Home

integrale PDF - Progetto Mondiale Asma

1. iii 101 PREVENZIONE PRIMARIA i 102 Misure potenziali da applicare nel periodo prenatale 102 Potenziali misure di prevenzione da attuare nel periodo postnatale ssassn 102 Inquinamento ambientale da fumo di sigaretta 103 PREVENZIONE SECONDARIA 103 PREVENZIONE TERZIARIA ii 103 Evitare l esposizione ad allergeni degli ambienti interni ii 103 Acan COMOCSUG vira 104 Allergent animali nau 104 Allergeni degli Scarafaggi iiii 104 FUNQRI cicca O E 104 Evitare l esposizione ad allergeni esterni 105 Evitare l esposizione ad inquinanti degli ambienti interni iiiiii 105 Evitare l esposizione ad inquinanti degli ambienti esterni iiii 105 Evitare l esposizione ad agenti inquinanti nell ambito profeSSIONAalEe ie 105 Evitare l uso di alimenti che possono causare allergie 105 Evitare particolari farmaci 106 VAGCINAZIONI cfr 106 PARTE 4A PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELLASMA NEGLI ADULTI 106 MESSAGGI PRINCIPALI i 106 IFFARMAGI cia itd anibwntin de weeeeais 107 Vie di somministrazione iii 108 TANIMAGCH dl TONCO ii 108 Glucocorticoidi per via inalatoria 108 Glucocorticoidi per via sistemica 109 Cromoni sodio cromoglicato E nedocromil SOC
2. 121 Livello 2 Asma lieve persistente 121 Livello 3 Asma persistente di grado moderato 122 Livello 4 Asma grave persistente 123 Riduzione della terapia di mantenimento 124 Asma stagionale i 124 PARTE 4B PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELLASMA NEI LATTANTI E NEI BAMBINI 124 MESSAGGI PRINCIPALI 0 c cceccccccssesessessseescsecsenesseseeaees 124 l FARMACGI cicala eater 125 Vie di somministrazione ii 125 lifarmaci di TONGO sssini naiari 126 Glucocorticoidi per via inalatoria 126 Glucocorticoidi sistemici iiii 130 AN UICUCO NENICI ai 130 Cromoni sodio cromoglicato e nedocromile sodico iii 130 M tilantihe acacia sein alari 131 By agonisti inalatori a lunga durata d aZiONe iii 132 By agonisti orali a lunga durata d azione 132 Farmaci antiasmatici sintomatici Bo agonisti 133 ANticoliMergici x sacra iaia 134 Trattamenti antiasmatici alternativi o complementari 134 APPROCCIO GRADUALE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 134 Come ottenere e mantenere l asma sotto controllo 135 Bambini in et SCOlare iii 135 Bambini in et prescolare e lattanti 136 Riduzione de
3. 28 La predisposizione all eccessiva ostruzione delle vie aeree clinicamente l alterazione fisiologica pi rilevante di questa malattia meccanismi responsabili dell esagerata reattivit o iperresponsivit non sono noti ma potrebbero essere correlati con un comportamento alterato della muscolatura liscia delle vie aeree secondario a cambiamenti della sua funzione contrattile o del suo fenotipo Inoltre le variazioni nella parete bronchiale dovute all infiammazione in particolare nella regione peribronchiale potrebbero aumentare notevolmente l ostruzione delle vie aeree durante la contrazione delle cellule muscolari lisce Figura 4 3 Figura 4 3 Meccanismi dell iperresponsivit delle vie aeree Aumento dei riflessi neurali locali e del sistema nervoso centrale Presenza di secrezioni e alterazione della funzionalit del surfactante Edema della mucosa subepiteliale infiammazione e deposito della matrice Forza di retrazione alveolare distribuita su una superficie pi ampia Iperplasia e alterata funzionalit del muscolo liscio Liperresponsivita bronchiale viene misurata somministrando un aerosol di dosi crescenti di uno stimolo farmacologico come l istamina o la metacolina fino a che i parametri di funzionalit respiratoria non cambino di una determinata entit precedentemente fissata 2 Figura 1 5 Il parametro pi comunemente usato la caduta del VEMS e l iperre
4. Price JF Weller PH Comparison of fluticasone propionate and sodium cromoglycate for the treatment of childhood asthma an open parallel group study Respir Med 1995 89 363 8 Meltzer EO Orgel HA Ellis EF Eigen HN Hemstreet MP Long term comparison of three combinations of albuterol theophylline and beclomethasone in children with chronic asthma J Allergy Clin Immunol 1992 90 2 11 Katz Y Lebas FX Medley HV Robson R Fluticasone propionate 50 micrograms BID versus 100 micrograms BID in the treatment of children with persistent asthma Fluticasone Propionate Study Group Clin Ther 1998 20 424 37 Henriksen JM Dahl R Effects of inhaled budesonide alone and in combination with low dose terbutaline in children with exercise induced asthma Am Rev Respir Dis 1983 128 993 7 Shapiro GG Childhood asthma update Pediatr Rev 1992 13 403 12 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 Henriksen JM Effect of inhalation of corticosteroids on exercise induced asthma randomised double blind crossover study of budesonide in asthmatic children Br Med J Clin Res Ed 1985 291 248 9 Waalkens HJ Van Essen Zandvliet EE Hughes MD Gerritsen J Duiverman EJ Knol K et al Cessation of long term treatment with inhaled corticosteroid budesonide in children with asthma results in deterioration The Dutch CNSLD Study
5. Sears MR Burrows B Flannery EM Herbison GP Hewitt CJ Holdaway MD Relation between airway responsiveness and serum IgE in children with asthma and in apparently normal children N Engl J Med 1991 325 1067 71 Charpin D Kleisbauer JP Lanteaume A Razzouk H Vervloet D Toumi M et al Asthma and allergy to house dust mites in populations living in high altitudes Chest 1988 93 758 61 FATTORI DI RISCHIO 45 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 von Mutius E Martinez FD Fritzsch C Nicolai T Roell G Thiemann HH Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany Am J Respir Crit Care Med 1994 149 358 64 Leung R Jenkins M Asthma allergy and atopy in southern Chinese school students Clin Exp Allergy 1994 24 353 8 Peat JK Toelle BG Gray EJ Haby MM Belousova E Mellis CM et al Prevalence and severity of childhood asthma and allergic sensitisation in seven climatic regions of New South Wales Med J Aust 1995 163 22 6 Nowak D Heinrich J Jorres R Wassmer G Berger J Beck E et al Prevalence of respiratory symptoms bronchial hyperresponsiveness and atopy among adults West and East Germany Eur Respir J 1996 9 2541 52 Yemaneberhan H Bekele Z Venn A Lewis S Parry E Britton J Prevalence of wheeze and asthma and relation to atopy in urban and rural Ethiopia Lancet 1997 350 85 90 Peat JK Haby M Spijker J Be
6. Alte concentrazioni nel sangue cordonale di IgG specifiche per gatto e polline di betulla sono state associate a minori sintomi allergici dei bambini durante i primi otto anni di vita Uno studio ha dimostrato una riduzione della sensibilizzazione allergica dei bambini nati da madri che avevano ricevuto immunoterapia specifica durante la gravidanza E improbabile che la prescrizione in gravidanza di diete prive di cibi allergizzanti in donne a rischio riduca sostanzialmente la possibilit che il figlio sviluppi atopia Inoltre tali diete potrebbero avere effetti dannosi sulla nutrizione materna e o fetale In conclusione ad oggi non esistono misure note e applicabili in periodo prenatale che possano essere consigliate come vera e propria prevenzione primaria 102 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Potenziali misure di prevenzione da attuare nel periodo postnatale primi sforzi volti ad evitare gli allergeni sono focalizzati sulla nutrizione del lattante ed in particolare si consiglia di evitare una precoce introduzione delle proteine del latte di mucca e talvolta di uova pesce e noci La maggior parte degli studi in merito cominciata con la dieta di eliminazione nel periodo postnatale ed i risultati non sono stati significativi due studi in cui si descrive il pi lungo follow up hanno entrambi identificato un effetto temporaneo di riduzione dell allergia alimentare e della dermatite atopica in seg
7. Asthma 2000 5 137 40 12 Blainey D Lomas D Beale A Partridge M The cost of acute asthma how much is preventable Health Trends 1990 22 151 3 13 British Thoracic Association Death from asthma in two regions of England BMJ Clin Res Ed 1982 285 1251 5 94 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Bucknall CE Slack R Godley CC Mackay TW Wright SC Scottish Confidential Inquiry into Asthma Deaths SCIAD 1994 6 Thorax 1999 54 978 84 Burr ML Davies BH Hoare A Jones A Williamson lJ Holgate SK et al A confidential inquiry into asthma deaths in Wales Thorax 1999 54 985 9 Grimshaw JM Russell IT Effect of clinical guidelines on medical practice a systematic review of rigorous evaluations Lancet 1993 342 1317 22 Smeele IJ Grol RP van Schayck CP van den Bosch WJ van den Hoogen HJ Muris JW Can small group education and peer review improve care for patients with asthma chronic obstructive pulmonary disease Qual Health Care 1999 8 92 8 Neville RG Hoskins G Smith B Clark RA Observations on the structure process and clinical outcomes of asthma care in general practice Br J Gen Pract 1996 46 583 7 Pearson MH Bucknall CE Measuring clinical outcomes in asthma London Royal College of Physicians 1999 Neville RG Effective asthma audit The Practitioner 1995 239 203 5
8. Neutrofili e neutrofili polimorfonucleati sono stati considerati per lungo tempo come cellule in stadio di differenziazione terminale incapaci di sintesi 58 PATOGENESI DELL ASMA proteica e deputate solo a ruolo di effettori passivi dell infiammazione attraverso la fagocitosi e il rilascio di enzimi preformati e di composti citotossici e Tuttavia i neutrofili possono rilasciare un ampia variet di enzimi tra cui proteasi che degradano la matrice extracellulare per esempio la MMP 9 e l elastasi specie reattive dell ossigeno citochine e chemochine come IL 18 TNF a IL 6 e IL 8 e neutrofili sono aumentati nelle vie aeree di pazienti con asma persistente durante le riacutizzazioni dovute a virus respiratori o dopo l esposizione ad inquinanti inalatori ma il loro ruolo nella fisiopatologia dell asma grave necessita ancora di chiarimenti Macrofagi macrofagi tissutali hanno la capacit di secernere un ampia variet di prodotti molti dei quali giocano un ruolo di rilievo nei processi di danno e riparazione Essi sintetizzano e secernono l attivatore del plasminogeno e un gruppo di metalloproteasi che possono degradare varie macromolecole della matrice extracellulare come l elastina macrofagi possono anche essere coinvolti nel rimodellamento delle vie aeree tramite la secrezione di fattori di crescita come quello derivato dalle piastrine PDGF il fattore basico di crescita dei
9. Si possono utilizzare altri metodi al fine di evitare il contatto con gli acari ma l effetto sui sintomi non stato adeguatamente testato tappeti sono un ottimo microambiente per lo sviluppo di colonie di acari ed anche una potenziale fonte di reinfestazione della biancheria da letto Un alto tasso di umidit essenziale per lo sviluppo di acari alcuni studi ma non tutti hanno dimostrato l efficacia della riduzione del tasso di umidit che quindi un efficace strumento di controllo A causa delle caratteristiche aerodinamiche degli allergeni degli acari l utilizzo di filtri per l aria e ionizzatori al fine di ridurre l esposizione personale non molto efficace Dato che gli acari vivono in diverse sedi all interno dell abitazione una singola misura di profilassi non pu essere sufficiente a risolvere il problema dell esposizione e si deve quindi avere un approccio integrato che includa metodi di barriera eliminazione della polvere e dei microambienti favorevoli agli acari Fig 7 1 E stato recentemente dimostrato che un approccio combinato di questo tipo molto efficace per raggiungere e mantenere una bassa concentrazione di allergeni 104 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Figura 7 2 Misure per la riduzione dell esposizione ad allergeni animali e Tenere gli animali domestici fuori dalle aree in cui si soggiorna in prevalenza e dalle camere da letto Installare filtri HEP
10. un marcatore molto sensibile dell attivit sistemica dei glucocorticoidi Finora tutti gli studi di knemometria placebo controllati a doppio cieco che valutano gli effetti dei glucocorticoidi sulla gamba sono stati condotti in bambini con asma lieve che non richiedevano un trattamento continuo Questi studi dimostrano che sia nei bambini in et scolare che nei bambini in et prescolare l effetto dei glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita della gamba dose dipendente Basse dosi di glucocorticoidi inalatori 200 ug die o meno non sono associate ad effetti evidenti Come negli studi sulla crescita staturale le curve dose risposta relative all inibizione della crescita negli studi di knemometria sembrano essere diverse tra i diversi glucocorticoidi Quando nei bambini con asma si valutano gli effetti dei glucocorticoidi per via inalatoria importante tenere in considerazione i fattori confondenti Per esempio molti bambini con asma hanno una riduzione della crescita verso la fine della prima decade di vita 538337 Questo rallentamento della crescita continua fino a met circa dell adolescenza ed associato ad un ritardo della pubert Il rallentamento della crescita prima della pubert assomiglia ad un ritardo della crescita Tuttavia il ritardo della pubert anche associato ad un ritardo della maturazione scheletrica cos che l et delle ossa del bambino corrisponde alla sua altezza Infine l a
11. Asma persistente di grado moderato Lasma di grado moderato persistente caratterizzato da sintomi quotidiani che persistono da diverso tempo o da episodi di asma notturno pi di una volta alla settimana Un paziente con asma di media gravit persistente ha un VEMS di base compreso tra il 60 e l 80 del teorico o del miglior valore personale ed una variabilit del PEF tra il 20 ed il 30 Nel caso in cui l asma non sia controllato da basse dosi di glucocorticoidi per via inalatoria Livello 2 deve essere considerato asma di media gravit persistente pazienti con asma di grado moderato persistente per raggiungere e mantenere sotto controllo l asma necessitano quotidianamente di farmaci antiasmatici di fondo Il miglior trattamento antiasmatico di fondo rappresentato dalla combinazione di glucocorticoidi per via inalatoria da 200 a 1000 mcg di BDP da 400 a 1000 mcg di budesonide da 250 a 500 mcg di fluticasone o equivalenti suddivisi in almeno 2 dosi giornaliere e B agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione 2 volte al giorno Evidenza A Se l asma non controllato da basse dosi di glucocorticoidi per via inalatoria fino a 500 mcg di BDP o equivalenti necessario aggiungere un trattamento regolare 122 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI con Ro agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione La combinazione fissa di glucocorticoidi e B agonisti a lunga durata d azione per via in
12. Clin Exp Allergy 1991 21 573 81 Van Asperen PP Kemp AS Mukhi A Atopy in infancy predicts the severity of bronchial hyperresponsiveness in later childhood J Allergy Clin Immunol 1990 85 790 5 Sherrill D Sears MR Lebowitz MD Holdaway MD Hewitt CJ Flannery EM et al The effects of airway hyperresponsiveness wheezing and atopy on longitudinal pulmonary function in children a 6 year follow up study Pediatr Pulmonol 1992 13 78 85 Xuan W Peat JK Toelle BG Marks GB Berry G Woolcock AJ Lung function growth and its relation to airway hyperresponsiveness and recent wheeze Results from a longitudinal population study Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1820 4 Kelly WJ Hudson I Raven J Phelan PD Pain MC Olinsky A Childhood asthma and adult lung function Am Rev Respir Dis 1988 138 26 30 Martin AJ Landau LI Phelan PD Asthma from childhood at age 21 the patient and his disease BMJ Clin Res Ed 1982 284 380 2 Williams H McNicol KN Prevalence natural history and relationship of wheezy bronchitis and asthma in children An epidemiological study BMJ 1969 4 321 5 Troisi RJ Speizer FE Willett WC Trichopoulos D Rosner B Menopause postmenopausal estrogen 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 preparations and the risk of adult onset asthma A prospective cohort study Am J Respir Crit Care Med 1995 152 1183 8 Burrow
13. Comparison of inhaled salmeterol and individually dose titrated slow release release theophylline in patients with reversible airway obstruction Eur Respir J 9 1689 1695 1996 Davies B Brooks G Devoy M The efficacy and safety of salmeterol compared to theophylline meta analysis of nine controlled studies Respir Med 1998 92 256 63 Wilson AJ Gibson PG Coughlan J Long acting beta agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Nelson HS Beta adrenergic bronchodilators N Engl J Med 1995 333 499 506 Boulet LP Long versus short acting beta 2 agonists Implications for drug therapy Drugs 1994 47 207 22 Roberts JA Bradding P Britten KM Walls AF Wilson S Gratziou C et al The long acting beta2 agonist salmeterol xinafoate effects on airway inflammation in asthma Eur Respir J 1999 14 275 82 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 Wallin A Sandstrom T Soderberg M Howarth P Lundback B Della Cioppa G et al The effects of regular inhaled formoterol budesonide and placebo on mucosal inflammation and clinical indices in mild asthma Am J Respir Crit Care Med 1999 159 79 86 Li X Ward C Thien F Bish R Bamford T Bao X et al An antiinflammatory effect of salmeterol a long acting beta 2 agonist assessed in airway biopsies and bronchoalveolar lavage in asthma Am J Respir Crit Care M
14. E N ERG Y Tutti i diritti riservati Il contenuto di questa pubblicazione sia tabelle che il testo non pu essere riprodotto in alcuna forma a stampa fotocopie lucidi e microfilm o con ogni altro mezzo senza il permesso dell editore ae lt A LT N e l i 4 sre PROGETTO MONDIALE PER IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELL ASMA NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH National Heart Lung and Blood Institute Adattamento italiano 2003 ro NHLBI WHO i in Gennaio 1995 Progetto per il trattamento e la prevenzione dell asma nel mondo GINA Executive Committee T J H Clark MD Chair Imperial College London UK Carlos Baena Cagnani MD Hospital Infantil Cordoba Cordoba Argentina Jean Bousquet MD PhD Montpellier University INSERM Montpellier France William W Busse MD University of Wisconsin Madison Wisconsin USA Leonardo Fabbri MD University of Modena Reggio Emilia Modena Italy Larry Grouse MD PhD University of Washington Seattle Washington USA Stephen T Holgate MD DSc Southampton General Hospital South Hampton London UK Claude Lenfant MD National Heart Lung and Blood Institute National Institutes of Health Bethesda Maryland USA Sohei Makino MD PhD Dokkyo University School of Medicine Mibu Toshigi Japan Paul O Byrne MD McMaster University Hamilton Ontario Canada Martyn R Partridge MD Whipps Cross Hospital London UK Romain Pauwels MD PhD Univers
15. Lallergene viene trasportato su piccole particelle di diametro di 3 4 micron e cos inalato causando rapidamente sintomi respiratori in individui gi sensibilizzati che entrano in un ambiente in cui presente un gatto Sebbene l esposizione precoce a tale allergene possa ridurre piuttosto che aumentare il rischio di asma nel bambino gli allergeni felini possono essere un importante fattore di rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche e di interventi di pronto soccorso Sebbene le abitazioni con gatti contengano elevate FATTORI DI RISCHIO 37 concentrazioni di allergene felino le abitazioni senza la presenza di gatti o i luoghi pubblici come ospedali cinema e trasporti pubblici possono contenere una concentrazione di allergene sufficiente a scatenare riacutizzazioni in soggetti altamente sensibilizzati Gli indumenti dei proprietari di gatti sono un importante veicolo di trasporto passivo del Fel d1 nell ambiente e Cani i due importanti allergeni del cane sono Can fl e Can f2 Le caratteristiche ubiquit modalit di trasporto sono simili a quelle dell allergene del gatto E stata dimostrata una lieve reazione crociata fra allergeni del gatto e quelli del cane ma l allergia ai cani meno comune rispetto a quella nei confronti di altri mammiferi Nonostante ci il 30 dei soggetti allergici risulta positivo al materiale canino alle prove allergometriche cutanee Sebbene le molte razze canine ol
16. Sul cromosoma 12 sono localizzati geni che codificano la sintesi di interferone y del fattore stimolante la crescita dei mastociti del fattore di crescita insulino simile IGF della sintetasi dell ossido nitrico Molteplici studi hanno identificato un linkage positivo fra marcatori presenti sul braccio lungo del cromosoma 12 l insorgenza di asma ed IgE Dati preliminari sono disponibili anche per i cromosomi 14 e 19 Si ipotizza che soggetti con mutazioni dei geni che codificano la sintesi di citochine localizzati sul cromosoma 5 presentino una predisposizione all insorgenza dell asma 5 Sul braccio lungo di questo cromosoma sono localizzati parecchi geni che possono avere un importante ruolo nell insorgenza o nella progressione dell infiammazione presente nell asma e nell atopia Fra questi sono compresi i geni che codificano la sintesi di citochine quali l interleuchina IL 3 IL 4 IL 5 IL 9 IL 12 catena IL 13 ed il fattore stimolante la crescita delle colonie granulocitomacrofagiche GM CSF In particolare PIL 4 gioca un ruolo essenziale nella risposta immunitaria allergica provocando sia una differenziazione delle cellule Th in senso Th2 sia la produzione di IgE da parte dei linfociti B Ci fa s che lo stesso gene o gli stessi geni che codificano per l IL 4 o per i fattori che ne regolano l espressione siano geni candidati alla predisposizione di atopia ed asma Atopia Latopia si d
17. insorgenza dell asma Figura 3 2 FATTORI DI RISCHIO 33 Controllo genetico della risposta immunitaria In taluni individui i geni presenti nel Complesso Maggiore di Istocompatibilit MHC Major Histocompatibility Complex o HLA Human Leucocyte Antigens Antigeni Leucocitari Umani possono controllare la specificit della risposta immunitaria ai comuni allergeni inalatori geni che codificano per il complesso maggiore di istocompatibilit sono localizzati sul braccio corto del cromosoma 6 6p e comprendono geni di classe I Il e Ill compresi anche i geni altamente polimorfi che codificano le molecole HLA di classe e II ed altri geni quali quello che codifica per il Tumor Necrosis Factor a TNF a Studi condotti in diverse popolazioni hanno studiato l associazione tra le risposte mediate da IgE al contatto con specifici allergeni ed i geni che codificano le molecole dell HLA di classe Il e quelli del recettore per le cellule T TCR La pi significativa associazione osservata quella tra l allele dell HLA DRB1 15 e la risposta all allergene Amb a v Controllo genetico delle citochine pro infiammatorie cromosomi 11 12 e 13 presentano diversi geni potenzialmente importanti nell insorgenza di atopia ed asma Nei primi studi di genetica dell asma stato individuato un linkage legame genetico tra un fenotipo liberamente definito allergico ed alcuni marcatori genetici localizzati sul cromosoma 111
18. insorgenza di asma nei discendenti viceversa la prevalenza di asma senza febbre da fieno o eczema atopico concomitanti aumenta considerevolmente se i genitori non atopici soffrono di asma il che suggerisce un diverso controllo genetico per asma ed allergia Tuttavia il rischio che genitori atopici con asma abbiano figli asmatici aumenta ulteriormente in presenza di anamnesi familiare di asma accompagnata da un anamnesi di atopia Analogamente anche la contemporanea presenza di iperresponsivit bronchiale ed atopia nei genitori determina un aumentata prevalenza di asma nei discendenti Iperresponsivit bronchiale Liperresponsivita bronchiale definita come un esagerata broncocostrizione in risposta ad un ampia gamma di stimoli costituisce un fattore di rischio per l insorgenza dell asma Figura 3 3 Prevalenza della positivit alle prove allergometriche e dell asma in studi condotti su popolazioni ottenute paragonando diverse popolazioni oppure nella stessa popolazione in diversi periodi Riferimenti Popolazione N sogg positivit prove allergometriche cutanee epicutaneo Confronti fra popolazioni diverse Briancon 1 055 18 65 10 Leipzig Halle 2 335 9 11 18 Malaysia 321 16 64 Hong Kong 471 China 647 20 Sydney West Sydney Moree Narrabi Wagga Wagga Belmont Broken Hill Lismore Erfurt 731 20 44 30 Urban Etiopia 2 194 5 704 4 Suburban Antwerp 337 20 44 17 Confronti in una stessa popola
19. necessit minima o idealmente nessuna di broncodilatatori B agonisti al bisogno nessuna limitazione nelle attivit compreso l esercizio fisico variazioni circadiane del PEF inferiori al 20 funzione respiratoria normale o quasi minimi o meglio assenti effetti collaterali dei farmaci prevenzione del deterioramento cronico e La terapia dovrebbe essere selezionata sulla base della gravit dell asma del paziente della disponibilit dei farmaci antiasmatici e delle condizioni individuali del paziente e Nella maggior parte dei pazienti affetti da asma intermittente non viene raccomandata nessuna terapia giornaliera Il trattamento delle riacutizzazioni dovrebbe basarsi sulla gravit delle riacutizzazioni stesse Un B agonista per via inalatoria a breve durata d azione pu essere assunto al bisogno per alleviare la sintomatologia asmatica Il paziente con asma intermittente ma con gravi riacutizzazioni dovrebbe essere trattato come se affetto da asma persistente di media gravit e pazienti con asma lieve persistente necessitano di un controllo farmacologico giornaliero per ottenere e mantenere il controllo della malattia Si suggerisce un trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria a basse dosi anche in monosomministrazione giornaliera in alternativa antileucotrieni cromoni e teofillina a lento rilscio in ordine decrescente di efficacia globale possono essere usati quando non possib
20. usando dosi clinicamente rilevanti in gruppi di pazienti simili per et e gravit della malattia ai pazienti che assumono questi farmaci Ossa Gli unici effetti collaterali potenzialmente rilevanti sul piano clinico dei glucocorticoidi per via inalatoria sulle ossa sono l osteoporosi e le fratture Marcatori biochimici del metabolismo osseo formazione e degradazione dell osso e la densitometria ossea sono i mezzi pi frequentemente usati negli studi clinici per segnalare la presenza di osteoporosi ed il rischio di fratture Non ci sono segnalazioni o studi che dimostrano un aumento dell incidenza di osteoporosi o di fratture nei bambini trattati con glucocorticoidi per via inalatoria Numerosi studi trasversali e longitudinali che comprendono pi di 700 pazienti non hanno dimostrato effetti collaterali del trattamento a lungo termine con i glucocorticoidi per via inalatoria dose media giornaliera di circa 450 ug sulla densit ossea 9 5 Evidenza A Numerosi studi a breve termine condotti su pazienti con asma lieve hanno riportato che dosi giornaliere di 400 ug o meno di glucocorticoidi non hanno effetto sul metabolismo osseo ma alte dosi 800 ug causano una alterazione sia nella formazione che nella degradazione Evidenza A Negli adulti la massa scheletrica si riduce nel tempo mentre nei bambini aumenta con un picco di massa e di densit ossea all inizio dell et adulta Quindi il picco massimo raggiunto d
21. 142 149 amp AIRE_WEB http www asthma ac psiweb com fact_sheets mn_italy html De Marco R Bugiani M Cazzoletti L Carosso A et al for ISAYA study group The control of asthma in Italy a multicentre descriptive study on young adults with doctor diagnosed current asthma Allergy 2003 58 221 8 Gruppo collaborativo SIDRIA Frequency of childhood asthma in various italian regions Epid Prev 1997 21 235 242 145 de Marco R Accordini S Cazzoletti L Marinoni A Il carico individuale sociale ed economico dell asma In R De Marco M Bugiani Cerveri et al per ECRHS Italy LEpidemiologia dell asma in Italia EDI_AIPO Pisa 2001 Chp 12 146 ISTAT Annuario statistico italiano 2002 II reddito degli italiani 147 Ministero della Salute Luso dei farmaci in Italia Rapporto Nazionale Primi 9 mesi 2002 OSMED www ministerosalute it 148 Ministero della salute Le schede di dimissione ospedaliera www ministerosalute it BUGGIANI DE MARCO EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 29 CAPITOLO 3 FATTORI DI RISCHIO MESSAGGI PRINCIPALI e fattori di rischio dell asma bronchiale si possono classificare in fattori individuali che predispongono o proteggono gli individui dalla malattia e fattori ambientali che influenzano la suscettibilit all insorgenza dell asma in individui predisposti la riacutizzano e o determinano la persistenza dei sintomi e fattori individuali comprendono la pr
22. 167 1232 8 Dahlen B Nizankowska E Szczeklik A Zetterstrom O Bochenek G Kumlin M et al Benefits from adding the 5 lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional therapy in aspirin intolerant asthmatics Am J Respir Crit Care Med 1998 157 1187 94 Tonelli M Zingoni M Bacci E Dente FL Di Franco A Giannini D Taccola M Vagaggini B Paggiaro PL Short term effect of the addition of leukotriene receptor antagonists to the current therapy in severe asthmatics Pulm Pharmacol Ther 2003 16 237 240 210 211 212 214 215 216 217 218 219 220 221 222 Wechsler ME Pauwels R Drazen JM Leukotriene modifiers and Churg Strauss syndrome adverse effect or response to corticosteroid withdrawal Drug Saf 1999 21 241 51 Wechsler ME Finn D Gunawardena D Westlake R Barker A Haranath SP et al Churg Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma Chest 2000 117 708 13 Noth I Strek ME Leff AR Churg Strauss syndrome Lancet 2003 361 587 94 Review 213 Rafferty P Jackson L Smith R Holgate ST Terfenadine a potent histamine H1 receptor antagonist in the treatment of grass pollen sensitive asthma Br J Clin Pharmacol 1990 30 229 35 Dijkman JH Hekking PR Molkenboer JF Nierop G Vanderschueren R Bernheim J et al Prophylactic treatment of grass pollen induced asthma with cetirizine Clin Exp Allergy 1990 20 483 90 Grant JA N
23. 31 32 33 34 35 36 37 Subbarao P Brannan JD Ho B Anderson SD Chan HK Coates AL Inhaled mannitol identifies methacholine responsive children with active asthma Pediatr Pulmonol 2000 29 291 8 Avital A Springer C Bar Yishay E Godfrey S Adenosine methacholine and exercise challenges in children with asthma or paediatric chronic obstructive pulmonary disease Thorax 1995 50 511 6 Roorda Ru Gerritsen J van Aalderen WM Schouten JP Veltman JC Weiss ST et al Follow up of asthma from childhood to adulthood influence of potential childhood risk factors on the outcome of pulmonary function and bronchial responsiveness in adulthood J Allergy Clin Immunol 1994 93 575 84 Holgate S Mediator and cytokine mechanisms in asthma Thorax 1993 48 103 9 Israel E Fischer AR Rosenberg MA Lilly CM Callery JC Shapiro J et al The pivotal role of 5 lipoxygenase products in the reaction of aspirin sensitive asthmatics to aspirin Am Rev Respir Dis 1993 148 1447 51 Szczeklik A The cyclooxygenase theory of aspirin induced asthma Eur Respir J 1990 3 588 93 Szczeklik A Nizankowska E Sanak M Swierczynska M Aspirin induced rhinitis and asthma Curr Opin Allergy Clin Immunol Allergy Clin Immunol 2001 1 27 33 Barnes PJ Modulation of neurotransmission in airways Physiol Rev 1992 72 699 729 James AL Pare PD Hogg JC The mechanics of airway narrowing in asthma Am Rev R
24. 564 565 566 567 568 569 570 571 Lanes SF Garrett JE Wentworth CE 3rd Fitzgerald JM Karpel JP The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma a pooled analysis of three trials Chest 1998 114 365 72 Rodrigo GJ Rodrigo C First line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1862 8 Plotnick LH Ducharme FM Should inhaled anticholinergics be added to beta2 agonists for treating acute childhood and adolescent asthma Asystematic review BMJ 1998 317 971 7 Parameswaran K Belda J Rowe BH Addition of intravenous aminophylline to beta2 agonists in adults with acute asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 4 Rowe BH Bota GW Fabris L Therrien SA Milner RA Jacono J Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse following discharge from the emergency department a randomized controlled trial JAMA 1999 281 2119 26 Manser R Reid D Abramson M Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Ratto D Alfaro C Sipsey J Glovsky MM Sharma OP Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus JAMA 1988 260 527 9 Gries DM Moffitt DR Pulos E Carter ER A single dose of intramuscularly administered de
25. ASMATICHE Le gravi riacutizzazioni asmatiche sono emergenze mediche potenzialmente fatali Il trattamento va iniziato al pi presto e nella maggior parte dei casi in un Pronto Soccorso o in un ospedale La Figura 7 11 illustra il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche in ambiente ospedaliero Valutazione della gravit E sempre opportuno raccogliere una breve anamnesi relativa alla riacutizzazione asmatica in corso ed eseguire un esame obiettivo contemporaneamente all inizio del trattamento Le indagini di laboratorio non devono in ogni caso ritardare l inizio del trattamento Lanamnesi dovr raccogliere informazioni relative alla gravit dei sintomi ivi compresi i disturbi del sonno e le limitazioni alla attivit fisica tutti i trattamenti in corso comprese le dosi e il tipo di dispensatore prescritte la dose assunta in fase di stabilit e la dose che viene assunta in caso di peggioramento clinico il tipo di risposta terapeutica al trattamento medesimo l ora di inizio e causa della riacutizzazione in atto fattori di rischio di morte per asma vedi sopra in particolare precedenti ricoveri ospedalieri e ricoveri in unit di terapia intensiva e precedenti visite d urgenza al pronto soccorso a causa dell asma Lesame obiettivo dovr documentare la gravit della riacutizzazione valutando l abilit del paziente di completare una frase la frequenza cardiaca e respiratoria il polso paradosso anche se un s
26. Chan Yeung M Malo JL Occupational asthma N Engl J Med 1995 333 107 12 Saetta M Maestrelli P Turato G Mapp CE Dilani G Pivirotto F et al Airway wall remodeling after cessation of exposure to isocyanates in sensitized asthmatic subjects Am J Respir Crit Care Med 1995 151 489 94 Krishna MT Mudway I Kelly FJ Frew AJ Holgate ST Ozone airways and allergic airways disease Clin Exp Allergy 1995 25 1150 8 Szczeklik A Nizankowska E Bochenek G Nagraba K Mejza F Swierczynska M Safety of a specific COX 2 inhibitor in aspirin induced asthma Clin Exp Allergy 2001 31 219 25 PATOGENESI DELL ASMA 69 177 178 179 180 181 182 183 Marquette CH Saulnier F Leroy O Wallaert B Chopin C Demarcq JM et al Long term prognosis of near fatal asthma A 6 year follow up study of 145 asthmatic patients who underwent mechanical ventilation for a near fatal attack of asthma Am Rev Respir Dis 1992 146 76 81 Silkoff PE Martin RJ Pathophysiology of nocturnal asthma Ann Allergy Asthma Immunol 1998 81 378 83 ten Hacken NH Timens W Smith M Drok G Kraan J Postma DS Increased peak expiratory flow variation in asthma severe persistent increase but not nocturnal worsening of airway inflammation Eur Respir J 1998 12 546 50 Irvin CG Pak J Martin RJ Airway parenchyma uncoupling in nocturnal asthma Am J Respir Crit Care Med 2000 161 50 6 McFadden ER Jr Lyons HA Arterial
27. Chen PH Lukk P Removal of cockroach allergen from innercity homes J Allergy Clin Immunol 1999 104 842 6 Strachan DP Cook DG Health effects of passive smoking 1 Parental smoking and lower respiratory illness in infancy and early childhood Thorax 1997 52 905 14 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 Vandenplas O Delwiche JP Depelchin S Sibille Y Vande Weyer R Delaunois L Latex gloves with a lower protein content reduce bronchial reactions in subjects with occupational asthma caused by latex Am J Respir Crit Care Med 1995 151 887 91 Hunt LW Boone Orke JL Fransway AF Fremstad CE Jones RT Swanson MC et al A medical centerwide multidisciplinary approach to the problem of natural rubber latex allergy J Occup Environ Med 1996 38 765 70 American Lung Association Asthma Clinical Research Centers The safety of inactivated influenza vaccine in adults a nd children with asthma N Engl J Med 2001 345 1529 36 Cates CJ Jefferson TO Bara AI Rowe BH Vaccines for preventing influenza in people with asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Barnes PJ Pedersen S Busse WW Efficacy and safety of inhaled corticosteroids New developments Am J Respir Crit Care Med 1998 157 S1 53 Jeffery PK Godfrey RW Adelroth E Nelson F Rogers A Johansson SA Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma A quantit
28. Coutts JA Gibson NA Paton JY Measuring compli ance with inhaled medication in asthma Arch Dis Child 1992 67 332 3 Ong LM de Haes JC Hoos AM Lammes FB Doctor patient communication a review of the literature Soc Sci Med 1995 40 903 18 Stewart MA Effective physician patient communication and health outcomes a review CMAJ 1995 152 1423 33 Korsch BM Negrete VF Doctor patient communication Sci Am 1972 227 66 74 Partridge MR Hill SR Enhancing care for people with asthma the role of communication education training and self management 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group Eur Respir J 2000 16 333 48 Clark NM Gong M Schork MA Kaciroti N Evans D Roloff D et al Long term effects of asthma education for physicians on patient satisfaction and use of health services Eur Respir J 2000 16 15 21 Cegala Du Marinelli T Post D The effects of patient communication skills training on compliance Arch Fam Med 2000 9 57 64 Jenkinson D Davison J Jones S Hawtin P Comparison of effects of a self management booklet and audiocassette for patients with asthma BMJ 1988 297 267 70 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Gibson PG Coughlan J Wilson AJ Hensley MJ Abramson M Bauman A et al Limited information only patient education programs for adults with asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD001005
29. Figura 2 8 Utilizzo delle risorse sanitarie per gli asmatici in Italia AIRE Lia Ricoveri in ospedale per asma nell ultimo anno Visite per asma al Pronto Soccorso di pazienti non diagnosticati Giorni di lavoro o di scuola persi per asma nell ultimo anno Vermeire J Respir Med 2002 96 142 149 Progetto Mondiale Asma sanitarie e la perdita di attivit complessiva sono maggiori tra i soggetti pi gravi ma anche in presenza di sintomatologia moderato lieve sono segnalati ricoveri ospedalieri accessi al PS e perdita di giorni di attivit Per quanto riguarda adolescenti e bambini dallo studio SIDRIA ISAAC emerge che in Italia il 7 7 dei bambini asmatici 6 anni ed il 3 2 degli adolescenti 13 anni subisce almeno un ricovero per asma Costi dell asma in Italia Dallo stesso studio ISAYA si stima che in Italia il costo medio annuale di un paziente adulto tra i 20 e i 45 anni di et di circa 800 incidendo dal 2 all 8 sul reddito familiare Anche se gran parte dei costi diretti sono in Italia a carico della fiscalit generale i costi indiretti rappresentano il 60 e quelli diretti il 40 di questi il 45 dipendono dal consumo di farmaci e il 25 da utilizzo delle risorse ospedaliere L impatto aumenta con la gravit o mancato controllo della malattia 600 per l asma pi lieve o controllato 1 900 per le forme pi gravi o non controllate Il costo dell
30. Lui gt 15 Tempo minuti Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate ha un valore diagnostico superiore rispetto a quello con inalazione di istamina o metacolina La relazione tra iperresponsivit bronchiale e altre caratteristiche dell asma come gravit della malattia e infiammazione delle vie aeree rimane complessa La terapia con glucocorticoidi che in grado di migliorare la sintomatologia e di ridurre l infiammazione non sempre ha effetto sull iperresponsivit bronchiale La persistenza dell iperresponsivit bronchiale dopo terapia potrebbe essere dovuta allo sviluppo di alterazioni strutturali rimodellamento delle vie aeree anche se questa ipotesi non ancora stata ancora confermata E interessante notare che spesso nei bambini l iperresponsivit bronchiale scompare quando diventano adulti Broncoostruzione Gli episodi ricorrenti di broncoostruzione nell asma sono dovuti al contributo di 4 diversi meccanismi tutti associati all infiammazione delle vie aeree Figura 1 9 contrazione del muscolo liscio delle vie aeree edema della parete bronchiale formazione di tappi di muco che occludono il lume ed alterazioni strutturali della parete delle vie aeree Contrazione del muscolo liscio meccanismi responsabili della broncocostrizione acuta dipendono dal tipo di stimolo che la causa La broncocostrizione acuta indotta da aero allergeni che talvolta viene indicata con il
31. McCowan C Neville RG Thomas GE Crombie IK Clark RA Ricketts IW et al Effect of asthma and its treatment on growth four year follow up of cohort of children from general practices in Tayside Scotland BMJ 1998 316 668 72 Karlberg J Engstrom Karlberg P Fryer JG Analysis of linear growth using a mathematical model From birth to three years Acta Paediatr Scand 1987 76 478 88 Goldstein DE Konig P Effect of inhaled beclomethasone dipropionate on hypothalamic pituitaryadrenal axis function in children with asthma Pediatrics 1983 72 60 4 Prahl P Jensen T Bjerregaard Andersen H Adrenocortical function in children on high dose steroid aerosol therapy Results of serum cortisol ACTH stimulation test and 24 hour urinary free corti cal excretion Allergy 1987 42 541 4 Warner JO The down side of early intervention with inhaled corticosteroids Clin Exp Allergy 1997 27 999 1001 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 Pedersen S Early use of inhaled steroids in children with asthma Clin Exp Allergy 1997 27 995 9 Abuekteish F Kirkpatrick JN Russell G Posterior subcapsular cataract and inhaled corticosteroid therapy Thorax 1995 50 674 6 Phelan MC Beclomethasone mania Br J Psychiatry 1989 155 871 2 Meyboom RH de Graaf Breederveld N Budesonide and psychic si
32. No objective benefit from steroids inhaled via a spacer in infants recovering from bronchiolitis Eur Respir J 2000 15 388 94 Fox GF Everard ML Marsh My Milner AD Randomised controlled trial of budesonide for the prevention of post bronchiolitis wheezing Arch Dis Child 1999 80 343 7 Cade A Brownlee KG Conway SP Haigh D Short A Brown J et al Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis Arch Dis Child 2000 82 126 30 Daugbjerg P Brenoe E Forchhammer H Frederiksen B Glazowski MJ Ibsen KK et al A comparison between nebulized terbutaline nebulized corticosteroid and systemic corticosteroid for acute wheezing in children up to 18 months of age Acta Paediatr 1993 82 547 51 Van Woensel JB Wolfs TF van Aalderen WM Brand PL Kimpen JL Randomised double blind placebo controlled trial of prednisolone in children admitted to hospital with respiratory syncytial virus bronchiolitis Thorax 1997 52 634 7 McKean M Ducharme F Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Konig P Hillman L Cervantes C Levine C Maloney C Douglass B et al Bone metabolism in children with asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate J Pediatr 1993 122 219 26 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 Agertoft L Pedersen S Bone minera
33. Nonostante le difficolt intrinseche nello stabilire un associazione tra due condizioni di comune riscontro vi sono indicazioni di una correlazione tra indice di massa corporea Body Mass Index BMI ed un aumentato rischio di insorgenza di asma Vi sono inoltre evidenze che dimostrano come il calo ponderale determini un miglioramento della funzionalit respiratoria in particolare la variabilit del PEF dei sintomi della morbilit e dello stato di salute complessivo in pazienti obesi affetti da asma Tali dati sembrano suggerire che l obesit contribuisce al peggioramento dei sintomi respiratori e della qualit della vita in pazienti asmatici FATTORI IN GRADO DI RIACUTIZZARE L ASMA E O DI CAUSARNE LA PERSISTENZA DEI SINTOMI Diversi fattori scatenano riacutizzazioni asmatiche determinando infiammazione bronchiale o causando broncocostrizione o entrambi Essi variano da persona a persona e possono anche variare nel tempo Comprendono la reiterata esposizione a fattori causali allergeni ed agenti professionali in soggetti gi sensibilizzati nei loro confronti Altri fattori scatenanti sono rappresentati dall attivit fisica dall esposizione all aria fredda da farmaci da gas irritanti dai cambiamenti climatici e dalle forti emozioni Questi fattori non possono causare la comparsa di asma ma possono riacutizzare un asma gi esistente La raccolta di un anamnesi accurata fondamentale nel tentativo d
34. Quali argomenti dovrebbero essere trattati e Informazioni sulle caratteristiche della malattia e Informazioni sui contenuti delle linee guida per la pratica clinica e Informazioni sulla diagnosi e Informazioni sulla prevenzione delle riacutizzazioni e del deterioramento della funzionalit polmonare e Addestramento all autogestione guidata e Capacit di riconoscere l asma che va deteriorandosi e Conoscenze sui vari trattamenti e Addestramento all uso appropriato degli inalatori per l assunzione dei farmaci e dei misuratori del picco di flusso Come educare e dove svolgere l educazione e Educare gli operatori sanitari e sottolineare l importanza della gestione preventiva vale a dire la gestione dell asma per prevenire sintomi e riacutizzazioni Riconoscere che l educazione del paziente comprende fornire informazioni ed acquisire abilit cambiamento di comportamento da parte del paziente Buone comunicazioni e sviluppo di collaborazione tra paziente e operatore sanitario sono essenziali per superare le barriere alla educazione Monitoraggio rivalutazione e fissazione di standard sono anch essi parte essenziale del processo e sono a carico di funzionari e organizzazioni professionali L educazione degli operatori sanitari necessaria in scuole ed universit e tramite la formazione in campo medico L educazione del pubblico in generale necessaria tramite articoli di giornale e riviste specializzate e tramite progra
35. agonisti orali e la teofillina a breve durata d azione rappresentano farmaci alternativi ai B agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria ma di seconda scelta in quanto hanno un inizio d azione pi lento e o un maggior rischio di effetti collaterali A causa del rischio di gravi effetti collaterali la teofillina a breve durata d azione non deve essere somministrata come farmaco sintomatico ai pazienti gi in trattamento di fondo con teofillina a lento rilascio Livello 4 Asma grave persistente pazienti con asma grave persistente lamentano sintomi asmatici variabili e continui e frequenti sintomi notturni subiscono la limitazione delle comuni attivit quotidiane e vanno incontro a riacutizzazioni gravi nonostante il trattamento Se il VEMS di base prima del trattamento inferiore al 60 del teorico o del miglior valore personale osservato in precedenza e la variabilit del PEF maggiore del 30 si pu dire che il paziente affetto da asma grave persistente e pu non essere possibile il controllo dell asma come definito in precedenza Poich dimostrato che l asma grave spesso correlato alla presenza di condizioni cliniche persistente esposizione ad allergeni professionali o non professionali o di altre malattie concomitanti reflusso gastro esofageo rinosinusite cronica poliposi nasale intolleranza all aspirina o a conservanti alimentari che rendono l asma scarsamente sensibile al trattamento
36. aumentando l adesione del paziente al trattamento La riduzione del trattamento farmacologico nell asma dovrebbe essere graduale seguendo in ordine inverso quanto stato sopra descritto con un attento monitoraggio dei sintomi dei segni clinici e quanto pi possibile della funzionalit respiratoria Nei pazienti in trattamento con pi farmaci si dovrebbero iniziare a scalare la dose del glucocorticoidi per via inalatoria del 25 ogni 3 mesi Una volta raggiunto un dosaggio medio basso di glucocorticoidi il farmaco di supporto dovrebbe essere sospeso Evidenza D Si raccomanda di controllare il trattamento farmacologico almeno ogni 3 mesi durante la fase a scalare e la dose di glucocorticoidi per via inalatoria pu essere ridotta del 25 ogni 3 mesi e poi si dovrebbe sospendere il trattamento aggiuntivo Evidenza D PARTE 5 PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE MESSAGGI PRINCIPALI e Il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche dipende dal tipo di paziente dall esperienza del personale sanitario e dal tipo di trattamento che risulta pi efficace per quel paziente nonch dalla disponibilit di farmaci antiasmatici e di strutture di emergenza e Cardine del trattamento delle riacutizzazioni asmatiche la ripetuta somministrazione di Bo agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione la precoce somministrazione di glucocorticoidi per via sistemica e la somministrazione di ossigeno
37. conferma diagnostica L esecuzione di un test da sforzo pu essere indicata anche nei bambini con asma lieve nei quali le manifestazioni cliniche non siano ben definite Nell ambulatorio medico pu essere facilmente svolto un protocollo di corsa della durata di 6 minuti Questa applicazione combinata alle misurazioni della limitazione del flusso aereo VEMS o PEF pu risultare estremamente utile per diagnosticare con certezza l asma soprattutto se la tosse che si scatena durante l esercizio fisico simile alla tosse spontanea notturna Asma negli Anziani Anche nei pazienti anziani come nei bambini spesso l asma non viene diagnosticato o si pu facilmente riscontrare una diagnosi errata Negli anziani l asma non diagnosticato costituisce una causa frequente di sintomi respiratori trattabili nonostante il danno polmonare conseguente al fumo o all esposizione prolungata a fattori inquinanti ambientali inalati provochi patologie quali bronchite enfisema o fibrosi polmonare Un ulteriore complicanza ai fini di una precisa diagnosi costituita dalla difficolt da parte di alcune persone anziane di svolgere i test della funzionalit respiratoria PEF incluso Di conseguenza estremamente difficile fare una diagnosi di asma o di bronchite cronica basandosi puramente sui sintomi Lasma ad esordio tardivo occasionalmente si presenta in associazione con vasculite e marcata eosinofilia sindrome di Churg Strauss Ne
38. correla con marcatori di attivazione sia dei linfociti T che degli eosinofili 7 Asma intrinseco non allergico Le persone affette da asma intrinseco hanno prove cutanee negative e sono prive di storia di atopia su base clinica o familiare Le loro concentrazioni sieriche di IgE totali sono frequentemente a valori normali e non dimostrano alcuna evidenza di anticorpi IgE specifici diretti contro i comuni allergeni Questa forma di asma talvolta associata con polipi nasali e sensibilit all aspirina il suo esordio spesso preceduto da una storia di infezioni da virus respiratori e colpisce soprattutto il sesso femminile pazienti con asma intrinseco sono generalmente pi anziani rispetto ai loro analoghi allergici ed il loro decorso clinico spesso pi grave Lo studio svizzero SAPALDIA su 8357 adulti di et compresa tra i 18 ed i 60 anni ha dimostrato che fino ad Figura 4 1 Patogenesi dell asma Antigene linfocita T naive Thi Cellula dendritica IL 12 IL 4 IL 13 IL 9 IL 3 IL 5 Risposta di tipo Th 1 IL4 GM CSF IFN y linfotossina IL 2 IgE a mastociti gt i gt ae A Immunit cellulo mediata e Infiammazione neutrofila mediatori infiammatori ad es istamina prostaglandine leucotrieni enzimi P iperresponsivita bronchiale sintomi dell asma lt ______ P P broncoostruzione un terzo di tutti i casi di asma pu essere classificato come non all
39. e Modalit di somministrazione inalatoria e Ruolo nel trattamento nei bambini con asma i farmaci B agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria in aggiunta ai glucocorticoidi per via inalatoria sono i farmaci pi usati durante il trattamento di mantenimento o come farmaci al bisogno assumere prima di attivit fisica intensa Il formoterolo per via inalatoria ha una azione broncodilatatrice rapida 3 minuti quanto il Bo agonista a rapida insorgenza d azione salbutamolo ed un massimo effetto a 30 60 minuti 132 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI dall inalazione 8 Invece il salmeterolo ha una azione relativamente pi lenta con un effetto significativo dopo 10 20 minuti dall inalazione di una singola dose di 50 ug ed un effetto simile a quello del salbutamolo dopo 30 minuti Per questo il salmeterolo non dovrebbe essere usato nel trattamento di un attacco acuto asmatico compresa la broncoostruzione da sforzo o per trattare pazienti con un rapido peggioramento dell asma pazienti in trattamento con salmeterolo dovrebbero sempre avere un B agonista a breve durata d azione disponibile in caso di riacutizzazione improvvisa Il collocamento dei fiy agonisti a lunga durata d azione nello schema terapeutico per l et pediatrica non ben definibile sulla base delle evidenze della letteratura in particolare per la fascia di et al di sotto dei 5 anni Infatti nel bambino con asma scarsamente co
40. la produzione di quantit eccessive di immunoglobuline E IgE in risposta ad allergeni l iperresponsivit bronchiale il sesso e la razza I fattori di rischio ambientali possono influenzare il manifestarsi dell asma in soggetti predisposti Essi comprendono gli allergeni ed i sensibilizzanti professionali il fumo di tabacco l inquinamento atmosferico le infezioni respiratorie virali le abitudini alimentari le condizioni socio economiche e le dimensioni del nucleo familiare Alcuni fattori di rischio ambientale possono indurre riacutizzazioni asmatiche per questo essi vengono anche chiamati fattori scatenanti 32 FATTORI DI RISCHIO Figura 3 1 Potenziali fattori di rischio dell asma FATTORI INDIVIDUALI e Predisposizione genetica e Atopia Iperresponsivit bronchiale e Sesso e Razza etnia FATTORI AMBIENTALI Fattori che influenzano la suscettibilit allo sviluppo di asma in soggetti predisposti Allergeni domestici e Acari e Allergeni animali e Allergeni da scarafaggi e Funghi muffe e lieviti Allergeni degli ambienti esterni e Pollini e Funghi muffe e lieviti Sensibilizzanti professionali Fumo e Fumo passivo e Fumo attivo Inquinamento ambientale e Inquinanti degli ambienti interni e Inquinanti degli ambienti esterni Infezioni respiratorie e Ipotesi igiene Infezioni parassitarie Condizioni socio economiche Dimensioni del nucleo familiare Alimentazione e farmaci Obesi
41. membrana basale subepiteliale tali alterazioni potrebbero rappresentare un rimodellamento strutturale volto a riparare gli effetti di una lesione Il processo infiammatorio sia acuto che cronico irregolarmente distribuito lungo l albero bronchiale ed arriva ad interessare anche le vie aeree periferiche lt 2 mm di diametro ed il parenchima polmonare Questa variabilit nella distribuzione del processo infiammatorio ha importanti conseguenze per il rilascio dei farmaci inalatori nei siti pi appropriati La maggior parte degli studi anatomo patologici in pazienti con asma lieve si sono avvalsi dell utilizzo di biopsie endobronchiali In genere nelle biopsie presente un infiammazione che riflette quella osservata nei reperti autoptici E di particolare interesse l osservazione che in pazienti con asma grave sia durante un episodio acuto che nella fase cronica oltre ad eosinofili e linfociti sono presenti anche neutrofili e questo avvalora l ipotesi che queste cellule potrebbero svolgere un ruolo nell asma bronchiale soprattutto quando si aggrava Questi risultati sono in linea con quelli di studi precedenti che dimostravano che il neutrofilo era il tipo cellulare predominante nei polmoni di pazienti morti per un attacco improvviso d asma La relazione tra il quadro anatomo patologico e le manifestazioni cliniche rimane comunque problematica Poich non sono disponibili metodi non invasivi per misurare in m
42. migrazione differenziazione e maturazione delle cellule tissutali residenti Figura 4 2 Diversi cambiamenti strutturali sono caratteristici del rimodellamento delle vie aeree nell asma Nei bronchi la membrana basale dell epitelio ha uno spessore normale ma nella fase precoce del processo patogenetico si verificano un ispessimento e un aumento della densit della lamina reticolare Questo ispessimento dovuto alla deposizione intrecciata di collagene interstiziale di I III e V tipo e di fibronectina prodotta da miofibroblasti attivati che derivano a loro volta dallo strato sottile di fibroblasti situato immediatamente al di sotto dell epitelio Il fatto che solo nell asma si osserva un aumento della deposizione di collagene a livello della lamina reticolare suggerisce che questa alterazione un elemento fondamentale nella patogenesi della malattia e Nel processo di rimodellamento sembra avere un ruolo centrale la combinazione tra danno epiteliale prolungata riparazione epiteliale produzione eccessiva di fattori di crescita fibrogenetici TGF a proliferazione e differenziazione dei fibroblasti in miofibroblasti e fibroblasti ed i miofibroblasti attivati producono fattori di crescita chemochine e citochine che promuovono la proliferazione di cellule muscolari lisce delle vie aeree l aumento della permeabilit microvascolare e l aumento della rete neurale Dal momento che questi cambiamenti sono stati o
43. proteasi seriniche allergeni di gruppo III ed amilasi allergeni di gruppo IV Questi enzimi dotati di propriet allergeniche sono stati identificati nelle feci degli acari Gli allergeni di gruppo Il sono presenti principalmente sul corpo degli acari D pteronyssinus Il D farinae II Gli allergeni prevalenti nella polvere di casa provengono dai gruppi e III mentre solo piccole quantit di allergeni del gruppo Il sono state trovate nella polvere E interessante notare che i pi importanti allergeni degli acari presentano un attivit proteolitica e sono pertanto in grado di avere pi facile accesso alle cellule immunocompetenti Una concentrazione di allergeni degli acari domestici superiore a 0 5 mg di D pteronyssinus per grammo di polvere sembra rappresentare un significativo fattore di rischio per la comparsa di allergia a tali antigeni Per alcuni allergeni stata proposta una dose soglia per l insorgenza di attacchi acuti 10 ug g di polvere per l allergene del gruppo 1 dei Dermatofagoidi 8 ug g di polvere per l allergene maggiore del gatto Allergeni di animali Gli animali domestici a sangue caldo liberano allergeni attraverso le secrezioni saliva le escrezioni urine ed i detriti epidermici e Gatti gli allergeni dei gatti sono potenti sensibilizzanti Lallergene principale Fel d1 si trova nel pelo soprattutto del muso nelle secrezioni sebacee nelle urine ma non nella saliva dell animale
44. provvedimenti di prevenzione primaria secondaria e terziaria La prevenzione primaria sull ambiente la pi importante e riguarda l eliminazione o la riduzione dell esposizione mediante sostituzione degli agenti a maggior potere asmogeno adozione di linee di lavorazione in chiuso utilizzo di presidi individuali efficaci maschere ecc la messa in atto di adeguate misure di controllo ambientale La prevenzione secondaria tramite la sorveglianza sanitaria ha lo scopo di identificare i soggetti a rischio dotati di una particolare suscettibilit individuale e o i segni preclinici di malattia Latopia pu essere un fattore individuale predisponente per lo sviluppo di asma professionale in lavoratori esposti a sostanze asmogene ad alto peso molecolare Tuttavia dato il debole valore predittivo la presenza di uno stato atopico non deve far escludere un soggetto dall attivit lavorativa ma essere di stimolo a una sorveglianza pi stringente Il fumo di sigaretta pu essere un fattore di rischio per asma professionale limitatamente all esposizione ad alcuni agenti specifici ad esempio sali di platino La prevenzione terziaria ha lo scopo di individuare i soggetti in uno stadio precoce di malattia al fine di limitare le conseguenze della malattia Lasma professionale strettamente associata alla rinite professionale la prevalenza di rinite nei soggetti con asma professionale del 76 92 e spesso i sintomi di rinite precedono l i
45. se il RSV predisponga effettivamente alle allergopatie oppure se i soggetti atopici siano maggiormente predisposti a sviluppare bronchioliti gravi da RSV Piuttosto che focalizzarsi sull infezione in atto al fine di modificare la prognosi forse pi appropriato considerare gli effetti della colonizzazione della flora batterica intestinale del lattante E stato dimostrato che in Paesi con bassa prevalenza di atopia ad es Estonia ci sono tipi di batteri intestinali molto diversi rispetto ai Paesi con pi alta prevalenza di atopia ad es Svezia Uno studio sui probiotici somministrati nel periodo perinatale ha dimostrato che sebbene l insorgenza di dermatite atopica si fosse dimezzata nel gruppo di soggetti che ricevevano i probiotici non c era alcun cambiamento sostanziale di sensibilizzazione allergica a livello generale In conclusione le opportunit pi promettenti per la prevenzione primaria da applicare nel periodo postnatale saranno l immunomodulazione usando immunoadiuvanti Th 1 vaccini a DNA antigeni in associazione con IL 12 o IFN o 0 somministrazione orale di microrganismi intestinali In ogni modo tutte queste strategie rimangono attualmente nel regno delle ipotesi e richiedono appropriate ricerche scientifiche Inquinamento ambientale da fumo di sigaretta Nessuna discussione sulla prevenzione primaria dell asma sarebbe completa senza considerare l impatto dell inquinamento ambientale da fumo di siga
46. specifiche sieriche che presenta una buona correlazione con i prick test non influenzato dall uso di farmaci ma caratterizzato da un elevato costo ed ha inoltre tempi di risposta pi lunghi E da tener presente comunque che la positivit dei test cutanei o la presenza di IgE specifiche sieriche non indica necessariamente che la patologia di natura allergica dal momento che vi sono soggetti che presentano IgE specifiche per un determinato allergene pur rimanendo asintomatici Il risultato di questi esami quindi da interpretare sempre alla luce dei dati clinico anamnestici Il test di stimolazione bronchiale con l allergene specifico da considerarsi un esame di terzo livello da effettuarsi solo a scopo di ricerca o per stabilire la causalit specialmente in ambito professionale Se ne sconsiglia l uso routinario dal momento che di scarsa utilit diagnostica e non scevro da rischi Infine in considerazione della stretta correlazione tra rinite e asma la valutazione allergologica deve sempre comprendere lo studio accurato delle prime vie aeree L indagine morfologica del naso infatti rappresenta un elemento indispensabile al corretto inquadramento diagnostico della rinite GRUPPI DIAGNOSTICI PARTICOLARMENTE DIFFICILI In questa sezione viene dedicata un attenzione particolare ai difficili problemi nella diagnosi di asma nei bambini e negli anziani in relazione all esposizione professionale a fattori di
47. un ostruzione paradossa con le manovre espiratorie forzate che pu essere documentata dal peggioramento del VEMS ripetendo la spirometria in modo seriato Il PEF dovrebbe essere sfruttato non solo al fine della diagnosi e della valutazione della gravit ma anche per riconoscere le cause professionali di asma Quando utilizzato per questo fine il PEF dovrebbe essere controllato pi di due volte al giorno prestando particolare attenzione agli eventuali cambiamenti verificatisi in ambiente lavorativo e al di fuori di esso Se in presenza di scarsi sintomi tali test non sono di supporto alla diagnosi di asma solitamente consigliabile mantenere il monitoraggio ed effettuare rivalutazioni periodiche fino all ottenimento di una chiara diagnosi In tali circostanze il medico dovrebbe considerare particolarmente l anamnesi familiare del paziente l et e gli eventuali fattori di rischio per asma prima di decidere la diagnosi e conseguentemente il trattamento In caso dubbio un ciclo terapeutico di breve durata con Bo agonisti e glucocorticoidi per via inalatoria considerato uno dei metodi pi certi per la diagnosi di asma soprattutto se combinato al monitoraggio con PEF La chiara consapevolezza del grado di disfunzione polmonare come per esempio con misurazioni giornaliere di PEF relativo ad un periodo specifico non solo permette di individuare eventuali cause ambientali di asma ma fornisce anche il criterio di valutazi
48. una attenta ricerca ed eliminazione di questi fattori scatenanti ed il trattamento di queste condizioni concomitanti essenziale per poter controllare l asma in questi pazienti Va ricordato che la causa pi frequente di asma grave non controllato la scarsa aderenza del paziente alla terapia a sua volta collegata a fattori sociali economici e psicologici Anche queste condizioni dovrebbero essere attentamente ricercate e possibilmente rimosse Nell asma grave persistente l obiettivo del trattamento di ottenere i migliori risultati possibili ridurre al minimo i sintomi ed il consumo di farmaci B agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria raggiungere il pi alto valore possibile di VEMS riducendone al minimo la variabilit circadiana giorno e notte e ridurre al minimo gli effetti collaterali della terapia Nell asma grave persistente lo schema terapeutico prevede la somministrazione quotidiana di pi farmaci antiasmatici di fondo Innanzitutto glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi gt 1000 mcg al giorno di BDP o equivalenti e B agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria 2 volte al giorno Evidenza A Un miglior controllo dell asma pu talvolta essere raggiunto con la somministrazione di glucocorticoidi per via inalatoria 4 volte anzich 2 al giorno Evidenza A L aggiunta di un B agonista a lunga durata d azione per via inalatoria l opzione di prima scelta anch
49. univoca definizione del fenotipo asmatico rappresenta il problema principale nella revisione degli studi relativi alla genetica dell asma e dell atopia perch in studi diversi vengono usate varie definizioni dello stesso fenotipo intermedio Gli studi condotti su intere famiglie hanno dimostrato in maniera convincente che l atopia misurata con prove allergometriche cutanee l iperresponsivit bronchiale e l asma diagnosticato attraverso la compilazione di un questionario sono almeno parzialmente sotto controllo genetico Numerosi studi condotti su gemelli hanno dimostrato che nei gemelli omozigoti i tassi di concordanza per l asma l eczema e la febbre da fieno sono pi elevati che nei gemelli dizigoti cosa che suggerisce un forte contributo genetico L impatto del fattore genetico stimato negli studi su gemelli basati sulla popolazione oscilla fra il 35 ed il 70 ampia variabilit che dipende in gran parte dal tipo di popolazione e di studio 5 Nonostante il notevole miglioramento delle conoscenze per quanto riguarda la biologia molecolare e la genetica non sono ancora stati identificati con certezza il gene o i geni realmente coinvolti nell ereditarieta dell atopia e dall asma Diversi studi indicano che molti geni sembrano essere coinvolti nella patogenesi dell asma e sono state identificate regioni nell ambito dei cromosomi che probabilmente contengono i geni che determinano la suscettibilit all
50. valutazione clinica e anamnestica Gli anziani sono suscettibili ad episodi di respiro sibilante dispnea e tosse provocati da insufficienza ventricolare sinistra talvolta erroneamente definiti come asma cardiaco La presenza di un aumento dei sintomi a seguito di sforzo fisico e durante la notte pu peggiorare la confusione diagnostica Un attenta anamnesi ed un approfondito esame obiettivo per cercare caratteristiche di patologia cardiaca ischemica e disfunzione cardiaca in combinazione con un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace generalmente chiariscono la situazione se ci nonostante dovesse persistere il dubbio pu risultare utile un trattamento diuretico La diagnosi di asma difficile nei soggetti anziani e la valutazione della gravit costituisce inoltre un problema particolare a causa della ridotta percezione dei sintomi e della loro gravit e per l ormai acquisito adattamento al nuovo stile di vita da parte dei pazienti in confronto a gruppi di pazienti pi giovani Il frequente coesistere di altre patologie anche invalidanti DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 77 Figura 5 4 Panoramica delle pneumopatie PNEUMOPATIE consistono in INFEZIONI Semplice raffreddamento bronchioliti polmoniti tubercolosi HIV AIDS e infezioni opportuniste correlate e PATOLOGIE OSTRUTTIVE PATOLOGIE RESTRITTIVE Localizzate Paralisi corda vocale Carcinoma del laringe Patologie polmonari Alveoliti alle
51. 0 46 Germania 1 608 5 44 45 Spagna 1 331 Francia 1750 Stati Uniti 92 93 20 44 radar A talia 92 93 7 20 44 o 10 9 3 11 6 26 24 30 mas Ea ee Soret sanda Grecia 160 50 Tsen da Canal 00 ys a0 Size ot 36 RSI SS TI Se Asma in atto iperresponsivita delle vie aeree AHR respiro sibilante negli ultimi 12 mesi asma diagnosticato asma diagnosticato almeno 1 volta istamina M metacolina dati sono presentati come percentuale di prevalenza con l intervallo di confidenza 95 tra parentesi Nello studio ISAYA Italian Study on Asthma in Young Adults in ambedue le fasce di et braccio italiano dell ECRHS De Marco et al hanno trovato 39 i una prevalenza di attacchi di asma pari a 3 6 con valori La stabilizzazione della prevalenza della sintomatologia superiori nelle citt costiere 4 2 rispetto a quelle asmatica sembra essere associata all incremento dei dell entroterra 3 3 De Marco et al Clin Exp Allergy 2002 trattamenti terapeutici come evidenziato da Verlato et al are utilizzando dati dell ECRHS Negli ultimi decenni la prevalenza dell asma ha mostrato un graduale incremento Due studi longitudinali condotti da Viegi Figura 2 5 Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici e del et al nella zona rurale del Delta del Po 1980 82 e 1988 91 e trattamento antiasmatico in Italia Torino Pavia Verona in quella urbana di Pisa Cascina 1985 88 e 1991 93 su
52. 1 100 plus e o o 229E e 0C43 1 a M atai1 1 Influenza af ee a Laringite tracheite bronchite Maem e sinciziale FATTORI DI RISCHIO 41 Contrariamente a quanto appena esposto due studi condotti rispettivamente in Germania e negli Stati Uniti Tucson Arizona hanno dimostrato che l insorgenza di frequenti infezioni delle alte vie aeree durante il primo anno di vita dovuta alla numerosit di fratelli e o sorelle e all affidamento ad asili nido ha un effetto protettivo nei confronti dello sviluppo di atopia ed asma anche in bambini con un anamnesi familiare positiva per allergia Dati questi che concordano con l ipotesi igiene s v oltre ma che sono apparentemente in disaccordo con la discussione precedentemente citata di associazione positiva fra infezioni respiratorie ed insorgenza di asma Questa apparente contraddizione si risolve considerando che le infezioni gravi come le bronchioliti da RSV nei primi anni di vita sono marcatori del deficit immunitario di tipo 1 e sono quindi associate ad un maggior rischio di insorgenza di asma nel corso degli anni Al contrario le misure che riflettono un incremento generale del carico di patologie infettive come ad esempio raffreddori frequenti o affidamento ad asili nido identificano quei bambini il cui sistema immunitario pi probabilmente si svilupper positivamente con risposte di tipo 1 in conseguenza della stimolazione amb
53. 102 Montanaro A Prognosis of occupational asthma Ann Allergy Asthma Immunol 1999 83 593 6 Anto JM Soriano JB Sunyer J Rodrigo MJ Morell F Roca J et al Long term outcome of soybean epidemic asthma after an allergen reduction intervention Thorax 1999 54 670 4 Lombardo LJ Balmes JR Occupational asthma a review Environ Health Perspect 2000 108 Suppl 4 697 704 Diem JE Jones RN Hendrick DJ Glindmeyer HW Dharmarajan V Butcher BT et al Five year longitudinal study of workers employed in a new toluene diisocyanate manufacturing plant Am Rev Respir Dis 1982 126 420 8 Gautrin D Infante Rivard C Ghezzo H Malo JL Incidence and host determinants of probable occupational asthma in apprentices exposed to laboratory animals Am J Respir Crit Care Med 2001 163 899 904 FATTORI DI RISCHIO 47 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Hirsch T Hering M Burkner K Hirsch D Leupold W Kerkmann ML et al House dust mite allergen concentrations Der f 1 and mold spores in apartment bedrooms before and after installation of insulated windows and central heating systems Allergy 2000 55 79 83 Harrison PT Creature comforts living with mites and moulds Clin Exp Allergy 1999 29 148 9 Nelson HS The importance of allergens in the development of asthma and the persistence of symptoms J Allergy Clin Immunol 2000 105 8628 32 Peat JK Tovey E Mellis CM
54. 1034 42 Ronchetti R Villa MP Barreto M Rota R Pagani J Martella S Falasca C Paggi B Guglielmi F Ciofetta G Is the increase in childhood asthma coming to an end Findings from three surveys of schoolchildren in Rome Italy Eur Respir J 2001 17 881 6 Verlato G Corsico A Villani S Cerveri I Migliore E Accordini S Carolei A Piccioni P Bugiani M Lo Cascio V Marinoni A Poli A de Marco R Is the prevalence of adult asthma and allergic rhinitis still increasing Results of an Italian study J Allergy Clin Immunol 2003 Jun 111 6 1232 8 Campbell DA McLennan G Coates JR Frith PA Gluyas PA Latimer KM et al Accuracy of asthma statistics from death certificates in South Australia Med J Aust 1992 156 860 3 Evans RD Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman JS et al National trends in the morbidity and mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from asthma over two decades 1965 1984 Chest 1987 91 65S 74S Weiss KB Gergen PJ Wagener DK Breathing better or wheezing worse The changing epidemiology of asthma morbidity and mortality Annu Rev Public Health 1993 14 491 513 Burney PG Luczynska C Chinn S Jarvis D The European Community Respiratory Health Survey Eur Respir J 1994 7 954 60 Asher MI Keil U Anderson HR Beasley R Crane J Martinez F et al International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC rationale and methods Eur
55. 1997 10 1507 12 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 169 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 170 Visser MJ van Aalderen WM Elliott BM Odink Ru Brand PL Short term growth in asthmatic children using fluticasone propionate Chest 1998 113 584 6 Bisgaard H Systemic activity of inhaled topical steroid in toddlers studied by knemometry Acta Paediatr 1993 82 1066 71 Wolthers OD Pedersen S Short term growth during treatment with inhaled fluticasone propionate and beclomethasone dipropionate Arch Dis Child 1993 68 673 6 Armenio L Baldini G Bardare M Boner A Burgio R Cavagni G et al Double blind placebo controlled study of nedocromil sodium in asthma Arch Dis Child 1993 68 193 7 Ferguson AC Murray AB Tze WJ Short stature and delayed skeletal maturation in children with allergic disease J Allergy Clin Immunol 1982 69 461 6 Sprock A Growth pattern in 200 children with asthma Ann Allergy 1965 23 608 11 Hauspie R Susanne C Alexander F A mixed longitudinal study of the growth in height and weight in asthmatic children Hum Biol 1976 48 271 83 Hauspie R Susanne C Alexander F Maturational delay and temporal growth retardation in asthmatic boys J Allergy Clin Immunol 1977 59 200 6 Martin AJ Landau LI Phelan PD The effect on growth of childhood asthma Acta Paediatr Scand 1981 70 683 8
56. Australia Stati Uniti e Regno Unito e pu compromettere il rendimento scolastico a lungo termine tassi di assenza scolastica possono essere un indice indiretto proxy della gravit di asma e possono essere correlati con i risultati del trattamento Effetti minori sull istruzione anche se difficili da valutare sarebbero la perdita di tempo di apprendimento dovuta ai sintomi di asma e l interruzione del lavoro di classe durante l assunzione di farmaci per via inalatoria Le limitazioni dell attivit fisica sono state riportate in studi condotti negli Stati Uniti ed in India L apprendimento prescolare e le opportunit di socializzazione sono probabilmente compromesse nei bambini pi giovani 20 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA impossibilitati a partecipare alle normali attivit a causa dell asma Un controllo non ottimale della malattia pu determinare la perdita di opportunit ricreative sia nel corso dell infanzia che della vita adulta Lasma stato documentato come causa principale di assenza dal lavoro in molti Paesi tra cui Australia Svezia e Regno Unito 1 E probabile che i rapporti sottostimino il livello reale di assenze dovute all asma poich i dipendenti preoccupati per la sicurezza del posto di lavoro possono scegliere di riferire come causa di assenze lavorative infezioni respiratorie piuttosto che dichiarare un problema di salute cronico quale l asma La scelta de
57. Bisgaard H The effect of inhaled budesonide on symptoms lung function and cold air and methacholine responsiveness in 2 to 5 year old asthmatic children Am J Respir Crit Care Med 2000 162 1500 6 Roosevelt G Sheehan K Grupp Phelan J Tanz RR Listernick R Dexamethasone in bronchiolitis a randomised controlled trial Lancet 1996 348 292 5 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 Klassen TP Sutcliffe T Watters LK Wells GA Allen UD Li MM Dexamethasone in salbutamol treated in patients with acute bronchiolitis a randomized controlled trial J Pediatr 1997 130 191 6 De Boeck K Van der Aa N Van Lierde S Corbeel L Eeckels R Respiratory syncytial virus bronchiolitis a double blind dexamethasone efficacy study J Pediatr 1997 131 919 21 Bulow SM Nir M Levin E Friis B Thomsen LL Nielsen JE et al Prednisolone treatment of respiratory syncytial virus infection a randomized controlled trial of 147 infants Pediatrics 1999 104 e77 Springer C Bar Yishay E Uwayyed K Avital A Vilozni D Godfrey S Corticosteroids do not affect the clinical or physiological status of infants with bronchiolitis Pediatr Pulmonol 1990 9 181 5 Richter H Seddon P Early nebulized budesonide in the treatment of bronchiolitis and the prevention of postbronchiolitic wheezing J Pediatr 1998 132 849 53 Wong JY Moon S Beardsmore C O Callaghan C Simpson H
58. Care Med 1997 156 688 95 Weiner P Berar Yanay N Davidovich A Magadle R Nocturnal cortisol secretion in asthmatic patients after inhalation of fluticasone propionate Chest 1999 116 931 4 Lipworth BJ Clark DJ Effects of airway calibre on lung delivery of nebulised salbutamol Thorax 1997 52 1036 9 Falcoz C Horton J Mackie AE Harding SM Daley Yates PT Pharmacokinetics of fluticasone propionate inhaled via the Diskhaler and Diskus powder devices in patients with mild to moderate asthma Clin Pharmacokinet 2000 39 31 7 Allen DB Bronsky EA LaForce CF Nathan RA Tinkelman DG Vandewalker ML et al Growth in asthmatic children treated with fluticasone propionate Fluticasone Propionate Asthma Study Group J Pediatr 1998 132 472 7 Price JF Russell G Hindmarsh PC Weller P Heaf DP Williams J Growth during one year of treatment with fluticasone propionate or sodium cromoglycate in children with asthma Pediatr Pulmonol 1997 24 178 86 Wolthers OD Pedersen S Growth of asthmatic children during treatment with budesonide a double blind trial BMJ 1991 303 163 5 Wolthers OD Pedersen S Controlled study of linear growth in asthmatic children during treatment with inhaled glucocorticosteroids Pediatrics 1992 89 839 42 Agertoft L Pedersen S Short term knemometry and urine cortisol excretion in children treated with fluticasone propionate and budesonide a dose response study Eur Respir J
59. Database Syst Rev 2003 1 CD001117 3 Powell H Gibson PG Options for self management education for adults with asthma Cochrane Database Syst Rev 2003 1 CD004107 4 Levy M Bell L General practice audit of asthma in childhood BMJ Clin Res Ed 1984 289 1115 6 5 van Schayck CP van Der Heijden FM van Den Boom G Tirimanna PR van Herwaarden CL Underdiagnosis of asthma is the doctor or the patient to blame The DIMCA project Thorax 2000 55 562 5 6 Gellert AR Gellert SL lliffe SR Prevalence and management of asthma in a London inner city general practice Br J Gen Pract 1990 40 197 201 7 Horn CR Cochrane GM Management of asthma in general practice Respir Med 1989 83 67 70 8 Horn CR Essex E Hill P Cochrane GM Does urinary salbutamol reflect compliance with the aerosol regimen in patients with asthma Respir Med 1989 83 15 8 9 Rand CS Wise RA Nides M Simmons MS Bleecker ER Kusek JW et al Metered dose inhaler adherence in a clinical trial Am Rev Respir Dis 1992 146 1559 64 10 Spector SL Kinsman R Mawhinney H Siegel SC Rachelefsky GS Katz RM et al Compliance of patients with asthma with an experimental aerosolized medication implications for controlled clinical trials J Allergy Clin Immunol 1986 77 65 70 11 Strachan DP Defining unmet need relationship between asthma symptoms asthma related disability and level of treatment in a nationwide interview survey
60. ECRHS 1992 93 1998 2000 campioni di popolazione generale hanno permesso di evidenziare tra il primo ed il secondo rilevamento un incremento della prevalenza dei sintomi asmatici sia nei maschi sia nelle femmine in tutte le fasce di eta considerate ad esempio nei maschi di eta inferiore a 25 anni la prevalenza di sibili passata nella zona del Delta del Po da 6 a 17 mentre nelle femmine di et compresa tra 25 e 64 anni residenti nella zona di Pisa Cascina la prevalenza passata da 13 a 19 pi 108 orga Tuttavia la prevalenza della diagnosi di asma ha mostrato una sostanziale stabilit In effetti alcune evidenze anche italiane sembrerebbero documentare che la prevalenza di asma e delle manifestazioni asmatiche non attualmente in ulteriore aumento Ronchetti et al in uno studio condotto su bambini romani hanno mostrato che se nel periodo 1974 92 c stato un netto incremento di asma sia nei bambini di 6 9 anni da 6 a 12 sia in quelli di 10 13 anni da 4 a 11 nel periodo 1992 98 la prevalenza della malattia rimasta sostanzialmente stabile Tassi di prevalenza 95 Cl MI 1992 1993 Attacchi Trattamento asmatici antiasmatico 1998 2000 n Verlato et al J Allergy Clin Immunol 2003 in press Progetto Mondiale Asma 16 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA MORTALIT dati di mortalit hanno valore limitato perch sono disponibili solo per pochi paesi e
61. Effects of 6 weeks of therapy with oral doses of ICI 204 219 a leukotriene D4 receptor antagonist in subjects with bronchial asthma ACCOLATE Asthma Trialists Group Am J Respir Crit Care Med 1994 150 618 23 Fish JE Kemp JP Lockey RF Glass M Hanby LA Bonuccelli CM Zafirlukast for symptomatic mild tomoderate asthma a 13 week multicenter study The Zafirlukast Trialists Group Clin Ther 1997 19 675 90 Nathan RA Bernstein JA Bielory L Bonuccelli CM Calhoun WJ Galant SP et al Zafirlukast improves asthma symptoms and quality of life in patients with moderate reversible airflow obstruction J Allergy Clin Immunol 1998 102 935 42 Pearlman DS Ostrom NK Bronsky EA Bonuccelli CM Hanby LA The leukotriene D4 receptor antagonist zafirlukast attenuates exercise induced bronchoconstriction in children J Pediatr 1999 134 273 9 Vidal C Fernandez Ovide E Pineiro J Nunez R Gonzalez Quintela A Comparison of montelukast versus budesonide in the treatment of exercise induced bronchoconstriction Ann Allergy Asthma Immunol 2001 86 655 8 Bisgaard H Nielsen KG Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children Am J Respir Crit Care Med 2000 162 187 90 Ostergaard P Pedersen S The effect of inhaled disodium cromoglycate and budesonide on bronchial responsiveness to histamine and exercise in asthmatic children a clinical comparison In Godfrey S ed Glucocortiocoste
62. Enright PL Hankinson JL Irvin CG et al Guidelines for methacholine and exercise challenge testing 1999 This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors July 1999 Am J Respir Crit Care Med 2000 161 309 29 Solway J Fredberg JJ Perhaps airway smooth muscle dysfunction contributes to asthmatic bronchial hyperresponsiveness after all Am J Respir Cell Mol Biol 1997 17 144 6 Macklem PT A theoretical analysis of the effect of airway smooth muscle load on airway narrowing Am J Respir Crit Care Med 1996 153 83 9 Thomson Ru Bramley AM Schellenberg RR Airway muscle stereology implications for increased shortening in asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 154 749 57 Bai TR Abnormalities in airway smooth muscle in fatal asthma Am Rev Respir Dis 1990 141 552 7 Stephens NL Li W Wang Y Ma X The contractile apparatus of airway smooth muscle Biophysics and biochemistry Am J Respir Crit Care Med 1998 158 S80 94 Mitchell RW Ruhlmann E Magnussen H Leff AR Rabe KF Passive sensitization of human bronchi augments smooth muscle shortening velocity and capacity Am J Physiol 1994 267 L218 22 68 PATOGENESI DELLASMA 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 Ebina M Takahashi T Chiba T Motomiya M Cellular hypertrophy and hyperplasia of airvay smooth muscles underlying bronchial asthm
63. Environ Health Perspect 1999 107 Suppl 6 891 5 Barker RD van Tongeren MJ Harris JM Gardiner K Venables KM Newman Taylor Au Risk factors for bronchial hyperresponsiveness in workers exposed to acid anhydrides Eur Respir J 2000 15 710 5 Siroux V Pin I Oryszczyn MP Le Moual N Kauffmann F Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study Epidemiological Study on the Genetics and Environment of Asthma Eur Respir J 2000 15 470 7 Pedersen B Dahl R Karlstrom R Peterson CG Venge P Eosinophil and neutrophil activity in asthma in a one year trial with inhaled budesonide The impact of smoking Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1519 29 Koenig JQ Air pollution and asthma J Allergy Clin Immunol 1999 104 717 22 McConnell R Berhane K Gilliland F et al Asthma in exercising children exposed to ozone a cohort study Lancet 2002 359 386 391 de Marco R Poli A Ferrari M et al The impact of climate and traffic related NO2 on prevalence of asthma and allergic rhinitis in Italy Clin Exp Allergy 2002 32 1405 1412 G D Amato Outdoor air pollution climate and allergic respiratory diseases Evidence of a link Clin a Exper Allergy 2002 32 1391 1393 G D Amato G Liccardi M D Amato M Cazzola Outdoor air pollution climatic changes and allergic bronchial asthma European Respiratory Journal 2002 20 763 776 FATTORI DI RISCHIO 49 118 119 120 121
64. Hilton S Sibbald B Anderson HR Freeling P Controlled evaluation of the effects of patient education on asthma morbidity in general practice Lancet 1986 1 26 9 Muhlhauser Richter B Kraut D Weske G Worth H Berger M Evaluation of a structured treatment and teaching programme on asthma J Intern Med 1991 230 157 64 Taggart VS Zuckerman AE Sly RM Steinmueller C Newman G O Brien RW et al You Can Control Asthma evaluation of an asthma education program for hospitalized inner city children Patient Educ Couns 1991 17 35 47 Ringsberg KC Wiklund I Wilhelmsen L Education of adult patients at an asthma school effects on quality of life knowledge and need for nursing Eur Respir J 1990 3 33 7 Windsor RA Bailey WC Richards JM Jr Manzella B Soong SJ Brooks M Evaluation of the efficacy and cost effectiveness of health education methods to increase medication adherence among adults with asthma Am J Public Health 1990 80 1519 21 Meade CD McKinney WP Barnas GP Educating patients with limited literacy skills the effectiveness of printed and videotaped materials about colon cancer Am J Public Health 1994 84 119 21 Houts PS Bachrach R Witmer JT Tringali CA Bucher JA Localio RA Using pictographs to enhance recall of spoken medical instructions Patient Educ Couns 1998 35 83 8 Gibson PG Coughlan J Wilson AJ Abramson M Bauman A Hensley Mu et al Self management education a
65. J et al Exercise smoking and calcium intake during adolescence and early adulthood as determinants of peak bone mass Cardiovascular Risk in Young Finns Study Group BMJ 1994 309 230 5 Hansen OR Nokkentved K Adverse effects in children treated with ACTH in infantile spasm Ugeskr Laeger 1989 151 2194 5 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 Agertoft L Pedersen S Effect of long term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma N Engl J Med 2000 343 1064 9 Silverstein MD Yunginger JW Reed CE Petterson T Zimmerman D Li JT et al Attained adult height after childhood asthma effect of glucocorticoid therapy J Allergy Clin Immunol 1997 99 466 74 Van Bever HP Desager KN Lijssens N Weyler JJ Du Caju MV Does treatment of asthmatic children with inhaled corticosteroids affect their adult height Pediatr Pulmonol 1999 27 369 75 Ribeiro LB Budesonide safety and efficacy aspects of its long term use in children Pediatr Allergy Immunol 1993 4 73 8 Agertoft L Pedersen S Effects of long term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children Respir Med 1994 88 373 81 Balfour Lynn L Growth and childhood asthma Arch Dis Child 1986 61 1049 55 Balfour Lynn L Effect of asthma on growth and puberty
66. L uso di isoprenalina forte pu essere stato associato con l aumento di decessi verificatosi negli anni 60 in almeno sei Paesi Inoltre studi retrospettivi condotti in Nuova Zelanda ed in Canada suggeriscono che alte dosi di fenoterolo un fo agonista a breve durata d azione potrebbero essere state associate ad un aumento di decessi per asma ed essere responsabili dell aumento di mortalit in Nuova Zelanda negli anni 70 e 80 L associazione di morte per asma con altri Bo agonisti non supportata da solide evidenze Rimane da dimostrare se polimorfismi nel recettore B adrenergico costituiscano un fattore di rischio per questi decessi MORBILIT La morbilita si riferisce all impatto della malattia ospedalizzazione etc ed al grado in cui essa influenza la qualit di vita di una persona fattori implicati nell aumento di morbilit dell asma possono comprendere un aumento della gravit della malattia il sottotrattamento con farmaci antinfiammatori l eccessivo utilizzo di broncodilatatori ed il ritardo nel richiedere cure mediche nel corso di riacutizzazione Nei Paesi abbienti anche la povert sembra essere un fattore di rischio per l aumento di morbilita Sono disponibili alcuni dati riguardanti la gravit di asma ed il suo grado di influenza sullo stile di vita individuale in diverse popolazioni Studi condotti in Australia hanno dimostrato che sebbene 8 11 percento dei bambini ed il 6 7 percento de
67. Lavoratori di segheria carpentieri Saldatori elettrici Infermieri Lavoratori di raffineria Placcature Tagliatori di diamanti Industria manifatturiera Cosmetica Saldatori Industria manifatturiera Operatori sanitari Anestesisti Allevatori di polli Conciatori di pelli Lavorazione della gomma Industria plastica Verniciatori d auto Lavoratori di fonderia Agenti Proteine animali scatenanti Proteine urinarie e detriti cutanei Crostacei proteine delle uova enzimi pancreatici papaina amilasi Acari dei magazzini di deposito Acari dei polli escrementi e piume Acari aspergilli ambrosia pollini di graminacee Locuste Moscerini Enzimi del Bacillus subtilis Bachi da seta e larve Proteine vegetali Farine amilasi Polvere di caff papaina t Soia Polvere di grano muffe insetti grano Ispaghula psyllium Polvere di legno cedro rosso occidentale quercia mogano albero zebra legno di sequoia cedro del libano acero africano cedro bianco orientale Pece greca resina di pino Psyllium lattice Sostanze chimiche inorganiche Sali di platino vanadio Sali di nichel Sali di cobalto Fluoruro di alluminio Persolfato Fumi di acciaio inossidabile sali di cromo Sostanze chimiche organiche Antibiotici piperazina metil dopa salbutamolo cimetidina Disinfettanti sulfatiazolo cloramina formaldeide gluteraldeide lattice Enflurano Aprolium Tintura per pelli Formaldeide etilendiamin
68. N Engl J Med 1999 341 1966 73 8 Fahy JV Cockcroft DW Boulet LP Wong HH Deschesnes F Davis EE et al Effect of aerosolized anti IgE E25 on airway responses to inhaled allergen in asthmatic subjects Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1023 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Romagnani S Lymphokine production by human T cells in disease states Annu Rev Immunol 1994 12 227 57 Del Prete G Human Th1 and Th2 lymphocytes their role in the pathophysiology of atopy Allergy 1992 47 450 5 Humbert M Corrigan CJ Kimmitt P Till SJ Kay AB Durham SR Relationship between IL 4 and IL 5 mRNA expression and disease severity in atopic asthma Am J Respir Crit Care Med 1997 156 704 8 Henderson WR Jr Chi EY Maliszewski CR Soluble IL 4 receptor inhibits airway inflammation following allergen challenge in a mouse model of asthma J Immunol 2000 164 1086 95 Borish LC Nelson HS Lanz Mu Claussen L Whitmore JB Agosti JM et al Interleukin 4 receptor in moderate atopic asthma A phase I II randomized placebo controlled trial Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1816 23 Wills Karp M Luyimbazi J Xu X Schofield B Neben TY Karp CL et al Interleukin 13 central mediator of allergic asthma Science 1998 282 2258 61 Holt PG Stumbles PA McWilliam AS Functional studies on dendritic cells in the respiratory tract and related mucosal tissues J Leukoc B
69. Pediatrician 1987 14 237 41 Ninan TK Russell G Asthma inhaled corticosteroid treatment and growth Arch Dis Child 1992 67 703 5 Kerrebijn KF Beclomethasone dipropionate in longterm treatment of asthma in children J Pediatr 1976 89 821 6 Varsano I Volovitz B Malik H Amir Y Safety of 1 year of treatment with budesonide in young children with asthma J Allergy Clin Immunol 1990 85 914 20 Ruiz RG Price JF Growth and adrenal responsiveness with budesonide in young asthmatics Respir Med 1994 88 17 20 Godfrey S Balfour Lynn L Tooley M A three to five year follow up of the use of the aerosol steroid beclomethasone dipropionate in childhood asthma J Allergy Clin Immunol 1978 62 335 9 Godfrey S Konig P Treatment of childhood asthma for 13 months and longer with beclomethasone dipropionate aerosol Arch Dis Child 1974 49 591 6 Nassif E Weinberger M Sherman B Brown K Extrapulmonary effects of maintenance corticosteroid therapy with alternate day prednisone and inhaled beclomethasone in children with chronic asthma J Allergy Clin Immunol 1987 80 518 29 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 Graff Lonnevig V Kraepelien S Long term treatment with beclomethasone dipropionate aerosol in asthmatic children with special reference to growth Allergy 1979 34 57 61 Francis RS Long term beclomethasone dipropionate aerosol
70. R Methylxanthines inhibit exercise induced bronchoconstriction at low serum theophylline concentration and in a dose dependent fashion J Allergy Clin Immunol 1988 81 531 7 Pollock J Kiechel F Cooper D Weinberger M Relationship of serum theophylline concentration to inhibition of exercise induced bronchospasm and comparison with cromolyn Pediatrics 1977 60 840 4 Hendeles L lafrate RP Weinberger M A clinical and pharmacokinetic basis for the selection and use of slow release theophylline products Clin Pharmacokinet 1984 9 95 135 Katz RM Rachelefsky GS Siegel S The effectiveness of the short and long term use of crystallized theophylline in asthmatic children J Pediatr 1978 92 663 7 Bierman CW Pierson WE Shapiro GG Furukawa CT Is a uniform round the clock theophylline blood level necessary for optimal asthma therapy in the adolescent patient Am J Med 1988 85 17 20 Pedersen S Treatment of nocturnal asthma in children with a single dose of sustained release theophylline taken after supper Clin Allergy 1985 15 79 85 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 Bierman CW Shapiro GG Pierson WE Dorsett CS Acute and chronic theophylline therapy in exerciseinduced bronchospasm Pediatrics 1977 60 845 9 Chow OK Fung KP Slow release terbutaline and theophylline for the long term therapy of children with asthma a Latin squa
71. Respir J 1995 8 483 91 Beasley CRW Pearce NE Crane J Worldwide trends in asthma mortality during the twentieth century In Sheffer AL ed Fatal asthma New York Marcel Dekker 1998 p 13 29 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 25 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 A Subcommittee of the BTS Research Committee Accuracy of death certificates in bronchial asthma Accuracy of certification procedures during the confidential inquiry by the British Thoracic Association Thorax 1984 39 505 9 Sears MR Rea HH de Boer G Beaglehole R Gillies AJ Holst PE et al Accuracy of certification of deaths due to asthma A national study Am J Epidemiol 1986 124 1004 11 Hunt LW Jr Silverstein MD Reed CE O Connell EJ O Fallon WM Yunginger JW Accuracy of the death certificate in a population based study of asthmatic patients JAMA 1993 269 1947 52 Asthma United States 1982 1992 Morb Mortal Wkly Rep 1995 43 952 5 Sears MR Rea HH Beaglehole R Asthma mortality a review of recent experience in New Zealand J Allergy Clin Immunol 1987 80 319 25 Buist AS Asthma mortality what have we learned J Allergy Clin Immunol 1989 84 275 83 Crane J Pearce N Flatt A Burgess C Jackson R Kwong T et al Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand 1981 83 case control study Lancet 1989 1 917 22 Spitzer WO Suissa S
72. Risposta incompleta Riacutizzazione di media gravit PEF pari al 60 80 del teorico o del miglior valore personale e Aggiungere glucocorticoidi per via orale e Continuare B agonisti e Consultare il medico Contattare il medico per ulteriori informazioni Contattare il medico al pi presto in giornata per istruzioni Risposta scarsa Riacutizzazione grave PEF lt 60 del teorico o del miglior valore personale e Aggiungere glucocorticoidi per via orale e Ripetere immediatamente B agonisti e Trasporto immediato al pronto soccorso meglio se con ambulanza Pronto soccorso pazienti ad alto rischio di morte per asma vedi testo dovrebbero contattare un medico immediatamente dopo il trattamento iniziale Pu essere necessaria una ulteriore terapia 140 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI beneficio Il trattamento pu limitarsi ad un B agonista per via inalatoria a rapida insorgenza di azione nei casi in cui vi sia una risposta completa ritorno del PEF a valori superiori all 80 del teorico o del miglior valore personale che dura almeno 3 4 ore Glucocorticoidi Alcuni studi hanno evidenziato come l aumento del dosaggio dei glucocorticoidi somministrati per via inalatoria abbia degli effetti benefici sulle fasi precoci di una riacutizzazione di asma dati che supportano l utilit di questa strategia sono limitati glucocorticoidi per via orale
73. SE aneian a 44 Alimenti conservanti alimentari e farmaci 44 Forti stress EMOTIVI 44 Altri fattori che possono causare riacutizzazioni di asma 45 BIBLIOGRAFIA ili ur 45 CAPITOLO 4 PATOGENESI DELLASMA MESSAGGI PRINCIPALI aceia INTRODUZIONE urine INFIAMMAZIONE DELLE VIE AEREE NELLASMA Patogenesi immunologica dell infiammazione delle VIE aeree n Asma intrinseco non allergiCO eenen Infiammazione acuta cece seeeeeeeeseseeeeeseueseneeas Richiamo delle cellule infiammatorie nelle vie aeree Sopravvivenza delle cellule nei tessuti delle vie aeree Localizzazione dell infiammazione nell asma RIMODELLAMENTO INFIAMMAZIONE eee Cellule strutturali nell infiammazione delle vie aeree Cellule infiammatorie ii EOSINOfil Licata Masiociti j4x riclhiaaelalaiaaaa Neutrolili 330 lille falli ll MACIolagi cdot Controllo neurogeno delle vie aeree RIMODELLAMENTO DELLE VIE AEREE FISIOPATOLOGIA DELLASMA occ Ostruzione delle vie aeree n Iperresponsivit bronchiale Muscolatura liscia delle vie aeree Ipersecrezione di MUCO i Limitazione irreversibile al flusso aereo Riacutizzazion
74. Sia il livello di limitazione del flusso aereo che la sua variabilit permettono la suddivisione dell asma in 4 livelli di gravit intermittente lieve persistente persistente di media gravit e grave persistente Questa classificazione di grande importanza per la gestione della patologia in occasione della valutazione iniziale del paziente perch il trattamento dell asma comporta un approccio graduale nel quale il livello terapico viene incrementato con l aumento della gravit dell asma La gravit dell asma di un paziente pu essere classificata secondo uno dei quattro gradi basati sulle caratteristiche cliniche presenti prima dell inizio del trattamento Figura 5 6 Quando il paziente gi sottoposto a trattamento la classificazione di severit dovrebbe basarsi sulle caratteristiche cliniche presenti e sul livello del regime di medicazione giornaliera che viene somministrato al paziente in quel momento Figura 5 7 Pertanto se si riscontrano sintomi di asma lieve persistente nonostante la somministrazione di trattamento di mantenimento appropriato in relazione al grado riscontrato di asma il paziente dovrebbe essere considerato come affetto da asma persistente di media gravit DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 79 Figura 5 7 Classificazione di gravit dell asma con regimi giornalieri di trattamento e risposta alla terapia ATTUALE LIVELLO DI TRATTAMENTO Livello 1 Livello 2 Livello 3 Intermittente lieve Li
75. Swan D FitzGerald JM A review and economic evaluation of bronchodilator delivery methods in hospitalized patients Arch Intern Med 1996 156 2113 8 Foresi A Morelli MC Catena E Low dose budesonide with the addition of an increased dose during exacerbations is effective in long term asthma control On behalf of the Italian Study Group Chest 2000 117 440 6 Findley LJ Sahn SA The value of chest roentgenograms in acute asthma in adults Chest 1981 80 535 6 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 175 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 176 Gershel JC Goldman HS Stein RE Shelov SP Ziprkowski M The usefulness of chest radiographs in first asthma attacks N Engl J Med 1983 309 336 9 Nowak RM Tomlanovich MC Sarkar DD Kvale PA Anderson JA Arterial blood gases and pulmonary function testing in acute bronchial asthma Predicting patient outcomes JAMA 1983 249 2043 6 Cates C FitzGerald JM O Byrne PM Asthma Clin Evidence 2000 3 686 700 Chien JW Ciufo R Novak R Skowronski M Nelson J Coreno A et al Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma Chest 2000 117 728 33 Nannini LJ Jr Pendino JC Corna RA Mannarino S Quispe R Magnesium sulfate as a vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma Am J Med 2000 108 193 7 Rudnitsky GS Eberlein RS Schoffstall JM Mazur JE Spiv
76. Welliver RC Wong DT Sun M Middleton E Jr Vaughan RS Ogra PL The development of respiratory syncytial virus specific IgE and the release of histamine in nasopharyngeal secretions after infection N Engl J Med 1981 305 841 6 Castleman WL Sorkness RL Lemanske RF Jr McAllister PK Viral bronchiolitis during early life induces increased numbers of bronchiolar mast cells and airway hyperresponsiveness Am J Pathol 1990 137 821 31 Clark CJ Cochrane LM Physical activity and asthma Curr Opin Pulm Med 1999 5 68 75 Anderson SD Exercise induced asthma and the use of hypertonic saline aerosol as a bronchial challenge Respirology 1996 1 175 81 Suman OE Beck KC Babcock MA Pegelow DF Reddan AW Airway obstruction during exercise and isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects J Appl Physiol 1999 87 1107 13 McFadden ER ur Nelson JA Skowronski ME Lenner KA Thermally induced asthma and airway drying Am J Respir Crit Care Med 1999 160 221 6 Hackney J Linn W Environmental factors air pollution weather and noxious gases In Weiss EB Stein M eds Bronchial asthma mechanisms and therapeutics Boston Little Brown 1993 Khot A Burn R Evans N Lenney W Storr J Biometeorological triggers in childhood asthma Allergy 1988 18 351 8 Marks GB Colquhoun JR Girgis ST Koski MH Treloar AB Hansen P et al Thunderstorm outflows preceding epidemics of asthma during spring and summer Thorax 2001
77. ad agenti infettivi orofecali e contaminanti gli alimenti Nei Paesi industrializzati le migliorate condizioni igieniche ed un alimentazione semisterile possono facilitare l insorgenza di atopia influenzando il tipo di saprofiti e patogeni che stimolano tessuto linfatico intestinale contribuendo in tal modo all incremento di asma e di riniti allergiche in questi Paesi Le evidenze pi solide di una correlazione inversa tra infezione ed allergia provengono dagli studi sull epatite A Un altro fattore protettivo per lo sviluppo di atopia ed asma rappresentato dal vivere in campagna Le famiglie che vivono 42 FATTORI DI RISCHIO in campagna presentano uno stile di vita diverso rispetto a quelle che vivono nei centri urbani un nucleo familiare pi numeroso la presenza di animali il riscaldamento spesso a legna o carbone meno fumo passivo pi umidit e diverse abitudini alimentari costituiscono importanti differenze ma nessuna di esse parsa in grado di spiegare la ragione per la quale vivere in campagna rappresenti un fattore protettivo per lo sviluppo di asma e atopia Viceversa la presenza di bestiame e pollame sembra spiegare la relazione inversa esistente fra crescita in campagna e sviluppo di atopia La prevalenza di atopia minore nei bambini di famiglie che vivono secondo uno stile di vita antroposofico l antroposofia una religione nata nel 20 secolo derivata dalla teosofia Questo suggerisce che al
78. ad ostruzione delle vie aeree e o a iperresponsivit bronchiale si presentano entro le 24 ore successive all esposizione accidentale ad alte concentrazioni di un gas irritante fumo o agente chimico in un soggetto precedentemente sano e persistono per almeno tre mesi La diagnosi di asma professionale dovrebbe essere presa in considerazione in ogni paziente adulto con recente insorgenza di asma o con peggioramento di asma preesistente La diagnosi di asma professionale richiede un anamnesi accurata sull attivit lavorativa attuale e precedente del paziente anamnesi lavorativa oltre all anamnesi patologica che deve anche indagare sulla relazione temporale fra sintomi e esposizione lavorativa Il miglioramento loro peggioramento al ritorno al lavoro suggeriscono una relazione positiva con l ambiente di lavoro Dato che la gestione dell asma professionale richiede frequentemente che il paziente cambi professione la diagnosi comporta considerevoli implicazioni socio economiche e medico legali 63556 ed quindi importante che un anamnesi suggestiva venga confermata da dati oggettivi Il primo step nell iter diagnostico di asma professionale la conferma dell esistenza di asma bronchiale secondo le metodologie usuali Successivamente deve essere dimostrato il legame causale nesso di causa fra esposizione lavorativa e sintomatologia A questo scopo il metodo di elezione gold standard il test di broncostimolazione specif
79. ad una maggiore prevalenza di sintomi riferiti ad asma Abitazioni umide e poco ventilate colonizzate dagli acari della polvere domestica sono fattori ambientali negativi associati ad un basso stato socioeconomico e al vivere nei quartieri degradati nel centro delle citt nei Paesi industrializzati Studi condotti in Messico Stati Uniti Regno Unito Germania ed Australia indicano che le popolazioni a basso reddito e le minoranze presentano una maggior prevalenza di asma maggiori tassi di mortalit per asma e maggior morbilita valutati in termini di ricoveri ospedalieri e visite al pronto soccorso Analogamente i tassi pi elevati di morbilit di asma tra le minoranze etniche delle isole del Pacifico in Nuova Zelanda illustrano chiaramente il legame tra stato socioeconomico accesso al sistema sanitario ed evoluzione clinica della malattia Alcune rassegne 2 discutono la complessit dei legami tra povert ed asma Costi dell asma costi dell asma sono stati documentati da molti sistemi sanitari dei paesi industrializzati tra cui gli Stati Uniti 25 1 il Regno Unito l Australia e la Svezia 7 Una rassegna dettagliata dei costi del trattamento nella Repubblica di Transkei Sud Africa fornisce un modello di lavoro per lo studio dei costi dell asma in Paesi in via di sviluppo Le analisi hanno evidenziato la necessit di differenziare tra i costi diretti e quelli indiretti costi diretti sono
80. allergici o agiscono come antagonisti del mediatore Ruolo nel trattamento qono necessari ulteriori studi sull efficacia relativa di questi composti prima di poter raccomandare la loro inclusione nel trattamento a lungo termine dell asma Il loro effetto antiasmatico sembra limitato Effetti collaterali la sedazione un effetto collaterale potenziale non sono ancora stati segnalati altri effetti collaterali gravi per questa categoria molto eterogenea di farmaci Farmaci risparmiatori di glucocorticoidi Nei pazienti con asma grave che manifestano effetti collaterali ai glucocorticoidi sono stati sperimentati numerosi farmaci tra cui gli immunomodulatori ed alcuni macrolidi per ridurre la dipendenza dai glucocorticoidi Modalit di somministrazione orale ingestione Ruolo nel trattamento i trattamenti per ridurre la necessit di glucocorticoidi orali in pazienti con asma grave fanno uso di troleandromicina metotressato 220 ciclosporina e sali d oro 2 Il loro utilizzo dovrebbe essere ristretto a pazienti selezionati sotto supervisione di uno specialista nel trattamento dell asma poich il loro potenziale effetto di riduzione delle quantit di glucocorticoidi potrebbe non compensare il rischio di gravi effetti collaterali Due meta analisi basate sulla somministrazione orale di metotressato a basse dosi per tentare di ridurre la somministrazione di glucocorticoidi hanno evidenziato in generale scarsi
81. alte necessario misurare la concentrazione di teofillina nel sangue due ore prima la successiva somministrazione Quando le dosi vengono regolate sulla base della concentrazione sierica di teofillina la teofillina spesso mostra una cinetica dose dipendente cos che in media la variazione percentuale nella concentrazione sierica maggiore di circa il 50 rispetto alla variazione percentuale nella dose e Ruolo nel trattamento la teofillina a lento rilascio pu essere usata in alternativa ai glucocorticoidi per via inalatoria per il trattamento dell asma lieve PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 131 persistente od in aggiunta a basse dosi di glucocorticoidi per via inalatoria Bambini in et scolare La teofillina significativamente pi efficace del placebo nel controllare i sintomi e nel migliorare la funzionalit respiratoria anche a dosi minori di quelle generalmente raccomandate 6 Evidenza A Inoltre una dose singola di 15 mg Kg di teofillina a lento rilascio assunta prima di coricarsi efficace nel prevenire i sintomi dell asma notturno Il trattamento a lungo termine offre una protezione marginale nell asma da sforzo La teofillina ed i B agonisti orali sembrano avere un effetto additivo sul controllo dell asma sebbene non ancora chiaro se la combinazione ha un chiaro vantaggio clinico in confronto all uno o all altro farmaco usati da soli Bambini in et prescolare Vi s
