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Manuale tecnico dell`Analisi Partecipata della Qualità

1. Assumono anche un notevole rilievo le Carte dei servizi pubblici adot tate in molti paesi come l Inghilterra la Francia e gli Stati Uniti d America che definiscono gli standard qualitativi e quantitativi dell erogazione di tali servizi i corrispondenti diritti dei cittadini e i rimedi da adottare in caso di disfunzioni Importante infine anche il Plan de Modernizacion de la Admini stracion del Estado che riorganizza l intera amministrazione pubblica spagnola mediante il ricorso a numerose iniziative miranti al riordino dei servizi partendo dalle necessit dei cittadini quali clienti dei servizi pub blici Anche in Italia come noto sono stati adottati negli ultimi anni prov vedimenti di riforma della pubblica amministrazione che se pur rilevanti per le innovazioni introdotte ad esempio il riconoscimento di precisi di ritti dei cittadini e di corrispondenti specifici doveri degli amministratori al livello nazionale e periferico e la determinazione di norme e di proce dure per la loro tutela sono stati per realizzati al di fuori di un indirizzo politico unitario e non costituiscono pertanto una globale riforma am ministrativa Solamente nel 1993 per iniziativa del ministro Cassese sono stati pre sentati infatti Indirizzi per la modernizzazione delle pubbliche ammini strazioni che nel loro complesso possono essere ricondotti all idea origi naria di riforma amministrativa ma che nonostante le bu
2. 27 1 Chi d loro il cibo ammessa pi di una risposta un ausiliario LI LI un infermiere LI LI un parente o un amico O O un volontario O O altro O O nessuno O O un badante O O Sezione terza Alloggio Organizzazione degli spazi 28 Ci sono letti al di fuori delle camere adibite alla degenza ad es nei corridoi S Ei O O O O O No LI L 0 0 0 0 29 Ci sono pazienti ricoverati non su letti ma su barelle brandine o con altre sistemazioni inappropriate S O O O O O O No 0 El 0 Ei El 0 P1 P2 P3 P4 P5 P6 Dotazione dei posti letto Non compilare nel corso del passaggio notturno contrassegnato con il codice P4 30 Quanti cestini ci sono nelle divisioni 31 Ogni letto dotato di due lenzuola S O O O O O No O O O O O 32 Ogni letto dotato di almeno una coperta S O O E O O No O O E O O 33 Ogni letto dotato di almeno un cuscino S O O O O O No O O E O O 34 Ogni cuscino dotato di federa S O O O O O No O E E O O 35 Circa le condizioni delle suppellettili durante l osservazione sono stati notati posti letto dotati di lenzuola lacerate S LI LI LI LI LI No O O O O LI materassi eccessivamente sottili S O O O O O No O O O O O materassi fuori misura es troppo corti S O No O OO OO UU UU P1 P2 P3 P4 P5 P6 cuscini troppo sottili o fuori misura S O O O O O No E O O O O coperte in cattive condizioni S DI O O O O
3. raccolta e analisi di materiale dal quale trarre informazioni dati ele menti della identit brainstorming riflessione su dati ed elaborazione coinvolgendo diri genti della organizzazione volontari consulenti redazione di un testo intermedio test di verifica del case statement verso un pubblico interno ed esterno messa a punto del case statement La costruzione del case statement ha forti riflessi interni mette in gioco l organizzazione in quanto tale In questo senso un elemento di internal 132 Capitolo sesto marketing ovvero va inserito nel quadro delle azioni rivolte al mercato in terno atte a migliorare il clima interrelazionale e organizzativo svilup pando la partecipazione attiva di ogni singolo lavoratore Pu risultare ad esempio particolarmente spiacevole e irritante per membri del personale di contatto essere informati di una azione della loro impresa tramite la pubblicit o magari tramite i clienti 6 2 Analisi dell ambiente interno Una volta definita la mission occorre valutare quali siano all interno della organizzazione le opportunit e i problemi che possono favorire o ostacolare il suo raggiungimento Le debolezze si possono verificare in due forme In primo luogo vi sono debolezze connesse a costrizioni ambientali o organizzative legate a quello che una organizzazione abilitata a fare Rientrano in campo anche limitazioni di carattere legale o amministrativo Un seco
4. I DIAGNOSIS RELATED GROUPS DRG Un secondo approccio collocabile nel quadro delle analisi di qualit dei servizi sa nitari e riconducibile contrariamente al precedente a un analisi del tipo costi benefici si basa sul metodo DRG diagnosis related groups Esso sta assumendo particolare im portanza nella presente fase di ristrutturazione dei servizi sanitari in quanto consente di valutare il peso economico delle singole prestazioni diagnostiche e terapeutiche e quindi di spostare l attenzione da una analisi dei costi basata prevalentemente sul pa rametro delle giornate di degenza alla tariffazione da applicare ai diversi servizi of ferti In sostanza in un sistema sanitario locale che verr remunerato dallo stato e dalle regioni non pi in base alle giornate di degenza effettuate bens alle prestazioni effettivamente erogate diventa centrale disporre di un metodo di valutazione che con senta di attribuire un valore economico specifico a tali prestazioni Attualmente tale approccio viene utilizzato soprattutto per l analisi costi benefici della rete ospeda liera per la valutazione economica delle cure mediche e per le problematiche economi che connesse alla diffusione delle nuove tecnologie 22 Capitolo primo I DRG sono classificazioni delle patologie utilizzate negli Stati Uniti dall orga nizzazione sanitaria Medicare per il pagamento delle prestazioni di assistenza ospe daliera di assistenza ospedaliera in regime di d
5. Allargata o APOA che assume gli stessi principi dell APQ o i metodi di valutazione della qualit delle prestazioni dei servizi sanitari dal punto di vista dell impatto sul territorio in termini epidemiologici e socio sanitari Si tratta insomma di cogliere l APO non come una tecnica rigidamente definita di per s conchiusa e autoreferenziale Al contrario la diffusione dell APO e il tipo di retroazioni che da questa diffusione potranno derivare sono determinanti per lo sviluppo del metodo e per un suo crescente radicamento nel SSN In questa prospettiva oltre alla questione dell integrazione dell APQ con altri metodi di valutazione si porr in misura crescente anche quella dell interazione tra l APO e altri strumenti di gestione strategica dei servizi sia al livello locale si pensi a questo proposito alle Carte dei servizi sia al livello nazionale ambito nel quale ad esempio si pone il tema delle relazioni tra APQ e normativa dell accreditamento dei servizi sanitari CAPITOLO PRIMO Qualit tecnica dimensione interpersonale e comfort a fronte di strutture processi ed esiti Nell introduzione di questo manuale si avuto modo di vedere come l Analisi Partecipata della Qualit APO si ponga alla confluenza di due correnti di pensiero o procedure di analisi dei servizi di carattere pubblico e sociale quella della valutazione degli interventi pubblici quella dell analisi della qualit In poche parole si
6. Ee 3 Oltre che nella presente struttura esercita la sua professione anche altrove s O no O se s 3 1 Dove clinica privata studio privato struttura convenzionata altro specificare 000g solo per tecnici e laureati non medici 4 Professione 4 1 Da quanto tempo lavora in questa struttura ani _ _ mesi _ _ SEZIONE B 5 Circa la sua professione come giudica ottimo buono discreto scadente pessimo non saprei 1 2 3 4 5 6 il trattamento economico O O O O O 1 l orario e i tempi di lavoro DI DI DI DI O O 2 il rapporto con il proprio responsabile O O O O DU O 3 i rapporti con i colleghi DI DI O D O O 4 Sai i rapporti con gli altri operatori O O O O O O 5 i rapporti con gli utenti DI DI O O E L 6 le opportunit di aggiorna mento professionale O O O O O O7 le possibilit di carriera O O O O O O 8 il livello di autonomia O O E E E 1 9 6 In generale si ritiene soddisfatto del suo lavoro s del tutto Di s in parte O 2 in modo molto limitato O s3 per nulla O 4 non saprei O 5 7 Desidera cambiare lavoro s O no O non so O 8 Le piacerebbe cambiare luogo di lavoro s O no O non so O 9 Come giudica l organizzazione del lavoro all interno del servizio in cui attualmente opera molto soddisfacente soddisfacente n soddisfacente n insoddisfacente insoddisfacente molto insoddisfacente non saprei OUO
7. Manuale tecnico dell Analisi Partecipata della Qualit TERZA STESURA di Luciano d ANDREA Giancarlo QUARANTA Gabriele QUINTI con il contributo e la collaborazione della Agenzia per i servizi sanitari regionali LABORATORIO DI SCIENZE DELLA CITTADINANZA Roma giugno 1996 Avvertenza x Il presente Manuale tecnico dell Analisi Partecipata della Qualit nella sua prima stesura gennaio 1996 stato rivolto principalmente ai parteci panti al Corso pilota di specializzazione sulla APO La seconda stesura stata il frutto di un lavoro di integrazione avvenu to a seguito del Corso sia sulla base di una riflessione ulteriore circa la teoria e la tecnica dell APO sia sulla base delle osservazioni e delle propo ste dei partecipanti Rispetto alla prima stesura del Manuale tecnico sono state apportate consistenti modifiche in particolare per quanto riguarda gli strumenti tecnici che hanno raggiunto un totale di 215 pagine E stato inoltre preparato un altro testo in cui si raccolto sotto forma di dispensa il materiale presentato dai docenti durante il Corso Questa terza stesura tiene conto delle osservazioni avanzate dal Comi tato tecnico scientifico della Agenzia per i servizi regionali L operazione relativa alla edizione dei tre testi stata curata dalla quipe didattica del Corso sotto la direzione scientifica di Giancarlo Qua ranta e di Gabriele Quinti Editing a cura di Maria Letizia Coen Cagli
8. Organizzazioni non profit e di volontariato EtasLibri Milano 1992 7 Kotler P E L Roberto Il marketing sociale Edizioni Comunit Milano 122 Capitolo sesto CONTATTO INDIRETTO PERSONALIZZATO una comunicazione selettiva per entrare in contatto con un predeterminato numero di utenti designati in modo interattivo e fles sibile e avviene per mezzo di mezzi pubblicitari o informativi specifici rispetto alla tipologia di destinatari del messaggio pubblico attraverso direct marketing direct mail contatto telefonico spazi editoriali mirati con coupon ecc canali sociali organizzati di comunicazione in cui si sfrutta la capacit informativa di associazioni culturali sociali non a scopo di lucro che si assumono il compito di dare informazioni per conto della pubblica amministrazione L attivazione di forme di people raising pu essere interpretata in ma niera processuale utilizzando come concetti chiave la triade informazione comunicazione attivazione 1 L attivit di informazione di una azienda pu essere rappresentata nel modo che segue AZIENDA gt PUBBLICO In questo caso la relazione comunicativa dell azienda con il suo pubbli co di tipo monodirezionale Ha di conseguenza i tipici effetti che in casi del genere si verificano l autoreferenzialit il distacco del pubblico dall a zienda e l inefficacia degli input trasmessi 2 L attivit di comunicazione dell azienda pu essere
9. S O No O 59 Esiste uno spazio attrezzato per le emergenze S LI No O 60 Numero di padelle a disposizione della divisione 61 Numero dei pappagalli a disposizione della divisione 62 Numero delle sedie a rotelle a disposizione della divisione RESA SA 63 Numero dei sussidi ortopedici e o deambulatori a disposizione della divisione __ 64 Numero di sedie comode sedie con apertura nel sedile per consentire la defecazione senza costringere il paziente ad alzarsi a disposizione della divisione 65 Numero di supporti per flebo a disposizione della divisione 66 Numero di carrelli a disposizione della divisione I 67 Esiste un impianto centralizzato di distribuzione dell ossigeno S O 68 E disponibile un set per l emergenza S O No O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione settima Orari 69 Riportare gli orari della giornata sveglia colazione visite mediche pranzo cena chiusura delle luci visite dei parenti Osservazioni relative alla sezione dalle alle e dalle alle giorni giorni feriali festivi GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 C Modulo specifico per i servizi ambulatoriali e territoriali GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 modulo C NOME DEL COMPLESSO SANITARIO COMUNE PROVINCIA SEGNALARE SE SI TRATTA DI OSPEDALE PUBBLICO CASA DI CURA CONVENZIONATA STRUTTURA EXTRAOSPEDALIERA 000 AVVERTENZA Il present
10. della insicurezza alla societ del benessere si trova ora a essere messo in discussione in relazione al passaggio a una so Quadro culturale 183 ciet del rischio caratterizzata da pericoli sociali che possono essere solo e solo parzialmente fronteggiati e comunque non risolti Tra i principali fattori di crisi che stanno portando a un profondo ri pensamento ve ne sono quattro che in questa sede utile citare anche per la particolare incidenza che hanno sulla situazione italiana Il primo fattore di crisi quello dei costi Sia a causa dei propri successi si pensi al miglioramento della salute o all aumento della speranza di vita sia a causa della mancata previsione e del conseguente mancato adeguamento dei servizi a profondi mutamenti della struttura sociale si pensi all aumento della popolazione da assistere sia a causa di cattiva ge stione si pensi alle pensioni di invalidit concesse a chi non ne aveva di ritto i servizi dello stato sociale sono via via divenuti economicamente sempre meno sostenibili Ci anche in relazione a una evidente impossibi lit di utilizzare la leva fiscale per finanziare ulteriormente i servizi Un altro fattore di crisi dei sistemi di welfare il carattere assistenziali sta che essi hanno assunto Con questo termine ci si riferisce alla tendenza delle politiche di protezione sociale a favorire atteggiamenti passivi e pa rassitari da parte dei soggetti fruitori di tali programm
11. di trovare parcheggio ecc O oO O O O15 la preparazione dei tecnici O o O O lie la quantit di tecnici presenti DI O DI DI 117 il rapporto tra i medici specialisti e il suo medico curante DI LI DI O 118 la disponibilit dei medici verso gli utenti DI LU O O 119 la disponibilit degli infermieri verso gli utenti DI O O O L 20 la segnaletica all interno e all esterno del complesso sanitario L oO O O Dai il grado di tutela della riservatezza LU o O O O 22 la disponibilit di servizi igienici O o O O O 23 la disponibilit di telefoni O LU O O O 24 le possibilit di accesso alle pratiche amministrative O O O O 125 SEZIONE D 43 A conclusione di questa intervista le saremmo grati se potesse indicarci eventuali questioni che non sono state trattate e che a suo avviso meriterebbero di essere segnalate 44 Le saremmo grati infine se potesse esprimere un suo giudizio sullo svolgimento di questa intervista soprattutto per quel che riguarda i temi trattati e la pertinenza delle domande che le abbiamo posto 12
12. essere applicata a una particolare area della domanda sanitaria Quest ultima stata suddivisa in sei aree assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro assistenza sanitaria distrettuale assistenza ospedaliera assistenza materno infantile servizi per la salute mentale e servizi per gli anziani Tali indicatori sono tutti di tipo macro gestionale e non hanno punti di contatto con una valutazione che possa coinvolgere i soggetti protagonisti del processo diagnostico terapeutico in termini di soddisfazione professionalit personalizzazione Sembra quasi che nella attuazione dell articolo 10 del DL 517 93 si sia dimenticato o comunque che esista una profonda frattura lo spirito che anima l articolo 14 del DL 517 93 dove si parla di qualit dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione e umanizzazione dell assistenza al diritto all informazione alle prestazioni alberghiere nonch all andamento delle attivit di prevenzione delle malattie Come si potr notare dalla lettura delle pagine che seguono l APO si distingue in modo considerevole dai tre approcci appena presentati 1 2 Gli approcci strategici Oltre che in sede di analisi e o valutazione il tema della qualit dei servizi sanitari viene affrontato nel quadro del cosiddetto movimento della qualit Total quality management Tale approccio ma in realt si tratta di una pluralit di approcci differenti ha
13. medici s noLl2 infermieri s noL13 tecnici s noLl4 ausiliari s L noL 15 amministrativi s noL 6 religiosi s ll no 7 volontari s L noL18 altri s nog specificare 35 Prima o durante il ricovero lei o un suo familiare ha mai ritenuto opportuno esborsare volontariamente una somma di denaro per lei rilevante nella speranza di ricevere prestazioni migliori o comunque per prestazioni dovute s O no O 36 Da quando ricoverato nei momenti di non autosufficienza dovuti ad esempio all et avanzata o ai postumi di un intervento lei stato o viene assistito durante il giorno anche da spesso qualche raramente mai specificare volta 1 2 3 4 familiari O O O O 1 amici O O O O 2 infermieri o badanti a pagamento O O O O 3 altri T DI DI Dl 4 DI non si mai posto il problema 11 37 Da quando ricoverato nei momenti di non autosufficienza dovuti ad esempio all et avanzata o ai postumi di un intervento lei viene assistito durante la notte da spesso qualche raramente mai volta 1 2 familiari O O amici O O infermieri o badanti a pagamento DU DU altri DI O specificare non si mai posto il problema sempre nel caso di parziale o totale non autosufficienza 0000s O 0000 38 Ai familiari e agli amici che l hanno assistita o la stanno assistendo la struttura fornisce un minimo di comfort s O no O per tutti 39
14. nel tempo nonch per il contatto permanente con la realt in funzione di un adeguamento continuo ad essa Il monitoraggio si differenzia dalla valutazione perch prevede un in tervento sulle attivit in corso d opera permette quindi di modificarle riadeguandole 2 2 Forme di monitoraggio Le forme del monitoraggio sono riconducibili a quattro tipi un monitoraggio con funzioni di gestione di impresa un monitoraggio qualitativo per problemi e per questioni un monitoraggio degli interventi pubblici un monitoraggio che pu essere applicato ai servizi pubblici Il primo tipo di monitoraggio per la gestione di impresa consiste nel 164 Capitolo settimo controllo del flusso delle azioni nel tempo mediante l applicazione di con cetti come quelli di oggetto programma progetto operazione schema operativo che permettono di disarticolare le azioni in unit nel tempo Con questo monitoraggio si controllano le attivit assumendo deci sioni di carattere eminentemente tecnico e operativo alla presenza di tutte le persone coinvolte nelle attivit sia i diretti responsabili che i vari collaboratori o comunque chi ne a conoscenza indirettamente per le pro prie attivit Si potrebbe affermare che il monitoraggio per la gestione di impresa tende ad avvicinarsi all applicazione della ricerca operativa alla vita del l organizzazione intendendo per ricerca operativa l applicazione di me todi s
15. notata la presenza di badanti o di altro perso nale estraneo o di familiari che svolgono funzioni di assistenza ai ricoverati percentuale di degenti che usufruiscono sempre o spesso dell assistenza di badanti di giorno percentuale di degenti che usufruiscono sempre o spesso dell assistenza di badanti di notte percentuale di complessi sanitari dove assente l organizzazione di pronto soccorso percentuale di complessi sanitari dove assente il laboratorio per gli esami clinici percentuale di complessi sanitari dove assente una lista di attesa per ricoveri programmati consultabile e centralizzata percentuale di complessi sanitari dove viene praticata la procedura del formale consenso circa le trasfusioni percentuale di divisioni di degenza dove assente la stanza per le visite mediche percentuale di degenti che hanno atteso pi di 15 gg per ricoveri programmati oppure pi di x giorni con x determinato in base alla media delle situazioni migliori per tipologia percentuale di complessi sanitari in cui sono state notate barriere architettoniche percentuale di divisioni di degenza con porte non sufficientemente larghe per permettere il passaggio di letti numero di posti letto per padella nelle divisioni di degenza percentuale di divisioni di degenza sprovviste di macchina lavapadelle numero di posti letto per sedia a rotella nelle divisioni di degenza numero di posti letto per sedia comoda nelle divisio
16. soddisfacente LI O 2 n soddisfacente n insoddisfacente O O s3 insoddisfacente O O 4 del tutto insoddisfacente O Os non saprei O L 6 42 Come giudica in base alla sua esperienza i servizi ambulatoriali di questa Azienda sanitaria ottimo buono discreto scadente pessimo non so 1 2 3 4 5 6 ambiente del luogo di cura l arredamento lo stato dei servizi igienici la disponibilit degli spazi O oO O O Di la manutenzione dei locali O o O O O2 gli orari di apertura e di chiusura O o O E 13 la comodit del locale O O O O 4 l ordine la pulizia e l igiene O O O O Os la quantit di medici all interno delle varie strutture con le quali ha avuto rapporti O o O DU De la preparazione dei medici DI LU DI DI 17 il modo in cui i medici trattano gli utenti O o DU O s la preparazione degli infermieri O LU O O o9 la quantit di infermieri presente nelle varie strutture con le quali ha avuto rapporti O O O O L 10 il rapporto con gli infermieri e il personale ausiliario A O 11 11 ottimo buono discreto scadente pessimo non so 1 2 3 4 5 6 la possibilit di identificare i propri interlocutori O o O O O 12 le attrezzature sanitarie O LU O O 113 i rapporti con gli uffici amministrativi DI O O O L 14 la localizzazione dei servizi ad es la distanza dalla propria abitazione la connessione con la rete dei trasporti pubblici la possibilit
17. 5 Esistono aree riservate per potersi cambiare privatamente oltre ai bagni s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione seconda Igiene 6 Esiste un bagno in prossimit del servizio s O No O 25 7 1 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno S O No O se no 7 1 Esiste un sistema alternativo che indica se il gabinetto occu pato o libero s O No O 8 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di allarme S O No O 9 Esiste in prossimit del servizio un gabinetto per disabili s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Telefoni 10 Numero di telefoni pubblici interni compresi i locali di attesa Osservazioni relative alla sezione 26 Sezione quarta Accessibilit 11 L ubicazione del servizio indicata attraverso segnalazioni orizzontali o verticali all ingresso del complesso S Nol al piano in cui si trova il servizio S Nol all entrata del servizio S No O 12 Esiste in luogo accessibile un cartello con l orario di apertura del servizio s O No O 13 Esiste un cartello con l indicazione di uno o pi numeri telefonici da chiamare per la prenotazione della prestazione tramite telefono s O No O 14 Esiste una macchina per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso alle prenotazioni s O No O 15 Esiste un display per la visualizzazione del numero di en
18. 8 ore a settimana di lavoro effettivo escludendo quindi gli spostamenti ecc per un periodo di quattro settimane 32 ore totali un impegno massimo che tendenzialmente potrebbe non avere limiti ma che va comunque tenuto sotto controllo onde evitare il rischio che tutto il lavoro venga realizzato esclusivamente da pochi individui 6 IL CICLO DEL PEOPLE RAISING La metodologia del ciclo e molte delle sue componenti sono state ri prese dal ciclo del fund raising definito dai principali teorici di tale disci plina per il settore non profit H Rosso E Brillant8 E questo il motivo per cui si noter come si gi detto un continuo ricorso a termini provenienti dalla letteratura inglese o americana Le fasi del ciclo sono 8 Rosso H Achieving Excellence in Fund Raising Jossey Bass San Francisco 1991 Brilliant E The United Way Dilemmas of Organized Charity New York 1990 La partecipazione nella APQ 129 1 identificazione della buona causa costruzione del case statement 2 analisi dell ambiente interno analisi delle forze e delle debolezze la de finizione dei possibili benefits da mettere a disposizione 3 analisi dell ambiente esterno i pubblici i pericoli le opportunit 4 definizione del piano operativo di people raising 5 convocazione e reclutamento 6 selezione 7 definizione di intese 8 orientamento procedure di accreditamento 9 addestramento 10 coordinamento e monitoraggio
19. E Langeard 3 o allo stesso A Donabedian 4 che ha enfatizzato la funzione dell approccio della qualit totale nell avvio e nel potenziamento delle prassi di miglioramento della qualit dei servizi sanitari Solo per fare qualche esempio circoli della qualit dei quali per tendono a far parte solo medici o solo medici e infermieri sono stati costituiti negli USA o in Australia anche all interno dei complessi sanitari Nella programmazione aziendale di tali complessi sono entrate nozioni come quella di produzione snella di miglioramento continuo di autonomia dei gruppi di lavoro di eliminazione dei nodi intermedi nel passaggio delle informazioni di trasparenza dei processi ecc Come si gi accennato l approccio della total quality non ha funzioni analitiche bens strategiche e per questo pu congiungersi con qualsiasi approccio valutativo come la VRQ o la stessa APO 2 CHE COSA SI INTENDE PER QUALIT NELL APO Per la determinazione della nozione di qualit nell ambito dell APQ sono state prese in considerazione principalmente le seguenti definizioni J M Juran 5 identifica in tutt altro campo con riferimento al fun zionamento delle aziende la qualit tramite sei aree fondamentali di ap plicazione e precisamente 12 R Norman La gestione strategica dei servizi Milano 1985 13 P Eiglier E Langeard Il marketing strategico dei servizi Milano 1988 14 A Donabedian cit 15 J M Juran La perfezi
20. No E O O O O coperte troppo piccole rispetto alla dimensione dei letti S O O O O O No E O O O O materassi sporchi S O O O O O No E O O O O letti traballanti S O O O O O No A O O O O letti troppo vicini al suolo a meno di 40 cm S DU O O O O No E O O O O 36 Sono state inoltre notate luci individuali che non funzionano S O O O O O No DU n DU DU DU da compilare anche nel passaggio P4 37 posti letto occupati da pazienti non autosufficienti o bisognosi di assistenza sono dotati di suppellettili per il personale impegnato NEI assistenza diurna e notturna infermieri a pagamento parenti amici ecc Sedia S No UO UO UO UO UO UO P1 P2 P3 P4 P5 P6 poltrona S DU O O DU O DU No E E E A E O posto letto S No UO UO UO UO UO UO Manutenzione e sicurezza Non compilare nel corso del passaggio notturno contrassegnato con il codice P4 38 Ci sono vetri rotti alle finestre S E O O DU DU No E E E E E 39 Ci sono finestre che non si chiudono o non si aprono o sono sprovviste di maniglie S E E E E E No T E E O O 39 1 Ci sono porte di uscita di emergenza chiuse a chiave S O E O O O No E A E E O 39 2 Si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza e le vie di circolazione o le porte che vi danno accesso S DU O O E DU No E DI E E O 40 Ci sono persiane o tapparelle non funzionanti S E O E E E No O E E O O 41 Ci sono porte c
21. Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S O O O No O O O 15 Ogni bagno dotato di sapone liquido S O O O No O O O asciugamano monouso S O O O No O O O 16 Si sono notati gabinetti sporchi per un periodo superiore a 30 minuti S O No O 17 Durante la permanenza all interno del servizio sono stati notati topi o loro tracce inequivocabili S O No O O LI DU DU O 0 insetti scarafaggi o blatte S O O DU No E E E rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti S DI E O No E E E biancheria sporca o medicazioni abbandonate per oltre 30 minuti S O O E No E O depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S O No O OO UU Sezione quarta Telefoni solo se vi sono telefoni pubblici 18 telefoni pubblici presenti nell area dei servizi osservati sono tutti funzionanti S O O O Si alcuni O LI LI No nessuno LI LI LI Sezione quinta Assistenza medica e infermieristica 19 Tutti i medici incontrati sono dotati di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O O No 0 DL L 20 Tutto il personale infermieristico e tecnico dotato di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O O No 0 El 0 P1 P2 P5 Sezione sesta Eventi sentinella 21 Durante l osservazione del servizio si notato utilizzazione di appellativi impropri da parte degli operatori O O osservazioni
22. bambini percentuale di complessi dove disponibile uno sportello bancario Indici e indicatori 83 percentuale di complessi muniti di un ufficio telefax o di un telefax disponibile per i de genti percentuale di divisioni di degenza dove tutti i ricoverati vengono muniti dall amministra zione di un set per l igiene personale percentuale di divisioni di degenza dove tutti i ricoverati vengono muniti dall amministra zione di materiale informativo ed educativo sul compleso sanitario e sulla salute percentuale di divisioni di degenza dove tutti i ricoverati vengono muniti se lo desiderano dall amministrazione di cuffia per la radiodiffusione percentuale di divisioni di degenza dove presente un sistema di informazione audiovisivo funzionante percentuale di divisioni di degenza dove tutte le stanze sono munite di televisori con cuffia 84 Capitolo terzo CAPITOLO QUARTO Universi e campioni 1 GLI UNIVERSI DI RIFERIMENTO Non casuale che questo capitolo del manuale si intitoli universi e campioni Si pu infatti affermare che quando si intende effettuare un APOQ in un azienda sanitaria si ha quasi pi difficolt nella definizione e nella costruzione degli universi che nell estrazione dei campioni Un azienda sanitaria soprattutto un azienda ospedaliera rappresenta un luogo i cui confini sono solo parzialmente definibili ex ante Se da una parte infatti perfettamente definibile in teoria ma n
23. corso dell applicazione dell APO La fruibilit connessa principalmente a due elementi la leggibilit fisica dei dati la relazione tra i dati e le principali variabili di riferimento La questione della leggibilit fisica dei dati non da sottovalutare In effetti i programmi di elaborazione dei dati raramente consentono di ot tenere tabulati di facile lettura sia per motivi grafici sia perch le doman de dei questionari o le voci delle griglie di osservazione sono riportate se condo il codice utilizzato per l input dei dati e non secondo il testo del questionario Per superare questo handicap si consiglia di introdurre le tabelle o una selezione di quelle pi rilevanti in un testo del programma informatico Word in modo da poter operare su di esse graficamente esistono oggi numerosi software di elaborazione dei dati che consentono di tradurre di rettamente le tabelle in formato testo Si suggerisce inoltre di riportare nelle tabelle sia il dato assoluto che i valori percentuali Un secondo accorgimento quello di incrociare sin dall inizio i dati con alcune variabili fondamentali ad esempio nel caso dei questionari somministrati a operatori possono essere considerate come variabili fon damentali la qualifica funzionale il reparto di appartenenza l anzianit di carriera l et e il sesso Questo accorgimento oltre che di ridurre i tempi di elaborazione dei dati consente di costruire tabelle a do
24. di eventi sentinella come la presenza di scarafaggi o blatte di situazioni particolari di qualit come la dotazione di un set personale a ogni degente di giudizi opinioni come quelle degli utenti e degli operatori circa la pulizia del locale del ricovero ecc Senza l apparato teorico e metodologico descritto nei primi due capitoli di questo manuale la costruzione degli indicatori e degli indici sarebbe im possibile Indici e indicatori 63 E opportuno specificare la differenza in senso tecnico fra il termine in dicatore e il termine indice Un indicatore un rapporto quantitativo fra variabili determinabile in modo univoco ad esempio numero di posti letto per bidet che si ottiene da due dati il numero dei posti letto e il numero dei bidet un indice una misura pi complessa che comporta operazioni di tipo soggettivo quali la definizione di algoritmi le ponderazioni ecc un indice pertanto determinabile in modo univoco solo dopo che siano state definite alcune convenzioni circa l algoritmo le ponderazioni ecc 2 INDICI E INDICATORI NELL APQ L APQ come si appena ripetuto prende in considerazione molteplici aspetti della qualit ognuno dei quali viene documentato da uno o pi indicatori Complessivamente allo stato degli atti sono oltre 210 gli indi catori di base che vengono impiegati nel metodo APQ per la medicina ospedaliera e 115 quelli inerenti ai servizi ambulatoriali Il numero sa
25. e i medici curanti degli utenti il modo in cui gli infermieri trattano gli utenti ottimo 1 0 0 0 gga00 LU Q00Q oo 0 o0 g0 00 0 00 buono 11 2 0 0 0 O0000 LUO Q00Q o 00 g0 00 0 00 discretoscadente pessimo 3 0 0 0 gg0o00 UU Q00Q o g0 o0 g0 00 0 00 4 0 0 0 OO0000O0 LUO QO00Q o g0 o0 g0 00 0 00 5 0 0 0 gga00 LU Q00Q o g0 o0 g0 0 0 0 00 non so 6 Os O9 L 10 0O11 0O12 013 14 0O15 L 16 0O17 O 18 O19 L 20 121 122 123 124 125 126 127 128 129 L 30 a31 32 32 Si sono mai verificate nel corso degli ultimi 12 mesi difficolt nel reperimento di barelle lettini sedie a rotelle o strumenti analoghi s spesso Gba s qualche volta O 2 no mai O 3 non so Dl 4 33 Nel servizio in cui lavora viene predisposta una relazione scritta per il medico curante degli utenti s sempre 11 solo in alcuni casi O 2 no mai O s3 34 Esiste un registro delle prenotazioni centralizzato S presso questa struttura 1 s presso un altra struttura dell Azienda O 2 no O 3 non so Dl 4 se s 34 1 Tale registro consultabile dall utente s O no O non so LI 35 Presso il servizio in cui lavora viene compilata per ogni utente una scheda o una cartella ambulatoriale s O no DL 36 Presso il servizio in cui lei opera gli utenti prenotati per un determinato giorno vengono tutti convocati
26. entrato in contatto almeno per quanto ricorda con i servizi indicati ammessa pi di una risposta analisi cliniche sO noli visite specialistiche s ll no 2 controlli periodici sO noL13 richiesta di certificati s0 noQ 4 prescrizione di medicinali o di terapie sO noL15 terapie mediche sO node terapie farmacologiche sO noLl7 terapia familiare di gruppo psicoterapia sO nods altro sO noo specificare 10 Secondo lei quali misure bisognerebbe adottare per migliorare l assistenza sanitaria non adottare alcuna misura particolare perch le cose vanno bene cos Di lasciare liberi gli utenti di rivolgersi al sistema pubblico o a quello privato non obbligandoli pi a pagare i contributi al SSN Ll2 rendere obbligatoria la contribuzione al SSN solo per alcuni servizi essenziali lasciando agli utenti la scelta tra il pubblico e il privato per gli altri servizi introdurre un sistema che preveda la spesa a carico del cittadino e un successivo rimborso da parte del SSN assistenza indiretta potenziare il sistema pubblico migliorandone e ampliandone le prestazioni anche a costo di aumentare i contributi dei cittadini al SSN ripristinare l assistenza cos come era prima dei recenti provvedimenti legislativi non so O000O O UO O000O UU oO SEZIONE C 11 Si trattato di un ricovero programmato o d urgenza programmato 1 d urgenza UO 12 La scelta di
27. n sodd insod molto non so soddisf n insod insod giudic wk D le altre divisioni sezioni reparti 2 3 4 5 servizi dell ospedale O O O O Li l economato LI O O O 02 il provveditorato O O O O O 0O83 la farmacia O O O O 04 il magazzino O O O O O 0s servizi tecnici O O O O I Oe la direzione sanitaria O O O O 0O07 i poliambulatori i centri di analisi e i servizi presenti sul territorio la medicina di base UO UO UO UO UO UO 35 AI momento del ricovero i degenti ricevono tutte le informazioni necessarie circa le regole e le abitudini di vita della divisione riguardanti s no orari pasti orari visite mediche orari entrate visitatori orari colloquio medico paziente orari pulizie OUULUO OUULUO da somministrare solo a medici e infermieri 36 Con quale periodicit e con quali modalit i degenti vengono informati sul proprio stato di salute sulla diagnosi sulla terapia per tutti 37 Nella sua divisione i degenti hanno la possibilit di leggere la propria cartella clinica s O no O non so O 13 da somministrare a medici a infermieri e a ausiliari 38 Potrebbe precisare ogni quanto nella sua divisione di degenza vengono rifatti i letti LL giorni Lore non so viene effettuato il cambio di biancheria L giorni ore non so vengono puliti i bagni LL giorni Lore L non so per tutti 39 A sua conoscenza in questa struttura os
28. nessuno OUO Telefoni 63 Numero di telefoni pubblici interni all accettazione Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Il servizio mortuario N B Questa sezione va compilata solo negli ospedali e nelle case di cura 64 Esiste un servizio mortuario Se no ignorare le domande successive S DI No O 65 Esiste presso la sala mortuaria una cappella S DI No O Se s 65 1 La cappella dispone di banchi e inginocchiatoi sH No O Se s 65 2 La cappella dispone di una porta che la isoli dal resto della sala mortuaria S LUI NoLl 66 Esiste presso la sala mortuaria una sala di attesa con posti a sedere per l accoglienza dei parenti dei defunti S LI NoLl 67 Si notano elementi di fatiscenza crepe nell intonaco macchie di umido su soffitti e pareti mattonelle sconnesse ecc S NoLI 68 Esiste presso la sala mortuaria un luogo un gabbiotto una stanza una scrivania ecc presso cui poter rintracciare il guardiano della sala mortuaria S LI No Se s 68 1 Esiste un cartello che permetta di identificare questo luogo con certezza S LI NoLl 69 Esiste un condizionatore d aria S NoLl Osservazioni relative alla sezione 20 Sezione settima Servizi ambulatoriali esistenti 70 All interno del complesso sanitario possibile per gli utenti non degenti usufruire delle seguenti prestazioni ambulatoriali esami di laboratorio prelievi S NoO es
29. sere anche molto sobrio ma comunque chiaro e ben fatto Gli strumenti necessari per il people raising sono illustrati nella scheda seguente La partecipazione nella APQ 141 REPERTORIO DI OGGETTI PROMOZIONALI PER IL PEOPLE RAISING Contatto diretto scheda esplicativa depliant relazione tipo con supporti grafici Contatto indiretto generalizzato nota stampa manifesto volantino testo radio coupon di adesione Contatto indiretto personalizzato testo mail testo per house organ numero unico house organ strutturagramma e organigramma budget tempi Strutturagramma e organigramma budget e tempi riguardano sempli cemente la definizione del programma Il punto fondamentale da tenere presente la necessit di sintonia se parte ad esempio l annuncio la li nea telefonica deve essere gi disponibile se si sono chiesti alcuni spazi di affissione occorre che i manifesti siano pronti Un ulteriore punto impor tante la attribuzione precisa di responsabilit 6 5 Convocazione reclutamento Una volta definito questo programma si pu passare alla fase della convocazione e del reclutamento in senso stretto Anche al momento della convocazione che pu avvenire per telefono magari preceduta da una lettera va messo in evidenza lo scambio che si propone e i benefits che si intendono attribuire a chi parteciper volonta 142 Capitolo sesto riamente alla impresa 6 6 Selezione Come nel caso del personale a pagam
30. si avr uno strato composto da una sola unit che entrer pertanto a far parte di diritto del campione allo stadio successivo dovendo scegliere le divisioni di degenza nelle quali svolgere l APO si potrebbero avere ancora una volta molti strati composti da una sola unit mentre potrebbero esserci pi divisioni di medicina generale ce ne sar probabilmente una sola di oculistica Comunque nella definizione dei campioni di luoghi entrano di fatto anche se bisognerebbe fare di tutto per evitarlo in gioco condizionamenti di tipo logistico scelte obbligate legate a problemi amministrativi ecc che ostacolano la casualit pura della scelta delle unit campionarie si ricor da che si sta parlando di luoghi e non ancora di persone Anche quando en trano in gioco tali fattori necessario tuttavia garantire che il campione dei luoghi sia pi in piccolo la fotografia dei luoghi dell universo Di solito in un azienda ospedaliera si prenderanno in considerazione l universo delle divisioni di degenza e se ne sceglieranno alcune cercan do di fare in modo che ce ne sia almeno una di tutte quelle pi importanti e o pi nume rose e che la scelta della divisione campionata sia effettivamente ca suale che ce ne sia qualcuna fra quelle meno numerose e o meno impor tanti e che la scelta di quelle campionate sia effettivamente casuale l universo dei servizi non ospedalieri offerti dall o
31. un ibrido Esso al contrario pone all ordine del giorno il tema di una qualit concreta praticata anche nei processi meno visibili del servizio sanitario con i suoi ineludibili problemi di effettiva attuazione degli obiettivi di programmazione e con l applicazione quotidiana di standard adeguati Certo l APO alla fine solo una tecnica di valutazione anche se una tecnica in grado di attivare un circolo virtuoso di cui per gli attori del servizio sanitario possono e in un certo senso devono approfittare per attuare quel cambiamento effettivo della sanit italiana che tutto sommato dipende in gran parte dal loro impegno Introduzione 1 L ANALISI DELLE POLITICHE PUBBLICHE L Analisi Partecipata della Qualit APO rappresenta una metodologia di valutazione della qualit dei servizi che ha alle spalle una storia relativamente recente Sebbene le prime sperimentazioni del metodo siano state realizzate agli inizi degli anni 80 la sua formalizzazione risale a pochi anni fa Le radici culturali dell APO tuttavia vanno pi indietro nel tempo In effetti l APO si pone all incrocio di due differenti tradizioni che hanno una lunga storia alle spalle la tradizione connessa con l analisi delle politiche pubbliche e quella relativa alla valutazione della qualit La prima tradizione quella dell analisi delle politiche pubbliche ha origine in alcuni rami delle scienze economiche in particolare in quella che oggi viene definit
32. uno schema G Fiorentini che riprende le classificazioni proposte dal marketing sociale P Kotler sono configurabili come segue MODALIT DI COMUNICAZIONE DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE CONTATTO DIRETTO rapporto verbale tra un operatore della Pubblica amministra zione e cittadino face to face CONTATTO INDIRETTO GENERALIZZATO comunicazione tramite media rivolgendosi ad ampi strati della popolazione tale contatto si esplica per mezzo di pubblicit qualsiasi forma di presentazione e promozione di idee beni e servizi da parte della pubblica amministrazione a pagamento e non personalizzata promozione istituzionale la capacit di una istituzione pubblica di diffondere im portanti notizie a mezzo stampa o tramite radio televisione o altri mezzi senza corri spettivo economico da parte del promotore al concetto di promozione istituzionale pos sono essere correlati elementi quali la sponsorizzazione si crea una collaborazione tra il soggetto privato e l ente pub blico che permette la amplificazione di informazioni utili il clima e le atmosfere la progettazione di ambienti di produzione erogazione e fruizione del servizio pubblico tali da produrre specifici effetti cognitivi ed emotivi sui cittadini fruitori gli incentivi elementi che abbiano valore monetario o simbolico gratificanti o pu nitivi che sono aggiunti ad una offerta per ottenere una determinata risposta comporta mentale 6 Fiorentini G
33. 10 o del 25 delle situazioni migliori Si tratta in ogni caso di una procedura residuale utilizzata solo per situazioni specifiche e marginali nel caso in cui non possibile il ricorso a standard gi definiti secondo i criteri precedentemen te descritti E opportuno sottolineare che questa strada pur essendo legittima non esente da un grave problema teorico i parametri che vengono cos defi niti infatti mancano a meno che non gli venga attribuito a posteriori del carattere normativo o per lo meno pubblico che parte integrante della definizione di standard qui adottata E per questo motivo che in relazione a tali parametri non si utilizza la locuzione standard Si dir che laddove essi non siano rispettati si verificano disfunzioni Questa stessa nozione si utilizzer in relazione a quei parametri che non sono standard perch manca il carattere normativo o pubblico e non vengono nemmeno determinati attraverso una procedura di benchmarking ma sono dettati dal senso comune Per ovvi motivi tali parametri sono estremamente rari nel metodo APO ne esistono tuttavia alcuni ad esempio assenza di badanti o di altre persone estranee che svolgono funzioni di assistenza ai ricoverati che non si possono eliminare pena il trascurare elementi oggettivi di grande rilevanza nella valutazione della qualit verifica del rispetto di uno standard Una volta definiti gli standard da utilizzare nei riquadri che seguono sono co
34. 51 All interno della divisione affisso un cartello quadro conte nente lorganico medico e infermieristico della stessa S O No O 52 All interno della divisione affisso un cartello sul quale indicato l orario di ricevimento dei parenti da parte del personale sanitario S O No O 52 1 Gli operatori dispongono di divise differenziate per qualifica S LI No O Documentazione 53 Esiste la cartella infermieristica per ogni ricoverato Richiedere l informazione al caposala e rispondere affermativamente solo dopo averne vista almeno una compilata S O No O Solo per alcuni O 53 1 Le cartelle cliniche sono su supporto cartaceo sO NoLI anche su supporto informatico S No Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Qualit tecnica in alcune strutture Alcuni locali 54 E presente all interno della divisione una stanza per le visite mediche Richiedere l informazione a un caposala o a un infermiere professionale S O No O 55 Sono disponibili presso la divisione spogliatoi per gli operatori S O No O 56 Tali spogliatoi sono dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro S O No O Solo per alcuni L 57 Esistono docce separate per gli operatori S O No O Alcuni strumenti Compilare con l ausilio di un caposala o di un infermiere professionale 58 Esiste una macchina lavapadelle
35. E presente in ogni sezione della divisione un sistema di raccolta dei rifiuti speciali S O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione seconda Vitto Strutture relative al vitto 19 Ogni posto letto occupato dotato di un tavolinetto mobile per il consumo a letto dei pasti S O No O 20 Esistono in ogni sezione o camera spazi mensa funzionali ad evi tare il consumo a letto dei pasti quando non necessario s ma non sono adeguati al numero di ricoverati O s esistono e sono adeguati al numero di ricoverati O no O 21 Esiste peri parenti che assistono i ricoverati la possibilit di accedere alla mensa ospedaliera s O No O se s 21 1 La mensa a pagamento gratuita UU Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Alloggio Organizzazione degli spazi 22 Distribuzione dei posti letto nelle stanze si intendono i letti effettivamente esistenti e non solo quelli occupati da degenti n stanze con un letto di n stanze con due letti IL n stanze con tre letti IL n stanze con quattro letti i n stanze con cinque letti le n stanze con sei letti A n stanze con oltre sei letti S n massimo di letti per stanza S 23 Sono presenti divisori nelle stanze che hanno pi di sei letti S sempre Qualche volta No Tali stanze non esistono ooog 23 1 E nelle stanze che hanno pi di un letto s O No O 24 Le porte della
36. O 5 Esistono aree riservate per potersi cambiare privatamente oltre ai bagni s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione seconda Igiene 6 Esiste un bagno in prossimit del servizio s O No O 20 7 1 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno s O No DL se no 7 1 Esiste un sistema alternativo che indica se il gabinetto occu pato o libero s O No O 8 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di allarme S LI No LI 9 Esiste in prossimit del servizio un gabinetto per disabili s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Telefoni 10 Numero di telefoni pubblici interni compresi i locali di attesa Osservazioni relative alla sezione 21 Sezione quarta Accessibilit 11 L ubicazione del servizio indicata attraverso segnalazioni orizzontali o verticali all ingresso del complesso S Nol al piano in cui si trova il servizio S Nol all entrata del servizio S LI Nol 12 Esiste in luogo accessibile un cartello con l orario di apertura del servizio S O No O 13 Esiste un cartello con l indicazione di uno o pi numeri telefonici da chiamare per la prenotazione della prestazione tramite telefono s O No O 14 Esiste una macchina per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso alle prenotazioni s O No O 15 Esiste un display per la visualizzazione del
37. O O sovraffollata O O O la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere 5 Sono disponibili giornali e riviste Si recenti quotidiani del giorno o del giorno prima riviste della settimana o dell ultimo mese O O O Si ma non recenti O O O No O O O 6 Vi una macchina per la distribuzione delle bevande funzionante sid O O No DI DI O 7 Ci sono vetri rotti alle finestre s LJ DU DU No DI E E 8 Si sono notati termosifoni che perdono o comunque non fun zionanti si O O No 0 0 0 Sezione terza Igiene 9 Ogni gabinetto accessibile e funzionante sid O O No O O O 10 Ogni gabinetto dotato di campanello di allarme funzionante si LI L 27 P1 P2 P5 No O O O 11 Ogni gabinetto dotato di carta igienica S O O O No O DU O 12 Ogni gabinetto dotato di tavoletta S O O O No O O O 12 1 Ogni gabinetto dotato di un distributore di copriwater funzionante S O O O No O E O 13 Ogni gabinetto dotato di scopino S O O O No O E O 14 Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S O O O No O DU DI 15 Ogni bagno dotato di sapone liquido S O O O No O DU O asciugamano monouso S O O O No O E O 16 Si sono notati gabinetti sporchi per un periodo superiore a 30 minuti S O No O 17 Durante la permanenza all interno del servizio sono stati notati topi o loro tracce inequiv
38. O O O O O completamente piena O O O O D sovraffollata DI A A O O la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere P1 P2 P3 P4 P5 P6 29 Il guardiano della sala mortuaria indossa un cartellino di riconoscimento o una divisa che consenta una sua rapida identificazione S un cartellino di riconoscimento O LI LI LI O S una divisa particolare O O O O O No O O O O O 30 La cappella annessa alla sala mortuaria nel caso vi fosse aperta S O O O O O No 0 0 0 0 0 Sezione quarta Prenotazione e pagamento dei ticket 31 Si notano file agli sportelli o per l accesso agli uffici dove si effettuano pre notazioni e o dove si pagano i ticket S O O O No O O O 32 Esiste un sistema automatizzato di distribuzione dei numeri per accedere ai servizi di prenotazione funzionante S O O O No El LI 0 33 Esiste un display funzionante per la visualizzazione dei numeri chiamati S O O O No 0 El 0 P1 P2 P3 P4 P5 P6 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO2 B Modulo specifico per le divisioni di degenza GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO 2 modulo B NOME DEL COMPLESSO SANITARIO COMUNE PROVINCIA SEGNALARE SE SI TRATTA DI OSPEDALE PUBBLICO DI CASA DI CURA CONVENZIONATA E divisione centro di costo _ _ M_M I TF AVVERTENZA Il presente modulo B parte integrante di una griglia di osservazione
39. OO luci individuali funzionanti S No UO 6 Ci sono vetri rotti alle finestre S No UO O LI OO UO UO OO UO UO O 0 OO UU UO OO UO UO P4 O ri P5 UO UO OO UO UO OO UO UDO P6 UO UO OO UU UO DO UO UO P1 P2 P3 Igiene 7 Ogni gabinetto risulta accessibile e funzionante S O E E No E O O 8 Ogni gabinetto dotato di carta igienica S DU O O No E DU DU 9 Ogni gabinetto dotato di copri water S E O O No O A A 10 Ogni gabinetto dotato di tavoletta S O E E No E DU DU 11 Ogni gabinetto dotato di scopino S O O O No E DU DU 12 Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S O O O No El DU DU 13 Quanti getti d acqua risultano non funzionanti P4 OO UO UO UO UO OO P5 OO UO UO UO UO OO P6 OO UO UO UO UO OO P1 P2 P3 P4 P5 14 Durante la permanenza all interno del servizio sono stati notati topi o loro tracce inequivocabili S DI O O O No E O E O insetti scarafaggi e blatte S O O O O No E O O O rifiuti abbandonati S DU O O O No E O O O biancheria sporca o medicazioni abbandonate S O O O O No E O O O depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S O O O O No E O O O Vitto da rilevare nei passaggi contrassegnati dai codici P3 e P5 se esiste l
40. Ogni quanto tempo viene rifatto il suo letto da parte del personale dell ospedale __ volte al giorno oppure __ __ volte alla settimana 40 Ogni quanto vengono cambiate le lenzuola __ volte al giorno oppure __ __ volte alla settimana 41 Le mai capitato durante questo ricovero di dover acquistare un farmaco perch non era disponibile in ospedale s nol specificare quale farmaco di dover acquistare un presidio es pannoloni catetere ecc perch non era disponibile in ospedale sQ nol 2 specificare quale di non ricevere la terapia al momento stabilito s Ll noL13 es di notte di giorno festivo 42 Le mai capitato durante il presente ricovero di notare litigi tra gli operatori sanitari in sua presenza sQ pazienti che hanno chiamato attraverso il campanello di allarme o in altro modo e che hanno atteso per pi di 5 minuti la risposta del personale s 12 no 1 no 2 pazienti che hanno atteso un intervento di emergenza per oltre 5 minuti s l1 nols 43 Finora durante questo ricovero le mai capitato di essere chiamato con il tu da persone con le quali non ha un rapporto confidenziale sO noli di essere chiamato con il nome della sua malattia o della parte malata del suo corpo sO noLl2 di essere chiamato con il numero del suo letto sO noL13 di essere chiamato con altri appellativi impropri sO nola di essere oggetto di osservazioni ingiuri
41. a quanto detto finora risulta evidente che il verificarsi anche una sola volta di un evento sentinella all interno di una divisione di de genza di un servizio ambulatoriale ecc sintomo di cattiva qualit le fonti degli eventi sentinella Le fonti o perlomeno le fonti principali da cui sono stati tratti gli eventi sentinella che si prendono in esame quando si effettua l APQ sono le seguenti 1 Naturalmente non ogni evento sentinella ha sempre questo significato perch anche nelle migliori organizzazioni possono verificarsi fatti incresciosi senza che questo comporti effetti sistemici o sia il segno di gravi mancanze 40 Capitolo secondo segnalazioni effettuate al Tribunale per i diritti del malato e o da altre associazioni riguardanti a violazioni di norme di carattere generale rela tive ad esempio all igiene alla riservatezza al pudore all imparzialit alla deontologia professionale e alla dignit personale denunce alla magistratura in relazione a norme dello stesso genere si tuazioni che costituiscono violazioni di norme dello stesso genere rilevate e segnalate da operatori sanitari sulla base della propria esperienza eventi particolari registrati in precedenti applicazioni dell APQ nel SSN Gli eventi sentinella secondo D D Rustein Il termine di evento sentinella stato introdotto in campo sani tario per la prima volta da D D Rutstein il quale ha identifica to una serie di avvenimenti che n
42. al Tribunale per i diritti del malato e o ad altre associazioni relative a best practices concernenti i vari aspetti della vita all interno del SSN situazioni di best practices rilevate e segnalate da operatori sanitari sulla base della propria esperienza eventi particolari registrati in precedenti applicazioni dell APQ nel SSN Nei riquadri che seguono sono contenuti alcuni esempi di situazioni particolari di qualit mentre le liste complete di quelle che vengono at tualmente utilizzate nell APO applicata alla medicina ospedaliera e ai ser vizi ambulatoriali sono presentate nelle appendici n 3 e n 7 di questo ca pitolo ESEMPI DI SITUAZIONI PARTICOLARI DI QUALITA RELATIVI ALLA MEDICINA OSPEDALIERA Qualit tecnica Presenza di gruppi attivi che si occupano di analisi della qualit con attivit continuate Presenza della cartella clinica informatizzata Dimensione interpersonale Presenza di un servizio di interpretariato anche affidato a volontari per facilitare la comunicazione con pazienti che non comprendono l italiano Distribuzione di materiale informativo ad esempio una guida relativa al complesso sanitario Standard eventi sentinella situazioni 43 Comfort Installazione di un telefono almeno ricevente per ogni posto letto Dotazione di un set per l igiene personale a ogni degente ESEMPI DI SITUAZIONI PARTICOLARI DI QUALITA RELATIVI AI SERVIZI AMBULATORIALI E TERRITORIALI Qualit t
43. alle opportunit e alle sfide del tempo presente ma con un occhio anche al futuro hanno convinto i protagonisti di questa esperienza che senza una presenza attiva di un terzo attore terzo rispetto a istituzioni e professioni pubbliche non ci fosse nessuna speranza di cambiamento Di qui l iniziativa di promuovere un ente di ricerca come Laboratorio di scienze della cittadinanza che scommettesse sulla possibilit di attuare politiche sia pure sui generis della cittadinanza e quindi ne studiasse le condizioni teoriche ed empiriche di praticabilit Nel quadro di Laboratorio coerentemente nata l iniziativa del corso APQ che ovviamente non si sarebbe mai potuta realizzare senza un riferimento forte ai soggetti della cittadinanza attiva tra i quali spicca il Movimento federativo democratico Tribunale per i diritti del malato soprattutto per le sue dichiarate Prefazione 3 intenzionalit riformatrici e di collaborazione critica ma fattiva con le stesse pubbliche amministrazioni E dunque con l individuazione del fattore P che i pi importanti risultati della ricerca sociologica si sono coagulati nell APO dando sbocco non solo a un punto di vista quello dei cittadini ma anche a una prassi improntata al diritto e ai diritti caratterizzata da un attitudine alla eliminazione degli sprechi e alla risoluzione dei conflitti di tipo professionale e sindacale nonch ispirata dalla convinzione che nelle stesse pubbliche amminis
44. assistenza ovvero a una prestazione sanitaria includendovi sia gli aspetti fisici e fisiologici sia pi avanti quelli psicologici e sociali Anche la considerazione degli esiti ha avuto un antecedente alla met degli anni 50 Nel 1955 M C Sheps aveva proposto la seguente suddivisione per la valutazione della qualit ospedaliera esame dei requisiti essenziali o dei desiderata relativi a un assistenza adeguata esame degli elementi della prestazione 2 H B Makover The quality of medical care in American Journal of Public Health 1951 3 M C Sheps Approaches to the quality of hospital care Public health report 1955 18 Capitolo primo valutazioni cliniche esame degli effetti della assistenza In termini molto grossolani si potrebbe dire che la prima delle quattro categorie di Sheps pu corrispondere alla struttura la seconda e la terza al processo e la quarta agli esiti Le tre componenti di struttura processo ed esito sono state considerate congiuntamente per la prima volta da A Donabedian nel 19664 il quale cos facendo intendeva sottolineare i limiti dell approccio strutturalista ritenuto senz altro utile a fini di programmazione ma del tutto insufficiente per i motivi gi detti per il monitoraggio e la valutazione della qualit dei servizi sanitari Questa tripartizione della qualit stata fatta propria con integrazioni e correzioni dal metodo APO e viene ulteriormente illus
45. bancario S No O un ufficio postale S No O una cassetta postale sO Nol uno sportello bancomat S LI No 22 Esiste un servizio di lavanderia per gli indumenti personali in uso da parte dei degenti S LI No O Se s 22 1 Ogni quanto tempo avviene il ritiro degli indumenti personali ogni giorno tre volte a settimana due volte a settimana una volta a settimana meno di una volta a settimana 0o00 23 E presente un servizio religioso S Nol 23 1 Quanti sono i luoghi di culto Osservazioni relative alla sezione Sezione quarta Servizio di accettazione e emergenza sanitaria N B Questa sezione da compilare unicamente negli ospedali e nelle case di cura ovviamente solo se esiste nella struttura un servizio del Sistema di accettazione e di emergenza sanitaria SAES 24 Specificare se si tratta di pronto soccorso S LI NoO dipartimento di emergenza S LI NoLI Servizi assicurati 25 Il servizio garantisce interventi diagnostico terapeutici medici sO NoLI interventi diagnostico terapeutici chirurgici sO Nol interventi diagnostico terapeutici ortopedici S LI NoLCl Interventi diagnostico terapeutici ostetrici S LI No O interventi diagnostico terapeutici pediatrici sO NoLl assistenza cardiologica sO Nol assistenza rianimatoria S LI NoL 26 Il servizio svolge anche funzioni di accettazione per i ricoveri ordinari programmati Richiedere le informazi
46. cm 40 dal pavimento percentuale di divisioni di degenza dove i letti vengono rifatti meno di una volta al giorno percentuale di divisioni di degenza in cui il cambio della biancheria avviene meno di una volta alla settimana percentuale di divisioni di degenza dove si odono rumori assordanti percentuale di complessi sanitari che non dispongono di un servizio interno di lavanderia percentuale di divisioni di degenza che non dispongono di salottino o altri spazi attrezzati percentuale di divisioni di degenza che non dispongono di un frigorifero dove i degenti possano tenere proprie bevande o alimenti percentuale di complessi sanitari che non dispongono di un parcheggio accessibile anche agli utenti e ai visitatori percentuale di complessi sanitari i cui parcheggi risultano sovraffollati percentuale di complessi sanitari che non dispongono in prossimit di un parcheggio di taxi percentuale di divisioni di degenza che non dispongono di un telefono pubblico percentuale di divisioni di degenza che non dispongono di un telefono pubblico sempre funzionante percentuale di divisioni di degenza che non dispongono di un telefono mobile o di altro ap parecchio che permetta di comunicare senza alzarsi dal letto percentuale di complessi sanitari sprovvisti di giornalaio percentuale di complessi sanitari sprovvisti di bar percentuale di complessi sanitari sprovvisti di spaccio percentuale di complessi sanitari sprovvisti
47. comprende al suo interno le forme di controllo di funzionamento dei servizi pubblici e si avvicina ad esempio ad esperienze quali quella dell applicazione dell APO In genere questa forma di monitoraggio affidata a soggetti esterni al l ente con funzioni ispettive valutative di verifica degli standard di qua lit 2 3 Le funzioni del monitoraggio Le funzioni assolte dal monitoraggio come gestione di impresa possono essere schematizzate nel modo seguente la decisionalit tecnica la comunicazione interna l informazione il controllo pubblico delle operazioni e la gestione della programma zione La decisionalit tecnica consiste nella semplificazione della realt A tal fine ogni attivit viene scomposta e disarticolata in unit operative che richiedono attivit o scelte di carattere tecnico con una evoluzione diacro nica Queste scelte possono riguardare operazioni di portata pi ampia cos come operazioni molto circoscritte Per operazioni di portata pi am pia si possono intendere attivit come avviare la fase degli studi prepara tori per la realizzazione di una ricerca oppure controllare il rapporto di missione di un ricercatore sul campo per consegnarlo ufficialmente al committente Per operazioni pi piccole si intendono attivit come rispondere a una lettera fare una telefonata predisporre la relazione di un incontro organizzare una riunione ecc Tutte le unit minime di controllo ind
48. consistenti in limiti di risorse finanziarie limiti di risorse umane limiti di tempo esigenze di tipo scientifico relative a l attendibilit dei dati e quindi la rappresentativit dei campioni rispetto agli universi la significativit che comporta la necessit della contemporaneit di con sultazione in quanto gli universi si riferiscono a un istante t ne conse guono anche qui limiti di tempo VANNO RISPETTATE LE REGOLE GENERALI APPRESSO DESCRITTE 1 In primo luogo non deve essere stabilita una proporzione lineare tra la numerosit degli universi e la numerosit dei campioni ad esem pio in linea di massima per un universo di 500 persone si potr estrarre un campione di 100 unit e per uno di 2000 persone con uno stesso livello di significativit e un pari intervallo di confidenza si potr estrarre un campione di 200 individui 96 Capitolo quarto In appendice si riporta una tabella contenente la numerosit ideale dei campioni n secondo la numerosit effettiva o presunta N degli uni versi corrispondenti a un livello di confidenza del 90 o del 95 con un intervallo 5 ci significa che se ad esempio un evento XXX viene ri ferito dal 34 dei degenti intervistati ovvero dei degenti del campione ci saranno 90 o 95 probabilit su 100 che l evento XXX sia capitato a una percentuale dei degenti dell universo compresa tra il 29 e il 39 o del 3 per eventi rari e o molto
49. da i QUINTO PASSAGGIO P5 Data _ _ M_I MI Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da P1 P2 P5 Servizio nidi ina Sezione prima Accessibilit 1 Nell orario del passaggio il servizio in funzione si O No O OO O se il servizio non in funzione 1 1 Per quali motivi chiedere a un funzionario amministrativo a un medico o a un altro operatore sanitario presente 2 La macchina o il sistema per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso al servizio funzionante sid O E No E A E 3 Il display per la visualizzazione del numero di entrata funzionante si O O No LI 0 LI Sezione seconda Locali solo se vi sala di attesa o ambiente equivalente es corridoio 4 La sala di attesa risulta essere prevalentemente vuota o quasi vuota DI DI DI parzialmente piena O O DU completamente piena O O O sovraffollata O O O la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere 5 Sono disponibili giornali e riviste Si recenti quotidiani del giorno o del giorno prima riviste della settimana o dell ultimo mese O O O Si ma non recenti O O O No O O O 6 Vi una macchina per la distribuzione delle bevande funzionante s LJ E E No DI E O 7 Ci sono vetri
50. degente si sia suicidato sO no 5 che manchi l acqua calda nei bagni sO noLl 6 19 3 Qual a sua conoscenza il tempo medio di attesa per i ricoveri pro grammati _ _ giorni 19 4 A sua conoscenza qual il tempo di attesa per la consegna della copia della cartella clinica dopo le dimissioni _J _ giorni in caso di strutture di ricovero che hanno letti a pagamento 20 Al degente viene comunicato preventivamente l importo delle tariffe delle prestazioni sanitarie ed alberghiere praticate sempre 1 solo su richiesta O 2 raramente O3 mai O4 21 degenti o i loro congiunti sono messi a conoscenza del tariffario relativo alle prestazioni integrative di carattere non sanitario es particolari condizioni di comfort sempre solo su richiesta raramente mai 000g SEZIONE D da somministrare al personale amministrativo di strutture dotate di servizi ambula toriali aperti a utenti non ricoverati 22 Presso il servizio in cui lei lavora gli utenti prenotati per un determinato giorno A vengono tutti convocati alla stessa ora vengono convocati a orari differenziati precisare ogni quanto vengono per alcune prestazioni convocati tutti alla stessa ora e per altre prestazioni a orari differenziati non so 00 O oO SEZIONE E per tutti 23 Ha l impressione che all interno del luogo in cui lavora si verifichino spre chi di tempo nell esecuzione della terapia medica
