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Sicurezza del paziente durante l`applicazione di - Area-c54

1. Quando un elettrodo neutro si stacca parzialmente dal paziente la densit del flusso di corrente nella parte dell elettrodo ancora applicata subisce un incremento Fig 4 5 1 3 elettrodo Aumento della temperatura 700 mA 60 sec GP Test II Universit di Innsbruck p L d hj amp og Om od Di Fig 5 Termogramma di un elettrodo parzialmente staccato dal paziente Il calore generato supera di molto il valore di 16 C 1 cerchi si estendono notevolmente al di l della griglia rappre sentata creando di conseguenza le condizioni favorevoli all in sorgere di episodi di ustione Poich la densit del flusso di corrente al di sotto dell elettrodo neutro disomogenea si verifica un riscalda mento non uniforme soprattutto in corrispondenza dei bordi dell elettrodo neutro Questo cosiddetto effetto di bordo e illustrato dalla seguente figura rappresen tante l episodio registrato nel caso di un paziente Fig 6 1 8 cfr pagina seguente Fig 6 La parte racchiusa da una linea nera tratteggiata indica la posizione originaria dell elettrodo condizione osservata in seguito alla rimozione delle necrosi Effetto di bordo Swaroplate 1201 l GP Test II Esperimento volontario Universit di Innsbruck 9 700 mA 60 sec T n a F HW Bm sw E 4 4 UT Fig 7 Termogramma di un elettrodo neutro misurato attraverso il test GR I valori di temperatur
2. al tempo stesso in posizione di Trendelenburg stato osser vato in sede postoperatoria come numerose pazienti abbiano riportato un ustione in corrispondenza della fossa del collo Nel corso delloperazione era stata applicata la chirurgia ad alta frequenza e tutti erano con cordi nel ritenere che suddetti episodi di ustione fosse ro imputabili proprio all utilizzo della chirurgia AF Sulla base di un controllo pi accurato stato possibile sco prire che alla fine degli interventi in laparoscopia il ca vo per luce fredda ancora caldo veniva regolarmente posato in corrispondenza di questo punto Questo ave va pertanto provocato gli episodi di ustione 1 quali non avevano quindi nulla a che vedere con l applicazione della chirurgia ad alta frequenza In un epoca come quella attuale in cui si parla costantemente di TOM di garanzie di qualit e di orientamento alle specifiche esi genze del paziente o pi esattamente del cliente si dovrebbe pertanto chiarire la questione delle misure da adottare allo scopo di evitare gli errori commessi nella pratica quotidiana laddove si applichi la chirurgia ad alta frequenza Queste misure potrebbero essere le seguenti Addestramento di tutti gli operatori al corretto utilizzo delle apparecchiature Rispetto dei principi relativi all applicazione di un elettrodo neutro Posizionamento su tessuti ben irrorati per esem pio 1 muscoli Posizionamento in prossimit del sito op
3. 17 18 21 25 29 34 Direttore del settore sviluppo Divisione degli apparecchi elettrochirurgici del gruppo Martin Medizin Technik Colophon 37 Lesioni di natura elettrica Circa l 1 di tutti gli incidenti mortali registrati nel cor sodiunanno da imputare all effetto prodotto dalla cor rente elettrica le cui conseguenze sull organismo in cludono ustioni miolisi o addirittura casi di arresto car diaco Le cause pi frequenti degli incidenti legati all utilizzo della corrente elettrica sono da ricercare nei difetti del materiale nell utilizzo non conforme delle ap parecchiature o nell errore umano mentre le lesioni elettriche generate durante l applicazione di apparecchi ad alta frequenza rivestono piuttosto un ruolo secon dario Ci nondimeno il crescente impiego dell elettrochirurgia con l applicazione di correnti alterna te ad alta frequenza e a elevata tensione determina inevitabilmente un aumento dei pericoli con danni e lesioni sia nella regione interessata dall applicazione sia in aree del corpo pi distanti dalle zone direttamente interessate Questo deriva dal fatto che durante l im piego degli apparecchi chirurgici ad alta frequenza la corrente alternata viene applicata non soltanto di rettamente a livello del sito operatorio bensi pu esse re trasmessa ad altri circuiti elettrici in caso di utilizzo simultaneo di apparecchiature di monitoraggio ne so no un esempio gli apparecchi per ele
4. U Kammerhoff Esperto del settore di apparecchiature dell elettromedicina e della medicina elettrofisica Ustioni di natura elettrica iatrogene M Wanner I Huracek H Missfelder R de Roche N L scher G Pierer Clinica di chirurgia plastico ricostruttiva Kantonsspital Basel Applicazione della chirurgia ad alta frequenza negli interventi in laparoscopia V Lange Divisione di chirurgia Schlosspark Klinik Berlino L alterazione intraoperatoria da ustione Spesso oggetto di procedimenti di responsabilit in ambito medico K F Lindenau R W Hacker Divisione di chirurgia cardiovascolare clinica Rh n Bad Neustadt Sicurezza del paziente durante l applicazione degli apparecchi elettrochirurgici U Pohl Infermiere di sala operatoria Universit Wilhelm di Vestfalia M nster Sicurezza del paziente durante l applicazione degli apparecchi elettrochirurgici I Wiedner Heil Associazione DBfK Verband Sicurezza del paziente durante l applicazione di apparecchi elettrochirurgici W Vogt Ente svizzero di assicurazione contro gli infortuni Suva Equipe medica di traumatologia Utilizzo degli apparecchi elettrochirurgici Aspetti di disciplina della responsabilit civile secondo la legge tedesca Y v Harder Avvocatessa Monaco di Baviera Possibilit di ottimizzazione della sicurezza del paziente durante l applicazione di apparecchi elettrochirurgici e dei relativi accessori M Martin 9 14
5. 1 BGH Corte suprema federale Versicherungsrecht Di ritto delle assicurazioni 1955 573 di OLG Saarbr cken Corte d appello di Saarbr cken Veri scherungsrecht Diritto delle assicurazioni 1991 1289 di IG L neburg Tribunale di L neburg Numero d ordine 4 S 287 89 4 Harder v Y Juristische Hinweise f r den frauen rztli chen Alltag Verbrennungssch den Note gi uridiche per la professione quotidiana del ginecologo Lesioni da ustio ni Frauenarzt 1998 66 5 BGH Corte suprema federale Versicherungsrecht Di ritto delle assicurazioni 1999 579 6 Harder v Y Auswertung gyn kologischer Schadensmel dungen aus dem Jahr 1997 an hand von Datenmaterial der Haft pflicht Gruppenverischerung des Bundesverbandes der Frauen rzte Valutazione dei rapporti di lesioni di natura ginecolo gica dell anno 1997 sulla base del materiale informativo fornito dall ente di assicurazione collettiva contro la responsabi lit civile della Federazione Nazionale Tedesca dei Ginecologi Zen tralblatt f r Gyn kologie 1998 574 BGH Corte suprema federale Neue Juristische Wo chenschrift 1988 763 8 Kritisch zur Vermeidung der Aufkl rungspflicht bei Vor handensein einer risiko rmeren Methode die lediglich in der Klinik noch nicht verf ckar ist Per un analisi critica cair ca la negazione dell obbligo di informare il paziente in merito all e ventuale esi stenza di una terapia non ancora d
6. Le conseguenze in materia di disciplina della res ponsabilit che derivano da questa classificazione hanno ampia portata e verranno qui illustrate sulla ba se di alcuni esempi tratti dal campo della giurispru denza Gi nel 1955 la Corte suprema federale della Re pubblica di Germania 0 deliber su un caso fonda to sui seguenti fatti nel corso di un intervento chi rurgico effettuato nel 1949 un paziente riport delle ustioni alla mano sinistra e al braccio destro pro vocate dalla corrente elettrica di un termocauterio Il medico aveva utilizzato come elettrodo negativo una piastra di dimensioni 14 x 19 cm che era stata fissa ta al braccio sinistro del paziente mediante delle ben de Sulla base dei risultati di una perizia fisica e di una perizia medica l autorit giudiziaria ha ricollegato l insorgere delle ustioni in corrispondenza di questo punto a un contatto inadeguato e insufficiente tra la mano e la piastra Il palmo della mano avrebbe in fatti presentato degli spazi vuoti tra le dita e le emi nenze del palmo e non sarebbe stato di conseguen Utilizzo degli apparecchi elettrochirurgici Aspetti di disciplina della responsabilit civile secondo la legge tedesca Y v Harder za adatto ai fini di un applicazione salda e unifor me della piastra dell elettrodo La resistenza venuta si cos a creare nel circuito elettrico a causa dell in sufficiente contatto tra il palmo della mano e la piastra dell elettrodo
7. Univ n 19 32854 44 9 1129 550 3750 Acc osp n 32 51967 52 3 1624 162 6000 Osp distr n 81 52062 49 9 643 15 2150 Chir indip n 6 T11 83 1 129 10 251 Totale 137654 50 Univ cliniche universitarie Acc osp accademia ospedaliere Osp dist ospedali distrettuali Chir indip chirurghi con propria attivit professionale indipendente Nelle divisioni interessate dall indagine gli apparecchi chirurgici ad alta frequenza erano disponibili al 100 In 10 dei presidi ospedalieri era presente un apparecchio laser 7 1 11 disponeva di un dispositivo di disse zione a ultrasuoni mentre nel 12 dei casi era presen te un coagulatore a infrarossi e nel 16 un argonbeam tabella 2 Tabella 2 Disponibilit degli apparecchi per la preparazione e la coagulazione presso gli istituti interessati dall indagine Chirurgia Laser Dispositivo Coagulatore Argon AF di dissezione araggi beamer aultrasuoni infrarossi Uni 19 3 8 2 6 Acc osp 32 s 5 3 10 Osp dist al 2 2 11 7 Chir indip 6 Totale 138 100 10 7 15 11 16 12 23 16 L8 dei chirurghi interrogati dichiara di non fare mai uso di corrente elettrica durante gli interventi in laparosco pia Il 41 esegue la preparazione utilizzando un gan cio elettrico mentre il 27 ricorre alle forbici e 1 rima nenti chirurghi si servono di forbici e gancio durante i va ri tipi di interventi chirurgici Il gancio di prepara
8. del metodo tradizionale ovvero l elettrodo neutro si potrebbero aprire nuovi orizzonti per l elettrochirurgia in termini di sicurezza per il pa ziente nonch di orientamento alle esigenze dell Operatore Michael Martin Direttore del settore sviluppo Divisione degli apparecchi elettrochirurgici del gruppo Martin Mia nimm Medizin Technik Gebr der Martin GmbH amp Co KG E l Ludwigstaler Stra e 132 D 78532 Tuttlingen i ani en Postfach 60 D 78501 Tuttlingen Germany Technische nderungen vorbehalten We reserve the right to make alterations Telefon 0 14 61 1 08 0 Telefax 0 7261 206198 empiosteenicosreserados E Mail info martin med com Sous r serve de modifications techniques Internet www martin med com Ci riserviamo il diritto di modifiche tecniche
9. lo della cute di necrosi dell intestino tenue e dell intestino Crasso di ascessi perdite di bile e di stenosi del dotto co ledoco Questi dati non sono tuttavia rappresentativi in quanto non stato approfondito il tipo di lesioni utili in formazioni in tal senso sono state fornite soltanto come dati supplementari su libera scelta Ci nondimeno si pu affermare che lo 0 1 di tutti gli interventi chirur gici effettuati in laparoscopia ha fatto registrare casi di complicazioni attribuiti all applicazione della corrente In particolare la percentuale relativa alle complicazioni postoperatorie dovute all utilizzo della corrente 0 5 s trova al fondo della lista di dati indicati nella bibliogra fia corrispondente Le indicazioni relative alle lesioni in Prof med V Lange Schlosspark Klinik Divisione di chirurgia Heubnerweg 2 14059 Berlino traoperatorie di natura elettrica vengono fornite dalla cor rispondente letteratura soltanto in singoli casi senza al cuna comunicazione di valori percentuali Sebbene gli interventi chirurgici effettuati in laparoscopia siano in ge nere documentati in modo molto preciso in realt con una precisione ben superiore rispetto a quanto sia mal stato fatto per la chirurgia a cielo aperto restano tut tavia dubbi sull effettiva corrispondenza alla realt dei dati forniti Numerosi dati relativi a lesioni di natura elettri ca a nostra conoscenza non sono per esempio emersi nel corso
10. sulla base dei principi della cosiddetta prova per presun zione semplice un caso di negligenza e colpa professionale da parte del medico 2 In quanto uomo di cultura tecnica e scienti fica il chirurgo deve acquisire piena cono scenza dei rischi connessi all applicazione degli apparecchi chirurgici ad alta frequenza Per le profonde ed estese ustioni causa delle evidenti e gravi cicatrici riportate la corte d appello di Saar br cken ha riconosciuto alla paziente il diritto a un in dennizzo per danni morali equivalente a 7 500 mar chi tedeschi 3 800 EUR ca Come nel caso trattato dalla corte d appello di Saar br cken sono frequenti i rapporti nei quali si evi denzia come i ponti di umidit che si sviluppano sul la pelle in corrispondenza dei punti di contatto con il telo o la copertura del tavolo operatorio natiche nuca ecc e che provocano di conseguenza ustioni con l applicazione della corrente costituiscano in realt un fattore determinante in questo genere di incidenti e nella conseguente costellazione di lesio ni e danni Conformemente a quanto stabilito da una perizia contenuta in una deliberazione non pubbli cata del tribunale di L neburg 9 del 1991 quindi necessario sostituire il telo di base dopo aver effettuato la disinfezione allo scopo di impedire la for mazione di correnti di dispersione superficiali Non appena i teli sui quali poggia il paziente diventano umidi indi
11. SM Wang H McCartney Francis N Role of growth factors in inflammation and repair Ruolo dei fattori di crescita nei casi di infiammazione e nel processo di rigenerazione J Cell Biochem 1989 40 193 199 Igarashi A Nashiro K Kikuchi K et al Connective tissue growth factor gene expression in tissue sec tions from localized scleroderma keloid and other fibrotic skin disorders Manifestazione del gene del fattore di crescita del tessuto connettivo in sezioni da sclerodermia circoscritto cheloide e anomalie cutanee fibrotiche J Invest Dermatol 1996 106 729 733 Elenius K Vainio S Laato M et al Induced expression of syndecan in healing wounds zione indotta di sindecan nel processo di guarigione della ferita J Cell Biol 1991 114 585 595 Grinnel F Wound repair keratinocyte activaton and integrin modulation Guarigione della ferita attivazione del cheratinocio e modula zione integrina J Cell Sci 1992 101 1 5 Manifesta Alcuni anni fa si sono verificati casi di ustione duran te un operazione caratterizzata dall utilizzo di apparecchi chirurgici ad alta frequenza eseguita presso una gros sa clinica per donne ad Amburgo Questi episodi sono stati registrati sempre nel caso di donne molto magre oppure obese le quali hanno riportato scottature di di mensioni di ca 2 5 cm su entrambe le natiche Poich il responsabile della clinica era gi stato ripe tutamente costretto al risarcimento per danni l e
12. Tissue Growth Factor beta TGF B fungono da fattori di crescita e con tribuiscono alla proliferazione di cellule immigrate non ch di conseguenza allo sviluppo di un tessuto di gra nulazione costituito da una rete capillare inserita in uno stroma di tessuto connettivo ricco di cellule Non ap pena il tessuto connettivo danneggiato viene comple tamente sostituito dal tessuto di granulazione in seguito al processo di riassorbimento della necrosi ha luogo una maggiore sintesi delle fibre e un incremento nella rige nerazione del tessuto connettivo Sotto l azione del Connective tissue growth factor CIGF e di altre cito chine i vari componenti cellulari del tessuto di granu lazione producono per sintesi diversi componenti della matrice cellulare collagene fibrillina elastina proteo glicani ecc H91 A livello della cute il tessuto di granu lazione in corrispondenza dell area danneggiata viene sostituito da un tessuto cicatriziale mentre in corrispon denza dei bordi della zona danneggiata ha luogo un pro cesso di iperplasia dell epidermide in seguito all incre mento della proliferazione degli epiteli Le cellule epi dermiche germinative migrano con una modalit di movimento simile a quella dell ameboide lungo i bor di della zona danneggiata su uno strato di fibrina fi bronectine procedendo al di sotto della rimanente es cara della superficie in modo tale da coprire proces so di epidermizzazione il tes
