Manuale di istruzioni per la gestione della Nutrizione Enterale a
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1. A S L ROMA H IL NOSTRO RECAPITO TEL FAX 06 93273911 ASL ROMA H amp x Ausl Roma H U O per la Nutrizione Artificiale Domiciliare Manuale di istruzioni per la gestione della Nutrizione Enterale t__ a Domicilio A Francescato D Francescato A Anglani L Paese INDICE Il perch di questo manuale Che cos la NED Quando si fa la NED Motivazione e partecipazione Come si fa la NED Quali sono le cose essenziali da conoscere Cosa occorre sapere sulla sonda Come va gestito il sondino naso gastrico Regole per la somministrazione di farmaci Come va gestita la sonda per gastrostomia Cosa occorre sapere sulle miscele nutrizionali Cosa occorre sapere sul deflussore e sulle sacche Cosa occorre sapere sulla pompa Come rifornirsi del materiale necessario alla NED Come somministrare la miscela nutrizionale Controlli da fare Raccomandazioni Perch non siamo d accordo con l uso delle pappe fatte a casa PRIMO SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE NOTE RECAPITI COPERTINA Pagina 15 16 17 20 21 21 22 29 24 24 29 NOTE 24 1 schema di somministrazione VOLUME SOLUZIONE VELOCITA ml ora VELOCITA gocce min ACQUA DA DA RE IN AGGIUNTA AL VOLUME DI SOLUZIONE m PRIME INFORMAZIONI sulla NUTRIZIONE EN TERALE DOMICILIARE N E D Il perch di questo manuale Questo opuscolo stato realizzato per fornire le istruzioni di base necessa2. adattarsi a sonde di diverso diametro COSA OCCORRE SAPERE SULLA POMPA Anche se la NED possibile con il sistema a cadu ta goccia a goccia per gravit come per le fleboclisi e in alcuni casi col sistema a boli con il siringone di solito dividendo la quantit giornaliera in 5 6 pasti il pi delle volte preferibile som ministrare le soluzioni per mezzo di una pompa Altre volte la nutrizione efficace si pu fare esclusivamente con una pompa La pompa una apparecchiatura elet tronica che consente di mantenere un flusso regolare programmato delle soluzioni nutrizionali Essa verr fornita dal nostro personale e dovr essere restituita appe na non sar pi necessaria Vi chiediamo gentilmente di essere responsabili nell utilizzo effettuando solo le manovre che sono state insegnate od eventual mente quelle indicate nel libretto di istruzioni della pompa Si ricorda in partico lare Evitare urti o cadute Evitare trazioni sui cavi staccare la spina afferrando questa e non tirare il 16 Non diluire o aggiungere farmaci alla formulazione m Una volta aperto il prodotto pu essere conservato al massimo per 24 ore trascorso questo tempo gettare l eventuale rimanenza Ricordate che la contaminazione microbica tende a far coa gulare la soluzione Per evitare ci innanzitutto curare al mas E simo l igiene del paziente e dell ambiente in cui vive e poi manipolare correttamente soluz
3. l interno Le manovre per la sostituzione di una sonda a 12 palloncino sono le seguenti Sgonfiare il palloncino della vecchia sonda Estrarre la vecchia sonda Inserire della nuova sonda dopo averne lubrificato la punta Gonfiare il palloncino tirare la sonda per l ancoraggio interno Far scorrere la placca esterna fino a contatto della parete addominale senza stringere DR Manovra per sgon fiare il palloncino innestare la sirin ga sulla valvola ed aspirare re ni M T n i iF T FASCI bd EI inci n ar h mq i E Lp ee Pei Coppia Al ir iepa m 7 1 MANUTENZIONE DI UNA SONDA A PALLONCINO Se la prima sonda gi stata sostituita probabile che la sonda attuale sia del tipo a palloncino Oltre alle manovre di pulizia gi indicate sopra occorrer ogni 15 giorni aspirare il liquido che gonfia il palloncino gettarlo e riempire di nuovo quest ultimo con 10 15 cc di soluzione fisiologica o acqua ovvero 15 COSA OCCORRE SAPERE SULLE MISCELE NUTRIZIONALI Non fuori luogo ricordare che le soluzioni spesso hanno un cattivo sapore e che co munque il paziente non riuscirebbe mai a berne in quantit sufficiente a garantire il risultato voluto Quindi se la nutrizione enterale si deve fare la si dovr fare o con il sondino o con la gastrostomia Solitamente lo specialista ha scelto per voi la quantit e la qualit di prodotto pi indicato Tenete presente che esistono
4. ARME DELLA POMPA CAUSA SOLUZIONE Soluzione finita Interrompere la somministrazione se si com pletata la dose altrimenti sostituire il flacone o riempire la sacca gocciolatore troppo pieno Se ci sono ostruzioni a valle agire su quelle vedi oltre altrimenti staccare il deflussore dalla sacca o flacone e svuotare il gocciola tore un po spremendolo angolazioni del tubo Raddrizzare il tratto di deflussore angolato Ostruzione del sondino sospettare Fare lavaggio della sonda con la siringa come se non abbiamo trovato alcuna delle j spiegato nella parte relativa alla gestione cause precedenti della sonda rotella chiusa del deflussore COME RIFORNIRSI DEL MATERIALE NECESSARIO ALLA NED Poich 1 prodotti vengono forniti gratuitamente agli aventi bisogno lo specialista provveder ad inoltrare tempestivamente la prescrizione di quanto vi occorre alla farmacia aziendale competente Se non siete stati avvisati della possibilit di consegna a domicilio vi dovrete organizzare per andare a prendere i materiali seguendo le prescrizioni del farmacista per il trasporto e la successiva conservazione a casa Vi accorderete con la farmacia circa tempi e modalit per i rifornimenti Valutate per tempo quando ora di effettuare il nuovo rifornimento Salvo diversa indica zione dello specialista ordinariamente dopo la prima richiesta sar il vostro medico a fare le prescrizioni periodiche conservate copia della prima pre scr
