprodutivos respons veis e saud veis incluindo a abstin ncia volunt ria e a disponibilidade de servi os e aconselha mento adequados especificamente destinados a esse grupo et rio e Os pa ses devem garantir o acesso dos adolescentes aos servi os e informa es de que necessitam Esses servi os devem salvaguardar o direito dos adolescentes pri 168 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio vacidade confidencialidade consentimento expresso e respeito as crencas religiosas bem como direitos deveres e responsabilidades dos pais Os pa ses devem proteger e promover o direito dos adolescentes a educa o infor ma o e cuidados de sa de reprod
48. aten o qualificada e humanizada manual t cni co Bras lia Minist rio da Sa de 2006 Preven o e tratamento dos agravos resultantes da viol ncia sexual contra mulheres e adolescentes norma t cnica Bras lia Minist rio da Sa de 2005 Programa de humaniza o no pr natal e nascimento Bras lia Minist rio da Sa de 2000 221 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 222 Recomenda es para profilaxia da transmiss o vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes Bras lia Minist rio da Sa de 2009 Recomenda es para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV Bras lia Minist rio da Sa de 2008 Sa de integral de adolescentes e jovens orienta es para a organiza o de servi os de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2005 Testes de sensibilidade penicilina manual Bras lia Minist rio da Sa de 1999 Urg ncias e emerg ncias maternas guia para diagn stico e conduta em situa es de risco de morte materna Bras lia Minist rio da Sa de 2000 BRUGGEMANN O M OSIS M J D PARPINELLI M A Apoio no nascimento percep es de profissionais e acompanhantes escolhidos pela mulher Revista de Sa de P blica 2007 V 41 N 1 p 44 52 BUNDUKI V S A Cuidados pr concepcionais visando a promo o da sa de do embri o In ZUGAIB M Ed Pr natal 3 ed S o Paulo
49. cada gl teo profundamente e Fenito na droga eficaz para controle e preven o de convuls es epil pticas n o a melhor escolha para ecl mpsia esquema terap utico dose de ataque 500 mg dilu dos em 200 ml de solu o salina para aplica o intravenosa durante 20 minutos efeito colateral arritmia card aca se a infus o for r pida Benzodiazep nicos n o devem ser utilizados porque podem causar seda o prolon gada dificultando a avalia o da consci ncia posteriormente com risco aumentado para aspira o aumento da saliva o e produ o de secre o traqueobr nquica Para o neonato aumentam o risco de depress o respirat ria hipotens o e hipotermia En tretanto se o sulfato de magn sio de fato n o estiver dispon vel o uso de benzodia zep nicos pode ser cogitado como droga anticonvulsivante Transfer ncia e transporte da mulher com ecl mpsia o transporte adequado da mu lher ecl mptica at o hospital de n vel secund rio ou terci rio de import ncia capital para sua sobrevida Nessa situa o a gestante deve estar sempre com Vaga confirmada em centro de refer ncia idealmente hospital terci rio O contato pr vio facilita o atendimento adequado na refer ncia e Veia perif rica calibrosa cateterizada evitando se a hiper hidratac o Sonda vesical com coletor de urina instalado Press o arterial controlada com hidralazina 5 10 mg EV ou nifedipina 10 mg
50. colpite As causas mais comuns s o infec o por gonococo e clamidia A s ndrome de corrimento cervical esta contemplada no fluxograma do corrimento vaginal Tratamento da gestante deve ser feito com azitromicina 1 g VO dose nica eritromicina estearato 500 mg VO de 6 em 6 horas por 7 dias ou amoxicilina 500 mg VO de 8 em 8 horas por 7 dias ou associado a cefixima 400 mg VO dose nica ou ceftriaxona 250 mg IM dose nica ou espectinomicina 2 g IM dose nica Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Secretaria de Estado d de d io Paulo 2010 153 D Sindrome do corrimento uretral Presenca de corrimento uretral purulento ou mucopurulento Figura 9 5 Fluxograma de condutas para corrimento uretral Tratamento para clamidia e gonoco como proposto para corrimento cervical Terap utica para agentes menos freguentes de corrimentos uretrais Eritromicina estearato 500 mg Metronidazol 2g VO dose nica VO 6 6 HORAS POR 7 sete DIAS E Condiloma acuminado Caracteriza se por les es verrucosas isoladas ou agrupadas midas ou secas e querati nizadas geralmente localizadas na vulva per neo e regi o perianal causadas pelo v rus HPV Papiloma V rus Humano A infec o viral pode ser subcl nica e afetar o colo uterino Alguns subtipos do HPV s o fortemente associados neoplasia cervical subtipos 16 18 31 35 Tratamento da gestante na gesta o as le
51. consultas e cuj dados de sa de com foco nas a es preventivas de agravos aspectos nutricionais e sanit rios Identifica situa es de risco e participa da elabora o de resolu o do problema particularmente nos grupos com maior dificuldade de acesso tais situa es ou a n o aceita o do acompanhamento pr natal por parte da gestante devem ser in formadas ao a enfermeiro a ou m dico a de sua equipe Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Com o a auxiliar de enfermagem acompanha a pu rpera e o processo de aleitamen to materno orienta sobre a import ncia de consulta nesse per odo identifica situa es de risco para o rec m nascido e para a mulher orientando ainda sobre cuidados gerais e planejamento familiar Auxiliar de enfermagem e Realiza curativos retirada de pontos de incis o cir rgica e outros pequenos procedi P mentos segundo a rotina da unidade e Deve realizar a visita pu rpera na 1 semana ap s alta hospitalar avaliar a evolu o da incis o cir rgica orientar sobre o aleitamento fissuras nas mamas e triagem neonatal Afere a press o arterial o peso e a altura e se necess rio outros dados vitais como temperatura e pulso da gestante registrando essas informa es no cart o da gestante Pode acompanhar a consulta de pr natal e puerp rio auxiliando segundo a rotina da unidade Fornece medica es e administra vacinas ou outros medicamen
52. da situa o em que houve soroconvers o a infec o recente tamb m se confirma quando a avidez da IgG para toxoplasmose for baixa lt 30 Entretanto essa baixa avidez permanece na maioria dos casos at 12 16 semanas Portanto ser de grande aux lio se colhida antes das 16 semanas Nos casos de infec o materna recente confirmada quando o risco de toxoplasmose cong nita elevado encaminhar refer ncia para acompanha mento e pesquisa de infec o fetal Se avidez intermedi ria 30 60 deve se repetir teste em 2 semanas Na presen a de alta avidez gt 60 deve se considerar como infec o antiga e continuar o seguimento pr natal normal Na presen a de anticorpos IgG positivos e IgM negativos considera se a gestante prova velmente imune Recomenda se continuar seguimento pr natal normal 143 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Diagn stico de infecc o fetal Na presenca de infecc o aguda materna dever ser investigada a possibilidade de in fecc o fetal atrav s da pesguisa do microorganismo no l guido amni tico O melhor exame isolado para esse diagn stico a reac o da polimerase em cadeia PCR no l guido amni tico que pode ser realizado a partir da 16a semana de gestac o O exame ecografico diag nostica as complica es graves e tardias da infec o cong nita como hidrocefalia calcifi ca es cerebrais ascite fetal e altera es de ecotextura hep tica e esp
53. de adequa o das condi es potenciais de risco situa o epidemiol gica local estabelecendo se um fluxo de cuidado regional que depender da distribui o e lo caliza o dos servi os de refer ncia Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Algumas situac es gue podem representar risco e portanto necessidade de consulta com especialista e encaminhamento ao pr natal de alto risco est o descritas a seguir Caracteristicas pessoais e sociodemogr ficas Altura menor que 1 45 m Baixa escolaridade menos de 5 anos de estudo regular Condi es ambientais desfavor veis como vulnerabilidade social e Depend ncia de drogas l citas ou il citas Transtorno mental Idade menor que 15 e maior que 35 anos e Ocupa o esfor o f sico excessivo carga hor ria extensa rotatividade de hor rio exposi o a agentes f sicos qu micos e biol gicos n veis altos de estresse Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg Situa o afetiva conflituosa Suporte familiar ou social inadequado N o aceita o da gravidez principalmente em se tratando de adolescente e Viol ncia dom stica Antecedentes obst tricos Abortamento habitual Cirurgia uterina anterior Esterilidade infertilidade Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos Macrossomia fetal Morte perinatal explicada ou inexplicada Nuliparidade e multiparidade e Pr ecl mpsia ec
54. de dislipidemia hipertens o arterial e disfun o do endot lio 134 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso poli ria polidipsia polifagia e infec es A associac o entre diabetes e gravidez deve ser enfrentada como um relevante desafio de saude publica que exige de todos os profissionais envolvidos no atendimento pr natal a capacitac o adeguada para atuar de forma sistematizada reconhecendo essa endocrino patia o mais precocemente poss vel e n o adiando intervenc es necess rias As consegu ncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de altera es micro e macrovasculares que levam a disfunc o dano ou fal ncia de varios rg os especialmente olhos rins nervos c rebro cora o e vasos sangu neos Sabe se que a retinopatia diab tica pode ser agravada pela gesta o e que a nefropatia diab tica uma das principais causas de insufici ncia renal cr nica A cetocidose diab tica embora pouco frequente constitui causa de morte materna Para a m e dados da literatura indicam que as gestantes diab ticas apresentar o maior preval ncia de pr ecl mpsia maior ganho ponderal infec es do trato urin rio vulvovagi nites infec o puerperal e bito A hipertens o arterial cr nica uma complica o frequente em mulheres diab ticas Em pacientes com diabetes tipo 1 definida a seguir
55. de estado hipertensivo durante a gravidez deve ser classificado entre as s ndro mes descritas no Cap tulo 9 Intercorr ncias cl nicas mais frequentes e indicar interven es se necess rio o mais precoce poss vel T cnica de aferi o da press o arterial Objetivo normatizar a t cnica de aferi o da PA entre os membros da equipe Higienizar as m os Certificar se de que o aparelho de press o esfgmoman metro esteja calibrado Explicar o procedimento mulher orientando a a n o falar durante o exame e bus car criar um clima de relaxamento Certificar se de que a gestante N o est com a bexiga cheia N o praticou exerc cios f sicos N o ingeriu bebidas alco licas caf alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida Com a gestante sentada em um ambiente calmo ap s um per odo de repouso de no m nimo cinco minutos apoiar lhe o antebra o numa superf cie com a palma da m o voltada para cima altura do cora o desnudar lhe o bra o e faz la manter o cotovelo ligeiramente fletido Localizar a art ria braquial por palpa o Colocar o manguito ao redor do bra o da gestante ajustando o acima da dobra do Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio cotovelo Observac o O manguito deve ser adeguado ao braco da paciente colocado a cerca de 2 a 3 cent metros acima da fossa anticubital centralizando a bolsa de bor racha sobre a art ria braquial Sua largura
56. de uso criterioso ou contraindicada durante a amamenta o o procedimento de escolha optar por alternativas terap uticas e n o suspender o aleitamento Para mais detalhes ver o Anexo 3 e o Manual de Amamen ta o e Uso de Drogas Minist rio da Sa de 2000 Mulheres portadoras do HIV HTLV contra indicac o para o aleita mento O risco de transmiss o do HIV pelo leite materno elevado A transmiss o ocorre tanto pelas m es sintom ticas quanto pelas assintom ticas O risco de transmiss o do HTLV1e 2 v rus linfotr fico humano de c lulas T pela amamenta o vari vel e bastante alto sendo mais preocupante pelo HTLV1 H refer ncias que apontam para risco de 13 a 22 Quanto mais tempo a crian a mama maior ser a chance de ela ser infectada Assim as gestantes HIV e HTLV dever o ser orientadas para n o amamentar Quan do por falta de informa o o aleitamento materno tiver sido iniciado torna se necess rio orientar a m e para suspender a amamenta o o mais rapidamente poss vel mesmo em mulheres em uso de terapia antirretroviral Ap s o parto a lacta o dever ser inibida me canicamente enfaixamento das mamas ou uso de suti apertado e deve se considerar o uso de inibidores de lacta o como a cabergolina 1 g via oral em dose nica respeitando se suas contraindica es A amamenta o cruzada aleitamento da crian a por outra nutriz est formalmente contraindicada A
57. deve corresponder a 40 da circunfer ncia do braco e seu comprimento envolver pelo menos 80 Ouando o braco tiver circun fer ncia que impeca essa proporcionalidade na aus ncia de manguito com dimen s es especiais para obesos sugere se utilizar a tabela de corre o Tabela 6 3 Tabela 6 3 Corre o da PA segundo a circunfer ncia do braco da paciente Circunfer ncia Corre o Corre o do bra o cm PA Sist lica mmHg PA Diast lica mmHg 20 1 7 22 9 6 24 7 4 26 5 3 28 3 2 30 o o 32 2 1 34 4 3 36 6 4 38 8 6 40 10 7 42 12 9 44 14 10 46 16 11 48 18 13 50 21 14 Fonte Maxwell et al 1982 Os olhos do examinador devem ficar posicionados no mesmo nivel da coluna de merc rio ou do mostrador do man metro aneroide Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento para a estimativa do n vel da press o arterial sist lica PAS desinsuflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente Palpar a art ria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a camp nula do estetosc pio com leve press o local Nunca prend la sob o manguito Colocar as olivas do estetosc pio nos ouvidos Inflar o manguito rapidamente at mais de 30 mmHg acima do n vel estimado da PAS Desinflar lentamente o manguito Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio e Proceder leitura o ponto do man metro que corresponder ao aparecimen
58. e pazinha Alimentar os gatos com carne cozida ou ra o n o deixando que estes ingiram sua ca a Lavar bem as m os ap s contato com os animais 144 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 9 8 INFEC O DO TRATO URINARIO ITU A infec o do trato urin rio comum em mulheres jovens e representa a complica o cl nica mais frequente na gesta o De 2 a 10 das gestantes apresentam bacteri ria as sintom tica com 25 a 35 desenvolvendo pielonefrite aguda A gesta o ocasiona modifi ca es algumas delas mediadas por horm nios que favorecem as ITU estase urin ria pela redu o do peristaltismo ureteral aumento da produ o de urina glicos ria e aminoaci d ria favorecendo o crescimento bacteriano e infec es Os microorganismos envolvidos s o aqueles da flora perineal normal principalmente a Escherichia coli que responde por 80 a 90 das infec es Outros gram negativos como Klebsiela Enterobacter e Proteus respondem pela maioria dos outros casos al m do enterococo e do estreptococo do grupo B A bacteri ria assintom tica a mais frequente e as infec es sintom ticas poder o aco meter o trato urin rio inferior cistites ou ainda o trato superior pielonefrite Como medida gen rica para toda gr vida que apresentar qualquer sintoma ou infec o comprovada do trato urin rio a ingest o de grande quantidade de l quidos deve ser reco mendada Como essa medida parece
59. espuma na urina redu o de movimentos fetais Orientar repouso principalmente p s prandial e controle de movimentos fetais Verificar presen a de proteinuria por meio de fita urin ria positivo ou mais e dosagem em urina de 24 horas positivo a partir de 300 mg 24h Quando positiva encaminhar para avalia o hospitalar Quando negativa solicitar provas laboratoriais e encaminhar para pr natal de alto risco Paciente com suspeita de pr ecl mpsia grave Referir imediatamente unidade de refer ncia hospitalar Considerar a utiliza o de medica es procedimentos espec ficos para pr ecl mpsia grave emerg ncia hipertensiva Paciente de risco Referir ao pr natal de alto risco Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 6 4 LEITURA DA FITA REAGENTE PARA PROTEINURIA Objetivo detecc o de proteinuria significativa por fita reagente Idealmente a triagem de proteinuria deve ser feita em toda consulta pr natal de todas as gestantes Quando isso nao for possivel priorizar as gestantes com maior risco de pr eclampsia Procedimento Informar o procedimento gestante pode se optar por que ela pr pria providencie que a fita reagente possa ser molhada diretamente pelo jato de urina nesse caso n o h necessidade de recipiente coletor Ler visualmente N o usar tiras ap s a data de validade N o armazenar o frasco sob luz solar direta N
60. estudos cient ficos que indicam que a longo prazo as crian as nascidas de m es diab ticas apresentam maior frequ ncia de obesidade na inf ncia Na vida adulta al m de obesidade apresentam maior risco para a instala o de diabetes tipo 2 com a chance potencial de complica es cardiovasculares Classifica o etiol gica e Diabetes tipo 1 ex diabetes juvenil cerca de 10 dos casos O termo tipo 1 indi ca destrui o de c lulas beta que pode levar ao est gio de defici ncia absoluta de insulina quando sua administra o necess ria para prevenir cetoacidose coma e morte e Diabetes tipo 2 ex diabetes do adulto cerca de 90 dos casos O termo tipo 2 desig na defici ncia relativa de insulina Nesses casos a administra o de insulina n o visa evitar cetoacidose mas sim controlar o quadro hiperglic mico A cetoacidose rara MRatinab t aakendgae p nat be Puerp rio e quando presente acompanhada de infec o ou estresse muito graves A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposi o central de gordura Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez de intensidade variada que geralmente desaparece no per odo p s parto mas pode retornar anos depois Essa condi o metab lica tem diagn stico controverso importante consi derar que segundo crit rios da OMS a incid ncia de diabetes gestacional no Brasil alcan a cifras de 7 9 representando assim
61. faixa et ria abordando temas de seu interesse Recomenda se dividir os grupos em faixas de 10 14 anos e de 15 19 anos para obten o de melhores resultados Agendamento de consultas subsequentes Anota o dos dados da consulta e condutas no prontu rio e no cart o da gestante Imuniza o antitet nica Imuniza o influenza pand mica Profilaxia da pr ecl mpsia orienta o sobre dieta rica em c lcio folhas verdes leite pouco gorduroso e derivados no m nimo 1 litro ou 1 g via oral de carbonato de c lcio se ingesta deficiente prescri o de cido acetilsalic lico 100 mg dia at 36 semanas para gestantes com maior risco para pr ecl mpsia incluindo o antecedente de pr ecl mpsia ou hipertens o arterial de qualquer etiologia e s ndrome antifosfol pide efeito discreto a moderado 5 3 FREQU NCIA DAS CONSULTAS As consultas de pr natal poderao ser realizadas na unidade de sa de ou durante visitas domiciliares em situa es especiais O calend rio de atendimento pr natal deve ser programado em fun o dos per odos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal Deve ser iniciado precoce mente 1 trimestre e ser regular e completo garantindo se que todas as avalia es pro postas sejam realizadas e preenchendo se o cart o da gestante e a ficha de acompanha mento pr natal O n mero m nimo preconizado pelo Minist rio da Sa de para todas as gestantes
62. gesta o Essa variabilidade de ganho recomendado deve se ao entendimento de que gestantes com baixo peso acentuado ou seja aquelas muito distantes da faixa de normalidade de vem ganhar mais peso at 18 0 kg do que aquelas situadas em rea pr xima faixa de normalidade cujo ganho deve situar se em torno de 12 5 kg Da mesma forma gestantes com IMC adequado devem ganhar at o fim da gesta o entre 11 5 e 16 0 kg aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11 5 kg e as obesas devem apresentar ganho de cerca de 7 kg com recomenda o espec fica e diferente por trimestre Nas consultas subsequentes Nessas oportunidades a avalia o nutricional deve ser feita repetindo se os procedimentos 1 e 2 do t pico anterior Essa avalia o permite acom panhar a evolu o do ganho de peso durante a gesta o e examinar se esse ganho est adequado em fun o do estado nutricional da gestante no in cio do pr natal Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos a Tabela 6 2 que indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no in cio do pr natal e a Figura 6 1 no qual se acompanha a curva de indice de massa corporal segundo a semana gestacional ascendente horizontal descendente Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o gr fico de IMC por idade gestacional O gr fico composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eix
63. gestacional encontra se entre 40 e 42 semanas Gravidez p s termo aquela que ultrapassa 42 semanas Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A fun o placent ria atinge sua plenitude em torno da 36 semana declinando a partir de ent o A placenta senil apresenta calcifica es e outras altera es que s o respons veis pela diminui o do aporte nutricional e de oxig nio ao feto associando se dessa maneira com aumento da morbimortalidade perinatal A incid ncia de p s datismo em torno de 5 O diagn stico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional que pode estar falseado na presen a de irregularidades menstruais uso de anticoncepcionais hormonais lacta o entre outros Nessas situa es o exame ultrassonogr fico precoce recurso eficaz para O correto estabelecimento da idade gestacional Conduta O controle da gestante nessa situa o visa identificar a eventualidade de hip xia conse quente insufici ncia placent ria Dessa forma os cuidados dirigem se ao controle das con di es de vitalidade fetal Ela pode ser avaliada na unidade b sica de sa de pelo registro ma terno da movimenta o fetal mobilograma e pela normalidade na evolu o do pr natal Por volta da 40 semana de idade gestacional ou antes disso se houver diminui o da movimenta o fetal encaminhar a gestante para centro de refer ncia para outros testes de vitali
64. horas tem sido utilizada O uso de tocol ticos n o eficiente uma vez que nessa fase de gesta o os beta receptores uterinos n o est o adequadamente sensibilizados Deve se evitar polite rapia ou administra o sistem tica de medicamentos para todos os casos sem nenhuma base etiol gica como por exemplo a prescri o de progesterona Esta deve ser reservada apenas aos casos diagnosticados como insufici ncia do corpo l teo Tranquilizantes e ou sedativos em doses pequenas podem ser administrados A amea a de abortamento pode evoluir para gesta o normal ou para abortamento inevit vel Entre os achados ultrassonogr ficos pode ser descrita a rea que sugere descolamento corioamni tico que geralmente cursa com evolu o favor vel para a mulher e o embri o A conduta resume se a esclarecimento apoio e eventualmente a prescri o de antiespas m dicos O aspecto ultrassonogr fico do saco gestacional se regular ou n o seu local de implanta o se pr ximo ao canal cervical e ocorr ncia de hidropisia da ves cula vitel nica podem servir al m de outros como par metros para o curso de evolu o Na admiss o hospitalar devida a abortamento evit vel ou n o deve se solicitar o exa me para afastar o diagn stico de s filis VDRL Em caso de resultado reagente iniciar o tratamento com antibioticoterapia conforme esquema descrito no item 9 9 122 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio
65. mamada para garantir o adequado posicionamento e pega da ar ola Observar a crian a no geral peso postura atividade espont nea padr o respirat rio estado de hidrata o elimina es e aleitamento materno caracter sticas da pele presen a de palidez icter cia e cianose cr nio orelhas olhos nariz boca pesco o t rax abd men condi es do coto umbilical genit lia extremidades e coluna vertebral Caso seja detectada alguma altera o solicitar avalia o m dica imediatamente Identificar o RN de risco ao nascer de acordo com os crit rios apresentados a seguir Crit rios principais Baixo peso ao nascer menor que 2 500 g Rec m nascidos que tenham ficado internados por intercorr ncias ap s o nascimento Hist ria de morte de crian a lt 5 anos na familia RN de m e HIV positivo Dois ou mais dos seguintes crit rios associados Fam lia residente em rea de risco RN de m e adolescente lt 16 anos RN de m e analfabeta RN de m e portadora de defici ncia ou dist rbio psiqui trico ou drogadi o que impe a o cuidado da crian a RN de fam lia sem fonte de renda RN manifestamente indesejado Caso alguns desses crit rios sejam identificados solicitar avalia o m dica imediata mente Ainda no acompanhamento puerperal Verificar o resultado do teste do pezinho e registr lo na Caderneta de Sa de da Cri
66. n oo Eo11 Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality Aug 2000 NASCIMENTO A M Inicia o ao direito do trabalho 30 ed Sao Paulo Saraiva 2004 NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy Am J Obstet Gynecol 2000 183 1 S1 S22 225 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 226 NEME B Coord Obstetricia basica 3 ed Sao Paulo Sarvier 2005 NUGENT R P KROHN M A HILLIER S L Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation J Clin Microbiol 1991 Feb 29 2 297 301 NULMAN l LASLO D KOREN G Treatment of epilepsy in pregnancy Drugs 1999 s l v 57 9 4 P 535 544 ORGANIZACAO DAS NACOES UNIDAS ONU Programa de Ac o da Confer ncia Inter nacional sobre Populac o e Desenvolvimento 1994 Disponivel em lt http www unfpa org icpd icpd programme cfm gt ORGANIZACAO MUNDIAL DA SA DE OMS Reuni o Mista ADI OIEA OMS sobre Luta contra a anemia nutricional especialmente contra a car ncia de ferro Genebra 1974 Informe Genebra 1975 S rie de Informes T cnicos 580 PEIXOTO S MENDES E T R PELLINI E A J Orienta o pr concepcional In PEIXOTO S Ed Pr natal 3 ed S o Paulo Ed Roca 2004 p 1290 PEREIRA P P Aspectos legais a serem
67. ncia do pr natal para to dos os parceiros sexuais de todas as gestantes independente do seu estado sorol gico o que facilitaria o envolvimento paternal no adequado acolhimento da crian a Nota t cnica CCD 001 2007 N 185 DOE 29 09 07 O profissional que avalia os exames deve estar preparado tecnicamente para orientar sobre limita es nos resultados possibilitando interven es eficientes no momento da consulta Deve tamb m estar habilitado para solicitar pesquisa adicional para conclus o diagn stica evitando p nico desnecess rio e ou condutas tardias Os exames de rotina para triagem de situa es cl nicas de maior risco no pr natal de vem ser solicitados no acolhimento da mulher no servi o de sa de imediatamente ap s o diagn stico de gravidez Os resultados devem ser avaliados na primeira consulta cl nica Muitos desses exames ser o repetidos no in cio do 3 trimestre As condutas relativas aos resultados est o descritas no Cap tulo 7 Devem ser solicitados e Hemograma completo repetir entre 28 30 semanas e Grupo sangu neo e fator Rh e Sorologia para s filis VDRL repetir entre 28 30 semanas e Glicemia em jejum repetir entre 28 30 semanas em gestantes sem fator de risco para diabetes e se o resultado da primeira glicemia for menor que 85 mg dL ver ras treamento de diabetes no Cap tulo 9 item 9 5 e Teste Oral de Toler ncia Glicose TOTG 75g 2h para os c
68. o Nacional de Hemoterapia e mantida sucessivamente at a RDC n 153 de 2004 contato com sangue contaminado e pela transmiss o vertical A taxa de trans miss o vertical de 70 a 90 em mulheres reagentes ao HBsAg e ao HBeAg indicativo de replica o viral e de 10 a 40 nas HBsAg reagentes mas HBeAg n o reagentes Setenta a 90 dos rec m nascidos filhos de m e portadora do VHB e contaminados desenvolvem a forma cr nica da doen a e podem no futuro apresentar suas complica es tais como cirrose e carcinoma hepatocelular Com o objetivo de prevenir a transmiss o vertical da hepatite B recomenda se triagem sorol gica durante o pr natal por meio do HBsAg ant geno de superficie do VHB O re sultado deve orientar a decis o sobre imunoprofilaxia para o rec m nascido e tamb m conduta cl nica com a gestante Caso se detecte a presen a de HBsAg na gestante deve se contatar a maternidade onde ser realizado o parto para que planejem a disponibilidade de imunoglobulina hiperimune para hepatite B a ser administrada nas primeiras 12 horas de vida do rec m nascido e no m ximo at o 7 dia ap s o nascimento dispon vel nos CRIE Centro de Imunobiol gicos Especiais al m da imuniza o ativa atrav s da vacina contra hepatite B A crian a deve receber doses subsequentes da vacina com 1 e 6 meses conforme esquema b sico de va cina o Nessa situa o espec fica necess rio que se confirme a imunidade p
69. o diagn stico de diabetes a mulher deve ser encaminhada a uma unidade de re fer ncia para gesta o de alto risco para acompanhamento do pr natal Alguns exames laboratoriais complementares podem ser teis para a avalia o do diabetes durante a ges ta o Se poss vel eles j podem ser solicitados na unidade b sica para evitar demoras na avalia o especializada posterior e Creatinina s rica e clearence de creatinina e TSH Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 139 Urina tipo para verificar infec o urin ria proteinuria corpos cet nicos glicos ria e urocultura Proteinuria de 24 horas ou microalbuminuria Ultrassonografia obst trica no 1 trimestre para determina o da idade gestacional e ultrassonografia morfol gica entre 16 20 semanas para rastrear malforma es fe tais Quando houver suspeita de malforma o card aca complementar com ecocar diografia fetal A hemoglobina glicada e as tiras reagentes para glicemia n o s o utilizadas para o diag n stico de diabetes mas sim para o monitoramento do controle glic mico A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gesta o normal e ter fetos saud veis desde que sejam tomadas as seguintes precau es Planejar a gravidez pela import ncia da 7 e 8 semanas da concep o quando ocor re a forma o embrion ria de v rios rg os essenciais do feto Controlar rigorosamente o nivel de glicose no
70. o est mulo entre 3 e 5 segundos inin terruptos Durante a realiza o do est mulo deve se observar o abd men materno procurando identificar movimentos fetais vis veis Imediatamente ap s o est mulo repetir a ausculta dos BCF por novos quatro perio dos de 15 segundos e refazer a m dia dos batimentos C Interpreta o do resultado e Teste positivo presen a de aumento m nimo de 15 batimentos em rela o a medida inicial ou presen a de movimentos fetais fortes e bruscos na observa o do abd men materno durante a realiza o do est mulo e Teste negativo aus ncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos O teste dever ser realizado duas vezes com intervalo de pelo menos 10 minutos para se considerar negativo Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Na presenca de teste simplificado negativo e ou desacelerac o da fregu ncia cardiaca fetal est indicada a utilizac o de m todo mais apurado para avaliac o da vitalidade fetal Referir a gestante para um nivel de maior complexidade ou pronto atendimento obst trico 6 7 VERIFICA O DA PRESEN A DE EDEMA Objetivo detectar precocemente a ocorr ncia de edema patol gico Nos membros inferiores Posicionar a gestante em dec bito dorsal ou sentada sem meias Pressionar a pele na altura do tornozelo regi o perimaleolar e na perna no n vel do seu ter o
71. ocupa o habitual esfor o f sico intenso exposi o a agentes qu micos e f sicos potencialmente nocivos estresse Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio peso pr vio e altura sinais e sintomas na gesta o em curso B Exame f sico e Geral determina o do peso e da altura medida da press o arterial t cnica adequada ver procedimento t cnico no Cap tulo 6 item 6 3 inspe o da pele e das mucosas palpa o da tireoide e de todo o pesco o regi o cervical e axilar pesquisa de n dulos ou outras anormalidades ausculta cardiopulmonar exame do abd men exame dos membros inferiores pesquisa de edema face tronco membros e Espec fico gineco obst trico exame cl nico das mamas Durante a gesta o e a amamenta o podem ser iden tificadas altera es que devem seguir conduta espec fica Realizar orienta es para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos principalmente se for adolescente Nos casos em que a amamenta o estiver contraindicada por tadoras de HIV HTLV orientar a mulher quanto inibi o da lacta o mec nica e ou qu mica e para a disponibiliza o de f rmula infantil palpa o obst trica e principalmente no 3 trimestre identifica o da situa o e apresenta o fetal medida da altura uterina ausculta dos batimentos card acos fetais com Sonar Doppler
72. para o n vel imediatamente anterior o bra o da balan a inclina se para cima Mover o marcador menor g do zero da escala at o ponto em que haja equil brio entre o peso da escala e o peso da gestante o bra o da balan a fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto m dio da escala Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor No caso de valores intermedi rios entre os tra os da escala considerar o menor valor Por exemplo se o cursor estiver entre 200 e 300 g considerar 200 g Anotar o peso encontrado no prontu rio e no cart o da gestante B Procedimentos para medida da altura A gestante deve estar em p e descal a no centro da plataforma da balan a com os bra os estendidos ao longo do corpo Quando dispon vel poder ser utilizado o antro p metro vertical Calcanhares n degas e esp duas devem se aproximar da haste vertical da balan a Caso se utilize antrop metro vertical a gestante dever ficar com calcanhares n degas e esp duas encostados no equipamento A cabe a deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo O encarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical pressio nando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste se no couro cabe ludo Fazer a leitura na escala da haste No caso de valores intermedi rios entre os tra o
73. popula o infanto juvenil em seu artigo 3 disp e claramente a doutrina da prote o integral deter minando a natureza tutelar dos direitos ali elencados que predominar o sobre qualquer outro que possa prejudic lo Art 3 A crian a e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana sem preju zo da prote o integral de que trata esta Lei assegurando se lhes por lei ou por outros meios todas as oportuni dades e facilidades a fim de lhes facultar o desenvolvimento f sico mental moral espiritual e social em condi es de liberdade e de dignidade Estatuto da Crian a e do Adolescente Lei n 8 069 90 Dessa forma qualquer exig ncia como a obrigatoriedade da presen a de um respon s vel para acompanhamento no servi o de sa de que possa afastar ou impedir o exerc cio pleno do adolescente de seu direito fundamental sa de e liberdade constitui les o ao direito maior de uma vida saud vel Caso a equipe de sa de entenda que a usu ria n o possui condi es de decidir so zinha sobre alguma interven o em raz o de sua complexidade deve primeiramente realizar as interven es urgentes que se fa am necess rias e em seguida abordar a ado lescente de forma clara sobre a necessidade de que um respons vel a assista e auxilie no acompanhamento Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio vm A resist ncia da adolescente em informar determi
74. s vacinal pela realiza o do anti HBs anticorpo contra o HBsAg na crian a de 1 a 3 meses ap s a terceira dose da vacina 141 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A Resolu o SS 39 de 22 de marco de 2005 torna obrigat ria a vacina o contra hepa tite B de todos os nascidos vivos no Estado de Sao Paulo preferentemente nas primeiras 12 horas e at 24 horas de vida nas maternidades Com rela o a amamenta o apesar de o virus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno o aleitamento em criancas filhas de m es portadoras do VHB est indicado logo ap s a aplicac o da primeira dose do esguema vacinal e da imunoglobulina humana anti hepatite B 9 7 TOXOPLASMOSE Atoxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii TG adquire especial relev ncia quan do infecta gestantes visto o elevado risco de acometimento fetal Entre as consequ ncias da infecc o aguda materna incluem se a restric o de crescimento intrauterino morte fetal prematuridade e ou toxoplasmose cong nita microftalmia les es oculares microcefalia com ou sem hidrocefalia retardo mental pneumonite hepatoesplenomegalia erupc o cut nea e calcificac es cerebrais Diagn stico O objetivo principal do rastreamento a identificac o de gestantes suscet veis que devem ser orientadas sobre adoc o de medidas preventivas para infecc o aguda por meio de cuidados higienodiet ticos Outro aspecto relevante a detecc o
75. sintomas cl nicos evidentes como dis ria polaci ria e urg ncia urin ria A an lise do sedimento urinario evidencia geralmente leucocituria e hematuria francas al m do grande numero de bact rias O tratamento pode ser realizado com as mesmas opc es da bacteriuria sendo iniciado mesmo antes do resultado da uro cultura ja que as pacientes sao sintom ticas O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias ap s o seu t rmino Na presen a de duas infec es do trato urin rio baixo a gestante deve ser mantida com profilaxia de nova ITU com nitrofuranto na 100 mg dia at o final da gesta o e realizar uro cultura de controle a cada 6 semanas Pielonefrite aguda uma das complica es mais comuns e mais s rias durante a gesta o ocorrendo em 1 a 2 das gestantes Clinicamente a sintomatologia evidente com febre alta calafrios e dor na loja renal sinal de Giordano al m da refer ncia pregressa de sintomas de infec o urin ria baixa A presen a de n useas e v mitos al m de taquicardia dispneia e hipoten s o pode sugerir evolu o para quadro s ptico O tratamento inicial deve ser hospitalar Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Na suspeita de pielonefrite a gestante deve ser encaminhada para o hospital de refe r ncia A pielonefrite aguda durante a gravidez uma complicac o s ria que nao pode ser subestimada Atualmente respons vel por uma parcela impo
76. sobre as medidas para preven o do HIV e de outras DST Resultado positivo diante desse resultado o profissional dever discutir o significado do resultado ou seja refor ar a informa o de que estar infectada pelo HIV n o significa portar a S ndrome da Imunodefici ncia Adgui rida Aids que o est gio avan ado da infec o refor ar que existem rem dios para controlar a infec o materna e reduzir a possibilidade de transmiss o para o beb devendo para isso a m e ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na as sist ncia a pessoas portadoras do HIV ver Cap tulo 9 item 9 10 105 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio discutir com a gestante a necessidade de informar o parceiro sexual sobre o resultado e para triagem sorol gica realizar a notifica o compuls ria do resultado em instrumento pr prio do SINAN Sistema de Informa o de Agravos de Notifica o 7 8 SOROLOGIA PARA HEPATITE B HBSAG O HBsAg ant geno de superf cie do v rus da hepatite B VHB o primeiro marcador que aparece no curso da infec o aguda pelo VHB e desaparece com a cura Sua persist n cia por mais de 6 meses indicativa de hepatite cr nica Portanto HBsAg positivo indica presen a de infec o pelo VHB podendo ser aguda ou cr nica e est associado a risco de infec o cong nita que ser maior se tamb m estiver presente o HBeAg