13. del liquido tra la pelle e l elettrodo Posizionare l elettrodo neutro il pi possi bile vicino al sito operatorio Verificare il contatto dell elettrodo con la pelle in caso di elettrocoagulazione insuffi ciente 3 Elettrodo attivo Utilizzare la minima intensit di corrente indispensabile Mantenersi a una sufficiente distanza rispetto ai pacemaker Conservare l elettrodo attivo in luogo sicuro quando non viene utilizzato 4 Dispositivo diatermico Attivare i sistemi di allarme in modo che siano perfettamente udibili 5 Corretto collegamento a massa e utilizzo di apparecchi elettronici differenti Predisporre un corretto collegamento a massa del tavolo operatorio Creare un collegamento a massa comune qualora siano presenti pi elettroappa recchi Posizionare gli elettrodi per gli apparecchi di monitoraggio il pi lontano possibile dal sito operatorio Sarebbe stato possibile evitare l insorgere di questi episodi di ustione In caso affermativo in quale modo Ol tratta della questione che pi ci interessa Ho con sultato la letteratura medica e ho trovato tutta una serie di provvedimenti suggeriti ai fini della riduzione del pericolo di ustioni cutanee soprattutto durante l appli cazione di dispositivi diatermici monopolari Sulla ba se di un sistematico controllo dei singoli componenti del sistema queste misure possono essere sintetizzate dal punto di vista tematico attraverso la seguen
14. della nostra indagine Alle domande poste in tal senso stato risposto che non vi era alcuna prova sicu ra del fatto che la lesione fosse effettivamente dovuta all applicazione della corrente Questo evidenzia in realt il principale problema riscontrato nel caso di danni e lesioni di natura elettrica in quanto questo tipo di le sione viene generalmente rilevato soltanto 2 7 giorni do po l ustione provocata a livello di un organo cavo E in tal caso l episodio spesso accompagnato da una pe ritonite o da un ascesso A questo punto il patologo e in grado di riconoscere la lesione ma non pi nelle condizioni di risalire alla causa effettiva Nonostante que ste incertezze e sebbene si possa presumere un numero doppio di lesioni di natura elettrica comunque pos sibile affermare che le complicazioni provocate dall ap plicazione della corrente ricorrono soltanto in un caso su 1 000 La grande diffusione dell utilizzo del bisturi a ultrasuo ni registrata nel frattempo in Cermania non dovrebbe modificare sostanzialmente questi dati Nel periodo in cui stata effettuata questa indagine erano state vendute in Cermania soltanto 10 unit di bisturi a ultrasuoni in mo do tale per cui esse non sono state prese in alcuna con siderazione ai fini dell indagine condotta Attualmente so no impiegati oltre 150 apparecchi in tutta la Cermania secondo 1 dati da noi raccolti risulta tuttavia che questi strumenti sono utilizzati esclu
15. di proteine Questo presuppone la pro duzione di recettori intatti a livello della superficie del la membrana dei fibroblasti in grado di rilevare la com posizione della matrice extracellulare Si distinguono a questo proposito almeno tre famiglie di recettori acno rine sindechine e integrine i cui settori extracellulari riconoscono determinati componenti molecolari della matrice circostante Quest ultima pu determinare l in terruzione della produzione di matrice nei fibroblasti a seguito di alterazioni a livello della conformazione con conseguente trasmissione di segnale 14 13 Qualora si ve rifichi un anomalia nei meccanismi di comunicazione tra cellula e matrice pu aver luogo una produzione con tinua per esempio di CTGE con la conseguente sinte si di un tessuto cicatriziale esuberante 118 Nel caso in cuii tessuto cicatriziale resti limitato alla zona interessata dalla ferita il processo definito come cicatrice iper trofica 1 51 Qualora esso superi per contro i limiti del la zona interessata dalla ferita s verifica la formazione di una chelolde Il tessuto cicatriziale esuberante co stituito da fasci di fibre collagene a forma di corde e dis posti in parte in modo parallelo rispetto all epidermide ein parte a nodi Il processo di formazione della cheloide inoltre caratterizzato da una ialinizzazione dei fasci di fibre collagene 119 Riflessioni in materia di diagnosi differenziale nella
16. lesioni iatrogene nella chirurgia AF Principi In linea di principio si verifica un accumulazione di calore quando l energia trasmessa a un corpo superiore alla quantit di energia emessa Fig 1 Nel caso in cui il calore cos generato superi un deter minato valore ha origine un danno di natura termica La durata della fase di riscaldamento riveste pertanto un ruolo di primo piano per quanto concerne l insorgere di danni o lesioni La cute pu subire lesioni di natura ter mica in caso di breve esposizione a elevate temperature oppure in caso di esposizione prolungata a tempera ture inferiori Fig Z mE Tempo e temperatura 2 2 ow 3 Y D O mi ox V T In Soglia ustione o t Ta t ni Fuge D tr al a F TU e aom o MI Be E 5 Nessuna soglia ustione m Qd 3 Tier EEE Q 4 Tin Di HS E 5 ii Be Tii umo hak vn amu Tempo di esposizione in secondi scala logaritmica Fig 12 1 Rapporto fra temperatura e durata dell esposizione per le ustioni Ridisegnato da Moritz e Henriques Nel caso di ustioni indotte elettricamente di fonda mentale importanza sapere che la temperatura del tes suto cresce in modo proporzionale rispetto alla resi stenza e al quadrato della corrente Fig 3 Ustioni di natura elettrica latrogene M Wanner I Huracek H Missfelder R de Roche N L scher G Pierer Clinica di chirurgia plastico ricostruttiva Kantonsspital Basel Temperatura L2 R
17. o di induzione I cavi non devono intralciare i movimenti del personale della sala operatoria n devono costituire ostacolo alcuno Utilizzo dell apparecchio ad alta frequenza Durante l utilizzo degli apparecchi ad alta frequenza e necessario prestare attenzione alle seguenti avvertenze I detergenti per la pelle gli agenti sgrassanti e 1 dis infettanti combustibili devono essere fatti evaporare completamente prima che si proceda all applica zione dellapparecchio tempo di attesa minimo 10 s In caso contrario le miscele gassose combu stibili possono essere incendiate dalle scintille pro dotte durante l applicazione della corrente AF Sussiste il pericolo che i liquidi infiammabili si raccolgano sotto il paziente o in corrispondenza delle cavit del corpo ne un esempio l ombelico Questi liquidi devono essere necessariamente elimi nati prima che si proceda all utilizzo dell apparecchio ad alta frequenza Accertarsi spesso che l elettrodo neutro sia salda mente posizionato e correttamente applicato su tutta la sua superficie Questo controllo deve essere effettua to soprattutto qualora si modifichi la posizione del paziente Telaio di base assorbente per il pa Supporto isolante del tavolo Supporto conduttivo del tavolo operatorio Strati necessari per il tavolo operatorio durante l esecuzione di interventi di chirurgia AF Nel caso in cui si modifichi la posizione del paziente neces
18. qui pertanto sviluppare una grande quantit di calore induzione la quale pu determi nare a sua volta un cortocircuito e di conseguenza un guasto dell elettrodo neutro Se l apparecchio non emette alcun messaggio di errore si continuera quindi a usare corrente ad alta frequenza con un elettrodo neutro non correttamente funzionante 2 Nelreparto di anestesia si indossano spesso fedi e oro logi sebbene questo sia esplicitamente vietato dalla normativa vigente in materia di prevenzione degli in fortuni Qual il nesso tra questa situazione e la chi rurgia AF La risposta la seguente in caso di attiva zione dell elettrodo attivo al di fuori della zona inte ressata dalla ferita operatoria la corrente pu propa garsi all anello o alle parti metalliche dell orologio E qualora s venga al tempo stesso inavvertitamente a contatto con il paziente ne possono derivare episodi di ustioni in corrispondenza dei punti di contatto Desidero inoltre ricordare assolutamente ancora un as petto l applicazione della chirurgia ad alta frequenza negli interventi di chirurgia mini invasiva Anche in que Sto caso esiste il pericolo che vengano commessi tre ti pi di errore caratteristici dell applicazione della chirur gia AE L esempio conclusivo un episodio di ustione realmente avvenuto in un altra divisione di chirurgia In seguito a piccoli interventi effettuati in laparoscopia con il paziente disposto in posizione litotomica e
19. riscaldamento selettivo di determinate strutture tissu tali attraverso l applicazione di elevate densit di corrente Leffetto desiderato evidenzia pertanto al tempo stesso il principale fattore di rischio collegato a questa tec nica episodi di ustione involontarie a livello della cute e degli organi interni Nella maggior parte dei casi le ustioni cutanee sono riconducibili a una errata applicazione degli elettrodi neutri o a un posizionamento non corretto del pa ziente Le cause delle ustioni accidentali prodotte a livel lo degli organi interni sono invece rappresentate dall eccessivo dosaggio della corrente potenza di emissio ne troppo elevata da errori commessi nell applica zione della tecnica o dal mancato rispetto delle speci fiche condizioni anatomiche Ulteriori fattori di rischio includono 1 difetti di costruzio ne errori di natura tecnica o l utilizzo non appropriato degli apparecchi In questo caso i principali rischi po sti in essere sono quelli dello shock elettrico o di un do saggio errato a causa di un difetto dell apparecchiatu ra stessa Questi pericoli non hanno tuttavia nulla a che vedere con gli specifici metodi e le specifiche tecniche dell elettrochirurgia bens devono essere classificati co me rischi potenziali intrinseci all uso di un qualunque dis positivo elettromedicale Incendi ed esplosioni l interferenza con pacemaker car diaci o le eventuali anomalie degli apparecchi di moni toraggio r
20. sanguigna Il sudore prodotto e il disin fettante freddo non possono quindi pi evaporare e si registrano di conseguenza i medesimi effetti illu strati al punto 2 L unico modo per evitare l insorgere di questa situazione consiste nell attento e accurato posizionamento della paziente il quale consenta una distribuzione uniforme del peso 4 Imoderni apparecchi chirurgici ad alta frequenza dispongono di un apposito sistema di allarme il quale entra in funzione nel momento in cui la corrente di dispersione ad alta frequenza supera il valore di 150 mA ovvero allorch questo potenziale va per so mentre la corrente fluisce dall elettrodo attivo verso l elettrodo neutro Queste correnti di disper sione possono di norma scorrere verso il tavolo ope ratorio esclusivamente attraverso ponti liquidi fatta eccezione per il caso in cui la paziente venga improvvisamente a contatto con accessori della sala operatoria che conducano elettricit verso terra Entrambe 1 casi di pericolo devono essere tempestivamente chiariti ed indispensabile adottare adeguati provvedimenti ai fini della loro eliminazione 5 Dal punto di vista elettrotecnico l essere umano rappresenta una capacit ovvero in grado di accumulare portatori di carica In caso di prolun gata applicazione di corrente ad alta frequenza questo fa di conseguenza s che il potenziale della paziente fatta sistemare in modo da garantirne l isolamento aumenti rispetto al pot
21. sviluppo della tecnica a garanzia di un elevato standard di sicurezza A causa dei considerevoli costi a cui deve fare fronte la oanit soprattutto nel settore dei beni di investimento le attivit delle aziende nel campo della ricerca sono sog gette a limitazioni di natura economica Nell ambito diun contesto economico improntato al prin cipio sicurezza s ma a costi praticabili non ci si pu pertanto attendere un cambiamento radicale a media scadenza Il principale potenziale di sviluppo ai fini di un ulteriore miglioramento delle condizioni del paziente si trova nel la definizione di un complesso sistema elettrochirurgi co fondato sull integrazione di apparecchiature elettro chirurgiche accessori nonch monitoraggio del pa ziente e del processo Questo tipo di sistema globale dotato di algoritmi di con trollo intelligente sarebbe in grado di monitorare e con trollare l intero processo chirurgico Sarebbe in questo modo possibile ridurre al minimo 1 rischi di incidenti dovuti al posizionamento incorretto del paziente a un dosaggio errato nonch all applicazione non corretta dell elettrodo neutro e all uso di accessori difettosi Un ulteriore soluzione che potrebbe garantire ottimi risultati consiste nella sostituzione dell elettrodo neutro convenzionale con un nuovo sistema di retroazione il quale potrebbe essere per esempio integrato di rettamente al tavolo operatorio Eliminando infatti un punto debole
22. tema presso le cliniche nonch la convocazione di un convegno di esperti in data 10 ottobre 1999 presso la nostra azienda a Tuttlingen hanno contribuito a fare chiarezza sull argomento Le relazioni esposte in occasione di que sto convegno sono contenute nel presente opuscolo Finora non sono ancora state tratte conclusioni con valore definitivo in merito alle cause di questi incidenti A tale scopo saranno sicuramente necessari ulteriori incontri e discussioni interdisciplinari L apertura che caratterizza questi colloqui miranti alla ricerca di cause e soluzio ni del problema in questione rappresenta il fondamento ideale per favorire la prosecuzione del dialogo attra verso l organizzazione di un nuovo meeting Particolari ringraziamenti vanno a tutti 1 relatori e a tutti 1 collaboratori dell azienda Martin che hanno fornito un contributo attivo nonch alle aziende partner e ai consulenti esterni Distinti saluti Pr Uwe Hagen Direttore della divisione di elettromedicina dell azienda Martin Medizin Technik Tuttlingen Sicurezza del paziente durante l applicazione di apparecchi elettro chirurgici Indice Prefazione Uwe Hagen Martin Medizin Technik Tuttlingen Anatomia patologica delle lesioni di natura elettrica 3 A Fayyazi Centro di patologia divisione di patologia della clinica universitaria di Gottinga Episodi di ustioni durante l applicazione di apparecchi chirurgici ad alta frequenza Un esempio
23. Migliaia Le cifre messe a disposizione dagli enti di assicurazio ne contro la responsabilit civile dimostrano chiaramente che quantunque circoscritto il rischio di lesioni di natu ra elettrica comunque presente ed pertanto neces sario che tutto il personale della sala operatoria partecipi regolarmente a corsi di formazione e di addestramen to all uso degli apparecchi chirurgici ad alta frequenza E lecito presupporre che esista ancora un certo nume L alterazione intraoperatoria da ustione Spesso oggetto di procedimenti di responsabilit in ambito medico K F Lindenau R W Hacker Divisione di chirurgia cardiovascolare clinica Rh n Bad Neustadt ro imprecisato di casi non noti relativi alle ustioni e imputabili all alta frequenza in quanto presumibile che non tutti i casi di ustioni intraoperatorie siano ricono sciuti come tali e vengano pertanto notificati Non e di conseguenza possibile elaborare una vera e propria indagine statistica Gli interventi chirurgici complessi e costosi e spesso di lunga durata possono esser anche accompagnati da un altro genere di complicazioni Alterazioni cutanee intraoperatorie e Punti di pressione decubito e Ferite e punti dolenti e Danni tossici e Ustioni Riepilogo L alterazione intraoperatoria da ustione destinata a di ventare sempre piu frequentemente oggetto di proce dure di responsabilit in ambito medico qualora non si riesca a sensibilizza
24. a del collegamento dell elettrodo neutro al dispositivo diatermico deve essere accertata prima dell inizio dell operazione E inoltre indispensabile evi tare ogni contatto tra l elettrodo neutro e gli oggetti a massa E preferibile utilizzare elettrodi composti da due parti 3 Elettrodo attivo Sl raccomanda di utilizzare la minima intensit di cor rente indispensabile Quest ultima non deve essere aumentata prima che siano state rimosse tutte le parti celle carbonizzate eventualmente presenti a livello dell elettrodo Prestare attenzione affinch la distanza tra il flusso di cor rente ad alta frequenza e i pacemaker sia la maggior possibile Evitare ogni contatto tra l elettrodo attivo ei componenti conduttivi del tavolo operatorio Quando non viene utilizzato l elettrodo attivo deve es sere conservato in luogo sicuro dove non possa esse re azionato inavvertitamente e dove non possa venire a contatto con il corpo del paziente 4 Dispositivo diatermico Tutti i sistemi di allarme integrati all apparecchio devono essere sempre attivati in modo da essere perfettamen te udibili 5 Corretto collegamento a massa e utilizzo di apparecchi elettronici differenti Il tavolo operatorio deve essere collegato a massa n mo do corretto Le parti del corpo del paziente non devono venire a contatto con i componenti metallici del tavolo operatorio E inoltre necessario posare tutti gli oggetti di metallo portati addosso quali per es
