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1. 1 65 Nilo abandona seu turno mesmo sem ter finalizado com que que l 66 67 D bora ent o responde com grande carga morfol gica 1 69 73 que se est desligado n o h nada que Nilo possa fazer o que depende do pessoal da pr pria Usina Para dizer isso usou a estrat gia de account expressa da linha 69 70 gt por isso que n s perdemos lt dizendo com aumento na velocidade da fala que o inc ndio no transformador a causa do fato de a linha n o estar energizada Em seguida ela descreve todo o procedimento a ser realizado pelo pessoal de Salto Azul 1 70 a 73 Observa se que D bora procura construir uma explica o sobre suas a es de maneira a evitar infer ncias negativas a seu respeito tratando de suspender qualquer d vida de Nilo em rela o discrep ncia entre apar ncia e realidade HERITAGE 1984 Possibilita se afirmar que ela teve sucesso em seu intento vista a resposta de Nilo na linha 75 ta bo m o quei gt tudo bem lt Observa se que Nilo quando se orienta para a necessidade de a es da Usina Salto Azul refere se a eles l 65 enquanto D bora refere se a n s l 69 Para a etnometodologia as palavras eles eu n s entre outras s o express es indiciais Express es indiciais s o palavras que somente podem ser compreendidas em seu contexto interacional portanto somente neste que se tornam intelig veis HERITAG
2. Fonte Elaborada pela autora O contexto da intera o 2 1 remete ao momento em que o supervisor do COS juntamente com o operador da subesta o de Guarani 5 est efetuando os processos de recomposi o da linha O objetivo da recomposi o o de restaurar o mais rapidamente poss vel o servi o de transmiss o e de distribui o de energia el trica SANTINI JR 2007 Para que isso se fizesse era preciso que disjuntores fossem acionados dentro da subesta o No momento dessa intera o s 13h55min esses disjuntores n o estavam aceitando comando por m os envolvidos ainda n o sabiam o porqu Farias o supervisor do COS e Ot vio o operador da Subesta o Guarani 5 Excerto Intera o 2 1 13h55min 01 telefone chamando 02 FARIAS atl 03 04 OTAVIO oii 05 FARIAS t pode ligA ali de guarani um 06 0 8 07 OT VIO a est ncia dois gt ainda t n o lt 08 0 7 09 FARIAS a est ncia do is gt t falando que duzentos e lt f TRInta 125 10 OT VIO I sto 11 FARIAS gt essa j t liGA da cara lt 12 13 a Xxx ja lig essa li nha 14 OTAVIO a t gt ela s caiu pela t r 15 enta o 16 17 FARIAS n o ela ttinha sa do e j foi liga da 18 0 7 19 OT VIO t olque i 20 FARIAS el a tinha gt desarmado e tu j relig a tr s 21 est ncia dois lt 22 0 3 23 OT VIO T t gt o quei ent o lt guarani um 24 FARIAS guara
3. es complexas que precisam de seguran a em seus processos Nos momentos emergenciais os trabalhadores interagem entre si a fim de compreender melhor a situa o e tomar decis es para conseguir diminuir erros e acidentes Para o estudo das intera es a abordagem da etnometodologia GARFINKEL 1967 e da An lise da Conversa SACKS 1992 mostram se op es te rico metodol gicas fundamentais para o entendimento das a es conversacionais dos trabalhadores Al m disso h uma lacuna nas pesquisas organizacionais a respeito da an lise dos processos de produ o de sentido WEICK 1995 a partir de dados em tempo real LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 Em fun o disso o objetivo do estudo o de analisar a manifesta o da produ o do sentido subjacente tomada de decis o em eventos inesperados de uma Organiza o de Alta Confiabilidade sob a perspectiva da An lise da Conversa Para atingir o objetivo foi realizado um estudo de caso em um Centro de Opera o do Sistema el trico que coordena controla e supervisiona o processo operacional de linhas de transmiss o e subesta es no Brasil Nesse contexto aplicado primeiramente foram selecionados e descritos cinco eventos inesperados que formam as unidades de an lise deste trabalho Al m disso foram coletadas e transcritas como dados em tempo real 82 falas em intera o entre supervisores do COS e operadores de subesta es e outros agentes que aconteceram durante a vig ncia
4. o da virtude e da verdade para a descoberta ou interpreta o do que est acontecendo do que os indiv duos t m feito e do que justifica suas a es Al m disso ocasi o para atribui o de gl ria e culpa e para exercitar contestar ou reafirmar amizades antagonismos poder e status MARCH 1999 2009 1994 Observa se que March 1999 destaca a relev ncia dos aspectos de adequa o social ao examinar a quest o da simultaneidade entre o processo decis rio e a constru o de significado Assim prefer ncias e identidades desenvolvem se no contexto do processo decis rio pois indiv duos e organiza es descobrem seus desejos observando a escolha realizada e experienciando a pr pria rea o e a de outros Essa simultaneidade est voltada para a reflex o e a forma o de cren as subjacentes quele grupo social March 1999 entende essa quest o como a primeira complica o para o entendimento do processo decis rio sob esse enfoque Nessa perspectiva o processo decis rio melhor concebido como uma f brica de processo do que como uma f brica de a o Indiv duos e organiza es constroem hist rias socialmente aceit veis sobre liga es entre a es e consequ ncias identidades e comportamentos O processo decis rio torna se assim uma arena para o desenvolvimento de uma interpreta o da vida e ao mesmo tempo de uma posi o sobre ela MARCH 1999 March 1999 2009 1994 alega que n o existe
5. o plena mindfulness resultante do desenvolvimento dos processos cognitivos que acaba por produzir confiabilidade 4 2 4 Evento 4 Na madrugada do s bado dia 23 de abril de 2011 ocorreu um desarme na linha entre a Usina Pucu e a subesta o Serra Bonita 1 s 04h35min A subesta o de Serra Bonita 1 telecomandada isto uma subesta o controlada a dist ncia e por isso foi realizada uma tentativa fracassada de religamento autom tico Como a linha persistia com o desarme desenergizada foi verificado que havia sinais de discord ncia de polo no disjuntor 52 1 da subesta o Serra Bonita 1 O disjuntor tem tr s polos que devem abrir e fechar juntos a discord ncia de polo significa que um dos tr s polos ficou aberto O pessoal do plant o de opera o e de manuten o foi chamado a fim de consertar o disjuntor O conserto ficou pronto s 9h58min o que possibilitou que a linha fosse energizada Depois de a linha ser ligada a equipe do plant o retirou se s 10h45min o vigia de Serra Bonita 1 avistou fuma a e avisou aos operadores de Serra Bonita 3 que um disjuntor estava pegando fogo Isso aconteceu porque Serra Bonita 1 uma subesta o telecomandada sob a responsabilidade dos operadores da subesta o de Serra Bonita 3 Momento 1 A partir desse aviso foi acionado o plant o de opera o e manuten o para que retornasse imediatamente sendo identifica que o problema ainda ocorria no disjuntor 5
6. subordinado s diretrizes da ANEEL Como clientes a Eletro A tem tr s concession rias de distribui o denominadas de acordo com os fins deste trabalho como Eletro B C e D sete concession rias ou autorizadas de gera o entre outros tais como duas autorizadas de importa o e ou exporta o de energia el trica e dez consumidores livres como se representa na figura 3 98 Figura 3 Estrutura do COS Eletro A em rela o ao SIN Sistema Integrado Nacional SIN Sistema Integrado Nacional SIN ELETRO A ELETRO A Divis o de Opera o e Outras divis es Engenharia do Sistema cos Eletro A Tempo Real Eletro Eletro D 7 Concession rias OU Outros autorizadas clientes de geracao z Pr Opera o P s Opera o a f Normatiza o Setor de Apoio d Concession rias de Distribui o Fonte Elaborada pela autora A Eletro A respons vel pela opera o e manuten o de aproximadamente 6 000 km de linhas de transmiss o correspondendo 6 da Rede B sica do SIN al m de um parque gerador de quase duas dezenas de usinas hidrel tricas pr prias UHE totalizando perto de 1 000 MW de capacidade instalada Possui ainda aproximadamente 60 subesta es e 15 000 estruturas que sustentam os 6 000 km de linhas de transmiss o de sua propriedade Caderno de campo 17 03 2011 Um bom exemplo de autonomia que os COS ainda possuem o caso da perturba o ou desenergiza o to
7. ILUMINA An lise do ilumina sobre o apag o de 10 de novembro de 2009 Ilumina Instituto de Desenvolvimento Estrat gico do Setor El trico Dispon vel em http www ilumina org br zpublisher materias Noticias Comentadas asp id 19494 Acesso em 21 ago 2010 JETT Quintus R GEORGE Jennifer M Work interrupted a closer look at the role of interruptions in organizational life Academy of Management Review v 28 p 494 507 2003 JUNG LAU Carla OSTERMANN Ana Cristina As intera es no telemarketing ativo de cart es de cr dito da oferta velada rejei o Alfa S o Paulo v 49 n 2 p 65 88 2005 KANGASHARJU Helena NIKKO Tuija Emotions in organizations joint laughter in workplace meetings Journal of Business Communication v 46 n 1 p 100 119 2009 KEENEY Ralph L Making better decision makers Decision Analysis v 1 n 4 p 193 204 dec 2004 KURTZ Cyntia F SNOWDEN Dave J The new dynamics of strategy sense making in a complex and complicated world IBM Systems Journal v 42 n 3 p 462 482 2003 LAGADEC Patrick ROSENTHAL Uriel Critical networks and chaos prevention in highly turbulent times Journal of Contingencies amp Crisis Management v 11 n 3 p 97 98 sept 2003 LAPORTE Todd R Ed Organized social complexity Princeton Princeton University Press 1975 On vectors and retrospection reflections on understanding public organizations Journal of Contingencies amp C
8. INTRODUCA O saias Ria Tl a 7 2 REFERENCIAL TEORICO ccsccssssssssccssscsnssccssscsnsscsssccansccnssceanscensscsssccnnsessssceancensscesseeses 13 2 1 O PROCESSO DECIS RIO NAS ORGANIZA ES ie eee 13 2 1 1 O processo decis rio como oportunidade para produ o de sentido 19 2 2 ORGANIZA ES COMPLEXAS CONCEITO E ABORDAGENS es 23 2 2 1 Teoria dos Acidentes Normais TAN cccccssssscsoscsssssssssecsccccccssscsssscececcscssssssssceces 24 2 2 2 Organiza es de Alta Confiabilidade OAC scsscssssssssccscscscsecssscsscsssssseesseesees 28 2 2 3 Debate entre TAN OAC sii saissesibiscacecsieapstanasensiaavcocecsioabe cuba stncbosnavoncdeivensecaseuseousivusssee 31 2 2 4 Processos cognitivos em OAC ccccsrsrccssrsscssssccssseccssseccssssccsseccsscssssscssssscsssssssssosses 35 2 2 5 Eventos MCS PEPAG OSiisisaciasinis coessiasccadanss savieccsbendaniiacnseiuiscadonalsssenseetancdsdeuieasnceaidascbeevanisdes 42 2 2 6 Organiza es de Alta Confiabilidade no Setor El trico ceccesecserrsserssrerseesos 45 ZOELNOME TODO EO GIA casei tesazcautaveansitssaseposns E E sanada rasante panda Defesa esa ans 50 2 3 1 Fundamentos da etnometodologia c ccssssccssssscssssscsssscssssscsssssssssscsssssssssecssssecsess 52 2 3 2 A etnometodologia nos estudos OrganizZaciONals cccccccccsssssscssssssccssssssscccsscsccees 58 2 4 ANALISE DA CONVERS Meta ia a colo bra a
9. PERROW 1981 p 23 Como resultado diante de um sistema com essas caracter sticas o acidente se torna normal Portanto para a TAN acidentes tornam se inevit veis em sistemas tecnol gicos complexos e fortemente acoplados PERROW 1981 Dessa maneira a complexidade produz inevitavelmente intera es inesperadas entre falhas independentes Por conta do alto acoplamento essas intera es iniciais levam a um colapso do sistema A combina o entre complexidade e forte acoplamento faz os acidentes tornarem se inevit veis RIJPMA 1997 As intera es podem ser consideradas lineares ou complexas Intera es lineares acontecem por meio de uma sequ ncia esperada e se desenrolam dentro da sequ ncia de um design planejado S o facilmente compreendidas quando ocorrem Intera es complexas acontecem por meio de uma sequ ncia inesperada ou n o planejada n o familiar E mais sequ ncias complexas n o s o vis veis e ou n o s o imediatamente compreens veis PERROW 1999 Intera es complexas s o fomentadas por fatores como conex o entre v rios subsistemas informa es indiretas entendimento limitado m ltiplos controles substitui es limitadas conex es comuns proximidade f sica dos componentes possibilidade de m ltiplas falhas dos componentes conhecimento especializado que limita a consci ncia sobre todas as intera es e feedbacks poss veis no sistema PERROW 1999 Quando intera es complexa
10. as OAC s o organiza es hol sticas pois para garantir a seguran a quando se deparam com falhas conseguem manter altos n veis de integra o organizacional tanto na a o quanto na an lise Para Vogus e Welbourne 2003 as OAC atingem alta confiabilidade em seus processos por meio da aten o plena que conseguem manter nas rela es presentes diante do forte acoplamento e complexidade interativa Para os autores a aten o plena resultado de pr ticas de Recursos Humanos voltadas vigil ncia e flexibilidade tais como emprego de funcion rios qualificados fomento comunica o interna e nfase no treinamento Para identificar se uma organiza o pode ser caracterizada como uma OAC deve se realizar a pergunta quantas vezes a organiza o poderia ter falhado resultando consequ ncias catastr ficas Se a resposta for da ordem de milhares de vezes ent o o pesquisador encontra se diante de uma OAC ROBERTS 1990 Segundo Rochlin 2011 Todd LaPorte foi o mentor da abordagem da OAC LaPorte estudou a capacidade de organiza es para gerenciar temas complexos mut veis e surpreendentes LaPorte 2011 entende que a organiza o encontra se como um n de uma 31 rede que fica mais complexo medida que a mudan a tecnol gica interfere na rela o entre institui es p blicas e organiza es privadas criando dificuldade na an lise dessa complexidade social organizada especialmente para a gest o
11. o de estrat gia LINSTEAD 2006 A pr xima subse o trata dos avan os empreendidos pela etnometodologia nos estudos organizacionais 2 3 2 A etnometodologia nos estudos organizacionais A abordagem te rico metodol gica da etnometodologia proporcionou uma vis o alternativa dos fen menos que acontecem dentro das organiza es mas tem sido entendida apenas margem dos estudos organizacionais FOX 2008 Estudos etnometodol gicos em organiza es descrevem elucidam e explicam muitos aspectos organizacionais familiares atrav s de m todos que envolvem o estudo das coisas comuns normalmente reservada a 61 eventos extraordin rios demonstrando como o lugar comum uma realiza o aparentemente milagrosa mas completamente organizacional FOX 2008 p 733 Conforme Arminen 2001 assevera pr ticas de trabalho s o objetos complexos para estudar Estudar pr ticas de trabalho envolve analisar pr ticas sociais dentro das institui es caracterizadas pela associa o do empenho dos agentes ao fato de serem ocupantes de determinadas categorias profissionais i e m dico despachante operador gestor assistente t cnico supervisor engenheiro psic logo entre outras PSATHAS 1995 Muitas dessas pr ticas s o atividades comuns em diversos tipos de trabalho tais como tarefas a serem realizadas procedimentos a serem seguidos prazos a serem cumpridos metas a serem alcan adas reuni es a serem atendidas
12. o foi realizar na linha 161 Fech ela no local quando era tarde demais e a LT 3 havia ca do por terra Portanto verifica se que o processo pode ser considerado como slow sensemaking em que o processo de produ o de sentido ocorreu de maneira lenta demais em rela o urg ncia que o momento do evento prescindia A mudan a de estado cognitivo 1 164 que ocorre nessa intera o para realizar uma avalia o e l stima da gravidade da situa o n o se constituindo em uma produ o de sentido uma vez que n o ajudou a diminuir a ambiguidade da situa o j que n o havia mais como agir em prol da solu o da ocorr ncia naquele momento a n o ser lamentar se Dessas constata es pode se conjeturar que a maneira lenta com que foram realizadas as a es de solicitar e de entender a necessidade de fechar a seccionadora no local no momento do in cio do blecaute pode t lo favorecido Essa conclus o coaduna se com o entendimento de Weick e Sutcliffe 2001 de que as respostas precisam ser r pidas nas OAC pois o tratamento precisa come ar antes do diagn stico completo o que n o foi verificado no Evento 3 E poss vel concluir que a aus ncia das caracter sticas do processo cognitivo compromisso com a resili ncia pode ter levado o evento inesperado a se transformar em uma crise com amplitude de um blecaute Em resumo inicialmente na busca pela resolu o dos 157 problemas foram feitas tentativ
13. 12 p 1309 1327 2009 MILLER Danny Strategy making and structure analysis and implications for performance Academy of Management Journal v 30 p 7 32 1987 MILLER Susan J HICKSON David J WILSON David A tomada de decis o nas organiza es In CLEGG Stewart R HARDY Cynthia NORD Walter R Orgs 220 Handbook de estudos organizacionais a o e an lise organizacionais v 3 S o Paulo Atlas 2004 MONTIGNY Gerald Ethnomethodology for social work Qualitative Social Work v 6 n 1 p 95 120 mar 2007 MOORE Robert J WHALEN Jack GATHMAN E Cabel H The work of the work order document practice in face to face service encounters In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 MORRIS G H WHITE Cindy H ILTIS Robert Well ordinarily I would but reexamining the nature of accounts for problematic events Research on Language and Social Interaction v 27 n 2 p 123 144 1994 NAVARRO Leonardo Luiz Lima Alta confiabilidade um estudo sobre suas caracter sticas e princ pios 2011 Disserta o Mestrado em Engenharia de Produ o Programa de P s Gradua o em Engenharia de Produ o COPPE da Universidade Federal do Rio de Janeiro NIELSEN Mie F Interpretative management in business meetings understanding managers interactional strategi
14. 500 mat rias na 102 televis o e 720 mat rias na internet a respeito do evento Muitas vezes as explica es s o simplificadas infundadas ou exageradas O problema essencial reside na diferen a entre o funcionamento de sistemas as institui es ou organiza es que n o s o organiza es complexas e nem OAC essas de conhecimento do senso comum e a diferen a do funcionamento de um sistema formado por OAC tal como ocorre no SIN Nesses sistemas complexos ocorre alta interdepend ncia entre pequenas falhas que pequenos problemas iniciais podem provocar o escalonamento para o colapso do sistema PERROW 1981 RIJPMA 1997 Em vista do tamanho do sistema el trico brasileiro e do fato de este ser integrado apresenta maior vulnerabilidade aos efeitos cascata N o se deve esquecer que para Perrow 1981 acidentes normais v o acontecer e iniciam por interm dio de um pequeno incidente inicial tal como aquele raio em uma torre de transmiss o Motivos como esse raio um felino ou galhos de rvores que causam curtos circuitos s o ouvidos pela popula o podem diminuir a credibilidade das OAC do setor el trico Por exemplo observe se o coment rio sobre a causa de um blecaute ocorrido no Rio de Janeiro em 24 01 2012 sem querer entrar no m rito sobre a causa real inaceit vel que algo t o simples a pode de rvores tenha provocado um desalento desses H uma rela o de causa e efeito isso um preju zo causado a
15. Elaborado pela autora A descri o de cada evento inesperado foi embasada sobre a fala do especialista que explicou cada evento tirando as d vidas da pesquisadora e tamb m sobre os relat rios ofertados pela empresa Al m disso durante a descri o de cada evento a pesquisadora ouviu v rias vezes a grava o das falas em intera o do supervisor do COS e seus interagentes e procurou localizar tais momentos nos relat rios os quais apresentavam a hora exata de cada a o a fim de sanar o evento inesperado A transcri o das falas em intera o exige cuidados especiais por isso foi realizada por uma profissional treinada Os dados gravados referem se reprodu o de determinado evento social no caso reprodu o das intera es do supervisor do COS com outros interagentes A transcri o por sua vez vista como uma representa o dos dados HUTCHBY WOOFFITT 1998 Representa o essa que reflete n o somente o conte do mas tamb m a forma como a intera o foi iniciada desenvolvida e levada a cabo SCHNACK PISONI OSTERMAN 2005 Para que a an lise dos dados atinja seu resultado a forma precisa estar bem definida na transcri o iniciando pela n o utiliza o da forma ortogr fica padr o de um di logo bem como incluindo aspectos ligados falta da palavra como sil ncios risos respira o e caracter sticas como entona o volume de voz fala acelerada ou lenta entre outros SCHNACK PISONI O
16. HERITAGE 206 1998b Nessa etapa os processos cognitivos da relut ncia para simplificar interpreta es e respeito especializa o propostos por Weick e Sutcliffe 2001 podem representar essa fase do processo de produ o de sentido uma vez que s o encorajados v rios pontos de vista dos envolvidos independentes da sua posi o hier rquica na organiza o iii Quando envolvidos para a solu o da terceira pergunta norteadora O que vamos fazer os interagentes precisam decidir sobre o que fazer no evento A decis o revelada a partir da mudan a de estado cognitivo que influenciada pelas a es conversacionais e negociadas entre os interagentes em busca da diminui o da ambiguidade do evento Portanto em pleno processo de produ o de sentido o processo decis rio aparece de maneira t cita e emergente amplamente embasado na interpreta o do contexto corroborando a ideia de Winch e Maytorena 2009 Nessa etapa percebe se o processo cognitivo de sensibilidade para opera es WEICK SUTCLIFFE 2001 pois os profissionais envidam esfor os para realizar cont nuos ajustamentos que previnam ou aplaquem os erros iv A quarta pergunta norteadora envolve a quest o Por que vamos fazer Depois de estabelecidas as provid ncias voltadas para a resolu o das causas do evento inesperado os interagentes orientam se para prover explica es ao outro dos motivos que levaram a tais decis es Portanto perce
17. HERITAGE 1998a 117 A mudan a cognitiva demostrada por Nilo anotada na linha 57 pode ser uma evid ncia da constru o de um julgamento negativo a respeito do estado posi o dos equipamentos na subesta o No caso em an lise esse julgamento somente pode ser embasado nas experi ncias pr vias do supervisor sobre a planta de uma subesta o e indicam a presen a de uma situa o emergencial e inesperada Al m disso expressa uma avalia o tomando por base a pr pria experi ncia para realizar o julgamento e carimba a avalia o negativa escrita na linha 60 por meio da express o regionalista barbaridade Por isso considera se que houve nesse momento uma produ o de sentido na intera o com a presen a de uma mudan a de estado cognitivo ocorrida por conta das a es dos interagentes sensemaking e que produziu diminui o da ambiguidade Al m disso a an lise da Intera o 1 1 evidencia a presen a do processo cognitivo preocupa o com falhas WEICK SUTCLIFFE 2001 Nessa intera o verifica se que o supervisor do COS mostrava estar altamente preocupado com as falhas relatadas na Usina de Salto Azul enquanto a operadora n o demonstrava a mesma preocupa o Os seguintes motivos apontam para isso ap s oferecimento de ajuda do supervisor do COS depois do relato de inc ndio sobre o transformador a operadora responde com voz calma o que se anota na linha 55 gt n o s pra te fal lt
18. Segundo o pr prio Sacks demonstra 2007 1984 p 166 o procedimento de an lise envolve pegar sequ ncias singulares de conversas que ocorreram naturalmente e desmembr las de forma a encontrar regras t cnicas procedimentos m todos aforismos que podem ser usados para gerar as caracter sticas regulares que encontramos nas conversas que examinamos A quest o ent o retornar s singularidades que observamos em uma sequ ncia individual com algumas regras que lidem com essas caracter sticas individuais e tamb m necessariamente que lidem com uma s rie de outros eventos SACKS 2007 1984 p 166 72 Observa se que para Sacks 2007 1984 a AC analisa a ordem dentro da singularidade e busca identificar o sentido e o resultado pr tico da intera o visto pela maneira como as a es v o sendo revezadas na fala em intera o Assim o foco da an lise da conversa n o o significado subjetivo para os participantes mas a forma como essa intera o organizada A sequencialidade um dos focos anal ticos da AC pois sua an lise mostra como as pessoas agem umas com as outras em situa es concretas da vida humana em sociedade GARCEZ 2008 Para Hutchby e Wooffitt 1998 por meio do curso da intera o os falantes disp em na pr xima sequ ncia de turno um entendimento do que era o primeiro turno ver Exemplo no Excerto 1 Assim os turnos de fala n o s o serialmente ordenados para a AC ou seja
19. a maioria das pessoas Isso porque s o intera es que acontecem em um contexto n o acess vel a grande parte das pessoas consumidores e sociedade em geral Al m disso nesse contexto interacional as conversas s o caracterizadas por aspectos t cnicos relevantes o suficiente para que uma pessoa que n o os compreenda n o fa a ideia do que est sendo dito 3 2 2 Prepara o e sistematiza o dos dados Para atingir o objetivo geral deste trabalho foi necess ria a coleta de diversos tipos de dados tais como falas em intera o gravadas em tempo real grava o da descri o dos eventos entrevistas de contextualiza o observa es relat rios e diagramas e folders 90 revistas e reportagens Cada tipo de dado foi sistematizado conforme a representa o do quadro 3 a seguir Quadro 3 Sistematiza o dos dados coletados Tipo de dado Total Transcri o Falas em intera o 82 conversas Conversas gravadas em Tempo de grava o 133 p ginas tempo real 2h27min Grava o da descri o 5 descri es orais dos 18 p ginas dos eventos eventos 1h20min Entrevistas de 3 entrevistas 30 p ginas contextualiza o 1h33min Observa o do trabalho 14h25min de 10 p ginas de caderno do COS observa es de campo Relat rios dos Eventos 11 documentos Diagramas 6 relat rios e 23 p ginas 5 diagramas Folders Revistas 15 p ginas de not cias Reportagens 7 not cias Fonte
20. a presentes nas subesta es A fun o do esquema de seguran a o desligamento do equipamento para proteg lo de avarias diante de condi es anormais e potencialmente danosas dos n veis de tens o Assim quando o esquema de seguran a est ativado se ocorrer um defeito no transformador os rel s de prote o fazem com que os disjuntores se abram o que desliga os transformadores automaticamente para evitar que queimem mantendo se o equipamento isolado Nessa situa o n o h mais passagem de corrente el trica pelo equipamento e poss vel investigar melhor o defeito sem correr o risco de perd lo ou danific lo Al m disso h uma redund ncia proposital no design do esquema de seguran a para o caso de falha no primeiro esquema mencionado Portanto existe esquema alternativo de seguran a para os casos de o disjuntor n o ter desligado no primeiro esquema Nesses casos se o disjuntor n o desligar apesar de o rel 121 2 dar o comando para que o disjuntor abra significando desligue acionado um segundo esquema de seguran a na subesta o Esse outro abre todos os outros disjuntores similares da mesma corrente para tirar a corrente el trica desenergizar de todos a fim evitar danificar ou queimar aquele disjuntor que n o desligou automaticamente Quando esse sistema de seguran a for acionado existem sinalizadores luminosos que v o indicar ao operador esse acionamento na sala de controle Outra
21. apesar de cada interagente falar na sua vez o faz de maneira sequencialmente ordenada Para os autores existem maneiras descrit veis de observar que os turnos s o ligados em uma sequ ncia ordenada atrav s de 1 pr ximo turno local onde os participantes disp em seu entendimento sobre o turno anterior para poss vel compreens o Os pr prios participantes analisam o processo de produ o da fala para negociar sua participa o nela 11 conte do o pr ximo falante de turno prioriza o conte do do turno ou seja traz tona ou n o a a o que tinha sido designada no turno anterior Portanto para a AC uma a o somente est completa no turno em terceira posi o subsequente A sequ ncia a seguir torna se ilustrativa da import ncia da sequencialidade conforme exposto por Garcez 2008 p 29 1 Posi o A elocu o a o individual proposta por A 2 Posi o B elocu o a o individual proposta por B que revela entendimento da elocu o e da a o individual de A em primeira posi o 3 Posi o A elocu o a o individual proposta por A que revela entendimento da elocu o e da a o individual de B em segunda posi o e aceita ou n o o entendimento por parte de B do que A disse fez em primeira posi o Pode se utilizar o exemplo do excerto 1 proposto anteriormente para esclarecer ainda 2 mais sobre sequencialidade Ricardo realiza a primeira elocu o
22. avalia es entre outros 1 A a o estruturalmente organizada a vida social completamente organizada e estruturada Para atingir seus objetivos as pessoas orientam se para regras e estruturas que tornam poss veis suas a es A es simples como a sequencialidade i e pares adjacentes fazem parte de uma grande entidade organizada estruturalmente ui A fala cria e mant m uma realidade intersubjetiva nos estudos da AC a fala ou a intera o s o vistas como um lugar onde o entendimento intersubjetivo sobre a inten o dos participantes criada e mantida Por 69 consequ ncia a AC proporciona acesso produ o de sentido em tempo real Salienta se entretanto que o acesso ao sentido e inten o se d pelas a es conversacionais que s o tornadas p blicas e n o se refere experi ncia intrapsicol gica pessoal Observa se portanto importantes aspectos que a AC apresenta para a pesquisa voltada para o entendimento das a es em tempo real em estudos das ci ncias sociais aplicadas e em especial da Administra o 2 4 1 Pressupostos da An lise da Conversa Nesta subse o s o apresentados alguns dos pressupostos encontrados a partir da an lise da fala em intera o S o descri es dos m todos que os interagentes empregam para organizar suas intera es sociais SILVA ANDRADE OSTERMANN 2009 Os seguintes pressupostos s o apresentados troca de turno sequencialidade adjac ncia e
23. cio do processo da desenergiza o das linhas Excerto Intera o 2 3 14h02min 117 FARIAS O primeiro lt desarme gt o 1 que que foi que acontece u 118 tcalra 119 1 0 120 OTAVIO gt simplesmente lt aqui 0 6 desarm o lado de de de 121 meia nove do gt tr dois lt 122 0 3 123 FARIAS ta 124 OTAVIO gt mas da esquerda lt 125 0 3 126 FARIAS lt desarmo u gt to da a tua meia tno ve 127 0 4 128 OTAVIO ta ele ach e j t arrumado ele disse 129 FARIAS j ach e j t arruMA do 130 131 OTAVIO i 4 sso 132 FARIAS ent o lt desLI ga gt o gt cinquenta e dois dez pra mim 134 que eu aguardo na linha aqui lt Percebe se a tentativa de diminui o da ambiguidade na linha 117 118 por meio da pergunta de Farias O primeiro lt desarme gt o tque que foi que acontece u fca ra Ot vio se engaja em uma descri o dos desarmes quedas de energia de cada linha Observa se que inicia com uma pr sequ ncia ap s uma pausa de 1 segundo anotada na linha 120 gt simplesmente lt aqui 0 6 A acelera o da fala na palavra gt simplesmente lt l 120 pode estar demonstrando uma tentativa de diminuir a ambiguidade da ocorr ncia Farias e Ot vio se engajam ent o na descri o da reconstru o dos desarmes linhas 120 a 126 Depois que Farias realiza uma repeti o na linha 126 lt desarmo u gt to da a tua meia fno ve Ot vio abre um no
24. conforme o entendimento de Perrow 1981 pois apresenta as caracter sticas explicitadas a seguir Para o autor pode se concluir que ocorreu um acidente normal quando se podem perceber os sinais somente se analisados em retrospecto As evid ncias do Evento 3 corroboram essa caracter stica pois quando os despachantes do COS depararam se com os primeiros desarmes da Linha 2 momentos 1 e 2 do Evento 3 n o lhes outorgaram a aten o necess ria Isso tamb m se afirma com a import ncia da n o realiza o do bypass Intera o 2 1 a qual foi evidenciada posteriormente A segunda caracter stica a dificuldade na preven o Apesar de o Entrevistado 8 referir se que seria esperado que em um dia de sol houvesse ind cios de dilata o dos cabos n o havia condi es de antecipar o local em que o problema iria acontecer devido grande malha pela qual o sistema formado Al m disso uma das fontes de desastres do sistema de energia el trica s o as ondas de calor PERROW 2008a Esse aspecto corroborado atrav s do relato do Entrevistado 8 Nas linhas de 230 kW n o precisa encostar um cabo no outro pr dar curto circuito Basta ele se aproximar E essas prote es s o extremamente sens veis ent o ele detecta um defeito nessa linha e desliga ela 158 A terceira caracter stica de um acidente normal remete a falhas em m ltiplos equipamentos designs e erros operados pela impossibilidade de perfei o As ev
25. decis es a serem tomadas conviv ncia com os colegas a ser manejada chefes a serem acalmados assistentes a serem instru dos clientes a serem satisfeitos etc Nos estudos centrados nas organiza es a caracter stica interacional presente no trabalho fica clara FRANCIS HESTER 2004 mas exige certos cuidados na publica o de seus achados Isso por que os estudos que usam a etnometodologia no ambiente de trabalho s o heterog neos sua comunica o para o p blico externo n o simples gra as as an lises de dados processuais granula o fina de sequ ncias e da orquestra o intersubjetiva da pr tica profissional ARMINEN 2001 No ambiente organizacional n o interessa para estudos etnometodol gicos conhecer o que as pessoas fazem no trabalho mas como elas fazem Ou seja para entender como as pessoas realizam as diversas demandas do trabalho significa que o pesquisador precisa compreender a natureza do trabalho organizacional Para fazer isso de maneira completa ele precisa tornar se membro daquela organiza o FRANCIS HESTER 2004 Deve se lembrar que um membro algu m que reconhece que as a es que tornam poss veis as conversas s o pr ticas reflexivamente relat veis ou seja somente uma pessoa com as compet ncias de membro de certo grupo social reconhece as conversas e entende as como a es que s o derivadas refletidas das pr ticas que podem vir a tornar se relat veis FORRESTER REASON
26. em intera o que acontecem espontaneamente e que poderiam ocorrer sem a presen a do pesquisador Este trabalho utiliza dados gravados em tempo real ou seja utiliza grava es de falas em intera o que aconteceram por via telef nica durante eventos inesperados em um COS el trico brasileiro Este trabalho utiliza a estrat gia metodol gica de estudo de caso O caso ora estudado um Centro de Opera o do Sistema COS el trico de uma empresa que presta servi os de 84 gera o e transmiss o de energia el trica O COS respons vel pela coordena o controle e supervis o do processo operacional das linhas de transmiss o de energia el trica e das subesta es instaladas no territ rio estadual pertencentes empresa aqui denominada de Eletro A O COS um dos setores da Divis o de Opera o e Engenharia do Sistema da Eletro A A Eletro A uma empresa de economia mista propriet ria de um parque gerador com quase duas dezenas de usinas hidrel tricas aproximadamente 60 subesta es e 6 000 km de linhas de transmiss o dispostas pelo territ rio do estado brasileiro em que atua A empresa respons vel pela manuten o e opera o dessas linhas anota es do Caderno de Campo de 17 03 2011 As unidades de an lise investigadas neste trabalho s o eventos inesperados Os dados extra dos em tempo real ocorreram durante a vig ncia de cinco eventos inesperados selecionados para estudo Os eventos inesperados s
27. es complexas com base nos achados da An lise da Conversa e da descri o dos eventos inesperados O campo emp rico explorado neste estudo o servi o de fornecimento de energia el trica de uma regi o do Brasil Investiga se o caso de um Centro de Opera es do Sistema COS Os COS s o centrais de monitoramento que coordenam supervisionam e controlam em tempo real a opera o em toda a extens o territorial de linhas de transmiss o e dezenas de subesta es em cada regi o e ou estado brasileiro de maneira a garantir confiabilidade qualidade rapidez e seguran a para a transmiss o de energia el trica No que se refere a esse campo emp rico observa se que n o se identificaram em estudos organizacionais brasileiros an lises que contribu ssem para o entendimento das opera es de presta o de servi os de energia sob a tica do comportamento organizacional aspecto que tamb m justifica a abordagem ora adotada As unidades de an lise investigadas s o cinco eventos inesperados que aconteceram em um COS Os eventos inesperados referem se a ocorr ncias que apresentavam potencial para interromper o fornecimento de energia el trica aos consumidores A grava o de todas as conversas realizadas por telefone caracter stica dos COS As conversas acontecem entre os despachantes do COS e os operadores das subesta es e ainda entre eles e representantes de outros agentes que fazem parte do setor el trico podendo ser aces
28. fazem quando gerenciam tomam decis es resolvem problemas lideram avaliam entregam produtos prestam servi os MIETTINEN SAMRA FREDERICKS YANOW 2009 Em um movimento denominado turn to practice o interesse da pesquisa organizacional volta se para os detalhes facilmente perdidos na coleta e an lise tradicional de dados compet ncias e pr ticas de trabalho comuns LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 Entende se que a etnometodologia uma abordagem que estabelece rela o com esse movimento pois o interesse de ambos centra se nos finos detalhes nas compet ncias e nas pr ticas do trabalho comum enfim no car ter normativo do trabalho ordin rio Em congru ncia com a etnometodologia utiliza se a An lise da Conversa AC como abordagem metodol gica nuclear investiga o A AC tamb m compreendida como um aparato te rico metodol gico pois seu desenvolvimento foi estruturado para explicar a maquinaria conversacional aspecto te rico e foi totalmente desenvolvido de maneira emp rica aspecto metodol gico ou seja a partir dos estudos minuciosos de udios de grava es de falas em intera o Por isso uma breve explicita o dessa abordagem apresentada no cap tulo te rico deste trabalho Para que seja poss vel a utiliza o da abordagem da AC em pesquisas cient ficas preciso ser fiel ao princ pio da utiliza o de dados gravados em tempo real e de ocorr ncia natural o que significa que se conta com falas
29. o an lise da conversa etnometodol gica Campinas Mercado de Letras 2008 p 39 58 LODER Let cia L JUNG Neiva Orgs Fala em intera o institucional a perspectiva da an lise da conversa etnometodol gica Campinas Mercado das Letras 2009 MANNARELLI Thomas ROBERTS Karlene H BEA Robert G Learning how organizations mitigate risk Journal of Contingencies amp Crisis Management v 4 n 2 p 83 92 1996 MARCH James G Decisions and organizations Oxford Blackwell 1989 The pursuit of organizational intelligence Malden Blackwell Publishers 1999 Como as decis es realmente acontecem princ pios da tomada de decis es Trad Andr Alonso Machado 1 ed S o Paulo Leopardo 2009 MAYNARD Douglas FRANKEL Richard On diagnostic rationality bad news good news and the symptom residue In Communication in medical care interaction between primary care physicians and patients Cambridge Cambridge University 2006 488 p MCDANIEL Reuben R JORDAN Michelle E FLEEMAN Brigitte F Surprise surprise surprise A complexity science view of the unexpected Health Care Management Review v 28 p 266 278 2003 MEINDL James STUBBART Charles PORAC Joseph Cognition within and between organizations five key questions Organization Science v 5 n 3 aug 1994 MIETTINEN Reijo SAMRA FREDERICKS Dalvir YANOW Dvora Re turn to practice an introductory essay Organization Studies v 30 n
30. o de sentido tem maior capacidade de entender ambientes repletos de incerteza A abordagem da produ o de sentido considera o processo decis rio como t cito e emergente na a o gerencial Gestores produzem sentido enquanto tomam decis es Isso ocorre porque eles est o continuamente procurando por pistas em seu contexto enquanto as informa es chegam at eles de maneira mais ou menos surpreendente ou seja diferentes das 24 expectativas iniciais Essas informa es servem para que eles produzam sentido desse contexto ao mesmo tempo em que podem modific lo pelas a es tomadas em fun o do sentido criado Por isso n o existem crit rios independentes para avaliar o sentido produzido pois a a o mais embasada na interpreta o do contexto do que na otimiza o dos dados isso que difere a abordagem da produ o de sentido do entendimento do processo decis rio Na abordagem da produ o de sentido observa se o resultado da decis o output e investigam se tanto o processo pelo qual as decis es foram tomadas quanto os processos de produ o de sentido que levaram ao resultado a jusante No caso de desastres investiga se a produ o de sentido que levou a representa es e a es inadequadas A abordagem da tomada de decis o comportamental embasa se na simula o e experimentos em busca da melhor decis o a montante WICH MAYTORENA 2009 Enfim o processo decis rio sob o prisma da produ o de sen
31. o em contextos organizacionais que precisam lidar com a ambiguidade e a incerteza realizam a es e produzem padr es de entendimento dessas a es que acabam por se configurarem em decis es Especificamente na busca pelo entendimento das OAC a etnometodologia pode revelar se como um campo prof cuo para a compreens o das especificidades dessas intera es a fim de melhorar o n vel de entendimento te rico A seguir apresentado um quadro sin ptico dos principais construtos abordados no referencial te rico O quadro 2 apresenta ainda a defini o de cada construto os principais autores e os seus principais elementos formativos Quadro 2 Quadro sin ptico dos construtos da pesquisa Construtos Defini o Autores Elementos Produ o de O resultado das a es fomenta a produ o Weick 1995 Informa es sentido no de sentido sobre a decis o tomada Winch Mayorena amb guas processo retrospectivamente diante de 2009 A o decis rio informa es amb guas promovendo Produ o de relatos racionais na conversa o que levam sentido retrospectiva a novas produ es de sentido atrav s de Conversa o novas a es que terminam por redefinir a Redefini o da realidade realidade 81 Processos Os processos cognitivos formam o estado Weick Sutcliffe Preocupa o com cognitivos de aten o plena voltado para a percep o Obstefeld 1999 falhas de diferen
32. o exemplos convite resposta aceita o ou rejei o oferta aceita o ou recusa pergunta resposta cumprimento cumprimento de retorno HUTCHBY WOOFFITT 1998 LODER SALIMEN MULLER 2008 Segundo Levinson 1983 os pares adjacentes formam a unidade fundamental da organiza o conversacional Por m nem sempre os pares adjacentes ocorrem de maneira uniforme ou seja nem sempre a primeira parte do par faz uma formula o reconhec vel e a segunda parte produz um segundo par a partir do que reconheceu do primeiro par HUTCHBY WOOFFITT 1998 Muitas vezes ocorrem sequ ncias inseridas entre a primeira e a segunda parte do par adjacente por exemplo quando mais informa es s o necess rias para o provimento da resposta LEVINSON 1983 Os pares adjacentes t m um significado fundamental na AC a quest o de como o entendimento m tuo acompanhado e arranjado na fala Os participantes podem usar o mecanismo de pares adjacentes para arranjar e ou analisar o processo de entendimento e sensemaking da fala do outro Assim os pares adjacentes constituem uma estrutura normativa de poder para avalia o de a es do interlocutor e motivos da produ o da primeira parte do 74 par HUTCHBY WOOFFITT 1998 Eles formam sequ ncias com as seguintes caracter sticas LEVINSON 1983 s o adjacentes s o produzidos por diferentes falantes s o ordenados e definidos como primeira parte e segunda parte e normalmente a primeira parte
33. o qual vem a seguir tem alguma coisa que T desliGAndo O t pico delicado pontua uma falta de sensemaking de Josu que n o efetivou um entendimento da causa dos desarmes em Esta o 3 A falta de sensemaking pode estar resumida na palavra coisa que parece emblem tica nesse contexto O termo parece estar relacionado nesse quadro interacional a algo que n o sabido n o nominado a tudo ou a nada A seguir Josu explica as a es que j foram realizadas visto da linha 52 at a 54 bem como descreve o problema que persiste no DCP que n o aceita ser ligado Ap s mais de um segundo de pausa Bruno faz a formula o encontrada nas linhas 59 e 60 ta 0 7 se tu j excluiu a priMA ria esse t p n o tem mais fun o T P um transformador de potencial A formula o 1 59 e 60 est representando um momento de sensemaking na negocia o a qual indica que os interagentes chegaram a um consenso cognitivo HERITAGE 1984 sobre o andamento do problema em foco no momento O consenso reconhecido no turno seguinte de Josu que repete as palavras de Bruno e ainda as valoriza com o adv rbio exatamente 1 61 Percebe se que a formula o da linha 61 contribui para a compreens o gradativa do evento e de suas intercorr ncias pois Bruno continua investigando o que pode estar causando os problemas na subesta o Esta o 3 1 65 Deve se salientar que Bruno est negociando a gravidade
34. o selecionadas para constitu rem o corpus do material a ser analisado pela An lise da Conversa foram conversas que ocorreram naturalmente portanto sem a interfer ncia do pesquisador Dessa maneira esses dados tornam se adequados para serem submetidos a tal an lise uma vez que mostram os procedimentos m todos organiza o e recursos que os interagentes utilizaram para fazer sentido da fala um do outro HUTCHBY WOOFFITT 1998 Portanto os dados dessas conversas demonstram fidedignidade s recomenda es propostas por Sacks pioneiro da AC HERITAGE 1984 Durante os 19 meses em que a pesquisadora teve contato mesmo que intercalado com o campo emp rico ela percebeu que aquele n o era um contexto de pesquisa comum Era um local cuja exist ncia a maioria das pessoas n o sabia inclusive a pesquisadora mas com a es que produziam consequ ncias imediatas para a maioria da sociedade Essa situa o caracteriza o campo de pesquisa como um contexto de backstage explicitado a seguir Para Goffman 1999 as pessoas posicionam se em pap is sociais distintos quando interagem no frontstage ou no backstage Originalmente os termos referiam se aos bastidores do teatro backstage bem como ao palco frontstage mas o autor refere se s mudan as de regras sociais diante de situa es distintas dentro do mesmo papel social Para o contexto das intera es analisadas no COS pode se considerar que eles acontecem em um backstage para
35. o termina por apresentar uma an lise das for as sociais que supostamente comp em a forma a estrutura e a experi ncia no trabalho A etnometodologia ao contr rio interessa se pela compreens o das atividades di rias ocasionais locais enfim das atividades corriqueiras ou mundanas Por isso a reviravolta etnometodol gica refere se 53 inst ncia da sociologia que intuitiva e do senso comum SILVERMAN 1998 pois por meio da linguagem comum que as pessoas descrevem sua realidade social ao mesmo tempo em que a constroem COULON 1995 A etnometodologia lida com a quest o de como as pessoas produzem a realidade social no processo interativo e tamb m atrav s dele Para a compreens o completa da realidade social n o basta ao soci logo observar de longe as a es das pessoas Para Watson 2011 a atitude cient fica da sociologia tradicional se equipara situa o de um pesquisador que sobe em um pr dio e observa as pessoas l de cima Ele v as atitudes das pessoas tal qual um bi logo analisa formigas Isso leva a uma desumaniza o individual pois o soci logo n o consegue ver nada do que as pessoas fazem de fato l de cima Ent o como entender o que as pessoas realmente fazem como elas constroem o que elas constroem Para isso preciso que o soci logo veja a pessoa a partir do ch o ou seja veja o que as pessoas est o fazendo como elas veem o que as outras pessoas est o fazendo olhe
36. pof seis rog rio agora tamo s 148 FELIPE t 149 ROG RIO com uma linha 150 FELIPE tch tu n o isola o vinte e qua tro t 152 153 ROGERIO ta nem nem mexi nele 154 FELIPE t 155 FELIPE tenta fech gt voc s v o ter com fech essa 156 seccionadora no loCA L tem que agora 157 a gente deslig a linha pra f Isso n 158 0 3 159 ROG RIO t 0 3 tem que fech 160 161 Fecha ela no local 162 FELIPE I sso 163 1 6 zunido 164 ROG RIO aGOra ja J foi 165 0 8 166 aGOra fudeu tudo 167 FELIPE ferr n Novamente Felipe quem inicia a liga o telef nica Ao atender a chamada Rog rio inicia sua fala imediatamente depois de se identificar Isso mostra a urg ncia do contexto institucional em que est o falando Felipe se alinha rapidamente com Rog rio realizando um overlap o que se v na linha 148 Rog rio informa que a subesta o est somente com uma linha energizada mas Felipe se orienta para um novo t pico e inicia com o pref cio tch 1 150 seguido da ordem para que Rog rio n o isole a seccionadora 24 caso contr rio a Linha 2 poderia ser desenergizada Observa se que a fala de Felipe tch tu na o isola o vinte e qua tro t com uma nfase importante sobre o n o em uma situa o de emerg ncia Verifica se que a frase apresenta um tom preventivo e mostra que a aten o est voltada s a es em tempo real Essas
37. quem compra ou presta um servi o e tem a responsabilidade da qualidade do mesmo Os prejudicados t m que buscar seus direitos em rela o empresa que causou esse dissabor Antenor Barros Leal presidente da Associa o Comercial do Rio de Janeiro EXAME 2012 Esse um exemplo de o quanto as pessoas n o compreendem a complexidade do sistema das OAC Por sua vez essa reflex o conduz a outra quest o importante o tipo de explica o dada aos consumidores pelas empresas de energia el trica diante de problemas no fornecimento de energia Muitas vezes as explica es para blecautes parecem problemas prosaicos EDITORIAL 2011 Isso acontece porque muitas explica es fornecidas acabam fazendo sentido somente aos membros e conhecedores do funcionamento das Organiza es de Alta Confiabilidade tais como trabalhadores das empresas do setor el trico Por exemplo um blecaute causado por um curto circuito em que um gato morre eletrocutado dentro de uma subesta o PORTAL TERRA 2011 pode parecer um motivo trivial Mas aos conhecedores da complexidade do sistema composto por uma complexa rede interligada sabem que se essa interrup o foi por esse motivo outras causas da ordem de dezenas de milhares poder o ou n o acontecer 103 Nessa situa o consumidores concluem que a empresa deveria ter mecanismos de preven o de problemas como esses se eles s o t o simples EDITORIAL 2011 p 1 Ocorre que um
38. real Selecionados 12 excertos em que apareciam momentos de decis o Analisados sob a abordagem da An lise da Conversa Primeiro momento da an lise Grava o da descri o dos eventos Descri o de cada evento inesperado Busca por explicitar e simplificar cada evento Descri o inicial de cada evento Entrevistas de contextualiza o Excertos de falas das entrevistas Excertos utilizados para exemplifica o Segundo momento da an lise Observa o do Anota es do Aspectos das Segundo momento da reportagens para exemplifica o trabalho do COS caderno de campo observa es para an lise exemplifica o Relat rios dos Usados para auxiliar Busca por Descri o inicial de Eventos na descri o de cada compreender e cada evento Diagramas evento explicitar cada evento Folders Revistas Informa es e Informa es e Segundo momento da Reportagens excertos das excertos utilizados an lise Fonte Elaborada pela autora A an lise das 12 falas em intera o respeita o embasamento te rico da AC explicitado no cap tulo te rico deste trabalho Os dados das descri es de cada evento inesperado serviram para a realiza o da descri o de cada evento assim como os relat rios e diagramas Os outros dados resultantes das entrevistas de contextualiza o observa o do trabalho do COS e folders revistas e reportagens foram utilizados na an
39. t esse circuito deve ter rompido porque ficou sozinho 19 com a carga toda fT ta 20 0 5 21 LUCAS ta 22 0 3 23 J LIO agora o segui nte ent o tem E sse problema no circuito 24 TRE s 25 0 3 26 LUCAS Ah a 27 J LIO e tem ainda o problema dos outros dois que o 28 gt curto circuito da rvore lt n 29 0 6 30 LUCAS N o l os guri passaram de gt helic ptero lt n o 31 acharam nada 14 32 J LIO mas te m curto l 33 0 5 34 LUCAS n o eles PAssaram de helic ptero a gora 14 35 JULIO entre as estru turas 36 seis e Osito 37 LUCAS lt e xato gt 38 0 3 149 39 J LIO u ent o ele tem que continua procuran do porque nessa 40 linha tem coisa 41 0 6 42 LUCAS t e a eles t o voando ela de gt helic ptero lt j 43 desceram l que o cabo t rompi do 44 JULIO TA 45 0 5 46 LUCAS e eu t mandando uma equipe l pra seis e Oito olha 47 por TE rra ainda 48 0 6 49 JULIO A t 50 51 t porque porque essa da SE is 1 5 os outros dois 52 circuitos tem que procur 53 0 8 54 LUCAS po is Ao tomar seu turno o que se v na linha 28 J lio inicia uma formula o sobre a prov vel causa do rompimento do Circuito 3 isso visto nas linhas 18 e 19 t esse circuito deve ter rompido porque ficou sozinho com a carga toda ft Com essa formula o J lio resume a ess ncia da causa da queda do Circuito 3 e desse modo
40. trajeto ao longo da rede ROE SCHULMAN 2008 Os autores observaram que as tarefas a que os profissionais se dedicavam variavam se a demanda de trabalho era um dia normal ou se era um dia de pico Nos dias normais o tempo gasto era com rotinas 30 revis es e coment rios 20 coordena o do pessoal em campo 20 reuni es etc Nos dias de pico as atividades referiam se coordena o do pessoal em campo 30 apagando inc ndios 25 informando outros departamentos 15 entre outras Esses autores prop em ent o o conceito de Alta Confiabilidade de Gest o por conta da alta depend ncia das resolu es e decis es em tempo real Os profissionais de confiabilidade precisavam trabalhar dentro de uma zona de influ ncia 51 formal a partir dos projetos de design enviados pela engenharia departamento t cnico ordens governadas pelos princ pios dedutivos por um lado e indutivos pelo outro Al m disso usavam os padr es de reconhecimento e a experi ncia para compreender e solucionar as micro opera es que surgiam de maneira reativa a algum problema no sistema ROE SCHULMAN 2008 Enfim os autores entendem que a confiabilidade da infraestrutura el trica estudada deve se essencialmente s habilidades conquistadas por meio da experi ncia n o somente dos operadores mas tamb m dos gestores Para Perrow 2009 os autores exageraram ao tomar partido dos profissionais de confiabilidad
41. v 24 p 813 814 2003 WATSON Rod Ethnomethodology Rod Watson on how sociology turns people into ants Enviado em 17 dec 2010 Dispon vel em http www youtube com user ATEMC Afp u 7 NmnpkFleKt4 Acesso em 12 sept 2011 WEICK Karl E A psicologia social da organiza o Tradu o Dante Moreira Leite S o Paulo Edgard Bliicher 1973 120 p Original publicado em 1969 The social psychology of organizing 2 ed Reading Addison Wesley 1979 Organizational culture as a source of high reliability California Management Review v XXIX n 2 p 112 127 1987 226 Enacted sensemaking in crisis situations Journal of Management Studies v 25 n 4 p 305 317 1988 The vulnerable system an analysis of the Tenerife air disaster Journal of Management v 16 p 571 593 1990 The collapse of sensemaking in organizations the Mann Gulch disaster Administrative Science Quarterly v 38 n 4 p 628 652 dec 1993 Sensemaking in organizations Thousand Oaks SAGE 1995 Normal accident theory as frame link and provocation Organization amp Environment v 17 n 1 p 27 31 mar 2004a Mundane poetics searching for wisdom in organization studies Organization Studies v 25 n 4 p 653 668 2004b Organizing and failures of imagination International Public Management Journal v 8 n 3 p 425 438 dec 2005 Faith evidence and action better guesses in an unknowable world Organi
42. v 9 p 219 229 1986 POPPER Karl Conjectures and refutations 4 ed London Butler amp Tanner 1972 POTTER Jonathan HEPBURN Alexa A kind of governance rules time and psychology in organisations In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 PSATHAS George Talk and social structure and studies of work Human Studies v 18 p 139 155 1995 QUEIROZ Ana Carolina S VASCONCELOS Flavio C Organiza es confiabilidade e tecnologia Revista de Administra o de Empresas RAE v 45 n 3 p 40 52 2005 RAWLS Anne Editor s introduction In GARFINKEL Harold Ed Ethnomethodology s program working out Durkheim s aphorism Lanham Rowman and Littlefield 2002 222 RAWLS Anne GARFINKEL Harold Ethnomethodology and workplace studies Organization Studies v 29 n 5 p 701 732 2008 REED M Organizations and rationality the odd couple Journal of Management Studies v 28 n 5 p 559 567 sept 1991 RELAT RIO A Relat rio de Pesquisa de Satisfa o do Cliente 2007 Relat rio dispon vel para funcion rios e visitantes coletado em visita Eletro A em 10 nov 2009 RELAT RIO B Relat rio de Pesquisa de Satisfa o do Cliente 2010 Relat rio dispon vel para funcion rios e visitantes coletado em visita Eletro A em 17 mar 2011 RELAT RIO do
43. 2008 Portanto a valoriza o a disputa e ou a evita o da fala pelos participantes afeta a distribui o da 70 estrutura de cada conversa Al m disso a sistem tica da troca de turnos composta por dois componentes composi o de turnos e aloca o de turnos O turno corresponde fala de cada participante na conversa e equivale a uma unidade de constru o de turno UCT FREITAS MACHADO 2008 A UCT uma unidade sint tica com completude frases ora es senten as nominais identificada pelo ritmo entona o enfim pelos seus atributos ac sticos e tamb m pelo seu significado LEVINSON 1983 A composi o dos turnos apresenta caracter sticas de lugar relevante para transi o LRT e de projetabilidade O lugar relevante para transi o LRT refere se a regras que governam o momento de transi o da fala em que os falantes podem pegar o turno de fala pois identificaram uma poss vel completude da UCT sem que isso configure uma interrup o da fala do outro J a projetabilidade refere se a uma previsibilidade da chegada do fim da UCT quando a UCT vai se aproximando de um fim projet vel O excerto a seguir serve para exemplificar os pressupostos apresentados nesta subse o Excerto 1 01 RICARDO t choven T cho vendo ainda em serra boni ta n o 02 03 MILTON N o par 04 05 RICARDO par 06 0 5 07 MILTON Nesse excerto Ricardo e Milton falam ao te
44. 3 tem que fech Segue se uma breve parada para realiza o do sensemaking expresso na linha 161 Fech ela no local Rog rio evidencia que realizou um sensemaking por m percebe se que ele vai sendo estruturado de modo mais lento do que o esperado em uma situa o de emerg ncia Ocorre que assim que Felipe concorda com o sensemaking de Rog rio n o h mais tempo de agir j que inicia se o blecaute com a interrup o da energia nas tr s principais linhas de transmiss o que ligam essa subesta o com a metr pole Quando Rog rio diz como a linha 164 mostra aGOra j foi ele revela que passou por uma mudan a de estado cognitivo de conhecimento HERITAGE 1998 Nesse caso uma vez que se deu conta da queda ou desenergiza o das linhas de transmiss o ele mesmo concretiza uma avalia o anotada na linha 166 aGOra fudeu tudo Esta avalia o demonstra seu entendimento do dano causado concretizado por meio de um agravante entendido socialmente como algo muito negativo Em seguida Felipe faz uma segunda avalia o que aparece na linha 167 ferr n concordando com a extens o do julgamento anterior e subentendendo a gravidade das consequ ncias que adv m da ocorr ncia Ap s exame dessas falas verifica se grande diferen a na maneira de se expressar nessa intera o quando comparada intera o 3 1 Pode se compreender que quanto mais se aproxima o momento crucial d
45. 6 representa os principais momentos do Evento 2 e a figura 7 mostra uma representa o temporal dos principais momentos do Evento 2 bem como da localiza o das intera es analisadas Figura 6 Representa o dos principais momentos do Evento 2 Momento 2 13h45min 14h02min CONTROLE BARRA 230 kv MANUTEN O BARRA 230 kv EQUIPE 1 Sinal MANUTEN O ge BF do EQUIPE 2 disjuntor BARRA 69 kv GUA 1 GUA 2 GUA 3 GUA 4 Fonte Elaborada pela autora 21 11 2010 13h45min In cio do Evento Desarme geral com corte no fornecimento de energia el trica para a cidade de Est ncia Situa o Inicial 2 equipes em manuten o inesperado sinal de BF em um dos disjuntores da Subesta o INTERA O 2 1 13h55min Farias e Ot vio intera o sobre busca por fazer sentido do evento INTERA O 2 2 14h0imin Farias e Ot vio Intera o sobre entendimento das causas ambiguidade das pistas e do trabalho da manuten o Figura 7 Representa o Temporal das Intera es do Evento 2 INTERA O 2 3 14h02min Farias e Ot vio Continua o da intera o quando a manuten o achou e arrumou um fio que foi Momento 2 14h02 min Localiza o do problema causador de todo o desarme Reconec tado fio no painel de controle 124 21 11 2010 14h04min Final do Evento Manuten o em andamento e cidade abastecida desconectado Guarani
46. Figura 8 Representa o das fases do sensemaking identificadas na Intera o 2 1 Fonte Elaborada pela autora No entanto a an lise das duas ltimas elocu es linhas 26 e 32 vai al m poss vel entender que al m do entendimento conjunto j explicitado nesses momentos da intera o houve uma mudan a de estado cognitivo para Ot vio operador da subesta o o qual descobriu que estava acontecendo um BF break failure na sua subesta o Essa mudan a no estado cognitivo HERITAGE 1998b fez com que ele fizesse sentido da causa da interrup o de energia Mesmo que Farias sinalizasse que j havia dito e pensado que esse era o problema 1 28 percebe se que o sensemaking de Ot vio continuou pois na linha 32 se v isso t aqui comi go Percebe se ent o que houve duas mudan as de estado cognitivo para Ot vio mas que isso ocorreu porque ambos os interagentes encontravam se em um ambiente interacional em que os os frameworks cognitivos se situavam na mesma inst ncia de intera o HERITAGE 1984 Ao analisar essa mesma situa o sob o ponto de vista da produ o de sentido de Weick 1995 observa se que essas elocu es est o servindo para diminuir a ambiguidade do evento pois a partir do momento em que as pessoas se d o conta do que est acontecendo em micro aspectos do evento a ambiguidade como um todo diminu da especialmente por meio de conversas e intera es WEICK 1995 Ess
47. Inicialmente o operador da subesta o de Est ncia entendeu produziu sentido que a causa do evento estaria na sua subesta o quando n o era isso o que estava acontecendo Em seguida os envolvidos acharam que haveria a a o de algum rel defeituoso dentro da pr pria subesta o ou que haveria problema na linha Essas s o evid ncias de que os envolvidos buscavam extrair pistas a partir do contexto que a conting ncia formava concordando com Weick 1995 o qual defende que quando as pessoas se engajam em processos de sensemaking buscam interpretar pistas que fa am sentido Por isso o Evento 5 favorece o entendimento do processo de produ o de sentido tal como proposto por Weick 1973 1995 Como essas pistas n o levavam solu o da conting ncia mas se mostravam equivocadas a ambiguidade e a confus o foram aumentando e gerando entendimentos difusos e imprecisos WEICK 1973 1995 Em an lise posterior se verificou que as conclus es sobre os tipos de problemas estavam corretas mas que isso estava acontecendo em outro local na outra subesta o ou seja ocorria em Esta o 3 e n o em Est ncia Al m disso quando o operador de Esta o 3 foi verificar os valores de prote o registrou valores equivocados e ainda n o entendeu que era TDD a partir da sua subesta o Isso fez com que fosse acionada uma equipe de manuten o de linha para percorrer 83 km em busca de curto circuito na linha de transmiss o Ess
48. METODOL GICA DO ESTUDO A abordagem metodol gica adotada neste trabalho qualitativa A op o pela pesquisa qualitativa deve se sua possibilidade de revela o de fen menos de dentro para fora ou seja a partir do ponto de vista das pessoas que dele participam Os fen menos de interesse central deste trabalho s o os processos da produ o do sentido subjacentes tomada de decis o durante eventos inesperados Assim devido s caracter sticas subjetivas dos fen menos recorre se abordagem qualitativa A abordagem qualitativa permite a compreens o das realidades sociais estudadas bem como dos processos padr es de significado e caracter sticas estruturais A partir desse objetivo comum a pesquisa qualitativa apresenta diferentes m todos de investiga o Os m todos de investiga o variam conforme seus pressupostos te ricos sua compreens o dos objetos de investiga o e seu foco metodol gico FLICK KARDORFF STEINKE 2004 Segundo Flick Kardorff e Steinke 2004 os m todos de investiga o est o dispostos em tr s amplas categorias A primeira perspectiva de pesquisa refere se aos modos de acesso aos pontos de vista subjetivos dos sujeitos tendo como posi es te ricas o interacionismo simb lico e a fenomenologia A segunda perspectiva refere se an lise hermen utica de estruturas subjacentes embasadas nas posi es te ricas da psican lise e do estruturalismo gen tico A terceira perspectiva de
49. Mas como saber quando um evento caracterizado como inesperado Para Castro 2007 na pr tica o sistema el trico imprevis vel e se desloca frequentemente para um ponto operativo diferente do previsto nas instru es Tamb m no entendimento de Navarro 2011 boa parte das ocorr ncias comportam se como eventos inesperados pois se apresentam de maneira singular e a normatiza o existente n o responde quela que caracteriza a situa o Isso faz com que n o baste ao despachante somente os conhecimentos t cnicos mas tamb m a experi ncia para compreender o cen rio apresentado e a capacidade de adaptar a ele os procedimentos a serem seguidos Por exemplo o maior especialista do COS da Eletro A tem 40 anos de experi ncia atualmente trabalha no Setor de Apoio de avalia es das ocorr ncias Ele considera que uma experi ncia de cinco anos como supervisor do COS insuficiente para compreender toda a complexidade do sistema Caderno de Campo 10 11 2009 Para o entrevistado 1 o qual possui experi ncia como supervisor do COS h 5 anos e como despachante h 22 anos n o adianta ter experi ncia sem o conhecimento t cnico o despachante assim como o operador da subesta o tem que saber qual o contexto qual a participa o dele no todo ele tem que enxergar o sistema Observe se o exemplo do apag o de 10 de novembro de 2009 um dos maiores blecautes de energia el trica brasileiro O entendimento desse bl