77. sobre os cuidados para a guarda dos outros filhos durante o per odo de aus ncia para a licen a no trabalho ou financeiros diversos Assim deve se levar em considera o que desafios sociais afetam diretamente o sucesso da aten o pr natal seja pela ader ncia ao programa seja ao tra tamento Mais frequentemente a resolu o dessa situa o envolve uma a o complexa exigindo esfor os multiprofissionais e governamentais Outra atividade relacionada ao cuidado em sa de a ser enfatizada diz respeito ao mo nitoramento do absente smo das gestantes no pr natal importante que a equipe pro fissional esteja atenta para monitorar as faltas empenhar se em caracterizar o problema e apoiar a supera o das dificuldades percebidas segundo a rotina da unidade podendo utilizar por exemplo a busca ativa pelo agente comunit rio para esse fim No processo de gest o do cuidado em sa de recomenda se a utiliza o dos seguintes instrumentos Ficha de acompanhamento pr natal possibilita o registro dos dados relevantes da gesta o com uma vis o ampliada do curso da gravidez do parto e do puerp rio incluindo dados do concepto permite ainda homogeneizar as informa es e serve de resumo com a perspectiva da aten o em perinatologia Anexo 1 e Mapa de atendimento di rio resumo da atividade do dia contendo as informa es essenciais de cada consulta prestada como n mero do registro na unidade nome
78. uma etapa de depend ncia infinita na rela o com seu filho O eventual ci me por parte de outros filhos do casal a partir da reorganiza o do n cleo familiar pode representar um per odo de intensa exig ncia na busca de equi l brio nas rela es e no cotidiano do grupo familiar As altera es na esfera sexual incluindo o desejo s o frequentemente intensificadas pelas transforma es f sicas e podem potencializar sentimentos de exclus o do com panheiro impondo mulher uma preocupa o adicional muitas vezes desgastante 194 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio E importante que o profissional de sa de compreenda que o puerp rio um periodo em que os sentimentos gerados pela necessidade de ajuste ao filho real as transforma es corporais e a mudan a na configura o familiar exigem muito esfor o ps quico da mulher o que requer cuidadosa aten o de seus familiares e cuidadores Para dar acolhida a esses aspectos indispens vel que a equipe multiprofissional e D aten o a sintomas evitando a tend ncia de justificar todas as queixas como problemas relacionados ao curso habitual do per odo Valorize o di logo e as informa es dos acompanhantes desenvolvendo uma postu ra de apoio e cr tica habilidosa Reconhe a que a d vida infundada pode representar uma busca leg tima de apoio e Promova o v nculo familiar Promova o alojamento conjunto evitando a separ
79. vida sobre algumas restri es alimentares tais como n o consumir leite e derivados n o pasteurizados assim como carne frango ovos e peixe crus ou pouco cozidos al m de evitar frutas e vegetais n o lavados Exerc cio da sexualidade N o h raz o cient fica para contraindicar a atividade sexual na gesta o No entanto deve se orientar abstin ncia sexual nos casos de amniorrexe prematura trabalho de parto prematuro e s ndromes hemorr gicas A equipe assistencial deve dar espa o para a gr vida falar sobre a sexualidade do casal pois as altera es f sicas funcionais e psicol gicas podem ser vivenciadas como experi n cias marcadas por questionamentos compostas por fen menos facilitadores ou limitado res da pr tica sexual As queixas devem ser valorizadas promovendo se um clima de discuss o atencioso ca paz de desmistificar cren as infundadas evitar preconceitos e diminuir a ansiedade Dire o de ve culo importante estimular a gestante a utilizar o cinto de seguran a de maneira correta A regi o do tero deve estar completamente inclu da pelo cinto que deve ser do tipo de tr s pontos A parte inferior deve passar acima das cristas il acas e a parte superior pela linha intermam ria ao lado do tero estendendo se pelo ter o m dio da clav cula e n o Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio junto ao pescoco nunca sobre o tero grav dico O banco deve ser afastado o m
80. 00 mg 200 mg Susp oral 35 6 mg 37 mg mL Comp 10 mg Sol inj 300 mg Sol inj 200 Ul mL Sol inj 100 Ul mL Comp 150 mg Sol oral 10 mg mL Comp 150 mg Susp oral 20 mg mL Comp 10 mg Sol oral 4 mg mL Sol inj 5 mg mL Comp 250 mg Creme vag 5 Comp 250 mg P sol oral 50 mg Comp 20 mg Creme vag 25 000 Ul g Comp 100 mg Susp oral 5 mg mL Comp 500 mg Sol oral 100 mg mL P para sol inj 600 000 Ul e 1 200 000 UI POSOLOGIA 1ampola dilu da em gua destilada 20 mL administrar 5 mL da solu o EV repetir a crit rio m dico 0 5 1 g dose nica di ria IM ou EV dura o a crit rio m dico 300 600 mg 4 6x dia VO 10 20 mg 3 5x dia VO EV ou IM 1 ampola na 28 semana IM e at 72h p s parto IM se gr vida Rh negativo e genitor Rh positivo 1ampola dia IM nas demais indica es de profilaxia de aloimuniza o 0 06 mL kg IM NPH 0 5 Ul kg dia Regular 0 4 Ul kg dia adaptar segundo crit rio do m dico 150 mg 2x dia VO 20 mg dia VO por 3 dias 10 mg 3x dia VO IM EV ou via retal 2 g dose nica VO Um aplicador dia intravaginal por 7 dias 750 mg 8 8h VO 10 80 mg dia VO segundo crit rio m dico Um aplicador dia intravaginal por 7 dias 100 mg 6 6h VO por 10 dias 500 mg 1 4x dia VO At 2 4 milh es UI IM com intervalo de 1 semana RISCO D C B D B D N MEDICAMENTO 46 Pirimetamina
81. 1 000 mg 6 6h VO durante 3 B D semanas com intervalo de 3 semanas at o termo da gesta o 800 mg de SMZ 160 mg de TMP 12 C D 12h VO de 7 a 10 dias Pneumonia por P Carinii 20mg kg dia de TMP e 100 mg kg dia de SMZ 6 6h VO por 3 semanas Esguema Endovenoso B Ataque 4 g EV em 10 min Manuten o 2 g hora EV diluir em SG5 Esguema Intramuscular Ataque 4 g EV em 10 min 10 g IM metade em cada n dega Manuten o 5 g IM a cada 4h Se nova convuls o 2 g EV em 5 min 250 mg dose nica VO a partir da 20 C D semana de gravidez at a 6 semana p s parto 50 mg kg dia VO 2 dias seguidos C 200 mg 8 8h VO JA classifica o mais adotada para classificar os f rmacos quanto aos seus efeitos sobre o feto a da Food and Drug Administration Federal Register 1980 44 37434 67 que divide os medicamentos em categorias A Estudos controlados n o mostraram riscos B Sem evid ncia de riscos em humanos C O risco n o pode ser afastado s deve ser prescrito se o benef cio terap utico justificar o potencial terap utico D H evid ncia de risco por m os benef cios terap uticos her icos da administra o em gr vidas justificam a utiliza o X Contra indicados na gesta o Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio RISCO 217 Anexo 4 Relat rio de encaminhamento GOVERNO DO ESTADO DE S O PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SA DE
82. 19 27 WALKER S P PERMOZEL M BERKOVIC S F The management of epilepsy in pregnancy Bjog 2009 116 758 767 WASSERHEIT J N Epidemiologic synergy Interrelationships between human immuno deficiency virus infection and other sexually transmitted diseases Sexually Transmitted Diseases 1992 9 61 77 WEISTEIN L Syndrome of hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count a se vere consequence of hypertension in pregnancy Am J Obstet Gynecol 1982 142 2 159 167 WOLLITZER A D JOVANOVIC L 10 years later diabetes mellitus and pregnancy Endocri nologist 2007 17 1 30 4 LEGISLACAO BRASIL Lei n 5 473 de 10 de julho de 1968 Regula o provimento de cargos sujeitos a selecao Publicado no Diario Oficial da Uniao de 10 de julho de 1968 Disponivel em lt http www planalto gov br ccivil 03 Leis L5473 htm gt Lei n 11 108 de 7 de abril de 2005 Altera a Lei n 8 080 de 19 de setembro de 1990 para garantir as parturientes o direito a presenca de acompanhante durante o tra balho de parto parto e p s parto imediato no mbito do Sistema Unico de Sa de SUS Publicado no Di rio Oficial da Uni o de 8 de abril de 2005 Dispon vel em lt http www planalto gov br CCIVIL_03 _Ato2004 2006 2005 Lei L1108 htm gt Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Decreto n 94 406 87 de 8 de junho de 1987 que regulamenta a Lei de Exercicio da Enfermagem Publicado no Diario Ofic
83. 2 dias ap s o parto em no m ximo 60 dias para mulheres que est o amamentando e entre 30 e 42 dias para mulheres que n o estiverem amamentando A equipe profissional deve estar atenta para monitorar o absente smo das gestantes em Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio penhar se em caracterizar o problema e apoiar a soluc o da dificuldade segundo a rotina da unidade o a agente comunit rio pode por exemplo realizar a busca ativa com esse fim 5 4 IMUNIZA O Vacina contra o t tano O t tano neonatal uma doen a grave n o transmiss vel e imunopreven vel causada pelo Clostridium tetani que acomete rec m nascidos geralmente na 1 semana de vida ou nos primeiros 15 dias O problema ocorre por contamina o de subst ncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e ou pela falta de higiene nos cuidados com o rec m nascido A preven o do t tano neonatal se d por meio da garantia de aten o pr natal de qualidade com vacina o das gestantes e atendimento higi nico ao parto bem como uso de material est ril para o corte e do clampeamento do cord o umbilical e do curativo do coto umbilical utilizando solu o de lcool a 70 A vacina o das mulheres em idade f rtil 10 a 49 anos gestantes e n o gestantes medida essencial para a preven o do t tano neonatal Deve ser realizada com a vacina du pla tipo adulto dT contra o t tano e difteria nas mulheres que n o t m vaci
84. 47 Prednisona 48 Propranolol 49 Rifampicina 50 Salbutamol 51 Sulfadiazina 52 Sulfametoxazol SMZ trimetoprim TMP 53 Sulfato de magn sio a 50 54 Sulfato ferroso 55 Tiabendazol 56 Zidovudina USO Toxoplasmose feto infectado Lupus eritematoso sist mico asma Hipertens o arterial crise tireot xica hipertireoidismo Hansen ase tuberculose Trabalho parto prematuro asma Toxoplasmose feto infectado Quimioprofilaxia para Pneumocistis carinii antibioticoterapia Ecl mpsia convuls o e hipertens o arterial hipomagnesemia RN Anemia Estrongiloidiase Terapia antirretroviral APRESENTACAO RENAME Comp 25 mg Comp 5 mg Comp 20 mg Comp 40 mg Comp 80 mg Cap 300 mg Xarope 0 4 mg mL Aerossol 100 ug por dose Sol inj 500 pg mL Comp 2 mg Sol ina 5 mg mL Comp 500 mg Comp 400 80 mg Sol inj 80 16 mg mL Susp oral 40 8 mg mL Sol inj 500 mg mL Comp revest 40 mg Sol oral 25 mg mL Comp 500 mg Susp oral 50 mg mL Cap 100 mg POSOLOGIA 25 mg 8 8h VO por 3 dias seguidos C de 25 mg 12 12h VO durante 3 semanas com intervalo de 3 semanas at o termo da gestac o 2 5 15 mg 2 4x dia VO D C 20 80 mg dia VO C D 600 mg dose nica di ria VO C 2 4 mg 3 4x dia VO broncoespasmos B graves 8 mcg kg 4 4h IM EV SC nebulizac o 2 5 5 mg 2mL de soro fisiol gico aerosol 100 200 mcg 4 6h 500
85. ARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2008 Diabetes Care 2008 31 Suppl 1 S12 S54 AMSEL R et al Nonspecific vaginitis diagnostic criteria and epidemiologic associations Am J Med 1983 74 14 22 ASKIE L M et al Antiplatelet agents for prevention of pre eclampsia a meta analysis of individual patient data Lancet 2007 369 1791 8 ASSOCIACAO BRASILEIRA DE MEDICINA DE TR FEGO ABRAMET Diretrizes o uso de cinto de seguran a durante a gesta o Dispon vel em http abramet1 locaweb com br informacoes diretrizes diretrizesGravidez asp ATALAH E S et al Propuesta de un nuevo est ndar de evaluaci n nutricional em emba razadas Rev Med Chile 1997 125 12 1429 36 ATALLAH N A HOFMEYR G J DULEY L Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems Cochrane Review The Chroca ne Library Issue 2 2005 BARTON J R SIBAI B M Prediction and prevention of recent preeclampsia Obstetrics and Gynecology Aug 2008 vol 112 n 2 part 1 BELIZAN J M et al Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical me thod measurement of uterine height Am J Obstet Gynecol 1978 131 643 6 BERQUO E CAVENAGHI S Aumento da fecundidade entre adolescentes e jovens no Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice Brasil uma nova tend ncia ou um evento isolado Trabalho apresentado no Encontro Anual da Associac o
86. Atenc o a Gestante e a Pu rpera no SUS SP Manual T cnico do Pr Natal e Puerp rio Atenc o a Gestante e a Pu rpera no SUS SP Manual T cnico do Pr Natal e Puerp rio Secretaria de Estado da Saude de Sao Paulo pole FICHA CATALOGR FICA Preparada pelo Centro de Documentac o Coordenadoria de Controle de Doencas SES reproduc o autorizada pelo autor desde gue citada a fonte Sao Paulo Estado Secretaria da Sa de Coordenadoria de Planejamento em Sa de Assessoria T cnica em Sa de da Mulher Aten o gestante e pu rpera no SUS SP manual t cnico do pr natal e puerp rio organizado por Karina Calife Tania Lago Carmen Lavras S o Paulo SES SP 2010 234p il CD ROM V rios autores V rios colaboradores 1 Sa de da mulher 2 Cuidado pr natal 3 Gestantes 4 Direitos da mulher SES CCD CD 18 10 NLM WA310 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Cr ditos Cr ditos institucionais Governo do Estado de S o Paulo Secretaria de Estado da Sa de Coordenadoria de Planejamento em Sa de CPS Assessoria T cnica em Sa de da Mulher Organizadoras Karina Barros Calife Batista Tania Di Giacomo do Lago Carmen Cec lia de Campos Lavras Autores Eliana Martorano Amaral Francisco L zaro Pereira de Sousa Jos Guilherme Cecatti Colaboradores Albertina Duarte Takiuti C lia Regina Cicolo da Silva Cl udia Medeiros de Castro D bora Moraes Coelho
87. H Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes nationwide prospective study in the Netherlands BMJ 2004 328 7445 915 EXPERT COMITTE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS Re port Diabetes Care 1997 20 7 1183 97 FERRAZ A E FERREIRA O Adolescentes jovens e a pesquisa nacional sobre demografia e sa de Rio de Janeiro BEMFAM 1999 223 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 224 FERREIRA L A M A bio tica e o estatuto da crianca e do adolescente Disponivel em lt http www mp sp gov br pIs portal docs page documentacao e divulgacao publi cacao doutrina_civel civel 2002 pdf gt FOOD AND DRUG ADMINISTRATION FDA Federal Register 1980 44 37434 67 FREY K A Preconception care by the nonobstetrical provider Mayo Clin Proc 2002 77 5 469 73 GREGORY K D et al The content of pre natal care update 2005 Womens Health Issue 2006 16 4 198 215 GUERREIRO A M C et al Ed Considera es gerais In Epilepsia S o Paulo Lemos Edi torial 2000 HEILBORN M L Gravidez na adolesc ncia considera es preliminares sobre as dimen s es culturais de um problema In VIEIRA E M et al Org Semin rio gravidez na ado lesc ncia Rio de Janeiro Associa o Sa de da Fam lia 1998 p 23 32 HEISE L PITANGUY J GERMAIN A Violence against women the hidden health burden Washington The International Bank for Rec
88. ILEPSIA Por nao se tratar de doenca ou mesmo de s ndrome especifica nao h definic o satisfa t ria para epilepsia No entanto admite se como epilepsia um grupo de doencas gue t m em comum crises convulsivas que ocorrem na aus ncia de condi es t xico metab licas ou febris 159 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A preval ncia da epilepsia muito vari vel estimando se gue cerca de 0 5 das gestantes apresentem essa condic o Em apenas cerca de um terco desses casos o fator causal ou de sencadeante consegue ser identificado Epilepsia em mulheres A epilepsia afetada pelos horm nios sexuais o que pode gerar complica es para a sa de reprodutiva da mulher especialmente durante a gesta o Os esteroides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sin ptica Os estr genos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para desencadeamento de crises A progesterona por sua vez diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises Assim existe uma a o pr convulsivante do estr geno e anticonvulsivante da progesterona Efeito da gravidez nas crises convulsivas Entre 17 e 37 das mulheres gr vidas com epilepsia t m aumento da frequ ncia das crises em especial no 3 trimestre Isso se deve s altera es sist micas pr prias da gravi dez como ganho de peso altera es hormonais e aumento do volume plasm tico que le vam a altera es na ab
89. M entre 85 e 95 dL e macrociticas VCM gt 95 dl A anemia ferropriva evidenciada por altera es dos n veis de hemoglobina deve ser tra tada de acordo com esquema terap utico descrito no Cap tulo 7 item 7 5 As anemias carenciais s o muito frequentes em nosso meio principalmente a ferropriva e a megalobl stica Al m delas a anemia falciforme a doen a heredit ria mais comum no Brasil predominante entre afrodescendentes em geral A gravidez uma situa o po tencialmente grave para as pacientes com doen a falciforme assim como para o feto e o rec m nascido Os efeitos na gravidez podem ser aumento das crises dolorosas piora do quadro de anemia abortamento crescimento intrauterino retardado trabalho de parto prematuro e pr ecl mpsia al m de complica es respirat rias e digestivas S o tamb m relativamente comuns a talassemia e a anemia microangiop tica 125 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Atentar para a gravidade do caso e a import ncia do diagn stico etiol gico da anemia considerando a consulta com hematologista e a transfer ncia para pr natal de alto risco A correc o dos niveis hematim tricos importante inclusive como profilaxia da morbile talidade p s parto 9 4 HIPERTENS O ARTERIAL NA GESTA O E ECL MPSIA Complica es hipertensivas na gravidez s o a maior causa de morbidade e mortalida de materna e fetal no Brasil Ocorrem em cerca de 10 de t
90. Obesidade O Deve apresentar inclina o semelhante ou inferior desde que ascendente curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade SEMANA DE GESTA O EE eaxoreso JA ADEQUADO 5 somrereso E OBESA Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Gr fico de Acompanhamento Nutricional da Gestante Indice de Massa Corporal segundo semana de gesta o 40 39 5 39 385 38 37 5 37 36 5 36 35 5 35 34 5 34 33 5 33 32 5 32 31 5 31 30 5 30 29 5 29 28 5 28 27 5 27 26 5 26 25 5 25 245 24 23 5 23 225 22 21 5 21 20 5 20 19 5 19 18 5 18 173 17 40 39 5 39 38 5 38 37 5 37 36 5 36 35 5 35 34 5 34 33 5 33 32 5 32 315 31 30 5 30 29 5 29 28 5 28 27 5 27 26 5 26 25 5 25 24 5 24 23 5 23 22 5 22 215 21 20 5 20 19 5 19 18 5 18 17 5 17 IMC 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 SEMANA DE GESTACAO BP saixo PESO JA ADEQUADO 5 SOBREPESO 8 OBESA Notas importantes sobre gestantes adolescentes Deve se observar que a classifica o do estado nutricional na gesta o aqui proposta n o espec fica para gestantes adolescentes devido ao crescimento e imaturidade biol gica nessa fase do ciclo de vida No entanto essa classifica o pode ser usada desde que a interpreta o dos achados seja flex vel e cons
91. Puerp rio ato baseado no g nero que cause morte dano ou sofrimento fisico sexual ou psicol gico a mulher tanto na esfera publica como na privada As estatisticas sobre viol ncia contra a mulher revelam elevada incid ncia e preval ncia do problema Estima se que a viol ncia sexual acometa 12 milh es de pessoas a cada ano em todo o mundo Nos Estados Unidos e no Canad cerca de 25 das mulheres experi mentaram algum tipo de contato sexual n o consentido O agressor frequentemente pr ximo e conhecido da mulher No Jap o 75 das mulheres foram submetidas a alguma forma de viol ncia f sica psicol gica ou sexual por parte de seu companheiro No entanto a maior parte dos casos de viol ncia contra a mulher ainda n o notifica da ou registrada por diferentes motivos o que reduz a visibilidade do problema Diversas propostas de interven o v m sendo implantadas nos ltimos anos com a finalidade de reconhecer e manejar a quest o Uma delas perguntar diretamente a todas as usu rias dos servi os de sa de se enfrentam ou sofreram algum tipo de viol ncia A viol ncia exerce grande impacto sobre a sa de da gestante com consequ ncias que podem tamb m comprometer a gesta o e o rec m nascido A viol ncia pode ser mais comum para a gestante do que a pr ecl mpsia o diabetes gestacional ou a placenta pr via Lamentavelmente pode se afirmar que o ciclo grav dico puerperal n o confere prote
92. Sempre que HBsAg for positivo independente da situa o do HBeAg estar indicado uso de vacina e imunoglobulina espec fica para VHB no rec m nascido nas primeiras 14 a 24 horas p s parto A imunoglobulina est dispon vel nos Centros de Imunobiol gicos Especiais CRIEs Se HBsAg positivo avaliar fun o hepatica ver Capitulo 9 item 9 6 A gestante com HBsAg reagente dever continuar seu acompanhamento pr natal na unida de b sica de sa de e dever tamb m receber avalia o e seguimento m dico para a hepatite Todo caso de hepatite B deve ser notificado Vigil ncia Epidemiol gica pois se trata de doen a de notifica o compuls ria 7 9 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Recomenda se a triagem para toxoplasmose por meio da detec o de anticorpos das classes IgG e IgM Elisa ou imunofluoresc ncia Em caso de IgM positiva deve ser solicita do o teste de avidez de IgG a fim de se estimar em que poca aproximadamente ocorreu a contamina o Se a avidez de IgG for menor que 30 presume se que a infec o ocorreu h menos de 12 16 semanas Se o exame foi realizado at 16 semanas da gravidez significa infec o recente no in cio da gesta o e maior risco de transmiss o cong nita de toxoplasmose Nesses casos est indicado uso de espiramicina via oral e encaminhamento para pesquisa de infec o fetal por PCR em servi o de refer ncia para decis o posterior de mudan a de terapia ver Cap
93. a es da flora intestinal e desnutri o A manifesta o mais comum a diarreia as vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em c lica flatul ncia n u seas e v mitos Na giardiase nao se observam de modo geral manifesta es sist mi cas e n o ocorrem altera es do hemograma n o provocando tamb m a eosinofilia Quadro 9 6 Medicamentos indicados na terap utica das helmintiases e proto zooses intestinais durante a gesta o Helmintiases Medicamentos Posologia Ancilostom ase Mebendazol 100 mg duas vezes ao dia por VO durante 3 dias seguidos Ascaridiase Mebendazol 100 mg duas vezes ao dia por VO durante 3 dias seguidos Enterobiase Mebendazol 100 mg duas vezes ao dia por VO durante 3 dias seguidos Esquistossomose Oxaminiquine CONTRA INDICADOS TRATAR NO Praziguantel PUERP RIO Ditioletiona Estrongiloidiase Tiabendazol 50 mg kg dia por VO em duas tomadas manh noite durante 2 dias seguidos Himenolepiase Praziquantel CONTRA INDICADOS TRATAR NO Niclosamida PUERPERIO Teniase Mebendazol 200 mg por VO duas vezes ao dia manh noite durante 4 dias seguidos Tricuriase Mebendazol 100 mg duas vezes ao dia por VO durante 3 dias seguidos Protozooses Medicamento Posologia Amebiase Metronidazol 250 mg tr s vezes ao dia por VO durante 10 dias Giardiase Metronidazol 250 mg duas vezes ao dia por VO durante 7 dias seguidos 9 16 EP
94. a o ginecol gica Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Ap s a confirma o da gravidez d se in cio ao acompanhamento pr natal Esse primei ro contato da mulher gr vida com o profissional de sa de na unidade constitui o Acolhimen to cuja responsabilidade do a enfermeiro a Nesse momento a gestante e a seu crit rio tamb m seus familiares receber as orienta es sobre o acompanhamento pr natal tendo a possibilidade de conhecer todo o plano de a o tirar d vidas e expressar opini es muito importante que a equipe seja sens vel a esse momento especial da vida da mulher verificando a aceita o da gesta o e avaliando a necessidade de apoio adicional gr vida 4 M Nessa oportunidade devem ser fornecidos ainda O cart o da gestante devidamente identificado e preenchido com o nome da uni dade hospitalar de refer ncia para ela e o n mero do telefone se necess rio essa informacao deve ser atualizada As solicita es dos exames complementares segundo o protocolo e Recomenda o de vacinas e vitaminas Recomenda o sobre atividades profissionais e f sicas na gravidez Orienta es diversas sobre atividades educativas visitas domiciliares visita a mater nidade de refer ncia e demais programas Feito esse contato inicial a primeira consulta de pr natal deve ser agendada para o quanto antes poss vel idealmente entre 2 e 3 semanas per odo suficiente pa
95. a o do controle di rio de movimentos fetais realizado pela gestante como instrumento de avalia o fetal simples de baixo custo que n o reguer instrumentaliza o e n o tem contraindica es Quando necess rio o re gistro da movimenta o fetal pode ser inclu do no monitoramento da vitalidade fetal N o existe na literatura padroniza o quanto ao m todo de registro O importante utilizar t cnica simples e por per odo n o muito longo para n o se tornar exaustivo e facilitar a sua realiza o sistem tica pela mulher C Condutas Interpreta o dos dados de anamnese do exame obst trico e dos exames laborato riais com solicita o de outros se necess rios Tratamento de altera es encontradas ou encaminhamento se necess rio 4 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Prescri o de suplementa o de sulfato ferroso 300 mg dia ou 60mg de ferro ele mentar dia ou 200mg dia correspondente a 40mg de ferro elementar dia para pro filaxia da anemia a partir da 20 semana de gravidez at a 6 semana p s parto Orienta o alimentar encaminhando para o servi o de nutri o se necess rio Acompanhamento das condutas adotadas em servi os especializados pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela equipe da aten o b sica Realiza o de a es e pr ticas educativas individuais e em grupos Os grupos edu cativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa
96. a o dos diversos campos de saberes e pr ticas e valorizando o trabalho em equipe multiprofissional e a atua o interdisciplinar Desenvolvimento cont nuo de processos de educa o permanente dos profissionais de sa de Incentivo ao parto seguro e confort vel e ao aleitamento materno Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio ndice indice a a 2 1 Nas redes regionais de aten o a sa de 16 2 2 Nas unidades b sicas de sa de 16 2 2 1 Atividades relacionadas ao cuidado em sa de 17 2 2 2 Recursos humanos 19 2 2 3 rea f sica e recursos materiais 21 2 3 Avalia o permanente 23 Organiza o do processo assistencial 2 1 NAS REDES REGIONAIS DE ATEN O A SA DE necess rio planejar a organiza o da rede regional de aten o a sa de para garantir o acesso e o acolhimento de todas as mulheres durante as diversas fases do ciclo grav dico puerperal desenvolvendo atividades de promo o sa de e de preven o cura e reabili ta o dos agravos e patologias eventualmente apresentados nesse per odo incluindo os cuidados com o rec m nascido Para isso preciso haver integra o entre as diversas uni dades de aten o sa de garantindo retaguarda ambulatorial especializada e hospitalar se for o caso Esse atendimento deve ser fundamentado no conhecimento das condi es de vida e de sa de d
97. a o precoce ao propiciar o conta to pr ximo entre a m e e o rec m nascido promover o v nculo incentivando o alei tamento materno e auxiliando a mulher a se sentir segura para assumir os cuidados com seu filho Apoie a mulher quando ocorrerem complica es como por exemplo o bito fetal ou do rec m nascido que exige da equipe multiprofissional respeito privacidade e fornecimento de informa es adequadas preciso dar informa es e repeti las se necess rio oferecer a possibilidade de ver o corpo informar sobre os tr mites legais para o sepultamento respeitar o luto que se inicia e possibilitar recorda es desse instante se requeridas pela fam lia Esteja preparada para reconhecer as anormalidades potencialmente graves como a depress o puerperal que se expressa como altera es no ciclo sono vig lia culpabili dade excessiva falta de energia e ideias de morte suic dio e ou rejei o ao concepto solicitando apoio especializado quando necess rio Altera es emocionais do puerp rio importante que a equipe de sa de esteja preparada para reconhecer as altera es emocionais do puerp rio diferenciando as altera es transit rias daquelas potencialmen te mais graves a fim de orientar a pu rpera e seus familiares e proceder conduta mais adequada para cada caso S o elas e Tristeza materna blues puerperal ou baby blues manifesta o mais frequente aco metendo de 50 a 70 d
98. a do e dolorido e aplicar calor local Aumentar o consumo de alimentos ricos em pot ssio c lcio e vitamina B1 e Evitar excesso de exerc cios n Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 8 17 CLOASMA GRAV DICO MANCHAS ESCURAS NO ROSTO Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer em tempo vari vel ap s o parto Recomendar a n o exposi o do rosto diretamente ao sol Recomendar o uso de filtro solar t pico se poss vel 8 18 ESTRIAS Explicar que s o resultado da distens o dos tecidos e que n o existe m todo eficaz de preven o As estrias que no in cio apresentam cor arroxeada tendem com o tempo a ficar de cor semelhante da pele Ainda que controversas podem ser utilizadas massagens locais com subst ncias oleosas na tentativa de preveni las 8 19 PALPITA O Esclarecer sobre a frequ ncia dessa queixa como resultado de altera es fisiol gicas da gesta o Atentar para a necessidade de investiga o de cardiopatia 8 20 EDEMA Atentar para a extens o do processo principalmente em localiza es diferentes dos membros inferiores nesse caso pensar em pr ecl mpsia Valorizar a possibilidade de fen menos tromb ticos Se fisiol gico n o recomendar dieta hiposs dica e a prescri o de diur ticos 8 21 EPISTAXE OBSTRU O NASAL A frequ ncia a intensidade e a hist ria pr via devem alertar para
99. a mulheres com hist rico cl nico que indique a possibilidade de contamina o esse hist rico se refere s mulheres usu rias de drogas com m ltiplos parceiros com his t rico de doen a sexualmente transmiss vel DST ou com hist rico de transfus o de sangue Em casos de sorologia positiva encaminhar para acompanhamento incluin do a avalia o de comunicantes Imuniza o Recomenda se a atualiza o do calend rio vacinal Vacina dupla adulto t tano e difteria Vacina contra a hepatite B vacina recombinante para n o vacinadas anteriormente Vacina com v rus vivo atenuado tr plice viral sarampo caxumba e rub ola deve ser realizada de prefer ncia at 30 dias antes da gesta o 34 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice a a Diagn stico da gravidez O diagn stico da gravidez deve ser feito com base na hist ria da mulher aliada ao exa me fisico e teste laboratorial segundo o fluxograma apresentado na Figura 4 1 A unidade de sa de deve criar um fluxo de atendimento gil para a mulher que procura a confirma o da gravidez buscando n o postergar o diagn stico garantir o sigilo e possibilitar quando for desejo da gestante o acolhimento precoce para aten o pr natal As mulheres no menacme em atividade sexual com atraso menstrual que n o ultra passe 15 16 seman
100. a 32 refere se seguran a e sa de no trabalho em servi os de sa de A estrutura f sica do ambiente est normatizada pela RDC 50 uma regulamenta o t cnica para planejamento programa o elabora o e avalia o de projetos f sicos de estabeleci mentos assistenciais de sa de 2 3 AVALIA O PERMANENTE A avalia o da qualidade e efici ncia do atendimento pr natal e puerperal necess ria para o planejamento cont nuo dessas atividades devendo seu resultado ser conhecido por todos os profissionais envolvidos Para realizar essa avalia o as informa es relativas ao acompanhamento individual de cada gestante devem ser registradas de forma a construir indicadores do desempenho da as sist ncia A seguir s o apresentados os indicadores importantes para o acompanhamento Indicadores de processo Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta at o 4 m s em rela o popula o alvo n mero de gestantes existente ou estimado pelo n mero de nascidos vivos do munic pio Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal e a consulta de puerp rio Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal e todos os exames b sicos Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio
101. a e o m s correspondentes ao primeiro dia da ltima menstrua o e observar a seta na data dia e m s indicada como data prov vel do parto Outra forma de c lculo somar 7 dias ao primeiro dia da ltima menstrua o e sub trair 3 meses ao m s em que ocorreu a ltima menstrua o ou adicionar 9 meses se corresponder aos meses de janeiro a mar o Regra de N egele Nos casos em que o n mero de dias encontrado for maior do que o n mero de dias do m s passar os dias excedentes para o m s seguinte adicionando 1 ao final do c lculo do m s Quando a DUM n o for conhecida proceder de forma an loga utilizando a idade gestacional estimada no exame ultrassonogr fico mais precoce dispon vel Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Data da ltima menstruac o 13 9 08 Data prov vel do parto 20 6 09 13 7 20 9 3 6 Data da ltima menstrua o 10 2 09 Exemplos Data prov vel do parto 17 11 09 10 7 17 2 9 11 Data da ltima menstrua o 27 1 09 Data prov vel do parto 3 11 09 27 7 34 34 31 3 1 9 1 11 6 2 AVALIA O DO ESTADO NUTRICIONAL EN E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso duran te a gesta o para Identificar a partir de diagn stico oportuno as gestantes em risco nutricional baixo peso sobrepeso ou obesidade no in cio da gesta o Detectar as gestantes com ganho de p
102. a efetiva redu o do risco de transmiss o transplacent ria sua relativa simplicidade diagn stica e o f cil ma nejo cl nico terap utico A s filis na gesta o tamb m de notifica o compuls ria requer interven o imediata para que se reduza o risco de resposta imunol gica ao treponema no feto o que causa muitas das altera es observadas na doen a cong nita Quanto mais recente for a infec o materna maior a carga de treponemas circulantes e mais grave e frequente ser o comprometimento fetal que pode ocorrer em 70 a 100 dos casos As manifesta es cl nicas podem variar do abortamento precoce rec m nascidos sintom ticos extremamente graves e mesmo nati morto Entretanto o nascimento de crian as assintom ticas o quadro mais comum Deve se realizar triagem rotineira das gestantes VDRL ou RPR duas vezes na gesta o in cio do pr natal e entre 28 30 semanas e no momento da interna o hospitalar seja para par to seja para curetagem uterina p s abortamento segundo a Portaria GM MS n 766 2004 Se VDRL reagente o laborat rio deve realizar exame trepon mico TPHA ou FTAbs na mesma 147 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio amostra emitindo resultado de ambos os testes concomitantemente para dar respaldo a me lhor decis o cl nica conforme consta na Nota t cnica 04 2007 No 238 DOE 19 12 07 Retifi ca o No 5 DOE 09 01 08 A repeti o do VDRL teste nao trepo
103. a posi o e da pega Mamas ingurgitadas acontecem habitualmente na maioria das mulheres do 3 ao 5 dia ap s o parto As mamas ingurgitadas s o dolorosas edemaciadas pele brilhante as vezes avermelhadas A mulher pode ter febre Para evitar ingurgitamento a pega e a posi o para amamenta o devem estar adequadas e quando houver produ o de leite superior demanda as mamas devem ser ordenhadas manualmente Sempre que a mama estiver ingurgitada a express o manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras O ingurgitamento mam rio transit rio e desaparece entre 24 e 48 horas Mastite um processo inflamat rio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante habitualmente a partir da 2 semana ap s o parto Em geral unilateral e pode ser conse qu ncia de um ingurgitamento indevidamente tratado Essa situa o exige avalia o m dica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado A amamenta o na mama afetada deve ser mantida sempre que poss vel e a pega e a posi o devem ser corrigidas se necess rio No caso de forma o de abscesso preciso tratamento hospitalar com drenagem e antibi tico Ordenha manual no pr natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser inicia do Para que haja retirada satisfat ria de leite do peito preciso come ar com massagens circulares com as polpas dos dedos indicador e m dio na regi o mamilo areola
104. a unidade pesquisando os motivos que podem servir de base para melhorias na assist ncia e estimulando o retorno delas s consultas regulares Seguir especificamente alguma situa o particularizada se indicada pela unidade equipe de sa de Fornecer orienta o sobre cuidados de sa de e demais programas desenvolvidos par ticularmente sobre a import ncia de se completar o calend rio vacinal realizar a con sulta de puerp rio adotando a es de planejamento familiar cuidado com as mamas e aleitamento materno al m de valorizar a orienta o e o planejamento da gravidez 5 7 ENCAMINHAMENTOS E TRANSFER NCIAS Em alguns casos a necessidade de transferir cuidados pode ocorrer O encaminhamento da gestante para a rede referenciada n o deve ser entendido como uma resoluc o do pro Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio blema da unidade mas sim como uma vantagem para a mulher A unidade que realizou o encaminhamento deve manter a responsabilidade sobre o acompanhamento dos cuida dos ainda que realizados em outra unidade A transfer ncia deve representar um leg timo cuidado para com a mulher ponderando se sobre as vantagens desse procedimento e os eventuais transtornos que as usu rias e seus familiares podem enfrentar com os deslocamentos Todas as condutas devem ser registradas e a unidade deve acompanhar o desfecho do caso estabelecendo uma estrutura para o fluxo de informa es O rela
105. a unidade hospitalar 84 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 6 5 2 Medida da altura uterina Objetivo estimar o crescimento fetal correlacionando se a medida da altura uterina com o n mero de semanas de gestac o Padr o de refer ncia sugerido enquanto ainda nao estejam disponiveis curvas de re fer ncia feitas para toda a populac o brasileira recomenda se a utilizac o das curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino Americano de Perinatologia CLAP embora j existam ind cios de que essa curva n o seja representativa da populac o brasileira Ponto de corte ser o considerados parametros de normalidade para o crescimento ute rino o percentil 10 para o limite inferior e o percentil 90 para o limite superior Figura 6 2 Altura uterina semanas de gesta o Representac o do indicador por meio de grafico constitu do de duas linhas a inferior representa o percentil 10 e a superior o percentil go ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTACAO Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio T cnica de medida da altura uterina Lavar as m os antes e ap s o procedimento Posicionar a gestante em dec bito dorsal com o abd men descoberto idealmente com a bexiga vazia Delimitar a borda superior da s nfise p bica e o fundo uterino Por meio da palpa
106. abitualmente constitua se em situacao de gran de import ncia cl nica durante a gesta o importante lembrar que a anemia delas de corrente pode agravar a anemia fisiol gica ou a ferropriva t o comuns na gravidez Assim recomenda se a realizac o de exame protoparasitol gico de fezes em todas as mulheres gravidas para o adequado tratamento ainda na vig ncia da gestac o O momento oportu no para o tratamento o mais precoce poss vel logo ap s as 16 20 semanas para evitar os potenciais riscos teratog nicos das drogas e a somat ria de seu efeito em tico mese da gravidez Protozooses causadas por protozo rios que passam a habitar o trato intestinal per manecendo limitados a ele ou eventualmente invadindo outros rg os Alguns protozo rios n o s o considerados patog nicos para o tubo digestivo Entamoeba coli lodamoeba buetschlii Chilomastix mesnili Endolimax nana Trichomonas hominis N o necessitam portanto de nenhum tipo de tratamento espec fico Amebiase protozoose causada pela Entamoeba histolytica Pode apresentar se nas Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio formas intestinal e extraintestinal A grande maioria dos acometidos apresenta a do enca benigna manifestando se sob a forma intestinal diarreica e Giardiase as manifesta es cl nicas est o presentes em 50 das vezes ou mais re lacionando se possivelmente com a participa o de fatores predisponentes como alter
