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1. por m um elemento importante na defesa da cidadania e tem no contexto brasileiro e em geral em todas as sociedades capitalistas um importante papel na luta contra a coloniza o do Estado pelo sistema empresarial Talvez resida aqui uma das poss veis explica es para o desenvol vimento do direito do consumidor que segundo Canclini 2006 p 47 culmina por gerar uma realidade constitu da por consumidores do s culo XXI e cidad os do s culo XVIII situa o que seria co mum maioria da popula o Desta maneira este esvaziamento da participa o pol tica dos usu rios na negocia o de seus contratos com as prestadoras al m das conseq ncias para a defini o e constru o da integralidade em caso de conflito vai se refletir no Poder Judici rio Nesse sentido ocorre o que Santos 2001 define como judicializa o da pol tica Isto porque mesmo n o se tratando de quest es que envolvem a sa de 140 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e p blica em raz o do car ter complementar de que se reveste a sa de privada e com a vida elevada a bem fundamental pela Cons titui o tamb m existe um forte car ter p blico na sa de suple mentar raz o pela qual a participa o pol tica de diversos segmentos da sociedade se revela de extrema import ncia Neste cen rio em que existe um crescente processo de judicializa o das quest es pol ticas ex
2. Caso sim comente Caso n o qual seria o papel da justi a 8 Para a senhor a o que serta um atendimento acolher O que seria vinculo E acesso 9 O que vc entende por direito sa de E aten o integral Nome do entrevistador Local Data 224 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR byy A Ae PA Pra E i N AA Softs ty A AE ANA a LANI NS fi y U UAU N 4 OP tg NS SS Wa LAPPIS INTEGRALIDADE EM SA DE j TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu gt RG declaro por meio deste termo que concordei em ser entrevistado a na pesquisa de campo referente a pesquisa intitulado a Forma o e Pesquisa em Sa de Suple mentar e Integralidade na Sa de desenvolvida pelo Instituto de Medicina Social IMS da Universidade do Estado do Rio de Janei ro UERJ Fui informado a ainda de que a pesquisa coordena da por Roseni Pinheiro a quem poderei consultar a qualquer mo mento que julgar necess rio atrav s do telefone n 21 25877540 ou e mail lappis sus ims uerj br Afirmo que aceitei participar por minha pr pria vontade sem receber qualquer incentivo financeiro e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa Fui informado a dos objetivos estritamente acad micos do estudo que em linhas gerais anali sar as rela es entre m dias sa de suplementar e poder judici rio a partir das concep es dos atores sociais envolvidos na utiliza o de servi os na presta o d
3. Acesso a todas as tecnologias Fluxos dos benefici rios que Bibliografia Comentada do cuidado de cuidado necess rias necessitam percorrer uma suposta resolu o do problema de linha do cuidado em diversos sa de do benefici rio seja de servi os consult rios unidades de n vel prim rio secund rio ou diagnose interna o etc terci rio em todos os graus de Disponibilidade de cuidados em todos complexidade Incluem se as os n veis Modelos de autoriza o de a es de promo o preven o procedimentos interna o recupera o e reabilita o Acolhimento Escuta qualificada do problema Dispositivos acolhedores dos do benefici rio seja no prestadores tempo de espera para ambiente da operadora ou do consulta procedimentos de prestador dando lhe uma diagnose terapias etc Aspectos resposta positiva e se relacionais no cuidado aos responsabilizando pelo mesmo benefici rios encaminhamento seguro Dispositivos acolhedores nas operadoras recep o de solicita es ouvidoria atendimento ao cliente call center etc V nculo Responsabiliza o na condu o Acompanhamento pelo m dico do de certo projeto terap utico acompanhando o usu rio em todas as etapas de atendimento a suas necessidades benefici rio do itiner rio terap utico percorrido pelo mesmo inclusive em caso de interna o acompanhamento de egressos de interna o hospitalar P
4. Considerando que a id ia da constitui o de uma rede de centros colaboradores propunha superar a rela o da ANS com as institui es de ensino e pesquisa para al m de algumas consultorias e pes quisas pontuais encomendadas buscou se na estrutura o do centro colaborador LAPPIS LUPA no Rio de Janeiro desenvolver a es que estreitassem e tornassem mais duradouras as rela es entre a ANS o IMS UER e o ISC UFF numa perspectiva de parceria pre servando a autonomia relativa das institui es acad micas na produ o de conhecimento Favorece se assim a constitui o do campo de conhecimento sobre sa de um campo democr tico de disputas na produ o do conhecimento n o s para a instrumentaliza o da Ag ncia mas para o debate de toda a sociedade numa perspectiva de participa o social na pol tica p blica setorial Para o desenvolvimento da pesquisa foram organizados dois n cleos de trabalho articulados entre si respons veis pela inser o INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 11 Roseni Pinheiro Alu sio Gomes da Silva Junior e Ruben Araujo de Mattos e ou aprofundamento do tema da Sa de Suplementar como parte da discuss o da Pol tica de Sa de no Brasil nos espa os acad micos de suas institui es Para isto foram organizadas ou fortalecidas linhas de pesquisa envolvendo grupos de professores pesquisadores e alu nos de gradua o e p s gradua o para conforma o de um campo espec fic
5. Sociologia e Antropologia S o Paulo EPU 1974 MILLER D Pobreza da moralidade Antropol tica Revista Contempor nea de Antro pologia e Ci ncia Pol tica Niter i n 17 p 21 43 2004 MINAYO M C S Avalia o por triangula o de m todos abordagem de progra mas sociais In MINAYO ASSIS SOUZA Orgs Pesquisa social teoria m todo criatividade Rio de Janeiro Fiocruz 2005 OLIVEIRA L C As pr ticas de participa o institucionalizadas e sua interface com a cultura pol tica um olhar sobre o cotidiano de um Conselho Municipal de sa de do Nor deste brasileiro Tese Doutorado em Sa de Coletiva Instituto de Medicina So cial Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2006 PINHEIRO R et al Demanda em sa de e direito sa de liberdade ou necessida de Algumas considera es sobre os nexos constituintes das pr ticas de integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o social da demanda direito sa de trabalho em equipe amp participa o e espa os p blicos Rio de Janeiro CEPESC 2005 p 11 31 PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o social da demanda direito sa de trabalho em equipe e participa o e espa os p blicos Rio de Janeiro IMS UERJ 2005 PORTILHO F Consumo Verde Democracia ecol gica e Cidadania possibilida des de di logo Dispon vel em http wwwrubedo psc br Artigos consumo htm Acessado em 5 jun 2006 ROCHA
6. garantia de autonomia exerc cio da solidariedade reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e da sa de que se deseja obter Os servi os de sa de s o compreendidos como espa os p blicos onde vivem sujeitos coletivos resultantes da intersubjetividade que somos ainda carentes de um agir pol tico compartilhado e sociabilizado AYRES 2001 A integralidade tomada como bandeira pol tica indissoci vel da universalidade e da equidade e materializada no cotidiano em pr ticas de gest o de cuidado e de controle pela sociedade Tais pr ticas devem produzir espa os de di logo entre os v rios atores que interagem nos servi os desenvolver melhor percep o das ne cessidades de usu rios e trabalhadores da sa de e mediar negoci a o e pactua o de a es articuladas de cuidado em diferentes n veis de aten o O cuidado aqui referido n o entendido como um n vel de aten o do sistema nem como um procedimento simplificado mas como uma a o integral que tem significados e sentidos voltados para compreens o de sa de como o direito de ser PINHEIRO FERLA SILVA JUNIOR 2004 a o integral tamb m enten dida como a entre rela es das pessoas CECCIM 2004 ou seja a o integral como efeitos e repercuss es de intera es posi tivas entre usu rios profissionais e institui es traduzida em atitu des como tratamento digno respeitoso com qualidade acolhimento e v ncu
7. o Nome e cargo do interlocutor Escolaridade Idade Sexo Especializa o 1 Voc como profissional tem que seguir a algum instrumento manual de normas e procedimentos material publicit rio para informar como os benefici rios devem proceder nos atendimen tos de consultas realiza o de exames interna es e urg ncia emerg ncia Manual de Normas Manual de Procedimentos Site Internet Call Center Outros Quais mam 2 Quais s o as formas de agendamento do usu rio a sua consulta e ou utiliza o de servi os de apoio diagnostico e interna o 3 Quantas consultas o usu rio tem direito por m s 4 Como se da o processo de solicita o encaminhamento a exames de imagem ultra som tomografia computadorizada resson ncia nuclear magn tica 5 Como se da o processo de solicita o a exames laboratoriais 6 Como se da na sua rela o com a operadora a aceita o e pos terior ressarcimento pagamento das incorpora es tecnol gicas 220 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos e procedimentos que voc ou seu grupo necessita para a reali za o da assist ncia a sa de 7 Como voc pensa que deveria ser esse processo de autoriza o solicita o encaminhamentos etc 8 Esse servi o credenciado pelo SUS caso sim h alguma arti cula o e ou diferen a no atendimento 9 Quais os mecanismos de regula o dos servi os assistenciais para utiliza
8. o e promo o sa de comp em o arsenal tecnol gico constitutivo da integralidade na assist ncia sa de e por isso componente fundamental para que ela se realize como diretriz operacional e se institua definitivamente como parte de determinado modelo tecnoassistencial No entanto observou se que o modelo de assist ncia praticado na sa de suplementar ainda marcado pela hegemonia m dica e atos assistenciais produzidos pelo ato prescritivo formando assim um modelo mais voltado produ o de procedimentos Nota se uma tens o importante para reduzir esse perfil e as atividades de promo o e preven o no contexto da integralidade na sa de s o nucle ares para a mudan a das atuais pr ticas de cuidado Resulta do modelo de assist ncia praticado a forma de apropria o e inclus o de propostas de pr ticas de promo o e preven o atrav s da constitui o de a es denominadas de medicina preventi va sem an lise cr tica do que esse campo representa e seus limites Observa se por outro lado que a tens o para mudar o perfil assistencial na sa de suplementar esbarra num conceito usual no meio segundo o qual a preven o se faz atrav s de exames Isto mais um focus de realiza o de procedimentos contrariando seu sentido e reduzindo a integralidade a uma l gica instrumental ape nas Essa uma importante disputa a ser realizada no territ rio de discuss o movida pela id ia geral da pro
9. sa de e preven o de doen as propostas pelas operadoras de planos privados de assist ncia suplementar sa de citados na RN 94 Ela identificou algumas atividades poss veis de serem efetivadas tais como palestras grupos operativos de auto ajuda terap uticos INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 99 T lio Batista Franco ef al outros e atividades multidisciplinares atividades f sicas e l dicas No III Semin rio em dezembro de 2006 a ANS ampliou o de bate sobre a promo o sa de e preven o de doen as reconhecen do ser potente estrat gia de implementar as linhas do cuidado bem como transformar o modelo assistencial segmentado e parcial em modelo de aten o integral sa de O relato das experi ncias com xitos estudos de casos gerenciamento de casos estudos epidemiol gicos e controle e preven o de agravos identificou n o s o potencial de inova o visando integralidade da aten o como tamb m a melhoria de indicadores relacionados a custos acompa nhamento e interna o Importante destacar que durante o ano de 2006 dos 419 programas cadastrados acompanhados pela ANS ori ginados em 134 propostas aprovadas 92 22 se encontravam classificados como outros demonstrando o potencial de inova o Como avan o discutiu se a inclus o de novas abordagens e ativida des de cuidado a es educativas est mulo a mudan as de estilo de vida ades o ao tratamento medicament
10. 254p ISBN 978 85 89737 39 5 1 Assist ncia m dica 2 Cuidados m dicos 3 Direito sa de de Brasil 4 Seguro sa de I Pinheiro Roseni II Silva Junior Alu sio Gomes da III Mattos Ruben Ara jo de 1957 IV Universidade do Estado do Rio de Janeiro Instituto de Medicina Social V Centro de Estudos e Pesquisa em Sa de Coletiva VI Associa o Brasileira de P s Gradua o em Sa de Coletiva CDU 369 22 Impresso no Brasil Direitos exclusivos para esta edi o dos organizadores Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autoriza o expressa dos organizadores SUM RIO Integralidade e Sa de Suplementar forma o e pr ticas avaliativas APRESENTA O usas ea 7 Roseni Pinheiro Alu sio Gomes da Silva Junior e Ruben Araujo de Mattos PARTE INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR A PESQUISA 1 1 Marco te rico conceitual sss si iisssssseeeerssaaeereeesata 17 Roseni Pinheiro e Alu sio Gomes da Silva Junior 1 2 Operacionalizando a pesquisa rsrs 47 Roseni Pinheiro e Alu sio Gomes da Silva Junior PARTE 2 DIMENS ES ANAL TICAS Dimens o dos modelos tecnoassistenciais 2 1 As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar 65 T lio Batista Franco Armando Cypriano Pires Gilson Saippa Oliveira e Lilian Koifman Dimens o dos conhecimentos e pr ticas dos trabalhadores 2 2 Pr
11. es e atos assistenciais que os trabalhadores de sa de estar o realizando ao buscar nos diversos equipamentos assistenciais os recursos para o pleno atendimento aos usu rios A produ o da assist ncia ter seu perfil definido pelos processos e tecnologias de trabalho em sa de Importa registrar que as linhas de cuidado s o potentes analisadores em processos avaliativos constru dos com foco nos processos de tra balho em sa de porque articulam ao mesmo tempo a micropol tica do trabalho vivo com o autogoverno sobre seu trabalho que o profissi onal de sa de tem e a provis o dos recursos materiais necess rios produ o do cuidado os quais n o podem ser negligenciados Entendemos que as linhas de produ o do cuidado s o centradas em processos de trabalho marcados de modo muito claro pela micropol tica do trabalho vivo em ato enquanto as linhas de pro du o de insumos como regra obedecem a outros arranjos de micropol tica nos quais a dimens o do trabalho morto muito mais presente CECILIO MERHY 2003 p 206 Os autores nos falam de um modelo de gest o por linhas de cuidado em que operam em interface uma linha do processo de trabalho fortemente marcada pelo trabalho vivo em ato e outra a dos insumos Considerando a conex o entre os conceitos de integralidade na sa de e linhas de cuidado propomos que a pesquisa Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e sa de suplementa
12. mens es de organiza o de servi os e conhecimentos e pr ticas N gt dos trabalhadores em linhas de cuidados o direito sa de e gt percursos terap uticos vis vts trajet rias judiciais e culturais 60 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Operacionalizando a pesquisa 3 Disponibiliza o de relat rios sistematizados do trabalho de cam po planos anal ticos que subsidiaram os estudos e o desenvolvi mento de metodologias 4 Forma o de recursos humanos nos n veis de gradua o e p s gradua o stricto e lato sensu 5 Dissemina o e divulga o dos resultados finais incluindo meio impresso organiza o de colet nea e peri dico uma revista e virtual ses institucionais e organiza o de semin rios espec fi cos regionalizados 6 Aperfei oamento da pol tica de qualifica o do setor de sa de suplementar em especial no seu componente avaliativo da aten o sa de Por fim podemos identificar que os aspectos que retomam a problem tica gerada no presente estudo a integralidade na Sa de Suplementar por for a de seus contratos limita es legais e regula o em constru o ainda constituem um desafio Entretanto ter a integralidade como horizonte pol tico estrat gia de constru o de uma pr tica social inovadora na sa de tem criado uma tens o posi tiva permanente em dire o conquista e afirma o do direito sa de como um direito de cidadania Direito a ter
13. midores promotores e defensores p blicos superintendentes de Procons respons veis por ouvidorias e call centers e m Usu rio qualificado 2 trajet ria assistencial 2 clientes consumido res das linhas de cuidado sa de mental sa de da mulher e oncologia Para operacionalizar a etapa da pesquisa de campo foram seleci onados usu rios qualificados 1 e 2 UQ1 e UQ2 O UQ1 o usu rio do plano de sa de com demanda para o Minist rio P blico MP A sele o deste usu rio se deu a partir dos processos coletivos do MP que acionaram os servi os de sa de suplementar aqui analisados Tais processos deveriam estar vinculados s linhas de cuidado relaciona das sa de mental sa de da mulher e oncologia Com este usu rio foram realizadas entrevistas individuais O UQ2 a pessoa atendida no servi o de sa de suplementar que pode ter feito reclama o ou n o junto aos Procons Ouvidorias MP entre outros Sua sele o ocoreu a partir de prontu rios e entrevistas nos locais de atendimento para que participasse da oficina t cnica que foi utilizada para nosso estudo de recep o Assim como o 54 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Operacionalizando a pesquisa UQ1 o UQ2 tamb m foi selecionado a partir de servi os restritos a sa de mental sa de da mulher e oncologia Para ambos os tipos de usu rios foram selecionados apenas aqueles que queriam e se con siderassem dispostos f sica e emocionalmente pa
14. o prescri o que a operadora utiliza para a libera o e ressarcimento dos seus servi os assistenciais autoriza o pr via utiliza o dos servi os condicionada auto riza o porta de entrada ex m dico generalista direcionamento utiliza o direcionada de prestador hierarquiza o da Rede encaminhamento por grau de comple xtdade co participa o parte efetivamente paga pelo consumidor refe rente realiza o do procedimento fator moderador Auditoria franquia valor estabelecido no contrato at o qual a operadora n o tem responsabilidade de cobertura N o pratica Outros Quais 10 Em caso afirmativo como feito esse acompanhamento 11 Caso existam protocolos estes se referem a podem ser marcadas mais de uma op o orienta o da conduta m dica defini o do tipo de procedimentos autorizados defini o do n mero de procedimentos autorizados defini o do fluxo referenciamento do benefici rio outros Especificar 12 Como voc avalia esses protocolos tendo em vista a sua conduta diagn stica terap utica INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 221 Anexos 12 Se necess rio um procedimento que n o consta do protocolo cl nico ou se excede o n mero previsto pelo mesmo a conduta adotada 13 Com rela o constru o da linha do cuidado tornar claro esse t pico como vc na sua especialidade tem cond
15. o da sa de e preven o de riscos e doen as tendo como diretriz principal a integralidade da aten o sa de ANS 2007a COELHO 2007 SCALERCIO 2007 FERREIRA ez al 2007 Podemos verificar no mbito da ANS o esfor o da Ag ncia para colocar na agenda das operadoras o tema da promo o e preven o sa de diretrizes que s o constitutivas do eixo geral da integralidade na sa de Tratando institucionalmente da quest o busca influenciar a forma de produ o do cuidado pelas operadoras in duzindo atrav s de incentivos a institucionaliza o sist mica dessas diretrizes isto conceb las como sendo operacionais dentro de uma dada rede de servi os como tem sido considerado o conceito de integralidade na sa de INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 101 T lio Batista Franco ef al Resultados e discuss o Os dados levantados pela pesquisa Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e Sa de Suplementar no Estado do Rio de Janeiro especificamente no seu componente dos modelos tecnoassistenciais e as an lises posteriores apontam na dire o de que j h no mbito da reorganiza o interna de algumas operadoras estudadas produ es em forma de documentos e express o de pol ticas e pr ticas assistenciais que demonstram preocupa o quanto necessidade de maior envolvimento em sua pr pria transforma o enquanto gestora de sa de Ao mesmo tempo not ria a introdu
16. As novas formas de se organizar a assist ncia tendo como centro o usu rio e suas necessidades e como orienta o t cnica fundamental a reorganiza o do processo de trabalho com amplo impacto sobre o acesso e o cuidado da popula o deu se atrav s do Projeto Porta Aberta em Ipatinga Minas Gerais MERHY 1994 e posteriormente do acolhimento em Betim e Belo Horizonte Minas Gerais descrito por Franco Bueno e Merhy 2000 e Malta ez al 1998 Outras contribui es vieram de Campos 1994a b com a descri o do v nculo de usu rios a equipes de sa de em unidades b sicas enfocando a sa de como valor de uso e a necessidade de se produzir ganhos de autonomia dos usu rios para viverem suas vidas Cec lio 1997 traz importante e inovadora formula o no que diz respeito assist ncia e gest o em hospitais a partir da experi ncia da Santa Casa do Par Todas as experi ncias conduzidas coletiva mente e devedoras de um grande n mero de trabalhadores de sa de que se dispuseram a construir uma certa utopia ativa e con seguiram ao final desses processos testemunhar uma mudan a fun damental no modo de assistir aos usu rios voltado ao sentido da produ o do cuidado Somam se a essas experi ncias as formula es de Merhy 1997 2000 2002 sobre o Trabalho Vivo como a mola mestra da trans INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 25 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior forma o na
17. Categorias III IV e VI Understanding contracts is one key to improving capitation management Capitation Manag Rep v 12 n 5 p 57 9 49 May 2005 Coment rio segundo o texto que n o tem autoria definida contra tos de capita o se tornaram mais complexos com a necessidade de novas provis es baseadas em compartilhamentos incentivos a desem penho e novas incorpora es tecnol gicas Aconselha a usar esta estrat gia para proteger organiza es em ambientes de risco contratual Categoria III WOLFF N SCHLESINGER M Risk motives and styles of utilization review a cross condition comparison Soc Sci M d v 47 n 7 p 911 26 Oct 1998 Coment rio o estudo demonstra a preocupa o da ger ncia dos planos de sa de que desenvolvem e executam crit rios da revis o em geral sem ortenta o de normas cl nicas de tratamento para controle do uso de servi os m dicos de alto custo Os autores sugerem que as organiza es de revis o da utiliza o dos servi os considerem as implica es nas pr ticas cl nicas bem como na eq idade do acesso ao cuidado m dico experi ncia orienta o profissional e os incentivos financeiros dos m dicos Categorias II e VIII YOUNG D W BARRETT D KENAGY J W PINAKIEWICZ D C MCCARTHY S M Value based partnering in healthcare a framework for analysis J Healthc Manag v 46 n 2 p 112 32 Mar Apr 2001 Coment rio o artigo concentra suas aten es
18. D Lymphedema patient and provider education current status and future trends Cancer v 83 suppl 12 p 2 874 6 Dec 15 1998 Coment rio neste artigo o resultado da revis o da literatura demons trou que tanto os pacientes quanto os profissionais de sa de n o rece bem informa es suficientes voltadas para a preven o e tratamento do linfedema Para o autor estrat gias educacionais para pacientes e prove dores dos servi os de sa de precisam ser desenvolvidas e executadas Categorias II V e XI RYAN S A MILLSTEIN S G KANG M ENSMINGER M E STARFIELD B IRWIN C E Adolescents knowledge of their health insurance coverage J Adolesc Health v 22 n 4 p 293 9 Apr 1998 Coment rio a necessidade de o paciente conhecer seus direitos o que o autor aborda atrav s da men o de uma pesquisa de campo para determinar o quanto o grupo coberto pelo seguro sa de sabe sobre seus direitos Outra pesquisa ser necess ria para determinar como a informa o sobre o seguro comunicada aos adolescentes e como este conhecimento afeta o acesso e o uso de servi os de sa de Categorias V e VII SCHMIDT L A WEISNER C M Private insurance and the utilization of chemical dependency treatment J Subst Abuse Treat v 28 n 1 p 67 76 Jan 2005 Coment rio examina diferentes tipos de cobertura de planos de sa de oferecidos pelo governo ou por institui es privadas e sua influ ncia sobre a manei
19. Este trabalho de constru o social as sim favorecido pelas fun es sociais atribu das s duas partes es crever ou mostrar as epop ias da sociedade no seu quotidiano pelos media cumprir os rituais necess rios gerir o simbolismo indispens vel para a coes o do grupo social e a sua perpetua o para a justi a COMAILLE apud SANTOS 2005 p 102 Acerca da amea a representada pelos media presente entre os ju zes e juristas entrevistados por Rocha 2003 pode se destacar o discurso de um juiz tamb m sujeito no estudo de recep o Ao ser perguntado se considerava haver participa o dos media na constru o do direito ele responde Existe porque a informa o sempre bem vinda O que n o pode infor ma o direcionada politicamente mas imposs vel ter informa o que n o seja direcionada Os maiores meios de comunica o todos eles direcionam Mas o que acontece Quanto mais a gente l menos est suscept vel a ser direcionado Quer dizer determinado jornal s vai abre aspas fazer minha cabe a fecha aspas se eu n o tiver uma gama de conhecimento suficiente e que me deixe ser condu zido Por isso que a m dia ela muito perigosa pra quem tem pouco conhecimento Quem tem somente determinado jornal televisivo como fonte de informa o somente ele t mais suscep t vel a ser conduzido Isso se d no plano n o perceptivo No jor nalismo fiz dois anos de jornalismo a gente apr
20. SANTOS B S Os tribunais e as novas tecnologias de comunica o e de informa o Sociologias Porto Alegre n 13 p 82 109 2005 Dispon vel em lt http www scielo br scielo php script sci arttext amp pid S1517 45222005000100004 amp Ing en amp nrm iso gt Acesso em 5 jul 2007 SARMENTO D Direitos fundamentais e rela es privadas Rio de Janeiro L men J ris 2003 VIEIRA M M E VILARINO P F O campo da Sa de Suplementar no Brasil Revista Ci ncias da Administra o RCA v 6 n 11 p 9 34 jan jul 2004 Florian polis Dispo n vel em lt http www ans govbr portal upload biblioteca gt Acesso em 20 jan 2007 Nota 1 Esta distin o entre profissionais e profanos feita por Bourdieu 2005 quando fala da concorr ncia dentro do campo jur dico pelo monop lio de dizer o direito Nesta concorr n cia agentes investidos de compet ncia t cnica e social profissionais t m reconhecida sua capacidade de interpretar de forma leg tima as normas jur dicas Entre eles na luta pelo dom nio do campo existe um cont nuo trabalho de racionaliza o do discurso jur dico o que contribui para aumentar ainda mais a dist ncia entre o veredicto jur dico e o que o autor define como ing nuas intui es de equidade que caracterizariam os chamados profanos ou seja aqueles que n o pertencem ao campo 130 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 2 4 Sa de Suplementar integralidade contrato e mercantil
21. T LIO BATISTA FRANCO ARMANDO CYPRIANO PIRES GILSON SAIPPA OLIVEIRA LILIAN KOIFMAN Introdu o A produ o da sa de se d a partir de implicadas redes macro e microinstitucionais em processos din micos s quais se associa a imagem de uma linha de produ o do cuidado ou linha do cuidado Na Sa de Suplementar as linhas do cuidado foram utilizadas como analisadores do modelo tecnoassistencial em recente pesquisa realizada sobre o tema e publicada no livro Duas faces da mesma moeda microrregula o e modelos assistenciais na sa de suplementar BRASIL ANS 2005 A atual investiga o Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e sa de suplementar conduzida pelo Laborat rio de Pesqui sas sobre Pr ticas de Integralidade LAPPIS da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e pelo Laborat rio Universit rio de Plane jamento em Sa de LUPA da Universidade Federal Fluminense utiliza as linhas do cuidado como um dos marcadores anal ticos da integralidade na sa de contextualizando a nos modelos tecnoassistenciais praticados pelas operadoras O conceito de integralidade est em permanente produ o no campo da Sa de Coletiva Pinheiro e Luz 2003 retratam bem esse processo em constru o tem se uma brecha de produ o do conhecimento de nossa realida de no que diz respeito aos efeitos dessa pol tica de sa de no caso T lio Batista Franco ef al em exame sobre a integralidade da
22. am m o de planejamento sistem tico da abordagem anual desses programas Ambos os programas comp em as estrat gias de sa de ocupacional restringindo se aos funcion rios da ativa No mbito das cooperativas m dicas observou se que as opera doras ainda n o est o fazendo preven o e promo o no sentido sist mico ou seja incorporando essas atividades no seu modelo de assist ncia apesar de encontrarmos proposta de mbito nacional definida como a es de medicina preventiva De modo geral o que se faz no ambiente individual por cada m dico Por exemplo o especialista em diabetes s lida com diabetes mas n o h uma a o efetiva na cooperativa No entanto as cooperativas m dicas que t m efetivos maiores que t m uma carteira maior de clientes t m implementado a es de promo o e preven o numa expectativa de redu o de custos operacionais Nestas especificamente as diretrizes assistenciais t m conseguido respaldo institucional para se efetivar No caso espec fico de operadoras que ofertam assist ncia odontol gica observa se grande interesse em realizar atividades de promo o e preven o sa de por considerarem que todo procedi mento preventivo vai reduzir tratamentos reparadores ou curativos no futuro o que economicamente vantajoso soctalmente interessante Isto favorece a satisfa o do usu rio e por consequ ncia a empresa se v beneficiada em todos os sentidos relata entrev
23. analisar e avaliar a exist ncia ou n o de pr ticas de integralidade na Sa de Suplementar no Estado do Rio de Janeiro que permitam iden tificar evid ncias capazes de induzir a reorganiza o da gest o e da aten o na Sa de Suplementar voltadas para os princ pios e diretrizes do Sistema nico de Sa de SUS Como objetivos espec ficos no que tange gest o e reorganiza o da Sa de Suplementar m analisar e avaliar a gest o e organiza o da Sa de Suplementar e seus efeitos na produ o do cuidado integral sa de no que concerne identifica o de tecnologias de regula o e microrregula o do modo de produ o do cuidado m analisar e avaliar o s desenho s organizador es da integralidade da aten o Sa de Suplementar e seus efeitos na produ o do cuidado integral no que concerne aos seguintes aspectos contratualiza o entre operadoras e benefici rios com refer ncia na produ o do cuidado contratualiza o entre operadoras e prestadores regula o exercida pela ANS e suas repercuss es na produ o do cuidado No que tange ao desenvolvimento de tecnologias de avalia o e metodologias de an lises de processos de trabalho e da constru o do direito do benefici rio na Sa de Suplementar m desenvolver tecnologias de avalia o de sa de suplementar e integralidade metodologias e instrumentos para a ANS capazes de fortalecer pr ticas de integralidade na gest o e no cuidado 1
24. como clientes A perda da efic cia das formas tradicionais e ilustra das de participa o cidad partidos sindicatos associa es de base n o compensada pela incorpora o das massas como consumido ras ou participantes ocasionais dos espet culos que os poderes pol ticos tecnol gicos e econ micos oferecem atrav s dos meios de comunica o em massa Ocorre que quando n o s o assegurados direitos civis pol ticos e sociais para a maioria da popula o os poss veis elementos posi tivos do consumo tamb m n o s o estendidos aos mais pobres Assim contextualizando a quest o dentro da sa de privada esta tem seus poss veis benef cios de complementaridade ao sistema p blico esva ziados quando num cen rio em que o pr prio direito constitucional sa de n o garantido deixa de ser op o Quando a sa de privada encarada n o como op o mas como necessidade que benef cios pode gerar num cen rio em que poucos t m condi es financeiras de a ela recorrer O consumo por st s n o capaz de melhorar significativamente a qualidade de vida da popula o mais pobre uma vez que para consumir necess rio ter recursos Resta maioria e a se encontra um dos aspectos negativos do consumo a ilus o da inclus o social pelo consumo ou de que para ser cidad o preciso ter recursos para consumir Neste ponto sim a cidadania perversamente se confunde com o consumo os direitos b sicos de
25. como nas outras operadoras Aqui isso facultado a procedimentos com at 300 CH coeficiente de honor rios Se o benefici rio vai fazer um procedimento at este valor automaticamente autorizado Os procedimentos que t m custo mais elevado necessitam de autoriza o 76 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar Na cooperativa odontol gica existe a presen a da Consulta de Per cia Inicial e a Consulta de Per cia Final feita por profissional da cooperativa com o objetivo de autorizar o tratamento exceto para casos de urg ncia em que o atendimento realizado sem essas con sultas Ap s o t rmino do tratamento o usu rio dever retornar para garantia por parte da cooperativa dos servi os executados e tamb m como instrumento de controle de qualidade podendo autorizar o retorno a outro profissional ou especialista para os ajustes necess rios Quando o usu rio se encontra fora da cidade sede e sem um setor especifico da cooperativa a autoriza o segue por fax n o existindo o processo de per cia Preven o e promo o da sa de As atividades de preven o sa de bucal geralmente s o traba lhadas no pr prio consult rio do dentista e por este Para o caso de operadora especializada em sa de bucal h um acompanhamen to sistem tico dos grupos de risco isto da sua clientela mais suscept vel Para a operadora que trabalha es
26. conforme diz o pr prio autor mas pleno de significado Segundo o autor a abordagem de integralidade se d a partir de tr s grandes eixos sendo o primeiro relacionado ao movimento conhecido como medicina integral que parte da cr tica INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 21 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior aos curr culos das escolas m dicas at ent o estruturados de forma fragment ria reducionista tendo por refer ncia a matriz te rica flexneriana Esse movimento levou a que se propusessem reformas curriculares com o objetivo de formar m dicos capazes de apreender seus pacientes e necessidades de modo mais integral A integralidade pode ser exercida por qualquer profissional de sa de desde que o mesmo tenha preocupa es e a es que v o al m de um problema espec fico que se lhe apresenta Outro eixo diz respeito ao modo de organizar as pr ticas e parte da cr tica dicotomia criada no mbito do sistema de sa de brasileiro entre sa de p blica e assist ncia A partir da sugere que a integralidade emerge como um princ pio de organiza o cont nua do processo de trabalho nos servi os de sa de que se caracterizaria pela busca tamb m cont nua de ampliar as pos sibilidades de apreens o das necessidades de sa de de um grupo populacional MATTOS 2003 p 57 O terceiro conjunto de sen tidos da integralidade aplica se s respostas governamentais dadas aos problemas de sa de da
27. convergindo para uma tend ncia acerca da pr xis do direito sendo abordada em diferentes pa ses no mundo No campo do Direito como rea de conhecimento podemos verificar que esse crescimento vem sendo uma decorr ncia do per odo p s positivista BONAVIDES 1999 p 237 atrav s do qual se abandonam ou se relativizam o excessivo rigorismo formal e a necessidade de codifica o plena do direito passando a se aceitar a exist ncia de conceitos indeterminados apenas indicativos de cami nhos ou de valores a serem observados Com a codifica o das constitui es sob o signo do positivismo jur dico pode se perceber uma cr tica crescente sobre a sufici ncia do direito natural na qual se baseava em valores imbu dos de aspira es de uma sociedade e que portanto n o deveria ser ortundas de regras ou normas impostas pelo Estado Todavia com a derrocada dos regimes autorit rios na primeira metade do s culo XX j se observava no campo do direito diversos elementos que apontavam para o decl nio do pensamento positivista como sendo a nica base epistemol gica de sua atua o Nesse sen tido tornava se necess rio garantir uma proposi o te rica e pratica que pudesse auxiliar na diferencia o do entendimento entre regra e princ pios cujos direitos fundamentais constituem se o cerne das quest es do Direito tomando a tica como seu principal valor No Estado de Direito a distin o entre princ pios e regras cujo
28. credenciado ou pr prio da operadora ou no consult rio m dico Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia h um processo de autoriza o que se d a partir da prescri o do m dico H v rios locais onde o benefici rio pode fazer quimioterapia Os entrevistados informaram que o m dico n o tem orienta o formal dado pela operadora de limites de procedimentos No entanto h uma autori za o pr via que deve ser concedida e por esse instrumento a ope tadora mant m o controle dos procedimentos realizados conforme fluxos espec ficos do processo autorizativo ou seja laudo m dico E as cirurgias E a aten o dos outros profissionais como psic logos e enfermeiras para ostomizados Em rela o autoriza o de novas tecnologias o procedimento das operadoras geralmente envol ve a avalia o de um comit t cnico para posterior decis o quanto pertin ncia do novo procedimento Preven o do c ncer e promo o da sa de Nas operadoras pesquisadas as atividades de preven o do c ncer se d o praticamente por rotina de exames preventivos peri dicos N o h incorporadas s pr ticas de cuidado atividades de educa o em sa de que promovam a capacidade do autocuidado nos pr prios benefici rios H geralmente utiliza o de protocolos t cnicos que orientam as condutas m dicas 70 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Su
29. de do Direito e da Comunica o possa contribuir para a realiza o de estudos sobre o tema integralidade e sa de suplementar no que concerne aos limites e possibilidade do cumprimento do direito sa de como direito de cidadania e n o somente como direito do consumidor SOCIAL DW O INSTITUTO a SAN Ag ncia Nacional de UERS amp IMS DE MEDICINA Aupa Sa de Suplementar 975 PE sS C Universidade Federal Fluminense E sa
30. de UFF Endere o eletr nico tuliofrancoBuol com br 252 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR O LAPPIS Grupo de Pesquisa do CNPq sediado no IMS UERJ em sua articula o com o LUPA Sa de UFF prop s compor a rede de centros colaboradores desenvolvendo a es de ensino pesquisa e extens o universit ria no campo da Sa de Suplementar Tendo como refer ncia a produ o desde o ano 2000 sobre o tema da integralidade na sa de buscou se construir uma investiga o que contribu sse para o aperfei oamento da pol tica de qualifica o da ANS e trouxesse novos conhecimentos sobre o setor em especial no Estado do Rio de Janeiro e inova es nas abordagens te ricas e metodol gicas da pesquisa no campo Delimitou se como objeto deste estudo intitulado Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e sa de suplementar a avalia o das pr ticas como um percurso prof cuo de desenvolvimento de inova es te rico metodol gicas de tecnologias avaliativas em Sa de Suplementar O estudo teve como objetivo geral analisar e avaliar a exist ncia ou n o de pr ticas de integralidade na Sa de Suplementar no Estado do Rio de Janeiro que permitam identificar evid ncias capazes de induzir a reorganiza o da gest o e da aten o na Sa de Suplementar voltadas para os princ pios e diretrizes do SUS Esperamos que esta colet nea a partir de uma perspectiva transdisciplinar reunindo conte dos dos campos da Sa
31. desconhecimento deste m todo entre mulheres jovens Categoria V BENECH J M KULLING G Chemoprevention of cancers the point of view of health insurance Bull C ncer v 82 Suppl 3 p 230s 231s Jul 1995 Coment rio valoriza a dimens o tica que os programas de prote o social devem desempenhar particularmente quando se trata de preservar a integridade individual Valoriza a dimens o n o mercantil da prote o social destacando as a es sobre popula es usu rias de drogas ou com alto risco de desenvolverem c nceres Categorias I II IV VII e IX BRUGHA R ZWI A Improving the quality of private sector delivery of public health services challenges and strategies Health Policy Plan v 13 n 2 p 107 20 June 1998 Coment rio o artigo relata que apesar do significativo sucesso do controle das doen as transmiss veis por contato nos pa ses pobres e em desenvolvimento um importante desafio ainda permanece que grande propor o de pacientes com tuberculose mal ria ou DSTs doen as que s o pouco ou n o valorizadas pelo setor pri vado da assist ncia Assim apesar de os provedores privados PPs oferecerem servi os que s o percebidos pelos usu rios como mais atrativos as evid ncias sugerem que existem s rias defici ncias na qualidade t cnica desses servi os frente a essas doen as Avalia es de interven es promotoras de cuidado baseadas em evid ncias em pa ses com altos n v
32. e o que deve entrar no campo jur dico de acordo com os interesses dominantes no campo A isto Boaventura de Sousa Santos 2005 p 84 acrescenta A elevada codifica o ling stica e sem ntica da informa o em circula o fez com que ela se tornasse incomunic vel para al m do circuito institucional profissional Foi assim que os tribunais e a atividade judicial se transformaram na mais esot rica das institui es e atividades estatais da modernidade Para al m das diferen as entre os campos jornal stico e jur dico e da influ ncia que ambos podem exercer mutuamente ressaltam se al gumas caracter sticas que s o comuns a ambos Tais caracter sticas est o presentes sobretudo nos efeitos da linguagem e nos discursos produzidos nos dois campos Assim Bourdieu destaca o efeito de neutraliza o e O de universaliza o No primeiro caso os discursos apre sentam se como neutros e impessoa s e no segundo trata se do uso de recursos que levam generaliza o onitemporalidade e de certo con senso acerca das quest es debatidas BOURDIEU 2005 p 215 6 No entanto se de um lado o campo jur dico utiliza ret rica menos acess vel ao vulgo de modo a constituir se como uma inst ncia se parada e independente e portanto com condi o e legitimidade para decidir sobre a quest o do direito de outro no campo jornal stico o movimento ret rico mostra se diferentemente Isto porque neste caso a partir da lingua
33. es de g nero ra a etnia e idade PINHEIRO GUIZARDI 2003 PINHEIRO FERLA SILVA JUNIOR 2004 Dentro desse contexto de individualismo nas sociedades capitalis tas a procura por servi os privados de sa de cresce de import ncia sustentada por uma l gica de valoriza o e incremento do consumo e do mercado Isto porque num cen rio em que direitos s o vistos como ajuda como doa o do Estado TELLES 1999 aos quais o indiv duo tem acesso n o pela prova de que cidad o mas sim pela de que est exclu do dessa cidadania a resolu o de problemas via consumo surge como op o para a obten o do cuidado Assim neste cen rio individualista onde Castel 1998 afirma que fragmen tos de uma biografia esfacelada constituem a nica moeda de troca para o acesso a um direito o recurso ao mercado e a planos privados ganha muito relevo e import ncia Nesse sentido cabe ressaltar alguns aspectos da experi ncia da formula o das pol ticas sociais no Brasil A partir de 1930 as po l ticas de sa de tiveram como base de sustenta o uma concep o corporativa vinculada inser o do cidad o atrav s da estrutura produtiva apontando o colapso da pol tica lassez fariana base das rela es produtivas at o s culo XIX com a cria o de mecanismos legais de regula o O padr o de rela o regula o da pol tica e em particular das pol ticas de sa de ampliou se durante o per odo populista 1945 19
34. o marcada por uma dist ncia e descr dito em rela o aos direitos emanados do Estado talvez por aus ncia da presen a estatal TELLES 1999 Tal dist ncia e descr dito se contrap em s fortes no es de paridade nas presta es e de conhecimento sobre direitos quando a quest o envolve o consumo Como exemplo desta vis o seguem trechos das falas dos usu rios Entrevistador O que voc entende por direito sa de Entrevistado Direito sa de N o sei Entrevistador Direito do consumidor Entrevistado Direito de ser bem atendido direito de voc ter por exemplo uma coisa direito de ser bem atendido uma coisa assim entrevista usu ria sa de da mulher A partir desse trecho poss vel observar um interessante aspecto do direito Ao mesmo tempo em que n o existe qualquer defini o ou mesmo tentativa desta em rela o ao direito sa de o que pode levar conclus o de que este realmente n o se mostra efetivo aos usu rios em rela o ao direito do consumidor existe uma perspec tiva que associa consumo com direitos ao contr rio de favor Uma das explica es para este fen meno pode ser a forte presen a de caracter sticas do individualismo nos depoimentos que apresenta a possibilidade de acesso aos planos de sa de como forma de distin o 146 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e dos que n o t m acesso como sa da individual para
35. o e sim o principal desafio t cnico e pol tico confiar em estados para fixar a cobertura para todos os americanos no futuro Categorias III e IV SALTMAN R B Recent health policy initiatives in Nordic countries Health Care Financ Ver v 13 n 4 p 157 66 1992 Coment rio discutem se a reconfigura o dos padr es de financi amento ado o de estrat gias competitivas e de oferta de a es ocorrida nos sistemas de sa de da Su cia Finl ndia e Dinamarca Ressalta a manuten o dos fundamentos p blicos do sistema apesar da introdu o e combina o de mecanismos de controle macro e microecon micos na busca da garantia da efici ncia efetividade e resolubilidade dos pacientes Categorias I III IV VII e IX SMITH M A BINDMAN A B DAVIS M K FINCH M D To help or hinder Which is more important in explaining a physician s willingness to recommend a health plan Med Care v 39 n 5 p 469 77 May 2001 Coment rio avalia a percep o de m dicos sobre um determinado conjunto de estrat gias de a es adotadas por um plano de sa de Res salta que a rea o dos m dicos a essas estrat gias varia de acordo o grau INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 207 Gilson Saippa de Oliveira ef a de incapacidade apresentado pelo paciente Recomenda que as estrat gi as adotadas devam considerar os perfis dos pacientes e suas singularida des no momento em que buscam uma melhor qualidade para o sistema
36. o de pesquisas aplicadas e do trabalho de especialistas junto a cl nicos pacientes e sistema de sa de para desenvolver interven es em escala que ajudem a controlar e prevenir essas DSTs Categoria IX MANSKI R J EDELSTEIN B L MOELLER J F The impact of insurance coverage on children s dental visits and expenditures 1996 J Am Dent Assoc v 132 n 8 p 1 137 45 Aug 2001 Coment rio o prop sito deste estudo o descrever o n vel de cobertura dos servi os odontol gicos entre crian as americanas e avaliar o impacto da cobertura e gastos com servi os Utilizando estimativas de cobertura nacionais e correla o ente n veis socioecon micos dos usu rios conclui que as taxas de cobertura dos servi os oferecidos pelo Medicaid t m menor efeito do que aqueles oferecidos a crian as que utilizam servi os privados Indica tamb m que a melhoria da sa de dental das crian as pobres depende particu larmente da melhoria do desenho de cobertura dos servi os ofere cidos pelos programas de sa de bucal do Medicaid Sugere que luz destas an lises os profissionais e policy makers devem se posicionar na dire o de prover melhor acesso a esses servi os Categorias I II IV V VIII IX e X MCGREEVY K M BARON L F HOEL D G Clinical breast examination practices among women undergoing screening mammography Radiology v 224 n 2 p 555 9 Aug 2002 Coment rio este trabalho busca determinar que p
37. pela formula o e implementa o das a es de sa de nos n veis de complexidade envolve as tr s esferas de poder Executivo Legislativo e Judici rio Assim esses princ pios passam a ser vistos como normas jur dicas abertas permeadas de valores e diretrizes BARROSO 2005 que permitem a adequa o do sistema consti tucional realidade social sem necessidade de constantes altera es legislativas SARMENTO 2003 Tais princ pios dentre os quais se destaca o princ pio da integralidade passam a orientar toda a pol tica de Estado na sa de Quanto Sa de Suplementar de acordo com o artigo 199 da Constitui o a assist ncia sa de livre iniciativa privada BRA SIL 1988 Assim para al m da sa de no mbito p blico poss vel que tamb m haja oferta de servi os privados de sa de qual se denominou sa de suplementar Sa de suplementar apresenta a id ia de complementaridade e n o de sobreposi o o que demonstra que M nica Carvalho e al suas pr ticas devem estar em conson ncia com o que preconizado pelos princ pios e diretrizes do SUS No entanto em fun o da institucionaliza o das organiza es que fazem parte dos servi os de sa de suplementar assim como de suas compet ncias similaridades e das regras por ela adotadas a Sa de Suplementar acaba se constituindo como um campo SELZNICK apud VIEIRA VILARINO 2004 p 3 Enquanto tal ele tem a Ag ncia Nacional d
38. plicados no cuidado em sa de Entre os conhecimentos e pr ticas INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 29 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior dos trabalhadores merecem destaque aquelas relativas promo o de sa de e preven o de doen as A promo o sa de e preven o s o discuss es desenvolvidas nos servi os assistenciais de forma mais sistem tica a partir dos anos 1970 com formula es te ricas desenvolvidas no mbito do Minis t rio da Sa de do Canad e depois amplamente difundidas pela Organiza o Mundial da Sa de Incorporadas como tecnologias s pr ticas cotidianas dos trabalhadores da sa de essas diretrizes t m sido fortemente subsidiadas pela Epidemiologia ganhando um vasto campo de a o Nos sistemas p blicos de sa de t m sido bastante utilizadas mas o mesmo n o vinha acontecendo na Sa de Suplemen tar Esta tradicionalmente mais voltada assist ncia m dica stricto sensu e com forte predomin ncia das tecnologias duras e leve duras no desenvolvimento de seus projetos terap uticos atuou sempre com modelos de alta densidade prescritiva e menos educativa de priori dade para a a o ap s o processo m rbido se instalar e menos na preven o de agravos No entanto verifica se recentemente uma tend ncia na Sa de Suplementar em utilizar das a es program ticas como recursos assistenciais e at mesmo de marketing dos cuidados que as operado ras v m oferecendo MALTA
39. risco atrav s dos planos de sa de contratados pelos empregadores privados considerando as circunst ncias sob as quais os planos pu deram avaliar o ajuste do risco Tr s fatores reduzem o valor do ajuste do risco do ponto de vista dos planos de sa de Em primeiro lugar somente um segmento relativamente pequeno de segurados privados americanos enfrentam uma escolha entre os competidos planos de sa de Em segundo a sa de concebe a parte de seu risco do seguro com pagadores fornecedores Terceiro a avalia o da experi ncia do fato que ocorre durante o processo da negocia o e a ger ncia da cobertura do plano parece substituir o ajuste de risco Quando o ambiente atual n o gerar muita demanda para o ajuste do risco poder ser tarde para refletir sobre esse assunto Categorias III IV VI VII e VIII GARBER A M Evidence based coverage policy Health Aff v 20 n 5 p 62 82 Sep Oct 2001 Coment rio avalia a utiliza o de mecanismos de efetividade da pratica medica a partir da ado o de abordagens Baseadas em Evi d ncia em dois Programas distintos de Managed Care dos EUA Categorias III IV e VIII INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 205 Gilson Saippa de Oliveira ef a GREMBOWSKI D E MARTIN D PATRICK D L DIEHR P KATON W WILLIAMS B ENGELBERG R NOVAK L DICKSTEIN D DEYO R GOLDBERG H I Managed care access to mental health specialists and outcomes among primary care patients wi
40. sa de como um direito de cidadania in fluenciando nas esferas p blica e privada da presta o de servi os Nesse sentido ao se adotar a concep o de cuidado em sa de como uma unidade nucleadora de sentidos e de significados pauta dos pela integralidade a es de promo o diagn stico tratamento e reabilita o sa de identificamos que sua utiliza o como categoria anal tica tem papel de destaque na avalta o da organiza o e da produ o da sa de suplementar no Brasil Isto requer que suas pr ticas sejam desenvolvidas por meio de processos de trabalho em equipes interdisciplinares com utiliza o de tecnologias diversificadas em diferentes n veis complexidade Portanto para analisar as pr ticas de gest o e de cuidado na Sa de Suplementar no que concerne identifica o de tend ncias de avan os e retrocessos na rea torna se cada vez mais fundamental olhar as rela es estabelecidas no cotidiano dos espa os institucionais Deste modo procurou se identificar as dificuldades e obst culos impostos institucionaliza o da avalia o da Sa de Suplementar e do SUS como um todo a partir da an lise e avalia o das pr ticas de integralidade A assertiva decorre da defini o de Zulmira Hartz sobre institucionaliza o da avalia o esta consiste em integr la num sis tema organizacional capaz de influenciar seu comportamento utili zando modelos orientados para a a o que liguem n
41. sticos Todavia mais que certa ades o ao campo jornal stico na fala do promotor supracitado encontram se outras no es interessantes que podem nortear nossa compreens o sobre as disputas entre os dois campos De um lado existe a atua o institucional e pol tica do rg o de comunica o oficial do MP e pelas bordas do pr prio campo jur dico a atua o pessoal de um de seus agentes de modo a obter visibilidade pessoal e assim colocar se na disputa pelo po der internamente em seu pr prio campo Isto inclusive tamb m foi 118 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar observado por R mi Lenoir 1994 ao analisar as rela es entre o campo jur dico e o campo jornal stico na Fran a Nesse contexto os media podem ficar sujeitos aos comunicados oficiais institucionais do campo jur dico e rela o de confian a com o promotor enquanto fonte Por m com a ades o de um de seus agentes ganha a possibilidade de tamb m utilizar o discurso autori zado do promotor de modo a viabilizar opini es pol ticas de agentes do pr prio campo jornal stico A rela o de poder entre justi a e media feita de interesses mate riais e mercantis ideol gicos institucionais profissionais bem como de convic es e de valores De fato no jogo de espelhos entre a justi a e os media a justi a n o existe por si s ela uma realidade socialmente constru da
42. vel por essa articula o da sua fun o midiatizadora f media o n o passiva ao contr rio g as m dias pelo estabe lecimento de condi es pr prias de produ o de mensagens produzem enquadramentos ou contratos de leituras problem tica da concorr ncia interna das m dias e da condi o de recep o que se estabelece no jogo de oferta consumo FAUSTO NETO 1999 p 16 8 Dessa maneira quando partimos da abordagem de campo e de campo jornal stico n o podemos deixar de considerar as caracter sti INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 41 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior cas gerais das m dias a partir da an lise de seus conte dos Por m as m dias devem ser inseridas no contexto da produ o jornal stica j que n o se v o considerar aqui outros modelos de produ o e linguagem mediadas que n o sejam informativos constitu dos naqui lo que se define como a unidade fundamental ou mat ria prima do jornalismo a not cia justamente dessa mat ria prima a not cia que constitu mos o principal material para a an lise sobre os nexos constituintes do di reito sa de e suas repercuss es efeitos e influ ncias no modo de produ o de cuidado na Sa de Suplementar e que mapeamos as trajet rias e usos pelos usu rios benefici rios nas suas buscas por sa de na rea da Sa de Suplementar Nosso estudo de recep o baseado na abordagem latino americana sobre recep o
43. 1986 sem uma perspectiva que leve o usu rio em considera o como sujeito principal da presta o do servi o de sa de Nesse mbito ficam patentes os abusos a que os usu rios dos planos est o sujeitos para que a l gica de mercado seja priorizada em detrimento do cidad o Dessa forma determinam se os itiner rios terap uticos negam se estrat gias de tratamento e muitas vezes a rela o m dico paciente fica para segundo plano 148 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e A sa de privada tratada como mera troca de d divas MAUSS 1974 proporcionais entre benefici rios e operadoras numa rela o linear que envolve pagamento e consumo do servi o Isto dificulta a realiza o de uma perspectiva integral da sa de pois atrela o exerc cio do direito sa de efetiva o do pagamento Essa simples troca de d divas sem levar em considera o o car ter p blico e suplementar do servi o pode conduzir destrui o de uma das partes notadamente a mais fraca economicamente tal como ocorria nas sociedades arcaicas descritas por Mauss Essa destrui o se refere tanto aos problemas causados pela imposi o de tratamentos mais baratos aos benefici rios como impossibilidade financeira destes que os leva a abandar a sa de privada Ambos acabam por comprometer o direito vida Uma das formas de mitigar essa pretensa proporcionalidade entre as presta es e
44. 2 Ouvidoria 2 2 Disque ANS 2 2 Procon 4 4 Ugl 4 4 16 Ug2 4 4 4 4 16 A an lise dos dados se deu em etapas durante o desenvolvimento da investiga o no campo e determinou o direcionamento da pr xi ma fase de coleta e an lise a Etapa de an lise quantitativa das informa es sobre a gest o e organiza o das redes de servi os utilizando indicadores marcadores mais relevantes considerando os objetivos b Etapa de an lise qualitativa de conte dos de demandas obtidas a partir de documentos e das entrevistas e oficinas Detalhamento da fase da coleta e an lise m categoriza o dos resultados obtidos categorias emp ricas m organiza o das categorias levantadas m levantamento e sistematiza o de estrutura f sico operacional recursos humanos recursos intersetortais INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 59 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior m cotejamento dos problemas conflitos contradi es com solu es levantadas m sistematiza o dos principais nexos constituintes entre as pr ticas de integralidade e tecnologias avaliativas propondo alternativas para a institucionaliza o da avalia o A an lise do conte do foi a estrat gia metodol gica utilizada para a an lise dos documentos entrevistas e oficinas Sendo assim pala vras ora es repeti es nfases discursivas exemplifica es met foras compara es emo es foram destacados
45. Concep o de integralidade A integralidade entendida pelos profissionais como o fluxo para exames ou procedimentos de maior complexidade H para alguns profissionais entrevistados nas operadoras da sa de bucal a concep o de que a integralidade estaria inscrita na atitude de verificar o benefici rio como um todo no entanto isto aparece como algo res trito ao profissional e n o est presente na cultura organizacional institu da na operadora Com rela o aten o integral h opini es manifestadas por gestores da operadora de que ela se baseia na preocupa o com a preven o e em cobrir todo tipo de tratamento de que o paciente precisar ou seja este seu conceito de integralidade Contratualiza o do trabalho com a operadora Como no caso dos m dicos os dentistas s o credenciados e neste caso pagos por produ o Quanto rela o com os profissionais credenciados estes rece bem um guia que disp e sobre a determina o de cobertura dos planos forma de atendimento dos usu rios e forma de pagamento dos procedimentos S o realizados dependendo da demanda treina mentos nos quais s o passadas informa es para esses profissionais alguns dist ncia e outros na pr pria empresa N o h incentivo ou obje es por parte da operadora quanto participa o dos profis sionais em atividades cient ficas Em rela o aos incentivos para atualiza es observou se que n o h a o nesse s
46. IV e IX CAMERON C A LITCH C S LIGGETT M HEIMBERG S National Alliance for Oral Health Consensus Conference on Medically Necessary Oral Health Care Legal issues Spec Care Dentist v 15 n 5 p 192 200 Sep Oct 1995 Coment rio o artigo fala sobre a responsabiliza o dos prof ssio nais em caso de falhas na presta o do cuidado em sa de bucal Os autores concluem que os profissionais e os advogados dos consumi dores devem avan ar seus esfor os educacionais e legislativos sobre a import ncia desse servi o e as seguradoras devem incluir a cober tura do cuidado em sa de bucal nas pol ticas m dicas e dentais CARPINELLO S FELTON C J PEASE E A DE MASI M DONAHUE S Designing a system for managing the performance of mental health managed care an example from New York State s prepaid mental health plan J Behav Health Serv Res v 25 n 3 p 269 78 Aug 1998 Coment rio o texto avalia o impacto de estrat gias do comporta mento do plano de sa de controlado pelo setor p blico e define as implica es do processo de regula o para atividades cont nuas da melhoria da qualidade e dos relat rios de informa o Categorias V e IX INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 183 Gilson Saippa de Oliveira ef a CHUANG C H CHASE G A BENSYL D M WEISMAN C S Contraceptive use by diabetic and obese women Womens Health Issues v 15 n 4 p 167 73 July August 2005 Coment rio os aut