82. alterazioni minori della funzionalit respiratoria e iperresponsivit delle vie aeree Questa sindrome potrebbe essere maggiormente legata alla geometria delle vie aeree piuttosto che alla loro infiammazione e pertanto potrebbe differire dal punto di vista meccanico dalla patologia infiammatoria cronica pi stabilizzata caratteristica dell asma nei bambini pi grandi e negli adulti Altri bambini piccoli affetti da asma presentano un quadro atopico spesso associato ad eczema e sviluppano nell ultima fase della prima infanzia sintomi di asma che persistono nel corso di tutta l infanzia e della vita adulta In questi bambini le particolarit caratteristiche dell infiammazione delle vie aeree si riscontrano perfino durante la fase della prima infanzia Tuttavia non esistono test clinici pratici che si possano eseguire per stabilire la presenza di infiammazione bronchiale e non sono ancora disponibili marcatori specifici che permettano di prevedere la prognosi di un singolo bambino Nonostante ci nei bambini pi piccoli con sibili ricorrenti una storia familiare di asma associata ad altre manifestazioni atopiche del bambino viene significativamente collegata alla presenza di asma all et di 6 anni Linsorgenza del sibilo in tenera et al di sotto dei 2 anni costituisce uno scarso fattore predittivo per comprendere se l asma persister nel corso dell infanzia La relazione tra il respiro sibilante associat
83. antileucotrienici oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a basso o medio dosaggio pi teofillina a lento rilascio Livello 4 e Glucocorticoidi per via inalatoria a dose Asma persistente grave elevata pi uno o pi dei seguenti farmaci se necessario B agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione Antileucotrienici e Glucocorticoidi per via orale e Teofillina a lento rilascio Per tutti i livelli una volta che l asma sotto controllo per almeno 3 mesi si pu tentare una riduzione graduale del trattamento allo scopo di individuare la terapia farmacologica minima necessaria per mantenere il controllo dell asma Esistono significative differenze in termini di costo e di efficacia clinica tra le opzioni proposte Vedi Figura 5 6 e Figura 5 7 per la classificazione della gravit i bambini con asma intermittente ma gravi riacutizzazioni dovrebbero essere trattati come se avessero un asma persistente di media gravit Evidenza D vedi Figura 7 3 per la stima delle dosi equipotenti degli steroidi per via inalatoria La Figura 7 8 illustra il trattamento farmacologico graduale per mettere e mantenere sotto controllo Pasma nel bambino Lo schema a gradini usato per la classificazione dell asma tiene conto anche del trattamento in corso Figura 5 7 La Figura 7 8 illustra tutti i trattamenti che si possono applicare a ciascun livello di gravit dell asma Il testo fornisce le linee guida per la sce
84. asthma related to age in men and women A retrospective analysis of the data of the European Respiratory Health Survey Am J Respir Crit Care Med 2000 162 68 74 Szczeklik A Nizankowska E Duplaga M Natural history of aspirin induced asthma AIANE Investigators European Network on Aspirin Induced Asthma Eur Respir J 2000 16 432 6 Clarke CW Aldons PM The nature of asthma in Brisbane Clin Allergy 1979 9 147 52 Litonjua AA Carey VJ Weiss ST Gold DR Race socioeconomic factors and area of residence are associated with asthma prevalence Pediatr Pulmonol 1999 28 394 401 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Schwartz J Gold D Dockery DW Weiss ST Speizer FE Predictors of asthma and persistent wheeze in a national sample of children in the United States Association with social class perinatal events and race Am Rev Respir Dis 1990 142 555 62 Holt PG Potential role of environmental factors in the etiology and pathogenesis of atopy a working model Environ Health Perspect 1999 107 Suppl 3 485 7 von Mutius E The environmental predictors of allergic disease J Allergy Clin Immunol 2000 105 9 19 Gold DR Environmental tobacco smoke indoor allergens and childhood asthma Environ Health Perspect 2000 108 Suppl 4 643 51 Pearce N Douwes J Beasley R Is allergen exposure the major primary cause of asthma Thorax 2000 55 424 31 Peat JK Sa
85. blood gas tension in asthma N Engl J Med 1968 278 1027 32 Stanescu DC Teculescu DB Pulmonary function in status asthmaticus effect of therapy Thorax 1970 25 581 6 Ferrer A Roca J Wagner PD Lopez FA Rodriguez Roisin R Airway obstruction and ventilationperfusion relationships in acute severe asthma published erratum appears in Am Rev Respir Dis 1993 148 following 264 Am Rev Respir Dis 1993 147 579 84 70 PATOGENESI DELLASMA CAPITOLO 5 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE MESSAGGI PRINCIPALI e Lasma sottodiagnosticato in tutto il mondo e Lasma spesso pu essere diagnosticato sulla base dei sintomi ma le misure della funzionalit respiratoria ed in particolare la reversibilit delle alterazioni funzionali respiratorie aumentano l affidabilit diagnostica e test di funzionalit respiratoria che sono pi utili per la diagnosi di asma in pazienti con pi di 5 anni di et includono il volume espiratorio massimo in un secondo VEMS la capacit vitale forzata CVF il picco di flusso espiratorio PEF e l iperresponsivit bronchiale e La gravit dell asma rappresentata dalla presenza di caratteristiche cliniche antecedenti il trattamento e o dalla dose giornaliera di farmaci richiesta per il trattamento ottimale e Le valutazioni dello stato allergico non aiutano molto nella diagnosi di asma nell adulto ma possono servire all identificazione dei fattori di rischio cosicch s
86. caused by natural rubber latex outcome according to cessation or reduction of exposure J Allergy Clin Immunol 2002 109 125 130 Busse WW The role of respiratory viruses in asthma In Holgate S ed Asthma physiology immunopharmcology and treatment London Academic Press 1993 p 345 52 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 179 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 180 Kraft M The role of bacterial infections in asthma Clin Chest Med 2000 21 301 13 Grunberg K Sterk PJ Rhinovirus infections induction and modulation of airways inflammation in asthma Clin Exp Allergy 1999 29 Suppl 2 65 738 Johnston SL Viruses and asthma Allergy 1998 53 922 32 Weiss ST Tager IB Munoz A Speizer FE The relationship of respiratory infections in early childhood to the occurrence of increased levels of bronchial responsiveness and atopy Am Rev Respir Dis 1985 131 573 8 Busse WW Respiratory infections their role in airway responsiveness and the pathogenesis of asthma J Allergy Clin Immunol 1990 85 671 83 Field SK Gastroesophageal reflux and asthma are they related J Asthma 1999 36 631 44 Sontag SJ Why do the published data fail to clarify the relationship between gastroesophageal reflux and asthma Am J Med 2000 108 Suppl 4A 159 695 Barish CF Wu WC Castell DO Respiratory complications of gastroesophageal re
87. che contribuivano all aumento della morbilit e della mortalit lt Inoltre sapevano che le riacutizzazioni asmatiche si verificano per la maggior parte in ambito extraospedaliero e vengono gestite dal paziente senza consultare immediatamente il medico Questa situazione ha portato i medici ad escogitare un sistema per insegnare ai pazienti a riconoscere e gestire le riacutizzazioni in accordo con le prescrizioni e le direttive mediche Figure 6 8 Principi di base per l autogestione guidata dell asma dell adulto e Ai pazienti si insegna a combinare la valutazione obiettiva della gravit dell asma registrazioni del picco di flusso con l interpretazione informata dei sintomi principali Ai pazienti si insegna quali farmaci usare regolarmente e quali al bisogno Tra questi possono esserci il trattamento al bisogno con 2 agonisti o per pazienti con asma grave con glucocorticoidi per via sistemica B2 agonisti per via inalatoria ad alte dosi ossigenoterapia e rivalutazione medica Lautovalutazione e l autogestione sono integrate da linee guida scritte tanto per il trattamento a lungo termine dell asma quanto per il trattamento delle riacutizzazioni 92 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Il piano di autogestione guidata stato promosso in quasi tutte le linee guida nazionali ed internazionali principi fondamentali alla base dell autogestione guidata sono e
88. chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2003 167 418 24 ATS standars for the diagnostic and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1995 152 S77 S121 Quanjer PH Lebowitz MD Gregg I Miller MR Pedersen OF Peak expiratory flow conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society Eur Respir J 1997 24 Suppl 2S 8S Killian KJ Watson R Otis J St Amand TA O Byrne PM Symptom perception during acute bronchoconstriction Am J Respir Crit Care Med 2000 162 490 6 Kendrick AH Higgs CM Whitfield MJ Laszlo G Accuracy of perception of severity of asthma patients treated in general practice BMJ 1993 307 422 4 Nowak RM Pensler MI Sarkar DD Anderson JA Kvale PA Ortiz AE et al Comparison of peak expiratory flow and FEV1 admission criteria for acute bronchial asthma Ann Emerg Med 1982 11 64 9 Gibson PG Wong BJ Hepperle Mu Kline PA Girgis Gabardo A Guyatt G et al A research method to induce and examine a mild exacerbation of asthma by withdrawal of inhaled corticosteroid Clin Exp Allergy 1992 22 525 32 Powell H Gibson PG Options for self management education for adults with asthma Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev 2003 CD004107 Sawyer G Miles J Lewis S Fitzharris P Pearce N Beasley R Classification of asthma severity should the international guidelines be changed
89. citochina cruciale nella risposta allergica promuovendo il passaggio isotipico nelle cellule B verso la sintesi di IgE dirigendo i linfociti T verso una via di differenziazione di tipo Th2 aumentando l espressione della molecola di adesione vascolare cellulare 1 VCAM 1 e controllando il livello di espressione di IgE Fce recettori di citochine e chemochine e dei leucociti coinvolti nella cascata della reazione allergica La somministrazione del recettore solubile dell IL 4 che si lega all IL 4 libera evitando che si leghi ai recettori dell IL 4 associati alle cellule ha dimostrato di possedere effetti antinfiammatori benefici sia in modelli animali che in studi clinici preliminari in pazienti con asma Anche PIL 13 un altra citochina Th2 che possiede molteplici effetti sulle componenti immuni e strutturali coinvolte nell asma potrebbe essere un valido strumento terapeutico Un passaggio cruciale nello sviluppo di una risposta immunitaria costituito dall attivazione dei linfociti T da parte di antigeni ad essi adeguatamente presentati dalle cellule accessorie un processo che coinvolge le molecole del complesso maggiore di istocompatibilit Major Histocompatibility Complex o MHC le molecole MHC di classe Il sui linfociti T CD4 e le molecole MHC di classe sui linfociti T CD8 Le cellule dendritiche sono le principali cellule che presentano gli antigeni nelle vie aeree Esse originano da precursori nel midollo osse
90. collaborazione degli operatori sanitari E necessario sviluppare una collaborazione continuativa tra paziente medici e famiglia del paziente La educazione del paziente deve avere i seguenti obiettivi e Aumentare la comprensione e la conoscenza e Migliorare le tecniche e Aumentare la soddisfazione e Aumentare la sicurezza e di conseguenza e Aumentare l aderenza alla terapia e l autogestione La educazione di base dovrebbe essere fornita durante vari consulti o visite ed essere diretta a persone di tutte le et Sebbene la educazione per i bambini sotto i 3 anni debba essere diretta ai genitori ai bambini dai tre anni in poi possono essere insegnate le prime semplici tecniche di gestione dell asma Gli adolescenti possono avere difficolt relativamente all aderenza al trattamento che possono essere superate se gestite tramite educazione di gruppo per adolescenti unita naturalmente all addestramento fornito dal personale medico La ripetizione e il potenziamento delle informazioni sono componenti essenziali dell istruzione del paziente La Figura 6 5 delinea le caratteristiche principali del programma formativo e la Figura 6 6 mostra una lista di EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE 89 controllo per il paziente con le cose da evitare per prevenire una riacutizzazione d asma Le informazioni e il tirocinio richiesti possono variare da paziente a paziente in base all a
91. concentrazioni molto elevate A basse concentrazioni di 1 ppm una concentrazione facilmente raggiungibile sul luogo di lavoro o nell ambiente esterno l anidride solforosa pu causare una ostruzione al flusso aereo 97 Alimenti conservanti alimentari e farmaci Si crede comunemente che le reazioni allergiche agli alimenti siano fattori scatenanti l asma ma non sussistono evidenze significative che dimostrino tale affermazione Alcune sostanze quali i salicilati i conservanti alimentari il glutammato monosodico ed alcuni coloranti alimentari scatenano sintomi asmatici in alcuni pazienti conservanti contenenti metabisolfito presenti nelle bevande quali il vino e la birra ed in alcuni alimenti possono rilasciare una quantit di anidride solforosa sufficiente a provocare broncocostrizione Nel 4 28 degli adulti asmatici la percentuale varia a seconda della metodologia adottata particolarmente in quelli con poliposi nasale e sinusiti ma raramente in bambini asmatici i FANS possono provocare attacchi d asma Nella maggior parte dei casi l esordio clinico avviene tra i 30 40 anni ma non chiaro quanti di loro hanno un asma preesistente e quanti un asma di nuova insorgenza Quindi rimane da dimostrare se l aspirina e i FANS possano causare la comparsa di nuovi casi di asma o pi verosimilmente possano agire da semplici fattori scatenanti riacutizzazioni asmatiche pur con specifici meccanismi patogenetici Una vol
92. condizioni Trattamento In genere richiesto l impiego contemporaneo delle seguenti terapie al fine di ottenere una rapida risoluzione delle riacutizzazioni Ossigeno Allo scopo di portare la saturazione arteriosa di ossigeno a valori pari o superiori al 90 95 nei bambini l ossigeno dovrebbe essere somministrato tramite cannule nasali maschera casco ad ossigeno in alcuni lattanti Come regola quando non possibile monitorare la concentrazione arteriosa d ossigeno questo va somministrato comunque Uno studio suggerisce che il trattamento con ossigeno al 100 pu peggiorare la Pa CO in alcuni pazienti in particolare quelli con un ostruzione pi grave del flusso aereo Questi dati tuttavia hanno bisogno di essere validati con studi controllati Per ora i dati della letteratura suggeriscono come la somministrazione di ossigeno debba essere impostata in base ai valori della pulsossimetria Evidenza D B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione Sebbene i B agonisti a rapida insorgenza di azione per via inalatoria vengano in genere somministrati per via aerosolica una equivalente ma pi rapida broncodilatazione e con meno effetti collaterali e meno tempo trascorso in Pronto Soccorso pu essere ottenuta con la somministrazione mediante bombolette pressurizzate con distanziatore Evidenza A Tuttavia nei bambini sembra preferibile per facilit la somministrazione per via aerosolica Con un n
93. controllo degli ambienti interni potrebbero essere importanti al fine di ridurre l esposizione agli allergeni sebbene sia difficile ottenere un controllo totale e ci siano evidenze contraddittorie in merito alla reale efficacia nel ridurre i sintomi asmatici 8 La maggior parte dei singoli interventi non ha raggiunto una sufficiente riduzione dei sintomi tale da portare ad un miglioramento clinico E probabile che nessun singolo intervento determini un beneficio tale da giustificarne i costi E tuttavia necessario condurre studi clinici ben definiti sulle strategie combinate di riduzione degli allergeni su vasti gruppi di pazienti L efficacia della riduzione di allergene nel trattamento dell asma fu suggerita inizialmente da studi nei quali i pazienti erano stati trasferiti dalle loro case ad ambienti a bassa concentrazione allergenica in alta montagna Tuttavia la vera sfida consiste nel creare al domicilio del paziente un ambiente a bassa concentrazione allergenica Efficaci strategie di controllo dovrebbero essere adattate in base ai singoli allergeni essere flessibili per adattarsi ai bisogni individuali ed essere poco costose PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 103 Figura 7 1 Misure per la riduzione dell esposizione agli allergeni degli acari domestici e Ricoprire materasso cuscino e trapunta con coperture impermeabili e Lavare la biancheria da letto con acqua calda 55 60 C tutte le settim
94. controllo con trattamento per via orale o inalatoria L Trasferire in rianimazione Se non c miglioramento nell arco di 6 12 ore Nota i trattamenti di scelta sono costituiti da B agonisti per via inalatoria ad alte dosi e glucocorticoidi sistemici Se non sono disponibili B agonisti per via inalatoria si consideri la somministrazione di aminofillina per via endovenosa s v testo 142 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Aspetti particolari riguardanti i lattanti e i bambini Le differenze a livello anatomico e funzionale dell apparato respiratorio pongono i lattanti ad un rischio teoricamente maggiore d insufficienza respiratoria rispetto ai bambini pi grandi Fortunatamente l insufficienza respiratoria rara nell infanzia Lo stretto controllo attraverso il monitoraggio combinato dei parametri diversi dal PEF elencati in Figura 7 9 dovrebbe consentire una valutazione sufficientemente accurata Una dispnea di gravit tale da impedire l alimentazione un sintomo importante di imminente insufficienza respiratoria La saturazione di ossigeno che nel lattante viene misurata mediante il pulsossimetro dovrebbe essere superiore al 95 L esame della concentrazione dei gas nel sangue arterioso o arterializzato dovrebbe essere eseguito in tutti i bambini con saturazione di ossigeno inferiore al 90 che stiano assumendo O ad alti flussi e nei quali compaia un peggioramento delle
95. d azione sono broncodilatatori che rilasciano la muscolatura liscia delle vie aeree Ruolo nel trattamento i B agonisti orali a breve durata d azione sono consigliati in quei pazienti che non sono in grado di usare farmaci per via inalatoria Effetti collaterali la terapia con Bp agonisti a breve durata d azione per via orale provoca un maggior numero di effetti collaterali quali stimolazione cardiovascolare tremori muscolari ipopotassiemia ed irritabilit rispetto alla terapia con B agonisti a breve durata d azione per via inalatoria Trattamenti alternativi e complementari Sebbene alcuni pazienti asmatici utilizzino la medicina alternativa e complementare questa non ancora stata sufficientemente studiata e la sua efficacia non stata dimostrata Tuttavia l impiego nell asma merita di essere preso in considerazione L utilizzo della medicina non convenzionale diffuso ed associato a considerevoli costi sanitari individuali Bo agonisti a rapida insorgenza d azione come tachicardia aritmia e tremori Effetti collaterali l inalazione di ipratropio o ossitropio pu provocare secchezza delle fauci e lasciare un sapore amaro in bocca Non vi sono segnalazioni di effetti collaterali sulla secrezione mucosa PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 117 In alcuni Paesi i metodi di guarigione basati sulla tradizione storica rappresentano la principale forma di trattamento ed il loro impi
96. da 0 5 a 1 mg di prednisolone kg di peso corporeo o analoghi nelle 24 ore successive dovrebbero essere utilizzati allo scopo di accelerare la risoluzione di tutti i tipi di riacutizzazione a parte quelle lievi In generale se la risposta ai B_ agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione non pronta e sostenuta entro la prima ora ad esempio PEF superiore all 80 del teorico o del migliore valore personale vanno somministrati i glucocorticoidi per via orale Altri interventi Se il miglioramento del PEF e dei sintomi continua nel tempo la cura pu essere proseguita a domicilio sotto controllo medico Il completo ritorno alla norma o ai valori di base dopo una riacutizzazione asmatica spesso graduale e pu essere necessario continuare il trattamento farmacologico delle riacutizzazioni per diversi giorni al fine di evitare la comparsa dei sintomi ed il peggioramento del PEF Il paziente deve ricorrere tempestivamente al medico nei seguenti casi e l paziente ad alto rischio di morte per asma e La riacutizzazione asmatica grave ad esempio il PEF inferiore ai 60 del teorico o del miglior valore personale dopo assunzione dei fo agonisti e La risposta al broncodilatatore non pronta e o non dura per almeno 3 ore e Non si nota alcun miglioramento entro 2 6 ore dalla prima somministrazione di glucocorticoidi e Il paziente peggiora ulteriormente TRATTAMENTO OSPEDALIERO DELLE RIACUTIZZAZIONI
97. dagli inalatori a CFC rispetto a quelli con HFA sembrano essere equivalenti Tuttavia per alcuni glucocorticoidi le formulazioni con HFA che erogano al polmone una frazione maggiore di particelle di piccole dimensioni possono risultare maggiormente efficaci e avere effetti sistemici maggiori Pochi studi hanno tuttavia dimostrato una reale maggiore efficacia dei corticosteroidi somministrati in formulazione HFA rispetto alle stesse dosi nominali somministrate in formulazione CFC farmaci di fondo farmaci di fondo che si devono assumere tutti i giorni per un lungo periodo e sono utili per ottenere e mantenere il controllo dell asma persistente comprendono i glucocorticoidi per via inalatoria i glucocorticoidi sistemici il sodio cromoglicato il nedocromide sodico la teofillina a lento rilascio i B agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria e orale gli antileucotrienici e i trattamenti sistemici con risparmiatori di steroidi glucocorticoidi per via inalatoria sono al momento i farmaci di fondo pi efficaci Glucocorticoidi per via inalatoria e Modalit di somministrazione via inalatoria e Meccanismo d azione diversi studi hanno dimostrato che il trattamento con glucocorticoidi per 1 mese o pi riduce notevolmente i segni patologici dell infiammazione delle vie aeree nell asma 94 95 116 Liperresponsivita delle vie aeree continua a migliorare con un trattamento prolungato glucocorticoi
98. della Cochrane ha stabilito che non esistono sufficienti evidenze per poter valutare i pro ed i contro della vaccinazione antinfluenzale nei pazienti asmatici PARTE 4A PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL ASMA NEGLI ADULTI MESSAGGI PRINCIPALI e Questa sezione si occupa dei trattamenti farmacologici d elezione basati sui risultati di efficacia e di sicurezza La risposta individuale di un paziente pu naturalmente essere molto diversa dalla risposta media della popolazione Le decisioni sul trattamento sono spesso un compromesso tra ci che lo specialista raccomanda e la disponibilit del paziente e farmaci per l asma possono essere somministrati in modi diversi tra cui la via inalatoria la via orale e la via parenterale sottocutanea intramuscolare endovenosa La somministrazione per via inalatoria dei farmaci direttamente nelle vie aeree permette il rilascio di alte concentrazioni ed maggiormente efficace inoltre in questo modo possono essere evitati o minimizzati gli effetti sistemici e Sebbene non sia ancora possibile guarire l asma ragionevole aspettarsi di ottenere e mantenere il controllo della malattia nella maggior parte dei pazienti e Controllare la malattia significa Sintomi cronici minimi o idealmente assenti compresi i sintomi notturni riacutizzazioni minime o non frequenti nessuna visita urgente 106 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI
99. della protezione nell asma sforzo pi breve della durata della broncodilatazione Il trattamento di mantenimento con B agonisti orali a breve durata d azione non protegge efficacemente dall asma sforzo tuttavia soprattutto quando si usano farmaci a lento rilascio migliora i sintomi ed i valori del picco di flusso espiratorio e previene l asma notturno 2 L aggiunta di teofillina ai Bo agonisti orali a breve durata d azione pi efficace rispetto al B agonista o alla teofillina da soli per non noto se la combinazione dei due farmaci da preferire alla monoterapia quando i singoli farmaci sono somministrati alle dosi ottimali Bambini in et prescolare e lattanti L effetto broncodilatatore gt e broncoprotettore 5 dei B agonisti a breve durata d azione per via inalatoria stato ampiamente dimostrato nel bambino di et prescolare Nei lattanti i primi studi non hanno evidenziato alcun effetto broncodilatatore dei f agonisti a breve durata d azione somministrati con nebulizzatori 515517 e ci ha portato a credere che tali farmaci fossero inefficaci nei bambini in questa fascia di et In questi studi la caduta di ossigeno misurato per via transcutanea stata interpretata come assenza di broncodilatazione sebbene sono state proposte spiegazioni alternative per questo effetto tra cui l acidit della soluzione nebulizzata ed una alterazione del rapporto ventilazione perfusione A
100. delle vie aeree caratteristico del rimodellamento avviene sia a livello della struttura bronchiale cartilaginea in cui esteso sia a livello di quella membranosa in cui scarso ed evidente negli studi anatomopatologici e radiologici 11 Lispessimento della parete bronchiale insieme ai cambiamenti delle propriet elastiche delle vie aeree e alla perdita dell interdipendenza tra vie aeree e parenchima circostante potrebbe spiegare la limitazione al flusso aereo non completamente reversibile in un sottogruppo di pazienti asmatici S8 8 meccanismi responsabili del rimodellamento sono oggetto di intensa ricerca ma non sono ancora stati definiti Sembrano correlati con l infiammazione cronica o ricorrente delle vie aeree e c evidenza che questa perdita di funzionalit delle vie aeree che riflette anch essa il rimodellamento si realizzi persino nell asma lieve di recente sviluppo ma che si possa prevenire mediante regolare terapia con glucocorticoidi per via inalatoria Inoltre nell asma anche l irrigidimento della muscolatura liscia contribuisce allo sviluppo della limitazione irreversibile al flusso aereo Non si conosce la percentuale di pazienti con asma lieve a rischio di sviluppare una limitazione al flusso aereo clinicamente importante cronica ed irreversibile Riacutizzazioni Laggravamento episodico la caratteristica pi importante dell asma Ci sono molti fattori scatenanti le riacutizzazi
101. di DNA delle cellule infiammatorie andate incontro a lisi Queste alterazioni spiegano il reperto occasionale delle spirali di Curschmann nell espettorato di pazienti asmatici Lipersecrezione di muco nell asma riflette due diversi meccanismi fisiopatologici l iperplasia e la metaplasia delle cellule secretorie da un lato e la degranulazione delle stesse cellule secretorie dall altro Mediatori importanti della metaplasia e dell iperplasia delle cellule caliciformi sono rilasciati dai processi infiammatori caratteristici dell asma e includono il fattore di crescita epiteliale e altri fattori di crescita IL 4 IL 9 IL 13 e IL14 4 5 La degranulazione delle cellule caliciformi attivata da stimoli ambientali quali il fumo l anidride solforosa il cloro e Pammoniaca probabilmente attraverso il rilascio locale di neuropeptidi o l attivazione di vie riflesse colinergiche Forse per pi importante la degranulazione provocata da mediatori infiammatori con attivit secretagoga come l elastasi neutrofila la chimasi mastocitaria i leucotrieni l istamina e i prodotti neutrofili non proteasici 51 152 La presenza dell elastasi neutrofila nell espettorato prodotto durante le riacutizzazioni d asma suggerisce un azione secretagoga di questo enzima particolarmente importante negli attacchi gravi PATOGENESI DELLASMA 61 Limitazione irreversibile al flusso aereo Lispessimento della parete
102. dovuto ad una scarsa aderenza del paziente al trattamento alla inefficienza dell erogazione del farmaco alla dose insufficiente di glucocorticoidi eterogeneit farmacogenetica o ad una patologia diversa benefici clinici dei glucocorticoidi sistemici o per via inalatoria nel respiro sibilante causato da un infezione virale rimangono controversi Alcuni studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco condotti in bambini in precedenza sani con una riacutizzazione in atto causata da un infezione virale non hanno trovato benefici a breve o lungo termine dalla somministrazione di glucocorticoidi per via sistemica o per via inalatoria sebbene alcuni miglioramenti a breve termine sono stati descritti in altri studi Una rassegna della Cochrane ha concluso che nei bambini trattamenti saltuari con glucocorticoidi ad alte dosi sono una strategia parzialmente efficace per il trattamento d episodi di respiro sibilante indotto da virus tuttavia al momento non ci sono evidenze che supportino il trattamento di mantenimento con glucocorticoidi a basse dosi per la prevenzione e la gestione del respiro sibilante indotto dai virus Effetti collaterali la grande maggioranza degli studi che hanno valutato gli effetti sistemici dei glucocorticoidi per via inalatoria sono stati condotti in bambini di et maggiore ai 5 anni Gli effetti collaterali clinicamente rilevanti dovrebbero essere valutati in studi clinici controllati a lungo termine
103. e Elemento cruciale della risoluzione delle riacutizzazioni asmatiche lo stretto controllo delle condizioni del paziente e della sua risposta al trattamento con ripetute misure della funzionalit respiratoria e Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono potenzialmente un rischio per la vita del paziente Il trattamento va iniziato al pi presto e spesso la massima sicurezza garantita dalla gestione in Pronto Soccorso o in ospedale Le riacutizzazioni asmatiche crisi asmatiche sono episodi caratterizzati da un rapido peggioramento della sintomatologia con dispnea tosse respiro sibilante o senso di costrizione toracica in vario modo associati Si tratta frequentemente di un vero e proprio distress respiratorio Le riacutizzazioni asmatiche sono caratterizzate da una riduzione dei flussi espiratori misurata con le prove di funzionalit respiratoria PEF o VEMS Tali valori funzionali sono pi attendibili dei sintomi nella valutazione del grado di broncoostruzione Tuttavia la gravit della sintomatologia pu essere un indice pi sensibile di insorgenza di una riacutizzazione poich il peggioramento dei sintomi precede normalmente la caduta dei valori del picco di flusso espiratorio Solo in una bassa percentuale di pazienti che hanno una scarsa percezione dei loro sintomi si ha un peggioramento funzionale in assenza di modificazioni dei sintomi Il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche dipende dal tipo d
104. elevata di respiro sibilante nei bambini di razza nera rispetto a quelli di razza bianca che vivono negli Stati Uniti sembra essere dovuta principalmente a fattori socio economici ed ambientali Quindi sebbene alcuni studi abbiano riscontrato lievi differenze nella prevalenza dell asma tra diverse razze di una stessa nazione esse potrebbero essere legate a diverse condizioni socioeconomiche all esposizione ad allergeni ed alle abitudini alimentari piuttosto che ad una predisposizione razziale FATTORI AMBIENTALI IN GRADO DI INFLUENZARE LA SUSCETTIBILIT ALLINSORGENZA DI ASMA IN INDIVIDUI PREDISPOSTI L esposizione ad allergeni o ad agenti professionali stata considerata per anni la pi importante causa di asma in quanto essi sono in grado di sensibilizzare le vie aeree e successivamente di riacutizzare la malattia o determinare la persistenza dei sintomi L esposizione ad un determinato allergene un importante fattore di rischio per lo sviluppo di atopia nei confronti dello stesso allergene e l esposizione ad allergeni in individui predisposti un fattore di rischio per le riacutizzazioni della malattia e o la persistenza della sintomatologia asmatica Di conseguenza stato ipotizzato che l esposizione ad allergeni sia la causa dell insorgenza di asma o almeno della sua manifestazione e persistenza Tuttavia uno dei principali problemi tuttora irrisolti se l esposizione ad allergeni e agli agenti professionali
105. farmaco ogni 4 ore Pertanto un approccio ragionevole del trattamento per via inalatoria per le riacutizzazioni potrebbe consistere nell adozione di un trattamento continuo seguito da un trattamento al bisogno nei pazienti ospedalizzati B agonisti per via endovenosa possono essere aggiunti se non vi risposta alla terapia aerosolica somministrata ad alte dosi o continuo vi sono per dati contrastanti sull uso di questo tipo di trattamento Linfusione endovenosa del salbutamolo o della terbutalina dovrebbe sempre essere eseguita in ambiente adeguato e monitorato poich tutti gli studi mostrano una tossicit di questi farmaci Adrenalina Liniezione sottocutanea o intramuscolare di adrenalina indicata per il trattamento acuto dell anafilassi e dell angioedema Ladrenalina pu essere usata anche nel trattamento di riacutizzazioni asmatiche gravi se non sono disponibili B agonisti per via inalatoria o parenterale Tuttavia essa comporta un rischio di eventi avversi particolarmente nei pazienti ipossiemici Sebbene l adrenalina venga talvolta usata se una grave riacutizzazione non risponde ai B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione un approccio pi logico sulla base dei dati appena citati sarebbe l aggiunta di un R agonista per via endovenosa Evidenza B Broncodilatatori aggiuntivi Ipratropio bromuro L associazione di un B agonista nebulizzato con un anticolinergico ipratropio bromuro p
106. glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza A Visto che il trattamento a lungo termine con Bo agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione non sembra avere attivit antinfiammatoria questo trattamento deve sempre essere associato con glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza A L aggiunta di B agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione a un regime quotidiano di glucocorticoidi per via inalatoria migliora i sintomi e la funzionalit respiratoria mentre diminuisce l asma notturno e l uso di B agonisti per via inalatoria a breve durata d azione oltre a ridurre il numero delle riacutizzazioni 179 12 18 Evidenza A Vari studi hanno ormai segnalato che aggiungere un Bo agonista per via inalatoria a lunga durata d azione salmeterolo o formoterolo in pazienti con asma non controllato pur in trattamento con dosi basse o alte di glucocorticoidi per via inalatoria risulta in un migliore controllo dell asma in termini di funzionalit respiratoria e sintomi rispetto all aumento del doppio o pi della dose di glucocorticoidi per via inalatoria 1 82 1 Evidenza A La maggior efficacia dell aggiunta di un B5 agonista per via inalatoria a lunga durata d azione a un glucocorticoide per via inalatoria rispetto all aumento della dose di glucocorticoidi per via inalatoria ha portato allo sviluppo di erogatori a combinazione fissa fluticasone propionato pi salmeterolo budesonide pi
107. gravit dell asma sulla base delle caratteristiche cliniche prima del trattamento LIVELLO 1 Intermittente Sintomi meno di una volta a settimana Riacutizzazioni di breve durata Sintomi notturni non pi di due volte al mese e VEMS gt 80 del predetto o PEF gt 80 del miglior risultato personale e Variabilit del PEF o VEMS lt 20 LIVELLO 2 Lieve persistente Sintomi pi di una volta a settimana ma meno di una volta al giorno Riacutizzazioni che possono limitare le attivit e il riposo notturno Sintomi notturni pi di due volte al mese e VEMS gt 80 del predetto o PEF gt 80 del miglior risultato personale e Variabilit del PEF o VEMS 20 30 LIVELLO 3 Persistente di media gravita Sintomi giornalieri Riacutizzazioni che possono limitare le attivit e il riposo notturno Sintomi notturni pi di una volta alla settimana Utilizzo giornaliero di Bo agonisti inalatori a breve durata d azione e VEMS 60 80 del predetto o PEF 60 80 del miglior risultato personale e Variabilit del PEF o VEMS gt 30 LIVELLO 4 Grave persistente Sintomi giornalieri Riacutizzazioni frequenti Frequenti sintomi di asma notturno Limitazione delle attivit fisiche e VEMS lt 60 del predetto o PEF lt 60 del miglior risultato personale e Variabilit del PEF o VEMS gt 30 insorgere anche da ostruzione localizzata delle vie aeree e dall inalazione di corpi estranei possibilit che devono sempre venire prese in conside
108. il 1994 ed il 1995 la prevalenza di asma nella vita di 6 4 nelle femmine di 6 7 anni e 11 4 nei maschi della stessa fascia di et nei ragazzi di 13 14 anni il valore di 11 8 nei maschi e 8 8 nelle femmine La prevalenza di sibili nella vita nettamente pi elevata in entrambe le fasce di et 27 per i maschi e 22 per le femmine di et 6 7 anni e 24 e 23 per maschi e femmine di 13 14 anni tali risultati sottolineano l importanza della scelta dell indicatore nella determinazione della misura di malattia Fase Ano Numero e6 Asmainato Asma diagnosticato BAMBINI Cee ser ei Australia 82 Nuova Zelanda Finlandia Inghilterra Israele Australia Belgio Finlandia prevalenza cumulativa di asma e o respiro sibilante 0 1 riferito dai pazienti 2 8 riferito dai pazienti 3 9 riferito dai pazienti 6 1 riferito dai pazienti 3 45 riferito dai pazienti 9 4 riferito dai pazienti 9 almeno 1 episodio 13 almeno 1 episodio EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 15 Figura 2 4 Prevalenza dell asma e dei sintomi correlati nell adulto Anno dello Asma Asma Episodi recenti Atopia studio in atto diagnosticato di respiro SPT sibilante Australia 92 93 Lismore st Wagga Wagga a a Busselton Busselton a 1 I 18 55 Aborigeni 26 6 M Nuova Zelanda 92 93 1 254 20 44 Ars gore hy 44 0 42 45 5 44 45 TE Cee o 92 93 1 802 20 44 12 0 30 3 16 5 28
109. il completamento del programma di almeno otto pazienti previene una visita al pronto soccorso Gli interventi meno dettagliati ed intensivi che comprendono la educazione all autogestione ma nessun programma scritto si sono dimostrati meno efficaci piani di autogestione basati sul PEF o sui sintomi presentano lo stesso grado di efficacia Evidenza B quindi il piano di autogestione andrebbe sempre adattato al livello di abilit del paziente alle sue preferenze e alle sue capacit Si sono dimostrati efficaci anche piani di autogestione guidata in cui i pazienti potevano variare il trattamento in base ad uno schema scritto individuale e a consulti periodici e regolazioni del trattamento farmacologico da parte del medico pazienti che non riescono ad adottare un piano di autogestione guidata possono comunque ottenere benefici da un programma strutturato di visite mediche regolari Una valutazione economica dei programmi di autogestione dell asma ha dimostrato che essi sono economici principalmente perch riducono lo sfruttamento da parte dei pazienti delle risorse del sistema sanitario Il rapporto costi benefici in studi pubblicati si attesta su valori tra 1 2 5 e 1 7 Evidenza B E chiaro tuttavia che sono necessari altri studi su questo argomento Situazioni particolari La personalizzazione dei trattamenti per l asma e l uso di protocolli scritti di autogestione guidata consentono ai pazienti di affrontar
110. in genere correlata all entit dell ostruzione bronchiale ma pu essere percepita in modo differente da diversi individui o nelle varie fasi della malattia Poich l asma bronchiale una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui i sintomi respiratori e la broncoostruzione variano nel tempo importante distinguere le condizioni di base dalle frequenti riacutizzazioni Le riacutizzazioni della malattia o attacchi sono caratterizzate da un aggravamento dei sintomi e della funzionalit respiratoria e possono insorgere improvvisamente o manifestarsi in modo pi graduale In entrambi i casi le riacutizzazioni possono essere gravi fino a provocare la morte qualora non sia eseguito un trattamento adeguato Nella maggior parte dei pazienti tuttavia i sintomi sono meno gravi ed a volte sono completamente assenti DEFINIZIONE DI ASMA In passato l asma bronchiale veniva definito in base al suo impatto sulla funzionalit respiratoria cio alla presenza di broncoostruzione reversibile o di iperresponsivit bronchiale 2 DEFINIZIONE Queste definizioni risultavano tuttavia insoddisfacenti per la mancanza di una completa conoscenza dei meccanismi che portano all insorgere della malattia Il riconoscimento del ruolo fondamentale svolto dalla risposta infiammatoria cronica nello sviluppo dell asma bronchiale ha portato ad una definizione pi completa Tenendo conto degli effetti dell infiammazione delle vie a
111. infezioni respiratorie come il danno a livello dell epitelio delle vie aeree la stimolazione della produzione di anticorpi IgE virus specifici l aumento del rilascio di mediatori e la comparsa di una risposta asmatica ritardata ad antigeni inalati Esiste cos evidenza di come le infezioni virali siano un elemento di potenziamento della risposta infiammatoria in grado di contribuire allo sviluppo di lesioni alle vie aeree tramite il potenziamento della risposta infiammatoria Il trattamento di una riacutizzazione di origine infettiva segue gli stessi principi di quello delle altre forme di riacutizzazione asmatica viene quindi raccomandato l uso di B_ agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria e la precoce introduzione di glucocorticoidi per via orale o l aumento dei glucocorticoidi per via inalatoria Dato che spesso i sintomi asmatici possono persistere per settimane dopo l infezione il trattamento antinfiammatorio dovrebbe essere continuato per settimane per garantire un controllo adeguato dell asma PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 151 Il ruolo della terapia antivirale nella prevenzione delle riacutizzazioni asmatiche attualmente allo studio Il vaccino antinfluenzale con virus inattivato sicuro se somministrato in adulti e bambini con asma anche severa Tutti gli asmatici dovrebbero ricevere il vaccino annualmente REFLUSSO GASTROESOFAGEO La relazione tra l aumento
112. l esercizio fisico e Evitare gli effetti collaterali dei farmaci e Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile del flusso aereo e Prevenire la mortalit per asma Questi obiettivi terapeutici riflettono la consapevolezza che l asma una malattia cronica che porta a ricorrenti episodi infiammatori caratterizzati da limitazione del flusso aereo produzione di muco e tosse Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l asma di qualsiasi grado pi grave dell asma lieve intermittente pu essere pi efficacemente controllato se si interviene per trattare l infiammazione piuttosto che la broncoostruzione e i sintomi correlati Inoltre un intervento precoce volto a bloccare l esposizione ai fattori di rischio che sensibilizzano le vie aeree risulterebbe un ottimo metodo per tenere sotto controllo la malattia sebbene i risultati a lungo termine delle misure specifiche di prevenzione non siano ancora conosciuti l esperienza acquisita nell asma professionale indica che la 98 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI lunga esposizione ad agenti sensibilizzanti pu portare ad una patologia irreversibile Il trattamento dell asma pu seguire diversi percorsi a seconda della disponibilit di farmaci antiasmatici tenendo presenti anche le differenze culturali e di politica sanitaria Questo capitolo tratta i vari approcci nel trattamento dell asma si discuteranno l efficacia l applicabilit la
113. leucociti infiammatori specialmente eosinofili e i loro precursori dal midollo osseo Richiamo delle cellule infiammatorie nelle vie aeree Le cellule del sangue periferico compresi gli eosinofili i basofili i linfociti ed i monociti sono richiamate all interno delle vie aeree infiammate Questo processo ha inizio con la sovraregolazione di una serie di molecole di adesione endoteliale ad opera di specifici mediatori infiammatori Queste molecole di adesione si attaccano ai rispettivi ligandi espressi sui leucociti in fase di rotolamento determinando prima la 56 PATOGENESI DELL ASMA ASMA solida adesione dei leucociti alle cellule endoteliali della microvascolatura quindi la migrazione attraverso endotelio ed all interno dello spazio perivascolare Anche le chemochine associate alle cellule hanno un ruolo importantissimo in questi processi interagendo con i recettori sui leucociti e cooperando con le citochine eosinofilopoietiche IL 5 e GM CSF per favorire l inizio e la direzione della migrazione e per indurre nei leucociti un aumentata secrezione di mediatori Sopravvivenza delle cellule nei tessuti delle vie aeree La sopravvivenza delle cellule infiammatorie nei tessuti delle vie aeree dipende da fattori esogeni In circostanze normali l apoptosi ovvero la morte cellulare programmata delle cellule infiammatorie limita il danno infiammatorio tissutale e favorisce la risoluzione anzich la progress
114. misure della funzionalit respiratoria come il PEF Questa ridotta percezione dei cambiamenti nella funzionalit respiratoria pu essere legata alla gravit dell asma stesso ed associata ad un aumentato rischio di morte per asma quindi il monitoraggio del picco di flusso di particolare importanza negli adulti con asma grave Visite di controllo e supervisione E sempre pi evidente che l autogestione dell asma e le tecniche di assunzione del trattamento necessitano di continue revisioni da parte del personale sanitario Tuttavia anche dimostrato che si pu ridurre la terapia solo in pazienti ben controllati Durante le visite di controllo vengono discussi tutti i dubbi dei pazienti e tutti i problemi dell asma e del suo trattamento iniziale Le visite di controllo devono essere eseguite ad intervalli regolari monitorando la tecnica di inalazione dei pazienti e la loro adesione al trattamento farmacologico ed alle misure di controllo ambientale Durante ogni visita di controllo il medico deve valutare le registrazioni domiciliari ed il valore del PEF edi sintomi annotati sul diario clinico dell asma La valutazione delle misurazioni del PEF effettuate a domicilio necessaria per assicurarsi che siano stati raggiunti gli obiettivi del trattamento e per effettuare le necessarie ricalibrazioni terapeutiche Dopo un periodo iniziale la frequenza di registrazione domiciliare del PEF e dei sintomi dipende almeno in par
115. mmHg Sa0 in aria Ambiente Frequenza normale lt 60 min lt 50 min lt 40 min lt 30 min Movimenti toraco addominali paradossi soprasternali Assenti Bradicardia frequenza normale lt 160 min frequenza normale lt 120 min frequenza normale lt 110 min Spesso presente gt 25 mmHg adulti 20 40 mmHg bambini lt 60 lt 100L min nell adulto oppure la risposta al broncodilatatore permane per meno di 2 ore Lassenza suggerisce fatica dei muscoli respiratori lt 60 mmHg Possibile cianosi gt 45 mmHg possibile insufficienza respiratoria vedi testo Gros Ipercapnia ipoventilazione si sviluppa pi facilmente nei bambini rispetto agli adulti e agli adolescenti Nota In genere pi di un segno anche se non necessariamente tutti viene usato per classificare la riacutizzazione Nota risultati possono essere espressi in unit di misura internazionali kilo Pascal in questo caso va usato il fattore di conversione TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Elemento fondamentale di un efficace schema di trattamento delle riacutizzazioni asmatiche la tempestiva istituzione di una terapia farmacologica antiasmatica al primo manifestarsi dei segni di aggravamento Se il paziente in grado di iniziare il trattamento nella propria abitazione non solo evita inutili ritardi ma aumenta anche il proprio senso di sicurezza conseguente alla coscienza di essere in grado di
116. modified Th2 response Int Arch Allergy Immunol 2001 124 126 9 Holt PG Macaubas C Development of long term tolerance versus sensitisation to environmental allergens during the perinatal period Curr Opin Immunol 1997 9 782 7 Warner JO Worldwide variations in the prevalence of atopic symptoms what does it all mean Thorax 1999 54 Suppl 2 846 51 Ball TM Castro Rodriguez JA Griffith KA Holberg CJ Martinez FD Wright AL Siblings day care attendance and the risk of asthma and wheezing during childhood N Engl J Med 2000 343 538 43 llli S von Mutius E Lau S Bergmann R Niggemann B Sommerfeld C et al Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age a birth cohort study BMJ 2001 322 390 5 Sigurs N Bjarnason R Sigurbergsson F Kjellman B Bjorksten B Asthma and immunoglobulin E antibodies after respiratory syncytial virus bronchiolitis a prospective cohort study with matched controls Pediatrics 1995 95 500 5 Kopp Hoolihan L Prophylactic and therapeutic uses of probiotics a review J Am Diet Assoc 2001 101 229 38 Bjorksten B Naaber P Sepp E Mikelsaar M The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2 year old children published erratum appears in Clin Exp Allergy 2000 30 1047 Clin Exp Allergy 1999 29 342 6 Isolauri E Sutas Y Kankaanpaa P Arvilommi H Salminen S Probiotics effects on immunity Am J Clin Nutr 2001 73 444S 50S
117. nelle condizioni di salute generale Metodi per fornire informazioni pazienti possono acquisire le informazioni sull asma e sulla relativa terapia e Ascoltando gli operatori sanitari e Leggendo libri opuscoli guardando una videocassetta o ascoltando un nastro e Partecipando ad un corso di educazione sull asma e Partecipando a un convegno pubblico o frequentando un gruppo di supporto di asmatici per imparare da altri pazienti con la stessa patologia e Leggendo articoli su riviste o giornali e Guardando programmi televisivi o ascoltando programmi alla radio e Attraverso internet Molti studi hanno valutato l efficacia di vari metodi di educazione Una delle conclusioni stata che le preferenze dei pazienti non sempre coincidono con l efficacia del metodo Per esempio uno studio ha dimostrato che i pazienti preferiscono un libro ad un audiocassetta ma quest ultima pi efficace in termini di conoscenze acquisite Inoltre gli studi dimostrano che limitarsi a fornire informazioni pu s migliorare le conoscenze del paziente ma non necessariamente porta ad un miglioramento della funzionalit respiratoria o ad una riduzione dell accesso alle strutture sanitarie Ci che porta ad un migliore controllo dell asma sono gli interventi formativi pi interattivi accoppiati a consulenze personalizzate 2 Per esempio tre seminari di educazione sull asma condotti da un infermiera specializz
118. organizzazione del personale sanitario dell applicazione delle linee guida dell addestramento e dell autogestione del paziente e della educazione dei familiari allenatori datori di lavoro e di tutte le altre persone che possono venire in contatto con asmatici Esso comprende una serie di strumenti che potranno essere utili alla educazione del personale sanitario ed all educazione dei pazienti Le seguenti condizioni sono essenziali per rendere efficace la cura dell asma e del paziente asmatico e Un numero sufficiente di operatori ben preparati deve essere organizzato in maniera efficace cos da essere disponibile per il maggior numero di utenti possibile e Lasma dovrebbe essere diagnosticato correttamente la sua severit ben determinata e dovrebbe essere prescritto il trattamento appropriato e governi o i singoli dovrebbero avere a disposizione sufficienti risorse finanziarie per assicurare la disponibilit delle terapie e la possibilit di ricercarne di nuove e di meno costose e pazienti dovrebbero prima di tutto conoscere le caratteristiche della malattia capire come usare la terapia al meglio essere addestrati ad agire in modo corretto in caso di crisi Naturalmente sono gli organi di governo che prendono le decisioni finali in merito ai finanziamenti per la sanit e alle necessit di personale ma gli operatori professionali dovrebbero essere consultati in merito Le diagnosi corrette la gestione del
119. other respiratory conditions Australian Cat No 4373 0 1991 Fowler MG Davenport MG Garg R School functioning of US children with asthma Pediatrics 1992 90 939 44 Anderson HR Bailey PA Cooper JS Palmer JC West S Morbidity and school absence caused by asthma and wheezing illness Arch Dis Child 1983 58 777 84 Thompson S On the social cost of asthma Eur J Respir Dis 1984 136 Suppl 185 91 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 27 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 Action asthma the occurrence and cost of asthma West Sussex United Kingdom Cambridge Medical Publications 1990 Karr RM Davies RJ Butcher BT Lehrer SB Wilson MR Dharmarajan V et al Occupational asthma J Allergy Clin Immunol 1978 61 54 65 Weiss KB Gergen PJ Hodgson TA An economic evaluation of asthma in the United States N Engl J Med 1992 326 862 6 Higgins BG Britton JR Geographical and social class effects on asthma mortality in England and Wales Respir Med 1995 89 341 6 Keeley DJ Neill P Gallivan S Comparison of the prevalence of reversible airways obstruction in rural and urban Zimbabwean children Thorax 1991 46 549 53 Partridge MR In what way may race ethnicity or culture influence asthma outcomes Thorax 2000 55 175 6 Rona RJ Asthma and poverty Thorax 2000 55 239 44 Weinstein MC Stason WB F
120. prevedere un aumento dei costi totali diretti per l assistenza l incremento della spesa in farmaci e in minor misura per visite mediche ed esami questi incrementi sono solo parzialmente compensati dalla riduzione dei costi indiretti e intangibili meno direttamente avvertibili dalla finanza pubblica Per rendere possibile una razionalizzazione sia dal punto di vista sanitario che da quello economico auspicabile una ridistribuzione degli investimenti verso tipologie di assistenza che riducano significativamente il ricovero a favore dell assistenza di base e specialistica territoriale integrata BIBLIOGRAFIA 1 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet 1998 351 1225 32 2 Burney PG Laitinen LA Perdrizet S Huckauf H Tattersfield AE Chinn S et al Validity and repeatability of the IUATLD 1984 Bronchial Symptoms Questionnaire an international comparison Eur Respir J 1989 2 940 5 3 von Mutius E Illi S Hirsch T Leupold W Keil U Weiland SK Frequency of infections and risk of asthma atopy and airway hyperresponsiveness in children Eur Respir J 1999 14 4 11 10 11 12 13 14 15 Weiland SK von Mutius E Hirsch T Duhme H Fritzsch C Werner B et al Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East a
121. pronto ed immediato miglioramento dei sintomi e comprendono il salbutamolo albuterolo la terbutalina il fenoterolo il reproterolo e il pirbuterolo Il formoterolo possiede sia la rapida insorgenza che la lunga durata d azione e Modalit di somministrazione inalatoria e Meccanismo d azione i B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione simpaticomimetici sono farmaci broncodilatatori Come gli altri Bo agonisti rilasciano la muscolatura liscia della parete bronchiale aumentano la clearance mucociliare riducono la permeabilit vascolare e possono modulare il rilascio di mediatori dai mastociti Questa terapia inalatoria paragonabile o perfino pi efficace alla terapia per via orale nel determinare la broncodilatazione e nell evitare gli effetti collaterali C l esigenza di ulteriori studi per verificare il significato clinico dei polimorfismi del Bo recettore e Ruolo terapeutico i B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione rappresentano il trattamento di scelta nelle riacutizzazioni d asma e sono efficaci come pre trattamento nell asma da sforzo Evidenza A Sono utilizzati per il controllo degli episodi di bronco costrizione La loro somministrazione raccomandata al bisogno per il controllo dei sintomi e indica la necessit di ulteriore trattamento farmacologico anti asmatico Tuttavia un utilizzo frequente e regolare nel trattamento a lungo termine dell asma
122. raramente sono disponibili per popolazioni diverse all interno dei Paesi Tuttavia gli andamenti della mortalit possono fornire indicazioni sul modo in cui un Paese risponde all aumento dell onere dell asma La scarsa affidabilit dei dati di mortalit dovuta a molti fattori La codifica della International Classification of Diseases ICD 8 stata rivista nel 1979 e la nuova codifica ICD 9 ha determinato un aumento artificiale in alcuni Paesi della mortalit per i soggetti pi anziani Le abitudini diagnostiche hanno grande importanza perch il criterio clinico utilizzato per diagnosticare l asma pu aver subito dei cambiamenti nel tempo e l asma pu essere attualmente meglio riconosciuto che nel passato Nei soggetti pi anziani le cause di morte possono essere state codificate in modo errato se il paziente era affetto contemporaneamente da asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva Lerrata classificazione dell asma al momento del decesso ha determinato imprecisione nei dati riguardanti il numero di decessi per asma negli anziani anche se i tassi di mortalit per asma riportati sono relativamente alti in questa fascia di eta Quando si paragona la mortalit per asma di nazioni diverse si devono anche paragonare i tassi di prevalenza per asma negli stessi Paesi Ci stato recentemente reso possibile dalla divulgazione dei dati degli studi ECHRS ed ISAAC Questi dati sono riportati in Figura 2 5 a
123. relativamente facili da misurare e comprendono i costi dei farmaci le fatture mediche e gli episodi documentati dell utilizzo delle strutture sanitarie come visite mediche e ricoveri ospedalieri costi indiretti comprendono gli effetti economici negativi della malattia sull individuo la famiglia e la societ Comprendono il costo di una mortalit prematura e della perdita di produttivit AI fine di paragonare regioni diverse si utilizzano i costi diretti costi del trattamento medico dell asma possono rappresentare una parte cospicua del guadagno familiare Negli Stati Uniti si stimato che questi costi si aggirino tra il 5 5 ed 14 5 percento del reddito familiare totale In India analoga valutazione del costo del trattamento dell asma d un risultato che rappresenta il 9 percento del guadagno annuale pro capite Confrontando i costi dell asma tra regioni diverse si pu chiaramente concludere che e Le cure di base sono meno costose di quelle ospedaliere e Il trattamento di emergenza pi costoso di quello pianificato e Il trattamento affidato a personale infermieristico pu essere vantaggioso dal punto di vista dei costi benefici e Le famiglie possono avere difficolt a sostenere l onere finanziario del trattamento dell asma Molti studi condotti nel Regno Unito hanno analizzato da vicino la relazione esistente tra il sistema della cura clinica e gli esiti economici Uno studio ha dimostrato
124. se non si osserva una risposta immediata se il paziente ha assunto recentemente glucocorticoidi per via orale o se la riacutizzazione grave e La sedazione controindicata nel trattamento delle riacutizzazioni asmatiche Rivalutazione Esame obiettivo PEF saturazione in ossigeno altre eventuali indagini Riacutizzazione grave PEF lt 60 del teorico o del miglior valore personale Esame obiettivo gravi sintomi a riposo retrazioni toraciche Anamnesi paziente ad alto rischio Nessun miglioramento dopo trattamento iniziale e Bz agonisti per via inalatoria ogni ora o in continuo associati ad anticolinergici Ossigeno e Glucocorticoidi per via sistemica Eventuale somministrazione di B2 agonista per via sottocutanea intramuscolare o endovenosa e Considerare la somministrazione di metilxantine per via endovenosa e Considerare la somministrazione di magnesio solfato per via endovenosa Riacutizzazione di media gravit PEF 60 80 del teorico o del miglior valore personale Esame obiettivo sintomi modesti uso dei muscoli accessori Be agonisti per via inalatoria ogni 60 minuti Considerare terapia con glucocorticoidi Continuare il trattamento per 1 3 ore purch si osservi un miglioramento Risposta buona La risposta si mantiene per 60 minuti dopo l ultimo trattamento Esame obiettivo normale PEF gt 70 Distress respiratorio assent
125. sforzo cos efficace i pazienti non devono temere di svolgere attivit fisica L obiettivo nella gestione dell asma infatti quello di permettere a tutti i soggetti di svolgere qualunque attivit fisica senza insorgenza di sintomi anzi l esercizio fisico dovrebbe far parte del programma terapeutico dei pazienti affetti da asma da sforzo L allenamento fisico riduce la ventilazione necessaria a mantenere un certo livello di attivit poich la severit dell asma da sforzo dipende dalla ventilazione un soggetto ben allenato affetto da asma da sforzo presenter sintomi ad un pi alto livello di attivit fisica rispetto a prima dell allenamento quindi importante raccomandare che i pazienti con asma da sforzo non evitino gli sport e l attivit fisica RINITE SINUSITE E POLIPI NASALI Le patologie a carico delle vie respiratorie superiori possono influenzare la funzionalit delle vie inferiori in alcuni pazienti affetti da asma Sebbene i meccanismi correlati non siano ancora stabiliti con certezza studi recenti hanno segnalato che l infiammazione gioca un ruolo determinante nella patogenesi della rinite della sinusite e dei polipi nasali cos come dell asma Rinite Asma e rinite spesso coesistono nello stesso paziente comuni allergeni come gli acari della polvere gli epiteli di animali e meno frequentemente i pollini e l aspirina o altri FANS sono in grado di influire sia a livello nasale che bronchi
126. sia effettivamente la causa primaria dell insorgenza dell asma o se tale esposizione sia solamente un fattore scatenante le riacutizzazioni asmatiche o determinante la persistenza dei sintomi in individui gi asmatici Diversi studi hanno infatti evidenziato una relazione tra l esposizione allergenica e la prevalenza dell asma ed hanno documentato il miglioramento dell asma alla cessazione dell esposizione agli allergeni 8 ma nessuno studio longitudinale ha dimostrato inequivocabilmente che il livello di esposizione ad allergeni in et infantile sia correlato al rischio di asma in et adulta Infatti anche se l esposizione ad allergeni durante l infanzia correlata alla sensibilizzazione verso tali allergeni molti altri fattori possono contribuire ad esprimere i sintomi asmatici in et adulta dato che l attuale esposizione solo uno dei tanti fattori coinvolti Due recenti studi hanno dimostrato che l esposizione precoce ad allergeni di fatto un fattore di rischio per lo sviluppo di sensibilizzazione ma non per l asma confermando che allergia ed asma sono malattie con diversi meccanismi eziopatogenetici 36 FATTORI DI RISCHIO Alcuni studi epidemiologici trasversali e prospettici hanno dimostrato che l esposizione ad alcuni allergeni pu addirittura presentare una correlazione negativa con l espressione corrente di asma 555 56 Se i livelli di esposizione agli allergeni ed in particolare agli a
127. sicurezza ed i costi relativi delle terapie si cercher infine di integrare i vari approcci in un unico programma di controllo raccomandato in sei parti Le raccomandazioni in questo capitolo correlano il razionale delle terapie con le conoscenze scientifiche sull asma Sono basate il pi possibile su studi clinici controllati ed il testo fa riferimento a molti di questi studi Per quegli aspetti del trattamento clinico dell asma che non sono stati oggetto di specifici studi clinici le raccomandazioni sono basate su rassegne bibliografiche sull esperienza clinica e sull opinione di esperti Il trattamento dell asma stato suddiviso in sei parti collegate 1 Sensibilizzare i pazienti a sviluppare una stretta collaborazione con il medico nel trattamento dell asma 2 Stabilire e monitorare la gravit dell asma attraverso la valutazione dei sintomi e per quanto possibile la misura della funzionalit respiratoria 3 Evitare o controllare gli stimoli che scatenano l asma 4 Stabilire trattamenti farmacologici individuali a lungo termine nei bambini e negli adulti 5 Stabilire trattamenti individuali per trattare le riacutizzazioni 6 Eseguire periodicamente controlli ambulatoriali PARTE 1 SENSIBILIZZARE PAZIENTI A SVILUPPARE UNO STRETTO RAPPORTO DI COLLABORAZIONE CON IL MEDICO NEL TRATTAMENTO DELLASMA La formazione del paziente un processo continuo AI paziente asmatico o ai suoi familiari devono esser
128. sono i volumi polmonari necessari per mantenere pervie le vie aeree La combinazione di iperinflazione e limitazione al flusso nelle riacutizzazioni asmatiche incrementano il lavoro respiratorio Sebbene il respiro sibilante sia il sintomo pi tipico pu essere completamente assente nelle riacutizzazioni gravi di asma anche se altri segni tipici riflettono tale gravit quali cianosi intorpidimento difficolt di parola tachicardia iperinflazione polmonare uso dei muscoli accessori retrazione dei muscoli intercostali Test di funzionalit respiratoria pazienti affetti da asma difficilmente riconoscono i propri sintomi e hanno scarsa percezione della gravit della malattia specialmente se l asma grave e di lunga durata Anche la determinazione da parte del medico dei sintomi quali dispnea e respiro sibilante pu risultare imprecisa test di funzionalit respiratoria forniscono una valutazione diretta della limitazione al flusso aereo Misurando la variabilit della funzione polmonare si ottiene una valutazione indiretta e approssimativa dell iperresponsivit delle vie aeree Infatti per quanto sia stata stabilita una relazione tra valori di laboratorio indici di iperresponsivit bronchiale e variabilit del picco di flusso espiratorio PEF non vi interscambiabilita tra le due valutazioni Per esempio la variabilit del PEF pu rispondere rapidamente al trattamento con glucocorticoidi mentre l i
129. specifiche per il trattamento dell asma 184 RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA Proibite le discriminazioni Ai sensi delle leggi in vigore promulgate dal Congresso degli Stati Uniti a partire dal 1964 nessun cittadino negli Stati Uniti pu essere escluso dalla partecipazione o dai benefici derivanti da programmi o attivit finanziate da contributi federali sulla base della sua razza colore nazionalit origine disabilit o et 0 nel caso di programmi o attivit didattici sulla base del sesso Inoltre il decreto legge 11141 proibisce qualsiasi discriminazione sulla base dell et da parte di appaltatori e subappaltatori che eseguano contratti governativi e il decreto legge 11246 stabilisce che nessun appaltatore finanziato dallo stato pu effettuare discriminazioni nei confronti di dipendenti o potenziali dipendenti sulla base di razza colore religione sesso o nazionalit Di conseguenza il National Heart Lung and Blood Institute dovr essere gestito ai sensi di tali leggi e decreti legge L edizione originale del GINA Workshop Report stata resa possibile grazie al contributo delle seguenti Aziende RI EWA AN Boehringer ll Ingelheim E ciaxosmith Kline NIKKEN CHEMICALS CO LTD Schering Plough HD International MATRIS y Aventis T ALTANA ALTANA Pharma chiesi MSD a Mitsubishi Pharma Corporation Ul NOVARTIS PA Andi Ventis Adattamento Italiano delle Linee Guida Internaz
130. sufficientemente alte di glucocorticoidi indipendentemente dalla gravit della malattia 9 9 Il ritardo della crescita dose dipendente sia negli studi a breve che a medio termine Sembra vi siano differenze significative sul ritardo della crescita tra i diversi glucocorticoidi per via inalatoria e i diversi erogatori diversi gruppi di et sembrano differire nella suscettibilit all effetto dei glucocorticoidi sul ritardo della crescita bambini di et compresa tra i 4 ed i 10 anni sono pi suscettibili degli adolescenti bambini con asma trattati con glucocorticoidi per via inalatoria hanno costantemente raggiunto la normale altezza finale nell et adulta L asma grave o non controllato sembra compromettere di per s la crescita e l altezza adulta 32 357 400 Le alterazioni indotte dai glucocorticoidi sulla crescita durante il primo anno di vita sembrano essere temporanee e non predire l altezza da adulti 119 350 questi bambini pi piccoli maggiormente vulnerabili agli effetti collaterali dei farmaci e o della malattia Quindi osservazioni sulla sicurezza dei glucocorticoidi nei bambini in et scolare o negli adulti non possono essere estrapolati in modo acritico per i lattanti od i bambini in et prescolare Si dovrebbero intraprendere studi disegnati specificatamente per valutare gli effetti dei glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita accelerata durante i primi 2 o 3 an
131. suggerimenti per l educazione del paziente e il fondamento scientifico di tali consigli Il capitolo 7 comprende un programma in sei parti per il trattamento dell asma sia negli adulti che nei bambini Infine il capitolo 8 riassume le raccomandazioni per la ricerca punti salienti di questo aggiornamento comprendono e Capitolo 1 Definizione Informazioni aggiornate per la caratterizzazione dell asma come malattia infiammatoria cronica delle vie aeree e Capitolo 2 Epidemiologia ed impatto socio economico dell asma Unisce il capitolo 2 Epidemiologia e Impatto socio economico ed il capitolo 8 Aspetti socioeconomici del rapporto del 1995 e Capitolo 3 Fattori di rischio Contiene informazioni sui fattori di rischio dell asma divisi in due categorie fattori genetici individuali e fattori ambientali e Capitolo 4 Patogenesi dell asma Informazioni aggiornate sui meccanismi molecolari e cellulari che portano all infiammazione e al rimodellamento delle vie aeree La parte sulla fisiopatologia contiene una rassegna sul ruolo dell infiammazione nell insorgenza di ostruzione delle vie aeree e dei sintomi tipici dell asma e Capitolo 5 Diagnosi e classificazione Propone un sistema di classificazione della gravit dell asma che comprende 4 livelli intermittente lieve persistente persistente di media gravit grave persistente basato sulla presenza di caratteristiche cliniche prima che sia raggiunto un trattame
132. supplementation and hormonereplacement therapy N Engl J Med 1991 325 1189 95 Johnston CC Jr Miller JZ Slemenda CW Reister TK Hui S Christian JC et al Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children N Engl J Med 1992 327 82 7 Kroger H Kotaniemi A Vainio P Alhava E Bone densitometry of the spine and femur in children by dual energy X ray absorptiometry Bone Miner 1992 17 75 85 Tylavsky FA Anderson JJ Talmage RV Taft TN Are calcium intakes and physical activity patterns during adolescence related to radial bone mass of white college age females Osteoporos Int 1992 2 232 40 Slemenda CW Miller JZ Hui SL Reister TK Johnston CC Jr Role of physical activity in the development of skeletal mass in children J Bone Miner Res 1991 6 1227 33 Michaelsson K Holmberg L Mallmin H Wolk A Bergstrom R Ljunghall S Diet bone mass and osteocalcin a cross sectional study Calcif Tissue Int 1995 57 86 93 Glastre C Braillon P David L Cochat P Meunier Pu Delmas PD Measurement of bone mineral content of the lumbar spine by dual energy X ray absorptiometry in normal children correlations with growth parameters J Clin Endocrinol Metab 1990 70 1330 3 Gordon CL Halton JM Atkinson SA Webber CE The contributions of growth and puberty to peak bone mass Growth Dev Aging 1991 55 257 62 Valimaki MJ Karkkainen M Lamberg Allardt C Laitinen K Alhava E Heikkinen
133. tenere da solo l asma sotto controllo Il tipo di trattamento consigliabile a domicilio dipende dall esperienza del personale sanitario e del paziente o dei genitori e dalla possibilit del paziente di avere accesso ai farmaci ed al pronto soccorso La Figura 7 10 schematizza il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni asmatiche descritto qui di seguito La registrazione domiciliare del PEF costituisce parte integrante del trattamento domiciliare delle riacutizzazioni asmatiche sebbene la gravit dei sintomi sia un criterio pi sensibile del PEF nelle fasi precoci dell attacco asmatico Ogni paziente asmatico dovrebbe avere un piano di azione scritto che comprenda sia sintomi che i valori del picco di flusso e che descriva accuratamente come e quando PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 139 e riconoscere i segni di aggravamento dell asma le dosi di B agonisti dipenderanno dalla gravit della riacutizzazione Le riacutizzazioni di grado lieve normalmente rispondono a 2 4 spruzzi ogni 3 4 ore le riacutizzazioni di media gravit possono richiedere da 6 a 10 spruzzi ogni 1 0 2 ore Per le riacutizzazioni pi gravi possono essere necessari fino a 10 spruzzi preferibilmente somministrati con un distanziatore o dosi piene somministrate con nebulizzatore ad intervalli inferiori ad un ora Il trattamento broncodilatatore con aerosol predosato MDI meglio se con distanziatore produce un effetto terapeutico in
134. termine di reazione immediata causata dal rilascio IgE dipendente da parte dei mastociti di mediatori quali istamina prostaglandine e leucotrieni che sono tutti in grado di stimolare la contrazione della muscolatura liscia Meccanismi non ancora identificati ma comunque legati al rilascio di mediatori e in particolare di leucotrieni sono coinvolti nell asma indotto da farmaci antinfiammatori non steroidei FANS Figura 1 9 Fattori che contribuiscono alla ostruzione del flusso aereo nell asma Rimodellamento delle vie aeree Broncocostrizione acuta Fibrosi contrazione della A muscolatura liscia Edema della parete delle vie aeree secondario all infiammazione Formazione cronica di tappi di muco ipersecrezione di muco e di essudato infiammatorio Iperresponsivit bronchiale diretta ed indiretta Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate Una broncocostrizione acuta si pu verificare anche perch nei pazienti asmatici le vie aeree sono iperreattive ad una molteplicit di stimoli come inalazione di allergeni esercizio fisico aria fredda fumi sostanze chimiche forti emozioni In questi casi la broncocostrizione dovuta alla combinazione di meccanismi diversi che agiscono direttamente causando la contrazione delle cellule muscolari lisce tracheobronchiali o indirettamente attraverso il rilascio di mediatori dalle cellule infiammatorie o la stimolazione a livello centrale o loc
135. the severity of asthma Thorax 1998 53 Suppl 2 S47 51 Jones AP Asthma and the home environment J Asthma 2000 37 103 24 Johnston SL Viruses and asthma Allergy 1998 53 922 32 Gern JE Viral and bacterial infections in the development and progression of asthma J Allergy Clin Immunol 2000 105 S497 502 Gern JE Busse WW The role of viral infections in the natural history of asthma J Allergy Clin Immunol 2000 106 201 12 Kraft M The role of bacterial infections in asthma Clin Chest Med 2000 21 301 13 Martinez FD Role of respiratory infection in onset of asthma and chronic obstructive pulmonary disease Clin Exp Allergy 1999 29 Suppl 2 53 8 50 FATTORI DI RISCHIO 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 Busse WW The role of respiratory infections in asthma In Holgate ST ed Asthma physiology immunopharmacology and treatment London Academic Press 1993 p 345 52 Pullan CR Hey EN Wheezing asthma and pulmonary dysfunction 10 years after infection with respiratory syncytial virus in infancy BMJ Clin Res Ed 1982 284 1665 9 Sigurs N Bjarnason R Sigurbergsson F Kjellman B Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7 Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1501 7 Illi S von Mutius E Bergman R Lau S Niggeman B Wahn U et al Upper respiratory tract infections i
136. tosse per irritazione delle alte vie aeree ma questi effetti possono spesso essere prevenuti dall uso dei distanziatori Il risciacquo della bocca risciacquare con acqua eseguire dei gargarismi e poi sputare dopo l inalazione e l uso di un distanziatore possono prevenire la candidosi orale Tutti i glucocorticoidi per via inalatoria attualmente disponibili sono assorbiti dal polmone quindi c inevitabilmente una componente di assorbimento sistemico Il rischio degli effetti collaterali sistemici dei glucocorticoidi per via inalatoria dipende dalla dose e dalla potenza dei glucocorticoidi e anche dalla loro biodisponibilit dal loro assorbimento a livello intestinale dalla percentuale metabolizzata al primo passaggio nel fegato e dall emivita della frazione assorbita dal polmone e dall intestino nel circolo sistemico Gli effetti sistemici dunque differiranno in base ai diversi tipi di glucocorticoidi per via inalatoria Parecchi studi comparativi hanno dimostrato che la budesonide e il fluticasone propionato FP hanno minor effetti sistemici rispetto al beclometasone dipropionato BDP e al triamcinolone Il rischio di effetti collaterali sistemici dipende anche dalla modalit di somministrazione l uso di distanziatori diminuisce la biodisponibilit sistemica ed il rischio di effetti collaterali sistemici per la maggior parte dei glucocorticoidi Studi clinici controllati hanno dimostrato che trattamenti a l
137. una maggior soddisfazione del paziente salute migliore e uso ridotto del sistema sanitario e tutto ci si ottiene senza dover aumentare il tempo dedicato alle visite mediche Recenti studi hanno dimostrato anche che si pu insegnare ai pazienti a trarre maggiori benefici da una visita 90 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Figura 6 7 Fattori che determinano la noncompliance Fattori legati ai farmaci Difficolt con il dispositivo inalatore Schemi terapeutici disagevoli p es assunzione quattro volte al giorno o di pi di un medicinale Effetti collaterali Costi dei farmaci Distanza dalla farmacia Non gradimento della terapia Fattori non legati al farmaco Fraintendimenti o carenza di informazioni Paura degli effetti collaterali Insoddisfazione nei confronti del personale sanitario Paure o preconcetti non espressi e non discussi Aspettative inappropriate Supervisione esercizio o monitoraggio carenti Rifiuto della patologia o del trattamento Sottovalutazione della gravit Problemi culturali Motivi religiosi medica In uno studio i pazienti cui era stato insegnato come fornire informazioni al medico in modo pi chiaro che avevano appreso le tecniche per una richiesta di informazioni efficace ed i metodi per controllare la propria comprensione delle informazioni fornitigli dal medico avevano evidenziato notevoli miglioramenti nell adesione alla terapia e
138. vie aeree ulteriormente sostenuto dall ipotesi dell equilibrio perturbato secondo la quale la muscolatura liscia delle vie aeree nell asma si irrigidisce quando non periodicamente stirata causando uno stato di rigidit responsabile dell ostruzione bronchiale persistente Tale condizione contrattile congelata potrebbe essere secondaria all infiammazione delle vie aeree che causa edema dell avventizia e di conseguenza un disaccoppiamento meccanico tra la pressione di retrazione elastica e la muscolatura liscia delle vie aeree mediatori dell infiammazione rilasciati dai mastociti come la triptasi e la proteina cationica eosinofila determinano un aumento della risposta contrattile della muscolatura liscia nei confronti di altri mediatori infiammatori come l istamina Questi dati forniscono un legame tra il prodotto di derivazione mastocitaria e l iperresponsivit bronchiale in vitro nell uomo Linfiammazione quindi pu agire sia direttamente sulla contrattilit delle cellule muscolari lisce che indirettamente tramite gli effetti secondari ai cambiamenti della geometria e della meccanica delle vie aeree 4 Ipersecrezione di muco La produzione cronica ed eccessiva di espettorato il sintomo tipico della bronchite cronica ma anche caratteristico di pazienti asmatici che non hanno mai fumato sigarette o che non sono mai stati esposti professionalmente a polveri Indagini condot
139. 00 320 412 7 Matricardi PM Rosmini F Ferrigno L Nisini R Rapicetta M Chionne P et al Cross sectional retrospective study of prevalence of atopy among Italian military students with antibodies against hepatitis A virus BMJ 1997 314 999 1003 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 von Ehrenstein OS von Mutius E Illi S Baumann L Bohm O von Kries R Reduced risk of hay fever and asthma among children of farmers Clin Exp Allergy 2000 30 187 93 Riedler J Eder W Oberfeld G Schreuer M Austrian children living on a farm have less hay fever asthma and allergic sensitization Clin Exp Allergy 2000 30 194 200 Alm JS Swartz J Lilja G Scheynius A Pershagen G Atopy in children of families with an anthroposophic lifestyle Lancet 1999 353 1485 8 van den Biggelaar AH van Ree R Rodrigues LC Lell B Deelder AM Kremsner PG et al Decreased atopy in children infected with Schistosoma haematobium a role for parasite induced interleukin 10 Lancet 2000 356 1723 7 Masters S Barrett Connor E Parasites and asthma predictive or protective Epidemiol Rev 1985 7 49 58 Keeley DJ Neill P Gallivan S Comparison of the prevalence of reversible airways obstruction in rural and urban Zimbabwean children Thorax 1991 46 549 53 Strachan DP Family size infection and atopy the first decade of the hygiene hypothesis Thorax 2000
140. 1 502 503 504 505 506 507 174 Hultquist C Lindberg C Nyberg L Kjellman B Wettrell G Pharmacokinetics of intravenous terbutaline in asthmatic children Dev Pharmacol Ther 1989 13 11 20 Morgan DJ Clinical pharmacokinetics of beta agonists Clin Pharmacokinet 1990 18 270 94 Fuglsang G Pedersen S Borgstrom L Dose response relationships of intravenously administered terbutaline in children with asthma J Pediatr 1989 114 315 20 Lonnerholm G Foucard T Lindstrom B Oral terbutaline in chronic childhood asthma effects related to plasma concentrations Eur J Respir Dis 1984 134 Suppl 205 10 Pedersen S Aerosol treatment of bronchoconstriction in children with or without a tube spacer N Engl J Med 1983 308 1328 30 Pedersen S Treatment of acute bronchoconstriction in children with use of a tube spacer aerosol and a dry powder inhaler Allergy 1985 40 300 4 Dinh Xuan AT Lebeau C Roche R Ferriere A Chaussain M Inhaled terbutaline administered via a spacer fully prevents exercise induced asthma in young asthmatic subjects a double blind randomized placebo controlled study J Int Med Res 1989 17 506 13 Formgren H Clinical comparison of inhaled terbutaline and orciprenaline in asthmatic patients Scand J Respir Dis 1970 51 203 11 Yuksel B Greenough A Effect of nebulized salbutamol in preterm infants during the first year of life Eur Respir J 1991 4 1088 92 Wi
141. 1 6 mesi Il personale sanitario specializzato deve monitorare e rivedere regolarmente i piani di trattamento i farmaci usati dal paziente e le tecniche di gestione del paziente es l uso corretto dei farmaci e dei misuratori di picco di flusso o le norme di profilassi ambientale ed il livello di controllo dell asma registrazioni del PEF e dei sintomi Il tipo di monitoraggio pi appropriato dipende dal sistema sanitario vigente visite presso presidi di base o presso lo specialista visite domiciliari di controllo dell asma eseguiti durante visite per altri motivi visita di controllo o patologia acuta non inerente all asma possono essere utili nel provvedere un monitoraggio sostanziale e continuo di questa patologia cronica PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 147 CONSIDERAZIONI PARTICOLARI Accorgimenti particolari devono essere tenuti in considerazione durante il monitoraggio dell asma nel corso di gravidanza interventi chirurgici attivit fisica rinite sinusite e polipi nasali asma professionale infezioni respiratorie reflusso gastroesofageo ed asma indotto da aspirina GRAVIDANZA Spesso la gravit dell asma durante la gravidanza si modifica per cui le pazienti devono essere sottoposte ad un attento monitoraggio e a rivalutazione del trattamento Studi retrospettivi e prospettici hanno evidenziato che in un terzo delle gravide affette da asma la patologia peggiora in un terzo migliora e nel riman
142. 10 anni sono pi suscettibili rispetto agli adolescenti Inoltre numerosi studi hanno suggerito che la biodisponibilit e gli effetti sistemici dei farmaci per via inalatoria sono maggiori nei pazienti con asma lieve rispetto ai bambini con malattia pi grave Probabilmente questo dovuto ad una diversa deposizione del farmaco da attribuire ad un ridotto diametro delle vie aeree nell asma grave Questo significa che ad una data dose di glucocorticoidi per via inalatoria vi sono maggiori possibilit di effetti sulla crescita nel bambino con asma lieve rispetto al bambino con asma pi grave 128 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI Il ritardo della crescita sia negli studi a breve che a lungo termine sul trattamento con glucocorticoidi dose dipendente Nessuno studio controllato ha segnalato effetti collaterali significativi sulla crescita dei glucocorticoidi per via inalatoria somministrarti alla dose di 100 fino a 200 ug die Inoltre le alterazioni della crescita indotte da glucocorticoidi durante il primo anno di trattamento sembrano essere temporanee e non pregiudicare l altezza da adulto La knemometria un metodo che determina le alterazioni della crescita lineare della gamba potrebbe essere un valido metodo in aggiunta o in alternativa agli studi tradizionali sulla crescita in quanto facilita l esecuzione di studi controllati E importante ricordare che la knemometria non una misura della crescita staturale ma
143. 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 von Mutius E Fritzsch C Weiland SK Roll G Magnussen H Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany a descriptive comparison BMJ 1992 305 1395 9 Oosterlee A Drijver M Lebret E Brunekreef B Chronic respiratory symptoms in children and adults living along streets with high traffic density Occup Environ Med 1996 53 241 7 Knox RB Suphioglu C Taylor P Desai R Watson HC Peng JL et al Major grass pollen allergen Lol p 1 binds to diesel exhaust particles implications for asthma and air pollution Clin Exp Allergy 1997 27 246 51 Diaz Sanchez D Tsien A Fleming J Saxon A Combined diesel exhaust particulate and ragweed allergen challenge markedly enhances human in vivo nasal ragweed specific IgE and skews cytokine production to a T helper cell 2 type pattern J Immunol 1997 158 2406 13 Nel AE Diaz Sanchez D Ng D Hiura T Saxon A Enhancement of allergic inflammation by the interaction between diesel exhaust particles and the immune system J Allergy Clin Immunol 1998 102 539 54 Salvi SS Frew A Holgate S Is diesel exhaust a cause for increasing allergies Clin Exp Allergy 1999 29 4 8 Samet JM Marbury MC Spengler JD Health effects and sources of indoor air pollution Part Am Rev Respir Dis 1987 136 1486 508 Woodcock A Custovic A Role of the indoor environment in determining
144. 1997 99 577 8 Ford AW Alterman L Kemeny DM The allergens of dog I Identification using crossed radio immunoelectrophoresis Clin Exp Allergy 1989 19 183 90 Newman Taylor AJ Gordon S Laboratory animal and insect allergy In Bernstein IL ed Asthma in the workplace New York Marcel Dekker 1993 p 399 414 Asturias JA Gomez Bayon N Arilla MC Martinez A Palacios R Sanchez Gascon F et al Molecular characterization of American cockroach tropomyosin Periplaneta americana allergen 7 a cross reactive allergen J Immunol 1999 162 4342 8 O Hollaren MT Yunginger JW Offord KP Somers MJ O Connell EJ Ballard DJ et al Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma N Engl J Med 1991 324 359 63 Halonen M Stern DA Wright AL Taussig LM Martinez FD Alternaria as a major allergen for asthma in children raised in a desert environment Am J Respir Crit Care Med 1997 155 1356 61 Pope A Patterson R Burge H Indoor allergens assessing and controlling adverse health effects National Academy of Sciences Washington National Academy Press 1993 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 Salvaggio J Aukrust L Postgraduate course presentations Mold induced asthma J Allergy Clin IMmunol 1981 68 327 46 Suphioglu C Singh MB Taylor P Bellomo R Holmes P Puy R et al Mechanism of
145. 2 5 Holmgren D Bjure J Engstrom I Sixt R Sten G Wennergren G Transcutaneous blood gas monitoring during salbutamol inhalations in young children with acute asthmatic symptoms Pediatr Pulmonol 1992 14 75 9 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 Larsson S Svedmyr N Thiringer G Lack of bronchial beta adrenoceptor resistance in asthmatics during long term treatment with terbutaline J Allergy Clin Immunol 1977 59 93 100 Bengtsson B Fagerstrom PO Extrapulmonary effects of terbutaline during prolonged administration Clin Pharmacol Ther 1982 31 726 32 Gross NJ Petty TL Friedman M Skorodin MS Silvers GW Donohue JF Dose response to ipratropium as a nebulized solution in patients with chronic obstructive pulmonary disease A three center study Am Rev Respir Dis 1989 139 1188 91 Davis A Vickerson F Worsley G Mindorff C Kazim F Levison H Determination of dose response relationship for nebulized ipratropium in asthmatic children J Pediatr 1984 105 1002 5 Boner AL Vallone G De Stefano G Effect of inhaled ipratropium bromide on methacholine and exercise provocation in asthmatic children Pediatr Pulmonol 1989 6 81 5 Svenonius E Arborelius M Jr Wiberg R Ekberg P Prevention of exercise induced asthma by drugs inhaled from metered aerosols Allergy 1988 43 252 7 Bratteby LE Foucard T Lonnerholm G Combined treatment with
146. 23 q33 IL 3 IL 4 IL 5 1L13 IL 9 CSF 2 GRL1 ADBR2 CD14 6p21 1 p23 HLAD TNFA 7p 15 2 TCRG IL6 7935 TCRB 9q31 1 TMOD 11p15 sconosciuto 11913 FCER1B CC16 CC10 12q14 924 33 STAT6 IFNG SCF IGF1 LTA4H NFYB BTG1 13q14 3 qter TPT1 14q11 2 q13 TCRA D MCC 14932 IgHG 16p12 1 IL 4R 16q22 1 q24 2 sconosciuto 17p11 1 q11 2 Cluster delle chemochine C C 19q13 CD22 21921 Sconosciuto Xq28 Yq28 IL9R NOS1 5q31 Recettori Bo agonisti 11913 GSTP1 epe Pegs 3p24 2 P22 0 Pp 4gsh Ppt 6p211 P23 0 79152 Pp 7gsh 9811 teo 13014 3 qter 14011 2013 1432 160121 16922 1 924 2 Pp tag 291 _xae8Nq8 past tas Asma Rinite Allergica Dermatite Atopica 11 15 16 13 17 18 19 8 11 19 20 11 13 8 11 15 16 22 23 24 25 26 8 28 11 19 31 33 34 35 36 11 37 3 39 40 CD cell differentation antigen antigene di differenziazione cellulare IGBP insuline like growth factor binding protein proteina legante del fattore insulino simile di accrescimento CCR C C chemokine receptor recettore del cluster delle chemochine C C IRF interferon regulatory factor fattore di regolazione dell interferone CSF colony stimulating factor fattore stimolante la colonia GRL glucocortocoid receptor recettore di glucocorticoidi ADR adrenergic receptor recettori adrenergici TCR T cell receptor recettore dei linfociti T TMOD tropomyosin binding protein proteina legante la tropomios
147. 3 35 703 8 Carroll N Elliot J Morton A James A The structure of large and small airways in nonfatal and fatal asthma Am Rev Respir Dis 1993 147 405 10 Awadh N Muller NL Park CS Abboud RT FitzGerald JM Airway wall thickness in patients with near fatal asthma and control groups assessment with high resolution computed tomographic scanning Thorax 1998 53 248 53 PATOGENESI DELLASMA_ 67 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 McFadden ER Jr Pulmonary structure physiology and clinical correlates in asthma In Middleton E Ellis EF Adkinson NF Jr Yunginger JW Busse WW eds Allergy principles and practice St Louis Mosby 1993 p 672 93 Ding DJ Martin JG Macklem PT Effects of lung volume on maximal methacholine induced bronchoconstriction in normal humans J Appl Physiol 1987 62 1324 30 McFadden ER ur Kiser R DeGroot WJ Acute bronchial asthma Relations between clinical and physiologic manifestations N Engl J Med 1973 288 221 5 Sterk PJ Fabbri LM Quanjer PH Cockcroft DW O Byrne PM Anderson SD et al Airway responsiveness Standardized challenge testing with pharmacological physical and sensitizing stimuli in adults Report Working Party Standardization of Lung Function Tests European Community for Steel and Coal Official Statement of the European Respiratory Society Eur Respir J 1993 16 Suppl 53 83 Crapo RO Casaburi R Coates AL
148. 55 Suppl 1 S2 10 Wickens KL Crane J Kemp TJ Lewis SJ D Souza WJ Sawyer GM et al Family size infections and asthma prevalence in New Zealand children Epidemiology 1999 10 699 705 Strachan DP Harkins LS Golding J Sibship size and self reported inhalant allergy among adult women ALSPAC Study Team Clin Exp Allergy 1997 27 151 5 Rasanen M Laitinen T Kaprio J Koskenvuo M Laitinen LA Hay fever asthma and number of older siblings a twin study Clin Exp Allergy 1997 27 515 8 Kramer MS Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Nagakura T Matsuda S Shichijyo K Sugimoto H Hata K Dietary supplementation with fish oil rich in omega 3 polyunsaturated fatty acids in children with bronchial asthma Eur Respir J 2000 16 861 5 Weiland SK von Mutius E Husing A Asher MI Intake of trans fatty acids and prevalence of childhood asthma and allergies in Europe ISAAC Steering Committee letter Lancet 1999 353 2040 1 Woods RK Thien FC Abramson MJ Dietary marine fatty acids fish oil for asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 4 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 Forastiere F Pistelli R Sestini P Fortes C Renzoni E Rusconi F et al Consumption of fresh fruit rich in vitamin C and wheezing symptoms in children SIDRIA Collabora
149. 56 468 71 52 FATTORI DI RISCHIO 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 Linn WS Gong H Jr The 21 century environment and air quality influences on asthma Curr Opin Pulm Med 1999 5 21 6 Levy D Gent M Newhouse MT Relationship between acute respiratory illness and air pollution levels in an industrial city Am Rev Respir Dis 1977 116 167 73 D Amato G Liccardi G D Amato M Environmental risk factors outdoor air pollution and climatic changes and increased trend of respiratory allergy J Investig Allergol Clin Immunol 2000 10 123 8 Bousquet J Prevalence of food allergy in asthma Pediatr Allergy Immunol 1992 3 206 13 Szczeklik A The cyclooxygenase theory of aspirin induced asthma Eur Respir J 1990 3 588 93 Cygan J Trunsky M Corbridge T Inhaled heroin induced status asthmaticus five cases and a review of the literature Chest 2000 117 272 5 Rietveld S van Beest I Everaerd W Stressinduced breathlessness in asthma Psychol Med 1999 29 1359 66 Sandberg S Paton JY Ahola S McCann DC McGuinness D Hillary CR et al The role of acute and chronic stress in asthma attacks in children Lancet 2000 356 982 7 Lehrer PM Isenberg S Hochron SM Asthma and emotion a review J Asthma 1993 30 5 21 Nouwen A Freeston MH Labbe R Boulet LP Psychological factors associated with emergency room visits among
150. 57 752 56 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Custovic A Simpson BM Simpson A Hallam CL Marolia H Walsh D et al Current mite cat and dog allergen exposure pet ownership and sensitization to inhalant allergens in adults J Allergy Clin Immunol 2003 111 402 07 Sawyer G Kemp T Shaw R Patchett K Siebers R Lewis S et al Biologic pollution in infant bedding in New Zealand high allergen exposure during a vulnerable period J Allergy Clin Immunol 1998 102 765 70 Sporik R Ingram JM Price W Sussman JH Honsinger RW Platts Mills TA Association of asthma with serum IgE and skin test reactivity to allergens among children living at high altitude Tickling the dragon s breath Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1388 92 Ingram JM Sporik R Rose G Honsinger R Chapman MD Platts Mills TA Quantitative assessment of exposure to dog Can f 1 and cat Fel d1 allergens relation to sensitization and asthma among children living in Los Alamos New Mexico J Allergy Clin Immunol 1995 96 449 56 Sunyer J Anto JM Sabria J Rodrigo MJ Roca J Morell F et al Risk factors of soybean epidemic asthma The role of smoking and atopy Am Rev Respir Dis 1992 145 1098 102 Anto JM Sunyer J Rodriguez Roisin R Suarez Cervera M Vazquez L Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust Toxicoepidemiological Committee N Engl J Med 1989 320 1097
151. 636 637 638 639 Fabbri LM Caramori G Maestrelli P Etiology of occupational asthma In Roth RA ed Comprehensive toxicology toxicology of the respiratory system Vol 8 Cambridge Pergamon Press 1997 p 425 35 Bernstein IL Chan Yeung M Malo JL Bernstein DI Definition and classification of asthma In Bernstein IL Chan Yeung M Malo JL Bernstein DI eds Asthma in the workplace New York Marcel Dekker 1999 p 1 4 Maestrelli P Fabbri LM Malo UL Occupational allergy In Holgate ST Church MK Lichtenstein LM eds Allergy 2nd edition London Mosby Wolfe 1999 p 141 53 Frew A Chang JH Chan H Quirce S Noertjojo K Keown P et al T lymphocyte responses to plicatic acidhuman serum albumin conjugate in occupational asthma caused by western red cedar J Allergy Clin Immunol 1998 101 841 7 Brooks SM Weiss MA Bernstein IL Reactive airways dysfunction syndrome RADS Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures Chest 1985 88 376 84 Malo J L Chan Yeung M Occupational asthma J Allergy Clin Immunol 2001 108 3317 328 Moscato G De Zotti R Galdi E Maestrelli P Paggiaro PL Perfetti L Romano C Siracusa A Galimberti M Memorandum su Diagnosi di Asma Professionale Gruppo di studio su allergie professionali della Societa Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica Giorn It Allergol Immuno Clin 2000 10 1 15 Moscato G Dellabianca A Perfetti L e
152. 95 152 1887 92 Bisgaard H Long acting beta 2 agonists in management of childhood asthma A critical review of the literature Pediatr Pulmonol 2000 29 221 34 Kuusela AL Marenk M Sandahl G Sanderud J Nikolajev K Persson B Comparative study using oral solutions of bambuterol once daily or terbutaline three times daily in 2 5 year old children with asthma Bambuterol Multicentre Study Group Pediatr Pulmonol 2000 29 194 201 Zarkovic JP Marenk M Valovirta E Kuusela AL Sandahl G Persson B et al One year safety study with bambuterol once daily and terbutaline three times daily in 2 12 year old children with asthma The Bambuterol Multicentre Study Group Pediatr Pulmonol 2000 29 424 9 Williams SJ Winner SJ Clark TJ Comparison of inhaled and intravenous terbutaline in acute severe asthma Thorax 1981 36 629 32 Henriksen JM Agertoft L Pedersen S Protective effect and duration of action of inhaled formoterol and salbutamol on exercise induced asthma in children J Allergy Clin Immunol 1992 89 1176 82 Fuglsang G Hertz B Holm EB No protection by oral terbutaline against exercise induced asthma in children a dose response study Eur Respir J 1993 6 527 30 Nyberg L Kennedy BM Pharmacokinetics of terbutaline given in slow release tablets Eur J Respir Dis 1984 134 Suppl 119 39 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 173 494 495 496 497 498 499 500 50
153. 998 351 773 80 Antonelli Incalzi R Bellia V Maggi S Imperiale C Capparella O et al Reversible bronchial obstruction and disease related health status in COPD Qual Life Res 2002 11 517 525 Dyer CAE Hill SL Stockley RA Sinclair AJ Quality of life in elderly subjects with a diagnostic label of asthma from general practice registers Eur Respir J 1999 14 39 45 Tarlo SM Boulet LP Cartier A Cockcroft D Cote J Hargreave FE et al Canadian Thoracic Society guidelines for occupational asthma Can Respir J 1998 5 289 300 Chan Yeung M MacLean L Paggiaro PL Follow up study of 232 patients with occupational asthma caused by western red cedar Thuja plicata J Allergy Clin Immunol 1987 79 792 6 Harju T Keistinen T Tuuponen T Kivela SL Seasonal variation in childhood asthma hospitalisations in Finland 1972 1992 Eur J Pediatr 1997 156 436 9 Mitakakis TZ Tovey ER Xuan W Marks GB Personal exposure to allergenic pollen and mould spores in inland New South Wales Australia Clin Exp Allergy 2000 30 1733 9 O Hollaren MT Yunginger JW Offord KP Somers MJ O Connell EJ Ballard Du et al Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma N Engl J Med 1991 324 359 63 Boulet LP Cartier A Thomson NC Roberts RS Dolovich J Hargreave FE Asthma and increases in nonallergic bronchial responsiveness from seasonal pollen expos
154. 999 116 603 13 Janssens JP Pache JC Nicod LP Physiological changes in respiratory function associated with ageing Eur Respir J 1999 13 197 205 Bellia V Pistelli R Catalano F Antonelli Incalzi R Grassi V Melillo G et al Quality control of spirometry in the elderly The SA R A Study Salute Respiratione nell Anziano Respiratory Health in the Elderly Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1094 100 Weiner P Magadle R Waizman J Weiner M Rabner M Zamir D Characteristics of asthma in the elderly Eur Respir J 1998 12 564 8 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Antonelli Incalzi R Bellia V Catalano F Scichilone N Imperiale C Maggi S Rengo F Evaluation of health outcomes in elderly patients with asthma and COPD using disease specific and generic instruments The Salute Respiratoria nell Anziano Sa R A Study Chest 2001 120 734 742 de Marco R Poli A Ferrari M Accordini S Giammanco G Bugiani M Villani S Ponzio M Bono R Carrozzi L Cavallini R Cazzoletti L Dallari R Ginesu F Lauriola P Mandrioli P Perfetti L Pignato S Pirina P Struzzo P ISAYA study group Italian Study on Asthma in Young Adults Viegi G Pedreschi M Baldacci S Chiaffi L Pistelli F Modena P Vellutini M Di Pede F Carrozzi L Prevalence rates of respiratory symptoms and diseases in general population samples of North and Central Italy Int J Tuberc Lung Dis 1999 Nov 3 11
155. A Nei pazienti sopra i 5 anni d et studi della funzionalit respiratoria sono essenziali per la diagnosi e per stabilire la gravit dell asma Le misurazioni forniscono anche una valutazione indiretta dell iperresponsivita delle vie aeree che potrebbe essere correlata al grado di infiammazione delle stesse Le misure della funzionalit respiratoria dovrebbero inoltre essere usate per monitorare il decorso dell asma e la risposta del paziente alla terapia Una scarsa percezione della gravit dei sintomi dell asma da parte del paziente o del medico curante potrebbe essere uno dei principali fattori che causano un ritardo dell inizio del trattamento e potrebbe cos contribuire all incremento della morbilit e della mortalit dovute alle riacutizzazioni dell asma La misura della funzionalit respiratoria per monitorare l asma analoga alle misure effettuate in altre malattie croniche Per esempio le misurazioni della pressione arteriosa con uno sfigmomanometro sono utilizzate per monitorare l ipertensione PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 99 cos come le misurazioni del livello di glucosio nel sangue con strisce reagenti o apparecchi digitali sono utilizzate nel monitoraggio del diabete La spirometria raccomandata per l inquadramento iniziale della maggior parte dei pazienti con presunto asma e periodicamente per confermare le misurazioni domiciliari del PEF fatte con un misuratore del pi
156. A Mosher DF Busse WW Jarjour NN Segmental antigen challenge increases fibronectin in bronchoalveolar lavage fluid Am J Respir Crit Care Med 1999 159 619 25 Dunnill MS Massarella GR Anderson JA A comparison of the quantitative anatomy of the bronchi in normal subjects in status asthmaticus in chronic bronchitis and in emphysema Thorax 1969 24 176 9 Hossain S Heard BE Hyperplasia of bronchial muscle in chronic bronchitis J Pathol 1970 101 171 84 Kips JC Pauwels RA Airway wall remodelling does it occur and what does it mean Clin ExpAllergy 1999 29 1457 66 Pare PD Bai TR Roberts CR The structural and functional consequences of chronic allergicinflammation of the airways Ciba Found Symp 1997 206 71 86 McFadden ER Jr Exertional dyspnea and cough as preludes to acute attacks of bronchial asthma N Engl J Med 1975 292 555 9 Glauser FL Variant asthma Ann Allergy 1972 30 457 9 Hannaway PJ Hopper GD Cough variant asthma in children JAMA 1982 247 206 8 Barnes PJ Poorly perceived asthma editorial Thorax 1992 47 408 9 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 Boulet LP Deschesnes F Turcotte H Gignac F Near fatal asthma clinical and physiologic features perception of bronchoconstriction and psychologic profile J Allergy Clin Immunol 1991 88 838 46 Kikuchi Y Okabe S Tamura G Hida W Homma M Shirato K et al Ch
157. A Warner JO Does atopic disease start in foetal life Allergy 2000 55 2 10 Bousquet J Yssel H Vignola AM Is allergic asthma associated with delayed fetal maturation or the persistence of conserved fetal genes Allergy 2000 55 1194 7 Warner JO Warner JA Pohunek P Rao R Marguet C Clough JB et al Markers of allergy amp inflammation Pediatr Allergy Immunol 1998 9 53 7 Jarrett EE Miller HR Production and activities of IgE in helminth infection Prog Allergy 1982 31 178 233 Jenmalm MC Bjorksten B Cord blood levels of immunoglobulin G subclass antibodies to food and inhalant allergens in relation to maternal atopy and the development of atopic disease during the first 8 years of life Clin Exp Allergy 2000 30 34 40 Glovsky MM Ghekiere L Rejzek E Effect of maternal immunotherapy on immediate skin test reactivity specific rye IgG and IgE antibody and total IgE of the children Ann Allergy 1991 67 21 4 Kramer MS Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Hide DW Matthews S Tariq S Arshad SH Allergen avoidance in infancy and allergy at 4 years of age Allergy 1996 51 89 93 Zeiger RS Secondary prevention of allergic disease an adjunct to primary prevention Pediatr Allergy Immunol 1995 6 127 38 Isolauri E Sutas Y Salo MK Isosomppi R Kaila M Elimination diet in cow s milk alle
158. A per l aria nelle aree in cui si soggiorna in prevalenza e nelle camere da letto e Far lavare gli animali domestici due volte la settimana anche se alcuni studi segnalano che si tratta di un provvedimento inefficace Pulire a fondo i mobili ricoperti in stoffa sostituirli con mobili ricoperti in cuoio Sostituire la moquette con linoleum o pavimenti in legno e Usare un aspirapolvere con filtro HEPA integrale e sacchi doppi ambientali nelle case di bambini a rischio di sviluppare allergopatie Si attendono ancora risultati clinici al riguardo Allergeni animali Animali a sangue caldo e dotati di pelo inclusi piccoli roditori producono desquamazioni cutanee urina e saliva che possono causare sensibilizzazione allergica e reazioni conseguenti Il completo allontanamento degli allergeni degli animali impossibile proprio perch tali allergeni sono ubiquitari e possono essere trovati in molti ambienti al di fuori della casa incluse scuole trasporti pubblici e persino in edifici in cui non alloggiano animali domestici La rimozione di tali animali dalla casa importante ma anche dopo l allontanamento dell animale occorrono mesi affinch diminuisca la concentrazione allergenica nell abitazione pazienti allergici a cani o gatti che non vogliono allontanare l animale da casa dovrebbero seguire delle misure per la riduzione dell esposizione Fig 7 2 In ogni caso l efficacia clinica di
159. AGNOSI E CLASSIFICAZIONE DIAGNOSI CLINICA Anamnesi e misurazione dei sintomi La diagnosi clinica di asma risulta spesso indotta dai sintomi quali episodi di dispnea respiro sibilante e costrizione toracica La variabilit stagionale dei sintomi anamnesi familiare di asma e l atopia rappresentano utili criteri diagnostici di supporto La Figura 5 1 evidenzia una serie di domande clinicamente utili per la diagnosi di asma La Figura 5 2 presenta il questionario utilizzato e convalidato per la diagnosi di asma negli studi epidemiologici Sintomi e funzionalit respiratoria sono parametri importanti per valutare le caratteristiche dell asma di un determinato paziente Sono stati sviluppati e verificati diversi punteggi relativi ai sintomi per quantificare il livello di controllo di asmaf e la qualit di vita Il punteggio dei sintomi dovrebbe adattarsi all et dei pazienti e al loro substrato culturale Esame obiettivo Dal momento che i sintomi asmatici variano nel corso della giornata l esame obiettivo del sistema respiratorio potrebbe risultare normale Il pi comune riscontro comunque il respiro sibilante all auscultazione Comunque alcuni soggetti asmatici potrebbero risultare normali all auscultazione ma presentare una significativa limitazione al flusso obiettivamente misurata Segni clinici come dispnea broncocostrizione respiro sibilante iperinflazione sono pi probabilmente presenti se i pazienti ven
160. ATOLOGICA DELLE VIE AEREE NELLASMA Fino a pochi anni fa gli studi anatomo patologici sull asma bronchiale venivano eseguiti post mortem in pazienti deceduti per la malattia Dal punto di vista macroscopico nei pazienti deceduti per asma il polmone appare iperespanso e sia i bronchi che i bronchioli sono ostruiti da tappi di materiale composto da muco proteine sieriche cellule infiammatorie e detriti cellulari All esame microscopico nel lume e nella parete dei bronchi e dei bronchioli si riscontra la presenza di un intensa infiltrazione di eosinofili e linfociti accompagnata da distruzione dell epitelio vasodilatazione e stravaso proteico a livello microvascolare Figura 1 1 Sono inoltre presenti cambiamenti strutturali quali un aumento della massa del muscolo liscio angioneogenesi un aumento del numero delle cellule mucipare caliciformi nell epitelio Figura 1 1 Caratteristiche anatomo patologiche della morte per asma Ispessimento della membrana basale Ipertrofia della Iperplasisa delle reticolare muscolatura liscia ghiandole della sottomucosa e delle cellule muciparie Desquamazione spears Edema della mucosa dell epitelio e della sottomucosa infiltrazione con eosinofili neutrofili Tappo di muco mastociti linfociti T Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate bronchiale e una deposizione di collagene nella regione immediatamente sottostante l epitelio ispessimento della