107. alho de parto Quando ocorre no pr termo constitui causa importante de partos prematuros cerca de 1 3 dos casos o que contribui para o aumento da morbidade perinatal A morbidade materna tamb m agravada pelos riscos de infec o O diagn stico basicamente cl nico A anamnese informa sobre perda l quida em gran de quantidade molha roupas s bita e habitualmente indolor O exame f sico est dentro dos padr es de normalidade e o exame obst trico mostra vo lume uterino adequado para a idade gestacional referida utero normot nico partes fetais mais facilmente palp veis e batimentos card acos fetais presentes 162 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A presenca de l guido em fundo de saco vaginal as paredes vaginais limpas e a visuali zac o de saida de liquido amni tico pelo orificio do colo espontaneamente ou ap s esfor o materno indicam a confirma o diagn stica Essas informa es podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com esp culo Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura n o devem ser submetidos ao exame de toque vaginal pois isso aumenta o risco de infec es amni ticas perinatais e puerperais Como entretanto nem sempre esses dados s o obtidos utilizam se tamb m outros m todos para diagn stico como por exemplo Prova de cristaliza o consiste em colher material do fundo de saco vaginal e pr ximo do orif cio do colo s
108. am lia merece ser investigada assim como anemia falciforme entre os negros e talassemias em mulheres com origem mediterr nea Outras doen as depender o de sua recorr ncia na fam lia Antecedentes m rbidos pessoais Morbidades ou complica es cl nicas maternas pr vias devem ser identificadas e controladas o mais adequadamente poss vel antes da decis o de engravidar Conside ram se a seguir as situa es espec ficas mais frequentes e Diabetes mellitus DM o risco de abortamento malforma o fetal macrossomia morte perinatal e agravos maternos podem ser reduzidos se a mulher diab tica en gravidar com seus valores de glicemia controlados e promover esse cuidado tam b m durante o curso grav dico Como regra geral necess rio substituir o hipogli cemiante oral por insulina e ter acesso a orienta o e seguimento nutricional Uma estrat gia proposta para diminui o do risco de malforma o fetal nas gesta es complicadas por diabetes que a mulher diab tica busque engravidar apenas quan do o valor da hemoglobina glicada hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina estiver abaixo de 6 e Hipertens o arterial cr nica HAC estimular o controle adequado dos valores pres s ricos e avalia o nutricional Adeguar a necessidade e o uso de drogas hipotenso ras evitando se a administra o de inibidores de enzima de convers o da angioten sina A HAC um fator de risco consider vel para o apareciment
109. an a Verificar se foram aplicadas na maternidade as vacinas BCG e de hepatite B Caso n o tenham sido aplic las na unidade e registr las no prontu rio e na Caderneta de Sa de da Crian a 205 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Agendar as pr ximas consultas de acordo com o calend rio previsto para seguimen to da crian a 29 4 6 99 129 18 e 24 m s de vida Consulta puerperal entre 42 60 dias Caso j tenham comparecido s a es da Primeira Semana de Sa de Integral a mulher e o rec m nascido dever o passar por avalia o de suas condi es de sa de registro das altera es investiga o e registro da amamenta o retorno da menstrua o e atividade sexual realiza o das a es educativas e condu o das poss veis intercorr ncias A es necess rias na consulta puerperal Escutar a mulher verificando como se sente suas poss veis queixas e esclarecendo d vidas Realizar avalia o cl nico ginecol gica incluindo exame das mamas Avaliar o aleitamento e Orientar sobre higiene alimenta o atividades f sicas atividade sexual informando sobre preven o de DST Aids cuidado com as mamas refor ando a orienta o sobre o aleitamento e consi derando a situa o das mulheres que n o puderem amamentar cuidados com o rec m nascido direitos da mulher direitos reprodutivos sociais e trabalhistas expectativ
110. ao os mais frequentes Nas les es vulvoperineais superficiais e sem sangramento deve se proceder apenas com antissepsia local Havendo sangramento indica se a sutura com fios delicados e absorv veis com agu lhas n o traum ticas sendo recomend vel a profilaxia para o t tano Na presen a de he matomas a aplica o precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente Quando inst veis os hematomas podem necessitar de drenagem cir rgica Coleta de material para identifica o do agressor A identifica o de achados que constituam provas m dico legais de grande import n cia na viol ncia sexual tanto para a comprova o do crime como para a identifica o do agressor A maioria dos agressores n o condenada por falta de provas materiais muitas vezes exigidas pela Justi a Material do conte do vaginal anal ou oral deve ser coletado por meio de swab ou similar sendo acondicionado em papel filtro est ril e mantido em envelope lacrado e identificado preferencialmente em ambiente climatizado Nos servi os que disp em de congelamento do material tal medida poder ser adotada O material n o deve ser acondicionado em sacos pl sticos que por manterem umidade facilitam a prolifera o bacteriana que destr i c lulas e DNA Deve se abolir o uso de fixadores incluindo se lcool e formol pela possibilidade de desnaturar o DNA O material dever ficar arquivado no servi o em condi es adequadas disposi
111. ar o crescimento dos fetos pelo maior risco de transfusao feto fetal Na depend ncia da disponibilidade local isso pode ser feito mensalmente Se houver algum indicio dessa condic o o caso deve tamb m ser imediata mente transferido para uma unidade de atenc o ao alto risco 10 2 GRAVIDEZ NA ADOLESC NCIA A adolesc ncia uma etapa importante do desenvolvimento que se caracteriza pela transi o da inf ncia para a vida adulta Nessa etapa a sexualidade manifesta se em novas e surpreendentes necessidades e sensa es corporais em desejos desconhecidos e na busca de relacionamento interpes soal ocasionados por altera es hormonais mudan as psicol gicas e rela es sociais A maneira como os adolescentes v o lidar com sua sexualidade depende de v rios fatores que incluem caracter sticas individuais valores normas e cren as da fam lia e da sociedade onde est o inseridos No Estado de S o Paulo desde o final dos anos 1990 houve uma redu o na fecundidade adolescente Dados da Funda o Seade indicam uma redu o de 20 na taxa de fecundi dade das mulheres de 15 a 19 anos no primeiro quinqu nio dos anos 2000 Diferentes fatores contribuem para a fecundidade de mulheres mais jovens entre os quais se encontra o in cio cada vez mais precoce da puberdade a partir da d cada de 1940 o que acarreta decr scimo da idade da primeira menstrua o instalando se cada vez mais cedo a capacidade reprodutiva
112. as devem ser imediatamente submetidas a um teste de gravidez A rea liza o do BHCG s rico a op o laboratorial mais precisa para confirmar o diagn stico de gravidez Por m necess rio que seu resultado n o ultrapasse 1 semana Nos munic pios em que n o for poss vel realiz lo ou que o resultado n o esteja dispon vel no prazo de sej vel o teste imunol gico de gravidez TIG uma excelente op o pois pode ser feito na hora na unidade de sa de necess rio que os profissionais estejam treinados para a correta realiza o t cnica do TIG com registro adequado de seu resultado no prontu rio da mulher com assinatura e registro profissional de quem o realizou Al m dessa idade gestacional 15 16 semanas n o h necessidade de exame imunol gi co e a gravidez deve ser confirmada por avalia o cl nica palpa o ausculta de batimentos card acos fetais etc Em algumas situa es suspeita de gesta o sem atraso menstrual possibilidade de gesta o ect pica ou molar situa es de amea a de abortamento hip tese cl nica de gesta o com TIG negativo etc a dosagem do BHCG s rico pode ser solicitada Figura 4 1 Fluxograma do diagn stico da gravidez Atraso ou irregularidade menstrual n useas aumento do volume abdominal Fazer o Teste para Gravidez y Resultado positivo Resultado negativo Gravidez confirmada Persistindo amenorr ia Iniciar pr natal Encaminhar para avali
113. as pelo leite humano sendo assim mulheres hipertensas e que desejem ama mentar por alguns meses podem suspender a medica o anti hipertensiva com cuidadoso monitoramento da press o arterial e reinstituir a medica o logo que suspender o per odo de amamenta o Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto exposi o a metildopa hi dralazina propanolol e labetalol que s o os preferidos se houver indica o de betablogue adores Diur ticos podem reduzir o volume de leite ou at suprimir a lacta o A m e hipertensa que amamenta e a crian a amamentada no peito devem ser monito radas para prevenir potenciais efeitos adversos Hipertens o recorrente A hipertens o recorre em larga propor o 20 a 50 nas gesta es subsequentes Os fatores de risco s o Aparecimento de hipertens o arterial logo na primeira gesta o Hist ria de hipertens o arterial cr nica Hipertens o persistente 5 semanas p s parto Eleva o precoce da press o na gravidez Mulheres que tiveram pr ecl mpsia t m maior tend ncia a desenvolver hipertens o arterial do que as que tiveram gesta o como normotensas 9 5 DIABETES MELLITUS NA GESTA O DMG Conceito o diabetes mellitus uma s ndrome de etiologia m ltipla decorrente da fal ta de insulina e ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos Caracteriza se por hiperglicemia cr nica frequentemente acompanhada
114. as pu rperas definido como estado depressivo mais brando transit rio que aparece em geral no 3 dia do p s parto e tem dura o aproximada de 2 semanas Caracteriza se por fragilidade hiperemotividade altera es do humor falta de confian a em si pr pria sentimentos de incapacidade e Depress o p s parto menos frequente manifesta se em 10 a 15 das pu rperas e os sintomas associados incluem perturba o do apetite do sono decr scimo de energia sentimento de desvalia ou culpa excessiva pensamentos recorrentes de 195 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio morte e ideac o suicida sentimento de inadeguac o e rejeic o ao beb e Psicose puerperal manifesta o mais rara ocorre entre 1 1 e 4 para cada 1 000 nas cimentos O in cio abrupto os sintomas surgem at 2 ou 3 semanas p s parto ou seja guando a pu rpera j se encontra fora da maternidade Os sintomas incluem guadro alucinat rio delirante grave e agudo del rios gue envolvem seus filhos es tado confusional comportamento desorganizado H risco para a pr pria mulher e para o beb e necess rio que se proceda a encaminhamento para especialista em saude mental 12 2 ASPECTOS TICOS E TRABALHISTAS Neste item sao apresentadas algumas informacoes referentes as legislac es perti nentes ao tema para divulgacao entre gestores e eguipes assistenciais e a partir dai a pr pria paciente possibilitando a unificac o de
115. as reprodutivas considerando a evolu o da gesta o e eventuais complica es associadas Orientar sobre planejamento familiar e uso de m todo contraceptivo se for o caso informa o geral sobre os m todos que podem ser utilizados no p s parto disponibiliza o do m todo escolhido pela mulher com instru es para seu uso e para o seguimento Tratar poss veis intercorr ncias Uso de m todo anticoncepcional durante o aleitamento Para orientar o uso de m todos anticoncepcionais no p s parto devem se considerar o tempo p s parto o padr o da amamenta o o retorno ou n o da menstrua o e os pos s veis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lacta o e o lactente A escolha do m todo deve ser sempre personalizada 206 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Durante os primeiros 6 meses p s parto a amamentac o exclusiva a livre demanda com amenorreia est associada com a diminuicao da fertilidade Por m esse efeito anticoncep cional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstrua es e ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o que ocorrer primeiro Por este motivo importante alertar a mulher sobre m todos que n o interferem na amamenta o e podem acrescentar efic cia contraceptiva Preservativo e DIU O DIU pode ser inserido imediatamente ap s o parto ou a partir de 6 a 8 semanas p s parto O DIU est contrai
116. asos triados com fator de risco para diabetes gestacional presente e ou com glicemia de jejum inicial maior ou igual a 85mg dL ver rastreamento de diabetes no Cap tulo 9 item 9 5 e Exame sum rio de urina Tipo e Urocultura com antibiograma para o diagn stico de bacteri ria assintom tica re petir entre 28 30 semanas e Sorologia anti HIV repetir entre 28 30 semanas Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio e Sorologia para toxoplasmose IgG e IgM repetir trimestralmente se for IgG nao reagente e Sorologia para hepatite B HBSAg e Protoparasitol gico de fezes e Colpocitologia onc tica muitas mulheres frequentam os servi os de sa de apenas para o pr natal Assim imprescind vel que nessa oportunidade seja realizado esse exame que pode ser feito em qualquer trimestre sem a coleta endocervical e Bacterioscopia da secre o vaginal avalia o de perfil bacteriol gico do conte do vaginal por crit rio de Nugent indicada para pacientes com antecedente de prema turidade possibilitando a detec o e o tratamento precoce da vaginose bacteriana idealmente antes da 20 semana Se a bacterioscopia estiver indispon vel pode se realizar um diagn stico presumido atrav s do exame especular pela positividade de pelo menos tr s dos quatro crit rios de Amsel 1 corrimento branco acinzentado 2 medida do pH gt 4 5 com fita apropriada aplicada a 2 3 cm do introito vaginal na pare
117. az de fornecer informa es relevantes para a preven o e o controle de agravos sa de e nutri o Contudo vale res saltar a import ncia da realiza o de outros procedimentos que possam complementar o diagn stico nutricional ou alterar sua interpreta o conforme a necessidade de cada ges tante Assim destaca se a avalia o cl nica para detec o de doen as associadas nutri o por exemplo diabetes a observa o da presen a de edema que acarreta aumento de peso e confunde o diagn stico do estado nutricional a avalia o laboratorial para diagn s tico de anemia e outras doen as de interesse cl nico conforme as normas deste manual Essas orienta es gen ricas s o para o profissional de sa de encarregado da aten o pr natal Contudo quando se detectam altera es do estado nutricional sempre que poss vel a gestante dever tamb m ser encaminhada para um especialista de nutri o para avalia o orienta o espec fica e seguimento conjunto do caso 74 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Figura 6 1 Avaliac o do indice de massa corporal de acordo com a semana de gestac o EN da gestante ee Inclinac o da curva Exemplo 1 avalia o Gr fico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gesta o Baixo peso BP Curva de ganho de peso deve apresentar inclina o maior que a da curva que IMC delimita
118. bacterioscopia estiver indispon vel pode se realizar um diagn stico presumido atrav s do exame especular pela positividade de pelo menos tr s dos quatro crit rios de Amsel 1 corrimento branco acinzentado 2 medida do pH gt 4 5 com fita apropriada aplicada a 2 3 cm do introito vaginal na parede lateral da vagina 3 libera o de aminas com odor de peixe no teste com hidr xido de pot ssio a 10 adicionado a uma amostra do conte do vaginal 4 visualiza o de clue cells microscopia Na suspeita de infec o urin ria solicitar Urina tipo e urocultura O tratamento dessas condi es quando diagnosticadas diminui o risco de prematuridade Hoje em dia a gestante com hist ria de parto prematuro anterior dever ser encami nhada para a realiza o de um exame ultrassonogr fico idealmente entre a 20 e a 24 semana quando realizar o exame morfol gico para a medida do comprimento cervical Existe ainda muita controv rsia a respeito de qual o ponto de corte do comprimento cervical abaixo do qual o risco de prematuridade est muito aumentado De qualquer forma com medidas encurtadas por exemplo igual ou menor que 2 cm a gestante tam b m dever ser encaminhada para uma unidade de aten o ao alto risco a fim de ter avaliada a necessidade da utiliza o profil tica de progesterona 9 13 GESTA O PROLONGADA Conceitua se gesta o prolongada tamb m referida como p s datismo aquela cuja idade
119. bendo se que quanto mais tardia for a aplica o dessa subst ncia menor ser sua efetividade Se a mu lher tiver tido alta hospitalar sem que tenha sido administrada a medica o esta poder ser aplicada at 28 dias ap s o parto Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 7 2 SOROLOGIA PARA S FILIS VDRL A Nota T cnica 04 2007 n 238 DOE 19 12 07 com retificac o n 5 DOE 09 01 08 reco menda a realiza o do teste confirmat rio trepon mico TPHA ou FTA Abs na mesma amos tra quando o teste n o trepon mico for reagente VDRL ou RPR em qualquer titulagem VDRL n o reagente escrever no cart o da gestante e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade orientando a para o uso de preservativo masculino ou feminino Repetir o exame em torno da 30 semana no momento do parto ou em caso de abortamento em virtude dos riscos de in fec o reinfec o VDRL reagente conforme a Nota T cnica citada para todo VDRL reagente o labora t rio deve executar o teste confirmat rio FTA Abs ou TPHA da gestante na mesma amostra Se o teste confirmat rio for n o reagente descartar a hip tese de s filis e considerar a possibilidade de rea o cruzada pela gravidez ou outras doen as como l pus e encaminhar a gestante para investiga o cl nica e VDRL reagente qualquer titulagem e FTA Abs ou TPHA positivo investigar hist ria e antecedentes Se a hi
120. c o entre 2 e 6 horas Apresenta como efeitos colaterais rubor fa cial cefaleia e taquicardia Um cuidado til aspirar na seringa primeiro o diluente e depois a hidralazina na prepara o da solu o evitando se perda do medicamento Em situa es de pr ecl mpsia grave quando o profissional n o descarta a possibilida de de evolu o para ecl mpsia recomenda se a administra o de sulfato de magn sio nas mesmas doses e vias preconizadas para a ecl mpsia ver pr ximo t pico Nifedipina bloqueador de canal de c lcio produz relaxamento da musculatura ar terial lisa A administra o por via oral na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos at completar um m ximo de 30 mg A administra o da nifedipina de a o r pida 10 mg sublingual apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de redu o da press o arterial Seu uso tem sido controverso devido possibilidade de efeitos cola terais s rios como hipotens o grave com risco tanto materno quanto fetal Outros efeitos colaterais s o a taquicardia cefaleia e rubor facial Portanto por seguran a sua utiliza o deveria ser evitada pelo menos na unidade b sica de sa de onde a gestante estiver recebendo seu primeiro atendimento Furosemida aten o n o deve ser utilizado na hipertens o aguda pois reduz o volume intravascular e a perfus o placent ria Somente tem indica o em casos de insufici ncia renal aguda comprovada ou em edema agud
121. ca Balan a para adultos peso altura Esfigmoman metro Estetosc pio cl nico Sonar Doppler Fita m trica flex vel e inel stica Luvas e Esp culos Pin as de Cheron Gazes Material para coleta de exame citol gico e realiza o do teste de Schiller Material de apoio como lubrificantes Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A unidade pode dispor de disco gestacional gr ficos de indice de massa corp rea gr fi cos de adeguac o do peso fetal tabela de correc o para aferic o da press o arterial entre outros no intuito de melhor instrumentalizar os atendimentos Os materiais devem estar disponiveis em quantidade suficiente para evitar comparti lhamento de instrumentos que possam prejudicar a higiene e as normas de preven o de riscos biol gicos como por exemplo o manuseio com l quidos de lubrifica o necess rio levar em considera o os cuidados com a prote o do profissional e da paciente a fim de reduzir o risco de transmiss o de agentes infecciosos para isso a lava gem de m os antes e ap s os procedimentos tem papel de destaque Al m disso essen cial preocupar se com a preven o de acidentes biol gicos utilizando se equipamentos de prote o individual na manipula o de objetos perfurocortantes e exposi o a fluidos e secre es preciso ainda aten o para o tratamento do lixo e adequa o do espa o f sico A Norma Regulador
122. cas motivo pelo qual se imp e a realiza o do exame ultrassonogr fico du rante o pr natal para o diagn stico de corionicidade e n mero de c maras amni ticas Conduta Cabe ao profissional de sa de ter conhecimento de todas as condi es de risco acompa nhar a gestante com consultas mais frequentes e encaminh la ao pr natal de alto risco na presen a de qualquer intercorr ncia cl nica O acompanhamento pr natal das gesta es gemelares pode ser realizado nas unidades de sa de desde que o profissional esteja ciente dos riscos potenciais e tenha facilidade de encaminhamento para unidade ou hospi tal que preste assist ncia gesta o de alto risco Nas situa es de trabalho de parto pre maturo ou altera es cervicais que levem a suspeitar de um risco maior de prematuridade a utiliza o profil tica de corticoide na 32 semana para acelerar a maturidade pulmonar dos fetos est recomendada Os casos diagnosticados como monoamni ticos devem ser imediatamente transferidos para um centro de aten o gesta o de alto risco pela maior frequ ncia de complica es e pela necessidade da interrup o mais precoce da gesta o 166 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Nessa situac o especifica da gestac o gemelar independente de qualquer risco espe cifico ja identificado justifica se a realizac o de outros exames ultrassonograficos no 3 trimestre a partir das 28 semanas a fim de monitor
123. cess ria Antiem ticos orais e Metoclopramida 10 mg de 4 em 4 horas e Dimenidrato 50 mg de 6 em 6 horas Meclizina 25 mg de 8 em 8 horas Antiem ticos injet veis Metoclopramida 10 mg uma ampola 10 ml de 4 em 4 horas Dimenidrato 50 mg uma ampola 1 ml de 6 em 6 horas Nos casos de hiper mese gravidica a interna o faz se necess ria quando o tratamen to inicialmente institu do com hidrata o e antiem ticos nao teve a resposta esperada ou 120 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio quando a gestante j apresentar complica es do equil brio eletrolitico e cido b sico A interna o hospitalar tamb m est recomendada quando o tratamento ambulatorial ou na unidade b sica de sa de n o conseguir controlar a situa o 9 2 S NDROMES HEMORRAGICAS Para o sucesso do atendimento imperativa a realiza o de um diagn stico etiol gico o mais precoce poss vel e a institui o de um plano de a o particularmente nas situa es emergenciais Esse plano de a o deve ser gil eficaz e sistematizado importante ressal tar que nessas condi es considerando as altera es vol micas fisiol gicas do ciclo grav di co puerperal a paciente frequentemente demora em exibir repercuss es hemodin micas Quando elas aparecem a descompensa o circulat ria j est instalada Na avalia o do caso o exame ginecol gico deve ser realizado particu
124. cess rio acompanhar o Coombs indireto materno Profilaxia da aloimuniza o Rh A administra o de 300 mg da imunoglobulina anti D por via intramuscular em dose nica deve ser realizada nas gestantes com Rh negativo n o sensibilizadas quando a clas sifica o sangu nea do parceiro for Rh positiva ou desconhecida Esta administra o deve ser realizada na 28 semana de gesta o Considerar sua utiliza o mesmo ap s 28 sema nas at a 34 semana se for ultrapassada a poca preconizada Deve ser administrada nas seguintes situa es No puerp rio quando o rec m nascido for Rh positivo Nas s ndromes hemorr gicas abortamento gesta o ect pica gesta o molar pla centa de inser o baixa descolamento prematuro de placenta sangramentos inex plicados etc bito fetal e Natimorto e Trauma abdominal Ap s procedimento invasivo cordocentese amniocentese biopsia de vilo corial re petir at o parto a cada 12 semanas Realiza o de vers o cef lica externa Ocorr ncia de transfus o incompat vel devendo ser administrada 1 200Ug a cada 12 horas at completar a dose obtida pelo c lculo 15 ml de concentrado de gl bulos ver melhos ou 30 ml de sangue total s o neutralizados por 300ug de imunoglobulina Ap s a aplica o da imunoglobulina o Coombs indireto pode ficar positivo por at 4 semanas Ap s o parto a imunoglobulina deve ser administrada at 72 horas sa
125. cina o em gestantes dever ser analisada caso a caso 5 5 A ES EDUCATIVAS As a es educativas s o relevantes para esclarecer as d vidas das mulheres e contribuir para sua ades o aos procedimentos propostos e poss veis tratamentos importante que as atividades sejam registradas e inclu das como a o assistencial rea lizada Tais atividades podem ser desenvolvidas na forma de discuss es em grupo rodas de conversa dramatiza es ou outros mecanismos que de maneira din mica possam facilitar a troca de experi ncias entre todos os envolvidos no processo Esse tipo de atividade deve seguir os preceitos de educa o para adultos com base na aprendizagem significativa quando o aprender faz sentido para cada uma dos usu rios Isso geralmente ocorre quando aquilo que se aprende responde a uma pergunta nossa e quando o conhecimento constru do a partir de um di logo com o que j sab amos antes Dessa forma importante que os temas discutidos tenham significado para as usu rias ou seja responda s suas d vidas e inquieta es Devem ser trabalhados alguns conceitos e cuidados com a participa o ativa da ges tante no contexto social e suas transforma es englobando a fam lia particularmente o companheiro se ela assim o desejar Durante o pr natal e no atendimento ap s o parto a mulher deve receber algumas informa es fundamentais outras informa es devem ser constru das com cada gr
126. cluindo cuidados com o parceiro Independentemente de resultado orientar todas as mulheres para a pr tica do sexo seguro incentivando as a utilizar o preservativo Colher colpocitologia oncol gica se tiver sido colhida h menos de 3 anos para a identifica o de neoplasia intraepitelial cervical ou c ncer c rvico uterino Se forem identificadas altera es dar prosseguimento ao caso conforme manual de condutas elaborado pela Funda o Oncocentro Exames adicionais para grupos especiais Glicemia de jejum para mulheres com fatores de risco idade igual ou superior a 35 anos obesidade parente de primeiro grau com diabetes hist ria pr via de diabetes gestacional de macrossomia fetal de bito fetal de termo sem motivo esclarecido e Mamografia para mulheres com 35 anos ou mais pertencentes a grupos populacio nais com risco elevado de desenvolver c ncer de mama hist ria familiar de pelo Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio menos um parente de primeiro grau com diagn stico de c ncer de mama com me nos de 50 anos hist ria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com diagn stico de c ncer de mama bilateral ou c ncer de ov rio em gualguer faixa et ria historia familiar de cancer de mama masculino diagn stico histopatol gico pes 3 soal de les o mam ria com atipia ou neoplasia lobular in situ e Sorologia para hepatite B HBsAg e Anti HBc e para hepatite C Anti HCV par
127. co avaliar desvios segundo curva espec fica Avalia o dos resultados de exames laboratoriais adicionais e institui o de condu tas espec ficas e Ausculta dos batimentos card acos fetais Monitoramento da vitalidade fetal baseando se nas informa es cl nicas que po dem indicar a evolu o da gravidez e aplicando se se indicado proped utica comple mentar Entre os m todos que podem ser adotados est a avalia o dos movimentos fetais percebidos pela mulher e ou detectados no exame obst trico Os padr es da atividade fetal mudam com a evolu o da gravidez Inicialmente os movi mentos s o d beis e pouco frequentes podendo ser confundidos pela gestante com outros fen menos como o peristaltismo Gradativamente medida que prossegue a integra o do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto os movimentos tornam se r tmicos fortes e cont nuos O ritmo da atividade fetal pode sofrer interfer ncia tanto de fatores end genos como a presen a de insufici ncia placent ria aloimuniza o pelo fa tor Rh ou malforma es cong nitas quanto de fatores ex genos como atividade materna excessiva uso de medicamentos sedativos lcool nicotina e outros A presen a de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao prog n stico fetal Dada a boa correla o entre a subjetividade da percep o materna e a ul trassonografia em tempo real resulta l gica a utiliz
128. condutas e colaborando para o exerc cio da cidadania Ao descobrir sua gravidez a mulher deve informar a empresa onde trabalha no menor tempo possivel a partir desse anuncio entregando copia de exame laboratorial ou relat rio m dico com o diagn stico A empresa proibida de demiti la sem justa causa Se a demiss o foi imotivada a gestante tem o direito de reintegrac o em seu emprego se esta ocorrer no periodo de estabilidade se estiver fora desse periodo a garantia restrin ge se aos sal rios e direitos adicionais correspondentes ao expediente de estabilidade O Tribunal Superior do Trabalho SUmula 24 nao afasta o direito ao recebimento de indeni zac o da estabilidade pela alegac o de desconhecimento do estado grav dico guando da decis o pela demiss o Quando as condi es de sa de exigirem ou houver risco a gravidez garantida a ges tante mudan a de fun o tendo o direito de retorno ap s a gesta o e parto art 392 par 4 CLT E facultado a gestante romper qualquer contrato de trabalho se for constado mediante atestado m dico que a atividade laboral pode ser prejudicial a sua sa de art 394 da CLT Licenca maternidade A licenca a gravida sem prejuizo do emprego e do sal rio com durac o de 120 dias esta garantida no artigo 7 inciso XVIII da Constituic o Federal Pode iniciar se a partir do 28 dia antes do parto mediante apresentac o do atestado m dico O texto do artig
129. considerados pela gestante In ZUGAIB M RUOC CO R Ed Pr natal cl nica obst trica da FMUSP 3 ed S o Paulo Atheneu 2005 p 21 4 RIBEIRO A R TAVARES A Tratamento cl nico da hipertens o arterial In BORGES D R ROTHS CHILD H A Ed Atualiza o terap utica 22 ed S o Paulo Artes M dicas 2005 p 939 50 RIBEIRO L B et al Ser gestante refletindo o cuidado da gesta o ao nascimento S o Paulo Centro Universit rio S o Camilo 2005 RUOCCO R M ZUGAIB M Ed Pr natal 32 ed S o Paulo Atheneu 2005 SAMREN E B et al Antiepileptic drug regimens and major congenital abnormalities in the offspring Ann Neurol 1999 s l v 46 n 5 p 739 746 SANCHES S GEBRIM V L M O trabalho da mulher e as negocia es coletivas Estud Av 2003 17 49 99 116 SAO PAULO Estado Secretaria da Sa de Abordagem dos parceiros sexuais de gestan tes com s filis Nota T cnica 001 2007 n 185 S o Paulo Diario Oficial do Estado de Sao Paulo 29 de setembro de 2007 Norma t cnica do programa de imuniza o S o Paulo CVE 2008 Dis ponivel em lt ftp ftp cve saude sp gov br doc tec imuni imunio8 ntprog pdf gt Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice Padroniza o dos procedimentos laboratoriais para o diagn stico soro l gico da s filis adquirida e cong nita Nota T cnica 04 2007 n 238 S o Paulo Di rio Ofic
130. crian a dever ser alimentada com f rmula infantil durante os 6 primeiros meses de vida necessitando posteriormente de introdu o de outros alimentos conforme orienta o do Guia Pr tico de Preparo de Alimentos para Crian as Menores de 12 Meses que n o Podem Ser Amamentadas Brasil 2004 Para mais informa es sobre esse assunto consultar o documento de consenso Reco menda es para a Profilaxia da Transmiss o Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 208 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Dificuldades com o aleitamento no periodo puerperal Nas conversas com as gestantes recomend vel orientar sobre a prevenc o de situa es de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas Pega incorreta do mamilo a pega incorreta da regi o mamilo areolar faz com que a crian a n o consiga retirar leite suficiente levando agita o e ao choro A pega errada s no mamilo provoca dor e fissuras e faz com que a m e fique tensa ansiosa e perca a auto confian a acreditando que seu leite seja insuficiente e ou fraco Fissuras rachaduras habitualmente as fissuras ocorrem quando a amamenta o praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta Manter as mamas secas e n o usar sabonetes cremes ou pomadas tamb m ajudam na preven o Recomenda se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas banho de sol e corre o d
131. da gestante idade gestacional eventuais intercorr ncias e principais condu tas adotadas e Cart o da gestante deve ser completamente preenchido com as informa es principais sobre o curso da gravidez anotando se os riscos quando existirem Trata se de um instrumento din mico que deve ser atualizado a cada consulta servindo de elo de comunica o entre as consultas e os atendimentos posteriores parti cularmente o hospitalar Para tanto a gestante deve ser orientada a estar sempre portando seu cart o Relat rio de encaminhamento deve conter todos os dados relevantes como motivo do encaminhamento um resumo da hist ria cl nica com hip teses diagn sticas evo Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio lucao e tratamentos especificando os medicamentos prescritos e outras orienta es espec ficas O texto deve ser leg vel sem abreviaturas ou c digos contendo nome do profissional que encaminha seu n mero de registro profissional e assinatura A iden tifica o da unidade de refer ncia deve conter endere o telefone e o nome da pessoa que foi contatada quando for o caso Um exemplo de relat rio de encaminhamento padr o encontra se no Anexo 4 e pode ser utilizado pelas unidades que ainda n o disp em de um modelo 2 2 2 Recursos humanos imprescind vel que a unidade de sa de conte com a quantidade adequada de recursos humanos que sejam atuantes e capazes de cuidar da mulher e de seu filho inte
132. da qualidade no patamar em que estamos refere se a uma mudanca sensivel na atitude dos profissionais de saude e na efici ncia e presteza dos servicos E preciso potencializar os recursos humanos e materiais existentes no Estado de Sao Paulo para o progressivo enfrentamento da morbimortalidade materna e perinatal verdade tamb m que resultados nesse campo dependem de outros fatores relativos ao desenvolvimento econ mico social e humano de cada regi o que terminam por conferir maior ou menor suporte s mulheres no momento da reprodu o A qualifica o permanente da aten o ao pr natal ao parto e ao puerp rio deve sem pre ser perseguida na perspectiva de garantir uma boa condi o de sa de tanto para a mulher quanto para o rec m nascido bem como de possibilitar mulher uma experi ncia de vida gratificante nesse per odo Para isso necess rio que os profissionais envolvidos em qualquer inst ncia do processo assistencial estejam conscientes da import ncia de sua atua o e da necessidade de aliarem o conhecimento t cnico espec fico ao compromisso com um resultado satisfat rio da aten o levando em considera o o significado desse resultado para cada mulher A consulta pr natal para muitas mulheres constitui se na nica oportunidade que possuem para verificar seu estado de sa de assim deve se con sider la tamb m como uma chance para que o sistema possa atuar integralmente na promo o e event
133. da se solicitar para todas as mulheres Tipagem sangu nea para preven o da aloimuniza o Rh Se a mulher for Rh negativo solicitar pesquisa de anticorpos Coombs indireto e triagem sangu nea do parceiro Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Ouadro 3 1 Drogas categorias gue n o devem ser utilizadas na gravidez categoria X FDA cido valproico Flurazepan Norgestrel Amniopterina Fluvastatina Pravastina Ciguatoxin lodeto glicerol Ouazepam Clomifeno Isotretino na Quinina Clortianisena Isotretino na Ribavirin Comar nicos Leuprolida Sinsvastatina Contraceptivos orais L tio Talidomida Danazol Lovastatina Temazepam Dietilestilbestrol Mefipistona Triazolam Estr genos conjugados Menadiona Vacina de virus vivo mesmo atenuado Estrona Mestranol Warfarin Etinilestradinol Misoprostol Etrenitrato Noretindrona Fenciclidina Noretinodrel Hemograma completo para identifica o de anormalidades hematim tricas e Sorologia para toxoplasmose com identifica o de IgG e IgM Em caso de mulheres suscet veis orientar profilaxia no sentido de evitar contato com fezes e secre es de felinos e a ingest o de carnes cruas Sorologia para HIV e s filis Se houver sorologia positiva para s filis iniciar prontamente o tratamento dela e do parceiro e acompanhar cl nico laboratorialmente ambos Em casos de sorologia positiva para o HIV encaminhar para acompanhamento e trata mento tamb m in
134. dade fetal Nesses casos os profissionais do centro de refer ncia devem orientar adequadamente a gestante e a unidade b sica de sa de respons vel pelo pr natal se gundo recomenda es do manual t cnico Gesta o de Alto Risco A paciente dever ser encaminhada com 41 semanas de gesta o para indu o do parto ou parto segundo as ca racter sticas do caso importante enfatizar que embora seguida pelo centro de refer ncia para avalia o de vitalidade nenhuma gestante deve receber alta do pr natal da unidade b sica antes de interna o para o parto 9 14 VARIZES E TROMBOEMBOLISMO As varizes manifestam se ou agravam se na gesta o por fatores heredit rios pela con gest o p lvica pela compress o mec nica do tero gr vido e por altera es hormonais S o mais frequentes nos membros inferiores sobretudo no direito mas podem aparecer tamb m na vulva Nessa localiza o habitualmente desaparecem ap s o parto Na hist ria cl nica importante perguntar sobre a ocorr ncia de situa o semelhante em familiares As varizes est o associadas a edema e sensa o de desconforto ou dor nas pernas As orienta es pr ticas sobre condutas para essa situa o encontram se no Capi tulo 8 item 8 15 157 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A oclus o total ou parcial de uma veia por um trombo com rea o inflamat ria prim ria ou secund ria de sua parede caracteriza se com
135. de lateral da vagina 3 libera o de aminas com odor de peixe no teste com hidr xido de pot ssio a 10 adicionado a uma amostra do conte do vaginal 4 visualiza o de clue cells microscopia e Ultrassonografia obst trica a ultrassonografia USG um recurso Util na assist n cia pr natal mas as decis es terap uticas devem ser baseadas no racioc nio cl nico Caso a gestante inicie o pr natal precocemente o primeiro ultrassom pode ser reali zado entre 10 13 semanas para avalia o de transluc ncia nucal como rastreamento para cromossomopatias O segundo exame ou na eventualidade de que apenas um seja fact vel ou esteja dispon vel deve ser realizado entre 20 24 semanas pois nessa poca a biometria fetal indica com relativa precis o a idade gestacional e possibilita avalia o morfol gica fetal Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas de pendendo da suspeita cl nica e Cultura espec fica com coleta anovaginal do estreptococo do grupo B entre 35 37 semanas quando poss vel ver Cap tulo 6 item 6 8 NOTAS SOBRE A INVESTIGA O DE HIV AIDS O diagn stico de infec o pelo HIV realizado no planejamento da gravidez ou no in cio da gesta o possibilita melhor controle da infec o materna e reduz significativamente o risco de transmiss o vertical da m e para o rec m nascido Por esse motivo esse teste deve ser oferecido com aconselhamento pr e p s teste para todas as gestantes na p