47. K L DIETRICH A FIELDING J Improving colorectal cancer screening rates in a managed care health plan recruitment of provider organizations for a randomized effectiveness trial Cancer Epidemiol Biomarkers Prev v 12 n 9 p 824 9 Sep 2003 Coment rio o trabalho observa as principais recomenda es relaci onadas realiza o de screening entre maiores de 50 anos de idade em rela o a c ncer colo retal e lan a desafios para o aumento das taxas de screening entre associados s empresas de uma modalidade managed care nos EUA Categorias V e IX GLASS A Delivery of comprehensive cancer care at Kaiser Permanente C ncer v 82 n 10 supl p 2 076 80 May 15 1998 Coment rio o artigo mostra que o cuidado do c ncer inteira mente integrado no cuidado m dico detalhado e fornecido aos membros do KP Os benef cios de sa de cobrem toda a preven o INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 187 Gilson Saippa de Oliveira ef a e o tratamento do c ncer sem a distin o pelo diagn stico sendo a KP um bom exemplo do valor de uma grande organiza o da manuten o em sa de Categorias II V e IV GONEN J S Managed care and the prevention of unintended pregnancy J Public Health Manag Pract v 4 n 6 p 32 41 November 1998 Coment rio o artigo destaca o papel desempenhado pelas empresas de managed care no processo de organiza o da assist ncia gesta o e planejamento familiar Ressalta no ent
48. MP ao Judici rio sob o argumento principal de que o direito liberal passou a ser cada vez mais iden tificado como instrumento til ao regime autorit rio por enfraquecer demandas coletivas e como fator de isolamento do Poder Judici rio incapaz de absorver as novas demandas SILVA 2001 Os trechos abaixo s o paradigm ticos Eu acredito que o Judici rio hoje exerce papel fundamental Quan do a gente coloca que a sa de se desenvolve a partir de pol ticas p blicas a inexist ncia de uma pol tica p blica demanda uma inter ven o muito mais ampla do Judici rio S que n s ainda n o temos um amadurecimento do Judici rio nesse sentido Mil vezes um p ssimo acordo que uma boa demanda O que a gente percebe no Judici rio hoje Uma aus ncia ainda do reconhe cimento do Judici rio com rela o ao papel dele nessas a es que expressam a respeito do direito fundamental sa de O Judici rio tem uma an lise muito superficial nas demandas individuais E ele tem uma resist ncia imensa nas a es coletivas Eu tenho a es aqui que eu falei d vontade de publicar O juiz fala que ele reconhece que o problema antigo ele reconhece que a sa de t problem tica mas n o o Judici rio que vai resolver e pronto e assina As demandas coletivas o Judici rio tem muito medo de ser colo cado como aquele que est interferindo no poder entendeu Na individual ele sustenta que o impacto or ament rio irri
49. O consumidor est de certa forma evitan do o Procon e indo diretamente ao Judici rio em uma busca mais efetiva dos seus direitos E o Judici rio tem agido com a velocidade necess ria para responder a essa demanda toda para realmente fazer justi a contra uma empresa que n o cumpre o que promete por exemplo H um fil sofo argentino que diz que processo lento j uma injusti a Infelizmente as demandas s o t o grandes que os proces sos mesmo nos Juizados Especiais hoje v o andando muito devagar Mas efetivamente as condena es que existem transformam aquela expectativa no direito do consumidor que aplicado e as multas que s o impostas mesmo que de uma forma mais reduzida por serem causas do Juizado Especial fazem sim o consumidor ser ressarcido 3 N o apresentada aos usu rios 240 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos Essas multas s o um instrumento de press o sobre as em presas Mas elas s o pagas efetivamente No mbito administrativo do Procon essas empresas podem entrar com recursos inclusive na esfera judicial tamb m nos Juizados Espe ciais ou mesmo na Justi a Comum As multas que lhe s o aplicadas s o pass veis de recurso Mas uma vez vencidos todos esses recursos elas s o pagas Acho eu que como essa multa tem um car ter tamb m n o s de ressarcimento mas educacional para punir as empresas eu acho que elas devertam ser feitas de uma forma mais violenta H 15 a
50. Rep blica Federativa Brasileira Di rio Oficial da Uni o 191 A 5 out 1988 CARVALHO M Obesidade e pobreza na imprensa epidemiologia de uma quest o social 2007 Tese Doutorado em Comunica o e Cultura Escola de Comunica o Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2007 CHAMPAGNE P A vis o medi tica In BOURDIEU P Coord A mis ria do mundo Petr polis Vozes 1998 p 63 79 FAUSTO NETO A Comunica o e m dia impressa estudo sobre a Aids S o Paulo Hacker 1999 LENOIR R La parole est aux juges crise de la magistrature et champ journalistique Actes de la Recherche en Sciences Sociales n 111 112 p 77 84 1995 PINHEIRO R et al Demanda em sa de e direito sa de liberdade ou necessida de Algumas considera es sobre os nexos constituintes das pr ticas de integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o social da demanda direito sa de trabalho em equipe amp participa o e espa os p blicos Rio de Janeiro CEPESC 2005 p 11 31 ROCHA A O Direito e jornalismo uma conviv ncia dif cil Dispon vel em lt http www mundojuridico adv br gt Acesso em 26 mar 2007 ROCHA S Pobreza e indig ncia no Brasil algumas evid ncias emp ricas com base na PNAD 2004 Nora economia Belo Horizonte v 16 n 2 2006 Dispon vel em lt http wwwscielobr scielophp script sci arttext amp pid S0103 635120060002000038dng enSarm iso gt Acesso em 22 abr 2007
51. Tendo em mente essa no o de integralidade torna se necess ria a participa o do Poder P blico e da pr pria sociedade organizada INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 35 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior no controle e regula o desses servi os Utilizando a defini o de Santos e Merhy 2006 que diferencia regula o de regulamenta o n o bastaria a mera normatiza o de atividades e controle do Estado atrav s de leis sendo de fundamental import ncia o exerc cio da regula o caracterizada como a interven o de um terceiro entre a demanda do usu rio e a presta o do servi o Tal controle ainda segundo o autor n o pode se restringir aos aspectos quantitativos devendo abranger tamb m aspectos qualitativos de avalia o Um dos protagonistas dessa atividade de regula o do mercado privado a Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Criada pela Lei n 9 961 00 ap s a regulamenta o dos planos por meio da Lei n 9 656 98 a ANS foi institu da como rg o de regula o normatiza o controle e fiscaliza o das atividades na rea de Sa de Suplementar Sua cria o foi parte de um processo de despolitiza o da interven o estatal em determinados segmentos atrav s do surgimento de ag ncias reguladoras independentes e aut nomas Em que pesem as dificuldades encontradas pela ag ncia na tarefa regulat ria principalmente nos planos de sa de anteriores regula menta o fe
52. a qual ser detalhada no cap tulo referente estrat gia metodol gica a seguir O estudo das pr ticas em nossas pesquisas n o se destina a fazer uma arqueologia da integralidade mas tra ar uma genealogia no sen tido foucaultiano ou seja genealogia como o acoplamento dos conhecimentos eruditos e das mem rias locais que permite a cons titui o de um saber hist rico de lutas e a utiliza o desse saber em t ticas atuais FOUCAULT 2000 p 63 Esse tra ado quase um mapa de diferentes cr ticas permanentes aos saberes institu dos no campo da Sa de sobretudo do saber biom dico Cr ticas que se forjavam em t ticas em diferentes espa os e os lugares que percor remos nos campos de nossas pesquisas Espa os corredores consul t rios hospitais pra as ruas quintais e pessoas m dicos enfermei ros agentes comunit rios pacientes fam lias que em seus movi mentos di rios revelavam se espa o cotidiano entendido na concep o de Milton Santos como uma reuni o rec proca de fixos e fluxos o espa o como conjunto contradit rio formado por uma configura o territorial e por rela es de produ o rela es sociais e finalmente o que vai presidir a reflex o de hoje o espa o formado por um sistema de objetos e sistema de a es SANTOS 1997 p 110 Nessa trajet ria n o tratamos de descrever as converg ncias e di verg ncias entre os saberes a partir da positividade de seus d
53. a regula o e microrregula o do modo de produ o do cuidado sob o eixo da integralidade b os conhecimentos e pr ticas dos trabalhadores em sa de e c direito sa de demanda e sa de suplementar tens es entre os campos jur dicos jornal sticos e pol ticos Al m disso s o apresentadas as estrat gias metodol gicas e t cnicas de pesquisa uti lizadas em cada uma dessas dimens es Na segunda parte cada uma das dimens es re ne quest es que perfilam a compreens o dos grupos de pesquisas respons veis por sua sistematiza o assim como o modo como essas quest es susci 12 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Apresenta o tam o debate entre os temas da integralidade e a Sa de Suplementar no que concerne identifica o de seus atores e pr ticas no cotidi ano das institui es de sa de e jur dicas A terceira parte se destina apresenta o de uma bibliografia comentada acerca dos temas aqui tratados no sentido de auxiliar a compreens o dos temas candentes na rea da Sa de Suplementar e os modelos tecnoassistenciais e conhecimentos e pr ticas dos traba lhadores nos servi os privados de sa de Por fim disponibilizamos os instrumentos de coleta de dados da pesquisa a declara o de aprova o no Conselho de tica assim como o termo de consenti mento informado Esperamos que esta colet nea a partir de uma perspectiva transdisciplinar reunindo conte dos dos campos da Sa de do Direi to
54. afirma ser defensor de uma sa de inteligente na qual o benefici rio apenas pagar por aquilo que for efetivamente usar n o pagando pelo que n o vai precisar Dentre os usu rios refer ncias ao Estado e as express es rece ber tratamento ter rem dios e ser cuidado s o muito associa das sa de Analisando essas express es poss vel perceber que a integralidade se reveste de import ncia quando se observam dois crit rios integralidade na aten o sa de promo o e preven o est mulos a a es intersetoriais e mudan as de estilos de vida e no cuidado nfase no tratamento sa de Ou seja que ela deve ser estudada e encarada de forma una sem separa o em rela o ao mbito privado suplementar ou p blico Isto porque se os usu rios 144 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e constantemente associam sa de com o p blico tal associa o indica o forte car ter p blico deste servi o raz o pela qual seu estudo e efetiva o mesmo no mbito privado n o podem ser desvinculados dos princ pios preconizados para a sa de no mbito do SUS funda dos sobre a integralidade Neste ponto ainda fazendo refer ncia a uma vis o reducionista e mercantil da sa de privada reproduzimos trecho de entrevista de um gestor acerca da integralidade Porque tamb m a gente acredita na integralidade mas quem que suporta a integralidad
55. ambulatoriais todos adotam a educa o permanente como estrat gia de aperfei oamento da qua lidade da aten o a esse p blico Nessas atividades eles abordam a rela o m dico paciente o diagn stico e a estrat gia de terap utica e o manejo de incerteza A educa o permanente apresenta se como uma proposta de aperfei oamento da qualidade da aten o aos pacientes ambulatoriais Categorias II V X e XI 200 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada SOX C M SWARTZ K BURSTIN H R BRENNAN T A Insurance or a regular physician which is the most powerful predictor of health care Am J Public Health v 88 n 3 p 364 70 Mar 1998 Coment rio este estudo busca comparar os efeitos relativos ao acesso ao cuidado em sa de no relacionamento com o status m dico regular e do seguro Como resultado pode se destacar que para os pacientes com m dico regular o acesso n o era diferente entre o n o segurado e os segurados privados Para os pacientes segurados privados aque les que n o tinham m dico regular tiveram acesso prec rio em rela o queles com m dico regular Conclui se que entre pacientes que buscam os servi os de emerg ncia o relacionamento com o m dico regular um preditor mais forte que o status de seguro para o acesso ao cuidador Categoria VI STIFFMAN A R STRILEY C HORVATH V E HADLEY IVES E POLGAR M ELZE D PESCARINO R Organizational context and
56. argumentos que poderiam desembocar numa vis o equi vocada de uma esp cie de auto sabotagem dos mais pobres ao se en dividarem para consumir por exemplo negando uma vis o de que seu consumo irrefletido Assim ultrapassando o autor poss vel afirmar que esse consumo ou ilus o de que ele fundamental totalmente refletido e racional sua tentativa de inclus o sua ten tativa de ser cidad os pelo meio de que disp em ou pensam dispor N o se trata de aceitar ou resistir s press es como diz Campbell 2004 p 49 mas antes de tentar ser cidad o Interpretando essa posi o e construindo a partir do que dizem os autores poss vel concluir que o maior problema que neste caso a propaganda da cidadania como produto do mercado enganosa porque vende so nhos mas realiza frustra es Sobre esse fen meno de muita propriedade invocar novamente a precisa an lise de Jos Murilo de Carvalho 2005 p 228 que tamb m sobre o desenvolvimento da cultura do consumo alerta para suas consequ ncias Exemplo do fen meno foi a invas o de um shopping center de classe m dia no Rio de Janeiro por um grupo de sem teto A invas o teve o m rito de denunciar de maneira dram tica os dois brasis o dos ricos e o dos pobres Os ricos se misturavam com os turistas estran geiros mas estavam a l guas de dist ncia de seus patr cios pobres INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 139 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pi
57. as sumir os benefici rios A ag ncia n o tem como prestar essa assist n cia Do ponto de vista do plano de sa de h realmente um intervalo que o prazo que a ag ncia utiliza para encontrar outra empresa Nesse per odo se a pessoa precisar de atendimento ela tem como ser ressarcida depois 236 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos Normalmente sim porque a empresa que est entrando em liqui da o tem a responsabilidade sobre esse benefici rio at o momento em que ele transferido Em alguns casos como nesse de S o Paulo demorou mas as pessoas foram ressarcidas Adriana Batista moradora de Vila Valqueire Gostaria de saber se os planos t m o direito de n o aceitar pessoas com doen as pr existentes O que a legisla o fala a respeito disso N o No Brasil os planos n o podem evitar a entrada de nenhum paciente O que acontece na legisla o brasileira que caso a doen a j esteja comprovada por exemplo como uma doen a renal durante o per odo de dois anos o benefici rio n o tem cobertura sobre a doen a renal mas tem a cobertura para todas as outras quest es Ao final de dois anos ele passa a ter tamb m a cobertura para essa doen a ou les o pr existente que foi identificada no ato da cober tura Mas o plano n o pode diferentemente do que acontece em outros pa ses do mundo recusar a entrada de um paciente RJTV Isso seria uma car ncia Existe um limite para deter mina
58. causa ser justa A seguinte A o Civil P blica proposta pelo MP ao Judici rio elucidativa ultrapassa a mera defini o do direito tradicional de resolu o de conflitos individuais cuja senten a dever apreciar qual a obri ga o da administra o se dentre as op es de execu o do ato aquele escolhido pelo Administrador P blico o que causa maior benef cio ou menor dano para a comunidade e seus integrantes considerados individualmente ou coletivamente A o Civil P blica Belo Horizonte Por essa raz o o MP tem preconizado uma atua o extrajudicial tendo como norte a id ia de cidadania e democracia Observa se uma perspectiva a de democratizar o SUS na pr tica porque em teoria ele j o seria Trata se de uma abordagem garantista do direito sa de pois considera que a lei n o basta para o seu exerc cio sendo preciso uma atua o concreta no plano das institui es 162 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e Considera es finais O direito sa de no Brasil mesmo ap s quase duas d cadas de sua universaliza o e ado o de princ pios constituintes ainda en frenta muitos desafios no plano de sua efetiva o Os desafios e debates sobre a garantia do direito n o se encontram esgotados abrindo espa o para novas concep es sentidos investiga es e re flex es sobre a forma atrav s da qual se pode garanti lo eficazment
59. coisa de positivo isso n o noticiado voc n o v no jornal entendeu recep o 1 juiz Ent o as pessoas n o querem ter essa disponibilidade mas eu acho que importante Ent o acabei que meu celular todo mundo todo mundo liga s vezes chato n porque atrapalha mesmo mas enfim por outro lado me livro de depender dessa assessoria de imprensa do MP recep o 2 promotor de justi a Outro aspecto observado no estudo de recep o refere se su perficialidade das informa es divulgadas atrav s dos ve culos em particular o ve culo de onde se extra ram as not cias utilizadas no estudo Isto uma tend ncia j observada por Rocha 2003 Mas tamb m parece haver a id ia de que embora a informa o seja su perficial ainda assim ela melhor que nada pois a visibilidade que se d aos temas relacionados ao exerc cio do direito pode ser vista como um est mulo para que as pessoas confiem no sistema jur dico e at solicitem seu apoio A rede de televis o da qual se colheu os v deos sempre muito superficial pausa Ent o interessante porque abre ao usu rio uma expectativa que ele n o tinha aquela pessoa que t em casa e v uma reportagem dessas se sente estimulada a ir a um 120 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar PROCON Defensoria P blica a procurar um advogado enfim nesse aspecto muito interess
60. cr tica travada ao Judici rio e indiretamente ao Estado diz respeito constata o da inacessibilidade estrutural social e cultural de certos seguimentos historicamente marginalizados a partir de vari veis expressivas tais como ra a renda situa o fundi ria etc De certo modo essa cr tica se baseou em tr s frentes quais sejam a a percep o de justi a entendida como Judici rio teria se transformado em quest o cr tica e problem tica por amplos setores da popula o da classe pol tica e dos operadores do Direito b a consider vel diminui o no grau de toler ncia em rela o baixa efici ncia do sistema judicial c o aumento da corros o no prest gio do Judici rio SADEK 2004 Por isso as caracter sticas de resolu o de conflitos que reme tem a uma judicialidade ou formalidade apesar de h longo tempo criticadas sa ram da penumbra confort vel e passaram para o centro das preocupa es E por outro lado acentuaram se as cr ticas e a queda nos ndices de credibilidade SADEK 2004 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 155 Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro Com efeito outros espa os t m sido adotados como esferas de resolu o de conflitos que visam em maior ou menor grau a se afastar de qualquer estrutura de funcionamento similar do Judici rio adotando por vezes estrat gias de media o pactua o e nego cita o fundamentalment
61. cuidado Categorias I IV V e VII 194 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada WORLD HEALTH ORGANIZATION Task Force for the Urgent Response to the Epidemics of Sexually Transmitted Infections in Eastern Europe and Central Asia report on the fourth meeting Copenhagen Denmark 10 11 February 2000 WHO Regional Office for Europe Copenhagen 2000 36 p Coment rio aborda a import ncia da cria o de a es urgentes para trocar informa es e coordenar a preven o e o cuidado das infec es sexualmente transmiss veis em determinada regi o Comenta o impacto de reformas atuais da sa de na estrutura e no financiamento de servi os da preven o e do cuidado das infec es sexualmente transmitidas e as oportunidades para usar processos da reforma do sistema de sa de na aceitabilidade e acessibilidade nos servi os de infec es sexualmente transmitidas Categorias I II IV e V ZUVEKAS A NOLAN L TUMAYLLE C GRIFFIN L Impact of community health workers on access use of services and patient knowledge and behavior J Ambul Care Manage v 22 n 4 p 33 44 October 1999 Coment rio o artigo relata as implica es e o papel dos trabalha dores sociais que desenvolvem atividades de aconselhamento pro mo o educa o em sa de transporte de pacientes e atividades cuidadoras como aqueles que desempenham papel vital nas rela es e liga es entre os provedores de sa de e a comunidade ass
62. culo XX e da instaura o do marco regulat rio no Brasil indicando os desafios colocados ao setor particularmente nas rela es que se interp em entre as operadoras e os consumidores Categoria IX BAUMGARTEN E The concept of competence in medical ethics J Med Ethics v 6 n 4 p 180 4 Dec 1980 Coment rio o autor discute que o grau de incompet ncia dos pacientes na tomada de decis o que afetar suas vidas de acordo com as circunst ncias e que deve ser explicitada no contrato inicial entre m dico paciente Categoria VI BOELKE C BOUSHO N B ISENSEE S Achieving open access the road to improved service amp satisfaction Med Group Manage J v 47 n 5 p 58 68 Sep Oct 2000 Coment rio o artigo discorre sobre a import ncia qualidade do cuidado prestado pelos profissionais de sa de e o conceito de aces so livre Categoria VI BRODY H BONHAM V L Gag rules and trade secrets in managed care contracts Ethical and legal concerns Arch Intern Med v 157 n 18 p 2 037 43 Oct 13 1997 196 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada Coment rio o artigo trata das quest es referentes tica no relaci onamento entre m dico paciente e plano de sa de Para o autor as respostas a estes desafios ticos integridade do m dico devem envolver m dicos particulares organiza es de cuidado cont nuo organiza es profissionais e os elaboradores de pol ti
63. de c ries na inf ncia Ressalta que a erradica o da c rie na inf ncia depender do desenvolvimento de pol ticas que considerem a variabilidade do indiv duo e da popula o os comportamentos dos pais o impacto da organiza o de mudan as e o financiamento do cuidado dental e ainda a necessidade para a integra o com esfor os da sa de pedi trica e p blica Categorias II IV e V GRUMBACK K VRANIZAN K BINDMAN A B Physician supply and access to care in urban communities Health Aff v 16 n 1 p 71 86 Jan Feb 1997 Coment rio a partir da an lise de um banco de dados de pacientes californianos o artigo busca associar o acesso aos servi os de sa de com a oferta desses servi os Foram consideradas caracter sticas da popula o tais como status do seguro renda ra a etnia A dificulda de de acesso aos servi os de sa de em comunidades com uma oferta prejudicada aparentemente explicada pela falta de seguro sa de e por outras caracter sticas populacionais que n o a pr pria oferta de servi os de sa de O estudo concluiu que uma distribui o geogr fica eq itativa de m dicos em reas urbanas mostra se pouco efetiva para compensar as iniq idades dos sistemas de seguro sa de Categorias I II IV e IX ISMAIL A 1 SOHN W The impact of universal access to dental care on disparities in caries experience in children Am Dent Assoc v 132 n 3 p 295 303 Mar 2001 Coment rio o arti
64. de direitos medi ante provoca o de quem se sentir lesado pela a o ou omiss o de outrem tomando uma postura est tica enquanto n o for chamado resolu o do lit gio Tal atitude remonta pr pria id ia de que o Estado deve intervir minimamente nas rela es sociais de modo que a resolu o de conflitos extrajudiciais seja sempre prefer vel Assim o princ pio da interven o m nima do Estado dentre as suas diversas facetas traz a id ia de que o Judici rio no intuito de respeitar a separa o dos poderes e a continuidade das rela es sociais s pode atuar mediante provoca o para a manuten o da ordem social 156 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e ASENSI PINHEIRO 2006 Como a cultura liberal que predomina no mbito judicial n o consegue lidar com o novo padr o de conflitualidade emergente no Brasil do in cio dos anos 80 os novos conflitos coletivos n o podendo ser encaminhados ao Poder Judici rio cujo acesso lhes negado s o remetidos a outras arenas JUNQUEIRA 1996 p 4 5 Por essa raz o preciso considerar as institui es din micas para a garantia de direitos Dentre elas destaca se o Minist rio P blico haja vista n o precisar ser provocado para atuar em prol da efetiva o de direitos A atua o do MP para a garantia da sa de premente na medida em que este direito requer celeridade nas decis es sobre sua e
65. de ser a linguagem comum com que os meios de comunica o social os confrontam SANTOS 2005 p 86 Esse szress comunicacional al m de interferir diretamente no modo de dizer o direito tamb m pode levar os media a se constitu rem como inst ncia capaz de realizar o pr prio direito Direito do cidad o e direito do consumidor o paradoxo da integralidade na efetiva o do direito sa de Ao investigar as concep es acerca do direito na rea da Sa de Suplementar nos discursos dos atores que comp em os campos em an lise percebe se que h uma tend ncia a tratar o direito sa de enquanto direito do consumidor o que muito comum nos discursos no campo jur dico de usu rios dos planos de sa de assim como nas not cias utilizadas na pesquisa Isto porque numa primeira an lise no contexto da sa de suplementar a sa de considerada um servi o prestado mediante pagamento Entretanto a maior parte dos entrevis tados tanto membros do campo jur dico como usu rios de planos de sa de pareciam pouco vontade ou desconfort veis em tratar a sa de segundo uma ptica meramente do consumo Assim o que a princi pio poderia ser apenas da ordem do consumo mostra se com algo a mais dadas a seriedade e a fundamentalidade da vida Esse desconforto ficou evidente nos momentos em que os entre vistados expressaram mais preocupa o com quest es como v nculo atendimento integral e cuidado Dessa maneira o dir
66. de suplementar m rela es entre operadoras e benefici rios individuais e coletivos de interesse da sa de suplementar m rela es entre prestadores e operadoras de interesse da sa de suplementar responsabiliza o governo operadoras prestadores satisfa o dos benefici rios v nculo dos benefici rios s operadoras e servi os Nesses subitens a pesquisa bibliogr fica produzida pelo centro colaborador da UFMG continha 792 refer ncias entre resumos de artigos e de teses vinculados aos temas que servem de base para esta bibliografia comentada Assim a equipe respons vel a partir da leitura de resumos e busca dos documentos em bases de dados e bibliotecas do campo selecionou os 97 t tulos que fazem parte desta bibliografia Desse total 45 46 39 t m alguma rela o com pr ticas de preven o e promo o da sa de 24 24 74 apresentam temas so bre as rela es entre prestadores e benefici rios individuais e coleti vos 20 20 62 dizem respeito a mecanismos de regula o e microrregula o e pr ticas da operadora em rela o ao benefici rio com destaque para a discuss o do acesso dos benefici rios Em rela o tem tica da integralidade na assist ncia sa de encontrou se o percentual de 8 25 equivalendo a oito documentos comentados Nesse sentido a sele o dos documentos e os coment rios t m como foco central a busca de potencialidades na rela o entre a
67. de tratamentos existe um n mero de proce dimentos pr aprovados e determinados procedimentos que necessi tam de autoriza o N o h limites ao n mero de consultas mensais Os limites recaem sobre determinados procedimentos que possuem garantia de sua efic cia em determinado espa o de tempo Na ope radora pesquisada o exame cl nico tem validade de seis meses mas h uma flexibiliza o quanto a isso Acesso a procedimentos de alta complexidade e incorpora o de novas tecnologias Procedimentos de alta complexidade e custos dependem de auto riza o da operadora que disponibiliza recursos de telefonia fax ou Internet o que facilita o acesso do usu rio mais c modo H um INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 75 T lio Batista Franco ef al software pr prio que faz o gerenciamento de todos os pedidos atrav s de um banco de dados Na concep o da operadora esse processo torna os fluxos de autoriza o mais seguros tendo em vista tratar se de algo complexo j que a odontologia envolve centenas de proce dimentos o que gera uma multiplicidade de eventos e demanda processos informatizados para um bom gerenciamento do servi o Existe um protocolo para a orienta o da conduta do dentista baseado nos c digos de tica da odontologia Quando necess rio um procedimento que n o consta no protocolo cl nico ou que exce da o n mero previsto por esse quadro ocorre uma negocia o par ticular entre o profis
68. deveriam ser pagos pelo plano o que n o aconteceu N s tivemos que na hora pagar o valor de R 10 mil pelo marca passo e n o conseguimos pagar os outros aparelhos que custartam R 30 mil Achamos por bem procurar a ajuda da Defensoria P blica para nos auxiliar nessa a o conta o filho dele Celso Franco Estou com 80 anos posso precisar novamente e estou preocu pado porque posso n o ser atendido novamente diz Seu Mois s Alguns planos de sa de n o fazem apenas conv nio particular Uma associa o era atendida por um plano empresa que se desfiliou 234 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos da Ag ncia Nacional de Sa de h pouco mais de um m s Resultado todos esses pedidos de exames m dicos foram recusados Ao todo 450 pessoas entre titulares e dependentes est o sem a cobertura do plano H tr s anos os associados vinham pagando pelo menos R 210 por m s Hoje eles n o conseguem mais auto riza o para atendimentos m dicos exames e interna es O marido da aposentada Alice de Freitas precisou fazer uma cirurgia no joelho um procedimento considerado pelos m dicos de urg ncia O plano n o cobriu Fui apanhada de surpresa em uma rede credenciada do plano de sa de Ao chegar com meu marido uma pessoa totalmente deficien te n o tive assist ncia nenhuma reclama ela Pelo acordo o plano deveria arcar com as despesas de assist ncia m dica domiciliar o que tamb m n
69. digital No mbito de sua Zustituzonalidade destacam se a hist ria os ob jetivos e defini es particulares da televis o cada vez mais globalizados mas que podem ser articulados tamb m aos contextos em que se INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 53 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior inscrevem Portanto a constitui o social da televis o a partir de suas especificidades pol ticas econ micas e culturais deve ser con siderada sobretudo com nfase no aspecto mercadol gico Assim os processos de audi ncia televisiva acabam se convertendo em atos de compra e venda de consumo individual de distin o e xito onde o espetacular o dram tico o colorido e at o perverso s o utilizados de forma eficaz no desenvolvimento do televisivo e na configura o de suas ofertas na tela Isto tudo com o objetivo de conquistar cada vez mais as audi ncias Contudo mais que um resul tado hist rico constat vel essa conquista televisiva fala por st mesma de sua hegemonia que se completa e sobrevive em fun o das cum plicidades entre os processos de audi ncia e das audi ncias Crit rios de escolha dos casos Foram selecionados quatro casos locais cuja coleta de dados agrupou dois tipos de usu rio qualificado como informantes chave da investiga o quais sejam Usu rio qualificado 1 trajet ria assistencial 1 usu rios benefici rios demandantes da Justi a quais sejam clientes consu
70. do tema o fluxo para os procedimentos depende de expedientes administrativos de controle do acesso autoriza o para certos procedimentos de maior complexidade e custos utiliza se s vezes de per cia para verificar sua necessidade Portanto podemos concluir que n o h integralidade no conceito que tem sido utilizado para sua defini o no SUS Assist ncia terminalidade Para a aten o integral na Sa de Suplementar existem ainda algu mas limita es em termos da aten o terminalidade os cuidados paliativos Est ocorrendo diagn stico precoce tratamento suporte INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 71 T lio Batista Franco ef al mas h dificuldades quanto aos cuidados paliativos ao paciente ter minal no sentido de que seja apoiado no seu final Este paciente n o tem grandes benef cios com as terap uticas tradicionais s vezes s o recusados pelas fam lias e neste caso v o para centros de tratamento intensivo na esperan a de cuidados her icos algumas vezes movidos apenas por interesses comerciais Algumas operadoras utilizam o Programa de Aten o Domiciliar al m de suas atribui es prec puas para dar suporte a pessoas em fase terminal da doen a mas isso ainda uma pr tica n o hegem nica nos servi os de sa de suplementar isto n o se generalizou entre as operadoras FRANCO 2007 Contratualiza o do trabalho m dico com a operadora A rela o contratual dos m
71. doen a que tornou a vida do ex engenheiro mec nico um inferno Quando eu dirigia sentia falta de ar uma secura muito forte na boca e uma sensa o de estrangulamento Era uma coisa que por mais que eu explicasse a todos ningu m entendia As pessoas diziam que eu estava fazendo corpo mole que era frescura que eu n o estava a fim de trabalhar Tanto que acabei perdendo o emprego conta ele Para controlar a doen a F bio mudou de vida e de cidade Tro cou Vit ria por S o Paulo Hoje professor e massagista Foi 80 vezes ao pronto socorro e n o descobriu o que tinha Eu passei por cardiologista cl nico geral ortopedista tudo o que se possa imaginar Fiz todos os exames que existiam na poca mas nenhum m dico conseguiu apresentar um diagn stico A depress o ou a S ndrome do P nico n o era tratada como uma doen a as pessoas olhavam meio de lado E para o homem era INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 247 Anexos ainda pior porque acabava sendo taxado de vagabundo Era muito dif cil ressalta T nia mulher de F bio O medo incontrol vel deixou F bio trancado em casa O casa mento quase acabou Ele falava que n o 1a trabalhar porque n o estava se sentindo bem Eu achava que era uma desculpa para n o ir trabalhar Entra mos em muitos conflitos lembra T nia O diagn stico certo F bio s encontrou em um centro especi alizado em S o Paulo Aos poucos foi dominando o medo O equ
72. e analisados nos contextos em que foram produzidos em especial nas entrevistas e oficinas onde foram feitas perguntas a partir do tema em quest o e em fun o tamb m do programa de TV apresentado Encontrou se em alguns casos anexado aos processos mat rias da m dia a respeito do tema o que tamb m foi analisado quanto ao conte do de tais mat rias e cotejado com o processo em quest o porque n o raro o que as m dias produzem pode ser visto por elas e por outros indi v duos de outros campos como tendo valor documental e como prova de car ter judicial Nessa etapa foi utilizado o software de an lise qualitativa para or ganizar e recuperar informa es a partir de textos extensos e n o estruturados como transcri es de entrevistas di rios de campo e outros Tipicamente isto significou associar trechos dos documentos trabalhados a certas categorias de an lise e agrupar os v rios trechos identificados Podemos indicar que os Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e sa de suplementar oferecem diferentes contri bui es para estudos nessa rea quais sejam 1 Desenvolvimento de tecnologias avaliativas em aten o sa de com nfase na integralidade constru o de um instrumento de avalia o considerando o contexto local regional que a pesquisa foi realizada Formula o de metodologia dos estudos integradores avaliativos da integralidade na Sa de Suplementar no que concerne s di
73. e da Comunica o possa contribuir para a realiza o de estudos sobre o tema integralidade e sa de suplementar no que concerne aos limites e possibilidade do cumprimento do direito sa de como direito de cidadania e n o somente como direito do consumidor INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 13 PARTE 1 Integralidade e Sa de Suplementar a pesquisa 1 1 Marco te rico conceitual ROSENI PINHEIRO ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR Como conceito fundamental para o desenvolvimento desta pesqui sa utilizaremos a Reforma Sanit ria mais especificamente a integralidade da aten o sa de e da pr pria pesquisa aval ativa em sa de O prin cipal referencial anal tico dos estudos e avalia es sobre as pr ticas de gest o e reorganiza o da aten o b sica a ser utilizado como marco conceitual macroestrutural ser a no o de integralidade em sa de em seu plano individual e sist mico desenvolvida por Roseni Pinheiro e Ruben Mattos Nesta no o se qualificou o cotidiano nas institui es de sa de como espa o de constru o e estudos de pr ticas de integralidade PINHEIRO MATTOS 2001 2003 2004 e 2005 A seguir explicitaremos a motiva o da escolha desse referencial anal tico Eleger a integralidade como eixo estruturante da pol tica de qua lifica o da Sa de Suplementar significa empreender movimentos no enfrentamento dos desafios apresentados no cotidiano da produ o de cuidado no setor da Sa de S
74. efetivar a integralidade garantir maior participa o dos usu rios e defender uma vis o mais ampla e menos formalista dos contratos Isto seria uma maneira de levar em conta a fundamentalidade do direito vida na medida em que envolve uma leitura desses contratos com base em princ pios constitucionais que interpretem suas cl usulas n o apenas como direito do consumidor Dentre esses princ pios destacamos a boa f objetiva a fun o soctal dos contratos e principalmente o princ pio da integralidade Como foi constatado em muitos casos esse tipo de leitura j feita pelo campo jur dico Entretanto sem uma possibilidade de participa o pol tica mais efetiva dos usu rios a discuss o fica restri ta a um grupo de esclarecidos que passam a ser autorizados a decidir sobre o que melhor para a maioria dos benefici rios Refer ncias ARENDT H A condi o humana S o Paulo EdUSP 1981 BARROSO L R Temas de Direito Constitucional v HI Rio de Janeiro Renovar 2005 BONAVIDES P Curso de Direito Constitucional S o Paulo Malheiros 1999 BOURDIEU P for a do direito elementos para uma sociologia do campo jur dico In O poder simb lico Rio de Janeiro Bertrand Brasil 2005 p 209 254 BRASIL Constitui o Federal Bras lia Senado Federal 1988 Lei n 9 656 98 Disp e sobre os planos e seguros privados de assist ncia sa de Di rio Oficial da Rep blica Federativa do Brasil B
75. este novo mundo de fragmenta es dos consumos e dos p blicos essa libera o das diferen as essa transforma o das sensibilidades que encontram um campo especi al na reorganiza o das rela es entre o privado e o p blico o que pressup e uma valoriza o da experi ncia e da compet ncia avaliativa e comunicativa dos pr prios receptores apud BRITTO 1999 p 3 Como em nosso estudo de recep o utilizamos not cias televisionadas importante destacar a abordagem de Orozco G mez 52 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Operacionalizando a pesquisa acerca dos processos de audi ncia televisiva Sobre essa id ia ele destaca tr s premissas que devem orientar os estudos de recep o televisionada que sertam a constata o de que recep o intera o que esta intera o mediada a partir de muitas formas e que esta recep o ou intera o n o fica circunscrita ao instante em que se v televis o OROZCO G MEZ 2001 Com base nesses pressupostos o autor tamb m define o lugar dos sujeitos andi ncia a partir 1 da estrutura o desses sujeitos por aspectos que n o se restringem a ida de classe educa o etc mas tamb m a interc mbios simb licos e gostos enfatizando o jogo de subjetividades sensibilidades emo es gratifica es e prazeres 2 da modifica o do v nculo dos sujeitos sociais com o que os cerca e os acontecimentos e com as fontes cl ssicas de informa o e produ
76. et al 2004 Essa tend ncia tem sido generalizada na medida em que as operadoras v m reconhecendo que o campo oferece cuidado eficaz e ao mesmo tempo de custos mais baixos do que os tradicionalmente verificados Merhy e Franco 2003 definem como reestrutura o produti va um processo na sa de onde h altera es na organiza o do trabalho sobretudo na sua forma de operar e atrav s do qual se verificam impactos no modo de produzir sa de Isso se aplica an lise da incorpora o das tecnologias de promo o e preven o sa de que s o utilizadas na Sa de Suplementar Cabe aqui a seguinte quest o a promo o e preven o de sa de utilizadas nos processos de produ o do cuidado pela Sa de Suplementar signi ficam uma reestrutura o produtiva neste setor A quest o deve ser respondida com a an lise dos processos de trabalho e suas tecnologias Isso foco da atual investiga o Embora a reestrutura o produtiva provoque altera o no proces so de trabalho isso n o significa que haja mudan a estrutural no 30 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual modo de produzir o cuidado pois ela pode ocorrer sem que haja invers o das tecnologias no n cleo do processo de trabalho Se se consegue operar uma invers o das tecnologias hegem nicas de cui dado de tecnologias duras e leve duras para as tecnologias leves ent o se caracteriza um processo denominado por Franco 2003 de tr
77. forma leg tima as normas jur dicas Entre estes na luta pelo dom nio do campo existe um cont nuo trabalho de racionaliza o do discurso jur dico o que con tribui para aumentar ainda mais a dist ncia entre o veredicto jur dico e o que o autor define como as ing nuas intui es de equidade que caracterizariam os chamados profanos ou seja aqueles que n o s o membros do campo Assim a integra o acaba por determinar e reduzir a discuss o do direito sa de ao campo do Direito excluindo a participa o de 134 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e outras camadas da sociedade na constru o social do direito Isto porque como os usu rios n o dominam o conhecimento das normas jur dicas nem sua interpreta o papel que segundo Bourdieu 2005 cabe aos profissionais que atuam no campo a constru o do di reito e sua reconstru o ficam a cargo de juristas sem a participa o efetiva dos usu rios Assim a integralidade passa a ser constru da de forma t cnica por esses profissionais inexistindo uma efetiva cons tru o social do direito Consequentemente em raz o desta aus ncia de discuss o e de certa restri o da liberdade contratual amparada pelos j citados princ pios como boa f objetiva e fun o social dos contratos o tratamento dado aos consumidores mais ben fico Esse tratamento mais ben fico dado em raz o de o pr prio C digo
78. integralidade cotidiano saberes pr ticas em sa de Rio de Janeiro IMS UER J 2003 p 7 34 PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Os sentidos da integralidade no cuidado e na aten o sa de Rio de Janeiro CEPESC 2001 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 45 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Cuidado as fronteiras da integralidade Rio de Janeiro CEPESC 2005 SANTOS M A natureza do espa o T cnica e tempo raz o e emo o S o Paulo Hucitec 1997 SARMENTO D A pondera o de interesses na Constitui o Federal Rio de Janeiro L men J ris 2003 SILVA JUNIOR A G MASCARENHAS M T M Avalia o da aten o b sica em sa de sob a tica da integralidade aspectos conceituais e metodol gicos In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Cuidado as fronteiras da integralidade Rio de Janeiro CEPESC 2004 p 241 257 SILVA JUNIOR A G et al Avalia o de redes de aten o sa de contribui es da integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Gest o em redes pr ticas de avalia o forma o e participa o na sa de Rio de Janeiro CEPESC 2006 p 61 89 SILVA JUNIOR A G ALVES C A ALVES M G M Entre tramas e redes cuidado e integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o social da demanda direito sa de trabalho em sa de participa o e espa os p blicos Rio de Janeiro CEPESC 2005 SILVA JUNIOR
79. integralidade e a sa de suplementar como papel estrat gico na garan tia do direto sa de A busca de correla o potencial inova na medida em que redefine a id ia de redes de a es e servi os de sa de como uma cadeia de cuidado progressivo em sa de Nesta s o con siderados a organiza o e o funcionamento horizontal dos recursos 176 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada das tecnologias e da disponibilidade dos trabalhadores em sa de para garantir a oportunidade a integralidade e a resolu o dos pro cessos de aten o sa de da gest o do controle social e da produ o social de conhecimento Por outro lado o desenvolvimento de novas pr ticas de aten o sa de e o aprendizado institucional que essas experi ncias podem suscitar na rela o entre os tr s n veis de gest o do SUS t m na sa de suplementar o desafio de desenvolver tecnologias de gest o efetivamente voltadas para a produ o do cuidado integral sa de A aposta nessa estrat gia metodol gica para o desenvolvimento de novas perspectivas do olhar sobre a sa de suplementar e integralidade em sa de inclu a transfer ncia de conhecimentos pro duzidos e considera os atores envolvidos e os territ rios com suas especificidades locais nos quais est o inseridos Portanto como conceitos fundamentais para o desenvolvimento desta bibliografia os modelos tecnoassistenciais e a integralidade constituem uma di retriz qu
80. j aqueles que recebem valor inferior a um sal rio m nimo esse percentual cai para 2 6 Al m disso poss vel constatar uma rela o direta entre acesso ao m dico e o poder aquisitivo pois apenas 49 7 das pes soas de renda inferior a um sal rio m nimo procuraram m dicos nos ltimos 12 meses percentual que sobre para 67 2 quando se eleva a renda para a faixa de 20 sal rios m nimos BRASIL 2005 Num pa s que segundo o PNAD 2004 tinha em 2004 33 2 de pobres INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 141 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi e 8 de indigentes totalizando 71 6 milh es de pessoas esses dados revelam a import ncia de se investigar que tipo de direito sa de toma forma no contexto dessa l gica de mercado Ainda segundo a mesma l gica de mercado importa ressaltar as fortes press es do mercado para ampliar o consumo de bens e servi os de sa de o que geraria falsas necessidades de sa de e consequentemente um tam b m falso direito sa de PINHEIRO 2005 Analisando estes aspectos sociais da popula o brasileira e do mercado importante observar quais as articula es e os conflitos presentes no tratamento da sa de enquanto direito do consumidor e enquanto direito constitucional sa de sob a perspectiva dos usu rios Neste sentido a articula o entre direito do consumidor e direito sa de existe no ponto em que o direito do consumidor para o campo jur dic
81. maior presen a de valores e possibilitam uma constru o social das normas 2 Por fun o social dos contratos entende se a liga o destes a uma funcionaliza o ao respeito a interesses maiores da sociedade tais como meio ambiente liberdade dignidade humana No que tange boa f objetiva conforme Tepedino 2004 esta tem tr s fun es b sicas no sentido de se constituir como um princ pio interpretativo buscando a finalidade natureza e objeto dos contratos prescritivo de novos deveres s partes impl citos ao con trato como lealdade transpar ncia e colabora o por exemplo e limitador do exerc cio de determinados direitos veda o do abuso de direito Esse car ter p blico afirmado em raz o do car ter coletivo e de interesse p blico presente na sa de o que exige uma regula o estatal mesmo na iniciativa privada Tal afirma o feita a partir da combina o e interpreta o de artigos da constitui o que preconizam que a sa de direito de todos e dever do Estado artigo 196 S o de relev ncia p blica as a es e servi os de sa de artigo 197 e As institui es privadas poder o participar de forma complementar do sistema nico de sa de segundo diretrizes deste mediante contrato de direito p blico artigo 199 par grato 1 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 151 2 5 Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e possibilidades para assegurar demanda
82. mais direitos Refer ncias ARA JO L JORD O E Velhos dilemas novos enfoques uma contribui o para o debate sobre estudos de recep o In PITTA A M R Org Sa de e comunica o visibilidades e sil ncios S o Paulo Hucitec 1995 p 172 89 BRITO V C Comunica o e cultura o processo de recep o In Biblioteca On line de Ci ncias da Comunica o 1999 Dispon vel em http www bocc ubi pt MART N BARBERO J Dos meios s media es comunica o cultura e hegemonia Rio de Janeiro UFRJ 2001 MATTELART A MATTELART M Hist ria das teorias da comunica o S o Paulo Loyola 2001 MINAYO M C S et al Avalia o por triangula o de m todos abordagem de programas sociais Rio de Janeiro Fiocruz 2005 OROZCO G MEZ G Audiencias televisi n y educaci n una deconstrucci n pedag gica de la televidencia y sus mediaciones Revista Iberoamericana de Educaci n n 27 p 155 175 2001 PENA FIRME T Avalia o em rede 2003 Dispon vel em http www rits org br Acessado em 10 out 2005 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 61 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior Notas Informa o coletada em http www almanaqueibope com br o Dispon vel em http gmce globo com 3 Dispon vel em http www globo com PARTE 2 Dimens es Anal ticas 62 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 2 1 As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar
83. medida preciso reconhecer que o acesso justi a n o se identifica pois com a mera admiss o ao processo ou pos sibilidade de ingresso em ju zo para que haja o efetivo acesso justi a indispens vel que o maior n mero poss vel de pessoas seja admitido a demandar e a defender se adequadamente inclusive em processo criminal sendo tamb m conden veis as restri es quanto a determinadas causas pequeno valor interesses difusos mas para a integralidade do acesso justi a preciso isso e muito mais CINTRA GRINOVER DINAMARCO 2005 p 35 Da mesma forma no que se refere mentalidade dos ju zes pode se afirmar que o Judici rio n o difere neste aspecto de outras institui es igualmente fechadas com tra os aristocr ticos O figu rino da institui o tem se mostrado um ponto problem tico uma vez que longe de encorajar o substantivo prende se a forma ao inv s de premiar o compromisso com o real incentiva o saber abstrato SADEK 2004 A compreens o de que esse descompasso entre o valorizado pela institui o e as mudan as vividas pela sociedade responde em grande parte pela imagem negativa da magistratura junto popula o O que preciso portanto pensar em estrat gias de aproxima o do Judici rio popula o produzindo sua democratiza o e simultaneamente ampliando a possibilidade de efetiva o de direitos O processo de mudan a social intenciona
84. momento 15 03 2006 RJTV Vit ria do Consumidor afirma se que existem v rios lo cais em que a pessoa pode buscar ajuda caso se sinta lesada mas a Defensoria P blica o principal caminho Al m disso dito que o C digo de Defesa do Consumidor certamente sic a principal arma dos cidad os para garantir seus diret tos op cit O texto pertence ao ve culo e dito pela apresentadora do telejornal no momento em que olha para a c mara como se dis sesse para o telespectador Com isto sugere se um ju zo de valor da emissora e uma hierarquia que aponta o c digo como algo que seria superior ou mais importante que a pr pria Constitui o do Brasil Assim no contexto das not cias apresentadas no estudo de recep o pode se reparar certa nfase na posi o de consumidor a partir da qual destacam se normas cobra se por a es denunciam se problemas e vinculam se inst ncias que se prop em a fazer valer as regras que existem em defesa do consumidor no mbito da Sa de Suplementar Considera es finais A partir dos aspectos te ricos apresentados e da investiga o sobre os nexos entre media e campo jur dico pode se destacar a significativa influ ncia exercida pelo campo jornal stico na atua o dos profissionais do campo jur dico bem como na constru o social do direito e no entendimento daquilo que direito pelos profanos Estes em raz o da complexidade t cnica da linguagem utili
85. ncia ou mesmo pelo setor da sa de suplementar COSTA 1994 O SUS tem se confrontado no seu processo de materializa o com o padr o de seguro social e de assist ncia sa de hist rica e culturalmente vinculado a uma tradi o corporativa de base contributiva Este for capaz de forjar de maneira bastante precisa clientelas espec ficas e mercados de assist ncia e provis o que s foram alterados nos meados da d cada de 70 quando a restri o de acesso aos n o contribuintes deixou de vigorar COSTA 1994 FAVERET FILHO OLIVEIRA 1989 Segundo Costa 1996 um dos resultados desse confronto pro duzido pela amplia o do acesso pol tica foi a instabilidade dos arranjos de pol ticas sociais que foram ampliadas para um universo de benefici rios extremamente pulverizado al m de sofrer a resist n 20 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual cia provocada pelos diversos grupos de interesse representantes dos setores prestadores de servi os que faziam parte do arranjo anterior mente constru do Na contram o desse processo h a Constitui o Federal que ao estabelecer as diretrizes para o SUS oferece os elementos b sicos para o reordenamento da l gica de organiza o das a es e servi os de sa de brasileiros de modo a garantir ao conjunto dos cidad os as a es necess rias melhoria das condi es de vida da popula o A sa de como direito de cidadania e defesa da vida
86. necess ria transfer ncia das decis es para as estruturas centrais do Estado poca Aureliano e Draibe 1988 demonstram que a aparente universaliza o expans o e moderniza o do sistema deram novos contornos s pr ticas clientel sticas estabelecendo como regra sua subordina o a interesses particulares a elimina o da gest o previdenci ria tripartite Estado trabalhadores e empresariado com grande alijamento das representa es dos oper rios na gest o Bus cando a despolitiza o da previd ncia esse movimento vem gerar no entanto a cria o de canais informais de media o fato que inten s fica ao contr rio de deter a l gica populista A expans o do modelo de compra de servi os consolida se at meados da d cada de 70 com o aumento de utiliza o de equipa mentos de apoio diagn stico e atos m dicos como resposta cres cente incorpora o da massa previdenci ria O crescente desconten tamento com o regime de exce o instalado em 1964 leva tal arranjo a uma mudan a de concep o em que as pol ticas sociais passam a fazer parte das estrat gias governamentais A previd ncia passa a ter papel de destaque com a intensifica o de suas atividades de assis t ncia OLIVEIRA TEIXEIRA 1986 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 19 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior Nesse contexto o movimento da Reforma Sanit ria brasileira buscou ao longo das ltimas d cadas consol
87. nos usu rios com a defesa radical da vida O autor sugere ent o uma organiza o da rede b sica na qual o v nculo seja estruturante dessa rede operando atrav s da adscri o de determinada popula o s equipes assistenciais Prop e ao mesmo tempo um tipo de gest o no SUS compartilhado entre gestores e trabalhadores a co gest o dos servi os Ao mesmo tempo o autor sugere que os trabalhadores s o sujeitos dotados de certa subjetivida de o que torna complexa a gest o do trabalho na sa de e sobretudo torna necess rio que os processos de trabalho sejam pactuados Merhy 1997 por sua vez centra a discuss o da forma o dos servi os de sa de e dos modelos tecnoassistenciais na organiza o do processo de trabalho tendo como centro os trabalhadores e usu rios Usa como foco de suas an lises a micropol tica do trabalho isto a a o cotidiana dos trabalhadores na constru o de determi nado modelo Essa micropol tica revela o trabalho vivo em ato a liberdade de a o do trabalhador na execu o do seu processo de trabalho a possibilidade de criar e inventar caminhos diferentes O autor faz ainda uma tipifica o das tecnologias de trabalho em sa de em que as tecnologias duras correspondem maquinaria as leve duras dizem respeito ao conhecimento t cnico e as leves s rela es INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 93 T lio Batista Franco ef al Essas an lises consideram que o mundo do trabal
88. o Gra as a Deus 244 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos 6 Vida Nova para Vanessa Globo Rep rter 14 01 2005 Tr s quilos e meio de peso e nome de anjo A chegada de Gabriel encheu a fam lia de alegria e vai permitir que algum dia em algum lugar algu m possa sorrir tamb m A m e dele doou o sangue do cord o umbilical algo que ia para o baldinho todo dia como a gente diz na nossa linguagem Ia para o lixo conta o geneticista Carlos Alberto Moreira Filho Agora o destino mais nobre Em S o Paulo Ribeir o Preto Campinas e Rio de Janeiro j se coleta congela e guarda o precioso sangue dos cord es umbilicais sangue rico em c lulas tronco a rede Brasilcord bancos p blicos de cord o que com o aval dos cientistas foram criados para substituir os bancos privados onde pais pagavam para congelar cord es s para seus filhos As c lulas do pr prio indiv duo n o t m efeito terap utico no caso da leucemia Ent o n o adianta guardar as c lulas de cord o para o caso de o indiv duo ter leucemia Depois isso fere o prin c pio da solidariedade sobre o qual se baseia qualquer sociedade comenta o geneticista Amiguinhos que escrevem conhecem bem o sofrimento de uma pequena bailarina de Ja no interior de S o Paulo Em seus 9 anos de vida Vanessa Canal desfrutou momentos de beleza e alegria nos palcos da escola Mas desde os 3 anos Vanessa trava uma grande batalha para continua
89. o de conhecimentos e 3 da alte ra o dos limites espa o temporais do interc mbio social o que teria desestruturado o que ele chama de participa o real como se as audi n cias estivessem deriva a quem onde quando e com que formatos manifestam seus desacordos OROZCO G MEZ 2001 p 156 7 Em fun o da complexidade desses processos de audi ncia televisiva Orozco G mez 2001 fala da import ncia de se consi derar as quatro dimens es da televis o a linguagem televisiva a mediacidade da televis o sua tecnicidade e sua institucionalidade No mbito da linguagem televisiva realiza se um interc mbio entre os c digos pr prios da televis o e os de sua audi ncia O n vel do que ele chama de zzediacidade se d em rela o m dia ao que h de propriamente midi tico na televis o Assim a intera o entre as linguagens televisiva e das audi ncias tem como refer ncia os formatos g neros e fluxos pr prios da televis o como meio o que leva a um protagonismo crescente da televis o na vida no cotidiano preenchendo e contendo o cio e as intimidades das audi ncias Sobre a zecnicidade observam se as possibilidades interativas da audi ncia com o meio na medida em que as novas tecnologias audiovisuais alteram o modo como a pr pria audi ncia passa a se relacionar Exemplo s o as possibilidades interativas e do pr prio processo de recep o das audi ncias a partir do uso da TV
90. o dos custos operacionais Linha de cuidado da sa de bucal A maioria das operadoras de odontologia de grupo trabalha com mecanismos de regula o estruturados para otimizar os custos da operadora Esses dispositivos s o exames por per odo determinado realiza o de per cia em protocolos n o aprovados pela operadora e tempo de validade para certos procedimentos Os conceitos de acolhimento e v nculo n o s o compreendidos para al m de uma id ia instrumental na qual o dentista procura trabalhar no seu consult rio com um bom atendimento O acesso garantido para procedimentos b sicos e os de alta complexidade e custos dependem de autoriza o da operadora Segundo dados da pesquisa obtidos junto s operadoras de sa de bucal as atividades de promo o e preven o se iniciam dentro da cl nica e podem permitir a identifica o de pacientes de alto risco doen a A integralidade no mbito da odontologia informada pelos profissionais entrevistados como a oferta aos seus benefici rios de 84 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar todas as tecnologias de procedimentos mas n o fica claro se existe preocupa o por parte da operadora e do profissional de garantir uma integralidade sist mica institu da no modelo tecnoassistencial que praticado Operadoras do segmento de autogest o valorizam de forma im portante a assist ncia s
91. popula o ou s necessidades de certos grupos espec ficos A integralidade representada pela recusa dos formuladores de pol ticas p blicas em reduzir a objetos descontextualizados os sujeitos sobre os quais tais pol ticas ir o incidir Por outro lado se expressa na convic o de que a resposta do go verno a certos problemas de sa de p blica deve incorporar as pos sibilidades de promo o preven o de doen as cura e reabilita o Avan ando no debate Pinheiro Ferla e Silva Junior 2004 t m a compreens o de que assumir a integralidade como eixo priorit rio de uma pol tica de sa de significa entender sua operacionaliza o a partir de dois movimentos rec procos a serem desenvolvidos pelos sujeitos implicados nos processos organizativos em sa de a supera o de obst culos e a implanta o de inova es no cotidiano dos servi os de sa de nas rela es entre os n veis de gest o do SUS e nas rela es destes com a sociedade A partir da observa o de experi ncias em diferentes estados e munic pios brasileiros podem se identificar atributos da integralidade emergentes das pr ticas inovadoras na organiza o da aten o PINHEIRO 2001 Essas inova es s o constru das cotidianamente com permanen tes intera es democr ticas dos sujeitos nos e entre os servi os de sa de sempre pautadas por valores emancipat rios Valores como 22 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual
92. profissionais No mbito da Sa de Suplementar ela visa a certa adapta o regula o estatal exercida pela ANS Mas por outro lado h tamb m os interesses corporativos em jogo que a operadora busca realizar ao emitir suas normas de relacionamento com os prestadores m dicos e demais contratantes com ela Regular no pla no da produ o do cuidado o mesmo que controlar a microdecis o do m dico no sentido da sua atividade prescritiva H operadoras que fazem isso estabelecendo normas bem defini das de conduta inscritas nos protocolos t cnicos Outras operadoras se convenceram de que a melhor forma de controlar a decis o m dica convencer os mesmos sobre os procedimentos a serem adotados dentro de certo padr o racionalizador em que o consumo fique dentro de par metros considerados satisfat rios pela operadora Formas de microrregula o mais vis veis s o as que se referem ao acesso a exames estabelecendo a exig ncia de autoriza o laudo per cia conforme a complexidade e custos dos procedimentos Dis positivos criados pelas operadoras como forma de auto regular ou regular sua rela o com prestadores e benefici rios Call center autorizzador adotado por uma operadora que contratou uma empresa do mercado que atua especificamente nisso O call center tem um funcionamento autorizador autom tico fazendo por si 86 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integ
93. que a pesquisa se realizou tendo por foco a micropol tica do processo de trabalho buscou se explorar ao m xi mo os dados das entrevistas e narrativas das pr ticas cotidianas dos trabalhadores Para contribuir nesse processo foram definidos ele mentos tra adores para as linhas de cuidado acesso acolhimento v nculo promo o da sa de e preven o de doen as e microrregula o tendo como eixo norteador a integralidade na sa de sobre os quais se processou a an lise dos dados Procedeu se an lise das linhas de cuidado a partir da an lise dos dados referenciados nos tra adores que foram dando a dimens o da integralidade presente nos servi os de sa de ofertados pelas opera doras com base nas linhas de cuidado elencadas para an lise Resultados e discuss o Linha de cuidado da oncologia Acesso A linha de cuidado da oncologia descrita tendo por refer ncia as dimens es do cuidado integral e de gest o A assist ncia oncol gica em geral se inicia pela assist ncia especializada por indica o de m dico da rede assistencial que formula uma hip tese diagn stica de c ncer no primeiro atendimento Esse acesso portanto referenciado Ap s o primeiro acesso ao benefici rio s o prescritos os exames para confirma o do diagn stico As operadoras orientam atrav s de protocolos t cnicos ou outras formas de comunica o que conduta os m dicos devem adotar em rela o ao acesso dos benefici rios
94. que consiste em fazer julgamentos ex post da interven o analisando a pertin ncia os fundamentos te ricos a produ o os efeitos e o rendimento de uma interven o assim como as rela es entre a interven o e o contexto ajudando na tomada de decis es Deste modo analisar e avaliar as pr ticas de integralidade da aten o sa de no que concerne gest o e reorganiza o dos servi os 48 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Operacionalizando a pesquisa de sa de suplementar assim como processo de trabalho e formativo dos sujeitos envolvidos com cuidado em sa de requerem o desen volvimento de tecnologias avaliativas espec ficas com sua devida valida o contribuindo para a institucionaliza o de a es avaliativas no cotidiano das organiza es e servi os de sa de As estrat gias metodol gicas foram constru das por dimens o de an lise Coube ao n cleo coordenado pelo LUPA Sa de da Univer sidade Federal Fluminense UFF o desenvolvimento da estrat gia metodol gica para o estudo das dimens es dos modelos tecnoassistenciais a regula o e microrregula o do modo de produ o do cuidado sob o eixo da integralidade e dos conhecimentos e pr ticas de trabalhadores de sa de produ o do cuidado integral com nfase nas pr ticas de promo o da sa de e preven o Optou se por uma pesquisa qualitativa baseada em entrevistas com informantes qualificados num recorte amostral de opera
95. quest o dos modelos tecnoassistenciais para a sa de A Sa de Suplementar tem experimentado mudar sua performance assistencial introduzindo dispositivos de organiza o dos servi os que impactam no seu modelo produtivo tentando exercer maior controle administrativo dos processos produtivos do consumo de procedimentos e ao mesmo tempo buscando melhor performance no cuidado aos benefici rios introduzindo a es program ticas con trole de riscos e alterando seus modelos assistenciais Entretanto cabe ressaltar que algumas concep es da sa de suplementar s o diferentes das consideradas no setor p blico As rela es entre usu rios prestadores e operadoras na Sa de Suplementar s o consideradas rela es de mercado Os usu rios s o percebidos como consumidores com direitos assegurados no con sumo diferentemente das rela es no sistema p blico de sa de onde s o cidad os com direitos de cidadania garantidos pelo Estado 26 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual Esta perspectiva reduz a integralidade no setor suplementar a um conjunto de servi os discriminados em contrato e sua garan tia a de cumprimento desse contrato Antes da regula o do setor existiam contratos com coberturas de servi os diversas na maioria das vezes parciais definidas por c lculos atuartais e pelo risco de utiliza o sinistralidade o que limitava a gama de ser vi os oferecidos capacidade de p
96. rias com refer ncia na produ o do produ o do e isso produz certos modelos progress o na escala de pre os de cuidado de produ o do cuidado diferentes planos Diferencia o da clientela com contratos firmados antes e ap s a Lei 9656 1998 Contratualiza o Diferentes modalidades Modelos contratuais nos diferentes entre contratuais ofertadas por tipos de planos ofertados pelas Operadoras e algumas operadoras que operadoras discriminando as Benefici rios tipificam os planos por tend ncias do mercado da sa de modelos assistenciais que s vezes diferem no cuidado no suplementar as prefer ncias da clientela Identificar as inten es operadoras e prestadores cuidado acesso no pagamento co presentes nas diferentes pagamento conforto etc modalidades por exemplo a redu o do risco moral ou moral hazard aumento da utiliza o de servi os pelos usu rios quando cobertos Contratualiza o O contrato entre operadoras e Microrregula o do processo de entre m dicos servem como trabalho dos prestadores dispositivos de certas modalidades de cuidado e tamb m racionalizadores Contratualiza o entre operadoras e empresas que prestam servi os a benefici rios especialmente os prescritores m dicos Contratualiza o de empresas que eventualmente prestam servi os clientela de certas operadores seus objetivos perfil da clientela que atendem tipo de contrato i
97. se de uma perspectiva formalista e alcan ar a realiza o cotidiana somente pos s vel em espa os p blicos onde os interesses divergentes s o traduzi dos democraticamente em consensos relativos que devem ser objetivados em pr ticas concretas NOGUEIRA PIRES 2004 o que amplia o debate sobre o pr prio sentido social dessas institui es Para refletir mais intimamente sobre esses arranjos o texto ser dividido em quatro t picos No primeiro intitulado Introdu o buscou se contextualizar o tema do direito sa de e chamar aten o para alguns desafios presentes no mbito de sua garantia No segun do t pico intitulado Delimitando o papel das institui es jur dicas enuncia se o papel das institui es jur dicas no processo de efetiva o do direito sa de a partir da literatura sobre o tema O terceiro intitulado A efetiva o do direito sa de trata das principais quest es emp ricas de uma pesquisa desenvolvida no LAPPIS de modo a contextualiz las e simultaneamente promover uma reflex o sociol gica de seus aspectos subjacentes Por fim no quarto t pico intitulado Considera es finais s o realizadas pondera es a res peito dos avan os e obst culos ainda presentes no campo do direito sa de de modo a propor caminhos poss veis de sua supera o pelas institui es jur dicas e pela sociedade civil 154 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Minist rio P
98. sistema p blico de sa de e torna operacionais as diretrizes de promo o e preven o Tais medidas sendo incorporadas por importantes operadoras revelam que novas tecnologias de cuidado est o sendo praticadas na sa de suple mentar inova es pois at ent o essas pr ticas n o eram usuais Elas acontecem com vistas melhoria do cuidado sua clientela que a 102 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos depender do quadro nosol gico apresenta alto consumo de procedi mentos e por esse motivo se tornam custosos para as operadoras A princ pio as operadoras ao adotarem estrat gias de preven o e promo o a certa popula o buscam a redu o de custos operacionais mas ao buscar resultados econ mico financeiros pro duzem outro tipo de cuidado que mais cuidador e nesse sentido v o dando novos significados s pr ticas assistenciais Entre as operadoras de autogest o pesquisadas pode se afirmar que este segmento vem investindo na preven o e promo o sa de mas essas pr ticas t m sido at ent o pontuais isto n o h grande investimento nessa dire o As atividades s o geralmente realizadas por uma equipe multidisciplinar de sa de assistente social nutricionista e psic logo que se relaciona com os benefici rios a partir de dois programas espec ficos de preven o e controle das doen as cardiovasculares e do tabagismo Para isso lan
99. t m uma id ia fragmentada de aten o sa de Al m disso identifica se um modelo bastante centrado no m dico na doen a e em seu tratamento sem maior preocupa o ou mesmo conhecimento em rela o promo o ou preven o da sa de S o representativas as defini es de alguns usu rios sobre aten o integral que tendem a conceitu la mais como uma rea o a determinado problema emerg ncia ou necessidade e raramente como INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 145 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi algo prospectivo no sentido da promo o da sa de Nada que eu precisei at hoje foi negado Eu s queria o rem dio s isso entrevista usu ria oncologia Esta tend ncia tamb m se reflete no direito e tamb m na rela o da sa de com o direito do consumidor Apesar de existir certo des conforto dos entrevistados em rela o id ia de sa de como bem de consumo a no o de uma sa de suplementar fundada na din mica entre necessidade e atendimento muito se assemelha din mica entre pagamento e recebimento de servi os t o caracter sticos do direito do consumidor exatamente este impasse que dificulta n o apenas a constru o do direito sa de mas o estabelecimento de pr ticas de integralidade na Sa de Suplementar A assocta o do direito sa de como um direito do consumidor caracter stico de uma vis o liberal sobre o direito Esta vis
100. um problema coletivo de garantia de direitos pelo Estado O atendimento deveria ser como plano de sa de deveria ser mais r pido tipo diferenciado n Quem do SUS Quem plano de sa de Vai agilizando as coisas e voc espera da mesma forma entrevista usu ria sa de da mulher Neste mesmo sentido Vieira e Vilarino 2004 p 17 asseveram sobre o individualismo presente na escolha e no uso dos planos de sa de privada Presentemente com o alastramento do sistema de planos de sa de cujos altos custos e pre os t m afastado amplos segmentos da classe m dia do seu acesso e reduzido qualidade dos servi os prestados assiste se ao retorno do modelo elitista de privil gios voltado s restritas pessoas que disp em de elevados recursos pr prios ou per tencem a n veis hier rquicos elevados em organiza es que financiem planos individuais que atendam aos custos da moderna tecnologia e sofistica o dos exames diagn stico terap uticos A prolifera o de planos coletivos evidencia a escassez de recursos da popula o nos planos individuais e familiares fazendo com que seja postergado um problema social de elevadas propor es posto que os planos coleti vos existem na medida em que as pessoas encontram se empregadas Conclus es O princ pio da integralidade na Sa de Suplementar pode ser uma importante ferramenta para permitir que seja efetivada a previs o cons titucional de complementaridade entre as e
101. 0 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Apresenta o com a constru o coletiva dos sujeitos envolvidos para sua apro pria o e dissemina o e divulga o dos resultados obtidos m analisar e avaliar concep es e pr ticas dos atores no interior dos servi os ofertados no mbito da Sa de Suplementar e seus efeitos na produ o de cuidado integral em particular daqueles envolvidos no processo de trabalho e forma o dos profissionais trabalhado res visando a sua qualifica o e educa o permanente em sa de m analisar e avaliar as concep es dos usu rios acerca do direito do consumidor buscando correla es entre este e o direito sa de como direito de cidadania a partir da an lise das demandas expres sas pelos usu rios tanto nos dispositivos institucionais das opera doras ouvidorias cal centers como nas inst ncias jur dicas Procons etc Minist rio P blico Defensoria P blica e Poder Judici rio m analisar e avaliar as rela es entre m dias Sa de Suplementar e Poder Judici rio a partir da influ ncia m tua que o campo jornal stico e o campo jut dico exercem de modo a intervir na utiliza o dos servi os e na busca de cuidado na Sa de Suplementar m sistematizar os conte dos e resultados sobre pr ticas avaliativas a fim de subsidiar redes de pr ticas avaliativas e processos formativos sobre integralidade e sa de suplementar com foco na produ o de sa de como direito de cidadania
102. 006 Anais Santiago de Compostela Universidad de Santiago de Compostela Publicacions 2006 CASTEL R As metamorfoses da quest o social uma cr nica do sal rio Petr polis Vozes 1998 CECCIM R B Equipe de sa de a perspectiva entre disciplinar na produ o dos atos terap uticos In PINHEIRO R MATTOS R A Org Cuidado as fronteiras da integralidade Hucitec S o Paulo 2004 p 259 278 CEC LIO L C O Org Inventando a mudan a na sa de S o Paulo Hucitec 1994 s necessidades de sa de como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na aten o em sa de In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Os sentidos da integralidade na aten o e no cuidado sa de Rio de Janeiro CEPESC 2001 p 113 126 COSTA N R Transi o e movimentos sociais contribui o ao debate da Reforma Sanit ria Tn Org Demandas populares pol ticas p blicas e sa de v I Petr polis Vozes 1989 p 45 65 O Banco Mundial e a pol tica social nos anos 90 a agenda para a reforma do setor sa de no Brasil In COSTA N R RIBEIRO J Orgs Pol tica de sa de e inova o institucional uma agenda para os anos 90 Rio de Janeiro SDE ENSP 1996 DONNANGELO M C Sa de e sociedade S o Paulo Duas Cidades 1976 FAUSTO NETO A Comunica o e m dia impressa estudo sobre a Aids S o Paulo Hacker 1999 FAVARET FILHO P OLIVEIRA P J A universaliza o excludente reflex es sobre as
103. 07 Verifica se preliminarmente que o campo da Sa de Suplementar tem experimentado mudar seu modelo assistencial introduzindo dis positivos de organiza o dos servi os que impactam no seu modo de produ o buscando exercer certa microrregula o dos processos produtivos do consumo de procedimentos e ao mesmo tempo objetivando melhor performance no cuidado aos benefici rios intro duzindo a es program ticas e controle de riscos para finalmente alterar sua performance produtiva BRASIL 2005 Por modo de produ o do cuidado compreendemos uma deter minada organiza o dos processos produtivos da sa de politicamen te orientados hist rica e socialmente desenvolvidos que t m a di mens o tecnoassistencial definida pelo perfil tecnol gico que opera nos processos de trabalho Esse debate inaugurado por Donnangelo 1976 se orienta pela id ia for a segundo a qual h um processo de constru o social do cuidado que se revela na id ia geral de medicaliza o da sociedade efeito obtido mediante a predomin n cia do saber m dico algo como um cont gio no interior da soci edade do pensamento que domina os saberes e fazeres da sa de Tal discuss o desenvolvida de um outro ngulo em As institui es m dicas no Brasil LUZ 1981 que traz importante estudo que retrata as conjunturas pol ticas no Brasil de 1960 1964 e 1968 1974 revelada na perspectiva da sa de Numa complexa e engenhosa dis
104. 1 90 Notas 1 Sobre aplica o do conceito como m todo anal tico ver LV ABBATE S O Analisador dinheiro em um trabalho de grupo realizado num hospital universit rio em Campinas S o Paulo revelando e desvelando as contradi es institucionais Sav de e Lomenra 8 an lise institucional S o Paulo Hucitec 2005 2 Sobre o tema vide SILVA JUNIOR ez al 2006 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 89 2 2 Preven o e promo o como dispositivos para a constru o de novos modos de produ o do cuidado integral no campo da Sa de Suplementar T LIO BATISTA FRANCO ARMANDO CYPRIANO PIRES GILSON SAIPPA OLIVEIRA LILIAN KOIFMAN Introdu o Este cap tulo visa a pensar a conforma o do modelo tecnoassistencial na Sa de Suplementar tendo como eixo norteador da pesquisa a integralidade na sa de que entendemos como um campo produzido em cen rio de disputas de projetos do modelo produtivo De um lado este tensionado pelo complexo m dico industrial pela incorpora o de novas tecnologias e seu alto consu mo por outro pelas operadoras que diante dos altos custos operacionais tentam produzir um certo gerenciamento do cuidado no sentido de regular o contrato com os prestadores criando instru mentos de auto regula o do uso de procedimentos e controle sobre a microdecis o cl nica do prescritor m dico Ao mesmo tempo as operadoras e prestadores iniciam processos de desenvolvimento de novas pr ticas assi
105. 1142 URL www lappis org br www ims uer br cepesc Endere o eletr nico lappis sus Dims uerj br ORGANIZADORES Roseni Pinheiro Alu sio Gomes da Silva Junior Ruben Araujo de Mattos Integralidade e a de Suplementar forma o e pr ticas avaliativas 1 Edi o IMS UERJ CEPESC Rio de Janeiro 2007 Integralidade e Sa de Suplementar forma o e pr ticas avaliativas Roseni Pinheiro Aluisio Gomes da Silva Junior e Ruben Araujo de Mattos Orgs 1 edi o setembro 2007 Copyright O 2007 dos organizadores Todos os direitos desta edi o reservados aos organizadores Capa Mauro Corr a Filho Revis o e prepara o de originais Ana Silvia Gesteira Editora o eletr nica Mauro Corr a Filho Supervis o editorial Ana Silvia Gesteira Esta publica o contou com apoio de CEPESC IMS UER J que tem resultados de pesquisas realizadas com aux lio de ANS CNPq e Faper O CEPESC s cio efetivo ao Sindicato Nacional dos Editores de Livros SNEL Agradecemos V deo Global pelo fornecimento dos v deos para realiza o do estudo de recep o Indexa o na base de dados LILACS Ficha catalogr fica elaborada por UER REDE SIRIUS CBC CATALOGA O NA FONTE UERJ REDE SIRIUS CB C I61 Integralidade e sa de suplementar forma o e pr ticas avaliativas Organizadores Roseni Pinheiro Aluisio Gomes da Silva Junior Ruben Ara jo de Mattos Rio de Janeiro IMS UERJ CEPESC ABRASCO 2007
106. 2 928 844 6 90 e direito Recep o nas concep es de direito m dia no cotidiano do servi o e inconsistente 66 685 0 18 35 224 101 909 0 24 Media o das pessoas estimulando a do cuidado Discursos sobre a S x A 14 3 Masculino 16 753 578 46 29 3 177 741 19 931 319 palelen de cemeamaes mivense de m dia na ida ao MP EomininoilF 9 240 700 5371 3 080 048 22520748 ao MP Defensoria P blica e ao Judici rio Representa es SEI E a Modalidade de plano e ao Judici rio que t m como fundamento es Autogest o 5 311 230 1 14 67 E B 0 38 5 334 698 Ki not cias midi ticas erati a E 3 z 1 2 3 Rela o entre sa de Cumprimento das Concep es da obriga o T Medicina de Grupo 13 859 172 38 29 436 369 6 97 14 295 541 33 67 suplementar e obriga es contratuais contratual existente Call centers Seguradora Especializada em a502 ean zangan RETO CN usu rios Operadoras referentes ao servi o e Expectativas na escolha da Cooperativa Odontol gica a 1 483 789 y 1 483 789 3 50 3 SA Re Odontologia de Grupo 4 002 560 4 002 560 9 43 ANS Controle social amplia o das operadora e a influ ncia da ES rJ Tipo de Contrato possibilidades de sale Tipo de demanda Individual ou Familiar 8 112 789 22 41 878 574 14 04 8 991 363 21 18 participa o dos usu rios na Fundamento da demanda Coletivo 23 622 837 65 27 4 767 522 76 19 28 390 359 66 88 ERA a p A N o Inf d 4 45
107. 467 0 14 8467 0 02 N o Informado 4 373 468 12 08 591 826 9 16 4 965 294 11 7 230 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 231 Anexos LISTA DOS V DEOS UTILIZADOS NO ESTUDO DE RECEP O T TULO PROGRAMA DESCRI O DURA O Defesa do RJTV 1 edi o O C digo de Defesa do Consumidor mudou 200 consumidor avida de quem compra um produto ou paga por um servi o e fica insatisfeito Toda quarta feira o RJT V vai mostrar exemplos de cidad os que lutam por seus direitos e dar os caminhos que ajudam o consumidor Hoje vamos conhecer melhor o Procon De 27 04 2005 Problemas RJTV 1 edi o Boa parte da popula o se esfor a para pagar 3 44 com planos um plano de sa de na tentativa de garantir atendimento m dico Mas nem sempre isso acontece Na coluna Direito do Cidad o alguns problemas enfrentados por associados que fazem planos em grupo e os cuidados importantes para quem vai assinar um contrato desse tipo De 23 11 2005 Vit ria do RJTV 1 edi o Caso de pessoas que entram na justi a a 245 consumidor partir do C digo em Defesa do Consumidor De 15 03 2006 Queixas RJTV 1 edi o Na coluna Direito de Cidad o de hoje os 405 sem fim problemas com os planos de sa de no Rio s este ano o PROCON j registrou reclama es contra 18 planos de sa de diferentes Excesso de burocracia e desrespeito aos direit
108. 64 com a incorpora o de um n mero maior de setores produtivos mediante o reconhecimento do status de cidad o atrav s de uma certid o de nascimento c vico assegurado via carteira de trabalho SANTOS 1997 18 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual A cidadania regulada como definida por Santos baseada num c digo de valores pol ticos institu dos sobre uma base ocupacional estratificada e reconhecida por dispositivos legais Tal media o cria os chamados pr cidad os pois todos aqueles que estiverem ocupando posi es na estrutura produtiva mas que n o tenham reconhecimento legal passam a estar exclu dos das pol ticas produzidas e regulamentadas Esse per odo marcado pela diferencia o da estrutura produtiva atrav s da regulamenta o social e sindical com base na cria o de inst ncias de media o sob a outorga do Estado Segundo o mesmo autor os dois movimentos convergem para um nico leito atrav s do conceito n o expresso de cidadania regulada que permitia adminis trar ao mesmo tempo os problemas da acumula o e da equidade no contexto da escassez primeiro aguda e depois cr nica de recur sos SANTOS 1997 p 71 A cria o no ano de 1966 do Instituto Nacional da Previd ncia Social INPS rg o respons vel pela execu o e unifica o das pol ticas de previd ncia e assist ncia objetivando a ruptura com o pacto populista 1930 1964 gerou intensa e
109. 8 652 12 32 611 693 rii 5 070 345 11 94 defini o do cuidado Justificativas para levar ANS ERE E can a Forma como a ANS lida com a Segmenta o MEF Refer ncia 4 659 851 12 87 4 659 851 10 98 demanda Hosp c Obstetr cia 259 305 0 72 E 259 305 0 61 x E Ambulatorial Odonto 4 Rela o entre Demendles levadas ao MP Tipo de comenda Fundamen Hosp c Obstetr cia 18 047 956 4986 ET TES 4251 usu rios e Justi a MP Defensoria P blica e ao da demanda Justificativas para Ambulatorial DER E Ten dean il Ao 1 g MP E diam Hosp c Obstetr cia Odonto 2 034 0 01 2 034 0 efensoria Judici rio Judici rio pelos usu rios evar ao MP e ao Judici rio Hosp c Obstetr cia 452 512 1 25 452 512 1 07 Forma como o MP e o Judici rio Hosp c s Obstetr cia 901 424 2 49 901 424 2 12 EA Ambulatorial lidam com a demanda A es e Hosp c s Obstetr cia Odonto 1477 0 AIRE 0 wwo naaien loan Hosp c s Obstetricia 2 817 0 01 2 817 0 01 gais Hosp s Obstetr cia 2 881 301 7 96 2 881 301 6 79 Ambulatorial Odonto Hosp s Obstetr cia 2 501 407 6 91 2 501 407 5 89 Ambulatorial Hosp s Obstetr cia Odonto 7 613 0 02 7 613 0 02 Hosp s Obstetr cia 183 967 0 51 183 967 0 43 Ambulatorial Odonto 537 573 1 49 537 573 1 27 Ambulatorial 1 381 873 3 82 1 381 873 3 26 Odontol gico 5 657 496 90 41 5 657 496 13 33 Informado incorretamente 8
110. A DE SUPLEMENTAR 215 Anexos 12 Qual a import ncia da participa o popular na sa de suplementar 12 1 Como voc v a participa o da popula o 13 Como voc acha que os usu rios e os movimentos sociais com preendem sua atua o do MP 14 H alguma rela o entre o direito constitucional sa de e a sa de suplementar Qual 15 Qual o papel do profissional de sa de nesta l gica 16 Qual a rela o do munic pio Estado com o MP no tocante sa de suplementar 17 Qual a rela o das operadoras dos planos de sa de com o MP 18 Como a rela o do MP estadual e o federal 19 Pondere sobre a efic cia dos instrumentos legais do MP na sa de suplementar Direito e m dia 20 0 que voc acha das not cias atuais relativas sa de suplementar 21 Voc acha que a m dia influencia nas demandas das pessoas Como 22 Voc percebe alguma associa o dessas demandas dos usu rios com a m dia Qual Como ocorre 23 Voc acha que a m dia influencia na atua o do MP Que tipo de m dia e em que grau 24 H alguma associa o entre o direito e a m dia 216 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Es we R TA C Gi pe ES Fe Gu 0 7 w e dr Pi A PR hsm es AANT AN PED E q fados r E 4 t A 2 Ro a i Ay t n Al LAPPIS INTEGRALIDADE EM SA DE j INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS OPERADORAS Pesquisa Centro Colaborador CEPESC LAPPIS IMS UERJ e ISC UF
111. A G MERHY E E CARVALHO L C Refletindo sobre o ato de cuidar da sa de In PINHEIRO R MATTOS R Orgs Constru o da integralidade cotidiano saberes pr ticas em sa de Rio de Janeiro IMS UERJ 2003 p 89 112 TELLES V S Direitos sociais afinal do que se trata Belo Horizonte UFMG 1999 TEPEDINO G Temas de Direito Civil Rio de Janeiro Renovar 2004 UG M A D et al A regula o da aten o sa de nos EUA In TEIXEIRA A Org Regula o e sa de estrutura evolu o e perspectivas da aten o m dica suplementar Rio de Janeiro ANS 2002 46 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 1 2 Operacionalizando a pesquisa estrat gias metodol gicas t cnicas da pesquisa e contribui es para estudos sobre integralidade e sa de suplementar ROSENI PINHEIRO ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR Considerando o escopo do projeto propomos a realiza o dos Estudos integradores de tecnologias avaliativas da integralidade e sa de suplemen tar que t m na defini o de avalia o de Pena Firme 2003 p 4 sua id ia for a pela qual podemos acumular conhecimentos sobre a avalia o tecendo uma rede male vel onde os n s s o um intermin vel n mero de n s avaliadores que ligados uns aos outros vamos compondo a tessitura em que os temas podem ser agilmente retrabalhados ajustados e aperfei oados sem preju zo do que j foi alinhavado A avalia o assume uma caracter stica nece
112. ARKER N N Evolution of wraparound services at The Menninger Clinic Bull Menninger Clin v 62 n 2 p 243 55 1998 Coment rio os autores focalizam no desenvolvimento de um pro grama que explora alternativas hospitaliza o de longo prazo e ao tratamento residencial e fornece servi os na comunidade Como resultados o programa contribuiu para uma maior colabora o nas fam lias nos atuantes na comunidade nas escolas e nas companhias de aten o gerenciada Categorias II III IV e V 180 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada ADOLPH V R FALTERMAN K W Appendicitis in children in the managed care era J Pediatr Surg v 31 n 8 p 1 035 6 Aug 1996 Coment rio o artigo discorre sobre um estudo que compara uma popula o de crian as assistidas pelo programa de aten o gerenciada e por um seguro sa de de compensa o tradicional no diagn stico precoce da apendicite O diagn stico tardio aumenta a morbidade e o potencial de mortalidade A pesquisa apresenta resultados que sugerem que o programa de aten o gerenciada pode prover uma aten o de qualidade com redu o significativa dos custos em rela o ao seguro sa de de compensa o tradicional Categorias II III IV V VI e XI BARSKY A J BORUS J F Somatization and medicalization in the era of managed care JAMA v 274 n 24 p 1 931 4 Dec 27 1995 Coment rio o artigo aborda a somatiza o e medicaliza o
113. F GESTOR Dados de Identifica o da Operadora Nome da operadora Cidade UF Classifica o Nome e cargo do interlocutor Escolaridade Idade Sexo 1 A Operadora possui algum instrumento manual de normas e procedimentos material publicit rio para informar como os benefici rios devem proceder nos atendimentos de consultas realiza o de exames interna es e urg ncia emerg ncia Manual de Normas Manual de Procedimentos Site Internet Call Center Outros Quais 2 A Operadora possui algum instrumento manual de normas e procedimentos material publicit rio para informar como os pro fissionais devem proceder na solicita o de consultas exames interna es e urg ncia emerg ncia Manual de Normas Manual de Procedimentos Site Internet Call Center Outros Quais e e e e INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 217 Anexos 3 A Operadora possu algum mecanismo para atualizar aperfei oar qualificar os profissionais vinculados a operadora cursos estimulo incentivo a participa o em Congressos Jornadas F rum de discuss es virtuais Divulga o de Artigos Cient ficos Educa o permanente Outros Quais 4 Quais s o os procedimentos para autoriza o de solicita o e consultas exames etc 5 Existem limites por determinado per odo Se afirmativo para que procedimentos 6 Como se da o acesso aos e
114. Geralmente quando h uma diminui o da rede ou algum hospi tal descredenciado isso feito sem o conhecimento da Ag ncia Nacional de Sa de Assim essa informa o chega ag ncia por meio de den ncias ou de algum rg o de controle e ela fiscaliza essa N o apresentada inteiramente 242 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos operadora e se necess rio autua e cobra multa ou at determina o cancelamento da inscri o da empresa Em casos como esse como o paciente pode recuperar parte do preju zo que teve por n o cumprimento do plano de sa de como foi o caso do Pedro Paulo mostrado na reportagem Esse um grande problema Primeiro preciso buscar no Poder Judici rio o direito de ser ressarcido do preju zo Em segundo lugar deve ser aberto um procedimento na ANS para uma investiga o O rg o vai investigar e determinar se a operadora fez um descredenciamento indevido de sua rede sem comunicar a ANS preciso esclarecer que a Ag ncia Nacional de Sa de n o um rg o de Defesa do Consumidor ela fiscaliza um mercado a rela o entre operadoras e consumidores e entre operadoras e a rede credenciada A ag ncia faz a regula o macro de todo o mercado de sa de suplementar O Procon defende os direitos dos consumidores e orienta sobre o que deve ser feito Esse um assunto que interessa a todo mundo que tem plano de sa de O p blico do RJTV tem perguntas para o nosso entrevis
115. INTEGRALIDADE E SAUDE SUPLEMENTAR Forma o e Pr ticas Avaliativas kr ji SSN E NS AUS wr Em 3 NR E i Y RS S f e Roseni Pinheiro Alu sio Gomes da Silva Junior Ruben Araujo de Mattos Bi 4 LAPPIS Integralidade e Sa de Suplementar forma o e pm avaliativas UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Reitor Nival Nunes de Almeida Vice reitor Ronaldo Martins Lauria INTITUTO DE MEDICINA SOCIAL Diretor Ruben Araujo de Mattos Vice diretora Jane Araujo Russo LABORAT RIO DE PESQUISAS SOBRE PR TICAS DE INTEGRALIDADE EM SA DE LAPPIS Coordenadora Roseni Pinheiro Coordenador adjunto Ruben Araujo de Mattos CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SA DE COLETIVA CEPESC Presidente Jane Dutra Sayd LABORAT RIO UNIVERSIT RIO DE PLANEJAMENTO EM SA DE DA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE LUPA Sa de UFF Coordenadora Lilian Koifman Conselho Editorial Alcindo Ant nio Ferla UCS Aluisio Gomes da Silva Junior UFF Emerson Elias Merhy FM UNICAMP Lilian Koifman UFF Ricardo Burg Ceccim UFRGS Roseni Pinheiro IMS UERJ Ruben Araujo de Mattos IMS UERJ S rie Documentos de Pesquisa Editores respons veis Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos Centro de Estudos e Pesquisa em Sa de Coletiva CEPESC Rua S o Francisco Xavier 524 7 andar Maracan Rio de Janeiro RJ CEP 20550 900 Telefones xx 21 2587 7303 ramais 252 e 308 Fax xx 21 2264
116. LEMENTAR 233 Anexos P blica ou direto para o Juizado Especiais e instauramos um inqu rito administrativo explica o secret rio estadual de Defesa do Consumidor S rgio Sveiter A dentista Andr a Couto chegou a perder clientes por ter o ce lular bloqueado Durante tr s meses ela recebeu as faturas com um valor muito acima do que deveria pagar Ela s conseguiu resolver o problema porque correu atr s dos direitos do consumidor Vale a pena porque no final eu consegui resolver atrav s do Procon Se eu n o tivesse reclamado eu ia continuar a receber aquela conta absur da diz ela Para registrar uma queixa no Procon preciso levar identidade e CPF originais mais duas c pias e a nota fiscal ou comprovante referente reclama o 2 Problemas com planos RJTV 1 edi o 23 11 2005 Boa parte da popula o se esfor a para pagar um plano de sa de na tentativa de garantir atendimento m dico Mas nem sempre isso acontece Na coluna Direito do Cidad o alguns problemas enfrenta dos por associados que fazem planos em grupo e os cuidados impor tantes para quem vai assinar um contrato desse tipo O aposentado Mois s Franco paga em dia o plano de sa de h 14 anos uma mensalidade de R 1 791 H tr s meses o aposentado sofreu um enfarte O atendimento foi r pido e a fam lia n o teve nenhum gasto O problema que na cirurgia os m dicos precisaram colocar dois equipamentos importados que pelo contrato
117. LIO L C O MERHY E E integralidade do cuidado como eixo da gest o hospitalar Campinas Unicamp 2003 CHOR D Sa de p blica e mudan as de comportamento uma quest o contempo r nea Cad Sa de P blica v 15 n 2 p 423 425 abr 1999 COELHO K S C Pol tica de indu o das a es de promo o da sa de e preven o de riscos e doen as na Sa de Suplementar IN CONGRESSO BRASILEIRO DE CI NCIAS SOCIAIS E HUMANAS EM SA DE 5 2007 Salvador Anais Rio de Janeiro Abrasco 2007 COELHO K S C et al Diretrizes de indu o de a es de promo o da sa de e preven o de riscos e doen as no setor suplementar IN OFICINA DE MONITORAMENTO DOS PROGRAMAS DE PROMO O SA DE E PREVEN O DE RISCOS E DOEN AS Rio de Janeiro ANS 2007 CZERESNIA D A es de promo o sa de e preven o de doen as o papel da ANS IN F RUM DE SA DE SUPLEMENTAR 2003 Mimeo DONNANGELO M C Sa de e sociedade S o Paulo Livraria Duas Cidades 1976 FERREIRA A L et al A avalia o como instrumento de gest o o componente institucional do Programa de Qualifica o da Sa de Suplementar IN CONGRES SO BRASILEIRO DE CI NCIAS SOCIAIS E HUMANAS EM SA DE 5 2007 Salvador Anais Salvador Abrasco 2007 FRANCO T B Aten o domiciliar na sa de suplementar modelagens a partir das ex peri ncias correntes Relat rio de Pesquisa Rio de Janeiro UFF 2007 Processos de trabalho e transi o t
118. Matriz Anal tica Direito Sa de SISTEMA DE INFORMA O DE BENEFICI RIOS DA ANS SIB ANS GOV BR DATA 13 11 2006 DIMENS ES Descritores Tra adores DR sia E sd ua E N mero de benefici rios do Estado do Rio de Janeiro 1 Direito Direito Conjunto de rela es que se Concep o de direito associado como bem de servi o estabelece com o v nculo sa de suplementar Articula o Per odo Dez de 2005 SUS Direito do contratual regulado pelo e conflitos entre direito do f 2 PS Se AA E ist ncia M dica Y gico Y 9 consumidor SS Estado entre usu rios e consumidor e direito sa de peslet nciaM dica o Exec onto aico Totalita operadoras remetendo sob a tica do usu rio Formas 36 194 278 6 257 789 42 452 267 forma como o cuidado ser do usu rio interferir no servi o e Faixa Et ria Oss E a Taa At 19 anos 10 288 446 28 43 1 611 981 11 900 427 28 03 definido por meio da no cuidado atrav s de canais de 20 a39 anos 12917119 35 69 3104829 62 16 021 948 3774 integralidade comunica o 40a49anos 5 325 514 14 71 913 724 6 239 238 14 70 5 Nano E di E TE E de dana CC 60a64anos 4 774 762 13 19 484 939 5 259 701 12 39 2 Rela o entre m dia orma como a m dia influi oncep o da influ ncia da 7 65anos oumais 2821752 7 8 107 092
119. NO G Judicializa o da pol tica constitucionalismo democr tico e sepa ra o de poderes In VIANNA L W Org Democracia e os tr s poderes no Brasil Belo Horizonte UFMG 2003 DALLARI S G O direito sa de Revista de Sa de P blica v 22 n 1 1988 DALLARI S G e al A Advocacia em sa de no Brasil contempor neo Revista de Sa de P blica v 30 n 6 1996 FARIA J E Direito e justi a no s culo XXI Texto apresentado no Col quio Interna cional Direito e Justi a no s culo XXT Coimbra 2003 FARIA J E KUNTZ R Qual o futuro dos direitos S o Paulo Max Limonad 2002 FERREIRA S A Princ pios institucionais do Minist rio P blico Rio de Janeiro e ed 1982 FRIEDMAN L LADINSKY J O direito como instrumento de mudan a social incremental In SOUTO C FALC O J Orgs Sociologia e Direito S o Paulo Pioneira 1980 GAVRONSKI A A participa o da comunidade como diretriz do SUS democracia participativa e controle social Monografia para o Curso de Especializa o Dist n cia em Direito Sanit rio para Membros do Minist rio P blico e da Magistratura Federal UNB Bras lia 2003 JUNQUEIRA E Acesso a justi a um olhar retrospectivo Revista Estudos Hist ricos n 18 1996 LUZ M T As institui es m dicas no Brasil institui o e estrat gia de hegemonia Rio de Janeiro Graal 1979 MACHADO F R S Direito sa de integralidade e participa o um estudo s
120. Poder Executivo e consequentemente sem a autonomia e independ ncia que aqui foi determinado constitucionalmente RITT 2002 p 134 Relembrando Bobbio os direitos nascem de forma gradual ou seja n o todos de uma vez e nem de uma vez por todas BOBBIO INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 157 Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro 1992 p 5 N o nascem por bondade dos governantes s o conquis tas rduas e leg timas da sociedade civil Marx corroborando com esta an lise afirma que os direitos n o s o uma d diva da natureza um presente da hist ria mas fruto da luta contra o acaso do nascimento contra os privil gios que a hist ria at ent o vinha transmitindo he reditariamente de gera o em gera o MARX 2003 p 32 Neste sentido evidente a rela o existente entre de um lado o nascimento e o crescimento dos direito sociais e de outro a transforma o da sociedade Uma das arenas principais desse mo vimento o campo do direito pois sujeitos ou grupos sociais sentindo se privados de seu direito ao acesso ao servi o de que supostamente necessitam acionam judicialmente o Estado Ju zes procuradores e advogados passam a emitir ju zos sobre quais s o as necessidades de sa de em um caso concreto MATTOS 2005 p 36 Surgem ent o quest es sobre os motivos pelos quais o MP se apresenta desta forma ou mais precisamente sobre que arranjo institu
121. RHY CARVALHO 2003 Contudo temos claro que a produ o do cuidado na Sa de Su plementar mediada por rela es contratuais entre seus v rios ato res dentre os quais ressaltamos as operadoras prestadores e benefici rios Cec lio citado em Malta et al 2004 traz um diagrama que retrata as rela es existentes entre os diversos atores que com p em o cen rio de produ o do cuidado e que nesse contexto pro duzem suas contratualidades conforme demonstra a figura 1 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 27 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior FIGURA 1 Cartografia do Campo da Sa de Suplementar Campo A Regula o da Regula o ANS Operadoras Prestadores Compradores Benefici rios Campo B Auto Regula o Operativa Fonte Cec lio 2003 Segundo o autor Designamos o campo A regula o da regula o ou macrorregula o como o campo constitu do pela legisla o e re gulamenta o Legislativo Executivo ANS CONSU Conselho de Sa de Suplementar as Leis n s9 656 98 e 9 961 2000 as reso lu es normativas operacionais instru es dentre outras ou seja O bra o do Estado que se projeta sobre o mercado BRASIL 1998 e 2000 O campo B constitui o campo da auto regula o ou regula o operativa isto as formas de regula o que se estabelecem entre operadoras prestadores e benefici rios No espa o relacional 1 ocorrem as
122. RO FERLA SILVA JUNIOR 2004 A a o integral tam b m pode ser entendida como as entre rela es das pessoas CECCIM 2004 ou seja como efeitos e repercuss es das intera es positivas entre usu rios profissionais e institui es mediadas por atitudes como tratamento digno e respeitoso com qualidade acolhi mento e v nculo pr tica da integralidade vai ao encontro da esco lha tica e pol tica das tecnologias usadas na resolu o dos proble mas de sa de como prop e Merhy 1997 Referenciamos portanto a integralidade como uma unidade nucleadora de sentidos e de significados o que se configuraria como um dispositivo pol tico que interroga saberes e poderes institu dos constr i pr ticas cotidianas nos espa os p blicos em que os sujeitos estejam engendrando novos arranjos sociais e institucionais em sa de pautados num dialogismo que demanda embate de m ltiplas vozes constituindo efeitos de polifonia quando essas vozes se dei xam escutar GUIZARDI PINHEIRO 2004 p 21 22 na dimens o dos conhecimentos e das pr ticas de trabalhadores de sa de que se molda a capacidade de acolher as demandas e reinte grar a aten o oferecida A integralidade entendida como um proces so de constru o social que aposta na mudan a das institui es con ferindo maior horizontalidade nas rela es entre seus participantes gestores profissionais e usu rios do sistema de sa de produzindo nov
123. S Pobreza e indig ncia no Brasil algumas evid ncias emp ricas com base na PNAD 2004 Nova economia Belo Horizonte v 16 n 2 2006 Dispon vel em lt http www scielo br scielo php script sci arttext amp pid S0103 3512006000200003 amp Ing en amp nrm iso gt Acesso em 22 abr 2007 SANTOS E P MERHY E E A regula o P blica da sa de no Estado brasileiro uma revis o Dispon vel em wwwscielobr scielophp script sci arttext amp pid s1414 32832006000100003 Acessado em 21 nov 2006 150 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e SARMENTO D A pondera o de interesses na Constitui o Federal Rio de Janeiro L men J ris 2000 Direitos fundamentais e rela es privadas Rio de Janeiro L men J ris 2003 SIMMEL G Las grandes urbes y la vida del esp ritu In El Individuo y la Libertad Barcelona Pen nsula 1986 p 247 262 TELLES V S Direitos sociais afinal do que se trata Belo Horizonte UFMG 1999 VIEIRA M F VILARINO P F O campo da Sa de Suplementar no Brasil Revista Ci ncias da Administra o RCA v 6 n 11 p 9 34 jan jul 2004 Dispon vel em http www ans gov br portal upload biblioteca Acessado em 20 jan 2007 Notas Esse car ter principiol gico pode ser entendido como uma maior abertura do texto cons titucional proporcionada pela exist ncia de princ pios princ pio da integralidade por exem plo que permitem uma
124. a Os estudos de casos qualificados Nos estudos de casos qualificados cujo objeto se circunscreve na an lise dos nexos entres os campos jur dico jornal stico e pol tico foram integrados outros estudos avaliativos coerentes com a natureza qualitativa das t cnicas convencionalmente utilizadas para sua execu o com os estudos de recep o Os estudos de recep o s o estudos avaliativos da comunica o que designam os processos de pesquisa que buscam conhecer como as pessoas recebem e o que fazem com as mensagens que lhes s o destinadas atrav s dos meios de comunica o ARA JO JORD O 1995 p 175 Os primeiros foram realizados no in cio dos anos 1940 nos Estados Unidos quando Paul Lazarsfeld fundou em 1941 o Bureau of Applied Social Research da Universidade de Columbia uma esp cie de laborat rio de estudos quantitativos de audi ncia Eram pesquisas administrativas nas quais se buscava uma formaliza o INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 51 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior matem tica dos fatos sociais LAZARSFELD JAHODA ZEISEL apud MATTELART MATTELART 2001 p 44 Assim no contexto de tais estudos por exemplo constru ram se m quinas que registravam rea es do ouvinte que apertava bot es de cores diferentes para expressar sua aprova o ou n o acerca do conte do ouvido Estes e tantos outros estudos de recep o que lhe sucederam mais ou menos identificados com es
125. a o do Programa de Qualifica o da Sa de Su plementar apresenta se como um indutor de mudan as da organiza o e aten o sa de no setor ortentando se pelos princ pios de acesso necess rio e facilitado com atendimento qualificado integral e resolutivo das necessidades de sa de dos benefici rios dos planos BRASIL 2006a Atrav s desse programa sugere se que a constru o da aten o sa de deve ser direcionada para a realiza o da integralidade da aten o pressupondo a produ o de a es de sa de nos territ rios da promo o prote o recupera o e reabilita o da 98 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos sa de dos sujeitos usu rios destacando o processo de trabalho e sua micropol tica como o local estrat gico da mudan a BRASIL 20064 p 21 22 Conclui que o processo de avalia o e o monitoramento cont nuo da qualidade da aten o permitem a revis o e reestrutura o dos processos de trabalho em sa de Os semin rios nacionais promovidos pela ANS para discutir o processo regulat rio 2004 e 2005 dispararam uma discuss o sobre a promo o sa de e preven o de doen as Em 23 mar o de 2005 a ANS publicou a Resolu o Normativa n 94 que disp e sobre os crit rios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provis o de risco condicionada ado o pelas operadoras de planos de assist ncia sa de de pro
126. a o e modelos assistenciais na Sa de Suplementar Rio de Janeiro Minist rio da Sa de 2005 Manual t cnico de promo o da sa de e preven o de riscos e doen as na Sa de Suplementar Rio de Janeiro ANS 2006b Eta Dispon vel em http www ans gov br portalv4 site noticias noticia 24788 asp secao Home Acessado em 18 jul 2007b BUSS P M Promo o da sa de e qualidade de vida Ci ncia gt Sa de Coletiva v 5 n 1 p 163 177 2000 CAMPOS G W S A sa de p blica e a defesa da vida S o Paulo Hucitec 1994 O anti Taylor sobre a inven o de um m todo para co governar institui es de sa de produzindo liberdade e compromisso Cad Sa de P blica v 14 n 4 p 863 870 out 1998 Reforma da reforma repensando a sa de S o Paulo Hucitec 1992 CAVALCANTE A P Avalia o dos Programas de Promo o e Preven o na Sa de Suplementar apresentados e aprovados pela ANS e apresenta o de experi ncias que obtiveram xito IN SEMIN RIO NACIONAL DE PROMO O SA DE E PREVEN O DE DOEN AS NO SETOR DE SA DE SUPLEMEN TAR 3 2006 Rio de Janeiro Anais Bras lia ANS 2006 CECCIM R B Equipe de Sa de a perspectiva entre disciplinar na produ o dos atos INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 107 T lio Batista Franco ef al terap uticos In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Cuidado as fronteiras da integralidade Rio de Janeiro IMS UER J 2004 p 259 278 CECI
127. a de bucal realizando inclusive a es de preven o e promo o sa de segmento em que esse tipo de pr tica est mais consolidada Aqui h maior refer ncia de integralidade no cuidado embora ainda n o contemple na plenitu de do conceito H tamb m nestas operadoras uma melhor intera o entre os profissionais odont logos assim como maior investimento em educa o continuada e semin rios de reciclagem promovidos pela rea de sa de bucal Linha de cuidado da sa de mental A linha de cuidado da sa de mental a mais fragmentada de todas que foram pesquisadas Registra se que em geral as operadoras n o ofertam esse tipo de servi o ou quando est incluso no seu rol de procedimentos este oferecido como consulta e tratamento com m dico psiquiatra Este trabalha com os instrumentos convencionais como a prescri o medicamentosa e os recursos de interna o para os casos de surto Em muitas situa es o profissional que cuida da rea de sa de mental o neurologista dentro dos limites que essa abordagem tem para este tipo de assist ncia A pesquisa evidenciou que h operado ras que ofertam servi os de psicoterapia atrav s de cl nica conveniada e com co pagamento do benefici rio isto um servi o terceirizado da operadora O que se pode concluir em primeiro lugar que para a sa de mental h diversos arranjos na organiza o e oferta deste servi o Isso demonstra que a regula o nesta r
128. a rela o com o prestador desse servi o uma rela o privada contratual e n o uma rela o de contribuinte pagador de impostos que precisa enfim ver o retorno desses impostos em servi os prestados pelo estado em seu beneficio entrevista promotor de justi a Entendemos que o principal problema acerca do consumo surge exatamente no contexto de uma sociedade extremamente desigual onde a cidadania efetiva apenas no papel e o acesso diferenciado ao consumo surge como mais uma forma de exclus o social O consumo ent o longe de se tornar uma forma de express o ou constru o simb lica de identidades MILLER 2004 fica assim como os outros direitos historicamente estruturantes da cidadania INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 137 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi restrito aos mais ricos uma vez que somente pode consumir quem det m poder econ mico Assim a poss vel inclus o social e melhoria da qualidade de vida que a expans o do consumo poderia gerar ficam obstadas pela desigualdade social que funciona como barreira para essas possibilidades Neste sentido acerca da expans o da cultura do consumo em um contexto socialmente desigual Canclini 2006 p 41 ressalta Esta reestrutura o das pr ticas econ micas e culturais leva a uma concentra o herm tica das decis es em elites tecnol gico econ micas e gera um novo regime de exclus o das maiorias incorporadas
129. a e o Judici rio A autora complementa 116 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar Alguns estudos j indicam que os jornalistas como profissionais da informa o se comportam como cidad os acima de todos os ou tros acima da justi a e das leis Eles denunciam as injusti as e o n o funcionamento das institui es conduzem investiga es que d o visibilidade a comportamentos n o aceitos socialmente e ao lado disso comportam se como justiceiros A fun o justiceira que a imprensa vem assumindo concedida pela pr pria sociedade e segundo Falc o 1995 6 ela fruto de um pacto entre o leitor carente por justi a o Judici rio incapaz de atender s demandas e a imprensa vitoriosa na sua maior reportagem investigat ria o caso Collor ABREU 2003 p 10 Esta concess o tamb m pode ser observada nos discursos dos membros do campo jur dico que participaram do estudo de recep o tal como o promotor do Minist rio P blico MP abaixo Ent o eu acho que o trabalho da m dia fundamental um trabalho muito importante Eu falo que se n o fosse a m dia nosso trabalho n o se transformaria em realidade Primeiro que o MP n o o titular do direito n o dono do direito A gente vai justi a defender o direito da coletividade Ent o se a coletividade n o souber do re sultado como que ela vai poder exercer aquele direito Como que ela v
130. a linha do cuidado e acompanha seu usu rio A exce o nesse caso fica para a operadora filantr pica pesquisada atrav s da qual a paciente referenciada para um servi o de maior complexidade como por exemplo nos casos de gravidez de risco Neste caso o m dico que a acompanha se v desresponsabilizado em rela o quele caso ou seja ele transfere a responsabilidade para o especialista que passa a cuidar do caso Concep o de integralidade A integralidade vista como um importante conceito mas na Sa de Suplementar verifica se que ela depende da possibilidade ou n o de financiamento de recursos seja de pessoas para trabalharem diferentes dispositivos de cuidado junto aos benefici rios seja para o acesso s diferentes tecnologias dispon veis Ocorre que nem sem pre esses recursos s o dispombilizados o que interfere na realiza o ou n o da integralidade como eixo condutor das pr ticas e estruturante do modelo assistencial Ou seja a disponibilidade de diferentes tipos de tecnologias n o se d de forma tranquila h uma avalia o precisa de custos e benef cios para se estabelecer o acesso aos diversos servi os que podem ser disponibilizados aos benefici rios Um exemplo de quebra da linha do cuidado vem da sa de mater no infantil quando se observa na maioria das operadoras pesquisadas que a assist ncia ao parto geralmente feita por plantonista e n o o 74 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As li
131. a vida de quem com pra um produto ou paga por um servi o e fica insatisfeito Toda quarta feira o RJTV vai mostrar exemplos de cidad os que lutam INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 125 M nica Carvalho e al por seus direitos e dar os caminhos que ajudam o consumidor Hoje vamos conhecer melhor o Procon 27 04 2005 RJTV Defesa do Consumidor Boa parte da popula o se esfor a para pagar um plano de sa de na tentativa de garantir atendimento m dico Mas nem sempre isso acontece Na coluna Direito do Cidad o alguns problemas enfrenta dos por associados que fazem planos em grupo e os cuidados impor tantes para quem vai assinar um contrato desse tipo 23 11 2005 RJTV Problemas com planos Planos que fecham exig ncias que surgem na hora em que o consu midor precisa de atendimento como o consumidor pode evitar pro blemas como esses 23 11 2005 RJTV Direitos dos associados destaques nossos Atrav s de uma fonte autorizada um advogado o ve culo cobra da ANS algum tipo de a o de modo a defender o direito dos usu rios dos planos que est o sem assist ncia A ANS deveria sendo um rg o regulador um fiel da balan a entre as operadoras e os usu rios chamar para si os usu rios que est o sem assist ncia e aloc los em outros planos de sa de Essa a fun o da ANS garantir o direito do usu rio destaque nosso A partir do t tulo da coluna e da fala dos apresent
132. adores observa se uma sobreposi o entre direito do cidad o e direito do consumi dor Contudo adiante se v a emerg ncia da no o de direito do usu rio cuja defesa apontada na dire o da ag ncia reguladora De todo modo nessa reportagem cidad o consumidor usu rio e associado s o palavras usadas de modo indistinto no sentido de nomear o mesmo ou seja os indiv duos que t m planos de sa de Em outra mat ria 02 08 2006 RJTV Queixas sem fim menciona se tam b m o termo chente Dessa maneira direito do usu rio direito do consumidor direito do associado e direito do cidad o tamb m aparecem como sin nimos na medida em que n o houve qualquer esfor o de distin o em rela o a cada uma dessas express es Outro aspecto que se observa a exalta o dos m ritos do C digo do Consumidor e de rg os respons veis pela solu o de pro blemas nesta rea tais como o PROCON e a Defensoria P blica Neste sentido o ve culo de comunica o em destaque afirma que 126 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar esse C digo mudou a vida de quem compra um produto ou paga por um servi o e fica insatisfeito 27 04 2005 RJTV Defesa do Consumidor ressaltando a organiza o e a efic cia do servi o do PROCON pois mesmo que n o haja solu o este rg o encaminha para outros servi os No entanto em outro
133. agamento dos usu rios Tal situa o gerava e ainda gera em contratos anteriores regula o muitos conflitos na hora de maior necessidade dos usu rios que se v em cerceados no acesso s tecnologias no momento de uma complica o de sua doen a A regula o introduzida pela Lei n 9 656 1998 e a cria o da ANS institu ram coberturas m nimas mais amplas aumentando a prote o aos usu rios em seus contratos A an lise pela ANS das pr ticas assistenciais das operadoras revelou possibilidades de amplia o de cobertura sem onerar substantivamente os usu rios A ado o de modelos assistenciais mais cuidadores e a microrregula o t m mostra do resultados na dificil equa o de ampliar cobertura e controlar cus tos na assist ncia Isto nos leva a crer que a discuss o da integralidade no setor suplementar funciona como um tensionador na expans o do acesso a recursos tecnol gicos para a solu o de problemas da popu la o na mesma propor o que ocorre no desenvolvimento do sistema p blico de sa de SILVA JUNIOR ez al 2006 Cabe lembrar que o setor suplementar tamb m padece dos pro blemas gerados pelo modelo hegem nico de presta o de servi os de sa de como excessiva medicaliza o uso irracional de tecnologias predom nio das tecnologias duras nas rela es com os usu rios e at mesmo uma desumaniza o revestida de ambientes mais confort veis e promessas de melhor atendimento SILVA JUNIOR ME
134. ai poder denunciar que a decis o que o direito t sendo violado Ent o a m dia cumpre esse papel de divulgar a conquista recep o 2 promotor de justi a destaque nosso No destaque observa se que esse agente do campo jur dico nos d a entender que o exerc cio do direito pela sociedade se d na medida da divulga o p blica dos resultados do trabalho do MP como se a validade do trabalho dessa inst ncia jur dica estivesse atrelada visibilidade que se pode conferir ao mesmo trabalho No entanto neste caso preciso dizer que se trata de um agente do campo jur dico que utiliza os sedia tamb m em benef cio pr prio de modo a divulgar o que realiza no exerc cio de sua fun o Sua ades o ao campo jornal stico em especial aos grandes ve culos informativos explicitada durante o estudo de recep o quando diz colocar se dispon vel a todos os jornalistas que o procuram e ao reclamar da atua o da assessoria de imprensa do pr prio MP Na verdade o MP deveria fazer isso trabalhar com os 7xedia inde pendente de qualquer coisa Deveria ter como tem uma assessoria INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 117 M nica Carvalho e al de imprensa pra tomar conta dessa parte da rela o dos promoto res com a m dia Mas o rg o de assessoria de imprensa aqui se tornou um rg o muito pol tico no sentido de divulgar as iniciati vas do procurador geral ou das coisas que ele entende como importante s En
135. al e torna se direito acess vel apenas aos que t m pos sibilidade de consumo A fala de uma usu ria fornece alguns elementos para an lise da redu o do direito sa de a um direito do consumidor Direito sa de complicado Eu t respondendo por mim no caso ter direito aquilo que voc paga Eu pago plano de sa de que n o cobre interna o Eu tenho direito s aquilo n o tenho direito a interna o entrevista usu ria sa de mental Neste ponto tamb m ilustrativa a fala de um promotor de justi a ao se referir quest o da suplementaridade da sa de privada Na conjuntura de hoje pelo menos para que se tenha um bom atendimento m dico n o suplementar n o uma op o da pessoa ter um plano de sa de entrevista promotor de justi a 04 Corroborando as dificuldades encontradas no tratamento mercan til dado sa de observa se uma posi o das operadoras que est o tamb m muito preocupadas com a parte financeira sendo poss vel identificar em algumas falas refer ncias a autoriza es de exames e procedimentos dadas facilmente desde que os benefici rios estejam em dia com suas mensalidades Tal concep o representa uma vis o bastante reducionista da sa de e do servi o que est o prestando sem um foco centrado no usu rio e na promo o de sua sa de O trecho de entrevista fornecida por um gestor de operadora indica a redu o do enfoque s quest es financeiras quando este
136. aliza o ou melhor um dispositivo de gest o que pode servir pr tica da integralidade Para que a linha do cuidado opere ser necess rio pensar que ela o ponto de encontro de uma implicada rede de peti o e compro missos de diversos servi os que alimentam sua produ o Estes s o controlados por atores que passam a figurar como gestores da assis t ncia quando ingressam na rede de peti o que alimenta a linha de produ o Transitam pela linha do cuidado os usu rios que buscam assist ncia regulam seu funcionamento os gestores pactuam contra tos os prestadores operam processos de trabalho tecnologicamente determinados os trabalhadores e mais uma infinidade de sujeitos que protagonizam suas a es sobre uma extensa cartografia de inte resses colocados na cena de produ o da sa de Essa discuss o d uma complexa trama 66 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar sentido id ia de que a linha do cuidado fruto de um grande pacto que deve ser realizado entre todos esses atores como condi o para sua exist ncia e efic cia no cuidado aos usu rios Refletindo sobre esse campo operacional o funcionamento da linha do cuidado sugere que o fluxo do usu rio seja determinado por projetos terap uticos voltados ao campo de necessidades dos usu rios e definidos pela equipe que o est assistindo Essa equipe dever ditar as a
137. and solutions Health Aff Millwood v 17 n 4 p 7 25 Jul Aug 1998 Coment rio o estudo fala sobre os problemas naturais relacionados s dificuldades de acesso a sa de s inadequadas informa es do sistema complexidade dos planos de sa de e disponibilidade de financiamento Para o autor as solu es encontradas seriam confiar nos processos para justificar cada medida de maneira racional para a melhora dos sistemas de informa o e para fornecer resultados n o pol ticos mas ao p blico que financia o projeto e a administra o das medidas Categorias I III IV e V EISERT S GABOW P Effect of Child Health Insurance Plan enrollment on the utilization of health care services by children using a public safety net system Pediatrics v 110 n 5 p 940 5 Nov 2002 Coment rio examina as diferen as de utiliza o de servi os de sa de por parte de crian as vinculadas ou n o ao Child Health Insurance Plan INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 185 Gilson Saippa de Oliveira ef al CHIP Como resultado ressalta que crian as vinculadas ao CHIP tinham maior padr o de utiliza o de servi os principalmente odontol gicos visitas aos especialistas e a es de imuniza es Indi ca ainda que crian as ligadas ao CHIP haviam recebido maior cui dado a partir de a es preventivas enquanto aquelas sem liga o haviam recorrido com maior frequ ncia s emerg ncias fato que para os autores