161. BLIOGRAFIA 1 Sears MR Natural history and epidemiology In Fitzgerald JM Ernst P Boulet LP O Byrne PM eds Evidence based asthma management Hamilton BC Decker 2001 p 1 12 Helms PJ Issues and unmet needs in pediatric asthma Pediatr Pulmonol 2000 30 159 65 Wilson NM Wheezy bronchitis revisited Arch Dis Child 1989 64 1194 9 Abramson MJ Hensley MJ Saunders NA Wlodarczyk JH Evaluation of a new asthma questionnaire J Asthma 1991 28 129 39 Burney PG Laitinen LA Perdrizet S Huckauf H Tattersfield AE Chinn S et al Validity and repeatability of the IUATLD 1984 Bronchial Symptoms Questionnaire an international comparison Eur Respir J 1989 2 940 5 Juniper EF O Byrne PM Guyatt GH Ferrie PJ King DR Development and validation of a questionnaire to measure asthma control Eur Respir J 1999 14 902 7 Juniper EF Guyatt GH Cox FM Ferrie PJ King DR Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire Eur Respir J 1999 14 32 8 Jones PW Quality of life measurement in asthma Eur Respir J 1995 8 885 7 Killian KJ Summers E Watson RM O Byrne PM Jones NL Campbell EJ Factors contributing to dyspnoea during bronchoconstriction and exercise in asthmatic subjects Eur Respir J 1993 6 1004 10 Ryan G Latimer KM Dolovich J Hargreave FE Bronchial responsiveness to histamine relationship to diurnal variation of peak flow rate improvement after bro
162. Clin Exp Allergy 1998 28 1565 70 Eid N Yandell B Howell L Eddy M Sheikh S Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma Pediatrics 2000 105 354 8 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 81 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Brand PL Duiverman EJ Waalkens HJ van Essen Zandvliet EE Kerrebijn KF Peak flow variation in childhood asthma correlation with symptoms airways obstruction and hyperresponsiveness during long term treatment with inhaled corticosteroids Dutch CNSLD Study Group Thorax 1999 54 103 7 Quackenboss JJ Lebowitz MD Krzyzanowski M The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates Relationship to symptoms and respiratory disease Am Rev Respir Dis 1991 143 323 30 Reddel HK Salome CM Peat JK Woolcock AJ Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1320 5 D Souza WJ Te Karu H Fox C Harper M Gemmell T Ngatuere M et al Long term reduction in asthma morbidity following an asthma self management programme Eur Respir J 1998 11 611 6 Pellegrino R Violante B Crimi E Brusasco V Time course and calcium dependence of sustained bronchoconstriction induced by deep inhalation in asthma Am Rev Respir Dis 1991 144 1262 6 Venables KM Chan Yeung M Occupational asthma Lancet 1997 349 1465 9 Cockcroft DW Hargreave
163. Dust mite allergens and asthma report of a second international workshop J Allergy Clin Immunol 1992 89 1046 60 Turner KJ Dowse GK Stewart GA Alpers MP Woolcock AJ Prevalence of asthma in the South Fore people of the Okapa District of Papua New Guinea Features associated with a recent dramatic increase Int Arch Allergy Appl Immunol 1985 77 158 62 Ehnert B Lau Schadendorf S Weber A Buettner P Schou C Wahn U Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma J Allergy Clin Immunol 1992 90 135 8 Carswell F Birmingham K Oliver J Crewes A Weeks J The respiratory effects of reduction of mite allergen in the bedrooms of asthmatic children a double blind controlled trial Clin Exp Allergy 1996 26 386 96 Wickman M Emenius G Egmar AC Axelsson G Pershagen G Reduced mite allergen levels in dwellings with mechanical exhaust and supply ventilation Clin Exp Allergy 1994 24 109 14 Custovic A Taggart SC Kennaugh JH Woodcock A Portable dehumidifiers in the control of house dust mites and mite allergens Clin Exp Allergy 1995 25 312 6 Niven R Fletcher AM Pickering AC Custovic A Sivour JB Preece AR et al Attempting to control mite allergens with mechanical ventilation and dehumidification in British houses J Allergy Clin Immunol 1999 103 756 62 Custovic A Simpson BM Simpson A Hallam C Craven M Brutsche M et al Man
164. ELLE CURE MESSAGGI PRINCIPALI e Un buon livello di cura dell asma necessita di un alto numero di professionisti ben preparati organizzati in modo da essere a disposizione del massimo numero di persone Le linee guida per l asma dovrebbero essere disponibili ma adattate ad ogni singola esigenza locale ogni gruppo dovrebbe adottare le linee guida adattandole alle proprie esigenze di cure di base di secondo livello ecc Evidenza D e L applicazione delle linee guida sar pi probabilmente efficace e determiner un cambiamento del comportamento degli operatori professionali ove vi siano educazione relativa alle linee guida basata sulla pratica sollecitazione di comportamenti in occasione di consulti e informazioni e ritorni feedback agli operatori sanitari relativamente alla loro gestione Evidenza B e La educazione del paziente necessita di una stretta collaborazione tra paziente ed operatore sanitario con frequenti controlli ed integrazioni Lo scopo finale guidare il paziente all auto gestione fornendogli le capacit e le conoscenze per controllare i propri sintomi e le proprie condizioni sotto la guida degli operatori sanitari Gli interventi pi approfonditi e preferibilmente sulla base di un piano di autogestione scritto si sono dimostrati efficaci per la diminuzione della morbilita sia nell adulto Evidenza A sia nel bambino Evidenza B e Comunicazioni chiare tra operatori sanitari e p
165. Ernst P Horwitz RI Habbick B Cockcroft D et al The use of beta agonists and the risk of death and near death from asthma N Engl J Med 1992 326 501 6 Rabe KF Vermeire PA Soriano JB Maier WC Clinical management of asthma in 1999 the Asthma Insights and Reality in Europe AIRE Study Eur Respir J 2000 16 802 7 Rikard KA Stempel DA Asthma survey demonstrates that the goals of the NHLBI have not been accomplished J Allergy Clin Immunology 1999 103 S171 Mannino DM Homa DM Pertowski CA Ashizawa A Nixon LL Johnson CA et al Surveillance for asthma United States 1960 1995 Morb Mortal Wkly Rep 1998 47 1 27 Juniper EF Quality of life in adults and children with asthma and rhinitis Allergy 1997 52 971 7 Lenney W The burden of pediatric asthma PediatrPulmonol Suppl 1997 15 13 6 Bergner M Bobbitt RA Carter WB Gilson BS The Sickness Impact Profile development and final revision of a health status measure Med Care 1981 19 787 805 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 26 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA Stewart AL Hays RD Ware JE Jr The MOS short form general health survey Reliability and validity in a patient population Med Care 1988 26 724 35 Bousquet J Knani J Dhivert H Richard A Chicoye A Ware JE ur et al Quality of life in asthma Internal consistency and validity of the SF 36
166. FE Airway hyperresponsiveness Relevance of random population data to clinical usefulness Am Rev Respir Dis 1990 142 497 500 O Byrne P Bronchial challenges by pharmacologic agents In Clark TJH Godfrey S Lee TH Thomson NC eds Asthma 4 edition London Arnold 2000 p 92 103 Crapo RO Casaburi R Coates AL Enright PL Hankinson JL Irvin CG et al Guidelines for methacholine and exercise challenge testing 1999 Am J Respir Crit Care Med 2000 161 309 29 Ramsdale EH Morris MM Roberts RS Hargreave FE Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness inrhinitis J Allergy Clin Immunol 1985 75 573 7 van Haren EH Lammers JW Festen J Heijerman HG Groot CA van Herwaarden CL The effects of the inhaled corticosteroid budesonide on lung function and bronchial hyperresponsiveness in adult patients with cystic fibrosis Respir Med 1995 89 209 14 Ramsdale EH Morris MM Roberts RS Hargreave FE Bronchial responsiveness to methacholine in chronic bronchitis relationship to airflow obstruction and cold air responsiveness Thorax 1984 39 912 8 82 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Peat JK Toelle BG Marks GB Mellis CM Continuing the debate about measuring asthma in population studies Thorax 2001 56 406 11 Lewis SA Weiss ST Britton JR Airway responsiveness and peak flow variability in the diagnosis of asthma for epidemi
167. Farmaci antiasmatici sintomatici B agonisti broncodilatatori Bo agonisti a breve durata d azione sono stati usati nel trattamento antiasmatico del bambino per molti anni Questi farmaci rimuovono rapidamente la broncoostruzione e perci sono considerati farmaci di scelta nell attacco acuto dell asma Evidenza A e Modalit di somministrazione inalatoria orale ed endovenosa e Ruolo nel trattamento i B agonisti a breve durata d azione andrebbero somministrati per via inalatoria poich in questo modo si ottiene pi rapidamente la broncodilazione a dosi inferiori e con minori effetti collaterali rispetto alla via di somministrazione orale o endovenosa Inoltre l inalazione di tali farmaci rispetto alla somministrazione per via sistemica offre una protezione significativa verso l asma da sforzo 2 Generalmente occorrono dosi basse 25 della normale dose per via inalatoria per determinare una marcata broncodilatazione mentre dosi pi alte sono richieste per proteggere dai vari stimoli broncocostrittori B agonisti orali a breve durata d azione hanno uno scarso assorbimento sistemico elevato metabolismo prima a livello gastrointestinale poi a livello epatico La biodisponibilit di tali farmaci quando assunti per via orale sotto forma di compresse solo del 10 15 con una riduzione del 30 in caso di farmaci a lento rilascio Quindi necessario aumentare leggermente le dosi di B agonisti quando s
168. Group Am Rev Respir Dis 1993 148 1252 7 Foresi A Morelli MC Catena E Low dose budesonide with the addition of an increased dose during exacerbations is effective in long term asthma control On behalf of the Italian Study Group Chest 2000 117 440 6 Edmonds ML Camargo CA Pollack CV Rowe BH Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev 2001 1 Bisgaard H Munck SL Nielsen JP Petersen W Ohlsson SV Inhaled budesonide for treatment of recurrent wheezing in early childhood Lancet 1990 336 649 51 Noble V Ruggins NR Everard ML Milner AD Inhaled budesonide for chronic wheezing under 18 months of age Arch Dis Child 1992 67 285 8 Connett GJ Warde C Wooler E Lenney W Use of budesonide in severe asthmatics aged 1 3 years Arch Dis Child 1993 69 351 5 de Blic J Delacourt C Le Bourgeois M Mahut B Ostinelli J Caswell C et al Efficacy of nebulized budesonide in treatment of severe infantile asthma a double blind study J Allergy Clin Immunol 1996 98 14 20 Bisgaard H Gillies J Groenewald M Maden C The effect of inhaled fluticasone propionate in the treatment of young asthmatic children a dose comparison study Am J Respir Crit Care Med 1999 160 126 31 Gleeson JG Price JF Controlled trial of budesonide given by the nebuhaler in preschool children with asthma BMJ 1988 297 163 6 Nielsen KG
169. Holgate ST Peak flow based asthma self management a randomised controlled study in general practice British Thoracic Society Research Committee Thorax 1995 50 851 7 Lahdensuo A Haahtela T Herrala J Kava T Kiviranta K Kuusisto P et al Randomised comparison of guided self management and traditional treatment of asthma over one year BMJ 1996 312 748 52 Turner MO Taylor D Bennett R Fitzgerald JM A randomized trial comparing peak expiratory flow and symptom self management plans for patients with asthma attending a primary care clinic Am J Respir Crit Care Med 1998 157 540 6 Sommaruga M Spanevello A Migliori GB Neri M Callegari S Majani G The effects of a cognitive behavioural intervention in asthmatic patients Monaldi Arch Chest Dis 1995 50 398 402 Cowie RL Revitt SG Underwood MF Field SK The effect of a peak flow based action plan in the prevention of exacerbations of asthma Chest 1997 112 1534 8 Rubinfeld AR Pain MC Perception of asthma Lancet 1976 1 882 4 Kendrick AH Higgs CM Whitfield MJ Laszlo G Accuracy of perception of severity of asthma patients treated in general practice BMJ 1993 307 422 4 Chan Yeung M Chang JH Manfreda J Ferguson A Becker A Changes in peak flow symptom score and the use of medications during acute exacerbations of asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 154 889 93 Windom HH Burgess CD Crane J Pearce N Kwong T Beasley R The sel
170. ICO 0 2 sseeeesceceseteeetenseteetetentetaetees 111 MORANE siropi E 111 Bo agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione iii 112 B agonisti orali a lunga durata d azione 113 ADUIBUCOTIGNICI lt c vii 113 Antistaminici di seconda generazione Hyantagonisti snaa 114 Altri composti antiallergici per via orale 114 Farmaci risparmiatori di glucocorticoidi 114 Immunoterapia specifica ITS wesc 115 Farmaci sintomatici iii 116 Bo agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione iii 116 Glucocorticoidi per via sistemica 116 ANHCONENGICI ride aa 117 METXantine ciiziielabialal air 117 Bo agonisti orali a breve durata d azione 117 Trattamenti alternativi e complementari 117 AGOPUNIUFA sciita 118 Omeopatia Di iicreceaalaniionali 118 Medicina con le erbe iii 118 Medicina ayurvedica iiiii 118 IONIZZAION x pria 118 Osteopatia e manipolazione chiropratica 118 Speleoterapi sc inaalantana lac 119 BUOVKO iui ia RA 119 Altri Metodi 3a 119 UN APPROCCIO GRADUALE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLASMA 119 Scelta del trattamento iii 119 Come ottenere e mantenere l asma sotto controllo 120 Livello 1 Asma Intermittente
171. Kevin Weiss MD Northwestern University Chicago Illinois USA Sally E Wenzel MD National Jewish Medical Research Center Denver Colorado USA Reviewers Mitsuru Adachi MD PhD Showa University School of Medicine Tokyo Japan Mohammed Bartal MD Casablanca Morocco Kai Hakon Carlsen MD Voksentoppen Centre and Research Institute for Asthma Allergy and Chronic Lung Diseases in Children Oslo Norway Suchai Charoenratanakul MD Siriraj Hospital Bangkok Thailand Fan Chung MD Imperial College London UK Takishi Fukuda MD PhD Dokkyo University School of Medicine Mibu machi Tochigi ken Japan Rita Gupta MD Delhi 110088 India Surinder K Jinda MD Chandigarh India Allen P Kaplan MD President World Allergy Organization Medical College of South Carolina Charleston South Carolina USA Charles K Naspitz MD President Latin American Society of Pediatric Allergy Asthma and Immunology Escola Paulista de Medicina Sao Paulo Brazil IV Hugo Neffen MD President Argentine Association of Allergy and Clinical Immunology Clinica Alergia E Immunologie Cordoba Argentina Sankei Nishima MD Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology National Minami Fukuoka Hospital Fukuoka Japan Ken Ohta MD PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo Japan Arjun Padmanabhan MD Fort Trivandrum Kerala India Harish K Pemde MD Honorary Secretary Indian Academy of Pediatri
172. Leeder SR Woolcock AJ Importance of house dust mite and Alternaria allergens in childhood asthma an epidemiological study in two climatic regions of Australia Clin Exp Allergy 1993 23 812 20 Thomas B Heap P Carswell F Ultrastructural localization of the allergen Der p I in the gut of the house dust mite Dermatophagoides pteronyssinus Int Arch Allergy Appl Immunol 1991 94 365 7 Witteman AM Akkerdaas JH van Leeuwen J van der Zee JS Aalberse RC Identification of a crossreactive allergen presumably tropomyosin in shrimp mite and insects Int Arch Allergy Immunol 1994 105 56 61 Tsai LC Chao PL Hung MW Sun YC Kuo IC Chua KY et al Protein sequence analysis and mapping of IgE and IgG epitopes of an allergenic 98 kDa Dermatophagoides farinae paramyosin Der f 11 Allergy 2000 55 141 7 Platts Mills TA Thomas WR Aalberse RC Vervloet D Champman MD Dust mite allergens and asthma report of a second international workshop J Allergy Clin Immunol 1992 89 1046 60 Chapman MD Smith AM Vailes LD Arruda LK Dhanaraj V Pomes A Recombinant allergens for diagnosis and therapy of allergic disease J Allergy Clin Immunol 2000 106 409 18 Custovic A Simpson A Woodcock A Importance of indoor allergens in the induction of allergy and elicitation of allergic disease Allergy 1998 53 115 20 Munir AK Einarsson R Kjellman NI Bjorksten B Mite Der p 1 Der f 1 and cat Fel d 1 allergens in the h
173. Nelle popolazioni abbienti la maggioranza ha accesso ad un sistema sanitario pubblico ed al trattamento oppure sufficientemente agiata da pagarsi cure mediche adeguate e Popolazioni parzialmente abbienti Queste popolazioni vivono in abitazioni sovraffollate hanno acqua sufficiente per lavarsi e cibo a sufficienza ma hanno un accesso parziale al sistema sanitario ed ai servizi sociali farmaci sono disponibili ma raramente accessibili e Popolazioni non abbienti Queste popolazioni non dispongono di abitazioni adeguate non hanno acqua corrente e l approvvigionamento di cibo pu essere 12 EPIDEMIOLOGIA E IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA irregolare L accesso al sistema sanitario inadeguato e Emigranti Persone che sono emigrate o che si sono stabilite in un altro Paese Definizione dei Paesi e Paese industrializzato La maggioranza della popolazione abbiente e Paese in via di sviluppo La maggioranza della popolazione parzialmente abbiente e cerca di acquisire lo stato di abbiente Definizione di asma negli studi epidemiologici Nonostante le centinaia di articoli su prevalenza e mortalit per asma in popolazioni anche molto diverse la mancanza di una precisa definizione di asma rende difficoltoso il paragone tra prevalenze riportate nelle diverse parti del mondo Comunque l uso recente di metodi standardizzati per misurare la prevalenza di asma e di malattie accompagnate da respiro si
174. OGIA DELLASMA DEFINIZIONI 12 Definizione dei termini 12 Definizione delle popolazioni eessen 12 Definizione dei Paesi 13 Definizione di asma negli studi epidemiologici 13 Questionati ii 13 Misure di iperresponsivit delle vie aeree 13 Valutazione dei fattori eziologici i 13 PREVALENZA DELLASMA 14 BAMBIN gavage scence cates alia 14 AdU ican a EE 14 La situazione italiana i 15 MORTALIT anne 17 Elric 18 Qualit della Vita iiiii 18 Ricoveri ospedalieri iii 18 STORIA NATURALE DELLASMA ii 19 Prima infanzia isacria ae 19 INFANZIA ario 19 Vita adulta sai italiane da lano 20 FATTORI SOCIO ECONOMICI seese 20 Cause ed effetti socio economici in 21 Costi dell aSMa i 21 Politica santaidd siiis aa 21 Impatto socio economico dell asma in Italia 22 Costi dell asma in Italia i 22 CONCIUSIONIl iiii ie 23 BIBLIOGRAFIA cicale 23 CAPITOLO 3 FATTORI DI RISCHIO 31 MESSAGGI PRINCIPALI ii 32 FATTORI INDIVIDUALI ii 32 Predisposizione genetica allo sviluppo di asma _ 32 Controllo genetico della risposta immunitaria 34 Controllo genetico delle citochine pro infiamma
175. ORI DI RISCHIO MESSAGGI PRINCIPALI e Il trattamento farmacologico efficace nel controllo dei sintomi e nel migliorare la qualit di vita ma l attenzione maggiore dovrebbe essere riservata alle misure di prevenzione di questa malattia cronica e Leriacutizzazioni asmatiche possono essere causate da vari stimoli inclusi gli allergeni l inquinamento il cibo e i farmaci La prevenzione terziaria si propone di ridurre l esposizione a questi stimoli in modo da ottenere un miglior controllo dell asma e ridurre il bisogno di farmaci Sebbene il trattamento farmacologico dell asma stabile sia efficace nel controllare i sintomi e nel migliorare la qualit di vita si dovrebbe fare la massima attenzione alle misure di prevenzione di questa malattia cronica Sono stati descritti tre livelli di prevenzione La prevenzione primaria si applica prima dell esposizione ai fattori di rischio associati a questa malattia L obiettivo di prevenire l insorgenza della malattia in soggetti a rischio Ci non ancora possibile nell asma Un numero crescente di evidenze cliniche indica che la sensibilizzazione allergica il pi comune fattore predisponente lo sviluppo dell asma Dato che la sensibilizzazione pu iniziare anche prima della nascita la prevenzione primaria dovrebbe essere mirata al periodo perinatale La prevenzione secondaria viene attuata dopo che la sensibilizzazione primaria agli allergeni si sviluppata ma p
176. OSI E CLASSIFICAZIONE cardiopatie congenite tracheomalacia malformazioni congenite che provocano restringimento delle vie aeree intratoraciche Caratteristiche quali la comparsa di sintomi nel periodo neonatale associata ad insufficienza di crescita sintomi collegati al vomito e segni cardiovascolari o polmonari suggeriscono tutti una diagnosi alternativa ed indicano la necessit di ulteriori accertamenti quali il test del sudore per escludere la diagnosi di fibrosi cistica misurazioni della funzione immunitaria e studi sul reflusso La radiografia al torace costituisce un test diagnostico potenzialmente utile tuttavia opportuno considerare indagini di secondo livello come fibro broncoscopia phmetria esofagea TAC HRCT RNM ecc Tra i bambini per i quali viene esclusa una diagnosi alternativa esiste la possibilit che i sibili ricorrenti non abbiano una patogenesi uniforme sottostante Tuttavia esistono due modelli generali di sibilo nei bambini piccoli Alcuni bambini piccoli che presentano episodi ricorrenti di respiro sibilante associati ad infezioni respiratorie virali acute spesso con un primo episodio associato a bronchiolite da virus respiratorio sinciziale provengono da famiglie non atopiche e non presentano loro stessi caratteristiche di atopia Questi bambini piccoli generalmente superano tali sintomi nel corso degli anni prescolari e non mostrano ulteriori conseguenze di asma sebbene possano presentare
177. Oslo Norway 1980 95 Allergy 2000 55 232 9 Martinez FD Helms PJ Types of asthma and wheezing Eur Respir J 1998 27 Suppl S3 8 Papadopoulos NG Bates PJ Bardin PG Papi A Leir SH Fraenkel DJ et al Rhinoviruses infect the lower airways J Infect Dis 2000 181 1875 84 Clough JB Williams JD Holgate ST Effect of atopy on the natural history of symptoms peak 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 expiratory flow and bronchial responsiveness in 7 and 8 year old children with cough and wheeze A 12 month longitudinal study Am Rev Respir Dis 1991 143 755 60 Martin AJ Landau LI Phelan PD Lung function in young adults who had asthma in childhood Am Rev Respir Dis 1980 122 609 16 Gerritsen J Koeter GH Postma DS Schouten JP Knol K Prognosis of asthma from childhood to adulthood Am Rev Respir Dis 1989 140 1325 30 The Childhood Asthma Managment Program Research Group Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma N Engl J Med 2000 343 1054 63 Zeiger RS Dawson C Weiss S Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program CAMP J Allergy Clin Immunol 1999 103 376 87 Peat JK Woolcock AJ Sensitivity to common allergens relation to respiratory symptoms and bronchial hyper responsiveness in children from three different climatic areas of Australia
178. PPORTO TRA RISPOSTA INFIAMMATORIA NELLE VIE AEREE E ALTERAZIONI FUNZIONALI Liperresponsivita bronchiale e la broncoostruzione acuta reversibile sono le principali alterazioni fisiopatologiche dell asma Iperresponsivit bronchiale Una componente fisiopatologica importante dell asma rappresentata dall aumento della reattivit del muscolo liscio per cui in risposta a numerosi stimoli endogeni ed esogeni esso si contrae troppo facilmente ed in maniera eccessiva Tra i vari meccanismi proposti per spiegare questa iperresponsivit bronchiale il pi importante l infiammazione delle vie aeree Anche se l iperresponsivit bronchiale viene talvolta definita aspecifica spesso gli stimoli usati per dimostrarne la presenza agiscono con meccanismi altamente specifici Infatti mentre alcuni stimoli agiscono sul muscolo liscio in modo diretto metacolina e istamina altri esercitano il loro effetto in modo indiretto inducendo il rilascio di sostanze attive dai mastociti esercizio fisico soluzioni ipertoniche o ipotoniche o dalle fibre nervose sensitive non mieliniche anidride solforosa bradichinina Figure 1 3 e 1 4 In laboratorio l iperresponsivit bronchiale viene definita usando curve di risposta a stimoli di varia natura prova di stimolazione bronchiale nelle quali viene esaminata la concentrazione o la dose dello stimolo che provoca una determinata riduzione della funzionalit respiratoria di solito del volume es
179. RAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI con gli adulti ed il cibo non sembra influire clinicamente sulla biodisponibilit del farmaco Lo zafirlukast che in molti Paesi stato approvato per il trattamento dell asma nei bambini di 7 anni e pi grandi somministrato due volte al giorno Uno studio suggerisce un dosaggio di 10 mg 2 volte al giorno per il trattamento a lungo termine per l asma lieve e di media gravit del bambino La biodisponibilit dello zafirlukast ridotta del 40 quando il farmaco assunto con il cibo Lo zafirlukast metabolizzato nel fegato e le concentrazioni terapeutiche del farmaco inibiscono la citocromo P450 epatica Quest effetto aumenta il rischio d interazioni tra farmaci E stata inoltre descritta un alterazione transitoria delle concentrazioni ematiche degli enzimi epatici 2949 In alcuni Paesi il pranlukast stato approvato per il trattamento di bambini di 2 anni e pi grandi Bambini in et scolare Nei bambini di 12 anni o pi grandi con asma di media gravit e grave lo zafirlukast sembra avere effetti modesti nel migliorare la funzionalit respiratoria ed il controllo dell asma Evidenza A Alcuni studi hanno fallito nel dimostrare un plateau di effetti alle massime dosi il che suggerisce che dosi pi alte potrebbero essere pi efficaci sebbene tali dosi non sono accettabili per il rischio degli effetti collaterali In studi controllati randomizzati in doppio c
180. RAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 165 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 166 Agertoft L Andersen A Weibull E Pedersen S Systemic availability and pharmacokinetics of nebulised budesonide in preschool children Arch Dis Child 1999 80 241 7 Shapiro G Bronsky EA LaForce CF Mendelson L Pearlman D Schwartz RH et al Dose related efficacy of budesonide administered via a dry powder inhaler in the treatment of children with moderate to severe persistent asthma J Pediatr 1998 132 976 82 Pedersen S Hansen OR Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children a doseresponse study J Allergy Clin Immunol 1995 95 29 33 Jonasson G Carlsen KH Blomqvist P Clinical efficacy of low dose inhaled budesonide once or twice daily in children with mild asthma not previously treated with steroids Eur Respir J 1998 12 1099 104 Agertoft L Pedersen S A randomized double blind dose reduction study to compare the minimal effective dose of budesonide Turbuhaler and fluticasone propionate Diskhaler J Allergy Clin Immunol 1997 99 773 80 Pedersen S O Byrne P A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma Allergy 1997 52 1 34 MacKenzie CA Weinberg EG Tabachnik E Taylor M Havnen J Crescenzi K A placebo controlled trial of fluticasone propionate in asthmatic children Eur J Pediatr 1993 152 856 60
181. SM Weiss MA Bernstein IL Reactive airways dysfunction syndrome RADS Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures Chest 1985 88 376 84 Gautrin D Is reactive airways dysfunction symdrome RADS a variant of occupational asthma J Allergy Clin Immunol 1993 91 A310 Gilliland FD Berhane K McConnell R Gauderman WJ Vora H Rappaport EB et al Maternal smoking during pregnancy environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function Thorax 2000 55 271 6 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 Nafstad P Kongerud J Botten G Hagen JA Jaakkola JJ The role of passive smoking in the development of bronchial obstruction during the first 2 years of life Epidemiology 1997 8 293 7 Ferrence R Ashley Mu Protecting children from passive smoking BMJ 2000 321 310 1 Environmental tobacco smoke a hazard to children American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health Pediatrics 1997 99 639 42 Weitzman M Gortmaker S Walker DK Sobol A Maternal smoking and childhood asthma Pediatrics 1990 85 505 11 Ehrlich RI Du Toit D Jordaan E Zwarenstein M Potter P Volmink JA et al Risk factors for childhood asthma and wheezing Importance of maternal and household smoking Am J Respir Crit Care Med 1996 154 681 8 Weiss ST Utell MJ Samet JM Environmental tobacco smoke exposure and asthma in adults
182. Sobradillo V Valencia A Verea H Viejo JL Villasante C Gonzalez Esteban J Picado C CASIOPEA Capacidad de Singulair Oral en la Prevencion de Exacerbaciones Asmaticas Study Group Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma Thorax 2003 58 204 10 Price DB Hernandez D Magyar P Fiterman J Beeh KM James IG Konstantopoulos S Rojas R van Noord JA Pons M Gilles L Leff JA Clinical Outcomes with Montelukast as a Partner Agent to Corticosteroid Therapy COMPACT International Study Group Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma Thorax 2003 58 211 6 Busse W Nelson H Wolfe J Kalberg C Yancey SW Rickard KA Comparison of inhaled salmeterol and oral zafirlukast in patients with asthma J Allergy Clin Immunol 1999 103 1075 80 Bjermer L Bisgaard H Bousquet J Fabbri LM Greening A Haahtela T Holgate ST Picado C Leff JA Montelukast or salmeterol combined with an inhaled steroid in adult asthma design and rationale of a randomized double blind comparative study the IMPACT Investigation of Montelukast as a Partner Agent for Complementary Therapy trial Respir Med 2000 94 612 21 Currie GP Lee DK Haggart K Bates CE Lipworth BJ Effects of montelukast on surrogate inflammatory markers in corticosteroid treated patients with asthma Am J Respir Crit Care Med 2003
183. Sono comunque necessari ulteriori studi di confronto sull efficacia di questi farmaci alternativi nei pazienti con asma lieve persistente Poche evidenze sono attualmente disponibili circa l uso della combinazione tra glucocorticoidi inalatori e B agonisti a lunga durata d azione in questo livello di gravit Tuttavia considerando la facilit di passaggio della malattia da un livello all altro e particolarmente dal livello 2 asma lieve persistente al livello 3 asma moderato persistente tale opzione dovr essere verificata da ulteriori studi Se il trattamento a lungo termine prevedeva la somministrazione di un antileucotrienico di un cromone o di una teofillina a lento rilascio ed i sintomi persistono dopo 4 settimane necessario sostituire o aggiungere al trattamento i glucocorticoidi per via inalatoria In aggiunta al trattamento regolare di fondo devono essere sempre disponibili i B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione da somministrare al bisogno per la risoluzione dei sintomi ma devono essere assunti solo occasionalmente in caso contrario la gravit dell asma deve essere riclassificata ad un livello superiore e va riconsiderata la terapia di fondo Altri broncodilatatori da usarsi al bisogno comprendono gli anticolinergici per via inalatoria i B agonisti orali a breve durata d azione e la teofillina a rapida azione ma tutti questi sono da considerarsi una seconda scelta Livello 3
184. Strachan DP Cook DG Health effects of passive smoking 6 Parental smoking and childhood asthma longitudinal and case control studies Thorax 1998 53 204 12 Strachan DP Cook DG Health effects of passive smoking 5 Parental smoking and allergic sensitisation in children Thorax 1998 53 117 23 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 155 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Kulig M Luck W Lau S Niggemann B Bergmann R Klettke U et al Effect of pre and postnatal tobacco smoke exposure on specific sensitization to food and inhalant allergens during the first 3 years of life Multicenter Allergy Study Group Germany Allergy 1999 54 220 8 Martinez FD Wright AL Taussig LM Holberg CJ Halonen M Morgan WJ Asthma and wheezing in the first six years of life The Group Health Medical Associates N Engl J Med 1995 332 133 8 Dezateux C Stocks J Dundas I Fletcher ME Impaired airway function and wheezing in infancy the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to asthma Am J Respir Crit Care Med 1999 159 403 10 Likura Y Naspitz CK Mikawa H Talaricoficho S Baba M Sole D et al Prevention of asthma by ketotifen in infants with atopic dermatitis Ann Allergy 1992 68 233 6 Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine in a double blind randomised placebo controlled trial first resul
185. WP Bel EH Zwinderman AH Dijkman JH Auranofin in the treatment of steroid dependent asthma a double blind study Thorax 1992 47 349 54 Aaron SD Dales RE Pham B Management of steroid dependent asthma with methotrexate a meta analysis of randomized clinical trials Respir Med 1998 92 1059 65 Marin MG Low dose methotrexate spares steroid usage in steroid dependent asthmatic patients a metaanalysis Chest 1997 112 29 33 Kishiyama JL Valacer D Cunningham Rundles C Sperber K Richmond GW Abramson S et al A multicenter randomized double blind placebocontrolled trial of high dose intravenous immunoglobulin for oral corticosteroid dependent asthma Clin Immunol 1999 91 126 33 Salmun LM Barlan I Wolf HM Eibl M Twarog FJ Geha RS et al Effect of intravenous immunoglobulin on steroid consumption in patients with severe asthma a double blind placebo controlled randomized trial J Allergy Clin Immunol 1999 103 810 5 Jakobsson T Croner S Kjellman NI Pettersson A Vassella C Bjorksten B Slight steroid sparing effect of intravenous immunoglobulin in children and adolescents with moderately severe bronchial asthma Allergy 1994 49 413 20 Kamada AK Hill MR Ikle DN Brenner AM Szefler SJ Efficacy and safety of low dose troleandomycin therapy in children with severe steroid requiring asthma J Allergy Clin Immunol 1993 91 873 82 Siracusa A Brugnami G Fiordi T Areni S Severini C Mar
186. a probabilmente massima nei piccoli bronchi dai 2 ai 5 mm di diametro La resistenza delle vie aeree aumentata ed il flusso espiratorio massimo ridotto a livello di tutti i volumi polmonari Le vie aeree periferiche ostruite si chiudono a volumi polmonari maggiori causando un marcato aumento del volume residuo Liperinflazione toracica anche conseguenza della tendenza a respirare a un volume polmonare pi alto come meccanismo di adattamento atto a ridurre l eccessiva ostruzione aumentando la trazione esterna sulle vie aeree intrapolmonari Questi cambiamenti determinano un importante aumento del lavoro respiratorio il lavoro resistivo aumentato a causa delle alte pressioni richieste per muovere l aria attraverso le vie aeree ostruite ed il lavoro elastico aumentato a causa di una relativa diminuzione della compliance dovuta agli alti volumi polmonari 60 PATOGENESI DELLASMA Liperinflazione toracica pone il diaframma e i muscoli intercostali in una condizione di svantaggio meccanico obbligandoli a lavorare al di sopra del range subottimale della loro curva lunghezza tensione L incremento del lavoro respiratorio e la perdita dell efficienza muscolare causano fatica e possono portare all insufficienza respiratoria acuta Iperresponsivit bronchiale Lasma quasi invariabilmente associato ad un ostruzione delle vie aeree che si verifica troppo facilmente e o troppo intensamente in risposta a vari stimoli
187. a A 3 D morphometric study Am Rev Respir Dis 1993 148 720 6 Chung KF Airway smooth muscle cells contributing to and regulating airway mucosal inflammation Eur Respir J 2000 15 961 8 Gunst SJ Tang DD The contractile apparatus and mechanical properties of airway smooth muscle Eur Respir J 2000 15 600 16 Fredberg JJ Airway smooth muscle in asthma Perturbed equilibria of myosin binding Am J RespirCrit Care Med 2000 161 S158 60 Johnson PR Ammit AJ Carlin SM Armour CL Caughey GH Black JL Mast cell tryptase potentiates histamine induced contraction in human sensitized bronchus Eur Respir J 1997 10 38 43 Schmidt D Watson N Ruehimann E Magnussen H Rabe KF Serum immunoglobulin E levels predict human airway reactivity in vitro Clin Exp Allergy 2000 30 233 41 King GG Pare PD Seow CY The mechanics of exaggerated airway narrowing in asthma the role of smooth muscle Respir Physiol 1999 118 1 13 Shimura S Sasaki T Sasaki H Takishima T Chemical properties of bronchorrhea sputum in bronchial asthma Chest 1988 94 1211 5 Earle BV Fatal bronchial asthma Thorax 1953 8 195 206 Cardell BS Pearson RSB Death in asthmatics Thorax 1959 14 341 52 Fahy JV Steiger DJ Liu J Basbaum CB Finkbeiner WE Boushey HA Markers of mucus secretion and DNA levels in induced sputum from asthmatic and from healthy subjects Am Rev Respir Dis 1993 147 1132 7 Fahy JV Liu J Wong H Boush
188. a anidride ftalica Diisocianato di toluene diisocianato di esametile defenilmetil isocianato anidride ftalica tetramina di trietilene anidride trimetillica tetramina di esametile acrilati Dimetiletanolamina diisocianati Prodotti di reazione di leganti a base di furano FATTORI DI RISCHIO 39 respiro sibilante Non stato ancora ben studiato l effetto dell esposizione passiva al fumo di tabacco sull asma dell adulto e i dati disponibili in merito sono limitati Fumo attivo mentre il fumo attivo pu aumentare il rischio di sviluppare asma professionale nei lavoratori esposti agli agenti sensibilizzanti di origine professionale per esempio le anidridi acide vi sono ancora scarse evidenze che sia un fattore di rischio per l insorgenza di asma nella popolazione generale Il fatto che il fumo attivo sia associato ad un accelerato declino della funzionalit respiratoria nei soggetti asmatici ad un aggravamento dell asma e ad una ridotta risposta terapeutica conferma la teoria che il fumo peggiora la gravit dell asma ma non contribuisce al suo sviluppo Inquinamento atmosferico L inquinamento atmosferico definito come un accumulo di sostanze irritanti nell atmosfera ad una concentrazione tale da divenire dannose per l uomo gli animali o le piante All inquinamento atmosferico contribuiscono sia gli inquinanti degli ambienti esterni che quelli degli ambienti interni Inquinanti de
189. a 6 3 Figura 6 2 Composizione teorica di un gruppo di pianificazione nazionale o regionale Asthma Planning team e Responsabili sanitari e Medici generici e Medici specialisti pediatri pneumologi allergologi e Farmacisti e Operatori sanitari non medici Associazioni di volontariato e Gruppi di supporto per i pazienti EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE 87 Figura 6 3 Elenco degli argomenti principali per associazioni di pianificazione nazionali o regionali sull asma Qual la dimensione del problema dell asma nella vostra nazione o regione Chi pu fornire l assistenza principale nella vostra area pronto soccorso o ospedale medici o infermieri associazioni di pazienti Quali contatti possono essere avviati tra differenti operatori sanitari medici e infermieri ospedale e pronto soccorso In che modo l assistenza medica pu essere collegata a strutture assistenziali della comunit ed a iniziative didattiche Quali sono i principali fattori prevenibili della vostra nazione o regione che possono contribuire a prevenire la comparsa dell asma o le riacutizzazioni asmatiche Quali preconcetti relativi all asma e al suo trattamento e quali fattori di tipo culturale necessitano di una particolare considerazione Quali sono i trattamenti impiegati al momento Quali sono gli altri trattamenti disponibili economicamente accessibili e stabili nelle vos
190. a beneficio nello scalare il prednisone somministrato per via orale sia in un breve lasso di tempo sia in alcune settimane Evidenza B Glucocorticoidi somministrati per via inalatoria L aumento ottimale dei glucocorticoidi somministrati per via inalatoria come terapia di mantenimento al fine di prevenire una riacutizzazione di asma bronchiale non ancora stato ben definito Le linee guida precedenti avevano raccomandato di raddoppiare la dose del glucocorticoide per via inalatoria sebbene non ci siano dati che confermano questa raccomandazione Dosi ancora pi elevate discusse di seguito potrebbero essere pi appropriate glucocorticoidi somministrati per via inalatoria sono efficaci soprattutto in combinazione con altri farmaci per il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche che siano gi in atto Uno studio 144 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI ha mostrato che la combinazione di alte dosi di glucocorticoidi somministrati per via inalatoria con salbutamolo sortiva un miglior effetto broncodilatatore rispetto al salbutamolo somministrato da solo Evidenza B Inoltre i glucocorticoidi somministrati per via inalatoria possono essere efficaci come i glucocorticoidi somministrati per via orale nel prevenire le recidive Infatti i pazienti dimessi dal Pronto Soccorso con prednisone per via sistemica e budesonide per via inalatoria hanno una percentuale pi bassa di recidiva rispetto a quei pazienti dimess
191. a complessa interazione tra i meccanismi fisiopatologici coinvolti nelle riacutizzazioni e quelli coinvolti nella persistenza dell asma Tale interazione complicata ulteriormente da potenziali interazioni tra fattori scatenanti per esempio tra sostanze sensibilizzanti professionali e inquinanti atmosferici In circa il 10 dei pazienti asmatici i farmaci anti infiammatori non steroidei che inibiscono la cicloossigenasi 1 causano attacchi d asma che possono essere molto pericolosi In un esteso studio retrospettivo su pazienti asmatici sottoposti a ventilazione meccanica per un attacco d asma quasi fatale il 24 riportava una storia di intolleranza all aspirina Asma notturno Laggravamento dell asma nelle ore notturne una caratteristica clinica ben riconosciuta in moltissimi pazienti In soggetti con asma notturno non stato riscontrato un aumento del numero di cellule T eosinofili o mastociti in biopsie bronchiali prelevate alle 4 00 del mattino In biopsie transbronchiali per stato trovato un certo accumulo durante le ore notturne di eosinofili e macrofagi nel tessuto peribronchiale ed alveolare Quest ultimo reperto di particolare interesse alla luce del presunto ruolo dell infiammazione dell avventizia delle vie aeree periferiche nello sviluppo dell eccessiva ostruzione bronchiale Un altro elemento estremamente importante nell asma notturno potrebbe essere l alterata interd
192. a e controllare la risposta al trattamento La gravit dell asma si riflette non solo sul grado di limitazione del flusso aereo ma anche sulla sua variabilit particolarmente nel corso delle 24 ore Figura 1 6 Idealmente il PEF andrebbe misurato al mattino quando i valori sono pi bassi e alla sera quando i valori sono generalmente massimi Un metodo per descrivere la variabilit giornaliera del PEF l ampiezza la differenza tra valore pre broncodilatatore del mattino e valore post broncodilatatore della sera precedente espressa come percentuale del valore medio giornaliero di PEF Un altro metodo la misurazione mattutina del valore minimo di PEF pre broncodilatatore di 1 settimana espresso come percentuale del recente miglior valore Min Max Figura 5 3 Quest ultimo metodo risultato il migliore indice di labilit delle vie aeree basato sul PEF perch richiede una sola registrazione giornaliera meglio correlato all iperresponsivit bronchiale si calcola facilmente Figura 5 3 Un indice semplice di variazione del PEF PEF massimo 670 Fa eo 8 De e e o o 0 0 e PEF mattutino D PEF serale PEF mattutino minimo 570 r r 7 14 Giorni PEF mattutino minimo miglior valore recente 570 670 85 La variabilit giornaliera del PEF maggiore del 20 considerata diagnostica di asma la maggior variabilit risulta proporzionale alla gravit della patologia Figura 1 6 C
193. a positiva Evidenza B e Teofillina a lento rilascio Rappresenta l opzione meno costosa ma meno efficace rispetto ai B_ agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria Evidenza A E necessario monitorare la concentrazione serica di teofillina che deve essere compresa tra 5 e 15 ug ml e B agonisti a lunga durata d azione per via orale Questa opzione potrebbe risultare efficace come i Bo agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria sebbene il rischio di effetti collaterali sia maggiore Evidenza D non ci sono comunque adeguati studi di confronto Un alternativa alla terapia combinata rappresentata da un trattamento con alte dosi di glucocorticoidi per via inalatoria gt 1000 mcg die anche se preferibile l aggiunta alle medio basse dosi di glucocorticoidi inalatori di un altra classe di farmaci antiasmatici di fondo rispetto all aumento delle dosi di glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza A E infatti dimostrato che con le dosi di glucocorticoidi inalatori superiori a 1000 mcg die l aumento di efficacia relativamente modesto mentre aumentano considerevolmente gli effetti collateralli pe uso prolungato Evidenza A In aggiunta alla terapia antiasmatica di fondo i B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione devono essere disponibili e assunti al bisogno per risolvere i sintomi ma devono essere usati solo occasionalmente Gli anticolinergici per via inalatoria i B
194. a revisione finale di testi figure e bibliografia e alla Societ Energy Communication S r l ed ai suoi collaboratori per l eccellente lavoro editoriale Infine a tutti voi medici e pazienti che utilizzerete questa versione aggiornata delle Linee Guida va il nostro augurio affinch tramite questo strumento si possa nei prossimi anni combattere in misura sempre pi efficace l asma Prof Antonio Maurizio Vignola ees Responsabile del Progetto GINA Italia Cattedra di Malattie Respiratorie Universit di Palermo Istituto di Biomedicina ed Immunologia Molecolare CNR Palermo VI SOMMARIO INTRODUZIONE aaa la XI CAPITOLO 1 DEFINIZIONE in 1 MESSAGGI PRINCIPALI 2 DEFINIZIONE DI ASMA ii 2 ANATOMIA PATOLOGICA DELLE VIE AEREE NELLASMA ii 2 RAPPORTO TRA RISPOSTA INFIAMMATORIA NELLE VIE AEREE E ALTERAZIONI FUNZIONALI 4 Iperresponsivit DFONChIAIEe iii 4 BrONnCOOSUUZIONG saia 6 Contrazione del muscolo liscio iii 6 Edema della parete delle vie aeree Z Formazione di tappi di MUCO ii 7 Alterazioni strutturali rimodellamento della parete delle vie aeree i 7 BIBLIOGRAFIA iirinn ea ea Ea 8 CAPITOLO 2 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 11 MESSAGGI PRINCIPALI i 12 EPIDEMIOL
195. abini A Troleandomycin in the treatment of difficult asthma J Allergy Clin Immunol 1993 92 677 82 Bonifazi F Bild MB Efficacy of specific immunotherapy in allergic asthma myth or reality Allergy 1997 52 698 710 Passalacqua G Canonica GW Long lasting efficacy of specific immunotherapy Allergy 2002 57 275 6 Moller E Dreborg S Ferdousi HA et al Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis the PAT study J Allergy Clin Immunol 2002 109 251 6 Canonica GW Passalacqua G Noninjection routes of Immunotherapy J Allergy Clin Immunol 2003 111 437 48 Durham SR Till SJ Immunological changes associated with allergen immunotherapy J Allergy Clin Immunol 1998 102 157 165 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 163 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 164 Allergic Rhinits and its Impact on Asthma Bousquet J and Van Cauwenberge P edts J Allergy Clin Immunol 2001 108 S173 S175 Lockey RF Nicoara Kasti GL Theodoropoulos DS Bukantz SC Systemic reactions and fatalities associated with allergen immunotherapy Ann Allergy Asthma Immunol 2001 87 Suppl 1 47 55 Varney VA Hamid QA Gaga M Ying S Jacobson M Frew Au et al Influence of grass pollen immunotherapy on cellular infiltration and cytokine mRNA expression during allergen induced late phase cutaneous r
196. actors secreted by bronchial epithelial cells control myofibroblast proliferation an in vitro co culture model of airway remodeling in asthma Lab Invest 1999 79 395 405 Holgate ST Davies DE Lackie PM Wilson Su Puddicombe SM Lordan JL Epithelial mesenchymal interactions in the pathogenesis of asthma J Allergy Clin Immunol 2000 105 193 204 Puddicombe SM Davies DE The role of MAP kinases in intracellular signal transduction in bronchial epithelium Clin Exp Allergy 2000 30 7 11 Holgate ST Epithelial damage and response Clin Exp Allergy 2000 30 Suppl 1 37 41 Chung KF Barnes PJ Cytokines in asthma Thorax 1999 54 825 57 John M Hirst SJ Jose PJ Robichaud A Berkman N Witt C et al Human airway smooth muscle cells express and release RANTES in response to T helper 1 cytokines regulation by T helper 2 cytokines and corticosteroids J Immunol 1997 158 1841 7 Hirst SJ Airway smooth muscle cell culture application to studies of airway wall remodelling and phenotype plasticity in asthma Eur Respir J 1996 9 808 20 Doucet C Brouty Boy D Pottin Clemenceau C Jasmin C Canonica GW Azzarone B IL 4 and IL 13 specifically increase adhesion molecule and inflammatory cytokine expression in human lung fibroblasts Int Immunol 1998 10 1421 1433 Knight D Epithelium fibroblast interaction in response to airway inflammation Immunol Cell Biol 2001 79 160 164 Teran LM Mochizuchi M Bartels J Valen
197. ad accertare i rapporti causali tra la comparsa dei sintomi e l esposizione agli allergeni La presenza di una componente allergica nell asma viene in seguito confermata tramite i test cutanei o la misurazione delle IgE specifiche nel siero quest ultimo da considerarsi esame di secondo livello Questi test non diagnosticano la malattia ma sono utili per identificare i fattori di rischio e le cause scatenanti al fine di suggerire misure di controllo ambientale appropriate Le prove allergometriche cutanee rappresentano lo strumento diagnostico di primo livello per evidenziare lo stato atopico e i prick test sono quelli pi comunemente usati nella pratica clinica Le loro caratteristiche di semplicit rapidit di esecuzione basso costo fanno s che debbano essere considerati il primo approccio diagnostico ma occorre sottolineare che in taluni casi possono dar luogo a falsi positivi o falsi negativi Causa principale di falsi positivi il dermografismo di qualsivoglia natura falsi negativi sono dovuti per lo pi a iporeattivit cutanea che si manifesta in seguito all uso di farmaci quali gli antistaminici oppure per l impiego di estratti allergenici incongrui o infine per errori tecnici test cutanei inoltre non devono essere praticati in quanto non attendibili se il paziente ha una dermatite estesa in atto In tutti i casi DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 75 sopra citati indispensabile eseguire il dosaggio delle IgE
198. agi Nei pazienti con una forte componente allergica del proprio asma anche i basofili possono avere un ruolo Il legame crociato delle IgE legate alle PATOGENESI DELL ASMA 55 Figura 4 2 Infiammazione e rimodellamento nell asma AMBIENTE Allergeni inquinanti infezioni dieta ol Epitelio Cellula dendritica Mio Fibroblasti Fattori di a Nervi Muscolo liscio NV RIMODELLAMENTO Vasi sanguigni Cellula T Citochine IgE Mastocita Eosinofilo basofilo INFIAMMAZIONE Macrofago a Mediatori cellule d inizio ad una serie di eventi biochimici che risultano nella secrezione non citotossica di mediatori derivati da granuli quali l istamina gli enzimi proteolitici e glicolitici e eparina e nella generazione di mediatori di nuova formazione tra cui la prostaglandina PGD2 il leucotriene C4 l adenosina e le sostanze reattive dell ossigeno Insieme questi mediatori inducono la contrazione della muscolatura liscia delle vie aeree e stimolano i nervi afferenti l ipersecrezione di muco la vasodilatazione e lo stravaso proteico a livello microvascolare Figura 4 2 La risposta tardiva stata considerata un modello sistemico per lo studio dei meccanismi dell infiammazione nell asma 8 Nel corso della risposta tardiva e durante esposizione ad allergeni naturali le cellule bronchiali attivate rilasciano citochine e chemochine nel circolo ematico stimolando il rilascio di
199. al trattamento farmacologico dell asma che correla con la gravit dell asma consente questa flessibilit Come discusso precedentemente la classificazione della gravit dell asma deve comprendere la valutazione dei sintomi e della storia clinica il trattamento in corso l esame obiettivo e la misura della funzionalit respiratoria Un adeguato approccio al trattamento prevede che il numero ed il tipo la dose ed eventualmente la frequenza delle somministrazioni dei farmaci siano aumentate con l aumentare della gravit Lo scopo principale quello di raggiungere gli obiettivi del trattamento con la minor quantit possibile di farmaci Perci nella decisione di un programma di trattamento dell asma il personale sanitario deve giudicare se prescrivere all inizio una dose massima di trattamento che pu comprendere un breve trattamento con glucocorticoidi per via orale per raggiungere il controllo dell asma prima possibile e in seguito ridurre i farmaci oppure iniziare con un trattamento appropriato al livello di gravit della patologia e aumentarlo gradualmente se necessario Alcuni studi non mostrano una sostanziale differenza tra questi due approcci terapeutici Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell asma e verificato che la malattia si mantiene sotto controllo per circa 3 mesi si pu passare ad una riduzione del trattamento al livello inferiore con l obiettivo di individuare il minimo livello di trattamento n
200. alatoria una modalit conveniente di somministrazione di questo trattamento anche grazie alla disponibilit di formulazioni delle combinazioni precostituite di entrambi i farmaci in bombolette pressurizzate o dispositivi di inalazione di polvere secca Se vengono usate bombolette pressurizzate si raccomanda l uso dei distanziatori s da minimizzare gli effetti collaterali a livello orofaringeo e da ridurre l assorbimento sistemico Sebbene la terapia combinata di glucocorticoidi e agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria sia la pi efficace e rappresenti l opzione di scelta Evidenza A sono anche da considerare in alternativa le seguenti terapie elencate in ordine decrescente di efficacia globale consistenti nell aggiunta a dosi medio basse di glucocorticoidi inalatori di e Antileucotrienici Questa opzione attualmente meno efficace rispetto ai B_ agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria quando vengono considerati come parametri di efficacia i sintomi e la funzione polmonare Evidenza A l utilizzo di altri indicatori maggiormente espressivi del grado di infiammazione bronchiale frequenza di riacutizzazioni eosinofilia nel sangue o nell espettorato etc potrebbe dare maggior valore a questa opzione terapeutica La capacit degli antileucotrieni di funzionare come terapia addizionale alle dosi medio basse di corticosteroidi inalatori oggetto di vari studi in genere con evidenz
201. ale di riflessi neurali Anche la somministrazione di farmaci beta bloccanti pu scatenare una broncocostrizione acuta a volte anche grave causata dal fatto che se si blocca l effetto rilasciante beta adrenergico con i farmaci beta bloccanti il sistema non pi in grado di contrastare l azione dei mediatori broncocostrittori in particolare l acetilcolina La broncocostrizione causata dalla contrazione del muscolo liscio migliora rapidamente con linalazione di un farmaco broncodilatatore ad esempio un beta2 agonista a breve durata di azione Edema della parete delle vie aeree La broncoostruzione pu essere provocata anche da un rigonfiamento della parete delle vie aeree dovuto ad edema indipendentemente dalla contrazione della muscolatura liscia La somministrazione di farmaci broncodilatatori ha un effetto limitato su questo tipo di broncoostruzione che pu invece essere efficacemente combattuta da farmaci antinfiammatori ed in particolare dai glucocorticoidi L edema ha un ruolo importante nella broncoostruzione che si manifesta 6 24 ore dopo stimolazione allergenica delle vie aeree e che comunemente viene definita risposta ritardata Ledema delle vie aeree una conseguenza dell aumento della permeabilit del microcircolo bronchiale che produce un rigonfiamento della parete delle vie aeree soprattutto nella zona che si trova all esterno del muscolo liscio con conseguente perdita della forza di retrazio
202. ale 0 0 Studi sulla relazione temporale tra l esordio della rinite e quello dell asma hanno dimostrato che la rinite precede frequentemente lo sviluppo dell asma La maggior parte dei pazienti affetti da asma il 75 di quelli con asma allergico ed oltre 80 di quelli con asma non allergico si presenta con sintomi di rinite allergica stagionale o perenne Sia l asma che la rinite sono considerate malattie infiammatorie delle vie aeree ma vi sono alcune differenze tra le due patologie in termini di meccanismi caratteristiche cliniche ed approccio al trattamento Sebbene la flogosi delle mucose nasali e bronchiali sia caratterizzata da un infiltrato infiammatorio simile comprendente eosinofili mastociti e linfociti T vi sono differenze nei meccanismi di ostruzione correlate alle diversit strutturali tra naso e bronchi Nella rinite l ostruzione nasale nella maggior parte dei casi dovuta all iperemia dei vasi sanguigni mentre nell asma l ostruzione reversibile delle vie aeree dovuta principalmente alla contrazione del muscolo liscio Nell asma la flogosi della mucosa delle vie aeree causa lo sfaldamento dell epitelio l ispessimento dello strato reticolare della membrana basale subepiteliale e l ipertrofia del muscolo liscio delle vie aeree Nella rinite perenne l epitelio generalmente non sfaldato Un trattamento ottimale della rinite pu parzialmente migliorare l asma coesisten
203. all et di 18 anni Tuttavia non noto se questo rifletta l incapacit di raggiungere uno sviluppo completo a causa dell asma o semplicemente rifletta la presenza su base congenita di polmoni piccoli E importante notare che la maggioranza degli studi finora eseguiti che hanno dimostrato uno sviluppo polmonare ridotto in bambini EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 19 asmatici sono basati su misure di funzionalit respiratoria condotte prima del trattamento con broncodilatatore e quindi hanno misurato solo un ostruzione reversibile delle vie aeree La maggior parte degli studi che hanno misurato la funzionalit respiratoria dopo somministrazione di broncodilatatore hanno evidenziato effetti molto piccoli dell asma sullo sviluppo della funzionalit respiratoria a lungo termine Attualmente il maggior interesse costituito dalla prognosi a lungo termine dell asma infantile Si sostiene spesso che l asma infantile scomparir una volta che il paziente sia adulto Tuttavia ci sono evidenze epidemiologiche che suggeriscono meno ottimismo Nonostante le difficolt metodologiche negli studi longitudinali si stimato che nel 30 50 percento dei bambini soprattutto maschi l asma scompare al momento della pubert per riapparire spesso nella vita adulta Fino a due terzi dei bambini asmatici continuano ad avere asma durante la pubert e la vita adulta Inoltre anche quando l asma clinicamente s
204. ane e Sostituire la moquette con linoleum o pavimenti in legno e Trattare i tappeti con acaricidi e o tannino e Ridurre al minimo i mobili ricoperti in stoffa sostituirli con mobili ricoperti in cuoio e Tenere gli oggetti che possono accumulare polvere in armadi chiusi e Usare un aspirapolvere con filtro HEPA integrale e sacchi doppi e Sostituire le tende con veneziane o con tende facilmente lavabili in acqua calda e Lavare con acqua calda congelare i giocattoli in stoffa 7 Esiste un ampia variet di allergeni che si possono trovare nelle abitazioni come ad esempio acari domestici epiteli animali animali con pelo scarafaggi e funghi Acari domestici Organizzazione Mondiale della Sanit ha riconosciuto negli acari domestici un problema sanitario universale sebbene ridurre la concentrazione di acari sia difficile metodi per ridurre il numero di acari sono stati impiegati principalmente in Paesi industrializzati e si sa ancora poco a proposito dell influenza della progettazione delle abitazioni sulle popolazioni di acari Comunque stato dimostrato che l utilizzo in casa di coperte associato ad un consistente incremento degli acari che ha portato ad un aumento dell insorgenza di asma negli adulti ma non nei bambini La prevenzione pi efficace ed anche pi importante consiste nell utilizzo di coprimaterasso federe e copripiumone impermeabili agli allergeni degli acari Evidenza B
205. apporto possono facilmente essere riprodotte ed utilizzate come supporti didattici o promemoria per l esame obiettivo Sistemi di monitoraggio e risultati Oltre ad organizzare un sistema per dispensare le cure ai pazienti attraverso professionisti preparati e specializzati anche importante organizzare un sistema per monitorare l efficacia e la qualit delle cure Il monitoraggio comprende la sorveglianza dei parametri epidemiologici tradizionali come morbilit e mortalit cos come la verifica periodica di metodi e risultati nelle varie sezioni del sistema sanitario parametri di metodo sono definiti come parametri che caratterizzano la cura dell asma in pratica mentre i parametri di risultato si riferiscono agli effetti che queste cure hanno sui pazienti 88 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Figura 6 4 Domande chiave per prendere in considerazione una diagnosi di asma asma Porre ai pazienti o ai genitori dei pazienti le seguenti domande fondamentali A Il paziente accusa attacchi improvvisi di dispnea eventualmente in correlazione a situazioni ricorrenti o in determinati periodi dell anno Prendere in considerazione l asma Il paziente ha mai avuto un attacco o attacchi ricorrenti di respiro sibilante Prendere in considerazione l asma Il paziente ha problemi di tosse notturna Prendere in considerazione l asma Il paziente ha colpi di tos
206. are Med 1995 151 325 32 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 Tinkelman DG Reed CE Nelson HS Offord KP Aerosol beclomethasone dipropionate compared with theophylline as primary treatment of chronic mild to moderately severe asthma in children Pediatrics 1993 92 64 77 Reed CE Offord KP Nelson HS Li JT Tinkelman DG Aerosol beclomethasone dipropionate spray compared with theophylline as primary treatment for chronic mild to moderate asthma The American Academy of Allergy Asthma and Immunology Beclomethasone Dipropionate Theophylline Study Group J Allergy Clin Immunol 1998 101 14 23 Evans DJ Taylor DA Zetterstrom O Chung KF O Connor BJ Barnes PJ A comparison of low dose inhaled budesonide plus theophylline and high dose inhaled budesonide for moderate asthma N Engl J Med 1997 337 1412 8 Ukena D Harnest U Sakalauskas R Magyar P Vetter N Steffen H et al Comparison of addition of theophylline to inhaled steroid with doubling of the dose of inhaled steroid in asthma Eur Respir J 1997 10 2754 60 Lim S Jatakanon A Gordon D Macdonald C Chung KF Barnes PJ Comparison of high dose inhaled steroids low dose inhaled steroids plus low dose theophylline and low dose inhaled steroids alone in chronic asthma in general practice Thorax 2000 55 837 41 Paggiaro PL Giannini D Di Franco A Testi R
207. armaco a livello della bocca e dell oro faringe diminuendo la tosse e la possibilit di candidosi orale quando il distanziatore viene utilizzato per somministrare glucocorticoidi Evidenza A Inoltre l uso di distanziatori per la somministrazione di glucocorticoidi per via inalatoria ne diminuisce la biodisponibilit sistemica ed il rischio di effetti collaterali sistemici Evidenza B Alcuni studi suggeriscono che alte dosi di B agonisti a rapida azione per via inalatoria somministrati con bombolette pressurizzate con distanziatori ottengono una broncodilatazione equivalente a quella ottenuta attraverso l uso di un nebulizzatore nel trattamento della riacutizzazione grave Un confronto sistematico tra somministrazione con bomboletta pressurizzata distanziatore e somministrazione con nebulizzatore umido di alte dosi di fo agonisti per via inalatoria a rapida azione nei pazienti con riacutizzazioni gravi dell asma ha dimostrato che questi due sistemi di somministrazione danno dei risultati clinici equivalenti negli adulti anche se il sistema con bomboletta pressurizzata pi distanziatore d risultati clinici migliori nei bambini Evidenza B Gli aerosol attivati tramite il respiro possono essere di aiuto ai pazienti con difficolt nell uso degli aerosol predosati in bombolette pressurizzate anche se alcuni studi hanno 108 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI mostrato una simile efficacia rispett
208. assistenza nuovi metodi di comunicazione e formazione come ad esempio posta elettronica e presentazioni interattive L efficacia degli interventi didattici dovrebbe essere studiata misurando anche il loro effetto sulla qualit della vita dei pazienti Asma grave il 5 10 dei pazienti asmatici sono affetti da una forma grave di asma che non risponde al trattamento standard Poich restano sconosciuti i meccanismi genetici molecolari cellulari ed immunologici che causano asma grave necessaria una ricerca approfondita sul decorso naturale e sulle cause dell asma grave Medicina alternativa in molte parti del mondo il ricorso a trattamenti alternativi o tradizionali per curare l asma frequente Di solito i trattamenti pi usati sono l agopuntura l omeopatia le erbe medicinali e la medicina Ayurvedica che comprende la meditazione trascendentale l uso di erbe e yoga Non esistono studi clinici controllati che abbiano valutato l efficacia e determinato i meccanismi d azione di tali trattamenti perci sarebbe opportuno studiare scientificamente i loro effetti e la loro correlazione con gli approcci terapeutici raccomandati attualmente 10 Trattamento dell asma negli ultimi venti anni l introduzione di trattamenti farmacologici efficaci ha reso possibile ai pazienti asmatici una qualit di vita pi attiva Tuttavia sono e rimangono essenziali ulteriori studi sui nuovi approcci terapeutici e un contin
209. asthma treated in the emergency department West J Med 2000 172 96 Manthous CA Hall JB Caputo MA Walter J Klocksieben JM Schmidt GA et al Heliox improves pulsus paradoxus and peak expiratory flow in nonintubated patients with severe asthma Am J Respir Crit Care Med 1995 151 310 4 Henderson SO Acharya P Kilaghbian T Perez J Korn CS Chan LS Use of heliox driven nebulizer therapy in the treatment of acute asthma Ann Emerg Med 1999 33 141 6 Kass JE Terregino CA The effect of heliox in acute severe asthma a randomized controlled trial Chest 1999 116 296 300 FitzGerald JM Macklem P Fatal asthma Annu Rev Med 1996 47 161 8 Grunfeld A Fitzgerald JM Discharge considerations in acute asthma Can Respir J 1996 3 322 24 British Thoracic Society Standards of Care Committee 2002 Non invasive ventilation in acute respiratory failure Thorax 57 192 211 FitzGerald JM Grunfeld A The management of acute life threatening asthma In FitzGerald JM Ernst P Boulet LP O Byrne PM eds Evidence based asthma management Hamilton Ont BC Decker 2000 p 233 44 Darioli R Perret C Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus Am Rev Respir Dis 1984 129 385 7 Menitove SM Goldring RM Combined ventilator and bicarbonate strategy in the management of status asthmaticus Anj Med 1983 74 898 901 Williams TJ Tuxen DV Scheinkestel CD Czarny D Bowes G Risk factors for morbidity in
210. asthmatic patients Behav Modif 1999 23 217 33 Rachelefsky GS Katz RM Siegel SC Chronic sinus disease with associated reactive airway disease in children Pediatrics 1984 73 526 9 186 Harding SM Guzzo MR Richter JE The prevalence of gastroesophageal reflux in asthma patients without reflux symptoms Am J Respir Crit Care Med 2000 162 34 9 Patterson PE Harding SM Gastroesophageal reflux disorders and asthma Curr Opin Pulm Med 1999 5 63 7 Chien S Mintz S Pregnancy and menses In Weiss EB Stein M eds Bronchial asthma Mechanisms and therapeutics Boston Little Brown 1993 Barron WM Leff AR Asthma in pregnancy Am Rev Respir Dis 1993 147 510 1 CAPITOLO 4 PATOGENESI DELL ASMA MESSAGGI PRINCIPALI e Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree con ricorrenti riacutizzazioni e Linfiammazione cronica delle vie aeree sempre associata ad un danno dell epitelio e della parete bronchiale che provoca modificazioni strutturali e funzionali conosciute con il termine di rimodellamento e Linfiammazione il rimodellamento ed un alterato controllo neurogeno delle vie aeree causano sia ricorrenti riacutizzazioni dell asma che un ostruzione bronchiale pi persistente e La possibilit di un eccessiva costrizione delle vie aeree costituisce la pi importante alterazione funzionale nell asma e Un eccessiva costrizione delle vie aeree provocata da un alterato co
211. ata possono essere sufficienti per ridurre il numero di pazienti che si presenta al pronto soccorso con un asma non controllato La partecipazione ad una lezione sull asma ha prodotto anch essa per i partecipanti una riduzione dei ricoveri e delle visite urgenti per almeno 12 mesi dopo la frequenza Un altro studio controllato consisteva in un primo incontro paziente medico di 30 minuti nella partecipazione per 60 minuti ad un gruppo di supporto di asmatici e in due brevi telefonate per rinforzare le informazioni e per ripassare Questo metodo ha migliorato le capacit pratiche e l adesione al trattamento e ha avuto effetti positivi che si sono protratti per 12 mesi Individuare quale componente di un intervento informazioni assistenza medica pi attenta autogestione o viste successive con incremento del monitoraggio stata pi efficace non sempre facile Ci che probabilmente pi efficace dare informazioni sia verbalmente sia con altri metodi selezionati in base al livello di istruzione e allo stato di educazione del paziente Le istruzioni tramite videocassetta possono essere pi indicate degli opuscoli in alcuni casi ed dimostrato che sono pi utili per insegnare le tecniche di uso dei dispositivi inalatori informazioni sui differenti tipi di inalatori si possono trovare sul sito GINA http www ginasthma com Sembra che molti pazienti traggano beneficio dall essere introdotti in gruppi di s
212. ative light and electron microscopic study Am Rev Respir Dis 1992 145 890 9 Djukanovic R Wilson JW Britten KM Wilson SJ Walls AF Roche WR et al Effect of an inhaled corticosteroid on airway inflammation and symptoms in asthma Am Rev Respir Dis 1992 145 669 74 Gardiner PV Ward C Booth H Allison A Hendrick DJ Walters EH Effect of eight weeks of treatment with salmeterol on bronchoalveolar lavage inflammatory indices in asthmatics Am J Respir Crit Care Med 1994 150 1006 11 Laitinen LA Laitinen A Haahtela T A comparative study of the effects of an inhaled corticosteroid budesonide and a beta 2 agonist terbutaline on airway inflammation in newly diagnosed asthma a randomized double blind parallel group controlled trial J Allergy Clin Immunol 1992 90 32 42 Bacci E Di Franco A Bartoli ML Carnevali S Cianchetti S Dente FL Giannini D Vagaggini B Ruocco L Paggiaro PL Comparison of antiinflammatory and Clinical effects of beclomethasone dipropionate and salmeterol in moderate asthma Eur Respir J 20 66 72 2002 Haahtela T Jarvinen M Kava T Kiviranta K Koskinen S Lehtonen K et al Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma N Engl J Med 1994 331 700 5 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 157 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 158 Simons FE A comparison of be
213. attamento con glucocorticoidi per via inalatoria Effetti collaterali odontoiatrici Non ci sono evidenze che i glucocorticoidi siano associati con un aumento dell incidenza di carie Tuttavia un aumentata erosione dentale stata descritta nei bambini asmatici 5 Questa potrebbe essere associata con una riduzione del pH orale che principalmente stato osservato dopo inalazione di B agonisti Ecchimosi e raucedine Sebbene ecchimosi e raucedine siano state segnalate con maggiore frequenza negli adulti trattati con alte dosi di glucocorticoidi per via inalatorie pochi studi hanno valutato la comparsa di questi effetti nei bambini Uno studio condotto su 178 bambini in trattamento con budesonide a dosaggio medio di circa 500 ug per 3 fino a 6 anni non ha rilevato un aumento della comparsa di ecchimosi e della tendenza alla fragilit capillare alla raucedine o altri effetti sul tono della voce La raucedine reversibile dopo la sospensione del trattamento ma diversamente dalla candidosi tende a ricomparire quando si riprende il trattamento distanziatori non sembrano proteggere dalla disfonia Altri effetti collaterali locali Non c evidenza che l uso cronico dei glucocorticoidi per via inalatoria causi un aumento dell incidenza di infezioni delle basse vie aeree compresa la tubercolosi Sebbene alcune alterazioni della cute attorno alla bocca possano manifestarsi in bambini trattati con glucocorticoidi per v
214. attanti o dei bambini in et prescolare che sono assistiti da persone diverse nel corso della giornata e della notte La collaborazione e la coordinazione necessarie per usare l erogatore dovrebbero essere minime Una collaborazione passiva come l accettazione della PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 125 maschera facciale pu essere richiesta ai bambini in et prescolare ed anche ai lattanti Una cooperazione attiva come l eseguire specifiche manovre di inalazione e attivare l erogatore pu essere richiesta solo ai bambini pi grandi Per i lattanti ed i bambini in et prescolare dai quali non ci si pu aspettare una collaborazione attiva gli erogatori di scelta sono aerosol predosati in bombolette pressurizzate MDI usati con il distanziatore e la maschera facciale Appena la collaborazione migliora spesso attorno ai 4 6 anni il bambino dovrebbe essere incoraggiato ad usare il boccaglio piuttosto che la maschera facciale per inalare il farmaco dal distanziatore Dai 6 anni in poi gli erogatori di polvere secca DPI e gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate attivate dal respiro sono gli erogatori di scelta Figura 7 6 In ogni caso essenziale prescrivere i dispositivi solo dopo aver chiaramente dimostrato a bambini e genitori l uso degli stessi e verificato l effettivo apprendimento della metodica Il corretto uso dei dispositivi di inalazione deve essere verificato entro qualche s
215. ayoun S Baltzan M Cai B Low dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma N Engl J Med 2000 343 332 6 Martin RJ Szefler SJ Chinchilli VM Kraft M Dolovich M Boushet HA Cherniack RM Craig TJ Drazen JM et al Systemic effect comparisons of six inhaled corticosteroid preparations Am J Respir Crit Care Med 2002 165 1377 1383 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 Busse WW Chervinsky P Condemi J Lumry WR Petty TL Rennard S et al Budesonide delivered by Turbuhaler is effective in a dose dependent fashion when used in the treatment of adult patients with chronic asthma published erratum appears in J Allergy Clin Immunol 1998 102 511 J Allergy Clin Immunol 1998 101 457 63 Pauwels RA Lofdahl CG Postma DS Tattersfield AE O Byrne P Barnes Py et al Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy FACET International Study Group N Engl J Med 1997 337 1405 11 Sont JK Willems LN Bel EH van Krieken JH Vandenbroucke JP Sterk PJ Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long term treatment The AMPUL Study Group Am J Respir Crit Care Med 1999 Apr 159 4 Pt 1 1043 51 Green RH Brightling CE McKenna S Hargadon B Parker D Bradding P Wardlaw AJ Pavord ID Asthma exacerba
216. azienti per individuare i bisogni principali dei pazienti sono la chiave per aumentare la compliance Evidenza B Definizione Educare significa fornire alla persona tutti gli strumenti conoscitivi e pratici allo scopo di farle adottare o modificare un comportamento nel modo pi adeguato ad affrontare la malattia con il minimo disagio Istruire significa dare informazioni teoriche su un determinato argomento o sull esistenza e l utilizzo di strumenti Formare significa preparare ad un compito specifico o ai fini di una necessit particolare Mentre l istruzione del paziente rientra nei compiti di ogni medico l educazione richiede una presa di coscienza della necessit di educare una scelta ed un impegno che non possono essere richiesti a tutti Sono state pubblicate nel 2002 2003 tre review Cochrane 9 interamente dedicate ai risultati dell educazione del paziente asmatico i cui riferimenti diamo qui di seguito Le conclusioni sono importanti in quanto viene evidenziato che e Dare informazioni limitate non sufficiente a modificare positivamente gli outcome della gestione dell asma e Interventi pi complessi di educazione vera e propria sono invece efficaci ed efficienti perch ancorch costosi possono portare a risparmi complessivi significativi e programmi di educazione ed autogestione sono ugualmente efficaci se basati sulla rilevazione dei sintomi o del PEF o di entrambi Il capitolo tratta dell
217. azienti e la mancanza di addestramento all autogestione pu aumentare il rischio di visite al pronto soccorso a causa di un asma non ben controllato La educazione parte essenziale dell intera gestione dell asma Una sintesi che dimostra l importanza della educazione nell asma riportata nella Figura 6 1 La educazione include la prevenzione primaria secondaria e la gestione dell asma sia in condizioni di stabilit sia quando si verifica un peggioramento o una crisi L ORGANIZZAZIONE E LA EDUCAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO Per garantire l esistenza all interno di un Paese o all interno di una regione di un organizzazione di professionisti ben preparati si dovrebbe istituire un equipe di pianificazione per l asma Evidenza D Figura 6 2 In alcuni Paesi come Finlandia e Per la pianificazione per l asma organizzata a livello nazionale con la collaborazione del Ministero della Sanit locale in altri Paesi come l Australia una National Asthma Campaign Campagna Nazionale per l Asma stata svolta da una coalizione di organizzazioni sanitarie governo societ farmaceutiche e organizzazioni di sostegno ai pazienti Paesi possono essere cos diversi per ragioni economiche culturali ed ambientali che le priorit e i problemi che ogni equipe di pianificazione deve affrontare possono variare considerevolmente Alcuni dei fattori che devono essere considerati sono mostrati alla Figur
218. azienti trovano il sapore del nedocromile sodico non piacevole Metilxantine e Modalit di somministrazione orale ingestione e Meccanismo d azione la teofillina un broncodilatatore che pu avere effetti extrapolmonari compresi gli effetti antinfiammatori L effetto broncodilatatore della teofillina pu essere legato alla inibizione della fosfodiesterasi ed rilevabile ad alte concentrazioni gt 10 mg l mentre l effetto antinfiammatorio dovuto ad un meccanismo sconosciuto e pu palesarsi a concentrazioni pi basse 5 10 mg l La teofillina a dosi basse ha minore influenza sull infiammazione cronica delle vie aeree nell asma gt La maggior parte degli studi ha dimostrato pochi o nessun effetto sull iperresponsivit bronchiale e Ruolo nel trattamento teofillina e aminofillina a lento rilascio possono essere usate come farmaci antiasmatici di fondo Molti studi clinici hanno dimostrato che trattamenti a lungo termine con teofillina a lento rilascio sono efficaci nel controllare i sintomi dell asma e migliorare la funzionalit respiratoria Quando viene somministrata come preparazione a lento rilascio ha una lunga durata d azione ed quindi utile nel controllo dei sintomi notturni che possono persistere nonostante il regolare trattamento con terapie antinfiammatorie La teofillina anche usata come broncodilatatore aggiuntivo nei pazienti con asma grave Adesso che stato dimostrato
219. benefici ma una frequenza relativamente alta di effetti negativi 2425 Evidenza B Alcuni studi controllati hanno segnalato che le immunoglobuline somministrate per via endovenosa hanno un certo effetto risparmiatore ma i risultati sono stati negativi in altri studi Questo trattamento inoltre molto costoso e presenta una frequenza elevata di effetti collaterali Alcuni macrolidi abbinati a metil prednisolone permettono di ridurre la necessit di glucocorticoidi riducendone il metabolismo 2 e Effetti collaterali gli effetti collaterali dipendono dai farmaci utilizzati e generalmente comprendono nausea vomito e dolore addominale Effetti collaterali meno frequenti ma potenzialmente gravi sono rappresentati da epatite tossicit ematologia e polmonare teratogenicit Immunoterapia specifica ITS Limmunoterapia specifica con estratti allergenici viene utilizzata in molti Paesi per il trattamento delle malattie allergiche compreso l asma ed ha dato buoni risultati soprattutto nel trattamento della rinite allergica e Modalit di somministrazione sottocutanea e sublinguale e Meccanismi di azione sebbene il meccanismo di azione dell ITS non sia stato completamente definito alcuni studi suggeriscono che l ITS modifichi il bilancio Th1 Th2 a favore dei Th1 con un aumento della produzione di IL 12 e IFN y LITS inoltre aumenta la produzione di IL 10 che ha attivit antinfiammatorie LITS un modi
220. bepiteliale ma non da un aumento dei mastociti e irritanti negli ambienti chiusi produce una miscela di gas vapori e particelle ampia e complessa Nel fumo di tabacco sono stati identificati pi di 4500 composti e contaminanti tra cui materiale corpuscolato idrocarburi policiclici monossido di carbonio anidride carbonica ossido nitrico ossidi di azoto nicotina ed acroleina Fumo passivo l esposizione passiva al fumo di tabacco associata ad un aumento di rischio di sviluppo di alterazioni respiratorie in utero in periodo neonatale o nel corso dell infanzia Il fumo passivo prodotto dal tabacco che brucia a temperatura superiore pi tossico del fumo inalato degli eosinofili Fumo La combustione del tabacco fonte universalmente presente di dal fumatore ed particolarmente irritante per la mucosa bronchiale Il fumo materno durante la gravidanza associato al fumo di un altro componente familiare dopo la nascita del bambino aumenta il rischio per i bambini di sviluppare asma e Figura 3 4 Agenti che causano asma in ambito lavorativo Lavoro o ambito lavorativo Tecnici di laboratori contenenti animali veterinari Industrie alimentari Allevatori di mucche da latte Allevatori di polli Lavoratori di granai Ricercatori Manifatture di alimenti ittici Industria di detergenti Industria della seta Panettieri Lavorazione di alimenti Agricoltori Marittimi Preparazione di lassativi
221. bilante in bambini ed adulti ha facilitato tali confronti sia a livello regionale che internazionale Alcuni dati tratti dalla fase 2 dell International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC hanno permesso il confronto tra diverse popolazioni di iperresponsivita delle vie aeree funzionalita respiratoria variabilit del picco di flusso e atopia nei bambini LEuropean Community Respiratory Health Study ECRHS ha consentito di confrontare in popolazioni diverse l iperresponsivit delle vie aeree l atopia ed i sintomi di asma negli adulti anche se fino ad ora questi tre aspetti di asma non sono stati correlati Poich dai dati attuali non emersa una definizione epidemiologica di asma questionari prove di iperresponsivit delle vie aeree e documentazioni di possibili fattori eziologici compreso lo stato di atopia continuano ad essere considerati componenti importanti degli studi epidemiologici sull asma Questionari Molti studi hanno utilizzato dati ottenuti da questionari che a seconda delle definizioni usate possono avere sotto o sovrastimato la prevalenza di asma Questionari standardizzati sono attualmente disponibili per bambini e per adulti anche se i questionari presentano il problema nella variabilit delle risposte dovuta a differenze culturali nei confronti dei termini descrittivi utilizzati questionari video usati nello studio ISAAC sono stati di aiuto per diminuire l importanza di q
222. bilit di terapie nei vari Paesi implica ovunque l adattamento delle linee guida per l asma alle realt nazionali Inoltre necessario informare i servizi nazionali pubblici sui costi sanitari dell asma su come gestirlo efficacemente e sui metodi per la formazione da offrire ai pazienti e alle loro famiglie in modo da sviluppare veri e propri servizi di cura e di prevenzione dell asma che rispondano alle particolari esigenze e realt di ogni Paese Sulla base di queste premesse nel 1993 il National Heart Lung and Blood Institute NHLBI in collaborazione con l Organizzazione Mondiale della Sanit OMS ha promosso un convegno che ha portato al Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma un rapporto che prevede un piano globale per trattare l asma con lo scopo di ridurre l inabilit cronica e le morti premature e di consentire ai pazienti di mantenere uno stile di vita produttivo e soddisfacente Allo stesso tempo stato promosso un altro programma chiamato Global Initiative for Asthma Progetto Mondiale per l Asma GINA allo scopo di sviluppare una rete di persone associazioni e personale sanitario per divulgare informazioni su come curare i pazienti affetti da asma e allo stesso tempo creare un meccanismo per raccogliere ed inserire i risultati delle ricerche scientifiche nella cura stessa Il risultato del lavoro svolto stato raccolto in tre pubblicazioni allo scopo di promuove
223. bilit e alla disponibilit ad assumersi responsabilit di ciascuno Cos tutti i pazienti necessitano di informazioni e tecniche di base ma buona parte della educazione deve essere personalizzata e fornita al paziente gradualmente Pu anche presentarsi la necessit di un supporto socio psicologico per continuare ad ottenere cambiamenti comportamentali positivi Dopo questa prima fase bisogna controllare periodicamente la comprensione e l abilit gestionale del paziente per cui possibile che si debbano ripetere determinate fasi della educazione o che se ne debbano aggiungere altre Figura 6 5 Educazione personalizzata per gradi Obiettivi Fornire ai pazienti e ai loro familiari le informazioni e le conoscenze necessarie cos che il paziente possa avere una buona qualit di vita e possa regolare la terapia secondo il piano di cure creato con la collaborazione del personale sanitario Componenti principali La creazione di una collaborazione Accertare che si tratta di un processo continuo Uno scambio di informazioni Discussione delle aspettative Espressione di paure o dubbi paziente deve essere informato su Caratteristiche della malattia Diagnosi Differenza tra farmaci al bisogno e di base Spiegazioni sulle tecniche di assunzione della terapia inalatoria Consigli riguardo alla prevenzione segnali che dimostrano che l asma sta peggiorando e come comportarsi Come monitorare l asma Consigli su come e quand
224. bino con asma persistente di media gravit di possibili trattamenti aggiuntivi Livello 4 Asma grave persistente Sono raccomandati glucocorticoidi ad alto dosaggio vedi Figura 7 3 per via inalatoria come trattamento di fondo Evidenza B pi efficaci farmaci antiasmatici di fondo di supporto ai glucocorticoidi quando questi non sono in grado di porre e mantenere l asma sotto controllo sono i broncodilatatori agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria Evidenza B o le teofilline a lento rilascio Evidenza C o gli antileucotrienici Evidenza B Nei casi in cui si deve ricorrere ad una terapia a lungo termine con glucocorticoidi per via orale questi dovrebbe essere somministrati ad un dosaggio minimo Evidenza C una volta al giorno per ridurre il pi possibile gli effetti collaterali sistemici Quando si passa dalla terapia con glucocorticoidi orali alla terapia con glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi bisogna valutare l eventuale insufficienza corticosurrenalica Anche in questo caso la risposta del paziente ai diversi trattamenti deve essere monitorata per personalizzare il trattamento 136 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Bambini in et prescolare e lattanti Sebbene non vi siano studi clinici ben condotti da cui desumere le evidenze scientifiche per il trattamento dell asma a tutti i livelli di gravit si raccomanda di usare nei bambini in et prescolare e nei lattanti uno sc
225. cari in et infantile fossero effettivamente essenziali per la sensibilizzazione allergica e per l espressione dell asma i bambini che vivono in montagna cio in un ambiente libero da acari dovrebbero presentare una prevalenza significativamente pi bassa di asma e respiro sibilante rispetto a quelli che provengono da zone pi umide dove vi una pi elevata concentrazione ambientale di acari Due studi indipendenti condotti uno nelle Alpi e uno in New Mexico non sono stati tuttavia in grado di dimostrare tale ipotesi Tuttavia allergeni come ad esempio l Alternaria o allergeni di derivazione animale presenti in entrambi gli ambienti possono aver svolto un ruolo rilevante nell incrementare l incidenza di asma e quindi aver influito sui risultati dei due studi Il fatto che l esposizione ad allergeni possa riacutizzare la sintomatologia o determinare la persistenza dei sintomi di asma pu portare a sovrastimare la prevalenza dell asma definita come numero di casi in una data popolazione in studi epidemiologici ma non influenzarne l incidenza cio il numero di nuovi casi nel tempo Infatti la reazione IgE mediata allergene specifica pu semplicemente rappresentare uno dei tanti meccanismi che contribuiscono a scatenare riacutizzazioni asmatiche o a mantenere l infiammazione cronica delle vie aeree e la sintomatologia senza necessariamente incidere sull insorgenza di nuovi casi di asma Inoltre talune fo
226. cco di flusso Misurazioni successive del PEF potrebbero essere sufficienti nella maggior parte dei casi come parametro obiettivo minimo per seguire i sintomi e per le scelte terapeutiche che dipendono dal grado di limitazione del flusso delle vie aeree Tuttavia le misurazioni di PEF non sono sempre correlate con altre misurazioni di funzionalit respiratoria in pazienti asmatici e non sono necessariamente intercambiabili per la valutazione della gravit dell asma E quindi auspicabile che venga effettuata la spirometria a intervalli regolari soprattutto nel monitoraggio del paziente con grave compromissione della funzionalit respiratoria perch i valori del PEF possono mantenersi relativamente costanti pur in presenza di una significativa riduzione dei valori spirometrici complessivi In casi singoli con problematiche complesse riguardanti la funzionalit respiratoria si dovrebbero considerare periodiche valutazioni in laboratori specializzati II monitoraggio del PEF un utile strumento in ambulatorio in pronto soccorso in un reparto ospedaliero e al domicilio del paziente Il PEF risulta utile per valutare la gravit dell ostruzione ed il grado della variazione giornaliera della funzionalit respiratoria per verificare l efficacia dei farmaci durante una riacutizzazione per individuare un deterioramento asintomatico della funzionalit respiratoria a domicilio ed in ambulatorio e intervenire prima che la situazione d
227. cesso il Comitato Direttivo ha ritenuto all unanimit che le indicazioni cliniche richiedessero il supporto dell evidenza scientifica e che ogni capitolo avrebbe dovuto contenere l appropriata bibliografia scientifica membri hanno deciso di assegnare livelli di evidenza alle affermazioni utilizzando il sistema sviluppato dal NHLBI Tabella A livelli di evidenza sono stati assegnati alle indicazioni di trattamento dove appropriato nel capitolo 6 Educazione del paziente e dei possibili interlocutori e somministrazione delle cure nel capitolo 7 Programma di trattamento dell asma in sei parti e sono indicati in grassetto tra parentesi dopo l affermazione in oggetto ad es Evidenza A Tuttavia il Comitato ha riconosciuto che avrebbero potuto non esserci evidenze per tutte le indicazioni e in questo caso la relativa affermazione avrebbe dovuto essere chiaramente indicata come giudizio dell esperto Evidenza D problemi metodologici riguardanti l uso dell evidenza derivata dalla meta analisi sono stati attentamente considerati ad es una meta analisi di una serie di piccoli studi stata considerata come Evidenza di livello B BIBLIOGRAFIA 1 Jadad AR Moher M Browman GP Booker L Sigouis C Fuentes M et al Systematic reviews and metanalyses on treatment of asthma evaluation BMJ 2000 320 537 40 XIII CAPITOLO L DEFINIZIONE MESSAGGI PRINCIPALI e Lasma bronchiale indipendentemente dal
228. che l integrazione delle cure di base con quelle di secondo livello vantaggiosa dal punto di vista dei costi benefici Un altro lavoro ha segnalato che gli interventi affidati al personale infermieristico per migliorare la diagnosi ed il trattamento dell asma infantile a livello delle cure di base hanno ridotto i costi delle cure ospedaliere Va comunque notato che queste conseguenze positive vanno riducendosi nel tempo indicando la necessit di mantenere con forza l intervento Le cure primarie dell asma affidate a personale infermieristico specializzato nell asma possono essere associate ad un evoluzione clinica favorevole e di conseguenza ridurre i costi del servizio sanitario costi del trattamento degli attacchi acuti di asma sono molto maggiori di quelli richiesti per il trattamento con farmaci preventivi Politica sanitaria asma una malattia curabile la cui morbilit evitabile 19 Sebbene i costi del trattamento preventivo dell asma sembrino EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 21 elevati quelli associati al non trattare asma sono maggiori Il trattamento appropriato della malattia costituisce una sfida per gli individui il personale sanitario le organizzazioni sanitarie ed i governi Altri capitoli di questo documento sono focalizzati sulle strategie per il trattamento dell asma che possono essere adottate dai singoli e dal personale sanitario anche se per minimi
229. che la teofillina a basse dosi efficace nel controllo dell asma sia nei bambini che negli adulti pu essere usata nei pazienti con patologia pi lieve e come trattamento in aggiunta ai glucocorticoidi per via inalatoria a basse o ad alte dosi quando necessario un ulteriore controllo dell asma Evidenza B Come terapia aggiuntiva la teofillina meno efficace rispetto ai Bo agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria 1 1 Evidenza A Costituisce tuttavia un opzione pi economica A causa del rischio di effetti collaterali e della difficolt nel monitoraggio della terapia s v la seguente discussione sugli effetti collaterali la teofillina in alcuni Paesi considerata un farmaco da utilizzare eventualmente dopo il fallimento terapeutico dei glucocorticoidi e dei agonisti per via inalatoria In altri Paesi invece la teofillina raccomandata pi precocemente nel corso del trattamento giornaliero a lungo termine perch un broncodilatatore utile per il controllo dell asma e specialmente dei sintomi notturni dell asma e non costoso PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 111 e Effetti collaterali a pi alte dosi 10 mg kg peso corporeo die o pi la teofillina ha la capacit potenziale di causare effetti negativi significativi sebbene questi possano essere generalmente evitati con dosaggi e monitoraggio appropriati segni e i sintomi dell intossicazione da teofillina coinv
230. chester Asthma and Allergy Study low allergen environment can be achieved and maintained during pregnancy and in early life J Allergy Clin Immunol 2000 105 252 8 Custovic A Green R Taggart SC Smith A Pickering CA Chapman MD et al Domestic allergens in public places Il Dog Can f1 and cockroach Bla g 2 allergens in dust and mite cat dog and cockroach allergens in the air in public buildings Clin Exp Allergy 1996 26 1246 52 Almqvist C Larsson PH Egmar AC Hedren M Malmberg P Wickman M School as a risk environment for children allergic to cats and a site for transfer of cat allergen to homes J Allergy Clin Immunol 1999 103 1012 7 Enberg RN Shamie SM McCullough J Ownby DR Ubiquitous presence of cat allergen in cat free buildings probable dispersal from human clothing Ann Allergy 1993 70 471 4 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 Wood RA Chapman MD Adkinson NF Jr Eggleston PA The effect of cat removal on allergen content in household dust samples J Allergy Clin Immunol 1989 83 730 4 McDonald LG Tovey E The role of water temperature and laundry procedures in reducing house dust mite populations and allergen content of bedding J Allergy Clin Immunol 1992 90 599 608 Woodfolk JA Hayden ML Miller JD Rose G Chapman MD Platts Mills TA Chemical treatmentof carpets to reduce allergen a detailed study of the effects of tannic ac
231. ci dovrebbero tener presenti queste misure preventive e Evitare attivit fisiche non necessarie Laria fredda e il basso tasso d umidit sono fattori aggravanti per il paziente asmatico che pratica attivit sportiva in condizioni di inquinamento atmosferico a livelli alti e Evitare il fumo di sigaretta e gli ambienti ad alta concentrazione di fumo e Evitare l esposizione a polveri o ad altri irritanti quali spray per capelli pitture gas di scarico e fumi da combustione e Evitare il contatto con persone affette da infezioni delle vie respiratorie e Cercare di stare in casa in un ambiente pulito dotato di aria condizionata o altri filtri Se necessario uscire all aperto si raccomanda di portare con s broncodilatatori a rapida insorgenza d azione al fine di prevenire sintomi acuti e Se si nota persistenza o peggioramento dell inquinamento atmosferico si consiglia di allontanarsi temporaneamente dalla zona inquinata e Il medico curante ed il paziente dovrebbero formulare di comune accordo un piano terapeutico da seguire focalizzando l attenzione sull uso dei farmaci Evitare l esposizione ad agenti inquinanti nell ambito professionale Numerose sostanze sono state identificate come allergeni nell ambito professionale e come fattori di rischio per asma Per molte sostanze chimiche sono stati fissati livelli al di sopra dei quali la sensibilizzazione allergica avviene pi frequentemente Tuttavia una vo
232. cia EL Nakajima T Hirai K Schroder JM Th1 and Th2 type cytokines regulate the expression and production of eotaxin and RANTES by human lung fibroblasts Am J Respir Cell Mol Biol 1999 20 777 786 Silvestri M Fregonese L Sabatini F Dasic G Rossi GA Downregulation of fibroblast functions by fluticasone and salmeterol inhibition of cell proliferation and adhesion molecule ICAM 1 and CD44 expression Eur Respir J 2001 18 139 145 Bradley BL Azzawi M Jacobson M Assoufi B Collins JV Irani AM et al Eosinophils T lymphocytes mast cells neutrophils and macrophages in bronchial biopsy specimens from atopic subjects with asthma comparison with biopsy specimens from atopic subjects without asthma and normal control subjects and relationship to bronchial hyperresponsiveness J Allergy Clin Immunol 1991 88 661 74 60 61 62 63 65 66 67 68 69 70 71 Busse WW Sedgwick JB Eosinophil eicosanoid relations in allergic inflammation of the airways Adv Prostaglandin Thromboxane Leukot Res 1994 22 241 9 Ying S Durham SR Corrigan CJ Hamid Q Kay AB Phenotype of cells expressing mRNA for TH2 type interleukin 4 and interleukin 5 and TH1 type interleukin 2 and interferon gamma cytokines in bronchoalveolar lavage and bronchial biopsies from atopic asthmatic and normal control subjects Am J Respir Cell Mol Biol 1995 12 477 87 Broide DH Paine MM Firestein GS Eosinophils e
233. clomethasone salmeterol and placebo in children with asthma Canadian Beclomethasone Dipropionate Salmeterol Xinafoate Study Group N Engl J Med 1997 337 1659 65 Lemanske RF Jr Sorkness CA Mauger EA Lazarus SC Boushey HA Fahy JV et al Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol a randomized controlled trial JAMA 2001 285 2594 603 Lazarus SC Boushey HA Fahy JV Chinchilli VM Lemanske RF Jr Sorkness CA et al Long acting Bs agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma a randomized controlled trial JAMA 2001 285 2583 93 Malmstrom K Rodriguez Gomez G Guerra J Villaran C Pineiro A Wei LX et al Oral montelukast inhaled beclomethasone and placebo for chronic asthma A randomized controlled trial Montelukast Beclomethasone Study Group Ann Intern Med 1999 130 487 95 Hall IP Pharmacogenetics of asthma Eur Respir J 2000 15 449 51 Anderson SD Rozea PJ Dolton R Lindsay DA Inhaled and oral bronchodilator therapy in exercise induced asthma Aust N Z J Med 1975 5 544 50 Shaw Ru Waller JF Hetzel MR Clark TJ Do oral and inhaled terbutaline have different effects on the lung Br J Dis Chest 1982 76 171 6 Cates CJ Rowe BH Holding chambers versus nebulisers for beta agonist treatment of acute asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Bisgaard H A metal aerosol ho
234. co a lungo termine placebo controllato ha trovato un significativo ma tuttavia marginale effetto del nedocromile 8 mg die sulle riacutizzazioni ma non su tutti gli altri parametri usati per valutare gli esiti Bambini in et prescolare e lattanti La documentazione clinica sull uso del sodio cromoglicato nei bambini in et prescolare scarsa e non ci sono dati sui lattanti Gli studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco disponibili segnalano risultati contrastanti Molti studi sono stati incapaci di dimostrare alcun effetto di 20 mg di sodio cromoglicato nebulizzato somministrato da 3 a 4 volte al giorno sugli esiti per la salute o sulla funzionalit respiratoria mentre altri studi hanno indicato che il sodio cromoglicato ha un significativo effetto della stessa entit della teofillina su questi stessi parametri e Effetti collaterali tosse irritazione della gola e broncooostruzione sono effetti che si manifestano in una piccola proporzione di pazienti trattati con sodio cromoglicato e la ipotonicit della soluzione nebulizzata pu causare broncoostruzione Un cattivo sapore mal di testa e nausea sono gli effetti collaterali pi comuni del nedocromile Metilxantine Il ruolo della teofillina nel trattamento a lungo termine dei bambini con asma limitato ma il basso costo di questo trattamento pu giustificare il suo frequente uso in alcuni Paesi e Vie di somministrazione orale e Far
235. combustione della legna gli spray per uso domestico i composti organici volatili contenuti ad esempio negli oli usati per cucinare o pulire e gli inquinanti atmosferici possono anch essi riacutizzare l asma stato dimostrato che ridurre il ricambio di aria negli ambienti aumenta la concentrazione di inquinanti atmosferici quali il monossido di carbonio e i particolati fini di carbonio organico e come elemento causando riacutizzazioni asmatiche FATTORI DI RISCHIO 43 Un importante fattore in grado di determinare riacutizzazioni asmatiche l esposizione al traffico particolarmente allo scarico dei motori diesel che potrebbe riacutizzare una preesistente condizione allergica anche se esso non sembra avere un ruolo nella comparsa di nuovi casi di atopia e di asma Infine la risposta delle vie aeree all allergene pu essere stimolata dalla contemporanea esposizione agli inquinanti ambientali costituendo un potenziale meccanismo di amplificazione Infezioni respiratorie Rimane controverso il ruolo delle infezioni virali nella comparsa di nuovi casi di asma appare invece assodato il loro ruolo nel determinare riacutizzazioni asmatiche Il virus respiratorio sinciziale il rinovirus ed il virus dell influenza appaiono come i pi importanti fattori scatenanti tali riacutizzazioni rinovirus sembrano inoltre responsabili della maggior parte delle riacutizzazioni asmatiche nei bambini Il ruolo delle i
236. comparso la funzionalit respiratoria del paziente rimane spesso alterata o persistono iperresponsivit delle vie aeree o tosse La prognosi di asma appare peggiore quando il bambino affetto da eczema o abbia una storia familiare di eczema Va anche sottolineato che il 5 10 percento dei bambini con asma considerato insignificante affetto da asma grave in momenti successivi della loro vita L asma infantile non deve mai essere trascurato nella speranza che il bambino semplicemente guarisca bambini con asma lieve pi facilmente presentano una prognosi favorevole ma quelli affetti da asma di media gravit o grave continueranno probabilmente a presentare un certo grado di iperresponsivit delle vie aeree e saranno a rischio per gli effetti a lungo termine dell asma durante tutto il corso della loro vita Vita adulta Lasma pu esordire nella vita adulta in risposta ad agenti sensibilizzanti presenti nell ambiente lavorativo e probabilmente a seguito dello sviluppo tardivo di atopia Le infezioni virali possono anche in et adulta causare riacutizzazioni di asma anche se non esistono dati pubblicati che suggeriscano un ruolo causale nell esordio di asma Non noto quanti pazienti con asma ad esordio tardivo provengano dal gruppo con storia di asma nel passato Uno studio a lungo termine condotto sull asma a partire dall infanzia ha dimostrato che maggiore era la gravit della malattia durante l infanzia maggior
237. con asma di media gravit in trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria la somministrazione al bisogno di formoterolo un B agonista per via inalatoria a rapida insorgenza e lunga durata d azione migliora il controllo dell asma rispetto all uso al bisogno di terbutalina un fy agonista per via inalatoria a rapida insorgenza e breve durata d azione Il formoterolo ha un ruolo ben documentato come farmaco nella terapia di fondo dell asma ma servono ulteriori studi per identificare un suo possibile ruolo come trattamento sintomatico e Effetti collaterali la terapia con B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione causa meno effetti collaterali sistemici come stimolazione cardiovascolare tremori muscolari e ipopotassiemia rispetto alla terapia orale Glucocorticoidi per via sistemica e Modalit di somministrazione via orale ingestione o parenterale e Meccanismo d azione vedi sezione sui glucocorticoidi per via sistemica nei farmaci di fondo e Ruolo nel trattamento sebbene abbiano una insorgenza d azione da 4 a 6 ore questi farmaci risultano importanti nel trattamento delle riacutizzazioni gravi perch ne prevengono la progressione riducono la necessit ricorrere al pronto soccorso e al ricovero in ospedale prevengono le recidive dopo la dimissione dal pronto soccorso e riducono la morbilita della malattia E preferita la somministrazione per via orale che efficace quanto l idrocortiso
238. controllo dell infiammazione bronchiale Gli antileucotrienici non sono stati studiati nel bambino con asma lieve persistente quindi non esistono dati che supportino il loro uso a tal livello Lestrapolazione di dati ottenuti da studi condotti in pazienti con malattia pi grave suggerisce che essi potrebbero essere considerati farmaci di fondo alternativi ai glucocorticoidi Evidenza D Sono necessari studi a lungo termine sull efficacia nel bambino con asma lieve persistente di possibili trattamenti di fondo alternativi Livello 3 Asma persistente di media gravit Sono raccomandati glucocorticoidi a dose media vedi Figura 7 3 per via inalatoria come trattamento di fondo Evidenza A Nei bambini che presentano sintomi asmatici frequenti nonostante il trattamento regolare con dosi medie di glucocorticoidi per via inalatoria necessario prendere in considerare un aumento della dose di glucocorticoidi anche se preferibile aggiungere altri farmaci di fondo Evidenza D B agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria Evidenza B sono i farmaci pi studiati da aggiungere ai glucocorticoidi Altri trattamenti aggiuntivi comprendono teofillina a lento rilascio Evidenza B o gli antileucotrienici Evidenza B La risposta ai diversi farmaci antiasmatici diversa da individuo ed individuo quindi la scelta del trattamento aggiuntivo deve essere personalizzata Sono necessari studi a lungo termine sull efficacia nel bam
239. cs BJRM Hospital Delhi India Klaus Rabe MD PhD Leiden University Leiden The Netherlands Josep Roca MD President European Respiratory Society Barcelona Spain Gail Shapiro MD President American Academy of Allergy Asthma and Immunology University of Washington Seattle Washington USA Raj B Singh MD Apollo Hospital Chennai India Jeyaindran Sinnadurai MD Hospital Kuala Lumpur Kuala Lumpur Malaysia Andrzej Szczeklik MD Copernicus Academy of Medicine Krakow Poland Virginia Taggart National Heart Lung and Blood Institute Bethesda Maryland USA Adam Wanner MD President American Thoracic Society University of Miami Miami Florida USA PREFAZIONE Lasma rappresenta un grave problema di salute in tutto il mondo Persone di tutte le et soffrono di questo disturbo cronico delle vie respiratorie che pu essere anche estremamente grave e a volte fatale La prevalenza della malattia sta aumentando ovunque soprattutto tra i bambini Lasma costituisce un notevole onere non solo in termini economici di costi sanitari ma anche in termini di perdita di produttivit e di riduzione della partecipazione alla vita familiare da parte di chi ne soffre Negli ultimi vent anni abbiamo assistito a molti progressi scientifici che hanno consentito una maggior comprensione della malattia ed un notevole miglioramento delle terapie Tuttavia la variet dei servizi sanitari nazionali e la diversa disponi
240. ct of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma an integrated analysis of zafirlukast trials Thorax 2000 55 478 83 Bleecker ER Welch MJ Weinstein SF Kalberg C Johnson M Edwards L et al Low dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma J Allergy Clin Immunol 2000 105 1123 9 Laviolette M Malmstrom K Lu S Chervinsky P Pujet JC Peszek et al Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma Montelukast Beclomethasone Additivity Group Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1862 8 Barnes N Wei LX Reiss TF Leff JA Shingo S Yu C Edelman JM Analysis of montelukast in mild persistent asthmatic patients with near normal lung function Respir Med 2001 95 379 86 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 201 202 203 204 205 206 207 208 209 Lofdahl CG Reiss TF Leff JA Israel E Noonan Mu Finn AF et al Randomised placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist montelukast on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients BMJ 1999 319 87 90 Virchow JC Prasse A Naya I Summerton L Harris A Zafirlukast improves asthma control in patients receiving high dose inhaled corticosteroids Am J Respir Crit Care Med 2000 162 578 85 Vaquerizo MJ Casan P Castillo J Perpina M Sanchis J
241. cuni fattori associati a tale stile di vita come la riduzione al minimo dell uso di antibiotici vaccinazioni solo se indispensabili ed una dieta alimentare ricca di lactobacilli vivi possano ridurre il rischio di sviluppo di atopia nell infanzia Infezioni da parassiti La conta delle uova di elminti presenti nelle feci suggerisce che i soggetti con asma abbiano un pi basso numero di parassiti rispetto ai soggetti normali Allo stesso modo in Africa i bambini con schistosomiasi urinaria hanno una prevalenza minore di atopia Sebbene gli studi epidemiologici evidenzino che l asma meno frequente dove i parassiti intestinali sono endemici studi caso controllo non hanno dimostrato n un associazione n un aumento dei parassiti in soggetti con asma Non vi pertanto evidenza che i parassiti rappresentino un fattore protettivo o causativo nei confronti dell asma Condizione socio economica Le condizioni socio economiche rappresentano nell ambito dell ipotesi igiene un altro importante elemento nell epidemiologia dell asma e dell atopia Nelle ricche societ occidentali si osserva infatti una pi alta incidenza di asma infantile e di malattie allergiche Anche nei Paesi in via di sviluppo si sono osservate differenze nell insorgenza di asma e di atopia fra regioni pi abbienti e regioni caratterizzate da un elevata povert Le condizioni socioeconomiche rappresentano tuttavia una misura dello stil