51. degenza con gabinetti non dotati di campanello di allarme fun zionante percentuale di divisioni di degenza dove non esistono luoghi specifici o dove non sono in vigore protocolli specifici per il ricovero di malati infetti percentuale di complessi sanitari privi di sala mortuaria funzionante indicatori relativi a eventi sentinella percentuale di divisioni di degenza dove si notata l assenza di personale infermieristico di notte percentuale di divisioni di degenza dove si notata l assenza di personale infermieristico di giorno festivo percentuale di divisioni di degenza dove si notata l assenza oppure la presenza di una sola unit di personale infermieristico percentuale di degenti che hanno elargito somme di denaro rilevanti nella speranza di rice vere prestazioni migliori percentuale di divisioni di degenza dove si sono notate risposte del personale infermieristi co alle chiamate dei degenti dopo oltre 5 minuti percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati interventi di emergenza attivati dopo oltre 5 minuti dalla manifestazione di quest ultima percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati cadaveri lasciati per lungo tempo nel letto o in luoghi impropri percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti totalmente o parzialmente non autosufficienti privi di assistenza durante la deambulazione percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti totalmente o
52. dei dati e tabu lazione dei dati stessi Altre due operazioni di cui tenere conto nella programmazione sono l adeguamento del programma informatico relativo alla tabulazione dei dati nonch l operazione di tabulazione vera e propria E utile ipotizzare che la prima di tali operazioni possa svolgersi all ini zio delle attivit in modo da poter pensare che la seconda possa svolgersi non solo alla fine del lavoro ma anche in corso d opera 174 Capitolo settimo CAPITOLO OTTAVO Quadro culturale E opportuno a questo punto della presentazione del metodo APO il lustrare sinteticamente qual il contesto culturale all interno del quale il metodo acquista pienamente senso Questa operazione ha una importanza non secondaria Come ogni tecnologia infatti anche quella dell Analisi Partecipata della Qualit nasce e funziona all interno di un determinato insieme di significati e interpre tazioni della realt Essi vanno quindi sempre chiariti per esigenze sia di completezza che di trasparenza Ci tanto pi necessario in quanto l uso dell APQ da parte delle aziende sanitarie funzionale non solo e non tanto alla raccolta di dati quanto soprattutto alla decisione e alla implementazione di specifiche po litiche volte a migliorare la qualit del servizio erogato Questo ruolo di facilitazione del policy making l APQ lo pu per esercitare solo se i suoi aspetti metodologici e tecnici sono inseriti in un quadro cultur
53. dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso alle prenotazioni s O No O 15 Esiste un display per la visualizzazione del numero di entrata s O No O 15 1 Esiste altro sistema di distribuzione dei numeri per regolare l ordine di accesso al servizio S LI No LI Osservazioni relative alla sezione Sezione quinta Informazione 16 Esiste all interno del servizio in un luogo accessibile agli utenti un cartello con l organico medico e infermieristico del servizio s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Assistenza medica e infermieristica 17 Viene compilata una scheda o una cartella ambulatoriale per ogni utente su supporto cartaceo S LI No O anche su supporto informatico S LI No O 18 Sono disponibili spogliatoi per il personale s O No O 19 Tali spogliatoi sono dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione settima Sicurezza 20 Esiste un apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di sicurezza s O No O Osservazioni relative alla sezione SERVIZIO N 21 nea Sezione prima Locali 1 Il servizio dispone di una sala di attesa con posti a sedere per gli utenti s O No O 2 Si notano barriere architettoniche S LI No O se S 2 1 Di che barriere si tratta 3 Ogni stanza dispone di alme
54. della necessit di una continua verifica e di un conti nuo adeguamento dei servizi erogati Per quanto riguarda la L 241 essa di particolare importanza per la questione dell accesso Secondo tale normativa infatti consentire l accesso alle attivit della pubblica amministrazione da considerarsi la regola mentre il diniego dello stesso da ritenersi come l eccezione Lo stesso ri fiuto del resto pu non essere integrale se si tratta di proteggere un inte resse meritevole ad esempio la tutela della incolumit di una persona fi sica Si pu pertanto favorire l accesso ai documenti magari omettendo omissis quelle parti presumibilmente non utili ai fini della attivit di APO che potrebbero ledere gli interessi di singoli individui o turbarne la privacy oppure risultare calunniosi o poco veritieri Per quanto riguarda tali materie si pu fare anche riferimento al DPR 25 6 92 n 352 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n 177 del 29 7 92 Tale decreto rego lamenta tra l altro ci che immediatamente ostensibile ovvero tutto ci che sia stato gi pubblicato in un albo e ci che non ostensibile ad esempio segreto di stato ordine pubblico vita privata il riconoscimento formale della attivit di APQ E opportuno che l APQ venga eseguita non come attivit informale ma come attivit a pieno titolo riconosciuta e fatta propria dalla azienda nel suo insieme A tale fine auspicabile ch
55. di bancomat percentuale di complessi sanitari sprovvisti di distributore di schede telefoniche 82 Capitolo terzo percentuale di complessi sanitari sprovvisti di distributore di schede telefoniche funzio nante percentuale di divisioni di degenza dove la cena viene servita prima delle 18 30 percentuale di divisioni di degenza dove i pasti non vengono serviti con puntualit percentuale di divisioni di degenza dove sono stati individuati gabinetti in cui nessun mezzo impedisce l accesso a estranei quando sono occupati percentuale di divisioni di degenza sprovviste di spazi dove i degenti si possano cambiare con riservatezza indicatori relativi a eventi sentinella percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati topi percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati insetti scarafaggi e blatte percentuale di divisioni di degenza in cui stata notata la mancanza di acqua calda percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati biancheria sporca e o medi cazioni abbandonate per oltre 30 minuti percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati padelle o pappagalli abban donati in spazi impropri per oltre 30 minuti percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati notati elementi che permettono di met tere in dubbio la perfetta condizione igi
56. di tempo anche piuttosto lungo pure qualche anno Gli strumenti tecnici 109 di un parcheggio di taxi vicino all ospedale il numero di telefono installati nell ambulatorio Le GL invece vengono impiegate per la registrazione di dati fatti ed eventi che tendono a o che possono modificarsi anche nel breve periodo quali numero di unit del personale infermieristico presen ti alla ora X presenza della carta igienica in tutti i gabinetti numero di te lefoni funzionanti presenti nell ambulatorio Nell ambito di un APOQ sufficiente registrare una volta sola fatti eventi e dati che tendono a rimanere costanti nel breve periodo e quindi le GI si compilano durante l APO una volta per tutte E necessario osserva re pi volte invece cosa succede riguardo a fatti ed eventi che sono va riabili nel breve periodo Pertanto durante l APO le GL si compilano non una volta per tutte ma in pi passaggi ripetitivi nel senso che ad ogni passaggio si osservano le stesse cose In linea di massima per la medicina ospedaliera si effettuano 6 pas saggi nell arco di almeno 15 giorni un passaggio in giorno feriale prima del pranzo un passaggio in giorno feriale durante l ora pomeridiana di visita dei pa renti un passaggio in giorno feriale il pomeriggio non durante la visita dei pa renti un passaggio in giorno feriale dopo le ore 22 00 un passaggio in giorno festivo durante le visite mattutine dei parenti u
57. divisione sono tutte sufficientemente larghe per per mettere il passaggio di un letto S O No O 25 Tutte le stanze adibite alla degenza hanno almeno una finestra che d sull esterno S O No O 25 1 Esistono barriere architettoniche S O No O specificare di che barriera si tratta 26 Esistono spazi oltre ai bagni dove i degenti si possono cambiare con riservatezza S O No O se s 26 1 Di che genere di spazi si tratta spogliatoio O divisorio O altro O 27 seguenti servizi sono identificabili attraverso indicazioni cartelli disegno ecc riportate alle entrate rispettive bagno uomini s tutti solo alcuni nessuno 0o00 bagno donne s tutti solo alcuni nessuno 0o00 sala visita medica S no non esiste oog studio del primario S NO non esiste OUUO studio medici S no non esiste OUO stanza del caposala S no non esiste OUO stanza infermieri S no non esiste 0o00 salottino o altro spazio per incontri S NO non esiste 0o00 Dotazione dei posti letto 28 Ogni posto letto dotato di un armadietto o di uno spazio riservato per gli effetti personali S O No O 29 Ogni posto letto dotato di un impianto di testa letto S LI No O 30 Ogni posto letto dotato di luce individuale s O No O 31 Ogni posto letto dotato di almeno u
58. e Barbara Bagli INDICE Prefazione di Giancarlo Quaranta Introduzione 1 L analisi delle politiche pubbliche 2 La valutazione della qualit 3 APQ politiche pubbliche e movimento della qualit 4 Le linee di sviluppo dell APQ Capitolo primo Qualit tecnica dimensione interpersonale e comfort a fronte di strutture processi ed esiti 1 La questione della qualit dei servizi sanitari 2 Che cosa si intende per qualit nell APQ 3 Che cosa l APO in sintesi 4 Qualit efficacia efficienza pertinenza e impatto Capitolo secondo Standard eventi sentinella situazioni particolari di qualit giudizi e opinioni 1 La valutazione della qualit attraverso elementi oggettivi 2 La valutazione della qualit attraverso elementi soggettivi APPENDICE Parametri di riferimento dell Analisi Partecipata della Qualit 1 Standard prescrittivi e orientativi Medicina ospedaliera 2 Eventi sentinella Medicina ospedaliera 3 Situazioni particolari di qualit Medicina ospedaliera 4 Giudizi e opinioni Medicina ospedaliera 33 34 43 48 II 5 Disfunzioni Medicina ospedaliera 6 Standard Medicina ambulatoriale 7 Eventi sentinella Medicina ambulatoriale 8 Situazioni particolari di qualit Medicina ambulatoriale 9 Giudizi opinioni Medicina ambulatoriale 10 Disfunzioni Medicina ambulatoriale Capitolo terzo Indici e indicatori 1 Indici e indicatori Perch 2 Indici e indicato
59. e gli inizi degli anni 80 procedure di Project Monitoring amp Evaluation M amp E che hanno 8 Introduzione assunto in misura crescente caratteristiche proprie rispetto al filone originario dell analisi degli investimenti pubblici In particolare queste procedure accentuarono alcuni aspetti oggi divenuti centrali nel contesto pi generale dell analisi delle politiche pubbliche quali l integrazione tra i differenti soggetti pubblici e privati nazionali e internazionali operanti sullo stesso territorio l integrazione tra le politiche e tra gli interventi adottati in differenti settori agricoltura industria sanit istruzione cultura la partecipazione dei beneficiari degli interventi e delle politiche ai processi decisionali che li riguardano Pi di recente e siamo cos arrivati alle soglie degli anni 90 si stanno registrando numerosi tentativi per arrivare a un metodo unificato per l analisi delle politiche pubbliche che tenga conto dei contributi provenienti dai differenti filoni della progettazione e della valutazione Il pi promettente tentativo operato in questa direzione forse quello che tende a collegare i diversi approcci utilizzando come criterio unificante il concetto di rischio Nato inizialmente per ricongiungere tra loro la VIA e il SIA la Risk Analysis assume oggi tra i propri obiettivi anche lo studio degli effetti delle politiche pubbliche sull intero spettro dei fattori di esclusion
60. forme di comunicazioni scritte attraverso procedure molto variabili altro specificare w N OUU0L0O0 UUUO ogoogo UUO 11 Ritiene che tale sistema sia adeguato del tutto adeguato parzialmente adeguato del tutto inadeguato 0o00 12 Qual a sua conoscenza il tempo di attesa media per i ricoveri programmati giorni OIT 13 A sua conoscenza nella struttura in cui lei lavora le liste di attesa per i ricoveri programmati sono consultabili dagli utenti s O no O non so O se s 13 1 A quali condizioni 14 Nel servizio in cui lavora si svolgono riunioni di quipe del personale medico e infermieristico s O no O indicare il numero di volte al mese DUO 15 In questo servizio esistono gruppi di operatori e o utenti che svolgono con continuit e o con periodicit attivit di analisi e o di verifica della qualit s O no O non so O 16 Come giudica il coordinamento tra i vari servizi e uffici all interno della Azienda sanitaria in cui lavora ottimo O buono O 2 discreto O3 scadente O 4 pessimo O 5 non saprei L 6 17 In termini generali quale giudizio si sente di esprimere circa la qualit delle prestazioni fornite agli utenti nel complesso sanitario in cui lavora ottimo O buono O 2 discreto Cl 3 scadente O 4 pessimo O 5 non saprei L 6 18 In termini generali quale giudizio si sente di esprimere circa la qualit delle prestazioni
61. fornite agli utenti nella Azienda in cui lavora ottimo O buono O 2 discreto O 3 scadente 14 pessimo O 5 non saprei DL 6 SEZIONE C 19 Potrebbe esprimere un giudizio circa i seguenti aspetti delle condizioni di degenza nella sua divisione sezione reparto servizio ottimo buono discreto scadente pessimo non so 1 2 3 4 5 6 il rispetto delle abitudini di vita dei degenti O O O O O 11 l arredamento del locale di ricovero e la sua manutenzione O O O O O O 2 lo spazio a disposizione dei malati O O O O O O 3 il livello di pulizia del locale di ricovero O O O O O O 4 la disponibilit dei servizi igienici O O O O E O 5 il livello di pulizia dei servizi igienici DI DI DI DI DI DL 6 gli orari della giornata sveglia visite pasti ecc DI O O O O O7 la qualit del cibo O O O O O O s8 la quantit del cibo O O O O O O g9 l accesso dei parenti LI T DI DI DI L10 la tranquillit del locale di ri covero O O O O O A11 la temperatura e l aerazione dei locali di ricovero O O O O O 012 la disponibilit di telefoni O O O O O 13 i rapporti con gli uffici ammini strativi DI DJ DI DJ DJ 114 l accesso alle pratiche ammi nistrative DI DJ DI O O 115 la localizzazione del complesso sanitario DI DI DI DI DI L 16 l accessibilit e il funzionamen to degli ascensori O D DI DI DI 117 0 20 Come giudica i seguenti aspetti dell assistenza sanitaria nella sua divisione
62. frequenti ovvero che accadano presu mibilmente in meno del 10 dei casi o in pi del 90 di essi Parlando di numerosit opportuno a questo punto mettere in evi denza che gli universi degli operatori sono fatto salvo qualche occasionale errore perfettamente definiti e pertanto sono note le loro numerosit N l universo dei degenti parzialmente indeterminato tuttavia la sua nu merosit Nd pu essere stimata moltiplicando il numero di posti letto per il loro tasso medio di occupazione l universo degli utenti del tutto indeterminato tuttavia la sua numero sit Nu pu essere ricavata calcolando il numero medio delle presta zioni giornaliere del servizio nel corso degli ultimi 12 mesi Si noter leggendo la tabella riportata in appendice che come si detto mano mano che cresce N n cresce pi lentamente e pertanto il rapporto n N denominato frazione campionaria decresce SOM 2 Le numerosit n riportate in questa tabella fanno riferimento a cam pioni non stratificati Ma lo si ribadisce nell APO si costruiscono inve ce campioni stratificati Pertanto rispettando tali numerosit si avranno in realt tassi di significativit pi elevati e o intervalli di confidenza pi ristretti a condizione che ovviamente le stratificazioni del campione rispettino le stratificazioni dell universo Che cosa vuol dire ci Si pensi di dover estrarre un campione di 80 degenti dal
63. in nessun caso essere ignorata a quelli connessi con le nuove esigenze dei propri utenti soprattutto in ordine all accesso e alle modalit di erogazione dei servizi a quelli collegati con rischi sociali del tutto nuovi quale quello di esclu sione che non si identifica n con la tradizionale povert n con situa zioni di marginalit collegate con il lavoro ma che il risultato del con giungersi di diversi fattori di dequalificazione che possono andare dalla mancanza di abitazione alla emarginazione per ragioni razziali o religio se In relazione a questi e ad altri fattori di crisi in corso un profondo ri pensamento e una ristrutturazione dei sistemi di welfare in relazione a di versi aspetti i pi rilevanti dei quali sono il grado di protezione sociale da assicurare la estensione dei beneficiari dei servizi le modalit di finanziamento del sistema i soggetti responsabili e gestori dei servizi In linea di massima si pu affermare che il ripensamento in corso si sta svolgendo nella consapevolezza della impossibilit da un lato di prati care con efficacia soprattutto nel medio e lungo periodo considerati an che i costi sociali implicati strategie di tipo liberista e dall altro di tornare allo status quo ante economicamente e socialmente non pi sostenibile La linea principale che emerge da tale ripensamento quella del pas saggio dal welfare state al welfare community o al welfa
64. infermieristica Assistenza infermieristica 48 Numero di unit del personale infermieristico presente all interno della divi sione 49 Nel corso del passaggio si rileva la presenza all interno della divisione di badanti e o di personale estraneo alla divisione che svolgono funzioni di assistenza ai ricoverati per la deambulazione il vitto l igiene ecc Da non rilevare nel corso del secondo e del sesto passaggio contrassegnati rispettivamente con i codici P2 e P6 S O O O O No O DU Ei DU 50 Gli infermieri incontrati durante il passaggio sono tutti dotati di un cartellino di riconoscimento o di altro strumento analogo per l identificazione S tutti O O O O O O Solo alcuni O O LI O LI LI No nessuno LI LI LI LI LI LI P1 P2 P3 P4 P5 P6 51 Le risposte del personale infermieristico alle chiamate dei degenti risultano essere tempestive sono tali le risposte date entro 5 minuti dalla chiamata S DU DU DU DU DU DU No E E E E E O 52 Rilevare se nel corso dei passaggi effettuati durante i giorni festivi contrassegnati con i codici P3 e P6 la terapia stata somministrata regolarmente ai degenti Richiedere l informazione a un caposala o a un infermiere professionale S O No LI UO Assistenza medica 53 Numero del personale medico presente all interno della divisione __ l l l l l 54 medici incontrati durante l osservazione sono tutti dotati di un cartellino di riconosci
65. inizio della attivit di APO va programmata l attivit di ritiro degli strumenti tecnici compilati E consigliabile fare in modo che tale operazione venga eseguita mano a mano e non al momento della conclusione della attivit Aspetti organizzativi della APQ 173 Ci importante per due motivi per non accumulare negli ultimi giorni un lavoro che pu essere anche gravoso per verificare via via sia che le in terviste e le osservazioni siano state realmente fatte sia la qualit e la completezza di quanto prodotto 5 7 Reperimento del materiale giuridico necessario al lavoro dei gruppi di mo nitoraggio Una particolare attenzione nella progettazione dei tempi e delle singole operazioni va accordata alla risoluzione delle questioni di carattere giu ridico delle quali si parlato nel precedente capitolo E bene qui ricor dare che all inizio della attivit di APQ devono essere disponibili la delibera del direttore generale l elenco di tutti i responsabili di reparti e strutture ai quali essa stata in viata i cartellini di riconoscimento per i partecipanti ai gruppi di monitorag gio l assicurazione dei partecipanti ai gruppi di monitoraggio le eventuali ulteriori autorizzazioni che si rivelassero necessarie La predisposizione di tale materiale richiede presumibilmente del tempo conviene pertanto agire tempestivamente per ottenerla 5 8 Adeguamento del programma informatico per la tabulazione
66. invece il livello di gradimento degli utenti ri guardo a questioni specifiche come la pulizia dei bagni la disponibilit dei telefoni la quantit di infermieri disponibili pu essere molto inferiore Gli elementi soggettivi che vengono considerati nell ambito dell APQ consistono in giudizi e opinioni a chi vengono richiesti giudizi e opinioni Contrariamente a quanto indicato da P Eiglier e E Langaerd secondo i quali la qualit soggettiva sarebbe legata solo alla soddisfazione dell u Standard eventi sentinella situazioni 45 tente nell ambito dell APQ giudizi e opinioni riguardo ai vari aspetti menzionati nelle otto aree della qualit elencate nel cap 1 vengono ri chiesti a tutte le categorie di attori interessati Nello specifico si possono considerare le seguenti categorie Cittadini suddivisi in degenti comuni degenti che hanno un rapporto periodico con le strutture sanitarie in relazione alle loro condizioni di salute utenti comuni utenti che hanno un rapporto periodico con le strutture sanitarie in relazione alle loro condizioni di salute cittadini non utenti Operatori suddivisi in medici con le distinzioni connesse alla posizione professionale infermieri con le distinzioni connesse alla posizione professionale tecnici con le distinzioni connesse alle qualifiche e alla posizione professionale laureati non medici con le distinzioni connesse alle qual
67. le porte che vi danno accesso Apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di emergenza Porte e portoni apribili nei due versi devono essere trasparenti o muniti di pannelli trasparenti e muniti di segno indicativo all altezza degli occhi Disponibilit di spogliatoi distinti fra i due sessi dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro Dimensione interpersonale Dotazione di cartellino o altro strumento di riconoscimento Divise differenziate per qualifica Presenza di segnaletica orizzontale e verticale per l ubicazione di tutti i servizi sia all ingresso del complesso sia ai piani Targa visibile all ingresso Ufficio Relazioni con il Pubblico URP Ufficio informazioni all ingresso Punto di accoglienza Informazioni sullo stato di salute Informazioni sulla diagnosi Informazioni sulla terapia Informazioni preventive su trattamenti disagevoli Cartello con l organico in luogo accessibile Comfort Sala d attesa Numero sedie nella sala d attesa Capitolo secondo assenza assenza presenza in tutti i servizi tutti gli operatori tutti gli operatori presenza presenza presenza nel complesso presenza presenza nel complesso tutti gli utenti tutti gli utenti tutti gli utenti tutti gli utenti presenza presenza tali da permettere che tutti gli utenti si possano sedere da determinar
68. lei effettuata presso questo complesso sanitario quanto tempo ha dovuto attendere davanti allo sportello prima di ottenere la prenotazione ore __ oppure minuti Kitil lt 4 13 Quanto tempo passato dal momento della prenotazione al momento della visita che sta effettuando oggi o dell ultima visita da lei effettuata presso questo complesso sanitario giorni __ __ oppure ore SI 14 Quanto tempo durata tale visita minuti _ _ 15 Ha avuto la possibilit di rivolgersi allo stesso specialista per precedenti visite dello stesso tipo s O no O 16 Quanto tempo ha dovuto attendere tra l ora dell appuntamento e il momento in cui la visita effettivamente iniziata minuti I_ _ oppure ore _ _ 17 AI termine della visita le stata consegnata una relazione per il suo medico curante s O no O 18 Durante tale visita le hanno dato informazioni precise circa il suo stato di salute la diagnosi le cure da effettuare 0o00 19 In generale le mai capitato che gli esami che doveva fare fossero spesso qualche raramente mai volta 1 2 3 4 rinviati O O O O ripetuti perch fatti male O O O O 2 ritenuti inutili O O O O 3 ripetuti perch effettuati altrove O O O O 4 ripetuti a causa dello smarrimento dei referti O O O O 5 soggetti ad altri disguidi specificare quali DI T T LI 6 20 Lei abita nella stessa zona in cui si trova il presente servizio s O no O 21 Considerata la
69. ministrazione dei questionari e che danno una disponibilit pi limitata rispetto agli attivisti dal punto di vista degli orari o della responsabilit di coordinare un gruppo di lavoro E utile che abbiano una certa cono scenza della struttura sanitaria anche se inferiore a quella necessaria alla figura del monitore Monitori ovvero persone che potranno comporre i gruppi di monito raggio delle strutture compiendo tutte le attivit legate alla osservazi 128 Capitolo sesto one Essi sono da reclutare tra coloro che hanno maggiore conoscenza e pratica della struttura ospedaliera che possono assicurare un impegno pi continuativo e che sono disposti a garantire una attivit di coordi namento del gruppo Formatori ovvero persone particolarmente addestrate nello spiegare ad altri il modo di realizzare le singole operazioni legate alla attivit di APQ in particolare le interviste e l osservazione Quale disponibilit di tempo chiedere ai cittadini tenuto conto dell in sieme delle operazioni da realizzare all interno della attivit di APQ Si pu comunque prevedere una soglia minima legata alla partecipazione a un incontro di forma zione e alla somministrazione di uno strumento tecnico questionario circa 2 ore griglia di osservazione da 2 a 4 ore per ogni passaggio realizzato all interno di una struttura o di un servizio un impegno medio che potrebbe aggirarsi sulle due mezze giornate settimanali
70. nei confronti della considerazione in ospedale delle abitudini di vita dei degenti indicatori di adeguatezza agli standard o relativi alla manifestazione di disfunzioni percentuale di divisioni di degenza con stanze con pi di 6 o 4 letti senza divisori o distanza tra la media di letti a stanza e il valore 6 o 4 percentuale di complessi sanitari dove ci sono edifici a pi piani privi di ascensore superficie media dei letti di degenza distanza dallo standard di 7mq temperatura media delle sale di degenza e soggiorno distanza dallo standard di 20 temperatura media delle sale visite e medicazioni distanza dallo standard di 22 distanza media dallo standard di 1 gabinetto ogni 12 posti letto distanza media dallo standard di 1 vasca o doccia ogni 15 posti letto distanza media dallo standard di 1 bidet ogni 15 posti letto distanza media dallo standard di 1 getto d acqua ogni 5 ricoverati percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati gabinetti sprovvisti di carta igienica percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati gabinetti sprovvisti di copri water percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati gabinetti sprovvisti di tavolet ta percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati gabinetti sprovvisti di scopini percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati gabinetti rotti o inaccessibili percentuale di divisi
71. no O se s 21 1 Quali 22 Come giudica i rapporti all interno della divisione sezione reparto servizio in cui lavora fra colleghi molto soddisfacenti soddisfacenti n soddisfacenti n insoddisfacenti insoddisfacenti molto insoddisfacenti non saprei QUUU0LO 10 23 Come giudica i rapporti all interno della divisione sezione reparto servizio in cui lavora con il resto del personale molto soddisfacenti 11 soddisfacenti 12 n soddisfacenti n insoddisfacenti O3 insoddisfacenti O 4 molto insoddisfacenti 15 non saprei LD 6 da somministrare solo a medici e infermieri 24 Ritiene che all interno della sua divisione sezione reparto la durata media della degenza sia adeguata eccessivamente lunga troppo breve non saprei 000g se non adeguata 24 1 Perch da somministrare solo a medici e infermieri 25 Nella divisione di degenza in cui lavora a sua conoscenza le cartelle cliniche vengono compilate quotidianamente per ogni degente vengono compilate periodicamente per ogni degente vengono compilate saltuariamente per ogni degente altro specificare OUUUO da somministrare solo a medici e infermieri 26 A sua conoscenza qualora venga richiesta dall utente qual il tempo di attesa per la consegna della copia della cartella clinica dopo le dimissioni giorni LI non so U da somministrare solo a medici e infermieri 27 Ai pazi
72. o molto adeguato Un indicatore relativo a un evento sentinella pari a 10 se l evento si verifica anche una sola volta ed pari a 0 se non si verifica mai ci si com porta in maniera opposta per gli indicatori relativi alle situazioni partico lari di qualit Per gli indicatori relativi a disfunzioni o ai livelli di adeguatezza rispet to a standard le procedure di calcolo sono pi complesse In termini generali senza entrare cio nei singoli casi specifici se si tratta di disfunzioni e di adeguatezza rispetto a standard del tipo presen za assenza si calcola la percentuale di casi fra quelli osservati o comun que documentati in cui si verifica la disfunzione o in cui si rileva una situazione inadeguata rispetto allo standard Tale percentuale viene quindi divisa per 10 Pertanto quando non vi alcuna disfunzione o quando la situazione sempre adeguata rispetto allo standard l indicatore pari a 0 Viceversa quando una disfunzione si verifica in tutti i casi osservati o documentati in altro modo o la situazione sempre inadeguata rispetto allo standard l indicatore uguale a 10 Nel caso di adeguatezza rispetto a standard con valore soglia differente da 0 si calcola la media delle distanze da tale valore soglia per tutte le si tuazioni osservate o documentate in altro modo In caso di rispetto dello standard la distanza sar ovviamente pari a 0 Questa distanza media viene quindi rapportata alla dist
73. particolari attenzioni ecc O O CD oO 2 ulteriori esami da effettuare DI DI CLI LUI 3 ulteriori visite specialistiche da effettuare T DI CLI LI 4 il modo di districarsi all interno del SSN DI DI CLI LI 5 per tutti 29 Negli ultimi 12 mesi ha costatato mutamenti nei servizi ambulatoriali di questa azienda sanitaria la maggiore disponibilit in termini di giorni o di orario dei medici o dei tecnici s 01 nol la minore disponibilit in termini di giorni o di orario dei medici o dei tecnici s ll nola la maggiore lunghezza delle liste di attesa s ll nos la minore lunghezza delle liste di attesa s nola un maggiore rispetto delle date e degli orari degli appuntamenti s ll nols un minore rispetto delle date e degli orari degli appuntamenti sQ nole la necessit di rivolgersi altrove rispetto ai servizi usati abitualmente sO nol17 altri mutamenti specificare quali sO nols 30 Le mai capitato nel corso degli ultimi 12 mesi per l accesso ai servizi ambulatoriali di questa Azienda sanitaria di fare file s O no O se no passare alla domanda 38 se s 31 Qual stata la durata massima di una fila che ha fatto negli ultimi 12 mesi meno di mezz ora O 1 da mezz ora a un ora da un ora a due ore da due ore a tre ore da tre ore a cinque ore oltre cinque ore OUOULUO 32 Alcune di queste file si sono svolte prima delle 7 di mattina s O no O 33 Ha dovuto f
74. prie informazioni allo scopo di arricchire il proprio patrimonio allargare le relazioni con altri esperti del tema e talvolta vedere soddisfatte le pro prie esigenze Questa strategia della specializzazione non pu naturalmente garantire propri risultati sempre e comunque Essa tuttavia in linea di massima fa s che i governi siano influenzati nelle decisioni dalle priorit dei cittadini specialisti Tra gli autori italiani che presentano forti analogie con quelli citati c quello di Giancarlo Quaranta che ha definito in termini di cittadinanza attiva l attitudine dei cittadini a organizzarsi in una pluralit di forme non solo quelle pi note dell associazionismo e del volontariato e a esercitare un potere autonomo non riducibile al controllo alla opinione o alla pressione per la tutela dei diritti in quelle aree della vita sociale in cui i pubblici poteri giungono con difficolt e in cui maggiori sono le situa zioni di abbandono e di sofferenza inutile vissute dalla maggioranza delle persone Da questo punto di vista Quaranta ha proposto l uso della espressione sesto potere per enfatizzare il valore non episodico della cittadinanza attiva e il ruolo costituzionale da essa svolto nella vita di base del paese 11 G Quaranta Cittadinanza attiva e riforma della democrazia in Democrazia diretta n 3 1990 Sesto potere Liguori Napoli 1989 CAPITOLO NONO La redazione di rapporti Scrivere un rapporto re
75. principio di continuit una delle qualit essenziali di una strategia di comunicazione di essere concepita per durare sviluppare una immagine chiara un processo che richie de anni principio di differenziazione una buona comunicazione deve differenziarsi rispetto ad altri input principio di chiarezza una buona comunicazione deve essere chiara principio di realismo non fissare obiettivi sproporzionati rispetto ai mezzi di cui si di spone principio di declinazione una strategia di comunicazione deve potersi adattare senza perdere vigore alle diverse forme di comunicazione principio di coerenza principio di accettabilit interna necessario che la comunicazione e i suoi messaggi siano raccolti e compresi dal pubblico interno SEiglier P Langeard E Il marketing strategico dei servizi Etas Libri Milano 1988 La partecipazione nella APQ 121 D La comunicazione pubblica come servizio pubblico La comunicazione pubblica non la mera trasposizione di principi e di strumenti mutuati dalle imprese ma aggiunge ad essi elementi di specifi cit quali un corretto garantismo comunicativo la neutralit istituzionale la tutela dei diritti In questo senso l attivit di comunicazione pubblica in quanto tale un servizio di pubblica utilit e non solo uno strumento di gestione delle istituzioni pubbliche G Fiorentini Le modalit di comunicazione della pubblica amministrazione secondo
76. questa molteplicit di attivit dei cittadini che travalica l e sercizio del diritto di voto citizenship Verba utilizza il termine di citizenry che indica l idea di una cittadinanza in azione Un altro importante esempio quello di Aaron Wildavsky e della sua tematizzazione del cittadino analista Wildavsky riconosce che il mo dello teorico di cittadinanza un cittadino che si interessa di tutto asso lutamente fuori della realt L accusa di apatia rivolta al cittadino per non giustificata perch anche il pi avido partigiano delle cose della vita pubblica deve essere selettivo A maggior ragione lo deve essere il citta dino per il quale i problemi di costi dell attivit pubblica sono consistenti 10 Cfr R Milano A Moro Interpreti della cittadinanza come fenomeno empirico in Democrazia diretta n 1 1995 S Verba Democracy Market and Political Equality in Revue internationale de sociologie 1 1992 S Verba N H Kim Partecipazione ed eguaglianza politica Un confronto tra sette nazioni Bologna Il Mulino 1987 192 Capitolo ottavo Per favorire lo sviluppo della cittadinanza tenendo conto di tali pro blemi Wildavsky propone una strategia della specializzazione del citta dino nelle politiche pubbliche scegliere i temi di interesse raccogliere in formazioni sui temi scelti avendo cura di specializzarsi non solo sui pro blemi specifici ma anche sul loro contesto condividere e attivare le pro
77. rappresentata nel modo che segue AZIENDA PUBBLICO x Questo schema caratterizzato da una bidirezionalit della informa zione Nello schema della comunicazione gli interlocutori reagiscono ai La partecipazione nella APQ 123 messaggi e questa reazione costituisce a sua volta un messaggio all azien da di cui essa deve tenere conto nella programmazione del suo modo di operare e di produrre nonch trasmettere ulteriori informazioni Il rischio insito in questo schema soprattutto quando esso si applica a situazioni di gestione dei servizi pubblici che si produca un effetto di paralisi dell attivit dell azienda a causa dell eccesso di input di tipo critico o negativo che esso genera ad esempio il moltiplicarsi di istanze e di do mande in contrasto tra loro Dal momento che il modo di evitare questo rischio non quello di tor nare alla informazione autoreferenziale ma quello di superare lo schema della mera comunicazione conservandone il carattere di reciprocit che lo caratterizza opportuno assumere un ulteriore schema operativo quello della attivazione del pubblico che in analogia con quanto fatto sopra si potrebbe raffigurare come segue AZIENDA PUBBLICO Tale schema caratterizzato non solo dalla reciprocit ma anche dalla parit Si tratta in pratica di fare del pubblico dell azienda un soggetto attivo e responsabile in ordine al miglioramento del servizio in modo da rendere i cittadini ute
78. risorse umane tecniche e finan ziarie In base agli elementi sopra elencati e agli obiettivi che ci si propone di conseguire opportuno redigere un progetto operativo Tale progetto potrebbe essere composto dai seguenti elementi elenco delle operazioni necessarie elenco delle strutture tecniche necessarie fabbisogno di risorse umane in assoluto e nei diversi momenti fabbisogno di risorse finanziarie in assoluto e nei diversi momenti scansione nel tempo delle operazioni e delle risorse Nei sotto paragrafi che seguono sono illustrati alcuni elementi tecnici 154 Capitolo settimo da tenere presenti e da utilizzare nella redazione del progetto operativo riguardante l attivit di APO 1 1 La programmazione e il progetto La programmazione lo strumento base che consente la gestione e il controllo nel tempo di una o pi organizzazioni in senso lato o di pro getti pi in particolare Una organizzazione qui intesa come un insieme di risorse umane fi nanziarie e di know how e di regole procedure che interagiscono in vi sta del raggiungimento di determinati obiettivi Si intende per progetto l insieme di attivit il cui svolgimento caratte rizzato oltre che da un obiettivo misurabile e dall esistenza di vincoli so prattutto da una data di inizio e una data di fine 0 comunque una durata definita Ci che caratterizza l attivit di progetto e la distingue dalla gestione aziendale
79. rivolgersi al sistema pubblico o a quello privato non obbligandoli pi a pagare i contributi al SSN rendere obbligatoria la contribuzione al SSN solo per alcuni servizi essenziali lasciando agli utenti la scelta tra il pubblico e il privato per gli altri servizi introdurre un sistema che preveda la spesa a carico del cittadino e un successivo rimborso da parte del SSN assistenza indiretta potenziare il sistema pubblico migliorandone e ampliandone le prestazioni anche a costo di aumentare i contributi dei cittadini al SSN ripristinare l assistenza cos come era prima dei recenti provvedimenti legislativi O L 6 O o0 O o0 O O O O 11 Negli ultimi 12 mesi in questa Azienda sanitaria si rivolto alle seguenti strutture S no non esistono 1 2 3 a poliambulatori e o centri di analisi specialistici pubblici o classificati DI DI A i a poliambulatori e o centri di analisi specialistici privati convenzionati E DI O 2 a poliambulatori e o centri di analisi specialistici privati a pagamento E DI O 3 a studi di medici specialisti privati convenzionati LI DI O 4 a studi di medici specialisti privati a pagamento O O O 5 al medico di famiglia di base E O L 6 a servizi territoriali consultorio centri di salute mentale per tossicodipendenti ecc DI A O 7 specificare quali SEZIONE C 12 In occasione della visita specialistica che sta effettuando oggi o dell ultima visita da
80. rotti alle finestre sid O O No O E A 8 Si sono notati termosifoni che perdono o comunque non fun zionanti si O O No LI 0 0 Sezione terza Igiene 9 Ogni gabinetto accessibile e funzionante s d E E No O O O 10 Ogni gabinetto dotato di campanello di allarme funzionante si O O No E E E P1 P2 P5 11 Ogni gabinetto dotato di carta igienica S O O O No O O O 12 Ogni gabinetto dotato di tavoletta S O O O No O O O 12 1 Ogni gabinetto dotato di un distributore di copriwater funzionante S O O O No O DU DI 13 Ogni gabinetto dotato di scopino S O O O No O O O 14 Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S O O O No O DU O 15 Ogni bagno dotato di sapone liquido S O O O No O DU O asciugamano monouso S O O O No O DU O 16 Si sono notati gabinetti sporchi per un periodo superiore a 30 minuti S O No LI 17 Durante la permanenza all interno del servizio sono stati notati topi o loro tracce inequivocabili S O No O O 0 O DU O 0 insetti scarafaggi o blatte S DU O O No E E A rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti S O O O No E E A biancheria sporca o medicazioni abbandonate per oltre 30 minuti S DU DU O No O O depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S O No O UO UO Sezione quarta Telefoni solo se vi sono telefoni pubblici 18 telefoni pubblici pr
81. si individuata una associazione di particolare valore sul territorio si pu anche affidare a quest ultima il reclutamento dei volontari E necessario individuare tra i volontari un coordinatore delle attivit Molte organizzazioni non profit hanno una simile figura che viene utiliz zata come una sorta di portavoce dei volontari in modo da favorire nei La partecipazione nella APQ 143 responsabili della organizzazione la consapevolezza dell importanza rive stita dai volontari stessi Il coordinatore dei volontari viene integrato nella organizzazione ai massimi livelli e deve ricevere collaborazione da parte dello staff e dei diversi dipartimenti Ha inoltre la responsabilit generale nella ricerca e nella destinazione dei volontari e nella mediazione tra i loro desiderata e quelli della organizzazione Uno dei principali problemi che il coordinatore dei volontari pu gesti re riguarda la conclusione di un rapporto di collaborazione non soddisfa cente C un vecchio detto secondo il quale il volontario uno che lavora gratis e quindi non pu essere allontanato Questo non vero Di certo la situazione va gestita con grande attenzione Il primo passo per il coordina tore quello di raccogliere tutti gli elementi e di valutare con calma i re clami pervenuti Qualche volta il problema pu risiedere nel fatto che il volontario non stato sufficientemente formato o non ha ricevuto una su pervisione adeguata oppure non g
82. siringhe provette bende cerotti ecc s regolarmente 1 in modo irregolare O 2 no mai O 3 non so DC 4 21 Ritiene che il servizio in cui lavora sia sufficientemente dotato a di macchinari strumenti diagnostici s O no O non so O 22 Ritiene che il servizio in cui lavora faccia sufficientemente uso di tecnologie avanzate s O no O non so O 23 Nel complesso sanitario in cui lavora ha notato negli ultimi 12 mesi topi s O no O scarafaggi o blatte s DI no 24 A sua conoscenza nella struttura in cui lavora esiste una procedura per il consenso informato per le trasfusioni s O no O non vengono praticate trasfusioni L 25 Nel servizio in cui lavora qualora un utente debba subire in relazione agli accertamenti diagnostici e o alla terapia un trattamento disagevole viene informato preventivamente s O no O non so O 26 E mai venuto a conoscenza di casi in cui ci non sia avvenuto s O no O 27 Come giudica la segnaletica esterna e interna a questo complesso sanitario in termini di chiarezza e completezza delle informazioni riportate molto soddisfacente soddisfacente n soddisfacente n insoddisfacente insoddisfacente molto insoddisfacente non saprei OUUULO SEZIONE D 28 Ritiene che presso i poliambulatori e i centri di analisi pubblici le informazioni che vengono fornite agli utenti circa gli aspetti che seguono siano del tutto parz parz del
83. speranza di ricevere un trattamento migliore s O no O 26 Durante la sua permanenza presso questo complesso sanitario le mai capitato nel corso degli ultimi 12 mesi di essere chiamato con il tu s ll nol di essere chiamato con il nome della sua malattia o della parte malata del suo corpo sO nolo di essere chiamato con altri appellativi impropri s ll nols di essere oggetto di osservazioni ingiuriose da parte del personale s nola di essere insultato da operatori del servizio s ll nols di doversi spogliare di fronte ad altri utenti o a soggetti professionalmente non coinvolti s nole di essere oggetto di commenti ad alta voce lesivi del suo pudore da parte di operatori sanitari s ll noL17 di dover utilizzare servizi igienici privi di un sistema di chiusura dall interno s ll nols di essere testimone di litigi tra il personale s ll nos 27 Le risulta che informazioni sulla sua malattia che lei voleva mantenere riservati siano stati comunicati ad estranei o a terzi senza il suo consenso s O no O solo per gli utenti della medicina extraospedaliera 28 Ritiene che le informazioni che le vengono fornite presso i poliambulatori e i centri di analisi privati convenzionati di questa Azienda sanitaria circa gli aspetti che seguono siano del tutto parzial parzial del tutto non adeguate adeguate inadeg inadeguate saprei 1 2 34 5 la diagnosi LI DI CLI LI 1 le cure future medicine
84. stesso luogo fra momenti temporali differenti Indici e indicatori Nelle pagine precedenti si vista l importanza della costruzione di indici e indicatori per sintetizzare le informazioni disponibili per avere informa zioni su variabili complesse come l igiene o la dimensione interpersonale nel suo insieme per disporre di risultati comparativi ecc E bene precisare per che indicatori e indici sono semplici strumenti metodologici che pos sono essere utilizzati solo se a monte esiste un apparato teorico in base al quale si definisce e poi si comprende che cosa si intende misurare Nel caso specifico tenuto conto di quanto illustrato nei due capitoli precedenti si vuole valutare la qualit attraverso un indice generale intesa come la congiunzione di tre grandi fenomeni costitutivi la qualit tecnica la dimen sione interpersonale e il comfort che si possono considerare fenomeni in dicati e a ognuno di essi corrisponde un indice Ogni fenomeno indicato viene misurato attraverso una serie di variabili ad esempio per il comfort le variabili sono l igiene il vitto l alloggio gli orari di vita le aree di socializzazione ecc le quali rappresentano i feno meni indicatori dei fenomeni indicati Ma a loro volta tali variabili sono descritte attraverso fenomeni indicatori di base ad esempio per l igiene si tratta di alcuni standard come il numero di PL per gabinetto che deve esse re inferiore a 4
85. tratta di ottene re nelle fasi preparatorie della attivit di APO l elenco dei servizi dell a zienda o lo strutturagramma e l organigramma della medesima In mancanza di norme specifiche si pu fare riferimento ad alcune norme pi generali In particolare i riferimenti normativi della APQ pos sono essere rintracciati nell articolo 14 della L 517 93 nella Carta dei ser vizi sanitari e nella L 241 90 Per quanto riguarda l articolo 14 della L 517 93 esso pu essere invo cato per almeno quattro questioni la legittimazione del metodo APO la congruit dei fini dell attivit di APQ con quelli del servizio sanitario costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni la diretta partecipazione in attivit di verifica della qualit di soggetti esterni al servizio stesso come nel caso di gruppi e associazioni che collaborano alla attivit di APO la attenzione che le amministrazioni devono dare a questioni non stret tamente normative o amministrative ma in senso lato sociologiche possono essere interpretati in questo senso alcuni degli aspetti di inte resse della APQ Per quanto riguarda la Carta dei servizi sanitari essa pu essere utile La partecipazione nella APQ 149 nella affermazione della necessit della compresenza di pi punti di vi sta compreso quello degli utenti nella formulazione degli standard e nella verifica della attuazione della Carta stessa nel riconoscimento
86. tutto non adeguate adeg inadeg inadeg so 1 2 3 4 5 la diagnosi O O O E O le cure future medicine attenzioni ecc O O O E O 2 ulteriori esami O O O O O3 ulteriori visite specialistiche O O O O O 4 il modo di districarsi nel SSN DI DI DI E Os 29 Quale giudizio si sente di esprimere sull organizzazione delle prenotazioni presso questa Azienda sanitaria il sistema di organizzazione del tutto adeguato il sistema di organizzazione parzialmente adeguato il sistema di organizzazione parzialmente inadeguato il sistema di organizzazione del tutto inadeguato non so gogog 30 Per quanto la sua esperienza di rapporti con il SSN le permette di giudicare ritiene adeguati o meno presso questa Azienda sanitaria S s soloqualche mai non sempre spesso volta so 1 2 3 4 5 i tempi di attesa per le visite ambulatoriali o per il rilascio di prescrizioni e autorizzazioni O O O O Di i tempi di attesa per fare esami O O O E 2 i tempi di attesa per i risultati degli esami O O O A 3 31 Potrebbe esprimere un giudizio di carattere generale per il servizio in cui lei lavora circa i seguenti aspetti ottimo buono discretoscadente pessimo non so 1 2 3 4 5 6 l arredamento del locale e la sua manutenzione O O O O O Di la comodit del locale O O O O O O2 l ordine la pulizia e l igiene O D O O A Ls la sicurezza del luogo di lavoro RX infezioni O O O O O 4 la quantit di m
87. un display per la visualizzazione del numero di entrata s O No O 15 1 Esiste altro sistema di distribuzione dei numeri per regolare l ordine di accesso al servizio s LI No O Osservazioni relative alla sezione Sezione quinta Informazione 16 Esiste all interno del servizio in un luogo accessibile agli utenti un cartello con l organico medico e infermieristico del servizio S O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Assistenza medica e infermieristica 17 Viene compilata una scheda o una cartella ambulatoriale per ogni utente su supporto cartaceo S LI No O anche su supporto informatico S LI No O 18 Sono disponibili spogliatoi per il personale S O No O 19 Tali spogliatoi sono dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione settima Sicurezza 20 Esiste un apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di sicurezza s O No O Osservazioni relative alla sezione SERVIZIO N 45 ssaa Sezione prima Locali 1 Il servizio dispone di una sala di attesa con posti a sedere per gli utenti s O No O 2 Si notano barriere architettoniche S LI No O se s 2 1 Di che barriere si tratta 3 Ogni stanza dispone di almeno una finestra S O No O 4 I locali di medicazione e cura sono dotati di box e o divisori S O No
88. un indice chiaro e sufficientemente esauriente l articolazione di ogni capitolo in paragrafi dotati di un proprio titolo la visualizzazione grafica dei dati quantitativi e qualitativi tabelle gra fici mappe territoriali ad esempio relative alla dislocazione di un dato servizio ecc la realizzazione di box su argomenti di particolare interesse su casi specifici su esperienze che hanno avuto successo ecc l executive summary Le due retoriche dovrebbero essere compresenti in un medesimo rap porto anche in virt del fatto gi sottolineato al punto precedente che il rapporto stesso si rivolge a diversi tipi di soggetti Il grado di equilibrio tra le due retoriche va poi evidentemente stabilito caso per caso a seconda dei temi e degli obiettivi del rapporto e dei soggetti dei quali si prevede un maggiore coinvolgimento Un ruolo fondamentale ai fini della leggibilit del testo inoltre rap presentato dalla impostazione grafica della pagina circa la quale si posso no individuare in altra sede alcune regole di base da seguire 4 L INDICE POSSIBILI ELEMENTI COSTITUTIVI Si possono fornire a questo punto alcune indicazioni su come potrebbe essere strutturato l indice di un rapporto naturalmente per i fini specifici che interessano in questa sede Tale indice dovrebbe contenere almeno questi elementi corrispondenti a capitoli o parti del rapporto quadro istituzionale e obiettivi del rappor
89. zona in cui abita soddisfatto della localizzazione dei seguenti servizi sanitari s no non so 1 2 3 poliambulatorio i O O O consultorio i O O O 2 centro i di analisi O O O 3 centro unificato prenotazioni se esiste DI DI O 4 22 Per quanto la sua esperienza di rapporti con il SSN le permette di giudicare ritiene adeguati o meno del tutto parz parz del tutto non adeguati adeguati inadeg inadeg saprei 1 2 3 4 5 i tempi di attesa per le visite ambulatoriali O O O O O i tempi di attesa per fare esami DI DI DI DI DI i tempi di attesa per il rilascio di 1 2 prescrizioni DI DI DI DI O 3 i tempi di attesa per i risultati degli esami O O O O O4 23 Come ritiene che siano le informazioni fornite presso i poliambulatori di questa azienda riguardo a del tutto parz parz del tutto non adeguati adeguati inadeg inadeg saprei 1 2 34 5 la diagnosi O E O DI Da le cure future medicine particolari attenzioni ecc O O O O O2 ulteriori esami da effettuare O O O O O s3 ulteriori visite specialistiche da effettuare O O O O O4 il modo di districarsi all interno del SSN LI LI LI LI Os 24 Qualora abbia dovuto subire trattamenti disagevoli in relazione alla diagnosi o alla terapia stato informato preventivamente s O no O non ho mai dovuto subire simili trattamenti E 25 In relazione alle prestazioni sanitarie presso questa struttura ha mai ritenuto opportuno esborsare danaro nella
90. Clio il modo in cui le altre categorie di personale trattano i degenti 11 l identificabilit del personale medico infermieristico e ausiliario E DI E DI E 12 il rapporto tra il personale medico e il suo medico curante E O O O O 13 rapporti con gli uffici amministrativi accettazione dimissioni ritiro delle cartelle cliniche ecc le attrezzature sanitarie la localizzazione dell ospedale la distanza la connessione con la rete dei trasporti pubblici la possibilit di trovare parcheggio ecc DI DI DI DI DI 116 UO UO UO UO UO O 53 E rimasto soddisfatto di come l hanno informata durante il ricovero circa s no non so giudicare 1 2 3 la diagnosi O O Di la terapia DI DI DI i tempi degli accertamenti e degli esami e o della somministrazione della terapia O O O3 le cure che dovrebbe effettuare dopo le dimissioni LI DI U 4 gli aspetti logistici orari ubicazione dei vari servizi uffici ecc DI DI O 5 15 54 Ritiene adeguata in termini di chiarezza e completezza delle informazioni riportate la segnaletica interna all ospedale s O no O nonso O 55 Ha l impressione che si siano verificati finora sprechi di tempo ammessa pi di una risposta nell esecuzione della terapia medica s ll nod 1 nell esecuzione di esami analisi o altri accertamenti s no d2 nella consegna dei risultati di esami analisi o altri accertamenti s nods a causa di errori n
91. DALE PUBBLICO O CASA DI CURA CONVENZIONATA O divisione centro di costo codice D S EA SE a R A posti letto uomini JPEE posti letto donne I posti letto totale I AVVERTENZA Il presente modulo parte integrante di una griglia di osservazione denominata GO1 composta da tre tipi di moduli un modulo generale A per l osservazione del complesso sanitario e di alcuni servizi accettazione pronto soccorso ecc pi moduli specifici B per l osservazione delle divisioni di degenza un modulo per ogni divisione considerata all interno delle strutture ospedaliere e delle case di cura un modulo specifico C per l osservazione dei servizi ambulatoriali e territoriali da compilare nel caso delle strutture ospedaliere unicamente se tali servizi sono presenti e accessibili a utenti non degenti In questa griglia vanno registrati unicamente dati che tendono a rimanere costanti almeno nel breve periodo Quelli che invece tendono a variare andranno registrati nella griglia GO2 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 B MODULO SPECIFICO PER LE DIVISIONI DI DEGENZA Questo modulo da compilare solo nel corso di osservazioni presso divisioni di degenza di ospedali e di case di cura Data _ VII VII L osservazione iniziata alle ore __ __ __ __ e si conclusa alle ore __ __ I l L osservazione stata condotta da Sezione prima Igiene Numero di bagni 1 Numero di bagni 1 1 Numero d
92. DICINA OSPEDALIERA Qualit tecnica La preparazione dei medici C O La preparazione degli infermieri C O La dotazione di macchinari e di strumenti di diagnosi O La manutenzione delle attrezzature O La dotazione di materiale sanitario di consumo O Dimensione interpersonale Il modo in cui i medici trattano i degenti C O La disponibilit degli infermieri ad assistere i degenti C O L identificabilit del personale C O Le informazioni avute sugli aspetti logistici chiarezza e completezza C O La corrispondenza tra organizzazione comunicata e organizzazione effettiva C Comfort Il locale del ricovero C O Il livello di pulizia dei servizi igienici C O La qualit del cibo C O Irapporti con gli uffici amministrativi C O ESEMPI DI GIUDIZI OPINIONI RELATIVI Standard eventi sentinella situazioni 47 AI SERVIZI AMBULATORIALI E TERRITORIALI Qualit tecnica La quantit di medici C O La preparazione professionale dei tecnici sanitari C O Il rapporto tra il medico specialista e il medico curante dell utente O Dimensione interpersonale Le informazioni ricevute sulle cure da effettuare chiarezza e completezza C La segnaletica chiarezza e completezza delle informazioni riportate C O La disponibilit e cortesia del personale del CUP C Comfort Orari di apertura e chiusura dei servizi C O La disponibilit dei telefoni C O Il li
93. DL 19 9 1994 n 626 Rispetto dell orario di apertura con disponibilit del personale sanitario addetto Carte dei diritti del cittadino malato Standard eventi sentinella situazioni 39 Dimensione interpersonale Presenza di un ufficio informazioni all ingresso Esistenza per tutti i servizi di un cartello recante l indicazione degli orari di apertura Carte dei diritti del cittadino malato Comfort Macchina per la distribuzione dei numeri per la prenotazione Esistenza della sala di attesa DPCM del 10 2 1984 Dotazione di divisori e box per mantenere isolata ogni visita Carte dei diritti del citta dino malato 1 2 Gli eventi sentinella definizione di evento sentinella Un evento sentinella un fatto che anche quando accade una sola volta pu ritenersi sintomo di una grave disfunzione ad esempio di un dissesto organizzativo all interno del servizio che si sta valutando A dif ferenza di quanto previsto da D D Rutstein che per primo ha messo a punto in campo sanitario questa terminologia si veda pi avanti si tratta di accadimenti che possono anche non avere un carattere di eccezio nalit Da un punto di vista normativo gli eventi sentinella nell accezione sopra proposta possono consistere in violazioni di norme di carattere ge nerale di tipo penale civile amministrativo o deontologico Gli eventi sentinella sono anche denominati eventi o accadimenti di primo allarme In base
94. DU DU O No O O depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S O No O UO UO Sezione quarta Telefoni solo se vi sono telefoni pubblici 18 telefoni pubblici presenti nell area dei servizi osservati sono tutti funzionanti S O O O Si alcuni O O O No nessuno O O LI Sezione quinta Assistenza medica e infermieristica 19 Tutti i medici incontrati sono dotati di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O O No 0 0 0 20 Tutto il personale infermieristico e tecnico dotato di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O O No 0 LI L P1 P2 P5 Sezione sesta Eventi sentinella 21 Durante l osservazione del servizio si notato utilizzazione di appellativi impropri da parte degli operatori A O osservazioni ingiurose o insulti del personale agli utenti O A O litigi tra il personale e gli utenti O A O litigi tra il personale in presenza degli utenti O A O Sezione settima Sicurezza 22 Ci sono porte di uscita di emergenza chiuse a chiave S E O E No O A O 23 Si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza e le vie di circolazione o le porte che vi danno accesso sid O O No 0 E 0 Osservazioni 20 P1 P2 P5 Servizio N 4 a Sezione prima Accessibilit 1 Nell orario del passaggio il servizio in funzione si O No O UO 0O se il servizio non in funzione 1 1 Per qual
95. EMERGERE DELLE SOGGETTIVIT SOCIALI In tutto il mondo seppure in forme e con intensit differenti in atto una crisi dello stato Si tratta di una crisi che investe non tanto questo o quel regime politico quanto la stessa forma stato e che colpisce in un modo o nell altro o in maniera pi o meno accentuata stati di diverso tipo e area E una crisi dunque che non minaccia automaticamente la esisten za degli stati stessi quanto la loro funzionalit la loro efficacia ma anche la loro legittimit Nel corso degli anni tale crisi stata tematizzata analizzata nella sua fenomenologia sviscerata nei suoi aspetti pi profondi Riassumendo si pu dire che la fenomenologia della crisi stata formalizzata in almeno sei aree principalit a crisi delle istituzioni e crisi della rappresentanza crisi del sistema dei partiti b crisi legislativa c crisi amministrativa d crisi del welfare state e crisi economica e finanziaria f crisi della governabilit e crisi delle decisioni 1F Ambrogetti I nuovi teorici della crisi dello stato in Democrazia diretta n 4 1990 Quadro culturale 177 A queste sei aree possono essere aggiunti almeno altri tre livelli nei quali pu essere articolata la fenomenologia di cui stiamo parlando Il primo quello di una crisi dello stato come agente di controllo so ciale vale a dire la sua incapacit di subordinare con successo i compor tamenti e le inclinazioni del
96. ENZA PERTINENZA E IMPATTO Si gi avuto modo di accennare che pur essendo funzionale all at tivazione e al potenziamento di strategie per il miglioramento della qualit dei servizi l APQ in s rappresenta una metodica funzionale alla valutazione della qualit dei servizi dei servizi sanitari per quel che interessa in questa sede 30 Capitolo primo E utile sottolineare per che nell ambito delle teorie e delle metodiche di valutazione di interventi pubblici di programmi ecc il termine qualit comparso solo recentemente mentre i parametri tradizionalmente utilizzati erano e sono altri in primo luogo la per tinenza l efficienza l efficacia e l impatto in secondo luogo la rilevanza la sostenibilit o durabilit la coerenza la congruit lo sforzo E opportuno entrare nel merito per lo meno dei primi quattro termini che sono quelli pi frequentemente impiegati con il termine pertinenza si intende normalmente il rapporto tra gli obiettivi specifici di un programma di un intervento di una policy e il contesto inteso nel suo senso pi ampio sociale economico istitu zionale politico ecc in cui tale programma intervento o policy viene realizzato con il termine efficacia si intende il rapporto tra i risultati che si ot tengono o che ci si auspica di ottenere attraverso la realizzazione di un programma di un intervento o di una policy e gli obiettivi specifici che erano stati pres
97. ERA Aspetti generali L assistenza sanitaria in generale Il ricovero nel suo insieme Qualit tecnica La preparazione dei medici La preparazione degli infermieri La quantit di infermieri presenti La quantit di medici presenti Il rapporto tra il medico ospedaliero e il medico curante del paziente Le attrezzature sanitarie Dotazione di macchinari e di strumenti di diagnosi Uso di tecnologie avanzate Dotazione di materiale sanitario di consumo 54 Capitolo secondo Manutenzione delle attrezzature Rifornimenti materiale sanitario di consumo La continuit terapeutica tra ricovero e domicilio La durata della degenza Cure ricevute durante la degenza Dimensione interpersonale Il modo in cui i medici trattano i degenti La disponibilit dei medici verso i degenti Il modo in cui gli infermieri trattano i degenti La disponibilit degli infermieri ad assistere i degenti Il modo in cui il personale ausiliario tratta i degenti Il modo in cui l altro personale tratta i degenti L identificabilit del personale Le informazioni avute sulla diagnosi chiarezza e completezza Le informazioni avute sulla terapia chiarezza e completezza Le informazioni avute sugli aspetti logistici chiarezza e completezza Le informazioni avute sui tempi degli accertamenti degli esami della somministrazione della terapia chiarezza e completezza Le informazioni avute sulle cure da eff
98. O 15 1 Esiste altro sistema di distribuzione dei numeri per regolare l ordine di accesso al servizio S LI No O Osservazioni relative alla sezione 32 Sezione quinta Informazione 16 Esiste all interno del servizio in un luogo accessibile agli utenti un cartello con l organico medico e infermieristico del servizio s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Assistenza medica e infermieristica 17 Viene compilata una scheda o una cartella ambulatoriale per ogni utente su supporto cartaceo S LI Nol anche su supporto informatico S LI No 18 Sono disponibili spogliatoi per il personale s O No O 19 Tali spogliatoi sono dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro s O No O Osservazioni relative alla sezione 33 Sezione settima Sicurezza 20 Esiste un apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di sicurezza s O No O Osservazioni relative alla sezione 34 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO2 A Modulo generale per i complessi sanitari GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO 2 modulo A NOME DEL COMPLESSO SANITARIO COMUNE PROVINCIA SEGNALARE SE SI TRATTA DI OSPEDALE PUBBLICO O CASA DI CURA CONVENZIONATA O STRUTTURA EXTRAOSPEDALIERA O AVVERTENZA Il presente modulo A parte integrante di una griglia di osservazione periodica denomin
99. Questo risultato un po sorprendente concorda con quelli di altri studi condotti in Italia come all e stero Secondo l indagine ISTAT sulle condizioni di salute delle popolazioni e sul ricorso ai servizi sanitari del 1986 88 l 82 dei cittadini giudica abba stanza o molto soddisfacente l assistenza medica e infermieristica nei servizi ospedalieri Anche alcuni studi della Societ italiana di VRQ mettono in evidenza l alto gradimento degli utenti delle strutture sanitarie In una rile vazione effettuata nel 1988 a Trieste ad esempio il 94 5 dei degenti si rite neva soddisfatto dell assistenza ricevuta Del paradosso della soddisfazione degli utenti si interessato anche A Donabedian il quale cita numerose ricerche svolte negli USA negli ultimi trent anni che hanno dato risultati univoci I dati maggiormente interessanti sono quelli della indagine pubblicata effettuata nel 1978 a cura della Robert Wood Johnson Foundation dove da una parte il 61 dei cittadini intervi stati sottolinea l esistenza di una crisi del sistema sanitario ma dall altra l 87 di questi stessi intervistati si dichiara soddisfatto dell assistenza rice vuta Si pu quindi notare che a prescindere dalle situazioni di fatto piuttosto raro che gli utenti esprimano in termini generali uno scarso gra dimento circa l assistenza sanitaria ricevuta Come si sottolinea nel Rapporto sullo stato dei diritti dei cittadini nel Servizio sanitario nazionale
100. UULO I pa WU 10 Nel servizio in cui lavora si svolgono riunioni di quipe del personale medico e infermieristico s O no O indicare la frequenza in giorni DUO 11 In questo servizio esistono gruppi di operatori e o utenti che svolgono con continuit e o con periodicit attivit di analisi e o di verifica della qualit s O no O non so O 12 Come giudica il coordinamento tra i vari servizi e uffici all interno della Azienda sanitaria in cui lavora ottimo O buono O 2 discreto O3 scadente O 4 pessimo O 5 non saprei O 6 13 In termini generali quale giudizio si sente di esprimere circa la qualit delle prestazioni fornite agli utenti nel complesso sanitario in cui lavora ottimo 11 buono O 2 discreto O 3 scadente O 4 pessimo O 5 non saprei L 6 14 In termini generali quale giudizio si sente di esprimere circa la qualit delle prestazioni fornite agli utenti nella Azienda in cui lavora ottimo O buono O 2 discreto O 3 scadente O 4 pessimo O 5 non saprei LI 6 SEZIONE C 15 Come giudica i rapporti ad es lo scambio di informazioni l utilizzazione delle strutture gli aspetti burocratici ecc del servizio in cui lavora con molto soddisf n sodd insod molto non so soddisf n insod insod giudic 1 2 3 4 5 6 le strutture ospedaliere o le divisioni di degenza se si tratta di un servizio in un ospedale la farmacia la direzi
101. Z5 questionari a utenti non ricoverati se l ospedale dispone di servizi ambula toriali accessibili anche a utenti non ricoverati Z6 questionari a operatori dei servizi ambulatoriali Z7 questionari a personale amministrativo RICAPITOLAZIONE Per ogni APO si avranno infine 1 Griglia calendario N schede censimentarie dei cittadini dove N numero di cittadini che collaborano attivamente alla realizzazione dell APO CAPITOLO SESTO La partecipazione nell APO 1 IL PEOPLE RAISING Per people raising si intende il processo per il quale una organizzazione convoca recluta recruitment e conserva retaining risorse umane vo lontarie per il perseguimento dei propri fini Nel presente capitolo viene fatto un continuo ricorso a termini provenienti dalla letteratura inglese o americana a causa del fatto che sino ad oggi non stato ancora realizzato un serio lavoro di traduzione in italiano della terminologia proveniente dall ambito del fund raising da cui tratto molto di ci che viene esposto e la mera traduzione letterale rischia di ridurre o di travisare i concetti espressi La messa a punto di un programma di people raising fa riferimento a diverse letterature necessarie per costruire la borsa degli attrezzi di cui deve munirsi chi vuole analizzare o progettare una strategia di people raising Tra queste letterature si possono ricordare la letteratura sul settore non profit ad esempio Smith Bucklin amp as