25. a pi elevati registrati in corrispondenza dei bordi sono sintomatici di una pi elevata densit di corrente Distribuzione del calore Swaroplate 1201 l GP Test II Esperimento volontario Universit di Innsbruck 700 mA 60 sec EFE dd GE A tft on Go Ra OW amp E N E WO WONCOM OW 3 Fig 7 Termogramma di un elettrodo perfettamente funzionante misurato attraverso l test GP Con un valore pari a un massimo di 3 C il riscaldamento prodotto resta considerevolmente al di sotto del parametro massimo consentito oe l elettrodo viene posizionato in corrispondenza di una regione sottoposta a pressione durante l intervento il ca rico di compressione determina una riduzione della perfusione della cute per esempio nell area dell osso sacro Fig 9 Fig 9 Aree della regione pelvica esposte al rischio di formazione di punti di pressione In questo modo il calore sviluppato pu essere aspor tato soltanto in parte in modo tale per cui aumenta di conseguenza il rischio di ustioni Cresce inoltre anche il pericolo della formazione di punti di pressione decubito in quanto per effetto del riscaldamento pro dotto aumenta inevitabilmente il fabbisogno di O e di energia in corrispondenza di questa regione Tipi di ustioni di natura elettrica Le ustioni possono essere causate dal contatto venuto si a creare tra l elettrodo attivo e la cute oppure dal con tatto con liquidi che rendono possi
26. appresentano ulteriori fonti di pericolo le qua li vengono qui menzionate a titolo di completezza ma non saranno oggetto di dettagliata trattazione in questa sede Qual il contributo fornito dall industria del settore medico ai fini dell ottimizzazione della sicurezza del paziente Nel corso degli ultimi anni stato possibile ridurre 1 rischi legati all applicazione dell elettrochirurgia sia per il paziente sia per l operatore Di grande importanza stata l introduzione di sistemi di monitoraggio ai fini del controllo del corretto utilizzo degli elettrodi neutri nonch l isolamento del circuito elettrico ad alta frequenza contro il potenziale di terra Grazie al monitoraggio dell elettrodo neutro pratica mente possibile escludere il rischio di ustioni cutanee dovute a una errata applicazione degli elettrodi neutri Liisolamento del circuito elettrico AF contro 1l potenzia le di terra e l introduzione di valori limite per le corren ti di dispersione ad alta frequenza hanno consentito di ridurre al minimo il pericolo di scottature della pelle provocate dai flussi incontrollati di corrente AF verso ter ra Ilfatto che gli apparecchi siano dotati di un circuito di mo nitoraggio aifini della protezione contro casi di errato do saggio dovuta a difetti dell apparecchio stesso fa si che non sia possibile applicare inavvertitamente una poten za di emissione troppo elevata la quale provochereb be inevitabilmente episodi di
27. aritmia continua i qua li talvolta raggiungono il loro punto di maggiore intensit alcuni giorni dopo l incidente possono essere ricolle gati all elettroporazione rispettivamente degli endoteli e del sistema di conduzione cardiacal In riferimen Anatomia patologica delle lesioni di natura elettrica A Fayyazi Centro di patologia divisione di patologia della clinica universitaria di Gottinga Direttore Prof Dr med H J Radzun E I pe Fig 1a Il centro dell ustione di natura elettrica caratterizzato da una necrosi coagulativa to all entit delle lesioni di natura elettrica tuttavia evi dente che questo dipende principalmente dall inten sit della corrente 5 1 In questo modo possibile distinguere quattro livelli di gravit delle lesioni di natura elettrica in funzione della specifica intensit della cor rente stessa Livello di intensit della corrente I Valori pari a 9 24 mA causano spasmi a livello dei muscoli scheletrici del sistema respiratorio e a livello del miocardio Mentre con il protrarsi del flusso di corrente attraverso l organismo sussiste il rischio di un arresto respiratorio non possibi le registrare in genere alcuna alterazione istologi ca o alcun danno a livello cardiaco Livello di intensit della corrente Il Valori pari a 25 80 mA causano non soltanto cram pi muscolari bensi danneggiano anche il sistema circolatorio nonch la formazione degli sti
28. bile la conduzione della corrente attraverso il paziente La rimozione incauta dell elettrodo bipolare pu pro vocare un ustione a livello della cute trale parti dello stru mento stesso Anche durante le applicazioni di chirurgia endoscopi ca sussistono dei rischi di ustioni di natura elettrica er rori nella predisposizione delle condizioni di isolamen to flusso di corrente alternativo campo visivo limitato del chirurgo ecc Questi aspetti non sono tuttavia oggetto di approfondimento in questa sede Infine s possono verificare episodi di ustioni nelle zo ne interessate dall applicazione dell elettrodo neutro Ol tre il 70 delle ustioni di natura elettrica insorte du rante le operazioni chirurgiche provocato direttamente o indirettamente dall elettrodo neutro Fig 10 11 Durante la coagulazione monopo lare un vaso sanguigno viene afferrato con le pinzette In virt del ca lore prodotto ha luogo I processo di coagula zione Qualora si pro tragga tale processo di coagulazione la lesione termica del tessuto si espande L incremento della resistenza che ne deriva fa s che la corrente cerchi un per corso di deflusso alter nativo Particolare attenzione rivolta alla corrente che non defluisce seguendo il percorso previsto il contatto del paziente con il tessuto di base a massa con un sup porto per infusioni ecc pu essere causa di episodi di ustione Ciononostante il flusso
29. corrispon denza della zona di applicazione dell elettrodo Nota I casi di ustioni dovuti all utilizzo di elettrodi neutri possono essere seguiti da processi per responsabilit civile Sia le ustioni sia i processi che ne seguono possono essere evitati Non mai colpa del paziente E Non mai colpa del paz Lens Fig 6a Condizione in seguito a una ustione di secon do grado Fig 6b Condizione in seguito a un intervento di corre zione attraverso l asportazione della necrosi e una su tura diretta Dr med Marcus B Wanner Kantonsspital Basel Klinik f Plastisch Rekonstruktive Chirurgie Clinica di chirurgia plastico ricostruttiva Spitalstra e 21 4031 Basilea Svizzera Applicazione della chirurgia ad alta frequenza negli interventi in laparoscopia V Lange Divisione di chirurgia Schlosspark Klinik Berlino Ai fini degli interventi in laparoscopia e di fondamenta le importanza il fatto che la preparazione avvenga in con dizioni di assenza di emorragia o di limitato sanguina mento in modo tale da garantire un ottimale campo vi sivo Per questo motivo sono stati utilizzati fin dall inizio degli strumenti in grado di favorire la coagulazione del tessuto nel momento stesso dell incisione Per quanto concerne le forme di energia sie fatto uso della corrente ad alta frequenza o del laser Da alcuni anni tuttavia cresciuta l importanza attribuita all ultrasuono ad alta frequenza I laser i
30. della corrente viene osservato molto pi rapidamente nel caso in cui durante la coagulazione monopolare esso cerchi il percorso diretto attraverso il chirurgo Fig 10 11 Controlli specifici Abbiamo pertanto sottoposto a esami e verifiche retro spettive 1 casi di ustioni di natura elettrica registrati A questo scopo sono state contattate 31 cliniche della re gione nordoccidentale della Svizzera alle quali stata rivolta la richiesta di comunicare il grado di incidenza delle ustioni di natura elettrica Venti delle 31 cliniche hanno risposto Tra il 1994 e il 1995 sono stati eseguiti in queste 20 cliniche circa 10 000 interventi chirurgi ci 1 quali hanno coperto essenzialmente tutti 1 settori chirurgici chirurgia generale ortopedia urologia neu rochirurgia cardiochirurgia chirurgia plastica Secon do le indicazioni fornite sono stati registrati 6 casi di ustioni diatermiche ovvero approssimativamente 1 epi sodio di ustione su 10 000 interventi chirurgici A titolo comparativo nell arco di 5 anni sono stati effettuati pres so la clinica universitaria di Basilea circa 75 000 interventi chirurgici nel corso dei quali sono stati registrati 13 epi sodi di ustioni diatermiche ovvero circa il doppio Questo valore doppio rispetto al precedente pu essere spiegato prendendo in considerazione due fattori l Lindagine condotta presso la clinica universitaria di Basilea stata diretta da un gruppo neutrale Lane ste
31. dovute come mostra l esperienza a una col pevole mancata osservanza delle corrispon denti istruzioni per l uso Su questo si basa la massima generale che giustifica l applicazione del principio della cosiddetta prova per pre I 4n sunzione semplice Il ricorso per cassazione presentato dal medico alla Corte suprema federale ebbe esito negativo Venne mantenuta la sentenza stabilita dalla Corte d appel lo di Amburgo la quale riconosceva come legittimo il diritto al pagamento del cliente Nel 1990 la Corte d appello di Saarbr cken 2 de liber su un caso di ustioni riportate su entrambe le natiche da una paziente durante un intervento intra operatorio eseguito nel 1984 e nel corso del quale era stata applicata la corrente ad alta frequenza Cli es perti periti incaricati dall autorit giudiziaria indivi duarono l origine della lesione nel fato che l elettro do neutro non era stato posizionato correttamente in modo tal per cui si era venuto a creare un elettro do secondario a seguito della formazione di un pon te di umidit o a causa di un contatto accidentale con un oggetto conduttivo Le massime della delibera zione della corte d appello di Saarbr cken si ricol legano alla decisione della Corte suprema federale precedentemente menzionata 1 Nel caso in cui si manifestino delle ustioni endogene a livello del paziente durante l applicazione di apparecchi chirurgici ad alta frequenza si deve supporre
32. e dal punto di lavoro dell elettrodo attivo verso l elettrodo neutro situato di fronte seguendo pertanto un percorso piu breve Questo principio gi noto per le pinzette bipolare nel cui caso la corrente fluisce da una punta all altra delle pinzette stesse Tuttavia sebbene vi sia la con sapevolezza del minore rischio posto in essere dall utilizzo dagli strumenti bipolari le autorit giudiziarie non hanno fino ad oggi ancora affermato l obbligo giuridico di fare uso esclusivamente nella misura del possibile di strumenti bipolari allo scopo precipuo di ridurre al minimo il rischio di incidenti Nel 1987 la Corte suprema federale ha esaminato la que stione circa l eventualit che i massimi standard qua litativi non debbano imporre l impiego di questa tecnica o almeno obbligare il personale medico a informare il paziente in merito ai rischi collegati all applicazione della corrente monopolare laddo ve sia tecnicamente possibile ricorrere all uso della corrente bipolare Il caso in oggetto riguardava un intervento laparoscopico di sterilizzazione della tu ba di Falloppio eseguito nel 1980 mediante l appli cazione dell elettrocoagulazione monopolare nel corso del quale era stata riportata una lesione a livello dell intestino La Corte suprema federale non ap poggio la contestazione della paziente secondo la quale quest ultima non sarebbe stata informata in me rito alla maggiore sicurezza offerta dalla tecnica ba sata su
33. empio i gioielli gli apparecchi acustici ecc In caso di utilizzo di pi elettroapparecchi necessa rio provvedere a un collegamento a massa comune di questi ultimi I cavi di altri apparecchi elettronici non devono incrociare i cavi dell elettrodo attivo Gli elettrodi degli apparecchi di monitoraggio devono essere tenuti alla maggiore distanza possibile dal sito operatorio Cli elettrodi dell ECG devono disporre di un diametro sufficientemente grande in quanto sono stati registrati numerosi casi di ustioni in corrispondenza dei punti di contatto di questi elettrodi Torniamo ora per ai nostri esempi concreti se si de sidera sapere come sarebbe stato possibile evitare gli episodi di ustione qui insorti necessario individuare in primo luogo le rispettive cause scatenanti Un anali si condotta in tal senso giunta al seguente risultato Cause delle ustioni Caso 1 Caso2 fuoriuscita di disinfettante al di sotto dell elettrodo neutro Caso 344 ignizione di un disinfettante infiammabile contenente alcol contatto accidentale con l elettro do attivo all esterno del sito operatorio Caso 5 Nel primo esempio la causa resta sconosciuta in quan to la documentazione disponibile insufficiente e non si dispone di adeguate informazioni in merito all esat ta posizione dell elettrodo neutro Si potrebbe imma ginare che si sia trattato di una corrente di guasto generata a seguito di un contatto diretto
34. ente ai vari siti operatori e in funzione delle specifiche caratteristiche anatomiche del paziente nonch delle condizioni operative in questione Lelettrodo neutro deve essere applicato al corpo del paziente in modo tale che esso possa aderirvi con tutta la sua superficie allo scopo precipuo di garan tire un contatto uniforme con il corpo del paziente e al fine di evitare di conseguenza l insorgere di episodi di ustione Evitare inoltre di applicare l elettrodo neutro in corrispondenza delle sporgenze ossee La zona interessata dall applicazione dell elettrodo deve essere pulita e sgrassata prima di effettuare il collegamento dello strumento stesso 5e necessario eliminare 1 peli qualora questi siano eccessivi affin ch si possa registrare una bassa resistenza di contatto S consiglia di non utilizzare l alcol per la pulizia della cute in quanto esso pu provocare una mag giore resistenza di contatto della pelle Posizionamento del paziente Durante l utilizzo degli strumenti chirurgici ad alta frequenza indispensabile evitare qualunque contatto intenzionale o accidentale tra il paziente e le parti metalliche a massa A questo scopo necessario prestare attenzione a quanto segue I paziente non deve venire a contatto con parti metalliche per esempio il tavolo operatorio 1 supporti ecc tubi flessibili conduttivi dei respiratori non devono essere appoggiati sul corpo del paziente Sul tavolo o
35. enti avrebbero molto pro babilmente dato origine a episodi di ustioni Tuttavia non era possibile che si verificassero ustioni in quanto ho mantenuto sotto controllo le pazienti durante l inter vento servendomi di un apposito apparecchio di misu razione e ho potuto in tal modo accertare che le pazi enti si trovavano alcuni mQ al di sopra del potenziale di terra protective earth anche durante le necessarie operazioni di lavaggio La conduzione della corrente verso terra non era possibile Episodi di ustioni durante l applicazione di ap parecchi chirurgici ad alta frequenza Un esempio U Kammerhoff Esperto del settore delle apparecchiature dell elettromedicina e della medicina elettrofisica Quali sono dunque le cause di queste ustioni o necrosi sulla base della mia esperienza professionale mi stato possibile individuare una serie di fattori l Scelta del disinfettante piu appropriato In corrispondenza dei punti di pressione a contatto con il tessuto di base del tavolo operatorio o laddo ve vi siano contatti pelle a pelle per esempio a livello delle cosce o delle pieghe della pelle opportuno utilizzare un disinfettante freddo con limitato con tenuto alcolico Cutasept contiene per esempio 63 mg alc per 1 g mentre Octenisept contiene sol tanto 20 mg per 1 g balcol sgrassala pelle e aumenta la predisposizione della cute stessa alle lesioni che insorgono congiuntamente all utilizzo di correnti e
36. enziale di terra Cresce pertanto la probabilit che si sviluppi una corrente parassita con il rischio di insorgenza di scottature lungo il suo percorso E di conseguenza preferibile che il chirurgo applichi la corrente AF ripetutamente per brevi periodi di tempo piuttosto che utilizzarla ininterrottamente per un lungo lasso di tempo Allo scopo di evitare questi rischi gli apparecchi chirurgici ad alta frequenza sono dotati d appositi dispositivi di monitoraggio Grazie all attenta osservanza di quanto stabilito ai punti sopra menzionati da oltre 5 anni non sono pi stati registrati casi di ustioni o di necrosi presso la clinica in questione mi si conceda in quanto inge gnere la libert di non tracciare in questa sede una distinzione tra il caso di ustione e l episodio di nec rosi Lanno scorso ho trovato condizioni assolutamente identiche presso una grossa clinica per donne a Berlino Anche in questo caso l addestramento del personale ha consentito di eliminare la possibilit di insorgenza di incidenti durante l utilizzo degli appa recchi chirurgici ad alta frequenza Ulrich Kammerhoff Esperto giurato e iscritto all albo dei consulenti tecnici per le apparecchiature dell elettramedicina e della medicina elettrofisica per le aga recchiature di diagnostica e della terapia Allarmati da un caso di ustione dovuta all applicazione dell elettrodo neutro a seguito di un intervento abbiamo affrontato i1 problema delle