242. cure praticato per migliaia di anni nel subcontinente indiano Consiste di 20 componenti separate che comprendono la meditazione trascendentale il rasayana preparazione di erbe la cosiddetta pulse diagnosis e lo yoga L efficacia della meditazione trascendentale nel trattamento dell asma non mai stata dimostrata in studi clinici controllati L efficacia nel trattamento dell asma di un tipo di esercizi di respirazione yoga chiamato pranayama stata invece ben studiata in un lavoro in doppio cieco placebo controllato ma dopo 2 settimane non vi erano differenze significative tra i due gruppi per quanto riguardava sintomi funzionalit respiratoria e consumo di farmaci per via inalatoria Tuttavia si registrata nel gruppo trattato con pranayama una piccola ma significativa riduzione della reattivit bronchiale all istamina il cui meccanismo non noto L efficacia nel trattamento dell asma della medicina ayurvedica merita di essere valutato in studi clinici ben condotti lonizzatori Gli ionizzatori forniscono una carica negativa alle particelle disperse nell aria ambiente che sono perci attratte dai muri e dal pavimento carichi positivamente Studi clinici controllati eseguiti su pazienti asmatici non hanno dimostrato benefici significativi dall uso di ionizzatori La presenza di un generatore di ioni negativi in un ambiente ha numerosi svantaggi compresa la produzione di ozono una sostanza irritante per le vie ae
243. d beclomethasone dipropionate Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1715 9 Brown HM Storey G Beclomethasone dipropionate steriod aerosol in treatment of perennial allergic asthma in children Br Med J 1973 3 161 4 Allen DB Mullen M Mullen B A meta analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth J Allergy Clin Immunol 1994 93 967 76 De Benedictis FM Medley HV Williams L Longterm study to compare safety and efficacy of fluticasone propionate FP with beclomethasone dipropionate BDP in asthmatic children Eur Respir J 1998 12 142S 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 Ferguson AC Spier S Manjra A Versteegh FG Mark S Zhang P Efficacy and safety of high dose inhaled steroids in children with asthma a comparison of fluticasone propionate with budesonide J Pediatr 1999 134 422 7 Rao R Gregson RK Jones AC Miles EA Campbell MJ Warner JO Systemic effects of inhaled corticosteroids on growth and bone turnover in childhood asthma a comparison of fluticasone with beclomethasone Eur Respir J 1999 13 87 94 Pedersen S Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children Am J Respir Crit Care Med 2001 164 521 35 Verberne AA Frost C Roorda Ru van der Laag H Kerrebijn KF One year treatment with salmeterol compared with beclomethasone in children with asthma The Dutch Paediatric Asthma Study Group Am J Respir Crit
244. d esaminare l effetto dell et come co variante In questa sezione quando possibile per disponibilit dei dati il ruolo dei diversi farmaci nel trattamento sar discusso separatamente in ogni gruppo d et Per lo sviluppo di uno schema di trattamento necessario tener conto di fattori come la gravit dell asma nel singolo paziente i benefici i rischi e la disponibilit di ciascun trattamento le differenze culturali e le esigenze del sistema sanitario locale La scelta finale del trattamento dovrebbe integrare l esperienza individuale del medico con le preferenze segnalate dal paziente ed i dati disponibili che derivano da ricerche cliniche sistematiche condotta nei bambini I FARMACI farmaci per il trattamento dell asma pediatrico comprendono i farmaci di fondo ed i farmaci sintomatici farmaci di fondo devono essere assunti giornalmente come terapia a lungo termine per ottenere e mantenere il controllo dell asma farmaci sintomatici agiscono rapidamente per risolvere la broncoostruzione ed i sintomi che l accompagnano quali il respiro sibilante il senso di costrizione toracica e la tosse Molti farmaci antiasmatici per esempio i glucocorticoidi i Bo agonisti e la teofillina sono metabolizzati pi rapidamente nei bambini che negli adulti ed i bambini pi piccoli tendono a metabolizzare i farmaci pi rapidamente di quelli pi grandi Sebbene dal punto di vista della sicurezza questo metabolismo rapido sia
245. de effects Ann Intern Med 1988 109 683 Connett G Lenny W Inhaled budesonide and behavioural disturbances Lancet 1991 338 634 5 Lewis LD Cochrane GM Psychosis in a child inhaling budesonide Lancet 1983 2 634 Selroos O Backman R Forsen KO Lofroos AB Niemisto M Pietinalho A et al Local side effects during 4 year treatment with inhaled corticosteroids a comparison between pressurized metered dose inhalers and Turbuhaler Allergy 1994 49 888 90 Muns G Bergmann KC Local and systemic side effects of inhaled corticosteroids what is reliable Pneumologie 1993 47 201 8 Williams J Cooper S Wahedna I Wong CS Macfarlane J Inhaled steroids and their effects on voice and throat a questionnaire survey Am Rev Respir Dis 1992 145 A741 Matusiewicz S Williamson lJ Brown PJ Greening AP Crompton GK A survey of voice problems and cough in patients taking inhaled aerosol cortiocosteroids Eur Respir J 1991 4 484S Shaw L al Dlaigan YH Smith A Childhood asthma and dental erosion ASDC J Dent Child 2000 67 102 6 82 McDerra Eu Pollard MA Curzon ME The dental status of asthmatic British school children Pediatr Dent 1998 20 281 7 Kankaala TM Virtanen JI Larmas MA Timing of first fillings in the primary dentition and permanent first molars of asthmatic children Acta Odontol Scand 1998 56 20 4 Kargul B Tanboga I Ergeneli S Karakoc F Dagli E Inhaler medicament effects on sal
246. degli H antagonisti antiallergici acrivastina astemizole azelastina cetirizina ebastina fexofenadina chetotifene loratidina mizolastina e terfenadina nell asma non stato ancora chiaramente stabilito per noto che hanno degli effetti inibitori sulla risposta allergica 114 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Ruolo nel trattamento l evidenza attuale non suggerisce per questi agenti un ruolo primario nel trattamento dell asma Possono avere un piccolo effetto benefico sull asma nei soggetti con riniti concomitanti 5 Evidenza B Effetti collaterali l effetto collaterale pi frequente di alcuni antistaminici della seconda generazione rimane la sedazione specialmente nel periodo iniziale del trattamento Lastemizole e la terfenadina sono stati associati a gravi effetti collaterali di tipo cardiaco torsade de point e conviene dunque evitarli Il chetotifene pu causare anche un aumento ponderale Altri composti antiallergici per via orale Tra i composti antiallergici per via orale introdotti in alcuni Paesi per il trattamento dell asma allergico di lieve e media gravit troviamo il tranilast il repirinast il tazanolast il pemirolast l ozagrel il celatrodast l amlexanox e l ibudilast Modalit di somministrazione per via orale ingestione Meccanismo d azione questi composti inibiscono l attivazione dei mastociti interferiscono con la sintesi dei mediatori infiammatori
247. dei singoli pazienti ai farmaci antiasmatici Tuttavia il concetto di risposta e non risposta sviluppato in questi studi si basa spesso sulla misura di un singolo risultato come il PEF del mattino o il VEMS futuri sviluppi nella farmacogenomica potranno tradursi in trattamenti per l asma maggiormente adattabili alla risposta individuale del paziente a farmaci specifici Altri studi sono necessari prima che l approccio empirico attuale possa essere sostituito da un trattamento selezionato sulla base di genotipi specifici Di conseguenza le raccomandazioni per il trattamento dell asma descritte in questa sezione si basano sui risultati di efficacia e di sicurezza nelle popolazioni La risposta di un singolo paziente nei confronti di un trattamento specifico pu essere notevolmente diversa rispetto alla media della popolazione Le decisioni sul trattamento sono spesso un compromesso tra ci che lo specialista raccomanda e la disponibilit del paziente nei confronti del trattamento PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 107 Vie di somministrazione farmaci per l asma posso essere somministrati per via inalatoria orale ingestione e parenterale sottocutanea intramuscolare endovenosa L uso della via inalatoria consente di somministrare alte concentrazioni di farmaco direttamente nelle vie aeree minimizzando o evitando effetti collaterali sistemici Alcuni dei farmaci efficaci per l asma per esempio antic
248. dei sintomi asmatici soprattutto notturni ed il reflusso gastroesofageo rimane una questione dibattuta sebbene questa condizione abbia una prevalenza di quasi tre volte superiore in tutti i pazienti con asma La maggior parte di questi pazienti presenta anche ernia iatale inoltre l uso di metilxantine potrebbe aumentare la probabilit di comparsa dei sintomi per il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore La diagnosi pu essere posta con maggior certezza attuando il monitoraggio simultaneo del pH esofageo e della funzionalit respiratoria Dovrebbe essere prescritto un trattamento medico per alleviare i sintomi del reflusso dato che tale trattamento spesso efficace e prevede l assunzione di pasti piccoli e frequenti vanno evitati l assunzione di cibi e bevande tra i pasti principali e specialmente prima di coricarsi i cibi grassi l alcol la teofillina e i B agonisti per via orale consigliato invece l uso di anti H o inibitori della pompa protonica i farmaci che aumentano la pressione esofagea inferiore e alzare la testata del letto La chirurgia riservata ai pazienti pi gravemente sintomatici con una esofagite documentata adeguatamente e dopo il fallimento del trattamento medico e tenendo presente che non si ha esito favorevole per tutti i pazienti Dovrebbe essere dimostrato che il reflusso responsabile dei sintomi dell asma nei pazienti asmatici prima di consigliare il trattamento chirurg
249. detriti epidermici umani ed animali colonizzati da microfunghi lieviti e batteri Gli acari si trovano sui pavimenti e tendono a nascondersi nei tappeti nei materassi nelle tende e nei tessuti per l arredamento Le condizioni che ne consentono la crescita sono una temperatura compresa tra i 22 e 26 C ed un umidit relativa superiore al 55 o una umidit assoluta minore di 8 g kg Il D pteronyssinus il principale acaro domestico nelle aree geografiche con clima umido Nord Europa Brasile e Nord Est del Pacifico Il D farinae sopravvive meglio in climi asciutti ed il principale acaro domestico nelle regioni con lunghi inverni secchi Un altro importante acaro domestico la Blomia tropicalis abitualmente presente nelle abitazioni in zone tropicali e subtropicali come il Brasile e la Florida Oltre agli acari piroglifidi altre specie di acari sono state identificate nella polvere di casa esse provocano la comparsa di risposte immunitarie di tipo IgE mediato e rientrano sempre fra gli acari domestici Questi comprendono gli acari dei magazzini di deposito che si trovano nei prodotti alimentari e nel fieno richiedono abbondante cibo ed elevata umidit per sopravvivere Le specie pi comuni appartengono ai generi Tyrophagus Glycyphagus Acarus Lepidoglyphus Cortoglyphus e Tarsonemus Gli allergeni degli acari domestici sono proteasi cisteiniche allergeni di gruppo D pteronyssinus D farinae e D microceras
250. di Divulgazione garantisce che verr fatto ogni sforzo per interagire con gruppi di pazienti e di medici a livello locale regionale e nazionale ed in molteplici strutture mediche per valutare continuamente approcci nuovi ed innovativi che assicurino lo sviluppo della miglior cura possibile dell asma Tabella A Descrizione dei livelli di evidenza Categoria _ MIEI Studi clinici Levidenza deriva dai risultati di RCT ben controllati e disegnati condotti su pazienti con randomizzati caratteristiche analoghe a quelle dei RCT Grande pazienti cui si riferiscono le quantit di dati raccomandazioni La categoria A richiede un numero elevato di studi su ampie popolazioni di pazienti Studi controllati e Levidenza deriva dai risultati di studi randomizzati prospettici che comprendono solo un RCT Piccola numero limitato di pazienti dall analisi di quantit di dati sottogruppi e dalle meta analisi di RCT In generale gli studi possono definirsi di categoria B quando sono disponibili solo pochi lavori randomizzati su casistiche limitate e condotti su una popolazione che differisce da quella cui si riferiscono le raccomandazioni o quando i risultati sono in qualche maniera non coerenti Studi non Levidenza il risultato di studi non randomizzati studi controllati non randomizzati o di di osservazione osservazione Giudizio di un Questa categoria viene utilizzata laddove Gruppo di Esperti le indicazioni fornit
251. di azoto e anidride solforosa nonch materiale corpuscolato respirabile e Il riscaldamento a metano a legna a cherosene ed a carbone che producono monossido di carbonio anidride carbonica ossido nitrico ossidi di azoto materiale corpuscolato e fuliggine 5 e Le costruzioni e gli arredi contenenti gommapiuma le colle gli isolanti termici il legno compensato il cartone pressato i pannelli truciolati i rivestimenti di legno le stoffe che contengono formaldeide vernici o altri materiali i quali possono rilasciare isocianati Alcuni dati suggeriscono che questi inquinanti possono contribuire allo sviluppo di nuovi casi di asma ma sono tuttavia necessari ulteriori studi per poter dimostrare tale ipotesi Linalazione di tali inquinanti pu inoltre contribuire alla comparsa di riniti infezioni respiratorie bronchite e del carcinoma polmonare l ossido nitrico sembra responsabile della rinite della compromissione della funzionalit respiratoria e delle infezioni respiratorie ricorrenti nel bambino la formaldeide della dispnea e di sintomi asmatici Infezioni respiratorie Il rapporto tra infezioni respiratorie ed asma complesso Infatti le infezioni contratte precocemente possono determinare sia un aumento che una riduzione dell insorgenza di nuovi casi di asma e le infezioni in ogni momento della vita sono associate a riacutizzazioni asmatiche Le pi recenti evidenze epidemiologiche confermano che le infezioni
252. di per via inalatoria gli antileucotrienici non possono sostituire questo trattamento senza rischiare di perdere il controllo dell asma Tuttavia pochi studi di confronto tra glucocorticoidi a basse dosi ed antileucotrieni sono stati effettuati su pazienti realmente affetti da asma lieve persistente Ci sono prove che gli antileucotrienici usati come terapia aggiuntiva riducono le dosi di glucocorticoidi per via inalatoria necessarie per i pazienti con asma di media gravit e grave e possono migliorare il controllo dell asma nei pazienti con asma non PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 113 controllato da dosi basse o alte di glucocorticoidi per via inalatoria 022 Evidenza A Uno studio recente ha mostrato che l associazione del montelukast a basse dosi di budesonide ugualmente efficace come dosi doppie di budesonide con evidente miglioramento della tollerabilit 2 Tuttavia gli antileucotrienici sono meno efficaci dei B_ agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione come terapia aggiuntiva Evidenza B l efficacia degli antileucotrienici potrebbe essere equivalente a quella dei B agonisti a lunga durata d azione quando vengano considerati altri parametri di efficacia diversi dalla funzione polmonare come la frequenza delle riacutizzazioni o il grado di eosinofilia ematica 2 Un vantaggio degli antileucotrienici che possono essere somministrati sotto forma di compresse Alcuni paz
253. di sono gli unici farmaci antiasmatici che hanno mostrato la capacit di modificare i segni del rimodellamento strutturale delle vie aeree che alla base della cronicizzazione dell asma 8 e Ruolo nel trattamento i glucocorticoidi sono attualmente i farmaci antinfiammatori pi efficaci nel trattamento dell asma Vari studi hanno dimostrato la loro efficacia nel migliorare la funzionalit respiratoria nel diminuire l iperresponsivit nel ridurre i sintomi la frequenza e la gravit delle riacutizzazioni e nel migliorare la qualit della vita Evidenza A Uno studio recente ha dimostrato un effetto dei glucocorticoidi nel ridurre la mortalit per asma glucocorticoidi per via inalatoria sono il trattamento di scelta per i pazienti con asma persistente a tutti i livelli di gravit glucocorticoidi sono diversi per potenza e biodisponibilit dopo l inalazione ma relativamente pochi studi hanno studiato queste differenze Il confronto delle dosi di glucocorticoidi difficile a causa della lunga durata d azione e per l appiattimento della curva dose risposta Un metodo utile potrebbe essere quello di confrontare gli effetti clinici a parit di dose efficace sistemica La Figura 7 3 indica le dosi approssimativamente equipotenti dei diversi glucocorticoidi per via inalatoria somministrati con vari dispositivi Una dose giornaliera di 500 ug di beclometasone dipropionato BDP o equivalenti control
254. di una crisi anafilattica comprendono un anamnesi pregressa di anafilassi la presenza di atopia un asma instabile steroidi dipendente l immunoterapia ed il concomitante uso di B bloccanti o ACE inibitori sintomi dell anafilassi comprendono rossore prurito orticaria ed angioedema sintomi legati al coinvolgimento delle vie aeree superiori ed inferiori come stridore dispnea respiro sibilante o apnea capogiri o sincope con o senza ipotensione e sintomi gastrointestinali come per esempio nausea vomito crampi e diarrea La diagnosi differenziale della crisi anafilattica acuta comprende l orticaria acuta l asma angioedema l infarto miocardico acuto l aritmia cardiaca lo shock e l ictus Lanafilassi indotta da sforzo spesso associata ad allergia a farmaci o ad alimenti una singolare allergia fisica e dovrebbe essere differenziata dall asma da sforzo Una crisi anafilattica a livello delle vie aeree potrebbe spiegare l improvvisa insorgenza di riacutizzazioni asmatiche e la loro relativa resistenza a dosi acute di B agonisti nell asma instabile grave Nel caso esista la possibilit che l anafilassi sia coinvolta nella riacutizzazione asmatica l adrenalina dovrebbe essere il broncodilatatore di scelta Nella crisi anafilattica l intervento immediato cruciale e comprende l uso di ossigeno adrenalina antistaminici iniettabili glucocorticoidi e fluidi endovena La prevenzione di un eventual
255. dilator treatment via the nebuhaler in young asthmatic patients Arch Dis Child 1988 63 288 91 Yuksel B Greenough A Maconochie I Effective bronchodilator treatment by a simple spacer device for wheezy premature infants Arch Dis Child 1990 65 782 5 Conner WT Dolovich MB Frame RA Newhouse MT Reliable salbutamol administration in 6 to 36 month old children by means of a metered dose inhalerand Aerochamber with mask Pediatr Pulmonol 1989 6 263 7 Prendiville A Green S Silverman M Airway responsiveness in wheezy infants evidence for functional beta adrenergic receptors Thorax 1987 42 100 4 O Callaghan C Milner AD Swarbrick A Nebulised salbutamol does have a protective effect on airways in children under 1 year old Arch Dis Child 1988 63 479 83 Lenney W Evans NA Nebulized salbutamol and ipratropium bromide in asthmatic children Br J Dis Chest 1986 80 59 65 Lenney W Milner AD At what age do bronchodilator drugs work Arch Dis Child 1978 53 532 5 O Callaghan C Milner AD Swarbrick A Paradoxical deterioration in lung function after nebulised salbutamol in wheezy infants Lancet 1986 2 1424 5 Ho L Collis G Landau LI Le Souef PN Effect of salbutamol on oxygen saturation in bronchiolitis Arch Dis Child 1991 66 1061 4 Seidenberg J Mir Y von der Hardt H Hypoxaemia after nebulised salbutamol in wheezy infants the importance of aerosol acidity Arch Dis Child 1991 66 67
256. diversi nei bambini rispetto agli adulti Ci sono differenze significative correlate all et sia nell anatomia nella fisiologia nella patologia e nel metabolismo dei farmaci sia negli effetti sociali emotivi e nelle caratteristiche di sviluppo dell infanzia Pertanto la diagnosi ed il trattamento dell asma nei bambini dovrebbero essere valutati di per s e non estrapolati dall esperienza negli adulti Poich la crescita e lo sviluppo sono un processo dinamico gli effetti collaterali possono non essere evidenti immediatamente ma manifestarsi solo in uno stadio avanzato della crescita Pertanto gli studi sugli esiti a lungo termine sono particolarmente importanti per determinare i possibili effetti dell asma e del suo trattamento durante l infanzia sullo scheletro la crescita lo sviluppo e la maturazione comportamentale cognitiva sessuale e del sistema immunitario bambini affetti da asma hanno una crescita normale fino ai 18 anni Nell ambito della popolazione infantile opportuno distinguere gli adolescenti pubert 18 anni i bambini in et scolare 6 anni pubert i bambini in et prescolare 1 6 anni ed i lattanti lt 1 anno e vi sono importanti differenze tra i diversi gruppi in termini di sintomi dell asma efficacia ed effetti collaterali dei trattamenti sviluppo comportamentale cognitivo e sociale Tuttavia pu essere talvolta pi appropriato raccogliere dati che comprendano tutte le fasce d eta e
257. do nitrico NO un gas reattivo che si forma dall arginina sia nel tessuto nervoso che extranervoso per l azione dell ossido nitrico sintetasi Ci sono delle evidenze che suggeriscono come la forma inducibile di questo enzima inibita dai glucocorticoidi sia accentuata nell epitelio di soggetti asmatici LNO un potente vasodilatatore e un broncodilatatore inoltre molto probabile che esso agisca come neuroregolatore rilasciato dalle terminazioni nervose non adrenergiche non colinergiche e regoli il tono broncomotore il flusso sanguigno polmonare e la risposta immunitaria locale Pertanto le alterazioni della produzione e o della degradazione dell NO possono essere rilevanti per la fisiopatologia dell asma L osservazione che mastociti ed eosinofili hanno la tendenza ad aggregarsi nei gangli delle vie aeree e che i loro mediatori sono capaci di interferire con la trasmissione nervosa crea ulteriori sedi dove meccanismi neurogeni possono contribuire al fenotipo dell asma La disponibilit di inibitori potenti e selettivi e di antagonisti dei mediatori prodotti da queste cellule infiammatorie dovrebbe aiutare a risolvere alcune di tali questioni RIMODELLAMENTO DELLE VIE AEREE Il rimodellamento delle vie aeree un processo eterogeneo che determina dei cambiamenti nella deposizione di tessuto connettivo e delle alterazioni nella struttura delle vie aeree attraverso un meccanismo dinamico di de differenziazione
258. ds and or beta 2 agonists on lung function airway responsiveness and symptoms in children with asthma The Dutch Chronic Non specific Lung Disease StudyGroup Am Rev Respir Dis 1992 146 547 54 Kerrebijn KF van Essen Zandvliet EE Neijens HJ Effect of long term treatment with inhaled corticosteroids and beta agonists on the bronchial responsiveness in children with asthma J Allergy Clin Immunol 1987 79 653 9 Platts Mills TA Tovey ER Mitchell EB Moszoro H Nock P Wilkins SR Reduction of bronchial hyperreactivity during prolonged allergen avoidance Lancet 1982 2 675 8 Chan Yeung M Leriche J Maclean L Lam S Comparison of cellular and protein changes in bronchial lavage fluid of symptomatic and asymptomatic patients with red cedar asthma on follow up examination Clin Allergy 1988 18 359 65 Gibson PG Wong BJ Hepperle MJ Kline PA Girgis Gabardo A Guyatt G et al A research method to induce and examine a mild exacerbation of asthma by withdrawal of inhaled corticosteroid Clin Exp Allergy 1992 22 525 32 Gupta D Aggarwal AN Subalaxmi MV Jindal SK Assessing severity of asthma spirometric correlates with visual analogue scale VAS Indian J Chest Dis Allied Sci 2000 42 95 100 Sears MR Increasing asthma mortality fact or artifact J Allergy Clin Immunol 1988 82 957 60 Sawyer G Miles J Lewis S Fitzharris P Pearce N Beasley R Classification of asthma severity should the internatio
259. duced bronchoconstriction in 6 to 14 year old children with asthma J Pediatr 1998 133 424 8 Knorr B Matz J Bernstein JA Nguyen H Seidenberg BC Reiss TF et al Montelukast for chronic asthma in 6 to 14 year old children a randomized double blind trial Pediatric Montelukast Study Group JAMA 1998 279 1181 6 Knorr B Franchi LM Bisgaard H Vermeulen JH LeSouef P Santanello N et al Montelukast a leukotriene receptor antagonist for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years Pediatrics 2001 108 E48 Jones TR Labelle M Belley M Champion E Charette L Evans J et al Pharmacology of montelukast sodium Singulair a potent and selective leukotriene D4 receptor antagonist Can J Physiol Pharmacol 1995 73 191 201 Knorr B Larson P Nguyen HH Holland S Reiss TF Chervinsky P et al Montelukast dose selection in 6 to 14 year olds comparison of single dose pharmacokinetics in children and adults J Clin Pharmacol 1999 39 786 93 Adkins JC Brogden RN Zafirlukast A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of asthma Drugs 1998 55 121 44 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 Reinus JF Persky S Burkiewicz JS Quan D Bass NM Davern TJ Severe liver injury after treatment with the leukotriene receptor antagonist zafirlukast Ann Intern Med 2000 133 964 8 Spector SL Smith LJ Glass M
260. during infancy Pediatr Allergy Immunol 1990 1 3 13 Castro Rodriguez JA Holberg CJ Wright AL Martinez FD A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing Am J Respir Crit Care Med 2000 162 1403 6 Stick SM Arnott J Turner DJ Young S Landau LI Lesouef PN Bronchial responsiveness and lung function in recurrently wheezy infants Am Rev Respir Dis 1991 144 1012 5 Sly PD Cahill P Willet K Burton P Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with asthma BMJ 1994 308 572 4 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Eggleston PA Exercise induced asthma In Tinkleman DG Naspitz CK eds Childhood asthma pathophysiology and treatment New York Marcel Dekker 1992 p 429 46 Dow L Asthma in older people Clin Exp Allergy 1998 28 Suppl 5 195 202 discussion 3 5 Tracey M Villar A Dow L Coggon D Lampe FC Holgate ST The influence of increased bronchial responsiveness atopy and serum IgE on decline in FEV1 A longitudinal study in the elderly Am J Respir Crit Care Med 1995 151 656 62 Paggiaro PL Dahle R Bakran I Frith L Hollingworth K Efthimiou J Multicentre randomised placebo controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease International COPD Study Group published erratum appears in Lancet 1998 351 1968 Lancet 1
261. e Saturazione in ossigeno gt 90 95 nei bambini j Risposta incompleta nell arco di 1 2 ore e Anamnesi paziente ad alto rischio Esame obiettivo sintomi di grado lieve o moderato e PEF lt 70 La SaO non migliora Risposta scarsa nell arco di ora e Anamnesi paziente ad alto rischio e Esame obiettivo sintomi gravi sonnolenza confusione mentale e PEF lt 30 PCO gt 45mmHg Non necessario il ricovero in ospedale e Continua il trattamento con B agonisti per via inalatoria Considerare nella maggior parte dei casi glucocorticoidi per via orale e Educazione del paziente uso corretto dei farmaci revisione del programma di trattamento stretti controlli medici l Necessario ricovero in ospedale B agonisti per via inalatoria associati o meno ad anticolinergici per via inalatoria Glucocorticoidi per via sistemica Ossigeno Eventuali metilxantine endovenose Controllare PEF SaO polso teofillinemia TTT Migliora Non migliora L PO lt 60 mmHg Trasferire in rianimazione Bo agonisti per via inalatoria associati ad anticolinergici e Glucocorticoidi per via endovenosa Eventuali B2 agonisti intramuscolari o endovenosi Ossigeno Eventuali metilxantine e v Eventuale intubazione e ventilazione meccanica Dimissione Se PEF gt 60 del teorico o del miglior valore personale e l asma resta sotto
262. e Grave persistente Grave persistente Grave persistente Grave persistente trattamento con glucocorticoidi e non adesione al trattamento medico raccomandato Decorso nel tempo dell ostruzione del flusso aereo Lasma pu inoltre venire classificato secondo i criteri di variabilit temporale dell ostruzione del flusso aereo monitorati tramite le misurazioni del PEF Questa forma di classificazione pu riflettere le distinte cause patologiche di limitazione del flusso aereo ed ha implicazioni terapeutiche l asma intermittente pu essere definito come la presenza di episodi occasionali di sintomi respiratori e riduzioni di PEF nell ultimo anno con PEF o VEMS normale e responsivit delle vie aeree normale o quasi normale tra gli episodi di asma Al contrario l asma persistente caratterizzato da variabilit del PEF notturno e diurno sintomi frequenti ed iperresponsivit delle vie aeree Alcuni pazienti affetti da asma persistente di lunga data con una componente irreversibile della patologia non riescono a raggiungere una funzionalit respiratoria normale nonostante la terapia intensiva con glucocorticoidi Il termine asma instabile viene a volte impiegato per descrivere i pazienti che presentano iperresponsivit delle vie aeree ed estrema variabilit dell ostruzione delle vie aeree da un giorno all altro Tali pazienti sono particolarmente a rischio di riacutizzazioni improvvise gravi e potenzialmente fatali BI
263. e pazienti dovranno essere informati sulle misure di prevenzione secondaria per esempio evitare il fumo di sigaretta o evitare il contatto con gli allergeni con gli agenti sensibilizzanti professionali sapere quali farmaci possono scatenare un attacco d asma ecc E necessario spiegare sempre quali sono le conseguenze dell esposizione prolungata ad allergeni o a fattori scatenanti anche se questi non provocano una riacutizzazione d asma Consigliare ai pazienti di evitare i fattori scatenanti cui sono esposti nella vita quotidiana come gli sforzi fisici e l aria fredda generalmente causa inopportune limitazioni al paziente stesso ed quindi spesso preferibile adeguare la terapia in modo da prevenire le riacutizzazioni dovute a questi fattori Bisogna dare ai pazienti la possibilit di esprimere le proprie aspettative relativamente al loro asma e alla terapia Va poi fatta una chiara valutazione di quante di tali aspettative sono realistiche e bisogna concordare gli obiettivi specifici del trattamento In molti casi gli operatori sanitari hanno il compito di aumentare le aspettative di un paziente Per molti pazienti infatti ragionevole aspettarsi e Assenza di sintomi diurni e notturni e Nessuna limitazione alle attivit sport inclusi e Miglior funzionalit respiratoria possibile p es picco di flusso espiratorio Durante la prima visita oltre alle informazioni verbali devono essere fornite informazioni scr
264. e contribuito ad aumentare l inquinamento degli ambienti interni riducendo il ricambio dell aria interna Laumentato carico inquinante degli ambienti interni pu andare ad aggiungersi all aumentato carico antigenico in particolare derivato dalle feci di acari causato dai cambiamenti nella progettazione arredamento e riscaldamento delle case in particolare dall uso crescente di tappezzerie e di mobili imbottiti Poich nelle societ moderne i bambini molto piccoli trascorrono la maggior parte del loro tempo in casa ed anche i residenti dei paesi industrializzati trascorrono il 90 95 del tempo in ambienti chiusi fondamentale considerare tale tipo di inquinamento E anche opportuno valutare come ogni tipo di ambiente interno presenti caratteristiche peculiari l inquinamento dell aria pu infatti variare da edificio ad edificio ed anche nelle varie stanze di uno stesso edificio principali inquinanti sono rappresentati dall ossido nitrico dagli ossidi di azoto dal monossido di carbonio dall anidride carbonica dall anidride solforosa dalla formaldeide e da sostanze di natura biologica come le endotossine Le principali fonti di questi inquinanti sono e Le cucine alimentate a metano o propano liquido che producono monossido di carbonio anidride carbonica anidride solforosa ossido nitrico e ossidi di azoto e Le cucine alimentate a legna a carbone o a kerosene che producono monossido di carbonio ossidi
265. e Med 1996 154 1505 10 Wenzel SE Szefler SJ Leung DY Sloan SI Rex MD Martin RJ Bronchoscopic evaluation of severe asthma Persistent inflammation associated with high dose glucocorticoids Am J Respir Crit Care Med 1997 156 737 43 Sur S Crotty TB Kephart GM Hyma BA Colby TV Reed CE et al Sudden onset fatal asthma A distinct entity with few eosinophilis and relatively more neutrophils in the airway submucosa Am Rev Respir Dis 1993 148 713 9 Reed CE Eosinophils in asthma part 1 history and histogenesis In Makino S Gukuda T eds Eosinophils biological and clinical aspects Boca Raton FL CRC Press 1993 p 325 8 Beasley R Roche WR Roberts JA Holgate ST Cellular events in the bronchi in mild asthma and after bronchial provocation Am Rev Respir Dis 1989 139 806 17 Jacoby DB Costello RM Fryer AD Eosinophil recruitment to the airway nerves J Allergy Clin Immunol 2001 107 211 8 Robinson DS Hamid Q Ying S Tsicopoulos A Barkans J Bentley AM et al Predominant TH2 like bronchoalveolar T lymphocyte population in atopic asthma N Engl J Med 1992 326 298 304 Saetta M Di Stefano A Maestrelli P Ferraresso A Drigo R Potena A et al Activated T lymphocytes and macrophages in bronchial mucosa of subjects with chronic bronchitis Am Rev Respir Dis 1993 147 301 6 Holgate ST Davies DE Lackie PM Wilson SJ Puddicombe SM Lordan JL Epithelial mesenchymal interactions in the pa
266. e continuare fino a che i parametri obiettivi di funzionalit respiratoria PEF o VEMS ritornano nella norma od ai migliori valori osservati nei pazienti in esame VALUTAZIONE DELLA GRAVIT DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Il trattamento viene stabilito sulla base della gravit della riacutizzazione asmatica Nella Figura 7 9 viene fornito uno schema per la valutazione della gravit della riacutizzazione asmatica al momento in cui il paziente viene visitato Si tratta di uno schema generale e quindi non necessario che ad ogni stadio siano presenti tutti i parametri considerati La riacutizzazione asmatica dovr essere considerata pi grave di quanto stabilito in questo schema nei casi in cui 1 il paziente non risponda prontamente al trattamento iniziale 2 la riacutizzazione asmatica abbia evoluzione rapida 3 il paziente risulti all anamnesi ad alto rischio di morte per asma Gli indici di gravit in particolare il picco di flusso espiratorio PEF nei pazienti di et superiore ai 5 anni la frequenza cardiaca la frequenza respiratoria e la pulso ossimetria nei bambini devono essere monitorati durante il trattamento Un aumento della gravit della riacutizzazione asmatica richiede un intervento immediato Luso del pulsossimetro si dimostrato utile particolarmente negli attacchi acuti nei bambini Ci sono dati che suggeriscono che vi siano differenze importanti nell andamento del PEF durante i periodi
267. e di vita piuttosto che un fattore di rischio di per s Tali fattori possono comprendere le abitudini alimentari le dimensioni del nucleo familiare la possibilita di accesso alle strutture sanitarie l esposizione al fumo passivo l esposizione ad allergeni ed a fattori sconosciuti Dimensioni del nucleo familiare Alcuni studi hanno mostrato una relazione inversa tra asma e dimensioni del nucleo familiare l essere figli unici o l avere un solo fratello contribuisce ad aumentare il rischio dell insorgenza di asma rispetto a coloro che hanno pi fratelli 5 Molti autori hanno evidenziato che il numero di fratelli anche correlato inversamente alle allergie da inalanti alla febbre da fieno e all asma suggerendo che l esposizione dei bambini piccoli rispetto ai bambini pi grandi protegge dallo sviluppo di asma e di episodi di respiro sibilante nelle fasi successive dell infanzia Alimentazione e farmaci Vi sono dati contrastanti relativi al ruolo dell allattamento materno nella comparsa dell asma Una recente rassegna della Cochrane ha evidenziato che una dieta priva di antigeni durante la gravidanza difficilmente riduce il rischio di atopia nel bambino Inoltre tale regime dietetico pu avere effetti negativi per la madre o per il feto Sebbene la relazione tra allergia alimentare e successiva comparsa di asma sia ancora controversa vi qualche evidenza che supporta tale ipotesi Infatti i bambini con ente
268. e e mantenere il controllo della malattia Il trattamento di scelta per l asma lieve persistente consiste nell uso regolare e quotidiano di farmaci anti infiammatori preferibilmente glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza A La dose iniziale consigliata di glucocorticoidi per via inalatoria 200 500 mcg die di beclometasone dipropionato BDP o budesonide 100 250 mcg die di fluticasone propionato FP o equivalenti Figura 7 3 divisi in 1 o 2 dosi giornaliere Evidenza B Numerosi studi hanno dimostrato l efficacia di basse o bassissime dosi di glucocorticoidi inalatori anche in monosomministrazione giornaliera specialmente nei pazienti gi stabilizzati da dosi pi elevate di glucocorticoidi inalatori Evidenza A 7 In alternativa alle basse dosi di glucocorticodidi inalatori si possono usare altri farmaci di fondo citati in ordine decrescente di efficacia globale come gli antileucotrienici i cromoni e la teofillina a lento rilascio Gli antileucotrienici sono PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 121 meno efficaci dei glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza A ma possono risultare efficaci particolarmente in alcuni pazienti che non possono essere identificati senza un ciclo di trattamento Evidenza B Il trattamento a lungo termine con teofillina a lento rilascio come monoterapia non consigliabile anche per la necessit del monitoraggio della concentrazione seirica di teofillina
269. e fornite adeguate informazioni e formazione al fine di permettergli di ottenere il controllo della sua malattia modificare la terapia secondo necessit in accordo con il piano terapeutico proposto e ottenere una soddisfacente qualit di vita La chiave sta nella capacit di sviluppare una stretta collaborazione fra il medico curante il paziente e la sua famiglia Il capitolo dedicato all addestramento e alla gestione terapeutica tratta approfonditamente questa importante relazione e gli elementi essenziali per l addestramento del paziente alla miglior cura della propria malattia PARTE 2 VALUTARE E MONITORARE LA GRAVIT DEL ASMA TRAMITE I SINTOMI E LA MISURA DELLA FUNZIONALITA RESPIRATORIA MESSAGGI PRINCIPALI e La gravit dell asma pu essere valutata tramite i sintomi la misura della funzionalit respiratoria e i farmaci necessari per tenerla sotto controllo e Lo studio della funzionalit respiratoria essenziale per la diagnosi e per stabilire la gravit dell asma nei pazienti con pi di 5 anni La misura della funzionalit respiratoria dovrebbe inoltre essere utilizzata per monitorare il decorso dell asma e la risposta del paziente alla terapia e Il monitoraggio del picco di flusso espiratorio PEF un importante strumento clinico in ambulatorio al pronto soccorso e in reparto ed utile anche a casa La gravit dell asma pu essere giudicata attraverso la valutazione dei sintomi la misura della fu
270. e in grado di modificare la composizione del microambiente della matrice extracellulare amorfa e di dirigere eventi chiave nel rimodellamento delle vie aeree Non si sa se questi eventi accadono in vivo nelle vie aeree delle persone con asma infatti la maggior parte delle osservazioni riguardanti le cellule muscolari lisce sono state effettuate in colture per lo pi ottenute da campioni chirurgici di polmone 56 57 86 PATOGENESI DELLASMA 57 Cellule infiammatorie Eosinofili e Nell asma cronico in campioni bioptici bronchiali stato rilevato un aumentato numero di eosinofili attivati prevalentemente al di sotto della membrana basale e La maggior parte delle persone con asma allergico o non allergico comprese quelle con asma lieve hanno eosinofili nel lume e nella parete delle vie aeree e Inoltre c una associazione significativa sebbene variabile tra l attivazione degli eosinofili e gravit dell asma e l iperresponsivit delle vie aeree Gli eosinofili possiedono un ampio spettro di propriet biologiche come la capacit di rilasciare proteine tossiche dai loro granuli radicali liberi dell ossigeno eicosanoidi leucotrieni solfo peptidici fattore attivante le piastrine PAF citochine di tipo Th2 e una variet di fattori di crescita La loro capacit di secernere mediatori pu essere attivata da meccanismi sia immunologici che non immunologici Gli eosinofili attivati possono far ini
271. e la maggior parte delle situazioni ma possono essere necessarie ulteriori misure didattiche in caso di viaggi o di permanenza lontano da casa Prima di iniziare le vacanze o comunque sempre prima di intraprendere un viaggio utile EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE 93 recarsi dal proprio medico per una visita di controllo in modo da ottenere consigli su quali farmaci antiasmatici di fondo e sintomatici portare con s su come ricordarsi di assumere la terapia nonostante le diverse abitudini di vita adottate in vacanza e quali sono le strutture mediche disponibili in loco in caso di necessit Durante la gravidanza le pazienti asmatiche devono essere informate di possibili metodi per prevenire lo sviluppo di asma nel bambino Infatti pur essendo ancora necessarie ulteriori ricerche sull argomento sembra che nei lattanti l allattamento al seno la riduzione dell esposizione agli allergeni degli ambienti chiusi in particolare degli acari della polvere ed al fumo materno possano prevenire la comparsa dell asma Tutto ci particolarmente importante per i figli di genitori atopici perch l atopia un tratto familiare ed il principale fattore di rischio per la comparsa dell asma LA EDUCAZIONE DEI SOGGETTI NON ASMATICI utile informare la popolazione generale riguardo all asma in quanto una simile educazione permette a chiunque di riconoscere i sintomi asmatici
272. e lo era nella vita adulta e molti dei pazienti in cui i sintomi erano scomparsi continuavano a presentare funzionalit respiratoria alterata o iperresponsivit delle vie aeree pazienti affetti dalle forme di asma pi grave inoltre erano anche i pi atopici In attesa di ulteriori studi di conferma dati del Nurses Health Study suggeriscono una maggior incidenza di asma nelle donne che assumono estrogeni in et post menopausa Rispetto alla storia naturale della ostruzione cronica delle vie aeree minor attenzione stata data alla storia naturale dello sviluppo e senescenza polmonare negli adulti asmatici In et adulta l asma clinico pu essere associato con un aumentato declino del VEMS Nei fumatori di mezza et ed in quelli anziani praticamente impossibile separare la broncopneumopatia cronica ostruttiva dall asma basandosi su misure del VEMS Liperresponsivita delle vie aeree sembra essere associata ad un aumentata riduzione della funzionalit respiratoria Gli effetti dell asma tuttavia sono variabili e non tutti i soggetti asmatici presentano un rapido declino della funzionalit respiratoria Si ritiene che l esordio di asma dopo i 50 anni di et determini un maggiore declino della funzionalit respiratoria rispetto all esordio in et precedente Tra i pazienti asmatici adulti non raro riscontrare la permanente limitazione del flusso delle vie aeree come dimostrato da misure di funzionalit
273. e recidiva di una crisi anafilattica dipende dall identificazione della causa e dalle relative istruzioni al paziente riguardo alle misure preventive dei fattori scatenanti e riguardo all autogestione del trattamento in urgenza con adrenalina predosata Nel caso dei bambini utile predisporre un piano di emergenza personalizzato e addestrare il personale scolastico sulla condotta da tenere in caso di emergenze allergologiche Nel caso di pazienti con reazioni allergiche a puntura di Imenotteri ITS rappresenta un importante opzione terapeutica in quanto efficace nella maggioranza dei soggetti Nei pazienti con pregresse reazioni allergiche sistemiche gravi a veleno di Imenotteri sussiste l indicazione assoluta all immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri In caso di reazioni sistemiche lievi ITS da considerare in caso di soggetti ad alto rischio di esposizione e in soggetti con grave compromissione della qualit di vita per il timore di successive reazioni PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 153 BIBLIOGRAFIA 1 10 11 Haahtela T Jarvinen M Kava T Kiviranta K Koskinen S Lehtonen K et al Comparison of abeta 2 agonist terbutaline with an inhaled corticosteroid budesonide in newly detected asthma N Engl J Med 1991 325 388 92 Van Essen Zandvliet EE Hughes MD Waalkens HJ Duiverman EJ Pocock SJ Kerrebijn KF Effects of22 months of treatment with inhaled corticosteroi
274. e se possono essere considerati in alternativa gli antileucotrieni la teofillina a lento rilascio o i B agonisti a lunga durata d azione per via orale Evidenza B Questi farmaci possono essere aggiunti anche alla terapia combinata alte dosi di glucocorticoidi per via inalatoria pi Ro agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria Anche in questi pazienti i farmaci B agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria vanno prescritti come farmaci sintomatici da assumere al bisogno Se necessario si pu ricorrere al trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per via orale anche se questi vanno usati alla minima dose possibile meglio come singola dose al mattino per ridurre gli effetti collaterali sistemici Quando si passa dal trattamento con glucocorticoidi per via orale al trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi bisogna seguire attentamente il paziente per cogliere prontamente i sintomi di un eventuale insufficienza corticosurrenalica L erogazione della terapia con nebulizzatore permette il rilascio di dosi pi alte di glucocorticoidi budesonide o fluticasone propionato ma non vi sono dati sufficienti che supportino che tale via di somministrazione risulti in minori effetti collaterali sistemici rispetto ad una dose equivalente somministrata per via orale Inoltre questo trattamento per via aerosolica relativamente costoso e pu provocare effetti collaterali locali come ir
275. e siano ritenute significative ma non adeguatamente circostanziate da una letteratura clinica che permetta di classificare tali dati in una delle altre categorie Il Consenso degli Esperti si basa sull esperienza clinica o sulla conoscenza che non soddisfa i criteri elencati nelle precedenti categorie Allo scopo di valutare le nuove scoperte scientifiche ed il loro effetto sulle indicazioni per il trattamento dell asma riportate nel documento il Comitato Direttivo del GINA ha costituito un Comitato Scientifico Questo Comitato esaminer le nuove pubblicazioni di protocolli di ricerca clinica contenuti nelle pi importanti riviste scientifiche che selezionano i manoscritti sottoponendoli alla revisione critica di esperti esterni Man mano che verranno identificati risultati che modificano le indicazioni contenute nelle pubblicazioni del GINA essi verranno descritti nel sito web del GINA stesso http ginasthma com Gli sviluppi nella prevenzione dell asma sono promettenti e la ricerca in questo importante campo prioritaria Esistono molti altri importanti campi di ricerca uno dei quali lo studio continuativo dell epidemiologia Una nostra cara collega la Professoressa Ann Woolcock che ha dedicato gran parte della sua carriera allo studio dell asma attraverso indagini epidemiologiche in ampie popolazioni morta il 15 febbraio 2001 suoi contributi alla ricerca sull asma e al progetto mondiale GINA ci mancheranno mol
276. ebulizzatore jet tali farmaci possono essere nebulizzati direttamente con l ossigeno invece che con aria Studi preliminari hanno indicato come il salbutamolo apporti un miglior beneficio sintomatologico quando viene somministrato con una soluzione isotonica di solfato di magnesio piuttosto che con la normale soluzione salina Evidenza B sebbene la soluzione isotonica di solfato di magnesio non possa essere ancora raccomandata di routine finch non siano stati completati ulteriori studi Sebbene la somministrazione di broncodilatatori sia preferibile per via inalatoria qualora questi non fossero disponibili si pu considerare la somministrazione del broncodilatatore per via orale Tre studi controllati e randomizzati hanno dimostrato come durante una riacutizzazione la somministrazione continua del trattamento per via inalatoria sia pi efficace rispetto ad un trattamento intermittente specialmente nei pazienti con forme pi gravi della malattia Nel complesso questi studi indicano come il trattamento continuo sia pi efficace nel migliorare il PEF e nel ridurre la percentuale di ospedalizzazione rispetto ad un trattamento intermittente Tuttavia uno studio che ha valutato i pazienti ospedalizzati per asma ha riscontrato che il trattamento al bisogno permette una degenza significativamente pi breve meno nebulizzazioni e minori episodi di palpitazioni rispetto ad un trattamento ad intervalli regolari con somministrazioni del
277. ecessario per mantenere l asma sotto controllo Finora l efficacia globale dei diversi programmi di trattamento farmacologico dell asma in relazione ai diversi obiettivi PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 119 Figura 7 5 Trattamento quotidiano a lungo termine dell asma negli adulti approccio graduale secondo la classificazione di gravit A tutti i livelli di gravit i farmaci B2 agonisti inalatori a rapida insorgenza d azione vanno prescritti come farmaci da prendere al bisogno non pi di 3 4 volte al giorno in aggiunta alla terapia regolare di fondo Livelli di gravit Farmaci quotidiani per il controllo Livello 1 e Nessuno Asma Intermittente Livello 2 Asma Lieve Persistente Corticosteroidi inalatori Livello 3 Asma Persistente di Media Gravit Corticosteroidi inalatori Livello 4 Asma Grave Persistente Corticosteroidi inalatori Antileucotrieni Teofillina a lento rilascio lt 500 mcg di BDP o equivalenti anche in singola dose giornaliera 200 1000 mcg di BDP o equivalenti Bo agonisti a lunga durata d azione gt 1000 mcg di BDP o equivalenti Be agonisti a lunga durata d azione pi una o pi delle seguenti Altre opzioni in ordine di efficacia globale e Nessuno Antileucotrieni Teofillina a lento rilascio Cromoni Corticosteroidi inalatori 500 1000 mcg o equivalenti antileucotrieni Corticosteroidi inalatori 500 1000 mcg di BDP o equivalenti t
278. ed 1999 160 1493 9 Jeffery PK Venge P Gizycki MJ Egerod I Dahl R Faurschou P Effects of salmeterol on mucosal inflammation in asthma a placebo controlled study Eur Respir J 2002 20 1378 1385 Derom EY Pauwels RA Time course of bronchodilating effect of inhaled formoterol a potent and long acting sympathomimetic Thorax 1992 47 30 3 Nelson JA Strauss L Skowronski M Ciufo R Novak R McFadden ER Jr Effect of long term salmeterol treatment on exercise induced asthma N Engl J Med 1998 339 141 6 Cheung D Timmers MC Zwinderman AH Bel EH Dijkman JH Sterk PJ Long term effects of a long acting beta 2 adrenoceptor agonist salmeterol on airway hyperresponsiveness in patients with mild asthma N Engl J Med 1992 327 1198 203 Giannini D Carletti A Dente FL Bacci E Di Franco A Vagaggini B Paggiaro PL Tolerance to the protective effect of salmeterol on allergen challenge Chest 110 1452 1457 1996 Palmqvist M Ibsen T Mellen A Lotvall J Comparison of the relative efficacy of formoterol and salmeterol in asthmatic patients Am J Respir Crit Care Med 1999 160 244 9 Pearlman DS Chervinsky P LaForce C Seltzer JM Southern DL Kemp JP et al A comparison of salmeterol with albuterol in the treatment of mild tomoderate asthma N Engl J Med 1992 327 1420 5 Kesten S Chapman KR Broder I Cartier A Hyland RH Knight A et al A three month comparison of twice daily inhaled formoter
279. ed incoraggia gli asmatici a rivolgersi ai medici e a seguire il loro programma di trattamento Una maggiore conoscenza dell asma da parte della popolazione generale aiuta inoltre ad eliminare le concezioni errate sull asma e i pregiudizi nei confronti dei pazienti asmatici Numerose associazioni diffondono pubblicazioni contenenti informazioni sull asma e sul suo trattamento destinate specificatamente agli insegnanti e agli istruttori di educazione fisica E inoltre utile anche per i datori di lavoro avere informazioni sull asma soggetti asmatici possono svolgere quasi tutte le professioni ma possono esserci circostanze in cui bene usare un po di cautela ALTRE FONTI DI MATERIALE DIDATTICO Altre fonti di materiale didattico inclusi collegamenti a vari siti web sull asma sono reperibili al sito http www ginasthma com e al corrispondente sito italiano www ginasma it In Italia Federasma raggruppa pi di 20 associazioni di sostegno ai pazienti asmatici indirizzo http www federasma org BIBLIOGRAFIA 1 Gibson PG Powell H Coughlan J Wilson AJ Hensley MJ Abramson M Bauman A Walters EH Limited information only patient education programs for adults with asthma Cochrane Database Syst Rev 2002 2 CD001005 2 Gibson PG Powell H Coughlan J Wilson AJ Abramson M Haywood P Bauman A Hensley MJ Walters EH Self management education and regular practitioner review for adults with asthma Cochrane
280. edisposizione genetica all insorgenza dell asma o dell atopia l iperresponsivit bronchiale il sesso e la razza e Fattori ambientali L esposizione agli allergeni ed ai sensibilizzanti di origine professionale le infezioni virali e batteriche la dieta il fumo di sigaretta le condizioni socio economiche e le dimensioni del nucleo familiare rappresentano in soggetti predisposti i principali fattori ambientali in grado di determinare il manifestarsi della malattia e Lesposizione ad allergeni e le infezioni respiratorie virali costituiscono i principali fattori in grado di determinare riacutizzazioni asmatiche e o la persistenza dei sintomi Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree Linfiammazione cronica associata all aumento della responsivit bronchiale a numerosi stimoli ad una sintomatologia ricorrente ed all ostruzione reversibile del flusso aereo che sono caratteristici dell asma Questo capitolo analizza i fattori di rischio responsabili della comparsa dell asma Figura 3 1 ed in particolare 1 fattori individuali in grado di determinare l insorgenza della malattia 2 fattori ambientali i quali possono influire sulla suscettibilit alla malattia in soggetti predisposti causare riacutizzazioni e o determinare la persistenza dei sintomi I fattori di rischio individuali comprendono la predisposizione genetica allo sviluppo dell asma o di allergia quest ultima detta anche atopia cio
281. efinisce come la produzione di quantit anomale di IgE in risposta all esposizione ad allergeni ambientali dimostrata dall aumento della concentrazione sierica di IgE specifiche verso allergeni sensibilizzanti e dalla positivit delle prove allergometriche cutanee effettuate usando una serie di allergeni standardizzati specifici per ogni area geografica Latopia sembra essere un importante fattore costituzionale che predispone l individuo allo sviluppo dell asma dati 34 FATTORI DI RISCHIO epidemiologici disponibili suggeriscono che i casi di asma attribuibili all atopia siano circa il 50 Inoltre l associazione tra sensibilizzazione allergica ed asma sembra essere in relazione all et la maggior parte dei bambini che diventano sensibili agli allergeni inalatori nei primi 3 anni di vita svilupper successivamente la malattia mentre i bambini che divengono sensibili dopo gli 8 10 anni presentano un rischio di manifestare l asma del tutto simile rispetto a quello di bambini non sensibilizzati La Figura 3 3 mostra la prevalenza della positivit delle prove allergometriche cutanee e dell insorgenza di asma derivata da studi basati sulla popolazione svolti in diverse popolazioni oppure nella stessa popolazione in diversi periodi Le percentuali di soggetti asmatici che sono risultati positivi alle prove allergometriche cutanee variano considerevolmente nei diversi studi Sebbene gli studi condotti sulla popolazio
282. egno molto aspecifico nei bambini l utilizzo dei muscoli accessori ed altri segni riportati in Figura 7 11 e le eventuali complicazioni della stessa ad esempio polmonite atelectasia pneumotorace o pneumomediastino La valutazione funzionale dovr comprendere misure ripetute del PEF o del VEMS e l emogasanalisi arteriosa Dove possibile prima di instaurare il trattamento ma senza rimandarlo troppo sarebbe utile misurare il PEF o il VEMS Le misure funzionali dovrebbero essere ripetute ad intervalli fin tanto che non si sia evidenziata una risposta al trattamento La saturazione arteriosa dovrebbe essere monitorata preferibilmente mediante pulsossimetria Tale esame particolarmente utile nei bambini poich l esecuzione dell esame funzionale pu essere difficile Una saturazione arteriosa dell ossigeno sotto il 92 un buon criterio predittivo per l ospedalizzazione del paziente Evidenza C Dopo il trattamento iniziale in alcuni casi sarebbe opportuno eseguire una radiografia del torace ed un emogasanalisi arteriosa Tuttavia anche se la radiografia del torace non viene eseguita di routine nei soggetti adulti dovrebbe essere eseguita in quei pazienti nei quali si sospettano complicazioni cardiopolmonari o in cui sia necessaria ospedalizzazione ed in quelli che non rispondono al trattamento o nei quali c un sospetto di pneumotorace che pu essere di difficile diagnosi clinica Analogamente anche nei bambini la
283. ego in aumento E necessario perci studiare in dettaglio le basi scientifiche di questi trattamenti specialmente nei Paesi in cui sono usate pi ampiamente Questi trattamenti non convenzionali non sono considerati validi secondo gli standard convenzionali ed difficile effettuare una valutazione dei metodi di cura basati sulla tradizione storica nel quadro di studi controllati randomizzati Inoltre i vantaggi psicoterapeutici di un approccio olistico che caratteristico di molti sistemi di medicina tradizionale e alternativa non possono essere ignorati Sebbene i metodi di guarigione alternativi e complementari non possano essere consigliati per la terapia dell asma fino a quando non saranno stati studiati approfonditamente descriveremo qui quelli pi conosciuti Una recente revisione della letteratura stata approntata E importante comunque ricordare ai pazienti che vogliano sperimentare tali forme di trattamento alternativo dell asma di non sospendere i farmaci antiasmatici almeno fino all ottenuto prolungato controllo della malattia Agopuntura L uso e l intera tecnica descritta dettagliatamente dell agopuntura risalgono a pi di 2000 anni fa La medicina tradizionale cinese essenzialmente olistica l equilibrio alterato dalla malattia viene ripristinato dalla dieta dallo stile di vita dall agopuntura e dalle erbe Tuttavia nel mondo occidentale e nelle aree urbane della Cina l agopuntura viene usa
284. el paziente e l appropriato trattamento di mantenimento corrispondente Quando il controllo dell asma viene raggiunto e mantenuto per un periodo sufficiente si dovrebbe provare una riduzione del trattamento Se il controllo dell asma viene mantenuto il paziente dovrebbe venire riclassificato in relazione al nuovo trattamento di mantenimento La gravit delle riacutizzazioni di asma spesso viene sottovalutata dai pazienti dai loro familiari e dai medici Le ragioni alla base di ci sono complesse ma includono il mancato impiego dei test della funzionalit respiratoria come metodo di valutazione Se le riacutizzazioni gravi di asma non vengono riconosciute e trattate in modo appropriato possono risultare fatali E pertanto di grande importanza riconoscere che qualsiasi paziente affetto da asma anche lieve su base cronica pu avere una riacutizzazione di asma grave Sono stati identificati specifici fattori associati ad un pi alto rischio di mortalit conseguente ad asma Essi includono una storia precedente di attacchi acuti con rischio di morte ospedalizzazione nel corso dell anno precedente problemi psicosociali una storia di intubazione per asma recente riduzione o cessazione di 80 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE Intermittente Lieve persistente Persistente di media gravit Grave persistente LIVELLO DI GRAVIT Lieve persistente Persistente di media gravit Persistente di media gravit Grave persistent
285. el PEF non viene rilevato solo per il medico ma uno strumento che il paziente utilizza per aiutare se stesso in quanto fornisce informazioni essenziali per variare il trattamento antiasmatico Lo scopo finale quello di fornire al paziente un addestramento all autogestione Le tre rassegne Cochrane recentissimamente pubblicate dimostrano che l educazione approfondita del paziente ottiene oltre ad un aumento delle conoscenze una modifica positiva del comportamento tale da migliorare i risultati clinici e funzionali una diminuzione delle crisi acute e dei ricoveri quindi in ultima analisi una riduzione dei costi per il paziente e per i sistemi sanitari Evidenza A Autogestione guidata e piano di trattamento personalizzato Tutti i pazienti asmatici hanno un certo grado di autogestione dell asma e modificano il trattamento a seconda di eventuali cambiamenti nella gravit dell asma secondo le linee guida predeterminate Il processo prevede l integrazione di valutazione e trattamento e incorpora linee guida scritte tanto per la gestione della terapia di fondo a lungo termine quanto per la gestione delle riacutizzazioni Per il successo di questa strategia necessario che il medico segua il paziente nel tempo Il concetto di autogestione guidata nato nel momento in cui i medici si sono resi conto che il ritardo nel riconoscimento delle riacutizzazioni e nell applicazione del trattamento adeguato erano i fattori principali
286. el loro stile di vita o in alternativa sulla negazione di queste limitazioni sul desiderio di vivere come gli altri Scale di valutazione dello stato generale di salute come il Sickness Impact Profile comprendente 136 voci sono state usate nella valutazione dell asma E stato anche proposto un compromesso tra lunghi questionari e misure singole dello stato di salute Attualmente sono molto utilizzati ed ampiamente validati il Notthingham Health Profile con 45 voci ed il SF 36 forma abbreviata del questionario Measures of Sickness per indagini sullo stato di salute generale Il questionario sullo stato di salute SF 36 basato su 36 voci selezionate per rappresentare otto aspetti della salute salute fisica salute sociale stile di vita salute mentale percezione dello stato di salute energia fatica dolore salute generale In pazienti affetti da asma di gravit variabile stato condotto uno studio utilizzando lo SF 36 ed i risultati indicano che molte voci correlavano con la gravit dell asma suggerendo che tali scale di valutazione possano essere utilizzate per paragonare diverse popolazioni Le scale specifiche di valutazione della qualit di vita comprendono domande specifiche sull asma e molte sono state utilizzate in studi clinici Il Tayside Asthma Assessment Stamp per la conservazione delle cartelle cliniche dei pazienti pu essere utilizzato nei consulti di routine per documentare i sintom
287. el muscolo liscio bronchiale e conseguentemente dei fenomeni di rimodellamento della parete bronchiale Recenti osservazioni hanno dimostrato evidenti alterazioni strutturali della parete bronchiale in bambini ed adolescenti affetti da asma facendo cos nascere l ipotesi che il rimodellamento non sia necessariamente la conseguenza di un processo infiammatorio prolungato nel tempo ma che possa anche svilupparsi ed affermarsi in modo autonomo indipendentemente dalla presenza di infiammazione In considerazione poi dello stato di attivazione funzionale delle cellule di struttura nell ambito del processo di rimodellamento bronchiale lecito ipotizzare che questo fenomeno non soltanto possa essere sganciato dal processo infiammatorio ma possa potenzialmente influenzare se non addirittura essere causa dell infiammazione La comprensione delle reciproche interazioni tra risposta infiammatoria ed alterazioni strutturali rappresenta nell ambito della patogenesi dell asma uno degli 4 DEFINIZIONE infiammatoria Secrezione di citochine e fattori di crescita C Aumento della _ responsivita macrofagi Riduzione Riparazione del danno dell apoptosi cellulare tissutale e rimodellamento Fbi liscio e delle mucipare ER e desquamazione dell epitelio aspetti fondamentali potenzialmente in grado di fornire un utile chiave di lettura per lo sviluppo e la messa a punto di approcci terapeutici pi mirati ed efficaci RA
288. elle che porta a striature cutanee e porpora cutanea e la debolezza muscolare Pazienti con asma che sono in trattamento a lungo termine con glucocorticoidi sistemici sotto qualsiasi forma dovrebbero ricevere un trattamento preventivo per osteoporosi 1 Sebbene sia un evenienza rara pu verificarsi insufficienza corticosurrenalica quando viene sospeso un trattamento a lungo termine con dosi di glucocorticoidi orali Perci dopo ogni sospensione va eseguito un monitoraggio dei parametri clinici e di laboratorio relativi alla comparsa di insufficienza corticosurrenalica La sospensione dei glucocorticoidi orali pu inoltre smascherare una patologia latente come la Sindrome di Churg Strauss Attenzione e stretto controllo medico sono raccomandati quando si usano glucocorticoidi sistemici in pazienti asmatici malati anche di tubercolosi infezioni parassitarie osteoporosi glaucoma diabete depressione grave o ulcera peptica Se sono presenti segni radiologici di esiti di tubercolosi in un paziente in trattamento a lungo termine con glucocorticoidi orali e il paziente non mai stato trattato con farmaci antitubercolari efficaci il paziente dovrebbe anche essere sottoposto a trattamento chemioprofilattico con isoniazide Sono state descritte morti da Herpes virus tra pazienti esposti a questo virus mentre assumono glucocorticoidi sistemici anche a breve termine Se un paziente esposto a varicella dovrebbe essere interr
289. elle infezioni delle alte vie respiratorie della rinite allergica dei polipi nasali e di altri tipi di ostruzione nasale La coesistenza tra sinusite e asma nota da molti anni ma controverso se via sia una relazione causale tra le due condizioni e se la sinusite possa influenzare la gravit dell asma o se si tratti di due condizioni con simile eziopatogenesi che si sviluppano ed evolvono indipendentemente 3616617 La diagnosi di sinusite si basa sulla conferma radiografica PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 149 RX o TC dei sintomi i segni clinici della sinusite sono spesso troppo sfumati per fare una diagnosi Il trattamento antibiotico della sinusite stato associato ad un miglioramento a breve e medio termine dei sintomi tale terapia sembra essere pi efficace se gli antibiotici vengono somministrati per almeno 10 giorni Evidenza B Il trattamento dovrebbe inoltre comprendere farmaci decongestionanti topici nasali o glucocorticoidi topici nasali in grado di ridurre la congestione nasale Per quanto questi farmaci siano importanti rimangono per solo un trattamento di supporto rispetto al trattamento di fondo antiasmatico Polipi nasali polipi nasali associati ad asma e rinite e spesso all ipersensibilit all aspirina si osservano soprattutto in pazienti di et superiore ai 40 anni e sono prevalenti nei pazienti con prove allergometriche cutanee negative Diversi studi hanno ev
290. emica solo se necessari Cos come in altre situazioni l obiettivo del trattamento antiasmatico dovrebbe essere finalizzato al controllo dei sintomi ed al mantenimento della normale funzionalit respiratoria Tutti i pazienti affetti da asma devono essere informati della sicurezza del loro trattamento ma questo particolarmente importante per le donne che desiderano pianificare una gravidanza e per le pazienti gi gravide Le pazienti gravide asmatiche dovrebbero essere informate che 148 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI un asma scarsamente controllato si traduce in un maggior rischio per il loro bambino inoltre dovrebbe essere ampiamente evidenziata la sicurezza dei recenti trattamenti antiasmatici Sarebbe inoltre opportuno consegnare materiale didattico informativo cartaceo che oltre a rassicurare ulteriormente la paziente in grado di supportare e rafforzare il legame tra operatore sanitario e paziente CHIRURGIA In corso di interventi chirurgici e nel postoperatorio i pazienti affetti da asma bronchiale sono soggetti a complicanze respiratorie dovute all iperresponsivit delle vie aeree alla broncoostruzione ed all ipersecrezione mucosa La probabilit che queste complicanze compaiano dipende da diversi fattori tra cui la gravit dell asma al momento dell intervento il tipo di intervento gli interventi al torace ed all addome superiore sono i pi rischiosi ed il tipo di anestesia a maggi
291. emosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near fatal asthma N Engl J Med 1994 330 1329 34 Veen JC Smits HH Ravensberg AJ Hiemstra PS Sterk PJ Bel EH Impaired perception of dyspnea in patients with severe asthma Relation to sputum eosinophils Am J Respir Crit Care Med 1998 158 1134 41 Wiggs BR Bosken C Pare PD James A Hogg JC A model of airway narrowing in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease Am Rev Respir Dis 1992 145 1251 8 Aikawa T Shimura S Sasaki H Ebina M Takishima T Marked goblet cell hyperpl asia with mucus accumulation in the airways of patients who died of severe acute asthma attack Chest 1992 101 916 21 Shimura S Andoh Y Haraguchi M Shirato K Continuity of airway goblet cells and intraluminal mucus in the airways of patients with bronchial asthma Eur Respir J 1996 9 1395 401 Huber H Koessler K The pathology of bronchial asthma Arch Intern Med 1922 30 689 710 Dunnill MS The pathology of asthma with special reference to changes in the bronchial mucosa J Clin Pathol 1960 13 27 33 Fahy JV Airway mucus and the mucociliary system In Middleton E Ellis EF Adkinson NF Jr Yunginger JW Busse WW eds Allergy principles and practice St Louis Mosby 1998 p 520 31 Kessler GF Austin JH Graf PD Gamsu G Gold WM Airway constriction in experimental asthma in dogs tantalum bronchographic studies J Appl Physiol 197
292. ente terzo non subisce modifiche Sebbene durante la gravidanza vi sia sempre preoccupazione nella scelta dei farmaci da somministrare uno scarso controllo dell asma pu avere effetti avversi sul feto quali un aumento della mortalit perinatale delle nascite premature ed un basso peso alla nascita La prognosi perinatale per i bambini nati da madri con un buon controllo dell asma durante la gravidanza paragonabile a quella dei nati da madri non affette da asma Per questo motivo l utilizzo di farmaci che controllano efficacemente l asma in gravidanza giustificato anche quando la loro sicurezza non stata provata in modo inequivocabile Per la maggior parte dei farmaci utilizzati nell asma e nella rinite ad eccezione dei farmaci a adrenergici bromfeniramina ed epinefrina non vi sono evidenze di un aumentato rischio per il feto Teofillina sodio cromoglicato beclometasone dipropionato per via inalatoria e B_ agonisti per via inalatoria se monitorati in modo appropriato non si associano ad un aumento dell incidenza di anormalit fetali E stato dimostrato che i glucocorticoidi per via inalatoria prevengono le riacutizzazioni dell asma soprattutto in gravidanza Evidenza B Le riacutizzazioni dovrebbero essere trattate in modo intensivo cos da impedire l ipossia fetale il trattamento dovrebbe comprendere f agonisti a rapida insorgenza d azione per via aerosolica ed Os utilizzando i glucocorticoidi per via sist
293. ento dell asma e Asma grave con mancata risposta alla prima terapia praticata in pronto soccorso e o segni di peggioramento nonostante il corretto approccio terapeutico e Presenza di segni di confusione mentale torpore segni d imminente arresto respiratorio o perdita di coscienza e Imminente arresto respiratorio ipossiemia nonostante la somministrazione di ossigeno PaO lt 60 mm Hg 8kPa e o PaCO gt 45 mm Hg 6kPa o una SaO misurata con il pulsossimetro del 90 nei bambini va ricordato che l insufficienza respiratoria pu svilupparsi in presenza sia di una bassa che un elevata PaCO Il paziente va intubato quando il quadro clinico continua ad aggravarsi nonostante una corretta terapia se il paziente da segni di esaurimento dei muscoli respiratori e o se la PaCO continua ad aumentare Un tentativo con ventilazione non invasiva pu essere fatto solo in ambiente idoneo UTIR o T I generale e da personale esperto Anche se non ci sono criteri assoluti per l intubazione di un paziente questa dovrebbe essere eseguita da un rianimatore che abbia familiarit con i farmaci da impiegare e con esperienza nelle manovre sulle alte vie aeree Una intubazione rapida associata alla somministrazione di succinilcolina e di chetamina sembra essere l approccio preferibile Evidenza D Studi di coorte hanno dimostrato che un ipoventilazione controllata il metodo preferito per la ventilazione Evidenza C 5 e co
294. eofillina a lento rilascio Corticosteroidi inalatori a dosi pi alte 1000 o pi mcg di BDP o equivalenti Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata aderenza al trattamento fattori psicosociali esposizione ad allergeni RGE poliposi nasale etc Corticosteroidi orali solo dopo aver ottimizzato tutto il resto Ad ogni livello B agonisti a rapida azione per il sollievo dei sintomi in uso occasionale Una volta ottenuto il controllo dell asma ed averlo mantenuto per almeno 3 mesi una graduale riduzione della terapia dovrebbe essere tentata Altre opzioni come farmaci sintomatici in ordine crescente di costo sono anticolinergici inalatori B agonisti a breve durata d azione per via orale e teofillina a breve durata d azione terapeutici nel controllo dell asma stata oggetto solo di pochi studi Le seguenti raccomandazioni sono basate sulle conoscenze degli aspetti patologici dell asma e su un estrapolazione da studi clinici controllati che hanno valutato separatamente gli effetti di farmaci antiasmatici in relazione a singoli obiettivi quali i sintomi la funzionalit respiratoria e l uso di broncodilatatori al bisogno Manca ancora oggi la conoscenza se i diversi tipi di trattamento farmacologico sono capaci di tenere sotto controllo tutti gli aspetti della malattia e realmente soddisfare a pieno agli obiettivi del trattamento La Figura 7 5 illustra lo schema di approcc
295. er inhalation device for the treatment of asthma a randomized double blind placebo controlled trial J Allergy Clin Immunol 2000 105 1108 1116 Shapiro G Lumry W Wolfe J Given J White MV Woodring A Baitinger L House K Prillaman B Shah T Combined salmeterol 50 microg and fluticasone propionate 250 microg in the diskus device for the treatment of asthma Am J Respir Crit Care Med 2000 161 527 34 Zetterstrom O Buhl R Mellem H Perpina M Hedman J O Neill S Ekstrom T Improved asthma control with budesonide formoterol in a single inhaler compared with budesonide alone Eur Respir J 2001 18 262 8 Van Noord JA Smeets JJ Raaijmakers JA Bommer AM Maesen FP Salmeterol versus formoterol in patients with moderately severe asthma onset and duration of action Eur Respir J 1996 9 1684 8 Palmqvist M Persson G Lazer L Rosenborg J Larsson P Lotvall J Inhaled dry powder formoterol and salmeterol in asthmatic patients onset of action duration of effect and potency Eur Respir J 1997 10 2484 9 Tattersfield AE Postma DS Barnes PJ Svensson K Bauer CA O Byrne PM et al Exacerbations of asthma a descriptive study of 425 severe exacerbations The FACET International Study Group Am J Respir Crit Care Med 1999 160 594 9 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DEL ASMA IN SEI PARTI 161 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 162 Kips JC O Connor BJ Inma
296. eree sulla funzionalit respiratoria una definizione operativa di asma potrebbe essere la seguente Lasma bronchiale una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale pi o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia da iperreattivit bronchiale e da un accelerato declino della funzionalit respiratoria che pu evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree Clinicamente si manifesta con dispnea respiro sibilante tosse senso di costrizione toracica la cui intensit varia in rapporto all entit dell ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente Questo capitolo descrive il quadro che sta alla base di questa definizione operativa ed in particolare si sofferma sul rapporto tra la risposta infiammatoria presente nelle vie aeree e le alterazioni funzionali respiratorie Questa nuova definizione ha importanti ricadute per la diagnosi la prevenzione ed il trattamento di questa patologia Laver introdotto il concetto che alla base dell asma vi la persistenza di una risposta infiammatoria cronica la cui intensit correlata alle manifestazioni cliniche ha portato ad una migliore gestione della malattia ANATOMIA P
297. erences in prevalence of asthma symptoms and bronchial hyperresponsiveness in New Zealand schoolchildren Thorax 1989 44 168 76 Barry DM Burr ML Limb ES Prevalence of asthma among 12 year old children in New Zealand and South Wales a comparative survey Thorax 1991 46 405 9 Carey OJ Cookson JB Britton J Tattersfield AE The effect of lifestyle on wheeze atopy and bronchial hyperreactivity in Asian and white children Am J Respir Crit Care Med 1996 154 537 40 Hirsch T Weiland SK von Mutius E Safeca AF Grafe H Csaplovics E et al Inner city air pollution and respiratory health and atopy in children Eur Respir J 1999 14 669 77 Heinrich J Hoelscher B Jacob B Wjst M Wichmann HE Trends in allergies among children in a region of former East Germany between 1992 1993 and 1995 1996 Eur J Med Res 1999 4 107 13 von Mutius E Illi S Nicolai T Martinez FD Relation of indoor heating with asthma allergic sensitisation and bronchial responsiveness survey of children in south Bavaria BMJ 1996 312 1448 50 Prahl P Christiansen P Hjuler I Kaae HH Prevalence of asthma in Danish children aged 8 10 years Acta Paediatr 1997 86 1110 3 Busquets RM Anto JM Sunyer J Sancho N Vall O Prevalence of asthma related symptoms and bronchial responsiveness to exercise in children aged 13 14 yrs in Barcelona Spain Eur Respir J 1996 9 2094 8 Leung R Jenkins M Asthma allergy and atopy in
298. ergico Dalla prima descrizione di asma intrinseco c stato dibattito circa la correlazione di questa variante della malattia con l atopia Alcuni hanno sostenuto che l asma intrinseco rappresenti una forma di autoimmunit od autoallergia scatenata da un infezione Altri hanno suggerito che le persone con asma intrinseco siano semplicemente sensibilizzate verso un allergene non ancora identificato Anche se l asma intrinseco ha un profilo clinico diverso da quello dell asma atopico non tuttavia un entit immunopatologica chiaramente distinta e Le biopsie delle vie aeree di individui con asma intrinseco evidenziano un profilo citochinico Th2 con cellule infiammatorie associate proprio come nell asma atopico e Una piccola proporzione di casi di asma intrinseco potrebbe avere origine nel luogo di lavoro con IgE non identificate o sensibilizzazione non sostenuta da IgE verso reattivi chimici Lasma professionale non IgE mediato considerato da alcuni un modello di asma intrinseco E dovuto all esposizione a composti chimici a basso peso molecolare es isocianati e l immunit cellulo mediata coinvolta Infiammazione acuta La provocazione con allergeni inalati in pazienti allergici determina una risposta allergica precoce seguita in alcuni casi da una risposta in una fase tardiva La risposta precoce deriva dall attivazione di cellule che portano IgE allergene specifiche specialmente mastociti e macrof
299. erie di citochine e fattori di crescita che possono contribuire alla natura cronica dell infiammazione bronchiale fibroblasti giocano un ruolo chiave nel processo infiammatorio e di rimodellamento Essi in condizioni fisiologiche producono collagene fibre elastiche e reticolari proteoglicani e le glicoproteine della matrice extracellulare La loro attivit biologica regolata da numerose citochine e fattori di crescita e si comportano di fatto come cellule immunoeffetrici capaci di esprimere molecole di adesione e di sintetizzare e secernere citochine e chemochine fibroblasti conservano la capacit di crescita e rigenerazione e possono differenziarsi in miofibroblasti e probabilmente in cellule muscolari lisce miofibroblasti contribuiscono al rimodellamento del tessuto con il rilascio di componenti della matrice extracellulare amorfa come collagene interstiziale fibronectina e laminina e producendo fattori di crescita per vasi sanguigni nervi e muscolo liscio Il numero di miofibroblasti risultato aumentato nelle vie aeree di soggetti con asma e il loro numero correla con lo spessore della membrana basale reticolare Dopo prove di stimolazione bronchiale con allergene i miofibroblasti aumentano di numero nelle biopsie delle vie aeree indicando che possibile una loro migrazione dalle parti pi profonde della parete bronchiale verso la membrana basale La capacit dei miofibroblasti di promuovere
300. ero totale di giorni di ricovero Si ritiene che la ragione principale del calo dei tassi di 18 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA ricovero ospedaliero sia costituita dall incremento nell uso di farmaci antinfiammatori in particolare di glucocorticoidi per via inalatoria dati provenienti dalla Norvegia indicano una diminuzione significativa dei ricoveri reiterati di bambini affetti da asma tra il 1980 ed il 1995 anche in questo caso attribuita all aumentato uso di farmaci antinfiammatori Nel 2000 in Italia secondo i dati desunti dalle schede di dimissione ospedaliera tra la popolazione di et inferiore a 18 anni si sono avuti 44427 ricoveri per bronchite ed asma 7 2 dei ricoveri per cause polmonari tali ricoveri hanno causato un totale di oltre 197000 giornate di degenza con una degenza media di 4 4 giorni Tra la popolazione adulta i ricoveri sono stati quasi 50000 circa 8 1 dei ricoveri per cause polmonari di cui oltre 16000 con complicanze giorni di degenza sono stati circa 369000 con una degenza media di 6 7 giorni per i casi senza complicanze e di 8 9 per gli altri STORIA NATURALE DELLASMA Prima infanzia Lasma pu svilupparsi durante i primi mesi di vita ma spesso difficile fare una diagnosi definitiva fino a quando il bambino non pi grande Nei lattanti le infezioni virali delle vie aeree sono ritenute le patologie pi frequentemente associate a respiro sibilante Le malat
301. ers and host characteristics Thorax 1981 36 641 3 Strauss RH McFadden ER Jr Ingram RH Jr Jaeger JJ Enhancement of exercise inducedasthma by cold air N Engl J Med 1977 297 743 7 Godfrey S Bar Yishay E Exercise induced asthma revisited Respir Med 1993 87 331 44 Johnston SL Viruses and asthma Allergy 1998 53 922 32 Corne JM Holgate ST Mechanisms of virus induced exacerbations of asthma Thorax 1997 52 380 9 Grunberg K Timmers MC de Klerk EP Dick EC Sterk PJ Experimental rhinovirus 16 infection causesvariable airway obstruction in subjects with atopicasthma Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1375 80 Fraenkel DJ Bardin PG Sanderson G Lampe FJohnston SL Holgate ST Lower airways inflammation during rhinovirus colds in normal and in asthmatic subjects Am J Respir Crit Care Med 1995 151 879 86 Grunberg K Smits HH Timmers MC de Klerk EP Dolhain RJ Dick EC et al Experimental rhinovirus 16 infection Effects on cell differentials and soluble markers in sputum in asthmatic subjects Am J Respir Crit Care Med 1997 156 609 16 Djukanovic R Feather Gratziou C Walls A Peroni D Bradding P et al Effect of natural allergen exposure during the grass pollen season on airways inflammatory cells and asthma symptoms Thorax 1996 51 575 81 Sterk PJ Repeated low dose allergen exposure a new investigational model of asthma as a persistent disease Eur Respir J 1998 11 798 800
302. espir Dis 1989 139 242 6 Hogg JC The pathology of asthma In Holgate ST ed Asthma physiology immunopharmacology and treatment London Academic Press 1993 p 17 25 DEFINIZIONE 9 07 110 E 0 2 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO c10 0105 ere e Lee DELL ASMA MESSAGGI PRINCIPALI e Lasma una delle malattie croniche pi diffuse nel mondo il che comporta un cospicuo onere sociale sia per gli adulti che per i bambini e Lasma presente in tutti i Paesi indipendentemente dal livello di sviluppo ma varia in modo cospicuo tra popolazioni ed anche tra Paesi E documentato che nel corso degli ultimi 20 anni la sua prevalenza aumentata considerevolmente soprattutto nei bambini e Le strategie tese a migliorare il controllo dell asma possono comportare un guadagno socioeconomico in termini di frequenza scolastica maggiore minori assenze dal lavoro e di conseguenza minori oneri sulle famiglie e dati su incidenza gravit ospedalizzazione e mortalit per asma sono necessari per permettere a tutti i Paesi una migliore pianificazione dell intervento Sanitario e Nei Paesi industrializzati ci si aspetta che l asma incida per l 1 2 sulla spesa sanitaria complessiva Paesi con economia in via di sviluppo dovranno probabilmente affrontare un aumento delle richieste di spesa sanitaria dovuta all asma e Lasma scarsamente controllato costoso da curare Investire su farmaci preventivi condurr pr
303. esponses J Clin Invest 1993 92 644 51 Hamid QA Schotman E Jacobson MR Walker SM Durham SR Increases in IL 12 messenger RNA cells accompany inhibition of allergen induced late skin responses after successful grass pollen immunotherapy J Allergy Clin Immunol 1997 99 254 60 Akdis CA Blesken T Akdis M Wuthrich B Blaser K Role of interleukin 10 in specific immunotherapy J Clin Invest 1998 102 98 106 Bousquet J Hejjaoui A Michel FB Specific immunotherapy in asthma J Allergy Clin Immunol 1990 86 292 305 Abramson MJ Puy RM Weiner JM Is allergen immunotherapy effective in asthma A meta analysis of randomized controlled trials Am J Respir Crit Care Med 1995 151 969 74 Adkinson NF Jr Eggleston PA Eney D Goldstein EO Schuberth KC Bacon JR et al A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children N Eng J Med 1997 336 324 31 Abramson M Puy R Weiner J Immunotherapy in asthma an updated systematic review Allergy 1999 54 1022 41 Bousquet J Lockey R Malling HJ Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases A WHO position paper J Allergy Clin Immunol 1998 102 558 62 Liggett SB Polymorphisms of the b2 adrenergic receptor and asthma Am J Respir Crit Care Med 1997 156 S156 62 Godfrey S Bar Yishay E Exercise induced asthma revisited Respir Med 1993 87 331 44 Sears MR Taylor DR Print CG Lake DC Li QQ Flannery EM et al Regular i
304. esponsivit del sistema immunitario risulta chiaro che le strategie future per la prevenzione primaria dell asma si concentreranno sui periodi prenatale e perinatale E stato dimostrato che diversi fattori possono aumentare o diminuire la probabilit di sensibilizzazione fetale agli allergeni ma l influenza di questi fattori complessa e varia con l et gestazionale La prevenzione primaria dell asma non ancora attuabile ma si stanno studiando le vie pi promettenti Misure potenziali da applicare nel periodo prenatale Nel secondo trimestre di gravidanza quando la maturit delle cellule che presentano l antigene e dei linfociti T sufficiente ad indurre la sensibilizzazione allergica la via di sensibilizzazione pi probabile l intestino sebbene la concentrazione di allergeni in grado di penetrare attraverso il liquido amniotico possa essere un fattore critico Paradossalmente l esposizione a basse dosi di allergene potrebbe indurre la sensibilizzazione pi di un esposizione ad alte dosi Quindi si teme che vi siano insufficienti informazioni sulle dosi critiche ed i tempi d esposizione che potrebbero essere associati allo sviluppo della sensibilizzazione o della tolleranza Effettivamente esiste anche una pur limitata evidenza clinica che dimostra che l esposizione ad alte dosi di allergene indurrebbe la produzione di anticorpi IgG nella madre con conseguente riduzione del rischio di sviluppo di allergie nella prole
305. estione o parenterale Meccanismo d azione la teofillina in genere un broncodilatatore meno potente dei B agonisti per via inalatoria Ruolo nel trattamento la teofillina a breve durata d azione pu essere considerata come farmaco antiasmatico sintomatico sebbene la sua insorgenza d azione sia considerevolmente pi ritardata rispetto ai B agonisti a rapida insorgenza d azione Evidenza A Il ruolo della teofillina aminofillina nel trattamento delle riacutizzazioni asmatiche rimane controverso Anche se non aumenta l effetto broncodilatatore ottenibile con dosi adeguate di B_ agonisti a rapida insorgenza d azione il trattamento con teofillina a breve durata d azione pu migliorare il drive respiratorio o la funzionalit dei muscoli respiratori e prolungare o mantenere la risposta ai B agonisti a rapida insorgenza d azione nell intervallo tra le somministrazioni Effetti collaterali come gi detto la teofillina ha potenzialmente effetti collaterali significativi sebbene possano essere in genere evitati con un adeguato dosaggio e monitoraggio La teofillina a breve durata d azione non deve essere somministrata a pazienti gi in trattamento a lungo termine con teofillina a lento rilascio nel caso in cui non sia nota la concentrazione sierica della teofillina Pragonist orali a breve durata d azione Modalit di somministrazione via orale ingestione Meccanismo d azione i By agonisti orali a breve durata
306. ettimana dall inizio della terapia e con regolarit ai controlli successivi Per il trattamento di mantenimento i nebulizzatori non sono consigliati Gli attuali nebulizzatori sono costosi ingombranti richiedono tempo per l uso e manutenzione Inoltre con i nebulizzatori la dose di farmaco erogata imprecisa a meno che non siano dotati di un dosimetro Nei lattanti e nei bambini pi piccoli quando non possibile nemmeno la collaborazione passiva la maschera facciale meno aderente di un nebulizzatore pneumatico spesso pi accettabile della maschera molto aderente di un distanziatore Tuttavia i genitori dovrebbero essere informati dei vantaggi degli aerosol predosati in bombolette pressurizzate MDI con il distanziatore e incoraggiati a perseverare con i tentativi per il loro uso Durante una grave crisi d asma il trattamento con il nebulizzatore quello preferito per i lattanti e la maggior parte dei bambini Spesso il bambino pu avere la febbre e pu essere esausto per la fatica respiratoria Questo non il momento migliore per aspettarsi l aderenza ad un trattamento che richiede una collaborazione attiva n di promuovere i vantaggi di una maschera molto aderente con il distanziatore Per questi bambini si usano alte dosi di farmaci e Figura 7 6 Scelta dell erogatore nei bambini Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori e verificato la tecnica di inalazione con reg
307. etto all anno precedente la spesa incrementata del 2 l aumento della spesa da attribuire al ricorso a maggiori quantit di anti infiammatori e beta2 stimolanti ed alla scelta di quelli pi costosi da soli o in associazione Conclusioni Come in altri Paesi industrializzati in Italia asma ha un importante impatto sulle attivit quotidiane e sulle famiglie degli asmatici anche l asma lieve moderato non controllato comporta significativi disagi e costi alle famiglie degli asmatici Il costo del paziente asmatico pesa tra il 2 e 8 del reddito familiare costi indiretti del paziente asmatico rappresentano il 60 dei costi complessivi cui vanno aggiunti i costi intangibili in termini di disagio e qualit della vita Il costo diretto dell asma che incide sul Servizio Sanitario Nazionale sovrapponibile a quello di altri Paesi ad economia industrializzata rappresenta tra l1 e il 2 della spesa sanitaria complessiva Le voci principali sembrano essere i farmaci seguiti dai ricoveri ospedalieri Larga parte di questo costo riferito a pazienti con asma grave o non controllato un adeguato trattamento pu meglio controllare i sintomi in essi una parte dei costi riferita a pazienti con asma lieve moderato o ben controllato per i quali pu esistere un utilizzo improprio delle risorse Con il miglioramento della diagnosi e del trattamento dell asma a fronte di una attesa riduzione dei costi di ospedalizzazione si deve
308. etto dei glucocorticoidi si mantenga per tempi pi lunghi Nel bambino in corso di riacutizzazione stato dimostrato che un aumento della dose giornaliera di glucocorticoidi per via inalatoria di 4 volte o l uso di glucocorticoidi orali riducono la gravit e la durata della riacutizzazione Tuttavia in uno studio stato osservato che raddoppiando la dose di glucocorticoidi per via inalatoria non si modifica significativamente l evoluzione della riacutizzazione Lattanti e bambini in et prescolare Studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco con glucocorticoidi per via inalatoria condotti in bambini con asma in et prescolare hanno generalmente dimostrato miglioramenti significativi e clinicamente rilevanti nei diversi parametri studiati compresi i sintomi diurni e notturni quali tosse respiro sibilante e dispnea capacit di svolgere attivit fisiche uso dei farmaci al bisogno e ricorso a strutture sanitarie 5 Evidenza A Inoltre nei bambini con respiro sibilante stato osservato un miglioramento della funzionalit respiratoria e dell iperresponsivit bronchiale Sebbene nei lattanti e nei bambini in et prescolare glucocorticoidi per via inalatoria riducono il numero delle riacutizzazioni in alcuni bambini non mantengono completamente l asma sotto controllo Nell asma dell infanzia o nei sottogruppi di bambini piccoli con respiro sibilante necessario studiare se questo sia
309. eve persistente Persistente di media gravit Sintomi del Sintomi del paziente e funzione respiratoria in trattamento e funzione respiratoria in trattamento Livello 1 Intermittente intomi meno di una volta la settimana revi riacutizzazioni intomi notturni non pi di due volte al mese Funzione respiratoria normale tra gli episodi Livello 2 Lieve persistente Sintomi pi di una volta la settimana ma meno di una volta al giorno Sintomi notturni pi di due volte al mese ma meno di una volta la settimana Funzione respiratoria normale tra gli episodi Livello 3 Persistente di media gravit Sintomi giornalieri Riacutizzazioni che possono limitare le attivit e il sonno Sintomi notturni almeno una volta la settimana 60 lt VEMS lt 80 del predetto oppure 60 lt PEF lt 80 del miglior risultato personale Livello 4 Grave persistente Sintomi giornalieri Frequenti riacutizzazioni Frequenti sintomi di asma notturno VEMS lt 60 del predetto oppure PEF lt 60 del miglior risultato personale Allo stesso modo in un paziente che presenta sintomi di asma persistente di media gravit nonostante la somministrazione appropriata di trattamento farmacologico di mantenimento i sintomi si dovrebbero considerare come tipici dell asma grave persistente Pertanto la combinazione del livello attuale dei sintomi e lo stadio attuale del trattamento applicato dovrebbero permettere la determinazione della gravit dell asma d
310. eversibilit dell ostruzione nella pratica clinica esiste una considerevole sovrapposizione fra le due condizioni per cui una distinzione sicura pu essere fatta solo nel caso di reversibilit totale essendo questa una caratteristica esclusiva dell asma La spirometria si presenta inoltre utile per il monitoraggio dell attivit dell asma anche se principalmente in ambito ospedaliero in quanto l impianto ingombrante e moderatamente costoso Piccoli spirometri elettronici possono rivelarsi utili per il loro uso portatile ma il costo limita la loro diffusione Le registrazioni spirometriche sono utili per diagnosticare l asma e stabilirne la gravit e le registrazioni ad DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 73 intervalli regolari in relazione al grado di severit della patologia assicurano un monitoraggio a lungo termine sia del processo infiammatorio dell asma sia della risposta terapeutica La spirometria a differenza del monitoraggio del picco di flusso particolarmente utile per valutare il miglioramento del paziente con grave compromissione della funzionalit respiratoria come ad esempio gli anziani con asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva perch i valori del PEF possono mantenersi relativamente costanti pur in presenza di una significativa riduzione dei valori spirometrici complessivi Picco di flusso espiratorio Un importante ausilio per la diagnosi di asma e per il conseguente trattamento terapeutic
311. ey HA Cellular and biochemical analysis of induced sputum from asthmatic and from healthy subjects Am Rev Respir Dis 1993 147 1126 31 Sakula A Charcot Leyden crystals and Curschmann spirals in asthmatic sputum Thorax 1986 41 503 7 Takeyama K Dabbagh K Lee HM Agusti C Lausier JA Ueki IF et al Epidermal growth factor system regulates mucin production in airways Proc Nat Acad Sci U S A 1999 96 3081 6 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 Grunig G Warnock M Wakil AE Venkayya R Brombacher F Rennick DM et al Requirement for IL 13 independently of IL 4 in experimental asthma Science 1998 282 2261 3 Temann UA Prasad B Gallup MW Basbaum C Ho SB Flavell RA et al A novel role for murine IL 4 invivo induction of MUC5AC gene expression and mucin hypersecretion Am J Respir Cell Mol Biol 1997 16 471 8 Rogers DF Airway goblet cells responsive and adaptable front Ine defenders Eur Respir J 1994 7 1690 706 Wanner A Salathe M O Riordan TG Mucociliary clearance in the airways Am J Respir Crit Care Med 1996 154 1868 902 Nadel JA Takeyama K Agusti C Role of neutrophil elastase in hypersecretion in asthma Eur Respir J 1999 13 190 6 Fahy JV Kim KW Liu J Boushey HA Prominent neutrophilic inflammation in sputum from subjects with asthma exacerbation J Allergy Clin Immunol 1995 95 843 52 Paganin F Sene
312. ey WH Comparison of intermittent and continuously nebulized albuterol for treatment of asthma in an urban emergency department Ann Emerg Med 1993 22 1842 6 Lin RY Sauter D Newman T Sirleaf J Walters J Tavakol M Continuous versus intermittent albuterol nebulization in the treatment of acute asthma Ann Emerg Med 1993 22 1847 53 Reisner C Kotch A Dworkin G Continuous versus frequent intermittent nebulization of albuterol in acute asthma a randomized prospective study Ann Allergy Asthma Immunol 1995 75 41 7 Shrestha M Bidadi K Gourlay S Hayes J Continuous vs intermittent albuterol at high and low doses in the treatment of severe acute asthma in adults Chest 1996 110 42 7 Bradding P Rushby Scullion J Morgan MD As required versus regular nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma Eur Respir J 1999 13 290 4 Cheong B Reynolds SR Rajan G Ward MJ Intravenous beta agonist in severe acute asthma BMJ 1988 297 448 50 Salmeron S Brochard L Mal H Tenaillon A Henry Amar M Renon D et al Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma A multicenter double blind randomized study Am J Respir Crit Care Med 1994 149 1466 70 Lawford P Jones BJM Milledge JS Comparison of intravenous and nebulised salbutamol in initial treatment of severe asthma BMJ 1978 1 84 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 560 561 562 563
313. f administration of inhaled beta agonist drugs during severe asthma N Z Med J 1990 103 205 7 53 54 55 56 Spitzer WO Suissa S Ernst P Horwitz RI Habbick B Cockcroft D et al The use of beta agonists and the risk of death and near death from asthma N Engl J Med 1992 326 501 6 Bijl Hofland ID Cloosterman SG Folgering HT Akkermans RP van Schayck CP Relation of the perception of airway obstruction to the severity of asthma Thorax 1999 54 15 9 Barnes PJ Blunted perception and death from asthma N Engl J Med 1994 330 1383 4 Madge P McColl J Paton J Impact of a nurse led home management training programme in children admitted to hospital with acute asthma a randomised controlled study Thorax 1997 52 223 8 96 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE CAPITOLO 7 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI INTRODUZIONE Lasma una malattia cronica con notevole impatto sui singoli individui sulle loro famiglie e sulla societ Sebbene non si possa guarire l asma un appropriato trattamento permette spesso un controllo dei sintomi Gli obiettivi da conseguire per un efficace trattamento dell asma sono e Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi e Prevenire le riacutizzazioni asmatiche e Mantenere la funzionalit polmonare pi vicina possibile ai livelli normali e Mantenere livelli normali di attivit incluso
314. f patients with asthma and chronic bronchitis J Allergy Clin Immunol 1999 103 563 73 Kraft M Djukanovic R Wilson S Holgate ST Martin Ru Alveolar tissue inflammation in asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 154 1505 10 Kraft M Martin RJ Wilson S Djukanovic R Holgate ST Lymphocyte and eosinophil influx into alveolar tissue in nocturnal asthma Am J Respir Crit Care Med 1999 159 228 34 Sheppard MN Harrison NK New perspectives on basic mechanisms in lung disease 1 Lung injury inflammatory mediators and fibroblast activation in fibrosing alveolitis Thorax 1992 47 1064 74 Low RB Modulation of myofibroblast and smooth muscle phenotypes in the lung Curr Top Pathol 1999 93 19 26 Leslie KO Mitchell J Low R Lung myofibroblasts Cell Motil Cytoskeleton 1992 22 92 8 Brewster CE Howarth PH Djukanovic R Wilson J Holgate ST Roche WR Myofibroblasts and subepithelial fibrosis in bronchial asthma Am J Respir Cell Mol Biol 1990 3 507 11 Gizycki MJ Adelroth E Rogers AV O Byrne PM Jeffery PK Myofibroblast involvement in the allergeninduced late response in mild atopic asthma Am J Respir Cell Mol Biol 1997 16 664 73 Sun G Stacey MA Bellini A Marini M Mattoli S Endothelin 1 induces bronchial myofibroblast differentiation Peptides 1997 18 1449 51 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Zhang S Smartt H Holgate ST Roche WR Growth f
315. fattori di crescita come trappole per l acqua determinando un edema tissutale persistente come ligandi per le molecole di adesione delle cellule infiammatorie come promotori del rilascio di mediatori leucocitari e della sopravvivenza cellulare 1 2 Le citochine e i fattori di crescita causano la proliferazione della componente muscolare liscia delle vie aeree e inducono la sintesi delle proteine della matrice extracellulare bronchi di soggetti asmatici specialmente di quelli con malattia cronica e grave presentano ipertrofia e iperplasia della componente muscolare liscia delle cellule caliciformi e delle ghiandole sottomucose Inoltre nell asma le vie aeree mostrano diverse alterazioni strutturali che possono tutte contribuire all ispessimento della loro parete Per decenni l asma stato considerato una condizione di ostruzione reversibile delle vie aeree Infatti nella maggior parte dei pazienti si pu osservare una completa reversibilit dei valori spirometrici anomali quali il VEMS dopo trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria Tuttavia molti soggetti asmatici mantengono dopo questo trattamento un ostruzione residua delle vie aeree che si pu riscontrare anche in pazienti asintomatici e questo verosimilmente dovuto al rimodellamento Il rimodellamento potrebbe essere importante anche nella patogenesi dell iperresponsivit bronchiale non specifica soprattutto per la comp
316. fficacia di questo trattamento alternativo Medicina con le erbe Numerosi farmaci antiasmatici moderni prendono origine dalla medicina tradizionale popolare come i 118 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI farmaci B agonisti gli anticolinergici le metilxantine ed il sodio cromoglicato la cui sintesi iniziata da analoghi del cromone khellin che si trova fisiologicamente in natura nella pianta Amni visnaga diffusa nell Asia Occidentale In molti Paesi vengono utilizzate diverse erbe per il trattamento dell asma e di molte altre malattie Da sempre gli uomini usano le erbe come metodo di guarigione tuttavia finora non sono stati eseguiti studi clinici controllati sulla loro efficacia Sembra essere convinzione generale che poich i rimedi con le erbe sono naturali debbano essere anche sicuri In realt non esistono certezze sull efficacia e sulla sicurezza di questi trattamenti Alcuni di questi rimedi popolari potrebbero essere potenzialmente dannosi cos come dimostrato dalla comparsa della malattia epatica veno occlusiva associata al consumo dell erba consolida herb comfrey normalmente disponibile in commercio L erba consolida venduta sotto forma di tisana e radice in polvere e la sua tossicit dovuta alla presenza di alcaloidi della pirrolizidina Medicina ayurvedica Ayurveda una parola Sanscrita che significa conoscenza della vita La medicina ayurvedica un complesso sistema di
317. fibroblasti basic fibroblast growth factor b FGF e il TGF p Controllo neurogeno delle vie aeree Parecchi stimoli irritanti come nebbia anidride solforosa polveri e aria fredda provocano una broncocostrizione riflessa per stimolazione di recettori sensoriali nelle vie aeree Questo meccanismo di difesa fisiologico in grado di provocare broncocostrizione sia in soggetti normali che in asmatici Tuttavia la risposta broncocostrittrice nei soggetti con asma si sviluppa per livelli inferiori di stimolazione ed pi intensa rispetto a quella che si osserva nei soggetti normali E stato proposto che parte dell iperresponsivita delle vie aeree presente nell asma sia dovuta ad aumentata attivit del sistema nervoso autonomo parasimpatico Anche se questo meccanismo pu essere coinvolto non sembra che esso sia la causa principale della limitazione al flusso aereo in questa malattia Il sistema di innervazione delle vie aeree infatti molto pi complesso Oltre ai classici meccanismi colinergico ed adrenergico nelle vie aeree umane stata descritta una rete di vie nervose non adrenergiche non colinergiche La dimostrazione di una vasta rete di fibre nervose contenenti potenti neuropeptidi e neuroregolatori fattori di crescita simili al EGF oltre ai classici neurotrasmettitori ha rinnovato linteresse per un possibile ruolo delle alterazioni del controllo neurogeno delle vie aeree nella patogenesi dell asma Lossi
318. ficatore della risposta biologica specifico per l allergene e quindi consente di intervenire su tutti gli organi coinvolti nella flogosi allergica e Ruolo nel trattamento i migliori risultati terapeutici dell ITS sono stati ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica Diversi studi controllati hanno dimostrato che l ITS con estratti degli allergeni inalatori clinicamente pi rilevanti pu avere effetti benefici in pazienti con asma allergico 4 anche se esiste una minoranza di studi discordanti 24 In una rassegna della Cochrane Collaboration che ha esaminato 54 studi controllati randomizzati di ITS stata confermata l efficacia di questo trattamento nell asma Evidenza A Sono stati sottolineati in particolare gli importanti risultati clinici ottenuti quali la riduzione dei sintomi e del fabbisogno di farmaci cos come il miglioramento dell iperresponsivit bronchiale non specifica ed allergene specifica Su oltre 1000 pazienti studiati i risultati sono consistenti e confermano le conclusioni della meta analisi Rimangono alcuni quesiti irrisolti sul ruolo dell ITS nel trattamento dell asma In primo luogo quali pazienti sono pi suscettibili di beneficio dall ITS In secondo luogo l ITS pi efficace per alcuni allergeni che per altri Infine quali sono i parametri clinici pi sensibili all effetto dell ITS Per contro attualmente accertato che l ITS mantiene la sua efficac
319. flux Arch Intern Med 1985 145 1882 8 Nelson HS Is gastroesophageal reflux worsening your patients with asthma J Resp Dis 1990 11 827 44 Gibson PG Henry RL Coughlan JL Gastro oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Slepian IK Mathews KP McLean JA Aspirin sensitive asthma Chest 1985 87 386 91 Stevenson DD Diagnosis prevention and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal anti inflammatory drugs J Allergy Clin Immunol 1984 74 617 22 Szczeklik A et al Natural History of aspirin induced asthma Eur Respir J 2000 16 432 6 Szczeklik A Virchow C Schmitz Schumann M Pathophysiology and pharmacology of aspirin induced asthma In Page CP Barnes PJ eds Pharmacology of asthma handbook of experimental pharmacology Vol 98 Berlin Springer Verlag 1991 p 291 314 Nasser SM Pfister R Christie PE Sousa AR Barker J Schmitz Schumann M et al Inflammatory cell populations in bronchial biopsies from aspirin sensitive asthmatic subjects Am J Respir Crit Care Med 1996 153 90 6 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 Sampson AP Cowburn AS Sladek K Adamek L Nizankowska E Szczeklik A et al Profound overexpression of leukotriene C4 synthase in bronchial biopsies from aspirin intolerant asthmatic patien
320. formoterolo Studi controllati hanno segnalato che somministrare insieme glucocorticoidi e f agonisti a lunga durata d azione ha la stessa efficacia che somministrare ogni medicina separatamente Evidenza A Gli erogatori a combinazione fissa risultano pi comodi per i pazienti possono aumentare l adesione al trattamento garantiscono che il B agonista a lunga durata d azione sia sempre accompagnato da un glucocorticoide e sono generalmente meno costosi rispetto alla somministrazione separata dei due farmaci Bg agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione possono anche essere usati per prevenire il broncospasmo da sforzo fisico e fornire una protezione pi lunga rispetto ai Bp agonisti per via inalatoria a breve durata d azione Il salmeterolo e il formoterolo forniscono una broncodilatazione e protezione dai broncocostrittori di simile durata ma esistono differenze farmacologiche tra di loro Il formoterolo agisce pi velocemente del salmeterolo il che pu rendere il formoterolo adatto sia al sollievo che alla prevenzione dei sintomi anche se la sua efficacia e sicurezza come farmaco di urgenza necessitano di ulteriore studio e Effetti collaterali la terapia con fo agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione causa meno effetti sistemici negativi come stimolazione cardiovascolare tremori muscolari e ipopotassiemia della terapia orale Non ci sono prove che i Bo agonisti per via inalator