136. do permanecer baixos por longos periodos Conduta diante dos resultados e VDRL reagente qualquer titulagem e FTA abs ou TPHA negativo deve se inves tigar colagenoses ou outra possibilidade de rea o cruzada na d vida diagn stica realizar novo VDRL e se este apresentar eleva o na titulagem a gestante e seu par ceiro sexual devem ser imediatamente tratados e VDRL reagente qualquer t tulo e FTA Abs ou TPHA positivo investigar hist ria e antecedentes Se a hist ria for ignorada gestante e parceiro devem ser imediata mente tratados Nos casos em que o VDRL apresentar t tulos baixos lt 1 8 a hist ria for conhecida e o tratamento adequado considerar como cicatriz sorol gica ou mem ria imunol gica mas com VDRL apresentando eleva o na titulagem con siderar a possibilidade de uma reinfec o ou falha terap utica o VDRL o teste indicado para avalia o de cura 148 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio e VDRL reagente qualquer titulagem e teste trepon mico n o dispon vel se a hist ria for ignorada considerar como s filis latente de dura o indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro sexual com seguimento sorol gico Seguimento e controle de cura Nas gestantes o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a dura o da gesta o pode n o ser suficiente para a negativa o Cura sorol gica queda dos t tulos no VDRL duas di
137. e ferencialmente com a ajuda de um especialista e Altera es gen ticas tanto em gesta es pr vias quanto na condi o de pais por tadores deveria ser realizado aconselhamento gen tico particularmente para ca sais com transloca es balanceadas antecedente de filho com cromossomopatias e aborto habitual Especial aten o deveria ainda ser reservada aos casais consan gu neos considerando se consanguinidade quando dois indiv duos t m pelo menos um ancestral em comum o que eleva o risco de doen as autoss micas recessivas ou multifatoriais H bitos e exposi es A avalia o sobre as condi es de trabalho relevante alertando se sobre exposi es a agentes t xicos ambientais como solventes org nicos Deve se desestimular o taba gismo pelo risco de preju zo do crescimento fetal associa o com abortamento prema turidade descolamento prematuro de placenta e amniorrexe prematura aumentando as chances de sucesso para aquelas que abandonarem o h bito ou reduzirem o consumo di rio Ainda n o est estabelecida a dose segura de ingest o de lcool durante a gesta o para se evitar danos fetais discreta restri o do crescimento fetal grave s ndrome alco lica fetal devendo ser orientada abstin ncia ou ingest o m nima As drogas il citas produzem danos diversos sobre a gesta o provocados pela pr pria subst ncia ou por preju zo de sociabilidade A coca na por exemplo produz efeito
138. e cada comunidade o que pode ser obtido por meio da an lise de dados demogr ficos e epidemiol gicos bem como da estrutura dos servi os de sa de existentes incluindo as unidades b sicas e os servi os de refer ncia S o relevantes a normatiza o do fluxo da usu ria na rede e o estabelecimento de todas as rotinas internas de cada unidade de sa de que a comp e Objetivamente dever o estar estabelecidas Articula o entre todas as unidades da rede regional de aten o sa de para ga rantir atendimento cont nuo e de qualidade em situa es eletivas ou de emerg ncia durante o pr natal o parto o puerp rio e para o rec m nascido com garantia de atendimento especializado quando indicado Mecanismos adequados de regula o da assist ncia Garantia de acesso a exames complementares e de fornecimento de medica es essenciais Seguran a no eventual transporte de pacientes 2 2 NAS UNIDADES B SICAS DE SA DE A oferta de cuidados qualificados gestante pu rpera e ao rec m nascido exige a de fini o de estrat gias de atendimento que envolvam todas as pessoas que direta ou indi retamente desempenhem atividades nas unidades de sa de que comp em determinada rede regional de aten o sa de em particular nas unidades b sicas de sa de Deve se nessas unidades sempre buscar atender s necessidades das mulheres nesse momento de suas vidas favorecendo uma rela o tica entre a
139. e dos recursos humanos e ma teriais dispon veis Considera o das caracter sticas da comunidade nos aspectos socioecon micos e culturais al m do perfil epidemiol gico da popula o local Participa o ativa de adolescentes e jovens no planejamento desenvolvimento di vulga o e avalia o das a es Princ pios ticos Uma das estrat gias para que adolescentes e jovens procurem os servi os torn los re servados e confi veis assim como caracteriz los por atendimento que d apoio sem emitir ju zo de valor importante que os profissionais de sa de assegurem servi os que ofere am Privacidade para que adolescentes e jovens tenham a oportunidade de ser entre vistados e examinados sem a presen a de outras pessoas no ambiente da consulta se n o for estritamente necess rio ou caso assim o desejem e Confidencialidade para que adolescentes e jovens tenham a garantia de que as informa es obtidas no atendimento n o ser o repassadas a seus pais e ou respon s veis bem como a seus pares sem a concord ncia expl cita Aviabiliza o desses princ pios no atendimento de adolescentes e jovens contribui para iniciativas interpessoais mais eficientes colaborando para melhor rela o entre paciente e profissional o que favorece a descri o das condi es de vida problemas e d vidas Esses princ pios tamb m ampliam a capacidade do profissional de sa de no encaminhamento das a e
140. e e cidadania Deve se atentar para o conforto a privacidade e a integridade f sica das usu rias nas consultas e procedimentos com respeito a seus valores pessoais e garantia de confidencia lidade de toda e qualquer informa o O C digo de tica M dica em seu artigo 102 diz que vedado ao m dico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerc cio de sua profiss o salvo por justa cau sa dever legal ou autoriza o expressa do paciente Toda gestante no mbito do SUS tem direito a conhecimento e vincula o pr via maternidade onde receber assist ncia Lei 11 634 2007 As gestantes como qualquer paciente possuem direitos estabelecidos no Estado de S o Paulo Lei Estadual n 10 241 1999 com enfoque no respeito dignidade humana S o ainda direitos do usu rio Ser identificado pelo nome e sobrenome com indica o em seus documentos de unidades do nome que prefere ser chamado evitando se qualquer outra forma de atendimento 197 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Receber assim como seus familiares informa es objetivas compreens veis e respei tosas quanto ao seu estado de sa de Possuir um prontu rio multiprofissional atualizado que deve ser arquivado por 20 anos ap s o ltimo contato com registros leg veis sobre sua hist ria cl nica e que contenha a identifica o do respons vel por cada preenchimento que pode ser aces sado pelo
141. e especialista para adeguar o tratamento aumentando a dosagem da droga trocan do a ou associando a As gestantes epil pticas gue j utilizam carbamazepina e apresentam novas crises podem ter a dosagem da droga aumentada pelo profissional da unidade b sica antes do encaminhamento para o centro de refer ncia desde gue a dose habitual n o esteja ultrapassando o limite de seguranca 1 200 mg Seria recomendavel tamb m sempre que possivel solicitar exame de ultrassonografia especificamente para o rastreamento de poss veis malformacoes fetais Uma recomendac o adicional refere se ainda ao uso de vitamina K uma ampola IM dia 2 a 4 semanas pr vias ao parto pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes Durante o atendimento de uma convulsao epil ptica segue se cuidado padrao Atentar para a necessidade de um atendimento sistematizado priorizando a manutenc o da per meabilidade das vias a reas Amamentacao As medica es anticonvulsivantes est o presentes no leite por m nao h contraindica o da amamenta o Deve se ter cuidado especial em usu rias de fenobarbital e benzo diazep nicos pois causam sonol ncia e irrita o nas crian as Por se tratar de mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam sugere se que o fa am sentadas no ch o ou em poltrona segura 9 17 AMNIORREXE PREMATURA Conceitua se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se d antes de insta lado o trab
142. e na 1 semana ap s o parto o retorno da mulher e do rec m nascido ao servi o de sa de deve acontecer logo nesse per odo Os profissionais e os servi os devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o rec m nascido na 1 semana ap s o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Sa de Integral Acolhimento da mulher e do RN deve ser realizado por profissional de sa de habilita do de acordo com as seguintes condutas Apresentar se perguntar o nome da mulher e do rec m nascido e atend los com respeito e gentileza 1 3 2 Escutar o que a mulher tem a dizer incluindo poss veis queixas e estimul la a fazer perguntas Informar sobre os passos da consulta e esclarecer d vidas Aten o pu rpera na anamnese verificar o cart o da gestante e o resumo de alta hospitalar e ou perguntar mulher sobre Condi es da gesta o 202 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Condi es do atendimento ao parto e ao rec m nascido Dados do parto data tipo de parto se ces rea qual a indica o Se houve alguma intercorr ncia na gesta o no parto ou no p s parto febre hemor ragia hipertens o diabetes convuls es sensibiliza o Rh Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para s filis ou HIV durante a gesta o e ou parto Uso de medicamentos ferro cido f lico outros
143. e ser aliada mo nitoriza o adequada dos n veis press ricos bem como orienta o de poss veis sinais e sintomas de gravidade paciente para que esta busque avalia o imediata O controle de casos graves exige interna o hospitalar Crise hipertensiva A PAD gt no mmHg pode ser diagnosticada em pacientes com HAC grave ou ser a pri meira manifesta o cl nica de pr ecl mpsia sendo necess rio o controle do quadro com anti hipertensivos de a o r pida por m evitando se os danos de uma redu o intem pestiva A melhor estrat gia baseia se na condi o cl nica da paciente relevante que os cuidadores valorizem a possibilidade de complica es secund rias a esses n veis press ricos como acidente vascular cerebral insufici ncia card aca edema agudo de pulm o e descolamento prematuro da placenta entre outras repercuss es A atua o preliminar deve ser seguida de encaminhamento unidade hospitalar para 129 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio observac o em local com maior suporte assistencial e avaliac o complementar com tera pia adicional O plano de a o deve conter avalia o global da paciente privilegiando uma refer ncia l gica de cuidados que pode seguir a conduta ABC airway breathing circulation Atentar para a condi o respirat ria da paciente administrando oxig nio se necess rio e providen ciando se ven clise em vaso calibroso antes da transf
144. em rela o a essas informa es Quadro 5 1 Exames laboratoriais de rotina pr natal inicial Grupo sangu neo e fator Rh Hemograma completo e Sorologia para s filis Glicemia de jejum e Sorologia anti HIV e Sorologia para hepatite B Sorologia para toxoplasmose Urina tipo Urocultura com antibiograma e Protoparasitol gico de fezes e Colpocitologia onc tica Cultura espec fica anovaginal do estreptococo do grupo Bentre 35 37 semanas quan do poss vel Bacterioscopia da secre o vaginal apenas em pacientes com antecedente de prematuridade Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio D Condutas e C lculo da idade gestacional e data prov vel do parto Orienta o alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional Orienta o sobre sinais de riscos e assist ncia em cada caso Avalia o dos resultados dos exames laboratoriais de rotina e orienta o de condu tas pertinentes e Refer ncia para atendimento odontol gico Encaminhamento para imuniza o antitet nica vacina dupla viral quando a ges tante n o estiver imunizada ou quando o ltimo refor o tiver sido realizado h mais de 5 anos Refer ncia para servi os especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade quando indicado Prescri o de cido f lico 5 mg dia at 14 semanas para preven o de defeitos aber tos do tubo neural Fornecimento de informa
145. em seguir ditames cl nicos e sociais Disponibilizar informa es aos usu rios nos locais de atendimento e de controle social sobre o acesso aos servi os de sa de endere os telefones hor rios de funcio namento nome e turnos de trabalho dos profissionais assistentes 199 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A atencao a mulher e ao rec m nascido RN no p s parto imediato e nas primeiras semanas ap s o parto fundamental para a saude materna e neonatal Esse atendimento deve ser o mais criterioso poss vel no mbito hospitalar e na avaliac o posterior na unida de de sa de Recomenda se uma visita domiciliar na 1 semana ap s a alta do beb Caso o RN tenha sido classificado como de risco essa visita dever acontecer nos primeiros 3 dias ap s a alta O retorno da mulher e do rec m nascido ao servi o de sa de de 7 a 10 dias ap s o parto deve ser incentivado desde o pr natal na maternidade e pelos agentes comunit rios de sa de na visita domiciliar Objetivos Avaliar o estado de sa de da mulher e do rec m nascido Orientar e apoiar a fam lia para a amamenta o Orientar os cuidados b sicos com o rec m nascido Avaliar a intera o da m e com o rec m nascido Identificar situa es de risco ou intercorr ncias e conduzi las Orientar o planejamento familiar Uma vez que boa parte das situa es de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontec
146. em ser usados em doses ocasionais e ou habituais contudo monitorar a crian a para efeitos colaterais El Uso potencialmente seguro em doses habituais 213 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Anexo 3 Medicamentos que devem estar disponiveis para a atencao ao pr natal e puerp rio N MEDICAMENTO 1Acetato de medroxiprogesterona 2 Aciclovir 3 Acido acetilsalicilico 4 cido f lico 5 cido fol nico 6 Alfa metildopa 7 Aminofilina 8 Amoxicilina 9 Ampicilina 10 Azitromicina 11 Betametasona 12 Cabergolina alg Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio USO Anticoncepcional injet vel trimestral Herpes simples L pus eritematoso sist mico s ndrome antifosfol pide Anemia prevenc o defeitos tubo neural e anemia megalobl stica Toxoplasmose feto infectado Hipertens o arterial Asma apneia do RN embolia pulmonar Antibioticoterapia Infecc o urin ria infec es RN abortamento infectado septicemia infec o puerperal endocardite bacteriana Antibioticoterapia Aceleracao da maturidade pulmonar fetal Inibic o da lactac o APRESENTAC O RENAME 150 mg mL Comp 200 mg Comp 100 mg Comp 500 mg Comp 5 mg Comp 15 mg Comp rev 250 mg Comp 100 mg Sol inj 24 mg mL Cap 500 mg P susp oral 50 mg mL P para sol inj 1g P para sol inj 500 mg Comp 500 mg Comp 500 mg Sol inj 12 mg Comp 0 5
147. em servir como suspeita para o ato violento deve se suspeitar tamb m de espancamento quando houver equimoses m ltiplas na cabe a e ou pesco o e em diversas partes do corpo 175 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 10 O atendimento inicial na unidade b sica de sa de da gr vida que sofreu viol ncia deve contemplar anamnese que permita a avalia o da situa o do contexto no qual ocorreu se trata se de viol ncia aguda ou cr nica se a mulher foi v tima de viol ncia dom stica sexual ou psicol gica bem como se h risco de revitimiza o para que se possa oferecer orienta es e proceder ao encaminhamento mais adequado Al m disso deve se realizar exame f sico minucioso e se necess rio encaminh la para servi o de urg ncia para procedimen tos diagn sticos e ou terap uticos Nos casos de viol ncia sexual sempre que for poss vel deve se proceder obten o de material seminal do agressor utilizando se da recomenda o t cnica detalhada mais adiante Ap s a avalia o preliminar a paciente dever ser encaminhada imediatamente para o centro de refer ncia para esses agravos bem como ser orientada sobre as a es ju r dicas do caso a profilaxia de DST e sobre o acompanhamento multiprofissional m dicos enfermeiros psic logos assistentes sociais e outras especialidades que forem necess rias Todas as a es devem ser cuidadosamente registradas Atendimento a gr vidas e
148. en cost effective ness of routine prenatal screening with postpartum vaccination of susceptible Obstet Gynecol 1998 92 4 Pt 1 535 45 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Consenso brasileiro sobre diabetes 2002 Rio de Janeiro 2003 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSAO ARTERIAL SOCIEDADE BRASILEIRA DE CAR DIOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA IV Diretrizes brasileiras de hiper tens o arterial S o Paulo 2002 SOOD B et al Prenatal alcohol exposure and childhood behavior at age 6 to 7 years dose response effect part Pediatrics 2001 108 2 E34 227 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice 228 SUHONEN L HIILESMAA V TERAMO K Glycaemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type diabetes mellitus Diabetologia 2000 43 1 79 82 TEDESCO J J A Coord A gravida suas indaga es e as d vidas do obstetra S o Paulo Atheneu 1999 THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP Pregnancy outcomes in the diabetes control and complications trial Am J Obstet Gynecol 1996 174 1343D53 THE MAGPIE TRIAL COLLABORATIVE GROUP Do women with pre eclampsia and their babies benefit from magnesium sulphate The Magpie Trial a randomized placebo controlled trial Lancet 2002 359 9321 1877 90 TORQUISH C S Paradoxos da humaniza o em uma maternidade no Brasil Cadernos de Sa de P blica 2003 19 supl 2 S4
149. ente hepatite B aguda Devido a dificuldade de se comprovar o fato nas circunst ncias de viol ncia sexual optou se pela recomenda o de utiliza o de IGHAHB em todas as mulheres em situa o de viol ncia sexual n o imunizadas ou com esquema incompleto A gravidez em qualquer idade gestacional n o contraindica a imuniza o para a hepa tite B As gr vidas em situa o de viol ncia sexual tamb m devem receber dose nica de 177 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio IGHAHB 0 06 ml kg IM A IGHAHB pode ser utilizada at no maximo 14 dias ap s a vio l ncia sexual A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltoide nao na regi o gl tea onde tem menor imunogenicidade A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de acordo com o fabricante devendo se seguir as orienta es da bula e as normas do Progra ma Nacional de Imuniza es PNI Recomenda es importantes N o devem receber a imunoprofilaxia para hepatite B gestantes v timas de viol ncia sexual que apresentem exposi o cr nica e repetida com o mesmo agressor situa o frequente em casos de viol ncia sexual dom stica A sorologia deve ser realizada e confirmar infec o pr via N o devem receber a imunoprofilaxia para hepatite B gr vidas cujo agressor seja sa bidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino durante todo o crime sexual Para a hepatite C n o existem alterna
150. entes associadas a uma s rie de complica es gestacionais maternas e neonatais As gestantes com IMC acima de 25 kg m cursam mais frequentemente com malforma es fetais diabetes pr ecl mpsia e tromboembolismo Portanto o ideal seria a perda de peso pr via gesta o Deve se realizar a profilaxia de defeitos abertos do tubo neural administrando se cido f lico A dose necess ria de 0 4 mg via oral diariamente durante 60 a 90 dias antes da concep o e at 3 meses ap s Recomenda se que as pacientes com antecedentes de anen cefalia ou meningomielocele e em uso de antiepil ticos ingiram doses maiores A apre senta o dispon vel dessa subst ncia na Rela o Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME do Minist rio da Sa de de 5 mg por essa raz o essa dose pode ser prescrita diariamente para todas as mulheres Para as mulheres com complica es cl nicas que realizam tratamentos medicamentosos deve se buscar a substitui o das drogas contraindicadas na gesta o para que elas possam engravidar sem fazer uso delas As subst ncias que n o devem ser utilizadas por gestantes categoria X pela Food and Drug Administration s o apresentadas no Quadro 3 1 Exames complementares A adequada avalia o da mulher no per odo pr concepcional requer a realiza o de exames para identificar condi es que na vig ncia de uma gesta o possam agravar a sa de dela e ou do rec m nascido Recomen
151. er ncia da gestante Nas emerg ncias hipertensivas presen a de sintomatologia cl nica recomenda se con trolar a press o mais rapidamente em at 1 ou 2 horas Idealmente as pacientes em emer g ncia hipertensiva devem ser encaminhadas para interna o em unidade de tratamento intensivo H ainda necessidade de uma adequada avalia o cl nica incluindo exame f sico detalhado e exame fundosc pico do olho com pupila dilatada A urg ncia hipertensiva aus ncia de sintomatologia cl nica pode ser tratada com a ins titui o de tratamento medicamentoso convencional permitindo se o controle da press o arterial em at 24 horas se o quadro n o se agravar e Hidralazina o cloridrato de hidralazina relaxante direto da musculatura arterial lisa sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertens o arterial grave na gesta o Cada ampola cont m 20 mg Dilui se o conte do de uma ampola em 9 ml de solu o salina ou gua destilada A dose inicial recomendada de 5 mg ou 2 5 ml da solu o por via intravenosa IV seguida por per odo de 20 minutos de obser va o Se n o for obtido controle da press o arterial queda de 20 dos n veis iniciais ou PAD entre go e 100 mmHg podem se administrar de 5 mg a 10 mg 2 5 ml a 5 0 ml da soluc o em intervalos de 20 minutos at dose cumulativa m xima de 20 mg A aus ncia de resposta deve ser considerada como hipertens o refrat ria O efeito hipotensor tem dura
152. eriza infec o devido transfer ncia dos anticorpos maternos anti HIV atra v s da placenta sendo necess ria a realiza o de outros testes complementares para a confirma o do diagn stico Teste r pido O uso de teste r pido tamb m est normatizado no Brasil pela Portaria SVS MS n 151 de 14 10 2009 publicada no DOU 16 10 2009 conforme Fluxograma 7 2 e deve ser realiza do nas seguintes situa es especiais 101 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Rede de servi os de sa de sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regi es de dif cil acesso Centro de Testagem e Aconselhamento CTA Segmentos populacionais flutuantes Segmentos populacionais mais vulner veis Parceiros de pessoas vivendo com HIV Aids Acidentes biol gicos ocupacionais para teste no paciente fonte Gestantes que n o tenham sido testadas durante o pr natal ou cuja idade gestacio nal n o assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto Parturientes e pu rperas que n o tenham sido testadas no pr natal ou quando n o conhecido o resultado do teste no momento do parto Abortamento espont neo independentemente da idade gestacional Outras situa es especiais definidas pelo Departamento de Vigil ncia Preven o e Controle das Doencas Sexualmente Transmissiveis e Sindrome da Imunodefici ncia Adquirida 102 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio
153. eso baixo ou excessivo para a idade gestacional Realizar orienta o adequada para cada caso visando promo o do estado nutricio nal materno condi es para o parto e peso do rec m nascido Atividades Medida do peso e da altura da gestante Avalia o do estado nutricional durante a gesta o T cnicas para a tomada das medidas do peso e da altura O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr natal A estatura da gestante adul ta idade gt 19 anos deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adoles cente pelo menos trimestralmente Recomenda se a utiliza o da balan a eletr nica ou mec nica certificando se se est em bom funcionamento e calibrada O cuidado com as t cnicas de medi o e a aferi o regular dos equipamentos garante a qualidade das medi das coletadas A Procedimentos para pesagem Balan a de adulto tipo plataforma com escala apresentando intervalos de 100 g ou ele tr nica se dispon vel Antes de cada pesagem a balan a deve ser destravada zerada e calibrada Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A gestante descal a e vestida apenas com avental ou roupas leves deve subir na pla taforma e ficar em p de costas para o medidor com os bra os estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio Mover o marcador maior kg do zero da escala at o ponto em que o bra o da balan a se inclinar para baixo voltar ent o
154. esquema aplicando se as doses que faltam para a conclus o deste independentemente do momento em que foi aplicada a ltima dose Fora da gravidez a dose de refor o deve ser administrada a cada 10 anos Em caso de nova gesta o dever ser observado o esquema do Quadro 5 2 O objetivo a ser atingido a vacina o de 100 das mulheres em idade f rtil gestantes e n o gestantes Caso ocorram eventos adversos vacina estes podem manifestar se na forma de dor calor vermelhid o edema local ou febr cula de dura o passageira eventualmente oca sionando mal estar geral A continuidade do esquema de vacina o est contraindicada quando houver rea o de hipersensibilidade rea o anafil tica ap s a administra o de qualquer dose Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Vacina contra a influenza pand mica Observa se que as gestantes infectadas pelo virus influenza principalmente no 3 trimes tre da gestacao e no puerp rio imediato t m risco aumentado de doenca grave e pneumonia Considerando a morbimortalidade durante a pandemia a vacina contra influenza pand mi ca esta sendo indicada para todas as gestantes independente da idade gestacional Vacina contra a febre amarela Considerando se o possivel risco de infecc o dos fetos pelo virus vacinal a vacina contra a febre amarela esta contraindicada para gestantes e mulheres amamentando salvo em situa es de alto risco de exposi o A va
155. estacional Objetivo estimar a dura o da gravidez idade do feto Os m todos para essa estimativa dependem da data da ltima menstrua o DUM que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo per odo menstrual referido pela mulher A Quando a data da ltima menstrua o conhecida e de certeza o m todo para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares que n o est o amamentando nem fazendo uso de m todos anticoncepcionais hormonais Uso do calend rio somar o n mero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta dividindo o total por sete resultado em semanas e Uso de disco gestograma colocar a seta sobre o dia e o m s correspondentes ao primeiro dia da ltima menstrua o e observar o n mero de semanas indicado no dia e m s da consulta atual B Quando a data da ltima menstrua o desconhecida mas se co nhece o per odo do m s em que ela ocorreu Se o per odo foi no in cio meio ou fim do m s considerar como DUM os dias 5 15 e 25 respectivamente Proceder ent o utiliza o de um dos m todos descritos anteriormente Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio C Quando a data e o per odo da ltima menstrua o s o desco nhecidos e Quando a data e o per odo do m s n o forem conhecidos a idade gestacional e a data prov vel do parto ser o inicialmente determinadas por aproxima o basicamente pela medida da
156. esultado deve ser interpretado segundo o esguema a seguir Se a gestante est no 1 trimestre a glicemia de jejum auxilia a detectar altera es pr vias da toler ncia a glicose A GJ com valor maior ou igual a 85 mg dL ou a presen a de fator de risco para DMG indica a realiza o de TOTG 75 g 2h Assim que poss vel se esse exame resultar em valores normais ou pelo menos um alterado indicar repeti o com 28 semanas de idade gestacional Nos casos com glicemia de jejum menor que 85 mg dL repetir apenas GJ na 28 semana Considera se diabetes quando duas glicemias de jejum apresentarem valor maior ou igual a 126 mg dL ou dois valores estiverem alterados no TOTG 75 g 2h Quadro 9 1 Crit rios laboratoriais para o diagn stico de diabetes Duas Glicemias de jejum gt 126 mg dL ou Dois valores alterados no teste de toler ncia oral glicose Valores limites para o teste de toler ncia glicose 75 g Jejum 95 mg dL 1 Hora gt 180 mg dL 2 horas gt 155 mg dL 138 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio O fluxograma da Figura 9 1 demonstra rastreamento sugerido Figura 9 1 Fluxograma para rastreamento do diabetes na gravidez HH Em caso de suspeita cl nica o profissional deve considerar prosseguir a investiga o de diabetes solicitando o TOTG 75 g 2h se necess rio Conduta inicial para o diabetes durante a gesta o Feito
157. eu contexto de vida Segundo Heilborn 1998 as mudan as na sociedade brasileira diminu ram o valor mo ral que era dado virgindade e a gravidez se tornou ent o forma de constituir fam lia e mudar de status social uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista como elemento formador da identidade por meio da constitui o de nova fam lia A pesquisadora aponta ainda que as fam lias cada vez mais protegem as m es adoles centes e seus filhos para que n o mudem totalmente seu estilo de vida e continuem traba lhando ou estudando No entanto essa prote o nem sempre ocorre pois est relacionada a diferentes fatores tais como os costumes familiares e os valores morais da sociedade onde acontece a gravidez as dificuldades econ micas sociais familiares e a aceita o da gravidez pela jovem entre outros Assim o aumento da gravidez nessa fase da vida que no contexto social vigente de percep o das idades e de suas fun es deveria ser dedicada prepara o para a idade adulta principalmente relacionada aos estudos e a um melhor ingresso no mercado de trabalho vem preocupando n o s o setor sa de mas tamb m outros setores que traba lham com adolescentes e fam lias Os agravos mais significativos desencadeados pela gravidez na adolesc ncia recaem na esfera social pela dificuldade de inser o dessas jovens no sistema educacional o que as impede de desenvolver o projeto de vida que
158. gralmente valorizando as situa es especiais inclusive a din mica social dessa fam lia O perfil desses profissionais deve agregar compet ncia dedica o e sensibilidade ao momento peculiar da gesta o na vida da mulher com disposi o para fornecer apoio Os profissionais envolvidos no atendimento devem estar atentos a grupos suscet veis de agravos sa de particularizando quando necess rio cuidados assistenciais espec ficos como por exemplo a adolescentes portadores de dificuldade de comunica o portadores de necessidades especiais imigrantes usu rios com dificuldade socioecon mica e ou da estrutura familiar entre outros O acompanhamento da gestante e da pu rpera na aten o b sica deve ser multiprofis sional com nfase na participa o do profissional m dico e de enfermagem O pr natal classificado como baixo risco pode ser realizado pelo a enfermeiro a de acordo com o Decreto n 94 406 87 que regulamenta Lei de Exerc cio da Enfermagem A seguir s o apresentadas as principais atribui es de cada profissional no processo de aten o gestante e pu rpera na aten o b sica Agente comunit rio de sa de e Realiza visitas domiciliares leva informa es usu ria e registra dados importantes para seu acompanhamento nas unidades b sicas de sa de Monitora a participa o da gestante nas consultas e Realiza atividade de educa o orientando sobre a periodicidade das
159. i cemia em casa com fitas para leitura visual ou medidor glic mico apropriado o m todo ideal de controle 140 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio As gestantes com diagn stico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjunta mente pela eguipe da atenc o b sica e pela eguipe do pr natal de alto risco Considerando que pelo menos a metade do grupo de mulheres que tiveram diabetes mellitus gestacional torna se diab tica em um per odo de 5 anos ap s o parto importante se rastrear no p s parto as mulheres que ter o confirma o de DM aquelas que exibir o algum grau de intole r ncia a carboidratos e as que apresentar o resultados normais no intuito de se proceder orienta o nutricional e ado o de estilo de vida saud vel incluindo a pr tica de exerc cios e o controle de peso corporal Essa avalia o feita por meio da realiza o de teste de sobrecarga de 75 gramas 6 semanas ap s o parto poca na qual o metabolismo apresenta a condi o pr via da gesta o As mulheres que apresentarem resultados normais ou intolerantes ao teste de sobre carga devem ser aconselhadas a repetir anualmente essa pesquisa pelo risco consider vel de se tornarem diab ticas 9 6 HEPATITE B A infec o pelo v rus da hepatite B VHB transmitida por via sexual transfus es de sangue anteriores triagem sorol gica em bancos de sangue institu da em 1975 pela Reso lu o da Comiss
160. i constru da para a popula o de gestantes do Chile Por essa tabela uma gestante com IMC lt 20 no 19 trimestre tem baixo peso com IMC gt 25 tem sobrepeso e com IMC gt 30 obesa 2 Realize o diagn stico nutricional utilizando a Tabela 6 1 A Calcule a idade gestacional Quando necess rio arredonde a semana gestacional da seguinte forma 1 2 3 dias considere o n mero de semanas completas e 4 5 6 dias consi dere a semana seguinte conforme os exemplos a seguir e Gestante com 12 semanas e 2 dias 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias 13 semanas B Localize na primeira coluna da Tabela 6 1 a semana gestacional calculada e identifi que nas colunas seguintes em que faixa est situado o IMC da gestante calculado confor me descrito no item 1 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Tabela 6 1 Avaliac o do estado nutricional EN da gestante acima de 19 anos segundo indice de massa corporal IMC por semana gestacional Semana Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade gestacional IMC lt IMC entre IMC entre IMC gt 19 9 20 0 24 9 25 0 30 0 30 1 8 20 1 20 2 25 0 25 1 30 1 30 2 10 20 2 20 23 25 2 253302 30 3 n 20 3 20 47 25 3 25 4 30 3 30 4 12 20 4 20 57 25 4 25 57 30 3 30 4 13 20 6 20 7 25 6 25 7 30 4 30 5 14 20 POS 25 8 30 5 30 6 15 20 8 20 9 25 8 25 9 30 6 30 7 16 21 0 Ai BES POOL 30 7 30 8 17 21 1 21 2 26 0 26 1 30 8 30 9
161. i ria polidipsia polifagia e perda involunt ria de peso os 4 Ps Outros sintomas que levantam a suspeita cl nica s o fadiga fraqueza letargia prurido cut neo e vulvar e infec es de repeti o Algumas vezes o diagn stico feito a partir de complica es cr nicas como neuropatia retinopatia ou doen a cardiovas cular ateroscler tica Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Secretaria de Est l l j oo EM Entretanto como j mencionado o diabetes assintom tico em proporc o significa tiva dos casos ocorrendo a suspeita clinica a partir de fatores de risco de fundamental importancia detectar precocemente niveis elevados de glicose no sangue no periodo ges tacional Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regu lac o glic mica alterada s o e Glicemia de jejum GJ nivel de glicose sanguinea ap s jejum de 8 a 12 horas e Teste oral de toler ncia a glicose TOTG 75 g a paciente recebe uma carga de 75 g de glicose anidra em 250 300 ml de agua ap s um periodo de jejum entre 8 e 14ho ras a glicemia medida antes com 60 minutos e 120 minutos ap s a ingest o A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliac o do estado glic mico da gestante O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pr natal como teste de rastreamento para o DMG independentemente da presenca de fato res de risco O r
162. ia Manter a suplementa o de 300 mg dia e 5 mg de cido f lico a partir da 20 semana devido maior intoler ncia digestiva no in cio da gravidez Recomenda se ingest o uma hora antes das refei es Repetir Hb Ht aproximadamente 30 semana e Hemoglobina lt n g dl e gt 8 g dl anemia leve a moderada Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva de 3 a 4 dr geas de sulfato ferroso dia 900 a 1200 mg dia via oral uma hora antes das principais refei es preciso ainda repetir o exame em 60 dias se os n veis estiverem subindo manter o trata mento at a hemoglobina atingir 11 g dl quando dever ser mantida a dose de suplementa o 300 mg ao dia repetir o exame aproximadamente na 30 semana se os n veis de hemoglo bina permanecerem estacion rios ou em queda referir a gestante ao pr na tal de alto risco Hemoglobina lt 8 g dl diagn stico de anemia grave A gestante deve ser referida imediatamente ao pr natal de alto risco 100 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Altera es da s rie branca e de quantidade de plaquetas devem ser encaminhadas ao hematologista Considerar eventual infec o vigente e s ndrome HELLP quando existir pla quetopenia plaquetas lt 100 000 unidades 7 6 GLICEMIA DE JEJUM E TESTE ORAL DE TOLER NCIA A GLICOSE A dosagem de glicemia de jejum e o teste de toler ncia oral a glicose s o os exames uti
163. ia da Transmiss o Vertical do HIV e Terapia Antirretro viral em Gestantes 150 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 9 11 OUTRAS DST As DST podem ocorrer em qualquer momento do per odo gestacional Aten o especial deve ser dirigida ao parceiro sexual para tratamento imediato ou encaminhamento para servi o especializado sempre que houver indica o As DST podem ser agrupadas em s n dromes como apresentadas a seguir A S ndrome de lcera genital Presen a de les o ulcerada em regi o anogenital de causa n o traum tica nica ou m ltipla podendo ser precedida por les es vesiculosas As causas mais comuns s o exce o da s filis prim ria o cancro mole e o herpes genital Tratamento a gestante deve ser tratada sindromicamente seguindo os fluxogramas validados pelo PN DST Aids Manual de Controle de Doen as Sexualmente Transmiss veis Minist rio da Sa de 2006 4 edi o Figura 9 2 Fluxograma de condutas para lceras genitais Em casos de herpes tratar s filis se VDRL ou RPR forem reagentes o que ser visto no retorno Se o quadro n o sugestivo de herpes tratar s filis e cancro mole Se forem les es ulcerosas multiplicas e soroprevalencia de herpes for igual ou maior que 30 na regi o deve se tratar herpes concomitantemente a s filis e cancro mole 151 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio e S filis ver item 9 9 Herpes o
164. ial cr nica durante a gravidez tamb m deve seguir adequacoes de cri t rios para ado o de interven es diagn sticas ou terap uticas que n o se caracterizem como desnecess rias ou tardias Os desfechos e a necessidade de medica o podem ser ava liados tamb m a partir de classifica o de HAC segundo a press o arterial diast lica HAC Leve PAD gt 90 mmHg e lt 100 mmHg e HAC Moderada PAD gt 100 mmHg e lt no mmHg HAC Grave PAD gt 110 mmHg Mulheres com hipertens o arterial cr nica leve t m baixo risco de complica es car diovasculares durante a gesta o e s o candidatas somente a modificarem seu estilo de vida como estrat gia terap utica N o existe evid ncia cient fica de que a administra o de medicamentos para as pacientes assim classificadas reduza riscos perinatais Poten cialmente o controle r gido da press o arterial at poderia causar preju zo para a perfu s o placent ria Al m disso normalmente a press o arterial cai na primeira metade da gesta o facilitando o controle da hipertens o sem medicamentos ou com suspens o dos medicamentos que estiverem sendo usados No entanto as pacientes com HAC grave e possivelmente tamb m moderada poderiam se beneficiar da utiliza o de anti hipertensivos Os cuidados para a paciente portadora de HAC devem incluir a avalia o cl nica e consi derar exames complementares para avalia o dos danos sist micos classica
165. ial da Uni o de 8 de junho de 1987 Dispon vel em lt http www portaleducacao com br enfermagem artigos 1735 decreto n 94406 87 regulamentacao da lei n 7498 86 gt Minist rio da Sa de Portaria n 569 GM de 1 de junho de 2000 Institui o Progra ma de Humanizac o no Pr Natal e Nascimento Publicada no Diario Oficial da Uniao Poder Executivo de 8 de junho de 2000 Disponivel em lt http e legis anvisa gov br leisref public showAct php id 1129 amp word gt Portaria n 766 SAS de 21 de dezembro de 2004 Resolve expandir para todos os estabelecimentos hospitalares integrantes do Sistema Unico de Sa de a rea lizac o do exame de VDRL para todas as parturientes internadas e inclui o teste rapido para o HIV na tabela SIA SIH Publicada no Diario Oficial da Uniao Poder Executivo n 245 de 22 de dezembro de 2004 Disponivel em lt http dtr2001 saude gov br sas POR TARIAS Port2004 PT 766 htm gt Portaria n 1 067 GM de 4 de julho de 2005 Institui a Politica Nacional de Atenc o Obst trica e Neonatal e da outras provid ncias Publicada no Diario Oficial da Uniao Poder Executivo de 9 de outubro de 2006 Disponivel em lt http e legis an visa gov br leisref public showAct php id 24273 amp word gt Portaria n 156 GM de 19 de janeiro de 2006 Disp e sobre o uso da pe nicilina na aten o b sica e nas demais unidades do Sistema Unico de Sa de Publicada no Di rio Oficial da Uni o Poder