37. eratorio X Accertamento del fatto che il contatto sia perfetto anche durante l intervento X Accertamento del fatto che l elettrodo neutro sia ancora correttamente e saldamente applicato in se quito al cambiamento di posizione del paziente Controllo volto ad accertare che non si accumuli no liquidi al di sotto dell elettrodo neutro X L elettrodo non deve mai essere applicato su tessuti cicatrizzati impianti metallici pacemaker o apparecchi simili strutture ossee elettrodi di monitoraggio superfici su cui s siano accumulati dei liquidi Interposizione di materiali assorbenti durante la disinfezione della pelle e rimozione degli stessi una volta completata la disinfezione Utilizzo di disinfettanti colorati Non indossare gioielli nei locali operatori Rispetto delle specifiche particolarit degli interventi in endoscopia Applicazione di tutti i sistemi di sicurezza Allarme in caso di elettrodo neutro non collegato Allarme in caso di rottura del cavo Allarme in caso di applicazione non corretta dell elettrodo neutro Allarme in caso di corrente di guasto con interruzione dell alimentazione di corrente In realt tutti gli errori qui illustrati i quali si verificano durante l applicazione della chirurgia ad alta frequenza mi appiano in realt ridicoli e come gi ricordato all inizio di questo documento ritengo che tutti ne siano a conoscenza Ciononostante ci s deve porre le
38. este apparecchiature il quale dovuto a specifiche esigenze fisiche Fino ad oggi non sono presenti sul mercato strumenti in grado di soddisfare pienamente i requisiti posti dalla prepara zione chirurgica di alta precisione Ancora dopo anni di interventi di chirurgia laparosco pica non era ancora ben chiaro in Germania quali tec niche di preparazione dovessero essere utilizzate per le varie operazioni di chirurgia mini invasiva Verso la fine del 1996 stata quindi condotta un indagine tra 1 chirurghi tedeschi allo scopo di raccogliere maggiori e pi dettagliate informazioni in merito alle tecniche di pre parazione e alle complicazioni legate all uso di tecni che che ricorrano all applicazione di corrente Un numero complessivo di 138 centri ha collaborato a questa inchiesta S trattava pi precisamente di 19 cliniche universitarie 34 accademie ospedaliere 81 ospedali distrettuali e 6 chirurghi con propria attivit professionale indipendente Sono cos state fornite in dicazioni di circa 137 654 interventi chirurgici la met dei quali era stata esattamente calcolata mentre la restante met era il risultato di una valutazione appros simativa tabella 1 Tabella l Numero complessivo degli interventi chirurgici inclusi nell indagine suddivisi in funzione del tipo di istituzione in oggetto N di interventi Interventi Quantit media chirurgici esattamente di interventi min max calcolati chirurgici
39. fessionale nel campo dell elettrochirurgia mi ha per messo di constatare che non tutti i casi di lesioni subite dal paziente e classificate come ustioni da alta frequen za rappresentano effettivamente dei casi di questo tipo Pi esattamente esistono infatti anche altri fattori in grado di causare danni simili a questo genere di lesioni Si possono qui citare a titolo di esempio I seguenti casi a necrosi da compressione b un crescente numero di reazioni allergiche ai disinfettanti c ignizione di gas o liquidi infiammabili ecc Ciononostante innegabile che l insorgere di danni imputabili all impiego di corren te ad alta frequenza costituisca ormai una realt nell ambito dell attivit in sala operatoria Sebbene questo genere di incidenti sia estremamente raro in rapporto al numero complessivo di interventi effettuati non si pu negare che episodi di questo tipo si verifichino ormai da decenni L azienda Martin Medizin Technik il primo dei costruttori di apparecchi elettrochirurgici ad essersi occupato in modo accurato e approfondito di questo argomento tab In questo modo stato possibile per il settore dedito allo sviluppo dei prodotti progettare dei dispositivi tecnici in grado di contrastare le correnti di disper sione AF come nel caso della specifica funzione di un elettrodo neutro virtuale Tutta una serie di misure nel campo delle relazioni pubbliche quali per esempio l organizzazione di una serie di conferenze su questo
40. fosse dovere del medico quello di informare il paziente in merito a un altra tecnica opera toria meno rischiosa praticata mediante appa recchiature pi evolute presso un altra istitu zione in quanto nonostante la piena consi derazione verso l interesse del paziente le possibilit pratiche di trattamento e cura del malato si contrappongono a questo dovere Resta naturalmente lecito per il paziente chiedere al medico informazioni in merito a qualunque nuova e migliore terapia o trattamento non ancora ovunque in uso nella prassi quotidiana Queste conclusioni possono essere riferite anche al la questione della prevenzione di episodi di ustioni nei casi di applicazione dell elettrochirurgia bipolare Gi in considerazione dei soli motivi economici non sa rebbe ragionevole pretendere l immediata imple mentazione di ogni singola innovazione tecnica che comporti un miglioramento degli standard terapeu tici Per un certo periodo di transizione consen tito conformemente a quanto previsto dalle delibe razioni della Corte suprema federale l impiego dei vecchi e comprovati metodi nella misura in cui questo non appaia del tutto irresponsabile Riassumendo si deve porre l accento sul fatto che il medico ha il dovere di acquisire una perfetta fami liarit con l apparecchio chirurgico ad alta frequen za da lui stesso utilizzato in modo tale da essere pienamente cosciente dei rischi ad esso connessi in clusi quell
41. i apparecchi elettrochirurgici pu causa re lesioni involontarie di natura elettrica per i pazienti Queste lesioni si manifestano come danni endocor porei a livello dei tessuti per esempio in caso di in tervento di chirurgia mini invasiva o nel caso di ustio ne cutanea a livello della superficie corporea Le lesioni tissutali endocorporee esterne al vero e proprio punto di coagulazione possono verificarsi fatalmente anche sebbene siano state adottate tut te le misure preventive necessarie Questo tipo di le sione non consente pertanto di concludere che si trat ti dell inevitabile risultato di errori e di un esecuzio ne non corretta del lavoro Ciononostante poich si tratta di una complicazione tipica necessario in formare il paziente del possibile rischio prima di pro cedere all intervento chirurgico In caso contrario si possono infatti creare le condizioni per un caso di responsabilit dovuto alla cosiddetta mancata infor mazione La questione invece differente nel caso delle ustio ni cutanee le quali s manifestano come conseguen zaindesiderata dell applicazione della corrente ad al ta frequenza Conformemente a quanto previsto dal le decisioni giudiziarie valide in materia di azioni di risarcimento di danni e di azioni di ranno morale da parte dei pazienti le ustioni cutanee non sono con siderate come complicazioni inevitabili Al contrario si ammette per presunzione semplice la colpa del medico
42. i che possono derivare dalla collaborazio ne con medici di altr settori di specializzazione e da poter pertanto prevenire danni e lesioni evitabili in virtu della controllabilit delle situazioni a rischio In tal senso i requisiti posti all attivit del medico non so no sostanzialmente pi elevati rispetto a quelli vali di per altre categorie o gruppi professionali che fac ciano uso di utensili potenzialmente pericolosi Sul la base dell esperienza l episodio di lesione da ustione sulla superficie corporea riportato a segui to dell applicazione di corrente ad alta frequenza non rappresenta un caso di complicazione inevitabile e fa tale Al contrario sulla base del principio della co siddetta prova per presunzione semplice si suppo ne il sussistere di un caso di violazione dei doveri del medico L esperienza delle sale operatorie americane mostra come si possa richiamare l attenzione a titolo pre cauzionale sui possibili rischi legati all applicazio ne della corrente ad alta frequenza attraverso l im piego di grossi cartelli di avvertenza Su questi cartelli sono elencate le principali regolare da osservare lad dove si faccia utilizzo di apparecchi elettrochirurgi ci quali per esempio la necessit di asciugare ac curatamente il paziente dopo la disinfezione Lespe rienza raccolta negli Stati Uniti dimostra che queste semplici misure preventive possono essere in realt di grande efficacia Bibliografia
43. i corrente possibile Non disattivare i sistemi di allarme Effettuare una manutenzione regolare Realizzare un collegamento a massa fluttuante Controllare 1 cavi Verificare l isolamento degli apparecchi endoscopici Pulire la punta degli elettrodi attivi Utilizzare laddove possibile la coagulazione bipolare Utilizzare elettrodi neutri monouso Rimuovere i peli presenti nella zona di applicazione degli elettrodi Posizionare l elettrodo neutro possibilmente sulle regioni muscolari e non su parti del corpo sottoposte a pressione Attenzione liquido 2 parti Sizilon e Esempi Fig la Recente ustione di II grado b formatasi al di Fig 2 Recente ustione estesa formatasi al di sotto di un sotto di un elettrodo neutro situato sulla coscia elettrodo neutro Fig 2 Recente ustione a livello del piede provocata dal flusso di corrente alternativo Secondo una valutazione Fig 1b Tessuto di granulazione pulito dopo 3 settimane clinica si tratta di un ustione di secondo grado Fig 4 Eritema formatosi in seguito alla rimozione di un Fig lc Condizione presente dopo un anno Restano ci elettrodo neutro catrici ipertrofiche DD punto di pressione decubito mm i Fig 5 Su questo elettrodo neutro sono rimasti incollati dei peli strappati al momento della rimozione dell elettrodo stesso Per poter garantire un perfetto con tatto e necessario effettuare una rasatura in
44. iego non sempre appropriato dell elettrodo neutro Vengono infatti usati degli elettrodi monouso senza tuttavia sa pere se essi siano in realt compatibili e perch mai si dovrebbe Si possono collegare all apparecchio al ca vo In fondo sono molto economici Userei quasi a que sto proposito l espressione a buon mercato in quan to un elettrodo neutro che aderisce come cartone on dulato non assolve certamente al suo scopo Facciamo ora un passo avanti in alcune divisioni di chi rurgia si soliti applicare dapprima l elettrodo neutro al la coscia destra fatta eccezione per 1l caso in cui l ope razione debba essere effettuata a livello della gamba de stra Successivamente si controbilancia la coscia sinistra Questa procedura viene seguita fondamentalmente in quanto cosi pi semplice disporre di una zona di ap plicazione principale che possa essere ben osservata e memorizzata da tutto il personale presente in sala ope ratoria oltre al personale infermieristico vengono qui infatti impiegate per esempio anche le persone del ser vizio civile E a mio giudizio il personale del servizio civile rappresenta un altra possibile fonte di pericolo sen za che abbiano ricevuto un adeguata preparazione in ambito infermieristico e sebbene privi di qualunque no zione di base essi sono spesso a diretto contatto con il paziente e a volte addirittura soli in sala operatoria cosi come vengono loro affidati numerosi lavori di tipo i
45. importanza decisiva ai fin della valutazione medica e dell analisi delle cause dell incidente in quanto l esperienza mostra che la grande maggioranza del le ustioni cutanee si verifica spesso in corrispondenza di questo punto Soltanto nel secondo caso conside rando la limitata estensione della scottatura e la sua forma rettangolare possibile dedurre che il disin fettante s era accumulato non soltanto al di sotto del manicotto per l arresto del flusso sanguigno bens anche al di sotto dell elettrodo neutro posizionato presumibilmente sul dorso della coscia 3 secondo le informazioni disponibili in nessuno di questi cas causa delle ustioni attribuita a un difetto dell apparecchio In tre dei casi illustrati ai punti 3 4 e 5 l ente Suva ha fatto ricorso contro una compagnia di assicurazione per la responsabilit civile Nel primo e nel secondo caso sie rinunciato ad ogni azione di rivalsa mentre nel ter zo e nel quarto caso stato riconosciuto il sussistere di un incidente nel senso indicato dalla legge Misure di carattere generale atte a evitare episodi di ustione durante l applicazione degli apparecchi chirurgici 1 Preparazione del campo operatorio Attenzione evitare l utilizzo di disinfettanti infiammabili contenenti alcol 2 Elettrodo neutro Accertarsi che vi sia un perfetto contatto con la pelle e che sia presente una buona imbottitura di tessuto morbido Accertarsi che non sia presente
46. incidenti per i quali non sussista una condizione di colpa Da parte di alcuni chirurghi viene fatto osservare cri ticamente che secondo i requisiti attuali le sale ope ratorie devono essere arredate ed equipaggiate in modo tale per cui finiscono con l assumere l aspet to di una vera e propria gabbia di Faraday in altri termini il pavimento i tavoli operatori ei vari supporti devono essere collegati comunemente a terra attra verso i loro componenti di carbonio Qualora si ri nunciasse a queste misure il paziente sarebbe isolato ele correnti di guasto non verrebbero scaricate a ter ra Tutte le lesioni e i danni a livello dei tessuti pro vocate con o senza colpa in questo modo po trebbero cosi essere evitati Ciononostante non sem brano esistere al momento attuale progetti di variazione in tal senso delle specifiche tecniche corrispondenti Inoltre l isolamento del paziente non sufficiente per eliminare tutti 1 possibili rischi Durante l applicazio ne dell elettrochirurgia monopolare il flusso di cor rente attraverso il corpo del paziente pose infatti sem pre il rischio che si verifichino concentrazioni inde siderate di corrente le quali potrebbero causare episodi di ustioni cutanee e di danni ai tessuti Un van taggio invece offerto dall utilizzo di elettrodi ad al ta frequenza bipolari con i quali la corrente non flui sce per lunghe distanze attraverso il corpo del pa ziente bensi scorre semplicement
47. io che possono essere impiegati in sede intraoperatoria possibile analizzare in modo dettagliato valutare e quindi ottimizzare gli effetti prodotti dalla corrente ad alta frequenza a livello del tessuto La regolamentazione mirata di tutti i parametri della corrente ad alta frequenza rilevanti ai fini terapeutici consente di lavorare in modo efficace e sicuro per il paziente con bas se potenze di emissione e garantisce pertanto un applicazione semplice e sicura Analogamente anche i rischi per la sicurezza del pa ziente dovuti a difetti tecnici o costruttivi possono essere pressoch eliminati a condizione che gli apparecchi e i rispettivi accessori vengano progettati e costruiti con formemente a quanto previsto dalle normative vigenti in materia Queste norme sono state elaborate sotto la supervisione dei costruttori tedeschi e hanno ora va lore vincolante a livello internazionale sotto forma di stan dard IEC Nell ambito di applicazione della normativa in materia di dispositivi medici ogni costruttore di apparecchi me dici e dei relativi accessori tenuto obbligatoriamente a realizzare 1 suoi prodotti conformemente ai requisiti posti da questi standard In quali campi l industria intravede ulteriori potenzialit di sviluppo ai fini di una maggiore sicurezza del paziente nelle applicazioni di elettrochirurgia I materiali e le tecnologie utilizzate nel settore dell elettrochirurgia sono conformi allo stato attuale di
48. ipici errori che ho avuto mo do di osservare nella prassi chirurgica Analogo e il discorso per quanto concerne le pozze di disinfettante in cui vengono a trovarsi 1 pazienti durante l esecuzione di un intervento e le cui tracce lasciate sul la cute vengono spiegate come tipici episodi di scot tatura legati all applicazione della corrente AF sebbe ne in realt si tratti di evidenti casi di cauterizzazione Un grave esempio in tale senso mi stato fornito dall os servazione pratica una madre porta il suo bambino a un controllo ambulatoriale Questo bambino aveva avu to una degenza ospedaliera per l impianto di una valvola per idrocefalo Era evidente che durante l operazione parte del volto si era venuta a trovare in una pozza di disinfettante con il conseguente insorgere di dolorose cauterizzazioni di questa parte del viso S pone a que sto punto naturalmente la seguente domanda proprio necessario che accadano eventi di questo genere Per ch durante la fase di disinfezione non vengono dispo sti sotto al paziente dei materiali assorbenti da rimuo vere poi una volta conclusa l operazione di disinfezio ne Anche 1 materiali saturi di liquido possono infatti provocare delle cauterizzazioni nel caso in cuiil paziente Sia adagiato su di essi durante l intervento Un ulteriore fonte di pericolo rappresentata dall utilizzo di disin fettanti incolori i quali proprio in quanto tali non so no visibili Per questo mot