321. ggeriscono che negli adulti gli effetti sistemici dei glucocorticoidi per via inalatoria non sono un problema a dosi giornaliere di 500 ug o meno di beclometasone dipropionato BDP o equivalenti ma alcuni pazienti possono presentare effetti sistemici a dosi pi basse glucocorticoidi per via inalatoria sono efficaci farmaci di fondo ed il loro uso nel trattamento dell asma persistente dovrebbe sempre essere controbilanciato dai rischi di effetti sistemici rischi di un asma non controllato dovrebbero essere valutati alla luce dei rischi probabilmente limitati di questa forma di trattamento Glucocorticoidi per via sistemica e Modalit di somministrazione via orale o parenterale e Meccanismo d azione i meccanismi d azione proposti sono gli stessi dei glucocorticoidi per via PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 109 Figura 7 3 Stima delle dosi equipotenti dei glucocorticoidi per via inalatoria Farmaci ________________L___posibasse Dosimede Farmaci posibasse Dosimede Flunisolide Note Dosi alte gt 1000 ug gt 800 ug gt 2000 ug gt 500 ug Dosi alte gt 800 ug gt 800 ug gt 1250 ug 200 400 ug gt 400 ug Il pi importante valore per determinare un dosaggio appropriato la valutazione del medico della risposta del paziente alla terapia Il medico deve monitorare la risposta del paziente in base a numerosi parametri clinici ed eventualmente regolare le dosi di conseguen
322. gli adulti siano affetti da asma corrente circa il 4 percento di tutti i gruppi di et affetto da asma di media gravit o grave che richiede l assunzione regolare di farmaci Una vasta indagine europea condotta in pi nazioni ed alcune indagini condotte negli Stati Uniti forniscono dati sulle conseguenze del controllo dell asma e del trattamento su una gamma di parametri che valutano l esito della malattia Qualit della vita Metodi pi accurati di misura della morbilit come ad esempio la misura della qualita della vita sono necessari L asma una malattia cronica che pu limitare in modo considerevole la vita dei pazienti dal punto di vista fisico emotivo e sociale e pu anche influenzarne la carriera A causa dell asma si possono verificare periodi rilevanti di assenza sia da scuola che dal lavoro 78 77 L importanza dei fattori emotivi e la limitazione della vita sociale possono essere maggiori se i sintomi non sono adeguatamente tenuti sotto controllo La malattia stessa pu causare angoscia specialmente quando la sua storia naturale non prevedibile Un trattamento non appropriato inoltre pu aumentare tali difficolt Molti soggetti asmatici non percepiscono completamente l impatto della malattia sulla loro vita sociale e dichiarano di condurre una vita normale In questi casi il concetto di normalit potrebbe essere basato su adeguamenti e limitazioni che essi hanno gi assimilato n
323. gli ambienti esterni Si distinguono due principali tipi di inquinamento esterno lo smog industriale determinato dall anidride solforosa e lo smog fotochimico causato essenzialmente da ozono ed ossidi di azoto che possono coesistere in una determinata zona La concentrazione negli ambienti esterni di questi inquinanti dipende dalle condizioni atmosferiche e dalle caratteristiche geografiche locali Numerosi studi prevalentemente condotti in cabine di esposizione hanno dimostrato che vari tipi di inquinanti ambientali possono aggravare lasma Tuttavia a causa del grande numero di variabili gli studi epidemiologici fino ad ora condotti non hanno fornito risultati conclusivi relativi alla capacit di tali inquinanti di aumentare l incidenza di asma Peraltro recenti studi epidemiologici indicano che taluni inquinanti ambientali come l ozono e il biossido di azoto potrebbero avere un ruolo in tale contesto Alcuni studi hanno dimostrato un associazione significativa tra inquinanti come ozono ossidi d azoto aerosol acidi e particolati ed i sintomi e le riacutizzazioni dell asma E possibile che l esposizione cronica all inquinamento possa predisporre all insorgenza di malattie dell apparato respiratorio in maniera pi subdola e complessa Gli inquinanti ambientali a concentrazioni raggiungibili nelle citt altamente inquinate quali ad esempio l anidride solforosa l ozono e gli ossidi d azoto possono scatenare riacuti
324. gono esaminati durante il periodo sintomatico Durante la riacutizzazione di asma la contrazione della muscolatura liscia l edema e l ipersecrezione tendono a chiudere le piccole vie aeree non cartilaginee Gli atti respiratori ad alti volumi polmonari effettuati dal paziente per compensare incrementano la retrazione elastica estrinseca delle vie aeree mantenendole cos pervie Figura 5 1 Domande da considerare per la diagnosi di asma e Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante e Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna e Il paziente manifesta sibili o tosse dopo uno sforzo e Il paziente manifesta sibili costrizione toracica tosse dopo l esposizione ad allergeni aviotrasportati o inquinanti atmosferici e Il raffreddore passa al petto o impiega pi di 10 giorni per guarire e sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento antiasmatico Figura 5 2 Questionario sull asma dell International Union Against Tubercolosis and Lung Disease IUATLD e Hai manifestato qualche volta sibili o fischi al torace e Hai manifestato qualche volta crisi dispnoiche in seguito ad intensa attivit fisica e Ti sei mai svegliato con sibili respiratori e Ti sei mai svegliato con crisi di tosse e Hai mai manifestato crisi dispnoiche a riposo durante la giornata Cos pi severa la limitazione al flusso aereo maggiore la probabilit di un occlusione e pi alti
325. grass polleninduced asthma Lancet 1992 339 569 72 D Amato G Spieksma FT Liccardi G Jager S Russo M Kontou Fili K et al Pollen related allergy in Europe Allergy 1998 53 567 78 Pollart SM Reid MJ Fling JA Chapman MD Platts Mills TA Epidemiology of emergency room asthma in northern California association with IgE antibody to ryegrass pollen J Allergy Clin Immunol 1988 82 224 30 Boulet LP Turcotte H Boutet M Montminy L Laviolette M Influence of natural antigenic exposure on expiratory flows methacholine responsiveness and airway inflammation in mild allergic asthma J Allergy Clin Immunol 1993 91 883 93 Sears MR Herbison GP Holdaway MD Hewitt Cu Flannery EM Silva PA The relative risks of sensitivity to grass pollen house dust mite and cat dander in the development of childhood asthma Clin Exp Allergy 1989 19 419 24 Long DL Kramer CL Air spora of two contrasting ecological sites in Kansas J Allergy Clin Immunol 1972 49 255 66 D Amato G Spieksma FT Aerobiologic and clinical aspects of mould allergy in Europe Allergy 1995 50 870 7 Chan Yeung M Malo JL Table of the major inducers of occupational asthma In Bernstein IL Chan Yeung M Malo JL Bernstein DI eds Asthma in the workplace New York Marcel Dekker 1999 p 683 720 Mapp C Boschetto P Miotto D De Rosa E Fabbri LM Mechanisms of occupational asthma Ann Allergy Asthma Immunol 1999 83 645 64 Brooks
326. gura 4 2 Si soliti ancora considerare l asma allergico come una malattia prevalentemente di tipo immunitario ma egualmente valido il modello di una disfunzione epiteliale in cui la reazione al danno o allo stress per esempio a virus inquinanti o allergeni induce un microambiente che facilita lo sviluppo di una risposta di tipo Th2 Le cellule epiteliali sono fonte di citochine e chemochine per esempio GM CSF eotassina RANTES che sono in grado di favorire un infiammazione eosinofila e di indurre la secrezione di fattori di crescita per i mastociti come IL 6 e per le cellule staminali L interazione tra l epitelio attivato e le cellule mesenchimali nella sottomucosa anche in grado di causare il rilascio di grandi quantit di citochine con azione sugli eosinofili e sui mastociti Se si considera la disfunzione dell epitelio come una fondamentale alterazione nell asma si pu fornire una spiegazione all asma che non collegato alle IgE come l asma intrinseco ad esordio tardivo l asma da intolleranza all aspirina dovuto ad un difetto di produzione di PGE2 e l asma professionale dovuto all esposizione a sostanze chimiche reattive come gli isocianati di cui sono stati dimostrati coniugati a livello dell epitelio Cellule strutturali nell infiammazione delle vie aeree Nell asma le cellule normalmente residenti nelle vie aeree fibroblasti miofibroblasti cellule epiteliali e muscolari lisce rilasciano una s
327. h seasonal allergic rhinitis Clin Exp Allergy 1993 23 986 91 Wolthers OD Juul A Hansen M Muller J Pedersen S The insulin like growth factor axis and collagen turnover in asthmatic children treated with inhaled budesonide Acta Paediatr 1995 84 393 7 Wolthers OD Riis BJ Pedersen S Bone turnover in asthmatic children treated with oral prednisolone or inhaled budesonide Pediatr Pulmonol 1993 16 341 6 Sorva R Turpeinen M Juntunen Backman K Karonen SL Sorva A Effects of inhaled budesonide on serum markers of bone metabolism in children with asthma J Allergy Clin Immunol 1992 90 808 15 Birkebaek NH Esberg G Andersen K Wolthers O Hassager C Bone and collagen turnover during treatment with inhaled dry powder budesonide and beclomethasone dipropionate Arch Dis Child 1995 73 524 7 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 167 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 168 Finkelstein JS Klibanski A Neer RM A longitudinal evaluation of bone mineral density in adult men with histories of delayed puberty J Clin Endocrinol Metab 1996 81 1152 5 Finkelstein JS Neer RM Biller BM Crawford JD Klibanski A Osteopenia in men with a history of delayed puberty N Engl J Med 1992 326 600 4 Prince RL Smith M Dick IM Price RI Webb PG Henderson NK et al Prevention of postmenopausal osteoporosis A comparative study of exercise calcium
328. he inibitori altamente selettivi di COX 2 rofecoxib possano costituire un alternativa sicura per i pazienti con AIA glucocorticoidi continuano a costituire il trattamento principale gli antileucotrienici potrebbero essere utilizzati per un controllo aggiuntivo della patologia Evidenza B Per i pazienti con asma e sensibilit ai FANS affetti da un altra patologia che richieda l utilizzo di FANS potrebbe essere eseguita la desensibilizzazione in ospedale sotto la guida dello specialista Nella maggior parte dei pazienti con asma indotto da aspirina dopo la desensibilizzazione all aspirina lingestione quotidiana di alte dosi di aspirina riduce i sintomi legati all infiammazione mucosale soprattutto nasale ANAFILASSI ED ASMA Lanafilassi una condizione potenzialmente fatale che pu sia simulare che complicare l asma grave Il trattamento efficace dell anafilassi richiede una diagnosi precoce Potenzialmente qualsiasi agente in grado di attivare i mastociti o i basofili causa di anafilassi Le pi comuni cause identificabili di anafilassi sono alimenti arachidi noci crostacei farmaci es antibiotici punture di insetti immunoterapia specifica lattice che agiscono attraverso un meccanismo IgE mediato ma anche mezzi di contrasto radiologici miorilassanti e altri agenti che agiscono attraverso un meccanismo non IgE mediato anafilattoide I fattori di rischio per lo scatenamento
329. he abbia richiesto l intubazione tracheale e la ventilazione meccanica poich tale evento aumenta di 19 volte il rischio di intubazione tracheale ad un successivo episodio di riacutizzazione e pazienti che abbiano avuto ricoveri in ospedale per asma o visite d urgenza in pronto soccorso nel corso dell ultimo anno e pazienti in terapia in corso o sospesa di recente con glucocorticoidi per via sistemica per asma e pazienti che non sono in terapia con glucocorticoidi per via inalatoria farmaci che sembrano avere un ruolo protettivo contro la morte o il rischio di morte per asma e pazienti che sovra utilizzano B agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria specialmente quei pazienti che utilizzano pi di una confezione di 138 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI salbutamolo o equivalenti al mese e pazienti con malattie mentali o problemi psicosociali inclusi quelli che utilizzano sedativi e pazienti che non seguono il trattamento antiasmatico prescritto La risoluzione completa di una riacutizzazione asmatica in genere graduale Il quadro funzionale respiratorio pu tornare a norma anche dopo giorni e la responsivit bronchiale pu tornare a valori di base anche dopo settimane sintomi ed i segni clinici di asma non riflettono in maniera adeguata l entit della broncoostruzione Per questo motivo il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche dovrebb
330. hema di trattamento analogo a quello dei bambini in et scolare Il trattamento deve essere modificato tenendo in considerazione che nei bambini pi piccoli non sempre facile prevedere la necessit di farmaci sintomatici A questa et i bambini raramente comunicano il bisogno di farmaci sintomatici e chi si occupa di loro spesso non preparato a riconoscere i segnali e non ha familiarit con i farmaci Queste considerazioni fanno ipotizzare che meglio iniziare precocemente un trattamento di fondo piuttosto che rischiare con un trattamento al bisogno bambini in et prescolare ed i lattanti con respiro sibilante costituiscono un gruppo pi eterogeneo rispetto al gruppo di bambini in et scolare Nei bambini al di sotto dei 3 anni la diagnosi specifica di asma difficoltosa ed il trattamento aerosolico pu essere difficile da attuare come trattamento farmacologico regolare continuo Nei bambini le infezioni delle vie aeree superiori rappresentano frequentemente un fattore scatenante riacutizzazioni asmatiche gravi da richiedere ricovero ospedaliero Il ricorso a cicli di glucocorticoidi per via orale o inalatoria durante queste infezioni possono ridurre la durata e la gravit delle riacutizzazioni ma non c evidenza a sostegno di un trattamento di fondo con glucocorticoidi per via inalatoria a basse dosi nei bambini al di sotto di 3 anni Sulla base degli studi epidemiologici su bambini con wheezing ricorrente in et
331. hema terapeutico che prevede pi farmaci da assumere quotidianamente rappresenta spesso un fattore deterrente per il paziente il che rende pi difficile mantenere l asma sotto controllo pazienti con asma grave persistente vanno sottoposti ad un intenso programma di formazione e dovrebbero essere seguiti da centri specializzati in grado di fornire il supporto necessario PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 123 Riduzione della terapia di mantenimento Lasma una malattia variabile la cui gravit varia spesso spontaneamente o per effetto del trattamento glucocorticoidi per via inalatoria riducono la gravit dell asma nel tempo Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell asma per almeno 3 mesi si pu tentare una riduzione graduale del trattamento allo scopo di individuare il trattamento farmacologico minimo necessario per mantenere il controllo dell asma riducendo il rischio di effetti collaterali ed aumentando l adesione del paziente al trattamento La riduzione del trattamento farmacologico dell asma dovrebbe essere graduale riducendo la dose dei glucocorticoidi di circa il 25 50 ogni 3 mesi o sospendendo il broncodilatatore nei soggetti in trattamento con basse dosi di glucocorticoidi per via inalatoria In pratica la riduzione della terapia dovrebbe seguire in ordine inverso quanto stato sopra descritto con un attento monitoraggio dei sintomi dei segni clinici e quanto pi possibile della fun
332. i Asma MOMUNNO ci Lasa Alterazioni dell emogasanalisi iii BIBLIOGRAFIA i CAPITOLO 5 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE MESSAGGI PRINCIPALI ii DIAGNOSI CLINICA Anamnesi e misurazione dei sintomi Esame ODIetliVO cri ine Test di funzionalit respiratoria ii Spirometria vadui dna to Picco di flusso espiratorio s Iperresponsivita bronchiale Misurazione dei marcatori non invasivi di infiammazione delle vie aeree Prove allergologiche ii GRUPPI DIAGNOSTICI PARTICOLARMENTE DIFFICILI Asma Infantil ua re Asma negli Anziani Asma Professionale Asma Stagionale seniii iaiiaeeeai Tosse come equivalente asmatico DIAGNOSI DIFFERENZIALI ii VIII CLASSIFICAZIONE DELL ASMA in 79 EZIOLOGIA iaia 79 CGT AV eh casa gaia 79 Decorso nel tempo dell ostruzione del flusso aereo 80 BIBLIOGRAFIA 81 CAPITOLO 6 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE nasini 85 MESSAGGI PRINCIPALI i 86 L ORGANIZZAZIONE E LA EDUCAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO 87 LINCE GUIDA c ca iaia da 88 Sistemi di monitoraggio e risultati eee 88 LA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE 89 Migli
333. i Uno studio che valuta la cura dell asma da parte dei medici di base prima e dopo la pubblicazione di linee guida nazionali ha dimostrato che la sola distribuzione di queste ultime non ha assolutamente alcun effetto sulle cure ma un feedback diretto relativo all effettiva terapia adottata dal medico genera un chiaro miglioramento in linea con le linee guida Idealmente le informazioni di ritorno dovrebbero confrontare il comportamento dei singoli operatori sanitari non solo con il comportamento teorico descritto nelle linee guida ma anche con l effettivo comportamento dei colleghi La verifica o la valutazione dell operato del medico in un caso specifico pu indurre il medico stesso a cambiare determinati comportamenti ma le verifiche da sole possono comportare solo feedback negativi In contrasto quando la cura messa a confronto con quella dispensata dai colleghi e successivamente discussa con questi il professionista riceve stimoli e informazioni positive Questo crea situazioni di continuo apprendimento che il miglior metodo per provocare chiari e positivi cambiamenti di comportamento Quando si insegna ai professionisti bene vedere l asma nel contesto globale di tutta la medicina respiratoria senza soffermarsi solo sull asma per evitare diagnosi sbagliate La Figura 6 4 mostra le domande chiave da rivolgere ai pazienti per raccogliere la storia clinica Molte figure tratte da altri capitoli di questo r
334. i o meno potente a seconda del tipo di inalatore usato per la somministrazione Se queste differenze non vengono considerate possibile che si verifichino significativi sovra o sotto trattamenti Il dosaggio dei farmaci deve quindi essere stabilito in funzione del tipo di erogatore che si user La scelta dell erogatore per il trattamento di mantenimento dipende dalla classe del farmaco La dose di B agonisti che somministrata con gli attuali erogatori spesso maggiore di quella necessaria ma i possibili effetti collaterali sono minimi Tuttavia poich gli effetti collaterali dei glucocorticoidi sono potenzialmente maggiori la scelta dell erogatore per i glucocorticoidi deve essere pi attenta per assicurare un effetto terapeutico ottimale con minimi effetti collaterali La differenza del metabolismo nel primo passaggio dei vari glucocorticoidi dovrebbe influenzare anche la scelta dell erogatore Si consiglia l uso del distanziatore quando si somministra beclometasone flunisolide triamcinolone o budesonide con bombolette pressurizzate Il distanziatore non richiesto quando la somministrazione avviene attraverso dispositivi a polvere secca quali turbohaler o diskus Per una massima comodit l erogatore dovrebbe essere facilmente trasportabile con una fonte autonoma di energia tecnicamente semplice e richiedere una minima manutenzione La semplicit dell uso particolarmente importante nel trattamento dei l
335. i rapidamente degli adulti La farmacocinetica degli altri glucocorticoidi per via inalatoria non ancora stata studiata nei bambini e Ruolo nella terapia dell asma i glucocorticoidi per via inalatoria sono i farmaci di fondo pi efficaci e quindi sono raccomandati nel trattamento dell asma persistente in tutti gli stadi di gravit Evidenza A Studi dose risposta e di titolazione condotti nei bambini dimostrano un significativo e rapido miglioramento clinico dei sintomi e della funzionalit respiratoria con glucocorticoidi per via inalatoria a basse dosi per es 100 ug budesonide die 92952 Tuttavia la dose di glucocorticoidi necessaria per ottenere il massimo effetto clinico dipende da numerosi fattori l esito dei parametri studiati la durata di somministrazione dei glucocorticoidi per via inalatoria la gravit dell asma nel singolo paziente la combinazione farmaco erogatore usata l et del paziente da quanto durava l asma all inizio del trattamento Per esempio nei pazienti con malattia lieve basse dosi di glucocorticoidi per via inalatoria proteggono completamente i Erogatore alternativo Nebulizzatore con maschera Nebulizzatore con maschera Nebulizzatore con boccaglio pazienti con asma da sforzo mentre nei bambini con asma da sforzo pi grave pu essere necessario un trattamento di 4 settimane con 400 ug die di budesonide per ottenere la massima protezione Di conseguenza per ogni paz
336. i massa o densit ossea probabilmente l indice clinico pi significativo per valutare l influenza dei glucocorticoidi sulle ossa dei bambini PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 127 Quando nei bambini si valutano gli effetti collaterali dei glucocorticoidi sul metabolismo osseo importante considerare numerosi fattori confondenti Nei bambini il rimodellamento ed il ricambio maggiore che negli adulti Nei bambini alcune malattie croniche sono associate ad una riduzione del picco di massa ossea Il ritardo della pubert associato a picco di massa 0 densit ossea significativamente pi basso Ed il ritardo della pubert stato osservato in molti bambini con asma ed atopia indipendentemente dal trattamento Altri fattori come l apporto nutrizionale compreso quello del calcio fattori ereditari da entrambi i genitori lo scarso controllo dell asma il livello d attivit fisica sembrano avere effetti sulla formazione del picco di massa ossea Infine i bambini hanno una significativa capacit di recupero della perdita ossea da glucocorticoidi In uno studio bambini sotto i 3 anni con fratture da compressione della colonna vertebrale avevano una radiografia della colonna vertebrale normale 5 10 anni dopo Questo processo di riparazione non si osserva negli adulti Crescita Nella Figura 7 7 sono riportati i principali risultati degli studi sugli effetti dei glucocorticoidi sulla crescita sta
337. i Paesi i decessi per asma si verificano soprattutto al di fuori dell ospedale Sono state fatte molte ipotesi per spiegare l incapacit di molti Paesi a diminuire la mortalit per asma al di sotto dello 0 4 0 6 100 000 oltre a quella degli artefatti metodologici Queste comprendono e Aumento della gravit dell asma Un aumento generale della gravit di asma aumenta il pool di pazienti a rischio di morte e Inefficacia del trattamento Spesso il trattamento risulta inefficace nei pazienti giovani che muoiono per asma probabilmente a causa del mancato uso di farmaci antinfiammatori della scarsa aderenza al trattamento o dell inadeguata valutazione della gravit dell asma da parte degli stessi pazienti o degli operatori sanitari E sorprendente che i tassi di mortalit non siano diminuiti in modo pi significativo nei giovani di molti Paesi nonostante la riconosciuta efficacia terapeutica dei glucocorticoidi per via inalatoria Differenze etniche di mortalit esistono in Nuova Zelanda e negli Stati Uniti e possono riflettere differenze su base razziale nella gravit di asma ma pi probabilmente tali tendenze sono dovute al basso reddito di queste popolazioni con la EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 17 conseguente impossibilit o riluttanza a sottoporsi a cure mediche e possibilit ridotte di poter disporre di glucocorticoidi per via inalatoria e Reazioni a farmaci antiasmatici
338. i costi per determinare la reale riduzione di malattia asmatica valutata misurando i sintomi e le riacutizzazioni Costi dell asma le ricerche epidemiologiche e socio economiche sono di fondamentale aiuto nel valutare il rapporto costo beneficio delle diverse strategie e documentare l utilit l efficacia e i costi 1 Genetica dell asma ormai noto che l asma una malattia ereditabile Il progressivo aumento della sua prevalenza negli ultimi vent anni evidenzia tuttavia che i fattori ambientali ed i fattori genetici sono concomitanti nello sviluppo dell asma dato che il background genetico della popolazione non cambiato significativamente in questo periodo E dunque necessario chiarire come la predisposizione genetica interagisca con il fattore temporale relativo all esposizione ambientale e ai fattori allergenici che attivano il sistema immunitario ad esempio in utero o durante i primi giorni di vita tanto da causare o predisporre l individuo a sviluppare l asma Definire queste interazioni uno dei punti chiave per lo sviluppo di metodi di prevenzione efficaci Le ricerche future sono anche rivolte ad identificare le basi genetiche della diversa risposta individuale al trattamento terapeutico degli individui asmatici farmacogenetica Meccanismi patogenetici dell asma sono necessarie ulteriori ricerche per ampliare la conoscenza dei meccanismi molecolari cellulari ed immunologici responsabili dell asma della
339. i identificare i fattori potenzialmente scatenanti di ciascun individuo In questa sezione sono brevemente discussi i fattori scatenanti le riacutizzazioni asmatiche quali gli allergeni gli inquinanti ambientali le infezioni respiratorie l esercizio fisico e l iperventilazione i cambiamenti climatici l anidride solforosa gli alimenti e gli additivi in essi contenuti i farmaci e le forti emozioni Sono stati brevemente esaminati anche altri fattori che possono scatenare attacchi asmatici le riniti le sinusiti la poliposi il reflusso gastroesofageo le mestruazioni e la gravidanza Allergeni Una volta che il soggetto sensibilizzato gli allergeni sia degli ambienti interni che esterni possono causare riacutizzazioni asmatiche Recenti studi hanno evidenziato che quantit molto piccole di allergeni aerodispersi sono in grado di provocare attacchi asmatici ed importanti alterazioni polmonari di pazienti sensibilizzati meccanismi attraverso i quali l esposizione successiva agli allergeni pu causare riacutizzazioni asmatiche ed il mantenimento di una flogosi bronchiale cronica in soggetti gi sensibilizzati sono descritti nel capitolo concernente i meccanismi patogenetici della malattia Inquinanti atmosferici bambini asmatici le cui madri sono fumatrici ricorrono frequentemente a farmaci antiasmatici e necessitano di un maggior numero di visite in Pronto Soccorso Altri irritanti come il fumo provocato dalla
340. i la congestione nasale diviene cronica ed un accertamento spesso rivela la presenza di poliposi nasale Lasma e l intolleranza all aspirina si sviluppano negli stadi successivi di malattia In questi soggetti l asma tende a protrarsi nel tempo L intolleranza si presenta con un unico quadro entro un ora dall ingestione dell aspirina si verifica una riacutizzazione asmatica intensa spesso accompagnata da rinorrea irritazione congiuntivale e rossore alla testa ed al collo Queste manifestazioni sono pericolose in effetti una singola assunzione di aspirina o di un altro farmaco anti cicloossigenasi pu provocare broncospasmo violento shock perdita di coscienza ed arresto respiratorio Nei pazienti con asma da aspirina stata riscontrata a livello delle vie aeree una persistente infiammazione con marcata eosinofilia distruzione epiteliale produzione di citochine ed una modifica verso l alto delle molecole di adesione L infiltrazione eosinofila a livello dei tessuti delle vie aeree la caratteristica principale Gli eosinofili sono 4 volte pi numerosi nei pazienti con asma indotto da aspirina rispetto ai soggetti con asma non intolleranti all aspirina e 15 volte pi numerosi rispetto alla popolazione non asmatica Nei pazienti con asma indotto da aspirina la patologia caratterizzata da un notevole aumento dell espressione di interleuchina 5 IL 5 a livello delle vie aeree nota per essere coinvolta nel
341. i mattutini notturni e durante l esercizio fisico il picco di flusso l aderenza al trattamento con farmaci inalatori la perdita di giorni scolastici lavorativi o delle attivit di gioco dovute all asma Una versione elettronica del Tayside Asthma Assessment Stamp disponibile nel sito http Awww srs org uk Ricoveri ospedalieri Le relazioni tra i cambiamenti di prevalenza i tassi di ospedalizzazione e la mortalit non sono chiare L aumento dei tassi di ricovero ospedaliero osservato in alcuni paesi negli anni 80 non sembra dovuto a cambiamenti nella diagnosi o al ricovero di pazienti con asma meno grave ma sembra invece essere correlato ad un aumento di prevalenza dell asma e ad una maggior gravit della stessa importante sottolineare che cambiamenti nelle abitudini dei genitori o nelle procedure del sistema sanitario potrebbero aver influenzato i tassi di ricovero ospedalieri e questo potrebbe spiegare il fatto che alcuni rapporti hanno riportato una diminuzione dei tassi di ricovero ospedaliero In Finlandia a partire dal 1985 l asma stato curato pi frequentemente in regime ambulatoriale cosa che ha portato ad un calo dei ricoveri ospedalieri In Svezia nonostante la prevalenza di asma nei bambini in et scolare sia aumentata tra il 1985 ed il 1993 i ricoveri ospedalieri sono diminuiti del 45 percento nei bambini tra 2 e 18 anni ed stata inoltre osservata una tendenza alla diminuzione del num
342. i of asthmatics Lancet 1989 1 520 4 Roman J Extracellular matrix and lung inflammation Immunol Res 1996 15 163 78 Redington AE Roche WR Holgate ST Howarth PH Co localization of immunoreactive transforming growth factor beta 1 and decorin in bronchial biopsies from asthmatic and normal subjects J Pathol 1998 186 410 5 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 Lipscombe Ru Nakhoul AM Sanderson CJ Coombe DR Interleukin 5 binds to heparin heparan sulfate A model for an interaction with extracellular matrix J Leukoc Biol 1998 63 342 50 DeGrendele HC Estess P Picker LJ Siegelman MH CD44 and its ligand hyaluronate mediate rolling under physiologic flow a novel lymphocyte endothelial cell primary adhesion pathway J Exp Med 1996 183 1119 30 Laurent TC Fraser JR Hyaluronan Faseb J 1992 6 2397 404 Lavens SE Goldring K Thomas LH Warner JA Effects of integrin clustering on human lung mast cells and basophils Am J Respir Cell Mol Biol 1996 14 95 103 Anwar AR Mogbel R Walsh GM Kay AB Wardlaw AJ Adhesion to fibronectin prolongs eosinophil survival J Exp Med 1993 177 839 43 Neeley SP Hamann KJ Dowling TL McAllister KT White SR Leff AR Augmentation of stimulated eosinophil degranulation by VLA 4 CD49d mediated adhesion to fibronectin Am J Respir Cell Mol Biol 1994 11 206 13 Meerschaert J Kelly E
343. i passa a formulazioni a lento rilascio La concomitante ingestione di cibo riduce di circa un terzo la biodisponibilit del farmaco La clearance dei B agonisti maggiore nei bambini che negli adulti 9495 Studi hanno evidenziato significative correlazioni tra livello plasmatico di farmaco ed effetto broncodilatatore dopo somministrazione per via sistemica dei agonisti nel bambino ma esiste un ampia variabilit interindividuale per cui non possibile standardizzare la posologia preferibile personalizzare il trattamento monitorando la risposta terapeutica e gli eventuali effetti collaterali Un approccio razionale prevede di iniziare il trattamento per via orale con dosi di 0 15 mg Kg die e di aumentare progressivamente il dosaggio fino a quando si osservano effetti clinici significativi o compaiono effetti collaterali sistemici Tale obiettivo si raggiunge con un dosaggio per os di circa 0 5 mg Kg die 49 97 Bambini in et scolare f agonisti a breve durata d azione per via inalatoria sono i farmaci di elezione per gli attacchi acuti di respiro sibilante Evidenza A e la somministrazione di una singola dose previene l asma da sforzo 4 Di solito una singola dose di fi agonisti a breve durata d azione per via inalatoria determina una broncodilatazione per un periodo di 1 5 ore nel bambino anche se la durata di azione di questi farmaci dipende dall obiettivo considerato Per esempio la durata
344. i paziente dall esperienza del personale sanitario e dal tipo di trattamento che risulta pi efficace per quel paziente nonch dalla disponibilit di farmaci antiasmatici e di strutture di emergenza Elemento cruciale della risoluzione delle riacutizzazioni asmatiche lo stretto controllo delle condizioni del paziente e della sua risposta al trattamento con ripetute misure della funzionalit respiratoria Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono potenzialmente un rischio per la vita del paziente Il trattamento va iniziato al pi presto e spesso la massima sicurezza garantita dalla gestione in Pronto Soccorso o in ospedale dei sintomi Tale condizione si verifica in particolare nei pazienti con crisi asmatiche a rischio di morte e soprattutto in quelli di sesso maschile La gravit delle riacutizzazioni asmatiche varia dalle forme pi lievi ad attacchi potenzialmente fatali L attacco d asma si sviluppa in genere nell arco di ore o giorni ma in alcuni casi pu svilupparsi repentinamente ed evolvere nel giro di pochi minuti La riacutizzazione di asma ad insorgenza improvvisa normalmente conseguenza dell esposizione a stimoli nella maggior parte dei casi infezioni virali o allergeni mentre la riacutizzazione che si sviluppa pi gradualmente pu riflettere una inadeguatezza del trattamento di fondo La morbilita e la mortalit per asma sono per lo pi legate alla sottovalutazione della gravit della crisi all inadegua
345. i pazienti pi anziani un asma di lunga durata potrebbe sfociare in una fase distruttiva grave associata ad aspergillosi broncopolmonare allergica Generalmente l asma ad insorgenza tardiva non associato ad evidenza di sensibilizzazione ad allergeni specifici Negli anziani il fumo e l elevato livello di IgE nel siero sembrano essere fattori determinanti indipendenti della limitazione cronica del flusso aereo nonostante essi possano interagire Ci ha portato ad un crescente consenso sul fatto che la broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO associata ad una prolungata storia di fumo possa costituire un importante componente infiammatoria che risponde all intervento farmacologico antinfiammatorio rendendo pi indistinta la demarcazione tra asma ed altre forme di patologia polmonare ostruttiva In presenza di dubbio un trattamento a base di glucocorticoidi in cui si riscontra un miglioramento del VEMS maggiore del 12 e di 200 ml o del PEF maggiore del 15 accompagnato da un miglioramento dei sintomi e da un ridotto fabbisogno di broncodilatazione generalmente conferma l asma come causa di sintomi respiratori cronici Tuttavia anche un terzo degli anziani affetti da BPCO presenta un ostruzione bronchiale parzialmente reversibile Pertanto la reversibilit parziale dell ostruzione bronchiale a differenza di quella completa non di per s diagnostica di asma ma costituisce un elemento da considerare nel contesto della
346. i possano raccomandare appropriate misure di controllo ambientale e Speciale attenzione dovrebbe essere prestata nella diagnosi di asma nel bambino in soggetti con tosse ricorrente nell anziano negli individui con esposizione professionale ad agenti ritenuti causa di asma Studi epidemiologici in bambini ed adulti specialmente anziani suggeriscono che l asma sottodiagnosticato e conseguentemente non trattato in maniera adeguata Questo risulta in parte attribuibile al fatto che molti pazienti prima di ottenere un parere medico tollerano a lungo dei sintomi respiratori intermittenti ad eccezione del dolore toracico La natura transitoria dei sintomi asmatici ne rinforza l accettazione Un altro importante fattore per la sottostima dell asma la natura non specifica dei sintomi che conduce spesso a diagnosi alternative da parte del medico Stabilire una diagnosi corretta essenziale per decidere un trattamento farmacologico appropriato Spesso nei bambini l asma diagnosticato come una variante di bronchite e di conseguenza trattato in modo inadeguato o inefficace con successivi cicli di antibiotici e trattamenti antitussigeni Sebbene il motto non tutto ci che respiro sibilante asma risulti citato frequentemente l asma come causa di respiro sibilante e relativi sintomi cos comune che sarebbe pi appropriato dire tutto quello che respiro sibilante asma fino a prova contraria 72 DI
347. i solo con il prednisone Evidenza B Alte dosi di glucocorticoidi somministrati per via inalatoria 2 4 mg di budesonide al giorno in quattro somministrazioni giornaliere hanno una percentuale di recidive simile all uso di 40 mg al giorno di prednisone somministrato per via orale Evidenza A Sebbene l uso dei glucocorticoidi somministrati per via inalatoria come trattamento aggiuntivo abbia un costo elevato questi studi indicano come nei pazienti intolleranti o che non vogliono assumere il prednisone per via orale i glucocorticoidi a dosi molto alte somministrati per via inalatoria possano dare effetti simili Sono necessari ulteriori studi per documentare i potenziali benefici dei glucocorticoidi somministrati per via inalatoria nell attacco d asma Questo importante soprattutto in riferimento ai bassi costi di un breve ciclo con prednisone somministrato per via orale Magnesio Dati recenti suggeriscono che la somministrazione endovenosa di magnesio non dovrebbe essere usata di routine nel trattamento dell attacco di asma ma pu aiutare a ridurre i ricoveri ospedalieri in gruppi selezionati di pazienti negli adulti che si presentano con un VEMS tra il 25 30 percentuale del valore predetto nei pazienti adulti e nei bambini che non rispondono al trattamento iniziale e nei bambini in cui il miglioramento del VEMS non va oltre il 60 percento del valore predetto dopo un ora di trattamento Evidenza B 5 Il magne
348. i studi abbiano documentato che la prevalenza di asma tra gli anziani uguale a quella dei gruppi di pi Asma Episodi recenti diagnosticato di respiro sibilante 11 10 21 7 17 3 26 5 30 2 24 3 27 0 14 2 16 8 I dati illustrano la variazione della prevalenza di asma infantile e non rappresentano una lista completa Asma in atto iperresponsivit delle vie aeree AHR respiro sibilante negli ultimi 12 mesi indica numeri calcolati da dati pubblicati asma diagnosticato almeno un episodio diagnosticato di asma nella vita I istamina M metacolina E esercizio S salina R raffreddore SPT prove allergometriche cutanee prick pomfo di 2 mm gt 12 2 umol Tutti i numeri relativi alla prevalenza di asma sono espressi come percentuale della popolazione analizzata 14 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA Figura 2 2 Prevalenza annuale dei sintomi di asma riferiti dagli stessi pazienti in questionari scritti UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa _Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Indonesia fa AJ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tassi di prevalenza dei sintomi di as
349. i trattamento acquistino maggior significato Valutazione dei fattori eziologici Dato che l atopia spesso associata ad asma importante eseguire prove allergometriche cutanee usando un pannello standardizzato di allergeni rilevanti per l area geografica Il dosaggio delle IgE specifiche nel sangue costituisce un alternativa sebbene pi costosa Il dosaggio delle IgE sieriche totali non un buon metodo per determinare la presenza di atopia perch influenzato dalla risposta immunitaria a parassiti ed altri antigeni ancora da identificare e quindi non rispecchia accuratamente il dosaggio delle IgE specifiche La caratterizzazione dell ambiente in cui vivono le popolazioni sembra critica al fine di interpretare i risultati di altre determinazioni ambiente pu essere caratterizzato dosando la quantit di allergeni presenti nelle abitazioni specialmente acari ed allergeni derivanti dal gatto il fumo passivo e l inquinamento esterno EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 13 PREVALENZA DELLASMA Bambini La prevalenza di sintomi di asma nei bambini varia dallo 0 al 30 percento in popolazioni diverse La Figura 2 1 mostra dati illustrativi non completi sulla prevalenza di asma in atto asma diagnosticato respiro sibilante recente sintomi negli ultimi 12 mesi iperresponsivit delle vie aeree ed atopia nei bambini Ci sono molti dati disponibili per Australia ed Inghilterra ma pochi per altri Paesi a
350. ia a lunga durata d azione peggiorino le riacutizzazioni asmatiche o l infiammazione cronica delle vie aeree 3 18 1 B agonisti orali a lunga durata d azione Bg agonisti orali a lunga durata d azione comprendono le formulazioni a rilascio lento di salbutamolo o terbutalina e bambuterolo un profarmaco che viene convertito in terbutalina nel corpo e Modalit di somministrazione via orale ingestione e Meccanismo di azione i agonisti per via orale a lunga durata d azione simpaticomimetici sono farmaci broncodilatatori che come altri B agonisti rilasciano la muscolatura liscia bronchiale migliorano la clearance mucociliare diminuiscono la permeabilita vascolare e possono modulare il rilascio del mediatore dai mastociti e dai basofili e Ruolo nel trattamento i B agonisti orali a lunga durata d azione possono essere utili nel controllare i sintomi notturni dell asma Possono essere usati come aggiunta ai glucocorticoidi quando le dosi standard non controllano sufficientemente i sintomi notturni Il bambuterolo sembra essere altrettanto efficace del salmeterolo nel controllare l asma nei pazienti non controllati che assumono solo basse dosi di glucocorticoidi inalatori anche se pu essere associato a degli effetti collaterali pi frequenti e Effetti collaterali i possibili effetti collaterali sono la stimolazione cardiovascolare l ansia e i tremori muscolari Effetti collaterali cardiovascolari posso
351. ia clinica per diversi anni dopo la somministrazione e che l ITS pu prevenire o ridurre l insorgenza di asma Per l immunoterapia sublinguale SLIT i dati della letteratura sono incoraggianti ma attualmente insufficienti per fornire raccomandazioni specifiche nell asma Dall analisi della letteratura e sulla base dei meccanismi immunologici emerge quindi che l ITS dovrebbe essere utilizzata nell asma allergica specialmente se associata a rinite quando il ruolo causale dell allergene sia ben dimostrato Inoltre PITS va impiegata nelle fasi precoci di malattia e non nell asma grave quando si sono gi instaurate modificazioni strutturali irreversibili LITS non quindi un trattamento di ultima scelta da usare solo quando abbiano fallito la farmacoterapia e la profilassi ambientale L utilizzo dell ITS integra quello degli altri approcci terapeutici e migliora il risultato finale del trattamento Sulla base di queste considerazioni l indicazione all ITS va attentamente valutata in ambito specialistico anche in relazione ai possibili effetti collaterali ed ai costi L impegno per il paziente di una terapia iniettiva prolungata va comunque rapportato al vantaggio di poter intervenire con un unico trattamento sui diversi organi bersaglio della flogosi allergica e Effetti collaterali in seguito a somministrazione di ITS iniettiva possono manifestarsi effetti collaterali locali e sistemici Le reazioni l
352. ia inalatoria nebulizzati con maschera facciale non c evidenza che un tale processo si manifesti nelle via aeree quando i glucocorticoidi vengono inalati PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 129 Glucocorticoidi sistemici e Vie di somministrazione orale per ingestione o parenterale e Ruolo nel trattamento l uso dei glucocorticoidi orali nel trattamento dei bambini asmatici limitato alle riacutizzazioni causate da virus e non 417 Tuttavia alcuni studi condotti nei bambini non sono stati in grado di individuare alcun effetto dei glucocorticoidi sistemici sulle riacutizzazioni asmatiche Non ci sono evidenze che i glucocorticoidi sistemici causino riattivazione della tubercolosi in bambini con una reazione cutanea alla tubercolina fortemente positiva 20421422 Antileucotrienici Gli antileucotrienici sono una nuova classe di farmaci antiasmatici che per il trattamento dell asma nei bambini comprendono gli antagonisti dei recettori dei cisteinil leucotrieni 1 CysLT1 montelukast pranlukast a zafirlukast Linibitore della 5 lipo ossigenasi zileuton stato approvato in alcuni Paesi per gli adulti ma non disponibile per i bambini e Vie di somministrazione orale e Ruolo nel trattamento gli antagonisti dei recettori dei cisteinil leucotrieni possono essere usati nei bambini con asma di media gravit persistente e grave persistente in aggiunta ai glucocorticoidi quando l asma non suff
353. ial asthma Thorax 1983 38 919 22 Balon J Aker PD Crowther ER Danielson C Cox PG O Shaughnessy D et al A comparison of active and simulated chiropractic manipulation as adjunctive treatment for childhood asthma N Engl J Med 1998 339 1013 20 Hondras MA Linde K Jones AP Manual therapy for asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Dennis J Alexander technique for chronic asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Beamon S Falkenbach A Fainburg G Linde K Speleotherapy for asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Bowler SD Green A Mitchell CA Buteyko breathing techniques in asthma a blinded randomised controlled trial Med J Aust 1998 169 575 8 Van der Molen T Meyboom de Jong B Mulder HH Postma DS Starting with a higher dose of inhaled corticosteroids in primary care asthma treatment Am J Respir Crit Care Med 1998 158 121 5 Gershman NH Wong HH Liu JT Fahy JV Low and high dose fluticasone propionate in asthma effects during and after treatment Eur Respir J 2000 15 11 8 Leff JA Busse WW Pearlman D Bronsky EA Kemp J Hendeles L Dochkorn R Kundu S Zhang J Seidenberg BC Reiss TF Montelukast a leukotriene receptor antagonist for the treatment of mild asthma and exercise induced bronchoconstriction N Engl J Med 1998 339 147 152 Edelman JM Turpin JA Bronsky EA Grossman J Kemp JP Ghannam AF DeLucca PT Gormley Gu Pearlman DS Oral montelukast compared with i
354. iale Uno studio conferma che la bronchiolite da RSV il maggior fattore di rischio per l insorgenza di respiro sibilante asma ed atopia nel bambino seguito fino ai 7 anni Un altro studio ha chiaramente dimostrato che le infezioni da RSV o le gravi infezioni respiratorie virali nei primi 3 anni di vita sono associate ad un aumentato rischio di respiro sibilante fino ai 13 anni di et C anche evidenza che i bambini con bronchiolite da RSV presentano un deficit immunitario di tipo 1 ed un aumento delle reazioni immunitarie di tipo 2 con rischio di sviluppare allergie ed infezioni respiratorie gravi dovute alla compromissione dell immunit antivirale durante i primi anni di vita questi bambini sono soggetti anche a respiro sibilante ed asma in et adulta quando c riesposizione ad allergeni ed infezioni virali invece ormai chiara l associazione fra gravi infezioni virali respiratorie che insorgono nei primi anni di vita ed insorgenza di asma nei bambini Inoltre stato dimostrato che tale associazione mediata da un comune squilibrio immunitario preesistente consistente in una ridotta reattivit immunologia di tipo 1 e in una aumentata reattivit immunologica di tipo 2 Non tuttavia ancora noto se le infezioni virali insorte precocemente nell infanzia possano influenzare lo sviluppo del sistema immunitario modificando cos il rischio di una successiva comparsa di allergia e di asma Bronchiolite
355. icientemente controllato dai glucocorticoidi per via inalatoria a basse dosi Gli antagonisti dei recettori dei cisteinil leucotrieni non sono stati studiati in monoterapia nei bambini con asma lieve persistente pertanto non ci sono dati per supportare il loro uso Tuttavia nei pazienti con asma grave trattati con antagonisti dei cisteinil leucotrieni in monoterapia sono stati osservati miglioramenti moderati della funzionalit respiratoria in bambini di 6 e pi anni e del controllo dell asma in bambini di 2 e pi anni Mediante estrapolazione da questi studi questa classe di farmaci potrebbe essere un alternativa per una monoterapia in alcuni pazienti con malattia pi lieve Evidenza D Poich gli effetti clinici degli antileucotrienici iniziano da poche ore ad alcuni giorni dopo la prima somministrazione sono considerati farmaci di fondo e non sintomatici Le dosi raccomandate per i bambini si basano su studi di farmacocinetica tuttavia la dose ottimale non quindi ancora nota Il montelukast che in molti Paesi stato approvato per il trattamento dell asma nei bambini di 2 e pi anni somministrato una volta al giorno Nei bambini il dosaggio di 5 mg raggiunge un profilo farmacocinetico l area per la singola dose sottotesa alla curva concentrazione plasmatica tempo confrontabile a quello raggiunto con 10 mg negli adulti 8 Non c differenza della biodisponibilit nei bambini confrontati 130 PROG
356. ico Nei soggetti con asma senza una chiara correlazione tra il reflusso gastroesofageo ed i sintomi respiratori il ruolo del trattamento anti reflusso nel controllo dell asma non chiaro dato che non migliora sempre la funzionalit respiratoria i sintomi dell asma o l asma notturno n riduce l uso dei farmaci antiasmatici Alcuni sottogruppi di pazienti potrebbero trarne beneficio ma risulta difficile prevedere quali pazienti risponderanno a questa terapia ASMA INDOTTO DA ASPIRINA AIA Dal 4 al 28 dei pazienti asmatici adulti raramente i bambini presentano riacutizzazioni asmatiche scatenate dall aspirina e da altri farmaci antinfiammatori non steroidei FANS La variabilit dipende dai criteri diagnostici Il decorso della malattia ed il suo quadro clinico sono 152 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI caratteristici Nella maggior parte dei pazienti la prima manifestazione dei sintomi si verifica nella terza quarta decade di vita LAIA pi frequente nel sesso femminile in cui l esordio dei sintomi anche pi precoce cos come la progressione e la severit L AIA pu essere una condizione sottostimata in assenza dell effettuazione routinaria del challenge con aspirina nei pazienti che non riferiscono sensibilit all aspirina Di solito il paziente riferisce un intensa rinite vasomotoria caratterizzata da una rinorrea intermittente e profusa Dopo alcuni mes
357. ico TPBS che va per eseguito in Centri specializzati e dotati delle necessarie infrastrutture Un altro metodo utile sia pure non privo di problemi interpretativi il monitoraggio del PEF almeno 4 volte al giorno per un periodo di 2 settimane durante l esposizione lavorativa e per un periodo analogo durante l astensione dal lavoro confrontando le curve ottenute nei diversi periodi AI monitoraggio del PEF si pu utilmente associare la misura seriata dell iperresponsivit bronchiale non specifica all inizio e alla fine rispettivamente del periodo lavorativo e del periodo non lavorativo Una volta formulata la diagnosi il provvedimento principale consiste nell evitare completamente l esposizione all agente causale Tuttavia l asma professionale pu non essere completamente reversibile anche dopo parecchi anni di allontanamento dal fattore causale specialmente quando il paziente ha accusato a lungo i sintomi prima della diagnosi La continuazione dell esposizione all agente causale pu portare a riacutizzazioni asmatiche di crescente gravit e potenzialmente fatali ad una minore probabilit di successiva remissione ed infine ad una compromissione permanente della funzionalit respiratoria Il trattamento farmacologico identico al trattamento per le altre forme di asma ma non pu sostituire una rigorosa prevenzione dell esposizione ambientale La prevenzione dell asma professionale si fonda su
358. icodemus CF Findlay SR Glovsky MM Grossman J Kaiser H et al Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma prospective randomized placebo controlled trial J Allergy Clin Immunol 1995 95 923 32 Kurosawa M Anti allergic drug use in Japan the rationale and the clinical outcome Clin Exp Allergy 1994 24 299 306 Hill JM Tattersfield AE Corticosteroid sparing agents in asthma Thorax 1995 50 577 82 Shiner RJ Nunn AJ Chung KF Geddes DM Randomised double blind placebo controlled trial of methotrexate in steroid dependent asthma Lancet 1990 336 137 40 Mullarkey MF Lammert JK Blumenstein BA Longterm methotrexate treatment in corticosteroiddependent asthma Ann Intern Med 1990 112 577 81 Davies H Olson L Gibson P Methotrexate as a steroid sparing agent for asthma in adults Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Lock SH Kay AB Barnes NC Double blind placebo controlled study of cyclosporin A as a corticosteroid sparing agent in corticosteroid dependent asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 153 509 14 Bernstein IL Bernstein DI Dubb JW Faiferman Wallin B A placebo controlled multicenter study of auranofin in the treatment of patients with corticosteroiddependent asthma Auranofin Multicenter Drug Trial J Allergy Clin Immunol 1996 98 317 24 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 Nierop G Gijzel
359. id on indoor allergens J Allergy Clin Immunol 1994 94 19 26 Kalra S Owen SJ Hepworth J Woodcock A Airborne house dust mite antigen after vacuum cleaning letter Lancet 1990 336 449 Colloff MJ Use of liquid nitrogen in the control of house dust mite populations Clin Allergy 1986 16 41 7 Colloff MJ Taylor C Merrett TG The use of domestic steam cleaning for the control of house dust mites Clin Exp Allergy 1995 25 1061 6 Custovic A Green R Fletcher A Smith A Pickering CA Chapman MD et al Aerodynamic properties of the major dog allergen Can f 1 distribution in homes concentration and particle size of allergen in the air Am J Respir Crit Care Med 1997 155 94 8 De Blay F Chapman MD Platts Mills TA Airborne cat allergen Fel d I Environmental control with the cat in situ Am Rev Respir Dis 1991 143 1334 9 Klucka CV Ownby DR Green J Zoratti E Cat shedding of Fel d is not reduced by washings Allerpet C spray or acepromazine J Allergy Clin Immunol 1995 95 1164 71 Green R Simpson A Custovic A Faragher B Chapman M Woodcock A The effect of air filtration on airborne dog allergen Allergy 1999 54 484 8 Rosenstreich DL Eggleston P Kattan M Baker D Slavin RG Gergen P et al The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner city children with asthma N Engl J Med 1997 336 1356 63 Eggleston PA Wood RA Rand C Nixon WJ
360. idenziato che dal 7 al 15 dei pazienti con asma ha polipi nasali con la frequenza pi alta di polipi tra i pazienti di et superiore ai 50 anni Gli stessi studi hanno evidenziato che dal 36 al 96 dei pazienti intolleranti all aspirina ha polipi nasali e che dal 29 al 70 dei pazienti con polipi nasali che afferiscono ai dipartimenti ORL ed alle cliniche allergiche rispettivamente sono anche affetti da asma bambini con polipi nasali dovrebbero essere esaminati con particolare attenzione al fine di escludere la fibrosi cistica e la sindrome delle ciglia immobili polipi nasali rispondono molto bene ai glucocorticoidi e il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella gestione di questa condizione pazienti con un ostruzione nasale cronica che persiste nonostante il trattamento possono beneficiare della chirurgia sebbene il ruolo della chirurgia come trattamento efficace a lungo termine dei polipi nasali non sia stato ancora stabilito con precisione La terapia della poliposi nasale pu influire sul controllo dell asma ASMA PROFESSIONALE Lasma la patologia respiratoria professionale pi comune nei Paesi industrializzati ed definita come asma causato dall esposizione ad agenti presenti nell ambiente di lavoro Si stima che in circa il 9 dei casi di asma nell adulto comprendendo sia i casi di nuova insorgenza sia gli aggravamenti di asma preesistente vi sia una relazione con l att
361. ieco condotti in bambini asmatici di et compresa tra i 6 ed i 14 anni 2348 il trattamento con Zafirlukast riduce la frequenza dei risvegli notturni e conferisce dal 20 al 30 percento di protezione da l asma da sforzo dopo 4 ore dall assunzione del farmaco Il montelukast stato confrontato con il placebo in 336 bambini con asma di media gravit e grave di et compresa tra i 6 ed i 10 anni Approssimativamente un terzo dei bambini in entrambi i gruppi avevano ricevuto un trattamento di mantenimento con una dose costante di glucocorticoidi per via inalatoria Nei bambini in trattamento con montelukast stato segnalato un aumento significativo del VEMS ed una diminuzione significativa dell uso quotidiano di B agonisti in confronto a quelli che ricevevano il placebo Il montelukast sembra conferire una minore protezione verso l asma da sforzo rispetto a 400 ug di budesonide die Bambini in et prescolare In un piccolo studio condotto su bambini di et compresa tra i 3 ed i 5 anni l iperventilazione con aria fredda ha determinato nei bambini preventivamente trattati con montelukast un aumento della resistenza delle vie aeree del 17 rispetto al 47 osservato nei bambini trattati con placebo L effetto broncoprotettivo sembra essere indipendente dal concomitante trattamento con glucocorticoidi Questo risultato suggerisce che in questo gruppo di et 4 mg di montelukast conferiscono una broncoprotezione clinicamente
362. ientale cosa che rende questi bambini meno esposti al rischio di sviluppare asma in et adulta Il possibile legame tra infezione da micobatteri e ridotto rischio di allergia stato evidenziato da uno studio condotto su 867 bambini giapponesi sottoposti all intradermoreazione con tubercolina prima della vaccinazione con BCG all et di 6 e 12 anni E stata osservata una relazione inversa tra l ipersensibilit ritardata alla tubercolina all et di 12 anni e le concentrazioni sieriche di IgE sia totali che allergene specifiche alla stessa eta Gli autori hanno pertanto concluso che una pregressa infezione da micobatteri tubercolari o ambientali potrebbe rappresentare un fattore protettivo nei confronti dello sviluppo di allergia Tuttavia questi stessi dati potrebbero semplicemente significare che i soggetti atopici asmatici potrebbero avere una reazione alla tubercolina meno evidente Altrettanto da chiarire sono i rapporti esistenti tra vaccinazione con BCG e comparsa di atopia ed asma II ruolo di altre vaccinazioni quali quelle per morbillo e pertosse ancora in studio L ipotesi igiene Hygiene hypothesis come fattore di rischio per l insorgenza di atopia Il miglioramento delle condizioni igieniche e la ridotta frequenza di infezioni si associano ad un aumentata prevalenza di atopia e patologie atopiche nei Paesi Occidentali Le allergie respiratorie sono meno frequenti nelle persone pi esposte
363. iente si pu ottenere una curva dose risposta individuale Questo enfatizza l importanza di personalizzare regolarmente la dose da somministrare Se questo venisse fatto la maggioranza dei pazienti con asma lieve e di media gravit sarebbe sotto controllo in maniera ottimale con 400 ug die o meno di budesonide od equivalenti Bambini in et scolare Nei bambini in et scolare il trattamento di mantenimento con glucocorticoidi per via inalatoria controlla i sintomi riduce la frequenza delle riacutizzazioni ed il numero dei ricoveri ospedalieri migliora la qualit della vita la funzionalit respiratoria l iperresponsivit bronchiale e riduce la comparsa d asma da sforzo 19 1582972 Evidenza A Il controllo dei sintomi ed il miglioramento del picco di flusso espiratorio si ottiene rapidamente dopo 1 o 2 settimane con basse dosi di glucocorticoidi es budesonide 100 ug die anche nei bambini con asma di media gravit e grave sebbene sia necessario un trattamento prolungato da 1 a 3 mesi con dosi pi alte p es 400 ug die per ottenere il massimo miglioramento nell iperresponsivit bronchiale valutata con il test da sforzo Quando il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria viene sospeso compare solitamente un peggioramento dell asma e dell iperresponsivit bronchiale che ritornano entro settimane o mesi anche fino ai livelli presenti prima del trattamento nonostante in alcuni pazienti l eff
364. ienti con asma da aspirina possono rispondere bene al trattamento con antileucotrienici Sembra esserci una sostanziale eterogeneit nella risposta terapeutica agli antileucotrienici come forse agli altri farmaci antiasmatici al momento attuale non sono disponibili indicatori clinici e biologici che possano predire la risposta agli antileucotrienici Tuttavia sottogruppi di pazienti asmatici in diverse classi di gravit dell asma sembrano essere maggiormente sensibili a questi farmaci Effetti collaterali gli antileucotrienici sono ben tollerati e si segnalano pochi per non dire nessuno effetti collaterali legati a questa categoria di farmaci Lo zileuton stato associato a tossicit epatica e il monitoraggio degli esami epatici raccomandato durante il trattamento con questo farmaco Esistono varie segnalazioni di sindrome di Churg Strauss in concomitanza con un trattamento con antileucotrienici Nella maggior parte dei casi per non in tutti l insorgenza della sindrome di Churg Strauss a stata associata ad una riduzione della dose di glucocorticoidi sistemici La relazione causale tra il trattamento con antileucotrienici e la sindrome di Churg Strauss rimane poco chiara anche se tale sindrome stata associata con altri farmaci antiasmatici Antistaminici di seconda generazione H antagonisti Modalit di somministrazione per via orale ingestione Meccanismi di azione il meccanismo d azione
365. il rimodellamento tissutale influenzata dalle cellule epiteliali bronchiali le quali quando sono attivate o danneggiate rilasciano fattori di crescita come il fattore di trasformazione della crescita B transforming growth factor TGF B che favoriscono la fibrosi Una spiegazione dell azione favorente il rimodellamento da parte dei miofibroblasti pu essere che l alterato fenotipo delle cellule epiteliali le rende incapaci di reagire al danno o allo stress con un appropriato meccanismo di riparazione mediato dai recettori del fattore di crescita epidermico Epidermal Growth Factor Receptor EGFR La conseguenza di ci un aumento della produzione da parte delle cellule epiteliali di citochine e fattori di crescita profibrotici Nonostante nell asma vi siano evidenze di una alterata risposta proliferativa dell epitelio e un aumentata espressione di inibitori del ciclo cellulare non sono stati ancora chiariti con precisione i meccanismi molecolari che portano al rimodellamento Studi in vitro suggeriscono che nell asma le cellule muscolari lisce siano un importante fonte di citochine proinfiammatorie Oltre alla loro capacit contrattile queste cellule sono in grado di sintetizzare e secernere in vitro citochine e mediatori Esse contribuiscono all infiammazione cronica delle vie aeree interagendo con mastociti eosinofili linfociti T attivati e monociti macrofagi Le cellule muscolari lisce sono anch
366. ile usare i glucocorticoidi inalatori e Iltrattamento preferito per l asma persistente di media gravit consiste in un trattamento di fondo con una combinazione di glucocorticoidi per via inalatoria a basso dosaggio e un B agonista a lunga durata d azione da somministrare 2 volte al giorno In alternativa ai B agonisti in questo trattamento combinato si possono somministrare antileucotrieni o teofillina a lento rilascio in ordine decrescente di efficacia globale Infine in alternativa al trattamento combinato possibile utilizzare dosi maggiori di glucocorticoidi el trattamento primario nell asma grave persistente comprende glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi associati ad un B agonista per via inalatoria a lunga durata d azione da somministrare 2 volte al giorno Per il trattamento supplementare possono essere considerati in alternativa ai Bo agonisti a lunga durata d azione gli antileucotrieni la teofillina orale a lento rilascio e o i By agonisti orali Questi farmaci possono anche essere aggiunti al trattamento combinato con alte dosi di glucocorticoidi inalatori e Bo agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria Luso dei corticosteroidi orali deve essere riservato ai pazienti instabili nonostante il massimo della terapia antiasmatica e dovrebbe essere limitato al periodo pi breve possibile e Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell asma per almeno tre mesi dovrebbe essere tentata
367. ils airway hyperresponsiveness and the response to allergen in patients with asthma Lancet 2000 356 2149 53 PATOGENESI DELLASMA 65 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 Djukanovic R Wilson JW Britten KM Wilson SJ Walls AF Roche WR et al Quantitation of mast cells and eosinophils in the bronchial mucosa of symptomatic atopic asthmatics and healthy control subjects using immunohistochemistry Am Rev Respir Dis 1990 142 863 71 Pesci A Foresi A Bertorelli G Chetta A Olivieri D Oliveri D Histochemical characteristics and degranulation of mast cells in epithelium and lamina propria of bronchial biopsies from asthmatic and normal subjects published erratum appears in Am Rev Respir Dis 1993 148 following 264 Am Rev Respir Dis 1993 147 684 9 Koshino T Arai Y Miyamoto Y Sano Y Takaishi T Hirai K et al Mast cell and basophil number in the airway correlate with the bronchial responsiveness of asthmatics Int Arch Allergy Immunol 1995 107 378 9 Laitinen LA Heino M Laitinen A Kava T Haahtela T Damage of the airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma Am Rev Respir Dis 1985 131 599 606 Beasley R Roche WR Roberts JA Holgate ST Cellular events in the bronchi in mild asthma and after bronchial provocation Am Rev Respir Dis 1989 139 806 17 Malech HL Gallin JI Current concepts immunology Neutrophils in human diseases N E
368. in Immunol 1984 74 41 8 Devalia JL Rusznak C Abdelaziz MM Davies Ru Nedocromil sodium and airway inflammation in vivo and in vitro J Allergy Clin Immunol 1996 98 S51 7 Edwards AM Sodium cromoglycate Intal as an anti inflammatory agent for the treatment of chronic asthma Clin Exp Allergy 1994 24 612 23 Bel EH Timmers MC Hermans J Dijkman JH Sterk PJ The long term effects of nedocromil sodium and beclomethasone dipropionate on bronchial responsiveness to methacholine in nonatopic asthmatic subjects Am Rev Respir Dis 1990 141 21 8 Szefler SJ Nelson HS Alternative agents for antiinflammatory treatment of asthma J Allergy Clin Immunil 1998 102 S23 35 Barnes PJ Pauwels RA Theophylline in the management of asthma time for reappraisal Eur Respir J 1994 7 579 91 Kidney J Dominguez M Taylor PM Rose M Chung KF Barnes Pu Immunomodulation by theophylline in asthma Demonstration by withdrawal of therapy Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1907 14 Sullivan P Bekir S Jaffar Z Page C Jeffery P Costello J Anti inflammatory effects of low dose oral theophylline in atopic asthma Lancet 1994 343 1006 8 Weinberger M Hendeles L Theophylline in asthma N Engl J Med 1996 334 1380 8 Rivington RN Boulet LP Cote J Kreisman H Small DI Alexander M et al Efficacy of Uniphyl salbutamol and their combination in asthmatic patients on high dose inhaled steroids Am J Respir Crit C
369. in cui l asma scarsamente controllato rispetto alle fasi di riacutizzazione in particolare uno studio mostra come vi sia una caduta del PEF durante gli episodi di riacutizzazione ma con una variazione giornaliera minore rispetto a quella osservata nei periodi con scarso controllo dell asma Figura 7 9 Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche sulla base della loro gravit Parlando Nei bambini pianto debole e corto difficolt nell alimentazione Dispnea Camminando Preferisce la posizione seduta Pu stare supino Arresto respiratorio imminente A riposo bambini smettono di mangiare Piegato in avanti Conversazione Discorsi Frasi Parole Stato di coscienza Pu essere agitato Sempre agitato Sempre agitato Sonnolento confuso Freg Respiratoria Spesso gt 30 min Frequenza respiratoria normale nel bambino sveglio Et lt 2 mesi 2 12 mesi 1 5 anni 6 8 anni Uso dei muscoli Assente Presente Presente accessori e retrazioni Sibili Modesti spesso solo Intensi Intensi telespiratori 100 120 Frequenza cardiaca normale nei bambini Lattanti 2 12 mesi Et prescolare 1 2 anni Et scolare 2 8 anni Polso paradosso Assente Pu essere presente lt 10 mmHg 10 25 mmHg PEF attorno al 60 80 del teorico 0 del miglior valore personale dopo broncodilatatore Normale Rilievo in genere non necessario PaO in aria Ambiente gt 60 mmHg e o PaCO lt 45 mmHg lt 45
370. ina STATE signal transducer and activator of transcription 6 trasduttore di segnale e attivatore di trascrizione 6 SCF stem cell factor fattore delle cellule staminali IGF insuline like growth factor fattore insulino simile di accrescimento LTA4H leukotriene A4 hydrolase idrolasi leucotriene A4 NFYB the B subunit of nuclear factor Y subunit beta del fattore Y nucleare BTG B cell translocation gene gene di traslocazione dei linfociti B TPT1 Tumor protein translationally controlled 1 proteina tumorale a traslazione controllata 1 IGHG immunoglobulin heavy chain G immunoglobulina a catena pesante G comprende le regioni complete in cui stata rilevata associazione In generale l asma stato definito come un tratto qualitativo si no nella maggior parte degli studi la definizione di asma comprendeva l iperresponsivit bronchiale come tratto quantitativo o qualitativo per es pendenza log6 la definizione di atopia comprende misurazione individuale o complessiva delle concentrazioni sieriche di IgE totali IgE specifiche mediante RAST o prove allergometriche cutanee Lo studio di Hizawa e coll ha identificato 2 nuove regioni cromosomiche 2q21 q23 e 8p23 p21 per le IgE coinvolte nella reazione allergene specifica per Der p ma questo non stato confermato da altri ricercatori Ristampato con il permesso del Journal of Allergy and Clinical Immunology condizioni non siano specifiche dell asma La mancanza di un
371. ina Generale Dimissione dall ospedale Non esistono criteri assoluti per la dimissione dall ospedale dopo un attacco di asma Tuttavia le condizioni del paziente dovrebbero essere tali da consentire la sostituzione del trattamento farmacologico usato nel corso della degenza con il trattamento domiciliare per almeno 12 Evidenza D meglio 24 ore prima della dimissione cos da assicurarsi che i sintomi del paziente rimangano sotto controllo anche sotto il trattamento domiciliare In genere la terapia domiciliare per via orale o inalatoria dovrebbe assicurare e Che il paziente non debba ricorrere ai _ agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza di azione pi frequentemente di ogni 3 4 ore e Una saturazione di ossigeno misurata con pulso ossimetro maggiore al 90 in aria ambiente o il pi vicino possibile ai suoi valori ottimali e Il paziente sia in grado di camminare senza problemi Il paziente non si svegli durante la notte o al mattino presto per il bisogno di assumere broncodilatatori e Lesame obiettivo sia normale o quasi e II PEF e o il VEMS siano gt 70 del valore teorico o del migliore valore personale dopo l inalazione di un By agonista a rapida insorgenza di azione e Il paziente sia in grado di usare correttamente gli erogatori e Sia stato preso l appuntamento per la visita di controllo Una riacutizzazione grave al punto da richiedere l ospedalizzazione pu riflettere il fallime
372. inalatoria sono i farmaci di fondo pit efficaci e pertanto sono consigliati nell asma persistente di qualsiasi livello di gravit Il trattamento a lungo termine con i glucocorticoidi per via inalatoria diminuisce 124 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI significativamente la frequenza e la gravit delle riacutizzazioni e Non stato dimostrato che il trattamento a lungo termine con i glucocorticoidi sia associato ad un aumento d osteoporosi o di fratture ossee Studi condotti su pi di 3500 bambini trattati per un periodo medio da 1 fino a 13 anni non hanno segnalato effetti collaterali sulla crescita dei glucocorticoidi per via inalatoria e agonisti a breve durata d azione sono i farmaci sintomatici pi efficaci nel trattamento dell asma e questa classe di farmaci fondamentale per il trattamento farmacologico dell asma nei bambini Questi farmaci sono i broncodilatatori pi efficaci disponibili e quindi il trattamento di scelta per i sintomi dell asma acuto e Quando l asma sotto controllo da almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una graduale riduzione del trattamento per individuare il livello minimo di terapia sufficiente a mantenere l asma sotto controllo Lasma dell infanzia e dell adulto condividono gli stessi meccanismi fisiopatologici Tuttavia a causa dei processi di crescita fisica e cognitiva e dello sviluppo gli effetti dell asma e gli effetti collaterali del trattamento dell asma sono
373. io dei fs agonisti a lunga durata d azione che manifestano il fenomeno della tolleranza Evidenza A 2 Se durante un periodo di 3 mesi il paziente deve ricorrere all uso di farmaci pi di una volta alla settimana va considerato affetto da asma lieve persistente Questo vale anche nel caso in cui la funzionalit respiratoria diventi alterata nelle fasi intercritiche Livello 2 Asma lieve persistente Lasma lieve persistente quando il paziente ha sintomi e o riduzione della funzionalit respiratoria con frequenza tale da richiedere una terapia quotidiana a lungo termine con farmaci anti asmatici di fondo Lasma lieve persistente presente se il paziente ha sintomi almeno una volta alla settimana ma meno di una al giorno negli ultimi 3 mesi e se alcuni degli episodi sintomatici interferiscono con le normali attivit quotidiane ed il sonno del paziente e o se il paziente ha sintomi cronici che richiedono l uso quasi quotidiano di farmaci sintomatici e lamenta sintomi di asma notturno pi di 2 volte al mese Il paziente con asma lieve persistente ha il VEMS di base prima del trattamento maggiore dell 80 del valore teorico o del migliore valore personale e la variabilit del PEF tra il 20 ed il 30 Anche la variante dell asma con tosse come come equivalente asmatico va trattata come asma lieve persistente pazienti con asma lieve persistente necessitano quotidianamente di farmaci anti asmatici di fondo per raggiunger
374. io graduale alla terapia farmacologica dell asma per mettere la malattia sotto controllo Tale sistema tiene in considerazione anche il trattamento antiasmatico attualmente in corso Figura 5 7 La Figura 7 5 illustra tutte le terapie prescrivibili per il trattamento dei diversi livelli di gravit dell asma Il testo offre chiarimenti sulla scelta tra le numerose modalit disponibili alla luce del rapporto tra efficacia ed effetti collaterali o costi efficacia globale Come ottenere e mantenere l asma sotto controllo Questa parte illustra il trattamento adeguato per ogni livello di 120 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI gravit dell asma La presenza di uno o pi criteri clinici di gravit colloca il paziente nel rispettivo livello Figura 5 6 Il tipo di trattamento in corso va sempre compreso nella classificazione di gravit Figura 5 7 Nell approccio graduale al trattamento farmacologico si consiglia di passare da un livello di gravit al successivo se il trattamento in corso non consente di ottenere o mantenere il controllo della malattia e si certi che il paziente assuma correttamente i farmaci prescritti Sintomi tosse respiro sibilante dispnea frequenti ad esempio pi di tre volte alla settimana e l aumentato uso di broncodilatatori a breve durata di azione possono indicare un insufficiente controllo dell asma Un indice particolarmente utile la presenza di sintomi notturni o nel primo
375. io ha evidenziato che durante le esacerbazioni i sintomi precedono l inizio del declino della funzione respiratoria Inoltre una recente rassegna della Cochrane ha evidenziato come nell autogestione dell asma i piani di azione scritti basati sul PEF non sono migliori di quelli basati solo sui sintomi importante notare che le misurazioni di PEF non sono sempre correlate con altre misurazioni di funzionalit respiratoria in pazienti asmatici e non sono necessariamente intercambiabili per la valutazione della gravit dell asma Per esempio in bambini con asma quando l ostruzione al flusso e la cattura dei gas peggiorano il PEF pu sottovalutare il grado di ostruzione bronchiale rimanendo su valori normali Inoltre nei bambini le misurazioni del PEF non sono sempre correlate ai sintomi o ad altre misurazioni indicanti la gravit di malattia Per queste ragioni le misurazioni del PEF risultano idealmente comparabili solo con le precedenti misurazioni migliori dei pazienti stessi AI fine di ottenere misurazioni del PEF affidabili il paziente deve ricevere istruzioni accurate in quanto il PEF sforzo dipendente e a differenza del VEMS e CVF viene 74 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE eseguito dal paziente senza un controllo diretto di personale tecnico Quando indicato il misuratore del PEF dovrebbe essere usato regolarmente ogni giorno per pi settimane e mesi in modo da stabilire la gravit della malatti
376. io sanitaria italiana le sue linee principali A loro va un sincero ringranziamento da parte di tutti Lo scopo principale della preparazione di queste Linee Guida rappresentato dalla loro divulgazione fra coloro pazienti e medici che quotidianamente si confrontano con questa diffusa patologia Combattere l asma infatti oggi significa diffondere quanto pi possibile gli strumenti diagnostici e terapeutici a nostra disposizione nonch alimentare e rafforzare quanto pi possibile i rapporti fra i medici ed i pazienti asmatici Attraverso la divulgazione di queste Linee Guida e grazie anche ad un intelligente attivit di Educazione Medica Continua ECM questi obiettivi sono oggi pi che mai alla nostra portata e devono costituire uno scopo preciso dell attivit quotidiana dei medici e dei pazienti Nel presentare questo importante documento vorrei ringraziare la Dott ssa Susan Hurd Responsabile Scientifico del Progetto Mondiale GINA ed il Dott Claude Lenfant attivo sostenitore del Programma Mondiale per l Asma e past director del National Heart Lung and Blood Institute di Bethesda USA Ringrazio anche l affettuosa e fattiva collaborazione del Dott Lorenzo Corbetta per aver seguito il meticoloso lavoro di traduzione nonch per aver favorito l interazione continua tra i diversi gruppi di studio ed i loro responsabili Inoltre un ringraziamento va indirizzato alla Dr ssa Valeria Porcaro e alla Sig ra Francesca Felicani per l
377. iol 1999 66 272 5 Banchereau J Steinman RM Dendritic cells and the control of immunity Nature 1998 392 245 52 Lampinen M Rak S Venge P The role of interleukin 5 interleukin 8 and RANTES in the chemotactic attraction of eosinophils to the allergic lung Clin Exp Allergy 1999 29 314 22 Kay AB Asthma and inflammation J Allergy Clin Immunol 1991 87 893 910 Leuenberger P Kunzli N Ackermann Liebrich U Schindler C Bolognini G Bongard JP et al Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults SAPALDIA Schweiz Med Wochenschr 1998 128 150 61 Umibe T Kita Y Nakao A Nakajima H Fukuda T Yoshida S et al Clonal expansion of T cells infiltrating in the airways of non atopic asthmatics Clin Exp Immunol 2000 119 390 7 Humbert M Menz G Ying S Corrigan Cu Robinson DS Durham SR et al The immunopathology of extrinsic atopic and intrinsic non atopic asthma more similarities than differences Immunol Today 1999 20 528 33 PATOGENESI DELLASMA 63 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Murray JJ Tonnel AB Brash AR Roberts Lu Gosset P Workman R et al Prostaglandin D2 is released during acute allergic bronchospasm in man Trans Assoc Am Physicians 1985 98 275 80 Tonnel AB Joseph M Gosset P Fournier E Capron A Stimulation of alveolar macrophages in asthmatic patients after local provocation test Lancet 1983 1 1406 8 We
378. ionali Global Initiative for Asthma GINA reso possibile grazie al significativo contributo delle Sezioni Italiane delle Aziende Farmaceutiche EP ciaxosmith Kline Astra Zeneca Sp Schering Plough S p A T ch I esi MSD 4 ALTANA ALTANA Pharma S p A A MENARINI INDUSTRIE FARMACEUTICHE RIUNITE s p a FIRENZE Questo stampato stato prodotto e distribuito da bole Punaises IP LS LA
379. ione dal Pronto SOCCOrSO 146 Dimissione dall ospedale 146 SEZIONE 6 PROTOCOLLI DI MONITORAGGIO ADEGUATI E REGOLARI 147 CONSIDERAZIONI PARTICOLARI seeen 148 Gravidanza aa 148 S ALUIN L AO A E E T 148 Attivita fisia carni 148 Rinite sinusite e polipi nasali iiiin 149 RIN dii eli 149 EIDEN EEPE PA N E EE E A E AT 149 POND NASM aeii a a E E 150 Asma professionale iii 150 Allergia a lattice e asma ii 151 Infezioni bronchiali oo eee ee iii 151 Reflusso gastroesofageo 152 Asma indotto da aspirina AIA 152 Anafilassi 6d ASMA sisii 153 BIBLIOGRAFIA baia 154 CAPITOLO 8 RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA 181 Genetica dell aSMa 1 colralaeaa ara 182 Meccanismi patogenetici dell asma 182 Prevenzione igor 182 Costi dell aSMa iii 182 Diagnosi e monitoraggio dell asma 182 Linee guida dell asma 182 Programma formativo del paziente asmatico 182 ASMA GIAVE E E E A 183 Medicina alternativa 2 2 cecccceeseeeseeeeseeeeneeeeneeeeneeeeeeesnetseas 183 Tatamento del asma emisna 183 Nuovi approcci terapeutici nel trattamento dellasma ii 183 X INTRODUZIONE ee un importante malattia cronica delle vie aeree che rappresenta un grave problema di salute pubblica in tutti i Paesi del mondo Lasma colpi
380. ione della flogosi e Nell asma la sopravvivenza delle cellule infiammatorie attivate come gli eosinofili notevolmente aumentata a seguito di una relativa inibizione dei fenomeni apoptotici e Molte tra le citochine e le chemochine ed alcune delle molecole della matrice extracellulare che sono sovra espresse nelle vie aeree dei pazienti con asma aumentano possono aumentare la sopravvivenza delle cellule infiammatorie Localizzazione dell infiammazione nell asma Sebbene nell asma notturno l infiammazione si possa localizzare nel tessuto peribronchiale delle vie aeree e negli alveoli l asma prevalentemente un affezione che interessa le vie aeree di conduzione Non vi dubbio infatti che sia le vie aeree centrali che quelle periferiche siano infiammate e che l infiammazione sia presente all interno e all esterno della tonaca muscolare liscia bronchiale queste osservazioni hanno ovvie implicazioni per una ottimale somministrazione dei farmaci antinfiammatori e La ragione per cui la flogosi nell asma coinvolge principalmente le vie aeree di conduzione non nota E probabile che ci dipenda dalle propriet specifiche dell epitelio delle vie aeree e dalla interazione tra l epitelio ed i fattori inducenti e scatenanti la malattia RIMODELLAMENTO INFIAMMAZIONE Oltre ad essere una barriera fisiologica l epitelio bronchiale ha un ruolo importante nell orientare la risposta infiammatoria Fi
381. ipendenza tra vie aeree e parenchima un ipotesi sostenuta dalla recente osservazione della perdita di questa interdipendenza in pazienti con asma notturno durante il sonno in posizione supina Alterazioni dell emogasanalisi Lasma causa importanti alterazioni dello scambio dei gas soltanto durante le riacutizzazioni gravi Il grado dell ipossiemia arteriosa correla approssimativamente con la gravit dell ostruzione bronchiale che non si distribuisce omogeneamente nell apparato respiratorio Spesso alcune vie aeree sono completamente ostruite altre lo sono in modo grave e altre ancora non lo sono Lalterato rapporto tra ventilazione e perfusione che ne consegue aumenta la differenza alveolo arteriosa di ossigeno A a dO gt giustificando i valori di 60 69 mmHg 8 0 9 2 kPa di pressione parziale di ossigeno che tipicamente si riscontrano durante le riacutizzazioni gravi di asma Lipocapnia che si riscontra quasi invariabilmente negli attacchi lievi di media gravit riflette un aumento del ritmo respiratorio Un elevata PCO arteriosa indica che l ostruzione delle vie aeree cos grave che i muscoli respiratori non sono in grado di mantenere il ritmo di ventilazione imposto dall impulso respiratorio centrale ipoventilazione alveolare Qualsiasi aggravamento dell ostruzione delle vie aeree o della fatica muscolare o qualsiasi depressione del centro del respiro come per assunzione di narcotici o di sedativi p
382. iperresponsivit bronchiale associata ad una lieve infiammazione delle vie aeree D altra parte nei pazienti deceduti durante un attacco d asma si riscontra una pi intensa infiltrazione di eosinofili mastociti e cellule mononucleate che coinvolge sia le vie aere centrali che quelle periferiche Tra questi due estremi possiamo trovare le riacutizzazioni dell asma nelle quali la risposta infiammatoria caratterizzata da rigonfiamento della mucosa eccessiva secrezione di muco ed iperresponsivit bronchiale BIBLIOGRAFIA 1 American Thoracic Society Committee on Diagnostic Standards Definitions and classification of chronic bronchitis asthma and pulmonary emphysema Am Rev Respir Dis 1962 85 762 2 National Asthma Education and Prevention Program Guidelines for the diagnosis and management of asthma Bethesda MD National Heart Lung and Blood Institute National Institutes of Health 1997 Available from http www nhibi nih gov 3 Bousquet J Jeffery PK Busse WW Johnson M Vignola AM Asthma From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1720 45 DEFINIZIONE 7 10 11 12 13 14 15 16 Dunnill MS The pathology of asthma with special reference to changes in the bronchial mucosa J Clin Pathol 1960 13 27 33 Kraft M Djukanovic R Wilson S Holgate ST Martin RJ Alveolar tissue inflammation in asthma Am J Respir Crit Car
383. ipratropium bromide and beta 2 adrenoceptor agonists in childhood asthma Eur J Respir Dis 1986 68 239 47 Greenough A Yuksel B Everett L Price JF Inhaled ipratropium bromide and terbutaline in asthmatic children Respir Med 1993 87 111 4 Groggins RC Milner AD Stokes GM Bronchodilator effects of clemastine ipratropium bromide and salbutamol in preschool children with asthma Arch Dis Child 1981 56 342 4 Duchame FM Davis GM Randomized controlled trial of ipratropium bromide and frequent low doses of salbutamol in the management of mild and moderate acute pediatric asthma J Pediatr 1998 133 479 85 Everard ML Bara A Kurian M Anti cholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Beasley CR Rafferty P Holgate ST Bronchoconstrictor properties of preservatives in ipratropium bromide Atrovent nebuliser solution Br Med J Clin Res Ed 1987 294 1197 8 Mann JS Howarth PH Holgate ST Bronchoconstriction induced by ipratropium bromide in asthma relation to hypotonicity Br Med J Clin Res Ed 1984 289 469 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 FitzGerald JM Grunfeld A Status asthmaticus In Lichtenstein LM Fauci AS eds Current therapy in allergy immunology and rheumatology 5th edition St Louis MO Mosby 1996 p 63 7 Beasley R Miles J Fishwick D Leslie H Manage
384. itant inhaled corticosteroid therapy Chest 2001 120 423 430 Ducharme FM Anti leukotriene as add on therapy to inhaled glucocorticoids in patients with asthma systematic review of current evidence BMJ 2002 324 1545 1551 Toogood JH Baskerville JC Jennings B Lefcoe NM Johansson SA Influence of dosing frequency and schedule on the response of chronic asthmatics to the aerosol steroid budesonide J Allergy Clin Immunol 1982 70 288 98 Malo JL Cartier A Merland N Ghezzo H Burek A Morris J et al Four times a day dosing frequency is better than a twice a day regimen in subjects requiring a high dose inhaled steroid budesonide to control moderate to severe asthma Am Rev Respir Dis 1989 140 624 8 Otulana BA Varma N Bullock A Higenbottam T High dose nebulized steroid in the treatment of chronic steroid dependent asthma Respir Med 1992 86 105 8 Hill JM Nebulised corticosteroids in the treatment of patients with asthma Thorax 1999 54 661 3 Bisgaard H Delivery of inhaled medication to children J Asthma 1997 34 443 67 Pedersen S Inhalers and nebulizers which to choose and why Respir Med 1996 90 69 77 Oj JA Thorsson L Bisgaard H Lung deposition of inhaled drugs increases with age Am J Respir Crit Care Med 2000 162 1819 22 Pedersen S Steffensen G Ekman I Tonnesson M Borga O Pharmacokinetics of budesonide in children with asthma Eur J Clin Pharmacol 1987 31 579 82 PROG
385. itte o grafiche per i pazienti con basso livello di alfabetismo sull asma e sul suo trattamento Il paziente e i suoi familiari devono essere incoraggiati a prendere nota di qualsiasi domanda sorta in seguito alla visita o alla lettura degli opuscoli informativi Il paziente deve rendersi conto che in ogni visita successiva sar riservato del tempo per rispondere a queste domande e per fornire ulteriori informazioni Durante la visita iniziale o durante un controllo se necessario si pu spiegare il concetto di monitoraggio del picco di flusso espiratorio PEF in modo adeguato all et capacit e valutazione clinica del paziente Soprattutto i pazienti con asma di media gravit o grave dovrebbero essere addestrati al monitoraggio del picco di flusso Poich la tecnica di espirazione forzata richiesta per misurare il picco di flusso molto diversa dalla tecnica di respirazione lenta necessaria per l uso degli aerosol predosati essa pu confondere il paziente e necessita quindi di istruzioni accurate Quando si insegna al paziente a registrare e ad interpretare il proprio PEF utile spiegare che oltre al valore assoluto del picco di flusso espiratorio anche le sue variazioni sono importanti Il paziente deve capire che il monitoraggio del valore del PEF necessario per controllare l efficacia della terapia antiasmatica e per rilevare precocemente una riacutizzazione dell asma E importante sottolineare che il valore d
386. ity Hospital Ghent Belgium Soren Erik Pedersen MD Kolding Hospital Kolding Denmark Albert L Sheffer MD Brigham and Women s Hospital Boston Massachusetts USA Wan Cheng Tan MD National University Hospital Singapore John Warner MD Southampton General Hospital South Hampton London UK Ann Woolcock MD t February 2001 Institute of Respiratory Medicine Sydney Australia Consultant Contributors Peter J Barnes DM DSc FRCP Imperial College London UK Richard Beasley MD Wellington School of Medicine Wellington South New Zealand Hans Bisgaard MD Copenhagen University Hospital Copenhagen Denmark Homer A Boushey Jr MD University of California SF San Francisco California USA Adnan Custovic MD Wythenshawe Hospital Manchester UK J Mark FitzGerald MD University of British Columbia Vancouver British Columbia Canada Robert Lemanske MD University of Wisconsin Hospital Madison Wisconsin USA Fernando Martinez MD University of Arizona Tucson Arizona USA Ron Neville MD General Practicioner Dundee Dundee Scotland UK Mike Silverman MD University of Leicester Leicester UK Peter Sterk MD PhD Leiden University Leiden The Netherlands Onno C P van Schayck PhD Maastricht University Maastricht The Netherlands Antonio M Vignola MD PhD Consiglio Nazionale delle Richerche Palermo Italy Erica Von Mutius MD Dr von Haunerschen Kinderspital Munich Germany
387. iva and plaque pH in asthmatic children J Clin Pediatr Dent 1998 22 137 40 Brunette MG Lands L Thibodeau LP Childhood asthma prevention of attacks with short term corticosteroid treatment of upper respiratory tract infection Pediatrics 1988 81 624 9 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 Tal A Bavilski C Yohai D Bearman JE Gorodischer R Moses SW Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants Pediatrics 1983 71 13 8 Tal A Levy N Bearman JE Methylprednisolone therapy for acute asthma in infants and toddlers a controlled clinical trial Pediatrics 1990 86 350 6 Webb MS Henry RL Milner AD Oral corticosteroids for wheezing attacks under 18 months Arch Dis Child 1986 61 15 9 Fox GF Marsh My Milner AD Treatment of recurrent acute wheezing episodes in infancy with oral salbutamol and prednisolone Eur J Pediatr 1996 155 512 6 Bahceciler NN Nuhoglu Y Nursoy MA Kodalli N Barlan IB Basaran MM Inhaled corticosteroid therapy is safe in tuberculin positive asthmatic children Pediatr Infect Dis J 2000 19 215 8 Pearlman DS Lamp KL Dowling PJ Jr Miller CJ Bonuccelli CM Effectiveness and tolerability of zafirlukast for the treatment of asthma in children Clin Ther 2000 22 732 47 Kemp JP Dockhorn Ru Shapiro GG Nguyen HH Reiss TF Seidenberg BC et al Montelukast once daily inhibits exercise in
388. iventi pi grave per monitorare la risposta ad una terapia cronica e per fornire spiegazioni oggettive al paziente in merito alla terapia per identificare gli stimoli scatenanti inclusi quelli professionali E importante raccomandare la misura del PEF nello studio del medico curante sia per il monitoraggio della malattia che nella valutazione di una riacutizzazione nel qual caso raccomandato anche in Pronto Soccorso Il monitoraggio domiciliare del PEF da parte del paziente una o due volte al giorno indicato nella valutazione iniziale della gravit dell asma e nella valutazione della risposta alla terapia Per i pazienti con pi di 5 anni d et affetti da asma persistente il monitoraggio domiciliare nel corso di parecchi mesi o anni del PEF pu essere molto utile anche se per molti pazienti pu non essere necessario Quando si devono stabilire delle priorit a causa di una carenza di misuratori del PEF il monitoraggio domiciliare continuato oltre il periodo di valutazione iniziale particolarmente raccomandato nei pazienti che sono stati ricoverati e che hanno scarsa capacit di percepire le limitazioni del flusso aereo con difficolt a riconoscere i sintomi precoci e sono quindi pi esposti al rischio di riacutizzazioni asmatiche potenzialmente mortali Questi pazienti potrebbero essere selezionati durante il periodo iniziale di monitoraggio e valutazione attraverso l osservazione delle loro percezioni della gra
389. ivit lavorativa Pi di 300 sostanze sono state descritte come agenti eziologici di asma professionale Sebbene esse varino a seconda delle aree geografiche isocianati e farina sembrano essere i pi comuni in tutto il mondo Negli anni recenti anche il lattice divenuto un importante causa di asma professionale pertanto al momento attuale i lavoratori a pi alto rischio sono verniciatori panettieri e operatori sanitari 150 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Liste esaustive e aggiornate degli agenti eziologici di asma professionale sono disponibili su siti web www asmanet com www asthme csst qc ca f A seconda della presenza o meno di un periodo di latenza fra l inizio dell esposizione e la comparsa dei sintomi si distinguono due tipi di asma professionale Lasma con periodo di latenza include tutte le forme di asma immunologicamente mediato o in cui un Meccanismo immunologico anche se non dimostrato fortemente sospettato E il tipo pi comune e il periodo di latenza pu essere di mesi o addirittura anni Nella maggior parte dei casi le reazioni sono IgE mediate in alcuni casi coinvolta l immunit cellulo mediata con i linfociti T in altri casi il meccanismo immunologico non noto Lasma senza periodo di latenza si identifica con l asma da irritanti il cui esempio pi tipico la sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree RADS In essa i sintomi tipici di asma associati
390. l acetilcolina rilasciata dalle vie efferenti post gangliari vagali Quando inalati inducono broncodilatazione riducendo il tono intrinseco vagale nelle vie aeree farmaci anticolinergici sono anche in grado di bloccare la broncocostrizione riflessa da irritanti ma non sono in grado di inibire le reazioni allergiche immediate e ritardate e non hanno alcun effetto sull infiammazione delle vie aeree Rispetto ai farmaci B agonisti per via inalatoria gli anticolinergici hanno un minor effetto broncodilatatore ed agiscono pi lentamente effetto massimo dopo 30 60 minuti e Ruolo nel trattamento secondo alcune segnalazioni nel trattamento delle riacutizzazioni asmatiche l ipratropio bromuro avrebbe un azione additiva quando nebulizzato insieme ai B agonisti a rapida insorgenza d azione Una meta analisi di studi clinici in cui ipratropio bromuro nebulizzato veniva somministrato insieme ai B agonisti ha evidenziato che gli anticolinergici producono un miglioramento statisticamente significativo anche se modesto dei parametri di funzionalit respiratoria e riducono significativamente il rischio di ricoveri ospedalieri Evidenza B vantaggi dell ipratropio bromuro nel trattamento a lungo termine dell asma non sono ben stabiliti anche se considerato un farmaco broncodilatatore alternativo per i pazienti che lamentano effetti collaterali da assunzione di Metilxantine Modalit di somministrazione via orale ing
391. l uso di farmaci B_ agonisti al bisogno ed in condizioni ideali abolizione del loro uso e Assenza di qualsiasi limitazione alle comuni attivit quotidiane compresa l attivit fisica e Riduzione al di sotto del 20 della variabilit circadiana del PEF e Ritorno ai valori di norma o quasi della funzione polmonare e Riduzione al minimo o idealmente assenza totale degli effetti collaterali dei farmaci e Assenza di deterioramento funzionale nel tempo L utilit di migliorare o di abolire i segni diretti o indiretti dell infiammazione bronchiale per ottenere un buon controllo a lungo termine dell asma non ancora stato del tutto dimostrato 125 Scelta del trattamento La scelta tra i diversi farmaci disponibili va condotta in base alla gravit dell asma al tipo di trattamento in corso alle caratteristiche farmacologiche e alla disponibilit dei diversi farmaci antiasmatici alle caratteristiche del paziente ed alle considerazioni economiche Poich l asma una malattia cronica e al tempo stesso dinamica necessario tener presente nella decisione del programma terapeutico sia della variabilit interindividuale che di quella intraindividuale nel tempo Un aspetto essenziale di qualsiasi programma terapeutico la necessit di monitorarne l effetto attraverso misure della funzionalit respiratoria e dei sintomi cos da poter adattare il trattamento in base alla variabilit dell asma Un approccio
392. l asma e l uso corretto di terapie appropriate sono materie direttamente correlate con l addestramento e l educazione del personale sanitario e l educazione dei pazienti Alcuni dei metodi suggeriti in questo capitolo potrebbero inizialmente apparire pi costosi ma alla fine permetterebbero un significativo risparmio di costi La ricerca ha dimostrato che ci sono al momento delle grosse carenze in tutti e quattro i punti sopra elencati Per esempio i ritardi nelle diagnosi sono comuni e portano ad un trattamento non appropriato La sottostima della diagnosi principalmente dovuta al fatto che molti pazienti con sintomi respiratori non si rivolgono allo specialista e questa perdita potrebbe essere 86 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Figura 6 1 Educazione una parte essenziale della gestione dell asma Perch l educazione del paziente Una buona educazione potrebbe ridurre la morbilit e la mortalit evitare ai soggetti di perdere giornate di lavoro o di scuola e ridurre la spesa sanitaria in special modo se contribuisce a ridurre il numero dei ricoveri e i costi indiretti Quali soggetti educare e Pazienti e loro familiari e Persone abitualmente vicine ai pazienti insegnanti istruttori sportivi colleghi ecc e Medici Altri Operatori Sanitari Studenti di medicina e Farmacisti e Volontari ed Associazioni di volontari e politici ed i pianificatori
393. l density in children with asthma receiving long term treatment with inhaled budesonide Am J Respir Crit Care Med 1998 157 178 83 Kraemer R Sennhauser F Reinhardt M Effects of regular inhalation of beclomethasone dipropionate and sodium cromoglycate on bronchial hyperreactivity in asthmatic children Acta Paediatr Scand 1987 76 119 23 Hopp Ru Degan JA Phelan J Lappe J Gallagher GC Cross sectional study of bone density in asthmatic children Pediatr Pulmonol 1995 20 189 92 Kinberg KA Hopp Ru Biven RE Gallagher JC Bone mineral density in normal and asthmatic children J Allergy Clin Immunol 1994 94 490 7 Boot AM de Jongste JC Verberne AA Pols HA de Muinck Keizer Schrama SM Bone mineral density and bone metabolism of prepubertal children with asthma after long term treatment with inhaled corticosteroids Pediatr Pulmonol 1997 24 379 84 Baraldi E Bollini MC De Marchi A Zacchello F Effect of beclomethasone dipropionate on bone mineral content assessed by X ray densitometry in asthmatic children a longitudinal evaluation Eur Respir J 1994 7 710 4 Hopp Ru Degan JA Biven RE Kinberg K Gallagher GC Longitudinal assessment of bone mineral density in children with chronic asthma Ann Allergy Asthma Immunol 1995 75 143 8 Martinati LC Sette L Chiocca E Zaninotto M Plebani M Boner AL Effect of beclomethasone dipropionate nasal aerosol on serum markers of bone metabolism in children wit
394. l di l dei dati ottenuti da domande sul respiro sibilante nello studio ISAAC Si osservano grandi differenze nella prevalenza di asma tra popolazioni differenti con la maggior prevalenza rilevata in Australia Nuova Zelanda ed Inghilterra dati sono insufficienti per determinare se le differenze tra popolazioni siano la conseguenza di risposte nei confronti dell ambiente dell industrializzazione o dell esposizione a quantit diverse di allergeni Sebbene vi siano alcune evidenze che l asma meno prevalente nei bambini con elevati livelli di infezioni parassitarie non sono stati condotti studi sistematici sulla relazione tra infezioni parassitarie ed asma in cui siano state fatte correzioni per altri fattori ambientali La Figura 2 2 derivata dallo studio ISAAC mostra la prevalenza di respiro sibilante negli ultimi 12 mesi documentata da questionari scritti tra bambini di 13 14 anni in varie popolazioni dati mostrano un ampio intervallo di prevalenza di respiro sibilante in popolazioni diverse in accordo con i dati di Figura 2 1 ma consentono di trarre poche conclusioni sui fattori di rischio per respiro sibilante nei bambini Figura 2 1 Prevalenza di asma nei bambini Asma in atto 5 4 6 7 10 3 507 Stati Uniti Tucson 86 97 La Figura 2 3 mostra i cambiamenti nel tempo nella prevalenza dei sintomi di asma nei bambini nei giovani adulti e negli adulti Le popolazioni sono state studiate con lo ste
395. la l asma nella maggior parte dei pazienti Dato che la curva dose risposta dei glucocorticoidi per via inalatoria relativamente piatta per molti dei fattori valutati nell asma ad es sintomi parametri della funzionalit respiratoria responsivit bronchiale passare ad alti dosaggi di glucocorticoidi per via inalatoria d benefici ridotti in termini di controllo dell asma ma aumenta il rischio di effetti collaterali E preferibile l aggiunta di un altro farmaco di fondo alla terapia rispetto all aumento della dose dei glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza A Esiste tuttavia una chiara relazione tra dose di glucocorticoidi per via inalatoria e prevenzione delle riacutizzazioni gravi dell asma ed alcuni studi suggeriscono che dosi pi elevate di glucocorticoidi inalatori sono necessarie per migliorare gli indicatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale Perci alcuni pazienti con asma grave possono trarre beneficio da un trattamento a lungo termine con pi alte dosi di glucocorticoidi per via inalatoria che permette la diminuzione o la sospensione dei glucocorticoidi orali in questi pazienti Il profilo di sicurezza di dosi pi alte di glucocorticoidi per via inalatoria chiaramente migliore di quello dei glucocorticoidi orali126 127 e Effetti collaterali gli effetti collaterali locali causati dai glucocorticoidi per via inalatoria comprendono la candidosi orofaringea la disfonia e occasionalmente la
396. la gravit una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree e Linfiammazione delle vie aeree associata ad un aumento della responsivit bronchiale a broncoostruzione ed alla presenza di sintomi respiratori e Linfiammazione delle vie aeree pu contribuire alla broncoostruzione con almeno quattro meccanismi contrazione del muscolo liscio delle vie aeree edema della parete bronchiale formazione di tappi di muco che occludono il lume ed alterazioni strutturali rimodellamento della parete delle vie aeree e Latopia cio la predisposizione a sviluppare una eccessiva risposta immunitaria IgE mediata in risposta a comuni allergeni ambientali il maggior fattore di rischio individuale per lo sviluppo di asma bronchiale e Considerare l infiammazione come punto chiave nella definizione della patologia ha importanti ricadute sulla diagnosi sulla prevenzione e sul trattamento dell asma bronchiale Quando non sotto controllo asma bronchiale caratterizzato da episodi ricorrenti di broncoostruzione in genere reversibile spontaneamente o con trattamento farmacologico A seconda della gravit la broncoostruzione si accompagna a dispnea respiro sibilante senso di costrizione toracica e tosse In alcuni pazienti asmatici in particolare durante le riacutizzazioni della malattia o nell asma cronico persistente vi una caratteristica produzione di espettorato La gravit delle manifestazioni cliniche dell asma
397. lcolate sul peso della massa magra e sul mantenimento di concentrazioni plasmatiche di teofillina tra 55 e 110 umol I che la concentrazione richiesta per ottenere una broncodilatazione massima in bambini con respiro sibilante Tuttavia ci sono ancora diverse opinioni riguardo alla concentrazione ottimale di teofillina nel plasma Gli studi condotti negli adulti ed alcuni condotti nei bambini indicano che concentrazioni pi basse possono essere sufficienti per ottenere altri effetti quantificabili nella gestione giornaliera per esempio gli effetti antinfiammatori della teofillina possono essere ottenuti a met della concentrazione plasmatica necessaria per ottenere un effetto broncodilatatore Quindi sembra ragionevole individuare la dose ottimale sulla base degli effetti clinici piuttosto che cercare di raggiungere concentrazioni plasmatiche specifiche che sono peraltro pi utili per prevenire un eventuale intossicazione Al momento mancano studi su bambini trattati con basse dosi di teofillina Nell ambito di ciascun gruppo di bambini della stessa eta le variazioni interindividuali dell emivita della teofillina possono essere anche di 10 volte Altri farmaci possono influire sul metabolismo della teofillina ad esempio i Bo agonisti che aumentano la clearance cos da richiedere dosi pi alte oppure le infezioni virali che riducono la clearance Quindi la dose di teofillina deve essere sempre personalizzata e se si usano dosi
398. lding chamber devised for young children with asthma Eur Respir J 1995 8 856 60 Brown PH Greening AP Crompton GK Large volume spacer devices and the influence of high dose beclomethasone dipropionate on hypothalamo pituitary adrenal axis function Thorax 1993 48 233 8 Newhouse MT Emergency department management of life threatening asthma Are nebulizers obsolete Chest 1993 103 661 3 Turner MO Patel A Ginsburg S FitzGerald JM Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction A meta analysis Arch Intern Med 1997 157 1736 44 Langley PC The technology of metered dose inhalers and treatment costs in asthma a retrospective study of breath actuation versus traditional press andbreathe inhalers Clin Ther 1999 21 236 53 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 Giannini D Di Franco A Bacci E Dente FL Taccola M Vagaggini B Paggiaro PL The protective effect of salbutamol using different devices on methacholine bronchoconstriction Chest 117 1319 1323 2000 Newman SP A comparison of lung deposition patterns between different asthma inhalers J Aerosol Med 1995 8 Suppl 3 21 6S Dolovich M New delivery systems and propellants Can Respir J 1999 6 290 5 Leach CL Davidson PJ Boudreau RJ Improved airway targeting with the CFC free HFA beclomethasone metered dose inhaler compared with CFCbeclome
399. le Non ancora stato dimostrato nessun effetto a lungo termine del nedocromile sodico sulle alterazioni infiammatorie croniche nell asma e Ruolo nel trattamento il sodio cromoglicato o il nedocromile sodico possono essere usati come farmaci di fondo nell asma lieve persistente Aggiunti profilatticamente al trattamento questi farmaci inibiscono in fase precoce e tardiva la broncoostruzione di natura allergica e quella acuta da sforzo aria fredda e anidride solforosa Il sodio cromoglicato riduce i sintomi e la frequenza delle riacutizzazioni ma gli studi hanno dimostrato solo saltuariamente un beneficio sulla iperresponsivit bronchiale non specifica Nei pazienti adulti con asma studi clinici dimostrano che il nedocromile sodico migliora i sintomi e la funzionalit respiratoria e riduce l iperresponsivit bronchiale non specifica sebbene la sua efficacia sia minore rispetto a quella dei glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza B Non sono disponibili conoscenze sufficienti sul meccanismo d azione di questi farmaci per predire quali pazienti potrebbero beneficiare dal trattamento con cromoni uno studio di 4 6 settimane pu essere necessario per determinarne l efficacia nel singolo paziente e Effetti collaterali il sodio cromoglicato e il nedocromile sodico producono solo effetti collaterali trascurabili quali tosse occasionale quando il farmaco viene inalato in forma di polvere secca Alcuni p