102. a a tutti i partecipanti alla attivit stessa La partecipazione nella APQ 151 6 10 Coordinamento e monitoraggio delle attivit Per quanto riguarda tali aspetti si veda il successivo capitolo sulla or ganizzazione 6 11 Analisi e verifica dei risultati fidelizzazione dei volontari La verifica periodica nell attivit di people raising una attivit di cen trale importanza Infatti uno dei problemi principali su cui si sofferma la letteratura quello della conservazione dei volontari una volta che essi siano stati reclutati Per capire che cosa serve per fidelizzare i volontari un primo metodo sperimentato quello di condurre ricerche su coloro che hanno lasciato l organizzazione volontaria al fine di accertarne i motivi Un secondo metodo consiste nel realizzare una periodica valutazione della soddisfazione o insoddisfazione dei volontari presenti Le maggiori e pi frequenti cause di insoddisfazione tra i volontari se condo P Kotler sono divergenza di aspettative con l organizzazione circa il lavoro che si vor rebbe fare assenza di feedback positivi da parte dei colleghi o dei pubblici della or ganizzazione mancanza di appropriata formazione per svolgere il proprio lavoro percezione del volontariato come lavoro inferiore rispetto a quello del personale a tempo pieno Il terzo metodo per capire che cosa sia necessario fare per conservare i volontari chiedere loro quale situazione ideal
103. a divisione di degenza ecc ubicazione del servizio comune ecc nome della persona o delle persone che compilano lo strumento e o che hanno collaborato recapito telefono del compilatore o del principale compilatore dello strumento firma del compilatore o del principale compilatore giorno e ora di compilazione dello strumento inizio e termine eventuale avvertenza in cui si spiega che lo strumento tecnico in que stione parte del pi ampio set di strumenti tecnici che sono utilizzati nell ambito dell APO a questo segue la loro descrizione Tutti gli strumenti tecnici hanno una parte finale che potr contenere osservazioni dell intervistato se si tratta di un questionario osservazioni dell i compilatore i 3 LE GRIGLIE DI OSSERVAZIONE Come si detto nell ambito dell APO si utilizzano 6 tipi di griglie di osservazione tre griglie per l osservazione istantanea GI e tre griglie per l osservazione longitudinale GLY Le GI servono alla registrazione di dati fatti eventi ecc che tendono a rimanere costanti nel tempo per lo meno nel breve periodo quali il nu mero di gabinetti in una divisione di degenza l orario dei pasti l esistenza 1 L osservazione longitudinale una metodica applicata nelle scienze sociali fra l altro dall antropologia culturale per studiare i mutamenti che caratterizzano determinati gruppi umani Si deve applicare in un ambito determinato per un arco
104. a alla messa a punto all avvio e o al potenziamento di interventi e policies per il miglio ramento di tali servizi E necessario disporre innanzi tutto di informazioni analitiche relative ai vari aspetti della qualit dei servizi cfr cap 1 ma anche di informa zioni sintetiche circa aree della qualit pi o meno complesse quali a un livello pi basso l igiene il vitto l assistenza medica e infermieristica la disponibilit e la circolazione di informazioni concernenti gli aspetti sani tari la dimensione professionale ecc o a un livello pi elevato tutti gli aspetti della qualit tecnica tutti quelli della dimensione interpersonale tutti quelli del comfort o a un livello ancora pi elevato tutti quelli delle tre componenti della qualit considerate congiuntamente E per questo motivo che il metodo APQ comporta fra le altre cose la costruzione di indicatori ed indici finalizzati alla misurazione in termini 62 Capitolo terzo via via pi sintetici dei vari aspetti della qualit che vengono presi in con siderazione Disporre di indicatori ed indici permette inoltre di comparare i livelli di qualit dai pi particolari ad esempio il rapporto posti letto gabinetti a quelli pi generali come l indice generale di comfort fra luoghi differenti ad esempio fra tutte le divisioni di medicina generale esaminate fra tutti i servizi specialistici di otorinolaringoiatria considerati ecc e per uno
105. a conseguente elaborazione di statuti per gli enti comunali che prevedono la promozione del diritto del cittadi no all informazione intesa come mezzo efficace per partecipare pi atti vamente alla gestione della comunit il dl 3 febbraio 1993 n 29 che stabi lisce tra l altro il principio della comunicazione come servizio e come modalit organizzativa di ciascuna amministrazione stato affiancato ed ci che qui interessa ricordare dallo sviluppo di studi e di analisi nel campo della comunicazione pubblica La comunicazione pubblica si misurata con il problema di applicare all area di servizi che spesso agiscono in regime di monopolio criteri e tecniche mutuate dal campo delle organizzazioni for profit stabilendo una equivalenza imperfetta tra il prodotto da piazzare sul mercato e il servizio da erogare ben consci per delle differenze che vi sono tra la clientela dei servizi for profit e l utenza dei servizi pubblici e del fatto che il servizio pubblico viene concepito sia da parte di chi lo eroga sia da parte di chi lo riceve come un servizio dovuto e non come voluto Pu essere utile richiamare alcuni principi fondamentali relativi a cosa e a cosa non la comunicazione pubblica La partecipazione nella APQ 119 A La comunicazione pubblica un processo che ha in s una dinamica relaziona le 0 bidirezionale La comunicazione pubblica non si identifica con la mera trasmissione di informazioni
106. a crisi della pubblica amministrazione Essa si manifesta in termini di autoreferenzialit cio di tendenza dell amministrazione a stabilire le proprie regole di funzionamento esclusivamente in base alle proprie esi genze interne 180 Capitolo ottavo di conseguente incapacit di riconoscere la centralit di altri soggetti pri vati e collettivi nell ambito delle politiche pubbliche di estrema difficolt di ottenere produrre e gestire informazioni utilizza bili riguardo alle proprie azioni e agli effetti che esse producono di sbilanciamento tra costi sempre pi alti e qualit sempre pi bassa di estrema difficolt di dare vita a un rapporto costruttivo con i cittadini utenti sia in quanto singoli sia in quanto organizzati in modo formale o informale di incapacit di prendere decisioni di insufficiente preparazione del personale in particolare di quello adi bito a svolgere funzioni dirigenziali soprattutto in riferimento alla ne cessit rilevata un po in tutto il mondo industrializzato di sviluppare una forza lavoro multiskilled di scarso coordinamento tra dipartimenti e uffici e di pressoch totale mancanza della pratica del lavoro in team di insufficiente capacit da parte dei dirigenti di cooperare e di gestire altre persone di presenza di fenomeni di clientelismo e corruzione Di fronte a questa situazione c un contestuale processo di riforma della pubblica ammi
107. a cultura d impresa si tiri dietro gli effetti di un movimento di massa di dimensioni mondiali che ha investito nell ultimo decennio questa cultura quale quello della qualit che pone al suo centro le esigenze le aspirazioni e il punto di vista dell utente Ed questo ci che sta avvenendo sotto i nostri occhi anche in Italia nel quadro dell applicazione dei decreti delegati della recente riforma sanitaria I limiti e i pericoli del processo per sono evidenti e consistenti Non solo c il rischio che l esito di questo imponente lavor o sia l affermarsi di un modello tardo aziendalista che all opposto dalla qualit ma soprattutto che la stessa qualit sia confusa con i suoi fantasmi vale dire con una qualit solo immaginata o semplicemente con la qualit percepita magari 4 Prefazione dagli utenti La prima s incontra nelle grandi dichiarazioni di principio e talvolta nelle Carte dei servizi a cui non seguono i fatti e le trasformazioni necessarie La seconda quella che si accontenta di ci che appare assolutizzando il giudizio o la soddisfazione degli utenti che come ampiamente dimostrato nella letteratura in materia sono in campo sanitario solitamente molto generosi nella valutazione delle prestazioni ricevute invece il rapporto che si realizza tra qualit e partecipazione quello che consente di superare i limiti e i rischi connessi all assunzione acritica del modello della qualit Tale rapporto non
108. a di quello che il cambiamento porte r minaccia per le vecchie maniere di agire L interesse personale riguarda la potenziale perdita in caso di insucces so della campagna La paura del cambiamento consiste nella minaccia per le vecchie ma niere di agire A questi due motivi se ne potrebbe aggiungere un terzo avversari che diventano tali per errori nella strategia di comunicazione del soggetto fraintendimento nelle motivazioni Le strategie e le tattiche per mobilitare i gruppi di influenza sono basate sulla analisi delle motivazioni sia degli alleati che degli oppositori e delle risposte necessarie per superare gli ostacoli e ottenere l appoggio Circa questo ultimo punto il marketing sociale ha elaborato vere e pro prie strategie di potere per ottenere il sostegno di gruppi di influenza in una campagna ad esempio sull Aids sulla qualit del cibo nelle mense scolastiche ecc attraverso cinque strumenti base ricompense coercizio ne competenze o informazione legittimit e prestigio Le strategie di potere si riferiscono al modo in cui intervenire efficace mente su un gruppo di influenza attraverso l uso degli elementi sopra ri cordati Tra le strategie vi sono la strategia facilitativa che cerca di mi nimizzare i costi o i disagi del cambiamento che un gruppo di influenza pu avvertire la strategia identificativa in base alla quale si cerca di creare una omogeneit tra gli interessi del gruppo di influenza e que
109. a l economia del welfare e in alcuni filoni teorici delle scienze delle finanze I primi studi orientati alla pianificazione e alla valutazione di pro grammi di intervento pubblico furono condotti negli Stati Uniti all epoca del New Deal in relazione ai grandi schemi di bonifica e ai grandi progetti idrici funzionali all irrigazione e alla produzione di energia elettrica E tuttavia negli anni 50 che vennero definite le prime metodologie per la predisposizione e la valutazione di investimenti pubblici e in alcuni casi di investimenti privati di importanza nazionale Fino ad allora i progetti pubblici venivano elaborati e valutati es senzialmente sulla base di criteri di profittabilit economica e finanziaria mentre raramente rientravano nell analisi i cosiddetti obiettivi di economicit pubblica ad esempio i livelli di occupazione nelle aree interessate dal progetto gli effetti ambientali le relazioni del progetto con la bilancia dei pagamenti 6 Introduzione L inserimento di queste metodologie e tecniche in una nuova pro spettiva quella della economia dello sviluppo che proprio in quegli anni andava maturando ha consentito di superare progressivamente questo approccio focalizzato sui benefici ottenuti dall ente pubblico o privato che realizza l investimento per adottarne uno che tenesse conto principalmente del contributo generale dell investimento allo sviluppo del paese e della collettivit In tal modo lo sp
110. a necessit di considerare sempre ampi margini di tempo nel caso in cui il lavoro di somministrazione degli strumenti tecnici sia stato appaltato a gruppi esterni di collaboratori nonostante la buona volont spesso i collaboratori non esitano a ridefinire da s i tempi di realizzazione della ricerca non avendo in mente l insieme delle operazioni da svolgere la necessit di stimare adeguatamente i tempi tecnici in generale dal momento che ogni strumento tecnico richiede tempi per la somministrazione ma anche per la ricerca degli interlocutori nonch successivamente per la codifica per il controllo e per la tabulazione la programmazione deve fare i conti con la somma di questi tempi in rapporto al numero di strumenti tecnici da raccogliere operazioni non svolte direttamente da una quipe possono incontrare difficolt non previste ad esempio non il caso di affidare la trasmis sione di questionari magari appaltati in giro per l Italia alle poste ma meglio servirsi di corrieri specializzati bisogna considerare sempre possibile un problema non prevedibile ed essere pronti a trovare soluzioni alternative in extremis occorre prevedere la disponibilit delle risorse tecniche al momento opportuno necessario allertare e prendere accordi con i fornitori per i lavori pi impegnativi riproduzione e stampa degli strumenti tecnici ad esem pio si deve verificare la disponibilit e la funziona
111. a sezione di osservazione O LI UO UO UDO UO 15 Viene distribuito il pasto alle persone che sono in osservazione S No se s alla dom 15 16 A ogni utente che mangia l ospedale fornisce piatti o contenitori analoghi S No O 0 UO O E UO P6 UO UO UO UO UO P1 P2 P3 P4 P5 P6 posate S E O No E O bicchiere S O O No E O tovagliolo S O O No E O vassoio portavivande S E O No E O 17 Vengono serviti piatti caldi S O O No E O 18 E stato notato nel cibo distribuito o durante la sua distribuzione un qualunque elemento che permette di metterne in dubbio la perfetta condizione igienica S O E No A O se s 18 1 Di quali elementi si trattava P3 PE O Assistenza infermieristica 19 Numero del personale infermieristico presente all interno del servizio P1 P2 P3 P4 P5 P6 20 Gli infermieri incontrati durante il passaggio sono tutti dotati di un cartellino di riconoscimento o altro strumento analogo per l identificazione S tutti O O O O O O Solo alcuni O O O O O O No nessuno O O O O LI LI 20 1 Gli infermieri indossano l uniforme regolamentare S tutti O O O O O O Solo alcuni O LI LI LI O LI No nessuno LI LI LI LI LI LI se esiste la sezione di osservazione 21 Nel corso del passaggio si rileva la presenza all interno del servizio di badanti e o di personale estraneo all ospedale che svolgono funzion
112. a sul fronte dell associazionismo sociale sia per quel che si rileva sul fronte del volontariato il soggetto della pubblica amministrazione che intesse pi rapporti con l associazionismo e il volontariato nel loro complesso considerando non solo quindi il settore sanitario Molte sono le conven zioni e i finanziamenti ai soggetti del volontariato Resta da definire se tali fenomeni abbiano ricevuto pi impulso dalle difficolt poste dalla crisi fi scale piuttosto che dalla ricerca di una risposta adeguata alle nuove sfide sociali RAPPORTI TRA ASSOCIAZIONISMO E AMMINISTRAZIONI L Iref ha analizzato i rapporti tra associazionismo e amministrazioni nel settore sanitario mettendo a punto una scala di intensit definita sui seguenti livelli Riconoscimento le amministrazioni si limitano a sancire il riconoscimento formale della utilit e del valore del ruolo delle associazioni Vigilanza autorizzazione all esercizio sorveglianza controllo in particolari settori di intervento l esercizio di attivit assistenziali viene subordinato alla concessione di auto rizzazioni di esercizio Affidamento di attivit assistenziali all interno di servizi gestiti dal settore pubblico si evidenzia in tal senso il ruolo ausiliario in particolare delle associazioni di volontariato La partecipazione nella APQ 125 Delega per la gestione di attivit assistenziali attraverso meccanismi di convenziona mento Coinvolgimento del
113. abilit negoziale e progettuale di un attitudine ad interpretare la realt e ad agire su di essa sulla base di precise strategie di un inclina zione a costruirsi curricula professionali autonomi di un orientamento al risultato e di una capacit di adattamento a una pluralit di condizioni di 8 F Butera Il castello e la rete Milano Etas 1990 186 Capitolo ottavo lavoro Sempre pi dipendenti dalle qualit professionali delle risorse umane impegnate nei processi di lavoro le aziende e gli enti erogatori di servizi sono portati pertanto a selezionare il proprio personale sulla base non tanto delle conoscenze specialistiche che i candidati posseggono quanto delle loro abilit delle loro motivazioni e dei loro orientamenti culturali In questo quadro appare forse pi facile comprendere le ragioni e le ca ratteristiche della crisi dei modelli professionali con particolare riferi mento alla realt della pubblica amministrazione Si potrebbe dire in sin tesi che tale crisi si manifesta con diverse modalit la rapida obsolescenza dell idea stessa di professione costruita sulla ma trice delle professioni liberali di fronte all emergere di modelli organiz zativi flessibili e costruiti sulla diffusione delle responsabilit la crescente utilizzazione dell appartenenza professionale come stru mento di deresponsabilizzazione e di difesa di status e privilegi costi tuiti l attivarsi di conflitti interprofe
114. ado di adeguatezza dell assistenza sanitaria rispetto ai protocolli diagnostici e terapeutici In relazione alle modalit operative di applicazione dell APO ai servizi sanitari cfr capp 6 e 7 questi aspetti per non vengono se non talvolta in misura parziale trattati essi invece sono efficacemente approfonditi da altri approcci all analisi della qualit e in particolare dalla VRQ o dai DRG E opportuno specificare che tra le tre componenti della qualit qualit tecnica dimensione interpersonale e comfort vi sono possibili aree di sovrapposizione Le strutture per la garanzia della privacy ad esempio possono essere classificate sia nel comfort dal momento che tali strutture fanno parte dell ambiente di vita sia nella dimensione interpersonale dal momento che concernono anche il rapporto operatori utenti La presenza del bagno per disabili potrebbe essere considerata sia nel comfort come elemento dell ambiente di vita sia nella qualit tecnica come struttura essenziale per garantire la possibilit di erogare prestazioni sanitarie ai soggetti deboli Tali aree di sovrapposizione rappresentano come si potr notare esaminando nei capitoli seguenti la lista di indicatori considerati nell APO eccezioni per le quali caso per caso stata effettuata una scelta convenzionale decidendo di considerare l aspetto in questione in una delle due aree dove era possibile collocarlo Per quanto riguarda infine la questi
115. ale che dia ad essi significato Qui di seguito sono sinteticamente illustrati sei grandi fenomeni che possono essere considerati altrettanti contesti di significato dell analisi partecipata della qualit Essi riguardano rispettivamente la crisi dello stato e l emergere delle soggettivit sociali la crisi e la riforma della pubblica amministrazione la crisi e la riforma del welfare state la crisi e la riforma dei modelli professionali il movimento della qualit le forme della cittadinanza Per dare il senso generale della scelta che stata fatta selezionando i fe nomeni di cui sopra si pu dire innanzitutto che la crisi dello stato e l e mergere delle soggettivit sociali rappresenta il processo principale e di pi ampio spettro che fa da quadro agli altri 176 Capitolo ottavo I fenomeni relativi alla crisi e alla riforma della pubblica amministra zione del welfare state e dei modelli professionali costituiscono invece casi particolari o specifiche manifestazioni della crisi generale dello stato di fronte alle nuove soggettivit e in ogni caso le espressioni di essa che appaiono pi pertinenti rispetto al metodo APO Il movimento della qualit e le diverse forme della cittadinanza infine sono processi sociali in corso nei quali si manifestano energie e tendenze che sono all opera e comunque da valorizzare per rispondere positiva mente al nuovo scenario sociale 1 LA CRISI DELLO STATO E L
116. ale crisi Questo quadro potrebbe essere delineato attorno alla constatazione di un fenomeno generalizzato che rappresentato dall aumento del peso dei soggetti umani La crisi dello stato nelle sue differenti forme non pu essere conside rato infatti un fenomeno endogeno rispetto ai sistemi istituzionali ma ha origine nei profondi mutamenti che caratterizzano le societ e le culture 2 G Moro Un antiprincipe per il cittadino comune in Democrazia diretta n 1 1990 3 F Fisenstadt La perdita di carisma dei centri politici in Democrazia diretta n 1 1992 178 Capitolo ottavo contemporanee Un po dappertutto infatti gli stati e le istituzioni sono messi in que stione da societ che sono diventate troppo affollate troppo informate troppo autonome troppo incontrollate troppo esigenti il tutto in un tempo troppo breve E accaduto quello che stato definito un incremento della soggettivit al livello di massa per ogni individuo aumentata la quantit di beni in formazioni e opportunit disponibili aumentato il senso della propria identit della propria dignit del proprio valore e soprattutto emersa una attitudine a costruirsi i propri universi di significato di fini di forme di organizzazione al di fuori dei circuiti politici istituzionali e co municativi tradizionali Questo fenomeno dell aumento della soggettivit pu essere articolato insomma in almeno tre componenti un incre
117. alla stessa ora s O no LI vengono convocati a orari differenziati precisare ogni quanti min 37 A sua conoscenza in questo complesso sanitario mai successo negli ultimi 12 mesi che del personale abbia esercitato funzioni per le quali non aveva una specifica abilitazione professionale sO nol 1 che avvengano litigi tra operatori in presenza di utenti s ll nol 2 che manchi l acqua calda nei bagni s nol 3 che vi siano episodi di molestie sessuali s 1 no 4 12 SEZIONE E 38 A conclusione di questa intervista le saremmo grati se potesse indicarci eventuali questioni che non sono state trattate e che a suo avviso meriterebbero di essere segnalate 39 Le saremmo grati infine se potesse esprimere un suo giudizio sullo svolgimento di questa intervista soprattutto per quel che riguarda i temi trattati e la pertinenza delle domande che le abbiamo posto 13 14 Analisi Partecipata della Qualit APQ Questionario OPERATORI OSPEDALIERI Codice _ _ NOME DELLA STRUTTURA TIPO STRUTTURA ospedale LI 1 clinica convenzionata 2 MEDICO INFERMIERE AUSILIARIO TECNICO LAUREATO NON MEDICO se medico infermiere o ausiliario DIVISIONE DI DEGENZA DOVE SI SVOLGE L INTERVISTA INTERVISTATORE TELEFONO DATA DELL INTERVISTA Dai DURATA DELL INTERVISTA _ minuti ORA INIZIO ORA FINE EVENTUALI INTERRUZIONI 1 vota O 2 volte O pi di 2 volt
118. ami di radiologia S No O esami ginecologici S LI Nol interruzione volontaria della gravidanza S No O ecografia S NoO fisioterapia S No O visite specialistiche oculistica S No O otorinolaringoiatria S LI No O cardiologia S LI No O altro specificare S No O Osservazioni relative alla sezione 21 Sezione ottava Prenotazioni e pagamento dei ticket 71 Dove si effettua la prenotazione per poter usufruire delle prestazioni appresso elencate Le prenotazioni possono essere effettuate presso tre luoghi presso lo stesso servizio che eroga la prestazione prenotazione diretta in sigla PD presso uno sportello prenotazioni unificato all interno della struttura prenotazione unificata in sigla PU presso uno sportello prenotazioni esterno alla struttura prenotazione esterna in sigla PE ammessa pi di una risposta PD PU PE esami di laboratorio prelievi DI LI DI esami di radiologia DI LI DI esami ginecologici DI LI DJ interruzione volontaria della gravidanza DI DI DI ecografia DI DI DI fisioterapia DI DI E visite specialistiche oculistica O O O otorinolaringoiatria O O O cardiologia O O O O E O altro specificare 72 Come si effettua la prenotazione Indicare se la prenotazione pu essere effettuata da un altra persona sigla AP se possibile prenotare per telefono sigla PT o attraverso un sistema compu terizzato sigla SC ammessa pi di una risposta esami di
119. ante Display per la visualizzazione del numero di entrata Display per la visualizzazione del numero di entrata funzionante Pannelli divisori per tutelare la privacy al momento della prenotazione 7 EVENTI SENTINELLA MEDICINA AMBULATORIALE Qualit tecnica Elargizione da parte degli utenti di somme di denaro in favore degli operatori per prestazioni dovute Esercizio di funzioni da parte di personale non autorizzato che non ha in proposito una specifica abilitazione professionale Litigi tra il personale in presenza degli utenti Chiusura di un servizio o mancanza del personale in un giorno in cui risulta aperto e funzionante presenza 1 a presidio 1 a presidio 1 a presidio 1 a presidio 1 a presidio 1 a servizio 1 a servizio presenza 58 Capitolo secondo Dimensione interpersonale Utilizzazione di appellativi impropri per gli utenti Osservazioni ingiuriose Litigi sostenuti tra operatori e utenti Comfort Ricoverati spogliati di fronte a personale non addetto Commenti lesivi del pudore Indiscrezioni su particolari delle condizioni di salute Presenza di topi Presenza di scarafaggi e o blatte Presenza duratura di rifiuti abbandonati oltre 30 minuti Apparecchi telefonici guasti per pi di 3 giorni 8 SITUAZIONI PARTICOLARI DI QUALITA MEDICINA AMBULATORIALE Qualit tecnica Presenza di gruppi attivi che si occupano con continuit di verifica della qualit Svo
120. anto tempo lavora in questa struttura anni _ _ SEZIONE B FO oppure mesi __ __ 4 Circa la sua professione come giudica il trattamento economico l orario e i tempi di lavoro i rapporti con il proprio responsabile i rapporti con i colleghi i rapporti con gli altri operatori i rapporti con gli utenti le opportunit di aggiornamento professionale le possibilit di carriera il livello di autonomia ottimo buono discreto scadente pessimo non 000 OOUO DU 000 OUUO DU 000 OUUO O0 5 In generale si ritiene soddisfatto del suo lavoro s del tutto s in parte in modo molto limitato per nulla non saprei 6 Desidera cambiare lavoro S O no O non so 000 OOUO DO saprei 6 O1 02 000 0000 ODO 5 QOUU0LUO 7 Le piacerebbe cambiare luogo di lavoro s O no O non soa 8 Come giudica l organizzazione del lavoro all interno della struttura in cui at tualmente opera ottima buona discreta scadente pessima non so OUU0U0LO 9 Come giudica il coordinamento tra i vari servizi e uffici all interno della strut tura in cui lavora ottimo buono discreto scadente pessimo non so OUUU0LO se il coordinamento giudicato discreto scadente o pessimo 9 1 Pu indicare quali sono i principali problemi che si verificano a causa di un inadeguato coordinamento 10 In termini generali quale
121. anza massima teorica o effettiva e molti plicata per 10 Quanto pi tale distanza media sar elevata tanto pi il valore dell indicatore sar quindi prossimo a 10 Viceversa quando tale distanza media uguale 0 perch lo standard sempre rispettato l indi catore anch esso pari a 0 72 Capitolo terzo Nella costruzione degli indici settoriali intermedi e generali si adottano poi le seguenti regole a nella costruzione di ogni indice si attribuisce un peso pari al 50 agli elementi oggettivi della qualit adeguatezza rispetto agli standard pre senza o meno di disfunzioni eventi sentinella e situazioni particolari di qualit e un peso pari al 50 agli elementi soggettivi della qualit giudizi e opinioni b ovunque vengano considerati congiuntamente si attribuisce un peso pari al 50 ai giudizi e alle opinioni degli operatori e altrettanto a quelli dei cittadini cumulando gli elementi oggettivi e gli elementi soggettivi della qualit pertanto i giudizi e le opinioni dei cittadini hanno nel l APO un peso del 25 cos come quelli degli operatori c le tre grandi aree della qualit qualit tecnica dimensione interperso nale e comfort hanno un peso uguale pari cio al 33 33 d all interno di ognuna delle sub aree fatto salvo il rispetto delle regole a e b ogni indicatore ha un peso uguale L indice sintetico di qualit come si gi accennato si ricava dalla media aritmetica dei tr
122. are file all aperto in condizioni disagevoli freddo pioggia calura ecc s O no O 34 Le capitato di dover rifare la fila per lo stesso motivo s O no O 35 Le capitato in queste occasioni di dover fare la fila per prendere un numero s O no O 36 Dopo aver preso il numero ha dovuto fare una nuova fila s O no O 37 In queste occasioni le mai capitato che l ordine stabilito dai numeri non fosse rispettato s O no O 38 Quale giudizio si sentirebbe di esprimere sul personale addetto impiegati sportellisti ausiliari ecc con il quale entrato in contatto l ultima volta che ha fatto una fila disponibile s L1 nol cortese s L noll2 indifferente s no s3 scortese s0 nol4 preparato s Q nol15 ignorante s D nolle arrogante s L noL17 10 39 Le capitato sempre nel corso degli ultimi 12 mesi in questa Azienda sanitaria di aver fatto una fila anche lunga e di non aver potuto accedere al servizio a causa della chiusura dello sportello all ultimo momento ad esempio per il rigoroso rispetto dell orario s O no O 40 Le capitato viceversa di fare una fila e di aver avuto accesso al servizio anche dopo l orario per la buona volont degli impiegati addetti s O no O 41 Come giudica l assistenza sanitaria prestata dai servizi del SSN di questa Azienda sanitaria servizi servizi pubblici convenz classificati 1 2 molto soddisfacente LI li
123. arichi di lavoro individuali si mettono a con fronto per verificare eventuali sovraccarichi l esistenza di tempi morti la presenza di persone sotto occupate ecc Mutamenti della programmazione possono provocare incompatibilit in incarichi di lavoro attribuiti precedentemente 168 Capitolo settimo x Periodicamente indispensabile fare una verifica incrociata dello schema operativo con i carichi di lavoro attribuiti alle singole persone per valutarne la congruit 3 3 La sala operativa La realizzazione del monitoraggio non pu prescindere dall esistenza di una struttura fisica di raccolta e di coordinamento delle informazioni che riguardano singole attivit o insiemi di attivit la sala operativa La sala operativa indispensabile per lo svolgimento tanto di una sin gola ricerca o di una parte di essa quanto per il monitoraggio Tra le funzioni proprie di una sala operativa ci sono il controllo di tutti gli input e di tutti gli output relativi all attivit consi derata il controllo dei flussi di informazione la memorizzazione in modo continuativo e su base informatica del la voro svolto la gestione di tutte le fasi di predisposizione degli eventuali strumenti tecnici di una attivit di ricerca della trasmissione e della custodia di tutto il materiale scientifico relativo a questa attivit Dal punto di vista strutturale quindi necessario che una sala opera tiva sia dotata di la
124. arta igienica S O O E O O O No O DU DU O O O 3 Ogni gabinetto dotato di copri water monouso S O O O O O O No O DU E O O O 4 Ogni gabinetto dotato di tavoletta S O No O OO OO DOO DO OO 5 Ogni gabinetto dotato di scopino S O No O UO UO UO UU UO 6 Ogni bagno dotato di sapone liquido S O O O O O O No O E O O O O 7 Ogni bagno dotato di asciugamani monouso o di getto a aria calda funzionante S O O O O O O No o DU DU El El DU P1 P2 P3 P4 P5 P6 8 Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S DU DU DU O O DU No A E E E E O 9 Quanti getti d acqua risultano non funzionanti i ale sett Mee ie vi 10 E disponibile in tutti i bagni l acqua calda S O O O O O O No E E E E E O 11 Quanti bid risultano non funzionanti 12 Quante docce o vasche risultano non funzionanti Livello di pulizia dei gabinetti 13 Numero di gabinetti ritenuti sporchi NOTA BENE Un gabinetto si considera sporco se si rilevano o all interno o nel locale in cui situato tracce di escrementi di urina e di sangue nonch rifiuti di ogni genere e che non sia stato pulito nei 30 minuti successivi al rilevamento se invece nel gabinetto non si rilevano le tracce di sporco o se si rilevano esse vengono pulite entro 30 minuti dal rilevamento allora esso da considerarsi pulito 14 gabinetti ritenuti sporchi sono stati puliti nei 30 minuti successivi al rile
125. aspetti qualitativi e reali dell assistenza sanitaria ne analizza le even tuali carenze individua le soluzioni introduce misure correttive e riorganizza il lavoro per ottenere un miglioramento delle prestazioni Essa la versione italiana della quality assurance che finalizzata alla realizzazione di programmi di miglioramen to continuo della qualit e di minimizzazione dei rischi connessi alle attivit delle strutture sanitarie La VRQ valuta la qualit attraverso una verifica dei livelli di aderenza a proto colli i quali vengono anche considerati come obiettivo del processo di revisione della qualit In questo quadro una particolare attenzione dedicata alla valutazione della adeguatezza dei protocolli diagnostici e terapeutici 10 CERFE Rapporto sullo stato dei diritti dei cittadini nel Servizio sanitario nazionale Roma Il pensiero scientifico 1992 11 0A n 1 2 1993 organo ufficiale della Societ italiana di verifica e revisione della qualit Qualit tecnica dimensione interpersonale 21 In modo estremamente sommario tra l altro si tenga conto che esistono molteplici accezioni della VRQ si pu dire che il processo di VRQ si articola nei seguenti punti In primo luogo necessario determinare l area di servizi da valutare che pu essere una divisione di degenza un ambulatorio o una intera struttura ospedaliera In secondo luogo devono essere identificate le unit operative da valutare si
126. ata GO2 composta da tre tipi di moduli un modulo generale A per l osservazione del complesso sanitario e di alcuni servizi accettazione pronto soccorso ecc pi moduli specifici B per l osservazione delle divisioni di degenza un modulo per ogni divisione considerata un modulo specifico C per l osservazione dei servizi ambulatoriali e territoriali da compilare nelle strutture ospedaliere unicamente se tali servizi sono presenti L osservazione periodica nel suo complesso prevede 6 passaggi denominati PI primo passaggio P2 secondo passaggio P3 terzo passaggio P4 quarto passaggio P5 quinto passaggio P6 sesto passaggio che andranno effettuati in sei giorni diversi secondo il seguente schema P1 di giorno feriale tra le 8 00 e le 11 30 P2 di giorno feriale tra le 15 00 e le 18 00 P3 di giorno festivo tra le 17 00 e le 20 00 P4 di giorno feriale dopo le 22 00 P5 di giorno feriale durante il pranzo o nel caso del modulo C tra le 11 30 e le 14 00 P6 di giorno festivo durante l orario mattutino di visita dei parenti Nel corso di questa applicazione sperimentale verranno effettuati solo i passaggi P1 P3 P4 e P5 per quanto concerne la medicina ospedaliera complesso ospedaliero e solo i passaggi P1 P2 e P5 per quanto concerne la medicina ambulatoriale poliambulatorio La griglia GO2 stata concepita per registrare eventi che possono variare anche n
127. ative alla sezione Sezione seconda Accessibilit Per tutti i complessi sanitari comprese le strutture extra ospedaliere Nel caso di ospedale o casa di cura composto da pi blocchi plessi distanti tra loro oltre Km 1 tale sezione va compilata unicamente per il blocco in cui si concentra la maggioranza dei posti letto 2 Il complesso sanitario dotato di almeno un proprio parcheggio accessibile anche ai visitatori dei ricoverati S No O 3 E presente un parcheggio di taxi in prossimit del complesso sani tario sH O Nol 4 Nelle vicinanze del complesso sanitario esiste una apposita cartellonistica stradale che ne indica l ubicazione sH No O 5 Il complesso sanitario segnalato all entrata con una targa visibi le sH NoLI 6 Il complesso sanitario dotato di cartellonistica che indica l ubicazione di divisioni e servizi all ingresso per il pubblico S Nol ai vari piani e o presso i vari padiglioni S No O solo per gli ospedali e le case di cura all accettazione qualora non coincida con l ingresso per il pubblico sH O No O 7 Esistono operatori all ingresso addetti a fornire informazioni agli utenti mattino pomeriggio notte S uno solo LI LI LI S pi di uno O O O No nessuno O O O 8 Esistono edifici a pi piani all interno del complesso sanitario S O No Q Se esistono edifici a pi piani 9 Gli edifici a pi piani presenti all interno del complesso sanita
128. atori 79 percentuale di complessi sanitari dove esiste un registro dell aggiornamento professionale percentuale di complessi sanitari dove sono vigenti protocolli di intesa con associazioni di volontariato COMFORT indicatori inerenti alla soddisfazione dei degenti grado di soddisfazione nei confronti dell igiene dei bagni grado di soddisfazione nei confronti del locale del ricovero grado di soddisfazione nei confronti dello spazio a disposizione grado di soddisfazione nei confronti dell igiene dei locali di ricovero grado di soddisfazione nei confronti della quantit del cibo grado di soddisfazione nei confronti della qualit del cibo grado di soddisfazione nei confronti della tranquillit del luogo di ricovero grado di soddisfazione nei confronti del grado di areazione e della temperatura del luogo di ricovero grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit e del funzionamento dei telefoni grado di soddisfazione nei confronti degli orari della giornata grado di soddisfazione nei confronti delle condizioni di riservatezza grado di soddisfazione nei confronti della distanza del letto dai servizi igienici grado di soddisfazione nei confronti della manutenzione dei locali grado di soddisfazione nei confronti delle possibilit di accesso dei parenti dei degenti grado di soddisfazione nei confronti della localizzazione dell ospedale grado di soddisfazione nei confronti dei rapporti con gl
129. avora molto soddisfacenti soddisfacenti n soddisfacenti n insoddisfacenti insoddisfacenti molto insoddisfacenti non saprei gogogo 14 SEZIONE D 42 Come giudica le cure che vengono generalmente prestate ai degenti adeguate 11 parzialmente adeguate O 2 parzialmente inadeguate O 3 inadeguate O 4 non saprei Os 43 Ha l impressione che all interno del luogo in cui lavora si verifichino sprechi di tempo nell esecuzione della terapia medica sO nol 1 nell esecuzione di esami analisi o altri accertamenti s0 no 2 nella consegna dei risultati di esami analisi o altri accertamenti s0 noLl 3 a causa di errori negli accertamenti o nella diagnosi s _l nol 4 a causa di errori nella terapia s noLl 5 a causa di ritardi nella compilazione e nella trasmissione della cartella clinica o di altri documenti s ll noLl 6 durante l accoglimento alla divisione sezione reparto sO no 7 nell attesa di un intervento chirurgico sO noO 8 nella procedura delle dimissioni sO noll 9 in altre occasioni s _l nol 10 specificare 44 Esiste un piano di evacuazione per situazioni di emergenza quali incendi o simili s O no O non so O se s 44 1 Ne conosce i contenuti s O no O 45 Come giudica in termini di guarigioni o comunque di miglioramento dello stato di salute dei degenti i risultati che si ottengono all interno del servizio in cui lavora molto soddisface
130. ay hospital di assistenza residenzia le e semi residenziale di assistenza specialistica ambulatoriale di pronto soccorso Gli ospedali sono pagati per ogni prestazione con quote prefissate corrispondenti al consu mo medio delle risorse che necessario impiegare per ciascuno dei circa 500 gruppi dia gnostici definiti Il prezzo pagato per le prestazioni deriva dal prodotto del peso rela tivo relative weight RW a ciascun DRG per un valore standard I RW riportati nei manuali d uso dei DRG sono quindi indicatori della quantit di risorse impegnate per il trattamento in regime di degenza di ogni singolo DRG Ad esempio per costruire un DRG devono essere presi in considerazione fattori quali il tempo dedicato dal medico per la cura di una determinata patologia i farmaci utilizzati l uso delle attrezzature ecc GLI INDICATORI GESTIONALI Occupandosi di analisi della qualit si pu fare riferimento in Italia a un sistema di indicatori di tipo gestionale Va subito precisato che nel corso degli ultimi anni da quando cio i criteri del contenimento della spesa e della garanzia di standard di quali t accettabili sia per gli operatori che per gli utenti hanno assunto un ruolo di primo piano in molte strutture territoriali del SSN al livello di ospedale di Usl ecc sono stati adottati e spesso ideati autonomamente modelli di valutazione delle attivit Attraverso l uso di questi modelli che non aspirano alla valutazione co
131. ccaduto negli ultimi anni in Italia funzionali Quadro culturale 189 a chiarire a quali condizioni la pubblica amministrazione possa aggan ciarsi al movimento della qualit Possono essere a questo riguardo distinti quattro tipi di qualit Una qualit rappresentata o immaginata che contraddistingue sia docu menti programmatici delle amministrazioni sia convinzioni e valuta zioni degli addetti circa il funzionamento del servizio ma che non corri sponde alla realt dei fatti e assolutizzando la quale si rischia di far rica dere il tema della qualit sotto l egida dell autoreferenzialit Una qualit percepita dagli utenti o dagli operatori dei servizi che mette l accento sugli aspetti cognitivi sulle opinioni sul gradimento e sulla soddisfazione ed largamente impiegato Questo tipo di qualit che ha una importanza fondamentale in situazioni di concorrenza estrema mente riduttivo se utilizzato da solo per valutare e migliorare la qualit del servizio S intende che la qualit percepita ha comunque una base materiale e che il ricorso a essa a certe condizioni indispensabile Una qualit osservata grazie alla quale viene rilevata ad esempio la cor rispondenza del funzionamento dei servizi a precisi standard o la esi stenza di particolari situazioni di qualit Questo tipo di qualit richiede per essere colto che a osservare non siano solo i produttori del servizio ma anche rappresentanti dei s
132. ch Si possono individuare essenzial mente tre ragioni 1 L APQ un analisi della qualit dei servizi e non una indagine sui com portamenti sanitari o sull accesso ai servizi dei cittadini Nell ambito dell APO pertanto i cittadini interessano in quanto utenti dei servizi sanitari Si hanno infatti maggiori informazioni rivolgendosi agli utenti nel momento in cui sono tali piuttosto che ai cittadini quando non usufruiscono dei servizi peraltro molti di essi potrebbero avere scarsissime informazioni in merito ai servizi sui quali si sta effettuando l APO 2 L APQ riguarda i servizi di un determinato ambito territoriale Ci che interessa il punto di vista degli utenti e non quello dei cittadini che abitano il territorio corrispondente alcuni dei quali si rivolgeranno senz altro a servizi ubicati altrove mentre ai servizi oggetto dell APO potranno ricorrere anche cittadini di altre aree territoriali Cos facen do si tiene infatti conto delle piccole e grandi migrazioni sanitarie 3 E molto pi agevole identificare utenti che non cittadini sul territorio Per questi motivi l universo di riferimento dei cittadini non pu che es sere quello degli utenti con qualche eventuale correttivo da inserire in Universi e campioni 89 sede di costruzione dei campioni Tale scelta per gli universi a e b rispetto all universo c comporta per limiti di carattere statistico Infatti meglio estrarre un campio
133. che avverr sempre ad eccezione delle aziende ospedaliere composte da un solo ospedale si cercher di fare in modo che vi sia un equilibrio per spe cialit tra le unit minime singole divisioni di degenza e singoli servizi ambulatoriali Per la medicina ospedaliera questo vuol dire che si cercher il migliore equilibrio ovvero la distribuzione pi aderente all universo fra le singole divisioni di degenza scelte Ad esempio se l APO si svolger in due ospedali O1 e O2 per ognuno dei quali saranno stati formati 6 strati medicina generale chirurgia generale ostetricia ginecologia ortopedia traumatologia pediatria altre divisioni e se per quest ultimo strato in O1 verr estratta la divisione di otorino laringoiatria si respinger la scelta dello stesso tipo di divisione in O2 estraendo una divisione di una specialit differente 102 Capitolo quarto Si proceder in modo analogo per i servizi ambulatoriali Per quanto concerne le persone che verranno intervistate all interno dei luoghi campionati la regola della casualit deve essere assolutamente ri spettata In alcuni casi si potr anche qui avere a che fare con strati com posti da una sola persona e pertanto la scelta dell unit campionaria sar obbligata ad esempio il dirigente di II livello di una divisione di degen za Il rispetto della regola della casualit pu essere garantito in vari modi Per gli operator
134. cientifici statistica informatica logica ecc intesa a migliorare l ef ficienza di sistemi e imprese Il secondo tipo di monitoraggio di carattere qualitativo Affronta questioni e problemi che non sono di carattere tecnico e non si preoccupa del controllo del flusso delle azioni nel tempo in senso stretto Il terzo tipo di monitoraggio riguarda gli interventi pubblici come ad esempio i progetti della cooperazione internazionale Si tratta di una forma di valutazione in corso d opera effettuata da un gruppo apposito che comporta il controllo continuativo dell andamento delle operazioni previste degli effetti di tali operazioni delle variazioni del contesto sociale economico culturale politico o ambientale in cui si svolge l intervento anche totalmente indipendenti da esso dei flussi delle risorse finanziarie tecniche e umane Questo tipo di controllo e di razionalizzazione delle informazioni fi nalizzato a fornire input alla direzione di un intervento per l eventuale revisione dell iter progettuale e serve a tenere sotto controllo il contesto all interno del quale si inseriscono l intervento o il progetto specifico Rispetto al monitoraggio come gestione di impresa in questo caso manca la caratteristica della contestualit cio non sono presenti neces sariamente i responsabili delle azioni da mettere sotto controllo Aspetti organizzativi della APQ 165 Un quarto tipo di monitoraggio quello che
135. contiene un valore soglia 0 o di tipo presen za assenza Se lo standard indica la necessit della presenza di qualcosa ad esem pio presenza in ogni divisione di degenza di un ripostiglio per il deposi to temporaneo della biancheria sporca presenza in tutti i gabinetti della divisione di degenza dello scopino lo standard sar rispettato se questa presenza effettiva o viceversa se lo standard indica l assenza ad esem pio assenza in ogni divisione di degenza di porte troppo strette per per mettere il passaggio di una barella Anche in questo caso quando lo standard non rispettato ad esempio non c il ripostiglio per il deposito temporaneo della biancheria sporca ci sono gabinetti senza scopino si dovr calcolare la distanza tra la situa zione di fatto e il valore soglia il valore soglia sar 0 o 1 se richiesta l assenza o la presenza di una entit unica come il ripostiglio e x se richiesta la presenza sempre di un determinato oggetto ad esempio se ci sono x bagni ci dovranno essere x scopini uno per ognuno 38 Capitolo secondo ESEMPI DI STANDARD RELATIVI ALLA MEDICINA OSPEDALIERA Qualit tecnica Tempo di attesa per la consegna della cartella clinica non superiore a 10 gg dalla richie sta L R della Lombardia 16 9 1988 n 48 Assenza di porte strette nelle divisioni di degenza per permettere il passaggio delle ba relle DCG del 20 7 1939 Esistenza di apposita segna
136. crisi dei modelli professionali 5 Il movimento della qualit 6 Le forme della cittadinanza Capitolo nono La redazione di rapporti 1 Il rapporto aspetti generali 2 Il rapporto aspetti di contenuto 3 Il rapporto aspetti formali 4 L indice possibili elementi costitutivi 115 115 116 118 123 126 128 153 153 162 167 168 170 175 176 179 182 184 187 189 193 193 195 199 200 II IV Indice APPENDICE 1 Strumenti tecnici per l Applicazione Sperimentale della Analisi Partecipata della Qualit Griglia di osservazione istantanea GO1 A Modulo generale per i complessi sanitari Griglia di osservazione istantanea GO1 B Modulo specifico per le divisioni di degenza Griglia di osservazione istantanea GO1 C Modulo specifico per i servizi ambulatoriali Griglia di osservazione periodica GO2 A Modulo generale per i complessi sanitari Griglia di osservazione periodica GO2 B Modulo specifico per le divisioni di degenza Griglia di osservazione periodica GO2 C Modulo specifico per i servizi ambulatoriali Questionario degenti Questionario utenti Questionario operatori ospedalieri Questionario operatori servizi ambulatoriali Questionario amministrativi APPENDICE 2 Guida per l applicazione sperimentale della Analisi Partecipata della Qualit Prefazione di Giancarlo Quaranta Questo manuale il frutto di circa cinque anni di ricerche e d
137. da parte della amministrazione ai cittadini non quindi un processo unidirezionale Essa al contrario una comunicazione diadica di scambio biunivoca e gestita nella logica della dialettica fra le parti Nei processi di comunicazione dell amministrazione con l ambiente assume particolare rilievo il meccanismo dei feedback la cui funzione tipica quella di governare gli interscambi che hanno luogo in questo contesto Il feedback condiziona il rapporto che l ente erogatore del servizio riesce a stabilire con l utente fruitore del servizio stesso In questo senso la comu nicazione pubblica pu essere definita come quella relazione che vive della trasmissione di informazione intendendo per informazione il messaggio che viene recepito come qualcosa di nuovo anche se in assoluto non lo e di utile in quel momento e in quella situazione ELEMENTI DI UN PROCESSO DI COMUNICAZIONE Emittente chi deve comunicare Il suo primo lavoro sar di definire i propri obiettivi Destinatario il vero protagonista del processo Solo se risponder sapremo se il nostro messaggio ha avuto effetto Canale e mezzo il modo orale visuale scritto audiovisivo scelto lo strumento pi idoneo per le sue caratteristiche ad inviare il messaggio Codice l insieme dei linguaggi e dei segni che emittente e destinatario hanno in comune Decodifica l interpretazione del messaggio da parte del destinatario Retro azione il possibile ed eventuale mes
138. delle attivit 11 analisi e verifica dei risultati 12 fidelizzazione dei volontari 6 1 Identificazione della buona causa costruzione del case statement Utilizzando il linguaggio del fund raising si pu dire che necessario identificare la buona causa attorno alla quale il soggetto collettivo impe gnato nel people raising si costituito ed intende operare si tratti della di fesa di una specie animale in via di estinzione della promozione di una campagna contro il fumo della individuazione di chance operazionali nell area dei servizi mediante la costituzione di una cooperativa della promozione della musica o del teatro o altro ancora Va tenuto presente che questo un passaggio ineliminabile per la messa a punto di una politica di people raising La validit della buona causa della organizzazione che convoca infatti al di l di tutte le tecni che utilizzabili un elemento decisivo per decretare il successo di una simi le iniziativa La validit della buona causa fondata sul legame che essa ha con la verit del soggetto e va scoperta continuamente Il people raising strettamente legato all esibire la verit del soggetto la quale si deve at 130 Capitolo sesto tualizzare mediante un processo che coinvolga l organizzazione stessa Lo sbocco del processo di attualizzazione di questa verit diviene in termini di fund raising il case statement il punto della situazione del l organizzazione vale a dir
139. determinata materia 162 Capitolo settimo Gli svantaggi dello stile A possono essere cos schematizzati superstima quanto la gente pu realmente apprendere dipende completamente dall expertise del facilitator pu causare dipendenza nei confronti del facilitator pu causare contro dipendenza e resistenza nei partecipanti I vantaggi dello stile B sembrano essere i seguenti consente di coinvolgere i partecipanti nella decisione delle finalit e del contenuto il che pu aumentare la pertinenza e l applicazione consente al facilitator di fornire l expertise di un tema senza imporlo i partecipanti sono coinvolti attivamente attraverso l esperienza il che assicura un apprendimento e un impegno pi profondi e pi duraturi i partecipanti si assumono maggiori responsabilit per le loro azioni e sono meno dipendenti dal leader Gli svantaggi dello stile B sembrano essere i seguenti il livello di interazione tra partecipanti e facilitator impedisce di lavorare con gruppi numerosi le abilit di facilitation divengono pi importanti della materia trattata pu richiedere molto tempo I vantaggi dello stile C sembrano i seguenti i partecipanti non sono dipendenti dal leader i partecipanti sono in grado di assicurare un adattamento e un applica zione appropriate alle proprie situazioni l apprendimento e l impegno tende ad essere profondo e duraturo si creano opportunit per la si
140. di prima occupazione studente casalinga pensionato inabile al lavoro se occupato 4 2 Posizione nella professione in proprio con dipendenti in proprio con coadiuvanti familiari in proprio senza dipendenti o coadiuvanti familiari dipendente con mansioni comuni dipendente con mansioni specializzate dipendente con mansioni impiegatizie dipendente con mansioni direttive associato in associazioni professionali altro specificare 4 3 Ramo di attivit economica agricoltura industria Pubblica amministrazione altri servizi O OOOU0UO QUU0UDDO OUOU0U0U0O0DLOO O 0 N NODOIUIDS VIN OUUO DIA ON DAWN 5 Comune e provincia di residenza 6 Azienda sanitaria USL di appartenenza 7 In questo momento usufruisce di una esenzione per patologia o invalidit s O no O SEZIONE B 8 Per quale motivo qui in questo momento analisi cliniche esami di laboratorio visite ambulatoriali specialistiche prescrizione di farmaci richiesta di certificati accompagnamento di parenti o altre persone ritiro referti altro specificare OUUUDDDO 9 Con quale frequenza si reca presso questa struttura __ l volte al mese oppure __ __ volte all anno 10 Secondo lei quali misure bisognerebbe adottare per migliorare l assistenza sanitaria s no non adottare alcuna misura particolare perch le cose vanno bene cos lasciare liberi gli utenti di
141. di strumenti tecnici poi si tende a occuparsi di uno solo di essi il questionario quasi come se le altre tecniche di rilevazione dei dati non esistessero 106 Capitolo quinto Normalmente nell ambito dell APOQ si ipotizza una APQ relativa a una azienda ospedaliera o a una azienda USL nella quale si considerano solo la medi cina ospedaliera e la medicina ambulatoriale si utilizza il set seguente di stru menti tecnici A Strumenti per l osservazione diretta 1 Griglie di osservazione istantanea 1 1 Griglia di osservazione istantanea del complesso sanitario in generale da utilizzare per ogni complesso sanitario sia ospedaliero sia non ospeda liero 1 2 Griglia di osservazione istantanea di divisione di degenza da utilizza re per ogni divisione di degenza che si considera nell ambito della medici na ospedaliera 1 3 Griglia di osservazione istantanea di servizio ambulatoriale da consi derare per ogni servizio ambulatoriale preso in esame sia nei complessi ospedalieri sia nei complessi extra ospedalieri 2 Griglie di osservazione longitudinale 2 1 Griglia di osservazione longitudinale del complesso sanitario in gene rale da utilizzare per ogni complesso sanitario sia ospedaliero sia non ospedaliero 2 2 Griglia di osservazione longitudinale di divisione di degenza da uti lizzare per ogni divisione di degenza che si considera nell ambito della medicina ospedaliera 2 3 Griglia di osservazione longit
142. di tutti gli indi catori relativi al livello di soddisfazione degli operatori circa i vari aspetti considerati la soddisfazione dei cittadini quale media aritmetica di tutti gli indica tori relativi al livello di soddisfazione dei cittadini circa i vari aspetti considerati la soddisfazione di tutti i soggetti implicati quale media aritmetica dei due indici precedenti circa la qualit oggettiva l adeguatezza media rispetto agli standard ricavato dalla sintesi di tutti gli indicatori di adeguatezza agli standard considerati la rilevanza degli eventi sentinella ricavato dalla sintesi degli indicatori 0 1 relativi a tali eventi la rilevanza delle situazioni particolari di qualit ricavato dalla sintesi degli indicatori 1 0 relativi a tali eventi la rilevanza degli eventi particolari ricavato dalla sintesi degli indicatori 0 1 relativi agli eventi sentinella e 1 0 inerenti alle situazioni particolari di qualit A partire dai 7 indici appena citati pu essere calcolato infine un in dice sintetico di congruenza per ogni luogo in cui si effettua l APOQ il quale misura la conformit tra giudizi dei cittadini e giudizi degli operato ri nonch tra giudizi degli uni e degli altri e i vari elementi oggettivi della qualit Si possono poi calcolare indici tematici Ad esempio si pu calcolare un indice di accessibilit facendo riferimento a una variabile della qualit tecnica le condizioni tecnic
143. dizi sul paziente sulla sua malattia o sul suo comportamento Dimensione interpersonale per esiti livello di comprensione della ma lattia da parte del paziente osservanza del regime di cura cambiamenti nelle modalit di ricorso ai servizi in seguito all esperienza terapeutica all interno della struttura Comfort per strutture strutture di alloggio e di ristorazione telefoni servizi igienici e dotazioni strutture di accoglienza strutture per la ga ranzia della privacy spazi di socializzazione servizi per il transito interno servizi annessi giornalaio spaccio ecc cappella accessibilit e fattori geografici e territoriali servizi pubblici che favoriscono l accesso ecc Comfort per processo gestione del tempo anche in relazione alle pro cedure amministrative funzionamento dell alloggio e della ristorazione qualit e quantit del cibo condizioni igieniche funzionamento dei telefoni e dei servizi annessi orari di visita dei parenti e modalit di deroga ecc L insieme degli item appena elencati rappresenta gli aspetti della qualit che in linea di massima vengono presi in esame effettuando l APO Nelle 28 Capitolo primo due aree relative alla qualit tecnica per struttura e alla qualit tecnica per processo si sarebbero potuti inserire alcuni ulteriori item quali le risorse economiche disponibili l esistenza di protocolli diagnostici e terapeutici le risorse finanziarie utilizzate per centro di costo il gr
144. dro culturale 191 Ogni volta che i cittadini prendono parte alle cose della politica lo fanno senza possibilit di esercitare effettivo potere L unico atto di partecipazione politica compatibile con questi insormon tabili limiti l esercizio del diritto di voto A questa concezione per negli ultimi anni hanno reagito diversi stu diosi che hanno posto le basi per un discorso teorico aggiornato sulla cit tadinanza attiva Lo studioso americano Sidney Verba 0 ad esempio ha elaborato il con cetto di atto politico significativo un atto di partecipazione tanto pi significativo quanta pi informazione trasmette sulla condizione dei citta dini e sulle loro preferenze in ordine a problemi su cui agisce il governo Pi un atto crea pressione perch il governo si attivi pi l atto politico significativo Prendendo come criterio quello della significativit possibile se condo Verba valutare diversi tipi di azioni politiche come ad esempio il voto il lavoro nelle campagne elettorali la partecipazione a riunioni e ra duni politici il lavoro nella comunit locale community work i contatti con funzionari e amministratori Tra questi tipi di attivit la partecipa zione elettorale un atto politico di bassa significativit in quanto forni sce scarse informazioni ai corpi politici Il lavoro nella comunit locale in vece d moltissima informazione ed quindi altamente significativo Per indicare
145. e OUOULUUO CI AOON A Posizione professionale se medico primario dirigente di II livello aiuto dirigente di 1 livello assistente specialista convenzionato esterno medico di guardia specialista convenzionato interno generico di famiglia di base altro specificare se infermiere infermiere generico infermiere professionale infermiere professionale specializzato infermiere abilitato a funzioni direttive caposala assistente sanitario operatore professionale dirigente altro specificare se ausiliario ausiliario socio sanitario O T A ausiliario socio sanitario specializzato altro specificare se tecnico coordinatore capo tecnico collaboratore tecnico altro specificare se laureato non medico dirigente di II livello coadiutore di 1 livello collaboratore OUUU0U0DLUO 0o00 QUO0DDDO OOO 0o00 N N SEZIONE A 1 Sesso M O F LI 2 Et i 3 Oltre che nella presente struttura esercita la sua professione anche altrove s LI no O se s 3 1 Dove clinica privata studio privato struttura convenzionata altro specificare ooog solo per tecnici e laureati non medici 4 Professione 4 1 Da quanto tempo lavora in questa struttura anni _ _ mesi _ _ SEZIONE B 5 Circa la sua professione come giudica ottimo buono discreto scadente pessimo non i
146. e professionale specializzato infermiere professionale infermiere generi co Per il personale ausiliario si considerano o si possono considerare i seguenti criteri il servizio sanitario dove lavorano e ulteriori suddivisioni divisione di degenza servizio ambulatoriale ecc la posizione professionale ausiliario socio sanitario ausiliario socio sa nitario specializzato la posizione rispetto al SSN dipendente del SSN dipendente di una ditta che ha un appalto Per i tecnici si considerano o si possono considerare i seguenti criteri il servizio sanitario dove lavorano e ulteriori suddivisioni divisione di degenza servizio ambulatoriale ecc la posizione professionale coordinatore collaboratore la specializzazione tecnico di radiologia tecnico di laboratorio assisten te sociale ecc 94 Capitolo quarto Per i laureati non medici si considerano o si possono considerare i se guenti criteri il servizio sanitario dove lavorano e ulteriori suddivisioni divisione di degenza servizio ambulatoriale ecc la posizione professionale dirigente coadiutore collaboratore la specializzazione veterinario farmacista chimico biologo fisico psi cologo sociologo ingegnere ecc Per il personale amministrativo infine si considerano o si possono considerare i seguenti criteri il servizio sanitario dove lavorano e ulteriori suddivisioni divisione di degenza serviz
147. e certificazione ISO 9000 nel settore sanitario 1995 2 Archibald J Project Management Milano Franco Angeli 1991 Ricci A Gestione di progetti in AA VV La qualit globale Milano Sperling amp Kupfer 1995 Introduzione 13 di analisi e di misurazione della qualit applicabile attraverso procedure di semplice adattamento in tutti i settori Allo stesso tempo per l APO orientata verso finalit pi generali relative alla definizione di politiche pubbliche che tengano adeguatamente conto dell accresciuto peso dei cittadini e delle loro organizzazioni nelle societ contemporanee e della rilevanza dei servizi quale luogo prioritario in cui questo peso si manifesta 4 LE LINEE DI SVILUPPO DELL APO Chiarito il back ground culturale da cui l APQ prende le mosse occorre soffermarsi brevemente su quelle che rappresentano le possibili linee di sviluppo future di questo approccio Come si detto l APQ pu essere considerata un programma con proprie specifiche finalit si tratta tuttavia di un programma aperto per almeno due buoni motivi Il primo legato alla stessa strategia di diffusione dell APO che trova proprio nel presente Manuale tecnico uno dei principali punti di forza Il fine ultimo di questa strategia quello di trasferire alle aziende sanitarie locali e a quelle ospedaliere una tecnologia di analisi della qualit che le sostenga in una indispensabile azione di monitoraggio e di valutazione d
148. e come volontario un cittadino che si potrebbe definire forte ben lontano dagli stereotipi abituali Questo profilo non contraddice anzi trova conferma nella maggior parte delle analisi sul fenomeno associativo condotte in Europa e nel Nord America 126 Capitolo sesto Per quanto riguarda il tempo offerto dal singolo volontario diversi studi concordano su una media di 6 ore la settimana per 40 settimane an nue E Gli albi del volontariato raccolgono solo una parte delle organizzazioni di vo lontariato Secondo un censimento del volontariato Fivol solo il 59 delle orga nizzazioni ha notificato formalmente attraverso un atto legale la propria identit atto notorio atto notarile iscrizione al registro regionale altre forme di riconoscimento Solo il 24 78 delle organizzazioni censite ri sulta iscritta al registro degli organismi di volontariato istituito in base alla L 266 91 Del 75 che ha risposto di non essere iscritto il 35 48 adduce ragioni molto oggettive non esiste registro esprime l intenzio ne di farlo entro breve tempo il 29 17 esplicita invece un orientamento negativo non intende iscriversi l 11 92 tenendo conto che si tratta di una minoranza notevole pari a 797 associazioni 5 IL PEOPLE RAISING NELLA APQ Attraverso il people raising si intende conseguire l obiettivo di recluta re un determinato numero di persone dotate di caratteristiche tali da rea lizzare l attivit prevista per l anal
149. e del campione ai vari strati in cui stato suddiviso l universo Come in qualunque ricerca invece molto probabile che si debba pro cedere alla sostituzione di persone in quanto alcuni degli intervistati desi Universi e campioni 103 gnati si rifiuteranno di o saranno ad esempio per le loro condizioni fisi che impediti a collaborare Bisogna quindi avere sempre a disposizione delle sostituzioni Per i degenti e gli utenti dei servizi extra ospedalieri il sostituto sem pre l unit successiva secondo lo schema adottato il primo letto dopo il primo e quindi il secondo letto occupato della stanza S partendo dall en trata a sinistra oppure in caso di estrazione nominale il nome successivo nella lista a quello estratto e cos via di seguito Anche riguardo agli operatori per i quali la scelta non univoca il so stituto sempre l unit successiva secondo lo schema adottato in caso di estrazione nominale il nome successivo nella lista a quello estratto op pure la persona di turno successiva a quello dell ora X del giorno Y Per i casi di scelta obbligata ad esempio il dirigente di II livello della divisione X il sostituto non esiste Bisogna quindi procedere a una modi fica del disegno campionario Se ad esempio si estraggono come luoghi una sola divisione di medicina generale e una sola divisione di chirurgia generale e in quella di medicina bisogna intervistare il dirigente di II li vello pri
150. e della impostazione del rapporto sia nella fase della sua redazione sia infine in quella della sua valutazione Tale interazione consiste in linea generale in una serie di accordi pi o meno formalizzati e in maniera specifica nello scambio di indicazioni e suggerimenti che possono compor tare modifiche circa la struttura del testo i suoi temi e le modalit con cui essi vengono trattati Questi due ultimi soggetti possono avere a seconda dei casi una com petenza tecnica o scientifica pi o meno elevata in materia di qualit dei servizi Di ci occorre tenere conto nelle modalit di organizzazione e di redazione del testo cfr punto 2 Pu esistere inoltre un ulteriore tipo di soggetto costituito dagli ad detti ai lavori esperti in valutazione della qualit studiosi ecc che non La redazione di rapporti 195 interagisce direttamente con il soggetto redattore ma la cui esistenza deve essere tenuta presente nella redazione del rapporto secondo le forme sommariamente indicate anche in questo caso nel punto successivo an che in vista di un loro eventuale coinvolgimento futuro 2 IL RAPPORTO ASPETTI DI CONTENUTO Ogni rapporto di valutazione rappresenta un prodotto a se stante in quanto i suoi contenuti e la sua stessa forma possono variare a seconda di differenti fattori i risultati derivanti dall applicazione dell APO ovvia mente ma anche il tipo di struttura sanitaria presa in considerazione il cont
