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supplemento ordinario n. 2

1. ITL TB attiva Carica di micobatteri interna nei polmoni bassa alta Contagiosit assente potenziale Sintomatologia assente spesso presente Esami microscopici e RX torace normali alterati Il 90 delle persone infettate dal micobatterio sviluppa una difesa immunitaria che blocca la crescita del micobatterio rilevata tuttavia dalla positivit della intradermoreazione di Mantoux e dei test correlati In alcuni di questi casi tuttavia eventuali alterazione delle difese immunitarie quali ad esempio immunodepressione terapie farmacologiche ecc nel corso degli anni possono portare alla comparsa della vera e propria malattia Si stima infatti che circa il 10 delle persone infettate se non trattato con adeguata terapia preventiva svilupper la malattia attiva nelle sue diverse forme il 5 nei primi 2 anni dall acquisizione dell infezione il restante 5 nel corso dell intera vita La tubercolosi quasi sempre trasmissibile per via aerea praticamente solo la forma polmonare infettiva infatti i malati di tubercolosi extrapolmonare non sono in genere contagiosi esclusi i casi in cui sia fistolizzata all esterno e la contagiosit dipende dalla presenza di una elevata carica batterica nell espettorato dal tipo e dalla durata del contatto avvenuto dalle condizioni ambientali e dalle condizioni del soggetto esposto al contagio I microrganismi patogeni vengono trasmessi nelle secrezioni in dropl
2. e Mazurek GH Jereb J Vernon A LoBue P Goldberg S Castro K Division of Tuberculosis Elimination National Center for HIV ST D and TB Prevention CD Updated Guidelines Jor Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection United States 2010 MMWR Recommendations and Reports June 25 2010 59 RR05 1 25 e CDC Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC MMWR 2005 54 No RR 17 1 47 e CDC Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health Care Settings 2005 MMWR 2005 54 No RR 17 1 141 e WHO WHO policy on TB infection control in health care facilities congregate settings and households 2009 http whglibdoc who int publications 2009 9789241 598323 eng pdf Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 RIFERIMENTI NORMATIVI e Legge 14 dicembre 1970 n 1088 Miglioramento delle prestazioni economiche a favore dei cittadini colpiti da tubercolosi G U 9 I 1971 n 6 e D P R 23 gennaio 1975 n 447 Regolamento per l applicazione dell art 10 della Legge 14 dicembre 1970 n 1088 sulla vaccinazione obbligatoria contro la tubercolosi G U 10 IX 1975 n 241 e Legge 23 dicembre 2000 n 388 Disposizioni per la formazione de
3. 22 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 14 Misure Periodiche Follow Up A livello collettivo la periodicit del follow up dovr essere stabilita sulla base del livello di rischio della Struttura o della mansione Test per ITBL nell ambito della sorveglianza sanitaria TST e TIG Nell ambito della sorveglianza sanitaria preventiva dei lavoratori esposti test basale la positivit del TST corrisponde ad una diagnosi di probabile infezione tubercolare latente meglio sarebbe parlare di test significativo Il TST basale si definisce positivo o significativo con un diametro di indurimento uguale o superiore a 10 mm Ai fini delle eventuali successive valutazioni periodiche il cut off di 10 mm confermato da TIG dove previsto esclude dalla ripetizione del test Allo stato attuale delle conoscenze il test TIG definito positivo sulla base di quanto raccomandato dal produttore i test con risultato indeterminato devono essere ripetuti e se persistono indeterminati valutati in un contesto clinico Nell ambito dei controlli periodici per conversione recente si intende m incremento di diametro gt 10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente di norma entro 2 anni TST lt 10 mm confermato eventualmente con TIG TIG positivo in persone con precedente entro 2 anni TIG negativo o TST lt 10 mm Provvedimenti da adottare in caso
4. Peraltro in Umbria la popolazione straniera residente al 31 12 2010 fonte ISTAT era pari all11 del totale contro il 7 5 dell Italia nel suo complesso Si registra anche una netta tendenza all aumento dei residenti stranieri che costituivano il 6 8 al 31 12 2004 mentre in Italia rappresentavano alla stessa data il 4 5 Nel periodo che va dal 2002 al 2008 in cui si verificato pressoch lo stesso numero di casi sia negli italiani che negli stranieri la morbosit risultava gi almeno dieci volte pi alta in quest ultima quota della popolazione rispetto a quella italiana Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 59 Negli ultimi due anni presi in esame i casi di infezione in cittadini stranieri hanno poi rappresentato la maggioranza dei casi contribuendo significativamente all incremento generale L incidenza per et negli anni 1996 2011 mostra una tendenza al decremento nella classe di et gt 65 mentre si mantiene stabile o in crescita nelle due classi immediatamente precedenti e questo andamento probabilmente legato al numero dei casi di malattia nei cittadini stranieri Fig 4 Casi TBC notificati in Umbria per classi di et Trend 1996 2011 7995 799 799g 7999 0 00 003 003 05 005 005 003 008 009 70 7 10 14 D15 24 25 64 m gt 65 L incidenza per sesso per tutte le forme di TBC sembra rispecch
5. Come gi detto la tubercolosi una malattia che nella maggior parte dei casi pu essere trattata ambulatorialmente Generalmente il paziente che sia stato ricoverato per la diagnosi e o l impostazione ed il monitoraggio iniziali della terapia e che non offra particolari problemi di gestione della malattia cio sia aderente alla terapia pu essere considerato non contagioso e quindi dimissibile dopo due settimane dall inizio della terapia stessa Un prolungamento della degenza non trova indicazione dal punto di vista scientifico ed economicamente svantaggiosa tuttavia ancora consolidata l idea che il paziente sia dimissibile solo se l esame diretto dell espettorato si sia negativizzato Peraltro la persistente positivit dell espettorato non deve di per s impedire la dimissione dal reparto se sono presenti le condizioni descritte di seguito 6 1 Criteri per l isolamento domiciliare di pazienti bacilliferi pazienti bacilliferi possono essere dimessi in isolamento domiciliare quando siano soddisfatti tutti i seguenti criteri 1 scomparsa della febbre da almeno una settimana e scomparsa o quasi della tosse tale situazione si definisce risposta clinica al trattamento antitubercolare e 2 riduzione del numero di BAAR all esame diretto tale situazione si definisce risposta batteriologica al trattamento antitubercolare e 3 terapia garantita paziente affidabile o DOT e 4 fattibilit dell i
6. 10 del totale dei casi segnalati Nello stesso periodo il tasso grezzo di mortalit era di 0 7 decessi per 100 000 ab e i maschi risultano rappresentare il 72 9 di tutti i deceduti La Jetalit peraltro sempre superiore al 50 tra il 1955 e il 1975 stata nel 2006 ancora superiore al 30 negli anziani ma compresa fra l 1 e il 2 nei malati di et inferiore a 65 anni La TBC tende a interagire in modo drammatico con il virus HIV infatti una malattia accelera il decorso dell altra La TBC peraltro la principale causa di morte tra le persone sieropositive Dai dati raccolti ed elaborati dall Istituto Superiore di Sanit ed inviati dal Ministero all ECDC si evince che nel periodo 2004 2008 le percentuali di TBC farmacoresistente erano abbastanza stabili fino al 2007 e nel 2008 sembra esserci stato un aumento fino ad oltre il 14 per la somma di monoresistenze e poliresistenze e per quanto riguarda le TBC MDR i valori si sono attestati al 3 7 del totale dei ceppi analizzati Peraltro negli ultimi anni nelle grandi citt metropolitane l incidenza di TB fino a 4 volte maggiore rispetto alla media nazionale la tubercolosi multiresistente in lento ma progressivo aumento e sono stati identificati anche in Italia casi di XDR TB forma estensivamente resistente per la quale non esistono farmaci inoltre la proporzione di persone che completano il trattamento antitubercolare inferiore agli standard definiti dal OMS e si so
7. 2 Controlli ambientali e tecniche che riducono la concentrazione dei droplet nuclei infetti V cap 5 del presente documento 3 Utilizzo dei dispositivi di protezione individuale da parte del personale Una volta individuati gli operatori esposti al rischio devono essere adottate le misure tecniche organizzative e procedurali pi idonee secondo quanto disposto dall art 272 T U gt L efficienza degli interventi di controllo della trasmissione dell infezione tubercolare in ambito assistenziale va verificata periodicamente identificando indicatori di processo e di esito specifici per i protocolli locali adottati D In ciascuna struttura dovranno inoltre essere individuate le responsabilit specifiche per l applicazione la divulgazione l informazione del personale la verifica dell applicazione l eventuale revisione delle procedure adottate 7 2 Formazione e informazione Il personale deve essere preventivamente informato e formato sui rischi biologici connessi alla mansione specifica sulle procedure individuali e collettive da adottare per limitare i rischi e sulla relativa sorveglianza sanitaria l informazione sul rischio come previsto dagli art 36 37 e 278 del D Lgs 81 08 deve precedere sempre l esposizione a rischio specifico del lavoratore anche per i soggetti neo assunti o spostati in situazioni o U O a rischio E opportuno altres che gli operatori siano messi in grado di riconoscere i sin
8. Oltre alle misure generali ambientali raccomandate per evitare la potenziale trasmissione della TB da operatori sanitari e visitatori ai pazienti ricoverati occorre a peri visitatori e assicurare adeguata informazione sulla necessit di evitare le visite se affetti da sintomi sospetti tosse catarro non cronici febbre o febbricola astenia emoftoe o malattia contagiosa per via aerea nota in atto e nei reparti che accolgono persone ad alto rischio accedere solo con mascherina sul volto e camice monouso b per gli operatori e assicurare adeguata formazione sui sintomi della malattia e sulla necessit di astenersi dal lavoro e sottoporsi ad accertamenti medici se affetti da sintomi sospetti tosse catarro non cronici febbre o febbricola astenia emoftoe o malattia contagiosa per via aerea nota in atto e assicurare oltre alla regolare sorveglianza sanitaria il trattamento dell infezione tubercolare latente in tutti gli operatori quando indicata 5 3 4 Criteri per la revoca dell isolamento respiratorio L isolamento respiratorio pu essere sospeso quando il paziente con una diagnosi di TB respiratoria e che abbiano un esame microscopico dell espettorato positivo per BAAR non pi da considerarsi contagioso e cio quando vi sia 1 scomparsa della febbre da almeno una settimana e scomparsa o quasi della tosse e 2 assunzione certa della terapia per almeno 2 settimane e 3 tre esami microscopici per BAAR negativi in
9. di norma entro 2 anni TST lt 10 mm negli operatori individuati come contatti di un caso di TB contagiosa un incremento di diametro di 5 mm se precedente 2 anni o meno diametro 0 mm o 10 mm se precedente diametro gt 0 e lt 10 mm D L Decreto Legge D Lgs Decreto legislativo DPI Dispositivi di Protezione Individuale DRG Diagnosis Related Group un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti che ha origine negli Stati Uniti Attualmente utilizzato anche in Italia definisce classi finali di ricovero significative sotto il profilo clinico ed omogence dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei costi di produzione dell assistenza ospedaliera iso risorse DVR documento di valutazione del rischio EVENTI SENTINELLA eventi che segnalano il non funzionamento delle misure di controllo p es casi di trasmissione di TB casi di malattia nel personale cluster di infezione permanenza di persona contagiose non isolata oltre il tempo minimo FP FINGERPRINTING Tecnica che consente attraverso metodiche di biologia molecolare l identificazione di specifici ceppi batterici caratterizzati dal possedere identiche sequenze genomiche FONTE caso che determina l origine di un focolaio infettivo vedi Caso Indice i ISOLAMENTO complesso delle procedure di separazione del malato sospetto probabile o confermato contagioso per ridurre la potenziale trasmissione della malattia
10. e nella Tabella XLVI ad esso allegata disciplina applicabile secondo quanto stabilito dall art 2 comma 1 let a e dall art 3 comma 4 non solo ai lavoratori ma anche ai soggetti ad essi equiparati tra i quali gli studenti e gli allievi in formazione Secondo quanto possibile rilevare dall art 267 del T U il bacillo tubercolare rientra tra i f a Da PAIS rischio presi in considerazione dalla detta normativa in quanto nella definizione dy 5 Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali obbligatoria la vaccinazione antitubercolare DI DAI IL aaata I AA RARI QUI DTT a nai nanan anns Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 31 biologico compreso qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato coltura cellulare ed endoparassita che potrebbe provocare infezioni allergie o intossicazioni art 267 comma 1 let a In particolare nella Tabella di cui all Allegato XLVI il Mycobacterium tuberculosis un agente biologico classificato nel 3 gruppo di rischio di infezione di cui all art 268 comma 1 let c del citato D lgs n 81 2008 poich pur causando nell uomo malattie gravi e contagiose risultano disponibili nei suoi confronti efficaci misure profilattiche e terapeutiche Di fatto qui si tratta di rischio specifico soggetto a valutazione ai sensi degli artt 17 e 28 del D lgs n 81
11. presso la Struttura che compila la scheda ISJSJ ISJI IIJ II gg mm aaaa Ricovero Cura ambulatoriale DOT Nuovo caso Recidiva Cronico Primo trattamento Gi trattato gt Anno del precedente trattamento _ _ Trasferito da ad altra Struttura con trattamento in corso Si No Se si specificare nome e indirizzo della struttura nn Data inizio trattamento terapeutico _ J IJ gg mm aaaa Trattamento Fase Iniziale n mesi Continuazione n mesi Resistenze Isoniazide Rifampicina Pirazinamide Etambutolo Streptomicina Terapia non modificata Terapia modificata O dal JJITTIITITII gg mm aaaa ESITO DEL TRATTAMENTO Guarito Fallimento terapeutico Trattamento completato Trasferito Presso iaia Deceduto Trattamento interrotto per comparsa effetti collaterali paziente non collaborante paziente perso al follow up Data chiusura scheda ISJIITTIIITII gg mm aaaa Anno JIJ Trimestre _ Timbro intestazione della Il Responsabile della Struttura struttura 17 68 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Scelte multiple 1 Professione Operatore sanitario o di a
12. salute di far pervenire il proprio assenso VISTA la nota pervenuta in data 21 gennaio 2013 con la quale la Regione Veneto Coordinatrice della Commissione salute nell esprimere l assenso tecnico sulla menzionata nuova versione del documento in parola ha trasmesso un ulteriore versione del documento medesimo priva di taluni refusi VISTA la nota in pari data con la quale stato richiesto l assenso del Ministero della salute sulla predetta ulteriore versione del documento di cui trattasi VISTA la lettera in data 28 gennaio 2013 diramata in data 29 gennaio 2013 con la quale il suddetto Ministero ha trasmesso la versione definitiva del documento in esame CONSIDERATO che nel corso dell odierna seduta i Presidenti delle Regioni e delle Province autonome di Trento e di Bolzano hanno espresso parere favorevole al perfezionamento dell accordo in parola ACQUISITO nel corso dell odierna seduta l assenso del Governo e delle Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano sulla proposta di accordo in oggetto SANCISCE ACCORDO tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nei seguenti termini CONSIDERATI il decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975 n 447 adottato in attuazione dell articolo 10 della legge n 1088 del 1970 che prevedeva l obbligatoriet della vaccinazione antitubercolare per determinati soggetti cutinegativi a rischio di infezione tra i quali gli operatori sanitari
13. soprattutto Claritromicina i betalattamici protetti come Amoxicillina Acido Clavulanico la Clofazimina e secondo dati pi recenti il Linezolid Tra i derivati della Rifampicina da collocare insieme con i farmaci di prima linea si annoverano la Rifabutina e la Rifapentina non in commercio in Italia Una nota particolare riguarda l uso dei chinolonici che vanno impiegati a ragion veduta solo su prescrizione dello specialista Pneumologo o Infettivologo Si deve infatti ricordare che questi farmaci non sono stati ancora inseriti negli schemi standardizzati di trattamento 68 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 119 1 Gli schemi terapeutici Alla luce di quanto precede si riportano di seguito gli schemi di polichemioterapia standardizzata secondo quanto inizialmente proposto dal OMS ed ampiamente condiviso a livello internazionale La Tabella riassume sinteticamente l impostazione consigliata Tabella I Regimi terapeutici standardizzati per il trattamento della tubercolosi Fase intensiva Fase continuazione Categoria Casi Durata Regime Durata Regime I Nuovi casi di TB polmonare M e o 2 mesi HRZE 4 mesi HR extrapolmonari gravi Recidive fallimenti persi al 2 mesi 1 mese HRZES 5 mesi HRE trattamento senza S HRZE Casi di TB polmonare M e casi 20 4 mesi HR xtrapolmonari non inclusi in categoria Casi cronici Da riferire a centri ad elevata specializzazione D
14. tutti i pazienti in Pronto Soccorso dove l accesso alle cure non avviene sulla base dell ordine di arrivo ma sulla priorit delle loro condizioni Nel caso della TB consiste nel riconoscere in un breve colloquio sintomi segni o caratteristiche che facciano sospettare una TB contagiosa per ricorrere prontamente a prime misure di separazione isolamento ed accertamenti diagnostici specifici per confermare il sospetto RX torace BAAR TST Tuberculin Skin Test VDR Valutazione dei Rischi VIRAGGIO nell ambito dei controlli periodici incremento di diametro gt 10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente di norma entro 2 anni TST lt 10 mm vedi cuticonversione eventualmente confermato con TIG o TIG positivo in persone con precedente entro 2 anni TIG negativo negli operatori individuati come contatti di un caso di TB contagiosa un incremento di diametro di 5 mm se precedente 2 anni o meno diametro 0 mm o 10 mm se precedente diametro gt 0 e lt 10 mm o comunque TIG positivo in persone con precedente TIG negativo 2 anni o meno ZPC Zona Potenzialmente Contaminata Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 37 DOCUMENTI CONSULTATI e Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano Provvedimento 17 dicembre 1998 Linee Guida per il controllo della malattia tubercolare su proposta del M
15. 18 6 2008 IT DECISIONE DELLA COMMISSIONE del 28 aprile 2008 recante modifica della decisione 2002 253 CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione n 2119 98 CE del Parlamento europeo e del Consiglio A Caso possibile Qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici B Caso probabile Qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e di laboratorio per un caso probabile C Caso confermato Qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e i criteri di laboratorio per la conferma del caso e Criteri clinici Qualsiasi persona che presenti le seguenti due manifestazioni segni sintomi e o reperti radiologici compatibili con una tubercolosi attiva in qualsiasi sito E la decisione di un medico di curare il paziente con un ciclo completo di terapia antitubercolare O un caso scoperto post mortem con un quadro patologico compatibile con una tubercolosi attiva che avrebbe richiesto un trattamento antibiotico antitubercolare se la malattia fosse stata diagnosticata prima del decesso e Criteri di laboratorio Criteri di laboratorio per la conferma del caso Almeno uno dei seguenti due criteri isolamento del complesso Mycobacterium tuberculosis tranne il BCG M bovis da un campione clinico identificazione dell acido nucleico del complesso Mycobacterium tuberculosis in un campione clinico e microsco
16. 2008 per il quale l art 271 prescrive una specifica integrazione al documento di valutazione dei rischi con dati ulteriori tra cui le fasi del procedimento lavorativo che comportano il rischio di esposizione all agente biologico il numero dei lavoratori che vi sono addetti il programma di emergenza nonch le misure preventive e protettive applicate Misure particolari sono previste inoltre a carico delle strutture sanitarie dall art 274 T U in rapporto al rischio della possibile presenza di agenti biologici del gruppo 2 3 e 4 nell organismo dei pazienti ricoverati per cui in funzione delle modalit di trasmissione dello specifico agente biologico in causa devono essere scelte le misure di contenimento previste nell allegato XLVII per ridurre al minimo il rischio di infezione A tal fine di particolare importanza oltre alla definizione delle misure di prevenzione e di protezione l individuazione degli operatori esposti al rischio dovendo essere adottate nei loro confronti specifiche misure tecniche organizzative e procedurali secondo quanto disposto dall art 272 T U Raffronto tra DPR n 465 2001 e D lgs n 81 2008 Esaminando complessivamente il quadro normativo in prima ipotesi deve ritenersi che attualmente in materia di obbligo di vaccinazione antitubercolare coesistono due complessi disciplinari che per quanto tra loro coerenti sono tuttavia distinti i A questo punto il problema che si pone quello
17. E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO il decreto del Presidente della Repubblica n 465 del 7 novembre 2001 recante Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali obbligatoria la vaccinazione antitubercolare a norma dell articolo 93 comma 2 della legge 23 dicembre 2000 n 388 il decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006 recante Piano sanitario nazionale 2006 2008 pubblicato nel Supplemento Ordinario della Gazzetta Ufficiale n 139 del 17 giugno 2006 che fissa gli obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e prevede che i suddetti obiettivi sono conseguibili nel rispetto dell Accordo sancito da questa Conferenza l8 agosto 2001 rep Atti n 1285 CSR e nei limiti e in coerenza con le risorse programmate nei documenti di finanza pubblica per il concorso dello Stato al finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale e con i programmati Livelli Essenziali di Assistenza in particolare l obiettivo 5 8 del richiamato Piano Sanitario Nazionale relativo al controllo delle malattie diffusive e alla sorveglianza sindromica in particolare l Accordo tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sancito da questa Conferenza l 8 luglio 2010 Rep atti n 76 CSR che ha individuato le linee progettuali prioritarie che costituiscono per l anno 2010 obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale per il cui perseguimento le Reg
18. ITBL ed et lt 35 anni e comunque secondo le indicazioni delle Linee Guida 1998 e 2009 6 FORMAZIONE E INFORMAZIONE Si raccomanda di predisporre idonea informazione per tutti gli operatori sanitari sul rischio sulle misure di prevenzione tecnica e individuale sulle misure di isolamento La formazione frontale e o FAD deve essere estesa a tutti i lavoratori intesi nell accezione dell art 2 del D lgs 81 08 compresi gli studenti i tirocinanti ed i volontari con particolare cura per i neoassunti e deve essere reiterata nel tempo formazione continua Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessit di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell attivit che comporta rischio di esposizione al micobatterio della TB Nell ambito della lotta alla tubercolosi si pu fare riferimento alle Linee guida per il controllo della malattia tubercolare accordo in Conferenza Stato Regioni e PP AA del 17 dicembre 1998 ai sensi dell art 115 comma 1 lettera b del decreto legislativo 31 marzo 1998 n 1 12 in cui sor descritti i pr ie pan interventi a pr evenzione e sor veglianza ia azioni per promuovi inter venii di mpeni nel pieno rispetto della propria organizzazione e program sanitaria 34 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 26 Queste Linee guida
19. Pakistan Senegal Per India Costa d Avorio Eritrea Nigeria e Bangladesh Fino al 2007 oltre il 50 dei casi di TBC in persone nate all estero insorgeva entro i primi 2 anni dall arrivo in Italia nel 2008 questa proporzione diminuita fino al 43 mentre aumentata la proporzione di casi insorti dopo 5 anni o pi dall arrivo da circa il 29 a circa il 38 La TBC in AIDS Nell ultimo decennio mentre il numero totale di casi di AIDS notevolmente diminuito per l introduzione delle terapie antiretrovirali in proporzione la percentuale di casi di AIDS diagnosticati per insorgenza di TBC aumentata fino a raggiungere il 10 del totale dei casi di AIDS Il numero assoluto di casi TBC AIDS e la proporzione sul totale dei casi di AIDS variano notevolmente tra le Regioni con maggiore concentrazione dei casi nelle Regioni pi popolate In Lombardia e nel Lazio si concentra oltre il 38 dei casi totali di TBC AIDS notificati nel periodo dal 1999 al 2008 Ultimamente aumentata in modo consistente la proporzione di casi di TBC AIDS negli stranieri nel 2007 il 70 di tutti i casi di TBC AIDS era in persone straniere In numeri assoluti la popolazione straniera maggiormente colpita proviene dal continente africano ma i tassi grezzi di incidenza indicano un aumentato rischio anche per stranieri provenienti dagli altri continenti Si registrano valori assoluti molto bassi di TBC AIDS e di AIDS in generale per il continente
20. Raccomandazioni per la prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati VISTA la nota in data 6 luglio 2012 con la quale il predetto schema di accordo stato diramato alle Regioni e Province autonome CONSIDERATO che nel corso dell incontro tecnico svoltosi in data 11 settembre 2012 i rappresentanti delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano hanno formulato alcune osservazioni sul testo del documento allegato al menzionato schema di accordo VISTA la nota in data 12 settembre 2012 con la quale stata chiesta al Ministero della salute la trasmissione di una nuova versione del documento di cui trattasi che tenga conto delle suddette osservazioni Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ROMA 2004 ISTITUTO POLIGRAFICO E ZECCA DELLO STATO 5 pA S dv Consiglio dea Mini te CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO VISTA la nota pervenuta in data 28 dicembre 2012 con la quale il suddetto Ministero ha inviato una nuova versione del documento in parola recante Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati VISTA la nota in data 9 gennaio 2013 con la quale la predetta nuova versione del documento di cui trattasi stata diramata ed stato chiesto alla Regione Veneto Coordinatrice della Commissione
21. Se l indagine negativa deve essere proseguita la ricerca del caso fonte attraverso la rivalutazione delle SDO e cartelle cliniche della Struttura I Medici del reparto con la consulenza di un esperto di TB e del responsabile Controllo Infezioni verificano esaustivamente o con criteri statistici le cartelle cliniche o analoga documentazione di pazienti presenti nella struttura per pi di 24 ore o sottoposti a procedure a rischio se il contatto stato addetto nel periodo fra 2 mesi prima del controllo precedente e 2 mesi prima del controllo in esame con SDO o DRG o diagnosi nell ordine di I tubercolosi 2 polmonite 3 altre malattie respiratorie acute Qualora venga individuato un sospetto caso fonte caso sospetto con procedure incomplete caso probabile o confermato non isolato necessario adottando la procedura per fonte nota e rivalutare il caso e rivalutare le procedure di contenimento In caso contrario necessario e adottare le misure di contenimento pi elevate E e ripetere il test per Infezione TB a 6 mesi nel gruppo struttura indagato e riesaminare i dati della Sorveglianza Sanitaria di altre Strutture dell area e applicare il protocollo anche ad altre strutture in caso di nuovi eventi Qualora si verifichino nuovi eventi a 6 mesi di distanza dovr essere ripetuta la procedura in caso contrario dovr comunque essere rivalutato il livello di rischio della struttura 3 2 SORVEGLIANZA SA
22. TB nel triennio e della Salute Istituto Superiore d Autorit regionali Sanit a Richiedonoai laboratori che eseguono esami di micobatteriologia di notificare i pazienti con esami risultati positivi al Dipartimento di Sanit Pubblica dell AUSL di competenza oppure alla a E Notifica da terni dei laboratori a Organizzano il sistema di rilevazione dei dati sull esito del trattamento nella propria regione secondo il protocollo cancordato a livello nazionale Assicura l integrazione dei dati sull esito del trattamento nel nuovo sistema di sorveglianza delle malattie infettive Monitoraggio dell esito del trattamento a Chiede alle regioni di Garantisce l attivazione individuano uno o pi laboratori di Sorveglianza della farmaco resistenza individuare uno o pi della rete dei laboratori riferimento anche in altra regione e laboratori di riferimento regionali di riferimento riorganizzano la rete regionale dei per la tubercolosi da e la manutenzione del laboratori in modo da garantire qualit includere in una rete di programma di controllo ed economicit delle attivit diagnostiche e rilevazione dei dati di farmacoresistenza relativi all intera popo lazione laboratori la cui di qualit esterno proficiency verificata a Creano un registro dei casi di tubercolosi che contenga per ciascun Elabora e trasmette i dati a
23. acido resistenti L esame batterioscopico richiede un controllo di qualit interno ed una procedura operativa standard Questo laboratorio riferisce il campione al livello superiore per l esame colturale isolamento ed identificazione Non esegue saggi molecolari Non ha bisogno di particolari attrezzature di sicurezza ma comunque raccomandabile possieda una cappa biologica di classe ll Il livello 2 La sua attivit consiste nell eseguire sia l esame microscopico che quello colturale nonch test standardizzati di diagnostica molecolare Esso pertanto in grado di identificare Mycobacterium tuberculosis complex E anche in grado di eseguire i test di sensibilit ai farmaci antitubercolari di prima linea Riceve campioni dal laboratorio di livello 1 ed il bacino di utenza di circa un milione di abitanti La sezione di micobatteriologia separata dal resto del laboratorio microbiologico da una zona neutra dove non si processano campioni biologici anticamera Ha un programma di formazione ed aggiornamento periodico degli operatori e partecipa ai controlli di qualit esterna Il livello 2 si qualifica come tale se esegue un certo numero di esami colturali ogni mese tale da garantire il mantenimento nel tempo del richiesto livello di competenza Possiede una cappa biologica di sicurezza di classe Il ed una centrifuga con protezione anti aerosol Il livello 3 Si tratta di un laboratorio con tutte le prerogative del preceden
24. aprile 2013 3 Formazione dei medici dell assistenza primaria sulla tubercolosi L educazione sanitaria e la formazione sulla TB rappresentano requisiti essenziali di un programma di controllo efficace Nel triennio appare prioritario Attivare un programma di formazione dei medici dell assistenza primaria utilizzando lo specifico strumento messo a punto nell ambito di un Progetto CCM ad hoc COORDINAMENTO DELLE ATTIVIT A LIVELLO NAZIONALE Per promuovere una maggiore sinergia tra le diverse regioni le istituzioni centrali e le associazioni scientifiche nella lotta alla tubercolosi necessario definire modalit organizzative che promuovano il confronto continuo e la valutazione dei progressi di controllo ai diversi livelli A tale scopo con l Intesa di cui oggetto il presente documento il Ministero della Salute individua strumenti per perseguire gli obiettivi indicati dal Piano Nazionale di controllo della TB 2013 2016 e dal Piano Stop alla tubercolosi in Italia i e valuta i progressi nel perseguimento degli obiettivi prefissati dal Piano a individua aree critiche e possibili soluzioni al fine di eventuali aggiornamenti dei contenuti della presente Intesa Eventuali aggiornamenti delle indicazioni saranno elaborati con l Istituto Superiore di Sanit le Associazioni scientifiche ed eventuali altre Istituzioni coinvolte quindi sottoposti al parere del Consiglio Superiore di sanit e infine inviati all e
25. campione adeguato Quando previsto raccogliere un adeguato numero di campioni per evitare falsi negativi Eseguire la raccolta nel modo pi asettico possibile per evitare la contaminazione con altri microorganismi Non contaminare la superficie esterna del contenitore Eseguire la raccolta prima dell inizio della terapia antimicobatterica Rispettare le modalit di conservazione e di invio dei campioni biologici indicate La conservazione a 4 C si pu protrarre per un massimo di 4 giorni periodo per il quale preservata la vitalit dei micobatteri DR Il congelamento dei campioni da evitare poich pu diminuire la carica dei micobatteri vitali 22 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 73 4 LA GESTIONE DEI CONTATTI 23 74 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 4 LA GESTIONE DEI CONTATTI Il controllo della malattia tubercolare nei paesi a bassa incidenza come l Italia avviene principalmente tramite la valutazione dei contatti dei casi di TB contagiosa e l identificazione delle le persone che hanno contratto l infezione le quali pertanto rischiano che l infezione tubercolare latente ITL progredisca a TB attiva La tubercolosi si pu presentare infatti nell uomo in due diverse condizioni cliniche le cui differenze possono essere cos sintetizzate
26. complex M tubercolosis Micobatteri non tubercolari 6 Antibiogramma Scelta multipla 4 sensibile resistente Scelta multipla 4 sensibile resistente Scelta multipla 4 sensibile resistente Scelta multipla 4 sensibile resistente Scelta multipla 4 sensibile resistente Scelta multipla 4 sensibile resistente 7 Sede anatomica la localizzazione polmonare deve essere barrata sempre anche se secondaria o disseminata Polmonare trachea bronchi Extrapolmonare Scelta multipla 5 ICD IX Scelta multipla 5 ICD IX Disseminata specificare se pi di due localizzazioni miliare isolamento da sangue Medico segnalatore Timbro intestazione 1 0 struttura Campo Sede anatomica le scelte non sono mutuamente esclusive 1 Il valore del campo ICD IX per le forme extrapolmonari dato in automatico sulla base della scelta del campo precedente V scelta multipla 5 Sede Extrapolmonare 16 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 67 Modello B VALUTAZIONE ESITI TRATTAMENTO Compilazione a cura del Medico che segue il trattamento dati anagrafici nella prima parte della scheda Modello A TRATTAMENTO ANTITUBERCOLARE AL MOMENTO DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE Data inizio terapia
27. contagiosa prevenzione e controllo della TBC nelle persone immigrate da paesi ad alta endemia prevenzione e controllo della trasmissione della TBC in ambito sanitario Il presente documento risponde agli obiettivi dell Azione 2 Forte committenza e leadership che si propone l armonizzazione degli interventi a livello regionale attraverso un documento strategico che definisca alcuni obiettivi da perseguire prioritariamente da tutte le regioni con i tempi le responsabilit a livello nazionale e locale e gli indicatori per verificarne l effettivo raggiungimento de Ministero della Salute Aggiomamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi nella popolazione immigrata 2010 http Awww salute gov it mgs C_17_pubblicazioni_1261_allegato pdf art Agenzia sanitaria e sociale Regione Emilia Romagna e CCM Ministera delta Salute TBC percorso formativo per medici di m erale e pediatri di libera scelta http asr regione emilia romagna ivwem usr aree_di_ programma rischioinfettivo sez ibo form Ministero della Salute Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo delta tubercolosi Gestione dei contat tubercolosi in ambito assistenziale 2010 ht p www salute gov itfimgs C_17_pubblicazioni_1221_allegato pdf Moro ML Nascetti S Morsiflo F Morandi M e the Italian TB SORV Project Working Group Laboratory procedures for t of tu
28. cutipositivo alla Mantoux non contagioso le persone con infezione tubercolare ma senza malattia non sono contagiose i malati di tubercolosi extrapolmonare non sono in genere contagiosi i contatti stretti sono quelli pi a rischio di infezione tubercolare LAKA Il controllo della trasmissione intraospedaliera ed extraospedaliera Il CDC nel 2005 ha stabilito che la trasmissione intraistituzionale sanitaria di casi di TBC anche MDR attribuibile nella maggior parte dei casi alla mancata diagnosi e al mancato isolamento dei pazienti contagiosi La trasmissione dell infezione viene infatti facilitata da pi elementi contatto di pazienti contagiosi con pazienti immunodepressi inadeguatezza del laboratorio o ritardo nel referto ritardo nell individuazione di una adeguata terapia mancanza di isolamento in stanze a pressione negativa ricircolo dell aria dalle stanze di isolamento ad altre parti dell ospedale sospensione precoce dell isolamento possibilit per il paziente bacillifero di uscire dalla stanza senza mascherina mancata chiusura della porta della stanza di isolamento Le procedure per il controllo dell infezione tubercolare nelle strutture sanitarie devono porsi sostanzialmente i seguenti tre obiettivi 1 Adozione di provvedimenti atti a ridurre il rischio di esposizione a persone con TB attiva definizione di protocolli per la tempestiva identificazione l isolamento la diagnosi e il trattamento de