50. Nessa oportunidade a pesquisadora ficou de retornar para aprofundar a pesquisa A segunda fase da pesquisa iniciou em 25 11 2010 com uma reuni o com o chefe da Divis o de Opera o e Engenharia do Sistema para solicitar autoriza o para a continuidade da pesquisa a qual foi deferida Em 09 12 2010 foi realizada outra visita Eletro A mas como nessa data n o era poss vel a coleta de dados a pesquisadora aproveitou para realizar observa es do trabalho no COS A coleta de dados foi poss vel em 16 12 2010 quando foi realizada a coleta dos seguintes dados relat rios diagrama da subesta o grava o da descri o oral do segundo evento e grava o das falas em intera o relativas ao per odo em que estava ocorrendo o evento Em seguida nos dias 17 e 24 03 2011 foram realizadas visitas ao COS para observar o trabalho dos despachantes e supervisores Essas observa es foram necess rias para que a pesquisadora conseguisse se deter melhor no ponto de vista dos trabalhadores para fins de melhor compreens o das falas em intera o e dos eventos inesperados Nas datas de 05 12 e 19 05 2011 as seguintes atividades foram realizadas em cada visita observa o do COS coleta de dados de um evento por dia contendo relat rios diagrama da subesta o grava o da descri o oral do evento e grava o das falas em intera o do momento do evento No total foram realizadas 11 visitas ao COS da Eletro A Salienta se que o
51. PA ss n lt 38 0 3 39 ROG RIO t Felipe havia enviado a autoriza o para o bypass em intera o anterior por isso ele pergunta para Rog rio se a autoriza o havia chegado l 05 Como ocorre em pares adjacentes Rog rio responde que a est conferindo Felipe a partir disso se orienta para o in cio do procedimento de bypass esperando o sinal de Rog rio sobre o momento de come ar tal como explicitado na linha 08 T 0 6 A a hora que tiv PRONto Constata se que Rog rio inicia com a marca o T em volume de voz mais elevado e continua com seu turno de fala ap s seis d cimos de segundo de espera Percebe se que Felipe continua seu turno de fala uma vez que Rog rio n o se autosseleciona para continuar Ao dizer A a hora que tiv PRONto 1 8 Felipe demonstra certa urg ncia para o procedimento e para isso realiza o account na linha 10 xx xx gt s faz porque se chega a desarm a s dois agora vai tudo n Jcara Observa se que Felipe realiza esse account a fim de enfatizar a periculosidade da situa o e de convencer Rog rio disso Para Scott e Lyman 1968 um dos interagentes realiza accounts visando explicar comportamentos indesejados ou inesperados dele ou de outrem No account da linha 10 percebe se que Felipe o faz a fim de prevenir sobre consequ ncias indesejadas caso a realiza o do bypass n o seja eficaz Felipe poderia 144 estar se referindo a um
52. Setor de Apoio vivencia a ocorr ncia At porque o seguinte d um problema num transformador l de uma cidade qualquer l T todo mundo no escuro Ai tu v um rapaz ali dentro com sei l com cinco anos de experi ncia tentando resolver tu tem quarenta tu sabe o que t acontecendo n o tem como tu ficar de fora n Pelo menos dizer n o vai por esse caminho segue por aqui Entrevistado 3 Observa se na fala do entrevistado 3 que quando as ocorr ncias acontecem durante o hor rio de expediente do Setor de Apoio naturalmente a hierarquia muda passando a ser mais importante a liga o entre o tipo de problema expertise solu es e decis es no momento concordando com Weick e Sutcliffe 2001 Al m disso essa evid ncia mostra que os profissionais do COS n o se incomodam em pedir e ou aceitar ajuda corroborando o entendimento de Weick e Sutcliffe 2001 que entendem que nas OAC pedir ajuda um 154 sinal de fortaleza e confian a em reconhecer quando o profissional atingiu os limites de seu conhecimento e o quanto sabe onde localizar ajuda externa Depois dos dois primeiros desarmes Momento 1 e 2 o problema passou a ser considerado intermitente pois havia acontecido em fun o da temperatura elevada que favorecia a dilata o dos cabos Essa evid ncia corrobora a caracter stica de pervasividade dos erros presentes nas OAC segundo a qual o erro infiltra se no sistema discretamente WEICK SUTC
53. a o o trabalhador alterou a redund ncia do sistema e o pior esqueceu se de que 137 tinha realizado a desconex o da corrente cont nua do painel de controle As evid ncias dessa an lise podem ser vistas nas linhas 105 a 112 em que o supervisor do COS questiona ao operador da subesta o se o trabalhador da manuten o tem no o do que ele fez e este responde que n o que ele est procurando na planta a causa do bloqueio que causou a interrup o de energia Essa an lise concorda com o entendimento de Weick 1988 o de que extensas experi ncias podem tolher expectativas em rela o ao futuro em fun o de preconceitos e r tulos O Evento 2 mostra o quanto a operacionaliza o do sistema el trico pode se tornar imprevis vel Em fun o disso existe todo um aparato de sistemas gerenciais informatizados que abastecem o COS de dados em tempo real A inform tica presta um grande aux lio para o Centro de Opera o do Sistema mas nem todos os problemas podem ser evitados ou mesmo marcam hora LIGA O DIRETA 2010 A falta de previsibilidade uma constante para as opera es do COS e erros humanos s o esperados Esses aspectos s o evidenciados na fala do entrevistado 3 Tu consegue prev na norma o desarme de uma linha nunca de duas tr s junto e s vezes acontece Mas e uma falha humana Tu n o consegue abranger tudo entendeu Tu pode pensar assim ah Falhou o o disjuntor acontece isso falhou a li
54. a um estoque de conhecimento sobre como a energia el trica gerada e distribu da Esse estoque permite aos operadores confiar em suas intui es e tomar decis es rapidamente pois os operadores envolvem se em uma esp cie de an lise que engloba todo o sistema sociot cnico CLARKE 2009 Enfim infraestruturas cr ticas s o altamente dependentes dos profissionais de confiabilidade pois eles desempenham pap is fundamentais uma vez que est o agindo no limite do desastre ROE SCHULMAN 2008 Observou se portanto nesta subse o que a complexidade presente em infraestruturas cr ticas como as do setor el trico apresenta fontes de risco do sistema e das 52 opera es que podem emergir na forma de eventos inesperados Esses eventos precisam ser gerenciados no espa o cognitivo criado pelos trabalhadores a fim de diminuir danos aumentar a confiabilidade na entrega gera o transmiss o e distribui o da energia el trica bem como diminuir os custos sociais Observa se ainda que para entender a a o dos trabalhadores das organiza es do setor el trico diante de um evento inesperado torna se importante compreender como os indiv duos realizam seu trabalho na pr tica di ria A abordagem da etnometodologia torna se de grande valia dentro desse escopo A subse o seguinte explana sobre a etnometodologia 2 3 ETNOMETODOLOGIA Esta subse o objetiva apresentar os fundamentos da abordagem sociol gica chamada etn
55. acidentes potenciais WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 Para Perrow 1994 outra incompatibilidade entre as duas teorias reside na expectativa que a OAC tem de gerenciar e aprender com o aumento de risco com sistemas altamente interativos e complexos o que para a TAN representa uma demanda incompat vel do sistema gerando acidentes normais Weick e Roberts 1993 por sua vez dizem que acidentes normais nada mais s o do que uma ruptura de processos sociais e de compreens o ao contr rio de falha tecnol gica pois a compreens o inadequada pode ser atribu da a uma falha da mente ao inv s de um equipamento defeituoso Para Weick Sutcliffe e Obstfeld 1999 a OAC representa um avan o em rela o TAN uma vez que as an lises de Perrow 1984 foram enquadradas em um n vel macro sobre uma perspectiva estrutural baseada em tecnologia sequ ncias invari veis e folga limitada O avan o consistiria em adicionar a perspectiva de um conjunto de processos cognitivos voltados para a manuten o da confiabilidade Shrivastava Sonpar e Pazzaglia 2009 publicam um artigo que pretende finalizar em definitivo o debate entre OAC e TAN Depois de analisar o desenvolvimento da TAN os autores questionam se Perrow equipara operadores humanos a meras v lvulas Observam ainda que o entendimento dos sistemas abertos embasado na complexidade interativa entre muitos componentes multifun es que subjaz a abordagem TAN Quanto
56. afasta para desligar o disjuntor 10 1 100 Farias realiza uma pr sequ ncia com presen a de riso t gt eu quero saber o seguinte lt hh Tal atitude demonstra a mudan a e a orienta o para inserir um 130 t pico delicado O t pico remete s a es de Bruno a quem Farias categoriza de criatura Em seguida pergunta ele tem no o o que ele fe z 1 105 106 tornando claro que Bruno estava sendo responsabilizado por alguma a o que estava impedindo a recomposi o do sistema Assim mesmo que Bruno n o estivesse participando ativamente da intera o havia uma d vida sobre os conhecimentos epistemol gicos que possui para realizar a fun o de supervisor da manuten o Pode se perceber isso pela a o de Farias ao categoriz lo como criatura 1 103 Em seguida pergunta o que que a gente FAZ cara Com esta pergunta fica claramente categorizado que ele e Ot vio se situam no patamar de pessoas com conhecimento e capacidade para resolver a quest o Por conseguinte exclui se Bruno dessa categoria Quando Ot vio toma o turno inicia com um overlap n o ele t procura ndo na pla nta aqui Mostra com esta a o que n o est se alinhando maneira com que Farias o categorizou e expressa que Bruno est preocupado com a busca de resolu o do bloqueio l 107 Por esse motivo faz uma descri o do que Bruno est fazendo querendo proteger a face do colega A face
57. ainda nao 110 achou o que 111 FARIAS t 112 OT VIO que 113 FARIAS ent o vamos com convers n s Na intera o 2 2 como um todo ressaltada a quest o dos direitos e deveres dos trabalhadores como importantes para a compreens o dos pap is que cada um est 129 desempenhando Observa se que Ot vio realiza o papel de intermediador entre as a es da manuten o Bruno e as determina es do COS Farias Portanto na continuidade dos procedimentos de recomposi o ap s o desligamento do disjuntor 11 Bruno sugere que seja desligado o 10 tamb m Deve se observar que o autor da sugest o Ot vio que est servindo de porta voz de Bruno Salienta se que essa uma situa o comum nesse contexto o operador da subesta o ou da usina faz o papel de porta voz junto ao COS das pessoas que ali trabalham Chama a aten o nessa intera o que Ot vio e Bruno est o orientados para seguir as determina es do supervisor do COS e que podem sugerir a es a ele tal como acontece na linha 95 ele que r saber se tu quer que desligue Ou seja o Ot vio sugere o desligamento do disjuntor 10 a pedido de Bruno de uma maneira mitigada com a presen a de uma pr sequ ncia na linha 94 gt agora assim lt a qual pode indicar a assimetria entre os interagentes Observa se que o papel institucional permanece bastante marcado nessa intera o em que cada um possui direitos e obriga es
58. as organiza es passam Al m disso as OAC possuem sistemas complexos para gerenciar mas n o necessariamente trabalham com tecnologias recentes e inovadoras Apesar do fato costumam investir na forma o cont nua para que os operadores conhe am o potencial de seu sistema em busca de melhores rea es a eventos inesperados Tamb m realizam uma pulveriza o de responsabilidades e decis es e acreditam na expertise dos operadores ROBERTS 1990 Os cinco processos cognitivos est o presentes em todas as OAC em diferentes graus Al m disso tornaram se crit rio para julgamento de pesquisas subsequentes reengenharia de sistemas e novas aplica es em OAC BOGUE 2009 Observa se que Weick e Sutcliffe 2001 explicitam os cinco princ pios em um formato de literatura prescritiva passando por vezes a impress o de que as OAC s o modelos ideais de organiza o Salienta se entretanto que ao descrever os cinco princ pios das OAC considera se que a nfase alocada a cada uma das caracter sticas tem por objetivo distinguir as OAC das nao OAC e n o coloc las em um patamar idealizado e inating vel A seguir ser o explicitados cada um dos cinco processos cognitivos embasados principalmente nas ideias de Weick e Sutcliffe 2001 pois essa literatura fundamental para entender como as OAC gerenciam o inesperado pelo uso dos cinco processos cognitivos ROBERTS 2009 i Preocupa o com falhas Segundo Weick e Sutcliff
59. as sutis no processo a fim de Weick Sutcliffe Relut ncia para manter a const ncia dos resultados 2001 simplifica o Farjoun 2010 Sensibilidade s opera es Busca pela resili ncia Valoriza o da expertise Eventos Ocorr ncias imprevistas produzem Weick 1988 Ocorr ncias inesperados em consequ ncias indesejadas para os Weick Sutcliffe imprevistas OAC objetivos da organiza o quando os sinais 2001 Sinais fracos fracos n o s o detectados por meio de um Cunha Clegg Surpresas estado cognitivo de aten o plena em seu Kamoche 2006 Interrup es in cio Consequ ncias Etnometodologia Abordagem sociol gica que busca Garfinkel 1967 Microan lise de compreender as atividades di rias Silverman 1998 produ o de sentido ocasionais locais ou seja entender os Llewelyn em decis es m todos que as pessoas usam nas Hindmarsh 2010 An lise da atividades corriqueiras ou mundanas nos Sacks 1992 Conversa diferentes ambientes em que haja Foco na pr tica do intera es tais como nas OAC A An lise trabalho em OAC da Conversa centra se na an lise sistem tica da conversa em situa es di rias da intera o humana em busca dos finos detalhes da conduta humana Fonte Elaborado pela autora 3 M TODO Este cap tulo apresenta a abordagem metodol gica adotada para o estudo e os procedimentos metodol gicos realizados neste trabalho 3 1 ABORDAGEM
60. aten o plena tamb m fundamental principalmente a insist ncia na aten o focalizada ao contexto produzindo assim mais pontos de vista sobre outros aspectos para um mesmo evento Uma vez que as simplifica es produzem pontos cegos se as pessoas trabalham em ambientes complexos e vari veis ent o precisam desenvolver sensibilidade para observar as complexidades do ambiente WEICK SUTCLIFFE 2001 42 iii Sensibilidade para opera es Eventos inesperados mostram falhas latentes no sistema somente verificadas depois que o evento aconteceu S o imperfei es no sistema que podem estar presentes na identifica o de perigo nos relatos de defeitos na supervis o nos procedimentos e treinamentos de seguran a nas reuni es na certifica o entre outros Nas OAC as opera es normais podem revelar defici ncias e tornar se li es que sinalizam o desenvolvimento de eventos inesperados Mas essas li es somente s o vis veis se houver avalia o frequente da sa de da seguran a da organiza o WEICK SUTCLIFFE 2001 Segundo Weick e Sutcliffe 2001 essa tend ncia das OAC de estarem constantemente preocupadas com seus processos operativos faz com que elas sejam menos estrat gicas e mais situacionais Como a aten o plena das pessoas est voltada para as opera es elas podem fazer cont nuos ajustamentos que previnem os erros assim como tratar e isolar anomalias enquanto h tempo Nas OAC h uma aprox
61. caderno de campo 16 12 10 A an lise das evid ncias do Evento 2 revelam a presen a de redund ncia no design da subesta o tais como os esquemas de seguran a de desligamento autom tico de equipamentos diante da leitura de alguma anormalidade esquemas de seguran a duplos para o caso de o primeiro falhar impedimento de manobras manuais sem sinaliza es espec ficas de seguran a Portanto redund ncia a capacidade de prever a execu o de uma tarefa assim que uma unidade b sica falhar ou vacilar ROCHLIN LAPORTE ROBERTS 1987 O que ocorreu no Evento 2 foi que depois de acionado de maneira autom tica um dos esquemas de seguran a abrindo os disjuntores o segundo esquema de seguran a foi acionado causando a interrup o de energia el trica aos consumidores Ocorre que para que o segundo esquema de seguran a fosse desligado n o havia uma sinaliza o espec fica no painel da sala de controle impedindo seu desligamento Isso ocorreu porque um dos trabalhadores mexeu no painel de controle anteriormente ocorr ncia desligando essa sinaliza o Essa evid ncia mostra que houve interfer ncia proposital no esquema de seguran a e por conseguinte no design de redund ncia da subesta o Perrow 2007 j apontava que designs de redund ncia muito ajustados principalmente em sistemas ligados em rede pequenas unidades com defeito podem amea ar grande parte do sistema rapidamente Considera se que essa atitude do tra
62. caracter stica desse esquema de seguran a que ele est formatado de tal maneira que quando acionado abre os disjuntores interrompendo a corrente el trica e n o permite que se realize fechamento manual ou seja n o permite que os disjuntores sejam ligados manualmente enquanto n o for acionado um bot o espec fico na sala de controle da subesta o Este bot o s pode ser acionado quando se sabe o que est acontecendo com os disjuntores Nesse contexto havia duas equipes trabalhando uma no Transformador 1 e outra em seu m dulo adjacente A equipe que estava trabalhando no Transformador 1 estava testando os rel s de prote o do transformador Enquanto isso como o transformador estava desligado a equipe de manuten o passou o disjuntor do Transformador para comando local l no campo e o fechou energizou para test lo Nesses casos somente poss vel realizar a liga o do disjuntor no local Ao mesmo tempo o rel do Transformador em que a equipe 1 estava trabalhando emitiu o comando para abrir esse disjuntor ou seja para deslig lo Como esse disjuntor estava dependendo de comando manual ele n o abriu n o desligou Esse foi o in cio do evento inesperado que ocorreu s 13h45min Como esse disjuntor n o abriu por consequ ncia o segundo esquema de seguran a foi acionado desarmando desenergizando toda a corrente el trica de todos os disjuntores e ocasionando que todos os consumidores abasteci
63. caracter sticas aqui identificadas s o encontradas em chamadas de emerg ncia como demonstrado por Zimmerman 1992 Outra observa o que ocorre um alinhamento entre os interagentes ambos voltados ao cumprimento de seu papel institucional pondo em evid ncia a assimetria na intera o A subordina o de Rog rio anotada na linha 147 2 153 em t nem nem mexi nele corroborada A necessidade e a urg ncia de a es em tempo real aparecem na fala de Felipe por meio de grande quantidade de conte do morfol gico das linhas 155 a 157 Inicialmente Felipe ordena que o pessoal da subesta o feche a seccionadora tenta fech gt voc s v o ter com fech essa seccionadora no loCA L 1 155 156 Com esta fala mesmo com a presen a de reparos Felipe expressa a decis o de fechar a seccionadora e tamb m expressa a urg ncia do momento Al m disso dada grande nfase ao ato de fech la no local e nesse momento pois Felipe assevera tem que agora 1 156 e ainda produz o account a gente deslig a linha pra fIsso jn p 157 oportuno dizer que esse account serve para manifestar a nfase de urg ncia da a o de fechar a seccionadora no local evocando assim o contexto de emerg ncia da intera o HERITAGE 1984 No turno seguinte Rog rio realiza uma formula o reformulando o que entendeu sobre o que precisa fazer o que se encontra na linha 159 da transcri o t 0
64. conversa aconteceu em um ambiente de urg ncia sem um maior engajamento na intera o por parte do operador da subesta o A dificuldade de engajamento SILVA 2011 HUTCHBY 2005 pode ser reconhecida na orienta o do operador para os aspectos formais da autoriza o para a manobra do bypass 1 12 13 orienta o para verifica es sobre o operador da manuten o 1 17 18 ao inv s de responder a pergunta do supervisor do COS 1 15 16 e orienta o para o fechamento da intera o 1 20 22 mostrando falta de alinhamento quest o do bypass proposta pelo supervisor do COS Pode se conjeturar que foi diante dessa falta de alinhamento que o supervisor do COS realizou um step back na sua decis o por efetivar o bypass parecendo que a sua decis o fora abalada Esse step back na decis o do supervisor do COS mostra dificuldade em produzir sentido da situa o e afeta a decis o em fun o dos problemas de intersubjetividade observados Tal dificuldade revela aumento na ambiguidade e posterga o do sensemaking exigindo maior labor conversacional e cognitivo por parte dos interagentes Ap s entender que n o havia mais como ligar os disjuntores pode se concluir que o supervisor do COS produz sentido ao decidir pela realiza o do bypass l 36 37 Essa produ o de sentido pode ser observada ao serem vistas as express es 1 36 ah ent o pela diminui o da ambiguidade e principalmente pela mudan a de estado cognitiv
65. da situa o a fim de decidir se ele precisa ou n o se deslocar 83 km noite para resolver o problema Em fun o disso ele pergunta E ainda aSSIm tu tem a atua o l 65 ao que Josu responde t desligando o disjuntor SEM sinaliz a prote o 1 67 Tal express o significa que se fosse o rel de prote o que estivesse provocando a desenergiza o haveria de ser sinalizado na sala de controle da subesta o o que n o estava acontecendo Essa informa o mostra se vital pois Bruno produz a part cula Ah vista na linha 69 que indica que esse efetuou uma mudan a de estado mental HERITAGE 1998 pois a seguir revela verbalmente seu novo entendimento ou seja expressa qual a feitura de sentido sensemaking que ele concretiza nesse momento do desencadear dos fatos por meio de uma pergunta ele desliga ele cai 1 69 Ap s tal formula o Josu a confirma e faz outro sentido responsivamente sobre esse ele gt ele fecha e desliga lt que se v na linha 70 Bruno continua investigando os aspectos que n o fazem sentido para ele os quais parecem 181 estar carregados de ambiguidade pois conforme se anota na linha 75 ap s uma pausa de mais de um segundo ele questiona se a situa o acontece absolutamente sem nenhuma sem nenhuma sinalizaf o Observa se que Bruno confere import ncia s palavras de nega o em cinco de seis palavras para ter cert
66. de energizar o DCP deve esperar pela pessoa da manuten o Bruno parceiro da intera o 5 1 Diana revela dessa forma o sentido da intera o e da constru o da negocia o com Nilo Em seu turno de fala este emprega outro continuador 1 40 lt mhm gt Ela a partir disso faz um account do porqu dessa decis o o que se pode ler na linha 41 porque ele disse que tem RISco de d um curto Deve se observar que todo o relato de Diana tem o referente nas informa es prestadas por Josu e por ela validadas mas em seguida nesse account constata se que ela muda o referente para si e conclui como se v na linha 42 realmente a fase b ele disse que t sem tenS O poss vel afirmar que ao confiar no conhecimento epistemol gico de Josu Diana conclui que faz sentido haver o risco do curto at porque a fase b est sem tens o Nilo frente s circunst ncias expressas nessa intera o evidencia acatar a ordem de Diana na linha 44 ce rto Depois de Diana iniciar o pr ximo turno Nilo faz um overlap interruptivo e realiza a formula o vamos aguard o bruno chega l ent o l 47 finalizando assim seu entendimento da decis o e do seu papel no evento mostrando que fez sensemaking da decis o Ap s essa formula o Diana faz outro account refor ando os motivos de sua decis o o que se v nas linhas 48 e 49 V Amo esper gt porque sen o eles perdem o trabalho dando um
67. de qual tipo era s 14h02min depois de investigar a planta da subesta o e procurar entender o que estava acontecendo um dos operadores achou o defeito e arrumou a sinaliza o do painel Definida a causa do desarme geral que iniciou com a falha no disjuntor por ter sido passado para comando manual quando o rel atuou no transformador ele n o atuou no disjuntor foi poss vel dar continuidade aos procedimentos de restabelecimento da energia e de finaliza o da manuten o programada O que os operadores n o entenderam foi o porqu de a sinaliza o inicialmente n o estar funcionando A causa do fato foi o desligamento da corrente cont nua no painel antes de iniciar a manuten o Essa corrente cont nua foi desligada inadvertidamente por algu m dessa equipe de trabalho com o objetivo de facilitar o trabalho de manuten o O objetivo do operador fora desligar a corrente da sinaliza o para que a equipe no m dulo do transformador trabalhasse de maneira mais livre descartando a possibilidade de uma ocorr ncia naquela hora Justamente por ele ter passado o comando para o local que quando o rel de prote o abriu o disjuntor n o se permitiu um fechamento manual Salienta se que quando isso aconteceu as pessoas n o sabiam o que fazer tentavam fechar manualmente o disjuntor sem sucesso Nesse momento os despachantes do COS perceberam que a regi o ficou sem fornecimento de energia el trica O despachante do
68. do par requer uma segunda parte particular ou uma gama bem definida delas 1 e aceita o rejei o Em resumo os pares adjacentes ficam dispostos t o pr ximos quanto poss vel na sequ ncia interacional uma vez que pode haver interpola o de sequ ncias inseridas que podem retardar a segunda parte do par Al m disso os pares s o produzidos por falantes diferentes e as partes s o ordenadas e apresentam relev ncia condicional ou seja a segunda parte do par requer a es espec ficas deflagradas pela primeira parte do par No exemplo do excerto 1 tem se dois pares adjacentes O primeiro par adjacente deflagrado por Ricardo na linha 1 que solicita esclarecimentos sobre a chuva em Serra Bonita primeira parte do par Depois de uma pausa Milton responde na linha 3 N o par segunda parte do par Ricardo deflagra outro par adjacente perguntando novamente na linha 5 e a segunda parte do par realizada na linha 7 com a resposta Chama a aten o essa sequencialidade podendo se inferir que Ricardo ficou em d vida sobre a resposta da linha 3 por conter as palavras N o e par ficando em d vida se a chuva parou ou n o parou Observa se ainda que as segundas partes dos pares linhas 03 e 07 estavam orientadas para prover a resposta das primeiras partes respectivamente linhas 01 e 05 corroborando as caracter sticas da adjac ncia aqui apresentadas d Prefer ncia Prefer ncia refere se ao aspecto inferencia
69. dos excertos de intera o destacados para an lise da conversa de cada evento Em um terceiro momento apresentam se os excertos propriamente ditos e a respectiva an lise daqueles momentos em particular No final do cap tulo realiza se uma an lise geral associada s estrat gias discursivas utilizadas em prol da realiza o do sensemaking percebidas nos excertos 4 2 1 Evento 1 O primeiro evento remete ao desligamento indevido de seis geradores da Usina Pucu e consequente interrup o no fornecimento de energia em 42MW O fato ocorreu nas usinas hidrel tricas de Pucu e Salto Azul que fazem parte de um parque energ tico composto por 105 cinco usinas interligadas operadas pela Eletro A Esse parque energ tico produz mais de 60 da energia gerada no Estado e por volta de 30 da energia consumida As usinas s o tamb m respons veis pelo abastecimento de energia el trica de v rias cidades pr ximas ao parque Na noite de 24 09 2009 a Usina Pucu precisou abastecer sozinha parte da regi o central do Estado em vista de uma interven o de urg ncia na Usina Salto Azul a partir das 22h3 Imin Isso significa dizer que a Usina Pucu estava trabalhando isolada das outras quatro do Parque A interven o estava sendo realizada em um dos transformadores da Usina Salto Azul que aquecera de maneira anormal problema considerado rotineiro nesse contexto pelo pessoal de manuten o Para que essa a o pudesse ser realizada
70. e manuten o dos mecanismos de prote o dos geradores Isso se corrobora com o que sustentam Weick Sutcliffe e Obstfeld 1999 momentos de falha s o aproveitados para procedimentos de inspe o em prol da sa de do sistema 4 2 2 Evento 2 No dia 21 de novembro de 2010 estava sendo realizado um trabalho de manuten o programada na Subesta o Guarani 5 Essa subesta o fica na regi o de fronteira entre o Brasil e outros pa ses Manuten es programadas em equipamentos desse porte s o planejadas para serem realizadas em domingos ou em feriados em vista de a demanda por energia el trica ser menor nesses dias Para a opera o de manuten o duas equipes estavam trabalhando em dois pontos distintos da subesta o Salienta se que essa subesta o possui dois transformadores que rebaixam a tens o de 230 kV para 69 kV Cada um dos transformadores possui um m dulo que o conecta ao sistema de disjuntores Uma das equipes realizava a manuten o no transformador 1 outra em seu m dulo adjacente Nesse momento como o Transformador 1 estava desligado por motivos de manuten o os consumidores do munic pio de Guarani estavam sendo abastecidos pelo Transformador 2 Vale lembrar que quando duas equipes de manuten o trabalham juntas praxe desativar todo o esquema de seguran a do transformador Para fins de compreens o do evento preciso que se esclare a inicialmente o funcionamento de dois esquemas de seguran
71. e comercializadores Muitos desses agentes s o propriet rios dos equipamentos de gera o transmiss o transforma o e controle de tens o da rede operada NAVARRO 2011 Algumas vezes os equipamentos s o locados entre agentes e propriet rios o que inclui uma nova vari vel que o conceito de economicidade por esse motivo propriedade e loca o que as organiza es deparam se diariamente com um trade off impostos pelos conflitos entre seguran a versus economicidade NAVARRO 2011 A coordena o sist mica do SIN realizada pelo Operador Nacional do Sistema El trico ONS O objetivo primordial do ONS a gest o dos recursos energ ticos A partir da gest o de tais recursos o ONS busca assegurar a seguran a no suprimento e a otimiza o econ mica do fornecimento de energia el trica com base nos Procedimentos de Rede Os Procedimentos de Rede s o documentos normativos elaborados pelo ONS com participa o dos agentes e homologados pela ANEEL Ag ncia Nacional de Energia El trica Essas normatiza es definem os procedimentos e os requisitos necess rios s atividades de planejamento administra o da transmiss o programa o da opera o e opera o em tempo real no mbito do SIN ONS 2011 Para operar o SIN o ONS conta com cinco Centros de Opera o que realizam de maneira ininterrupta a coordena o a supervis o e o controle de toda a rede nacional Os Centros Regionais de Opera o situam
72. es anormais LIGA O DIRETA 2009 Considera se que as v rias tentativas do supervisor do COS em oferecer ajuda operadora constitu ram uma a o resiliente o que evidenciado na linha 53 da transcri o da Intera o 1 1 Conforme a literatura consultada torna se imposs vel para uma OAC manter se o tempo todo resiliente Especialmente as empresas do setor el trico buscam a resili ncia mediante normatiza es e crit rios formais que os trabalhadores dos COS as subesta es as geradoras transmissoras e distribuidoras precisam seguir Existe uma alta regulamenta o por parte da ONS e tamb m da ANEEL para o setor Segundo dados da entrevista 2 preciso que o despachante do COS e tamb m outros envolvidos sigam todos os crit rios formais estabelecidos para os procedimentos pois caso contr rio pode at se comprometer a vida de uma ou mais pessoas Qualquer circunst ncia que decorra dessas a es precisa ser comunicada ONS que autoriza a es voltadas para a solu o da opera o LIGA O DIRETA 2010 Como o setor de eletricidade possui grande quantidade de dispositivos eletr nicos mesmo que n o sejam sofisticados o intrincamento da rede PERROW 2008a a abrang ncia e as ramifica es fazem com que seja imposs vel prever e normatizar todas as situa es que possam acontecer implicando que muitas conting ncias possam ser categorizadas como eventos inesperados Observa se a presen a da caracter s
73. es e percep es que os dois outros interlocutores est o demandando despachante supervisor do COS e eletromec nico que ocorrem simult nea e descontroladamente Portanto compreender realizar entendimentos atrav s da mudan a de estado cognitivo e finalmente contribuir para as decis es frente s situa es emergenciais ou n o fazem com que pese sobre o trabalhador que realiza o papel do in between uma sobrecarga cognitiva Anteriormente Roe e Schulman 2008 discutiram a grande demanda sobre os operadores que trabalham em salas de controle denominados de Profissionais de Alta Confiabilidade os quais s o retratados como her is segundo avalia o cr tica de Perrow 2009 Por m este trabalho busca contribuir no entendimento de que as demandas s o ainda 208 mais intensas do ponto de vista cognitivo para os operadores que se encontram no papel de in between Al m disso a a o inerente ao seu papel pode interferir nas consequ ncias institucionais Tais consequ ncias s o imputadas s caracter sticas da indicialidade presentes nas intera es Ou seja quando o agente in between encontra se diante dos dados da leitura do painel de controle do que o profissional da manuten o disse e do que o despachante do COS falou para que consiga passar para o outro o que est acontecendo ele realiza uma interpreta o que afetada pelas caracter sticas indiciais inerentes Quando o agente in between encontra se em
74. evid ncias indicam que o aviso do vigia de que havia fuma a sobre o disjuntor indicador de um sinal fraco de uma ocorr ncia maior Essa an lise concorda com Weick 2004 o qual diz que pequenos e curtos momentos podem representar o microcosmos de ocorr ncias maiores tal qual uma semente tem o potencial de se transformar em uma grande rvore Al m disso demonstrado que os trabalhadores do COS n o desvalorizaram o aviso ja que enviaram imediatamente uma equipe de manuten o para o segundo conserto do disjuntor Nesse sentido as evid ncias indicam a presen a do processo cognitivo preocupa o com falhas pois entenderam o sinal de fuma a como um sinal de algo estava errado e de que por isso poderia gerar consequ ncias indesejadas WEICK SUTCLIFFE 2001 tal como de fato aconteceu Essas evid ncias revelam que os trabalhadores estavam agindo em prol do processo cognitivo comprometimento com a resili ncia Pode se concluir isso por conta da aten o que os trabalhadores dispensaram ao evento e aos sinais fuma a bem como da busca de corrigi los antes que se tornassem mais perigosos tal como preconizado por Weick e Sutcliffe 2001 Por isso os trabalhadores da Eletro A envolvidos no evento demonstraram tamb m uma atitude de prontid o assim como descrito por Bogue 2009 Na descri o do entrevistado 7 pode se observar a periculosidade da situa o do inc ndio no disjuntor Como que um disjuntor pega fo
75. explicita um sentido e oferece uma confirma o para o interlocutor Tal fato concorda com os achados de Drew 2003 os quais indicam que a formula o serve para que os interagentes expressem a ess ncia da intera o Ap s cinco d cimos de segundo Lucas reconhece a formula o e a ratifica na linha 21 com a express o t Ap s J lio retoma o turno como se v na linha 137 138 agora o segui nte ent o tem E sse problema no circuito TRE s Pode se reconhecer que o metacoment rio agora o segui nte anuncia a realiza o de um lista de problemas HUTCHBY WOOFFITT 1998 os quais est o sendo relatados Essa listagem culmina somente com o segmento que se v na linha 28 que o gt curto circuito da rvore lt n Possibilita se entender que esse trabalho conversacional elaborado por J lio est servindo para que Lucas compreenda a possibilidade de ter havido curto circuito da rvore 1 28 Por isso entende se que tal fala produzida a fim de convencer Lucas de que n o existe somente um problema Circuito 3 ca do mas que h outro que tamb m exige uma a o Tal entendimento reafirmado pelo pedido de confirma o de J lio ao final do turno na 1 28 n A resposta de L cio despreferida e em formato despreferido com pausa de seis d cimos de segundo a utiliza o da nega o N o bem como o a explica o posterior na linha 30 N o l os guri passa
76. fins de identifica o dos eventos inesperados em uma OAC Ainda relacionada ao campo emp rico a segunda etapa refere se prepara o e sistematiza o dos dados e finalmente a terceira etapa refere se s an lises dos dados Salienta se que no momento inicial da pesquisa foi realizada a estrutura o da fundamenta o te rica antes da entrada no campo emp rico As etapas s o representadas na figura 2 a seguir Figura 2 Etapas metodol gicas da pesquisa Objetivo Geral Analisar a manifesta o da produ o do sentido subjacente tomada de decis o em eventos inesperados de uma OAC sob a perspectiva da An lise da Conversa Identifica o dos eventos inesperados e coleta dos dados Prepara o dos dados Fonte Elaborada pela autora 3 2 1 Identifica o dos eventos inesperados e coleta dos dados 2 O campo emp rico deste trabalho um Centro de Opera es do Sistema COS pertencente ao setor de energia el trica de um estado brasileiro Os COS s o centrais de monitoramento que coordenam supervisionam e controlam em tempo real a opera o de 87 milhares de quil metros de Linhas de Transmiss o LT e dezenas de subesta es em cada regi o e ou estado brasileiro LIGA O DIRETA 2010 CASTRO 2007 A inser o da pesquisadora no campo emp rico pode ser dividida em duas fases A primeira fase come ou em 10 11 2009 ocasi o da primeira visita empresa pesquisada Nessa data foi
77. foi preciso desligar os tr s geradores da PCH Pequena Central Hidrel trica Roberto Peres A tarefa foi dada como conclu da 1h19min de 25 09 2009 quando se iniciou o procedimento que restabeleceu a interliga o da Usina Pucu com a Usina Salto Azul Primeiramente isso foi feito por meio da energiza o de uma Linha de Transmiss o Nesse momento aconteceu a primeira ocorr ncia indesejada do evento Durante a tentativa de reenergizar a Linha de Transmiss o para efetivar a sincroniza o de Pucu ao sistema interligado ao se fechar significando ligar o disjuntor espec fico de Salto Azul todos os seis geradores daquela se desligaram automaticamente Tal ocorr ncia est representada como Momento 1 visualizado na Figura 4 Denomina se desarme a opera o de desligamento autom tico conjunto das unidades geradoras Explicitado o nome da opera o poss vel explicar que a usina foi desligada automaticamente para fins de prote o mecanismo autom tico que desenergiza os equipamentos para que n o sejam avariados e n o manualmente FARIA et al 2002 No entanto a regi o continuou sendo abastecida pela Linha de Transmiss o rec m ligada O desarme dos geradores foi causado por uma falha da opera o do Salto Azul que ligou o disjuntor da Usina Pucu sem atender as condi es de sincronismo compara o entre os n veis de tens o e frequ ncia nos dois sistemas a serem sincronizados fazendo com que os seis gerado
78. fortemente acopladas O uso da redund ncia consiste em disponibilizar por exemplo fontes indiretas que prov m informa es como as fornecidas pelos pequenos produtores de energia ou ainda a realiza o de tarefas de maneira sobreposta que ajuda a lidar com as falhas do sistema ROBERTS 1990 As consequ ncias do custo social da falta de fornecimento de energia el trica s o exploradas na literatura sobre OAC PALM 2009 HELSLOOT BEERENS 2009 Interrup es no fornecimento de energia el trica produzem consequ ncias econ micas e sociais Geralmente a sociedade n o est interessada na eletricidade em si mas nas fun es e na conveni ncia que ela proporciona V rias fun es dom sticas al m de outras s o dependentes do fornecimento de energia el trica tais como a prepara o de alimentos a ilumina o o controle da temperatura a manuten o da sa de e da limpeza Como consequ ncia a falta de energia el trica afeta diretamente as a es rotineiras e as necessidades das pessoas Esses aspectos devem estar presentes em planos de gest o de emerg ncias das organiza es e dos governos PALM 2009 Helsloot e Beerens 2009 pesquisaram a percep o de um apag o de tr s dias na Holanda em 2007 resultado da colis o de um helic ptero com cabos de transmiss o de energia el trica Os respondentes indicaram que esperavam respostas e explica es r pidas das autoridades tentavam levar uma vida normal tanto
79. interpessoais como domin ncia poder e controle HUTCHBY WOOFFITT 1998 OSTERMAN SILVA 2006 Ao mesmo tempo em que D bora interrompe solicita para que ele aguarde pois ela diz que trar mais informa es em outro momento l 63 e se orienta para finalizar com t bo m fnilo 1 64 Essa express o parece indicar a assimetria de D bora em rela o a Nilo na intera o dentro do contexto institucional Observa se que ao mesmo tempo em que D bora pretende encerrar a intera o Nilo n o se mostra satisfeito com o final da intera o faz um overlap 1 65 Conforme Hutchby e Wooffitt 1998 o overlap se caracteriza como uma sobreposi o da fala entre os interagentes pois mediante sua marca o importantes pontos do gerenciamento da intera o podem ser revelados Esse overlap parece sinalizar a necessidade e a urg ncia de Nilo auxiliar na resolu o do inc ndio no transformador diferindo da posi o de D bora evidenciando acreditar que apenas uma informa o posterior seria suficiente para a resolu o do problema Por essa raz o Nilo n o se orienta para a finaliza o da intera o A fala que produz Nilo 1 65 67 indica que ele est procurando uma alternativa que ajude na solu o do inc ndio mostrando a impress o de estar 112 pensando alto diante da ambiguidade e da incerteza Tal fala tamb m est representando uma oferta de ajuda caso se leia a express o e a o gt que que eles querem
80. lise a partir da perspectiva do 93 referencial te rico do processo decis rio da produ o de sentido e das organiza es complexas especialmente o referencial das OAC No cap tulo anal tico s o apresentados e analisados os cinco eventos inesperados A an lise de cada evento inesperado dividida em duas fases A primeira refere se an lise das principais intera es gravadas em tempo real que tinham rela o com os fen menos estudados na pergunta de pesquisa sob a perspectiva da AC A segunda fase embasa se no referencial te rico sobre organiza es complexas e processos decis rios analisando as descri es de cada evento assim como aspectos relevantes das entrevistas e dos relat rios e realiza uma correspond ncia com os aspectos ressaltados na primeira parte da an lise fase 1 Na segunda fase foram utilizados alguns excertos das falas das entrevistas e descri es Para n o elevar o n vel de subjetividade optou se por n o realizar codifica es categ ricas sobre esses dados utilizando se assertivas dos entrevistados tal qual eles falaram mas que servem para iluminar o contexto da an lise em que cada excerto foi inserido Salienta se ainda que como o trabalho da rea da administra o a descri o dos eventos teve o cuidado para clarear ao m ximo os significados de termos t cnicos da engenharia el trica Depois de descritos os eventos foram submetidos leitura de um engenheiro el trico para veri
81. mesmo curativas nas instala es da subesta o os profissionais eletromec nicos s o chamados S o respons veis pela manuten o de transformadores de for a disjuntores cabos de energia chaves seccionadoras barramentos conex es reguladores de tens o term metros n veis de leo isolante entre outros equipamentos AKIL CARVALHO SEVERIANO 2010 Portanto cabe ao operador da subesta o informar ao despachante do COS sobre o comportamento das cargas equipamentos e instala es e em situa es de urg ncias ou at picas interagir com o COS a fim de solicitar autoriza o para manobras e a es que visem a solucionar o problema O operador da subesta o deve tamb m passar as informa es e determina es do COS para o respons vel pela manuten o e vice versa Dessa maneira verifica se que cabe ao operador da subesta o desempenhar um papel de intermedi rio entre o COS e a manuten o aqui denominado de in between Salienta se que os despachantes do COS est o localizados em posi o hierarquicamente superior no organograma A fun o dessa pessoa entender o que o supervisor do COS est dizendo 198 solicitando ou ordenando e tamb m passar tais informa es para o pessoal de manuten o e para outros setores de apoio quando presentes A figura a seguir 16 representa a rela o de intermedia o do operador da subesta o em rela o ao COS e manuten o Figura 16 Representa
82. o existe outra manobra segura para que a seccionadora seja aberta Como Ricardo n o estava conseguindo fazer com que Gabriel chegasse a um sensemaking sobre o problema Gabriel utiliza v rias estrat gias conversacionais lan ando m o de elocu es extremas tais como o ltimo account 1 31 a 33 Deve se entender que na negocia o em an lise Ricardo constr i a es voltadas para que Gabriel compreenda a gravidade da situa o e que por isso preciso realizar o pique Contudo mesmo depois desse account na tentativa de clarear a situa o a atitude de Gabriel dizer mhm 1 35 Observa se que este elemento lexical serve como um continuador incentivando Ricardo a seguir Ricardo se orienta a partir disso para a descri o da opera o necess ria para o pique Percebe se o uso de mais um continuador proferido por Gabriel como se v na linha 35 que motiva Ricardo a descrever as a es necess rias a serem feitas conjuntamente a fim de operacionalizar o pique conforme as linhas 36 a 40 da transcri o Percebe se que nesse turno de fala Ricardo ressalta a import ncia de a a o ser coordenada isto deve contar com a participa o ativa de todos os agentes tanto da sua quanto de Gabriel como representantes das institui es 1 36 Ricardo enfatiza ainda que o objetivo o de realizar a opera o de maneira a restabelecer novamente a carga o mais rapidamente poss vel 1 37 a 40 Portanto ao relata
83. o da rela o do agente in between SUBESTA O OU USINA In between Operador da Subesta o H pea Manuten o In between Fonte Elaborada pela autora Percebe se na intera o o papel in between em v rias intera es apresentadas neste trabalho 1 1 1 2 2 2 2 3 3 1 3 3 5 2 Por exemplo nas intera es 2 2 e 2 3 o papel in between cabe a Ot vio que o operador da subesta o Nessas intera es Ot vio realiza a intermedia o entre as a es de Bruno manuten o e as determina es do COS No Evento 2 a resolu o da conting ncia depende do conhecimento epistemol gico de Bruno por isso a aten o de ambos os interagentes centralizada nas a es de Bruno presente na subesta o juntamente com Ot vio Salienta se que a nfase recai momentaneamente sobre os deveres atribu dos ao cargo de Bruno categorizado como respons vel pela manuten o e a seus conhecimentos exigidos para a fun o Apesar de a aten o focalizar se nas a es de Bruno as informa es impress es e percep es que s o passadas para o COS s o expressas por Ot vio Nesse sentido o operador da subesta o possui a atribui o de ser porta voz tanto da manuten o quanto do COS Observa se que na intera o 1 2 Nilo supervisor do COS desconstitui o conhecimento de D bora como capaz de sustentar os pressupostos epistemol gicos da fun o de operadora da subesta o Pode se depreen
84. o de sentido pode prolongar se quando uma necessidade de mais informa es desconhecimento incerteza entendida como uma necessidade por diferentes tipos de informa es confus o ambiguidade ou ainda quando meios inadequados s o utilizados tais como redu o da confus o com informa es formais ou diminui o do desconhecido com encontros grupais que s o ricos demais Assim o processo de produ o de sentido se estabelece diante de situa es repletas de informa es amb guas e ou incertas Como a produ o do sentido est diretamente relacionada com a experi ncia significativa que foi vivida pelos membros conceitos como tempo percep o e aten o tornam se centrais para sua compreens o Weick 1973 1995 explica essa rela o por meio da met fora do cone de luz o ato reflexivo comporta se como um cone de luz que se amplia retrospectivamente a partir de determinada situa o no presente repleta de ambiguidade dando defini o e contorno a certas partes da experi ncia vivida Assim a disposi o do eu em um momento presente afetar o olhar voltado para o passado O sentido atribu do a uma experi ncia vivida passa assim por modifica es que dependem do tipo espec fico de aten o que o sujeito lhe outorga em cada momento Dessa maneira o processo cognitivo do ato reflexivo acontece quando o indiv duo se depara com situa es e informa es repletas de ambiguidade e busca entender o que est acont
85. o incompreens veis e n o pass veis de receber interven o gerando impedimento para seu controle HOPKINS 2001 A abordagem da OAC ao contr rio acredita na possibilidade de preven o de acidentes e prop e que 30 poss vel gerenciar as organiza es complexas rumo alta confiabilidade t pico explorado na pr xima subse o 2 2 2 Organiza es de Alta Confiabilidade OAC LaPorte 1996 entende que a abordagem OAC busca explicar como organiza es complexas tais como sistema de controle de tr fego a reo sistema de gera o e transmiss o de energia el trica e navios porta avi es conseguem exibir padr es extraordin rios de comportamento e performance do sistema apesar de enfrentarem condi es variadas e turbulentas Essas organiza es conseguem minimizar o n mero e a severidade de falhas apesar dos limites intr nsecos s opera es t cnicas complexas As OAC preocupam se essencialmente com a seguran a de sistemas complexos devido sua vulnerabilidade aos acidentes As OAC s o organiza es complexas que conseguem operar com alto n vel de seguran a na preven o e execu o durante algum acidente BOGUE 2009 N veis de seguran a elevados s o obtidos em organiza es que conseguem manter alta confiabilidade Estudiosos da OAC concordam que a confiabilidade a capacidade de manter e executar opera es livres de erro SHRIVASTAVA SONPAR PAZZAGLIA 2009 Na vis o de Schulman 1996
86. o ocorr ncias imprevistas na presta o de servi os de energia que implicam decis es no Centro de Opera o do Sistema de empresas como a pesquisada que presta servi os de gera o e transmiss o de energia el trica Assim a estrat gia metodol gica seguida neste trabalho o estudo de caso A estrat gia metodol gica do estudo de caso foi escolhida porque possibilita a investiga o das unidades de an lise ao mesmo tempo em que preserva as caracter sticas hol sticas e significativas dos eventos da vida real Essa estrat gia foi utilizada por permitir a focaliza o do entendimento da din mica presente em contextos espec ficos tal como o COS estudado especialmente quando a quest o de pesquisa envolve perguntas do tipo como e por que YIN 2001 Diferentes fatores levaram escolha do COS para a realiza o do estudo de caso A seguir s o listados os crit rios O COS pode ser caracterizado como uma OAC pois seu objetivo a coordena o controle e supervis o de uma vasta rede interligada de equipamentos energizados que s o potencialmente perigosos e at letais No Contexto do COS s o tomadas decis es em momentos de conting ncia ou seja em momentos em que ocorrem problemas inesperados em equipamentos e ou linhas de transmiss o O COS realiza o monitoramento de toda a transmiss o consumo e gera o de energia el trica do Estado tornando se um local interessante de pesqu
87. os pequenos feitos das pessoas Por isso preciso descer da torre e ver as a es das pessoas de perto para entender como elas fazem seu mundo social e que m todos usam para construir suas a es e suas vidas Por isso preciso considerar o n vel micro e estudar a vida di ria das pessoas para entender como elas realizam criam fazem e transformam seu cotidiano Portanto a atitude cient fica da etnometodologia diferente pois este soci logo busca descer do alto pr dio e ver de perto os m todos que as pessoas utilizam para construir sua realidade social de maneira local end gena e durante a intera o Em ess ncia a etnometodologia visa a entender como os indiv duos realizam suas pr ticas em busca de uma ordem social Para a etnometodologia as organiza es s o contextos institucionais em que durante a pr pria realiza o do trabalho os indiv duos revelam a ordem social em um processo din mico o que em ltima inst ncia significa entender como a pr pria organiza o formada a cada momento LINSTEAD 2006 Nesse sentido nenhum dom nio da pr tica humana est isento de uma an lise etnometodol gica Isso porque todas as a es humanas precisam ser produzidas de alguma maneira em algum lugar por alguma pessoa Por exemplo ao descer a mais silenciosa das ruas preciso aten o para as coisas ao redor e para onde colocar os p s N o poss vel participar de uma conversa sem se preocupar com o revez
88. os pr prios pensamentos Embora este trabalho conecte se ao entendimento do processo decis rio como atividade interpretativa de March 1999 2009 1994 trabalhos que tratam sobre a produ o do sentido no processo decis rio podem tornar se esclarecedores Observa se que o entendimento da produ o de sentido no processo decis rio pode conter aspectos mais esclarecedores quando entendidos sob o prisma de autores como Weick 1973 1993 1995 e Winch e Maytorena 2009 Esses autores representam um desenvolvimento nos estudos sobre processo decis rio como oportunidade para produ o de sentido especialmente no contexto de organiza es que precisam decidir em tempo real diante de crises e conting ncias A subse o seguinte trata desse tema 21 2 1 1 O processo decis rio como oportunidade para produ o de sentido Processos decis rios e de produ o de sentido est o intimamente ligados pois a produ o de sentido pode ser considerada tanto um input do processo decis rio quanto um output MARCH 1999 Para Weick 1979 o processo de produ o de sentido incorpora o comportamento em uma din mica retrospectiva pois esse autor entende que o comportamento n o guiado pelos objetivos mas sim que interpretado luz dos objetivos Dessa maneira o output precede o input pois os efeitos tornam se pretextos para se buscar descobrir e ou inventar retrospectivamente eventos plaus veis que poderiam t los produzido Se
89. pela manuten o em compreender profundamente a situa o que exigiria sua presen a Na Intera o 5 2 tal processo cognitivo pode ser evidenciado quando a pessoa do Setor de Apoio conversa sobre o evento inesperado com o supervisor do COS e se engaja em um elaborado trabalho conversacional a fim do total esclarecimento a respeito de um evento e consequente decis o Al m disso observado o alto engajamento dos interagentes na intera o observa se que toda a sua aten o estava dedicada m tua compreens o Essas a es coadunam se com os estudos de Weick e Sutcliffe 2001 nos quais definem que quando os trabalhadores revelam relut ncia para simplificar interpreta es focalizam grande aten o situa o produzindo dessa forma diversos pontos de vista sobre outros aspectos na vis o do mesmo evento Segundo os autores simplifica es produzem pontos cegos que dificultam a compreens o de toda a complexidade do ambiente O grande trabalho conversacional da Intera o 5 2 tamb m pode ser compreendido tamb m em fun o da preocupa o com falhas uma vez que pequenas falhas podem produzir marcantes consequ ncias indesejadas para a Organiza o Pode se exemplificar essa evid ncia com a explica o de Diana nas linhas 48 e 49 ao finalizar a intera o V Amo esper gt porque sen o eles perdem o trabalho dando um curto explod e derrub tudo Essas evid ncias concordam com Weick e Sutcliffe 2001 quando
90. poss vel blecaute e a suas consequ ncias indesejadas com a express o vai tu do n cara No turno seguinte Rog rio pergunta na linha 12 e o que que fizemo o xx isso aqui para em seguida pedir a autoriza o j t autorizado fn o Jn 1 12 e 13 o que demonstra que lhe restam d vidas se houve ou n o autoriza o Tal produ o expressiva demonstra que o operador da subesta o se encontra em uma posi o institucional assim trica relativamente a Felipe e que possui obriga es no par relacional O fato de solicitar a autoriza o de maneira indireta demonstra maior assimetria na rela o Como fica exemplificado nesse caso a assimetria interfere na oportunidade de participa o dos falantes da intera o HUTCHBY WOOFFITT 1998 fazendo com que Rog rio se utilize de estrat gias indiretas para pedir autoriza o Ap s uma pequena pausa Felipe faz um pequeno reparo como escrito na linha 15 POde gt posso te autoriz ago ra lt e entende a solicita o de Rog rio 1 12 13 como uma evid ncia de que est o prontos para realizar o procedimento assim pergunta tu j t pronto pra manobra Em vez de se orientar para a realiza o do bypass Rog rio se volta para as verifica es que o Rog rio da manuten o Rogerinho est realizando antes de fazer o bypass 1 17 18 n o respondendo Felipe se ele estava pronto para a manobra Felipe usa o continuador Ce
91. problema simples aos olhos das pessoas que est o no lugar de frontstage possui uma conota o de alta complexidade para os membros acostumados ao backstage dada a interdepend ncia do sistema e ao necess rio controle das pequenas varia es por isso que para um dos principais autores da literatura sobre o assunto em pauta PERROW 1984 1999 esses eventos s o chamados de acidentes normais Deve se lembrar que para outros autores WEICK SUTCLIFFE 2001 preciso um estado de mindfulness estado de aten o plena a todas as varia es para resolv las logo e isso s se consegue por meio de r pidos sensemakings produ o de sentido do que est acontecendo Vistos sob outro ponto de vista os blecautes causam enormes custos sociedade A falta de energia el trica causa transtornos na vida da grande maioria das pessoas devido alta depend ncia da eletricidade no dia a dia o que compromete o xito de atividades secund rias como com rcio transportes refrigera o elevadores ilumina o ROE SCHULMAN 2008 Assim por exemplo a falta de energia el trica provoca problemas no abastecimento de gua j que ocorrem desligamentos nas esta es de tratamento e nos equipamentos de bombeamento As ag ncias banc rias e os caixas autom ticos deixam de funcionar O tempo de dura o dos blecautes pode ser usado por presidi rios como motivo para revoltas e ataques a grupos rivais A falta da energia pode provocar d
92. que um pedido de 13 informa o na primeira posi o linha 01 Isso revelado na linha 03 na qual depois de uma pequena pausa Milton em 2 posi o responde pergunta formulada na 3 posi o que fica claro que a resposta n o foi suficiente pois Ricardo pergunta novamente na linha 5 par funcionando como um pedido de esclarecimento A resposta vem somente na linha 7 depois de meio d cimo de segundo Nesse caso observa se que a elocu o da linha 05 aponta problemas na sequencialidade e promove ajustes no entendimento refazendo a pergunta mesmo que com menor produ o de fala Finalmente destaca se que n o se trata de uma s rie de turnos de fala em que um turno vem depois do outro mas de uma sequ ncia de turnos cujas elocu es demonstram estar relacionadas com as anteriores LODER SALIMEN MULLER 2008 c Adjac ncia Convencionalmente as intera es ocorrem em pares adjacentes atrav s dos quais a sequ ncia conversacional se desenvolve Pares adjacentes s o caracterizados como pares de sequ ncias de dois turnos de fala que seguem uma estrutura interacional disposta da seguinte maneira o falante corrente produz a primeira parte do par adjacente que exige uma segunda parte do par do pr ximo falante Essa estrutura interacional serve para organizar sequencialmente a intera o ao mesmo tempo em que torna poss vel aos interlocutores realizar a es alternativas JUNG LAU OSTERMANN 2005 S
93. se a fala da Entrevista 5 Depois fazemos uma an lise minuciosa desses eventos quando eles t m alguma coisa que fica fora do padr o que a gente t acostumado Se teve interrup o de carga prote o Portanto a an lise minuciosa tem o potencial para evidenciar falhas latentes no sistema somente verificadas depois que o evento aconteceu WEICK SUTCLIFFE 2001 e essa informa o pode ser usada para prevenir futuras falhas similares Nas evid ncias das falas em intera o ao final da Intera o 2 3 o supervisor do COS solicita ao operador da subesta o que Bruno possa dar uma olhada com calma o que que foi que aconteceu e se tem risco de voltar a acontecer de novo l 236 da Intera o 2 Essa a o indica que depois que o objetivo do COS e da institui o ter sido alcan ado manter as linhas energizadas procede se averigua o dos motivos da dificuldade de recomposi o para que sejam explicitados em relat rio A partir disso s o geradas recomenda es que podem ser da rea de planejamento ou de outra rea as quais podem prescindir de recursos para manuten o treinamento ou outra a o Essa 139 recomenda o vai ser controlada por um respons vel com prazo estabelecido Al m disso s o levadas para reuni es bimestrais aquelas ocorr ncias em que restar alguma margem de d vida Dados extra dos do Caderno de Campo de 17 11 2009 A consequ ncia do evento foi a interrup o de 81 M
94. sobre o gerenciamento de impress es Estudos de Psicologia v 12 n 3 p 243 251 2007 221 PERAKYLA Anssi Conversation analysis In RITZER George Ed The Blackwell Encyclopedia of Sociology v II London Blackwell 2007 p 791 794 PERROW Charles Normal accident at Three Mile Island Society july aug 1981 p 17 26 The organizational context of human factors engineering Administrative Science Quarterly v 28 p 521 541 1983 The limits of safety the enhancements of a theory of accidents Journal of Contingencies amp Crisis Management v 2 n 4 p 212 220 1994 Organizing to reduce the vulnerabilities of complexity Journal of Contingencies amp Crisis Management v 7 n 3 p 150 1999 Normal accidents living with high risk technologies New Jersey Princeton University Press 1999a 1984 The next catastrophe reducing our vulnerabilities to natural industrial and terrorist disasters Princeton Princeton University Press 2007 Complexity catastrophe and modularity Sociological Inquiry v 78 n 2 p 162 173 2008a Disasters evermore reducing our vulnerabilities to natural industrial and terrorist disasters Social Research v 75 n 3 p 733 752 2008b High reliability management operating on the edge Administrative Science Quarterly v 54 n 2 p 364 367 june 2009 POMERANTZ Anita Extreme case formulations a way of legitimizing claims Human Studies
95. sugere contextos da vida di ria ordin ria comum geralmente entre pares ao passo que o primeiro termo abarca uma grande gama de acontecimentos que se referem a contextos institucionais DREW HERITAGE 1992 Para que o estudo da an lise sistem tica da conversa se tornasse poss vel foram desenvolvidas conven es de transcri o Segundo Garcez 2008 as conven es mais aceitas internacionalmente s o as do modelo Jefferson 1984 Deve se lembrar que as transcri es s o importantes na constru o do argumento anal tico para que o leitor possa compreender o racioc nio da an lise LODER 2008 A an lise das transcri es mostra estruturas interacionais troca de turno pares adjacentes etc e pr ticas recebendo e contanto novidades produ o de sentido etc PERAKYLA 2007 Cada troca de turno vista como uma a o que acontece de maneira ordenada em tempo real As tr s caracter sticas fundamentais da AC s o 1 fala a o ii a o estruturalmente organizada e iii a fala cria e mant m uma realidade intersubjetiva Essas caracter sticas s o explicitadas a seguir conforme Per kyl 2007 1 Fala a o a fala vista como um ve culo de a o humana que vai al m da capacidade para transmitir ideias A AC se interessa por t picos da organiza o da conversa que fazem com que as a es tornem se poss veis como por exemplo troca de turno sequencialidade abertura e fechamento de conversas
96. tecnol gicos das organiza es produzem consequ ncias inesperadas que criam desastres GEPHARD VAN MAANEN OBERLECHNER 2009 Os estudos em Organiza es de Alta Confiabilidade OAC prop em que elas s o organiza es que trabalham com produtos e servi os perigosos e que t m sucesso ao evitar falhas e preservar suas capacidades operacionais BOIN SCHULMAN 2008 A seguir s o apresentados os principais conceitos que suportam as abordagens TAN e OAC bem como uma breve descri o do debate entre elas Na sequ ncia s o enfatizados os processos cognitivos presentes nas OAC e a caracteriza o dos eventos inesperados 2 2 1 Teoria dos Acidentes Normais TAN Observam se acidentes em usinas nucleares na avia o relacionados s cat strofes naturais tempestades terremotos e ou tsunamis apag es em sistemas de infraestrutura gera o e distribui o de energia el trica e de gua e relacionados a a es humanas atos terroristas sabotagem virtual ou real erro operacional entre outros Ao mesmo tempo em que o crescimento e a prosperidade elevam a qualidade de vida de parte dos seres humanos amplia se o risco de os grandes sistemas tecnol gicos tamb m poderem lhes causar perturba es e consequ ncias que variam em graus de periculosidade LEVESON et al 2009 A TAN descreve sistemas tecnol gicos complexos e fortemente interdependentes que caracterizam organiza es com produtos ou servi os perigosos e arri
97. tem chance de lig ainda esses disjunTO res lt Percebe se que Felipe pode estar querendo dizer ou ele acha que tem chance de ligar os disjuntores Observa se com isso que Felipe entende que ambos os Rog rios est o orientados para outra solu o voltada para a liga o dos disjuntores que n o a do bypass Isso traz evid ncias na intera o de que a decis o tomada por Felipe do convencimento para realiza o do bypass foi abalada demonstrando que retrocedeu e se afastou da realiza o de um sensemaking sobre o assunto step back Rog rio a seguir responde n o gt eu acho que lt n o 1 32 Nesse momento fica claro o papel de intermedi rio entre os entendimentos do supervisor do COS e o respons vel pela manuten o Assim Rog rio aparece como o respons vel por realizar o processamento cognitivo das informa es do COS e por passar isso manuten o fazendo o papel do que se pode chamar de in between Ao dizer eu acho 1 32 como resposta quest o ele acha 1 29 Rog rio esta respondendo por si demonstrando o seu entendimento da situa o Ap s uma pausa Felipe busca esclarecimento sobre a origem da opini o Se Rog rio o operador est falando do Rog rio da manuten o Rogerinho a opini o tem validade para Felipe tal como aparece na linha 34 rog rio da manuten o tu diz Em cima do entendimento de Rog rio operador de que n o havia mais co