151. e dopo 30 minuti da quando stato sporcato indicatori corrispondenti a eventi sentinella di tipo 0 1 Presenza di topi Presenza di scarafaggi e o blatte Presenza duratura di rifiuti abbandonati Presenza duratura di biancheria sporca e o di medicazioni usate Presenza duratura di pappagalli e padelle fuoriposto indicatori corrispondenti a situazioni particolari di qualit di tipo 1 0 Dotazione di un set per l igiene personale per ogni degente Indici e indicatori 67 indicatori corrispondenti a giudizi opinioni dei degenti Livello di soddisfazione circa la pulizia del locale del ricovero Livello di soddisfazione circa la disponibilit di servizi igienici Livello di soddisfazione circa la distanza dei servizi igienici dal letto Livello di soddisfazione circa la pulizia dei servizi igienici indicatori corrispondenti a giudizi opinioni degli operatori Livello di soddisfazione circa la pulizia del locale del ricovero Livello di soddisfazione circa la disponibilit di servizi igienici Livello di soddisfazione circa la distanza dei servizi igienici dal letto Livello di soddisfazione circa la pulizia dei servizi igienici Le variabili precedentemente elencate sono a loro volta fenomeni indi catori delle tre grandi aree della qualit qualit tecnica dimensione inter personale e comfort che rappresentano i fenomeni indicati per eccellenza o fenomeni indicati costitutivi dell APQ Ognun
152. e esiste DI DI DI DI T O2 i servizi tecnici e di manutenzione O O O O O O3 il provveditoriato e l economato LI O O O O O4 la direzione sanitaria O O O O A O s5 SEZIONE C da somministrare solo al personale amministrativo delle strutture ospedaliere 18 Ritiene che all interno della presente struttura sanitaria la durata media della degenza sia adeguata 11 eccessivamente lunga O 2 troppo breve O s3 non saprei O 4 19 Come giudica nel loro insieme le condizioni di vita dei degenti ricoverati nella struttura sanitaria in cui lavora ottimi buoni discreti scadenti pessimi non so OUUU0DO 19 1 Potrebbe precisare ogni quanto nella struttura ospedaliera in cui lavora vengono rifatti i letti volte al giorno volte alla settimana Idd Idi viene effettuato il cambio di biancheria _ volte al giorno _ volte alla settimana vengono puliti i bagni _J volte al giorno volte alla settimana 19 2 A sua conoscenza in questa struttura ospedaliera mai successo nel corso degli ultimi 12 mesi che del personale abbia esercitato funzioni per le quali non aveva una specifica abilitazione professionale s0 no 1 che la terapia non venga somministrata o venga somministrata in maniera irregolare sO no 2 che avvengano litigi tra operatori in presenza di degenti sO no 3 che non venga somministrato un farmaco perch non disponibile nella struttura sanitaria sO nol 4 che un
153. e i buoni motivi per cui l organizzazione chiede di ottenere fondi Il case statement pu essere definito come una presentazione o istrutto ria della causa che viene sostenuta da una organizzazione e in virt della quale essa si costituisce elabora strategie agisce E un ragionamento un costrutto logico che definisce obiettivi strategie e azioni di una organizza zione per rispondere a determinati bisogni o questioni sociali volto in particolar modo a comunicare tali aspetti ad una pluralit di soggetti Allo stesso tempo il case statement una espressione delle motivazioni o un chiaro e completo elenco di tutte le ragioni per le quali chi riceve il messaggio deve essere portato a contribuire al raggiungimento di una causa Il case statement diventa poi alla fine una presentazione ragionata della organizzazione e della sua richiesta di supporto che pu poi sostan ziarsi in una lettera in uno spot televisivo in una brochure nel testo di un discorso etc Nel contesto del fund raising questa presentazione finaliz zata a promuovere una donazione nel contesto del people raising orien tata invece a promuovere una mobilitazione Essa non va confusa con una comunicazione pubblicitaria ma ne il presupposto Per la definizione della buona causa si usa fare riferimento a tre ele menti essenziali ognuno dei quali discende logicamente dall altro GLI ELEMENTI DI UNA BUONA CAUSA Mission il traguardo la causa generale di u
154. e il Direttore generale faccia una specifica delibera nella quale siano contenuti la individuazione e il riconoscimento dei singoli e delle realt organizza te che partecipano alla attivit di APQ l autorizzazione al rilascio di n x di cartellini di riconoscimento da esibi re a cura di chi partecipa alla APO alle strutture presso cui si svolger l indagine l ufficio e la persona responsabile del procedimento i tempi e i luoghi di realizzazione della attivit di APO le risorse umane tecniche e materiali stanziate per la esecuzione di detta attivit Tale delibera andr poi portata sempre a cura della Direzione generale 150 Capitolo sesto a conoscenza di tutti i capi delle diverse strutture affinch collaborino con l iniziativa stessa Ove possibile l attivit di APQ potrebbe essere prece duta da una conferenza dei servizi v art 14 della L 517 93 Pu essere inoltre opportuno stipulare con le associazioni e i gruppi che partecipano alla attivit di APQ un protocollo di intesa che illustri li miti e modalit di tale partecipazione E infine da ipotizzare la possibilit che coloro che realizzano l attivit di APQ informino con un rapporto intermedio la amministrazione sul l andamento della attivit stessa anche al fine di creare una memoria giu ridica e amministrativa dello svolgimento delle operazioni spendibile an che nei confronti di altre amministrazioni interessate assic
155. e in Social Theory Cambridge University Press 1988 La partecipazione nella APQ 117 statunitense alla pubblica amministrazione italiana si potrebbe parlare di caduta tecnicistica necessario analizzare il quadro di riferimento gene rale il macroambiente nell ambito del quale per una azienda sanitaria possibile progettare una strategia di people raising e identificare i princi pali attori del people raising per l APO Si tratta di analizzare da una parte la pubblica amministrazione nel caso particolare le aziende sanitarie esaminando l orientamento verso la comunicazione pubblica dall altra le risorse umane della cittadinanza potenzialmente disponibili il volontariato l associazionismo e le organizzazioni di tutela dei diritti nel campo sanitario Per quanto riguarda il contesto in cui l azienda sanitaria pu considera re praticabile un programma di people raising possibile elencare alcuni aspetti che rendono oggi questa strada percorribile in modo significativo A questo proposito possono essere richiamati i seguenti elementi a di carattere generale la partecipazione dei cittadini e delle organizzazioni non profit come tassello di una possibile risposta alla crisi del welfare state in una prospettiva di welfare mix b di carattere istituzionale nella sanit la definizione di un ruolo dei cittadini delle organizzazioni di volon tariato e di tutela dei diritti nel servizio sanitario in un itinera
156. e in base al numero medio delle visite Finestre sull esterno Ascensori negli edifici a pi piani Gabinetto separato per il personale Bagni Dotazione di carta igienica Dotazione di tavolette Dotazione di scopino Meccanismo chiusura o altro segnalazione di occupato Dotazione di asciugamano monouso 1 presenza 1 1 ogni 3 sale visita tutti i gabinetti tutti i gabinetti tutti i gabinetti tutti i gabinetti tutti i bagni Standard eventi sentinella situazioni Dotazione di sapone liquido Bagni puliti non sporchi per oltre 30 minuti Dotazione telefoni pubblici Dotazione telefoni pubblici funzion Dotazione di divisori e box Aree riservate per potersi cambiare privatamente Cartello con indicazione degli orari Cartello indicante numero da chiamare per prenotazione telefonica Tempi di attesa nel complesso per la visita con appuntamento 57 tutti i bagni 1 ogni 4 sale visita 1 ogni 4 sale visita per isolare ogni visita presenza tutti i servizi presenza 15 min oppure da determinare in base alla media delle situazioni migliori da determinare per tipologia Appuntamenti differenziati per limitare i tempi di attesa CUP Distributore schede telefoniche Distributore schede telefoniche funzion Cambio banconote Macchina per la distribuzione dei numeri per la prenotazione Macchina per la distribuzione dei numeri per la prenotazione funzion
157. e indici generali relativi alla qualit tecnica alla dimensione interpersonale e al comfort L indice sintetico di congruenza infine si ottiene dalla media delle dif ferenze tra i quattro indici intermedi calcolati per ognuna delle tre grandi aree della qualit Indici e indicatori 73 APPENDICE Indicatori di base utilizzati nell APQper la medicina ospedaliera QUALITA TECNICA indicatori inerenti alla soddisfazione dei degenti grado di soddisfazione nei confronti della quantit di infermieri presenti nel servizio grado di soddisfazione nei confronti della quantit di medici presenti nel servizio grado di soddisfazione nei confronti della professionalit degli infermieri grado di soddisfazione nei confronti della professionalit dei medici grado di soddisfazione nei confronti dei rapporti tra medici ospedalieri e medici curanti grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit delle attrezzature sanitarie grado di soddisfazione nei confronti della durata della degenza grado di soddisfazione riguardo alle cure ricevute durante la degenza indicatori inerenti alla soddisfazione degli operatori grado di soddisfazione nei confronti della quantit di infermieri presenti nel servizio grado di soddisfazione nei confronti della quantit di medici presenti nel servizio grado di soddisfazione nei confronti della professionalit degli infermieri grado di soddisfazione nei confronti della profe
158. e modulo parte integrante di una griglia di osservazione denominata GO1 composta da tre tipi di moduli un modulo generale A per l osservazione del complesso sanitario e di alcuni servizi accettazione pronto soccorso ecc pi moduli specifici B per l osservazione delle divisioni di degenza un modulo per ogni divisione considerata all interno delle strutture ospedaliere e delle case di cura un modulo specifico C per l osservazione dei servizi ambulatoriali e territoriali da compilare nel caso delle strutture ospedaliere unicamente se tali servizi sono presenti e accessibili a utenti non degenti In questa griglia vanno registrati unicamente dati che tendono a rimanere costanti almeno nel breve periodo Quelli che invece tendono a variare andranno registrati nella griglia GO2 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 C MODULO specifico per i servizi ambulatoriali e territoriali Questo modulo da compilare solo nel corso di osservazioni presso servizi territoriali o presso ambulatori anche se inseriti in complessi ospedalieri o in case di cura Data _ VII VI L osservazione iniziata alle ore __ __ __ __ e si conclusa alle ore bi L osservazione stata condotta da SERVIZIO N Trinidad Sezione prima Locali 1 Il servizio dispone di una sala di attesa con posti a sedere per gli utenti S O No O 2 Si notano barriere architettoniche S LI No O se s 2 1 Di che barrie
159. e per potersi cambiare privatamente oltre ai bagni s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione seconda Igiene 6 Esiste un bagno in prossimit del servizio s O No O 30 7 1 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno s O No DL se no 7 1 Esiste un sistema alternativo che indica se il gabinetto occu pato o libero s O No O 8 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di allarme S LI No LI 9 Esiste in prossimit del servizio un gabinetto per disabili s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Telefoni 10 Numero di telefoni pubblici interni compresi i locali di attesa Osservazioni relative alla sezione 31 Sezione quarta Accessibilit 11 L ubicazione del servizio indicata attraverso segnalazioni orizzontali o verticali all ingresso del complesso S Nol al piano in cui si trova il servizio S Nol all entrata del servizio S LI Nol 12 Esiste in luogo accessibile un cartello con l orario di apertura del servizio S O No O 13 Esiste un cartello con l indicazione di uno o pi numeri telefonici da chiamare per la prenotazione della prestazione tramite telefono s O No O 14 Esiste una macchina per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso alle prenotazioni s O No O 15 Esiste un display per la visualizzazione del numero di entrata S O No
160. e sociale compresi quelli che hanno una origine economica la mancanza di occupazione il mancato accesso al credito l inflazione ecc e politica il grado di libert personale il grado di tutela dei diritti individuali ecc Nella stessa direzione quella cio di un approccio unificato alla gestione dei programmi e delle politiche pubbliche si muove anche l approccio del project management che trova il suo punto di forza nella capacit di integrare in s prospettive e tecniche diverse scelta strategica e momento valutativo controllo delle variabili interne e previsione gestione di quelle esterne ecc 2 LA VALUTAZIONE DELLA QUALIT La seconda tradizione cui l APO si riconnette quella della valutazione della qualit Introduzione 9 Differentemente dall analisi delle politiche pubbliche la valutazione della qualit trae origine dal mondo dell industria quando a partire dalla fine degli anni 60 ma soprattutto agli inizi degli anni 70 si avvi un profondo mutamento delle strutture produttive in tutti i paesi avanzati sulla spinta dell evoluzione tecnologica in particolare nel settore della informatizzazione e della robotizzazione dei processi produttivi e della crescente terziarizzazione ma soprattutto come effetto di pi ampi mutamenti sociali che incominciarono a determinare con sempre maggiore frequenza forti variazioni nella domanda di mercato Questo processo che oggi viene indicato come passa
161. e sulla rappresentazione grafica dei flussi di attivit nel tempo sono il diagramma Gantt il diagramma Gasp il Pert e i dia grammi di flusso o flow chart e possono essere sintetizzate nel modo se guente il diagramma Gantt Il diagramma Gantt uno strumento grafico detto anche bar chart o diagramma a barre Si tratta di un diagramma di tipo cartesiano che ha in ascissa il tempo di calendario e tante righe orizzontali quante sono le operazioni da eseguire in ordinata le fasi del lavoro da svolgere Tale diagramma viene costruito riportando su due linee orizzontali ravvicinate i tempi di inizio e di fine di ogni operazione Sulla prima linea verranno posizionati i dati relativi a quanto previsto sulla seconda quelli relativi a quanto accaduto effettivamente Il diagramma d informazioni sulla durata di ciascuna fase sulla gerarchia temporale delle fasi lettura verticale sulla coincidenza in un dato momento o arco temporale di pi fasi lettura verticale Il diagramma Gasp Grafico per l analisi e la sintesi dei programmi Il diagramma Gasp una variante del diagramma Gantt che attribuisce valore allo spessore delle barre Una barra pi spessa di un altra indica un carico maggiore di lavoro in termini omogenei di risorse a cui si riferisce il diagramma persone costi materiali e cos via 156 Capitolo settimo Anche in questo caso una lettura in verticale d informazioni circa il fabb
162. e vorrebbero trovare nella organizzazione I volontari della United Way of America a questo propo sito hanno proposto il seguente set di condizioni ideali riconoscere la professionalit dei volontari incrementare la consapevolezza dell impatto della organizzazione sulla societ come motivazione personale e dei propri interlocutori ad esempio fornire informazioni specifiche sui successi conseguiti incoraggiare la soddisfazione personale e interna ad esempio aiutare i volontari a personalizzare i propri compiti creare uno spirito di team ecc 152 Capitolo sesto CAPITOLO SETTIMO Aspetti organizzativi dell APO Il presente capitolo serve a fornire in maniera sintetica alcune indica zioni di tipo organizzativo In particolare verr trattata la questione della redazione del progetto operativo le tecniche utili alla programmazione il monitoraggio nelle sue diverse forme lo schema operativo e i carichi di lavoro nonch alcune specifiche questioni 1 REDAZIONE DEL PROGETTO OPERATIVO Prima di iniziare la attivit di APQ essa deve essere progettata adegua tamente Occorre infatti essere certi di avere sotto controllo tutte le operazioni da fare la concatenazione logica tra una operazione e l altra la successione temporale delle diverse operazioni il dimensionamento delle risorse umane tecniche e finanziarie necessarie alla realizzazione dell impresa la scansione nel tempo del fabbisogno di
163. ecnica Presenza di schede informatizzate relative agli utenti abituali del servizio Dimensione interpersonale Presenza di cartelli in pi lingue straniere contenenti indicazioni relative all ubicazione dei vari servizi Comfort Presenza di quotidiani del giorno e riviste della settimana nella sala di attesa Esistenza di uno spazio attrezzato per l intrattenimento dei bambini mentre i genitori stanno effettuando una visita specialistica 2 LA VALUTAZIONE DELLA QUALIT ATTRAVERSO ELEMENTI SOGGET TIVI Per poter valutare i servizi sanitari cos come ogni altro servizio di uti lit sociale oltre agli elementi di carattere oggettivo necessario conside rare anche quelli di tipo soggettivo Anzi opportuno sottolineare che in alcuni casi le valutazioni di qualit dal punto di vista degli utenti ven gono condotte erroneamente considerando unicamente elementi sogget tivi si veda il box appresso riportato 44 Capitolo secondo Il paradosso della soddisfazione nella sanit L inchiesta sulla qualit effettuata in relazione alla predisposizione del Rapporto sullo stato dei diritti dei cittadini nel Servizio sanitario nazionale ha messo in evidenza numerose situazioni pi o meno marcate di non ade guatezza rispetto a standard di manifestazione di disfunzioni e di eventi sentinella Eppure l 84 2 dei ricoverati intervistati si dichiarato soddi sfatto o molto soddisfato dell assistenza sanitaria
164. ecnologie avanzate Dotazione di materiale sanitario di consumo Manutenzione delle attrezzature Rifornimenti di materiale sanitario di consumo Dimensione interpersonale Il modo in cui i medici trattano gli utenti La disponibilit dei medici verso gli utenti Il modo in cui gli infermieri trattano gli utenti La disponibilit degli infermieri verso gli utenti L identificabilit del personale Le informazioni avute sulla diagnosi chiarezza e completezza Le informazioni avute sulla terapia chiarezza e completezza Le informazioni avute sulle cure da effettuare chiarezza e completezza La segnaletica chiarezza e completezza delle informazioni riportate La tutela della riservatezza Corrispondenza tra organizzazione comunicata ed effettiva Disponibilit e cortesia del personale del CUP Comfort Il locale luogo di cura Orari di apertura e chiusura Il livello di pulizia del locale La disponibilit di servizi igienici Il livello di pulizia dei servizi igienici La temperatura e l areazione del locale 59 60 Capitolo secondo La disponibilit di telefoni I rapporti con gli uffici amministrativi L accesso alle pratiche amministrative La localizzazione del complesso La localizzazione degli uffici amministrativi 10 DISFUNZIONI MEDICINA AMBULATORIALE Si riportano di seguito alcuni esempi relativi alle disfunzioni della medicina ambulatoriale Dal momento che le disfunzioni non vengono stabilite a partire da norme d
165. edici all interno delle varie strutture con le quali ha avuto rapporti O O O O E s5 gli orari di apertura e di chiusura del servizio O O O O O e la disponibilit di servizi igienici O O O O O 07 10 il livello di pulizia dei servizi igienici la disponibilit di telefoni l accesso alle pratiche ammini strative la localizzazione del complesso sanitario la disponibilit e la cortesia del personale del CUP la tutela della riservatezza l identificabilit del personale la preparazione dei tecnici la preparazione dei medici il modo in cui i medici trattano gli utenti la dotazione di macchinari stru menti diagnostici la manutenzione dei macchinari strumenti diagnostici la dotazione di materiale sanitario di consumo bende garze siringhe provette guanti ecc il rifornimento di materiale sanitario di consumo la dotazione di locali per le cure medicherie sale operatorie ecc l equipaggiamento dei locali per le cure medicherie ecc l accuratezza e la completezza delle informazioni trasmesse agli utenti sulla diagnosi e la terapia i rapporti con gli uffici ammini strativi i rapporti con gli uffici tecnici la preparazione degli infermieri la quantit di infermieri presente nelle varie strutture con le quali ha avuto rapporti la quantit di tecnici sanitari la dotazione di uffici e il loro equipaggiamento il rapporto tra i medici specialistici
166. efinite a priori sia di tipo prescrittivo sia di tipo orientativo l elenco che segue pu essere ampliato e deve quindi ritenersi del tutto esemplificativo manifestazioni di sprechi di tempo assenza di divise differenziate fra gli operatori secondo le qualifiche mancata informazione preventiva ai degenti che devono subire un trattamento disagevole affollamento eccessivo della sala di attesa CAPITOLO TERZO Indici e indicatori 1 INDICI E INDICATORI PERCHE Nel primo capitolo di questo testo stata presentata la nozione di quali t alla quale si fa riferimento nel metodo APO e si potuto constatare l e levato numero di aspetti che vengono presi in considerazione Nel capitolo successivo si visto come nell ambito di tale metodo la valutazione della qualit avvenga attraverso elementi sia oggettivi verifica del rispetto o meno di standard e manifestazione di disfunzioni manifestazione di eventi sentinella manifestazione di situazioni particolari di qualit sia soggettivi opinioni e giudizi espressi dalle varie categorie di cittadini e di operatori E facile comprendere allora anche prima di entrare nel merito degli aspetti tecnici che saranno affrontati nei capp 4 e 5 che attraverso l APQ si dispone rispetto a ogni luogo oggetto di analisi di una grande quanti t di dati che debbono essere trasformati in informazioni fruibili da chi interessato sia a una valutazione dei servizi sanitari si
167. egli accertamenti o nella diagnosi s ll noll4 a causa di errori nella terapia s nods a causa di ritardi nella compilazione e nella trasmissione della cartella clinica o di altri documenti s 1 noe durante l accoglimento alla divisione sezione reparto s ll noL17 nell attesa di un intervento chirurgico s nol18 nella procedura delle dimissioni sO nol19 in altre occasioni s nod 10 specificare 56 Ritiene che durante il suo ricovero si stia cercando di prendere in considerazione le sue abitudini di vita s in modo adeguato s in modo inadeguato no in alcun modo non saprei OUUO 57 Circa il ricovero nel suo insieme anche in relazione alle sue aspettative finora lei si ritiene molto soddisfatto soddisfatto n soddisfatto n insoddisfatto insoddisfatto molto insoddisfatto non saprei gogogo 58 Da quando ricoverato ritiene di essere stato sottoposto ad un tratta mento spiacevole per qualche azione da lei compiuta o per qualche omis sione s LI no O 16 59 Le mai capitato di doversi spogliare in occasione di una visita di fronte ad altri pazienti o a soggetti professionalmente non coinvolti sQ nod essere oggetto di commenti ad alta voce lesivi del suo pudore da parte di operatori sanitari sO no 2 dover utilizzare servizi igienici privi di un sistema di chiusura dall interno s nos SEZIONE D 60 Le saremmo grati se potesse ind
168. el breve periodo Quelli che invece tendono a rimanere costanti andranno registrati nella griglia GO1 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO2 A MODULO GENERALE PER I COMPLESSI SANITARI PRIMO PASSAGGIO P1 Data I MIMI Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da SECONDO PASSAGGIO P2 Data _ _VI_I _V__ Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da TERZO PASSAGGIO P3 Data I MIMI Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da i QUARTO PASSAGGIO P4 Data _VI_ _V__ Il passaggio iniziato alle ore __ _ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da QUINTO PASSAGGIO P5 Data _ _VI_ _V__ Il passaggio iniziato alle ore __ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta dal SESTO PASSAGGIO P6 Data I MI MoI Il passaggio iniziato alle ore __ _ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da i P1 P2 P3 P4 P5 P6 Sezione prima Accessibilit solo se il complesso sanitario dispone di un parcheggio interno 1 Nel p
169. elle prestazioni offerte e consenta loro di ottenere un set di informazioni necessarie per orientare i propri investimenti e le proprie scelte organizzative L assunzione di questo ruolo primario da parte delle aziende sanitarie potr avere molteplici effetti Indubbiamente uno di questi riguarder proprio il versante tecnico in quanto lecito aspettarsi che un maggiore ricorso all APQ in uno spettro pi ampio di contesti differenti potr consentire un suo miglioramento verso direzioni che al momento attuale non sono prevedibili Nel contempo possibile ritenere che l APQ dovr necessariamente trovare forme di interazione se non di vera e propria integrazione con quei metodi di valutazione della qualit complementari ad essa in quanto essi considerano aspetti non approfonditi nell ambito dell APQ ma 14 Introduzione viceversa non tengono conto di elementi che sono invece oggetto specifico dell APO In campo sanitario quindi questo secondo processo comporter la definizione di modalit di integrazione dell APO con altri metodi alcuni dei quali gi formalizzati come la VRQ che focalizza l attenzione sulle pratiche e le procedure sanitarie e i DRG che sono orientati a operare un controllo sui centri di costo e altri da sviluppare quali quelli volti alla valutazione della qualit delle strutture sanitarie in quanto imprese in questa direzione si sta gi sperimentando un metodo l Analisi Partecipata della Qualit
170. ene 9 Ogni gabinetto accessibile e funzionante sid O E No O A O 10 Ogni gabinetto dotato di campanello di allarme funzionante si 0 LD 32 P1 P2 P5 No O O O 11 Ogni gabinetto dotato di carta igienica S O O O No O O O 12 Ogni gabinetto dotato di tavoletta S O O O No O O O 12 1 Ogni gabinetto dotato di un distributore di copriwater funzionante S O O O No O O O 13 Ogni gabinetto dotato di scopino S O O O No O O O 14 Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S O O O No O E O 15 Ogni bagno dotato di sapone liquido S O O O No O O O asciugamano monouso S O O O No O O O 16 Si sono notati gabinetti sporchi per un periodo superiore a 30 minuti S O No O 17 Durante la permanenza all interno del servizio sono stati notati topi o loro tracce inequivocabili S DI 33 O 0 o O 0 No E A E insetti scarafaggi o blatte S E O E No O A O rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti S O O DU No E E E biancheria sporca o medicazioni abbandonate per oltre 30 minuti S O O DU No E E E depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S E O E No O A O Sezione quarta Telefoni solo se vi sono telefoni pubblici 18 telefoni pubblici presenti nell area dei servizi osservati sono tutti funzionanti S O O O Si alcuni O LI O No nessuno O O O Sezione quinta Assistenza medica e infermier
171. enica del cibo percentuale di degenti a cui capitato di dover portare da casa utensili o generi letterecci percentuale di degenti a cui capitato di dover acquistare cibo per integrare la dieta percentuale di degenti a cui capitato di doversi spogliare di fronte a soggetti professio nalmente non coinvolti percentuale di degenti oggetto di commenti ad alta voce di operatori sanitari lesivi del pu dore percentuale di degenti che ritengono che persone estranee abbiano letto la propria cartella clinica percentuale di degenti che ritengono che informazioni riservate su particolari della loro ma lattia siano stati riferiti a estranei senza il loro consenso indicatori relativi a situazioni particolari di qualit percentuale di divisioni di degenza dove tutti i posti letto dispongono di un telefono alme no ricevente percentuale di divisioni di degenza dove sono disponibili da parte dell amministrazione telefoni cellulari o telefoni portabili senza carrello percentuale di divisioni di degenza dove sono regolarmente disponibili nei salottini o in al tre aree per la socializzazione quotidiani del giorno e riviste della settimana percentuale di divisioni di degenza dove sono regolarmente disponibili bevande nei salottini o in altre aree per la socializzazione anche grazie alla presenza di una macchina per la distribuzione percentuale di complessi dove esistono spazi attrezzati per l intrattenimento animazione dei
172. enne ben presto oggetto di politiche pubbliche da parte di alcuni governi nel maggio del 1983 ad esempio il Primo Ministro britannico Margareth Thatcher dette avvio alla Campagna Nazionale per la Qualit una campagna simile fu realizzata nello stesso periodo dalla presidenza Reagan che tra l altro port alla proclamazione del mese di an ottobre come Mese Nazionale della Qualit Grazie anche all azione dei governi a partire dalla met degli anni 80 la qualit entr cos nell ambito dei servizi Uno dei primi settori interessati da questo processo fu quello dei servizi sanitari Le nuove metodologie di analisi della qualit mutuate dall impresa privata vennero adattate alle specifiche necessit di controllo e di valutazione delle strutture sanitarie trovando spesso forme di integrazione con le metodologie di valutazione come il Clinical Audit gi adottate almeno negli Stati Uniti e nel Regno Unito gi negli anni 70 Questo processo contribu ad ampliare lo spettro di fenomeni presi in considerazione dalle valutazioni di qualit che non si limitarono pi ai soli aspetti diagnostico terapeutici ma incorporarono in misura crescente anche aspetti relativi alla pi generale condizione dei malati all interno dei servizi In Italia la scoperta della qualit avvenne tardivamente rispetto ad altri paesi europei Le prime iniziative risalgono infatti al 1985 se non si considerano alcuni tentativi sporadici s
173. ente che qualora sia noto rispetto al fenomeno indagato che un deter minato strato del campione ad esempio gli assistenti medici di medicina generale tende a esprimere una medesima opinione e o a riferire uno stesso fatto allora per questo strato si potr abbassare la frazione cam pionaria Il ragionamento ovvio se in extremis si potesse affermare che tutti gli assistenti di medicina generale esprimono le stesse opinioni e nar rano gli stessi fatti sarebbe sufficiente intervistarne uno solo riducendo n a 1 Viceversa relativamente agli strati per i quali la varianza tende a es sere molto elevata bisognerebbe utilizzare una frazione campionaria pi alta Nel caso dell APO per si considerano molteplici elementi per cui proprio difficile che all in terno di uno strato ci sia una situazione di unanimit inoltre la differen za di punti di vista tra soggetti in tutto assimilabili essa stessa una in formazione preziosa per l APO non si dispone di una conoscenza ex ante circa la varianza interna di ogni categoria campionaria Pertanto si pone la varianza uguale per tutti gli strati del campione o in altre parole non si tiene conto di questo criterio nella costruzione dei campioni Un secondo criterio molto pi discutibile quello dei costi secondo il quale sarebbe opportuno utilizzare frazioni campionarie pi basse per quegli strati del campione il cui costo di accesso molto elevato e vice
174. ente ed utente Il problema spesso per un azienda decidere se fornire al cliente un ser vizio oppure il know how Va considerato inoltre che gli incentivi servono a ridurre i costi mone tari e non monetari che gli utenti devono affrontare per adottare un de terminato comportamento o per realizzare una impresa e i rischi percepiti I rischi percepiti nel caso dell APO potrebbero essere ad esempio rischi di natura sociale il rischio di compromettersi con l azienda al livello personale si possono percepire rischi di natura psicologica l invadenza nei confronti dei ricoverati da intervistare l imbarazzo ad approcciare sconosciuti rischi di natura fisica si pensi all osservazione serale delle strutture INCENTIVI 134 Capitolo sesto CONVENIENZE ECONOMICHE MATERIALI CONVENIENZE SOCIALI CONVENIENZE CULTURALI Qui di seguito semplicemente a titolo di esempio viene proposta una lista di possibili benefits da attribuire a chi viene convocato a fare l APO dividendo tra gruppi organizzati cittadini comuni e operatori GRUPPI DI CITTADINI ORGANIZZATI INCENTIVI DI TIPO MATERIALE piccola donazione di strumenti per le attivit macchina da scrivere fax segreteria tele fonica ma anche altri strumenti di attivit per le organizzazioni di volontariato donazione in denaro possibilit di utilizzo di strutture dell azienda sale fotocopiatrici ecc miglioramenti nelle condizioni logistic
175. enti nella divisione di degenza in cui lavora viene consegnata una lettera di dimissioni al termine del ricovero s O no O non so O 11 da somministrare solo a medici e infermieri 28 Come viene assicurata la continuit nella somministrazione dei farmaci ai degenti dopo le loro dimissioni per tutti 29 Esistono protocolli scritti relativi alle operazioni da svolgere in situazioni di emergenza s O no O non so O da somministrare solo a medici e infermieri 30 Nella divisione di degenza in cui lavora viene compilata la cartella infermieristica per ogni degente s O no O non so O per tutti 31 In questo complesso sanitario viene praticata la tecnica dell auto trasfusione s O no O non so O da somministrare solo a medici e infermieri 32 All interno della sua divisione si fa ricorso all attivit di day hospital s O no O non so O se no 33 Perch ammessa pi di una risposta perch non esistono le condizioni logistiche e materiali perch il tipo di specializzazione della divisione non consente il ricorso al day hospital per la scarsa volont dell amministrazione sanitaria per la mancanza di personale per altri motivi specificare 0000o oO 12 per tutti 34 Come giudica i rapporti ad es lo scambio di informazioni l utilizzazione delle strutture gli aspetti burocratici ecc della divisione se zione reparto servizio in cui lavora con molto soddisf
176. ento lo sviluppo di metodi e strumenti di controllo della qualit dei servizi che in modo a volte scoordinato vengono tuttavia proposti all interno delle entit pubbliche e private che erogano prestazioni alla collettivit Si possono in proposito citare la diffusione delle Carte dei servizi anche sulla spinta delle iniziative assunte dal governo Ciampi tra il 1992 e il 1993 o la introduzione di principi di qualit del servizio nell ambito di importanti settori come quello sanitario quello pensionistico o quello dei servizi idrici L interesse nei confronti della qualit dei servizi peraltro rintracciabile anche nella tendenza sempre pi avvertita in questi anni ad estendere progressivamente al settore terziario l applicazione delle norme internazionali di certificazione ISO 9000 EN 46000 norme originariamente concepite per la valutazione di qualit nell ambito della sola produzione industriale Si tratta di un filone destinato peraltro a crescere di peso sulla spinta delle politiche assunte dall Unione Europea in questa materia si consideri in proposito la direttiva comunitaria 93 42 12 Introduzione che prevede la certificazione obbligatoria per i prodotti per i quali si intende apporre il marchio CE Anche il tema dell accreditamento delle strutture sanitarie interagisce in qualche misura con quello della qualit se non altro perch tocca la questione dei requisiti minimi di qualit sebbene in una prospett
177. ento anche i volontari vanno se lezionati Una volta realizzata la fase di avvio del reclutamento i poten ziali volontari devono essere esaminati e collocati In molti casi lo stru mento migliore per compiere questa operazione quello di realizzare un colloquio Un colloquio ha molti vantaggi assicura il potenziale volontario che la organizzazione vuole conoscere i suoi desideri e le sue aspettative consente all intervistato di chiarire le aspettative della organizzazione aiuta a comprendere le competenze del volontario il suo temperamento e le sue motivazioni Spesso all aspirante volontario viene chiesto di scrivere su un formula rio alcune informazioni di base che possono essere utilizzate prima o al posto del colloquio Tale scheda pu contenere nome indirizzo numero di telefono data del colloquio nome e telefono di due referenti esperienze di volontariato gi realizzate incluso il nome delle organiz zazioni il periodo le responsabilit ricoperte contatti di persone la disponibilit di tempo che cosa il volontario spera di ottenere da questa esperienza aree particolari di interesse che possono essere rilevanti per definire l as segnazione di un incarico esperienze di lavoro retribuito realizzate inclusa l attuale professione competenze particolari comprese lingue dattilografia uso del computer livello di istruzione Per quanto riguarda la realizzazione dell APO se
178. enza medica e infermieristica qualit tecnica dotazione di alcuni locali e alcuni strumenti orari Le griglie di osservazione dei servizi ambulatoriali sono cos suddivise servizi esistenti dati di base sul servizio locali sale di attesa ecc igiene telefoni e altre dotazioni 4 I QUESTIONARI I questionari per i cittadini cos come quelli per gli operatori vanno somministrati in un unica soluzione salvo il verificarsi di cause di forza maggiore il degente che si sente male l utente in attesa che viene chiama to per la prestazione l infermiere o altro operatore sanitario che viene chiamato per una urgenza ecc In questi casi si pu interrompere ma per riprendere appena possibile Un questionario comunque non valido se non viene completata la sua somministrazione nell arco di 48 ore Si ri Gli strumenti tecnici 111 corda inoltre che un questionario non valido se non compilato in tutte le sue parti Pu ovviamente accadere anzi accade spesso che un intervi stato non risponda ad alcune domande ma tutte le domande comunque debbono essergli poste Oltre alla copertina e al frontespizio prima di entrare nel merito delle varie questioni di interesse per l APO ogni questionario rivolto sia a cit tadini sia ad operatori ha una prima parte riservata alle generalit dell in tervistato e alle sue caratteristiche socio demografiche Sesso et stato civile titolo di
179. er l ascolto s O No O 42 E possibile disporre di cuffie per la radiodiffusione S O No O 43 Esiste almeno un frigorifero in cui i ricoverati possono deporre be vande o alimenti s O No O 44 Esiste sul piano una macchina per la distribuzione delle bevande S O No O Telefoni 45 Numero di telefoni pubblici collocati all interno della divisione o posizionati sul pianerottolo antistante 46 Numero di distributori automatici di schede telefoniche e o gettoni interni alla divisione o posizionati sul pianerottolo antistante 47 La divisione ha in dotazione telefoni portatili per i degenti Eventualmente richiedere l informazione a un caposala o a un infermiere professionale s O No O 47 1 Si tratta di telefoni portatili senza carrello telefoni portatili con carrello telefoni cellulari OOO 48 La divisione ha in dotazione per ogni letto citofoni che permettono ai degenti di ricevere telefonate dall esterno S O No O 49 E di effettuare telefonate all esterno s O No O 50 Esiste la possibilit da parte dei degenti di utilizzare il telefono della divisione per ricevere telefonate Eventualmente richiedere l informazione a un caposala o a un infermiere professionale S sempre S qualche volta Solo eccezionalmente No ooog Osservazioni relative alla sezione Sezione quinta Assistenza medica e infermieristica Informazioni e identificazione del personale
180. erale del l organizzazione cos come su singole attivit i partecipanti hanno la possibilit di formarsi una rappresentazione una idea generale e condi visa che pu costituire un contesto di riferimento comune per tutti La quarta funzione del monitoraggio riguarda il controllo pubblico delle operazioni in particolare e la verifica della programmazione in generale Questa funzione serve a garantire che tutte le attivit si stiano svolgendo secondo i tempi previsti i vari responsabili sono in grado di ef fettuare verifiche incrociate Il controllo pubblico delle operazioni assolve inoltre anche a funzioni di governo del personale permettendo in alcuni casi di ridurre la conflit tualit tra dirigenti e collaboratori o tra i singoli componenti degli staff di sdrammatizzare situazioni e cos via 2 4 I presupposti del monitoraggio L esecuzione del monitoraggio resa possibile da quattro condizioni standardizzazione la riduzione ad unit di controllo delle attivit attra verso l applicazione di concetti che trasformano le azioni in oggetti ope razioni programmi e progetti secondo criteri standard multicontestualit la compresenza nel corso del monitoraggio dei vari soggetti coinvolti nell impresa che come si gi detto hanno cos la possibilit di interagire insieme pubblicamente e in tempo reale sulle decisioni tecniche di competenza Aspetti organizzativi della APQ 167 periodic
181. erch la sociologia offre alla valutazione di qualit una tematizzazione o una problematizzazione della stessa realt da sottoporre a valutazione fortemente arricchite in senso pluralistico dai filoni di ricerca che oggi di pi la caratterizzano che vanno dalla sociologia dell organizzazione alla sociologia della conoscenza dalla sociologia della professioni alla sociologia politica e che si sostanziano in particolare nella possibilit di mettere a fuoco l esistenza l azione e il ruolo dei soggetti agenti in un contesto sociale dato La seconda osservazione circa questi cinque anni di ricerca e le sue conseguenze riguarda il peso culturale dell operazione APQ Non si tratta infatti solo di una nuova e poi nemmeno tanto applicazione della sociologia ad un area o ad una funzione della societ contemporanea 2 Prefazione quale la valutazione di una politica ma anche e soprattutto di un salto innovativo nella ricerca sociologica che apre nuovi campi di osservazione e di intervento Qualcosa di analogo avvenne nella sociologia sanitaria all inizio degli anni ottanta quando fu evidente il passaggio tematico dallo studio della medicina e delle strutture sanitarie o della sanit allo studio delle tematiche della salute fortemente interrelate con i temi degli stili di vita e della soggettivit sociale da una parte e con la questione ambientale dall altra Oggi s impongono o si affiancano altri fenomeni e quindi altri inte
182. ere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro Dimensione interpersonale Dotazione di cartellino o altro strumento di riconoscimento Presenza di segnaletica orizzontale e verticale per l ubicazione di tutti i servizi sia all ingresso del complesso ospedaliero sia ai vari piani e o presso i vari padiglioni Targa visibile all ingresso Ufficio Relazioni con il Pubblico URP Ufficio informazioni all ingresso Punto di accoglienza Informazioni sullo stato di salute Informazioni sulla diagnosi Informazioni sulla terapia Informazioni sugli aspetti logistici vitto orario ecc Affissione men settimanale in un luogo accessibile Cartello con orario di ricevimento del personale sanitario in luogo accessibile Cartello con l organico in luogo accessibile in ogni divisione in ogni divisione in ogni divisione esistenza esistenza esistenza tutti gli operatori assenza assenza presenza in tutti i servizi in tutte le divisioni di degenza tutti gli operatori presenza presenza presenza nel complesso presenza presenza nel complesso tutti i degenti tutti i degenti tutti i degenti tutti i degenti tutte le divisioni tutte le divisioni tutte le divisioni 50 Capitolo secondo Consenso informato presenza Possibilit per i degenti di leggere la cartella clinica tutti i degenti Comfort Numero di letti a stanza 4 Superficie per letto di degenza 7m2 5m2 per
183. eriodo di osservazione il parcheggio o i parcheggi del complesso sanitario pressoch vuoto pieno per circa la met completo completo e con macchine in seconda e terza fila O 00o O 000 O 000 O 00o O 00o O OUO solo se il complesso sanitario non dispone di un parcheggio interno 2 Nelle aree in prossimit del complesso sanitario nel raggio di 300 metri si notano numerose automobili in divieto di sosta in seconda o terza fila o comunque fuori posto S E O E E E E No O E A O O O sempre 3 Gli ascensori del complesso sono tutti funzionanti S O E E O O D No E E E E E E Sezione seconda servizi SAES N B Questa sezione da compilare unicamente negli ospedali e nelle case di cura ovviamente solo se esiste nella struttura il Servizio accettazione e emergenza sanitaria ES Locali 4 La sala di attesa del servizio all inizio del passaggio risulta essere vuota o quasi vuota O O O O O O parzialmente piena DI LI LI DJ DI DI 6 P1 completamente piena O sovraffollata E la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette ai presenti di starea sedere se esiste la sezione di osservazione P2 O 0 P3 O 0 5 I letti per la degenza nel servizio sono tutti dotati di lenzuola S O No O coperte S No OO cuscini S No UO federe S No UDO materassi della stessa misura del letto S No
184. eriterebbe ro di essere segnalate 34 Le saremmo grati infine se potesse esprimere un suo giudizio sullo svol gimento di questa intervista soprattutto per quel che riguarda i temi trattati e la pertinenza delle domande che le abbiamo posto 12 Analisi Partecipata della Qualit APQ Questionario DEGENTI Codice __ _ NOME DELLA STRUTTURA TIPO STRUTTURA ospedale O 1 clinica convenzionata 2 DIVISIONE SEZIONE REPARTO Precisare in base all osservazione se l intervistato ricoverato in stanza singola stanza a due tre letti camerata a pi letti luogo improprio corridoio ecc stanza a pagamento OUOULUO INTERVISTATORE TELEFONO DATA DELL INTERVISTA 20E E E DURATA DELL INTERVISTA _ minuti ORA INIZIO ORA FINE EVENTUALI INTERRUZIONI 1 volta L 2 volte L pi di 2 volte L SEZIONE A 1 Sesso M LI FU 2 Et St Sh 3 Titolo di studio nessun titolo licenza elementare diploma scuola media inferiore diploma scuola media superiore diploma para universitario es diploma ISEF assistente sociale ecc diploma di laurea 4 Qual la sua professione 4 1 Qual la sua posizione professionale occupato disoccupato in cerca di prima occupazione studente casalinga pensionato inabile al lavoro se occupato 4 2 Posizione nella professione in proprio con dipendenti in proprio con coadiuva
185. esenti nell area dei servizi osservati sono tutti funzionanti S O O O Si alcuni O O O No nessuno O O LI Sezione quinta Assistenza medica e infermieristica 19 Tutti i medici incontrati sono dotati di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O O No 0 0 0 20 Tutto il personale infermieristico e tecnico dotato di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O O No 0 LI L P1 P2 P5 Sezione sesta Eventi sentinella 21 Durante l osservazione del servizio si notato utilizzazione di appellativi impropri da parte degli operatori A O osservazioni ingiurose o insulti del personale agli utenti O A O litigi tra il personale e gli utenti O A O litigi tra il personale in presenza degli utenti O A O Sezione settima Sicurezza 22 Ci sono porte di uscita di emergenza chiuse a chiave S E O E No O A O 23 Si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza e le vie di circolazione o le porte che vi danno accesso sid O O No 0 E 0 Osservazioni P1 P2 P5 Servizio n 2 iescr n ta Sezione prima Accessibilit 1 Nell orario del passaggio il servizio in funzione si O No O UO 0O se il servizio non in funzione 1 1 Per quali motivi chiedere a un funzionario amministrativo a un medico o a un altro operatore sanitario presente 2 La macchina o il sistema per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l
186. esto istituzionale in cui la valutazione avvenuta le competenze di sciplinari dei redattori del rapporto o i destinatari del documento Al di l di questa variabilit tuttavia la fase di redazione del rapporto implica comunque un percorso che partendo dai dati raccolti dovrebbe poi portare a orientare l assunzione di decisioni da parte del management rispetto ad esempio alle misure pi urgenti da prendere per migliorare la qualit del servizio o le procedure da seguire per incrementare il controllo sulle performance dei differenti reparti Questo percorso implica alcuni passaggi che non sono peraltro tipici dei rapporti di valutazione della qualit ma che si rintracciano in modo pi o meno accentuato in tutti i rapporti di ricerca Dal momento che di rado questi passaggi sono resi espliciti in parte perch vengono dati per scontati in parte perch gli stessi estensori dei rapporti spesso sono poco consapevoli della loro rilevanza appare utile dare qui trattando delle tecniche di redazione del rapporto una loro for malizzazione operativa Si possono distinguere almeno 5 passaggi o fasi la fase della rappresentazione dei dati la fase della produzione dell informazione la fase della valutazione la fase dell interpretazione la fase dell orientamento della decisione 196 Capitolo nono 2 1 La rappresentazione dei dati Una prima fase deve essere rivolta a rendere fruibili i dati raccolti nel
187. ettro di ambiti sottoposti ad analisi ha cominciato a crescere rapidamente andando al di l di quelli prettamente economici Sono stati infatti incorporati all interno delle analisi dei programmi pubblici prima gli aspetti tecnici istituzionali e amministrativi e suc cessivamente quelli organizzativi e manageriali connessi con la rea lizzazione degli interventi A partire dalla seconda met degli anni 60 l approccio alla pianifi cazione e alla valutazione degli interventi pubblici perse il carattere unitario che aveva mantenuto fino a quel momento per dare vita a differenti linee di sviluppo sempre pi autonome l una dall altra Una prima linea di sviluppo si ebbe nell ambito delle stesse valutazioni economiche e finanziarie degli investimenti pubblici In questo settore grazie soprattutto ai lavori di Little e Mirlees Manual of Industrial Project Analysis 1969 e di Dasgupta Sen e Marglin Guidelines for Project Evaluation 1972 venne superato il precedente approccio orientato a misurare la sola efficienza dell investimento inserendo per la prima volta come fattori centrali della progettazione o della valutazione elementi non riconducibili alla sfera economica La classica analisi costi benefici che rappresentava il principale strumento di valutazione allora utilizzato venne progressivamente modificata al fine di considerare aspetti di natura sociale ecologica e politica anche quando essi non erano direttamente espr
188. ettuare dopo le dimissioni chiarezza e completezza La segnaletica chiarezza e completezza delle informazioni riportate La tutela della riservatezza Corrispondenza tra organizzazione comunicata ed effettiva Comfort Il locale del ricovero Lo spazio a disposizione Il livello di pulizia del locale del ricovero La manutenzione del locale di ricovero La disponibilit di servizi igienici La distanza dei servizi igienici dal letto Il livello di pulizia dei servizi igienici Gli orari della giornata La qualit del cibo La quantit del cibo Le possibilit di accesso dei parenti La tranquillit del locale di ricovero La temperatura e l areazione del locale di ricovero La disponibilit di telefoni Irapporti con gli uffici amministrativi La localizzazione dell ospedale La considerazione delle proprie abitudini di vita L accessibilit degli ascensori tempi di attesa Standard eventi sentinella situazioni 55 5 DISFUNZIONI MEDICINA OSPEDALIERA Si riportano di seguito alcuni esempi relativi alle disfunzioni della medicina ospedaliera Dal momento che le disfunzioni non vengono stabilite a partire da norme definite a priori sia di tipo prescrittivo sia di tipo orientativo l elenco che segue pu essere ampliato e deve quindi ritenersi del tutto esemplificativo inadeguatezza del numero di padelle per divisione di degenza manifestazioni di sprechi di tempo assen
189. ettura in comune degli strumenti tecnici Risoluzione delle situazioni dubbie Parte quarta Verifica delle disponibilit personali Definizione dell accordo e consegna dell ordine di missione e del cartellino di ricono scimento Consegna degli strumenti tecnici Consegna della e guida e Per quanto riguarda i contenuti dell accordo si pu fare riferimento al seguente schema CONTENUTI DELL ACCORDO Nomi delle due parti Contenuti dell impegno assunto dall intervistatore numero interviste osservazioni da effettuare caratteristiche delle persone da intervistare reparto tempi di riconsegna degli strumenti Diritti accesso alle strutture eventuali benefit assicurazione ecc Doveri riservatezza custodia dei materiali consegnati E opportuno ipotizzare anche la redazione di una apposita guida che potrebbe avere i seguenti contenuti 148 Capitolo sesto INDICE DELLA GUIDA Elementi di contesto Descrizione generale degli strumenti tecnici Indicazioni generali per la compilazione degli strumenti tecnici Descrizione in dettaglio degli strumenti tecnici Glossario dei termini tecnici il supporto normativo Nella realizzazione di attivit di Analisi Partecipata della Qualit si possono incontrare alcuni problemi di natura squisitamente giuridica come quello dell accesso o quello della tutela della privacy Simili difficol t possono presentarsi ad esempio nel momento in cui si
190. festivo in una divisione di degenza Assenza anche temporanea di personale medico in un complesso di notte o di giorno festivo Presenza di letti al di fuori delle aree adibite alla degenza Letti aggiunti nelle stanze di degenza Presenza di ricoverati in luoghi impropri su barelle Dimensione interpersonale Utilizzazione di appellativi impropri per i degenti Insulti ai degenti Osservazioni ingiuriose Percosse ai degenti Litigi sostenuti tra operatori e degenti Suicidio o tentativo di suicidio di un degente non terminale Denunce di molestie sessuali Comfort Ricoverati spogliati di fronte a personale non addetto Commenti lesivi del pudore Lettura della cartella clinica da parte di estranei Indiscrezioni su particolari delle condizioni di salute dei degenti Presenza di topi Presenza di scarafaggi e o blatte Presenza duratura di rifiuti abbandonati oltre 30 minuti Presenza duratura di biancheria sporca e o di medicazioni usate oltre 30 minuti Presenza duratura di pappagalli e padelle fuori posto oltre 30 minuti Imperfette condizioni igieniche del cibo Apparecchi telefonici guasti per pi di 3 giorni Mancanza di acqua calda Acquisto di cibo per integrare la dieta 3 SITUAZIONI PARTICOLARI DI QUALITA MEDICINA OSPEDALIERA Qualit tecnica Presenza di cartella clinica informatizzata Inserimento dell autotrasfusione nei programmi aziendali Standard eventi se
191. finita una soglia di accesso che tipo di gruppo si sta cercando possibile procedere alla costruzione dell inventario dei soggetti da coinvolgere Un inventario di gruppi in particolare pu essere formulato in base a fonti sia documentarie che orali La partecipazione nella APQ 137 Un gruppo pu essere identificato in virt di un riconoscimento amministrativo iscrizione ad albi ecc in virt di un riconoscimento associativo citazione in repertori di asso ciazioni ecc in virt di un riconoscimento definibile come cognitivo in senso lato essere noto ad altri gruppi ad operatori sociali ecc Per quanto concerne questo ultimo tipo di identificazione pu essere utilizzata anche una procedura usualmente prevista dalle metodologie censimentarie denominata snowball o palla di neve che comporta la consultazione di un insieme casuale di soggetti finiti dal quale si cerca di risalire ad altri insiemi fino a quando non vengono pi rintracciati sog getti non ancora identificati In sostanza si tratta di chiedere direttamente ai gruppi identificati informazioni su altre aggregazioni di cui siano a co noscenza E quindi importante operare sui vari gruppi inventariati attraverso una metodologia estrinseca una verifica di tipo intrinseco effet tuando una ricognizione diretta sulle attivit del gruppo Per costruire una mappa delle risorse umane presenti sul territorio possibile utilizzare i
192. finiti in un tempo definito i tipi di facilitating Sono anche stati individuati diversi stili attraverso i quali possibile in carnare il ruolo di leader facilitator 1 Nello stile facilitator centered stile A imanager facilitator interpretano il proprio ruolo come esperti di una certa materia come un autorit presente in una data situazione come arbitri e come valutatori Secon do questo approccio il manager che ha la responsabilit principale per il lavoro che deve essere condotto Lo stile A particolarmente appro priato per situazioni information based dove solo il facilitator pos siede informazioni sullo specifico oggetto o materia delle quali il per sonale ha bisogno 2 Nello stile collaborativo stile B i facilitator lavorano insieme ad altri nel determinare le finalit e la struttura del lavoro I facilitator che usano questo approccio si aspettano che i partecipanti contribuiscano con la propria conoscenza e la propria esperienza al raggiungimento delle soluzioni corrette al problema o alle questioni in discussione Lo stile B particolarmente efficace per le situazioni in cui non esiste gi una risposta giusta e dove le abilit tecniche coinvolte richiedono un certo grado di analisi e di attitudini manageriali 3 Nello stile participant centered stile C il facilitator considera come primario agire sull apprendimento sulla pianificazione e sul problem solving Egli opera come un consulente o un al
193. gabinetto dotato di tavoletta S O O O No O O O 12 1 Ogni gabinetto dotato di un distributore di copriwater funzionante S O O O No O O O 13 Ogni gabinetto dotato di scopino S O O O No O O O 14 Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S O O O No O O O 15 Ogni bagno dotato di sapone liquido S O O O No O O O asciugamano monouso S O O O No O O O 16 Si sono notati gabinetti sporchi per un periodo superiore a 30 minuti S O No O 17 Durante la permanenza all interno del servizio sono stati notati topi o loro tracce inequivocabili S O No O 23 O LI DU DU O 0 insetti scarafaggi o blatte S O O DU No E E E rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti S DI E O No E E E biancheria sporca o medicazioni abbandonate per oltre 30 minuti S O O E No E O depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S O No O OO UU Sezione quarta Telefoni solo se vi sono telefoni pubblici 18 telefoni pubblici presenti nell area dei servizi osservati sono tutti funzionanti S O O O Si alcuni O LI LI No nessuno LI LI LI Sezione quinta Assistenza medica e infermieristica 19 Tutti i medici incontrati sono dotati di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O O No 0 DL L 20 Tutto il personale infermieristico e tecnico dotato di un cartellino o strumento analogo di riconosciment
194. ggio dall eco nomia di scala all economia flessibile o pi sinteticamente dal fordismo al toyotismo rappresent sin dagli inizi il luogo di incubazione del movimento della qualit L emergere della qualit come tema centrale del management aziendale si pu far risalire agli anni 60 nel contesto della rinascita economica del Giappone Inizialmente il riferimento alla qualit era collegato esclusivamente alla questione della riduzione dei difetti di fabbrica nei prodotti in modo da renderli pi competitivi rispetto a quelli che uscivano dalle industrie nord americane o europee La definizione e la diffusione di metodi di controllo della qualit del prodotto e delle sue componenti nelle varie fasi di lavorazione port gi nel 1975 l industria giapponese a superare in termini di qualit quelle occidentali Ben presto tuttavia la necessit di dare risposta a questa esigenza tecnica venne progressivamente ad assumere i caratteri di una vera e propria filosofia manageriale quella della qualit totale con la quale si spost l accento dalla qualit del prodotto alla qualit dell intero processo produttivo Attraverso questo passaggio assunsero in tal modo rilevanza aspetti precedentemente considerati marginali i valori la cultura aziendale le logiche gestionali i processi decisionali le tecniche e le metodologie applicate dal personale il clima inteso come insieme delle percezioni che i membri del personale hanno s
195. gia identificativa la chiara definizione degli impegni reciproci per conto dell azienda l uso comune dei risultati dell attivit l utilizzo dei dati raccolti per in terventi a sostegno della qualit per le organizzazioni l impegno a cu stodire il materiale raccolto e a non diffonderlo in modo non organizz ato l impegno a rispettare vincoli di carattere legale un riferimento ai benefit almeno a quelli di carattere pi generale legati alla azienda verifiche periodiche degli impegni Con i cittadini singoli si pu realizzare una lettera di missione conte nente reciproci impegni per l azienda e per il cittadino stesso 6 8 Orientamento e procedure di accreditamento Una volta che il volontario stato selezionato va fatta nei suoi con fronti un opera di orientamento e di formazione Per quanto riguarda l o rientamento esso generalmente prevede le seguenti operazioni Un pacchetto di informazioni sull organizzazione ad esempio il report annuale della organizzazione una rassegna stampa brochure o depliant una lista degli uffici con i relativi responsabili la carta dei ser vizi la carta organizzativa dei volontari se esiste assieme con lo statuto e il regolamento Materiale di background da leggere dato che importante offrire infor mazioni aggiuntive per favorire l inserimento dei volontari Una visita alla struttura dove opereranno i volontari Una visita agli uffici direttivi e un inco
196. giudizio si sente di esprimere circa la qualit delle prestazioni fornite agli utenti nella struttura sanitaria in cui lavora ottima buona discreta scadente pessima non so OUUU0LDO se il il livello della qualit giudicato discreto scadente o pessimo 10 1 Pu indicare quali sono i principali aspetti della qualit che ritiene mag giormente inadeguati 11 Esiste un piano di evacuazione per situazioni di emergenza quali incendi o simili s O no O non so se s 12 Ne conosce i contenuti s O no O non so 13 Come giudica i rapporti tra il settore tecnico sanitario e il settore ammini strativo ottimi buoni discreti scadenti pessimi non so OUUU0LDO se i rapporti sono giudicati discreti scadenti o pessimi 14 Quali sono i principali problemi che emergono 15 Come giudica i rapporti all interno dell ufficio in cui lavora fra colleghi ottimi buoni discreti scadenti pessimi non so OUUU0LO 16 Come giudica i rapporti con il resto del personale ottimi buoni discreti scadenti pessimi non so OUUULO 17 Circa lo scambio di informazioni l utilizzazione delle strutture gli aspetti burocratici ecc come giudica i rapporti del suo ufficio con molto soddisf n soddisf insoddisf molto non so soddisf n insoddisf insoddisf 1 2 3 4 5 6 le unit operative o i servizi di diagnosi e cura O O O O O Di la farmacia s
197. he di accesso ai servizi sanitari una variabile della dimensione interpersonale informazioni relative all accesso ai ser vizi e una variabile del comfort condizioni logistiche di accesso ai servizi sanitari e quindi a partire dai fenomeni indicatori corrispondenti indici e indicatori di un servizio indici e indicatori di pi servizi Tutta la batteria di indicatori e di indici che stata sommariamente de scritta sinora va o pu essere calcolata per ogni luogo in cui si effettua l APQ ovvero per ogni complesso sanitario ospedaliero o extra ospeda liero o per parte di esso ad esempio una divisione di degenza Indici e indicatori 69 Si calcolano quindi se necessario indici relativi a pi complessi sanitari o a pi parti di un complesso ad esempio tutte le divisioni di medicina generale di un azienda USL oppure a tutte le divisioni di degenza di un complesso ospedaliero da raggruppare per settore ad esempio pi divi sioni di degenza pi poliambulatori pi farmacie ecc e per territorio tutti i servizi sanitari di una USL di una regione ecc 3 SINTESI DEL PROCEDIMENTO DI COSTRUZIONE DEGLI INDICI E DEGLI INDICATORI Nel paragrafo precedente si descritto anche attraverso alcuni esempi il percorso compiuto a partire dai dati che effettuando l APOQ in alcuni servizi sanitari si ricavano dallo spoglio dei vari strumenti tecnici compi lati questionari e griglie di osservazione fino ad arrivare al
198. he di lavoro utilizzo della banca dati con i nominativi di coloro che si sono offerti di collaborare al l APQ possibilit di diffondere all interno delle strutture sanitarie materiale per la raccolta fondi della organizzazione INCENTIVI DI TIPO SOCIALE piano di utilizzo comune dei dati raccolti con l APQ incontri periodici con il direttore generale dell azienda incontro con un gran numero di operatori e di cittadini nonch con altre organizzazioni che partecipano alla iniziativa inserimento in comitati o gruppi permanenti sulla qualit del servizio rafforzamento dell identit del gruppo presenza dei responsabili alla conferenza stampa di lancio dell APQ nome e logo dell associazione sul materiale dell APO possibi lit di inserire questa iniziativa nel curriculum dell associazione La partecipazione nella APQ 135 INCENTIVI DI TIPO CULTURALE corso di formazione sull analisi partecipata della qualit accesso alla documentazione legislativa e di altro tipo presente nella struttura incontri di formazione su singoli aspetti anche alla luce dei risultati del monitoraggio sul campo CITTADINI COMUNI INCENTIVI DI CARATTERE MATERIALE fringe benefits per i giorni del monitoraggio quali possibilit di accesso alla mensa in terna permesso macchina per parcheggio interno soprattutto per il monitoraggio da rea lizzarsi la sera concessione di titoli di viaggio INCENTIVI DI CARATTERE SOCIALE es
199. he non si chiudono o che sono sprovviste di maniglie S O O O O O No 0 E DL L L P1 P2 P3 P4 P5 42 Ci sono nelle camerate termosifoni non funzionanti S O O O O No 0 0 0 0 Quiete tranquillit 43 Nell ambiente di degenza si sentono rumori assordanti e continui S O Ei DU DU No 0 LI 0 LI Sezione quarta Aree di socializzazione Se non esistono salottini o aree di socializzazione passare alla sezione quinta P6 UO UO 44 salottini o gli altri spazi attrezzati destinati all incontro con altri degenti con parenti e amici e ad attivit ricreative al momento del passaggio risultano vuoti O O O O O parzialmente occupati O O O O O pieni o quasi pieni O O O E E sovraffollati O O O O O 45 Tali spazi sono dotati di giornali e riviste S di riviste e giornali recenti quotidiani del giorno o del giorno prima periodici dell ultima settimana o dell ultimo mese E A DI E O S di riviste e giornali non recenti DI DI DI DI DI No DI DI DI O O O O O 0 46 telefoni pubblici ubicati all interno della divisione o nello spazio antistante sono tutti funzionanti P1 P2 P3 P4 P5 P6 S DU O O O O O No E A E E E E se no 46 1 Quanti risultano guasti l l l l l l 47 Esiste almeno un distributore di schede telefoniche funzionante all interno della divisione o nello spazio antistante S O O O O O O No 0 LD 0 0 LI L Sezione quinta Assistenza medica e
200. i Esempi di questa caduta assistenzialista sono le distorsioni nell uso dell istituto della cassa integrazione diventato in diverse situazioni un disincentivo alla ricerca di un nuovo posto di lavoro e quindi un fattore di disadattamento dei disoc cupati anzich di una loro presenza attiva nel mercato del lavoro Un terzo fattore di crisi da citare riguarda le distorsioni derivanti dal ruolo di esclusivo gestore dei servizi esercitato dallo stato Questa identifi cazione tra stato e sistema di welfare ha comportato tra l altro una accentuazione degli aspetti burocratici della gestione dei servizi a scapito sia della loro qualit che della loro economicit cadute di tipo clientelare che hanno comportato anche l attivazione di un circolo vizioso tra potere politico e burocrazia la prevalenza di logiche di tipo corporativo rispetto alla centralit dei di ritti dei cittadini utenti Tra i fattori di crisi dei sistemi di welfare va citata ancora la loro estrema rigidit che ha comportato un incapacit di adattare le caratte ristiche e il funzionamento dei propri servizi a nuovi scenari sociali e in particolare 7 Cfr D Osborne T Gaebler Reinventing government cit 184 Capitolo ottavo a quelli derivanti dalle mutate condizioni della struttura sociale si pensi all aumento della popolazione anziana all emergere di fenomeni nuovi come le tossicodipendenze o alla quantit di immigrati la cui esistenza non pu