49. isponibile presso tale clinica cfr Damm Medizin technik und Arzthaf tungsrecht Tecniche mediche e disciplina della responsabilit civile in ambito medico Neue Juristische Wochenschrift 1989 737 742 9 Cfr nota 7 Avvocato Yvonne v Harder Maximiliansplatz 12 80333 Monaco di Baviera Possibilit di ottimizzazione della sicurezza del paziente durante l applicazione di apparecchi elettrochirurgici e dei relativi accessori M Martin Direttore del settore sviluppo Divisione degli apparecchi elettrochirurgici del gruppo Martin Medizin Technik L obiettivo dell azienda Martin Medizin Technik e delle imprese partner appartenenti al gruppo Martin e quel lo di sviluppare in stretta collaborazione con gli utenti prodotti e metodi innovativi dai quali il paziente possa trarre utili vantaggi In particolare la riduzione al minimo dei rischi per il paziente e per l operatore costituisce il principio fonda mentale che impronta ogni attivit e progetto Alcuni me todi chirurgici richiedono l applicazione di maggiori quantit di energia le quali possono rappresentare un rischio per il paziente e per l operatore Anche l utilizzo di apparecchi elettrochirurgici una po tenziale fonte di pericolo Questi rischi sono direttamente collegati all effetto che si vuole produrre ovvero la ma nipolazione mirata o la distruzione di determinati tes suti Il principio su cui si basa l elettrochirurgia quello del
50. it su periore a 3 8 Ae le tensioni superiori a 1000 V al ta tensione causano anche ustioni di seria gravit con conseguente carbonizzazione delle tracce elettriche Fig a b c Inoltre possibile osservare spesso casi di miolisi che unitamente allo shock circolatorio spes so di origine cardiogena causano acuti episodi di in sufficienza renale pregiudicando in questo modo il de corso della malattia Rigenerazione delle lesioni di natura elettrica In caso di incidenti imputabili all applicazione di cor renti elettriche con intensit inferiore a 25 mA non si re gistra alcuna perdita di tessutol9 mentre l utilizzo di cor renti aventi un intensit superiore a 25 m comporta in genere delle perdite di cellule 6 La sostituzione delle strutture tissutali andate perdute si fonda su processi di dedifferenziazione proliferazione e regressione La com pleta guarigione restitutio ad integrum possibile es clusivamente nei seguenti casi a sono state distrutte soltanto le cellule del tessuto di rigenerazione specifiche dell organo per esempio i che ratinociti dell epidermite b lo stroma dell organo con funzione di sostegno dei va si per esempio il corion della cute ancora intatto La rigenerazione completa ha luogo in questo modo attra verso una maggiore proliferazione nelle parti conservate del tessuto per esempio a livello dello strato germina tivo della cute stessa opesso si verifica tutta
51. ivo assolutamente indi spensabile servirsi di disinfettanti colorati E qualora il co lore costituisse un fattore di disturbo quest ultimo pu essere eliminato prontamente dopo l operazione da par te del personale infermieristico addetto alla cura degli strumenti Poco tempo fa ho partecipato a una lezione tenuta in materia di chirurgia ad alta frequenza nel corso della quale il docente ha trattato in modo molto chiaro ll pro blema degli errori commessi nell applicazione di que sto tipo di tecniche Nei giorni successivi ho avuto ef fettivamente modo di osservare questi errori nella con creta pratica quotidiana Due esempi 1 I cavi dell elettrodo neutro vengono arrotolati con cura e appesi al dispositivo di monitoraggio dell anestesia al supporto per infusioni o al tavolo ope Errore nella predisposi Zione delle condi zioni di isola mento Parete addominale Fig 1 Rischio di ustione interna a causa della densit di corrente troppo elevata in condizioni di isolamento non corretto d Accoppiamento diretto Pinzette di fissaggio Fig 2 Rischio di ustione interna a seguito del contatto diretto con uno strumento metallico Accoppia mento capacitivo Fi Fig 5 Rischio di ustione a seguito dell accoppiamento capacitivo con parti in metallo e un astuccio in materiale plastico conduttivo Raccomandazione utilizzare astucci realizzati in metallo ratorio Si pu
52. l personale ope ratorio sono del tutto sorpresi dinanzi all espressione MDD e domandano cosa ne sia della normativa in ma teria di apparecchi medici nota sotto la dicitura MedOV Medizin Ger te Verordnung e se questa non sia pi va lida Inoltre a loro giudizio non vi tempo sufficiente per partecipare a un corso di formazione e di adde stramento all utilizzo di ogni singolo apparecchio che sla presente in sala operatoria Del resto essi sottolineano Sicurezza del paziente durante l applicazione degli apparecchi elettrochirurgici I Wiedner Heil Specializzazione per il servizio in sala operatoria Associazione DBfK Verband come non sia ancora accaduto nulla di male perlome no nulla che potesse in qualche modo porre in essere delle rivendicazioni di risarcimento di danni un osser vazione tipica non solo nel settore della chirurgia AF Finch non accade nulla e tutto fila liscio niente cam biera Si pone a questo punto la domanda circa i doveri e le responsabilit di quel gruppo di collaboratori che trascorre soltanto un periodo di tempo limitato in sala operatoria per esempio gli studenti e il personale del servizio civile Anche questi gruppi di persone spesso non conoscono infatti le istruzioni per l uso delle appa recchiature e non hanno avuto alcun adeguato adde stramento in tal senso e ciononostante lavorano quoti dianamente utilizzando questi strumenti Ho inoltre avuto modo di osservare anche un imp
53. lettriche Le correnti ad alta frequenza tendono a scorrere laddove questo possibile sulla super ficie del corpo Questo il percorso generalmente preferito tra elettrodo attivo ed elettrodo neutro 2 Misure atte a evitare la formazione di pieghe della pelle in corrispondenza dei punti di appoggio della struttura scheletrica durante il posiziona mento di pazienti obese Poich in corrispondenza di queste pieghe della pelle non riesce a evaporare il disinfettante freddo diventa unitamente al sudore prodotto un ideale conduttore Contrariamente a quanto comunemente ritenuto la scottatura non viene causata dall intensit della corrente bensi da una densit troppo elevata della corrente stessa Bisogna dunque immaginarsi la situazione nel seguente modo la corrente che fluisce attraverso il conduttore liquido determina il riscaldamento di quest ultimo una parte del liquido evapora la sezione diminuisce e la densit di corrente aumenta Sol tanto in questo modo si creano le condizioni per un ustione di terzo grado a livello di una pelle resa predisposta a questo effetto a seguito dell utilizzo del disinfettante nonch di una cattiva irrorazione sanguigna 3 Nel caso di pazienti molto magre si osserva per esempio che le ossa delle anche esercitano sul tessuto cutaneo pi profondo una pressione tale per cui la pressione statica risulta superiore a quella arteriosa fino a provocare l arresto stesso dell irrorazione
54. ll applicazione di corrente ad alta frequenza bipolare A questo proposito la Corte suprema federale si espresse nel seguente modo Diversamente dai casi in cui siano stati svilup pati nuovi approcci terapeutici i quali com portano diverse complicazioni e possibilit di successo rispetto ai metodi e alle procedure tradizionali nel caso oggetto di contestazione il trattamento basato sull utilizzo dell elettro coagulazione non ha subito modifica alcuna Pi esattamente il metodo in questione sta to semplicemente sviluppato attraverso un processo di ottimizzazione tecnica volto alla riduzione dei rischi dello stesso tipo Questo fa parte delle innovazioni e degli sviluppi e miglioramenti che sono parte integrante della quotidiana prassi medica e che non possono pertanto essere introdotti e applicati ovunque nello stesso tempo Queste innovazioni non hanno certo assolutamente un importanza solo secondaria in quanto la riduzione dei pericoli di una lesione a livello dell intestino che pu avere gravi conseguenze per la paziente riveste certamente un ruolo di primo piano ai fini della decisione di affron tare comunque i rischi connessi al trattamento di sterilizzazione mediante elettrocoagula zione D altro lato si tratta tuttavia soltanto della riduzione dei possibili rischi di compli cazioni che restano comunque nell ordine di 1 su 1000 In ogni caso non giustificata l argomentazione secondo la quale
55. lo stru mento a urto potesse essere avvitato nel filamento dell inchiodamento endomidollare il ginocchio del pa ziente stato piegato In questo preciso istante stato accidentalmente attivato l elettrocauterio il quale si tro vava secondo la descrizione fornita nel rapporto chi rurgico nascosto al di sotto della pianta del piede Da questa dichiarazione si pu dedurre che l elettro do attivo del dispositivo diatermico era stato posato sul tavolo operatorio e l interruttore dell impugnatura sta to pertanto azionato dal piede appoggiato sullo stesso tavolo operatorio Questo ha provocato una vescicola da scottatura sulla pianta del piede sinistro la quale sta ta immediatamente escissa La conseguente lesione cutanea e lasciata al processo di guarigione per seconda intenzione In tutti i casi Apparecchi monopolari Elettrodo neutro DOVE Nessuna indicazione di apparecchio difettoso I casi qui illustrati hanno in comune le seguenti carat teristiche l Sono stati utilizzati degli apparecchi monopolari secondo le informazioni in mio possesso non stato segnalato all ente di assicurazione Suva alcun caso di ustione relativamente all applicazione di apparecchi elettrochirurgici 2 IN nessuno dei casi trattati 1 rapporti disponibili documentano dove fosse stato applicato esattamen te l elettrodo neutro Tuttavia la conoscenza della pre cisa collocazione dell elettrodo neutro sarebbe di
56. manu T LE 1 E E u E d ns t i o n Fil I P i j og 0 w 5 T u d u Sicurezza del paziente durante l applicazione di apparecchi elettrochirurgici www martin med com mc egzn Technk Martin competenza in sala operatoria Gebr der Martin GmbH amp Co KG Ludwigstaler Stra e 132 D 78532 Tuttlingen Telefono 07461 706 341 Fax 07461 706193 E mail info martin med com Internet www martin med com Prefazione Gentile lettore I racconti in merito a incidenti legati all applicazione dell elettrochirurgia sono vecchi quanto la stessa elettro chirurgia Gi nell opera divenuta un lavoro di riferimento per questo settore Allgemeine und spezielle Chirurgie Chirurgia generale e specialistica Springer Verlag 1932 di Hans von Seemen un intero capito lo dedicato all analisi delle possibilit che insorgano anomalie e si verifichino incidenti in questo tipo di appli cazioni In linea di massima gli episodi di scottature involontarie da alta frequenza possono certamente essere considerati come il rischio pi grave collegato all utilizzo di questa tecnica Con il concetto di scottatura invo lontaria da alta frequenza l esperto del settore definisce il fenomeno di sviluppo di un effetto termico a livello della zona di contatto con il paziente per esempio laddove si usino componenti a massa L esperienza accumulata in oltre trent anni di attivit pro
57. moli car diaci sebbene si tratti in questo caso di fenomeni transitori destinati a non lasciare conseguenze In corrispondenza dei punti di entrata e di fuoriusci ta della corrente si osserva la presenza di ustioni di origine elettrica le quali sono chiaramente vi sibili macroscopicamente come zone grigio bian che con lucentezza metallica e dotate di una lieve depressione al centro Al centro dell area danneg giata possibile osservare mediante microsco pio una necrosi coagulativa In corrispondenza del la regione periferica i cheratinociti assumono un as petto allungato e iloro nuclei allungati a fascio sono rivolti verso il centro di coagulazione Inoltre si ve rifica frequentemente una formazione di vescico B le intraepidermiche e o una formazione completa o incompleta di fessure tra l epidermide e il co rion Fig la b c Livello di intensit della corrente Ill Le correnti di intensit superiore a 80 mA causa no gravi crampi a livello del miocardio e dei mus coli scheletrici a striatura trasversale in modo ta le per cui nei pazienti si manifestano di norma epi sodi di fibrillazione ventricolare Le alterazioni rilevate a livello macroscopico e a livello micros copico sono simili a quelle registrate nel caso di correnti con intensit compresa tra 25 e 80 mA Livello di intensit della corrente IV Oltre alle complicazioni e alle alterazioni morfologiche precedentemente descritte le correnti di intens
58. n modo pi dettagliato Nell analisi delle cause che segue a questa trattazione rispondero in misura soltanto marginale alla domanda interessante dal punto di vista giuridico se sussista un caso di errore o un incidente nel senso previsto dalla legge Concentrer invece l attenzione sulla questione che interessa maggiormente Il perso nale medico e gli operatori di apparecchiature elettro chirurgiche ovvero come si possa evitare l insorgere di episodi di ustioni tab 1 Tabella 1 5 casi di ustioni cutanee registrati a seguito dell applicazione dell elettrochi rurgia Caso Paz Intervento Ustione Regresso Incidente trattamento 1 M30a Valgo osteotomia Pianta del piede destro no Tibia destra regione del tallone Ripetuti rinuncia innesti cutanei e correzione della cicatrice 2 M20a Artroscopia e ricostru Coscia destra lato no zione dei legamenti dorsale 15 x 14 cm rinuncia crociati del ginocchio innesto alla Reverdin 3 M33a Asportazione di Natica sinistra 2 x 6 cm si si condilomi anali Escissione tangente e recidivo innesto di cute 4 F45a Neurolisiinguine lato Pianta e dorso del piede si si destro e asportazione destro di verruche sulla pianta Trattamento del piede destro 5 M55a Asportazione inchio Pianta del piede sinistro si damento endomidol lare tibia sinistra Escissione gt guarigione per seconda intenzione Sicurezza del paziente durante l applicazione di apparecchi elettrochirurgici W Vog
59. nente condiloma anale mediante uso dell elettrocauterio Nel corso di questa operazione si ve rificata una fuoriuscita di alcol in corrispondenza della natica sinistra dove esso si incendiato provocando un ustione di secondo grado con un estensione pari a 2 X 6 cm Quest ultima stata poi asportata mediante escissione secondaria e tangente e l area interessata e stata coperta con un innesto di pelle Analogo quanto accaduto per il quarto caso in oggetto in seguito a una neurolisi in corrispondenza dellato de stro dellinguine si deciso di asportare anche alcune verruche presenti sulla pianta del piede destro men tre il paziente si trovava ancora sotto anestesia genera le Allorch e stato attivato 1l dispositivo diatermico il pie de del paziente ha preso fuoco in modo esplosivo con una conseguente ustione di secondo grado sia sulla pianta del piede sia a livello del dorso del piede Il chi rurgo suppone che l intervallo di tempo di attesa affinch la soluzione di povidoneiodio con contenuto alcolico utilizzata ai fini della disinfezione si asciugasse sia sta to in realt troppo breve e abbia pertanto provocato l ignizione della soluzione Infine nell ultimo caso indicato stata effettuata l as portazione di un inchiodamento endomidollare dalla gamba destra di un paziente maschio di 55 anni dopo che la frattura della diafisitibiale aperta aveva subito una stabile ossificazione Affinch il gambo conico del