5. E Nel caso in cui si era determinata una ostruzione il flusso si interrompe la miscela non gocciola pi la pompa va in allarme dopo aver caricato la siringa spingere lo stantuffo con molta forza anche per diversi minuti Il pi delle volte il coagulo che si formato dentro la sonda avanzer lentamente fino a fuoriuscire nel tubo digere n te e la sonda si canalizzer di nuovo SE NON SI RIESCE A DISOSTRUIRE IL SONDINO CON LE MANOVRE SOPRA INDICATE SOLITAMENTE SI RIESCE CON QUEST ALTRO SI STEMA prendere 10 cc di Coca Cola con la siringa Connettete la siringa alla sonda spingete ed aspirate il pistone per qualche minuto chiudete il sondino e lasciatelo stare per almeno mezz ora ripetete il tentativo di disostruire con la tecnica del lavaggio il liquido passer liberamente nella maggior parte dei casi Se anche dopo questi tentativi non si sortisce effetto avvertite il personale sa QUALORA I VOSTRI TENTATIVI SIANO FALLITI NON AGITATEVI Se il paziente rimane per qualche ora senza alimentazione non succede nulla di gra ve Ci raccomandiamo piuttosto di NON SFILARE la sonda In molti casi infatti il personale sanitario riesce a stapparla 19 mente pulito se vi era stato dato uno zainetto per la pompa anch esso va lavato prima della restituzione Poich il modello di pmpa potr cambiare a seconda delle disponibilit dell azienda e delle esigenze del paziente non potremo darvi in questa sede una info
6. TAMENTE SUCCESSIVI ALLA SUA APPLICAZIONE Questa fase da affidare a personale sanitario esperto Fra le funzioni da espletare vi saranno In prima giornata dopo il posizionamento della sonda la verifica ogni 2 ore dell assenza di ristagno gastrico rilevante cio maggiore di 200 cc e della presenza di rumori intestinali Non somministrare nulla attraverso la sonda per le prime 24 ore successive all intervento Eventualmente idrata re il paziente per endovena Iniziare la somministrazione della soluzione nutrizio nale con piccole velocit ed incrementi graduali sempre che siano presenti rumori intestinali Cambiare quotidianamente la medicazione a livello della gastrostomia per i primi 3 giorni La medicazione va eseguita rimuovendo quella precedente ispezionando la zona attorno all ingresso cutaneo della sonda per rilevare eventuali irritazioni o decubiti ulcerazioni provocate da una tensione eccessiva fra il disco interno e quello esterno della sonda quindi si pulir con garze acqua ossigenata e soluzione fisiologica o acqua ed euclorina la cute attorno alla sonda con movimenti circolari e centrifu ghi rispetto ad essa lasciando asciugare Eventuali residui di cerotto sulla sonda vanno rimossi con una garzina imbevuta di alcool non usare etere o acetone che possono danneggiare la sonda La sede va ricoperta con garze 10 x 10 cm sulle quali sar fatta un asola come nella figura a lato copre
7. a re su un piano pulito e facilmente lavabile Prima delle operazioni disporre sul piano scelto tutto il necessario durante le operazioni non parlare n fumare Aprire la confezione immediatamente prima dell uso non toccare la soluzio ne l interno dei contenitori o l interno dei tappi Somministrare il prodotto a temperatura ambiente A sinistra bottone con cipolla allungabile trami te un otturatore A destra lo stesso posi zionato ralmente non essendoci palloncino non necessaria la periodica sostituzione del liquido la pulizia ed i lavaggi invece vanno fatti nella stessa maniera NOTA BENE Anche se non sarete voi a sostituire le sonde sempre bene che conosciate il sistema e sappiate come si fa In caso di sfilamento accidentale do vrete reinfilare la vecchia sonda od una nuova sonda per tenere aperto lo sto ma il buco tanto per intenderci Lo stoma infatti tende a restringersi ed a chu dersi in 12 24 ore se ci succede necessario rimettere la sonda con una nuova procedura endoscopica e ci comporter un aumento dei rischi e dei disagi Inoltre vi sono situazioni in cui non possibile ripetere la procedura di posizionamento en doscopico per una evoluzione della malattia di base che impedisce ad esempio una nuova introduzione dell endoscopio Il prescrittore provveder ad ordinare per tempo una o due sonde di sostituzione che voi ritirerete in farmacia e terrete a c
8. asa Se non avete a disposizione una sonda di sostituzione di scorta tenete sempre a casa un cate tere vescicale di silicone dello stesso diametro della sonda il diametro scritto sulla parte esterna della sonda l unit di misura il Fr o il Ch 1 Fr Ch 0 33 mm 10 Fr Ch 3 3 mm Nel caso si verificasse uno sfila mento accidentale della sonda e non disponete di una sonda di scorta per tenere il buco aperto il catetere ureterale andr bene del resto il sistema di ancoraggio interno lo stesso La mancanza del di sco esterno pu essere rimpiazzata con una cravatta di cerotto confezionata come nella figura a lato Pu andar bene alternativamente il disco del la vecchia sonda recuperato e immerso qualche minuto in acqua e qualche goccia di varecchina Noi consigliamo di tenere in casa anche un catetere vescicale di silicone di un numero pi piccolo del diametro della sonda gastrica in quanto se c difficolt ad introdurre una sonda dello stesso diametro comunque riuscirete a tenere il buco aperto Solitamente i calibri delle sonde gastriche sono abbastanza grandi e una piccola riduzione non sar significativa sulla funzionalit del sistema In o gni caso tenete sempre a mente che una sonda pi piccola si ostruisce pi facil mente e quindi occorrer prevenirne l ostruzione con maggiore accortezza lavaggi frequenti con la quantit che raccomandata dal fabbri cante della sonda Questa op