201. i la casualit pu essere rispettata sia estraendo un no minativo fra quelli possibili a partire da elenchi predeterminati sia at traverso altri criteri ad esempio la persona di turno alla ora X del giorno Y Per i degenti la casualit pu essere rispettata a partire sia dall estrazio ne di nominativi consultando gli elenchi dei pazienti sia dall estrazio ne di luoghi il primo letto occupato della stanza S partendo dall entrata a sinistra Per gli utenti dei servizi extra ospedalieri la casualit potr essere diffi cilmente rispettata a partire dall estrazione di nominativi non si potr quasi mai disporre di elenchi si dovr procedere all estrazione di unit luogo tempo la ennesima la 2ennesima la 3ennesima persona che a cominciare dall ora X si rivolge a quel determinato servizio sostituzioni delle unit campionarie E una questione che si pone riguardo ai campioni di persone e solo molto raramente nel caso di campioni di luoghi tanto pi quando l APQ si effettua al livello di Azienda sanitaria Qualora tuttavia si dovesse procedere alla sostituzione di un luogo ad esempio la divisione X non ha nemmeno un degente oppure l ambu latorio Y temporaneamente chiuso necessario riprendere in mano l in tero disegno campionario ed effettuare la sostituzione rispettando tutte le regole precedentemente enunciate In particolare bisogner cercare di mantenere l aderenza della distribuzion
202. i O O O O 5 29 A suo parere il suo ricovero in ospedale poteva essere evitato no perch sono stato ricoverato di urgenza 11 no perch la terapia e o gli accertamenti a cui devo sottopormi richiedono il ricovero O 2 no perch anche se sarebbe stato possibile assistermi senza ricoverarmi i servizi preposti day hospital ambulatori ecc erano insufficienti O 3 s ma ho preferito ricoverarmi per motivi di sicurezza e di affidabilit O 4 s ma avrei dovuto attendere molto pi a lungo O 5 s ma fuori dall ospedale sarebbe stato pi complicato ricevere assistenza a causa dell introduzione dei ticket LI 6 s per altri motivi specificare 17 30 Ha mai avuto occasione finora di leggere la sua cartella clinica s O no O 31 I suoi familiari che l hanno chiesto sono stati informati dal personale ospedaliero circa la cura o circa gli esiti della sua malattia s O solo qualche volta O 2 mai O3 non l hanno chiesto O 4 non so Os 10 32 Le risulta che persone estranee al servizio abbiano letto la sua cartella clinica s O no O 33 Le risulta che informazioni su particolari relativi alla sua malattia e al suo stato di salute che lei voleva mantenere riservati siano stati comunicati da estranei ad esterni o a terzi senza il suo consenso s O no O 34 Da quando lei ricoverato ha stretto legami di amicizia con si pu dare pi di una risposta altri malati s noLl1
203. i accesso alle prenotazioni S O No O 15 Esiste un display per la visualizzazione del numero di entrata S O No O 15 1 Esiste altro sistema di distribuzione dei numeri per regolare l ordine di accesso al servizio S O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione quinta Informazione 16 Esiste all interno del servizio in un luogo accessibile agli utenti un cartello con l organico medico e infermieristico del servizio s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Assistenza medica e infermieristica 17 Viene compilata una scheda o una cartella ambulatoriale per ogni utente su supporto cartaceo S LI No O anche su supporto informatico S LI No 18 Sono disponibili spogliatoi per il personale S O No O 19 Tali spogliatoi sono dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione settima Sicurezza 20 Esiste un apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di sicurezza s O No O Osservazioni relative alla sezione SERVIZIO N 3a nia Sezione prima Locali 1 Il servizio dispone di una sala di attesa con posti a sedere per gli utenti s O No O 2 Si notano barriere architettoniche S LI No O se s 2 1 Di che barriere si tratta 3 Ogni stanza dispone di almeno una finestra s LI No LI 4 I locali di medica
204. i bagni per uomo 1 2 Numero di bagni per donne 2 Numero di gabinetti 3 Numero di getti d acqua con lavandino 4 Numero di docce vasche 5 Numero di bid Caratteristiche dei bagni 6 In ogni bagno presente almeno uno specchio S O No O 7 In ogni bagno presente almeno una mensola S O No O 8 In ogni bagno presente un attaccapanni S O No O 9 Ogni bagno dotato di un asciugacapelli s O No O 10 Ogni bagno dotato di tappeto antiscivolo S O No O 11 Ogni porta del bagno dotata di maniglia S O No O 12 Ogni gabinetto dotato di un sistema funzionante di chiusura dal l interno S LI No O se no 12 1 Esiste un sistema alternativo che indichi se il gabinetto occu pato o libero S O No O 13 Ogni gabinetto dotato di un campanello di allarme S O No O 14 C all interno della divisione almeno un gabinetto per disabili S O No O 15 C all interno della divisione almeno un gabinetto utilizzato solo dal personale s O No O 16 Con quale frequenza vengono puliti i bagni Richiedere l informazione a un caposala o a un infermiere professionale Pi di due volte al giorno Due volte al giorno Una volta al giorno Meno di una volta al giorno ooog Altre strutture 17 E presente in ogni sezione della divisione un ripostiglio per il deposito temporaneo ed esclusivo della biancheria sporca S O No O 18
205. i chiarezza e completezza delle informazioni riportate molto soddisfacente soddisfacente n soddisfacente n insoddisfacente 0o00 16 insoddisfacente O 4 molto insoddisfacente Os non saprei L 6 SEZIONE E 54 A conclusione di questa intervista le saremmo grati se potesse indicarci eventuali questioni che non sono state trattate e che a suo avviso meriterebbero di essere segnalate 55 Le saremmo grati infine se potesse esprimere un suo giudizio sullo svolgimento di questa intervista soprattutto per quel che riguarda i temi trattati e la pertinenza delle domande che le abbiamo posto 17 18 Analisi Partecipata della Qualit APQ Questionario UTENTI Codice _ L_ NOME DELLA STRUTTURA TIPO DI SERVIZIO AMBULATORIALE PRESSO IL QUALE SI SVOLGE L INTERVISTA INTERVISTATORE TELEFONO DATA DELL INTERVISTA I I I I DURATA DELL INTERVISTA __ __ minuti ORA INIZIO ORA FINE EVENTUALI INTERRUZIONI 1 volta L 2 volte L pi di 2 volte SEZIONE A 1 Sesso M O FO 2 Et LI 3 Titolo di studio nessun titolo licenza elementare diploma scuola media inferiore diploma scuola media superiore diploma para universitario es diploma ISEF assistente sociale ecc diploma di laurea altro titolo specificare 4 Qual la sua professione 4 1 Quale la sua posizione professionale occupato disoccupato in cerca
206. i di assistenza ai ricoverati per la deambulazione il vitto l igiene ecc Da non rilevare nel corso del secondo e del sesto passaggio contrassegnati con i codici P2 e P6 O Ei S O 0 0 LI No UO Personale ausiliario 22 Numero di unit di personale ausiliario Compresi gli OTA presenti all interno del servizio 23 Gli ausiliari sono tutti dotati di cartellino di riconoscimento o altro strumento analogo per l identificazione S tutti O O O O O O Solo alcuni O O O O LI LI No nessuno LI LI 0O O O O Assistenza medica 24 Numero del personale medico presente all interno del servizio P1 P2 P3 P4 P5 P6 25 medici incontrati durante il passaggio sono tutti dotati di un cartellino di riconoscimento o altro strumento analogo per l identificazione S tutti O O O O O O Solo alcuni O O O O O O No nessuno O O O LI LI O 26 medici indossano l uniforme regolamentare S tutti O O O O O O Solo alcuni O O O O O O No nessuno LI LI LI LI LI LI Telefoni 27 telefoni pubblici del servizio a disposizione del pubblico sono tutti funzionanti S tutti O O O O O O Solo alcuni O O O O O O No nessuno O O LI O O O Sezione terza Sala mortuaria Questa sezione va compilata solo negli ospedali e nelle case di cura qualora esista un servizio mortuario funzionante 28 La sala di attesa risulta essere prevalentemente vuota o quasi vuota O O O O O parzialmente piena
207. i motivi chiedere a un funzionario amministrativo a un medico o a un altro operatore sanitario presente 2 La macchina o il sistema per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso al servizio funzionante sid O O No 0 0 0 3 II display per la visualizzazione del numero di entrata funzionante si O O No LI L L Sezione seconda Locali solo se vi sala di attesa o ambiente equivalente es corridoio 4 La sala di attesa risulta essere prevalentemente vuota o quasi vuota DI DI O 21 parzialmente piena O O O completamente piena O O O sovraffollata O A O la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere 5 Sono disponibili giornali e riviste Si recenti quotidiani del giorno o del giorno prima riviste della settimana o dell ultimo mese O O O Si ma non recenti O O O No O E O 6 Vi una macchina per la distribuzione delle bevande funzionante s d E E No O A O 7 Ci sono vetri rotti alle finestre si i O O No O E O 8 Si sono notati termosifoni che perdono o comunque non fun zionanti si O O No 0 E LI Sezione terza Igiene 9 Ogni gabinetto accessibile e funzionante s d E E No O A O 10 Ogni gabinetto dotato di campanello di allarme funzionante sid O E No A A E 22 P1 P2 P5 11 Ogni gabinetto dotato di carta igienica S O O O No O O O 12 Ogni
208. i pi minuziosi del percorso sopra descritto esiste infatti un programma informatico da adattare eventualmente di volta in volta quando si effettua l APQ in un azienda ospedaliera in un azienda USL o in parte di essa il quale permette di passare automati camente dai dati bruti a tutti gli indicatori e a tutti gli indici si accenna qui appresso ad alcune delle principali regole adottate nella costruzione degli indicatori e degli indici Si stabilito innanzi tutto che ogni indicatore e ogni indice che fa rife rimento alla soddisfazione dei cittadini e degli operatori nonch alle si tuazioni particolari di qualit viene standardizzato secondo un campo di variazione 0 10 dove 0 corrisponde alla situazione maggiormente negati Indici e indicatori 71 va e 10 alla situazione maggiormente positiva Ogni indicatore o indice fa cente riferimento all adeguatezza rispetto agli standard alla presenza o meno di disfunzioni o di eventi sentinella viene invece standardizzato secondo un campo di variazione 10 0 dove 10 corrisponde alla situa zione maggiormente negativa e 0 a quella positiva Ad esempio un indicatore di soddisfazione di operatori o cittadini sar pari a 0 se tutti gli intervistati hanno dato il giudizio pessimo o molto insoddisfacente o molto inadeguato a seconda della scala che si sta utilizzando mentre sar pari a 10 se tutti gli intervistati hanno dato il giudizio ottimo o molto soddisfacente
209. i registra solo in alcuni reparti e non in altri le cause dovranno essere cercate all interno dei singoli reparti In questa fase di massimo aiuto pu essere la riflessione all interno del gruppo di monitoraggio il confronto con i responsabili gli operatori e i degenti dei differenti reparti e la eventuale raccolta di altre informazioni presso fonti in precedenza non consultate 2 4 Interpretazione Un ulteriore passo in avanti nella comprensione del significato e della rilevanza dei fenomeni analizzati pu essere compiuto nell ambito di una quarta fase che si potrebbe definire fase di interpretazione Si tratta a questo punto di collegare i risultati della valutazione con ul teriori considerazioni informazioni e dati che non necessariamente ri guardano la struttura ospedaliera ma che possono concernere il contesto territoriale epidemiologico tecnico organizzativo ecc in cui essa opera E difficile valutare la rilevanza di determinate disfunzioni registrate ad esempio nel Pronto soccorso se non si considerano la quantit e il tipo di interventi di emergenza effettuati ogni anno il tipo di bacino di utenza cui il Pronto soccorso si rivolge il collegamento con altre strutture quali il Servizio 118 i dati epidemiologici relativi al territorio di competenza o gli esiti complessivi dell intervento E in questa fase inoltre che pu assumere rilevanza il confronto tra i dati emersi dall applicazione dell APOQ con quel
210. i servizi particolari ma non di quella per et Qualora si prenda in considerazione anche il terzo tipo di universo quello dei cittadini non utenti dal momento che esso almeno in teo ria perfettamente determinato si pu procedere a una stratificazione pi accurata Nello specifico si deve tenere conto dei seguenti criteri il luogo di residenza distinguendo il tipo di comune secondo caratteri stiche morfologiche e demografiche il sesso l et Universi e campioni 93 stratificazione degli operatori Per quanto concerne le sei categorie di operatori elencate precedente mente trattandosi invece di universi perfettamente determinati almeno in teoria si pu procedere pi agevolmente nella determinazione degli strati Nel dettaglio per i medici si considerano o si possono considerare i seguenti criteri il servizio sanitario dove lavorano e ulteriori suddivisioni divisione di degenza servizio ambulatoriale ecc la posizione professionale dirigente di II livello primario o apicale diri gente di I livello aiuto o coadiutore assistente la posizione rispetto al SSN dipendente convenzionato inter no esterno Per gli infermieri si considerano o si possono considerare i seguenti criteri il servizio sanitario dove lavorano e ulteriori suddivisioni divisione di degenza servizio ambulatoriale ecc la posizione professionale infermiere dirigente caposala infermier
211. i studi attraverso i quali stato possibile mettere in campo nella valutazione dei servizi sanitari il contributo della sociologia Al riguardo si possono fare tre rilievi L approccio sociologico innanzi tutto ha consentito di sottoporre a osservazione rigorosa l insieme delle configurazioni delle relazioni umane delle quali costituita una e qualsiasi unit del servizio o lo stesso servizio sanitario nel suo insieme o nelle sue articolazioni territoriali Il che ha portato a compimento quel processo di penetrazione nei meccanismi pi profondi delle attivit sanitarie che ha avuto ed ancora ha la sua massima espressione nelle ricerche e nelle formalizzazioni teoriche di Avedis Donabedian il grande medico americano la cui concezione della qualit tecnica in campo sanitario rappresenta un serio progresso sulla strada della razionalizzazione e della riduzione dei margini di arbitrio nelle valutazioni L apporto di quella che volentieri chiamerei nuova sociologia sanitaria allora stato di rendere questo processo pi stabile e fecondo Pi stabile perch la sociologia in grado come ho gi detto di mettere meglio a fuoco le molteplici configurazioni che assumono le relazioni umane di interdipendenza in un contesto complesso e opaco come quello dei servizi sanitari attraverso una intersoggettivazione pi controllata sia sul piano metodologico sia su quello teorico osservativo delle rappresentazioni della realt Pi fecondo p
212. i uffici amministrativi grado di soddisfazione nei confronti dell accessibilit degli ascensori grado di soddisfazione nei confronti della considerazione in ospedale delle abitudini di vita dei degenti indicatori inerenti alla soddisfazione degli operatori grado di soddisfazione nei confronti dell igiene dei bagni grado di soddisfazione nei confronti dell igiene dei locali di ricovero grado di soddisfazione nei confronti del locale del ricovero grado di soddisfazione nei confronti dello spazio a disposizione grado di soddisfazione nei confronti della quantit del cibo grado di soddisfazione nei confronti della qualit del cibo grado di soddisfazione nei confronti della tranquillit del luogo di ricovero grado di soddisfazione nei confronti del grado di areazione e della temperatura del luogo di ricovero grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit e del funzionamento dei telefoni grado di soddisfazione nei confronti della distanza del letto dai servizi igienici grado di soddisfazione nei confronti della manutenzione dei locali grado di soddisfazione nei confronti delle possibilit di accesso dei parenti dei degenti grado di soddisfazione nei confronti della localizzazione dell ospedale 80 Capitolo terzo grado di soddisfazione nei confronti dei rapporti con gli uffici amministrativi grado di soddisfazione nei confronti dell accessibilit degli ascensori grado di soddisfazione
213. i un coinvolgimento del cliente utente ad esempio in termini di valutazione di verifica di giudizio di informazione perch il processo di produzione vada a buon fine C infine la rilevanza annessa alle risorse umane come fattore princi pale nel processo produttivo Ci comporta la ricerca di un superamento delle forme tradizionali di organizzazione del lavoro basate sull adegua mento dei soggetti al processo produttivo e l attuazione di strategie di va lorizzazione delle risorse umane interne In questo contesto si collocano anche le nuove tendenze emergenti nel campo della formazione quali ad esempio il primato della formazione continua e dell adult education la priorit data allo sviluppo delle motivazioni l investimento sulle attitudini di base flessibilit responsabilit capacit negoziale ecc rispetto alle conoscenze specialistiche training Per quanto riguarda l applicazione della strategia della qualit per la valutazione e il miglioramento dei servizi pubblici e di interesse collettivo va detto che in Italia essa ha man mano preso piede e oggi appare come la principale strategia di riforma della pubblica amministrazione con parti colare riferimento alla politica delle risorse umane e alla erogazione dei servizi A proposito dell uso della strategia e degli strumenti teorici e metodo logici della qualit nell ambito dei servizi vanno per fatte alcune preci sazioni alla luce di quanto a
214. i vista delle scelte di stile e di linguaggio da adot tare La prima retorica di tipo tecnico ed funzionale alla comprensione dei contenuti del testo soprattutto per quel che riguarda alcuni aspetti di pertinenza degli addetti ai lavori sia sul versante scientifico ad esem pio la dimostrazione della opportunit di un determinato approccio teo rico e metodologico della esaustivit di un campione della validit dei dati raccolti ecc sia sul versante politico ad esempio l illustrazione del quadro istituzionale all interno del quale si situa la realizzazione del rap porto l esame della legislazione o della applicazione delle leggi in una data materia ecc Tale retorica pu trovare concreta manifestazione soprattutto in alcune parti del testo quali ad esempio quelle relative al quadro teorico e meto dologico utilizzato quelle interpretative quelle in cui sono presenti note e bibliografie ecc La seconda retorica ha un carattere generale ed funzionale alla com prensione dei contenuti del testo tout court anche da parte di coloro che non rientrano nella categoria degli addetti ai lavori Alla applicazione di tale forma di retorica possono essere ascritte non 200 Capitolo nono solo una serie di strutture proprie della retorica classica o della semiotica ma anche alcune specifiche forme di organizzazione del materiale cogniti vo in esame Tra queste ultime si possono ricordare la costruzione di
215. ia una divisione o sezione o comunque specifici luoghi di degenza per malattie infettive isolamento un laboratorio per gli esami clinici un servizio trasfusionale un servizio di medicina legale un servizio mortuario un servizio di disinfezione un servizio di lavanderia una farmacia una sezione divisione per la patologia neo natale 17 Tali servizi sono tutti funzionanti Se no 17 1 Quali sono attualmente chiusi Per tutti i complessi sanitari comprese le strutture extraospedaliere 18 E presente un servizio sportello informazioni Se s 18 1 Dispone di un locale fisso s O s O S O s O s O s O s O s O S O s O s O s O s O S O S O No O No O No O No O No O No O No O No O No O No O No O No O No O No O No O Se s 18 2 Indicare il numero di giorni in cui aperto a settimana 19 E presente un ufficio che accetta reclami URP o altro S O No O 20 E presente un Centro per i diritti del malato S No O Solo per gli ospedali e le case di cura 21 All interno dell ospedale casa di cura presente un giornalaio S Nol un parrucchiere per signora S Nol un barbiere S Nol una libreria S LI Nol un bar S No O uno spaccio vale a dire un rivenditore di prodotti diversi quali valori bollati generi alimentari giornali e riviste e prodotti di cartoleria S No O uno sportello
216. ia per molti anni fino agli anni 60 in alcuni paesi come gli Stati Uniti fino alla fine degli anni 80 in Italia l analisi della qualit dei servizi sanitari si limitata all esame delle strutture Il primo tentativo di superamento dell approccio strutturalista nella valutazione dell assistenza sanitaria era stato nel 1951 quello di H B Makover secondo il quale alla componente strutturale si deve ag giungere quella relativa al processo ovvero inerente al servizio medico effettivamente reso o se si preferisce all assistenza sanitaria che viene prodotta dalla interazione tra le risorse nello svolgimento delle attivit e delle procedure all interno del servizio Nonostante il lavoro di Makover risalga all inizio degli anni 50 solo venti anni dopo si iniziato peraltro quasi esclusivamente negli USA in Canada e in Australia a occuparsi seriamente della dimensione processuale nell analisi della qualit dell assistenza sanitaria Si riteneva infatti che considerare tale dimensione rendesse l esercizio valutativo molto pi oneroso e quindi non compatibile con la generale scarsa importanza che veniva comunque attribuita alla valutazione della qualit dell assistenza sanitaria Sempre alla fine degli anni 60 stata proposta una terza dimensione nella valutazione della qualit quella degli esiti Con questo termine si intende il cambiamento nello stato di salute del paziente che pu essere attribuito a un intervento di
217. ia o paesi come l Italia o la Grecia dove l attuazione delle ambizioni della riforma stata decisamente pi lenta 3 LA CRISI E LA RIFORMA DEL WELFARE STATE Un altro degli aspetti che caratterizza la crisi dello stato la situazione di distretta che colpisce in tutto il mondo industrializzato i sistemi di welfare Come noto tali sistemi sono volti a garantire su una base di egua glianza e in forza dell attivazione di meccanismi di solidariet un insieme di diritti relativi ad assistenza sanit istruzione previdenza ecc che si consolidato nel corso dell ultimo secolo Si pu anzi affermare proprio in connessione con l emergere delle nuove soggettivit che il sistema di ser vizi propri dello stato sociale ormai diventato un patrimonio irrinun ciabile per milioni di persone come dimostrano le reazioni ai tentativi fatti da svariati governi europei di ridimensionarne la portata Va ricordato poi che lo spessore e la portata che il welfare state ha avuto e ha nella vita delle societ contemporanee riconducibile al fatto che esso pu essere considerato come un regime dei rischi sociali vale a dire come un insieme di norme e programmi volti a mettere sotto con trollo e a prevenire pericoli sociali rilevanti quali quelli connessi con ma lattie disoccupazione abbandono ed emarginazione ignoranza e cos via Il welfare state che ha rappresentato una delle strategie principali per il passaggio da una societ
218. iale attraverso elementi oggettivi necessario identificare alcuni parametri di riferimento Nell ambito della APO si considerano tre insiemi di parametri Si procede infatti a una comparazione con standard e alla registrazione di disfunzioni alla registrazione di eventi sentinella alla registrazione di situazioni particolari di qualit 1 1 Gli standard definizione di standard Uno standard si definisce a partire da tre componenti un indicatore un valore soglia una norma Per indicatore si intende uno strumento di misurazione che si pu rife rire agli aspetti pi svariati dal numero di posti letto per bagno al tempo 34 Capitolo secondo massimo che pu intercorrere tra la chiamata di un paziente e l arrivo di un infermiere che all interno di ogni unit elementare della porzione del servizio sanitario che si sta valutando potranno essere presi in considera zione cfr i vari item elencati e classificati secondo le 8 aree della qualit menzionate nel capitolo precedente Un indicatore pu esprimersi anche in termini qualitativi Si tratta in questi casi di verificare la presen za assenza di determinate strutture attrezzature ecc o anche il manife starsi o meno di determinati eventi Quando si fa riferimento a standard a ogni indicatore va fatto corri spondere un valore soglia Si tratta di un valore in senso stretto quando si ha a che fare con indicatori quantitativi numero di posti letto pe
219. ica secondo l esistenza di servizi dimensione professionale ecc Qualit tecnica per processo caratteristiche dell utilizzazione dei servizi e delle strutture assistenza sanitaria forme di lavoro di quipe e cir colazione delle informazioni tra gli operatori sanitari tempestivit nella Qualit tecnica dimensione interpersonale 27 risposta alle richieste di assistenza accessibilit tecnica secondo la disponibilit dei servizi ecc Qualit tecnica per esiti esiti sanitari mortalit invalidit morbilit complicazioni varie guarigioni Dimensione interpersonale per struttura presenza di meccanismi atti a raccogliere i suggerimenti e le lamentele degli utenti opportunit di partecipazione degli stessi alla conduzione della struttura presenza di strutture e strumenti che favoriscano la comunicazione tra operatori sanitari e tra operatori sanitari e utenti presenza di strumenti che permettano la circolazione delle informazioni presenza di strumenti che facilitino l accesso ai servizi sanitari Dimensione interpersonale per processo comportamento dei medici e degli altri operatori sanitari verso i pazienti circolazione delle infor mazioni di carattere sia sanitario sia logistico e loro comprensibilit interesse cortesia rispetto della volont del malato disponibilit a fornire chiarimenti ecc impiego di quantit di tempo sufficiente nei rapporti con utenti e parenti astensione dall esprimere giu
220. icarci eventuali questioni che non sono state trattate e che a suo avviso meriterebbero di essere segna late 17 18 Analisi Partecipata della Qualit APQ Questionario OPERATORI SERVIZI AMBULATORIALI Codice _ _ NOME DELLA STRUTTURA STRUTTURA OSPEDALIERA STRUTTURA SOLO AMBULATORIALE SERVIZIO AMBULATORIALE MEDICO INFERMIERE TECNICO LAUREATO NON MEDICO INTERVISTATORE TELEFONO DATA DELL INTERVISTA pie i DURATA DELL INTERVISTA _ minuti ORA INIZIO ORA FINE EVENTUALI INTERRUZIONI 1 volta O 2 volte D UO OUUUO AUNI pi di 2 volte A Posizione professionale se medico primario dirigente di II livello aiuto dirigente di 1 livello assistente specialista convenzionato esterno medico di guardia specialista convenzionato interno generico di famiglia di base altro specificare se infermiere infermiere generico infermiere professionale infermiere professionale specializzato infermiere abilitato a funzioni direttive caposala assistente sanitario operatore professionale dirigente altro specificare se tecnico coordinatore capo tecnico collaboratore tecnico altro specificare se laureato non medico dirigente di II livello coadiutore di 1 livello collaboratore OUUO0UDLO QUU0DDODO 0o00 0o00 N SEZIONE A 1 Sesso M O FO 2 Et
221. ifiche farmacisti biologi psicologi sociologi ecc e alla posizione professionale personale amministrativo con le distinzioni connesse alle qualifiche personale ausiliario con le distinzioni connesse alla posizione professionale Queste categorie di attori rappresentano quindi le fonti dei giudizi e delle opinioni quali giudizi e o opinioni vengono richiesti I giudizi e le opinioni che vengono richiesti vanno espressi in modo standardizzato A tal fine si impiegano le scale normalmente utilizzate nell ambito della ricerca sociale come ottimo buono discreto scadente pessimo 46 Capitolo secondo molto soddisfacente soddisfacente abbastanza soddisfacente abbstan za insoddisfacente insoddisfacente molto insoddisfacente molto soddisfacente soddisfacente insoddisfacente molto insoddisfa cente adeguato parzialmente adeguato parzialmente inadeguato inadegua to Si pu notare che vengono richiesti giudizi di valore o opinioni concer nenti l adeguatezza di questo o di quello aspetto oppure i livelli di soddi sfazione Nei riquadri che seguono sono contenuti alcuni esempi di giudizi e o opinioni che vengono richiesti a cittadini C e o a operatori O mentre le liste complete di quelli che vengono attualmente utilizzati nell APOQ appli cata alla medicina ospedaliera e ai servizi ambulatoriali si trovano nelle appendici n 4 e n 8 di questo capitolo ESEMPI DI GIUDIZI OPINIONI RELATIVI ALLA ME
222. ima riviste della settimana o dell ultimo mese O O O Si ma non recenti O O O No O O O 6 Vi una macchina per la distribuzione delle bevande funzionante s LJ E E No DI E O 7 Ci sono vetri rotti alle finestre sid O O No O E A 8 Si sono notati termosifoni che perdono o comunque non fun zionanti si O O No LI 0 0 Sezione terza Igiene 9 Ogni gabinetto accessibile e funzionante s d E E No O O O 10 Ogni gabinetto dotato di campanello di allarme funzionante si O O No E E E P1 P2 P5 11 Ogni gabinetto dotato di carta igienica S O O O No O O O 12 Ogni gabinetto dotato di tavoletta S O O O No O O O 12 1 Ogni gabinetto dotato di un distributore di copriwater funzionante S O O O No O DU DI 13 Ogni gabinetto dotato di scopino S O O O No O O O 14 Ogni gabinetto dotato di contenitore portarifiuti S O O O No O DU O 15 Ogni bagno dotato di sapone liquido S O O O No O DU O asciugamano monouso S O O O No O DU O 16 Si sono notati gabinetti sporchi per un periodo superiore a 30 minuti S O No LI 17 Durante la permanenza all interno del servizio sono stati notati topi o loro tracce inequivocabili S O No O O 0 O DU O 0 insetti scarafaggi o blatte S DU O O No E E A rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti S O O O No E E A biancheria sporca o medicazioni abbandonate per oltre 30 minuti S
223. imibili in termini monetari per rispondere a questa esigenza ad esempio che venne coniato il concetto di prezzo sociale e si dette nel contempo anche maggiore risalto alle conseguenze degli investimenti dal punto di vista dei processi di redistribuzione del reddito e di riduzione dell ineguaglianza sociale Una seconda linea di sviluppo rappresentata dalla valutazione di impatto ambientale VIA Tale approccio ha origine nel 1969 anno in cui viene introdotto nella legislazione statunitense il National Introduzione 7 Environmental Policy Act Nepa con il quale fatto obbligo a tutti gli enti del Governo federale di adottare un approccio sistematico ed in terdisciplinare al fine di assicurare l uso integrato sia delle scienze sociali e naturali che della progettazione ambientale nella pianificazione e nei processi decisionali capaci di interessare l ambiente umano Questa normativa ebbe un impatto rilevante non solo nell ambito dell analisi dei rischi ambientali ma pi in generale nel campo della valutazione degli interventi pubblici In particolare ci si riferisce a tre effetti importanti favor un incremento degli investimenti nell ambito della ricerca va lutativa introdusse l idea di una pianificazione e di una valutazione fondate su una visione interdisciplinare dei problemi e quindi non pi ancorata alle teorie e alle metodologie delle scienze economiche e finanziarie rese possibile un p
224. ingiurose o insulti del personale agli utenti O O O litigi tra il personale e gli utenti O O O litigi tra il personale in presenza degli utenti O O O Sezione settima Sicurezza 22 Ci sono porte di uscita di emergenza chiuse a chiave S E E E No O O O 23 Si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza e le vie di circolazione o le porte che vi danno accesso sid O O No 0 0 E Osservazioni P1 P2 P5 Servizio p EA E anni Sezione prima Accessibilit 1 Nell orario del passaggio il servizio in funzione si O No O OO O se il servizio non in funzione 1 1 Per quali motivi chiedere a un funzionario amministrativo a un medico o a un altro operatore sanitario presente 2 La macchina o il sistema per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso al servizio funzionante sid O E No E A E 3 Il display per la visualizzazione del numero di entrata funzionante si O O No LI 0 LI Sezione seconda Locali solo se vi sala di attesa o ambiente equivalente es corridoio 4 La sala di attesa risulta essere prevalentemente vuota o quasi vuota DI DI DI parzialmente piena O O DU completamente piena O O O sovraffollata O O O la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere 5 Sono disponibili giornali e riviste Si recenti quotidiani del giorno o del giorno pr
225. inima quindi sar innanzi tutto oggetto di osservazione per quei referenti strutture processi osservabili e quando possibile esiti osservabili per i quali essa necessaria o lo strumento migliore In secondo luogo le unit minime sono il contesto all interno del quale si reperiranno sia gli operatori sia gli utenti da intervistare Salvo alcune eccezioni che riguar dano figure che non lavorano al livello di tali unit per le quali vige il cri terio della competenza ad esempio si intervister lo psicologo che si oc cupa anche della divisione di degenza che fa parte del campione stratificazione dei servizi La stratificazione dei servizi sanitari pu essere effettuata secondo i cri teri di seguito esposti che possono essere adottati in toto o in parte a se conda della dimensione dell universo e dagli ambiti territoriale settoriale e istituzionale che sono stati precedentemente stabiliti stratificazione secondo il tipo di complesso sanitario e di servizio a un primo livello distinguendo tra servizi ambulatoriali medicina ospedaliera ecc a un secondo livello distinguendo tra le divisioni di degenza secondo la specialit tra gli ambulatori secondo la specialit ecc stratificazione secondo la dimensione del complesso sanitario in partico lare per i complessi ospedalieri stratificazione secondo il carattere pubblico classificato o convenzionato del complesso sanitario se si prendono in e
226. inistrazione contabilit O E O gestione magazzino O O O cartelle cliniche O O O servizi diagnosi e cura O O O movimento pazienti O E E altro O A O specificare 27 Ritiene che la struttura sanitaria in cui lavora faccia sufficientemente uso di tecnologie informatiche s O no O non soa per tutti 28 Come giudica con riferimento alla struttura in cui lavora i seguenti aspetti della assistenza sanitaria ottimo buono discreto scadente pessimo non saprei 2 3 4 5 6 la dotazione di apparecchi e di strumenti di diagnosi O O O O O Di la dotazione di materiale sanitario di consumo LI O O LI LI O 2 la manutenzione delle attrezzature LI O O LI LI Cl 3 le modalit di rifornimento del materiale sanitario di consumo LI LI LI O LI 14 10 29 Come giudica inoltre ottimo buono discreto scadente pessimo non saprei 1 N W LS 1 e gt la segnaletica interna ed esterna al complesso sanitario in termini di chiarezza e completezza delle informazioni riportate O O O O O 11 le condizioni degli ambienti O O O O O O 2 la disponibilit di servizi igienici L O O O O O 3 la localizzazione del complesso sanitario O O O O O O 4 i rapporti degli utenti con gli uffici amministrativi O O O O O Os le condizioni di accesso alle pratiche amministrative solo per le strutture dotate di servizi ambulatoriali aperti anche a utenti non ricoverati gli orari di apertura e di chiusura dei se
227. io di occuparsi solo dei servizi localizzati in una porzione pi o meno ampia del territorio dell azienda o delle aziende considerata e un ambito tipologico in relazione al quale si potr decidere di rivolgere l attenzione solo ai servizi di un certo tipo ad esempio solo alla medicina ospedaliera solo ai servizi ambulatoriali solo alla medicina di base solo alla farmaceutica ecc o di alcuni tipi Riguardo a quest ultimo punto bene precisare che allo stato degli atti l APQ stata sperimentata ed quindi utilizzabile come procedura tecnica senza un ulteriore lavoro preliminare di ricerca scientifica esclusi vamente per la medicina ospedaliera la medicina ambulatoriale si possono trarre anche indicazioni per servizi rivolti a specifiche categorie di utenti la farmaceutica e non per la medicina di base i servizi rivolti a specifiche categorie di utenti fatte salve le caratteristi che per le quali esse sono riconducibili alla medicina ospedaliera o a quella ambulatoriale i servizi domiciliari i servizi veterinari ecc E peraltro oggetto di riflessione e di ricerca la possibilit di applicare l APQ in quanto tale a tutti questi ulteriori segmenti del Servizio sanitario Universi e campioni 87 Al momento in cui viene presa la decisione di attuare l APO indi spensabile una precisa definizione dell universo di riferimento da un punto di vista sia territoriale sia isti
228. io ambulatoriale ecc la posizione professionale dirigente collaboratore coadiutore Non necessario applicare tutti i criteri di stratificazione indicati di pende dagli ambiti di riferimento dell APO che si intende svolgere e dalla dimensione degli universi e dei campioni costruzione dei campioni regole generali Una volta determinati in relazione ad ognuno degli universi di soggetti considerati i criteri di stratificazione si procede alla classificazione dei soggetti all interno degli strati Per un ospedale composto da 5 divisioni di degenza medicina gene rale chirurgia generale otorinolaringoiatria ortopedia traumatologia e ostetricia ginecologia in cui il giorno X sono ricoverati 328 degenti si po trebbe avere ad esempio la seguente situazione di fatto maschi femmine totale Medicina generale 43 Chirurgia generale 46 Otorinolaringoiatria Ortopedia traumatol Ostetricia ginecologia TOTALE Universi e campioni 95 Nello stesso ospedale gli 82 medici potrebbero essere cos distribuiti assistenti totale Medicina generale 11 Chirurgia generale 10 Otorinolaringoiatria 7 Ortopedia traumatol 12 Ostetricia ginecologia 10 TOTALE 50 E da universi stratificati secondo schemi somiglianti a quelli sopra pre sentati che debbono essere estratti i campioni Nel compiere questa complessa operazione necessario tenere conto di due serie di esigenze esigenze di carattere materiale
229. ionamento degli ascensori O ooN D 0 g0 o oon 015 16 0 0 000 0O 0go o 0 0 000 0O 0go o o 0 0 000 0O 0go o 0 0 000 0O 0go o 0 0 000 0 0g0 o o 49 Come giudica le cure mediche che ha ricevuto finora durante la degenza adeguate 1 parzialmente adeguate 12 parzialmente inadeguate O 3 inadeguate O 4 non saprei O 5 50 In generale circa l assistenza sanitaria prestatale da quando si ricoverato si ritiene molto soddisfatto O i soddisfatto O 2 n soddisfatto n insoddisfatto O 3 insoddisfatto O 4 molto insoddisfatto Os non saprei LI 6 51 Tale assistenza rispetto alle sue aspettative risultata migliore 1 uguale O 2 peggiore O 3 non saprei O 4 D 52 In particolare come giudica buono discreto scadentepessimo non so la preparazione dei medici la quantit dei medici presenti il modo in cui i medici trattano i degenti la disponibilit dei medici verso i degenti la preparazione degli infermieri la quantit di infermieri presenti il modo in cui gli infermieri trattano i degenti la disponibilit degli infermieri ad assistere i degenti il modo di lavorare del personale ausiliario addetto alle pulizie e 0o00 0 0 000 00 0o00 0 0 000 0O Un 000 0 0 000 O Ul 0o00 0 0 000 O Us 0o00 0 0 000 0O UU O 0 000 0O OOo agli altri servizi O g il modo in cui il personale ausiliario tratta i degenti
230. ione aiutare una specifica causa ambiente tutela dei deboli ecc condividere le esperienze di un gruppo umano prepararsi una carriera di lavoro volontario una volta in pensione controllare come agisce una organizzazione volontaria Nel campo del marketing sociale stato analizzato il tema degli incen tivi quando il soggetto che li offre una azienda pubblica Per superare le difficolt oggettive che incontra l ente o l azienda nella realizzazione di un processo di partecipazione degli utenti necessario creare un sistema di convenienze per gli utenti che li stimoli in questa direzione Il sistema di incentivi alla partecipazione pu fare riferimento a tre opzioni che posso no anche coesistere o vivere separatamente a seconda del tipo di servizio che viene erogato e o dell ambiente in cui si opera La prima opzione si riferisce alle convenienze economiche materiali che si possono tradurre ad esempio in una riduzione delle tariffe o del consumo di tempo per gli utenti che partecipano attivamente La seconda opzione fa riferimento a convenienze di tipo sociale che possono consistere in un maggior controllo operato dall utente sulle scelte di gestione delle modalit con cui si eroga il servizio e delle sue finalit Infine per favorire la partecipazione si potrebbe sperimentare un in centivo di tipo culturale legato ai processi di apprendimento che si pos sono realizzare attraverso l interazione tra azienda o
231. ione ri levante ai fini giuridici ma non altrettanto ai fini funzionali Nella costruzione degli universi per lo svolgimento dell APO si cerca infatti di tenere conto dei due criteri seguenti considerare la posizione degli operatori rispetto al servizio in termini di quantit e qualit di informazioni disponibili evitare una eccessiva settorializzazione per questo le tre categorie gene rali di laureati non medici di tecnici di personale amministrativo 1 Nello specifico i tecnici si dividerebbero tra ruolo tecnico e ruolo professionale e i laureati non medici tra ruolo sanitario ruolo tecnico e ruolo professionale Universi e campioni 91 2 LA COSTRUZIONE DEI CAMPIONI L APQ viene effettuata utilizzando in linea di massima ovvero salvo quando si fa riferimento a universi molto piccoli campioni stratificati di servizi sanitari di operatori e di cittadini A questo proposito bene ri cordare che la stratificazione campionaria utile per aumentare la signifi cativit del campione nel suo insieme ma la rappresentativit del campio ne rimane di carattere globale e non pu essere affermata per ogni singolo strato e tantomeno per l intersezione fra pi strati Inoltre opportuno richiamare che l unit campionaria fondamentale dell APO l unit mini ma del Servizio sanitario ambulatorio divisione di degenza ecc con le sue strutture i suoi operatori e i suoi utenti e non altri L unit m
232. ioni di degenza dove si notato l esercizio di funzioni da parte di per sonale senza una specifica abilitazione professionale al riguardo percentuale di divisioni di degenza dove si notata la mancata somministrazione di un farmaco perch assente percentuale di divisioni di degenza dove si notata la mancata utilizzazione di un presidio perch non disponibile percentuale di divisioni di degenza dove assente il servizio di disinfezione disinfe stazione indicatori relativi a situazioni particolari di qualit percentuale di divisioni di degenza dove si notata la presenza della cartella clinica infor matizzata percentuale di divisioni di degenza dove si notata la pratica della tecnica dell autotrasfu sione percentuale di divisioni di degenza dove l attivit infermieristica organizzata per gruppi di pazienti percentuale di divisioni di degenza dove presente un prontuario terapeutico ospedaliero percentuale di complessi sanitari dove sono presenti gruppi attivi che si occupano con atti vit continuate della verifica e del miglioramento della qualit DIMENSIONE INTERPERSONALE indicatori inerenti alla soddisfazione dei degenti grado di soddisfazione nei confronti dell identificabilit degli operatori sanitari grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit dei medici grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit degli infermieri grado di soddisfazione nei confr
233. ip devono caratterizzare ogni livello di responsabilit all interno dell azienda per cui non solo al vertice o al livello intermedio ma anche alla base si deve esprimere una leadership Il management deve essere quindi un process management che trasver sale superando la tradizionale organizzazione per funzioni La tendenza verso il Total Quality Management ha due esiti la crescita del ruolo e del peso di ogni singolo lavoratore l aumento di centralit del modo di lavorare e di prendere decisioni per gruppi Quasi sempre pertanto il facilitator viene considerato come un team leader o un team facilitator L introduzione di questi nuovi paradigmi trasforma il manager in facilitator nel passaggio dalla over responsabilit alla responsabilit condivisa e dal controllare al facilitare Il nuovo leader facilitator inco raggia chiunque ad assumersi responsabilit per il successo dell organiz 160 Capitolo settimo zazione favorendo il decision making ai livelli pi bassi fungendo da guida e da catalizzatore Invece di dare o togliere potere il facilitator espande e condivide il potere stesso visto come dinamico e al limite in finito Se il manager tradizionale un decision maker e attribuisce deleghe un direttore o un programmatore del lavoro altrui il team leader pi un motivator colui che riesce a motivare e a mobilitare ottenendo che gli individui lavorino strettamente a contatto su progetti de
234. isi di qualit sul campo disponibili a sottoporsi ad un addestramento e a produrre un determinato numero di ore uomo di lavoro Il people raising non serve come escamotage per tro vare forza lavoro a costo zero ma si fonda sulla valorizzazione del ruolo dei cittadini in quanto tali osservando e mettendo a fuoco a partire dal loro punto di vista aspetti della realt sanitaria connessi all analisi della qualit e che altrimenti potrebbero sfuggire Per definire ulteriormente l obiettivo della ricerca di volontari si pos sono identificare in modo pi definito i soggetti che qui si ricercano individui disponibili a titolo personale che abbiano gi avuto una esperienza nel campo sanitario di carattere individuale o in quanto componenti di un gruppo individui disponibili a titolo personale che svolgano un ruolo profes sionale nel servizio sanitario individui disponibili in rappresentanza di organizzazioni di cittadini attive nel settore della sanit La partecipazione nella APQ 127 Evidentemente queste definizioni producono una forte restrizione del campo legata alla esperienza nel settore sanitario Si tratta di una restri zione prudenziale che pu essere utile per selezionare risorse umane gi dotate di un back ground riguardo all ambiente in cui svolgere l APO E comunque bene che il luogo in cui si realizza l esperienza dell APQ non sia lo stesso nel quale gli individui disponibili normalmente operano se si
235. isogno di un certo tipo di risorse in un arco di tempo o in un momen to specifico Il diagramma Gasp permette quindi di prevedere l allocazione del personale nelle varie attivit segnalando l eventuale esigenza di ricorrere a consulenti esterni o la possibilit di ritrovarsi con personale sotto utiliz zato il Pert Program Evaluation and Review Technique La procedura messa a punto con il Pert che tradotto in italiano sta per Tecnica di Valutazione e Revisione dei Programmi stata ideata nel l ambito dei programmi missilistici e spaziali americani della NASA fu utilizzato dalla marina americana militare per accelerare il programma di realizzazione dei missili Polaris negli anni 60 Nel 1970 stato il pro gramma adottato per le attivit di ricerca APOLLO che vantava il record di dimensioni consistendo in circa 200 000 attivit Successivamente trat tandosi di una tecnica generalizzabile stata largamente utilizzata dal l industria Come dice il nome Tecnica di valutazione e revisione dei programmi la procedura prevede la revisione periodica del programma in base all e sperienza fatta e ai risultati conseguiti I diagrammi tracciati per sostitui re quello originale registreranno tempi diversi da quelli stimati all inizio e probabilmente ordineranno gli obiettivi intermedi secondo sequenze di verse da quelle originarie Per mezzo delle revisioni periodiche si ren dono cos pi realistiche le valutazioni successi
236. istica 19 Tutti i medici incontrati sono dotati di un cartellino 0 strumento analogo di riconoscimento S O DU E No O A O 20 Tutto il personale infermieristico e tecnico dotato di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S L 0 LI 34 P1 P2 P5 No D DI DI Sezione sesta Eventi sentinella 21 Durante l osservazione del servizio si notato utilizzazione di appellativi impropri da parte degli operatori E E E osservazioni ingiurose o insulti del personale agli utenti E E E litigi tra il personale e gli utenti E E E litigi tra il personale in presenza degli utenti E E E Sezione settima Sicurezza 22 Ci sono porte di uscita di emergenza chiuse a chiave S O O O No O O O 23 Si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza e le vie di circolazione o le porte che vi danno accesso si O O No 0 0 LI Osservazioni 35 36 P1 P2 P5 Analisi Partecipata della Qualit APQ Questionario AMMINISTRATIVI Codice __ __ NOME DELLA STRUTTURA Posizione professionale dirigente 1 e 2 livello collaboratore assistente coadiutore altro specificare OUOULUO INTERVISTATORE TELEFONO DATA DELL INTERVISTA IE DE DURATA DELL INTERVISTA _ minuti ORA INIZIO ORA FINE EVENTUALI INTERRUZIONI 1 volta 12 volte pi di 2 volte L SEZIONE A 1 Sesso M LI 2 Et 3 Da qu
237. it e continuit permettono di seguire l andamento della pro grammazione e della realizzazione delle attivit nel tempo con verifiche continuative e periodiche la programmazione una base comune di riferimento il contesto all in terno del quale pu essere messa a punto la struttura del monitoraggio 3 LO SCHEMA OPERATIVO E I CARICHI DI LAVORO 3 1 Lo schema operativo Lo schema operativo riporta in un arco di tempo definito le diverse fasi di realizzazione delle attivit rendendo possibile un controllo dal punto di vista degli impegni e degli adempimenti Esso si costruisce in base alla ripartizione degli oggetti dei progetti e dei programmi L arco di tempo da prendere in considerazione pu va riare 3 2 I carichi di lavoro Complementariamente allo schema operativo un altro strumento di controllo per lo svolgimento delle attivit dato dalle schede che ripor tano il carico di lavoro attribuito a ogni persona I carichi di lavoro vanno costruiti per persona verificando le singole attivit da eseguire nel tempo per studiarne appunto la fattibilit Una delle principali funzioni quella di determinare le priorit la ge rarchia delle attivit su cui lavorare individuando per tempo possibili in compatibilit un ritardo non previsto in un lavoro comporta che la stessa persona non sia pi in grado di garantirne un altro e quindi va trovata la sostituzione dell incarico Una volta costruiti i c
238. itari grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit dei medici grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit degli infermieri grado di soddisfazione nei confronti della disponibilit del personale ausiliario grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui i medici trattano gli utenti grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui gli infermieri trattano gli utenti grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui il personale ausiliario tratta gli utenti grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui l altro personale tratta i degenti grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni fornite ai degenti sulla diagnosi grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni fornite ai degenti sulla terapia grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni fornite ai degenti sugli aspetti logistici grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni fornite ai degenti sui tempi degli esami degli accertamenti e della terapia grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni fornite ai degenti sulle cure da effettuare dopo le dimissioni grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni riportate sulla segnaletica interna ed esterna al complesso sanitario grado di soddisfazione circa la tutela della riservatezza dei degen
239. iva ben differente da quella di tipo valutativo la quale mira ad attivare mec canismi di miglioramento continuo nella produzione e nella erogazione delle prestazioni 3 APO POLITICHE PUBBLICHE E MOVIMENTO DELLA QUALIT Come si detto l APO si pone alla confluenza di queste due tradizioni quella delle analisi delle politiche pubbliche e quella della analisi della qualit In effetti APQ prende dalla seconda tradizione il concetto stesso di qualit assumendolo tuttavia non solo come elemento strategico o come criterio valutativo ma soprattutto come obiettivo centrale delle politiche pubbliche in particolare quando queste riguardano la produ zione di servizi di interesse collettivo La qualit dei servizi infatti costituisce oggi il principale punto di snodo dei rapporti tra i cittadini e le agenzie erogatrici di tali servizi Da questo punto di vista il tema della qualit incorpora altre questioni di grande rilevanza quali la tutela dei diritti dei cittadini la trasparenza delle procedure amministrative o la protezione degli individui dai principali fattori di esclusione sociale questioni che rappresentano oggetti propri delle politiche pubbliche In tal senso l APQ deve essere interpretata come un programma che si pone due obiettivi diversi L obiettivo pi immediato quello di favorire un miglioramento della qualit dei servizi anche differenti da quelli sanitari essendo un metodo 1 CERTIMEDICA Qualit
240. ividuate con la programmazione devono rientrare nel monitoraggio E importante trasformare tutte le que stioni in operazioni o scelte di carattere tecnico anche quelle apparente mente non risolvibili La seconda funzione assolta dal monitoraggio riguarda l aspetto della comunicazione interna Il monitoraggio periodico avviene alla presenza di tutte le persone coinvolte nelle attivit dell organizzazione ai vari li velli di responsabilit Ci rende possibile la trattazione la semplifica zione e la razionalizzazione di tutte le informazioni tecniche che devono 166 Capitolo settimo essere condivise all interno dell organizzazione in una soluzione unica Non c bisogno in sostanza di ripetere la stessa informazione pi volte e in pi sedi con il pericolo di dare informazioni diverse o distorte che magari alla fine non raggiungono le persone interessate Si ottiene inoltre un notevole risparmio di tempo e si ha la possibilit di segnalare eventuali problemi o difficolt nel luogo in cui sono pre senti tutti gli interessati o chi in grado di fornire elementi per la loro risoluzione Una terza funzione assolta dal monitoraggio riguarda l informazione che a differenza della comunicazione interna ha a che vedere con le rap presentazioni e le interpretazioni che circolano circa la situazione e l andamento complessivo di una impresa Attraverso l informazione qualificata che circola in un monitoraggio sulla situazione gen
241. ivieti da una fonte che deve essere rispettata ad esempio una legge nazionale un decreto ecc Gli standard sono viceversa orientativi qualora non abbiano il carattere di obbligatoriet e cio quando pur essendo contenuti in una fonte che deve essere rispettata siano espressi in termini di indirizzo ovvero quan Standard eventi sentinella situazioni 35 do sono contenuti in una fonte che pur essendo dotata di autorevolezza per l ente a cui si riferisce e o per il suo riconoscimento pubblico non deve essere per forza rispettata le fonti degli standard Le fonti o perlomeno quelle principali da cui sono stati tratti gli standard che si prendono in esame quando si effettua l APO sono le se guenti la legislazione nazionale la legislazione regionale la normativa internazionale la normativa di altri paesi rispetto all Italia gli atti amministrativi le Carte dei diritti le Carte dei servizi Le prime tre fonti possono contenere standard prescrittivi Questi ulti mi in particolare si concentrano nella legislazione nazionale procedure erronee nella costruzione degli standard Nella determinazione degli standard ovvero nella scelta degli standard da considerare fra quelli che sono menzionati nelle varie fonti possibili in base a quanto detto finora si possono effettuare due tipi di errore il primo quello di definire scegliere standard che sono la fotografia di valori medi ad e
242. l indice sinte tico di qualit passando per i fenomeni indicatori misurati attraverso gli indicatori di base le variabili della qualit misurate tramite gli indici set toriali i fenomeni indicati misurati grazie agli indici generali Questo percorso peraltro rappresentato in forma grafica nello schema seguente SCHEMA GENERALE SUGLI INDICI E GLI INDICATORI FONDAMENTALI NELL APO DATI BRUTI adeguatezza rispetto a standard disfunzioni eventi sentinella situazioni particolari di qualit giudizi e opinioni FENOMENI INDICATORI INDICATORI DI BASE VARIABILI DELLA QUALITA INDICI SETTORIALI 70 Capitolo terzo FENOMENI INDICATI COSTITUTIVI INDICI GENERALI SUI 3 ASPETTI DELLA QUALITA indice generale di qualit tecnica indice generale di dimensione interpersonale indice generale di comfort INDICI SINTETICI DI QUALITA indice sintetico di qualit Esempi di indici complementari dell APQO Indici inerenti alla qualit soggettiva indice di soddisfazione dei cittadini indice di soddisfazione degli operatori indice di soddisfazione generale Indici inerenti alla qualit oggettiva indice di adeguatezza rispetto agli standard indice di rilevanza degli eventi sentinella indice di rilevanza delle SPQ indice di rilevanza degli ES e delle SPQ indice sintetico di congruenza 4 REGOLE GENERALI PER L ATTRIBUZIONE DI VALORI NUMERICI AGLI INDICI E AGLI INDICATORI Senza entrare nei dettagl
243. l trattamento economico l orario e i tempi di lavoro il rapporto con il proprio responsabile i rapporti con i colleghi i rapporti con gli altri operatori i rapporti con gli utenti le opportunit di aggiorna mento professionale le possibilit di carriera il livello di autonomia A O00 O0 OO OO 000o UU LO 00 000 UU 00 O0 000 UU 00 00v 000o UU 00 00 000 UU DO UDo 6 In generale si ritiene soddisfatto del suo lavoro s del tutto 11 s in parte O 2 in modo molto limitato O3 per nulla O 4 non saprei Os 7 Desidera cambiare lavoro s O no O non so O 8 Le piacerebbe cambiare luogo di lavoro s O no O non so O 9 Come giudica l organizzazione del lavoro all interno del servizio in cui attualmente opera molto soddisfacente soddisfacente n soddisfacente n insoddisfacente insoddisfacente molto insoddisfacente non saprei 00googoo DI Aa WGUu 10 Come avviene normalmente all interno della sezione divisione reparto in cui lavora lo scambio di informazioni sulla situazione sanitaria dei degenti e sulle loro esigenze D 5 O vengono convocate periodicamente riunioni di staff attraverso la cartella clinica attraverso la cartella infermieristica attraverso comunicazioni orali durante fasce di orario comuni tra due turni attraverso comunicazioni orali al di fuori di fasce di orario comune attraverso la consegna o altre
244. l universo di 328 degenti presentato precedentemente Lo schema che segue contiene la distribuzione del campione per sesso e per divisione di degenza laddove le stratificazioni dell universo siano state rispettate Universi e campioni 97 maschi femmine Medicina generale 10 Chirurgia generale 11 10 Otorinolaringoiatria 5 5 Ortopedia traumatol 10 Ostetricia ginecologia TOTALE Lo schema che segue contiene la distribuzione del campione per sesso e per divisione di degenza laddove le stratificazioni dell universo non siano state rispettate maschi femmine totale Medicina generale Chirurgia generale Otorinolaringoiatria Ortopedia traumatol Ostetricia ginecologia TOTALE Si noter che nel primo schema tutte le frazioni campionarie n N rela tive ai vari strati tendono a essere uguali fra loro nel secondo schema i valori di tali frazioni sono invece molto differenti E evidente che nel secondo schema contrariamente al primo le strati ficazioni rischiano di distorcere il campione che non assolutamente una fotografia pi in piccolo dell universo In alcuni manuali di teoria dei campioni oltre che il rispetto della stra tificazione dell universo si suggeriscono altri criteri per aumentare la si gnificativit di un campione e o ridurre gli intervalli di confidenza e o diminuirne la numerosit Il criterio pi importante quello della varianza Si sostiene corretta 98 Capitolo quarto m
245. la gente e i comportamenti delle altre organiz zazioni alle regole prescritte dalle normative statuali Il secondo strettamente legato al primo quello che sottolinea il fatto che tale crisi per quanto riguarda l amministrazione pubblica e il sistema dei servizi assume l aspetto di una crisi del diritto e di tutelabilit dei di ritti dei cittadini Il terzo quello che mette in evidenza la crisi dello stato come centro carismatico e come operatore di identit collettive cio la messa in di scussione della sua capacit di fornire una identit comune a una colletti vit di cittadini A questo proposito stato sottolineato che il valore carismatico delle istituzioni centrali degli stati occidentali inteso come espressione della volont generale ormai venuto meno Nel contempo si vanno affer mando nuovi movimenti sociali che aspirano ad una propria autonomia e che non sono pi dipendenti dal centro ma che puntano piuttosto a co struire nuovi centri nuovi luoghi di autonomia politica e culturale indi pendenti dal centro incarnato dallo stato Ognuna di queste tematizzazioni e interpretazioni della crisi dello stato ha un pezzetto di ragione Probabilmente per c bisogno di un quadro che ricomponga questi diversi aspetti per non correre il rischio di parcel lizzare troppo il fenomeno generale della crisi dello stato mettendo in se condo piano la percezione della strutturalit e della globalit di t
246. la sua dimensione temporale finita il carattere ineluttabile della scadenza di calendario Una programmazione che consenta di tenere sotto controllo il flusso delle azioni nel tempo richiede innanzitutto una operazione a priori che consiste nel ridurre la complessit del sistema organizzazione disarticolandolo in unit di riferimento pi piccole Tutte le attivit oltre ad essere ripartite in aree pi vaste che possono essere chiamate oggetti devono essere articolate in un numero finito di progetti a loro volta suddivisi in programmi per ognuno dei quali sono state individuate le singole operazioni da tenere sotto controllo in base a scadenze Per ogni progetto devono essere definite le singole azioni e operazioni la data di inizio e di fine di ciascuna la durata e la scadenza il costo di ogni operazione risorse umane materiali finanziarie spese indirette ecc le risorse necessarie per garantire il completamento di ogni fase entro i tempi previsti Aspetti organizzativi della APQ 155 1 2 Le tecniche utilizzate per la programmazione Per la gestione della programmazione da un punto di vista tecnico necessario ricorrere data la quantit numerica di unit minime di riferi mento ad alcuni strumenti specifici di controllo del flusso di azioni nel tempo pi o meno sofisticati sia adottando soluzioni informatiche sia co struendo artigianalmente questi strumenti Tali tecniche basat
247. laboratorio prelievi esami di radiologia esami ginecologici interruzione volontaria della gravidanza 000 O Us 000 0 03 000 O DE ecografia 22 fisioterapia DJ E E visite specialistiche oculistica O O O otorinolaringoiatria O O O cardiologia O O O O O O altro specificare 73 Per quali servizi la prenotazione si pu effettuare indicare se la prenotazione si effettua il giorno stesso dell erogazione sigla GS o nei giorni precedenti sigla GP GS GP esami di laboratorio prelievi T DI esami di radiologia T DI esami ginecologici T DI interruzione volontaria della gravidanza DJ O ecografia A E fisioterapia o DU visite specialistiche oculistica O O otorinolaringoiatria O O cardiologia O O altro specificare T O 74 Qual il tempo minimo medio e massimo di attesa tra la preno tazione e l erogazione della prestazione i i Richiedere l informazione a un medico o a un infermiere professionale minimo medio massimo 99 99 99 esami di laboratorio prelievi I Il Il esami di radiologia I Il Il esami ginecologici Il Il l interruzione volontaria della gravidanza Il Il ll ecografia l l l 23 fisioterapia visite specialistiche oculistica otorinolaringoiatria cardiologia altro servizi menzionati al quesito 70 75 Esiste un registro delle prenotazioni consultabile e centralizzato S NoLIl 76 Esiste un sistema di distribuzione di numeri automatiz
248. le formazioni associative nella programmazione territoriale dei sistemi assistenziali la modalit di rapporto di pi recente affermazione che interessa tanto le associazioni cooperative di volontariato che prestano servizi di assistenza alla popolazione tanto quelle che tutelano o comunque rappresentano i diritti degli utenti C La presenza dei cittadini nelle strutture sanitarie oggi differenziata rispetto alle forme pi tradizionali Le diverse ricerche registrano nel quadro della tradizionale e centena ria presenza di volontari nelle strutture sanitarie l esistenza di alcuni trend quali la nascita di forme di aggregazione di tipo nuovo prevalentemente lega te al self help e al mutuo aiuto nonch ad ambiti di intervento diversi da quelli dell intervento di assistenza in senso stretto quali la prevenzione o la tutela dei diritti la crescente presenza di volontari che agiscono individualmente non in quadrati all interno di una organizzazione strutturata si tratta di un fe nomeno che alcuni hanno interpretato come regressivo ma che comun que esiste D Il volontario tipo ha una istruzione di grado elevato e ha tra i 30 45 anni Sebbene con alcune oscillazioni i diversi studi e censimenti del volon tariato e dell associazionismo identificano con il volontario tipo un citta dino di circa 40 anni di livello di istruzione pi elevato rispetto alla me dia con un equilibrio tra maschi e femmine Emerg
249. lenatore Si vede come un catalizzatore una risorsa per i partecipanti e perfino un membro del gruppo Egli incoraggia i partecipanti a valutare i propri bisogni e ad assumersi la responsabilit delle proprie azioni Le particolarit di ogni stile possono essere schematizzate nel modo se guente Aspetti organizzativi della APQ 161 STILE A FACILITATOR CENTERED fornire risposte stabilire le finalit progettare pianificare il contenuto e l articolazione dell evento da facilitare prendere decisioni trasmettere informazioni identificare le fasi future valutare e testare STILE B COLLABORATIVO fornire una struttura iniziale coinvolgere nella determinazione o nell aggiustamento delle finalit collaborare nel prendere decisioni facilitare la discussione porre questioni fornire informazioni sulla materia fornire alcune risposte e soluzioni STILE C PARTICIPANT CENTERED facilitare discussioni porre domande fornire suggerimenti aiutare a trovare le risorse necessarie fornire feedback ascoltare fornire consulenze allenare I vantaggi presentati dallo stile A risiedono nel fatto che esso consente di trattare un grande numero di informazioni in poco tempo consente di lavorare con molte persone nello stesso tempo consente di fornire le risposte giuste chiaramente e direttamente consente di sfruttare i grandi specialisti di una
250. letica che evidenzia le vie e le uscite di emergenza DL 19 9 1994 n 626 Presenza di macchina lavapadelle funzionante Carte dei diritti del cittadino malato Dimensione interpersonale Esistenza in ogni complesso ospedaliero dell Ufficio delle relazioni con il pubblico URP DL del 12 5 1995 n 163 Pubblicizzazione dei giorni e delle ore durante i quali gli operatori forniscono informa zioni sullo stato di salute del degente salvo parere contrario dello stesso L R della To scana 1 6 1983 n 36 L R dell Abruzzo 2 4 1985 n 20 L R della Lombardia 16 9 1988 n 48 Comfort Numero di letti a stanza o ad area isolata attraverso divisori non superiore a 6 DCG del 20 7 1939 o a 4 Carte dei diritti del cittadino malato Dotazione di carta igienica in tutti i gabinetti Carte dei diritti del cittadino malato Dotazione di una sedia per ogni posto letto Carte dei diritti del cittadino malato Esistenza di un bidet ogni 15 posti letto DCG del 20 7 1939 Esistenza negli ospedali di una stanza per ogni corsia adibita alla vita sociale L R della Toscana 1 6 1983 n 36 L R dell Abruzzo 2 4 1985 n 20 ESEMPI DI STANDARD RELATIVI AI SERVIZI AMBULATORIALI E TERRITORIALI Qualit tecnica Tempo di attesa della visita ambulatoriale all interno dell ambulatorio non superiore ai 15 minuti Assenza di oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza le vie di circolazione e le porte che vi danno accesso