98. um pique Um pique uma interrup o proposital na carga para poder realizar a manuten o necess ria a qual envolve v rios agentes que tem interliga o com a subesta o em quest o Dados do Caderno de Campo de 05 05 2011 Como foi esclarecido anteriormente o pique uma opera o complexa e que precisa ser realizada de maneira s ncrona entre os envolvidos Como resultado durante o pique os consumidores ficam sem abastecimento de energia el trica fato que pode gerar algum problema no sistema e ou nos equipamentos envolvidos trazendo alguma complexidade para essa opera o Por conta disso tudo durante o planejamento e a autoriza o de todos os agentes envolvidos para a realiza o do pique o processo cognitivo relut ncia para simplificar interpreta es foi evidenciado especialmente na Intera o 4 2 Nessa intera o o supervisor do COS precisou dar muitas explica es para conseguir o pique do despachante da Eletro D Por isso essas evid ncias revelam se mediante o laborioso trabalho interacional realizado pelos interagentes Observa se na Intera o 4 2 que o supervisor do COS precisou realizar um grande trabalho conversacional que exigiu accounts agravamento listagem para que o despachante da Eletro D decidisse pelo pique l 42 a 44 A decis o do despachante do COS da Eletro D ocorreu de maneira mitigada hesitante em meio a uma produ o de sentido Mesmo servindo para diminui o da ambiguidade nessa pro
99. um risco Na fala de Milton tu acha que n o um pouco elevado at pra n s abr cara l 60 61 se demonstram essas infer ncias Ressalta se que o supervisor do COS precisa da decis o de Milton uma vez que este quem est na subesta o 164 e verificando in loco a situa o Por conta da hesita o demonstrada por Milton diante da decis o urgente Ricardo deixa claro que esta uma tarefa de Milton uma vez que este quem det m o conhecimento epistemol gico por estar no local e para averiguar a situa o em um agui e agora A percep o de Ricardo sobre a dificuldade da decis o de Milton faz com que aquele reitere ser deste a responsabilidade decis ria fazer o pique ou abrir a seccionadora Isso porque se a op o for a abertura da seccionadora Milton quem deve concretizar o trabalho por conseguinte atribui o dele tamb m sofrer as consequ ncias no caso de algo sair errado Observa se igualmente que essa hesita o conduz Milton a tentar obter uma certa cumplicidade de Ricardo para que este o ajude a decidir Percebe se que o uso da palavra n s 1 61 n o expressa o mesmo sentido de um n s institucional como o proposto pelos interagentes quando falam em nome da institui o DREW HERITAGE 1992 mas refere se a um convite t cito para que a responsabilidade da decis o seja compartilhada e n o somente de Milton A a o que Ricardo realiza a partir disso
100. uma imagem positiva a ser mantida tanto de si quanto do outro Segundo Goffman 1955 a face um construto interacional inst vel e dependente da a o do outro A manuten o da face condi o para intera o e n o seu objetivo A seguir consoante se verifica na linha 113 Farias diz ent o vamos com conversa n s Constata se que Farias convida Ot vio para relembrar os acontecimentos desde o in cio do evento como uma tentativa de diminuir a ambiguidade que est o encontrando mas ao dizer o n s demonstra estar se referindo aos dois somente Farias e Ot vio Nesse sentido percebe se certa culpabiliza o de Bruno pelo bloqueio que est acontecendo e tamb m pelo atraso da resolu o do problema i e 1 105 e 106 2 Salienta se portanto que o tom da Intera o 2 2 repleto de d vidas e de ambiguidade ao contr rio da Intera o 2 1 que mostra v rios momentos de sensemaking A incerteza e a ambiguidade est o presentes diante da falta de entendimento dos empecilhos encontrados para que o processo de recomposi o possa fluir Observa se no entanto que os interagentes buscam fazer sentido durante toda a intera o tanto dos empecilhos quanto da situa o como um todo com respeito ao que se entende que o interlocutor quer dizer Intera o 2 3 131 A intera o 2 3 remete tentativa de diminui o da ambiguidade no processo de recomposi o mediante a descri o desde o in
101. uma sucess o de problemas que foram desencadeados pela leitura inadequada do local do TDD tais como alega o de falta de sinaliza o leitura de valores de prote o inadequadas defeito na fia o de rel intertravamento como resultado da a o curativa de fazer um bypass A an lise dos fatos que foram desencadeados com o desenrolar do evento mostram evid ncias de que a partir da alta interatividade do sistema disposto em rede do forte acoplamento e sinergia negativa concordando com Perrow 1981 cada falha erros de leitura de entendimento foi levando a falhas nos equipamentos e mostrando a fragilidade na intera o do sistema de uma organiza o complexa A ambiguidade somente foi diminu da quando efetuada a verifica o do disjuntor in loco pelo respons vel pela manuten o o qual realizou as devidas manobras liberando o disjuntor para energiza o 1h48min A diminui o da ambiguidade do evento como um todo foi solucionada com o aux lio da resolu o perceptual HERITAGE 1984 em que se envolvem a percep o sens vel f sica dos equipamentos e a situa o O evento foi finalizado quando os envolvidos puderam produzir sentido retrospectivo da situa o ao compreender o que havia acontecido Observa se que o relato da entrevista 6 mostra o sentido retrospectivo da ocorr ncia Na verdade nessa ocorr ncia ali eles bateram cabe a porque se o operador l Subesta o Est ncia dissesse assim aqui
102. voo 447 aponta erros dos pilotos Folha com S o Paulo 04 abr 2011 Dispon vel em http www folha uol com br especial 2009 airfrancevoo447 Acesso em 17 nov 2011 RIBEIRO rica Empresas calculam preju zos do apag o Globo com Rio de Janeiro 11 nov 2009 Dispon vel em http extra globo com noticias economia empresas calculam prejuizos do apagao restaurantes supermercados sao os mais afetados 196879 html Acesso em 11 nov 2009 RIJPMA Jos A Complexity tight coupling and reliability connecting normal accidents theory and high reliability theory Journal of Contingencies amp Crisis Management v 5 n 1 p 15 23 mar 1997 ROBERTS Karlene H Managing high reliability organizations California Management Review v 32 n 4 p 101 113 1990 Some characteristics of high reliability organizations Organization Science v 2 p 160 176 1990 BEA Robert Must accidents happen Lessons from high reliability organizations Academy of Management Executive v 15 n 3 p 70 78 aug 2001 High reliability organizations Blackwell encyclopedic dictionary of organizational behavior 2005 p 1 1 Managing the unexpected six years of HRO literature reviewed Journal of Contingencies amp Crisis Management v 17 n 1 p 50 54 2009 ROCHLIN Gene I How to hunt a very reliable organization Journal of Contingencies amp Crisis Management v 19 n 1 p 14 20 mar 2011 LAPORTE Todd ROBERTS
103. 0 3 t emperrado esse 26 p lo 0 4 t fechado n 0 7 e 0 5 ent o 27 gt n s tamos com esse problema lt e n o TEm 0 6 outra 28 maneira a 0 6 de isol esse defeito gt n s n o lt 29 0 7 a linha t energizada a t o pucu 0 4 30 GABRIEL sim 31 RICARDO n ent o n o se n o gt n o tem uma lt m uma 32 manobra hh com segura n a pra que o pessoal lt Abra gt 33 essa seccionadora l 4 n 34 0 5 167 35 GABRIEL mhm 36 RICARDO ea gente precisaria d um pique a coordeNAdo assim 37 de 0 4 de o tempo de d o pique n 0 7 desliga o 38 disjuntor da fonte l 0 4 ou o cara t na na 39 na seccionadora pa abr gt no que ele aBRIsse a 40 seccionadora n s j entrava a carga de NOvo lt 41 0 5 42 GABRIEL sim 1 3 bom 0 6 vo vo vamos faz 43 ent o n ricardo porque 0 6 44 n o n o tem como deix assim n 45 0 5 46 RICARDO t Depois dos cumprimentos iniciais de praxe em uma intera o telef nica ao iniciar o primeiro t pico da chamada telef nica por meio da pr sequ ncia na linha 09 expressa assim gabriel o seGUInte Ricardo anuncia que vai inserir um t pico delicado na intera o HUTCHBY WOOFFITT 1998 O t pico descrito como se v nas linhas 09 e 10 n s tamos com problema em serra bonita u m Imediatamente relata a situa o como se v nas linhas 10 11 e 12 onde n s tamos co
104. 1 o inesperado pode se apresentar de tr s maneiras i quando um evento que estava previsto para ocorrer n o acontece ii quando acontece um evento que n o era esperado e iii quando acontece um evento que simplesmente impens vel de se suceder Diante disso percebe se a import ncia das expectativas para o entendimento do que vem a ser um evento inesperado Ou seja a expectativa est diretamente ligada com a imagina o em rela o ao futuro dentro de um sistema de alta complexidade 46 Assim a preocupa o com o futuro pela tentativa de imaginar o que est por acontecer ajuda os indiv duos a projetar o que est por vir WEICK SUTCLIFFE 2001 J a abordagem do estudo da surpresa em contextos organizacionais refere se aos fen menos que ocorrem inesperadamente sem terem sido anteriormente considerados nem antecipados nos quais os indiv duos s o tomados de surpresa e espanto CUNHA CLEGG KAMOCHE 2006 As surpresas causam consequ ncias em diferentes graus nas organiza es mas a maioria delas enfrenta eventos inesperados de maneira menos catastr fica BECHKY OKHUYSEN 2011 A literatura da complexidade entende que a surpresa uma caracter stica inerente aos sistemas complexos e a novidade uma propriedade sist mica a ser aceita e n o removida como uma amea a CUNHA CLEGG KAMOCHE 2006 O estudo do inesperado relaciona se ao estado oposto do que tradicionalmente entendido como uma boa gest o q
105. 2 1 Salienta se que um disjuntor pode incendiar quando os contatos internos que est o embebidos em leo n o estejam bem fechados e assim possam produzir um arco el trico Nesse momento o pessoal do COS decidiu por algumas medidas relativas tens o e ao fluxo de pot ncia antes de desligar o disjuntor 52 1 de Serra Bonita 1 Ocorre que no momento em que os despachantes do COS deram o comando para desligar o disjuntor 52 1 160 houve um desarme na Usina Pucu s 11h0lmin Momento 2 Isso aconteceu porque o disjuntor 52 1 ficara parcialmente ligado o que s foi verificado s 11h07min Resolveu se proceder a um pique de carga em combina o com a Eletro D para abertura de uma seccionadora O pique constitui se de uma opera o conjunta e s ncrona entre as concession rias para que a carga el trica de um local espec fico seja totalmente desligada por alguns segundos com objetivos de manuten o e ou recomposi o do sistema O procedimento do pique fez com que uma linha de transmiss o entre Est ncia e Serra Bonita ficasse desligada das 11h26min at as 11h28min interrompendo o fornecimento de energia el trica em 26 MW aos consumidores Depois disso os despachantes do COS efetivaram os procedimentos para resolver o problema de manuten o do disjuntor da desenergiza o da subesta o e do remanejo no fornecimento de energia para os consumidores pela Subesta o de Alegrete a partir de outras subesta es
106. 2006 z Al m disso a linguagem utilizada dentro da organiza o que favorece ao etnometod logo conhecer como as pessoas realizam seu trabalho Como dito na subse o anterior se a linguagem o que constitui as a es sociais SILVERMAN 1998 uma vez que ela descreve faz enfim constr i a realidade social ent o a linguagem pode ser entendida como a o para os estudos de base etnometodol gica Assim trazendo essa ideia para o 62 contexto organizacional o que est acontecendo em uma empresa constru do atrav s da linguagem em vez de ser somente descrito por ela CLIFTON 2006 Por exemplo para Drew e Heritage 1992 pela fala em intera o que muitos profissionais atingem v rios objetivos pr ticos e tamb m constituem o meio central para a condu o das atividades de trabalho di rio Esses autores designam esse tipo de fala como intera o institucional S o conversas que podem ocorrer face a face ou pelo telefone no pr prio local do trabalho ou n o Deve se salientar que a institucionalidade da intera o n o determinada pelo local em que a conversa ocorre mas passa a existir medida que os participantes ou profissionais tornam sua identidade profissional de alguma maneira relevante s atividades em que est o engajados Muitos estudos no trabalho examinam como a relev ncia das tarefas estabelecida e como tarefas espec ficas s o realizadas atrav s da descri o da conduta e das
107. 2min de 25 de setembro de 2009 O contexto dessa o seguinte Nilo supervisor do COS realiza a chamada telef nica para D bora a fim de sanar uma d vida Em intera o anterior as 00h09min o operador de Pucu afirmara que a linha de transmiss o entre eles e Salto Azul estava ligada e com carga D bora por sua vez afirmava que essa linha n o tinha carga estava desligada A intera o 1 1 se desenvolve enquanto D bora verificava os fatos juntamente com os colegas que se encontravam na subesta o Nilo aguarda ao telefone at que D bora reabra a intera o na linha 46 Excerto Intera o 1 1 00h12min 46 D BORA tnilo 47 NILO a 48 1 2 49 DEBORA gt agora o zeno me pass lt que ta incendi an do a 50 parte da l da Eletro B ali na 1 v que tem um 51 ponto quente em CIma do transformador 52 2 0 53 NILO gt t e ta o lt o zeno quer que eu fa a o qu 54 0 7 55 D BORA gt n o s pra te fal lt 56 2 1 57 NILO A tem a l em CI ma do transformad or 58 D BORA i sso gt ah lt 59 1 5 60 NILO T bar baridade 61 1 4 62 bom 63 D BORA tu aguARda gt qualquer coisa lt te dou retorno t 64 bo m nilo 65 NILO t bom eu eu e a o gt que que eles querem querem 66 que lt desli gue a ft eletro A fa a alguma f co isa que 67 que 68 0 5 109 69 D BORA n o t tudo desliGA do aqui pra n s gt por isso que 70 n s perdemos l
108. 3 p 181 203 2009 WONG Daniel S et al Measuring organizational safety and effectiveness at NASA Engineering Management Journal v 17 n 4 p 59 62 dec 2005 YIN Robert K Estudo de caso planejamento e m todos 2 ed Porto Alegre Bookman 2001 ZELLMER BRUHN Mary E Interruptive events and team knowledge acquisition Management Science v 49 p 514 528 2003 ZIMMERMAN Don H The interactional organization of calls for emergency assistance In DREW Paul HERITAGE John Eds Talk at work interaction in institutional settings Cambridge Cambridge University Press 1992 580 p ZIMMERMAN Don BODEN Deirdre Structure in action an introduction In BODEN Deirdre ZIMMERMAN Don Eds Talk and social structure studies in ethnomethodology and conversation analysis Berkeley University of California 1991 p 5 21
109. 84 Ocorre que em alguns turnos de fala ele se torna relat vel por um ou mais interagentes Por exemplo o sensemaking referido nas linhas 14 e 15 est indicando que os frameworks cognitivos dos interagentes se situam na mesma inst ncia de intera o HERITAGE 1984 Mesmo que Farias n o concordasse e explicasse na linha 17 n o ela ftinha sa do e ja foi liga da em formato e conte do despreferido houve uma pequena demora para responder iniciando com a palavra n o depois seguida pela produ o de material interacional explicativo da resposta despreferida visto na pr pria linha 17 e nas linhas 20 e 21 LEVINSON 1983 Somente na linha 23 ft gt o quei ent o lt guarani um que a solicita o inicial de Farias retomada quando Ot vio fala da energiza o da linha de Guarani 1 Farias por sua vez repete em forma de fala colada l 24 destacando a import ncia do t pico guarani um Os 11 segundos registrados na transcri o referem se espera de Farias para que Ot vio sa sse do telefone e fosse realizar o solicitado Ao retornar intera o 1 26 Ot vio realiza o segundo sensemaking observ vel da intera o tem b ff ali O termo BF refere se Break Failure ou seja ele percebe que est ocorrendo uma falha no disjuntor Por meio desse sensemaking Ot vio entende por que n o estavam conseguindo energizar a linha 127 Guarani 1 Al m disso Farias
110. A seguir apresentada a figura 12 que representa os dois principais momentos do Evento 4 Figura 12 Representa o dos principais momentos do Evento 4 10h45min 11h0imin Inc ndio no disjuntor ap s conserto Ao desenergizar o disjuntor desarma a LT LT 138Kv Fonte Elaborada pela autora 161 A troca do polo do disjuntor danificado envolve um aparato que precisa ser movimentado com necessidade de caminh o com guindaste e limpeza do leo Houve danifica o de 30 do disjuntor que gerou um preju zo de aproximadamente R 230 mil Por isso essa ocorr ncia terminou somente no dia seguinte s 14h25min quando o servi o foi entregue e considerado completo Como consequ ncia houve perda do equipamento condi o de alimenta o de energia el trica prec ria para os consumidores e sobrecarga de tens o em um gerador da Usina de Salto Grande A imagem a seguir figura 13 procura promover o entendimento da localiza o temporal das conversas e dos principais momentos do evento Figura 13 Representa o Temporal das Intera es do Evento 4 23 04 2011 Momento 1 Momento 2 INTERA O 4 1 INTERA O 4 2 2 2013 10h45min 11h imin 11h16min 11h18min 14h25min Inicio do cardo Final do Evento onrada psi Evento x Milton r SUMO Desarme na consertado LT entre estava Desarme na pegando Serra Bonita Intera o com subesta o fogo 1e Pucul Intera o sobre Eletro D sobre a Disjuntor foi consertado e carga
111. ANA NILO DIANA NILO DIANA que o segui nte que a gente o josu disse que j fez a prim ria j t exclu da n m hm ele jA gt tinha providenciado lt 0 5 e a esxxx desli game nto xx TRIp excluido tudo isso 0 3 ta tudo fo ra E pois dai ele disse gt que tem uma suspeita de t com problema no disjuntor tam J b m por isso que nu m aceito o religame nto hhhh gt ele lt tinha a sugest o da gente energiz a linha por by pass t j tinha feito isso e desarm 0 4 Isso mas ele disse que desarm quando a prote o N O tava exclu da 0 3 faz de tnovo ent o Visso 0 8 N O n o vamos faz porque assim ele 0 4 di z que TEM problema no d c p a gt e n s n o vamo energiz esse d c p sem que a manuten o chegue l primeiro pra d uma olhada lt mhm gt porque ele disse que tem RISco de d um curto gt realmente a fase b ele disse que t sem tenS O ce rto 0 4 E ent o por xx xx da vamos aguard o bruno chega l ent o V Amo espera gt porque sen o eles perdem o trabalho dando um curto explodi e derrub tudo 183 Depois de explicar que havia conversado anteriormente com os dois Diana inicia com a pr sequ ncia que o segui nte lida na linha 16 no intuito de revelar o motivo da chamada telef nica Examina se que essa express o pode indicar que um relato ser iniciado o que se confirma na se
112. CHBY WOOFFITT 1998 ANTAKI BARNES LEUDAR 2005 A a o de concord ncia que D bora proferiu na linha 58 por meio da express o i sso gt ah lt concretizada em formato preferido inclusive com algum overlap e fala r pida ao utilizar duas express es de concord ncia Observa se ainda que essa formula o incide sobre a investiga o da gravidade do problema caracter stica de uma chamada de emerg ncia FRANCIS HESTER 2006 Ainda cabe anotar que essa formula o refere um sensemaking de Nilo medida que se faz com base no entendimento de que havia um cabo alimentador de energia sobre o transformador o que revela um problema na planta da subesta o e al m disso concentra potencial para agravar um acidente tal qual poderia j estar acontecendo Diante desse sensemaking em tom de n o me diz que isso t acontecendo Nilo carimba a desprefer ncia por meio do termo regionalista fbar baridade que se v na linha 60 Este um termo que pode significar contextualmente que coisa absurda tornando ainda mais urgente uma atitude de Nilo como representante institucional do COS Por isso Nilo pretende continuar com seu turno de fala utilizando o marcador bom quando D bora se autosseleciona de acordo com o visto na linha 25 e se orienta para o encerramento da intera o motivando uma interrup o no turno de Nilo 1 63 A interrup o pode estar significando um indicador de fatos
113. COS desconfiava de que fora falha do disjuntor porque s tal esquema de prote o faz isso Perguntou para o operador sobre isso e este respondeu que n o havia sinaliza o no painel acusando problema no disjuntor a manuten o tamb m n o encontrou a causa do fato O sistema de prote o n o desbloqueava os disjuntores para voltar a operar porque o operador da subesta o somente deve acionar o bot o ap s a sinaliza o Como essa luz indicativa n o ligava ningu m conseguia desbloquear o transformador at que uma pessoa da manuten o lembrou que havia desconectado a corrente cont nua e a consertado sem explicitar o fato Assim s 14h0Imin acendeu se a sinaliza o do painel permitindo a energiza o dos disjuntores Consequentemente o fornecimento de energia el trica para a regi o voltou ao normal s 14h04min A causa do desligamento proposital da corrente 123 cont nua somente foi descoberta no dia seguinte durante a an lise do evento pelo profissional do Setor de Apoio Como consequ ncias desse evento 125 mil pessoas ficaram sem o fornecimento de energia el trica por 19 minutos Foram interrompidos 81 MW de carga Parte da demanda de energia el trica dessa regi o utilizada na irriga o de arroz A inconst ncia no fornecimento de energia el trica principalmente no m s de novembro afeta a homogeneidade da produ o do gr o gerando preju zos econ micos e sociais em curto e em longo prazo A figura
114. E 1984 No contexto da intera o 1 1 poss vel compreender que Nilo entende que quem precisa de ajuda s o os referentes eles ou seja os profissionais que se encontram trabalhando diretamente no transformador Enquanto isso D bora ao dizer gt por isso que n s perdemos lt linhas 69 70 se autoinclui na categoria de profissionais que lidam com o problema poss vel perceber nessa intera o que Nilo pode estar desconsiderando D bora como parte da equipe com capacidade para solucionar o problema em curso Portanto observa se nesse excerto que Nilo est orientado para a consecu o da tarefa na intera o institucional e n o quer abrir m o disso nem de sua identidade o que caracteriza a fala em intera o institucional DREW HERITAGE 1992 Intera o 1 2 A intera o 1 2 acontece s 00h20min de 25 de setembro de 2009 oito minutos ap s a 1 1 Esta iniciou com o telefonema de Nilo para D bora Nesse momento o transformador j havia sido consertado e estava pronto para ser energizado Nilo antes disso foi esclarecer se 113 essa energiza o seria efetivada no local do transformador ou a partir da sala de controle da Usina e da subesta o tal como indicam as normas Ele pediu esse esclarecimento porque ouvira a intera o entre D bora e Zeno tratando de que a energiza o seria no local D bora ent o agiliza uma chamada para Zeno que confirma que o servi o ter que se
115. Journal v 10 n 2 p 137 151 2007 DEAN JR James W SHARFMAN Mark P Procedural rationality in the strategic decision making process Journal of Management Studies v 30 n 4 p 587 610 1992 DEL CORONA Marcia de Oliveira O universo do 190 pela perspectiva da fala em intera o 2011 252 f Tese Doutorado em Lingu stica Aplicada Programa de P s Gradua o em Lingu stica Aplicada Universidade do Vale do Rio dos Sinos S o Leopoldo 2011 DERVIN Brenda Sense making theory and practice an overview of user interests in knowledge seeking and use Journal of Knowledge Management v 2 n 2 p 36 46 dec 1998 DREW Paul Comparative analysis of talk in interaction in different institutional settings a sketch In GLENN P J LEBARON C D MANDELBAUM J eds Studies in language and social interaction Mahwah Lawrence Erlbaum Associates 2003 p 293 308 HERITAGE John Analyzing talk at work an introduction In DREW Paul HERITAGE John Eds Talk at work interaction in institutional settings Cambridge Cambridge University 1992 Talk at work interaction in institutional settings Cambridge Cambridge University Press 1992 580 p EISENHARDT Kathleen M ZBARACKI Mark J Strategic decision making Strategic Management Journal v 13 p 17 37 1992 EXAME Apag o atingiu os munic pios da regi o metropolitana pela manh Dispon vel em http exame abril com br economia brasil
116. Karlene H The self designing high reliability organization aircraft carrier flight operations at sea GovLeaders org 1987 ROE Emery HUNTSINGER Lynn LABNOW Keith High reliability pastoralism versus risk averse pastoralism The Journal of Environment amp Development v 7 n 4 p 387 421 1998 223 ROE Emery SCHULMAN Paul R High reliability management Stanford Stanford Business Books 2008 ROSA Eugene A Celebrating a citation classic and more symposium on Charles Perrow s normal accidents Organization amp Environment v 18 n 2 p 229 234 june 2005 ROSA Paulo S Risco operacional e governan a em processos de tecnologia da informa o de organiza es de alta confiabilidade estudo no Banco Central do Brasil 2008 180 f Disserta o Mestrado em Administra o Centro de Pesquisa e P s Gradua o em Administra o Universidade Federal do Paran Curitiba 2008 ROUNCEFIELD Mark TOLMIE Peter Preface and overview Garfinkel s Bastards In ROUNCEFIELD Mark TOLMIE Peter Fds Ethnomethodology at work Aldershot Ashgate 2011 RUDOLPH Jenny W MORRISSON J Bradley CARROL John The dynamics of action oriented problem solving linking interpretation and choice Academy of Management Review v 34 n 14 p 733 756 2009 SACKS Harvey On doing being ordinary In ATKINSON J Maxwell HERITAGE John Structures of social action studies in conversation analysis Cambr
117. LIFFE 2001 A pervasividade do sistema pode ser observada no problema do curto circuito causado por cabos dilatados que se aproximavam de galhos de rvores afetando a transmiss o da energia el trica em v rias subesta es devido ao alto acoplamento do sistema Essas evid ncias mostram a complexidade do sistema pois conforme Perrow 1994 1999 incidentes iniciais insignificantes provocam intera es inesperadas sem controle as quais podem ser incompreendidas Al m disso as intera es inesperadas s o fruto do alto acoplamento entre elementos tecnol gicos operacionais humanos sociais e pol ticos Pode se citar como elemento pol tico a dificuldade da Eletro A em conseguir libera o dos rg os ambientais para a realiza o da manuten o de poda embaixo das redes dado o fato de essa se encontrar em rea de Preserva o Permanente Dados do Caderno de Campo de 12 05 2011 evidenciando que aspectos pol ticos tamb m interferem na complexidade do sistema corroborando com o que alega Perrow 1994 em seu trabalho A an lise das evid ncias do Evento 3 mostra a aus ncia de algumas caracter sticas relativas ao processo cognitivo compromisso com a resili ncia Uma das caracter sticas do comportamento das organiza es que est o preocupadas com a resili ncia a aten o sobre a antecipa o de problemas WEICK SUTCLIFFE 2001 Observa se que os profissionais envolvidos no Evento 3 dispensaram aten o aos problemas
118. LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 Para Llewellyn e Hindmarsch 2010 a lacuna que a literatura organizacional n o tem conseguido suprir seriamente a an lise do processo de produ o de sentido WEICK 1995 a partir de dados em tempo real Com efeito a lacuna que este trabalho procura preencher e que constitui o n cleo do problema de pesquisa refere se an lise do processo de produ o de sentido WEICK 1995 subjacente ao processo decis rio a partir de dados em tempo real Logo o problema de pesquisa que este trabalho busca responder Como o processo de produ o de sentido subjacente ao processo decis rio se manifesta em eventos inesperados sob a perspectiva da An lise da Conversa A partir do estabelecimento do problema de pesquisa explicitam se o objetivo geral e os objetivos secund rios deste trabalho 1 1 1 Objetivo Geral Analisar a manifesta o da produ o do sentido subjacente tomada de decis o em eventos inesperados de uma OAC sob a perspectiva da An lise da Conversa 1 1 2 Objetivos Espec ficos 12 1 Identificar e descrever situa es organizacionais caracterizadas como eventos inesperados de uma OAC ii Identificar coletar e transcrever intera es conversacionais intr nsecas ao processo decis rio nos eventos inesperados 111 Analisar as falas em intera o para identificar peculiaridades no processo de produ o de sentido iv Analisar aspectos das organiza
119. LSON 2004 No que se refere aos estudos sobre processos de interpreta o e produ o de sentido em situa es de risco n o calculado observa se que elucida es ainda s o necess rias para o entendimento sobre como se estabelecem decis es em organiza es complexas As organiza es complexas distinguem se das demais por serem constitu das por sistemas t cnicos e operacionais cuja falha em sua gest o e opera o representa risco aos trabalhadores e sociedade ROCHLIN 2011 Organiza es complexas apresentam situa es cotidianas de risco e geralmente n o h conhecimento antecipado sobre a sua probabilidade e causas Os sistemas organizacionais complexos t m sido investigados a partir de duas perspectivas principais 1 a perspectiva da Teoria dos Acidentes Normais TAN proposta por Perrow 1984 1999 2004 2008 que estudou sistemas tecnol gicos e entendeu que a alta complexidade inerente aos processos operacionais conduz inevitabilidade dos acidentes 11 a perspectiva das Organiza es de Alta Confiabilidade OAC proposta por Weick e Roberts 1993 LaPorte 1996 e Weick e Sutcliffe 2001 que estudaram como organiza es complexas apesar de enfrentarem condi es variadas e turbulentas conseguem manter altos n veis de confiabilidade em seus produtos e servi os ROBERTS 2009 Neste estudo investigam se os processos de decis o e produ o de sentido na perspectiva das OAC e parte se do entendimento d
120. MA Axel Eds Managing Understanding in Organizations London Sage 2007 p 20 50 SCHULMAN Paul The negotiated order of organisational reliability Administration and Society v 25 p 353 372 1993 Heroes organizations and high reliability Journal of Contingencies amp Crisis Management v 4 n 2 p 72 82 june 1996 Problems in the Organization of organization theory an essay in honour of Todd LaPorte Journal of Contingencies amp Crisis Management v 19 n 1 mar 2011 ROE Emery Designing infrastructures dilemmas of design and the reliability of critical infrastructures Journal of Contingencies amp Crisis Management v 15 n 1 p 42 49 mar 2007 SCOTT Marvin B LYMAN Stanford M Accounts American Sociological Review v 33 n 1 p 46 62 1968 SELL M OSTERMANN A C An lise de Categorias de Perten a ACP em estudos de linguagem e g nero a des construgao discursiva do homog neo masculino Alfa ILCSE UNESP v 53 p 11 34 2009 SHRIVASTAVA Samir SONPAR Karan PAZZAGLIA Federica Normal accident theory versus high reliability theory a resolution and call for an open systems view of accidents Human Relations v 62 n 9 p 1357 1390 2009 SILVA Caroline Rodrigues ANDRADE Daniela Negraes P OSTERMANN Ana Cristina An lise da Conversa uma breve introdu o ReVEL v 7 n 13 2009 SILVA Juliana Uma an lise interacional das apresenta es de problemas de sa d
121. Milton na linha 3 foi despreferida de que n o est chovendo contrariando o estado de conhecimento de Ricardo de que estaria chovendo ainda em Serra Bonita Esse entendimento pode estar embasado em dois marcadores no design da resposta que veio marcada com certa demora de d cimos de segundo linha 02 caracter stica de resposta despreferida bem como pelo come o da resposta da linha 03 vir com o marcador N o A resposta de Milton remete desprefer ncia por ter de mudar o estado de conhecimento de Ricardo de que estaria chovendo em Serra Bonita bem como seu formato tamb m remete desprefer ncia pelo atraso e pelo breve alongamento das palavras Ricardo refaz a pergunta na linha 05 em uma tentativa de certificar se do que ouviu com par recebendo a resposta em formato preferido na linha 07 com o m nimo de produ o de fala por m com certa pausa o que poderia anunciar um design de resposta despreferida O aparato anal tico da AC apresenta muitos outros aspectos que ser o tratados na medida em que aparecerem nas an lises do material emp rico coletado para esta pesquisa 2 4 2 A An lise da Conversa nos estudos organizacionais A conex o que envolve o entendimento e a aplica o da AC nas organiza es constitui se em um debate atual nos estudos organizacionais LLEWELYN HINDMARSH 2010 O principal motivo que a abordagem da AC avan a em rela o s orienta es metodol gicas tradicionalmente utilizadas
122. OAC Shrivastava Sonpar e Pazzaglia 2009 informam que o real objetivo dos primeiros pesquisadores como Gene Rochlin e Karlene Roberts liderados por Todd 35 LaPorte provenientes do campus de Berkeley da Universidade da Calif rnia era falsear a TAN abordagem defendida por Perrow 1984 Para isso foi realizada uma for a tarefa voltada para o estudo de porta avi es de sistema de controle de tr fego a reo de usinas de energia nuclear de submarinos etc organiza es caracterizadas por sistemas tecnol gicos complexos e pela valoriza o da confiabilidade operacional Rochlin 2011 relata seu encontro com LaPorte em Berkeley e seu envolvimento no projeto OAC O principal problema do projeto OAC relativo defini o de confiabilidade sendo parcialmente solucionado por Weick Sutcliffe e Obstfeld 1999 por meio de v rias caracter sticas organizacionais como prioriza o estrat gica da seguran a aten o operacionaliza o desencorajamento do aprendizado por tentativa e erro decis o descentralizada capacita o cont nua cultura voltada para a vigil ncia e capacidade de resposta para poss veis acidentes Al m disso eles chamam a aten o para a import ncia do conceito de aten o plena mindfulness trazem luz processos cognitivos e criticam o fato de o conceito de confiabilidade ter sido importado da engenharia pela TAN SHRIVASTAVA SONPAR PAZZAGLIA 2009 Para Shrivastava Sonpar e
123. Pazzaglia 2009 o problema central no debate entre a TAN e OAC de base temporal Apesar de as duas abordagens referirem se ao mesmo fen meno elas se orientam a comportamentos de um mesmo sistema em momentos diferentes Dessa maneira deve se considerar que o sistema est em perigo perp tuo e por isso precisando estar eternamente vigilante A OAC opera na manuten o dessa cultura de vigil ncia at que um acidente ocorra Somente nesse momento que a TAN torna se aplic vel pois a falha revela o ambiente sist mico fortemente acoplado e a complexidade interativa inerente Esses autores concordam com Rosa 2005 no debate OAC versus TAN relativo ao problema da n o falseabilidade das duas teorias Para Rosa 2005 tanto a TAN quanto a OAC possuem o problema da n o falseabilidade e assim em uma perspectiva do positivismo l gico n o poderiam ser chamadas de teoria j que precisariam expandir os casos de an lises para incluir tanto sistemas com e sem acidentes ou no m nimo definir o escopo das condi es para sua aplicabilidade O autor prefere denominar as perspectivas de modelos te ricos at porque alega que prematuro rejeitar qualquer uma delas Salienta se que neste trabalho consideram se as duas perspectivas como abordagens voltadas para o entendimento de organiza es que precisam se manter livres de erros e acidentes Perrow 2009 em resposta a Shrivastava Sonpar e Pazzaglia 2009 defende que sua teoria foc
124. RA ES 189 4 3 1 Quanto s estrat gias conversacionais ccccceeececerereecerecereresconesceerecesseessocessnceraees 189 4 3 2 Quanto s resolu es de discrep ncias de entendimentos c cceccesseeserssereeess 191 4 3 3 Quanto ao papel in DEI CON uia opa CS Aes acao sas 194 4 3 4 Considera es finais sobre sensemaking nas intera es eccccessseeeseeesreserneseo 197 CONCLUSOES Taninim ee a RS 199 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS errar 208 INTRODU O O processo decis rio tem sido tema central em estudos organizacionais Sob um ponto de vista mais tradicional a contribui o dos trabalhos volta se para um entendimento causal e normativo da tomada de decis o a partir de crit rios de escolha de alternativas em fun o de objetivos BAZERMAN 1985 KEENEY 2004 HAMMOND KEENEY RAIFFA 2006 Alguns estudos interessam se em como ocorre o processo de decis o em sua rela o com os resultados obtidos a partir de normas abstratas FREDRICKSON 1985 MILLER 1987 DEAN SHARFMAN 1992 NUTT 2005 2007 Outros ainda preocupam se com os processos de interpreta o e de produ o de sentido imanentes ao processo decis rio em situa es de risco n o calculado MARCH 1999 1994 2009 JOURN 2005 WINCH MAYTORENA 2009 WILSON et al 2010 Os estudos sobre processo decis rio desenvolvem se assim a partir de diferentes perspectivas te ricas e metodol gicas MILLER HICKSON WI
125. STERMAN 2005 Existem 91 conven es de transcri o que s o fi is s originais de Jefferson 1984 parceira de Sacks o pioneiro da AC e outras que s o adapta es ou modifica es A transcri o das 82 falas em intera o foi realizada por uma profissional treinada pelo Grupo de Estudos Fala em Intera o PPGLA UNISINOS seguindo r gidas conven es de transcri o publicadas em Schnack Pisoni e Osterman 2005 e revisadas pela pesquisadora As conven es aparecem no quadro 4 a seguir Quadro 4 Conven es de Transcri o da AC CONVEN ES DE TRANSCRI O texto Colchete Indica sobreposi o de vozes Fala colada Indica que n o h espa o entre a fala de um interlocutor e a fala do interlocutor seguinte 1 8 Pausa Medida em segundos ou d cimos de segundos Representa a aus ncia de fala ou vocaliza o Micropausa Equivale a menos de 0 2 segundos de aus ncia de fala ou vocaliza o s V rgula Entona o cont nua Ponto final Indica entona o descendente e final 2 Ponto de Indica entona o ascendente interroga o H fen Indica interrup o abrupta da fala em curso Dois pontos Alongamento de vogal ou consoante gt texto lt Sinais de Indicam fala mais r pida em rela o fala menor anterior e posterior lt texto gt Sinais de Indicam fala mais lenta em rela o fala anterior e posterior ma
126. Transmiss o O expert do COS supervisor do Apoio do 196 COS afirma que h mais evid ncias no evento a partir de sua experi ncia do que o que est sendo relatado pelo outro interagente representante da manuten o Entende se que devido a essa discrep ncia desencadeiam se conflitos no entendimento entre ambos Apesar de o representante da manuten o fazer o que o supervisor do Apoio do COS decidiu procurar mais evid ncias de curto circuito por terra somente o faz por conta da assimetria de seu papel institucional frente ao de supervisor do Apoio do COS Por esse motivo atribui se tal decis o n o a um sensemaking mas a um ato de obedi ncia Realmente foram encontrados curtos circuitos em rvores no trajeto especificado Observa se por m que foi a partir do sensemaking 1 39 que se abriu uma possibilidade para que ele enviasse inspetores por terra Na intera o 1 2 verifica se que houve falta da resolu o cognitiva para dirimir a discrep ncia entre o supervisor do COS e a operadora da Usina respons vel pela comunica o com o COS no aspecto de funcionamento da Usina e suas interliga es Quando se examina a intera o verifica se uma evolu o para a sua impraticabilidade Segundo se depreende da an lise faltou base cognitiva de conhecimento de causa que pudessem levar a uma resolu o das discrep ncias no entendimento de ambos os interagentes Nessa intera o o supervisor do COS deixa claro que a op
127. UNISINOS Profa Dra Claudia Cristina Bitencourt UNISINOS Orientadora Profa Dra Yeda Swirski de Souza UNISINOS Coorientadora Profa Dra Ana Cristina Ostermann UNISINOS Coorientador Prof Dr Cl udio Reis Gon alo UNIVALI B732p Dados Internacionais de Cataloga o na Publica o CIP Borges Maria de Lourdes Produ o de sentido em processos decis rios manuscrito um estudo no contexto de eventos inesperados na perspectiva da an lise da conversa Maria de Lourdes Borges 2012 226 f il 30 cm Tese doutorado em Administra o Universidade do Vale do Rio dos Sinos S o Leopoldo 2012 Orienta o Prof Dra Yeda Swirski de Souza Coorienta o Prof Dra Ana Cristina Ostermann e Prof Dr Claudio Reis Gon alo Bibliotec rio respons vel Samarone Guedes Silveira CRB 10 1418 AGRADECIMENTOS Ao meu Deus por tantas gra as extraordin rias que me concedes diariamente assim como em todo o per odo do doutorado A minha linda fam lia meu especial agradecimento por voc s Juarez Gabriel e Arthur serem t o especiais e carinhosos Voc s tinham raz o que eu iria conseguir terminar e bem a tese minha fam lia de origem pelo carinho e aten o Agrade o as poderosas ora es de minha m e Oralina seu exemplo de persist ncia amor e honestidade a meu pai e a meus irm os e irm s que sempre quiseram que eu fosse f
128. UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS UNISINOS UNIDADE ACAD MICA DE PESQUISA E P S GRADUA O PROGRAMA DE P S GRADUA O EM ADMINISTRA O N VEL DOUTORADO MARIA DE LOURDES BORGES PRODU O DE SENTIDO EM PROCESSOS DECIS RIOS UM ESTUDO NO CONTEXTO DE EVENTOS INESPERADOS NA PERSPECTIVA DA AN LISE DA CONVERSA S O LEOPOLDO 2012 Maria de Lourdes Borges PRODU O DE SENTIDO EM PROCESSOS DECIS RIOS UM ESTUDO NO CONTEXTO DE EVENTOS INESPERADOS NA PERSPECTIVA DA AN LISE DA CONVERSA Tese apresentada como requisito parcial para a obten o do t tulo de Doutora pelo Programa de P s Gradua o em Administra o da Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS rea de atua o Administra o Orientadora Profa Dra Yeda Swirski de Souza Coorientadora Profa Dra Ana Cristina Ostermann Coorientador Prof Dr Claudio Reis Gon alo S o Leopoldo 2012 MARIA DE LOURDES BORGES PRODU O DE SENTIDO EM PROCESSOS DECIS RIOS UM ESTUDO NO CONTEXTO DE EVENTOS INESPERADOS NA PERSPECTIVA DA AN LISE DA CONVERSA Tese apresentada como requisito parcial para a obten o do t tulo de Doutora pelo Programa de P s Gradua o em Administra o da Universidade do Vale do Rio dos Sinos UNISINOS Aprovada em 29 de fevereiro de 2012 BANCA EXAMINADORA Profa Dra Maria do Carmo Leite de Oliveira PUCRJ Profa Dra Maria Lucia Tiellet Nunes PUCRS Prof Dr Norberto Hoppen
129. W de carga em uma rea de intensa utiliza o de energia el trica para a irriga o de arroz no m s de novembro Por isso esse evento inesperado teve potencial de desestabiliza o para a sociedade ocasionando s rios danos em diversos setores ROBERTS 1990 e gerando custo social Conforme Cyrillo 2011 o valor do custo social se encontra na faixa de 10 a 50 vezes o valor da tarifa de fornecimento de energia el trica valores aos quais a pesquisadora n o teve acesso 4 2 3 Evento 3 O evento 3 ocorreu em 05 de janeiro de 2011 uma quarta feira de sol em que a temperatura chegou a 36 C em Pouso Feliz cidade com mais de um milh o de habitantes Muitos bairros ficaram sem o fornecimento de energia el trica naquela tarde com uma m dia de interrup o de 32 minutos fato que foi considerado um blecaute pela m dia Para fins did ticos esse evento apresentado em quatro momentos principais O primeiro momento ocorreu s 12h01min quando o COS foi avisado do desarme da linha 2 na subesta o Acara 2 a qual foi rapidamente religada A subesta o Acara 2 respons vel pelo fornecimento de 65 de energia el trica para Pouso Feliz por meio de 4 linhas tr s delas s o ligadas com a subesta o POF 6 aqui denominada de Linha 1 Linha 2 e Linha 3 que ajuda a abastecer a zona sul da cidade e uma ligada com a subesta o POF10 denominada Linha 4 O segundo momento aconteceu s 13h17min quando ocorreu um segundo des
130. WEICK 1995 p 8 Dessa maneira as situa es amb guas e os problemas v o al m da descoberta e da interpreta o pois se tornam objetos de cria o e de autoria Nesse sentido observa se o car ter ativo e din mico atribu do ao membro envolvido em um processo decis rio Em outras palavras cabe ao indiv duo criar estruturar a situa o problem tica embasado em pistas textuais ao mesmo tempo em que a modifica e recria conforme age no ambiente por meio da conversa o SWIRSKI DE SOUZA 1999 22 Weick 1995 salienta que h diferen a entre incerteza e confus o pois o desconhecimento diminu do por meio de mais informa es A confus o por sua vez reduzida por um tipo diferente de informa o que produzida nas intera es A informa o produzida nas intera es fornece diferentes pistas pois atrav s da linguagem poss vel compartilhar percep es discutir sondar descobrir pistas para organizar interpreta es conjuntas Isso acontece porque nas intera es s o utilizados meios pessoais ricos tais como encontros e contato direto que se tornam mais importantes do que meios impessoais como relat rios e informa es formais Grande quantidade de dados podem ser suplantados pelo debate em busca da clareza da situa o diante da confus o mas ao mesmo tempo a ignor ncia pode ser aumentada pelas discuss es ao surgirem novos assuntos que as impe am de produzir sentido Portanto a busca pela produ
131. a anotada nas linhas 26 e 27 gt ele lt tinha a sugest o da gente energiz a linha por by pass Jt Nilo assume um entendimento de que essa seria a a o definida por Diana e constru da junto com Josu para que ele Supervisor do COS levasse a cabo Por isso diz que j tinha feito isso e desarm 1 29 Observa se que Nilo entrega uma m not cia para Diana A entrega de m s not cias mais amplamente estudada em intera es na rea da sa de MAYNARD FRANKEL 2006 Quando Maynard e Frankel 2006 comparam boas e m s not cias observam diferen as comportamentais e interacionais favorecendo as boas e desfavorecendo as m s atrav s de estruturas que v o da ordem para a desordem da racionalidade para um tipo de irracionalidade Observa se que Nilo utiliza um volume de voz mais baixo para entregar a m not cia de que j tinha feito isso e mesmo assim sem sucesso configurando o formato de entrega de m s not cias Mesmo com uma demora de quatro d cimos de segundo Diana inicia seu turno da linha 31 Isso Ou seja Diana sabia do insucesso do bypass e vai al m mas ele disse que desarm quando a prote o NAO tava exclu da l 31 e 32 Ela insere uma nova informa o na descri o que est realizando incluindo um novo elemento cognitivo que pode fazer com que o problema seja solucionado O novo elemento relaciona se possibilidade de tirar o sistema que desliga automaticamente
132. a ram da rotina de forma n o intencional Ent o apesar de existir varia o na atividade verifica se que nas OAC a busca pela estabilidade nos processos cognitivos torna se incans vel al m de favorecer a produ o de sentido dessa atividade Ou seja a confiabilidade fruto de gest o cont nua de flutua es e corre o de consequ ncias n o intencionais WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 A gest o cont nua das flutua es ocorre por meio da restaura o imediata das interrup es Por isso o desempenho confi vel exige aten o para a atividade cont nua em busca do equil brio de contradi es significativas WEICK 2011 Ao contr rio em sistemas desenhados de maneira muito ajustada cabe ao indiv duo que vai oper lo o monitoramento passivo e sua fun o pode ser restrita a um dispositivo de passagem que informa uma resposta a um interruptor Quando o design t o ajustado o sistema que apresenta racionalidade limitada PERROW 1983 Segundo Bogue 2009 uma das estrat gias de gerenciamento de situa es de emerg ncia bombeiros pol cia companhias a reas o m todo de gest o da cogni o O objetivo desse m todo promover o desenvolvimento de representa es operacionais necess rias em busca de maior clareza e coer ncia da equipe Busca tamb m realizar remanejamento das pessoas importantes para a operacionaliza o e a coordena o da equipe em momentos emergenciais Tudo isso em bu
133. a Salto Azul O supervisor Nilo solicita por essa raz o que outra pessoa lhe passe as informa es 1 57 a 60 Al m disso tal an lise concorda tamb m com o entendimento de Weick 1995 de que a conduta individual contingenciada pela conduta de outros e se mostra nas formas de fala discurso e conversa porque como o contato social mediado WEICK 1995 Sob o ponto de vista desse autor o ciclo de produ o de sentido estava comprometido uma vez que as informa es que D bora passava aumentavam a ambiguidade ao inv s de diminu la Por isso Nilo solicita uma intera o com outra pessoa a fim de que as informa es sirvam para diminuir a ambiguidade da situa o para que ele como supervisor do COS possa auxili los na solu o dos problemas A an lise dos microprocessos interacionais mostra mais aspectos sobre a produ o de sentido Ao analisar o significado da formula o da linha 57 da Intera o 1 1 observa se que Nilo mostra surpresa diante da situa o de anormalidade na planta da subesta o Essa formula o est expressando que Nilo nesse momento fez sentido sobre a situa o e a emerg ncia do evento e que ele realizou uma mudan a de estado cognitivo Para Heritage 1998b as mudan as de estado cognitivo podem ser expressas por meio de part culas p ex na linha 57 a part cula A indicativa de que a informa o ou quest o ocasionou uma mudan a acentuada de aten o no falante Nilo
134. a informa o com o aumento da velocidade do enunciado e com a mudan a no volume da voz na palavra ligada Como Ot vio n o toma seu turno o que se verifica com o sil ncio de 8 d cimos de segundo l 12 Farias faz um account na linha 13 a xxx j lig essa li nha Pode se entender que a a o de explicar por que a linha Est ncia 2 estava ligada constitui um account uma vez que houve a tentativa da parte de Farias de esclarecer a causa da sua fala quando explicita os motivos HERITAGE 1984 O esclarecimento foi o gatilho para que Ot vio realizasse o primeiro sensemaking da intera o nas linhas 14 e 15 a t gt ela s caiu pela t r ent o Nesse momento preciso Ot vio entendeu que a LT para Est ncia 2 tinha ca do por causa do transformador o que constitui uma formula o Torna se importante salientar que para a etnometodologia existem v rios lados do sensemaking Inicialmente deve se levar em conta que ele realizado durante a a o e por isso n o separado dela ou seja o sentido das atividades sociais produzido a partir de dentro FRANCIS HESTER 2006 Essa constata o conduz ao entendimento de que as pessoas conseguem se compreender mutuamente devido sua capacidade de fazer sentido em todas as conversas ordin rias RAWLS 2008 Para a etnometodologia sensemaking est presente em todas as intera es uma vez que sua condi o estruturante GARFINKEL 1967 HERITAGE 19
135. a mesma inst ncia de intera o HERITAGE 1984 A confirma o desse sensemaking pode ser percebida pela resposta de Farias na linha 34 ta Portanto fica claro que os sensemakings produzidos nessa intera o s o de duas ordens o primeiro I 14 15 serve para esclarecer o entendimento de um interagente para com o outro significando agora te compreendi acerca de como havia sido desenergizada a LT para Est ncia 2 O segundo e o terceiro sensemakings servem para um entendimento conjunto sobre a situa o significando agora nos entendemos pois no exemplo do segundo sensemaking Ot vio descobre o BF o que Farias j tinha anteriormente compreendido Finalmente Ot vio realiza o ltimo sensemaking ao descobrir que o BF estava na subesta o dele realizando assim um fechamento de entendimento conjunto sobre o que estava acontecendo no evento Essa an lise coaduna se com o entendimento de sensemaking para a etnometodologia conforme proposto por Francis e Hester 2004 Para os autores existem dois lados do sensemaking um que o sentido definido na fala e a o sobre o que eles est o fazendo ou sobre o que precisa ser feito e outro que o sentido que os membros fazem do que eles observam 128 Intera o 2 2 Pode se observar que a Intera o 2 2 acontece s 14h01min relevante salientar que Ot vio o operador da Subesta o Guarani 5 e que se encontra na sala de controle Quem realiza os p
136. a situa o conduz ao entendimento de que o ponto de refer ncia equivocado levou a o a equipe de manuten o iniciando se uma ordem material voltada para a a o em vez de uma ordem presumida voltada para a imagina o WEICK 1995 Assim a a o de percorrer a linha acabou gerando mais incerteza pois as novas pistas n o faziam sentido bem como as a es realizadas n o produziam efeito Resolveu se ent o fazer um bypass no disjuntor em Esta o 3 que tamb m n o funcionou Em seguida houve a retirada do rel 21 tamb m sem sucesso surgindo da outro problema um intertravamento em um dos contatos da seccionadora quando realizado o bypass Constata se que na busca por produzir sentido as pessoas se envolveram na realiza o de diversas a es que s fazia aumentar a ambiguidade e incerteza e distanciava todos de produzir sentido da situa o Isso aconteceu porque os pontos de refer ncia elencados pelos envolvidos levaram s a es que originaram maior ambiguidade Em outras palavras os sinais entendidos como pistas TDD na outra subesta o informa o de valores equivocados buscar curto circuito na linha fazer 187 o bypass contato estragado na seccionadora estimularam a estrutura cognitiva das pessoas levando as a agir com mais intensidade WEICK 1995 Conforme o tempo foi passando essa cadeia de eventos n o fazia mais sentido aos envolvidos o que levava as pessoas a b
137. ade para Relut ncia para Aten o Plena descobrir e simplificar interpreta es A P gerenciar gt Confiabilidade Mindfulness SES Sensibilidade para inesperados opera es Comprometimento com resili ncia Respeito expertise Fonte Elaborada pela autora baseada em WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 O estado de aten o plena consiste na intensa busca pela compreens o de amea as emergentes e de fatores que interferem nessa compreens o Por isso diante da ocorr ncia de uma falha a tend ncia a realiza o de seu estudo minucioso pois ela vista como uma janela para verificar a sa de e a confiabilidade do sistema como um todo Assim uma pequena falha mostra se as opera es para sua solu o foram realizadas eficaz e rapidamente mostra o estado dos equipamentos procedimentos e decis es enfim mostra poss veis pequenas falhas ou lapsos no sistema WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 Salienta se entretanto que os padr es organizacionais impl citos s OAC exigem investimento elevado de recursos em busca de uma organiza o operacional quase perfeita 40 Com o passar do tempo observou se no campo emp rico que a pr tica desses padr es era muito mais exigente do que fora imaginado LAPORTE 2011 Por isso LaPorte 2011 sugere mais dedica o dos pesquisadores no exame cuidadoso dos ambientes institucionais em busca de novos padr es levando em considera o as mudan as pelas quais
138. ades cotidianas quer sejam profissionais ou n o quer sejam triviais ou eruditas quer sejam habituais ou extraordin rias COULON 1995 Para isso preciso que o pesquisador esteja mais pr ximo da vida como ela da experi ncia das pessoas e isso exige m todos e t cnicas de coleta dos dados espec ficos Se a realidade social constantemente criada pelas pessoas isso significa que os m todos e as t cnicas de coleta de dados precisam ter especificidades indutivas e n o podem seguir modelos preexistentes Assim em vez de fazer a hip tese de que os atores seguem regras por exemplo para tomar decis es a etnometodologia se interessa em evidenciar os m todos que eles utilizam para atualizar essas regras Acredita se assim que ao realizar suas atividades pr ticas os indiv duos est o tornando suas a es observ veis e descrit veis assim que eles revelam as regras e os modos de proceder que usam para interpretar a realidade social e ao mesmo tempo constru la Enfim assim que os indiv duos fabricam um mundo racional a fim de nele poderem viver COULON 1995 p 32 b Indicialidade A indicialidade refere se s significa es trans situacionais que possuem significados distintos em cada situa o em que s o usadas S o palavras como isto aquilo eu voc aqui l agora amanh COULON 1995 Express es indiciais s o palavras cujo sentido depende do conhecimento do contexto em que
139. ado no aproveitamento de todo o seu potencial para 64 os estudos organizacionais LLEWELYN HINDMARSH 2010 Conforme assevera Psathas 1995 esses estudos s o reveladores do real de pr ticas situadas e entendidas em seu andamento e de compet ncias envolvidas na realiza o do trabalho O seu potencial reside no entendimento das estruturas de intera o espec ficas para cada configura o e como elas s o modificadas influenciadas e ou condicionadas por fatores demonstr veis na fala em intera o A virada lingu stica marcou uma mudan a nos estudos de v rias disciplinas tais como sociologia lingu stica antropologia filosofia entre outras GRANT et al 2004 Da mesma forma a virada pr tica turn to practice a mais recente interse o entre a etnometodologia e os estudos organizacionais LLEWELYN SPENCE 2009 por conta dos interesses comuns entre os finos detalhes e o car ter normativo as compet ncias e as pr ticas do trabalho ordin rio que t m a capacidade de tornar seguros os passos do pesquisador Essa reviravolta nos estudos organizacionais notici vel uma vez que os estudos organizacionais raramente interessam se por entender o trabalho em si e quando o fazem tratam no mais de maneira descritiva do que anal tica LLEWELYN HINDMARSH 2010 O trabalho em si refere se ao trabalho dos membros da organiza o para produzirem sentido de suas a es por meio das intera es Cli
140. afirmam que quando os trabalhadores se preocupam com pequenas falhas n o subestimam os efeitos de pequenos erros que podem alastrar se como em um efeito domin e com isso oportunizam severas consequ ncias A redund ncia presente no sistema el trico representa o processo cognitivo preocupa o com falhas Observa se que por meio de sinais de sistemas interligados os quais servem para confirmar se as manobras as opera es e as cargas est o dentro do limite esperado que se mostra o investimento em redund ncia em prol da seguran a do sistema Essa representa o aparece na entrevista 6 marcada na express o prova de burrice Por exemplo ao descrever o Evento 5 o entrevistado expressa Ent o tu jamais pode abrir uma seccionadora com um disjuntor fechado Ent o o que que tem nessa seccionadora tem esses contatinhos que diz assim se eu tentar fizer 191 uma burrice e tentar abrir ela e o disjuntor tiver fechado primeiro ela vai mandar abrir o disjuntor o intertravamento que um prova de burrice Entrevistado 6 Outra quest o importante a se analisar que os trabalhadores tanto do Setor de Apoio quanto da rea de opera o do COS convivem com certa ambiguidade a respeito dos objetivos organizacionais A ambiguidade se evidencia no fato de que os operadores podem conhecer o assunto e saber se privilegiam o abastecimento dos consumidores a energiza o dos equipamentos alugados ou a seguran a Conforme
141. agentes Segundo Heritage 1984 s o tr s os procedimentos que as pessoas usam no seu dia a dia para resolver discrep ncias de entendimento O primeiro s o as resolu es perceptuais o segundo as resolu es em n vel do relato e finalmente as resolu es cognitivas Estas ltimas remetem distin o entre o que percebido e o que interpretado Al m disso em muitos dom nios de eventos f sicos e sociais somente experts podem entender reconhecer e fazer sentido do que veem Existem atividades nas quais preciso ser um expert para ter acredita o social apropriada para reconhecer e interpretar os eventos relatados HERITAGE 1984 Os t cnicos do sistema el trico precisam ter essas atribui es de expertise As resolu es perceptuais por sua vez envolvem circunst ncias em que as evid ncias s o f sicas ou seja passam pelos sentidos da pessoa por exemplo o olhar em dire es distintas J as resolu es em n vel do relato envolvem a diferen a entre o que percebido e reconhecido sobre as situa es e a descri o verbal dessas caracter sticas que pode ser pobremente realizada ou apresentar um vi s de brincadeira piada ironia mentira ou ainda ser discrepante por haver interesses espec ficos para isso HERITAGE 1984 Verifica se por exemplo na intera o 4 1 que mesmo com dificuldade existe confian a do supervisor de que o operador da manuten o um expert com capacidade para tomada d
142. aliza aspectos do sistema e n o do comportamento humano tempo versus falhas 36 humanas portanto n o seria necess ria a reconcilia o com aqueles que investigam o comportamento humano Diz tamb m que os autores n o compreenderam o conceito de TAN pois para essa abordagem a fonte de acidentes o pr prio sistema independente dos agentes humanos mais atentos Para LaPorte 2011 com o passar do tempo est aumentando a complexidade da an lise das OAC principalmente devido 1 demanda de crescentes conhecimentos para opera o de centrais essencialmente t cnicas 11 ao incremento da complexidade social em uma combina o de escala diferencia o e interdepend ncia e ili ao crescente escopo da gravidade das falhas nas atividades operacionais Dessa maneira diante de falhas a tend ncia que ocorra um aumento no ritmo e nos padr es de dissemina o de maneira mais r pida do que a compreens o dos envolvidos O resultado um aumento relativo do desconhecido LAPORTE 2011 p 59 Apresenta se a seguir uma s ntese das principais quest es ressaltadas no debate entre as duas abordagens quadro 1 centrando se em diverg ncias quanto ao conceito de sistemas sobre a capacidade de preven o de acidentes e quanto aos n veis de an lise estrutura o te rica e conclus es gerais de ambas as abordagens Quadro 1 S ntese sobre a compara o entre a TAN e a OAC Autor TAN OAC Ponto de v
143. amento da fala ou sem considerar os t picos de que se est falando Tentar participar de um jantar a dois sem o ardiloso uso de talheres ou dan ar de qualquer maneira em uma festa sem esbarrar em algu m ou ser pisoteado n o tarefa cr vel Enfim todas as a es humanas produzem um tipo de trabalho que pode ser explicado pelos etnometod logos uma vez que eles se referem m quina 54 cultural que aparece nas pr ticas sociais E atrav s das pr ticas sociais que os padr es as estruturas e os processos s o produzidos ROUNCEFIELD TOLMIE 2011 Para a etnometodologia nos ambientes organizacionais as pessoas produzem continuamente a es que s o percebidas em suas pr ticas sociais Ou seja nas organiza es por meio de suas a es e intera es i e do que est acontecendo os profissionais v o construindo sua realidade social e consequentemente a pr pria organiza o Portanto nesses ambientes os efeitos pr ticos das atividades de comunica o e das conversas entre os profissionais se traduzem em uma realiza o contingente isto a partir de cada intera o que a pr pria organiza o est sendo feita n o podendo a intera o ser considerada como uma entidade ex gena est vel CLIFTON 2006 2 3 1 Fundamentos da etnometodologia A obra Studies in Ethnomethodology publicada em 1967 por Harold Garfinkel 1917 2011 foi fundamental para o embasamento da abordagem que entende que os fat
144. amento e dificultando o entendimento da situa o como um todo Pode se ir al m e compreender que as discrep ncias e turbul ncias fazem com que haja preju zos na capacidade de decis o de produzir sentido e com consequ ncias indesejadas para toda a organiza o Segundo Weick 1995 o processo de busca pela produ o de sentido inicia quando s o verificadas discrep ncias de sinais e desajustamento das expectativas BORGES 133 GON ALO 2009 As evid ncias mostram que quando houve a interrup o no fornecimento de energia el trica os operadores tentavam entender o que estava acontecendo pois os acontecimentos extrapolaram o desenrolar previsto no planejamento e nos manuais Segundo relato da Entrevista 5 a foi um Deus nos acuda na hora aquele rolo todo a vem toda aquela pol mica tentando ligar e n o conseguia a o cara da manuten o tamb m se desesperou ah vou botar manual e tenta de novo um rolo terr vel T ent o uma ocorr ncia pequena mas cheia de complica es Quando o entrevistado 5 refere que a partir do momento que interrompeu as cargas houve desespero e pol mica percebem se v rias caracter sticas do processo de produ o de sentido WEICK 1995 tais como pistas que as pessoas come am a discutir envolvimento da identidade e reputa o principalmente do trabalhador da manuten o informa es amb guas dentro de uma rede complexa de intera es dispostas dinamicam
145. an lise do ponto de vista te rico das organiza es complexas e dos processos de produ o de sentido e decis rio Ainda na visita de 10 11 2009 foram realizadas duas entrevistas com profissionais do Setor de Apoio do COS a fim de coletar dados contextuais sobre o COS Em 17 11 2009 ocorreu a coleta da descri o de um evento inesperado Evento 1 bem como da grava o das falas em intera o relacionadas a este evento Esse primeiro contato com o campo emp rico objetivou realizar uma pesquisa inicial para verificar se haveria aplicabilidade da pergunta de pesquisa baseada nos construtos levantados at ent o A partir da an lise das intera es do primeiro evento inesperado foi poss vel verificar que a abordagem da An lise da Conversa era favorecedora para evidenciar esses processos Como resultado desse levantamento inicial foram realizadas duas comunica es BORGES GON ALO 20104 BORGES GON ALO 2010c A partir das ideias apontadas pela banca de qualifica o os construtos referentes confian a estudados 88 na pesquisa inicial foram abandonados especialmente por caracterizarem conflito epistemol gico sendo que os construtos relativos s organiza es complexas PERROW 1999 WEICK SUTCLIFFE 2001 foram fortalecidos Foi realizada uma reuni o em 12 08 2010 com representantes da Divis o de Opera o e Engenharia do Sistema no COS em que foram divulgados os resultados da primeira inser o no campo
146. anos em equipamentos de empresas que demoram para voltar produ o Hospitais de pequeno porte podem n o ter geradores ou estes podem n o funcionar quando existem fazendo parar os aparelhos respirat rios de pacientes entubados O transporte por metr s prejudicado Aumenta a dificuldade para a pol cia realizar seu trabalho devido falta de energia el trica Bares e restaurantes ficam prejudicados especialmente quando o blecaute ocorre noite Motoristas enfrentam problemas no tr nsito pois sinaleiras n o funcionam provocando caos PORTAL DE NOTICIAS IG 2011 PORTAL DE NOTICIAS G1 2012 MARTINPE 2011 Portanto constata se que o fornecimento de energia el trica suportado por uma rede complexa e interligada de OAC que est sujeita a eventos inesperados de diferentes magnitudes Estes quando acontecem impactam negativa e diretamente na qualidade de vida das pessoas afetadas As interrup es de energia el trica produzem consequ ncias econ micas e sociais PALM 2009 por se caracterizar como uma infraestrutura cr tica que suporta a vida da sociedade moderna ROE SCHULMAN 2008 Tais aspectos tornam importante o 104 estudo das a es que os profissionais realizam durante os eventos inesperados tal como visto no pr ximo cap tulo deste trabalho 4 2 EVENTOS INESPERADOS Nesta se o s o analisados cinco eventos inesperados que ocorreram no Centro de Opera o do Sistema COS na empresa Eletro A P