9. e altri menti non si pu usare Sostanzialmente diametro e passo della vite del connettore debbono essere uguali al collo della bottiglia sacca Se il deflussore ha un innesto a baio netta sar necessario disporre di un tappo perforabile disponibili in con fezioni singole separate tuttavia questo sistema sta scomparendo del tutto dal commercio Alcuni deflus sori hanno attacchi universali cio l1 E DOPO Dopo i primi 3 giorni e comunque non oltre la prima settimana non sar pi necessario medicare la sede di gastrostomia mentre necessario che laria circoli liberamente Non impressionatevi se vedete un piccolo orlo rossastro attorno al tubo quella la mucosa gastrica ed normale che ci sia Occorre lavare tutti 1 giorni la cute circostante con sapone neutro come qual siasi parte del corpo e mantenere una buona igiene personale In caso di arrossamenti dovuti a sudore nella parte sottostante la placca si pu dopo la pulizia effettuata attorno alla sonda e sotto la placca con garze e solu zione fisiologica facendo movimenti circolari e centrifughi passare un ba tuffolo di garza imbevuto di soluzione di eosina acquosa al 2 che pu pre parare qualsiasi farmacia In caso di imbrattamento importante o frequente controllate prima che la son da non abbia troppo gioco avanti ed indietro se cos fosse baster spostare la placca esterna pi a contatto con la parete addominale s
10. emplice definizione della NED Nutrizione Enterale Domiciliare cercheremo qui di for un nire qualche informazione pi dettagliata sulla tecnica che in verit molto semplice La NED si attua solitamente tramite una sonda che inserita attraverso una narice o attraverso la parete addominale arriva direttamente nello stomaco o nell intestino A casa o in ospedale il sistema identico l unica vera diffe renza che qualsiasi organizzazione anche la pi perfetta richieder a casa che paziente e o famiglia siano in grado di eseguire da soli una serie di manovre La di sponibilit ad essere parte attiva del trattamento dovr essere chiaramente manifesta ta altrimenti la NED non si potr fare La ASL metter a disposizione gratuita mente tutto il materiale necessario e fornir la consulenza di personale esperto che fornir ogni informazione Dovrete comunque tenere presente che gli operatori sa nitari non potranno mai essere al vostro fianco 24 ore su 24 Il vostro medico curante poi non solo deve essere informato ma deve essere d accordo all avvio del programma di nutrizione artificiale domiciliare Sar infatti inevitabile ch egli sia per noi e per voi il riferimento costante per una gestione globale E opportuno rilevare che nel caso in cui l assistito non sia in grado di fre quentare l ambulatorio del proprio medico questi potr attivare l Assistenza Domciliare Programmata ADP o l Assistenza D
11. empre senza stringere troppo Se l imbrattamento abbondante continua nonostante questo accorgimento avvertire lo specialista Nel caso vi sia una piccola secrezione mucosa proveniente da quel piccolo orlo di tessuto gastrico che si vede si pu mettere una garzina a tendina so pra al solo scopo di non sporcare 1 vestiti reggendola con un piccolo pezzetto di cerotto solo nella parte pi alta Ogni giorno effettuare una rotazione della son da fra pollice ed indice di 180 per prevenire eventuali adesioni fra la sonda stessa e 1 tessuti Bench la sonda solitamente pi grossa di quella nasogastrica e quindi neno propensa ad ostruirsi bene usare gli stessi accorgimenti che abbiamo gi visto a pr oposito del sondino naso gastrico per il lavaggio e la sommini strazione di farmaci Se il paziente si muove molto conveniente fermare la sonda onde evitare che le trazioni sull orlo possano slabbrarlo e favorire fuoriuscite di succo gastrico Per far ci basta mettere un pezzo di cerotto sulla sonda SOSTITUZIONE DELLA SONDA GASTROSTOMICA Il tipo pi comune di sonda gastrica di sostituzione simile ad un catetere vescicale foley cio dotata di un palloncino che una volta gonfiato introducendo acqua o soluzione fisiologica con una siringa serve per ancorare la sonda allo stomaco ed evitare lo sfilamento Un disco esterno serve invece a fermare la sonda impedendo ne una dislocazione verso