251. lgimento almeno settimanale di riunioni in staff del personale medico e infermieristico Presenza di schede informatizzate Dimensione interpersonale Presenza di un servizio di interpretariato anche affidato a volontari per facilitare la comunicazione con pazienti che non conoscono l italiano Presenza di registri per la valutazione di aree critiche delle attivit e dei problemi Protocolli di intesa con associazioni di volontariato Esistenza di un registro dell aggiornamento professionale Comfort Presenza di quotidiani e riviste del giorno o della settimana nelle sale di attesa Presenza di un telefax disponibile per gli utenti Disponibilit macchina per la distribuzione delle bevande Esistenza di una zona o spazio attrezzato per i bambini Sistema di informazione audiovisiva Distribuzione di materiale informativo ed educativo Dotazione di un meccanismo automatizzato per i pagamenti Standard eventi sentinella situazioni 9 GIUDIZI OPINIONI MEDICINA AMBULATORIALE Aspetti generali L assistenza sanitaria in generale Qualit tecnica La preparazione dei medici La preparazione degli infermieri La preparazione dei tecnici sanitari La quantit di infermieri presenti La quantit di medici presenti La quantit di tecnici sanitari Il rapporto tra il medico specialista e il medico curante dell utente Le attrezzature sanitarie Dotazione di macchinari e di strumenti di diagnosi Uso di t
252. li stato detto in modo chiaro che c era un problema In questi casi pu essere opportuno per il coordinatore far fronte a queste difficolt e dare al volontario un altra chance Alter nativamente il volontario pu essere riassegnato ad un incarico meno impegnativo e pi appropriato In casi estremi l incarico pu essere soppresso per un periodo oppure si pu semplicemente dire al volontario che il suo servizio non pi richiesto Queste operazioni sono difficili ma occorre farle 6 7 Intese La definizione dei rapporti con le organizzazioni dei cittadini o tutti coloro che partecipano come volontari alla APO pu essere effettuata at traverso lo strumento dei protocolli di intesa bilaterali che preveda poi specifici accordi da assumere con associazioni o gruppi per la gestione di incarichi di coordinamento od altro Il protocollo di intesa uno strumento di negoziazione presuppone il riconoscimento di una pari dignit tra i soggetti che lo sti pulano deve essere chiaro e circostanziato finalizzato al raggiungimento di un obiettivo comune e non determina altre forme di vincolo tra i soggetti sottoscrittori Gli elementi da considerare in ogni caso nella sua stesura sono i se guenti 144 Capitolo sesto identificazione dei soggetti che stipulano il protocollo il case statement con particolare riferimento agli aspetti della buona causa che coincidono con le finalit delle organizzazioni strate
253. li che derivano dall appli cazione di altri metodi di valutazione quali i DRG o la VRQ 2 5 Orientamento alla decisione L ultima fase quella che consente il passaggio dal momento di analisi valutazione interpretazione delle informazioni raccolte al momento de cisionale In questa fase il gruppo di monitoraggio chiamato a riconsiderare l insieme dei risultati ottenuti in chiave decisionale indicando per quanto possibile oltre ai punti critici del servizio emersi nella seconda fase alle cause che li determinano identificate nella terza fase e alla loro rilevanza La redazione di rapporti 199 risultante dall interpretazione effettuata nella quarta fase anche le solu zioni possibili perch tali punti critici possano essere risolti Potr inoltre risultare quanto mai opportuno un nuovo confronto tra i membri del gruppo di monitoraggio e tra questi e altri soggetti esterni in modo da prefigurare attraverso una consultazione il pi possibile pun tuale vie di soluzione realistiche e intorno alle quali si creato un clima di consenso 3 IL RAPPORTO ASPETTI FORMALI In questo paragrafo si presentano alcuni suggerimenti relativi a una se rie di accorgimenti da adottare sul piano formale in sede di redazione del testo del rapporto Circa i criteri di composizione del testo si possono individuare due tipi di retoriche o logiche espositive cio in sintesi due modi di esporre i dati e le tesi dal punto d
254. li per le cure medicherie sale opera torie ecc l equipaggiamento dei locali per le cure medicherie sale D D D D D m operatorie ecc T DI DI DI DI L 20 la tutela della salute sui luoghi di lavoro DI DI DI O O 21 la dotazione di uffici e il loro equipaggiamento DI DI DI DI T 22 O ottimo buono discreto scadente pessimo non so 1 2 3 4 5 6 l accuratezza e la completezza delle informazioni trasmesse ai degenti sulla diagnosi e la terapia DI DI DI LI DI 123 l accuratezza e la completezza delle informazioni trasmesse ai degenti circa gli aspetti logistici E E DI E E 24 elementi di comfort per il perso nale stanza per dormire camice o divisa servizi docce armadietto ecc DI DI DI DI DI 125 l accuratezza e la completezza delle informazioni trasmesse ai degenti circa i tempi degli accer tamenti e degli esami i tempi di somministrazione della terapia e la durata del ricovero nel suo complesso DI T DI LI DI L 26 l accuratezza e la completezza delle informazioni trasmesse ai degenti circa le cure da effettuare dopo le dimissioni O O O O O 027 la dotazione fornitura di farmaci O O O O O 28 la tutela della riservatezza O O O O O 29 21 Ci sono particolari carenze concernenti la qualit dell assistenza sanitaria all interno della divisione sezione reparto servizio in cui lavora oltre quelle gi specificate attraverso i giudizi forniti alle due domande precedenti s O
255. lit dei macchinari da utilizzare fax computer stampanti fotocopiatrici ma anche pi semplicemente linee o addirittura postazioni apparecchi telefonici bisogna predisporre spazi adeguati per lo svolgimento delle diverse fasi di una attivit spazi di lavoro per l quipe luoghi di incontro per i monitoraggi aree per incontri pi allargati magazzini o depositi per lo stoccaggio del materiale cartaceo che si produce ecc Aspetti organizzativi della APQ 171 La programmazione delle attivit deve comprendere inoltre una paral lela previsione riguardante anche le risorse economico finanziarie da uti lizzare la liquidit che deve essere disponibile al momento opportuno 5 VARIE Per memoria vengono qui di seguito ricordate brevemente alcune ope razioni di carattere squisitamente tecnico che devono essere adeguata mente programmate e realizzate nel corso della attivit di APO 5 1 Editing e riproduzione degli strumenti tecnici Gli strumenti tecnici questionari e griglie di osservazione dopo es sere stati redatti dal punto di vista dei contenuti devono essere sottoposti ad alcune operazioni verifica della correttezza del testo dal punto di vista ortografico e della eventuale presenza di refusi impaginazione del testo in modo da renderlo leggibile al massimo e fa cilmente fruibile per il compilatore presa di contatto con chi dovr riprodurre i testi per verificare i tempi necessari al compiment
256. lle reti sociali amicali e familiari nel reclutamento dei volontari l adult education soprattutto per quanto riguarda la parte relativa all o rientamento e alla formazione di volontari il marketing sociale che a partire dagli anni 70 ha introdotto l uso di principi e di tecniche di marketing per proporre non pi un prodotto commerciale ma un cambiamento un idea o un comportamento sociale mettendo a punto una tecnologia che comprende la progettazione l ese cuzione e il controllo di programmi destinati a facilitare l accettazione di una idea o di una pratica sociale in uno o pi gruppi di utenti designati 2 LE AZIENDE SANITARIE E IL PEOPLE RAISING Prima di passare ad analizzare il ciclo del people raising necessario misurarsi con il problema di applicare tale strategia non ad una organiz zazione non profit ma ad un soggetto della pubblica amministrazione e nel caso dell APO ad una azienda sanitaria Per evitare un approccio al people raising di tipo generico e o dema gogico o il mero trasferimento di metodi di azione dal contesto non profit 3Snow D Zurcher L A Ekland Olson S Social networks and social movements A microstructural approach to differentiali recuitment in American Sociological Review May 1980 4 Burns T R Griffor E Meeker D The Theory of Social Action Actors Institutions and Game Processes Institute of Technology Uppsala 1994 Archer M S Culture and Agency The Place of Cultur
257. lli della campagna di cambiamento sociale 6 4 Il piano operativo di people raising Tutti gli elementi del ciclo sopra indicati entrano a far parte di un piano operativo di people raising Accanto ad essi prima di passare all azione vanno inseriti alcuni altri aspetti che vengono qui di seguito rapidamente analizzati il target gli oggetti promozionali gli strumenti della comunicazione che verranno utilizzati strutturagramma e organigramma il budget necessario 140 Capitolo sesto i tempi le fasi previste il target Il target verr definito in base alla mappa delle risorse elaborata v punto precedente In merito utile tenere presente il seguente piano mezzi PIANO MEZZI PER DEFINIRE IL TARGET Contatto diretto assemblea pubblica partecipazione a incontri riunioni ristrette conferenze servizi incontri didattici incontri informali contatti telefonici numero telefonico Contatto indiretto generalizzato conferenza stampa articoli interviste annunci radio tv affissione locandine in luoghi strategici distribuzione depliant in luoghi strategici messaggi telematici Contatto indiretto personalizzato spedizione postale house organ eventuale numero unico gli oggetti promozionali A questo punto occorrer decidere come il case statement elaborato prender corpo in materiale di propaganda Si potr chiedere un sostegno ad una agenzia pubblicitaria oppure agire in proprio Il materiale pu es
258. lo nel corso delle osservazioni identificate con i codici P3 e P5 20 piatti che dovrebbero essere serviti caldi risultano tali all inizio della distri buzione del cibo S tutti LI LI Solo alcuni O O No nessuno O O P1 P2 P3 P4 P5 P6 21 piatti che dovrebbero essere serviti caldi risultano tali alla fine della distribuzione del cibo S tutti LI LI Solo alcuni O O No nessuno O O 22 Viene utilizzato un carrello scalda vivande S O No LI OO 23 Quanto cibo risulta disponibile sul carrello alla fine della distribuzione Pressoch nulla o nulla LI LI Poco O O Circa la met LI LI Pi della met LI O 24 Quanto cibo viene restituito in media dai degenti in proporzione a quello distribuito Pressoch nulla o nulla O O Poco O O Circa la met O O Pi della met E O 25 Il pasto stato servito secondo l orario prestabilito S O No E se no 25 1 Con quanto ritardo o anticipo Meno di 30 minuti O O Tra 30 e 60 minuti O O Tra 60 e 90 minuti O O Oltre i 90 minuti E DI 26 E stato notato nel cibo o durante la sua distribuzione un qualunque elemento che permette di metterne in dubbio la perfetta condizione igienica S O O No O O P1 P2 P3 P4 P5 P6 se s 26 1 Specificare di quale elemento si tratta P3 P5 27 Ci sono nella divisione malati non autosufficienti che non sono in grado di nutrirsi da soli S O O No DI DI se s
259. ltra La novit del meccanismo consiste soprattutto nella sua impostazione matriciale nel senso che esso si basa sul funzionamento e sulla interazione di due matrici Con la prima si individuano le 9 aree teoriche della qualit da valutare le quali si riducono a otto effettive dal momento che non viene messo in relazione il comfort con gli esiti e quindi le 8 classi effettive di fenomeni sui quali necessario avere informazioni con la seconda matrice a partire dalla considerazione delle 5 componenti costitutive della base empirica e osservativa dell APO vale a dire cfr cap 2 rispetto o violazione di standard disfunzioni eventi sentinella situazioni particolari di qualit giudizi e opinioni si individuano le 40 aree da cui ricavare le classi dei fenomeni indicatori direttamente osservabili tramite la rilevazione dei dati attraverso strumenti tecnici Per quanto riguarda le 8 aree della qualit stato quindi determinato con riferimento all APO l insieme potenziale degli oggetti da prendere in esame sia in termini di qualit oggettiva che di qualit soggettiva quando si parla di qualit dei servizi sanitari Nel caso della medicina ospedaliera tali oggetti sono i seguenti Qualit tecnica per strutture strutture fisiche spazi servizi attrezzature quantit qualificazione trattamento economico e opportunit formative e di aggiornamento del personale gamma delle prestazioni offerte accessibilit tecn
260. mario che rifiuta mentre in quella di chirurgia bisogna intervi stare un dirigente di I livello ovvero un aiuto oltre a un assistente allora si intervister il dirigente di II livello in chirurgia oltre all assistente mentre si intervister il dirigente di I livello in medicina generale 104 Capitolo quarto APPENDICE Mat Numerosit ideale dei campioni n secondo la numerosit effettiva o presunta N degli universi corrispondenti a un livello di confidenza del 90 e del 95 con un intervallo 5 per eventi totalmente ignoti ex ante e del 3 per eventi ritenuti rari ovvero con frequenza inferiore al 10 o molto frequenti ovvero con frequenza superiore al 90 Numerosit popolazione N Numerosit campione n 90 95 500 176 217 750 199 254 1000 213 278 1500 229 306 2000 238 322 2500 244 333 3000 248 341 3500 251 346 4000 253 350 4500 255 354 5000 257 357 6000 259 361 7000 261 364 8000 262 367 9000 263 368 10000 263 370 15000 266 375 20000 267 377 25000 268 378 50000 269 381 100000 270 383 200000 270 383 300000 270 384 400000 270 384 500000 270 384 1000000 271 384 infinita 271 384 CAPITOLO QUINTO Gli strumenti tecnici 1 I TIPI DI STRUMENTI TECNICI UTILIZZATI NELL APQ L APQ prevede l adozione non di una sola ma di pi tecniche di osser vazione della realt approccio multitecnico Come si gi avuto modo di accennare nei capitoli precedenti per effettuare l APO in u
261. mente la conseguenza dei primi due riguarda il fatto che si diffon dono sempre di pi nuove forme di aggregazione socio politiche Successivamente alla vitalit dei movimenti sociali degli anni settanta si andata infatti sostituendo un azione collettiva diffusa poco evidente e orientata verso obiettivi diversi da quelli di allora pi legati alla concre tezza della vita quotidiana alla tutela dei diritti dei cittadini e meno alla politica con la p maiuscola Basti pensare alla continua nascita di strut ture informali di gruppi di self help e di realt associative di base di co mitati di autodifesa di comunit terapeutiche e di accoglienza di coope rative e di microimprese Queste tre caratteristiche generali della soggettivit aumento quantita tivo incremento qualitativo e nuova dimensione collettiva cui ha dato luogo mettono in evidenza che tale soggettivit non una dimensione intima degli individui ma un fatto di grandi proporzioni con il quale gli stati si devono necessariamente misurare e che alla base della loro stessa crisi Si potrebbe dire che il modello statuale proprio perch un modello che deve selezionare una grande quantit di realt incontra notevoli diffi colt nel controllare la complessit e la soggettivit delle societ contem poranee 2 LA CRISI E LA RIFORMA DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE Un secondo contesto fenomenico che d significato al metodo APQ quello dell
262. mento o altro strumento analogo per l identificazione S tutti O O O O O O Solo alcuni O O O LI LI O No nessuno O O O O O O 55 I medici hanno a disposizione un ricettario regionale S O O O O O No E DI DI DI DI 56 Si notano nella divisione pazienti dimessi in attesa della lettera di dimissioni S O O O No El 0 0 P1 P2 P3 P4 P5 P6 Personale ausiliario 57 Numero di unit di personale ausiliario all interno della divisione 58 Il personale ausiliario incontrato durante l osservazione dotato di un cartellino di riconoscimento o altro strumento analogo per l identificazione S tutti O O O O O O Solo alcuni O O O O O O No nessuno O O O O O LI Sezione sesta Eventi di primo allarme 59 Attenzione ai seguenti fatti apporre una sola croce anche quando il fatto viene rilevato pi di una volta i degenti totalmente o parzialmente non autosufficienti privi di assistenza nei seguenti casi deambulazione LI LI LI LI LI LI alimentazione O LI LI LI LI LI pulizia personale e cambio biancheria LI LI LI LI O O defecazione minzione e vomito O O O O O O e personale non autorizzato che esercita funzioni per le quali non ha una specifica abilitazione professionale ad esempio personale ausiliario che svolge prestazioni di carattere terapeutico quali somministrare medicine o fare iniezioni intramuscolari E A E E A E percosse ai degenti DI DI DI LI DI DI insulti di ope
263. mento quantitativo della soggettivit un suo mutamento qualitativo la nascita di una nuova di mensione collettiva La prima constatazione abbastanza ovvia che si pu fare al riguardo concerne il fatto che i soggetti umani sono quantitativamente di pi la gente di pi ed difficile continuare ad applicare strutture statuali e di governo elaborate per societ con meno individui e meno complesse Ma non vi stato soltanto un aumento quantitativo dei soggetti umani bens sono anche aumentati dei soggetti che hanno la possibilit di accedere a servizi strumenti di informazione e comunicazione Tuttavia l aumento della soggettivit non stato solo quantitativo ma anche qualitativo Lo si pu evincere da fenomeni quali la maggiore autonomia degli individui dalle centrali politiche e intellet tuali la maggiore consapevolezza da parte della gente dei propri diritti e della propria dignit l affermarsi definitivo della soggettivit femminile 4 G Quaranta Cittadinanza attiva e riforma della democrazia in Democrazia diretta 1990 anno V n 3 5 G Quaranta ibidem Quadro culturale 179 il diffondersi di una cultura ecologica il diffondersi di una nuova cultura della salute la diffusione delle conoscenze prima di esclusivo appannaggio di perso nale specializzato e la presenza di fenomeni di intelligenza diffusa Il terzo cambiamento legato all emergere della soggettivit che proba bil
264. mpleta dei ser vizi prestati ma si pongono piuttosto come strumenti di lavoro quotidiano si rivolge l attenzione soprattutto all aspetto gestionale proponendo indicatori di efficienza e di produttivit All interno di tali modelli possibile inserire anche il sistema di indicatori per il controllo della qualit di cui all art 10 del DL 517 93 elaborato dalla Commissione Nazionale della VRQ vedi box precedente che vengono intesi come strumento ordinario e sistematico per l autovalutazione e la verifica dell efficienza gestionale e dei risultati conseguiti nell esercizio delle attivit sanitarie e rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e conseguentemente di orientare i processi decisionali nei diversi livelli istituzionali Gli indicatori approntati dalla apposita Commissione nazionale istituita presso il Ministero della sanit non sembrano tuttavia rientrare nello spirito della VRQ ma piuttosto nell area della verifica gestionale come rilevato dalla stessa Societ italia na di VRQ Qualit tecnica dimensione interpersonale 23 Gli indicatori sono suddivisi in quattro categorie indicatori di domanda e di accessibilit indicatori di risorse indicatori di attivit indicatori di risultato una quinta categoria di indicatori riguarda il monitoraggio degli obiettivi del Piano sanitario nazionale 1994 96 Ciascuna categoria di indicatori pu
265. n azienda sani taria o anche ai livelli regionale o nazionale necessario utilizzare nume rosi strumenti tecnici Ma soprattutto ed questo l aspetto pi importan te si impiegano differenti generi di strumenti tecnici In particolare a strumenti tecnici funzionali all osservazione diretta della realt b strumenti tecnici funzionali alla consultazione di soggetti e quindi ad una osservazione indiretta della realt e alla raccolta di giudizi e opi nioni Nell ambito dell APO gli strumenti di cui al punto a consistono in gri glie di osservazione e gli strumenti di cui al punto b in questionari ed eventualmente in griglie per la lettura dei documenti La sacralizzazione degli strumenti tecnici nella ricerca sociale Come si sar forse constatato leggendo questo testo la redazione degli strumenti tecnici avviene solo in seguito allo svolgimento di molteplici ope razioni relative alla definizione dei concetti da prendere in considerazione alle teorie da utilizzare alla comprensione delle relazioni tra fenomeni alla costruzione di sistemi di astrazione per passare dai dati bruti alle informa zioni sui fenomeni oggetto d indagine ecc In poche parole si arriva al livel lo tecnico dopo aver trattato quello teorico e quello metodologico Nella ricerca sociale invece a volte ci si preoccupa troppo presto della redazione degli strumenti tecnici omettendo quasi i due livelli teorico e metodologico Pi che
266. n azione di controllo sui rischi sociali e inducendo forme triadiche di welfare mix pubblico privato collettivo La aumentata capacit di individui e gruppi di produrre informazioni at tendibili sulla realt di cui gli enti pubblici non sono depositari La accentuata tendenza delle associazioni della cittadinanza ad assumere una attitudine problem solving piuttosto che una meramente rivendica tiva E opportuno sottolineare che ruoli come quelli appena ricordati sono in contrasto con quella che si potrebbe definire una concezione standard della cittadinanza vale a dire un insieme di idee radicate e diffuse sia nella comunit interpretante che nella comunit operante a tal punto da diventare parte del senso comune e da non venire pi messe in discus sione malgrado le pi forti evidenze in contrario Gli elementi essenziali di questa concezione standard possono essere resi nei punti che seguono Il limite fattuale della possibilit per ogni persona di esercitare la cittadi nanza sta nella incompetenza dei cittadini o meglio nella loro ignoranza circa le questioni che sono oggetto dell attivit dei politici Un altro limite consiste nella incapacit dei cittadini di superare nelle questioni che riguardano la vita pubblica i propri interessi personali o particolari e di cogliere il senso dell interesse generale I cittadini inoltre non hanno voglia tempo e risorse per partecipare alla vita pubblica Qua
267. n e altro messa in comunicazione con gli utenti dei servizi tramite le interviste l osservazione e la collaborazione con organizzazioni di cittadini INCENTIVI DI CARATTERE CULTURALE approfondita conoscenza della analisi di qualit nel settore sanitario occasioni di riflessione sulla propria figura professionale presa di contatto sul mondo sanitario dal punto di vista dei cittadini utenti 6 3 Analisi dell ambiente esterno L analisi dell ambiente esterno si compone almeno di tre elementi analisi dei pubblici analisi della concorrenza avversari analisi del ma croambiente Analisi dei pubblici la mappa delle risorse umane La costruzione della mappa delle risorse umane da cui attingere per il reclutamento dei cittadini volontari deve tenere conto in primo luogo della centralit dei network nel people raising molte ricerche condotte sui militanti dei movimenti mostrano che tra il 70 e il 90 dei membri vengono reclutati di solito tramite network e in secondo luogo della molteplicit e della variet di questi network tale per cui le reti sono con siderate e denominate in modo assai diverso tra loro una ricerca curata nel 1994 da D Mezzana e M C Costantini del CERFE nell ambito di un archivio internazionale sulla cittadinanza attiva ha individuato ben 231 denominazioni diverse per riferirsi ad organizzazioni e reti dei cittadini sociali culturali e politiche A partire da questi presupposti una volta de
268. n passaggio in giorno festivo il pomeriggio Per i servizi ambulatoriali sia quelli situati all interno di un ospedale e aperti a utenti non ricoverati sia quelli esterni si effettuano 3 passaggi sempre nell arco di 15 giorni due passaggi in giorno feriale la mattina un passaggio in giorno feriale il pomeriggio In appendice al presente testo riportato il prototipo di ognuno dei sei tipi di griglie di osservazione che vengono utilizzate nell ambito dell APO Si pu notare che le griglie di osservazione sono articolate in pi sezioni di tipo tematico GI e GL hanno le stesse sezioni anche se ovviamente le questioni affrontate sono diverse quelle che tendono a non comportare mutamenti nel breve periodo sono inserite in quelle istantanee 110 Capitolo quinto quelle che possono subire tali mutamenti in quelle longitudinali Le griglie di osservazione del complesso sanitario comprendono le se guenti sezioni localizzazione del complesso sanitario accessibilit presenza di servizi divisioni e uffici pronto soccorso accettazione sanitari servizio mortuario sistema delle prenotazioni se unificato al livello di complesso sistema di pagamento del ticket se unificato al livello di complesso Le griglie di osservazione delle divisioni di degenza si articolano nelle sezioni appresso indicate igiene vitto alloggio aree di socializzazione telefoni e altre dotazioni assist
269. na organizzazione il suo fine ultimo Obiettivi strategici relativi ad un piano di azione su larga scala e indispensabili per rag giungere la mission Obiettivi operativi legati a scelte tattiche o solamente di tipo tecnico e necessari a met tere in opera le strategie Una buona causa deve essere fattibile motivante e distintiva fattibile realistica i cui obiettivi appaiono ragionevolmente raggiungibili moti vante che spinge a mobilitarsi a fare un atto ossia che ha un impatto in quanto dimostra che urgente o necessario fare qualcosa per distintiva che ha elementi di accentuata distinzione da altre buone cause La partecipazione nella APQ 131 INDICE DI UN BUON CASE STATEMENT Gli elementi che costituiscono potremmo dire l indice di un buon case statement sono i seguenti la buona causa mission obiettivi strategici e obiettivi operativi il contesto quadro di riferimento le attivit i destinatari il fabbisogno in questo caso di personale volontario le iniziative svolte successi ottenuti i sistemi di verifica come vengono reperite e utilizzate le risorse finanziarie Inoltre il case statement deve rispettare alcune regole elementari di comunicazione quali il realismo la chiarezza la concisione la logicit La procedura di costruzione di un case statement richiede quindi attivi t di elaborazione e di formalizzazione che potrebbero essere cos suddi vise
270. na sedia s O No O 32 Ogni posto letto dotato di comodino personale S O No O 33 Ogni posto letto dotato di campanello di allarme s O No O 34 Con quale frequenza vengono rifatti i letti Richiedere l informazione a un caposala o a un infermiere professionale Pi di una volta al giorno O Una volta al giorno O Meno di una volta al giorno O 35 Con quale frequenza avviene il cambio delle lenzuola e delle fe dere Richiedere l informazione a un caposala o a un infermiere professionale lenzuola federe traverse Ogni giorno O O O Ogni due tre giorni O O O Ogni quattro giorni O O O Ogni settimana E DI DI Manutenzione dei locali e sicurezza 36 Si notano elementi di fatiscenza caduta di intonaco sporco mac chie di umido sui soffitti o pareti mattonelle sconnesse S O No O 37 Esiste un apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di emergenza S O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione quarta Aree di socializzazione Spazi 38 Esistono salottini o comunque spazi attrezzati destinati all incon tro con altri degenti parenti o amici e o ad attivit ricreative s O No O 39 Esistono spazi attrezzati per l intrattenimento animazione dei bam bini s O No O Dotazioni 40 Esistono televisori nella divisione S in tutte le stanze S in alcune Si nel salottino No in nessuna 00o 41 E possibile disporre di cuffie p
271. ndo tipo di debo lezza maggiormente affrontabile Essa riguarda aspetti della struttura organizzativa della strategia e delle tattiche che possono non essere suffi cientemente buone Per quanto riguarda le forze esse sono costituite dalle offerte della or ganizzazione a fronte della richiesta di impegno volontario Risulta centrale in questo quadro il concetto di scambio Lo scam bio secondo P Kotler pu essere definito come l interazione tra due o pi parti in possesso di un bene che abbia valore per l altra Per bene si in tende un prodotto un servizio o una informazione I componenti di un target che costituisce la audience dell organizzazio ne vengono invitati a scambiare qualcosa per qualche beneficio fornito dalla organizzazione E importante in ogni caso sottolineare che tale scambio avviene comunque anche se gestito in modo inconsapevole Il concetto di scambio va qui ribadito per sostenere che una organizzazione non pu ritenere che la sua buona causa automaticamente si trasformi in un fattore scatenante di mobilitazione Accanto alla verit della buona causa necessario in ogni caso verificare quale beneficio quale bene anche immateriale l organizzazione in grado di fornire Le motivazioni dell azione volontaria contemporanea sono secondo gli studi dell Independent Sector legate al desiderio di La partecipazione nella APQ 133 cambiare la societ fare una esperienza professionale formaz
272. ne da un universo determinato piuttosto che da un universo fluido si potr verificare una non perfetta parit di condizioni si tender nella individuazione delle unit campionarie a scegliere quelle con una mag giore propensione a fornire informazioni ad esempio gli utenti che si re cano con maggiore frequenza presso i servizi ambulatoriali ma nello spirito dell APOQ questo potrebbe anche essere un pregio Questi limiti per non sembrano influire in modo significativo sulla rappresentativit dei campioni che si estrarranno in seguito La soluzione qui adottata tuttavia non pu certo considerarsi ottimale Si tratta piutto sto di una soluzione soddisfacente E comunque quando possibile al livello regionale o nazionale bene considerare sia gli universi di tipo a e b che quello di tipo c Quando opportuno considerare anche il campione dei cittadini non utenti AI di l degli aspetti tecnici il motivo principale per il quale l universo dei cittadini non utenti non va preso in considerazio ne quando si effettua l APO al livello di azienda sanitaria di pende dalle migrazioni sanitarie e dalla indeterminazione dei bacini di utenza per le aziende ospedaliere Questo problema si attenua qualora l APOQ venga effettuata al livello nazionale in quanto le migrazioni con l estero sono da ritenersi trascurabili mentre i bacini delle aziende ospedaliere superano raramente quello del paese Con la dovu
273. ne dei servizi ambulatoriali e territoriali da compilare nel caso delle strutture ospedaliere unicamente se tali servizi sono presenti e accessibili a utenti non degenti In questa griglia vanno registrati unicamente dati che tendono a rimanere costanti almeno nel breve periodo Quelli che invece tendono a variare andranno registrati nella griglia GO2 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA G MODULO GENERALE PER I COMPLESSI SANITARI Data _ VII VII L osservazione iniziata alle ore __ __ __ __ e si conclusa alle ore _ _ J _ L osservazione stata condotta da Sezione prima Localizzazione del complesso sanitario Solo per gli ospedali e le case di cura Nel caso di ospedale o casa di cura composto da pi blocchi plessi distanti tra loro oltre Km 1 tale sezione va compilata unicamente per il blocco in cui si concentra la maggioranza dei posti letto 1 Esistono in prossimit in un raggio di 300 metri del complesso sanitario una o pi installazioni industriali S LI NoL se s ci sono installazioni ritenute inquinanti S LI NoL ci sono installazioni rumorose si ritengono tali se i rumori disturbano la quiete dell ospedale S LI NoO un cimitero S Nol depositi o scoli di rifiuti all aria aperta S Nol acque stagnanti all aria aperta sO No0 un inceneritore S LI No O 1 1 Esistono altre strutture o installazioni notevoli specificare quali S O No O Osservazioni rel
274. nel cap 5 A partire da questi indicatori attraverso operazioni di sintesi cfr par 3 si calcolano indici settoriali relativi quando l APO si applica alla me dicina ospedaliera alle variabili della qualit esposte nel riquadro che se gue VARIABILI DELLA QUALITA RELATIVE ALLA MEDICINA OSPEDALIERA per quanto concerne la qualit tecnica assistenza sanitaria medica e infermieristica presenza e funzionamento dei servizi disponibilit di spazi condizioni tecniche di accesso ai servizi sanitari attrezzature sanitarie organizzazione del lavoro dimensione professionale ritardi e sprechi di tempo per quanto concerne la dimensione interpersonale informazioni relative all accesso ai servizi disponibilit dell informazione sanitaria agli utenti disponibilit dell informazione sugli aspetti logistici agli utenti identificabilit del personale rapporti utenti operatori per quanto concerne il comfort igiene vitto alloggio aree di socializzazione condizioni logistiche di accesso ai servizi sanitari disponibilit e funzionamento di servizi annessi orari di vita riservatezza Indici e indicatori 65 Quando l APO si applica all analisi ai servizi ambulatoriali e territo riali le variabili della qualit rispetto alle quali si calcolano indici setto riali sono le seguenti VARIABILI DELLA QUALITA RELATIVE AI SERVIZI AMBULATORIALI E TERRITORIALI per q
275. nergia e la creativit Gli svantaggi dello stile C sembrano i seguenti notevole consumo di tempo i partecipanti possono non essere sufficientemente in grado di auto diri gersi non efficace se i partecipanti non hanno un certo grado di abilit e co noscenze tecniche e strumenti di facilitating Ci sono varie tecniche e strumenti specifici che possono essere usati nel facilitating sia nei contesti formativi che in quelli gestionali In generale ci Aspetti organizzativi della APQ 163 si riferisce a quattro gruppi di tecniche quelle per ottenere una comunicazione efficace quelle per il consensus building quelle per sfruttare al massimo i meccanismi dei feedback quelle per gestire il lavoro per team 2 IL MONITORAGGIO NELL APQ 2 1 La tecnica del monitoraggio Esistono diversi tipi di monitoraggio che servono a controllare e valutare le azioni svolte fino a un determinato momento risolvere i problemi mano a mano che si presentano riadeguare i programmi e le attivit in relazione a quanto avviene nel corso della loro realizzazione sia al loro interno sia rispetto al loro am biente esterno La caratteristica comune ai diversi tipi di monitoraggio riguarda la possibilit di mettere sotto controllo i flussi di azione nel tempo Il mo nitoraggio concerne quindi l aspetto dell esecuzione e della realizza zione di un progetto di un intervento ecc e si caratterizza per la conti nuit
276. ni di degenza numero di posti letto per supporti per flebo nelle divisioni di degenza numero di posti letto per deambulatori nelle divisioni di degenza percentuale di divisioni di degenza dove assente il tavolino per l emergenza percentuale di divisioni di degenza dove assente il ricettario percentuale di divisioni di degenza dove assente l erogatore di ossigeno percentuale di divisioni di degenza dove assente il set per l emergenza percentuale di divisioni di degenza che non dispongono di protocolli scritti per l emergenza percentuale di divisioni di degenza dove assente una apposita segnaletica che evidenzi le vie e le uscite di emergenza percentuale di divisioni di degenza dove si notano porte di uscita di emergenza chiuse a chiave in casi non specificatamente autorizzati percentuale di divisioni di degenza dove si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza le vie di circolazione e le porte che vi danno accesso percentuale di divisioni di degenza dove si notano porte e portoni apribili nei due versi che non sono trasparenti e o che non sono muniti di un segno indicativo all altezza degli occhi percentuale di divisioni di degenza che non dispongono di spogliatoi distinti fra i due sessi dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indu menti durante il tempo di lavoro percentuale di divisioni di degenza che non dispongono del bagno per disabili
277. ni posto letto dotato di un tavolinetto mobile per il consumo dei pasti a letto sO No O un armadietto o un anta di armadio S O No O una luce individuale S O No O un comodino S LI No O un campanello di allarme S No O almeno una sedia s H O No O 37 locali di medicazione e cura sono dotati di box e o divisori che garantiscano un livello minimo di riservatezza del singolo degente utente S Nol 38 Nell insieme dei locali del servizio si notano elementi di fatiscenza crepe nell intonaco macchie di umido su soffitti e pareti mattonelle sconnesse ecc S No O Igiene 39 Esiste un bagno di bonifica sH O No O 40 Il servizio dispone della strumentazione per la disinfezione di materiale igienico padelle pappagalli ecc S No O 41 Numero dei gabinetti presenti nel servizio MBSA 42 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno S No O Se no 42 1 Esiste un sistema alternativo che indichi se il gabinetto occupato o libero S NoLIl 43 gabinetti sono tutti dotati di un campanello di allarme S NoLIl 44 Numero getti d acqua con lavandino Telefoni 45 Di quante linee telefoniche autonome in entrata dispone il servi zio Richiedere l informazione al primario a un suo aiuto o al caposala 46 Numero di telefoni pubblici interni al servizio Compresi i locali di attesa Osservazioni relative alla sezione Sezione quinta Accetta
278. nistrazione che sotto differenti forme e con diverse parole d ordine in corso un po in tutto il mondo industrializzato Il punto di partenza di tale processo fatte salve le differenze geografi che e politiche dei diversi contesti risiede nel fatto che la pubblica ammi nistrazione troppo onerosa e funziona male e che rimetterla con deci sione al servizio degli utenti il modo migliore per aumentarne l effi cienza e la produttivit Ci comporta l adozione di nuovi criteri di fun zionamento come ad esempio quello che privilegia il raggiungimento dei risultati sul rispetto delle procedure e un profondo ripensamento del rapporto tra front e back line 6 6 Meny Y Wright V a cura di La riforma amministrativa in Europa Il Mulino Bologna 1994 Cassese S Franchini C a cura di Tendenze recenti della riforma amministrativa Il Mulino Bologna 1989 D Osborne T Gaebler Reinventing government New York Plume 1993 Quadro culturale 181 A questo riguardo significativo ricordare a titolo esemplificativo l ultimo progetto di riorganizzazione dei servizi pubblici presentato nel settembre 1993 dal vicepresidente degli Stati Uniti d America Al Gore la cui principale caratteristica quella di promuovere il passaggio da una amministrazione di procedure a una amministrazione di risultati rico noscendo un ruolo maggiore agli utenti secondo lo slogan metti il cliente al primo posto put the customer first
279. nno fatto fare s O no O 23 Riceve informazioni sul suo stato di salute s O no O se s 23 1 Da chi viene informato si pu dare pi di una risposta personale medico O infermieri T 2 tramite parenti o amici O s3 altro O 4 23 2 Ha ricevuto le informazioni circa la sua malattia in seguito alle sue richieste o su iniziativa del personale sanitario in seguito alle mie richieste su iniziativa del personale medico su iniziativa del personale infermieristico altro specificare OUUUO per tutti 24 All inizio del ricovero l hanno informata circa la durata prevista della degenza s O specificare giorni __ I no O se s 25 L hanno tenuta aggiornata a questo riguardo s 0O no O 26 Qualora per necessit terapeutiche o diagnostiche lei ha dovuto essere sottoposto a un trattamento disagevole stato avvertito in anticipo s O no O non ho mai subito simili trattamenti O 27 A suo parere gli accertamenti diagnostici o la terapia sono iniziati in ritardo s no non so accertamenti diagnostici O O O 1 terapia DI DI O 2 28 Da quando ricoverato le mai capitato che esami o altri tipi di accertamenti che doveva fare fossero spesso qualche raramente mai volta 1 2 3 4 rinviati O O O 1 ripetuti perch fatti male O O O O 2 ritenuti inutili O O O O 3 ripetuti perch effettuati altrove O O O O 4 ripetuti a causa dello smarrimento dei refert
280. nno proprie caratteristiche infatti per lo meno il modello americano e quello giapponese aveva in origine relativamente poco a che vedere con la valutazione di programmi progetti interventi o servizi finanziati con fondi pubblici o prevalentemente pubblici Di total quality infatti si parlava soprattutto all interno del mondo delle imprese private Con total quality si definisce una pratica del miglioramento continuo e simultaneo di tutti gli elementi che definiscono le logiche di funzionamento dell impresa e dei suoi rapporti con l esterno Praticare la qualit totale vuol dire attivare una prassi di miglioramento costante dell impresa che coinvolga tutti i soggetti nel suo funzionamento in modo continuativo Tale prassi caratterizzata dal fatto che l attenzione viene rivolta al processo produttivo nel suo corso e alla soddisfazione del 24 Capitolo primo cliente utente piuttosto che non al risultato del processo produttivo in s Ma soprattutto in tale approccio si enfatizza l importanza degli aspetti immateriali del processo produttivo di beni e servizi I fautori della qualit totale hanno avuto come si detto una notevole influenza all interno del mondo delle imprese Ma sia pure in un secondo momento di qualit totale o globale si iniziato a parlare anche con riferimento ai servizi frutto di investimenti pubblici A questo riguardo solo per citarne alcuni si pu fare riferimento a R Norman a P Eiglier e
281. no accesso si O Gi No LI Ei 0 Osservazioni 30 P1 P2 P5 Servizio N 60 Sezione prima Accessibilit 1 Nell orario del passaggio il servizio in funzione si O No O UO 0O se il servizio non in funzione 1 1 Per quali motivi chiedere a un funzionario amministrativo a un medico o a un altro operatore sanitario presente 2 La macchina o il sistema per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso al servizio funzionante sid O O No E E E 3 II display per la visualizzazione del numero di entrata funzionante si O O No LI 0 LI Sezione seconda Locali solo se vi sala di attesa o ambiente equivalente es corridoio 4 La sala di attesa risulta essere prevalentemente 31 vuota o quasi vuota O O O parzialmente piena O E E completamente piena O O O sovraffollata O E O la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere 5 Sono disponibili giornali e riviste Si recenti quotidiani del giorno o del giorno prima riviste della settimana o dell ultimo mese O O O Si ma non recenti O O O No O E O 6 Vi una macchina per la distribuzione delle bevande funzionante sid O O No O DU ol 7 Ci sono vetri rotti alle finestre si O O No O E O 8 Si sono notati termosifoni che perdono o comunque non fun zionanti si O O No DI 0 0 Sezione terza Igi
282. no una finestra s O No O 4 I locali di medicazione e cura sono dotati di box e o divisori s O No O 5 Esistono aree riservate per potersi cambiare privatamente oltre ai bagni s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione seconda Igiene 6 Esiste un bagno in prossimit del servizio S O No O 10 7 1 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno S O No DL se no 7 1 Esiste un sistema alternativo che indica se il gabinetto occupato o libero S O No O 8 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di allarme s LI No O 9 Esiste in prossimit del servizio un gabinetto per disabili s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Telefoni 10 Numero di telefoni pubblici interni compresi i locali di attesa Osservazioni relative alla sezione Sezione quarta Accessibilit 11 L ubicazione del servizio indicata attraverso segnalazioni orizzontali o verticali all ingresso del complesso S Nol al piano in cui si trova il servizio S Nol all entrata del servizio S LI Nol 12 Esiste in luogo accessibile un cartello con l orario di apertura del servizio S O No O 13 Esiste un cartello con l indicazione di uno o pi numeri telefonici da chiamare per la prenotazione della prestazione tramite telefono S O No O 14 Esiste una macchina per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine d
283. nte non autosufficienti privi di assistenza nella deambulazione nella alimentazione nella pulizia personale nell espletamento di bisogni fisiologici nella mobilizzazione Esercizio di funzioni da parte di personale che non ha una specifica abilitazione profes sionale Litigi tra il personale in presenza dei degenti Cadaveri lasciati per lungo tempo nel letto o in luoghi impropri Somministrazione irregolare o mancata somministrazione della terapia nei giorni festivi e o di notte 4 Ci si riferisce a situazioni palesi e pericolose di esercizio di funzioni da parte di perso ne non abilitate che possono pertanto essere rilevate anche da una semplice osservazione per esempio attivit infermieristiche svolte da personale ausiliario Va messo in evi denza in effetti che al di l di casi quali quelli citati si possono identificare situazioni ambigue dipese dalla inadeguatezza del mansionario professionale soprattutto di quello infermieristico le quali ovviamente non rappresentano eventi sentinella 52 Capitolo secondo Risposte del personale dopo oltre 5 minuti dalla chiamata Effettuazione dell intervento di emergenza dopo oltre 5 minuti Assenza del servizio di disinfezione disinfestazione Mancata somministrazione di un farmaco di fascia A Mancata disponibilit di un presidio Assenza di personale infermieristico di notte in una divisione di degenza Assenza di personale infermieristico di giorno
284. ntenuti alcuni esempi mentre la lista completa di quelli che ven gono attualmente utilizzati nell APQ applicata alla medicina ospedaliera e ai servizi ambulatoriali si trova nelle appendici n 1 e n 5 di questo capito lo bisogna verificare se e in che misura essi vengono rispettati nei com plessi sanitari dove si sta realizzando l APQ Per effettuare tale verifica si seguono procedure diverse a secondo delle caratteristiche tecniche dello standard Standard eventi sentinella situazioni 37 Primo caso standard che contiene un valore soglia differente da 0 In questo caso lo standard si considera rispettato qualora il valore regi strato dell indicatore contenuto nello standard sia superiore o inferiore a secondo dei casi al valore soglia Ad esempio per lo standard non pi di 4 posti letto a stanza nelle divisioni di degenza rispettato se nella divi sione di degenza osservata tutte le stanze hanno 4 o meno di 4 posti letto lo standard non meno di 15mq di superficie per il pubblico delle farma cie lo standard rispettato se effettivamente l area per il pubblico della farmacia pi estesa di 15mq In questo caso qualora lo standard non sia rispettato ad esempio se ci sono stanze con pi di 4 posti letto o l area per il pubblico delle farmacie inferiore a 15mq si dovr calcolare la distanza tra la situazione di fatto e il valore soglia di tutto ci si parler nel cap 3 Secondo caso standard che
285. nterno delle unit minime scelte e effettivamente inserite nel campio ne Attenzione il rapporto tra i risultati dell osservazione e i dati tratti dai questionari non di tipo statistico ma reale pena la perdita di significati vit dei risultati E indispensabile determinare a questo punto gli universi degli attori e cio gli universi degli operatori sanitari e non gli universi dei cittadini universi dei cittadini Come si gi accennato la definizione di questi ultimi particolarmen te complessa 88 Capitolo quarto A questo riguardo si pu dire che esistono pi alternative fra le quali scegliere Vi sono infatti i seguenti universi a l universo dei degenti b l universo degli utenti della medicina extra ospedaliera c l universo dei cittadini non utenti ovvero di cittadini considerati non nel momento in cui usufruiscono di servizi sanitari Gli universi a e b sono universi che allo stato degli atti non si posso no determinare con precisione ex ante Si tratta infatti dei degenti nell ospedale X il giorno T1 degli utenti del servizio Y il giorno T2 L universo c invece almeno in teoria ovvero disponendo dei dati necessari il che in Italia piuttosto semplice ben definito e si pu deter minare ex ante si tratta dei residenti di un determinato territorio Paradossalmente nell APO si tendono a utilizzare gli universi a e b e solo raramente l universo c Per
286. nti soddisfacenti n soddisfacenti n insoddisfacenti insoddisfacenti molto insoddisfacenti non saprei gogogo 15 46 Ritiene che la struttura sanitaria in cui lavora sia sufficientemente dotata di materiale sanitario di prima necessit farmaci siringhe provette bende cerotti ecc s regolarmente O i in modo irregolare O 2 no mai O 3 non so CD 4 47 Ritiene che la struttura sanitaria in cui lavora sia sufficientemente dotato a di macchinari strumenti diagnostici s O no O non so O 48 Ritiene che la struttura sanitaria in cui lavora faccia sufficientemente uso di tecnologie avanzate s O no O non so O 49 Nel complesso sanitario in cui lavora ha notato negli ultimi 12 mesi topi s O no O scarafaggi o blatte s LI no O 50 A sua conoscenza nella struttura in cui lavora esiste una procedura per il consenso informato per le trasfusioni s O no O non vengono praticate trasfusioni L da somministrare solo a medici e infermieri 51 Nel servizio in cui lavora qualora un degente debba subire in relazione ad acceratmaenti diagnostici o alla terapia un trattamento disagevole viene informato preventivamente s O no O non so O da somministrare solo a medici e infermieri 52 E mai venuto a conoscenza di casi in cui ci non sia avvenuto s O no O per tutti 53 Come giudica la segnaletica esterna e interna a questo complesso sanitario in termini d
287. nti di degenti Percosse ai degenti Comfort Lettura della cartella clinica da parte di estranei Presenza duratura oltre 30 di biancheria sporca e o di medicazioni in luogo impro prio Presenza di topi ESEMPI DI EVENTI SENTINELLA RELATIVI AI SERVIZI AMBULATORIALI E TERRITORIALI Qualit tecnica Elargizione da parte degli utenti di somme di denaro in favore di operatori sanitari per prestazioni dovute Litigi tra il personale in presenza di utenti Dimensione interpersonale Appellativi impropri agli utenti Litigi tra operatori e utenti Comfort Indicazioni a personale estraneo su dettagli relativi alle condizioni di salute Mancanza d acqua nei servizi igienici 1 3 Le situazioni particolari di qualit 42 Capitolo secondo definizione di situazione particolare di qualit Le situazioni particolari di qualit possono essere considerate come l opposto degli eventi sentinella Si tratta di accadimenti che dimostrano una specifica attenzione non richiesta n da norme di carattere generale n da norme specifiche quali quelle relative agli standard n dalla consue tudine nel servizio che si sta valutando al miglioramento della qualit le fonti delle situazioni particolari di qualit Le fonti o perlomeno le fonti principali da cui sono state tratte le si tuazioni particolari di qualit che si prendono in esame quando si effettua T APQ sono le seguenti segnalazioni effettuate
288. nti familiari in proprio senza dipendenti o coadiuvanti familiari dipendente con mansioni comuni dipendente con mansioni specializzate dipendente con mansioni impiegatizie dipendente con mansioni direttive associato in associazioni professionali altro specificare 4 3 Ramo di attivit economica agricoltura industria Pubblica amministrazione altri servizi OO OOO OUUUDDDO OUU0U000DLO 0 0 NODOUIDS WIN OUUO AUN 61 AOUN 5 Comune e provincia di residenza 6 Azienda sanitaria Unit sanitaria locale di appartenenza 7 In questo momento usufruisce di una esenzione per patologia invalidit o per un altro motivo s O no AO SEZIONE B 8 Negli ultimi 12 mesi si rivolto alle strutture sanitarie di questa azienda sanitaria a poliambulatori e o centri di analisi specialistici pubblici o classificati s ll noLli a poliambulatori e o centri di analisi specialistici privati convenzionati s ll noLl2 a poliambulatori e o centri di analisi specialistici privati a pagamento s ll nos a studi di medici specialisti privati convenzionati s ll noLla a studi di medici specialisti privati a pagamento sO noL15 al medico di famiglia di base s 1 node a servizi territoriali consultorio centri di salute mentale per tossicodipendenti ecc sO noLl7 specificare quali se entrato in contatto con almeno una struttura sanitaria 9 Per quali motivi lei
289. nti una risorsa anzich un problema o un ostacolo 4 LA PRESENZA DEL VOLONTARIATO DELL ASSOCIAZIONISMO E DELLA CITTADINANZA ATTIVA NELLE STRUTTURE SANITARIE Che nella sanit vi sia un ampio panorama di soggetti non profit che a vario titolo operano quotidianamente perch le cose vadano avanti un dato di fatto Si tratta di una realt composita e gli studi fatti sino ad oggi non sono purtroppo ancora sufficienti a fare chiarezza circa le definizioni operative delle diverse aree producendo spesso vistose oscillazioni nei conteggi sul numero di volontari 124 Capitolo sesto Qui basta mettere in evidenza alcuni elementi che sembrano almeno ad una analisi sommaria emergere in modo comune nelle diverse ricerche realizzate in questo campo A La presenza a vario titolo dei cittadini nelle strutture sanitarie un fenomeno in crescita Una grande parte dei cittadini associati o cittadini volontari trova spa zio nell area dei settori socio assistenziali e socio sanitari Tutti gli studi anche quelli che nell area dell associazionismo sociale hanno registrato una flessione dell associazionismo a partire dagli anni 90 concordano nel dare in ogni caso in ascesa l impegno nel settore sanitario B Esiste un forte interscambio tra organizzazioni di volontariato associazioni e organismi di tutela dei diritti da una parte e Unit sanitarie locali dall altra Le Unit sanitarie locali sono in assoluto sia per quanto si registr
290. ntinella situazioni 53 Presenza di gruppi attivi che si occupano di verifica della qualit con attivit continuate Presenza di un prontuario terapeutico ospedaliero Organizzazione attivit infermieristica per gruppi di pazienti Dimensione interpersonale Presenza di un servizio di interpretariato anche affidato a volontari per facilitare la comunicazione con pazienti che non conoscono l italiano Presenza di registri per la valutazione di aree critiche delle attivit e dei problemi Esistenza di protocolli di intesa con associazioni di volontariato Esistenza di un registro dell aggiornamento professionale Comfort Installazione di un telefono almeno ricevente per ogni posto letto Disponibilit di telefoni portatili senza carrello per i degenti Presenza di quotidiani e riviste del giorno o della settimana nelle aree di socializzazione delle divisioni di degenza Presenza di spazi attrezzati per l intrattenimento animazione di bambini Dotazione di un set per l igiene personale a ogni degente Dotazione di cuffia per radiodiffusione in ogni posto letto Dotazione di televisori con cuffia in ogni stanza Dotazione di uno sportello bancario Presenza di un telefax disponibile per gli utenti Disponibilit macchina per la distribuzione delle bevande Sistema di informazione audiovisiva funzionante Distribuzione di materiale informativo ed educativo 4 GIUDIZI E OPINIONI MEDICINA OSPEDALI
291. ntro con lo staff dirigente Filmati diapositive dimostrazioni pratiche spesso sono i mezzi migliori attraverso i quali i volontari possono cogliere il senso del posto dove sa ranno inseriti Incontri di gruppo e dibattiti Dopo questo orientamento generale o assieme ad esso ha inizio la formazione all incarico particolare che il volontario dovr svolgere Essa varia a seconda della complessit dell incarico e del background del vo La partecipazione nella APQ 145 lontario Si dovrebbe sempre iniziare con una discussione sulla descrizio ne scritta dell incarico che serva a rispondere ad alcune domande chiave in cosa consiste questo incarico perch esso necessario che cosa si propone e come esso contribuisce alla vita complessiva dell organizzazione come viene realizzato quali particolari strumentazioni o esperienze sono necessarie e quali sono i passaggi da effettuare per il suo compimento con chi il volontario si trover a lavorare e a chi il volontario dovr ren dere conto quanto tempo sar necessario quante ore o giorni o mesi il volontario dovr lavorare e quando il lavoro sar completato 6 9 Addestramento L attivit di formazione e di training viene schematizzata nelle seguenti tavole OBIETTIVI DEL CORSO DI FORMAZIONE fornire una gestalt sull iniziativa addestrare i partecipanti alle operazioni necessarie per la realizzazione dell APQ definire le responsabilit dei
292. numero di entrata S O No O 15 1 Esiste altro sistema di distribuzione dei numeri per regolare l ordine di accesso al servizio S LI No O Osservazioni relative alla sezione 22 Sezione quinta Informazione 16 Esiste all interno del servizio in un luogo accessibile agli utenti un cartello con l organico medico e infermieristico del servizio s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Assistenza medica e infermieristica 17 Viene compilata una scheda o una cartella ambulatoriale per ogni utente su supporto cartaceo S LI No O anche su supporto informatico S LI No 18 Sono disponibili spogliatoi per il personale s O No O 19 Tali spogliatoi sono dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro s O No O Osservazioni relative alla sezione 23 Sezione settima Sicurezza 20 Esiste un apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di sicurezza s O No O Osservazioni relative alla sezione 24 SERVIZIO N 5iinieliaea Sezione prima Locali 1 Il servizio dispone di una sala di attesa con posti a sedere per gli utenti s O No O 2 Si notano barriere architettoniche S LI No O se s 2 1 Di che barriere si tratta 3 Ogni stanza dispone di almeno una finestra S LI No LI 4 I locali di medicazione e cura sono dotati di box e o divisori s O No O
293. o S O O O No 0 El 0 24 P1 P2 P5 Sezione sesta Eventi sentinella 21 Durante l osservazione del servizio si notato utilizzazione di appellativi impropri da parte degli operatori O O osservazioni ingiurose o insulti del personale agli utenti O O O litigi tra il personale e gli utenti O O O litigi tra il personale in presenza degli utenti O O O Sezione settima Sicurezza 22 Ci sono porte di uscita di emergenza chiuse a chiave S E E E No O O O 23 Si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza e le vie di circolazione o le porte che vi danno accesso sid O O No 0 0 E Osservazioni 25 P1 P2 P5 AATAL o 1 PE E aan Sezione prima Accessibilit 1 Nell orario del passaggio il servizio in funzione si O No O OO O se il servizio non in funzione 1 1 Per quali motivi chiedere a un funzionario amministrativo a un medico o a un altro operatore sanitario presente 2 La macchina o il sistema per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso al servizio funzionante sid O O No LI 0 i 3 Il display per la visualizzazione del numero di entrata funzionante si O O No LI E sa Sezione seconda Locali solo se vi sala di attesa o ambiente equivalente es corridoio 4 La sala di attesa risulta essere prevalentemente 26 vuota o quasi vuota O O O parzialmente piena O E E completamente piena O
294. o aperta ovvero le risposte sono libere o infine parzialmente aperta vengono suggerite delle risposte ma si possono aggiungere ulteriori indicazioni Tutti gli strumenti tecnici sono dotati di una copertina contenente le seguenti indicazioni titolo della ricerca Analisi partecipata della qualit nell azienda sanita ria enti principali coinvolti a vario titolo nella realizzazione dell APO tipo di strumento tecnico questionario per degenti questionario per utenti dei servizi ambulatoriali griglia per l osservazione delle divisioni di degenza ecc codice ogni strumento tecnico deve avere un numero che permetta di identificarlo immediatamente in modo inequivocabile rispetto a ogni al tro strumento tecnico della stessa ricerca un codice contiene normal mente una sigla che serve a identificare lo strumento ad esempio QD per i questionari per degenti e un numero progressivo se l APO si effet 108 Capitolo quinto tua in un territorio vasto si pu aggiungere una sigla ulteriore che serve a identificare il luogo in cui lo strumento viene utilizzato eventuali simboli logo ecc Tutti gli strumenti tecnici sono dotati di un frontespizio comunque la seconda facciata disponibile dove vanno riportate le seguenti indicazioni servizio in cui viene utilizzato lo strumento nome dell ospedale del servizio ambulatoriale ecc suddivisione del servizio in cui viene utilizzato lo strumento nome dell
295. o una formulazione alternativa a quella di A Donabedian stata elaborata da Brook e Williams Quality of health care for disadvantaged in Journal of Community Health 1975 i quali distinguono l assistenza tecnica che con siste nell adeguatezza dei processi diagnostici e terapeutici dall arte dell assistenza la quale si riferisce all ambiente ai modi e al comportamento che caratterizzano l ope ratore sanitario quando eroga l assistenza e comunica con il paziente 8La prima Carta dei diritti del cittadino malato composta di 33 diritti stata pro clamata pubblicamente a Roma dal Tribunale per i diritti del malato sulla base di un approfondito lavoro svolto da una Commissione istruttoria che ha analizzato centinaia di segnalazioni di cittadini e operatori relative a disfunzioni del servizio sanitario Dopo quella di Roma nei 10 anni successivi sono state proclamate ai livelli provincia le locale o regionale circa altre 80 Carte Si usa la locuzione micro diritti per indicare senza entrare nel merito della discus sione giuridica quelle pretese o aspettative dell utente o del cittadino che riguardano l attuazione di situazioni giuridiche soggettive interessi o legittime aspettative di pi ampia portata Si tratta di una espressione usata pi per comodit linguistica che per esigenze tecniche Si dice in questo senso che le elencazioni presenti nelle Carte dei diritti del cittadino malato le quali contengono indicazioni s
296. o con me tutta la documentazione necessaria sO nols il personale sanitario addetto era momentaneamente assente o in numero insufficiente s no 14 il personale amministrativo addetto era momentanea mente assente o in numero insufficiente sO nols ho avuto l impressione che le strutture di accoglienza risul tassero carenti nonostante la buona volont del personale s0 node ho avuto l impressione che ci fosse molta disorganizzazio ne ma non ho capito per quale ragione sO no 7 altro specificare sO nols per tutti 19 Al momento del ricovero a suo parere ha ricevuto tutte le informazioni necessarie circa le regole e le abitudini di vita nella divisione sezione reparto riguardanti orario pasti sO noli orario visite mediche sO noll2 orario entrata visitatori sO nol13 orario colloquio medici parenti s O nola orario pulizie sO noLl15 orario terapie sQ noe 20 All inizio del ricovero le hanno dato informazioni anche sommarie circa la natura degli accertamenti e o della terapia che poi avrebbe fatto s O no O non saprei giudicare O 21 Ha continuato a ricevere regolarmente tali informazioni da quando ricoverato s O no O non saprei giudicare D se s 21 1 Con quale periodicit quotidianamente O 1 pi volte a settimana O 2 settimanalmente O 3 di rado O 4 22 Conosce le ipotesi diagnostiche o la malattia presunta che sono alla base degli accertamenti e o della terapia che le ha
297. o di questi tre fenomeni indicati si misura attraverso un indice generale che si calcola a partire da tutti gli indicatori di base I 3 indici generali sono un indice generale di qualit tecnica un indice generale relativo alla dimensione interpersonale un indice generale relativo al comfort Dalla media aritmetica dei tre indici precedenti si ricava quindi l indice sintetico di qualit informazioni complementari Il percorso appena tratteggiato dai dati bruti ai fenomeni indicatori alle variabili della qualit ai fenomeni indicati costitutivi della qualit alla qualit in generale o se si preferisce dai dati bruti agli indicatori di base agli indici settoriali agli indici generali e all indice sintetico di quali t rappresenta l iter indispensabile da compiere ogni qual volta si effettui l APQ Si possono per calcolare ulteriori indici che forniscono informa zioni complementari in relazione alla qualit dei servizi sanitari Si descri vono di seguito alcuni di questi indici senza alcuna pretesa di esaustivit Effettuando l APO si dispone infatti di un giacimento di informazioni piuttosto ampio che pu essere sfruttato a piacere Se si riprende la distinzione gi presentata tra qualit oggettiva e qualit soggettiva si possono conseguentemente calcolare altri 7 indici relativi a 68 Capitolo terzo circa la qualit soggettiva la soddisfazione degli operatori quale media aritmetica
298. o di tale operazione riproduzione e collazione dei testi nel numero di copie necessarie badando di produrne alcune in eccesso da utilizzare all occorrenza presso l azienda stessa o presso privati 5 2 Editing e riproduzione delle guide specifiche per la somministrazione dei que stionari e per l osservazione delle strutture sanitarie Una serie di operazioni analoga a quella prevista per gli strumenti tec nici da realizzarsi per quanto riguarda la preparazione delle diverse guide necessarie In questo caso la tiratura va stabilita avendo come punto di riferimento il numero degli intervistatori e degli osservatori 5 3 Distribuzione degli strumenti tecnici e delle guide ai gruppi di monitoraggio Il materiale cos prodotto deve essere tempestivamente distribuito ai membri del i gruppo i di monitoraggio in modo che essi lo abbiano in tempo utile per iniziare senza ritardi il loro lavoro E opportuno pertanto 172 Capitolo settimo predisporre un piano di distribuzione utile sia ai fini di razionalizzare il la voro di distribuzione sia ai fini di sapere con precisione che cosa stato dato a chi e quando Ci rende pi facile sapere con precisione quanti strumenti tecnici sono in compilazione chi li ha e quindi chi ne deve ri spondere E inoltre opportuno designare un responsabile della conservazione del ma teriale per ogni gruppo di monitoraggio che possa servire come specifico punto di riferimento per la sala opera
299. o diagramma sequenziale una procedura di analisi e di valutazione fondata sulla rappresentazione grafica delle rela zioni logiche tra gli elementi di un sistema dinamico funzionale alla so luzione di un problema E utilizzato abitualmente nell ambito della scienza e della ingegneria dei sistemi ma pu essere tranquillamente usato per la pianificazione e la programmazione delle pi semplici atti vit I diagrammi di flusso sono impiegati per rappresentare una procedura mettendo in evidenza il flusso dei dati e il trattamento a cui sottoporre i dati stessi per giungere a un risultato finale segnalando i momenti di decisione logica che risolvono problemi di scelta e che av viano allo sviluppo ordinato delle operazioni successive i risultati i possibili errori le anomalie ecc La costruzione del diagramma di flusso avviene nei seguenti tre mo menti a Analisi del problema esame dei risultati attesi e delle informa zioni azioni necessarie per produrli Per ognuno dei risultati attesi de vono essere definite le azioni necessarie a produrli gli input richiesti da tali operazioni gli eventuali problemi sollevati dalle operazioni stesse e le soluzioni conseguenti 158 Capitolo settimo b Sintesi del problema preparazione di una rappresentazione sintetica delle funzioni che devono essere svolte c Diagrammazione rappresentazione del processo mediante simboli ad esempio parallelogrammi per individua