166. ial do Estado de S o Paulo 19 de dezembro de 2007 Retifica o n 5 S o Paulo Di rio Oficial do Estado de S o Paulo 9 de janeiro de 2008 SASS N CAMANO L MORON A F Hipertens o arterial e nefropatias na gravidez Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 SASS N et al Contribui o ao estudo da gesta o em portadoras de hipertens o arterial cr nica Rev Paul Med 1990 108 6 261 6 SBU THE SWEDISH COUNCIL ON TECHNOLOGY ASSESSMENT IN HEALTH CARE Modera tely elevated blood pressure J Inter Med 1995 238 737 1 225 SCHMIDT M et al Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2h 75 g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes Diabetes Care 2001 s l v 24 n 7 p 1151 1155 SCHRAIBER L B D OLIVEIRA A F P L Viol ncia contra mulheres interfaces com a sa de Comunica o Sa de Educa o 1999 s l v 3 n 5 p 11 27 SCHRAIBER L B et al Viol ncia contra a mulher entre usu rias de servicos b sicos de sa de da rede p blica da Grande S o Paulo Revista de Sa de P blica 2007 41 3 359 67 SEEDS J W PENG T Impaired growth and risk of fetal death is the tenth percentile the appropriate standard Am J Obstet Gynecol 1998 s l v 178 n 658 SHIONO P H KLEBANOFF M A RHOADS G G Smoking and drinking during pregnancy their effects on preterm birth JAMA 1986 255 1 82 4 SMITH W J et al Prevention of chickenpox in reproductive age wom
167. icas ps quicas e so ciais Tem o objetivo de identificar fatores de risco incluindo os comportamentais al m de possibilitar acesso a informa es sobre fertilidade e de como a gravidez e a maternidade ir o influenciar as reas afetiva educacional e social Sempre que poss vel deve incluir o parceiro e ser realizada por uma equipe multiprofissional motivada e motivadora A orienta o pr concepcional deve atentar para a compreens o das informa es por parte do casal aproveitando se para aconselhar sobre intervalo interpartal e planejamento familiar al m de estimular a mulher a sempre registrar as datas das menstrua es e bus car informa o adicional caso surjam novos agravos A consulta da mulher deve incluir anamnese detalhada valorizando o interrogat rio das queixas antecedentes e h bitos idealmente de forma padronizada em toda a unida de seguida de exame f sico geral e ginecol gico Alguns aspectos da hist ria cl nica e do exame f sico merecem ser citados como indica dores de especial aten o para o per odo pr concepcional conforme exposto a seguir Grupo et rio O sistema de sa de deve estar pronto para atender as mulheres de qualquer faixa et ria As adolescentes em particular devem ter a gravidez desencorajada por potencialmente apresentar riscos sua forma o profissional assim como por poder desencadear dificulda des psicossociais relevantes a partir da viv ncia da gesta
168. icie o uso de cido f lico pelo menos 3 meses antes da gesta o Em pacientes sem crises h mais de 2 anos discutir a suspens o da droga na peri concep o e 1 trimestre Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas Por m n o alterar o regime terap utico durante a gesta o a n o ser sob orienta o de especialista N o existe uma droga ideal para ser usada durante a gesta o Al m disso nenhuma DAE apresenta perfil de teratogenicidade espec fico A exce o para o uso de valpro ato que tem sido associado com risco de 1 a 2 de espinha b fida mas seu uso em combina o com a carbamazepina parece diminuir esse risco Unica ocasi o em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratog nicos A dosagem ser sempre individualizada na depend ncia da frequ ncia das crises De maneira geral as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos mais bem conhe cidos durante a gesta o s o a carbamazepina o clonazepam a oxcarbazepina o fenobar bital e a fenito na 161 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr natal realizado na uni dade b sica de sa de importante enfatizar que a droga anticonvulsivante n o deve ser suspensa s porgue a mulher engravidou ou porgue tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga Nessa condic o recomend vel referir a gestante para a ava liac o d
169. ico t pico por 7 dias derivados imidaz licos miconazol terconazol clotrima zol em qualquer idade gestacional N o usar tratamento sist mico secre o vaginal abundante cinza esverdeada com odor f tido vaginose bacteriana e ou tricomoniase Para avalia o durante a consulta utilizar crit rios cl nicos de Amsel tr s sinais dos seguintes corrimento branco acinzentado pH gt 4 7 teste das aminas ou KOH positivo e presen a de clue cells Tratar com metroni dazol sist mico metronidazol 250 mg VO de 8 em 8 horas por 7 dias Particularmente nas recidivas realizar ou solicitar bacterioscopia do conte do vagi nal a fresco e corada pelo m todo de Gram Os seguintes achados sugerem os diag n sticos clue cells c lulas chave ou flora vaginal com escassez ou aus ncia de bacilos de Doderlein vaginose bacteriana micro organismos flagelados m veis tricomon ase hifas ou esporos de leveduras candid ase Em outros casos ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doen as Se xualmente Transmissiveis DST Aids MS 112 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 8 9 OUEIXAS URIN RIAS Explicar que geralmente o aumento da frequ ncia de mic es comum no in cio e no fim da gesta o aumento do tero e compress o da bexiga Solicitar exame de urocultura e antibiograma orientando a terapia segundo o resultado e Desestimular essas gestantes pa
170. idere a especificidade desse grupo Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca em geral maiores de 15 anos a interpreta o dos achados equivalente das adultas Para gestan tes que engravidaram menos de dois anos ap s a menarca prov vel que se observe que muitas ser o classificadas como de baixo peso Nesses casos o mais importante acom panhar o tra ado que dever ser ascendente Deve se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional refor ar a abordagem nutricional e aumentar o n mero de visitas unidade de sa de Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 6 3 CONTROLE DA PRESS O ARTERIAL PA Objetivo detectar precocemente estados hipertensivos Conceitua se estado hipertensivo na gesta o A observa o de n veis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de press o sis t lica e iguais ou maiores que 90 mmHg de press o diast lica mantidos em duas ocasi es e podendo ser aferidos com intervalo de quatro horas entre as medidas O aumento de 30 mmHg ou mais na press o sist lica m xima e ou de 15 mmHg ou mais na press o diast lica m nima em rela o aos n veis tensionais pr gestacio nais e ou conhecidos at a 16 semana de gesta o Deve ser utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais pr ximos A presen a de press o arterial diast lica gt 10 mmHg em uma nica oportunidade ou aferi o O achado
171. in ria em fita urin ria 2 a 4 referenciar imediatamente para avalia o na unidade secund ria Se n o configurar protein ria significativa em 24 horas gt 300 mg e o caso se tratar de HAC leve a gestante deve Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio ser reencaminhada para a unidade b sica com acompanhamento rigoroso at duas vezes semana e Bact rias leuc citos pi citos sem sinais cl nicos de infec o do trato urin rio deve se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o ha bitual para resultado do exame Se o resultado for positivo tratar segundo o Cap tulo 9 item 9 8 e Hem cias se associadas bacteri ria proceder da mesma forma que o anterior Se hemat ria isolada excluir sangramento genital e referir para consulta especializada e Cilindros com resultado de urocultura negativo referir ao pr natal de alto risco 7 4 UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA O achado de mais de 100 000 unidades formadas de col nia na urina por ml confir ma o diagn stico de infec o do trato urin rio Deve ser prescrita antibioticoterapia segundo as op es do Cap tulo 9 item 9 8 baseando se no antibiograma Coletar nova urocultura pelo menos 1 semana ap s o tratamento para controle de cura Repetir a urocultura com antibiograma por volta da 30 semana 7 5 HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMAT CRITO e Hemoglobina 211 g dl aus ncia de anem
172. ina 18 VO dose unica Profilaxia da tricomoniase Metronidazol 28 vo dose nica A gravidez em gualguer idade gestacional n o contraindica a profilaxia para as DST n o virais O metronidazol e suas alternativas tinidazol e secnidazol devem ser evitados durante o 19 trimestre da gravidez embora n o haja contraindicac o absoluta por falta de evid ncias de efeitos sobre o feto humano A administrac o profil tica de metronidazol facultativa ou pode ser postergada devido ao baixo impacto da tricomoniase na saude da mulher e por apresentar intera es medicamentosas significativas e rea es adversas O tianfenicol e as quinolonas como a ofloxacina s o contraindicados em todo o per o do gestacional Tentar o uso concomitante de diversos medicamentos pode colaborar com a redu o de efeitos colaterais e a baixa ades o ao esquema profil tico Hepatite B A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de viol ncia sexual em que ocorrer exposi o da gestante ao s men sangue ou outros fluidos corporais do agressor Gestantes imunizadas para hepatite B com esquema vacinal completo n o necessitam de refor o ou do uso de imunoglobulina humana anti hepatite B IGHAHB Aquelas n o imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente 1 e 6 meses As evid ncias cient ficas indicam que o uso de IGHAHB eficaz quando o agressor tem sabidam
173. inclusive prevenir a infec o durante a gesta o toda mulher deve ser orientada a ingerir l quidos e a n o postergar a mic o Bacteri ria assintom tica definida como a condi o cl nica de mulher assintom tica que apresenta urocultura positiva com mais de 100 mil col nias por ml Se n o tratada 25 das mulheres desenvol ver o sintomas e progress o para pielonefrite Outras complica es s o trabalho de parto prematuro TPP anemia e restri o do crescimento fetal O rastreamento da bacteri ria assintom tica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura j que na maior parte das vezes o sedimento urin rio normal Diferentemente de outras situa es cl nicas a bacteri ria assintom tica durante a gra videz deve ser tratada O tratamento pode ser realizado preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma com um dos esquemas terap uticos apresentados no Quadro 9 3 O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias ap s seu t rmino 145 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Quadro 9 3 Tratamento de infec o do trato urinario Antibi tico Dose dia Via de Apresenta o por Posologia tempo administra o dr gea comprimido de tratamento Nitrofuranto na 400 mg dia Via oral Um comprimido de 6 6 h por7a1o dias Ampicilina Via oral Uma dr gea de 6 6 h por 7 a10 dias Cistite caracterizada pela presenca de
174. ior complexidade Bradicardia e taquicardia Sinal de alerta Afastar febre e ou uso de medicamentos pela m e Deve se suspeitar de hipoxia fetal O a m dico a da unidade deve avaliar a gestante e o feto Na persist ncia do sinal encaminhar a gestante para servi o de refer ncia Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Ap s contrac o uterina movimentac o fetal ou estimulo mec nico sobre o utero um aumento transit rio na frequ ncia cardiaca fetal sinal de boa vitalidade Al m dos eventos descritos anteriormente pode se utilizar ainda o registro di rio da movimenta o fetal realizado pela gestante RDMF ou mobilograma e ou teste de vitali dade fetal simplificado para o acompanhamento do bem estar fetal T cnica de aplica o do Teste de Est mulo Sonoro Simplificado TESS Objetivo avaliar a vitalidade fetal como m todo adicional considerando a resposta c r dio acelerativa do feto ao est mulo sonoro A Material necess rio Sonar Doppler Buzina Kobo buzina de bicicleta B T cnica Colocar a mulher em dec bito dorsal com a cabeceira elevada posi o de Fowler Palpar o polo cef lico Auscultar os BCF por quatro per odos de 15 segundos e calcular a m dia n o deve estar com contra o uterina Realizar o est mulo sonoro colocando a buzina sobre o polo cef lico fetal com ligeira compress o sobre o abd men materno aplicar
175. iscos relevantes para a pr pria pessoa ou para terceiros como por exemplo recusa do a paciente em informar ao parceiro sexual que portador a do v rus HIV e com quem man tenha rela o sem o uso de preservativo dist rbios ps quicos do a paciente que o a fa am rejeitar tratamento ou risco de suic dio ou homic dio vedado ao m dico Art 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que est o obrigados C digo de tica M dica Adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as informa es obtidas no atendi mento n o ser o repassadas a seus pais e ou respons veis bem como a seus pares sem sua concord ncia expl cita Entretanto devem ser informados das situa es que requerem a quebra de sigilo ou seja quando houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o a paciente quanto para terceiros a exemplo de situa es de abuso sexual ideia de suic dio informa o de homic dios e outros Recomenda se portanto Que a equipe m dica busque sempre encorajar a adolescente a envolver a fam lia no acompanhamento dos seus problemas j que os pais ou respons veis t m a obriga o legal de proteger e orientar seus filhos ou tutelados Que a quebra do sigilo sempre que poss vel seja decidida pela equipe de sa de jun tamente com a adolescente e fundamentada no benef cio real para a pessoa assisti da e n o como uma forma de
176. l c licas flatul ncia e obstipa o intestinal m 8 7 Doen a hemorroid ria 112 8 8 Corrimento vaginal 112 8 9 Queixas urin rias 113 8 10 Falta de ar e dificuldade para respirar 113 8 11 Mastalgia descarga papilar 113 8 12 Dor lombar dores nas costas 113 8 13 Cefaleia dor de cabe a 14 8 14 Sangramento nas gengivas 114 8 15 Varizes 114 8 16 C imbras 114 8 17 Cloasma grav dico manchas escuras no rosto 115 8 18 Estrias 115 8 19 Palpitac o ns 8 20 Edema 115 8 21 Epistaxe obstru o nasal 115 8 22 Parestesias 116 8 23 Ins nia hipers nia n6 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 9 1 Hiper mese 120 9 2 S ndromes hemorr gicas 121 9 3 Anemia 125 9 4 Hipertens o arterial na gesta o e eclampsia 126 9 5 Diabetes mellitus na gesta o DMG 134 9 6 Hepatite B 141 9 7 Toxoplasmose 142 9 8 Infec o do trato urin rio ITU 145 9 9 S filis 147 9 10 Infec o por HIV 150 9 1 Outras DST 151 9 12 Trabalho de parto prematuro TPP 155 9 13 Gesta o prolongada 156 9 14 Varizes e tromboembolismo 157 9 15 Parasitoses intestinais 158 9 16 Epilepsia 159 9 17 Amniorrexe prematura 162 10 1 Gesta o m ltipla 166 10 2 Gravidez na adolesc ncia 167 10 3 Viol ncia contra a mulher durante a gravidez 174 12 1 Aspectos emocionais 192 12 2 Aspectos ticos e trabalhistas 196
177. l mpsia Rec m nascido com restri o de crescimento pr termo ou malformado S ndromes hemorr gicas Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Morbidades Aneurismas e Aterosclerose Altera es osteoarticulares de interesse obst trico C ncer Cardiopatias 5 5 Doen as autoimunes l pus eritematoso sist mico outras colagenoses Doen as inflamat rias intestinais cr nicas Endocrinopatias especialmente diabetes mellitus Epilepsia Ginecopatias malforma o uterina miomatose tumores anexiais e outras Hemopatias Hipertens o arterial classificar em leve moderada ou grave e ou fazendo uso de anti hipertensivo Infec o urin ria Nefropatias Pneumopatias Portadoras de doen as infecciosas hepatites toxoplasmose infec o pelo HIV s filis e outras DST e Trauma e Tromboembolismo Doenca obst trica na gravidez atual Aloimuniza o Amniorrexe prematura Desvio quanto ao crescimento uterino n mero de fetos e volume de l quido am ni tico Ganho ponderal inadequado e Hidropsia fetal e Malforma es fetais bito fetal S ndromes hemorr gicas 44 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio S ndromes hipertensivas Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada Ap s avalia o na unidade de refer ncia a gestante pode ser reencaminhada para a unidade de aten o b sica
178. l nica Se o feto estiver acometido instituir o tratamento tr plice materno Pirimetamina 25 mg de 12 em 12 horas por via oral Sulfadiazina 3 g dia via oral divididos em duas tomadas cido folinico 5 mg dia para preven o de pancitopenia e aplasia medular causada pela sulfadiazina O tratamento tr plice deve ser alternado com espiramicina por um per odo de 3 sema nas at o termo Interromper o uso de sulfadiazina 2 semanas antes do parto ou por volta de 34 semanas Recomenda se controle oftalmol gico peri dico p s tratamento da m e para detec o precoce de les o ocular assim como do rec m nascido e acompanhamento da crian a por infectopediatra para detec o precoce de poss veis complica es Formas de preven o prim ria N o ingerir carnes cruas mal cozidas ou mal passadas Lavar as m os ao manipular alimentos Ap s manusear a carne crua lavar bem as m os assim como toda a superf cie que entrou em contato com o alimento e todos os utens lios utilizados Lavar bem frutas legumes e verduras antes de se alimentar Usar luvas e lavar bem as m os ap s contato com o solo e terra de jardim Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo e N o consumir leite e seus derivados crus n o pasteurizados seja de vaca ou de cabra Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos caso n o seja poss vel lim p la e troc la diariamente utilizando luvas
179. larmente o es pecular para o diagn stico diferencial de outras poss veis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal que pode ser prejudicial no caso de placenta pr via Nas mulheres identificadas como Rh negativo valorizar a necessidade de imunoprofi laxia Rh quando o parceiro for Rh positivo ou desconhecido Nos casos em que houver elimina o de material pelo colo uterino compat vel com restos ovulares providenciar exame anatomopatol gico De qualquer maneira a unidade deve dispor idealmente por escrito de um plano para atendimento de urg ncia e remo o que contemple a seguran a no transporte As situa es hemorr gicas mais importantes durante a gravidez s o e Primeira metade abortamento gravidez ect pica neoplasia trofobl stica gestacional e Segunda metade placenta pr via PP descolamento prematuro da placenta DPP Abortamento a morte ou expuls o ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500 g O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 132 e 22 semanas O diagn stico cl nico e ultrassonogr fico O atraso menstrual a perda sangu nea uteri na e a presen a de c licas no hipog strio s o dados cl nicos a serem considerados O exame genital de grande import ncia O exame especular permite a visualiza o do colo uterino constatando se a origem intrauterina do sangramento
180. lheres e Adolescentes Aspectos ticos e legais A viol ncia contra a mulher condi o intersetorial e interdisciplinar com importan te interface com quest es policiais e judiciais Embora n o seja poss vel abranger aqui todos os aspectos envolvidos algumas informa es s o cr ticas para os profissionais de sa de que atendem a gestante em situa o de viol ncia f sica e sexual A Lei n 10 778 03 de 24 de novembro de 2003 estabelece a notifica o compuls ria no territ rio nacional dos casos de viol ncia contra a mulher que forem atendidos em servi os de sa de O cumprimento dessa medida fundamental para o dimen sionamento do problema e de suas consequ ncias contribuindo para a implanta o de pol ticas p blicas de interven o e preven o do problema Em crian as e adolescentes menores de 18 anos de idade a suspeita ou confirma o de maus tratos ou abuso sexual deve obrigatoriamente ser comunicada ao Con selho Tutelar ou Vara da Inf ncia e da Juventude sem preju zo de outras medidas legais conforme artigo 13 do Estatuto da Crian a e do Adolescente Essa medida de extremo valor para oferecer a necess ria e apropriada prote o a crian as e adoles 1 O centes incluindo se as gestantes com idade inferior a 18 anos A palavra da gestante que busca os servicos de sa de afirmando ter sofrido viol ncia deve ter credibilidade tica e legalmente devendo ser recebida como presu
181. ltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposi o ao HIV Embora n o existam esquemas definitivos de antirretrovirais para essa finalidade reco menda se o emprego de drogas potentes do ponto de vista virol gico com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de ades o O esquema de primeira escolha deve combinar tr s drogas pela reconhecida maior efic cia na redu o da carga viral plasm tica Quando o esquema antirretroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir a an ticoncep o de emerg ncia deve ser realizada com levonorgestrel Esses antirretrovirais reduzem significativamente os n veis s ricos dos estrog nios devido intera o medica mentosa que ocorre no sistema microssomal hep tico A gestante v tima de viol ncia deve ser acompanhada com exames de laborat rio para diagn stico precoce de infec es adquiridas ver Quadro 10 2 179 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Quadro 10 2 Controle laboratorial para gestantes em situacao de viol ncia sexual Admissao 2semanas 6 semanas 3 meses 6 meses Bacterioscopia de conte do vaginal Clam dia Gonococo HPV Sifilis VDRL ou RSS Anti HIV Hepatite B Hepatite C Transaminases Hemograma Deve se coletar amostra para investigac o do gonococo clamidia e HPV quando houver disponibilidade e suporte laboratorial
182. lui es ou diminui o de quatro vezes os t tulos por exemplo de 1 8 para 1 2 ou 1 128 para 1 32 Tratamento da gestante e S filis prim ria penicilina benzatina 2 4 milh es UI via intramuscular em dose ni ca 1 2 milh es IM em cada gl teo e S filis secund ria e latente recente menos de 1 ano de evolu o penicilina ben zatina 2 4 milh es UI via intramuscular repetida ap s 1 semana Dose total de 4 8 milh es Ul e S filis latente tardia terci ria ou evolu o com tempo indeterminado ou desconhe cido penicilina benzatina 2 4 milh es UI via intramuscular semanal por 3 semanas Dose total de 7 2 milh es UI Recomenda es O parceiro sexual deve sempre ser testado e tratado se necess rio As gestantes tratadas para o controle de cura requerem seguimento sorol gico quantitativo mensal durante a gesta o Dever o ser novamente tratadas mesmo na aus ncia de sintomas se n o houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas dilui es em rela o ao ltimo t tulo de VDRL por exemplo de 1 2 para 1 8 As gestantes com hist ria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminha das para ambiente hospitalar para a dessensibiliza o conforme o Manual Testes de Sensibilidade Penicilina do Minist rio da Sa de Brasil 1999 Na impossibilidade deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato 500 mg VO de 6 em 6 horas por 15 dias para s
183. m dio face anterior regi o pr tibial Ap s a investiga o dependendo do achado recomenda se conduta espec fica Qua dro 6 3 JH JE Na regi o sacra e Posicionar a gestante em dec bito lateral ou sentada Pressionar a pele por alguns segundos na regi o sacra com o dedo polegar O edema fica evidenciado mediante presenca de depress o duradoura no local pressionado Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Na face e em membros superiores Identificar a presen a de edema pela inspe o Quadro 6 3 Avalia o da presen a de edema Achado Anote Conduta Edema ausente Acompanhar a gestante seguindo o calend rio de rotina Apenas edema de tornozelo sem Verificar se o edema est relacionado hipertens o ou aumento s bito a postura de peso ao aumento da temperatura ao tipo de cal ado Edema limitado aos membros Orientar repouso em dec bito lateral inferiores por m na presen a de esquerdo hipertens o ou ganho de peso Verificar a presen a de sinais sintomas aumentado e ou de protein ria de pr ecl mpsia e interrogar sobre os movimentos fetais Marcar retorno em 7 dias na aus ncia de sintomas Deve ser avaliada e acompanhada pelo a m dico a da unidade Encaminhar para o servi o de alto risco e ou referir para avalia o hospitalar Edema generalizado face tronco Gestante de risco em virtude de membros ou que j
184. m situa o de viol ncia sexual Destacamos as principais medidas a serem adotadas no atendimento a mulheres que apresentam gravidez decorrente de viol ncia sexual ou que sofreram viol ncia sexual du rante a gravidez Doen as sexualmente transmiss veis Parte importante das DST decorrentes da viol ncia sexual pode ser evitada Gonorr ia s filis clamidiase tricomoniase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medi camentos eficazes Embora n o seja poss vel estabelecer com exatid o o tempo limite para a introdu o da profilaxia das DST n o virais certo que melhores resultados s o obtidos o quanto antes se iniciar a medida principalmente nas primeiras 72 horas ap s a viol ncia sexual A profilaxia das infec es de transmiss o sexual n o virais em gr vidas que sofrem vio l ncia visa aos agentes mais prevalentes e de repercuss o cl nica relevante Est indicada nas situa es de exposi o a tais agentes independentemente da presen a ou gravidade das les es f sicas e idade da mulher O esquema recomendado de associa o de medica mentos encontra se no Quadro 10 1 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Ouadro 10 1 Profilaxia das DST n o virais para gr vidas v timas de viol ncia sexual Profilaxia da sifilis Penicilina G benzatina 2 400 000 UI IM dose unica Profilaxia da gonorr ia Ceftriaxona 500 mg IM dose unica Profilaxia da clamidiase e do cancro mole Azitromic
185. mas e a t c nica do aleitamento materno a fim de criar oportunidade para valorizar o m todo favore cer a ades o e prevenir obst culos para a amamenta o Conhecer os aspectos relacionados pr tica do aleitamento materno fator funda mental para colaborar para que m e e crian a possam vivenciar a amamenta o de for ma efetiva e tranquila recebendo do profissional as orienta es necess rias e adequadas para seu xito Considerando que a mulher passa por longo per odo de gesta o at que possa con cretamente amamentar seu filho entende se que o preparo para a amamenta o deva ser iniciado ainda no per odo de gravidez No caso de gestante adolescente importante que a abordagem seja sistem tica e diferenciada por estar em etapa evolutiva de grandes modifica es corporais que s o acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceita o da amamenta o Durante os cuidados no pr natal essencial conversar sobre as vantagens da ama menta o para a mulher a crian a a fam lia e a comunidade al m de garantir orienta es sobre o manejo da amamenta o Vantagens da amamenta o Para a mulher e Fortalece o v nculo afetivo Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Favorece a involu o uterina e reduz o risco de hemorragia Contribui para o retorno ao peso normal Contribui para o aumento do intervalo entre gesta es Para a crian a
186. mas maneiras incluindo a guantidade de consultas ideais por habitante Assim o n mero estimado de consultas pode ser considerado de duas a tr s por habitante por ano Com o n mero total de consultas por ano multiplicando se a guantidade de habitantes pelo numero estimado de consultas multiplica se por 0 15 considerando se que cerca de 15 da demanda sera de obstetricia Estima se ent o o n mero de consultas di rias divi dindo se o n mero total de consultas pela guantidade aproximada de dias teis do ano 264 dias Para esse c lculo a estimativa do n mero de habitantes pode considerar a popu la o compreendida entre 6 e 50 anos de vida Considerando que do total de atendimentos 20 corresponde as primeiras consultas cuja durac o aproximada de 30 minutos e gue 80 s o consultas de retorno gue duram cerca de 15 minutos consegue se planejar a guantidade de consult rios necess rios para atender a demanda a partir da jornada de trabalho estabelecida idealmente n o excedendo 12 consultas pr agendadas por profissional por turno de trabalho de 4 horas Dessa forma poss vel garantir o atendimento a gestantes gue venham apresentar in tercorr ncias Os recursos materiais m nimos necess rios nos consult rios incluem e Mesa Cadeiras tamb m para o acompanhante Mesa de exame ginecol gico Escada de dois degraus Foco de luz Mesa de apoio para materiais Forro para mesa ginecol gi
187. mente mola hidratiforme e hidropisia fe tal O quadro hipertensivo desaparece at a 12 semana p s parto e Hipertens o gestacional hipertens o detectada apenas ap s a 20 semana de gra videz sem protein ria significativa denominada transit ria quando o estado hi pertensivo desaparece ap s a 12 semana p s parto e Hipertens o arterial cr nica HAC quadro hipertensivo diagnosticado antes da gravidez ou da 20 semana gestacional e que n o desaparece ap s o parto sem limi ta o de tempo e Pr ecl mpsia sobreposta a HAC diagn stico de proteinuria significativa poden 126 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio do acometer at 30 das gr vidas com HAC Deve se suspeitar dessa complicac o quando ocorrer piora subita dos niveis tensionais e dos valores de proteinuria surgi mento de plaquetopenia e ou anormalidades dos valores das transaminases O incremento de 30 mmHg na pressao arterial sist lica PAS e 15 mmHg na press o arterial diast lica PAD nao reconhecido como crit rio diagn stico mas deve servir de alerta para o surgimento de pr ecl mpsia assim como o ganho de peso superior a 2 kg por semana atribu vel a edema particularmente com instala o s bita generalizado e sem melhora ap s repouso Para a classifica o adequada imprescind vel realizar a correta aferi o da press o arterial de acordo com as recomenda es do Cap tulo 6 item 6 3 Po
188. mente siste ma nervoso central cardiovascular renal vasculatura perif rica e perfus o placent ria importante valorizar tamb m a concomit ncia com casos de hipertens o arterial cr nica secund ria cuja suspei o deve ocorrer quando o acometimento se der em pa cientes jovens e principalmente se a hipertens o arterial for resistente terapia padr o anormalidades da fun o renal ou end crina ou condi es sugestivas de doen a do co l geno Em tais situa es cl nicas as mulheres dever o ser transferidas para acompanha mento na refer ncia Ado o de cuidados A literatura m dica relacionada tem apontado que a dieta hiposs dica n o apresenta be nef cio evidente como preven o ou tratamento de pr ecl mpsia hipertens o arterial na gravidez e complica es perinatais A redu o de ingest o de sal deve ser preconizada apenas para gestantes nefropatas ou portadoras de HAC grave 128 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio til estimular a pr tica de atividade f sica ver Capitulo 11 e desestimular o consumo de alcool e o tabagismo Para o tratamento medicamentoso no Brasil a maior experi ncia cl nica com a alfa metildopa que pode ser utilizada nas doses de 750 mg a 2 0 g dia n o exceder 8 horas de intervalo entre as tomadas Os bloqueadores de canal c lcio nifedipina intervalo de 8 a 12 horas tamb m s o uma op o na dose de 5 a 60 mg dia Os betabloqueadore
189. mento infectado septicemia infecc o puerperal embolia pulmonar corioamnionite Asma Hemorragia intracraniana depress o outros Gases Analg sico antit rmico Antibioticoterapia Infecc o fetal por toxoplasmose Epilepsia Epilepsia Diur tico broncodisplasia RN edema agudo de pulm o Abortamento infectado infec es RN septicemia corioamnionite infec o puerperal Ant doto do sulfato de magn sio em casos de parada respirat ria hipocalcemia RN APRESENTA O RENAME Comp 200 mg Xarope 20 mg mL Cap 500 mg Susp oral 50 mg mL P para sol inj 500 mg P para sol inj 1g P para sol inj 250 mg Cap 150 mg Cap 75 mg Sol inj 150 mg mL Aerossol 500 mcg dL Comp 2 mg Comp 5 mg Sol inj 5 mg mL Comp 40 mg Comp 120 mg Sol oral 500 mg mL Sol inj 500 mg mL Cap 500 mg Comp rev 500 mg Susp oral 25 mg mL Comp rev 500 mg Comp 100 mg Comp 100mg Gts oral 40 mg mL Sol inj 100 mg mL Comp 40 mg Sol inj 10 mg mL Comp 25 mg Sol inj 10 mg mL e 40 mg mL Sol inj 50 mg mLe 250 mg mL Sol inj 0 45 mEq por mL 10 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio POSOLOGIA 200 400 mg dose nica di ria vo 500 mg 4x dia VO por 7 dias Ceftriaxona 2 4 g dia EV de 7 a 10 dias 300 600 mg 6 8h VO IM ou EV de 7 a 10 dias creme vaginal 2 1x dia por 7 dias Solu o 2 2 aplica es at 6x dia us
190. mg POSOLOGIA 1 ampola 1x trimestre IM 200 400 mg 5x dia VO 10 dias se primoinfec o e 5 dias na recorr ncia 500 mg 1 4x dia antipir tico e analg sico 100 mg 1x dia profilaxia de pr eclampsia 5 mg dose unica diaria VO anemia at cura e durante o puerp rio prevenc o de defeitos do tubo neural do periodo pr concepcional at 2 semanas de gravidez 1 comprimido VO 1x dia durante 3 semanas seguidas de pausa de 3 semanas da poca de diagn stico da infec o fetal at o termo da gesta o 750 mg 2 0 g dia VO na pr concep o na gesta o e puerp rio 200 400 mg 3 4x dia VO 240 480mg 1 2x dia EV durac o de uso segundo crit rio m dico 500 mg 8 8h dia VO de 7a 10 dias 500 mg 6 6h VO IM ou EV de 7a 10 dias 500 mg dose nica di ria com 3 dias ou 1 5 2 0 g em dose nica VO 1 ampola IM 24 24h por 2 dias 4 5 mg semana VO RISCO C D D B N MEDICAMENTO 13 Carbamazepina 14 Cefalosporina 1 gera o Cefalexina 15 Cefalosporina 3 gera o ceftriaxona 16 Clindamicina 17 Cromoglicatos 18 Diazepan 19 Dimeticona 20 Dipirona 21 Eritromicina 22 Espiramicina 23 Fenito na 24 Fenobarbital 25 Furosemida 26 Gentamicina 27 Gluconato de c lcio a 10 USO Epilepsia Infecc o urin ria bacteri ria Antibioticoterapia infecc o urin ria septicemia Vaginose bacteriana aborta
191. miciliares 61 5 7 Encaminhamentos e transfer ncias 61 6 1 M todos para c lculo da idade gestacional IG e da data prov vel do parto DPP 66 611 C lculo da idade gestacional 66 61 2 C lculo da data prov vel do parto 67 6 2 Avalia o do estado nutricional EN e do ganho de peso gestacional 68 6 3 Controle da press o arterial PA 77 6 4 Leitura da fita reagente para protein ria 81 6 5 Palpa o obst trica e medida da altura uterina AU 82 6 5 1 Palpac o obst trica 82 6 5 2 Medida da altura uterina 85 6 6 Ausculta dos batimentos card acos fetais BCF 89 6 7 Verifica o da presen a de edema 91 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 6 8 Coleta de material para pesquisa de estreptococo do grupo B 93 6 9 O preparo das mamas para o aleitamento 93 EE 71 Tipagem sanguinea fator Rh 98 7 2 Sorologia para s filis VDRL 99 73 Urina tipo 99 7 4 Urocultura com antibiograma 100 7 5 Hematimetria dosagem de hemoglobina e hemat crito 100 7 6 Glicemia de jejum e teste oral de toler ncia a glicose 101 7 7 Teste anti HIV 101 7 8 Sorologia para hepatite B HBsAg 106 7 9 Sorologia para toxoplasmose 106 710 Protoparasitol gico de fezes 106 81 N useas v mitos e tonturas no 8 2 Pirose azia no 8 3 Eructa o plenitude g strica no 8 4 Sialorreia saliva o excessiva m 8 5 Fraquezas e desmaios m 8 6 Dor abdomina
192. mpo limitado Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Pode ser necess rio encaminhar para fisioterapia e investiga o complementar se gundo a intensidade do processo 8 13 CEFALEIA DOR DE CABE A Afastar hipertens o arterial e pr ecl mpsia se idade gestacional maior que 20 se manas Conversar com a gestante sobre suas tens es conflitos e temores Eventualmente prescrever analg sico acetaminofen por tempo limitado e Referir consulta m dica se o sintoma persistir 8 14 SANGRAMENTO NAS GENGIVAS Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar a pr tica de massagem na gengiva e bochechos com solu es antiss pticas Agendar atendimento odontol gico sempre que poss vel 8 15 VARIZES Recomendar gestante N o permanecer muito tempo em p ou sentada e evitar inatividade Repousar pelo menos 20 minutos v rias vezes ao dia com as pernas elevadas Pode ser til elevar os p s da cama N o usar roupas muito justas e se poss vel utilizar meia cal a el stica para gestante po dem se indicar meias de m dia compress o com tamanho sugerido a partir da aferi o da circunfer ncia da panturrilha As varizes vulvares n o requerem tratamento espec fico e raramente s o causas de sangramentos profusos Valorizar a possibilidade de complica es tromboemb licas 8 16 CAIMBRAS Recomendar gestante Massagear o m sculo contr
193. n sidade leve a moderada por 30 minutos ou mais diariamente Deve se dar prefer ncia ao exercicio regular por pelo menos tr s vezes por semana As t cnicas adotadas devem evitar a posic o supina e que a gestante figue de p e sem se movimentar durante longos periodos As gestantes devem parar a atividade fisica ao se sentirem fatigadas nao se exercitando at a exaustao Os exercicios sem peso como os realizados em agua diminuem o risco de les es A perda de equil brio pode ser prejudicial ao bem estar materno e fetal devendo se evi tar atividades que facilitem trauma abdominal O exerc cio na gesta o deve estar associado aos cuidados com dieta hidrata o e utili za o de roupas adequadas As altera es morfofuncionais da gravidez perduram por at 4 a 6 semanas ap s o par to Essa informa o relevante para adequar as orienta es que devem ser baseadas na capacidade f sica da pu rpera Trabalho A atividade laborial pode continuar nas gesta es de baixo risco at o momento do parto devendo se avaliar as condi es de trabalho da gestante particularmente a possi bilidade de acidentes Nos casos de alto risco cada situa o deve ser analisada segundo recomenda es espec ficas Algumas informa es legais s o comentadas no Cap tulo 12 item 12 2 Orienta o nutricional De maneira geral um ganho ponderal menor que 1 quilo ou superior a 3 quilos em 1 m s sugere mudan as
194. n mero de c modos e Condi es de saneamento gua esgoto coleta de lixo Dist ncia da resid ncia at a unidade de sa de e Viol ncia dom stica Antecedentes familiares c ncer de mama e ou de colo uterino diabetes mellitus doen a de Chagas doen as cong nitas gemelaridade hansen ase hipertens o arterial tuberculose e outros contatos domiciliares anotar a doen a e o grau de parentesco parceiro sexual portador de infec o pelo HIV s filis e outras DST Antecedentes pessoais alergias altera es osteoarticulares de interesse obst trico aneurismas aterosclerose c ncer cardiopatias inclusive doen a de Chagas cirurgia tipo e data defici ncias de nutrientes espec ficos desvios nutricionais baixo peso desnutri o sobrepeso obesidade doen as autoimunes l pus eritematoso sist mico outras colagenoses doen as inflamat rias intestinais cr nicas doen as neurol gicas e psiqui tricas endocrinopatias especialmente diabetes mellitus hansen ase tuberculose ou outras doen as infecciosas Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio hemopatias hipertens o arterial cr nica classificar em leve moderada ou grave e ou se fa zendo uso de anti hipertensivo infec o do trato urinario nefropatias pneumopatias portadora de infec
195. n mico reagente confirmado pelo teste trepon mico TPHA ou FTA Abs positivo no inicio do 3 trimestre permite que o tratamento materno seja instituido e finalizado at 30 dias antes do parto intervalo minimo necess rio para que o rec m nascido seja considerado tratado intrautero Para o controle de cura indica se a realizac o do VDRL ap s 30 dias do t rmino do tratamento E quando o teste VDRL feito durante a internac o para o parto al m de interromper a evoluc o da infecc o e suas sequelas irreversiveis possibilita o tratamento precoce da crianca Quadro 9 4 Classifica o da s filis S filis Tempo de evoluc o Fase Adguirida recente lt 1ano prim ria secund ria e latente recente Adguirida tardia gt 1ano latente tardia e terci ria Cong nita recente diagn stico at o 2 ano de vida Cong nita tardia diagn stico ap s o 2 ano de vida O diagn stico sorol gico realizado pelo VDRL Venereal Diseases Research Laboratory e FTA Abs Fluorescent Treponema Antigen Absorbent TPHA ou MHATp Micro hemoaglutina c o para Treponema pallidum ou Elisa OVDRL teste diagn stico mais utilizado torna se reativo a partir da 2 semana depois do aparecimento do cancro sifilis prim ria e em geral esta mais elevado na fase secun daria da doenca Os t tulos tendem a decrescer gradativamente at a negativac o com a instituic o do tratamento a partir do 1 ano de evolucao da doenca poden