60. neutro avrebbe in tal senso provocato uno sviluppo eccessivo di calore con il conseguen te insorgere dell ustione Le ustioni riportate a livel lo del braccio destro dell attore vennero spiegate at traverso il fenomeno della diffusione di corrente ad al ta frequenza dal corpo del paziente verso la struttura di sostegno del tavolo operatorio L esperto ipotizz che il braccio destro del paziente fosse venuto a con tatto con una parte metallica del tavolo operatorio du rante l intervento chirurgico e che s fossero pertan to generate delle ustioni in corrispondenza di que sto punto di contatto La prima massima della deliberazione ha la se guente formulazione Il medico deve conoscere la letteratura esistente in merito alla terapia dal lui stesso applicato nonch le istruzioni per l uso delle apparecchiature a sua disposizione Per quanto concerne la questione della violazione del dovere di diligenza da parte del medico la Corte suprema federale ha fornito le seguenti motivazioni per la deliberazione adottata Se secondo quanto risultato dalle due pe rizie non possibile che insorgano episodi di ustione qualora il termocauterio venga uti lizzato in modo conforme e appropriato e nel caso in cui il medico che utilizzi uno di questi apparecchi sia in possesso delle necessarie no zioni e competenze in materia ne consegue che qualora si manifestino ciononostante delle ustioni queste ultime devono essere
61. nfer mieristico Con un certo orgoglio alcuni colleghi mi con fidano addirittura Il nostro obiettore davvero in gam ba sa scattare immediatamente al momento giusto sa usare le apparecchiature e anche eseguire da solo del le radiografie A prescindere dal fatto che cosi facen do questi colleghi rendono 1l proprio lavoro assoluta mente superfluo non si pensa in alcun modo alla pos sibiit che questo atteggiamento puo significare la violazione di precise normative ma del resto perch mai Non ancora successo nulla di male E poich lo spaventoso segnale acustico emesso durante l uso dell elettrodo attivo ad alta frequenza di notevole di sturbo per alcuni obiettori e non solo per questi ultimi bensi sicuramente anche per qualche altra persona pre sente in sala operatoria questo segnale acustico vie ne disattivato sullato posteriore dell apparecchio del re Sto era stato loro insegnato subito come si effettua que sta operazione Questo fa dunque si che l attivazione accidentale dell elettrodo attivo da parte dell assisten te il quale ha dovuto appoggiarsi al paziente durante la faticosa fase disostenimento del gancio potr pertanto essere notata soltanto nel momento in cui si avvertir l odore prodotto dalla combustione del telo di copertu ra per fortuna il paziente ha riportato soltanto una pic cola vescicola da scottatura e questo non poi cosi tra gico Questi sono alcuni t
62. nisti Burns 1996 22 328 330 Chi L Ning YD Jun OF et al Electrical injuries from graphite fishing rods Ustioni di natura elettrica da canne da pesca in grafite Burns 1996 22 638 640 Riede UN Schaefer HE St rungen der Reizbeantwortung Disturbo della reazione agli stimoli in Allgemeine und spezielle Pathologie Patologia gene rale e specifica 1 edizione edito da Riede UN Schaefer HE Stoccarda New York 1989 129 Wehner H Georg Thieme 168 Vakilzadeh F Physikalisch bedingte Hautreaktionen Reazioni cutanee indot te da fattori di natura fisica in Spezielle pathologische Anato mie Speciale anatomia patologica volume 7 1 edizione edi to da Doerr W Seifert G Uehlinger E Springer Berlin Heidel berg New York 1973 155 165 Jennings RW Hunt TK Overview of postnatal wound healing Visione d insieme del processo di guarigione delle ferite postnatali edito da Adzick NS Longacker MT Elsevier New York 1992 25 52 Gerard C Gerard NP C5a anaphylatozin and its seven transmembrane segment re ceptor Anafilotossina C5a e il suo recettore a sette segmenti di transmemebranoso Annu Rez Immunol 1994 12 775 808 Clark RAF Cutaneous tissue repair basic biologic considerations Rigene razione del tessuto cutaneo considerazioni di natura biologica J Am Acad Dermatol 1985 13 701 725 Clark RAF Wound repair Guarigione della ferita Curr Opin Cell Biol 1989 1 1000 1008 Wahl
63. nizialmente preferiti negli interventi chirurgici in laparoscopia effettuati negli Stati Uniti non hanno mai avuto un ruolo di primaria importanza in Europa Da qualche tempo la corrente ad alta frequenza trova am pio utilizzo ai fini della preparazione non soltanto negli USA bens in tutto il mondo Nonostante la prevalenza di questa forma energetica negli interventi di chirurgia laparoscopica la corrente ad alta frequenza presenta tut tavia anche degli svantaggi e dei rischi Limpiego di elettrodi monopolari offre il vantaggio di un contenimento dei costi e consente l utilizzo di strumenti sempre pi adatti a soddisfare i requisiti necessari per la fase di pre parazione Gravi svantaggi sono tuttavia rappresentati dall elevato sviluppo di fumo dai considerevoli rischi di lesioni intra addominali provocate dal calore a livello de gli organi vicini attraverso ponti di tessuto strutture tissutali assottigliantisi o imputabili a un isolamento non corret to degli strumenti od ancora a correnti capacitive oppu re dai casidi ustione sulla superficie del corpo Viceversa la disposizione bipolare degli elettrodi sulla punta de gli strumenti rappresenta un grado di pericolo notevol mente inferiore dal punto di vista fisico rispetto ai casi precedentemente menzionati Inoltre essa economi cae produce una minore quantit di fumo Un serio svan taggio posto da questo tipo di strumenti tuttavia co stituito dal particolare design di qu
64. nte Le escrezioni urinarie devono essere eliminate attra Applicare gli elettrodi neutri in prossimit del verso l uso di cateteri Le regioni del corpo caratterizzate da una piu inten sa sudorazione nonch le estremit a diretto contatto con il tronco del corpo o i punti di contatto pelle a pelle devono essere mantenuti asciutti attraverso l interposizione di teli braccio tronco del corpo gam ba gamba seno pieghe della pelle ecc Tutti i supporti conduttivi e a massa come per esem pio 1 dispositivi di sostegno e le staffe per braccia gambe testa ecc devono essere isolati in modo adeguato laddove essi vengano a contatto con il paziente Regolare la quantit di anestetici in modo da evitare un eccessiva sudorazione Durante l utilizzo di liquidi di qualunque genere necessario prestare attenzione affinch questi liquidi nonsispargano e nonsi verifichino spruzzi Evitare che si formino accumuli di liquido sotto il paziente Qualora sia presente un apparecchio di sostituzione anche quest ultimo deve essere sottoposto ai con trolli indicati ai punti precedenti Per certi tipi di inter venti chirurgici pu essere utile o addirittura ne cessario tenere a disposizione un secondo appa recchio chirurgico ad alta frequenza Limprovviso quasto di un apparecchio ad alta frequenza per esem pio durante l esecuzione di un intervento transure trale una polipectomia all intestino operazioni a livello di organi a elevata
65. nte per la sicurezza del lavoro ordin che tutti 1 collaboratori ve nissero adeguatamente istruiti in merito alle modalit ne cessarie per evitare casi di ustione durante l applicazione di apparecchi chirurgici ad alta frequenza La direzio ne di questo addestramento mi stato affidato sulla ba se di un contratto Mi sono concentrato principalmente sulla questione del corretto posizionamento delle pazienti attraverso impiego di un cuscinetto di gel isolante dallo spessore di ca 3 cm posizionato direttamente sul tessuto di base del tavolo operatorio l impiego di un accurata copertura mediante teli di lino assorbenti l utilizzo di misure atte a evitare ogni contatto delle pazienti con le parti a massa quali il tavolo operato rio gli accessori conduttivi i supporti per infusioni 1 dispositivi medici ecc I partecipanti al corso mi assicurarono esplicitamente di adottare gi questi provvedimenti sulla base di spe cifiche raccomandazioni intal senso da parte del proprio tecnico medico Fui invitato alla successiva seduta in sala operatoria e su mia richiesta furono operate una paziente obesa e una paziente molto magra entrambe fatte sistemare in posizione supina oebbene non siano state registrate vere e proprie ustio ni stato comunque possibile osservare degli arrossa menti su entrambe le natiche Secondo quanto dichiarato dal personale della sala operatoria in caso di operazio ne prolungata questi arrossam
66. nti bipolari o li usa come strumenti supplementari durante l operazione Nei ca si di appendicectomia la quale al contrario della cole cistectomia non viene eseguita in tutte le cliniche e gli ambulatori chirurgici l uso della corrente ricorre nel 70 dei casi mentre il 33 del personale intervistato ese gue la preparazione in modalit meccanica Poich l in dagine prevedeva domande a risposta multipla il totale delle percentuali pu essere superiore al 100 La pre ferenza attribuita alla coagulazione bipolare negli inter venti di appendicectomia va sicuramente ricollegata all opera di G tz il quale consigliava la coagulazione del la mesoappendice e dell appendice stessa mediante corrente bipolare Nel frattempo sono state elaborate numerose opere che presentano questa tecnica come la procedura con la maggior percentuale di rischi Tabella 4 Tecnica di preparazione e di coagulazione negli interventi di colecistectomia con possibilit di risposte multiple Uni Acc osp OsSp dist Chir indip Totale Chirurgia AF 14 29 69 3 111 monopolare 14 28 05 90 50 80 AF bipolare 4 8 16 3 3l 21 96 25 96 20 96 50 22 96 Laser 2 2 6 1 Dispositivo di 2 l _ 3 dissezione a 11 96 3 9 2 ultrasuoni Modalit B 8 45 3 61 meccanica 26 25 56 50 44 Altro 2 5 1 6 6 5 7o Tabella 5 lecniche di preparazione negl interventi di appendicectomia con po
67. nuclei allungati o miolisi in corrispondenza della regione periferica n questione 6 7 Ciononostante necessario porre l accento sul fat to che queste differenze scompaiono con la formazio ne del tessuto di granulazione in modo tale per cui quattro o cinque giorni dopo un incidente elettrico non pi possibile osservare alcuna traccia dei caratteristici segni lasciati dalle lesioni di natura elettrica Dr med Afshin Fayyazi clinica universitaria di Gottinga Divisione di Patologia Robert Koch Str 40 37075 Gottinga Bibliografia 1 8 9 LO 11 12 l3 14 15 Jantsch H Krem J Radi M Schwere Hautverbrennungen im Bereich der Anlegestellen von EKG berwachungselektroden bei Verwendung chirurgischer Hochfrequenzger te Gravi lesioni cutanee in corrispondenza dei punti di applicazione degli elettrodi di monitoraggio ECG in caso di utilizzo di apparecchi chirurgici ad alta frequenza Anaesthesist 1972 21 482 484 Hussman J Kucan JO Russel FC et al Electrical injuries morbidity outcome and treatment ratinale Morbilit da lesioni di natura elettrica conseguenze e tratta mento Burns 1995 21 530 535 Lee RC Astumian RD Ihe physicochemical basis for thermal and non thermal burn injuries Base chimico fisica per le ustioni termiche e non ter miche Burns 1996 71 509 519 Cample DC Nano T Pegg SP Pattern of burn injury in hang glider pilots Lesioni da ustione in deltapla
68. o il 22 delle cliniche presso le quali veniva applicata la laparoscopia esegui va operazioni al colon in laparoscopia Si faceva per con tro ricorso all uso della corrente monopolare e alla pre parazione meccanica mentre le tecniche di coagula zione bipolare venivano applicate in circa un terzo delle cliniche Tabella 7 Tecniche di preparazione negli interventi al colon con possibilit di risposte multiple Uni Acc osp Osp dist Chir ndip Totale Nessun 5 19 23 32 3 81 107 138 78 intervento al colon Monopolare 8 57 4 44 6 15 18 58 Bipolare 4 29 383 388 10 32 Dispositivo 3 21 1 1 4 13 di dissezione a ultrasuoni Modalit 3 1 750 5 63 15 48 meccanica Altro _ 8 96 _ 1 3 E stato pertanto possibile chiarire quali tecniche di pre parazione e quali forme di energie siano preferite in Ger mania Oggetto dell indagine stata anche la questio ne delle complicazioni intraoperatorie e postoperatorie riconducibili all applicazione della corrente stessa Ven tiquattro cliniche 17 hanno ammesso episodi di com plicazione intraoperatoria in parte classificati anche co me coagulazione intestinale necrosi superficiale del coe cum ed errori nella predisposizione dell isolamento degli strumenti 26 cliniche 19 hanno registrato invece com plicazioni postoperatorie imputabili all applicazione del la corrente Si trattava in questo casi di scottature a livel
69. ornita non s potrebbe attribuire al chirur go la colpa per aver inavvertitamente toccato con un componente conduttivo dell apparecchio per escissione cuneiforme la parte interna della coscia pro vocando in questo modo una ustione dalle dimensioni di una moneta da 1 EUR in quanto egli era com pletamente concentrato sull operazione in corso Queste argomentazioni non possono tuttavia invali dare la contestazione per presunzione semplice che il medico non avesse a priori una sufficiente cono scenza dei rischi collegati all utilizzo di un apparecchio chirurgico per alta frequenza bensi consentono addirittura alle autorit giudiziarie di consolidare lopinione secondo la quale le lesioni avrebbero potuto essere evitate qualora si fosse proceduto con la necessaria scrupolosit I diritti al risarcimento del danno subito da una pa ziente sono stati ribaditi dalla Corte suprema federale della Repubblica di Germania 9 anche in una deli berazione pi recente fondata sui seguenti fatti la pa ziente nata in data 14 ottobre 1985 stata operata per strabismo all occhio destro il 12 aprile 1988 Attraverso un tubo flessibile fissato a livello del men to l anestesista le diede puro ossigeno in elevata con centrazione mentre il volto della paziente stessa era coperto con panni sterili con la sola eccezione del la zona dell occhio destro interessata dall intervento chirurgico Nel momento in cui il chirurgo applico il termocauterio
70. per poter arrestare il sanguinamen to s verific una violenta fiammata che provoc gra vi lesioni al volto della paziente La Corte suprema fe derale riconobbe nell accaduto un caso di colpa dei medici specialisti che avevano partecipato all ope razione nonch dell oftalmologo e dell anestesista Poich anche in questo caso l imperativo supremo e il principio di base il bene e la salute del paziente questo tipo di collabora zione si deve necessariamente fondare sul principio secondo il quale i medici parteci panti all intervento devono adoperarsi allo scopo di evitare gli specifici rischi relativi alla divisione del lavoro Nel caso in cui pi medici partecipino attivamente all operazione indis pensabile coordinare adeguatamente le misu re necessarie ai fini della prevenzione di ogni possibile caso di incompatibilit dei vari me todi o strumenti derivanti dai vari settori della medicina dei quali si faccia uso in modo tale da garantire condizioni di sicurezza per il paziente medesimo Ed ancora Il rischio di ustioni posto in essere dall eventualit del contatto tra il termocauterio e l ossigeno puro poteva essere chiaramente previsto dai medici in virt della loro prepara zione culturale nell ambito della fisica anche sebbene questo pericolo non fosse stato trat tato dalla letteratura medica prima di questo incidente Il principio precedentemente stabilito secondo il q
71. peratorio con collegamento a massa devono trovars sempre dei rivestimenti in grado dis caricare le cariche elettrostatiche Questi rivestimen ti non sono tuttavia sufficienti ai fini dell isolamento del paziente contro il tavolo operatorio a massa durante gli interventi di chirurgia ad alta frequenza E pertanto necessario far sistemare il paziente su uno spesso tessuto di base con propriet isolanti il quale deve essere a sua volta coperto da un sufficiente numero di strati intermedi di teli di copertura Il paziente non deve essere fatto sistemare su teli o materassi umidi Le eventuali secrezioni del corpo quali il sudore le escrezioni il sangue ecc nonch i liquidi applicati ai fini della pulizia od altri tipi di liquidi quali per esem pio le infusioni ecc non devono bagnare 1 teli asciutti e se necessario devono essere assorbiti rapi Durante l esecuzione di interventi di chirurgia ad alta frequenza assolutamente indispensabile che il chirurgo indossi guanti operatori isolanti allo scopo di evitare episodi di ustione alle proprie mani allorch egli aziona l interruttore manuale il quale potrebbe essersi inumidito o quando utilizza le pinze metalli che per la coagulazione monopolare Riepilogo delle principali misure di damente e in modo da non lasciare residui allo sco RUE LEN po di evitare che il liquido si accumuli al di sotto del paziente Provvedere all isolamento elettrico del pazie