138. anda oferta e suas inter rela es Quanto contratualiza o entre prestadores e operadoras a litera tura cient fica apresenta mecanismos de regula o pactuados com os prestadores como por exemplo o risco formal ajustado do pagamento feito dos planos de sa de para m dicos estados governamentais e benefici rios privados Nestes casos o risco formal ajustado definido como um ajuste de pr mios pagos para planos de sa de baseados no diagn stico em n vel individual ou informa o demogr fica 4 Como se apropriar desta bibliografia comentada De acordo com os objetivos deste trabalho chamamos a aten o para a compreens o dos crit rios de sele o dos documentos comen tados pois como todo crit rio de escolha a nossa social e politi camente orientada num dado campo do conhecimento e num deter minado espa o relacional Assim o que pretendemos aqui valorizar a tem tica dos modelos assistenciais particularmente no seu po tencial de produ o de pr ticas do cuidado a integralidade e da forma o em sa de orientadas pela l gica do direito sa de Cabe salientar que para permitir melhor utiliza o e consulta cada documento recebeu uma indica o de quantos crit rios abran ge frente s categorias de an lise propostas Assim entendemos que por vezes um mesmo documento se insere em mais de uma categoria de escolha Essa tipifica o busca dar ao leitor maior agili
139. ansi o tecnol gica na sa de Algumas propostas de nfase na promo o de sa de e preven o de doen as encontram seus fundamentos na reestrutura o do setor sa de norte americano promovido pelo Managed Care Aten o Gerenciada que introduz aspectos racionalizadores baseados em crit rios de efici ncia e efic cia cl nica que visam a impactos princi palmente nos custos assistenciais UG et al 2002 IRIART 2000 2003 Entre estas pr ticas destacamos a ado o de protocolos cl nicos de investiga o diagn stica e tratamento o gerenciamento de doen as de impacto econ mico elevado o gerenciamento de casos de assist ncia complexa o monitoramento de fatores de riscos sa de em popula es selecionadas e outros Essas pr ticas t m suas efetividades demonstradas no que tange redu o de custos e na diminui o da incid ncia de certos agravos KAISER PERMANENT 2006 Entretanto quando elas ocorrem desarticuladas de pr ticas de humaniza o e investimentos em mu dan as nos padr es relacionais entre profissionais de sa de e usu rios ou entre os profissionais entre si n o provocam mudan as na qualidade do atendimento s necessidades dos usu rios prevalecen do o foco em doen as a fragmenta o do cuidado e a incapacidade de lidar com sofrimentos difusos ou pouco espec ficos que repre sentam grande parte das demandas de servi os Outro conjunto de pr ticas que merecem observa o s o aquel
140. ante mas ela n o vai no mago da quest o recep o 1 juiz No estudo realizado com este mesmo juiz foi poss vel saber que nas rela es que se estabelecem no interior do campo jur dico h na Internet um grupo de discuss o dos magistrados Nesse grupo entre diversos temas discutem se assuntos publicados nos meios de comu nica o que afetam direta ou indiretamente a Justi a al m de ques t es relacionadas com o modo como o campo jur dico ganha visibi lidade nos meios de comunica o Hoje n s temos um correio internet como o Orkut s que interno dos magistrados E teve um determinado jornalista que eu esqueci o nome um articulista de jornal que dias atr s sentou o sarrafo no Judici rio E logo em seguida precisou de uma autoriza o de viagem para os filhos foi at o f rum foi atendido prontamente apresentou l a justificativa mostrou o que tinha O juiz deu uma decis o e ele conseguiu embarcar Esse mesmo cs jornalista que malhou o Judici rio n o escreveu uma linha gt funciona o Judici rio Isto pode significar que independentemente de os membros do campo jur dico n o admitirem verbalmente que existam influ ncias do campo jornal stico pode se verificar que o campo jur dico sim afetado pelo campo jornal stico pelo modo como ele mostrado atrav s dos media No caso do juiz acima observou se forte resist n cia em admitir que os mei
141. anto a necessidade de as empresas desenvolverem atividades que tenham como foco a es para al m das op es de contracep o valorizando o desenvolvimen to de atividades de aconselhamento familiar principalmente para adolescentes no intuito de reduzir as taxas de gravidez indesejada Categorias II V e VII JOHNSON JT TURNER EG NOVAK KF KAPLAN AL Factors associated with comprehensive dental care following an initial emergency dental visit J Dent Child v 72 n 2 p 78 80 May Aug 2005 Coment rio estudo que busca caracterizar usu rios de um progra ma de atendimento domiciliar de odontologia a partir das seguintes categorias idade sexo forma de pagamento Destaca dentre outras quest es as implica es dos n veis socioecon micos como fator determinante do comportamento e compreens o do sistema de cui dados odontol gicos por parte dos usu rios Categorias I II IV e VII KINGHORN A W Implications of the development of managed health care in the South African private health care sector S Afr Med J v 86 n 4 p 335 8 Apr 1996 Coment rio o estudo faz uma an lise da aten o gerenciada no setor privado da frica do Sul que n o demonstra compromisso com equidade qualidade da aten o ou setor p blico de aten o sa de Entretanto pode promover os objetivos da pol tica nacional de sa de e benef cios como o controle dos efeitos negativos potenciais e assim proporcionar a diminui o
142. aos procedimentos de diagnose Estes s o divididos entre aqueles que o benefici rio tem acesso pela simples prescri o m dica e outros em que necess ria autoriza o da operadora geralmente procedimen tos de alta complexidade e custos Acesso a procedimentos de alta complexidade e incorpora o de novas tecnologias Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia h um proces so de autoriza o que se d a partir da prescri o do m dico em INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 69 T lio Batista Franco ef al folha de receitu rio atrav s da qual solicitada autoriza o esta sendo concedida permite que o benefici rio inicie o tratamento Em rela o autoriza o de novas tecnologias h necessartamen te um processo de autoriza o a ser feito H operadoras que t m auditores oncol gicos para avaliarem se liberam ou n o o recurso solicitado H outras em que a incorpora o de tecnologias depende de formaliza o por um comit t cnico que emite parecer avaliando o quanto de benef cio aquele novo procedimento agrega aos proces sos assistenciais mediado pelo custo operacional agregado em fun o da sua utiliza o A maioria das operadoras utiliza a figura do auditor interno com a fun o de averiguar os projetos terap uticos adotados e tentar com sua a o minimizar os custos operacionais do tratamento indicado para cada caso O fluxo se inicia com os pacientes atendidos no hospital
143. ap utico 50 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Operacionalizando a pesquisa Foram feitas entrevistas semi estruturadas com informantes chave das operadoras alta dire o e respons vel pela assist ncia Informa es secund rias obtidas em fontes tais como os sztes das respectivas operadoras na Internet documenta o e dados fornecidos pela Ag n cia Nacional de Sa de Suplementar complementaram as an lises A partir da defini o de linhas de cuidados foram selecionados para entrevistas nas listas de prestadores das operadoras m dicos que as operavam Nessas entrevistas houve a oportunidade de dialo gar sobre as concep es e pr ticas desses profissionais diante de situa es concretas do atendimento aos benefici rios Usu rios fo ram escolhidos tamb m em rela o s linhas de cuidado definidas e tiveram suas percep es discutidas A expectativa era de que o di logo fosse a t nica dominante do trabalho seja no coletivo seja em entrevistas individuais A dimens o do direito sa de as rela es entre m dia e institui es jur dicas e repercuss es na demanda na Sa de Suplementar teve sua estrat gia investigativa coordenada pelo LAPPIS IMS UERJ que buscou con templar os dois campos de conhecimentos e pr ticas estudados jornal stico e jur dico e suas inter rela es na efetiva o do direito sa de Para isto realizou se um conjunto de t cnicas articuladas que ser o descritas em seguid
144. as destinadas articula o de fluxos assistenciais entre profissionais ou servi os formais e informais que asseguram ou n o a continuidade do cuidado componente fundamental para a integralidade SILVA JUNIOR ALVES ALVES 2005 A utiliza o da promo o da sa de e preven o no setor su plementar deve ser colocada em an lise na perspectiva de verifi car se as tecnologias mais relacionais est o se sobrepondo s tecnologias que se estruturam sob uma l gica instrumental a partir dessa quest o que ser analisado o fato de haver um pro INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR ai Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior cesso de reestrutura o produtiva ou de transi o tecnol gica na sa de MERHY FRANCO 2003 A exist ncia de pr ticas avaliativas nos processos de trabalho revela a preocupa o com o desempenho das operadoras e dos prestadores e o sentido das a es o objetivo perseguido as metas desejadas e os indicadores utilizados Em todas as pr ticas um par metro impor tante de an lise dos processos de trabalho diz respeito forma es pec fica como cada trabalhador atua no seu espa o micropol tico Suas atitudes s o verificadas pelas tecnologias que utiliza e quais tecnologias t m predomin ncia no seu singular modo de produzir o cuidado H nesse cen rio uma importante presen a de fatores que dizem respeito subjetividade e a processos de subjetiva o que determinam em grande m
145. as operadoras por segmentos da Sa de Suplementar sendo medicina de grupo autogest o coopera tiva m dica seguradora de sa de odontologia de grupo e filantr pica Rela o das operadoras estudadas Autogest o 1 7 590 benefici rios Autogest o 2 237 924 benefici rios Autogest o 3 45 032 benefici rios Filantr pica 1 4 034 benefici rios Medicina de Grupo 1 46 172 benefici rios Medicina de Grupo 2 916 733 benefici rios Medicina de Grupo 3 921 800 benefici rios Seguradora 2 550 743 benefici rios Odontologia de Grupo 125 106 benefici rios Cooperativa Odontol gica 20 470 benefici rios Cooperativa M dica 3 singulares 181 031 benefici rios Foram eleitas quatro linhas de cuidado integral materno neonatal aten o oncol gica sa de mental e sa de bucal que ser viram de analisadores do modo de produ o isto nos permiti tam revelar os processos de trabalho que atravessam as linhas de cuidado que comp em a integralidade da aten o o arsenal de tecnologias que operam para o cuidado aos usu rios e a intencionalidade dos sujeitos trabalhadores individuais e coletivos nas suas pr ticas cotidianas Esses eventos para que sirvam de analisadores da produ o do cuidado devem ser vistos de forma centrada no benefici rio onde se pode perceber a din mica dos percursos terap uticos que este per corre em busca da realiza o de um projeto ter
146. aus ncia de participa o acaba por conferir a m dicos e a profissionais do campo jur dico a quase que exclusividade em dizer INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 135 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi o direito Considerando que o conhecimento de direitos requisito fundamental para sua defesa a constru o social do direito fica cada vez mais restrita a pequenos grupos dado o n o dom nio do saber autorizado o que impossibilita a participa o dos atores envolvidos na presta o do cuidado em sa de quais sejam o usu rio o gestor e profissional de sa de A apropria o da discuss o do usu rio para o campo jur dico muitas vezes dentro do Poder Judici rio bastante representativa de como a atua o do campo jur dico no campo pol tico neste caso a pol tica de sa de vem afetando diretamente o itiner rio terap utico dos usu rios e suas avalia es e escolhas Estes ltimos passam a precisar do campo para que lhes seja revelado o que fazer para que lhes seja revelado seu direito como fazer para pleite lo e o que pass vel de cr tica no caso de este n o ser observado Desta maneira o direito e o monop lio dos profissionais acabam por es vaztar os espa os p blicos de discuss o e de constru o de direitos ficando os usu rios dependentes do que revelado o que implica possibilidade de manipula o e constru o de falsas necessidades Alguma
147. autarquia vinculada ao Minist rio da Sa de tem como pap is a regula o normatiza o controle e fiscaliza o das atividades que constituem o setor privado de planos de assist ncia sa de no Brasil Essa Ag n cia tem ainda por finalidade institucional promover a defesa do interesse p blico no segmento privado de sa de regulando as ope tadoras setoriais inclusive quanto a suas rela es com prestadores e consumidores contribuindo assim para o desenvolvimento das a es de sa de no pa s A regula o p blica praticada pela ANS no setor privado de sa de desde a promulga o da Lei n 9 656 98 tem ocorrido a partir da premissa do controle sobre a situa o financeira das operadoras ou seja da capacidade de se estabelecer no mercado de honrar com promissos na presta o da assist ncia sa de dos usu rios conforme o que foi contratado CEC LIO et al 20052 As Leis n s 9 656 98 e 9 961 2000 revelam que embora admitin do o papel do setor privado no interior do campo da Sa de sua atua o deve e precisa ser regulada com vistas a garantir uma aten o sa de de qualidade aos cidad os usu rios fim ltimo de qualquer sistema de bem estar social Dessa forma a partir de 2004 a ANS expandiu suas atribui es passando a abranger a regula o da assist ncia praticada pelas ope tadoras de planos privados de sa de sobretudo considerando que o Gilson Saippa de Oliveira ef al modelo assi
148. avaliem seu sucesso em reduzir a gravidez precoce em sua popula o Uma das atividades desenvolvidas o aconselhamento de planejamento familiar particularmente para os adolescentes Na abordagem sobre acolhimento a literatura cient fica aproxima se dos aspectos relacionais no cuidado aos benefici rios focando os aspectos ticos que se levantam na aten o sa de Aborda os con flitos ticos encarados pelo m dico respons vel pelo cuidado tanto pela cobran a da sa de suplementar na redu o de custos quanto pelo compromisso com a dimens o cuidadora na rela o m dico paciente Alguns artigos abordam ainda a import ncia da informa o e do v nculo entre o m dico e o paciente contribuindo direta mente na produ o do cuidado Em rela o garantia de acesso a sa de a literatura cient fica aponta a import ncia da responsabiliza o da equipe de sa de nos cuidados ofertados ao paciente bem como a necessidade do forta lecimento do trabalho em equipe Em alguns artigos foi poss vel identificar que as operadoras n o consideram ser de sua compet ncia cobrir determinadas situa es sociais dos benefici rios como por exemplo o fornecimento de cadeiras de rodas Ressalta se que os planos de sa de n o valorizam a cobertura sa de integral dos usu rios uma vez que est o preo cupados com os custos atrelados amplia o do cuidado Com rela o contratualiza o entre operadoras e benefici ri
149. blico e Poder Judici rio limites e Delimitando o papel das institui es jur dicas A problem tica do acesso justi a A tem tica do acesso justi a no campo da Sociologia do Direito ganhou for a a partir da d cada de 70 por meio dos trabalhos de Cappelletti e Garth 1999 e Santos 1974 A discuss o centra se basicamente nos limites e possibilidades de acesso dos cidad os aos mecanismos estatais de resolu o de conflitos principalmente o Judi ct rio ensejando uma problematiza o deste poder e de suas formas de organiza o e funcionamento marcadamente excludentes O pressuposto central da perspectiva inaugurada por esses auto res consiste na seguinte assertiva diante da presen a de obst culos econ micos sociais e culturais SANTOS 1999 p 168 e de um Judici rio incapaz de absorver determinados conflitos coletivos re ferentes a direitos sociais emergentes a partir dos anos 70 neces s rio analisar o papel desempenhado por outras ag ncias estatais na resolu o desses conflitos JUNQUEIRA 1996 p 5 O leque ainda maior na medida em que se encontra nas pesquisas desenvol vidas nas d cadas posteriores um contexto em que n o somente outras ag ncias estatais atuam na resolu o de conflitos mas tamb m ag ncias para estatais infra estatais e supra estatais o que configura uma situa o de pluralismo jur dico SANTOS 1980 2003 FARIA 2003 FARIA KUNTZ 2002 ASENSI 2005 A
150. ca p blica Categorias VI VII e IX BURKE G Ethics and medical decision making Prim Care v 7 n 4 p 615 24 Dec 1980 Coment rio o objetivo do artigo refletir sobre o relacionamento m dico paciente e a exist ncia deste v nculo como primordial no tratamento O autor conclui que a fidelidade ao paciente profiss o e aos direitos do paciente como um indiv duo s o os pressupostos do modelo parental ou o tom legal do modelo contratual Categoria VI CECCHIA C M A Assist ncia m dica como um benef cio nas empresas um estudo em organiza es de grande porte da cidade de S o Paulo S o Paulo s ed 1996 163 p Coment rio trata da assist ncia m dica como benef cio para funci on rios de organiza es de grande porte localizadas na cidade de S o Paulo Apresenta alternativas de modelos de assist ncia m dica supletiva dispon veis e investiga os agentes as vari veis e os crit rios envolvidos no processo decis rio que levam configura o do be nef cio Aborda a origem desse benef cio nas empresas e tece con sidera es sobre fun es que podem assumir dentro da pol tica de recursos humanos Categorias IV e VII DOMENIGHETTI G CASABIANCA A Health care economics uncertainty and physician induced demand Schweiz Med Wochenschr v 125 n 42 p 1 969 79 Oct 21 1995 Coment rio aborda a aus ncia da informa o e da transpar ncia no cuidado em sa de especialmente entre o m dic
151. cardiovascular Categorias VI VIII e IX KEENAN P S BUNTIN M J McGUIRE T G NEWHOUSE J P The prevalence of formal risk adjustment in health plan purchasing Inquiry v 38 n 3 p 245 59 2001 Coment rio os autores relatam a preval ncia do ajuste formal do risco dos pagamentos feitos aos planos de sa de por cuidado m dico por governos do Estado e por pagadores privados Como conclu s es os autores encontraram que o ajuste formal do risco est asso 206 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada ciado aproximadamente a um quinto de todos os registros dentro dos planos de sa de Quando os programas de Medicare confiarem no ajuste formal do risco de todos os seus registros de plano de sa de a pr tica ser usada por aproximadamente 1 dos seguros privados Categoria III OLIVER T R Holding back the tide policies to preserve and reconstruct health insurance coverage in Maryland J Health Polit Policy Law v 29 n 2 p 203 36 Apr 2004 Coment rio este artigo examina o curso da a o em Maryland onde as iniciativas inovadoras foram dadas em torno do sistema original do pagamento do atendimento no hospital p blico e seu reembolso para a compensa o do tratamento cuidado visando a evoluir o programa de sa de da crian a e a regula o do pequeno mercado do seguro sa de A experi ncia de Maryland reitera que cada etapa para uma seguran a melhor em sa de n o importa a dimens
152. cendo papel avaliativo das a es que alteram o comportamento dos atores implicados Nesse sentido os crit rios indicadores para coleta de dados para an lise dessas rela es carac terizada pela dimens o do direito sa de fundamentam se nas dife rentes zuser es pol tica social econ mica e cultural desses informantes as quais os qualificam como sujeitos avaliativos das pr ticas produzidas na oferta de cuidado em sa de Entendemos que a inser o dos sujeitos assim como os espa os cotidtanos que atuam e constroem suas trajet rias conferem os atributos habilitadores para aprofundar a dimens o do direito sa de al m de compreender os nexos cons tituintes com as demais dimens es a da gest o dos servi os e dos conhecimentos e pr ticas dos trabalhadores INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 55 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior Coleta e an lise dos dados t cnicas e etapas PESQUISA DOCUMENTAL envolveu uma an lise dos processos de demanda produzidos no MP com o intuito de investigar nos docu mentos as diferen as e ou semelhan as entre os discursos jornal stico e jur dico no produto da demanda o processo ou a o as refer n cias utilizadas pelo MP no sentido de transformar a demanda em processo o grau de ades o do campo jur dico ao que apresentado pelo campo jornal stico como verdade se existiu alguma no o de integralidade e caso exista como ela conceituada nos proc
153. cesso na sa de suplementar 23 O que vc entende por aten o integral ou integralidade poss vel na sa de suplementar Nome do entrevistador Local Data 222 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 1 Qual is o os motivo s para o a senhor a escolher um Plano de sa de e por que escolheu esse Plano 2 Como o a Senhor a pensa que seria o atendimento as suas necessidades de SA DE Informa es encaminhamentos escla recimentos procedimentos acesso agendamento de consultas exames interna es cirurgias e a rela o com os profissionais durante esse processo 3 Eu gostaria que o a senhor a me contasse como foi tem sido seu caminho durante o processo de identifica o diagnostico e trata mento buscar cruzamento com as linhas e marcadores ou Conte me como se deu a busca por atendimento ao seu pro blema de sa de desde o seu aparecimento at o momento e como o a senhor a se sentiu sente durante esse processo 4 Como a o senhor a acha que poderia ter isso esse processo descrito anteriormente 5 Voc tem visto muitas not cias atuais relativas sa de suplemen tar Caso sim comente o que chamou mais sua aten o INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 223 Anexos 6 Voc percebe que a not cia traz informa es importantes para vc De que maneira 7 Vc j precisou ir justi a em algum momento para tratar de problemas relativos ao seu atendimento pelo plano de sa de
154. ci rios Cada singular disponibiliza atendimentos a clientes de outra singular e recebe o pagamento por estes procedimentos num sistema de compensa o nacional m Dispositivos facilitadores cadastro nico de benefici rios prontu rios eletr nicos transmiss o de pedidos via Internet on line s o al guns recursos utilizados para facilitar os pedidos dos prestadores Na contratualiza o com os m dicos em geral as operadoras remu neram por produ o Esse pagamento realizado 30 ou 60 dias depois de informado operadora os procedimentos que foram realizados H operadoras que monitoram o trabalho m dico especialmente o consumo que induzido pelos mesmos Desse monitoramento aqueles m dicos que na sua avalia o prescrevem acima dos ndices INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 87 T lio Batista Franco ef al esperados ela convida para um processo de educa o continuada H operadoras que utilizam a premia o aos prescritores que consomem menos exames por exemplo como dispositivo de redu o da pres cri o servindo a premia o como dispositivo microrregulat rio Enfim a microrregula o extremamente diversa pois se refere ao ambiente de produ o e do cotidiano dos servi os de sa de o que por st s j oferta uma extensa variedade de possibilidades de interven o sobre o mundo da produ o da assist ncia sa de e do cuidado Considera es finais Na Sa de Suplementar na amostra d
155. cia importante aos contratos nos planos de sa de se concentra no fato de estes serem muitas vezes considerados numa tica de prote o ao consumidor como contratos de ades o que seriam contratos em que apenas uma das partes redige o contrato e n o existe discuss o sobre suas cl usulas Seria pouco eficaz pensar esse princ pio sem levar em conta outras diretrizes que tamb m comp em o SUS como a participa o No caso da Sa de Suplementar integralidade e participa o devem atuar de forma conjugada de modo que o fornecimento de um servi o de sa de privado seja tamb m uma afirma o cidadania Como no ambito privado predominam a livre concorr ncia e as normas de direito civil as operadoras de planos de sa de ressalvadas as coope rat vas s o antes de tudo empresas que visam obten o de clientes para auferir lucros Deste modo a recorr ncia m dia como ferra menta de capta o de clientes tem sido uma tecnologia amplamen te utilizada na manuten o da rela o entre demanda e oferta na Sa de Suplementar Considerando a aplica o dos princ pios e a relev ncia p blica dos servi os de sa de sob a tica da integralidade escolhemos como tem tica inerente ao objeto da pesquisa as rela es entre os usu rios e os planos de sa de suplementar cuja no o de campo jur dico presente em Bourdieu 1989 confere os elementos te ricos conceituais necess rios a sua compreens o Nesse sentido ana
156. cionais para determinar os tipos de barreiras por eles frente ao acesso das atividades do SSI Categorias I II V VII e IX WANG Y R PAULY M V Preventive care in managed care and fee for service plans is it cost effective Manag Care Interface v 16 n 2 p 47 50 Feb 2003 Coment rio os autores salientam que as taxas de cobertura dos servi os de sa de n vel de conhecimento a lideran a dos m dicos e os n veis socioecon micos dos usu rios s o as maiores barreiras para o recebimento de cuidados preventivos Ao comparar a es realiza das por profissionais m dicos ligados l gica do fee for service com as a es desencadeadas por profissionais ligados aos planos de Managed Care observam que estes utilizam maior n mero de a es preventi vas que os outros Destaca por m que as rela es de custo benefi cio dessas a es n o s o examinadas Categorias I II III IV V VII VIII IX e XI INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 193 Gilson Saippa de Oliveira ef al WEEKS J R Service provider attitudes toward natural family planning Adv Popul n 1 p 125 55 1993 Coment rio o estudo busca avaliar o NFP natural family planning que tem como cus de a es cl nicas privadas Os dados foram obtidos a partir de um question rio enviado pelo correio aos administradores das cl nicas e profissionais de sa de ginecologis tas obstetras em Los Angeles e San Diego na Calif rnia EUA O princ
157. cional permite ao Parquet ocupar esse papel privilegiado na defesa de direitos supra ndividuais colocando o protagonismo do judici rio em segundo plano A efetiva o do direito sa de A tem tica das institui es jur dicas tem estado cada vez mais pre sente no campo da garantia do direito sa de Duas institui es no mbito do direito t m se destacado quais sejam o Minist rio P blico e o Poder Judici rio Como foi visto cada vez mais o tema da sa de tem sido discutido no campo do Direito esfera que tem possibilitado um arranjo institucional espec fico no qual se formulam estrat gias de aproxima o entre os direitos constitucionais e as pr ticas concretas ASENSI 2007 ASENSI PINHEIRO 2006 MACHADO 2006 o que enseja um debate sobre os pr prios limites e possibilidades de atua o das institui es jur dicas na efetiva o de direitos Um tema que est intimamente relacionado leitura que os pro motores realizam sobre o Judici rio a juridifica o dos conflitos Compreender a id ia de jurifica o portanto nos auxilia na pr pria compreens o da cr tica do MP aos saberes e pr ticas desenvolvidos no cotidiano do Judici rio A princ pio deve se dizer que o tema da juridifica o enseja uma heterogeneidade de termos para denominar 158 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e esta categoria que por vezes pode ocasionar interpreta es e
158. con mico OCDE e compa ram com caso brasileiro Em seguida realizam breve hist rico do setor supletivo de sa de no Brasil e por fim apresentam uma an lise do perfil dos segurados tendo por base os micros dados da Pesquisa Nacional de Amostra por Domic lio de 1998 PNAD IBGE Categorias III e IV 204 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada FITZMAURICE J M A new twist in US health care data standards development adoption of electronic health care transactions standards for administrative simplification Int J Med Inform v 48 n 1 3 p 19 28 Feb 1998 Coment rio o artigo discorre sobre quest es administrativas e a par certa entre os sistemas p blico privado visando ao desenvolvimento e execu o de padr es para a uniformidade dos dados do cuidado em sa de usados em transa es administrativas eletr nicas da sa de e padr es para a privacidade e seguran a da informa o individualmente identificada na sa de Conclui se que uma parceria bem sucedida para padr es administrativos dos dados da sa de pode pavimentar a manei ta para o sucesso em padr es cl nicos dos dados da sa de e sua aplica o em sistemas informatizados para registro do paciente Categorias III IV e IX FRANK R G ROSENTHAL M B Health plans and selection formal risk adjustment vs market design and contracts Inquiry v 38 n 3 p 290 8 2001 Coment rio neste artigo explorada a demanda para o ajuste do
159. corr ncia do per odo p s positivista BONAVIDES 1999 p 237 atrav s do qual se abandonam ou se relativizam o excessivo rigorismo formal e a necessidade de codifica o plena do direito passando se a aceitar a exist ncia de Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi conceitos indeterminados apenas indicativos de caminhos ou de valores a serem observados Com a derrocada da cren a absoluta no direito natural que de acordo com Lu s Roberto Barroso podia ser definida como a exis t ncia de valores e de pretens es humanas leg timas que n o decor rem de uma norma emanada do Estado BARROSO BARCELLOS 2003 p 30 atrav s da codifica o das Constitui es surge no cen rio mundial o chamado positivismo jur dico Entretanto com o final da Segunda Guerra Mundial e a queda dos regimes autorit rios o positivismo teve tamb m sua decad ncia passando ao per odo que pode ser denominado de p s positivismo Conforme assevera Barro so O p s positivismo a designa o provis ria e gen rica de um ide rio difuso no qual se incluem o resgate dos valores a distin o qualitativa entre princ pios e regras a centralidade dos direitos fun damentais e a reaproxima o entre Direito e tica BARROSO BARCELLOS 2003 p 64 exatamente neste cen rio pol tico e dentro deste referencial te rico que os princ pios come am a ser analisados com maior pro fundidade Destes se rec
160. cos e doen as na Sa de Suplementar que tem como objetivo principal estimular a mudan a no modelo de aten o sa de na Sa de Suplementar atrav s da ado o pelas operadoras de planos privados de sa de de programas de promo o da sa de e preven o de riscos e doen as al m de dar suporte te rico e t cnico para que estas possam se orientar no planejamento e organiza o dos programas BRASIL 2006b p 4 Esse encontro detalhou as duas fases de avalia o do MAPPREV a serem desenvolvidas at final de 2008 destacando a constru o de indicadores relacionados capacidade de escolha de problemas prevalentes constitui o das coortes de adscritos identificados e participantes e os indicadores resultantes do acompanhamento e envolvimento dos sujeitos nas atividades programadas e que apon tem o impacto na sa de com melhoria da qualidade de vida Sendo assim fot dado mais um passo para a incorpora o desses indicado res ao Programa de Qualifica o da Sa de Suplementar SOUZA et al 2007 COELHO 2007 JORGE 2007 CAVALCANTE 2007 REIS 2007 PORTER 2007 Em julho de 2007 a ANS exp s fora dos encontros da Sa de Suplementar no V Congresso Brasileiro de Ci ncias Sociais e Huma nas em Sa de X Congresso da Associa o Latino Americana de Medicina Social e XIV Congresso da Associa o Internacional de Pol ticas de Sa de os resultados das avalta es da pol tica de indu o de a es de promo
161. cuss o a atora identifica uma nova racionalidade na sa de estruturada em quatro tra os caracter sticos principais 1 integra o do discurso m dico ao do desenvolvimento econ mico 2 centraliza o de rg os e institui es de sa de 3 92 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos controle do poder decis rio e dos recursos institucionais por r g os t cnicos centralizados estrat gicos 4 generaliza o da medicina como fator estrat gico na implanta o de uma hegemonia de classe LUZ 1981 p 15 As an lises desenvolvidas por Maria Cec lia Donnangelo e Madel Luz colocam em evid ncia a constitui o de um saber hegem nico na forma o do pensamento sanit rio brasileiro conformando certo tipo de organiza o de servi os de sa de ideologicamente identifi cados com o modelo m dico Sob outro aspecto segundo Gon alves 1994 a produ o da sa de tecnologicamente determinada e ao analisar a rede b sica de assist ncia no munic pio de S o Paulo discute as formas tecnol gicas existentes na produ o da sa de O autor considera que as tecnologias podem ser materiais e n o matertais concebendo esta ltima como o conhecimento utilizado pelos trabalhadores da sa de O campo espec fico de discuss o da organiza o de servi os de sa de ganha na contribui o de Campos 1992 1994 a id ia de que os modelos devem estar centrados
162. dade no processo de busca al m de entender que no processo de constru o dos documentos por conta da sua especificidade sempre h a possibili dade de sinergia entre temas e as diversas formas de explor los criticamente INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 179 Gilson Saippa de Oliveira ef a Para este processo de tipifica o os coment rios ser o seguidos das seguintes marca es m equidade na assist ncia de interesse da sa de suplementar I m integralidade na assist ncia de interesse da sa de suplementar IT m mecanismos de regula o e microrregula o pr ticas da opera dora em rela o ao benefici rio IT m modelos assistenciais em sa de suplementar concep o implan ta o avalia o IV m pr ticas de preven o e promo o da sa de de interesse da sa de suplementar V m rela es entre prestadores e benefici rios individuais e coletivos de interesse da sa de suplementar VD m rela es entre operadoras e benefici rios individuais e coletivos de interesse da sa de suplementar VID m rela es entre prestadores e operadoras de interesse da sa de suplementar VIII m responsabiliza o governo operadoras prestadores IX m satisfa o dos benefici rios X v nculo dos benefici rios com as operadoras e servi os XT UVI Bibliografia comentada 5 1 Pr ticas de preven o e promo o da sa de ADKINS S L SAFIER E J P
163. das car ncias no plano de sa de Sim dependendo do procedimento Na entrada de um plano novo para parto por exemplo voc tem 300 dias como car ncia Para interna es o prazo de 180 dias Para as quest es mais simples 30 dias Para as quest es de urg ncia e emerg ncia 24 horas Maurin ia Oliveira moradora de S o Gon alo De quanto em quanto tempo os planos de sa de podem ser aumentados por lei e como isso pode ser feito Os planos novos que foram assinados ap s janeiro de 99 s po dem reajustar suas mensalidades uma vez por ano Se forem planos individuais s o reajustados pelo ndice autorizado pela ag ncia regula dora O que acontece que h um reajuste por faixa et ria O plano mais caro da pessoa mais idosa pode ser at seis vezes o valor do primeiro plano da entrada at 18 anos Essa corre o por faixa et ria n o feita anualmente feita de cinco em cinco anos e acontece at o benefici rio completar 60 anos quando a n o pode haver mais nenhum reajuste por faixa et ria Mas o reajuste anual um por ano INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 237 Anexos Ismael de Miranda e Silva morador do Leme Os planos de sa de t m o direito de aumentar depois que o usu rio completa 65 anos Existe uma pol mica jur dica sobre isso Planos assinados poste riormente ao Estatuto do Idoso n o podem ser reajustados para benefici rios com mais de 60 anos Os planos anteriores ao Estatuto do Id
164. das operadoras de medicina de grupo pesquisada o agendamento de consultas feito no seu hospital inclusive para exames O acesso a consultas livre para a benefici ria n o ha vendo restri es O acesso a exames depende de prescri o m dica que feita atrav s de um formul rio pr prio ou por telefone Quando se trata de exame laboratorial a marca o feita no pr prio laborat rio Para exames de maior complexidade e custos necess ria autoriza o que obtida no pr prio local de atendimento por telefone Acesso a procedimentos de alta complexidade Os procedimentos de alta complexidade necessitam de autoriza o o que concedido sem entraves nas operadoras pesquisadas O fluxo na linha de cuidado j conhecido e se d por meios de controle burocr tico da prescri o m dica autoriza o pela operado ra e realiza o do procedimento Nem todas operadoras adotam protocolos para a linha de cuidado materno infantil Os procedimen tos s o consensuados e bem estruturados sendo uma rea com ro tinas bem conhecidas e portanto os fluxos j ocorrem sem grandes problemas tornando a fun o dos protocolos de padronizar os pro cedimentos menos necess rios Preven o e promo o da sa de A preven o pensada principalmente para os casos de c ncer ginecol gico e de mama As atividades preventivas se resumem ao procedimento de coleta de material para an lise laboratorial e retorno do resul
165. de Defesa do Consumidor reco nhecer expressamente a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo artigo 4 inciso I Lei n 8 078 que exige uma partici pa o estatal no mercado sendo prevista inclusive a modifica o de cl usulas contratuais que estabele am presta es desproporcionais artigo 6 inciso V prejudicando o consumidor Ainda neste sentido o artigo 47 preceitua que as cl usulas contratuais ser o interpretadas de maneira mais favor vel ao consumidor Isto porque se observa que ao mesmo tempo em que inexiste discuss o contratual praticamente inexiste tamb m qualquer tipo de leitura desses contratos Em primeiro lugar pelo fato de que a im possibilidade de contrastar alguma cl usula faz com que o interesse na leitura diminua Em segundo porque tais contratos s o formula dos de forma bastante extensa o que tamb m dificulta a leitura e com in meros termos t cnicos Ademais os termos t cnicos s o duplamente dif ceis de compreens o por pertencerem ao mesmo tempo aos campos m dico e jur dico Esses aspectos acabam por criar um c rculo vicioso ao mesmo tempo em que os contratos parecem feitos para que ningu m os leia o Judici rio se mostra bastante ativo no sentido de interpretar cl u sulas de forma mais favor vel aos usu rios e de considerar como n o escritas as cl usulas abusivas Logo a leitura e qualquer forma de participa o ficam cada vez mais esvaziadas Essa
166. de Suplementar Isto as contratualidades que regulam a vida e as rela es entre operadoras prestadores e benefici rios tendo como pano de fundo a regula o exercida pela ANS O conjunto de conceitos e categorias apresentadas v o dando sentido ao processo de produ o do cuidado tendo como eixo norteador a integralidade Segundo Pinheiro 2001 o reconhecimen to do cuidado integral parte do pressuposto de que h integralidade na aten o sa de entendendo a como algo sist mico incorporada institucionalmente ao servi o de sa de com uma dimens o tamb m singular na aten o sa de O cuidado integral vai sugerir que o usu rio tenha fluxo assegurado e acesso a todos os servi os neces s rios execu o de um suposto projeto terap utico Ao analisarmos o modelo assistencial na Sa de Suplementar ten do como eixo a integralidade e analisador do eventual processo de mudan a em curso a ado o de diretrizes de preven o e promo o da sa de buscamos compreender o significado que a Sa de Su INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 97 T lio Batista Franco ef al plementar vem dando a essas tecnologias de cuidado e se realmente elas impactam o modo de produ o exercido pelas operadoras e prestadores Essa quest o central para a discuss o que se pretende fazer de an lise do modelo assistencial Um primeiro subs dio do tema vem com a pesquisa Modelos tecnoassistenciais na Sa de Suplementar realizada
167. de integralidade e Sa de Suplementar um referencial anal tico que relacionamos com diferentes estudos acerca das pr ticas de integralidade na aten o a serem aplicados Sa de Suplementar a modelos tecnoassistenciais nO que concerne a suas tecnologias e desenho de gest o e da produ o do cuidado b conhecimentos e pr ticas dos trabalhadores na produ o do cuidado integral e c direito sa de constru do pelo usu rio cuja busca por terap uticas tamb m influ enciada pela m dia e pelas institui es jur dicas Minist rio P blico configurando uma oferta qualificada de servi os de sa de suplementar Vejamos a s ntese de cada uma delas a Dimens o dos modelos tecnoassistenciais a regula o e microrregula o do modo de produ o do cuidado sob o eixo da integralidade O modo de produ o do cuidado tem sua dimens o tecnoassistencial definida pelo perfil tecnol gico que opera nos pro cessos de trabalho Esse debate foi iniciado com Donnangelo 1976 Gon alves 1994 Nogueira 1994 Campos 1992 1994 Merhy 1994 1997 2002 e Silva Junior 1998 que desvendaram novos caminhos em rela o organiza o da assist ncia sa de e seus modelos tecnol gicos tanto aqueles que tinham refer ncia no campo biologicista seguindo diretrizes do Relat rio Flexner quanto os que se colocavam como alternativos a estes conforme mencionamos acima As an lises do trabalho e processos de trabalho em sa de
168. dicos com as operadoras se d me diante credenciamento em que o m dico atua como profissional liberal e autorizado a atender prescrever e conduzir planos terap uticos em nome da operadora recebendo por produ o H operadoras que contratam os m dicos e nesses casos estes fazem parte do seu corpo cl nico situa o em que a operadora tem maior controle sobre seu processo de trabalho podendo interferir mais diretamente na sua decis o cl nica atuando assim para redu o da prescri o ou no caso da oncologia na op o por projetos terap uticos que priorizem a quimioterapia por via oral para os casos em que isso poss vel Linha de cuidado materno infantil Acesso O acesso aos cuidados com a maternidade se inicia pelo consul t rio m dico quando este faz o diagn stico de gravidez N o h problemas em rela o aten o dispensada benefici ria para a assist ncia pr natal As operadoras em geral j t m uma consulta autorizada por m s bem como os exames de rotina H operadoras que n o t m protocolo espec fico que se tenha que seguir na assist ncia que realiza sua clientela Da mesma forma n o h um manual com normas ou mat ria publicit ria para informar a suas benefici rias como estas devem proceder para acessar os servi os ofertados pela operadora Por exemplo 72 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar em uma
169. dicos e poder aquisitivo pois apenas 49 7 das pessoas de renda inferior a um sal rio m nimo procuraram m dicos nos l timos doze meses percentual que sobre para 67 2 quando se eleva a renda para a faixa de 20 sal rios m nimos BRASIL 2005 Num pa s que segundo a PNAD 2004 ROCHA 2006 p 1 tinha 33 2 de pobres e 8 de indigentes num total de 71 6 milh es de pessoas esses dados revelam a import ncia de se investigar que tipo de direi to sa de toma forma no contexto dessa l gica de mercado Ainda segundo a mesma l gica importa ressaltar as fortes press es do mercado para ampliar o consumo de bens e servi os de sa de o que geraria falsas necessidades de sa de e consequentemente um tam b m falso direito sa de PINHEIRO 2005 124 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar Como forma de exemplificar a dificuldade no trato da sa de a partir do consumo num pa s com altos ndices de pobreza signi ficativo o que diz um promotor em entrevista ao falar dos desafios na Sa de Suplementar Eu acho que o maior desafio na Sa de Suplementar mostrar pro prestador de servi o pra essas empresas planos de sa de que aqui lo ali eu sei que eles pensam da tica do empresariado eu n o sou alienado para n o entender a tica deles mas eles t m que ter uma sensibilidade porque na verdade eles est o exercendo uma fun o que p blica n e que
170. do que seus comportamentos as decis es por eles proferidas e as motiva es delas constantes passaram a ser uma variv vel dependen te SANTOS 1999 p 173 Nesta perspectiva o que caracteriza a democracia participativa seria a procedimentaliza o do direito Residiria aqui a id ia de que a finalidade democr tica do direito n o basta para constituir uma democracia efetiva deve haver portanto a democracia no processo de produ o do direito Neste sentido a democracia se realiza na medida em que temos um direito cujas finalidades e procedimentos tiveram a participa o de todos em conex o com o judici rio Sob essa nova formata o institucional que enfatiza a id ia de procedimentaliza o da aplica o do direito tem sido poss vel criar um outro lugar de manifesta o da esfera p blica decerto que ainda INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 159 Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro embrion rio na conex o do cidad o e de suas associa es com o Poder Judici rio e que capaz de atuar sobre o poder pol tico VIANNA 2003 p 11 Com essa perspectiva o papel do MP n o recebe destaque pois a l gica jur dica j pressup e o modelo liberal cl ssico em que o juiz o centro no qual gravitam as duas partes Bourdieu descreve muito bem esse cen rio ao propor que o campo jur dico liberal representa a confronta o de pontos de vista singulares ao mesmo tempo cogni
171. do do Rio de Janeiro Alerj Hor rio de atendimento segunda a sexta das 9h s 17h Local Pra a Quinze Centro Telefone 0800 282 7060 Procon Local 17 postos no estado do Rio Telefone 2299 2502 Defensoria P blica Hor rio de atendimento segunda a quinta 9h s 17h Local Avenida Presidente Vargas 670 10 andar Telefone 2299 2264 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 239 Anexos Arma poderosa continua o O C digo de Defesa do Consumidor certamente a principal arma dos cidad os pra garantir seus direitos Para saber quais foram os principais avan os e conquistas do c digo nesses 15 anos de exist ncia o RJTV conversou com o vice presidente da comiss o de Defesa do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil lvaro Lu s Fernandes RJTV Temos uma informa o bastante surpreendente de que o n mero de reclama es no Procon caiu 15 no ano passado um n mero expressivo Isso quer dizer que a press o popular sobre as empresas fez com que elas melhorassem os servi os oferecidos lvaro Lu s Fernandes Na verdade quando falamos nessa re du o isso me leva a crer que n o foram apenas as empresas que melhoraram os servi os Infelizmente esse n o o principal motivo Hoje h v rios servi os de atendimento Voc pode recorrer ao Procon Defensoria P blica que tenta negociar administrativamen te as solu es pode entrar direto no Juizado As demandas no Juizado aumentaram em n mero
172. do poss vel entrevistados importante salientar que nesta categoria puderam ser entendidos tanto usu rios individuais quanto associa es independentemente de fazerem parte de oncologia sa de da mulher e sa de mental Hospitais das operadoras Foi realizado um invent rio de hospitais e centros de atendimento das operadoras constantes na amostra 58 5 TEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Operacionalizando a pesquisa Todos os usu rios foram de planos cujos contratos s o regulamentados de acordo com a ANS No caso dos usu rios qualificados do tipo 1 tratou se de amostra por bola de neve por meio da qual um informante encadeia um informante seguinte em virtude de seu conheci mento ou situa o Outra via de car ter mais eventual foi quando no momento da entrevista com promotor defensor ou outro informante institucional havia algum usu rio presente o que n o impediu de agendar entrevista para o mesmo dia ou para dias subsequentes No caso dos usu rios qualificados 2 os contatos foram realizados por meio de carta de apresenta o com visitas aos locais em que s o desenvolvidos tais programas para agendar entrevistas com usu rios preferencialmente se estivessem inseridos nos mbitos da oncologia sa de da mulher e sa de mental Tabela de entrevistas Entrevistado Rio Friburgo Total Judici rio 2 1 5 MP 4 l 7 Defensoria 2 1 5 AGU ANS 2
173. doras buscando ouvir gestores profissionais prestadores de servi os e usu rios complementando as informa es com dados referentes aos documentos de operadoras dispon veis em seus sites na Internet e na ANS Os procedimentos e crit rios adotados no estudo seguem descritos abaixo Amostra de operadoras Foi escolhida uma amostra de operadoras localizadas no Estado do Rio de Janeiro contemplando os diversos tipos e modalidades de opera o Os crit rios de sele o s o descritos abaixo Essas opera doras foram caracterizadas segundo as informa es dispon veis nos sistemas de informa o da ANS Cadastro de operadoras Cadastro de usu rios SIP Sistema de Informa es de Produtos SIB Sistema de Informa es de Benefici rios DIOPS Documento de Informa es Peri dicas Call Center Pesquisas realizadas TABNet INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 49 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior Crit rios de escolha O processo de escolha da amostra partiu da identifica o de pelo menos uma operadora representante dos tr s grupos pequena m dia grande segundo classifica o apresentada pela ANS baseada no n mero de benefici rios Tentou se levar em considera o tamb m a presen a de linha do cuidado como resposta Instru o Normativa n 10 2005 ANS e uma distribui o espacial e territorial no Estado do Rio de Janeiro Houve preocupa o na distribui o d
174. dos custos Categorias III e IV 188 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada LORANT V BOLAND B HUMBLET P DELI GE D Equity in prevention and health care J Epidemiol Community Health v 56 n 7 p 510 6 Jul 2002 Coment rio a partir da evid ncia de exist ncia de padr es de ini quidade no uso de a es preventivas como screening para detec o de c ncer e n vel socioecon mico este trabalho busca avaliar a corres pond ncia entre iniguidade social e as a es preventivas por parte dos servi os de sa de Toma como refer ncia a utiliza o de alguns tipos diferentes de a es preventivas a partir de m dicos generalistas e especialistas Como resultado h uma diferen a de a es por parte dos profissionais em rela o ao n vel s cio econ mico dos pacientes nos procedimentos preventivos selecionados Como recomenda o valoriza a necessidade de intensifica o do papel do m dico generalista e de maior acesso a especialistas especialmente nos casos de screening para c ncer de mama Categorias I II IV V VII e IX HADEN N K CATALANOTTO F A ALEXANDER C J BAILIT H BATTRELL A BROUSSARD J BUCHANAN J DOUGLASS C W FOX C E GLASSMAN P LUGO R I GEORGE M MEYEROWITZ C SCOTT E R YAPLE N BRESCH J GUTMAN BETTS Z LUKE G G MOSS M SINKFORD J C WEAVER R G VALACHOVIC R W Improving the oral health status of all America
175. e Do ponto de vista econ mico financeiro gestor de operadora A quest o a ser colocada aqui al m da mercantiliza o al m da dificuldade gerada pelo fato de se estar mais preocupado com cifras do que com a sa de no sentido de indagar at que ponto esse controle r gido de custos est efetivamente sendo produtivo e lucrativo Isto porque investindo em aten o integral se est investindo tamb m em pol ticas de promo o da sa de e preven o o que pode perfeitamente ser adequado para reduzir custos operacionais por exemplo O mesmo gestor acaba se contradizendo quando mais frente fala em um princ pio de financiamento de justi a social que existiria em seu plano atrav s do qual pagaria mais quem ganha mais Pensando assim serta facilmente respondida sua indaga o sobre quem pode suportar a integralidade Entretanto quando a preocupa o somente reduzir custos operacionais fica muito complicado ampliar os horizontes deste financiamento de justi a social fazendo com que este possa ser efetivo tamb m do lado de fora na rela o entre sa de p blica e privada na complementaridade existente entre as duas esferas Ainda neste contexto de mercantiliza o na sa de privada o entendimento dos atores acerca do termo integralidade pareceu nos bastante restrito e sem uma tradu o nas a es cotidianas j que muito dif cil de ser encontrado nos discursos dos entrevistados De modo geral eles
176. e O Minist rio P blico no Brasil desempenha uma fun o funda mental para a continuidade da democracia na medida em que n o est vinculado a nenhum Poder o Minist rio P blico representa n o somente o defensor da lei como tamb m o defensor da sociedade portanto essa institui o age pela sociedade De fato o que se obser va um rg o independente emancipat rio e aut nomo cuja legi timidade adv m da lei por m rito dos concursados De certo essa legitimidade formal constitui apenas uma faceta que possibilita a a o do MP o que abre caminho para uma legitimidade material concreta em virtude de sua qualidade de institui o din mica de garantia de direitos O MP tem se configurado como eficaz articulador na resolu o de conflitos buscando conjugar os direitos garantidos constitucionalmente s pr ticas sociais Por isso o MP tem se mostrado uma institui o jur dica importante para superar o hiato constitu do entre direitos existentes e a realidade desigual ou mais propriamente entre o mundo do direito e o mundo dos fatos valendo se da estrat gia de publiciza o e efetiva o de direitos De forma espec fica o MP tem atuado no sentido de fiscalizar a administra o p blica e de media o de conflitos com vistas sua resolu o imediata o que permite seu destaque no cen rio da garantia de direitos O Judici rio por sua vez deve procurar incorporar em seu cotidiano as din micas societ
177. e Oliveira ef al LIU C F CHRISTIANSON J B The demand for health insurance by employees in a voluntary small group insurance program Med Care v 36 n 3 p 437 43 Mar 1998 Coment rio o artigo ressalta as contradi es na procura por um plano de sa de como o direito ao acesso muda de acordo com o n vel de vida daquele que procura Categoria VI MALLOZZI J Purchasing cooperatives for small employers States Health v 7 n 8 p 1 8 Dec 1997 Coment rio aborda quest es relacionadas ao governo federal nos EUA e como ele lida com a sa de nos estados destacando a neces sidade cont nua de reformas estatais e o olhar sobre as regras nor mas legisla o Categoria VI PELLEGRINO E D Managed care at the bedside how do we look in the moral mirror Kennedy Inst Ethics J v 7 n 4 p 321 30 Dec 1997 Coment rio neste ensaio s o focalizadas quest es ticas enfrentadas pelo m dico que carrega a responsabilidade em cuidar do paciente Conclui que a maneira como o m dico controla o cuidado exige que os custos n o sejam medidos em d lares mas nos acordos de dimen s es no relacionamento entre paciente e m dico Categoria VI RAETZO M A Quality in ambulatory medicine Rev Med Suisse Romande v 121 n 11 p 821 4 Nov 2001 Coment rio observa se que apesar de seguros sa de associa es m dicas e profissionais possu rem perspectivas distintas sobre a qualidade da aten o a pacientes
178. e Sa de Suplementar ANS como rg o regulador e fiscalizador das operadoras de planos de sa de dos prestadores de servi os m dicos e suas rela es com os usu rios desses planos Mas o que seria campo Segundo Bourdieu 2001 o campo fun ciona como um microcosmo Isto significa que ele se estrutura como um pequeno universo constitu do por regras lei ou nomos e l gica interna de funcionamento expressas expl cita ou implicitamente sendo muitas delas dificilmente percebidas pelos que n o t m uma posi o espec fica no campo Ao definir campo como um microcosmo este pressup e uma ordem interna e certa autonomia Por m tal autono mia relativa pois h sempre rela es de um campo com outro s e essa autonomia pode ser medida a partir de uma maior ou menor depend ncia de um campo em rela o a outro s campo s neste contexto que a partir dos nexos e m tuas influ ncias entre os campos jur dico e jornal stico podem se observar certos aspectos do direito sa de no mbito da Sa de Suplementar que est o relaci onados ao modo de funcionamento deste campo Tais aspectos fica tam mais evidentes ap s sele o e revis o sistem tica de processos judiciais pertinentes ao exerc cio do direito sa de na Sa de Suple mentar durante os anos de 2004 2006 no Estado do Rio de Janeiro Nesta pesquisa buscou se entender como as rela es entre o campo jur dico e o campo jornal stico podem interferir na co
179. e avalia o do cuidado e servi os prestados Compartilhamos da id ia de que a identifica o e an lise desses nexos podem ajudar a construir desenhos interdisciplinares avaliativos de tecnologias de aten o e do cuidado na Sa de Suplementar con tribuindo para estudos avaliativos sobre a pol tica de qualifica o da ANS no que concerne melhoria da qualidade institucional Nesse sentido propomos algumas defini es e no es para compreender essa dimens o quais sejam as no es de direito sa de campo jur dico e campo jornal stico O tema do direito associado sa de remete s pr prias bandeiras do movimento sanit rio cuja concretiza o se encontra na Constitui o da Rep blica Federativa do Brasil de 1988 Na Constitui o a sa de emerge como um servi o de relev ncia p blica dotado de efic cia imediata e por isso com car ter fortemente social Essa Constitui o no sentido de materializar o direito sa de firmou alguns princ pios que servem como norte de sua atua o e INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 33 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior garantia de efetividade do texto que ocorre por meio de um Sistema nico de Sa de SUS que englobe as tr s esferas de governo em todos os n veis de complexidade Na esteira dos processos operativos para sua materializa o poss vel observamos o crescimento do interesse por estudos sobre princ pios constitucionais no pa s
180. e brasileira assume especial relev ncia haja vista a fal ncia estatal no tocante presta o de assist ncia m dica p blica satisfat ria Al m disso a recusa fls 20 na concess o da autoriza o fundada na exist ncia de cl usula contratual limitativa da quantidade do exa me j mencionado n o pode ser admitida uma vez que a limita o ou restri o como a destes autos a tratamentos hospitalares neces s rios recupera o da sa de do paciente contraria leg tima expec tativa do consumidor ao contratar restringindo o direito fundamen tal inerente pr pria natureza do contrato de prote o sa de rompe o equil brio da rela o contratual e cria desvantagem exage rada para o consumidor processo de oncologia de L M Walzer 2003 cr tica essa vis o da sa de a partir do consumo que fundamenta esta realidade pol tica e jur dica que transforma a sa de em mercadoria A partir de sua teoria sobre a zeualdade com Plexa ele considera a sa de como um bem importante demais para ser distribu do de acordo com a capacidade de pagamento pelos que dela necessitam No mercado da sa de privada no Brasil predomina a renda do indiv duo em detrimento de sua condi o de cidad o possuem pla nos de sa de 70 6 dos que recebem 20 sal rios m nimos percentual que cai para 2 6 dentre os que ganham valor inferior a um sal rio m nimo Al m disso poss vel constatar uma rela o direta entre acesso a m
181. e c leres e que visam em certa medida a atuar na efetiva o de direitos existentes e na constru o de novos direitos No mbito dessas novas esferas estatais o Minist rio P bli co desempenha papel fundamental Minist rio P blico e Poder Judici rio As institui es jur dicas no sentido de lidarem com a nova mo dalidade de direitos que n o remetem somente ao indiv duo mas a toda coletividade devem se adequar tornarem se din micas adqui tirem roupagem diversa do modelo liberal o qual pressup e o con flito individual de partes Os principais atores para a concretiza o dos novos direitos s o o Poder Judici rio e principalmente o Minis t rio P blico Entende se por institui o um conjunto articulado de saberes ideologias e pr ticas formas de interven o normatizadora na vida dos diferentes grupos e classes sociais Estes conjuntos institui es permeabilizam grande parte das atividades humanas dentro da sociedade Neste sentido trata se de ver as institui es como conjunto articulado como liga o vital de saberes e pr ticas com efeitos fundamentalmente pol ticos envolvendo uma estrat gia de luta LUZ 1979 p 30 31 No Poder Judici rio que a esfera de Poder do Estado respon s vel pela atividade jurisdicional reina a m xima latina zemo index sine actore ou seja n o h juiz sem autor Essa m xima evidencia que o Judici rio somente pode agir para a concretiza o
182. e define como sendo o jornalismo Contudo preciso estabelecer outros crit rios de modo a perceber as diferen as entre o que pode ser da ordem do jornal stico ou n o sobretudo atrav s de sua linguagem Assim n o se trata o jornalismo como um g nero liter rio a mais Ele se prop e processar informa o em escala industrial e para o consumo imediato As vari veis formais de vem ser reduzidas portanto mais radicalmente do que na literatura destaque nosso LAGE 2001 p 35 Para al m das caracter sticas b sicas citadas acima evidencia se o aspecto do consumo essencial para que se compreendam as m ltiplas linguagens pertinentes aos diversos ve culos de comunica o utiliza dos no jornalismo Logo mais do que informar periodicamente so bre temas atuais e para muitos a maneira como isto feito se d a partir do pressuposto de que a not cia um produto o qual propicia a circula o ou consumo de outros produtos tanto no conte do da pr pria not cia como atrav s de anunciantes S o estes e outros as pectos que entram em jogo quando utilizamos o conceito de campo jornal stico BOURDIEU 1997 E o campo jornal stico como pode mos entend lo Quais seriam suas especificidades e distin es se o compararmos com outros campos CARVALHO 2006 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 39 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior o soci logo Pierre Bourdieu que nos oferece uma interessante con