12. erazione serve perch con il tempo sono possibili fuoriuscite di liquido e sgonfiamento parziale del palloncino l accortezza eviter sfilamenti accidentali per mancanza di sufficiente ancoraggio ed anche fuoriuscite di succo gastrico che pu infiltrarsi pi facilmente nello spazio lasciato dal pallon cino sgonfio causa di irritazione cutanea In caso di gioco interno esterno della sonda prima di avvicinare la placca esterna come gi visto nei paragrafi precedenti controllare lo stato di riempimento del palloncino se aveva perso liquido fate la manovra appena indicata IL BOTTONE Alcune sonde prendono il nome di BOTTONE si tratta in genere di dispositivi di piccolo volume dotati anch essi molto spesso di un palloncino di ancora g gio come le sonde foley Il Bottone ha il vantaggio che quando non utilizzato si chiude con un tappino non ci sono tubi che pendono La pulizia della cute cir costante va fatta con le stesse modalit gi indicate pu essere utile passarvi attorno un cotton fioc An che qui non necessario il posizionamento di garze e cerotti Anch esso va ruotato tutti i giorni di 180 co me l altra sonda anche per esso occorre sostituire ogni 15 giorni il liquido del palloncino Per la somministra zione delle soluzioni nutrizionali solitamente neces saria una prolunga Un altro tipo di bottone concepito con un sistema diverso da quello del palloncino tuttavia la sostituzi
13. i plastica Attenzione all uso di etere o di acetone per la rimozione dell adesivo sul la pelle del paziente anche se sono molto efficaci allo scopo possono dan neggiare il sondino quindi non usarli sul sondino e se utilizzati sulla pel le stare attenti a non toccare il sondino DI sondino risalito di 10 o pi cm astenetevi dal continuare l alimentazione o somministrare alcun che attraverso di esso e chiamate un medico o un infermiere del servizio E importante non sfilarlo del tutto mettete un cerotto per evitare lo 21 farmacia e medico curante della nuova prescrizione COME SOMMINISTRARE LA MISCELA NUTRIZIONALE In genere il trattamento viene iniziato con gradualit e continuativamente per ridurre i problemi In alcuni casi si arriva a trattare energicamente dieta ipercalo rica 24 ore su 24 il paziente fino a quando non si ottenuto uno stato nutriziona le accettabile Poi si riduce l infusione di nutrienti perch il paziente diventerebbe obeso A questo punto faremo aumentare la velocit di infusione e contempora neamente ridurre le ore d infusione concentrandole quando pi comodo per il paziente magari la notte Non occorre avere fretta di arrivare a questo punto perch altrimenti si possono avere problemi il principale la diarrea Restate in contatto con il prescrittore per essere guidati sui passaggi da un regime all altro e non fate di testa vostra Quando ormai l infusione divenuta di
14. i pu fare con le prepara zioni ritardo TENERE PRESENTE CHE ALCUNE DI QUESTE PREPA RAZIONI SE ASSUNTE RAPIDAMENTE PERCHE FRANTUMATE POSSONO DIVENIRE PERICOLOSE ES I BETA BLOCCANTI La polvere delle capsule e delle compresse verr sciolta in poca acqua potabile che poi verr aspirata con una siringa ed infusa nel sondino Dopo aver introdotto il fa r maco con questo sistema occorrer sempre lavare con una siringa di sola acqua a sportando eventuali depositi poi si potr ricominciare l infusione della miscela nutri zionale In caso di ostruzione seguire le istruzioni gi indicate precedentemente COME VA GESTITA LA SONDA PER GASTROSTOMIA Se non gi stato fatto pretendete dal reparto che ha messo la sonda di scrivere in una relazione clinica la data di posizionamento il tipo e diametro della son da in particolare fatevi scrivere se trattasi di un tipo che pu essere rimosso senza nuovo esame endoscopico o meno Fortunatamente le ditte produttrici hanno imparato oggi a scrivere sulla parte esterna della sonda se rimovibile o no dall esterno per questa scritta tende a cancellarsi con il tempo La sonda gastrica ha un rigonfiamento interno costituito da un disco una cipolla o un palloncino che serve ad ancorarla ed evitare lo sfilamento ed un disco esterno che serve ad evitare dislocamenti verso l interno I due dispositivi interno ed esterno non devono n stringere la parete addominale n consent
15. ioni e linea nutrizionale Il personale infermieristico oltre che medicare le sorgenti di infezione del paziente vi dar tutte le informazioni necessarie a ridurre al mini mo le possibilit di contaminazione Alcuni sistemi non richiedono travasi delle bottiglie o lattine in apposite sacche PACK riducendo le manipolazioni ed i rischi di contaminazione I sistemi che prevedono travasi e quindi maggiori manipolazioni necessitano di maggiori ac corgimenti da un punto di vista igienico COSA OCCORRE SAPERE SUI DEFLUSSORI e SULLE SACCHE I deflussori sono dei tubicini che servono per far defluire la miscela nutrizionale dalla bottiglia o dalla sacca fino alla sonda Essi non sono necessari se si procede con il sistema a boli introduzione attraverso la sonda di quantit definite con la siringa pi volte al giorno simulando dei pasti Un punto intermedio del deflus sore ha una particolarit che gli consente l attacco ad una pompa a meno che non si tratti di un tipo utilizzabile esclusivamente con il sistema a caduta Le sacche non sono altro che contenitori ove versare la miscela nutrizionale Queste esitono in due variet quelle confezionate separata mente dal deflussore e quelle cosiddette integrali facenti un tutt uno con il deflussore che parte dal fondo della sacca Il deflussore ha 4 caratteristiche fondamentali l Il punto di attacco alla bottiglia od alla sacca questo deve essere compatibile con l imboccatura delle stess