72. re tutto il personale attivo nel cam po della chirurgia ad alta frequenza in modo da renderlo consapevole della necessit di una scrupolosa osser vanza di tutte le misure di prevenzione in materia Spet ta in particolare al personale medico e infermieristico di pi alto grado del reparto operatorio il dovere di accertarsi che le istruzioni e le avvertenze siano debi tamente rispettate e di garantire che il personale privo di adeguata preparazione non possa utilizzare le appa recchiature di monitoraggio e gli apparecchi chirurgici ad alta frequenza oppure li usi esclusivamente sotto diretta sorveglianza Prof Dr K F Lindenau Prof Dr R W Hacker Divisione di cardiochirurgia Clinica Rh n Bad Neustadt Sicurezza del paziente durante l applicazione degli apparecchi elettrochirurgici U Pohl Infermiere di sala operatoria Universit Wilhelm di Vestfalia M nster Lapplicazione della chirurgia ad alta frequenza com porta fondamentalmente diversi rischi per il paziente il personale operatore e per l ambiente circostante Allo scopo di evitare o di ridurre al minimo questi rischi necessario che il chirurgo e i suoi assistenti siano a conoscenza di questi pericoli e rispettino le regole e le misure indispensabili ai fini della preven zione di danni e lesioni I seguenti paragrafi illustrano suddetti rischi e i corrispondenti provvedimenti pre cauzionali Rischio di lesione termica a livello dei tessuti a cau
73. rnzielkatalog f r den praktischen Unterricht Teil 4 Catalogo per l apprendimento degli okbiettivi per lo studio prati co Parte 4 edizione DbfK Verlag Eschborn 3 Kindler Menke 1997 Medizinproduktegesetz MPG Normativa in materia di dispositivi medici MDD edizione Ecomed Verlagsgesell schaft Landsberg 4 Auto Suture Deutschland GmbH 1998 Pr sentationsunterlagen aus dem Unterricht in der Fachweiter bildung f r den Operationsdienst Documenti di presentazione tratti dai corsi di specializzazione in ambito operatorio Ina Wiedner Heil DBfK Verband Horster Weg 20 D 46499 Hamminkeln A partire dal 1992 sono stati segnalati all ente di assi curazione Suva cinque casi di ustioni legati all applica zione di apparecchi elettrochirurgici Per quanto con cerne questa cifra si pu osservare criticamente che non si tratta n alcun modo di un parametro rappresen tativo dell incidenza effettiva e presumibilmente molto pi elevata di questi episodi di ustioni Di norma ven gono infatti riferiti all ente di assicurazione esclusiva mente quei cas che rientrino in un contesto di riven dicazioni di responsabilit e di regresso oppure d altro lato quei casi per 1 quali non sia chiaro se si tratti di un incidente in senso legale e se l ente di assicurazione debba pertanto accettare la responsabilit per l dan no insorto Nel proseguo di questo testo verranno dunque illu strati i cinque casi sopra menzionati i
74. sa delle correnti di dispersione AF Durante l esecuzione di interventi di chirurgia ad alta frequenza il paziente funge inevitabilmente da con duttore di tensione elettrica ad alta frequenza contro il potenziale di terra Nel caso in cui il paziente venga a contatto con oggetti elettricamente conduttivi durante l applicazione di tecniche di chirurgia ad alta frequen za possibile che in corrispondenza del punto di con tatto tra il paziente stesso e questo oggetto s generi una corrente elettrica ad alta frequenza la quale pu a sua volta dare origine a necrosi termiche Con oggetti elettri camente conduttivi s intendono non soltanto gli og getti in metallo bens anche i teli o i panni umidi o ba gnati Preparazione degli apparecchi prima dell utilizzo Prima di procedere a qualunque utilizzo degli appa recchi chirurgici ad alta frequenza necessario sotto porli a controllo unitamente ai rispettivi accessori Sl consiglia in particolare di effettuare i seguenti accer tamenti Effettiva corrispondenza tra l apparecchio e i relativi accessori consentito utilizzare esclusivamente 1 tubi gli elettrodi ecc che appartengano allo speci fico tipo di apparecchio in questione Integrita e completezza degli accessori Accertamento del fatto che i connettori ei cavi non presentino danni esternamente rilevabili Accertamento prima dell utilizzo del fatto che l isolamento degli strumenti endoscopici per i q
75. sario controllare tutti gli elettrodi e tutti 1 cavi Qualora si rivelasse necessario aumentare il livello di potenza durante un intervento chirurgico la causa potrebbe essere l applicazione non corretta dell elettrodo neutro il contatto non corretto a livello dei collegamenti a spina la rottura dei cavi Prima di aumentare la potenza di emissione sempre necessario accertarsi che non si verifichi nessuna di queste condizioni Zone ottimali per l applicazione dell elettrodo neutro relativamente al corrispondenti siti operatori Limpugnatura con l elettrodo attivo deve essere sempre ben visibile e posizionata in modo da evita re che l elettrodo attivo venga a contatto con com ponenti metallici a massa o con il paziente E inoltre indispensabile predisporre un adeguato supporto per l interruttore manuale al fine di evitare che esso ven ga azionato inavvertitamente Gli elettrodi attivi devono essere mantenuti puliti e lucidi allo scopo di garantire ottimali condizioni di funzionamento Applicazione degli elettrodi al paziente L elettrodo neutro dell apparecchio chirurgico ad alta fre quenza deve essere applicato con cautela e in modo si curo A tale scopo necessario prestare attenzione a quanto segue Lelettrodo neutro deve essere applicato il piu vicino possibile al campo operatorio La Figura Z mostra le zone ottimali per l applicazione dell elettrodo neutro relativam
76. seguenti domande Perche le prescrizioni esistenti devono essere sem pre e intenzionalmente violate Qual la situazione prevalente in campo operatorio per quanto concerne l orientamento alle specifiche esigenze del paziente Quali progressi sono stati fatti ai fini della garanzia di un certo livello qualita tivo Per quale motivo i corsi di formazione e di addestra mento riscuotono cosi poco interesse da parte delle persone interessate Perch quanto appreso nei corsi di formazione e di addestramento non viene applicato nella prassi quo tidiana o trova cosi raramente applicazione Perch non esistono normative in grado di assicu rare che gli accessori degli apparecchi chirurgici ad alta frequenza siano compatibili senza compro mettere le condizioni di sicurezza Per quale motivo l applicazione della chirurgia ad alta frequenza continua spesso a non essere presa sufficientemente sul serio oono sicuro che queste ed altre domande ancora potranno trovare una risposta competente grazie a questo opuscolo Bibliografia 1 Berufsgenossenschaft f r Gesundheitsdienst und Wohlfahrt pflege 1997 Unfallverh tungsvorschrift BBG 103 Amburgo Mutua assicurazione di categoria professionale contro gli in fortuni sul lavoro per il servizio sanitario e l assistenza sociale Normativa in materia di prevenzione degli infortuni 2 H fner K Kalthoff M M thing M Th nissen E Wiedner Heil l 11999 Le
77. sista controlla ogni paziente 1l primo o il secon do giorno postoperatorio allo scopo di rilevare il risultato dell intervento chirurgico in riferimento alle eventuali complicazioni e in materia di aneste siologia 2 L indagine in merito alla frequenza degli episodi di ustioni diatermiche resa piu complessa dal fatto che si trattava di un verifica retrospettiva In genere si tende inoltre a non fornire alcuna indicazione a pro posito di complicazioni spiacevoli ol deve pertanto presupporre che il numero effetti VO di casi di ustione sia in realt doppio rispetto alla cifra fornita Riepilogo Come si ar evitare le scottature di natura elettrica ar per IW u l Contatto con la cute 1 i e al omatic fr Isolamento end scepia Bipolare con dito ME aut Pulizia della punta del elettrodo mj d a Taterisit E ias corrente i Contatti 1 i Manu nzi ne dida a ES de uan Solr mengt Te massa fluttuante F P E i i dl Elettrodo Fr MONDUSO Elettrodo xp Rasatura Assenza in Bess MA Controllo dopo una variazione della i Liquido _ p mW ad EN A ad ma i Tae UE T Zu tv iuuat Attenzione collegamento s al a massa del Cavo dell r Contatto con parti meta i he infusione Ti a vom ai m h LI u het aeos Cavo n T P eu Fig 12 Misure atte a evitare l insorgere di ustioni da alta frequenza Selezionare la minima intensit d
78. sivamente per le operazioni di particolare complessit quali gli interventi al colon o la fondoplicazione La maggior parte delle cliniche non fa uso del bisturi a ultrasuoni per gli interventi sempli ci oggetto dell indagine quali la colecistectomia l ap pendicectomia e l erniotomia In questo modo restano valide le cifre fornite cosi come resta pienamente giu stificata l esigenza dello sviluppo di efficaci e potenti stru menti bipolari che presentino meno rischi rispetto all ap plicazione della corrente monopolare e che siano pi economici del bisturi a ultrasuoni A seguito di un episodio di ustione intraoperatoria da alta frequenza abbiamo deciso di occuparci in modo pi approfondito del fenomeno di alterazione a livello della cute che s pu verificare in ambito intraoperatorio In tal senso abbiamo raccolto le seguenti cifre relative al la responsabilit civile per danni inerenti il settore della chirurgia cardiovascolare in Germania e intendiamo illustrare brevemente 1 dati in oggetto nel seguente modo Casi di responsabilit civile dall 8 1995 al 7 1998 Interventi chirurgici con apparecchiatura per cuore e polmoni 14099 100 Casi di SI Mmm p 28 1 98 danni Migliaia Casi di responsabilit civile in ambito medico dall 8 1995 al 7 1998 Interventi chirurgici con apparecchiatura per cuore e polmoni 14099 100 22 1 56 Casi di uw m p danni
79. specializza zione del personale operatore e collaborando attual mente con nove ospedali ho avuto la possibilit di os servare criticamente e da vicino il lavoro concreto svol to nel campo della chirurgia ad alta frequenza presso le singole divisioni di chirurgia Ho avuto in questo mo do l opportunit di constatare che non tutto gi stato detto e qualora sia stato effettivamente detto tutto pos so ancora fornire il mio contributo Quanto detto non stato ancora sentito Quanto sentito non stato ancora compreso Quanto compreso non stato ancora assimilato Quanto assimilato non stato ancora applicato Quanto applicato non ancora divenuto nella prassi consuetudine Catena di comunicazione secondo Konrad Lorenz Dapprima verranno qui presentati a titolo esemplifica tivo gli errori che ho avuto modo di rilevare nel campo dell applicazione della chirurgia ad alta frequenza I sug gerimenti per la soluzione di questi casi e l eliminazio ne di questi errori saranno invece trattati in modo piu approfondito alla fine di questa documentazione oecondo la normativa in materia di dispositivi medici MDD la legge prevede che l operatore sia stato adde strato al corretto utilizzo dell apparecchio che questo ad destramento di specializzazione sia documentato nel registro dei dispositivi medici e riportato nel documento personale dei dispositivi medici Ma gi a questo pun to iniziano i problemi alcuni membri de
80. spensabile provvedere alla loro sostituzione A giudizio del tribunale di L neburg il controllo preo peratorio non effettuato mostra chiaramente un ca so di negligenza e colpa professionale da parte del personale infermieristico Resta dubbio se questo ab bia validit anche per quanto concerne il controllo in traoperatorio A questo proposito il corpo medico ar gomento che non era possibile controllare lo stato di umidit dei teli del tavolo operatorio a causa della loro inaccessibilit e dell oscurit presente in sala operatoria per esempio durante un intervento radi cale di cinque ore Si deve certamente ammettere che un controllo come quello in oggetto non pu essere effettuato in qualunque momento di un intervento chirurgico Ciononostante si consiglia di accertare la presenza o meno di umidit ogniqualvolta si veri fichi un flusso incontrollato di liquido per esempio in caso di abbondante irrigazione o di intensa emor ragia oono state presentate molte spiegazioni nessuna del le quali in grado di esonerare dalla responsabilit in merito alle possibili cause delle lesioni da ustio ne Una di esse ribadiva che n i medici n il perso nale infermieristico della sala operatoria era a conoscenza del fatto che le scintille prodotto dall apparecchio elettrochirurgico provocano la defla grazione di disinfettanti non ancora del tutto asciu gati presenti sulla pelle Secondo un altra argomen tazione f
81. ssibilit di risposte multiple Uni Acc osp OsSp dist Chir indip Totale Nessuna 3 19 4 32 21 81 3 6 31 138 23 append Monopolare 6 38 10 2699 15 25 32 30 Bipolare 8 50 18 64 45 75 3 14 69 Modalit 5 3199 4 14 25 42 1 35 33 meccanica Altro 1 4 96 23 3 3 Append appendicectomia L erniotomia la quale come nel caso dell appendi cectomia non viene eseguita in laparoscopia in tutte le cliniche mostra come gli strumenti monopolari siano evidentemente preferiti per l esecuzione dell emostasi e della preparazione agli strumenti bipolari i quali vengono invece utilizzati esclusivamente nel 20 dei casi Tabelle 6 Tecniche di preparazione negli interventi di erniotomia con possi bilit di risposte multiple Uni Acc osp Osp dist Chir indip Totale Nessuna 1 19 10 32 40 81 5 6 56 138 41 erniotomia Monopolare 11 61 13 59 28 68 52 63 Bipolare ALT b Q2395 820 1 16 20 Modalita 8 44 11 50 19 46 1 39 48 meccanica Altro 115 99 4 10 5 6 A differenza del caso della colecistectomia ormai di rou tine nella prassi chirurgica e degli interventi di appen dicectomia e di erniotomia sebbene questo tipo di ope razioni non sia eseguito presso tutte le cliniche esisto no invece ancora numerose riserve per quanto concer ne gli interventi a livello del colon Nel periodo in cui stata effettuata l indagine soltant
82. suto cicatriziale generato Infine viene ridotta al minimo la sintesi della matrice ex tracellulare e la cicatrice subisce una riduzione di vo lume per effetto del fenomeno di contrazione posto in es sere Dal punto di vista istologico e possibile osservare un tessuto connettivo teso e povero di cellule costituito da fasci di fibre collagene a forma di corde e disposti in modo parallelo rispetto all epidermide Complicazioni durante la rigenerazione di lesioni di natura elettrica Infezione della ferita A seguito di una lesione estesa del tessuto si ridu ce la funzione di protezione svolta dalla cute Nel ca so di ulcere di maggiori dimensioni gli episodi di infezione della ferita sono pertanto frequenti e cau sano un incremento dell infezione essudativa con la conseguente formazione ritardata del tessuto di granulazione e l inevitabile compromissione del processo di guarigione 97 Cicatrice cheloide ipertrofica Il processo di rigenerazione della cute ustionata sog getto a determinati meccanismi di comunicazione tra la cellula e la matrice L alterazione di questi meccanismi pu causare un eccessiva produzione di matrice extra cellulare provocando di conseguenza la formazione di un abbondante tessuto cicatriziale Per effetto dei mec canismi di comunicazione tra cellula e matrice e a se quito del crescente contatto con la matrice del tessuto connettivo circostante 1 fibroblast attivati interrompono la propria sintesi
83. t Ente svizzero di assicurazione contro gli infortuni Suva Equipe medica di traumatologia Nel primo caso si tratta di un paziente di 30 anni in cui stata registrata una necrosi da corrente elettrica nel la regione del tallone del piede destro in seguito a un intervento di valgo osteotomia della tibia destra Que sto ha reso necessari numerosi innesti cutanei e una cor rezione della cicatrice Il secondo caso riguarda un intervento di artroscopia a livello dell articolazione del ginocchio destro con suc cessiva ricostruzione dei legamenti crociati del ginoc chio in seguito al quale stato registrato un episodio di ustione di secondo grado sulla parte dorsale della coscia destra con un estensione pari a 15 x 12 cm L ustione stata poi trattata con un innesto alla Reverdin Il chirurgo spieg in un secondo momento che sfortu natamente del disinfettante s era raccolto al di sotto del manicotto applicato in prossimit del ginocchio ai fmi del bloccaggio del flusso di sangue Nel terzo caso un paziente HIV positivo di 33 anni stato sottoposto per la terza volta a un intervento a cau sa di un condiloma anale recidivo In seguito alla pre parazione del canale anale s proceduto all asporta zione di ca 10 focolai di condiloma con diametro mas simo di 5 6 mm e al successivo abbondante lavaggio del canale anale con una soluzione contenente alcol al 90 Successivamente stata eseguita l escissione di un rima