400. lenze mediche referrals possono essere usate come base per valutare le cure dedicate ad un determinato paziente e per elaborare protocolli di terapie condivise Comunque sia che le linee guida siano nazionali o internazionali difficilmente la loro elaborazione potr ridurre da sola la morbilit dell asma Sembra che le linee guida siano molto pi facilmente accettate se presentate al personale sanitario attraverso sistemi interattivi metodi che provocano perdita di tempo ma che sono necessari La semplice lettura delle linee guida in genere non cambia l approccio alla patologia da parte degli specialisti perch l informazione necessaria ma raramente sufficiente da sola a modificare un comportamento Per di pi le linee guida sono spesso prolisse e contengono messaggi multipli che si riferiscono a situazioni differenti e a differenti gradi di gravit della patologia il personale sanitario necessita di momenti di apprendimento nei quali poter decidere come adattare le linee guida alla propria popolazione clinica Per una divulgazione e una adozione efficaci nella pratica clinica le linee guida di ampio respiro come le GINA non dovrebbero essere lette solo dagli specialisti ma anche discusse in gruppo Inoltre e probabilmente questo anche pi importante i medici dovrebbero ricevere quotidianamente stimoli che gli ricordino di incorporare i contenuti nella loro pratica clinica e nelle loro diagnos
401. li D Crescioli S Bevilacqua P Meli S Saetta M et al Fatal asthma in a subject sensitized to toluene diisocyanate Am Rev Respir Dis 1988 137 1494 8 Malo J L Lemiere C Desjardins A Cartier A Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma Eur Respir J 1997 10 1513 15 Siracusa A et al Epidemiology of occupational rhinitis prevalence aetiology and determinants Clin Exp Allergy 2000 30 1519 34 Malo JL Compensation for occupational asthma in Quebec Chest 1990 98 236 9S Turjanmaa K Alenius H Reunala T Palosuo T Recent developments in latex allergy Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002 2 407 12 Tarlo S Natural rubber latex allergy and asthma Curr Opin Pulm Med 2001 7 27 31 Vandenplas O Delwiche JP Evrard G et al Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel Am J Respir Crit Care Med 1995 151 54 60 Vandenplas O Tarlo SM Charous L Latex allergy In Asthma in the Workplace edn 2 Edited by Bernstein L Chan Yeung M Malo JL et al New York Marcel Dekker 1999 425 444 Moscato G Crippa M Belleri L Cortona G Toffoletto F De Angeli P Dellabianca A Galdi E Leghissa P Pisati G Baruffini A Previdi M Linee guida per la prevenzione delle reazioni allergiche a lattice nei pazienti e negli operatori sanitari G Ital Med Lav Erg 2001 23 4 442 447 Vandenplas O Jamart J Delwiche JP et al Occupational asthma
402. lkie RA Bryan MH Effect of bronchodilators on airway resistance in ventilator dependent neonates with chronic lung disease J Pediatr 1987 111 278 82 Sosulski R Abbasi S Bhutani VK Fox WW Physiologic effects of terbutaline on pulmonary function of infants with bronchopulmonary dysplasia Pediatr Pulmonol 1986 2 269 73 Kao LC Durand DJ Nickerson BG Effects of inhaled metaproterenol and atropine on the pulmonary mechanics of infants with bronchopulmonary dysplasia Pediatr Pulmonol 1989 6 74 80 Cabal LA Larrazabal C Ramanathan R Durand M Lewis D Siassi B et al Effects of metaproterenol on pulmonary mechanics oxygenation and ventilation in infants with chronic lung disease J Pediatr 1987 110 116 9 Kraemer R Frey U Sommer CW Russi E Short term effect of albuterol delivered via a new auxiliary device in wheezy infants Am Rev Respir Dis 1991 144 347 51 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 Nussbaum E Eyzaguirre M Galant SP Dose response relationship of inhaled metaproterenol sulfate in preschool children with mild asthma Pediatrics 1990 85 1072 5 Ahlstrom H Svenonius E Svensson M Treatment of asthma in pre school children with inhalation of terbutaline in Turbuhaler compared with Nebuhaler Allergy 1989 44 515 8 Pool JB Greenough A Gleeson JG Price JF Inhaled broncho
403. ll insorgenza della patologia e per la comprensione del potenziale terapeutico della loro inibizione Citochine le novit in campo fisiopatologico relative al ruolo delle diverse citochine nell atopia costituiscono le basi per lo sviluppo di nuovi trattamenti Linibizione delle citochine avviene tramite il blocco dei fattori di trascrizione delle stesse citochine inibizione dopo il loro rilascio antagonismo recettoriale inibizione del segnale che si attiva al momento del legame citochina recettore Linterleuchina IL 5 IL 4 IL 13 e il fattore di necrosi tumorale a TNF a Tumor Necrosis Factor o sono le citochine principali che partecipano alla risposta infiammatoria nell asma e rappresentano gli obiettivi dei progetti di ricerca Chemochine e molecole di adesione vascolare ormai noto che i linfociti T giocano un ruolo cruciale nell esordio e nel mantenimento del processo infiammatorio dell asma attraverso il rilascio di citochine codificate da geni presenti sul braccio lungo del cromosoma 5 mastociti e gli eosinofili liberano altre citochine soprattutto il TNF a che regola le molecole d adesione vascolare responsabili del reclutamento di eosinofili ed altre cellule infiammatorie dal circolo ematico L attivit di chemiotassi delle CXC e CC chemochine ormai riconosciuta Man mano che le nostre conoscenze in merito aumentano sar interessante scoprire se l esperienza acquisita porter ad applicazioni
404. lla professione pu essere influenzata dall asma e in alcune zone l unica fonte di impiego pu essere chiaramente non adatta a persone asmatiche L asma non controllato in un membro della famiglia pu ostacolare l efficienza economica di altri membri della famiglia Il tempo impiegato per provvedere al familiare asmatico e per procurare i farmaci cos come le elevate spese mediche possono gravare in modo cospicuo sull intera famiglia Un trattamento medico efficace per un soggetto affetto da asma non solo pu ripristinare il normale stile di vita dell individuo ma anche essere un beneficio economico per tutta la famiglia Cause ed effetti socio economici fattori socio economici sono rilevanti tra le cause dell asma per l accesso al trattamento e per l evoluzione clinica 12 sebbene la relazione precisa tra fattori socio economici ed asma possa variare da Paese a Paese Uno studio condotto in Zimbabwe ha dimostrato che la vita urbana e i pi alti standard economici di vita sarebbero associati ad una maggior prevalenza di ostruzione reversibile delle vie aeree nei bambini Ci potrebbe essere dovuto in parte ad un pi facile accesso al sistema sanitario e di conseguenza ad una percentuale maggiore di diagnosi ma potrebbe anche rappresentare un incremento reale della prevalenza dei sintomi riferiti ad asma Nei Paesi industrializzati abitare nei quartieri degradati al centro delle citt associato
405. lla terapia di mantenimento di fondo 136 PARTE 5 PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE 137 MESSAGGI PRINCIPALI 137 VALUTAZIONE DELLA GRAVIT DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE 138 TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE 138 Trattamento laica 140 Broncodilatatoti uuuaralaa alal 140 GIUCOCONICONOI erossa aar 141 ATL INTEMVONTT iii a 141 TRATTAMENTO OSPEDALIERO DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE 141 Valutazione della gravit iii 141 Aspetti particolari riguardanti i lattanti e i bambini 143 TMO ea 143 OSSIGENO 143 B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza D AZIONE alia 143 Adrenalina usa 143 Broncodilatatori aggiUntivi ii 143 Pratropio DOMU cesser 143 MEtlixantine uiarasare n n 143 Glucocorticoidi sistemici iiiiiii 144 Glucocorticoidi somministrati per via inalatoria 144 MAGNESIO siriana 144 Elio ossigeno terapia 144 Altri trattamenti isisisi niasin 144 Aspetti particolari in lattanti e bambini 145 Criteri per il monitoraggio Continuo 145 Criteri per la dimissione dal Pronto Soccorso 0 per il rICOVErO 145 Criteri per il ricovero in UTIR o terapia intensiva 145 Dimiss
406. llergene alimentare pu ridurre le riacutizzazioni asmatiche solfiti conservanti comunemente trovati in alcuni cibi quali patate precotte scampi frutta secca e bevande quali birra e vino e nei farmaci sono spesso stati causa di riacutizzazioni gravi e a volte di morti per asma Dovrebbero essere evitati dai pazienti sensibilizzati E difficile dimostrare il ruolo scatenante di altre sostanze alimentari tra cui il colorante giallo tartrazina benzoato e glutammato monosodico che comunque probabilmente minimo Prima di eliminare queste sostanze dalla dieta sono necessarie prove di stimolazione in doppio cieco Evitare particolari farmaci Alcuni farmaci possono scatenare le riacutizzazioni asmatiche L aspirina ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei possono causare riacutizzazioni gravi e non devono essere somministrati ai pazienti con ipersensibilit accertata verso questi prodotti farmaci B bloccanti somministrati per via orale o in forma di collirio possono causare un broncospasmo ed in generale non dovrebbero essere usati dal paziente asmatico In caso siano usati necessario uno stretto controllo medico Nei pazienti suscettibili evitare questi farmaci previene le riacutizzazioni Vaccinazioni Pazienti con asma di media gravit e grave dovrebbero sottoporsi a vaccinazione antinfluenzale ogni anno La purificazione dei preparati per i vaccini riduce le reazioni avverse ai vaccini Tuttavia una rassegna
407. llo scopo di fornire un paragone dei tassi di mortalit per asma con i tassi di prevalenza di asma grave in 12 Paesi Nonostante la generale inattendibilit dei dati di mortalit per asma si ritiene che per i pazienti al di sotto di 35 anni l accuratezza della diagnosi sui certificati di morte sia Figura 2 6 Confronto dei tassi di mortalit per asma con la prevalenza di asma grave in 12 Paesi Paese asso di mortalit Prevalenza di Rapporto per asma asma grave Canada 028 80 oos Inghilterra 0 52 87 e Galles Nuova Zelanda oso 80 00 svezia ona 20 00 a tasso di mortalit per asma per 100 000 in soggetti di et compresa tra 5 e 34 anni nel 1993 b Asma grave definito in base alle segnalazioni dei pazienti di episodi di respiro sibilante tali da limitare la parola nei 12 mesi precedenti in bambini di 13 14 anni di et 1993 1995 NB dati di mortalit e prevalenza non sono disponibili nello stesso gruppo di et superiore all 85 percento tassi di mortalit nel gruppo di et da 5 a 34 anni sono perci i pi attendibili anche se basati su un numero ristretto di decessi Secondo uno studio statunitense tuttavia la diagnosi di asma indicata sui certificati di morte come causa di decesso ha presentato una bassa sensibilit ma un alta specificit suggerendo che l aumento di mortalit dovuto all asma difficilmente stato causato da diagnosi falsamente positi
408. lome CM Sedgwick CS Kerrebijn J Woolcock AJ A prospective study of bronchial hyperresponsiveness and respiratory symptoms in a population of Australian schoolchildren Clin Exp Allergy 1989 19 299 306 Platts Mills TA Role of allergens in asthma and airway hyperresponsiveness relevance to immunotherapy and allergen avoidance In Kaliner MA Persson CG eds Asthma its pathology and treatment New York Marcel Dekker 1991 Sporik R Holgate ST Platts Mills TA Cogswell JJ Exposure to house dust mite allergen Der p I and the development of asthma in childhood A prospective study N Engl J Med 1990 323 502 7 Leung R Ho P Asthma allergy and atopy in three South east Asian populations Thorax 1994 49 1205 10 Lau S Illi S Sommerfeld C Niggemann B Bergmann R von Mutius E et al Early exposure to house dust mite and cat allergens and development of childhood asthma a cohort study Multicentre Allergy Study Group Lancet 2000 356 1392 7 Sunyer J Torregrosa J Anto JM Menendez C Acosta C Schellenberg D et al The association between atopy and asthma in a semirural area of Tanzania East Africa Allergy 2000 55 762 6 Platts Mills TAE Paradoxical effect of domestic animals on asthma and allergic sensitization JAMA 2002 288 1012 14 Platts Mills TAE Vaughan J Squillace S Woodfold J Sporik R Sensitization asthma and a modified Th2 response in children exposed to cat Lancet 2001 3
409. lta che il paziente sensibilizzato la soglia di esposizione necessaria ad indurre sintomi pu essere estremamente bassa e come conseguenza le riacutizzazioni asmatiche potrebbero diventare sempre pi gravi Molti tentativi di ridurre l esposizione nell ambito professionale hanno avuto successo specialmente nel settore industriale e molti potenti sensibilizzatori quali soia e ricino sono stati sostituiti con sostanze meno allergizzanti o sensibilizzanti La prevenzione delle allergie al lattice stata resa possibile grazie alla produzione di guanti ipoallergenici che sono privi di polvere e quindi a minor contenuto allergenico Sebbene pi costosi dei guanti non trattati i benefici che derivano dall utilizzo di guanti ipoallergenici compensano ampiamente la differenza di prezzo La precoce individuazione di allergeni professionali e la rimozione da ogni successiva esposizione di pazienti sensibilizzati sono aspetti fondamentali nel trattamento dell asma professionale EvidenzaB Evitare l uso di alimenti che possono causare allergie Lallergia alimentare come fattore riacutizzante dell asma non comune e si verifica prevalentemente nei bambini piccoli PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 105 L eliminazione di cibi non dovrebbe tuttavia essere consigliata se non dopo aver effettuato un test di provocazione alimentare in doppio cieco Se il risultato di questo test positivo l eliminazione dell a
410. lta delle diverse modalit di trattamento per i diversi livelli di gravit dell asma Il costo ovviamente un fattore determinante la scelta del trattamento Il costo del trattamento varia da Paese a Paese e rappresenta solo uno dei diversi fattori che contribuiscono al costo totale della patologia asmatica Come ottenere e mantenere l asma sotto controllo Questa parte illustra il trattamento adeguato per ogni livello di gravit dell asma La presenza di uno o pi criteri clinici di gravit colloca il paziente nel rispettivo livello Figura 5 6 Il tipo di trattamento in corso va sempre compreso nella classificazione di gravit Figura 5 7 Nell approccio graduale al trattamento farmacologico si consiglia di passare da un livello di gravit al successivo se il trattamento in corso non consente di ottenere o mantenere il controllo della malattia e si certi che il paziente assuma correttamente i farmaci prescritti Sintomi tosse respiro sibilante dispnea frequenti ad esempio pi di tre volte alla settimana e l aumentato uso di broncodilatatori a breve durata di azione possono indicare un insufficiente controllo dell asma Un indice particolarmente utile la presenza di sintomi notturni o nel primo mattino Le misure del PEF e della sua variabilit giornaliera sono utili per la valutazione iniziale della gravit dell asma per il monitoraggio del trattamento iniziale e per valutare eventuali riduzioni del trattamen
411. ltezza da adulto non ridotta sebbene sia raggiunta pi tardi del normale 5592397 Studi inoltre suggeriscono che un asma poco controllato pu avere di per s effetti negativi sulla crescita In uno studio in cui la dose di glucocorticoidi per via inalatoria era di 400 ug die stato osservato un ritardo della crescita tuttavia questo effetto era minore rispetto agli effetti dello stato socio economico sulla crescita nei bambini con asma grave Sebbene l influenza dei glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita sia stata ampiamente studiata nei bambini in et scolare sono necessari studi ulteriori Molti degli studi sinora condotti non erano ben disegnati e molti erano retrospettivi o non controllati Altri ancora sono stati condotti in condizioni artificiali che sono ben diverse dalle situazioni quotidiane Inoltre i dati disponibili sugli effetti dei glucocorticoidi sulla crescita nei lattanti e nei bambini piccoli sono pochi Una crescita pi rapida e metabolismi diversi differenziano questi bambini dai bambini pi grandi e potrebbero rendere Figura 7 7 Sintesi crescita ed asma Nessuno studio controllato ha segnalato alcun effetto collaterale statisticamente o clinicamente significativo sulla crescita per dosaggi di 100 fino a 200 pg al giorno di glucocorticoidi per via inalatoria 8 Un ritardo della crescita pu essere osservato con tutti i glucocorticoidi per via inalatoria quando vengono somministrate dosi
412. ltri studi invece hanno riportato un aumento della concentrazione arteriosa di ossigeno misurato per via transcutanea Nei lattanti trattati con B agonisti a breve durata d azione per via inalatoria da soli od in associazione ai glucocorticoidi studi placebo controllati in doppio cieco hanno dimostrato un significativo effetto broncodilatatore 5 un miglioramento dei sintomi una protezione verso stimoli broncocostrittori 5 4 Il motivo di questi risultati contrastanti non chiaro in quanto le uniche discrepanze riguardavano gli effetti broncodilatatori anche se i vari studi differivano fra loro per dosaggio dei farmaci tipo di erogatore nebulizzatori distanziatori funzionalit respiratoria basale durata dei sintomi metodi di misurazione della funzionalit respiratoria Tutti gli studi hanno segnalato che i B agonisti forniscono una protezione significativa dalla broncoostruzione in risposta a diversi stimoli PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 133 Quindi sembra che i recettori B adrenergici siano presenti dalla nascita e che la loro stimolazione possa produrre gli stessi effetti sia nel lattante sia nel bambino pi grande e Effetti collaterali come negli adulti i pi frequenti effetti collaterali in caso di alte dosi di B agonisti sono tremori muscolari cefalea palpitazioni ed agitazione Gli effetti collaterali si manifestano dopo la somministrazione per via sistemica di tali farmaci qua
413. lvere gli allergeni di animali scarafaggi e funghi Gli allergeni degli ambienti interni sono oggi aumentati nei Paesi industrializzati dove le case sono tappezzate riscaldate condizionate ed umidificate per migliorare il risparmio energetico e forniscono quindi un habitat ideale per la crescita di acari scarafaggi altri insetti muffe e batteri Acari domestici Sebbene gli allergeni degli acari siano localizzati in particelle troppo grandi per poter penetrare nelle vie aeree inferiori essi rappresentano gli allergeni pi frequentemente presenti negli ambienti interni e la principale causa di asma nel mondo Come gi detto precedentemente l esposizione precoce ad allergeni un fattore di rischio per lo sviluppo di sensibilizzazione allergica ma non di asma 5 La polvere di casa costituita da diverse componenti organiche ed inorganiche comprese fibre spore fungine pollini insetti e loro feci detriti epidermici di mammiferi acari e feci di acaro Gli allergeni degli acari domestici sono presenti sul corpo degli insetti nelle loro secrezioni ed escrezioni e rappresentano i principali allergeni presenti nella polvere di casa Le principali specie domestiche sono rappresentate dagli acari piroglifidi Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Dermatophagoides microceras e Euroglyphus mainei che nelle regioni temperate rappresentano il 90 degli acari domestici Gli acari si nutrono di
414. ma Figura 2 3 Cambiamenti nella prevalenza di asma nei bambini e negli adulti giovane et stato anche riconosciuto che l asma negli anziani sottodiagnosticato Negli adulti pi anziani l asma spesso confuso sia con l insufficienza cardiaca e con la broncopneumopatia cronica ostruttiva per la somiglianza di alcuni sintomi sia con le normali modificazioni della funzionalit respiratoria dovute all et La diagnosi ancora pi difficile da effettuare poich in questa fascia di et le misure della funzionalit respiratoria sono limitate ed inoltre gli anziani si lamentano meno facilmente dei sintomi di asma ed hanno una minor percezione della dispnea rispetto ai pazienti pi giovani Laumento et correlato della comorbilit contribuisce a confondere il quadro clinico potendo diverse patologie concorrere al determinismo dei sintomi respiratori e o contribuire alla compromissione dello stato di salute Cid limita ulteriormente lo stesso riconoscimento e quindi la stima di prevalenza dell asma nell anziano La situazione italiana In Italia la prevalenza di asma pi bassa rispetto a quella di molti altri Paesi soprattutto anglosassoni sia nella popolazione infantile sia in quella adulta come chiaramente evidenziato dai citati studi ISAAC ed ECRHS Nello studio SIDRIA Studi Italiani sui Disordini Respiratori dell Infanzia e l Ambiente braccio italiano dello studio ISAAC condotto tra
415. macocinetica poich i bambini metabolizzano la teofillina pi rapidamente per il trattamento a lungo termine con compresse sono necessarie somministrazioni frequenti 4 o 6 al giorno Quindi nel trattamento di mantenimento si preferiscono i prodotti a lento rilascio che permettono un dosaggio di due volte al giorno nella maggior parte dei bambini importante notare che l assunzione contemporanea di cibo pu modificare l assorbimento di molte teofilline a lento rilascio in modo imprevedibile Si pu osservare un ridotto o un mancato assorbimento della dose e significative variazione dei profili di assorbimento che possono compromettere la sicurezza e l efficacia del trattamento Poich l effetto dell assunzione contemporanea di cibo imprevedibile nel trattamento di mantenimento si dovrebbero usare solo i prodotti a lento rilascio per i quali stato dimostrato un buon assorbimento in concomitanza dell assunzione di cibo In tal senso importante valutare l assorbimento medio ed individuale il diverso assorbimento con il cibo sembra essere maggiore nei bambini rispetto agli adulti Sono ormai state prodotte teofilline a lento rilascio con profili d assorbimento affidabili ed una completa biodisponibilit con il cibo Studi dose risposta sulla teofillina condotti su un numero limitato di bambini con asma hanno dimostrato broncodilatazione e protezione verso l asma da sforzo Le dosi raccomandate sono state ca
416. mattino La misura della funzione respiratoria e della variabilit giornaliera del PEF sono utili per la valutazione iniziale della gravit dell asma per il monitoraggio del trattamento iniziale e per valutare eventuali riduzioni del trattamento in funzione delle variazioni nella gravit dell asma trattamenti suggeriti per ciascun livello sono puramente indicativi i livelli di evidenza segnati si basano sulla bibliografia sinora citata necessario un trattamento farmacologico personalizzato che consideri le caratteristiche e le necessit del singolo paziente Il ricorso quasi quotidiano ai farmaci antiasmatici sintomatici indica che il trattamento in atto non in grado di mantenere sotto controllo Pasma e quindi occorre intensificarlo Livello 1 Asma Intermittente Un paziente ha asma intermittente quando i sintomi episodi di tosse respiro sibilante o dispnea compaiono meno di una volta alla settimana per un periodo di almeno 3 mesi e sono di breve durata in genere da poche ore a pochi giorni ed il paziente lamenta sintomi notturni non pi di 2 volte al mese Nell intervallo intercritico il paziente asintomatico e presenta funzionalit respiratoria normale cio il VEMS di base prima del trattamento superiore all 80 del teorico o all 80 del miglior valore personale rilevato in precedenza e la variabilit del PEF inferiore al 20 Lasma intermittente comprende i pazienti asmatici allergici che so
417. mechanically ventilated patients with acute severe asthma Am Rev Respir Dis 1992 146 607 15 Behbehani NA Al Mane F D Yachkova Y Pare P FitzGerald JM Myopathy following mechanical ventilation for acute severe asthma the role of muscle relaxants and corticosteroids Chest 1999 115 1627 31 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 Nahum A Tuxen DV The management of the asthma patient in the intensive care unit In FitzGerald JM Ernst P Boulet LP O Byrne PM eds Evidencebased asthma management Hamilton Ont BC Dekker 2000 p 245 61 Cowie RL Revitt SG Underwood MF Field SK The effect of a peak flow based action plan in the prevention of exacerbations of asthma Chest 1997 112 1534 8 Zeiger RS Heller S Mellon MH Wald J Falkoff R Schatz M Facilitated referral to asthma specialist reduces relapses in asthma emergency room visits J Allergy Clin Immunol 1991 87 1160 8 Gibson PG Coughlan J Wilson AJ Abramson M Bauman A Hensley Mu et al Self management education and regular practitioner review for adults with asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD001117 Schatz M Harden K Forsythe A Chilingar L Hoffman C Sperling W et al The course of asthma during pregnancy post partum and with successive pregnancies a prospective analysis J Allergy Clin Immunol 1988 81 509 17 Schatz M Interrelationships between asthma and p
418. ment of asthma in the hospital emergency department Br J Hosp Med 1996 55 253 7 FitzGerald JM Development and implementation of asthma guidelines Can Respir J 1998 5 Suppl A 85 8A Turner MO Noertjojo K Vedal S Bai T Crump S FitzGerald JM Risk factors for near fatal asthma A case control study in hospitalized patients with asthma Am J Respir Crit Care Med 1998 157 1804 9 Ernst P Spitzer WO Suissa S Cockcroft D Habbick B Horwitz RI et al Risk of fatal and near fatal asthma in relation to inhaled corticosteroid use JAMA 1992 268 3462 4 Suissa S Blais L Ernst P Patterns of increasing beta agonist use and the risk of fatal or near fatal asthma Eur Respir J 1994 7 1602 9 Joseph KS Blais L Ernst P Suissa S Increased morbidity and mortality related to asthma among asthmatic patients who use major tranquillisers BMJ 1996 312 79 82 Geelhoed GC Landau LI Le Souef PN Evaluation of Sa02 as a predictor of outcome in 280 children presenting with acute asthma Ann Emerg Med 1994 23 1236 41 Reddel H Ware S Marks G Salome C Jenkins C Woolcock A Differences between asthma exacerbations and poor asthma control Lancet 1999 353 364 9 Turner MO Taylor D Bennett R FitzGerald JM A randomized trial comparing peak expiratory flow and symptom self management plans for patients with asthma attending a primary care clinic Am J Respir Crit Care Med 1998 157 540 6 Turner MO Gafni A
419. mmi televisivi L educazione dei pazienti un processo continuo che comprende revisioni e rafforzamenti a ciascun incontro con l operatore sanitario associata al mancato riconoscimento dei sintomi dell asma In altri casi la gravit dell asma sottostimata con il risultato che la normale terapia preventiva poco usata Studi su bambini e adulti hanno dimostrato che solo il 50 dei pazienti assume regolarmente la terapia preventiva consigliata dal loro medico Su larga scala dimostrato che un considerevole numero di pazienti asmatici soffre di disturbi del sonno e ha delle limitazioni nelle attivit quotidiane Queste carenze possono avere gravi conseguenze per pazienti con asma grave Uno studio ha segnalato che il 74 dei pazienti ricoverati in ospedale per asma grave avrebbe potuto evitare l ospedalizzazione attraverso cure pi appropriate Una valutazione generale delle morti per asma dimostra che il 90 dei casi presenta fattori evitabili Studi dimostrano anche che il 78 di coloro che muoiono per asma erano stati precedentemente ricoverati per asma il 40 erano stati ricoverati negli ultimi 12 mesi prima di morire Pazienti che hanno una storia di ricovero per asma specialmente se avevano avuto bisogno di ventilazione meccanica dovrebbero essere considerati ad alto rischio di morte per asma L addestramento e l insegnamento all autogestione possono essere molto importanti per questi p
420. mmunity for Steel and Coal Official Statement of the European Respiratory Society Eur Respir J 1993 16 Suppl 53 83 Ryan G Latimer KM Dolovich J Hargreave FE Bronchial responsiveness to histamine relationship to diurnal variation of peak flow rate improvement after bronchodilator and airway calibre Thorax 1982 37 423 9 Douma WR Kerstjens HA Roos CM Koeter GH Postma DS Changes in peak expiratory flow indices as a proxy for changes in bronchial hyperresponsiveness Dutch Chronic Non Specific Lung Disease study group Eur Respir J 2000 16 220 5 Tashkin DP Measurement and significance of the bronchodilator response In Jenne JW Murphy S eds Drug therapy for asthma Lung Biology in Health and Disease Series Vol 31 New York Marcel Dekker 1987 p 535 613 Dekker FW Schrier AC Sterk PJ Dijkman JH Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction Thorax 1992 47 162 6 Crapo RO Casaburi R Coates AL Enright PL Hankinson JL Irvin CG et al Guidelines for methacholine and exercise challenge testing 1999 Am J Respir Crit Care Med 2000 161 309 29 Eggleston PA Exercise induced asthma In Tinkleman DG Naspitz CK eds Childhood asthma pathophysiology and treatment New York Marcel Dekker 1992 p 429 46 Carlsen KH Engh G Mork M Exercise induced bronchoconstriction depends on exercise load Respir Med 2000 94 750 5 28 29 30
421. moglycate in the treatment of wheezy bronchitis in infants and young children Respiration 1982 43 294 8 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 Cogswell JJ Simpkiss MJ Nebulised sodium cromoglycate in recurrently wheezy preschool children Arch Dis Child 1985 60 736 8 Glass J Archer LN Adams W Simpson H Nebulised cromoglycate theophylline and placebo in preschool asthmatic children Arch Dis Child 1981 56 648 51 Furukawa CT Shapiro GG Bierman CW Kraemer MJ Ward DJ Pierson WE A double blind study comparing the effectiveness of cromolyn sodium and sustained release theophylline in childhood asthma Pediatrics 1984 74 453 9 Rachelefsky GS Shapiro G Eigen H Taussig L Detrimental effects of hypotonic cromolyn sodium J Pediatr 1992 121 992 3 Pedersen S Effects of food on the absorption of theophylline in children J Allergy Clin Immunol 1986 78 704 9 Pedersen S Steffensen G Absorption characteristics of once a day slow release theophylline preparation in children with asthma J Pediatr 1987 110 953 9 Levy G Koysooko R Pharmacokinetic analysis of the effect of theophylline on pulmonary function in asthmatic children J Pediatr 1975 86 789 93 Mitenko PA Ogilvie RI Rational intravenous doses of theophylline N Engl J Med 1973 289 600 3 Magnussen H Reuss G Jorres
422. mpio che la sensibilizzazione e l esposizione agli acari della polvere domestica rappresentano i pi importanti fattori predittivi di asma Il ruolo delle infezioni virali nell eziologia dell asma non chiaro Nei bambini atopici le infezioni virali svolgono sicuramente un ruolo importante nelle riacutizzazioni mentre ci sono pochi dati che suggeriscano una loro diretta implicazione nell esordio dell asma A partire dagli 8 anni alcuni bambini sviluppano iperresponsivit delle vie aeree associata a sintomi di asma di media gravit o grave persistente mentre altri continuano ad essere affetti da asma lieve intermittente Come documentato dallo studio ISAAC molti bambini affetti da asma soffrono anche di rinite allergica Lo sviluppo polmonare sembra essere relativamente normale nella maggioranza dei bambini affetti da asma ma pu risultare ridotto nel corso dell infanzia e dell adolescenza in quei bambini con sintomi di asma grave persistente Uno studio longitudinale condotto su bambini in Nuova Zelanda ha concluso che lo sviluppo valutato tramite prove spirometriche di funzionalit respiratoria era ridotto nei bambini con iperresponsivit delle vie aeree e o allergia ad acari della polvere domestica ed allergeni del gatto Studi simili condotti in Australia hanno dimostrano che bambini con iperresponsivit delle vie aeree avevano una riduzione della funzionalit respiratoria valutata tramite prove spirometriche
423. mportamento della muscolatura liscia in stretta interazione con l edema della parete delle vie aeree le forze retrattili parenchimali e le secrezioni intraluminali e Le riacutizzazioni di asma sono associate ad un aumento dell infiammazione delle vie aeree e nei soggetti suscettibili possono essere causate da infezioni respiratorie esposizione ad agenti irritanti ed allergeni oppure esposizione ad agenti sensibilizzanti professionali e Linsufficienza respiratoria in corso di asma una conseguenza della chiusura delle vie aeree di alterazione del rapporto ventilazione perfusione e dell esaurimento della muscolatura respiratoria INTRODUZIONE Il concetto corrente della patogenesi dell asma che il caratteristico processo infiammatorio cronico che coinvolge le vie aeree sia la causa dello sviluppo di broncoostruzione e dell aumentata responsivita delle vie aeree quest ultima predispone le vie aeree a chiudersi in risposta ad una variet di stimoli Figura 1 9 e Figura 4 1 Le componenti caratteristiche dell infiammazione delle vie aeree sono un aumentato numero di eosinofili mastociti macrofagi e linfociti T attivati nella mucosa delle vie aeree e nel lume bronchiale Queste modificazioni possono essere presenti anche quando l asma in uno stadio asintomatico e la loro estensione sembra essere grossolanamente correlata alla gravit clinica della malattia Parallelamente al processo infiammatorio cronico il dan
424. n B Butt LT DeStefano A Fernandes Dy et al Clinical benefits and cost reduction associated with a comprehensive asthma management programme at a managed care organization Dis Manage Health Outcomes 1998 4 93 100 Rutten van Molken MP van Doorslaer EK Rutten FF Economic appraisal of asthma and COPD care a literature review 1980 91 Soc Sci Med 1992 35 161 75 Neville RG Pearson MG Richards N Patience J Sondhi S Wagstaff B et al A cost analysis on the pattern of asthma prescribing in the UK Eur Respir J 1999 14 605 9 Donahue JG Weiss ST Livingston JM Goetsch MA Greineder DK Platt R Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma JAMA 1997 277 887 91 Suissa S Ernst P Benayoun S Baltzan M Cai B Low dose inhaled corti costeroids and the prevention of death from asthma N Engl J Med 2000 343 332 6 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis Assessing the economic impact J Allergy Clin Immuno 2001 107 3 8 Rabe KF Vermeire PA Soriano JB Maier WC Clinical management of asthma in 1999 the Asthma Insights and Reality in Europe AIRE study Eur Respir J 2000 Nov 16 5 802 7 Blanc FX Postel Vinay N Boucot De Blic J Scheinmann P The AIRE Study data analysis of 753 European children with asthma Rev Mal Respir 2002 Oct 19 5 Pt 1 585 92 Vermeire et al The Asthma Insights and Reality in Europe AIRE study Respir Med 2002 96
425. n MD Svensson K Pauwels RA O Byrne PM A long term study of the antiinflammatory effect of low dose budesonide plus formoterol versus high dose budesonide in asthma Am J Respir Crit Care Med 2000 161 996 1001 Wallaert B Brun P Ostinelli J Murciano D Champel F Blaive B et al A comparison of two long acting beta agonists oral bambuterol and inhaled salmeterol in the treatment of moderate to severe asthmatic patients with nocturnal symptoms The French Bambuterol Study Group Respir Med 1999 93 33 8 Crompton GK Ayres JG Basran G Schiraldi G Brusasco V Eivindson A et al Comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in patients with symptomatic asthma and using inhaled corticosteroids Am J Respir Crit Care Med 1999 159 824 8 Lipworth BJ Leukotriene receptor antagonists Lancet 1999 353 57 62 Drazen JM Israel E O Byrne PM Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway N Engl J Med 1999 340 197 206 Calhoun WJ Lavins BJ Minkwitz MC Evans R Gleich GJ Cohn J Effect of zafirlukast Accolate on cellular mediators of inflammation bronchoalveolar lavage fluid findings after segmental antigen challenge Am J Respir Crit Care Med 1998 157 1381 9 Pizzichini E Leff JA Reiss TF Hendeles L Boulet LP Wei LX et al Montelukast reduces airway eosinophilic inflammation in asthma a randomized controlled trial Eur Respir J 1999 14 12 8 Barnes NC Miller CJ Effe
426. n aerosol o con un dosimetro contenente concentrazioni predeterminate sono ben standardizzati Anche se sono stati Figura 1 5 Curva dose risposta tra concentrazione dello stimolo broncocostrittore e diminuzione del calibro delle vie aeree in soggetti normali e in pazienti asmatici Soggetti normali N Pazienti asmatici Percentuale di diminuizione del volume espiratorio massimo rispetto al basale Concentrazione PCa 0 PDao dose di agonista La forma della curva riproduce il livello di responsivit bronchiale PEF o VEMS La responsivita bronchiale in genere definita come la concentrazione o la dose che riduce l indice del calibro delle vie aeree del 20 rispetto al valore di base Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate Figura 1 6 Grafico del picco di flusso espiratorio caratteristico di un paziente con asma non controllato che mostra la variabilit giornaliera e intergiornaliera del PEF e la risposta di un ridotto PEF al risveglio ad un farmaco broncodilatatore bd Picco di flusso espiratorio prima del bd Tempo giorni Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate usati numerosi test funzionali per valutare la riduzione della funzionalit respiratoria dopo stimolazione bronchiale la misura del VEMS rappresenta il metodo pi usato Liperresponsivita bronchiale si riflette in un aumento della variabilit intragiornaliera e intergionaliera della fu
427. n asma persistente La gravit dell asma stagionale varia da paziente a paziente e da stagione a stagione Il trattamento dell asma stagionale varia a seconda della gravit e dovrebbe seguire le raccomandazioni per il trattamento dell asma persistente Idealmente il trattamento dovrebbe iniziare immediatamente prima della stagione critica o alla prima comparsa di sintomi ed essere sospeso alla fine della stagione quando non sono pi presenti sintomi o anomalie della funzionalit respiratoria Evidenza D PARTE 4B PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL ASMA NEI LATTANTI E NEI BAMBINI MESSAGGI PRINCIPALI e Lasma del bambino e dell adulto condividono gli stessi meccanismi fisiopatologici Tuttavia in relazione ai processi di crescita fisica e cognitiva gli effetti dell asma e gli effetti collaterali del trattamento dell asma sono diversi nei bambini rispetto agli adulti e Molti farmaci antiasmatici ad es i glucocorticoidi i Bo agonisti e la teofillina sono metabolizzati pi rapidamente nei bambini rispetto agli adulti ed i bambini pi piccoli tendono a metabolizzare i farmaci pi rapidamente rispetto ai bambini pi grandi e Il trattamento dovrebbe essere scelto in ciascun paziente in base alla gravit dell asma alla disponibilit dei farmaci anti asmatici alle caratteristiche del sistema sanitario ed alle condizioni socio economiche e familiari del singolo paziente e Attualmente i glucocorticoidi per via
428. n dato momento il numero totale espresso come percentuale della popolazione di soggetti che hanno avuto una malattia La prevalenza puntiforme indica la percentuale di soggetti con una malattia in atto in un dato momento e Incidenza Indica il numero di soggetti che sviluppano la malattia in un dato periodo di tempo di solito un anno espresso come percentuale della popolazione e Morbilit Limpatto di una malattia ospedalizzazione ecc ed il suo grado di influenza sulla qualit di vita dell individuo e Responsivita bronchiale La risposta delle vie aeree a stimoli di provocazione di solito espressa come dose di provocazione concentrazione che causa una caduta del VEMS di base del 20 o come pendenza della curva dose risposta e Iperresponsivit bronchiale Condizione in cui si verifica un eccessivo o troppo facile restringimento delle vie aeree in risposta ad uno stimolo di provocazione come documentato da misure di funzionalit respiratoria eseguite in condizioni controllate In caso di asma persistente vi iperresponsivit bronchiale a numerosi stimoli di vario tipo e Atopia Produzione di quantit anormali di anticorpi IgE in risposta a comuni allergeni ambientali Definizione delle popolazioni Una popolazione si definisce abbiente parzialmente abbiente e non abbiente su base economica e Popolazioni abbienti Queste popolazioni hanno abitazioni adeguate cibo a sufficienza ed acqua corrente
429. n questo approccio possono essere evitate le alte percentuali di complicanze osservate in passato in connessione con la ventilazione meccanica Se viene utilizzata la curarizzazione vi il rischio di comparsa di miopatia Evidenza C Pertanto la durata della paralisi indotta dovrebbe essere pi breve possibile Sono state pubblicate linee guida sulle modalit di gestione dei pazienti che richiedono la ventilazione meccanica per un attacco di asma In generale i principi per la gestione di un paziente ventilato meccanicamente sono gli stessi seguiti per PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 145 quelli non ventilati un ossigenazione adeguata una terapia broncodilatatrice e glucocorticoidi somministrati per via sistemica La miglior metodica di erogazione di broncodilatatori sia di B agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria sia di ipratropio bromuro viene ottenuta tramite un sistema di erogazione di numerosi spruzzi mediante bomboletta pressurizzata predosata MDI La mancata risposta a questo trattamento dovrebbe essere l indicazione per l uso di broncodilatatori somministrati per via parenterale sotto stretto monitoraggio per il rischio di aritmie come discusso sopra Poich stato documentato un beneficio con la somministrazione del solfato di magnesio questo dovrebbe essere infuso nelle fasi precoci di rianimazione cardiopolmonare La dose usuale di 2 g somministrata per via endoven
430. n the first year of life and asthma in children up to the age of 7 years Am J Respir Crit Care Med 2000 161 A707 Ball TM Castro Rodriguez JA Griffith KA Holberg Cu Martinez FD Wright AL Siblings day care attendance and the risk of asthma and wheezing during childhood N Engl J Med 2000 343 538 43 Weiss ST Parasites and asthma allergy what is the relationship J Allergy Clin Immunol 2000 105 205 10 Shirakawa T Enomoto T Shimazu S Hopkin JM The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder Science 1997 275 77 9 Marks GB Ng K Zhou J Toelle BG Xuan W Belousova EG Britton WJ The effect of neonatal BCG vaccination on atopy and asthma at age 7 to 14 years an historical cohort study in a community with a very low prevalence of tuberculosis infection and a high prevalence of atopic disease J Allergy Clin Immunol 2003 111 541 9 Omenaas E Jentoft HF Vollmer WM Buist AS Gulsvik A Absence of relationship between tuberculin reactivity and atopy in BCG vaccinated young adults Thorax 2000 55 454 8 Nilsson L Kjellman NI Bjorksten B A randomized controlled trial of the effect of pertussis vaccines on atopic disease Arch Pediatr Adolesc Med 1998 152 734 8 Matricardi PM Rosmini F Riondino S Fortini M Ferrigno L Rapicetta M et al Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma epidemiological study BMJ 20
431. nal guidelines be changed Clin Exp Allergy 1998 28 1565 70 Lebowitz MD The use of peak expiratory flow rate measurements in respiratory disease Pediatr Pulmonol 1991 11 166 74 National Heart Lung and Blood Institute Statement on Technical Standards for Peak Flow Meters Bethesda MD US Department of Health and Human Services 1991 NIH Pub No 92 2133 154 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Standardization of spirometry 1987 update Statement of the American Thoracic Society Am Rev Respir Dis 1987 136 1285 98 Reijonen TM Korppi M One year follow up of young children hospitalized for wheezing the influence of early anti inflammatory therapy and risk factors for subsequent wheezing and asthma Pediatr Pulmonol 1998 26 113 9 Quanjer PH Tammeling GJ Cotes JE Pedersen OF Peslin R Yernault JC Lung volumes and forced ventilatory flows Report of Working Party for Standardization of Lung Function Tests European Community for Steel and Coal Official Statement of the European Respiratory Society Eur Respir J 1993 16 Suppl 5 40S Quanjer PH Lebowitz MD Gregg I Miller MR Pedersen OF Peak expiratory flow conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society Eur Respir J 1997 24 16 Suppl 2 88 Ryan G Latimer KM Dolovich J Hargreave FE Bronchial responsiveness to histami
432. nchodilator and airway calibre Thorax 1982 37 423 9 O Byrne P Cuddy L Taylor DW Birch S Morris J Syrotiuk J The clinical efficacy and cost benefit of inhaled cortiocosteroids as therapy in patients with mild asthma in primary care practice Can Respir J 1996 3 169 175 van Essen Zandvliet EE Hughes MD Waalkens HJ Duiverman EJ Pocock Su Kerrebijn KF Effects of 22 months of treatment with inhaled corticosteroids and or beta 2 agonists on lung function airway responsiveness and symptoms in children with asthma The Dutch Chronic Non specific Lung Disease Study Group Am Rev Respir Dis 1992 146 547 54 Standardized lung function testing Official statement of the European Respiratory Society Eur Respir J 1993 16 Suppl 1 100 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Standardization of spirometry 1994 update American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 1995 152 1107 36 Snider GL Nosology for our day its application to chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2003 167 678 Lung function testing selection of reference values and interpretative strategies American Thoracic Society Am Rev Respir Dis 1991 144 1202 18 Fabbri LM Romagnoli M Corbetta L Casoni G Buslijetic K Turato G Ligabue G Ciaccia A Saetta M and Papi A Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or
433. nd West of Germany five years after unification Eur Respir J 1999 14 862 70 Burney P Malmberg E Chinn S Jarvis D Luczynska C Lai E The distribution of total and specific serum IgE in the European Community Respiratory Health Survey J Allergy Clin Immunol 1997 99 314 22 Shaw RA Crane J O Donnell TV Porteous LE Coleman ED Increasing asthma prevalence in a rural New Zealand adolescent population 1975 89 Arch Dis Child 1990 65 1319 23 Toelle BG Peat JK Salome CM Mellis CM Woolcock AJ Toward a definition of asthma for epidemiology Am Rev Respir Dis 1992 146 633 7 Faniran AO Peat JK Woolcock AJ Prevalence of atopy asthma symptoms and diagnosis and the management of asthma comparison of an affluent and a non affluent country Thorax 1999 54 606 10 Higgins BG Britton JR Chinn S Jones TD Jenkinson D Burney PG et al The distribution of peak expiratory flow variability in a population sample Am Rev Respir Dis 1989 140 1368 72 Higgins BG Britton JR Chinn S Cooper S Burney PG Tattersfield AE Comparison of bronchial reactivity and peak expiratory flow variability measurements for epidemiologic studies Am Rev Respir Dis 1992 145 588 93 Neukirch F Liard R Segala C Korobaeff M Henry C Cooreman J Peak expiratory flow variability and bronchial responsiveness to methacholine An epidemiologic study in 117 workers Am Rev Respir Dis 1992 146 71 5 Ryan G Latimer KM D
434. nd regular practitioner review for adults with asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD001117 Fishwick D D Souza W Beasley R The asthma self management plan system of care what does it mean how is it done does it work what models are available what do patients want and who needs it Patient Educ Couns 1997 32 S21 33 Macdonald JB Seaton A Williams DA Asthma deaths in Cardiff 1963 74 90 deaths outside hospital BMJ 1976 1 1493 5 Rea HH Sears MR Beaglehole R Fenwick J Jackson RT Gillies AJ et al Lessons from the National Asthma Mortality Study circumstances surrounding death N Z Med J 1987 100 10 3 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE 95 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Charlton I Charlton G Broomfield J Mullee MA Evaluation of peak flow and symptoms only self management plans for control of asthma in general practice BMJ 1990 301 1355 9 Cote J Cartier A Robichaud P Boutin H Malo JL Rouleau M et al Influence on asthma morbidity of asthma education programs based on self management plans following treatment optimization Am J Respir Crit Care Med 1997 155 1509 14 Ignacio Garcia JM Gonzalez Santos P Asthma self management education program by home monitoring of peak expiratory flow Am J Respir Crit Care Med 1995 151 353 9 Jones KP Mullee MA Middleton M Chapman E
435. ndo si raggiunge il picco della curva dose risposta broncodilatatrice Sembra che gli effetti secondari scompaiano con terapia continua Anticolinergici e Modalit di somministrazione inalatoria e Farmacocinetica nel bambino i dati di farmacocinetica si riferiscono all ipratropio bromuro somministrato con nebulizzatore anche se probabilmente la dose ottimale somministrata con aerosol predosati in bombolette pressurizzate sarebbe pi bassa Numerosi studi hanno evidenziato che aumentare il dosaggio oltre i 250 ug non aumenta l effetto broncodilatatore n previene l asma da sforzo o da iperventilazione con raffreddamento delle vie aree Non esistono studi che abbiano descritto nel lattante delle curve dose risposta ma in uno studio il dosaggio di 25 ug Kg die ha dato effetti benefici La frequenza delle somministrazioni rimane tuttora sconosciuta e Ruolo nel trattamento nel bambino gli anticolinergici sono poco usati nel trattamento dell asma Bambini in et scolare La risposta broncodilatatrice all ipratropio bromuro molto variabile nei bambini di questa et comunque sempre inferiore a quella dei farmaci Bp agonisti per via inalatoria Nel trattamento di mantenimento non c e beneficio se l anticolinergico viene aggiunto ai B_ agonisti 5 Bambini in et prescolare Come nei bambini in et scolare anche in quelli pi piccoli una singola dose di ipratropio bromuro per via inala
436. ne relationship to diurnal variation of peak flow rate improvement after bronchodilator and airway calibre Thorax 1982 37 423 9 Godfrey S Kamburoff PL Nairn JR Spirometry lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years Br J Dis Chest 1970 64 15 24 Gregg I Nunn AJ Peak expiratory flow in normal subjects Br Med J 1973 3 282 4 18 Quackenboss Ju Lebowitz MD Krzyzanowski M The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates Relationship to symptoms and respiratory disease Am Rev Respir Dis 1991 143 323 30 Quackenboss JJ Lebowitz MD Krzyzanowski M The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rate Relationship to sympton and respiratory disease Am Rev Respir Dis 1991 143 323 30 Reddel HK Salome CM Peat JK Woolcock AJ Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1320 5 National Asthma Education and Prevention Program Guidelines for the diagnosis and management of asthma Bethesda MD National Heart Lung and Blood Institute National Institutes of Health 1997 Available from http www nhlbi nih gov Asher Boner A Chuchalin A Custovic A Dagli E Haus M et al Prevention of allergy and asthma interim report Allergy 2000 55 1069 88 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Jones CA Holloway J
437. ne elastica Sia il rigonfiamento delle vie aeree che la perdita di forza di retrazione elastica possono contribuire all iperresponsivit bronchiale caratteristica dell asma Formazione di tappi di muco Questa componente della broncoostruzione la pi difficile da trattare infatti per risolversi pu richiedere una terapia prolungata con farmaci antinfiammatori E causata da un aumentata secrezione di muco che assieme alle proteine sieriche essudate ed ai detriti cellulari forma gli spessi tappi di muco che nell asma grave tipicamente occludono le vie aeree periferiche e sono difficili da rimuovere Alterazioni strutturali rimodellamento della parete delle vie aeree La broncoostruzione a volte non reversibile nemmeno dopo un lungo ciclo di terapia con glucocorticoidi somministrati ad alte dosi per via orale Questa componente non reversibile della broncoostruzione potrebbe essere dovuta allo sviluppo di alterazioni strutturali associate all infiammazione cronica delle vie aeree o a meccanismi meno conosciuti che comportano un difetto nella risposta ai glucocorticoidi Dal punto di vista clinico l infiammazione delle vie aeree ha un ruolo fondamentale nel determinare la gravit dell asma ed il fattore che risponde meglio alla terapia di fondo in particolare a quella con glucocorticodi per via inalatoria Nei pazienti con asma lieve anche in assenza di sintomi e di una chiara broncoostruzione ci pu essere una
438. ne evidenzino la presenza di un associazione fra la prevalenza dell atopia e l asma oppure fra le concentrazioni sieriche di IgE e l asma 7 la maggior parte degli studi dimostra una associazione inconsistente fra aumento di atopia e aumento di asma Questo suggerisce che l importanza dell atopia quale causa di asma stata sopravvalutata e che l atopia dovrebbe pertanto essere considerata solo uno dei possibili fattori necessari per l espressione della malattia anche se tra i pi importanti Latopia sembra essere ereditaria Sono infatti numerosi gli studi nei quali l asma presenta una significativa prevalenza in talune famiglie in cui elevata anche la presenza di fenotipi intermedi ad essa associati quali l iperresponsivit bronchiale ed elevate concentrazioni sieriche di IgE totali Vari studi hanno dimostrato che i familiari di soggetti atopici non asmatici non presentano un aumentato rischio di comparsa dell asma mentre i familiari di soggetti atopici ma anche asmatici hanno un aumentato rischio di comparsa dell asma Quindi sebbene l asma e l atopia possano essere ereditati indipendentemente luno dall altra la contemporanea presenza in un soggetto di entrambi o di patologie espressione di atopia quali l eczema aumenta significativamente il rischio di asma nei familiari del soggetto La presenza di anamnesi familiare di febbre da fieno o dermatite atopica in assenza di asma non si associa all
439. ne per via endovenosa Evidenza B Il trattamento con prednisone prednisolone e metilprednisolone in genere va continuato per 3 10 giorni dopo il trattamento iniziale della riacutizzazione Un tipico trattamento breve con glucocorticoidi per via orale di una riacutizzazione asmatica rappresentato dalla somministrazione di 30 mg al giorno di prednisolone per 5 10 giorni a seconda della gravit della riacutizzazione Quando scompaiono i sintomi e la funzionalit respiratoria prossima al miglior valore personale il trattamento con glucocorticoidi per via orale pu essere sospeso pi o meno rapidamente assicurandosi che venga continuato il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria e Effetti collaterali gli effetti collaterali potenziali del trattamento a breve termine con alte dosi di glucocorticoidi per via sistemica comprendono ridotta tolleranza glucidica reversibile aumento dell appetito ritenzione idrica aumento ponderale facies a luna piena alterazioni dell umore ipertensione arteriosa sistemica ulcera peptica e necrosi asettica del femore Tuttavia questi effetti collaterali sono rari durante un trattamento breve con glucocorticoidi somministrati per via orale o parenterale Anticolinergici e Modalit di somministrazione via inalatoria e Meccanismo d azione gli anticolinergici per via inalatoria ipratropio bromuro ossitropio bromuro sono farmaci broncodilatatori che bloccano gli effetti del
440. ne rivolgendo al paziente domande che prendano implicitamente in considerazione la probabilit di una non adesione es Per poter programmare la terapia dovresti dirmi quanto spesso prendi le medicine Nella Figura 6 7 sono elencati i fattori specifici legati al farmaco e non specifici che causano la non adesione L adesione al trattamento solitamente pu essere aumentata e Se il paziente accetta la diagnosi di asma e Se il paziente capisce che il suo asma pu essere davvero pericoloso e Se il paziente capisce di correre dei rischi e Se il paziente capisce che la terapia non provoca effetti collaterali e Se il paziente sente il controllo della situazione e Sec un buon dialogo tra paziente e personale medico e sanitario Un buon rapporto di comunicazione che alla base di una buona aderenza al trattamento non deve essere mai sottovalutato Evidenza B fattori chiave per una buona comunicazione sono e Un comportamento cordiale amichevole scherzoso e attento e La capacit di creare un dialogo e Dare sicurezza e soddisfazione e Empatia rassicurazione e prontezza di risposta a qualsiasi preoccupazione e Dare informazioni appropriate vale a dire personalizzate e Mettere in evidenza gli obiettivi comuni e Feedback e analisi della situazione Insegnare al personale medico tecniche di comunicazione migliori pu avere come risultato una migliore prognosi per i pazienti nonch
441. ne sugli antileucotrienici Valutare l efficacia e l applicabilit delle linee guida per il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche in diversi servizi sanitari nazionali Valutare e determinare i costi dei nuovi dispositivi inalatori che vengono sviluppati ed introdotti sul mercato ad intervalli regolari 11 Nuovi approcci terapeutici nel trattamento dell asma sono stati sviluppati nuovi farmaci mirati a componenti specifici del processo infiammatorio nell asma anche se non si sono ancora dimostrati particolarmente efficaci La loro azione rivolta contro gli anticorpi IgE le citochine le chemochine e le molecole di adesione vascolare Gli sviluppi futuri nel campo del trattamento dell asma sono indirizzati verso la sperimentazione di immunoterapie e trattamenti che agiscano sul rimodellamento degli elementi strutturali delle vie aeree Anticorpi IgE il fatto che le immunoglobuline IgE abbiano un ruolo importante nella patogenesi dell asma ha portato allo sviluppo di anticorpi anti IgE recentemente introdotti nella pratica clinica Per resta tuttora molto da imparare riguardo al ruolo delle IgE nell asma e al ruolo dei meccanismi genetici ed ambientali che provocano la loro produzione Nei prossimi anni le sperimentazioni attuali con anti IgE in pazienti asmatici forniranno utili informazioni per la comprensione dei meccanismi attraverso i quali le IgE contribuiscono RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA 183 a
442. nergia A distanza di 6 7 anni dalla riunificazione delle due Germanie studi successivi hanno evidenziato a Lipsia un significativo incremento sia della prevalenza del raffreddore da fieno nei bambini in et scolare passata dal 2 3 negli anni 1991 92 ad un 5 1 nel 1995 96 sia della prevalenza di sensibilizzazioni IgE mediate passata dal 19 3 negli anni 1991 92 al 26 7 nel 1995 96 Quindi la differenza nella prevalenza di patologie allergiche precedentemente osservata tra Germania Orientale ed Occidentale si sta progressivamente riducendo man mano che il traffico e le conseguenti forme di inquinamento atmosferico aumentano nell ex Germania Est Anche l esposizione al traffico in particolare alle esalazioni dei motori diesel pu riacutizzare condizioni allergiche preesistenti ma non necessariamente indurre la comparsa di nuovi casi di asma e di atopia Le particelle dei diesel possono assorbire sulla loro superficie gli allergeni eventualmente liberati dai pollini di graminacee sulla loro superficie fungendo da potenziali vettori che ne aumentano la deposizione polmonare 22 L inquinamento automobilistico prodotto dai motori diesel determina quindi un incremento sia della quantit di allergene che del potere antigenico dei pollini Inquinanti degli ambienti interni Gli inquinanti degli ambienti interni differiscono da quelli dell ambiente esterno Le attuali modalit di costruzione degli edifici hanno probabilment
443. nfezioni quali fattori in grado di determinare riacutizzazioni sembra importante anche negli adulti virus respiratori possono riacutizzare l asma attraverso meccanismi patogenetici differenti causando danno epiteliale ed infiammazione bronchiale Un altro meccanismo segnalato nel caso di virus respiratorio sinciziale e virus parainfluenzale agisce tramite stimolazione della sintesi di anticorpi specifici IgE tali virus sono in grado di promuovere la sintesi e la liberazione di mediatori allergici da parte delle cellule polmonari umane E stato inoltre dimostrato che almeno un virus in grado di potenziare la risposta allergica agli allergeni attraverso il rilascio di mediatori dell infiammazione e della cascata di eventi infiammatori caratteristica dell asma Sforzo ed iperventilazione In particolare nei bambini e nei giovani l attivit fisica costituisce forse il pi frequente fattore scatenante le riacutizzazioni asmatiche di breve durata meccanismi dell ostruzione delle vie aeree indotti dallo sforzo fisico sono principalmente determinati dalle alterazioni della mucosa bronchiale indotte dall iperventilazione dal raffreddamento e dal riscaldamento o dalle alterazioni dell osmolarita del fluido che riveste la mucosa delle vie aeree L esercizio fisico sembra essere uno stimolo specifico per gli asmatici in quanto raramente conduce ad ostruzione delle vie aeree in soggetti affetti da altre patologie res
444. ngl J Med 1987 317 687 94 Fantone JC Ward PA Role of oxygen derived free radicals and metabolites in leukocyte dependent inflammatory reactions Am J Pathol 1982 107 395 418 Lloyd AR Oppenheim JJ Poly s lament the neglected role of the polymorphonuclear neutrophil in the afferent limb of the immune response Immunol Today 1992 13 169 72 Wenzel SE Szefler SJ Leung DY Sloan SI Rex MD Martin RJ Bronchoscopic evaluation of severe asthma Persistent inflammation associated with high dose glucocorticoids Am J Respir Crit CareMed 1997 156 737 43 Frangova V Sacco O Silvestri M Oddera S Balbo A Crimi Rossi GA BAL neutrophilia in asthmatic patients a by product of eosinophil recruitment Chest 1996 110 1236 42 Ronchi MC Piragino C Rosi E Amendola M Duranti R Scano G Role of sputum differential cell count in detecting airway inflammation in patients with chronic bronchial asthma or COPD Thorax 1996 51 1000 4 66 PATOGENESI DELLASMA 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 Green RH Brightling CE Woltmann G Parker D Wardlaw AJ Pavord ID Analysis of induced sputum in adults with asthma identification of subgroup with isolated sputum neutrophilia and poor response to inhaled corticosteroids Thorax 2002 57 875 9 Nathan CF Secretory products of macrophages J Clin Invest 1987 79 319 26 Johnston RB Jr Current concepts immu
445. nhaled salmeterol to prevent exercise induced bronchoconstriction A ranndomized double blind trial Ann Intern Med 2000 132 97 104 Ramage L Lipworth Bu Ingram CG CreelA Dhillon DP Reduced protection against exercise induced bronchoconstriction in a majority of subjects with mild stable asthma Respir Med 1993 87 439 444 Paggiaro PL Dente FL Terapia steroidea inalatoria in mono somministrazione giornaliera nel trattamento dell asma Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2001 16 438 447 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 Giannini D Di Franco A Tonelli M Bartoli ML Carnevali S Cianchetti S Bacci E Dente FL Vagaggini B Paggiaro PL Fifty ug of inhaled fluticasone propionate FP are effective in stable asthmatics previously treated with higher dose of FP Respir Med 2003 97 463 467 Israle E Chervinsky PS Friedman B van Bavel J Skalky CS Ghannam AF Bid SR Edelman JM Effects of montelukast and beclomethasone on airway function and asthma control J Allergy Clin Immunol 2002 110 847 854 Busse W Nelson H Wolfe J et al Comparison of inhaled salmeterol and oral zafirlukast in patients with atshma J Allergy Clin Immunol 1999 103 1075 1080 Fish JE Israel E Murray JJ Emmett A Boon R Yancey SW Rickard KA Salmeterol powder provides significantly better benefit than montelukast in asthmatic patients receiving concom
446. nhaled beta agonist treatment in bronchial asthma Lancet 1990 336 1391 6 Tattersfield AE Lofdahl CG Postma DS Eivindson A Schreurs AG Rasidakis A et al Comparison of PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 formoterol and terbutaline for as needed treatment of asthma a randomised trial Lancet 2001 357 257 61 Harrison BD Stokes TC Hart GJ Vaughan DA Ali Nu Robinson AA Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure Lancet 1986 1 181 4 O Driscoll BR Kalra S Wilson M Pickering CA Carroll KB Woodcock AA Double blind trial of steroid tapering in acute asthma Lancet 1993 341 324 7 O Driscoll BR Taylor RJ Horsley MG Chambers DK Bernstein A Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction Lancet 1989 1 1418 20 Rebuck AS Chapman KR Abboud R Pare PD Kreisman H Wolkove N et al Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room Am J Med 1987 82 59 64 Rodrigo G Rodrigo C Burschtin O A metaanalysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma Am J Med 1999 107 363 70 Tamaoki J Chiyotani A Tagaya E Sakai N Konno K Effect of long
447. ni di vita che principalmente influenzata da fattori simili a quelli che controllano la crescita del feto e sulla crescita dai 3 anni in poi che principalmente controllata dal sistema endocrino soprattutto dall ormone della crescita Asse ipotalamo ipofisi surrenale La soppressione dell attivit dell asse ipotalamo ipofisi surrenale stato l effetto collaterale pi ampiamente studiato dei glucocorticoidi per via inalatoria e la sua insorgenza ed importanza stata studiata in dettaglio Sebbene vi siano differenze tra i diversi glucocorticoidi per via inalatoria ed i diversi erogatori nei bambini il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria a dosi inferiori a 400 ug die non normalmente associato ad una significativa soppressione dell asse ipotalamo ipofisi surrenale 90001 Ad alte dosi minime alterazioni dell asse possono essere evidenziate con metodiche molto sensibili Sono tuttavia necessari ulteriori studi per valutare la loro rilevanza clinica Sviluppo del polmone L osservazione che i glucocorticoidi sistemici somministrati durante le prime due settimane dopo la nascita ma non dopo questo periodo modificano lo sviluppo alveolare nei ratti ha fatto nascere il timore che i glucocorticoidi possano compromettere il normale sviluppo alveolare Tuttavia non ci sono dati sull uomo in merito a quest argomento Quindi in situazioni dove i glucocorticoidi hanno un effetto decisamente positivo pre
448. no dell epitelio bronchiale stimola processi riparativi che esitano in cambiamenti strutturali e funzionali definiti con il termine di rimodellamento ricorrenti episodi di sintomi e broncoostruzione reversibile che caratterizzano l asma rappresentano una risposta infiammatoria acuta che agisce su vie aeree strutturalmente e funzionalmente alterate 54 PATOGENESI DELLASMA INFIAMMAZIONE DELLE VIE AEREE NELLASMA Linfiammazione delle vie aeree nell asma estremamente complessa quanto ad origine regolazione e decorso meccanismi coinvolgono una cascata di eventi che comprendono molti differenti tipi di cellule fattori e mediatori i quali interagiscono per creare la flogosi ed i processi di rimodellamento tissutale caratteristici dell asma Patogenesi immunologica dell infiammazione delle vie aeree Il sistema immunitario pu essere suddiviso in processi mediati da anticorpi e processi mediati da cellule processi mediati da anticorpi sono caratterizzati dalla produzione e dalla secrezione di anticorpi specifici da parte dei linfociti B mentre i processi mediati da cellule dipendono dai linfociti T linfociti T controllano la funzione dei linfociti B ed esercitano anche azioni proinfiammatorie attraverso l attivit citotossica da parte dei linfociti T killer CD8 e la secrezione di citochine In molti casi specialmente nei bambini ed in giovani adulti l asma associato con atopia che si manifesta att
449. no verificarsi anche con la combinazione di B agonisti per via orale e teofillina Antileucotrienici Gli antileucotrienici sono una nuova categoria di farmaci antiasmatici che comprende gli antagonisti recettoriali dei leucotrieni cisteinici CysLT1 montelukast pranlukast zafirlukast e un inibitore della 5 lipossigenasi zileuton e Modalit di somministrazione per via orale ingestione e Meccanismo di azione gli inibitori della 5 lipossigenasi bloccano la sintesi di tutti i leucotrieni l antagonista del recettore dei leucotrieni blocca i recettori CysLT1 sulla muscolatura liscia bronchiale e su altre cellule ed inibisce cos gli effetti dei leucotrieni cisteinici che sono rilasciati da mastociti e eosinofili Questi meccanismi provocano un lieve effetto broncodilatatore ed una riduzione della broncocostrizione indotta da anidride solforosa da sforzo fisico e da allergeni Ci sono anche evidenze di qualche effetto antinfiammatorio 1 e Ruolo nel trattamento il ruolo degli antileucotrienici nella gestione dell asma ancora oggetto di studio Studi clinici hanno segnalato che gli antileucotrienici hanno un piccolo e variabile effetto broncodilatatore riducono i sintomi migliorano la funzionalit respiratoria e riducono le riacutizzazioni dell asma 1 97 L effetto degli antileucotrienici inferiore a quello di basse dosi di glucocorticoidi per via inalatoria e nei pazienti che prendono gi glucocorticoi
450. no solo occasionalmente esposti agli allergeni ad esempio gatto o cane responsabili dei loro sintomi asmatici ma che presentano indici normali di funzionalit respiratoria e sono completamente asintomatici quando non esposti a questi allergeni Lasma intermittente comprende anche i pazienti con asma da sforzo occasionale ad esempio che compare solo in presenza di cattive condizioni atmosferiche L asma intermittente non deve essere considerato di scarsa rilevanza clinica La gravit delle riacutizzazioni varia nel tempo e tra i diversi pazienti e le gravi riacutizzazioni anche se rare possono avvenire anche nei pazienti con asma intermittente La limitata frequenza degli episodi sintomatici ed il fatto che nelle fasi intercritiche vi sia una funzionalit respiratoria normale non giustifica l inizio un trattamento a lungo termine con farmaci di fondo In presenza di sintomi occasionali il trattamento a lungo termine potrebbe avere scarsa adesione Tuttavia le riacutizzazioni devono essere trattate in base alla loro gravit Il trattamento con B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione da usarsi al bisogno la terapia raccomandata per la maggior parte dei pazienti con asma lieve intermittente Evidenza A Tuttavia i pazienti con asma intermittente ma che abbiamo presentato gravi riacutizzazioni asmatiche anche se sporadiche devono essere trattati come pazienti con asma persistente di media gravit Evide
451. nology Monocytes and macrophages N Engl J Med 1988 318 747 52 Werb Z Underwood J Rappolee D The role of macrophage derived growth factors in tissue repair In Van Furth R ed Mononuclear phagocytes Dordrecht Kluwer Academic Press 1992 p 404 9 Senior RM Connolly NL Cury JD Welgus HG Campbell EJ Elastin degradation by human alveolar macrophages A prominent role of metalloproteinase activity Am Rev Respir Dis 1989 139 1251 6 Vignola AM Chanez P Chiappara G Merendino A Zinnanti E Bousquet J et al Release of transforming growth factor beta TGF beta and fibronectin by alveolar macrophages in airway diseases Clin Exp Immunol 1996 106 114 9 Nadel JA Autonomic regulation of airway smooth muscle In Nadel JA ed Physiology and pharmacology of the airways New York Marcel Dekker 1980 p 217 58 Barnes PJ Baraniuk JN Belvisi MG Neuropeptides in the respiratory tract Part Il Am Rev Respir Dis 1991 144 1391 9 Hamid Q Springall DR Riveros Moreno V Chanez P Howarth P Redington A et al Induction of nitric oxide synthase in asthma Lancet 1993 342 1510 3 Barnes PJ Belvisi MG Nitric oxide and lung disease Thorax 1993 48 1034 43 Kharitonov SA Yates D Robbins RA Logan Sinclair R Shinebourne EA Barnes PJ Increasednitric oxide in exhaled air of asthmatic patients Lancet 1994 343 133 5 Roche WR Beasley R Williams JH Holgate ST Subepithelial fibrosis in the bronch
452. non ne controlla adeguatamente i sintomi la variabilit del picco di flusso espiratorio n l iperresponsivit bronchiale Uno studio ha dimostrato che l assunzione regolare rispetto all assunzione al bisogno del trattamento con il Bo agonista fenoterolo era associata ad un ridotto controllo dell asma ma studi successivi con salbutamolo in pazienti con asma da lieve a grave hanno dimostrato che l uso regolare rispetto a quello al bisogno non associato ad effetti negativit12114 115 Tuttavia l uso di agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione ha ampiamente sostituito il trattamento regolare con B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione soministrati 4 volte al giorno 116 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI L aumento dell uso o l uso quotidiano di B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione indica un deterioramento della patologia e di conseguenza la necessit di iniziare o aumentare la terapia antinfiammatoria di fondo E quindi essenziale che per definire la presenza di un controllo ottimale dell asma Puso dei B agonisti a rapida azione sia realmente occasionale Allo stesso modo la mancanza di una risposta veloce ed efficace al trattamento con B agonisti per via inalatoria nelle riacutizzazioni impone la necessit dell attenzione medica e pu indicare la necessit di un breve ciclo di trattamento con glucocorticoidi orali In pazienti
453. notevole dispendio di tempo e l efficacia della maggior parte dei metodi di controllo non stata adeguatamente valutata Le misure principali conosciute per ridurre l esposizione a particelle respirabili consistono nell evitare il fumo di sigaretta e di tabacco deviare all esterno i fumi delle caldaie e assicurarsi della manutenzione dell impianto di riscaldamento Al fine di ridurre l esposizione all ossido nitrico all ossido d azoto e al monossido di carbonio tutti gli elettrodomestici a gas dovrebbero essere dotati di sufficienti vie di scarico Un adeguata ventilazione degli ambienti far diminuire la concentrazione di anidride carbonica E altrettanto importante evitare il fumo da camino gli spray per la casa e i composti organici volatili ad esempio oli da cucina e prodotti per lucidare Evidenza D Evitare l esposizione ad inquinanti degli ambienti esterni Numerosi studi hanno dimostrato la correlazione fra agenti inquinanti e l aggravamento dell asma particolarmente in esperimenti con cabine di esposizione Molti studi epidemiologici mostrano un associazione significativa tra inquinanti ambientali quali ozono ossidi di azoto aerosol acidi e particolato atmosferico e i sintomi o le riacutizzazioni asmatiche In alcune occasioni il tempo e le condizioni atmosferiche creano un periodo di intenso inquinamento dell aria in una ben definita area geografica Durante periodi di intenso inquinamento i pazienti asmati
454. nsorgenza dell asma Per questo la rinite professionale pu essere un marker della probabilit di sviluppare asma professionale ALLERGIA A LATTICE E ASMA Nonostante l aumento di attenzione al problema del lattice dell ultimo decennio reazioni allergiche IgE mediate ai lattice continuano ad essere riportate in letteratura principali fattori di rischio per la sensibilizzazione sono una storia di ripetuti interventi chirurgici specie in bambini con spina bifida dove la prevalenza di sensibilizzazione del 29 72 e l esposizione professionale specie negli operatori sanitari dove la prevalenza di sensibilizzazione del 2 1 7 46 47 Lo scatenamento dei sintomi nei soggetti sensibilizzati pud derivare sia da un contatto diretto con manufatti in lattice sia dall inalazione di allergene aerodisperso rilasciato soprattutto dai guanti Quest ultima particolarmente importante nello scatenamento delle patologie respiratorie tra cui l asma bronchiale Lasma rappresenta un importante patologia respiratoria professionale negli operatori sanitari dove riportata una prevalenza del 2 5 La diagnosi di asma da lattice si avvale di test in vivo prick test test d uso challenge inalatorio e test in vitro dosaggio di IgE specifiche La prevenzione della sensibilizzazione pu essere realizzata evitando l esposizione agli allergeni di lattice questo pu essere ottenuto o con la sostituzione dei guanti in lat
455. nto del piano di autogestione personale del paziente pazienti ospedalizzati possono essere particolarmente ricettivi alle informazioni ed ai consigli riguardanti la loro malattia Il personale dovrebbe cogliere l opportunit per rivalutare le conoscenze del paziente sulle cause della riacutizzazione dell asma i propositi e l uso corretto del trattamento e le decisioni da prendere in risposta al peggioramento dei sintomi e dei valori del picco di flusso La consulenza di uno specialista sull asma dovrebbe essere considerata per i pazienti con una storia di riacutizzazione di asma a rischio di vita o di ripetute riacutizzazioni Dopo la dimissione dall ospedale il paziente dovrebbe essere visto nelle settimane successive dal medico di Medicina Generale o dallo specialista dell asma ad intervalli regolari fino al ritorno del quadro funzionale respiratorio ai valori ottimali per il paziente Dovrebbero allora venire studiati piani di trattamento a lungo termine compresa una revisione del piano di trattamento globale pazienti che giungono al Pronto Soccorso con una riacutizzazione di asma dovrebbero essere selezionati per un programma formativo se questo disponibile SEZIONE 6 PROTOCOLLI DI MONITORAGGIO ADEGUATI E REGOLARI pazienti affetti da asma bronchiale necessitano di una supervisione e di un supporto regolari da parte di personale specializzato nell asma Un monitoraggio continuo infatti essenziale per il raggi
456. nto ottimale e o sulla quantit giornaliera di farmaci necessaria per mantenere l asma sotto controllo Struttura del Progetto Mondiale Asma Italia Delegato Nazionale GINA per l Italia Prof Maurizio Vignola Responsabili Gruppi di Studio per l adattamento delle Linee Guida GINA B Begh e P S Sestini I Cerveri e G Viegi M Bugiani e R De Marco A Papi e G D Amato Definizioni Epidemiologia Aspetti socioeconomici Fattori di rischio e loro riduzione Meccanismi Anatomia patologica Fisiopatologia Valutazione di gravit e monitoraggio C Mapp e G A Rossi C Vancheri e S Baraldo A Corsico e E Crimi R Polosa e A Foresi F Gani e A Senna Valutazione allergologica P L Paggiaro e M Cazzola Trattamento farmacologico di fondo A Passalacqua e F Bonifazi Immunoterapia M Confalonieri e A Spanevello Trattamento delle riacutizzazioni Asma in Pediatria Aspetti particolari Asma nell anziano Ruolo dell educazione del paziente E Baraldi e G Piacentini G Moscato e L Zucchi V Bellia e G Incalzi G Cocco e M Neri L Corbetta e L Pressato Linee Guida per l Asma G Bettoncelli e P Spriano ed ECM XI Struttura del Progetto Mondiale Asma Italia Progetto promosso dalle Societ Scientifiche Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri AIPO Societ Italiana di Medicina Respiratoria SIMER Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercol
457. ntrollato studi controllati randomizzati in doppio cieco sui broncodilatatori B agonisti a lunga durata d azione in aggiunta al trattamento di fondo hanno dato finora dei risultati contraddittori Molti di questi studi hanno segnalato una significativit statistica per quanto modesta del miglioramento della funzionalit respiratoria ma per altri obiettivi quali sintomi e riacutizzazioni l effetto di questi farmaci sembra essere minimo ed inferiore rispetto a quello osservato negli adulti Comunque l orientamento attuale quello di considerare una terapia di associazione basata sull uso di steroide inalatorio e Bo agonisti a lunga durata di azione nella forma moderata persistente a partire dall et di 5 anni A questo livello di gravit la terapia di associazione pu rappresentare un alternativa da considerare prima di procedere all incremento della dose dello steroide La dose consigliata di formoterolo nel bambino con et maggiore ai 6 anni 4 5 ug due volte die anche se la risposta al trattamento resta comunque individuale sebbene la risposta al farmaco possa variare considerevolmente ed alcuni pazienti possano beneficiare di dosi superiori a quelle raccomandate La dose consigliata di salmeterolo per bambini con et maggiore ai 4 anni 50 ug due volte die In alcuni bambini una singola dose di salmeterolo o formoterolo ha un effetto broncoprotettivo superiore alle 12 ore sebbene sia possibile osservare una notevole eter
458. nza D Nel caso in cui lo sforzo come pure un altro noto fattore scatenante ad es l esposizione ad un allergene noto sia il fattore scatenante principale degli episodi asmatici il trattamento si basa sull uso preventivo di farmaci prima di un attivit fisica si preferisce un trattamento con B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione ad un trattamento con cromoni o anti leucotrienici prima dello sforzo Evidenza B ed i cromoni prima dell esposizione ad allergeni Evidenza B B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione possono essere assunti al bisogno per risolvere i sintomi in atto Evidenza A Gli anticolinergici per via inalatoria i B_ agonisti per via orale o la teofillina a breve durata d azione rappresentano alternative ai farmaci suddetti ma di seconda scelta in quanto la loro azione iniziale pi lenta e o maggiore il rischio di effetti collaterali Evidenza A Occasionalmente le riacutizzazioni pi gravi o prolungate possono richiedere un breve ciclo di glucocorticoidi per via orale Nel bambino o nel giovane adulto che effettua attivit fisica regolare e frequente all uso preventivo di farmaci prima dello sforzo pu essere sostituito un trattamento regolare con basse dosi di corticosteroidi inalatori o di antileucotrieni Questi ultimi hanno mostrato la capacit di prevenire la broncocostrizione indutta da esercizio fisico per trattamenti prolungati Evidenza A megl
459. nzel SE Westcott JY Smith HR Larsen GL Spectrum of prostanoid release after bronchoalveolar allergen challenge in atopic asthmatics and in control groups An alteration in the ratio of bronchoconstrictive to bronchoprotective mediators Am Rev Respir Dis 1989 139 450 7 Comhair SA Bhathena PR Dweik RA Kavuru M Erzurum SC Rapid loss of superoxide dismutase activity during antigen induced asthmatic respons letter Lancet 2000 355 624 Persson CG Role of plasma exudation in asthmatic airways Lancet 1986 2 1126 9 Holgate ST The 1992 Cournand Lecture Asthma past present and future Eur Respir J 1993 6 1507 20 Bochner BS Undem Bu Lichtenstein LM Immunological aspects of allergic asthma Annu Rev Immunol 1994 12 295 335 Sehmi R Howie K Sutherland DR Schragge W O Byrne PM Denburg JA Increased levels of CD34 hemopoietic progenitor cells in atopic subjects Am J Respir Cell Mol Biol 1996 15 645 55 Denburg JA The origins of basophils and eosinophils in allergic inflammation J Allergy Clin Immunol 1998 102 S74 6 Montefort S Roche WR Howarth PH Djukanovic R Gratziou C Carroll M et al Intercellular adhesion molecule 1 ICAM 1 and endothelial leucocyte adhesion molecule 1 ELAM 1 expression in the bronchial mucosa of normal and asthmatic subjects Eur Respir J 1992 5 815 23 Sedgwick JB Quan SF Calhoun WJ Busse WW Effect of interleukin 5 and granulocyte macrophage colony stimula
460. nzionalit respiratoria variabilit che pu essere valutata con il monitoraggio del picco di flusso espiratorio Figura 1 6 anche se la correlazione tra variabilit del picco di flusso espiratorio e iperreattivit bronchiale si dimostrata molto bassa Comunque una variazione giornaliera del picco di flusso espiratorio PEF pari o superiore al 20 accompagnata dalla DEFINIZIONE 5 paziente asmatico e di un paziente asmatico dopo l uso di un farmaco broncodilatatore bd Soggetto normale Paziente asmatico dopo l assunzione di un bd Paziente asmatico prima dell assunzione di un bd 2 3 Tempo secondi Ciascuna curva del VEMS rappresenta il valore pi elevato ottenuto in tre prove successive Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate presenza di sintomi notturni e o al mattino presto caratteristica dell asma Un altra caratteristica associata all iperresponsivit bronchiale aumento del tono muscolare delle vie aeree Questa alterazione fisiologica rappresenta la base della prova di broncodilatazione che viene usata per valutare la reversibilit della broncoostruzione e quindi per porre la diagnosi di asma un aumento del VEMS o del PEF oltre la loro variabilit spontanea 10 20 minuti dopo inalazione di un Bo agonista a breve durata di azione utile per giungere alla diagnosi di asma Figura 1 7 Va sottolineato che per valutare la reversibilit della broncoostr
461. nzionalit respiratoria ed i farmaci necessari per tenere la malattia sotto controllo come discusso nel capitolo relativo alla diagnosi ed alla classificazione VALUTAZIONE DEI SINTOMI Per quantificare o classificare quanto riferito dai pazienti circa i sintomi dell asma in un certo periodo di tempo possono essere utilizzati questionari strutturati da compilare a cura del paziente o del medico curante Sono stati sviluppati vari questionari di questo tipo ma solo pochi sono stati validati in relazione ad altre forme di valutazione obiettiva della gravit dell asma In ogni caso questionari da somministrare in tempi successivi valutati con cura possono rappresentare un metodo sensibile per valutare un peggioramento dell asma La scelta delle domande specifiche relative ai sintomi dovrebbe dipendere dall obiettivo del questionario e dal contesto culturale Domande particolarmente importanti per il monitoraggio dell asma e della risposta alla terapia riguardano la frequenza dell utilizzo di farmaci sintomatici e la frequenza di sintomi notturni come tosse respiro sibilante e dispnea Possono inoltre essere utili domande concernenti la limitazione delle attivit quotidiane Una scala analogica visiva per misurare la dispnea si dimostrata uno strumento accettabile per misurare e monitorare la gravit dell asma nei singoli pazienti quando non sono disponibili altri test oggettivi MISURA DELLA FUNZIONALITA RESPIRATORI
462. o il misuratore del picco di flusso espiratorio In alcuni paesi i misuratori di picco di flusso sono disponibili con prescrizione medica Le recenti versioni di misuratori di picco di flusso sono relativamente poco costose almeno nei Paesi ad alto tenore di vita portatili in materiale plastico ideali per quei pazienti che li utilizzano a domicilio giorno dopo giorno per il monitoraggio quotidiano dell asma misuratori di picco di flusso sono utili soprattutto a livello di medicina di base a supporto della diagnosi di asma nel caso in cui vi sia un miglioramento del PEF di almeno 15 dopo inalazione di un broncodilatatore o dopo un ciclo di trattamento steroideo misuratori di PEF sono anche utilizzati come strumenti di monitoraggio continuo in quei pazienti nei quali non possibile ripetere ad intervalli regolari l esame spirometrico Figura 1 6 Infine il regolare monitoraggio domiciliare del PEF a volte utile al paziente per rendersi conto di eventuali segnali di deterioramento funzionale Diversi studi hanno dimostrato che i sintomi riferiti dai pazienti sono indicatori inattendibili di limitazione del flusso aereo La scarsa percezione della gravit dell asma da parte del paziente e del medico ritenuta una delle maggiori cause di indugio nel trattamento e contribuisce cos alla maggior gravit e mortalit delle riacutizzazioni asmatiche Ci riguarda per una minoranza dei pazienti Infatti uno stud
463. o Il miglior valore personale la pi alta misurazione del PEF ottenuta quando l asma del paziente sotto controllo Se il valore pi alto ottenuto dal paziente durante il periodo di monitoraggio meno dell 80 del valore teorico dopo broncodilatatore se il paziente prende un broncodilatatore o se la variabilit giornaliera aumenta di pi del 20 dopo aver assunto un broncodilatatore indicato un trattamento pi aggressivo con monitoraggio giornaliero continuato Nel periodo di valutazione iniziale potrebbe essere necessaria una cura con glucocorticoidi per via orale allo scopo di stabilire il miglior valore e la minor variazione giornaliera del PEF La variabilit del PEF fornisce un ragionevole indice della stabilit e della gravit dell asma Un metodo per descrivere la variabilit giornaliera del PEF consiste nel calcolare l ampiezza la differenza fra il valore mattutino pre broncodilatatore ed il valore post broncodilatatore della sera precedente espressa come percentuale del valore medio del PEF giornaliero Un altro metodo consiste nell individuare il PEF minimo mattutino pre broncodilatatore in una settimana espresso come percentuale del miglior PEF pi recente Min Max Figura 5 3 Quest ultima metodologia stata consigliata come miglior indice PEF dell instabilit delle vie respiratorie in quanto richiede solo una misurazione al giorno correla pi di qualsiasi altro indice con l iperresp
464. o e formano una estesa rete di cellule interdigitate lungo tutto l epitelio bronchiale Da questa localizzazione esse migrano alle stazioni linfonodali locali sotto il controllo del fattore di stimolazione di colonie di granulociti macrofagi granulocyte macrophage colony stimulating factor o GM CSF una citochina rilasciata da cellule epiteliali attivate fibroblasti linfociti T macrofagi e mastociti Dopo la cattura dell antigene che favorita delle IgE sulla superficie cellulare le cellule dendritiche si muovono verso le regioni ricche di linfociti Qui sotto l influenza di altre citochine esse maturano e diventano cellule efficaci nella presentazione antigenica Le cellule dendritiche possono anche dirigere la polarizzazione dei linfociti T naive ThO verso il sottotipo Th2 che secerne in modo coordinato citochine che sono codificate da un gruppo di geni che si trovano nella regione cromosomica 5031 33 cluster del gene dell IL 4 Figura 4 1 La presenza di linfociti e di eosinofili attivati nelle biopsie bronchiali di pazienti asmatici atopici e non atopici suggerisce che un interazione tra linfociti T ed eosinofili importante un ipotesi ulteriormente supportata dal riscontro di cellule che esprimono IL 5 in biopsie bronchiali di pazienti atopici con asma 8 LIL 5 una citochina importante per la regolazione degli eosinofili ed il suo livello di espressione nella mucosa bronchiale di pazienti con asma
465. o a praticare la terapia e Precarie condizioni socioeconomiche e Difficolt di trasporto in ospedale in caso di ulteriore aggravamento Criteri per la dimissione dal Pronto Soccorso o per il ricovero criteri per determinare se il paziente deve essere dimesso dal Pronto soccorso o invece ricoverato sono stati revisionati succintamente e stratificati in base al consenso Pazienti con un VEMS o un PEF prima del trattamento al di sotto del 25 del valore teorico o del miglior valore personale o quelli con un VEMS o un PEF post trattamento sotto il 40 del valore teorico o del miglior valore personale in generale richiedono il ricovero Pazienti invece con un VEMS post trattamento tra il 40 60 del teorico possono essere potenzialmente dimessi assicurandosi che siano possibili controlli ambulatoriali e vi sia una adeguata compliance da parte del paziente pazienti che hanno una funzionalit respiratoria pari ad almeno il 60 del predetto o miglior valore personale possono essere dimessi Il personale sanitario dovrebbe tener conto della precedente compliance al trattamento del paziente e delle pressioni locali sui ricoveri ospedalieri Criteri per il ricovero in UTIR terapia semi intensiva respiratoria o terapia intensiva In presenza di uno qualsiasi dei seguenti fattori consigliabile il ricovero in un reparto di rianimazione ove sia possibile la consulenza di uno specialista dell asma o di un rianimatore esperto nel trattam
466. o ad un trattamento a giorni alterni con glucocorticoidi orali Se i glucocorticoidi orali devono essere somministrati per un lungo periodo necessario adottare misure atte a minimizzare gli effetti collaterali sistemici Le preparazioni orali sono preferite a quelle parenterali per una terapia a lungo termine glucocorticoidi orali come prednisone prednisolone o metilprednisolone sono da preferire per il loro minimo effetto mineralcorticoide la loro emivita relativamente breve e per i loro limitati effetti sui muscoli striati La breve emivita permette il loro utilizzo in uno schema a giorni alterni Ogni qual volta sia possibile la terapia a lungo termine con glucocorticoidi orali dovrebbe essere somministrata una sola volta al giorno preferibilmente al mattino oppure a giorni alterni Questo generalmente permette un sufficiente controllo dell asma e minimizza gli effetti collaterali sistemici Alcuni pazienti con asma molto grave possono necessitare di un trattamento 110 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI giornaliero e persino di due somministrazioni giornaliere di glucocorticoidi orali Effetti collaterali gli effetti collaterali sistemici di un trattamento prolungato con glucocorticoidi orali o parenterali comprendono l osteoporosi l ipertensione arteriosa il diabete la soppressione dell asse ipotalamo ipofisi corticosurrenale la cataratta il glaucoma l obesit l assottigliamento della p
467. o all uso tradizionale nella prevenzione della broncocostrizione indotta Gli erogatori di polvere secca DPI non utilizzano propellenti al freon richiedono una tecnica inalatoria diversa rispetto alle bombolette pressurizzate e sono generalmente pi facili da utilizzare Per inalare da un erogatore a polvere secca necessario un livello minimo di flusso inspiratorio di conseguenza l erogatore di polvere secca pu risultare difficile da utilizzare per alcuni pazienti durante le riacutizzazioni Il dosaggio deve essere regolato per assicurare una somministrazione del farmaco adeguata al flusso inspiratorio che il paziente riesce a raggiungere Alcuni erogatori di polvere secca fanno uso del farmaco puro mentre altri usano una miscela di farmaco ed eccipienti lattosio e per questo il dosaggio deve tenere sempre conto del fatto che erogatori diversi hanno una resa diversa La dose di trattamento pu dover essere modificata quando si passa da un aerosol predosato con bomboletta pressurizzata ad un erogatore di polvere secca Gli erogatori di polvere secca sono pi ecologici rispetto agli aerosol predosati con bomboletta pressurizzata perch non utilizzano CFC fluoroclorocarburi ma lo stoccaggio di alcune formulazioni a polvere secca pu essere pi difficile nei climi umidi CFC negli aerosol predosati con bomboletta pressurizzata sono adesso sostituiti dagli HFA idrofluoroalcani Le dosi di broncodilatatori somministrate
468. o alle infezioni virali ricorrenti ed il successivo sviluppo di asma persistente richiede ulteriori approfondimenti Non solo i meccanismi eziologici dell asma nei bambini non sono chiari ma si riscontra anche una notevole riluttanza da parte dei medici a formulare una diagnosi e pertanto ad iniziare un trattamento appropriato Dato che i sintomi del tratto respiratorio inferiore simili ai sintomi di asma sono molto frequenti nell infanzia e si presentano spesso in associazione con sintomi delle alte vie respiratorie spesso difficile fare una diagnosi corretta e di conseguenza si rischia di privare il bambino di farmaci antiasmatici Sebbene per i bambini piccoli esista il rischio di utilizzare farmaci a dosaggi superiori a quelli consigliati gli episodi di sibilo si potrebbero ridurre per durata o intensit applicando efficacemente farmaci antinfiammatori e broncodilatatori al posto di quelli antibiotici Per questo motivo si incoraggia il personale medico allutilizzo della parola asma piuttosto che di una terminologia alternativa per descrivere sibili ricorrenti associati ad episodi di tipo virale nei primi anni dell infanzia L asma in tutte le fasce d et pu presentarsi anche soltanto sotto forma di tosse ripetuta specialmente notturna a seguito di esercizio fisico ed in corrispondenza di patologie virali anche se questi esempi sono particolarmente comuni come espressione di patologia nei bambini La presenza di tos
469. o di riparare il danno subito le cellule epiteliali basali ed i miofibroblasti direttamente sottostanti l epitelio possono proliferare e deporre collageni interstiziali a livello della lamina reticularis della membrana basale La lesione ed il successivo processo di riparazione con una abnorme risposta delle cellule strutturali forniscono un meccanismo plausibile per l ispessimento della membrana basale subepiteliale che si osserva nell asma Altre alterazioni strutturali dell asma bronchiale sono l ipertrofia e l iperplasia delle cellule muscolari lisce delle vie aeree l aumento delle cellule caliciformi mucosecernenti l aumento di volume delle ghiandole della sottomucosa bronchiale ed il rimodellamento del tessuto connettivo nella parete bronchiale Sebbene i mediatori coinvolti in questi processi di rimodellamento strutturale a carico della parete bronchiale non siano ancora noti diverse citochine chemochine citochine che promuovono il reclutamento delle cellule infiammatorie nella parete delle vie aeree e fattori di crescita sembrano giocare un ruolo importante Queste proteine possono essere prodotte DEFINIZIONE 3 Figura 1 2 Meccanismi della risposta infiammatoria cronica ed acuta e del rimodellamento Reclutamento Attivazione di i Persistenza l di cellule della risposta gt fibroblasti e Te Attivazione delle cellule Rilascio di mediatori 3 infiammatori Secrezione di muco e bronc
470. o richiedere l intervento medico paziente necessita poi di 4 Un piano scritto di autogestione 4 Supervisione revisioni incitamenti e potenziamenti regolari Figura 6 6 Prevenzione Lista di controllo per il paziente Cosa devo evitare Fumo attivo Fumo passivo B bloccanti compresse e colliri Aspirina e FANS in caso di allergia Agenti professionali cui il soggetto sia allergico o irritanti acari della polvere ed altri comuni allergeni Cibi potenzialmente allergenici e conservanti Allergeni presenti nei luoghi chiusi Cosa devo fare sempre eventualmente correggendo il piano di cure Una vita sociale normale Le attivit fisiche evitando solo determinate condizioni ambientali particolarmente sfavorevoli compresa la pratica dello sport Comunicare sempre al medico ogni cosa o situazione che pu far peggiorare l asma es ciclo mestruale alcool ecc Migliorare l adesione al trattamento Studi effettuati su bambini e adulti hanno dimostrato che la non adesione al trattamento di fondo circa del 50 La non adesione al trattamento noncompliance pu essere definita come la mancata assunzione della terapia concordata tra paziente e operatore sanitario La non adesione al trattamento pu essere identificata attraverso un monitoraggio scrupoloso contando il numero di compresse o effettuando il dosaggio dei farmaci ma a livello clinico il miglior monitoraggio dell assunzione della terapia si ottie
471. obabilmente ad un risparmio nei costi sostenuti nel trattamento d emergenza per riacutizzazioni Lasma un problema mondiale e l onere sociale della malattia ed i costi per i sistemi di sanit sia pubblica sia privata sono consistenti Esistono solide evidenze per affermare che la prevalenza di asma aumentata in molti Paesi ma non abbiamo ancora a disposizione dati sufficienti per stabilire le cause pi probabili di questo aumento n per spiegare la variabilit descritta sia all interno di una popolazione che tra popolazioni diverse dati disponibili sulla prevalenza di asma derivano principalmente dai Paesi industrializzati Non ci sono quasi dati sulla gravit della malattia in popolazioni diverse n sull impatto delle linee guida per il trattamento dell asma Ulteriori studi sull onere socioeconomico dell asma e sulla convenienza del trattamento sono necessari sia nei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA DEFINIZIONI In questa sezione verranno definiti i termini usati in epidemiologia e saranno spiegati i metodi utilizzati negli studi epidemiologici per classificare le popolazioni ed i Paesi Infine verranno discusse le difficolt di dare una definizione di asma nell ambito di studi epidemiologici Definizione dei termini e Prevalenza Indica la percentuale di una popolazione affetta da una certa malattia disfunzione o anomalia La prevalenza cumulativa indica in u
472. ocalizzate al punto di inoculo possono variare da un minimo gonfiore con iperemia che compare subito dopo l iniezione ad una estesa e dolorosa reazione locale ritardata Gli effetti sistemici gravi sono molto rari e possono comprendere reazioni anafilattiche potenzialmente fatali cos come riacutizzazioni asmatiche Tali reazioni sistemiche richiedono il pronto trattamento con adrenalina sottocutanea e altre terapie farmacologiche Sono stati segnalati casi di decesso per ITS in pazienti con asma grave e non controllata a conferma dell assenza di indicazione all ITS in tali pazienti In linea generale l ITS non va somministrata se il paziente sintomatico o ha un VEMS lt 70 Pertanto l ITS deve essere sempre prescritta dallo specialista e praticata da medici esperti in grado di riconoscere prontamente l esordio di reazioni gravi e di trattarle adeguatamente PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 115 Farmaci sintomatici farmaci sintomatici farmaci a rapida insorgenza d azione per la risoluzione della broncocostrizione e dei relativi sintomi comprendono i B agonisti per via inalatoria a rapida azione i glucocorticoidi sistemici gli anticolinergici per via inalatoria la teofillina a breve durata d azione ed i Bo agonisti orali a breve durata d azione B agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione Bg agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d azione determinano un
473. occupazioni sui possibili effetti collaterali nello sviluppo del polmone non dovrebbero essere motivo per sospendere il trattamento Sono necessari ulteriori studi sugli effetti dei glucocorticoidi per via inalatoria nei lattanti Cataratta Studi che valutano il rischio di cataratta sub capsulare posteriore in pi di 800 bambini in trattamento a lungo termine da 1 a 15 anni con glucocorticoidi per via inalatoria hanno segnalato che non sussiste alcuna associazione con un aumentato rischio di comparsa di cataratta 119 138 140 404 Effetti sul sistema nervoso centrale Evidenze pubblicate sugli effetti dei glucocorticoidi sul sistema nervoso centrale sono limitate a casi isolati per un totale di 9 pazienti 3 adulti e 6 bambini che mostravano comportamento iperreattivo aggressivit insonnia comportamento disinibito ed una alterazione della concentrazione Tutti i pazienti ritornano alla normalit dopo sospensione del trattamento Candidosi del cavo orale Nei bambini in trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria la stomatite raramente un problema La comparsa di effetti collaterali sembra correlata al concomitante uso di antibiotici alla dose alla frequenza ed all erogatore distanziatori sembrano ridurre l incidenza della candidosi orale risciacqui della cavit orale non sembrano essere efficaci In ogni caso la candidosi orale facilmente trattabile e solo raramente richiede la sospensione del tr
474. ocostrizione Permeabilit de vascolare ed edema CEE bronchiale Riprodotta per gentile concessione dell American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine nelle vie aeree da un ampia gamma di cellule sia infiammatorie che residenti quali mastociti linfociti eosinofili basofili cellule epiteliali cellule dendritiche e cellule muscolari lisce linfociti T soprattutto di tipo Th2 cio linfociti che producono citochine appartenenti al raggruppamento genico di IL 4 sul cromosoma 5g svolgono funzioni fondamentali nell organizzare e mantenere la risposta infiammatoria nelle vie aeree Il rilascio di mediatori e la regolazione del processo infiammatorio avvengono attraverso meccanismi estremamente complessi ridondanti e che una volta instaurati sono in grado di auto mantenersi In Figura 1 2 sono illustrati alcuni dei meccanismi alla base della risposta infiammatoria e delle alterazioni strutturali presenti nell asma Infiammazione e rimodellamento strutturale caratterizzano quindi il quadro anatomo patologico delle vie aeree nell asma bronchiale dati fino ad oggi disponibili hanno permesso di ipotizzare che la cronicizzazione del processo infiammatorio che spesso caratterizza l asma possa determinare una profonda alterazione del microambiente tissutale bronchiale tale da causare un attivazione funzionale delle cellule residenti nei tessuti fibroblasti cellule epiteliali cellule endoteliali e cellule d
475. odo accurato l infiammazione nelle vie aeree si ricorre ad indici indiretti come il numero di eosinofili nell espettorato indotto e l ossido nitrico espirato Gi da tempo le osservazioni cliniche avevano dimostrato la presenza di eosinofilia nel sangue e nell espettorato di pazienti asmatici tuttavia questi reperti sono di limitata utilit diagnostica soprattutto in quelle aree del mondo dove le parassitosi accompagnate sempre da eosinofilia sono endemiche L avvento della fibrobroncoscopia e quindi l analisi del lavaggio broncoalveolare e delle biopsie endobronchiali ha fornito le prove pi convincenti della relazione tra lo specifico quadro anatomo patologico e le alterazioni della funzionalit respiratoria In tutte le forme d asma i mastociti e gli eosinofili svolgono il ruolo di cellule effettrici nella risposta infiammatoria poich sono in grado di secernere numerosi mediatori infiammatori preformati o neoformati che possono agire sulle vie aeree sia direttamente che indirettamente per esempio attraverso meccanismi neurogeni Recentemente l uso di metodiche di biologia cellulare e molecolare ha permesso di dimostrare che i linfociti T sono le cellule che orchestrano la risposta infiammatoria attraverso il rilascio di diverse citochine multifunzionali Non ancora chiaro se l attivazione dei linfociti T osservata nell asma sia caratteristica esclusiva di questa patologia ma quest ipotesi sembra alq
476. ogeneit nella durata ed ampiezza della risposta al farmaco nei singoli pazienti e Effetti collaterali i broncodilatatori B agonisti a lunga durata d azione sono ben tollerati dai bambini gli effetti dopo terapia a lungo termine sono simili a quelli dei B agonisti a breve durata d azione B agonisti orali a lunga durata d azione Bg agonisti orali a lunga durata d azione comprendono le formulazioni a lento rilascio del salbutamolo o della terbutalina e il bambuterolo profarmaco il cui metabolita attivo la terbutalina e Modalit di somministrazione orale per ingestione e Meccanismo d azione i By agonisti orali a lunga durata d azione simpaticomimetici sono broncodilatatori Come gli altri B agonisti rilasciano la muscolatura liscia bronchiale aumentano la clearance mucociliare riducono la permeabilit vascolare modulano il rilascio di mediatori da mastociti e basofili e Ruolo nella terapia i B agonisti orali a lunga durata d azione possono essere usati per controllare i sintomi notturni di asma Possono essere somministrati in aggiunta ai glucocorticoidi per via inalatoria quando a dosi standard non si raggiunge il controllo dell asma notturna Effetti collaterali possibili effetti collaterali sono tachicardie stimolazione cardiovascolare ansiet e tremori muscolari Effetti sull apparato cardiovascolare possono verificarsi con l associazione di B agonisti orali e teofillina
477. ol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma Am Rev Respir Dis 1991 144 622 5 Wenzel SE Lumry W Manning M Kalberg C Cox F Emmett A et al Efficacy safety and effects on quality of life of salmeterol versus albuterol in patients with mild to moderate persistent asthma Ann Allergy Asthma Immunol 1998 80 463 70 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 Shrewsbury S Pyke S Britton M Meta analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma MIASMA BMJ 2000 320 1368 73 Greening AP Ind PW Northfield M Shaw G Added salmeterol versus higher dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid Allen amp Hanburys Limited UK Study Group Lancet 1994 344 219 24 Woolcock A Lundback B Ringdal N Jacques LA Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1481 8 O Byrne PM Barnes PJ Rodriguez Roisin R Runnerstrom E Sandstrom T Svensson K Tattersfield A Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma the OPTIMA randomized trial Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 15 164 8 Pt 1 1392 7 Kavuru M Melamed J Gross G Laforce C House K Prillaman B Baitinger L Woodring A Shah T Salmeterol and fluticasone propionate combined in a new powd
478. olarit Gruppi di et Erogatore preferito Minore di 4 anni MDI con camera di espansione e maschera facciale 4 6 anni MDI con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Maggiori di 6 anni MDI con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere MDI aerosol in bombolette pressurizzate 126 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI l imprecisione della dose di farmaco erogata di scarsa importanza nel breve periodo farmaci di fondo farmaci di fondo comprendono i glucocorticoidi per via inalatoria i glucocorticoidi sistemici gli antileucotrienici il sodio cromoglicato il nedocromile sodico le metilxantine i Bo agonisti a lunga durata d azione per via inalatoria ed orale glucocorticoidi per via inalatoria sono i farmaci di fondo pi efficaci Non vi sono sufficienti evidenze sugli effetti del chetotifene nei bambini per garantirne l uso Glucocorticoidi per via inalatoria e Modalit di somministrazione via inalatoria e Farmacocinetica la maggior parte dei glucocorticoidi depositati nelle vie aeree intrapolmonari assorbita a livello sistemico la parte depositata nell orofaringe deglutita ed assorbita dal tratto gastroenterico Nel bambino a differenza dell adulto la porzione della dose inalata che si deposita nell orofaringe maggiore di quella che si ritrova nelle vie aeree intrapolmonari bambini metabolizzano la budesonide circa il 40 percento p
479. olazione quando l asma e in fase di remissione ed il VEMS maggiore del 70 del predetto o del miglior valore personale Le prove di stimolazione orale sono pericolose e comportano il rischio di determinare una grave riacutizzazione dovrebbero essere sostituite dalla stimolazione inalatoria pi innocua con aspirina lisina La stimolazione nasale meno sensibile ma pi sicura rispetto al test inalatorio e pu essere utilizzata come prova iniziale per la diagnosi di intolleranza all aspirina Tutte le prove di stimolazione dovrebbero essere eseguite alla mattina in presenza di un medico altamente preparato ed esperto e con la possibilit di un intervento d emergenza La reazione alla prova considerata positiva se si verifica una riduzione del VEMS o del PEF di almeno il 15 associata a sintomi di ostruzione bronchiale ed irritazione nasale ed oculare in assenza di queste caratteristiche cliniche la reazione considerata positiva solo se la caduta del VEMS o del PEF maggiore del 20 Lintolleranza all aspirina o ai FANS una volta sviluppatasi persiste per tutta la vita pazienti con asma indotto da aspirina dovrebbero evitare l assunzione di aspirina e di tutti i prodotti che la contengono degli altri analgesici che inibiscono la cicloossigenasi e dell idrocortisone emisuccinato tuttavia questo non sufficiente per prevenire la progressione della patologia infiammatoria Dati preliminari suggeriscono c