196. na o pr via ou esquema incompleto De acordo com a Norma T cnica do Programa de Imuniza o da Secretaria de Estado da Sa de de S o Paulo recomenda se para e Gestantes previamente vacinadas naquelas que receberam previamente uma ou duas doses de vacina contra o t tano com DPT DT dT ou TT deve se aplicar uma ou duas doses de vacina dT a fim de completar tr s doses com intervalo de 2 meses m nimo de 4 semanas Nota 1 quando a gestante j estiver vacinada com pelo menos tr s doses apli car apenas uma dose de refor o caso j se tenham passado 5 anos ou mais desde a ltima dose e Gestantes n o previamente vacinadas o esquema na gesta o para adequada pro filaxia do t tano neonatal compreende duas doses da vacina dupla tipo adulto dT A primeira dose pode ser administrada precocemente na gesta o A segunda com intervalo de 2 meses m nimo de 4 semanas e preferencialmente at 20 dias antes da data prov vel do parto Nota 2 para a adequada prote o da m e e preven o do t tano neonatal em gesta o futura caso tenham sido aplicadas apenas duas doses importante aplicar uma terceira dose que deve ocorrer 6 meses ap s a segunda dose Nota 3 n o foram relatados eventos adversos para o feto em decorr ncia da aplica o dos toxoides dift rico e tet nico em qualquer fase da gesta o Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Quadro 5 2 Esquema
197. nadas circunstancias de sua vida a fam lia por si s demonstra desarmonia gue pode e deve ser enfrentada pela eguipe de sa de preservando sempre seu direito sa de Dessa forma havendo resist ncia fundada e receio de que a comunica o ao respons vel legal implique afastamento da usu ria ou dano sua sa de recomenda se que se aceite pessoa maior e capaz indicada pela adoles cente para acompanhar e auxiliar a equipe de sa de na condu o do caso aplicando se o princ pio do artigo 17 do Estatuto da Crian a e do Adolescente Art 17 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fi sica ps quica e moral da crian a e do adolescente abrangendo a preserva o da imagem da identidade da autonomia dos valores ideias e cren as dos espa os e objetos pessoais Estatuto da Crian a e do Adolescente Lei n 8 069 90 Diante das implica es legais que possam surgir nos casos de maior complexidade re comenda se que o servi o de sa de busque articula o e integra o com o Conselho Tute lar da regi o rg o respons vel na sociedade por zelar pelo cumprimento dos direitos da crian a e do adolescente e com a Promotoria da Inf ncia e Juventude de forma a possibi litar a participa o de seus integrantes na condu o das quest es excepcionais de modo harm nico com os princ pios ticos que regem esse atendimento Sigilo profissional e atendimento ao adolescente Art 154
198. nal Ganho de peso Ganho de peso IMC peso total kg semanal m dio kg total kg no no 1 trimestre 2 e 3 trimestres Baixo peso 2 3 0 5 12 5 18 0 Adequado 1 6 0 4 11 5 16 0 Sobrepeso 0 9 0 3 101 5 Obesidade 0 3 7 0 Fonte Institute of Medicine 1990 adaptado Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Em func o do estado nutricional pr gestacional ou no in cio do pr natal Tabela 6 1 estime o ganho de peso total at o fim da gestac o Para cada situac o nutricional inicial baixo peso adeguado sobrepeso ou obesidade h uma faixa de ganho de peso recomen dada Para o 1 trimestre o ganho foi agrupado para todo o per odo j para o 2 e o 3 trimestres o ganho previsto por semana Portanto j na primeira consulta devem se es timar quantos gramas a gestante dever ganhar no 1 trimestre assim como o ganho por semana at o fim da gesta o Essa informa o deve ser fornecida gestante Observe que as gestantes dever o ter ganhos ponderais distintos de acordo com seu IMC inicial Para a previs o do ganho faz se necess rio calcular quanto a gestante j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o fim da gesta o em fun o da avalia o cl nica Gestantes de baixo peso dever o ganhar entre 12 5 e 18 0 kg durante toda a gesta o sendo esse ganho em m dia de 2 3 kg no 1 trimestre da gesta o at 13 semana e de 0 5 kg por semana no 2 e 3 trimestres de
199. nc o de veracidade O objetivo do servico de sa de garantir o exercicio do direito a sa de e seus procedimentos n o devem ser confundidos com aqueles reservados a pol cia ou a Justi a O boletim de ocorr ncia BO registra a viol ncia para o conhecimento da autoridade policial que determina a instaura o do inqu rito e investiga o O laudo do Institu to M dico Legal IML documento elaborado para fazer prova criminal A exig ncia de apresenta o desses documentos para atendimento nos servi os de sa de in correta e ilegal Embora sejam de indiscut vel import ncia a assist ncia sa de da gestante priorit ria N o h impedimento legal ou tico para que o profissional de sa de preste a assist ncia que avaliar como necess ria Ap s o atendimento m dico se a mulher tiver condi es poder ir delegacia para lavrar o BO prestar depoimento ou submeter se a exame pelos peritos do IML Se por alguma raz o n o for mais poss vel a realiza o dos exames periciais diretamente pelo IML os profissionais podem acessar o prontu rio ou solicitar os achados de valor m dico legal coletados no servi o Assim os dados sobre a viol ncia sofrida e suas cir 182 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio cunst ncias bem como os achados do exame fisico e as medidas instituidas devem ser cuidadosamente descritos e registrados em prontu rio Recomendacoes finais A gravida em situac o de
200. ndicado para os casos que cursaram com infec o puerperal at 3 MESES ap s a cura O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado pois al m de boa efic cia contraceptiva confere protec o contra as doencas de transmiss o sexual O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona minipilula pode ser utilizado pela mulher que est amamentando Seu uso deve ser iniciado ap s 6 semanas do parto O anticoncepcional injet vel trimestral acetato de medroxiprogesterona 150 mg pode ser utilizado pela mulher que est amamentando e tem alta efic cia Seu uso deve ser iniciado ap s 6 semanas do parto especialmente indicado em situa es de condi es patol gicas maternas quando novas gesta es devem de fato ser evitadas incluindo a hipertens o arterial diabetes e outras O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injet vel mensal n o devem ser utili zados em lactantes pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sa de do beb Os m todos comportamentais tabelinha muco cervical entre outros s poder o ser usados ap s a regulariza o do ciclo menstrual A lagueadura tub ria por ser m todo definitivo deve respeitar os preceitos legais Quan do j previamente escolhida poder ser realizada no puerp rio imediato quando o parto foi vaginal ou durante a cesariana Caso a decis o por esse m todo ocorra posterio
201. necess rio Oferecer teste anti HIV e VDRL com aconselhamento pr e p s teste para as pu rpe ras n o aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto Prescrever suplementa o de ferro com sulfato ferroso 300 mg dia at 3 meses ap s o parto para mulheres sem anemia diagnosticada Tratar poss veis intercorr ncias e Registrar informa es em prontu rio Agendar consulta na qual dever ser realizada avalia o no per odo puerperal ideal mente 42 dias ap s o parto no m ximo 60 dias para mulheres que est o amamen tando e 30 42 dias para mulheres que n o estiverem amamentando Assist ncia ao rec m nascido na primeira consulta Verificar a exist ncia da Caderneta de Sa de da Crian a e caso n o haja providenciar abertura imediata Verificar se a Caderneta de Sa de da Crian a est preenchida com os dados da ma ternidade Caso n o esteja verificar se h alguma informa o sobre o peso compri mento ndice de Apgar idade gestacional e condi es de vitalidade e Verificar as condi es de alta da mulher e do RN Observar e orientar a mamada refor ando as orienta es dadas durante o pr natal e na maternidade com destaque para a necessidade de aleitamento materno exclu sivo at o 6 m s de vida do beb n o havendo necessidade de oferecer gua ch ou qualquer outro alimento Rea Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Observar e avaliar a
202. no Trata se de uma estrat gia relevante para esta belecer o plano de a o terap utica por exemplo indicando a regularidade dos retornos e seu n vel de complexidade Deve haver motiva o e experi ncia cl nica do profissional para efetuar interrogat rio e avalia o cl nica detalhados esta ltima por vezes apoiada em exames complementares a fim de se identificar potenciais riscos sem necessidade de se ater a um modelo fixo Entretanto n o se deve considerar identifica o de fator de risco como indicador de transfer ncia de cuidados O fator de risco um marcador de alerta que muitas vezes n o se manifesta com as complica es poss veis A aten o diligente por profissionais com petentes pode ser suficiente para prover o cuidado necess rio Pode se buscar a segunda opini o de equipes especializadas treinadas na aten o a gesta es de alto risco N o se deve obrigar a gestante a se deslocar desnecessariamente se n o houver um claro benefi cio com a transfer ncia Caso o encaminhamento ocorra a gestante deve ter seu cuidado pr natal monitorado pela unidade de origem atrav s de visitas domiciliares Com isso evi ta se a duplicidade de atendimento e garante se a responsabilidade sobre o cuidado com a gestante Para que esse procedimento seja efetivo necess rio reavaliar os riscos potenciais e j estabelecidos a cada consulta valorizando o car ter din mico do ciclo grav dico puerperal H necessidade
203. no anterior Coeficiente de mortalidade neonatal total no munic pio comparado com o do ano anterior Coeficiente de mortalidade perinatal total no munic pio comparado com o do ano anterior importante que os profissionais da unidade possam discutir os xitos e insucessos da assist ncia obst trica como os casos de morte materna de morbidade materna grave ooh Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio near miss materno considerando pelo menos aqueles casos com interna o em UTI al m dos bitos fetais Recomenda se que a equipe discuta regularmente aspectos da evolu o dos cuidados e seus obst culos Essa avalia o ampla de todo o processo contribui para a busca de solu es e serve para a sensibiliza o constante do grupo Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice Poder planejar a gravidez e ser preparada adeguadamente para essa fase um direito das mulheres Infelizmente essa pr tica ainda n o adotada pela maioria da populac o e tampouco tem sido estimulada pelas institui es de sa de Para que isso ocorra a unidade de sa de deve estar preparada para essa demanda e estimular a popula o a buscar esse recur so Isso especialmente importante para grupos mais suscet veis como as adolescentes O planejamento da gravidez contribui para a decis o informada sobre o momento mais oportuno da gravidez para a mulher considerando suas condi es f s
204. nos h bitos alimentares ou outras anormalidades como a reten o h drica na pr ecl mpsia importante que a unidade de sa de esteja articulada com um servi o de nutri o e diet tica que possa acompanhar gestantes que apresentem anormalidades em seu estado 186 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio nutricional As interven es institu das devem seguir normas protocoladas homogenei zando as informa es na rede assistencial As recomenda es das necessidades cal ricas di rias n o s o arbitr rias preconizando se um aumento de 300 kcal dia preciso avaliar individualmente a gestante consideran do o peso pr gestacional idade e grau de atividade f sica Pode se adotar que durante a gesta o o valor energ tico total m nimo para uma gr vida com peso normal deve ser 35 kcal kg de peso ideal Para conhecer o hist rico alimentar da gestante pode se solicitar que ela anote os ali mentos que ingeriu nos ltimos 3 dias com os respectivos hor rios incluindo l quidos o que servir como base de orienta o Quanto a ado antes n o nutritivos pode se administrar aspartame dose m xima de 50 mg kg dia devendo haver bastante cuidado quando a gestante for portadora de fenil ceton ria sacarina acesulfane K dose m xima de 313 mg dia e sucralose dose m xima de 1 6 mg kg peso dia cuja utiliza o foi aprovada pela Food and Drug Administration necess rio orientar a gr
205. ntos da cicatriz cir rgica quando necess rio e orientar sobre os cuida dos locais e Verificar poss veis intercorr ncias altera es emocionais hipertens o febre dor em baixo ventre ou nas mamas presen a de corrimento com odor f tido sangramentos 203 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio intensos No caso de detec o de alguma dessas altera es solicitar avalia o m di ca imediata se o atendimento estiver sendo feito por outro profissional da equipe Observar forma o do v nculo entre m e e filho Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da ar ola O posicionamento errado do beb al m de dificultar a suc o comprometen do a quantidade de leite ingerido uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos Em caso de ingurgitamento mam rio mais comum entre o 3 e o 5 dia p s parto orientar quanto ordenha manual armazenamento e doa o do leite excedente a um Banco de Leite Humano caso haja na regi o Identificar problemas necessidades da mulher e do rec m nascido com base na ava lia o realizada Condutas Orientar sobre higiene alimenta o atividades f sicas atividade sexual preven o de DST Aids cuidado com as mamas e com o rec m nascido aleitamento direitos da mulher planejamento familiar e ativa o de m todo contraceptivo se for o caso Aplicar vacinas dupla tipo adulto e tr plice viral se
206. o da Justi a Interrup o legal da gravidez decorrente da viol ncia sexual Entre as consequ ncias da viol ncia sexual a gravidez destaca se pela complexidade das rea es psicol gicas sociais e biol gicas que determina Geralmente encarada como segunda viol ncia intoler vel para a maioria das mulheres De acordo com o artigo 128 inciso Il do C digo Penal o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro No entanto a maioria das mulheres ainda n o tem acesso a servi os de sa de que con cordem em realizar o abortamento Decididas por interromper a gesta o grande parte recorre aos servi os clandestinos muitas vezes em condi es inseguras com desastrosas consequ ncias que podem culminar com a morte da mulher Na eventual identifica o desses casos durante a assist ncia pr natal necess rio que a mulher seja esclarecida sobre seus direitos e suas op es Deve ser informada das possibilidades de interromper a gesta o at 20 semanas de idade gestacional de man 181 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio ter a gesta o ou da doa o da crian a ap s o nascimento Para cada op o os servi os de sa de devem estar capacitados para atender a mulher em suas necessidades ou refe renci la a servi os especializados Para mais informa es recomenda se consultar a nor ma t cnica Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mu
207. o de pr ecl mpsia superposta Deve se classificar o caso considerando que as pacientes com HAC grave apresentar o mais frequentemente desfechos desfavor veis importante atentar para les es em rg os alvos rim cora o c rebro vasos sangu neos e tamb m para a poss vel etiologia do quadro alertando se para causas secund rias Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Doen as da tireoide os quadros de hipotireoidismo ou hipertireoidismo podem pre judicar o curso da gesta o tornando se necess ria a compensa o pr via da fun o da tireoide e seu controle importante que o suporte terap utico conte com o aux 3 R lio de especialista evitando atitudes inadequadas como suspender medica es e ex por a paciente a riscos adicionais se n o for indicado Essas complica es da tireoide devem ser investigadas para mulheres que relatem dificuldades para engravidar e Cardiopatias avaliar adequadamente os casos buscando o diagn stico espec fico da doen a quando poss vel Deve se evitar o uso de termos gen ricos para que os riscos possam ser informados adequadamente e ocorra comunica o objetiva com o cardiologista preciso buscar o controle da situa o cl nica com o intuito de que a paciente possa engravidar no momento em que atingir a melhor classe funcional Doen as autoimunes mulheres com l pus eritematoso sist mico exibir o melhor resultado obst trico e perinatal se sua doen
208. o de pulm o 130 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Alfametildopa e betabloqueadores orais n o s o indicados na crise hipertensiva pois apresentam tempo para in cio de a o superior a 4 6 horas e Inibidores da enzima conversora da angiotensina ECA captopril enalapril e ou tros est o proscritos na gesta o por estarem associados com morte fetal e malfor ma es fetais Ecl mpsia Em casos de ocorr ncia de convuls es e ou coma na paciente com pr ecl mpsia ela de ver ser removida imediatamente para o hospital de refer ncia ap s contato pr vio imple mentando se os cuidados preliminares Plano de a o e N o se ater convuls o instalada necess rio atuar de maneira sistematizada e r pida evitando interven es como ven clise durante a crise Solicitar ajuda adicional se necess rio Manter vias a reas p rvias evitar risco de aspira o se necess rio aspirar secre es e Instalar oxig nio sob cateter nasal ou m scara 5 litros minuto e Ven clise em veia calibrosa Evitar quedas e traumatismos incluindo o bucal Providenciar dec bito lateral para a paciente Administrar anticonvulsivante Anti hipertensivos adequados Evitar politerapia Sondagem vesical de demora testar protein ria em fita reagente se n o existir resultado Sulfato de magn sio a droga anticonvulsivante de escolha devido sua efic cia se comparada a
209. o diz que proibido o trabalho da mulher gravida no per odo de 28 dias antes e 92 dias depois do parto Se o parto for antecipado ou a licen a for iniciada 196 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio p s parto o per odo de gozo integral art 392 CLT O projeto de lei que amplia a licen a maternidade para 180 dias n 281 de 10 de agos to de 2005 foi sancionado pela Presid ncia da Rep blica em 9 de setembro de 2008 De acordo com esse projeto o sal rio dos 2 meses excedentes aos 120 dias de licen a vigentes ser pago pelas empresas que optarem pela licen a ampliada mas sem o reembolso pela Previd ncia Social como ocorre com os 120 dias A ades o ao programa facultativa tanto para a empresa quanto para a empregada e desde que realizada confere empresa o di reito de deduzir do imposto de renda o valor correspondente remunera o da empregada referente aos 60 dias que perdurar a prorroga o da licen a maternidade Em caso de bito fetal aplica se o direito licen a maternidade como no caso de nasci mento de feto vivo Nos casos de aborto a lei contempla o direito a repouso remunerado de 2 semanas e retornar fun o que ocupava antes Amamenta o A mulher que amamenta tem o direito a dois descansos especiais remunerados durante 30 minutos cada durante a jornada de trabalho at que seu filho complete 6 meses de vida Quest es de acesso aos servi os de sa d
210. o nasal 2 10 mg 2 4x dia VO 40 80 mg 4x dia VO 500 mg 1 4x dia VO 250 500 mg 6 6h VO de 7 a 10 dias 3 0 g dia VO at o termo da gravidez 100 mg VO 3x dia 100 200 mg dose nica diaria VO 20 80 mg dose Unica diaria VO IM ou EV 240 mL dia EV ou IM de 7 a 10 dias 1ampola dose nica bolus EV a crit rio m dico RISCO D B 215 N MEDICAMENTO 28 Hidralazina 29 Hidrocortisona 30 Hidr xido de aluminio 31 Hioscina butilescopolamina 32 Imunoglobulina humana anti D 33 Imunoglobulina humana anti hepatite B 34 Insulina humana NPH e Regular 35 Lamivudina 36 Mebendazol 37 Metoclopramida 38 Metronidazol cp 39 Metronidazol creme vag 40 Nelfinavir 41 Nifedipina 42 Nistatina creme vag 43 Nitrofuranto na 44 Paracetamol 45 Penicilina benzatina 216 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio USO Hipertensao arterial Asma Azia Colicas Profilaxia de aloimunizac o materno fetal Hepatite B Diabetes Profilaxia infecc o HIV Helmintiase Hiper mese Vaginites infecc o puerperal septicemia abortamento infectado Corrimentos colpite abortamento infectado Profilaxia infecc o HIV Hipertens o arterial Corrimentos colpite Infecc o urin ria bacteri ria Analg sico antit rmico S filis APRESENTA O RENAME Sol inj 20 mg mL P para sol inj 100 e 500 mg Comp mastig vel 2
211. o nesse per odo da vida Mas h tamb m aquelas que postergaram a gravidez para depois dos 35 anos idade a partir da qual aumenta o risco de cromossomopatias fetais principalmente a trissomia do cromossomo 21 A maior idade tamb m se associa com doen as como hipertens o arterial diabetes neopla sias malignas e bito fetal Antecedentes obst tricos e ginecol gicos necess rio identificar a hist ria de infertilidade pr via abortos e as condi es de sua ocorr ncia provocado habitual gravidez ect pica doen a trofobl stica gestacional dis Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio turbio do crescimento fetal prematuridade pr eclampsia e morbimortalidade perinatal discutindo os riscos de recorr ncia e poss veis interven es O conjunto de informa es sobre antecedentes obst tricos deve incluir Partos via data idade gestacional local peso do rec m nascido e Resultados desfavor veis detalhados buscando descobrir eventuais causas com da dos sobre complica es maternas fetais e neonatais Hist ria ginecol gica que avalie poss veis dist rbios end crinos e ocorr ncia de ano malias uterinas Hist ria familiar A identifica o de antecedente familiar positivo para tromboembolismo incrementa o risco dessa complica o na gravidez A ocorr ncia de doen as gen ticas deve ensejar acon selhamento gen tico para o casal A hist ria de fibrose c stica e hemofilia na f
212. o no Manual T cnico de Gesta o de Alto Risco Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Situacoes especiais 10 1 GESTACAO MULTIPLA Gravidez que ocorre com a presenca de dois ou mais fetos e esta relacionada com Maior idade materna Ra a negra e Multiparidade Hist ria familiar pelo lado materno Frequ ncia maior de rela es sexuais T cnicas de indu o da ovula o ou de fertiliza o assistida O diagn stico de suspei o feito por meio de dados cl nicos da medida da altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional da palpa o de dois polos cef licos da sobre distens o uterina e da presen a de dois focos separados por mais de 10 cm e com frequ ncias diferentes A ultrassonografia confirma o diagn stico A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em propor o direta ao n mero de fetos devida sobretudo prematuridade e restri o de crescimento fetal e secundariamente presen a de malforma es fetais altera es placent rias e de cord o umbilical entre outros Est tamb m aumentado o risco materno pelo aparecimento mais frequente de hiper mese trabalho de parto prematuro s ndromes hipertensivas anemia quadros hemorr gicos no parto polidr mnio apresenta es an malas entre outros A fre qu ncia de complica es ser maior nas gesta es monocori nicas e principalmente nas monoamni ti
213. o para a tomada de decis o terap utica Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio guando a condic o sorol gica do agressor desconhecida mas ele identific vel e existin do tempo para sua avaliac o em menos de 72 horas da viol ncia Nos casos em gue o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de antirretrovirais a decis o do tipo de combina o de medicamentos para profilaxia dever ser individualizada idealmente sob orienta o de um infectologista Nesses casos recomen da se o uso dos esquemas habituais como AZT zidovudina 3TC lamivudina Nelfinavir ou Indinavir ritonavir ou Lopinavir ritonavir Idealmente o caso deve ser encaminhado a um infectologista pois h antirretrovirais que n o est o indicados para o uso em mulheres gestantes A prescri o da quimioprofilaxia p s exposi o sexual ao HIV exige avalia o cuida dosa quanto ao tipo e grau de risco do ato violento bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servi o de refer ncia ap s o crime A decis o final deve considerar a motiva o e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento A profilaxia do HIV com o uso de antirretrovirais deve ser iniciada no menor prazo poss vel com limite de 72 horas ap s a viol ncia sexual Os medicamentos devem ser mantidos sem interrup o por 4 semanas consecutivas O prazo de 72 horas n o deve ser ultrapas sado mesmo em situa es de m
214. o remover o dessecante do frasco N o remover a tira do frasco at imediatamente antes da utiliza o Recolocar a tampa imediata e firmemente ap s a remo o da tira reagente Nao tocar as reas de teste da tira Coletar a urina fresca em um recipiente limpo e seco e Misturar a amostra antes de test la efetuar o teste em at duas horas ap s a coleta Evitar contamina o com produtos de limpeza da pele contendo clorexidina Mergulhar a rea de teste da tira dentro do material coletado e remover imediata mente Arrastar a borda da tira contra a do recipiente coletor removendo o excesso de urina Proceder leitura comparando a cor obtida na fita com a cor padronizada com as possibilidades de resultado negativa tra os positiva de uma a quatro cruzes Observa es importantes O resultado de uma cruz deve ser considerado significativo Mudan as de cor que ocorram ap s dois minutos n o t m valor diagn stico Qualquer valor obtido deve ser informado ao m dico a assistente Subst ncias que podem alterar o resultado n veis vis veis de sangue bilirrubina e drogas contendo corantes nitrofurantoina ou riboflavina Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 6 5 PALPACAO OBST TRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA AU Objetivos e Avaliar o crescimento fetal Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da rela o entre a altura uterina e a idade gestacional
215. o tromboembolismo sendo mais comum nos membros inferiores e como consegu ncia de varizes da imobilizac o prolongada no leito da obesidade e ou de compress o da musculatura da panturrilha Podem existir an tecedentes de trombose A suspeita diagn stica feita por meio da hist ria cl nica de dor na panturrilha ou na coxa aumento da temperatura local edema dificuldade de deambula o e ou dor dorsoflex o do p sinal de Homans Na suspeita dessa condi o a mulher deve ser encaminhada ao centro de refer ncia para confirma o do diagn stico e tratamento 9 15 PARASITOSES INTESTINAIS A incid ncia de helmintiases e protozooses intestinais continua alta no Brasil A maioria das parasitoses tem transmiss o a partir de fezes humanas disseminadas no meio am biente onde predominam condi es prec rias de higiene habita o alimenta o e sanea mento b sico Helmintiases s o infec es ou infesta es sintomaticas ou inaparentes causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal geralmente limitando se a essa localiza o em sua fase adulta Na fase larv ria os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rg os de acordo com seu ciclo biol gico e com determinadas circunst ncias imunodepress o As helmintiases mais comuns s o ancilostomiase ascaridiase enterobiase estrongiloi diase himenolepiase teniase e tricuriase Embora nenhuma dessas parasitoses h
216. o uso de drogas il citas notadamente a coca na e o crack Os casos secund rios a trauma materno direto ou por descompress o t m crescido em nosso meio Eventualmente esses casos podem de in cio ser atendidos em uma unidade de sa de Contudo deve se considerar observa o intra hospitalar pelo risco da necessidade de interven es Na suspeita diagn stica encaminhar como emerg ncia ao hospital de refer ncia Nas situa es em que o atendimento preliminar dos quadros hemorr gicos for realizado na unidade de sa de este dever ser sistematizado e r pido valorizando as complica es or ganicas locais e ou sist micas a fim de possibilitar controle adequado para transfer ncia para o hospital A equipe deve lembrar de providenciar medidas de suporte de vida como o ABC airway breathing circulation Manter as vias a reas p rvias com administra o de oxig nio sob cateter 3 a 5 litros minuto e sob m scara 7 a 10 litros minuto 124 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio e Providenciar dois acessos calibrosos e infundir cristaloides Evitar a posi o supina da paciente A atua o inicial e a unidade de transporte que ser utilizada devem considerar sempre a necessidade de suporte ventilat rio avan ado de administra o de drogas vasoativas de coagulopatia e fen menos isqu micos concomitantes Dessa forma deve se providenciar agilidade no processo contato pr vio com o servi o
217. o vertical com valores de IMC peso kg altura2 m O interior do gr fico apresenta o desenho de tr s curvas que delimitam as quatro faixas para classifica o do EN baixo peso BP adequado A sobrepeso S e obesidade O Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Para realizar o diagn stico de cada consulta deve se proceder conforme descrito a seguir Calcule a idade gestacional Calcule o IMC conforme descrito no item do t pico anterior Localize no eixo horizontal a semana gestacional calculada e identifique no eixo vertical o IMC da gestante Marque um ponto na interse o dos valores de IMC e da semana gestacional Classifique O EN da gestante segundo IMC por semana gestacional conforme legen da do gr fico BP A S O A marca o de dois ou mais pontos no gr fico primeira consulta e subsequentes possibilita construir o tracado da curva por semana gestacional Ligue os pontos ob tidos e observe o tracado resultante Em linhas gerais considere tra ado ascendente como ganho de peso adequado e tra ado descendente como ganho de peso inadequado gestante de risco Vale ressaltar que a inclina o recomendada para o tra ado ascendente ir variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante conforme Figura 6 1 de extrema import ncia o registro do estado nutricional tanto no prontu rio quanto no cart o da gestante A avalia o do estado nutricional cap
218. obre o sexo seguro com uso de preservativo masculino ou feminino em todas as relac es sexuais 9 10 INFEC O POR HIV O diagn stico durante a gesta o ou ainda no momento do trabalho de parto com institui o de medidas apropriadas pode reduzir significativamente a transmiss o ver tical da m e para o filho O teste anti HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr natal e repetido entre 28 30 semanas sempre que poss vel para todas as gestantes de acordo com as recomenda es descritas no Cap tulo 7 item 7 7 Se n o for realizada triagem a tempo ou se houver outro questionamento diagn stico deve ser utilizado tes te r pido na admiss o maternidade Condutas diante do diagn stico de infec o por HIV na gesta o Encaminhar a gestante para unidade de refer ncia Prestar o suporte psicol gico necess rio informar sobre a redu o importante da transmiss o vertical com uso de terapia antirretroviral m ltipla TARV com neces sidade de acompanhamento m dico especializado em servi o de refer ncia durante toda a gesta o Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo masculino ou feminino nas rela es sexuais Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada com aten o para a ade s o as recomenda es prescri es Para mais informa es consultar o documento de consenso vigente do Minist rio da Sa de Recomenda es para Profilax
219. obre uma l mina Ap s a secagem do material coletado a observa o ao microsc pio permite confirmar a presen a de l quido amni tico no conte do vaginal se ocorrer cristaliza o na forma de samambaia Entretanto s o comuns os resultados falso negativos sobretudo quando decorrido maior tempo en tre a rotura de membranas e o exame e Verifica o de pH do conte do vaginal a indica o direta ou indireta de valores mais elevados de pH gt 6 sugere o diagn stico de amniorrexe embora v rias situa es estejam relacionadas com resultados falso positivos e negativos e Exame de ultrassonografia com a medida do ndice de l quido amni tico ILA a estimativa de medida de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gesta cional em uma curva de valores normais til na confirma o diagn stica Conduta O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de am niorrexe prematura a idade gestacional Nas gesta es de termo o profissional de sa de da unidade b sica dever encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade j designado para o atendimento ao parto Nas gesta es pr termo com maior risco de complica es maternas e perinatais as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gesta es de risco daquela unidade onde procedimentos proped uticos e terap uticos adicionais ser o providenciados conforme especificad
220. odas as gesta es e s o mais frequentes nos casos de pr ecl mpsia PE que mais comum em mulheres nul paras com gesta o m ltipla hipertens o cr nica hist ria de PE anterior sindrome do anticorpo antifosfol pide nefropatia hist ria familiar de PE diabetes mellitus primipaternidade e hi dropisia fetal n o imune Al m de ser uma condi o muito frequente a hipertens o arterial associada gesta o de fundamental import ncia porque pode ser prevenida diagnosticada e tratada j durante o acompanhamento pr natal reduzindo a ocorr ncia de seus efeitos negativos sobre a sa de da mulher e da crian a fundamental classificar a s ndrome hipertensiva diferenciando se a pr ecl mpsia que uma s ndrome de vasoconstri o aumentada com redu o da perfus o de uma hiperten s o prim ria ou cr nica pr existente Classifica o da hipertens o arterial em mulheres gestantes Os crit rios de classifica o da hipertens o arterial em gestantes s o diversos Entre as recomenda es adotadas pela International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy aquela que indica maior especificidade diagn stica a do National High Blood Pressure Education Program que caracteriza e Pr eclampsia PE estado hipertensivo acima da 20 semana de gravidez acom panhado de protein ria em 24 horas com valor maior ou igual a 300 mg Pode surgir mais cedo quando ocorrer concomitante
221. oe DaJU ep e110 e10q8 091450U8eIp op owujw ewelSoxn y oe Jajaugnsa lt esouan oe3und Jod esjsowe ewn JayjoD O N oe DaJu ap ejladsns e eysisiad ose seip OE sode esj sowe enou 1e13 03 NH esed ajuaseay OLN e1jsouy 231 z opidey 31531 Jn2doy 131 Lopidey 3159 Jijaday gajuaseay opeynsay za z opidey gajuaseay e sowy WIS opeyjnsay LUIS 3359 JEZI EDA LUIS AIH esed ajuaseay O N IL L opidey 9 59 1821993 e1jsowy Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio sienadsa sa0den s Wa AIH Ojad oe5Dagu ep opides ooysougeip esed eue18oxn 4 z e1n3i4 104 Aconselhamento pr e p s teste Antes da realiza o da testagem para o HIV necess rio realizar aconselhamento pr teste fornecendo informac es sobre aspectos como as formas de transmiss o significados dos resultados dos exames e periodo de janela imunol gica al m de obter o consentimen to verbal da usu ria ou de seu respons vel Na rara possibilidade de recusa anotar essa circunst ncia no prontu rio e discutir com os respons veis e com a eguipe multidisciplinar a situac o da crianca No aconselhamento p s teste devem ser adotadas as condutas descritas a seguir segun do resultado obtido e Resultado negativo esse resultado poder significar que a mulher n o est infecta da ou que foi infectada tao recentemente que nao houve tempo para seu organismo produzir antic
222. ole 2007 KULAY J NIOR L LAPA A J Drogas na gravidez manual de orienta o FEBRASGO S o Paulo Ponto 2003 LINDHEIMER M D KATZ A Hypertension in pregnancy N Engl J Med 1985 313 11 675 80 LUMILEY J et al Preconceptional supplementation with folate and or multivitamins for preventing neural tube defects Cochrane Database Syst Rev n 3 CD001056 2001 MACGILIVRAY CAMPBELL D M The relevance of hypertension and oedema in preg nancy Clin Exp Hypertens 1980 2 5 897 914 MAGEE L A DULEY L Oral beta blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy Cochrane Review The Cochrane Library Issue 2 2005 MARTIN S L et al Physical abuse of women before during and after pregnancy JAMA 2001 V 285 N 12 p 1581 1584 MAXWELL M H et al Error in blood pressure measurement due to incorrect cuff size in obese patients Lancet 1982 2 8288 33 6 MOOS M K CEFALO R C Preconceptional health promotion a focus for obstetric care Am J Perinatol 1987 4 1 63 7 MEDICAL RESEARCH COUNCIL MRC Vitamin Study Research Group Prevention of neu ral tube defects results of the Medical Research Council Vitamin Study Lancet 1991 V 338 p 131 137 MULROW C D et al Management of chronic hypertension during pregnancy Evidence Report Tecnology Assessment n 14 Prepared by the San Antonio Evidence based Prac tice Center University of Texas Health Science Center AHRQ
223. onstruction and Development The World Bank 1994 255 p HODNET E D et al Countinuous support for women during childbirth Cochrane Data base Syst Ver 2003 3 CD003766 HOLLANDER M H PAARLBERG K M HUISJES A J Gestacional diabetes a review of the current literature and guidelines Obst Gynecol Surv 2007 62 2 125 36 HOTIMSKY S N ALVARENGA A T A defini o do acompanhante no parto uma quest o ideol gica Estudos Feministas 2002 10 2 461 81 HUESTON W J et al Common questions patients ask during pregnancy Am Fam Physi cian 1995 V 51 N 6 p 1465 70 INSTITUTE OF MEDICINE Nutrition during pregnancy Washington D C National Acade my Press 1990 p 27 36 JOHNSON K et al United States recommendations to improve preconception health and health care a report of the CDC ATSDR Preconception Care Work Group and the Select Panel on Preconception Care MMWR Recom Rep 2006 55 RR 6 1 23 JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION Detection evaluation and treatment of high blood pressure EUA 2003 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio KORENBROT C C et al Preconception care a systematic review Matern Child Health J 2002 6 2 75 88 KULAY JUNIOR L KULAY M N C LAPA A J Drogas na gravidez e lacta o medicamen tos fitoter picos homeop ticos imunobiol gicos meios de contraste oligoelementos probi ticos vitaminas guia pr tico Barueri SP Man
224. original Nesse caso esse servi o dever conduzir o pr natal com base nas informa es especializadas descritas ou a gr vida continuar seus cuidados de pr natal no setor de maior complexidade necess rio anotar os dados no prontu rio da mulher e nos instrumentos utilizados na aten o ao pr natal e ao puerp rio descritos no Cap tulo 2 item 2 2 1 ficha de acompa nhamento pr natal mapa de atendimento di rio e cart o da gestante Tamb m se deve realizar a avalia o dos fatores de risco nos retornos atualizando essas informa es no car t o da gestante que serve de elo entre as informa es da unidade e a assist ncia pr natal Situa es de alerta devem ser destacadas 5 1 PLANO DA PRIMEIRA CONSULTA A primeira consulta de pr natal deve ser realizada por profissional m dico para a clas sifica o de risco do caso ou da paciente A Hist ria cl nica e Identifica o nome n mero do cart o SUS idade cor por autodeclarac o naturalidade proced ncia endere o atual unidade de refer ncia com endere o e telefone nome do acompanhante para o parto e Caracter sticas socioecon micas e Grau de instru o e Profiss o ocupa o Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Estado civil uniao N mero e idade de dependentes avaliar sobrecarga de trabalho dom stico Renda familiar e Condi es de moradia tipo