16. ire un gioco in ingresso uscita al tratto di sonda che passa attraverso la parete stessa Nel primo caso il tessuto che viene stretto pu andare incontro ad ulcerazione interna od esterna con incar ceramento e dislocazione della sonda nel secondo caso il succo gastrico pu infiltra r si ed uscire attorno alla sonda irritando la pelle circostante Se la sonda del tipo rimovibile dall esterno avr un disco interno sufficiente mente morbido che tirando dall esterno si deformer e passer attraverso il buco della parete addominale Questo tipo di sonda potr essere sostituita anche a casa La rimozione della prima sonda e la sua sostituzione sar riservata al personale medico successivamente la sostituzione della sonda o del bottone vedi di seguito di cosa si tratta potr essere effettuata dal personale infermieristico o anche da voi 10 Se la sonda del tipo non rimovibile dall esterno il disco interno rigido e non deformabile la rimozio ne dovr essere fatta attraverso un nuovo esame endo SCOPico Anche le sonde applicate con tecnica chirurgica non sono solitamente rimovibili dall esterno Le sonde di sostituzione ed i bottoni vedi oltre di che si tratta sono tutte concepite in maniera tale da N B Tutte le manovre poterle sostituire dall esterno senza fare nuovi esami sulla stomia vanno fatte endoscopici con le mani pulite LA GESTIONE DELLA PRIMA SONDA NEI GIORNI IMMEDIA
17. izione In caso di variazioni del piano nutrizionale lo specialista informer A SEGNATE QUT I TELEFONI DELLA FARMACIA DI RIFERIMENTO 7 sfilamento completo a meno che non vi sia stato detto che lo potete fare questo vale ad es per quei pazienti che hanno una lesione esofagea in tali casi possibile Ricordate LA POSIZIONE CORRETTA DEL SONDINO NEL VOSTRO CASO che lo specialista riesca a rimetterlo o a sostituirlo Solitamente provvediamo sempre a prescrivere al paziente un sondino di scorta da tenere in casa Questo non deve far sottovalutare la necessit di evitare gli sfilamen ti un paziente particolarmente insofferente potrebbe rifiutare di farselo rimettere e quindi di continuare ad alimentarsi vi sono peraltro alcune situazioni patologiche nelle quali proprio non si riuscir pi a rimetterlo in queste condizioni la sostituzio ne va fatta dallo specialista con una tecnica parti colare ma necessario non aver sfilato il vecchio sondino Nella gestione del sondino ancora occor re evitate che questo si occluda a seguito della formazione di coaguli della soluzione nutriziona le Per evitare ci esso deve essere costante mente e regolarmente lavato con sringa ed acqua potabile se l assistito si nutre continuati vamente nelle 24 ore almeno 4 6 volte al gior no Il sistema di lavaggio vi sar mostrato dal personale che avvia il trattamento do miciliare parimenti vi sar mostrato come ma
18. mento dell aspetto COME VA GESTITO UN SONDINO NASO GASTRICO Una volta messo un sondino naso gastrico bisogna evitare che esso si sfili cosa talora frequente in alcuni pazienti con problemi neurologici in tal caso per lo specialista pu anche ricorrere ad una tecnica di inserimento che consente un ancoraggio posteriormente al setto nasale Il cerotto di ancoraggio deve essere cambiato periodicamente in pratica ogni qual volta sporco o tende a staccarsi La migliore posizione del cerotto quella indicata in figura magari utilizzandone uno trasparente con tale posizione occorre per prestare attenzione a che il sondino non si angoli subito sotto la narice basta non metterlo troppo in tensione consentendogli di fare un ansa morbida Pi raramente posizioniamo il cerotto sul naso Tutte le volte che il cerotto viene cambiato occorre stare attenti a che il sondino non si sfili Solitamente vi sar indicato in base alle tacche riportate sul sondino o in base ad una tacca fatta ad hoc dallo specialista come controllare che sia correttamente inserito e che non sia risalito Se il sondito risale qualche cm potete voi stessi rimandarlo gi delicatamente se vedete per che il NOTA Non possibile stabilire quale cerotto sia migliore le eventuali irritazioni dipendono dalla sensibilit individua le e talora da vere e proprie allergie Noi consigliamo quelli di carta o di seta mentre sconsigliamo quelli d
19. ndo alfine con un cerotto poroso anallergico Occorre sempre avere cura che la parete addominale non ven ga stretta troppo ma che anche che la sonda non abbia gioco e possa essere dislocata in parte dentro e fuori dello stomaco 17 confezionati assieme ad adattatori per diversi tipi di flaconi pack bottiglie di vetro a collo stretto botti fi glie di plastica o sacche a collo largo DF A 2 Una rotella di regolazione del flusso per il Hof A riempimento e per l utilizzo del sistema a caduta Se Jsi usa la pompa una volta che il deflussore sar col Mi legato a questa la rotella andr tutta aperta il flusso verr infatti determinato unicamente all avvio della pompa Alcuni tipi per non hanno questo dispo sitivo sono invece dotati di un soffietto che premuto ripetutamente co me nella figura con sentir di riempire il deflussore questo sof fietto verr poi inserito in un apposito allo g gia mento della pompa 3 Il segmento di attacco alla pompa Il soffiet to appena visto un tipo di attacco ma ve ne sono altri anche pi semplici ad esempio rappresentati da un tratto del tubicino di consistenza pi elasti ca rispetto l intero deflussore Gli esempi figurati successivi renderanno l idea di alcune variet di dispositivi esistenti L ultimo elemento del deflussore il cono d innesto alla sonda Questo ha solitamente un profilo a gradini affinch possa