300. o un medico a pagamento sO noQ 12 non mi sono rivolto a nessuno sQ noQ 13 altro sO nol14 specificare 14 Con quale mezzo ha raggiunto questo ospedale ambulanza pubblica ambulanza privata automobile mezzo pubblico altro specificare OOULUUO nel caso di trasporto in ambulanza 15 Quanto tempo trascorso tra chiamata ed intervento meno di 5 minuti tra 5 e 15 minuti tra 15 e 30 minuti oltre i 30 minuti ooog nel caso di ricoveri programmati 16 Quanto tempo ha dovuto aspettare dal momento in cui ha presentato la richiesta di ricovero al giorno in cui stato effettivamente ricoverato giorni __ __ oppure ore __ __ per tutti 17 Prima di essere assegnato alla divisione sezione reparto stato ricoverato nel Pronto soccorso in astanteria o in un altro reparto di attesa s nel Pronto soccorso 11 s in astanteria o in un altro reparto di attesa O 2 no sono stato assegnato direttamente alla divisione sezione reparto O 3 per tutti 18 La fase di accettazione ha comportato tempi che lei ha ritenuto pi lunghi del dovuto s O no O non so valutare O se s 18 1 Per quali motivi ammessa pi di una risposta mancavano posti letto s nod i responsabili dell Azienda o il mio medico avevano sbagliato qualcosa ad es mancanza di timbri mancanza di firme ecc nella compilazione dei documenti necessari al ricovero s ll nol12 non avevo portat
301. ocabili S DI 28 O 0 O O 0 No E A E insetti scarafaggi o blatte S E E E No O O O rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti S E E O No E E E biancheria sporca o medicazioni abbandonate per oltre 30 minuti S DU DU O No E E E depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S E E E No O O O Sezione quarta Telefoni solo se vi sono telefoni pubblici 18 telefoni pubblici presenti nell area dei servizi osservati sono tutti funzionanti S O O O Si alcuni LI LI LI No nessuno LI LI LI Sezione quinta Assistenza medica e infermieristica 19 Tutti i medici incontrati sono dotati di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S O O E No O O O 20 Tutto il personale infermieristico e tecnico dotato di un cartellino o strumento analogo di riconoscimento S LI El L 29 P1 P2 P5 No O E O Sezione sesta Eventi sentinella 21 Durante l osservazione del servizio si notato utilizzazione di appellativi impropri da parte degli operatori E LI E osservazioni ingiurose o insulti del personale agli utenti E LD E litigi tra il personale e gli utenti E E E litigi tra il personale in presenza degli utenti E A E Sezione settima Sicurezza 22 Ci sono porte di uscita di emergenza chiuse a chiave S O E O No O A O 23 Si notano oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza e le vie di circolazione o le porte che vi dan
302. ocazione geografica degli ospedali e degli altri servizi sanitari e finanziarie necessarie alla erogazione dell assistenza sanitaria Appare evidente che disporre di strutture adeguate rappresenta una condizione sine qua non per una erogazione di buona qualit delle pre stazioni dei servizi sanitari Ed quindi ovvio che tale componente sia stata presa subito in esame nell ambito delle prime valutazioni della qualit dei servizi sanitari che sono state effettuate negli USA negli anni 50 E da sottolineare peraltro come lo studio delle strutture sia relati vamente semplice trattandosi sostanzialmente di un analisi statica Se esiste una buona amministrazione i dati relativi alle strutture dovrebbero essere tutti disponibili altrimenti essi sono comunque facilmente reperibili Ci si via via resi conto per che seppure essenziale l analisi delle strutture non tuttavia sufficiente per valutare la qualit I dati relativi alle strutture infatti non dicono nulla riguardo alle modalit di erogazione delle prestazioni e ai risultati di queste ultime Come si detto infatti tale tipo di analisi di carattere statico mentre un servizio sanitario costituisce una realt dinamica 1 A Donabedian La qualit dell assistenza sanitaria Firenze NIS 1990 ed orig 1980 Qualit tecnica dimensione interpersonale 17 strutture processi ed esiti Quanto appena esposto appare per cos dire autoevidente Tuttav
303. oggetti nel quadro di un processo decisionale relativo a una data materia in questo caso la qualit del servizio 194 Capitolo nono 1 2 Finalit La finalit di un rapporto inteso nel senso sopra indicato quella della valutazione del servizio dal punto di vista della qualit Tale valutazione viene effettuata in funzione delle decisioni da prendere circa il migliora mento del servizio stesso 1 3 I soggetti E indispensabile comprendere che la redazione di un rapporto una operazione che coinvolge a vario titolo e in grado diverso differenti sog getti Se ne individuano i principali Vi innanzitutto il soggetto che redige il rapporto o soggetto redat tore Si tratta dell individuo o del gruppo di individui che presiede diret tamente alle operazioni di impostazione e di scrittura del testo Nel caso di un lavoro redazionale di quipe ci comporta una distribuzione di ruoli un monitoraggio della esecuzione dei compiti previsti nelle varie fasi e una armonizzazione complessiva del testo sul piano dei contenuti e su quello formale cfr punti 2 e 3 Esistono in secondo luogo in questo caso almeno due tipi di soggetti che interloquiscono con il soggetto redattore Il primo rappresentato dal gruppo di monitoraggio mentre il secondo costituito dall amministra zione che anche il destinatario formale del rapporto Il soggetto redattore interagisce con entrambi i tipi di soggetti sia nella fas
304. on sempre in pratica l insieme di servizi e o di altre strutture e gli operatori sanitari e non che fanno riferimento direttamente o tramite convenzioni a un azienda sanitaria ospedaliera o USL quasi del tutto indetermina bile il suo bacino di utenza Nel caso di un azienda USL esiste un bacino di riferimento ma non affatto detto anzi non quasi mai cos soprattutto nelle grandi aree urbane che tutti i cittadini di quel territorio si rivolgano ai servizi di quell azienda viceversa probabile che vi si rivolgano citta dini residenti al di fuori di tale territorio Nel caso di un azienda ospeda liera la questione ancora pi complessa in quanto non esiste nemmeno un bacino territoriale di riferimento infatti spesso tali aziende hanno utenti che provengono da pi regioni d Italia In questa situazione di parziale indeterminazione per la definizione degli universi l APQ prevede una procedura articolata nel modo che se gue 86 Capitolo quarto ambiti di riferimento In primo luogo bisogna decidere quali saranno gli ambiti di riferimento dell APOQ che si intende effettuare Si ha a che fare con tre ambiti di riferimento un ambito istituzionale in relazione al quale si stabilir che l APOQ ri guarder i servizi di una o pi determinate aziende sanitarie ed even tualmente quelli convenzionati con tali aziende un ambito territoriale in relazione al quale si potr scegliere non ob bligator
305. on dovrebbero mai accadere in particolare morti evitabili ovvero morti che la medicina pu tranquillamente debellare come la morte per appendicec tomia la morte per malattie dell apparato respiratorio le morti per tifo trasmesso da pulci o da pidocchi le morti per sifilide congenita ecc e o che dovrebbero verificarsi eccezionalmente ma che anche quando accadono una sola volta sono indicatori di malfunzionamento di una struttura sanitaria o sintomo di as senza di prevenzione sanitaria di insufficiente presenza di al cuni servizi sul territorio ecc Nei riquadri che seguono sono contenuti alcuni esempi di eventi senti nella mentre le liste complete di quelli che vengono attualmente utilizzati nell APQ applicata alla medicina ospedaliera e ai servizi ambulatoriali sono riportate nelle appendici n 2 e n 6 di questo capitolo 2 D D Rutstein et al Measuring the quality of medical care in New England Journal of Medicine n 294 1976 Standard eventi sentinella situazioni 41 ESEMPI DI EVENTI SENTINELLA RELATIVI ALLA MEDICINA OSPEDALIERA Qualit tecnica Elargizione da parte dei degenti di somme di denaro in favore di operatori sanitari per prestazioni dovute Presenza di degenti totalmente o parzialmente non autosufficienti privi di assistenza nell alimentazione Assenza di personale infermieristico di notte in una divisione di degenza Dimensione interpersonale Osservazioni ingiuriose nei confro
306. onabedian ibidem Qualit tecnica dimensione interpersonale 19 personali dell erogazione del servizio sanitario In campo giuridico sociale per lo meno in Italia si avviata una ri flessione al riguardo a partire dal 1980 connessa soprattutto alla for mulazione delle Carte dei diritti del cittadino malato8 E stata in parti colare riconosciuta la rilevanza assunta nell ambito dell assistenza sa nitaria dagli aspetti relativi alla disponibilit delle informazioni alle relazioni operatori utenti all igiene alle condizioni del vitto e dell al loggio alla riservatezza ai rapporti con gli uffici amministrativi in poche parole a tutto ci che secondo la terminologia appena introdotta fosse riconducibile alla dimensione interpersonale e al comfort Si anche messo in evidenza che proprio in relazione a tali aspetti avvengono quelle che si possono denominare violazioni di micro diritti cfr Rapporto sullo stato dei diritti dei cittadini nel SSN Oggi la necessit di superare il paradigma biomedico o tecnicista nelle valutazioni di qualit dell assistenza sanitaria pressoch universalmente riconosciuta E in questo quadro che vanno considerati peraltro i dibattiti svoltisi negli anni 80 in Italia sui temi dell umanizzazione dei servizi sanitari e della personalizzazione delle prestazioni che attualmente si ritrovano nella formulazione delle Carte dei servizi socio sanitari delle 7 Sempre in campo medic
307. one degli indicatori essi saranno costruiti nei prossimi due capitoli a partire come si gi detto dalle 5 componenti costitutive della base osservativa dell APQ standard disfunzioni eventi sentinella situazioni particolari di qualit giudizi e opinioni 3 CHE COSA F L APO IN SINTESI Da quanto illustrato finora si sar senz altro compreso che l Analisi Partecipata della Qualit una procedura di valutazione di servizi pubblici e sociali che qui si considera con riferimento ai servizi sanitari la quale si interessa a tre grandi aree della qualit la qualit tecnica con esclusione di ci che attiene alle risorse economiche e all adeguatezza dell assistenza rispetto ai protocolli diagnostici e terapeutici la dimensione Qualit tecnica dimensione interpersonale 29 interpersonale e il comfort In estrema sintesi cfr par 2 nell APQ per qualit tecnica si intende essenzialmente l adeguatezza dell assistenza sanitaria la effettiva disponibilit e apertura dei servizi l adeguatezza dell organizzazione del lavoro la soddisfazione professionale degli operatori ecc con dimensione interpersonale si fa riferimento sia ai rapporti di qualunque genere essi siano esistenti tra operatori e utenti sia alla circolazione dell informazione di carattere logistico e sanitario con il termine comfort ci si riferisce alla adeguatezza delle condizioni igieniche di vitto di alloggio alla presenza e al funzionamento di servi
308. one intenzioni sono risultati alla prova dei fatti solo buoni propositi rimasti per sulla carta In questo quadro devono essere comunque messe in evidenza le diffi colt che i provvedimenti di riforma adottati in Italia incontrano nella loro attuazione E possibile citare ad esempio la legge n 142 90 sull ordi namento delle autonomie locali la legge n 241 90 sull accesso dei citta dini agli atti e alle informazioni della pubblica amministrazione la legge n 146 90 sulla regolamentazione del diritto di sciopero nei servizi pub 182 Capitolo ottavo blici essenziali la riforma della dirigenza pubblica promossa con il DL n 29 1993 e infine la direttiva del presidente del consiglio dei ministri sui principi di erogazione dei servizi pubblici pubblicata nella G U del 22 2 1994 Tali difficolt di attuazione in verit non riguardano solo l Italia Se si rileva un po in tutti i paesi infatti una diffusa e convergente spinta verso l innovazione e l adozione di programmi di riforma della pubblica ammi nistrazione altrettanto non pu dirsi dei risultati raggiunti con questi programmi Da una parte troviamo infatti paesi come il Regno Unito dove c stata una importante ristrutturazione dell intera organizzazione della logica del funzionamento e dell ethos del settore pubblico dall altra vi sono paesi che hanno promosso programmi di riforma del management pubblico decisamente pi timidi come ad esempio la Franc
309. one possibile Milano 1989 Qualit tecnica dimensione interpersonale 25 la qualit del servizio in senso stretto riduzione dei tempi di attesa rendimento del servizio condizioni di comfort e sicurezza di fruizione ecc la qualit del personale addetto professionalit preparazione dispo nibilit cortesia ecc la qualit e la funzionalit delle strutture attrezzature impiegate nella erogazione del servizio il grado di partecipazione dell utenza con particolare riferimento alla possibilit di influenzare le modalit di consumo dei servizi il grado di accessibilit del servizio vicinanza alle abitazioni dei po tenziali utenti organizzazione degli spazi interni disponibilit di in formazioni sulle procedure da seguire orari di apertura al pubblico ecc il mantenimento degli standard qualitativi nel tempo e nelle differenti articolazioni del servizio Secondo A Donabedian la qualit deve essere ripartita in tre com ponenti qualit tecnica inerente agli aspetti che fanno riferimento alla presta zione del servizio in senso stretto qualit interpersonale connessa ai rapporti intercorrenti tra utenti e operatori del servizio comfort ovvero ci che riguarda l ambiente di vita cfr par 1 1 Inoltre sempre secondo questo autore come si gi accennato esi stono tre diverse modalit di valutazione della qualit una valutazione di carattere dinamico relati
310. one sanitaria la medicina di base 000g OUUO 000g OUUO OUUO HOOO N 16 Come giudica le cure che vengono generalmente prestate agli utenti adeguate O 1 parzialmente adeguate O 2 parzialmente inadeguate O 3 inadeguate O 4 non saprei Os 17 Ha l impressione che all interno del luogo in cui lavora si verifichino sprechi di tempo nell esecuzione della terapia medica s noQ 1 nell esecuzione di esami analisi o altri accertamenti s ll no 2 nella consegna dei risultati di esami analisi o altri accertamenti s ll nol 3 a causa di errori negli accertamenti o nella diagnosi s 1 noLl 4 a causa di errori nella terapia s 1 no 5 a causa di ritardi nella compilazione e nella trasmissione della cartella clinica o di altri documenti s noLl 6 in altre occasioni s no 7 specificare 18 Esiste un piano di evacuazione per situazioni di emergenza quali incendi o simili s O no O non so O se s 18 1 Ne conosce i contenuti s LI no O 19 Come giudica in termini di guarigioni o comunque di miglioramento dello stato di salute dei degenti i risultati che si ottengono all interno del servizio in cui lavora molto soddisfacenti soddisfacenti n soddisfacenti n insoddisfacenti Insoddisfacenti molto insoddisfacenti non saprei OUUU0LO 20 Ritiene che il servizio in cui lavora sia sufficientemente dotata di materiale sanitario di prima necessit farmaci
311. oni percentuale di complessi sanitari privi di Ufficio per le Relazioni con il Pubblico URP percentuale di complessi sanitari privi di punto di accoglienza per il pubblico percentuale di divisioni di degenza con medici sprovvisti di cartellino o altro strumento per il riconoscimento percentuale di divisioni di degenza con infermieri sprovvisti di cartellino o altro strumento per il riconoscimento percentuale di divisioni di degenza dove non vengono utilizzate divise differenziate se condo la qualifica indicatori relativi a eventi sentinella percentuale di divisioni di degenza dove sono stati osservati litigi tra operatori e utenti percentuale di divisioni di degenza dove sono stati osservati operatori che percuotono utenti percentuale di divisioni di degenza dove sono stati osservati operatori che formulano os servazioni ingiuriose nei confronti dei degenti percentuale di degenti che sono stati chiamati con il tu dagli operatori o con altri appella tivi impropri percentuale di degenti che sono stati insultati da operatori percentuale di divisioni di degenza dove sono avvenuti suicidi di degenti negli ultimi 12 mesi indicatori relativi a situazioni particolari di qualit percentuale di complessi sanitari dove presente un servizio di interpretariato percentuale di complessi sanitari dove sono presenti registri per la valutazione di aree criti che delle attivit e dei problemi Indici e indic
312. oni al primario a un suo aiuto o al caposala s LI No O 27 E funzionante il 118 S No O 28 Presso il complesso sanitario presente un ufficio ricezio ne smistamento chiamate al 118 S No O Se s 28 1 E attivo sH O No O Condizioni tecniche di accesso 29 Esiste una apposita cartellonistica stradale che indica l ubicazione del servizio S No O 30 Il servizio segnalato all ingresso con una targa visibile anche di notte S No O 31 Si notano all interno del servizio barriere architettoniche S No O Se s 31 1 Quali 32 Esiste una zona protetta per il trasferimento del paziente dall ambulanza al luogo di intervento S No O Locali 33 Esiste un locale di attesa per gli utenti S O No O Se s 33 1 Si tratta di una apposita sala sO Nol di un corridoio o altro luogo improprio S LI NoO 34 Esiste un locale in cui gli utenti del servizio ai quali viene prescritto il ricovero possono restare in attesa del trasferimento al reparto di destinazione S LI No O 35 Il servizio dispone di locali di medicazione e cura appositi per i minori di anni 14 Richiedere le informazioni al primario a un suo aiuto o al caposala S LI No O 36 Il servizio dispone di una sezione di degenza per la breve osservazione Richiedere l informazione al primario a un suo aiuto o al caposala S LI No O Se s 36 1 Di quanti posti letto dispone E k s Se s 36 2 Og
313. oni di degenza in cui sono stati osservati gabinetti sporchi per oltre 30 minuti percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati bagni sprovvisti di specchio percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati bagni sprovvisti di mensola percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati bagni sprovvisti di attacca panni percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati bagni sprovvisti di tappeti anti scivolo percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati bagni sprovvisti di acqua calda percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati bagni sprovvisti di sapone li quido percentuale di divisioni di degenza in cui sono stati osservati bagni sprovvisti di asciuga mani monouso percentuale di divisioni di degenza dove i bagni vengono puliti meno di 2 volte al gg percentuale di divisioni di degenza sprovviste di ripostigli per deposito temporaneo della biancheria sporca e delle medicazioni percentuale di divisioni di degenza in cui i degenti non dispongono di spazi mensa esterni alla corsia percentuale di divisioni di degenza che non dispongono del bagno separato per il personale percentuale di divisioni di degenza in cui ci sono posti letto sprovvisti di tavolinetto mobile Indici e indicatori 81 percentuale di divisioni di degenza in cui non si utilizza un carrello scalda vivande percentuale di divisioni di degenza in cui re
314. ono presenti L osservazione periodica nel suo complesso prevede 6 passaggi denominati PI primo passaggio P2 secondo passaggio P3 terzo passaggio P4 quarto passaggio P5 quinto passaggio P6 sesto passaggio che andranno effettuati in sei giorni diversi secondo il seguente schema P1 di giorno feriale tra le 8 00 e le 11 30 P2 di giorno feriale tra le 15 00 e le 18 00 P3 di giorno festivo tra le 17 00 e le 20 00 P4 di giorno feriale dopo le 22 00 P5 di giorno feriale durante il pranzo o nel caso del modulo C tra le 11 30 e le 14 00 P6 di giorno festivo durante l orario mattutino di visita dei parenti Nel caso dei servizi ambulatoriali vanno effettuati solo i passaggi P1 P2 e P5 La griglia GO2 stata concepita per registrare eventi che possono variare anche nel breve periodo Quelli che invece trendono a rimanere costanti andranno registrati nella griglia GO1 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO2 C MODULO SPECIFICO PER SERVIZI AMBULATORIALI E TERRITORIALI Da compilare solo nel corso dei passaggi P1 P2 e P5 PRIMO PASSAGGIO P1 Data _ VI MI Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ _ __ L osservazione stata condotta da SECONDO PASSAGGIO P2 Data _ _VI__I_V__ Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ I L osservazione stata condotta
315. onomia della flessibilit 8 maggiormente decentrate e reattive fondate su un sistema reticolare e dinamico di rapporti funzionali Al posto delle grandi organizzazioni stanno nascendo in tal modo reti organizzative complesse fatte di imprese unit organizzative ruoli per sone in continuo mutamento fortemente reattive al mercato orientate alla qualit dei processi e dei prodotti Un tempo le imprese si limitavano a fare tanto e a fare presto oggi esse devono rispondere alle richieste di un mercato che richiede una personalizzazione del servizio In questo contesto indubbiamente la stabilit occupazionale tende ra dicalmente a decrescere sempre meno possibile definire chiare e stabili strutture organizzative entro cui ricoprire mansioni e posizioni chiave e sviluppare una carriera predeterminata si ragiona ormai pi in termini di funzioni piuttosto che di posizioni nella scala gerarchica corri spondenti a set stabiliti di compiti procedure e competenze identifi cate una volta per tutte il cui accesso sia condizionato da processi forma tivi contenutisticamente chiusi e limitati nel tempo Di conseguenza il mercato del lavoro privilegia gi oggi soggetti por tatori di professionalit aperte e fluide soggetti cio in grado di assorbire continuamente nuovi input formativi e di essere disponibili a una forma zione continua trainability dotati di capacit di iniziativa di un accen tuata
316. onti della disponibilit del personale ausiliario grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui i medici trattano i degenti grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui gli infermieri trattano i degenti Indici e indicatori 77 grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui il personale ausiliario tratta i degenti grado di soddisfazione nei confronti del modo in cui l altro personale tratta i degenti grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni avute sulla diagnosi grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni avute sulla terapia grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni avute sugli aspetti logistici grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni avute sui tempi degli esami degli accertamenti e della terapia grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni avute sulle cure da effettuare dopo le dimissioni grado di soddisfazione circa la chiarezza e la completezza delle informazioni riportate sulla segnaletica interna ed esterna al complesso sanitario grado di soddisfazione circa la tutela della riservatezza grado di soddisfazione circa la corrispondenza tra organizzazione comunicata ed effettiva indicatori inerenti alla soddisfazione degli operatori grado di soddisfazione nei confronti dell identificabilit degli operatori san
317. oprattutto sul tema dei circoli di qualit avvenuti tra il 1981 e il 1983 ma un impegno sistematico in campo industriale si incominci a registrare solo a partire dal 1988 grazie Introduzione 11 all azione di alcuni enti quali l Associazione Italiana Produttori AIP o la Federazione delle Associazioni Scientifiche e Tecniche FAST e pi recentemente di importanti aziende come la FIAT e di alcuni istituzioni pubbliche come l INPS Occorre tuttavia rilevare come l assunzione di modelli strategici e di valutazione improntati sulla qualit incontri ancora oggi notevoli resistenze soprattutto nell ambito delle pubbliche amministrazioni in cui l introduzione dei principi della qualit si scontra con pratiche professionali e organizzative meno flessibili e pertanto pi impermeabili al cambiamento di quelle dominanti nel settore privato Nondimeno ed questo lo scenario che sembra caratterizzare gli anni 90 si avverte ormai anche all interno di questi settori la presenza di un movimento della qualit che coinvolge in misura crescente gli operatori e le dirigenze delle agenzie erogatrici di servizi pubblici movimento che sembra costituire ormai per dirla in termini sociologici una vera e propria agency vale a dire un sistema di comportamenti collettivi basati su un insieme di rappresentazioni idee e valori che si pongono come fattori propulsivi del cambiamento Uno degli effetti da ricollegare a questo movim
318. ordine di accesso al servizio funzionante sid O O No E E E 3 II display per la visualizzazione del numero di entrata funzionante si O O No LI L L Sezione seconda Locali solo se vi sala di attesa o ambiente equivalente es corridoio 4 La sala di attesa risulta essere prevalentemente vuota o quasi vuota DI DI O parzialmente piena O O O completamente piena O O O sovraffollata O A O la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere 5 Sono disponibili giornali e riviste Si recenti quotidiani del giorno o del giorno prima riviste della settimana o dell ultimo mese O O O Si ma non recenti O O O No O E O 6 Vi una macchina per la distribuzione delle bevande funzionante s d E E No O A O 7 Ci sono vetri rotti alle finestre si i O O No O E O 8 Si sono notati termosifoni che perdono o comunque non fun zionanti si O O No 0 E LI Sezione terza Igiene 9 Ogni gabinetto accessibile e funzionante s d E E No O A O 10 Ogni gabinetto dotato di campanello di allarme funzionante sid O E No A A E P1 P2 P5 11 Ogni gabinetto dotato di carta igienica S O O O No O O O 12 Ogni gabinetto dotato di tavoletta S O O O No O O O 12 1 Ogni gabinetto dotato di un distributore di copriwater funzionante S O O O No O O O 13 Ogni gabinetto dotato di scopino S O O O No O O O 14
319. ose da parte del personale sO no s5 di essere insultato da operatori del servizio sQ nole 44 Al momento del suo ricovero ha ricevuto dal personale dell ospedale un set 0 comunque strumenti quali spazzolino rasoio salviette ecc per la sua igiene personale s O no O 45 Le mai successo di non poter disporre di acqua calda nel bagno s O no O 46 Le capitato di dover portare da casa utensili o generi letterecci ad es posate lenzuola lampadine cuscini ecc s O no O se s 46 1 Perch 47 Le capitato di dover acquistare pagando di tasca sua del cibo per integrare la sua dieta s DI no O 48 Potrebbe esprimere un giudizio circa i seguenti aspetti della degenza in base alla sua esperienza di ricovero ottimo buono discreto scadentepessimo non so i il locale di ricovero O lo spazio a disposizione O la pulizia del locale di ricovero O UUUn OOo 000s OOo 000o 13 la disponibilit dei servizi igienici la distanza dei servizi igienici dal letto il livello di pulizia dei servizi igienici gli orari della giornata sveglia visite pasti ecc la qualit del cibo la quantit del cibo l accesso dei parenti la tranquillit del locale di ricovero la temperatura e l aerazione del locale di ricovero la disponibilit di telefoni la tutela della riservatezza lo stato di manutenzione dei locali di ricovero l accessibilit e il funz
320. par 2 si aggiungano quelli presi in esame nel quadro dei DRG se non si compie questa operazione anche la nozione di ef ficienza risulterebbe non inclusa in quella di qualit si pu avere infatti una struttura eccellente per tutti gli item citati nelle 8 aree della qualit la quale per non sostenibile in termini economici e non sono poche le strutture sanitarie che si trovano oggi in questa condizione la nozione di qualit comprende pienamente quella di efficacia posto anche il solo obiettivo del miglioramento delle condizioni di salute dei propri utenti obiettivo che un servizio sanitario non pu non avere un generale basso livello di qualit non pu non comportare risultati inadeguati a questo riguardo e quindi una bassa efficacia la nozione di qualit incompatibile con la prima delle due definizioni proposte per il termine impatto in quanto quest ultimo si applica a valutazioni retrospettive le uniche per le quali si pu ragionare in termini di effetti duraturi mentre le analisi della qualit si concentrano sul tempo presente magari con confronti con il passato e con proiezioni nel futuro immediato comprende invece completamente la seconda definizione del termine impatto che potrebbe corrispondere alla dimensione soggettiva della qualit come si vedr meglio nel prossimo capitolo Tutto ci lascia pensare che i tre principali approcci alla valutazione della qualit dei servizi sanitari di c
321. parzialmente non autosufficienti privi di assistenza durante l alimentazione percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti totalmente o parzialmente non autosufficienti privi di assistenza durante la pulizia personale percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti totalmente o parzialmente 76 Capitolo terzo non autosufficienti privi di assistenza durante la pulizia degli indumenti percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti totalmente o parzialmente non autosufficienti privi di assistenza durante le crisi diurne percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti totalmente o parzialmente non autosufficienti privi di assistenza durante le crisi notturne percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti totalmente o parzialmente non autosufficienti privi di assistenza durante l espletamento di bisogni fisiologici percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati degenti ricoverati su barelle o bran dine o comunque fuori dalle stanze di degenza percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati letti aggiunti nelle stanze di degenza percentuale di divisioni di degenza dove si sono notati litigi tra il personale in presenza di degenti percentuale di divisioni di degenza dove si notata la somministrazione irregolare o la mancata somministrazione della terapia anche a un solo malato nei giorni festivi o di notte percentuale di divis
322. pecifiche e concrete quali il diritto al cibo caldo la dotazione di scopini e di carta igienica nei gabinetti il dirit to ad essere alloggiato in stanze con non pi di quattro letti siano costituite da micro diritti 20 Capitolo primo varie aziende USL e aziende ospedaliere d Italia Ed ovviamente in questo stesso quadro che si colloca anche l APO Il metodo elaborato da Luciano d Andrea Giancarlo Quaranta e Gabriele Quinti sociologi del CERFE stato messo a punto per la prima volta in occasione dell indagine nazionale sulla qualit dei servizi sanitari in Italia effettuata tra il 1990 e il 1991 in funzione della redazione del Rapporto sullo stato dei diritti dei cittadini nel Servizio sanitario nazionale 0 Il metodo stato successivamente testato al livello regionale in particolare in Abruzzo e in Emilia Romagna tra il 1993 e il 1994 e a quello di una singola azienda sanitaria nel 1994 Nella prospettiva del superamento dell approccio biomedico o tecni cistico si posizionano anche altri tre approcci utilizzati in Italia per l analisi della qualit dei servizi sanitari la VRQ Quality assurance i DRG Diagnosis related groups gli indicatori gestionali LA VERIFICA E LA REVISIONE DELLA QUALITA QUALITY ASSURANCE La VRQ viene definita dalla Societ italiana di verifica e revisione della qualit come un processo dinamico metodologico e filosofico che partendo dalla valutazione dei diversi
323. pedaliera successo negli ultimi 12 mesi che che del personale eserciti funzioni per le quali non aveva una specifica abilitazione professionale sO nol 1 che la terapia non venga somministrata o venga somministrata in modo irregolare sO nol 2 che avvengano litigi tra operatori in presenza di degenti sO noLl 3 che cadaveri vengano lasciati per oltre 30 minuti in luoghi impropri o vicino ad altri degenti s 1 noLl 4 che il personale risponda oltre 5 minuti dopo la chiamata da parte del degente s noLl 5 che interventi di emergenza vengano effettuati oltre 5 minuti dopo il manifestarsi di tali situazioni sO noLl 6 che non venga somministrato un farmaco perch non disponibile nella struttura sanitaria sO no 7 che un degente si suicidi s ll nol 8 che manchi l acqua calda nei bagni sO noll 9 che vi siano episodi di molestie sessuali s nol 10 40 Ha notato difficolt di adattamento da parte dei degenti dovuti alla promiscuit con gli altri malati s ll noO 1 al cambiamento degli orari e delle abitudini di vita s ll noO 2 al cambiamento dell alimentazione sO noO 3 al tipo di rapporto con il personale sanitario sO nol 4 al tipo di rapporto con gli altri malati s noLl 5 al cambiamento delle condizioni igieniche s noLl 6 altro s ll no 7 specificare 41 Come giudica nel loro insieme le condizioni di vita dei degenti ricoverati nelle divisione sezione reparto in cui l
324. pediatria Finestre sull esterno 1 Ascensori negli edifici a pi piani presenza Numero di PL donna per gabinetto 10 Numero di PL uomo per gabinetto 15 Numero di PL per gabinetto 43 Gabinetto separato per il personale per divisione di degenza 1 Numero di PL per doccia vasca 15 Numero di PL per bidet 15 Numero di PL malati per getto d acqua 5 Ripostiglio per deposito temporaneo biancheria sporca tutte le divisioni Temp minima sale degenza e soggiorno 20 Temp minima sale visita e medicazione 22 Dotazione di carta igienica tutti i gabinetti Dotazione di tavolette tutti i gabinetti Dotazione di scopino tutti i gabinetti Meccanismo chiusura o altro segnalazione di occupato tutti i gabinetti Dotazione di specchio tutti i bagni Dotazione di attaccapanni tutti i bagni Dotazione di asciugamano monouso tutti i bagni Dotazione di sapone liquido tutti i bagni Disponibilit acqua calda tutti i bagni Frequenza pulizia bagni 2 88 Bagni puliti non sporchi per oltre 30 min Frequenza cambio biancheria 1 4gg Rifacimento dei letti 1 8g Dotazione di posate tutti i pasti Dotazione di bicchiere tutti i pasti Servizio del pasto in piatti o contenitori separati tutti i pasti Spazio mensa tutte le divisioni Dotazione di comodino tutti i letti Dotazione di punto luce funzionante tutti i letti Dotazione di biancheria coperte cuscino materasso in buone condizioni forniti dalla strutt
325. percentuale di complessi sanitari dove assente il documento relativo alla sicurezza e alla prevenzione previsto dal DL n 626 del 19 9 1994 percentuale di complessi sanitari dove assente il piano di evacuazione percentuale di complessi sanitari dove manca il responsabile del servizio di prevenzione e protezione Indici e indicatori 75 percentuale di medici che non vengono periodicamente convocati a riunioni di staff percentuale di infermieri che non vengono periodicamente convocati a riunioni di staff percentuale di divisioni di degenza dove non utilizzata la cartella infermieristica per tutti i degenti percentuale di degenti che denunciano sprechi di tempo percentuale di operatori che denunciano sprechi di tempo percentuale di degenti che denunciano ritardi nella consegna dei referti percentuale di operatori che denunciano ritardi nella consegna dei referti percentuale di edifici a pi piani in un complesso sanitario sprovvisti di ascensori porta let tighe percentuale di edifici a pi piani in un complesso sanitario sprovvisti di monta carichi percentuale di divisioni di degenza dove non viene compilata giornalmente la cartella cli nica o il diario clinico percentuale di divisioni di degenza dove non viene consegnata la lettera di dimissioni al termine del ricovero percentuale di divisioni di degenza con posti letto non dotati di campanello di allarme fun zionante percentuale di divisioni di
326. periodica denominata GO2 composta da tre tipi di moduli un modulo generale A per l osservazione del complesso sanitario e di alcuni servizi accettazione pronto soccorso ecc pi moduli specifici B per l osservazione delle divisioni di degenza un modulo per ogni divisione considerata un modulo specifico C per l osservazione dei servizi ambulatoriali e territoriali da compilare nelle strutture ospedaliere unicamente se tali servizi sono presenti L osservazione periodica nel suo complesso prevede 6 passaggi denominati P6 PI primo passaggio P2 secondo passaggio P3 terzo passaggio P4 quarto passaggio P5 quinto passaggio sesto passaggio che andranno effettuati in sei giorni diversi secondo il seguente schema P1 di giorno feriale tra le 8 00 e le 11 30 P2 di giorno feriale durante l orario pomeridiano di visita dei parenti ai reparti di degenza P3 di giorno festivo durante l orario pomeridiano di visita dei parenti P4 di giorno feriale dopo le 22 00 P5 di giorno feriale durante il pranzo o nel caso del modulo C tra le 11 30 e le 14 00 P6 di giorno festivo durante l orario mattutino di visita dei parenti Nel corso di questa applicazione sperimentale verranno effettuati solo i passaggi P1 P3 P4 P5 La griglia GO2 stata concepita per registrare eventi che possono variare anche nel breve periodo Quelli che invece tendono a rimanere costan
327. porting una operazione che consiste nella re dazione di un testo con caratteristiche formali e di contenuto particolari le quali vanno il pi possibile esplicitate e padroneggiate Ci vale a maggior ragione quando la redazione di un rapporto fa parte integrante nel senso che ne una tappa indispensabile di un processo decisionale Nelle prossime pagine si forniscono innanzitutto alcune indicazioni generali circa la definizione di quella specifica attivit che costituita dallo scrivere rapporti le finalit dei rapporti i soggetti che sono coinvolti nell attivit di reporting sia come redattori che come interlocutori a vario titolo Successivamente si passer ad illustrare una serie di elementi rite nuti costitutivi di un rapporto sul piano del contenuto 0 meglio dell or ganizzazione logica dei contenuti e sul piano degli aspetti formali e com positivi Infine si presenteranno alcuni esempi di testi tratti da rapporti in ternazionali di particolare rilevanza 1 IL RAPPORTO ASPETTI GENERALI 1 1 Definizione Il reporting pu essere definito in termini generali come un insieme coordinato di procedure algoritmiche ed espositive che presiedono alla elaborazione di un documento nella fattispecie un rapporto Il rapporto rappresenta quindi il prodotto finale della applicazione di tali procedure da parte di specifici soggetti i redattori i quali come si vedr pi avanti si trovano in relazione con altri s
328. potrebbe dire che l APO consiste in un analisi di tipo valutativo o meglio in una valutazione della qualit che si applica ai servizi di carattere pubblico e sociale sia in quanto tali sia in quanto espressione di policies In questo manuale si illustra come l APO possa essere applicata ai suoi vari livelli generale regionale locale al pi grande intervento pubblico mai attuato in Italia il Servizio Sanitario Nazionale SSN Al riguardo va detto che in questo momento il SSN coinvolto in profonde e radicali trasformazioni di cui l APO deve tenere conto e delle quali si presume il lettore sia a conoscenza 16 Capitolo primo 1 LA QUESTIONE DELLA QUALIT DEI SERVIZI SANITARI 1 1 Gli approcci valutativi o analitici l approccio strutturale Cos come in altri settori trasporti servizi idrici igiene urbana ecc anche nell ambito dei servizi sanitari le prime analisi a carattere valutativo della qualit hanno riguardato essenzialmente o meglio esclusivamente le strutture Con questo termine per quanto concerne la sanit si intendono le caratteristiche relativamente stabili degli amministratori e degli operatori sanitari degli strumenti e delle risorse di cui dispongono e degli ambienti fisici e organizzativi in cui operano Con il termine struttura ci si riferisce quindi essenzialmente alle risorse umane numero distribuzione e qualifiche degli operatori fisiche numero dimensioni attrezzature e coll
329. ppia entrata che permettono rispetto a quelle semplici di comprendere la significativit di un determinato dato 2 2 La produzione dell informazione Una volta resi fruibili i dati occorre passare a quella che si potrebbe definire la fase di produzione dell informazione Va infatti detto che i singoli dati e quindi le singole tabelle rischiano di essere poco significativi se non addirittura fuorvianti fino a quando non sono collegati l uno all altro secondo alcuni criteri La redazione di rapporti 197 Il criterio pi semplice quello di aggregarli sulla base di temi gene rali che possono essere molto diversi l uno dall altro Alcuni di questi temi sono suggeriti direttamente dalla struttura del l APO per cui sar utile mettere insieme i dati secondo le tre grandi strut ture della qualit qualit tecnica dimensione interpersonale comfort o secondo i principali strumenti di valutazione utilizzati rispetto degli standard presenza di disfunzioni presenza di eventi sentinella presenza di situazioni particolari di qualit giudizi e opinioni o ancora secondo gli ambiti della qualit strutture processi esiti Si potranno tuttavia aggregare i dati anche secondo differenti criteri alcuni evidenti e necessari ad esempio secondo il reparto presso il quale sono stati raccolti altri meno scontati ad esempio tutti i dati che hanno a che vedere con la cultura professionale degli operatori o che sono connes
330. pria influenza nell area delle politiche pubbliche e il proprio campo di competenza alla produzione dei servizi di interesse collettivo Si definisce qui con questo termine movimento della qualit un pro cesso di carattere generale che si manifesta in modo fortemente differen ziato sia per aree geografiche giapponese statunitense nordeuropea ecc sia per approcci qualit totale quality assurance ecc sia per ori 9 A Galgano La qualit totale Milano 1992 R Norman La gestione strategica dei servizi Milano 1985 P Eidler E Langeard I marketing strategico dei servizi Milano 1988 188 Capitolo ottavo gini disciplinari sociologia della organizzazione scienza dell organizza zione sociologia politica ecc Malgrado tali differenziazioni possibile identificare un nucleo che ac comuna le diverse espressioni del movimento per la qualit e che pu es sere sintetizzato in tre elementi principali C innanzitutto la valorizzazione degli aspetti immateriali del pro cesso di produzione di un bene o di un servizio e degli stessi output di tale processo Questi aspetti vanno dal comfort alla sicurezza dalla informazione alle garanzie fornite al cliente utente C poi la centralit riconosciuta al cliente utente non solo come be neficiario o consumatore ma anche come parte attiva del processo di pro duzione del bene o del servizio Negli approcci della qualit viene affer mata la necessit d
331. questa struttura ospedaliera stata per lei casuale obbligata in quanto nella zona esiste solo questo ospedale condizionata dalla vicinanza con l abitazione o il luogo in cui mi trovavo libera basata sul prestigio di cui gode questo ospedale consigliata dal medico di famiglia fatta in base all interessamento del medico di famiglia che ha segnalato il mio caso condizionata dalla presenza del medico specialista condizionata dal tipo di malattia condizionata dai consigli dei familiari mi ci hanno portato in ambulanza altro specificare N o A OU0U00O0 UUO UU O 0 DONO 13 Allo scopo di risolvere i suoi attuali problemi di salute a quali altri servizi si rivolto prima di essere ricoverato in questo ospedale ammessa pi di una risposta a un ospedale pubblico o classificato s ll noLli a un ospedale o casa di cura privati convenzionati sO noll2 a un ospedale o casa di cura privati a pagamento sO noll3 al mio medico di famiglia s ll nola a un medico specialista s ll noL15 a un poliambulatorio specialistico pubblico o classificato s ll nose a un poliambulatorio specialistico privato convenzionato s ll noLl17 a un poliambulatorio specialistico privato a pagamento s ll nols al consultorio della Azienda Sanitaria sO noll9 al servizio di guardia medica s nolIio mi sono recato sono stato accompagnato direttamente al Pronto soccorso sO no 11 ho consultat
332. r bagno inferiore o al massimo uguale a 4 tempo che pu intercorrere tra la chia mata di un paziente e l arrivo dell infermiere non superiore ai 5 minuti ecc si tratta di un valore 0 o 1 secondo il sistema binario in caso di indi catori qualitativi ad esempio valore soglia 1 equivalente a dire che esi ste effettivamente un bagno per il personale nella divisione di degenza Determinare un indicatore e rispetto ad esso un valore soglia tuttavia non sufficiente per avere uno standard E necessario che la determina zione di questi due elementi abbia un carattere normativo almeno in senso lato indicatore e valore soglia in altre parole debbono essere men zionati in termini prescrittivi o anche solo orientativi in una legge o in un decreto nazionale in una legge regionale in una risoluzione internaziona le o anche in testi che pur non essendo normativi in senso stretto godono di un riconoscimento pubblico come una Carta dei servizi socio sanitari o una Carta dei diritti del cittadino malato In poche parole quindi uno standard un indicatore per il quale viene determinato da un testo avente un carattere normativo o comunque rico nosciuto pubblicamente un valore soglia a partire dal quale lo standard si considera rispettato standard prescrittivi e standard orientativi Gli standard sono prescrittivi qualora abbiano un carattere di obbligato riet e cio quando sono sono espressi in termini di doveri e o d
333. r la categoria degli utenti dei servizi ambulato riali In relazione a queste N N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 numerosit si dedurranno le numerosit campionarie n n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8 Ov viamente in base a quanto si detto finora essendo N1 N2 ecc differenti tra loro differenti saranno anche le frazioni campionarie n1 N1 n2 N2 ecc Ne consegue pertanto che i risultati che si ottengono per ognuno dei cam pioni sono ovviamente confrontabili ma non addizionabili tra loro ovvero se 36 medici su 80 e 24 infermieri su 160 hanno detto XXX si potr dire che xxx stato riferito dal 45 dei medici e dal 15 degli infermieri ma non dal 30 45 15 2 o dal 25 36 24 80 160 degli operatori sanitari 4 Un altra regola di primaria importanza la quale per non sempre viene rispettata quella della casualit Secondo questa regola sia per il campionamento dei luoghi sia per tutte le operazioni di campiona mento delle varie categorie di soggetti una volta stabilite le numerosit campionarie e definiti gli strati le estrazioni delle unit campionarie vanno effettuate secondo criteri del tutto casuali ovvero senza alcun tipo di condizionamento 100 Capitolo quarto Entriamo nel merito di questa regola Per quanto concerne il campionamento dei luoghi in alcuni casi tale regola non pu essere rispettata 0 meglio viene rispettata in un modo sui generis ad esempio se esiste un solo complesso ospedaliero
334. raising occorre identificare tre tipi di gruppi di influenza i gruppi alleati i gruppi avversari e i gruppi neutrali Gli alleati sono quelli che appoggiano in modo diretto o indiretto gli obiettivi della campagna I gruppi avver sari sono quelli a cui potrebbe nuocere una particolare campagna di cam biamento i gruppi neutrali sono quelli i cui interessi non vengono diret tamente toccati da una particolare campagna Questo non significa che tali gruppi si terranno necessariamente in disparte ed quindi necessario conquistare il loro appoggio morale E comunque essenziale analizzare le motivazioni specifiche di alleati e di avversari P Kotler e A R Andreasen hanno diviso le motivazioni degli alleati in tre grandi categorie per il fund raising MOTIVAZIONI DEI GRUPPI ALLEATI PER IL FUND RAISING Responsabilit collaboriamo anche senza che ci venga chiesto 1 Bisogno di autostima 2 Bisogno di riconoscimento 3 Preoccupazione di carattere umanitario 4 Bisogno altruistico Sensibilit alla richiesta diamo quando ci viene chiesto 5 L abitudine di dare 6 Dare perch si infastiditi Ragionevolezza diamo perch sotto pressione 7 La paura di un pericolo 8 Cedere alla pressione Per quanto riguarda gli avversari essi possono sussistere per almeno due motivi interesse personale che riguarda la potenziale perdita in caso La partecipazione nella APQ 139 di insuccesso della campagna e paur
335. ratori a degenti o osservazioni ingiuriose D DJ DJ O D D litigi tra il personale O E E O O O P1 P2 P3 P4 P5 P6 utilizzazione di appellativi impropri da parte degli operatori parte del corpo ecc O o D O litigi tra il personale e i degenti DJ DI O E E E cadaveri lasciati per lungo tempo nel letto o in luoghi impropri all interno della divisione nei corridoi in corsia ecc DI E interventi effettuati iniziati dopo oltre 5 minuti dal manifestarsi di una situazione di emergenza O O O O A A Osservazioni P1 20 P2 P3 P4 P5 P6 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO2 C Modulo specifico per i servizi ambulatoriali e territoriali GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO 2 modulo C NOME DEL COMPLESSO SANITARIO COMUNE PROVINCIA SEGNALARE SE SI TRATTA DI OSPEDALE PUBBLICO DU CASA DI CURA CONVENZIONATA E STRUTTURA EXTRAOSPEDALIERA E AVVERTENZA Il presente modulo C parte integrante di una griglia di osservazione periodica denominata GO2 composta da tre tipi di moduli un modulo generale A per l osservazione del complesso sanitario e di alcuni servizi accettazione pronto soccorso ecc pi moduli specifici B per l osservazione delle divisioni di degenza un modulo per ogni divisione considerata un modulo specifico C per l osservazione dei servizi ambulatoriali e territoriali da compilare nelle strutture ospedaliere unicamente se tali servizi s
336. re dati di ingresso input o di uscita output rettangoli per operazioni generiche rombi nei punti di decisione rettangoli arrotondati per segnalare l inizio e il termine Si elencano di seguito le fasi principali di un processo di pianificazione I diversi blocchi possono costituire un ciclo ovvero un insieme di istruzioni che vengono ripetute finch non si verifica una determinata condizione Questo ciclo a circuito chiuso comporta in sostanza un pro cesso di feedback una sistematica comparazione dei risultati raggiunti rispetto alla prescrizione di partenza e la necessit di analizzare gli even tuali scostamenti per apportare le necessarie correzioni Esistono tre tipi di diagrammi sequenziali a Diagrammi top down che descrivono i principali momenti di un pro cesso progetto operando una riduzione della complessit Si elencano le fasi principali di un processo da pianificare in alto sulla pagina non pi di una decina Nella colonna relativa a ogni fase vengono indicate le principali disarticolazioni non pi di una decina b Diagrammi dettagliati che si costruiscono includendo la maggior parte delle informazioni che riguardano ogni fase del processo servono a individuare l esistenza di anomalie ed errori nel corso di realizzazione del processo segnalando i cicli e quindi i processi e le verifiche rispetto ai feedback c Diagrammi di distribuzione che combinano due informazioni che cosa av
337. re mix Si tratta di forme di organizzazione e di erogazione dei servizi in cui il ruolo dei soggetti privati aziende gruppi professionali ecc e dei soggetti sociali o collettivi gruppi di cittadini volontariato imprese non profit reti fami liari di pari responsabilit rispetto a quello dello stato e in cui al citta dino riconosciuta libert di scelta in una logica di mercato interno 4 LA CRISI DEI MODELLI PROFESSIONALI Un ulteriore fenomeno da tenere in considerazione quello della crisi dei modelli professionali Tale crisi per essere adeguatamente interpretata e tematizzata deve essere messa in relazione ai profondi mutamenti che Quadro culturale 185 investono il mercato del lavoro non solo dal punto di vista della sua struttura ma anche dal punto di vista dei principi di selezione del personale Le modificazioni delle dinamiche di mercato che hanno caratterizzato gli ultimi due decenni vanno infatti nella direzione di una crescente di versificazione della domanda di beni e servizi dell aumento delle aspetta tive rispetto alla qualit dei prodotti e dei servizi dell emergere di nuove e inattese richieste dei cittadini riguardo alla tutela dei propri diritti o del crescente diffondersi di forme di auto organizzazione dei cittadini nella produzione di servizi di interesse collettivo Tutto ci ha reso necessaria la introduzione di modalit di produzione diverse dal passato fondate sul modello della ec
338. re si tratta 3 Ogni stanza dispone di almeno una finestra S LI No LI 4 I locali di medicazione e cura sono dotati di box e o divisori s O No O 5 Esistono aree riservate per potersi cambiare privatamente oltre ai bagni s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione seconda Igiene 6 Esiste un bagno in prossimit del servizio s O No O 7 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno S O No O se no 7 1 Esiste un sistema alternativo che indica se il gabinetto occupato o libero s O No O 8 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di allarme S O No O 9 Esiste in prossimit del servizio un gabinetto per disabili s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Telefoni 10 Numero di telefoni pubblici interni compresi i locali di attesa I Osservazioni relative alla sezione Sezione quarta Accessibilit 11 L ubicazione del servizio indicata attraverso segnalazioni oriz zontali o verticali all ingresso del complesso S Nol al piano in cui si trova il servizio S Nol all entrata del servizio S No O 12 Esiste in luogo accessibile un cartello con l orario di apertura del servizio s O No O 13 Esiste un cartello con l indicazione di uno o pi numeri telefonici da chiamare per la prenotazione della prestazione tramite telefono s O No O 14 Esiste una macchina per la distribuzione
339. re soglia 1 Numero di PL per doccia vasca distanza dal valore soglia 15 Numero di PL per bidet distanza dal valore soglia 15 Numero di PL per getto d acqua distanza dal valore soglia 5 Esistenza del ripostiglio per il deposito temporaneo di biancheria sporca in tutte le divi sioni Dotazione di carta igienica media delle percentuali di gabinetti sprovvisti durante tutte le osservazioni effettuate Dotazione di tavolette dei water media delle percentuali di gabinetti sprovvisti durante tutte le osservazioni effettuate Dotazione di scopino media delle percentuali di gabinetti sprovvisti durante tutte le osservazioni effettuate Dotazione di specchio media delle percentuale di bagni sprovvisti durante tutte le os servazioni effettuate Dotazione di attaccapanni media delle percentuali di bagni sprovvisti durante tutte le osservazioni effettuate Dotazione di asciugamano monouso media delle percentuali di bagni sprovvisti du rante tutte le osservazioni effettuate Dotazione di sapone liquido media delle percentuali di bagni sprovvisti durante tutte le osservazioni Disponibilit di acqua calda media delle percentuali di bagni sprovvisti durante tutte le osservazioni effettuate Frequenza della pulizia dei bagni distanza dal valore soglia di 2 volte al giorno indicatori corrispondenti a disfunzioni Ritardo nella pulizia dei bagni numero relativo di casi in cui la pulizia del bagno av vien
340. rebbe ancora maggiore considerando separatamente le varie categorie di ope ratori e di cittadini non calcolando cio un solo indicatore di soddisfa zione degli operatori relativo alla qualit del cibo ma considerando su questo aspetto un indicatore di soddisfazione dei medici uno degli in fermieri uno dei tecnici ecc Ogni singolo indicatore far alternativamente riferimento a uno standard misurando qualora esso non risulti rispettato la distanza riguardo al valore soglia una disfunzione misurandone la frequenza un evento sentinella una situazione particolare di qualit un giudizio o un opinione misurando secondo i casi il livello di soddi sfazione o di gradimento o le rappresentazioni dell adeguatezza Ogni indicatore la misurazione di un fenomeno indicatore delle va riabili e dei grandi fenomeni costitutivi della qualit cfr box precedente nonch della qualit in generale ad esempio l adeguatezza del numero di bagni che si ottiene dall indicatore numero di posti letto per bagno un fenomeno indicatore per la variabile igiene per il fenomeno indicato comfort e per la qualit del servizio in generale 64 Capitolo terzo Gli indicatori si ricavano direttamente dai dati il numero dei posti letto e il numero dei bagni rispetto all indicatore appena citato che vengono raccolti attraverso gli strumenti tecnici questionari e griglie di os servazione di cui si parler
341. ri nell APQ 3 Sintesi del procedimento di costruzione degli indici e degli indicatori 4 Regole generali per l attribuzione di valori numerici agli indici e agli indicatori APPENDICE Indicatori di base utilizzati nell APO per la medicina ospedaliera Capitolo quarto Universi e campioni 1 Gli universi di riferimento 2 La costruzione dei campioni APPENDICE Capitolo quinto Gli strumenti tecnici 1 I tipi di strumenti tecnici utilizzati nell APQ 2 Caratteristiche generali degli strumenti tecnici 3 Le griglie di osservazione 4 I questionari 5 Strumenti per il monitoraggio dell APQ Indice 61 61 69 71 72 85 85 91 104 105 105 107 108 110 112 Indice Capitolo sesto La partecipazione nell APO 1 Il people raising 2 Le aziende sanitarie e il people raising 3 La pubblica amministrazione e la comunicazione pubblica 4 La presenza del volontariato dell associazionismo e della cittadinanza attiva nelle strutture sanitarie 5 Il people raising nell APQ 6 Il ciclo del people raising Capitolo settimo Aspetti organizzativi dell APO 1 Redazione del progetto operativo 2 Il monitoraggio nell APO 3 Lo schema operativo e i carichi di lavoro 4 Indicazioni operative 5 Varie Capitolo ottavo Quadro culturale 1 La crisi dello stato e l emergere delle soggettivit sociali 2 La crisi e la riforma della pubblica amministrazione 3 La crisi e la riforma del welfare state 4 La
342. rio che idealmente va dalla L 833 78 alle Carte dei servizi passando attraverso la L 517 93 c di carattere strategico operativo la partecipazione dell utente alla gestione dei servizi oltre che alle altre fasi programmatorie e decisionali come innovazione sociale fonda mentale per la qualit dei servizi pubblici la partecipazione dell utente come antidoto concreto all insorgere di dinamiche autoreferenziali all interno del servizio e come elemento deci sivo per la riforma dei modelli professionali 118 Capitolo sesto d di carattere organizzativo finanziario il riconoscimento della partecipazione dei cittadini come strategia attiva per ridurre i costi l introduzione nell ambito della pianificazione delle risorse umane di modelli organizzativi atti a gestire la risorsa umana utenti al pari della risorsa umana personale 3 LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE E LA COMUNICAZIONE PUBBLICA Anche dagli elementi di contesto sopra richiamati si pu vedere come l orientamento all utente cliente cittadino una linea che va afferman dosi in Italia si pensi a questo proposito alle attivit promosse dall ex ministro della Funzione pubblica Sabino Cassese L itinerario di carattere legislativo piuttosto ampio che ha caratterizzato questo processo si consideri ad esempio la L 241 90 che riconosce e di sciplina il diritto all informazione del cittadino riguardo al procedimento amministrativo la L 142 90 con l
343. rio sono dotati di ascensore i S tutti LI S solo alcuni O Nessuno O Solo per gli ospedali e le case di cura 10 Se esistono edifici a pi piani Gli edifici a pi piani presenti al l interno del complesso ospedaliero sono dotati di monta lettighe S tutti O Solo alcuni O Nessuno O Solo per gli ospedali e le case di cura 11 Se esistono edifici a pi piani Gli edifici a pi piani presenti al l interno del complesso ospedaliero sono dotati di monta carichi S tutti O Solo alcuni O Nessuno O 12 Esistono barriere architettoniche s H O No O Se s 12 1 Precisare di quali barriere architettoniche si tratta e la loro ubi cazione 12 2 Esistono pedane o scivoli S NoLl Solo per gli ospedali e le case di cura 13 Il complesso sanitario formato da pi edifici S No O Qualora il complesso sanitario fosse formato da pi edifici 14 Esiste un servizio per il trasporto interno dei degenti S DI No O Qualora il complesso sanitario fosse formato da pi edifici 15 Esistono passaggi coperti o tunnel di collegamento tra i vari edifici accessibili ai degenti sH O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Presenza di alcuni servizi divisioni e uffici Solo per gli ospedali e le case di cura 16 All interno dell ospedale casa di cura presente una organizzazione di pronto soccorso un centro di rianimazione un servizio di radiolog
344. rnativo che indichi se il gabinetto occupato o libero sH No O 55 gabinetti sono tutti dotati di un campanello di allarme S LUI No O 56 Numero getti d acqua con lavandino 57 AI momento dell osservazione quanti getti d acqua risultavano non funzionanti 58 Nell orario di apertura dell accettazione ogni gabinetto risultava accessibile agli utenti e funzionante s O No U se no quanti gabinetti non lo erano Baka dotato di carta igienica s O No LL se no quanti gabinetti ne erano sprovvisti E dotato di copri water s Q No LI se no quanti gabinetti ne erano sprovvisti LL dotato di scopino s O No U se no quanti gabinetti ne erano sprovvisti LL dotato di tavoletta s O No LL se no quanti gabinetti ne erano sprovvisti Leo dotato di impianto automatico di disinfezione s 0O No U se no quanti gabinetti ne erano sprovvisti Li Assistenza infermieristica 59 Numero di unit del personale infermieristico presente all interno dell accettazione nell orario di apertura pel 60 Gli infermieri incontrati durante l osservazione erano tutti dotati di un cartellino di riconoscimento S tutti Solo alcuni No nessuno 0o00 Assistenza medica 61 Numero di unit del personale medico presente all interno dell ac cettazione 62 medici incontrati durante l osservazione erano tutti dotati di un cartellino di riconoscimento S tutti Solo alcuni No
345. rogressivo ampliamento dell ambito di applicazione delle procedure di pianificazione e di valutazione in quanto orient l attenzione non pi sul singolo progetto ma sulle politiche pubbliche adottate dai differenti soggetti Una terza linea di sviluppo pu essere rintracciata nella valutazione di impatto sociale SIA sorta sulla scia della valutazione di impatto ambientale da cui tuttavia si differenzi progressivamente assumendo una propria autonomia Infatti se inizialmente la valutazione di impatto sociale era utilizzata per coprire gli aspetti residuali non considerati dalla VIA a partire dalla fine degli anni 80 essa assunse un obiettivo pi ampio quello cio di fornire ai decisori informazioni di carattere predittivo sugli effetti sociali connessi ai processi decisionali Questa ridefinizione di obiettivi spinse gli scienziati sociali ad adottare un ampio ventaglio di nuove metodologie di analisi da quelle incentrate sulla quantificazione dei fenomeni e sulla oggettivizzazione delle loro reciproche relazioni quali i differenti modelli di simulazione computerizzati a quelle pi empatiche e qualitative quale il cosiddetto Metodo Delphi fondato su una consultazione realizzata secondo procedure controllate di un panel di esperti Una quarta linea di sviluppo si pu rintracciare nell ambito della cooperazione internazionale In questo settore in effetti sono andate rapidamente formalizzandosi tra la fine degli anni 70
346. rrogativi La crisi del welfare la questione dell effettivo accesso ai servizi e ai benefici dell assistenza sanitaria la prepotente domanda di qualit che investe i consumi sociali la rivoluzione del total quality management dell impresa privata l emergere di imprese sociali non profit orientate all erogazione di servizi di utilit pubblica le trasformazioni del mercato del lavoro e delle professioni le strategie di riforma della pubblica amministrazione come risposta in atto alla oramai cronica crisi della statualit e della dimensione pubblica al centro di questo insieme di questioni o per meglio dire di spinte e controspinte si impone l adozione di un criterio interpretativo unitario che pu essere svolto pro prio dal tema della qualit sia per quella che chiamerei una sua maturit osservativa raggiunta anche grazie all APO ma non solo sia per la sua capacit di collegare in un modo o nell altro la maggior parte dei temi prima segnalati in un quadro suscettibile di una interpretazione unitaria Ci possibile a mio avviso anche in virt dell applicazione della cosiddetta legge della situazione di cui parla John Naisbitt e della conseguente identificazione della effettiva situazione in cui si situa l APOQ E qui passerei alla terza osservazione e a quello che qualcuno ha chiamato scherzosamente ma non tanto il fattore P cio il fattore partecipazione Cinque anni di ricerche sulla crisi dello stato di fronte
347. rvizi ambulatoriali O O O O O O7 0O 0O 0O 0O 0O 0O 30 Tutte le organizzazioni complesse tendono a mostrare al proprio interno alcuni problemi ricorrenti Potrebbe segnalare se tra i seguenti problemi al cuni sono presenti anche all interno della struttura nella quale lavora Molto Diffusi Poco o Non diffusi per nulla so diffusi sovrapproduzione di comunicazioni scritte presenza di personale addetto a compiti superflui mancanza di coordinamento tra gli operatori assenza di sistemi di valutazione del lavoro assenza di sistemi di valutazione dell efficacia e dell efficienza della struttura difficolt ad operare interventi di riorganiz zazione interna tendenza ad attribuire compiti impropri al personale tendenza a non rispondere o a rispondere in ritardo ai reclami degli utenti 000 0 000 U 0 0 0 0 000 0O 00 0 0O 000 Oe 000 0O UDO Us 31 Al di l di quelli appena enunciati quali sono i principali problemi di carat tere organizzativo che si presentano all interno dell ente 11 32 Potrebbe indicare se negli ultimi cinque anni nella sua struttura sanitaria sono stati realizzati programmi specifici orientati al miglioramento della qualit del servizio s O no O non so se s 32 1 Di quali programmi si tratta SEZIONE F per tutti 33 A conclusione di questa intervista le saremmo grati se potesse indicarci eventuali questioni che non sono state trattate e che a suo avviso m
348. s ll nol11 nell esecuzione di esami analisi o altri accertamenti sO no O 2 nella consegna dei risultati di esami analisi o altri accertamenti s noO 3 a causa di errori negli accertamenti o nella diagnosi sO no 4 a causa di errori nella terapia sO no 5 a causa di ritardi nella compilazione e nella trasmissione della cartella clinica o di altri documenti s0 no 6 solo per la medicina ospedaliera durante l accoglimento alla divisione sezione reparto sO no 7 nell attesa di un intervento chirurgico sO no 8 nella procedura delle dimissioni sO no 9 per tutti in altre occasioni s L1l noQ10 specificare 24 Ritiene che la dotazione di attrezzature della presente struttura sanitaria sia per quanto riguarda i servizi amministrativi ottima O buona O 2 discreta O3 scadente O 4 pessima O 5 non so O 6 25 Negli ultimi 5 anni sono state acquisite nuove apparecchiature strumenti per i servizi amministrativi s O no O non soll se no 25 1 Perch se s 25 2 Quali se s 25 3 Queste attrezzature sono funzionanti attualmente s O in parte DL no O non so O 25 4 Queste attrezzature sono utilizzate s O in parte DJ no O non so O se no o in parte alla 23 1 e o alla 23 2 25 5 A suo avviso per quale motivo 26 In quali ambiti sono maggiormente utilizzate le tecnologie informatiche SI no non So 1 2 3 gestione personale O O O amm
349. saggio di ritorno emittente e destinatario si scambiano i ruoli sar il secondo a porre domande a farsi protagonista e a rilanciare la comunicazione come processo Rumori tutto ci che disturba la qualit della informazione e ne distorcer l effetto 120 Capitolo sesto B La comunicazione pubblica intesa come sistema La comunicazione pubblica non riconducibile semplicemente alla comunicazione verbale faccia a faccia e non riguarda esclusivamente il personale front line La comunicazione pubblica un sistema che ri guarda la percezione di tutto ci che fa parte del servizio compreso il luogo in cui esso viene prodotto ed erogato C La comunicazione pubblica un programma di azione permanente che prevede il coordinamento degli strumenti e dei mezzi come dei contenuti La comunicazione pubblica non si identifica con la realizzazione di una o pi campagne sociali non una attivit contingente cui possibile indulgere in particolari occasioni ma un impegno permanente per la pubblica amministrazione In particolare dal punto di vista del marketing sociale essa deve soddisfare una serie di principi P Eiglier E Langeard qui di seguito schematizzati PRINCIPI DI UNA STRATEGIA DI COMUNICAZIONE principio di esistenza una strategia di comunicazione deve essere scritta conosciuta e accettata sia da tutti coloro che sono direttamente coinvolti all interno sia da partner esterni