225. orme miomatose e obesidade Solicitar ultrassonografia Caso se confirme alguma altera o encaminhar para servi o de alto risco para avalia o ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O Abaixo da curva inferior Atentar para a possibilidade de erro de c lculo da IG Deve ser vista pelo a m dico a da unidade para avaliar possibilidade de feto morto oligodr mnio ou restri o de crescimento fetal Solicitar ultrassonografia Caso se confirme alguma altera o encaminhar para servi o de alto risco para avalia o Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Figura 6 4 Curva de altura uterina de acordo com a semana de gesta o Consultas subsequentes Gr fico Tra ado Interpreta o Conduta ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores Crescimento normal Seguir calend rio b sico ALTURA UTERINA CM 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclina o desta ou Evoluindo abaixo da curva inferior e com a mesma inclina o desta poss vel que a IG seja maior que a estimada poss vel que a IG seja menor que a estimada Encaminhar gestante a consulta m dica
226. orno puerperal Mais importante que a quantidade de consultas a sua qualidade O profissional deve estar atento para identificar em cada consulta o surgimento de riscos para a mulher e o feto considerando o car ter din mico da gesta o A identifica o de problemas oriunda de uma anamnese adequada que preserve o tempo de fala da mulher pelo exame f sico completo e por vezes pelo aux lio de proped utica complementar A maior frequ ncia de visitas no final da gesta o visa avalia o do risco perinatal e das intercorr ncias cl nico obst tricas mais comuns nesse trimestre como trabalho de parto prematuro pr ecl mpsia e ecl mpsia amniorrexe prematura e bito fetal N o existe alta do pr natal antes do parto Se n o ocorrer parto at a 41 semana a ges tante deve ser encaminhada para hospital para interrup o da gravidez importante que mesmo com as consultas agendadas a unidade de sa de seja male vel para aten der a gestante toda vez que houver necessidade seja para orienta o nutricional seja para atendimento odontol gico ou monitoramento de press o arterial para aquelas com maior risco de pr ecl mpsia ou ainda uma consulta m dica n o agendada A avalia o da mulher no puerp rio deve ser iniciada o mais precocemente poss vel com a visita domiciliar na 1 semana e retorno ao servi o entre o 7 e o 10 dia Al m disso necess rio realizar consulta m dica ao redor de 4
227. orpos em concentrac o detectavel pelo teste de triagem em uso janela imunoldgica Nesses casos a necessidade de nova sorologia podera ser considerada pelo profissional com base nas informac es colhidas durante o processo de aconselha mento pr teste Diante dessa suspeita o teste anti HIV dever ser repetido entre 30 e 90 dias orientando se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo masculino ou feminino em todas as rela es sexuais O profissional de sa de dever colocar se a disposi o da mulher sempre que necess rio para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realiza o da nova testagem e Resultado indeterminado esse resultado poder significar falso positivo ou verdadei ro positivo de infec o recente cujos anticorpos anti HIV circulantes n o est o ainda em concentra o elevada para atingir o ponto de corte determinado pelo fabricante para considerar o teste positivo Nessa situa o o teste dever ser repetido em 30 dias orientando se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo masculino ou femi nino em todas as rela es sexuais Diante desse resultado o profissional dever discutir o significado do resultado encorajar para a nova testagem oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necess rio orientar para procurar o servi o de sa de caso surjam sinais e sintomas n o atribu veis gesta o refor ar
228. os outros anticonvulsivantes A administra o dessa droga deve ser seguida por monitoriza o da frequ ncia respira t ria e do reflexo patelar para propiciar o diagn stico precoce de eventuais sinais de intoxi ca o como apneia e parada respirat ria Esses par metros cl nicos devem ser controlados juntamente com a diurese que expressa o ritmo de excre o renal desse f rmaco at a transfer ncia da gestante para o servi o hospitalar onde dever continuar a vigil ncia A unidade deve dispor de gluconato de c lcio a 10 ant doto do sulfato de magn sio que Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Secretaria de o El deve ser aplicado por via intravenosa em bolus se houver necessidade de tratamento agu do de efeitos colaterais Mais importante do que interromper uma convuls o j iniciada a preven o de nova crise Esquema para uso do sulfato de magn sio deve se atentar para as diferentes concen tra es das apresenta es existentes no mercado e MgSO4 7H20 a 50 uma ampola 10 ml 5g e MgSO4 7H20 a 20 uma ampola 10 ml 2g e MgS04 7H20 a 10 uma ampola 10 ml 1g Dose de ataque esquema misto EV e IM para transfer ncia da gestante administrar sulfato de magn sio 4 g quatro ampolas a 10 ou duas ampolas a 20 EV lentamente em 20 minutos Logo ap s aplicar mais 10 g de sulfato de magn sio a 50 duas ampolas divididas em duas aplica es IM uma ampola 5 g em
229. pa o na consulta para a participa o do parceiro para que ele pos sa tamb m se envolver no processo grav dico puerperal ativamente promovendo o equil brio nas mudan as ocorridas com a chegada de um novo membro fam lia Primeira consulta A primeira consulta geralmente ocorre quando a mulher j elaborou algumas rea es quanto ao seu estado grav dico Espera se que nesse momento j tenha tomado decis es como a de dar continuidade gesta o Apesar disso as inseguran as est o presentes bem como os sentimentos ambivalentes que se referem a querer e n o quer estar gr vida N o incomum haver uma demanda emocional importante que deve ser acolhida Frequente mente a mulher busca Confirmar aspectos como diagn stico de gravidez e sa de fetal bem como ser asse gurada de que tem boas condi es de sa de para gestar Amparar suas d vidas e ansiedades Apoio para a jornada da gravidez que se inicia As transforma es ps quicas s o din micas e podem sofrer modifica es em intensi dade ou em natureza durante o curso da gravidez e no puerp rio Estudos indicam que as manifesta es mais comuns s o No primeiro trimestre Temor de abortamento e de malforma es fetais Ambival ncia quanto gravidez e Instabilidade de humor com aumento da irritabilidade 193 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Percep o das primeiras modifica es corporais e alguns de
230. paciente ou terceiro por ele autorizado e c pia em caso de transfer ncia de cuidados resolu o CFM n 1 639 2002 art 4 Ter acompanhamento por pessoa de sua livre escolha nas consultas exames e in terna es incluindo o acompanhamento pr natal e em todas as situa es previs tas em lei Tamb m h garantias legais para a presen a do acompanhante duran te o trabalho de parto no momento do parto e no p s parto imediato Lei Federal 11 108 2005 art 19 J Entrega de laudo m dico quando solicitado Consentir ou recusar se depois de adequada informa o a submeter se a procedi mentos atestando de forma livre e esclarecida idealmente na presen a de testemu nha desde que isso n o represente risco sa de p blica sem imputa o de qual quer natureza Ter liberdade de procurar parecer de outro especialista sobre procedimentos reco mendados em qualquer fase do tratamento Informar aos setores respons veis suas sugest es e reclama es com sigilo e priva cidade Os profissionais respons veis por sua aten o devem ser identificados por elemen tos de f cil percep o como crach s As prescri es terap uticas devem conter o nome gen rico da subst ncia prescrita indica o de dosagem e posologia texto leg vel sem c digos ou abreviaturas com o nome e o n mero do registro no rg o de controle e regulamenta o da profiss o do respons vel pela prescri o local e data
231. poss vel ap s 12 semanas inspe o dos genitais externos exame especular e toque vaginal essa etapa do exame f sico pode ser realizada na consulta de retorno considerando o contexto cl nico e o desejo da mulher o exame f sico das adolescentes deve seguir as orienta es do manual de Saude integral de adolescentes e jovens orienta es para a organiza o de servi os de sa de deve ser completo valorizando os aspectos ticos e a privacidade No caso de adolescente de sexo oposto ao do examinador recomenda se a presen a de acompanhante ou outro profissional de sa de na sala Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio C Exames complementares de rotina Os exames complementares de maneira geral dao apoio ao racioc nio cl nico e os mo tivos de sua solicita o devem ser explicados gestante Particularmente necess rio realizar aconselhamento pr e p s teste informando benef cios e riscos e avaliando o co nhecimento e as expectativas da mulher com os resultados quando se tratar de exames de triagem como sorologias para HIV s filis hepatites e outras DST A confidencialidade dos resultados deve ser garantida As condutas sugeridas devem ser informadas gestante e seu parceiro No caso do HIV s filis e outras DST deve se orientar sobre a necessidade de diagn stico e tratamento do seu parceiro sexual Recomenda se o oferecimento de pelo menos uma consulta durante a assist
232. precoce da in fecc o materna soroconvers o visando iniciar terapia para prevenir a transmiss o fetal e orientar confirmac o de infecc o intra tero o mais r pido poss vel Embora nao exista consenso sobre o real benef cio do rastreamento universal para toxoplasmose na gravi dez recomenda se a realizac o da triagem sorol gica independentemente de sintomas se a gestante n o tiver confirmac o de infecc o pr via Nas gestantes soronegativas no in cio do pr natal o seguimento com repeti o da sorologia IgG no 2 e no 3 trimestre poder confirmar a soroconvers o A maioria dos casos de toxoplasmose aguda na gestante pode acontecer sem sinto mas ou com sintomas inespec ficos Essa caracter stica cl nica respalda a decis o de se realizar triagem sorol gica para detectar os casos que soroconverteram com infec o recente que representam maior risco de infec o cong nita Assim recomenda se para todas as gestantes a triagem por meio da detec o de anticorpos da classe IgG e IgM Elisa ou imunofluoresc ncia na primeira consulta de pr natal visto que o diagn stico eminentemente laboratorial 142 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Quadro 9 2 Interpreta o de resultados dos exames de IgG e IgM para toxoplasmose IgG IgM Interpretac o Reagente Nao reagente Gestante com infecc o pr via ou toxoplasmose cr nica Reagente Reagente Gestante com infecc o recente ou toxoplasmo
233. presentada na coluna correspondente sobrepeso e Obesidade O quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresenta dos na coluna correspondente obesidade 3 Condutas segundo a avalia o do estado nutricional encontrado e Baixo peso BP investigar hist ria alimentar hiper mese gravidica infec es pa rasitoses anemias e doen as debilitantes dar orienta o nutricional visando pro mo o do peso adequado e de h bitos alimentares saud veis remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calend rio habitual e Adequado A seguir calend rio habitual explicar gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional dar orienta o nutricional visando manuten o do peso adequado e promo o de h bitos alimentares saud veis e Sobrepeso e obesidade S e O investigar obesidade pr gestacional edema polid r mnio macrossomia gravidez m ltipla e doen as associadas diabetes pr ecl mp sia etc dar orienta o nutricional visando promo o do peso adequado e de h bi tos alimentares saud veis ressaltando que no per odo gestacional n o se deve perder peso remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calend rio habitual Estime o ganho de peso para gestantes utilizando a Tabela 6 2 Tabela 6 2 Ganho de peso recomendado em kg na gesta o segundo estado nutricional inicial Estado nutricional Ganho de peso sema
234. que a equipe j conhece essa localiza o o procedimento pode ser efetuado sem nova palpa o abdominal Colocar gel transdutor do Sonar Doppler e apoi lo na regi o como acima identifi cada Contar os batimentos obtidos durante um minuto considerando normocardia o in tervalo entre 110 160 bpm registrar em instrumentos pr prios prontu rio m dico ficha de acompanhamento pr natal cart o da gestante etc Nos casos de gemelaridade identificar os locais de ausculta de cada cora o fetal Caso haja d vida de que o batimento auscultado seja card aco fetal palpar o pulso da gestante para verificar se a frequ ncia diferente ou se trata se de ausculta de atividade do cora o materno Embora o Sonar Doppler j tenha se tornado o padr o ouro de procedimento para a ausculta dos BCF durante a gesta o as unidades de sa de ainda devem estar equi padas com estetosc pio de Pinard e os profissionais tamb m treinados para seu uso o que pode ser necess rio em algumas situa es e Avaliar resultados da ausculta dos BCF Quadro 6 2 Quadro 6 2 Avalia o dos batimentos card acos fetais BCF Achado Conduta BCF n o aud vel quando a Alerta IG for gt 14 semanas Verificar erro de estimativa de idade gestacional Afastar condi es que prejudiquem boa ausculta obesidade materna dificuldade de identificar o dorso fetal Solicitar ultrassonografia ou referir para servi o de ma
235. r sos necess rios para O parto e para o rec m nascido apoio familiar e social Orienta es e incentivo para o parto normal e humanizado resgatando se a gesta o o parto o puerp rio e o aleitamento materno como processos fisiol gicos Orienta es quanto ao direito do acompanhante em sala de parto Apoio quelas que n o puderem realizar parto normal evitando poss veis frustra es Orienta o e incentivo ao aleitamento materno e apoio espec fico para as mulheres que n o poder o amamentar Import ncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada com incentivo dupla prote o Sinais e sintomas do parto Cuidados ap s o parto com a mulher e o rec m nascido estimulando o retorno ao servi o de sa de Sa de mental e viol ncia dom stica e sexual Benef cios legais a que a mulher tem direito incluindo a Lei do Acompanhante Impacto e agravos das condi es de trabalho sobre a gesta o o parto e o puerp rio Participa o do pai durante a gesta o e o parto para incentivar o v nculo entre pai e filho importante para o desenvolvimento saud vel da crian a e Gravidez na adolesc ncia e dificuldades sociais e familiares Import ncia das consultas puerperais Cuidados com o rec m nascido Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Import ncia da realiza o da triagem neonatal teste do pezinho na 1 semana de vida do rec m nascido
236. r progredin do at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos Para a retirada do leite importante garantir o posicionamento dos dedos indicador e polegar no limite da regi o areolar seguido por leve compress o do peito em dire o ao t rax ao mesmo tempo em que a compress o da regi o areolar deve ser feita com a polpa dos dedos 209 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice Anexo 1 Ficha de acompanhamento pr natal IDENTIFICA O RG Unidade Nome SIS Pr Natal Cart o SUS dade Cor por autodeclara o Branca UPreta OParda OAmarela Ulndigena Alfabetizada USim N o Estado civil Casada QUni o est vel OSolteira Outro Endere o N9 Complemento Cidade UF CER Telefone Nome do acompanhante para o parto Maternidade de refer ncia Respons vel pelo registro ANTECEDENTES FAMILIARES HIPERTENS O ARTERIAL DIABETES MELLITUS C NCER ECT ANTECEDENTES PESSOAIS ANTECEDENTES EMOCIONAIS SOCIOCULTURAIS E OCUPACIONAIS HIPERTENS O ARTERIAL DIABETES MELLITUS C NCER CARDIOPATIAS PNEUMOPATIAS INTERNA ES TRANSFUS ES H BITOS V CIOS ETC ANTECEDENTES GINECOL GICOS Menarca DUM DPP DUM Confirmada por USG lt 20 sem Sim N o Ciclos regulares USim UN o M todo contraceptivo ANTECEDENTES OBST TRICOS REC M NASCIDOS Peso lt 25008 gt 40008
237. r vezes ser necess rio aplicar cor re es dos valores obtidos utilizando tabelas de corre o como a apresentada na Tabela 6 3 Ser considerado estado hipertensivo o valor de PAS gt 140 mmHg ou PAD gt go mmHg repetido em duas medidas separadas por um intervalo m nimo de 4 horas entre elas Ao identificar uma gr vida com estado hipertensivo a classifica o poder ser agiliza da se durante o atendimento na unidade de sa de o profissional proceder pesquisa de protein ria por fita reagente segundo o procedimento t cnico apresentado no Cap tulo 6 item 6 4 importante tamb m que a equipe multiprofissional saiba reconhecer os elementos que caracterizam a pr ecl mpsia grave PAS gt 160 mmHg e ou PAD gt 110 mmHg Proteinuria de 24 horas gt 2 0 gramas Epigastralgia dor no hipoc ndrio direito Olig ria Creatinina s rica gt 1 2 mg dL Aumento de TGO e TGP Acometimento do sistema nervoso central cefaleia tontura perda da consci ncia diplopia vis o turva escotomas cintilantes Plaguetopenia lt 100 000 mm Insufici ncia card aca edema pulmonar Hem lise microangiop tica hiperbilirrubinemia direta aumento de desidrogena se l ctica DHL hem cias fragmentadas no sangue perif rico e Crescimento fetal restrito e Oligoidraminia 127 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Hipertens o arterial cr nica A hipertens o arter
238. ra que n o diminuam a ingest o de l quido tentan do diminuir a frequ ncia de mic o Explicar que a incontin ncia urin ria mesmo na aus ncia de prolapsos pode estar associada n o cabendo terapia espec fica 8 10 FALTA DE AR E DIFICULDADE PARA RESPIRAR Esses sintomas s o frequentes na gesta o em decorr ncia do aumento do tero eleva o do diafragma ou ansiedade da gestante Recomendar repouso em dec bito lateral esquerdo Ouvir a gestante e conversar sobre suas ang stias se for o caso Atentar para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar Agendar a consulta m dica caso haja d vida ou suspeita de problema cl nico poden do ser necess ria investiga o complementar e ou consulta com especialista 8 11 MASTALGIA DESCARGA PAPILAR Recomendar o uso constante de sutia com boa sustenta o ap s descartar qualquer altera o no exame das mamas N o perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a ama menta o O colostro principalmente nas fases tardias da gravidez pode ser eliminado em maior quantidade obrigando o diagn stico diferencial com anormalidades 8 12 DOR LOMBAR DORES NAS COSTAS Recomendar gestante Corre o de postura ao sentar se e ao andar Uso de sapatos com saltos baixos e confort veis de base larga Aplica o de calor local Eventualmente usar analg sico se n o for contraindicado por te
239. ra receber os resultados das provas laboratoriais solicitadas A partir desses resultados ser poss vel es tabelecer as condutas recomendadas o mais r pido poss vel Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice E E A atenc o pr natal deve ser iniciada idealmente pelo profissional m dico ou de enfer magem A consulta um contato gue exige a pr tica de acolhimento para a gestante e seu acompanhante Assim deve haver disponibilidade para gue sejam acolhidas e esclarecidas queixas d vidas e ansiedades estimulando o desejo de voltar ou a ades o ao programa A consulta completa imprescind vel representando uma oportunidade inadi vel de classificar riscos e adotar condutas efetivas Deve ser composta de anamnese abrangente com valoriza o do interrogat rio complementar seguida de exame f sico geral e dos diver sos aparelhos incluindo exame ginecol gico e mam rio Os retornos pr natais devem ser adaptados s necessidades de cada caso O calend rio deve seguir o roteiro apresentado a seguir com a realiza o de pelo menos seis consultas distribu das ao longo da gravidez a primeira delas sendo iniciada o mais precocemente poss vel at a 12 semana segundo as diretrizes preconizadas pelo Minist rio da Sa de Fatores de risco reprodutivo A identifica o de riscos para a gestante e ou o feto deve ser feita na primeira consul ta mas tem de ser revista a cada retor
240. recupera o dos n veis de linf citos T CD4 e redu o da carga viral circulante de HIV materno para valores indetect veis Na vig ncia da gravidez medidas de profilaxia de transmis s o vertical devem ser adotadas como a administra o de antirretrovirais na gesta o administra o de zidovudina no parto para a mulher e para o rec m nascido e a inibi o da lacta o A utiliza o das drogas antirretrovirais tanto para a profilaxia como para o tratamento deve ser acompanhada por infectologista juntamente com obstetra e Nefropatias o resultado favor vel da gesta o est relacionado ao controle dos va lores de creatinina proteinuria e da hipertens o ado o de tratamentos especifi cos al m do adequado monitoramento de eventual transplante renal importante Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio classificar o risco a partir do diagn stico etiol gico e isso freguentemente reguer a participac o do nefrologista e Depress o o diagn stico e a prescri o de medicamentos devem contar com o su porte de especialista A associa o de psicoterapia recomend vel e a observa o da evolu o do caso deve considerar especialmente o per odo puerperal Outras doen as hemopatias dist rbios musculoesguel ticos e c ncer podem ser considerados individualmente quanto ao risco que apresentam no caso de uma ges ta o planejada devendo se adotar uma abordagem adequada a cada situa o pr
241. referenciado preenchimento adequado do relat rio de encaminhamento e forma o ideal da equipe de transporte que al m do a m dico a conte com profissionais com experi ncia em situa es de emerg ncia 9 3 ANEMIA Conceitua se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina s o iguais ou me nores que 11 g dL Organiza o Mundial de Sa de 1975 No entanto os valores de hemo globina assim como os de hemat crito e do n mero total de gl bulos vermelhos ficam na depend ncia do aumento da massa eritrocit ria ambos vari veis nas gestantes Assim mesmo as mulheres saud veis apresentam redu o das concentra es de hemoglobina durante a gravidez n o complicada Essa redu o manifesta se em torno da 8 semana progride lentamente at a 34 semana e ent o permanece estabilizada at o parto Nao causa danos m e ou ao feto pois embora a concentra o da hemoglobina esteja diminu da a hipervolemia possibilita a perfus o e a oxigena o adequadas dos tecidos Dessa forma interessante adotarem se outros crit rios para a conceitua o e para o diagn stico de anemia Os ndices corpusculares principalmente o Volume Corpuscular M dio VCM 81 95 dl n o sofrem varia es em rela o ao volume plasm tico e podem ent o ser tomados com tal finalidade Para fins pr ticos tomando se o VCM como indi cador identificam se tr s tipos de anemia microc ticas VCM lt 85 dl normoc ticas VC
242. rematuridade espont nea relacionada com o mau controle glic mico que provoca maiores incid ncias de polidr mnio macrossomias e infec es principalmente do trato urin rio e prematuridade eletiva relacionada melhora do progn stico mater no e ou fetal S ndrome do desconforto respirat rio mais frequente em rec m nascido de gestan tes com controle irregular de sua glicemia Mortalidade perinatal A gesta o constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode representar a grande chance de detec o de altera es da toler ncia glicose na vida de uma mulher Os efeitos adversos para a m e e para o concepto podem ser prevenidos ou atenuados com orienta o alimentar e atividade f sica e quando necess rio uso espec fico de insulina importante proporcionar o controle glic mico mais adequado pois esse cuidado me lhora o progn stico materno e fetal O aconselhamento pr concepcional ver Cap tulo 3 tem um papel marcante na preven o de complica es pois nesse momento a mulher orientada sobre sua condi o objetivando sua participa o ativa em terapias eventual mente institu das e priorizando se que engravide quando for alcan ado um controle meta b lico o mais euglic mico poss vel A gestante diab tica deve receber cuidados em ampla perspectiva pois as complica es da associa o entre diabetes e gravidez podem surgir a curto prazo na vida neonatal mas existem
243. reparo das mamas para o aleitamento Avaliar as mamas na consulta de pr natal Orientar a gestante a usar suti durante a gesta o Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos at 10 horas da manh ou ap s as 16 horas ou banhos de luz com l mpadas de 40 watts a cerca de um palmo de dist ncia Esclarecer que o uso de sab es cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado Orientar que a express o do peito ou ordenha durante a gesta o para a retirada do colostro est contraindicada importante identificar os conhecimentos as cren as e as atitudes que a gestante pos sui em rela o amamenta o que tipo de experi ncia tem ou se j vivenciou alguma vez a amamenta o importante tamb m oferecer s gestantes oportunidades de troca de experi ncias por meio de reuni es de grupo que objetivem informar as vantagens e o ma nejo para facilitar a amamenta o Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice 7 1 TIPAGEM SANGU NEA FATOR RH e Fator Rh positivo registrar no prontu rio e no cart o da gestante o resultado e infor mar gestante sobre seu tipo sangu neo e Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e ou desconhecido solicitar teste de Coombs indireto Se o Coombs indireto for negativo repeti lo mensalmente Quan do o Coombs indireto for positivo encaminhar a gestante ao pr natal de alto risco Se parceiro Rh negativo n o ne
244. retornos antecipados considerando maior risco de pr ecl mpsia Quadro 6 1 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Quadro 6 1 Avaliac o da Pressao Arterial Achado Conduta Niveis de PA conhecidos e normais antes da gestac o Manuten o dos mesmos n veis de PA N veis de PA desconhecidos antes da gesta o Valores da press o normais N veis de PA conhecidos e normais antes da gesta o Aumento da PA em nivel menor do que 140 90 mmHg sinal de alerta N veis de PA desconhecidos antes da gesta o Valores da PA gt 140 90 mmHg e 160 110 mmHg sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal N veis de PA superiores a 140 90 mmHg protein ria positiva e ou sintomas cl nicos cefaleia epigastralgia escotomas reflexos tend neos aumentados ou paciente assintom tica por m com n veis de PA superiores a 160 110 mmHg Paciente com hipertens o arterial cr nica moderada ou grave ou em uso de medica o anti hipertensiva N veis tensionais normais Manter calend rio habitual Cuidar da alimenta o Praticar atividade f sica Paciente com suspeita de pr ecl mpsia Repetir medida ap s per odo de repouso preferencialmente ap s 4 horas Remarcar consulta em 7 dias Medir PA diariamente Orientar para presen a de sintomas como cefaleia epigastralgia escotomas edema redu o volume ou presen a de
245. rgia de alta fre qu ncia ex rese por al a diat rmica ou LEEP em qualquer fase da gravidez evi tando se no final do 3 trimestre Esse procedimento pode provocar sangramento consider vel e Les es pequenas colo vagina e vulva eletro ou criocauteriza o apenas a partir do 2 trimestre Mulheres com condilomatose durante a gravidez dever o ser seguidas com citologia oncol gica ap s o parto 9 12 TRABALHO DE PARTO PREMATURO TPP Conceitua se gravidez pr termo aquela cuja idade gestacional encontra se entre 22 ou 154 dias e 37 ou 259 dias semanas Para diagn stico de trabalho de parto prematuro de vem se considerar a contratilidade uterina e as modifica es cervicais importante lem brar que existem contra es uterinas durante a gesta o denominadas de Braxton Hicks que s o diferentes daquelas do trabalho de parto pela aus ncia de ritmo e regularidade O trabalho de parto definido pela presen a de duas a tr s contra es uterinas a cada 10 minutos com ritmo e frequ ncia regulares Podem ser acompanhadas de modifica es cervi cais caracterizadas pela dilata o maior ou igual a 2 cm e ou esvaecimento maior que 50 Condutas Na presen a de contra es uterinas r tmicas e regulares por m sem modifica o cer vical caracteriza se o falso trabalho de parto prematuro Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repouso principalmente se a causa de base identificada e
246. rimeira consulta do pr natal independentemente de sua vulnerabilidade ou situa o de risco para o HIV conforme Portaria T cnica Ministerial n 874 97 de 3 de julho de 1997 publicada no DOU de 04 07 97 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Aconselhamento pr teste O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infec o pelo HIV Aids e outras DST e inform la sobre o que ela nao sabe especialmente acerca de seu agente etiol gico meios de transmiss o diferen a entre ser portador da infec o e desenvolver a S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida Aids sobre os conceitos de vulnerabilidade e situa es de risco acrescido e sua import ncia na exposi o ao risco para a infec o pelo HIV em ocasi o recente ou pregressa Explicar o que o teste anti HIV como feito o que avalia suas limita es explican do o significado dos resultados negativo indeterminado e positivo ver Cap tulo 7 item 7 7 Explicar os benef cios do diagn stico precoce na gravidez para a mulher e para o beb refor ando as chances de reduzir a transmiss o vertical pelo acompanhamen to especializado e as medidas profil ticas durante a gesta o no parto e no p s par to e o controle da infec o materna Garantir o car ter confidencial e volunt rio do teste anti HIV Durante todo esse pro cesso a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e d vidas
247. rmente ele dever ser postergado para depois do per odo de aleitamento e outro m todo tempo r rio dever ser utilizado Atividade sexual no puerp rio O interesse sexual pode diminuir no per odo p s parto no entanto cerca de 80 das pu rperas retornam atividade sexual em at 6 semanas iniciais do puerp rio A atrofia vaginal frequentemente observada nesse per odo pode ser a causa do desconforto e at da sinusorragia na poca puerperal que podem diminuir de intensidade ou desa parecerem ap s a aplica o de lubrificantes ou de estr geno t pico Essa conduta por m exige exame ginecol gico pr vio para seguran a diagn stica 207 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Contraindica es da amamenta o S o raras as situa es tanto maternas quanto neonatais que contraindicam a ama menta o Entre as maternas encontram se as mulheres com c ncer de mama que foram tratadas ou est o em tratamento mulheres HIV ou HTLV mulheres com dist rbios gra ves da consci ncia ou do comportamento As causas neonatais que podem contraindicar a amamenta o s o na maioria transit rias e incluem altera es da consci ncia de qualquer natureza e prematuridade S o poucas as medica es que contraindicam a amamenta o Nenhuma medica o deve ser utilizada sem orienta o m dica pela pu rpera que est amamentando Na even tualidade da medica o utilizada ser classificada como
248. rtante de morbidade grave e at mesmo mortalidade materna O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias ap s o t rmino da an tibioticoterapia Ap s o tratamento de pielonefrite a mulher deve ingerir nitrofuranto na 100 mg dia at o final da gesta o 9 9 S FILIS Doen a infecciosa de car ter sist mico e de evolu o cr nica sujeita a surtos de agudi za o e per odos de lat ncia causada pelo Treponema pallidum uma espiroqueta de trans miss o predominantemente sexual ou materno fetal vertical A doen a na mulher na fase prim ria cancro duro passa com frequ ncia despercebida o que difere da apresenta o no homem Seguem se per odos de lat ncia e reativa es c clicas na fase secund ria com variadas manifesta es les es cut neo mucosas n o ulceradas condiloma plano ainda no primeiro ano p s infec o o que compat vel com a doen a recente Ap s o primeiro ano torna se assintom tica para muitos anos depois poder retornar na forma terci ria tub rculos ou gomas tabes dorsalis aneurisma a rtico artropatia de Charcot ou perma necer na forma latente Diferentemente de outras infec es n o se desenvolve imunidade ao treponema e portanto m ltiplas infec es podem ocorrer na mulher A s filis cong nita um agravo de notifica o compuls ria considerada como evento marcador da qualidade de assist ncia sa de materno fetal em raz o d
249. s da escala considerar o menor valor Anotar o resultado no prontu rio Orienta es para diagn stico e acompanhamento do estado nutri cional da gestante O primeiro passo para a avalia o nutricional da gestante a aferi o do peso e da altu ra maternos e o c lculo da idade gestacional conforme t cnicas descritas anteriormente Na primeira consulta de pr natal nessa oportunidade a avalia o nutricional da ges tante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previs o de ganho de peso at o fim da gesta o Essa avalia o deve ser feita conforme as instru es apresentadas a seguir Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 1 Calcule o IMC por meio da f rmula Peso kg indice de Massa Corporal IMC Altura m O ideal que o IMC considerado no diagn stico inicial da gestante seja o IMC pr ges tacional referido ou o IMC calculado a partir de medi o realizada at a 13 semana gesta cional Caso isso n o seja poss vel inicie a avalia o da gestante com os dados da primeira consulta de pr natal mesmo que esta ocorra ap s a 13 semana gestacional Uma das limita es para a utiliza o do IMC durante a gesta o que n o existe ainda uma curva de refer ncia brasileira de valores de IMC por idade gestacional Enquanto essa situa o permanece o recomendado utilizar a curva de Atalah Atalah et al 1997 que fo
250. s es condilomatosas poder o atingir grandes propor es seja pelo aumento da vasculariza o seja pelas altera es hormonais e imuno l gicas que ocorrem nesse per odo Como as les es durante a gesta o podem proliferar e tornar se fri veis muitos especialistas indicam sua remo o em fases precoces da gesta o se for poss vel evitando se interven o com grande perda de subst ncia por cauteriza o el trica t rmica ou criocauteriza o extensa ou ex rese no final do 3 trimestre 154 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio E importante orientar o uso de preservativo e avaliac o do parceiro sexual com suspen s o de atividade sexual durante o tratamento Nao h evid ncia de beneficios da operac o cesariana no risco que baixo de transmis sao do HPV para o rec m nascido Apenas em raros casos quando o tamanho e a localiza o das les es estiverem causando obstru o do canal de parto ou quando o parto vaginal puder ocasionar sangramento excessivo a cesariana dever ser indicada A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no n mero das les es e Nunca usar podofilina podofilotoxina ou imiquimod durante qualquer fase da gravidez e Les es pequenas isoladas e externas cauteriza o qu mica com cido triclorac ti co 70 a 80 eletro ou criocauteriza o em qualquer fase da gravidez e Les es grandes e externas ressec o com eletrocaut rio ou ciru
251. s por potencialmente se associarem restri o de crescimento fetal t m sua indica o como assunto controverso Nos servi os que o utilizam pode ser escolhido o pindolol nas doses de 5 a 30 mg dia Existe ainda uma clara tend ncia na literatura cient fica internacional ao uso do labetalol mas essa droga ainda n o est dispon vel comercialmente no Brasil A hidralazina por via oral tem baixa efetividade na hipertens o cr nica N o existe mais controv rsia sobre o uso de diur ticos em gestantes hipertensas com pr ecl mpsia Eles n o devem ser utilizados porque a mulher com pr ecl mpsia geral mente est hemoconcentrada Existe por m a possibilidade da utiliza o de diur ticos tiaz dicos no controle adjuvante da hipertens o arterial cr nica apenas quando o uso isolado de drogas anti hipertensivas n o foi suficiente para o controle press rico Al m disso a furosemida pode ter tamb m uma indica o precisa de utiliza o aguda em qua dros mais graves necessitando de uma redu o mais r pida e acentuada do volume plas m tico como no edema agudo de pulm o Em qualquer circunst ncia a equipe assistencial n o deve resumir sua atua o apenas ao controle dos n veis press ricos mas buscar classificar o dano endotelial e estar atenta para a sobreposi o de pr ecl mpsia pois piora o progn stico Se for poss vel a suspen s o dos hipotensores ou mesmo sua substitui o essa orienta o dev
252. s b sicos de vacina o para a gestante Hist ria de imuniza o Conduta contra o t tano Sem nenhuma dose registrada A primeira dose de vacina dT pode ser administrada precocemente na gesta o A segunda dose com intervalo de 2 meses no m nimo 4 semanas Preferencialmente at 20 dias antes da data prov vel do parto A terceira dose poder ser aplicada ap s o nascimento 6 meses ap s a segunda dose Menos de tr s doses Completar as doses faltantes com vacina dT com intervalo de 2 meses no m nimo 4 semanas Preferencialmente at 20 dias antes da data prov vel do parto Tr s doses ou mais sendo a ltima N o necess rio vacinar dose h menos de 5 anos Tr s doses ou mais sendo a ltima Uma dose de refor o dose h mais de 5 anos Caso a gestante n o complete seu esquema vacinal durante a gravidez este dever ser conclu do no puerp rio ou em qualquer outra oportunidade Primeira Semana de Sa de Integral consulta puerperal quando levar o rec m nascido para iniciar o esquema b sico de vacina o ou em qualquer outro momento de extrema import ncia que o profissional investigue a hist ria pregressa de vaci na o para proceder administra o de doses subsequentes Entretanto a imuniza o somente dever ser considerada com a apresenta o do comprovante cart o de vacina Caso a gestante j tenha tomado alguma dose de vacina recomenda se a continua o do
253. s e como dever ser feito o acionamento do servi o de remo o A implanta o de um roteiro de atividades deve ser flex vel e aprimorada continuamente a partir de realidades locais de indicadores que demonstrem o rendimento do servi o ide almente aliada a sugest es de todos os envolvidos no processo trabalhadores usu rios e gestores importante investir na valoriza o e na educa o permanente dos envolvidos O registro das atividades desenvolvidas permite an lise linear e din mica dos cuidados ofertados e seus resultados imprescind vel a informa o documentada de dados da ges tante e do cuidado ofertado na unidade no domic lio e nos setores referenciados buscando diminuir a multiplicidade de interven es ineficazes por diferentes profissionais O encaminhamento deve ser realizado quando h vantagens claras da transfer ncia de unidade para a mulher A avalia o especializada pode ser na forma de uma interconsulta com retorno da gestante unidade de origem ou pode ser aceita como transfer ncia se os cuidados assim exigirem Em ambas as situa es a responsabilidade de acompanhamento do caso permanece com a unidade de sa de de origem que deve manter v nculo com a usu ria e sua fam lia Algumas estrat gias podem ajudar a prevenir dificuldades potenciais decorrentes das diferentes propostas de conduta entre profissionais da aten o prim ria e especializada o uso de um protocolo unificado de cond
254. s gelados Agendar consulta m dica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou refe rirao pr natal de alto risco em caso de v mitos frequentes Pode ser necess ria a prescri o de antiem ticos Adiar o hor rio de escova o dos dentes evitando os primeiros instantes ap s levan tar se pela manh pode ser til 8 2 PIROSE AZIA Ingest o de forma fracionada pequenas quantidades e com maior frequ ncia Ao dormir buscar elevar o tronco em rela o ao resto do corpo pode se elevar a ca beceira da cama e Evitar frituras caf ch preto mates alimentos gordurosos e picantes e outros irri tantes g stricos doces lcool e fumo Ap s as refei es deitar se s ap s uma ou duas horas Em alguns casos a crit rio m dico a gestante pode se beneficiar com a prescri o de anti cidos particularmente no 3 trimestre 8 3 ERUCTACAO PLENITUDE G STRICA Fracionar as refei es Mastigar bem os alimentos Considerar as medidas descritas para pirose Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 8 4 SIALORREIA SALIVA O EXCESSIVA Explicar que esse um sintoma comum no in cio da gesta o Orientar alimenta o semelhante a indicada para n useas e v mitos Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar l quidos em abundancia especial mente em pocas de calor 8 5 FRAQUEZAS E DESMAIOS Orientar a gestante para que n o fa