20. nipola re le soluzioni per evitare di contaminarle di batteri Questi ultimi anche se il pi spesso non sono pato geni cio capaci di provocare nalattie alterano la qualit delle soluzioni e possono facilitarne la coagu lazione con la conseguente occlusione dei tubi deflussore sondino In ogni caso vi indichiamo schematicamente come si effettua la TECNICA DI LAVAGGIO ogni 4 6 ore si deve fermare la pompa 0 Lavaggio del sondino naso gastrico Lavaggio della PEG chiudere il deflussore a caduta utilizzando l apposita rotella se stiamo andando avanti col sistema a goccia Si riempie per 1 3 una siringa da 50 0 60 cc con cono per catetere con acqua potabile si connette solidamente alla sonda si spinge lo stantuffo si ripete la manovra pi volte Quando si effettua il lavaggio l acqua passa veloce asportando tutto il deposito e il sondino si pulisce Se si avverte resistenza pu essere che il sondino stava per occludersi quindi meglio ripetere pi volte il lavaggio Se per il passaggio resta difficoltoso bisogna mettersi in contatto con il personale sanitario al pi presto pu anche essere che 1l sondino sia mal posizionato Un lavaggio va fatto anche tutte le volte che si interrompe l infusione per pi di 30 minuti Il ristagno della soluzione nutrizionale aumenta il rischio della coagulazione e della ostruzione del sondino TECNICA DI LAVAGGIO IN CASO DI OSTRUZION
21. o ne altrettanto semplice L ancoraggio interno avviene mediante una cipolla che viene allungata inserendo una specie di punteruolo smu sso in punta di plastica o di metallo Si comprende bene come questa na novra serve sia per consentire di infilarlo che di sfilarlo attraverso il buco sulla parete addominale Natu Bottone a palloncino con relativa prolunga
22. omici liare Integrata ADI modalit assistenziali previste dal vigente Con A j tratto Collettivo Nazionale di Lavoro CCNL per la medicina genera amp le ove si prevede che 1l medico pu effettuare accessi domiciliari pro grammati e retribuiti in aggiunta alla quota capitaria 23 Avvisare la farmacia almeno 10 giorni prima dell esaurimento della scorta E buona educazione riconsegnare le attrezzature in buono stato e pulite quando non saranno pi necessarie PERCHE NON SIAMO D ACCORDO CON L USO DELLE PAPPE FATTE A CASA Non si possono usare con sonde piccole per esempio i sondini naso gastrici Anche con le sonde pi grosse la diluizione necessaria per farle passare le renderebbe spesso inadeguate da un punto di vista della quantit e quali t necessaria di nutrienti Abbiamo troppe esperienze di persone che si sono rifiutate di assumere le soluzioni da noi proposte e perdere peso in poco tempo Essendo maggiori le manipolazioni sono pi facili le contaminazioni batteriche e quindi le tossinfezioni alimentari Le soluzioni per NE sono pronte per l uso dovete solo aprirle ed attaccarle al deflussore o al massi mo versarle in una sacca completa di deflussore e poi attaccarle al pazien te Le soluzioni hanno una composizione definita quindi facile calcolare la quantit di calorie proteine ed altro che vengono fornite Per le pappe pi difficile valutare se si fo
23. ontrollo frequenza e modalit evacuazione ondino naso gastrico Prelievo di sangue per emocromo completo glicemia azotemia creatin i Naso gastrica o naso digiunale nemia colinesterasi elettroliti ematici ALT AST gammaGT ALP r Per gastrostomia Per digiunostomia SECONDO MESE E SUCCESSIVI 1 volta a settimana i controlli clinici medici ed infermieristici 1 volta al mese gli esami ematochimici aggiungendo le proteine totali e la protidoforesi i tipi evidenziati in grassetto sono quelli pi frequenti La sonda naso gastrica o sondino naso gastrico vedi a lato un esempio entra per una narice ed arriva nello stomaco Quelle che oggi si usano per la Nutrizio ne Enterale sono molto sottili intorno ai 3 mm di diametro e sono fabbricate con un materiale che ne consente l uso per molto tempo Quando prevedibile un lungo pe SEGNARE GIORNALMENTE SU UN QUADERNO L ESITO DEI riodo di nutrizione enterale preferibile che la sonda sia introdotta direttamente nello stomaco sonda per gastrostomia cosa che pu essere fatta attraverso una gastro scopia oppure a seconda dei casi con un piccolo intervento chirurgico sar la Unit Operativa a proporre tale intervento se e quando lo riterr necessario od opportuno CONTROLLI E LA DATA IN CUI SONO STATI EFFETTUATI RACCOMANDAZIONI L assistito e la sua famiglia si devono impegnare a La sonda per gastrostomia rimane nascosta sotto i vestiti
24. re effettuata in maniera diversa introducendo le sostanze nutritive direttamente nel sistema circolatorio Nutrizione Parenterale NP MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE Ogni programma di Nutrizione Artificiale Domiciliare NAD ne cessita inevitabilmente della motivazione e della partecipazione attiva del paziente e o del suo nucleo familiare Senza questi pre 4 supposti non possibile iniziarlo e continuarlo Per questo si chieder una accettazio ne consenso al trattamento Se 1 requisiti ci sono il personale sanitario specializzato oltre a fornire il necessario supporto e riferimento Vi dar ogni informazione utile affinch siano ben noti gli scopi la tecnica della nutrizione artificiale ed 1 risultati prevedibili nel vostroi caso specifico Vedrete che tutto pu essere affrontato con se renit Generalmente la finalit del trattamento varia da un caso all altro in genere il princi pale obiettivo quello di migliorare o mantenere lo stato di nutrizione con un si gnificato variabile a seconda della malattia di base Non da sottovalutare per che spesso la NAD consente una qualit di vita accettabile nonostante la presenza ed il decorso di una malattia principale grave I noti problemi fisici e psicologici di un pa ziente malnutrito che si accompagnano inevitabilmente ad una restrizione della vita di relazione non hanno bisogno di ulteriori commenti COME SI FA LA NED Abbiamo gi dato all inizio una s