84. te lista di ri scontro 1 Preparazione del campo operatorio mediante l uso di disinfettante ol raccomanda di non utilizzare disinfettanti contenenti alcol oppure di attendere un tempo sufficientemente lungo affinch essi possano asciugarsi completamente 2 Elettrodo neutro Lielettrodo neutro deve essere applicato su una parte cutanea ricoperta da una quantit minima di peli con im bottitura di tessuto morbido al fine di garantire un per fetto contatto con la cute in modo tale che l elettrodo non possa scivolare e non si formino pieghe della pelle al di sotto di esso Evitare inoltre le aree cutanee a rischio in corrispondenza di sporgenze ossee soprattutto a livello della regione sacrale E altresi necessario pre stare attenzione affinch non possano penetrare liqui di tra la pelle e la piastra dell elettrodo Allo scopo di ridurre al minimo il percorso della corrente attraverso il corpo umano e preferibile applicare l elettrodo neutro il pi vicino possibile al sito operato rio Tuttavia quanto pi corta la distanza tanto mag giore il pericolo che si verifichi una fuoriuscita di liquido al di sotto della piastra dell elettrodo Nel caso in cui l elettrocoagulazione si rivelasse improvvisamente insufficiente durante l intervento chi rurgico si raccomanda di non aumentare il valore della corrente senza aver dapprima verificato che l elettro do neutro sia perfettamente e saldamente applicato La correttezz
85. tra il tallone destro e una parte metallica del tavolo operatorio In que Sto caso specifico non quindi possibile affermare con precisione se e in quale modo sarebbe stato possibile evitare l episodio di ustione Nel secondo caso illustrato la causa da ricercare pro babilmente nell area di applicazione dell elettrodo in corrispondenza della quale si verificata una fuoriu scita di disinfettante al di sotto dell elettrodo neutro con la conseguente generazione di un elevata densit di cor rente in questo punto Sebbene sia corretto posiziona re l elettrodo neutro il piu vicino possibile al sito ope ratorio in questo caso probabilmente sul lato dorsale della coscia destra qui necessario tenere nella dovuta considerazione il rischio di un eventuale flusso di disinfettante al di sotto della piastra dell elettrodo soprattutto qualora si debba sollevare l estremit ai fini della disinfezione In questo caso sarebbe proba bilmente stato possibile evitare l insorgere dell ustione applicando l elettrodo neutro in maggiore prossimit per esempio a livello della natica o addirittura a con tatto con la coscia controlaterale Il terzo e il quarto caso sono chiaramente da ricolle garsi all utilizzo di un disinfettante infiammabile Sa rebbe stato pertanto possibile evitare gli episodi di ustione rispettivamente rinunciando all impiego di una soluzione con il 90 di alcol caso n 3 e attendendo un tempo sufficientemente l
86. ttrocardiogram maj ll 3 In entrambe i casi la cute rappresenta l orga no attraverso il quale la corrente elettrica entra ed es ce dall organismo Quando la corrente fluisce attraverso l organismo tutti gli organi che s trovano tra il punto di entrata e il punto di uscita della corrente stessa dal cor po possono riportare dei danni In questo modo possono avere origine le cosiddette lesioni di natura elettrica il cui meccanismo patologico non ancora stato com pletamente chiarito In un primo tempo si presuppone va che il calore prodotto allorch la corrente fluisce at traverso l organismo costituisse la sola causa delle al terazioni morfologiche e funzionali tipiche delle lesioni di natura elettrica Questa argomentazione si fondava sul principio secondo il quale un effetto Joule superiore di oltre 5 C alla normale temperatura corporea pu cau sare un danno ipertermico alle cellule combustione la cui entit dipende dall intensit e dalla durata dell ipertermia stessa Negli ultimi anni sono state tuttavia raccolte numerose prove a supporto della tes secon do cuila corrente elettrica pu essere responsabile non solo di un danneggiamento ipertermico delle cellule bens essa pu causare anche direttamente la porazio ne delle membrane citoplasmatiche di cellule epitelia li e non epiteliali degli organi interessati Sulla base di questi reperti s suppone che 1 fenomeni di distruzio ne progressiva del tessuto o di
87. ua le un episodio di ustione di natura elettrica giustifi cala prova per presunzione semplice della colpa del medico pu essere certamente invalidata analizzan doicasi singolarmente Ciononostante le sentenze in materia e un attenta analisi delle denunce di danni presentate a un ente di assicurazione contro la res ponsabilit 8 dimostrano che nessun caso di danni e lesioni riconosciuto come incidente fatale dalle perizie degli esperti Le lesioni illustrate avrebbero invece potuto essere evitate senza alcuna eccezio ne qualora fossero stati rispettati i seguenti punti Osservanza delle istruzioni per l uso relative all apparecchio chirurgico ad alta frequenza per esempio relativamente all applicazione corretta e uniforme dell elettrodo neutro e Attenta analisi delle specifiche fonti di peri colo per esempio l eventualit della defla grazione del disinfettante allorch esso viene a contatto con la corrente e Adeguato coordinamento preoperatorio relativamente ai rischi posti in essere dallo stato di collaborazione del chirurgo con altri medici di altre tipi di specializzazione e soprattutto con l anestesista per esempio il maggiore rischio di incendio durante l impiego dell ossigeno Parallelamente alla necessit di una scrupolosa osservanza di queste misure si pone altresi la que stione circa l eventuale possibilit di adottare ulte riori strategie atte a evitare danni e lesioni in gra do di prevenire
88. uali prevista l applicazione di corrente AF sia in per fette condizioni Non usare mai strumenti difettosi Verifica del corretto funzionamento del circuito di monitoraggio relativo all elettrodo neutro accertarsi che qualora si stacchi il connettore venga generato un segnale di allarme ottico e acustico Verifica del corretto funzionamento dei display ottico e acustico durante la fase di erogazione di potenza ad alta frequenza Il controllo pu essere effettuato azionando per esempio l interruttore a pedale Accertamento del fatto che l apparecchio sia stato regolato sul livello minimo di potenza AF prima di pro cedere alla disattivazione regolatore di potenza su 0 oppure 1 allo scopo di evitare che si applichi inavvertitamente o incautamente un livello di po tenza eccessivo in seguito alla riattivazione dell apparecchio Durante il posizionamento dei cavi apparecchio chi rurgico ad alta frequenza elettrodi di monitoraggio ecc necessario prestare attenzione alle seguenti avver tenze Le linee di alimentazione degli elettrodi AF elettrodo attivo elettrodo neutro devono avere la minima lunghezza possibile essere disposti in modo da evitare la formazione di anelli essere disposti in modo da non venire a contatto con il paziente o con altri cavi pericolo di transizioni capacitive o di induzione non devono essere disposti parallelamente ai cavi dell ECG pericolo di contatti ohmici capacitivi
89. un glicopeptide cationico il quale viene liberato dalla catena alfa della proteina complemento C5 attraverso le convertasi C5 e ha un ruo lo di primaria importanza ai fini del successivo proces so di rigenerazione La proteina C5 produce i suoi ef fetti biologici attraverso 1 legami di affinit con un recet tore legato alla membrana C5aR 9 monociti e i granulociti neutrofili possiedono il recettore CSaR Lat tivazione del complemento e la liberazione di C5a com portano un incremento della trasmigrazione dei mono citi e dei granulociti neutrofili in circolazione D Le due popolazioni cellulari contribuiscono da un lato all im muno difesa locale e d altro lato al riassorbimento dei residui di tessuto necrotico Inoltre i granulociti e i macro fagi producono e secernono dei fattori biologicamente attivi citochine i quali hanno effetti pleotropi Alcune citochine quali l interleuchina 8 IL 8 fungono da che mochine e contribuiscono al reclutamento di ulteriori cel lule infiammatorie nonch all attivazione delle cellule del tessuto connettivo fibroblasti e miofibroblasti e di cel Fig Ic In corrispondenza della regione periferica di una ustione di natura elettrica si verifica frequentemente la formazione di vescicole intraepidermiche nonche la formazione di fessure tra l epidermide e Il corion lule endoteliali 10 12 Altre citochine quali il cosiddetto Tissue Growth Factor alpha TGF 0 e il
90. ungo affinch la soluzione di povidone iodio con contenuto alcolico si asciugasse completamente caso N 4 Nell ultimo dei casi illustrati l ustione alla pianta del piede sinistro avrebbe potuto essere evitata qualora l elettrodo attivo fosse stato posizionato in un luogo sicuro quando non era utilizzato per esempio in un sacco in tessuto collegato a un apposito carrello per strumenti dove non esso non avrebbe potuto venire accidentalmente a contatto con una parte del corpo del paziente situata all esterno del campo operatorio Dr med Walter Vogt specialista chirurgo Ente svizzero di assicurazione contro gli infortuni quipe medica di traumatologia Riepilogo Le cause degli episodi di ustioni sono individuabili nella maggior parte dei casi spesso soltanto indirettamente collegate all apparecchio elettrochirurgico banali In quattro dei cinque casi illustrati stato possibile risalire alla causa che ha generato l ustione I due casi caratterizzati dall incendio del disinfettante s ricollegano soltanto indirettamente all applicazione di un apparecchio elettrochirurgico In fondo dietro i casi di ustioni si cela una causa sostan zialmente banale Tuttavia sono proprio le cose pi banali a essere spesso dimenticate o trascurate Conclusioni Le ustioni insorte nei casi di applicazione dell elettro chirurgia possono essere evitate adottando semplici mi sure e provvedimenti Lutilizzo d
91. ustione L applicazione dell elettrochirurgia bipolare comporta il minimo dei rischi ed di conseguenza preferibile in termini di sicurezza del paziente Nel caso specifico di questo tipo di tecnica il percorso seguito dall energia definito in modo preciso in virt dell integrazione dei due elettrodi nello strumento stesso Questo esclude per tanto l eventualit che si verifichino ustioni causate da flussi indefiniti di corrente elettrica Tuttavia propria il fatto che 1 due elettrodi siano fissati allo strumento restringe notevolmente il campo delle sue possibili applicazioni L azienda Martin si pertanto impegnata negli ultimi anni in grandi investimenti nel settore della ricerca e dello sviluppo allo scopo precipuo di am pliare il campo di applicazione della tecnica bipolare Il risultato rappresentato da tutta una serie di innovativi strumenti bipolari per l incisione e la coagulazione di particolari strutture anatomiche L obiettivo di creare una valida alternativa di utilit in terdisciplinare alla chirurgia ad alta frequenza monopo lare tuttavia stato raggiunto soltanto in parte In virt di precise leggi fisiche la chirurgia ad alta frequenza bipolare continua a essere utilizzata esclusivamente per specifiche indicazioni Un altra possibilit per aumentare la sicurezza del pa ziente legata all ottimizzazione dell intero processo di trattamento elettrochirurgico Grazie allo sviluppo di sistemi di monitoragg
92. valutazione istolo gica delle lesioni di natura elettrica Le alterazioni istologiche che possibile osservare al lo stato acuto di una lesione di natura elettrica sono ca ratteristiche dell effetto patologico prodotto sul tessuto da una corrente elettrica Non si tratta tuttavia in alcun modo di fenomeni patognomonici Nelle zone interes sate per esempio da lesioni termiche e attiniche per tanto possibile osservare delle necrosi coagulative dei cheratinociti allungati delle formazioni di vescicole del le formazioni di fessure tra l epidermide e il corion e o un fenomeno di carbonizzazione In riferimento a lesioni di origine iatrogena si richiama qui l attenzione sulla questione delle lesioni fototermiche che si registrano du rante le operazioni laser e che sono difficilmente di stinguibili dal punto di vista morfologico dalle lesioni di natura elettrica Nonostante queste difficolt in termini di diagnosi differenziale possibile distinguere le le sioni di origine elettrica allo stadio acuto dalle lesioni ischemiche gangrenose e dalle lesioni ischemiche e da compressione quantunque per questo tipo di lesioni Si possano verificare delle necrosi coagulative delle for mazioni di vescicole intraepidermiche o addirittura del le formazioni di fessure tra l epidermide e il corion non si osservano tuttavia in alcun modo aree carbonizzate al centro della zona interessata dalla lesione n chera tinociti di forma allungata con
93. vascolarizzazione ecc pu infatti causare l insorgere di situazioni di grave pericolo per la vita stessa del paziente 3 Js campo operatorio Applicare l elettrodo neutro in modo che esso ade risca su tutta la sua superficie e sia impermeabile ai liquidi Utilizzare dei cavi corti Evitare che si formino anelli oe necessario utilizzare dei dispositivi di colle gamento a massa Regolare la potenza di emissione del generatore AF su valori minimi Accertarsi che l elettrodo neutro sia collegato al paziente in modo sicuro e saldo in seguito a un cambiamento di posizione Ulrich Pohl infermiere di sala operatoria Universit Wilhelm di Vestfalia M nster Albert Schweizer Str 33 48149 M nster Vengono qui di sequito illustrate esperienze relative a episodi di ustioni da alta frequenza nonche nozioni e conoscenze in merito alle possibili cause Sono inoltre qui presentate idee sviluppate ai fini dell eliminazione di questi episodi di danni e lesioni al paziente In riferimento alle ustioni da alta frequenza si tende a pensare immediatamente alla sigla MDD normativa in materia di dispositivi medici nonch al problema del la sicurezza e del risarcimento dei danni Al tempo stes so s pu d altro lato provare sorpresa dinanzi al fatto che sl organizzi ancora un convegno su questo tema nella convinzione che in realt fosse gi stato detto tutto In qualit di direttore e responsabile della
94. via soltanto una rigenerazione in completa del tessuto danneggiato in quanto oltre agli epiteli rigenerativi ha subito lesioni anche la struttura di base dello stromal 9l In questi casi ha luogo piuttosto una cosiddetta generazione per seconda intenzione guarigione parziale La guarigione parziale il risul tato di diversi processi di natura patobiologica 5 19 y E Faa FA M Br v a Te der vi Fig 1b In corrispondenza della regione periferica di una ustione di natura elettrica I cheratinociti presentano un aspetto allungato e 1 loro nuclei allungati a fascio sono rivolti verso il centro di coagula zione Nella prima fase la parte danneggiata del tessuto vie ne riempita mediante della secrezione della ferita com posta dal sangue e dalla linfa che defluiscono dai vasi lesi In ambiente ricco di trombochinasi il fibrinogeno della secrezione della ferita coagula sino a diventare es cara A livello molecolare la necrosi coagulativa ca ratterizzata da acidosi intracellulare e dal danneggia mento della membrana con la conseguente perdita del la compartimentazione cellulare nonch dalla citolisi con conseguente liberazione del contenuto delle cellulel9l I componenti cellulari cosi liberati possono determina re l attivazione del complemento e di conseguenza la produzione di frammenti di complemento biologica mente attivi le cosiddette anafilatossine 9 La pi potente anafilatossina C5a
95. zione elettrico dunque valutato in modo assolutamente po sitivo e sembra essere preferito ad altri strumenti dalla maggior parte dei chirurghi I ganci di preparazione elettrici sono usati con elettrodi monopolari Dal punto di vista elettrofisico la tecnica bipolare viene general mente considerata come poco rischiosa in quanto le le sioni di natura termica possono provocare l insorgere di necrosi da calore localmente estese soltanto in caso di prolungata applicazione della corrente Lunico gancio elettrico dotato di disposizione bipolare degli elettrodi e paragonabile alla tecnica di preparazione monopola re stato nel frattempo tolto dal mercato in modo tale per cui non esiste al momento attuale alcuno strumento in gra do di garantire massime condizioni di sicurezza nella pre parazione mediante gancio Tabella 3 Distribuzione degli strumenti utilizzati ai fini delle procedure di pre parazione con applicazione di corrente Elettrodo Forbici Gancio Mai con a gancio Forbici corrente Uni 4 8 5 2 Acc osp 12 9 6 5 Osp dist 31 19 al 4 Chir indip 4 A Totale 57 41 3 38 27 5 32 23 5 11 7 9 Ancora oggi l unico tipo di intervento in laparoscopia che non sia oggetto di contestazione alcuna e la colecistec tomia laparoscopica Durante questo tipo di operazio ne l 80 dei chirurghi applica esclusivamente la chi rurgia AF monopolare ai fini della preparazione Il 22 uti lizza esclusivamente strume

Sicurezza del paziente durante l`applicazione di - Area-c54

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