350. same anche i complessi ospe dalieri stratificazione per localizzazione territoriale 92 Capitolo quarto stratificazione dei cittadini Per quanto concerne i degenti tenuto conto della parziale indetermina zione del loro universo la stratificazione va effettuata secondo due criteri ospedale e divisione di degenza dove sono ricoverati caratteristiche demografiche sesso e se possibile et Qualora non si disponga dell elenco dei ricoverati si possono utilizzare i dati concernenti la distribuzione dei posti letto e dei relativi tassi medi di occupazione per divisione di degenza e fra uomo e donna In tal caso non si potr tenere conto della stratificazione per et Nell ambito dell APO la stratificazione secondo l et stata effettuata sinora secondo queste 5 classi classe 16 29 anni classe 30 49 anni classe 50 64 anni classe 65 74 anni classe 75 anni in su Circa gli utenti dei servizi ambulatoriali si adottano gli stessi criteri La stratificazione si effettua quindi secondo il tipo di servizio ambulatoriale a cui gli utenti si rivolgono secondo le caratteristiche demografiche La pressoch totale indeterminazione ex ante di questo universo per rende particolarmente ardua l applicazione della seconda stratifica zione Si pu tutto sommato tenere conto della distinzione per sesso adottando una proporzione presunta del 50 per ognuno dei due sessi fatto salvo i casi d
351. seguenti criteri di analisi le potenzialit chi sono i soggetti portatori di pacchetti di informazioni per lo sviluppo locale competenze professionali produzione di servizi ecc le opportunit quale spazio di manovra hanno i soggetti locali dal punto di vista dell accesso a beni servizi strutture tecnologie opportunit comunicative tecnologiche culturali finanziarie ecc l intenzionalit quali sono i soggetti o i gruppi che hanno una attitudine particolare ad impegnarsi in attivit sociali Le fasi di contatto con i gruppi possono essere cos schematizzate identificazione del gruppo semplice reperimento della denominazione e di un recapito sulla base di repertori e di altre fonti documentarie individuazione quando stato possibile prendere contatto con qualche membro o comunque verificare l effettiva esistenza di un aggregato umano realmente attivo attivazione manifestazione da parte del gruppo della disponibilit a collaborare secondo forme di volta in volta concordate 138 Capitolo sesto integrazione presa di contatto con i responsabili e definizione degli im pegni Analisi dei gatekeepers Il rapporto con i target prescelti sar comunque influenzato da una se rie di agenzie che potrebbero essere definite di mediazione chiamate in vario modo gatekeepers guardiani del tempio opinion maker gruppi di pressione e centri di influenza Per attivare una campagna di people
352. sempio si calcola la media dei tempi di attesa per i rico veri programmati e questa media diventa il valore soglia che viene quindi inserito in una norma con carattere o meno di obbligatoriet il secondo errore consiste nel definire scegliere standard impossibili da ottemperare per mancanza di risorse o per altre ragioni per cui diventa normale non rispettarli anche quando questo rappresenti una illegalit In un caso e nell altro l utilizzazione dello strumento standard diviene inefficace nel primo il rispetto dello standard dovrebbe essere quasi ov vio mentre nel secondo pressoch impossibile 36 Capitolo secondo Si possono poi determinare parametri che assomigliano a standard orientativi seguendo anche un altra strada effettuare la fotografia della realt e poi ex post fare la media delle situazioni migliori la media dei va lori del decile o del quartile superiore o inferiore secondo i casi E ne cessario percorrere questa via per quegli aspetti fra quelli elencati in rela zione alle otto aree della qualit cfr cap 1 per i quali i tipi di fonti prece dentemente elencate non contengono nessun standard Si noti bene che adottando questa procedura non si cade in nessuno dei due errori definiti in precedenza i parametri che verrebbero definiti non sono impossibili da raggiungere visto che sono rispettati da qualcuno ma non sono nemmeno la fotografia dell esistente dal momento che si tratta del
353. sere inseriti nella banca dati dell azienda per ricevere informazioni periodiche ad esempio nell indirizzario di news letter inviti a iniziative ecc essere convocati a partecipare alle varie iniziative di valutazione dei risultati della ana lisi essere inseriti in un circuito di comunicazione incontri anche informali con chi coor dina le attivit e con gli altri cittadini che vi partecipano incentivi di rafforzamento della identit personale conferimento di un attestato di partecipazione conferimento di un cartellino di identificazione con la qualifica INCENTIVI DI CARATTERE CULTURALE corso di formazione sull APQ acquisizione di competenze sulla somministrazione di questionari e la compilazione di altri strumenti di ricerca accesso alla documentazione legislativa e di altro tipo presente nella struttura incontri di formazione su singoli aspetti anche alla luce dei risultati del monitoraggio sul campo OPERATORI INCENTIVI DI CARATTERE ECONOMICO MATERIALE fringe benefits spese di trasporto e mensa INCENTIVI DI CARATTERE SOCIALE partecipazione attiva alla gestione dei risultati del monitoraggio 136 Capitolo sesto attestato di partecipazione incarico di illustrare i risultati all interno di conferenze dei servizi nell azienda o nel l ambito di altre iniziative di formazione pubblicizzazione dei nominativi dei partecipanti all interno di materiale dell azienda newsletter houseorga
354. servazione longitudinale del complesso sanitario X Griglie di osservazione istantanea di divisione di degenza X Griglia di osservazione longitudinale di divisione di degenza dove X numero di divisioni di degenza considerate nel campione dei luoghi per quel complesso ospedaliero e inoltre se l ospedale dispone di servizi ambulatoriali accessibili anche a utenti non ricoverati Y Griglie di osservazione istantanea di servizio ambulatoriale Y Griglie di osservazione longitudinale di servizio ambulatoriale dove Y numero di servizi ambulatoriali considerati nel campione dei luoghi per quel complesso ospedaliero Z1 questionari a degenti Z2 questionari a utenti non ricoverati se l ospedale dispone di servizi ambula toriali accessibili anche a utenti non ricoverati Z3 questionari a operatori della medicina ospedaliera ZA questionari a operatori di servizi ambulatoriali qualora si distinguano da quelli della medicina ospedaliera Z5 questionari a personale amministrativo RICAPITOLAZIONE Per ogni complesso non ospedaliero si avranno 1 Griglia di osservazione istantanea del complesso sanitario 1 Griglia di osservazione longitudinale del complesso sanitario Y Griglie di osservazione istantanea di servizio ambulatoriale Y Griglie di osservazione longitudinale di servizio ambulatoriale dove Y numero di servizi ambulatoriali considerate nel campione dei luoghi per quel complesso sanitario 114 Capitolo quinto
355. sezione reparto servizio ottimo buono discreto scadente pessimo non so 1 2 3 4 5 6 la quantit di medici presenti nella divisione sezione reparto O O O O O O 1 la preparazione dei medici O O O O O O 2 il modo in cui i medici trattano i degenti O O O O E O s3 la disponibilit dei medici verso i degenti O O O O O O 4 la preparazione degli infermieri L O O O DI Os la quantit di infermieri presente nella divisione sezione reparto DI DI DI LI O O 6 il modo in cui gli infermieri trattano i degenti DI DI DI DI DI O7 la disponibilit degli infermieri ad assistere i degenti DI DI DI DI DI O s8 il modo di lavorare del personale ausiliario O O O O O O g il modo in cui il personale ausiliario tratta i degenti DI DI DI DI DI L10 il modo in cui l altro personale tratta i degenti DI DI DI DI DI 11 la continuit terapeutica tra ricovero e domicilio O O O O O 12 l identificabilit del personale medico infermieristico e ausiliario il rapporto tra il personale medico e i medici curanti di base D D D D D D degli utenti DI DI DI DI DI 114 la dotazione di macchinari stru menti diagnostici DI DI DI O O 115 la manutenzione dei macchi nari strumenti diagnostici DI DI DI T T L 16 la dotazione di materiale sani tario di consumo cerotti bende garze siringhe provette guanti ecc DI DI T T O 17 l rifornimento di materiale sani tario di consumo O O O O O 18 la dotazione di loca
356. si con le rappresentazioni correnti del ruolo degli operatori sanitari o che possono dare indicazioni in merito agli ostacoli incontrati nell introdu zione di nuove tecnologie Le scelte possono differenziarsi perch diverse sono le esigenze che insorgono In generale si suggerisce di fare un piano dei principali aggregati che si vuole costruire in modo da ridurre i tempi di elaborazione In conclusione le operazioni relative a questa fase dovrebbero consenti re di passare dai dati vale a dire da numeri cifre e percentuali alle informazioni le quali sono portatrici di un elemento di novit rispetto al gi conosciu to esprimibile in un linguaggio corrente dai semplici fatti che possono avere un carattere casuale ai fenomeni che invece hanno un carattere sistematico e dai quali possibile dedurre tendenze definite 2 3 La valutazione Una volta identificati i trend i processi e i fenomeni si pu passare a quella che si potrebbe definire la fase di valutazione in senso stretto Que sto terzo passaggio implica sostanzialmente una analisi puntuale delle cause che sono alla base dei fenomeni registrati Ad esempio se un deter minato fenomeno il mancato rispetto di uno standard risulta presente in tutti i reparti osservati le cause dovranno essere rintracciate in scelte fatti o situazioni che hanno a che vedere con l ospedale nel suo insieme Al con 198 Capitolo nono trario se questo stesso fenomeno s
357. singoli partecipanti ATTIVITA DI TRAINING iniziative di orientamento briefing generale briefing specifici per organizzatori attivisti formatori attitivit di sostegno ORGANIZZAZIONE DEL BRIEFING Parte prima 146 Capitolo sesto Presentazione del contesto dell iniziativa dati e informazioni sul territorio dati e informazioni sulla attivit dell azienda e sulla sua struttura Presentazione generale dell iniziativa chi la promuove chi vi partecipa quando stata avviata che obiettivi si pone quanto tempo dura perch si convocano i cittadini e le loro organizzazioni Presentazione dei possibili sviluppi futuri chi gestisce i risultati che ruolo svolgeranno i differenti attori quale iter di gestione dei risultati previsto Parte seconda Presentazione generale dell APQ Presentazione specifica delle operazioni previste Organizzazione e tempi Descrizione della collaborazione richiesta Parte terza Regole generali di comportamento criteri e modalit di contatto e presentazione comportamenti in caso di rifiuto tipi di domande contenuti negli strumenti tecnici domande aperte domande chiuse domande numeriche come porre le domande nel caso delle interviste come realizzare le osservazioni comportamenti in caso di errore come reagire di fronte ai differenti problemi La partecipazione nella APQ 147 Presentazione degli strumenti tecnici L
358. sociates che analizza soprattutto le motivazioni all azione le tecni che per raccogliere i volontari e il loro management il rapporto non sempre facile tra volontari e staff retribuiti la letteratura sul fund raising P Kotler A R Andreasen dal momento che molte tecniche del fund raising riguardanti la messa a punto del case statement la fidelizzazione la segmentazione dei pubblici sono state applicate anche al people raising 1 Smith Bucklin amp Associates The Complete Guide to Nonprofit Management John Wiley amp Sons 1994 2 Kotler P Andreasen A R Strategic Marketing for Non profit Organizations Prentice Hall Englewood Cliff New Jersey 1991 116 Capitolo sesto la sociologia dei movimenti sociali con particolare riferimento alla scuola della mobilitazione delle risorse D Snow L Zurcher D Friedman e D Mc Adam che ha analizzato le variabili psicologiche motivazionali degli individui che partecipano ai movimenti e il rapporto tra il recruitment e l identit collettiva del movimento sociale gli studi sociologici sull agency in particolare T Burns e M Archer che offrono un contributo sul versante della identificazione delle risorse umane sul territorio analizzando le condizioni nelle quali un attore individuo o gruppo diviene il promotore di una azione cosciente orientata a modificare le regole sociali la network analysis per quanto riguarda in particolare il ruolo dominante de
359. spedale qualora siano aperti a utenti non ricoverati effettuando scelte analoghe di tipo casua le In un azienda USL ci si comporter in modo molto differenziato a se conda dell ambito tipologico prescelto nel quadro della definizione degli universi Si dia il caso che si sia scelto Universi e campioni 101 di considerare sia le strutture pubbliche sia quelle convenzionate di effettuare l APQ solo relativamente alla medicina ospedaliera e ai ser vizi ambulatoriali Si prenderanno quindi in considerazione l ospedale o uno degli ospe dali se ce ne pi di uno e a questo stadio potrebbe essere difficile effet tuare una scelta casuale per il quale si far una operazione simile a quella sopra indicata per la scelta casuale delle divisioni di degenza si analizze ranno anche una o due case di cura convenzionate una piccola e una grande oppure una totalmente e una parzialmente convenzionata Si includeranno nel campione in linea di massima gli ambulatori del l ospedale e o della o di una delle case di cura convenzionate scelte altri 2 0 3 ambulatori esterni di cui uno convenzionato tenendo conto anche della loro ubicazione Per gli ambulatori di ogni luogo ci si comporter come per quelli dell ospedale nel caso dell azienda ospedaliera ovvero si sceglieranno in modo casuale stratificato o causale semplice quelli sui quali indagare Quando il campione comprende pi complessi sanitari differenti il
360. ssionali sempre pi estesi che determi nano cadute nella qualit dei servizi In questa situazione va sottolineato comunque che negli ultimi anni in Italia all interno della pubblica amministrazione emerso un deciso orien tamento al cambiamento di consistenti nuclei di funzionari e dirigenti Questo aumento di numero e di peso di energie interne all amministra zione motivate e disponibili al cambiamento pu essere messo in rela zione all azione esterna dei movimenti e delle associazioni impegnati nella difesa e nella promozione dei diritti dei cittadini al punto che si potrebbe parlare di un movimento esterno per i diritti dei cittadini che ha funzio nato da catalizzatore per l emergere di un movimento interno per i doveri professionali La stessa esperienza del Tribunale per i diritti del malato e il modello APQ oggetto di questo corso rappresentano un caso emblematico in tal senso cos come del carattere costruttivo e cooperativo e non distruttivo e meramente protestatario che il movimento dei cittadini svolge nei con fronti della pubblica amministrazione e degli stessi operatori pubblici Non estranea alla crisi dei modelli professionali infine la centralit Quadro culturale 187 che ha assunto il tema della formazione e in particolare quella degli adulti volta a modificare capacit e attitudini Il mutamento dei modelli di lavoro messo prima in evidenza con il passaggio da un lavoro unico sempre uguale per
361. ssionalit dei medici grado di soddisfazione nei confronti della dotazione di macchinari e di strumenti diagnostici grado di soddisfazione nei confronti dell uso di tecnologie avanzate grado di soddisfazione nei confronti della dotazione di materiale sanitario di consumo grado di soddisfazione nei confronti dei rifornimenti di materiale sanitario di consumo giudizi nei confronti dell adeguatezza delle procedure di scambio di informazioni livello generale di soddisfazione professionale grado di soddisfazione professionale con riferimento agli orari e ai tempi di lavoro grado di soddisfazione professionale con riferimento al grado di autonomia grado di soddisfazione professionale con riferimento al trattamento economico grado di soddisfazione professionale con riferimento alle opportunit di aggiornamento professionale grado di soddisfazione professionale con riferimento alle possibilit di carriera grado di soddisfazione professionale con riferimento ai rapporti con i colleghi giudizio degli operatori sull adeguatezza della durata della degenza grado di soddisfazione nei confronti degli esiti sanitari grado di soddisfazione nei confronti della durata della degenza grado di soddisfazione riguardo alle cure date durante la degenza Cfr nota a pag 48 74 Capitolo terzo indicatori di adeguatezza agli standard o relativi alla manifestazione di disfunzioni percentuale di divisioni di degenza dove si
362. sta sul carrello oltre la met del cibo percentuale di divisioni di degenza dove tutti i degenti non vengono regolarmente muniti di posate percentuale di divisioni di degenza dove tutti i degenti non vengono regolarmente muniti di bicchiere percentuale di divisioni di degenza dove il servizio del pasto non avviene in piatti o conte nitori separati percentuale di divisioni di degenza con stanze sprovviste di finestre percentuale di divisioni di degenza con finestre con vetri rotti o che non si chiudono percentuale di divisioni di degenza dove si notano segni di fatiscenza alle pareti percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di armadietto percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di impianto di servizio testa letto o di luce elettrica percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di sedia percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di comodino percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di lenzuola o con lenzuola lacerate percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di coperta o con coperte troppo pic cole o sporche percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di materassi o con materassi troppo sottili o sudici percentuale di divisioni di degenza con posti letto privi di cuscini o con cuscini troppo pic coli o sottili o sudici o sprovvisti di federa percentuale di divisioni di degenza con posti letto a meno di
363. studio composizione del nucleo familiare professione condizione lavorativa posizione professionale e occupazio ne solo per i cittadini residenza azienda USL di appartenenza Le questioni del titolo di studio e dell occupazione vengono ovviamen te trattate in modo differente nei questionari rivolti agli operatori e in quelli somministrati ai cittadini cfr prototipi di questionari in appendice al capitolo questionari per i cittadini Come si gi avuto modo di dire quando si effettua l APO i possibili universi di riferimento di cittadini sono tre Ad ognuno di essi corrisponde un tipo specifico di questionario Si potranno quindi avere il questionario per i degenti il questionario per gli utenti il questionario per i cittadini non utenti questo terzo tipo di questiona rio non viene pressoch mai utilizzato cfr cap 4 In appendice viene riportato un prototipo di questionario per degenti e di questionario per gli utenti L articolazione in sezioni particolarmente complessa si rimanda pertanto alla lettura dello strumento 112 Capitolo quinto questionari per gli operatori Bench esistano invece ben 6 universi di riferimento di operatori quando si effettua l APO si utilizzano solo 3 tipi di questionari il questionario per gli operatori sanitari che viene somministrato a me dici infermieri tecnici personale ausiliario laureati non medici della medicina ospedaliera si u
364. ta attenzione il campione di tipo c potrebbe anche essere utilizzato nell applicazione dell APOQ al livello di grandi regioni 90 Capitolo quarto universi degli operatori Per gli operatori non si pone lo stesso problema che ci si trova ad af frontare per i cittadini gli universi dei medici degli infermieri ecc sono infatti costituiti da coloro che lavorano presso i servizi sanitari considerati nell universo dei luoghi il quale come si detto perfettamente defini to una volta decisi gli ambiti territoriale istituzionale e tipologico Si pu porre ovviamente un problema di non perfetta corrispondenza tra pianta organica teorica e realt ma esso pu anche essere ritenuto ir rilevante perch di solito questo scarto trascurabile tuttavia preferibi le disporre dell inventario esatto degli operatori che sono in servizio Quando si effettua un APO si considerano di solito 6 universi di ope ratori a l universo dei medici b l universo degli infermieri c l universo del personale ausiliario d l universo dei tecnici e l universo dei laureati non medici f l universo del personale amministrativo Si pu notare che nella individuazione dei 6 universi precedenti non si tiene conto nell esattezza di alcune classificazioni adottate dalla Pubblica amministrazione e in particolare della distinzione fra ruolo sanitario ruolo tecnico ruolo professionale e ruolo amministrativo distinz
365. tabiliti al riguardo con il termine efficienza si intende il rapporto tra i risultati che si ot tengono o che ci si auspica di ottenere attraverso la realizzazione di un programma di un intervento o di una policy e le risorse impiegate o da impiegare per raggiungerli con il termine impatto si intende l insieme di effetti duraturi ovvero non occasionali o temporanei connessi alla realizzazione di un programma di un intervento o di una policy secondo una ulteriore accezione con tale termine ci si riferisce al grado di assenso espresso nei confronti di un programma di un intervento o di una policy o se si preferisce al livello di consonanza tra tale programma e le aspettative dei suoi potenziali e o reali beneficiari in merito Il confronto tra queste quattro definizioni e quella del termine qualit cos come stata espressa nel par 2 permette di constatare che la nozione di qualit non comprende quella di pertinenza si pu avere infatti una struttura eccellente per tutti gli item citati nelle 8 aree della qualit la quale per potrebbe risultare poco pertinente in quanto ad esempio ha come obiettivo la cura di patologie del tutto secondarie nel contesto territoriale in cui essa opera si avrebbe quindi una situazione Qualit tecnica dimensione interpersonale 31 di qualit ottima e di pertinenza nulla la nozione di qualit include in parte quella di efficienza qualora agli item elencati nel
366. ti indicatori di adeguatezza agli standard o relativi alla manifestazione di disfunzioni percentuale di divisioni di degenza dove non presente un cartello sul quale sia indicato l orario di ricevimento del personale percentuale di divisioni di degenza dove non presente un cartello sul quale sia indicato 78 Capitolo terzo l organico del personale percentuale di divisioni di degenza dove non presente un cartello sul quale sia indicato il men settimanale percentuale di degenti informati circa la durata della degenza percentuale di degenti informati circa la propria malattia e o la diagnosi percentuale di degenti informati circa la terapia percentuale di degenti informati circa l orario dei pasti percentuale di degenti informati circa l orario delle visite mediche percentuale di degenti informati circa l orario delle pulizie percentuale di degenti non informati preventivamente nel caso in cui debbano subire trat tamenti disagevoli percentuale di degenti che hanno o hanno avuto la possibilit di leggere la propria cartella clinica percentuale di complessi sanitari sprovvisti di cartellonistica stradale che ne indichi l ubica zione percentuale di complessi sanitari sprovvisti di targa all entrata percentuale di complessi sanitari privi di cartellonistica interna percentuale di complessi sanitari privi di addetti all ingresso in grado di fornire informa zioni ai cittadini ufficio informazi
367. ti andranno registrati nella griglia GO1 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE PERIODICA GO2 B MODULO SPECIFICO PER LE DIVISIONI DI DEGENZA PRIMO PASSAGGIO P1 Data _ MI MUI I Il passaggio iniziato alle ore __ __ e si concluso alle ore __ __ __ _ L osservazione stata condotta da SECONDO PASSAGGIO P2 Data _ _VL__I_V__ Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ I L osservazione stata condotta da i TERZO PASSAGGIO P3 Data _ MI MUI Il passaggio iniziato alle ore __ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da i QUARTO PASSAGGIO P4 Data I _ MI MI Il passaggio iniziato alle ore __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da QUINTO PASSAGGIO P5 Data _ _ M I _ MI_ Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ __ __ L osservazione stata condotta da SESTO PASSAGGIO P6 Data _ _V_I_V__ Il passaggio iniziato alle ore __ __ __ e si concluso alle ore __ __ I L osservazione stata condotta da ii P1 P2 P3 P4 P5 P6 Sezione prima Igiene Caratteristiche dei bagni 1 Ogni gabinetto accessibile e funzionante S O O No O O UO UO UO UO 2 Ogni gabinetto dotato di c
368. tilizza un solo questionario in quanto molte delle domande che vengono poste a queste 5 categorie di intervistati sono identiche tuttavia ci sono alcune domande che vanno rivolte solo a specifiche categorie di intervistati e pertanto il questionario ha delle se zioni riservate il questionario per gli operatori sanitari dei servizi ambulatoriali il questionario per il personale amministrativo In appendice viene riportato un prototipo di questionario per gli opera tori della medicina ospedaliera di questionario per gli operatori dei ser vizi ambulatoriali e di questionario per il personale amministrativo 5 STRUMENTI PER IL MONITORAGGIO DELL APQ Degli strumenti dedicati al monitoraggio dell APO ovvero al controllo quotidiano e alla documentazione di tutte le operazioni che si effettuano per la realizzazione dell APO in una azienda sanitaria dei problemi che si incontrano e di come sono stati risolti nonch delle risorse che si utilizza no si parler nei capp 6 e 7 Tali strumenti tecnici i quali consistono in una griglia calendario e in una scheda censimentaria dei cittadini che prendono parte attiva come membri di gruppi di monitoraggio come in tervistatori ecc all APQ non sono infatti funzionali alla verifica della qualit dei servizi sanitari Gli strumenti tecnici 113 RICAPITOLAZIONE Per ogni complesso ospedaliero si avranno 1 Griglia di osservazione istantanea del complesso sanitario 1 Griglia di os
369. tiva 5 4 Riunioni di addestramento dei gruppi di monitoraggio Per quanto riguarda il lavoro di formazione dei gruppi di monitorag gio da ricordare che oltre a preoccuparsi di che cosa dire in tali incontri si deve fare attenzione a realizzarli in luoghi adatti e tranquilli tali in somma da favorire la massima concentrazione La sala con ogni probabilit reperibile tra i locali a disposizione della azienda va cercata e prenotata per tempo nonch allestita con tutto il materiale e gli arredi utili a una buona riuscita dell incontro cartelline carta per scrivere penne copia degli strumenti tecnici e delle guide Pu anche essere utile redigere una breve nota sulla attivit di APQ in prepa razione contenente tutte le notizie logistiche riguardanti tale attivit ad esempio reparti o strutture interessate tempi di realizzazione ecc 5 5 Conservazione da parte del gruppo di monitoraggio degli strumenti tecnici compilati Tra i vari incarichi dei gruppi di monitoraggio c anche quello cru ciale di conservare scrupolosamente gli strumenti tecnici compilati fino al momento della loro restituzione alla sala operativa Tale materiale va quindi tenuto in luogo sicuro da evitare ad esempio di lasciarlo in macchina o in altro luogo incustodito e fatto pervenire al pi presto alla sala operativa 5 6 Raccolta degli strumenti tecnici compilati Avendo come riferimento il piano di distribuzione realizzato all
370. to quadro teorico e quadro metodologico con particolare riguardo ad La redazione di rapporti 201 aspetti quali i concetti impiegati le fonti utilizzate gli standard di rife rimento adottati ecc informazioni sui soggetti coinvolti e mobilitati informazioni e interpretazioni sui vari aspetti della qualit considerati informazioni e interpretazioni sulla qualit in generale in relazione agli indici sintetici interpretazioni di sintesi raccomandazioni 202 Capitolo nono APPENDICE 1 Strumenti tecnici per l applicazione sperimentale della Analisi Partecipata della Qualit GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 A Modulo generale per i complessi sanitari GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 modulo A NOME DEL COMPLESSO SANITARIO COMUNE PROVINCIA SEGNALARE SE SI TRATTA DI OSPEDALE PUBBLICO DU CASA DI CURA CONVENZIONATA E STRUTTURA EXTRAOSPEDALIERA E Nel caso di ospedali e case di cura Numero complessivo dei posti letto attivati E a S 5 AVVERTENZA La presente griglia di osservazione composta da tre tipi di moduli un modulo generale A per l osservazione del complesso sanitario e di alcuni servizi accettazione pronto soccorso ecc pi moduli specifici B per l osservazione delle divisioni di degenza un modulo per ogni divisione considerata all interno delle strutture ospedaliere e delle case di cura un modulo specifico C per l osservazio
371. trata s O No O 15 1 Esiste altro sistema di distribuzione dei numeri per regolare l ordine di accesso al servizio s DI No O Osservazioni relative alla sezione 27 Sezione quinta Informazione 16 Esiste all interno del servizio in un luogo accessibile agli utenti un cartello con l organico medico e infermieristico del servizio S O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione sesta Assistenza medica e infermieristica 17 Viene compilata una scheda o una cartella ambulatoriale per ogni utente su supporto cartaceo S LI No O anche su supporto informatico S LI No 18 Sono disponibili spogliatoi per il personale s O No O 19 Tali spogliatoi sono dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiudere a chiave i propri indumenti durante il tempo di lavoro s O No O Osservazioni relative alla sezione 28 Sezione settima Sicurezza 20 Esiste un apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di sicurezza s O No O Osservazioni relative alla sezione 29 SERVIZIO N brr Sezione prima Locali 1 Il servizio dispone di una sala di attesa con posti a sedere per gli utenti s O No O 2 Si notano barriere architettoniche S O No O se s 2 1 Di che barriere si tratta 3 Ogni stanza dispone di almeno una finestra S O No O 4 I locali di medicazione e cura sono dotati di box e o divisori S O No O 5 Esistono aree riservat
372. trata nel par 2 il superamento della qualit tecnica Si sar forse notato che in tutti gli approcci alla valutazione della qualit dei servizi sanitari a cui si fatto cenno sinora l attenzione si concentrata sull assistenza e o sulle prestazioni sanitaria Sembrerebbe che per molti anni nelle valutazioni di qualit dei servizi sanitari ha prevalso quello che potrebbe essere denominato paradigma biomedico o paradigma tecnicistico secondo il quale l unica cosa che conta il miglioramento delle condizioni di salute in termini fisici e fisiologici dell utente dei servizi sanitari e quindi l applicazione adeguata della scienza e della tecnologia medica nonch delle altre discipline sanitarie alla gestione di un problema individuale di salute In campo medico stato A Donabedian a mettere in evidenza i limiti di un approccio fondato esclusivamente sugli aspetti tecnici e sanitari ovvero sulla qualit tecnica in senso stretto Donabedian sottolinea l importanza innanzi tutto della dimensione interpersonale ovvero della gestione in tutti i suoi aspetti dell interazione sociale e psicologica tra utente e operatore e quindi del livello di comfort inteso quest ultimo come ambiente di vita e allo stesso tempo come insieme degli aspetti pi 4A Donabedian Evaluating the quality of medical care in Miltbank Memorial Fund Quarterly 1966 5 A Donabedian La qualit dell assistenza sanitaria cit 6 A D
373. tratta normal mente di luoghi reparti farmacia sala operatoria ecc di funzioni ammissione ge stione forniture ecc di soggetti personale infermieristico personale medico ecc In terzo luogo necessario fissare gli obiettivi generali della qualit che possono essere legati alla efficacia alla efficienza alla accessibilit alla minimizzazione dei ri schi ecc in quarto luogo devono essere determinati per ciascun obiettivo e per ciascu na unit operativa gli indicatori e i relativi livelli di soglia Le ultime due fasi del processo di VRQ riguardano la verifica dello stato attuale applicazione del modello attraverso la raccolta delle informazioni e la definizione di strategie per il migliora mento negli ambiti in cui ci si riveli necessario La VRQ si muove quindi su un piano multidimensionale vale a dire tende a coglie re tutti gli aspetti connessi al raggiungimento di obiettivi di qualit pratica medica e chirurgica costi gradimento dei pazienti accessibilit dei servizi assistenza post ri covero ecc L attivit di valutazione periodica della qualit consiste nell accredita mento inteso come un processo volto a identificare e a riconoscere le strutture sanitarie che garantiscono un livello qualitativamente adeguato di assistenza Le principali aree di interesse della VRQ sono l assistenza ospedaliera la formazione l assistenza di base la riabilitazione l emergenza l attivit ambulatoriale
374. tratta di operatori essi verranno pertanto destinati nella attivit APQ ad un altro servizio rispetto a quello in cui essi svolgono o hanno svolto la loro attivit professionale se si tratta di un cittadino che ha avuto una esperienza personale si far altrettanto se si tratta di una organizzazione che raccoglie i particolari utenti di un servizio sanitario ad esempio i dializzati la si destiner ad un servizio diverso da quello dove tali utenti ricevono le prestazioni sanitarie cercando per di mettere a frutto la loro esperienza in tale settore A questo punto indispensabile avere presente la tipologia delle figure necessarie alla realizzazione della APQ Esse sono definibili nel modo che segue Attivisti ovvero persone che possono essere impegnate nella organizzazione delle attivit di APQ gestione delle sedi distribuzione degli incarichi pubblicizzazione organizzazione dei corsi di formazione consegna custodia e raccolta degli strumenti tecnici ecc Gli attivisti possono essere individuati tra coloro che hanno maggiori capacit organizzative e allo stesso tempo tra le persone che per impedimenti di diverso genere non siano adatte o non desiderino rivestire il ruolo di monitore o di intervistatore Il ruolo di attivista pu essere facilmente ricoperto anche da persone che non abbiano grande esperienza nel settore sanitario Intervistatori ovvero persone che possono essere impegnate nella som
375. trazioni vi fossero riserve preziose di risorse umane sulle quali fosse possibile puntare per azioni positive di immediata implementazione Ma il fattore partecipazione rimarrebbe al livello di un buon ra gionamento o di una esigenza etico politica se non situassimo l APOQ in un contesto culturale diverso da quello della sola riforma dei servizi pubblici che tra l altro oramai tendono ad essere gestiti non per accidens ma per essenza sia pure con una prevalenza del pubblico anche da soggetti privati e da soggetti non profit Questo contesto cul turale a mio avviso inevitabilmente quello dei consumi sociali e della effettiva tutela del cittadino che di fronte a tali consumi per non pu ovviamente essere trattato riduzionisticamente come un mero consumatore o un cliente Tuttavia in queste posizioni riduttive c come hanno notato alcuni intelligenti osservatori un qualche elemento di forza o mi si perdoni la parola di egemonia che deve poter essere trasferito nell area dei consumi sociali Non si tratta del fatto che l utente o il cliente in quanto soggetti paganti possano far valere la loro condizione o il loro status meglio di chi un semplice beneficiario Proprio la ricerca empirica ha messo in evidenza che mere definizioni o soli dati culturali anche se giusti non incidono assolutamente sui comportamenti e sulle prassi delle amministrazioni E invece possibile che il modello del consumatore legato com all
376. tte le divisioni Gli elenchi che seguono contengono standard eventi sentinella situazioni particolari di qualit e giudizi opinioni utilizzati nell ambito di Analisi partecipata della qualit effettuate finora Tali elenchi possono ovviamente essere integrati in base alla consultazione ulteriore di fonti di informazione quali Carte dei servizi segnalazioni ecc Standard eventi sentinella situazioni Macchina lavapadelle funzionante Sedia a rotelle Sedia comoda Documento contenente una relazione sulla va lutazione dei rischi per la sicurezza e la salute l in dividuazione delle misure di prevenzione e di pro tezione e il programma di attuazione di tali misure Responsabile del servizio di prevenzione e protezione Piano di evacuazione Conoscenza del Piano di evacuazione Porte di uscita di emergenza chiuse a chiave se non in casi specificatamente autorizzati Oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza le vie di circolazione e le porte che vi danno accesso Apposita segnaletica che evidenzia le vie e le uscite di emergenza pp Svolgimento almeno settimanale di riunioni di staff del personale medico e infermieristico Porte e portoni apribili nei due versi devono essere trasparenti o muniti di pannelli trasparenti e muniti di segno indicativo all altezza degli occhi Disponibilit di spogliatoi distinti fra i due sessi dotati di attrezzature che consentano a ogni lavoratore di chiud
377. tutta la vita a una mol teplicit di lavori differenti tra loro richiede un continuo processo di for mazione e di produzione di nuove capacit In questo quadro si sono af fermate al livello internazionale nuove politiche di formazione anche per il personale della pubblica amministrazione fondate prevalentemente sulla qualit la responsabilit la produttivit il lavoro di quipe l attenzione all aspetto motivazionale lo sviluppo di una forza lavoro multiskilled Resta su questo punto un ritardo dell Italia dove i programmi di for mazione per pubblici amministratori sono ancora inchiodati alle discipline giuridico amministrative e a quelle contabili finanziarie evidentemente inadatte a fronteggiare la nuova realt sociale Tale ritardo stato lamentato peraltro dallo stesso Dipartimento per la funzione pubblica italiano nel 1993 il quale ha sottolineato che le scuole di formazione per le pubbliche amministrazioni tendono ancora a asse gnare un peso eccessivo al commento della legislazione vigente sottovalu tando alcune questioni emergenti come i rapporti con i cittadini i pro blemi relativi alla cosiddetta maladministration i rapporti con l ammini strazione comunitaria e cos via 5 IL MOVIMENTO DELLA QUALIT Interagisce con questi fenomeni di crisi la notevole diffusione del mo vimento della qualit nato nella impresa privata e con riferimento alla produzione di beni ma che ha esteso rapidamente la pro
378. tuzionale sia tipologico attuando ove necessario specifiche scelte Le opzioni potranno anche avere un ca rattere convenzionale ad esempio considerare i servizi ambulatoriali di un ospedale nel quadro della medicina ospedaliera o viceversa escluder li e tali convenzioni dovranno per essere poi tenute presenti durante tutto lo svolgimento dell APO universo dei complessi sanitari o strutture Una volta determinati gli ambiti quello istituzionale ed eventualmente quello territoriale e o quello tipologico automaticamente definito l uni verso di servizi sanitari a cui si applicher l APO si tratta dei servizi sani tari che rientrano nei tre ambiti Si tenga conto che degli ospedali andranno considerati anche i servizi ambulatoriali e territoriali esistenti al loro interno qualora siano aperti anche ad utenti non ricoverati Ogni complesso sanitario rappresenta una unit di osservazione I po liambulatori poi si distingueranno in unit minime formate dai singoli servizi medicina specialistica cardiologia fisioterapia radiologia eco grafia ecc le unit minime degli ospedali invece saranno le divisioni di degenza e i vari servizi degli ambulatori distinti nello stesso modo Come si dir meglio in seguito alcune di queste unit minime entreranno a far parte del campione che si utilizzer nell APO Tutta la raccolta dei dati tramite questionari e tramite griglie di osservazione dovr avvenire all i
379. uanto concerne la qualit tecnica assistenza sanitaria medica e infermieristica presenza e funzionamento dei servizi disponibilit di spazi condizioni tecniche di accesso ai servizi sanitari attrezzature sanitarie organizzazione del lavoro dimensione professionale ritardi e sprechi di tempo per quanto concerne la dimensione interpersonale informazioni relative all accesso ai servizi disponibilit dell informazione sanitaria agli utenti identificabilit del personale rapporti utenti operatori per quanto concerne il comfort igiene aree di attesa disponibilit e funzionamento di servizi annessi condizioni logistiche di accesso ai servizi sanitari riservatezza Ogni variabile della qualit come si detto misurata attraverso un indice settoriale che calcolato a partire dagli indicatori di sua competen za ovvero dagli indicatori che misurano i fenomeni indicatori della varia bile L indice settoriale relativo alla variabile igiene per la medicina ospe daliera ad esempio si ricava dagli indicatori esposti nel riquadro che se gue 66 Capitolo terzo ESEMPIO DI INDICATORI PER IL CALCOLO DELL INDICE SETTORIALE RELATIVO ALLA VARIABILE IGIENE NELLA MEDICINA OSPEDALIERA indicatori corrispondenti a standard Numero di PL per gabinetto distanza rispetto al valore soglia 4 Numero di gabinetti separato per il personale per divisione di degenza distanza dal valo
380. udinale di servizio ambulatoriale da considerare per ogni servizio ambulatoriale preso in esame sia nei com plessi ospedalieri sia nei complessi extra ospedalieri B Strumenti per l osservazione indiretta e per la dimensione soggettiva della realt 3 Questionario per interviste a degenti 4 Questionario per interviste a utenti 5 Questionario per interviste a operatori della medicina ospedaliera contenente sezioni specifiche rivolte solo ad alcune categorie di intervi stati quali i medici gli infermieri il personale ausiliario i laureati non medici i tecnici Gli strumenti tecnici 107 6 Questionario per interviste a operatori dei servizi ambulatoriali contenente sezioni specifiche rivolte solo ad alcune categorie di intervi stati quali i medici gli infermieri i laureati non medici i tecnici 7 Questionario per interviste al personale amministrativo C Strumenti per il monitoraggio dell APO 8 Griglia calendario 9 Scheda censimentaria per i cittadini 2 CARATTERISTICHE GENERALI DEGLI STRUMENTI TECNICI Per comodit di utilizzazione e in seguito di lettura tutti gli strumenti tecnici impiegati nell APQ sono suddivisi in sezioni Nel caso dei questionari le domande di alcune sezioni vanno rivolte solo a una parte degli intervistati Tutti gli strumenti tecnici sono composti da item domande prescrizio ni di osservare ecc predisposti in forma chiusa ovvero sono gi de terminate le risposte
381. ui si parlato in questo capitolo APQ VRQ DRG non siano alternativi e in nessun modo si escludano a vicenda Sarebbe opportuno avviare come in piccola parte si gi iniziato a fare un processo di integrazione per arrivare alla determinazione di un metodo unificato che potrebbe denominarsi Analisi partecipativa e globale della qualit 32 Capitolo primo LE DUE MATRICI LA MATRICE DELLA QUALITA Qualit Dimensione Comfort tecnica interpersonale Strutture QTxS DIxS CxS Processi QTxP DI x P Esiti OT xE DIx E LA MATRICE AREE FENOMENICHE X STRUMENTI Standard Disfunz Eventi Situazioni Opinioni Opinioni sentinella part qualit utenti operatori QTxSxS QTxSxD OTxSxQ QTxSxU QTxSxO QTxPxS QTxPxU OTxPxO OTxExS OTxExU OTxExO DIxSxS DIxSxD DIxSxU DIxSxO DIxPxS DIxPxD DIxPxU DIxPxO DIxXExS DIxXExU DIxXExO CxSxS CxSxU CxSxO CxPxS CxPxU CxPxO CAPITOLO SECONDO Standard eventi sentinella situazioni particolari di qualit giudizi e opinioni Come si accennato nel capitolo precedente sono 5 le componenti della base empirica o osservativa dell APO Quattro di esse standard disfun zioni eventi sentinella e situazioni particolari di qualit hanno un carat tere oggettivo mentre la quinta giudizi e opinioni dotata di un caratte re soggettivo 1 LA VALUTAZIONE DELLA QUALIT ATTRAVERSO ELEMENTI OGGETTIVI Per poter valutare i servizi sanitari cos come ogni altro servizio di uti lit soc
382. ulle relazioni aziendali sui meccanismi organizzativi o sulle stesse politiche assunte dall azienda le motivazioni e la soddisfazione del personale l immagine dell azienda le relazioni tra cliente e azienda non solo nel contesto della vendita del prodotto ma per tutta la durata della sua utilizzazione Il successo economico giapponese degli anni 70 indusse le industrie europee e soprattutto quelle nord americane a prendere pi seriamente in considerazione la questione della qualit totale inizialmente ritenuta 10 Introduzione scarsamente rilevante o comunque poco applicabile in un contesto culturale e sociale diverso da quello di origine Rappresentarono un punto di svolta in questa direzione gli studi condotti agli inizi degli anni 80 negli Stati Uniti sulle aziende eccellenti quelle cio che nel loro campo presentavano i pi alti livelli di efficienza nel tentativo di identificare una via occidentale alla qualit Uno dei risultati di questi studi fu quello di scoprire che i prodotti e i beni materiali che tali aziende fornivano incorporavano una parte importante di servizi vale a dire di beni immateriali quali l assistenza al cliente o l offerta di prestazioni personalizzate i quali tendevano anche a veicolare l idea di un obiettivo sociale dell impresa L introduzione di un approccio improntato alla qualit avvenuta inizialmente attraverso l iniziativa di alcune grandi companies americane ed europee div
383. uoi utenti o comunque soggetti terzi Il tipo di partecipazione dei cittadini prevista nel metodo APO insomma ha alla luce di questa tematizzazione una necessit tecnica e non solo una opportunit politica Una qualit praticata che dovrebbe corrispondere alla qualit osservata e in una situazione favorevole consistere nella implementazione della strategia di miglioramento continuo del servizio 6 LE FORME DELLA CITTADINANZA Come specifiche manifestazioni di quelle nuove soggettivit sociali gi notate sopra in relazione alla crisi dello stato va rilevato infine l affermarsi di massicce forme di attivazione della cittadinanza Queste forme anche quando sono di tipo tradizionale tendono ad as sumere un nuovo significato sia alla luce di una loro frequenza e diffu 190 Capitolo ottavo sione del tutto inedite e inaspettate sia come risposte positive da parte del cittadino forte ai vuoti di funzioni di governo e al deficit di potere esistenti nelle societ contemporanee Le manifestazioni pi rilevanti di queste forme di cittadinanza attiva sono numerose Alcune di esse possono essere citate a titolo di esempio La incrementata capacit di interlocuzione degli individui e dei gruppi con la pubblica amministrazione anche in termini di partecipazione ai processi decisionali Il diffondersi di organizzazioni collettive e di imprese non profit che in misura crescente gestiscono pezzi di welfare svolgendo u
384. ura ospedaliera tutti i letti Dotazione di sedia tutti i letti 3 Nell APQ si utilizza lo standard 4 dal momento che si tratta di un valore soglia determinato pi recentemente si segnalano tuttavia anche i due standard 10 e 12 in quanto essi hanno un valore prescrittivo mentre il valore 4 orientativo Standard eventi sentinella situazioni 51 Dotazione di armadietto o anta di armadio tutti i letti Distanza minima del letto dal pavimento 40 cm Dotazione di cestino dei rifiuti tutti i letti Presenza aree vita sociale tutte le divisioni degenza Dotazione telefoni pubblici tutte le div degenza o in prossimit Dotazione telefoni pubblici funzionanti tutte le div degenza o in prossimit Dotazione bar tutti gli ospedali Dotazione giornalaio tutti gli ospedali Dotazione spaccio tutti gli ospedali Dotazione biblioteca tutti gli ospedali Dotazione barbiere tutti gli ospedali Dotazione Bancomat tutti gli ospedali Orario cena dopo le 18 30 Aree riservate per potersi cambiare privatamente tutte le divisioni Distributore schede telefoniche 1 a presidio Distributore schede telefoniche funzion 1 a presidio Cambio banconote 1 a presidio Dotazione di carrello telefonico tutte le divisioni 2 EVENTI SENTINELLA MEDICINA OSPEDALIERA Qualit tecnica Elargizione da parte dei degenti di somme di denaro in favore degli operatori per pre stazioni dovute Presenza di degenti totalmente o parzialme
385. urazione Le persone esterne alla struttura che partecipano alla attivit di APQ devono essere assicurate contro gli infortuni casuali il caso fortuito e la forza maggiore per il periodo di durata della attivit E da fare attenzione che si tratti di assicurazioni che non creino confu sione tra lavoro volontario e lavoro dipendente Tali assicurazioni possono essere stipulate a basso costo dalle ammini strazioni stesse come forma di estensione di quelle gi poste a tutela dei visitatori o dei parenti dei ricoverati Ci non contrasta con l idea espressa nel comma 7 dell art 14 della L 517 93 che l attivit partecipativa dei cit tadini non debba comportare alcun onere finanziario per il servizio sanita rio Mentre in quest ultimo caso si tratterebbe di evitare un finanziamento a fondo perduto delle organizzazioni operanti nella struttura nel primo caso quello della APQ si tratta di una specifica e ben definita attivit di comune interesse per l amministrazione e gli utenti identificabilit e riconoscimento Tutti coloro che partecipano alla attivit di APQ devono essere muniti di appositi cartellini di riconoscimento Tale provvedimento da conside rarsi a tutela sia di chi partecipa alla attivit sia della struttura tutta I cartellini di riconoscimento la cui consegna dovr essere prevista nella delibera con la quale viene formalizzata l attivit di APQ dovranno essere rilasciati a cura della aziend
386. va al processo vale a dire alle caratteristiche delle attivit e delle procedure che si svolgono all interno del servizio una valutazione di carattere statico sugli input inerente alla struttura ovvero alle caratteristiche tendenzialmente stabili del servizio una valutazione di carattere statico sugli output relativa agli esiti cio ai risultati raggiunti attraverso il servizio Un ulteriore approccio al quale si pu fare ricorso quello dei gi citati P Eiglier e E Langeard 7 secondo i quali la qualit va suddivisa tra l altro 16 A Donabedian cit 17 P Eiglier E Langeard cit 26 Capitolo primo in qualit oggettiva che si riferisce alle componenti fisiche del prodotto o del servizio e in qualit soggettiva legata invece alla soddisfazione dell utente dal punto di vista della sua percezione delle sue attese e delle caratteristiche che attribuisce al servizio A partire dagli elementi che ognuno degli autori suddetti ha prodotto stato possibile per la prima volta nel gi menzionato Rapporto sullo stato dei diritti dei cittadini nel Servizio sanitario nazionale e successivamente in ulteriori indagini sulla qualit dei servizi sanitari ai livelli regionale o di azienda sanitaria montare un meccanismo parzialmente nuovo anche grazie come si vedr in seguito all uso di concetti come evento sentinella e situazione particolare di qualit da una parte e di standard orientativo dall a
387. vagne tabelloni bacheche visualizzazione degli ambiti territoriali in cui si opera se necessario linee telefoniche e apparecchi telefonici computer tavolo da riunioni e strutture di appoggio per lavoro di singoli scaffalature e ripiani per il materiale documentario utilizzato per l atti vit bibliografia documenti ecc scaffalature e ripiani per l archiviazione del materiale cartaceo scaffalature e ripiani per la gestione del materiale cartaceo questionari schede griglie in lavorazione schedari cartacei oltre a quelli informatici E importante che siano visualizzate e quindi siano rese immediata mente accessibili e comprensibili per chiunque debba utilizzare la struttura le informazioni riguardanti l attivit e il suo stato di avanza Aspetti organizzativi della APQ 169 mento sotto forma di meri elenchi di diagrammi di torte da riportare alle pareti su lavagne e all occorrenza su tabelloni Le pareti della sala operativa dovrebbero consentire di tenere sotto controllo letteralmente a vista gli schemi operativi le scadenze le singole operazioni inominativi dei gruppi o degli individui coinvolti corredati dai recapiti i nominativi dei responsabili lo stato di avanzamento delle diverse fasi dei lavori Dal punto di vista della gestione informatica si possono costruire pro grammi ad hoc a seconda delle esigenze 4 INDICAZIONI OPERATIVE Le informazioni relati
388. vamento S tutti O O O O O O S in parte O O O O O O No nessuno O O O O O O Altre osservazioni P1 P2 P3 P4 P5 P6 15 Durante la permanenza all interno della divisione sono stati notati topi o loro tracce inequivocabili S E O O O O O No E E E E E E insetti scarafaggi e blatte S O E E O O O No E E E E A A rifiuti abbandonati per oltre 30 minuti S DU O O O DU DU No E A LI E E E biancheria sporca o medicazioni abbandonate per oltre 30 minuti S E E E E E E No O A A O O O depositi di polvere che denotano una mancanza di pulizia ordinaria S DI E E O O O No E E E E E E padelle o pappagalli sporchi abbandonati in spazi comuni corridoi luoghi di transito ecc S O O O O O O No 0 DI 0 0 0 0 Sezione seconda Vitto Men 16 II men settimanale viene affisso in un luogo accessibile ai degenti S O O O O O No DU DU i Ei DU P1 P2 P3 P4 P5 P6 17 C la possibilit di scegliere fra due o pi men S O O O O O No O O O O O Attrezzature per il vitto Compilare solo nel corso delle osservazioni identificate con i codici P3 e P5 18 Gli alimenti vengono portati in piatti o contenitori separati S O O No O O 19 Ogni degente dotato da parte dell ospedale di posate S DU DU No DI DI bicchiere S E E No O O tovagliolo i di carta S O O No O O vassoio portavivande S O E No O O Quantit e qualit del cibo Compilare so
389. ve alle tecniche e agli strumenti per il governo delle azioni nel tempo servono a riadattare ai mutamenti indotti dalla realt le attivit stesse in vista del conseguimento degli obiettivi Gli strumenti che riguardano la programmazione e il monitoraggio ri chiedono un grosso lavoro a priori di analisi di scomposizione e di ridu zione della complessit che per non pu assolutamente essere di ridu zione della realt La previsione circa i tempi di svolgimento delle attivit deve essere lungimirante e prendere in considerazione tutti gli scenari possibili lasciando margini di tempo all interno della programmazione o rendendo possibili soluzioni alternative per la realizzazione delle attivit Tra i problemi pi comunemente incontrati nello svolgimento delle at tivit di ricerca a questo proposito si segnalano in generale la necessit di analizzare e scomporre tutte le attivit nelle minime unit di riferimento verificando la gerarchia e la contemporaneit delle azioni da tenere sotto controllo la necessit di misurare adeguatamente tutti i tempi riguardanti le di verse operazioni alcune delle quali devono svolgersi contemporanea mente o in una successione data 170 Capitolo settimo Entrando nei particolari da sottolineare la necessit di dedicare un tempo congruo alla formazione del personale magari volontario disponibile a collaborare nella somministrazione di griglie e questionari l
390. ve in merito all avanza mento dei lavori Per usare una metafora l approccio del Pert identico a quello di una persona che debba preparare un pranzo con diverse portate che devono essere pronte in momenti diversi I fornelli della cucina devono essere im piegati contemporaneamente ma l attivit relativa a ciascun piatto inizia in un momento diverso a partire da quelli che richiedono tempi di prepa razione pi lunghi Il diagramma Pert si costruisce a partire dall analisi del progetto da rea lizzare e dalla sua scomposizione in attivit elementari Viene attribuito un ordine gerarchico alle attivit elementari indivi duate studiando cio la dipendenza di una attivit rispetto alle altre Si Aspetti organizzativi della APQ 157 determina il tempo necessario per lo svolgimento di ogni attivit Si co struisce quindi una tabella il diagramma Pert comprensiva dell elenco delle azioni in ordine gerarchico della definizione degli eventi che caratterizzano l inizio e la fine di ogni attivit della data di inizio e di fine del tempo necessario allo svolgimento di ogni attivit L inizio e la fine delle attivit sono gli eventi La linea che collega due eventi costituisce una attivit La lunghezza delle frecce indica il tempo Questa procedura consente di valutare le modificazioni complessive al variare di una singola parte del sistema i diagrammi di flusso flow chart Il diagramma di flusso
391. vello di pulizia della sala di attesa C O 48 Capitolo secondo APPENDICE Parametri di riferimento dell AnalisiPartecipata della Qualit 1 STANDARD PRESCRITTIVI E ORIENTATIVI MEDICINA OSPEDALIERA Qualit tecnica Attesa del ricovero programmato 15 gg oppure da determinare in base alla media delle situazioni migliori da determinare per tipologia Lista di attesa per ricoveri programmati consultabile e centralizzata presenza Procedura formale consenso trasfusioni esistenza Barriere architettoniche assenza Ricettario in divisione presenza Porte troppo strette rispetto alla larghezza di una barella assenza Ascensori porta lettighe per edifici a pi piani presenza Ascensori montacarichi presenza Tempo di attesa consegna cartella clinica 10 gg Consegna lettera dimissioni al termine del ricovero per ogni malato Presenza cartella infermieristica per ogni malato Campanello di allarme funzionante tutti i letti Campanello di allarme funzionante tutti i bagni Presenza di un bagno per disabili ogni divisione Luoghi specifici o protocolli per il ricovero presenza in di malati infetti ogni complesso Laboratorio per gli esami clinici presenza Sala mortuaria agibilit presenza Tavolino per l emergenza ogni divisione Deambulatori ogni divisione Set per l emergenza ogni divisione Protocolli scritti per l emergenza presenza Erogatore di ossigeno ogni divisione Stanza per le visite mediche in tu
392. ver sa Adottando questo criterio a parit di risorse disponibili diviene possi bile alzare la numerosit del campione o se si preferisce la frazione cam pionaria e quindi il grado di significativit del campione Nella costruzione dei campioni per la realizzazione dell APQ non quindi n possibile n opportuno tenere conto della varianza interna ai singoli strati e neppure del costo di accesso alle unit che li compongono Pertanto la regola da rispettare la seconda fin qui considerata strati ficare il campione in modo tale da renderlo il pi possibile simile in termini proporzionali all universo e non occuparsi delle differenze tra varianza e costi di accesso per i diversi strati 3 Un altra regola generale concerne l indipendenza dei campioni Si ponga come di solito avviene di effettuare un APQ rivolgendosi alle Universi e campioni 99 seguenti 8 categorie di soggetti degenti utenti dei servizi ambulatoriali medici infermieri personale ausiliario tecnici laureati non medici personale amministrativo Per ognuna di queste categorie si avr una numerosit N dell universo che nota per le ultime 6 categorie deducibile dall elenco dei ricoverati e o dal numero dei posti letto mol tiplicato per il tasso di occupazione degli stessi per la categoria dei de genti deducibile in modo indiretto dal numero dalla serie numerica delle pre stazioni giornaliere pe
393. viene in una fase del processo e chi il responsabile per ogni fase e quante sono le persone impiegate nella sua realizzazione Si pos sono usare simboli grafici diversi per segnalare le diverse funzioni e re sponsabilit nel corso di realizzazione del processo progetto Aspetti organizzativi della APQ 159 1 3 Il facilitator La gestione di una organizzazione complessa richiede l applicazione dell insieme di tecniche di management che negli Stati Uniti gi da alcuni anni si usa chiamare di facilitating o di facilitation le quali fanno ri ferimento alla figura del facilitator Si pu considerare il facilitating come un nuovo modo di svolgere funzioni di leadership non pi fondato sulla gestione del potere ma sulla gestione della informazione e della comunicazione Le risorse pi rilevanti e preziose per un leader non sono quelle tecniche o finanziarie ma quelle umane dal momento che il potere anzich concentrarsi in po che mani sempre pi legato a un sistema di relazioni complesse in cui l informazione e la comunicazione giocano un ruolo centrale Attualmente il facilitating utilizzato soprattutto per la gestione di or ganizzazioni complesse e nel campo della formazione degli adulti se condo gli approcci teorici del total quality management nel primo caso e dell adult education nel secondo facilitation e total quality management Secondo l approccio del Total Quality Management aspetti di leadersh
394. za di divise differenziate fra gli operatori secondo le qualifiche mancata informazione preventiva ai degenti che debbono subire un trattamento disagevole cattiva qualit del cibo 6 STANDARD PRESCRITTIVI E ORIENTATIVI MEDICINA AMBULATORIALE Qualit tecnica Tempi di attesa per la visita dal momento della prenotazione da determinare in base alla media delle situazioni migliori da determinare per tipologia Rispetto dell orario di apertura con disponibilit del personale sanitario addetto Procedura formale consenso trasfusioni esistenza Barriere architettoniche assenza Campanello di allarme funzionante tutti i bagni Bagno per disabili presenza Predisposizione di una relazione scritta per il medico curante per ogni utente Registro delle prenotazioni consultabile e centralizzato presenza Compilazione schede o cartella ambulatoriale per ogni utente Numeratore presenza Documento contenente una relazione sulla va lutazione dei rischi per la sicurezza e la salute l in dividuazione delle misure di prevenzione e di pro tezione e il programma di attuazione di tali misure esistenza Responsabile del servizio di prevenzione e protezione esistenza Piano di evacuazione esistenza Conoscenza del Piano di evacuazione tutti gli operatori 56 Porte di uscita di emergenza chiuse a chiave se non in casi specificatamente autorizzati Oggetti che ostruiscono le uscite di emergenza le vie di circolazione e
395. zato per accedere ai servizi di prenotazione s per la prenotazione di tutte le prestazioni O s per la prenotazione di alcune prestazioni O no O 77 Esistono uno o pi display per la visualizzazione dei numeri chia mati S LI NoLl 78 servizi di prenotazione sono dotati di pannelli divisori per tutela re la privacy S Nol 79 Dove si effettua il pagamento del ticket indicare se il pagamento si effettua dentro il complesso sanitario sigla DC oppure al di fuori di esso sigla FC Indicare inoltre se il pagamento si effettua presso lo stesso sportello in cui si fa la prenotazione sigla SP o se invece necessario fare un altra fila sigla AF DC FC SP AF esami di laboratorio prelievi DI DI E DI esami di radiologia DI LI LI DI esami ginecologici DI DI LI DI interruzione volontaria della gravidanza DI O A O 24 ecografia O UO O UO fisioterapia visite specialistiche oculistica otorinolaringoiatria cardiologia altro specificare OUUO UUODO 80 Esiste un meccanismo automatizzato per i pagamenti s per tutti i pagamenti O solo per alcuni O per nessuno A Osservazioni relative alla sezione 25 O UO 000o O UO 000g 26 GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 B Modulo specifico per le divisioni di degenza GRIGLIA DI OSSERVAZIONE ISTANTANEA GO1 modulo B NOME DEL COMPLESSO SANITARIO COMUNE PROVINCIA SEGNALARE SE SI TRATTA DI OSPE
396. zi annessi dal telefono all ufficio postale all adeguatezza degli aspetti burocratici Come si dir meglio in seguito cfr capp 6 e 7 l APO un analisi di tipo partecipativo la quale peraltro comporta il coinvolgimento di pi soggetti le amministrazioni lo staff tecnico direzione dell indagine gli operatori sanitari amministrativi ecc dei servizi e i cittadini a doppio titolo come membri dello staff tecnico e come soggetti di informazione L APOQ comporta si vedano al riguardo i capp 2 e 3 inoltre un analisi da effettuare con l ausilio di una ampia batteria di indicatori e di indici sintetici sia di aspetti particolari quali quelli appena citati sia relativi alla qualit nel suo insieme con riferimento tanto a singoli luoghi una divisione di degenza un ambulatorio una farmacia ecc quanto a insiemi di servizi raggruppabili per settore ad esempio tutte le divisioni di degenza di medicina generale o per territorio ad esempio l azienda USL Roma D L elaborazione degli indicatori di base viene realizzata non solo calcolando distanze rispetto a standard prescrittivi e orientativi e registrando eventi sentinella disfunzioni e situazioni particolari di qualit ma anche rilevando opinioni valutazioni e narrazioni di fatti che riguardano cittadini e operatori La rilevazione dei dati avviene attraverso l utilizzazione di un ampio set di strumenti tecnici cfr cap 5 4 QUALIT EFFICACIA EFFICI
397. zione e cura sono dotati di box e o divisori s LI No O 5 Esistono aree riservate per potersi cambiare privatamente oltre ai bagni s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione seconda Igiene 6 Esiste un bagno in prossimit del servizio s O No O 7 1 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno S O No O se no 7 1 Esiste un sistema alternativo che indica se il gabinetto occu pato o libero s O No O 8 gabinetti sono tutti dotati di un sistema di allarme S O No O 9 Esiste in prossimit del servizio un gabinetto per disabili s O No O Osservazioni relative alla sezione Sezione terza Telefoni 10 Numero di telefoni pubblici interni compresi i locali di attesa Osservazioni relative alla sezione Sezione quarta Accessibilit 11 L ubicazione del servizio indicata attraverso segnalazioni orizzontali o verticali all ingresso del complesso S Nol al piano in cui si trova il servizio S Nol all entrata del servizio S No O 12 Esiste in luogo accessibile un cartello con l orario di apertura del servizio s O No O 13 Esiste un cartello con l indicazione di uno o pi numeri telefonici da chiamare per la prenotazione della prestazione tramite telefono s O No O 14 Esiste una macchina per la distribuzione dei numeri in base alla quale stabilire l ordine di accesso alle prenotazioni s O No O 15 Esiste
398. zione sanitaria ricoveri ordinari programmati N B Questa sezione da compilare esclusivamente negli ospedali e nelle case di cura solo se l accettazione sanitaria non coincide con il Servizio accettazione e emergenza sanitaria SAES Si raccomanda di non effettuare l osservazione n nell ora dn all orario di apertura del servizio n nell ora precedente al suo orario di chiusura 47 Esiste una accettazione sanitaria distinta dai servizi del SAES Se no passare alla sezione sesta S LU No O 48 L accettazione segnalata all esterno con una targa visibile S O No O Locali 49 Esiste un locale o pi di attesa per gli utenti S LI NoLl 50 Nell insieme dei locali dell accettazione si notano elementi di fatiscenza crepe nell intonaco macchie di umido su soffitti e pareti mattonelle sconnesse ecc S NoLl 51 Nell insieme dei locali dell accettazione si notano vetri rotti alle finestre S No O 52 Nell orario di apertura la e sala e di attesa dell accettazione risultava no essere vuota e o quasi vuota e parzialmente piena e completamente piena e sovraffollata e la sala si considera tale se il numero di sedie panche ecc non permette a tutti i presenti di stare a sedere 0 000 Igiene 53 Numero dei bagni presenti nell accettazione pae 54 I gabinetti sono tutti dotati di un sistema di chiusura dall interno S No O Se no 54 1 Esiste un sistema alte

Manuale tecnico dell`Analisi Partecipata della Qualità

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