25. rie ad una corretta gestione della Nutrizione Artificiale NA eseguita attraverso la via enterale cio mediante un accesso artificiale all intestino Il manuale diretto principalmen te al paziente ed alla sua famiglia ma torner utile anche al medico curante e ad e ventuali operatori sanitari coinvolti nel sistema assistenziale integrato che non hanno avuto occasione di familiarizzare con la Nutrizione Artificiale Per i casi che necessitano di Nutrizione Parenterale NP cio di essere nutriti attra verso una vena centrale abbiamo elaborato un altro opuscolo al fine di limitare le istruzioni in ogni singolo caso a quelle strettamente necessarie secondo il sistema di nutrizione artificiale personalizzato CHE COS E LA NED La NED Nutrizione Enterale Domiciliare la somministrazione di nutrienti nel tu bo gastrointestinale mediante l utilizzo di una sonda ed a casa propria QUANDO SI FA LA NED In tutti i casi in cui non possibile del tutto o in modo sufficiente a coprire le neces sit individuali l alimentazione per bocca Il canale alimentare deve tuttavia essere in grado di funzionare normalmente in particolare deve essere in grado di assorbire i nutrienti che noi introdurremo attraverso la sonda Esiste una variet di soluzioni nu trizionali adatte anche a situazioni in cui compromessa la funzione digestiva nei rari casi in cui non possibile utilizzare il canale alimentare la nu trizione dovr esse
26. rmazione dettagliata sull apparecchiatura cosa che verr fatta al momento in cui essa vi sar consegnata Tuttavia alcuni concetti di fondo per l utilizzo di una pompa sa ranno sempre gli stessi e le varie manovre consisteranno nel Programmare la pompa quantit di alimento da somministrare e soprattut to velocit di somministrazione in ml ora Collegare il deflussore vedi nelle figure che seguono alcuni tipo di colle gamenti alla pompa Collegare il deflussore alla sonda Avviare la pompa Metterla in pausa all occorrenza es per fare un lavaggio della sonda o per somministrare farmaci attraverso la stessa Conoscere i motivi principali per cui la pompa pu andare in allarme sa perli riconoscere sapere come ripristinare il flusso Il motivo pi semplice per cui una pompa pu andare in allarme per arresto del flusso Ogni qualvolta ci accade procedete nel modo seguente Controllare il deflussore partendo dalla bottiglia e scendendo verso l assistito vi accorgere facilmente delle cause per cui il flusso si arrestato LA CAUSA SARA UNA DI QUELLE DELLA TABELLA CHE SEGUE Ricordate che qualora si sta procedendo col sistema a caduta quando si in terrompe il flusso la soluzione smette di gocciolare Qualunque sia il sistema di somministrazione pompa caduta se il problema a livello del sondino quando andiamo a fare il lavaggio con la siringa si sentir che il liquido non pas
27. rniscono nutrienti in quantit e qualit adegua te Le soluzioni sono complete da un punto di vista alimentare oltre la quanti t che vi viene indicata non necessario aggiungere altro Non corretto che il paziente o il familiare prima facciano di testa loro e poi facciano correre ai ripari gli operatori sanitari vale la pena diano retta prima 5 22 A lic QUALI SONO LE COSE ESSENZIALI DA CONOSCERE Stato delle mucose Frequenza del respiro e Come gestire la sonda Obiettivit toracica ed addominale e Come usare le soluzioni nutrizionali Verifica assenza edemi e Comeattaccarle alla pompa che talvolta non si usa ricorrendo al sistema a ca Controllo posizionamento del SNG o della PEG In caso di PEG controlla duta l re l assenza di secrezioni ed arrossamenti tumefazioni od ipertermia e Come attaccarle al paziente l assenza di gioco in out o o che lo stoma non sia troppo stretto fra la e Come risolvere piccoli problemi placca interna e quella esterna eventualmente riposizionare la placca e 3 sterna facendola scorrere rispettivamente verso la parete addominale o ver COSA OCCORRE SAPERE SULLA SONDA i l l so l esterno La sonda non altro che un tubo di un materiale adeguato attraverso il quale intro Controllo gestione da parte dei familiari duciamo miscele alimentari nel canale alimentare A Controllo di i A seconda di come posizionata la sonda parleremo di ontrollo diuresi ida n C
28. sa 18 cavo di collegamento Evitare immersioni in liquidi a scopo di pulizia Osservate tutte le altre accortezze previste per l uso di apparecchiature elettriche al fine di evitare elettrocu zioni prese sicure non utilizzare prese multiple per pericolo di surriscalda mento etc E bene ricordare che il malfunzionamento riconducibile ad un uso incongruo comporta l addebitamento dei costi di riparazione e o di sostitu zione dell apparecchio Ci raccomandiamo di tener pulita la pompa eliminando ogni giorno la polvere ma anche eventuali residui di alimento che pu accidentalmente essere versato sull apparecchio Per tale ultima manovra usare un panno di cotone inumidito a vendo cura di staccare prima la spina dalla presa di corrente Evitare di far colare acqua o altri liquidi all interno di ingranaggi es rotore della pompa Alla riconsegna buona norma provvedere a che l apparecchio sia sufficiente mi pre nitario REGOLE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI Tenere presente che un rischio di occlusione legato alla somministrazione di far maci per uso orale che necessariamente debbono essere introdotti attraverso il son dino se compromessa la possibilit di deglutire Allora preferire le formulazioni in gocce o sciroppo somministrare con siringa le capsule verranno aperte le compresse andranno frantumate per bene fino ad ottenerne una vera e propria polverizzazione non s
29. scontinua se il paziente ha sete nel nm mento in cui non attaccato alle soluzioni nutrizionali si pu infondere a vo lont acqua attraverso il sondino con la siringa come vi stato insegnato Il per sonale sanitario vi dar precise informazioni se la condizione del paziente non dovesse consentire un aumento della velocit di infusione e quindi una riduzione delle ore di somministrazione Durante la somministrazione ricordatevi ogni 4 5 ore di mettere in pausa la pompa o chiudere il deflussore ed effettuare il lavaggio con le modalit de scritte antecedentemente in questo libretto In tali occasioni si approfitta per som ministrare acqua se il volume di liquido previsto per la idratazione del paziente maggiore del volume delle soluzioni L acqua usata per i lavaggi va calcolata per il conteggio dell acqua giornaliera da somministrare VEDI DI SEGUITO IL PRIMO SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE CONTROLLI DA FARE Informate il vostro medico di famiglia dei controlli necessari rispettate la caden za e comunicate alla UO NAD 1 risultati Quelli sotto indicati sono i controlli standard in alcuni casi ci possono essere ulteriori esami oltre quelli indicati e o anche una diversa frequenza dei controlli PRIMO MESE 1 VOLTA A SETTIMANA Visita del Medico di Famiglia Misurazione del peso corporeo Circonferenza del braccio non dominante Frequenza e ritmo cardiaco 20 ALCUNE CAUSE E SOLUZIONI DELL ALL
30. si pu sfi lare in qualsiasi momento e il foro di uscita si richiuder completa mente e spontaneamente entro pochi giorni quando non servir pi Altri tipi di sonda vengono posizionati pi raramente e non ne parle remo basti solo ricordare che se sono di calibro sottile dovranno es sere gestiti allo stesso modo della sonda naso gastrica Le sonde po sizionate oltre lo stomaco nel digiuno richiedono una alimentazio Rispettare le prescrizioni ne con soluzioni particolari per essere assimilabili in tal caso sar il Mantenere il contatto periodico con la UO medico specialista a prescrivere la formulazione pi adatta Per l quanto riguarda la gestione delle sonde per digiunostomia ricordatevi Comunicare tempestivamente alla farmacia che eroga i prodotti ed alla UO che Gain NAD su ogni ricovero o sospensione del trattamento potr superare certi limiti anche bY Sonda per gastrostomia 6 questi vi saranno opportunamente indicati dallo specialista Qualunque tipo di sonda deve essere accettata psicologicamente ancor pi il son dino naso gastrico o naso digiunale perch facilmente visibile Naturalmente tale accettazione coinvolge un paziente cosciente e il problema non si pone per i pazienti incoscienti Per aiutare il paziente ad accettare psicologicamente un sondino basta sostanzialmente evitare di parlarne incoraggiandolo eventualmente sui risultati raggiunti i es aumento del peso e migliora
31. varie aziende che producono soluzioni per nutrizione artificiale enterale e molte di queste soluzioni so no sostanzialmente equivalenti fra loro anche se hanno nomi diversi Quindi anche se la nutrizione artificiale stata iniziata con un prodotto non disponibile nelle nostre farmacie essa potr continuare senza problemi e con le stesse finalit con un prodot to equivalente disponibile LE CONFEZIONI prodotti disponibili sul mercato si presentano nelle seguenti confezioni Bottiglie di vetro da 500 ml Bottiglie di plastica da 500 1000 1500 ml Lattine da 250 ml Tetrapak da 500 1000 e 1500 ml Polveri da ricostituire AVVERTENZE IMPORTANTI Le soluzioni sono di esclusivo uso enterale Esse vanno utilizzate esclusivamente sotto controllo medico La nutrizione completa pu e spesso deve rappresentare l unica fonte di nutrimento Sono indicate per il trattamento nutrizionale di malnutrizioni associate a pato logie e A meno che non si tratti di prodotti specifici non vanno somministrate a lat tanti e con cautela nei bambini di et compresa da 1 a 6 anni Occorre controllare sempre la data di scadenza evidenziata su ogni flacone INDICAZIONI PER L USO Conservare il prodotto in luogo fresco ed asciutto non in frigorifero Evitare l esposizione prolungata alla luce Agitare bene prima di aprire la confezione Lavarsi le mani prima dell utilizzo usare lo spazzolino per le unghie e oper
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