255. s j co nhecidos como malforma es card acas e urol gicas al m de restri o de crescimento fe tale descolamento de placenta A mulher que referir essa adi o dever ser encaminhada para programas espec ficos de recupera o Exame f sico O exame f sico deve ser completo observando se altera es no estado geral peso pres s o arterial palpa o da tireoide ausculta card aca e pulmonar avalia o abdominal pele e sistema musculoesquel tico N o se deve prescindir do exame das mamas e p lvico Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio a importante ressaltar que para muitas mulheres esse pode ser seu primeiro contato com o sistema de sa de Portanto a oportunidade deve ser aproveitada para uma investigac o de sua condic o m dica geral Avaliac o nutricional O diagn stico de desvios nutricionais e a a o conjunta de um nutricionista indicando se necess rio dieta alimentar especial s o recursos valiosos para adequa o do peso de algumas mulheres antes de engravidar Aquelas com ndice de massa corporal IMC pr grav dico inferior a 20 kg m t m maior preval ncia de anemia parto prematuro e baixo peso do rec m nascido Ressalte se que a alimentac o vegetariana exclusiva pode n o con ter elementos importantes para a organog nese fetal Tanto nos pa ses com maior desenvolvimento como naqueles emergentes o sobrepeso e a obesidade sao condi es muito preval
256. s necess rias e favorecem a possibilidade de retorno de adolescentes e jovens aos servi os Tamb m asseguram a estes o direito de serem reconhecidos como sujeitos capa zes de tomarem decis es de forma respons vel A exist ncia de diversas limita es para entender os adolescentes enquanto sujeitos de direitos causa dificuldades para o profissional de sa de no atendimento a essa popula o criando receios do ponto de vista tico e legal Para a correta interpreta o e aplica o das diversas normas de tutela deve se com 170 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio preender primeiramente a concep o dos direitos que envolvem a assist ncia a sa de do adolescente o direito sa de e os direitos da crian a e do adolescente Art 6 Na interpreta o desta Lei levar se o em conta os fins sociais a que ela se dirige as exig ncias do bem comum os direitos e deveres indi viduais e coletivos e a condi o peculiar da crian a e do adolescente como pessoas em desenvolvimento Estatuto da Crian a e do Adolescente Lei n 8 069 90 O direito sa de constitui direito humano fundamental concebido numa perspectiva integradora e harm nica dos direitos individuais e sociais um direito tutelar que exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao bem juridicamente tutelado a sa de da pessoa humana O Estatuto da Crian a e do Adolescente que consolida os direitos b sicos da
257. s usu rias e os profissionais de sa de Para a garantia da qualidade n o se pode prescindir nas unidades de sa de de infra estrutura adequada profissionais capacitados e organiza o dos processos de trabalho ali desenvolvidos Esses processos devem ser fundamentados em um modelo de gest o participativa que identifique os obst culos para um clima organizacional eficiente e apu re as dificuldades estruturais para possibilitar melhorias com a garantia de autonomia Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio privacidade e decis es compartilhadas sobre condutas com a mulher e seus familiares A satisfac o das usu rias uma das metas a serem alcancadas H gue se respeitar as normas legais e os par metros estabelecidos para adeguac o do espaco fisico recursos humanos e materiais 2 2 1 Atividades relacionadas ao cuidado em sa de As rotinas estabelecidas nas unidades de sa de devem respeitar as caracter sticas lo cais com m ximo aproveitamento do tempo e das instala es Isso inclui normatiza es sobre procedimento de busca ativa visitas domiciliares educa o em sa de recep o e registro convoca o de pacientes dispensa o de medicamentos fornecimento de laudos e atestados m dicos verifica o de dados f sicos rotina das consultas e da solicita o de exames Tamb m est o inclu dos aspectos sobre a atua o em casos de urg ncia conside rando a assist ncia preliminar para esses caso
258. sangue antes da gesta o nesse caso a hemoglobina glicada tem uma import ncia reconhecida Detectar precocemente os fatores de risco evitando suas complica es Adotar de forma sistem tica h bitos de vida saud veis alimenta o balanceada e controlada pr tica de atividades f sicas regulares Consultar regularmente o m dico para adequar a dosagem de insulina j que ela vari vel durante o per odo gestacional menor quantidade no in cio com tend ncia a aumentar no decorrer da gesta o fundamental manter controle metab lico adequado o que pode ser obtido com tera pia nutricional que deve estar baseada nos mesmos princ pios de uma alimenta o sau d vel aumento da atividade f sica suspens o do fumo associados ou n o insulinotera pia Essas orienta es nutricionais iniciais podem ser dadas j pelo profissional de sa de da unidade b sica enquanto se providencia a transfer ncia da gestante para uma unidade de alto risco Os hipoglicemiantes orais s o contraindicados na gesta o devido ao risco aumentado de anomalias fetais A insulina deve ser mantida para todas as pacientes que j faziam uso dela assim como deve ser iniciada para diab ticas tipo 2 que faziam uso pr vio de hipoglicemiantes ou para diab ticas gestacionais que n o obtiveram controle satisfat rio com dieta e exerc cios fisi cos Os ajustes de doses s o baseados nas medidas de glicemia O monitoramento da gl
259. sconfortos tais como n useas sonol ncia altera es na mama e cansa o Desejos e avers es por determinados alimentos No segundo trimestre Introspec o e passividade Impacto da percep o dos movimentos fetais Adequa o s transforma es org nicas e mudan as corporais Altera o de desejo e desempenho sexual No terceiro trimestre Ansiedade relacionada ao local e momento do parto ao tipo de parto ao medo de desfechos desfavor veis e da dor e ao medo da morte dela pr pria ou do filho e Intensifica o das queixas No puerp rio Ajuste entre a imagem do filho ideal constru da durante a gesta o e o filho real apresentado mulher ap s o parto Desafio da rela o entre a m e e seu filho que ser baseada num padr o de comu nica o n o verbal A mulher geralmente tem suas necessidades preteridas em privil gio do rec m nas cido o que pode gerar ansiedades relacionadas inclusive a idealiza o do melhor cuidado A experi ncia da conviv ncia com a crian a tida como uma situa o nova como a inclus o de um ser diferente dela e que mobiliza um esfor o adicional particular mente desafiador quando o puerp rio tem um curso anormal ou quando o rec m nascido for prematuro apresentar malforma es ou alguma patologia Aamamenta o pode exigir muito da pu rpera produzindo a sensa o de incapaci dade preocupa es est ticas ou a ideia de ser
260. se aguda confirmar com teste de avidez de IgG N o reagente Reagente Gestante com infec o recente ou toxoplasmose aguda N o reagente Nao reagente Gestante suscet vel nunca foi infectada Se a gestante proveniente de regi o de alta endemicidade ela dever ter rastrea mento com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada trimestre para detectar poss vel soroconvers o infec o aguda durante a gravidez Na vig ncia de viragem sorol gica ou seja aparecimento de anticorpos IgG ou IgM deve se repetir o exame na mesma amostra de sangue em laborat rio ou kit de refer ncia padronizado idealmente no mes mo laborat rio anterior Na soroconvers o confirmada diagnostica se infec o aguda materna e deve se iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1 g ou 3 000 000 UI cada comprimido 500 mg ou 1 500 000 UI de 8 em 8 horas at o final da gesta o Se no primeiro exame solicitado detectam se anticorpos IgM deve se coletar amostra para teste de avidez de IgG o mais r pido poss vel Como os testes de triagem automati zados geram muitas amostras com IgM duvidosa ou positiva que n o representam infec o recente sugere se aguardar o resultado do teste de avidez para iniciar espiramicina Se o teste de avidez for de dif cil acesso pode se optar por iniciar espiramicina ainda na unidade b sica sabendo se que mais de 90 dessas situa es n o se confirmam como infec o recente Al m
261. se estado de maior vulnerabilidade ps quica da gestante para acolh la sem banalizar suas queixas Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio assim o profissional fica muito idealizado e por isso passa a ser constantemente procurado s vezes por d vidas que possam ser insignificantes para ele mas terrivelmente amea adoras para a gestante Forne a informa es claras evite o tecnicismo esclare a as d vidas e repita as in forma es sempre que necess rio Estabele a rela o de confian a e respeito m tuos 192 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Considere que os exames de imagem por exemplo podem ser aproveitados para promover um encontro rapido da mae com seu filho Considere tamb m que os exames podem ter interpretac es distintas para os profissionais de saude e para a mulher Prepare a gestante para o parto normal se n o houver outra indica o ajudando a diminuir sua ansiedade e inseguran a assim como o medo do parto da dor de o beb nascer com problemas e outros Forne a para al vio das ansiedades da mulher orienta es antecipat rias sobre a evolu o da gesta o e do parto contra es dilata o perda do tamp o mucoso rompimento da bolsa Deve no entanto evitar informa es excessivas procurando transmitir orienta es simples e claras e observar o seu impacto em cada mulher em sua individualidade Proporcione es
262. sor o das drogas aumento do metabolismo e outras altera es fi siol gicas que culminam com a diminui o do seu n vel s rico Outro fator que comumente leva ao aumento da frequ ncia de crises a suspens o da droga pela pr pria gestante ou pelo profissional de sa de por medo de efeitos delet rios ao feto Efeito da epilepsia na gravidez Tem se associado in meras complica es durante a gesta o o parto e o puerp rio de mulheres com epilepsia e uso de anticonvulsivantes Essas complica es incluem aborta mentos espont neos morte perinatal prematuridade anomalias cong nitas e anormali dades de crescimento fetal e no desenvolvimento dessas crian as em taxas maiores que as da popula o em geral No entanto ainda n o est esclarecido se esses efeitos s o secun d rios s crises convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle A convuls o materna isolada raramente se associa ao bito fetal No entanto crises epil pti cas de repeti o incrementam em duas vezes o risco de bito materno e em 50 o bito fetal A frequ ncia das convuls es no per odo pr gestacional pode estar relacionada fregu ncia das crises tamb m na gesta o As mulheres que provavelmente apresentar o menos crises durante a gravidez s o aquelas que mesmo utilizando esquema anticonvulsivante adequado n o apresentaram convuls es nos ltimos meses que antecederam a gesta o 160 Manual T cnico do Pr
263. speita cl nica de mola hidatiforme os casos devem ser encaminhados ao hospital de refer ncia Placenta pr via Tamb m chamada de placenta de inser o baixa ocorre em uma para cada 200 gesta es Corresponde a um processo patol gico da segunda metade da gravidez em que a implanta o da placenta inteira ou parcialmente ocorre no segmento inferior do tero As mulheres multiparas e com antecedentes de ces reas e outras manipula es cir rgicas uterinas endo metrites anteriores e gestantes em idade avan ada s o consideradas de maior risco Na anamnese relatada perda sangu nea por via vaginal s bita de cor vermelha viva de quantidade vari vel n o acompanhada de dor epis dica recorrente e progressiva e com frequ ncia ocorre na 30 semana sangramento sentinela O exame obst trico revela volume e tono uterinos normais frequentemente com apresenta o fetal an mala De ma neira habitual os batimentos card acos fetais est o mantidos O exame especular revela presen a de sangramento proveniente da cavidade uterina e na suspeita cl nica deve se evitar a realiza o de toque vaginal 123 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio O diagn stico de certeza dado pelo exame ultrassonogr fico O profissional de saude deve encaminhar a gestante para continuar o pr natal em centro de refer ncia para gestac o de alto risco ou para o hospital dependendo da intensidade do sangramento d
264. speito rea f sica o projeto da unidade deve incluir entradas indepen dente e privativa que facilitem o acesso dos usu rios inclusive daqueles com dificuldades de locomo o dos trabalhadores da unidade e dos servi os de apoio al m de circula o interna que comunique os diversos setores prevendo poss veis expans es futuras importante que a unidade seja constru da pr xima via p blica particularmente ser vida por transportes coletivos A estrutura f sica deve contemplar ventila o adequada e privacidade para as consultas al m de permitir manuten o da higiene atendimento inicial e transporte seguro nos ca sos de urg ncia A unidade deve dispor de no m nimo algumas reas Hall de entrada Sala de recep o para registro e espera Sanit rios para o p blico separados para ambos os sexos Sanit rios para funcion rios separados para ambos os sexos Consult rios m dicos com lavat rio e sanit rio privativo Sala de curativos Sala de medica o Local para dep sito de material de limpeza Sala para consulta de enfermagem Setor para arquivo de prontu rios Sala para atividades educativas Sala de vacina Sala para coordena o da unidade Sala para secretaria da unidade Sala para servi o social Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio O calculo da area fisica e da guantidade de consult rios regueridos pode ser realizado de algu
265. st ria for ignorada gestante e parceiro devem ser imediata mente tratados segundo esquema descrito no Cap tulo 9 item 9 9 Nos casos em que o VDRL apresentar t tulos baixos lt 1 8 a hist ria for conhecida e o tratamento adequado considerar como cicatriz sorol gica ou memoria imunol gica mas com VDRL apresentando eleva o na titulagem considerar a possibilidade de uma rein fec o ou falha terap utica o VDRL o teste indicado para avalia o de cura Na impossibilidade de se realizar o teste confirmat rio ou se este for muito demorado e n o havendo hist ria passada de tratamento ou les es sugestivas considerar o resultado do VDRL reagente em qualquer titula o como s filis em atividade e iniciar tratamento imediato para a mulher e seu parceiro sexual na dosagem e periodicidade recomendadas para s filis latente de tempo indeterminado e seguimento sorol gico 7 3 URINA TIPO Valorizar a presen a dos seguintes componentes e Prote nas em casos de tra os sem sinais cl nicos de pr ecl mpsia hipertens o ganho de peso repetir em 15 dias positivo 4 na presen a de hipertens o con siderar como pr ecl mpsia leve Orientar repouso e controle de movimentos fetais alertar para a presen a de sinais cl nicos solicitar protein ria em urina de 24 horas e exames bioqu micos para triagem de s ndrome HELLP ver Cap tulo 9 item 9 4 Se existirem sinais cl nicos de gravidade prote
266. t rio de encaminha mento deve conter todos os dados relevantes tais como motivo do encaminhamento re sumo da hist ria cl nica hip teses diagn sticas evolu o e tratamentos especificando os medicamentos prescritos e orienta es particulares O texto deve ser leg vel sem abrevia turas ou c digos contendo nome do profissional que encaminhou seu n mero de registro profissional e assinatura A identifica o da unidade de refer ncia deve conter endere o telefone e nome da pessoa que foi contatada quando for o caso Um exemplo de relat rio de encaminhamento padr o encontra se no Anexo 4 e pode ser utilizado pelas unidades que n o disp em de um modelo Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice Os procedimentos devem ser seguidos por todos os profissionais da eguipe com unifor midade dos cuidados prestados facilitando a avaliac o continua e a comparacao dos resul tados Para que isso seja poss vel importante haver treinamento rotineiro dos profissionais assistentes em especial daqueles que est o iniciando suas atividades ainda n o adaptados a essa rotina Os procedimentos discriminados a seguir s o os mais usuais no atendimento s mulheres devendo se necess rio ser adaptados s caracter sticas da unidade 6 1 M TODOS PARA C LCULO DA IDADE GESTACIONAL IG E DA DATA PROV VEL DO PARTO DPP 6 1 1 C lculo da idade g
267. tais precoces at 7 dias de vida n mero e motivo dos bitos mortes neonatais tardias entre 7 e 28 dias de vida n mero e motivo dos bitos natimortos morte fetal intrauterina e idade gestacional em que ocorreu n mero de abortamentos espont neos provocados causados por DST complica dos por infec es curetagem p s abortamento n mero de filhos vivos n mero de gesta es incluindo abortamentos gravidez ect pica mola hidati forme n mero de partos domiciliares hospitalares vaginais espont neos f rceps ces reas indica es n mero de rec m nascidos de baixo peso menos de 2 500 g e com mais de 4 000 g n mero de rec m nascidos pr termo antes da 37 semana de gesta o p s termo igual ou mais de 42 semanas de gesta o rec m nascidos com icter cia transfus o hipoglicemia exsangu neo transfus es e Gesta o atual aceita o ou n o da gravidez pela mulher pelo parceiro e pela fam lia princi palmente se for adolescente data do primeiro dia m s ano da ltima menstrua o DUM anotar certeza ou d vida h bitos alimentares h bitos fumo n mero de cigarros dia lcool e drogas il citas identificar gestantes com fraca rede de suporte social e ou com baixa ader ncia aos cuidados pr natais interna o durante essa gesta o medicamentos usados na gesta o
268. tendida como o conjunto de saberes tecnologias e recursos necess rios ao enfrentamento dos riscos agravos ou condi es espec ficas desse per odo a serem ofer tados de forma articulada pelo Sistema nico de Sa de SUS com base em protocolos clinicos manuais t cnicos Este manual prop e um conjunto de a es e procedimentos t cnicos que comp em a assist ncia que se quer oferecer a todas as usu rias do SUS no Estado de S o Paulo ao longo da gesta o e do puerp rio Ele foi elaborado a partir do texto do Manual T cnico do Pr Natal e Puerp rio editado pelo Minist rio da Sa de em 2006 e cedido por sua rea T cnica de Sa de da Mulher Por esse motivo grande parte do texto reproduz exatamente o original As mudan as introduzidas visam adegu lo realidade espec fica do Estado de S o Paulo principalmente ao enfrentamento dos fatores que se relacionam s causas mais frequentes de mortalidade materna e neonatal nas v rias regi es de sa de do Estado Vale finalmente ressaltar que as propostas contidas neste documento est o em conso n ncia com as recomenda es dos rg os regulat rios brasileiros e da Organiza o Mun dial de Sa de OMS Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio ndice indice 1 INTRODUCAO Embora nas ultimas d cadas a cobertura de atenc o ao pr natal tenha aumentado garantir sua qualidade permanece como o maior desafio Essa melhoria
269. timular o di logo realizar oficinas de senti mentos grupos participativos integral multiprofissional e intersetorial com a es de pre ven o j no inicio da adolesc ncia A preven o deve ser entendida como uma rea o em cadeia com a es protetoras a cada etapa do crescimento e desenvolvimento para evitar danos em fases posteriores da vida Foi poss vel implantar e incrementar uma pol tica p blica de juventude na rea da sa de que proporcionou a abertura de espa os de atendimento integral sa de f sica psicol gica e sociocultural dos adolescentes O pr natal que inclui atendimento m dico psicol gico social e odontol gico com ati vidades em grupos de gestantes acompanhantes aleitamento materno cuidados com os beb s na puericultura refor ou o autocuidado e desenvolveu criatividade na solu o dos problemas enfrentados pelas jovens m es Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A escuta dos sentimentos das adolescentes gr vidas tornou se um espaco protetor por que orienta acolhe inquieta es identifica a vulnerabilidade e facilita o atendimento A rea de Sa de do Adolescente e do Jovem ASAJ do Minist rio da Sa de visando melhor qualidade no atendimento preconiza os seguintes princ pios e diretrizes e Adequa o dos servi os de sa de s necessidades espec ficas de adolescentes e jovens Considera o do modelo de aten o vigente no local
270. tivas de imunoprofilaxia Infec o pelo HIV Nas situa es em que o estado sorol gico do agressor n o pode ser conhecido em tem po eleg vel a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetra o vaginal e ou anal associada ou n o ao coito oral Essa condi o corresponde maioria dos casos de viol ncia sexual atendidos pelos servi os de sa de No entanto tratando se de penetra o vaginal ou anal a decis o de iniciar a profilaxia n o deve se basear em crit rios de gravida de Em situa es de viol ncia sexual com sexo oral exclusivo n o existem evid ncias para assegurar a indica o profil tica dos antirretrovirais at o momento mesmo com ejacula o dentro da cavidade oral Nesses casos riscos e benef cios devem ser cuidadosamente ponderados e a decis o deve ser individualizada N o devem receber a profilaxia para o HIV casos de viol ncia sexual em que a mulher crian a ou adolescente apresente exposi o cr nica e repetida ao mesmo agressor N o dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino durante todo o crime sexual Algumas situa es excepcionais merecem aten o A realiza o do teste anti HIV no agressor deve ser feita sempre que poss vel mesmo ap s o in cio da quimioprofilaxia com o objetivo de suspender a medica o antirretroviral se o resultado for negativo Tamb m o uso de teste r pido pode ser indicad
271. to do primeiro ru do ser a press o sist lica PAS m xima ap s essa leitura aumentar velocidade de desinsufla o buscando se evitar congest o venosa e desconforto para a paciente a press o diast lica PAD m nima ser lida no momento em que os ru dos desaparecerem completamente Observa o a PAS foi determinada na fase de Korotkoff e a PAD na fase V de Korotkoff Nos casos em que o desaparecimento completo dos ru dos n o ocorrer proceder leitura da press o diast lica no ponto onde se perceba mar cado abafamento fase IV de Korotkoff N o arredondar os valores da PA para d gitos terminados em 5 ou o Realizar a desinfec o da oliva e camp nula do estetosc pio com lcool a 70 Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas Anotar o resultado no prontu rio e no cart o da gestante A press o arterial tamb m poder ser medida com a mulher em dec bito lateral es querdo mas nunca em posi o supina deitada de costas Nos casos em que a press o arterial tiver sido aferida inicialmente por profissionais de enfermagem o a m dico a dever ser avisado a imediatamente se a PAS gt 160 mmHg e PAD gt no mmHg O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho s bito de peso e ou presen a de edema principalmente a partir da 24 semana Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana mesmo sem aumento da press o arterial devem ter seus
272. tos injet veis com receita m dica Participa ativamente das atividades educativas da unidade aproveitando tamb m o contato com a mulher e seus familiares para informar sobre os cuidados de sa de Enfermeiro a Realiza consulta de pr natal de baixo risco Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do servi o e Registra seu atendimento no prontu rio e no cart o da gestante a cada consulta Encaminha gestantes classificadas como de risco para consulta com o a m dico a Promove atividades educativas na unidade para as mulheres e seus familiares reu ni es de grupos de sala de espera etc Realiza coleta de exame colpocitol gico e Realiza visita domiciliar de acordo com a rotina da unidade M dico a Realiza a consulta de pr natal e puerp rio intercalando com consulta de enfer magem Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Orienta as pacientes com rela o a fatores de riscos Solicita exames e orienta tratamentos segundo os protocolos de atendimento Registra seu atendimento no prontu rio e no cart o da gestante a cada consulta Encaminha as pacientes para unidades de refer ncia quando necess rio Participa das atividades educativas da unidade como grupos de gestantes etc Realiza coleta de exame colpocitol gico e Realiza visita domiciliar de acordo com a rotina da unidade 2 2 3 rea f sica e recursos materiais No que diz re
273. tratada Na eventualidade de as contra es persistirem h necessidade de uso de tocol ticos e portanto a mulher dever ser encaminhada para hospital de refer ncia 155 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Na presen a de TPP com colo modificado encaminhar a mulher para hospital de refer ncia O trabalho de parto prematuro constitui situa o de risco gestacional Deve portanto ser encaminhado para centro de refer ncia importante lembrar para o profissional que faz o acompanhamento pr natal que a hist ria de prematuridade anterior o fator de risco que isoladamente tem a maior capacidade de prever a prematuridade na atual gesta o O TPP com frequ ncia relacionado a infec es urin rias e vaginais principalmente a vaginose bacteriana Por isso nessas situa es estaria recomendado o rastreamento diag n stico Para a vaginose bacteriana pode ser feita a abordagem sindr mica ou a realiza o do exame de bacterioscopia da secre o vaginal se estiver dispon vel A bacterioscopia da secre o vaginal uma avalia o de perfil bacteriol gico do conte do vaginal por crit rio de Nugent que possibilita a detec o e o tratamento precoce da vaginose bacteriana Quando realizada a pesquisa deve ocorrer idealmente antes da 20 semana de gesta o o que pode apresentar benef cios para a preven o da prematuridade verificar se na regi o esse exame est sendo executado Se a
274. tratamento das les es herp ticas no decorrer da gesta o deve ser feito nos casos de primoinfec o ou em recorr ncias para reduzir a dura o do epis dio aciclovir 400 mg VO de 8 em 8 horas durante 7 a 10 dias Tamb m se indica supres s o viral para reduzir a transmiss o do v rus no momento do parto prescrevendo se aciclovir 400 mg VO de 8 em 8 horas a partir da 36 semana at o parto Indica se cesariana apenas se houver les es ativas no momento do parto ou se tiver tido les o ativa h menos de 7 dias e Cancro mole produz lceras em espelho dolorosas diferentemente das lceras da s filis Trata se com estearato de eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas por 7 dias ou ceftriaxona 250 mg IM dose nica B S ndrome de corrimento vaginal Corrimento de cor branca acinzentada ou amarelada acompanhado de prurido odor ou dor durante a rela o sexual que pode ocorrer durante a gesta o As causas mais comuns s o a candid ase a tricomoniase e a vaginose bacteriana Apenas a tricomoniase conside rada de transmiss o sexual Figura 9 3 Fluxograma de condutas para corrimento vaginal sem microscopia 152 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Figura 9 4 Fluxograma de condutas para corrimento vaginal com microscopia Parceiro com sintoma Paciente com queixas de corrimento vaginal Paciente com m ltiplos y parceiros sem protecao Paciente pensa ter sido
275. tulo 9 item 9 7 7 10 PROTOPARASITOL GICO DE FEZES Efetuar pesquisa de verminose e administrar medica es de acordo com o resultado 106 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio 107 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Oueixas freguentes As alteracoes fisiol gicas da gravidez produzem manifestac es sobre o organismo da mulher que muitas vezes sao percebidas como doencas Cabe ao profissional de saude a correta interpretacao e a devida orientac o a mulher sem a banalizac o de suas queixas As orienta es descritas a seguir s o v lidas para os casos em que os sintomas sao manifes ta es ocasionais e transit rias n o refletindo geralmente doen as cl nicas mais complexas A maioria dos sintomas e sinais diminui e ou desaparece com orienta es alimentares posturais e na maioria das vezes sem o uso de medicamentos que devem ser evitados ao m ximo 8 1 N USEAS V MITOS E TONTURAS Explicar que esses s o sintomas comuns no in cio da gesta o Algumas mulheres podem obter al vio com algumas orienta es alimenta o fra cionada seis refei es leves ao dia evitar frituras gorduras e alimentos com chei ros fortes ou desagrad veis evitar l quidos durante as refei es dando prefer ncia ingest o nos intervalos ingerir alimentos s lidos antes de levantar se pela manha como p o ou biscoitos tipo gua e sal Ingerir alimento
276. ualmente na recupera o de sua sa de Feitas essas considera es e respeitando se as orienta es constantes no Pacto pela Vida e as decis es emanadas do Plano Estadual de Sa de de S o Paulo definem se as seguintes diretrizes para nortear a aten o ao pr natal e ao puerp rio nas v rias regi es de sa de do Estado Respeito autonomia da mulher na tomada de decis es sobre sua vida em particu lar em rela o sua sa de sua sexualidade e reprodu o Garantia de acesso da mulher a uma rede integrada de servi os de sa de que propicie abordagem integral do processo sa de doen a visando promo o da sa de o in cio precoce do acompanhamento das gestantes a preven o diagn stico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer nesse per odo Oferta de cuidado sempre referendada por evid ncias cient ficas dispon veis Garantia de adequada infraestrutura f sica e tecnol gica das diversas unidades de sa de para atendimento da gestante e da pu rpera 1 Brasil Minist rio da Sa de Portaria GM n 399 de 22 de fevereiro de 2006 2S o Paulo Secretaria de Estado Da Sa de Plano Estadual de Sa de 2008 2011 Renilson Rehem de Souza et al orgs S o Paulo SES 2008 Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio Aprimoramento permanente dos processos de trabalho dos profissionais envolvidos na aten o gestante e pu rpera buscando a integr
277. uma complica o consideravelmente frequente que requer aten o dos profissionais que atendem gestantes Est gios de desenvolvimento do diabetes reconhecido que o diabetes passa por est gios em seu desenvolvimento importante perceber que os v rios tipos de diabetes podem progredir para est gios avan ados da do en a em que o uso de insulina para o controle glic mico necess rio Al m disso antes de o diabetes ser diagnosticado j poss vel observar altera es na regula o glic mica to ler ncia glicose diminu da e glicemia de jejum alterada e o seu reconhecimento precoce permite a orienta o de interven es preventivas Principais fatores de risco do diabetes mellitus gestacional Hist ria pr via de diabetes gestacional Diabetes na fam lia com parentesco em 1 grau e Baixa estatura lt 1 50 m Idade superior a 35 anos Obesidade ou grande aumento de peso durante a gesta o S ndrome do ov rio polic stico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo Uso de drogas hiperglicemiantes corticoides diur ticos tiaz dicos Antecedentes obst tricos de morte fetal ou neonatal malforma o fetal polidr m nio macrossomia ou diabetes gestacional Hipertens o arterial cr nica ou pr ecl mpsia na gravidez atual crescimento fe tal excessivo e polidr mnio Rastreamento e diagn stico do diabetes gestacional Os sintomas cl ssicos de diabetes s o pol
278. upo a partir de quest es importantes e escolhidas pelas pr prias mulheres participantes Alguns temas sugeridos s o apresentados a seguir Import ncia do pr natal Orienta o para que a mulher sempre carregue consigo o cart o da gestante e os Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio resultados dos exames complementares e Realiza o de atividade f sica que pode proporcionar benef cios a gesta o e ao par to Uma boa prepara o corporal e emocional ajuda a mulher a vivenciar a gravidez com prazer permitindo lhe desfrutar plenamente de seu parto Promo o da alimenta o saud vel com foco na preven o dos dist rbios nutricio nais e das doen as associadas alimenta o e nutri o como baixo peso sobrepeso obesidade hipertens o e diabetes e suplementa o de ferro e cido f lico Desenvolvimento da gesta o Modifica es corporais e emocionais Medos e fantasias referentes gesta o e ao parto Atividade sexual incluindo preven o das DST Aids aconselhamento para o teste anti HIV e para a pesquisa da s filis Sintomas comuns na gravidez e orienta es para as queixas mais frequentes Sinais de alerta e o que fazer nessas situa es sangramento vaginal dor de cabe a transtornos visuais dor abdominal febre perdas vaginais dificuldade respirat ria e cansa o Preparo para o parto planejamento individual considerando local transporte recu
279. urante a avaliac o Descolamento prematuro da placenta a separa o abrupta da placenta antes do nascimento do feto Ocorre em cerca de 0 5 a 1 de todas as gesta es sendo respons vel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna O diagn stico preferencialmente cl nico feito pelo aparecimento de dor abdominal s bita com intensidade vari vel perda sangu nea de cor vermelha escura e s vezes em quanti dade pequena que pode ser incompat vel com quadro materno de hipotens o ou de choque Em alguns casos o sangramento pode ser oculto 20 Ao exame obst trico o utero em geral encontra se hipert nico doloroso sens vel as manobras palpat rias os batimentos card acos fetais podem estar alterados ou ausentes H comprometimento vari vel das condi es gerais maternas desde palidez de pele e mu cosas at choque e dist rbios da coagula o sangu nea Classicamente o principal fator de risco para descolamento prematuro de placenta a hipertens o arterial de qualquer etiologia Contudo outros fatores de risco tamb m impor tantes s o o tabagismo o esvaziamento r pido do polidr mnio idade materna avan ada multiparidade e o pr prio antecedente de descolamento prematuro da placenta Hoje em dia os casos de descolamento prematuro de placenta sobretudo aqueles ocor ridos em mulheres que vivem na periferia dos grandes conglomerados urbanos com fregu ncia est o associados a
280. utas por todos os servi os a par ticipa o ativa e informada da mulher e seus familiares a utiliza o de documenta o da evolu o cl nica atrav s de cart o da gestante relat rio de encaminhamento e comunica o verbal entre os profissionais envolvidos imprescind vel que as unidades estabele am um plano para encaminhamento trans fer ncia tendo uma rotina por escrito para facilitar a homogeneidade dos procedimentos Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio A gestante e os familiares devem conhecer os motivos da remoc o e os profissionais de sa de devem atentar para as informa es priorit rias a serem fornecidas importante tamb m que se definam os pap is estabelecendo quem far o contato com a refer ncia e com o setor de transporte o local onde a mulher dever esperar e onde ocorrer o estacio namento de viaturas criando se um fluxo nas situa es eletivas e de emerg ncia As inicia tivas de transfer ncia preferencialmente devem contar com o apoio de central reguladora ou outro rg o facilitador As condutas devem ser registradas e a unidade deve acompa nhar o desfecho do caso estabelecendo uma estrutura para o fluxo de informa es Quando ocorrer consulta especializada na refer ncia o retorno unidade original deve ser agendado e garantido relevante identificar se h obst culos ou dificuldades para transporte para a consulta pr natal na informa o e compreens o
281. utiva e reduzir consideravelmente o n mero de casos de gravidez na adolesc ncia No Brasil o Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA T tulo dos Direitos Fundamen tais Cap tulo do Direito Vida e a Sa de art 7 disp e o seguinte a crian a e o adoles cente t m direito prote o vida e sa de mediante a efetiva o de pol ticas sociais p blicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio harmonioso e em condi es dignas de exist ncia O art 8 assegura o atendimento pr e perinatal no SUS determinando acompanha mento para a gestante vincula o entre servi os e profissionais que fazem o pr natal e os que realizar o o parto das adolescentes O atendimento humanizado e de qualidade no pr natal no parto e no puerp rio fundamental para diminuir esses agravos importante ainda a inclus o de medidas de preven o e promo o da sa de em vez da assist ncia estritamente biol gica e curativa Principalmente importante que a adolescente seja informada de seus direitos como o de ter acompanhante de sua escolha durante toda a gesta o e durante o trabalho de parto no parto e no p s parto ECA e Lei n 11 108 A experi ncia do Programa do Adolescente da Secretaria de Estado da Sa de de S o Pau lo constatou que o conhecimento e a informa o sobre o risco de engravidar n o bastam para mudar o comportamento O caminho encontrado pelo Programa foi es
282. viol ncia que recorre aos servicos de saude geralmente se encontra fragilizada e vulner vel comum que manifeste muitos sentimentos como hu milha o vergonha culpa medo ou depress o fundamental que o profissional de sa de trate a mulher com respeito e dignidade N o se deve em nenhum momento colocar em quest o a veracidade da sua hist ria ou as circunst ncias em que tenha acontecido por mais incomuns que possam parecer Deve se manter postura o mais neutra poss vel evi tando julgamentos e manifesta es de valores pessoais Al m disso necess rio respeitar as caracter sticas emocionais e a situa o de fragilidade especialmente no momento do exame cl nico Os profissionais de sa de devem estar preparados para o manejo cl nico e psicol gico das gestantes em situa o de viol ncia Negligenciar esses aspectos em parti cular os emocionais pode resultar na revitimiza o da mulher lamentavelmente produzi da pelos servi os de sa de Manual T cnico do Pr natal e Puerp rio indice Exercicios fisicos Recomenda se que a gestante faca uma avaliac o m dica antes de iniciar a atividade fisica Em geral nao sao necessarias limitac es mas se deve atentar para o risco de fadiga ou acidentes A gestac o nao o melhor periodo para intensificar treinamento ou iniciar novos exercicios aer bicos Na aus ncia de contraindica es para exerc cios f sicos as atividades devem ter inte
283. w York McGraw Hill 2005 DA FONSECA E B et al Prophylactic administration of progesterone by vaginal supposi tory to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk a randomized placebo controlled double blind study Am J Obstet Gynecol 2003 188 2 419 24 DESLANDES S F A tica de gestores sobre a humaniza o da assist ncia nas maternida des municipais do Rio de Janeiro Ci ncia e Sa de Coletiva 2005 10 3 615 26 DREZETT J Viol ncia sexual e aspectos ticos da assist ncia In ROSAS C Cadernos de tica em Ginecologia e Obstetr cia S o Paulo Conselho Regional de Medicina de S o Paulo 2002 p 71 8 DUJARDIN B et al The strategy of risk approach in antenatal care evaluation of referral compliance Soc Sci Med 1995 n 40 p 529 535 DULEY L et al Antiplatelet agents for prevening pr eclampsia and its complications Cochrane Review The Cochrane Library Issue 2 2005 DULEY L HANDERSON SMART D J Drugs for treatment of very high blood pressure du ring pregnancy Cochrane Review The Cochrane Library Issue 2 2005a Reduced salt intake compared to normal dietary salt or high intake in preg nancy Cochrane Review The Cochrane Library Issue 2 2005 DUNCAN B B SCHMIDT M I GIUGLIANI E R J Medicina ambulatorial condutas de aten o prim ria baseadas em evid ncias 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 EVERS M DE VALK H W VISSER G

SP: manual técnico do pré natal e puerpério

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

SP: manual t&eacute;cnico do pr&eacute; natal e puerp&eacute;rio

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

SP: manual técnico do pré natal e puerpério