29. del 3 9 rispetto al 2007 rappresentando l 87 6 di tutti i casi di tubercolosi Una diminuzione del 4 dal 2007 nella percentuale di nuovi casi di Tbc notificati suggerisce una ridotta diffusione della malattia nella Regione Nei 18 Paesi ad elevata priorit il trattamento riuscito nel 68 2 dei nuovi casi di tubercolosi confermati in laboratorio ancora lontano dall obiettivo dell 85 fissato dalla strategia Stop Tb Il tasso di notifica nel 2009 stato superiore a 20 per 100 000 in Romania 108 2 e negli Stati baltici Lituania 62 1 Lettonia 43 2 Estonia 30 7 Bulgaria 38 3 Portogallo 27 0 e Polonia 21 6 T Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 55 Tab 1 Casi di tubercolosi notifiche per 100 000 abitanti 1995 e 2009 EU EEA Notification rate per Notification rate per Country Total cases 1005 100 000 population 1005 Total cases 2009 100 000 population 2009 all cases all cases Denmark Estonia Finland France Greece Iceland Ireland italy Latvia Liechtenstein Luxembourg Malta Slovakia Slovenia Spain Sweden Da EUROSURVEILLANCE Vol 16 Weekly issue 12 24 March 2011 1 2 La malattia in Italia Negli ultimi 50 anni si assistito ad una progressiva riduzione del numero di casi annuali di TBC nella popolazione italiana da 12 247 nel 1955 a 4 418 nel 2008 con un tasso grezzo ann
30. di idrato di sodio Deve essere autoclavata a 121 C per 15 minuti e conservata preferibilmente a 4 C soluzione di lavoro NALC idrato di sodio citrato di sodio da preparare immediatamente prima dell uso aggiungendo 0 5 g di acetilcisteina a 100 ml di soluzione idrato di sodio citrato di sodio Oppure diluendo 1 40 NALC in soluzione 1 ml Fluimucil fiale 39 ml idrato di sodio citrato di sodio Tale miscela non pu essere conservata per pi di 24 h e Tampone fosfato 0 067 M a pH 6 8 e Rosso fenolo perla neutralizzazione Preparare NaOH 1M 4 pesare 40 gr di NaOH e sciogliere in 1 litro di H2O distillata Pesare 0 4 gr di rosso fenolo e scioglierlo in 100 ml di NaOH 1M Prelevare 20 ml di tale soluzione e aggiungerli a 85 ml di HCI concentrato 37 Portare tutto ad 1 litro con H20 distillata Procedimento di decontaminazione d a eseguire sotto cappa di sicurezza classe Il e In un Tubo Falcon da 50 ml con tappo a vite ad un volume massimo di 10 ml di campione aggiungere un uguale volume della soluzione NALC idrato di sodio citrato di sodio preparata di fresco Nel caso il volume del campione sia maggiore di 10 ml occorre centrifugarlo e risospendere il sedimento in 5 10 ml di soluzione fisiologica o acqua e Agitare il Falcon al vortex 30 sec e lasciarlo a temperatura ambiente per 15 minuti e Aggiungere tampone fosfato fino al volume di 50 ml e mescolare per inversione e Centrifugare 013 500 giri per 15 min e Trasferire sotto ca
31. di test basale positivo L obiettivo principale in visita preventiva di stabilire una misura basale di riferimento per i controlli in seguito all esposizione a rischio ma in caso di misura positiva indipendentemente dalla valutazione del rischio della strutture devono essere comunque valutati gli eventuali provvedimenti Riguardo all uso dei TIG o IGRA in sorveglianza periodica i dati di letteratura evidenziano un eccesso di reversioni e conversioni con l uso di questo criterio ma non sono disponibili sufficienti dati per raccomandare di considerare significativo un dato incremento quantitativo del risultato del test Menzies D Pai M and Comstock G Meta analysis New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection Areas of Uncertainty and Recommendations for Research Ann Intern Med 146 5 340 354 2007 Pai M Joshi R Dogra S Mendiratta D K Narang P Kalantri S Reingold A L Colford J M Jr Riley L W and Menzies D Serial Testing of Health Care Workers for Tuberculosis Using Interferon gamma Assay Am J Respir Crit Care Med 174 3 349 355 2006 Zwerling A S van den Hof et al 2012 Interferon gamma release assays for tuberculosis screening of healthcare workers a systematic review Thorax 671 62 70 T SPOT Ringshausen F C A Nienhaus et al 2011 Within subject variability of Mycobacterium a specific gamma interferon responses in German health care workers Clin Vaccin
32. di verificare se con la sopravvenuta normativa contenuta nel Testo Unico Sicurezza il regolamento di cui al DPR n 465 2001 sia ancora vigente o debba ritenersi implicitamente abrogato In proposito si deve prendere atto che Part 304 comma 1 let d del D lgs n 81 2008 ha abrogato tutte le disposizioni legislative o regolamentari incompatibili con le disposizioni contenute nel Testo Unico Pertanto si pone il problema di verificare se il DPR n 465 2001 disciplinando la medesima fattispecie regolata dal D Igs n 81 2008 sia ancora vigente o debba ritenersi modificata per effetto della sopravvenuta normativa Gli aspetti da prendere in considerazione sono tre l tipologia e valutazione del rischio 2 misure di prevenzione e o protezione 32 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 3 ambito soggettivo di applicazione Per quanto riguarda il primo punto entrambe le discipline prevedono che lo specifico rischio in questione sia soggetto a valutazione Poich il Testo Unico Sicurezza definisce in proposito obblighi procedurali applicabili a qualsiasi agente biologico con specifica inclusione anche del Mycobacterium tuberculosis pu ritenersi che per quanto concerne questo aspetto il DPR n 465 2001 deve ritenersi superato dalla nuova normativa in quanto il rischio tubercolare deve trovare specifica considerazione mediante apposita sezione integrativa nel Docume
33. esito del trattamento almeno nelle persone con TB poimonare Evidenza dell esistenza di un sistema regionale di sorveglianza della farmaco resistenza basata su laboratori accreditati per tutti i pazienti che hanno eseguito un antibiogramma Tutte le Regioni e Province autonome positivi p Trasmissione dei dati relativi da tutte le a Monitoraggio dell esito del Regioni PA al Ministero della Salute trattamento Trasmissione dei dati relativi dal laboratorio regionale di riferimento e da questo all ISS da parte di tutte le Regioni PA s Sorveglianza della farmacoresistenza Trasmissione di dati aggregati al Ministero della Salute Evidenza di un sistema regionale di sorveglianza delle attivit di screening e trattamento dei contatti e Sorveglianza delle attivit di gestione dei contatti Tutte le Regioni e Province autonome hanno diffuso finte guida tecniche ed operative sulla TB Messa a punto approvazione e diffusione di linee guida tecniche ed operative sulle attivit di controllo della TB in armonia guelle nazionali Implementazione delle linee guida Formazione Evidenza di un piano regionale di Tutte le Regioni e PA formazione dei medici dell assistenza primaria Esito delle attivit di controllo e Appropriatezza della diagnosi microbiologica
34. facciali filtranti a protezione maggiore di classe FFP3 consigliato solo per le situazioni con rischio maggiore dovranno essere pertanto utilizzati dal personale operante nei reparti su indicati esclusivamente durante le procedure ad elevato rischio es broncoscopia broncolavaggio induzione dell espettorato sala operatoria laboratori etc Indipendentemente dal DPI che verr scelto indispensabile che il personale venga adeguatamente addestrato all uso corretto di esso in particolare ad indossare il DPI in modo tale da ridurre al minimo la perdita dal bordo di tenuta Si raccomanda comunque di attenersi alle indicazioni del Servizio di Prevenzione e Protezione e dei manuali di utilizzo e manutenzione 55 106 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 8 LA RETE DEI SERVIZI 56 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 107 8 LA RETE DEI SERVIZI Il Servizio o Ambulatorio Pneumologico costituisce il punto cardine della rete di tutti i servizi sanitari e sociali del territorio che si occupano di pazienti in trattamento con terapia antitubercolare Pertanto il Reparto di ricovero in regime ordinario o di Day hospital deve segnalare con comunicazione scritta alla Direzione Sanitaria dell Ospedale i dati dei pazienti dimessi in isolamento domiciliare e quest ultima deve provvedere a prendere c
35. formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato che all articolo 93 comma 1 abroga l articolo 10 comma 1 della legge 14 dicembre 1970 n 1088 e che al comma 2 del medesimo articolo demanda ad un successivo regolamento l individuazione in relazione alle mutate condizioni sanitarie del Paese delle condizioni nelle quali obbligatoria la vaccinazione contro la tubercolosi nonch le modalit di esecuzione delle rivaccinazioni della vaccinazione antitetanica il decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001 n 465 recante Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali obbligatoria la vaccinazione antitubercolare a norma dell articolo 93 comma 2 della legge 23 dicembre 2000 n 388 il quale all articolo 1 individua i soggetti per i quali prevista la vaccinazione antitubercolare obbligatoria tra cui personale sanitario studenti in medicina allievi infermieri l Intesa tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sancita da questa Conferenza il 22 febbraio 2012 sul documento recante Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012 2014 Repertorio Atti n 54 CSR pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 12 marzo 2012 n 60 che indica la vaccinazione anti tubercolare BCG per gli operatori sanitari in base al decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001 n 465 il decreto legislativo 8 aprile 2008 n 81 e successive modificazioni ed integrazioni
36. gt Gli operatori sanitari per i quali indicata la vaccinazione con BCG ma che la rifiutino o comunque non la effettuino vanno destinati a servizi non a rischio per TB D 7 4 2 Trattamento della ITL negli operatori sanitari La chemioterapia preventiva antitubercolare ha l obiettivo di prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare nei contatti dei casi di TBC Viene realizzata attraverso la somministrazione di farmaci antitubercolari per un periodo di tempo definito In termini generali indicata per soggetti nei quali sia stata evidenziata una cuticonversione tubercolinica o che siano tubercolino positivi in particolare se presentano condizioni che facilitano la riattivazione dell infezione tubercolare diabete silicosi immunodepressione infezione da HIV ecc Prima di iniziare la chemioterapia preventiva indispensabile eseguire una radiografia del torace ed ogni altro esame ritenuto necessario per escludere la presenza di una tubercolosi attiva Le problematiche del trattamento dell infezione tubercolare negli operatori sanitari non sono sostanzialmente diverse da quelle discusse a proposito del trattamento della ITL nei contatti e nei soggetti a rischio alle quali comunque si rimanda per quanto non esplicitato di seguito gt Il trattamento dell infezione tubercolare latente raccomandato per tutti gli operatori sanitari per i quali sia stata diagnosticata un infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiv
37. hanno messo in discussione l efficacia del BCG se applicato in popolazioni adulte ed evidenziato il cattivo rapporto costo beneficio La vaccinazione con BCG sulla base di una valutazione tecnico scientifica del Medico Competente pu essere messa a disposizione e in linca di principio raccomandata in situazioni specifiche evidenziate nel documento di valutazione del rischio e nel piano di sicurezza Sono tali i casi di esposizione non evitabile ad alto rischio di contagio da TB MDR ed esistenza di controindicazioni alla terapia dell ITBL all IPT Terapia Preventiva con Isoniazide La vaccinazione antitubercolare deve essere considerata alla stregua di un DPI di non chiara efficacia come misura di contenimento estrema da utilizzare nell impossibilit di applicare immediatamente altre pi efficaci misure di contenimento di tipo amministrativo strutturale e personale come raccomandato nelle linee guida e previsto dalla legge Evoluzione del quadro normativo Per la prima volta in Italia la vaccinazione degli operatori sanitari contro la tubercolosi stata prevista dall art 10 della Legge 14 dicembre 1970 n 1088 a cui ha dato attuazione il DPR 23 gennaio 1975 n 447 Per effetto di tali disposizioni la vaccinazione antitubercolare con BCG era obbligatoria per soggetti cutinegativi dal quinto al quindicesimo anno di et figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex ammalati di tubercolosi soggetti
38. in presenza di una monoresistenza inoltre in presenza di aree con bassi tassi di resistenza possibile disegnare schemi con solo 3 farmaci battericidi concentrati nella fase iniziale purch uno di questi sia la Rifampicina Questi concetti sono stati recepiti e rilanciati dagli International Standards for Tuberculosis Care ISTC diagnosis treatment public health 9 Ferma restando la regola basilare di instaurare una terapia d attacco con HREZ si precisa che la fase di continuazione pu essere anche variata introducendo E al posto di R qualora vi siano problemi di tollerabilit ad R ma questa seconda opzione ancorch prolungata per 6 mesi invece che per 4 si presta ad un numero maggiore di recidive specie se c una confezione da HIV Ugualmente si consiglia di impiegare invece che confezioni singole dei vari farmaci associazioni di 2 3 4 farmaci rispettivamente H R H E ZeH R Z E Questa soluzione viene fortemente raccomandata soprattutto quando si abbiano motivi di incertezza sulla aderenza alla terapia da parte del malato 69 120 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Dalle evidenze pi importanti ricavate dalla letteratura emerge in modo indiscutibile il ruolo determinante di R impiegata per tutto il periodo di trattamento operato nei confronti di germi sensibili Inoltre la possibilit di un successo con trattamenti di 6 mesi verrebbe rafforzata dalla
39. in seguito ai sopracitati cambiamenti normativi sono state revisionate da un i7 E gruppo di lavoro nel 2009 dando luogo ad un documento che pur non avendo valore vincolante costituisce comunque un importante punto di riferimento per le attivit di controllo di questa malattia in ambito assistenziale e nel quale viene data rilevanza alla valutazione del rischio e alla sorveglianza sanitaria degli operatori sanitari al momento dell assunzione e successivamente si Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi Gestione dei contati tubercolosi in ambito assistenziale Ministero della Salute 2010 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 35 GLOSSARIO AREA luogo unitario dal punto di vista edilizio p es Presidio ospedaliero BAAR Bacillo Alcool Acido Resistente AFB acid fast bacille BH BIO HAZARD rischio biologico sigla per la certificazione di dispositivi quali cappe aspiranti a flusso laminare o DPT CASO INDICE caso di tubercolosi individuato per primo in un focolaio infettivo CUTICONVERSIONE vedi viraggio in passato utilizzato per definire la positivizzazione del TST in soggetto precedentemente negativo rispetto al cut off definito 5 10 15 mm considerato significativo nell ambito dei controlli periodici un incremento di diametro gt 10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente
40. la gratuit delle prestazioni per la TBC Ottimizzare l impiego delle risorse per il sostegno socioeconomico ai Individuare in tutte le regioni una rete di laboratori con requisiti tali da assicurare esami di diagnostica dei micobatteri di elevata qualit e Assicurare l accesso a tali servizi a Promuovere la creazione di una rete dei laboratori di riferimento Assicurare la partecipazione a programmi di controllo di qualit esterni Aggiornare le linee guida nazionali relativamente a prevenzione e controllo della TBC nelle persone venute a contatto con pazienti in fase contagiosa prevenzione e controllo della TBC nelle persone immigrate da paesi ad alta endemia ed n altri gruppi di popolazione ad elevato rischio di sviluppare la malattia ad esempio persone con infezione HIV prevenzione c controllo della trasmissione della TBC in ambito sanitario a Promuovere l adozione di sistemi di monitoraggio degli interventi di prevenzione e controllo Ridetinire a livello nazionale le politiche di vaccinazione a Adeguare la normativa a quanto sopra obbligatoriet vaccino isolamenti trattamento sanitario obbligatorio ecc Rafforzare l insegnamento della tubercolosi ai diversi livelli a Prevedere nei programmi formativi percorsi specifici per la TBC Formare professionalit non disponibili o di numerosit insufficiente Garantire un adeguato supporto economico alla ricerca indipendente volta allo sviluppo di nuovi strumenti
41. la tendenza si invertita Fig 6 Casi di TBC notificati al SIMI nella Fig 7 Casi di TBC notificati al SIMI nella popolazione italiana e risultanti dalle SDO popolazione straniera e risultanti dalle SDO Umbria Anni 2004 2009 Umbria Anni 2004 2009 J a ei LL 1 LILLO P iL 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Dit SIMI Mit SDO DSt SIMI St SDO Fig 8 Casi di TBC notificati al SIMI e risultanti dalle SDO Umbria Anni 2004 2009 120 100 80 eo VETTA 40 20 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Tot SIMI E tot SDO res 10 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 61 1 IL SISTEMA REGIONALE DI SORVEGLIANZA 11 62 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 1 IL SISTEMA REGIONALE DI SORVEGLIANZA La Giunta Regionale nell ottica di migliorare integrare e rendere pi efficiente il sistema di rilevazione dei casi di malattie infettive in uso gi con la DGR n 85 del 4 febbraio 2008 Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella ha previsto una nuova scheda di segnalazione ed una nuova procedura al fine di consentire di conoscere meglio l andamento epidemiologico delle malattie infettive programmare e va
42. misure di contenimento del rischio ove previste 1 1 CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE IN BASE AL RISCHIO Come esempio di classificazione delle strutture in base alla valutazione del rischio si riporta quanto previsto dalle Raccomandazioni per la prevenzione della Tubercolosi nelle Strutture Sanitarie della Regione Piemonte nella tabella 1 Tabella 1 Valutazione del rischio Livello di Caratteristiche rischio A Strutture appartenenti ad aree nel cui bacino d utenza non sono segnalati o sono altamente improbabili casi di TB polmonare azioni La definizione si applica solo se l intera arca a cui fa riferimento la struttura a questo avelo di rischio g dia B Strutture appartenenti ad aree alle quali i malati di TB ina abitualmente non accedono lt 2 per 100 posti letto nell ultimo anno accedono ma permangono per breve periodo lt 24 ore es strutture ambulatoriali eccetto quelle che praticano procedure ad alto rischio e dedicate al trattamento della TB C i Strutture a cui il malato di TB pu accedere prima della diagnosi o per ottenere una diagnosi ma nelle quali non previsto di norma il ricovero programmato di malati di TB n viene eseguito di norma il trattamento p es SIR non ARE tisiologiche medicine i D Strutture dedicate tutte o in parte al ricovero 0 comunque al trattamento di malati contagiosi tisiologie malattie infettive compresi ambulato
43. paziente al Pronto Soccorso dei Presidi Ospedalieri si possono verificare diverse possibilit 1 Il paziente in possesso di documentazione attestante TB polmonare accertata o sospetta 2 Il paziente si presenta con sintomatologia riconducibile ad una sospetta TB Nel caso 1 il personale addetto al triage deve adottare le precauzioni standard e le precauzioni per TB polmonare ovvero e Far accomodare il paziente da solo nella stanza adibita all isolamento Nel caso sia richiesta in modo imprescindibile la presenza di un accompagnatore questi dovr indossare il filtrante facciale P2 e il camice previa informazione sulle ragioni di tale precauzione 34 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 85 e Far indossare la mascherina chirurgica al paziente spiegandogli che nel sospetto di una patologia polmonare contagiosa tale misura necessaria per ridurre i rischi di trasmissione dell infezione ad altri soggetti e L operatore sanitario deve indossare il filtrante facciale P2 e gli altri dispositivi di protezione camice monouso e guanti e Avvisare il medico che provveder a contattare immediatamente il reparto di medicina ove sono previste le apposite camere di isolamento per i malati infettivi e Comunicare agli altri operatori sanitari che possono venire in contatto con il paziente la necessit di utilizzare i DPI previsti e In ogni caso il numero di operatori
44. rara occorrenza esiste la possibilit che la TB possa essere trasmessa da un visitatore o un operatore sanitario ai degenti di un reparto Questa evenienza particolarmente rilevante se il ricoverato un soggetto ad alto rischio di sviluppare la malattia se infettato e soggetti immunodepressi per patologie o trattamenti medici HIV trapiantati in trattamento radiante o chemioterapico tumori dell apparato ematico e neonati bambini affetti da malattie virali e malati in ventilazione invasiva o rianimazione Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tub Italia Anna JNNA hftrefinavni calita onu itfimec 0 17 aubkbklinoziani 1991 allarata adf Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 19 11 Oltre alle misure generali ambientali raccomandate per evitare la potenziale trasmissione della TB da operatori sanitari e visitatori ai pazienti ricoverati occorre per i visitatori e assicurare adeguata informazione sulla necessit di evitare le visite se affetti da sintomi sospetti tosse catarro non cronici febbre o febbricola astenia emoftoe o malattia contagiosa per via aerea nota in atto e nei reparti che accolgono persone ad alto rischio accedere solo con mascherina sul volto e camice monouso per gli operatori e assicurare adeguata formazione sui sintomi del
45. reperti microbiologici positivit dell espettorato per bacilli alcol acido resistenti BAAR all esame microscopico e radiologici presenza di cavitazioni e ad altri elementi che favoriscano la contagiosit tosse frequente canto contatti sociali frequenti in spazi confinati ai fini delle conseguenti decisioni sulla ricerca screening e trattamento dei contatti A La ricerca dei contatti va intrapresa anche in caso di TB pleurica o di TB respiratoria laddove i campioni respiratori negativi alla microscopia risultino positivi alla coltura e o ai test di amplificazione diretta specifici per Mycobacterium tuberculosis complex MTC B gt La ricerca dei contatti pu essere intrapresa in caso di TB respiratoria con negativit dell esame microscopico e ai test di amplificazione diretta ove esistano fattori di aumentata suscettibilit dei contatti La necessit di proseguire lo screening ed il trattamento dei contatti va quindi rivalutata quando si renda disponibile il risultato dell esame colturale C gt La ricerca dei contatti non indicata in caso di TB extrapolmonare esclusi i casi in cui sia fistolizzata all esterno A 4 2 Come eseguire l inchiesta epidemiologica 12 Per la stesura del documento di aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi emanato dal Ministero della Salute stata adottata la seguente metodologia e stata definita la lista dei quesiti di interesse sono
46. sanitari che possono essere a contatto con il paziente va ridotto al minimo Nel caso 2 l operatore sanitario nel chiedere al paziente le motivazioni che lo hanno condotto in ospedale dovr rivolgergli alcune domande al fine di rilevare la presenza dei criteri di sospetta TB sopra indicati nel caso che il paziente risulti positivo ai criteri di sospetto occorre applicare la procedura prevista per il caso 1 Comunque un caso di TB polmonare attiva accertato o sospetto rappresenta per il Medico di guardia una evenienza da gestire in tempi molto rapidi per motivi di sanit pubblica 5 2 2 Dall Accettazione all Unit Operativa di degenza pazienti con TB polmonare accertata che afferiscono ai Presidi Ospedalieri devono essere inviati quando possibile previo accordo telefonico direttamente presso il reparto destinato a pazienti affetti da malattie infettive Durante il trasporto il paziente dovr indossare la mascherina chirurgica mentre il personale addetto al trasporto dovr indossare il filtrante facciale P2 e gli altri DPI camice monouso e guanti Le Direzioni Sanitarie di Presidio devono prevedere percorsi e ascensori dedicati e va evitata la presenza contemporanea di altre persone negli ascensori durante il trasferimento del paziente 5 2 3 Trasporto A Dall Accettazione o dall Unit Operativa di degenza ad un servizio diagnostico Nel caso in cui si renda necessario eseguire accertamenti diagnostici per esempio esami ra
47. tra il Governo le Regioni e le Province Autonome nei termini di seguito riportati CONSIDERATI la legge costituzionale 18 ottobre 2001 n 3 che nel novellare l articolo 117 della Costituzione annovera la tutela della salute tra le materie di potest legislativa concorrente il decreto del Ministro della sanit 15 dicembre 1990 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 8 gennaio 1991 n 6 che ha istituito il Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive il decreto del Ministero della sanit 29 luglio 1998 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 28 agosto 1998 n 200 recante Modificazioni alla scheda di notifica di caso di tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare allegata al richiamato decreto del Ministro della sanit del 15 dicembre 1990 l Accordo tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano recante Linee guida per il controllo della malattia tubercolare su proposta del Ministro della Sanit ai sensi dell art 115 comma 1 lettera b del decreto legislativo 31 marzo 1998 n 112 sancito da questa Conferenza il 17 dicembre 1998 pubblicato sul Supplemento ordinario n 35 alla G U n 40 del 18 febbraio 1999 Serie generale Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 41 ISTITUTO POLIGRAFICO E ZECCA DELLO STATO S p A DE LENKE CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGION
48. tre giorni diversi o due negativi ottenuti da espettorato indotto In particolare a nel paziente con esame microscopico negativo per BAAR ab initio valgono solo i primi due criteri b nel paziente in cui si decida di non effettuare la terapia antitubercolare l isolamento pu essere sospeso una volta ottenuti tre esami microscopici per BAAR negativi in tre giorni diversi o due negativi ottenuti da espettorato indotto c ai fini della sospensione dell isolamento respiratorio i campioni di escreato possono essere raccolti a distanza di 8 24 ore uno dall altro 39 90 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 d la data della sospensione dell isolamento respiratorio va sempre riportata in cartella e se alla dimissione il paziente non d garanzia di aderenza alla terapia si deve procedere alla somministrazione direttamente osservata DOT in regime ambulatoriale o di Day Hospital f nel caso un paziente affetto da tbc contagiosa si autodimetta va fatta immediata comunicazione scritta alla Direzione Sanitaria che provveder a segnalare il caso ai Servizi Territoriali 40 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 91 6 L ISOLAMENTO A DOMICILIO 41 92 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 6 L ISOLAMENTO A DOMICILIO
49. tutte le altre eventuali patologie possono valutare meglio di altri possibili effetti indesiderati 57 108 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 6 Mantenere migliorare le condizioni generali II MMG o il PLS deve suggerire ai pazienti affetti da tbc una nutrizione varia normocalorica leggermente ipercalorica secondo le raccomandazioni dell OMS in quanto la malnutrizione contribuisce al rischio di infezione tubercolare e complica la TBC attiva Il fumo attivo e passivo incrementano il rischio di infezione tubercolare oltre che di patologie cronico degenerative e sicuramente peggiorano l esito delle infezioni in atto per cui fondamentale il counseling svolto dal medico anche in questo campo 7 Fornire supporto psicologico ed aiuto all aderenza terapeutica Il supporto pratico e psicologico rappresenta un aspetto fondamentale nel trattamento della TBC in quanto la tubercolosi rappresenta ancora uno stigma e l isolamento pu essere traumatizzante La diagnosi richiede il trattamento dei risvolti psicologici negativi ed il prolungamento della terapia richiede misure che promuovano la continua aderenza AI di l del DOTS directly observed therapy short course proposta dall OMS la presenza del MMG o del PLS deve essere costante a fianco delle strutture pneumologiche territoriali nella prescrizione e nel controllo dell assunzione soprattutto nei confronti dei mig
50. 0 000 residenti L incidenza delle forme extrapolmonari dopo un progressivo aumento nelle decadi precedenti sembra stabilizzarsi negli ultimi anni intorno ai 2 casi per 100 000 abitanti La TBC nelle persone nate all estero Nell ultima decade il numero di casi di TBC in persone nate all estero pi che raddoppiato e la frequenza percentuale sui casi totali vicina al 50 In generale nonostante l incidenza si sia ridotta negli ultimi anni la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TBC che 10 15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana Quasi i due terzi dei casi di TBC in stranieri nel 2008 stato notificato nel Nord Italia Le classi di et maggiormente colpite sono tuttora quelle dei giovani adulti Mentre sembra in costante diminuzione la proporzione di casi di TBC in persone provenienti dall Africa risultano in aumento i casi provenienti dall Est europeo La popolazione proveniente dalla Romania conta di gran lunga il maggior numero assoluto di casi di TBC oltre 500 ma il tasso grezzo di incidenza inferiore ai 100 casi per 100 000 circa 80 casi in ragione degli importanti flussi migratori dalla Romania in Italia dati di incidenza grezza per Paese di origine pur essendo poco accurati per mancanza di informazioni certe sui denominatori sembrano individuare 9 nazionalit a particolare rischio con tassi maggiori o intorno a 100 casi per 100 000 residenti Etiopia
51. 013 81 4 3 Il trattamento della Infezione Tubercolare Latente Il trattamento della Infezione Tubercolare Latente controindicato nei casi di soggetti che abbiano presentato epatite da isionazide o reazioni di ipersensibilit a questo farmaco presentino una grave epatopatia o comunque di un elevazione di ALT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale Particolare cautela andr inoltre prestata nelle seguenti condizioni a persone di et superiore a 35 anni b persone che assumono elevate quantit di alcoolici c pazienti con preesistente epatopatia d pazienti che assumono farmaci quali fenitoina disulfiram carbazepina anticoagulanti orali benzodiazepine e vitamina D e pazienti che presentano malnutrizione diabete insufficienza renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti All inizio del trattamento dell ITL opportuno controllare emocromo l azotemia e le transaminasi In linea generale opportuno il dosaggio delle transaminasi almeno ogni due mesi Appare utile che i pazienti trattati con isoniazide vengano controllati mensilmente sia per valutare l osservanza della terapia sia per svelare eventuali segni di tossicit Nel caso si osservi una epatite acuta la chemioterapia andr definitivamente interrotta Qualora si rilevi un aumento asintomatico delle transaminasi maggiore di tre volte rispetto ai valori normali il trattamento andr sospeso e l opportunit di riprenderlo dopo la normalizza
52. 13 11 PREMESSA La tubercolosi TB rappresenta un rischio riemergente ed stato indicato dall Organizzazione Mondiale della Sanit OMS come grave problema di sanit pubblica a livello mondiale gi dal 1993 Ogni anno si registrano nel mondo pi di 9 milioni di nuovi casi e 2 milioni di decessi e secondo stime dell OMS si manifestano oltre 400 000 casi di tubercolosi multiresistente stato stimato che circa un terzo della popolazione mondiale ospiti il Micobatterio tubercolare allo stato di latenza un soggetto con infezione tubercolare latente o ITBL colui che venuto a contatto con il bacillo ma grazie ad un efficiente risposta immunitaria non ha sviluppato la malattia asintomatico e non contagioso Nei soggetti immuno competenti con ITBL il rischio di sviluppare una malattia attiva circa il 10 nel corso dell intera vita evenienza che nella met dei casi si verifica nei primi 2 5 anni dall esposizione infezione Dai 53 Paesi della Regione Europea dell OMS sono stati segnalati nel 2010 poco pi di 300 000 nuovi casi di TBC a fronte di 418 000 casi stimati la maggior parte dei quali dai 18 Paesi cosiddetti ad alta priorit per necessit di interventi di sanit pubblica localizzati nell area orientale e centrale della Regione In Italia l incidenza di TB negli ultimi anni stata inferiore a 10 casi di malattia 100 000 abitanti soglia entro la quale un Paese definito dall OM
53. 17 del 3 aprile 2013 33 25 indicazioni di uso di questa vaccinazione sono limitate ai soli operatori sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari multifarmaco resistenti oppure che operino in ambienti ad alto rischio e non possano in caso di cuticonversione essere sottoposti a terapia preventiva perch presentano controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici 5 TERAPIA DELLA ITBL La chemioprofilassi ha l obiettivo di ridurre nel tempo il serbatoio naturale della malattia tubercolare Costituisce pertanto un valido strumento per il controllo della TB e si basa sulla somministrazione di un farmaco antitubercolare in particolari situazioni di rischio ad esempio tra i contatti recenti di un caso contagioso di tubercolosi Il trattamento dell infezione tubercolare latente raccomandato per tutti gli operatori sanitari per i quali sia stata diagnosticata un infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiva Il regime di trattamento raccomandato Isoniazide per 6 mesi 5 mg kg die max 300 mg die in somministrazione quotidiana Un trattamento che ha mostrato una efficacia equivalente negli adulti rappresentato dall associazione di Rifampicina 10 mg kg die max 600 mg die e Isoniazide 5 mg kg die max 300 mg die per 3 mesi Per essere efficace la profilassi deve avere una continuit di trattamento Si ricorda che la terapia preventiva va offerta comunque alle persone con
54. 3 aprile 2013 1 VALUTAZIONE DEL RISCHIO Ai sensi del D lgs 81 2008 e successive modifiche obbligatoria per i datori di lavoro la valutazione dei rischi valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell ambito dell organizzazione in cui essi prestano la propria attivit finalizzata ad individuare le adeguate misure di prevenzione e di protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza Alla stessa tenuto a collaborare il medico competente Per lavoratore la legge intende persona che indipendentemente dalla tipologia contrattuale svolge un attivit lavorativa nell ambito dell organizzazione di un datore di lavoro pubblico o privato con o senza retribuzione anche al solo fine di apprendere un mestiere un arte o una professione esclusi gli addetti ai servizi domestici e familiari ivi compresi quindi gli studenti dei corsi di laurea e specializzazione La valutazione del rischio specifico va ripetuta con periodicit non superiore a tre anni Una rivalutazione del rischio espositivo indipendentemente dalla periodicit prevista deve essere effettuata tutte le volte che sia diagnosticata la malattia tubercolare a carico di un lavoratore A tal fine il medico competente pu avvalersi dell acquisizione dei risultati degli accertamenti diagnostici a cui stato sottoposto il
55. 7 del 3 aprile 2013 69 Modello C DIAGNOSI DI TBC Compilazione a cura del Laboratorio ASSISTO irio iii ia Sesso M F Data di nascita J J IJJJI gg mm aaaa Luogo di nascita Nazionalit lt gii ai Codice fiscale ISJIJISIIIIIIIIIIJ Domicilio ANI RI A AR Residenza rai trarne dei e ea ia Recapito telefonico ri Medico e Struttura richiedente ttrt ti ttut tutunun Atut E AARE AEAEE EEEEAENEN EEEE AEREREEEE EnEn EAEE E nenen ESCREATO data prelievo IJSJIIIT IJJ gg mm aaaa Esame diretto positivo negativo non effettuato in corso Esame colturale positivo negativo non effettuato in corso Test amplificazione diretto positivo negativo non effettuato in corso ALTRO MATERIALE data prelievo JISJS IIJI III gg mm aaaa specificare il tipo di materiale Esame diretto positivo negativo non effettuato in corso Esame colturale positivo negativo non effettuato in corso Test amplificazione diretto positivo negativo non effettuato in corso Timbro intestazione struttura Il Responsabile della Struttura 19 70 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 3 LA DI