480. olgono diversi organi sintomi gastrointestinali nausea e vomito sono i pi comuni e precoci Tuttavia lintossicazione da teofillina nei bambini e negli adulti pu arrivare a scatenare convulsioni e persino la morte anche in assenza di segni premonitori di stimolazione del sistema centrale nervoso sintomi cardiopolmonari comprendono tachicardia aritmia e occasionalmente stimolazione del centro respiratorio Generalmente a concentrazioni sieriche inferiori a 15 ug ml non si presentano effetti tossici importanti bisogni del singolo paziente variano ma un approccio generale per il dosaggio prevede il mantenimento di una concentrazione sierica della teofillina stabile tra 5 e 15 ug per ml 28 a 85 uM durante il trattamento a lungo termine con teofillina Il monitoraggio della concentrazione sierica consigliato all inizio del trattamento con teofillina ad alte dosi 10 mg kg di peso corporeo die o pi e successivamente ad intervalli regolari Il monitoraggio inoltre consigliato quando un paziente sviluppa un effetto negativo ad una dose abituale quando non si raggiungono i risultati terapeutici previsti e quando sono presenti condizioni che alterano il metabolismo della teofillina per esempio stati febbrili gravidanza patologie epatiche scompenso cardiaco congestizio e l uso di alcuni farmaci quali la cimetidina alcuni chinolonici e alcuni macrolidi Dosi pi basse di teofillina sono associate ad una minore fre
481. olinergici e cromoni possono essere usati solo per via inalatoria giacch non assorbiti se somministrati per via orale L inizio dell azione dei broncodilatatori notevolmente pi rapido se questi farmaci sono somministrati per via inalatoria rispetto a quella orale 199 farmaci per via aerosolica utilizzati nel trattamento dell asma sono somministrabili tramite aerosol predosati in bombolette pressurizzate MDI aerosol predosati in bombolette pressurizzate MDI azionate dal respiro erogatori a polvere secca DPI e aerosol nebulizzati o umidi pazienti devono essere addestrati all uso degli erogatori disponibili e la tecnica d esecuzione dovrebbe essere controllata regolarmente farmaci per via inalatoria per l asma possono essere somministrati singolarmente o in combinazione ad altri farmaci nello stesso inalatore in quest ultimo caso vengono spesso associati glucocorticoidi e broncodilatatori Lo svantaggio del trattamento con aerosol predosati in bombolette pressurizzate risiede nell addestramento e nell abilit necessari per coordinare l attivazione dell inalatore e l inalazione L uso di un distanziatore camera di espansione migliora l erogazione del medicinale Evidenza A Con un distanziatore il medicinale passa in una camera dove le particelle del farmaco sono mantenute in sospensione per 10 30 secondi durante i quali il paziente pu inalarlo distanziatori riducono anche il deposito di f
482. ologia respiratoria ma rappresenta soltanto una causa di patologia polmonare Figura 5 4 Nella conferma di diagnosi di asma importante dimostrare preferibilmente tramite spirometria la limitazione del flusso aereo reversibile e variabile Nonostante nei bambini sia l asma sia le infezioni respiratorie acute producano respiro sibilante come conseguenza di una ostruzione diffusa delle vie aeree i sintomi respiratori possono Figura 5 5 Diagnosi differenziale delle patologie ostruttive delle vie aeree CON SINTOMI DI INTERESSAMENTO DELLE VIE AEREE QUALI TOSSE RESPIRO SIBILANTE DISPNEA E RESTRINGIMENTO DELLE VIE AEREE SPIROMETRIA CON QUADRO OSTRUTTIVO PEF CHIEDERSI SEMPRE UN OSTRUZIONE LOCALIZZATA O GENERALIZZATA Nel lume Tumore corpi estranei Ostruzione ad esempio una nocciolina 7 delle vie aree Nella parete Tumore stenosi paralisi del nervo laringeo maggiori All esterno della parete Linfonodi ingrossati Nel lume Muco pus tappo fungino Ostruzione _ delle vie aree Nella parete piccole e medie i fattori spesso coesistono All esterno della parete Infiammazione peribronchiale in caso di enfisema perdita NN di parechima che conduce ad una ridotta trazione radiale Ipertrofia delle ghiandole mucose ipertrofia e spasmo della muscolatura edema Se generalizzata necessario differenziarla Riprodotto per gentile concessione del Dottor Martyn R Partridge Figura 5 6 Classificazione di
483. ological studies Eur Respir J 2001 18 921 7 Pizzichini MM Popov TA Efthimiadis A Hussack P Evans S Pizzichini E et al Spontaneous and induced sputum to measure indices of airway inflammation in asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 154 866 9 Kharitonov S Alving K Barnes PJ Exhaled and nasal nitric oxide measurements recommendations The European Respiratory Society Task Force Eur Respir J 1997 10 1683 93 Horvath Barnes PJ Exhaled monoxides in asymptomatic atopic subjects Clin Exp Allergy 1999 29 1276 80 Bousquet J Van Cauwenberge P Khaltaev N Aria Workshop Group World Health Organization Allergic rhinitis and its impact on asthma J Allergy Clin Immunol 2001 108 Suppl 5 8147 8334 Warner JO Gotz M Landau LI Levison H Milner AD Pedersen S et al Management of asthma a consensus statement Arch Dis Child 1989 64 1065 79 Pullan CR Hey EN Wheezing asthma and pulmonary dysfunction 10 years after infection with respiratory syncytial virus in infancy BMJ Clin Res Ed 1982 284 1665 9 Sporik R Holgate ST Cogswell JJ Natural history of asthma in childhood a birth cohort study Arch Dis Child 1991 66 1050 3 Martinez FD Wright AL Taussig LM Holberg Cu Halonen M Morgan WJ Asthma and wheezing in the first six years of life The Group Health Medical Associates N Engl J Med 1995 332 133 8 Holt PG McMenamin C Nelson D Primary sensitization to inhalant allergens
484. olovich J Hargreave FE Bronchial responsiveness to histamine relationship to diurnal variation of peak flow rate improvement after bronchodilator and airway calibre Thorax 1982 37 423 9 Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms the International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC Eur Respir J 1998 12 315 35 Lynch NR Goldblatt J Le Souef PN Parasite infections and the risk of asthma and atopy editorial Thorax 1999 54 659 60 Peat JK Salome CM Woolcock AJ Factors associated with bronchial hyperresponsiveness in Australian adults and children Eur Respir J 1992 5 921 9 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA 23 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Peat JK Toelle BG Gray EJ Haby MM Belousova E Mellis CM et al Prevalence and severity of childhood asthma and allergic sensitisation in seven climatic regions of New South Wales Med J Aust 1995 163 22 6 Veale AJ Low prevalence of asthma in aboriginal children Thoracic Society of Australia and New Zealand Annual Scientific Conference Canberra 1992 Sears MR Herbison GP Holdaway MD Hewitt CJ Flannery EM Silva PA The relative risks of sensitivity to grass pollen house dust mite and cat dander in the development of childhood asthma Clin Exp Allergy 1989 19 419 24 Pattemore PK Asher MI Harrison AC Mitchell EA Rea HH Stewart AW Ethnic diff
485. omes of babies with a family history of allergy Allergy 1993 48 158 63 Dreborg S Mite allergens Collection determination expression of results and risk levels for sensitization and symptom induction Allergy 1998 53 88 91 48 FATTORI DI RISCHIO 79 80 81 82 84 85 86 87 88 89 90 Carayol N Birnbaum J Magnan A Ramadour M Lanteaume A Vervloet D et al Fel d1 production in the cat skin varies according to anatomical sites Allergy 2000 55 570 3 Liccardi G Cazzola M D Amato M D Amato G Pets and cockroaches two increasing causes of respiratory allergy in indoor environments Characteristics of airways sensitization and prevention strategies Respir Med 2000 94 1109 18 Platts Mills T Vaughan J Squillace S Woodfolk J Sporik R Sensitisation asthma and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen a population based cross sectional study Lancet 2001 357 752 6 Partti Pellinen K Marttila O Makinen Kiljunen S Haahtela T Occurrence of dog cat and mite allergens in public transport vehicles Allergy 2000 55 65 8 Platts Mills TAE Indoor allergens In Middleton E Jr Reed CE Ellis EF Adkinson NF Jr Yunginger JW Busse WW Editors Allergy principles and practice St Louis MO Mosby Year Book 1998 393 403 D Amato G Liccardi G Russo M Barber D D Amato M Carreira J Clothing is a carrier of cat allergens J Allergy Clin Immunol
486. omministrati per via orale glucocorticoidi per via orale hanno in genere la stessa efficacia dei glucocorticoidi somministrati per via endovenosa e la via orale viene perci preferita in quanto meno invasiva e meno costosa 595 Se il paziente ha vomitato poco dopo la somministrazione di glucocorticoidi per via orale si deve nuovamente somministrare una dose simile La somministrazione endovenosa va presa in considerazione in ogni caso in cui si ritenga opportuno garantire un accesso venoso e quando si sospetti la presenza di un ridotto assorbimento gastrointestinale La somministrazione intramuscolare pu essere utilizzata nei pazienti dimessi dal Pronto Soccorso soprattutto se ci sono problemi di compliance nell assumere la terapia da parte del paziente glucocorticoidi impiegano almeno 4 ore per produrre un miglioramento clinico Una meta analisi ha suggerito come le dosi di glucocorticoidi somministrati per via sistemica equivalenti a 60 80 mg di metilprednisolone o 300 400 mg di idrocortisone al giorno siano dosi adeguate nel paziente ospedalizzato anche se dosi pi basse come 40 mg di metilprednisolone o 200 mg di idrocortisone Evidenza B sono probabilmente sufficienti Non vi sono dati conclusivi sulla durata del trattamento sebbene 10 14 giorni di terapia negli adulti e 3 5 giorni nel bambino siano generalmente considerati un periodo appropriato di trattamento Evidenza D Dati recenti indicano come non vi si
487. omunque bisogna notare che in presenza di asma lieve intermittente o di patologia grave non trattabile la variabilit del PEF pu non essere presente o pu ridursi Nell asma pi grave la variabilit giornaliera e la reversibilit potrebbero non essere riscontrabili fino al termine del trattamento steroideo Anche in questo caso nelle forme pi gravi di malattia potrebbe essere necessario un trattamento steroideo di pi settimane prima che la reversibilit divenga apparente concepibile che la fedelt del paziente al trattamento possa aumentare quando il paziente stesso a notare una risposta al trattamento Sebbene il monitoraggio a lungo termine del PEF in pazienti con asma persistente sia ideale e auspicabile non sempre possibile per ragioni di costo cooperazione e disponibilit dei misuratori di picco di flusso Comunque il monitoraggio a breve termine particolarmente raccomandato al fine di stabilire una diagnosi identificare eventuali fattori ambientali di rischio e valutare eventuali modifiche terapeutiche Oltre che nei pazienti con scarsa percezione dei sintomi il monitoraggio a lungo termine del PEF particolarmente raccomandato ai pazienti con asma grave e ai pazienti ospedalizzati almeno una volta che non possano essere sottoposti con regolarit ad esame spirometrico Una controindicazione al monitoraggio a lungo termine del PEF soprattutto nei pazienti pi gravi l eventuale comparsa di
488. on airways inflammatory cells and asthma symptoms Thorax 1996 51 575 81 Evans D Levison MJ Feldman CH Clark NM Wasilewski Y Levin B et al The impact of passive smoking on emergency room visits of urban children with asthma Am Rev Respir Dis 1987 135 567 72 Murray AB Morrison BJ Passive smoking and the seasonal difference of severity of asthma in children Chest 1988 94 701 8 Norris G Larson T Koenig J Claiborn C Sheppard L Finn D Asthma aggravation combustion and stagnant air Thorax 2000 55 466 70 FATTORI DI RISCHIO 51 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 English P Neutra R Scalf R Sullivan M Waller L Zhu L Examining associations between childhood asthma and traffic flow using a geographic information system Environ Health Perspect 1999 107 761 7 D Amato G Urban air pollution and plant derived respiratory allergy Clin Exp Allergy 2000 30 628 36 Tuffaha A Gern JE Lemanske RF ur The role of respiratory viruses in acute and chronic asthma Clin Chest Med 2000 21 289 300 Grunberg K Timmers MC de Klerk EP Dick EC Sterk PJ Experimental rhinovirus 16 infection causes variable airway obstruction in subjects with atopic asthma Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1375 80 Johnston SL The role of viral and atypical bacterial pathogens in asthma pathogenesis Pediatr Pulmonol Suppl 1999 18 141 3
489. on of cromolyn sodium to bronchodilator maintenance therapy in the long term management of asthma J Allergy Clin Immunol 1987 80 612 21 Tasche MJ Uijen JH Bernsen RM de Jongste JC van Der Wouden JC Inhaled disodium cromoglycate DSCG as maintenance therapy in children with asthma a systematic review Thorax 2000 55 913 20 Spooner CH Saunders LD Rowe BH Nedocromil sodium for preventing exercise induced bronchoconstriction Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Henry RL Hiller EJ Milner AD Hodges IG Stokes GM Nebulised ipratropium bromide and sodium cromoglycate in the first two years of life Arch Dis Child 1984 59 54 7 Bertelsen A Andersen JB Busch P Daugbjerg P Friis B Hansen L et al Nebulised sodium cromoglycate in the treatment of wheezy bronchitis A multicentre double blind placebo controlled study Allergy 1986 41 266 70 Tasche MJ van der Wouden JC Uijen JH Ponsioen BP Bernsen RM van Suijlekom Smit LW et al Randomised placebo controlled trial of inhaled sodium cromoglycate in 1 4 year old children with moderate asthma Lancet 1997 350 1060 4 Furfaro S Spier S Drblik SP Turgeon JP Robert M Efficacy of cromoglycate in persistently wheezing infants Arch Dis Child 1994 71 331 4 Hiller EJ Milner AD Lenney W Nebulized sodium cromoglycate in young asthmatic children Double blind trial Arch Dis Child 1977 52 875 6 Geller Bernstein C Levin S Nebulised sodium cro
490. one della gravit della malattia e delle influenze ambientali permettendo di osservare la risposta al trattamento Il medico deve sempre avere la certezza della diagnosi per le importanti conseguenze che essa avr sul paziente per tutta la vita L esigenza di una conferma diagnostica differisce per un paziente con sintomi gravi e considerevole disfunzione polmonare rispetto a pazienti asintomatici Iperresponsivit bronchiale In pazienti con frequenti sintomi di asma ma funzionalit respiratoria nella norma la valutazione dell iperresponsivit bronchiale con metacolina istamina e test da sforzo pu essere utile per la diagnosi di malattia E affidabile oggettiva e non influenzata da variazioni nella percezione dei sintomi o da atteggiamenti diagnostici anche se quando confrontata con la diagnosi clinica di asma pur essendo sensibile ha minore specificit Per tale ragione un test negativo potrebbe aiutare ad escludere la diagnosi di asma persistente ma la positivit del test non sempre pu significare la presenza di asma L utilit del test nel confermare la diagnosi tanto maggiore quanto maggiore la probabilit clinica cio tanto pi frequenti e caratteristici sono i sintomi riferiti dal paziente Questo perch l iperresponsivit bronchiale stata descritta anche in pazienti con rinite allergica e in pazienti con limitazione al flusso aereo causata da condizioni diverse dalla patologia asma
491. one della limitazione del flusso aereo si ha tramite il rapporto VEMS CVF Anche in un polmone normale presente una limitazione al flusso aereo in espirazione forzata che si esprime in un rapporto VEMS CVF che difficilmente pu essere superiore all 80 negli adulti e al 90 nei bambini quando la manovra sia stata effettivamente protratta sino a completare l espirazione Qualsiasi valore del rapporto VEMS CVF minore suggestivo di una eccessiva limitazione al flusso aereo Nella pratica si ritiene che vi sia una significativa ostruzione al flusso aereo quando il rapporto VEMS CVF inferiore al 70 nell adulto e inferiori all 80 nel bambino Questo indice molto attendibile quando la CVF nella norma Pi critico invece il caso in cui la riduzione del VEMS si associa ad una riduzione pi o meno consensuale di CVF In tale circostanza si pu definire la presenza di ostruzione delle vie aeree solo misurando la capacit polmonare totale per la quale necessaria una strumentazione pi complessa di un semplice spirometro che deve essere normale o aumentata La spirometria utile per distinguere l asma da altre malattie con ostruzione al flusso aereo quando vi sia un incremento almeno del 12 e di 200 ml nel VEMS dopo inalazione di broncodilatatore o in risposta ad un ciclo di trattamento con glucocorticoidi Tuttavia malgrado si possa pensare che la BPCO possa essere distinta dall asma in base alla scarsa o assente r
492. onente che si risolve lentamente dopo 1 o 2 anni o non completamente dopo trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria FISIOPATOLOGIA DELL ASMA Ostruzione delle vie aeree Si ritiene che l infiammazione delle vie aeree dei soggetti asmatici sia responsabile dell alterazione della funzionalit respiratoria caratteristica dell asma cio l ostruzione PATOGENESI DELL ASMA 59 bronchiale che causa una limitazione al flusso delle vie aeree che varia spontaneamente o in seguito a trattamento Questi cambiamenti funzionali si associano ai sintomi caratteristici dell asma tosse difficolt di respiro e respiro sibilante e alliperresponsivita delle vie aeree a stimoli broncocostrittori La tosse probabilmente causata dalla stimolazione delle terminazioni nervose sensitive delle vie aeree da parte di mediatori dell infiammazione e la tosse ricorrente pu essere il solo sintomo dell asma soprattutto nei bambini tosse come equivalente asmatico mediatori dell infiammazione possono inoltre alterare la percezione della dispnea attraverso i loro effetti sui nervi afferenti Leccitazione delle terminazioni nervose afferenti pu da un lato contribuire a volte con l ipercapnia o l ipossiemia ad una stimolazione esagerata del respiro responsabile dell iperventilazione alveolare e probabilmente anche di parte della sintomatologia degli attacchi acuti di asma D altro lato per cambiamenti nella f
493. oni compresi gli stimoli che producono la sola broncocostrizione facilitanti come l aria fredda la nebbia o l esercizio e gli stimoli che promuovono l infiammazione delle vie aeree scatenanti come l esposizione ad allergeni alle sostanze sensibilizzanti di origine professionale all ozono o le infezioni respiratorie virali 8 L esercizio e l iperventilazione con aria fredda e secca causano broncocostrizione nell asma attraverso un raffreddamento e una disidratazione delle vie aeree che determinano il rilascio da parte delle cellule tissutali residenti e delle cellule infiammatorie di mediatori come l istamina o i cisteinil leucotrieni che stimolano la contrazione della muscolatura liscia Questi fattori facilitanti non peggiorano la responsivit bronchiale nei confronti di altri stimoli e perci hanno soltanto effetti transitori Le riacutizzazioni d asma si possono sviluppare nell arco di alcuni giorni La maggior parte associata alle infezioni virali respiratorie e in particolare al comune virus del raffreddore rinovirus Il rinovirus pu indurre una risposta infiammatoria delle vie aeree intrapolmonari e nei pazienti con asma questa infiammazione associata ad un episodio di ostruzione variabile delle vie aeree e ad un peggioramento dell iperresponsivit bronchiale La risposta infiammatoria comporta l afflusso e l attivazione di eosinofili e o neutrofili che potrebbero es
494. ono che le strategie future di prevenzione primaria saranno rivolte prevalentemente ad indirizzare il sistema immunitario del neonato verso una risposta linfocitaria Th1 non allergica Gli sforzi per stabilire un corretto equilibrio Th1 Th2 potrebbero essere realizzati attraverso un alta esposizione ad allergeni rilevanti distinta dalla normale esposizione a basse dosi e attraverso l utilizzo di proteine di fusione che combinano allergeni e citochine come PIL 12 Questi approcci hanno guadagnato una considerevole credibilit in relazione all ipotesi igiene che ha dimostrato la correlazione fra contatti precoci con germi e la conseguente riduzione della malattia allergica bambini con fratelli o sorelle maggiori e quelli che vengono affidati ad asili nido sono maggiormente esposti al rischio di infezioni ma d altra parte sembrano protetti dallo sviluppo di malattie allergiche asma incluso Ripetute infezioni virali diversamente dalle infezioni del basso tratto respiratorio nei primi anni di vita potrebbero ridurre il rischio di sviluppare asma fino all et scolastica Ci sono alcune specifiche infezioni che sembrano predisporre all asma La bronchiolite da virus respiratorio sinciziale RSV stata chiaramente associata ad alta prevalenza di respiro sibilante wheezing sebbene non sia certo che sia associata ad un aumentato rischio di sensibilizzazione allergica Quindi un problema irrisolto
495. ono indicazioni che in questo gruppo d et il trattamento con teofillina abbia alcuni benefici come ad esempio la broncodilatazione Evidenza C Tuttavia ulteriori studi in doppio cieco sono necessari per stabilire la dose ottimale e la scelta della teofillina rispetto ad altri farmaci Lattanti Nei lattanti con respiro sibilante gli effetti a lungo termine del trattamento con teofillina non sono stati studiati in studi in doppio cieco e Effetti collaterali la teofillina ha una finestra terapeutica limitata e possiede effetti collaterali potenzialmente letali quando sovradosata pi comuni effetti collaterali sono l anoressia la nausea il vomito e la cefalea Inoltre possono manifestarsi lieve ipereccitabilit del sistema nervoso centrale palpitazioni tachicardia aritmia dolori addominali diarrea e raramente emorragia gastrica Quando il trattamento di mantenimento con teofillina iniziato il dosaggio iniziale dovrebbe essere basso poich gli effetti collaterali sembrano manifestarsi pi frequentemente quando la dose iniziale alta Alcuni pazienti non tollerano la teofillina indipendentemente dal tipo di precauzione assunta descritto che la teofillina pu indurre alterazioni dell umore e della personalit e compromettere la resa scolastica nei bambini 4 sebbene queste osservazioni non sono state riprodotte da altri studi B agonisti inalatori a lunga durata d azione
496. onsiveness a three year follow up Am J Respir Crit Care Med 1997 156 403 9 Jansen DF Rijcken B Schouten JP Kraan J Weiss ST Timens W et al The relationship of skin test positivity high serum total IgE levels and peripheral blood eosinophilia to symptomatic and asymptomatic airway hyperresponsiveness Am J Respir Crit Care Med 1999 159 924 31 Gissler M Jarvelin MR Louhiala P Hemminki E Boys have more health problems in childhood than girls follow up of the 1987 Finnish birth cohort Acta Paediatr 1999 88 310 4 LeSouef PN Expression of predisposing factors in early life In Holgate ST ed Asthma physiology immunopharmacology and treatment London Academic Press 1993 p 41 60 Smith JM Harding LK Cumming G The changing prevalence of asthma in school children Clin Allergy 1971 1 57 61 Sears MR Burrows B Flannery EM Herbison GP Holdaway MD Atopy in childhood Gender and allergen related risks for development of hay fever and asthma Clin Exp Allergy 1993 23 941 8 Rosenthal M Bain SH Cramer D Helms P Denison D Bush A et al Lung function in white children aged 4 to 19 years I spirometry Thorax 1993 48 794 802 Rosenthal M Cramer D Bain SH Denison D Bush A Warner JO Lung function in white children aged 4 to 19 years Il single breath analysis and plethysmography Thorax 1993 48 803 8 de Marco R Locatelli F Sunyer J Burney P Differences in incidence of reported
497. onsivit delle vie aeree ed il calcolo molto semplice Usare le misurazioni del PEF per trattare l asma Per aiutare i pazienti a trattare l asma a domicilio pu essere utilizzato un sistema a zone del PEF Il sistema correla le misurazioni e la variabilit del PEF con appropriati livelli di trattamento per il controllo dell asma Le zone specifiche sono stabilite come funzione del valore massimo individuale o del valore teorico qualunque sia il pi alto e o della variabilit giornaliera L attenzione non si concentra su una misurazione isolata ma piuttosto sulla variabilit rispetto al miglior valore del paziente o fra una misurazione e quella successiva Verificare il corretto monitoraggio domiciliare del PEF Diversi elementi risultano essenziali per il successo dell integrazione del monitoraggio domiciliare del PEF con la pianificazione della terapia Si devono usare le seguenti linee guida e Informare il paziente e la famiglia sui fini e la tecnica di monitoraggio domiciliare L informazione dovrebbe includere e come e quando utilizzare il misuratore del picco di flusso e come interpretare le misurazioni e come affrontare le variazioni e capire quali informazioni devono essere comunicate al medico curante inclusi i medici del pronto soccorso e spiegare come il medico curante utilizzi le misurazioni domiciliari del PEF per scegliere e valutare la terapia PARTE 3 EVITARE L ESPOSIZIONE A FATT
498. or rischio l anestesia generale con intubazione tracheale Queste variabili devono essere valutate prima dell esecuzione degli interventi chirurgici tramite la storia anamnestica l esame obiettivo e soprattutto la misurazione della funzionalit respiratoria Se possibile questa valutazione dovrebbe essere effettuata diversi giorni prima dell intervento chirurgico per consentire l ottimizzazione della terapia In particolare se il valore del VEMS inferiore a 80 del miglior valore personale del paziente necessario eseguire un breve ciclo di terapia con glucocorticoidi che riduce la broncoostruzione 5 Evidenza C Inoltre i pazienti che nei 6 mesi precedenti l intervento hanno assunto glucocorticoidi per via sistemica durante l intervento dovrebbero essere sottoposti ad una copertura per via sistemica es 100 mg di idrocortisone ogni 8 he v da ridursi poi rapidamente nelle 24 ore successive Una terapia prolungata con glucocorticoidi potrebbe inibire la cicatrizzazione Evidenza C ATTIVIT FISICA Per la maggior parte dei pazienti affetti da asma l attivit fisica un importante fattore scatenante per le riacutizzazioni di asma Per alcuni pazienti l unico fattore scatenante Questa condizione in cui la broncoostruzione da sforzo si risolve spontaneamente dopo 30 45 minuti dall attivit fisica viene denominata asma da sforzo Alcune forme di esercizio come la corsa sono fattori scatenanti pi p
499. orare l adesione al trattamento 90 Metodi per fornire informazioni essees 91 Punti essenziali dell CdUCAZIONG in 91 Autogestione guidata e piano di trattamento personalizzato 92 Valua ZIONE Tesne a 93 Visite di controllo supervisione secsec 93 Autogestione nei bambini ii 93 Efficacia e costi del sistema i 93 Situazioni particolari ariana 93 LA EDUCAZIONE DEI SOGGETTI NON ASMATICI 94 ALTRE FONTI DI MATERIALE DIDATTICO 94 BIBLIOGRAFIA 94 CAPITOLO 7 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 97 INTRODUZIONE 98 PARTE 1 SENSIBILIZZARE PAZIENTI A SVILUPPARE UNO STRETTO RAPPORTO DI COLLABORAZIONE CON IL MEDICO NEL TRATTAMENTO DELL ASMA 99 PARTE 2 VALUTARE E MONITORARE LA GRAVIT DELLASMA TRAMITE SINTOMI E LA MISURA DELLA FUNZIONALIT RESPIRATORIA 99 MESSAGGI PRINCIPALI i 99 VALUTAZIONE DEI SINTOMI ii 99 MISURA DELLA FUNZIONALIT RESPIRATORIA 99 Misura del PEF irili einen 100 Interpretare le misurazioni del PEF 100 Usare le misurazioni del PEF per trattare l asma 101 Verificare il corretto monitoraggio domiciliare del PEF sissit aidit 101 PARTE 3 EVITARE LESPOSIZIONE A FATTORI DIRISCHO sitene idro a a i A aes 101 MESSAGGI PRINCIPALI
500. osa nel corso 20 minuti In questi pazienti dovrebbero essere monitorati almeno quotidianamente i paramenti metabolici in particolare la potassiemia Evidenza D Dimissione dal Pronto Soccorso Al momento della dimissione bene raccomandare al paziente e Un ciclo con prednisone per almeno 7 10 giorni negli adulti e pi breve 3 5 giorni nei bambini ed il mantenimento della terapia broncodilatatrice e Le dosi del broncodilatatore possono essere gradualmente ridotte in base al miglioramento sintomatico e obiettivo fino al dosaggio abituale pre riacutizzazione del f agonista a rapida insorgenza d azione per via inalatoria e Lipratropio bromuro sembra non dare effetti aggiuntivi al di fuori della fase acuta e pertanto la sua somministrazione pu essere rapidamente sospesa e Il paziente dovrebbe continuare o iniziare i glucocorticoidi per via inalatoria e Durante la fase di recupero a seguito della riacutizzazione i pazienti dovrebbero sospendere il Bp agonista a lunga durata d azione fin tanto che non si sia ottenuta la stabilizzazione dell asma e Ricontrollare la tecnica di inalazione e come il paziente usa il misuratore di picco di flusso espiratorio pazienti dimessi dal Pronto Soccorso con il misuratore del picco di flusso espiratorio e un piano di comportamento terapeutico hanno un miglior decorso rispetto ai pazienti dimessi senza questi presidi e Identificare ed evitare gli stimoli responsabili della riac
501. osi FIMPST Unione Italiana per la Pneumologia UIP Con invito esteso a Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale FIMMG Societ Italiana di Medicina Generale SIMG Societ Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare SNAMID Societ Italiana di Malattie Respiratorie Infantili SIMRI Associazione Italiana di Allegologi Ospedalieri AAITO Societ Italiana di Allegologia ed Immunologia Clinica SIAIC Societ Italiana di Immunologia e Immunopatologia Clinica SIIC Societ Italiana di Medicina Respiratoria in et Geriatrica SIMREG Associazione Italiana Medici di Famiglia AIMEF Federasma e Capitolo 6 Educazione del paziente e dei possibili interlocutori e somministrazione delle cure Fornisce il fondamento scientifico per la necessit di educare il paziente e consiglia strumenti che potrebbero essere utili per l istruzione del paziente e degli operatori sanitari e Capitolo 7 Programma di trattamento dell asma in sei parti Contiene un piano completo per il trattamento formulato sulla base di quello pubblicato nel 1995 con alcune modifiche Le pi importanti sono e Capitolo 7 3 Evitare l esposizione a fattori di rischio Unisce il capitolo 6 prevenzione ed il capitolo 7 3 Evitare o ridurre l esposizione ai fattori scatenanti prevenzione secondaria non farmacologica della versione precedente Il capitolo aggiornato comprende segmenti sulla prevenzione primaria
502. ospedalizzazione incide in modo relativamente maggiore nei soggetti con scarso controllo all inverso per i soggetti con migliore controllo o minore gravit incidono maggiormente i costi dei farmaci In Italia nel 2000 il costo complessivo stimato per l asma nella classe d et 20 44 anni stato di circa 650 milioni di 0 05 del PIL Analizzando i dati disponibili sui costi diretti per l anno 2000 la spesa complessiva per i ricoveri era di circa 160 milioni di quella per farmaci antiasmatici 650 milioni di quasi il 50 per ICS o associazioni 1 della spesa sanitaria complessiva Il numero dei ricoveri dal 93 99 costantemente aumentato con un inversione di tendenza nel 2001 con un alto numero di ricoveri per patologia non complicata e sotto i 18 anni di et la cui congruenza deve essere verificata Anche la spesa farmaceutica in incremento a causa sia dell aumento dei costi unitari medi sia delle prescrizioni La spesa complessiva per farmaci respiratori a carico del SSN stata nel 2002 il 7 della Figura 2 9 Ricoveri per asma in Italia fi A stai 60 50 40 E BRONCHITEE e ASMA ETA gt 17 CON CC So F 30 BRONCHITE E 20 ASMA ETA gt 17 SENZA CC 10 BRONCHITE E 0 ASMA ETA lt 17 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Progetto Mondiale Asma 22 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA spesa complessiva a fronte di un calo complessivo delle quantit globali risp
503. otenti asma da sforzo pu ricorrere in ogni condizione climatica ma pi frequentemente quando l aria fredda e secca e meno comunemente nei climi caldo umidi Lasma da sforzo non un tipo particolare di asma ma un espressione dell iperresponsivit delle vie aeree e spesso indica che la patologia asmatica non ben controllata inoltre un appropriata terapia antinfiammatoria generalmente determina una riduzione dei sintomi da sforzo L assunzione di Bo agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria prima dello sforzo il trattamento pi efficace per prevenire le riacutizzazioni asmatiche in quei pazienti che presentano ancora sintomi da sforzo malgrado una terapia appropriata e per quelli che manifestano solo un asma da sforzo Molti altri farmaci sodio cromoglicato nedocromile agenti anticolinergici teofillina glucocorticoidi per via inalatoria anti H antileucotrienici e B agonisti a lunga durata d azione si sono dimostrati efficaci nel modificare la sintomatologia dell asma da sforzo L allenamento ed il riscaldamento sono in grado di ridurre l incidenza e la gravit dell asma da sforzo Nei soggetti affetti da asma l allenamento in grado di migliorare i parametri cardiovascolari senza indurre cambiamenti sulla funzionalit respiratoria Non ancora noto se questo si traduca anche in un miglioramento della qualit della vita Evidenza B Poich il trattamento dell asma da
504. otico di tale patologia riduce la gravit dell asma Tuttavia le sinusiti e asma possono semplicemente coesistere senza alcun rapporto di causalit A parte le sinusiti vi scarsa evidenza che le infezioni batteriche possano riacutizzare l asma Il reflusso gastroesofageo pu scatenare riacutizzazioni asmatiche specialmente nei bambini e l asma talvolta migliora quando il reflusso trattato in modo appropriato Molte donne riferiscono un peggioramento dell asma durante le mestruazioni e si possono avere anche riacutizzazioni asmatiche premestruali Lasma pu migliorare peggiorare o rimanere invariato durante la gravidanza BIBLIOGRAFIA 1 Sibbald B Horn ME Gregg A family study of the genetic basis of asthma and wheezy bronchitis Arch Dis Child 1980 55 354 7 2 Holgate ST Genetic and environmental interaction in allergy and asthma J Allergy Clin Immunol 1999 104 1139 46 3 Holgate ST The epidemic of allergy and asthma Nature 1999 402 B2 4 4 Holloway JW Beghe B Holgate ST The genetic basis of atopic asthma Clin Exp Allergy 1999 29 1023 32 5 Wiesch DG Meyers DA Bleecker ER Genetics of asthma J Allergy Clin Immuno 1999 104 895 901 10 11 12 13 14 15 16 17 Barnes KC Evidence for common genetic elements in allergic disease J Allergy Clin Immuno 2000 106 192 200 Van Eerdewegh P Little RD Dupuis J Del Mastro RG Falls K Simon J et al As
505. otto il trattamento con glucocorticoidi sistemici e dovrebbero essergli somministrate immunoglobuline anti zoster e considerata la terapia con aciclovir se il paziente sviluppa varicella disseminata pazienti curati con glucocorticoidi per via orale sono anche pi suscettibili all infezione da herpes zoster e nel caso si sviluppi l infezione dovrebbero essere presi gli stessi provvedimenti attuati per i pazienti con varicella Cromoni sodio cromoglicato e nedocromide sodico e Modalit di somministrazione inalatoria e Meccanismo d azione gli esatti meccanismi d azione del sodio cromoglicato e del cromone ad esso correlato il nedocromide sodico non sono pienamente compresi sebbene questi farmaci antinfiammatori non steroidei FANS inibiscano il rilascio da parte dei mastociti di mediatori IgE mediati in maniera dose dipendente e abbiano dunque un effetto soppressivo selettivo sia sulle cellule che sui mediatori di altre cellule infiammatorie macrofagi eosinofili monociti Esistono anche prove del fatto che questi farmaci inibiscono il canale del cloro nelle cellule bersaglio Gli effetti a lungo termine del sodio cromoglicato sulle alterazioni infiammatorie croniche nei pazienti con asma non sono stati direttamente dimostrati ad eccezione di uno studio nel quale un trattamento prolungato con sodio cromoglicato stato associato ad una significativa diminuzione della percentuale degli eosinofili nel lavaggio bronchia
506. oundations of cost effectiveness analysis for health and medical practices N Engl J Med 1977 296 716 21 Weiss KB Sullivan SD The economic costs of asthma a review and conceptual model Pharmacoeconomics 1993 4 14 30 NHLBI WHO workshop report global strategy for asthma management and prevention Washington DC Department of Health and Human Services 1995 NIH Publication No 95 3659 Marion RJ Creer TL Reynolds RV Direct and indirect costs associated with the management of childhood asthma Ann Allergy 1985 54 31 4 Vance VJ Taylor WF The financial cost of chronic childhood asthma Ann Allergy 1971 29 455 60 Integrated care for asthma a clinical social and economic evaluation Grampian Asthma Study of Integrated Care GRASSIC BMJ 1994 308 559 64 Bryce FP Neville RG Crombie IK Clark RA McKenzie P Controlled trial of an audit facilitator in diagnosis and treatment of childhood asthma in general practice BMJ 1995 310 838 42 Hoskins G Neville RG Smith B Clark RA The link between nurse training and asthma oucomes Br J Comm Nursing 1999 4 222 8 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 28 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA Hoskins G Smith B Thomson C Sculpher M McCowan C Neville RG The cost implications of an asthma attack Pediatric Asthma Allergy and Immunology 1998 12 193 8 Groban MD Evans RM Edgre
507. p NE Fulmer JD Corticosteroid therapy in asthma Clin Chest Med 1984 5 669 83 Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines Arthritis Rheum 1996 39 1791 801 Eastell R Reid DM Compston J Cooper C Fogelman Francis RM et al A UK Consensus Group on management of glucocorticoid induced osteoporosis an update J Intern Med 1998 244 271 92 Health advisory for new asthma drug Food and Drug Administration US Department of Health and Human Services 1998 Available from http Iwww fda gov bbs topics ANSWERS ANS00810 html PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 159 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 160 Inhaled corticosteroids and severe viral infections Executive Committee American Academy of Allergy and Immunology J Allergy Clin Immunol 1993 92 223 8 Goldstein SL Somers MJ Lande MB Brewer ED Jabs KL Acyclovir prophylaxis of varicella in children with renal disease receiving steroids Pediatr Nephrol 2000 14 305 8 Norris AA Pharmacology of sodium cromoglycate Clin Exp Allergy 1996 26 Suppl 4 5 7S Diaz P Galleguillos FR Gonzalez MC Pantin CF Kay AB Bronchoalveolar lavage in asthma the effect of disodium cromoglycate cromolyn on leukocyte counts immunoglobulins and complement J Allergy Cl
508. pendent asthmatics J Allergy Clin Immunol 1974 53 345 51 Randolph C Exercise induced asthma update on pathophysiology clinical diagnosis and treatment Curr Probl Pediatr 1997 27 53 77 Tan WC Tan CH Teoh PC The role of climatic conditions and histamine release in exercise induced bronchoconstriction Ann Acad Med Singapore 1985 14 465 9 Reiff DB Choudry NB Pride NB Ind PW The effect of prolonged submaximal warm up exercise on exercise induced asthma Am Rev Respir Dis 1989 139 479 84 Ram FS Robinson SM Black PN Physical training for asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Leynaert B Bousquet J Neukirch C Liard R Neukirch F Perennial rhinitis an independent risk factor for asthma in nonatopic subjects results from the European Community Respiratory Health Survey J Allergy Clin Immunol 1999 104 301 4 Sears MR Herbison GP Holdaway MD Hewitt CJ Flannery EM Silva PA The relative risks of sensitivity to grass pollen house dust mite and cat dander in the development of childhood asthma Clin Exp Allergy 1989 19 419 24 Shibasaki M Hori T Shimizu T Isoyama S Takeda K Takita H Relationship between asthma and seasonal allergic rhinitis in schoolchildren Ann Allergy 1990 65 489 95 Szczeklik A Stevenson DD Aspirin induced asthma advances in pathogenesis and manage ment J Allergy Clin Immunol 1999 104 5 13 Settipane RJ Hagy GW Settipane GA Long term risk factors fo
509. perresponsivit delle vie aeree ad istamina o metacolina diminuisce pi lentamente Nonostante ci le misure di limitazione del flusso aereo la sua reversibilit Figura 1 5 e Figura 1 7 e la sua variabilit Figura1 6 sono considerate essenziali per stabilire una chiara diagnosi di asma Questi test sono alla base delle nuove strategie di trattamento sostenute dalle linee guida per l asma Attualmente i test della funzionalit respiratoria sono ritenuti essenziali per la diagnosi e il monitoraggio dell asma analogamente ad altri metodi di misura adottati per altre patologie croniche come ad esempio la valutazione della pressione arteriosa sanguigna tramite sfigmomanometro essenziale per la diagnosi e il monitoraggio dell ipertensione e la glicemia misurata tramite reagenti o mediante misure digitali essenziale per la diagnosi e il monitoraggio del diabete Esiste una variet di metodi per stabilire il grado di ostruzione del flusso aereo ma quelli maggiormente utilizzati in pazienti con et superiore ai 5 anni sono il volume espiratorio massimo in un secondo VEMS con la relativa capacit vitale forzata CVF e la misura del picco di flusso espiratorio PEF Entrambe le misure dipendono dal concetto che l ostruzione del flusso aereo direttamente correlata con la dimensione del lume delle vie aeree calibro delle vie aeree e con le propriet elastiche del tessuto polmonare circostante alveoli Deve essere precisa
510. piratorie quali la bronchite cronica la fibrosi cistica o le bronchiectasie Liperventilazione in ambienti freddi secchi o caldi pu causare attacchi asmatici attraverso meccanismi patogenetici ancora sconosciuti Come lo sforzo l iperventilazione sembra essere uno stimolo broncocostrittore specifico per i pazienti asmatici 9 Variazioni meteorologiche Il ruolo di talune condizioni atmosferiche quali le basse temperature l alto tasso di umidit i temporali gli episodi di inquinamento atmosferico acuto ancora controverso e necessita di ulteriori studi Riacutizzazioni asmatiche epidemiche nelle prime fasi temporali che insorgono nelle stagioni polliniche possono essere legate ad un aumento della concentrazione degli 44 FATTORI DI RISCHIO allergeni pollinici liberati in atmosfera in seguito a rottura dei granuli pollinici per shock osmotico determinato dal temporale Alla rottura dei pollini segue la liberazione di granuli di amido citoplasmatico amiloplasti che veicolano gli allergeni pollinici Avendo una dimensione di pochi micron gli amiloplasti possono penetrare con l aria inalata nelle vie aeree inferiori inducendo l insorgenza di asma anche in soggetti che in precedenza non avevano sofferto di questa patologia Anidride solforosa Questa sostanza irritante pu causare una broncoostruzione dose dipendente in pazienti asmatici Non esercita viceversa alcun effetto nei soggetti normali anche a
511. piratorio massimo in un secondo o VEMS o un plateau nella funzionalit respiratoria La concentrazione o la Figura 1 3 Eterogeneit dell iperresponsivit bronchiale nei pazienti asmatici Muscolatura liscia Rilascio di mediatori Microcircolo Allergene Esercizio fisico aria fredda nebbia Adenosina Neurochinina A e sostanza P Anidride Solforosa Fattore attivante le piastrine Bradichinina Prostaglandin Leucotrieni Istamina Acetilcolina Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate Figura 1 4 Concetto di iperresponsivita bronchiale diretta ed indiretta Agonista diretto es metacolina Via aerea 7 stenotica Pr csi RZ SO Mediatori 7 Bradichinina Mastocita Riprodotta per gentile concessione del Dott Stephen T Holgate dose dello stimolo che provoca una riduzione del VEMS del 20 rispetto al valore di base PC29 0 PDoo Figura 1 5 viene utilizzata come un indice di ipereattivit che permette quindi di distinguere i soggetti con aumentata reattivit bronchiale da quelli normali Nell interpretazione dei risultati delle prove di stimolazione bronchiale va tuttavia considerato che i valori di PCog o PD variano a seconda del metodo usato e della popolazione studiata Le prove di stimolazione bronchiale basati sull inalazione di istamina o di metacolina con u
512. pletamente il contatto con gli allergeni esterni quali i pollini e le muffe L esposizione pu essere ridotta chiudendo porte e finestre rimanendo in casa quando la conta di pollini e muffe nell aria pi alta e usando possibilmente condizionatori d aria Alcuni Paesi trasmettono informazioni in merito ai livelli di allergeni atmosferici attraverso la radio la televisione e Internet La conoscenza della sensibilizzazione del paziente a specifici allergeni pu essere utile nel dare consigli su quando viaggiare e verso che mete dirigersi Evitare l esposizione ad inquinanti degli ambienti interni La pi importante misura in merito consiste nell evitare il fumo passivo e attivo Il fumo passivo aumenta il rischio di sensibilizzazione allergica nei bambini Inoltre aumenta la frequenza e la gravit dei sintomi dei bambini asmatici Ai genitori di bambini asmatici dovrebbe essere consigliato di non fumare e di non permettere il fumo nei locali ai quali i bambini hanno accesso Ovviamente tutti i pazienti affetti da asma dovrebbero evitare di fumare Evidenza B maggiori inquinanti interni sono particelle respirabili ossido nitrico ossidi d azoto monossido di carbonio anidride carbonica anidride solforosa formaldeide e agenti biologici quali le endotossine Prevenire e controllare i problemi derivanti dalla qualit dell aria in ambienti chiusi non considerando il fumo di sigaretta pu essere costoso e richiede un
513. prescolare una terapia antinfiammatoria di fondo dovrebbe essere considerata nei bambini che nell ultimo anno hanno avuto pi di 3 4 episodi di respiro sibilante e che presentano fattori di rischio per lo sviluppo di asma Evidenza D Fattori di rischio maggiori per asma sono un genitore con storia di asma la coesistenza di dermatite atopica sensibilizzazione ad aero allergeni Fattori di rischio minori sono sensibilizzazione agli alimenti comparsa di wheezing indipendentemente da infezioni delle vie respiratorie eosinofilia gt 4 Castro Rodriguez JA Holberg CJ Wright AL Martinez FD Am J Respir Crit Care Med 2000 In questi casi il trattamento di fondo con steroidi per via inalatoria l opzione di scelta ma un trial con Montelukast pu essere considerato quando la compliance o l aderenza alla terapia per via inalatoria non soddisfacente Riduzione della terapia di mantenimento di fondo Lasma una malattia la cui gravit varia spesso spontaneamente o per effetto del trattamento nel tempo In particolare il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria si dimostrata particolarmente efficace nel ridurne la gravit dell asma a lungo termine Una volta che l asma sotto controllo per almeno 3 mesi si pu tentare una riduzione graduale del trattamento allo scopo di individuare la terapia farmacologica minima necessaria per mantenere il controllo dell asma riducendo il rischio di effetti collaterali ed
514. quenza di effetti collaterali ed esiste un minor bisogno di eseguire dosaggi plasmatici in pazienti in trattamento con bassi dosaggi a meno che ci siano problemi di effetti collaterali o di mancanza di effetto terapeutico B agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione Bg agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione compresi formoterolo e salmeterolo hanno una durata d azione superiore alle 12 ore la maggior parte dei B agonisti per via inalatoria a breve durata d azione ha una durata d azione di 4 6 ore La Figura 7 4 confronta l inizio e la durata dell azione di diversi B agonisti per via inalatoria Figura 7 4 Inizio e durata d azione dei B agonisti per via inalatoria Inizio dell azione Durata dell azione Breve tunga__ Fenoterolo Formoterolo Pirbuterolo Procaterolo Salbutamolo Albuterolo Terbutalina cea __ __T Same 112 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Modalit di somministrazione via inalatoria Meccanismo d azione i By agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione sono dei farmaci broncodilatatori con un attivit che persiste per almeno 12 ore Come altri B agonisti rilasciano la muscolatura liscia bronchiale migliorano la clearance mucociliare riducono la permeabilit vascolare e possono modulare il rilascio di mediatori da parte di mastociti e basofili 17 Studi bioptici evidenziano che l infiammazione cronica delle vie aeree nell a
515. queste misure rimane non provata e permangono dati discordanti a tale proposito Allergeni degli Scarafaggi Linfestazione da scarafaggi un importante causa di sensibilizzazione allergica particolarmente nei quartieri interni pi poveri delle citt Le misure per evitare il contatto con gli allergeni di scarafaggio includono l eliminazione di sedi adatte limitare i rifugi sigillando le crepe dell intonaco dei muri e dei pavimenti controllando l umidit e riducendo l accessibilit al cibo di accessi ristretti sigillando le fonti di ingresso come ad esempio attorno alla carta da parati e attorno alle porte attuando un controllo chimico abamectina e posizionando trappole Queste misure sono tuttavia solo parzialmente efficaci Funghi numero di spore fungine pu essere efficacemente ridotto rimuovendo o pulendo oggetti coperti da muffa e mantenendo bassa l umidit dell ambiente al di sotto del 50 condizionatori d aria e i deumidificatori riducono l umidit e filtrano grosse spore fungine riducendo il livello interno di muffe e lieviti sebbene la loro reale efficacia sulla sintomatologia asmatica sia controversa Nei climi tropicali e subtropicali le muffe possono crescere sui muri delle case a causa delle infiltrazioni e dell alta umidit Per evitare tutto ci i muri dovrebbero essere piastrellati o ripuliti quando necessario Evitare l esposizione ad allergeni esterni E impossibile evitare com
516. questionnaire Am J Respir Crit Care Med 1994 149 371 5 Hyland ME Finnis S Irvine SH A scale for assessing quality of life in adult asthma sufferers J Psychosom Res 1991 35 99 110 Juniper EF Guyatt GH Epstein RS Ferrie PJ Jaeschke R Hiller TK Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma development of a questionnaire for use in clinical trials Thorax 1992 47 76 83 Marks GB Dunn SM Woolcock Au An evaluation of an asthma quality of life questionnaire as a measure of change in adults with asthma J Clin Epidemiol 1993 46 1103 11 Neville RG Effective asthma audit The Practitioner 1995 239 203 5 Pearson MH Bucknall CE Measuring clinical outcomes in asthma London Royal College of Physicians 1999 Anderson HR Increase in hospital admissions for childhood asthma trends in referral severity and readmissions from 1970 to 1985 in a health region of the United Kingdom Thorax 1989 44 614 9 Storr J Barrell E Lenney W Rising asthma admissions and self referral Arch Dis Child 1988 63 774 9 Wennergren G Kristjansson S Strannegard IL Decrease in hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of antiinflammatory treatment despite an increase in prevalence of asthma J Allergy Clin Immunol 1996 97 742 8 Jonasson G Lodrup Carlsen KC Leegaard J Carlsen KH Mowinckel P Halvorsen KS Trends in hospital admissions for childhood asthma in
517. r developing asthma and allergic rhinitis a 23 year follow up study of college students Allergy Proc 1994 15 21 5 Sibbald B Rink E Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis clinical presentation and medical history Thorax 1991 46 895 901 Bentley AM Jacobson MR Cumberworth V Barkans JR Mogbel R Schwartz LB et al Immunohistology of the nasal mucosa in seasonal allergic rhinitis increases in activated eosinophils and epithelial mast cells J Allergy Clin Immunol 1992 89 877 83 Jeffery PK Bronchial biopsies and airway inflammation Eur Respir J 1996 9 1583 7 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLASMA IN SEI PARTI 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 Lim MC Taylor RM Naclerio RM The histology of allergic rhinitis and its comparison to cellular changes in nasal lavage Am J Respir Crit Care Med 1995 151 136 44 Bousquet and the ARIA Workshop Group Allergic rhinitis and its impact on asthma JACI 2001 108 supl 5 8147 8334 Bouquet J et al Specific immunotherapy in rhinits and asthma Ann Allergy Asthma Immunol 2001 87 supl 38 42 Schultz A et al Novel approcheas in the treatment of allergic rhinits Curr Opin Allergy Immunol 2003 3 21 27 Ten Brinke et al Chonic sinusitis in severe asthma is related to sputum eosinophilia J Allergy Clin Immunol 2002 109 621 6 Borish L Sinusitis and asthma entering the
518. ra pollini di piante erbacee come graminacee ed urticacee parietaria vengono rilasciati in primavera ed in estate mentre quelli delle composite artemisia ed ambrosia prevalgono in autunno Studi clinici ed aerobiologici dimostrano che le mappe dei pollini stanno cambiando in conseguenza di fattori culturali p es per l importazione di piante per parchi urbani La presenza di concentrazioni di Lol p 1 il principale allergene proveniente dal Lolium perenne loglio superiori a 10 ug g nella polvere di casa sono associate alle epidemie di riacutizzazioni asmatiche da polline al peggioramento dei sintomi all aumento dell iperresponsivit bronchiale ed all infiammazione delle vie aeree Sebbene esista una forte evidenza che l esposizione ai pollini possa riacutizzare l asma non vi ancora nessuna dimostrazione che la sensibilizzazione ai pollini aumenti il rischio di comparsa di nuovi casi di asma Funghi Le muffe e i lieviti sono anche allergeni ambientali L Alternaria e il Cladosporium presenti anche negli ambienti interni sono gli unici funghi ritenuti fattori di rischio per l insorgenza di asma La crescita di questi funghi nelle aree temperate tende ad essere stagionale ed in queste regioni alcuni funghi liberano le spore durante i giorni caldi e secchi dell estate mentre altri le liberano durante le notti piovose autunnali Sensibilizzanti di origine professionale E stata segnalata una lunga lis
519. radiografia del torace non viene raccomandata a meno che vi siano segni obiettivi per una patologia parenchimale Evidenza C Lemogasanailisi arteriosa non richiesta di routine ma dovrebbe essere eseguita in quei pazienti con valori del PEF compresi fra il 30 ed il 50 del teorico ed in quelli che non rispondono al trattamento iniziale La somministrazione d ossigeno supplementare deve essere continuata anche durante l esecuzione delle suddette prove funzionali Una PaO lt 60 mm Hg 8 kPa e o con una normale o aumentata PaCO in particolare se PaCO gt 45 mm Hg 6kPa indicano una insufficienza respiratoria potenziale od in atto In questo caso il paziente va posto in un area monitorata e in assenza di un miglioramento va trasferito in unit di terapia intensiva Evidenza D PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 141 Figura 7 11 Trattamento ospedaliero delle riacutizzazioni asmatiche Valutazione iniziale vedi Figura 7 9 Anamnesi esame obiettivo auscultazione uso dei muscoli accessori frequenza cardiaca frequenza respiratoria PEF o VEMS saturazione in ossigeno emogasanalisi arteriosa nei pazienti pi gravi altre eventuali indagini Trattamento iniziale e B2agonisti a rapida insorgenza d azione per via inalatoria di solito nebulizzati una dose ogni 20 minuti per un ora e Ossigeno per raggiungere una saturazione pari o superiore al 90 95 nei bambini e Glucocorticoidi per via sistemica
520. ral Australian aboriginal communities Med J Aust 1996 165 192 6 Chinn S Burney P Jarvis D Luczynska C Variation in bronchial responsiveness in the European Community Respiratory Health Survey ECRHS Eur Respir J 1997 10 2495 501 Variations in the prevalence of respiratory symptoms self reported asthma attacks and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey ECRHS Eur Respir J 1996 9 687 95 Devereux G Ayatollahi T Ward R Bromly C Bourke Su Stenton SC et al Asthma airways responsiveness and air pollution in two contrasting districts of northern England Thorax 1996 51 169 74 Zamel N McClean PA Sandell PR Siminovitch KA Slutsky AS Asthma on Tristan da Cunha looking for the genetic link The University of Toronto Genetics of Asthma Research Group Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1902 6 Leuenberger P Kunzli N Ackermann Liebrich U Schindler C Bolognini G Bongard JP et al Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults SAPALDIA Schweiz Med Wochenschr 1998 128 150 61 Yunginger JW Reed CE O Connell EJ Melton LJ O Fallon WM Silverstein MD A community based study of the epidemiology of asthma Incidence rates 1964 1983 Am Rev Respir Dis 1992 146 888 94 Enright PL McClelland RL Newman AB Gottlieb DJ Lebowitz MD Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly Cardiovascular Health Study Research Group Chest 1
521. rato solo due o tre volte alla settimana sempre meglio fare la misurazione al mattino e alla sera nello stesso giorno e sempre prima o dopo l assunzione di un broncodilatatore se si assumono broncodilatatori affinch sia individuata qualsiasi variazione superiore al 20 che indica un peggioramento dell asma Interpretare le misurazioni del PEF valori teorici del PEF per ogni paziente sono corretti in base ad altezza sesso razza ed et ed i limiti normali di variabilit giornaliera o circadiana sono disponibili in letteratura In ogni caso in molti pazienti i valori del PEF sono costantemente pi alti o pi bassi dei valori medi di riferimento Si raccomanda che gli obiettivi del PEF per la terapia siano basati sul miglior valore personale personal best e sulla variabilit giornaliera di ogni singolo paziente piuttosto che sulla percentuale dei valori di riferimento normali particolarmente nel caso di pazienti con funzionalit polmonare cronicamente compromessa Quando il paziente segue una terapia efficace importante stabilire i valori personali massimi e la variabilit giornaliera minima In un periodo di monitoraggio che va da due a tre settimane il paziente dovrebbe effettuare la misurazione del PEF almeno due volte al giorno ripetendo ogni volta la prova tre volte e segnando il valore pi alto Se il paziente utilizza un broncodilatatore il PEF dovrebbe essere misurato prima e dopo l uso del farmac
522. rattamento adeguato alla gravit dell asma e aumentare gradualmente il trattamento se necessario o di prescrivere subito una dose massima ivi compreso un carico o un breve ciclo di trattamento con glucocorticoidi per via orale al fine di ottenere il controllo dell asma nel minor tempo possibile e successivamente ridurre il trattamento Una volta ottenuto il controllo dell asma e verificato che l asma rimasto sotto controllo per circa 3 mesi si pu prendere in considerazione una progressiva e cauta riduzione della terapia si da arrivare alla posologia minima necessaria per mantenere il controllo Figura 7 8 Farmaci raccomandati in base al grado di gravit bambini Per tutti i livelli in aggiunta alla terapia di fondo un B agonista breve durata d azione deve essere somministrato se si presentano sintomi ma non pi di 3 4 volte die Livello di gravit Farmaci di fondo da assumere quotidianamente Trattamenti alternativi Livello 1 Non necessari Asma intermittente Livello 2 e Glucocorticoidi per via inalatoria Asma lieve persistente a basso dosaggio Livello 3 e Glucocorticoidi per via inalatoria Asma persistente di media gravit a dose media Antileucotrienici oppure Cromone oppure Teofillina a lento rilascio Glucocorticoidi per via inalatoria a basso o medio dosaggio pi B agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a basso o medio dosaggio pi
523. raverso meccanismi che dipendono dalle immunoglobuline E IgE A livello di popolazione il contributo dell atopia al fenotipo dell asma stato stimato essere del 40 sia nei bambini che negli adulti Un anticorpo monoclonale non anafilattogeno anti IgE E 25 in grado di ridurre notevolmente la risposta delle vie aeree precoce e tardiva l aumento dell iperresponsivita bronchiale e la migrazione degli eosinofili nel lume delle vie aeree che segue alla provocazione con antigeni inalati Questo anticorpo anti IgE si anche dimostrato efficace nel migliorare il controllo dell asma in studi clinici Queste osservazioni forniscono un evidenza certa del ruolo essenziale delle IgE in una parte dei pazienti asmatici Sono stati caratterizzati almeno due distinti sottotipi di linfociti T helper Th CD4 sulla base del loro profilo di produzione citochinica Bench entrambi i sottotipi di linfociti T secernano IL 3 e GM CSF il sottotipo Th1 produce preferenzialmente IL 2 che stimola la proliferazione dei linfociti T interferone y IFN y che inibisce l attivazione dei linfociti B e la sintesi di IgE e fattore di crescita tumorale B tumor necrosis factor TNF B Figura 4 1 Il sottotipo Th2 principalmente coinvolto nell asma secerne le citochine IL 4 IL 5 IL 9 IL 13 ed IL 16 Le citochine di tipo Th2 sono responsabili dello sviluppo della classica reazione di ipersensibilit ritardata o cellulo mediata LIL 4 una
524. razione nella diagnosi differenziale Figura 5 5 Un altra diagnosi da considerare sia per pazienti adulti che per bambini la pseudo asma prevalentemente causata da disfunzione delle corde vocali Negli adulti fumatori o ex fumatori l asma sovrapposto a BPCO costituisce un problema comune CLASSIFICAZIONE DELL ASMA Lasma pu venire classificato sulla base di eziologia gravit e andamento dell ostruzione al flusso aereo Eziologia Sono stati fatti numerosi tentativi per classificare l asma secondo l eziologia soprattutto in relazione ad agenti ambientali sensibilizzanti Tale classificazione tuttavia limitata dall esistenza di pazienti per i quali non viene identificata nessuna causa ambientale Nonostante ci un tentativo di identificare una causa ambientale specifica per l asma in un singolo paziente dovrebbe costituire parte integrante della valutazione clinica iniziale in quanto permette l impiego di strategie per evitare il contatto con la causa ambientale nella gestione dell asma Gravit Le valutazioni convenzionali sulla gravit dell asma sono caratterizzate da una valutazione combinata dei sintomi delle quantit di fio agonisti impiegati e della funzionalit respiratoria Figura 5 6 Una valutazione di asma basata su indici clinici o sintomatici di gravit della patologia nel corso dell anno precedente si dimostrata collegata agli indici patologici di infiammazione delle vie aeree
525. rcise induced anaphylaxis J Allergy Clin Immunol 1980 66 106 11 Emery NL Vollmer WM Buist AS Osborne ML Self reported food reactions and their associations with asthma West J Nurs Res 1996 18 643 54 Baker JC Duncanson RC Tunnicliffe WS Ayres JG Development of a standardized methodology for double blind placebo controlled food challenge in patients with brittle asthma and perceived food intolerance J Am Diet Assoc 2000 100 1361 7 Moneret Vautrin DA et al Food anaphylaxis in schools evaluation of the management plan and the efficiency of the emergency kit Allergy 2001 56 1023 5 Position Paper Immunotherapy with hymenoptera venoms EAACI Allergy 1993 48 36 46 07 1 140 E 0 8 RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA respiratoria e dal miglioramento della comprensione dei meccanismi di rimodellamento della parete delle vie aeree Un area di studio promettente anche l identificazione dei meccanismi che regolano la funzione dei recettori delle vie aeree dal momento che esistono evidenze che suggeriscono ad esempio che il deficit dei recettori beta adrenergici pu essere un fattore responsabile dello sviluppo dell asma e del suo rapido aggravamento L asma bronchiale una malattia infiammatoria cronica che colpisce persone di ogni et razza etnia e rappresenta un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo Di conseguenza vi considerevole interesse scientifico per una se
526. re and factorial study of drug effects and interactions Pediatrics 1989 84 119 25 Roddick LG South RT Mellis CM Value of combining an oral sympathomimetic agent with oral theophylline in asthmatic children Med J Aust 1979 118 153 4 Stratton D Carswell F Hughes AO Fysh WJ Robinson P Double blind comparisons of slow release theophylline ketotifen and placebo for prophylaxis of asthma in young children Br J Dis Chest 1984 78 163 7 Groggins RC Lenney W Milner AD Stokes GM Efficacy of orally administered salbutamol and theophylline in pre schoolchildren with asthma Arch Dis Child 1980 55 204 6 Hendeles L Weinberger M Szefler S Ellis E Safety and efficacy of theophylline in children with asthma J Pediatr 1992 120 177 83 Baker MD Theophylline toxicity in children J Pediatr 1986 109 538 42 Tsiu SJ Self TH Burns R Theophylline toxicity update Ann Allergy 1990 64 241 57 Ellis EF Theophylline toxicity J Allergy Clin Immunol 1985 76 297 301 Furukawa CT Shapiro GG DuHamel T Weimer L Pierson WE Bierman CW Learning and behaviour problems associated with theophylline therapy Lancet 1984 1 621 Furukawa CT DuHamel TR Weimer L Shapiro GG Pierson WE Bierman CW Cognitive and behavioral findings in children taking theophylline J Allergy Clin Immunol 1988 81 83 8 Lindgren S Lokshin B Stromquist A Weinberger M Nassif E McCubbin M et al Does asthma or treatment wi
527. re collaborazioni internazionali e divulgare informazioni e Trattamento e prevenzione dell asma guida pratica per personale sanitario e specialisti e Guida tascabile per la cura ed il trattamento dell asma e Cosa potete fare voi e le vostre famiglie per l asma Questi tre documenti sono stati diffusi in tutto il mondo e tradotti in numerose lingue Inoltre il GINA ha promosso seminari con medici locali ed opinion leader nazionali tenuto conferenze durante congressi nazionali ed internazionali e contribuito alla creazione di un programma di formazione per gli operatori chiamato Train the trainer in collaborazione con il National Research Training Center inglese Nel 2000 il Comitato Direttivo del GINA ha suggerito di aggiornare il rapporto pubblicato nel 1995 alla luce delle nuove scoperte scientifiche Il metodo seguito per aggiornare le linee guida descritto nell introduzione E per me un privilegio riconoscere qui il brillante lavoro svolto da tutti coloro che hanno partecipato a questo progetto e che hanno contribuito al successo del programma GINA Il programma stato reso possibile grazie al supporto finanziario erogato a fini puramente culturali di AstraZeneca Aventis Bayer Boehringer Ingelheim Chiesi GlaxoSmithKline Merck Sharp amp Dohme Miat Mitsubishi Tokio Pharmaceuticals Nikken Chemicals Novartis Schering Pluogh Sepracor Viatris e Yamanouchi Il generoso contributo di queste industrie ha permes
528. realm of evidence based medicine J Allergy Clin Immunol 2002 109 606 8 Rossi OV Pirila T Laitinen J Huhti E Sinus aspirates and radiographic abnormalities in severe attacks of asthma Int Arch Allergy Immunol 1994 103 209 13 Morris P Antibiotics for persistent nasal discharge rhinosinusitis in children Cochrane review Cochrane Database Syst Rev 2000 3 Larsen K The clinical relationship of nasal polyps to asthma Allergy Asthma Proc 1996 17 243 9 Lamblin C Tillie Leblond I Darras J Dubrulle F Chevalier D Cardot E et al Sequential evaluation of pulmonary function and bronchial hyperrespon siveness in patients with nasal polyposis a prospective study Am J Respir Crit Care Med 1997 155 99 103 Blanc PD Toren K How much adult asthma can be attributed to occupational factors Am J Med 1999 107 580 7 Venables KM Chan Yeung M Occupational asthma Lancet 1997 349 1465 9 American thoracic Society Workshop Proceedings of the first Jack Pepys occupational Asthma Symposium Am J Respir Crit Care Med 2003 167 450 71 Chan Yeung M Malo JL Table of the major inducers of occupational asthma In Bernstein IL Chan Yeung M Malo JL Bernstein DI eds Asthma in the workplace New York Marcel Dekker 1999 p 683 720 Newman LS Occupational asthma Diagnosis management and prevention Clin Chest Med 1995 16 621 36 627 628 629 630 631 632 633 634 635
529. reclutamento attivazione maturazione e sopravvivenza degli eosinofili Questi pazienti nei quali l asma caratterizzato dall aumento della produzione di cisteinil leucotrieni presentano a livello bronchiale anche una sovraespressione della sintetasi di leucotriene C4 LTC4 Questo si spiega in parte con un polimorfismo genico del gene di LTC4 sintetasi riscontrato nel 70 dei pazienti con asma indotto da aspirina una variante di un comune promotore che determina una predisposizione all asma da sensibilit all aspirina tramite un rinforzo del meccanismo effettore della broncocostrizione Rimane comunque sconosciuto l esatto meccanismo attraverso il quale l aspirina agisce sulla cicloossigenasi per scatenare la broncocostrizione Non tutti i farmaci potenzialmente pericolosi producono una reazione avversa con la stessa frequenza dipende dalla potenza di inibizione delle cicloossigenasi del farmaco cos come dal dosaggio e dalla sensibilit individuale del paziente Sebbene la storia clinica del paziente possa essere suggestiva di asma indotto da aspirina la diagnosi potr essere confermata con certezza solo con la prova di stimolazione con aspirina condotta solo ove esista un servizio di rianimazione cardiopolmonare n vitro non esiste una prova adatta alla diagnosi clinica di routine Quando necessario confermare la diagnosi di asma indotto da aspirina i pazienti potranno essere sottoposti alla prova di stim
530. ree La terapia con ionizzatori non consigliata nell asma Osteopatia e manipolazione chiropratica Uno studio controllato di manipolazione spinale chiropratica non ha dimostrato alcun beneficio nel trattamento dell asma anche altre terapie manuali quali l osteopatia e la fisioterapia non si sono finora dimostrate pi utili nel trattamento dell asma La tecnica Alexander che consiste di una serie di esercizi posturali ha fama di essere utile nella gestione dell asma ma non mai stata oggetto di studi controllati Speleoterapia In alcune regioni dell Est Europeo ed anche in Italia stato sperimentato il trattamento dell asma tramite collocazione del paziente asmatico in ambienti sotterranei comprese le miniere di sale Tuttavia esistono solo pochi studi controllati su questa terapia e non possibile trarre conclusioni sui suoi benefici Buteyko Buteyko una tecnica di respirazione che consiste in una serie di esercizi nei quali i soggetti riducono la profondit e la frequenza della respirazione E praticato prevalentemente in Russia Australia Nuova Zelanda e nel Regno Unito Si basa sulla teoria che trattenendo il respiro si aumenta la CO di fine espirazione provocando una broncodilatazione e perfino la guarigione della malattia Uno studio clinico controllato randomizzato ha concluso che i pazienti asmatici che hanno praticato la tecnica di respirazione Buteyko hanno ridotto la ventila
531. regnancy a literature review J Allergy Clin Immunol 1999 103 S330 6 Demissie K Breckenridge MB Rhoads GG Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women Am J Respir Crit Care Med 1998 158 1091 5 Schatz M Zeiger RS Hoffman CP Harden K Forsythe A Chilingar L et al Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women a prospective controlled analysis Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1170 4 National Asthma Education Program Report of the working group on asthma and pregnancy management of asthma during preganacy Bethesda MD National Heart Lung and Blood Institute National Institutes of Health 1993 NIH Pub No 93 3279A Wendel PJ Ramin SM Barnett Hamm C Rowe TF Cunningham FG Asthma treatment in pregnancy a randomized controlled study Am J Obstet Gynecol 1996 175 150 4 Schatz M Zeiger RS Harden KM Hoffman CP Forsythe AB Chilingar LM et al The safety of inhaled beta agonist bronchodilators during pregnancy J Allergy Clin Immunol 1988 82 686 95 Fung DL Emergency anesthesia for asthma patients Clin Rev Allergy 1985 3 127 41 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 177 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 178 Kingston HG Hirshman CA Perioperative management of the patient with asthma Anesth Analg 1984 63 844 55 Oh SH Patterson R Surgery in corticosteroidde
532. respiratoria e dalla tomografia computerizzata TC in grado di dimostrare l esistenza d alterazioni permanenti delle vie aeree Molti anziani affetti da asma hanno un importante malattia delle vie aeree e una grave compromissione della funzionalit respiratoria FATTORI SOCIO ECONOMICI Gli aspetti socio economici sono fattori integranti nella cura dell asma sia dal punto di vista del paziente che degli operatori sanitari o delle organizzazioni che erogano assistenza sanitaria Anche se l obiettivo finale una rappresentazione complessiva dei fattori socioeconomici gran parte della letteratura attualmente disponibile basata su conoscenze ottenute in Paesi industrializzati piuttosto che in quelli in fase di sviluppo dati degli US Centers for Disease Control CDC forniscono un indicazione sull impatto della malattia sui bambini asmatici rispetto a quelli non asmatici Dal National Health Interview Survey del 1988 emerge che i bambini asmatici hanno perso 10 1 milioni di giorni scolastici 2 volte il numero di giorni persi dai bambini non asmatici hanno avuto 12 9 milioni di contatti con medici e 200 000 ricoveri ospedalieri Dalla stessa indagine risulta che circa il 30 percento dei bambini asmatici subiva alcune limitazioni nell attivit fisica rispetto al solo 5 percento dei bambini non asmatici Lassenza scolastica stata documentata come una conseguenza negativa dell asma in studi condotti in India
533. respiratorie virali acute sono causa di riacutizzazione asmatica sia negli adulti che nei bambini 8 principali virus respiratori e le malattie correlate sono riportati nella Figura 3 5 Figura 3 5 Virus respiratori e patologie respiratorie associate Raffreddore In relazione alla sede di infezione alla carica virale ed alla predisposizione dell ospite ciascun virus respiratorio in grado di provocare diverse malattie respiratorie pi comuni virus respiratori infantili sono i virus respiratori sinciziali RSV responsabile di circa il 50 delle patologie con respiro sibilante e dell 80 dei casi di bronchiolite Anche il virus parainfluenzale un importante causa di bronchiolite e croup mentre le infezioni da rinovirus rappresentano i principali fattori in grado di determinare l insorgenza di respiro sibilante negli adolescenti e negli adulti asmatici Si ipotizzato che alcune infezioni da batteri intracellulari in particolare da Chlamydia pneumoniae giochino un ruolo nella comparsa dell asma in et adulta sebbene le evidenze disponibili dimostrino solamente associazioni tra tali infezioni batteriche croniche delle vie aeree e asma grave Diversi studi hanno evidenziato una correlazione fra infezioni virali respiratorie in particolare in corso di bronchioliti da RSV nei primi anni di vita e sviluppo di asma o alterazioni della funzionalit respiratoria compresa l iperresponsivit bronch
534. respiratory symptoms in childhood over a 24 year period Arch Dis Child 1993 68 729 34 Rona Ru Chinn S Burney PG Trends in the prevalence of asthma in Scottish and English primary school children 1982 92 Thorax 1995 50 992 3 Omran M Russell G Continuing increase in respiratory symptoms and atopy in Aberdeen schoolchildren BMJ 1996 312 34 Goren Al Hellmann S Has the prevalence of asthma increased in children Evidence from a long term study in Israel J Epidemiol Community Health 1997 51 227 32 Peat JK Haby M Spijker J Berry G Woolcock Au Prevalence of asthma in adults in Busselton Western Australia BMJ 1992 305 1326 9 Dubois P Degrave E Vandenplas O Asthma and airway hyperresponsiveness among Belgian conscripts 1978 91 Thorax 1998 53 101 5 Huovinen E Kaprio J Laitinen LA Koskenvuo M Incidence and prevalence of asthma among adult Finnish men and women of the Finnish Twin Cohort from 1975 to 1990 and their relation to hay fever and chronic bronchitis Chest 1999 115 928 36 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Peat JK Gray EJ Mellis CM Leeder SR Woolcock AJ Differences in airway responsiveness between children and adults living in the same environment an epidemiological study in two regions of New South Wales Eur Respir J 1994 7 1805 13 Veale AJ Peat JK Tovey ER Salome CM Thompson JE Woolcock AJ Asthma and atopy in four ru
535. retta Gli effetti del fumo passivo sulla salute sono stati ampiamente trattati nelle riviste scientifiche dati in merito all influenza del fumo dei genitori sulle affezioni delle basse vie respiratorie in bambini esposti al fumo fino ai tre anni di et indicano una relazione causale diretta tra questi fattori In ogni caso impossibile distinguere il contributo dato dal fumo della madre in periodo prenatale separatamente dal periodo postatale Studi approfonditi sulla funzionalit respiratoria immediatamente dopo la nascita hanno dimostrato che il fumo materno durante la gravidanza influenza lo sviluppo polmonare Inoltre i figli di madri fumatrici sono 4 volte pi a rischio di sviluppare respiro sibilante nel primo anno di vita Al contrario c una scarsa evidenza basata su meta analisi che il fumo materno in gravidanza abbia un effetto sulla sensibilizzazione allergica Quindi il fumo durante la gravidanza influenza lo sviluppo polmonare del feto con un aumento della frequenza delle patologie respiratorie infantili non allergiche caratterizzate da respiro sibilante ma ha un impatto minore sull asma allergico che insorge in et adulta Complessivamente queste osservazioni sono sufficienti per concludere che l esposizione al fumo di sigaretta sia durante il periodo prenatale che postnatale influenzi l insorgenza di malattie caratterizzate da respiro sibilante Evidenza A PREVENZIONE SECONDARIA Una
536. rgiche estrinseche Sarcoidosi Alveoliti fibrosanti Asbestosi Polmoniti eosinofile Carcinoma tracheale Carcinoma bronchiale Corpi estranei Displasia broncopolmonare Patologie pleuriche Generalizzate Versamenti pleurici BPCO Pneumotorace Asma Deformit della gabbia toracica Bronchiolite obliterante Cifoscoliosi Fibrosi cistica Bronchiectasie Debolezza dei muscoli respiratori Problemi sottodiaframmatici Obesit Ascite rende probabilmente pi utile una stima dello stato di salute o del livello di autonomia funzionale piuttosto che una valutazione di gravit dell asma basata su dati funzionali respiratori Inoltre la depressione e la dispnea ma non la gravit dell ostruzione bronchiale contribuiscono a spiegare la maggior parte della varianza nello stato di salute percepito dall asmatico anziano Asma Professionale Lasma acquisito tramite esposizione ad agenti inquinanti nell ambiente di lavoro spesso difficile da diagnosticare a meno che l operatore sanitario non venga informato di tale possibilit E noto che molti inalanti chimici possono provocare l asma nell ambiente professionale Figura 3 4 Essi variano tra elementi chimici a basso peso molecolare altamente reattivi quali gli isocianati immunogeni noti quali i sali di platino piante complesse e prodotti biologici animali A causa della sua insorgenza insidiosa l asma professionale molto spesso viene erroneamente diagnostica
537. rgy risk for impaired growth in young children J Pediatr 1998 132 1004 9 Kramer MS Maternal antigen avoidance during lactation for preventing atopic disease in infants of women at high risk Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Sporik R Holgate ST Platts Mills TA Cogswell JJ Exposure to house dust mite allergen Der p I and the development of asthma in childhood A prospective study N Engl J Med 1990 323 502 7 Lau S IlliS Sommerfeld C Niggemann B Bergmann R von Mutius E et al Early exposure to house dust mite and cat allergens and development of childhood asthma a cohort study Multicentre Allergy Study Group Lancet 2000 356 1392 7 Chan Yeung M McClean PA Sandell PR Slutsky AS Zamel N Sensitization to cat without direct exposure to cats Clin Exp Allergy 1999 29 762 5 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Ichikawa K Iwasaki E Baba M Chapman MD High prevalence of sensitization to cat allergen among Japanese children with asthma living without cats Clin Exp Allergy 1999 29 754 61 Hesselmar B Aberg N Aberg B Eriksson B Bjorksten B Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development Clin Exp Allergy 1999 29 611 7 Platts Mills TA Vaughan JW Blumenthal K Pollart Squillace S Sporik RB Serum IgG and IgG4 antibodies to Fel d 1 among children exposed to 20 microg Fel d 1 at home relevance of a nonallergic
538. rie di argomenti tra cui 1 identificare i meccanismi fisiopatologici dell asma 2 determinare i fattori di rischio dell asma e sviluppare metodi per la loro identificazione 3 valutare gli effetti a lungo termine dei trattamenti terapeutici in vigore e sviluppare nuovi schemi terapeutici 4 identificare e sviluppare strategie che migliorino il controllo dell asma e la qualit della vita del paziente asmatico L elaborazione e la valutazione di metodi per incorporare i risultati delle nuove ricerche nella cura del paziente asmatico e la misura dell impatto socio economico hanno contribuito ai notevoli progressi ottenuti nel controllo dell asma negli ultimi dieci anni Tuttavia restano in sospeso molte questioni molti rami della ricerca devono ancora essere esplorati e in questo capitolo saranno fornite alcune indicazioni relative agli importanti quesiti ancora irrisolti Particolare interesse va rivolto a quei Paesi in via di sviluppo dove le risorse sanitarie locali sono scarse e rappresentano quindi un ostacolo all adozione dei programmi di 4 trattamento dell asma 3 Prevenzione le misure di prevenzione primaria dell asma restano un ipotesi dato che dovrebbero essere ricercati prima gli obiettivi di intervento Le misure di prevenzione secondaria come una riduzione dell esposizione ad allergeni e ad inquinanti ambientali noti richiedono continui controlli tramite studi attentamente controllati in varie popolazioni ed elevat
539. rima della comparsa di qualsiasi sintomo della malattia Lo scopo di prevenire lo stabilizzarsi e il persistere della malattia cronica in pazienti suscettibili e che mostrano segni precoci della malattia Questo oggetto di studio per l asma La prevenzione secondaria dell asma si concentrer probabilmente in modo specifico sul primo o secondo anno di vita La prevenzione terziaria consiste nell evitare gli allergeni e gli stimoli non specifici quando l asma gia in atto L obiettivo di prevenire le riacutizzazioni o la progressione della malattia dovuta alla continua esposizione ad allergeni specifici o ad irritanti La prevenzione terziaria dovrebbe essere attuata alla PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 101 prima comparsa dei sintomi dell asma In ogni caso crescenti evidenze suggeriscono che l istopatologia della malattia forse gi completamente definita nel momento in cui compaiono i sintomi dell asma Un requisito essenziale per instaurare un qualsiasi tipo di strategia preventiva quello di avere marcatori affidabili di previsione dell evoluzione della malattia che attualmente non sono ancora disponibili per l asma A tutti i livelli di prevenzione molti problemi sono ancora di carattere speculativo e devono essere ulteriormente testati con studi clinici controllati a lungo termine anche se alcuni studi di questo tipo sono gi in corso PREVENZIONE PRIMARIA In base allo sviluppo della r
540. rischio all asma stagionale ed alla tosse come equivalente asmatico Per formulare una diagnosi d asma in tali gruppi di pazienti risultano estremamente utili le misurazioni della limitazione e variabilit del flusso aereo Asma Infantile La diagnosi di asma nei bambini pu rappresentare un difficile problema soprattutto perch sibili e tosse episodici costituiscono i sintomi pi frequenti delle patologie infantili in particolare per i bambini al di sotto dei 3 anni Nonostante i medici siano sempre pi incoraggiati a formulare diagnosi positiva di asma in presenza di sintomi periodici quali sibili dispnea e tosse ed in particolare se tali sintomi si presentano di notte e nelle prime ore del mattino il processo alla base della patologia potrebbe essere diverso nei bambini piccoli rispetto ai bambini pi grandi ed agli adulti L impiego della definizione di asma per descrivere la patologia di tali bambini comporta rilevanti conseguenze cliniche Implica infatti una sindrome nella quale si riscontra infiammazione delle vie aeree e per la quale esiste uno specifico protocollo di gestione Pi piccolo il bambino maggiore sar la possibilit che una diagnosi alternativa possa spiegare i sibili ricorrenti Cause alternative di sibili ricorrenti nei bambini piccoli includono fibrosi cistica inalazione di un corpo estraneo inalazioni ricorrenti di latte discinesia ciliare primitiva immunodeficienza primitiva 76 DIAGN
541. ritazione del cavo orale Non vi sono tuttora dati da studi clinici controllati che raccomandino l uso di glucocorticoidi per via aerosolica nei pazienti adulti con asma stabile anche alla luce della maggior complessit del trattamento che pertanto non pu essere effettuato per lunghi periodi senza rischio di riduzione dell aderenza del paziente alle indicazioni terapeutiche Tale trattamento risulta quindi raccomandabile in corso di riacutizzazioni o nelle fasi di maggiore instabilit dell asma Evidenza D Nei pazienti con asma grave persistente in trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per via orale ma che presentano effetti collaterali sistemici si possono considerare schemi terapeutici con farmaci risparmiatori di steroidi Evidenza B Tali farmaci sono il metrotrexato la ciclosporina A l azatioprina ed i sali d oro Questi trattamenti sono scarsamente efficaci e provocano effetti collaterali anche pi gravi di quelli indotti dalla terapia steroidea Devono perci essere usati solo se vi chiara evidenza di benefici ed necessario monitorare attentamente i pazienti che sono in trattamento Tutti i pazienti che richiedono questi trattamenti devono essere sotto osservazione specialistica Bisogna ricordare che i pazienti con asma difficile da gestire possono nascondere un patologia sistemica sottostante grave come la sindrome di Churg Strauss o altre forme di vasculite sistemica La complessit di uno sc
542. rme di asma professionale o ambientale che compaiono solo in soggetti esposti a specifici allergeni suggeriscono che alcune sostanze cui un soggetto si sensibilizzato possano causare l insorgenza di asma Gli studi condotti a Barcellona dove si era verificato un elevato numero di riacutizzazioni asmatiche che furono ricondotte ai giorni in cui la soia veniva raccolta in silos privi di filtro hanno aumentato la consapevolezza che anche basse concentrazioni atmosferiche di allergeni possono causare drammatici effetti patologici nei polmoni di soggetti sensibilizzati Il fatto che i pazienti che giungevano all ospedale fossero gi atopici ed allergici suggerisce che la sensibilizzazione si verifica per allergeni notevolmente immunogeni anche a basse concentrazioni Inoltre il fatto che la maggior parte dei pazienti che giungevano all ospedale fosse gi asmatica conferma che l effetto principale dell esposizione ad agenti sensibilizzanti probabilmente lo scatenamento di riacutizzazioni piuttosto che l insorgenza di nuovi casi di asma Non ancora chiaro se l esposizione e la sensibilizzazione ad un allergene professionale siano effettivamente la causa dell insorgenza di asma professionale o piuttosto un fattore addizionale in grado di scatenare riacutizzazioni asmatiche Molti studi sull asma professionale infatti sono stati condotti avvalendosi di piccoli gruppi di soggetti senza adeguati controlli e la relazione di ca
543. roids in childhood asthma 1987 p 55 65 Kuzemko JA Bedford S Wilson L Walker SR A comparison of betamethasone valerate aerosol and sodium cromoglycate in children with reversible airways obstruction Postgrad Med J 1974 50 Suppl 4 53 9S Ng SH Dash CH Savage SJ Betamethasone valerate compared with sodium cromoglycate in asthmatic children Postgrad Med J 1977 53 315 20 Francis RS McEnery G Disodium cromoglycate compared with beclomethasone dipropionate in juvenile asthma Clin Allergy 1984 14 537 40 Sarsfield JK Sugden E A comparative study of betamethasone valerate aerosol and sodium cromoglycate in children with severe asthma Practitioner 1977 218 128 32 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DEL ASMA IN SEI PARTI 171 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 172 Hiller EJ Milner AD Betamethasone 17 valerate aerosol and disodium chromoglycate in severe childhood asthma Br J Dis Chest 1975 69 103 6 Shapiro GG Furukawa CT Pierson WE Sharpe MJ Menendez R Bierman CW Double blind evaluation of nebulized cromolyn terbutaline and the combination for childhood asthma J Allergy Clin Immunol 1988 81 449 54 Selcow JE Mendelson LM Rosen JP Clinical benefits of cromolyn sodium aerosol MDI in the treatment of asthma in children Ann Allergy 1989 62 195 9 Eigen H Reid JJ Dahl R Del Bufalo C Fasano L Gunella G et al Evaluation of the additi
544. ropatie e coliti causate da allergia alimentare presentano in et adulta una pi elevata prevalenza di asma non si ritiene per che gli alimenti causino la comparsa di asma bens che i pazienti asmatici siano predisposti a sviluppare allergia Sono stati svolti diversi studi per determinare se una dieta a base di pesce sia associata ad una pi bassa prevalenza di asma dato che gli acidi grassi omega 3 polinsaturi hanno un provato effetto antinfiammatorio in vitro Un analisi condotta dalla Cochrane segnala tuttavia che vi sono ben pochi motivi per raccomandare agli asmatici un integrazione o una modifica dell assunzione alimentare di olio di pesce al fine di migliorare il controllo dell asma e che non vi sono prove che il non farlo possa costituire un fattore di rischio Inoltre il consumo di frutta fresca ricca di vitamina C anche se in piccole quantit pu ridurre i sintomi respiratori nell infanzia soprattutto negli allergici La gravit dell asma ma non il suo sviluppo stata correlata ad un aumentato consumo di sale ma unicamente negli uomini E noto che le reazioni allergiche agli alimenti o ai farmaci sono in grado di riacutizzare l asma Tuttavia mentre vi solida evidenza che l aspirina ed altri farmaci antiinfiammatori non steroidei FANS sono in grado di scatenare sintomi asmatici non sono presenti convincenti evidenze che questi farmaci possano causare la comparsa di asma Obesit
545. rry G Woolcock Au Prevalence of asthma in adults in Busselton Western Australia BMJ 1992 305 1326 9 Peat JK van den Berg RH Green WF Mellis CM Leeder SR Woolcock AJ Changing prevalence of asthma in Australian children BMJ 1994 308 1591 6 von Mutius E Weiland SK Fritzsch C Duhme H Keil U Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig East Germany Lancet 1998 351 862 6 Palmer LJ Burton PR Faux JA James AL Musk AW Cookson WO Independent inheritance of serum immunoglobulin E concentrations and airway responsiveness Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1836 43 Gray L Peat JK Belousova E Xuan W Woolcock AJ Family patterns of asthma atopy and airway hyperresponsiveness an epidemiological study Clin Exp Allergy 2000 30 393 9 von Mutius E Nicolai T Familial aggregation of asthma in a South Bavarian population Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1266 72 Sibbald B Genetics In Barnes PJ Rodger IW Thomson NC eds Asthma basic mechanisms and clinical management London Academic Press 1992 Postma DS Bleecker ER Amelung PJ Holroyd KJ Xu J Panhuysen Cl et al Genetic suceptibility to asthma 46 FATTORI DI RISCHIO 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 bronchial hyperresponsiveness coinherited with a major gene for atopy N Engl J Med 1995 333 894 900 Laprise C Boulet LP Asymptomatic airway hyperresp
546. s B Bloom JW Traver GA Cline MG The course and prognosis of different forms of chronic airways obstruction in a sample from the general population N Engl J Med 1987 317 1309 14 Peat JK Woolcock AJ Cullen K Rate of decline of lung function in subjects with asthma Eur J Respir Dis 1987 70 171 9 Lange P Prognosis of adult asthma Monaldi Arch Chest Dis 1999 54 350 2 Vergnenegre A Antonini MT Bonnaud F Melloni B Mignonat G Bousquet J Comparison between late onset and childhood asthma Allergol Immunopathol Madr 1992 20 190 6 Paganin F Trussard V Seneterre E Chanez P Giron J Godard P et al Chest radiography and high resolution computed tomography of the lungs in asthma Am Rev Respir Dis 1992 146 1084 7 Burrows B Barbee RA Cline MG Knudson Ru Lebowitz MD Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population Chest 1991 100 935 42 Action against asthma A strategic plan for the Department of Health and Human Services Washington DC Department of Health and Human Services 2000 Available from http aspe hhs gov sp asthma Taylor WR Newacheck PW Impact of childhood asthma on health Pediatrics 1992 90 657 62 Mahapatra P Social economic and cultural aspects of asthma an exploratory study in Andra Pradesh India Hyderbad India Institute of Health Systems 1993 Australian Bureau of Statistics 1989 1990 National Health Survey asthma and
547. sce persone di tutte le et pu essere estremamente grave e a volte fatale Nel 1993 stata fondata la Global Initiative for Asthma Progetto Mondiale per l Asma GINA i cui scopi ed obiettivi sono stati descritti nel rapporto del gruppo di lavoro del NHLBI WHO Global Strategy for Asthma Management and Prevention Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma pubblicato nel 1995 Questo rapporto ed i relativi manuali sono stati distribuiti e tradotti in numerose lingue E stata creata una vasta organizzazione di persone ed associazioni interessate alla cura dell asma che ha iniziato molti programmi di trattamento dell asma in base alle particolari esigenze e realt di ogni Paese C tuttavia ancora molto da fare per ridurre la morbilita e la mortalit dovute a questa patologia cronica INDICE DEL RAPPORTO AGGIORNATO Il programma GINA guidato da un Comitato Direttivo Nel gennaio 2000 il Comitato sugger di aggiornare il rapporto per incorporarvi i progressi segnalati nelle pubblicazioni scientifiche a partire dal 1995 in modo da comprendere tutti i risultati e le scoperte scientifiche sui quali si basavano le decisioni terapeutiche Pertanto nei capitoli da 1 a 4 vengono descritte le nuove scoperte nel settore della genetica dei fattori di rischio della storia naturale e della patogenesi dell asma Il capitolo 5 fornisce un aggiornamento su diagnosi e valutazione il capitolo 6 contiene
548. scere il peggioramento dell asma e su come gestire le riacutizzazioni e stato dato al paziente un piano scritto di gestione dell asma con suggerimenti su come monitorare la malattia e come modulare la terapia Il Royal College of Physicians di Londra ha recentemente revisionato le strategie di verifica dei risultati ed ha concluso che le risposte dei pazienti alle seguenti domande andrebbero sempre registrate Nella scorsa settimana o nello scorso mese e Ha avuto difficolt a dormire a causa del suo asma per esempio per la tosse e Ha avuto i soliti sintomi respiratori durante il giorno tosse respiro sibilante affanno o dolore toracico e Lasma ha interferito con le sue attivit abituali es lavori domestici scuola lavoro ecc Una copia prestampata standardizzata di queste domande inserita nella cartella del paziente come per esempio il Tayside Asthma Assessment Stamp potrebbe essere di aiuto per ricordare al medico di rivolgere queste domande ai pazienti durante le visite Una versione elettronica di questo stampato disponibile al sito http www srs org uk LA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Lo scopo della educazione del paziente che un processo continuo quello di fornire ai pazienti asmatici e ai loro familiari le informazioni e le conoscenze adeguate cos che il paziente possa avere una buona qualit di vita e possa regolare il trattamento secondo un piano di cure creato precedentemente con la
549. se notturna ricorrente in un bambino altrimenti sano dovrebbe far sorgere il sospetto diagnostico di asma Nei bambini al di sotto dei 5 anni la diagnosi di asma deve basarsi in larga parte sul giudizio clinico su una valutazione dei sintomi e dell esame obiettivo La misurazione della limitazione del flusso aereo e dell iperresponsivit delle vie aeree in neonati e bambini piccoli sono da considerarsi solo come strumento di ricerca perch richiedono una attrezzatura complessa e sono difficili da eseguire Probabilmente il mezzo pi affidabile per ottenere una diagnosi di asma nel bambino ed anche in molti adulti quello di sperimentare trattamenti diversi Le caratteristiche utili ai fini della prognosi includono una storia familiare di asma od eczema e la presenza di eczema in un bambino piccolo con sintomi respiratori Ai bambini dai 4 ai 5 anni si pu insegnare ad usare un misuratore di PEF e si possono ottenere letture affidabili Tuttavia a meno che non vi sia un attenta supervisione da parte dei genitori su quando e come vengono effettuate le misurazioni il risultato delle registrazioni del PEF nei bambini pu non essere affidabile L impiego di diari giornalieri per registrare i sintomi il PEF ed il trattamento si dimostrato uno strumento fondamentale nelle strategie di gestione dell asma Alcuni bambini con asma presentano soltanto sintomi indotti da sforzo ed pertanto opportuno eseguire un test da sforzo a
550. se o respiro sibilante dopo uno sforzo Prendere in considerazione l asma Il paziente ha tosse respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo l esposizione ad allergeni o inquinanti atmosferici Prendere in considerazione l asma Il raffreddore del paziente passa al petto o impiega pi di 10 giorni a guarire Prendere in considerazione l asma A Il paziente usa farmaci antiasmatici Quanto spesso Prendere in considerazione l asma Se il paziente risponde s a una qualsiasi delle domande pu essere probabile una diagnosi di asma Tuttavia importante tenere presente la possibilit di embolie polmonari scompenso cardiaco e anemia quali cause alternative di sintomi respiratori Queste stesse domande possono essere riprodotte sotto forma di poster da esporre negli ambulatori asmatici Una valutazione efficace di questi parametri richiede l individuazione e la definizione di serie minime di dati da valutare Ogni Paese dovr poi determinare le proprie serie minime di dati da valutare Esempi di ci sono Per controllare il metodo chiedere e Sono state controllate le tecniche di assunzione della terapia per esempio l uso di un inalatore o di un nebulizzatore ed stata verificata la comprensione del paziente su quando e come assumere la terapia e Il paziente al giusto livello di terapia per la gravit del suo asma e Sono stati annotati i consigli e suggerimenti dati su come ricono
551. secondaria e terziaria e Capitolo 7 4 Protocolli di trattamento a lungo termine dell asma Comprende sezioni separate in cui viene descritto il trattamento negli adulti e nei bambini Entrambe le sezioni sottolineano l importanza dei glucocorticoidi inalatori per il trattamento dell asma ad ogni livello di gravit escluso quello intermittente XII e Capitolo 8 Raccomandazioni per la ricerca Illustra alcuni importanti aspetti delle ricerche sull asma che richiedono approfondimenti IL FUTURO DELLA RICERCA E LE SFIDE DA AFFRONTARE Nonostante gli sforzi fatti durante gli ultimi dieci anni la maggior parte dei pazienti non ha tratto beneficio dai progressi ottenuti nel trattamento dell asma e addirittura pu non avere accesso nemmeno a cure rudimentali La sfida per i prossimi anni quella di collaborare con il personale medico e sanitario di molti Paesi per definire e valutare programmi per la cura dell asma che vadano incontro alle esigenze locali Il Comitato Direttivo del GINA riconosce che un compito difficile e per coadiuvare questo intento ha formato un Comitato di Divulgazione Il Comitato di Divulgazione lavorer per migliorare la comunicazione con medici personale sanitario e con le associazioni dei malati esaminer gli ostacoli alla realizzazione dei suggerimenti di questo rapporto e specialmente la sfida rappresentata dalle condizioni sanitarie primarie dei Paesi in via di sviluppo Il programma GINA ha s
552. sere mediati da citochine e chemochine rilasciate dalle cellule T e o dalle cellule epiteliali bronchiali E altamente probabile che anche l esposizione ad allergeni possa indurre riacutizzazioni in soggetti sensibilizzati con asma In particolare i pazienti con reazioni asmatiche ritardate mostrano una riacutizzazione dell infiammazione eosinofila delle vie aeree dopo provocazione con allergene 62 PATOGENESI DELLASMA seguita da un aggravamento dell iperresponsivita bronchiale Anche ripetute provocazioni con allergene a livelli di sub broncocostrizione che probabilmente assomigliano di pi alle esposizioni naturali e stagionali possono indurre queste risposte Non si pu escludere la possibilit che esposizioni ripetute ad un livello sub broncocostrittore possano effettivamente indurre un infiammazione persistente delle vie aeree e alcuni aspetti del rimodellamento come la deposizione di collagene nello strato reticolare subepiteliale pazienti con asma professionale sviluppano alterazioni persistenti in seguito ad esposizione a sostanze sensibilizzanti professionali Liperresponsivita bronchiale ed alcuni aspetti dell infiammazione delle vie aeree infiltrazione di eosinofili e macrofagi nella mucosa possono persistere anche diversi mesi dopo la cessata esposizione mentre altre caratteristiche inclusa la deposizione subepiteliale di collagene generalmente sono reversibili Esiste quindi un
553. significativa Cromoni sodio cromoglicato e nedocromile sodico e Vie di somministrazione inalatoria e Ruolo nel trattamento il ruolo del sodio cromoglicato o del nedocromile sodico nel trattamento a lungo termine dell asma pediatrico limitato in particolare nei bambini in et prescolare Uno studio clinico condotto nei bambini indica che il nedocromile sodico associato ad un ridotto uso di prednisone ed ad un numero minore di visite in pronto soccorso tuttavia relativamente a tutti gli altri parametri non c era differenza dal placebo Bambini in et scolare Il sodio cromoglicato meno efficace dei glucocorticoidi per via inalatoria per il controllo dei sintomi 297 327 487 442 j miglioramento della funzionalit respiratoria dell asma da sforzo e dell iperresponsivit bronchiale Sebbene alcuni primi studi placebo controllati hanno segnalato che il sodio cromoglicato riduce i sintomi migliora la funzionalit respiratoria e diminuisce il ricorso ai broncodilatatori al bisogno 5 una meta analisi di 22 studi clinici controllati ha concluso che nei bambini il trattamento a lungo termine con il sodio cromoglicato non significativamente migliore del placebo per la gestione dell asma Evidenza A Una rassegna della Cochrane ha concluso che il nedocromile sodico somministrato prima dell attivit fisica sembra diminuire la gravit e la durata della broncoostruzione da sforzo Uno studio clini
554. sio somministrato per via endovenosa viene normalmente somministrato in una singola infusione di 2 g in pi di 20 minuti Non sono richieste attenzioni particolari e non vengono riportati particolari effetti collaterali Elio ossigeno terapia Studi che hanno valutato l effetto della somministrazione di una combinazione di elio e ossigeno rispetto alla sola somministrazione di ossigeno sull ostruzione del flusso aereo e sulla dispnea hanno suggerito che questo trattamento non dovrebbe essere usato di routine nei pazienti con asma lieve e di media gravit Evidenza D ma riservato solo ai pazienti con uno stadio pi grave della malattia Evidenza B Altri trattamenti e Gli antibiotici non fanno parte del trattamento delle riacutizzazioni asmatiche a meno che non siano presenti segni di polmonite o febbre ed espettorato purulento segni che suggeriscono la presenza di un infezione batterica specialmente se si sospetta una sinusite batterica e farmaci mucolitici somministrati per via inalatoria non sono raccomandati nel trattamento delle riacutizzazioni e nelle riacutizzazioni gravi possono peggiorare la tosse e l ostruzione del flusso aereo e sedativi dovrebbero essere evitati rigorosamente nelle riacutizzazioni asmatiche perch gli ansiolitici ed ipnotici deprimono il centro respiratorio Ci sono studi che hanno mostrato un associazione tra l uso di questi farmaci e morti per asma evitabili5 5 e Gli anti
555. sma non aumentata dal trattamento con B agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione anzi stato riscontrato con l uso a lungo termine un piccolo effetto antinfiammatorio specialmente a carico della componente neutrofilica dell infiammazione bronchiale La terapia con Bo agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione ha un effetto broncodilatatore paragonabile o addirittura migliore di quello del trattamento per via orale B agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione forniscono anche una protezione a lungo termine gt 12 ore contro gli stimoli broncocostrittori 2 Studi di farmacologia clinica hanno evidenziato che la durata dell effetto broncoprotettivo fornito dai Bo agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione diminuisce quando questi farmaci vengono usati regolarmente 174 175 Il significato clinico di questi risultati rimane tuttavia poco chiaro visto che gli studi clinici a lungo termine non segnalano diminuzioni dell efficacia nel tempo Il formoterolo un agonista completo del recettore B mentre il salmeterolo un agonista parziale per il significato clinico di questa differenza non ancora definito con precisione Ruolo nel trattamento i By agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione vanno presi in considerazione quando le dosi standard di glucocorticoidi falliscono nel raggiungere il controllo dell asma e prima di aumentare la dose di
556. so ai componenti del gruppo di lavoro di incontrarsi per lavorare insieme in modo costruttivo e puntuale Tuttavia i componenti del gruppo di lavoro sono gli unici responsabili delle affermazioni e delle conclusioni contenute in questo testo Le pubblicazioni del GINA sono disponibili al sito internet http Awww ginasthma com Claude Lenfant Direttore National Heart Lung and Blood Institute National Institutes of Health PRESENTAZIONE Il Progetto Mondiale Asma Global Initiative for Asthma GINA rappresenta il momento di sintesi pi importante nel campo delle conoscenze sui meccanismi patogenetici dell asma e sulle modalit di trattamento della malattia Grazie all attiva partecipazione di esperti internazionali le Linee Guida per la Diagnosi ed il Trattamento dell Asma costituiscono un punto di riferimento costante sia per i pazienti che per i medici Nella loro versione aggiornata al 2003 che ho qui il piacere di presentare nella traduzione italiana vengono riportati i pi moderni concetti nel campo della patogenesi della malattia insieme ad una visione aggiornata della classificazione della severit dell asma e del suo approccio terapeutico La traduzione di questo ducumento stata realizzata grazie alla fattiva collaborazione di diversi esperti nazionali riunitisi a Ferrara nei giorni 20 22 marzo 2008 i quali hanno contribuito non solo ad evidenziare gli scopi del Progetto Mondiale Asma ma anche ad adattare alla realt soc
557. sociation of the ADAM33 gene with asthma and bronchial hyperresponsiveness Nature 418 426 30 2002 Stephan V Kuehr J Seibt A Saueressig H Zingsem S Dinh TD et al Genetic linkage of HLA class II locus to mite specific IgE immune responsiveness Clin Exp Allergy 1999 29 1049 54 Cookson WO Sharp PA Faux JA Hopkin JM Linkage between immunoglobulin E responses underlying asthma and rhinitis and chromosome 11q Lancet 1989 1 1292 5 Cookson WO Young RP Sandford AJ Moffatt MF Shirakawa T Sharp PA et al Maternal inheritance of atopic IgE responsiveness on chromosome 11q Lancet 1992 340 381 4 Malerba G Trabetti E Patuzzo C Lauciello MC Galavotti R Pescollderungg L et al Candidate genes and a genome wide search in Italian families with atopic asthmatic children Clin Exp Allergy 1999 29 Suppl 4 27 30 Pearce N Pekkanen J Beasley R How much asthma is really attributable to atopy Thorax 1999 54 268 72 Martinez FD Viruses and atopic sensitization in the first years of life Am J Respir Crit Care Med 2000 162 S95 9 Wieringa MH Weyler JJ Van Bastelaer FJ Nelen VJ Van Sprundel MP Vermeire PA Higher asthma occurrence in an urban than a suburban area role of house dust mite skin allergy Eur Respir J 1997 10 1460 6 Burrows B Martinez FD Halonen M Barbee RA Cline MG Association of asthma with serum IgE levels and skin test reactivity to allergens N Eng J Med 1989 320 271 7
558. sociato al rischio di morte per asma negli Stati Uniti II buio l umidit e le aree scarsamente ventilate rappresentano un ottimo substrato per la crescita dei funghi negli ambienti interni Infatti i funghi crescono bene all interno dei sistemi utilizzati per il condizionamento il riscaldamento e l umidificazione delle abitazioni Gli umidificatori domestici costituiscono un particolare rischio per la crescita fungina e la contaminazione dell aria Purtroppo non sono ancora disponibili metodi per misurarne la concentrazione negli ambienti interni funghi pi comuni sono il Penicillium l Aspergillus Alternaria il Cladosporium e la Candida 38 FATTORI DI RISCHIO Allergeni degli ambienti esterni Negli ambienti esterni i pi comuni allergeni capaci di scatenare l asma in persone sensibilizzate sono i pollini ed i funghi Pollini Gli allergeni dei pollini in grado di causare asma provengono principalmente dagli alberi dai prati e dalle erbe infestanti Gli allergeni dei pollini vengono trasportati in particelle di grosse dimensioni e non chiaro in che modo raggiungano i bronchi pollini soprattutto dopo la pioggia rilasciano particelle di granuli di amido delle dimensioni di micron che sembrano responsabili di riacutizzazioni asmatiche da polline La concentrazione dei pollini nell aria varia nelle diverse localit ma in genere i pollini degli alberi oleacee betulacee ecc prevalgono in primave