147. ante se v na linha 49 A t e se orienta para a realiza o de um account t porque porque essa da SE is 1 51 e os outros dois circuitos tem que procur 1 51 52 explicitando desse modo os motivos da import ncia do envio de uma equipe por terra ao local diferentemente do entendimento que Lucas estava 151 sinalizando Observa se que esse account serve para que J lio explique por que as a es dos dois interagentes n o podem coincidir MORRIS WHITE ILTIS 1994 no caso se havia a exist ncia ou n o de um curto circuito na linha No seu turno Lucas se orienta para o final da intera o dizendo po is como se estivesse desistindo de defender seu ponto de vista em uma situa o de diverg ncia Esse um exemplo de situa o que envolve conflitos de entendimentos Observa se que a partir do sensemaking da linha 39 que se abre uma possibilidade de esclarecimento para que Lucas possa enviar uma equipe por terra no intuito de procurar as causas do grande problema a o que acontece somente nas linhas 46 47 An lise do Evento 3 Durante eventos inesperados torna se salutar o desenvolvimento do processo cognitivo relut ncia para simplificar interpreta es as OAC A simplifica o de interpreta es diante de situa es complexas pode produzir pontos cegos e gerar equ vocos de entendimento sobre a situa o WEICK SUTCLIFFE 2001 Podem se observar evid ncias dessa caracter stica
148. apresentada a proposta para a realiza o do estudo de campo desta tese no Centro de Opera es do Sistema COS da Eletro A ent o autorizada pelo chefe da Divis o de Opera o e Engenharia do Sistema da empresa Emblematicamente a primeira visita da pesquisadora ao COS ocorreu no dia de um dos maiores blecautes do Brasil A sele o dos eventos inesperados aconteceu da seguinte maneira a solicita o inicial da pesquisadora para o Supervisor do Setor de Apoio do COS foi para estudar um evento que fosse singular a ponto de os envolvidos terem que tomar decis es por conta pr pria ou seja uma situa o que sa sse dos procedimentos padr o adotados e que por isso apresentasse uma configura o nica A partir dessa solicita o o primeiro evento inesperado foi selecionado pelo Supervisor A sele o dos outros quatro eventos inesperados aconteceu da mesma maneira Portanto a pesquisadora n o interferiu diretamente na escolha dos eventos inesperados oferecidos para estudo Segundo Navarro 2011 boa parte das ocorr ncias do COS podem ser consideradas eventos inesperados porque possuem caracter sticas singulares e porque s o situa es em que a normatiza o n o contempla a solu o dada complexidade que se apresenta A partir disso a pesquisadora solicitou que fosse um n mero de cinco eventos quantidade considerada adequada para a tese dada a complexidade para descri o an lise dos excertos da fala em intera o e
149. ara este trabalho considera se como evento inesperado toda ocorr ncia imprevista que independente da sua magnitude produz consequ ncias indesejadas para os objetivos da organiza o O objetivo dos as despachantes do COS o de energizar com eletricidade o mais rapidamente poss vel as linhas afetadas pelo evento a fim de diminuir preju zos Isso se deve ao fato de que para cada hora que um equipamento fica desligado por defeito a empresa perde 150 horas de receita Torna se importante salientar que apesar de este trabalho pertencer rea da Administra o foi preciso utilizar termos t cnicos pr prios da Engenharia El trica para a descri o dos eventos inesperados Os eventos inesperados constituem o contexto em que as falas em intera o acontecem em que ocorrem os processos decis rio e de produ o de sentido e no qual as caracter sticas das organiza es complexas se manifestam Salienta se que os aspectos t cnicos que aparecem na descri o n o ser o analisados neste trabalho Al m do mais a presen a de termos e situa es altamente t cnicas e especializadas pode constituir um entrave para o crescimento das pesquisas sobre OAC afastando assim pesquisadores da rea Os eventos estudados est o dispostos em ordem cronol gica da seguinte maneira inicialmente realizada uma descri o geral do evento incluindo causas e consequ ncias Em seguida s o descritos aspectos relevantes para a contextualiza o
150. ara o entendimento de organiza es que lidam com condi es de trabalho flutuantes que n o s o sempre conhecidas com anteced ncia Sendo assim para que um sistema permane a confi vel ele precisa administrar situa es imprevistas a fim de evitar consequ ncias indesejadas WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 Por isso na literatura sobre OAC Farjoun 2010 salienta que o conceito de confiabilidade varia entre o entendimento sobre a const ncia na confiabilidade do servi o vis o de resultados e a seguran a do n cleo das atividades e processos vis o cognitiva 38 Diante desse entendimento a confiabilidade n o fruto somente da const ncia do resultado mas da gest o de sistemas t cnicos flutuantes por meio de processos cognitivos constantes Caso os processos cognitivos n o forem constantes podem acontecer falhas na detec o de pequenos problemas que levariam a consequ ncias indesejadas WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 Ocorre ent o a repeti o dentro da oscila o ou seja preciso entender que o que repetidamente realizado s o os processos cognitivos voltados para um estado de aten o focalizada em aspectos tecnol gicos que produzem pequenas varia es e que precisam ser monitorados para que a organiza o mantenha seu desempenho da maneira mais est vel poss vel Por isso os processos cognitivos precisam ser est veis para manter a aten o a fim de revelar e corrigir processos operacionais que s
151. ara que seus motivos e atitudes sejam compreendidos HERITAGE 1984 A orienta o dos interagentes voltada para a decis o em cima das situa es que emergem em v rios momentos do evento inesperado Para conseguir que a decis o seja efetivada os interagentes lan am m o de estrat gias conversacionais que intercalam as quatro a es citadas Por exemplo a intera o 3 2 ocorre no momento do in cio do blecaute do Evento 3 Essa intera o marcada pela evid ncia de uma estrutura com pouco engajamento na intera o em que o supervisor apresenta a decis o 1 53 54 e mostra sentido de urg ncia por meio de um account l 55 para que a situa o extrema seja compreendida e para que a solicita o seja realizada rapidamente pelo operador Este ent o faz uma formula o e um sensemaking 1 57 a 59 por meio de um processo cognitivo lento frente necessidade das a es a serem realizadas e tarde demais pois o blecaute come a nesse momento Portanto a macroestrutura observada nessa intera o 1 decis o 2 account 3 formula o sensemaking Na intera o 4 1 o supervisor do COS precisa da decis o do respons vel pela manuten o voltada para a verifica o do n vel de seguran a da opera o que deve ser realizada por ele A estrutura da intera o marcada por uma dificuldade na decis o do funcion rio da manuten o que foi construindo o t pico como delicado uma vez que era sua seguran a que esta
152. arme na Linha 2 o qual foi restabelecido rapidamente O problema passou a ser considerado intermitente gra as s causas desses primeiros desarmes A causa estava relacionada com a temperatura elevada que faz com que os cabos des am dada a alta demanda de energia que caracteristicamente aumenta o fluxo desta esquentando os e favorecendo lhes a dilata o As tr s linhas que ligam as subesta es Acara 2 e POF 6 passam em uma rea de Preserva o Assim sendo os cabos mais baixos aproximaram se de galhos de rvores mais altos e acabaram provocando um curto circuito pela simples aproxima o entre cabos e rvores Consequentemente as prote es equipamentos controladores dos n veis de energia foram acionados e desligaram automaticamente a linha 140 No terceiro momento 13h39min ocorreu o desarme dessa vez na linha 1 Quando o operador fez a tentativa de religamento da linha 1 n o obteve sucesso devido discord ncia de polo no disjuntor da subesta o Acara 2 que recebe a energia da subesta o Pouso Feliz 6 Esse disjuntor n o aceitou ser ligado ficando essa linha sem passagem de corrente el trica Como para a realiza o da manuten o desse disjuntor seria necess rio mais tempo decidiu se fazer um bypass O procedimento de bypass uma opera o que objetiva desviar a tens o do disjuntor tomando um caminho alternativo para preservar a continuidade do fornecimento de energia Enquanto isso Pouso F
153. as constata es conduzem ao entendimento de que nesses momentos linhas 26 e 32 ocorreu produ o de sentido pois houve mudan as de estado cognitivo de maneira conjunta no 135 ambiente interacional nesse caso a partir da descoberta do BF e alcan ando o intento de diminui o da ambiguidade naquele momento da ocorr ncia Outros aspectos que as evid ncias demonstram a partir do Evento 2 s o anotados e discutidos a seguir A ocorr ncia descrita no Evento 2 foi causada pela interfer ncia na alta redund ncia do sistema No setor el trico uma maneira de lidar com a complexidade interativa de tecnologias fortemente acopladas o uso da redund ncia ROBERTS 1990 Segundo Perrow 2007 a redund ncia um dos aspectos que caracteriza os sistemas el tricos e a internet Tais sistemas s o desenhados de maneira a promover seguran a ao sistema mas muitas vezes esses dispositivos de seguran a s o fontes de falhas pois o seu potencial de intera o com outros erros n o est previsto no design inicial Para Rijpma 1997 a redund ncia verificada em v rias alternativas para sanar a falha inicial se um componente falha h o disparo de um alarme se um operador n o realiza o trabalho esperado outro assume sua posi o se os n veis aceit veis s o excedidos transmitem se imediatamente avisos Por isso a redund ncia proposital no design do esquema de seguran a das subesta es de energia el trica Dados do
154. as de religa o do disjuntor da subesta o de Acara 2 mas ocorreu discord ncia de polo em seguida houve uma tentativa de fazer um desbloqueio de polo nesse disjuntor Seguindo houve tentativa de fazer um bypass sem sucesso e em seguida o desligamento de uma linha a fim de inibir o intertravamento para que o transformador funcionasse Verifica se nessa sucess o de eventos que foram se mostrando imposs veis de serem controlados e concordando com Gephart et al 2009 que muitas vezes tal seqiienciamento de eventos se transforma em um efeito cascata Observa se que ap s o Momento 4 do Evento 3 Figura 9 sete subesta es foram sendo desarmadas tr s de transmiss o e quatro de distribui o tal como em um efeito domin Essas evid ncias concordam com Bogue 2009 o qual entende que eventos inesperados podem aumentar sua periculosidade em efeito cascata e finalmente causar graves consequ ncias Como consegii ncia foi interrompido o fornecimento de 470 MW de carga regi o metropolitana sendo essa uma ocorr ncia considerada grande para os padr es da Eletro A Dados do Caderno de Campo de 23 04 2011 As evid ncias do Evento 3 corroboram tamb m o entendimento de Schulman 2011 de que o forte acoplamento das redes revelado somente durante um acidente bem como o de que as propriedades do sistema n o s o replicadas durante o funcionamento normal Pode se concluir que o Evento 3 representa um acidente normal
155. assim o mundo vis vel COULON 1995 e No o de membro A no o de membro refere se s capacidades ou compet ncias que as pessoas possuem como membros da sociedade tais como a capacidade de falar de conhecer de entender de agir de modo sens vel sociedade em que est inserido e sua situa o dentro dela TEN HAVE 2002 Somente um membro pode conhecer a organiza o a partir de dentro como um ambiente em que as pr ticas e as circunst ncias s o dadas como certas Os membros empregam seu conhecimento de maneira situada para realizar atividades organizacionais e seu conhecimento de membros est ao mesmo tempo constituindo a organiza o e as caracter sticas da realidade di ria do trabalho FRANCIS HESTER 2004 A no o de membro em etnometodologia n o se refere perten a social mas ao dom nio da linguagem natural pois por meio dessa capacidade as pessoas est o produzindo e apresentando seu conhecimento do senso comum em suas atividades di rias enquanto fen menos observ veis e relat veis Destarte o membro n o deve ser entendido como indiv duo ou pessoa em coletividade mas como pessoa dotada de um conjunto de modos de agir de m todos de atividades de savoir faire que a fazem capaz de inventar dispositivos de adapta o para dar sentido ao mundo que a cerca COULON 1995 p 48 Portanto um membro aquele que incorporou os etnom todos do grupo social e por isso exibe naturalment
156. asta gama de situa es possam se desenrolar que envolvem pessoas de variadas identidades empenhadas na compreens o do outro e em produzir a es que fa am sentido dentro do contexto Apesar disso para a AC existe um aparato formal que por si s livre de contexto sendo portanto sens vel s ocorr ncias locais SACKS SCHEGLOFF JEFFERSON 2003 1974 Esse aparato formal de pesquisa culminou no desenvolvimento de v rios conceitos para o entendimento e an lise dos dados transcritos tais como tomada de turno adjac ncia organiza o de prefer ncia sequencialidade reparo abertura orienta es para fechamento de turno entre outros que representam parte da riqueza anal tica do pensamento de Harvey Sacks o qual foi inspirado por Harold Garfinkel e seguido por Emmanuel Schegloff e Gail Jefferson Esse empenho pode ser verificado nas palavras dos pr prios autores 68 Nos ltimos seis anos estivemos engajados em pesquisa usando grava es de conversas espont neas que foi cada vez mais direcionada para a extra o a caracteriza o e a descri o das inter rela es dos v rios tipos de organiza o sequencial operantes na conversa SACKS SCHEGLOFF JEFFERSON 2003 1974 p 13 A AC a an lise sistem tica da conversa produzida em situa es di rias da intera o humana denominada de fala em intera o talk in interaction O termo fala em intera o prefer vel ao termo conversa pois este ltimo
157. ativa representou um avan o no campo organizacional na teoria dos processos decis rios Ao abrir a discuss o do papel da interpreta o no processo decis rio March 1999 2009 1994 inseriu no debate quest es comportamentais da vida organizacional como amizades relacionamentos antagonismos e status nos relacionamentos A import ncia das cren as pessoais e grupais levaria a uma supervaloriza o do processo repleto de mitos e rituais pelos agentes em detrimento do resultado da decis o Contudo h limita es no entendimento de March 2009 1994 da liga o entre discurso e a o na interpreta o O discurso refere se a discuss es em torno das decis es que servem como oportunidade para transmiss o de cren as e arena para manifesta o de sentimentos A a o por sua vez refere se s coisas que s o decididas envolvendo uma mir ade de vari veis ignorando cren as contradit rias MARCH 2009 1994 p 169 A a o para March 2009 1994 p 168 fruto da produ o de decis es concretas Observa se que esse entendimento sobre linguagem e a o difere das ideias de Weick 1995 Para esse autor a linguagem e a a o ocorrem simultaneamente durante o processo de produ o de sentido de uma situa o pois para ele quando o indiv duo encontra se em meio a um processo torna se imposs vel deixar de agir Al m disso ao pronunciar palavras o indiv duo afetado por elas pois ao ouvi las reflete sobre
158. atro vezes a palavra tu enfatiza o referente e refor a a tentativa de atribuir a obriga o de decidir a Milton no que concerne seguran a no procedimento Ricardo deixa claro que 165 depende da decis o de Milton e consequentemente desses procedimentos para que seja poss vel fazer a solicita o para o pique A situa o motiva Ricardo a sugerir a Milton atrav s de um account que se o processo descrito por ele for efetivado poss vel chegar a fazer o pique tal como administrado na linha 73 n 0 4 e a gente vai pedi da o pique pra feletro B n Salienta se que foi a d vida pela realiza o do pique que levou Milton situa o assim trica em que se encontra tal como vem sendo demonstrado no exame dessa intera o A decis o de Milton finalmente exposta nas linhas 76 e 77 t n o ent o n s vamo vamo faz isso a n s n o vamo abr com essa carga o ricardo Observa se que a decis o de Milton repousa nas ideias de Ricardo o qual na pr tica cumpriu o seu papel de supervisor e orientou a decis o Destaca se que o pique uma opera o que exige movimenta o de v rios agentes requer autoriza o da ONS pede a concord ncia das outras concession rias de energia el trica necessita a realiza o de um trabalho s ncrono de todos os agentes que possuem interliga o com a subesta o com problemas A partir do comando do COS do Estado os outros c
159. aute de 11 de mar o de 1999 foi o maior do pa s at ent o Afetou afetando dez estados brasileiros e a energia foi totalmente restabelecida em at quatro horas As explica es oficiais alegaram o evento foi provocado por um raio que teria atingido uma subesta o de Bauru mas essa vers o contestada sob a alega o de que o sistema operava com n veis reduzidos de seguran a e baixos padr es de manuten o NAVARRO 2011 Em seguida a crise de energia de 2001 de 01 03 2001 a 01 06 2001 popularmente conhecida como apag o energ tico CUNHA 2010 resultou de uma combina o de chuvas escassas que provocaram baixos n veis nos reservat rios das usinas hidrel tricas brasileiras com investimentos insuficientes em gera o e transmiss o NAVARRO 2011 Por exemplo nos vinte anos anteriores crise o consumo de energia el trica aumentou em 165 enquanto a capacidade instalada de gera o cresceu 122 fato que evidencia o descompasso entre demanda e disponibiliza o energ tica DIEESE 2001 Durante o per odo da crise o governo promoveu a es de conscientiza o voltadas para o racionamento de el trica pela popula o inclusive com penalidades em forma de multa para quem n o reduzisse o gasto energ tico mensal al m de cogitar se a possibilidade de interrup es tempor rias e regionais CUNHA 2010 O modelo que vigora desde 2004 partiu da concep o de um modelo de livre mercado para um modelo misto q
160. balhador tenha provocado o evento inesperado e preju zos para os objetivos organizacionais Enfim as evid ncias indicam que 136 houve interfer ncia na redund ncia necess ria aos sistemas complexos incluindo uma vari vel de confus o e ambiguidade na conting ncia pois havia necessidade de diferentes tipos de informa es WEICK 1995 No caso a informa o necess ria refere se falta da sinaliza o apropriada no painel de controle da subesta o O objetivo de manter sistemas redundantes sanar poss veis falhas iniciais como em por exemplo se um alarme falha outro dispara RIJPMA 1997 Com a desconex o do fio do painel de controle o trabalhador da manuten o acabou gerando um problema maior para ele e principalmente para a organiza o Al m disso a ocorr ncia poderia ter sido rapidamente sanada caso o trabalhador que havia desconectado o fio do painel de controle tivesse lembrado seu ato imediatamente Ele n o se lembrava de que havia realizado a desconex o do fio em quest o bem como procurava na planta entender a l gica do design da subesta o em busca da identifica o do problema Veja se a linha 107 da Intera o 2 2 nao ele t procura ndo na pla nta aqui O esquecimento do trabalhador de que havia desconectado o fio do painel mostra que houve distra o do trabalhador Segundo Jett e Jeorge 2003 as distra es produzem interrup o no trabalho Distra es s o desvios da at
161. besta o Atente se para a qualidade indicial da palavra tudo Deve se lembrar que as palavras indiciais referem se ao significado de palavras e a es consideradas em um contexto particular FRANCIS 114 HESTER 2006 Salienta se que Nilo estava aguardando informa es de D bora conforme se verifica pelo chamado que essa faz por ele no in cio do excerto mencionado Nesse caso se ela diz vai ser feito tudo na subesta o a palavra tudo poderia referir se ao assunto desenvolvido na intera o anterior e tamb m reflete uma elocu o extrema Em seguida D bora espera 1 4 segundos para continuar falando Esse sil ncio pode estar demonstrando que a operadora se orientou para a passagem de turno No entanto diante da absten o de Nilo 1 4 s para assumir seu turno de fala ela prossegue no turno realizando um reparo explicitando o que seria feito na subesta o ligar os os disjuntores gt e fecha seccionadoras lt L 55 Isso significa dizer que o conte do da linha 55 abarca a palavra indicial tudo do turno anterior Nilo come a a partir da seu turno depois de 1 2 segundos Ao iniciar com a express o t assim 6 1 57 faz uma pr sequ ncia que projeta um novo tipo de t pico Depois desse sinalizador inicial Nilo usou outros tais como a 4 d bora demonstrando com esta a o que estava se encaminhando para um t pico delicado SILVERMAN 1998 Por inte
162. beu se na an lise das intera es que nessa organiza o os motivos e as consequ ncias das decis es precisam ficar muito claros para todos os envolvidos Essa fase pode estar envolvendo uma preocupa o dos trabalhadores com o registro da sua fala e com a justificativa para seus atos Percebe se tamb m o processo cognitivo preocupa o com falhas WEICK SUTCLIFFE 2001 Por meio do entendimento da macroestrutura conversacional apontada torna se poss vel entender que h a sinaliza o de aspectos ainda n o levados em considera o at ent o pelos estudos sobre produ o de sentido As evid ncias interacionais apontam para novos aspectos ainda n o considerados em tais estudos no que se refere ao processo de produ o de sentido tais como evid ncias da presen a de sensemakings identific veis GARFINKEL 1967 que provocam uma mudan a de estado cognitivo HERITAGE 1998b que acontecem conjuntamente na intera o SACKS 1992 e que produzem 207 diminui o da ambiguidade WEICK 1995 a respeito da situa o ou ocorr ncia sobre a qual gira a intera o A an lise desses aspectos em situa es dos eventos inesperados estudados pode estar apontando a necessidade de maiores pesquisas em favor de um aprofundamento para verificar se h ind cios suficientes para uma releitura sobre o processo de produ o de sentido nos contextos das organiza es complexas que poderia iluminar os debates sobre os microprocessos q
163. buscar entender as a es internacionais ocorridas dentro de um todo maior que era o evento inesperado Tais ganhos referem se melhor compreens o das a es realizadas pelos interagentes em cada intera o dentro do momento e do processo do evento Atrav s da abordagem metodol gica da AC a estrutura da organiza o se revela por meio de compet ncia e conhecimento ou n o dos trabalhadores a es de lideran a aspectos t cnicos e estruturais o que constitui ao mesmo tempo contribui es aplicadas deste trabalho Quanto s contribui es aplicadas observa se que o entendimento de uma macroestrutura conversacional no contexto do COS estudado composta por perguntas norteadoras pode trazer avan os de gest o para os COS em geral Al m disso resulta do trabalho a eleva o na compreens o das necessidades pr ticas dos trabalhadores do COS Uma contribui o que este trabalho pode trazer ao campo emp rico na busca por compreender a real necessidade dos profissionais especificamente gest o de pessoas a busca por melhorar as subesta es e usinas com outros meios de comunica o al m do telefone fixo ou celular Passar a utilizar outras tecnologias m veis de comunica o adaptadas s condi es t cnicas e financeiras da organiza o e dos locais Por exemplo poderiam ser utilizadas tecnologias de mobilidade como os smartphones ou os tablets que permitiriam ampliar o escopo de comunica o entre os profissiona
164. cialmente isso ocorreu na regi o sudeste e centro oeste desencadeando desligamentos autom ticos para outras regi es provocando a interrup o total de 28 800 MW de carga do SIN e mais 980 MW de carga do Paraguai Alguns estados foram afetados por pouco tempo gra as s manobras originadas nos COS dos estados de abastecimento a partir dos pr prios parques geradores mas outros estados foram mais amplamente afetados O tempo m dio para recomposi o do sistema foi de 3h e 42min durante o qual os brasileiros ficaram no escuro A principal causa apontada para o blecaute foi uma falha no sistema de seguran a da rede iniciada por um raio que caiu em uma torre de transmiss o sob a responsabilidade de Furnas que foi multada pela ANEEL ILUMINA 2009 NAVARRO 2011 O blecaute de 10 de novembro de 2009 pela sua extens o suscita dois aspectos importantes de serem especificados neste trabalho O primeiro se refere aparente simplicidade adotada frente s causas e s a es a serem realizadas em um evento inesperado do setor el trico o segundo diz respeito aos custos sociais por aquele provocados Primeiramente os blecautes provocam grandes repercuss es na m dia e na sociedade por afetarem diretamente a vida das pessoas e pela busca de explica es das suas causas de uma maneira que as pessoas leigas compreendam Navarro 2011 apontou que nos tr s dias seguintes ao blecaute foram veiculadas 121 mat rias na m dia impressa
165. cidades noticias blecaute deixa 1 mi sem luz no rio de janeiro Acesso em 25 jan 2012 FARJOUN Moshe Beyond dualism stability and change as a duality Academy of Management Review v 35 n 2 p 202 225 2010 FESTINGER Leon A theory of cognitive dissonance Stanford Stanford University Press 1957 FISCH Menachem Taking the linguistic turn seriously The European Legacy v 13 n 5 p 605 622 2008 FORRESTER Michael A REASON David Competency and participation in acquiring a mastery of language a reconsideration of the idea of membership The Sociological Review v 54 n 3 p 446 466 2006 FOX Steve That miracle of familiar organizational things social and moral order in the MBA classroom Organization Studies v 29 n 5 p 733 761 2008 216 FRANCIS David HESTER Stephen An invitation to ethnomethodology language society and interaction London Sage 2004 FREDRICKSON James W Effects of decision motive and organizational performance level on strategic decision processes Academy of Management Journal v 28 p 932 843 1985 MITCHELL T Strategic decision processes comprehensiveness and performance in an industry with an unstable environment Academy of Management Journal v 27 n 2 p 399 423 1984 FREITAS Ana Luiza Pires de MACHADO Zenir F No es fundamentais a organiza o da tomada de turnos na fala em intera o In LODER Let cia L JUNG Neiva M Fala em inte
166. como um processo de produ o de sentido WEICK 1973 1995 Diante da situa o perigosa de realizar a manobra no disjuntor energizado inicialmente o operador da manuten o Milton explicita incerteza e receio acerca da abertura da seccionadora l 26 a 28 A partir disso o supervisor do COS Ricardo realiza uma formula o l 32 mostrando seu um entendimento a partir da fala de Milton Essa formula o gera ainda mais ambiguidade intera o uma vez que Milton n o se alinha com ela e ainda acaba originando um step back no processo decis rio Em seguida Milton continua buscando pistas e apoio no supervisor para que o ajude na decis o demonstrando hesita o e revelado que aquela decis o havia se transformado em um t pico delicado para ele 1 59 61 A partir disso Ricardo produz material conversacional anotado nas linhas 62 at a 71 para descrever o procedimento que deve ser realizado Observe se que na linha 65 Milton realiza uma fala em formato de overlap aparentemente interruptiva indicadora de que nesse momento come ou a produzir sentido e a decidir sobre o que fazer na situa o mas Ricardo continua com a descri o do procedimento futuro Por isso as evid ncias indicam que Ricardo procede a descri o dos procedimentos a serem realizados como uma maneira de diminuir a ambiguidade e produzir a decis o de Milton Isso acontece nas linhas 76 e 77 quando Milton decide t n o ent o n s vamo vamo faz
167. complexos que representam risco aos trabalhadores e sociedade ROCHLIN 2011 Para 78 entender essas organiza es as duas abordagens predominantes nos estudos organizacionais s o Teoria do Acidente Normal TAN e Organiza es de Alta Confiabilidade OAC A TAN foi desenvolvida por Perrow 1994 1999 e centra se na certeza de que acidentes normais s o inevit veis nas organiza es complexas Sua inevitabilidade deve se a caracter sticas de forte acoplamento dos sistemas que al m disso s o altamente interativos Essa complexidade faz com que o sistema n o consiga responder de maneira gil e adequada a causas inimagin veis e assim incidentes iniciais insignificantes provocam intera es inesperadas sem controle incompreendidas e imposs veis de serem prevenidas Na abordagem das OAC o foco a possibilidade de preven o de acidentes no contexto das organiza es complexas voltando sua preocupa o para a seguran a e confiabilidade Assim esse intento atingido devido capacidade cognitiva dos trabalhadores Por isso para que as OAC tenham alta confiabilidade em seus processos produtos e servi os precisam buscar o desenvolvimento e a const ncia dos cinco processos cognitivos que s o voltados i para a preocupa o com falhas e erros ii para a tend ncia a n o simplificar entendimentos nas opera es que est o em curso ili para avalia es constantes das opera es iv para a capacidade
168. consequ ncias que elas t m para a intera o e seus resultados DREW HERITAGE 1992 Em contextos organizacionais os estudos etnometodol gicos s o especialmente proeminentes na rea da sa de por exemplo em intera es entre m dico e paciente entre outros HERITAGE MAYNARD 2006 STIVERS 2006 CAPRARA RODRIGUES 2004 DREW HERITAGE 1992 Tamb m s o frequentes estudos sobre pr ticas de recrutamento por meio de an lises de entrevistas de sele o LLEWELYN SPENCE 2009 PASSUELO OSTERMANN 2007 estrat gias gerenciais por meio de an lise e observa es de gestores e sua rela o de poder SAMRA FREDERICKS 2004 2005 habilidades de lideran a em reuni es CLIFTON 2006 influ ncias em momentos de decis o CLIFTON 2009 conversas entre gestores e funcion rios NIELSEN 2009 entre outros Deve se salientar que alguns trabalhos mesmo citando a etnometodologia tomam lhe algumas ideias emprestadas mas n o s o fi is sua pr tica Esse o exemplo do te rico organizacional Karl Weick 1995 Apesar de estudar o conceito de sensemaking mat ria privilegiada na etnometodologia Weick 1995 n o realiza um trabalho etnometodol gico pois mesmo usando retoricamente os termos provenientes da etnometodologia ele n o analisa dados em tempo real Weick analisa somente materiais post hoc por isso ao depender da reconstru o imagin ria de eventos torna se altamente dependente dos ndices de outros
169. curto explodi e derrub tudo Observa se que o account aponta os motivos da decis o que s o a preven o de um curto de uma explos o e do derrubar tudo desenergizar a regi o Em suma h um agravamento na explica o das consequ ncias se sua decis o ficando clara a alta periculosidade que est impregnada no evento Percebe se que na intera o 5 2 os interagentes est o envolvidos em uma negocia o que culmina em uma decis o que fa a sentido sensemaking para ambos A estrat gia conversacional utilizada por Diana a descri o l gica que Josu lhe passa sobre a constru o de entendimento do evento Assim vai construindo com Nilo a necessidade de esperar pela manuten o para a energiza o do DCP Deve se considerar que todo esse trabalho conversacional serve para aclarar a import ncia da espera que quanto mais longa implica em aumento das consequ ncias indesejadas para a organiza o Como exemplos multa por hora sobre o tempo em que a linha de transmiss o fica desenergizada pois ela alugada e possibilidade de perder ou danificar equipamentos Na ess ncia a ambiguidade presente na intera o reside no custo versus na seguran a An lise do Evento 5 186 O Evento 5 iniciou s 20h05min com o desligamento inesperado da linha entre as subesta es de Est ncia e Esta o 3 distantes 83 km As evid ncias indicam v rios entendimentos equivocados entre os operadores das subesta es envolvidos
170. dade entende o processo decis rio em organiza es como atividade interpretativa Segundo March 1999 em uma vis o do processo decis rio como baseado em regras ou fruto da escolha racional esse o produto prim rio de um processo decis rio de um processo mais ou menos linear No entanto a partir do entendimento do processo decis rio como atividade interpretativa compreende se que o processo decis rio compartilha significados ao mesmo tempo em que compartilhado por eles MARCH 1999 p 27 Em outras palavras a decis o n o s o resultado de um processo linear mas geradora de significados que alimentam esse processo Por isso March 2009 1994 entende que o significado formado por elementos que atuam como uma cola ou liga da vida social tais como mitos s mbolos rituais e hist rias Sob essa perspectiva a constru o do significado compreendida como uma necessidade b sica dos seres humanos e a interpreta o vista como 19 central MARCH 2009 1994 Isso acontece porque no processo decis rio que os significados se estabelecem pois se tornam ocasi es para a valida o da ordem social Sob essa perspectiva o estabelecimento do significado acontece por exemplo durante as explica es fofocas reuni o de informa es conversas Por isso nesse entendimento o processo decis rio em si torna se mais importante do que o resultado Durante o processo decis rio h uma ocasi o para defini
171. dade interpretativa e finalmente decis es como propriedades sist micas de uma ecologia interativa MARCH 1999 Cada uma das quatro modalidades apresenta um entendimento particular dos processos decis rios que corresponde a contextos e situa es organizacionais espec ficos Interessa para este trabalho compreender o processo decis rio em ambientes complexos tais como as OAC Nesses ambientes decis es acontecem em contextos repletos de ambiguidade risco interpreta o instabilidade e principalmente a o Em fun o dessa ltima estruturou se uma subse o sobre o processo decis rio como oportunidade para produ o de sentido A compara o entre os dois processos revelou que o processo decis rio acontece de maneira simult nea ao processo de produ o de sentido RUDOLPH MORRISSON CARROL 2009 ou seja as a es s o realizadas como resposta ao enfrentamento de informa es e situa es repletas de ambiguidade e incerteza WEICK 1995 Al m disso o resultado das a es fomentam a produ o de sentido sobre a decis o tomada retrospectivamente de maneira individual e coletiva promovendo relatos racionais que levam a novas produ es de sentido por meio de novas a es que terminam por redefinir a realidade WINCH MAYORENA 2009 A subse o seguinte trata das abordagens e especificidades presentes nas organiza es complexas Essas organiza es s o compostas por sistemas t cnicos e operacionais
172. dam bastante dedica o devido complexidade do tema e pelas intera es terem a caracter stica de serem de backstage Fica como sugest o a pesquisas futuras a replica o do estudo com maior quantidade de eventos ou ainda em outras OAC que n o do setor el trico N o h como deixar de mencionar a limita o inerente a toda pesquisa especialmente as qualitativas a respeito do vi s da subjetividade da o pesquisadora o Como todo ser humano o pesquisador invoca c digos utilizados para interpreta o dos dados da pesquisa e tamb m para sobreviver em sociedade como entendido pela etnometodologia Ao fazer isso n o h como deixar de imprimir um vi s de subjetividade na an lise dos dados presentes neste trabalho Para tentar diminuir esse vi s teve se o cuidado em referenciar toda a an lise a aspectos descritos na literatura assim como passar pelo crivo dos orientadores Outra limita o presente neste trabalho foi a respeito de as grava es da fala em intera o terem sido somente de supervisores do COS e n o de despachantes como el trico e energ tico Essa limita o deve se a uma escolha da pesquisadora que ouviu algumas grava es de falas em intera o em que constavam conversas apenas de rotina com as subesta es tais como n vel de voltagem e fluxo de energia el trica nas linhas de transmiss o dados de prote o dos equipamentos entre outros mesmo nos momentos em que estavam acontecendo os eventos
173. das demandas cognitivas de produ o de sentido na intera o Finalmente contribui es te ricas metodol gicas e aplicadas s o explicitadas e sugerem se pesquisas futuras ABSTRACT This work deals with sensemaking and organizational decision in risk and stress situations These situations are constant in complex organizations that need security in their processes In emergency times workers interact together in order to understand the situation and make decisions to decrease errors and accidents To study the interactions the approach of ethnomethodology GARFINKEL 1967 and Conversation Analysis SACKS 1992 are shown as theoretical methodological options for the understanding of the conversational workers actions Furthermore there is a gap in organizational research regarding the analysis of sensemaking processes WEICK 1995 from data in real time LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 This study analyzes the sensemaking underlying the decision making in unexpected events of a High Reliability Organizations from the perspective of Conversation Analysis To achieve our goals we conducted a case study in an Operation System Center electric which co ordinates controls and supervises the operational process of transmission lines and substations in Brazil In this applied context were selected and described five unexpected events that form the units of analysis in this research We also collected and transcribed 82 talk in interaction in real ti
174. das surpresas as OAC precisam continuar seu trabalho Fazem 19 isso por meio de bricolagem quando os membros conseguem arrumar sa das e ter insights a partir dos recursos que t m dispon veis combinando os de maneira inovadora BECHKY OKHUYSEN 2011 CUNHA CLEGG KAMOCHE 2006 MCDANIEL JORDAN 2003 Diante das interrup es do trabalho intrus es pausas distra es e discrep ncias as organiza es podem beneficiar se pela transfer ncia de conhecimento funcionando como um gatilho cognitivo ZELLMER BRUHN 2003 JETT GEORGE 2003 Crises diferem de eventos inesperados diante da magnitude das suas consequ ncias Quando trabalhadores de OAC apresentam dificuldade em produzir sentido ao depararem se com um evento inesperado h maiores chances de esse evento transformar se em uma crise pois n o houve a o diante dos sinais fracos presentes WEICK 1988 Para este trabalho eventos inesperados s o considerados ocorr ncias imprevistas que independente da sua magnitude produzem consequ ncias indesejadas para os objetivos da organiza o Apresentaram se aspectos essenciais das organiza es do setor el trico como infraestrutura cr tica para a sociedade repleta de complexidade e sujeita a eventos inesperados Sua complexidade reside nas milhares de conex es da rede el trica que precisam ser gerenciadas PERROW 2008a Para isso os operadores de controle de redes el tricas usam uma combina o de conhecimento forma
175. de categorias preestabelecidas de an lise pois essas categorias podem n o surgir na conversa espont nea a ser analisada Por isso a estrat gia anal tica da AC trata os dados conversacionais como um dom nio virtualmente aut nomo no qual os dados v o revelar seus pr prios termos ZIMMERMAN BODEN 1991 Nesse sentido o foco anal tico da AC torna se data driven ou seja a an lise desenvolvida a partir dos fen menos evidenciados nos dados da intera o HERITAGE 1984 OSTERMANN 2008 Salienta se portanto que os dados n o s o selecionados por sua relev ncia em algum problema sociol gico padronizado ou predeterminado mas seu exame voltado para suas pr prias caracter sticas ZIMMERMAN BODEN 1991 A coleta dos dados ocorre por meio de grava es em v deo e ou udio de intera es reais ocorridas naturalmente Os dados de intera es gravadas em tempo real enfatizam que a intera o social uma realidade aut noma sui generis Al m disso a confiabilidade da AC fundamenta se na an lise de inst ncias de intera es da vida real em vez de exemplos inventados ou de laborat rio ARMINEN 2006 Por isso a fala que interessa AC aquela que ocorre naturalmente pois objetiva descobrir como o participante entende e responde ao outro O foco central para a AC s o as sequ ncias de a es que s o geradas a partir dessa troca entre os participantes HUTCHBY WOOFFITT 1998 A AC uma abordagem de pesquisa cuja m
176. de resili ncia e v para valorizar a especializa o WEICK SUTCLIFFE 2001 Esses cinco processos cognitivos sustentam um estado de aten o plena mindfulness que possibilita a gest o cont nua de flutua es WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 Em outras palavras quando os cinco processos cognitivos mant m se est veis promovem um estado de plena aten o voltado para flutua es nos processos operacionais que sa ram da rotina de forma n o intencional comuns nas OAC Isso faz com que a OAC aumente sua capacidade para descobrir e gerenciar eventos inesperados O produto disso a confiabilidade do sistema e da organiza o Tamb m interessa a este trabalho uma maior compreens o da literatura acerca dos eventos inesperados As OAC n o se preparam para eventos inesperados por meio de planos de conting ncia pois esses planos fomentam um aumento de expectativas sobre situa es imaginadas a priori diminuindo a percep o e a interpreta o diante de eventos diversos As OAC precisam gerenciar eventos inesperados constantemente por meio da manuten o de um estado cognitivo de aten o plena desde o momento em que os eventos inesperados apresentam sinais fracos quando essas organiza es ainda podem produzir sentido e realizar pequenas interven es antes que as consequ ncias aumentem em espiral WEICK SUTCLIFFE 2001 Eventos inesperados s o estudados sob a perspectiva das surpresas e das interrup es Mesmo diante
177. definir isso a tu 64 por isso xx xx 65 MILTON t n o enlt o 66 RICARDO eu s preciso que tu 0 3 tu m tu tu me d a 67 decis o final porque da sim gt a gente tem tem um 68 procedimento pedi pra tem que pedi pra eletro d lt 69 0 4 TU a vai exclu o religamento autom tico 70 em serra bonita um gt o operador vai exclu o 71 religamento autom tico da linha eletro d lt 72 MILTON Ah a 73 RICARDO n 0 4 e a gente vai pedi da o 74 pique pra feletro B 4 n 15 0 4 76 MILTON t n o ent o n s vamo vamo faz isso a n s n o 77 vamo abri com essa carga o ricardo 163 78 79 RICARDO t bom en t o vamo faz todo procedimento seguro a 80 MILTON ent o t bom Ricardo depende da avalia o de Milton sobre as condi es de seguran a encontradas no local Milton realiza um pr an ncio l 23 viu ricardo que serve para chamar a aten o de Ricardo o qual se alinha imediatamente conforme se v na linha 24 respondendo de maneira colada SIm demonstrando desse modo interesse Segundo se examina das linhas 26 a 28 Milton descreve para o supervisor do COS atrav s de um account a situa o que est encontrando na subesta o de Serra Bonita 1 fala sobre a dificuldade da abertura do polo do disjuntor denotando receio acerca dessa abertura expresso no segmento eu t achando um pouco elefva da essa CArga a pra n s abr a seccio
178. dem menos de inten es ou identidade de indiv duos do que das propriedades sist micas de suas intera es Isso porque o processo decis rio impregnado de um contexto social que ultrapassa as fronteiras organizacionais em termos de cren as regras e expectativas desembocando em processos como competi o coopera o e imita o Nesse sentido a nfase recai sobre prefer ncias inconsistentes em detrimento de decis es solit rias e ordem temporal em detrimento da causalidade As prefer ncias inconsistentes referem se forma o de coaliz es de estruturas hier rquicas de regras e identidade enaltecendo valores como a confian a e lealdade A ordem temporal refere se ao entendimento da ordem dentro de processos que envolvem muitos indiv duos e grupos e diferentes interesses simultaneamente MARCH 1999 Nesse cen rio os indiv duos atendem a algumas coisas e deixam de atender a outras O que vai determinar o objeto de interesse ser a focaliza o da aten o do indiv duo Ocorre que a aten o em 18 ess ncia inst vel Essa situa o fornece um car ter err tico ao processo decis rio explicado pelo Modelo da Lata de Lixo The Garbage Can Model COHEN MARCH OLSEN 1972 Os autores utilizam o termo para descrever o processo decis rio em organiza es caracterizadas como anarquias organizadas MILLER et al 2004 Segundo Fioretti e Lomi 2008 o modelo de Cohen March e Olsen 1972 demarcou os e
179. der que indiretamente ele est suspendendo a 199 representa o dela do papel de agente in between entre o COS e a manuten o tal como compreendido nesta an lise Salienta se que a presen a do agente in between verificada em outras fun es que n o a de operador de subesta o Por exemplo na intera o 3 3 observa se que o respons vel pela manuten o da Eletro A Lucas est desempenhando o papel de in between pois age intermediando as informa es entre o supervisor do Setor de Apoio do COS J lio e os funcion rios que est o no helic ptero sobrevoando a subesta o onde ca ra um cabo de uma LT por terra Lucas respons vel pela manuten o ent o recebe as informa es do pessoal do helic ptero e as transmite a J lio que nessa intera o fazia o papel de supervisor do COS com quem estabelece o di logo Outro exemplo ocorre na intera o 5 2 em que o papel in between expresso por Diana Setor de Apoio do COS que faz a intermedia o entre Josu Setor de Engenharia de Prote o e Nilo Supervisor do COS Nesse excerto Diana passa seu entendimento do que havia conversado com Josu para Nilo por isso fazendo o papel de in between na conversa Observam se v rias quest es que fazem com que o papel in between torne se importante nesse contexto Primeiramente observa se a alta regulamenta o do setor e a necessidade de coer ncia entre as a es que resultam de decis es tomadas pelos c
180. discord ncia em rela o ao que foi dito o que faz com que o interlocutor reivindique uma resposta mais efetiva SILVA 2011 Portanto isso explica parte do grande trabalho conversacional empreendido por Ricardo nesse excerto An lise do Evento 4 O Evento 4 come ou a partir de um sinal de anormalidade de uma linha de transmiss o que foi desenergizada s 04h35min de um s bado 23 04 2011 Foram realizados os procedimentos normatizados tal como o envio de uma equipe de manuten o que consertou o disjuntor defeituoso entregando o servi o como pronto Observe se a descri o desse momento inicial ele o disjuntor desarmou depois de um defeito e n o fechou mais discord ncia de polos que cada disjuntor tem tr s polos uma pra cada fase O disjuntor o elemento que tem alta capacidade de interromper esse circuito na hora do curto circuito na linha de transmiss o s ele pode interromper Ent o ele teve um esfor o tal que abriu ficou aberto e n o fechou mais A chama manuten o Entrevistado 7 171 Apenas 47 minutos depois de a equipe de manuten o se retirar do local o vigia da subesta o informou que havia fuma a sobre o equipamento Ao analisar a quest o da reincid ncia de problema no disjuntor aparecem evid ncias da impossibilidade de se prevenir e antecipar todas as situa es poss veis e guardar na mem ria todas as possibilidades imaginadas pelos trabalhadores WEICK SUTCLIFFE 2001 As
181. do no Evento 3 152 que ocorreu em uma tarde de intenso calor Segundo relatado na entrevista 8 naquela tarde havia pistas de que poderia haver um problema maior Em fun o disso o outro processo cognitivo que foi poss vel observar durante a ocorr ncia do Evento 3 foi o respeito especializa o A Intera o 3 3 evidencia que a participa o do especialista J lio Supervisor da rea de Apoio do COS foi essencial para a condu o do t rmino da conting ncia Essa intera o demonstra que a Intera o 3 foi crucial para a identifica o do curto circuito nas rvores como causa inicial do Evento Nessa intera o observa se que o representante da manuten o Lucas n o revela ind cios de acreditar que havia curto circuito nas rvores embaixo das linhas 1 e 2 Na se o 4 2 3 analisado que tal resist ncia de Lucas se deve discrep ncia perceptual entre os interagentes uma vez que Lucas coaduna se com o que os guris do helic ptero est o apontando enquanto J lio se embasa na sua experi ncia profissional e nos dados que disp e a partir dos controles do COS causando um problema de intersubjetividade na Intera o No relato do evento J lio faz uma narrativa desse instante do Evento 3 Imediatamente eu acionei o pessoal de manuten o pra percorrer essa linha falei com a ger ncia deles digo olha vai l a coisa feia v o l t ligada a linha mas tem coisa Entrevistado 8 Por int
182. dos diferentes contextos da a o humana A etnometodologia volta se para os complexos procedimentos que os indiv duos utilizam para tornar p blicas suas pr ticas como racionais e intelig veis resultando na produ o da ordem social aqui e agora GARFINKEL 1967 Para a etnometodologia as a es dos indiv duos s o reveladas por meio da linguagem que compreendida como a o Ainda pouco utilizada nos estudos organizacionais a etnometodologia pode favorecer o entendimento das estruturas de intera o espec ficas para cada configura o interacional e de como elas s o modificadas influenciadas e ou condicionadas por fatores que se revelam na fala em intera o Essa lente anal tica torna se assim prof cua quando aplicada ao campo das organiza es uma vez que favorece o entendimento dos condicionantes da a o e da decis o Para o entendimento das intera es conversacionais houve desenvolvimento dos estudos sobre as falas em intera o ou seja das conversas que acontecem cotidianamente a partir dos princ pios etnometodol gicos SACKS SCHEGLOFF JEFFERSON 2003 1974 Foi estabelecido um programa de pesquisa denominado An lise da Conversa AC voltado an lise dos m todos empregados por indiv duos na produ o de suas intera es cotidianas Quando o entendimento desses m todos trazido para o contexto organizacional torna se poss vel revelar como atores organizacionais estabelecem continuamente pa
183. dos eventos inesperados Cada um dos cinco eventos descrito s o analisados excertos de falas em intera o sob a perspectiva da An lise da Conversa e em seguida realizada uma an lise geral abrangendo o ponto de vista das organiza es complexas PERROW 1999 WEICK SUTCLIFFE 2001 Os resultados apontam para a import ncia do n vel micro de an lise para entender como os processos decis rios e de produ o de sentido formaram se na pr tica do trabalho di rio revelando se dependente das a es conversacionais que s o coconstru das entre os interagentes influenciando assim o rumo da decis o tomada Houve evid ncias de que diante de um evento inesperado os trabalhadores orientam se segundo uma macroestrutura conversacional que envolve a investiga o de quatro grandes perguntas norteadoras i o que est acontecendo ii o que precisamos fazer iii o que vamos fazer e iv por que precisamos fazer Os trabalhadores buscam conjunta e sequencialmente dar conta dessas quest es em suas intera es enquanto encontram se em pleno processo de produ o de sentido e decis rio que culmina quando h a explicita o da decis o al m de devotarem aten o ao sistema de complexidade organizacional atrav s da emerg ncia de estados cognitivos Outra contribui o refere se compreens o do agente in between na rela o entre o Centro de Opera o do Sistema e as subesta es como um agente intermedi rio que possui eleva
184. dos pela subesta o tivessem o fornecimento de energia el trica interrompido Quando duas equipes est o trabalhando juntas existem alguns procedimentos necess rios a um trabalho eficaz Por exemplo ao se trabalhar sobre o esquema de prote o e disjuntor juntos o esquema de seguran a tem de ser desligado para que isso n o aconte a caso contr rio n o h como realizar os testes Por isso o trabalho de uma equipe precisa estar sincronizado com o da outra em vista de depend ncia m tua para efetuar as verifica es Os operadores tentavam entender o que estava acontecendo pois os acontecimentos n o estavam se desenvolvendo conforme previsto nos manuais Em condi es de funcionamento normal quando ocorre a abertura de um disjuntor acende se automaticamente uma luz sinalizadora no painel da sala de controle da subesta o indicando essa 122 desenergiza o bem como ocorrem sinaliza es para os diversos eventos poss veis as quais informam situa es de funcionamento normal anormal ou de manuten o Os operadores n o estavam conseguindo identificar a causa do desarme que estava acontecendo pois n o havia sinaliza es indicativas coerentes Por isso precisavam compreender o que estava acontecendo a fim de desencadear as a es corretivas necess rias Como o sinalizador do painel que deveria indicar o que estava acontecendo da sala de opera o n o acendeu as pessoas sabiam que havia uma falha mas n o sabiam
185. dr es que influenciam na maneira com que a organiza o se modifica medida que interagem e 11 realizam trocas conversacionais FRANCIS HESTER 2006 O estudo de intera es gravadas em tempo real no local de trabalho sob a perspectiva da AC revela a import ncia das a es conversacionais dos trabalhadores que em ltima inst ncia formam a organiza o em a o FRANCIS HESTER 2006 Especialmente em situa es de eventos inesperados decis es precisam ser definidas rapidamente por meio de intera es a fim de evitar que crises ou acidentes ocorram PERROW 1981 1984 1999 Nesses momentos o processo de produ o de sentido desenvolve se de maneira subjacente ao processo decis rio por meio das conversa es em um ambiente de informa es amb guas e ca ticas WINCH MAYTORENA 2009 A an lise das falas em intera o gravadas em tempo real no contexto de momentos emergenciais nas OAC favorece a utiliza o da abordagem metodol gica da AC Considera se que existe uma lacuna nos estudos organizacionais a respeito da an lise de dados em tempo real pois a maioria das pesquisas que estudam os aspectos processuais utiliza uma abordagem forense de pesquisa LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 Por exemplo nos estudos sobre produ o de sentido sensemaking Weick 1995 privilegiou a utiliza o de material post hoc atrav s da reconstru o de hist rias p ex WEICK 1993 1988 a partir de dados secund rios
186. du o de sentido n o ocorreu uma mudan a de estado cognitivo ao contr rio tal produ o acontece de maneira hesitante e ainda assim depois de todo o elaborado trabalho conversacional do despachante do COS Pode se conjecturar que tal hesita o se deve ao fato de ir contra os objetivos organizacionais da concession ria Eletro D uma vez que realiza todo um processo de interrup o de energia el trica aos consumidores al m de constituir um risco para a opera o tal como todas as interrup es promovem Esse aspecto tamb m pode estar relacionado 174 mudan a dos objetivos organizacionais depois da reestrutura o institucional por que o setor el trico passou em muitas partes do mundo ANTONSEN 2010 Portanto nesse evento fica clara a import ncia dos processos cognitivos empregados para a finaliza o do evento e especialmente em prol da seguran a muitas vezes superpondo se aos objetivos organizacionais Por isso concorda se com Roe e Schulman 2008 quando sustentam que se pode denominar esses trabalhadores os despachantes do COS operadores de subesta es e de manuten o por exemplo de profissionais da confiabilidade gra as flexibilidade que apresentaram ao lidar com situa es imprevis veis Apesar da complexidade que envolveu a realiza o do pique a fim de prover seguran a para a realiza o da manobra do disjuntor n o houve maior interrup o de energia aos consumidores Esse as
187. dua o em Engenharia de Produ o Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre 2010 CASTRO Henrique S Especifica o funcional de simulador para treinamento de operadores de centros de controle de gera o e transmiss o Disserta o Mestrado em 214 Engenharia El trica Programa de P s Gradua o em Engenharia El trica Escola de Engenharia da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2007 CHIA Robert MACKAY Brad Post processual challenges for the emerging strategy as practice perspective discovering strategy in the logic of practice Human Relations v 60 n 1 p 217 242 2007 CHOO Chun Wei A organiza o do conhecimento como as organiza es usam a informa o para criar significado construir conhecimento e tomar decis es S o Paulo SENAC 2003 CHUVAS NO RJ Passa de 900 o n mero de mortos na regi o serrana ap s chuvas Portal de Not cias G1 Rio de Janeiro 15 fev 2011 Dispon vel em http g1 globo com rio de janeiro chuvas no rj noticia 20 1 1 02 passa de 900 o numero de mortos na regiao serrana apos chuvas html Acesso em 17 de novembro de 2011 CLARK Colin PINCH Trevor Some major organisational consequences of some minor organised conduct In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 CLIFTON Jonathan A conversation a
188. e 2001 uma das caracter sticas das OAC que elas n o costumam subestimar pequenas falhas pois tratam qualquer lapso como um sintoma de que algo est errado no sistema algo que poderia ter severas consequ ncias se outros pequenos erros coincidissem A caracter stica essencial das OAC que perpassa as outras categorias a constante aten o plena A aten o plena resultado da preocupa o com falhas Por isso ao solucionar as pequenas as grandes falhas tornam se ocorr ncias raras A atitude de prontid o torna se decorr ncia da mentalidade de que alguma coisa pode dar errado o que faz com que as pessoas orientem se de maneira atenta ao seu trabalho e aos seus colegas BOGUE 2009 As OAC encorajam a explicita o de pequenos erros e desconfiam da sensa o passiva do 41 sucesso As falhas s o examinadas exaustivamente e essa revis o encoraja aprendizado autoan lise e conhecimento compartilhado dentro e fora da organiza o WEICK SUTCLIFFE 2001 Al m disso quando falhas e erros s o detectados mais cedo dentro de um sistema fortemente acoplado e com processos de r pida intera o sua resolu o final torna se mais f cil e certeira BOGUE 2009 Por isso a tomada de decis o envolve um entendimento da complexidade do ambiente de trabalho e do fato de que se trabalha em um sistema integrado de partes interdependentes Assim as pessoas s o treinadas para analisar as consequ ncias de suas a es a montante
189. e glorificando os como her is como os controladores despachantes supervisores t cnicos e chefes de departamento Em contrapartida os inimigos seriam os engenheiros e a alta ger ncia que projeta o sistema sem ter a experi ncia operacional dificultando o trabalho dos her is Finalmente os autores sugerem mudan as advogando pelo empoderamento dos operadores por meio de capacita o poder de veto e mais poder sobre o pessoal de apoio Para Schulman e Roe 2007 a habilidade cognitiva dos indiv duos o aspecto mais importante da confiabilidade organizacional no setor el trico A habilidade cognitiva compreende para os autores a opera o dentro de um espa o entre a l gica dedutiva dos princ pios do design formal e o conhecimento t cito baseado na experi ncia dentro de um escopo que abrange desde o sistema como um todo at o problema em si Os autores denominam esse processo de espa o cognitivo dos profissionais de confiabilidade Eles operam dentro de um dom nio de compet ncia em que reconhecem os padr es do sistema e antecipam cen rios de conting ncia sobre o que fazer quando o imprevis vel ou incontrol vel acontecer Esses profissionais de n vel m dio possuem import ncia fundamental para o bom funcionamento de infraestruturas complexas mas essa realidade comumente negligenciada pelos engenheiros e designers do sistema pelas ag ncias reguladoras e pelo p blico em geral O espa o cognitivo refere se
190. e na linha 63 tu aguARda gt qualquer coisa lt te dou retorno t mostrando uma orienta o que encerra a intera o Essas evid ncias interacionais podem estar apontando para uma baixa preocupa o da operadora para com as falhas e os problemas e uma alta preocupa o do supervisor do COS com elas Tal situa o aumenta a ambiguidade e a confus o WEICK 1995 presentes no evento pois revela falta de engajamento na intera o e eleva a incerteza sobre o desenrolar de fatos Al m disso entre os elementos que elevam a complexidade do sistema que envolve o Evento encontra se a maneira como as plantas s o desenhadas e o modo como os equipamentos e barramentos s o dispostos Durante a Intera o 1 1 o supervisor do COS descobre a presen a de um cabo alimentador de energia sobre o transformador na subesta o Isso revela uma situa o de anormalidade na planta a qual potencializadora de perigo e de acidente Quem faz o planejamento e as especifica es das plantas o Departamento de Engenharia do Sistema conforme r gidas normas t cnicas e de seguran a Roe e Schulman 2008 denominam setores como esse Departamento de Engenharia do Sistema e mesmo o Setor de Programa o de Interven es de designers Para esses autores os profissionais de design subestimam erros humanos e procuram elimin los por meio de antecipa o e culpabiliza o Al m disso procuram analisar as ocorr ncias sob a forma de an lises for
191. e a compet ncia social para que seja reconhecido e aceito COULON 1995 59 Enfim a abordagem da etnometodologia vem a enfatizar o papel da agentividade humana na vida social a nova nfase sobre as bases cognitivas da a o e o foco na pr pria situa o da a o Esses aspectos trazem nova luz sobre as pesquisas sociais que viam os atores sociais como portadores passivos de atributos psicol gicos e sociol gicos HERITAGE 1984 p 2 A atitude investigativa do etnometod logo tem por objeto de reflex o a vida social ordin ria As caracter sticas observ veis da vida social s o tratadas como produ es dos membros Para a sua an lise uma das caracter sticas do estudo etnometodol gico a imers o do analista na situa o a ser estudada para compreend la a partir de dentro Essa imers o necess ria para explicar o conhecimento e a compet ncia dos praticantes envolvidos na realiza o da atividade investigada FRANCIS HESTER 2004 Na pr tica a etnometodologia envolve tr s passos metodol gicos a inicialmente observa as falas as atividades e o local b procura descrever como as caracter sticas observ veis foram produzidas e s o reconhecidas c considera analisa e descreve os m todos usados na produ o e reconhecimento dessas caracter sticas FRANCIS HESTER 2004 Com rela o an lise dos dados Francis e Hester 2004 apresentam tr s modos para sua realiza o a Autorref
192. e a jusante WEICK SUTCLIFFE 2001 Ao contr rio quando as n o OAC percebem seu desempenho como evid ncia de que conseguem manter o sucesso refor am a cren a de que as opera es s o adequadas para conter os desastres Acabam assim relaxando nos limites de aceitabilidade do risco pois acreditam na habilidade do sistema para evitar desastres Sinais de alerta s o vistos como sinais normais e n o s o noticiados informados Os autores exemplificam casos assim como o acidente a reo de Tenerife WEICK 1990 e o desastre da Challenger da NASA WEICK 1987 ii Relut ncia para simplificar interpreta es 2 A tend ncia das pessoas diante do inesperado simplificar seu entendimento da realidade em temas chaves WEICK SUTCLIFFE 2001 Em outras palavras diante de situa es complexas a tend ncia das pessoas a tentativa de sintetizar suas impress es no af de simplificar a realidade que encontram Nas OAC essa tend ncia desencorajada frente a situa es complexas inst veis desconhecidas e imprevis veis Em seu lugar s o encorajadas atitudes como aceita o de diversas ideias a partir da experi ncia das pessoas ceticismo sobre o que est sendo interpretado negocia o que reconcilia diferen as de opini es sem excluir as diversas nuances detectadas pelas pessoas Dessa maneira cren as e homogeneidade de entendimento s o contraproducentes nas OAC WEICK SUTCLIFFE 2001 Nesse processo o estado de
193. e aos erros que estavam acontecendo durante o desenrolar do evento O que eles n o conseguiram foi corrigi los antes que se tornassem perigosos a fim de prevenir o blecaute conforme preconizam Weick e Sutcliffe 2001 Blecautes s o caracterizados por interrup es involunt rias do fornecimento de energia aos consumidores em termos de extens o territorial e de tempo Al m disso blecautes podem ser considerados eventos inesperados pois s o ocorr ncias imprevistas que produzem consequ ncias indesejadas aos objetivos da organiza o ROBERTS 1990 As evid ncias encontram se anotadas no texto das Intera es 3 1 e 3 2 A Intera o 3 1 ocorreu s 13h56min ou seja 31 minutos antes do in cio do blecaute Nessa Intera o que ocorreu entre o Supervisor do COS e o operador da subesta o Acara 2 onde iniciou a causa do blecaute os interagentes lidam com a decis o de fazer ou n o um 155 bypass a fim de ligar o disjuntor com problema As evid ncias apontam problemas de intersubjetividade nessa intera o indicando dificuldade dos interagentes para o engajamento m tuo em prol da defini o pela realiza o do bypass Salienta se que o sucesso na realiza o desse bypass poderia ter evitado o blecaute conforme atesta a fala do entrevistado 8 na verdade se esse bypass funcionasse como deveria em quest o de cinco minutos talvez n o tivesse acontecido nada disso A an lise da Intera o 3 1 demonstrou que a
194. e de a linguagem indicar refletir como um espelho v rios aspectos que demonstram reconhecem e tornam observ veis aos outros membros o car ter racional de algumas de suas pr ticas concretas A reflexividade condi o para a manuten o e a compreens o da ordem social COULON 1995 d Relatabilidade accountability A caracter stica da relatabilidade refere se a aspectos da linguagem que servem para informar ou estruturar a situa o da enuncia o A no o de relatabilidade para a 58 etnometodologia diz respeito s caracter sticas de inteligibilidade e explana o pois os membros devem realizar suas a es de maneira que o seu sentido tenha clareza imediata ou pelo menos seja explic vel Por exemplo pessoas em uma fila mostram que est o fazendo isso pela posi o de seus corpos mas tamb m s o capazes de responder pergunta Voc est na fila TEN HAVE 2002 Por meio das a es pr ticas as pessoas tornam o mundo social descritivel intelig vel analis vel enfim relat vel A no o de relatabilidade central para a etnometodologia pois al m de demonstrar os m todos que os membros usam para tornar suas experi ncias relat veis demonstram os mesmos m todos que eles usam para manter a ordem social ARMINEN 2006 Esses relatos do mundo social tornam a a o do membro compreens vel demonstrando assim o seu sentido pela revela o ao outro dos processos no pr prio relato tornando
195. e decis o Observa se por m que faltou resolu o cognitiva por parte do operador da manuten o ou seja faltou base cognitiva para o entendimento do problema fato que influenciou a intera o acarretando preju zos nas consequ ncias do evento Na intera o 3 3 ocorre um exemplo de discrep ncia perceptual Nessa intera o apesar de o supervisor do Apoio do COS prover accounts e formula es para que o representante da manuten o compreendesse a necessidade de enviar inspetores por terra para procurar por um curto circuito este ltimo nega essa necessidade Observa se que o representante da manuten o tamb m est desempenhando o papel de in between ver se o 4 3 3 pois age intermediando as informa es entre o supervisor do Apoio do COS e os funcion rios que est o no helic ptero sobrevoando a subesta o onde ca ra um cabo de uma linha de transmiss o LT por terra O representante da manuten o ent o recebe as informa es do pessoal do helic ptero e as transmite ao supervisor do Apoio com quem estabelece o di logo Percebe se que o representante da manuten o n o avan a no processo do sensemaking por motivo de discrep ncia perceptual No caso em exame essa discrep ncia se revela pela percep o espec fica do pessoal que se encontrava no helic ptero Verifica se que na intera o 3 3 h uma discrep ncia perceptual entre o expert do COS e o respons vel pela averigua o a rea das Linhas de
196. e decis o ou na falta dela A terceira observa o relativa ao entendimento de que as evid ncias coletadas e analisadas apontam para a exist ncia de uma macroestrutura conversacional WHALEN ZIMMERMAN 1987 DEL CORONA 2011 para a qual os profissionais orientam se na maioria de suas intera es dos excertos analisados Atrav s da microan lise das intera es e da an lise geral dos eventos as evid ncias apontam para a exist ncia de algumas 205 caracter sticas presentes na macroestrutura que fazem parte do processo decis rio e de produ o de sentido nas intera es dos eventos inesperados ver figura 17 subse o 4 3 4 A partir da an lise geral dos cinco eventos inesperados podem se depreender quatro perguntas norteadoras que constituem o trabalho interacional que os interagentes buscam conjunta e sequencialmente dar conta no decorrer das intera es Salienta se que as evid ncias indicaram que elas n o s o quest es que os interagentes buscam responder direta e verbalmente mas s o macroestruturas que os orientam na busca de a es para interromper solucionar ou diminuir as consequ ncias indesejadas do evento Depreende se tamb m que essas macroestruturas representam o processo de produ o de sentido do evento ao qual os interagentes se dedicam conjuntamente A seguir s o explicitadas as principais caracter sticas depreendidas de cada uma delas 1 A primeira pergunta norteadora que os envolvidos tenta
197. e e de seus encaminhamentos em consultas ginecol gicas e obst tricas 2011 Trabalho de Conclus o de Curso Curso de Licenciatura em Letras Centro de Ci ncias da Comunica o Universidade do Vale do Rio dos Sinos S o Leopoldo 2011 SILVERMAN David Harvey Sacks social science and conversation analysis New York Oxford University Press 1998 SIMON Herbert A behavioral model of rational choice Quarterly Journal of Economics v 69 p 99 118 1955 SLEIMAN Eduardo Antonio TEIXEIRA Nelson Miguel Simula o de opera o de subesta o em ind stria de processamento de cana de a car In 3 ENCONTRO DE ENERGIA NO MEIO RURAL 2000 Campinas Proceedings online Dispon vel em http www proceedings scielo br scielo php script sci arttext amp pid MSC0000000022000000 200013 amp Ing en amp nrm abn Acesso em 13 dez 2011 STARBUCK William H Organizations as action generators American Sociological Review v 48 n 1 p 91 102 1983 225 STIVERS Tanya Treatment decisions negotiations between doctors and patients in acute care encounters In Communication in medical care interaction between primary care physicians and patients Cambridge Cambridge University 2006 488 p SUTCLIFFE Kathleen BROWN Andrew D PUTNAN Linda L Introduction to the Special Issue Making Sense of Organizing in Honor of Karl Weick Organization Studies v 27 n 11 p 1675 1692 2006 SVENNEVIG Jan Exploring leade
198. e que as intera es entre as pessoas nas situa es de trabalho ocupam lugar central nesses processos A rela o entre os processos 10 decis rios e de produ o de sentido emerge na a o gerencial quando as pessoas se encontram em situa es de risco e de press o precisando realizar a es para evitar erros e acidentes WINCH MAYTORENA 2009 Embora estudos anteriores j tenham reconhecido que processos de decis o e produ o de sentido s o estabelecidos nas rela es sociais da organiza o e assim mediados pelas intera es WEICK 1993 WINCH MAYTORENA 2009 ainda a literatura carece de estudos que analisem o processo decis rio a partir do exame das intera es conversacionais Com efeito identifica se a uma oportunidade de aprofundamento de pesquisa voltada para a an lise do processo decis rio a partir de uma perspectiva anal tica que possa prover o entendimento das intera es e seus efeitos de sentido de maneira espec fica Nesse sentido a abordagem etnometodol gica mostra se reveladora para a an lise do discurso e do sentido socialmente constru do em intera es Especificamente a an lise da conversa pode iluminar o entendimento das intera es e dos discursos organizacionais auxiliando na compreens o da complexidade dos contextos em que ocorrem A centralidade do interesse da pesquisa etnometodol gica est na maneira com que os indiv duos produzem sentido durante atividades pr ticas dentro
199. e que cont m ao mesmo tempo grande potencial de desestabiliza o tais como a Internet e as redes de energia el trica LAGADEC ROSENTHAL 2003 Assim interrup es no fornecimento de energia el trica cont m alto potencial desestabilizador para a sociedade causando lhe enormes danos ROBERTS 1990 Empresas de energia el trica precisam estar preparadas para reagir a sequ ncias de eventos inesperados Interrup es inesperadas de energia ocorrem sem aviso pr vio Seu trabalho o de administrar um fluxo constante de energia el trica em todo o territ rio de abrang ncia e para isso as organiza es esfor am se para treinar intensamente seus operadores na esperan a de apresentar poss veis cen rios ROBERTS 1990 Apesar disso devido complexidade do sistema eventos inesperados frutos de intera es n o imaginadas s o aguardados pelos trabalhadores Muitas vezes os operadores de controle de redes el tricas usam uma combina o de conhecimento formal componentes t cnicos e rotina e experi ncias diversas na tentativa de representar o sistema complexo Frequentemente o forte acoplamento dessas redes aparece 49 somente durante um acidente e as propriedades do sistema n o s o replicadas durante o funcionamento normal SCHULMAN 2011 Um mecanismo utilizado para lidar com as intera es inesperadas no setor el trico o uso da redund ncia objetivando diminuir a complexidade interativa de tecnologias
200. ecaute tem o prop sito de 101 exemplificar o efeito domin de um problema iniciado na malha de transmiss o e as consequ ncias que um evento inesperado pode provocar Al m disso a explicita o desse exemplo pretende auxiliar no entendimento l gico para um p blico situado fora da engenharia de que a energia el trica n o pode ser armazenada por isso seu gerenciamento precisa ser feito em tempo real a partir do caminho entre gera o transmiss o e distribui o Na noite de 10 de novembro de 2011 s 22h13min duas linhas de transmiss o foram desenergizadas entre os munic pios de Ivaipor PR e Itaber SP bem como uma terceira linha entre Itaber e Tijuco Preto SP gerando uma perturba o geral no SIN Essas linhas s o circuitos de 765 KV que transmitem grande parte da energia produzida pela Itaipu ao Sudeste do Brasil Nesse momento como n o havia escoadouro isto o sistema interligado parou de responder foi acionado o sistema de seguran a de 18 unidades geradoras da usina de Itaipu e elas passaram a rodar no vazio Nesse caso essas unidades geradoras continuam ligadas mas sem produzir energia Tal sistema de seguran a autom tico projetado para assegurar que transformadores das subesta es por onde a energia escoada n o sejam afetados pela sobrecarga de energia A descontinuidade na transmiss o da energia gerou uma interrup o em 18 estados brasileiros atingindo 60 milh es de pessoas Ini
201. ecendo aqui Inicialmente o indiv duo que se depara com a ambiguidade mas depois ela processada pela coletividade Isso porque a ambiguidade est inelutavelmente presente nas organiza es atrav s das informa es amb guas incertas e equ vocas recebidas O objetivo de uma organiza o reduzir a amplitude de possibilidades de ocorr ncias e resultados dessas informa es uma vez que prima por um m nimo de certeza Por meio de uma s rie de processos a informa o que chega de maneira amb gua dificilmente ser transformada em 23 ordem Sabe se tamb m que certa quantidade de ambiguidade na informa o sempre existe e exatamente isso que constitui o excesso de sentido WEICK 1973 1995 Salienta se ainda que interrup es de fluxos cont nuos de trabalho podem ocorrer devido ocorr ncia de um evento n o esperado perturbador ou de um evento esperado que n o acontece que acaba por interromper a atividade cognitiva cont nua Eventos novos que n o eram esperados produzem novidade situa es indesej veis ambiguidade enquanto que eventos esperados que n o aconteceram produzem discrep ncia informa es em excesso complexidade turbul ncia e extrapola o incerta Tais eventos podem absorver a capacidade de processamento de informa es diminuindo a efici ncia dos processos de pensamento complexo devido ao estresse levando perda na capacidade cognitiva do processamento de informa es reduz
202. ela solu o 178 de problemas na manuten o em subesta es na regi o de Est ncia ele tamb m cumpria seu plant o O contexto da intera o envolve o momento em que o supervisor do COS entra em contato com Bruno para solicitar que verifique pessoalmente o problema no transformador na Esta o 3 Salienta se que um s bado noite e Bruno se encontra no munic pio de Est ncia distante 83 quil metros da subesta o onde o problema fora identificado A intera o a seguir analisada remete negocia o interacional que Josu empreende para que Bruno v at a subesta o de Est ncia 3 realizar a manuten o do DCP O DCP um transformador de potencial do tipo divisor capacitativo Para os fins deste trabalho interessa saber que um transformador que eleva os n veis de tens o Excerto Intera o 5 1 22h20min 41 BRUNO o que que tu acha que tem L 42 JOSU n o Vassim 43 BRUNO tem o d c p 44 JOSU xx TEm um problema no d c p sim com certeza ta 45 0 7 e des das 1 duas e vinte e seis da manh que 46 deu algum PROBLEMA 1 5 provavelmente na fase b 47 0 6 48 BRUNO A 49 JOSUE tt 0 4 A s que tem alguma coisa que TA 51 desliGAndo gt que a gente j excluiu a prote o 52 PRIM RIA lt 0 6 ou seja s t a secund ria gt que 53 alimentada pelo t p de BARRA lt 0 5 54 BRUNO M 55 JOSU e e T t des ligando gt quando eles d o comando t 57 desl
203. eliz mesmo escolhendo o caminho mais penoso Para voc s agora Dra Dudi Aos meus orientadores pois cada um com seu jeito especial contribuiu muito com o trabalho Agrade o profa Yeda pela confian a interesse e pelas f rias comprometidas profa Ana pela dedica o expectativa e respeito Ao prof Cl udio por ter confiado no potencial da pesquisa todos agrade o todo o aprendizado que vai al m deste relat rio ficar para a vida profissional e pessoal Aos componentes da banca Dra Maria do Carmo Dra Maria L cia Dr Norberto e Dra Cl udia que foram t o gentis em aceitar o convite e se dispuseram a doar seu precioso tempo na aprecia o deste trabalho s amigas e amigos que nunca negaram um olhar compreensivo e uma palavra carinhosa diante de tantos desafios Agrade o a todos mas devo um agradecimento especial aos queridos Ana Clarissa Lessandra Clarice Ana Zilles Cl udia Schuster Ta s Schmidt Edgar e Joseane de Souza revisora formatadora e amiga Capes pelo apoio durante o doutorado Sou um cientista social Michael Isto quer dizer que n o sei explicar coisas como a eletricidade mas se um dia voc quiser saber qualquer coisa sobre pessoas eu sou o cara certo Charge de Handelsman New Yorker Magazine 1986 RESUMO O presente trabalho versa sobre a produ o de sentido que acontece em momentos de decis o em situa es organizacionais de risco e press o comuns em organiza
204. eliz estava sendo abastecida por tr s linhas Enquanto a opera o do bypass estava sendo preparada foi realizada uma malsucedida tentativa de desbloqueio de polo s 14h05min s 14h12min foi efetuada nova tentativa de realizar a opera o mas n o se obteve sucesso no fechamento da seccionadora de bypass s 14h25min tentou se inibir o intertravamento bloqueio de a es de comando inclusive de maneira manual sem sucesso Solicitou se ent o que fosse desligada a linha 1 em Acara s 14h27min para que se possibilitasse inibir o intertravamento a fim de fazer funcionar o transformador da Linha 1 Entre o momento 3 e o momento 4 a linha 1 mantinha se desenergizada O quarto momento ocorreu s 14h27min quando a Linha 2 desarmou pela terceira vez no evento Como consequ ncia Pouso Feliz estava sendo atendida somente por dois circuitos Linha 3 e Linha 4 ou seja metade da sua capacidade de transmiss o Foi ent o que a Linha 3 a nica que estava ligada entre Acara 2 e Pouso Feliz 6 n o suportou a sobretens o e as altas temperaturas causando um rompimento de cabo que caiu no ch o Ap s esse momento desencadeou se um efeito cascata que foi desarmando sete subesta es de Pouso Feliz tr s de transmiss o e quatro de distribui o Resultou disso que o fornecimento de energia el trica foi interrompido em 470 MW Em seguida a equipe do COS procedeu ao trabalho de recomposi o com o objetivo de restabelecer o f
205. emas complexos e fortemente acoplados n o importando o que as organiza es fa am na tentativa de impedi los A segunda por sua vez defende que existem melhorias a serem realizadas pelas organiza es para a preven o de acidentes RIJPMA 1997 A principal diferen a entre os extremos que segundo a abordagem da OAC nas organiza es com alto registro de seguran a est o presentes caracter sticas em comum tais como expertise t cnica processos t cnicos est veis alto valor seguran a aten o aos problemas e orienta o ao aprendizado WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 LEVESON et al 2009 Para Perrow 1994 a complexidade interativa e o alto ajustamento entre os componentes do sistema forte acoplamento entre elementos tecnol gicos operacionais humanos sociais e pol ticos produzem intera es inesperadas imposs veis de serem controladas e com potencial de produzir efeito cascata GEPHART et al 2009 Por isso para Leveson et al 2009 as abordagens posicionam se em lados opostos enquanto a primeira defende conclus es excessivamente pessimistas a segunda por sua vez conclui de maneira otimista demais Alguns estudos apontam as diferen as entre a OAC e a TAN WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 WEICK 2004a PERROW 1994 PERROW 1999 outros creem que o debate ultrapassado uma vez que possuem demandas diferentes SHRIVASTAVA SONPAR PAZZAGLIA 2009 e que chegou a um impasse RIJPMA 2003 outros ai
206. en o que deveria estar concentrada em uma tarefa causadas pela concorr ncia de outras atividades ou est mulos ambientais Para os autores a distra o pode ter consequ ncias positivas ou negativas para a organiza o Observa se que no caso do Evento 2 a distra o do trabalhador levou aumento da complexidade e da ambiguidade no trabalho Considerando se que o trabalhador que se esqueceu de ter retirado o fio do painel de controle possui bastante experi ncia na fun o 30 anos aproximadamente Dados do caderno de campo de 16 12 10 os achados contrariam o entendimento de Jett e Jeorge 2003 uma pessoa bem acostumada realiza o de uma tarefa teria menos chance de ser interrompida por est mulos que a distraem Weick 2011 alerta para o perigo da fal cia da centralidade quando pessoas com muita experi ncia na rea em uma OAC evidenciam a cren a de que ela central para o andamento de sua rea de atua o e acreditam que podem ver e entender tudo o que est acontecendo Por isso para o autor em tela esse perigo conduz a uma soberba que reduz a confiabilidade Portanto ao analisar o que aconteceu no Evento 2 pode se pensar que pode ter ocorrido junto ao trabalhador em quest o a fal cia da centralidade uma vez que as evid ncias indicam que ele antecipadamente retirou um dos esquemas de seguran a que garantia a realiza o do trabalho de manuten o de maneira mais tranquila Ocorre que ao realizar tal
207. endimento anal tico sobre as intera es e os discursos organizacionais e especificamente a an lise de dados em tempo real Como contribui o aplicada este estudo pretende lan ar luz sobre o entendimento das pr ticas dos profissionais em organiza es complexas diante de eventos inesperados e assim auxiliar no entendimento da gest o para os aspectos humanos e t cnicos que envolvem o trabalho nesse contexto Outra contribui o aplicada que esse estudo pode oferecer um 14 entendimento mais aprofundado sobre a import ncia da aten o fala em intera o conversa nas organiza es A seguir apresentada uma vis o geral do trabalho O cap tulo te rico apresenta os tr s principais eixos te ricos que embasam o trabalho o processo decis rio nas organiza es o conceito e as abordagens sobre organiza es complexas e a etnometodologia Em seguida o cap tulo metodol gico abrange a abordagem e a estrat gia metodol gica adotada para o estudo bem como os procedimentos metodol gicos que foram realizados Na sequ ncia o cap tulo anal tico apresenta inicialmente uma contextualiza o sobre cada um dos cinco eventos inesperados em seguida a an lise de intera es conversacionais selecionadas a partir das conversas ocorridas durante a vig ncia dos eventos e finalmente a an lise dos eventos em si considerando os aspectos te ricos das organiza es complexas e dos processos decis rios e de produ
208. ens o do sistema levando a moral baixa e falta de habilidades para lidar com emerg ncias ou varia es inesperadas do sistema J a manuten o dificultada pela complexidade dos equipamentos e por permitir pequenos espa os inacess veis E mais o elevado gasto de constru o e a opera o de sistemas sofisticados reduzem o tempo dispon vel de treinamento e aumentam as chances de falhas Por m erros podem ocorrer tanto na esfera da gest o quanto na esfera do design engenharia como na esfera dos operadores sendo que a vis o de culpabilidade prevalente sobre estes ltimos PERROW 1983 Para a TAN devido complexidade da tecnologia e s intera es inesperadas e sem controle os membros da organiza o n o t m como prever essas intera es Quando ocorrem n o as compreendem e nem sabem responder a elas Isso porque como a tecnologia fortemente acoplada as falhas propagam se rapidamente em todo o sistema antes de qualquer tentativa de recupera o Dessa maneira os acidentes s o end micos organiza o Essa tend ncia aumenta quanto maiores forem a complexidade e o acoplamento do sistema RUPMA 1997 Finalmente pode se compreender que no entendimento da TAN acidentes normais s o inevit veis quando ocorrem m ltiplas falhas iniciadas por problemas no equipamento no design ou em a es do operador dentro de sistemas complexos e fortemente acoplados No momento em que acontecem esses acidentes s
209. ente em busca do sentido organizacional BORGES GON ALO 2009 p 186 Ao analisar a Intera o 2 1 observa se a produ o de tr s sensemakings Salienta se que os tr s sensemakings analisados nessa intera o embasam se no entendimento proposto por Garfinkel 1967 e explicitado por Francis e Hester 2004 Para Garfinkel 1967 todas as pessoas fazem sensemaking como condi o para sustentar qualquer intera o social Assim para duas pessoas conversarem uma tem que estar entendendo o que a outra est falando Segundo o entendimento de sensemaking proposto por Francis e Hester 2004 apresenta dois aspectos o sentido que os membros fazem do que eles observam e o sentido que definido na fala e a o sobre o que eles est o fazendo ou sobre o que precisa ser feito No primeiro sensemaking identific vel nas linhas 14 e 15 a t gt ela s caiu pela t r ent o observa se que os interagentes haviam chegado ao mesmo sentido para o que estavam observando FRANCIS HESTER 2004 significando agora te compreendi Fase 1 da figura 8 No segundo sensemaking reconhec vel na linha 26 tem b ff al e no terceiro na linha 32 isso t aqui comi go ocorre o entendimento conjunto da situa o FRANCIS HESTER 2004 significando agora nos entendemos Fase 2 da Figura 8 Percebe se portanto que o sensemaking aconteceu em duas fases o que pode ser representado da seguinte maneira 134
210. entendido como a o HERITAGE 1984 p 144 c Reflexividade A reflexividade refere se caracter stica da linguagem de conter aspectos t citos e que constituem c digos impl citos na fala Ao utilizar o c digo o membro demonstra seu conhecimento do senso comum de como se age naquela situa o assumindo assim um estado racional mesmo que n o esteja consciente disso Quando o c digo aflora linguagem ocorre a reflexividade Por essa raz o o c digo s entendido por membros de um dado ambiente social que o entendem subliminarmente com seus v rios interditos tais como a enuncia o do que est acontecendo a formula o da a o e do motivo da resposta a indica o da dist ncia entre locutor e ouvinte a realiza o da a o que deseja COULON 1995 Garfinkel 1948 entende que na comunica o o significado da pr xima coisa a ser dita refere se sua posi o no desenvolvimento da sequ ncia da intera o e a pr xima fala reflete o que foi dito antes em um relacionamento de reflexividade Isso significa que os falantes se orientam para o desenvolvimento da sequ ncia e suas propriedades de ordem constitutivas RAWLS 2008 Os membros n o t m consci ncia do car ter reflexivo de suas a es por conta da reflexividade que ao falar o membro constr i ao mesmo tempo o sentido a ordem e a racionalidade do que est fazendo naquele momento Assim o car ter reflexivo refere se capacidad
211. entidades e resultados A ambiguidade presente nos processos decis rios faz emergir comportamentos ordin rios que nem sempre se acomodam dentro das teorias trazendo tona inconsist ncias e prefer ncias conflituosas MARCH 1999 2009 1994 A prefer ncia pelo risco refere se a ambientes repletos de ambiguidade Para March 1999 enquanto alguns te ricos entendem que o risco n o tem conex o direta com qualquer regra comportamental observ vel outros enfatizam o processo comportamental na escolha do risco O risco no processo decis rio refere se aos momentos em que o tomador de decis o encontra se na corda bamba entre oportunidades e perigos quando teme a amea a e tenta evit la Para o autor s o tr s os modos como tomadores de decis o assumem o risco fazem uma estimativa subjetiva a respeito do risco possuem propens es diversas sob diferentes condi es e s o afetados pela confian a nas a es organizacionais MARCH 1999 A incerteza sobre os resultados do processo decis rio 17 gira ao redor da imprevisibilidade e conhecimento incompleto do mundo Isso faz com que o tomador de decis o tente julgar a probabilidade da ocorr ncia de eventos A probabilidade de eventos frequentemente julgada com base nas experi ncias organizacionais dos tomadores de decis o estimativas heur sticas que os levam muitas vezes a erros MARCH 1999 Isso acontece porque os indiv duos frequentemente s o elevados a posi es de a
212. entros de opera o de cada concession ria concretizam a interrup o na carga que liga aquela subesta o tornando necess rio remanejar o fornecimento de energia para seus consumidores Al m disso existe risco nessa opera o de desligamento visto que se pode gerar algum problema no sistema envolvido e aumentar o tempo durante o qual os clientes ficam sem energia el trica Por tudo isso s o necess rias consistente argumenta o e vigorosa convic o emp rica constru da pela investiga o do caso no local para que seja realizado um pique Essa portanto uma decis o delicada Para finalizar Ricardo efetua a formula o transcrita na linha 79 t bom enJt o vamo faz todo procedimento seguro a Observa se que nesse momento tal formula o fundamenta o entendimento dos interagentes sobre o sentido da intera o funcionando como um fechamento de t pico e finalizando a atividade de sensemaking tal como proposto por Clifton 2006 Salienta se portanto que a grande hesita o de Milton acaba sendo demonstrada por meio de suas a es interacionais frente ao processo decis rio Percebe se que muitas an lises e solicita es de diversas informa es 1 26 28 e 59 61 fizeram com que os interagentes se afastassem do sensemaking Assim a a o de Milton o fez colocar se em uma posi o de assimetria inferior na rela o conversacional postura que acabou provocando atrasos e problemas para se chega
213. erada desenvolvendo uma s rie de outras falhas em seguida Somente ser considerado acidente do sistema quando a falha inicial t o dr stica que n o mais poss vel rastre la O que ocorre mais frequentemente s o incidentes Em pesquisa sobre 3 000 eventos relatados em uma usina nuclear Perrow 1999 identificou que 90 eram incidentes que afetaram o primeiro e o segundo n veis do sistema unidades aspectos individuais e partes do sistema Ou seja o autor categorizou 10 dos eventos como acidentes pois foram os que atingiram os subsistemas terceiro n vel e ou todo o sistema quarto n vel Somente 0 5 a 1 foram qualificados como acidentes de sistema uma vez que envolveram uma s rie de falhas interrompendo imediatamente todo o sistema Os acidentes a que Perrow 1999 refere se n o necessariamente afetam a vida dos trabalhadores Ao contr rio ele percebe que nas ind strias categorizadas como complexas ind strias qu micas refinarias petrol feras distribui o de g s h baixos ndices de fatalidade por hora trabalhada o que n o significa que n o houve acidentes mas que os acidentes s o em baixo n mero e os trabalhadores s o poucos e bem preparados Os acidentes mais s rios envolvem fogo e explos es PERROW 1999 A quest o do erro interessante para a TAN pois quando Perrow come ou a estudar acidentes na d cada de 1970 e viu que a literatura atribu a predominantemente a causa dos acidentes a
214. eradora n o possui acredita o social para interpretar o tipo de conting ncia que estava ocorrendo o que acaba por inviabilizar a intera o a chegada a sensemakings e o pr prio desenrolar do evento vem a ser prejudicado Al m disso observa se nesse excerto que ocorreu tamb m discrep ncia de entendimento em n vel de relato Observa se que o supervisor n o fica satisfeito com o relato de D bora sobre as a es que o pessoal da manuten o estava prestes a realizar 1 53 a 55 Nesse caso a discrep ncia reside na pobreza HERITAGE 1984 com que o relato estava sendo realizado Por conta disso o supervisor solicita que outra pessoa com maior expertise lhe passe as informa es com maior fidedignidade 1 57 a 59 E mais deixa claro que o relato precisa ser otimizado porque ele o supervisor n o possui resolu o perceptual 1 59 60 gt porque eu n o t enxerga ndo voc s a lt para compreender a situa o sem o trabalho de um agente in between No evento 2 percebe se que houve falta de resolu o perceptual para que fosse solucionado anteriormente Ou seja faltou evid ncia f sica de uma sinaliza o no painel da sala de controle da subesta o que fez com que os interagentes e os envolvidos n o conseguissem compreender o que estava acontecendo i e 1 109 a 112 da Intera o 2 2 Salienta se que a conting ncia p de se encaminhar para a finaliza o quando essa discrep ncia foi solucionada por me
215. erm dio dessa narrativa e da an lise da Intera o 3 3 poss vel observar que J lio estava orientado para uma resolu o cognitiva do problema intersubjetivo que estava instalado entre ele e Lucas se havia ou n o curto circuito nas rvores Lucas por sua vez estava orientado para uma resolu o perceptual HERITAGE 1984 mesmo n o estando presente no helic ptero e por isso se encontrando no papel de in between passando as informa es que recebia do pessoal do helic ptero tendo que para isso process las cognitivamente Observa se que o problema da intersubjetividade foi resolvido sob dois aspectos respectivamente primeiro a partir do sensemaking de J lio 1 39 segundo a partir da assimetria no relacionamento entre J lio e Lucas o que tratado na sequ ncia Primeiramente observa se que o sensemaking expresso por J lio na linha 39 40 u E ent o ele tem que continua procuran do porque nessa linha tem coisa apresenta caracter sticas de surpresa e da marca o de uma mudan a de aten o indicativa de que houve um problema relacionado pressuposi o anterior de Lucas HERITAGE 1998 b 153 Em segundo lugar depois do trabalho conversacional de J lio com a elabora o de formula o listagem account e sensemaking observ vel Lucas finalmente diz que vai enviar inspetores por terra para verificar se houve curto circuito Observam se evid ncias de que ele se d por vencido reconhec
216. erros humanos percebeu que essa explica o era insuficiente PERROW 1983 2004 Percebeu tamb m que devido sua ocorr ncia em sistemas ajustados e dependentes pequenos erros interagem de maneira inesperada PERROW 2004 As organiza es que precisam esfor ar se para afastar erros precisam enfrentar a complexidade crescente dos ambientes tempestades tsunamis nevoeiros cinzas de vulc es 29 e da tecnologia que as suporta al m de aumentar sua capacidade para atender demandas crescentes Diante desse quadro houve altera o no papel dos trabalhadores e dos operadores por meio da exig ncia de compet ncias mais elevadas e de melhores n veis de desempenho as tarefas operacionais tornaram se reduzidas e a vigil ncia foi aumentada houve tamb m o aumento da automa o nas fun es de alta press o Portanto as caracter sticas do trabalho dos operadores s o elevada carga de trabalho e alta atividade cognitiva nas fases cr ticas da opera o PERROW 1983 A quest o que essas mudan as nos sistemas provocaram mudan as no design da interface entre operadores e seus equipamentos e entre o pessoal de manuten o e seus equipamentos Quando acontece a alta demanda nas fases cr ticas da opera o h a amea a de se excederem as capacidades f sicas e biol gicas dos operadores Al m disso se est o acostumados com o monitoramento passivo podem estar sendo encorajados a desqualifica o t dio e baixa compre
217. es through conversation analysis Journal of Business Communication v 46 n 1 p 23 56 2009 NUTT Paul Search during decision making European Journal of Operational Research n 160 p 851 876 2005 Intelligence gathering for decision making Omega v 35 p 604 622 2007 OLIVEIRA Samir A de et al Etnometodologia desvelando a alquimia da viv ncia cotidiana In ENCONTRO NACIONAL ESTUDOS ORGANIZACIONAIS ENEO Anais do Florian polis 2010 OSTERMANN Ana Cristina An lise da conversa aplicada como uma abordagem para o estudo de linguagem e g nero o caso dos atendimentos a mulheres em situa o de viol ncia no Brasil Athenea Digital n 14 p 245 266 2008 OSTERMANN Ana Cristina SILVA Caroline Rodrigues A formula o em consultas m dicas para al m da compreens o m tua entre os interagentes Calidosc pio v 7 n 2 p 97 111 maio ago 2009 OSTERMANN Ana Cristina SOUZA Joseane Contribui es da an lise da conversa para os estudos sobre o cuidado em sa de reflex es a partir das atribui es feitas por pacientes Cadernos de Sa de P blica Rio de Janeiro v 25 n 7 p 1521 1533 jul 2009 PAOLETTI Isabela Communication and diagnostic work in medical emergency calls in Italy Computer Supported Cooperative Work v 18 p 229 250 2009 PASSUELO Caroline B OSTERMANN Ana Cristina Aplica o da an lise da conversa etnometodol gica em entrevista de sele o considera es
218. eza de que a sinaliza o n o est funcionando Josu em resposta expressa uma elocu o extrema sem NAda 1 77 O turno de fala de Josu mostra que este busca evid ncias para provar a falta de sinaliza o mediante um reparo na troca do referente de eu para a gente 1 77 Ele explica que o operador da subesta o n o viu sinalizar nada Essa troca do referente leva significa o de que Josu transfere a responsabilidade pelo conhecimento de que n o estava havendo a sinaliza o para o operador de Est ncia 3 o qual estava vivenciando a situa o in loco Tudo isso leva a crer que a situa o tal como se encontra e tal como relatada nas linhas 77 e 78 n o faz sentido n o l gica para ambos os interagentes Tal dificuldade de compreens o se explicita no turno de Bruno como se v na linha 80 gt que fcoisa estranha lt Este demonstra dificuldade para a realiza o do sensemaking pelo estranhamento pela fala r pida e em volume mais baixo revelando ambiguidade Nos turnos de fala que se seguem Bruno orienta se para solicitar outras informa es n o relevantes para esta an lise O t pico retomado por Josu como se verifica na linha 112 e vai at a linha 116 Ap s uma pr sequ ncia pr pria de uma nova orienta o na linha 112 E outra COlIsa n fbru Jno 0 4 Josu d relevo hip tese de que o defeito deve estar no DCP e finalmente utiliza o arg
219. fiabilidade demandada PERROW 2009 O estudo foi realizado no centro de opera o do sistema de transmiss o de energia el trica da Calif rnia CAISO Os autores apresentam uma organiza o que n o tem comando e controle sobre seu n cleo t cnico e analisam sob uma perspectiva estrat gica as implica es da gest o de infraestruturas sociais e contextos organizacionais ROBERTS 2009 Segundo Roe e Schulman 2008 ao buscar identificar e descrever as pr ticas de um centro de opera o de eletricidade eles n o encontraram respostas que apontassem designs timos e tecnologias livres de falhas mas perceberam a import ncia da gest o criteriosa Para isso os autores enfatizam o papel dos operadores de controle do departamento t cnico e do pessoal de apoio denominando os como profissionais de confiabilidade Conforme os autores esses profissionais desenvolveram uma habilidade cognitiva especial al m de flexibilidade para lidar com condi es vari veis e imprevis veis Os profissionais da sala de controle norte americana precisavam controlar quatro vari veis cr ticas frequ ncia rea de controle entre gera o e carga voltagem e fluxo de energia el trica na rede em megawatts Os par metros para controlar essas vari veis foram identificados como suporte de controle de voltagem estabiliza o da frequ ncia mantida dentro de uma faixa aceit vel balan o entre carga e gera o de toda a rede e prote o do
220. fica o da sua acur cia o qual sugeriu algumas modifica es Al m disso entende se que a partir do momento em que h transcri o dos dados alguma subjetividade do transcritor impressa aos dados assim como alguma subjetividade impressa nas an lises desses dados uma vez que ela depende das interpreta es da pesquisadora Entende se ainda que toda pesquisa qualitativa ref m desse aspecto e esta tese n o poderia divergir disso 4 EVENTOS INESPERADOS NA PRESTA O DE SERVI OS DE ENERGIA EL TRICA Este cap tulo apresenta inicialmente a contextualiza o do COS estudado em seguida apresenta os cinco eventos inesperados e a respectiva an lise de algumas intera es selecionadas e a an lise geral de cada evento O cap tulo finaliza apresentando os aspectos ressaltados na an lise das intera es 4 1 O CENTRO DE OPERA ES DE UMA COMPANHIA DE PRESTA O DE SERVI OS DE ENERGIA EL TRICA O contexto emp rico deste trabalho um COS de uma organiza o do setor el trico brasileiro Este cap tulo apresenta inicialmente a configura o do setor el trico brasileiro a contextualiza o do COS em que ocorreram eventos inesperados dentro do Sistema Interligado Nacional e finalmente fala sobre os efeitos e abrang ncia de eventos inesperados nesse contexto At a d cada de 1980 o setor el trico mundial caracterizava se pelo modelo de empresas integradas verticalmente ou seja controlavam todos o
221. foram ditas para se tornar intelig veis HERITAGE 1984 Apesar de esse termo ter sido utilizado na lingu stica para a etnometodologia a indicialidade refere se incompletude natural das palavras que s manifestam sentido no seu contexto de produ o e podem ainda conter algum sentido potencial Portanto para Coulon 1995 todas as formas simb licas como enunciados gestos regras e a es cont m alguma margem de incompletude isto as situa es sociais encerram uma intermin vel indicialidade mas mesmo assim as pessoas n o sentem dificuldade em compreender Por isso entende se que a produ o do sentido de uma palavra depende de fatores contextuais como a biografia da pessoa que fala a rela o que mant m com seu ouvinte suas conversa es passadas a rela o particular dessa conversa o etc COULON 1995 Assim a inteligibilidade do que foi dito depende da habilidade do ouvinte para entender o que significa de acordo com os m todos que s o invocados pelos interagentes Esses m todos 57 N referem se invoca o continua do conhecimento de senso comum e do contexto como recursos que definem o sentido a partir de termos descritivos indefinidos Disso resulta que para a etnometodologia uma das principais caracter sticas da linguagem ordin ria o seu car ter indicial COULON 1995 pois a linguagem depende da indicialidade para fazer sentido e por isso falar passa a ser inevitavelmente
222. fton 2006 resume simplesmente que organizations are talk and talk is organizations Portanto se falar a o no modo de falar que os profissionais formam a organiza o de maneira ativa e n o passivamente Observa se assim uma tend ncia dos estudos organizacionais de voltar se para a compreens o da pr tica do trabalho que cont m em sua ess ncia a agentividade dos indiv duos uma valoriza o da capacidade de agir das pessoas de suas tarefas decis es a es processos cognitivos e maneiras de fazer seu trabalho Se as organiza es s o fala e as falas das pessoas que dela fazem parte s o a organiza o CLIFTON 2006 e se a organiza o din mica que se faz e refaz dependendo da a o de seus membros ent o cada atitude e conversa de seus membros tem a capacidade de mud la em seu mbito de a o a todo momento O conceito de organizing de Weick 2005 cont m a ess ncia do empreendimento etnometodol gico pois entende a organiza o engajada em processos cont nuos de sensemaking que se transformam na conduta Observou se que os temas de pesquisa privilegiados para a utiliza o do entendimento etnometodol gico nos estudos organizacionais referem se a t picos analisados em reuni es de trabalho entrevistas que acontecem espontaneamente nas empresas lideran a momentos de presta o de servi os atendimentos telef nicos al m de palestras prepara o de documentos 65 em conjunt
223. go Ele o disjuntor tem uns contatos l pra dentro tudo embebido em leo e tal se isso aqui n o ficar bem fechadinho come a a dar arco el trico aqui e inicia se um inc ndio foi isso que aconteceu Se tu v as fotos desse cara aqui disjuntor como ele ficou Entrevistado 7 Salienta se que conforme Perrow 1999 os acidentes mais s rios envolvem fogo e explos es Apesar disso os procedimentos adotados pelos despachantes do COS e pelo operador da manuten o respons vel pelo conserto do disjuntor foram realizados com seguran a Essa evid ncia concorda com Perrow 1999 quando assevera que apesar de conviverem com situa es perigosas nas organiza es complexas h baixa fatalidade entre os trabalhadores por conta da sua prepara o para lidarem com elas 172 A principal quest o salientada no Evento 4 s o as decis es em prol da seguran a dos trabalhadores envolvidos H evid ncias nesse evento de que a preocupa o com a seguran a dos trabalhadores sobrepujou outros interesses Isso demonstra que a organiza o agiu como uma OAC uma vez que n veis de seguran a elevados s o prioridade para organiza es complexas as quais conseguem manter alta confiabilidade SHRIVASTAVA SONPAR PAZZAGLIA 2009 Por isso a organiza o comportou se como uma OAC ao conseguir operar com alto n vel de seguran a mesmo durante um evento inesperado BOGUE 2009 tal como o estudado A Intera o 4 1 pode ser vista
224. gundo Weick 1993 a no o de realidade formada em um processo de produ o de sentido em que h realiza es cont nuas como fruto dos esfor os para criar ordem e produzir sentido retrospectivamente a respeito do que est acontecendo Similarmente para o autor o processo decis rio possui caracter sticas da produ o de sentido uma vez que ambos dependem das experi ncias anteriores das pessoas da tentativa de fazer as coisas de maneira racional al m da busca incessante por prestar contas a si e aos outros O processo de produ o de sentido inicia com altera es na rotina que clamam a aten o dos indiv duos tais como uma necessidade oportunidade ou amea a WEICK 1995 Essa situa o torna se uma ocasi o para a produ o de sentido pois as pessoas buscam sentido diante de situa es repletas de ambiguidade e de incerteza A ambiguidade refere se a um fluxo cont nuo de informa es que suporta diferentes interpreta es e poss veis significados causando confus o fazendo com que as pessoas busquem produzir sentido da situa o S o situa es caracterizadas pela falta de clareza complexas e paradoxais pass veis de produzir um entendimento difuso e impreciso Diante dessa situa o o processo de produ o de sentido gera de maneira concomitante a constru o e delimita o de pistas textuais que s o interpretadas bem como a revis o das interpreta es em cima das a es e de seus resultados
225. ia Universidade Cat lica do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2002 ANDERSON Marc H How can we know what we think until we see what we said a citation and citation context analysis of Karl Weick s The Social Psychology of Organizing Organization Studies v 27 n 11 p 1675 1692 2006 ANTAKI Charles BARNES Rebecca LEUDAR Ivan Diagnostic formulations in psychotherapy Discourse Studies v 7 n 6 p 627 647 2005 ANTONSEN Stian ALMKLOV Petter G FENSTAD Jorn NYBO Agnes Reliability consequences of liberalization in the electricity sector existing research an remaining questions Journal of Contingencies and Crisis Management V 18 n 4 p 208 219 dec 2010 ARMINEN Ilkka Ethnomethodology and Conversation Analysis In BRYANT Clifton D PECK Dennis L Eds 21st Century Sociology a reference handbook Thousand Oaks Sage 2006 p 8 16 Prepublication copy Workplace studies The practical sociology of technology in action Acta Sociologica v 44 2001 AUGIER Mie et al Institutions and organizations introduction to the special issue in honor of James G March Industrial amp Corporate Change v 12 n 4 p 647 652 2003 AUGIER Mie James March on education leadership and Don Quixote introduction and interview Academy of Management Learning and Education v 3 n 2 p 169 177 2004 BARSKE Tobias Same token different actions a conversation analytic study of social roles embodied ac
226. id CLARK Timothy The situated production of stories In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 217 GUIMAR ES Paulo Cesar Vaz A constru o de sentidos diante de um acidente ambiental administra o p blica e sociedade contando est rias 2010 230 f Tese Doutorado em Administra o P blica e Governo Escola de Administra o de Empresas da Funda o Get lio Vargas S o Paulo 2010 HAMMOND John S KEENEY Ralph L RAIFFA Howard The hidden traps in decision making Harvard Business Review v 84 n 1 p 118 126 jan 2006 HAK Tony DE BOER Fijgjie Formulations in first encounters Journal of Pragmatics v 25 p 83 99 1996 HEAP James What are sense making practices Sociological Inquiry v 46 n 2 p 107 115 1976 HEAT Christian LUFF Paul Orders of bidding organising participation in auctions of fine art and antiques In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 HERITAGE John Garfinkel and ethnomethodology Cambridge Polity Press 1984 Oh prefaced responses to assessments a method of modifying agreement disagreement In FORD Cecilia FOX Barbara THOMPSON Sandra Eds The language of turn and sequence New York Oxford U
227. id ncias da terceira caracter stica foram apresentadas na an lise das Intera es 3 1 e 3 2 Falhas em equipamentos como transformadores seccionadoras e linhas de transmiss o problemas no design tal como importante LT sobre rea de preserva o ambiental e erros de opera o tal como demonstrado na Intera o 3 2 Nesse aspecto pode se acrescentar que problemas de intersubjetividade favore am os erros de opera o e a imperfei o da intera o ser humano e sistemas tecnol gicos Finalmente a ltima caracter stica apontada pelo autor a sinergia negativa que cada falha equipamento design erro humano implica potencializando outra As principais evid ncias dessa sinergia negativa fizeram com que cada defeito potencializasse o outro gerando efeito cascata na desenergiza o de sete subesta es interrup o de 470MW e transtorno para conserto de um grande cabo ca do em que foi preciso usar trator emendar puxar levantar al m do preju zo financeiro e principalmente amargar o custo social do blecaute Um site da metr pole atingida estima que o blecaute gerou 8 milh es de reais em preju zo para a sociedade Al m do valor estimado o custo social afeta a qualidade de vida das pessoas especialmente em um dia de calor intenso prejudica fun es dom sticas tais como a manuten o da sa de limpeza e alimenta o PALM 2009 Ao analisar o Evento 3 pode se vislumbrar a Eletro A como uma organiza o c
228. ida a assimetria relacional e hier rquica entre J lio e ele tal como verificado nas linhas 46 e 47 e eu t mandando uma equipe l pra seis e Oito olh 099 por TE rra ainda Constata se que mesmo que Lucas afirmasse que enviaria inspetores por terra ele o faz por conta da assimetria relacional essa possibilidade aberta a partir da produ o de sentido de J lio vista nas linhas 39 e 40 As evid ncias de que Lucas vai enviar inspetores sem ter concordado com a necessidade aparece na linha 47 ainda corroborando a ideia de que ainda persistia uma discrep ncia perceptual entre os interagentes Portanto verifica se que o supervisor do Apoio orientou se mais para a sua experi ncia e para os sinais que via do que para as informa es perceptivas dos operadores de dentro do helic ptero que sobrevoavam o local Verificou se que a causa do Evento em quest o fora realmente o curto circuito na linha demonstrando que os sinais seguidos pelo supervisor estavam corretos Essa intera o uma evid ncia do processo cognitivo respeito especializa o pois J lio passa para o papel de supervisor do COS espontaneamente Pode se entender que J lio um especialista porque conhece profundamente o sistema participou da sua constru o e de muitas ocorr ncias WEICK SUTCLIFFE 2001 Veja se a fala do Entrevistado 3 ao ser perguntado se o setor de apoio vivencia as ocorr ncias Durante o expediente a gente do
229. idge Cambridge University Press 1984 Lectures on conversation Cambridge Blackwell 2000 2 v Ocupando se em ser comum Trad de Felipe Portela Priscilla Pellegrino e Vivian Gomes Veredas On Line Atem tica v 1 p 165 181 2007 SCHEGLOFF Emanuel A JEFFERSON Gail Sistem tica elementar para a organiza o da tomada de turnos para a conversa Trad de Maria Clara Castell es de Oliveira e Paulo Cortes Gago Veredas v 7 n 1 2 p 9 73 2003 A simplest systematics for the organization of turn taking for CANET aam Language v 50 n 4 p 696 735 1974 SAGAN Scott D Toward a political theory of organizational reliability Journal of Contingencies amp Crisis Management v 2 n 4 p 228 240 dec 1994 SAMRA FREDERICKS Dalvir Understanding the production of strategy and organization through talk amongst managerial elites Culture and Organization v 10 n 2 p 125 141 2004 Strategic practice discourse and the everyday interactional constitution of power effects Organization v 12 n 6 p 803 841 2005 The interactional accomplishment of strategic plan In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 224 SANDBERG Jorgen TARGAMA Axel The rise of an interpretative perspective on management In SANDBERG Jorgen TARGA
230. igando e ele NAO t sinalizando prote o 58 1 4 59 BRUNO t 0 7 se tu j excluiu a priMA ria esse t p 60 n o tem mais fun o 61 JOSU gt n o tem mais fun o nenhuma exatamente lt 62 1 0 65 BRUNO E ainda aSSIm tu tem a atua o 66 1 0 67 JOSU t desligando o disjuntor SEM sinaliz a prote o 68 1 2 69 BRUNO Ah entendi 0 5 ele desliga ele cai 70 JOSUE ele gt ele fecha e desliga lt 179 71 1 3 75 BRUNO absolutamente sem nenhuma sem nenhuma sinaliza 1 o 76 0 4 77 JOSUE sem NAda eu t6 a gente at pediu ali pro operado r 78 pra conferi n o tem n o t sinalizando NAda 79 1 4 80 BRUNO gt que 1 coisa estranha lt 81 0 6 Bruno orienta se para outras informa es 112 JOSU E outra COIsa n t bru no 0 4 se t esse d c p 113 deve deve t com defeito n pode ser prim rio ou 114 secund rio 0 5 pra FIC energizando essa 115 linha a com esse cara gt eu n o sei qual que seria lt o 116 imPActo n 117 1 6 118 JOSU Olquei 119 BRUNO gt n o eu vou pro lt 120 0 4 121 JOSU teria que isol esse esse d c p n 122 0 5 123 BRUNO gt E u vou ver lt 1 4 Eu vou avi No in cio da liga o o supervisor do COS telefona para Bruno e solicita para que este v at a Subesta o Esta o 3 a fim de verificar o que est acontecendo Sabendo que havia uma pessoa do Setor de Pr
231. ima o entre os n veis estrat gico t tico e operacional sendo este ltimo n vel o mais valorizado Quando a operacionaliza o assim tratada pequenas interrup es s o difundidas noticiadas em tempo real e as instru es aos envolvidos acontecem no mesmo momento Isso importante para os processos decis rios que precisam ser realizados em tempo real N o se deve esquecer que essa realidade faz com que o ambiente de trabalho seja caracteristicamente tenso Quando essa atitude realmente aplicada a sua consequ ncia a capacidade de antecipa o que faz com que as pessoas possam agir antes de os problemas tornarem se mais severos iv Comprometimento com a resili ncia Como nenhum sistema perfeito se um evento inesperado transformar se em uma crise ainda assim as OAC possuem caracter sticas de resili ncia e respeito aos especialistas O erro pervasivo ou seja infiltra se no sistema discretamente assim como o inesperado Nesse contexto para ter resili ncia preciso ter aten o para os erros que j tenham ocorrido e corrigi los antes que se tornem perigosos WEICK SUTCLIFFE 2001 O comprometimento com a resili ncia significa gerenciar o inesperado O problema que imposs vel planejar procedimentos para antecipar todas as situa es e condi es do trabalho compartilhado e vivenciado pelas pessoas Outra quest o que um 43 comprometimento voltado para a antecipa o consome grande
232. indesejadas aos objetivos da organiza o ROBERTS 1990 Para Perrow 2008a a rede de energia el trica difere da Internet que regida por dispositivos eletr nicos sofisticados cujos endere os eletr nicos governam o fluxo de el trons e com alto grau de redund ncia A rede el trica possui dispositivos eletr nicos elementares a corrente el trica fluir pelo caminho de menor resist ncia controlada por interruptores que quando em sobrecarga derrubam na deixando de passar a corrente el trica e s o suscet veis a altera es de frequ ncia devido s dist ncias e dissipa o de energia em forma de calor Apesar de os sistemas el tricos n o apresentarem tecnologia sofisticada eles est o conectados o suficiente para comportarem se como organiza es complexas PERROW 2008a Salienta se que os sistemas complexos s o particularmente vulner veis a falhas desastrosas PERROW 2008b O sistema de energia el trica vulner vel a tr s novas fontes de desastres mudan a do tempo ondas de calor tempestades e frio que est o aumentando acidentes industriais como falhas em softwares e em dispositivos de emerg ncia e ataques terroristas em torres de alta tens o ou pela Internet PERROW 2008a As principais fontes de riscos tecnol gicos atuais n o s o mais somente plantas isoladas como ind strias qu micas e usinas at micas mas redes vitais que formam o esqueleto e os nervos das sociedades complexas
233. indo assim a identifica o de pistas que podem ser usadas para produzir sentido e tomar decis es Por isso partindo se do entendimento da produ o de sentido torna se mais produtivo entender os filtros que as pessoas invocam e o que eles incluem e excluem para o processo decis rio do que se ocupar t o somente de teorias de decis o embasadas em regras e na racionalidade WEICK 1995 O cruzamento entre as abordagens da produ o de sentido e do processo decis rio relativamente inexplorado nos estudos organizacionais RUDOLPH MORRISSON CARROL 2009 A liga o entre as abordagens n o trivial pois ambas concentram se em diferentes situa es protot picas explicitadas a seguir A produ o de sentido entende que o ambiente hostil e mutante resolu o de problemas sendo que a melhor informa o pode surgir somente depois da realiza o da a o post hoc A literatura sobre processos decis rios indica que o significado dado ou facilmente calculado em uma situa o racional e de busca da melhor solu o RUDOLPH MORRISSON CARROL 2009 Al m disso para Winch e Maytorena 2009 a compara o entre as literaturas sobre tomada de decis o e sobre produ o de sentido mostra que a primeira tomada de decis o adequada para analisar decis es quando se conhece de antem o a probabilidade do risco Para os autores em ambientes complexos quando essa probabilidade n o conhecida a abordagem da produ
234. inesperados Portanto foi uma decis o da pesquisadora tamb m em fun o da sugest o de um funcion rio da rea de apoio de que as decis es concentrar se iam nas falas do supervisor Al m disso a investiga o da pr tica de uma OAC no Brasil se mostrou produtiva pois foi poss vel depreender aspectos contextuais que favorecem o aprofundamento em futuras pesquisas Sugere se tamb m que pesquisas futuras fa am uma compara o entre as caracter sticas das decis es dos supervisores versus dos despachantes Outra pesquisa sugerida a replica o deste trabalho em v rias organiza es de v rios estados brasileiros do setor el trico para comparar os resultados Especialmente sugere se que se investigue acerca 211 da releitura do conceito de produ o de sentido a partir do entendimento de sensemaking GARFINKEL 1967 produ o de sentido WEICK 1995 e mudan a de estado cognitivo HERITAGE 1998b a partir da perspectiva da AC e com dados em tempo real REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS AKIL Celso Voto CARVALHO Janaina Veiga PAIVA Ana Maria Severiano de Pr ticas e saberes de trabalhadores investiga o na perspectiva da etnomatem tica Revista Electr nica de Investigaci n en Educaci n en Ciencias v 5 n 1 p 19 26 2010 ALMEIDA Paulo C Esquemas de prote o de sistemas de energia el trica 2002 204 f Disserta o Mestrado em Engenharia El trica Departamento de Engenharia El trica Pontif c
235. inte oportuniza inferir que ele n o a considera detentora dos conhecimentos esperados para ocupar aquela fun o altamente t cnica Portanto com essa a o os aspectos de status e do papel institucional de D bora na sua 115 fun o profissional s o colocados em d vida bem como as obriga es correlatas a esses Nilo segue enfatizando que precisa de informa es mais confi veis para poder desempenhar suas fun es profissionais o que fica claro ao se lerem as linhas 58 e 59 me me me coloque os p s no ch o A a o delicada precisou ser explicada com um account linhas 59 60 gt porque eu n o t enxerga ndo voc s a lt Conforme Heritage 1984 accounts s o explica es que os interagentes oferecem para que suas a es sejam compreendidas pelo outro Nesse caso Nilo fornece o a fim de explicar o motivo por que precisa de informa es mais qualificadas uma vez que ele est longe e precisa entender o que est acontecendo a dist ncia para poder tomar decis es seguras e realizar a es adequadas situa o em curso Torna se interessante observar que D bora aceita a suspens o e a mudan a nos aspectos de status e de papel institucional na sua fun o gra as concord ncia proferida e anotada nas linhas 64 e 69 aha e t b om diante das considera es de Nilo acerca da falta de conhecimento epistemol gico Observe se al m disso que o supervisor do COS realiza dois
236. inua procuran do 1 39 Esse sensemaking remete ao contexto interacional que diante de n o se terem encontrado evid ncias de um curto circuito mediante o voo do helic ptero ent o preciso que Lucas se oriente para continuar procurando a causa do problema Al m disso J lio efetiva um account para convencer L cio a continuar procurando expresso em porque nessa linha tem coisa 1 39 40 Como o account refere se a uma explica o que evidencia o contexto da intera o HERITAGE 1984 infere se que preciso continuar procurando porque deve haver alguma coisa a mais nessa linha L cio logo descreve o que est acontecendo 1 42 t e a eles t o voando ela de gt helic ptero lt j desceram l que o cabo t rompi do diante de que J lio usa o continuador T 1 44 Tal continuador parece significar t e a como se esse esperasse algo a mais de Lucas Ap s um sil ncio de cinco d cimos de segundo Lucas diz e eu t mandando uma equipe l pra seis e Oito olh por TE rra ainda l 46 47 Portanto este demonstra que se d por vencido e decide enviar uma equipe a fim de verificar a situa o por terra Esse entendimento corroborado pelo modo de finaliza o de seu turno 09 na linha 47 com ainda ou seja al m de eles estarem sobrevoando a regi o e descerem para ver o cabo rompido vai ser enviada uma equipe por terra J lio demonstra aprova o conso
237. io da reconex o de um fio no painel de controle que 197 permitiu a sinaliza o para que fosse poss vel energizar os disjuntores i e 1 128 da Intera o 2 3 4 3 3 Quanto ao papel in between Pela an lise das intera es torna se poss vel depreender a figura do agente in between Na perspectiva da investiga o deste trabalho o in between um agente intermedi rio que necessita processar cognitivamente as informa es de seus pares e passar esse entendimento para o despachante ou supervisor do COS e vice versa Como a intera o acontece por telefone via de regra s o somente duas pessoas que entabulam a conversa O despachante do COS conversa com o operador da subesta o que se encontra na sala de controle Quando s o necess rias interven es nas instala es da subesta o esse trabalho cabe ao respons vel pela manuten o A rela o entre o operador da subesta o e o respons vel pela manuten o esclarecida a seguir o operador da subesta o trabalha na sala de controle ou sala de comando que controla equipamentos como disjuntores e seccionadoras por meio de pain is O operador consegue visualizar todo o perfil da subesta o por meio dos pain is que emitem sinais visuais e auditivos a fim de localizar problemas que estejam ocorrendo nos equipamentos Cabe ao operador realizar manobras para sua solu o SLEIMAN TEIXEIRA 2000 Quando s o necess rias manuten es preventivas preditivas ou
238. ior texto Grau Indica fala mais baixa em rela o a anterior e posterior TEXTO Mai sculas Volume mais alto em rela o ao contexto anterior e posterior Texto Sublinhado Indica s laba palavra ou som acentuado AN Setas Indicam aumento ou diminui o na entona o hhh Indicam expira o aud vel texto Par nteses Indica d vidas do a transcritor a XXXX Cada x indica uma s laba que n o foi poss vel de se transcrever texto Par nteses Comentarios do a transcritor a Duplos hhh Riso Indica pulsos de riso Fonte Adaptadas de Schnack Pisoni e Osterman 2005 A partir da transcri o das 82 falas em intera o foram selecionadas 12 para serem submetidas An lise da Conversa A escolha desses excertos deveu se presen a de momentos que ocorreram ou que prescindiam de decis es ou seja momentos em que o processo decis rio estava ocorrendo com importantes consequ ncias para o desenrolar do evento inesperado 3 2 3 An lise dos dados Diferentes abordagens para a an lise dos dados foram utilizadas conforme a natureza dos dados coletados As modalidades de an lise dos dados utilizados bem como a sua inser o nas etapas do trabalho s o apresentadas no quadro 5 Quadro 5 Caracteriza o das an lises e tratamento dos dados coletados Tipo de dado Sele o Utiliza o An lise Tratamento Momento na an lise de cada evento Falas em intera o Conversas gravadas em tempo
239. is n o apenas atrav s da comunica o por voz mas tamb m pelo uso de recursos espec ficos tais como bases de conhecimento tecnol gicas recursos de aprendizado treinamento entre outras O objetivo dessas a es a diminui o do vi s da subjetividade especialmente de maneira que o sistema como um todo seja menos dependente do agente in between sobrecarregado por alta demanda cognitiva Por isso sugere se que haja possibilidade de comunica o direta entre o despachante do COS e o operador da manuten o para fins de diminuir o vi s da subjetividade na medida do poss vel Dessa maneira os dados apontam que a utiliza o da abordagem da AC ajuda a compreender a real necessidade dos trabalhadores para a efic cia de seu trabalho Outra contribui o ao 210 campo a segunda apresenta o dos resultados desta pesquisa aos gestores do COS Este trabalho pretende contribuir mostrando a import ncia da contrata o de analistas da conversa quando da ocorr ncia de blecautes el tricos os quais poderiam favorecer um entendimento aprofundado da intersubjetividade nas conversas do momento e ajudar a prevenir pr ximos Este trabalho apresenta muitas limita es e ao mesmo tempo sugest es para pesquisas futuras A primeira delas a limita o do n mero de eventos inesperados a cinco pois foi o n mero solicitado por se considerar adequado ao escopo do projeto uma vez que o relato dos eventos e a an lise dos dados deman
240. isa sob o ponto de vista das OAC e dos processos de produ o de sentido e decis rio 85 Todas as conversas que ocorrem no COS seja entre os membros da equipe seja entre a equipe e membros de outras equipes de subesta es usinas e clientes s o gravadas atrav s de um recurso de grava o da central telef nica Esse aspecto foi fundamental para a escolha do COS para o estudo de caso uma vez que havia a possibilidade de coletar dados natural sticos gravados em tempo real pr prios para a utiliza o da abordagem metodol gica da An lise da Conversa Optou se tamb m pelo COS para a realiza o do estudo de caso devido possibilidade de acesso facultado pesquisadora A relev ncia do caso estudado deve se posi o da Eletro A no contexto do setor el trico brasileiro como uma importante concession ria de energia el trica brasileira detentora de aproximadamente 6 das linhas de transmiss o de energia el trica da rede b sica do SIN Sistema Interligado Nacional Al m disso o COS estudado respons vel pela coordena o supervis o e controle do processo operacional realizado no Estado em que est situado no que tange transmiss o de energia el trica O COS investigado tem a responsabilidade de manter o fornecimento de energia el trica s distribuidoras sem interrup o na regi o em que atua ou seja deve buscar poupar os consumidores do enfrentamento das consequ ncias sociais e econ mica
241. isem as atividades pr ticas dos trabalhadores A AC um ferramental anal tico com alto potencial para a compreens o do trabalho concreto realizado nas organiza es e que est chamando a aten o dos estudiosos das organiza es NIELSEN 2009 BORGES GON ALO 2010 A AC pode ser o ferramental metodol gico que proporcione uma leitura ativa das a es das pessoas do conte do que n o dito do poder subjacente quest es estas vistas como problem ticas nas organiza es A transposi o da abordagem do o que dito para como dito revela todo 77 o potencial anal tico da AC PASSUELO OSTERMANN 2007 Por isso abordagens que favore am certa clarifica o desse n vel subjetivo de intera o e de todas as suas consequ ncias organizacionais como a AC s o bem vindas como ferramental anal tico nos estudos organizacionais COOREN 2006 Enfim segundo Nielsen 2009 a AC mostra se um importante ferramental para aumentar a compreens o da crescente complexidade organizacional e suas vicissitudes 2 5 S NTESE DO REFERENCIAL TE RICO Dentre os elementos conceituais essenciais desta tese encontra se inicialmente a discuss o sobre o processo decis rio nas organiza es Observou se que o entendimento sobre como as decis es acontecem nas organiza es pode ser compreendido sob quatro modalidades decis es com base em regras decis es com base em ambiguidade incerteza e risco decis es como uma ativi
242. isso a n s n o vamo abr com essa carga o ricardo A ambiguidade gerada pela d vida entre abrir a seccionadora com as linhas energizadas ou n o diminu da e Ricardo concretiza uma formula o 1 79 que mostra o entendimento comum da conversa fechando assim o ciclo da produ o de sentido Enfim o trabalho conversacional ocorre em fun o da decis o de Milton que em ltima inst ncia impacta em sua pr pria seguran a f sica uma vez que ele o operador que precisa manobrar a seccionadora Veja se a explica o do Entrevistado 6 para manobrar a seccionadora evidenciando a periculosidade da situa o Uma seccionadora um fio emendado que tu abre com a m o que d uma faisqueira desgra ada 173 Podem se entender tamb m que as evid ncias desse processo decis rio corroboram o entendimento de Weick e Sutcliffe 2001 de que decis es em OAC envolvem o entendimento da complexidade do ambiente de trabalho e o entendimento de que se trabalha em um sistema integrado de partes interdependentes Evidencia se tamb m que para isso as an lises precisam envolver as consequ ncias das a es em todo o sistema Essas an lises exigem grande capacidade de aten o o que pode ter colaborado para o grande trabalho conversacional empreendido na Intera o 4 1 Em fun o da decis o em prol da seguran a foi necess ria autoriza o e concord ncia de v rios agentes inclusive da ONS para a realiza o de
243. ista Perrow 1994 Entende os sistemas como Entende as organiza es como Da perspectiva interativamente complexos e sistemas racionais e n o leva em organizacional fortemente acoplados conta for as externas Rijpma 1997 Prev que acidentes s o V a preven o de acidentes Da possibilidade inevit veis em sistemas complexos e fortemente acoplados como poss vel nas OAC de preven o Weick Perpassa an lises do n vel macro Apresenta avan o sobre a TAN Da perspectiva Sutcliffe sobre uma perspectiva estrutural que consiste em adicionar a tecnol gica x Obstfeld baseada em tecnologia sequ ncias perspectiva de um conjunto de cognitiva 1999 invari veis e folga limitada processos cognitivos voltados para a manuten o da confiabilidade Gephard Explora liga es entre os Explora a produ o de sentido em Dos Van Maanen processos tecnol gicos nos n veis acidentes e em situa es entendimentos Oberlechner micro e m dio do contexto disruptivas sobre os 2009 processos 37 Shrivastava Embasa se no entendimento dos Define confiabilidade voltando se Do entendimento Sonpar sistemas abertos al m do que para o conceito de aten o plena sobre a Pazzaglia equipara operadores humanos a mindfulness e embasando se nos import ncia do 2009 meras v lvulas processos cognitivos ser humano nas organiza es complexas Leveson et Defende conclus es Posiciona se de manei
244. l componentes t cnicos e rotina e experi ncias diversas na tentativa de representar o sistema complexo SCHULMAN 2011 A gest o criteriosa dessas organiza es vital para a promo o da sua confiabilidade e inclui boa gest o dos profissionais da confiabilidade operadores de controle departamento t cnico e pessoal de apoio ROE SCHULMAN 2008 Os profissionais que gerenciam a sala de controle das redes el tricas lidam principalmente com as seguintes vari veis cr ticas frequ ncia rea de controle entre gera o e carga voltagem e fluxo de energia el trica na rede em megawatts Para isso dependem das habilidades dos trabalhadores conquistadas por meio da experi ncia denominadas por Roe e Schulman 2008 como habilidades cognitivas respons veis pela confiabilidade organizacional No contexto de pesquisa que busca compreender a produ o de sentido dos profissionais diante de eventos inesperados a etnometodologia pode ajudar a entender como eles realizam suas pr ticas em busca da ordem social A etnometodologia interessa se pela compreens o das atividades di rias ocasionais locais enfim pelo entendimento das atividades corriqueiras ou mundanas das pessoas nos diferentes ambientes onde haja intera es Nos estudos organizacionais o uso dos princ pios etnometodol gicos remete a problemas voltados para a pr tica dos indiv duos A metodologia predominante nesses 80 estudos a An lise da Conversa a
245. l dos pares adjacentes em que certos tipos de primeira parte do par oferecem alternativas para a es relevantes da segunda parte do par Isso significa que por exemplo aceita o concord ncia ou cumprimento s o produzidos de maneira sistematicamente diferente de suas alternativas negativas Essa diferen a de design refere se organiza o de prefer ncia na AC HUTCHBY WOOFFITT 1998 Assim elocu es preferidas s o normalmente breves e produzidas t o logo quanto poss vel ao contr rio das despreferidas que s o produzidas com atrasos pref cios hesita es justificativas al m de serem normalmente suavizadas e tratadas de maneira indireta LODER SALIMEN MULLER 2008 Muitas vezes respostas despreferidas podem aparecer com design de respostas preferidas bem como respostas preferidas podem se mostrar com design de resposta despreferida Nesses casos ocasionar infer ncias sobre a diferen a entre o tipo de resposta e o seu design caracter stico LEVINSON 1983 O analista 15 da conversa somente percebe se houve infer ncias pela observa o da sequencialidade no avan o da conversa o A no o de prefer ncia desprefer ncia n o se refere a inten es psicol gicas ou desejos dos falantes mas a caracter sticas estruturais do design de turnos associados com atividades particulares LEVINSON 1983 HUTCHBY WOOFFITT 1998 Ao analisar o aspecto da prefer ncia no Excerto 1 observa se que a resposta de
246. la manuten o de Acara 2 igual ao do operador de manuten o Rog rio referido no excerto como Rogerinho Excerto Intera o 3 1 13h56min 1 ROG RIO simrog rio 2 FELIPE O i rog rio o felipe 3 ROG RIO Oi 4 0 3 5 FELIPE cheg agora ou n o 6 7 ROGERIO na xxa eu t s conferindo ela 8 FELIPE TA 0 6 A a hora que tiv PRONto 9 ROG RIO tamo j t o 10 FELIPE XX xx gt s faz porque se chega a desarm a s dois 11 agora vai tu do n 4 cara Z 12 ROG RIO e 0 que que fizemo o xx isso aqui j t 13 autorizado tnao Yn 14 15 FELIPE POde gt posso te autoriz ago ra lt tu j t pronto pra 16 manobra 143 17 ROG RIO eu j t com o rog ri nho l na no p tio pra 18 ele vai examinar se n o fic nenhum polo fechado l 19 0 3 20 FELIPE Ce rto n o mas da enquanto Isso av isa ele 21 ROG RIO a hora que 22 ele volt aqui eu te li go 23 0 4 24 FELIPE t mas a n o podemo espera muito tam t b m 25 por que 26 ROG RIO gt n o lt 27 28 FELIPE gt deixa ele avisado que ja ta pronto pra manobra lt 29 gt ele acha que tem chance de liga ainda esses 30 disjunTO res lt 31 0 8 32 ROG RIO n o gt eu acho que lt n o 33 0 6 34 FELIPE rog rio da manuten o tu diz 35 ROG RIO I sto 36 FELIPE ah ent o j diz pra ele sa gt que a gente vai ter que 37 faz o by
247. lefone Mesmo Ricardo demonstrando que finalizou sua UCT na linha 1 e selecionando Milton para a resposta Milton n o toma o turno imediatamente Ele responde apenas na linha 3 demostrando que reconheceu o momento relevante de transi o mesmo com uma demora not vel N o satisfeito Ricardo se autosseleciona e questiona novamente com par selecionando Milton para a resposta que n o foi imediata acontecendo somente cinco d cimos de segundos depois e reafirmando a resposta da linha 3 com Vale ressaltar algumas caracter sticas presentes na fala em intera o conforme identificadas por Sacks Schegloff e Jefferson 2003 1974 1 a troca de falante se repete ou pelo menos ocorre ii na grande maioria dos casos fala um de cada vez iii ocorr ncias de mais de um falante por vez s o comuns mas breves iv transi es de um turno para o 71 pr ximo sem intervalos e sem sobreposi es s o comuns somando se com as transi es caracterizadas por breves intervalos ou ligeiras sobreposi es elas perfazem a grande maioria das transi es v a ordem dos turnos n o fixa mas vari vel vi o tamanho dos turnos n o fixo mas vari vel vii a extens o da conversa n o previamente especificada viii o que cada um diz n o previamente especificado ix a distribui o relativa dos turnos n o previamente especificada x o n mero de participantes pode variar xi a fala pode ser cont nua ou desc
248. leva a cabo a descri o das a es realizadas por Josu como se v nas linhas 20 e 21 Deve se lembrar que Josu da rea de Engenharia de Prote o e que estava trabalhando junto com Nilo na sala do COS Nesse momento da situa o Diana profere a seguinte formula o anotada na linha 22 tudo isso 0 3 t tudo fo ra por meio do uso de uma formula o extrema Observa se que essa formula o pode ser categorizada como extrema pois se refere a Justificativa a respeito da causa do fen meno indesej vel em quest o concordando com os achados de Pomerantz 1986 sobre casos de formula es extremas Essa formula o serve ainda para que os interagentes construam o sentido de que ambos concordam sobre a situa o DREW 2003 e de que v rias a es foram realizadas n o resultando em sucesso na defini o de qual afinal o problema Nilo concorda com a formula o de Diana conforme se v na linha 23 pois Quando esse supervisor do COS diz pois pode estar indicando que concorda com o fato de que v rias a es foram efetivadas mas que apesar disso n o fazem sentido j que ainda desconhecida a causa do problema 184 Diana imediatamente come a seu turno e continua o relato de sua intera o com Josu acerca de suspeitas que este revelara sobre o problema no disjuntor das tentativas infrut feras de religamento da sugest o de energizar por bypass A partir da fala de Dian
249. lex o refere se maneira de investiga o em que o pr prio pesquisador entende o fen meno ou a atividade em que ele est imerso como membro O pesquisador como membro da sociedade possui conhecimentos e compet ncias para entender situa es eventos objetos e pessoas que ele encontra em sua vida di ria e o modo como ele pr prio se orienta para produzir sentido dessas atividades b Grava es de fala e a o de ocorr ncia natural partindo das compet ncias do pesquisador como falante da linguagem natural ele analisa a fala de outros a partir de grava o e transcri o da fala ocorrida naturalmente o m todo preferido da abordagem da An lise da Conversa e permite an lise de atividades complexas que envolvem a fala e o comportamento f sico c Imers o adquirida para que o pesquisador possa evidenciar as atividades complexas observadas dele s o requeridos conhecimentos e compet ncias especializadas que n o s o f ceis de se obterem casualmente Conforme a situa o a ser analisada a an lise demanda habilidades al m da expertise conversacional di ria do pesquisador ex sala de 60 controle de tr fego a reo ou de energia el trica Demanda imers o do pesquisador por dois motivos s o realizadas em ambientes restritos e inacess veis a pessoas n o qualificadas e o que est sendo realizado pelos participantes n o compreendido sem a posse de conhecimento anterior Os tr s modos de an lise n
250. liza o para que a equipe no m dulo do transformador trabalhasse de maneira mais livre n o observou o processo cognitivo de sensibilidade para opera es interferindo na redund ncia do sistema como referido anteriormente e em vez de tratar e isolar anomalias WEICK SUTCLIFFE 2001 com esse gesto acabou provocando as Salienta se que Perrow 1983 2004 prevenia sobre a cilada de atribuir a causa de acidentes complexos exclusivamente a erros humanos Para o autor deve se levar em considera o que em sistemas complexos pequenos erros podem agir de maneira inesperada dado o alto ajuste e depend ncia de design e processos Conclui se que o gesto do trabalhador de manuten o acabou sendo um pequeno gatilho de uma s rie de eventos inesperados e indesejados Al m disso deve se levar em considera o que erros dos operadores podem ser influenciados pelo sistema equipamentos pelos procedimentos tecnol gicos usados para operar o sistema pelo ambiente fatores f sicos internos e externos e pela pr pria organiza o BEA 1994 Outro aspecto importante que as pr ticas da Eletro A compartilham com as melhores pr ticas das OAC a cont nua realiza o de an lise depois das ocorr ncias Depois de cada ocorr ncia realizada uma an lise criteriosa dessa pelo Setor de Apoio com vistas compreens o do que gerou a ocorr ncia e ou o que falhou isso comparado com o que seriam consideradas as a es esperadas Veja
251. m esclarecer O que est acontecendo Essa pergunta suscitada quando ocorre alguma anormalidade frente ao que foi anteriormente planejado ou esperado pois os trabalhadores deparam se com a necessidade de descobrir como a situa o pode ser caracterizada ou diagnosticada para que seja poss vel proceder cura Nessa fase no momento em que os trabalhadores envolvidos em uma intera o conseguem entender a descoberta do problema porque nesse momento os frameworks cognitivos dos interagentes encontram se alinhados na mesma inst ncia da intera o HERITAGE 1984 A partir desse momento eles passam a falar sobre o mesmo problema e referem se ao mesmo objeto Al m disso o envolvimento dos trabalhadores na busca por entender o que est acontecendo refere se ao processo cognitivo de comprometimento com a resili ncia uma vez que as OAC colocam esse processo cognitivo em pr tica quando os trabalhadores prestam aten o ao erros para corrigi los antes que se tornem perigosos WEICK SUTCLIFFE 2001 ii A segunda pergunta norteadora O que precisamos fazer refere se necessidade de chegar a um entendimento sobre as a es conjuntas necess rias para a sua resolu o depois de estabelecido o problema Nesse sentido a mudan a de estado cognitivo implica uma mudan a de estado de aten o ou de conhecimento do interagente indicando que ocorreu uma modifica o sobre o que ele vinha conversando com o outro
252. m para o resultado indesejado se revelam Para reduzir a probabilidade de risco ser preciso lidar com as intera es resultantes da complexidade e do ajustamento do sistema Quando as OAC falham as consequ ncias n o aparecem somente nos balan os mas na primeira p gina dos 47 jornais e nos olhos dos sobreviventes e entes queridos das v timas ROBERTS 1990 p 112 Diante disso entende se para este trabalho que eventos inesperados s o ocorr ncias imprevistas que independente da sua magnitude produzem consequ ncias indesejadas para os objetivos da organiza o Portanto eventos inesperados s o frequentes nas OAC especialmente nas organiza es do setor el trico A subse o seguinte discorre sobre as organiza es de alta confiabilidade no setor el trico 2 2 6 Organiza es de Alta Confiabilidade no setor el trico Esta subse o objetiva apresentar o setor el trico como infraestrutura cr tica para a sociedade repleta de complexidade Nesse contexto o risco uma constante em seus processos e sistemas sujeitos a eventos inesperados Durante esses eventos processos cognitivos s o mobilizados dentro e fora das salas de controle a fim de evitar interrup es no fornecimento de energia Interrup es desafiam a confiabilidade dessas organiza es e geram um custo social Esses aspectos s o abordados nesta subse o 2 O setor el trico o mais importante sistema de infraestrutura cr tica
253. m preju zos financeiros empresa Pode se perceber isso na fala do Entrevistado 3 Falta de energia pros consumidores continua sendo uma grande vari vel mas tem a outra que manter os equipamentos ligados porque os equipamentos da Institui o s o alugados e eles t m que permanecer ligados se eles forem desligados voc perde dinheiro Mas o dinheiro tem que estar fora da preocupa o pra operar ent o eles tem que conhecer o assunto tem que saber que existe mas n o pode interferir por exemplo na seguran a pra fazer alguma coisa fazer alguma a o com esse aspecto financeiro 192 Torna se not vel que a preocupa o com a multa ou preocupa o com perdas financeiras geradas no Evento 5 n o foi mencionada nas intera es analisadas Tal absten o leva infer ncia que a Eletro A consegue manter as decis es dos despachantes e supervisores resguardadas dessa vari vel assim como privilegia a seguran a dos trabalhadores e consumidores Portanto conjetura se que n o h ainda tanta press o sobre a energiza o sem crit rios de seguran a na Eletro A na pr tica e por isso este mais um ind cio de que se trata de uma OAC ao contr rio do que apregoa Antonsen 2010 falando de que as mudan as no mercado e a reestrutura o institucional do setor de energia el trica acaba afetando a confiabilidade no fornecimento de energia el trica e a capacidade de gest o de crises Salienta se entre
254. m um p lo de disjuntor l 0 4 da linha do pucu gt solDAdo lt A ltima palavra enfatizada por meio da fala acelerada e aumento do volume da voz o que demonstra um agravamento no relato Isto o problema apresentado por Ricardo inicialmente de maneira mais atenuada todavia evolui para formas mais diretas e menos atenuadas JUNG LAU OSTERMANN 2005 culminando com o agravante indicativo de que o polo do disjuntor est soldado o que nesse contexto um solu o paliativa e fr gil Ap s quatro d cimos de segundo h uma breve pausa e ao tomar seu turno Gabriel produz a part cula af1 1 14 Nesse momento observa se que Gabriel efetuou uma mudan a de estado cognitivo HERITAGE 1984 ao expressar consci ncia da periculosidade da situa o Pode se entender tamb m que Gabriel fez um sensemaking da situa o Ricardo toma seu turno depois de seis d cimos de segundo e inicia com o marcador T 1 16 Tal marcador pode ser uma resposta percep o da mudan a de estado cognitivo que Gabriel expressou Em outras palavras poss vel que o marcador indique que Ricardo atingiu seu objetivo de demonstrar que a situa o estava cr tica e finalmente revela o motivo da chamada telef nica e a gente PREcisa d um pique 0 8 na serra bonita Um 1 16 Ap s um segundo como Gabriel n o toma seu turno de fala Ricardo continua e acresce um 168 wae account pra
255. ma crise e em per odos de calmaria ele volta a ser centralizado ROCHLIN LAPORTE ROBERTS 1987 Essa caracter stica ocorre pela cren a de que as pessoas mais pr ximas ao problema conseguem resolv los mais facilmente por conta da cultura de confiabilidade e da centraliza o do controle do sistema Isso faz com que decis es somente aconte am ap s muita discuss o entre os membros RIJPMA 1997 A aprendizagem nas OAC por sua vez acontece por meio de tentativa e erro complementados por treinamento constante e simula es a fim de manter e melhorar padr es RIJPMA 1997 Atribui se comumente a erros humanos grande parte dos acidentes estudados mais do que a falhas tecnol gicas MANNARELLI ROBERTS BEA 1996 Bea 1994 prop s que o erro do operador influenciado por quatro fatores pelo sistema equipamentos pelos procedimentos tecnol gicos usados para operar o sistema pelo ambiente fatores f sicos internos e externos e pela pr pria organiza o Mannarelli Roberts e Bea 1996 prop em 32 que para se entender o erro nas OAC deve haver preval ncia da perspectiva organizacional como explicativa para sua ocorr ncia A organiza o entendida como uma fonte de decis es e estrat gias que interferem em fatores como sistemas procedimentos ambientes e indiv duos Segundo os autores apesar de os sistemas equipamentos hardwares serem operados por pessoas a sua escolha ocorreu atrav s de decis o ce
256. ma pesquisa aplicada embasada nos princ pios etnometodol gicos ajudando a suprir uma falta de estudos a partir dessa abordagem LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 BORGES SOUZA 2011 A partir desse ponto de vista as evid ncias apontam para as vicissitudes das conversas di rias que promovem os processos decis rios e de produ o de sentido durante a coconstru o interacional Outra contribui o ilumina aspectos ainda n o relacionados ao entendimento da produ o de sentido tais como o conceito de mudan a de estado cognitivo HERITAGE 1998b ajudando a desvelar a concretude delicada do conceito H contribui es te ricas para os estudos interacionais relacionados a contextos institucionais como o estudado tais como o entendimento do trabalho interacional dos 209 trabalhadores de prover respostas s perguntas norteadoras e o papel do in between no processo Al m disso compreender esses achados tangenciando os com os processos cognitivos das OAC constitui outra contribui o deste trabalho As contribui es metodol gicas deste estudo referem se utiliza o da AC para an lise dos dados gravados em tempo real As evid ncias apontam que a utiliza o da abordagem da AC revela a pr tica dos profissionais em a o bem como revela a es interacionais de v rias ordens inclusive a constru o da intersubjetividade nas intera es Outra contribui o que se pode levar em conta que ocorreram ganhos anal ticos ao se
257. mais 118 de falhas e se embasam em argumentos que solidificam modelos preconcebidos n o levando em considera o a base do conhecimento t cito a partir do qual um cen rio pode ser melhor compreendido assim como pode ser melhor entendida uma falha em um cen rio imaginado Isso faz com que os despachantes do COS e do Setor de Apoio precisem dedicar mais aten o ao processo cognitivo preocupa o com falhas uma vez que se pode entender que os profissionais de designers trabalham sob uma orienta o retrospectiva enquanto os trabalhadores do COS e do Setor de Apoio atuam sob uma orienta o prospectiva ROE SCHULMAN 2008 No Evento 1 observa se a ocorr ncia de erros de maneira pervasiva concordando com Weick e Sutcliffe 2001 quando afirmam que o erro pode se infiltrar discretamente no sistema e ir se alastrando Observa se que a permissividade come ou como o aquecimento anormal do transformador na Usina Salto Azul Foi adicionada a isso a dificuldade de comunica o porque os telefones da Usina n o estavam funcionando al m disso n o havia a disponibilidade de servi o auxiliar que poderia iluminar e energizar equipamentos no momento emergencial Al m do mais ocorreu falta de sincronismo no restabelecimento da energia ocasionando a descarga nas garrafas de CO2 e a consequente parada dos 6 geradores de Pucu finalmente aconteceu a tentativa equivocada de liga o de um disjuntor que ocasionou a interrup o de e
258. maneira como as atividades s o inter relacionadas Por isso o locus da mente encontrado em padr es de comportamento mais do que em conhecimento individual Coletivo para os autores refere se a indiv duos agindo como eles fossem o pr prio grupo A aten o coletiva constitu da por processos que aumentam a capacidade de detectar precocemente sinais fracos de eventos inesperados que est o se desenvolvendo o que aumenta a probabilidade de recupera o e de desempenho confi vel cont nuo v Respeito especializa o A caracter stica do respeito aos especialistas ou defer ncia expertise n o significa simplesmente delegar o problema a um especialista Especialistas s o pessoas que conhecem profundamente o sistema participaram da sua constru o e de muitas ocorr ncias com ele Assim a determina o de quem importante migra entre as pessoas ou times com expertise na combina o entre escolha e problema Essa migra o tanto flex vel quanto ordenada A expertise e a experi ncia s o mais importantes que a hierarquia Uma pessoa com expertise na base da pir mide pode atingir o topo quando necess rio Isso aumenta o sentimento de 44 responsabilidade que pode ser desconfort vel e fazer com que pessoas que tenham inseguran a passem a responsabilidade de volta para a hierarquia A aten o voltada para a liga o entre tipo de problema expertise solu es e decis es no momento Portanto quando a
259. me between supervisors and operators and other agents of the Operation System Center that occurred during the unexpected events Each one was described and analyzed excerpts of talk in interaction from the perspective of Conversation Analysis and from the point of view of complex organizations PERROW 1999 WEICK SUTCLIFFE 2001 The results indicate the importance of micro level analysis to understand how decision making processes and sensemaking are formed in the practice of daily work proving to be dependent on the conversational actions that are created between the speakers influencing the course of decision There were seen evidences that workers are guided according to a conversational macrostructure involving the investigation of four guiding questions i What is happening 11 What must we do iii What do we do and iv Why must we do Thus the workers together and sequentially look for dealing with these issues in their interactions in the process of sensemaking and decision making that culminates when there is a clarification of the decision and also devotes attention to the complex organizational system through the emergence of cognitive states Another contribution refers to the understanding of the agent in between as an intermediate agent that has high cognitive demands of producing meaning in the interaction Finally theoretical contributions methodological and applied are explained and suggest future research SUM RIO
260. meio a um evento inesperado a demanda cognitiva de interpreta o para toda sorte de dados aumenta ainda mais Observa se que o agente in between na maioria dos casos um dos interagentes presentes em todo o processo decis rio e de produ o de sentido Por isso as evid ncias indicam um maior esfor o cognitivo e tamb m maior margem para influ ncia da indicialidade no processo Ao buscar entender O que est acontecendo ele quem intermedeia as solicita es e informa es dos respons veis pelo COS e da manuten o Para entender O que precisamos fazer a mudan a de estado cognitivo entre o in between e o supervisor do COS promove o entendimento das a es conjuntas necess rias voltadas para a resolu o do evento A resposta pergunta O que vamos fazer envolve uma produ o de sentido no momento em que s o explicitadas as decis es sobre o que fazer para solucionar o evento Finalmente para responder Por que vamos fazer ocorrem explica es e justificativas sobre a decis o tomada que tamb m envolvem o in between A partir das intera es analisadas observou se que dentre os agentes que tipicamente participam do processo de produ o de sentido encontram se o supervisor do COS o agente in between e o operador da manuten o As contribui es te ricas deste estudo referem se perspectiva da etnometodologia sobre a realidade organizacional Este estudo pretende contribuir aos estudos organizacionais como u
261. mo ligar os disjuntores Felipe ent o faz sentido fechando o ciclo de ambiguidade Em seguida decide ah ent o j diz pra ele sa gt que a gente vai ter que faz o by PA ss n lt 1 36 e 37 Observa se que esse sensemaking est servindo para balizar o entendimento de ambos os interagentes ao mesmo tempo em que Felipe anuncia sua decis o Observa se que Rog rio aceita essa decis o pois concorda utilizando a express o t 1 39 Constata se novamente por meio dessa intera o que o operador atribui toda a responsabilidade pelo trabalho ao respons vel pela manuten o ficando a cargo dele a responsabilidade por relatar descrever concordar ou n o com as a es do outro que est l fora manuten o Por isso o operador da subesta o assume um papel in between intermedi rio na intera o entre o COS e a manuten o Posteriormente ao realizar a an lise do evento foi poss vel perceber que se essa opera o de bypass tivesse sido bem sucedida o blecaute poderia ter sido evitado Intera o 3 2 146 A intera o 3 2 ocorre no momento do in cio do blecaute s 14h26min Essa intera o acontece entre Felipe Supervisor do COS e Rog rio operador da subesta o de Acara 2 A intera o 3 2 tem a dura o de 22 segundos e acontece exatamente no momento em que a linha 3 rompe o cabo em raz o da sobrecarga sobre ela Excerto Intera o 3 2 14h27min 147 ROG RIO
262. n o coadunar com a situa o o que se evidencia na pr sequ ncia inclusive permeada com um pouco de riso transcrita na linha 62 gt n o hh lt Nesse caso a presen a desse riso pode ser percebida como um indicador de assimetria institucional Tal constata o se confirma com a fala de Ricardo produzida nesse turno claro quem vai abrir isso a em campo tu seguran a quem vai definir isso a tu l 62 64 Com essa a o Ricardo explicita a decis o como um dos deveres de Milton ou seja decidir com base na situa o verificada no local subesta o um dos predicados dos membros da categoria de perten a SILVERMAN 1998 SELL OSTERMANN 2009 da manuten o ao qual Milton faz parte Este diante dessa esp cie de responsabiliza o realiza uma fala em formato de overlap aparentemente interruptiva a qual por AR OR se v na linha 65 t n o en tao reveladora de que nesse momento realizou o sensemaking sobre o que fazer na situa o Como Ricardo retoma o turno e produz grande quantidade de fala na sequ ncia l 66 71 pode se compreender melhor a posi o assim trica em que o supervisor se encontra com rela o pessoa da manuten o Observa se que nas linhas 66 e 67 Ricardo passa a produzir um account que representa as obriga es de Milton relacionadas categoria manuten o como foi explicitado anteriormente Como evid ncia dessa an lise Ricardo pronuncia qu
263. n o operou rel aqui s operou Transfer ncia de Disparo tava morta a coruja N o tem defeito nenhum na linha e o problema aqui Subesta o Esta o 3 J acionava o cara certo Entrevistado 7 Conforme Weick 1995 ao buscar entender um acontecimento depois que ele aconteceu surge uma tend ncia de concluir que os erros deveriam ter sido antecipados e que se assim o fossem levariam a bons resultados Verifica se na fala do entrevistado tal tend ncia mas se deve lembrar a indetermina o e a imprevisibilidade sobre o futuro WEICK 1995 no momento em que o evento acontecia Al m disso como as organiza es complexas possuem intera es t cnicas e humanas imprevis veis e altamente acopladas para o futuro tamb m a mem ria possui certa indetermina o na medida em que os fatos n o aconteceram exatamente da maneira como s o lembrados para o passado WEICK 1995 190 Esses aspectos podem ser levados em considera o quando feitas as an lises dos Eventos pelo Setor de Apoio da Eletro A bem como pelas OAC em geral As evid ncias das Intera es 5 1 e 5 2 apontam para a presen a do processo cognitivo relut ncia para simplificar interpreta es Na Intera o 5 1 corrobora se o grande trabalho conversacional realizado pelos interagentes a fim de buscar compreender todas as quest es d vidas detalhes que poderiam ser exploradas no evento em que foi evidenciado o interesse do respons vel
264. n vel de entendimento a respeito dos processos decis rio e de produ o de sentido Essa nova dimens o de entendimento decorre do contato com um micron vel de an lise que torna mais acess vel a compreens o de como os processos decis rios e de produ o de sentido formam se no decurso das pr ticas ordin rias do trabalho Especialmente a AC revela que o engajamento de indiv duos em falas em intera o estabelece elementos de imprevisibilidade como condi o intr nseca Isso porque o 204 sentido produzido em uma conversa o n o pode ser antecipado pr pria a o conversacional tampouco os resultados decis es que decorrem desse processo N o h como se determinar o desfecho de uma conversa natural stica uma vez iniciada pois as evid ncias apontam para a exist ncia de uma negocia o intensa de significados durante uma intera o Essa negocia o envolve o resultado imediato da a o que cada interagente realiza na sequencialidade A investiga o realizada sugere uma analogia para o entendimento do processo decis rio que se desenvolve nas intera es O processo decis rio pode ser entendido como dependente de uma economia interacional em que a principal moeda de troca poderia ser entendida como sendo a produ o de sentido Desse modo a intersubjetividade ou o estabelecimento de um acordo no sentido produzido revela o acerto na negocia o estabelecida no mercado interacional Assim a t
265. nadora direto cara 1 28 Ricardo diante disso constr i uma formula o na linha 32 en tao tu acha MAIS seguro faz o pique Com essa formula o Ricardo exprime a ess ncia da intera o o seu entendimento a respeito da situa o de decis o exposta por Milton anteriormente fato corroborado pelos estudos de Drew 2003 Milton orienta se para outra s rie de perguntas em formato de sequ ncia inserida A sequ ncia inserida ocorre quando o falante abre novos pares adjacentes a fim de obter informa es relevantes para o par anterior HUTCHBY WOOFFITT 1998 neste caso em exame para a tomada de decis o para fazer ou n o o pique Com a nova orienta o de temas por meio da segu ncia que foi inserida e com a absten o da confirma o por Milton da formula o feita por Ricardo sobre a decis o de fazer ou n o o pique 1 32 verifica se uma volta atr s ou um step back o qual faz retroceder todo o processo decis rio em andamento Em outras palavras o supervisor do COS Ricardo est dependendo da decis o do respons vel pela manuten o Milton sobre a realiza o do procedimento de abrir a seccionadora de maneira manual tal decis o dependia da avalia o do n vel de seguran a da opera o Observa se que essa decis o se transforma em um t pico delicado para Milton Isso se expressa por interm dio da identifica o dos accounts sobre o n vel de eleva o das cargas que poderiam incorrer em
266. nalytical approach to business communication the case of leadership Journal of Business Communication v 43 n 3 p 202 219 july 2006 Beyond taxonomies of influence Journal of Business Communication v 46 n 1 p 57 79 2009 COHEN Michael MARCH James OLSEN Johan A garbage can model of organizational choice Administrative Science Quarterly v 17 p 1 25 1972 COMFORT Louise Distributed cognition the basis for coordinated action in dynamic environments In CONFERENCE SURVIVING FUTURE DISASTERS Louisiana Apr 2008 Disponivel em http sdmi lsu edu files surviving future disasters ComfortDistributedCognition pdf CONCEI O Vanderlei M FICHER Nadja S Contribui o das pr ticas de gest o nas taxas de acidentes da unidade de neg cio de explora o e produ o da Bahia Cadernos de Pesquisa NPGA Salvador v 3 n 1 p 1 19 maio ago 2006 COOREN Francois Arguments for the in depth study of organizational interactions a rejoinder to McPhee Myers and Trethewey Management Communication Quarterly v 19 n 3 p 327 340 2006 COULON Alan Etnometodologia Tradu o de Ephraim Ferreira Alves Petr polis Vozes 1995 CUNHA Miguel P CLEGG Stewart R KAMOCHE Ken Surprises in management and organization concept sources and a typology British Journal of Management v 17 p 317 329 2006 215 CZARNIAWSKA Barbara Complex organizations still complex International Public Management
267. nda consideram que as duas abordagens t m defici ncias LEVESON et al 2009 e que as duas t m o problema da n o falseabilidade ROSA 2005 Observa se que as duas abordagens tratam de quest es de pesquisas distintas Para Perrow 1999 mentor da abordagem TAN a quest o como amenizar a complexidade de sistemas de grande escala a fim de diminuir as intera es t cnicas tecnol gicas e pol ticas 34 que podem causar falhas e afetar em cascata todo o sistema Para essa abordagem n o existem sistemas de seguran a fortes o suficiente para vencer intera es de falhas inesperadas devido alta complexidade do sistema uma vez que a vulnerabilidade inerente a ele pois nenhum sistema de seguran a perfeito E mais a maioria dos grandes sistemas possui potencial end geno catastr fico em fun o de lidarem com produtos ou servi os perigosos em designs complexos falhas n o intencionais e inesperadas e tamb m de estarem expostos a fontes ex genas de erro hackers sabotagens terrorismo etc PERROW 1999 A quest o de pesquisa para a OAC como organiza es que possuem tecnologias de alto risco conseguem manter alto desempenho livre de erros Algumas das condi es necess rias nfase estrat gica na seguran a aten o ao design e aos processos grau limitado de aprendizagem por tentativa e erro tomada de decis o descentralizada cultura voltada para forte vigil ncia e alta capacidade de resposta a
268. ne Sa sp A 63 2 4 1 Pressupostos da An lise da Conversa scssscsssscssscsssssssscssccssscssccsssscsnascssscssssssnses 67 2 4 2 A An lise da Conversa nos estudos OrganizaciOonais ssccssccssscsssssssscsesscssscssees 73 2 5 S NTESE DO REFERENCIAL TEORICO csssesssssssessesssecsseesscsseessecsecssecsueesseeseesseenees 75 SIV TR EON 08 atte Sachse caste santa sions Serhan crac ese ieee eee aera 80 3 1 ABORDAGEM METODOLOGICA DO ESTUDO Q c cccscscssessssssessesesessssessceestestensneeees 80 3 2 PROCEDIMENTOS METODOL GICOS 84 3 2 1 Identifica o dos eventos inesperados e coleta dos dados ccccsesresssrersees 84 3 2 2 Prepara o e sistematiza o dos dados ssescessessoesocssessoesosssessossocesessossoossesssssoossesss 87 3 2 3 An lises dos dados usasse Dnp atos Las aaaaLagSanana data cose recast eden Seucecbbeeindas ee sass ss oneto idio nado 90 4 EVENTOS INESPERADOS NA PRESTA O DE SERVI OS DE ENERGIA ELETRICA asda sonia ng aC A Oa 92 4 1 O CENTRO DE OPERA ES DE UMA COMPANHIA DE PRESTA O DE SERVI OS DE ENERGIA ELETRICA ssscssssesssssssssssssssssssussscsessecsesssescssssussussesssseeneessens 92 4 1 1 O COS dentro do Sistema Interligado Nacionall sccssssccssssscssssscssssccssssssssesees 93 4 1 2 Eventos inesperados efeitos e aDrangeNcia ccsccccsscccssscsssssccssscccsssccesssscessecsesees 98 4 2 EVENTOS INESPERADOS assada tetas pai as a id adia an
269. nergia aos consumidores Observa se com isso que um problema foi levando a outro e potencializando os efeitos indesejados para a organiza o tal como um efeito cascata O efeito cascata descrito por Bogue 2009 e por Gephart et al 2009 em que se percebe que intera es inesperadas ficam cada vez mais dif ceis de serem controladas nas OAC tais como evidenciadas no Evento 1 Al m disso percebe se que tais intera es s o fruto do alto acoplamento entre os elementos operacionais t cnicos humanos e sociais como caracter stica das organiza es complexas concordando com Perrow 1984 Pode se entender que no Evento 1 n o houve suficiente comprometimento com a resili ncia em rela o operadora que fez o papel de in between Salienta se que o alto imbricamento entre as intera es t cnicas tecnol gicas e pol ticas PERROW 1999 faz com que todo o sistema n o apresente resili ncia assim se deve ter cuidado para a n o atribui o da falta de resili ncia somente s a es humanas Deve se ter esse cuidado avaliativo em fun o de que geralmente a literatura atribui culpabilidade aos erros dos operadores o que nem sempre verdadeiro PERROW 1983 Ao contr rio percebeu se que o supervisor do COS apresentou comprometimento com a resili ncia A resili ncia pode se apresentar na 119 tranquilidade e na concentra o que operadores e despachantes precisam demonstrar para o enfrentamento de situa
270. nha acontece aquilo e se falhar a pessoa Entendeu Entrevistado 3 A expectativa de falha humana coerente com os achados de Leveson et al 2009 pois para ele uma das causas promotoras de acidentes ou de eventos inesperados s o os erros operacionais tal como ocorreu no Evento 2 Outra quest o a de que o desenvolvimento do processo cognitivo da relut ncia para aceitar interpreta es simplificadas de situa es complexas n o visto como contraproducente nas OAC WEICK SUTCLIFFE 2001 Ao contr rio as evid ncias do Evento 2 mostram que quando interpreta es simplificadas foram aceitas acabaram gerando consequ ncias indesejadas organiza o Pode se entender que a a o de desconectar a corrente cont nua do painel de controle por um trabalhador foi gerada a partir de uma interpreta o simplificada da complexidade do design da subesta o Ao que as evid ncias indicam a tentativa do trabalhador foi de simplifica o da complexidade WEICK SUTCLIFFE 2001 sem levar em considera o a imprevisibilidade e o alto acoplamento do sistema 138 Al m disso as evid ncias apontam que o processo cognitivo de sensibilidade para opera es esteve presente quando a operacionaliza o da manuten o programada foi planejada pois envolvia duas equipes de manuten o que estavam preocupadas com a sincroniza o dos trabalhos entre elas Por m quando o trabalhador da manuten o desligou a corrente da sina
271. ni um 25 11 0 26 OT VIO tem b tf al 27 28 FARIAS hh gt o que eu t falando ai di re to lt 29 OT VIO tem um b f atuAdo 30 aqui que n o t sinaliza ndo 31 FARIAS t 32 OTAVIO isso t aqui comi go 33 34 FARIAS ta Quem iniciou a chamada telef nica foi o supervisor do COS Farias com o objetivo solicitar a energiza o de uma Linha de Transmiss o de cada vez para o operador da subesta o Guarani 5 Ot vio Torna se importante salientar que fica clara na intera o a presen a de direitos e obriga es m tuas entre Farias e Ot vio fator que demonstra a caracteriza o como par relacional SILVERMAN 1998 SCHEGLOFF 2007 Observa se que Farias ocupa uma posi o hier rquica superior de Ot vio aspecto demonstrado no que se anota na linha 05 t pode ligA ali de guarani u m em que Farias usa a prerrogativa de ordenar Observa se que em vez de uma resposta adicional solicita o orienta se para abrir um novo t pico realizando se a segunda parte do par adjacente aberto por Farias na linha 5 somente na linha 23 Para iniciar esse novo t pico Ot vio que demorou 8 d cimos de segundo para responder inicia com uma pr sequ ncia a 1 07 e sugere ent o que inicie ligando a linha para Est ncia 2 Farias informa que j est ligada tal como aparece na linha 126 11 gt essa j t liGA da cara lt Observa se que Farias enfatiza
272. niversity Press 1998a Oh prefaced responses to inquiry Language in Society v 27 p 291 334 1998b MAYNARD Douglas Introduction analizing interaction between doctors and patients in primary care encounters In Communication in medical care interaction between primary care physicians and patients Cambridge Cambridge University 2006 488 p HESTER Stephen FRANCIS David Analysing orders of ordinary action In HESTER Stephen FRANCIS David Org Orders of ordinary action respecifying sociological knowledge Aldershot Ashgate 2010 HINDMARSH Jon Peripherality participation and communities of practice examining the pacient in dental training In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 HOPKINS Andrew Was three mile island a normal accident Journal of Contingencies and Crisis Management v 9 n 2 p 65 72 2001 The problem of defining high reliability organisations National Research Centre for Occupational Health and Safety Regulation p 3 15 jan 2007 HUTCHBY Ian WOOFFITT Robin Conversation analysis principles practices and applications Cambridge Polity Press 1998 273 p 218 HUTCHBY I Active listening formulations and the elicitation of feelings talk in child counseling Research on Language and Social Interaction v 38 n 3 p 303 329 2005
273. niza es compostas por sistemas t cnicos e operacionais que por apresentarem caracter sticas complexas representam risco aos trabalhadores e sociedade ROCHLIN 2011 Complexidade refere se ao n mero de intera es veladas e dif ceis de entender presentes em um sistema BOGUE 2009 Charles Perrow foi quem iniciou a discuss o sobre as organiza es complexas ao estudar os efeitos da falta e do excesso de burocracia em empresas norte americanas Mais tarde seu interesse voltou se para organiza es complexas presentes na sociedade de risco seu ajustamento interno e as intera es dentro de seus setores juntamente com autores como Barry Turner e Karl Weick CZARNIAWSKA 2007 Fatores organizacionais presentes nas organiza es complexas t m desempenhado importante papel na maioria dos acidentes na sua preven o ou em a es para diminuir seus danos BOGUE 2009 Quanto mais complexo o sistema da organiza o mais dif cil para essa organiza o tornar se confi vel em termos de preven o de acidentes Segundo Perrow 2008 a complexidade inimiga da confiabilidade 26 Nos estudos organizacionais existem duas abordagens que buscam explicar o funcionamento das organiza es complexas e como elas lidam com o erro a abordagem da Teoria do Acidente Normal TAN e a abordagem das Organiza es de Alta Confiabilidade OAC LEVESON et al 2009 A Teoria do Acidente Normal TAN tem explorado como os recursos
274. no Evento 3 especialmente na Intera o 3 3 Nessa intera o fica claro que enquanto os profissionais que estavam no helic ptero n o encontravam ind cios de curto circuito embaixo da linha o Supervisor da rea de Apoio do COS acreditava que esse fato havia acontecido A cren a do Supervisor existia com base na e em fun o da sua larga experi ncia 40 anos no COS Um dos sinais e pistas que apontavam para essa situa o eram por exemplo o alto fluxo de energia o calor as rvores dentre outros Mesmo com o pessoal do helic ptero dizendo que n o viram ind cios o expert Supervisor da rea de Apoio do COS entendeu que havia sinais suficientes para procurar por curto circuito Ele relata posteriormente pesquisadora Com um sol daqueles h ind cio forte de algum problema embaixo da linha Foi um defeito intermitente Nesse caso defeito intermitente que tava muito quente consumo de energia alto o fluxo de energia por essas linhas era alto o calor associado a esse fluxo e associado a algumas rvores que cresceram l embaixo fez descer o cabo e aproxim los Entrevistado 8 A principal dificuldade em antecipar onde o calor afetaria as opera es de devia grande quantidade de intera es t cnicas e processuais que podem ocorrer em vista de o sistema ser configurado em malha As grandes crises os eventos catastr ficos e os acidentes acontecem a partir de sinais fracos Esse aspecto das OAC p de ser observa
275. nstra que ele fez sentido da situa o ao mesmo tempo em que decidiu pela aceita o do pique Ricardo por sua vez concorda com a formula o na linha 46 expressando isso com a express o t que pode significar a concord ncia Em seguida Ricardo se orienta para as informa es pr ticas que necessita para fins de operacionaliza o do pique N o poss vel deixar de destacar que as falas de Ricardo mostram se travadas com paradas entre as frases aspecto revelador de sua hesita o quanto ao aceite de Gabriel para a realiza o do pique Por exemplo em seis turnos de fala 33 linhas Ricardo realizou 25 pausas maiores do que quatro d cimos de segundo Isso significa que as pausas em si foram a es e que nesses exemplos essas pausas podem indicar baixo engajamento de Gabriel por meio da sua absten o em fazer uso mais efetivo de seus turnos de fala As pausas demonstram tamb m o contexto interacional pouco engajado entre Ricardo e Gabriel tornando necess rio grande trabalho conversacional daquele para o convencimento deste sobre a decis o a respeito da realiza o do pique Pode se perceber o baixo engajamento entre Ricardo e Gabriel atrav s da an lise das respostas m nimas providas por Gabriel l 20 23 e 35 Essas respostas m nimas tamb m chamadas de continuadores OSTERMANN 2006 apesar de refor arem ao interlocutor que ele pode continuar com o pr ximo turno n o expressam concord ncia ou
276. nterpreta es incongru ncia Percebe se que a situa o do desligamento do disjuntor sem sinalizar provoca confus o nos interagentes e posterga a produ o de sentido al m do mais aumenta a ambiguidade sobre o evento com pobre entendimento do relacionamento entre causa e efeito o qual sintetizado na fala da linha 80 gt que fcoisa estranha lt Por isso percebe se que a incerteza aumentava para os interagentes pois sem as pistas adequadas valores corretos de prote o n o havia como produzir sentido e tomar decis es sobre a situa o WEICK 1995 WICH MAYTORENA 2009 O pr prio relator do Evento 5 define o como uma ocorr ncia cabeluda que n o interrompeu energia de ningu m Observa se que como se v na linha 69 Bruno realiza uma mudan a de estado cognitivo HERITAGE 1998b acerca do seu entendimento sobre o disjuntor que desliga e cai Pode se depreender que essa mudan a de estado cognitivo pode ser um sensemaking que Bruno realiza em termos de seu entendimento cognitivo sobre a situa o que estava sendo discutida entre os interagentes Conclui se que essa produ o de sentido realizada por Bruno n o provoca uma redu o da ambiguidade e nem produz um entendimento conjunto a respeito do evento em quest o Essa produ o de sentido est servindo para que os interagentes se entendam mutuamente na intera o produzindo sensemaking como condi o para sustentar a intera o social
277. ntralizada Da mesma forma os procedimentos que os operadores precisam utilizar s o desenvolvidos disseminados e implementados pela organiza o O ambiente por sua vez internamente representa a rede de grupos que sustenta a operacionaliza o e externamente refere se rede de organiza es relevantes quela organiza o Nesse entendimento o ltimo fator que influencia o erro o indiv duo E ao mesmo tempo em que o indiv duo influencia tamb m influenciado pela organiza o Assim o indiv duo possui influ ncia tamb m em rela o aos outros tr s fatores pois como usu rio final a correta operacionaliza o e a execu o de atribui es dependem de sua capacidade que pode ser insuficiente e ainda pode exercer influ ncia sobre as mudan as de decis es e estrat gias MANNARELLI ROBERTS BEA 1996 J para Weick 1987 os acidentes acontecem porque os seres humanos que operam e gerenciam os sistemas complexos n o s o suficientemente complexos para antecipar os problemas gerados por esses sistemas Portanto os processos cognitivos dos indiv duos que operam esses sistemas s o centrais para o entendimento das OAC Roberts 2009 verificou crescimento na produ o cient fica sobre OAC Roberts 2009 adverte que para sua aplicabilidade preciso discernimento na escolha dos conceitos mais adequados s suas pr prias situa es possibilidade de modifica o e sensibilidade frente s mudan as na na
278. o risos no trabalho Esses temas suscitam a busca pelo entendimento de tarefas ordin rias de trabalho e mostram o potencial de pesquisa a partir dessa vertente te rica Pesquisas que utilizam a abordagem etnometodol gica podem ter profundas implica es para os estudos organizacionais uma vez que a investiga o ao preservar as rela es em tempo real no local de trabalho preserva as propriedades sequenciais da ordem social ali criada Um dos diferenciais da etnometodologia que n o o pesquisador que constr i a situa o analisada mas sim os participantes RAWLS 2008 Enfim a etnometodologia possui uma agenda e metodologias pr prias de pesquisa o que faz com que se distinga por sua l gica exclusiva 2 4 AN LISE DA CONVERSA As transa es da vida social ocorrem por meio das intera es sociais Uma das maneiras de estudar a intera o social atrav s da abordagem da An lise da Conversa doravante denominada AC Conversar ou falar com outra pessoa tanto fator constituinte da intera o social como se apresenta ubiquamente na pr pria vida social ZIMMERMAN BODEN 1991 A AC desenvolvida por Harvey Sacks em colabora o com Emanuel Schegloff e Gail Jefferson surgiu a partir da denominada revolu o cognitiva que ocorreu nas ci ncias sociais na d cada de 1960 O interesse dos cientistas sociais voltou se para a orienta o dos participantes nas constru es sociais e culturais vistas pela perspecti
279. o 5 177 20h05min TDD e Problema no Rel 21 21h07min Seccionadora com contato fechado Bypass 4 Seccionadora Fonte Elaborada pela autora Figura 15 Representa o Temporal das Intera es do Evento 5 INTERA O 5 1 22h20min INTERA O 5 2 22h44min 23 04 2011 Momento 1 Momento 2 24 04 11 20h05min In cio do Evento Desligamento inesperado da Linha entre Est ncia e Esta o 83km 20h05min Leitura equivocada do motivo era TDD operador entendeu que era rel Em seguida houveram outros entendimentos equivocados 21h07min Problema no bypass Um dos contatos da seccionadora permaneceu fechado gerando intertravamento ndo permitia energiza o do disjuntor Josu Engenharia de Prote o solicita a presenca de Bruno em Esta o para fazer manuten o no disjuntor Decis o de esperar a manuten o chegar em Esta o para manobrar disjuntor 01h48min Final do Evento Manuten o realizada equipamentos funcionando e Linha energizada Fonte Elaborada pela autora Intera o 5 1 A intera o 5 1 ocorre entre Josu e Bruno s 22h20min Josu o profissional respons vel por problemas em prote o uma vez que trabalha para o Setor de Engenharia e Prote o um dos setores que apoia o COS esse funcion rio se encontrava de plant o no s bado em que aconteceu o evento em an lise Bruno por sua vez respons vel p
280. o aos estudos organizacionais sob os pontos de vista te rico metodol gico e aplicado Como contribui o te rica prop e se utiliza o da etnometodologia que pouco explorada nos estudos organizacionais A utiliza o dessa abordagem te rica pretende contribuir para o entendimento da maneira pela qual os indiv duos constroem a ordem social em momentos de decis o e de produ o de sentido durante a ocorr ncia de eventos inesperados Al m disso a proposi o de olhar mais detidamente os processos de produ o de sentido e de tomada de decis o no contexto de uma OAC especialmente no ambiente contingencial de eventos inesperados do COS estudado pode auxiliar no entendimento dos estudos organizacionais das organiza es complexas Pretende se contribuir tamb m com o entendimento sobre as OAC no contexto das organiza es complexas brasileiras uma vez que h poucos estudos realizados nesse contexto Como contribui o metodol gica este trabalho prop e a utiliza o da abordagem da AC Segundo Llewellyn e Hindmarsch 2010 h poucos pesquisadores fazendo pesquisas etnometodol gicas nos estudos organizacionais assim como s o raros os estudos que analisam como o trabalho do dia a dia realizado Al m disso Cooren 2006 sinaliza a exist ncia de uma lacuna relacionada a novos m todos que auxiliem na compreens o da complexidade dos ambientes organizacionais e percebe a falta especialmente de m todos que elevem o ent
281. o de sentido Finalmente o cap tulo das conclus es apresenta os principais resultados deste trabalho bem como as contribui es e sugest es para pesquisas futuras 2 REFERENCIAL TE RICO O presente cap tulo apresenta o referencial te rico deste estudo Os principais construtos que embasam este trabalho s o os processos decis rios em organiza es as abordagens sobre organiza es complexas e a etnometodologia 2 1 O PROCESSO DECIS RIO NAS ORGANIZA ES O estudo da decis o organizacional apoia se em diferentes perspectivas e paradigmas compreende variadas teorias modelos e metodologias O funcionalismo estrutural o paradigma dominante nos estudos sobre decis o Esse paradigma entende a decis o racional como facilitadora da consecu o dos objetivos nos diferentes tipos de organiza es Em outra linha estudam se as decis es sob a lente do poder interessada nas atividades pol ticas dos tomadores de decis o seus conflitos e suas consequ ncias Um terceiro modo de entender a decis o pela discuss o dos aspectos comportamentais envolvidos em seus processos MILLER HICKSON WILSON 2004 Nesta subse o a refer ncia principal sobre processos decis rios James March Suas contribui es passam pelas origens e entendimento da organiza o moderna teoria de gest o at o entendimento dos processos decis rios AUGIER 2004 Sobre os processos decis rios descreveu as complica es conflitos e ambig
282. o disjuntor prote o para que pudesse energiz lo A rea o de Nilo a esse novo entendimento a formula o na linha 33 faz de fnovo ent o Jisso Essa formula o funciona para ele como um resumo da decis o tomada por Diana que nesse contexto se posiciona em uma hierarquia superior de Nilo Por isso o sentido da fala de Diana para Nilo significa uma decis o que ele precisa executar e que precisa de sua confirma o funcionando assim tamb m como uma pergunta Diana enf tica na n o concord ncia com a formula o de Nilo N O n o vamos faz porque assim ele 0 4 di z que TEM problema no d c p l 35 e 36 Ela usa formato e conte do despreferido destacando a palavra nao inclusive com aumento no volume da voz e com uma repeti o Observa se que ela realiza pontua es de assimetria na intera o e se faz superior na a o e tamb m no organograma Em seguida Diana explica o porqu por meio de um account Este serve para explicar sua negativa que foi inesperada SCOTT LYMAN 1968 e tamb m inclui uma nova informa o na busca por fazer sentido do evento de que h um problema no DCP Nilo nesse instante usa o continuador 1 37 185 A decis o da intera o 5 2 realizada por Diana no seguinte turno gt e n s n o vamo energiz esse d c p sem que a manuten o chegue l primeiro pra d uma olhada 1 38 a 39 Em outras palavras a decis o
283. o do COS garantir a continuidade seguran a e efic cia do sistema de pot ncia do Estado e que os interagentes mostram voltar se imediatamente para a r pida recomposi o do sistema j a partir da linha 135 Posteriormente somente na linha 234 que n o consta aqui observa se que Farias solicita a Ot vio que revise o que aconteceu para registro no relat rio Essa a o indica que depois que o objetivo do COS e da institui o ter sido alcan ado manter as linhas energizadas procede se averigua o dos motivos da dificuldade de recomposi o para que seja explicitado em relat rio An lise do Evento 2 As evid ncias presentes no Evento 2 revelam que a desconex o proposital de um fio da sala de controle da subesta o acabou gerando um evento inesperado do tipo evento esperado que n o aconteceu isto soar o alarme gerando discrep ncia e turbul ncia WEICK 1995 Quando as intera es s o analisadas de um ponto de vista mais restrito micro podem se reconhecer essas caracter sticas na fala transcrita das linhas 102 a 106 da Intera o 2 2 identificando se express es como ANtes de s gt a criatura desligar o xx o que que a gente FAZ cara 0 4 a carga t interrompi da ele t olha ndo ele tem no o o que ele fe z Segundo Weick 1995 quando as pessoas est o envolvidas em discrep ncias e turbul ncias podem fazer extrapola es incertas diminuindo a efici ncia dos processos de pens
284. o e de transmiss o aqui denominado Eletro A Na poca da cria o do ONS algumas concession rias foram contratadas pelo Operador como prestadoras de servi os para coordenar supervisionar e controlar a Rede de Opera o de reas espec ficas na maioria das vezes na rea do estado em que estavam situadas mesmo com a presen a de outros agentes Coube a esse conjunto de COS al m de operar as suas pr prias esta es envolver se com outras atividades sist micas como o controle de frequ ncia o interc mbio entre reas e o monitoramento das condi es de seguran a do SIN mediante o controle de inadequa es ou de grandezas Essa situa o perdurou at 2008 quando tais concession rias foram sendo descontratadas e grande parte das atribui es sist micas transferidas para a ONS Mesmo ap s a finaliza o desses contratos os diversos agentes al m de outros continuaram a exercer alguma responsabilidade relacionadas opera o sist mica CASTRO 2007 Tais atribui es devem se interliga o do sistema que faz com que o COS de cada agente controle o funcionamento de uma complexa engrenagem que envolve uma rede de subesta es que por sua vez fazem o elo com a distribui o de energia LIGA O DIRETA 2010 Esse o caso do COS da Eletro A Portanto o COS da Eletro A est subordinado ao controle sist mico do ONS conectando se diretamente com o seu Centro Regional e este por sua vez com o Centro Nacional que
285. o entrevistado 6 eles precisam conhecer o assunto mas n o podem interferir Por isso o Setor de Apoio tenta minimizar isso para os despachantes deixando os com um olho aberto e outro fechado o que gera maior ambiguidade de informa es Observa se que com a atitude do setor de apoio de resguardar os despachantes dessa preocupa o acabam por diminuir a ambiguidade da opera o do COS e a complexidade das situa es enfrentadas por eles apesar de colocar em risco o objetivo organizacional de manuten o dos equipamentos ligados mesmo quando n o h risco de desenergiza o aos consumidores O entrevistado por m deixa claro que a prioridade para a a o e para as decis es dos despachantes a seguran a tal como a fala do entrevistado 6 mas n o pode interferir por exemplo na seguran a Al m disso o entrevistado 6 esclarece que h um cuidado para que os despachantes n o relaxem na aten o seguran a devido presen a da parcela vari vel inclusive essa coisa da parcela vari vel a gente tenta minimizar isso mas sempre com um olho fechado outro aberto viu Pra eles n o causar a parcela vari vel e pensar ah deixa t dentro da faixa da franquia de defeito Ah n o Entrevistado 6 Deve se lembrar que a n o manuten o dos equipamentos ligados gera problemas para a Institui o pois uma parte dos equipamentos alugada para outras concession rias Assim quando est o desligados traze
286. o evento inesperado mais os respons veis agem de maneira intempestiva expressam livremente suas rea es e empregam palavras informais no intuito de descrever o estado de coisas que encontram em seu trabalho 148 Intera o 3 3 A intera o 3 3 acontece entre J lio que o supervisor da rea de Apoio do COS e que faz parte da equipe da manuten o de linhas Eletro A o qual utiliza um helic ptero para inspecionar as linhas de transmiss o Deve se salientar que J lio um dos mais experientes despachantes do COS O Setor de Apoio foi ajudar na solu o do blecaute dada a amplitude que o evento atingiu submetendo quase 70 de Pouso Feliz falta do fornecimento de energia el trica Na linha 15 Lucas orienta se para o in cio da chamada telef nica que inicia s 14h58min Ressalta se que essa chamada uma continua o de outra pela qual Lucas relata a situa o encontrada na Subesta o Acara 2 linhas 15 a 17 local em que havia um cabo de alta tens o rompido denominado Circuito 3 Corrobora se que Lucas assume o papel de intermedi rio entre os trabalhadores que se encontram no helic ptero e o COS A ele cabe informar ao COS o que est o vendo bem como solicitar a es conforme a necessidade do Centro Excerto Intera o 3 3 14h56min 15 LUCAS Oi j lio confirmo contigo t na 16 estrutura treze com a catorze fase inferio r no 17 circuito tr s agravante xx seis 18 J LIO
287. o que gerou a decis o da realiza o do bypass Observa se tamb m que a produ o de sentido aceita pelo operador mas n o h evid ncias de que ele tamb m tenha produzido sentido A figura 11 representa um dos momentos principais de produ o de sentido presentes na Intera o 3 1 O primeiro momento representa a falta de engajamento ocorrida na intera o o segundo momento o step back passo atr s que o supervisor do COS d na decis o e o terceiro momento representa a produ o de sentido efetuado pelo supervisor do COS que acontece ao decidir que o bypass deve ser realizado Figura 11 Representa o dos principais aspectos intersubjetivos da Intera o 3 1 156 1 Falta de Engajamento 2 Step Back na Decis o 3 Produ o de Sentido lt I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Fonte Elaborada pela autora A intera o 3 2 acontece no momento em que iniciou o blecaute Observa se que o supervisor do COS explicita as a es que o operador da subesta o e da manuten o precisam realizar 1 155 a 157 inclusive faz um account 1 157 para explicar o motivo da urg ncia de que o COS havia desligado uma linha para que fosse poss vel fechar a seccionadora no local As evid ncias da an lise da intera o mostram que o operador da subesta o come ou a realizar o processo de sensemaking identific vel na linha 159 inicialmente reformulando a decis o mas de maneira lenta pois s
288. o s o mutuamente exclusivos mas a atividade a ser analisada precisa ser entendida em termos da orienta o dos participantes e requer que o pesquisador seja parte do fen meno a ser pesquisado FRANCIS HESTER 2004 p 27 Por isso o conceito de membro importante para o entendimento da etnometodologia Al m disso a linguagem compreendida como a o para a etnometodologia pois atrav s dela que as pessoas revelam suas a es RAWLS 2008 Embora a linguagem seja reconhecida como central para a coleta de dados foi Harvey Sacks que fez da conversa o tema central de suas pesquisas COULON 1995 Para Linstead 2006 a etnometodologia afetou muitas reas da sociologia que reconheceram a import ncia do estudo da intera o das pessoas comuns como um processo social O n mero de campos em que a etnometodologia est sendo utilizada com maior ou menor precis o est aumentando constantemente Sua relev ncia j foi reconhecida em reas como sa de e medicina educa o estudos de g nero estudos de m dia ci ncia e tecnologia administra o p blica al m de estudos sobre gest o elabora o de estrat gia organiza o e organiza o virtual LINSTEAD 2006 A etnometodologia tem feito avan os no que diz respeito sua relev ncia institucional aplicada ao estudo da organiza o e administra o especialmente no estudo dos processos de gest o como tomada de decis o pol tica negocia o e elabora
289. oblema que quando conseguido o framework cognitivo dos interagentes passa a encontrar se na mesma inst ncia de intera o A 2 fase o entendimento das a es conjuntas necess rias para o r pido restabelecimento ou para a solu o do problema em que geralmente verifica se uma mudan a de estado cognitivo Para isso necess rio que se entendam as solu es requeridas no intuito de poder providenci las geralmente provenientes do COS A 3 fase a decis o requerida para solu o do problema Esta exige sensemaking do decisor e do in between que precisa entender a decis o tomada e ainda comunic la manuten o e ou aos servi os auxiliares Muitas vezes as 2 e 3 fases acontecem simultaneamente A 4 fase o entendimento conjunto do sensemaking constru do 202 coletivamente fase em que s o realizados esclarecimentos e justificativas sobre a necessidade da decis o tomada CONCLUS ES Este trabalho teve por objetivo analisar o processo de produ o do sentido subjacente tomada de decis o em eventos inesperados Para conseguir alcan ar esse objetivo estruturou se referencial te rico com foco no processo decis rio e de produ o de sentido nas organiza es complexas e na abordagem te rico metodol gica da etnometodologia A An lise da Conversa AC constituiu se como recurso metodol gico nuclear em uma estrat gia de estudo de caso de um COS que controla a eletricidade em um territ rio estad
290. ocu o extrema comentada acima 1 27 a 28 Observa se que Gabriel se abst m de tomar o turno diante das pausas efetuadas por Ricardo durante sua intera o Percebe se que Ricardo ent o muda sua estrat gia na negocia o em busca de conseguir o aceite de Gabriel Aquele se orienta para o fato de a linha entre a Subesta o e a Usina Pucu estarem energizadas atrav s de um account na linha 29 Gabriel confirma compreendendo que se tratava de uma pergunta ou seja produz uma resposta preferida mas com formato despreferido uma vez que o faz depois de uma pausa de cinco d cimos de segundo Ricardo inicia seu turno imediatamente com a express o n ent o 1 31 usando a confirma o de Gabriel sobre o fato de a linha estar energizada l 30 como um argumento na negocia o Em seguida Ricardo produz alguns reparos que se anotam na linha 31 e 32 da transcri o n o se n o gt n o tem uma lt m uma manobra Observa se que o reparo foi realizado pelo pr prio falante no mesmo turno inclusive com perturba es n o lexicais LODER 2008 tal como m no qual reconhec vel que o reparo foi conclu do com a palavra manobra Em seguida Ricardo produz um account lido nas linhas 31 a 33 n o gt n o tem uma lt m uma manobra hh com segura n a pra que o pessoal lt Abra gt essa 169 seccionadora l Jn na tentativa de explicar por que preciso fazer o pique porque n
291. omada de decis o torna se dependente da intersubjetividade Para ficar mais claro podem se citar exemplos dos eventos analisados pois o resultado pr tico das a es interacionais dos Eventos 1 e 3 interferiram no aumento do evento inesperado e de suas consequ ncias indesejadas para a organiza o ao passo que ao contr rio nos Eventos 4 e 5 as a es interacionais favoreceram a diminui o do tempo de dura o do evento inesperado e dos seus resultados prejudiciais organiza o A segunda observa o refere se import ncia do engajamento dos interagentes em a es reflexivas e relat veis o que significa que cada vez que um interagente toma a palavra cada turno de fala suas a es refletem o que e como o outro havia falado e referido anteriormente no turno anterior HERITAGE 2007 Este estudo revela que a es conversacionais como sil ncios overlaps tomadas de turno falas coladas respostas m nimas respira es aud veis formula es accounts entre outras realizadas por interagentes no decurso das intera es observadas t m efeitos nos processos de produ o de sentido e de decis o As evid ncias sugerem que o processo decis rio acontece paralelamente ao processo de produ o de sentido em busca da diminui o de ambiguidades deflagradas em eventos inesperados Em outras palavras observou se que a es coconstru das com cunho microconversacional entre os falantes influenciam na tomada d
292. omentos do Evento 3 12h01min 13h17min 13h39min 14h27min L1 L1 L1 L2 Fonte Elaborada pela autora Figura 10 Representa o Temporal das Intera es do Evento 3 05 01 11 i Mom4 INTERA O 3 3 Mom Mom 2 Mom 3 INTERA O3 1 INTERA O3 2 14h27min dia 12h01min 13h17min 13h39min 13h56min 14h26min In cio do Felipe e Felipe e J lio e Lucas Evento Linha 1 Rog rio Rog rio Informa es do helic ptero e pedido adicional para inspecionar L3 por terra Pedido para fechar seccionadora no local em Acara 2 Organiza o de bypass a fim de ligar disjuntor em Acarai 2 INICIO BLECAUTE Desarme na LT2 e sobrecarga na LT3 cascata em 7 subesta es o c 5 v a a a restabelecimento com rompimento de cabo efeito 2 8 o e a a o 3 o Desarme na L1 Problema no disjuntor de Acarai 2 w g q g 4 gt s 5 N m E a 3 a Desarme recorrente L2 entre Acarai e Pouso Feliz pronto Fonte Elaborada pela autora Intera o 3 1 142 06 01 11 17h15min Final do Evento Cabo da L3 e equipamentos consertado cidade abastecida A Intera o 3 1 gira em torno da a o de preparo e aprova o da opera o denominada bypass no transformador de Acara 2 A intera o acontece entre Felipe que o supervisor do COS e Rog rio que o operador da subesta o de Acara 2 Salienta se que o nome do respons vel pe
293. ometodologia e discutir essa abordagem dentro dos estudos organizacionais Especialmente para o escopo desse trabalho a etnometodologia carrega um importante entendimento sobre o processo de produ o de sentido na intera o Ela uma abordagem que se interessa pelo modo pelo qual as pessoas organizam sua exist ncia social COULON 1995 Etnometod logos buscam compreender a maneira pela qual as pessoas fazem sentido das atividades pr ticas que comp em o seu trabalho dentro da sua vida cotidiana A aten o anal tica volta se para as pr ticas que os indiv duos realizam conjuntamente de fato as quais acabam por produzir a ordem social e n o se preocupa com o que eles poderiam pensar imaginar ou com suas inten es MONTIGNY 2007 Por isso pode se dizer que a etnometodologia uma abordagem te rico metodol gica A etnometodologia foi definida como uma nova postura intelectual quando comparada com a sociologia tradicional na d cada de 1960 A origem da pol mica repousa na despreocupa o da etnometodologia com a estabilidade ou variabilidade de ndices dos grandes problemas sociais pr prios da sociologia tradicional SILVERMAN 1998 Rouncefield e Tolmie 2011 sugerem que estudos que buscam entender o trabalho como socialmente constru do mas que s o embasados na sociologia tradicional correm o risco de esconder ou abafar a pr tica trivial do trabalho n o olhando para a ess ncia de o que trabalhar Tal esfor
294. omplexa formada por sistemas altamente interativos e fortemente acoplados demonstrando que a dificuldade na preven o e previs o de eventos inesperados concorda com o que relata Perrow 1981 Apesar da alta normatiza o e do regramento da opera o do setor el trico torna se invi vel prever tudo o que pode acontecer Veja se a resposta do entrevistado 3 ao ser questionado sobre a quantidade de normatiza o que pode interferir nas decis es dos despachantes do COS Dentro do setor el trico a opera o ainda o segmento mais regrado entende A gente tem procedimento e norma pra grande maioria das coisas Mas sempre acontece uma que tu n o n o prev n Tu consegue prev na norma o desarme de uma linha nunca de duas tr s junto e s vezes acontece Mas e uma falha humana A norma t sempre se modificando mas tu n o consegue abranger tudo entendeu 159 Tu pode pensar assim ah falhou o o disjuntor acontece isso falhou a linha acontece aquilo e se falhar a pessoa Entendeu poss vel perceber que a impossibilidade de prever todas as poss veis situa es que se apresentam no dia a dia do COS corroboram o entendimento de Weick e Sutcliffe 2001 sobre a realidade das OAC nas quais imposs vel escrever procedimentos para antecipar todas as situa es e condi es do trabalho compartilhado e vivenciado pelas pessoas Por isso os profissionais que trabalham nas OAC precisam desenvolver o estado de aten
295. omponentes sequenciais mais interacional do que institucional Observa se tamb m que uma realidade repleta de complexidade tal qual o inc ndio em cima do transformador se torna simples o suficiente para que os interagentes se compreendam mediante escassa produ o de palavras possibilitando o alinhamento entre o supervisor e a operadora em prol dessa brevidade conversacional FRANCIS HESTER 2006 Ao analisar a intera o 1 1 observa se que D bora e Nilo est o se comportando como pares relacionais que possuem direitos e obriga es um para com o outro Tais direitos e obriga es fazem parte de suas fun es e se caracterizam como direitos e deveres epistemol gicos no que se refere ao seu conhecimento da situa o e ao seu cargo FRANCIS HESTER 2006 bem como direitos e deveres relativos sua identidade funcional que os faz agir como membros da organiza o Esses ltimos referem se a direitos e obriga es um para com o outro como membros de uma categoria de perten a SILVERMAN 1998 SCHEGLOFF 2007 Por exemplo tanto o direito de D bora de pedir ajuda e o dever de Nilo de ajudar assim como direito de Nilo de receber informa es e o dever de D bora de prov 110 las tal como na linha 73 a eu j te retorno lt integram o quadro de direitos e deveres em foco O dever de Nilo fica evidente tamb m na linha 53 gt t e tai o lt o zeno quer que eu fa a o qu Essa fala indica que Nilo poss
296. ont nua xii t cnicas de aloca o de turno s o usadas um falante corrente pode selecionar um falante seguinte ou as partes podem se autosselecionar para come arem a falar xiii varias UCT s o empregadas xiv mecanismos de reparo existem para lidar com erros e viola es da tomada de turnos i e se duas partes encontram se falando ao mesmo tempo uma delas ir parar prematuramente reparando assim o problema b Sequencialidade A fala entendida pela AC na intera o como sequencialmente organizada e ordenada Os recursos chave usados pelos participantes e pelos analistas o relacionamento entre turnos e a es nas intera es O sentido de cada a o criado e decifrado pela posi o dos turnos e movimentos na intera o Assim a contribui o de cada falante na intera o produz implica es sequenciais delimitando a pr xima contribui o individual atrav s da produ o de algum tipo de a o condicionalmente relevante ARMINEN 2006 Por isso apesar de os interagentes fazerem uso da maquinaria da conversa para conseguir condi es m nimas de entendimento a maneira com que eles se orientam na ordem sequencial e normativa mostra o sentido e as a es resultantes daquela intera o em particular Em fun o disso que a AC faz uso de uma perspectiva mica isto a perspectiva dos pr prios participantes sobre as a es conforme eles a demonstram uns para os outros GARCEZ 2008 p 24
297. onte Elaborada pela autora Depois do evento como provid ncias foram realizadas reuni es para esclarecimento sobre o ocorrido nas quais se discutiram os procedimentos adotados a identifica o das causas que levaram interpreta o equivocada de desarme geral e se promoveu o esclarecimento das a es adequadas a serem desencadeadas nessas situa es Tamb m foi desenvolvido um treinamento dos operadores focalizando os procedimentos e as restri es a serem observadas durante o fechamento de paralelo sincronismo entre as reas do Sistema 107 de Pot ncia Houve tamb m a substitui o do contato danificado no rel da unidade geradora A localiza o temporal das duas intera es escolhidas para an lise est o representadas na Figura 5 A sele o dos dois excertos deve se s caracter sticas da necessidade de produ o de sentido voltada para o entendimento das decis es do evento que ocorria em tempo real Figura 5 Representa o Temporal das Intera es do Evento 1 INTERA O 1 INTERA O 2 Momento 1 Momento 2 00h12min 00h20min 01h19min 01h22min 25 09 2009 B E 04h47min 24 09 2009 22h31min Inicio do j i Evento D bora e Nilo D bora e Nilo Desligamen Final do to de interrup o Evento geradores na energia p Usina Pucui e duas descarga de cidades Falta de coz entendimen Geradores to sobre funcionando liga o de e cidades disjuntores abastecidas no local em Liga o de Abertu
298. ontroladores do sistema COS ONS Isso por conta de a complexidade do sistema estar organizado em rede o que faz com que haja grande depend ncia no sistema de pot ncia Outra quest o o fato de a comunica o se dar por via telef nica que ocorre predominantemente entre dois interagentes e tamb m pelo fato de o respons vel pela manuten o estar em campo ou seja realizando manuten o nos equipamentos na rea externa da subesta o nos momentos emergenciais o que dificulta estar falando ao telefone no momento em que executa o trabalho A ltima quest o refere se necessidade de ter todas as a es documentadas sendo esta a responsabilidade do operador da subesta o Isso tudo interfere no formato entabulado na conversa o Portanto observa se que as estrat gias conversacionais bem como o entendimento da intera o fundamentam se na constru o de sentido de quem est falando com quem de acordo com os pap is institucionais definidos e em conson ncia com o estabelecimento dos pap is na pr pria intera o Essa caracter stica o que constitui o papel in between referido nesta an lise 200 4 3 4 Considera es finais sobre sensemaking nas intera es A partir da surgem v rias quest es a serem analisadas Observa se que cabe ao interagente in between o maior esfor o no processo de sensemaking uma vez que este tem de conseguir compreender tanto a pessoa da manuten o quanto o indiv duo q
299. ornecimento de energia el trica obtendo o por meio do restabelecimento das Linhas 1 e 2 e da distribui o de cargas entre as subesta es Como a dist ncia entre as subesta es da ordem de tr s dezenas de quil metros foi preciso que equipes procurassem o local do curto circuito por helic ptero e por terra Finalmente s 14h57min a Linha 1 foi restabelecida pelo bypass Como no final da tarde choveu esse fato ajudou a baixar a temperatura dos cabos A Linha 3 foi consertada e energizada somente s 20h16min pois era uma opera o que exigia a utiliza o de trator para levantar o cabo puxar e levantar para emend lo O fornecimento de energia el trica foi suspenso no Momento 4 14h27min para 325 mil clientes de Pouso Feliz e S o Jo o regi o 141 metropolitana Em dez minutos 14h37min o servi o foi sendo gradativamente restabelecido mas ainda permaneciam 204 5 mil clientes sem energia Depois de 33 minutos 15h restavam 79 5 mil clientes sem energia el trica e s 15h30min 40 mil s 16h eram 20 mil consumidores sem o abastecimento e at as 17h este foi normalizado O preju zo do apag o para a sociedade foi estimado em 8 milh es de reais A fonte n o apontada pois revelaria a identifica o da metr pole A figura 9 representa os quatro principais momentos do Evento 3 Para fins pr ticos a abrevia o Mom significa momento Figura 9 Representa o dos quatro principais m
300. os Conforme Weick e Sutcliffe 2001 quando os profissionais dispensam aten o para poss veis falhas essa atitude gera uma capacidade de antecipa o dos problemas o que faz com que eles apresentem maior capacidade de a o no caso dos problemas tornarem se mais severos Atrav s da microan lise das intera es e da an lise geral dos eventos as evid ncias apontam para a exist ncia de algumas caracter sticas presentes na macroestrutura que fazem parte do processo decis rio e de produ o de sentido nas intera es dos eventos inesperados figura 17 201 Figura 17 Macroestrutura conversacional observada na busca da resolu o de eventos inesperados PERGUNTAS NORTEADORAS O O que Porque i O que vamos E precisamos tabaco precisamos fazer fazer O que est acontecendo Busca pela Mudan a de Decis o e Esclarecimentos descoberta do estado produ o do justificativas problema cognitivo sentido Framework cognitivo dos Entendimento Entendimento a Momento da i interagentes das a es gt conjunto dos z express o da na mesma conjuntas motivos da g decis o e inst ncia de necess rias decis o intera o Fonte Elaborada pela autora Dessa maneira o processo de sensemaking pode ser compreendido em quatro fases que se enumeram e Car acterizam a seguir E A 1 fase a busca da descoberta do problema As intera es iniciam com a busca pelo entendimento do pr
301. os acontecem no mesmo momento uma vez que tanto o processo de produ o de sentido quanto o processo decis rio dependem das a es dos tomadores de decis o sobre informa es amb guas Assim em busca da diminui o da ambiguidade a es s o embasadas nas 25 experi ncias anteriores na conscientiza o das a es realizadas imediatamente depois que acontecem e na cria o de relatos racionais sobre elas Para este trabalho concorda se com Winch e Maytorena 2009 que entendem processo decis rio como um processo de defini o da realidade em que o resultado da decis o produz consequ ncias reais Enfim decis es s o realizadas nas a es dos indiv duos que posterior e retrospectivamente criam sentido dessas decis es Ambientes prop cios para compreender decis es como produ o de sentido s o as organiza es complexas Essas organiza es est o constantemente preocupadas em identificar pequenas falhas a fim de manter a estabilidade entre milhares de intera es t cnicas e humanas Por isso elas precisam decidir e produzir sentido constantemente diante de situa es repletas de ambiguidade e incerteza Organiza es complexas s o contextos prop cios a forma o de processos de produ o de sentido A subse o seguinte explora o conceito e as abordagens te ricas sobre organiza es complexas 2 2 ORGANIZA ES COMPLEXAS CONCEITO E ABORDAGENS Organiza es complexas s o definidas como orga
302. os 102 7 2 E D IE EE EE E ET 102 dotes into gi Lo benniena a a E RR RE a TEAS 106 Intera o 12 ape Rd cis ced u a hte cel TS A sei edad E E N NT tues Mac tsens 110 Analise do Evento Ds cisnes su decesbetetwe asus Gai e sues a adia a Tuas Enc ds SEU ties ads sS Eat ta dias Ends Sad tal anod 113 ADD D 1 LIA DP AR DRDS ORE E EEE EE DESDE PENEDO AR URB PRADA ER 118 Interac o 2d autos Sint ante a shag Ee ada a aaa a buss Da Tap e ad las mala 122 Jnterac o 2 2 ROSE RD RO AR RR ER SRD RD SRD RR SR 126 INTERA O 2 ahora ta Ds EaD ae Gans 128 PMALISS do VOR UO o aan ra A O E 130 POR DI NG UU De MADRP BIRD SR E SP SRD DRA SRD ND A 137 MLE EAC AG O Lice Gnd case Uh ook cate och a tse ts q aa 140 MLE TAC AO SD A Is O all i ea Ag da dd I 143 INLCRA O 5 3 Ne usa cate ANA ORE des RIR EAD A N 145 PARTIALS AO VERE SA a Sa aaa Uo EE 148 HP A WV CMG A E E E SD RIO CARDS SA PEDRA 156 Intera o A Lei SaaS EE oa 159 Intera o 4 2 nnr nonr aa aeae se hasiene toed eases ASEE sn Dada danada pagan Rad dae EES TE 163 An lise do Evento Ay airas i EE A AE ENER NEE E TE 168 4 2 S Evento JR PAPER RR NA E RR APR ses eien ea sesoonse oson RR RR RR RA 172 Intera o Soliede denote d er EE a a SONDAS RASA ago 174 Intera o J Zori NR DR UE PRN ORDER RUE UR EUR OTA SARIGA RR PR TE S 178 An lise do Evento Doses ima acaa serenas ineionsa ado ira EA ad ten gia aa Nasa AMA rag E na pes ota pasado supe ada 182 4 3 ASPECTOS RESSALTADOS NA AN LISE DAS INTE
303. os barramentos para mant los dentro de faixas preestabelecidas 111 controle do carregamento e limites operativos de linhas transformadores unidades geradoras e equipamentos de controle de tens o iv libera o coordenada de equipamentos para interven es com ou sem desligamentos e v restabelecimentos do sistema ap s perturba es parciais ou blecautes totais CASTRO 2007 p 14 O COS da Eletro A trabalha de maneira ininterrupta com tr s turnos di rios de 3 despachantes subdivididos nas fun es de supervisor despachante energ tico e despachante el trico Atualmente o COS da Eletro A conta com 17 despachantes que intercalam os turnos de trabalho A preocupa o constante dos trabalhadores com o monitoramento permanente do sistema O imprevisto pode chegar a qualquer momento s vezes o dia passa calmo mas em 15 minutos pode mudar tudo LIGA O DIRETA 2010 p 11 Observa se na fala desse despachante de um COS brasileiro que a a o imediata diante de qualquer anormalidade dos par metros esperados torna se imprescind vel nesse contexto Al m disso os despachantes trabalham em permanente aten o m xima preparados para entrar em a o imediatamente diante de eventual crise provocada por um acidente um blecaute ou um vendaval por exemplo LIGA O DIRETA 2010 p 9 Constata se que o conhecimento necess rio para exercer a fun o de despachante n o trivial uma vez que exige ap
304. os s o formados por pr ticas m todos e modos de proceder que formam as atividades sociais Oliveira et al 2010 demonstram as vertentes te ricas que fomentaram o surgimento da etnometodologia e pensadores como Parsons Schutz Mead Wittgenstein e anteriormente Husserl Nesse sentido a linguagem comum revela a realidade social descreve a e ao mesmo tempo a constitui COULON 1995 Se a linguagem o que constitui as a es sociais SILVERMAN 1998 uma vez que ela descreve faz enfim constr i a realidade social ent o a linguagem pode ser entendida como a o para os estudos com base etnometodol gica A vida social constitu da por meio da linguagem di ria e ordin ria pois ela depende do contexto em que a linguagem aparece ou seja a linguagem natural n o pode fazer sentido independentemente das circunst ncias de seu uso e da intera o em que opera COULON 1995 A compreens o da linguagem n o est relacionada ao entendimento de senten as mas ao entendimento de a es atrav s das intera es que s o interpretadas de maneira conjunta em rela o ao seu contexto HERITAGE 1984 Portanto o corpus da pesquisa etnometodol gica s o as metodologias empregadas pelos membros comuns da sociedade observadas na sua vida di ria o que vem a ser designado por Garfinkel 1967 como racioc nio sociol gico pr tico Na explica o de Coulon 1995 p 51 a etnometodologia vai interessar se pelos m todos que e
305. ote o presente no COS Bruno pede para falar com ela para ouvir a opini o sobre a situa o em Esta o 3 como se v na linha 41 o que que tu acha que tem L Josu come a a falar utilizando uma pr sequ ncia anotada na linha 42 n o assim quando Bruno toma seu turno de fala e realiza a introdu o do t pico para falarem sobre o DCP na linha 43 tem o d c p Ressalta se que o papel de chamador nessa intera o Bruno o qual havia selecionado Josu para entabular di logo Por essa raz o a fala de Bruno anotada na linha 43 constitui uma continua o do t pico introduzido na linha 41 quando Bruno queria saber a opini o de Josu sobre os problemas da Subesta o Esta o Josu diante disso confirma como se v na linha 44 TEm um problema no d c p sim com certeza Percebe se que al m de Josu afirmar que havia problema com o DCP ele coloca nfase na resposta A nfase se verifica por meio de tr s evid ncias interacionais o volume de voz mais alto em TEm na afirma o sim e no destaque oferecido ao com certeza 180 Al m disso Josu explica que o problema iniciou h 20 horas Bruno frente a essa informa o utiliza o elemento lexical anotado na linha 48 o qual cumpre o papel de continuador Josu por sua vez come a seu turno com a hesita o t 0 4 s que 1 49 dando ind cios de que vai introduzir um t pico delicado
306. otiva o disciplinar sociol gica SACKS SCHEGLOFF JEFFERSON 2003 1974 Mais especificamente seu fundamento etnometodol gico A etnometodologia preocupa se com os fundamentos morais e inferenciais da intera o humana PERAKYLA 2007 conforme demonstrado na se o 2 3 deste trabalho A AC um dos campos mais proeminentes da etnometodologia a ponto de ser considerada o seu programa mais completo COULON 1995 Assim a AC fruto da busca da etnometodologia por compreender o racioc nio sociol gico dos agentes sociais enquanto agem que fica evidente em sua conduta tamb m resultante do desenvolvimento tecnol gico s culo XX que permitiu o registro fidedigno da fala em intera o social A conjuga o desses dois aspectos al m da agudez intelectual de Sacks a partir de dados cotidianos representativos da a o social humana fomentou o desenvolvimento de um aparato de pesquisa que permite compreender como as pessoas produzem entendem e lidam com a conduta humana GARCEZ 2008 67 A AC em fun o de ser uma abordagem etnometodol gica trata a ordena o das atividades como um fen meno dos membros As pessoas agem dentro de par metros das diversas pr ticas das atividades cotidianas nas quais elas acompanham participam e se posicionam na intera o em tempo real Justamente porque esses par metros s o orientados para e gerenciados no local que as atividades organizacionais s o familiares para os memb
307. overlaps nas linhas 54 65 e 69 70 isto faz duas sobreposi es sobre as falas de D bora Com essas sobreposi es Nilo acaba refor ando essa assimetria na intera o e se coloca em uma posi o de superioridade Em seguida na linha 70 Nilo reafirma me consegue gt algu m a que me d informa o lt Com isso est afirmando que D bora n o est inserida na categoria de conhecimento de causa tal como se espera de uma pessoa que ocupe o cargo de operador de uma Usina ou melhor assinala que ela n o est cumprindo com os deveres epistemol gicos de operadora FRANCIS HESTER 2006 A intera o 1 2 um importante exemplo da capacidade transformadora das circunst ncias pelas pessoas Nessa intera o poss vel perceber uma modifica o da realidade institucional tal como apregoa Heritage 1984 uma vez que Nilo modifica o papel profissional de D bora por meio da solicita o de outra pessoa que lhe preste as adequadas e precisas informa es Deve se observar que essa modifica o no papel se favorece pela rela o assim trica a posi o institucional de Nilo como supervisor do COS ao mesmo tempo que corroborada pelas a es de D bora An lise do Evento 1 As evid ncias presentes no Evento 1 demonstram a import ncia dos trabalhadores estarem atentos s pequenas e grandes falhas Para que o processo cognitivo da preocupa o com falhas seja praticado preciso que os interagente
308. ovidenci la Para compreender tal fala de D bora deve se lembrar que essa intera o ocorre em um contexto em que havia d vida sobre se a linha da subesta o de D bora Salto Azul estava ou n o energizada D bora acreditava que n o havia a energiza o nesse caso Nilo e o COS nada poderiam fazer Ele queria ter certeza desse fato o qual confirmado desencadearia a es necess rias e urgentes tal como providenciar o imediato isolamento de Salto Azul Nilo nesse momento faz a formula o A tem a l em Cl ma do transformad or como se v na linha 57 do quadro de transcri o em an lise A formula o significa aqui que a descri o do problema inserida da linha 49 51 pode ser compreendida como a presen a de um cabo alimentador de energia sobre o transformador em quest o Isso revela uma situa o de anormalidade na planta da subesta o a qual potencializadora de perigo e de acidente O objetivo da formula o compreender o que os interagentes est o fazendo em conjunto ANTAKI BARNES LEUDAR 2005 Esse tipo de esclarecimento acontece por meio da demonstra o expl cita da compreens o de partes de uma intera o ou de a es que foram realizadas na intera o OSTERMANN SILVA 2009 111 A formula o ocorre em pares adjacentes interacionais por conseguinte essa tende a ser seguida por respostas do outro interlocutor que podem concordar com a ou discordar da vers o explicitada HUT
309. p blica Al m disso as OAC s o ambientes repletos de complexidade interdepend ncia e escala SCHULMAN 2011 S o caracterizadas por complexidade social repleta de depend ncia entre os diferentes grupos e organiza es LAPORTE 1975 SCHULMAN 2011 Formam ambientes sist micos fortemente acoplados e dependentes da complexidade interativa inerente PERROW 1999 bem como s o sujeitos a eventos naturais catastr ficos PERROW 1983 complexidade e instabilidade do ambiente de trabalho WEICK SUTCLIFFE 2001 entre outras caracter sticas Pode se compreender portanto que as OAC assemelham se a anarquias organizadas presentes nas organiza es complexas WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 As OAC buscam se proteger da propaga o de falhas por meio de estrat gias de redund ncia de descentraliza o de decis es e de aprendizado ROCHLIN LAPORTE ROBERTS 1987 MANNARELLI ROBERTS BEA 1996 ROCHLIN 1997 Redund ncia a capacidade de prever a execu o de uma tarefa assim que uma unidade b sica falhar ou vacilar ROCHLIN LAPORTE ROBERTS 1987 A redund ncia aparece em v rias alternativas para sanar a falha inicial se um componente falha h o disparo de um alarme se um operador n o realiza o trabalho esperado outro assume sua posi o se os n veis aceit veis s o excedidos transmitem se imediatamente avisos RIJPMA 1997 O processo decis rio pode se mover por meio da descentraliza o da autoridade durante u
310. pacidade de antecipar o futuro e formar prefer ncias teis Salienta se que ambos os processos entendem os seres humanos e as institui es como dotados de alto grau de habilidade racional MARCH 1999 2009 1994 Para March 1999 quando pesquisadores procuram entender decis es como escolhas racionais aceitam indubitavelmente que todas as alternativas consequ ncias e seus valores subjetivos s o conhecidos por meio de um procedimento racional que pode ou n o levar a bons resultados MARCH 2009 1994 As escolhas racionais voltadas para as decis es formam um processo linear e sequencial em que os tomadores de decis o usam um processo proativo altamente racional Esse processo envolve atividades como estabelecimento de objetivos monitoramento do ambiente avalia o das capacidades internas constante busca de a es alternativas desenvolvimento de um plano integrado para atingir os objetivos bem como considera alternativas emergentes que surgem no processo MILLER et al 2004 FREDRICKSON MITCHELL 1984 A segunda modalidade refere se incerteza nas consequ ncias das a es atuais e tamb m ambiguidade que permeia as prefer ncias no processo decis rio Incerteza refere se imprecis o nas estimativas sobre as consequ ncias das a es atuais Ambiguidade por sua vez relaciona se falta de clareza ou de consist ncia na realidade na causalidade ou na intencionalidade relacionadas a situa es prop sitos id
311. para as organiza es os cidad os o governo enfim para toda a sociedade PERROW 2008a A gera o a transmiss o e a distribui o de energia el trica est o entre os pr requisitos mais importantes para o funcionamento das sociedades modernas ANTONSEN 2010 Infraestruturas cr ticas s o capacidades t cnicas essenciais providas por organiza es por meio de uma variedade de redes que fornecem atividades bens e servi os para a sociedade tais como servi os de eletricidade fornecimento de gua comunica o transporte e financeiros Torna se importante observar que tais infraestruturas s o cr ticas uma vez que o fornecimento de seu servi o de maneira cont nua e est vel elemento necess rio para o xito de sistemas e atividades secund rias espec ficas ROE SCHULMAN 2008 Portanto organiza es do setor el trico podem ser consideradas OAC NAVARRO 2011 ROBERTS 2009 ROE SCHULMAN 2008 Caso as infraestruturas cr ticas falhem grande parte da capacidade social e econ mica afetada com consequ ncias econ micas consider veis ROE SCHULMAN 2008 PERROW 2008a Por exemplo os efeitos de apag es de energia el trica s o impactantes Apag es ou blackouts s o interrup es involunt rias do fornecimento de energia aos consumidores em termos de extens o territorial e de tempo e podem ser compreendidos como 48 eventos inesperados pois s o ocorr ncias imprevistas que produzem consequ ncias
312. para esse entendimento causalidade entre decis o e resultado ao sugerir que muitas vezes o processo decis rio objetiva mais discuss es acomoda o de identidades e status social do que a implementa o Nesse sentido observa se que subjaz sim para o autor o entendimento do processo decis rio como fruto de uma rela o causal apesar de alegar que n o h linearidade entre decis o e resultado uma vez que ele entende que a implementa o acontece em momento distinto e posterior decis o em si Para corroborar esse entendimento a discuss o de March 2009 1994 sobre a combina o entre discurso e a o deixa clara essa l gica linear Apesar de o autor sugerir que o processo de decis o uma combina o de discurso e a o explicita que o discurso da decis o nem sempre est intimamente ligado s a es decis rias p 168 a ponto de as 20 pessoas se desviarem do verdadeiro objetivo da tomada de decis o que a decis o em si O autor se refere a uma combina o linear e n o s ncrona em que a linguagem explorada como ve culo que transporta elabora e cria significados atrav s do processo de interpreta o Por isso o processo interpretativo tem uma natureza simb lica O s mbolo e sua representa o extra do a partir da linguagem acaba tornando se mais importante do que o resultado do processo decis rio Salienta se que o entendimento do processo decis rio como atividade interpret
313. para estudar os ambientes organizacionais tais como question rios e entrevistas estruturadas ou n o observa es etnogr ficas coment rios dos participantes aos pesquisadores em contextos de trabalho anota es em di rio de campo Todos esses procedimentos objetivam adentrar a caixa preta das organiza es para acessar seus processos e pr ticas mas a abordagem da AC apresenta maior potencial para esse intento DREW HERITAGE 1992 Al m disso a maioria dos estudos organizacionais dependem de materiais emp ricos que removem o entendimento da conduta do fluxo vivo que o tempo real bem como s o raras as grava es das atividades do trabalho em si Isso porque 76 s o raros os trabalhos acad micos que tratam o trabalho ordin rio como um problema anal tico e que olham para como ele consumado LLEWELYN HINDMARSH 2010 A an lise de grava es de udio e ou v deo de intera es ocupacionais espec ficas prov m acesso descri o de como as organiza es acontecem por meio de seu sentido infer ncia e a o relat veis DREW HERITAGE 1992 Isso porque a utiliza o adequada da AC pode prover o entendimento das a es produzidas no dia a dia organizacional na e por meio da fala em intera o bem como explicar a maneira com que os membros usam ferramentas e t cnicas na pr tica do trabalho LLEWELYN HINDMARSH 2010 Quando comparado com outras t cnicas anal ticas frequentemente
314. passa a ter certeza de algo de que desconfiava anteriormente tal como expresso no turno seguinte 1 28 hh gt o que eu t falando af di re to lt de que havia BF Esse par adjacente l 26 e 1 28 mostra como as atividades de sensemaking s o constru das reciprocamente entre os interagentes HERITAGE 1984 a saber explicitam o sentido da fala de um sobre o outro HUTCHBY WOOFFITT 1998 Em seguida Ot vio explica que apesar de o BF estar atuando n o est sendo sinalizado 1 29 30 Com essa a o Ot vio realiza um account a fim de evitar infer ncias negativas a seu respeito porque n o havia visto o BF antes Isto se anota na linha 30 que n o t sinaliza ndo Observa se em seguida a fala de concord ncia de Farias 1 31 f em formato de fala colada aspecto que indica certo alinhamento de ambos os interagentes na intera o Soma se a essas a percep o do modo como Farias e Ot vio est o construindo o sentido mutuamente Nesse momento Ot vio realiza o terceiro sensemaking relat vel constante no excerto na linha 32 isso t aqui comi go referindo se a mais uma mudan a de estado cognitivo relativamente ao BF descoberto Nesse recorte de an lise observa se que al m da manuten o do entendimento m tuo nessa intera o HUTCHBY WOOFFITT 1998 o sensemaking revela que Farias e Ot vio se encontram em um ambiente interacional em que os frameworks cognitivos se situam n
315. pecto mostra a flexibilidade e a vantagem de o sistema ser desenhado em malha tal como descrito pelo entrevistado 7 Ali tamb m um sistema sistema uma malha ent o aqui t a usina do Jacu com todos os geradores e tem as cargas e as interliga es com o sistema E tem uma linha que sai do Pucu e vai at Serra Bonita vai at Est ncia l em Est ncia a subesta o tem suas interliga es com o sistema Ent o aqui tem outra fonte que via Est ncia 2 t Ent o aqui atende a consumidores parte da rea de Serra Bonita J piter Saturno e outros munic pios e tem uma interliga o tamb m com a subesta o Serra Bonita 3 que tem outras linhas que chagam nela l que uma outra fonte Entrevistado 7 Enfim conforme destaca Perrow 2008 a os milhares de conex o das redes el tricas precisam ser gerenciadas e sua boa gest o depende principalmente das habilidades cognitivas dos profissionais que s o respons veis pela confiabilidade organizacional ROE SCHULMAN 2008 4 2 5 Evento 5 O quinto evento aconteceu no dia 23 de abril de 2011 um s bado noite s 20h05min Momento 1 Primeiramente caiu desenergizou a linha que liga as subesta es de Est ncia e Esta o 3 totalizando uma extens o de 83 km O desligamento decorreu de uma opera o autom tica de um rel que enviou um sinal para abrir desligar a linha denominado Trip Trif sico na subesta o de Esta o 3 Um sinal de Trip ocorre
316. pesquisa refere se descri o dos processos de cria o de situa es sociais possuindo como posi es te ricas a etnometodologia e o construtivismo Este trabalho centra sua metodologia nessa terceira perspectiva de pesquisa ou seja considera a descri o dos processos de cria o de situa es sociais usando a etnometodologia como pressuposto te rico A escolha da etnometodologia como linha te rico metodol gica para este trabalho deve se ao seu interesse a respeito da compreens o das atividades di rias ocasionais locais enfim das atividades corriqueiras ou mundanas SILVERMAN 1998 que aqui s o aplicadas ao campo organizacional 83 A etnometodologia considerada uma abordagem te rico metodol gica pois volta se para a identifica o de padr es das pr ticas dos indiv duos e suas intera es aspecto te rico por meio da an lise dos modos empregados para a organiza o da exist ncia social aspecto metodol gico A etnometodologia uma abordagem sociol gica que estuda os m todos pr ticas e modos de proceder que as pessoas utilizam no dia a dia para formar as atividades sociais Para este trabalho a etnometodologia tomada como um pressuposto te rico que sustenta a abordagem metodol gica da An lise da Conversa conforme j explicitado no cap tulo te rico deste trabalho O interesse no tema da pr tica nas organiza es ganha evid ncia na investiga o do que os humanos realmente
317. por meio de planos e rotinas a ant tese do processo de aten o plena para conseguir resultados confi veis em um mundo complexo e vol til As OAC agem diante do inesperado de maneira a diminuir as expectativas sobre sua percep o e interpreta o Ou seja dessa maneira acabam percebendo mais e vendo mais maneiras de agir diante do inesperado WEICK SUTCLIFFE 2001 Um aspecto essencial que o inesperado n o se mostra na maioria das vezes com formato de uma grande crise Ele formado por uma sequ ncia simples presente no dia a dia das organiza es a partir da inten o uma pessoa realiza uma a o em que os eventos atuais falham e n o coincidem com a sequ ncia intencionada ocorrendo ent o o resultado inesperado Por isso nas OAC o inesperado normalmente gerenciado quando apresenta sinais fracos WEICK SUTCLIFFE 2001 O significado dos sinais fracos e das anomalias s o lidos antes ou seja produzem sentido decidem e resolvem com pequenas interven es Quando o gerenciamento do inesperado realizado de maneira deficiente as consequ ncias aumentam em espiral por meio da interrup o de atividades em andamento Deve se observar que nas OAC acontece um excesso do inesperado devido complexidade de suas tecnologias demandas variadas e porque as pessoas que lidam nesse sistema t m um entendimento incompleto do pr prio sistema e do que elas encaram WEICK SUTCLIFFE 2001 Segundo Weick e Sutcliffe 200
318. prefer ncia Esses pressupostos foram escolhidos devido sua representa o de aspectos gerais e consolidados da literatura sobre AC LODER JUNG 2008 a Troca de turno O artigo Sistem tica elementar para a organiza o da tomada de turnos para a conversa escrito por Sacks Schegloff e Jefferson 2003 1974 central para a AC HUTCHBY WOOFFITT 1998 Os autores descrevem como os falantes gerenciam a troca de turno de maneira que a fala seja organizada e n o ca tica SILVA ANDRADE OSTERMANN 2009 Para Sacks Schegloff e Jefferson 2003 1974 ficou claro que a exist ncia de um sistema de troca de turnos torna poss vel a fala em intera o sua inteligibilidade e a produ o de sentido da conversa Os autores observaram caracter sticas comuns nas trocas de turno tais como um interagente fala de cada vez a altern ncia entre os falantes com diferentes extens es e ordem dos turnos as transi es finamente coordenadas entre os turnos a utiliza o de t cnicas para a aloca o dos turnos e a presen a de t cnicas voltadas para a coordena o da transfer ncia e para a aloca o da vez de falar As oportunidades de falar s o gerenciadas pelos interagentes de maneira sistem tica durante a negocia o de seus turnos de fala tal como bens em uma economia entre os falantes em que o dom nio moment neo do turno envolve valor durante o evento social que a conversa HUTCHBY WOOFFITT 1998 FREITAS MACHADO
319. prol da diminui o da ambiguidade A presen a da ambiguidade pode ser vista nas linhas 49 s que tem alguma coisa que T desliGAndo gt na linha 80 gt que fcoisa estranha lt e na linha 112 E outra COlsa n fbru no mais explicitamente Segundo Weick 1995 a ambiguidade o excesso de sentido na situa o Esse excesso de sentido pode ser condensado por interm dio do termo coisa o qual pode conter muitos sentidos pois nesse contexto pode estar se referindo ao desconhecido ou ao inomin vel Com rela o a isso Weick 1995 lembra que para Sch n 1983 todo problema inicialmente visto como muitas coisas reunidas e que prescindem de aten o e coer ncia para receber direcionamentos sobre que caminho seguir at que essas coisas sejam nominadas e tratadas Al m disso o turno de fala de Josu que inicia na linha 77 em que afirma ter solicitado para que o operador de Esta o 3 conferisse que realmente n o havia sinaliza o demonstra o quanto esse momento do evento est carregado de ambiguidade e de incerteza 188 Essas evid ncias concordam com Weick 1995 quando afirma que nas situa es incertas as responsabilidades e os pap is ficam nebulosos Al m disso o entendimento de Weick 1995 que a incerteza remete ignor ncia sobre a falta de sinaliza o e ambiguidade ao um fluxo de informa es desligar o disjuntor sem sinalizar com diferentes i
320. qu ncia de fala que se v nas linhas 16 e17 que a gente o josu disse que j fez a prim ria j t exclu da n Constata se que ela descreve o resultado da intera o que teve com o Josu Nesse turno s o identificados dois reparos o primeiro quando ela come a com o referente a gente e em seguida realiza um reparo de troca de referente em que indica que foi Josu que disse Ao iniciar a descri o do que Josu disse que fez faz uma pequena parada e efetua o reparo para se orientar a outro t pico prim ria j t exclu da n Ambos os reparos foram realizados pela pr pria falante no mesmo turno com perturba es lexicais somente no ltimo LODER 2008 Diana insere um pedido de confirma o de informa es por meio desse ltimo reparo linha 17 Para a o analista da conversa toda intera o s faz sentido quando estudada na sequencialidade de turnos Observa se que caso se olhasse somente para o turno em estudo no par grafo imediatamente anterior parece que Diana se volta a um pedido de informa es e que abandonaria a descri o do que foi que falou com Josu Entretanto no turno seguinte depois de Nilo confirmar que a prim ria est exclu da Diana faz um overlap com um continuador proferido por Nilo 1 18 e volta a referir se descri o das a es realizadas por Josu consoante se pode ler na linha 19 Em seguida Nilo quem toma o turno de Diana em formato de overlap e
321. qual entendida como o programa mais completo e convergente aos princ pios etnometodol gicos COULON 1995 FRANCIS HESTER 2004 Por meio desses procedimentos torna se poss vel adentrar a caixa preta das organiza es e acessar seus processos e pr ticas por meio da an lise de grava es de udio e ou v deo de intera es ocupacionais espec ficas Portanto observa se atrav s da utiliza o dessa abordagem uma oportunidade para que os estudos organizacionais voltem se para a compreens o da pr tica do trabalho que cont m em sua ess ncia um agenciamento dos indiv duos uma valoriza o da capacidade de agir das pessoas de suas tarefas decis es a es processos cognitivos e maneiras de fazer seu trabalho denominada turn to practice LLEWELYN SPENCE 2009 Na verdade quando a etnometodologia valoriza o trabalho ordin rio ela est mostrando aos estudos organizacionais um mundo que n o prescrito que n o pode ser imaginado com anteced ncia pois o interesse est em mostrar e analisar e n o em estipular ou presumir LLEWELYN HINDMARSH 2010 Enfim a etnometodologia ajuda a entender a natureza extraordin ria do trabalho ordin rio e pode ajudar a descortinar a pr tica dos profissionais do setor el trico diante de eventos inesperados Em suma ao explorar o entendimento dos processos decis rios como processos de produ o de sentido pode se estabelecer a compreens o de que indiv duos em intera
322. quando os rel s de prote o dos disjuntores identificam um curto circuito e automaticamente abrem desligam 175 os respectivos disjuntores Imediatamente o COS autorizou o religamento da linha a partir da Subesta o Esta o 3 realizado s 20h07min mas sem sucesso s 20h13min houve nova tentativa de religa o a partir de Est ncia ou seja em sentido inverso por m ainda ca a desligava na Subesta o Esta o 3 Quando a linha era ativada na Esta o 3 entrava um fluxo de pot ncia na linha e o rel enviava um sinal de Transfer ncia de Disparo TDD em Est ncia O sinal de TDD enviado para Est ncia um mecanismo autom tico que quando acionado gera o desenergiza o do disjuntor da outra subesta o conectada Em outras palavras o sinal de TDD abriu desligou automaticamente o disjuntor na subesta o de Esta o 3 Em seguida foram realizadas v rias tentativas de religamentos infrut feros O insucesso nessas v rias tentativas de religa o ocorreu porque os operadores de Est ncia n o efetuaram a leitura adequada do que o que estava acontecendo um sinal de TDD Em outros termos esses t cnicos n o fizeram o sentido adequado do sinal j que n o identificaram um TDD Conjeturaram ter sido desencadeada a a o de algum rel que possivelmente enviara sinal para abrir dentro da pr pria subesta o ou ent o ter havido um problema na linha O operador da Subesta o de Esta o 3 por
323. quantidade dos recursos de aten o Isso porque todas as solu es e os problemas antecipados precisam ser retidos no repert rio de a o e mem ria do grupo WEICK SUTCLIFFE 2001 Portanto o comprometimento voltado para a resili ncia parte do princ pio de que problemas inesperados s o ub quos e imprevis veis A partir disso pessoas resilientes costumam atenuar efeitos mais do que antecipar A mentalidade de cura mais do que de preven o por isso as respostas precisam ser r pidas pois o tratamento come a antes do diagn stico completo Esse comportamento busca entender o grande quadro a ser tratado resolvido Assim resili ncia encoraja as pessoas a agir e ent o pensar ao contr rio da antecipa o em que as pessoas pensam para depois agir Nesse contexto como as pessoas j sabem que ser o surpreendidas procuram desenvolver recursos e maneiras para lidar com essas mudan as r pidas como obten o de conhecimento capacidade para feedbacks r pidos aprendizado acelerado comunica o precisa e r pida habilidade na recombina o de respostas e repert rios e conforto diante da improvisa o WEICK SUTCLIFFE 2001 Torna se poss vel fazer um paralelo entre o entendimento de resili ncia WEICK SUTCLIFFE 2001 e de mente coletiva WEICK ROBERTS 1990 Para os autores mente coletiva existe como uma esp cie de capacidade que aparece no fluxo de atividade cont nua revelando se no estilo e na
324. quanto poss vel e a maioria nada fez para se precaver desse tipo de situa o As mudan as no mercado de compra e venda de energia el trica t m afetado a forma pela qual as decis es s o tomadas WALLER ROBERTS 2003 Desde o in cio dos anos de 1990 o setor de energia das sociedades ocidentais passou por um processo de reestrutura o institucional em que grandes monop lios estatais foram divididos em v rias organiza es independentes ANTONSEN 2010 Empresas antes protegidas contra varia es do mercado antes das privatiza es no Brasil e da desregulamenta o norte americana do setor precisam ser r pidas para comprar e ou vender energia em um mercado aberto As decis es precisam ocorrer em minutos ao inv s de meses sem tempo para an lises profundas e lentas reflex es WALLER ROBERTS 2003 Essa realidade acaba afetando a confiabilidade no 50 fornecimento de energia e a capacidade de gest o de crises produzindo consequ ncias econ micas e sociais ANTONSEN 2010 Chama a aten o que o estudo sobre OAC mais extenso at ent o foi realizado no setor de energia el trica norte americano por Roe e Shulman 2008 Esse trabalho examinou as salas de controle da rede de energia el trica da Calif rnia e reverenciado por ser a pesquisa mais longa desenvolvida at ent o de 2001 a 2006 ROBERTS 2009 PERROW 2009 e por seu modelo de an lise poder servir de exemplo para outros sistemas em que a alta con
325. que o se fa a com segura n a n 1 17 e 18 Deve se lembrar que o account uma explica o que tem um prop sito explicar porque isso dessa maneira e agora HERITAGE 1984 p 151 Ricardo acaba dessa maneira explicando por que precisa realizar a solicita o do pique para Gabriel seguran a 1 18 A finaliza o do turno com o uso do n em tom descendente mostra a busca por uma ratifica o de Gabriel perante o motivo da liga o Gabriel somente utiliza o continuador ah 1 20 fazendo com que Ricardo retome o turno Diante da falta de uma posi o de Gabriel Ricardo muda a estrat gia conversacional e come a a listar os problemas enfrentados de maneira que vai acontecendo um agravamento na explica o do problema Por exemplo t solDAdo e sse 0 3 t 0 3 t emperrado esse p lo 0 4 t fechado n 1 25 e 26 O agravamento transparece na periculosidade crescente revelada na lista soldado emperrado e fechado O agravamento pode ser visto tamb m no mesmo turno expresso por meio de elocu es extremas como e n o TEm 0 6 outra maneira a 0 6 de isola esse defeito 1 27 a 28 Com isso percebe se que diante da falta de posicionamento de uma decis o da parte de Gabriel sobre se concorda ou discorda com ou da realiza o do pique Ricardo utiliza a estrat gia conversacional de relatar a situa o mediante agravamentos paulatinos Chega a realizar a el
326. que os interagentes compreendam se mutuamente FRANCIS HESTER 2004 Isto o objeto da etnometodologia s o os m todos que os indiv duos utilizam para dar sentido e para realizar suas a es di rias tais como comunicar se tomar decis es raciocinar COULON 1995 Salienta se entretanto que os fen menos s o dos membros e n o fen menos te ricos para o analista LLEWELYN 2009 uma vez que o foco anal tico data driven ou seja determinado a partir de fen menos que se revelam s o evidenciados nos dados de intera o PASSUELO OSTERMANN 2007 A etnometodologia na pr tica tem por objeto de an lise a situa o da vida social que seja observ vel por qualquer um FRANCIS HESTER 2004 Isso porque para a etnometodologia todas as pessoas s o soci logos em estado pr tico uma vez que o real se acha descrito naturalmente pelas pessoas COULON 1995 A hip tese central da pesquisa da etnometodologia que o significado de um fen meno social equivalente a procedimentos metodol gicos atrav s dos quais os participantes sustentam o seu sentido ARMINEN 2006 Para fins de compreens o Coulon 1995 destaca algumas caracter sticas da etnometodologia 56 a Pr tica e realiza o O estudo emp rico da etnometodologia focaliza se nas atividades pr ticas e corriqueiras das pessoas comuns tais como comunicar se tomar decis es raciocinar Refere se ao racioc nio pr tico das ativid
327. r a um sensemaking sobre as melhores a es a serem realizadas diante do evento inesperado 166 Intera o 4 2 A intera o 4 2 acontece s 11h18min Esta acontece logo em seguida decis o pela realiza o do pique Nessa intera o o supervisor do COS Ricardo da Eletro A que respons vel pelo controle da opera o em tempo real das linhas de transmiss o do Estado precisa convencer o operador do COS da concession ria Eletro D Gabriel da necessidade da realiza o do pique Deve se lembrar que o pique uma opera o delicada e de risco em que v rios agentes do sistema el trico precisam operar simultaneamente Portanto a intera o de n mero 4 2 refere se ao momento do Evento 4 em que o supervisor do COS solicita a operacionaliza o do pique para o despachante do COS da Eletro D Excerto Intera o 4 2 11h18min 9 RICARDO gabriel o seGUInte 0 5 n s tamos com 10 problema em serra bonita u m 0 5 onde n s tamos 11 com um p lo de disjuntor l 0 4 da linha do 12 pucu gt solDAdo lt 13 0 4 14 GABRIEL ati 15 0 6 16 RICARDO TA 0 6 e a gente PREcisa d um pique 0 8 na 17 serra bonita Um 1 0 pra que o se fa a com 18 seguran a n 19 0 3 20 GABRIEL ah 21 RICARDO a abertura duma seccionadora pra isola esse defeito 22 1 0 23 GABRIEL mhm 24 RICARDO n s tamos com desequil brio na tens o a da fase a 25 t solDAdo e sse 0 3 t
328. r as v rias a es requeridas para a realiza o do pique 1 37 a 40 Ricardo est utilizando a estrat gia conversacional das promessas dentro da negocia o com Gabriel atrav s da realiza o de um account Entende se que esses s o argumentos t citos acionados por Ricardo na produ o da fala em intera o nesse turno HUTCHBY WOOFFITT 1998 Finalmente Gabriel decide concordar com fazer o pique Observa se que nesse momento da intera o Gabriel faz sensemaking da situa o Esse interagente faz o sentido da necessidade do pique de maneira hesitante e mitigada A hesita o fica caracterizada sob tr s aspectos interacionais nas pausas presentes na fala 1 42 e 43 no reparo iniciado e levado a o bo qd cabo por ele na linha 42 vo vo vamos faz ent o e finalmente pela formula o constante nas linhas 43 e 44 ent o n ricardo porque 0 6 n o n o tem como deix assim n A fun o dessa formula o serve para fechar o ciclo da negocia o em curso Conforme Clifton 2006 a formula o pode adquirir diferentes formas e fun es de acordo com o contexto interacional em que ocorre Assim al m de a formula o sumarizar aspectos que foram negociados e ou descritos na intera o anterior serve como um finalizador do processo de sensemaking constata o que corrobora os achados de Clifton 2006 Observa se que na 170 intera o de n mero 4 2 a formula o de Gabriel demo
329. r feito na subesta o Depois disso D bora se orienta para responder a Nilo o que se anota a partir da linha 50 Intera o 1 2 Deve se lembrar que os indiv duos envolvidos s o os mesmos da intera o anterior 1 1 D bora operadora da Usina Salto Azul Zeno colega de D bora mas componente da equipe que vai a campo subesta o fazer seu trabalho Nilo o supervisor do COS Excerto Intera o 1 2 00h20min 51 NILO E u 52 0 8 53 D BORA vai ser feito tudo na subesta o liga r os os 54 1 4 55 D BORA disjuntores gt e fech seccionadoras lt 56 1 2 57 NILO t assim 6 d bora 4 me consegue algu m que 58 me d informa es MAIS lt concretas gt me me me coloque 59 os p s no ch o gt porque eu n o t enxerga ndo voc s 60 a lt 61 0 4 62 NILO t 63 64 D BORA ah 65 NILO gt eu quero sab o f que que voc s v o faz lt 66 0 4 67 t bom 68 0 3 69 D BORA t b om 70 NILO me consegue gt algu m a que me d informa o lt 71 0 9 72 gt obrigado lt desliga o telefone A fala de D bora est orientada para sanar as d vidas de Nilo sobre as opera es manuais manobras que precisam ser realizadas em Salto Azul Ap s esclarecimentos com Zeno D bora repassa as informa es coletadas para Nilo As informa es referem se ao local em que as manobras ser o realizadas 1 53 vai ser feito tudo na su
330. r ligada no entanto caiu novamente s 21h19min 176 Isso aconteceu por conta de um segundo defeito que aconteceu ao se fazer o procedimento de bypass Nessa opera o foi aberta uma seccionadora e um dos seus contatos ficou fechado contato de sobrecarga na seccionadora Com esse contato fechado n o haveria forma de o disjuntor fechar energizar por isso ocorria o intertravamento o contato fechado impedia que o disjuntor fosse ligado O intertravamento foi solucionado 01h48min pelo operador de manuten o que veio do Est ncia distante 83 km especialmente para essa tarefa Portanto a linha n o foi energizada primeiro em raz o do problema no rel 21 Tal problema persistiu das 20h05min at s 21h19min Em segundo lugar isso n o p de ocorrer gra as a um problema de intertravamento porque a seccionadora ficara com um contato fechado das 21h07min at a 01h48min Totalizando o tempo a linha ficou indispon vel por 5 horas e 43 minutos gerando encargos para a empresa da ordem de 300 mil reais Deve ficar claro que apesar do ocorrido nesse evento n o houve interrup o no fornecimento de energia el trica para os consumidores por conta de o sistema ser estruturado em malha Dessa maneira o fornecimento foi remanejado a partir de outras subesta es e de circuitos que interligam o sistema As imagens a seguir inseridas figura 14 esclarecem esse relato Figura 14 Representa o dos principais momentos do Event
331. ra o social introdu o an lise da conversa etnometodol gica Campinas Mercado de Letras 2008 GARCEZ Pedro Moraes A perspectiva da an lise da conversa etnometodol gica sobre o uso da linguagem em intera o In LODER Let cia L JUNG Neiva M Fala em intera o social introdu o an lise da conversa etnometodol gica Campinas Mercado de Letras 2008 GARFINKEL Harold Studies in ethnomethodology Cambridge Polity Press 1967 GEPHART Robert The textual approach risk and blame in disaster sensemaking Academy of Management Journal v 36 n 6 p 1465 1514 1993 VAN MAANEN John OBERLECHNER Thomas Organizations and risk in late modernity Organization Studies v 30 n 2 amp 3 p 141 155 2009 GILL Virginia T MAYNARD Douglas W On labeling in actual interaction delivering and receiving diagnoses of developmental disabilities Social Problems v 42 n 1 p 11 37 feb 1995 GIOIA Dennis A On Weick an appreciation Organization Studies v 27 n 11 p 1709 1721 2006 GOFFMAN Erving A representa o do eu na vida cotidiana 8 ed Petr polis Vozes 1999 233 p GOODWIN Charles HERITAGE John Conversation Analysis Annual Review Anthropologist v 19 p 283 307 1990 GRANT David et al Introduction organizational discourse exploring the field In GRANT David et al Eds The Sage Handbook of Organizational Discourse London Sage 2004 GREATBATCH Dav
332. ra Salto Azul disjuntor equivocada sem de sincronismo disjuntores Aquecimento Intera o rancor dar sobre Inc ndio na Usina Salto em cima do Azul transformador em Salto Azul Fonte Elaborada pela autora O evento iniciou na Usina Salto Azul s 22h31min devido a um aquecimento de um transformador Na tentativa de resolu o do problema encontram se interagindo Nilo e D bora Intera o 1 1 Nilo o supervisor do COS da Eletro A D bora operadora da Usina Salto Azul respons vel pela comunica o com o COS nos aspectos do funcionamento da Usina e suas interliga es Zeno trabalha no setor de manuten o do Salto Azul o respons vel pelo conserto do transformador que gerou o problema Como mencionado Nilo o supervisor do COS e busca juntamente com os outros dois despachantes do Centro monitorar a carga el trica instant nea do Estado A intera o de n mero 1 1 remete comunica o de informa es sobre o conserto do aquecimento anormal de um transformador em Salto Azul A Usina Salto Azul se encontrava com dificuldades de comunica o o r dio 108 n o estava funcionando e a transmiss o de informa es somente se estabelecia pelo COS Nesse momento j se sabia que os contatos do transformador em quest o derreteram ou em outros termos que com o passar do tempo o aquecimento em cima do transformador ponto quente estava aumentando Intera o 1 1 A intera o 1 acontece s 00h1
333. ra otimista Das expectativas al 2009 excessivamente pessimistas demais Fonte Elaborado pela autora Para al m do debate interessa a este trabalho a compreens o dos processos cognitivos nas OAC que suportam a confiabilidade de tais organiza es A pr xima subse o trata desse assunto 2 2 4 Processos cognitivos em OAC O objetivo desta subse o apresentar as implica es dos processos cognitivos na abordagem das OAC Os processos cognitivos formam a base que sustenta a confiabilidade nas organiza es complexas A confiabilidade fruto de mentes alertas que precisam estar cientes das diferen as sutis para que se produzam resultados confi veis em um contexto organizacional SHRIVASTAVA SONPAR PAZZAGLIA 2009 Al m disso n o poss vel separar cogni o de a o pois os problemas nas OAC obrigam a pensar e a agir de maneira sincr nica ou seja a produ o de sentido aparece durante a resolu o dos problemas no momento de solucion los WEICK 2010 Por isso importante entender a natureza dos processos cognitivos voltados para a indu o de um estado de aten o plena nas OAC Na administra o o entendimento sobre confiabilidade proveniente da engenharia referindo se ao resultado homog neo de rotinas altamente padronizadas Por m apesar de os sistemas confi veis precisarem ser executados da mesma forma a no o de a es repetitivas e padronizadas contraproducente p
334. ram de gt helic ptero lt n o acharam nada 14 Observa se 150 que a nfase na resposta voltada para a nega o com duas palavras n o e uma vez nada denunciando uma tentativa de convencimento J lio ent o toma o turno como visto na linha 32 e afirma mas te m curto l Com essa afirma o ele demonstra seu conhecimento epistemol gico ratificando a exist ncia do curto circuito na Linha embora n o esteja dentro do helic ptero Possivelmente toma base em sua experi ncia e tamb m nos dados de que disp e a partir do Centro de Opera o Portanto como se v na linha 32 faz uma reafirma o mesmo diante da negativa e dos fatos apresentados por Lucas conforme se pode ver nas linhas 30 e 31 L cio orienta se novamente para o fato de n o haver evid ncias a partir do que foi visto pelos operadores do helic ptero n o eles PAssaram de helic ptero algora l l 34 e interrompido por um overlap de J lio que visa confirmar se o helic ptero havia passado nas linhas corretas entre as estru turas seis e O ito 1 35 e 36 Essa a o mostra a assimetria de J lio diante de Lucas bem como defende seu entendimento sobre a presen a do curto circuito Diante da resposta enf tica de Lucas vista na linha 37 lt e xato gt J lio leva a efeito um sensemaking fundado na fala de L cio inclusive com uma breve pr sequ ncia de espanto no in cio u ent o ele tem que cont
335. relativas sua fun o Pode se entender que as a es de cada um dos interagentes est o fortemente influenciadas por sua identidade institucional de supervisor do COS operador e manuten o De acordo com Psathas 1999 essas identidades s o estabelecidas na intera o no contexto sequencial atrav s dos predicados que cada um apresenta na intera o Esses predicados referem se a motivos direitos obriga es atributos e compet ncias que se tornam relevantes na conduta dos membros categorizados PSATHAS 1999 p 144 Por exemplo Farias tem a obriga o e o direito de decidir e ordenar enquanto Ot vio tem a obriga o de passar as informa es e realizar as solicita es Bruno por sua vez tem o dever de efetuar as a es ordenadas por Farias Portanto quando os interagentes est o colocando em a o essas e outras atividades eles est o agindo como membros de uma categoria de perten a SILVERMAN 1998 SCHEGLOFF 2007 SELL OSTERMANN 2009 Nesse sentido pode se dizer que o supervisor do COS e o operador da subesta o formam um par relacional no qual possuem direitos e obriga es m tuas Por exemplo o operador tem o direito de solicitar ajuda diante de um problema na subesta o ao supervisor do COS o qual tem a obriga o de buscar solu o mas esse ltimo tamb m tem o direito de ordenar ao mesmo tempo em que o operador tem o dever de obedecer Constata se na linha 102 que no momento em que Bruno se
336. relatos de outros LLEWELYN HINDMARSH 2010 Muito se beneficiaria o estudo de sensemaking com dados em tempo real a exemplo de Borges e Gon alo 2010 63 O termo sensemaking utilizado por Weick 1988 1993 1995 foi embasado nos estudos etnometodol gicos de Garfinkel 1967 e reconhecido como uma de suas fontes de inspira o WEICK 1995 Apesar disso Weick 1995 incorporou altera es a partir do conceito original da etnometodologia LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 Para Weick 1995 sensemaking constitui se de um processo de produ o de sentido em que as pessoas se embrenham coletivamente em busca de resolu o somente diante de situa es problem ticas repletas de informa es amb guas que causam um fluxo de eventos discrepantes e inesperados BORGES GON ALO 2009 Para Garfinkel 1967 por sua vez as pessoas est o realizando sensemakings em todos os momentos em que est o interagindo com outras pessoas ou seja est o fazendo sentido do que os outros est o fazendo ou dizendo para poder interagir entre si Durante a an lise dos excertos da fala em intera o sob a perspectiva da An lise da Conversa torna se poss vel identificar momentos em que houve sensemakings relat veis pelos interagentes Por isso neste trabalho quando se refere a sensemaking refere se ao entendimento de Garfinkel 1967 e quando se refere ao processo de produ o de sentido refere se ao entendimento de Weick 1995 Ao estudar o
337. res de Pucu fossem automaticamente desligados Al m disso foram acionados v rios rel s de sobretens o este acionamento indica que uma ou mais das tr s fases excedeu o n vel esperado ocasionando descarga autom tica das garrafas de CO2 g s carb nico em cinco dos seis geradores de Pucu exceto em um gerador por problema de queima de contato em um rel A descarga autom tica de CO2 foi motivada pelo fato de o sistema perceber a exist ncia de um aquecimento anormal nos geradores A segunda ocorr ncia indesejada desse evento ocorreu 1h22min quando o operador do Pucu ao abrir v rios disjuntores para recomposi o enganou se e tentou ligar um disjuntor que j estava aberto Por isso houve interrup o de fornecimento de energia el trica 106 em 42MW a duas cidades o que deixou mais de 340 mil pessoas sem esse abastecimento por quatro minutos visualiza se isto no Momento 2 da Figura 4 Os geradores voltaram paulatinamente ao funcionamento at 3h28min depois Durante esse tempo realizou se uma inspe o visando examinar os mecanismos autom ticos de prote o em vista desse desarme geral A dura o desse evento totalizou 6 horas e 20 minutos Figura 4 Representa o dos dois principais momentos do Evento 1 Momento 1 1h 19 min X Central Roberto Usina Peres Pucui is z Momento 2 1h 22min Central U Roberto z on Peres pen DOO DOO Cidade 1 Cidade 2 Cidade 1 F
338. risis Management v 19 n 1 p 59 64 mar 2011 High reliability organization unlike demandly and at risk Journal of Contingencies amp Crisis Management v 4 n 2 p 60 71 1996 LEVESON Nancy et al Moving beyond normal accidents and high reliability organizations a systems approach to safety in complex systems Organization Studies v 30 n 2 3 p 227 249 2009 LEVINSON Stephen C Pragmatics 1 ed Cambridge Cambridge University 1983 420 p LIGA O DIRETA em revista Centro de opera es o c rebro da energia estadual Liga o Direta ano 10 n 30 dez 2010 LIGA O DIRETA em revista Operadores de subesta es trabalham isolados espera das emerg ncias Liga o Direta ano 9 n 27 jul 2009 219 LINSTEAD Stephen Ethnomethodology and sociology an introduction The Sociological Review v 54 n 3 p 399 404 2006 LLEWELLYN Nick SPENCE Laura Practice as a members phenomenon Organization Studies v 30 n 12 p 1419 1439 2009 LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Work and organisation in real time an introduction In LLEWELLYN Nick HINDMARSH Jon Organisation interaction and practice studies in ethnomethodology and conversation analysis Cambridge Cambridge University Press 2010 LODER Let cia L SALIMEN Paola MULLER Marden No es fundamentais sequencialidade adjac ncia e prefer ncia In LODER Let cia L JUNG Neiva M Fala em intera o social introdu
339. rm dio da fala dele foi encaminhado o seguinte t pico me consegue algu m que me d informal es 4 MAIS lt concretas gt l 57 58 Ao dizer isso Nilo estabelece superioridade na a o demarcando se claramente a assimetria relacional entre os dois interagentes t pico por isso reconhecido como delicado A assimetria fica ainda mais marcada pelo volume mais elevado na voz de Nilo quando enfatiza a palavra MAIS lt concretas gt indicando que as informa es que D bora estava prestando n o eram suficientemente consistentes para que alguma a o pudesse ter base sobre elas Segundo Hutchby e Wooffitt 1998 as rela es estabelecidas no mbito das institui es apresentam se de maneira geral mais assim tricas do que as intera es ordin rias Isso ocorre devido din mica que se estabelece nesse tipo de intera o a constante negocia o entre status e papel institucional bem como entre os deveres e as obriga es que os acompanham Nilo concretiza duas a es por meio dessa fala 1 57 58 uma direta e outra indireta Diretamente Nilo expressa que as informa es que D bora lhe est passando s o insuficientes e err neas por isso dispensa as Indiretamente Nilo julga que D bora demonstra falta de conhecimento epistemol gico sobre o tema j que exerce a fun o profissional de operadora Isso se torna evidente quando ele afirma n o serem substanciais as informa es dela recebidas Por consegu
340. rocedimentos de ligar ou desligar os equipamentos manualmente Bruno o supervisor da manuten o Quem iniciou o telefonema foi Farias s 13h58min para saber sobre o desarme do Transformador 2 Nesse momento os procedimentos de recomposi o ainda estavam em andamento tal como descrito por Ot vio nas linhas 93 a 95 da transcri o Observa se que apesar do trabalho de recomposi o apresentar dificuldade nesse instante estavam vendo avan os conforme explicitado pela fala de Ot vio nas linhas 93 94 agora que a coisa est no caminho A denomina o da situa o como coisa pode estar demonstrando a dificuldade no processo de recomposi o Excerto Intera o 2 2 14h01min 93 OT VIO lt est desliga do o t ONze gt est o agora que a coisa 94 est no caminho 0 9 gt agora assim lt continua o dez 95 lt LIgado gt ele que r saber se tu quer que desligue 96 FARIAS PODE DESLIG gt o me pra mim eu prefiro que lt 97 desli gue 98 OT VIO vai deslig 99 2 0 100 t ele j t indo l deslig Bruno se afasta para desligar o disjutor 101 102 FARIAS t gt eu quero saber o seguinte lt hh ANtes de s 103 gt a criatura desligar o xx o que que a gente FAZ cara 104 0 4 105 a carga ta interrompi da ele ta olha ndo ele tem 106 no o o que ele fe z 107 OT VIO n o ele t procura ndo na pla nta aqui 108 109 OTAVIO E ele tem u m bloqueio aqui que ele
341. rofundamento t cnico tais como alto conhecimento das instala es que coordenam ou controlam conceitos da engenharia el trica al m da necessidade de dominarem c lculos de fluxo de pot ncia sistemas de supervis o e controle m quinas e dispositivos el tricos prote o de equipamentos estabilidade angular e de tens o 100 controle de gera o e tens o entre outras CASTRO 2007 De todas as atribui es dos despachantes as atividades mais complexas s o as a es de emerg ncia e de restabelecimento do sistema Diante desses momentos Castro 2007 ressalta que n o basta o conhecimento dos aspectos t cnicos mas o que conta essencialmente a experi ncia e a capacidade de entendimento do sistema Al m de tudo o fator tempo desencadeia press o a fim de que a es seguras sejam realizadas no menor tempo poss vel em fun o de que cidades estados ou at mesmo todo o pa s pode estar sem o fornecimento necess rio de energia el trica Portanto o trabalhador do COS precisa estar atento complexidade do sistema em tempo integral uma vez que um evento inesperado pode come ar a qualquer momento tal como apresentado no item a seguir 4 1 2 Eventos inesperados efeitos e abrang ncia Compreender rapidamente situa es complexas com alto grau de interdepend ncia entre quest es t cnicas e do comportamento do sistema torna se absolutamente necess rio aos trabalhadores do COS diante de um evento inesperado
342. ros LLEWELYN SPENCE 2009 Portanto a AC prov o acesso ao analista da mesma maneira pela qual as pessoas se orientam para a pr tica no desdobramento das intera es mostrando como as pessoas se guiam pelos finos detalhes da conduta humana LLEWELYN SPENCE 2009 O objetivo principal da AC compreender como ocorrem os detalhes de conversas naturais que revelam a tecnologia da conversa Em outras palavras a an lise das falas em intera o mostra como a conversa metodicamente organizada atrav s de mecanismos e ou recursos discursivos gen ricos que formam os seus componentes Assim as pessoas usam essa maquinaria da conversa para fazer as coisas Por isso nesse sentido fala equipara se a a o CLIFTON 2009 A maquinaria da conversa envolve recursos comuns que os falantes utilizam para construir sua participa o em uma dada intera o O termo maquinaria refere se aos recursos estruturais usados para a manuten o das conversas HUTCHBY WOOFFITT 1998 sem os quais elas se tornariam ca ticas Assim toda conversa situada ou seja decorre e faz parte de alguns conjuntos reais de circunst ncias de seus participantes caracter stica de ser sens vel ao contexto ao mesmo tempo em que utiliza um aparato formal que contempla aspectos da organiza o da conversa caracter stica de ser livre de contexto SACKS SCHEGLOFF JEFFERSON 2003 1974 A singularidade com que cada conversa acontece favorece que uma v
343. rship conversations Management Communication Quarterly v 21 n 4 p 1 8 may 2008 SWALES John M Research genres exploration and applications Cambridge Cambridge University Press 2004 SWIRSKI DE SOUZA Yeda Aprendizagem organizacional conversa o e produ o de sentido Tese de Doutorado Programa de P s Gradua o em Psicologia PUCRS Faculdade de Psicologia Porto Alegre 1999 TANNEN Deborah Quem est interrompendo Quest es de domina o e controle In OSTERMANN Ana Cristina FONTANA Beatriz Orgs Linguagem G nero Sexualidade Cl ssicos Traduzidos S o Paulo Par bola Editorial 2010 TEN HAVE Paul The notion of member is the heart of the matter on the role of membership knowledge in ethnomethodological inquiry Forum Qualitative Social Research v 3 n 3 art 21 sept 2002 TORRES Manuel E de Lima O racionamento energ tico em 2001 2002 um estudo de caso 2006 Tese Doutorado em Geografia Pontif cia Universidade Cat lica de Minas Gerais Programa de P s Gradua o em Geografia Tratamento da Informa o Espacial Belo Horizonte 2006 VOGUS Timothy WELBORNE Theresa Structuring for high reliability HR practices and mindful processes in reliability seeking organizations Journal of Organizational Behavior v 24 p 877 903 2003 WALLER Mary J ROBERTS Karlene H High reliability and organizational behavior finally the twain must meet Journal of Organizational Behavior
344. rto 1 20 e na continua o diz n o mas da enquanto Isso 1 20 o que demonstra a pressa de Felipe Percebe se que Felipe est orientado para a realiza o do bypass e que Rog rio n o est alinhado a essa necessidade pois se orienta no turno seguinte para o fechamento da intera o 1 21 22 Essa falta de alinhamento pode ser um ind cio de que n o est havendo um maior engajamento na intera o por parte de Rog rio O engajamento em uma intera o pode ser entendido como contribui es para a conversa realizadas por um interagente que configura escuta ativa SILVA 2011 Para esclarecer o termo escuta ativa refere se s maneiras pelas quais o interlocutor procura mostrar responsividade e empatia ao que o outro est dizendo HUTCHBY 2005 Felipe demonstra que tem urg ncia no procedimento da manobra consoante se observa na linha 24 t mas a n o podemo espera muito tamfb m por que Parece que este faria um account a fim de prover explica es sobre a urg ncia quando Rog rio diz um r pido gt n o lt 1 26 Felipe por isso toma uma decis o avisar para Rog rio deixar tudo pronto para a manobra da realiza o do bypass segundo se v na linha 28 gt deixa ele avisado que j t pronto pra manobra lt At esse ponto da intera o Felipe demonstra certeza sobre a ordem de realiza o do bypass mas ainda em seu turno de fala questiona 145 gt ele acha que
345. rvou se a seguinte estrutura 1 accounts 2 decis o sensemaking formula o A intera o 5 2 constitui outro exemplo de intera o em que houve v rias estrat gias conversacionais em busca da decis o A situa o descrita pela respons vel pelo Setor de Apoio que estava de plant o em formato de negocia o Quando o supervisor do COS realiza uma formula o 1 33 sobre o que entendeu ser a decis o dela a funcion ria do Apoio n o concorda com a assertiva e explica por que por meio de um account 1 35 36 Em seguida anuncia sua decis o 1 38 39 revelando seu sentido seguida de outro account 1 41 42 O supervisor do COS faz ent o uma formula o 1 47 sobre seu entendimento do sentido da decis o Al m disso a funcion ria do Apoio realiza mais um account l 48 49 sobre os motivos de sua decis o A estrutura observada nessa intera o 1 account 2 formula o 3 account 4 decis o account 5 formula o sensemaking 6 account A an lise dessa intera o mostra alto engajamento dos interagentes o que propiciou v rias confirma es de entendimento demonstrando escuta ativa e claro sentido da negocia o da decis o 4 3 2 Quanto s resolu es de discrep ncias de entendimentos Observa se que algumas intera es apresentaram baixo engajamento dos interagentes Pode se depreender que em algumas delas isso ocorreu por problemas de discrep ncia de 195 entendimentos entre os inter
346. s acontecem dentro de um sistema fortemente acoplado pode ocorrer um acidente normal HOPKINS 2001 2 Apesar de a no o de sistema ser fundamental na TAN ela imprecisa SHRIVASTAVA SONPAR PAZZAGLIA 2009 Nesse sentido qualquer evento indesejado que interrompa o curso do sistema visto como um acidente Para fins de compreens o Perrow 1999 divide o sistema em quatro n veis O primeiro n vel refere se a aspectos individuais ou unidades i e uma v lvula que ligados entre si formam uma parte 28 segundo n vel O terceiro n vel forma um subsistema e por fim subsistemas que se combinam para formar um sistema formam o quarto n vel Falhas nos dois primeiros n veis n o qualificam um acidente mas sim um incidente Acidentes est o associados a rupturas nos n veis tr s e quatro Para a TAN existe a possibilidade de preven o de acidentes por meio de a es como projetos otimizados manuten o preventiva treinamento de operadores no primeiro e no segundo n vel SHRIVASTAVA SONPAR PAZZAGLIA 2009 Ao definir acidentes Perrow 1999 considera que eles acontecem quando envolvem perigo aos subsistemas ou ao sistema como um todo afetando o resultado intencionado ou interrompendo todo o sistema imediatamente Acidentes do sistema por sua vez envolvem intera o de m ltiplas falhas n o antecipadas Elas s o iniciadas geralmente atrav s da falha de um componente ou do erro humano de maneira inesp
347. s restabelecidas Serva Hania decisdo de necessidade e Milton procedimentos Manuten o para a sobre a realiza o do seguran a para Pique manipular disjuntor At Sh58min Manuten o Causa disjuntor Manuten o retornou consertado consertou para ficara disjuntor consertar parcialmente Pique causou desligamento ligado de LT entre Est ncia e Serra Bonita por 2 min Fonte Elaborada pela autora 162 Intera o 4 1 A intera o 4 1 refere se a uma chamada telef nica iniciada pelo supervisor do COS Ricardo para o respons vel pela manuten o de Serra Bonita Milton s 11h16min O motivo da liga o a necessidade que Ricardo tem de uma decis o vinda de Milton sobre a possibilidade de fazer ou n o o pique Excerto Intera o 4 1 11h16min 23 MILTON viu ricardo 24 RICARDO SIm 25 0 4 26 MILTON esse lt n o ABRe gt n o vai abr esse p lo 0 7 e 27 eu t achando um pouco ele va 4 da essa CArga a pra 28 n s abr a seccionadora direto 4 cara 29 0 2 30 RICARDO t 31 0 4 32 en 4 t o tu acha MAIS seguro faz o pique 33 0 2 omitida sequ ncia inserida outras informa es 1 34 58 59 MILTON A t entendi mas iGUAL esse um ponto 0 5 lt um 60 ponto 0 6 tr s megawatti gt tu acha que n o um 61 pouco elevado at pra n s abr cara 62 RICARDO gt n o ah lt claro quem vai abrir isso a em campo 63 tu seguran a quem vai
348. s consigam produzir sentido da situa o A respeito desse assunto cabe lembrar que neste trabalho consideram se duas 116 abordagens para o entendimento de sensemaking produgao de sentido Em resumo sensemaking conceito da etnometodologia usado por Garfinkel 1967 remete condi o estruturante para que as intera es possam acontecer ou seja sem sensemaking as pessoas n o conseguiriam se entender umas s outras A produ o de sentido conceito proposto por Weick 1973 1995 refere se a um processo coletivo que acontece nas organiza es quando as pessoas se encontram diante de situa es cheias de ambiguidade nas quais buscam em suas experi ncias e em conversa es diminuir a ambiguidade da situa o conceito proposto por Weick 1973 1995 Por exemplo ao analisar os microprocessos presentes na Intera o 1 2 percebe se que a falta de sensemaking mostra se essencial para a continuidade da intera o comprometendo a Isso concorda com Garfinkel 1967 o qual afirma que nos casos em que os interagentes n o conseguem fazer sentido sensemaking do que o outro est falando o futuro e a estrutura da manuten o da pr pria intera o est o comprometidos Na intera o entre o supervisor do COS Nilo e a operadora da Usina Salto Azul D bora aquele deixa claro que n o est conseguindo construir o sentido das informa es expressas por ela no relato da ocorr ncia e dos fatos da subesta o da Usin
349. s da interrup o da energia el trica Os eventos inesperados estudados apresentam em comum a caracter stica de serem situa es n o previstas pelos gestores e operadores e que apresentavam potencial de interromper o fornecimento de energia el trica aos consumidores No que se refere a aspectos ticos da investiga o destaca se que se manteve a confidencialidade dos nomes reais da empresa e dos participantes da pesquisa para sua preserva o A empresa pesquisada foi denominada de Eletro A e outros nomes fict cios foram utilizados para outras institui es do setor el trico Eletro B Eletro C Eletro D bem como para cidades estados usinas subesta es e sistemas Da mesma maneira os nomes dos profissionais foram mantidos em confidencialidade e substitu dos por outros escolhidos de maneira aleat ria O uso das grava es das intera es conversacionais foi autorizado pelo chefe da Divis o de Opera o e Engenharia do Sistema da empresa em duas ocasi es em 10 11 2009 e em 25 11 2010 datas em que a pesquisadora recebeu autoriza o respectivamente para iniciar 86 e continuar com a pesquisa no COS A seguir s o descritos os procedimentos metodol gicos adotados para a realiza o deste estudo 3 2 PROCEDIMENTOS METODOL GICOS Os procedimentos metodol gicos adotados para o estudo do caso se desdobram em tr s etapas a seguir apresentadas A primeira etapa refere se inser o no campo emp rico para
350. s est gios da cadeia produtiva de energia el trica gera o transmiss o e distribui o Nessa d cada foi implantada uma reforma no setor que objetivava principalmente evitar os problemas do monop lio A reforma inclu a a es como separa o das fun es de gera o transmiss o distribui o e comercializa o na ind stria de eletricidade desregulamenta o de fun es como gera o e comercializa o perman ncia da regula o nas fun es de transmiss o e distribui o cria o de mercados de comercializa o de energia e cria o de operadores independentes do sistema respons veis por operar o sistema de transmiss o despachando gera o e garantindo confiabilidade NAVARRO 2011 No Brasil o antigo modelo verticalizado vigorou at 1996 quando foi implantado o Projeto de Reestrutura o do Setor El trico Brasileiro que previa a desverticaliza o divis o da gera o transmiss o e distribui o incentivo competi o nos segmentos de gera o e distribui o e manuten o da regulamenta o dos setores de distribui o e transmiss o de energia Ocorre que o modelo de 1998 n o foi completamente implantado devido s 95 restri es a respeito da desverticaliza o das privatiza es ao apag o o grande evento inesperado de 11 de mar o de 1999 e ocorr ncia da crise energ tica de 2001 que culminou com um plano de racionamento de energia NAVARRO 2011 O blec
351. s pessoas analisam uma anomalia elas buscam na pessoa considerada especialista mais do que na hierarquia ajuda para entender o que est acontecendo WEICK SUTCLIFFE 2001 Para colocar em pr tica essa caracter stica preciso ultrapassar a tend ncia do mundo machista em que pedir ajuda admitindo que outra cabe a com mais conhecimento est acima de voc sic WEICK SUTCLIFFE 2001 p 77 Para os autores nas melhores OAC acontece ao contr rio pois entendem que pedir ajuda um sinal de fortaleza e confian a quando se reconhece que os limites de conhecimento foram atingidos e que necess ria a ajuda externa Enfim Weick e Sutcliffe 2001 acreditam que as cinco qualidades da aten o plena mindfulness cont m os processos organizacionais e as pr ticas de lideran a que contribuem para uma infraestrutura de aten o Essa infraestrutura de aten o pode ser dividida em dois grupos qualidades de aten o voltadas para antes ou durante o evento inesperado As tr s primeiras caracter sticas referem se a qualidades de antecipa o e conscientiza o do inesperado preocupa o com falhas relut ncia para simplificar e sensibilidade para opera es As outras duas caracter sticas referem se conten o do inesperado quando ele ocorre comprometimento com a resili ncia e respeito especializa o Salienta se ainda que os cinco processos cognitivos tendem a relacionar se entre si de maneira q
352. sadas pelo Setor de Apoio do COS no momento da an lise dos eventos inesperados quando necess rio A exist ncia de grava es constitui se uma oportunidade de pesquisa na perspectiva da An lise da Conversa O acesso a dados gravados de falas em intera o de despachantes de um COS com outros interagentes operadores de subesta es representantes de outras concession rias em momentos emergenciais em que h busca de solu es para os eventos inesperados revelou se oportuno para a pesquisa j que tem o potencial de revelar aspectos geralmente n o acess veis nas rotinas de trabalho A partir dessa oportunidade de pesquisa 13 utilizou se a abordagem da AC para analisar excertos das falas em intera o que aconteceram durante os eventos inesperados selecionados para este trabalho Este trabalho justifica se assim por buscar contribuir com os estudos sobre OAC ao explorar uma nova vertente de an lise que se apoia nas contribui es da etnometodologia Justifica se tamb m no plano emp rico ao explorar aspectos da presta o de servi os em energia no Brasil sob uma tica de comportamento organizacional Vale lembrar que o impacto da falta de energia el trica afeta a qualidade de vida de milhares de pessoas e portanto desvelar aspectos sobre o processo decis rio e produ o de sentido nesse contexto pode ter implica es para a melhoria dos servi os prestados Este trabalho busca assim prestar uma contribui
353. sca da integra o de informa es dos sistemas complexos que s o caracteristicamente repletos de opera es interativas BOGUE 2009 Para Weick Sutcliffe e Obstfeld 1999 os cinco processos cognitivos que favorecem o enfrentamento de eventos inesperados nas OAC s o voltados i para a preocupa o com falhas e erros ii para a tend ncia a n o simplificar entendimentos nas opera es que est o 39 em curso iii para avalia es constantes das opera es iv para a capacidade de resili ncia e v para valorizar a especializa o WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 Esses cinco processos cognitivos induzem a um estado de aten o plena voltado para detalhes discriminat rios e capacidade de a o Isso significa na pr tica alta capacidade para descobrir e gerenciar eventos inesperados o que conduz ao resultado da confiabilidade Em outras palavras um estado de aten o plena mindfulness quando voltado para preocupa es a respeito do potencial para cat strofe facilita a constru o a descoberta e a corre o de eventos inesperados capazes de gerar consequ ncias indesejadas em grande escala WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 A figura 1 apresenta uma representa o da infraestrutura de aten o plena voltada para a capacidade para descobrir e gerenciar eventos inesperados Figura 1 Infraestrutura de aten o plena para organiza es de confiabilidade PROCESSOS Preocupa o com falhas Capacid
354. scados Essas organiza es s o vulner veis a eventos inesperados que devido ao alto acoplamento de seus sistemas tecnol gicos aumentam sua periculosidade em efeito cascata e finalmente causam consequ ncias muito graves BOGUE 2009 Perrow 1981 categ rico acidentes normais v o acontecer n o podem ser prevenidos antecipados e nem compreendidos em sistemas complexos Portanto se n o s o compreendidos n o podem ser controlados Segundo Perrow 1981 o acidente normal constitui se de quatro caracter sticas percep o dos sinais do acidente somente em retrospecto dificuldade na sua preven o falhas em m ltiplos equipamentos designs e erros 27 operados pela impossibilidade de perfei o e sinergia negativa em que cada falha equipamento design erro humano implica e potencializa outra Por isso o acidente normal acontece em sistemas altamente interativos e fortemente acoplados em que a intera o das partes do sistema faz com que se torne imposs vel sua previs o compreens o antecipa o e preven o O autor salienta que os acidentes normais emergem a partir das pr prias caracter sticas do sistema interativamente complexo e com forte acoplamento E mais nesses acidentes o incidente inicial gatilho menos significante do que a intera o que ocorre no sistema iniciada por ele Isso porque sistemas complexos n o respondem s advert ncias de acidentes inimagin veis ou altamente improv veis
355. se em uma cidade que corresponde a cada regi o do Brasil a saber Regi o Nordeste em Recife PE Sudeste no Rio de Janeiro RJ Sul em Florian polis Norte e Centro Oeste em Bras lia DF O Centro Nacional de Opera o do Sistema CNOS tamb m se localiza em Bras lia Em conjunto os Centros controlam mais de 49 mil interven es di rias no sistema gravam diariamente mais de 10 milh es de registros disp em de 761 instru es de opera o e 1040 diagramas atualizados Em ltima inst ncia e quando necess rio o CNOS toma as decis es voltadas para que o suprimento energ tico do pa s ocorra de forma cont nua com seguran a qualidade e economicidade a partir de informa es dos centros regionais do ONS e dos agentes ONS 2011 Enfim o objetivo do ONS atender aos requisitos de carga otimizando custos e 97 garantindo a confiabilidade do SIN tomando decis es em tempo real Al m disso cabe ao SIN definir as condi es de acesso malha de transmiss o CCEE 2011 Atribui se aos Centros Regionais do ONS a concretiza o do relacionamento entre os agentes e o CNOS A interface pelo lado dos agentes ocorre por meio dos centros de opera o que podem ser espec ficos de gera o ou de transmiss o ou ambos originando dessa forma um Centro de Opera o de Sistema COS CASTRO 2007 Neste contexto este trabalho trata de eventos inesperados que ocorreram em um COS de um agente brasileiro de gera
356. significado de sensemaking para a etnometodologia Heap 1976 entende que o seu conceito n o pode se limitar a pr ticas invariantes nem a uma estrutura monol gica de caracter sticas comuns e que o processo de sensemaking ocorre por meio de propriedades que precisam ser descobertas em cada ocasi o de seu acontecimento e n o pressupostas de antem o Segundo Rawls 2008 Garfinkel insiste que as pessoas est o o tempo todo buscando fazer sensemaking atrav s de uma inteligibilidade m tua em prol do m tuo entendimento em todas as situa es de conversa ordin ria Para conseguir fazer sentido as pessoas precisam usar m todos compartilhados de maneira competente para chegar a um sentido comum sobre o que est o fazendo e falando Deve se salientar que para a etnometodologia h dois lados do sensemaking a os membros fazem sentido do que eles observam e b eles produzem fala e a o de modo que permite definir o sentido do que precisa ser feito sobre o que eles est o fazendo Por isso s o dois lados da mesma moeda sensemaking n o separado da a o mas feito durante a a o assim o sentido da vida social produzido a partir de dentro ou seja o sentido de algo feito na a o FRANCIS HESTER 2004 As conex es entre os estudos do trabalho e a etnometodologia constituem um debate contempor neo nos estudos organizacionais Al m disso a maioria dos estudos que utilizaram a abordagem etnometodol gica tem falh
357. studos organizacionais sobre decis o ao entender a organiza o como encontros entre participantes oportunidades solu es e problemas inseridos em fluxos de tempo gerando assim decis es Nesse modelo buscas e investiga es s o comuns pois as organiza es s o compreendidas como cole es de escolhas procura de problemas quest es e sentimentos procura de situa es de decis o e tomadores de decis o procura de trabalho COHEN MARCH OLSEN 1972 Observa se que no Modelo da Lata de Lixo est o presentes caracter sticas de ambiguidade como prefer ncia problem tica tecnologia confusa e participa o inst vel Prefer ncia problem tica refere se ao modo como a organiza o opera com uma variedade de predile es inconsistentes e pouco definidas uma vez que as prefer ncias s o descobertas na a o Tecnologia confusa refere se n o sistematiza o de aprendizado solu o de problemas por tentativa e erro aos res duos de aprendizado de experi ncias passadas e s inven es por necessidade Participa o inst vel por sua vez refere se instabilidade da equipe com mudan as constantes de gestores e profissionais dentro da organiza o Como consequ ncia as fronteiras da organiza o s o incertas as audi ncias e os tomadores de decis o mudam Tais caracter sticas est o mais ou menos presentes em todas as organiza es mas especialmente nas p blicas e educacionais A quarta modali
358. sua vez alegou que na sua subesta o n o havia sinalizado operado nada quando na verdade ocorrera o Trip Trif sico Al m disso quando foi informar os valores de prote o valores referentes tens o e corrente el trica solicitados pelo COS o operador da subesta o Esta o 3 identificou valores equivocados relativos ao ltimo desarme da linha registrado um m s antes O sinal de Trip Trif sico enviado pelo rel da Subesta o Esta o 3 foi indevido ou seja havia um defeito na fia o conectada quele Tal evento fez com que se realizasse uma leitura errada dos valores de tens o e de corrente que vinham da barra causando uma abertura desenergiza o da linha para proteger os equipamentos esta a fun o dos rel s Como os operadores n o sabiam dessa situa o tentaram energizar a linha por meio de uma opera o denominada bypass na subesta o Esta o 3 e a iniciaram s 21h07min Momento 2 Deve se lembrar que o procedimento de bypass objetiva criar um caminho alternativo para que a corrente que passa pelo disjuntor seja desviada A opera o de bypass tamb m n o funcionou ocorrendo o mesmo sinal de TDD em Est ncia motivado pelo problema no rel de Esta o 3 Finalmente s 21h19min foi retirado o rel 21 da subesta o de Esta o 3 e foi efetivada nova tentativa de energiza o Como o rel que acionava a desenergiza o de maneira indevida foi retirado a linha deveria fica
359. t 0 7 agora o pessoal da transmiss o t 71 l gt eles t o no escu ro agora o zeno foi levar 72 umas lt lante rnas gt pra ve r o que que vai ser 73 resolvido e a eu j te retorno lt t tbom 74 75 NILO tt 4bo m o quei gt tudo bem lt De in cio observa se que D bora abre um novo assunto no telefonema Ela relata que estava acontecendo um inc ndio em cima do transformador em conserto n o mais se referindo energiza o da linha t pico anterior Observa se que o t pico sobre o inc ndio em cima do transformador notici vel ou seja a intera o ocorre em um contexto de chamada de emerg ncia O COS respons vel pelo gerenciamento em tempo real das linhas de transmiss o e das subesta es do Estado Isso faz com que as ocorr ncias nesses locais sejam relatadas imediatamente quele que atende aos telefonemas como em um centro de emerg ncia Zimmerman 1992 observa que em tal contexto a conversa revela algumas peculiaridades como uma certa diferencia o de chamadas telef nicas ordin rias haja vista a omiss o de algumas sequ ncias e a inser o de perguntas Essa diferencia o se deve aos mecanismos conversacionais voltados para o cumprimento dos objetivos institucionais mesmo sem a presen a de protocolos de atendimento Dessa maneira cada chamada deve ser localmente gerenciada embora aconte a em id ntico contexto institucional das outras Sendo assim a proveni ncia dos c
360. t ncia do Estado Salienta se que em condi es de rotina os despachantes do COS possuem tarefas e normas a serem desempenhadas e cumpridas voltadas para a verifica o da continuidade do sistema de pot ncia estadual Quando ocorre algum evento que saia do esperado os despachantes do COS buscam ajudar os agentes subesta es ou usinas envolvidas na solu o do problema 193 Para isso os despachantes possuem certo repert rio de a es formais e informais voltadas para o enfrentamento do problema que surge Ocorre que em muitos desses momentos inesperados n o h um padr o de a o devido ao alto acoplamento do sistema em rede e s in meras intera es t cnicas imprevistas poss veis PERROW 1981 caracter stica das organiza es complexas Em fun o desses aspectos observa se que as intera es n o possuem um padr o estruturado e r gido de resolu o dos problemas Mesmo assim poss vel depreender algumas estrat gias conversacionais observadas que se sobressa ram Essas estrat gias constituem se de a es interacionais que objetivam definir decis es em prol da continuidade do sistema de pot ncia do Estado Assim foram observadas quatro a es predominantes que aparecem dispostas de maneiras diversas na sequencialidade das intera es account decis o sensemaking e formula o Os accounts podem ser a es poderosas voltadas para a persuas o em uma negocia o pois podem oferecer explica es p
361. tal CASTRO 2007 Nesses casos ap s a perturba o total nas instru es de opera o prevista uma fase denominada fluente constitu da de uma sequ ncia definida de a es por parte do COS da empresa sem coordena o do ONS Al m disso em casos especiais de perturba o parcial a autonomia para o restabelecimento da energia el trica da concession ria H tamb m empresas transmissoras que controlam barramentos com influ ncia regional e operam equipamentos na interface com as empresas de distribui o CASTRO 2007 99 O exemplo de Castro 2007 esclarecedor uma vez que os eventos inesperados que interessam a este trabalho ocorrem justamente durante restabelecimentos de perturba es totais ou parciais Assim a fun o b sica do COS coordenar e executar a es de supervis o e controle sobre equipamentos do sistema de gera o e transmiss o em tempo real a fim de garantir confiabilidade rapidez qualidade e seguran a operativas CASTRO 2007 Em outras palavras o objetivo do COS da Eletro A coordenar supervisionar e controlar todo o processo operacional realizado em tempo real principalmente por meio da coordena o dos t cnicos das subesta es RELAT RIO B 2010 O processo operacional de cada COS inclusive do COS da Eletro A pode ser dividido em cinco macroprocessos a saber 1 controle do montante de gera o despachada e n veis de reservat rios 11 controle de n veis de tens o d
362. tal como proposto por Garfinkel 1967 Observa se a presen a da incerteza e da ignor ncia sobre o futuro no turno de Josu que inicia na linha 112 Quando ele diz que n o sabe qual seria o impacto se ficar com o DCP energizado l 115 e 116 Josu revela que est acontecendo o que Perrow 1981 denomina de sinergia negativa em que cada falha implica e potencializa outra caracter stica das organiza es complexas Tamb m foi poss vel verificar a presen a de sinergia negativa quando um dos contatos da seccionadora permaneceu fechado durante a a o de fazer o bypass que acabou n o tendo sucesso Al m disso s o evidenciadas falhas em m ltiplos equipamentos designs e erros que acontecem pela impossibilidade de perfei o de tais sistemas complexos PERROW 1981 Por conseguinte constata se que o desenrolar do Evento 5 confere com o entendimento de Weick 1990 o de que eventos inesperados podem partir de sinais fracos o sinal de TDD que v o deixando mostra falhas ou descontinuidades na margem de regularidade esperada para o sistema Os aspectos 189 evidenciados nesse evento mostram que medida que o evento foi se desenrolando o forte acoplamento do sistema estruturado em rede foi aparecendo por meio de evid ncias como intertravamento da seccionadora e erro de leitura de valores ressaltando se que esses aspectos n o aparecem quando o sistema se encontra em funcionamento normal SCHULMAN 2011 Identifica se
363. tanto que essa preocupa o existe em n vel de gest o da Institui o Ressalta se que nas OAC cogni o e a o andam juntas porque os tipos de problemas obrigam as pessoas a pensar e a agir de maneira sincr nica Por isso a busca pela produ o de sentido acontece durante a resolu o dos problemas WEICK 2010 Ao analisar o desenvolvimento do Evento 5 observa se que as v rias tentativas para diminuir a crise fizeram com que ela aumentasse em vista da realimenta o do processo de produ o de sentido pelo incremento da sua ambiguidade WEICK 1988 1995 como fruto de cada a o sem sucesso Observa se tamb m que esse evento inesperado estava adquirindo contornos de crise uma vez que aumentava o tempo de desligamento dos equipamentos alugados al m de estarem emergindo outros problemas como o intertravamento da seccionadora Apesar disso dada a redund ncia do sistema n o houve interrup o de energia el trica aos consumidores demonstrando se a resili ncia do sistema gra as ao seu design em rede 4 3 ASPECTOS RESSALTADOS NA AN LISE DAS INTERA ES 4 3 1 Quanto s estrat gias conversacionais Como ocorre em todas as conversas corriqueiras os interagentes fizeram uso de v rias estrat gias para que pudessem construir o sentido em suas intera es Observa se especialmente nos 12 excertos estudados que essas estrat gias est o voltadas para a busca do retorno da seguran a e da efic cia do sistema de po
364. tica de n o subestima o de pequenas falhas na Organiza o estudada tal como ocorre em uma OAC WEICK SUTCLIFFE 2001 em termos de redund ncia na estrutura o dos e entre equipamentos tanto quanto em termos de processos cognitivos dos seus profissionais Um exemplo se identifica no Evento 1 quando foi acionada a descarga autom tica de g s carb nico em cinco dos seis geradores da Usina Pucu A mencionada descarga somente ocorreu ap s uma tentativa de religamento das linhas entre Salto Azul e Pucu sem atender s condi es de sincronismo Devido redund ncia do sistema a leitura dos equipamentos que servem para proteger os geradores foi de que os geradores estavam com aquecimento anormal O sistema planejado de maneira redundante para evitar acidentes de maiores propor es e perda de equipamentos Por esse motivo o mecanismo autom tico acionou os rel s para fins de refrigerar os geradores Verificou se que uma das garrafas de g s carb nico n o foi desligada automaticamente Observa se assim que todo o sistema est projetado para n o subestimar pequenas falhas e que nesse exemplo esse pequeno lapso erro do operador foi tratado pelo sistema como um sintoma de que algo estava errado e que poderia levar a grandes problemas A partir dessa falha n o atendimento 120 s condi es de sincronismo foi poss vel a verifica o do estado dos equipamentos Em seguida a equipe procedeu imediatamente inspe o
365. tido orienta se mais ao retrospecto passado do que ao prospecto futuro Especialmente em ambientes em que evitar falhas torna se imprescind vel o enfoque sobre tomada de decis o deve voltar se para o entendimento da interpreta o fundamentada na capacidade de a o WEICK SUTCLIFFE OBSTFELD 1999 Torna se importante ent o nesses ambientes de incerteza entender o processo decis rio no momento da a o Apesar disso para Gephart 2009 a abordagem da produ o de sentido sofre com a tend ncia compreens o retrospectiva dos resultados da decis o Maitlis 2005 no entanto entende que o processo decis rio tanto precede quanto sucede a produ o de sentido pois esta fornece quest es e respostas que alimentam o processo decis rio e este por sua vez retroalimenta ocasi es para a produ o de sentido contrariando March 1999 que entende que o processo de produ o de sentido que alimenta o processo decis rio Rudolph Morrisson e Carrol 2009 por sua vez prop em que em contextos em que a a o volta se para a resolu o de problemas os resultados outputs da produ o de sentido e dos processos decis rios retroalimentam se ou seja servem de inputs um para o outro Sob esse entendimento o processo decis rio e o processo de produ o de sentido podem ser compreendidos como processos sobrepostos RUDOLPH MORRISSON CARROL 2009 e s ncronos Portanto pode se compreender que ambos os process
366. tions and ok in german business meetings Journal of Business Communication v 46 p 120 149 jan 2009 BASTOS Antonio V B Mapas cognitivos e a pesquisa organizacional explorando aspectos metodol gicos Estudos de Psicologia v 7 n mero especial p 65 77 2002 BAZERMAN Max H FARBER Henry S Arbitrator decision making when are final offers important Industrial amp Labor Relations Review v 39 n 1 p 76 90 oct 1985 BECHKY Beth A Expecting the unexpected How swat officers and film crews handle surprises Academy of Management Journal v 54 n 2 p 239 261 2011 213 BLECAUTE In GLOSS RIO CEMIG Dispon vel em http cemig infoinvest com br static ptb glossario asp idioma ptb Acesso em 10 dez 2011 BOGUE Brad How principles of high reliability organizations related to corrections Federal Probation v 73 n 3 p 22 27 2009 BOIN Arjen SCHULMAN Paul Assessing NASA s safety culture the limits and possibilities of high reliability theory Public Administration Review v 68 n 6 p 1050 1062 nov dec 2008 BONI Paulo ACORSI Andr A margem de interpreta o e a gera o de sentido no fotojornalismo Revista Libero v 9 n 18 p 127 137 2006 BORGES Maria de Lourdes GON ALO Claudio Reis Cria o de sentido nas organiza es Revista de Administra o e Contabilidade da Unisinos v 6 n 2 p 185 186 2009 Aprendizagem atrav s do sensemaking e da confian a
367. tureza das situa es Os conceitos sobre OAC foram incorporados preferencialmente rea de comportamento organizacional e seus estudos t m abrangido outros campos e situa es organizacionais como engenharia e educa o sa de avia o brigada militar for a policial f bricas submarinos bombeiros e redes de energia el trica em temas como lideran a aprendizagem organizacional mudan a organizacional inova o teoria institucional aten o sensemaking seguran a entre outros Roberts 2009 observa ainda que apesar das discuss es sobre semelhan as e diferen as entre OAC e TAN a principal corrente estudada a OAC A autora observou tamb m que tem aumentado o n mero de organiza es examinadas sob essa perspectiva e que h muitas tentativas de aplicabilidade pr tica do conceito apesar de o sucesso na sua aplicabilidade ser question vel 33 Portanto as duas abordagens dominantes que procuram compreender as organiza es complexas s o a OAC e a TAN Observa se que a TAN considera o imperativo da complexidade tecnol gica como central para o seu entendimento enquanto que a OAC enfatiza a natureza dos processos cognitivos como essenciais para induzir um estado de aten o plena Apresentam se a seguir aspectos levantados no debate entre as duas abordagens 2 2 3 Debate entre TAN e OAC A diferen a entre as abordagens TAN e OAC que a primeira sustenta que os acidentes s o inevit veis em sist
368. u e meus semelhantes empregamos que nos permite reconhecer nos como vivendo no mesmo mundo 55 Ou seja para a etnometodologia as categorias de an lise s o aquelas que os participantes mostram que utilizam para produzir sentido da intera o LEVINSON 1983 Ent o o fazer ordin rio di rio corriqueiro tal como o cuidado com a conduta pessoal para passar a impress o de ser mais ou menos como todo mundo torna se uma tarefa complexa e uma conquista qualificada esse reservat rio de conhecimento t cito di rio essa caixa preta que a pesquisa etnometodol gica mant m interesse em compreender Enfim seu objeto s o as propriedades fundamentais da a o social ARMINEN 2006 Outro aspecto que a palavra etnometodologia n o deve ser confundida com um m todo de pesquisa O termo etnometodologia pode ser assim compreendido etno refere se aos membros de uma cena social localizada m todo refere se a coisas que os membros rotineiramente fazem para criar e recriar pr ticas sociais reconhec veis como tal e logia implica o estudo da l gica desses m todos que levam produ o e interpreta o da intera o social RAWLS 2002 LEVINSON 1983 Dito de outra forma o estudo dos m todos que as pessoas utilizam para viver em sociedade Tais m todos s o estruturados e cont m certa complexidade Assim para que uma intera o possa ser realizada preciso que haja certa inteligibilidade de seu contexto para
369. ual Foram descritos e analisados cinco eventos inesperados que ocorreram no COS estudado e que se configuraram como situa es nas quais os profissionais precisaram tomar decis es a fim de solucionar os efeitos indesejados de cada evento Foram analisadas 82 conversas em tempo real que ocorreram durante os eventos inesperados entre os supervisores do COS e outros profissionais tais como operadores de subesta es operadores de manuten o de subesta es despachantes de COS de concession rias clientes entre outros Foram tamb m utilizadas outras t cnicas de coleta de dados tais como entrevistas descri o dos eventos observa es relat rios folders etc Cada um dos eventos inesperados foi analisado considerando tamb m os aspectos te ricos das organiza es complexas e dos processos decis rios e de produ o do sentido Ao focalizar o olhar de pesquisa sobre as a es conversacionais dos trabalhadores em eventos inesperados percebe se que a an lise detalhada sobre elementos tradicionalmente n o estudados sob outras orienta es metodol gicas provoca surpresas ao pesquisador organizacional Como resultado de uma investiga o de eventos inesperados em uma organiza o complexa que busca padr es de alta confiabilidade algumas observa es se imp em e s o apontadas a seguir A primeira observa o refere se ao fato de que a utiliza o de dados gravados em tempo real durante eventos inesperados permite outro
370. ue admite financiamento das empresas por meio de recursos p blicos e privados bem como pela conviv ncia entre empresas estatais e privadas As empresas agora s o divididas pelas suas atividades sejam aquelas de gera o transmiss o distribui o comercializa o importa o e exporta o de energia O mercado adaptou se situa o de conviv ncia entre mercado livre e mercado regulado Os pre os s o livremente negociados na gera o e comercializa o e controlados por contratos bilaterais ou podem ser resultantes de leil es no ambiente de contrata o regulada CCEE 2011 4 1 1 O COS dentro do Sistema Interligado Nacional O sistema de produ o e transmiss o de energia el trica do Brasil quase totalmente interligado 96 6 e forma o Sistema Interligado Nacional SIN O SIN altamente capilarizado e se constitui predominantemente de usinas hidrel tricas ONS 2011 96 NAVARRO 2011 Ele composto por uma malha de transmiss o da Rede B sica que apresentava no final de 2010 95 819 3 km e um parque gerador de energia el trica com capacidade instalada de 112 390 MW ANEEL 2011 As caracter sticas do SIN de ser hidrot rmico e de possuir grande porte com forte predomin ncia de usinas hidrel tricas e m ltiplos propriet rios diferenciam o sistema brasileiro dos modelos adotados pelos outros pa ses ONS 2011 O SIN composto por diferentes agentes geradores transmissores distribuidores
371. ue aprecia a previsibilidade e o controle representados na literatura mecanicista A literatura da complexidade entende que a surpresa uma caracter stica inerente aos sistemas complexos e a novidade uma propriedade sist mica a ser aceita e n o removida como uma amea a CUNHA CLEGG KAMOCHE 2006 Cunha Clegg e Kamoche 2006 propuseram uma tipologia para o entendimento de quatro tipos de surpresas que as organiza es podem enfrentar i rotinas quando ocorrem problemas esperados em processos esperados i e procedimentos operacionais padr o gest o como controle ii eventos s bitos quando quest es inesperadas surgem em processos esperados i e novos temas emergem dos processos gest o do aprendizado iii desenvolvimento gradual quando problemas esperados acontecem em processos inesperados i e acidentes normais gest o pelo empoderamento e iv perda de significado quando problemas inesperados acontecem em processos inesperados i e situa es incompreens veis como o evento de 11 de setembro Enfim para os autores diferentes tipos de surpresas podem demandar diferentes a es gerenciais em grau de dificuldade crescente o que implica uma mudan a da mentalidade gerencial Portanto o risco de ocorr ncia de um evento inesperado torna se uma constante nas OAC O risco acontece quando v rios fatores independentes combinam se em um mesmo momento quando uma mistura de caracter sticas independentes que contribue
372. ue atua no COS Al m de compreender ele precisa poder explicar ou seja deve saber falar de maneira clara e objetiva para que n o aconte am entendimentos e informa es equivocadas Portanto a pessoa que desempenha o papel de in between neste caso em exame faz a ponte entre o COS e a Manuten o Ocorre que em momentos de eventos inesperados tais como os cinco analisados h uma maior dificuldade naturalmente para que se concentre total aten o em buscar o sentido de todas as informa es que chegam ao operador Al m disso existe o contexto da assimetria de fun es que interfere na intera o como um todo Existe uma depend ncia estreita das maneiras como todos os envolvidos em uma intera o fazem sensemaking com o atingimento ou n o dos objetivos do COS Diante de um evento inesperado o processo de sensemaking come a pelo entendimento de qual o problema que o causou Deve se lembrar que apesar da exist ncia de um complexo sistema computacional e de grande quantidade de informa es de fonte eletr nica em tempo real sobre a energiza o de linhas e equipamentos os despachantes e o supervisor do COS na maioria das vezes durante eventos inesperados n o sabem exatamente qual o problema nem conseguem calcular a sua extens o Por isso diante de qualquer anormalidade realizam a es para solucion la antes que se transforme em uma conting ncia Essas a es envolvem conversar e interagir com v rios envolvid
373. ue formam o conceito de produ o de sentido organizacional WEICK 1995 Salienta se que enquanto os profissionais embrenham se no trabalho interacional voltado para a elucida o das perguntas norteadoras conjuntamente ao mesmo tempo em que buscam produzir sentido eles colocam em pr tica a es que representam os processos cognitivos ajudando a evitar ou diminuir danos de acidentes e erros WEICK SUTCLIFFE 2001 A quarta observa o refere se import ncia do papel do agente denominado in between Atrav s das an lises dos excertos extra dos das grava es durante a vig ncia dos cinco eventos inesperados observou se que a organiza o da comunica o da Eletro A est estruturada contendo tr s principais atores que figuram durante os eventos inesperados supervisor ou despachante do COS operador da subesta o e operador da manuten o Neste trabalho o denominado in between pode ser compreendido como um agente intermedi rio geralmente o operador da subesta o que necessita processar cognitivamente as informa es de seus pares e passar esse entendimento para o despachante ou supervisor do COS e vice versa As evid ncias mostram que o papel do in between congrega uma variedade de atributos que acabam por sobrecarregar o trabalhador que o est desempenhando A an lise dos eventos sugere que cabe a ele realizar um maior esfor o em busca da produ o de sentido para conseguir verbalizar as informa es impress
374. ue se interpenetram informam e influenciam um ao outro Tal como especifica Bogue 2009 eles relacionam se como uma rede el trica juntos produzem um recurso crucial para as OAC que a aten o plena mindfulness Enfim as OAC precisam manter uma estrutura cognitiva alerta para agir em eventos inesperados Esse o tema da seguinte subse o 2 2 5 Eventos inesperados Eventos inesperados s o estudados neste trabalho sob a perspectiva da sua gest o pelas OAC WEICK SUTCLIFFE 2001 e pela abordagem do estudo da surpresa BECHKY OKHUYSEN 2011 CUNHA CLEGG KAMOCHE 2006 MCDANIEL JORDAN 2003 45 Erros surpresas e o inesperado s o dif ceis de antecipar WEICK SUTCLIFFE 2001 Diante do conhecimento de que algo de imprevisto vai acontecer as organiza es tentam preparar se para o enfrentamento por meio de planos de conting ncias elabora o de cen rios e treinamentos Tudo isso na tentativa de prevenir resultados ruins Segundo os autores uma das caracter sticas das OAC que apesar de n o deixarem de realizar algumas dessas pr ticas a diferen a que elas tamb m investem em recursos para o que fazer depois que eventos inesperados acontecem Ocorre que planos e procedimentos operacionais podem ter efeito contr rio aos processos de aten o plena Isso porque planos cont m expectativas que podem reduzir a percep o das informa es no momento do evento inesperado Portanto preparar se para o inesperado
375. ui obriga o de tomar alguma atitude como supervisor do COS diante da ocorr ncia do inc ndio sobre o transformador A tentativa de oferecimento de ajuda se repete anotada desde a linha 65 at a 67 da transcri o demonstrando que Nilo reconhece a emerg ncia da situa o e assume suas obriga es Portanto a an lise da intera o esclarece que os interagentes gerenciam sua conduta conforme expectativas de conhecimento epistemol gico de cada um bem como assumem as obriga es e responsabilidades m tuas Outra quest o se refere maneira como D bora descreve a ocorr ncia do inc ndio o que se anota da linha 49 at a 51 Observa se um contraste entre a maneira lenta como D bora relata a ocorr ncia relativamente resposta de Nilo na linha 53 Observa se que Nilo permanece 2 segundos em sil ncio antes de tomar o seu turno indicativo de que este recebeu uma m not cia Entretanto D bora faz o account na linha 55 n o s pra te fal Accounts s o explica es que os interagentes usam para aclarar as causas de suas falas explicitando seus motivos suas atitudes e circunst ncias HERITAGE 1984 Por meio desse account 1 55 D bora deixa claro que n o espera de Nilo nenhuma atitude contrariando o que seria esperado de um par relacional operador de subesta o x supervisor do COS Estar nesse par relacional envolve direitos e obriga es m tuas tais como a solicita o de ajuda e a obriga o em pr
376. uidade que o perpassam firmando se como um dos principais te ricos organizacionais que tratam de decis es March 1999 identificou quatro modalidades de entendimentos sobre a maneira como as decis es acontecem nas organiza es decis es com base em regras decis es com base em ambiguidade incerteza e risco decis es como propriedades sist micas de uma ecologia interativa e finalmente decis es como uma atividade interpretativa Essas modalidades s o comentadas a seguir O processo decis rio pode ser visto como resultante da aplica o de regras seguidas a fim de concretizar uma identidade dentro da organiza o Diante da necessidade de uma decis o os indiv duos procuram compreender e classificar a situa o reconhecimento em seguida compreender a concep o pessoal dentro dela identidade profissional e ter atitudes apropriadas em rela o sua identidade regras MARCH 1999 2009 1994 Portanto o processo decis rio baseado em regras pode ser entendido pela l gica da adequa o ou pela 16 l gica da consequ ncia A l gica da adequa o encoraja o pensamento a discuss o e o Julgamento pessoal sobre situa es identidades e regras Al m disso faz mais exig ncias sobre a capacidade de aprender com o passado e formar identidades teis Por sua vez a l gica da consequ ncia encoraja o pensamento a discuss o e o julgamento pessoal sobre prefer ncias e expectativas As exig ncias referem se ca
377. um estudo em um ambiente de eventos inesperados In 3 LATIN AND EUROPEAN MEETING ON ORGANIZATION STUDIES LAEMOS 2010 Buenos Aires 2010a Learning process promoted by sensemaking and trust a study related to unexpected events Cadernos Ebape BR Rio de Janeiro v 8 n 2 paper 5 jun 2010 2010c Contribui es da An lise da Conversa aos estudos organizacionais In VI ENCONTRO DE ESTUDOS ORGANIZACIONAIS DA ANPAD ENEO 2010 Florian polis 2010b BORGES Maria de Lourdes SOUZA Yeda Swrinski Contribui es da etnometodologia aos estudos organizacionais a natureza extraordin ria do trabalho ordin rio In ENCONTRO NACIONAL DE PROGRAMAS DE P S GRADUA O EM ADMINISTRA O XXXV ENANPAD 2011 Rio de Janeiro Anais Rio de Janeiro Associa o Nacional de P s Gradua o e Pesquisa em Administra o 2011 BOXENBAUM Eva ROULEAU Linda New knowledge products as bricolage metaphors and scripts in organizational theory Academy of Management Review v 36 n 2 p 272 296 2011 CAPRARA Andrea RODRIGUES Josiane Asymmetric doctor patient relationship rethinking the therapeutic bond Ci ncia e Sa de Coletiva Rio de Janeiro v 9 n 1 p 139 146 2004 CARIM JR Guido C sar Identifica o e an lise de fontes de resili ncia e fragilidade em empresas de t xi a reo estudo de m ltiplos casos 2010 223 f Disserta o Mestrado em Engenharia de Produ o Programa de P s Gra
378. umento da periculosidade segundo se v nas linhas 114 a 116 pra FIC energizando essa linha a com esse cara gt eu n o sei qual que seria lt o imPActo n Observa se que o argumento produz resultados na negocia o e depois de dois pedidos de confirma o 1 116 e 118 Bruno manifesta se por meio de um overlap em fala r pida gt n o eu vou pro lt 1 119 A decis o de Bruno parece ser t o vacilante que Josu a ignora e realiza um diretivo em forma mitigada quase como uma sugest o como se v na linha 121 teria que isolA esse esse d c p n Depois de cinco d cimos de segundo finalmente Bruno demonstra que tomou a decis o de ir at Esta o 3 ver o que acontecera 1 123 Intera o 5 2 A intera o 5 2 acontece entre Diana e Nilo s 22h44min No dia do Evento 5 Diana estava no plant o do Setor de Apoio ao COS e Nilo o supervisor do COS Diana telefona para Nilo e o informa de que j havia conversado sobre o contexto e a posi o atual do Evento 182 com Moreto Gerente do COS e do Setor de Apoio ao COS e com Josu membro do plant o do Setor de Engenharia e Prote o Intera o Excerto 5 2 22h44min 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 DIANA NILO DIANA NILO DIANA NILO DIANA NILO DIANA NILO DIANA NILO DIANA NILO DI
379. usadas nos estudos organizacionais esse m todo consegue suplantar o gap de outras t cnicas de pesquisa entre cren a e a o e entre o que as pessoas dizem e o que elas realmente fazem DREW HERITAGE 1992 Isso se deve principalmente porque a maioria das t cnicas qualitativas usadas nos estudos organizacionais constroem seus achados sobre a fala e n o a partir da fala Al m disso a AC acessa centenas de pequenas maneiras pelas quais as pessoas reconhecem e reproduzem a localiza o organizacional de suas a es LLEWELYN HINDMARSH 2010 Trabalhos sobre situa es de emerg ncia tais como os publicados por Karl Weick poderiam se beneficiar da utiliza o da AC pois esse autor n o analisou nem as situa es nem a produ o de sentido sensemaking no entendimento de Weick 1995 em tempo real LLEWELYN HINDMARSH 2010 A utiliza o da AC nos estudos organizacionais est crescendo NIELSEN 2009 CLIFTON 2006 e esses estudos t m demonstrado diferentes aspectos para os quais a AC pode contribuir na compreens o das organiza es Uma de suas principais contribui es refere se a uma maneira de acessar como as organiza es podem mostrar o fluxo momento a momento do trabalho ordin rio do dia a dia A partir de sua an lise criteriosa insights podem propiciar amplos debates e avan os na disciplina dos estudos organizacionais LLEWELYN HINDMARSH 2010 As organiza es prescindem de abordagens que anal
380. uscar pistas que se transformavam em decis es e a es e que resultavam em aumento da ambiguidade A busca pela diminui o da ambiguidade continuava mediante as conversa es e por meio da tentativa de reconstru o da hist ria do evento Como j haviam sido realizadas tentativas de resolu es cognitivas sem sucesso optou se por chamar o plant o da manuten o de subesta o para olhar o problema in loco para que emitisse sua opini o e pudesse auxiliar a diminuir a ambiguidade por meio dos recursos da resolu o perceptiva HERITAGE 1984 O Evento 5 apresenta evid ncias de sinais fracos WEICK 2004 que poderiam transformar se em um evento maior pois os operadores e despachantes envolvidos foram fazendo sentidos equivocados e com isso aumentou a complexidade do evento Salienta se que o sentido que os envolvidos foram produzindo dependia da leitura dos sinais emitidos pelos equipamentos que apresentaram problemas Testemunha se que houve uma intera o conjun o de erros e falhas que geraram a longa ocorr ncia Por meio da an lise do Evento 5 parece bastante claro que a dificuldade pela produ o do sentido dos sinais e pistas em um evento inesperado pode trazer preju zos para a organiza o A an lise da Intera o 5 1 que acontece entre o respons vel pelos problemas de prote o Josu e o respons vel pela manuten o Bruno mostra que os interagentes estavam engajados na m tua compreens o do evento em
381. utoridade em virtude dos sucessos passados o que aumenta sua autoconfian a nas suas cren as e em seus insights dificultando o reconhecimento do papel da sorte em seu passado Como resultado subestimam o risco atual mas n o percebem que isso em si um comportamento de risco pois refor a a ideia de que a hist ria depende da agentividade humana Para lidar com a incerteza acreditam que ela pode ser removida por dilig ncia e imagina o por isso buscam aumentar a qualidade e o controle das informa es e diminuir a sua ambiguidade intr nseca por meio de pequenas pistas e sinais Salienta se que a ignor ncia a maior fonte de variabilidade na distribui o de poss veis resultados de uma a o MARCH 1999 2009 1994 Deve se destacar contudo que h diferen as individuais na propens o para assumir riscos Al m disso essas diferen as dependem da diversidade cultural da posi o do n vel de aspira o do indiv duo e do entendimento do contexto sobre sucesso e falha Tomadores de decis o preocupam se com o risco pela sua capacidade disruptiva pois podem ter como consequ ncia o colapso de compet ncia comunica o coordena o confian a responsabilidade ou estrutura MARCH 1999 2009 1994 A terceira modalidade para o entendimento do processo decis rio apontada por March 1999 diz respeito vis o ecol gica dos processos decis rios Segundo a vis o ecol gica muitas vezes os processos decis rios depen
382. v nculo com o campo emp rico teve uma dura o de 19 meses Na data de 19 05 2011 a pesquisadora ficou de retornar para divulgar os resultados da presente pesquisa Como a utiliza o da An lise da Conversa nos estudos organizacionais n o trivial LLEWELLYN HINDMARSCH 2010 explicita se a seguir a maneira pela qual os dados das falas em intera o foram coletados A coleta de dados voltados para a An lise da Conversa envolveu a grava o das falas em intera o do supervisor do COS e os outros interagentes durante a ocorr ncia de cada evento inesperado localizados a partir da hora do in cio do evento apontada em relat rio at sua finaliza o A grava o foi realizada a partir do telefone do supervisor com outros interagentes presentes em subesta es de outras localidades do Estado a partir de um recurso de grava o telef nica utilizado em todos os telefonemas do COS A sele o de qual fala em intera o seria utilizada como dado para este 89 trabalho foi uma escolha da pesquisadora uma vez que ouvira algumas conversas de outros despachantes e entendera que eram falas de rotina tais como controle dos n veis de voltagem e fluxo de energia el trica em linhas de transmiss o dados de prote o entre outros Essa op o tamb m se deu por sugest o do funcion rio do Setor de Apoio uma vez que as decis es durante os eventos concentrar se iam nas falas do supervisor Al m disso as 82 falas em intera
383. va dos pr prios participantes GOODWIN HERITAGE 1990 Para Harvey Sacks a fala em intera o mostra se sistematicamente organizada e profundamente ordenada sua produ o met dica bem como a an lise deve ser baseada em dados que ocorrem naturalmente HUTCHBY WOOFFITT 1998 A busca de Sacks por desenvolver um aparato anal tico para estudar a conversa natural adv m da sua constata o de que a maioria das metodologias de pesquisa qualitativas n o eram fontes satisfat rias de dados pois elas n o disponibilizavam detalhes de intera es ocorridas naturalmente HERITAGE 1984 A an lise das a es realizadas pelos participantes de uma fala em intera o mostra aspectos da maquinaria da conversa adaptada a conting ncias locais da intera o por meio de uma imensa variedade de configura es ZIMMERMAN BODEN 1991 Por isso a AC procura descrever a organiza o social subjacente a regras de intera o procedimentos e conven es observ veis que formam a intera o social como ordenada e intelig vel e tornam poss vel sua an lise GOODWIN HERITAGE 1990 Salienta se que o interesse da AC 66 centra se no estudo da fala ou seja na an lise sistem tica da conversa produzida em situa es di rias da intera o humana no processo denominado de fala em intera o HUTCHBY WOOFFITT 1998 Contudo ao analisar a conversa ordin ria que acontece naturalmente n o poss vel ao pesquisador ir a campo dotado
384. va em jogo Esse funcion rio da manuten o precisava usar seus conhecimentos para interpretar a situa o e decidir Verifica se que o supervisor do COS faz uma formula o para sumarizar a decis o do funcion rio da manuten o mas este se abst m 194 de confirmar a formula o e causa um retrocesso na decis o step back Como o funcion rio da manuten o est in loco a decis o depende das suas resolu es perceptuais HERITAGE 1984 e de seus entendimentos Para isso o supervisor do COS realiza accounts sobre o n vel de eleva o das cargas que poderiam incorrer em um risco e reitera que tal decis o um dos predicados da sua categoria de perten a SILVERMAN 1998 SELL OSTERMANN 2009 como funcion rio da manuten o Observa se que ap s grande trabalho conversacional a decis o 1 76 77 precedida por um account do supervisor do COS 1 66 a 71 e sucedida por uma formula o do supervisor 1 79 A macroestrutura observada nessa intera o 1 descri o account 2 decis o 3 formula o 2 Outro exemplo a intera o 4 2 que exigiu grande trabalho conversacional do supervisor do COS para convencer o despachante do agente Eletro B para a realiza o de um pique de carga Esse trabalho exigiu descri es agravamento listagem accounts para que o despachante decidisse pelo pique l 42 a 44 revelando que a decis o se deu por meio de sensemaking e formula o Nesse sentido obse
385. vo t pico na intera o Ot vio ent o informa t ele ach e j t arrumado ele disse 1 128 Observa se que o novo t pico foi iniciado com o 09 marcador discursivo t 1 128 que n o apenas anuncia o novo t pico mas tamb m fecha o t pico anterior Por isso pode se perceber que o referido t est servindo como pista de contextualiza o para troca de assunto tal como verificado por Ostermann 2006 O novo t pico refere se descoberta da falha que estava impedindo que o desarme geral fosse solucionado Nesse momento Bruno arruma a sinaliza o religando a corrente 132 cont nua no painel de controle tornando poss vel a recomposi o de todo o sistema que estava fora A novidade informada para Farias na linha 128 t ele ach e j t arrumado ele disse Ressalta se que Ot vio passa as informa es para Farias atribuindo a autoria da descoberta a Bruno inclusive finalizando com ele disse Dito isso Ot vio atribui a informa o a Bruno n o se alinhando responsabilidade por ela Farias a partir dessa elocu o repete conforme observado na linha 129 j ach e j t arruMA do uma vez que confirma tanto o conte do quanto a maneira como foi dito SCHEGLOFF 1996 Apesar da import ncia da a o de achar e arrumar os interagentes orientam se para a recomposi o do sistema que est sem energia Deve se lembrar que o principal objetiv
386. zation Studies v 27 n 11 p 1723 1736 2006 Reflections on enacted sensemaking in the bhopal disaster Journal of Management Studies v 47 n 3 p 537 550 may 2010 ROBERTS Karlene H Collective mind in organizations heedful interrelating on flight decks Administrative Science Quarterly v 38 n 3 p 357 381 sept 1993 SUTCLIFFE Kathleen Managing the unexpected assuring high performance in an age of complexity San Francisco Jossey Bass 2001 199p Mindfulness and the quality of organizational attention Organization Science v 17 n 4 p 514 524 july aug 2006 OBSTFELD David Organizing for high reliability processes of collective mindfulness Research in Organizational Behavior v 21 p 81 123 1999 Organizing and the process of sensemaking Organization Science v 16 n 4 p 409 421 july aug 2005 WHALEN Marilyn ZIMMERMAN Don Sequential and institutional contexts in calls for help Social Psychological Quarterly v 50 n 2 p 172 185 1987 WHITTINGTON Richard et al Practices of strategising organising broadening strategy work and skills Long Range Planning v 39 p 615 629 2006 WHITTLE Andrea MUELLER Frank Bankers in the dock moral storytelling in action Human Relations v 65 n 1 p 111 139 2011 227 WINCH Graham MAYTORENA Eunice Making good sense assessing the quality of risky decision making Organization Studies v 30 n 2 amp

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