56. AGNOSI DI LABORATORIO 20 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 71 3 LA DIAGNOSI DI LABORATORIO Per le procedure diagnostiche di laboratorio relative alle infezioni da Mycobacterium tuberculosis si fa riferimento al Manuale tecnico per la diagnosi microbiologica della tubercolosi elaborato dal gruppo di lavoro sulla tubercolosi istituito con apposito Decreto del Ministero della Salute il 5 luglio 2001 Il documento reperibile sul sito del Ministero della Salute al seguente indirizzo http www salute gov it imgs C_17 pubblicazioni 614_allegato pdf si compone di una introduzione generale alle problematiche diagnostiche e di una parte tecnica diretto ai microbiologi ai laboratoristi ai clinici agli operatori di sanit pubblica ed al personale tutto comunque interessato e coinvolto nel controllo della malattia tubercolare in Italia Gli allegati a cui si fa riferimento nel testo sono riportati in fondo al documento 3 1 Cenni generali sulla diagnostica di laboratorio La definizione e promozione di percorsi diagnostici in grado di assicurare una diagnosi di laboratorio tempestiva e corretta riveste un ruolo fondamentale per il controllo della tubercolosi Tale diagnosi viene posta dai laboratori di micobatteriologia clinica che svolgono quindi un ruolo centrale nella lotta alla malattia Il loro contributo consiste essenzialmente nella ricerca e nell isolamen
57. Eflettuarc in almeno il 95 dei casi notificati di TB polmonare la coltura verificare che la diagnosi sia confermata con coltura nel 65 dei casi i di casi di TB polmonare che hanno eseguito la coltura e di quelli con coltura positiva Tempestivit diagnostica Intervallo tra sintomi e diagnosi di TB dati rilevati dalle notifiche e conduzione di una indagine ad hoc a livello regionale Ridurre progressivamente la percentuale di persone con TBC polmonare nelle quali l intervallo tra presentazione dei sintomi e diagnosi stato maggiore di 60 giomi Dimostr fe 1 successo terapeutico in 85 casi su 100 pazienti notificati almeno nelle persone con meno di 65 anni di et e globalmente non superare l 8 di casi di TBC persi al follow u Ottenere che nei nuovi casi la proporzione di tubercolosi resistente alla isoniazide non sia superiore a 8 e quella di tubercolosi MDR non sia gt 2 Esito del trattamento Successo terapeutico nelle persone con meno di 65 anni di et e contenimento del persi a follow up a tivetlo globale a Farmacoresistenza Frequenza di resistenza alla isoniazide e di MDR nei nuovi casi mg S ys s s S Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 49 onem 3 Obiettivi e attivit per il miglioramento della sorveglianza della
58. ITBL Infezione TB latente Stato in cui in seguito a contagio permane una condizione di quiescenza del micobatterio tubercolare che pu successivamente riattivarsi causando la malattia Pu essere diagnosticata dalla risposta dei linfociti venuti a contatto con antigeni del micobatteri in questo caso il linfocita favorisce il rilascio di citochine interferon gamma che possono essere misurate indirettamente reazione cutanea alla tubercolina o direttamente su sangue vedi TIG INFEZIONE TB vedi ITBL LAVORATORE Definizione Art 2 comma lettera a D Lgs 81 08 lavoratore persona che indipendentemente dalla tipologia contrattuale svolge un attivit lavorativa nell ambito dell LL di un datore di ora o La con 0 Senz 36 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 28 soggetto beneficiario delle iniziative di tirocini formativi e di orientamento di cui all articolo 18 della legge 24 giugno 1997 n 196 e di cui a specifiche disposizioni delle leggi regionali promosse al fine di realizzare momenti di alternanza tra studio e lavoro o di agevolare le scelte professionali mediante la conoscenza diretta del mondo del lavoro l allievo degli istituti di istruzione ed universitari e il partecipante ai corsi di formazione professionale nei quali si faccia uso di laboratori attrezzature di lavoro in genere agenti chimici fisici e biologici ivi comprese le apparecchiature for
59. LI OBIETTIVI 1 Miglioramento del sistema nazionale di sorveglianza della TB Per orientare i programmi di controllo essenziale che tutte le regioni si dotino di quelle fonti informative aggiuntive rispetto alla notifica dei casi necessarie ad assicurare esaustivit e disponibilit di dati sulle perfomance dei programmi di controllo Per raggiungere tale obiettivo necessario il concorso e lo sforzo comune di diversi attori come indicato notifica da parte dei laboratori delle persone con un esame batteriologico diretto coltura ecc positivo per tubercolosi su campioni respiratori monitoraggio dell esito del trattamento almeno per tutti i casi polmonari rilevazione di dati sulla farmacoresistenza integrazione dei dati provenienti da queste fonti informative con la notifica rilevazione di dati sulla resa dei programmi di screening con particolare riguardo ai contatti di caso nella tabella 3 2 Implementazione delle Linee Guida nazionali Le linee guida aggiornate e concordate a livello nazionale sulla gestione dei contatti di caso la corretta gestione dei casi di tubercolosi in ambito assistenziale e la gestione della tubercolosi nella popolazione immigrata devono essere tradotte a livello regionale in linee guida tecniche podere operative sulle attivit di controllo della TB e tali linee guida adeguatamente diffuse 46 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3
60. Ministero della salute Opuscolo informativo La terapia antitubercolare perch come quando per quanto http www salute gov it imgs C 17 pubblicazioni 746 allegato pdf e MMWR Centers for Desease Control and Prevention November 4 2005 Vol 4 N RR 12 e National Institute for Health and Clinical Excellence Tuberculosis clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control Clinical guidelines 1 2 2 Infection control Update Issue date March 2011 http www nice org uk nicemedia live 13422 53642 53642 pdf e Programma nazionale di controllo della tubercolosi Obiettivi di salute standard e indicatori 2011 2013 Documento condiviso dal Coordinamento interregionale della Prevenzione in fase di approvazione 62 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 113 da parte della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano e Protocollo operativo INMI Revisione Settembre 2007 e Rapporto congiunto ECDC OMS Europa Tuberculosis surveillance in Europe 2009 e Rapporto Global Tuberculosis Control A Short update to the 2011 report e Regione Piemonte DGR 31 27361 1999 Protocollo per la prevenzione e il controllo della tubercolosi umana in Piemonte Protocolli operativi 2 e Regione Piemonte Raccomandazioni per la prevenzione de
61. Ministero e Pubblica ogni anno entro l anno successivo Integrazione dei dati provenienti dalle diverse fonti a quello di notifica un Regioni sulla caso notificato informazioni sull esito informative rapporto nazionale sulla proficiency dei del trattamento e la farmacoresistenza tubercolosi integrando i laboratori dati sull esito del trattamento e sulla farmaco resistenza Invia i dati al ECDC entro i tempi previsti a Organizzano il sistema di rilevazione dei dati sulla sorveglianza dei contatti secondo il protocollo concordato a livello nazionale Assicura l integrazione dei dati sulia sorveglianza dei contatti nel nuovo sistema di sorveglianza delle malattie infettive Sorveglianza delle attivit di gestione dei contatti 14 Ministero della Salute Manuale tecnico per la diagnosi microbiologica della tubercolosi http www salute gov it imgs C_17_pubblicazioni_614_allegato pdf 50 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Nei paesi industrializzati e a bassa endemia tubercolare la diagnostica microbiologica della tubercolosi prevede una organizzazione dei laboratori in livelli che ha consentito di arrivare ad un significativo miglioramento della qualit e dell efficienza Il livello 1 l ni Der La sua attivit consiste nell eseguire un esame microscopico per la presenza di batteri
62. NITARIA NEGLI STUDENTI ESPOSTI A RISCHIO BIOLOGICO In base a quanto definito nell art 2 del D lgs 81 2008 vale per gli studenti e tirocinanti dei vari corsi di laurea della facolt di Medicina nonch per gli specializzandi delle scuole di area medico chirurgica e per i medici in formazione specifica in Medicina Generale quanto descritto in precedenza Inoltre per la sorveglianza sanitaria di questi soggetti sar molto importante per la prevenzione e il controllo della tubercolosi raccogliere una breve anamnesi al momento dell iscrizione all Universit che accompagner lo studente al momento di frequentare le corsie per i tirocini formativi e quando questi vengano assegnati a reparti diversi Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 29 21 Lo screening dovrebbe essere implementato favorendo accordi tra le Universit o altri soggetti formatori identificabili come datori di lavoro e le Aziende Sanitarie Locali verso le quali potrebbero essere indirizzati gli studenti che debbano eseguire i test di screening i cui risultati dovranno essere comunicati al medico competente ai fini della sorveglianza sanitaria 4 VACCINAZIONE La necessit o meno di vaccinazione antitubercolare discende da una specifica valutazione del rischio cos come previsto dal D lgs 81 2008 Le principali linee guida di societ scientifiche e del Ministero della Salute 1998 2009
63. O 3 Si tratta di un laboratorio con tutte le prerogative del precedente livello ma con in pi la piena expertise di identificazione definitiva di una qualsiasi specie di micobatterio Esegue i test di sensibilit anche agli agenti antitubercolari di seconda linea ed ha particolare expertise per le diagnosi molecolari Raccoglie e tipizza ceppi e coordina e gestisce test di proficiency e controlli di qualit a livello regionale o nazionale con particolare riferimento alla raccolta e tipizzazione di isolati di micobatteri da cluster epidemici Partecipa a tests di proficiency internazionali ha rapporti collaborativi con analoghi laboratori internazionali e coordina gestisce programmi di formazione ed aggiornamento degli operatori Le sue attivit sono particolarmente indicate in caso di epidemie e per la conoscenza dei quadri epidemiologici della tubercolosi e di altre micobatteriosi sostenute da ceppi antibiotico resistenti Ha un responsabile con adeguato curriculum professionale nel settore della micobatteriologia Funziona da Centro di riferimento regionale nazionale ed ha un bacino d utenza di 5 10 milioni di abitanti Per questo livello raccomandabile la presenza di un laboratorio di contenimento di biosicurezza di classe terza P3 In Umbria ad oggi attivo un Laboratorio con livello di contenimento 3 Laboratorio di Micobatteriologia presso la Struttura Complessa di Microbiologia dell Azienda Ospedaliera di Perugia E possibile pe
64. OME DI TRENTO E BOLZANO sul documento recante Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati allegato A parte integrante del presente atto nei seguenti termini 1 AI fine di garantire una uniforme applicazione in materia di prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e nei soggetti ad essi equiparati si conviene di implementare le misure di profilassi secondo quanto previsto dalla normativa e dalle evidenze scientifiche pi aggiornate 2 Dall attuazione del presente Accordo non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e le attivit previste dal presente Accordo devono essere realizzate con le risorse umane strumentali e finanziarie gi previste dalla normativa vigente IL SEGRETARIO Cons Ermenegilda Siniscalchi Griaoll IL PRESIDENTE Dott Piero Gnudi iu DA Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 9 Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati 10 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 INDICE PREMESSA illa ii 1 VALUTAZIONE DEI RISCHI aspra 1 1 Classificazione delle strutture in base al rischio 2 MISURE DI CONTROLLO DELLA TRASMISSIONE 2 1 Misure generali iii iL 6 2 2 Misure di Triage ammissione e accettazione iii 7 2 3 Misure di
65. R 2005 54 No RR 17 1 141 e CDC Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC MMWR 2005 54 No RR 17 1 47 e CDC CDC TB Mantoux Skin test Faciltator Guide Appendix D page last reviewed July 1 2011 http www cdc gov tb education mantoux guide htm 61 112 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 e Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano Provvedimento 17 dicembre 1998 Linee guida per il controllo della malattia tubercolare su proposta del Ministro della Sanit ai sensi dell art 115 comma 1 lettera b del decreto legislativo 31 marzo 1998 n 112 S O n 35 alla G U Serie Generale n 40 del 18 febbraio 1999 e Documento Stop alla TB in Italia Approvato dalla Commissione Salute nel 2007 http www salute gov it dettaglio pdPrimoPianoNew jsp id 140 amp sub 2 amp langz it e EUROSURVEILLANCE Vol 16 Weekly issue 12 24 March 2011 e Euro TB Sorveglianza tubercolosi in Europa http www ecdc europa eu en activities surveillance european tuberculosis surveillance network Pages findex aspx e Global Tuberculosis Control A Short update to the 2011 report e Linee Guida Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani Roma Revisioni 2007 e Line
66. Rischio basso Rischio medio Rischio elevato degenza lt 200 posti letto Degenza gt 200 posti letto Ambulatori e Istrutture non tradizionali che trattano casi di TB Laboratori lt 3 pazienti TB anno lt 6 pazienti con TB anno lt 3 pazienti TB anno Ambienti in cui sono trattate persone che hanno dimostrato di avere TB latente ITBL e non malattia tubercolare in atto un sistema per rilevare tempestivamente i pazienti che hanno segni o sintomi di malattia tubercolare e che sono trasferiti a strutture deputate alla cura di persone affette da malattia tubercolare assenza di procedure che inducono tosse o generano aerosol Laboratori in cui non sono manipolati i campioni clinici che potrebbero contenere M tuberculosis 3 pazienti TB anno 6 pazienti con TB anno 3 pazienti TB anno Ambienti in cui e Si incontrano le persone con malattia tubercolare e non sono rispettati i criteri definiti per il rischio basso Laboratori in cui sono manipolati i campioni che potrebbero contenere M tuberculosis Evidenze che in corso la trasmissione della malattia TB fra degenti e o operatori indipendentemente dalle caratteristiche della struttura tasso di cuticonversione maggiore di quello della popolazione di riferimento del rischio sono infezione 7 1 1 Elementi per la valutazione dei rischio Gli elementi che sicuramente devono essere presi in co
67. S come a bassa incidenza Tra i soggetti pi a rischio di contrarre la tubercolosi figurano anche gli operatori sanitari Diversi studi infatti hanno riportato negli anni evidenze circa eccessi di incidenza e prevalenza di infezioni tubercolari latenti ITBL e TB negli operatori sanitari In ambiente sanitario l esposizione ad agenti biologici rappresenta di fatto uno dei principali fattori di rischio occupazionale presente Gli operatori sanitari vengono spesso a contatto nello svolgimento della loro attivit sia con soggetti affetti da malattie causate da agenti patogeni trasmissibili che con materiali potenzialmente contaminati Peraltro non bisogna dimenticare che l operatore sanitario pu contrarre una malattia contagiosa anche al di fuori del luogo di lavoro e rappresentare di conseguenza una fonte di contagio per i colleghi e soprattutto per i pazienti che sono maggiormente suscettibili a forme pi gravi di infezione per la presenza di patologie concomitanti Pertanto una valutazione delle condizioni di salute degli operatori sanitari e dei soggetti ad essi equiparati risulta particolarmente importante ai fini dell individuazione e della realizzazione delle pi efficaci strategie di prevenzione e controllo compresa la corretta applicazione delle mi te ba td lu b gsovince profilassi oblo y quuosmen X r Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del
68. S dovranno essere particolarmente attenti nell individuare precocemente i casi di scarsa adesione al programma terapeutico non appena ne abbiano prova sia per la mancata richiesta di prescrizione da parte del curante che di mancata presentazione al controllo dovranno procedere a contattare il paziente anche tramite il Servizio di Igiene e Sanit Pubblica Il Servizio di Igiene e sanit Pubblica per cercare di recuperare il paziente pu richiedere la collaborazione di altre risorse sanitarie e sociali esistenti sul territorio quali gli operatori dei centri di salute gli assistenti sociali della Az USL e o dei Comuni i mediatori culturali e la Polizia Municipale qualora si renda necessario per ragioni di sanit pubblica favorire in tutti i modi l adesione del paziente ai trattamenti Tutte queste risorse potranno essere utilizzate comprese le associazioni di volontariato qualora diano sufficienti garanzie di affidabilit anche per la DOT antitubercolari Per motivi di sanit pubblica queste disposizioni sono applicabili nel rispetto delle normative vigenti anche nei confronti di tutti i cittadini stranieri presenti in Regione 59 110 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 8 4 Ruolo e funzioni della Sanit Pubblica e dei Laboratori V capitoli 2 3 4 Fig 15 Interazione e flussi informativi interni alla rete RETE DEI SERVIZI Direzione Sanitaria Presidi
69. Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 REPUBBLICA ITALIANA BOLLETTINO UFFICIALE DELLA AAA AAAA Regione Umbria SERIE GENERALE PERUGIA 3 aprile 2013 DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE PRESSO PRESIDENZA DELLA GIUNTA REGIONALE PERUGIA PARTE PRIMA Sezione II ATTI DELLA REGIONE DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 4 marzo 2013 n 185 Recepimento dell Intesa tra Governo Regioni e PP AA del 20 dicembre 2012 sul documento Controllo della tubercolosi Obiettivi di salute standard e indicatori 2013 2016 dell Accordo tra Governo Regioni e PP AA del 7 feb braio 2013 sul documento Prevenzione della tubercolosi negli operatori sani tari e nei soggetti ad essi equiparati ed integrazione del Protocollo la preven zione e il controllo della tubercolosi in Umbria di cui alla DGR n 1782 del 27 dicembre 2012 2 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 PARTE PRIMA Sezione II ATTI DELLA REGIONE DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 4 marzo 2013 n 185 Recepimento dell Intesa tra Governo Regioni e PP AA del 20 dicembre 2012 sul documento Controllo della tuberco losi Obiettivi di salute standard e indicatori 2013 2016 dell Accordo tra Governo Regioni e PP AA del 7 febbraio 2013 sul documento Prevenzione della tubercolosi negli operatori s
70. TO S pA S O PTAA PAd Cn di Minggi CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Accordo ai sensi dell articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997 n 281 tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati Rep Atti n 5 lese LL L fMneco Tor 3 LA CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Nell odierna seduta del 7 febbraio 2013 VISTO l articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997 n 281 che prevede che il Governo le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano in attuazione del principio di leale collaborazione e nel perseguimento di obiettivi di funzionalit economicit ed efficacia dell azione amministrativa possono concludere in sede di Conferenza Stato Regioni accordi al fine di coordinare l esercizio delle rispettive competenze e svolgere attivit di interesse comune VISTO il decreto legislativo 8 aprile 2008 n 81 e successive modificazioni ed integrazioni recante Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007 n 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro VISTA la lettera in data 5 luglio 2012 con la quale il Ministero della salute ha inviato uno schema di accordo su un documento recante
71. TRADERMOREAZIONE SECONDO MANTOUX PPDSU I Soggetti non vaccinati con B C G HIV Positiva gt 5 mm l 2 Soggetti immunocompetenti non vaccinati con B C G A titolo esemplificativo nei soggetti immunocompetenti non vaccinati che hanno avuto un contatto recente con caso indice positivo potremmo avere dopo il periodo finestra i seguenti risultati TST negativo o e IGRA negativo NON INFEZIONE fine degli accertamenti IST positivo infiltrato superiore a 5 mm INFEZIONE IST negativo infiltrato inferiore a 5 mm e_IGRA positivo INFEZIONE Nel caso di TST negativo infiltrato lt bmm se il contatto con il caso avvenuto da meno di due mesi necessario di ripetere il test a distanza di due mesi Se il risultato positivo per uno o entrambi i test si prosegue l indagine con l Rx del torace quindi se sono presenti lesioni si inizia il trattamento Nel caso in cui pur escludendo la malattia si in presenza di un paziente giovane si avvia comunque la profilassi per la ITL Fig 11 Valutazione della Mantoux nei gruppi a rischio non vaccinati e immunocompetenti 29 80 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 INTRADERMOREAZIONE SECONDO MANTOUX PPD 5 U L Soggetti non vaccinati con B C G Gruppo a rischio di tutte le et immunocompetente rel iena Fine controllo TrattamentoLTBI Nei bambini al di sotto di 5
72. a A gt Il trattamento raccomandato anche nei soggetti gravemente immunodepressi per i quali sia documentata una esposizione a pazienti con TB contagiosa o a materiali biologici contenenti micobatteri tubercolari senza l utilizzo delle misure di contenimento e protezione individuale inclusi i soggetti con infezione da HIV e conta dei CD4 inferiore a 200 mm3 o soggetti sottoposti a trattamento antirigetto anche con un test negativo eseguito oltre 8 settimane dall esposizione D gt Il regime di trattamento raccomandato Isoniazide per 6 mesi 5 mg kg die max 300 mg die in somministrazione quotidiana A gt Un trattamento che ha mostrato una efficacia equivalente rappresentato dall associazione di Rifampicina 10 mg kg die max 600 mg die e Isoniazide 5 mg kg die max 300 mg die per 3 mesi A gt Tutti i contatti HIV andranno trattati con Isoniazide 5 mg kg die max 300 mg die per 6 mesi A gt Per i contatti di casi di TB resistente all Isoniazide pu essere utilizzata la Rifampicina 10 mg kg die max 600 mg die per 4 mesi D gt Non esiste al momento alcun trattamento di provata efficacia preventiva per i contatti di soggetti con TB MDR tali soggetti dovranno essere sottoposti a sorveglianza clinica per almeno due anni A gt Il trattamento in gravidanza controverso e va valutato caso per caso in relazione al rapporto rischio beneficio Per le donne ad alto rischio di progressione dell infezione tubercolare l
73. a American Thoracic Society Centers for Disease Control and Prevention Infectious Diseases Society of America Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003 167 603 662 Per quanto riguarda i dosaggi la Tabella Il indica anche la possibilit di attuare un trattamento in modo intermittente con una somministrazione bi o trisettimanale A questo proposito necessario precisare che lo schema intermittente dovrebbe sempre comprendere la rifampicina e quando ci non fosse possibile si raccomanda la prosecuzione della prima fase della terapia per 4 mesi prolungando la terapia nel suo complesso fino a 9 mesit Tabella Il Dosaggi dei principali farmaci antitubercolari nella somministrazione giornaliera o inter mittente Farmaci di prima scelta Dose raccomandata mg kg die Intermittente Intermittente 3 volte settimana 2 volte settimana 10 8 12 15 13 17 Giornaliera 5 4 6 max 300 mg 10 8 12 max 600 mg 25 30 40 max 1 5 2 g 15 12 18 max 1 g 15 25 35 max 1 5 g Isoniazide Rifampicina 10 8 12 10 Pirazinamide 35 40 60 50 Streptomicina 15 12 18 15 Etambutolo 30 40 50 45 Da American Thoracic Society Centers for Disease Control and Prevention Infectious Diseases Society of America Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003 167 603 662 A commento di quanto precede si pu dire che gli schemi proposti coprono agevolmente le richieste e le aspettative terapeutiche anche
74. a Legge 24 giugno 1997 n 196 e di cui a specifiche disposizioni delle Leggi regionali promosse al fine di realizzare momenti di alternanza tra studio e lavoro o di agevolare le scelte professionali mediante la conoscenza diretta del mondo del lavoro l allievo degli istituti di istruzione ed universitari e il partecipante ai corsi di formazione professionale nei quali si faccia uso di laboratori attrezzature di lavoro in genere agenti chimici fisici e biologici ivi comprese le apparecchiature fornite di videoterminali limitatamente ai periodi in cui l allievo sia effettivamente applicato alla strumentazioni o ai laboratori in questione omissis Il TITOLO X CAPO art 268 del T U classifica gli agenti biologici in gruppi sulla base del rischio di infezione v Allegato1 del presente protocollo Mycobacterium tuberculosis nell Allegato XLVI classificato nel gruppo 3 cio tra gli agenti biologici capaci di causare malattie gravi e contagiose nell uomo nei confronti delle quali tuttavia possibile mettere in atto misure profilattiche e terapeutiche efficaci Per i soggetti esposti a rischio professionale che come gi ricordato al Cap 4 2 1 del presente documento sono compresi tra i 4 gruppi a rischio per i quali screening e terapia preventiva costituiscono un sicuro beneficio per la sanit pubblica la prevenzione della tubercolosi si fonda sui seguenti elementi e valutazione del rischio di trasmissione nosoc
75. a della MANTOUX cut off di positivit 27 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 gt 5mm gt 10mm gt 15mm Soggetti HIV positivi Immigrati recenti da meno di 5 anni Persone senza fattori di provenienti da aree geografiche ad alta rischio conosciuti per la Contatti recenti 3mesi di prevalenza TBC Popolazione generale casi di TB attiva immunocompetente Tossicodipendenti per via e v Persone con RX compatibile con TBC Ospiti di strutture assistenziali o soggetti reclusi in istituti di correzione e pena Trapiantati o immunosoppressi Operatori esposti in ambienti ad alto rischio professionale ospedali carceri strutture di lunga degenza per infanzia per anziani per senzatetto laboratori di microbiologia ecc Persone che si trovano in condizioni cliniche tali da essere considerati ad alto rischio silicosi diabete mellito insufficienza renale cronica leucemie linfomi carcinomi della testa del collo e del polImone malnutrizione calo ponderale gt del 10 rispetto al peso corporeo ideale gastrectomia o by pass digiuno ileale ecc Bambini con meno di 4 anni di et o neonati Bambini e adolescenti esposti al contatto con adulti ad alto rischio Recentemente sono stati resi disponibili in commercio test per la diagnosi immunologica di infezione tubercolare in vitro con lo scopo di superare i limiti
76. a primaria sulla tubercolosi Pigi ico 5 Coordinamento delle attivit a livello nazionale licei 5 Tabella 1 Documento Stop alla tubercolosi in Italia obiettivi ed azioni prioritarie rusrrersserseee 6 Tabella 2 Indicatori e standard per la valutazione del piano triennale sssarrsccsssesszesecersazionesssee 7 Tabella 3 Obiettivi e attivit per il miglioramento della sorveglianza della TB nel triennio 8 Allegato 1 La rete dei laboratori per la diagnostica micobatteriologica 100s0r00 0000000009 44 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 A partire dal documento Stop alla Tubercolosi 2006 2015 dell Organizzazione Mondiale della Sanit stato elaborato nel 2007 il piano Stop alla tubercolosi in Italia che ha individuato dieci obiettivi prioritari e altrettante azioni strategiche riassunti in Tabella 1 per promuovere un miglior controllo della tubercolosi in Italia Per alcuni obiettivi ed azioni sono gi stati messi a punto strumenti in grado di contribuire a migliorare i programmi regionali di controllo Si rammentano in particolare a Azione l Aumentare la percezione del problema stato messo a punto nell ambito di uno specifico progetto CCM un pacchetto formativo per Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta disponibile on line ed utilizzabile sia come forma
77. a tutti gli spazi dell ambulanza In caso di contatto con il paziente qualsiasi operatore dovr indossare il previsto DPI respiratorio Analoga procedura dovr essere adottata per il trasferimento di pazienti da un Presidio ospedaliero all altro sempre preavvisando il reparto ricevente 35 86 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 L ambulanza che ha trasportato il paziente prima del suo riutilizzo deve essere arieggiata almeno 1 5 ore e sanificata 5 3 L isolamento ospedaliero L isolamento respiratorio del paziente con TB o sospetta TB ricoverato in Ospedale nelle prime fasi del trattamento quando la carica batterica ancora alta e quindi il paziente potenzialmente contagioso o fino a quando sia stata esclusa una diagnosi di TB considerato un intervento efficace e riconosciuto come tale Un paziente da ritenersi contagioso con alto grado di probabilit quando affetto da TB respiratoria con esame microscopico dell espettorato positivo per BAAR su campione respiratorio escreato spontaneo o indotto bronco aspirato BAL anche se la sola presenza di caverne rilevata con radiografia del torace pu essere considerata fattore di diffusivit verso i contatti In generale quindi le linee guida europee consigliano di ricoverare un paziente fortemente sospetto di TB in una stanza singola dove sia disponibile un ricambio d aria almeno tre volte
78. aerodiffuse consigliata l adozione di misure di base atte a ridurre la trasmissione quali l adesione alla corretta igiene delle mani di operatori e pazienti e il galateo della tosse Devono essere previste nelle sale d attesa e nei punti di accesso alla struttura e nei principali punti di accesso al presidio sanitario CARTELLI ESPLICATIVI e SCHEDE INFORMATIVE facilmente comprensibili relativi ai comportamenti da tenere in caso di sintomi da a i aerotrasmissibile galateo della tosse ed igiene delle mani per Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 15 7 educazione del personale all importanza delle misure di controllo della fonte per contenere le secrezioni respiratorie il contenimento del rischio infettivo da secrezioni respiratorie di pazienti e accompagnatori con segni e sintomi di infezione respiratoria fin dal primo momento di accesso nella struttura es triage sale di attesa dell accettazione e del pronto soccorso ambulatori e studi medici Devono essere attuate le seguenti misure o informare sulla necessit dell igiene delle mani nelle vicinanze delle sale di attesa degli ambulatori e fornire le risorse necessarie collocare in luoghi adeguati distributori di gel soluzione idroalcolica e dove siano disponibili lavandini prodotti per il lavaggio delle mani o fornire in particolare nei periodi di maggiore prevalenza di infez
79. agini diagnostiche In particolare l isolamento respiratorio va quindi effettuato nei soggetti che presentino almeno 1 dei seguenti sintomi e tosse da almeno 15 giorni emoftoe febbre da pi di 7 giorni associata a sintomi respiratori compatibili con tbc calo ponderale gt 10 del peso ideale negli ultimi 3 mesi senza causa nota sudorazione notturna da pi di una settimana fattori sociali recente immigrazione da Paesi ad elevata endemia promiscuit abitativa contatto con casi di tb sanitari precedente ricovero ospedaliero pregressa tbc immunodepressione TST positivo riconosciuti come fattori di rischio e febbre da pi di una settimana associata ad rx torace compatibile con diagnosi di tbc NB L isolamento respiratorio e da contatto va istituito anche per i pazienti portatori di ascessi tubercolari extrapolmonari drenanti 5 3 2 Caratteristiche strutturali dei locali di ricovero e procedure 15 g Eseguire almeno 3 esami a distanza di 24 ore uno dall altro 16 A si T i A per recente immigrazione si intende immigrazione da meno di 5 anni 36 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 87 per la riduzione della diffusione del contagio Innanzitutto bisogna tener presente che i reparti con sistema di condizionamento d aria centralizzato non sono idonei ad ospitare pazienti con tbc accertata o sospetta per il grave rischio che il ricircolo d aria p
80. al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Nei casi di primo accertamento in cui si ritiene che l infezione sia sostenuta da ceppo tubercolare farmaco sensibile tali procedure possono essere eliminate dopo le prime due settimane di terapia quando il paziente non pi da ritenersi contagioso Nel caso che siano richieste manovre a rischio di trasmissione diretta effettuate sul paziente occorre applicare le misure descritte successivamente al punto 6 6 5 1 Indicazioni per l ospedalizzazione In linea generale si prevede la ospedalizzazione almeno nel periodo immediatamente successivo alla diagnosi in alcune situazioni particolari Tra queste sicuramente a le forme ampiamente bacillifere e francamente tisiogene per limitare un ulteriore diffusione dell infezione b la grave compromissione delle condizioni generali in quanto oltre ad una terapia specifica utile un supporto destinato a migliorare la risposta immunitaria e a contenere eventuali effetti collaterali di tipo tossico della terapia c la constatazione di condizioni socio economiche tali da non garantire l affidabilit della gestione della terapia per le quali necessario dar tempo ai servizi sociali di individuare soluzioni idonee d il fondato sospetto di trovarsi di fronte a forme resistenti che debbano essere sottoposte ad indagini diagnostiche approfondite per le quali l allontanamento dalla comunit pu costituire una mis
81. al giorno fino alla disponibilit dei risultati dell esame diretto dell espettorato o del lavaggio broncoalveolare 5 L isolamento respiratorio pu essere sospeso e il paziente collocato in camere di degenza ordinaria purch nelle stesse non siano presenti pazienti affetti da condizioni di immunocompromissione qualora gli esami suddetti siano negativi nell attesa dell esame colturale dopo l inizio di una terapia antitubercolare sulla base di un forte sospetto clinico Va tenuto presente inoltre che anche la contagiosit dei pazienti con presenza di bacilli alcool acido resistenti nell espettorato che vengono ricoverati in isolamento respiratorio scende a livelli assolutamente insignificanti dopo solo 2 settimane di trattamento antitubercolare pieno con la sola eccezione delle forme di TB causate da germi resistenti 5 3 1 Criteri per l attuazione dell isolamento respiratorio I criteri per l attuazione dell isolamento respiratorio per la sua revoca e per l isolamento domiciliare dei pazienti dimessi ancora bacilliferi sono riportati nel documento nazionale Aggiornamento delle raccomandazioni per l attivit di controllo della tubercolosi Anno 2009 L isolamento respiratorio deve essere attuato fin dall arrivo in Accettazione di un caso di sospetta tbc polmonare o laringea per tbc sospetta si intende un caso in cui venga presa in considerazione la possibile diagnosi di tbc e va mantenuto fino al completamento delle ind
82. ale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 1 IL CONTESTO EPIDEMIOLOGICO 1 1 La malattia nel mondo e nella Regione Europea Secondo il rapporto Global Tuberculosis Control A Short update to the 2011 report nel 2010 sono stati stimati nel mondo circa 8 8 milioni di casi incidenti di tubercolosi equivalente a 128 casi per 100 000 abitanti 12 milioni di casi prevalenti 178 casi per 100 000 abitanti 1 1 milioni di decessi per Tbc tra persone non affette da HIV 15 decessi per 100 000 abitanti e 0 35 milioni di decessi tra casi incidenti di Tbc in persone HIV positive classificati nell ICD10 come decessi per HIV La maggior parte del numero stimato di casi nel 2010 si verificato in Asia 59 e Africa 26 con percentuali minori di casi nella Regione del Mediterraneo orientale 7 nella Regione europea 5 e nella Regione delle Americhe 3 Fig 1 Stima dei tassi di incidenza TB 2010 BANGLADESH VIET NAM CAMBODIA PHILIPPINES e depo ZIMBABWE TT SOUTH AFRICA No estimate Da Global tuberculosis control WHO report 2011 Secondo il rapporto congiunto Ecdc Oms Europa sulla sorveglianza della tubercolosi i tassi di notifica nella Regione europea sono stati complessivamente in aumento dal 2005 Tuttavia i tassi dei 18 Paesi definiti ad elevata priorit high priority countries Hpc sono diminuiti
83. all esterno e lontano da riprese d aria Se ci non fosse possibile e se l aria sar fatta ricircolare sar necessario filtrarla attraverso filtri HEPA Il corretto funzionamento delle stanze a pressione negativa va verificato con controlli periodici Per le strutture che ricoverano abitualmente pazienti con TB si raccomandano camere di isolamento respiratorio a pressione negativa in numero adeguato in particolare per pazienti con TB MDR sospetta o accertata e per pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunocompromessi monitorare quotidianamente la pressione della stanza con indicatori visivi se non sono disponibili altri strumenti di rilevazione tenere rigorosamente le porte chiuse tenere dopo la dimissione le porte chiuse per il tempo sufficiente alla rimozione di microrganismi a trasmissione aerea In ogni caso la Direzione Sanitaria o comunque la Direzione di Presidio devono adottare _un protocollo per l isolamento respiratorio che quindi e individui le stanze destinate all isolamento respiratorio ed il livello di protezione raggiungibile tipologia e n di stanze collocamento se ad uso esclusivo o meno ribadisca i criteri per l inizio e la sospensione dell isolamento individui il preposto all indicazione e alle regole d accesso all isolamento nonch alla sospensione o cessazione definisca pratiche e controllo dell isolamento stabilisca provvedi
84. anitari e nei soggetti ad essi equiparati ed integrazione del Protocollo la prevenzione e il controllo della tubercolosi in Umbria di cui alla DGR n 1782 del 27 dicembre 2012 LA GIUNTA REGIONALE Visto il documento istruttorio concernente l argomento in oggetto e la conseguente proposta dell assessore Franco Tomassoni Preso atto a del parere favorevole di regolarit tecnica e amministrativa reso dal responsabile del procedimento b del parere favorevole sotto il profilo della legittimit espresso dal dirigente competente c della dichiarazione del dirigente medesimo che l atto non comporta oneri a carico del bilancio regionale d del parere favorevole del direttore in merito alla coerenza dell atto proposto con gli indirizzi e gli obiettivi assegnati alla Direzione stessa Vista la legge regionale 1 febbraio 2005 n 2 e la normativa attuativa della stessa Visto il regolamento interno di questa Giunta A voti unanimi espressi nei modi di legge DELIBERA 1 di fare proprio il documento istruttorio e la conseguente proposta dell assessore corredati dei pareri prescritti dal regolamento interno della Giunta che si allegano alla presente deliberazione quale parte inte grante e sostanziale rinviando alle motivazioni in essi contenute 2 di recepire l Accordo sancito in data 7 febbraio 2013 ai sensi dell art 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997 n 281 tra Governo Regioni e Province autonome di Trento e Bo
85. anni iniziare il trattamento al momento dell intervento sanitario e continuarlo per almeno 2 mesi Questo viene continuato fino al 9 mese se persiste il contatto Diversamente seguire lo schema 3 Soggetti immunocompetenti vaccinati con B C G gt Negli individui immunocompetenti vaccinati con BCG poich la vaccinazione pu produrre false reazioni positive del TST l uso di test basati sul rilascio di interferon gamma IGRA raccomandato come test di conferma La negativit del test IGRA pu essere considerata indicativa di assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positivit del TST A Per diagnosticare una sospetta infezione tubercolare con il TST nei soggetti vaccinati si rende necessario definire un cut off utile a riconoscere i soggetti sicuramente infettati da quelli nei quali invece possibile una cross reazione con il B C G Il cut off potrebbe essere di 15 mm di infiltrato per TST con 5 UI di PPD Con un infiltrato al TST con 5 UI di PPD inferiore a 15 mm l IGRA fornir l esatta interpretazione di quanto sia accaduto dopo l avvenuto contatto se positivo la diagnosi di infezione se negativo la diagnosi di non avvenuta infezione L individuazione dell infezione comporta sempre l esecuzione dell Rx del torace per escludere la malattia Fig 12 Valutazione della Mantoux nei vaccinati 30 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2
86. apia preventiva perch presenta controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici Omissis Rispetto al D P R n 465 2001 sopravvenuto il decreto legislativo 8 aprile 2008 n 81 e successive modificazioni ed integrazioni il quale ha regolato la materia nell ambito pi generale della disciplina della tutela della salute e sicurezza sul lavoro per l esposizione ad agenti biologici art 266 ss Il nuovo quadro disciplinare alla luce di quanto disposto in merito all obbligo di vaccinazione antitubercolare nell ambito del Testo Unico per la sicurezza sul lavoro deve far ritenere che la previgente normativa stata implicitamente abrogata a norma dell art 304 comma 1 let 4 del decreto legislativo n 81 2008 Sicurezza sul lavoro A questo punto il quadro normativo sopra richiamato deve essere coordinato con le sopravvenute disposizioni in materia di tutela della salute e sicurezza sul lavoro emanate in adempimento della Legge delega 3 agosto 2007 n 123 In tale contesto la protezione dei lavoratori dai rischi derivanti dall esposizione ad agenti biologici attualmente regolata dal Testo Unico T U in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro decreto legislativo 8 aprile 2008 n 81 successivamente integrato dal decreto legislativo 8 agosto 2009 n 106 Per l esposizione ad agenti biologici la relativa disciplina contenuta nel Titolo X del Testo Unico artt 266 286
87. ascun medico di notificare le malattie infettive diagnosticate su pazienti che non rientrato tra i propri assistiti ma che comunque sono inseriti nella anagrafe sanitaria aziendale Questo sistema permette di avere a disposizione a livello di Az USL i dati di tutte le malattie e dei focolai epidemici in tempo reale Fig 9 Esemplificazione dei flussi informativi MEDICO OSPEDALIERO LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA MEDICO TERRITORIALE Segnala immediatamente i Segnala immediatamente on line le Segnala immediatamente casi sospetti o accertati on positivit riscontrate on line nel S I casi sospetti o line nel S I tramite la Invia un riepilogo semestrale delle accertati nel S l Dir Sanitaria colture con antibiogramma Az USL SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA territorialmente competente Verifica la presenza di segnalazioni di casi nel S I e le valida confermando la notifica Valuta la completezza della scheda in caso di segnalazione da parte del laboratorio Attiva l indagine epidemiologica e adotta gli eventuali provvedimenti del caso insieme ai servizi territoriali Trasmette una relazione alla Regione nel caso di focolai DIREZIONE SANITARIA DI PRESIDIO Inserisce on line le segnalazioni pervenute dai reparti nel S l Trasmette con cadenza semestrale una relazione contenente i dati degli antibiogrammi e degli esami bioptici citologici e autoptici REGIONE SERVIZIO PREVENZIONE SANITA VETERINARIA SICUREZZA ALIMENTARE Raccoglie
88. asiatico indicando un possibile deficit di diagnosi o di notifica per la popolazione proveniente dai Paesi di questo continente 1 3 La malattia in Umbria L andamento della malattia in Umbria risulta sostanzialmente in linea con quello nazionale Centro Nord Negli anni che vanno dal 1996 al 2011 sono stati notificati tramite il Sistema Informativo delle Malattie Infettive un totale di 991 casi con 83 casi solo nell ultimo anno Dal 1999 fino al primo semestre 2008 sono state registrate 77 recidive riferite negli italiani a soggetti di et quasi sempre maggiore di 65 anni mentre negli stranieri nella maggior parte dei casi erano riferite a soggetti pi giovani con un intervallo di tempo minore fra la prima e la seconda infezione 58 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Fig 2 Trend dei casi notificati in Umbria dal 1996 al 2011 Analizzando i casi notificati fra il 1996 e il 2010 in base alla nazionalit si nota un netto decremento del numero di infezioni nei cittadini italiani a partire dal 1999 questi tendono a rimanere stabili mentre dal 1998 si registrato un progressivo aumento delle notifiche di casi malattia in cittadini stranieri Fig 3 Casi di TBC notificati in Umbria in cittadini italiani e stranieri Trend 1996 2011 italiani stranieri
89. aso di tbc e pertanto dovr essere sempre compilata a distanza di 6 7 mesi dall inizio della terapia Il Servizio Igiene e Sanit Pubblica competente per territorio dovr verificare a distanza di sette mesi dalla diagnosi se il trattamento stato completato e la seconda parte della scheda compilata e provvedere se del caso a contattare il Centro clinico il Servizio ambulatorio di Pneumologia territoriale o il medico curante del malato per informazioni I campi evidenziati dovrebbero essere obbligatori non dovrebbe essere possibile proseguire la compilazione della scheda se risultano in bianco in quanto sono essenziali per l inchiesta epidemiologica Si riportano di seguito la nuova scheda di segnalazione notifica Modello A e di rilevazione degli esiti del trattamento Modello B la scheda cartacea Modello C che potr utilizzare il Laboratorio in attesa del collegamento al sistema di notifica informatizzato 2 2 2 Flusso informativo per la sorveglianza degli esiti del trattamento antitubercolare Il Centro o l Ambulatorio di Pneumologia territoriale compila on line la seconda parte della scheda di sorveglianza Modello B entro una settimana dal termine del trattamento Il Servizio di Igiene e Sanit Pubblica verifica periodicamente il completamento delle schede relative ai casi segnalati all interno del sistema informativo on line sul quale prevista una allerta dopo 7 mesi dalla segnalazione del ca
90. atente a TB attiva specialmente se HIV o che siano state infettate recentemente la sola gravidanza non deve comportare un ritardo della terapia anche nel primo trimestre Deve essere eseguita una valutazione basale e programmato un attento monitoraggio clinico e di laboratorio della funzione epatica C Monitoraggio degli eventi avversi gt In tutti gli operatori che non presentino una controindicazione assoluta al trattamento prima di iniziare una terapia dell infezione tubercolare latente va valutata l eventuale presenza di fattori che incrementano il rischio di epatotossicit es epatopatia cronica storia di abuso alcolico utilizzo di farmaci epatotossici In pazienti con tali fattori di rischio raccomandata una valutazione basale ed un monitoraggio periodico clinico e di laboratorio della funzione epatica C gt E raccomandata l educazione al riconoscimento di segni e sintomi di eventi avversi ed una valutazione clinica periodica nel corso del trattamento con eventuale esecuzione di indagini di laboratorio sulla base dei reperti clinici C 53 104 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 7 4 3 Diagnosi tempestiva della tubercolosi attiva Ogni operatore sanitario che presenti una sintomatologia suggestiva di tubercolosi attiva deve essere prontamente valutato con visita medica del Medico Competente Aziendale e avviato senza oneri agli eventuali accertamenti cli
91. atmosferica Deve essere effettuato un controllo efficace dei vettori ad Raccomandato Si esempio roditori ed insetti Superficie idrorepellenti e di facile pulitura Si per il banco di lavoro Si per il banco di lavoro l arredo e il pavimento Superfici resistenti agli acidi agli alcali ai solventi ai Raccomandato Si disinfettanti Deposito sicuro per agenti biologici S Si La stanza deve avere una finestra di ispezione o altro Raccomandato Raccomandato dispositivo che permetta di vederne gli occupanti I laboratori devono contenere l attrezzatura a loro necessaria No Raccomandato materiali infetti compresi gli animali devono essere manipolati Ove opportuno Si quando l infezione veicolata dall aria in cabine di sicurezza isolatori o altri adeguati contenitori Inceneritori per l eliminazione delle carcasse di animali Raccomandato Si disponibile Mezzi e procedure per il trattamento dei rifiuti Si Si Trattamento delle acque reflue No Facoltativo 64 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 115 ALLEGATO 2 Caratteristiche Procedure dei laboratori Laboratori con livello di contenimento 2 Raccomandazioni Secondo le indicazioni dell American Society for Microbiology per una buona qualit di prestazioni il carico minimo di lavoro raccomandato dovrebbe essere di 15 20 esami microscopici a settimana a Equipaggia
92. ato In una societ multietnica come quella americana si osservato ad esempio che si dovevano considerare come elementi predittivi il sesso femminile le origini asiatiche la coinfezione da HIV l et superiore a 60 anni Analogamente l anamnesi di epatite B o C si poteva definire come collegata all insorgenza di effetti indesiderati ai farmaci di prima linea Un altro limite alla prevedibilit dell insorgenza di effetti indesiderati rappresentato dal fatto che la terapia viene iniziata con 4 farmaci contemporaneamente e quindi difficile individuare immediatamente quello pi fortemente indiziato La tabella V riassume sinteticamente i pi frequenti effetti collaterali legati all uso di farmaci antitubercolari Tabella V Effetti collaterali dei farmaci antitubercolari da Szklo et al mod Farmaco Effetti collaterali Isoniazide Epatite neurite Lupus erythematosus sonnolenza cambiamenti dell umore Rifampicina Interazioni farmacologiche epatite trombocitopenia diarrea disturbi addo minali interferenze renali con possibili episodi di insufficienza grave Pirazinamide Epatite rash artralgie o artrite iperuricemia disturbi addominali Etambutolo Neurite ottica disturbi addominali sovraccarico funzione renale Streptomicina amikacina Sordit atassia nistagmo alterazioni funzionalit renale eosinofilia ano Kanamicina capreomicina malie elettrolitiche Ofloxacina Disturbi addominali cefalea ansiet tremor
93. attia respiratoria o aerotrasmissibile Triage tempestivo e definizione di caso CCM Ministero della Salute Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all ass INEO Maran INNO 16 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 8 o indispensabile riconoscere i pazienti potenzialmente affetti da TB contagiosa sin dall ingresso nella struttura per poter implementare tutte le precauzioni del caso diagnosi eventuale isolamento galateo della tosse etc Il sospetto clinico di TB respiratoria va sempre considerato per pazienti che riferiscano una durata della tosse uguale o superiore a 3 settimane associata ad altri segni e sintomi compatibili inclusi produzione di espettorato non purulento perdita di peso febbre sudorazione notturna anoressia astenia malessere generale Nei pazienti sospetti per TB respiratoria deve essere sempre condotta una valutazione del rischio di TB multiresistente Il sospetto di una TB MDR deve essere considerato in pazienti con uno dei seguenti fattori di rischio precedente terapia antitubercolare contatto con caso di TB MDR provenienza da paesi ad alta endemia di TB MDR 2 3 MISURE DI ISOLAMENTO Un paziente da ritenersi contagioso con alto grado di probabilit quando affetto da TB respiratoria con esame microscopico dell espettorato positivo per BAAR su campione res
94. avoratori del test tubercolinico in modo programmato La periodicit stabilita dal medico competente a seconda del livello di rischio almeno annuale nelle situazioni a rischio medio con protocollo scritto allegato al documento di valutazione del rischio gt La necessit di ripetere lo screening per TB e la sua periodicit vanno stabilite in base alle specifiche valutazioni di rischio per le singole aree ed i singoli profili professionali D Controlli radiologici periodici sono oltre che inutili fonte di rischio da radiazioni ionizzanti e quindi non pi consentiti ai sensi del D Lgs 230 95 gt Nell ambito di programmi di sorveglianza periodica i test andranno ripetuti negli operatori risultati inizialmente negativi Negli operatori inizialmente tubercolino negativi il TST potr essere utilizzato nell ambito della sorveglianza periodica e in questo contesto si definisce nuova positivit alla tubercolina un aumento del diametro dell infiltrato di almeno 10 mm in un periodo di due anni Negli operatori vaccinati inizialmente TST positivi e negativi ai test IGRA la sorveglianza periodica potr essere basata sull uso del test IGRA utilizzando sempre il medesimo test D Indicazioni generali su modalit e frequenza della sorveglianza sanitaria degli operatori gt Lo screening per TB dovrebbe includere e valutazione della storia personale o familiare di TB e valutazione di segni e sintomi compatibili con TB o malatt
95. azione delle visite mediche degli esami clinici e biologici e delle indagini diagnostiche ritenute necessarie in considerazione degli indirizzi scientifici pi avanzati dal medico competente La Sorveglianza Sanitaria ha il duplice obiettivo di identificare tra i lavoratori esposti quelli che abbiano predisposizioni particolari al danno o danni iniziali derivati dall esposizione e di essere strumento per la rivalutazione del rischio la presenza di un danno anche precocemente evidenziato in un lavoratore esposto segno di mal funzionamento del Piano di Sicurezza o controllo I lavoratori affetti da condizioni temporanee o permanenti di immuno depressione devono di massima non essere adibiti a mansioni o in strutture a livello di rischio D in caso di possibili esposizioni devono essere oggetto di particolari prescrizioni comportamentali e debitamente formati sull uso di DPI I dati ricavati dalla sorveglianza sanitaria devono essere elaborati e analizzati per il controllo dell efficacia dei protocolli per la rivalutazione del livello di rischio e utilizzati per la gestione di eventi inattesi 3 1 SORVEGLIANZA DELL INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE Lo strumento principale della sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischio TB la sorveglianza dell infezione tubercolare latente attraverso la quale possibile 1 identificare soggetti infettati per prevenire la malattia Le lettere e bis ed e ter sono state aggiu
96. bblighi della sicurezza che possono quindi essere individuati come soggetti da sottoporre anche alla profilassi vaccinale ed estendendo di fatto l obbligo vaccinale a tutti i soggetti che si considerano esposti in base al documento di valutazione dei rischi Il DPR 465 2001 recita all art 1 La vaccinazione antitubercolare obbligatoria per si OMISSIS ica a personale sanitario studenti di medicina allievi infermieri e chiunque a qualunque titolo con test tubercolinico negativo operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa in caso di cuticonversione essere sottoposto a terapia preventiva perch presenta controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici e all art 4 risultati delle vaccinazioni nei soggetti professionalmente esposti di cui alla lettera b dell art 1 devono essere controllati a distanza di tre mesi dall inoculazione del vaccino mediante nuovo accertamento tubercolinico intradermazione secondo Mantoux gt Non deve essere effettuata la rivaccinazione dei soggetti che risultino cutinegativi D I soggetti che non desiderano essere sottoposti a vaccinazione con BCG devono sottoscrivere che informati dell obbligatoriet della vaccinazione ne rifiutano l esecuzione 52 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 103
97. berculosis a survey in ten Italian Regions http www scielosp org scielo php pid S0021 25712010000200012 amp script sc Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 45 OBIETTIVI PER IL CONTROLLO DELLA TB 2013 2016 Con l Intesa di cui oggetto questo documento si conviene sui seguenti obiettivi prioritari da perseguire nel triennio 2013 2016 che sono 1 Miglioramento del sistema nazionale di sorveglianza della tubercolosi con particolare riguardo alla notifica da parte del laboratorio alla sorveglianza della farmacoresistenza e del monitoraggio dell esito del trattamento Programmi di implementazione di linee guida aggiornate relative alla gestione dei contatti di caso alla gestione assistenziale della TB ed al controllo della TB nelle persone immigrate da paesi ad elevata prevalenza Attivazione di un programma straordinario di educazione sanitaria e di formazione degli operatori ai diversi livelli Il raggiungimento di tali obiettivi a livello nazionale verr valutato sulla base di un insieme di indicatori quali quantitativi II Ministero della salute per promuovere una maggiore sinergia nel controllo della Tubercolosi effettuer il monitoraggio del raggiungimento degli obiettivi prefissati attraverso i relativi indicatori e standard da utilizzare per la valutazione del piano nel triennio Tabella 2 AZIONI PER IL RAGGIUNGIMENTO DEG
98. bile lo stato di presenza regolare e la registrazione nell anagrafe assistibili del Sistema Sanitario Regionale Nonostante ci le prestazioni sopra descritte debbono essere comunque garantite gratuitamente e con sollecitudine sia in base a quanto disposto dagli stessi indirizzi ministeriali per il controllo delle malattie infettive diffusive che a quanto permesso dalle norme nazionali e regionali in materia di immigrazione Lo specialista del Servizio Ambulatorio Pneumologico deve dare immediata segnalazione scritta al Servizio Igiene e Sanit Pubblica competente o alla Direzione Sanitaria da cui dipende nei casi in cui il paziente dimesso in isolamento domiciliare non si presenti ai controlli previsti o il paziente non bacillifero dimesso interrompa per qualunque motivo la terapia Controllo ambulatoriale di pazienti contagiosi Le procedure da osservare nel controllo ambulatoriale di pazienti bacilliferi dimessi in isolamento domiciliare sono le stesse che devono essere messe in atto durante la visita in regime di ricovero per malattia tubercolare attiva v Cap 5 Il Servizio Ambulatorio pneumologico territoriale ha altres il compito di aumentare la sensibilit nei confronti del sospetto diagnostico collaborando alla produzione e alla diffusione di informazioni aggiornamenti e report periodici sulla malattia tubercolare e tramite incontri con le equipes territoriali dei MMG Lo specialista pneumologo cos come i MMG e i PL
99. cauzioni Standard pratiche di prevenzione delle infezioni che si applicano a tutti i pazienti in qualunque ambito di una struttura sanitaria indipendentemente dal tipo di paziente e dal sospetto o dalla conferma di uno stato infettivo ma in dipendenza delle manovre da eseguire Le Precauzioni Standard includono l igiene delle mani e l utilizzo di DPI quali guanti sovracamici mascherina chirurgica schermo facciale maschere filtranti che vanno indossati differentemente in base al tipo di esposizione e di rischio previsto secondo il principio che liquidi biologici sangue altri materiali contaminati da sangue secrezioni lesioni cutanee e mucose possono contenere agenti infettivi trasmissibili le mn Og ORED Ca CONE Pigagietenza Pe a CCM Ministero della Salute Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assister 18 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 10 e Precauzioni Aggiuntive che devono essere messe in atto in presenza di casi sospetti o diagnosticati di patologie che richiedano specifiche precauzioni da trasmissione respiratoria o da contatto Maschere filtranti I DPI per la protezione delle vie respiratorie sono dispositivi di terza categoria CAT III Per i filtranti facciali antipolvere la garanzia che soddisfino i requisiti essenziali di salute e sicurez
100. cutinegativi figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali soggetti cutinegativi dal quinto al quindicesimo anno di et che si trovano in zone depresse ad alta morbosit tubercolare soggetti cutinegativi addetti ad ospedali cliniche ed ospedali psichiatrici studenti di medicina cutinegativi all atto della loro iscrizione alle universit soldati cutinegativi all atto dell arruolamento Successivamente l art 93 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 sulla base delle mutate 4 Bugiani M AIPO Gruppo nazionale di studio Tubercolosi Proposta di protocollo per la prevenzione d trasmissione della tubercolosi tra i lavoratori della sanit in applicazione al Dlgs 626 94 e successive modifie 30 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 22 vaccinazione contro la tubercolosi A tale delega stata data attuazione con il DPR 7 novembre 2001 n 465 che all Art 1 Ambito della vaccinazione antitubercolare obbligatoria cos recita La vaccinazione antitubercolare obbligatoria per a omissis b personale sanitario studenti in medicina allievi infermieri e chiunque a qualunque titolo con test tubercolinico negativo operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa in caso di cuticonversione essere sottoposto a ter
101. del 3 aprile 2013 117 Modulo richiesta esami micobatteriologici LABORATORIO DI MICOBATTERIOLOGIA Universit degli Studi di Perugia Dipartimento di Medicina Sperimentale e Scienze Biochimiche Sezione di Microbiologia Azienda Ospedaliera di Perugia Struttura Complessa di Microbiologia Responsabile Prof Francesco Bistoni Tel 075 578 4294 Fax 075 578 4108 Paziente OM OF Data di nascita ___ ___ Nazionalit del paziente Ospedale Provenienza Tel Paziente in terapia antitubercolare da 2 1 mese 1 NO LUSI con Mantoux O Negativa O Positiva millimetri Soggetto immunodepresso O NO OSI Sospetto diagnostico CAMPIONE BIOLOGICO Specificare TIPO DI CAMPIONE sede e modalit di raccolta o prelievo data prelievo ora prelievo ESAMI RICHIEDIBILI esame microscopico esame colturale per Mycobacterium tuberculosis esame colturale per micobatteri atipici ricerca di DNA di M tuberculosis complex dosaggio interferone y QUANTIFERON TB altro DOC 00 Data richiesta Medico Richiedente STAMPATELLO Telefono per eventuali comunicazioni 67 118 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ALLEGATO 3 IL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA TUBERCOLARE Il trattamento efficace della tubercolosi si ripromette di ottenere il raggiungimento di diversi obiettivi contemporaneamente ottenerela guarigione del malato nell a
102. di prevenzione di diagnosi e di terapia della TRC Promuovere la ricerca operativa sulla TBC Promuovere a livello nazionale momenti di confronto tra i diversi programmi e risultati nei Paesi Europei a Proporre azioni di supporto nell ambito della cooperazione internazionale nei Paesi ad alta endemia Contribuire alla formazione di personale sanitario con metodologie innovative Promuovere il coordinamento di tutte le attivit di collaborazione intemazionale 2 Forte committenza e leadership 3 Un sistema di sorveglianza della TRC di qualit elevata 4 Eccellenza nell assistenza ai pazienti con TBC 5 Servizi territoriali ben organizzati e coordinati 6 Laboratori di qualit elevata allegato 1 7 Programmi efficaci di controllo nella popolazione 8 Personale esperto Ricerca di buona qualit Collaborazione a livello internazionale 48 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Standard da raggiungere nel triennio Indicatore delia id Li Notifica dai laboratori Circolare o altra indicazione regionale che richieda formalmente la notifica delle persone con esami di laboratorio TTB Evidenza dell esistenza di un sistema regionale di monitoraggio dell
103. di specificit e sensibilit del test cutaneo che si basano sulla capacit dei linfociti T effettori circolanti di produrre interferone gamma IFNy a seguito di stimolazione specifica in vitro Si riportano di seguito le raccomandazioni per l individuazione delle ITL e gli ulteriori eventuali approfondimenti diagnostici e dei provvedimenti da adottare In tutti i contatti risultati positivi al TST e o IGRA andr eseguita la radiografia del torace tuttavia in considerazione del fatto che i contatti possono essere diversi si possono verificare diverse situazioni e di conseguenza le raccomandazioni su indicate devono essere integrate a seconda dei casi 1 Soggetti immunocompromessi 2 Soggetti immunocompetenti non vaccinati con B C G 3 Soggetti immunocompetenti vaccinati con B C G 1 Soggetti immunocompromessi gt Nelle persone con infezione da HIV e bassa conta dei linfociti CD4 e negli altri pazienti con grave compromissione del sistema immunitario l utilizzo dei test IGRA raccomandato in tutti i soggetti TST negativi per confermare con certezza l assenza dell infezione C 28 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 79 Negli HIV e comunque negli individui non immunocompetenti la eventuale positivit indicativa di ITL e quindi implica il trattamento a prescindere dalla positivit dell RX Fig 10 Valutazione della Mantoux nei soggetti HIV IN
104. di tale patologia nella popolazione immigrata 42 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ISTITUTO POLIGRAFICO E ZECCA DELLO STATO pA S CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AU TONOME DI TRENTO E BOLZANO che gli obiettivi da perseguire nel triennio 2013 2016 per il controllo della tubercolosi sono i seguenti miglioramento del sistema nazionale di sorveglianza della tubercolosi con particolare riguardo alla notifica da parte del laboratorio alla sorveglianza della farmacoresistenza e del monitoraggio dell esito del trattamento Implementazione di linee guida aggiornate relative alla gestione dei contatti di caso alla gestione assistenziale della TBC ed al controllo della TBC nelle persone immigrate da paesi ad elevata prevalenza attivazione di un programma straordinario di educazione sanitaria e di formazione degli operatori ai diversi livelli SI CONVIENE sul documento recante Controllo della tubercolosi Obiettivi di salute standard e indicatori 2013 2016 Allegato sub A parte integrante del presente atto 1 Le Regioni si impegnano a migliorare il sistema di sorveglianza della TBC dotandosi di quelle fonti informative aggiuntive rispetto alla notifica dei casi necessarie ad assicurare esaustivit e disponibilit di dati sulla performance dei programmi di controllo implementa
105. diografici il trasporto del paziente con sospetta TBC va programmato in modo da evitare il pi possibile la contemporanea presenza di altri pazienti sia nella sala d attesa che nel luogo di diagnosi Tale procedura deve essere sempre effettuata dal personale che ha in gestione il paziente Accettazione o Unit Operativa di degenza che preavviser il servizio diagnostico dell arrivo del paziente e delle precauzioni da adottare onde permettere l esecuzione rapida dell indagine diagnostica senza che il paziente attenda in un ambiente confinato insieme ad altre persone Per il trasporto devono essere rispettate le modalit sopra riportate quindi al termine dell indagine diagnostica il paziente deve essere immediatamente ritrasportato in accettazione o nell Unit Operativa senza attesa in ambienti confinati B Trasferimento con autoambulanza Il paziente con TB accertata o sospetta che necessita di ricovero pu afferire ai Presidi Ospedalieri anche attraverso autoambulanza in tal caso il personale sanitario deve pre allertare il Pronto Soccorso di destinazione indossare il facciale filtrante P2 il camice e i guanti e far indossare al paziente la mascherina chirurgica mentre l eventuale accompagnatore dovr indossare il filtrante facciale P2 Per il personale della cabina consigliata l aerazione della cabina stessa deve essere esclusa l opzione di ricircolo dell area in quanto il sistema di condizionamento del veicolo comune
106. do conto di quanto gi concordato in sede tecnica tra Ministero della Salute e Coordinamento interregionale della Prevenzione relativamente a due documenti che sono stati successi vamente sottoposti alla approvazione della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano Il primo documento Controllo della tubercolosi Obiettivi di salute standard e indica tori stato oggetto di un Intesa in data 20 dicembre 2012 pubblicata nel S O n 9 della GU del 7 febbraio 2013 e il documento Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati stato ratificato con un Accordo sancito in data 7 febbraio 2013 Entrambi i documenti devono pertanto essere formalmente recepiti con specifici Atti dalle Regioni e dalle Province autonome Inoltre la citata DGR 1782 2012 incaricava la dirigente responsabile del Servizio Prevenzione sanit veterinaria e sicurezza alimentare di provvedere con successivi atti ad eventuali ulteriori indicazioni operative necessarie per il miglioramento dei percorsi di diagnosi e cura in quanto era in corso di definizione un Allegato tecnico relativo al trattamento della malattia tubercolare Si propone pertanto alla Giunta regionale di Omissis Vedasi dispositivo deliberazione Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ROMA 2004 ISTITUTO POLIGRAFICO E ZECCA DELLO STA
107. e Guida Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani GIIO 2009 16 4 152 206 e Linee Guida per il Controllo della Tubercolosi nella Regione Veneto giugno 2007 e Ministero della Salute Manuale tecnico per la diagnosi microbiologica della tubercolosi elaborato dal gruppo di lavoro sulla tubercolosi istituito con apposito Decreto del Ministero della Salute il 5 luglio 2001 www salute gov it imgs C_17 pubblicazioni 614 allegato pdf 2010 09 27 e Ministero della Salute Aggiornamento delle linee guida per il controllo della malattia tubercolare Anno 2010 Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi nella popolazione immigrata http www salute gov it imgs C_17_ pubblicazioni 1261 allegato pdf e Ministero della Salute Aggiornamento delle linee guida per il controllo della malattia tubercolare Anno 2010 _ Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale http www salute gov it imgs C 17 pubblicazioni 1661 allegato pdf e Ministero della Salute Documento Linee Guida per il controllo della malattia tubercolare 2009 http www salute gov it imgs C 17 pubblicazioni 615 allegato pdf e Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Anno 2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale http www salute gov it imgs C_17 pubblicazioni 1221 allegato pdf e
108. e Immunol 18 7 1176 1182 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 23 15 appropriati esclusione di TB attiva terapia dell Infezione TB latente La positivit prevede indicazione al percorso diagnostico per escludere una TB attiva La terapia preventiva dovr essere valutata dal medico curante con i criteri in uso e raccomandati per la popolazione generale considerando i fattori di rischio individuali vedi linee guida del Ministero 1998 I soggetti risultati positivi al TST cutipositivi se confermati con TIG se disponibile o TIG non eseguito se non disponibile o non previsto dal protocollo sono esclusi da successivi controlli per ITBL In caso di TST positivo ed TIG negativo va proseguita sorveglianza solo con TIG In caso di TIG positivo positivit di vecchia data o anamnesi positiva per contatti pregressi con TB bacillifera va proseguita solo la sorveglianza periodica clinica Per quanto riguarda i giudizi di idoneit non esistono limitazioni per mansioni o reparti a rischio TB connesse con l infezione subita n con una pregressa malattia tubercolare ovviamente da prevedere l astensione temporanea dal lavoro degli operatori ammalati di tubercolosi cio la temporanea non idoneit assoluta alle mansioni che prevedano contatti con altri soggetti in ambito lavorativo Si ricorda inoltre che PITBL non comporta un aumentata suscettibilit
109. e e per la comunit i materiali ed i rifiuti contaminati c nelle strutture di isolamento che ospitano pazienti od animali che sono o potrebbero essere contaminati da agenti biologici del gruppo 2 3 o 4 le misure di contenimento da attuare per ridurre al minimo il rischio di infezione sono scelte tra quelle indicate nell Allegato XLVII in funzione delle modalit di trasmissione dell agente biologico i l articolo 304 comma 1 lettera d del citato decreto legislativo n 81 del 2008 che dispone l abrogazione di ogni altra disposizione legislativa e regolamentare nella materia disciplinata dallo stesso decreto incompatibile con lo stesso che l individuazione dei soggetti per i quali prevista la vaccinazione antitubercolare obbligatoria attualmente oggetto di disciplina specifica nell ambito del Titolo X del decreto legislativo n 81 del 2008 e che si rende quindi necessario definire linee applicative uniformi sull intero territorio nazionale in materia di prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati il parere del Consiglio Superiore di Sanit espresso nella seduta del 22 maggio 2012 SI CONVIENE Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ZECCA DELLO STATO S p A ROMA 2004 ISTITUTO POLIGRAFICO dl nsiglt ii Minist CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTON
110. e gli studenti di medicina all atto dell iscrizione l Accordo tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante Linee guida per il controllo della malattia tubercolare su proposta del Ministro della Sanit ai sensi dell articolo 115 comma 1 lettera b del decreto legislativo 31 marzo 1998 n 112 sancito da questa Conferenza il 17 dicembre 1998 Repertorio Atti n 571 CSR pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n 40 del 18 febbraio 1999 supplemento n 35 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ROMA 2004 ISTITUTO POLIGRAFICO ZECCA DELLO STATO S p A S CIAO de Consiglio di Meniste CONFERENZA PERMANENTE PER i RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO BOLZANO che le predette Linee Guida hanno individuato quali soggetti esposti ad un rischio elevato di contrarre la tubercolosi gli operatori sanitari di ospedali o reparti che assistono frequentemente pazienti affetti da tale patologia e che l attivit di prevenzione su questo gruppo di popolazione si fonda sulla 1 valutazione del rischio di trasmissione nosocomiale della tubercolosi 2 attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del rischio attuale di trasmissione della tubercolosi e sorveglianza e profilassi individuale degli operatori la legge 23 dicembre 2000 n 388 recante Disposizioni per la
111. e la cubatura dell ambiente condiviso D Sulla base della durata dell esposizione i contatti possono essere classificati in contatti familiari condivisione dell abitazione contatti assimilabili a quelli familiari condivisione di uno spazio ristretto per un periodo cumulativo di durata elevata ad es compagni di classe reclusi nella stessa cella contatti regolari condivisione di uno spazio ristretto per un periodo cumulativo inferiore ad esempio persone che utilizzano gli stessi mezzi di trasporto che dividono regolarmente i 13 Nel modello dei cerchi concentrici la ricerca dei contatti dovr e stendersi fino a che il tasso di risultati positivi ai test cutanei dei contatti sia indistinguibile dalla prevalenza dei risultati positivi nella comunit La chiave per un efficiente ricerca dei contatti stabilire delle priorit Vanno elencati tutti i possibili luoghi di trasmissione indipendentemente dal tempo che il paziente ha trascorso in ciascun luogo Le priorit vanno stabilite sulla base del tempo trascorso dal paziente indice e le decisioni riguardanti al ricerca dei siti e dei contatti devono essere intraprese dopo aver raccolto tutte le informazioni Per ogni situazione di contagio l intervistatore deve chiede dei nomi dei contatti e d il tipo la frequenza la durata dell esposizione Vanno riportate le condizioni generali di salute dei contatti e le recenti malattie note dei contatti 14 Le linee guida del Ministero d
112. e spesso in particolare nell anziano occorrono situazioni che compongono quadri clinici complessi di cui il medico deve tenere conto Tabella IV Principali interazioni farmacologiche dei farmaci antitubercolari di prima scelta Farmaco Interazione Effetti Isoniazide Fenitoina carbamazepina warfarin diazepam Aumento dei livelli serici prednisolone Rifampicina Warfarin sulfonil uree corticosteroidi contrac Riduzione dei livelli serici cettivi fenitoina digitale cicloserina cimetidi na metadone teofillina inibitori delle proteasi Etambutolo Idrossido di alluminio Riduzione dei livelli serici di etambu tolo Pirazinamide Probenecid Riduzione dei livelli serici di pirazina mide Streptomicina Sostanze ad azione bloccante sul tratto neu Riduzione dei livelli serici ne poten romuscolare zia gli effetti Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 121 4 Gli eventi avversi In linea di massima nessun farmaco privo di effetti collaterali indesiderati che vengono riconosciuti in genere come eventi avversi Gli eventi tossici sono i pi comuni e si presentano alle dosi abitualmente assunte Quelli idiosincrasici riconoscono spesso cause genetiche e quelli da ipersensibilit si basano su un meccanismo immunitario AI momento a parte casi per i quali esiste un anamnesi precisa difficile prevedere all inizio della terapia cosa potr accadere in un dato mal
113. efiniti dalla classificazione europea di caso Il messaggio dovrebbe avvertire il segnalatore che non ci sono gli elementi minimi per fare la notifica e che deve contattare il servizio di igiene pubblica competente per territorio 2 campi evidenziati in giallo nell allegato debbono essere obbligatori cio non possibile andare avanti nella compilazione della scheda se si lasciano in bianco in quanto contengono informazioni essenziali per avviare l inchiesta epidemiologica 2 2 1 Gli strumenti Inizialmente al momento dell avvio del sistema di segnalazione on line sono state inserite solo le schede gi presenti nel vecchio Sistema Informativo SIMI Nazionale ora previsto anche l inserimento delle schede di notifica relative ai Sistemi di Sorveglianza Speciali nonch l implementazione della scheda di notifica della TBC on line La scheda regionale contiene le informazioni previste dal DM del 15 dicembre 1990 che ha sancito la notifica obbligatoria del casi e quelle ulteriori indicate dal successivo DM 29 luglio 1998 La notifica della diagnosi con esito positivo dal laboratorio Il laboratorio con l autorizzazione all accesso al sistema di notifica on line dovr compilare la parte di propria competenza relativa alle diagnosi di cui al punto 4 della prima parte della scheda Modello A oppure comunicare al servizio di Igiene e Sanit Pubblica territorialmente competente 3 Gazzetta ufficiale dell Unione Europea L 159 85 del
114. eguato in particolare per pazienti con TB MDR sospetta o accertata e per pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunocompromessi monitorare quotidianamente la pressione della stanza con indicatori visivi se non sono disponibili altri strumenti di rilevazione tenere rigorosamente le porte chiuse tenere dopo la dimissione le porte chiuse per il tempo sufficiente alla rimozione di microrganismi a trasmissione aerea Le stanze a pressione negativa dovranno rispondere almeno alle seguenti specifiche tecnologiche e mantenimento di una pressione negativa continua 2 5 Pa rispetto alla pressione a livello del corridoio con controlli seriati della pressione o continui attraversi dispositivi automatici e le stanze dovranno essere ben sigillate all esterno e dotate di dispositivi che facciano chiudere automaticamente le porte e la ventilazione dovr assicurare gt 12 ricambi d aria per ora per le stanze di nuova costruzione e gt 6 ricambi d aria per ora per quelle gi esistenti e l aria dovr essere emessa direttamente all esterno e lontano da riprese d aria Se ci non fosse possibile e se Paria sar fatta ricircolare sar necessario filtrarla attraverso filtri HEPA Il corretto funzionamento delle stanze a pressione negativa va verificato con controlli periodici 2 4 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE DPI L uso dei DPI rientra nelle e Pre
115. el paziente a centri specializzati quadri di Tubercolosi che non presentino problemi particolari di resistenza vengono affrontati con sostanze definite di prima linea mentre quando occorrano situazioni di chemioresistenza a pi farmaci essenziale coinvolgere farmaci cosiddetti di seconda linea Questi ultimi oltre a trovare un impiego limitato a particolari condizioni sono gravati da effetti collaterali maggiori e da costi superiori a quelli di prima linea farmaci farmaci di prima linea sono rappresentati da Isoniazide H Rifampicina R Pirazinamide Z Etambutolo E Di questi H e R possono essere definiti anche come essenziali Attualmente si possono considerare come farmaci estremamente utili i chinolonici di ultima generazione levofloxacina e moxifloxacina farmaci di seconda linea possono essere a loro volta individuati e suddivisi come segue vecchi farmaci tra i quali si citano Etionamide ET Protionamide PT Cicloserina CS Kanamicina KN Acido Paraminosalicilico PAS oltre ad Amikacina e Capreomicina quest ultima non disponibile usualmente in Italia cos come Tioacetazone non impiegato nel nostro Paese farmaci di seconda linea pi recenti comprendono sostanze che non appaiono primariamente attive sul Micobatterio Tubercolare ma sono di uso corrente per patologie aspecifiche Sono validi soprattutto i chinolonici ed in particolare Ofloxacina Ciprofloxacina levofloxacina e Moxifloxacina i macrolidi
116. ella Salute hanno suddividono la tipologia di contatto con il malato affetto da TBC secondo la vicinanza al caso di tubercolosi contagiosa e il tempo trascorso a contatto con il caso Questi elementi consentono di classificare i contatti in tre categorie contatti stretti persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno contatti regolari persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso contatti occasionali persone che condividono occasionalmente lo stesso luogo chiuso I membri della famiglia che vivono sotto lo stesso tetto sono sempre classificati tra i contatti stretti cio fra coloro per i quali l indagine sui contatti dovr essere condotta prioritariamente A titolo di esempio per la valutazione delle priorit di screening si pu fare riferimento alla seguente tabella Tipo di contatto Luogo di lavoro Collettivit Studenti e professori della stessa classe Dividono lo stesso ufficio Compagni di camera Frequentano regolarmente la stessa palestra o Pei a a Frequentano regolar mente lo Regolare sti i ae Dividono regolarmente i pasti con il caso a utilizzano gli stessi mezzi di trasporto stesso laboratorio Occasionale Altri es studenti della stessa sezione Altri es uffici dello stesso piano ia o reparto stessi 26 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 77 pasti contatt
117. empre indossando guanti 65 116 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Se si verificasse la necessit di effettuare una colorazione di Ziehl Neelsen_ urgente aprire il contenitore del campione dentro la cappa di sicurezza classe Il aggiungere ad una piccola aliquota del campione una eguale quantit di ipoclorito di sodio al 5 candeggina ad uso domestico per 15 minuti L aggiunta di ipoclorito di sodio al 5 uccider tutti i micobatteri Colorazioni Colorazione di ZIEHL NEELSEN Si consiglia di utilizzare kit commerciali pronti Colorazione di Kinyoun carbolfucsina a freddo Da utilizzare in alternativa a ZN ma meno sensibile di ZN Limitazioni La alcool acido resistenza non una propriet tintoriale esclusiva dei micobatteri Altri microrganismi diversi dai micobatteri possono mostrare vari gradi di alcool acido resistenza nocardie Rhodococcus Legionella micdadei cisti di Cryptosporidium spp e Cyclospora spp Inoltre mentre i micobatteri a lenta crescita sono stabilmente alcool acido resistenti i micobatteri a rapida crescita possono variare nella capacit di trattenere la carbolfucsina dopo decolorazione La ricerca microscopica dei bacilli alcool acido resistenti BAAR scarsamente sensibile la soglia di positivit microscopica di circa 5 000 10 000 BAAR per ml di campione biologico Pertanto possibile che ad un esame microscopico negativ
118. er BAAR N B COMUNICARE TELEFONICAMENTE AL CLINICO LA POSITIVITA DELL ESAME MICROSCOPICO e annotare sempre orario della comunicazione e nome dell interlocutore sul registro di laboratorio Attivit del Laboratorio con livello di contenimento 3 Le attivit diagnostiche riferite a questo livello di biosicurezza attualmente sono eseguite in Umbria presso il Laboratorio di Micobatteriologia Struttura Complessa di Microbiologia Azienda Ospedaliera di Perugia comprendono e Esame microscopico Esame colturale in terreno liquido ed in terreno solido Tests di identificazione di M tuberculosis complex mediante amplificazione genica da campioni clinici Identificazione molecolare degli isolati di M tuberculosis complex Tests di sensibilit sui ceppi di M tuberculosis complex ai farmaci di prima linea Eventuale antibiogramma con i farmaci di seconda scelta Identificazione molecolare degli isolati non tubercolari ed eventuale test di sensibilit ai farmaci Test di immunodiagnosi su sangue intero per l infezione tubercolare Quantiferon e Collezione dei ceppi batterici isolati Le procedure utilizzate presso tale laboratorio non vengono di seguito riportante essendo dettagliatamente descritte nel Manuale Operativo del Laboratorio stesso cui si rimanda e i campioni inviati devono essere accompagnati dal modulo di richiesta che segue 66 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17
119. essario ad almeno 36 ricambi di aria Alla ventilazione della stanza andr associata la disinfezione delle superfici con derivati del cloro p es Clorossidante elettrolitico 2 8 di cloro attivo diluito al 5 o Dicloroisocianurato v Linee Guida Azienda Ospedaliera di Perugia 2001 38 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 89 Per le strutture ambulatoriali devono essere comunque previste le seguenti misure insegnare ai pazienti ad indossare la mascherina chirurgica e ad osservare le norme che riducono la trasmissione respiratoria fuori dalla stanza di isolamento respiratorio sistemare quanto prima il paziente in una stanza per l isolamento respiratorio se questa non disponibile ospitarlo in una sala visite separata 5 3 3 Procedure per ridurre la probabilit di trasmissione della TB ai pazienti da parte di visitatori e operatori Se pur di rara occorrenza esiste la possibilit che la TB possa essere trasmessa da un visitatore o un operatore sanitario ai degenti di un reparto Questa evenienza particolarmente rilevante se il ricoverato un soggetto ad alto rischio di sviluppare la malattia se infettato e soggetti immunodepressi per patologie o trattamenti medici HIV trapiantati in trattamento radiante o chemioterapico tumori del apparato ematico e neonati e bambini affetti da malattie virali e malati in ventilazione invasiva o rianimazione
120. et nuclei che vengono espulsi nell ambiente da un paziente affetto da TB contagiosa con la tosse durante l eloquio o il canto La trasmissione dell infezione tubercolare viene determinata dalle caratteristiche del caso fonte come la concentrazione di microrganismi nell escreato la presenza di lesioni cavitarie la frequenza e l intensit della tosse dal grado di suscettibilit del soggetto che viene in contatto con i microrganismi come la evenienza di una pregressa esposizione a M tuberculosis la resistenza innata all infezione la suscettibilit all infezione determinata da cause plausibilmente genetiche o immunologiche dalle caratteristiche dell esposizione come la frequenza e la durata dell esposizione il volume d aria condiviso con il paziente contagioso la ventilazione dell ambiente condiviso l esposizione a raggi ultravioletti dalla virulenza dei microrganismi E pertanto ormai diffusamente riconosciuto che una appropriata terapia preventiva riduce la probabilit di progressione a TB del 54 88 rappresentando un importante intervento sanitario per ridurre l incidenza della malattia tubercolare 4 Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni clinici batteriologici o radiologici di malattia manifesta Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione tubercolinica positiva ed un Rx torace normale che possono essere contatti di un precedente caso di tubercolosi 24 Supplemento
121. evenzione e di protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza e l articolo 13 che stabilisce che la vigilanza sull applicazione della legislazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro svolta dalla azienda sanitaria locale competente per territorio e l articolo 15 comma1 lettera che individua tra le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro il controllo sanitario dei lavoratori e articolo 17 che stabilisce gli obblighi del datore di lavoro tra cui la valutazione di tutti i rischi e il Titolo X che disciplina l esposizione agli agenti biologici nell ambito della disciplina della tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro e in particolare l articolo 274 che stabilisce le misure specifiche da adottarsi per strutture sanitarie e veterinarie e che per le strutture sanitarie stabilisce che il datore di lavoro in sede di valutazione dei rischi a presta particolare attenzione alla possibile presenza di agenti biologici nell organismo dei pazienti e nei relativi campioni e residui e al rischio che tale presenza comporta in relazione al tipo di attivit svolta b in relazione ai risultati della valutazione il datore di lavoro definisce e provvede a che siano applicate procedure che consentono di manipolare decontaminare ed eliminare senza rischi per l operator
122. gressa vaccinazione con BCG o in assenza di quest ultima della cicatrice vaccinale Per i lavoratori vaccinati e non vaccinati per i quali non siano disponibili precedenti risultati documentati positivi diametro dell infiltrato gt 10 mm o negativi nei 12 mesi precedenti dovr essere eseguito il test tubercolinico Dato il possibile effetto booster positivizzazione del test basale falso negativo in soggetto gi infettato ma in cui lo stimolo antigenico assente da un tempo sufficiente pu essere giustificata la ripetizione del TST a 20 giorni almeno in soggetti vaccinati o che riferiscano precedenti test positivi C 3 1 Come test di riferimento per la diagnosi di infezione tubercolare nei contatti va considerato attualmente il test tubercolinico con il metodo Mantoux TST A C 3 2 Negli individui vaccinati con BCG l uso di test basati sul rilascio di interferon gamma IGRA raccoman come test di conferma nei pazienti risultati positivi all intradermoreazione La negativit del test IGRA pu esse considerata indicativa di assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positivit del TST A C 3 4 L uso del test IGRA in alternativa al TST non attualmente supportato dalle evidenze disponibili Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit cantralla dalla tnharcalnei in Italia Anna DIANO httar urnaini cnluta enr
123. hio ed allargando l indagine al gruppo a minor rischio in caso di riscontro di 2 o pi conversioni e riscontro di una conversione durante il periodo finestra periodo tra il test a tempo 0 e a 60 giorni e riscontro di un caso di TB I contatti cos individuati devono essere sottoposti ad indagine per escludere una TB attiva o Infezione TB La procedura raccomandata per i soggetti individuati come contatti Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 27 19 In questo contesto si definisce come conversione al test tubercolinico un incremento di diametro di 5 mm se precedente 2 anni o meno diametro 0 mm o 10 mm se precedente diametro gt 0 e lt 10 mm o comunque TIG positivo in persone con precedente TIG negativo 2 anni o meno vd nota 8 Qualora non sia disponibile un test recente opportuno ottenere una nuova misura basale al tempo 0 se il test basale negativo deve essere ripetuto a distanza di 8 10 settimane dall episodio 2 Visita medica con accurata indagine anamnestica per escludere sintomi di TB ed eventuale Rx torace in presenza di sintomi o segni obbiettivi sospetti nei contatti con precedente test positivo e non testati o con conversione Casi di trasmissione da fonte non nota Bisogna prendere in considerazione il verificarsi di casi di trasmissione da fonte non nota in presenza di e untasso di conversione pi alto rispetto a
124. i candidosi Ciprofloxacina Disturbi addominali cefalea ansiet tremori candidosi interazioni farma cologiche Etionamide protionamide Disturbi addominali disgeusia diarrea epatite artralgie PAS Disturbi addominali nausea gonfiori diarrea rash edema Cicloserina Interazioni farmacologiche trombocitopenia disturbi addominali alterazioni psichiche accessi comiziali E opportuno rimarcare come in caso di epatopatia da farmaci sia utile osservare un sistema di re introduzione in vista della ripresa del trattamento come riportato nella tabella che segue REINTRODUZIONE SEQUENZIALE DOPO EPATITE ATS 2003 Prima RIF perch meno probabilmente causa di epatite rispetto a INH e PZA ed il farmaco pi attivo Dopo una settimana INH Dopo una settimana PZA Se le transaminasi aumentano si toglie l ultimo farmaco introdotto a Sel epatite era grave e RIF INH sono tollerati non testare PZA e non riprenderla In questo caso il trattamento va proseguito per 9 mesi 71 122 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Bibliografia 1 WHO Ministerial Forum on tuberculosis All against Tuberculosis 22 ottobre 2007 2 Chang KC Leung CC Yew WW et al Dosing schedules of 6 month regimens and relapse for pulmonary tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2006 174 1153 1158 3 American Thoracic Society Centers for Disease Control a
125. i occasionali D gt Nella ricerca dei contatti va stabilito uno schema di priorit D gt La ricerca dei contatti andr iniziata in primo luogo tra i contatti familiari ed assimilabili C gt Nella valutazione dei contatti eleggibili allo screening siano essi familiari o assimilabili regolari o casuali andr data priorit ai contatti maggiormente suscettibili al rischio di progressione della malattia D gt Sulla base del rischio di progressione della malattia vanno considerate a rischio aumentato le seguenti categorie di persone e Bambini di et uguale o inferiore a 5 anni e Persone con infezione da HIV persone che assumano cronicamente farmaci immunosoppressori inclusi chemioterapia antitumorale farmaci contro il rigetto d organo antagonisti del TNF alfa tossicodipendenti iniettivi soggetti affetti da neoplasia maligna solida o ematologica e Persone affette da altre condizioni favorenti essere sottopeso silicosi diabete mellito gastrectomia bypass digiuno ileale insufficienza renale cronica o emodializzati affetti da cirrosi ecc B 4 2 2 L informazione ai contatti gt contatti devono ricevere adeguate informazioni sui rischi di sviluppare la malattia sui sintomi di TB sulla base della valutazione del rischio individuale possibilmente anche in forma scritta Nell attivit di informazione appare opportuno in aree ad alta prevalenza di immigrati avvalersi di mediatori culturali D 4 3 Come diagnost
126. i soggetti con probabile TB programmi di educazione informazione e addestramento del personale sanitario sorveglianza sanitaria periodica degli operatori 2 Interventi di tipo strutturale per prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione di droplet nuclei 3 Uso dei Dispositivi di Protezione Individuali DPI nelle aree dove persista il rischio di esposizione al Mycobacterium Tuberculosis In ciascuna Azienda Sanitaria deve essere predisposto un efficace programma di controllo e prevenzione del contagio tubercolare da paziente a paziente e da paziente agli operatori e viceversa in tutte le fasi del percorso all interno delle strutture aziendali stabilendo quindi procedure specifiche ed assicurare idonei percorsi nel caso di tubercolosi accertata o sospetta Pertanto devono essere definite le procedure da attuare sia in caso di ricovero accettazione al pronto soccorso degenza diagnostica sia per immagini che per esami di laboratorio nonch trasferimenti sia nel caso di attivit ambulatoriale ed eventuale assistenza domiciliare Trattamento del paziente in ambulatorio Il paziente con TB bacillifera comunque dovr essere assistito con procedura immediata verr cio fatto accomodare nella sala visita prelievi dedicata e dovr indossare sia nel tragitto che all interno della struttura una mascherina chirurgica che dovr mantenere per tutto il tempo della permanenza nella stanza 33 84 Supplemento ordinario n 2
127. i sorveglianza 2 1 Il collegamento in rete delle strutture coinvolte 2 2 Flussi informativi per la segnalazione e la notifica dei casi 3 La diagnosi di laboratorio 3 1 Cenni generali sulla diagnostica di laboratorio 3 2 Modalit di invio dei campioni e di esecuzione della diagnosi microbiologica 4 La gestione dei contatti 4 1 Quando avviare l inchiesta epidemiologica 4 2 Come eseguire l inchiesta epidemiologica 4 5 Come diagnosticare l infezione nei contatti 5 La gestione della tubercolosi in ambito assistenziale 5 1 Indicazioni per l ospedalizzazione 5 2 Accettazione e trasferimenti 5 3 Isolamento ospedaliero 6 L isolamento a domicilio 6 1 Criteri per l isolamento domiciliare dei pazienti bacilliferi 6 2 Trattamento domiciliare del paziente 7 Le misure di prevenzione per i lavoratori 7 1 Valutazione del rischio di trasmissione nosocomiale della tubercolosi 7 2 Formazione e informazione 7 3 Sorveglianza sanitaria 7 4 Profilassi individuale degli operatori 7 5 Misure di Protezione Individuali 8 La rete dei servizi 8 1 Ruolo e funzioni di MMG e PLS 8 2 Ruolo e funzioni dell Ospedale 8 3 Ruolo e funzioni della Pneumologia territoriale 8 4 Ruolo e funzioni della Sanit Pubblica e dei Laboratori 9 Allegati 1 2 3 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 53 1 IL CONTESTO EPIDEMIOLOGICO 54 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Uffici
128. iale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 18 e numero di ore di presenza nella ZPC durante la permanenza del paziente nella struttura prima del ISOLAMENTO Definizione di contatti Sono considerati contatti efficaci quelli con soggetti contagiosi avvenuti in assenza di adeguate misure di protezione es DPI Nel controllo dei contatti sono stabiliti livelli di priorit in relazione alla contagiosit del caso indice alla durata del contatto alla tipologia del contatto e alla suscettibilit dell esposto A titolo esemplificativo le priorit possono essere stabilite come segue A ad alto rischio tempo di contatto diretto gt di 8 ore cumulative o indiretto gt 12 ore cumulative Devono essere oggetto di attenta valutazione le manovre a rischio effettuate senza protezione adeguata endoscopie aerosolterapia spirometrie etc anche per tempi considerevolmente inferiori B a basso rischio tempo di contatto minore dei precedenti limiti Gli operatori individuati come contatti devono essere comunque considerati in categoria A Alto Rischio se e immunocompromessi AIDS linfoma leucemia chemioterapia trattamenti anti TNF ecc e con precedenti di trapianto bypass digiuno ileale ilo ileale gastrectomizzati e affetti da insufficienza renale cronica o emodializzati affetti da diabete ID o silicosi I contatti devono essere esaminati seguendo criteri di priorit iniziando dal gruppo ad alto risc
129. iare la tendenza rilevata nel resto del Paese alla prevalenza dei casi in soggetti di sesso maschile anche se il numero delle donne alle quali stata diagnosticata la malattia nel 2010 stato uguale a quello degli uomini Fig 5 Casi TBC notificati in Umbria per sesso Trend 1996 2011 10950972 9gg Bgg Oog 097 0095 095 097 09 UNI UN UNI 095 077 07 L il taz il bari uni ii Il L analisi delle SDO per gli anni che vanno dal 2004 al 2009 riporta in particolare per l anno 2008 70 ricoveri di cittadini stranieri a fronte di sole 27 notifiche E chiaro che un fenomeno cos eclatante seppur limitato ad un solo anno sintomatico del disagio della popolazione immigrata nell accesso alla assistenza di base e specialistica del mancato riconoscimento della patologia e della carenza del sistema di segnalazione e di ricerca dei contatti Confrontando nel dettaglio i dati derivanti dal Sistema di notifica delle malattie infettive con quelli delle SDO che confermano il problema della sottonotifica risulta evidente come negli italiani questa sia pressoch costante Invece i casi di malattia nelle persone immigrate ospedalizzate 60 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 sono state meno di quelli notificati fino al 2005 mentre nel 2008 anno in cui c una discreta discrepanza fra i dati SIMI e quelli derivanti dalle SDO
130. icare l infezione nei contatti gt Attualmente il test tubercolinico con il metodo Mantoux TST da considerarsi come il test di riferimento per la diagnosi di infezione tubercolare nei contatti A Il test cutaneo alla tubercolina Intradermorazione di Mantoux TST economico e relativamente facile da somministrare ma ha lo svantaggio di necessitare di un periodo definito per la lettura obbligando il paziente a ritornare dal medico Il test pu dare una quota significativa di falsi positivi imputabili alla vaccinazione con BCG o ai micobatteri ambientali e di falsi negativi in soggetti immunodepressi gt Per i soggetti inizialmente negativi al test tubercolinico eseguito nel periodo finestra prima che siano trascorse 8 10 settimane dalla fine della presunta esposizione opportuna la ripetizione del test tubercolinico quando sia trascorso tale periodo C gt E auspicabile che tutti i contatti a bassa priorit vengano sottoposti a screening al termine di tale periodo finestra C L interpretazione dell intradermorazione di Mantoux TSTdipende sostanzialmente 1 dalla misura in millimetri dell infiltrato a 48 72 ore dall inoculazione 2 dal rischio che la persona corre di contrarre infezione da TB e o se infetta che la malattia progredisca Si riporta di seguito uno schema esemplificativo tratto da CDC TB Mantoux Skin test Faciltator Guide Appendix D page last reviewed July 1 2011 Tab 2 Lettur
131. ie che rendano il lavoratore particolarmente suscettibile all infezione tubercolare e evidenza documentata dei risultati dei test per infezione tubercolare TST IGRA e della pregressa vaccinazione con BCG o in assenza di quest ultima della cicatrice vaccinale e esecuzione di test per infezione tubercolare se non disponibili precedenti risultati documentati positivi diametro dell infiltrato gt 10 mm o negativi nei 12 mesi precedenti D gt In caso di trasferimento nel caso in cui non sia disponibile una documentazione completa di screening per TB il lavoratore deve essere considerato come se fosse in valutazione preventiva D gt Nell ambito delle visite periodiche come in quelle preventive il test va considerato positivo qualora si rilevi un infiltrato di diametro pari o superiore a 10 mm a 48 72 ore dall inoculazione A soggetti cutipositivi infiltrato gt di 10mm controllati nei due anni precedenti non devono essere nuovamente testati se non nel caso di esposizione a casi di TBC contagiosa senza l utilizzo di idonee procedure o misure di protezione in questo caso indice di contagio un aumento dell infiltrato gt 10mm Ugualmente vanno esclusi dai controlli periodici con Mantoux i soggetti con pregressa malattia tubercolare Nell ambito delle visite periodiche e nel caso di operatori sanitari che riportino potenziali occasioni di contagio il TST sar considerato positivo qualora si rilevi un incremento del diametr
132. iesto al Ministero dell economia e delle finanze di far conoscere le proprie osservazioni sul documento in oggetto VISTA la nota in data 15 febbraio 2012 con la quale il Ministero dell economia e delle finanze ha comunicato le proprie osservazioni contenenti talune richieste di modifiche al documento di cui trattasi RSA SERI ION pe MON 8 40 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ISTITUTO POLIGRAFICO ZECCA DELLO STATO SpA S PUKAL CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO VISTA la lettera in data 27 febbraio 2012 con la quale la suddetta nota stata trasmessa al Ministero della salute VISTA la lettera in data 16 ottobre 2012 con la quale il Ministero della salute ha inviato una nuova versione del documento di cui trattasi che recepisce le osservazioni formulate dal Ministero dell economia e delle finanze VISTA la nota in data 19 ottobre 2012 con la quale la predetta nuova versione stata trasmessa alle Regioni e Province autonome VISTA la nota in data 13 dicembre 2012 con la quale la Regione Veneto Coordinatrice della Commissione salute ha comunicato l assenso tecnico alla nuova versione del provvedimento in parola ACQUISITO nel corso dell odierna seduta l assenso del Governo delle Regioni e Province autonome sulla proposta di intesa in esame SANCISCE INTESA
133. ile Registrazione presso il Tribunale di Perugia del 15 novembre 2007 n 46 2007 Fotocomposizione S T E S s r l 85100 Potenza
134. inistro della Sanit ai sensi dell art 11 5 comma 1 lettera b del decreto legislativo 31 marzo 1998 n 112 e Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale Anno 2009 versione integrale 2010 e CCM Ministero della Salute Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza Progetto INF OSS Marzo 2009 e Ministero della Salute Circolare 23 agosto 2011 Misure di prevenzione e controllo della tubercolosi http www normativasanitaria it normsan pdf 0000 39577 l pdf e AIRESPA ISPSEL Manuale di biosicurezza nei laboratori traduzione da WHO 2005 http www who int csr resources publications biosafety ManualBiosafety pdf e National Institute for Health and Clinical Excellence Tuberculosis clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control Clinical guidelines 1 2 2 Infection control Update Issue date March 2011 http www nice org uk nicemedia live 13422 53642 53642 pdf e Siegel JD Rhinehart E Jackson M Chiarello L the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee 2007 Guideline for Isolation Precautions Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings http www cde gov ncidod dhqp pdf isolation2007 pd
135. ione del lavoro devono essere forniti dal datore di lavoro su indicazione del medico competente tra quelli pi adeguati sia come praticabilit sia come efficienza protettiva Tra i DPI per la protezione da agenti a trasmissione aerogena sono compresi camici monouso occhiali guanti e maschere protettive protocolli scritti a disposizione dei lavoratori devono contenere indicazioni precise sulle occasioni modalit e tempi di uso dei diversi DPI e sulle modalit di conservazione e smaltimento Utilizzo e tipologie DPI sono per definizione individuali pertanto a ciascun lavoratore deve essere assegnato per uso esclusivamente personale un numero adeguato di DPI solo per mezzi di uso raro scafandri etc pu essere prevista una disponibilit collettiva DPI se monouso devono essere utilizzati per un solo paziente e cambiati tra un paziente e l altro qualora i DPI non siano monouso il protocollo d uso deve prevedere se ed in quali condizioni siano utilizzabili su pi di un paziente Il DL 475 1992 e il Dlgs 82 2008 dettano norme sui DPI essi devono rispondere ai requisiti stabiliti dalle norme tecniche con certificazione CE Maschere filtranti La normativa europea UNI EN 149 suddivide i filtranti facciali in due classi e tre sottoclassi di diversa efficienza filtrante 1 Le mascherine chirurgiche standard possiedono un efficienza inferiore al 50 nella filtrazione di particelle del diametro tra 1 5 um ci
136. ione specifica da svolgere b visita medica periodica per controllare la permanenza delle condizioni di salute dei lavoratori ai fini della permanenza dell idoneit alla mansione specifica c visita medica su richiesta del lavoratore qualora sia ritenuta dal medico co correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute suscettibili di peg 20 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 12 a causa dell attivit lavorativa svolta al fine di esprimere il giudizio di idoneit alla mansione specifica d visita medica in occasione del cambio della mansione onde verificare l idoneit alla mansione specifica e visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa vigente e bis in via facoltativa su espressa richiesta del datore di lavoro visita medica preventiva in fase preassuntiva e ter visita medica precedente alla ripresa del lavoro a seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai sessanta giorni continuativi al fine di verificare l idoneit alla mansione La periodicit della visita medica di cui alla lettera b viene stabilita di norma in una volta l anno ma pu assumere cadenza diversa stabilita dal medico competente attraverso la programmazione di protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici evidenziati dalla valutazione dei rischi che devono contenere la programm
137. ioni elaborano specifici progetti ai sensi dell articolo 1 commi 34 e 34 bis della legge 23 dicembre 1996 n 662 che tra le linee progettuali vincolate alla realizzazione degli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale vi il Piano Nazionale per la Prevenzione 2010 2012 tra i cui obiettivi vi lo sviluppo dei sistemi di sorveglianza e l armonizzazione delle attivit di prevenzione negli ambiti territoriali che la Risoluzione adottata nel 2000 dalla 55 Assemblea generale delle Nazioni Unite A RES 55 2 18 September 2000 per il raggiungimento di otto Obiettivi di Sviluppo del Millennio prevedeva l impegno dei Paesi in termini di risorse sostegno di attivit a lungo termine per combattere tra l altro povert e malattie quali AIDS la malaria e la tubercolosi che il documento The Global Plan to Stop TB 2006 2015 ISBN 92 4 159487 X NLM classification WF 200 World Health Organization 2006 stato elaborato nel 2006 dall Organizzazione Mondiale della Sanit per fornire ai Paesi indicazioni per programmare gli interventi a lungo termine finalizzati al raggiungimento dell eliminazione della tubercolosi nel 2050 la necessit di aggiornare le Linee guida per il controllo della malattia tubercolare di cui al predetto Accordo sancito da questa Conferenza il 17 dicembre 1998 con particolare riguardo alla gestione dei contatti alla gestione della tubercolosi in ambito assistenziale ed al controllo
138. ioni respiratorie in comunit mascherine sia ai pazienti con tosse sia ad altre persone con sintomi accompagnatori dei pazienti o incoraggiare pazienti visitatori a mantenere una distanza di sicurezza idealmente l almeno 1 metro da altre persone presenti in ambienti comuni Ogni istituzione sanitaria che si trovi a fornire assistenza sanitaria a pazienti con TB sospetta o accertata dovrebbe sviluppare politiche scritte che specifichino 1 le indicazioni per l attuazione dell isolamento respiratorio 2 le persone preposte a porre le indicazioni per l inizio e la sospensione dell isolamento respiratorio 3 le specifiche precauzioni previste dall isolamento respiratorio 4 le eventuali procedure di trasferimento per i pazienti che non sia possibile isolare presso l istituzione stessa 5 le procedure da attuarsi per i pazienti che non si attengano alle indicazioni dell isolamento respiratorio 6 i criteri per la sospensione dell isolamento respiratorio 7 i criteri di utilizzo dei dispositivi individuali di protezione respiratoria 2 2 MISURE DI TRIAGE AMMISSIONE E ACCETTAZIONE I sistemi di triage sono volti ad identificare pazienti con malattie trasmissibili per via aerea accertate o sospette che richiedano precauzioni per via aerea e prevedono le seguenti azioni a Scheda di triage La scheda di triage di accesso al Pronto Soccorso deve contenere almeno un campo dedicato ad eventuali sintomi e o segni di mal
139. isolamento iii AR Lai i 8 2 4 Dispositivi di protezione individuale DP sarn 9 Maschere hallo 10 2 5 Procedure per ridurre la probabilit di trasmissione della TB ai pazienti da parte di visitatori e Operatori iii 10 3 SORVEGLIANZA SANITARIA orerrrrcrrrrerieeizeeresserese rie reeiazeseen etere siero rece neeneeezereresconeena 11 3 1 Sorveglianza dell infezione tubercolare latente aan 12 NERI elia 13 Misure Periodiche Follow UP ei 14 Test per ITBL nell ambito della sorveglianza sanitaria TST e TIG i 14 Provvedimenti da adottare in caso di test basale positivo 14 Provvedimenti da adottare in caso di conversione reni 15 Eventi enna 16 Sospetto caso indice L ee 16 Definizioni di contatti iiiiii ie 18 Casi di trasmissione da fonte non NOta iii 19 3 2 Sorveglianza sanitaria negli studenti esposti a rischio biologico 2 20 dI VACCINAZIONE lai 21 Evoluzione del quadro normativo rei 21 Sicurezza lalla 22 Raffronto tra DPR n 465 2001 e D lgs n 81 2008 eine 23 SAIERAPIZOIBLE BL ea 25 6 FORMAZIONE E INFORMAZIONE c errrrrrrrrrerreeieeeee ee eeiveeerece sie nre reeie nie nienienieniecene 25 GLOSSARIO allinea 27 DOCUMENTI CONSULTATE sailor 29 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 20
140. isultati positivi al TST C Pertanto nei vaccinati con BCG se si ottiene TST positivo e IGRA negativo gt non c infezione tubercolare TST positivo e IGRA positivo gt si in presenza di infezione tubercolare IGRA positivo in persone con precedente entro 2 anni IGRA negativo o TST lt 10 mm 8 La sorveglianza in operatori sanitari TST positivi non vaccinati o TST positivi ed IGRA positivi sar basata su criteri clinici D Per i soggetti ad altissimo rischio di sviluppare la malattia tubercolare se infetti o se portatori di condizioni che determinano alto rischio relativo di malattia in seguito ad infezione con B K il cut off abbassato da 10 mm a 5 mm Nei soggetti individuati a rischio vanno eseguite le necessarie indagini cliniche volte a svelare l eventuale presenza di tubercolosi attiva e vanno presi gli opportuni provvedimenti terapeutici e profilattici anche al fine di garantire l idoneit all assunzione gt Qualora il test eseguito nell ambito della visita preventiva risulti negativo indicata la sua ripetizione dopo almeno due settimane dopo la valutazione dello specialista per svelare un eventuale effetto booster C Fig 14 Lettura della Mantoux nei soggetti precedentemente vaccinati TST Lettura a 48 72 ore Nessun precedente TST o Se precedente TST tra 0 e 10 mm precedente TST 0 positivo se incremento gt 10 mm positivo se incremento gt 10 mm s Se precedente TST gt 10 mm
141. ituiscono il presupposto per la trasmissione interumana della infezione Oltre ai suddetti contatti a rischio le Linee guida ministeriali per il controllo della malattia tubercolare individuano i seguenti 4 gruppi di soggetti a rischio nei quali lo screening e l eventuale terapia preventiva pu costituire un beneficio per la Sanit Pubblica Gruppo 1 a soggetti provenienti da paesi ad alta endemia b soggetti esposti a rischio professionale Gruppo 2 a soggetti senza dimora ospiti di ricoveri notturni rifugiati baraccati b soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena c tossicodipendenti Gruppo 3 a soggetti con esiti fibrotici non trattati farmacologicamente b soggetti con patologie o condizioni favorenti diabete mellito scompensato silicosi terapia immunosoppressiva gastrectomia malnutrizione alcoolismo e altro Gruppo 4 a soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza gt Per la definizione della lista dei contatti vanno considerate le persone che abbiano condiviso lo stesso spazio aereo ristretto con il caso indice di norma nei tre mesi antecedenti la comparsa di segni e sintomi o del primo reperto di malattia compatibile con TB in base al tipo di contatto e alla tipologia dei sintomi D gt contatti identificati vanno classificati per livello di esposizione metodo dei cerchi concentrici 1 tenendo in considerazione la durata dell esposizione durante il periodo di contagiosit
142. l bilancio annuale e pluriennale dello Stato legge finanziaria 2001 e DPR 7 novembre 2001 n 465 Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali obbligatoria la vaccinazione antitubercolare a norma dell articolo 93 comma 2 della legge 23 dicembre 2000 n 388 e Legge 3 agosto 2007 n 123 Misure in tema di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro e delega al Governo per il riassetto e la riforma della normativa in materia e Decreto legislativo 9 aprile 2008 n 81 Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007 n 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e Decreto legislativo 3 agosto 2009 n 106 Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 9 aprile 2008 n 81 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012 2014 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 39 ISTITINTO POLGRAFICO E ZECCA DELLO STATO SpA ia CA dl Consigle Ai T CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Intesa ai sensi dell articolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131 tra il Governo le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sul documento recante Controllo della tubercolosi Obiettivi di salute standard e indicat
143. la malattia e sulla necessit di astenersi dal lavoro e sottoporsi ad accertamenti medici se affetti da sintomi sospetti tosse catarro non cronici febbre o febbricola astenia emoftoe o malattia contagiosa per via aerea nota in atto e assicurare oltre alla regolare sorveglianza sanitaria il trattamento dell infezione tubercolare latente in tutti gli operatori quando indicata vedi oltre 3 SORVEGLIANZA SANITARIA L art 2 comma 1 let m del D lgs 81 2008 definisce la sorveglianza sanitaria come l insieme degli atti medici finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori in relazione all ambiente di lavoro ai fattori di rischio professionali e alle modalit di svolgimento dell attivit lavorativa Il datore di lavoro ha l obbligo di sottoporre a sorveglianza sanitaria ad opera del medico competente i lavoratori addetti alle attivit per le quali la valutazione dei rischi abbia evidenziato un rischio specifico per la salute espressamente previsto dalla normativa o su richiesta del lavoratore per altri rischi riconosciuti dal medico competente come correlati alle attivit lavorative La sorveglianza sanitaria secondo quanto definito nell art 41 del citato D lgs prevede in particolare l effettuazione da parte del medico competente di a visita medica preventiva intesa a constatare l assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore destinato in rapporto alla mans
144. lavoratore che tenuto a comunicare tale informazione anamnestica al medico competente ricadendo nella responsabilit dello stesso lavoratore gli effetti di sue omissioni La valutazione del rischio deve essere parte del Documento di valutazione dei rischi e deve essere svolta a pi livelli 1 a livello di area p es Presidio Ospedaliero A questo livello sono in genere da riferire criteri quali incidenza della TB nel bacino di utenza adeguatezza generale degli impianti di aerazione al contenimento del rischio presenza di adeguato numero di stanze di isolamento criteri di accettazione posti letto disponibili 2 a livello di struttura entro area dedicata o no al trattamento di malati di TB dove si svolgono attivit a rischio aerosolterapia broncoscopia etc 3 a livello di singolo operatore probabilit di contatto col malato potenzialmente contagioso p gov A ERT TE Qt toa d Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 13 mansione specifica personale amministrativo medico infermieristico etc condizioni personali stato immunologico gravidanza fattori di rischio o appartenenza a gruppi a rischio etc Il documento di valutazione dei rischi deve contenere analisi di eventuali carenze strutturali edilizie o di organizzazione del lavoro che impediscano o rendano difficoltosa l adozione di
145. le notifiche elabora i dati e produce rapporti regionali Adotta eventuali provvedimenti a livello regionale Trasmette al livello nazionale le notifiche previste dalla normativa vigente 12 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 63 2 2 Flussi informativi per la segnalazione e la notifica dei casi La notifica dei casi classificabili almeno come possibili o probabili di tbc definiti secondo i criteri stabiliti a livello europeo deve essere inserita nel sistema di rilevazione delle malattie infettive dal medico che fa diagnosi e sar validata dal servizio Igiene e Sanit Pubblica delle Az USL soltanto al momento in cui il caso viene accertato confermato Il DM del 15 dicembre 1990 prevede che la notifica sia inviata al completamento dell iter diagnostico quando cio siano disponibili i risultati degli esami microscopici e culturali Nel caso in cui i criteri suddetti non siano presenti il sistema dovrebbe segnalare al medico che non possibile fare la notifica e che necessario contattare il Servizio di Igiene e Sanit Pubblica territorialmente competente Si ritiene quindi necessario introdurre alcuni blocchi nel sistema di segnalazione on line 1 Se non si raggiungono i criteri minimi per classificare il caso almeno come possibile la notifica non deve essere accettata dal sistema deve comparire un messaggio se non sono soddisfatti almeno i Criteri Clinici come d
146. lla Tubercolosi nelle comunit residenziali 2002 e Regione Piemonte Raccomandazioni per la prevenzione della tubercolosi tra i lavoratori della sanit 2007 e Rapporto 2008 La tubercolosi in Italia 21 febbraio 2011 http www salute gov it imgs C 17 pubblicazioni 1472 allegato pdf e Regione Emilia Romagna ASSR CCM Corso di formazione per MMG e PLS TB FLAG BAG La borsa degli strumenti per l assistenza di base ai pazienti con tubercolosi e HO CDC IUATLD Guidelines for prevention of tubercolosis in health care facilities in resourse limited setting 1999 e WHO WHO policy on TB infection control in health care facilities congregate settings and households 2009 http whalibdoc who int publications 2009 9789241598323 eng pdf 63 114 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ALLEGATO 1 Decreto legislativo 81 2008 T U in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro Tabella 1 da TITOLO X CAPO art 268 Classificazione degli agenti biologici Tabella 2 da Allegato XLVII Specifiche sulle misure e livelli di contenimento relative ai laboratori di livello 2 e 3 Tabella 1 Classificazione degli agenti biologici a seconda del rischio di infezione Gruppo Caratteristiche degli agenti biologici 1 Agente che presenta poche probabilit di causare malattia in soggetti umani 2 Agente che pu ca
147. lla popolazione di riferimento e casi di trasmissione TRA DEGENTI cluster di malattia confermati con FP casi di malattia tra i dipendenti e clusters di CONVERSIONI 2 o pi lavoratori con CONVERSIONE al test per l ITBL nell ambito della stessa struttura in 2 0 meno anni durante la sorveglianza sanitaria periodica In presenza di un evento sentinella la struttura classificata ad alto rischio E e si attivano le seguenti procedure di rivalutazione del rischio e verifica dell attuazione di tutte le procedure raccomandate per la riduzione del rischio e verifica dei protocolli gt correzione dei punti insufficienti e verifica dei dati della sorveglianza in altri reparti con eventuale aumento della frequenza dei controlli periodici e ripetizione del test per ITBL nella e strutture a rischio a 3 6 mesi e senon vi sono nuovi eventi riclassificare la struttura Procedura per fonte non nota In questo caso deve essere innanzitutto eseguita un indagine su eventuali contatti con casi di TB in ambito comunitario o lavorativo anche in altre strutture o aree L indagine sui contatti lavorativi ed extralavorativi unica quindi indispensabi coordinamento e la condivisione delle informazioni con le strutture dedicate alla sorvegl prevenzione della TB in ambito comunitario Igiene Pubblica 28 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 20
148. lutare interventi di prevenzione e di vaccinazione attivare interventi finalizzati alla interruzione della catena epidemiologica Il sistema prevede anche l attivazione tutti i giorni della settimana 24h 24h di un medico di Sanit Pubblica che possa gestire le eventuali emergenze e la predisposizione a livello di singola Az USL di un protocollo interno per l attivazione di tutte le risorse necessarie in caso di emergenze infettive La nuova scheda consente la notifica di tutte le malattie infettive per le quali vige l obbligo di notifica Nella stessa in base al tipo di malattia infettiva sono anche specificati i tempi di notifica Devono essere altres segnalati tutti i casi di sospetti focolai epidemici definiti come due o pi casi di tubercolosi aventi origine da una fonte comune in particolare necessario porre attenzione sulle epidemie nosocomiali ed in comunit ad alto rischio 2 1 Il collegamento in rete di tutte le strutture coinvolte Nel dare applicazione a quanto stabilito dalla suddetta DGR stato attivato anche un sistema di notifica via WEB per cui ogni Medico di Medicina Generale ogni Pediatra di Libera Scelta ed ogni Medico ospedaliero per il tramite della Direzione di Presidio potr notificare via WEB al Servizio Igiene Pubblica competente per territorio le malattie infettive con obbligo di notifica diagnosticate nel corso della propria attivit Il sistema di segnalazione prevede anche la possibilit per ci
149. lzano sul documento recante Preven zione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati 3 di recepire l Intesa sancita il 20 dicembre 2012 ai sensi dell articolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131 tra Governo Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante Controllo della tubercolosi obiettivi di salute standard e indicatori 2013 2016 4 di integrare il Protocollo per la prevenzione e il controllo della tubercolosi in Umbria di cui alla delibera della Giunta regionale n 1782 del 27 dicembre 2012 inserendo l Allegato 3 relativo al Trattamento della malattia tubercolare e di approvare quindi il nuovo testo del Protocollo per la prevenzione e il controllo della tubercolosi in Umbria allegato al presente atto del quale costituisce parte integrante 5 di dare mandato al Servizio Prevenzione sanit veterinaria sicurezza alimentare della Direzione Salute coesione sociale e societ della conoscenza di coordinare nonch supportare le Aziende Sanitarie nella messa a punto di procedure per la gestione integrata dei casi e dei contatti entro il 30 giugno 2013 6 di pubblicare il presente atto nel Bollettino Ufficiale della Regione Umbria La Presidente MARINI su proposta dell assessore Tomassoni DOCUMENTO ISTRUTTORIO Oggetto Recepimento dell Intesa tra Governo Regioni e PP AA del 20 dicembre 2012 sul documento Controllo della tube
150. menti per i pazienti non collaboranti stabilisca eventuali provvedimenti per il personale che non ottempera In particolare ela camera occupata da un paziente con accertata TB deve essere segnalata con l indicazione di Rischio biologico per via aerea esolo il personale autorizzato pu accedere alla camera munito dei prescritti DPI 37 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 el uso di DPI per il personale che accede alla camera obbligatorio i DPI di elezione sono maschere filtranti facciali camici monouso e occhiali eper l assistenza a pazienti in isolamento raccomandato l utilizzo di facciali filtranti FFP2 anche con valvola espiratoria L utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione superiore FFP3 pu essere considerato in situazioni di rischio elevato ad esempio nell assistenza a pazienti con TB MDR in particolare ove questa avvenga in locali non dotati di un alto numero di ricambi d aria o durante manovre che inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata L utilizzo dei dispositivi di protezione individuale deve essere accompagnato da adeguati programmi di formazione degli operatori sanitari che li utilizzano ele mani degli operatori devono essere accuratamente lavate dopo un contatto con un paziente e prima di assistere altri pazienti egli oggetti potenzialmente contaminati devono essere gettati o avvolti in appositi
151. mento di biosicurezza raccomandato Per_il personale camice guanti occhiali di protezione mascherine FFP3 Le regole per il corretto uso di tale equipaggiamento non riportate in questo documento sono quelle previste per laboratori di livello di contenimento 2 alle quali si rimanda Per il laboratorio Stufa a secco che permetta di raggiungere una temperatura fino a 100 C Cappe a flusso laminare di classe II Radiazioni ultraviolette UV Cappa chimica raccomandata Centrifuga protetta raccomandato refrigerata Sistema di smaltimento rifiuti infetti Contenitore in acciaio Materiale a perdere b Esame microscopico per la ricerca di BAAR Preparazione del vetrino Decontaminazione Il sistema che impiega Nacetil L cisteina NALC e idrato di sodio pu essere impiegato per la semina nei pi svariati tipi di terreno ed universalmente considerato il metodo di riferimento L acetil cisteina un agente mucolitico che ha la funzione di fluidificare la matrice mucosa dei campioni biologici la decontaminazione vera e propria invece operata dall idrato di sodio L impiego dell agente mucolitico consente l uso di concentrazioni ridotte del decontaminante evitando che questo possa essere lesivo anche sui micobatteri Reagenti per la decontaminazione Soluzione di idrato di sodio citrato di sodio composta in parti uguali da una soluzione acquosa 0 1 M di citrato di sodio e da una soluzione acquosa al 4
152. misure di protezione applicabili anche a domicili semprech sia possibile assicurare un sufficiente isolamento domiciliare per le prime settimane del trattamento Elementi importanti e complementari del trattamento sono i seguenti attuare l isolamento aereo del paziente forme polmonari al fine di poter individuare l esistenza di eventuali resistenze e quindi di evitare trattamenti inappropriati inefficaci e inutili indispensabile fare ogni sforzo possibile per isolare i micobatteri raccolta del materiale patologico dalla sede della malattia cominciare prima possibile il trattamento per ridurre drasticamente la diffusione dei bacilli avvalersi di una terapia polifarmacologica della durata non inferiore ai 6 mesi iniziare con almeno 4 farmaci isoniazide rifampicina etambutolo e pirazinamide che successivamente in condizioni standard passare a 2 farmaci isoniazide e rifampicina da continuare fino al 6 mese la stessa terapia potr essere variata in ragione dell evoluzione della malattia e della presenza di resistenze ai farmaci un trattamento effettuato correttamente ha il 95 delle probabilit di guarigione controllare assiduamente almeno mensilmente il paziente per monitorare l evoluzione della malattia per evidenziare eventuali effetti indesiderati o tossici e per rafforzare l adesione alla terapia stessa La presenza e o la comparsa di resistenze o di manifestazioni tossiche impongono l affidamento d
153. nd Prevention Infectious Diseases Society of America Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003 167 603 662 4 Jindani A Nunn AJ Enarson DA Two 8 month regimens of chemotherapy for treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis international multicentre randomised trial Lancet 2004 364 1244 1251 5 Hong Kong Chest Service British Medical Research Council Controlled trial of 6 month and 9 month regimens of daily and intermittent streptomycin plus isoniazid plus pyrazinamide for pulmonary tuberculosis in Hong Kong Am Rev Resp Dis 1977 115 727 735 6 Philip C Hopewel International Standards for Tuberculosis Care ISTC Who January 2006 1 60 7 Mc Dermott W Tomsett R Stern K Activation on Pirazinamide and Nicotinamide in acidic enviroments in vitro Am Rev Tuberc 1954 70 748 54 8 Salfinger M Crowle A J Barth Reller L Pirazinamide and Pyrazinoic acid activity against tubercle bacilli in cultured human macrophages and in BACTEC system J Infect Dis 1990 162 201 207 9 Szklo A et AI Alternative anti tuberculosis regimen including ofloxacin for the treatment of patients with hepatic injury Int J Tuberc Lung Dis 2007 Jul 11 7 775 80 10 David E Griffith et al An Official ATS IDSA Statement Diagnosis Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care Med February 15 2007 vol 175 no 4 367 416 72 CATIA BERTINELLI Direttore responsab
154. ndesiderati delle sostanze impiegate si sottolinea anche un risparmio nei costi senza che vi sia una riduzione nell efficacia dei risultati L insieme delle evidenze sottolinea che la terapia intermittente pu essere agevolmente somministrata 3 volte la settimana per tutto il periodo di trattamento o 2 sole volte nella fase di mantenimento senza che vi sia perdita dell efficacia tuttavia OMS e la IUATLD non raccomandano l opzione di 2 volte la settimana durante la seconda fase di trattamento per il rischio che una dimenticanza possa condurre ad una pericolosa sospensione di tutta la terapia La Tabella Ill ribadisce le opzioni correnti che riguardano quanto gi precedentemente espresso Tabella Ill Trattamento antitubercolare raccomandato per casi non trattati in precedenza da WHO 2003 mod Gradazione Fase di attacco Fase di mantenimento Preferito HRZE giornaliero 2 mesi H R giornaliero 4 mesi HRZE 3 w sett 2 mesi HR 3 w sett 4 mesi Opzionale HRZE giornaliero 2 mesi HE giornaliero 6 mesi Nota S pu sostituire E E pu essere omesso nella fase iniziale negli adulti e nei bambini b k neg HIV negativi con lesioni polmonari ed extrapolmonari limitate 3 Le principali interazioni farmacologiche La Tabella IV sintetizza le principali interazioni tra i farmaci antitubercolari di prima linea ed altre sostanze di uso corrente in svariate situazioni cliniche AI di l dell utilit mnemonica di quanto esposto occorre sottolineare ch
155. nerale l importanza di un adeguato intervento di immunizzazione nel personale sanitario per ridurre in modo sostanziale il numero degli operatori suscettibili ed i conseguenti rischi di acquisire pericolose infezioni occupazionali ma anche di trasmettere patogeni prevenibili con la vaccinazione ai pazienti o ad altri operatori la base legislativa delle vaccinazioni in questa categoria a rischio il D lgs n 81 2008 Nel medesimo piano con riferimento specifico alla vaccinazione anti tubercolare BCG si afferma che le Art 2 D lgs n 81 2008 omissis Al lavoratore cos definito equiparato omissis il soggetto beneficiario delle iniziative di tirocini formativi e di orientamento di cui all articolo 18 della legg e 24 giugno 1997 n 196 e di cui a specifiche disposizioni delle leggi regionali promosse al fine di realizzare momenti di alternanza tra studio e lavoro o di agevolare le scelte professionali mediante la conoscenza diretta del mondo del lavoro l allievo degli istituti istruzione ed universitari e il partecipante ai corsi di formazione professionale nei quali si faccia uso di labo attrezzature di lavoro in genere agenti chimici fisici e biologici ivi comprese le apparecchiature fof videoterminali limitatamente ai periodi in cui l allievo sia effettivamente applicato alla strumentazioni o ai lab questione omissis Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n
156. nico diagnostici da questi indicati per diagnosticare la malattia La valutazione con Rx periodiche di massa dei soggetti asintomatici pratica inutile e non esente da rischi 7 5 Misure di protezione individuali 7 5 1 Dispositivi di protezione individuale DPI L uso dei DPI rientra nelle e Precauzioni Standard pratiche di prevenzione delle infezioni che si applicano a tutti i pazienti in qualunque ambito di una struttura sanitaria indipendentemente dal tipo di paziente e dal sospetto o dalla conferma di uno stato infettivo ma in dipendenza delle manovre da eseguire Le Precauzioni Standard includono l igiene delle mani e l utilizzo di DPI quali guanti sovracamici mascherina chirurgica schermo facciale maschere filtranti che vanno indossati differentemente in base al tipo di esposizione e di rischio previsto secondo il principio che liquidi biologici sangue altri materiali contaminati da sangue secrezioni lesioni cutanee e mucose possono contenere agenti infettivi trasmissibili e Precauzioni Aggiuntive che devono essere messe in atto in presenza di casi sospetti o diagnosticati di patologie che richiedano specifiche precauzioni da trasmissione respiratoria o da contatto Tra le misure di protezione rientrano i dispositivi individuali che quando i rischi non possano essere evitati o sufficientemente ridotti da misure tecniche di prevenzione da mezzi di protezione collettiva da misure metodi o procedimenti di riorganizzaz
157. nite di videoterminali limitatamente ai periodi in cui l allievo sia effettivamente applicato alla strumentazioni o ai laboratori in questione il volontario come definito dalla legge 1 agosto 1991 n 266 i volontari del Corpo nazionale dei vigili del fuoco e della protezione civile il volontario che effettua il servizio civile il lavoratore di cui al decreto legislativo 1 dicembre 1997 n 468 e successive modificazioni MT Mycobacterium tuberculosis MDR TB Multi drug resistent TB causata da batteri resistenti almeno a Isoniazide e Rifampicina XDR TB MDR resistenti anche a chinolonici e ad un antitubercolare iniettivo SDO Scheda di dimissione ospedaliera SISP Servizio di Igiene e Sanit Pubblica STRUTTURA unit operativa omogenea all interno dell area p es reparto ospedaliero TB Tubercolosi TBC vedi TB TEST BASALE test eseguito per monitorare l infezione al cosiddetto tempo 0 cio prima che l eventuale infezione abbia potuto determinare variazioni immunologiche utile per escludere le eventuali infezioni precedenti all episodio di trasmissione TIG Test Interferon Gamma IGRA Interferon gamma released assay TRIAGE termine francese che indica cernita smistamento un sistema utilizzato per selezionare i soggetti secondo classi di urgenza emergenza crescenti in base alla gravit delle lesioni riportate o del loro quadro clinico Il metodo del Triage utilizzato innanzitutto all arrivo di
158. no verificati anche diversi eventi epidemici in ambito scolastico in alcune citt italiane L analisi che segue pubblicata il 21 febbraio 2011 sul sito del Ministero della Salute http www salute gov it imgs C_17 pubblicazioni 1472 allegato pdf e frutto di un lavoro di collaborazione tra Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanit e Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia Romagna descrive come segue la situazione italiana fino al 2008 casi di tubercolosi nelle regioni italiane Nel 2008 sono stati notificati 4 418 casi di tubercolosi in 19 Regioni e 2 Province autonome P A Bolzano e P A Trento con una diminuzione del 2 4 dei casi rispetto al 2007 6 Regioni Lombardia Piemonte Marche Puglia Campania e Molise e le Province autonome di Bolzano e Trento hanno notificato un maggior numero di casi rispetto al 2007 Le Regioni del nord nel 2008 hanno notificato un maggior numero di casi rispetto alla media decennale al contrario delle Regioni del centro del sud e delle isole in cui il trend sembra in diminuzione Le Regioni del sud e delle isole nel 2008 notificano solo il 10 dei casi totali a livello nazionale Il 73 dei casi totali notificati nel 2008 provengono da Lombardia Lazio Veneto Emilia Romagna e Piemonte Le province di Roma e di Milano notificano da sole il 25 dei casi totali notificati a livello nazionale nel 2008 L incidenza Nel 2008 il tasso standardizzato di incidenza diminuit
159. non vaccinato s Se soggetto immunocompromesso Se pregressa vaccinazione con BCG TEST I G R A Negativo Sorveglianza periodica Positivo Valutazione clinica Rx torace e visita specialistica 18 Riguardo all uso degli IGRA in sorveglianza periodica i dati di letteratura evidenziano un eccesso di reversioni e conversioni con l uso di questo criterio ma non sono disponibili sufficienti dati per raccomandare di considerare significativo un dato incremento quantitativo del risultato del test Menzies D Pai M and Comstock G Meta analysis New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection Areas of Uncertainty and Recommendations for Research Ann Intern Med 146 5 340 354 2007 Pai M Joshi R Dogra S Mendiratta D K Narang P Kalantri S Reingold A L Colford J M Jr Riley L W and Menzies D Serial Testing of Health Care Workers for Tuberculosis Using Interferon gamma Assay Am J Respir Crit Care Med 174 3 349 355 2006 50 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 101 7 3 2 Sorveglianza sanitaria periodica Lo screening tubercolinico con intervalli di frequenza diversi a seconda del livello di rischio consente di sorvegliare attivamente il contagio tubercolare tra gli operatori sanitari e di intervenire ove necessario con chemioprofilassi preventiva I controlli sono basati sulla ripetizione periodica a tutti i l
160. nsiderazione al momento della valutazione incidenza della TB nella popolazione servita dalla struttura sanitaria numero di pazienti con TB contagiosa assistiti ricoverati annualmente numero di pazienti con TB respiratoria diagnosticata tardivamente profili di resistenza della popolazione ricoverata caratteristiche strutturali delle stanze di ricovero risultati dei programmi di sorveglianza degli operatori sanitari tasso di incidenza di eventuali cluster o casi di trasmissione agli operatori e o tra i pazienti e tipologia e numero degli esami per micobatteri eseguiti e profili di resistenza rilevati per quanto riguarda in particolare il rischio in laboratorio Secondo l art 271 del T U il datore di lavoro tenuto a predisporre la valutazione del i rischio considerando tutte le informazioni disponibili relative alle caratteristiche dell agente biologico e delle modalit lavorative integrando il documento di cui all articolo 17 con i seguenti ulteriori dati a le fasi del procedimento lavorativo che comportano il rischio di esposizione ad agenti biologici b il numero dei lavoratori addetti alle fasi di cui alla lettera a c le generalit del responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi d i metodi e le procedure lavorative adottate nonch le misure preventive e protettive applicate e il programma di emergenza per la protezione dei lavoratori contro i rischi di esposizione ad un agente biologico del gru
161. nte dall art 26 comma 2 del D lgs 3 agosto 2009 n 106 Disposizi integrative e correttive del decreto legislativo 9 aprile 2008 n 81 in materia di tutela della salute e della sicurez Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 21 2 verificare l adeguatezza dei protocolli 3 riclassificare i livelli di rischio Secondo le linee guida del Ministero della Salute 2009 la procedura raccomandata basata sul test tubercolinico TST La procedura pu essere integrata utilizzando il Test Interferon Gamma TIG come conferma della positivit del TST L utilizzo esclusivo dei TIG se disponibili pu essere valutato se il gruppo in esame ha alti tassi di vaccinazione con BCG o sono attesi alti tassi di positivit al TST L esecuzione di tali test qualora disposti dal medico competente obbligatoria per il lavoratore all art 20 del D Lgs 81 08 e s m i e la mancata esecuzione non giustificata oltre a sanzioni disciplinari e amministrative pu comportare a giudizio del medico competente la sospensione del giudizio di idoneit Misura Basale Al momento della visita preventiva bisogner valutare e la storia personale o familiare di TB e i segni e sintomi compatibili con TB o malattie che rendano il lavoratore suscettibile all infezione tubercolare e l evidenza documentata dei risultati dei test per infezione tubercolare TST TIG e della pre
162. nto di valutazione del rischio adottato ai sensi dell art 17 del D lgs 81 2008 Anche per quanto concerne le misure di prevenzione e o protezione pu ritenersi che le disposizioni contenute nel DPR n 465 2001 siano state sostanzialmente recepite nel Testo Unico particolarmente nella relativa tabellazione 3 gruppo di rischio malattie gravi e contagiose per le quali sono disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche tra le quali proprio la vaccinazione Una volta assodato che i primi due aspetti sono regolati dal Testo Unico Sicurezza la relativa normativa diviene applicabile anche per il terzo aspetto cio quello relativo all individuazione dei soggetti a rischio Sotto questo aspetto i destinatari degli obblighi di sicurezza sono indicati espressamente nell art 2 nel cui ambito possono ritenersi indicati tutti i soggetti che devono essere sottoposti a valutazione dei rischi per stabilire la necessit della profilassi vaccinale Infatti tale disposizione fa riferimento al lavoratore e ai soggetti equiparati facendo rientrare in tale categoria studenti in medicina specializzandi di area medico chirurgica allievi infermieri e tutti gli iscritti alle lauree sanitarie e lasciando evidentemente al documento di valutazione del rischio l individuazione di altri soggetti i Si ricorda inoltre che anche nel Piano di prevenzione vaccinale 2012 2014 Intesa Stato Regioni del febbraio 2012 in cui viene sottolineata in ge
163. o le dimensioni dei nuclei infettanti sono quindi utili per ridurre l emissione di particelle potenzialmente contagiose ma non proteggono dall inalazione delle stesse e non possono essere considerate DPI adeguati Le mascherine chirurgiche devono pertanto essere usate per impedire ad un soggetto potenzialmente contagioso di trasmettere il contagio per esempio per mantenere sterile il campo operatorio per accedere a luoghi dove siano isolati pazienti immunocompromessi e nel caso in discussione per pazienti contagiosi che devono temporaneamente abbandonare l isolamento respiratorio 54 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 105 2 Le maschere filtranti facciali al contrario proteggono efficacemente dall inalazione di aerosol potenzialmente contaminati ma in genere non filtrano l aria espirata le caratteristiche delle maschere facciali filtranti sono le seguenti i filtri facciali FFP1 garantiscono il 80 del filtraggio i filtri facciali FFP2 garantiscono il 94 del filtraggio ifiltrifacciali FFP3 garantiscono il 98 del filtraggio Un livello minimo accettabile di protezione in caso di contatto con pazienti sospetti per TBC potrebbe essere ottenuto con l utilizzo di facciali filtranti di classe FFP2 pertanto i reparti individuati quindi come pi a rischio dovrebbero dotati abitualmente di mascherine facciali filtranti di classe FFP2 L impiego di
164. o gt 5 mm in soggetti con precedente diametro 0 oppure gt 10 mm in soggetti o con precedente diametro gt 0 e lt 10 mm Una positivit gt 10 mm in un soggetto vaccinato attribuibile verosimilmente ad un contagio pertanto nei soggetti positivi gt 10 mm al 1 test o 2 PPD si valuter l opportunit di eventuali ulteriori indagini RX torace Qualora non sia disponibile un test recente opportuno ottenere una nuova misura basale al tempo 0 se il test basale negativo deve essere ripetuto a distanza di 60 gg dall episodio 51 102 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 7 3 3 Controlli sanitari straordinari da effettuare a seguito di accertate esposizioni lavorative Vanno considerate potenziali occasioni di contagio le esposizioni a pazienti con TB contagiosa o a materiali biologici contenenti micobatteri tubercolari avvenute senza l utilizzo delle misure di contenimento e protezione individuale in uno spazio aereo ristretto senza l adozione di criteri di sicurezza per la riduzione del rischio gt Gli operatori sanitari che riportino potenziali occasioni di contagio devono essere sottoposti ad accertamenti per TB e ITL secondo il metodo dei cerchi concentrici con priorit per coloro che abbiano condiviso spazi confinati ad es stanza di degenza per periodi di tempo maggiori o che abbiano eseguito sul paziente manovre che provochino la tosse o de
165. o Ospedaliero Servizio lgisne e Sanit Pubblica Ar UIL fsrriiorisimeanie ccmpstenis Aiva Infsrvanti a domodilo Manens rapporti con servizi boolali Vakia a sa mesi dal casso Valida Ambulatorio Servizio scheda esili frattanto Pneumologia Territoriale Ar USL territorialmente ocbmpsiani Essgus Confrallo ollinico Conros fsrapis Ew DOT Mantisns rapporti con N MMS 60 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 111 NORMATIVA e Ministero della Sanit D M 15 dicembre 1990 Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive Gazzetta Ufficiale 8 gennaio 1991 n 6 e Ministero della Sanit Circolare 25 marzo 1995 Protocollo per la notifica dei casi di TBC e Deliberazione della Giunta Regionale 20 ottobre 1995 n 7811 Programma regionale per La lotta contro la TBC Bollettino Ufficiale della Regione dell Umbria n 57 del 22 novembre 1995 e Ministero della Sanit D M 29 luglio 1998 Modificazione alla scheda di notifica di caso di tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare allegata al decreto ministeriale 15 dicembre 1990 Gazzetta Ufficiale 28 agosto 1998 n 200 e Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano Provvedimento 17 dicembre 1998 Linee guida per il controllo della malattia tubercolare su proposta del Ministro della Sanit ai sensi dell art 115 c
166. o da 7 85 a 7 66 per 100 000 residenti con un decremento del 2 4 rispetto al 2007 Il tasso grezzo di incidenza in Lombardia Emilia Romagna Veneto P A di Bolzano e Lazio nel 2008 stato superiore a 10 per 100 000 abitanti tasso standardizzato medio di incidenza nell ultimo decennio stato di 9 6 per 100 000 residenti per i maschi e 5 9 per 100 000 residenti per le femmine Nell ultimo decennio si osservata una progressiva diminuzione dell incidenza negli ultrasessantacinquenni un lieve e progressivo incremento negli ultimi tre anni nelle classi dai 15 ai 24 e dai 25 ai 64 anni un aumento nella classe 0 14 anni nell ultimo anno La classe di et 0 14 anni l unica in cui l incidenza nelle femmine risulta essere maggiore rispetto a quella nei maschi 1 Dal Programma nazionale di controllo della tubercolosi Obiettivi di salute standard e indicatori 2011 2013 Documento in fase di approvazione da parte della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano La tubercolosi in Italia Rapporto 2008 21 febbraio 2011 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 57 Nel 2008 il tasso grezzo di incidenza stato di 3 8 casi su 100 000 per i nati in Italia e di 50 60 casi su 100 000 per i nati all estero Negli ultimi anni l incidenza di TBC polmonare sembra stabile e intorno ai 5 6 casi per 10
167. o di qualit interno ed una procedura operativa standard Questo laboratorio invia il campione al livello superiore per l esame colturale isolamento ed identificazione Non esegue saggi molecolari Non ha bisogno di particolari attrezzature di sicurezza ma comunque raccomandabile possieda una cappa biologica di classe II LABORATORIO DI LIVELLO 2 La sua attivit consiste nell eseguire sia l esame microscopico che quello colturale nonch test standardizzati di diagnostica molecolare Esso pertanto in grado di identificare Mycobacterium tuberculosis complex E anche in grado di eseguire i test di sensibilit ai farmaci antitubercolari di prima linea Riceve campioni dal laboratorio di livello 1 ed il bacino di utenza di circa un milione di abitanti La sezione di micobatteriologia separata dal resto del laboratorio microbiologico da una zona neutra dove non si processano campioni biologici anticamera Ha un programma di formazione ed aggiornamento periodico degli operatori e partecipa ai controlli di qualit esterna Il livello 2 si qualifica come tale se esegue un certo numero di esami colturali ogni mese tale da garantire il 21 72 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 mantenimento nel tempo del richiesto livello di competenza Possiede una cappa biologica di sicurezza di classe Il ed una centrifuga con protezione anti aerosol LABORATORIO DI LIVELL
168. o o declino dei programmi di controllo Peraltro non bisogna dimenticare che l operatore sanitario pu contrarre una malattia contagiosa anche al di fuori del luogo di lavoro Il lavoratore affetto da malattia contagiosa pu rappresentare una fonte di contagio per i colleghi e soprattutto per i pazienti che sono maggiormente suscettibili a forme pi gravi di malattia per la presenza di patologie concomitanti Pertanto una valutazione delle condizioni di salute degli operatori sanitari e dei soggetti ad essi equiparati risulta particolarmente importante ai fini dell individuazione e della realizzazione delle pi efficaci strategie di prevenzione e controllo compresa la corretta applicazione delle misure di profilassi Ai sensi dell art 3 comma 4 del d Ivo 81 2008 T U in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro di seguito T U la protezione dai rischi da agenti biologici deve essere estesa a tutti i soggetti equiparati agli operatori sanitari quali studenti e tirocinanti dei vari corsi di laurea della facolt di Medicina e allievi infermieri e iscritti alle lauree sanitarie nonch per gli studenti delle scuole di specializzazione ed eventuali altri soggetti individuati nel documento di valutazione del rischio Pertanto al lavoratore cos definito equiparato omissis il soggetto beneficiario delle iniziative di tirocini formativi e di orientamento di cui all articolo 18 dell
169. o respiratorio del malato sospetto contagioso o con TB accertata in attesa di trasferimento o dimissioni nelle seguenti condizioni minime e camera singola munita di servizi autonomi e la camera deve essere adeguatamente ventilata la porta deve rimanere chiusa e per una ventilazione adeguata si raccomanda la possibilit di almeno 6 ricambi ora e la ventilazione non deve essere a ricircolo l aria espulsa deve esserlo all esterno dell edificio e nelle strutture sprovviste di sistemi efficienti di ricambi d aria il SPP pu valutare l utilizzo di sistemi di filtrazione e sterilizzazione HEPA UVI possibilmente con scarico verso l esterno di meno 1 6 cicli in questo caso deve essere installato in modo che tutta l aria della stanza circoli attraverso di essi con una ottimale miscelazione dell aria e l uso di filtri HEPA consigliato solo se l espulsione dell aria possibile solo per via indiretta o in misura insufficiente e consigliabile che la camera sia relativamente isolata dalle altre camere e dai luoghi comuni Per quanto riguarda la stanza di degenza all atto della dimissione di un paziente affetto da tbc bacillifera non pi ritenuta utile la disinfezione terminale con formaldeide sar sufficiente ventilare la stanza per almeno 12 ore se la stessa non dotata di condizionamento a pressione negativa mentre se esiste una ventilazione forzata il tempo opportuno prima che la stanza venga riutilizzata quello nec
170. o segua un esame colturale positivo L esame microscopico non fornisce ovviamente alcuna informazione riguardo alla vitalit dei micobatteri osservati non quindi eccezionale il reperto in pazienti in terapia di colture negative da campioni positivi microscopicamente Osservazione microscopica Esaminare il vetrino senza fretta osservando almeno un centinaio di campi microscopici prima di considerarlo negativo Adottare inoltre una metodo di lettura che garantisca l osservazione di una parte significativa del preparato 3 passaggi lungo l asse maggiore del vetrino oppure 9 lungo l asse minore bacilli alcool acido resistenti appaiono come lunghi e sottili bastoncelli talvolta ricurvi isolati o pi spesso riuniti a gruppetti Alcuni possono presentare un aspetto bandeggiato con zone scarsamente colorate o del tutto prive di colore Alcune specie di micobatteri non tubercolari hanno un aspetto microscopico pleomorfo che pu andare dalle forme coccoidi a quelle allungate Refertazione Se negativo refertare Negativo per bacilli alcool acido resistenti BAAR Se positivo refertare in base al numero di BAAR presenti nei campi microscopici osservati secondo lo schema riportato di seguito Schema di refertazione dell esame microscopico in caso di positivit N BAAR campo Referto 1 9 100 campi Positivo per BAAR 1 9 10 campi Positivo per BAAR 1 9 campo Positivo per BAAR gt 9 campo Positivo p
171. omiale della tbc e attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del rischio attuale di trasmissione della tbc e sorveglianza e profilassi individuale degli operatori 45 96 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 In generale il controllo della TB nelle strutture sanitarie ha almeno due obiettivi a Ridurre e azzerare il numero di infezioni malattie e morti dovute a TB contratta sul luogo di lavoro tra gli operatori sanitari b Ridurre e azzerare il numero di infezioni malattie e morti dovute a TB contratta nelle strutture sanitarie tra i pazienti ricoverati 7 1 Valutazione del rischio di trasmissione nosocomiale della tubercolosi Ai sensi dell art 17 comma 1 lett a del T U il datore di lavoro ha l obbligo di effettuare con la collaborazione del medico competente art 25 comma 1 let a la valutazione dei rischi per i lavoratori almeno ogni tre anni e in occasione di modifiche dell attivit lavorativa significative ai fini della sicurezza e della salute sul lavoro Inoltre ogniqualvolta venga diagnosticata la malattia tubercolare ad un lavoratore deve essere fatta una rivalutazione del rischio espositivo indipendentemente dalla periodicit gi prevista La valutazione del rischio all interno del Documento di valutazione dei rischi deve essere svolta a pi livelli 1 a livello di area p es Presidio Ospedaliero A questo li
172. omma 1 lettera b del decreto legislativo 31 marzo 1998 n 112 G U Serie Generale n 40 del 18 febbraio 1999 e DPR n 465 del 7 novembre 2001 Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali obbligatoria la vaccinazione antitubercolare a norma dell articolo 93 comma 2 della legge 23 dicembre 2000 n 388 G U n 7 del 9 gennaio 2002 e Decreto legislativo 9 aprile 2008 n 81 T U in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007 n 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro G U n 101 del 30 aprile 2008 Supplemento Ordinario n 108 e Ministero della Salute Circolare 23 agosto 2011 Misure di prevenzione e controllo della tubercolosi http www normativasanitaria it normsan pdf 0000 39577_1 pdf RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI DOCUMENTAZIONE e AIRESPA ISPSEL Manuale di biosicurezza nei laboratori traduzione da WHO 2005 http www who int csr resources publications biosafety ManualBiosafety pdf e CCM Ministero della Salute Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza Progetto INF OSS Marzo 2009 e CDC Guidelines for preventing the trasmission of Mycobacterium tubercolosis in health care facilities MMWR 43 1994 e CDC Guidelines for preventing the trasmission of Mycobacterium tubercolosis in Health Care settings MMW
173. ontatto con la struttura territoriale competente della Azienda Sanitaria Locale di appartenenza Per garantire il controllo della malattia e la sorveglianza dei soggetti a rischio indispensabile a livello locale la collaborazione di tutti i soggetti coinvolti nel percorso preventivo diagnostico e terapeutico della malattia tubercolare MMG PLS Servizio o Ambulatorio Pneumologico Sanit Pubblica Laboratori Reparti ospedalieri Il presente protocollo intende soltanto ipotizzare un profilo organizzativo che garantisca l integrazione ed il coordinamento delle strutture territoriali e ospedaliere ed comunque necessaria la stesura di protocolli operativi intra ed interaziendali che configurino le procedure di intervento dei Servizi 8 1 Ruolo e funzioni di MMG e PLS I MMG e i PLS collaborano sostanzialmente alla prevenzione e al controllo della diffusione della tubercolosi per la riduzione del ritardo diagnostico l aumento della adesione alla terapia il miglioramento della gestione del follow up I contributo di questi professionisti per quanto di loro competenza fondamentale e pertanto spetta ai MMG e ai PLS 1 Svolgere un ruolo chiave nell evitare il ritardo diagnostico La diagnosi tempestiva seguita da una terapia efficace il cardine dl controllo della malattia quindi i MMG i PLS debbono prendere in considerazione la possibilit di tubercolosi polmonare in pazienti con tosse che dura da pi di 2 3 set
174. ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 75 4 1 Quando avviare l inchiesta epidemiologica L inchiesta epidemiologica generalmente finalizzata ad evidenziare soggetti contagiati dal caso indice Nel caso di bambini o giovani adulti malati anche non bacilliferi sempre indicato lo screening dei contatti per la ricerca della fonte di contagio caso indice Il testo che segue cos come gli altri capitoli del presente protocollo riporta alcune raccomandazioni per la ricerca e la gestione dei contatti estratte dal documento Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale emanato dal Ministero della Salute nel 2009 che sono state definite assegnando a ciascuna un grado di evidenza A B C o D e sono di seguito evidenziate con il simbolo gt La ricerca dei contatti va iniziata per ogni caso di TB respiratoria con positivit per BAAR dell esame microscopico di campioni biologici respiratori espettorato spontaneo o indotto liquido di lavaggio broncoalveolare aspirato bronchiale e gastrico A Vanno inoltre indagati i casi con lesioni polmonari escavate rilevate con l esame radiografico gt Per ogni paziente nel quale venga posta una diagnosi di TB respiratoria va determinato il grado di contagiosit in base alla localizzazione anatomica polmonare o laringea ai
175. ori 2013 2016 Rep Atti n 2 59 CEN Oel 20 12 1012 LA CONFERENZA PERMANENTE PER RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Nell odierna seduta del 20 dicembre 2012 VISTA la delega a presiedere l odierna seduta conferita al Sottosegretario di Stato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri Prof Giampaolo Vittorio D Andrea VISTO l articolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131 che prevede la possibilit per il Governo di promuovere in sede di Conferenza Stato Regioni o di Conferenza Unificata la stipula di intese dirette a favorire l armonizzazione delle rispettive legislazioni o il raggiungimento di posizioni unitarie o il conseguimento di obiettivi comuni VISTA la nota in data 29 settembre 2011 con la quale il Ministero della salute ha trasmesso ai fini del perfezionamento di apposita intesa in sede di Conferenza Stato Regioni il documento indicato in oggetto VISTA la lettera in data 11 ottobre 2011 con la quale il documento in parola stato diramato alle Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano VISTA la nota in data 26 ottobre 2011 con la quale la Regione Veneto Coordinatrice della Commissione salute ha comunicato l assenso tecnico VISTA la nota in data 10 gennaio 2012 con la quale il nuovo Ministro della salute ha confermato il proprio nulla osta all ulteriore corso del provvedimento in parola VISTA la nota in pari data con la quale stato ch
176. ossa diffondere se le stanze sono prive di filtri HEPA i micobatteri in tutti gli ambienti L Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi Anno 2009 emanate dal Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali indicano che in generale il controllo ambientale per la riduzione della trasmissione della TB in ambito assistenziale pu essere attuato 1 isolando il paziente semplicemente in una stanza con finestra 2 oppure mediante tecnologie che aiutano a rimuovere o ad inattivare m tuberculosis mediante la ventilazione a pressione negativa L isolamento in stanze a pressione negativa _ necessario per pazienti con TB MDR sospetta o accertata pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunodepressi ad esempio pazienti con AIDS Le stanze a pressione negativa dovranno rispondere almeno alle seguenti specifiche teccnologiche mantenimento di una pressione negativa continua 2 5 Pa rispetto alla pressione a livello del corridoio con controlli seriati della pressione o continui attraversi dispositivi automatici le stanze dovranno essere ben sigillate all esterno e dotate di dispositivi che facciano chiudere automaticamente le porte la ventilazione dovr assicurare 212 ricambi d aria per ora per le stanze di nuova costruzione e 26 ricambi d aria per ora per quelle gi esistenti l aria dovr essere emessa direttamente
177. pedaliero Si No 3 Pregressa Diagnosi di TBC Si J IJII1II No Non noto mm aaaa Classificazione in relazione a precedenti trattamenti nuovo caso paziente mai trattato per TBC recidiva paziente trattato per TBC in passato e dichiarato guarito 4 La parte strettamente anagrafica gi esistente nel sistema di notifica on line I campi Collettivit frequentata e Denominazione ed indirizzo della collettivit frequentata vengono proposti dal sistema solo se la scelta precedente lo richiede cio NON viene proposto se la risposta alla domanda precedente No scelta multipla gi disponibile nel sistema attuale con 2 voci Tubercolosi polmonare Tubercolosi extrapolmonare Modificare dando una sola scelta cio tubercolosi e micobatteriosi non tubercolari Per agente eziologico vedi punto 5 della scheda per sede anatomica vedi punto 7 7 Il campo Ricovero ospedaliero un campo si no Se si il sistema proporr i campi specificare ospedale specificare reparto Medico segnalatore telefono 2 TBC in passato deve essere possibile scrivere anche soltanto l anno 15 66 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 5 Agente eziologico solo casi con coltura positiva o test di amplificazione M tubercolosis
178. per l esposizione al rischio TB comunque occorre informare il lavoratore sui rischi derivanti dall infezione e sui benefici del trattamento D Lgs 81 08 art 25 comma 1 lett g l l Poich il rischio di TB attiva a distanza di pi di 2 anni dal contagio ritenuto rion elevato in soggetti positivi al test basale o comunque con precedente documentata positivit al test per linfezione latente e non trattabili per ITBL rifiuti e controindicazioni alla profilassi una volta esclusa la presenza di TB attiva o recenti contatti con malati di TB in ambito lavorativo o comunitario non sono di norma soggetti a provvedimenti restrittivi salvo che non siano portatori di condizioni favorenti immunodepressione Devono comunque essere informati sul rischio di sviluppare la malattia e sulla necessit di ricorrere a controlli medici in caso di sintomatologia sospetta Provvedimenti da adottare in caso di conversione In caso di conversione va esclusa la malattia tubercolare ed indicata la terapia dell ITBL inoltre raccomandato indagare su eventuali contatti non protetti del lavoratore con malati di TB in ambito lavorativo e comunitario tempestiva di eventuale malattia tubercolare 24 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 16 Per quanto riguarda il trattamento preventivo dell ITBL il rifiuto implicito o esplicito di sottoporsi ad un trattamento sanitario pu
179. pia positiva per i bacilli acido resistenti o colorazione fluorescente equivalente dei bacilli in microscopia ottica Criteri di laboratorio per un caso probabile Almeno uno dei seguenti tre criteri microscopia per i bacilli acido resistenti o colorazione fluorescente equivalente dei bacilli in microscopia ottica identificazione dell acido nucleico del complesso Mycobacterium tuberculosis in un campione clinico presenza istologica di granulomi Criteri epidemiologici N A 13 64 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 i risultati degli esami batteriologici eseguiti riportando i dati anagrafici del paziente il tipo di campione la data del prelievo il medico e la struttura richiedente Mod C La scheda per rilevare gli esiti del trattamento era prevista da uno specifico progetto interregionale e si prevede che venga ricompresa nel nuovo sistema di notifica delle malattie infettive in definizione a livello nazionale In Umbria stata utilizzata finora in tre Az USL su quattro dai medici che prescrivono la terapia antitubercolare e seguono nel tempo il trattamento Considerata l importanza di verificare i risultati terapeutici derivanti dal trattamento e le eventuali resistenze la scheda sar accessibile a breve via web nel sistema di segnalazione delle malattie infettive gi attivo a livello regionale aprendo la scheda di notifica del c
180. pidemici ed eventi sentinella il Servizio di Igiene e Sanit Pubblica esegue immediatamente l indagine epidemiologica volta all identificazione dei conviventi e contatti stretti e li invia al Servizio Ambulatorio Pneumologico che provvede all esecuzione dell intradermoreazione secondo Mantoux In base all esito della Mantoux lo specialista del Servizio Ambulatorio Pneumologico invia i soggetti cuti positivi al Servizio di Radiologia di riferimento con richiesta scritta e motivata di Rx Torace una volta eseguita la radiografia richiesta il Servizio di Radiologia la invia refertata allo pneumologo Lo specialista pneumologo verifica della funzionalit epatica renale ed emopoietica e prescrive l eventuale chemioprofilassi o la terapia concordandola direttamente con il medico di medicina generale o pediatra di libera scelta L O M S al fine di aumentare l adesione al trattamento indica quale misura opportuna la consegna diretta a tutti i pazienti in terapia dei farmaci antitubercolari da parte delle strutture preposte al controllo della malattia Con riferimento all art 3 comma 9 del D Lgs 124 29 aprile 1998 e al D M n 329 del 28 maggio 1999 Regolamento recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti per i soggetti affetti da tubercolosi attiva bacillifera definita secondo la classificazione riportata nell allegato 1 parte Il del predetto decreto n 329 si pu ricorrere alla pluriprescri
181. piratorio escreato spontaneo o indotto bronco aspirato BAL Per strutture che abitualmente non ricoverano pazienti con TB e per ricoveri temporanei i attesa della dimissione i pazienti sospetti portatori di TB contagiosa dopo aver indossato la mascherina chirurgica ed essere stati istruiti a tossire in fazzoletti monouso devono essere sistemati in camere con le seguenti caratteristiche camera singola munita di servizi autonomi la camera deve essere se possibile adeguatamente ventilata almeno 6 ricambi ora la porta deve rimanere chiusa la ventilazione non deve essere a ricircolo l aria deve essere espulsa all esterno dell edificio Per le strutture ambulatoriali prevedere le seguenti misure insegnare ai pazienti ad indossare la mascherina chirurgica e ad osservare le norme che riducono la trasmissione respiratoria fuori dalla stanza di isolamento respiratorio sistemare quanto prima il paziente in una stanza per l isolamento respiratorio se non disponibile ospitarlo in una sala visite separata mon Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della t Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 17 Per le strutture che ricoverano abitualmente pazienti con TB si raccomandano camere di isolamento respiratorio a pressione negativa in numero ad
182. ppa decantare il supernatante neutralizzare il sedimento aggiungendo 2 3 gocce di rosso fenolo fino a pH 6 5 e Sospendere il sedimento rimanente in 1 2 ml di soluzione fisiologica o di acqua distillata e Utilizzare vetrini nuovi ben sgrassati e con la banda laterale smerigliata dove va scritto con la matita il numero identificativo del campione e Trasferire una porzione significativa del campione sul vetrino utilizzando una pipetta Pasteur sterile a perdere facendo attenzione che il preparato non risulti eccessivamente spesso e Lasciare asciugare i vetrini tutta la notte o per almeno 4 ore sotto la cappa con i raggi ultravioletti accesi non coprire i vetrini con il coperchio del contenitore dei vetrini e Dopo la fase di esposizione ai raggi UV aprire la cappa coprire il contenitore contenente i vetrini con il proprio coperchio e trasferirlo nella stufetta a secco preriscaldata ad 80 C e Lasciare nella stufetta i vetrini per almeno 2 ore e Trascorso tale tempo togliere il contenitore dalla stufetta depositarlo subito sotto la cappa a flusso laminare e aprire il coperchio per permettere all aerosol di disperdersi nella cappa e Dopo pochi minuti possibile togliere il contenitore e trasferire i vetrini sotto la cappa chimica dove possono essere colorati N B Il fissaggio dei vetrini ad 80 C per 2 ore pu non uccidere tutti i micobatteri eventualmente presenti sul vetrino per cui quest ultimo deve essere maneggiato con cura e s
183. ppo 3 o del gruppo 4 nel caso di un difetto nel contenimento fisico 47 98 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Sono in ogni caso da classificare a rischio intermedio strutture e servizi che per le modalit del contatto con la potenziale fonte di contagio o la difficolt di selezione preliminare implicano un pericolo potenziale difficilmente valutabile qualunque sia l incidenza della TB nel bacino d utenza o nei pazienti dell ospedale come ad esempio e anatomie patologiche sala settoria e laboratori di micobatteriologia e pronto soccorso e servizi di emergenza sanitaria e ambulatori per il trattamento della TB e broncologie Particolare attenzione deve essere data alla valutazione di speciali protocolli per alcune situazioni particolari e per specifiche manovre a rischio e assistenza domiciliare e personale addetto all emergenza e sale operatorie e manovre in occasione delle quali si sviluppano aereosol 7 1 2 Misure di contenimento del rischio Gli artt 274 e 275 stabiliscono che il datore di lavoro deve adottare idonee misure di contenimento per le strutture sanitarie e per i laboratori specificate nell Allegato XLVII Secondo il CDC e l OMS per prevenire la trasmissione nosocomiale della TB il controllo deve essere attuato su tre livelli che in ordine di priorit sono 1 Gestione isolamento del paziente contagioso V cap 5 del presente documento
184. r non essendo previsto come obbligatorio deve far prendere in considerazione per la tutela dei terzi eventuale limitazione all attivit nei reparti con alta prevalenza di pazienti immunodepressi Tale provvedimento dovr essere valutato dal datore di lavoro e dai dirigenti sentito il medico competente ed i rappresentati dei lavoratori per la sicurezza RLS Anche le persone che intraprendono il ciclo di terapia dell infezione latente andranno comunque clinicamente sorvegliate nel corso della stessa per valutare eventuali effetti avversi o l insorgere di sintomi sospetti per TB Eventi sentinella Si definiscono come tali eventi non programmati che indicano una lacuna nel programma di controllo Nel caso della TB nell ambito di strutture sanitarie sono eventi sentinella e casi di trasmissione nosocomiale e casi di malattia tra i dipendenti e clusters di viraggi 2 o pi lavoratori con conversione al test per l ITBL nell ambito della stessa Struttura in2 anni e paziente contagioso non disennsena o comunque non isolato per un periodo superiore alle 24 ore o per meno tempo ma in presenza di procedure a rischio Sospetto caso indice In caso di sospetto caso indice indispensabile quantificare il tempo di permanenza nel reparto senza l applicazione di misure di isolamento Infatti va considerato come evento sentinella il caso in cui il paziente contagioso sia rimasto non diagnosticato o comunque non isola
185. raltro in caso di particolare urgenza che nei laboratori periferici che abbiano un livello di contenimento 1 possano essere eseguite le procedure relative all esame microscopico diretto sui campioni biologici per la ricerca di Bacilli Alcool Acido Resistenti BAAR In tutti gli altri casi i campioni saranno inviati al Laboratorio di Micobatteriologia della A O di PG per un esame micobatteriologico completo microscopico e colturale eventuale identificazione antibiogramma tests molecolari e immunodiagnostici V Allegato 2 3 2 Modalit di invio dei campioni per l esecuzione della diagnosi microbiologica Considerata l importanza di garantire modalit corrette di invio dei campioni si riportano alcune raccomandazioni di carattere generale Utilizzare contenitori monouso di plastica sterili impermeabili con tappo a vite Evitare l uso di tamponi solo nell impossibilit di ricorrere ad altri tipi di prelievo utilizzare terreni di trasporto tipo Amies o Stuarts Non utilizzare fissativi o conservanti Etichettare il contenitore con il nome identificativo del paziente il tipo di materiale la data e l ora della raccolta Raccogliere il materiale in quantit sufficiente per evitare falsi negativi Il laboratorio segnaler al clinico l eventualit che il campione sia insufficiente e a seconda del caso verr deciso se processare eccezionalmente il campione in base alla possibilit o meno di raccogliere un ulteriore
186. ranti e di altri soggetti a rischio 8 2 Ruolo e funzioni dei Presidi Ospedalieri Oltre alle ovvie funzioni di diagnosi e cura V Cap 4 degli specifici reparti ospedalieri si ricorda che compito di questi anche la segnalazione con comunicazione scritta alla Direzione Sanitaria dell Ospedale dei dati dei pazienti dimessi in isolamento domiciliare cos che quest ultima provveda a contattare la struttura territoriale competente Servizio Ambulatorio Pneumologico della Az USL di appartenenza 8 3 Ruolo e funzioni dei Servizi Ambulatori Pneumologici Il ruolo dei Servizi Ambulatori Pneumologici fondamentale infatti il trattamento della malattia tubercolare e la chemioprofilassi oltre a costituire un vantaggio per il singolo sono interventi che devono essere necessariamente assicurati per ottenere il controllo della diffusione della malattia stessa nella collettivit Il Servizio o Ambulatorio Pneumologico costituisce quindi uno snodo fondamentale della rete dei servizi sanitari e sociali del territorio che si occupano di pazienti in trattamento con terapia antitubercolare Collabora alla prevenzione e al controllo della diffusione della tubercolosi attraverso la gestione dello screening e della eventuale terapia di contatti conviventi del follow up e dell adesione al trattamento In seguito a notifica di caso sospetto o accertato di TBC diffusiva come disposto nella Delibera Regionale Sistema di segnalazione rapida di eventi e
187. rco di un accettabile periodo di tempo prevenire la morte per Tubercolosi e limitarne in modo concreto le sequele anatomiche e funzionali evitare le recidive prevenire attraverso un trattamento corretto l insorgenza di una chemioresistenza acquisita bloccare la diffusione della malattia all interno della comunit Non opportuno avviare la procedura terapeutica perla tubercolosi e il follow up senza il parere dello specialista Tisiopneumologo e o Infettivologo La degenza in ospedale rappresenta un importante momento di educazione del paziente in merito alla sua malattia alla durata del trattamento e ai rischi connessi ad una cattiva assunzione della terapia L aderenza al trattamento da parte del paziente fondamentale per assicurarne l efficacia e ridurre lo sviluppo di resistenze L assunzione della terapia andrebbe sempre monitorata durante la degenza per assicurarsi che il malato assuma i farmaci nel modo appropriato ma soprattutto per educarlo a proseguire il trattamento nel periodo successivo al ricovero ospedaliero quando verr seguito in regime ambulatoriale e dovr gestire la terapia autonomamente La legge italiana prevede che anche i pazienti bacilliferi in assenza di fattori di rischio per malattia da germi resistenti possano essere trattati a domicilio qualora l educazione del paziente permetta una chiara comprensione del suo stato di malattia e dei rischi che ne derivano per s e per gli altri oltre che delle
188. rcolosi Obiettivi di salute standard e indicatori 2013 2016 dell Accordo tra Governo Regioni e PP AA del 7 febbraio 2013 sul documento Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e nei soggetti ad essi equiparati ed integrazione del Protocollo la prevenzione e il controllo della tubercolosi in Umbria di cui alla DGR n 1782 del 27 dicembre 2012 La Giunta regionale con delibera n 1782 del 27 dicembre 2012 ha approvato il Protocollo la prevenzione e il Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 3 controllo della tubercolosi in Umbria redatto in base ai nuovi scenari epidemiologici alla normativa pi recente e alle evidenze scientifiche al fine di perseguire i seguenti obiettivi gi indicati dal Piano Sanitario Regionale DGR 895 del 14 luglio 2008 ridurre l incidenza della TB patologia soprattutto in alcune categorie a rischio migliorare la sorveglianza sui casi e sugli esiti del trattamento migliorare la sorveglianza sui contatti sviluppare la sorveglianza rispetto allo sviluppo di resistenze ai farmaci Sulla base di quanto indicato nel nuovo protocollo regionale dovranno quindi essere predisposti specifici protocolli operativi e procedure standardizzate nelle Aziende USL e nelle Aziende Ospedaliere che tengano conto dell organizza zione dei servizi a livello locale Il protocollo suddetto stato peraltro redatto tenen
189. re le attivit di controllo della tubercolosi in merito alla gestione dei contatti di caso alla corretta gestione dei casi di tubercolosi in ambito assistenziale e alla gestione della tubercolosi nella popolazione immigrata attivare programmi di formazione dell assistenza primaria 2 Alle attivit previste dalla presente intesa si provvede nei limite delle risorse umane strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica PRESIDENTE ya AMi ea s GWA IL SEGRETARIO A sr l Cons Ermenegilda Siniscalchi i e oinold Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 43 ft pr A Controllo della tubercolosi Obiettivi di salute standard e indicatori 2013 2016 P UE A i enesenn t09 2 Razionale curia ica 2 Riferimenti normativi e iniziative a livello nazionale rici iii 2 Il documento Stop alla TB in Italia obiettivi specifici e azioni strategiche 3 Obiettivi per il controllo della TB 2013 2016 PA 4 Azioni per il raggiungimento degli ObIEttivi smverrerserzerizaszesinasenicsasezeneonioneereaseonenizzenensazazenenzzeneneereczanese Miglioramento del sistema nazionale di sorveglianza della TB clara 4 Implementazione delle Linee Guida nazionali rr 4 Formazione dei medici dell assistenz
190. recante Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007 n 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro ed in particolare e l articolo 1 che individua le finalit del decreto che nel rispetto delle normative comunitarie e delle convenzioni internazionali in materia nonch in conformit all articolo 117 della Costituzione e degli statuti delle Regioni a statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano e delle relative norme di attuazione deve garantire l uniformit della tutela delle lavoratrici e dei lavoratori sul territorio nazionale attraverso il rispetto dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali anche con riguardo alle differenze di genere di et ed alla condizione delle lavoratrici e dei lavoratori immigrati e l articolo 2 comma 1 lettera q che definisce in tal modo la valutazione dei rischi valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell ambito dell organizzazione in cui essi prestano la propria attivit finalizzata ad Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 ROMA 2004 ISTITUTO POLIGRAFICO E ZECCA DELLO STATO S pA Di LEK del Eonsiglio dei Meniihi CONFERENZA PERMANENTE PER F RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO individuare le adeguate misure di pr
191. ri per TB day hospital etc Sono in ogni caso da classificare a livello D le strutture e i servizi per i quali il pericolo potenziale sia difficilmente valutabile qualunque sia l incidenza della tubercolosi nel bacino di utenza o nei pazienti dell ospedale Anatomie patologiche Sala settoria Laboratori di micobatteriologia Ambulatori per il trattamento della TB Broncologie TL _ Procedure di aerosol per adulti E Le strutture che sulla base dei risultati della sorveglianza sanitaria ed epidemiologica possono essere riclassificate come a livello gray inaccettabile in quanto sono stati segnalati casi di trasmissione ospedaliera tra pazienti o da p 2 p n hiftn www medicacamnetente itfdncumenti 618 Recinne Piemante Rarcomandaziani ner la nrevenziane H 14 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 operatori e segnalati casi di malattia tra i dipendenti e evidenziati clusters 2 o pi casi nella stessa unit operativa di nuove infezioni ricoverati per pi di 24 ore senza misure di isolamento pi di 1 paziente risultato affetto da TB contagiosa confermata Area Luogo unitario dal punto di vista edilizio ad es Presidio Ospedaliero Struttura Unit Operativa omogenea all interno dell area Se per qualunque ragione non stato possibile fare la valutazione sopra indica
192. rimento in ambiente di lavoro ad alto o medio rischio La Mantoux si effettua con 5 unit di PPD ed sempre necessario chiedere se l operatore stato vaccinato con BCG possibilmente confermando le dichiarazioni con la certificazione o con l esame della cicatrice cos da di non sottoporre soggetti gi vaccinati ad un altra vaccinazione e di valutare il significato di una eventuale positivit al test tubercolinico Il TST basale si definisce positivo con un diametro di indurimento uguale o superiore a 10 mm Fig 13 Valutazione Mantoux in soggetti appartenenti a Gruppi a rischio non vaccinati INTRADERMOREAZIONE SECONDO MANTOUX PPDSU I Soggetti non vaccinati con B C G Gruppo a rischio di tutte le et 1 Viraggio tubercolinico 2 Patologie favorenti 3 Tossicodipendenti HIV 4 Altre condizioni l PaA TrattamentoLTBI 49 100 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 Nei soggetti vaccinati una risposta al PPD pari o superiore a 10 mm dovr comunque essere valutata come attribuibile a probabile contagio Per il soggetto gi vaccinato si pu far riferimento anche al diametro riscontrato nel controllo precedente ed in questo caso saranno considerati a rischio per possibile contagio i soggetti in cui l infiltrato risulti di diametro gt 10 mm rispetto al precedente gt test IGRA possono essere utilizzati come test di conferma negli operatori vaccinati r
193. sacchetti etichettati prima di essere inviati a procedure di decontaminazione egli strumenti delle pulizie devono essere quando non monouso accuratamente disinfettati prima di essere utilizzati in altri locali edurante il ricovero il paziente deve mantenere la bocca e il naso coperti da mascherina chirurgica per tutto il tempo possibile eil ricovero deve essere limitato nel tempo eil paziente non deve abbandonare l isolamento neanche temporaneamente senza il permesso del personale incaricato In caso di necessit per esecuzione di esami diagnostici o altro il paziente dovr essere dotato di mascherina chirurgica non filtranti facciali Il personale del servizio cui il paziente deve accedere per interventi diagnostici e terapeutici deve essere tempestivamente avvertito della contagiosit del paziente e adottare misure di protezione adeguata DPI minimo numero di persone esposte non esposizione di soggetti a rischio etc Il paziente che accede ad altri servizi dovr avere precedenza assoluta e permanere il minimo tempo possibile furori dell isolamento ei visitatori possono accedere alla camera del paziente in IR solo se autorizzati dal personale incaricato e dovranno essere forniti di DPI come il personale Ai bambini e ai soggetti immunodepressi o HIV deve essere di norma inibito l accesso ai locali di isolamento respiratorio Per le strutture che abitualmente non ricoverano malati di TB necessario provvedere all isolament
194. same della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano per il raggiungimento di un intesa accordo in merito li ele p e fo Cona qoer enza p Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 47 Tabella 1 Documento Stop alla tubercolosi in Italia obiettivi ed azioni prioritarie Azioni Azioni prioritarie l Aumentare la Formazione di medici di medicina generale e altro personale dei servizi territoriali e socio sanitari percezione del sintomi e segni servizi e percorsi per la diagnosi terapia e controllo della TBC a livello locale problema MMG a Promuovere una maggiore attenzione professionale formazione universitaria programmi di ECM formazione Iniziative per sensibilizzare al problema nei gruppi a rischio anche attraverso materiale educativo Definire tramite lo strumento dell Accordo nell ambito della Conferenza Stato Regioni e Province autonome obiettivi temporalizzati e quantificati per la prevenzione e il controllo della malattia tubercolare obiettivi di satute standard quali quantitativi minimi dei servizi a Mantenere l armonizzazione degli interventi Individuare indicatori specifici di qualit con inserimento nei sistemi regionali di accreditamenio istituzionale o di eccellenza e verifica della qualit Assicurare l armonizzazione della sorveglianza della TBC nelle diver
195. sanitari fermo restando quanto previsto dall art 41 del T U i tte momenti fondamentali di controllo sono la visita preventiva all atto dell assunzione i controlli sanitari periodici i controlli sanitari straordinari da effettuare a seguito di accertate esposizioni lavorative A questi va aggiunta la visita medica a richiesta del lavoratore nel caso in cui presenti sintomatologia suggestiva di tubercolosi 7 3 1 Visita preventiva all atto dell assunzione gt Per gli operatori all assunzione o all inizio dell attivit in una struttura sanitaria o reparto nel contesto della visita preventiva deve essere valutata l opportunit di effettuare screening per il rischio di TBC in relazione a quanto evidenziato nel Documento di valutazione dei rischi La medesima procedura va seguita per tutte le persone ammesse a frequentare le strutture sanitarie a rischio ad es lavoratori temporanei studenti tirocinanti D gt Il test di riferimento per la diagnosi di infezione tubercolare negli operatori sanitari va considerato attualmente il TST A All atto dell assunzione tutti gli operatori sanitari inclusi quelli gi precedentemente vaccinati con BCG dovrebbero eseguire una intradermoreazione con TST con esclusione dei soggetti con cutipositivit documentata nei due anni precedenti espressa in mm di infiltrato o con storia documentata di malattia tubercolare adeguatamente trattata Lo stesso test va eseguito in caso di trasfe
196. se regioni Promuovere l integrazione dei dati sulla TBC ottenuti attraverso le diverse fonti informative Migliorare la rilevazione ed analisi a livello nazionale e regionale delle informazioni su epidemie di tubercolosi Promuovere it monitoraggio delle attivit di screening con metodologie standardizzate Aggiornare le linee guida nazionali relativamente a diagnosi e irattamento della infezione tubercolare latente politiche di isolamento della TBC gestione dei pazienti con tubercolosi multi resistente gestione del trattamento della TBC in pazienti con infezione da HIV e Promuovere la definizione a livello locale di percorsi diagnostici e terapeutici per la TBC che assicurino tempestivit diagnostica e presa in carico dei pazienti Promuovere interventi che garantiscano una gestione unitaria di ogni caso di TBC per tutta la durata del trattamento attraverso il coordinamento tra le figure di assistenza primaria e specialistica coinvolte nel caso ed il lavoro integrato con i servizi sociali e sociosanitari a Promuovere interventi di riorganizzazione dei servizi e di formazione degli operatori volti a favorire l accesso dei migranti e di altri strati marginalizzati della popolazione e Definire in ambito regionale i modelli organizzativi per prevenzione diagnosi e cura della TBC a Garantire il principio dell integrazione ira i servizi Valutare l efficacia dei percorsi diugnostica terapeutici e Garantire a livello nazionale
197. smissione della TB Ricordare al paziente di coprirsi bocca e naso nell atto del tossire o starnutire Evitare le visite soprattutto di bambini adolescenti donne in stato di gravidanza o persone immunocompromesse Sottolineare l importanza di effettuare la terapia in modo corretto Informare che in casa non necessaria alcuna ventilazione speciale Assicurarsi che in casa non venga eseguita la raccolta dell espettorato se non in presenza di un area ben ventilata 43 94 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 7 MISURE DI PREVENZIONE PER I LAVORATORI E PERI SOGGETTI AD ESSI EQUIPARATI 44 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 95 7 MISURE DI PREVENZIONE PER I LAVORATORI E PERI SOGGETTI AD ESSI EQUIPARATI I lavoratori della sanit sono storicamente ad alto rischio di contagio in quanto vengono spesso a contatto nello svolgimento della loro attivit sia con soggetti affetti da malattie causate da agenti patogeni trasmissibili che con materiali potenzialmente contaminati Il rischio derivante dal micobatterio della TB ridottosi nel tempo con il calo dell incidenza della malattia e l introduzione di efficaci trattamenti diventato dagli anni 80 nuovamente evidente a causa del diffondersi dell infezione da HIV dell insorgere di forme poli farmaco resistenti e dell abbandon
198. so accertato e trasmette copia della scheda sugli esiti del trattamento alla Regione Il Servizio Prevenzione Sanit veterinaria Sicurezza alimentare della Direzione regionale Salute Coesione sociale e Societ della Conoscenza raccoglie le schede sugli esiti del trattamento e provvede a trasmetterle al Ministero della Salute fino al momento in cui sar attivo il nuovo sistema di sorveglianza nazionale on line 14 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 65 Modello A SCHEDA DI NOTIFICA TBC Compilazione a cura del Medico che fa la diagnosi PARTE ANAGRAFICA ASSISTITO carrera e Sesso M F Data di nascita ISJSI SIITIIII1I gg mm aaaa Luogo di nascita Nazionalit iii E E lied iaia E Codice fiscale ISJSJI IIJIIJIIIIIIIII1I Domicilio Residenza iaia a iii ieri Recapito telefohico illa a Senza fissa dimora Si No Occupato a Si No Se s Professione Scelta multipla 1 Frequenta collettivit Si No Se s Collettivit frequentata Scelta multipla 2 Denominazione e indirizzo della collettivit frequentata Malattia Tubercolosi Micobatteriosi non tubercolare Patologie Fattori di rischio correlati Scelta multipla 3 Scheda del IJ I IIJ 14 in automatico dal sistema gg mm aaaa 1 Data inizio sintomi ISSISJIIII1I gg mm aaaa 2 Ricovero os
199. solamento domiciliare camera ad uso esclusivo e 5 sia possibile contattare telefonicamente il paziente e 6 i contatti conviventi precedentemente esposti non siano ad elevato rischio di contrarre tbc bambini e soggetti immunocompromessi e non siano presenti nell abitazione persone non precedentemente esposte e 7 il paziente comprende e accetta l isolamento domiciliare e 8 sia garantita la presa in carico del paziente da parte di uno Specialista o del MMG fino al completamento della terapia antitubercolare 6 2 Trattamento domiciliare del paziente Un paziente con espettorato positivo pu essere trattato al proprio domicilio e seguito dagli ambulatori di ppeumologia o di malattie infettive nonch dal proprio MMG Le Linee Guida dell Ospedale Spallanzani attribuiscono il monitoraggio e la gestione dell isolamento domiciliare al Servizio di Igiene e Sanit del competente Dipartimento di Prevenzione allo stesso sono demandate anche l informazione e la formazione del paziente e dei familiari su tutto quanto riguardi l isolamento domiciliare In particolare necessario rendere edotto il paziente e la sua famiglia su alcuni comportamenti che il paziente deve tenere al fine di evitare di infettare i membri stessi della famiglia e gli eventuali frequentatori della casa E pertanto necessario 42 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 93 Spiegare il meccanismo di tra
200. somministrazione di Z la cui azione appare particolarmente incisiva nella prima parte della terapia per la sua azione a livello endomacrofagico Altre considerazioni riguardano la condizione del regime terapeutico durante la fase di mantenimento dedicata alla bonifica dei foci bacilliferi E importante ricordare che il disegno strategico collegato al trattamento riserva un ruolo particolare a questo momento in quanto un suo difetto esporrebbe quasi fatalmente il malato ad una recidiva a distanza pi o meno lunga di tempo A questo proposito anche utile considerare la possibilit di sostituire un regime con H R per 4 mesi 4 HR con un altro a base di H E per 6 mesi 6 HE sempre osservando la regola per la quale in assenza di R occorre una prudenza maggiore che consiglia un prolungamento di 2 mesi della fase di mantenimento Giova pertanto ricordare che la rinuncia ad R comporta effettivamente un pi alto numero di recidive soprattutto nei malati HIV Un regime di 8 mesi pu anche essere raccomandato quando non vi sia sicurezza sull aderenza al trattamento 2 Il trattamento intermittente Come si gi avuto modo di accennare la somministrazione intermittente della terapia antitubercolare pu essere attuata a causa della comparsa di effetti collaterali che costringano ad attenuare la pressione farmacologica sull ammalato e deve essere valutata in modo analitico Oltre ad una ripercussione generalmente positiva sugli effetti i
201. ssistenza Studente personale scolastico ANTO vii 2 Collettivit frequentata Scuola Casa di riposo struttura sanitaria Altra collettivit 2 Patologie Fattori di rischio correlati 4 Antibiogramma Immigrazione recente lt 2 anni Malnutrizione Diabete mellito Stato di immunodepressione iatrogeno e non Tossicodipendenza ev o cocaina endonasale Silicosi Gastroresezione o by pass digiuno ileale Leucemia Linfoma cr testa collo polmone Insufficienza renale cronica Trapianto di organo solido Abuso di alcol Detenzione negli ultimi due anni Streptomicina Isoniazide Rifampicina Etambutolo Pirazinamide Amikacina Kanamicina Capreomicina Ofloxacina Ciprofloxacina Etionamide Protionamide PAS Cicloserina 5 Sede Extrapolmonare Pleurite tubercolare 012 3 Patologie Fattori di rischio correlati T linfonodi 012 Laringite tubercolare 012 Tbc meningi e SNC 013 Tbc apparato intestinale 014 Tbc ossa e articolazioni 015 Tbc genitourinaria 016 Tbc altri organi 017 Immigrazione recente lt 2 anni Malnutrizione Diabete mellito Stato di immunodepressione iatrogeno e non Tossicodipendenza o cocaina endonasale Silicosi Gastroresezione o by pass digiuno ileale Leucemia Linfoma cr testa collo polmone Insufficienza renale cronica Trapianto di organo solido Abuso di alcol Detenzione negli ultimi due anni 18 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 1
202. stati identificati e selezionati documenti per la revisione sistematica sono state sintetizzate le raccomandazioni evidenze e formulate le raccomandazioni stato definito il grado di ciascuna raccomandazione stata valutata la qualit delle evidenze secondo la metodologia di valutazione adottata dal GRADE Working Group stata assegnato a ciascuna raccomandazione il grado di evidenza A B C o D secondo la tabella riportata di seguito raccomandazioni derivate da Revisioni Sistematiche di buona qualit metodologica Livello 1a raccomandazioni sostanziate da evidenze di Buona qualit derivate da documenti di indirizzo di Livello 1 raccomandazioni derivate da Revisioni Sistematiche di bassa qualit metodologica Livello 1b o da documenti di indirizzo di Livello 1 ma basate su evidenze di bassa qualit indicazioni basate su evidenze provenienti da Revisioni Sistematiche di Livello 2 o su raccomandazioni basate sulle evidenze di documenti di indirizzo di Livello 2 D parere di esperti o indicazioni derivate da raccomandazioni basate su parere di esperti 25 76 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 4 2 1 Procedure per l individuazione dei contatti A seguito della notifica individuata la data di inizio dei sintomi va subito definita la lista dei contatti in quanto i contatti a rischio cio contatti stretti prolungati ed in ambienti confinati cost
203. t presso la quale esistono tutte le competenze ed i requisiti di biosicurezza incluso il livello P3 per la diagnostica micobatteriologica una comprovata esperienza di ricerca scientifica di livello internazionale nel settore della micobatteriologia nonch un Centro Sopranazionale di riferimento designato dall Organizzazione Mondiale della Sanit per la valutazione dei test di sensibilit ai farmaci antimicobatterici Questa Sezione pu svolgere un pafro ruolo in caso di emergenze micobatterio logiche legate ad epidemie da batteri multiresistenti proficiency diagnostica ed i controlli di qualit esterni nonch per l elaborazione di documentiDei Operative per i laboratori di riferimento regionali Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 51 PROTOCOLLO LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI IN UMBRIA Aggiornamento del Protocollo regionale per la lotta alla TBC di cui alla DGR 20 10 1995 n 7811 52 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 PROTOCOLLO LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI IN UMBRIA Aggiornamento del Protocollo regionale per la lotta alla TBC di cui alla DGR 20 10 1995 n 7811 Il Contesto epidemiologico 1 1 La malattia nel mondo e nella Regione Europea 1 2 La malattia in Italia 1 3 La malattia in Umbria 2 Il Sistema regionale d
204. ta la struttura deve essere classificata almeno a livello C 1 2 CLASSIFICAZIONE INDIVIDUALE DEL RISCHIO ai fini della sorveglianza sanitaria Ogni lavoratore deve essere classificato ad un proprio livello di rischio tenendo conto di a rischio dell area o presidio e della struttura il rischio del lavoratore non pu di norma essere inferiore a quello del presidio o delle strutture a cui abitualmente accede b specifica mansione possono essere considerate a minor rischio mansioni che non prevedano contatti con malati e a maggior rischio mansioni che prevedano contatti prolungati con malati potenzialmente contagiosi operatori direttamente addetti all assistenza c caratteristiche personali se il lavoratore appartiene a gruppi ad alta prevalenza immigrati da meno di 3 anni da aree ad alta endemia o ad alto rischio immuno depressi soggetti HIV etc o pu avere un danno maggiore dal contagio gravidanza controindicazioni mediche al trattamento dell infezione o della malattia deve essere inserito nel programma di sorveglianza sanitaria nella classe di rischio almeno C anche se esposto a livelli inferiori B Occorre assicurarsi che anche i frequentatori a qualunque titolo compresi volontari tirocinanti e studenti vengano inseriti nei protocolli di sorveglianza sanitaria e protezione a fronte di una valutazione che lo preveda 2 MISURE DI CONTROLLO DELLA TRASMISSIONE 2 1 MISURE GENERALI Per tutte le patologie
205. te livello ma con in pi la piena expertise di identificazione definitiva di una qualsiasi specie di micobatterio Esegue i test di sensibilit anche agli agenti antitubercolari di seconda linea ed ha particolare expertise per le diagnosi molecolari Raccoglie e tipizza ceppi e coordina e gestisce test di proficiency e controlli di qualit a livello regionale o nazionale con particolare riferimento alla raccolta e tipizzazione di isolati di micobatteri da cluster epidemici Partecipa a tests di proficiency internazionali ha rapporti collaborativi con analoghi laboratori internazionali e coordina gestisce programmi di formazione ed aggiornamento degli operatori Le sue attivit sono particolarmente indicate in caso di epidemie e per la conoscenza dei quadri epidemiologici della tubercolosi e di altre micobatteriosi sostenute da ceppi antibiotico resistenti Funziona da Centro d riferimento regionale nazionale ed ha un bacino d utenza di 5 10 milioni di abitanti Per questo livello raccomandabile la presenza di un laboratorio di contenimento di biosicurezza di classe terza P3 Ha un responsabile con adeguato curriculum professionale nel settore della micobatteriologia Oltre ai tre livelli sopradescritti la rete dei laboratori di micobatteriologia clinica si avvale laddove necessario e richiesto delle competenze della sezione di Micobatteriologia del Dipartimento di malattie infettive parassitarie ed immunomediate dell Istituto Superiore di Sani
206. termino la formazione di aerosol di secrezioni respiratorie o siano stati esposti accidentalmente a campioni biologici contenenti micobatteri tubercolari o presentino aumentato rischio di progressione di malattia La sorveglianza andr effettuata analogamente a quanto previsto per i contatti di casi di TB in comunit D A tutti i soggetti esposti professionalmente dovr essere garantito un apposito monitoraggio in ambiente specialistico La segnalazione per incidente con possibile esposizione ad agenti biologici dovr essere immediatamente compilata e verr consultato lo specialista per la programmazione dei controlli sugli esposti tenendo conto di quanto gi previsto per i soggetti precedentemente cutipositivi 7 4 Profilassi individuale degli operatori Gli interventi di profilassi sono rappresentati dalla vaccinazione con BCG che deve essere limitata ai casi di seguito descritti e dalla chemioterapia preventiva per i soggetti infetti 7 4 1 Vaccinazione con BCG Le disposizioni in ordine alla vaccinazione del personale sanitario individuato secondo quanto previsto dalla legge n 1088 70 sono state riviste recependo le valutazioni scientifiche pi recenti in ordine di efficacia e praticabilit della vaccinazione antitubercolare dal D P R 7 Novembre 2001 n 465 e successivamente dal D Lgs 81 2008 T U Il T U ha recepito sostanzialmente quanto disposto dal DPR 465 2001 indicando espressamente all art 2 i destinatari degli o
207. timane febbre per 3 o pi settimane perdita del peso di pi del 10 con fattori di rischio epidemiologico v pag 32 cap 5 1 2 2 Notificare i casi sospetti Il medico che nell esercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo pericolosa per la salute pubblica deve comunque notificarla all autorit sanitaria competente La segnalazione di tutti i casi di tubercolosi sospetti o accertati al servizio di igiene pubblica della A S L in cui viene posta la diagnosi deve avvenire entro tre giorni Circolare ministeriale 27 marzo 1995 integrazione del DM 15 12 90 pag 9 cap 2 3 Collaborare con lo specialista di 2 livello Il MMG o il PLS avvia il paziente dallo specialista prendendosi carico del reale accesso alle cure specialistiche fornendo elementi conoscitivi personali e sociali dei pazienti sostenendo quindi l adesione ai controlli ed al follow up 4 Contribuire al controllo dell infezione II MMG o il PLS fornisce adeguate informazioni e raccomandazioni per un comportamento precauzionale in caso di infezione sospetta o confermata sia a livello familiare che di comunit pag 42 cap 7 Adotta inoltre procedure precauzionali anche per le visite ambulatoriali v cap 5 2 5 Esercitare la farmacosorveglianza Le principali interazioni farmacologiche sono trattate al cap 5 5 3 tuttavia poich MMG e PLS gestiscono la terapia anche per
208. to dei micobatteri nella loro identificazione a livello di specie nonch nella determinazione della sensibilit del ceppo isolato ai chemioterapici Poich la diagnosi microbiologica di tubercolosi richiede in genere metodi e reagenti specifici di uso non routinario nonch pi tempo e maggiori requisiti di biosicurezza rispetto alla comune diagnostica batteriologica soltanto i laboratori di microbiologia clinica con sufficiente volume di esami microbiologici possono mantenere nel tempo un adeguata competenza nella diagnosi micobatteriologica Questi requisiti sono particolarmente importanti in un paese come l Italia a bassa incidenza di malattia tubercolare lt 10 casi 100 000 abitanti Nei paesi industrializzati e a bassa endemia tubercolare la diagnostica microbiologica della tubercolosi prevede una organizzazione dei laboratori in livelli di contenimento diversi che ha consentito di arrivare ad un significativo miglioramento della qualit e dell efficienza Le misure e i livelli di contenimento del rischio per le procedure diagnostiche di laboratorio relative alle infezioni da Mycobacterium tuberculosis regolamentate dal decreto legislativo 9 4 2008 n 81 e successive modifiche e integrazioni V Allegato 1 si riportano sinteticamente di seguito LABORATORIO DI LIVELLO 1 La sua attivit consiste nell eseguire un esame microscopico per la presenza di batteri alcool acido resistenti L esame batterioscopico richiede un controll
209. to in un reparto per un periodo superiore alle 24 ore o anche per un periodo minore il caso in cui siano state eseguite manovre a rischio Va quindi eseguita una valutazione epidemiologica che tenga conto degli elementi riportati di seguito Valutazione della contagiosit del caso L identificazione e ricerca dei contatti necessaria solo se il caso contagioso cio se Il rischio di sviluppare la tubercolosi attiva nei due anni successivi al contagio conversione del test per ITH 5 10 per ridursi a meno del 5 per mille anno negli anni successivi il rischio si riduce dell 80 90 snifinatiramanta nil Annan 1 animi D ui camniata ciela di tarania nravantiva ma ni Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 25 17 e l esame diretto BAAR su campione respiratorio positivo La negativit di un unico campione pu non essere sufficiente ad escluderne la contagiosit Se BAAR positivo ed i test molecolari sono negativi si rimanda la ricerca dei contatti all esito dell esame colturale e la diagnosi di malattia da MT complex confermata da test molecolari test rapido per la prima fase di indagine non bisogna attendere il risultato della coltura se il test rapido non eseguibile considerare l esame diretto su escreato positivo e stato presente nella struttura per almeno 12 24 ore a seconda della contagiosit del caso e dell area
210. tomi che possono far sospettare una tbc attiva V Cap 5 1 2 Identificazione precoce del paziente potenzialmente contagioso cos che possano tempestivamente rivolgersi al medico competente per gli eventuali approfondimenti Peraltro corsi di formazione e informazione devono essere ripetuti periodicamente per tutto il personale esposto con frequenza almeno quinquennale e comunque 17 Anche questo capitolo riporta alcune raccomandazioni estratte dal documento Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivit di controllo della tubercolosi emanato dal Ministero della Salute nel 2009 reperibili all indirizzo http www salute gov it imgs C_17 pubblicazioni 1221 allegato pdf evidenziate con il simbolo e il grado di evidenza A B C o D che stato assegnato 48 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 99 ogni qualvolta si verificano cambiamenti nelle attivit lavorative che influiscono sulla natura e sul grado dei rischi Tutte le procedure da adottare devono comunque essere scritte e rese disponibili al personale 7 3 Sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria obbligatoria per i lavoratori per i quali la valutazione dei rischi abbia evidenziato un rischio specifico riconosciuto dalla normativa o per altri rischi riconosciuti dal medico competente come correlati comunque alle attivit lavorative Per quanto riguarda la sorveglianza degli operatori
211. uale che passato da 25 26 casi per 100 000 abitanti a 7 41 con un trend in rapido decremento fino al 1974 che si poi mantenuto stabile fino ad oggi L attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale 7 66 casi per 100 000 abitanti nel 2008 il 2 4 dei casi in meno rispetto al 2007 Dal 1999 al 2008 i casi di TBC registrati in cittadini nati all estero hanno rappresentato nel complesso il 36 5 del totale dei casi notificati nel nostro Paese con un trend in costante aumento dal 22 del 1999 al 46 nel 2008 nel 2008 sono stati notificati 2026 casi di TBC in cittadini stranieri a fronte dei 2102 casi in italiani In passato le fasce di popolazione maggiormente coinvolte erano le classi di et pi avanzate mentre nell ultimo decennio si osservato un lento e progressivo aumento soprattutto negli ultimi 3 anni nelle classi dai 15 ai 24 e dai 25 ai 64 anni 56 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 AI Nord e al Centro l incidenza pi elevata nella classe di et 15 24 anni rispettivamente 14 7 casi 100 000 abitanti e 13 4 casi 100 000 al Sud nella classe di et 25 64 anni 3 1 casi 100 000 abitanti e nelle Isole l incidenza pressoch stabile a poco pi di 1 caso per 100 000 abitanti I casi di TBC recidiva dal 1999 al 2007 hanno rappresentato in media poco meno del
212. ura preventiva di igiene pubblica 5 1 2 Identificazione precoce del paziente potenzialmente contagioso La prevenzione della trasmissione nosocomiale della TB si basa innanzitutto sulla rapida identificazione l isolamento ed il trattamento del paziente con malattia tubercolare contagiosa Fondamentale l individuazione precoce e tempestiva in particolare in fase di accettazione dei pazienti potenzialmente contagiosi che presentino tosse persistente da oltre due settimane astenia persistente ed inappetenza febbricola serotina persistente sudorazioni notturne calo ponderale non dovuto a dieta ipocalorica linfoadenopatie persistenti da pi di tre settimane Particolare attenzione va inoltre prestata a pazienti a rischio HIV positivi tossicodipendenti alcolisti diabetici immunocompromessi ecc od appartenenti a gruppi a rischio immigrati da paesi ad alta prevalenza soggetti senza fissa dimora carcerati In presenza di tali situazioni si deve prevedere l esecuzione di una radiografia del torace urgente e la ricerca di bacilli alcool acido resistenti nell espettorato La probabilit di contrarre un infezione tubercolare da soggetti asintomatici pressoch nulla per cui nel caso in cui i pazienti pur appartenendo a gruppi a rischio non presentino i sintomi sopra elencati l esecuzione della radiografia del torace non assume il carattere d urgenza 5 2 Accettazione e trasferimenti 5 2 1 Accettazione All arrivo del
213. usare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori poco probabile che si propaghi nella comunit sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche 3 Agente che pu causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori l agente biologico pu propagarsi nella comunit ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche 4 Agente biologico che pu provocare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori e pu presentare un elevato rischio di propagazione nella comunit non sono disponibili di norma efficaci misure profilattiche o terapeutiche Tabella 2 Misure e livelli di contenimento dei laboratori Misure di contenimento Livello di contenimento 2 Livello di contenimento 3 La zona di lavoro deve essere separata da qualsiasi altra No Raccomandato attivit nello stesso edificio L aria immessa nella zona di lavoro e l aria estratta devono No Si sull aria estratta essere filtrate attraverso un ultrafiltro HEPA o un filtro simile L accesso deve essere limitato alle persone autorizzate Raccomandato Si La zona di lavoro deve poter essere chiusa a tenuta per No Raccomandato consentire la disinfezione Sono richieste specifiche procedure di disinfezione Si Si La zona di lavoro deve essere mantenuta ad una pressione No Raccomandato negativa rispetto a quella
214. vello sono in genere da riferire criteri quali incidenza della TB nel bacino di utenza adeguatezza generale degli impianti di aerazione al contenimento del rischio presenza di adeguato numero di stanze di isolamento criteri di accettazione posti letto disponibili 2 a livello di struttura entro area dedicata o no al trattamento di malati di TB dove si svolgono attivit a rischio aerosol broncologie 3 a livello di singolo operatore probabilit di contatto col malato potenzialmente contagioso mansione specifica personale amministrativo medico infermieristico etc condizioni personali stato immunologico gravidanza fattori di rischio appartenenza a gruppi a rischio etc Il documento di valutazione dei rischi deve contenere analisi di eventuali carenze strutturali edilizie o di organizzazione del lavoro che impediscano o rendano difficoltosa l adozione di misure di contenimento del rischio ove previste Pertanto per procedere ad una corretta valutazione del rischio ciascuna Azienda Sanitaria dovr innanzitutto classificare i propri Presidi ospedalieri gli Ambulatori i Laboratori ecc adottando i criteri di classificazione dei Centers for Disease Control CDC di seguito riportati 46 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 97 Tab 3 CDC Classificazione del rischio nelle strutture sanitarie Struttura
215. za e la conseguente certificazione CE sono determinati facendo ricorso alla norma tecnica EN 149 2001 che prevede tre differenti classi di protezione ad efficienza filtrante crescente da P1 a P3 Il DPI scelto deve corrispondere a criteri di efficienza protettiva e di confort per l assistenza a pazienti in isolamento sufficiente l utilizzo di facciali filtranti FFP2 anche con valvola espiratoria L utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione superiore FFP3 99 filtraggio deve essere considerato in situazioni di rischio elevato ad esempio nell assistenza a pazienti con TB MDR in particolare ove questa avvenga in locali non dotati di un alto numero di ricambi d aria o durante manovre che inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata Il personale sanitario che presti assistenza continuativa e o occasionale es trasferimenti trasporti deve essere obbligatoriamente addestrato all uso corretto dei DPI di terza categoria ed opportuno che per quanto possibile si tenga conto delle osservazioni del personale in relazione al confort E opportuno che anche parenti visitatori ricevano adeguata formazione sull uso dei suddetti filtranti L adozione di DPI l ultima misura da adottare dopo il rispetto di tutte le misure di protezione collettiva possibili 2 5 PROCEDURE PER RIDURRE LA PROBABILIT DI TRASMISSIONE DELLA TB AI PAZIENTI DA PARTE DI VISITATORI E OPERATORI Se pur di
216. zione dei farmaci 58 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 109 Lo specialista deve sottoporre a controllo le persone in chemioprofilassi almeno una volta ogni 15 giorni nei primi 2 mesi ed una volta al mese nel successivo periodo di trattamento complessivamente per 6 mesi predisponendo e verificando anche i necessari controlli ematochimici e qualora ritenga necessario procedere al ricovero lo concorda con gli specialisti ospedalieri pneumologi internisti pediatri ecc Nel caso in cui le persone seguite risultino in grado di procedere autonomamente all acquisizione dei farmaci lo specialista del Servizio Ambulatorio Pneumologico prescrive la terapia e l acquisizione diretta presso il Servizio Farmaceutico Aziendale concordandola con il Servizio di Igiene e Sanit Pubblica del Dipartimento di Prevenzione Quest ultimo pu disporre successivamente la verifica periodica presso il domicilio della corretta assunzione della profilassi o terapia stessa Per ogni caso di TBC lo pneumologo congiuntamente al Servizio di Igiene e Sanit Pubblica predispone una relazione sugli accertamenti svolti su conviventi e contatti Spesso tali indagini sono condotte su cittadini stranieri appartenenti a gruppi a maggior rischio sia per provenienza da paesi ad alta endemia che per altre situazioni condizioni socio economiche ecc per i quali in alcuni casi non sempre defini
217. zione dell ambiente NON ISOLATO Il caso deve essere considerato contagioso dall insorgenza dei sintomi o se non valutabile in modo affidabile dai 3 mesi precedenti la diagnosi Valutazione della zona potenzialmente contaminata ZPC e Isolamento parziale o totale del luogo di permanenza del paziente e modi e tempi degli spostamenti del paziente nella struttura o in altre strutture e numero di ricambi d aria della ZPC Valutazione dell esposizione individuale Valutare il contatto per A Tipologia e PERSONALE PRIVO DI DPD direttamente addetto alla cura personale del paziente addetto o presente a manovre ad alto rischio sul paziente broncoscopia chirurgia toracica ventilazione invasiva aerosol presente nella zona potenzialmente contaminata e ALTRI PAZIENTI compagni di camera del paziente pazienti che hanno soggiornato nell area potenzialmente contaminata B Durata ESPOSIZIONE CUMULATIVA Calcolare il tempo complessivo di esposizione presente senza uso di DPI e numero di ore a contatto diretto col paziente e soprattutto per ridurre al minimo l influenza di fattori di disturbo es contatti non lavorativi accuratezza ef dei test diagnostici etc compito dell Igiene Pubblica nell inchiesta epidemiologica sui casi idi TB contagiosa indagare su even L a REE POPE EE uil socie nad PA N E E EE E E E E E EE E E EE TA 26 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Uffic
218. zione di tale dato andr valutata caso per caso Nel caso in cui sussistano dubbi sulla adesione alla terapia va valutata l opportunit di ricorrere alla somministrazione del farmaco sotto osservazione diretta 31 82 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 5 LA GESTIONE DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE 32 Supplemento ordinario n 2 al Bollettino Ufficiale serie generale n 17 del 3 aprile 2013 83 5 LA GESTIONE DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE Il ricorso all ospedalizzazione un tempo obbligatorio viene oggi visto come una misura che deve rispondere a situazioni particolari Ci dovuto soprattutto a due ordini di motivi il primo collegato alla drastica riduzione di posti letto per malati di tubercolosi legata alla sostanziale modifica dell epidemiologia di questa malattia mentre il secondo dovuto ai risultati del trattamento breve e alla ridotta infettivit dei bacilli dopo due settimane di terapia completa e correttamente condotta Per definire correttamente le misure di prevenzione occorre ricordare le modalit di trasmissione della Tubercolosi v lla Tubercolosi trasmessa attraverso particelle aeree che contengono il M tuberculosis droplet nuclei i droplet nuclei infetti vengono emessi da un caso di TB contagiosa quando tossisce starnutisce o parla il soggetto con Infezione Tubercolare latente
219. zione individuale che nell ambito di una formazione di gruppo a piccoli gruppi o in gruppi pi numerosi a Azione 3 Un sistema di sorveglianza della TBC di qualit elevata stata concordata nell ambito del coordinamento inter regionale del Progetto CCM Sorveglianza della tubercolosi una proposta di miglioramento dell attuale sistema di sorveglianza della tubercolosi con l obiettivo di integrare la notifica da parte del medico con la segnalazione da parte dei laboratori e di avviare in tutte le regioni un sistema obbligatorio di monitoraggio dell esito del trattamento Tale proposta in attesa di essere integrata nel nuovo sistema di sorveglianza delle malattie infettive in corso di attuazione a livello nazionale s Azione4 Eccellenza nell assistenza ai pazienti con TBC sono state aggiornate le linee guida relativamente alle politiche di isolamento e messo a punto un documento sulla gestione dei casi di tubercolosi Azione 6 Laboratori di qualit elevata stata condotta una indagine a livello nazionale alla quale hanno partecipato 15 regioni e Province Autonome che ha evidenziato notevoli criticit nella rete dei laboratori che eseguono micobatteriologia esistenti nel paese Azione 7 Programmi efficaci di controllo nella popolazione Sono state aggiornate le linee guida nazionali relativamente a prevenzione e controllo della TBC nelle persone venute a contatto con pazienti in fase

supplemento ordinario n. 2

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