183. e f rtil a adotar o seguro de sa de privado Categorias IV VI e XI KOVAL M DOBIE S Why do the elderly seek or avoid care A qualitative analysis Fam Med v 28 n 5 p 352 7 May 1996 Coment rio o artigo aborda as dificuldades dos idosos em procu rarem o cuidado em sa de As conclus es do estudo mostraram que o amor pr prio est correlacionado diretamente com a vontade de a pessoa idosa procurar o cuidado e que a percep o do indiv duo quanto ao status de sa de e os pap is que cabem ao m dico e ao paciente contribuem para o idoso buscar ou n o o cuidado em sa de Categorias VI e XI LIM M K YANG H ZHANG T ZHOU Z FENG W CHEN Y China s evolving health care market how doctors feel and what they think Health Policy v 69 n 3 p 329 37 Sep 2004 Coment rio o artigo discorre sobre um estudo que avalia a opini o dos m dicos de tr s prov ncias da China Guangdong Shanxi e Sichuan sobre o processo de desenvolvimento do mercado de sa de avaltando n veis de satisfa o em rela o ao pr prio sal rio trabalho sua capaci dade e ao sistema de sa de Os resultados apontam que h necessidade de um adequado controle no desenvolvimento e evolu o do com rcio da assist ncia sa de pelo Estado e que a revitaliza o da profiss o m dica poder impactar no sucesso das reformas na assist ncia sa de Categorias VIII e IX INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 199 Gilson Saippa d
184. e grande impor t ncia no processo de constru o do direito De modo geral n o se duvida da veracidade das informa es divulgadas mas reclama se das omiss es informa se pouco sobre o bom funcionamento do Judici rio superficialidades em particular na televis o e tend ncia pol tica do ve culo Por esse motivo talvez seja comum que se cobre por certa pre sen a dos meios de comunica o entre os indiv duos do campo ju r dico Isso pode levar exacerba o de um movimento de substitui o de uma fun o que a princ pio pertenceria s inst ncias fur di cas Contrartamente ao que parecem desejar os membros do campo jur dico 1sso refor aria resultados de pesquisas como a de Grottero j citada em que os media s o popularmente identificados como quem mais ajuda a fazer justi a para os brasileiros mais at que institui es pertencentes ao Judici rio Assim constitui se um paradoxo se no interior do campo jur dico informar visto como a principal ferramenta para conscientizar os indiv duos acerca da cidadania e da constitui o do direito quanto mais se zediatiza O direito mais ele parece ficar restrito aos modelos interpretativos do campo em que produzido ou seja o campo jornal stico Embora frequentemente os media utilizem fontes oficiais Nesse sentido no mbito da Sa de Suplementar a nfase no c digo de defesa do consumidor al m de revelar certo reducionismo da cidadania ao consum
185. e operadoras do Estado do Rio de Janeiro as linhas de cuidado como instrumentos de gest o para a materializa o da integralidade s o ainda prec rias pois asse gutam os pontos de atendimento n s da rede sem entretanto asse gurar os fluxos articulados a continuidade do cuidado e s vezes nem a resolubilidade da situa o H uma nfase na articula o de procedimentos e n o no cuidado final O monitoramento das operadoras pela ANS realizado no mbito da pol tica de qualifica o do setor verifica resultados obtidos em alguns indicadores epidemiol gicos tendo pouca vis o sobre os pro cessos em curso na aten o sa de A abordagem avaliativa da integralidade utilizando linhas de cui dado oferece a possibilidade de acompanhae esses processos e iden tificar pontos de dificuldades e nisto a pesquisa cumpre seu papel de oferecer novas estrat gias avaliativas que aperfei oem a pol tica regulat ria da ANS Refer ncias BRASIL Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Duas faces da mesma moeda microrregula o e modelos assistenciais na Sa de Suplementar Rio de Janeiro ANS 2005 Programa de Qualifica o da Sa de Suplementar Rio de Janeiro ANS 2005 Resolu o da Diretoria Colegiada RDC n 11 de 26 de janeiro de 2006 Disp e sobre o Regulamento T cnico de Funcionamento de Servi os que prestam Aten o Domiciliar Di rio Oficial da Uni o 30 jan 2006 CEC LIO L C MERHY E E A integ
186. e pode expressar um novo olhar sobre a sa de suplemen tar conferindo novos atributos indispens veis qualidade da assis t ncia prestada e maior integra o entre os modelos de aten o adotados no setor sa de 3 Organiza o e o perfil do material trabalhado Os artigos utilizados na pesquisa s o em sua maioria da literatura internacional e abordam quest es relacionadas a atributos como acesso capacidade dos profissionais de perceber os usu rios em suas dimens es biopsicossociais articula o da equipe multiprofissional nos servi os oferta de servi os que compreendam desde a promo o da sa de reabilita o de sequelas e a possibilidade de articula o de servi os em n veis crescentes de sofistica o tecnol gica para resolu o dos problemas da popula o O acesso e o direito sa de s o focados principalmente na sa de bucal sa de do idoso aten o oncol gica e portadores de doen as cr nicas com a preocupa o de reduzir custos e melhorar a qualidade da assist ncia Uma das estrat gias para se dar conta dessa tarefa a coordena o gest o do cuidado atrav s do monitoramento dos pacientes de maior risco custo e a es e ativi dades de promo o e preven o INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 177 Gilson Saippa de Oliveira ef a Existem relatos de que algumas seguradoras de sa de americanas utilizam indicadores de desempenho como incentivo para que os pla nos de sa de
187. ea espec fica est sendo feita pela microrregula o que estruturada pela operadora No caso da sa de mental n o h a es de preven o e promo o O modo como se entendem o acolhimento e v nculo muito diver sificado Sua viabilidade depende do modus operandi de cada operadora e dos prestadores m dicos que det m o governo sobre o processo de trabalho INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 85 T lio Batista Franco ef al A sa de mental n o uma prioridade para as operadoras da Sa de Suplementar isso que se pode concluir ap s verificar os dados da pesquisa A n o oferta por muitas operadoras os servi os que se re sumem a consultas com psiquiatras ou at mesmo neurologistas e a oferta de psicoterapia por cl nica terceirizada com co pagamento s o as evid ncias de que h car ncia de oferta deste servi o e sobretudo a n o cobertura pela maioria dos planos pesquisados A microrregula o da produ o do cuidado A microrregula o entendida como a regula o realizada pelas operadoras sobretudo no mbito das suas rela es contratuais com os prestadores Mas n o s com eles ela opera tamb m em n vel da contratualidade com os benefici rios na medida em que as medidas institu das pela operadora e ou prestadores repercute na rela o com eles A microrregula o produzida pelas normas de conduta e ro tinas de trabalho que t m por objetivo instituir regras de conduta entre os
188. ecessariamente atividades anal ticas s de gest o das interven es program ticas Medidas concretas de institucionaliza o exigem mudan as organizacionais que requerem uma unidade de avalia o que estabe le a o interc mbio colaborativo com os atores das interven es ava liadas e institui es acad micas Tal defini o consubstancia a necessidade de adentrar segundo a pol tica de qualifica o da ANS o universo das modelagens assistenciais praticadas pelas operadoras e assim incorporar tamb m INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 9 Roseni Pinheiro Alu sio Gomes da Silva Junior e Ruben Araujo de Mattos a regula o de n vel micropol tico desvendando as rela es entre operadoras prestadores e benefici rios Com isso analisar o processo de trabalho em sa de assim como os percursos terap uticos pratica dos na utiliza o dos servi os de sa de suplementar constituem nesta pesquisa espa os privilegiados para se compreender os modos de produ o do cuidado e seus efeitos e repercuss es na garantia da integralidade das a es de sa de como direito sa de Diante do exposto delimitou se como objeto deste estudo intitulado Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e sa de suplementar a avalia o das pr ticas como um percurso prof cuo de desenvolvimento de inova es te rico metodol gicas de tecnologias avaltativas em Sa de Suplementar O estudo teve como objetivo geral
189. ecnol gica na sa de um olhar a partir do cart o nacional de sa de 2003 Tese Doutorado em Sa de Coletiva Faculdade de Medicina Universidade Estadual de Campinas Campinas 2003b GON ALVES R B M Tecnologia e organiza o social das pr ticas de sa de S o Paulo Hucitec 1994 GUIZARDI F PINHEIRO R Cuidado e integralidade por uma genealogia de saberes e pr ticas no cotidiano In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Cui dado as fronteiras da integralidade Rio de Janeiro IMS UER J 2004 p 21 36 JORGE A Regula o da aten o sa de e a mudan a de modelo de aten o na sa de suplementar IN IN SEMIN RIO NACIONAL DE PROMO O SA DE E PREVEN O DE DOEN AS NO SETOR DE SA DE SUPLE MENTAR 3 2006 Rio de Janeiro Anais Bras lia ANS 2006 LUZ M T As institui es m dicas no Brasil institui o e estrat gia de hegemonia Rio de Janeiro Graal 1981 p 50 51 MALTA D C e al Perspectivas da regula o na sa de suplementar diante dos modelos assistenciais Ci ncia gt Sa de Coletiva v 9 n 2 p 433 444 2004 MATTOS R A Os sentidos da integralidade algumas reflex es acerca de valores que merecem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R A Org Os sentidos da integralidade na aten o e no cuidado sa de Rio de Janeiro IMS UER J 2001 p 39 64 MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropol tica do trabalho vivo em sa de In MERHY E E ONOCKO Orgs Agi
190. edida o modo espec fico de os profissio nais atuarem no mundo do trabalho justamente por esse motivo que entendemos que a produ o do cuidado n o est dissociada do sistema de regula o e microrregula o da Sa de Suplementar ou seja os dispositivos engendrados pela gest o das operadoras na configura o de suas linhas de cuidados ou de seus modelos tecnoassistenciais Propomos analisar as rela es entre operadoras prestadores e benefici rios como pressuposto para compreender o modo como se organiza a produ o do cuidado Para tanto as categorias fundamentais para an lise do modo de produ o do cuidado no espa o da sua micropol tica s o as seguintes 1 a Acolhimento entendido como um ide rio que pressup e atitudes acolhedoras por parte dos profissionais de sa de em rela o aos benefici rios inclui dispositivos acolhedores que as operadoras tenham organizado para qualificar a rela o e conforto na assis t ncia sua clientela O acolhimento traz outra dimens o que a do processo de trabalho que deve apostar na pot ncia dos diversos saberes e fazer para o cuidado em sa de ou seja a multiprofissionalidade um princ pio importante sobre o qual se assenta essa id ia b V nculo diz respeito constru o de uma refer ncia segura para o usu rio de um profissional ou equipe que o acompanha Pressup e responsabiliza o encaminhamentos seguros e sobretudo o reco nhecimento pelo usu
191. eis de rendimento t m demonstrado que estrat gias multifacetadas aumentam o conhecimento dos profissi onais e t m tido bons resultados na melhoria da qualidade dos servi os Destaca que essas estrat gias ao serem utilizadas em pa ses pobres necessitam ser adequadas a cada realidade valorizando a educa o dos pacientes para que eles sigam os tratamentos Des taca tamb m o papel da auto regula o pelas organiza es dos provedores e os servi os de acredita o no desenvolvimento implementa o e avalia o de estrat gias de m dio e longo prazos 182 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada para a melhoria da qualidade dos servi os que dependem tamb m do envolvimento dos gestores incluindo a os policy makers e pro fissionais principalmente os m dicos Categorias I II V VII e IX BRUSTROM J E HUNTER D C Going the distance how far will women travel to undergo free mammography Mil Med v 166 n 4 p 347 9 Apr 2001 Coment rio o estudo busca correlacionar o local de trabalho a dist ncia em rela o a servi os pagos ou n o pagos de mamografia e o acesso de mulheres trabalhadoras a esses servi os Destaca que h uma correspond ncia direta entre tais dist ncias e a utiliza o dos servi os Sugere que servi os gratuitos sejam organizados e distribu dos de maneira a permitir a utiliza o dos mesmos por mulheres que tenham dificuldades no acesso Categorias I II
192. eito sa de associado com os termos prioridade atendimento gratuito bem da vida Estado ao mesmo tempo em que o direito do consumidor carac terizado como algo que deveria ser mais f cil de se exercer como 122 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar lugar em que existiria certa paridade nas rela es presta es equiva lentes mutualidade Bom o servi o privado de sa de prestado num contexto de re la o de consumo que definida eu creio como uma rela o em que se presta um servi o mediante remunera o entrevista 2 promotor de justi a Eu entendo a sa de suplementar na verdade como uma forma do poder p blico resolver as defici ncias dele na presta o do servi o de sa de Agora volto a repetir pra mim um direito fundamental e deve ser interpretado dessa maneira pelo vi s hermen ntico cons titucional m xima efetividade do direito sa de entrevista 1 promotor de justi a destaque nosso V se que embora o direito do consumidor seja associado sa de de forma direta no sentido de se conseguir maior efetividade desse direito ou de forma a deduzir pretens es no Poder Judici rio tal associa o parece criar desconforto nos entrevistados principal mente pelo fato de ser a sa de considerada um direito fundamental na Constitui o Assim o tratamento priorit rio dado sa de segun do interpre
193. ende isso recep o 1 juiz destaque nosso Os media amea am sobretudo porque s o vistos como ambivalentes INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 119 M nica Carvalho e al Eles t m importante fun o social admitida por agentes do campo jur dico pois trabalham com a informa o produto cujo valor lhes parece indiscut vel j que a informa o sempre bem vinda No entanto este mesmo valor se torna discut vel na medida em que se observam sempre certa intencionalidade e opini o pol ticas por tr s da divulga o das informa es No entanto necess rio destacar que este sentimento de amea a pode ser bem menor quando o indi v duo do campo jur dico tem rela o mais amig vel com os media Como j se viu isto pode denotar tamb m certo interesse pessoal profissional na visibilidade que os media oferecem Que sentimento um usu rio pode ter ao ver essa mat ria Esperan a credibilidade O que acontece O Poder Judici rio por exemplo a gente sofre muito esperan a credibilidade no Poder Judici rio n o n o no sistema no sistema A eu dou um exemplo do Poder Judici rio Muitas vezes a imprensa parece quest o pol tica ela pega o Judici rio pra questionar e bater Tudo bem Passa ao usu rio que o sistema Judici rio moroso n o funciona o Poder Judici rio espe cificamente que as decis es n o s o cumpridas uma s rie de aspec tos negativos Quando acontece alguma
194. enfatiza os benef cios do programa Categorias I II IV V VII IX e XI FAULKNER L A SCHAUFFLER H H The effect of health insurance coverage on the appropriate use of recommended clinical preventive services Am J Prev Med v 13 n 6 p 453 8 Nov Dec 1997 Coment rio o estudo investiga o impacto de n veis diferentes da cobertura de seguro sa de no uso de servi os preventivos cl nicos recomendados para homens e mulheres Os resultados demonstram uma estat stica positiva e um relacionamento significativo da resposta obtida entre o n vel da cobertura do seguro sa de para o cuidado preventivo e o recebido nos servi os preventivos de sa de Categorias V VII e VIII FORTNEY J ROST K ZHANG M A joint choice model of the decision to seek depression treatment and choice of provider sector Med Care v 36 n 3 p 307 20 Mar 1998 Coment rio o autor discute o setor respons vel por cuidar de de terminada doen a e conclui que o acesso ao setor espec fico de tratamento mede significativamente a escolha do setor do seguro o que gera impacto na decis o da procura de tratamento Categorias V e VII From the board room to the community room a health improvement collaboration that s working Community Health Improvement Partners Jt Comm J Qual Improv v 24 n 10 p 549 65 Oct 1998 Coment rio o texto que n o cita autor es fala sobre a import ncia da responsabiliza o e da colabora o de toda a comun
195. entar sa de regular as operadoras setoriais inclusive quanto s suas rela es com prestadores e consu midores e contribuir para o desenvolvimento das a es de sa de no Pa s Lei n 9 961 2000 Ao propor uma pol tica de qualifica o para o setor a partir de 2004 o rg o regulador pretendeu instituir um novo marco no processo de macrorregula o A nova perspectiva de regula o do mercado privado de planos de sa de significa o reconhecimento da Sa de Suplementar como um local de produ o da sa de e indu o a uma transforma o profunda de todos os atores envolvidos as operadoras de planos em gestoras de sa de os prestadores de ser vi o em produtores de cuidado de sa de os benefici rios em usu rios com consci ncia sanit ria e o pr prio rg o regulador quali ficando se para corresponder tarefa de regular um setor com o objetivo de produzir sa de Como estrat gia inicial institutu se um processo de monitoramento e avalia o do setor Usando uma combina o de m todos ANS 2005a a ag ncia se prop s a focalizar a aten o sa de nas diversas modalidades de operadoras de planos privados de assist ncia sa de Foram priorizadas quatro linhas de cuidado na Sa de Suplementar materno neonatal a das doen as cr nicas n o transmiss veis subdi vididas no grupo das neoplasias e das doen as cardiovasculares para Roseni Pinheiro Alu sio Gomes da Silva Junior e Ruben Araujo de Mat
196. entido Quando necess rio um procedimento que n o consta no protocolo cl nico ou excede o n mero previsto pela operadora realizado o reembolso ao profissional O ressarcimento do profissional se d mediante a informa o do procedimento rea lizado junto operadora e um dentista auditor analisa a documen ta o e autoriza o pagamento 78 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar Linha de cuidado da sa de mental Acesso O acesso aos cuidados em sa de mental talvez o mais contro verso distribuindo se entre as operadoras pesquisadas em assist ncia realizada pelo psiquiatra neurologista e atendimento psicol gico Nestes casos o servi o mantido para atendimento em psicoterapia sendo que a operadora credencia uma cl nica esta trabalha com pre os especiais ofertados sua clientela e assim se estabelece o fluxo dos benefici rios que demandam atendimento psicoter pico Podemos inferir que o acesso assist ncia psicol gica se d em m ltiplos arranjos mas o atendimento b sico na maioria das vezes feito pelo psiquiatra Acesso a procedimentos de alta complexidade Considera se o atendimento em sa de mental uma assist ncia especializada e o acesso ao atendimento b sico e de maior comple xidade obedece ao padr o das operadoras j mencionado aqui ou seja uma consulta por cliente por m s o padr o e mais do que iss
197. es 15 a menos que em 2004 O n mero de processos diminuiu mas s em 2005 foram aplicados em multas mais de R 2 bilh es Existem v rios locais em que a pessoa pode buscar ajuda caso se sinta lesada mas a Defensoria P blica o principal caminho No 238 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos rg o quase 120 consumidores por dia buscam resolver impasses Muitos j est o na Justi a S o problemas ligados a v rios tipos de servi os produtos e at direitos b sicos de sa de garantidos por ler Normalmente o defensor p blico tenta resolver a quest o extrajudicialmente fazendo uma audi ncia de concilia o Na hip tese de n o obter xito o defensor colhe as provas e entra com uma a o Normalmente se a a o for bem instru da o assistido vai ganhar explica a defensora p blica Cristiana Bacha o caso da banc ria Carla de Abreu Ela diab tica e precisa tomar uma insulina especial O plano de sa de se recusou a reembol sar parte do valor do rem dio como j era previsto no contrato e Carla procurou a Defensoria A Defensoria P blica foi muito boa para mim Minha vida melhorou 1000 e minha sa de tamb m comemora a paciente RG OS P BLICOS DE DEFESA DO CONSUMIDOR Comiss o Municipal de Defesa do Consumidor Hor rio de atendimento segunda a sexta das 10h s 17h Local Cinel ndia Telefone 3814 1359 Comiss o de Defesa do Consumidor da Assembl ia Legislativa do Esta
198. es dominantes no campo A an lise desta l gica de cria o das demandas de fundamental import ncia no sentido de se tentar verificar de que forma as con cep es sobre o direito sa de s o criadas e produzidas dentro do 38 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual pr prio campo e tamb m a partir da influ ncia de outros campos notadamente o jornal stico Isto porque a despeito desta disputa interna Bourdieu 1989 fala ainda em uma pequena autonomia do campo jur dico dependente sobretudo do campo pol tico em consequ ncia do papel determinante que desempenha na reprodu o social Assim os interesses dominan tes do campo seriam reflexos dos interesses dominantes na sociedade numa influ ncia do campo pol tico e dos demais campos da sociedade J no universo da comunica o encontram se desde as formas de interc mbio humano direto presencial at as mediadas que podem utilizar aparatos t cnicos ou suportes diversos para a difus o de in forma o interpessoais ou n o tais suportes d se o nome de m dias No contexto das m dias h os ve culos de comunica o que s o os formatos que tais m dias podem adquirir de modo a promo ver a difus o da informa o justamente atrav s dos ve culos de comunica o que as pr ticas jornal sticas s o realizadas pr ticas estas que se destacam pela periodicidade atualidade e difus o coletiva caracte r sticas b sicas do que s
199. essos as diferen as ou semelhan as entre o que se constitui como fato jur dico e fato jornal stico e os termos usados pelo campo jur dico e jornal stico para nomear aquilo que dito por ambos OFICINAS referem se ao que chamamos de estudo de recep o Foram realizadas com o intuito de observar de que modo o usu rio faz com o que v e que vari veis podem se encontrar presentes nesse proces so Cada oficina se constitui pela apresenta o do programa de tele vis o previamente selecionado at tr s UQ 2 de cada uma das reas destacadas sa de mental sa de da mulher e oncologia Os progra mas apresentados tamb m devem corresponder a estas mesmas reas e portanto ser identificados com as reas s quais os UQ2 das oficinas est o situados Durante a apresenta o foram observados poss veis coment rios intera es entre os usu rios e com os pesqui sadores e outros comportamentos Ap s a apresenta o do progra ma foi perguntado aos UQ2 se j tinham conhecimento das infor ma es apresentadas no programa o que achavam das informa es qual foi o sentimento que tiveram diante dessas informa es o que pensavam do problema apresentado pelo programa se h solu es para tais problemas e quais se h um ou mais lados apresentados pelo programa e de que lado eles estavam e o porqu Tamb m na oficina observaram se as conversas e coment rios dos usu rios entre st em rela o ao que foi visto al m de p
200. even o e promo o como dispositivos para a constru o de novos modos de produ o do cuidado integral no campo da Sa de Suplementar 91 T lio Batista Franco Armando Cypriano Pires Gilson Saippa Oliveira e Lilian Koifman Dimens o do direito sa de demandas e sa de suplementar 2 3 Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar a partir das rela es entre campo jur dico e campo jornal stico 111 M nica Carvalho Roseni Pinheiro Alexandre Miguel Fran a e Felipe Dutra Asensi 2 4 Sa de suplementar integralidade contrato e mercantiliza o do direito sa de retratar Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi 2 5 Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e possibilidades para assegurar demandas coletivas no campo da sa de Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro PARTE 3 BIBLIOGRAFIA COMENTADA Gilson Saippa de Oliveira Armando Cypriano Pires Lilian Koifman e T lio Batista Franco Coordenadores ANEXOS suairriossaaiidasaraa nor eE sara aaa od oia Da NR Sobr OS QUIOROS sairia sinsasiiasiniasia adidas aan da Dna DOADAS ada ia ERAS a APRESENTA O ROSENI PINHEIRO ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR RUBEN ARAUJO DE MATTOS A ANS uma autarquia especial do Minist rio da Sa de criada no ano 2000 com a miss o de promover a defesa do interesse p blico na assist ncia suplem
201. exige an lises compreensivas para que seja identificada como uma categoria da pr tica portadora de padr es m veis e progressivos e o sistema de sa de sua organiza o e o conjunto de pr ticas no seu interior deve ter a capacidade de acompanh los e mesmo construir lhes sempre novas possibi lidades em um movimento renovado de integralidade com eq ida de FERLA ef al 2002 p 47 Torna se necess rio exercer no limite todas as combina es pos s veis de for as t cnicas pol ticas e administrativas existentes em cada realidade local com a necessidade expressa pelos usu rios CEC LIO 2001 e como percebida por meio de indicadores que a raz o t cnica analisa para o planejamento com a ger ncia dos servi os e as pr ticas dos trabalhadores PINHEIRO 2001 em arranjos din micos que a partir de cada conquista realizada pressi onem e organizem as condi es para novos avan os A integralidade ganha import ncia ao constituir se como princ pio norteador do SUS tensionando a agenda do debate em torno da organiza o da assist ncia sa de Pinheiro e Mattos 2001 2003 2004 e 2005 a levam ao debate em mbito nacional como importan te dispositivo de estrutura o da rede de servi os de sa de Os au tores ressignificam o conceito de integralidade dando lhe dimens o pol tica e institucional Mattos 2001 ao abordar o tema busca delimitar lhe os senti dos num texto preliminar
202. fetiva o ASENSI 2007 MACHADO 2006 Por isso deve se distinguir a atua o do MP das atividades do Poder Judici rio pois o Minist rio P blico tem sua raz o de ser na necessidade de ativar o Poder Judici rio em pontos em que este remanesceria inerte por que o interesse agredido n o diz respeito a pessoas determinadas mas a toda coletividade BASTOS 1996 De acordo com a Constitui o o Minist rio P blico uma insti tui o permanente que se caracteriza por ser essencial fun o jurisdicional do Estado incumbindo lhe a defesa da ordem jur dica e do regime democr tico Para o exerc cio de suas atribui es o MP chamado na legisla o alien gena de Pargue um rg o aut nomo e consequentemente n o se encontra submetido a nenhum Poder Na verdade trata se de uma das legisla es mais avan adas no mundo porque colocou o Parquet fora da subordina o a quaisquer dos Poderes mantendo por m uma similitude com o Poder Judici rio eis que estabeleceu princ pios e garantias comuns quelas aplic veis ao referido Poder e aos seus ju zes RITT 2002 p 124 No Brasil o MP ganhou o status constitucional de institui o aut noma e indepen dente n o vinculada a qualquer Poder do Estado possuindo seus membros as mesmas garantias dos magistrados Este arranjo institucional diferencia o MP brasileiro de qualquer cong nere alien gena que ora o situam dentro do Poder Judici rio ora dentro do
203. forma de exemplificar a dificuldade de tratar a sa de se gundo uma tica do consumo num pa s com altos ndices de pobre za muito representativo o trecho a seguir extra do da entrevista dada por um promotor quando este falava sobre os desafios dentro da Sa de Suplementar Eu acho que o maior desafio na Sa de Suplementar mostrar pro prestador de servi o pra essas empresas planos de sa de que aqui lo ali eu sei que eles pensam da tica do empresariado eu n o sou alienado para n o entender a tica deles mas eles t m que ter uma sensibilidade porque na verdade eles est o exercendo uma fun o que p blica n e que isso um direito fundamental das pessoas e que n o pode ser visto apenas como uma fonte de lucro que fique claro que eles tamb m t m deveres e os deveres deles est o lastreados na Constitui o da Rep blica Se n o tem condi o de prestar dessa maneira ent o n o explore a atividade entrevista promotor de justi a 01 Assim verifica se a grande tens o estabelecida quando se tratam sa de e equil brio econ mico das empresas como se fossem quest es compar veis ou mesmo que pudessem ser sopesadas Em muitos ca INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 143 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi sos essa compara o gera vis es mercantis acerca do direito sa de Quando este confundido com o pagamento a sa de deixa de ser direito univers
204. gem jornal stica se tenta promover uma identifica o do vulgo pelo modo como se constr i o discurso inclusive sobre o pr prio direito Contudo em ambos os campos os efeitos de neutraliza o e de universaliza o parecem ter como fun o provocar certo efeito de ver dade ratificar e legitimar sua fun o social e levar ades o dos profanos Um exemplo que deixa esta quest o mais n tida quando alguns jul gamentos nos tribunais se tornam p blicos atrav s da televis o Nestes casos percebe se como os dois campos utilizam os recursos e lingua gens um do outro de modo a produzir esse efeito de verdade INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 115 M nica Carvalho e al Outro aspecto importante o conceito de fato no campo jur dico e no campo jornal stico No campo jur dico o fato serta um produto da constru o jur dica j que necess ria uma verdadeira retradu o de todos os aspectos do caso BOURDIEU 2005 p 230 No campo jornal stico por mais que seja fruto de uma tradu o realizada pelo jornalista o fato expresso como se fora um dado como se o jornalista apenas o tivesse tornado p blico Portanto o fato no jor nalismo apresentado como algo que tem exist ncia pr pria um em si independente de quem o traduz como not cia Da haver no jor nalismo em especial no jornalismo brasileiro a no o de neutra lidade que acaba por refletir se numa aparente inexist ncia de p
205. go investigou a associa o entre fatores socioecon micos e a severidade da ocorr ncia de c rie em crian as que tiveram acesso assist ncia odontol gica numa prov ncia cana dense Como resultado os autores concluem que o acesso a servi o p blico gratuito e universal de tratamento odontol gico desde o 210 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada nascimento n o eliminou as disparidades na ocorr ncia da c rie an lise de um programa universal altamente utilizado do tratamento dental sugere que a disparidade no status da sa de bucal n o pode ser reduzida unicamente fornecendo o acesso universal para esse servi o Ressaltam como proposta que estes programas devem ser dirigidos para a compreens o das determinantes socioecon micas e do comportamento da comunidade no que se refere adesigualdade no atendimento ao tratamento odontol gico Categorias I II III IV V IX e XI MacADAM M Home care it s time for a Canadian model Healthc Pap v 1 n 4 p 9 36 2000 Coment rio o artigo trata dos programas de homecare adotados pelas prov ncias do Canad a diversidade de crit rios utilizados para essa oferta tais como a variabilidade de elegibilidade custo qualidade e acesso aos servi os de tratamento domiciliar e discute a possibilida de de uma articula o maior lan ando uma proposta de uma pol tica nacional que ofere a esse tipo de atendimento na rede p blica tra zendo o tratament
206. gramas de promo o sa de e preven o de doen as de seus benefici rios Isto significa que a operadora que adotar programas de preven o e promo o sa de e compro var junto ANS por meios do seu sistema de informa es o real funcionamento destes programas ter incentivos da Ag ncia Tal medida tem por objetivo induzir o incremento de tecnologias inova doras de cuidado no mbito da Sa de Suplementar O processo se fortaleceu com a proposta do programa de quali fica o e passou a ser potente ferramenta da pr tica de regula o Institutu se um fluxo segundo o qual a apresenta o das propostas pelas operadoras deve identificar o programa conforme as linhas de cuidado apontadas pela ANS como priorit rias para o processo de qualifica o prop e se focalizar a aten o em quatro grandes e importantes linhas de cuidado na sa de suplementar a linha mater no neonatal a sa de bucal e as referentes ao cuidado dos pacientes portadores de c ncer e transtornos cardiovasculares BRASIL 2006a p 25 Esse conjunto de propostas funciona como instrumento de indu o de novas tecnologias para pr ticas em sa de fortalecendo a rela o entre gestor de sa de e produtor de cuidado de sa de e redimensionando o papel dessas pr ticas A Instru o Normativa IN 10 publicada em 24 de mar o de 2005 estabeleceu procedimen tos de apresenta o e crit rios para avalia o dos programas de pro mo o
207. h diversas institui es jur dicas MP Defensoria P blica etc que n o se utilizam necessa riamente do Poder Judici rio para realizar suas a es ASENSI PINHEIRO 2006 E esta possibilidade de atuar de forma independente do Judi ci rio que permite a proemin ncia e o destaque do MP na rea da Sa de Em decorr ncia disto o MP referido como um Minist rio 160 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e Social pois representa a sociedade pol tico juridicamente organiza da no Estado mas n o a pessoa jur dica desse FERREIRA 1982 p 17 18 Vejamos algumas passagens exemplificativas Ent o por exemplo no munic pio entende de fazer um remanejamento na rea de sa de tira um m dico daqui p e um m dico ali tira uma equipe de sa de p e em outro lugar muda a configura o da popula o distrita unidade b sica a isso vem c Vem c a gente manda faz contato com o munic pio s vezes telefona manda informa o e fala Aqui funciona assim entendeu se prop e um caminho Fizemos uma s rie de discuss es inicialmente A juridifica o ainda permite discutir a pr pria politiza o do direito ao significar um agir pol tico que remete ao aspecto humano da justi a e qualifica a norma e o saber jur dico sob o ponto de vista da sociedade Por isso no trabalho de campo foi poss vel observar uma forte cr tica dos membros do
208. hado articula a consulta m dica solicita o de exames diagn stico procedimento cir rgico e ou quimioter pico e acompanhamento at a alta do tratamento O acolhimento n o entendido como algo que ressignifica as rela es de cuidado sobretudo o processo de trabalho Geralmente confundido com a id ia de boa recep o O v nculo por sua vez existe entre o m dico e o usu rio fortalecido muitas vezes por tra tamentos de longa dura o como pr prio da oncologia N o h evid ncias de um processo de reestrutura o produtiva operando nesta linha de cuidado Isso significa que os processos de trabalho est o centrados nas tecnologias duras e leve duras sem implementa o de dispositivos que possam modificar a organiza o produtiva na rede assistencial Linha de cuidado materno infantil Constata se preliminarmente que a linha de cuidado materno infantil tem a melhor tradi o de trabalhos relacionados preven o e promo o sa de Todas as operadoras pesquisadas fazem em alguma medida mesmo que de forma incipiente atividades de preven o e promo o Em alguns casos essas atividades s o en tendidas e realizadas de forma muito instrumental isto a preven o vista como uma rotina de exames aplicados em certos inter valos de tempo Em outros ela tem o sentido original da educa o em sa de que tenta autonomizar o benefici rio em rela o ao autocuidado Em geral poss vel obser
209. ho passa a ser a chave com as respostas para os angustiantes questionamentos em torno das formula es das pol ticas de sa de e da organiza o de modelos assistenciais potencialmente instituintes a partir do tra balho que gradualmente v o sendo encontradas sa das para uma profunda mudan a no modo de produ o do cuidado O processo de trabalho passa a ser ent o categoria anal tica fundamental sobre a qual esses estudos se debru aram e desvendaram tecnologias arti culadas pela atividade humana subjetividades como um elemento que comp e o complexo cen rio de produ o da sa de com suas determina es culturais sociais econ micas e pol ticas Um mundo complexo e disputado rico em saberes e fazeres com alto grau de produ o cria o no processo produtivo do cuidado Merhy 1997 aponta o uso de tecnologias como determinantes na estrutura o de modelos tecnoassistenciais A partir de sua tipologia de tecnologias podemos perceber o predom nio no uso de equipa mentos as chamadas tecnologias duras e leve duras em detrimento daquelas relacionais leves no modelo hegem nico de assist ncia Este fen meno influencia nos custos crescentes e na baixa efetividade do cuidado oferecido ocorrendo tanto no setor p blico quanto no privado SILVA JUNIOR e al 2003 Pinheiro e Mattos 2001 2003 2004 apresentam a integralidade como um importante conceito na reestrutura o dos servi os de sa de trazendo seus v r
210. i l brio mesmo ele ganhou com a nova profiss o Eu sou milh es de vezes mais feliz que antes E o principal a doen a minha companheira mas eu sei lidar com ela hoje Sei quando ela est chegando porque a sensa o muito clara Ent o eu fa o t cnicas de respira o relaxo tento me desligar tento dissociar aquilo que est acontecendo para n o ter que voltar a tomar medi ca o de novo diz F bio 8 Esperan a para mulheres com c ncer Globo rep rter 08 07 2005 A evolu o da ci ncia principalmente nas ltimas d cadas tem superado em muito a transforma o das leis dos costumes e dos valores morais Surpreendidas pelas descobertas as sociedades t m que se adaptar a elas vencendo s vezes resist ncias muito fortes A tecn loga Maria L cia Monteiro tinha receio de n o poder ser m e Jovem e solteira ela 1a passar por uma quimioterapia e o tratamento poderia deix la est ril Mas havia uma sa da garantir agora a chance de uma gravidez futura para quando o c ncer fosse vencido e Maria L cia estivesse casada Acho que Deus d intelig ncia s pessoas para que elas descu bram o melhor modo de viver comenta o analista de processos C sar Gimenes marido de Marta L cia Maria L cia e C sar est o casados h quatro anos Eram s na morados quando ela ficou com c ncer aos 22 anos A possibilidade de Maria L cia ficar est ril foi um choque A sensa o de saber que n
211. idade na rea e algo que surge com for a instituinte Nesse sentido contribui para que a integralidade se apresente mais forte e possa se viabilizar em algumas reas espec ficas como por exemplo a sa de materno infantil Por ser mais estruturada e deman dar atividades que v o desde os cuidados prim rios at os recursos de maior densidade tecnol gica no sentido das tecnologias duras conta com a compreens o do conceito por alguns profissionais e viabiliza a es mais integrais Por outro lado h processos conduzi dos atrav s de alguns profissionais que na liberdade de execu o do seu trabalho vivo operam no conceito da integralidade como nos casos de operadoras de autogest o que t m conduzido processos de aten o domiciliar Enfim verificamos que a integralidade vista como um impor tante conceito mas sua operacionaliza o tem sido a maior dificul dade para que ela de fato se realize Contudo se de um lado ela n o se realiza por outro tamb m n o se pode dizer que a integralidade est ausente dos modelos tecnoassistenciais praticados pelas opera doras ou das pr ticas profissionais no interior dos processos de trabalho Podemos dizer que h diferentes graus de integralidade INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 81 T lio Batista Franco ef al presentes no interior dos processos produtivos e modelos pratica dos pelas operadoras e prestadores E o grau de presen a da integralidade como estruturante d
212. idade para o desenvolvimento do acesso ao cuidado em sa de Os sistemas e as cl nicas da sa de de determinada regi o uniram se com a sa de p blica e os representantes acad micos para desenvolver maneiras colaborativas 186 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada inovadoras e eficazes no que tange ao cuidado a sa de e nos efeitos concretos para melhorar a sa de dos residentes em San Diego Categorias II III IV V e IX GAFFIELD M L GILBERT B J MALVITZ D M ROMAGUERA R Oral health during pregnancy an analysis of information collected by the pregnancy risk assessment monitoring system J Am Dent Assoc v 132 n 7 p 1 009 16 Jul 2001 Coment rio este estudo busca ampliar o conhecimento sobre a utiliza o de servi os odontol gicos durante o per odo gestacional Utliza dados provenientes do Pregnancy Risk Assessment Monitoring System PRAMS programa que busca obter informa es sistematizadas sobre o comportamento de mulheres antes durante ou imediatamente ap s o nascimento dos filhos Os resultados indicam uma baixa utiliza o dos servi os odontol gicos durante o per odo gestacional Assim sugere um maior esfor o dos atores envolvidos principalmente a comunidade de obstetras e de odont logos na defini o de guidelines que trariam benef cios sa de bucal materna Categorias I II IV VIII e IX GANZ P A FARMER M M BELMAN M MALIN J L BASTANI R KAHN
213. idar as bases conceituais e institucionais que garantissem a implanta o de um modelo de interven es no campo da Sa de que considerasse a transforma o dos atributos da pol tica de sa de enquanto atributos de cidadania e fruto das manifesta es do status de titularidade desenvolvidos a partir das a es do Estado Sob esta perspectiva e buscando construir um novo padr o relacional Estado sociedade pautando a sa de como elemento da seguridade social e como direito fundamental do cida d o o movimento da Reforma Sanit ria a VIII Confer ncia Nacio nal de Sa de as discuss es desencadeadas pelo Centro Brasileiro de Estudos em Sa de CEBES e pela Associa o Brasileira de P s Gradua o em Sa de Coletiva ABRASCO orsentaram se pela ne cessidade de construir uma sociedade em que a vincula o entre as pol ticas e os atores estivesse mediada pela promo o da democracia e da equidade FLEURY 1994 CARVALHO 1995 Nessa conjuntura o SUS surgiu como corol rio dos esfor os apontados anteriormente a partir da necessidade de cria o de um destgn que contemplasse a constru o de modelos de assist ncia que garantissem a universalidade e a integralidade com a participa o efetiva da sociedade atrav s de inst ncias colegiadas e ancoragem numa perspectiva da sa de enquanto bem p blico N o importava se sua provis o fosse feita diretamente pelas institui es p blicas ou pelo setor privado prestador de assist
214. ientar que nesta categoria puderam ser entendidos tanto usu rios individuais quanto associa es independentemente de fazerem parte de oncologia sa de da mulher e sa de mental na medida em que o MP defende direitos coletivos Defensoria Disque ANS Por meio de informa es dadas pelos pr prios membros da Defensoria obtivemos um rol de usu rios contatados e quando poss vel entrevistados importante salientar que nesta categoria puderam ser entendidos tanto usu rios individuais quanto associa es independentemente de fazerem parte de oncologia sa de da mulher e sa de mental apesar de a Defensoria ser destinada defesa de direitos individuais Por meio de informa es dadas pelos pr prios membros do Procon obtivemos um rol de usu rios contatados e quando poss vel entrevistados importante salientar que nesta categoria puderam ser entendidos tanto usu rios individuais quanto associa es independentemente de fazerem parte de oncologia sa de da mulher e sa de mental importante salientar que n o foram inclu dos usu rios da Ouvidoria da ANS pois a a Ouvidoria respons vel por reclama es sobre a ANS e n o sobre planos b a Ouvidoria representa somente 10 das demandas que chegam ANS c os usu rios n o identificam sua localidade na Ouvidoria Procon Por meio de informa es dadas pelos pr prios membros do Procon obtivemos um rol de usu rios contatados e quan
215. igo busca averiguar se os m dicos da aten o prim ria sa de encorajam ou desencorajam seus pacientes a contra tar planos de sa de de acordo com a gravidade de seu quadro cl nico Como conclus o o estudo confirma que o incentivo ou n o por parte dos m dicos est realmente diretamente relacionado com a situa o de sa de do benefici rio Entretanto tais atitudes podem isolar certos planos de sa de na cobertura de pacientes mais doentes e mais caros Categorias VI e VII ZEBRACK B J CHESLER M A Managed care the new context for social work in health care implications for survivors of childhood cancer and their families Soc Work Health Care v 31 n 2 p 89 103 2000 Coment rio aborda a forma como a mudan a da organiza o do cuidado em sa de requer assistentes sociais para tratar de novas demandas e em alguns casos aprimorar sua pr tica profissional tra dicional Para os autores os assistentes sociais devem estabelecer uma posi o mais poderosa para negociar a pol tica institucional e p blica que sustenta a primazia da tica do trabalho social e com o compromisso centrado no cliente Categorias IV e VI 4 3 Mecanismos de regula o e microrregula o e pr ticas da operadora em rela o ao benefici rio AWOFESO N Implementing tuberculosis control programmes in Kaduna State Nigeria Int J Tuberc Lung Dis v 2 n 4 p 336 7 Apr 1998 Coment rio este artigo discute o impacto do pagame
216. im de darmos espa o ao conhecimento emp rico acumulado no desencontro entre uma ou outra dessas condi es FERLA et al 2003 p 62 como fonte de novos conhecimento e fundamentos de uma pr xis em sa de Refer ncias AURELIANO L DRAIBE S M A especificidade do Welfare State brasileiro In MPAS CEPAL A pol tica social em tempo de crise articula o institucional e descentraliza o Bras lia Cepal 1989 AYRES J R Sujeito intersubjetividade e pr ticas de sa de Ci ncia amp Sa de Coletiva v 6 n 1 p 63 72 2001 BONAVIDES P Curso de Direito Constitucional S o Paulo Malheiros 1999 BOURDIEU P A for a do direito elementos para uma sociologia do campo jur dico In O poder simb lico Rio de Janeiro Bertrand Brasil 1989 p 209 254 Sobre a televis o Rio de Janeiro Jorge Zahar 1997 BRASIL Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Duas faces da mesma moeda microrregula o e modelos assistenciais na Sa de Suplementar Rio de Janeiro ANS 2005 CAMPOS G W S A sa de p blica e a defesa da vida S o Paulo Hucitec 1994 Reforma da reforma repensando a sa de S o Paulo Hucitec 1992 CAPPELLETTI M GARTH B Acesso justi a Porto Alegre Sergio Antonio Fabris 1998 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 43 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior CARVALHO M An lise do campo jornal stico a partir do epis dio poca CartaCapital de agosto de 2005 In LUSOCOM 2
217. iocruz professor assistente no Departamento de Planejamento em Sa de da UFF pesquisador do LUPA Sa de UFF e pesquisador associado do LAPPIS Endere o eletr nico saippaOnetflash com br Sobre os autores LILIAN KOIFMAN Pedagoga mestre e doutora em Sa de P blica ENSP Fiocruz professora adjunta na Universidade Federal Fluminense Coordenadora do LUPA Sa de UFF e pesquisadora associada do LAPPIS Endere o eletr nico lilianOvm uff br M NICA MARINO DE CARVALHO Psic loga e jornalista pesquisadora do LAPPIS e membro da Associa o Nacional de Hist ria Anpuh RJ Endere o eletr nico monica marinoBgmail com ROSENI PINHEIRO Enfermeira sanitarista doutora em Sa de Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ professora adjunta no Departamento de Planejamento e Administra o de Sa de IMS UERJ l der de pesquisa do Grupo CNPq LAPPIS e coordenadora do projeto integralidade saberes e pr ticas no cotidiano das institui es de sa de Endere o eletr nico rosenisaudeQuol com br RUBEN ARAUJO DE MATTOS M dico doutor em Sa de Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ professor adjunto no Departamento de Planejamento e Administra o de Sa de IMS UERJ coordenador adjunto do LAPPIS Endere o eletr nico rubenDims uer br T LIO BATISTA FRANCO Psic logo mestre e doutor em Sa de Coletiva pela Unicamp professor adjunto no Departamento de Planejamento em Sa de da UFF pesquisador do LUPA Sa
218. ios sentidos nas pr ticas dos profissionais na organiza o dos servi os e na articula o de pol ticas sociais emerge como um princ pio de organiza o cont nua do processo de trabalho nos servi os de sa de que se caracterizaria pela busca tamb m cont nua de ampliar as possibilidades de apreens o das necessidades de sa de de um grupo populacional Amplia o que n o pode ser feita sem que se assuma uma perspectiva de di logo entre diferentes sujeitos e entre seus diferentes modos de perceber as necessidades de sa de MATTOS 2001 p 57 Pinheiro Ferla e Silva Junior 2004 ressignificando a integralidade a tomam como bandeira pol tica indissoci vel da universalidade e da equidade e que se materializa no cotidiano em pr ticas de gest o de cuidado e de controle pela sociedade Falam de pr ticas que ofe re am espa os de di logo entre os v rios atores que interagem nos 94 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos servi os possam apreender melhor as necessidades de usu rios e trabalhadores da sa de e facilitem novas pactua es e a es articu ladas de cuidado em diferentes n veis de aten o O cuidado referido pelos autores n o pode ser reduzido a um n vel de aten o do sistema nem a um procedimento simplificado mas entendido como uma a o integral que tem significados e sentidos voltados para compreender sa de como o direito de ser PINHEI
219. ipal objetivo foi determinar os efeitos das a es de pla nejamento familiar Como fator de dificuldades aponta a resist n cia e ceticismos por parte dos m dicos em rela o aos m todos de planejamento Categorias I II III IV V VII e IX WHITE A H Integration of chiropractic into managed care in a multidisciplinary setting Manipulative Physiol Ther v 18 n 9 p 626 7 Nov Dec 1995 Coment rio discorre sobre a import ncia da integra o do massa gista de quiropr tica e outras subespecialidades com aten o gerenciada e como essa a o melhora a qualidade do atendimento e proporciona a diminui o do custo Aponta tamb m que a multidisciplinaridade pode garantir um melhor qualidade e resolubilidade da aten o sa de Categorias II VI e X WOOD S D HUNTER M E LESCAULT T L A comparison of expectations for selected physician and managed health care services between Medicare eligible and the next Medicare eligible generation Am J Med Qual v 13 n 3 p 111 20 1998 Coment rio o estudo explora e compara as diferen as dos servi os de sa de entre a gera o atual dos idosos eleg veis para o cuidado de sa de e a gera o seguinte tamb m eleg vel atrav s de alguns exames padr es As diferen as significativas foram encontra das entre os dois grupos nas vari veis relacionadas ao tempo da espera qualifica o do m dico comunica o e expectativas da co bertura controlada do
220. iscursos mas identificar o surgimento de outros saberes instituintes e cr ticos Saberes que assumam car ter estrat gico de transforma o dos sujei 42 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual tos de concep es de mundo atuando como dispositivo pol tico e por que n o de poder Poder amos denomin lo de saberes das pessoas saberes locais descont nuos e n o legitimados que s o sabe res sem senso comum FOUCAULT 2002 que n o encontram gua rida na ordem racionalizadora de nossa sociedade organizada pelo regime capitalista como afirmou Madel Luz em um dos seus artigos LUZ 2004 Ou seja s o saberes que n o se justificam por analises econ micas mas por an lises pol ticas sociais e culturais Chamamos a aten o para o necess rio exame cr tico acerca da matriz hegem nica de produ o do conhecimento que fundada na modernidade tende constantemente a nos afastar das possibilidades de realizar novas reflex es sobre a diversidade e pluralidade de ob jetos e estrat gias de investiga o em sa de sobretudo aqueles centrados nas pr ticas Ou seja o que est impl cito nessa discuss o um dito popular de uso cotidiano de que na pr tica a teoria outra Nesse sentido h de se ter clara a urg ncia de ultrapassarmos os limites das an lises te ricas hegem nicas que v m sendo produ zidas e s o utilizadas para o planejamento e a a o governamental a f
221. isso um direito fundamental das pessoas e que n o pode ser visto apenas como uma fonte de lucro que fique claro que eles tamb m t m deveres e os deveres deles est o lastreados na Constitui o da Rep blica Se n o tem condi o de prestar dessa maneira ent o n o explore a atividade entrevista 1 promotor de justi a Assim verifica se a grande tens o que se estabelece quando se trata sa de e equil brio econ mico das empresas como se fossem quest es compar veis ou mesmo que pudessem ser sopesadas Em muitos casos essa compara o contribui para reproduzir e refor ar concep es mercantis sobre o direito sa de Assim quando o di reito sa de confundido com o pagamento a sa de deixa de ser um direito universal e torna se direito acess vel apenas aos que t m possibilidade de consumo tal como afirma um usu rio de plano de sa de em entrevista Direito sa de complicado Eu t respondendo por mim no caso ter direito aquilo que voc paga Eu pago plano de sa de que n o cobre interna o Eu tenho direito s aquilo n o tenho direito a interna o A aus ncia de distin o entre direito do cidad o e direito do consumidor tamb m refor ada nas not cias utilizadas na pesquisa Destacam se as que s o da coluna Direito do Cidad o do RJTV telejornal da tarde na TV Globo que trata das not cias locais da regi o do Grande Rio O C digo de Defesa do Consumidor mudou
222. istado da operadora INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 103 T lio Batista Franco ef al As atividades de preven o e promo o sa de bucal se iniciam dentro da cl nica A atua o da operadora seria identificar os pacien tes de alto risco para a doen a c rie e periodontal atrav s do uso de software e dar maior aten o para que eles tenham um acompanha mento mais pr ximo diminuindo o tempo entre as consultas de revis o e entrando em contato com os usu rios para incentivar o retorno S o realizadas palestras em empresas que visam a credenciar ou contratar a operadora mas essas a es ainda n o s o sistematiza das e ainda est o em desenvolvimento na operadora No caso da seguradora o profissional entrevistado informa que ele em particular atua com nfase no trabalho preventivo e com orienta es ao paciente para evitar uma atua o curativa realiza ati vidades preventivas em sua pr tica como escova o supervisionada orienta es sobre higiene e dieta orienta es sobre a sa de em geral No Estado do Rio de Janeiro poucas operadoras responderam Instru o Normativa que orienta e incentiva a es de promo o e preven o Isso ind cio de que h pouca abrang ncia no alcance dessas atividades no c mputo geral entre as operadoras Mas por outro lado nas maiores h um respaldo significativo para a instala o e funcionamento desses programas Conclus es A apropria o da agenda da
223. iste tamb m uma politiza o das quest es judiciais SANTOS 2001 Assim num contexto em que a pol tica fraca existe uma transfer ncia das quest es para os tribunais e ao mesmo tempo estes tribunais passam a decidir quest es de forma cada vez mais pol tica O problema que apesar de continuar a existir a discuss o pol tica esta fica esvaziada e restrita a alguns esclarecidos justamente os profissionais do campo jur dico Al m disso num contexto em que a democracia confinada a um campo pol tico cada vez mais estreito onde pol ticas de consenso s o transformadas em pol ticas de resigna o em que tamb m o direito passa por in meras transforma es SANTOS 2006 o esvaziamen to dos espa os p blicos de discuss o e participa o aliado a um incremento exacerbado do individualismo e do consumo leva a um esvaziamento da sa de p blica em detrimento de um mercado priva do de sa de cada vez mais aquecido e excludente O mercado privado e a mercantiliza o do direito sa de a integralidade na Sa de Suplementar Analisando os dados sobre o mercado da sa de privada podemos observar que h contraste no que concerne ao acesso aos servi os prestados pelos planos de sa de privado A renda se apresenta como um fator decisivo na aquisi o de planos de sa de assim como no acesso aos servi os m dicos Dentre os indiv duos que possuem planos de sa de cerca de 70 6 recebem 20 sal rios m nimos
224. istida Com base em estudo realizado em programas que t m esse tipo de cuidador busca extrair aprendizados que possam ser incorporados por outros programas e tamb m examina os resultados destes Categorias I II IV V VII IX e XI 4 2 Rela es entre prestadores e benefici rios individuais e coletivos ALDAY S A TORO P Qu piensa la poblaci n de los servicios de salud accesibilidad utilizaci n y calidad de la atenci n Cad Sa de Colet v 11 n 2 p 159 181 jul dez 2003 Coment rio tendo como principal objetivo conhecer as condi es de acesso utiliza o e qualidade da aten o sa de em diversos tipos INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 195 Gilson Saippa de Oliveira ef a de servi os existentes no M xico utiliza uma perspectiva anal tica qualitativa mais precisamente realiza o de grupos focais com m es de fam lia de zonas urbanas e rurais de tr s estados selecionados a partir de crit rios socioecon micos Seus resultados apontam uma heterogeneidade de padr es de qualidade nos crit rios avaliados Categorias I IV V e IX ANDREAZZI M F S KORNIS G E M Transforma es e desafios da aten o privada em sa de no Brasil nos anos 90 Physis Revista de Sa de Coletiva v 13 n 1 p 157 191 2003 Coment rio apresenta a o panorama interno e externo do setor da sa de suplementar a partir da explicita o das mudan as estruturais ocorridas no capitalismo do final do s
225. ita em 1998 a ANS ao lado de outros atores sociais representa importante avan o na rea de controle do mercado e garantia dos direitos dos usu rios Ainda neste sentido atrav s da utiliza o de princ pios tamb m nas rela es contratuais o Poder Judici rio tamb m vem exercendo importante fun o atuando de forma a ampliar as bases contratuais e garantir a presta o do cuidado elevando a vida e a dignidade a valores fundamentais e superiores aos contratos e a letra da lei de forma a garantir a efetividade do direito sa de previsto na Cons titui o evitando que este sofra do que Neves 1994 define como constitucionaliza o simb lica em que existiria a mera previs o de direi tos constitucionais mas sem garantia de efetividade Desta maneira direitos que ganharam for a sob a tica liberal como autonomia da vontade e dos contratos que seriam lei entre as partes perdem for a em termos absolutos para serem relativizados luz de princ pios como a fun o social dos contratos e a chamada boa f objetiva O entendimento acerca da fun o social dos contratos coloca se como uma quest o central na medida em que expressam o modo de 36 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual funcionamento das a es que tratam seu objeto no seio da socieda de o qual deve conter o respeito as suas aspira es e garanti da pr pria exist ncia humana com dignidade e de modo coletivo Outra refer n
226. iza o do direito sa de ALEXANDRE MIGUEL FRAN A ROSENI PINHEIRO FELIPE DUTRA ASENSI A Sa de Suplementar e o princ pio da integralidade O tema do direito associado sa de remete s bandeiras de lutas do movimento de Reforma Sanit ria cuja concretiza o se encontra na Constitui o da Rep blica Federativa do Brasil de 1988 A sa de emerge como um servi o de relev ncia p blica dotado de efic cia imediata e por isso com um car ter fortemente social PINHEIRO et a 2005 Assim no sentido de materializar o direito sa de foram firmados alguns princ pios dentre os quais destacamos o da integralidade que serve como norte de sua atua o e garantia de efetividade do texto sendo operacionalizado por um sistema de sa de nacional p blico e universal com responsabilidades nas tr s esferas de governo No que tange Sa de Suplementar segundo a Constitui o a assist ncia sa de livre iniciativa privada Neste sentido para al m da sa de no mbito p blico poss vel que tamb m haja uma sa de privada chamada de sa de suplementar Como o pr prio nome sugere a sa de suplementar traz a id ia de complementaridade e n o de sobreposi o o que demonstra que a pr tica de sa de suplemen tar deve estar de certo modo em conson ncia com os princ pios constitucionais que s o preconizados no SUS O crescimento do estudo dos princ pios constitucionais pode ser encarado como uma de
227. iza o desta bibliografia comentada o seguinte trajeto metodol gico numa primeira aproxima o com o material coletado pela UFMG banco com 9 582 trabalhos cient fi cos a maioria em l ngua inglesa utilizou como crit rio de sele o os marcadores da dimens o da produ o do cuidado integral acesso linha integral do cuidado acolhimento v nculo promo o da sa de e da regula o e microrregula o do modo de produ o do cuidado sob o eixo da integralidade contratualiza o entre operadoras e benefici rios com refer ncia na produ o do cuidado e contratualiza o entre operadoras e prestadores do projeto de pes quisa Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e sa de suplementar desenvolvido pelo centro colaborador LAPPIS IMS UER J UFF conforme quadro a seguir Quadro 1 Marcadores Anal ticos Modo e Produ o do Cuidado Marcadores Descritores O que medir Acesso Garantia de atendimento no Formas de agendamento Acesso s momento em que a subespecialidades Acesso s necessidade se manifesta ao especialidades livre escolha benefici rio Acesso ao apoio diagn stico m dia e alta complexidades A sele o de riscos ou barreiras entrada dos clientes no sistema excluindo aqueles de alto risco INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 173 Gilson Saippa de Oliveira ef al Dimens o da Produ o do Cuidado Integral Linha integral
228. l e ainda racional FRIEDMAN LADINSKY 1980 p 205 o que implica problematizar as mazelas existentes e construir uma justi a que seja efetivamente de todos 164 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e Refer ncias ARANTES R B Direito e pol tica o Minist rio P blico e a defesa dos direitos coletivos Revista Brasileira de Ci ncias Sociais v 14 n 39 1999 ASENSI F D Entre o pluralismo no processo pol tico decis rio e o pluralismo jur dico tradicional uma an lise dos frutos do direito social Revista Datavenia Jo o Pessoa v 85 2005 Vivendo direitos como pr ticas sociais sociedade civil Minist rio P blico e direito sa de Monografia de Gradua o Ci ncias Sociais UERJ Rio de Janeiro 2007 ASENSI F D PINHEIRO R O di logo como elemento constituinte das a es do Minist rio P blico uma an lise sobre a efic cia das formas de atua o IN Encontro Nacional do Minist rio P blico em Defesa da Sa de 3 Florian polis 2006 BASTOS C R Curso de direito constitucional S o Paulo Saraiva 1996 BOBBIO N 4 era dos direitos Rio de Janeiro Campus 1992 BOURDIEU P O poder simb lico Rio de Janeiro Bertrand Brasil 2000 CAPPELLETTI M GARTH B Acesso justi a Porto Alegre S rgio Antonio Fabris 1999 CINTRA A C A GRINOVER A P DINAMARCO C R Teoria geral do processo S o Paulo Malheiros 2005 CITTADI
229. lisar e avaliar as pr ticas de integralidade luz do direito sa de n o se reduz s quest es relacionadas ao formalismo que afirma a autonomia absoluta do direito em rela o ao social e nem cai na vis o oposta do instrumentalismo do direito que apenas serviria aos interesses dominantes BOURDIEU 1989 Com esse pressuposto torna se poss vel apreender as disputas internas dentro do campo jur dico pelo monop lio de dizer o di reito de modo a compreender o mercado simb lico do direito e suas intera es com o campo jornal stico atrav s do estudo das concep es dos usu rios e dos pr prios profissionais sobre o direi to sa de bem como os mecanismos e a abertura das institui es INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 37 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior jur dicas s demandas numa an lise que envolve tamb m o acesso Justi a indispens vel na garantia de direitos CAPPELLETTI GARTH 1998 A import ncia de tal an lise se justifica pela exist ncia de uma esp cie de cria o ou inven o do direito pelos ju zes O veredicto ent o para Bourdieu 1989 seria um compromisso pol tico firmado no processo com o jurista atuando como uma esp cie de terceiro mediador entre as partes demandantes No entanto tal compromisso pol tico reflete as lutas internas do pr prio campo jur dico onde profissionais manipulam de maneira desigual os recursos jur dicos dispon veis com a decis o basea
230. lla Maia Franco Rosana Freitas Arantes e Ver nica Silva Fernandez pesquisadores e Cristiano Freitas Arantes Joyce Cabral Sanchez Juliana de Alencar Mota e Macedo Juliana Rosa da Silva Ferreira e Thiago Enrico Massi Werneck bolsistas 2 CEC LIO L C e al A sa de suplementar na perspectiva da microrregula o In Duas Faces da Mesma Moeda microrregula o e modelos assistenciais na sa de suplementar Rio de Janei ro ANS 2005 p gs 63 74 3 MALTA D C ef al Perspectivas da regula o na sa de suplementar diante dos modelos assistenciais Ci ncia e Sav de Coletiva v 9 n 2 p 433 444 2004 BRASIL Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Programa de Quali fica o da Sande Suplementar Rio de Janeiro ANS 2005 5 BRASIL Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Sistema de Informa es de Benefici rios da ANS SIB Rio de Janeiro mar o junho e dezembro de 20044 BRASIL Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Szstema de Informa es de Operadoras da ANS STB Rio de Janeiro agosto de 2004b BRASIL Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Sistema de Informa es de Produtos da ANS SIB Relat rio Gerencial de Acompa nhamento da Assist ncia Rio de Janeiro jan 2004c ANDRADE E I G LANA F C F CHERCHIGLIA M L Coords Relat rio final da pesquisa bibliogr fica sobre os temas Estado de Bem Estar modelos assistenciai
231. lo O cuidado traduz se tamb m na escolha tica e pol tica das tecnologias a serem utilizadas na resolu o dos problemas de sa de MERHY 1997 e 2002 O controle pela sociedade constru do com mecanismos de participa o social vocaliza o de atores em assimetrias de poderes e capacidade coletiva de avaltar o desempenho das pol ticas p blicas No que concerne sa de suplementar especificamente tais ino va es podem ser observadas por exemplo nas rela es entre os usu rios e os planos de sa de rea em que a despeito da contratualiza o poss vel identificar uma flexibiliza o desta po si o legalista principalmente no Poder Judici rio atrav s da relativiza o de disposi es contratuais e amplia o do conceito de integralidade em sa de numa concep o mais social deste poder e do pr prio direito INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 23 Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior Ampliando a tem tica para aos modelos tecnoassistenciais a integralidade se constitui como uma diretriz que pode expressar um novo olhar sobre a Sa de Suplementar com a qual o v nculo e a responsabiliza o conferem novos atributos indispens veis qualida de da assist ncia prestada e maior integra o entre os modelos de aten o adotados no setor sa de Para entendermos a integralidade da Sa de Suplementar propo mos no presente estudo intitulado Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas
232. lvador Abrasco 2007 SILVA JUNIOR A G MERHY E E CARVALHO L C Refletindo sobre o ato de cuidar da sa de In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o da integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro IMS UER J 2003 p 113 128 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 109 T lio Batista Franco ef al SOUZA G A et al Monitoramento e avalia o dos programas de promo o da sa de e preven o de riscos e doen as da sa de suplementar IN OFICINA DE MONITORAMENTO DOS PROGRAMAS DE PROMO O SA DE E PREVEN O DE RISCOS E DOEN AS Rio de Janeiro 2007 110 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 2 3 Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar a partir das rela es entre campo jur dico e campo jornal stico M NICA CARVALHO ROSENI PINHEIRO ALEXANDRE MIGUEL FRAN A FELIPE DUTRA ASENSI A quest o do direito associada sa de remete ao movimento sanit rio brasileiro cuja concretiza o se encontra na Constitui o da Rep blica Federativa do Brasil de 1988 na qual a sa de emerge como um servi o de relev ncia p blica dotado de efic cia imediata logo com car ter fortemente social PINHEIRO ez al 2005 Para materializar o direito sa de esta Constitui o firmou alguns princ pios que norteavam sua atua o e garantiam a efetividade de seu texto Isso ocorreria com a institucionaliza o de um Sistema nico de Sa de SUS cuja responsabilidade sanit ria
233. m c lula de cord o umbilical Esse o futuro anuncia o geneticista Carlos Alberto O banco do Instituto Nacional do C ncer Inca no Rio de Ja neiro j tem no estoque o sangue de 3 mil cord es O c lculo de que com 12 mil qualquer brasileiro que precise encontre a salva o nos bancos p blicos do Brasil N o ser mais preciso comprar de outros pa ses como se fazia O banco daqui apesar de pequeno j forneceu cord o para S o Paulo Um deles foi encaminhado para a cidade de Ja revela o m dico Luis Fernando Bouzas do Centro de Transplante de Medula ssea do Inca Em Ja a chegada do cord o era a vida entrando em casa No dia que ele me ligou e falou que acharam um cord o com 100 de compatibilidade para a Vanessa eu n o conseguia nem falar lembra a m e da menina Em um hospital de Ja Vanessa recebeu as c lulas tronco do cord o enviado do Rio de Janeiro O momento foi registrado em foto Uma experi ncia que n o se esquece Eu olhava um saquinho t o pequenininho como se fosse uma transfus o de sangue Ali dentro estava a vida da minha filha Aquilo teria que entrar no organismo e gerar novas c lulas Pensei ser que vai dar certo As chances de sobreviv ncia ao transplante eram de 30 a 50 muito pouco quando se trata da vida de um filho diz Mary Mas a espera n o foi longa Em poucos dias as c lulas tronco se multiplicaram e come aram a produzir sangue novo e sa
234. ma Revista Opini o P blica v 10 n 1 2004 SANTOS B S Law against law legal reasoning in pasargada law Cuernavaca CIDOC 1974 Notas sobre a hist ria jur dico social de Pas rgada In SOUTO C FAL C O J Orgs Sociologia e Direito S o Paulo Pioneira 1980 Pela m o de Alice o social e o pol tico na p s modernidade S o Paulo Cortez 1999 Reconhecer para libertar os caminhos do cosmopolitismo cultural Rio de Janeiro Civiliza o Brasileira 2003 SILVA C A Promotores de Justi a e novas formas de atua o em defesa de interesses sociais e coletivos Revista Brasileira de Ci ncias Sociais v 16 n 45 2001 VIANNA L W Apresenta o In VIANNA L W Org Democracia e os tr s poderes no Brasil Belo Horizonte UFMG 2003 WEBER M Ordem Jur dica ordem econ mica direito estatal e extra estatal Tn SOUTO C FALC O J Orgs Sociologia e Direito S o Paulo Pioneira 1980 Notas 1 A fundamentalidade do direito reside justamente no fato de ele pertencer a todos os membros de uma comunidade de forma indistinta n o podendo ser eliminado ou restringido pelo Estado 2 Pesquisa desenvolvida no Laborat rio de Pesquisas sobre Pr ticas de Integralidade em Sa de LAPPIS UER certificado pelo CNPQ cujo objetivo consiste em analisar as rela es entre as institui es jur dicas MP e Judici rio no munic pio de Belo Horizonte no que concerne utiliza o de dispositivos i
235. ma suposta fun INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 113 M nica Carvalho e al o de juiz ou de justiceiro para dar cabo de situa es h muito pendentes judicialmente Outro aspecto relevante que as desgra as e as reivindica es devem exprimir se mediaticamente para vir a ter uma exist ncia publi camente reconhecida e ser de uma maneira ou de outra levada em conta pelo poder pol tico CHAMPAGNE 1998 p 75 e por outros poderes aos quais os temas se relacionem tal como o jur dico No caso da pol tica h o exemplo dos eventos estudantis de Vaulx en Velin sub rbio da cidade de Lyon que culminaram com a cria o do Minis t rio da Cidade BOURDIEU 1997 Quanto ao aspecto jur dico podem se citar os programas onde se pretende fazer justi a tal como o Linha Direta da TV Globo Brasil e programas de audi t rio em que o apresentador capaz de colocar por exemplo um marido tra do diante da mulher e seu amante e julg los com o apoio de uma plat ia que reage emo o e ao cen rio tribunal representado diante das c maras espet culo comum na televis o norte americana Diferentemente do campo jornal stico o campo jur dico demons tra possuir mais autonomia Em grande parte essa pretensa autono mia se consolida a partir da cria o ou inven o do direito pelos juristas Para Bourdieu 2005 o veredicto seria um compromisso pol tico firmado no processo com o jurista que at
236. mb m que no sistema de sa de existem tr s n veis que se inter relacionam de maneira desequilibrada ou dependente operadora com os benefici rios operadora com os prestadores benefici rios com os prestadores Entretanto existe uma constante tentativa de assumir o poder da rela o por um dos n veis Categorias VI VII VIII e XI HOMENKO D F KOHN M RICKEL T WILKINSON M L Student identification of ethical issues in a primary care setting Med Educ v 31 n 1 p 41 4 Jan 1997 Coment rio aborda os questionamentos ticos ao atendimento m dico evidenciando quando os temas ticos s o prevalentes no ambiente de aten o prim ria Eles s o menos dram ticos do que aqueles no hospital mas s o suficientes e frequentes para sua inclu 198 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada s o nos curr culos habilitando os estudantes a se tornarem mais sens veis para suas exist ncias Categoria VI HOMER C S Private health insurance uptake and the impact on normal birth and costs a hypothetical model Aust Health Rev v 25 n 2 p 32 7 2002 Coment rio este estudo descreve como o aumento do seguro de sa de privado tem acarretado o aumento da taxa de cesariana e dos custos de proporcionar cuidados de maternidade em baixo risco em mulheres em Novo Gales do Sul ap s a implanta o da recente pol tica do governo australiano que tem encorajado um grande n mero de mulheres em idad
237. me deram o prazo de 48 horas para entregar e at o momento n o entregaram Eles me disseram que eu podia esperar ou ent o que eu procurasse os meus direitos conta ela Joel Nogueira empreiteiro est h seis meses brigando com uma empresa de telefonia A minha esperan a o Procon diz ele Assim que chega ao Procon o consumidor recebe uma senha e fica cerca de 15 minutos na espera O pr ximo passo fazer a reclama o para um dos 12 atendentes Depois disso o Procon tem at 15 dias para marcar uma audi ncia de concilia o entre a empresa e a pessoa que se sente lesada Nestas reuni es s o resolvidos 70 dos casos O consumidor comprou uma geladeira numa loja o produto apresentou problema ele tentou entrar em contato diversas vezes com a empresa para realizar a troca da geladeira e n o conseguiu No Procon n s fechamos um acordo no qual o consumidor vai receber uma nova geladeira de modelo id ntico ao que ele havia comprado fala a advogada Renata Gol alves Para os casos que n o s o resolvidos nas audi ncias de concilia o o Procon tamb m d um encaminhamento N s encaminha mos o consumidor para o Minist rio P blico para a Defensoria 2 Todas as transcri es est o dispon veis nos sites dos respectivos programas da TV Globo Jornal Nacional RJTV e Globo Rep rter http jornalnacional globo com http rjtuglobo com http globoreporter globo com INTEGRALIDADE E SA DE SUP
238. mediante contrato de direito p blico ou conv nio tendo prefer ncia as entidades filantr picas e as sem fins lucrativos Observa se que as institui es privadas devem atuar de forma complementar ao SUS segundo suas pr prias diretri zes Diante desse pressuposto o princ pio da integralidade assume caracter sticas universais na implementa o da pol tica de sa de para o Estado brasileiro cuja complementaridade conferida aos servi os providos pela iniciativa privada n o significa o desrespeito aos valores e diretrizes que a regem Esta afirma o consubstanciada n o somente em raz o da pre vis o constitucional expressa de que a Sa de Suplementar deve se guir as diretrizes do SUS mas tamb m em raz o da efic cia conferida aos princ pios tamb m no mbito das rela es privadas SARMENTO 2003 Assim mesmo dentro de uma concep o de mercado e de livre contrata o poss vel e mais do que isso imperativo que os princ pios gerais sejam observados Sobretudo na rea de sa de nica rea em que o constituinte expressamente considerou como servi os de relev ncia p blica Com efeito conforme observamos a relev ncia p blica e a pre vis o constitucional de complementaridade desse segmento nos re metem a uma no o de unidade de servi os p blicos e privados uma no o de integralidade presente na organiza o e articula o dos servi os al m da integralidade em sua presta o
239. mento Dito de outra forma toda imagem objetivo poliss mica ou seja tem v rios sentidos Sentidos correlatos sem d vida posto que forjados num mesmo contexto de luta e articulados entre si Mas sentidos distintos que possibilitam que v rios atores cada qual com suas indigna es e cr ticas ao que existe comunguem estas cr ticas e pelo menos por um instante pare am comungar os mesmo ide ais Mais importante do que isso uma imagem objetivo n o diz de uma vez por todas como a realidade deve ser Ela traz consigo um grande n mero de possibilidades de realidades futuras a serem criadas atrav s de nossas lutas que t m em comum a supera o daqueles aspectos que se criticam na realidade atual que almejamos transformar MATTOS 2001 p 42 E exatamente dentro deste cen rio de valoriza o e amplia o do estudo e da utiliza o dos princ pios constitucionais que a no o liberal de contratos como lei entre as partes passa a ser relativizada INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 133 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi Assim como ser discutido adiante os princ pios constitucionais come am a ser utilizados de forma a ampliar as bases contratuais evitando abusos por uma das partes e garantindo a efetividade do direito sa de tamb m no setor privado Os contratos na sa de privada consumidor x cidad o A Sa de Suplementar regida exclustvamente pelos chamados contrato
240. mo o e preven o 106 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos contextualizadas pela integralidade como dispositivos da reestrutura o produtiva na Sa de Suplementar Avalia se que as novas diretrizes de promo o e preven o sa de que perpassam os modelos assistenciais nas operadoras muitas vezes n o s o suficientes para alterar o perfil tecnol gico das pr ticas pro fisstonais Estas permanecem centradas no velho modo de produ o sto centradas nas tecnologias duras e leve duras na l gica instru mental e menos nas rela es Por esses motivos principalmente avalia se que as atividades de promo o e preven o sa de embora tenham produzido importantes mudan as e tenham avan ado no coeficiente de integralidade presente no mbito da produ o do cuidado se d o ainda nos marcos de uma reestrutura o produtiva ou seja s o mu dan as ainda no contexto do modelo hegem nico Refer ncias AYRES J R Sujeito intersubjetividade e pr ticas de sa de Ci ncia amp Sa de Coletiva v 6 n 1 p 63 72 2001 BRASIL Minist rio da Sa de Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar Dispon vel em http www ans gov br portalv4 site noticias noticia_24758 asp secao Home Acessado em 7 jul 2007a Caderno de Informa o da Sa de Suplementar benefici rios operadoras e pla nos Rio de Janeiro ANS 2006a Duas faces da mesma moeda microrregul
241. n model or innovative models for Canadians Healthc Pap v 1 n 4 p 38 45 2000 Coment rio discuss o sobre a oferta do servi o de home care no sistema de sa de do Canad O artigo ressalta a import ncia de um entendimento ampliado do conceito de necessidades de sa de des tacando a iniq idade da oferta desse servi o no pa s Destaca ainda que a cobertura para servi os de sa de deve incluir a preven o visado a atender s diferentes necessidades da popula o Discute a forma de financiamento dos servi os de sa de que devem melhorar a integra o do cuidado e n o aumentar barreiras entre m dico hospital e cuidado social Categorias I II IV V IX e XI DONABEDIAN A The seven pillars of quality Arch Pathol Lab Med v 114 n 11 p 1 115 8 Nov 1990 Coment rio o texto define e caracteriza sete atributos para a qua lidade do cu dado em sa de efic cia efetividade efici ncia otimiza o aceitabilidade legitimidade e equidade Ressalta o condi INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 209 Gilson Saippa de Oliveira ef a cionamento da assist ncia sa de com a considera o das vari veis sociais assegurando com isso a qualidade dos servi os Categorias I II III e X EDELSTEIN B Policy issues in early childhood caries Community Dent Oral Epidemiol v 26 n 1 supl p 96 103 1998 Coment rio o artigo trata da discuss o sobre os resultados de pol ticas voltadas para o controle
242. na era da aten o gerenciada afirmando que s o necess rias estrat gias com objetivo de reduzir essas situa es Entende o m dico como o prin cipal agente para desempenhar a es para redu o desse quadro Categorias IV e V BARTON M B MOORE S SHTATLAND E BRIGHT R The relation of household income to mammography utilization in a prepaid health care system J Gen Intern Med v 16 n 3 p 200 3 Mar 2001 Coment rio este trabalho realizado a partir de estudo de utiliza o de exames de mamografias entre mulheres de uma Health Mantence Organization AMO destaca a varia o de utiliza o entre mulheres com maiores e menores rendimentos e sugere que a cobertura desses servi os n o suficiente para garantir uma utiliza o equivalente entre grupos de rendimentos diferenciados Categorias I II IV VII e IX BELL T MILLWARD J Women s experiences of obtaining emergency contraception a phenomenological study J Clin Nurs v 8 n 5 p 601 9 September 1999 Coment rio o trabalho discute a import ncia dos contraceptivos de emerg ncia tamb m conhecidos como p lula do dia seguinte Des taca recentes publica es que enfatizam sua efetividade at 72 horas INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 181 Gilson Saippa de Oliveira ef al ap s a realiza o do ato sexual n o protegido ou falha do contraceptivo Destaca que mesmo com sua reconhecida efic cia e crescente utiliza o ainda h
243. na restrita leitura que empregadores fazem dos benef cios que a oferta de planos pode trazer para a qualidade do trabalho Destaca ainda que as an lises dessas rela es est o restritas s discuss es sobre custos e taxas de pr mios a serem pagas o que para os autores deve ser ampliada a partir de uma articula o de interesses entre empregadores gestores de planos e empregados Categorias I III IV VII IX e X 208 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada ZWANZIGER J MELNICK C Can managed care plans control health care costs Health Aff v 15 n 2 p 185 99 1996 Coment rio o artigo discorre sobre a necessidade de as operadoras criarem esfor os adicionais na produ o de medidas de qualidade para manuten o dos planos de sa de dentro do mercado competi dor uma vez que o setor de seguro sa de se transformou nos lti mos anos visando ao cuidado permanente que substitui o seguro da indeniza o Tal transforma o foi pretendida para mudar a natureza da competi o no sistema do cuidado em sa de de modo que as for as de mercado pudessem ser usadas controlando os custos Os estudos emp ricos mostraram que este objetivo esteve presente nas reas de controle do cuidado com a perspectiva de diminuir custos Categorias III IV e VIII 4 4 Integralidade na assist ncia sa de de interesse da sa de suplementar B LAND F BERGMAN H Home care continuing care and medicare a Canadia
244. ncia entram na massa credora dessa empresa A ag ncia faz uma liquida o extrajudicial e organiza os credores Se a empresa que foi fal ncia tiver posses tiver algum bem que possa ser vendido esses credores tomam parte disso Se n o eles v o entrar no processo de fal ncia e o juiz depois vai decidir como cada credenciado vai fazer jus ao que tinha Mas em alguns casos os credenciados ficam realmente sem receber RJTV poss vel recolocar esses credenciados em outros planos Isso tem sido feito pela ag ncia desde 2001 Todas as empresas que passam por um processo de interven o caso elas n o consigam se recuperar financeiramente a ag ncia se encarrega de transferir esses beneficiados Tivemos empresas de at 150 mil pessoas em S o Paulo por exemplo nesse caso Esse processo r pido Depende da quest o da carteira Isso tem demorado em alguns casos entre um m s a tr s meses Temos agora neste momento por exemplo seis empresas no pa s que est o passando por esse proces so situa o do benefici rio diferente da situa o do credenciado Uma coisa o benefici rio do plano outra coisa s o os seus credenciados que s o os m dicos as cl nicas os hospitais Esses ltimos sim v o entrar na massa falida da empresa Mas os benefici rios podem ficar sem atendimento Em alguns casos sim Em outros n o Depende da agilidade com que conseguimos achar dentro do mercado outra empresa para
245. ndo se mais em atitudes e no capital simb lico dos profissionais do que em normas puras do direito Essas disputas envolvem a manuten o do poder dentro do cam po opondo de um lado os profissionais que pretendem manter seu poder buscando para isso maior normaliza o seguran a jur dica e pretensa universalidade das decis es numa l gica de conserva o em que o porvir ser a imagem do passado BOURDIEU 1989 p 245 e de outro profissionais que pregam uma mudan a nos pa dr es defendendo maior papel criativo da jurisprud ncia por exem plo buscando tamb m a domina o do campo Neste sentido a pr pria configura o do direito e sua defesa como instrumento de transforma o social podem servir de instru mento para a domina o do campo normatizando as id ias de de terminado grupo e universalizando as atrav s do direito o que acaba por impor certo padr o de normalidade social Al m disso ainda dentro desta l gica interna de disputa pelo campo o direito acaba nas palavras de Bourdieu por se refor ar circularmente no sentido de que na divis o entre os chamados pro fisstonais e os profanos cabe aos primeiros o poder de revelar os direitos inacess veis aos profanos e consequentemente as injusti as Assim o direito cria suas pr prias demandas e aumenta seu pr prio mercado Com isso os profissionais determinam o que pode ser dito e o que deve entrar no campo jur dico de acordo com os interess
246. necessity be the criterion by which wheeled mobility equipment is justified Top Stroke Rehabil v 12 n 3 p 77 81 2005 Coment rio o artigo explora a rela o entre o uso de cadeira de rodas e a necessidade de prescri o m dica e questiona a compet n cia do seguro sa de para cobrir determinadas situa es como o a cadeira de rodas pois h muitos tipos diferentes de seguro sa de e nenhuma defini o universal da atua o m dica Categorias II III VII e VIII CARDON J H HENDEL I Asymmetric information in health insurance evidence from the National Medical Expenditure Survey Rand J Econ v 32 n 3 p 408 27 2001 Coment rio o artigo aborda o tema acesso a planos de sa de destina dos s popula es pobres relacionando o consumo do cuidado em sa de e a qualidade do servi o a elas prestado Nos resultados do estudo n o foi encontrada nenhuma evid ncia de assimetrias informacionais Categorias III VI e VII INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 203 Gilson Saippa de Oliveira ef al CHU C H YEUNG C Y LO E C Monitoring patient satisfaction with university dental services under two fee paying systems Community Dent Oral Epidemiol v 29 n 5 p 390 8 Oct 2001 Coment rio o artigo resultado de uma pesquisa que estuda a quest o da satisfa o de determinados clientes quanto ao tratamento dental gratuito tratando assim da qualidade do atendimento Os autores concluem que as tentativa
247. nefici rio outros Especificar 13 Se necess rio um procedimento que n o consta do protocolo cl nico ou se excede o n mero previsto pelo mesmo a conduta adotada 14 Em rela o e Instru o Normativa 10 2005 da ANS qual a sua avalia o percep o 15 Quais atividades a es de promo o a sa de s o desenvolvidas 16 Voc tem visto muitas not cias atuais relativas sa de suplementar Caso sim comente o que chamou mais sua aten o 17 Voc percebe que a m dia influencia nas demandas das pessoas aos planos Como 18 Voc percebe que a m dia influencia sua atua o Que tipo de m dia e em que grau 19 0 que vc pensa da atua o da justi a contra os planos de sa de 20 Voc identifica alguma associa o entre o direito reivindicado pelos benefici rios e m dia 21 0 que vc entende por direito sa de E direito do consumidor dos planos de sa der 22 O que vc entende por aten o integral ou integralidade pos s vel na sa de suplementar Nome do entrevistador Local Data INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 219 a CP Gu E sm pe By 3 A F a to Jz Ti a BE e ERNS N AF di S AAV NNS O EUAN N No Po ia ad a LAPPIS INTEGRALIDADE EM SA DE jl INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS OPERADORAS Pesquisa Centro Colaborador CEPESC LAPPIS IMS UERJ e ISC UFF PROFISSIONAL Dados de Identifica o da Operadora Nome da operadora Cidade UF Classifica
248. nefici rios trabalho dos prestadores especialmente os prescritores m dicos Contratualiza o de empresas que eventualmente prestam servi os clientela de certas operadoras seus objetivos perfil da clientela que atendem tipo de contrato instrumentos de cuidado e racionalizadores de custos etc Na fase de sele o captura leitura e an lise dos artigos cient fi cos contamos com uma equipe de quatro pesquisadores e cinco acad micos bolsistas Foram observados os seguintes crit rios de inclus o e exclus o possu rem elementos de discuss o referentes s dimens es e marcadores selecionados quadro 1 e serem relaciona dos sa de suplementar Desta maneira os campos e refer ncias do banco de dados pro duzido pelo Centro Colaborador da UFMG que foram considerados como vinculados diretamente ao recorte do estudo foram m equidade na assist ncia de interesse da sa de suplementar m integralidade na assist ncia de interesse da sa de suplementar INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 175 Gilson Saippa de Oliveira ef a m mecanismos de regula o e microrregula o pr ticas da operado ra em rela o ao benefici rio m modelos assistenciais em sa de suplementar concep o implan ta o avalia o m pr ticas de preven o e promo o da sa de de interesse da sa de suplementar m rela es entre prestadores e benefici rios individuais e coletivos de interesse da sa
249. nforme esse autor tal generalidade imprescind vel para que a pretens o de perman ncia das Constitui es possa ser alcan ada Isto porque apenas com esse grau de abstra o e car ter principiol gico que as Constitui es poder o evoluir e atualizar seus preceitos de acordo com as constantes mudan as que ocorrem na sociedade Dessa maneira encarando os princ pios como normas jur dicas abertas permeadas de valores e diretrizes e que permitem a adequa o do sistema constitucional realidade social sem necessidade de constantes altera es legislativas o princ pio da integralidade reveste se de import ncia para organizar e orientar os saberes e pr ticas que sustentam a pol tica de Estado na rea da Sa de Os princ pios constitucionais orientadores das pol ticas p blicas de sa de devem ser observados pelos servi os de natureza estatal sobretudo privados na medida em que sua base jur dica constitui a sa de como direito universal O princ pio da integralidade em sa de guarda diferentes sentidos para o direito configurando um termo poliss mico uma imagem objetivo prenhe de significados e pos sibilidades MATTOS 2001 p 42 Assim ao contr rio de ser uma norma jur dica formal e est tica um princ pio permite ser complementado ter seu significado constru do e reconstru do social e historicamente o que dinamiza o direito e permite sua adequa o s necessidades da sociedade em determinado mo
250. nhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar m dico que assistiu a mulher no seu pr natal O fato relatado por m dicos e benefici rias e uma importante quest o para estas Contratualiza o do trabalho m dico com a operadora A contratualiza o dos profissionais com as operadoras est den tro dos padr es j relatados ou seja ele contratado pela empresa ou credenciado conveniado e o pagamento feito por produ o O m dico utiliza a liberdade que lhe conferida por seu traba lho vivo em ato e opera as linhas de cuidado dentro de seus crit rios assistenciais mediado pela microrregula o exercida pela opera dora o que se d no seu contrato de trabalho e pelas normas usuais em rela o s condutas prescr tivas Pode se verificar que em geral os incentivos para participar de cutsos ou outro evento de educa o na sa de s o limitados e em geral disponibilizados pelas grandes operadoras E os partos E as ces reas Linha de cuidado da sa de bucal Acesso Na operadora especializada na presta o de servi os odontol gicos benefici rios informam que o acesso aos servi os satisfat rio por ter v rios locais de atendimento O usu rio ao contratar o plano recebe um manual que consta n o s a rede credenciada mas o card pio de procedimentos e como estes s o acessados para uma melhor utiliza o das tecnologias ofertadas pelo plano Quanto realiza o
251. nheiro e Felipe Dutra Asensi Mas ela tamb m revelou a perversidade do consumismo Os sem teto reivindicavam o direito de consumir N o queriam ser cidad os mas consumidores Ou melhor a cidadania que reivindicavam era a do direito ao consumo era a cidadania pregada pelos novos liberais Se o direito de comprar um telefone celular um t nis um rel gio da moda consegue silenciar ou prevenir entre os exclu dos a milit ncia pol tica o tradicional direito pol tico as perspectivas de avan o de mocr tico se v em diminu das Complementando sua an lise no contexto desta cultura de con sumo o direito que surge Direito do Consumidor mostra se mais uma vez elitista e restrito a uma parcela da popula o Entretanto sem pretender negar sua import ncia este ramo do Direito quando se desenvolve sozinho e sem estar acompanhado dos demais direitos fundamentais acaba por refor ar a caracter stica de consumidor do cidad o S o esclarecedoras as palavras de Bernardo Sorj 2001 p 61 acerca desta quest o A import ncia da luta pelos direitos do consumidor relaciona se ao d ficit de aplica o efetiva dos direitos da cidadania pelo sistema jur dico brasileiro A defesa do consumidor n o pode ser nem um substituto para as car ncias de outros setores do sistema jur dico nem a solu o para os problemas fundamentais da sociedade bra sileira em termos de distribui o de renda e apropria o do Estado pelos grupos dominantes
252. nos ningu m comprava pela internet Hoje voc faz isso muito facilmente O C digo teve que se ajustar a essa nova ferramenta Nosso C digo t o atual que j prev que nas compras dist n cia em que o consumidor n o tem contato direito com o produto ou seja internet telefone televis o o consumidor tem direito a sete dias de arrependimento Se ele recebeu o produto e n o gostou pode devolver e receber o valor de volta 4 Queixas sem fim RJTV 1 edi o 02 08 2006 Na coluna Direito de Cidad o de hoje os problemas com os planos de sa de no Rio s este ano o Procon j registrou recla ma es contra 18 planos de sa de diferentes Excesso de burocracia e desrespeito aos direitos dos clientes transformam o caminho para a sa de em uma via crucis Por causa de um problema no cora o uma dona de casa teve que se submeter a uma cirurgia de emerg ncia Ela paga R 780 por m s pelo plano de sa de Mas na hora de marcar a opera o esbar tou na burocracia Eram tantas as exig ncias que ela s conseguiu ser internada uma semana depois do diagn stico Quando voc mais precisa depara se com a burocracia que diz a voc que n o bem assim queixa se Adriana dos Santos filha da paciente INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 241 Anexos No estado do Rio quase cinco milh es de pessoas t m planos de sa de 64 delas vivem na capital e muitas est o insatisfeitas S este ano o Proc
253. ns roles and responsibilities of academic dental institutions the report of the ADEA President s Commission J Dent Educ v 67 n 5 p 563 83 May 20083 Coment rio compreendendo as institui es acad micas odontol gicas como aquelas que representam a principal refer ncia do Sistema Nacional de Educa o em Sa de Bucal das pesquisas e dos cuidados aos pacientes reconhece os avan os ocorridos nos ltimos anos nos n veis de sa de bucal da popula o americana No entanto reconhece as importantes disparidades que necessitam ser enfrentadas e valoriza a uni o de esfor os dos atores respons veis sejam eles vinculados forma o ou s institui es profissionais no sentido de melhorar tais padr es Destaca tamb m o papel de outros profissionais nesse processo Categorias I II e IX INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 189 Gilson Saippa de Oliveira ef al HENDERSON Z TAO G IRWIN K Sexually transmitted disease care in managed care organizations Infect Dis Clin North Am v 19 n 2 p 91 511 June 2005 Coment rio os autores considerando o papel das empresas de medicina de grupo que atuam junto ao Medicaid prestando atendi mento relatam o decl nio da incid ncia das doen as sexualmente transmiss veis DSTs ocasionadas por bact rias e o controle daque las com preval ncia relacionada a v rus Enfatizam a necessidade de que as empresas contribuam com esfor os de controle a partir da realiza
254. nstitucionais e jur dico legais para a garantia do direito sa de nos anos de 2005 e 2006 Trata se de um estudo de caso por meio de uma abor dagem sociopol tica cujas t cnicas qualitativas s o entrevistas com roteiros semi estruturados observa o do cotidiano e an lise de documentos institucionais 3 De fato a designa o Promotor de Justi a atribu da ao membro do Minist rio P blico do Estado ao passo que a designa o Procurador da Rep blica atribu da ao membro do 166 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Minist rio P blico e Poder Judici rio limites e Minist rio P blico Federal Neste artigo ser o todos designados como promotores para fins meramente did ticos 1 Publiciza o de direitos significa que o MP deve permitir e incentivar que todos saibam seus direitos e deveres Segundo MACHADO PINHEIRO GUIZARDI 2005 reside nessa atua o o papel pedag gico do MP 2 Efetiva o de direitos significa que o MP tem o importante papel de tornar o direito garantido um direito concreto um direito efetivamente exercido pelos seus titulares e portanto n o negligenciado pelo Estado INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 167 PARTE 3 Bibliografia Comentada 3 Bibliografia Comentada Coordenadores GILSON SAIPPA DE OLIVEIRA ARMANDO CYPRIANO PIRES LILIAN KOIFMAN T LIO BATISTA FRANCO 1 Apresenta o A Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar ANS como
255. nstitui o do direito sa de no modo de produ o das demandas e do cuidado integral sa de na Sa de Suplementar Com este fim rea lizaram se entrevistas e estudo de recep o com profissionais vincu lados a inst ncias jur dicas tais como ju zes e promotores do Minis t rio P blico MP do Estado do Rio de Janeiro que direta ou indi retamente lidam com as demandas em Sa de Suplementar Al m deste material incluem se tamb m os documentos oficiais tais como processos jur dicos na rea da Sa de Suplementar os discursos pre 112 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar sentes nas pe as jornal sticas utilizadas no pr prio estudo de recep o e as entrevistas e o estudo de recep o realizados com usu rios de planos de sa de Campo jornal stico e campo jur dico O campo jornal stico tem a particularidade de ser um campo muito mais dependente das for as externas exercidas por outros campos do que os campos de produ o cultural de modo geral o campo cient fico o campo jur dico etc Sua maior depend ncia se daria particularmente em rela o ao campo econ mico mais at do que ao campo pol tico j que as a es no campo jornal stico se encontram extremamente vinculadas s san es e oscila es do mercado Contudo o campo jornal stico n o se limita influ ncia das for as exercidas pelo campo econ mico pois existe uma s rie de fo
256. nstrumentos de cuidado e racionalizadores de GUSTOS ELST 228 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos Marcadores Anal ticos Conhecimentos pr ticas dos profissionais Marcadores Tecnologias mais usadas Descritores O predom nio do tipo de tecnologias mais usadas no atendimento aos usu rios O Qu Medir A condu o do atendimento em termos de acolhimento constru o de projeto terap utico escolha das tecnologias terap uticas e acompanhamento do usu rio Linha do Acompanhamento e Mecanismos utilizados para Cuidado coordena o no acesso a todas coordenar fluxos dos benefici rios Integral as tecnologias de cuidado que necessitam percorrer uma necess rias resolu o do suposta linha do cuidado em problema de sa de do diversos servi os consult rios benefici rio seja de n vel unidades de diagnose interna o prim rio secund rio ou terci rio etc Articula o com outros em todos os graus de profissionais ou servi os complexidade Incluem se as Coordena o de informa es a es de promo o preven o recupera o e reabilita o Concep o Concep o que fundamenta as Que concep es que de pr ticas de aten o e de fundamentam ou integralidade promo o de sa de instrumentalizam o desenvolvimento das pr ticas de cuidado e promo o em sa de INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 229 Anexos Anexos
257. ntima mente relacionada ao processo de democratiza o da hermen utica constitucional e nesta perspectiva exige uma cidadania ativa que por esta via concretiza ou realiza a Constitui o CITTADINO Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro 2003 p 24 e que n o se restringe somente hermen utica oficial do Estado notadamente a judicial Por isso faz se necess ria a arti cula o entre os atores n o estatais e as institui es jur dicas tanto na produ o quanto na interpreta o do direito o que seguramente amplia a porosidade das institui es s demandas constru das social mente PINHEIRO MATTOS 2005 Importante aqui a id ia de que o direito sa de um direito fundamental assegurado na Constitui o de 1988 e ent o um direito de todos E a responsabilidade para satisfazer esse direito segundo a Constitui o pertence s esferas de poder pol tico Uni o estados Distrito Federal e munic pios o que enseja um debate sobre o papel das institui es jur dicas no mbito de sua efetiva o na medida em que nem todo direito objetivo como veremos direito garan tido WEBER 1980 p 119 O direito sa de surge ent o enquan to direito fundamental que deve ser efetivado de forma ativa por meio da participa o perene e cont nua da sociedade civil em conjuga o com as institui es jur dicas Por isso seria preciso deslocar
258. nto ou da gratuidade na terapia antidroga aos pacientes em tratamento para tuberculose Um projeto piloto de tuberculose introduziu taxas nos custos de recupera o sendo que a avalia o de diversos atores re velou a redu o proporcional dos pacientes marcados positivamente 202 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada pelo diagn stico que poderiam ter recursos para o tratamento real cando a marca de conformidade naqueles que gostariam de pagar Categorias III IV e VI BLUMENTHAL D WEISSMAN J S WACHTERMAN M WEIL E STAFFORD R S PERRIN J M FERRIS T G KUHLTHAU K KAUSHAL R IEZZONI L I The who what and why of risk adjustment a technology on the cusp of adoption J Health Polit Policy Law v 30 n 3 p 453 73 Jun 2005 Coment rio o artigo usa a teoria cl ssica da difus o da tecnologia para explicar a adapta o e o uso do ajuste do risco pelos planos da sa de que empregaram ocasionalmente o ajuste do risco Para a pol tica de sa de em geral as experi ncias diferenciadas dos atores p blicos e privadas com ajuste do risco ser o necess rias para que pelo menos os planos de sa de que empregaram ocasionalmente o ajuste do risco possam sugerir a necessidade de controle do servi o de sa de considerando as barreiras para a adapta o das tecnologias anal ticas em desenvolvimento Categoria III CANNING B Funding ethics and assistive technology should medical
259. o cumprido O veterin rio D cio Lima de Castro vive este problema na fam lia Minha filha precisa de assist ncia domiciliar precisa de uma enfermeira 24 horas por dia Teve alta no hospital h cinco semanas mas o plano n o quer cumprir o acordo n o quer manter o homecare E o hospital n o a deixa sair sem isso porque se for sem isso ela morre em casa explica Seu D cio Os associados continuam pagando a mensalidade e est o tentan do fechar um conv nio com outro plano de sa de O que eles que rem uma garantia da ANS A ANS deveria sendo um rg o regulador um fiel da balan a entre as operadoras e os usu rios chamar para st os usu rios que est o sem assist ncia e aloc los em outros planos de sa de Essa a fun o da ANS garantir o direito do usu rio observa o advogado Luciano Abreu Lima Direitos dos associados cont Planos que fecham exig ncias que sutgem na hora em que o consumidor precisa de atendimento como o consumidor pode evitar problemas como esses O RJTV conversou com o diretor presidente da Ag ncia Nacional de Sa de Fausto dos Santos Nossa equipe tamb m foi s ruas saber as d vidas mais comuns sobre planos de sa de INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 235 Anexos Meringber moradora de Copacabana Quando o plano vai fal ncia o que acontece com os credenciados Fausto dos Santos da Ag ncia Nacional de Sa de Os credenciados de um plano que vai fal
260. o confere maior prote o ao usu rio e garante maior efetividade da cobertura o que de certa forma garante tamb m o direito sa de atrav s da expans o dos contratos e das coberturas inicialmente con tratadas Com este intuito o campo jur dico utiliza os j citados prin c pios do direito civil como boa f objetiva e fun o social dos contratos Da mesma forma tamb m utiliza princ pios espec ficos conferidos aos consumidores em contratos de ades o tais como in terpreta o das cl usulas de maneira mais favor vel ao consumidor considerado a parte mais fraca da rela o e imposi o de necessidade de refer ncia expressa nas cl usulas que excluem coberturas por exem plo Tais princ pios espec ficos s o aceitos dentro do campo e aplica dos pelos juristas que consideram o direito do consumidor uma das categorias de direitos do cidad o constitucionalmente amparados J em rela o aos conflitos deve ser feita uma importante ressal va o direito do consumidor pressup e o consumidor e o fornecedor e por esta raz o um certo equil brio entre as obriga es de ambos o que chamado pelo campo jur dico de mutualidade entre as presta es No entanto quando se aumenta excessivamente o pre o das cober turas contratuais ou se imp em algumas condena es s operadoras observa se um desequil brio entre o bem econ mico e o bem da vida visto que a vida fundamento principal a ser protegido pel
261. o depende de autoriza o da operadora A psiquiatria n o utiliza pro cedimentos especiais Ela n o precisa seguir um protocolo espec fico para assist ncia na sa de mental E as crises e interna es Preven o e promo o da sa de N o h a es de preven o e promo o sa de mental Profis sionais da sa de mental t m sido chamados por uma das operado tas pesquisada de medicina de grupo para participarem do progra ma que a mesma est organizando de controle de portadores de patologias cr nicas Acolhimento Os entrevistados informam que o acolhimento feito nos consul t rios a partir da atitude de cada profissional em rela o sua clientela V nculo O modo como se entende e se faz o v nculo muito diversifica do Sua viabilidade depende do modo como cada profissional atua no seu processo de trabalho O v nculo s vezes exercido por INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 79 T lio Batista Franco ef al determinada equipe pois algumas operadoras atuam junto ao psigui atra que conduz o projeto terap utico H operadoras que mant m certo monitoramento do benefici rio atrav s de contato telef nico Verificam se diversos arranjos para a condu o de projetos terap uticos na sa de mental A falta de um padr o significa que este segmento est sem uma regulamenta o precisa ou seja quem regula a pr pria operadora Integralidade A integralidade n o entendida pelos profissi
262. o na medida em que as ope tadoras v m reconhecendo que essa abordagem presta um cuidado mais eficaz e ao mesmo tempo menos custoso do que os tradicio nalmente praticados Agrega se tamb m valor imagem da operado ra num mercado altamente competitivo Essa tend ncia se alinha a um processo mais amplo chamado de reestrutura o produtiva descrito inicialmente como um processo de mudan a desencadeado pela incorpora o tecnol gica na sa de PIRES 1998 Essa reestrutura o foi se mostrando como algo que incorpora tamb m a dimens o relacional do trabalho seja em proces sos individuais ou coletivos Por outro lado a reestrutura o produ tiva n o significa obrigatortamente uma invers o das usuais tecnologias utilizadas no processo produtivo da sa de Ela opera mudan as mas n o necessariamente produz uma ruptura com o modelo m dico hegem nico ou seja o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na l gica instrumental MERHY FRANCO 2006 Cabe nesse caso a seguinte quest o a promo o e preven o que s o diretrizes que comp em a integralidade na sa de ao serem utilizadas nos processos de produ o do cuidado pela sa de suplementar sig nificam uma reestrutura o produtiva neste setor Promo o e preven o como dispositivo de reestrutura o produtiva na Sa de Suplementar A utiliza o da promo o e preven o na Sa de Suplementar uma inova o no setor e como tal deve se
263. o pode levar a uma subestima o do direito no n vel constitucional Portanto a dimens o da integralidade se perde Esse paradoxo se torna um problema no discurso de mem 128 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar bros do campo jur dico que tanto podem reduzir seu esfor o para constru o da cidadania divulga o de seu trabalho nos meios de comunica o como a uma confus o no julgamento que se faz a respeito da efetiva import ncia da informa o Mais que um problema de efetividade das inst ncias jur dicas a cren a na efic cia simb lica dos media em sua tarefa de tornar p blico o trabalho realizado no campo jur dico ou at mesmo fazer justi a talvez seja um dos reflexos da atual tend ncia individualiza o das decis es e responsabiliza o dos sujeitos em rela o a sua pr pria sa de A partir desta cren a concebem se os media como inst ncias que levam os indiv duos a cuidarem de si tanto no n vel da pr pria sa de como em geral seguran a defesa dos direitos etc Assim os media s o considerados provedores de informa o aos cidad os e n o raro tamb m s o vistos como capa zes de sensibilizar os indiv duos a mudarem h bitos e pr ticas quo tidianas diversas As campanhas de sa de costumam partir desse princ pio CARVALHO 2007 No caso do direito viu se o caso da pesquisa em que 84 dos entrevistados acham que os redia
264. o provedor consu midor O autor relaciona a m prescri o n o somente ao status da sa de do paciente mas tamb m ao mau pagamento dado ao m dico Categoria VI INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 197 Gilson Saippa de Oliveira ef a FISHER G R Telemedicine and the payment system Pa M d v 98 n 11 p 32 4 Nov 1995 Coment rio o autor reflete que o servi o telef nico m dico gratuito se tornou uma cortesia profissional mas as mudan as recentes no ambiente da pr tica devem alertar para um reexame desse servi o gratu to Categoria VI GLAJCHEN M BLUM D CALDER K Cancer pain management and the role of social work barriers and interventions Health Soc Work v 20 n 3 p 200 6 Aug 1995 Coment rio o artigo discorre sobre os dilemas do uso de novas terapias e da qualidade de vida para os pacientes com c ncer acerca da preval ncia da dor e identifica a necessidade dos trabalhadores desenvolverem habilidades como comunica o avalia o resolu o de problemas e a sustenta o psicol gica Categoria VI GREMBOWSKI D E COOK K S PATRICK D L ROUSSEL A E Managed care and the US health care system a social exchange perspective Soc Sci M d v 54 n 8 p 1 167 80 Apr 2002 Coment rio o artigo discorre sobre importa o do modelo de aten o gerenciada em v rios pa ses com objetivo principal de controlar os custos e aumentar a qualidade da aten o Demonstra se ta
265. o sistema jur dico de acordo com a pr pria Constitui o Logo a di verg ncia entre mutualidade e sa de apenas refor a a delicada ques t o de se olhar para sa de a partir do ponto de vista do consumo 142 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e Dentro desta vis o de consumo essa perspectiva mercantil da sa de tamb m refor ada pelas operadoras e por alguns prof ssio nais m dicos quando estes se preocupam mais com cifras lucro e preju zo em detrimento de um atendimento que privilegie a promo o da sa de no tratamento dado a seus clientes o que poss vel observar na pr pria fala de uma usu ria entrevistada Esta usu ria apesar de n o ter plano de sa de estava sendo cuidada dentro de um hospital pertencente a uma operadora Na entrevista a usu ria ressal ta que a maior preocupa o dos profissionais parece ser mais o pagamento do que a qualidade de atendimento ao paciente Falou que era uma opera o boba Queriam mesmo o dinheiro Ela chegou l na mesma hora veio a maca correndo levou ela pra operar Foi uma coisa assim t o r pida Voc n o tinha nem no o sabe Foi foi dia 2 de janeiro que ela se internou T O m dico tava com tanta gan ncia em pegar o meu dinheiro que s foi levando Parecia assim que tava levan levando um cad ver assim pra dentro sabe Queria o meu dinheiro T entrevista usu ria sa de da mulher Como
266. o acesso a procedimentos de alto custo e complexidade dependente de autoriza o pr via pela operadora Essa autoriza o solicitada pelo m dico prescritor devidamente justificada em formul rios pr prios e o benefici rio e o portador do pedido operadora A incorpora o de novas tecnologias da mesma forma depende de autoriza o pr via da operadora que geralmente submete essas novas tecnologias avalia o de um comit t cnico J quanto ao modo de produ o do cuidado h diferen as entre as linhas de cuidado e s vezes entre os segmentos de operadoras pesquisados Sendo assim passamos s conclus es finais sobre as linhas de cuida do espec ficas 82 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar Linha de cuidado da oncologia A linha de cuidado da oncologia se caracteriza como uma rea em que a assist ncia entendida como uma aten o especializada ou seja a descri o da linha come a com a hip tese diagn stica de c ncer ocast o em que a pessoa indicada para o atendimento oncol gico espec fico As a es de preven o do c ncer n o s o inclu das na sequ ncia do fluxo da linha de cuidado Verifica se um processo de trabalho m dico centrado baseado na l gica instrumental isto que utiliza principalmente as tecnologias duras e leve duras na produ o do cuidado em oncologia O projeto terap utico encamin
267. o cuidado em sa de Fui tamb m esclarecido a de que os usos das informa es por mim oferecidas est o submetidos s normas ticas destinadas pesquisa envolvendo seres humanos da Comiss o Nacional de tica em Pesquisa CONEP do Conselho Nacional de Sa de do Minis t rio da Sa de Minha colabora o se far de forma an nima por meio de entre vista semi estruturada e realiza o de grupo focal a ser gravada a partir da assinatura desta autoriza o O acesso e a an lise dos dados coletados se far o apenas pelo a pesquisador a e ou seu s orientador es coordenador es INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 225 Anexos Estou ciente de que caso eu tenha d vida ou me sinta prejudicado a poderei contatar o a pesquisador a respons vel ou seus orientadores ou ainda o Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da UERJ CEP IMS situado na Rua S o Francisco Xavier 524 sala 7 003 D Maracan Rio de Janeiro RJ CEP 20559 900 telefone x 21 2587 7303 ramal 248 ou 232 e fax x 21 2264 1142 A pesquisador a principal da pesquisa me ofertou uma c pia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido confor me recomenda es da Comiss o Nacional de tica em Pesquisa CONEP Fui ainda informado a de que posso me retirar desse a estudo pesquisa programa a qualquer momento sem preju zo para meu acompanhamento ou sofrer quaisquer san es ou constrangimentos Ri
268. o de Janeiro de de Anexos MATRIZES ANAL TICAS Marcadores Anal ticos Modo e Produ o do Cuidado Assinatura do a participante Assinatura do a pesquisador a 226 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Dimens o da Produ o do Cuidado Integral Marcadores Descritores O Qu Medir Acesso Garantia de atendimento no Formas de agendamento Acesso s momento em que a necessidade sub especialidades Acesso s se manifesta ao benefici rio especialidades livre escolha Acesso ao apoio diagn stico m dia e alta complexidade A sele o de riscos ou barreiras entrada dos clientes no sistema excluindo aqueles de alto risco Linha do Acesso a todas as tecnologias de Fluxos dos benefici rios que Cuidado cuidado necess rias resolu o necessitam percorrer uma suposta Integral do problema de sa de do linha do cuidado em diversos benefici rio seja de n vel servi os consult rios unidades de prim rio secund rio ou diagnose interna o etc terci rio em todos os graus de Disponibilidade de cuidados em complexidade Incluem se as odos os n veis Modelos de a es de promo o preven o autoriza o de procedimentos recupera o e reabilita o interna o Acolhimento Escuta qualificada do problema Dispositivos acolhedores dos do benefici rio seja no restadores tempo de espera para ambiente da operadora ou do consulta procedimentos de restad
269. o de discuss es e produ o de conhecimento Tamb m fo tam inseridos ou ampliados conte dos de Sa de Suplementar em disciplinas de gradua o e p s gradua o para amplificar os debates Produziram se materiais did ticos e organizaram se as participa es em diversos eventos cient ficos para ajudar na difus o do tema Destacamos o envio de trabalhos sobre a Sa de Suplementar e a participa o dos componentes dos grupos de pesquisa nos seguintes eventos Congresso Brasileiro e Mundial de Sa de Coletiva ABRASCO 2006 Reuni o de Antropologia do Mercosul 2006 3 Encontro Nacional da AMPASA 2006 Congresso Nacional de Educa o M dica ABEM 2006 Congresso Brasileiro e Latino Americano de Ci ncias Sociais em Sa de ABRASCO 2007 Sema nas de Inicia o Cient fica UERJ e UFF e outros Foram gerados v rios trabalhos de conclus o de curso em n vel de gradua o e especializa o assim como est o sendo desenvolvi das disserta es de mestrado sobre o tema Um novo Mestrado em Sa de Coletiva na UFF foi aprovado pela CAPES com disciplinas e linha de pesquisa sobre Sa de Suplementar Para apresentar os principais resultados produzidos pela pesquisa esta colet nea foi dividida em tr s partes A primeira trata do marco te rico conceitual que pavimentou a trajet ria da pesquisa assim como as estrat gias metodol gicas utilizadas que se ancoram em tr s di mens es a os modelos tecnoassistenciais
270. o de dispositivos de mudan a de certas pr ticas como a ado o das diretrizes de preven o e promo o sa de com classifica o de risco de deter minadas popula es de clientes No mbito da medicina de grupo no que diz respeito a atividades de promo o e preven o foi poss vel verificar que em geral h o in cio de forma o de grupos de cr nicos atividade que vem tendo importante investimento das operadoras Esses grupos se iniciam com a forma o de equipe t cnica e cadastro de benefici rios do perfil eletivo para ingresso no programa A atividade mais pr xima do que o conceito cl ssico de promo o sa de pode trazer importante retorno a operadoras e benefici rios desde que se con siga com ela ter uma extens o no tempo persist ncia e sobretudo ades o dos benefici rios o que est por se verificar Mas o esfor o atual salutar inclusive porque os profissionais recrutados para essa atividade est o motivados com sua nova fun o Em grandes operadoras t m se tornado mais frequentes programas de acompanhamento de cr nicos especialmente hipertensos e diab ticos devido alta preval ncia de pessoas portadores de doen a oncol gica na popula o especialmente no apoio terminalidade egressos de interna o hospitalar e interna o domiciliar A classifica o da popula o por agravos e risco uma pr tica usual corriqueira do campo da Vigil ncia Sa de no mbito do
271. o domiciliar para a pauta da discuss o pol tica em sa de no Canad Categorias II II IV e IX MARRACINO C Coberturas de salud Bol Acad Nac Med B Aires v 77 n 2 p 425 33 jul dic 1999 Coment rio o artigo trata das formas de coberturas dos servi os de sa de na Argentina analisando sua distribui o e poder de alcance e os criterios utilizados para defini o de acesso aos servi os Categorias II e IV STARFIELD B SHI L The medical home access to care and insurance a review of evidence Pediatrics v 113 n 5 supl p 1 493 8 May 2004 Coment rio os autores realizaram revis o na literatura a respeito da import ncia e dos benef cios proporcionados pela assist ncia m dica domiciliar home care e uma an lise da rela o dos seguros de sa de com a oferta desse servi o Os estudos revelaram que a assist ncia m dica domiciliar auxilia na melhora da sa de individual e coletiva exerce influ ncia na redu o dos custos totais e na redu o das INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 21 Gilson Saippa de Oliveira ef al disparidades na sa de entre os diversos estratos sociais Apesar de o uso do plano de sa de ou seguro sa de ser importante e facilitar o acesso a determinados servi os isso n o garante a cobertura do tratamento domiciliar pelo plano de sa de Categorias I II e IV Notas 1 Participaram da elabora o desta bibliografia comentada Lu s Cl udio de Carvalho Cami
272. obre as rela es entre Sociedade e Minist rio P blico na experi ncia de Porto Alegre Dis serta o Mestrado em Sa de Coletiva Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2006 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 165 Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro MACHADO E R S PINHEIRO R GUIZARDI F L Direito sa de e integralidade no SUS o exerc cio da cidadania e o papel do Minist rio P blico In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o social da demanda direito sa de trabalho em equipe participa o e espa os p blicos Rio de Janeiro CEPESC 2005 p 47 64 MARX K A quest o judaica S o Paulo Centauro 2003 MATTOS R A de Direitos necessidades de sa de e integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o social da demanda direito sa de trabalho em equipe participa o e espa os p blicos Rio de Janeiro CEPESC 2005 p 33 44 NOGUEIRA V M R PIRES D E P Direito sa de convite reflex o Cader nos de Sa de P blica v 20 n 3 2004 PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Constru o social da demanda direito sa de trabalho em equipe participa o e espa os p blicos Rio de Janeiro CEPESC 2005 RITT E O Minist rio P blico como instrumento de democracia e garantia constitucional Porto Alegre Livraria do Advogado 2002 SADEK M T A Poder Judici rio perspectivas de refor
273. ocial das pr ticas de sa de S o Paulo Hucitec 1994 IRIART A C Aten o gerenciada instituinte a reforma neoliberal 2000 Tese Dou torado em Sa de Coletiva Departamento de Medicina Preventiva e Social Facul dade de Ci ncias M dicas Universidade Estadual de Campinas Campinas 2000 Relat rio parcial do projeto de pesquisa Mecanismos de regula o adotados pelas operadoras de planos de sa de no Brasil Rio de Janeiro ANS 2003 KAISER PERMANENT Apresenta o para a ANS Semin rio Nacional de pro mo o em sa de e preven o de doen as Rio de Janeiro ANS Dispon vel em wwwans gov br Acessado em 13 dez 2006 LAGE N Linguagem jornal stica S o Paulo tica 2001 MALTA D et al Acolhimento uma reconfigura o do processo de trabalho em sa de In CAMPOS C R et al Sistema nico de Sa de em Belo Horizonte reescreven do o p blico Belo Horizonte Xam 1998 Perspectiva da regula o da Sa de Suplementar diante dos modelos assistenciais Ci ncia gt Sa de Coletiva Rio de Janeiro v 9 n 2 p 433 444 2004 MATTOS R A Integralidade e a formula o de pol ticas espec ficas de sa de Tn PINHEIRO R MATTOS R Org Constru o da integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro CEPESC 2003 p 45 60 Os sentidos da integralidade algumas reflex es acerca de valores que devem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R Org Os sentidos da integ
274. on registrou reclama es contra 18 planos diferentes Pedro Paulo Gomes entrou na Justi a para pedir reembolso pelos gastos hospitalares H seis anos quando descobriu um c ncer no es fago tinha cobertura total em v rios hospitais Ao longo dos anos ele conta que os benef cios foram cortados Exames e interna es tiveram que ser pagos vista e do pr prio bolso Pagamos tudo N s nos endividamos perdemos o carro tivemos que pedir a ajuda de parentes Eu devo ter gasto nesses cinco anos j uns 100 mil calcula ele A surpresa com os gastos inesperados virou indigna o N s sentimos que o lucro do dinheiro est acima do lucro da vida lamenta Pedro Paulo Regras na sa de continua o Os planos de sa de se defendem dizendo que cumprem todas as determina es da Ag ncia Nacional de Sa de ANS S o tantos os problemas que o RJTV convidou Eduardo Sales foto diretor de fiscaliza o da Ag ncia Nacional de Sa de para saber exatamente quais s o as regras dessa rela o entre pacientes e planos RJTV O plano de sa de pode cortar benef cios que j eram direitos da pessoa ao longo dos anos Eduardo Sales N o Na verdade a lei de planos de sa de prev a possibilidade da operadora substituir a rede credenciada Mas quan do fizer essa substitui o tem que garantir a mesma qualidade ort ginartamente contratada Ou seja o consumidor n o pode de manei ra nenhuma ser prejudicado
275. onais como uma diretriz de organiza o dos servi os que deveria ter organicidade na rede de servi os Assim verifica se que h uma concep o de que a integralidade significa o acesso a diversos servi os ou se resume ao atendimento realizado por diversos profissionais Quanto possibilidade de haver integralidade nas a es de sa de a opini o circulante entre os profissionais de que todos devem contribuir para um atendimento integral embora haja muitas dificul dades inerentes ao sistema Contratualiza o do trabalho profissional com a operadora A contratualiza o com os profissionais ou servi os de atendi mento psicol gico tem tamb m v rios arranjos H operadoras que regulam o trabalho do m dico pela agenda de consultas e remunera segundo sua produ o H questionamentos sobre isso medida que a consulta leva mais de 30 minutos e os m dicos assim t m sempre uma produ o menor do que os seus colegas m dicos que aten dem outras especialidades e fazem um atendimento mais r pido Outro arranjo a contrata o pela operadora de cl nicas especializadas em atendimento psicol gico com o co pagamento do benefici rio a esta assist ncia via operadora e a remunera o da operadora cl nica H uma triangula o na contratualidade do ser vi o e que se resume na rela o operadora cl nica benefici rio Conclus es A pesquisa revela que de modo geral o processo de trabalho nas diversa
276. onhece seu car ter normativo que se afasta da id ia de que n o possuem efic cia jur dica ou aplicabilidade direta e imediata Foi superada ent o uma vis o notadamente formalista com nfase nas regras e textos codificados e que dedicava aos prin c pios um papel apenas supletivo de regras em casos de lacunas Para Paulo Bonavides 1999 p 237 os princ pios s o conver tidos em pedestal normativo sobre o qual assenta todo o edif cio jur dico dos novos sistemas constitucionais Dessa maneira as nor mas jur dicas passariam a ser vistas a partir de dois prismas distintos e classificadas em regras ou princ pios dependendo de seu grau de certeza ou de abstra o Quanto diferencia o entre as regras e os princ pios nas palavras de Daniel Sarmento Os princ pios representam as traves mestras do sistema jur dico irradiando seus efeitos sobre diferentes normas e servindo de balizamento para a interpreta o e integra o de todo o setor do ordenamento em que radicam Revestem se de um grau de genera lidade e de abstra o superior ao das regras sendo por consequ n cia menor a determinabilidade do seu grau de aplica o Ademais os princ pios possuem um colorido axiol gico mais acentuado do que as regras desvelando mais nitidamente os valores jur dicos e pol ticos que condensam SARMENTO 2003 p 42 132 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e Ainda co
277. or dando lhe uma diagnose terapias etc aspectos resposta positiva e se relacionais no cuidado aos responsabilizando pelo mesmo benefici rios encaminhamento seguro Dispositivos acolhedores nas operadoras recep o de solicita es ouvidoria atendimento ao cliente call center etc V nculo Responsabiliza o na condu o Acompanhamento pelo m dico do de um certo projeto terap utico acompanhando o usu rio em odas etapas de atendimento s suas necessidades benefici rio do itiner rio terap utico percorrido pelo mesmo inclusive em caso de interna o acompanhamento de egressos de interna o hospitalar Promo o da Sa de Programas com objetivo de reduzir agravos a uma certa popula o mais suscept vel risco Campanhas na qual a operadora participa dispositivos de educa o sa de est mulo ao auto cuidado etc a es educativas pelo profissionais de sa de INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 227 Anexos Dimens o da Regula o e Microregula o do Modo de Produ o do Cuidado Marcadores Regula o exercida pela ANS e suas repercuss es na Descritores As operadoras adequam as normas de regula o ao seu modo pr prio de contratualizar com prestadores e benefici rios O Qu Medir A diferen a de contratualiza o entre operadores e benefici rios a partir da regula o da ANS pol tica de pre os tabela de faixas et
278. ores se prop em a estudar a utiliza o de contraceptivos entre mulheres diab ticas e obesas em compara o com mulheres sem estas condi es Utilizam um m todo de estudo seccional transversal com mulheres de um sistema de vigil ncia de comportamento de risco de um programa de planejamento familiar em 11 estados dos EUA A partir de uma t cnica de regress o log stica avaliam o n o uso de contraceptivos entre mulheres obe sas e diab ticas cruzando dados como idade ra a etnia estado civil n vel educacional rendimento cobertura de plano assistencial m dico Os resultados indicam uma maior taxa de utiliza o de contraceptivos entre mulheres n o diab ticas e n o obesas em re la o s portadoras desses agravos Categoria II COCQUYT V MOEREMANS K ANNEMANS L CLARYS P VAN BELLE S Long term medical costs of postmenopausal breast cancer therapy Ann Oncol v 14 n 7 p 1 057 63 Jul 2003 Coment rio a partir da constata o do aumento da incid ncia de c ncer de mama o estudo identifica importante papel que os progra mas de preven o podem desempenhar principalmente se forem con siderados os custos associados e o impacto sobre os sistemas de sa de Categorias V VI e VII CONGER M M Integration of acute care CNS and case manager roles Crit Care Nurs Clin North Am v 10 n 1 p 127 34 Mar 1998 Coment rio segundo o artigo para uma efic cia no ambiente de cuidado em sa de deve se
279. orit rias pelo documen to da ANS a pesquisa elegeu para estudo a oncologia materno neonatal sa de bucal e acrescentou a sa de mental considerando a car ncia de estudos nesta rea espec fica e pela import ncia que a mesma assume na cadeia de cuidados A amostra de operadoras se baseou nos segmentos da Sa de Suplementar O processo de escolha da amostra partiu da identifica o de pelo menos uma operadora representando os grupos de operadoras classificadas por porte pequena m dia grande segun do crit rio apresentado pela ANS com base no n mero de benefici rios Tentou se levar em considera o a nda a presen a de linha do cuidado como resposta Instru o Normativa n 10 2005 e uma distribui o espacial e territorial no Estado do Rio de Janeiro A distribui o da amostra ficou asstm constitu da medicina de grupo 3 autogest o 3 cooperativa m dica 3 seguradora de sa de 1 odontologia de grupo 1 cooperativa odontol gica 1 e filantr pica 1 Para coleta de dados foram utilizadas principalmente entrevistas com roteiros semi estruturados a gestores das operadoras e prestadores m dicos e coleta de dados em fonte secund ria como os srtes das 68 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar operadoras na Internet documenta o e dados fornecidos pela ANS que serviram para complementar as informa es Considerando
280. os alguns artigos discorrem sobre a preocupa o entre o paciente e a seguradora de sa de Dentre elas a perspectiva da continuidade da oferta ao benefici rio de plano coletivo mesmo com sua demiss o e a preserva o do v nculo estabelecido com seu m dico Algumas tend ncias internacionais nas reformas da assist ncia sa de com orienta es comerciais foram exploradas nos artigos Dentre elas perspectivas que apontam em dire o universaliza o do seguro de sa de contrato entre operadoras e prestadores compe ti o entre prestadores e um fortalecimento da aten o prim ria Essas reformas t m como objetivo fazer uma provis o de recursos na assist ncia m dica mais eficiente inovadora e flex vel Em rela o ao Brasil os artigos discorrem sobre a heterogeneidade 178 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada apresentada pelo setor privado em sa de nos anos 90 bem como os desafios da nova din mica desse setor especialmente em sua rela o com o Estado apontando elementos considerados essenciais para compreender as mudan as ocorridas no setor sa de Nessa perspec tiva localizam as mudan as no quadro de refer ncia do modelo econ mico adotado pelo pa s nos anos 90 com foco nos desenvol vimentos vinculados aos ditames da globaliza o produtiva e sobre tudo financeira Em seguida s o apresentadas as principais mudan as no interior do setor privado em sa de quanto dem
281. os conhecimentos a partir das pr ticas dos sujeitos implicados no cuidado em sa de A discuss o da integralidade estabelece um di logo com o debate sobre preven o e promo o de sa de A preven o e promo o sa de ganham relev ncia nos servi os assistenciais de forma mais sistem tica a partir dos anos 1970 com as proposi es desenvolvidas no mbito do Minist rio da Sa de do Canad e posteriormente difundidas pela Organiza o Mundial da Sa de BUSS 2000 Incorporadas como tecnologias no cotidiano INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 95 T lio Batista Franco ef al dos trabalhadores da sa de CHOR 1999 essas proposi es vem sendo influenciadas pela Epidemiologia e ganhando amplo horizonte de a o A ado o de pr ticas preventivas ou promocionais em larga escala pelos sistemas p blicos de sa de n o tem sido acompanhada na mesma propor o pela Sa de Suplementar Esta tradicionalmente mais voltada assist ncia curativa e com forte predomin ncia das tecnologias duras e leve duras no desenvolvimento de suas interven es atua sempre com modelos prescritivos e menos educativos nos quais a prioridade de a o se d ap s o processo m rbido se instalar Verifica se recentemente uma tend ncia na Sa de Suplementar em utilizar as a es promocionais e de preven o como recursos assistenciais e de marketing dos servi os oferecidos MALTA et al 2004 A tend ncia tem se generalizad
282. os de comunica o o afetam de alguma forma em suas decis es no exerc cio de sua fun o Isto indica que embora segundo Bourdieu se possa afirmar que o campo jur dico mais aut nomo que o campo jornal stico este ltimo ainda det m o dom nio das t cnicas aparatos e linguagem necess rios a tornar efe tivamente p blicos os discursos pertencentes a outros campos inclu sive os do campo jur dico Assim v se que o papel dos zzedia dos mais estrat gicos n o apenas por sua compet ncia em anunciar e tornar vis vel a rela o direito zmedia mas tamb m ao mesmo tem po pelo fato de os processos de constru o de inteligibilidade sobre esta rela o dependerem gradativamente das pr ticas das m dias e de seus respectivos efeitos de sentido FAUSTO NETO 1999 p 21 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 121 M nica Carvalho e al Na rela o entre os dois campos portanto repara se um certo n vel de stress comunicacional SANTOS 2005 p 86 Ou seja um stress espec fico ligado s diferen as de crit rios sobre o que informa o relevante ou irrelevante nos campos jur dico e jornal stico e que pode levar sujei o de indiv duos do primeiro a crit rios e lingua gens do segundo O dilema neste stress comunicacional que mesmo quando os operadores do direito contestam os crit rios dos media acabam por se render a eles quanto mais n o seja porque a linguagem da con testa o tem
283. os dos clientes transformam o caminho para a sa de em uma zza crucis De 02 08 2006 Novidades Jornal Nacional Novos tratamentos dent rios sem dor 2221y prometem acabar De 26 01 2004 com a dor nos consult rios dent rios Vida Nova para Globo Rep rter Reportagem sobre Transplante de medula 7730 Vanessa feito em menina com leucemia De 14 01 2005 Medo Globo rep rter Caso de indiv duo com S ndrome do P nico 319 incontrol vel e Depress o De 17 06 2005 Esperan a para Globo rep rter Caso de mulher que tinha c ncer e em fun o 348 mulheres com de o tratamento poder levar infertilidade c ncer congelou seus fol culos ovarianos De 08 07 2005 1 Todos os v deos foram produzidos pela TV Globo 232 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos TRANSCRI ES DOS V DEOS UTILIZADOS 1 Defesa do consumidor RJTV 1 edi o 27 04 2005 O C digo de Defesa do Consumidor mudou a vida de quem compra um produto ou paga por um servi o e fica insatisfeito Toda quarta feira o RJTV vai mostrar exemplos de cidad os que lutam por seus direitos e dar os caminhos que ajudam o consumidor Hoje vamos conhecer melhor o Procon Todos os dias no Procon do Rio passam pelo menos cem con sumidores insatisfeitos As reclama es s o as mais variadas A co merciante Gisele Souza teve problemas com uma empresa de nibus Eu mandei umas mercadorias pro Maranh o pro meu filho no dia 8 de abril e
284. os realizados pela American Medical Association AMA sobre o aumento de indiv duos sem cober tura dos planos de sa de avalia a pertin ncia da ado o de propostas ligadas ao pagamento de taxas individuais para acesso visando ao aumento de cobertura Categoria IX REID R A Using the tail to wag the dog a consumer s perspective on management of the cost of cancer Cancer v 82 n 10 supl p 2 022 5 May 15 1998 Coment rio este artigo descreve a pol tica do seguro de sa de usada por uma pequena companhia para reduzir o custo financeiro do tratamento do c ncer sendo utilizados nesse processo os benef cios que melhoram os processos de decis o da pessoa saud vel e o be nef cio que promove a participa o preliminar de um psic logo no cuidado pr ximo morte Categorias V e VII INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 191 Gilson Saippa de Oliveira ef a ROGSTAD K E AHMED JUSHUF H ROBINSON A J MSSVD Adolescent Sexual Health Group Standards for comprehensive sexual health services for young people under 25 years Int J STD AIDS v 13 n 6 p 420 4 Jun 2002 Coment rio este trabalho busca responder necessidade de desen volver servi os voltados sa de sexual de jovens e servir como ferramenta a partir da consolida o de padr es de atendimento e monitoramento de a es e servi os que tenham como foco o aten dimento a esse tipo de popula o Categorias I II IV e V RUNOWICZ C
285. os servi os de sa de depende dos dispositivos de sua constru o tais como a compreens o do trabalho multiprofissional o acesso facilitado s diversas tecnologias de cuidado a come ar pelas a es de promo o e preven o os fluxos seguros do usu rio no interior da rede de servi os e sobre tudo das atitudes dos profissionais ao organizarem seus processos de trabalho Apresentamos abaixo a t tulo de coment rios finais os achados verificados com a pesquisa luz dos marcadores que ajudaram a analisar as linhas de cuidado na perspectiva da integralidade na sa de Os dados e informa es disponibilizados pela pesquisa evidenci am para as linhas de cuidado estudadas que os aspectos referentes microrregula o do acesso seja assist ncia b sica ou procedimen tos de alto custo e complexidade comum a todas as operadoras pesquisadas e evidenciam o seguinte Acesso assist ncia b sica h o entendimento comum de que o acesso consulta e procedimentos b sicos est garantido aos benefici rios independentemente de autoriza o pr via Isso um comportamento assumido para todas as operadoras e v lido para todas as linhas de cuidado pesquisadas excedo a sa de mental que considerada como um atendimento especializado Acesso a procedimentos de alto custo e complexidade e a incorpora o de novas tecnologias tamb m uma conduta comum a todas as operado tas para todas as linhas de cuidado que
286. osi o pol tica por parte dos ve culos de comunica o No Brasil isto mais evidente em poca de elei es pois s o raros os ve culos que ap iam abertamente algum candidato Rela es com o campo jornal stico segundo o campo jur dico A partir de depoimentos e textos fornecidos por ju zes e juris tas Rocha 2003 p 6 afirma que para esses profissionais os media transmitem informa es superficiais falseadas e mesmo err neas algumas vezes por desconhecimento da lei e da organiza o interna dos tribunais e outras vezes por terem seus agentes em mente outros interesses de natureza inconfess vel No Judici rio tam b m haveria um descontentamento em rela o aos media e alguns indiv duos chegam a v los de forma amea adora Segundo o autor esta amea a pode se justificar no modo como os cidad os v em a justi a no Brasil Assim ele cita uma pesquisa realizada em 1998 em S o Paulo na qual em uma amostra de 200 entrevistados das classes A B C De E a pergunta quem mais ajuda a fazer justi a para a maioria dos brasileiros 84 dos entrevistados indicaram a m dia restando ao Judici rio 10 s Associa es 4 e ao Governo 2 das indica es GROTTERA apud ROCHA 2003 p 7 Ao citar esta mesma pesquisa Alzira Alves Abreu 2003 tamb m destaca que entre a popula o pobre os jornalistas s o identifica dos como protetores e como mais confi veis do que a pol ci
287. oso equipes multidisciplinares capacita o de indiv duos para autogerenciamento das doen as e dos riscos e inclus o de novas linhas identificando seu potencial no cuidado integral bem como a influ ncia nos indicadores de avalia o do Programa de Qualifica o da Sa de Suplementar Em junho de 2007 a ANS promoveu encontro no Rio de Janeiro com representantes de 133 operadoras para discutir a import ncia dos conceitos de modelo assistencial linha de cuidado e crit rios usados na aprova o dos programas de promo o sa de e preven o de riscos e doen as enquanto etapa de constru o coletiva do processo de qualifica o da Sa de Suplementar visando integralidade da aten o Como exemplo de constru o coletiva uma oficina sobre aten o humanizada ao parto e nascimento contou com participa o de especialistas do SUS e da ENSP FIOCRUZ e focou a necessi dade de redu o da taxa de cesariana na Sa de Suplementar que alcan a 80 BRASIL 20074 Durante o encontro a ANS apresentou os avan os do processo de 2006 para 2007 atrav s dos resultados do Monitoramento e Avalia o dos Programas de Promo o da Sa de e Preven o de Riscos e Doen as MAPPREYV aprovados a partir da RN n 94 as propostas de novos mecanismos indutores e a atualiza o do Ma 100 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos nual t cnico de promo o da sa de e preven o de ris
288. oso mas que foram assinados depois de 1 de janeiro de 99 se o benefici rio estiver h mais de dez anos no plano tamb m n o podem ser reajustados Mas para os planos antigos assinados antes de 1 de janeiro de 99 vale a regra que estiver no contrato 3 Vit ria do consumidor RJTV 1 edi o 15 03 2006 O t cnico em mec nica Guaraci Ara jo foi o primeiro a chegar Cinel ndia Ele comprou um aparelho de som em outubro de 2004 O produto j teve dois defeitos O consumidor conseguiu trocar porque estava na garantia mas o som voltou a apresentar problemas N s vamos entrar em contato com o fornecedor do produto para que esse problema seja resolvido o mais r pido poss vel anun ciou a atendente da Coordenadoria de Defesa do Consumidor Eu vou at a ltima inst ncia Quero meu outro aparelho ou o dinheiro de volta Estou me sentindo lesado reclamou o t cnico em mec nica Nem todo mundo conhece seus direitos nem os rg os que deve procurar quando sente que teve algum tipo de preju zo dif cil eu n o sei onde encontrar diz uma consumidora Conhecer o seu direito ter poder poder de entrar na Justi a poder de resolver uma quest o poder de n o sofrer uma les o ou se sofrer conseguir uma repara o ressalta a presidente da Associa o Brasileira de Defesa do Consumidor e Trabalhador Daniela Carvalho No ano passado o Procon do Rio registrou cerca de 31 mil recla ma
289. oss veis ajudas m tuas que viessem a ocorrer neste contexto refer ncias a terceiros pr ximos ou n o exemplos utilizados tais como poss veis exemplos da m dia ou de outras reas situa es pessoais vividas que estivessem relaci onadas ou n o ao contexto do programa etc Aspectos importantes analisados foram as palavras do programa apresentado que passaram a ser enfatizadas pelos usu rios s o palavras de uso comum do 56 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Operacionalizando a pesquisa cotidiano ou de rea especializada como Direito e Medicina Em que situa es tais palavras s o utilizadas no contexto das oficinas Assim buscamos entender quais s o os usos e apropria es realiza dos pelas pessoas em rela o ao que ouvem e v em nas m dias e de quem s o os discursos que acabam tendo mais voz quando o usu rio pretende exigir por direitos no campo da Sa de e que acabam ser vindo como fundamenta es e argumenta es Para os UQ1 partimos das seguintes quest es em rela o ao plano de sa de por que raz o foram ao MP Que queixas t m do plano O que desagrada no plano de sa de O que os levou a escolh lo Como chegaram ao MP Antes passaram por outro rg o ouvidoria Procon etc Se passaram qual foi a recep o desse outro rg o Tentaram falar diretamente com o call center da operadora ou com a ANS Se tentaram como foi a experi ncia Como chegaram s informa es que os levaram a aciona
290. participa o cidad se confundem com a participa o enquanto consumidores Nas palavras de F tima Portilho 2006 p 8 o consumo assume uma conota o de dever e obriga o c vica em que a cidadania passa a ser exercida atrav s dele Existiria aqui ainda em suas palavras uma responsabilidade social de consumir 138 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e Como consequ ncia o consumo um dos elementos constitutivos da cidadania transforma se e se confunde com ela pr pria desvirtu ando o sistema como um todo Quando a cidadania a propriedade de direitos e deveres se confunde com consumir produtos quando a inclus o social se confunde com compra numa sociedade desigual como a brasileira essa inclus o nada mais do que ilus ria Numa popula o com 41 2 de pobres e indigentes PNAD 2004 o consumo jamais pode ser tido como sa da civilizat ria Ademais n o existiria aqui um consumo sem o cidad o mas uma tentativa de ser cidad o atrav s do consumo Tenta se comprar uma cidadania que n o est venda que n o pode se confundir com um produto A cidadania como j dito formada pelo conjunto de direitos e tradi es culturais podendo passar pelo consumo mas n o pode se restringir a uma esp cie de cidadania de mercado posta venda e pass vel de compra por quem tem dinheiro Neste sentido concordando com Canclini 2006 p 45 se recha am os
291. pecificamente com odontologia nota se que a mesma tem interesse em realizar atividades de preven o e promo o sa de considerando que isso pode reduzir trata mentos reparadores ou curativos As atividades de promo o e preven o sa de se iniciam dentro da cl nica A atua o da operadora est mais centrada na atividade de identificar os pacientes de alto risco doen a de c rie e periodontal atrav s do uso do software e dar maior aten o para que eles tenham acompanhamento mais pr ximo diminuindo o tempo entre as con sultas de revis o podendo ainda monitorar o retorno dos usu rios S o realizadas palestras em empresas que visam a se credenciar ou contratar com a operadora mas essas a es ainda n o s o sistema tizadas e esse aspecto ainda est em desenvolvimento na operadora Acolhimento O conceito n o bem entendido pelos dentistas entrevistados No entanto numa entrevista o profissional afirmou que realiza aco lhimento no consult rio restringindo o entendimento do termo a um bom atendimento INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 71 T lio Batista Franco ef al V nculo As mesmas respostas para o acolhimento foram dadas para o v nculo ou seja s o conceitos que n o fazem parte do universo cultural e de saber dos dentistas que trabalham na Sa de Suplemen tar No m ximo eles trazem um conceito restrito do tema e operam a diretriz restrita s a es individuais no consult rio
292. plementar Acolhimento N o h acolhimento entendido como um processo de ressignifica o das rela es com usu rio e equipe associado reor ganiza o do processo de trabalho onde este passa a ser multiprofissional por excel ncia Na Sa de Suplementar o trabalho geralmente centrado no m dico e este dispara os projetos terap uticos numa dada linha de cuidado por ele comandada No entanto obser va se nas operadoras de autogest o um processo de trabalho que envolve v rias categorias profissionais Caracteriza se assim como um trabalho em equipe mais demandante de diversos saberes e fazeres V nculo Em rela o linha do cuidado o paciente oncol gico j chega para o oncologista com diagn stico de neoplasta maligna Alguns devem fazer tratamento oncol gico em outros casos isso n o necess rio mas entram num sistema de controle da patologia Esses s o monitorados por consultas peri dicas e exames at ele evoluir para alta Os pacientes que fazem tratamento oncol gico entram tamb m nesse sistema de controle Quando alcan am cinco anos de tratamento ficam sob monitoramento at evoluir para alta s vezes com dez anos de tratamento Quem faz esse acompanhamento Concep o de integralidade Nas operadoras pesquisadas o tema da integralidade entendido pelos profissionais como o acesso a todas as tecnologias necess rias ao cuidado ao benefici rio Apesar desta compreens o relativamente simplificada
293. primeiro reveste se de import ncia pelo seu elevado grau de indetermina o e generaliza o capaz de plasmar os valores jur dicos e pol ticos coerentes com efetivo exerc cio da justi a revidicada para o seu cumprimento generalidade imprescin d vel para que a pretens o de perman ncia das constitui es possa ser alcan ada Isto porque apenas com este grau de abstra o e car ter princ pio l gico que as constitui es poder o evoluir e atualizar seus preceitos de acordo com as constantes mudan as que ocorrem na sociedade 34 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual Dessa maneira encarando os princ pios como normas jur dicas abertas permeadas de valores e diretrizes e que permitem a adequa o do sistema constitucional realidade social sem necessidade de constantes altera es legislativas passam os princ pios dentre os quais destacamos o princ pio da integralidade a orientar toda a pol tica de Estado na rea da Sa de No que tange Sa de Suplementar segundo o art 199 da Cons titui o a assist ncia sa de livre iniciativa privada Neste sentido para al m da sa de no mbito p blico poss vel que tam b m haja uma sa de privada chamada de sa de suplementar Ainda neste artigo o par grafo 1 traz em seu texto que as institui es privadas poder o participar de forma complementar do sistema ni co de sa de segundo diretrizes deste
294. promo o e preven o no mbito do cotidiano da gest o faz se a partir da realiza o de debates eventos locais regionais e nacionais organizados pelas diferentes modalidades de operadoras Algumas iniciaram processos internos de capacita o ainda no mbito gerencial para amplia o da compreens o sobre as mudan as necess rias e a ades o as propostas Por outro lado observamos que organizados sob a forma de prestadores de servi os de sa de e n o sob a forma de gestores do cuidado muitos interlocutores geralmente vinculados a setores ad ministrativos e financeiros desconhectam terminologias e temas do campo da Sa de Suplementar relacionados ao modelo assistencial e linha do cuidado Isto demonstra a exist ncia no processo organizacional da t pica divis o entre setor administrativo e setores de ger ncia e do cuidado nas operadoras estudadas H de se notar tamb m uma rea o ao volume de Instru es 104 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos Normativas IN emitidas pela Ag ncia o que na observa o dos sujeitos da pesquisa mesmo ressaltando se a pertin ncia de tais pro postas atrapalha a disposi o de maior envolvimento dos atores na agenda proposta pela ANS Observa se a nda que o debate encontra se ainda restrito s agen das dos gestores por vezes encaradas como uma rea o aos dispo sitivos indutivos da ANS E que ainda h flagrante timidez de con
295. provider perception as determinants of mental health service use J Behav Health Serv Res v 28 n 2 p 188 204 May 2001 Coment rio o estudo refina e testa um modelo de organiza o dos servi os centrados na l gica da op o de acesso dos usu rios do servi o contrastando o com um modelo da provis o do servi o baseado na perspectivas de comportamento do provedor O modelo organizado a partir da l gica do provedor demonstra o papel jogado pelas percep es do provedor que s o influenciadas mais pelo am biente do trabalho do que por problemas do cliente Categoria VI VAN DE VEN W P Market oriented health care reforms trends and future options Soc Sci M d v 43 n 5 p 655 66 Sep 1996 Coment rio o artigo discorre sobre as reformas que est o sendo implementadas ou foram propostas nas orienta es comerciais do mercado de sa de publicamente financiados com o objetivo de fazer uma aloca o de recursos na assist ncia m dica mais eficiente mais inovadora e mais flex vel para a prefer ncia de consumidores man tendo capital pr prio Categorias I e IX INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 201 Gilson Saippa de Oliveira ef a WYNIA MK ZUCKER D SUPRAN S SELKER HP Patient protection and risk selection do primary care physicians encourage their patients to join or avoid capitated health plans according to the patient s health status J Gen Intern Med 17 n 1 p 40 7 Jan 2002 Coment rio o art
296. ques tionaram mais profundamente a estrutura o do modelo tecnoassistencial focando a an lise sobretudo no campo da micropol tica de organiza o do trabalho O mundo do trabalho passa a ser a chave em que se encontram as respostas para os angustiantes questionamentos em torno das formula es das pol ticas de sa de e 24 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual da organiza o de modelos tecnoassistenciais potencialmente instituintes a partir do trabalho que gradualmente v o sendo en contradas sa das para uma profunda mudan a no modo de produ o da sa de O processo de trabalho passa a ser ent o categoria ana l tica fundamental sobre a qual esses estudos se debru aram e des vendaram tecnologias articuladas pela atividade humana subjetivida des e processos de subjetiva o como um elemento que comp e o complexo cen rio de produ o da sa de com suas determina es culturais sociais econ micas e pol ticas FRANCO 2003 Um mundo complexo e disputado rico em saberes e fazeres com alto grau de produ o cria o no processo produtivo do cuidado Uma primeira refer ncia na agenda de discuss es que se organiza em torno desse tema vem das contribui es do coletivo que se agru pou em torno do Laborat rio de Administra o e Planejamento em Sa de LAPA Unicamp que conduziu experi ncias importantes de aplica o desse conhecimento na micropol tica de produ o do cui dado
297. quivo cadas O debate consiste no seguinte Alguns autores ARANTES 1999 VIANNA 2003 SILVA 2001 DALLARI 1988 indicam que o reconhecimento legal de direitos difusos e coletivos tem uma implica o importante a possibilidade de judicializa o de conflitos pol tico sociais Na perspectiva de Arantes Novidade no caso brasileiro recente a possibilidade de tais con flitos antes restritos esfera pol tica ganharem foro judicial e re ceberem solu o mediante a aplica o t cnica do direito A este novo des encaminhamento de conflitos de interesse da pol tica para a Justi a que podemos denominar de judicializa o da po l tica ARANTES 1999 Neste sentido os autores denominam como judicializa o o termo que define o movimento de discuss o na esfera institucional do Judici rio dos conflitos pol tico sociais Parte se do princ pio de que o Judici rio provocado adequadamente pode ser um instrumento de forma o de pol ticas p blicas DALLARI e al 1996 o que confere a essa institui o centralidade em ampla literatura no mbi to da efetiva o de direitos havendo pouca refer ncia ao papel de sempenhado pelo MP nessa seara O tema da procedimentaliza o do direito apesar de propor uma alternativa menos formalista e mais garantista tamb m trabalha na l gica de um MP proponente e um Judici rio centrado na medida em que coloca os ju zes no centro do campo anal tico de mo
298. r a proposta de consolida o de uma Rede de Centros Colaboradores emerge como estrat gia que tem como obje tivo buscar o apoio de diversas institui es para o desenvolvimento de a es consideradas relevantes e divulgar estudos e pesquisas Como desdobramento desse processo a Universidade Federal de Minas Gerais realizou uma pesquisa bibliogr fica sobre os temas Estado de Bem estar Modelos Assistenciais e Incorpora o Tecnol gica na Sa de Suplementar no Brasil A pesquisa por soli cita o da ANS foi desdobrada por outros centros colaboradores que aprofundaram alguns temas associados O Laborat rio de Planejamento em Sa de LUPA do Departa mento de Planejamento em Sa de do Instituto da Sa de da Comu nidade ISC da Universidade Federal Fluminense UFF insertu se na rede dos centros colaboradores com o projeto de pesquisa Estudos 172 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada Integradores sobre Tecnologias Avaliativas de Integralidade e Sa de Suplementar coordenado pelo LAPPIS IMS UER e UFF O projeto tem entre seus objetivos analisar os modelos tecnoassistenciais desenvolvidos na sa de suplementar no Estado do Rio de Janeiro Coube ao LUPA apropriar se de parte do banco de dados gerado pela UFMG e de senvolver uma bibliografia comentada sobre o tema geral dos mode los tecnoassistenciais na sa de suplementar 2 Crit rios de sele o do material O LUPA percorreu na real
299. r as internas ao pr prio campo jornal stico expl citas ou impl citas evidentes ou n o at mesmo para muitos participantes do cam po que tamb m determinam de modo importante seu funciona mento BOURDIEU 1997 Um aspecto a ser ressaltado o poder de influ ncia do campo jornal stico sobre outros campos Logo deve se levar em conta o fato de que o campo jornal stico que tem o monop lio da infor ma o considerada leg tima fontes oficiais BOURDIEU 1997 p 103 ou seja o monop lio real sobre os instrumentos de produ o e difus o em grande escala da informa o e sobre o acesso dos simples cidad os mas tamb m dos outros produtores ao que se chama por vezes de espa o p blico isto grande difus o BOURDIEU 1997 p 65 Por este motivo e por ser um universo que se encontra cada vez mais determinado pela l gica comercial o campo jornal stico tam b m imp e suas pr prias limita es internamente e aos outros cam pos n o raro influenciando a es e tomadas de decis es em outros espa os Isto fica muito evidente quando os ve culos noticiosos tra tam exaustivamente de alguns assuntos jur dicos de destaque ou de temas pol ticos considerados importantes dando veredictos ou se valendo do lugar de porta vozes de uma suposta opini o p blica No dizer de Bourdieu 1997 p 82 92 muitas vezes eles exercem uma fun o de bombeiro incendi rio ou se ap iam nu
300. r no seu com ponente que estuda os modelos tecnoassistenciais se estruture metodologicamente com base nas linhas de cuidado tendo as como marcadores anal ticos do modo de produ o do cuidado na medida em que retratam o processo de trabalho e as pr ticas usuais de cui dado integral na sa de INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 67 T lio Batista Franco ef al Metodologia A pesquisa foi de natureza qualitativa e teve como objetivo geral analisar e avaliar as pr ticas de integralidade na Sa de Suplementar no Estado do Rio de Janeiro que visam a identificar evid ncias capazes de induzir a reorganiza o da gest o e da aten o na sa de suplementar Para isto prop e que a an lise seja feita com base nas linhas de cuidado que funcionariam como analisadores do modo de produ o O analisador utilizado aqui conforme o conceito de Ren Lourau segundo o qual o analisador como aquilo que per mite revelar a estrutura da organiza o provoc la for la a falar LOURAU 1996 p 284 A escolha das linhas de cuidado se deu com base no Projeto da ANS Qualifica o da Sa de Suplementar que se prop e a focalizar a aten o em quatro grandes e importantes linhas de cuidado na Sa de Suplementar a linha materno neonatal a sa de bucal e as referentes ao cuidado dos pacientes portadores de c ncer e transtornos cardiovasculares MS ANS 2004 p 27 Das linhas de cuidado indicadas como pri
301. r t m suas esperan as preservadas ali um procedimento relativamente novo tem cinco ou seis anos Existe a esperan a de que o ov rio funcione quando for reimplantado nessa jovem diz o m dico Vilmon de Freitas especialista em repro du o humana da Unifesp Fiquei curada da doen a e do medo afirma Marta L cia INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 249 SOBRE OS AUTORES ALEXANDRE MIGUEL FRAN A Advogado formado pela UERJ Mestrando em Ci ncias Jur dicas e Sociais pelo PPGSD UFF Pesquisador do Laborat rio de Pesquisas sobre Pr ticas de Integralidade em Sa de LAPPIS Endere o eletr nico alexmfrancaByahoo com br ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR M dico professor adjunto no Instituto de Sa de da Comunidade da UFF Niter i RJ pesquisador do Lupa Sa de UFF Endere o eletr nico agsilvajBuninet com br ARMANDO CYPRIANO PIRES M dico mestre em Sa de P blica ENSP Fiocruz professor assistente no Departamento de Planejamento em Sa de da UFF Pesquisador do LUPA Sa de UFF Endere o eletr nico acypDopenlink com br FELIPE DUTRA ASENSI Cientista social formado pela UERJ Graduando em Direito pela UFF Mestrando em Sociologia pelo IUPERJ Bolsista do CNPq Pesquisador do Laborat rio de Pesquisas sobre Pr ticas de Integralidade em Sa de LAPPIS no Brasil Endere o eletr nico felipedmiByahoo com br GILSON SAIPPA OLIVEIRA Cientista social mestre e doutorando em Sa de P blica ENSP F
302. r colocada em an lise na 96 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos perspectiva de verificar se as tecnologias mais relacionais est o se sobrepondo s tecnologias que se estruturam sob uma l gica ins trumental a partir dessa quest o que ser analisado o fato de haver um processo de reestrutura o produtiva ou de transi o tecnol gica na sa de A pesquisa Estudos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade e Sa de Suplementar tem como foco a an lise do processo produtivo da sa de com base na micropol tica do processo de trabalho Nessa perspectiva poss vel verificar o agir cotidiano dos trabalhadores individuais e coletivos as tecnologias mais usuais no seu singular modo de produzir o cuidado e sobretudo as rela es entre estes e os usu rios H nesse cen rio uma importante presen a de fatores que dizem respeito subjetividade e a processos de subjetiva o que determinam em grande medida o modo espec fico de os profissionais atuarem no mundo do trabalho e possibilitam agu ar a sensibilidade de percep o das tend ncias atuais de reorganiza o da aten o sa de procurando revelar seu modelo tecnol gico e os impactos sofridos pelo mesmo com as mudan as em curso O que serviu como eixo condutor da pesquisa o fato de que o modo de organizar a produ o do cuidado caminha pari passu com o modo como se realiza a microrregula o na Sa
303. r em sa de um desafio para o p blico S o Paulo Hucitec 1997 p 71 112 108 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Preven o e promo o como dispositivos Sa de cartografia do trabalho vivo S o Paulo Hucitec 2002 p 19 40 MERHY E E FRANCO T B Reestrutura o produtiva em sa de In Dicion rio da Educa o Profissional em Sa de Rio de Janeiro EPJV Fiocruz 2006 p 225 230 PINHEIRO R et al Novas pr ticas de gest o especializada e a constru o da integralidade no SUS notas sobre a experi ncia da 4 Coordenadoria Regional de Sa de In FERLA A A FAGUNDES S Org Tempo de inova es a experi ncia da gest o na sa de do Rio Grande do Sul Porto Alegre Casa da Palavra 2002 PINHEIRO R As pr ticas do cotidiano na rela o oferta e demanda dos servi os de sa de um campo de estudo e constru o da Integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Os sentidos da integralidade na aten o e no cuidado sa de Rio de Janeiro IMS UER J 2001 p 65 112 PINHEIRO R FERLA A A SILVA J NIOR A G integralidade na aten o a sa de da popula o In MARINS J J N et al Orgs Educa o m dica em trans forma o instrumentos para a constru o de novas realidades S o Paulo Hucitec 2004 p 269 284 PINHEIRO R LUZ M T Pr ticas eficazes x modelos ideais a o e pensamento na constru o da integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Cons tr
304. r o MP e outros rg os O que esperam da a o conjunta qual sua expectativa No sentido de saber tamb m a respeito do acesso dos UQ1 s informa es sobre o tema perguntou se sobre grau de escolaridade e forma o profissional consumo de jornais revistas programas de r dio e TV pessoas e outras fontes documentais de informa o uti lizadas pelo usu rio de modo a se informar sobre o direito sa de e que o levaram ao MP legisla es livros especializados Internet advogados outras pessoas etc Apresentamos a seguir um quadro explicativo sobre as fontes institucionais e individuais de coleta de dados Usu rio Institui es N Forma de sele o e coleta Busca de informa es gerais nos processos judiciais selecionados aleat ria e previamente no szte do Tribunal de Justi a do RJ TJ RJ Foi visitado o TJ RJ para leitura dos processos que remeteram Judici rio 2 necessariamente s operadoras que constavam na amostra escolhida para a pesquisa Em seguida entrou se em contato com o autor do processo por meio de seu endere o ou telefone quando registrado no processo para agendamento da entrevista INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 57 Roseni Pinheiro e Alu sio Gomes Ugi Minist rio P blico a Silva Junior Busca de informa es dadas pelos pr prios membros do MP para obten o de um rol de usu rios para contato e quando poss vel entrevista importante sal
305. r viva Eu fiquei com leucemia conta a menina Vanessa t o t mida que foi preciso sair da sala e ligar de um celular para conseguir arrancar algumas palavras dela Eu gosto de adesivos jogar videogame e nadar mas eu n o posso nadar N o pode nadar nem tomar sol Restri es de quem passou por tr s tratamentos de quimioterapia A leucemia n o deu tr gua O organismo dela mostrou que a quimioterapia n o conseguiu eliminar 100 da doen a Ela eliminava por um tempo mas a do en a voltava conta Mary Canal m e de Vanessa A nica chance de Vanessa era um transplante de medula mas nem a irm nem os pais eram compat veis Nos bancos de medula tamb m n o encontraram doador com sangue quase igual ao dela como exige esse tipo de transplante INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 245 Anexos dif cil achar um doador Segundo nos falaram como ganhar na Mega Sena com 12 n meros diz Mary A cada ano cerca de 3 mil pessoas no Brasil vivem o drama da procura por um doador de medula Cerca de 1 7 mil n o encontram e perdem a batalha pela vida Batalha que agora ganha novas possibi lidades de vit ria Simples de ser conseguido e menos exigente mais f cil de ser compat vel o sangue do cord o umbilical guardado nos bancos substitui com vantagem o transplante de medula ssea Hoje no Jap o metade dos transplantes de medula n o s o mais transplantes de medula s o transplantes co
306. ra de tratamento de agravos relacionados ao uso de lcool Destaca a insufici ncia de estudos sobre o impacto 192 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada dos tratamentos e a import ncia que os programas p blicos como Medicare devem desempenhar no acompanhamento e tratamento de usu rios que n o t m cobertura dos planos privados Categorias I V VII VIII e XI SLAYTON R L DAMIANO P C WILLARD J C Perceived dental needs of children enrolled in Iowa s Medicaid Supplemental Security Income SSI health plan ASDC J Dent Child v 68 n 3 p 206 10 152 May Jun 2001 Coment rio o estudo buscou determinar a percep o de pais sobre as necessidades de sa de bucal de crian as portadoras de algum tipo de incapacidade e se eles t m ou n o dificuldades de obter cuidados odontol gicos Um survey com pais de crian as vinculadas ao Medicaid Supplemental Security Income SST no estado de Iowa EUA mostrou que 68 das crian as apresentavam algum tipo de necessidade de atendi mento odontol gico durante o ano anterior pesquisa Deste 9 4 dos pais relataram que tiveram dificuldades em consegui lo 8 1 n o tiveram grandes dificuldades e para 82 5 conseguir atendimento n o representou problema A maioria das necessidades odontol gicas rela tadas eram de crian as com mais de cinco anos e com maior tempo de experi ncia no programa SSI Os autores indicam a necessidade de realiza o de estudos adi
307. ra participar tanto das entrevistas como das oficinas Para a oficina foram utilizados v deos gravados em DVD ou v deo cassete com programas da TV Globo Escolheu se a TV Glo bo pelo fato de que este o canal de televis o mais visto no Brasil tendo os maiores ndices de audi ncia Isto configura uma posi o de destaque desse ve culo no campo jornal stico em fun o de seus n veis de audi ncia Os programas em quest o foram os de conte do jornal stico como j justificamos em especial RJTV 2 edi o Jornal Nacional que costumam estar entre os cinco programas mais vistos do canal em torno do de 40 a 50 de audi ncia no Estado do Rio de Janeiro Globo Rep rter e Fant stico estes por serem da mesma emissora e por apresentarem com frequ ncia programas inteiros ou quadros sobre sa de A sele o dos programas foi feita a partir do Globo Media Center ou dos sites dos pr prios programas acess veis a partir do szte do portal Globo vinculado emissora que apresenta seus programas completos o crit rio adotado foi que os programas apresentem not cias de car ter jur dico envolvendo planos de sa de A id ia de nomear e distinguir os informantes chave dos estudos de casos sobre as rela es entre sa de suplementar com a m dia e o Poder Judici rio como usu rios qualificados decorre da constata o da influ ncia das pr ticas desses agentes na rela o entre demanda e oferta na Sa de Suplementar exer
308. ralidade do cuidado como eixo da gest o hospitalar In PINHEIRO R MATTOS R A Constru o da integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro CEPESC 2003 p 197 210 88 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar CEC LIO L C et al A Sa de Suplementar na perspectiva da microrregula o In Duas faces da mesma moeda microregula o e modelos assistenciais na sa de suple mentar Rio de Janeiro ANS 2005 p 63 74 FRANCO T B MAGALH ES J R Integralidade na assist ncia sa de a orga niza o das linhas do cuidado In MERHY E E e al O trabalho em sa de olhando e experienciando o SUS no cotidiano S o Paulo Hucitec 2003 p 125 134 FRANCO T B Processos de trabalho e transi o tecnol gica na sa de um olhar a partir do sistema cart o nacional de sa de Tese Campinas Faculdade de Ci ncias M dicas Universidade Estadual de Campinas 2003 FRANCO T B e al Aten o domiciliar na Sa de Suplementar modelagens a partir das experi ncias correntes Relat rio de pesquisa Rio de Janeiro UFF ANS 2006 MALTA D C et al Perspectivas da regula o na Sa de Suplementar diante dos modelos assistenciais Ci ncia gt Sa de Coletiva v 9 n 2 p 433 444 2004 MATTOS R A Os sentidos da integralidade algumas reflex es acerca de valores que devem ser defendidos In PINHEIRO R MATTOS R O
309. ralidade na aten o e no cuidado sa de Rio de Janeiro IMS UERJ 2001 p 39 64 MERHY E E Em busca do tempo perdido a micropolitica do trabalho vivo em sa de In MERHY E E ONOKO R T Orgs Agir em sa de um desafio para o p blico S o Paulo Hucitec 1997 Sa de cartografia do trabalho vivo em ato S o Paulo Hucitec 2002 MERHY E E FRANCO T B Por uma composi o t cnica do trabalho centrada no campo relacional e nas tecnologias leves Sav de em Debate Rio de Janeiro 2003 NEVES M A constitucionaliza o simb lica S o Paulo Acad mica 1994 NOGUEIRA R P Perspectivas da qualidade em sa de Rio de Janeiro Qualitymar 1994 PINHEIRO R As pr ticas do cotidiano na rela o oferta e demanda dos servi os de sa de um campo de estudo e constru o da integralidade In PINHEIRO R MATTOS R Org Os sentidos da integralidade na aten o e no cuidado sa de Rio de Janeiro IMS UERJ 2001 p 65 112 PINHEIRO R et al Novas pr ticas de gest o especializada e a constru o da integralidade no SUS notas sobre a experi ncia da 4 Coordenadoria Regional de Sa de In FERLA A A FAGUNDES S Org Tempo de inova es a experi ncia da gest o na sa de do Rio Grande do Sul Porto Alegre Casa da Palavra 2002 PINHEIRO R LUZ M T Pr ticas eficazes x modelos ideais a o e pensamen to na constru o da integralidade In PINHEIRO R MATTOS R Orgs Constru o da
310. ralidade na Sa de Suplementar mesmo a rela o entre o benefici rio e o prestador que solicitou a autoriza o para o procedimento An lise de procedimentos de alto custo feito por m dicos auditores da pr pria empresa e que n o podem ser prestadores de servi o credenciados da mesma O procedimento fica pendente at que seja conclu do o processo de an lise m Medicamentos de alto custo estes n o sendo de urg ncia devem ser solicitados atrav s de pedido de autoriza o para seu fornecimen to que fica dependendo de auditoria administrativa sobre a soli cita o do mesmo m Per cia m dica usada principalmente para casos de procedimentos com finalidade est tica O benefici rio passa por uma per cia e s depois o procedimento autorizado A per cia tamb m utilizada para o caso de rteses e pr teses de alto custo m Entrevista com usu rios a entrevista utilizada para certos procedi mentos de autoriza o principalmente quando se trata de pessoas idosas Isso feito por algumas operadoras no sentido de orien tar sua decis o autorizativa m Copagamento utilizado como um fator moderador sobre a utiliza o consumo dos servi os da operadora tem sido cada vez mais utilizado e incentivado pelas mesmas para a contratualiza o com os benefici rios m Rede de compensa o entre operadoras singulares sistema utilizado por algumas cooperativas m dicas para cobertura nacional a seus benefi
311. ras lia 4 de junho de 1998 Lei n 9 961 00 Cria a Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar ANS e d outras provid ncias Di rio Oficial da Rep blica Federativa do Brasil Bras lia 29 de janeiro de 2000 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 149 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi Duas faces da mesma moeda microrregula o e modelos assistenciais na Sa de Suplementar Rio de Janeiro Minist rio da Sa de 2005 CAMPBELL C O consumidor artes o cultura artesania e consumo em uma sociedade p s moderna Antropol tica Revista Contempor nea de Antropologia e Ci ncia Pol tica Niter i n 17 p 45 67 2004 CANCLINI N G Consumidores e cidad os conflitos multiculturais da globaliza o Rio de Janeiro UFRJ 2006 CARVALHO J M Cidadania no Brasil o longo caminho Rio de Janeiro Civiliza o Brasileira 2005 GRAMSCI A Concep o dial tica da Hist ria S o Paulo Civiliza o Brasileira 1991 Cadernos do c rcere Rio de Janeiro Civiliza o Brasileira 2002 IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Domic lios 2004 Dispon vel em http www ibge gov br home estatistica populacao trabalhoerendimento pnad2004 default shtm Acessado em 11 nov 2006 PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Os sentidos da integralidade no cuidado e na aten o sa de Rio de Janeiro IMS UER J 2001 MAUSS M Ensaio sobre a d diva Forma e raz o de troca nas sociedades arcaicas In
312. rela es entre operadoras e prestadores o espa o relacional 2 aquele em que se estabelecem as transa es entre as operadoras e os benefici rios j o espa o relacional 3 marca o encontro dos benefici rios com os prestadores figura 1 MALTA et al 2004 p 6 Conforme descrito no diagrama de Cec lio no campo B da auto regula o operativa ocorre o que chamamos de microrregula o ou seja algo que diz respeito regula o realizada pelas operadoras e que tem entre outros o objetivo de se adaptar regula o da ANS 28 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual Esse o campo de pesquisa que pretendemos avaltar no sentido de verificar o impacto da microrregula o na produ o do cuidado Um olhar sobre a micropol tica da Sa de Suplementar permite analisar a quest o e esse um dos objetivos desta investiga o Esta pesquisa deve agu ar a sensibilidade de percep o das ten d ncias atuais de reorganiza o da aten o sa de procurando re velar seu modelo tecnol gico e os impactos sofridos pelo mesmo com as mudan as em curso Tem como foco a assist ncia e n o a regula o em si mesma e como par metro alguns conceitos b sicos de organiza o do modelo tecnoassistencial Os modelos tecnoassistenciais se organizam de acordo com algu mas diretrizes operacionais as quais caracterizam o perfil de assist n cia e o modo como se produz o cuidado Sugerimos que a
313. rgs Os sentidos da integralidade na aten o e no cuidado sa de Rio de Janeiro CEPESC 2001 p 39 64 MERHY E E FRANCO T B Reestrutura o produtiva em sa de In Dicion rio da Educa o Profissional em Sa de Rio de Janeiro EPSJV Fiocruz 2006 p 225 230 MERHY E E Sa de cartografia do trabalho vivo S o Paulo Hucitec 2002 p 19 40 PINHEIRO R LUZ M T Pr ticas eficazes x modelos ideais a o e pensamento na constru o da integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Cons tru o da integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro CEPESC 2003 p 7 34 PINHEIRO R MATTOS R Org Os Sentidos da integralidade no cuidado e na aten o sa de Rio de Janeiro IMS UER J 2001 Cuidado as fronteiras da integralidade S o Paulo Hucitec 2004 Constru o da integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro CEPESC 2003 PINHEIRO R FERLA A A SILVA J NIOR A G integralidade na aten o a sa de da popula o In MARINS J J N et al Orgs Educa o m dica em trans forma o instrumentos para a constru o de novas realidades S o Paulo Hucitec 2004 p 269 284 SILVA JUNIOR A G et al Avalia o de redes de aten o sa de contribui es da integralidade In PINHEIRO R MATTOS R Org Gest o em redes pr ticas de avalia o forma o e participa o na sa de Rio de Janeiro CEPESC 2006 p 6
314. rias desenvolvidas no interior de contextos espec ficos principalmente da sociedade civil Deve se ent o reconhecer que as formas n o s o por st s efetivadoras de direitos S o as pessoas e n o os textos que constroem a legalidade e a legitimidade Por isso preciso tamb m relativizar o valor das formas e saber utiliz las e exigi las na medida em que seja indispens vel consecu o do objetivo que justifica a institui o de cada uma delas CINTRA GRINOVER DINAMARCO 2005 p 46 47 cujo objetivo consiste na INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 163 Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro efetividade do processo como meio de acesso justi a E a concretiza o desse desiderato algo que depende menos das refor mas legislativas importantes embora do que da postura mental dos operadores do sistema ju zes advogados promotores de justi a indispens vel a consci ncia de que o processo n o mero instrumen to t cnico a servi o da ordem jur dica mas acima disso um pode roso instrumento tico destinado a servir sociedade e ao Estado Portanto a valoriza o da sociedade no momento da resolu o de conflitos e da amplia o de direitos representa n o somente a expan s o das possibilidades de atua o das institui es jur dicas mas tam b m uma nova forma de sociabilidade calcada na celeridade e na efetividade da garantia de direitos sociais Em certa
315. rio de que algu m o est protegendo cuidando N 32 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual 3 c Cuidado integral parte do pressuposto de que h integralidade na aten o sa de entendendo a como algo sist mico incorporada institucionalmente ao servi o de sa de com uma dimens o tamb m singular na aten o sa de PINHEIRO 2001 O cuidado integral vai sugerir que o usu rio tenha fluxo assegurado e acesso a todos os servi os necess rios execu o de um suposto projeto terap utico 4 d Promo o sa de tem sido incorporada na Sa de Suplementar como uma nova tecnologia de cuidado e portanto deve ser con siderada no campo de an lise a ser processada Trata se de medi das de controle de grupos de risco impedindo seu adoecimento ou minimizando complica es Essas a es v o desde programas pontuais de preven o de doen as at organiza o de redes assistenciais incluindo a assist ncia domiciliar tendo por objetivo otimizar os cuidados aos benefici rios e limitando custos c Dimens o do direito sa de as rela es entre m dia e institui es jur dicas e as repercuss es na demanda na Sa de Suplementar Esta dimens o busca apresentar os nexos constituintes entre os campos jur dico e jornal stico na constru o do direito sa de os quais afetam a busca por recursos terap uticos dos benefici rios dos planos de sa de influenciando sua capacidade de an lise
316. romo o da sa de Programas com objetivo de reduzir agravos a certa popula o mais suscept vel risco Campanhas na qual a operadora participa dispositivos de educa o sa de est mulo ao auto cuidado etc a es educativas pelos profissionais de sa de 174 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Dimens o da Regula o e Microrregula o do Modo de Produ o do Cuidado Marcadores Contratualiza o entre operadoras e benefici rios com refer ncia na produ o do Descritores Diferentes modalidades contratuais ofertadas por algumas operadoras que tipificam os planos por modelos assistenciais que O que medir Modelos contratuais nos diferentes tipos de planos ofertados pelas operadoras discriminando as tend ncias do mercado da sa de suplementar as prefer ncias da entre operadoras e prestadores cuidado s vezes diferem no clientela Identificar as inten es cuidado no acesso no presentes nas diferentes pagamento co modalidades por exemplo a redu o pagamento conforto etc do risco moral ou soral hazard aumento da utiliza o de servi os pelos usu rios quando cobertos Contratualiza o Os contratos entre Microrregula o do processo de operadoras e m dicos servem como dispositivos de certas modalidades de cuidado e tamb m como racionalizadores Contratualiza o entre operadoras e empresas que prestam servi os a be
317. ropor o de mulhe res realizou exames cl nicos relacionados ao c ncer de mama clinical breast examination CBE durante12 meses depois de se submeter a uma 190 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada mamografia e relacionar a exist ncia de fatores associados queles iden t ficados no CBE A realiza o de um estudo seccional com 1 135 mulheres que responderam um question rio auto aplic vel que contin ha informa es sociodemogr ficas sobre cuidados de sa de pr tica da realiza o do auto exame e dados Como conclus o aponta que a pro por o de mulheres submetidas aos exames cl nicos difere por conta de vari veis relacionadas ao n vel educacional tipo f sico e ra a Categorias I II V VIII e IX MITCHELL J B CROMWELL J Impact of Medicare payment reductions on access to surgical services Health Serv Res v 30 n 5 p 637 55 Dec 1995 Coment rio o estudo avalia o impacto da redu o dos honor rios m dicos cir rgicos pelo Medicare em 11 procedimentos Analisa aces so qualidade da aten o e utiliza o desses procedimentos Categorias III e VIII PALMISANO D J EMMONS D W WOZNIAK G D AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION Expanding insurance coverage through tax credits consumer choice and market enhancements the American Medical Association proposal for health insurance reform JAMA v 291 n 18 p 2 237 42 May 12 2004 Coment rio amparado em recentes estud
318. s paradigmas de produ o da not cia segundo a linguagem do meio de comunica o em an lise n vel de conservadorismo amadorismo pioneirismo etc influ ncia de outros meios de comunica o por exemplo influ ncia da televis o ou da Internet em determinado contexto e assim por diante BOURDIEU 1997 p 56 9 Outro aspecto importante que n o se pode omitir o poder de influ ncia do campo jornal stico sobre outros campos Isto porque n o se deve perder de vista que o campo jornal stico tem o mono p lio da informa o considerada leg tima fontes oficiais BOURDIEU 1997 p 103 o monop lio real sobre os instrumen tos de produ o e difus o em grande escala da informa o e sobre o acesso dos simples cidad os mas tamb m dos outros pro dutores ao que se chama por vezes de espa o p blico isto grande difus o BOURDIEU 1997 p 65 40 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual N o por acaso que o campo jornal stico ao apresentar suas fei es muitas vezes coerentes com a l gica do consumo acaba por conviver com contradi es internas acerca de limites de sua atua o extrapolando de forma significativa o campo que atua influenciando outros campos notadamente os campos jur dico e pol tico Com um campo de visibilidades o campo jornal stico tem nos seus ve culos potentes ferramentas dentre as quais a m dia a qual avan a como agente de J
319. s tru es locais e cotidianas pelas operadoras de todas as modalidades nas rela es que estas estabelecem com os profissionais de sa de H tamb m total afastamento das tem ticas descritas e relacionadas constru o de um modelo centrado na integralidade e no cuidado das pr ticas profissionais propostas e da l gica de organiza o das a es a partir de uma perspectiva cuidadora pr ticas estas que se estruturem com base na centralidade da alteridade do usu rio na constru o do projeto terap utico Nas observa es e na an lise do material coletado ficou claro o n o envolvimento dos profissionais prestadores de servi o nas ativi dades de promo o e preven o desenvolvidas pelas diferentes ope tadoras reduzindo imensamente o potencial dos mesmos enquanto atores motivados para a mudan a Observa se que os profissionais compreendem o conceito de integralidade mas argumentam que a busca pela mesma compete ao servi o p blico Este deve produzir uma vis o mais ampla da sa de ancorada na compreens o mais human stica e inteira do usu rio permeando intrinsecamente a dimens o biol gica enquanto um arranjo de disciplinas ou at numa compreens o mais relacional do trabalho em sa de Destacamos ainda a necessidade de amplia o da pesquisa avaliativa e tamb m de acompanhamento sistem tico da agenda por parte da ag ncia e de pesquisadores do campo que d em conta dos desafios colocados pelo movimen
320. s o capazes de fazer justi a e o discurso de um promotor do MP ao afirmar que os media transformam o trabalho do MP em realidade Em ambos fica a id ia de que a assist ncia no n vel do Estado substitu da por uma consultoria via edia em que ao final cada um que cuide de si Essa din mica que envolve a cren a na efic cia simb lica dos media e visa responsabiliza o dos sujeitos em rela o sa de pode levar ao esvaziamento da fun o de regula o dos servi os de sa de suplementar tarefa da Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar ANS Esse esvaziamento pode ser identificado pela exacerba o da in forma o enquanto estrat gia principal de regula o na medida em que acaba por delegar aos pr prios usu rios dos planos de sa de a busca da integralidade na Sa de Suplementar Refer ncias ABREU A A Jornalismo cidad o Estudos Hist ricos M dia n 31 CPDOC FGV 2003 1 Dispon vel em lt www cpdoc fgv br gt Acesso em 26 mar 2007 BARROSO L R Temas de Direito Constitucional v ITI Rio de Janeiro Renovar 2005 BOURDIEU P A for a do direito elementos para uma sociologia do campo jur dico In O poder simb lico Rio de Janeiro Bertrand Brasil 2005 p 209 254 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 129 M nica Carvalho e al Medita es pascalianas Rio de Janeiro Bertrand Brasil 2001 Sobre a televis o Rio de Janeiro Jorge Zahar Ed 1997 143 p BRASIL Constitui o da
321. s rio Ele INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 161 Felipe Dutra Asensi Alexandre Miguel Fran a e Roseni Pinheiro sustenta que n o h preju zo E na coletiva ele morre de medo de entrar Ent o o que acontece com a judicializa o nas a es coletivas Essa a o t tramitando tem dois anos que t tramitando e n s n o temos resultado dela n s temos arcabou os processuais maravilho sos n s ainda n o temos um Judici rio amadurecido para compre ender o novo a caracter stica dele dentro desse estado democr tico de direito Minas ainda um dos judici rios mais arcaicos do pa s Se voc acompanhar as grandes decis es principalmente na rea de Sa de elas s o do Sul As discuss es mais profundas na rea de Sa de que discute o pr prio direito fundamental s o de constru o do Sul E o Sul n o muito bem tolerado nos tribunais mais tra dicionalistas como Minas A gente n o pode usar uma jurisprud n cia a mesma coisa que n o escrever nada que n o h uma aceitabilidade As cr ticas sugerem os seguintes aspectos a h ju zes com receio de julgar a es coletivas b h tribunais relutantes em julgar a es coletivas de forma n o conservadora c h pouca sensibilidade especificidade da sa de Deste modo temos um cen rio em que o Judici rio n o consegue lidar com tais demandas pois apesar de serem coletivas evita se deferi las num contexto litigioso indepen dentemente de a
322. s a es de sa de nos espa os onde ela deveria se materializar isto nos servi os de sa de PI NHEIRO LUZ 2003 p 19 As autoras expressam a necessidade de aprofundar os estudos so bre os atores que est o nos servi os de sa de e suas pr ticas no que diz respeito ao cumprimento dos preceitos da integralidade Apostam no agir cotidiano para a realiza o das id ias e pr ticas constitutivas do conceito de integralidade na sa de Parte se do pressuposto de que a materializa o da integralidade no cotidiano se d por meio de atos de gest o conhecimentos e pr ticas dos trabalhadores e da participa o social PINHEIRO FERLA SILVA J NIOR 2004 pensando no cotidiano da produ o que Cec lio e Merhy indi cam que o cuidado em sa de se comp e de de atos procedimentos fluxos rotinas e saberes num processo dial tico de complementa o mas tamb m de disputa e concluem A maior ou menor integralidade da aten o recebida resulta em boa medida da forma como se articulam as pr ticas dos trabalhadores CEC LIO MERHY 2003 p 198 nessa perspectiva que pretendemos pensar as linhas do cuidado que tamb m um conceito recentemente produzido no contexto da mudan a dos servi os de sa de e entendido como um fluxo segu to e garantido de acesso aos servi os de sa de institu do em deter minada rede de servi os e por isso tem car ter sist mico Pode ser pensada como a materi
323. s coletivas no campo da Sa de FELIPE DUTRA ASENSI ALEXANDRE MIGUEL FRAN A ROSENI PINHEIRO Introdu o A Constitui o da Rep blica Federativa do Brasil de 1988 foi fruto de exaustivos debates entre diversos atores Esta Constitui o representa o resultado de lutas durante mais de 20 anos na sociedade brasileira as quais culminam na garantia do direito sa de e inau guram um arcabou o jur dico nstitucional para sua efetiva o Por outro lado o fato de o direito sa de ser assegurado na Constitui o n o significa que ainda n o faltem inst ncias espa os leis regulamentos e diretrizes que otimizem e operacionalizem sua concretiza o O direito sa de e seus princ pios correlatos poca da promulga o da Constitui o consistiam em verdadeiras cl usulas abertas que ainda necessitavam de regulamenta o ASENSI 2007 Em virtude dessa abrang ncia devemos considerar as normas regulamentadoras posteriores Constitui o tais como as leis que implementam o SUS as inst ncias de participa o e as normas operacionais que possibilitam o incremento do processo de concretiza o da Constitui o j que envolvem necessariamente um alargamento do c rculo de int rpretes na medida em que devem tomar parte do processo hermen utico todas as for as pol ticas da comunidade CITTADINO 2003 p 23 Em outras palavras a amplia o da comunidade de int rpretes da Constitui o est i
324. s dessas cr ticas podem ser reconhecidas nas falas dos entrevistados de nossa pesquisa quando s o perguntados acerca da utilidade dos contratos no cumprimento do direto sa de experi ncia mostra que ningu m l cl usula de contrato ne nhum entrevista juiz Infelizmente Existem coisas at que a gente nem sabe os direitos que a gente tem ou n o E os poucos que tem e procura dificilmente atendido entrevista usu ria oncologia na verdade o contrato um formul rio a produ o em escala que n o permite a discuss o de clausula por clausula ent o eles fazem um contrato geral pra todo mundo entrevista promotor de justi a Quando precisa que a gente v entrevista usu ria oncologia Como se observa a participa o e a discuss o de cl usulas s o negadas aos usu rios no momento da contrata o j que a estes existe apenas a possibilidade de aderir ou n o ao contrato e apenas em alguns casos como quando s o judicializados os conflitos que porventura venham a surgir s o transferidas e postergadas para os m dicos e para o pr prio Poder Judici rio Esta nega o da discus 136 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Sa de Suplementar integralidade contrato e s o cria a depend ncia do cidad o em face n o somente do poder econ mico das operadoras que imp em contratos sem possibilida de de discuss o mas tamb m no que concerne ao poder do
325. s diretrizes de acesso acolhimento v nculo com responsabiliza o cuidado inte gral e promo o da sa de sirvam como categorias analisadoras para os modelos tecnoassistenciais na Sa de Suplementar Partimos do pressuposto de que elas indicam o perfil da assist ncia pois revelam o processo de trabalho e o modo de produ o do cuidado integral Para a investiga o desta dimens o foram destacadas como pr ticas de gest o voltadas ou n o para a integralidade as formas de contratualiza o entre operadoras e prestadores a organiza o de linhas de cuidado e os mecanismos de microrregula o b Dimens o dos conhecimentos e as pr ticas de trabalhadores de sa de produ o do cuidado integral com nfase nas pr ticas de promo o e preven o da sa de na dimens o dos conhecimentos e das pr ticas de trabalhadores de sa de que forjamos a capacidade de gerar acolhimento e desfragmentar o atendimento prestado Nessa dimens o a integralidade entendida como um processo de constru o social que tem na id ia de inova o institucional grande potencial para sua realiza o pois permitiria inventar novos padr es de zzsttucionalidades Estes devem ser entendidos como experimentos que podem conferir maior horizontalidade nas rela es entre seus participantes gestores pro fissionais e usu rios do sistema de sa de no que concerne au torta de novos conhecimentos a partir das pr ticas dos sujeitos im
326. s e incorpora o tecnol gica na sa de suplementar no Brasil Belo Horizonte UFMG jul 2006 212 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR ANEXOS a y ES E vs E 7 tz E M Pa E VANN pa fx Neo APPA E a ENN MORG N Sos E DS E ae ki A E W LAPPIS INTEGRALIDADE EM SAUDE ji INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS USU RIO Pesquisa Centro Colaborador CEPESC LAPPIS IMS UERJ e ISC UFF PROMOTORES Nome Idade Tempo de formado Cargo Tempo no cargo Sa de suplementar 1 Qual sua rela o com os servi os de sa de privados de sa de 2 Como se d a escolha da rea de sa de suplementar dentro do MP Voc escolheu esta rea Por qu Quais os maiores desafios no seu cargo Quais os parceiros institucionais Quais s o os crit rios para definir prioridades no seu trabalho Quais os mecanismos e inst ncias de negocia o pactua o utili zados na garantia da sa de suplementar 7 Como s o iniciados os processos AvA U Direito e participa o 8 Quais os grupos da sociedade civil que mais se relacionam com o MP no tocante sa de suplementar 9 Quais as principais demandas em sa de suplementar que chegam ao MP hoje 10 Dentre as demandas que chegam ao MP s o recorrentes as relaci onadas oncologia E sa de bucal E sa de materno infantil 11 Qual o papel do MP na sa de suplementar 11 1 Ele cumpre esse papel INTEGRALIDADE E S
327. s linhas de cuidado pesquisadas conduzido pelo profissional m dico e tem nas l gicas instrumentais sua forma mais completa de 80 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR As linhas do cuidado como analisadoras da integralidade na Sa de Suplementar realiza o conforme discutido a seguir No entanto h varia es nessa evid ncia geral sobre o modo como se produz o cuidado E as multiplicidades v o se manifestar principalmente porque a atua o singular de cada um capaz de produzir modos diferentes de atua o na rela o de cuidado que cada profissional tem com seu cliente O que ficou evidenciado na maioria das operadoras pesquisadas independentemente do segmento qual pertence de que predomi na uma concep o entre as mesmas segundo a qual a integralidade entendida como o acesso s diversas tecnologias dispombilizadas para os processos de diagnose e terap utica Essa redu o da com preens o do conceito compromete sua implementa o no sentido da mudan a das pr ticas assistenciais sua institucionaliza o como dire triz estruturante dos servi os inserida na pol tica da operadora e presente de forma sist mica na sua rede Portanto nota se uma com preens o simplificada ou at mesmo equivocada do conceito nos lugares em que ele chega a ser discutido Mas h disputas em curso no interior dos processos produtivos Por exemplo a implanta o de programas de promo o e preven o constitui uma nov
328. s por ades o Ou seja s o contratos que dado o grande volume de contratantes existem num formato nico restando ao usu rio apenas as op es de aderir ou n o sem qualquer discuss o acerca das cl usulas contratuais o que inviabiliza qualquer tipo de participa o por parte do benefici rio Por previs o expressa no C digo de Defesa do Consumidor Lei n 8 078 90 nesse tipo de contrato existe a possibilidade de uma interven o mais direta do Poder Judici rio de forma a garantir maior igualdade entre as partes contratantes Entretanto a constru o so cial da integralidade totalmente esvaziada j que praticamente inexiste a possibilidade de participa o dos usu rios nesse processo Quando muito essa interpreta o e integra o dos contratos s o feitas apenas a posteriori pelo Poder Judici rio Para tal este leva em considera o princ pios como a boa f objetiva e a fun o social dos contratos Por m a integra o feita j no interior do campo jur dico atrav s de participa o dos profissionais do Direito que t m o monop lio de dizer o direito e da exclus o dos profanos Esta distin o entre profissionais e profanos feita por Bourdieu 2005 quando este fala da concorr ncia dentro do campo jur dico pelo monop lio de dizer o direito Nesta concorr ncia agentes in vestidos de compet ncia t cnica e social profissionais t m reconhe cida a sua capacidade em interpretar de
329. s recentes da cl nica dental da universidade de encurtar o tempo de espera dos pacientes e a mu dan a no sistema de atendimento gratuito puderam melhorar a sa tisfa o dos pacientes com o servi o Categorias III X e XI ELLIS R P Formal risk adjustment by private employers Inquiry v 38 n 3 p 299 309 2001 Coment rio o artigo explora as explica es para os poucos empre gadores do mbito privado adotarem o ajuste formal de risco Ob serva se que atualmente alguns agentes consumidores empregadores planos de sa de e fornecedores n o exigem o ajuste formal do risco e n o est o surpresos com o fato que a op o lenta O argumento central que o mercado da sa de nos Estados Unidos n o est no equil brio mas aos poucos est mudando sendo que as mudan as recentes no mercado dos planos de sa de podem mudar a demanda e acelerar as escolhas futuras Categorias III IV VI VII e VIII FARIAS L O MELAMED C Segmentac o de mercados da assist ncia sa de no Brasi Ci ncia amp Sa de Coletiva v 8 n 2 p 585 598 2003 Coment rio os autores analisam a dimens o e segmenta o da as sist ncia suplementar sa de no Brasil e o perfil de seus segurados Destacam alguns elementos conceituais necess rios compreens o das caracter sticas do mercado em sa de Analisam a dimens o e o papel do setor privado de sa de em pa ses membros da Organiza o para Coopera o e Desenvolvimento E
330. s sabe res m dico e jut dico os quais influenciam na rela o oferta e demanda de cuidados de sa de contribuindo de forma significativa para uma redu o da cidadania ao consumo Assim parece restar ao usu rio apenas a op o de diante de uma imensa variedade de operadoras escolher sem conhecimento suficiente de seus direi tos aquela que aparentemente melhor lhe possibilita a obten o assist ncia sua sa de Nesse sentido nos parece de fundamental import ncia que se discuta de forma ampla na sociedade a participa o dos diferentes atores envolvidos na oferta de cuidados de sa de no setor privado Isto porque participar significaria democratizar o processo de tomada de decis es sobre a elabora o e efetiva o do direito sa de cujo contrato estabelecerta uma correla o de for as positiva entre o pri vado e o p blico Neste caso com a participa o efetiva dos usu rios estes poderiam efetivamente se posicionar enquanto cidad os en quanto indiv duos dotados de direitos pol ticos n o ficando reduzi dos a meros consumidores ou aderentes a quem apenas dada a op o de consumir Contudo se o cidad o perde esse poder de participa o de discuss o e delibera o pol tica sobre quest es que influenciam diretamente em seus direitos ele fica reduzido condi o de consumidor al jado de suas concep es pol ticas Ent o o cidad o se transforma em consumidor ele passa a ter um
331. sa de na configura o de tecnologias de cuidado para a estrutura o de processos de trabalho que operam uma dada linha do cuidado Enfim a partir de ambientes estruturados pela micropol tica a cartografia do Trabalho Vivo revela nos uma implicada rede de rela es permeadas por atos assistenciais rizom tica a operar novas pr ticas assistenciais como express o da produ o do cuidado Os campos de pr xis mencionados acima foram a todo tempo alimentados por ricas e ousadas experi ncias de mudan a de modelos tecnoassistenciais Essas s o as refer ncias para a an lise de modelo tecnoassistencial s quais agregam dire trizes operacionais de organiza o da assist ncia como acolhimen to v nculo resolutividade e autonomiza o O modelo m dico hegem nico produtor de procedimentos se baseia nas tecnologias duras e leve duras em detrimento das tecnologias leves mais relacionais MERHY 1997 Essa forma o hist rica e socialmente determinada e leva constitui o de servi os custosos e de baixa efic cia Essa afirmativa n o distingue entre os servi os de sa de p blicos ou privados sendo que o fen meno informado no SUS FRANCO MERHY 2003 e na sa de suplementar SILVA JUNIOR ez a 2003 BRASIL ANS 2005 Sendo assim a organiza o e funcionamento dos servi os de sa de em especial suas op es tecnol gicas s o as discuss es que t m marcado o campo de formu la o para a
332. sa linha procuravam de modo geral avaliar os efeitos de determinado emissor em um receptor concep o que parte do princ pio de que nesse processo podem acontecer ru dos ou perturba es prejudiciais adequada recep o da mensagem enviada Nos anos 1980 surgem novas abordagens para os estudos de recep o a partir de trabalhos de pesquisadores latino americanos Seus maiores expoentes s o Martin Barbero Canclini e Orozco G mez que ressaltam a import ncia do conceito de media o em seus estudos Assim a media o refere se aos aspectos que se interp em no processo de recep o Isto pressup e uma complexidade nas rela es constitutivas entre comunica o cultura e pol tica o que envolve as matrizes cultu rais as l gicas de produ o os formatos industriais e as compet ncias de recep o ou o consumo propriamente dito MARTIN BARBERO 2001 p 15 16 Neste sentido n o por acaso que as perguntas realizadas nos estudos de recep o com base nesse conceito sejam em geral o que as pessoas fazem com o que v em ouvem ou l em atrav s das m dias e quais as vart veis presentes nesse processo Portanto o conceito de recep o com o qual trabalhamos em nossa pesquisa n o admite um receptor passivo nem uma comunica o que se d linearmente ou ponto a ponto e muito menos a id ia de tudo o que est fora desse mbito possa ser visto como ru do Como diz Martin Barbero estudar a recep o estudar
333. sferas p blica e privada na constru o do direito sa de promovendo uma concep o nica de sa de sem fragmenta o de forma a permitir que a sa de privada se apresente como alternativa aos cidad os na obten o do cuidado Observa se que o mercado de sa de privada altamente excludente fato este que altado a um grande desprest gio que cerca a sa de p blica leva a uma mercantiliza o do direito sa de reduzido em muito s a es da iniciativa privada Neste sentido dentro de um contexto de neoliberalismo e de Estado M nimo SANTOS 2006 caracterizados por um esvaziamento da atua o estatal a sa de pri vada perde esse vi s de suplementaridade sendo para quem tem dinheiro para consumir a nica op o de sa de Neste contexto a sa de tratada como mercadoria vira quest o de direito do consumi INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 147 Alexandre Miguel Fran a Roseni Pinheiro e Felipe Dutra Asensi dor acess vel apenas para quem tem poder de compra tensionando a pr pria garantia constitucional do direito sa de Ademais no cen rio atual da sa de privada com a quase que exclusividade da utiliza o de contratos por ades o dos quais est o ausentes as possibilidades de participa o dos usu rios o direito sa de e a pr pria constru o da integralidade em sa de ficam restri tas a um corpo t cnico de juristas e m dicos respons veis pela ela bora o e interpreta o au
334. sional e a operadora para a libera o do mesmo incorpora o de novas tecnologias ocorre constantemente e de acordo com a demanda dos clientes A operadora disp e de um manual do usu rio um manual para o dentista credenciado e tem normas tamb m para quem perito e vai aprovar ou n o a realiza o de determinado procedimento Quanto realiza o de exames complementares a solicita o de hemograma completo n o coberta pela operadora e a realiza o de taios x passa por aprova o pr via pois h um protocolo de uso desses recursos exce o para raios x pr vios e no final do trata mento quando h libera o autom tica pelo sistema No caso da seguradora existe uma tabela que estabelece os pro cedimentos que podem ser realizados no caso de algum procedi mento n o constar na tabela necess ria uma autoriza o pr via ou autoriza o do paciente para que o servi o seja autorizado Nos casos das pr teses pontes fixas implantes que s o os procedimentos mais caros na maioria das vezes exigido que seja feita uma per cia para que eles sejam autorizados Determinados procedimentos possuem prazos de repeti o Por exemplo se o cliente faz uma restaura o e a mesma cai antes do prazo estipulado para repeti o o cliente ter que arcar com o novo procedimento Nas cooperativas odontol gicas existem limites de servi os que possam ser executados sem necessidade de autoriza o da cooperativa
335. smos autores a proposta de avalia o por triangula o de m todos pretende ir al m das duas formas de abordagem cl ssicas a positivista e a compreensiva MINAYO et al 2005 No desdobramento metodol gico e pr tico retomam se os tr s pilares da avalia o tradicional e a eles se agregam os princ pios b sicos da sociologia compreensiva n o como superposi o mas como s ntese Abordam se de forma complemen tar e dial tica fazendo dialogar quest es objetivas e subjetivas pri vilegiando os consensos os conflitos e as contradi es que s o in d cios de transforma o Desta forma em lugar de se apotar num marco disciplinar a presente proposta amplia o espectro de contri bui es te rico metodol gicas de forma a perceber movimentos estruturas indicadores e rela es entre micro e macrorrealidade Mais que isso podemos chegar o espa o 77olecnlar das rela es dos atores que segundo Gramsci identifica a din mica societ ria o modo como as pessoas vivenciam refletem e interagem no cotidiano das institui es de sa de cuja porosidade aos valores democr ticos emancipat rios e cr ticos contribui para produzir um conhecimento de relev ncia social Entendemos dessa forma que a avalia o por triangula o de m todos se apresenta como um dos caminhos para novas formas de pesquisas avaliativas da qual partilhamos da defini o de Hartz et al 1997 p 37 a pesquisa avaliativa um proce dimento
336. sob os ausp cios da Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar e publicada no livro Duas Jaces da mesma moeda microrregula o e modelos assistenciais na Sa de Suple mentar em 2005 BRASIL 2005 que reposiciona o desafio para a ANS identificando o setor suplementar deve ordenar sua gest o em torno da busca da otimiza o entre os recursos dispon veis e benef cios produzidos utilizando um rico arsenal das t cnicas de gest o organizacional de forma a n o substituir a racionalidade da produ o do cuidado e da promo o da qualidade de vida das pessoas pela l gica econ mica BRASIL 2005 p 237 A ANS a partir de seu papel indutor de pol ticas para o setor reconhece a necessidade de mudan as no foco da regula o e a neces sidade de qualifica o de todos os atores envolvidos operadoras prestadores benefici rios e do pr prio rg o regulador e de todas as dimens es do funcionamento do setor de aten o sa de econ mi co financeira estrutura e opera o e satisfa o dos benefici rios Reconhece tamb m o campo da Sa de Suplementar como local de produ o de sa de e transforma o das operadoras em gestoras do cuidado os prestadores de servi os em produtores de cuidados de sa de os benefici rios em usu rios com consci ncia sanit ria e o pr prio rg o regulador qualificando se para corresponder tarefa de regular um setor com foco no benefici rio BRASIL 2006b p 5 A consubstanci
337. ssariamente transdisciplinar pois na medida em que avaliadores e avaliados dialoguem institui es e sistemas se sintonizem e intelig ncias m l tiplas se complementem que emerge a avalia o com suas caracter s ticas mais not veis de propulsoras das necess rias transforma es educacionais e sociais e na defesa dos direitos humanos PENA FIRME 2003 A autora ainda acrescenta que a avalia o deve con templar quatro dimens es utt dade que significa que uma avalia o n o dever ser jamais realizada se n o for til viabilidade pois a avalia o dever ser conduzida incluindo os aspectos pol ticos e pr ticos tica pela qual se respeitam os valores dos interessados incluindo grupos e culturas e por fim a t cnica a ser rigorosamente definida e aplicada Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior Nesse sentido optamos pela avalia o por triangula o de m todos como estrat gia metodol gica de realiza o dos estudos desta pes quisa De acordo com Minayo essa forma de avalia o express o de uma din mica de trabalho que integra a an lise das estruturas processos e dos resultados e compreens o das rela es envolvidas na implementa o das a es e a vis o que os atores diferenciados constroem sobre todo o projeto Seu desenvolvimen to as rela es hier rquicas e t cnicas fazendo dele um construto MINAYO et al 2005 p 29 Em s ntese ainda segundo os me
338. stenciais incorporando no seu modelo assistencial tecnologias de cuidado que t m por base os campos de saberes da vigil ncia sa de trabalhando a assist ncia centrada na id ia de risco O que significa uma inova o no mbito da Sa de Suplementar A incorpora o pelas operadoras de uma id ia geral sobre o risco no seu arsenal te rico e t cnico ou seja admitindo que os benefici rios t m diferentes expectativas de adoecer ou de ter seu problema de sa de agravado leva as mesmas a programar sua atua o na microrregula o e na organiza o da aten o sa de tendo por base duas frentes a primeira tem por finalidade a priori dade em realizar contratos corporativos sob os quais se opera a T lio Batista Franco ef al cobertura de uma popula o economicamente ativa isto jovem com menor risco de adoecer tendo portanto um padr o de baixo consumo Estes s o contratos mais lucrativos Na segunda frente de produ o do cuidado propriamente dito as operadoras come am a adotar programas de atendimento especial s popula es acometidas por doen as cr nicas pass veis de controle atrav s de a es de baixo custo evitando interna es e um n mero excessivo de procedimen tos de diagnose e terap uticos Entre estes h programas de aten o domiciliar que t m encontrado franca expans o nos ltimos per o dos conforme pesquisa realizada recentemente sobre o tema BRA SIL 2005 FRANCO 20
339. stencial da sa de suplementar consiste num conjunto de pr ticas fragmentadas onde predominam a desarticula o e as in meras queixas dos usu rios MALTA 2004 A Pol tica de Qualifica o da Sa de Suplementar apresentada pela ANS em 2004 como dispositivo institucional do processo de regula o do setor de sa de suplementar enfatiza a qualifica o do setor reconhecendo o como local de produ o de sa de e prop e uma transforma o profunda de todos os atores envolvidos as ope tadoras de planos em gestoras de sa de os prestadores de servi os em produtores de cuidado de sa de os benefici rios em usu rios com consci ncia sanit ria e o pr prio rg o regulador qualificando se para corresponder tarefa de regular um setor com o objetivo de produzir sa de Este dispositivo tem como um de seus fundamentos a reorienta o dos modelos tecnoassistenciais com base nos princ pios do acesso necess rio e facilitado e atendimento integral e resolutivo das necessidades de sa de dos benefici rios dos planos BRASIL ANS 2005 Assim a Pol tica de Qualifica o da Sa de Suplementar encontra amparo nas orienta es e iniciativas colocadas pela pol tica de sa de no Brasil frente ao objetivo de aprimorar a qualidade de assist ncia prestada pelo setor privado de planos de assist ncia sa de BRA SIL 2004a 2004b 20040 Na busca sistem tica de melhoria e qualifica o da assist ncia na sa de suplementa
340. t o apesar da minha ser uma das promotorias mais atuantes de todo o MP nenhuma a o conquista minha voc vai achar divulgado oficialmente ou seja pela assessoria de impren sa recep o 2 promotor de justi a Portanto apesar de tratar se de fun o p blica e de o MP ter como objetivo a defesa de direitos coletivos posto que n o advoga em benef cio de indiv duos em particular os ve culos de comunica o al m de darem visibilidade ao MP enquanto institui o s o utilizados para alavancar a imagem pessoal de certos agentes no in terior do pr prio campo jur dico Isto porque como explica Bourdieu 1997 p 116 O campo jur dico n o o que acredita ser isto um universo puro de todo comprometimento com as necessidades da pol tica ou da economia Mas o fato de que consiga fazer se reconhecer como tal contribui para produzir efeitos sociais inteiramente reais e em pri meiro lugar sobre os que t m por profiss o dizer o direito No entanto Bourdieu pergunta se a seguir Mas o que ser dos juristas encarna es mais ou menos sinceras da hipocrisia coletiva caso se torne de notoriedade p blica que longe de obedecer a verdades e a valores transcendentes e universais eles s o trespassados como todos os outros agentes sociais por restri es como as que exercem sobre eles subvertendo os procedimen tos e as hierarquias a press o das necessidades econ micas ou a sedu o dos sucessos jornal
341. ta o da Constitui o fica expl cito na no o de vi s hermen utico constitucional presente na fala do segundo promo tor Isto porque este vi s significa segundo o promotor que a inter preta o do direito sa de na Sa de Suplementar mesmo em se tratando de um direito do consumidor deve se fazer luz do dispos to nas normas constitucionais seguindo portanto os princ pios e normas orientadoras dos direitos fundamentais e da sa de p blica poss vel ainda identificar esta quest o na an lise de uma de cis o judicial em a o movida por um usu rio de plano de sa de no sentido de obrigar que o plano autorizasse a realiza o de determi nado exame Na decis o proferida pelo juiz poss vel observar como a sa de tratada como um direito fundamental e mais tarde por uma estrat gia jur dica interpretada como direito do consumi dor de forma a legitimar uma decis o favor vel ao usu rio Isto se d em fun o da vis o mercantil sobre a sa de e que refor ada pelos planos de sa de quando se preocupam mais com cifras lucro e preju zo em detrimento do atendimento que considere a integralidade das a es curativas preventivas e de promo o da sa de INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 123 M nica Carvalho e al De se ressaltar que o contrato firmado entre as partes dotado de caracter sticas especiais porque visa a proteger a sa de sendo que E diante da realidad
342. tado A Let cia Barros que fisioterapeuta quer mudar de plano de sa de e quer saber o que preciso ser feito O consumidor tem diversos caminhos a percorrer preciso fazer um levantamento no mercado H diversas operadoras que trabalham corretamente e que t m um grau consider vel de satisfa o dos con sumidores O consumidor tem que verificar o contrato e pode inclusive ligar para a rede credenciada e perguntar sobre a empresa O paciente pode escapar da car ncia Sim dependendo da operadora Uma empresa de plano de sa de pode limitar o tempo de interna o de um paciente N o Isso expressamente proibido pela lei dos planos de sa de Nos contratos anteriores regulamenta o podem recorrer Justi a INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 243 Anexos 5 Novidades prometem acabar com a dor nos consult rios dent rios Jornal Nacional 26 01 2004 Fabricantes de v rios pa ses do mundo apresentam em S o Paulo novidades da tecnologia para um mal antigo o medo de ir ao dentista O laser trabalha silenciosamente substituindo o barulho assusta dor da broca Eficiente tamb m para combater c ries menores tam b m diagnosticadas a laser Contra as agulhas anestesia alternativa o eletrodo emite sinais el tricos e amortece o nervo do dente e quando a agulha indispens vel um computador controla a velocidade da inje o para evitar a dor Poltrona com massagem relaxante Os dentistas testam tudo o q
343. tado dos exames As orienta es quando ao autocuidado s o obtidas no pr prio consult rio m dico N o h um programa de promo o sa de na rea da assist ncia ginecol gica A promo o uma decis o do profissional e exercida individualmente no consult rio Observa se que as atividades preventivas est o centradas no ato prescritivo ou seja nas pr ticas de exames peri dicos a serem reali zados aos usu rios Assim opera com base na l gica instrumental e n o na l gica relacional como deveria ser a proposi o para a es de promo o e preven o que buscassem autonomizar o benefici rio dando lhe condi es para o autocuidado INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 73 T lio Batista Franco ef al Acolhimento Importa retomar o conceito de acolhimento na sua origem que significa n o apenas fazer uma escuta qualificada e se responsabilizar pelo problema de sa de do usu rio mas sobretudo diz respeito ao trabalho em equipe de forma solid ria com produ o conjunta E isto n o ocorre nos casos estudados V nculo Nas operadoras pesquisadas n o foi relatada fratura na linha do cuidado h fluxos seguros e a refer ncia do m dico que est acom panhando o caso mesmo que os encaminhamentos se d em de modo formal ou seja burocr tico O v nculo ocorre exclustvamente no consult rio para os casos em que h esse tipo de rela o entre trabalhador e benefici rio Ficou claro que o m dico dispara
344. tendencias do sistema de saude Rio de Janeiro IEI UFRJ 1989 Texto para discuss o 216 FERLA A CECCIM R B PELEGRINI M L Atendimento integral a escuta da gest o estadual do SUS In PINHEIRO R MATTOS R A Org Constru o da integralidade cotidiano saberes pr ticas em sa de Rio de Janeiro CEPESC 2003 p 61 88 FERLA A JAEGER M L PELEGRINI M L A gest o da sa de no contexto do SUS descentraliza o integralidade e controle social como desafios para os novos governos In TAVARES L Org Tempos de desafios pol tica social democr tica e popular no governo do estado do Rio Grande do Sul Petr polis Vozes 2002 FLEURY S Estados sem cidad os Rio de Janeiro Fiocruz 1994 FOUCAULT M Arqueologia das ci ncias e hist ria dos sistemas de pensamento Rio de Janeiro Forense Universit ria 2000 Cole o Ditos e Escritos IT FRANCO T B BUENO M MERHY E E Acolhimento e os processos de trabalho em sa de o caso de Betim Cadernos de Sa de P blica v 15 n 2 p 345 353 abr 2000 FRANCO T B MERHY E E Programa Sa de da Fam lia PSF contradi es de um programa destinado mudan a do modelo tecnoassistencial In MERHY E E et al Orgs O trabalho em sa de olhando e experienciando o SUS no cotidi ano S o Paulo Hucitec 2003 v 1 p 55 124 44 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Marco te rico conceitual GON ALVES R B M Tecnologia e organiza o s
345. ter um olhar voltado para fornecer res ponsabilidade e qualidade no cuidado cotidiano do hospital tendo por foco os enfermeiros que dividem a grande perspectiva do cuida do intensivo Para tanto os programas educacionais que incluem a transforma o da perspectiva s o necess rios Categorias II e V Categorias II III V e VII 184 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Bibliografia Comentada COWDEN A J FUNKHOUSER E Adolescent pregnancy infant mortality and source of payment for birth Alabama residential live births 1991 1994 J Adolesc Health v 29 n 1 p 37 45 Jul 2001 Coment rio o artigo busca avaliar o impacto de programas ofere cidos tanto por empresas ligadas ao Medicaid quanto aquelas de segu to privado que desenvolvem a es de preven o de gravidez na adolesc ncia e da mortalidade infantil relacionadas a estas Categoria V DeCORTE P GUNTHER J HARRISON WOODSIDE T JEWELL D KALOTI F Health insurance impact on hospitalization rates for asthma Nursing Connections v 8 n 3 p 33 42 1995 Coment rio o estudo apresenta que seguros de sa de que aumen tam o n mero de visitas m dicas ao pacientes com asma diminuem proporcionalmente a taxa de hospitaliza o por essa doen a Aponta que um maior contato preventivo com o benefici rio asm tico pode r diminuir as hospitaliza es e consequentemente os custos Categorias V e XI EDDY D M Performance measurement problems
346. th depressive symptoms J Gen Intern M d v 17 n 4 p 258 69 Apr 2002 Coment rio O objetivo do artigo determinar a rela o da aten o gerenciada com o acesso reduzido aos especialistas de sa de mental e piores resultados entre pacientes de aten o prim ria com sintomas depressivos Concluem que a intensidade da aten o gerenciada ge ralmente n o esteve associada ao acesso a especialistas de sa de mental Consegquentemente nenhum resultado adverso na sa de for requisitado Entretanto baixos ndices de cuidado providos por m dicos de aten o prim ria foram encontrados Categorias I III IV e VII GURWITZ J H GOLDBERG R J MALMGREN J A BARRON H V TIEFENBRUNN A J FREDERICK P D GORE J M Hospital transfer of patients with acute myocardial infarction the effects of age race and insurance type Am J Med v 112 n 7 p 528 34 May 2002 Coment rio o artigo analisa a influ ncia que outros fatores al m do diagn stico m dico exercem na decis o de transfer ncia hospitalar de pacientes com infarto agudo do mioc rdio Os fatores considera dos foram a idade o sexo a ra a e o tipo de plano de sa de Os achados sugerem que tais fatores influenciam as decis es a respeito da transfer ncia dos pacientes hospitalizados com infarto do mioc rdio agudo para outros hospitais o que est associado exist ncia de poucos hospitais com ampla oferta de procedimentos diagn sticos e terapia
347. tivos e avaliativos que resolvida pelo veredicto solenemente enunciado de uma autoridade socialmente mandatada o pleito representa uma encena o paradigm tica da luta simb lica que tem lugar no mundo social nesta luta em que se defrontam vis es do mundo diferentes e at mesmo antagonistas que medida de sua autoridade pretendem impor se ao reconhecimento e deste modo realizar se est em jogo o monop lio do poder de impor o princ pio universalmente reconhecido de conhecimento do mundo social o nomos como princ pio universal de vis o e de divis o nem signi fica separar dividir distribuir portanto de distribui o leg tima BOURDIEU 2000 p 236 Por m o que se observa no cen rio contempor neo uma pluralidade de institui es e centros que tamb m atuam decisiva e legitimamente na constru o e garantia de direitos ASENSI 2007 Devemos ent o considerar que h outras formas de envolvimento de institui es jur dicas que n o necessariamente levam judicializa o de conflitos ganhando relevo a perspectiva de Ferreira 1982 Gavronski 2003 Machado 2006 e Asensi Pinheiro 2006 Ana lisando a atua o do MP podemos observar que conflitos pol ticos sofrem muito mais uma juridifica o conflitos que n o remetem necessariamente ao Poder udici rio do que uma judicializa o conflitos que s o levados ao Jud do q judicializa fl q levad Poder Judici rio na medida em que
348. to de qualifica o do setor Esse fato amplia a porosidade e pot ncia da agenda proposta pela ANS devendo a partir de seu lugar de disparador de agendas ampliar a constitui o constante e ativa de espa os de di logos entre os sujeitos com a negocia o e pactua o dos passos a serem dados na constru o do modelo tecnoassistencial poss vel concluir que a tens o como produto das disputas sobre o modo de produ o do cuidado constitutiva do campo e INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 105 T lio Batista Franco ef al os dispositivos atuais de promo o da sa de t m servido para induzir uma reestrutura o produtiva no setor marcada principalmente por novos modos de organiza o do trabalho incorpora o de novas pr ticas e produtos direcionados a certa popula o mais suscept vel a adoecer tais como grupo de cr nicos rec m natos e grupos de certas patologias como os portadores de doen as oncol gicas H portanto uma mudan a no modelo tecnoassistencial marcada por interesses de mercado na medida em que a motiva o para incorpora o de novas tecnologias de cuidado passa necessariamente pela an lise do seu benef cio para a operadora como redutora de custos operacionais Embora haja esse componente os resultados s o importantes medida que impactam o modelo produtivo atual para formas que aumentam o coeficiente de um dado cuidado cuidador a ser produzido nos benefici rios A preven
349. torizada dos contratos Os cidad os s o praticamente al jados da participa o pol tica ficando reduzidos ao status de consumidores Al m desse fator os resultados da pesquisa apontam contradi es e conflitos presentes nos discursos e pr ticas na pr xis do direito quanto leitura sobre os atributos da integralidade na sa de suple mentar que a reduze ao cumprimento das cl usulas contratuais as quais evidenciam repercuss es ao exerc cio da sa de como direito de cidadania esvaziando a participa o e dificultando a constru o so cial da integralidade Verifica se a necessidade de amplia o dos espa os p blicos ARENDT 1981 para que a cria o efetiva o e garantia dos direi tos n o fiquem confinadas aos profissionais do campo jur dico o que em ltima an lise permitiria tamb m que a avalia o externa que o campo jur dico faz pudesse ser tamb m publicamente discu tida Ainda no campo jur dico importante asseverar a no o de Gramsci 2002 de que este direito n o se reduz a instrumento de controle social nem de garantia de mercado mas antes deve se tor nar um local de mudan a social Assim este campo deveria admitir a participa o da sociedade civil como uma de suas fontes residindo a a fundamentalidade de sua abertura Foi poss vel perceber ainda os enormes problemas advindos da tentativa de reduzir as quest es de sa de a crit rios puramente ob jetivos e quantific veis SIMMEL
350. tos os segmentos m dico hospitalares com ou sem planos odontol gicos e a da sa de bucal para o segmento odontol gico em geral A esco lha dessas linhas de cuidado n o foi aleat ria mas baseada no perfil de morbidade e ou mortalidade da popula o usu ria dos planos privados de sa de No conjunto de indicadores utilizados para avaliar cada uma dessas linhas de cuidado encontram se indicadores no mbito da preven o da morbidade e da mortalidade preconizados pelo MS e defi nidos ap s discuss o e valida o por especialistas de cada uma das reas contempladas de forma a compor retratos da aten o integral pela articula o das a es de preven o diagn stico precoce e sua influ ncia no adoecimento e morte da popula o O conjunto desses indicadores gera ndices de desempenho utilizados pela ANS no monitoramento das operadoras Al m do monitoramento dos indicadores a partir dos sistemas de informa o institu dos pela ANS foi realizada uma pesquisa quali quantitativa junto aos usu rios a fim de avaliar o conhecimento sobre a ag ncia e a satisfa o dos mesmos com as operadoras e com a ANS Tamb m foi desenvolvida uma investiga o multic ntrica de natureza qualitativa por meio de estudos de casos sobre o processo de trabalho na assist ncia sa de e a articula o dos diversos atores em todas as regi es do pa s Para isso a ANS buscou articula o com in meras institui es de ensino e pesq
351. tribui o para defini o do campo jornal stico desvelando as leis que os regem e a depend ncia rec proca que mant m com outros campos tais como o econ mico pol tico e jur dico que disputam entrei si mas com o primeiro que sua subordina o parece mais evidente Nesse sentido o seus ve culos revestem se de import ncia quanto a sua distin o e utiliza o pelos participantes que os integram Portanto para compreender o que acontece num ve culo jornal stico deve se considerar primeiramente a posi o desse ve cu lo em rela o aos outros a ele semelhantes e que lhe s o concorren tes de modo a perceber as rela es de for a objetivas que se esta belecem entre eles Para apreender essas rela es importante ob servar aspectos como indicadores de fatias de mercado peso aos olhos dos anunciantes o capital coletivo de jornalistas prestigiosos etc pessoas que se falam ou n o pessoas que se influenciam que se l em mas tamb m rela es de for a completamente invis veis que fazem com que seja preciso levar em conta o conjunto das rela es de for a objetivas que constituem a estrutura do campo BOURDIEU 1997 p 56 O lugar do ve culo medido n o s por seu peso econ mico mas tamb m por seu peso simb lico mensur vel em parte por as uma vez que entre os ve culos jornal sticos h intera es pectos hist ricos posi o entre os media nacionais e mundiai
352. u o da integralidade cotidiano saberes pr ticas em sa de Rio de Janeiro IMS UERJ 2003 p 7 34 PINHEIRO R MATTOS R A Orgs Cuidado as fronteiras da integralidade Rio de Janeiro IMS UERJ 2004 Orgs Constru o da integralidade cotidiano saberes pr ticas em sa de Rio de Janeiro IMS UERJ 2003 Orgs Os sentidos da integralidade no cuidado e na aten o sa de Rio de Janeiro IMS UER J 2001 PIRES D Reestrutura o produtiva e trabalho em sa de no Brasil S o Paulo Annablume 1998 PORTER M P Apresenta o da experi ncia da operadora de planos de sa de americana Kaiser na implementa o das a es de promo o sa de e preven o de doen as IN IN SEMIN RIO NACIONAL DE PROMO O SA DE E PREVEN O DE DOEN AS NO SETOR DE SA DE SUPLEMENTAR 3 2006 Rio de Janeiro Anais Bras lia ANS 2006 REIS A Pol tica de indu o da promo o sa de e preven o de riscos e doen as na sa de suplementar diretrizes e estrat gias IN IN SEMIN RIO NACIONAL DE PROMO O SA DE E PREVEN O DE DOEN AS NO SETOR DE SA DE SUPLEMENTAR 3 2006 Rio de Janeiro Anais Bras lia ANS 2006 SCALERCIO G S Implementa o da pol tica indutora de a es de promo o da sa de e preven o de riscos e doen as no setor suplementar brasileiro desafios e perspectivas IN CONGRESSO BRASILEIRO DE CI NCIAS SOCIAIS E HUMANAS EM SA DE 5 2007 Salvador Anais Sa
353. ua como uma esp cie de terceiro mediador entre as partes demandantes No entan to tal compromisso pol tico se reflete nas lutas internas do pr prio campo jur dico onde profissionais manipulariam de maneira desigual os recursos jur dicos dispon veis com a decis o a basear se mais em atitudes e no capital simb lico dos profissionais do que em normas puras do direito Essas disputas se destinam manuten o do poder dentro do campo e op em a os profissionais que pretendem man ter seu poder e que para isso buscam maior normaliza o seguran a jur dica e uma pretensa universalidade das decis es numa l gica de conserva o em que o porvir ser a imagem do passado BOURDIEU 2005 p 245 aos b profissionais que pregam uma mudan a nos padr es e defendem um maior papel criativo da juris prud ncia por exemplo buscando tamb m a domina o do campo Dentro dessa l gica interna de disputa no campo Bourdieu afir ma que no direito cria se um mecanismo de retroalimenta o ou feedback Ou seja na divis o entre os chamados profissionais do di 114 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Aspectos do direito sa de na Sa de Suplementar reito e os profanos cabe aos primeiros o poder de revelar os direitos e consequentemente as injusti as inacess veis aos ltimos Assim o direito estabelece suas pr prias demandas e aumenta seu pr prio mercado Com isso os profissionais determinam o que pode ser dito
354. ud vel Tr s meses depois Vanessa ainda toma rem dio para evitar a rejei o mas est bem Os cabelos v o voltar a crescer a alegria vai sendo recu perada e ela est quase pronta para fazer o que mais gosta dan ar 246 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos Se n o fosse esse transplante eu n o sei se ela estaria hoje com a gente Eu acho que todo mundo deve conhecer esse processo de doa o que n o causa dor nenhuma problema nenhum para o beb nem para m e e que salva uma vida ressalta a m e de Vanessa Para o tratamento da leucemia e de muitas outras doen as o sangue de cord o umbilical uma riqueza que o mundo j sabe que pode guardar e trocar para o bem de todos Para muitas pessoas estas c lulas j se constituem em um tesouro porque s o salvadoras proporcionam um tratamento Se n o houvesse essa possibilidade essas pessoas n o fartam um transplante avalia o m dico do Centro de Transplante de Medula ssea do Inca 7 Medo incontrol vel Globo Rep rter 17 06 2005 A depress o pode aparecer em diferentes fases da vida e acentuar fobias um medo exagerado das coisas mais comuns como andar de carro ou usar o elevador A Universidade Estadual do Rio de Janeiro Uerj pesquisa um tratamento virtual Um computador simu la situa es reais para que o paciente pouco a pouco enfrente o medo e ganhe seguran a F bio Arnoni conseguiu vencer o medo de dirigir um dos sintomas da
355. ue possa prender o paciente na cadeira Isso da cadeira dar uma massagem de ter uma anestesia que n o causa aquele trauma para o paciente sensacional Realmente ajuda bastante elogia a dentista Karla Batista As t cnicas e rem dios para aliviar a dor e n o espantar o paciente s o as estrelas do Congresso Internacional de Sa de bucal em S o Paulo E a maior delas um g s descoberto h 200 anos popular nos consult rios americanos mas s agora chega ao Brasil o que prende a advogada Tatiane Oliveira cadeira uma sensa o de al vio de relaxamento de tranquilidade diz ela O xido nitroso atua no sistema nervoso central diminui a sen sibilidade permite que o dentista trabalhe e deixa o paciente alegrinho Da ele ser conhecido como g s do riso Tatiane est tratando os dentes livre de uma doen a que conhece desde a inf ncia o medo de dentista Tenho tremor vontade de vomitar vontade de sair correndo admite Tatiane E n o um problema solit rio Segundo pesquisa da Universida de de S o Paulo 28 dos pacientes ficam ansiosos quando v o ao dentista e 14 sofrem dessa fobia um medo exagerado incontrol vel O g s faz com que essas pessoas tenham uma op o a mais para vencer esse medo essa fobia e cuidarem melhor da sa de bucal de seus dentes explta Jos Ranal professor da Unicamp Diante das novas t cnicas gente como Tattane resume o al vio numa express
356. uisa de modo a conformar uma rede de centros colaboradores Coube a essa rede desenvolver estudos que aperfei oassem a pol tica regulat ria e produzissem in forma es mais aprofundadas sobre o setor da Sa de Suplementar buscando identificar as especificidades regionais O LAPPIS Laborat rio de Pesquisas sobre Pr ticas de Integralidade em Sa de Grupo de Pesquisa do CNPq sediado no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro em sua articula o com o LUPA Sa de Laborat rio Uni vetsit rio de Planejamento em Sa de do Instituto de Sa de da Co munidade da Universidade Federal Fluminense prop s compor a rede de centros colaboradores desenvolvendo a es de ensino pes quisa e extens o universit ria no campo da Sa de Suplementar Ten do como refer ncia a produ o desde o ano 2000 sobre o tema da integralidade na sa de buscou se construir uma investiga o que 8 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Apresenta o contribu sse para o aperfei oamento da pol tica de qualifica o da ANS e trouxesse novos conhecimentos sobre o setor em especial no Estado do Rio de Janeiro e inova es nas abordagens te ricas e metodol gicas da pesquisa no campo Parte se do pressuposto de que a descentraliza o a participa o social e a integralidade da aten o constituem uma tr ade de princ pios que expressam em grande medida o processo de consolida o de conquistas do direito
357. unca poderia ser m e foi horr vel conta 248 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos Os m todos de reprodu o assistida j conhecidos n o eram solu o para o caso de Maria L cia O congelamento de embri es por exemplo n o podia ser feito porque ela era solteira A nica alternativa era o congelamento de tecido ovariano uma t cnica ainda experimental Os m dicos retiram peda os muito pequenos do ov rio Fatias fin ssimas que n o passam de tr s mil metros mas onde est o milha res de fol culos S o neles que est o os vulos que precisam ser preservados As amostras s o congeladas temperatura de 196 C Quando a mulher estiver curada do c ncer e quiser engravidar os pedacinhos de tecido s o descongelados e implantados de volta no ov rio que com isso restabelece suas fun es normais Foi maravilhoso saber que existia a possibilidade de congela mento do tecido ovariano Agarrei essa id ia com unhas e dentes sem perguntar se eu poderia ou deveria fazer Fui atr s sozinha estava decidida que aquela era minha nica oportunidade E fui em frente diz Marta L cia Um ano depois de operar se do c ncer Maria L cia e C sar se casaram Agora ela j teve alta est curada e pode programar a gravidez para quando quiser O futuro dela como m e est guardado no laborat rio da Universidade Federal de S o Paulo Unifesp Al m de Maria L cia outras seis jovens todas v timas de c nce
358. uplementar e na constru o dos mecanismos regulat rios que influenciam as rela es entre a gest o da ANS das operadoras e o SUS e destes com a sociedade Entendemos esses movimentos como os principais nexos constitu intes de pr ticas de integralidade na aten o sa de as quais sinte tizam um conjunto de quest es consideradas relevantes para sua apropria o conceitual e pr tica no campo da Sa de Coletiva Essas quest es est o diretamente relacionadas muitas vezes de forma con tradit ria com as pol ticas econ micas e sociais adotadas no pa s nas ltimas d cadas Pol ticas excludentes que concentram riqueza e Jragilizam Roseni Pinheiro e Aluisio Gomes da Silva Junior a vida social LUZ 2004 aumentando de forma exponencial a de manda da popula o brasileira por a es e servi os de sa de Se de um lado a forma de organiza o de nossa sociedade ba seada no capitalismo tem favorecido in meros avan os nas rela es de produ o sobretudo no que diz respeito crescente sofistica o e progresso de tecnologias em diferentes campos inclusive da Sa de o mesmo n o se pode dizer das rela es sociais Estas revelam o sofrimento difuso e crescente das pessoas as quais s o cotidiana mente submetidas a padr es de profundas desigualdades expressos pelo acirramento do individualismo pelo est mulo competitividade desenfreada e pela discrimina o negativa de pessoas com desresper to s quest
359. usti a para aqueles que tem sua voz silenciadas e suas demandas ignoradas Al m das caracter sticas gerais relacionadas com o campo jornal stico preciso considerar tamb m uma abordagem do ponto de vista das m dias j que estas podem ser vistas como dispositivos instituidores do espa o p blico na medida em que por sua a o ritual stica e cotidiana anunciam a no o de realidade mas conver tem se elas mesmas em lugar onde a realidade passa por eles e se faz neles FAUSTO NETO 1999 p 16 Diante do exposto destacam se alguns aspectos importantes que devem ser considerados ao se analisarem seus conte dos tais como a m dias estruturam espa o p blico e nele se estruturam b m dias atu am no espa o p blico a partir de compet ncias pr prias tal como a de aceitar as falas que nele s o produzidas conferindo lhes visibilidade p blica c visibilidade que m dias d o s diferentes falas que o espa o p blico produz se efetiva segundo um conjunto de leis e condi es internas de produ o das pr prias m dias d experi ncias cotidianas e institucionais s o progressivamente midiatizadas pelos meios de comu nica o permitindo o alargamento e a visibilidade de outros campos e com intera o entre o campo das m dias constitui se o espa o p blico seus modos de funcionamento seus atores e discursos mas tamb m destacam o campo das m dias como sendo o operador funda mental respons
360. uzido a aten o aos pacientes 14 Como se d a sua rela o com outros profissionais e prestadores 15 Voc tem recebido algum incentivo para atualizar aperfei oar qua lificar suas a es enquanto profissional vinculados a esta operadora n o cursos estimulo incentivo a participa o em Congressos Jornadas F rum de discuss es virtuais Divulga o de Artigos Cient ficos Educa o permanente JOutros Quais a EB Pam E qe RS Emas o De AS PENTE ES H Red NEM SP e BA MA o A A A a W e AMA N e LAPPIS INTEGRALIDADE EM SAUDE j INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS OPERADORAS Pesquisa Centro Colaborador CEPESC LAPPIS USU RIOS Dados de Identifica o da Operadora Nome da operadora Cidade UF Classifica o Nome e profiss o do interlocutor Escolaridade Idade Sexo 16 Quais atividades a es de promo o a sa de s o desenvolvidas 17 Voc percebe que a m dia influencia nas demandas das pessoas aos planos Como 18 Voc percebe que a m dia influencia sua atua o Que tipo de m dia e em que grau 19 O que vc pensa da atua o da justi a contra os planos de sa de E contra os profissionais 20 Voc identifica alguma associa o entre o direito reivindicado pelos benefici rios e o qu a m dia noticia 21 O que vc entende por direito sa de E direito do consumidor 22 O que vc entende por acolhimento Vinculo E a
361. var que h forte presen a do mercado que faz com que a assist ncia ainda opere com base no alto consumo de procedimentos INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 83 T lio Batista Franco ef al No entanto podemos verificar que as a es de promo o e pre ven o s o diferenciadas em rela o s linhas de cuidado e segmen tos de operadoras pesquisadas Neste sentido podemos verificar que o segmento das operadoras de autogest o t m dado aten o especial preven o adotando programas de maior express o na assist ncia sa de de seus benefici rios J os outros segmentos pesquisados t m nesses programas uma a o mais evidente da l gica instrumental e medicoc ntrica O acolhimento realizado nos consult rios o que significa que n o h institucionaliza o dessa diretriz do modelo assistencial trata se de um dispositivo individual dependente da atitude do profissi onal O v nculo constru do no per odo do pr natal mas no mo mento do parto pode ser rompido na medida em que este pode ser realizado pelo m dico de plant o ou se mant m uma agenda de partos por cesariana como o mais comum na Sa de Suplementar Em fun o da realiza o de atividades de preven o e promo o em algumas operadoras podemos afirmar que nestas ocorre um processo de reestrutura o produtiva desde que essas a es estejam relacionadas mudan a dos processos de trabalho mesmo que sejam motivadas pela redu
362. xames de imagem ultra som tomografia computadorizada resson ncia nuclear magn tica 7 Como se da o acesso aos exames laboratoriais 8 Qual a interface com o SUS poss vel articular parcerias Exis tem muitos casos de ressarcimento ao SUS 9 Como se da incorpora o de novas tecnologias e procedimentos de assist ncia a sa de 10 Quais os mecanismos de regula o dos servi os assistenciais para utiliza o prescri o de servi os assistenciais autoriza o pr via utiliza o dos servi os condicionada auto riza o porta de entrada ex m dico generalista direcionamento utiliza o direcionada de prestador hierarquiza o da Rede encaminhamento por grau de comple xidade co participa o parte efetivamente paga pelo consumidor refe rente realiza o do procedimento fator moderador franquia valor estabelecido no contrato at o qual a operadora n o tem responsabilidade de cobertura Utiliza o de Guias e Protocolos N o pratica Outros Quais 218 INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR Anexos 11 Em caso afirmativo como feito esse acompanhamento 12 Caso existam protocolos estes se referem a podem ser marcadas mais de uma op o orienta o da conduta m dica defini o do tipo de procedimentos autorizados defini o do n mero de procedimentos autorizados defini o do fluxo referenciamento do be
363. zada no campo jur dico precisariam do recurso da tradu o feita pelos media antes mesmo de recorrer aos profissionais especialistas No entanto como os media tamb m sofrem influ ncias de outros cam pos notadamente do campo econ mico a constru o do direito passaria tamb m a ser influenciada por interesses mercantis Outra quest o a ressaltar a aus ncia de distin o entre direito do consumidor e direito do cidad o nos media o que acaba privilegiando o aspecto do consumo no mbito do exerc cio do direito Logo em seu discurso a principal fonte de reivindica es e cobran as na Sa INTEGRALIDADE E SA DE SUPLEMENTAR 127 M nica Carvalho e al de Suplementar e o tratamento das quest es apontadas se remetem basicamente ao contrato e n o a um direito sa de tal como defen de a Constitui o brasileira Portanto o discurso dos media ratifica o que foi observado tamb m nas entrevistas e oficinas de recep o ou seja a redu o do direito ordem do consumo e rela o contratual Entretanto apenas como forma de ponderar que essa influ ncia medi tica n o linear deve se salientar que tanto entre os profissi onais do campo jur dico como entre os usu rios dos planos de sa de observou se grande dificuldade em tratar o direito sa de segundo uma tica puramente do consumo No entanto observa se tamb m o modo como os profissionais do campo jur dico exaltam os media como inst ncia d
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