559. southern Chinese school students Clin Exp Allergy 1994 24 353 8 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 24 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO ECONOMICO DELL ASMA Ng Ang LW The prevalence of bronchial asthma in primary school children in Nairobi Kenya Am Rev Respir Dis 1992 145 A537 Riedler J Gamper A Eder W Oberfeld G Prevalence of bronchial hyperresponsiveness to 4 5 saline and its relation to asthma and allergy symptoms in Austrian children Eur Respir J 1998 11 355 60 Stein RT Sherrill D Morgan WJ Holberg CJ Halonen M Taussig LM et al Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years Lancet 1999 354 541 5 Haahtela T Lindholm H Bjorksten F Koskenvuo K Laitinen LA Prevalence of asthma in Finnish young men BMJ 1990 301 266 8 Britton WJ Woolcock AJ Peat JK Sedgwick CJ Lloyd DM Leeder SR Prevalence of bronchial hyperresponsiveness in children the relationship between asthma and skin reactivity to allergens in two communities Int J Epidemiol 1986 15 202 9 Peat JK Changes in the prevalence of asthma and allergy in Australian children 1982 1992 Am Rev Respir Dis 1993 147 A800 Rimpela AH Savonius B Rimpela MK Haahtela T Asthma and allergic rhinitis among Finnish adolescents in 1977 1991 Scand J Soc Med 1995 23 60 5 Whincup PH Cook DG Strachan DP Papacosta O Time trends in
560. sponsivit bronchiale espressa in termini di concentrazione di provocazione o di dose di provocazione che causa una caduta pari al 20 cio di PCs 0 PDop Una PCog lt 8 mg ml per l istamina o per la metacolina conferma l iperresponsivit bronchiale ed caratteristica dell asma ma si pu riscontrare anche in altre patologie come la BPCO la fibrosi cistica e le riniti allergiche Nell asma c una correlazione inversa tra PCs 0 PDag gravit della malattia 2 Liperresponsivita delle vie aeree pu essere dimostrata anche da un incremento o addirittura da un assenza del plateau della risposta massimale della curva dose risposta Altri stimoli come lo sforzo fisico l iperpnea eucapnica da aria secca e fredda e gli aerosol di soluzione salina ipertonica di acqua distillata e di adenosina non hanno un azione diretta sulla muscolatura liscia delle vie aeree a differenza di istamina e metacolina Si presume che essi siano in grado di stimolare il rilascio di mediatori dai mastociti dalle terminazioni nervose o da altre cellule residenti nelle vie aeree Figura 1 2 il che presenta il vantaggio di agire con un meccanismo molto pi simile a quello dei fattori di broncocostrizione che si incontrano nella vita di tutti i giorni Un confronto tra responsivit allistamina agonista diretto della muscolatura liscia e responsivit all adenosina che agisce attraverso l atti
561. sposti in Figura 6 8 Un buon numero di piani di autogestione guidata ha dimostrato di essere efficace nella gestione dell asma dell adulto Alcuni esempi di piano di autogestione raccomandati sono disponibili vari siti web www asthma org uk oppure www nhlbisupport com asthma index html o http www ashtmanz co nz In Italia si possono trovare informazioni sul sito www ginasma it e www pneumonet it Valutazione Per il successo del piano di autogestione guidata fondamentale che il paziente sia in grado di riconoscere un peggioramento dell asma Bisogna sempre insegnare al paziente a valutare la gravit dell asma interpretando i sintomi chiave ed eseguendo misurazioni del PEF Il semplice suggerimento di consultare il medico se si presentano sintomi notturni come il sonno notturno disturbato oppure se i sintomi non diminuiscono neanche dopo aver aumentato la dose di Bo agonista per via inalatoria pu essere essenziale Il monitoraggio domiciliare del PEF e l interpretazione dei dati in percentuale del valore teorico normale o del precedente miglior valore personale sono usati per la valutazione obiettiva del grado di ostruzione delle vie aeree Le misurazioni obiettive sono importanti perch alcuni studi suggeriscono che molti pazienti non sono in grado di percepire i cambiamenti della propria funzionalit respiratoria vale a dire che non riescono a correlare la loro percezione soggettiva dell asma con le
562. sservati nei bambini prima dello sviluppo dell asma probabile che l attivazione o la riattivazione delle componenti mesenchimali dell epitelio insieme all infiammazione sia un processo fondamentale per l asma e differenzi la malattia umana dalla reazione infiammatoria acuta indotta da allergene osservata nei vari modelli animali della malattia Si osservato inoltre un aumento della deposizione di molecole della matrice inclusi i proteoglicani complessi pi in profondit nella parete delle vie aeree di pazienti morti per asma l estensione di questa deposizione direttamente proporzionale alla durata della malattia La matrice extracellulare una struttura dinamica caratterizzata in circostanze normali da un equilibrio tra sintesi e degradazione controllata delle sue componenti Le metalloproteasi della matrice MMP che degradano selettivamente le componenti della matrice extracellulare MMP 2 e MMP 9 sono molto importanti in questo processo cos come lo sono i loro rispettivi inibitori TIMP 1 e TIMP 2 Le MMP sono inoltre implicate nei processi di angiogenesi e di iperplasia della componente muscolare liscia attraverso il rilascio di fattori di crescita e giocano un ruolo cruciale nei cambiamenti delle cellule infiammatorie e tissutali residenti Le componenti della matrice extracellulare interagiscono con le cellule infiammatorie Figura 4 2 proteoglicani possono servire come riserva per le citochine e i
563. sso associato a rinite allergica Questo tipo di asma pu manifestarsi in modo intermittente mentre il paziente rimane completamente asintomatico tra una stagione e l altra in alternativa potrebbe manifestarsi un peggioramento stagionale dei sintomi di asma in un paziente affetto da asma persistente Tosse come equivalente asmatico Anche per i pazienti affetti da tosse come equivalente asmatico la diagnosi pu facilmente essere misconosciuta Questi pazienti presentano come principale se non unico sintomo la tosse che si manifesta di notte di conseguenza le valutazioni fatte durante il giorno possono essere normali Per questi pazienti sono particolarmente importanti la documentazione della variabilit della funzionalit respiratoria o dell iperresponsivit delle vie aeree e quando possibile la ricerca di eosinofili nell espettorato All interno di questo gruppo vi sono pazienti che tossiscono ed hanno eosinofili nell espettorato il cui indice di funzionalit respiratoria valutato tramite spirometria ed iperresponsivit delle vie aeree risulta normale Alcuni pazienti con ipertensione trattata con inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina ACE inibitori o pazienti con reflusso gastroesofageo gocciolamento rinofaringeo o sinusite cronica possono sviluppare una tosse che somiglia alla tosse come equivalente asmatico DIAGNOSI DIFFERENZIALI Lasma una delle cause pi comuni di sintomat
564. sso metodo in due diverse occasioni a distanza di 9 anni In tutti i casi stato documentato un aumento della prevalenza Questa tendenza riflette un reale aumento della prevalenza di asma che tuttavia influenzato dalla recente tendenza a considerare come asma tutti gli episodi di respiro sibilante Le stime derivate dai questionari pertanto non devono essere considerate come misure sicure di cambiamenti reali di prevalenza di asma nel tempo Le ragioni dell aumentata prevalenza di asma nei bambini non sono state pienamente comprese ma saranno discusse nel capitolo dei fattori di rischio Adulti dati riguardanti la prevalenza di asma negli adulti sono pi controversi Come si pu osservare in Figura 2 3 si verificato un certo aumento di asma negli adulti anche se non cos netto come nei bambini La Figura 2 4 mostra dati derivati dagli studi di varie popolazioni australiane e dalla popolazione adulta dello studio ECRHS in cui stata misurata l iperresponsivit delle vie aeree Tuttavia in molti di questi studi non essendo stata riportata la relazione tra sintomi ed iperresponsivita delle vie aeree risulta difficile definire l asma clinicamente rilevante specialmente se non era disponibile un video questionario che documentasse la prevalenza di respiro sibilante dovuto probabilmente alla presenza di asma nell ultimo anno dati disponibili sull asma negli adulti pi anziani sono pochi Nonostante alcun
565. staminici e la fisioterapia toracica non hanno un ruolo definito nel trattamento delle riacutizzazioni asmatiche Aspetti particolari in lattanti e bambini Lidratazione pu rendersi necessaria nei lattanti e nei bambini piccoli in quanto essi si disidratano facilmente a causa della perdita di liquidi per iperventilazione e per un ridotto apporto alimentare durante gli episodi di riacutizzazione A parit d efficacia e di sicurezza nei bambini si preferisce ricorrere a trattamenti non invasivi per evitare agitazione e dolore Si preferiscono quindi i B agonisti per via inalatoria ed i glucocorticoidi per via orale rispetto alle stesse terapie per via endovenosa o sottocutanea e si preferisce la pulso ossimetria all emogasanalisi arteriosa Criteri per il monitoraggio continuo In presenza dei seguenti fattori si consiglia un continuo controllo medico presso un ospedale o un dispensario e La risposta alla terapia non sufficiente o vi un peggioramento entro le prime 1 2 ore dal trattamento e Il flusso aereo permane marcatamente ridotto PEF lt 30 del teorico o del miglior valore personale e Anamnesi positiva per asma grave in particolare se ha richiesto il ricovero in ospedale o in terapia intensiva e Pazienti ad alto rischio di morte per asma vedi sopra e Prolungata persistenza dei sintomi prima dell arrivo al pronto soccorso e Difficolt da parte del paziente di disporre a domicilio delle cure mediche
566. sua gravit e cronicizzazione Una miglior conoscenza degli eventi che attivano regolano e perpetuano l infiammazione bronchiale in risposta a stimoli di tipo immunologico e non immunologico pu portare allo sviluppo di nuovi obiettivi di trattamento Inoltre sono necessari metodi affidabili preferibilmente non invasivi che permettano di monitorare l intensit dell infiammazione bronchiale Importanti priorit sono costituite dallo studio del rapporto tra le lesioni anatomopatologiche e le misure di funzionalit 182 RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA delle linee guida sul trattamento dell asma Per realizzare questo sono necessari dati sull incidenza dell asma sulla gravit sui ricoveri ospedalieri e sulla mortalit per asma Gli studi epidemiologici possono anche identificare gli inquinanti ambientali maggiormente responsabili del declino della funzionalit respiratoria e dell aumento dell iperresponsivit bronchiale Diagnosi e monitoraggio dell asma la ricerca dovrebbe sviluppare metodi per la diagnosi precoce per il monitoraggio e per la valutazione dell efficacia dei trattamenti dell asma specialmente nei bambini e nei lattanti Linee guida dell asma la ricerca futura deve essere rivolta a stabilire l impatto delle linee guida nazionali per l asma a livello locale regionale e nazionale tanto nei Paesi industrializzati quanto in quelli in via di sviluppo Andrebbe valutato anche se le linee guida siano
567. t Fattori che scatenano riacutizzazioni asmatiche e o determinano la persistenza della sintomatologia Allergeni degli ambienti interni ed esterni s v sopra Inquinanti degli ambienti interni ed esterni Infezioni respiratorie Sforzo fisico ed iperventilazione Clima Anidride solforosa Alimenti additivi alimentari e farmaci Emozioni intense Fumo di tabacco passivo ed attivo Inquinanti aerei come spray esalazioni di vernici FATTORI INDIVIDUALI Predisposizione genetica allo sviluppo di asma E ampiamente dimostrato che l asma una malattia ereditabile Numerosi studi hanno evidenziato un incremento della prevalenza dell asma e dei fenotipi ad essa associati tra la prole dei soggetti asmatici rispetto alla prole di soggetti non asmatici Il fenotipo asma pu essere definito da misure soggettive quali i sintomi o misure oggettive quali l iperresponsivit bronchiale o le concentrazioni sieriche di IgE o da entrambi i tipi di misure A causa della complessit clinica della malattia la base genetica dell asma viene di solito studiata utilizzando fenotipi intermedi oggettivamente misurabili quali la presenza di atopia o di iperresponsivit bronchiale sebbene tali Figura 3 2 Studi di linkage e di associazione per asma rinite allergica dermatite atopica ed atopia Regione cromosomiale Gene i implicato i 2 pter sconosciuto 2933 CD28 IGBP5 3p24 2 p22 CCR4 4q35 IRF2 5p15 sconosciuto 5q
568. t al Occupational asthma a longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome after diagnosis Chest 1999 115 249 256 Moscato G Rampulla C Costs of occupational asthma and of occupational COPD Review Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003 3 109 114 Malo GL Ghezzo H LArcheveque J Lagier F Perrin B Cartier A Is the clinical history a satisfactory means of diagnosing occupational asthma Am Rev Respir Dis 1991 143 528 532 Cote J Kennedy S Chan Yeung M Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma J Allergy Clin Immunol 1990 85 592 8 Vandenplas O Malo JL Inhalation challenges with agents causing occupational asthma Eur Respir J 1997 10 2612 29 Moscato G Godnic Cvar J Maestrelli P Malo J L Burge PS Coifman R Statement on self monitoring of peak 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 expiratory flow in the investigation of occupational asthma Official Statement Eur Respir J 1995 8 1605 1610 Mapp CE Corona PC De Marzo N Fabbri L Persistent asthma due to isocyanates A follow up study of subjects with occupational asthma due to toluene diisocyanate TDI Am Rev Respir Dis 1988 137 1326 9 Lin FJ Dimich Ward H Chan Yeung M Longitudinal decline in lung function in patients with occupational asthma due to western red cedar Occup Environ Med 1996 53 753 6 Fabbri LM Danie
569. ta che si manifesta l intolleranza ai FANS persiste per tutta la vita 9 191 beta bloccanti possono provocare broncocostrizione in pazienti asmatici bloccando l azione delle catecolamine endogene sui beta recettori In alcuni soggetti l inalazione di eroina ha scatenato la comparsa di uno stato di male asmatico farmaci o gli agenti che possono scatenare il broncospasmo sono elencati nella Figura 3 6 Forti stress emotivi Lo stress emotivo pu essere un fattore scatenante attacchi asmatici essenzialmente perch le manifestazioni estreme di riso pianto collera o paura possono provocare iperventilazione ed ipocapnia con conseguente restringimento delle vie aeree Gli attacchi di panico rari ma non insoliti in alcuni pazienti asmatici hanno un effetto simile E tuttavia importante sottolineare che l asma non un disturbo psicosomatico Tabella 3 6 Farmaci e agenti scatenanti riacutizzazioni asmatiche Acido acetilsalicilico Interleuchina 2 Farmaci somministrati per via aerosolica Pentamidina Beclometasone Propellenti Altri fattori che possono causare riacutizzazioni di asma Le riniti le sinusiti e le poliposi nasali sono talvolta presenti in pazienti asmatici ed il trattamento di ciascuna di queste patologie determina spesso il miglioramento dell asma Per esempio vi sono prove indirette che la sinusite batterica abbia un ruolo nella riacutizzazione dell asma perch il trattamento antibi
570. ta come medicina complementare e solo raramente in modo olistico per la cura dell asma E molto difficile studiare l efficacia di questo approccio olistico ed i dati disponibili indicano che l agopuntura da sola non efficace per la cura dell asma In una rassegna di 13 studi sull efficacia dell agopuntura nel trattamento dell asma stato dato un punteggio sulla base di 18 criteri metodologici predefiniti risultati hanno dimostrato che anche gli 8 studi migliori hanno ottenuto un punteggio mediocre quindi gli Autori conclusero che la presunta efficacia dell agopuntura nel trattamento dell asma non era basata sui risultati di studi clinici ben eseguiti Un altra rassegna ha trovato soltanto 7 lavori accettabili e anche in questi vi era un uso inappropriato del placebo Gli studi accettabili non hanno comunque dimostrato un significativo miglioramento dell asma con l agopuntura Lagopuntura non totalmente priva di rischi pu infatti causare epatite B pneumotorace bilaterale ed ustioni Omeopatia Non esistono dati che dimostrino l efficacia dell omeopatia nella cura dell asma Una rassegna che ha trovato solo 3 studi clinici rilevanti sull omeopatia nell asma non ha tratto alcuna conclusione circa la sua efficacia Nonostante ci l omeopatia ampiamente usata ed in alcuni Paesi l unica medicina alternativa accettata dal sistema sanitario nazionale Sono necessari studi clinici rigorosi che valutino l e
571. ta di agenti professionali sensibilizzanti la Figura 3 4 ne mostra un elenco abbreviato Un continuo aggiornamento della lista presente sul sito web http asmanet com che attualmente comprende almeno 361 agenti sensibilizzanti coinvolti nello sviluppo dell asma professionale In particolare per la voce Latice si rinvia all apposito paragrafo del capitolo Considerazioni particolari Gli agenti sensibilizzanti di origine professionale sono di solito classificati in base al peso molecolare Il meccanismo di azione di quelli a basso peso molecolare rimane ampiamente sconosciuto Per quanto riguarda gli agenti sensibilizzanti ad alto peso molecolare probabilmente il meccanismo d azione consiste nel sensibilizzare i soggetti e scatenare gli attacchi d asma con lo stesso meccanismo degli allergeni L esposizione acuta a gas irritanti sul luogo di lavoro o durante incidenti pu ad esempio indurre iperresponsivit bronchiale di lunga durata determinando cos una sindrome che in passato veniva chiamata sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree e che ora conosciuta come asma indotto da irritanti Tale sindrome produce manifestazioni cliniche ed alterazioni funzionali del tutto simili a quelle che compaiono in altre forme d asma si osservano viceversa differenze per quanto riguarda le caratteristiche anatomo patologiche caratterizzate da un aumento delle cellule mononucleate della mucosa e da fibrosi su
572. te Evidenza B Il trattamento farmacologico dell asma e della rinite presenta aspetti comuni perch alcuni farmaci sono efficaci in entrambe le patologie es glucocorticoidi e differenze dal momento che alcuni farmaci sono selettivamente efficaci nei confronti della rinite es agonisti ed altri nei confronti dell asma es B agonisti Inoltre alcuni farmaci sono pi efficaci nella rinite che nell asma es H antistaminici Evidenza A In caso di rinite allergica la gestione della malattia comprende oltre alla terapia farmacologica anche l evitare gli allergeni e l immunoterapia specifica Nei pazienti con sola oculorinite allergica l immunoterapia specifica pu prevenire lo sviluppo di asma Limmunoterapia specifica dovrebbe essere intrapresa precocemente al fine di modificare la progressione a lungo termine dell infiammazione allergica e della malattia 99 Alcuni nuovi farmaci gi disponibili o ancora in studio presentano caratteristiche promettenti e dovrebbero essere valutati con ulteriori studi Gli antagonisti dei leucotrieni appaiono efficaci nel ridurre la congestione nasale gli eosinofili periferici e i sintomi diurni e notturni anche se i dati attualmente disponibili sono a volte contrastanti La terapia con anticorpi anti IgE una promettente nuova opzione terapeutica per la quale sono necessarie ulteriori valutazioni mediante trials clinici Sinusite La sinusite una complicanza d
573. te dalla gravit dell asma che presenta il paziente Pazienti con asma lieve e di media gravit con rare riacutizzazioni possono venire istruiti a monitorare il PEF solo durante le riacutizzazioni mentre i pazienti con asma grave o instabile devono effettuare un monitoraggio pi regolare Autogestione nei bambini Come gli adulti i bambini asmatici e i loro genitori devono sapere come autogestire la propria malattia Semplici interventi didattici per insegnare le tecniche di autogestione per bambini ricoverati in ospedale per asma si sono dimostrati in grado di ridurre la percentuale di nuovi ricoveri e la morbilit Questo molto importante perch l asma una delle prime cause di ricovero in ospedale per i bambini e ci pu causare gravi problemi per tutta la famiglia e interferire con l istruzione del bambino Efficacia e costi del sistema Lautogestione guidata del trattamento basata sulla struttura sopra descritta si dimostrata in grado di produrre una significativa riduzione della morbilit della patologia e della necessit per i pazienti di ricorrere alle strutture sanitarie 4145 47 Evidenza A pazienti ottengono una riduzione da un terzo a due terzi dei ricoveri degli interventi in pronto soccorso delle visite non programmate della perdita di giornate di lavoro e dei risvegli notturni a causa dell asma Si stima che l applicazione di un programma di autogestione in 20 pazienti previene un ricovero e
574. te hanno dimostrato che il 30 degli asmatici ha catarro ogni giorno ed il 70 lo segnala come sintomo importante durante gli attacchi Lasma anzi spesso erroneamente diagnosticato come bronchite acuta ricorrente L iperplasia delle cellule caliciformi e delle cellule delle ghiandole sottomucose un reperto costante nelle vie aeree di soggetti asmatici ed una caratteristica del rimodellamento della parete bronchiale tipico dell asma cronico Lostruzione diffusa delle vie aeree da tappi di muco si riscontra quasi costantemente nell asma fatale 12 14 1 ed probabilmente una causa importante di ostruzione al flusso aereo che spesso persiste malgrado il trattamento delle riacutizzazioni gravi con dosi massimali di broncodilatatori Le secrezioni dei soggetti asmatici non sono semplicemente aumentate di volume rispetto a quelle dei soggetti normali ma differiscono anche nelle propriet viscoelastiche e cinetiche Si ritiene che queste differenze quantitative e qualitative derivino dall infiltrazione di cellule infiammatorie nella parete delle vie aeree e dalle alterazioni delle cellule secretorie e dei vasi sanguigni dell epitelio e della sottomucosa Lanomala densit e viscosit di queste secrezioni non sono dovute semplicemente ad un eccesso di produzione di mucina ma anche ad accumuli di cellule epiteliali di albumina fuoriuscita dal microcircolo bronchiale di proteine basiche di derivazione eosinofila e
575. term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 1999 340 1948 53 Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2000 343 1902 9 Pauwels RA Yernault JC Demedts MG Geusens P Safety and efficacy of fluticasone and beclomethasone in moderate to severe asthma Belgian Multicenter Study Group Am J Respir Crit Care Med 1998 157 827 32 Garbe E LeLorier J Boivin JF Suissa S Inhaled and nasal glucocorticoids and the risks of ocular hypertension or open angle glaucoma JAMA 1997 277 722 7 Cumming RG Mitchell P Leeder SR Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts N Engl J Med 1997 337 8 14 Agertoft L Larsen FE Pedersen S Posterior subcapsular cataracts bruises and hoarseness in children with asthma receiving long term treatment with inhaled budesonide Eur Respir J 1998 12 130 5 Toogood JH Markov AE Baskerville J Dyson C Association of ocular cataracts with inhaled and oral steroid therapy during long term treatment of asthma J Allergy Clin Immunol 1993 91 571 9 Simons FE Persaud MP Gillespie CA Cheang M Shuckett EP Absence of posterior subcapsular cataracts in young patients treated with inhaled glucocorticoids Lancet 1993 342 776 8 Dunla
576. term treatment with oxitropium bromide on airway secretion in chronic bronchitis and diffuse panbronchiolitis Thorax 1994 49 545 8 Lewith GT Watkins AD Unconventional therapies in asthma an overview Allergy 1996 51 761 9 Ziment I Recent advances in alternative therapies Curr Opin Pulm Med 2000 6 71 8 Eisenberg DM Kessler RC Foster C Norlock FE Calkins DR Delbanco TL Unconventional medicine in the United States Prevalence costs and patterns of use N Engl J Med 1993 328 246 52 Passalacqua G Senna GE Terapie e diagnostiche complementari e alternative per l asma e le malattie allergiche Documento AIPO SIMER Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio in corso di stampa Linde K Jobst K Panton J Acupuncture for chronic asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Kleijnen J ter Riet G Knipschild P Acupuncture and asthma a review of controlled trials Thorax 1991 46 799 802 Linde K Jobst KA Homeopathy for chronic asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Lodha R Bagga A Traditional Indian systems of medicine Ann Acad Med Singapore 2000 29 37 41 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 Singh V Wisniewski A Britton J Tattersfield A Effect of yoga breathing exercises pranayama on airway reactivity in subjects with asthma Lancet 1990 335 1381 3 Nogrady SG Furnass SB lonisers in the management of bronch
577. termini di miglioramento funzionale simile a quello che si ottiene con terapia broncodilatatrice somministrata per via aerosolica Nei pazienti capaci di usare il dispositivo di aerosol predosato questo tipo di somministrazione sembra aver un miglior rapporto costo e modificare o aumentare il trattamento e valutare la gravit dell attacco e sottoporsia un trattamento pi specialistico quando necessario Trattamento Broncodilatatori Per le riacutizzazioni asmatiche di media gravit il miglior trattamento per rimuovere l ostruzione bronchiale consiste nella somministrazione ripetuta di Bp agonisti a rapida insorgenza di azione per via inalatoria 2 4 spruzzi ogni 20 minuti nella prima ora Dopo la prima ora Figura 7 10 Trattamento domiciliare delle riacutizzazioni asmatiche Valutazione della gravit PEF lt 80 del teorico o del miglior valore personale nei 2 giorni successivi o gt 70 se non risponde a broncodilatatori Aspetti clinici tosse dispnea sibili senso di costrizione toracica uso dei muscoli accessori e ratrazioni retrosternali Trattamento iniziale B agonisti inalatori a breve durata d azione fino a 3 somministrazioni in un ora Risposta buona Riacutizzazione lieve PEF gt 80 del teorico o del miglior valore personale La risposta al B agonista si mantiene per 4ore e Pu continuare il B agonista ogni 3 4 ore per 24 48 ore
578. termittente controllato meglio da farmaci che rimuovono e prevengono l infiammazione bronchiale piuttosto che da farmaci antiasmatici sintomatici La scelta tra i diversi farmaci disponibili si basa sulla gravit dell asma il tipo di trattamento in corso le caratteristiche farmacologiche la disponibilit ed il costo dei farmaci antiasmatici Poich l asma una malattia dinamica e cronica nel decidere un programma terapeutico necessario tenere presente sia la variabilit interindividuale che quella intraindividuale nel tempo In qualsiasi trattamento terapeutico dell asma necessario monitorare l effetto della terapia attraverso misure della funzionalit respiratoria e la sintomatologia in modo da poter adattare il trattamento alla variabilit dell asma Un approccio alla terapia farmacologica dell asma che tenga conto della gravit della malattia consente tale flessibilit La classificazione della gravit dell asma basata sui sintomi l anamnesi il trattamento in corso l esame obiettivo e quando possibile anche misure della funzionalit respiratoria Figura 5 6 e Figura 5 7 Un adeguato approccio alla terapia antiasmatica prevede il variare del numero e della posologia dei farmaci in rapporto alla gravit della malattia Lo scopo principale di questa impostazione terapeutica quello di usare la minor quantit possibile di farmaci Per porre l asma sotto controllo si pu scegliere o di iniziare con un t
579. terre E Chanez P Daures JP Bruel JM Michel FB et al Computed tomography of the lungs in asthma influence of disease severity and etiology Am J Respir Crit Care Med 1996 153 110 4 Brown Pu Greville HW Finucane KE Asthma and irreversible airflow obstruction Thorax 1984 39 131 6 Lange P Parner J Vestbo J Schnohr P Jensen G A 15 year follow up study of ventilatory function in adults with asthma N Engl J Med 1998 339 1194 200 Ulrik CS Outcome of asthma longitudinal changes in lung function Eur Respir J 1999 13 904 18 Agertoft L Pedersen S Effects of long term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children Respir Med 1994 88 373 81 Haahtela T Jarvinen M Kava T Kiviranta K Koskinen S Lehtonen K et al Comparison of a beta 2 agonist terbutaline with an inhaled corticosteroid budesonide in newly detected asthma N Engl J Med 1991 325 388 92 Selroos O Pietinalho A Lofroos AB Riska H Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroids in asthma Chest 1995 108 1228 34 Fabbri L Beghe B Caramori G Papi A Saetta M Similarities and discrepancies between exacerbations of asthma and chronic obstructive pulmonary disease Thorax 1998 53 803 8 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 Dolovich J Hargreave F The asthma syndrome inciters induc
580. tezza dell intervento al momento dell esordio della riacutizzazione e ad uno scarso dosaggio farmacologico Il trattamento delle riacutizzazioni asmatiche dipende dal tipo di paziente dalle esperienze del personale e dal tipo di trattamento che risulta pi efficace per quel paziente dalla disponibilit di farmaci antiasmatici e di strutture di emergenza La strategia discussa di seguito va adattata e sviluppata a livello locale cos che la sua applicazione sia ottimizzata Molti pazienti con asma persistente di media gravit e grave hanno a disposizione nella propria abitazione gli strumenti ed i farmaci necessari per monitorare e trattare una riacutizzazione asmatica Spesso i Medici di Medicina Generale ed i Presidi Pneumologici locali possiedono le terapie farmacologiche PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 137 necessarie per migliorare temporaneamente il quadro delle riacutizzazioni asmatiche moderatamente gravi pazienti che vivono nelle zone rurali potrebbero essere costretti a dover gestire a casa la riacutizzazione asmatica Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono potenzialmente a rischio per la vita del paziente ed il loro trattamento richiede una controllo medico continuo Pertanto anche se vi possano essere dei problemi logistici i pazienti con riacutizzazione asmatica grave dovrebbero essere esortati a rivolgersi prontamente al loro medico curante o a recarsi nel pi vicino ospedale In tutte queste situa
581. th theophylline limit children s academic performance N Engl J Med 1992 327 926 30 Von Berg A Berdel D Formoterol and salbutamol metered aerosols comparison of a new and an established beta 2 agonist for their bronchodilating efficacy in the treatment of childhood bronchial asthma Pediatr Pulmonol 1989 7 89 93 Graff Lonnevig V Browaldh L Twelve hours bronchodilating effect of inhaled formoterol in children 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 with asthma a double blind cross over study versus salbutamol Clin Exp Allergy 1990 20 429 32 Barbato A Cracco A Tormena F Novello A Jr The first 20 minutes after a single dose of inhaled salmeterol in asthmatic children Allergy 1995 50 506 10 Simons FE Soni NR Watson WT Becker AB Bronchodilator and bronchoprotective effects of salmeterol in young patients with asthma J Allergy Clin Immunol 1992 90 840 6 Langton Hewer S Hobbs J French D Lenney W Pilgrim s progress the effect of salmeterol in older children with chronic severe asthma Respir Med 1995 89 435 40 Russell G Williams DA Weller P Price JF Salmeterol xinafoate in children on high dose inhaled steroids Ann Allergy Asthma Immunol 1995 75 423 8 Meijer GG Postma DS Mulder PG van Aalderen WM Long term circadian effects of salmeterol in asthmatic children treated with inhaled corticosteroids Am J Respir Crit Care Med 19
582. thasone Eur Respir J 1998 12 1346 53 Harrison LI Soria I Cline AC Ekholm BP Pharmacokinetic differences between chlorofluorocarbon and chlorofluorocarbon free metered dose inhalers of beclomethasone dipropionate in adult asthmatics J Pharm Pharmacol 1999 51 1235 40 Woodcock A Williams A Batty L Masterson C Rossetti A Cantini L Effects on lung function symptoms and bronchial hyperreactivity of low dose inhaled beclomethasone dipropionate given with HFA 134a or CFC propellant J Aerosol Med 2002 15 407 414 Wilson JW Djukanovic R Howarth PH Holgate ST Inhaled beclomethasone dipropionate downregulates airway lymphocyte activation in atopic asthma Am J Respir Crit Care Med 1994 149 86 90 Olivieri D Chetta A Del Donno A Bertorelli G Casalini A Pesci A Testi R Foresi A Effect of short term treatment with low dose inhaled fluticasone propionate on airway inflammation and remodeling in mild asthma a placebo controlled study Am J Respir Crit Care Med 1997 155 1864 1871 Chetta A Zanini A Foresi A Del Donno M Castagnaro A D Ippolito R Baraldo S Testi R Saetta M Olivieri D Vascular component of airway remoeling in asthma is reduced by high dose of fluticasone Am J Respir Crit Care Med 2003 167 751 757 The Childhood Asthma Managment Program Research Group Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma N Engl J Med 2000 343 1054 63 Suissa S Ernst P Ben
583. therapy in juvenile asthma Thorax 1976 31 309 14 Brown DC Savacool AM Letizia CM A retrospective review of the effects of one year of triamcinolone acetonide aerosol treatment on the growth patterns of asthmatic children Ann Allergy 1989 63 47 51 Volovitz B Amir J Malik H Kauschansky A Varsano I Growth and pituitary adrenal function in children with severe asthma treated with inhaled budesonide N Engl J Med 1993 329 1703 8 Clay MM Pavia D Newman SP Lennard Jones T Clarke SW Assessment of jet nebulisers for lung aerosol therapy Lancet 1983 2 592 4 Brown HM Bhowmik M Jackson FA Thantrey N Beclomethasone dipropionate aerosols in the treatment of asthma in childhood Practitioner 1980 224 847 51 Verini M Verrotti A D Arcangelo A Misticoni G Chiarelli F Morgese G Long term therapy in childhood asthma clinical and auxological effects Riv Eur Sci Med Farmacol 1990 12 169 73 Phillip M Aviram M Leiberman E Zadik Z Giat Y Levy J et al Integrated plasma cortisol concentration in children with asthma receiving long term inhaled corticosteroids Pediatr Pulmonol 1992 12 84 9 Merkus PJ van Essen Zandvliet EE Duiverman EJ van Houwelingen HC Kerrebijn KF Quanjer PH Long term effect of inhaled corticosteroids on growth rate in adolescents with asthma Pediatrics 1993 91 1121 6 Doull IJ Freezer NJ Holgate ST Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhale
584. thogenesis of asthma J Allergy Clin Immunol 2000 105 193 204 Pin Gibson PG Kolendowicz R Girgis Gabardo A Denburg JA Hargreave FE et al Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma Thorax 1992 47 25 9 Montefort S Roberts JA Beasley R Holgate ST Roche WR The site of disruption of the bronchial epithelium in asthmatic and non asthmatic subjects Thorax 1992 47 499 503 Brewster CE Howarth PH Djukanovic R Wilson J Holgate ST Roche WR Myofibroblasts and subepithelial 8 DEFINIZIONE 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 fibrosis in bronchial asthma Am J Respir Cell Mol Biol 1990 3 507 11 Woolcock AJ Salome CM Yan K The shape of the dose response curve to histamine in asthmatic and normal subjects Am Rev Respir Dis 1984 130 71 5 Cockcroft DW Killian DN Mellon JJ Hargreave FE Bronchial reactivity to inhaled histamine a method and clinical survey Clin Allergy 1977 7 235 43 Chai H Farr RS Froehlich LA Mathison DA McLean JA Rosenthal RR et al Standardization of bronchial inhalation challenge procedures J Allergy Clin Immunol 1975 56 323 7 Sterk PJ Fabbri LM Quanjer PH Cockcroft DW O Byrne PM Anderson SD et al Airway responsiveness Standardized challenge testing with pharmacological physical and sensitizing stimuli in adults Report Working Party Standardization of Lung Function Tests European Co
585. tibili l atopia sembra predisporre le vie aeree alla sensibilizzazione verso allergeni ambientali o irritanti e pertanto i bambini possono presentare episodi ricorrenti di respiro sibilante Alcuni episodi di asma sembrano essere correlati soprattutto all esposizione ad allergeni altri sembrano correlati ad infezioni virali e molti sono attribuibili al concorso di entrambe le cause Mentre i virus appaiono svolgere un ruolo pi importante degli allergeni nell infanzia gli allergeni acquisiscono un ruolo maggiore nei bambini prossimi all et scolare Uno studio ha dimostrato che la maggioranza dei bambini di 7 anni con iperresponsivit delle vie aeree erano atopici dalla prima infanzia Un altro studio sullo sviluppo polmonare ha dimostrato che l asma nell infanzia pu determinare una diminuzione della funzionalit respiratoria di circa il 20 percento nell et adulta indicando la possibilit che l asma abbia un effetto deleterio sullo sviluppo polmonare Uno studio successivo tuttavia non ha confermato questi dati e lo studio Childhood Asthma Management Program CAMP ha dimostrato che il VEMS era stabile tra l et di 5 e 15 anni Una diminuzione di VEMS comunque era associata ad una maggior durata di asma prima del reclutamento nello studio all et di 5 anni Infanzia La caratteristica predominante dell asma infantile l associazione con l allergia Uno studio condotto in Australia ha indicato ad ese
586. tica per esempio fibrosi cistica bronchiectasie e broncopneumopatia cronica ostruttiva Viceversa in epidemiologia il test risulta avere un alta specificit e una bassa sensibilit quando confrontato con altri strumenti epidemiologici come i questionari ed migliore di vari indici derivati dal PEF nell individuare i soggetti con asma Misurazione dei marcatori non invasivi di infiammazione delle vie aeree La valutazione dell infiammazione delle vie aeree nell asma potrebbe essere effettuata esaminando gli eosinofili e le cellule metacromatiche riscontrati nell espettorato spontaneo o indotto tramite soluzione salina ipertonica Inoltre i livelli di ossido nitrico NO e monossido di carbonio CO espirati sono stati considerati marcatori non invasivi suggestivi di infiammazione delle vie aeree nell asma livelli esalati di NO e CO sono elevati in pazienti asmatici che non assumono glucocorticoidi inalatori rispetto a pazienti non asmatici ma questo non specifico dell asma N la presenza di eosinofili nell espettorato n tanto meno il gas esalato sono ancora stati valutati dal punto di vista prospettico quali ausili alla diagnosi di asma Si ha quindi la necessit di disporre di ulteriori misurazioni non invasive di infiammazione delle vie aeree che siano ulteriormente discriminanti Prove allergologiche Una valutazione allergologica corretta non pu prescindere da una accurata anamnesi volta
587. tice con guanti di materiale alternativo o con l impiego di guanti in lattice a basso contenuto proteico e privi di polvere lubrificante Nei soggetti con asma da lattice la cessazione dell esposizione rappresenta un provvedimento elettivo La riduzione dell esposizione pu essere considerata un alternativa ragionevolmente sicura laddove la rimozione dall esposizione comporterebbe un deterioramento socio economico INFEZIONI BRONCHIALI Le infezioni bronchiali hanno un importante relazione con l asma provocando respiro sibilante ed aumento dei sintomi in molti pazienti Studi epidemiologici hanno dimostrato che i virus respiratori forse la clamidia e raramente le infezioni batteriche sono gli agenti infettivi associati ad un aumento dei sintomi dell asma Il virus respiratorio che pi comunemente causa respiro sibilante nell infanzia il virus respiratorio sinciziale mentre i rinovirus responsabili del comune raffreddore sono i principali fattori scatenanti del respiro sibilante e dei peggioramento dell asma nei bambini pi grandi e negli adulti Anche altri virus respiratori come per esempio il virus parainiluenzale il virus influenzale l adenovirus ed il coronavirus sono i principali fattori scatenanti di respiro sibilante e del peggioramento dell asma Sono stati identificati diversi meccanismi potenzialmente responsabili di respiro sibilante e dell aumento dell iperresponsivit bronchiale indotti dalle
588. tie con respiro sibilante della prima infanzia sono state classificate recentemente Esiste una correlazione tra la comparsa precoce di respiro sibilante e la riduzione della funzionalit respiratoria prima dello sviluppo di sintomi che suggerisce che le ridotte dimensioni polmonari siano responsabili del respiro sibilante di alcuni bambini che si risolve con la crescita Il respiro sibilante nel primo anno di vita del bambino non un indicatore prognostico di asma o della comparsa di asma pi grave in momenti successivi dell infanzia bambini che continuano a presentare respiro nell infanzia pi avanzata sembrano essere affetti da asma associato ad atopia Figura 2 7 Numero di ricoveri in Italia secondo le schede di dimissione ospedaliera Asta Bronchite ed asma et gt 17 aa con cc n casi 13 071 17 102 16 389 sui ricoveri polmonari 2 36 2 76 2 67 giorni di degenza 131 050 157 870 146 517 degenza media 10 0 9 2 8 9 Bronchite ed asma et gt 17 aa senza cc n casi 35 128 37 390 33 189 sui ricoveri polmonari 6 34 6 03 5 40 giorni di degenza 271 039 262 327 222 694 degenza media 7 7 7 0 6 7 Bronchite ed asma eta lt 18 aa n casi 39 614 47 798 44 427 sui ricoveri polmonari 7 15 7 71 7 23 giorni di degenza 204 324 222 719 197 013 degenza media 5 2 4 7 44 Progetto Mondiale Asma Riacutizzazioni ricorrenti di asma possono essere associate ad esposizione ad allergeni Nei lattanti suscet
589. ting factor on in vitro eosinophil function comparison with airway eosinophils J Allergy Clin Immunol 1995 96 375 85 Teixeira MM Wells TN Lukacs NW Proudfoot AE Kunkel SL Williams TJ et al Chemokine induced eosinophil recruitment Evidence of a role for endogenous eotaxin in an in vivo allergy model in mouse skin J Clin Invest 1997 100 1657 66 64 PATOGENESI DELLASMA 34 35 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Haslett C Savill JS Whyte MK Stern M Dransfield I Meagher LC Granulocyte apoptosis and the control of inflammation Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1994 345 327 33 White E Life death and the pursuit of apoptosis Genes Dev 1996 10 1 15 36 Woolley KL Adelroth E Woolley MJ Ramis Abrams JS Jordana M et al Interleukin 3 in bronchial biopsies from nonasthmatics and patients with mild and allergen induced asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 153 350 5 Simon HU Blaser K Inhibition of programmed eosinophil death a key pathogenic event for eosinophilia Immunol Today 1995 16 53 5 Woolley KL Gibson PG Carty K Wilson AJ Twaddell SH Woolley MJ Eosinophil apoptosis and the resolution of airway inflammation in asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 154 237 43 Vignola AM Chanez P Chiappara G Siena L Merendino A Reina C et al Evaluation of apoptosis of eosinophils macrophages and T lymphocytes in mucosal biopsy specimens o
590. tions and sputum eosinophil counts a randomised controlled trial Lancet 2002 360 1715 1721 Mash B Bheekie A Jones PW Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Toogood JH Baskerville J Jennings B Lefcoe NM Johansson SA Bioequivalent doses of budesonide and prednisone in moderate and severe asthma J Allergy Clin Immunol 1989 84 688 700 Williamson IJ Matusiewicz SP Brown PH Greening AP Crompton GK Frequency of voice problems and cough in patients using pressurized aerosol inhaled steroid preparations Eur Respir J 1995 8 590 2 Lipworth BJ Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy A systematic review and metaanalysis Arch Intern Med 1999 159 941 55 Kamada AK Szefler SJ Martin RJ Boushey HA Chinchilli VM Drazen JM et al Issues in the use of inhaled glucocorticoids The Asthma Clinical Research Network Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1739 48 Selroos O Halme M Effect of a volumatic spacer and mouth rinsing on systemic absorption of inhaled corticosteroids from a metered dose inhaler and dry powder inhaler Thorax 1991 46 891 4 Mak VH Melchor R Spiro SG Easy bruising as a side effect of inhaled corticosteroids Eur Respir J 1992 5 1068 74 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 Pauwels RA Lofdahl CG Laitinen LA Schouten JP Postma DS Pride NB et al Long
591. tissimo METODI USATI PER LA PREPARAZIONE DI QUESTO RAPPORTO Su indicazione del Comitato Direttivo del GINA che ha invitato all aggiornamento del rapporto nel gennaio 2000 i componenti del Comitato hanno lavorato in collaborazione con il personale del NHLBI e dell OMS per identificare all interno della comunit scientifica figure adatte a partecipare in qualit di consulenti alla stesura dell aggiornamento componenti del Comitato Direttivo e questi consulenti delle comunit scientifiche hanno formato un Gruppo di Esperti per redigere il rapporto aggiornato Un componente del Comitato Direttivo con uno o pi consulenti ha preparato una bozza di aggiornamento per ogni capitolo La prima bozza del documento aggiornato stata discussa durante un convegno promosso in collaborazione con il NHLBI e POMS a Toronto nel maggio del 2000 durante il congresso annuale dell American Thoracic Society Ulteriori bozze di capitoli sono state preparate e revisionate dai membri del Comitato Direttivo nei mesi di ottobre 2000 gennaio 2001 e maggio 2001 Nel luglio 2001 il documento stato spedito a tutti gli autori al personale e alle societ mediche interessate alla terapia dell asma per la revisione commenti dei revisori sono stati inseriti se appropriati nel documento finale dalla Presidenza del Comitato Direttivo e del Comitato Scientifico del GINA in collaborazione con i membri del Gruppo di Esperti Durante tutto il pro
592. tive Group Italy Italian Studies on Respiratory Disorders in Children and the Environment Thorax 2000 55 283 8 Carey OJ Locke C Cookson JB Effect of alterations of dietary sodium on the severity of asthma in men Thorax 1993 48 714 8 Szczeklik A Stevenson DD Aspirin induced asthma advances in pathogenesis and management J Allergy Clin Immunol 1999 104 5 13 Szczeklik A Sanak M Genetic mechanisms in aspirin induced asthma Am J Respir Crit Care Med 2000 161 S142 6 Camargo CA Jr Weiss ST Zhang S Willett WC Speizer FE Prospective study of body mass index weight change and risk of adult onset asthma in women Arch Intern Med 1999 159 2582 8 Shaheen SO Obesity and asthma cause for concern Clin Exp Allergy 1999 29 291 3 Huang SL Shiao G Chou P Association between body mass index and allergy in teenage girls in Taiwan Clin Exp Allergy 1999 29 323 9 Hakala K Stenius Aarniala B Sovijarvi A Effects of weight loss on peak flow variability airways obstruction and lung volumes in obese patients with asthma Chest 2000 118 1315 21 Stenius Aarniala B Poussa T Kvarnstrom J Gronlund EL Ylikahri M Mustajoki P Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma randomised controlled study BMJ 2000 320 827 32 Djukanovic R Feather Gratziou C Walls A Peroni D Bradding P et al Effect of natural allergen exposure during the grass pollen season
593. to che l accuratezza delle misure maggiore con gli spirometri che con i misuratori di picco di flusso espiratorio che almeno nella valutazione iniziale devono essere utilizzati solo qualora non sia possibile effettuare la spirometria Merita di essere ricordato che in Italia per i pazienti con asma prevista l esenzione dal pagamento del ticket per la spirometria Spirometria Le misurazioni di VEMS e CVF sono effettuate tramite spirometria con manovra espiratoria forzata Sono state pubblicate le raccomandazioni per la standardizzazione della spirometria La procedura ripetibile ma sforzo dipendente quindi si devono istruire i pazienti riguardo all esecuzione corretta della manovra espiratoria forzata si prendono poi i valori migliori di 2 o 3 registrazioni L interazione tra il tecnico o il medico che effettua l esame cruciale per ottenere un adeguata spirometria e per controllare l attendibilit del test Sono disponibili valori teorici di VEMS CVF PEF basati su et sesso e altezza che sono stati ottenuti studiando la popolazione generale e sebbene vi siano continue revisioni questi dati costituiscono un utile base per giudicare l anormalit dei valori misurati E importante che i valori teorici di VEMS CVF e PEF tengano conto delle diverse caratteristiche etniche e del range di et Dal momento che altre patologie senza limitazione del flusso aereo possono presentare una riduzione del VEMS un utile valutazi
594. to come bronchite cronica o come forma di BPCO e pertanto non viene trattato per niente oppure in modo inappropriato La diagnosi richiede un anamnesi professionale definita specialmente in relazione all esposizione ad agenti sensibilizzanti all assenza di sintomi di asma prima dell inserimento sul posto di lavoro E indispensabile inoltre la documentazione dell esistenza di un rapporto tra sviluppo di sintomi sul posto di lavoro e loro riduzione in conseguenza 78 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE dell allontanamento dall ambiente lavorativo Per confermare la diagnosi di asma professionale risultano utili le misurazioni della funzionalit respiratoria come ad esempio la misurazione seriale del PEF sul lavoro e lontano dal lavoro le singole misurazioni sono meno sensibili ed indicative rispetto alle misurazioni seriali e test specifici di provocazione bronchiale Poich accertato che l asma professionale pu persistere o peggiorare progressivamente anche in assenza di esposizione continuativa all agente causale sono necessari in questi casi una diagnosi precoce un appropriato e definitivo allontanamento da agenti inquinanti nonch il trattamento farmacologico Asma Stagionale In alcuni individui sensibilizzati si possono avere riacutizzazioni stagionali dovute agli aumenti stagionali di specifici allergeni aerodispersi Alcuni esempi includono betulla erba Alternaria e pollini di ambrosia Lasma stagionale spe
595. to costantemente osservato che i bambini con asma trattati con glucocorticoidi per via inalatoria hanno sempre raggiunto la normale altezza prevista da adulti 5 In studi condotti su 3500 bambini trattati per un periodo medio da 1 a 13 anni non sono stati osservati effetti collaterali sulla crescita 74 Una meta analisi di 21 studi che comprendevano 810 pazienti ha confrontato l altezza raggiunta con quell attesa in bambini con asma trattati con glucocorticoidi per via inalatoria e sistemici bambini trattati con glucocorticoidi per via inalatoria hanno raggiungono un altezza normale mentre nei bambini che hanno ricevuto un trattamento con glucocorticoidi per via orale stata osservata una significativa ma debole riduzione della crescita Inoltre non c evidenza statistica che il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria anche a dosi alte o a lungo termine sia associato con un rallentamento della crescita Tuttavia il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi pu influenzare la crescita dei bambini asmatici 9 Il ritardo della crescita si manifesta con tutti i glucocorticoidi sebbene vi siano differenze importanti nel ritardo della crescita a seconda dei diversi glucocorticoidi per via inalatoria e dei diversi erogatori usati La suscettibilit dei bambini agli effetti dei diversi glucocorticoidi sulla crescita dipende anche dall et i bambini di et compresa tra i 4 ed i
596. to in funzione delle variazioni nella gravit dell asma trattamenti suggeriti per ciascun livello sono puramente indicativi i livelli di evidenza segnati si basano sulla bibliografia sinora citata E necessario un trattamento farmacologico personalizzato che preveda la disponibilit di farmaci antiasmatici le condizioni del servizio sanitario del luogo e le necessit del singolo paziente Il ricorso per pi di quattro volte al giorno ai farmaci antiasmatici sintomatici indica che il trattamento in atto non in grado di mantenere sotto controllo asma e quindi occorre intensificarlo Bambini in et scolare Livello 1 Asma intermittente By agonisti a breve durata d azione per via inalatoria possono essere usati come farmaci sintomatici Evidenza A Nei bambini con broncostruzione indotta da esercizio fisico dovrebbe essere preso in considerazione un PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 135 trattamento di fondo in particolare con glucocorticoidi per via inalatoria Evidenza D Livello 2 Asma lieve persistente Sono raccomandati i glucocorticoidi a basso dosaggio vedi Figura 7 3 per via inalatoria come trattamento di fondo Evidenza A Farmaci alternativi sono la teofillina a lento rilascio Evidenza C per la quale tuttavia esistono oggettivi problemi legati al monitoraggio della dose terapeutica e i cromoni Evidenza C La monoterapia con farmaci diversi dai glucocorticoidi consente un minor
597. toria determina broncodilatazione 95 Tuttavia in uno studio stato dimostrato che nei bambini in et prescolare un regolare trattamento con ipratropio bromuro a dosi di 250 ug 3 volte die non aveva effetti migliori rispetto al placebo nel controllo dell asma Una recente meta analisi ha concluso che gli effetti nei bambini sono marginali Lattanti Una rassegna della Cochrane ha concluso che non esiste evidenza che supporti l uso indiscriminato degli anticolinergici nel trattamento del respiro sibilante nel lattante sebbene in alcuni l uso domiciliare abbia portato alcuni benefici Effetti collaterali dopo inalazione del farmaco possono verificarsi paradossale broncocostrizione e 134 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI secchezza delle fauci Sembra che questi effetti collaterali fossero dovuti al benzalconio cloruro che attualmente stato eliminato dalla soluzione nebulizzante Non sembrano esserci altri possibili effetti collaterali da anticolinergici Trattamenti antiasmatici alternativi o complementari Vedi la parte del trattamento dell asma nell adulto APPROCCIO GRADUALE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO L approccio graduale alla terapia farmacologica dell asma sottolinea che l asma a qualsiasi et anche nella prima infanzia una patologia in cui l infiammazione cronica delle vie aeree alla base delle riacutizzazioni Vi sono evidenze che l asma a tutti i livelli superiori all asma in
598. torie 34 Apia 34 Iperresponsivit DFONChIAIEe iii 34 SESSO eaS MA siii 35 Razza Etnia e ASMA seereis 35 FATTORI AMBIENTALI IN GRADO DI INFLUENZARE LA SUSCETTIBILITA ALLINSORGENZA DI ASMA IN INDIVIDUI PREDISPOSTI i 36 Allergeni degli ambienti interni ii 37 Acari COMOSUICH ciccia Pesbespreta 37 Allergeni di animal o csccccssscececescsseneseseeesereeeeeseeretaes 37 Gallia ii lia ani 37 Call cala li 38 ROTON caiano 38 Allergeni di scarafaggi iiiii 38 FONON cia 38 Allergeni degli ambienti esterni 38 ROM Seti ein iii 38 FUNONI iii 38 Sensibilizzanti di origine professionale 38 FUMO aaa 39 FUMO PASS VO iii 39 Fumo ativo c c 40 Inquinamento atmosferico i 40 Inquinanti degli ambienti esterni wees 40 Inquinanti degli ambienti interni 40 Infezioni respiratori socra aa 41 L ipotesi igiene sione eater stas 42 Infezioni da parassiti iii 42 Condizione socio economica s 42 Dimensioni del nucleo familiare i 42 Alimentazione e farmaci 43 ODESIt E A A 43 FATTORI IN GRADO DI RIACUTIZZARE ASMA E O DI CAUSARNE LA PERSISTENZA DEI SINTOMI 43 aE e Cin ian 43 Inquinanti atmosferici sssrinin 43 INFEZIONIMESPINATONG 6 sere ancs sects attain ae 44 Sforzo ed iperventilazione iii 44 Variazioni meteorologiche in 44 ANNAE SOOO
599. tre 100 e la molteplicit degli allergeni rendano complicata la preparazione degli estratti un allergene stato purificato da peli e da detriti epidermici e Roditori molti bambini tengono roditori domestici in camera da letto e molte sono le aree cittadine dove vi sono topi o ratti Il potere allergenico degli antigeni dei roditori ben noto a chi si occupa di animali che sviluppa sensibilit alle proteine nelle urine Allergeni di scarafaggi In alcune regioni e fra alcuni gruppi etnici la sensibilizzazione agli allergeni degli scarafaggi pu essere comune quanto quella all acaro domestico La maggior parte delle specie di scarafaggi vive in climi tropicali tuttavia il riscaldamento delle abitazioni consente loro di prosperare al di fuori dal loro habitat naturale Le specie pi comuni sono lo scarafaggio americano Periplaneta americana lo scarafaggio tedesco Blatella germanica lo scarafaggio orientale B atella orientalis lo scarafaggio australiano Periplaneta australasiae e lo scarafaggio a strisce marroni Supella supulledium Gli allergeni derivanti dallo scarafaggio tedesco e americano sono stati isolati ed possibile quantificare la loro presenza nella polvere di casa utilizzando anticorpi monoclonali specifici Funghi Muffe e lieviti possono agire come allergeni inalatori Fra questi vi l Alternaria che un fattore accertato di rischio per l asma in diverse popolazioni e che stato as
600. tre condizioni climatiche possibile standardizzare i dispositivi inalatori ed i farmaci per limitare i problemi di costo conservazione disponibilit Chi pu fornire l assistenza d emergenza Quali gruppi della popolazione sono particolarmente a rischio es abitanti di aree inquinate indigenti adolescenti minoranze Quali sono le persone che potrebbero contribuire alla formazione operatori sanitari di comunit propagandisti educatori avanzati attualmente impegnati in altri programmi associazioni di pazienti Chi pu assumersi la responsabilit della formazione del personale sanitario e Chi pu assumersi la responsabilit della formazione dei pazienti e Come si pu integrare la formazione ed il trattamento dell asma in altri programmi es la salute dei bambini Linee guida Le linee guida sulla gestione dell asma dovrebbero essere adottate ed adattate per usi locali dal gruppo di pianificazione locale costituito da professionisti impegnati nelle cure di base e nelle cure di secondo livello Evidenza D Le linee guida vengono usate per assicurarsi che tutti i membri del team professionale che segue il paziente siano al corrente degli obiettivi della terapia e dei diversi modi per raggiungerli Queste aiutano a creare uno standard di assistenza clinica possono servire come base per le verifiche e come punto di partenza per la formazione del personale sanitario Le sezioni relative alle richieste di consu
601. ts Int Arch Allergy Immunol 1997 113 355 7 Szczeklik A Sanak M Genetic mechanisms in aspirin induced asthma Am J Respir Crit Care Med 2000 161 S142 6 Dahlen B Zetterstrom O Comparison of bronchial and per oral provocation with aspirin in aspirin sensitive asthmatics Eur Respir J 1990 3 527 34 Milewski M Mastalerz L Nizankowska E Szczeklik A Nasal provocation test with lysine aspirin for diagnosis of aspirin sensitive asthma J Allergy Clin Immunol 1998 101 581 6 Szczeklik A Nizankowska E Czerniawska Mysik G Sek S Hydrocortisone and airflow impairment in aspirin induced asthma J Allergy Clin Immunol 1985 76 530 6 Drazen JM Asthma therapy with agents preventing leukotriene synthesis or action Proc Assoc Am Physicians 1999 111 547 59 Pleskow WW Stevenson DD Mathison DA Simon RA Schatz M Zeiger RS Aspirin desensitization in aspirin sensitive asthmatic patients clinical manifestations and characterization of the refractory period J Allergy Clin Immunol 1982 69 11 9 Kemp SF et al Anaphylaxis a review of causes and mechanisms J Allergy Clin Immunol 2002 110 341 8 The diagnosis and management of anaphylaxis Joint Task Force on Practice Parameters American Academy of Allergy Asthma and Immunology American College of Allergy Asthma and Immunology and the Joint Council of Allergy Asthma and Immunology J Allergy Clin Immunol 1998 101 S465 528 Sheffer AL Austen KF Exe
602. ts of ETAC Early Treatment of the Atopic Child Pediatr Allergy Immunol 1998 9 116 24 Johnstone DE Dutton A The value of hyposensitization therapy for bronchial asthma in children a 14 year study Pediatrics 1968 42 793 802 Custovic A Simpson A Woodcock A Importance of indoor allergens in the induction of allergy and elicitation of allergic disease Allergy 1998 53 115 20 Gotzsche PC Hammarquist C Burr M House dust mite control measures in the management of asthma meta analysis BMJ 1998 317 1105 10 discussion 10 Gotzsche PC Johansen HK Hammarquist C Burr ML House dust mite control measures for asthma Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev 2001 2 Woodcock A Custovic A Role of the indoor environment in determining the severity of asthma Thorax 1998 53 Suppl 47 518S Peroni DG Boner AL Vallone G Antolini I Warner JO Effective allergen avoidance at high altitude reduces allergen induced bronchial hyperresponsiveness Am J Respir Crit Care Med 1994 149 1442 6 Charpin D Birnbaum J Haddi E Genard G Lanteaume A Toumi M et al Altitude and allergy to house dust mites A paradigm of the influence of environmental exposure on allergic sensitization Am Rev Respir Dis 1991 143 983 6 156 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Platts Mills TA Thomas WR Aalberse RC Vervloet D Champman MD
603. u dare un migliore effetto broncodilatatore rispetto a quello ottenuto con la somministrazione di uno dei due farmaci da solo Evidenza B e si pu ricorrere a questa associazione farmacologica prima di passare alle metilxantine Alcuni studi hanno evidenziato come l associazione terapeutica sia associata con una percentuale minore di ospedalizzazione Evidenza A con un pi significativo miglioramento del PEF e del VEMS Evidenza B Dati simili sono riportati anche nella letteratura pediatrica Evidenza A Metilxantine Le metilxantine hanno un effetto broncodilatatore equivalente a quello dei B_ agonisti ma a causa dei numerosi effetti collaterali la somministrazione delle metilxantine dovrebbe essere considerata solo come terapia di seconda scelta PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI 143 Glucocorticoidi sistemici glucocorticoidi somministrati per via sistemica accelerano la risoluzione delle riacutizzazioni asmatiche ed il loro uso dovrebbe essere considerato anche nel trattamento degli episodi di riacutizzazione ad esclusione di quelli pi lievi vedi Figura 7 9 Evidenza A in particolare se e La dose iniziale di fy agonista a rapida insorgenza d azione per via inalatoria non ha dato un effetto protratto e La riacutizzazione si sviluppata in un paziente che stava gi assumendo il glucocorticoide per via orale e Le precedenti riacutizzazioni hanno richiesto l assunzione di glucocorticoidi s
604. u provocare un ulteriore caduta della ventilazione alveolare L aumento della PCO arteriosa che ne consegue inibisce ulteriormente la performance muscolare ed il ritmo respiratorio narcosi da CO3 scatenando l insufficienza respiratoria e causando la morte 8 Lipercapnia arteriosa indica quindi un attacco d asma di estrema gravit che necessita di un trattamento aggressivo BIBLIOGRAFIA 1 Vignola AM Chanez P Campbell AM Souques F Lebel B Enander et al Airway inflammation in mild intermittent and in persistent asthma Am J Respir Crit Care Med 1998 157 403 9 2 Bousquet J Chanez P Lacoste JY Barneon G Ghavanian N Enander et al Eosinophilic inflammation in asthma N Engl J Med 1990 323 1033 9 3 Bousquet J Jeffery PK Busse WW Johnson M Vignola AM Asthma From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1720 45 4 Roitt IM Immunology physiology pathology and clinic London Blackwell Scientific 1992 5 Bukantz SC Lockey RF IgE immediate hypersensitivity In Weiss EB Stein M eds Bronchial asthma Mechanisms and therapeutics Boston Little Brown 1993 p 68 79 6 Pearce N Pekkanen J Beasley R How much asthma is really attributable to atopy Thorax 1999 54 268 72 7 Milgrom H Fick RB Jr Su JQ Reimann JD Bush RK Watrous ML et al Treatment of allergic asthma with monoclonal anti IgE antibody rhuMAb E25 Study Group
605. uanto improbabile dato che altre malattie infiammatorie croniche delle vie aeree come la bronchite cronica e le bronchiectasie sono caratterizzate da una notevole infiltrazione linfocitaria Inoltre nel processo di mantenimento della risposta infiammatoria considerato sempre pi importante il ruolo delle cellule strutturali delle vie aeree in particolare fibroblasti cellule epiteliali cellule endoteliali e cellule del muscolo liscio bronchiale che sono in grado di produrre un ampia gamma di citochine con azione immunoregolatrice Sebbene alcune tecniche quali l analisi delle cellule infiammatorie nell espettorato ed il dosaggio dei mediatori infiammatori nei fluidi biologici siano usate per stimare il grado di infiammazione nelle vie aeree non attualmente disponibile alcun metodo diretto proponibile per il monitoraggio clinico Oltre al rilascio di potenti mediatori infiammatori che inducono la contrazione del muscolo liscio delle vie aeree aumentano la permeabilit del microcircolo bronchiale attivano alcuni tipi di neuroni sensitivi e stimolano le cellule mucosecernenti vengono secrete anche diverse citochine in grado sia di indurre alterazioni strutturali che di attrarre cellule infiammatorie che possono a loro volta danneggiare le vie aeree In particolare l epitelio viene specificamente danneggiato desquamato e trasformato da ciliato pseudostratificato a monostrato di cellule basali Nel tentativ
606. uesto problema Hanno anche evidenziato la possibilit di sovrastimare la diagnosi di asma basata su domande concernenti il respiro sibilante La definizione di asma nei questionari pu essere basata su sintomi quali na mai avuto respiro sibilante dati poco utili perch le risposte sono influenzate dalla capacit di ricordare gli episodi na avuto respiro sibilante negli ultimi dodici mesi o altri sintomi come senso di costrizione toracica e tosse La definizione di asma solo in base ai sintomi stata la base per molti studi epidemiologici il che comporta obiezioni non essendoci una misura oggettiva della limitazione al flusso delle vie aeree e della sua variabilit Le definizioni basate sulle diagnosi comprendono diagnosi di asma fatta dal medico o fatta durante un ricovero ospedaliero e potrebbero rivestire un valore particolare in quanto sono certificate Tuttavia bambini di alcune comunit sono affetti da asma che non stato mai diagnosticato A completamento delle domande basate sulla diagnosi si possono utilizzare domande sui farmaci usati e sulle visite di emergenza Misure di iperresponsivit delle vie aeree La definizione di asma in atto come presenza di sintomi di asma durante lo scorso anno associata ad iperresponsivit delle vie aeree definita dalle prove di stimolazione bronchiale con istamina o metacolina provocazione con soluzione salina ipertonica o prove da sforzo si dimostrata
607. uito alla dieta di eliminazione Follow up successivi hanno dimostrato che l effetto delle diete di eliminazione sulle manifestazioni allergiche del tratto respiratorio diminuisce e scompare La conclusione di uno di questi studi stata che lo sforzo richiesto da una dieta di eliminazione non era giustificato dai risultati Inoltre esiste una seppur limitata evidenza clinica che suggerisce che precoci diete di eliminazione possano rappresentare un rischio per la crescita del bambino Perci necessaria grande cautela nell utilizzare simili approcci La prescrizione di una dieta di eliminazione degli antigeni ad una donna ad alto rischio in allattamento potrebbe ridurre sostanzialmente il rischio di sviluppare l eczema atopico nel figlio ma sono ancora necessari studi pi approfonditi Evidenza C L eliminazione degli aeroallergeni stata proposta al fine di impedire la sensibilizzazione in alcuni studi ma non in tutti stata dimostrata la correlazione fra i livelli di esposizione agli allergeni nei lattanti e la sensibilizzazione a questi allergeni Inoltre studi recenti suggeriscono che al contrario dei risultati precedentemente pubblicati evitare l esposizione precoce ai gatti non previene lo sviluppo dell allergia e che un contatto precoce con cani e gatti potrebbe addirittura prevenire l allergia pi efficacemente rispetto l allontanamento di questi animali Questi risultati controversi suggerisc
608. una riduzione graduale del trattamento per identificare il trattamento minimo necessario per mantenere il controllo della malattia Questa sezione tratta gli aspetti generali del trattamento farmacologico dell asma e la gestione a lungo termine dell asma negli adulti I FARMACI La terapia farmacologica nell asma ha lo scopo di eliminare e prevenire i sintomi della malattia e la broncoostruzione e comprende farmaci di fondo e farmaci sintomatici farmaci di fondo devono essere assunti quotidianamente e per un lungo periodo e servono per ottenere e mantenere il controllo dell asma persistente Si possono anche definire come farmaci per la profilassi per la prevenzione o per il mantenimento e consistono in agenti antinfiammatori e broncodilatatori a lunga durata d azione Tra questi i glucocorticoidi per via inalatoria sono al momento i farmaci di fondo pi efficaci Anche i cosiddetti agenti antiallergici possono essere classificati come farmaci di fondo nonostante ci siano dati insufficienti sulla loro efficacia nel trattamento a lungo termine dell asma E importante notare che pochi studi clinici hanno approfondito il tema se i vari farmaci antiasmatici siano efficaci nel mettere sotto pieno controllo l asma e nel prevenire completamente sintomi e riacutizzazioni La maggior parte degli studi ha esaminato l effetto dei farmaci su uno o pi parametri del controllo dell asma come ad esempio la riduzione della frequen
609. ungimento degli obiettivi terapeutici Nel corso dell ottimizzazione del controllo della patologia gli asmatici necessitano di visite di controllo periodiche finalizzate alla verifica dei valori domiciliari del PEF e della registrazione dei sintomi della corretta assunzione dei farmaci dei fattori di rischio e dei metodi per contenerli Il parere di uno specialista raccomandato nelle seguenti situazioni e paziente ha presentato una riacutizzazione asmatica a rischio di vita ha scarse capacit di autogestione o vi scarso supporto familiare e La sintomatologia soggettiva e l obiettivit clinica si presentano in modo atipico con problemi di diagnosi differenziale e Presenza di altre patologie complicanti l asma es sinusiti polipi nasali aspergillosi rinite grave e Necessit di ulteriori esami diagnostici es prove cutanee rinoscopia studi completi della funzionalit respiratoria prove di stimolazione bronchiale e Il paziente non risponde completamente al trattamento eseguito e Il paziente deve essere inserito nei livelli 3 o 4 per controllare l asma persistente di media gravit grave e Il paziente richiede informazioni riguardanti la profilassi ambientale immunoterapia la cessazione del fumo gli effetti collaterali della terapia o su problemi di compliance al trattamento Anche quando l asma sotto controllo comunque necessario programmare visite periodiche ad intervalli di
610. ungo termine con alte dosi di glucocorticoidi per via inalatoria possono essere associati ad effetti sistemici come l assottigliamento della pelle e la porpora cutanea la soppressione dell attivit corticosurrenalica e la diminuzione del metabolismo osseo glucocorticoidi per via inalatoria sono stati anche associati a cataratta e glaucoma in studi trasversali 7 ma non esiste alcuna evidenza di cataratte post capsulari in studi prospettici Il significato clinico della soppressione corticosurrenalica o della ridotta attivit degli osteoblasti durante il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi non ancora noto Una delle difficolt nello stabilire tale significato clinico consiste nel dissociare gli effetti dei glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi da quelli causati dai glucocorticoidi orali assunti da pazienti con asma grave Non esiste evidenza a sostegno dell uso di un trattamento profilattico per l osteoporosi in pazienti trattati con glucocorticoidi per via inalatoria Non esistono dati sui possibili effetti dei glucocorticoidi per via inalatoria sulla tubercolosi polmonare o sul metabolismo del calcio e della densit delle ossa in popolazioni con alimentazione insufficiente L influenza dei glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita trattata nel capitolo 7 4 B Protocolli di trattamento a lungo termine dell asma nei lattanti e nei bambini Le evidenze attuali su
611. unzione recettoriale afferente sono ritenuti responsabili della riduzione della percezione dell ostruzione bronchiale in alcuni pazienti in particolare in quelli con asma cronico grave i cosiddetti poor perceivers 1 114 Lostruzione delle vie aeree nell asma ha un eziologia multifattoriale La causa pi importante la contrazione della muscolatura liscia bronchiale provocata dagli agonisti rilasciati dalle cellule infiammatorie Questi agonisti comprendono l istamina la triptasi la prostaglandina D2 e il leucotriene C4 liberati dai mastociti i neuropeptidi rilasciati dai nervi locali afferenti e l acetilcolina liberata dai nervi efferenti postgangliari Le conseguenze della contrazione della muscolatura liscia sono amplificate dall ispessimento della parete delle vie aeree dovuto all edema all infiltrazione cellulare e al rimodellamento iperplasia cronica delle cellule muscolari liscie vascolari e secretorie e dalla deposizione di matrice nella parete delle vie aeree Una limitazione ancora maggiore al flusso aereo pu insorgere se il lume bronchiale si riempie di abbondanti secrezioni viscose dense prodotte dalle cellule caliciformi e dalle ghiandole sottomucose di proteine plasmatiche stravasate dal microcircolo bronchiale e di detriti cellulari 120 La quasi totalit dei disturbi funzionali dell asma deriva quindi da questa ostruzione delle vie aeree che interessa l intero albero tracheobronchiale m
612. uo lavoro di ricerca sui farmaci attualmente disponibili Studi clinici controllati randomizzati che riguardano gli effetti del trattamento combinato la posologia nell adulto e nel bambino l interazione dei farmaci antiasmatici con altri farmaci soprattutto nel paziente anziano nonch i confronti continui tra le varie classi di farmaci sono cruciali per le future ricerche sul trattamento dell asma Inoltre la ricerca dovrebbe essere rivolta a Studiare gli effetti a lungo termine della terapia farmacologica sul decorso clinico dell asma e sulla funzionalit respiratoria dei pazienti asmatici Studiare in ampie popolazioni di pazienti asmatici l efficacia dell approccio graduale al trattamento farmacologico dell asma come suggerito in queste linee guida utilizzando numerose misure compresa la qualit della vita possibili effetti collaterali deluso prolungato di glucocorticoidi per via inalatoria nei bambini e negli adulti devono essere attentamente monitorati Studiare il rischio di effetti collaterali derivanti dall uso di glucocorticoidi per via inalatoria nei bambini denutriti Numerosi studi hanno segnalato che un aumento dei glucocorticoidi per via inalatoria all inizio delle riacutizzazioni asmatiche porta benefici Questo risultato stato ampiamente approvato clinicamente ma necessario il supporto delle evidenze da studi randomizzati controllati Sono necessari studi a lungo termi
613. upporto per asmatici come tecnica per rafforzare l azione didattica svolta dal personale sanitario La struttura di questi gruppi varia da Paese a Paese e da regione a regione ma la maggioranza fornisce materiale informativo e molti offrono occasioni per lavorare in gruppo permettono agli asmatici di aiutarsi a vicenda e le riunioni diventano un occasione per lo scambio di suggerimenti sulla gestione dell asma e per affrontare lo stress che un problema che affligge il paziente e i familiari di chi ha una patologia cronica Esistono molti tipi di gruppi di supporto nei vari Paesi e alcuni sono elencati nel sito GINA http www ginasthma com Punti essenziali dell educazione Nel primo colloquio il paziente asmatico necessita di informazioni sulla diagnosi e di semplici nozioni sul tipo di trattamento disponibile e sulla ragione fondamentale per cui assolutamente raccomandato un intervento terapeutico Per esempio dovr essere effettuata una dimostrazione EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE 91 dell uso di vari tipi di inalatori e il paziente dovr decidere insieme al medico qual il pi adatto per lui Alcuni di questi dispositivi e le relative tecniche per l uso si trovano sul sito GINA http www ginasthma com Ogni anno sono disponibili dispositivi sempre nuovi Potrebbe essere utile usare uno schema predefinito per insegnare ai pazienti le tecniche inalatori
614. ure J Allergy Clin Immunol 1983 71 399 406 65 66 67 68 69 70 71 72 73 Corrao WM Braman SS Irwin RS Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma N Engl J Med 1979 300 633 7 Gibson PG Dolovich J Denburg J Ramsdale EH Hargreave FE Chronic cough eosinophilic bronchitis without asthma Lancet 1989 1 1346 8 Irwin RS Curley FJ French CL Chronic cough The spectrum and frequency of causes key components of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy Am Rev Respir Dis 1990 141 640 7 Mok Q Piesowicz AT Foreign body aspiration mimicking asthma Intensive Care Med 1993 19 240 1 Place R Morrison A Arce E Vocal cord dysfunction J Adolesc Health 2000 27 125 9 Bousquet J Chanez P Lacoste JY Barneon G Ghavanian N Enander I et al Eosinophilic inflammation in asthma N Engl J Med 1990 323 1033 9 Cockcroft DW Swystun VA Asthma control versus asthma severity J Allergy Clin Immunol 1996 98 1016 8 Strunk RC Identification of the fatality prone subject with asthma J Allergy Clin Immunol 1989 83 477 85 Jalaludin BB Smith MA Chey T Orr NJ Smith WT Leeder SR Risk factors for asthma deaths a populationbased case control study Aust N Z J Public Health 1999 23 595 600 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 83 CAPITOLO 6 B 0107 74 0 F a8 PAZIENTE E DEI POSSIBILI INTERLOCUTORI E SOMMINISTRAZIONE D
615. usa ed effetto tra agente sensibilizzante e comparsa di asma stata determinata in base alla risposta positiva alla prova di stimolazione bronchiale Negli individui con asma professionale la malattia pu persistere per un lungo periodo dopo l allontanamento dall allergene scatenante ma questo non spiega perch si sia sviluppato asma professionale o suggerisce che l asma e la sensibilizzazione ad allergeni professionali siano due eventi indipendenti o che l asma una volta indotto da un allergene professionale persista anche in assenza dell agente causale D altra parte vi evidenza che l esposizione ad allergeni e o a sostanze chimiche pu effettivamente causare asma almeno in alcuni individui particolarmente se queste molecole sono dotate di un elevato potere immunogeno Un esempio storico che l asma si sviluppato in molti soggetti se non in tutti esposti in ambiente lavorativo ad api sali di platino ed enzimi biologici Uno studio durato 5 anni con reclutamento di 277 lavoratori in un nuovo stabilimento per la produzione di diisocianato di toluene ha identificato una incidenza del 5 di nuovi casi di asma professionale Un altro studio segnalava una incidenza del 2 7 di nuovi casi di asma professionale da allergeni di origine animale in apprendisti precedentemente sani che lavoravano con animali Allergeni degli ambienti interni Gli allergeni degli ambienti interni comprendono gli acari domestici della po
616. utile in quanto definisce un gruppo di soggetti affetti da asma clinicamente importante Questi pazienti sono affetti con maggiore probabilit da asma persistente e necessitano di un trattamento maggiore rispetto ai soggetti con solo sintomi o con solo iperresponsivit delle vie aeree Nei Paesi abbienti la prova di stimolazione bronchiale con istamina o metacolina rimane il metodo di scelta In alcune popolazioni vengono utilizzate anche le prove da sforzo condotte in condizioni ambientali strettamente controllate e la provocazione con soluzione salina ipertonica Queste prove tuttavia non misurano la stessa alterazione misurata con le prove di stimolazione bronchiale con istamina e metacolina In alternativa si possono eseguire misure ripetute del picco di flusso espiratorio per un periodo di 1 o 2 settimane per dimostrare la presenza di variabilit Ci richiede tuttavia un livello di collaborazione difficilmente ottenibile in soggetti sani Sembra che l iperresponsivit delle vie aeree ed i sintomi di asma respiro sibilante senso di costrizione toracica e tosse misurino alterazioni delle vie aeree diverse e che la presenza di entrambi definisca l asma clinicamente importante cio l asma che espone i pazienti al rischio di malattia persistente Utilizzando questa definizione si potranno ottenere dati che permettano di paragonare diverse popolazioni in modo che le informazioni sulle cause l esito ed i regimi d
617. utili come punto di partenza per i controlli per stabilire degli standard o per la formazione Inoltre necessario verificarne continuamente l efficacia prognostica Programma formativo del paziente asmatico sebbene l efficacia dei sistemi di autogestione guidata dell asma sia stata provata sono necessari ulteriori studi su vari aspetti di tali programmi a partire dalla determinazione della quantit di dettagli che utile fornire dall applicazione di questa strategia a pazienti diversi per et etnia e condizioni socio economiche e dalla loro economicit in diverse situazioni tra cui strutture sanitarie scuole e il domicilio dei pazienti Dovrebbero essere condotte ricerche per chiarire il ruolo del paziente del medico e del personale sanitario nell autogestione guidata e per delineare il miglior programma formativo da integrare con le cure primarie L introduzione di tale metodologia di autogestione guidata nei paesi in via di sviluppo richiede particolare attenzione in quanto risulta ostacolata da problemi culturali di alfabetizzazione carente e di barriere che impediscono l accesso alle risorse sanitarie locali in termini di disponibilit e costo dei farmaci E importante anche chiarire l efficacia relativa dei vari interventi quali le informazioni sull asma e sul trattamento fornite dal personale sanitario l impatto dei gruppi di sostegno la disponibilit di una linea telefonica diretta per richieste di
618. utizzazione e Va valutata la risposta del paziente alla riacutizzazione asmatica e si devono identificare gli elementi evitabili Il piano di intervento in caso di riacutizzazione va di conseguenza modificato e vanno fornite indicazioni scritte 146 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI e L uso della terapia antinfiammatoria durante la riacutizzazione dovrebbe essere riconsiderato In particolare va rivalutato se questa terapia era stata aumentata prontamente da quanto tempo e perch i glucocorticoidi non erano stati aggiunti se indicati Considerare di mettere a disposizione del paziente del prednisone da assumere in caso di successive riacutizzazioni e pazienti e i familiari vanno istruiti per mettersi in contatto con il medico di Medicina Generale o lo specialista dell asma entro 24 ore dalla dimissione ribadendo l assoluta necessit di continui regolari controlli ambulatoriali del paziente Il medico che dimette il paziente deve prendere un appuntamento per il paziente con il medico di Medicina Generale o con lo specialista dell asma entro pochi giorni dalla dimissione al fine di assicurarsi che il paziente continui la terapia fino a che il quadro funzionale respiratorio non sia tornato alla norma Dati prospettici indicano che nei pazienti dimessi dal Pronto Soccorso si ha un miglior decorso quando i controlli vengono effettuati presso lo specialista rispetto a quando vengono effettuati dal medico di Medic
619. uzione in soggetti con funzionalit respiratoria molto ridotta importante considerare non solo l aumento percentuale del valore di VEMS ma anche quello assoluto Si considera significativo un aumento percentuale del VEMS del 12 o pi accompagnato da un incremento assoluto di 200 ml La prova di broncodilatazione pu essere usata per la diagnosi di asma solo quando la funzionalit respiratoria di base ridotta VEMS lt 80 del teorico o del miglior valore personale Quando la funzionalit respiratoria di base normale VEMS gt 80 del teorico l esecuzione di una prova di stimolazione bronchiale pu essere di aiuto Ad esempio l utilizzo di prove da sforzo con un protocollo standardizzato della durata di 6 minuti pu essere utile per confermare la diagnosi di asma soprattutto nei bambini quando si osserva 5 15 minuti dopo lo sforzo una riduzione di almeno il 15 del VEMS o di almeno il 20 del PEF rispetto ai valori misurati prima dello sforzo Figura 1 8 Tuttavia la presenza di iperreattivit bronchiale che caratteristica della malattia non di per s diagnostica di asma Nei bambini la prova di stimolazione bronchiale con inalazione di mannitolo o di adenosina 5 monofostato AMP 6 DEFINIZIONE Figura 1 8 Effetti di una prova da sforzo sul calibro delle vie aree l asma da sforzo compare dopo un breve periodo di broncodilatazione Esercizio fisico Valore di base i ui o o Q
620. vantaggioso quando i farmaci sono somministrati per via orale necessario prescrivere dosi relativamente pi alte nei bambini piccoli rispetto agli adulti ed ai bambini pi grandi In questa sezione sar presentata una sintesi dei dati di farmacocinetica disponibili Vie di somministrazione farmaci per l asma possono essere somministrati con varie modalit tra cui la via inalatoria la via orale per ingestione e la via parenterale sottocutanea intramuscolare o endovena Il vantaggio principale della somministrazione per via inalatoria direttamente nelle vie aeree la possibilit di concentrare il farmaco in modo pi efficace la via inalatoria determina la pi rapida risposta d azione e minimizza gli effetti sistemici indesiderati Alcuni farmaci antiasmatici poi possono essere somministrati solo per via inalatoria dato che non vengono assorbiti a livello gastrointestinale p es farmaci anticolinergici e cromoni Come gi detto i farmaci somministrati per via inalatoria agiscono pi rapidamente rispetto a quelli somministrati per via orale La scelta dell erogatore dovrebbe tener conto dell efficacia della distribuzione del farmaco del rapporto costo beneficio della sicurezza e della comodit Nei bambini si sa poco sulla dose che effettivamente raggiunge il polmone Le differenze tra i diversi erogatori non modificano il potenziale effetto massimo del farmaco somministrato ma la stessa dose si rivela p
621. vazione dei mastociti delle vie aeree stato fatto per capire se i cambiamenti nelle misurazioni della responsivit siano dovuti principalmente ad un alterazione nel rilascio di mediatori dai mastociti delle vie aeree o ad un alterazione nella responsivit bronchiale verso i mediatori stessi Muscolatura liscia delle vie aeree Alcune misure di contrazione isotonica hanno dimostrato che la muscolatura liscia delle vie aeree di soggetti asmatici va incontro ad un accorciamento maggiore 2 Questo cambiamento della funzione contrattile pu dipendere da alterazioni dell apparato contrattile dell elasticit del tessuto muscolare liscio o della matrice extracellulare L incremento della contrattilit visto nell asma sembra essere associato con l aumento della velocit di accorciamento delle fibre Ci potrebbe accompagnarsi ad una crescita della muscolatura liscia e o a cambiamenti del fenotipo delle cellule muscolari lisce con cellule che variano tra il fenotipo contrattile secretorio e proliferativo in base all interazione con il processo infiammatorio delle vie aeree Inoltre cambiamenti nell organizzazione dei filamenti contrattili o nella plasticit delle cellule muscolari lisce potrebbero spiegare il mantenimento dell iperresponsivit bronchiale Questo dimostra che le propriet funzionali della muscolatura liscia sono fondamentali per le propriet delle vie aeree in vivo Il ruolo della dinamica delle
622. ve di asma e che l attuale mortalit dovuta all asma pu essere addirittura sottostimata almeno negli Stati Uniti Quando i tassi di mortalit sono elevati come per gli adulti pi anziani in Giappone ed in Germania probabile che le cifre siano molto meno accurate dal momento che potrebbero essere definiti come asmatici nel certificato di morte molti pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva Gli studi sulla mortalit per asma dal 1960 mostrano che i tassi di mortalit negli Stati Uniti e in Canada sono inferiori rispetto a quelli di altri Paesi sebbene ci siano ampie variazioni all interno degli Stati Uniti Negli anni 90 le morti per asma sono aumentate in alcune sottopopolazioni distinte degli USA soprattutto tra i neri che vivono nelle zone pi povere al centro delle citt Negli anni 60 c stato un aumento dei tassi di mortalit in Nuova Zelanda Australia e Gran Bretagna ed un decennio pi tardi una seconda epidemia di decessi stata osservata in Nuova Zelanda L aumento dei decessi per asma in Nuova Zelanda ha interessato soprattutto i Maori In Giappone i tassi di mortalit sono relativamente stabili dagli anni 60 Secondo dati ISTAT in Italia i decessi per asma sono andati gradualmente diminuendo nel periodo 1989 99 passando da 2052 a 1200 La diminuzione appare pi marcata nel sesso maschile da 1171 a 584 rispetto a quello femminile da 881 a 616 Nella maggior parte de
623. vie aeree dell aumentato tono della muscolatura liscia tracheobronchiale e probabilmente di pi alte concentrazioni sieriche di IgE Tali modificazioni li predispongono ad una pi facile ostruzione in risposta a vari stimoli broncocostrittori Un ulteriore conferma di tale teoria deriva dal fatto che la differenza nella prevalenza della malattia tra i due sessi scompare dopo i 10 anni epoca nella quale probabilmente a causa dell aumento delle dimensioni del torace che si verifica nei maschi durante la pubert il rapporto diametro lunghezza dei bronchi e dei bronchioli diventa uguale in entrambi i sessi Durante la pubert e le eta successive il rapporto si inverte con una maggiore prevalenza di asma nel sesso femminile rispetto a quello maschile E anche interessante notare che l asma indotto da aspirina pi frequente nelle donne Razza Etnia e asma La maggior parte dei dati disponibili indica che i fattori socioeconomici ed ambientali sono i principali responsabili delle apparenti differenze basate su razza ed etnia nella prevalenza dell asma Studi condotti su soggetti che si sono spostati da una nazione ad un altra suggeriscono che individui FATTORI DI RISCHIO 35 di razze diverse possono essere soggetti ai rischi propri della popolazione nella quale si inseriscono Inoltre la prevalenza di sibili respiratori la stessa fra bambini di razze diverse che vivono a Londra o in Australia La prevalenza pi
624. viluppato una rete di persone che trattano pazienti asmatici in strutture sanitarie di vario genere compresi molti Paesi in via di sviluppo Molte di queste persone sono state invitate ad esaminare questo rapporto Sebbene alcuni di loro abbiano riconosciuto che la diagnosi precoce dell asma e l applicazione di terapie appropriate riducono significativamente i costi socio economici dell asma e migliorano la qualit della vita dei pazienti altri hanno sottolineato che la maggior parte dei costi del trattamento dell asma ancora da imputare ai farmaci Essi hanno posto l accento sulla necessit di continuare a rivedere i costi dei farmaci antiasma in quanto essi influiscono notevolmente sul costo globale del trattamento dell asma risaputo che gran parte della popolazione mondiale vive in aree con strutture mediche inadeguate e risorse finanziarie limitate A questo proposito un critico ha evidenziato l importanza di utilizzare metodi alternativi per misurare e monitorare la gravit dell asma in assenza di fondi per acquistare misuratori di picco di flusso e la sua raccomandazione stata compresa nel rapporto E inoltre accettato che linee guida internazionali fisse e protocolli di ricerca rigidi non si possono applicare in qualsiasi posto per questa ragione il GINA incoraggia ad adattare le raccomandazioni contenute in questo rapporto ai metodi di cura locali e alla disponibilit di risorse sanitarie Il Comitato
625. vit della riacutizzazione della malattia 100 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN SEI PARTI Misura del PEF Normalmente la maggior parte degli adulti cos come i bambini di 5 anni riesce ad eseguire la misurazione del PEF Lo sforzo richiesto per effettuare una misurazione una completa inspirazione fino alla capacit polmonare totale seguita da una breve e violenta espirazione in posizione eretta Poich la misurazione del PEF dipende dallo sforzo compiuto i pazienti devono essere inizialmente allenati a produrre il massimo sforzo Sia per le misurazioni del PEF sia per la spirometria essenziale utilizzare tecniche e attrezzature appropriate 5 Idealmente la misurazione del PEF dovrebbe essere effettuata due volte al giorno la prima al risveglio la seconda dopo 10 12 ore inoltre ogni misurazione andrebbe fatta prima e dopo l utilizzo di un broncodilatatore se si assumono broncodilatatori Se la misurazione del PEF viene effettuata solo una volta al giorno dovrebbe essere fatta al mattino al risveglio e sempre prima di usare un broncodilatatore se si assumono broncodilatatori Qualche paziente non aderisce a questo programma oppure l asma diventa stabile e quindi il paziente preferir misure saltuarie Sebbene in questo modo si perda il beneficio di individuare precocemente un deterioramento della funzionalit respiratoria esso fornisce comunque informazioni importanti sulla variabilit Se il PEF viene misu
626. volta comparsa la sensibilizzazione allergica esistono altre possibilit per prevenire l effettivo sviluppo di asma Due studi hanno suggerito che l intervento farmacologico con antistaminici H potrebbe ridurre la comparsa di respiro sibilante nei bambini che presentano dermatite atopica Questi studi necessitano comunque di conferma prima di poter dichiarare che questa classe di farmaci pu prevenire l asma bronchiale Uno studio non recente ha dimostrato che l immunoterapia allergene specifica pu ridurre la comparsa di asma Il Preventive Allergy Treatment PAT Study attualmente in corso sar fondamentale per confermare il ruolo preventivo dell immunoterapia Le osservazioni sull allergia professionale suggeriscono che il precoce allontanamento dallo stimolo allergenico dopo la comparsa di evidente sensibilizzazione e sintomi pu portare ad una completa risoluzione dei sintomi che non avviene in caso di persistenza dell esposizione PREVENZIONE TERZIARIA Le riacutizzazioni asmatiche possono essere causate da una variet di stimoli tra cui allergeni inquinanti alimenti e farmaci La prevenzione terziaria si propone di ridurre l esposizione a questi stimoli al fine di migliorare il controllo dell asma e ridurre il bisogno di farmaci Evitare l esposizione ad allergeni degli ambienti interni La frequenza e la gravit dei sintomi asmatici sono correlate agli allergeni ambientali Di conseguenza le misure di
627. xamethasone acetate is as effective as oral prednisone to treat asthma exacerbations in young children J Pediatr 2000 136 298 303 Rowe BH Spooner C Ducharme FM Bretzlaff JA Bota GW Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids Cochrane Database Syst Rev 2000 2 Lederle FA Pluhar RE Joseph AM Niewoehner DE Tapering of corticosteroid therapy following exacerbation of asthma A randomized double blind placebo controlled trial Arch Intern Med 1987 147 2201 3 Rodrigo G Rodrigo C Inhaled flunisolide for acute severe asthma Am J Respir Crit Care Med 1998 157 698 703 FitzGerald JM Shragge D Haddon J Jennings B Lee J Bai T et al A randomized controlled trial of high dose inhaled budesonide versus oral prednisone in patients discharged from the emergency department following an acute asthma exacerbation Can Respir J 2000 7 61 7 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 Edmonds ML Camargo CA Saunders LD Brenner BE Rowe BH Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge Cochrane review Cochrane Database Syst Rev 2000 3 Rowe BH Bretzlaff JA Bourdon C Bota GW Camargo CA Jr Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department Cochrane Database Syst Rev 2000 2 FitzGerald JM Magnesium sulfate is effective for severe acute
628. xpress interleukin 5 and granulocyte macrophage colonystimulating factor mRNA at sites of allergic inflammation in asthmatics J Clin Invest 1992 90 1414 24 Weller PF The immunobiology of eosinophils N Engl J Med 1991 324 1110 8 Gleich GJ Adolphson CR Leiferman KM The biology of the eosinophilic leukocyte Annu Rev Med 1993 44 85 101 Venge P Hakansson L Peterson CG Eosinophil activation in allergic disease Int Arch Allergy Appl Immunol 1987 82 333 7 Capron M Eosinophils receptors and mediators in hypersensitivity Clin Exp Allergy 1989 19 Suppl 1 3 8 Rabe KF Munoz NM Vita AJ Morton BE Magnussen H Leff AR Contraction of human bronchial smooth muscle caused by activated human eosinophils Am J Physiol 1994 267 L326 34 Collins DS Dupuis R Gleich GJ Bartemes KR Koh YY Pollice M et al Immunoglobulin E mediated increase in vascular permeability correlates with eosinophilic inflammation Am Rev Respir Dis 1993 147 677 83 Leff AR Inflammatory mediation of airway hyperresponsiveness by peripheral blood granulocytes The case for the eosinophil Chest 1994 106 1202 8 Leckie MJ Ten Brinke A Khan J Diamant Z Walls CM Mathur AK et al Effects of an interleukin 5 blocking monoconal antibody on eosinophils airway responsiveness and the late asthmatic response Lancet 2000 356 2144 8 Bryan SA O Connor BJ Matti S et al Effects of recombinant human interleukin 12 on eosinoph
629. za L approccio graduale al trattamento prevede che una volta ottenuto il controllo dell asma la dose di farmaco dovrebbe essere attentamente scalata al minimo dosaggio richiesto per mantenere sotto controllo la malattia in modo da ridurre la potenzialit di effetti collaterali Alcuni dosaggi potrebbero essere superiori a quelli riportati sui foglietti illustrativi del farmaco dosaggi ottenuti tramite aerosol predosati con bomboletta pressurizzata MDI sono espressi come la dose di farmaco rilasciato dalla valvola che non per totalmente disponibile per il paziente dosaggi somministrati tramite erogatori a polvere secca DPI sono espressi come la quantita di farmaco presente nell erogatore dopo l attivazione inalatoria Tuttavia i glucocorticoidi sistemici possono avere bersagli cellulari diversi rispetto ai glucocorticoidi per via inalatoria e Ruolo nel trattamento il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi orali giornaliero o a giorni alterni pu essere necessario per controllare l asma grave persistente ma il suo utilizzo limitato dal rischio di effetti negativi importanti Si deve tener presente che l indice terapeutico benefici effetti collaterali di un trattamento antiasmatico a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria sempre migliore rispetto a quello di qualunque forma di trattamento a lungo termine orale o parenterale 7 glucocorticoidi per via inalatoria sono pi efficaci rispett
630. za delle riacutizzazioni la riduzione dei sintomi cronici il miglioramento della funzionalit respiratoria la diminuzione dell iperresponsivit bronchiale e il miglioramento della qualit di vita del paziente glucocorticoidi per via inalatoria eliminano l infiammazione bronchiale riducono l iperresponsivit bronchiale e controllano e prevengono i sintomi dell asma 2 broncodilatatori agiscono principalmente dilatando le vie aeree e rilasciando la muscolatura liscia bronchiale fanno regredire e o inibiscono la broncocostrizione e i sintomi correlati dell asma acuto ma non fanno regredire l infiammazione delle vie aeree e non riducono l iperresponsivit bronchiale Diversi studi clinici a lungo termine hanno dimostrato che il trattamento con agenti antinfiammatori pi efficace del trattamento con broncodilatatori nel controllo a lungo termine dei sintomi per il miglioramento della funzionalit respiratoria e per la diminuzione della responsivit delle vie aeree gt 99 farmaci sintomatici comprendono i broncodilatatori a breve durata d azione che agiscono per alleviare la broncocostrizione e i sintomi acuti che l accompagnano respiro sibilante oppressione toracica e tosse vengono anche definiti farmaci ad effetto immediato o salvavita Questa sezione mostra le caratteristiche dei diversi farmaci di fondo e sintomatici Alcuni studi clinici hanno mostrato un eterogeneit notevole nelle risposte
631. ziare la contrazione del muscolo liscio nelle vie aeree umane aumentare la permeabilit microvascolare e indurre iperresponsivita bronchiale Tuttavia in uno studio preliminare un anticorpo monoclonale bloccante l IL 5 somministrato per 16 settimane riduceva gli eosinofili nel sangue e nell espettorato a valori praticamente nulli ma non aveva effetti sulla risposta immediata o ritardata all allergene n sull iperresponsivit bronchiale Questi risultati possono mettere in forse il ruolo degli eosinofili come cellule proinfiammatorie in tutti i casi di asma specialmente perch simili riduzioni della conta degli eosinofili vengono prodotte dalla somministrazione di IL 12 o di IFN y senza alcuna evidenza di un beneficio clinico o funzionale Sono necessari studi ulteriori per determinare se questi risultati possono essere estrapolati alla funzione degli eosinofili nell asma cronico Mastociti e mastociti si localizzano nei bronchi sia di soggetti normali sia di quelli con asma Essi sono spesso in uno stato di degranulazione nelle vie aeree di persone con asma sia in fase di stabilit della malattia sia molto di pi dopo prove di stimolazione bronchiale con allergene e Oltre a rilasciare mediatori autacoidi i mastociti sono un importante fonte di citochine e di proteasi neutre specialmente di triptasi che ha una serie di effetti su substrati proteici come ad esempio sui recettori attivati da proteasi 4
632. zionalit respiratoria La riduzione della terapia combinata dovrebbe iniziare col ridurre la dose dei glucocorticoidi per via inalatoria Una volta raggiunta la dose di 500 mcg di BDP o equivalenti si pu considerare la sospensione della terapia aggiuntiva Evidenza D sapendo comunque che una alta percentuale di questi pazienti ripresenter sintomi di asma dopo un pi o meno breve periodo di sospensione della terapia Durante la fase di riduzione si raccomanda di monitorare i pazienti almeno ogni 3 mesi Evidenza D Nell asma di grado moderato persistente stata suggerita la possibilit di incrementare temporaneamente ad es per due settimane le dosi della combinazione glucocorticoidi inalatori Bo agonisti a lunga durata d azione in caso di peggioramento dei sintomi asmatici Tale schema terapeutico potrebbe favorire l autogestione della malattia da parte del paziente e mantenere bassa per lungo termine la dose di glucocorticoidi inalatori e quindi il rischio di effetti collaterali Evidenza B Foresi A 2000 Sono ancora necessari studi per dimostrare l efficacia di questa modalit di trattamento Asma stagionale Si parla di asma stagionale quando il paziente presenta sintomi asmatici scatenati dall esposizione stagionale ad allergeni Lasma stagionale pu essere intermittente in pazienti asintomatici e con valori di VEMS normali tra una stagione e l altra o pu manifestarsi come un peggioramento stagionale di u
633. zione alveolare questo risultato apparso maggiormente evidente in quei pazienti che tendevano ad iperventilare e il ricorso a B agonisti E stata inoltre osservata una tendenza ad un minor uso di glucocorticoidi ma nessun cambiamento oggettivo nelle misure del calibro delle vie aeree La pratica della respirazione Buteyko non ha variato il valore della pCO di fine espirazione per cui chiaramente non questo il meccanismo del modesto ma autentico beneficio di questo trattamento nei pazienti che tendono all iperventilazione e ad un eccessivo uso di fi agonisti Altri metodi Esistono scarse e contraddittorie segnalazioni sull efficacia di metodi quali l ipnosi la suggestione la naturopatia la terapia comportamentale e il biofeedback Chiaramente sono necessari studi pi rigorosi ed quindi assolutamente necessario continuare le terapie antiasmatiche convenzionali qualora si decida di provare queste o altre terapie alternative UN APPROCCIO GRADUALE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLASMA Sebbene non sia ancora possibile guarire dall asma nella maggior parte dei pazienti per possibile e necessario raggiungere e mantenere il controllo della malattia Lasma si considera sotto controllo quando si realizzano le seguenti condizioni e Riduzione al minimo idealmente eliminazione totale dei sintomi compreso asma notturno e Riduzione al minimo delle riacutizzazioni e Assenza di visite urgenti e Riduzione al minimo del
634. zione nel tempo 23 Busselton 1981 553 18 55 39 Busselton 1990 1028 18 55 a di asma clinicamente diagnosticato Belmont 1982 Belmont 1992 Wagga Wagga 1982 Wagga Wagga 1992 25 Leipzig Halle 1 492 9 11 Leipzig Halle 2 311 9 11 27 prove allergometriche cutanee positive agli acari domestici Anch essa almeno in parte ereditabile e si associa strettamente alle concentrazioni sieriche di IgE e all infiammazione bronchiale Infatti la tendenza a produrre concentrazioni sieriche elevate di IgE totali un fattore ereditario associato all ereditariet dell iperresponsivit bronchiale e uno dei geni che regola la responsivit bronchiale localizzato vicino ad un locus primario che a sua volta regola le concentrazioni sieriche di IgE sul braccio lungo del cromosoma 5 5q Liperresponsivita bronchiale allistamina asintomatica rappresenta un fattore di rischio per l asma Non tuttavia chiaro se l insorgenza di iperresponsivit bronchiale preceda coincida o segua la comparsa dei sintomi asmatici E interessante osservare che l iperresponsivit bronchiale asintomatica presente quando si ha infiammazione e rimodellamento delle vie aeree permettendo di ipotizzare che l infiammazione bronchiale possa precedere l insorgenza dell asma Sesso e asma Nella prima infanzia i maschi presentano una maggiore prevalenza di asma rispetto alle femmine probabilmente a causa del calibro minore delle
635. zioni deve esserci un monitoraggio obiettivo PEF o VEMS della risposta al trattamento per assicurarsi che il paziente non stia peggiorando o che non richieda un aumento del trattamento farmacologico Cardine della terapia delle riacutizzazioni asmatiche la ripetuta somministrazione di agonisti a rapida insorgenza di azione per via inalatoria la precoce somministrazione di glucocorticoidi per via sistemica e la somministrazione di ossigeno Gli obiettivi principali del trattamento delle riacutizzazioni asmatiche sono quelli di rimuovere l ostruzione delle vie aeree e di correggere l ipossiemia nel pi breve tempo possibile e prevenire ulteriori riacutizzazioni asmatiche Elemento cruciale della risoluzione delle riacutizzazioni asmatiche lo stretto controllo delle condizioni del paziente e della sua risposta al trattamento con ripetute misure della funzionalit respiratoria Anche la valutazione dei sintomi della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria possono guidare all orientamento terapeutico ma le misure della funzionalit respiratoria e l ossimetria rimangono i parametri fondamentali Nei pazienti ad elevato rischio di morte per asma va organizzato uno stretto monitoraggio sanitario la possibilit di accedere in tempi rapidi a cure mediche ed un accurato programma formativo Vanno considerati ad elevato rischio di morte e pazienti che hanno avuto un pregresso episodio di rischio di morte per asma c
636. zzare realmente gli oneri sociali ed economici dell asma richiesta l azione delle organizzazioni sanitarie e degli enti pubblici Alcuni modi in cui le organizzazioni sanitarie ed i governi potrebbero affrontare questo problema sono e Incoraggiare le cure di base nella gestione dell asma e Sovvenzionare o incoraggiare l uso di farmaci preventivi e Mantenere la sorveglianza sui processi chiave e sulle conseguenze dell asma e Fare dell asma una priorit del servizio sanitario Ci sono tutti i presupposti per ritenere che il concreto onere complessivo dell asma possa essere notevolmente ridotto tramite gli sforzi degli individui del personale sanitario che li cura delle organizzazioni sanitarie e dei governi locali e nazionali Impatto socio economico dell asma in Italia Secondo lo studio Studio AIRE 4 in Italia 11 degli adulti ed il 19 dei bambini asmatici subisce almeno un ricovero per asma mentre le visite d urgenza sono rispettivamente 19 e 31 nella popolazione europea in studio i tassi sono rispettivamente 7 per i ricoveri e 25 per visite non programmate Il 37 dei soggetti asmatici avrebbe impedimenti della propria normale attivit fisica Lo Studio ISAYA dimostra uno scarso controllo dei sintomi tra i giovani adulti con asma 10 sotto controllo con grave perdita di giornate di attivit e un quota rilevante di ricoveri in pronto soccorso 8 o in ospedale 3 L utilizzo di risorse
637. zzazioni asmatiche incrementare transitoriamente l iperresponsivit bronchiale e potenziare le risposte allergiche Di conseguenza almeno teoricamente l inquinamento potrebbe effettivamente contribuire all insorgenza dell asma Pur essendo la prevalenza dell asma maggiore nei Paesi industrializzati vi tuttavia debole evidenza che l inquinamento ambientale sia responsabile proprio dell aumentata prevalenza dell asma in questi Paesi Confrontando la prevalenza delle patologie respiratorie tra i bambini in et scolare di 2 citt tedesche la citt di Lipsia nella 40 FATTORI DI RISCHIO Germania Orientale che si caratterizzava per un intenso inquinamento industriale e la citt di Monaco nella Germania Occidentale nella quale presente un intenso traffico automobilistico stato possibile studiare il ruolo dell inquinamento atmosferico nello sviluppo di asma e allergie stato dimostrato che la prevalenza dell asma e delle malattie allergiche era maggiore a Monaco mentre la prevalenza della bronchite era maggiore a Lipsia Tale differenza correlava tra i vari fattori con il tipo di inquinamento atmosferico a Monaco predominavano gli scarichi dei veicoli biossido di azoto e particolati respirabili mentre a Lipsia l inquinamento atmosferico era costituito da alte concentrazioni di anidride solforosa derivante dalla combustione di carbone ad alto contenuto di zolfo per i riscaldamenti e per la produzione di e

integrale PDF - Progetto Mondiale Asma

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents