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Accertamento e gestiona delle ulcere da

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1. costo nessuno controllo della temperatura possibile calibrazione inadeguata tempo necessario per effettuare 1 test cambi di postura del paziente necessari per diminuire le complicanze polmonari costi di noleggio significativa perdita di liquidi fino ha 2400 ml per giorno controindicato per 1 pazienti con limitato apporto alimentare pu disseccare le lesioni peso del letto posizionamento inadeguato trasferimento difficile in alcune unit chinetosi controindicato per i pazienti con stato neurologico instabile costi di noleggio 1 pazienti di piccola corporatura rischiano di cadere chinetosi nessun controllo della temperatura Allegato I Checklist Posizionamento amp Superfici di Supporto Quando si considera impatto di pressione forze di taglio e frizione su un soggetto bisogna rivedere 1 seguenti elementi al momento di pianificare l assistenza Non trascurare di a evitare di posizionare 1 pazienti direttamente sull ulcera da pressione Forza dell evidenza C 72 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV evitare di posizionare 1 pazienti immobili direttamente sul trocantere ed utilizzate dispositivi come cuscini e cunei di schiuma per posizionare il soggetto in modo che l ulcera da pressione non sia appoggiata sulla superficie di supporto Forza dell evidenza C evitare di posizionare 1 pazienti immobili esercitando una pressione diretta s
2. Centro Studi EBN Direzione Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico S Orsola j Malpighi Italia www ebnLiit www evidencebasednursing it Son ie fom Ti assessment amp management of stage I to IV pressure ulcers Accertamento e Lando delle ulcere da pre dallo stadio I al IV ili Fa Ey Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Fois Murs Lise fi hide rarer oa Creepin Greetings from Doris Grinspun Executive Director Registered Nurses Association of Ontario ae It is with great excitement that the Registered Nurses Association of Ontario RNAO mm Gi disseminates this nursing best practice guideline to you Evidence based practice supports F the excellence in service that nurses are committed to deliver in our day to day practice We offer our endless thanks to the many institutions and individuals that are making RNAO vision for Nursing Best Practice Guidelines NBPGs a reality The Ontario Ministry of Health and Long Term Care recognized RNAO s ability to lead this project and is providing multi year funding Tazim Virani NBPG project director with her fearless determination and skills is moving the project forward faster and stronger than ever imagined The nursing community with its commitment and passion for excellence in nursing care is providing the knowledge and countless hours ess
3. I Idroterapia utilizzo del whirlpool idroterapia a vortice o dell immersione in acqua per la detersione delle lesioni AHCPR 1994 Incidenza 1 nuovi casi che si sviluppano nell arco di un dato periodo di tempo nella popolazione a rischio identificata nello studio di prevalenza Per esempio un unit di chirurgia che ha ricoverato in un mese 100 pazienti e che ha documentato 10 casi di ulcere da pressione avr un tasso di incidenza del 10 In generale il tasso si calcola sui casi di nuova insorgenza 10 rispetto alla totalit dei casi 100 durante un dato periodo di tempo 1 mese Una definizione ai fini del miglioramento della qualit pu considerare tutti i nuovi casi anche se ci sono pi ulcere di nuova insorgenza in un individuo durante il periodo di tempo Per esempio se 5 dei 10 casi nell unit di chirurgia presentavano due ulcere durante il mese dello studio il tasso di incidenza sarebbe stato del 15 importante rendere esplicita la formula che si utilizza Indurimento congestione di tessuti che appaiono come un area infiammata dura e in rilievo Infezione presenza di batteri o di altri microrganismi in quantit sufficiente da danneggiare i tessuti o ritardare la guarigione L esperienza clinica indica che le lesioni possono essere classi ficate come infette quando contengono una carica batterica uguale o superiore a 10 unit per grammo di tessuto I sintomi clinici dell infezione possono an
4. Petticrew M amp Torgerson D 1999 Systematic reviews of wound care management 2 Dressing and topical agents used in the healing of chronic wounds Health Technology Assessment 3 17 1 136 Brignell A Ed 2000 Guidelines for developing a pain management program A resource guide for long term care facilities 3rd ed Clarke M amp Oxman A D 1999 Cochrane Reviewer s Handbook 4 0 Version 4 0 Computer software Oxford England The Cochrane Collaboration Clinical Resource Efficency Support Team 1998 Guidelines for the prevention and management of pressure sores Belfast Northern Ireland CREST Secretariat Clinical Resource Efficiency Support Team 1998 Guidelines on the general principles of caring for patients with wounds Belfast Northern Ireland CREST Secretariat Cluzeau F Littlejohns P Grimshaw J Feder G amp Moran S 1997 Appraisal instrument for clinical guidelines St George s Hospital Medical School On line Available www sghms ac uk depts phs hceu form htm Compliance Network Physicians Health Force Initiative 1999 Guidelines for outpatient treatment of chronic wounds and burns Berlin Vienna Blackwell Wissenchafts Verlag 46 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury A clinical practice guideline for health care profe
5. Sa il punteggio totale pari o inferiore a 11 continuare con la valutazione per calcolare l indice di malnutrizione SCREENING A L apporto alimentare diminuito negli ultimi 3 mesi a causa della perdita di appetito di problemi digestivi di dificolt di masticazione o deglutizione 0 perdita di appetito grave 1 perdita di appetito moderata 2 nessuna perdita di appetito K Perdita di peso negli ultimi mesi 0 perdita di peso superiore a 3 kg 1 nonlosa 2 perdita di peso tra 1 a 3 kg 3 nessuna perdita di peso Mobilit L O costretto a letto o su una sedia 1 in grado di alzarsi dal letto sedia ma non di uscire 2 in grado di uscire Ha sofferto di malattie acute o stress psicologici negli ultimi 3 mesi O si 2 n0 Problemi neuropsicologici 0 demenza o depressione grave 1 demenza lieve 2 nessun problema psicologico Indice di massa corporea Body Mass Index BMI altezza in m 2 O BMI inferiori a 19 1 BMI tra 19 e 20 2 BMI tra 21 e 22 3 BMI uguali o superiori a 23 Punteggio di screening massimo 14 punti Normale non a rischio non necessario procedere con la valutazione Possibile malnutrizione procedere con la valutazione 12 punti o superiore 12 punti o inferiori VALUTAZIONE G Vive in un abitazione indipendente non in casa di cura n in ospedale 0 no 1 no0 H Assume pi di 3 farmaci al giorno sotto rescrizione medica si 1 n Piaghe d
6. subordinato a adeguata pianificazione adeguate risorse adeguato supporto organizzativo e amministrativo cos come appropriate agevolazioni Le organizzazioni potrebbero auspicare di sviluppare un piano per l implementazione che includa Valutazione della disponibilit organizzativa e degli ostacoli alla formazione Coinvolgimento di tutti i membri con funzione di supporto diretto o indiretto che contribuiranno al processo di implementazione Assunzione di responsabilit di un individuo qualificato che offra il supporto necessario per il processo di formazione e implementazione Occasioni continue di discussione e formazione per rinforzare l importanza delle migliori pratiche Occasioni di riflessione sull esperienza personale e organizzativa nell implementazione delle linee guida A questo proposito I RNAO mediante un gruppo di infermieri ricercatori e amministratori ha messo a punto il Toolkit Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica basato sulle evidenze disponibili sulle prospettive teoriche e sul consenso dei membri del gruppo Il Toolkit raccomandato per guidare l implementazione delle linee guida dell RNAO Valutazione e Gestione delle Ulcere da Pressione di Stadio da I a IV Forza dell evidenza C Una descrizione del Toolkit Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica disponibile nell Allegato N Valutazione amp Monitoraggio Le organizzazioni che
7. 1996 Medicazione Raccomandazione 30 Le medicazioni in grado di trattenere l umidit ottimizzano l ambiente locale e promuovono la guarigione delle lesioni Forza dell evidenza A PET IF DIVER VALI ASI Considerare 1 seguenti criteri concernenti le medicazioni interattive al momento della selezione della medicazione mantenere un ambiente umido controllare l essudato della lesione mantenendo il letto della lesione umido e la cute circostante asciutta e Integra fornire isolamento termico e garantire la stabilit della temperatura della lesione proteggere dalla contaminazione di microrganismi esogeni mantenere la propria integrit senza rilasciare fibre n corpi estranei all interno della lesione non causare trauma alla lesione al momento della rimozione della medicazione e facile da usare ed economica sul piano dei costi e del tempo Forza dell evidenza B C Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV EDETI O EYA CO i COAR P Tenere conto del tempo del caregiver al momento della selezione della medicazione Forza dell evidenza A EWN ETI O EYA O CORR R Durante la selezione della medicazione considerare i seguenti fattori Eziologia delle lesione Stato di salute generale dell assistito obiettivi assistenziali e contesto ambientale Localizzazione della lesione Dimensioni della lesione incluse profondit e sottominatura Una medicaz
8. IMPREGNATE TULLE Descrizione Densit dimensioni e formati variabili di tessuti a trama intrecciata Alcuni sono dotati di un rivestimento in plastica per creare una condizione di semi occlusivit Capacit di assorbimento minima Mepitel una rete tessuta ricoperta da silicone Le medicazioni in tulle contengono petrolato Alcune medicazioni in tulle contengono Indicazioni Lo strato a contatto con la lesione protegge i tessuti fragili mantiene un certo grado di idratazione della lesione protegge le incisioni post operatorie previene dolorose aderenze tra lesione e medicazione Potenziano l azione degli idrogel Considerazioni Le medicazioni in rete di silicone possono restare in sede fino a 7 giorni Le medicazioni assorbenti esterne vanno sostituite al bisogno I prodotti dotati di rivestimento in plastica possono provocare macerazione della cute perilesionale Proteggere la cute con una barriera adeguata L applicazione di medicazioni in tulle a strati sovrapposti aumenta la condizione di semi occlusione Debordare leggermente con la medicazione sulla cute perilesionale stabilizza la medicazione e diminuisce il dolore La maggior parte richiede una medicazione secondaria per assorbire l essudato e aumentarne la stabilit Qualche prodotto auto 74 Adaptic Bactigras Fucidin Jelonet Sofratulle Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo
9. fini estetici Riducono l ingombro della medicazione Proteggono la cute perilesionale dall irritazione e dalla macerazione lesione o eventuali danneggiamenti dovuti all alta concentrazione del cloruro di sodio Valutare la possibilit di scegliere un altro prodotto quando la quantit di essudato diminuisce o il letto della lesione diventa deterso Pu risultare doloroso per 1 pazienti con aumentata sensibilit Considerare 1l rischio di rilascio di fibre se il prodotto viene tagliato suggerita una medicazione di copertura in grado di trattenere l umidit Considerazioni L integrit del prodotto viene mantenuta nonostante la presenza di abbondanti quantit di drenaggio Fissare la medicazione esercitando una leggera pressione allo scopo di incrementare l assorbimento Possono non supportare l autolisi se la quantit di essudato minima Le schiume porose possono non essere in grado di mantenere il letto della lesione umido richiedendo una adeguata medicazione di copertura Le medicazioni cavitarie presagomate devono corrispondere alle dimensioni e alla forma della lesione Non riempire in maniera eccessiva la lesione Assicurarsi che il prodotto sia in contatto con la base della lesione Non tagliare le medicazioni cavitarie presagomate Prolungare il tempo di permanenza della medicazione fino ad un massimo di 4 7 giorni quando il volume dell essudato 79 Accertamento e g
10. installazione lo spostamento dell acqua dal tronco aumenta la pressione a livello dei talloni effetto di toccare il fondo a livello sacrale costo iniziale sostituzione sovramaterassi e letti speciali potenziale per la riduzione delle durata stimata incerta non utilizzazione dei letti speciali quando 71 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV spese relative alle ulcere da pressione senza aumentare il carico di lavoro tempo del personale costo efficacia a lungo termine giustificata 2 Letti speciali per lo scarico della pressione Letto a Bassa Cessione d Aria Letto Fluidizzato ad Aria Letto a bassa cessione d aria per terapia cinetica e membrana permeabile il telo di copertura diminuisce l umidit una calibrazione adeguata d come risultato una pressione di interfaccia inferiore a 25 mm Hg il cambio posturale modifica la pressione membrana permeabile che preclude frizione e forze di taglio contrasta la macerazione prodotta da incontinenza o traspirazione diminuzione del dolore facilit di movimento per il paziente il paziente pu restare supino per ridurre l edema nelle sedi di innesto pressione inferiore a 25 mm Hg il paziente girato automaticamente 200 volte al giorno uso per breve tempo eliminazione totale della pressione eliminazione della frizione delle forze di taglio e della macerazione
11. potrebbero promuovere la chiusura delle lesioni croniche Tuttavia questi studi clinici hanno consegnato risultati sia positivi sia negativi Houghton amp Campbell 2001 Cullum Nelson e Nixon 2002 hanno individuato una revisione sistematica di tre RCT che indicava che tutti e tre gli studi non avevano rinvenuto nessuna evidenza di miglioramento nella guarigione delle ulcere da pressione con terapia ad ultrasuoni versus terapia senza ultrasuoni Gli effetti inibitori dei raggi ultravioletti sulla moltiplicazione dei batteri sono ben riconosciuti e si ritiene che questo fenomeno si verifichi tramite gli effetti diretti sulla materia nucleare e sulla sintesi batterica del DNA Esistono diversi rapporti clinici tra cui RCT che documentano l accelerazione della chiusura delle ulcere da pressione infette grazie al trattamento con raggi ultravioletti Houghton e Campbell 2001 suggeriscono che questi reports cos come ad altri pi recenti sull azione dei raggi ultravioletti sui microrganismi antibiotico resistenti giustificano il ricorso a questa modalit per il trattamento delle lesioni croniche infette Reports clinici hanno dimostrato che l applicazione di campi elettromagnetici accelera in modo significativo la chiusura delle ulcere da pressione e anche il miglioramento del tasso di guarigione delle ulcere croniche degli arti inferiori stato oggetto di discussione in letteratura Inoltre sono stati osservati significativi cambiame
12. vedi Sbrigliamento Deiscenza separazione degli strati di una ferita chirurgica AHCPR 1994 Deterioramento decorso negativo Fallimento della guarigione della lesione come dimostrato da un aumento delle dimensioni non adducibile allo sbrigliamento AHCPR 1994 Disinfezione processo che elimina la maggior parte o tutti 1 microrganismi patogeni sugli oggetti inanimati ad eccezione delle spore batteriche La disinfezione delle ulcere da pressione non n auspicabile n fattibile AHCPR 1994 Dispositivo circolare ciambella dispositivo rigido a forma di anello realizzato per alleviare la pressione sulla superficie da seduta quando il soggetto assume la posizione seduta AHCPR 1994 E Epitelizzazione fase del processo di guarigione in cui le cellule epiteliali migrano si muovono attraverso la superficie della lesione Durante questa fase l epitelio ha un aspetto simile a vetro smerigliato di colore rosa AHCPR 1994 Equivalente cutaneo materiale utilizzato per ricoprire un area deprivata di tessuto che funge da sostituto di derma ed epidermide nascenti e che possiede almeno qualcuna delle caratteristiche della 53 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV cute umana es tessuto amniotico eterotrapianti alloinnesti Per lo scopo di queste linee guida questo termine fa riferimento solamente al tessuto con cellule vive e biologicamente attive AHCPR 1994 Eritema arrossamento
13. Le organizzazioni sanitarie dovrebbero fornire opportunit di sviluppo professionale in relazione alla linea guida di miglior pratica e supportare il suo utilizzo nella pratica quotidiana Forza dell evidenza C RACCOMANDAZIONI PER L ORGANIZZAZIONE amp LA POLITICA Raccomandazione Le linee guida tendono ad essere pi efficaci se tengono in considerazione le situazioni locali e se sono disseminate attraverso programmi attivi di formazione e di educazione continui Forza dell evidenza C Raccomandazione I contesti di pratica clinica devono disporre di una politica relativa al fornire o richiedere informazioni in via anticipata al momento del trasferimento o dell ammissione degli assistiti attraverso diversi contesti assistenziali qualora siano necessarie speciali risorse es superfici di supporto Forza dell evidenza C Raccomandazione I contesti di pratica clinica devono assicurarsi che vi siano risorse disponibili per l assistito e il personale come ad esempio appropriati idratanti cutanei prodotti con effetto barriera medicazioni sistemi di documentazione accesso ad ausili presidi e a clinici esperti ecc Forza dell evidenza C Raccomandazione I contesti di pratica clinica devono disporre di una politica che rivendichi che gli agenti di vendita dei prodotti siano registrati come professionisti della salute regolamentati se essi forniscono valutazione e o raccomandazioni su qualsiasi aspetto d
14. RCT che supporta l impiego della stimolazione elettrica per il trattamento delle ulcere da pressione In questo studio in doppio cieco i pazienti venivano randomizzati per ricevere un trattamento attivo o un trattamento placebo Dopo otto settimane di trattamento il 58 delle ulcere trattate in modo attivo aveva raggiunto la guarigione completa mentre solo il 3 delle ulcere con trattamento placebo era guarita completamente Le conclusioni tratte dallo studio sono che gli impulsi elettrici a bassa intensit costituiscono un approccio utile per il trattamento delle ulcere da pressione croniche di stadio II e III dato che aumentano il tasso di guarigione La crescita di fibroblasti e cheratinociti potrebbe essere stimolata dagli impulsi elettrici a bassa intensit a causa dei cambiamenti inerenti all omeostasi del calcio Cullum Nelson e Nixon 2002 segnalano di aver individuato numerosi RCT di vari livelli di qualit relativi a questo tipo di terapia Tali studi indicano che l elettroterapia migliora la guarigione delle ulcere da pressione tuttavia essi suggeriscono che in quest area sono necessarie ulteriore ricerche di conferma La Vacuum Assisted Closure pressione topica negativa prevede una pressione negativa risucchio applicata ad una lesione attraverso una medicazione porosa es schiuma feltro Collum Nelson e Nixon 2002 hanno individuato una revisione sistematica riguardante la Vacuum Assisted Closure condotta da Evans e Lan
15. Zimmerer R Lawson K amp Calvert C 1986 Acronyms The Cochrane Library 3 2 95 101 Allegato A Glossario dei Termini A Analgesia sollievo del dolore senza perdita di coscienza AHCPR 1994 Antibiotico locale farmaco in grado di inibire o uccidere 1 microrganismi applicabile localmente sulla superficie di un tessuto AHCPR 1994 Antimicrobico agente usato per inibire la crescita dei batteri AHCPR 1994 Antisettico locale prodotto che svolge un attivit antimicrobica per uso cutaneo o altre superfici tessutali pu danneggiare le cellule AHCPR 1994 Antropometrico relativo alla valutazione dello stato nutrizionale Gli elementi oggetto di valutazione comprendono peso circonferenza del muscolo dell avambraccio misurazione delle pliche cutanee e circonferenza cranica Ascesso raccolta circoscritta di pus che si forma nel tessuto in seguito ad un infezione locale acuta o cronica E associato a distruzione del tessuto e spesso a gonfiore AHCPR 1994 Ausili dinamici dispositivi per la riduzione della pressione progettati per modificare le proprie caratteristiche di supporto in modo ciclico come ad esempio 1 materassi a pressione alternata e le sedute meccaniche che cambiano forma e ridistribuiscono la pressione AHCPR 1994 Gli ausili dinamici sono dotati di componenti mobili e sono collegati ad una sorgente elettrica Questi dispositivi compensano l assenza o la limitazione dei movimenti del c
16. al IV Allegato C Stadiazione delle Ulcere da Pressione National Pressure Ulcer Advisory Panel 1989 Stadio I Eritema non reversibile di cute integra che preannuncia un ulcerazione cutanea Nel soggetti con cute a pigmentazione pi scura la discromia della cute pu assumere tonalit di rosso blu o viola color melanzana accompagnata da calore localizzato edema indurimento o sensazione al tatto di turgore NPUAP 1998 Stadio II Lesione cutanea a spessore parziale che coinvolge epidermide derma o entrambi Solitamente l ulcera superficiale e clinicamente si manifesta come un abrasione una vescica o un cratere poco profondo Stadio III Lesione cutanea a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo e che pu estendersi fino alla fascia sottotante ma senza attraversarla L ulcera clinicamente si manifesta come cratere profondo con o senza sottominatura del tessuto adiacente Stadio IV Lesione cutanea a tutto spessore con estesa distruzione necrosi del tessuto o danno a muscolo osso o strutture di supporto es tendini capsula articolare ecc Anche tratti sottominati o cavi possono essere associati con le ulcere da pressione di stadio IV Quando in un ulcera da pressione presente tessuto necrotico non possibile stadiare la lesione fino a quando il tessuto devitalizzato non sia stato rimosso Weir 2001 Numerosi professionisti descrivono le ulcere da pressione che
17. care Journal of the American Geriatrics Society 48 9 1042 1047 Field M J amp Lohr K N 1990 Guidelines for clinical practice Directions for a new program Washington DC Institute of Medicine National Academy Press Fisher A Denis N Harrison M McNamee M Friedberg E amp Wells G 1996 Quality management in skin care Understanding the problem of pressure ulcers Canadian Journal of Quality in Health Care 13 1 4 11 Fleck C A 2001 Support surfaces Criteria and selection In D L Krasner G T Rodeheaver amp R G Sibbald Eds Chronic wound care A clinical source book for healthccare professionals 3rd ed pp 661 671 Wayne PA HMP Communications Flemming K amp Cullum N 2002 Electromagnetic therapy for treating pressure sores Cochrane Review In The Cochrane Library 1 Oxford Update Software Foresman P A Payne D S Becker D Lewis D amp Rodeheaver G T 1993 A relative toxicity index for wound cleansers Wounds 5 5 226 231 Gilchrist B 1997 Should iodine be reconsidered in wound management Journal of Wound Care 6 3 148 150 Grous C Reilly N amp Gift A 1997 Skin integrity in patients undergoing prolonged operations Journal of Wound Ostomy Continence Nurses Society 24 2 86 91 Harrison M Logan J Joseph L amp Graham I 1998 Quality improvement research and evidence based practice 5 years experience with pressure ulc
18. care equals cost effective wound care A clinical model Journal of Gerontology Nursing 20 9 19 26 Capital Health 1997 Regional wound care guidelines Capital Health Cervo F Cruz A amp Posillico J 2000 Pressure ulcers Analysis of guidelines for treatment and management Geriatrics 55 3 55 62 Cherry G amp Wilson J 1999 The treatment of ambulatory venous ulcer patients with warming therapy Ostomy Wound Management 45 9 65 70 Cuddigan J amp Frantz R 1998 Pressure ulcer research Pressure ulcer treatment Advances in Wound Care 11 6 294 300 Cullum N Deeks J Sheldon T Song F amp Fletcher A 2000a Review Specially designed products to prevent or heal pressure ulcers American College of Physicians Journal Club 132 2 59 61 Cullum N Deeks J Sheldon T Song F amp Fletcher A 2000b Beds mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment The Cochrane Library 3 2 1 39 Davies B amp Logan J 1993 Reading research A user friendly guide for nurses and other health professionals Ottawa Ontario Canadian Nurses Association Department of Health Community Care 2000 Evidence based wound management protocol Government of Nova Scotia Dzwierzynski W Spitz K Rtz A Guse C amp Larson D 1998 Improvement in resource utilization after development of a clinical pathway for patients with pressure ulcers Plastic and Reco
19. circa 1 volta al giorno 3 Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aluto Passa la maggior parte del tempo a letto o sulla sedia 3 Parzialmente limitato Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo Punteggio 4 Non limitato Risponde agli ordini verbali Non ha deficit sensoriale che limiti la capacit di sentire o di esprimere il dolore ed il disagio 4 Raramente bagnato la pelle abitualmente asciutta Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine 4 Cammina frequentemente Cammina fuori dalla camera almeno due volte al giorno e nella camera almeno una volta ogni 2 ore al di fuori delle ore di riposo 4 Senza limitazioni Si sposta frequentemente e senza assistenza 60 NUTRIZIONE Assunzione usuale di cibo FRIZIONE E SCIVOLAMENTO Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV 1 Molto povera Non mangia mai un pasto completo Raramente mangia pi di 1 3 di qualsiasi cibo offerto Mangia 2 porzioni o meno di proteine al giorno Assume pochi liquidi e nessun integratore O a digiuno e o mantenuto con fleboclisi o bevande per pi di 5 giorni 1 Problema Richiede da moderata a massima assistenza nel movimenti Frequentemente scivolare dal letto o dalla sedia Richiede frequenti riposizionamento con la massima assistenza Sono presenti
20. crociate di patogeni Il sistema ricorre a barriere protettive per isolare le sostanze organiche potenzialmente fonti di infezioni AHCPR 1994 M Macerazione rammollimento dell epidermide cute conseguente ad una prolungata esposizione all umidit In questo contesto si riferisce ai cambiamenti degenerativi e alla soluzione di continuo della cute in seguito ad umidit eccessiva AHCPR 1994 Malnutrizione stato di insufficienza nutrizionale dovuto ad un apporto dietetico inadeguato oppure a problemi di assimilazione o utilizzazione del cibo ingerito AHCPR 1994 55 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Migrazione cellulare movimento delle cellule durante il processo di riparazione N Necrosi Tessuto necrotico tessuto devitalizzato morto come ad esempio escara e slough P Perdita di tessuto a tutto spessore assenza di epidermide e derma AHCPR 1994 Polifarmacologia somministrazione simultanea di pi farmaci il che generalmente comporta che un paziente sta ricevendo un numero eccessivo di medicinali La polifarmacologia pu avere un influenza negativa sul rispetto del piano di cura delle ulcere da pressione AHCPR 1994 Pressione di Interfaccia forza per unit di superficie che agisce perpendicolarmente tra il corpo e la superficie di supporto Questo parametro influenzato dalla durezza della superficie di supporto dalla composizione del tessuto del corpo e da
21. cutaneo Eritema sbiancante Area arrossata che sbianca temporaneamente alla digitopressione Questo tipo di eritema presente in corrispondenza di un area sottoposta a pressione di solito dovuto ad una normale risposta di iperemia reattiva AHCPR 1994 Eritema non sbiancante Arrossamento che persiste alla digitopressione Questo tipo di eritema presente in corrispondenza di un area sottoposta a pressione sintomo di un ulcera da pressione di Stadio I AHCPR 1994 Escara tessuto devitalizzato ispessito duro di color scuro AHCPR 1994 Essudato Drenaggio purulento prodotto dell infiammazione contenente pus cellule leucociti batteri e detriti necrotici liquefatti AHCPR 1994 F Fascia strato o banda di tessuto fibroso che si trova in profondit nel sottocutaneo o che riveste muscoli e diversi organi del corpo AHCPR 1994 Fattori di crescita proteine che influiscono sulla proliferazione movimento maturazione e l attivit di biosintesi delle cellule Per lo scopo di queste linee guida si tratta di proteine che possono essere prodotte da cellule viventi AHCPR 1994 Fluttuazione movimento ondulato stante ad indicare la presenza di un fluido utilizzato per descrivere l aspetto dei tessuti di una lesione AHCPR 1994 Forze di Taglio o di Stiramento forza meccanica che agisce su un unit di area cutanea parallelamente alla superficie del corpo Le forze di taglio o stiramento son
22. dei quali sono stati adattati a specifici gruppi di pazienti tuttavia poich non esiste nessun strumento validato per la valutazione del dolore che si rivolga in modo specifico ai soggetti che sperimentano dolore correlato alle ulcere da pressione il comitato raccomanda che lo strumento indipendentemente da quello utilizzato sia comunque uno validato Fare riferimento all Allegato G Strumenti per la Valutazione del Dolore per alcuni esempi di strumenti di valutazione che sono stati testati sul piano della validit e dell affidabilit nei soggetti adulti 25 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV L AHCPR 1994 raccomanda che la gestione del dolore correlato alle ulcere da pressione comprenda l eliminazione o il controllo della fonte del dolore es coprendo la lesione adattando le superfici di supporto riposizionando il paziente cos come la somministrazione di un analgesico per trattare il dolore inerente alle procedure ed alla lesione Una riuscita gestione del dolore s1 ottiene attraverso un impegno interdisciplinare ed un processo complesso che necessita di un piano di trattamento su pi livelli la discussione di tale piano va al di l della portata delle presenti linee guida Un accurata valutazione e diagnosi del tipo di dolore della sua intensit e del suo impatto sul paziente sono necessari per pianificare appropriati interventi o trattamenti e costituiscono una parte integrant
23. della lesione e che coinvolgono un area pi grande della superficie visibile della lesione AHCPR 1994 Si tratta di un passaggio che pu estendersi in una qualsiasi direzione a partire dalla superficie della lesione dando luogo ad uno spazio morto e potenzialmente alla formazione di un ascesso Tunnelizzazione canale al di sotto della superficie cutanea che presenta solitamente un apertura a livello della cute tuttavia la maggior parte del canale non visibile AHCPR 1994 Umidit nel contesto di questo documento per umidit si intende quella cutanea che pu accrescere il rischio di sviluppare ulcere da pressione e ostacolare la guarigione delle lesioni esistenti Le cause principali dell umidit cutanea includono sudorazione urina feci drenaggio dalle ferite o fistole AHCPR 1994 59 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Allegato B Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk Indice di Braden PERCEZIONE SENSORIALE Abilit a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione UMIDIT Grado di esposizione della pelle all umidit ATTIVITA Grado di attivit fisica MOBILITA Capacit di cambiare e di controllare le posizioni del corpo 1 Completamente limitato Non vi risposta non geme non si contrae o non afferra allo stimolo doloroso a causa del diminuito livello di coscienza ad alla sedazione
24. e Principi di educazione del paziente relativi alla prevenzione allo scopo di ridurre le recidive Forza dell evidenza C Raccomandazione 52 Le conoscenze e le competenze inerenti alla valutazione ed alla gestione delle ulcere da pressione richiedono un aggiornamento su base continua Le organizzazioni sanitarie dovrebbero fornire opportunit per l accrescimento professionale legato alle linee guida di miglior pratica e supportare il loro utilizzo nella pratica quotidiana Forza dell evidenza C Le raccomandazioni sul piano educativo formativo presentate in questa sezione sono un adattamento delle raccomandazioni contenute nelle linee guida dell AHCPR 1994 Le organizzazioni sanitarie sono responsabili dello sviluppo e dell implementazione di programmi formativi che agevolino la trasposizione dell attuale base di evidenze circa la prevenzione la valutazione ed il trattamento delle ulcere da pressione nelle strategie di trattamento AHCPR 1994 Le risorse educativo formative per 1 clinici e gli educatori sono descritte nell Allegato M Raccomandazioni per Organizzazione amp le Politiche Sanitarie Raccomandazione 53 Le linee guida tendono ad essere pi efficaci se tengono in considerazione le situazioni locali e se sono disseminate attraverso un programma di formazione continuo attivo ed educativo Forza dell evidenza C EWN DIVOE VALI I oO I contesti di pratica clinica devono disporre di una po
25. e antibiotici contribuiscono a controllare localmente la carica batterica nelle lesioni contaminate L uso a lungo termine incrementa il rischio di sensibilizzazioni locali e lo sviluppo di batteri resistenti L infezione richiede un appropriato trattamento per via sistemica Prendere in considerazione un prodotto alternativo se la medicazione aderisce alla lesione Considerazioni Le placche possono essere modellate per adattarsi a sedi di difficile medicazione La medica zione deve sempre estendersi da 2 5 a 5 cm oltre 1 bordi della lesione per garantire l adesione e 1 tempi di permanenza Rinforzare i bordi della medicazione con l aggiunta di cerotto o film trasparente pu aumentare la stabilit nelle aree sottoposte ad un alto livello di stress meccanico Le medicazioni adesive sono da usare con cautela su una cute perilesionale fragile Le medicazioni barriera occlusiva Possono restare in sede 3 7 giorni La frequenza di sostituzione determinata dalla quantit di essudato e deve essere effettuata prima che si verifichi il leakage perdita fuoriuscita NdT Possono essere usati in combinazione con m assorbenti come alginato o idrofibra per contenere l essudato Sostituire ogni 3 4 giorni Non raccomandati in iperessudanti Nel caso in cui si sviluppino segni creano una lesioni 19 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV non visibile Medicazio
26. eee eees 18 Pozioni 19 CRIARI EI II E 21 Interpretazione delle evidenze eers eriei inir EE E EN 22 Raccomandazioni per la Pratica clinica i 22 Anamnesi ed esame obiettivo eee eeeeeeeeeeeees 22 Valutazione psicosogiale rr 22 Valutazione dell ulcera da pressione 23 Valutazione e gestione dello stato nutrizionale 25 Dolore 26 Posizionamento e superfici di supporto 27 Gesnone dell uloera sassari 30 Indicazioni di cura per la dimissione trasferimento 41 Raccomandazioni per la Formazione eee e ee eeeeeeeeees 42 Raccomandazioni per l Organizzazione amp le Politiche Sanitarie 43 Valutazione amp MONIoragszio iririrnea 44 Processo di Aggiornamento Revisione della Linea Guida 46 bibi 47 RA NI AE SI PG Sat A Glossario eat 53 Allegato B Braden Scale for Predicting pressare Sore Risk Indice di Lillian 61 Allegato C Stadiazione delle ulcere da pressione 63 Allegato D Misurazione delle lesioni ees 63 Allegato E Documentazione Strumenti per la valutazione delle lesioni 64 Allegato F Strumento di screening nutrizionale 69 Allegato G Strumenti per la valutazione del dolore 70 Allegato H Distinzione fra ausili che riducono la pres
27. gel crea un pH acido che viene riportato in grado di inibire 1 batteri Indicazioni Lesioni granuleggianti Prevengono l aderenza della medicazione sanguinamento 0 dolore Lesioni che richiedono il debridement Lesioni con essudato minimo Mantengono la lesione umida diminuendo la necessit di frequenti cambi della medicazione Considerazioni Monitorare strettamente per infezioni durante l autolisi Proteggere la cute perilesionale dalla macerazione tramite barriere appropriate Eseguire il cross hatch incisioni a croce con ago o bisturi NdT dell escara per favorire la penetrazione del gel Il gel pu essere applicato su strisce di garza per zaffare le aree profonde e promuovere il debridement autolitico necessaria una medicazione secondaria per trattenere l umidit assorbire l eccesso di essudato e veicolare il gel sulla lesione Si possono usare in combinazione con film trasparenti schiume idrocolloidi e altre medicazioni di copertura non aderenti Non raccomandato per lesioni iperessudanti Il tempo di permanenza varia da 1 76 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV antimicrobico nel a 3 giorni secondo la quantit di Puriclens per essudato consultare la favorire il monografia del prodotto controllo Il gel in placche pu essere dell odore tagliato cos da essere collagene in leggermente pi grande della WounDres lesione v
28. lesione Neoangiogenesi consiste nella creazione di una rete di capillari e arteriole Granulazione consiste nella produzione di tessuto connettivo Contrazione 1 margini della lesione si contraggono tendendosi l uno verso l altro per diminuire le dimensioni della lesione stessa NdT Riepitelizzazione consiste nella copertura della lesione di neo epitelio e nella chiusura della lesione stessa e RIMODELLAMENTO Maturazione della lesione La resistenza alla trazione del tessuto cicatriziale acquista fino ad un massimo dell 80 della resistenza alla trazione del tessuto non lesionato Linee Guida di Pratica Clinica o Linee Guida di Migliore Pratica Affermazioni sviluppate in modo sistematico basate sulle migliori evidenze disponibili allo scopo di supportare sia 1 professionisti della salute sia gli assistiti nel decidere quali siano le modalit di assistenza pi appropriate in specifiche situazioni cliniche Field amp Lohr 1990 p 8 Raccomandazioni per la Formazione Affermazioni relative ai requisiti ed agli approcci strategie formativi per l introduzione l implementazione e la sostenibilit della Linee Guida di Migliore Pratica Raccomandazioni per la Pratica Clinica Affermazioni relative alla migliore pratica rivolte ai professionisti della salute idealmente basate sulle evidenze Raccomandazioni per l Organizzazione amp le Politiche Sanitarie Affermazioni relative alle condizioni necessarie perch un c
29. make better decisions about health care Canadian Association for Enterostomal Therapy http www caet ca The Canadian Association for Enterostomal Therapy C A E T is a professional organization founded to represent Enterostomal Therapy Nursing The C A E T endorses the Canadian Nurses Association Vision of Nursing and believes that all persons with the following conditions are entitled to the comprehensive services of an Enterostomal Therapy Nurse abdominal stomata opening fistulae draining wound and selected disorders of the integumentary skin gastrointestinal and genitourinary systems The C A E T believes Enterostomal Therapy Nursing is a specialty area of nursing practice and is committed to professional development and excellence in Enterostomal Therapy nursing The C A E T promotes education research and standards for Enterostomal Therapy Nursing Practice Canadian Association of Wound Care http www cawc net The CAWC facilitates Best Practice through excellence in Education Clinical Practice Public Policy eResearch eInternational Partnerships European Pressure Ulcer Advisory Panel www epuap org The EPUAP was created to lead and support all European countries in the efforts to prevent and treat pressure ulcers The mission statement of this group is to provide the relief of persons suffering from or at risk of pressure ulcers in particular through research and the education of the public Nati
30. minerali e Nutrizione enterale e Nutrizione parenterale Forza dell evidenza B e Monitoraggio costante dell apporto alimentare dati laboratoristici ed antropometrici Forza dell evidenza C Dolore Raccomandazione DI Valutare tutti 1 pazienti in merito al dolore associato all ulcera da pressione o al suo trattamento Forza dell evidenza C Raccomandazione Valutare la localizzazione la frequenza e l intensit del dolore per determinare la presenza di patologie sottostanti l esposizione di terminazioni nervose l efficacia del trattamento locale ed 1 bisogni psicologici Forza dell evidenza C Posizionamento e superfici di supporto Raccomandazione Inviare in consulenza 1 pazienti A RISCHIO dagli idonei professionisti del team interdisciplinare Terapista Occupazionale Terapista della Riabilitazione Stomaterapista ecc con esperienza per ci che riguarda la posizione seduta Quando un soggetto viene posizionato seduto devono essere tenuti in considerazione l allineamento posturale la distribuzione del peso l equilibrio la stabilit e la riduzione della pressione Assicurarsi che le superfici di supporto siano impiegate in modo consono e mantenute correttamente Forza dell evidenza C ENET O EYA IC 12 Valutare tutti 1 pazienti PORTATORI DI ULCERE DA PRESSIONE per determinare il loro rischio di sviluppare ulteriori ulcere da pressione utilizzando l Indice di Braden Se il pa
31. non richiedono una regolare rimozione o riapplicazione Occorre soltanto ripristinarle al bisogno Alcune possono interferire con le propriet sigillanti dei prodotti adesivi Consultare la monografia del prodotto Sostituire ogni 7 giorni o se il drenaggio si infiltra al di sotto della barriera Tagliare la barriera sagomandola in modo da ottenere il miglior adatta mento possibile ai bordi della lesione 81 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV cerotti adesivi per prevenire lo e Le placche di idrocolloide extrasottile promuovono la guarigione della cute perilesionale irritata stripping cutaneo Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Allegato K Agenti Antimicrobici Topici Cadexomero 10dico Acido fusidico crema unguento Gentamicina Solfato crema unguento Metronidazolo gel crema Mupuricina al2 crema unguento Polimixina B Solfato Bacitracina ZINCOSTO Polimixina B Solfato Bacitracina Zinco neomicina Sulfadiazina d argento Argento lonizzato Tipo di prodotto Commenti Staph Aureus Rilascia in modo lento e graduale lo iodio meno tossico per il tessuto di granulazione Ampio spettro inclusi virus e funghi La lanolina contenuta nell unguento pu agire come agente sensibilizzante P
32. pressione Forza dell evidenza C REACT IE DIVER VALI ORA R Per ottenere una coltura della lesione detergere inizialmente la lesione con una soluzione salina isotonica Con l applicatore eseguire il tampone del letto dell ulcera e non dell escara dell essudato o dei bordi Forza dell evidenza C Raccomandazione 44 Non raccomandato l uso di antisettici citotossici per ridurre la carica batterica nei tessuti dell ulcera Forza dell evidenza B Discussione delle Evidenze Tutte le lesioni croniche sono contaminate ci nonostante non tutte le lesioni croniche svilupperanno inevitabilmente un infezione perfino nel caso in cui l ulcera sia pesantemente colonizzata Il trattamento dell infezione delle ulcere da pressione viene espletato attraverso la detersione della lesione il debridement e la somministrazione per via sistemica di antibiotici quando indicato AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Gli antibiotici per via sistemica non sono necessari per le ulcere da pressione che presentano solamente segni clinici di infezione locale Tuttavia ci sono delle eccezioni in cui potrebbe essere preso in considerazione il ricorso ad antibiotici sistemici per le lesioni con infezione locale laddove la virulenza del microrganismo e la compromissione delle difese dell organismo ospite lo rendano opportuno Le indicazioni per la somministrazione di antibiotici per via sistemica includono 1 gestio
33. spasticit contratture 0 agitazione che causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona 2 Probabilmente inadeguata Raramente mangia un pasto completo e generalmente mangia solo la met del cibo offerto Le proteine assunte includono solo 3 porzioni di carne o latticini al giorno Occasionalmente prende integratori O Riceve meno della quantit ottimale di dieta liquida o entrale con SNG 2 Problema potenziale Si muove poco 0 richiede un minimo di assistenza Durante lo spostamentoi la pelle sfrega contro le lenzuola o con il piano della poltrona occasionalmente pu slittare 3 Adeguata Mangia pi della met dei pasti 4 porzioni di proteine al giorno Usualmente assume l integratori O Si alimenta artificialmente con TPN assumendo il quantitativo nutrizionale necessario 3 Senza problemi apparenti SI sposta in modo autonomo nel letto e sulla sedia ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i moviment 4 Eccellente Mangia la maggior parte del cibo Non rifiuta mai il pasto talvolta mangia tra 1 pasti Non necessita di integratori NOTA I pazienti con un punteggio totale uguale o inferiore a 16 considerato a rischio di sviluppare ulcere da pressione 15 o 16 basso rischio 13 o 14 rischio moderato 12 o meno alto rischio 61 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio
34. tasso in un contesto di cure per acuti variava tra il 15 e il 17 n 2804 nell arco di tre anni Fisher et al 1996 Harrision Logan Joseph amp Graham 1998 Harrision Wells Fisher amp Prince 1996 Partendo dal fatto che circa un quinto dei pazienti ammessi in questi contesti portatore di ulcere da pressione l avvenire riserva una sfida crescente Si sta osservando un generale invecchiamento della popolazione dell Ontario ed il livello di gravit e di complessit delle cure aumenta in tutti 1 contesti assistenziali Per far progredire la gestione delle ulcere da pressione esiste la pressante necessit di fornire un assistenza continuativa standardizzata che sia basata sulle prove di efficacia e incentrata sulla persona Ci richiede l implementazione dei risultati pi recenti della ricerca e quando nessuna ricerca sicura accessibile la composizione del migliore consenso da parte degli esperti Inoltre 1 governi devono rivedere le loro normative sugli stanziamenti economici per specifici prodotti ed attrezzature legati alla prevenzione e alla guarigione delle ulcere da pressione Questo contribuir a garantire che tutti 1 pazienti indipendentemente dal luogo dove l assistenza viene erogata dispongano di un accesso equo alle migliori pratiche relative alla cura delle ulcere da pressione 20 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Interpretazione delle Evidenze La miglior prati
35. tempo del caregiver al momento della selezione della medicazione Forza dell evidenza A Raccomandazione Quando si seleziona la medicazione considerare 1 seguenti fattori e Eziologia delle lesione e Stato di salute generale dell assistito obiettivi assistenziali e contesto ambientale e Localizzazione della lesione e Dimensioni della lesione incluse profondit e sottominatura e Una medicazione che riempia senza stipare la cavit della lesione e Essudato tipo e quantita e Rischio di infezione e Tipo di tessuti interessati e Fase del processo di guarigione della lesione e Frequenza del cambio della medicazione e Comfort ed aspetto cosmetico e Luogo in cui avviene il cambio della medicazione e chi lo esegue e e Disponibilit della medicazione Forza dell evidenza C Raccomandazione Monitorare le medicazioni applicate in prossimit dell ano poich sono difficili da conservare integre Prendere in considerazione l impiego di medicazioni specificatamente conformate per la regione sacrale Forza dell evidenza B Terapie Aggiuntive IETUUOLIPIICPVA WIO RR Consultare un terapista della riabilitazione per un ciclo di trattamenti con elettroterapia per le ulcere da pressione di stadio III e IV che hanno dato prova di non rispondere alle terapie standard La stimolazione elettrica pu essere utile anche per le ulcere da pressione refrattarie di stadio II Forza dell evidenza A Raccomandazion
36. ulcer care Assessment dressings and topical agents M E Levin D N O Neal amp J H Bowker Eds In The Diabetic Foot 6 edition St Louis MO Mosby Allegato L Esame Colturale delle Lesioni Tampone Cutaneo Risciacquare completamente la lesione con soluzione fisiologica sterile prima di effettuare la coltura Non utilizzare campioni di pus o essudato per effettuare la coltura Non effettuare il tampone su escare secche e dure Usare un applicatore sterile in alginato di calcio o in rayon non cotone Ruotareil tampone Eseguire il tampone toccando i bordi della lesione ed assicurando una copertura di 10 punti NOTA La biopsia tessutale o l ago aspirato sono in grado di fornire un analisi pi accurata Consultare un medico Reprinted with permission Wound Care A Comprehensive Guide for Community Nurses p 12 1996 Barton and Parslow Originally reprinted from Chronic Wound Care 1st Edition p273 Health Management Publications Inc 1990 Allegato M Risorse Formative I clinici e 1 formatorii troveranno le seguenti fonti utili a diversi livelli Gli utenti sono incoraggiati a rivedere e a criticare queste risorse in funzione dei loro specifici bisogni Slides 1 NPUAP Educational Slides Slide Set One Pressure Ulcer Basics Slide Set Two Understanding Incidence and Prevalence Studies Slide Set Three Strategies for Pressure Ulcer Prevention Slide Set Four Pressure Ulcer Treatment
37. un punteggio 3 se presente una qualsiasi quantit di slough e se assente tessuto necrotico 4 tessuto necrotico escara tessuto di color nero bruno o scuro che aderisce saldamente al letto o ai bordi della lesione e che pu essere pi duro o pi molle della cute perilesionale Assegnare un punteggio 4 se presente una qualsiasi quantit di tessuto necrotico 4 Stimare la quantit di essudato drenaggio presente dopo avere tolto la medicazione e prima della detersione della lesione Stimare il drenaggio come 0 assente l scarso 2 moderato 3 abbondante 5 Indicare il tipo di medicazione ivi compreso la larghezza e la lunghezza all occorrenza 6 Documentare gli interventi per esempio materasso per la riduzione della pressione cuscino da seduta trapezio elevazione dei talloni se indicato Settimanalmente e all occorrenza 7 Misurare la massima lunghezza in centimetri Misurare la massima larghezza perpendicolarmente alla lunghezza Moltiplicare lunghezza e larghezza per determinare l area della lesione e documentare come 0 0 cm 6 3 1 4 0 cm 1 lt 0 3 cm 7 4 1 8 0 cm 2 0 3 0 6 cm 8 8 1 12 0 cm 3 0 7 1 0 cm 9 12 1 24 cm 4 11 2 0 cm 10 gt 24 cm 5 2 1 3 0 cm 8 Misurare la massima profondit in centimetri 9 Documentare lo stadio esclusivamente in caso di ulcere da pressione secondo la seguente scala 1 2 3 4 X 10 Misurar
38. una descrizione sulla corretta tecnica di coltura con tampone L AHCPR 1994 raccomanda di non utilizzare gli antisettici topici allo scopo di ridurre 11 numero di batteri nelle lesioni Vengono riportati numerosi studi in cui sono stati documentati gli effetti tossici secondari all esposizione agli antisettici da parte delle cellule delle lesioni in via di guarigione Makelbust e Sieggreen 1996 descrivono gli antisettici come prodotti chimici altamente reattivi che distruggono in modo indiscriminato le cellule affermando che controindicato l impiego degli antisettici per diminuire la carica batterica nelle ulcere aperte 39 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Proteggere le ulcere da pressione da fonti esogene di batteri come ad esempio il materiale fecale faciliter il controllo della contaminazione batterica Fare riferimento alla sezione Discussione delle Evidenze relativa alla scelta delle medicazioni e alle medicazioni specificamente conformate per la regione sacrale Riparazione Chirurgica delle Ulcere da Pressione PETTO DIVO VALI A I candidati ammissibili al trattamento chirurgico sono soggetti clinicamente stabili con uno stato nutrizionale adeguato e in grado di tollerare Vemorragia conseguente all intervento e l immobilizzazione nel post operatorio Ulteriori elementi da considerare sono la qualit di vita le preferenze del paziente gli obiettivi del trattamento i
39. 1994 e Qualit di vita Compliance Network Physicians 1999 Il piano di trattamento dovrebbe comprendere interventi che mirano a rispondere ai bisogni ed agli obiettivi psico sociali individuati Il follow up dovrebbe essere pianificato in collaborazione con il soggetto ed 1 caregiver in consultazione con 1 membri di un appropriato team interdisciplinare AHCPR 1994 Valutazione dell ulcera da pressione Raccomandazione 4 Allo scopo di pianificare il trattamento e stimarne gli effetti valutare inizialmente l ulcera e da pressione in merito a Stadio profondit Localizzazione Dimensioni mm cm Odore Tratti cavi Sottominatura Tunnelizzazione Essudato Aspetto del letto della lesione e Condizioni della cute circostante perilesionale e margini della lesione Forza dell evidenza C PEWNE EYA 1 mS Rivalutare le ulcere da pressione con frequenza almeno settimanale per determinare l adeguatezza del piano di trattamento Forza dell evidenza C RETAILER VALI IS 22 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Si raccomanda una valutazione di tipo vascolare es Indice Pressorio Caviglia Braccio Pressione dell alluce del piede per le ulcere localizzate a carico degli arti inferiori al fine di escludere una compromissione vascolare Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze L uniformit del processo di descrizione de
40. 9 CREST 1998 Facile da usare economica sul piano dei costi e del tempo CREST 1998 Il tempo del caregiver costituisce un elemento rilevante da tenere in considerazione al momento di scegliere una medicazione Il dispendio di tempo del caregiver ed 1 costi del personale sanitario contribuiscono in modo significativo alle spese associate alla cura delle ulcere da pressione AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Ovington 1999 Nella sua revisione delle raccomandazioni dell AHCPR Ovington 1999 descrive una base della letteratura che comprende molteplici studi clinici randomizzati e controllati 1 quali hanno documentato il fatto che 1 costi relativi al personale possono superare di gran lunga quelli relativi al materiale necessario alla gestione delle lesioni Il trattamento delle lesioni cutanee in generale cio non limitato alle ulcere da pressione tramite medicazioni umide stato oggetto di revisione e la letteratura supporta l impatto complessivamente positivo di queste medicazioni sulla diminuzione del tempo impiegato dal caregiver e sul rapporto costo efficacia Per esempio un RCT Kim Shin Park Oh Choi amp Kim 1996 ha riscontrato che vi era una differenza nel tempo medio di trattamento per 1 soggetti portatori di ulcere da pressione di stadio I e II da 20 4 minuti giorno gruppo con idrocolloidi a 201 7 minuti giorno gruppo con 34 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al
41. 9 624 Wayne PA HMP Communications West J amp Gimbel M 2000 Acute surgical and traumatic wound healing In R Bryant Ed Acute amp Chronic Wounds Nursing Management 2nd ed pp 189 196 St Louis Mosby Wound Ostomy and Continence Nursing Society 1987 Standards of care Patients with dermal wounds Pressure ulcers rev 1992 Costa Mesa CA WOCN 49 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Bibliografia Baldwin K amp Zeigler S 1998 Pressure ulcer risk following critical traumatic injury Advances in Wound Care 11 4 168 173 Bates Jensen B Bidwell F Gawron C Patterson P Urusa J amp Wooten M K 1992 Patient with dermal wounds Pressure ulcer Costa Mesa Wound Ostomy and Continence Nursing Society Beitz J amp Van Rijswijk L 1999 Using wound care algorithms A content validation study Journal of Wound Ostomy Continence Nurses Society 26 5 239 248 Bergman Evans B Cuddigan J amp Bergstrom N 1994 Clinical practice guidelines Prediction and prevention of pressure ulcers Journal of Gerontology Nursing 20 9 19 26 Black N Murphy M Lamping D McKee M Sanderson C Askham J et al 1999 Consensus development methods Review of best practice in creating clinical guidelines Journal of Health Services Research and Policy 4 4 236 248 Boulton L L Van Rijwijk L amp Shaffer F 1996 Quality wound
42. 96 Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere effettuati a tappe in modo da rispondere ai bisogni nutrizionali del soggetto passando dallo screening al monitoraggio dell apporto alimentare e quando indicato all uso di integratori fino ad interventi pi intensivi quali la nutrizione entrale o parenterale Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Maklebust amp Sieggreen 1996 Maklebust e Sieggreen 1996 tuttavia mettono in guardia circa il fatto che sono necessarie maggiori ricerche per identificare gli indicatori predittori di guarigione e per stabilire la relazione tra nutrizione e guarigione delle ulcere da pressione p 107 Dolore PET IF EYA i COR Valutare tutti i pazienti in merito al dolore associato all ulcera da pressione o al suo trattamento Forza dell evidenza C RENAUD Ee DIVOE VALI IT AL Valutare la localizzazione la frequenza e l intensit del dolore per determinare la presenza di patologie sottostanti l esposizione di terminazioni nervose l efficacia del trattamento locale ed i bisogni psicologici Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze Il dolore dovrebbe essere valutato su base routinaria e costante facendo ricorso ogni volta agli stessi strumenti validati McCaffery amp Pasero 1999 Gli strumenti di valutazione dovrebbero essere appropriati alle capacit cognitive del paziente e dovrebbero essere facili da usare Esistono diversi strumenti validati alcuni
43. 994 relativamente alla selezione della medicazione Ovington 1999 ha osservato che rimane valido il messaggio principale vale a dire che la gestione delle ulcere da pressione dovrebbe prevedere l uso di medicazioni in grado di trattenere l umidit in contrapposizione alle medicazioni che utilizzano la modalit dell essiccamento In una revisione sistematica di studi che esaminavano le medicazioni e gli agenti topici impiegati nella guarigione delle lesioni croniche Bradley Cullum Nelson Petticrew Sheldon amp Torgerson 1999 mediante una metanalisi di 5 reports che mettevano a confronto una medicazione a base di idrocolloide con un regime di trattamento tradizionale garza imbevuta di soluzione salina 4 e medicazioni wet to dry e con soluzione di Dakin 1 si definito che il trattamento con idrocolloide ha dato come esito un miglioramento statisticamente significativo dei tassi di guarigione delle ulcere da pressione Nella combinazione dei dati dei cinque trials stato riscontrato che le medicazioni a base di idrocolloide triplicavano le probabilit di guarigione Gli effetti benefici della guarigione in ambiente umido sono ben documentati in letteratura per diversi tipi di lesioni sia acute sia croniche Ovington 1999 Inoltre alcuni studi hanno riportato una riduzione nel dispendio di tempo del caregiver ed un rapporto costo 33 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV efficacia genera
44. I assessment in darkly pigmented skin On line Available http www npuap org positn4 htm 48 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Nestle Clinical Services 2002 Mini Nutritional Assessment MNA Retrieved May 7 2002 Online Available www nestleclinicalnutrition com frameset_solutions mna html NHS Centre for Reviews and Dissemination 1995 The prevention and treatment of pressure sores How useful are the measures for scoring people s risk of developing a pressure sore Effective Health Care Bulletin 2 1 1 18 Ontario Public Health Association 1996 Making adifference A workshop on the basics of policy change Toronto Ontario Government of Ontario Orlando P 1998 Pressure ulcer managementin the geriatric patient The Annals of Pharmacotherapy 32 11 1221 1227 Ovington L 1999 Dressings and adjunctive therapies AHCPR guidelines revisited Ostomy Wound Management 45 Suppl 1A 94S 106S Ovington L 2002 Hanging wet to dry dressings out to dry Advances in Wound Care 15 2 79 85 Registered Nurses Association of Ontario 2001 Risk assessment and prevention of pressure ulcers printed January 2002 Toronto Ontario Registered Nurses Association of Ontario Registered Nurses Association of Ontario 2002a Assessment and management of pain Toronto Ontario Registered Nurses Association of Ontario Registered Nurses Association of Ontario 2002b Toolkit I
45. IV medicazioni wet to dry I costi associati al trattamento ospedaliero delle ulcere da pressione sono risultati pi alti nel gruppo con garze in confronto al gruppo con idrocolliodi questi dati indicano che la medicazione occlusiva a base di idrocolloide costituisce un metodo meno dispendioso in termini di tempo e di costi economici paragonata alle tecniche tradizionali Le attuali conoscenze a proposito dei principi del wound care dei parametri di valutazione e della variet delle opzioni di medicazione permettono ai professionisti della salute di selezionare la giusta medicazione per la lesione La scelta della medicazione il risultato di una decisione clinica e si basa sulla valutazione dell individuo della e ulcera e da pressione e dell obiettivo generale del piano di cura Questa scelta non statica ed 1 professionisti della salute devono vigilare per riconoscere le condizioni che richiedono un cambiamento nel piano di trattamento e l adozione di una medicazione differente Baranoski 1995 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 I fattori da considerare al momento di scegliere una medicazione includono Eziologia della lesione Baranoski 1995 CREST 1998 Stato di salute generale dell assistito obiettivi assistenziali e contesto ambientale Baranoski 1995 CREST 1998 Maklebust and Sieggreen 1996 Localizzazione della lesione AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 CREST 1998 Da
46. Jones J 1998 Venous leg ulcers and wounds In Clinical Evidence pp 204 210 London BMJ Publishing Group Peel Wound Management Committee 1998 An integrated regional approach to wound management Ontario Caremark Limited Pieper B Sugrue M Weiland M Spraugue K amp Heimann C 1997 Presence of pressure ulcer prevention methods used among patients considered at risk versus those considered not at risk Journal of Wound Ostomy Continence Nurses Society 24 4 191 199 Rook J 1996 Wound care pain management Advances in Wound Care 9 6 24 31 51 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Salcido R 1997 Will all pressure ulcers heal Advances in Wound Care 10 5 28 30 Santilli S Valusek P amp Robinson C 1999 Use of a noncontact radiant heat bandage for the treatment of chronic venous statis ulcers Advances in Wound Care 12 2 89 93 Sylvia C 1993 Determining the right mix support surfaces to minimize hospital acquired pressure ulcers Ostomy Wound Management 39 8 12 16 Thomas D 2001 Specific nutritional factors in wound healing Advances in Wound Care 10 1 40 43 Wood J M Evans P E Schallreuter K U Jacobson W E Sufit R Newman J et al 1993 A multicenter study on the use of pulsed lowintensity direct current for healing chronic stage II and stage III decubitus ulcers Archives of Dermatology 129 8 999 1009
47. O Limitata capacit di percepire il dolore in molte zone del corpo 1 Costantemente bagnato La pelle mantenuta costantemente umida da traspirazione dall urina ecc Ogni volta che il paziente si muove o Si gira lo si trova sempre bagnato 1 Completamente allettato Costretto a letto 1 Completamente immobile Non pu fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza 2 Molto limitato Risponde solo agli stimoli dolorosi Non pu comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi O Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per met del corpo 2 Spesso bagnato la pelle spesso ma non sempre umida Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno 2 In poltrona Capacit di camminare severamente limitata o inesistente Non mantiene la posizione eretta e o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle 2 Molto limitato Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremit ma incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aluto 3 Leggermente limitato Risponde agli ordini verbali ma non puo sempre comunicare il suo disagio o il bisogno di cambiare posizine O Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o del disagio in 1 o 2 estremit 3 Occasionalmente bagnato La pelle occasionalmente umida richiede un cambio di lenzuola extra
48. R Il trattamento dell infezione espletato attraverso la detersione della lesione lo sbrigliamento e la somministrazione di antibiotici sistemici laddove indicato Forza dell evidenza A 37 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV PETS ETIO EYA O AT Proteggere le ulcere da pressione da fonti di contaminazione per esempio materiale fecale Forza dell evidenza B REACT IE DIVUE VALI COAR be Rispettare le precauzioni per il materiale biologico umano Body Substance Precautions BSP o un sistema equivalente appropriato al contesto assistenziale e alle condizioni dell assistito durante 1l trattamento delle ulcere da Forza dell evidenza C Raccomandazione 40 La gestione medica potrebbe includere l inizio di un trattamento prova di due settimane con antibiotici topici per le ulcere da pressione deterse che non procedono nella guarigione o che continuano a produrre essudato dopo due quattro settimane di cure ottimali fornite al paziente L antibiotico dovrebbe essere efficace contro Gram negativi Gram positivi e anaerobi Forza dell evidenza A REAM IE DIVER VALI oe a La gestione medica potrebbe comprendere un appropriata terapia antibiotica per via sistemica per 1 pazienti con batteriemia sepsi cellulite in fase di avanzamento od osteomielite Forza dell evidenza A Raccomandazione 42 Utilizzare strumentazione sterile per sbrigliare le ulcere da
49. Specialty ET Kitchener Ontario Services Margaret Harrison RN PhD Toronto Ontario Associate Professor Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Queen s University School of Nursing Fran MacLeod RN MScN Kingston Ontario Advanced Practice Nurse Nurse Scientist Gerontology amp Wound Care Clinical Epidemiology Program West Park Healthcare Centre Ottawa Health Research Institute Toronto Ontario Ottawa Ontario Nancy Parslow RN E T Kelly Kay RPN Enterostomal Wound Consultant Deputy Executive Director Private Practice Registered Practical Nurses Toronto Ontario Association of Ontario Kevin Woo RN MSC PhD cand Mississauga Ontario ACNP GNC C Terri Labate RN CRRN GNC C CNS NP Geriatrics and Gerontology St Joseph s Health Care London Mount Sinai Hospital Parkwood Site Toronto Ontario London Ontario Valutazione amp gestione delle ulcere da pressione di Stadio da I a IV Team del progetto Tazim Virani RN MScN Carrie Scott Direttore del progetto Assistente amministrativo Heather McConnell RN BScN MA Ed Elaine Gergolas BA Coordinatore del progetto Assistente amministrativo Anne Tait RN BScN Coordinatore del progetto Registered Nurses Association of Ontario Nursing Best Practice Guidelines Project 111 Richmond Street West Suite 1208 Toronto Ontario M5H 2G4 Website www rnao org Ringraziamenti Il Registered Nurses Association of Ontario desidera ringrazia
50. Spinal Cord Medicine 2000 preferibile rimuovere il tessuto devitalizzato il pi rapidamente possibile tuttavia le contingenze cliniche influiscono sulla scelta della metodica da adottare Consortium 29 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV for Spinal Cord Medicine 2000 In generale si distinguono quattro categorie di debridement chirurgico meccanico autolitico ed enzimatico fare riferimento all Allegato A per le loro definizioni Il debridement chirurgico permette di rimuovere 1l tessuto necrotico attraverso l uso di bisturi forbici o di altri strumenti taglienti Procedura ad alto rischio Il debridement mediante bisturi dovrebbe essere intrapreso con discernimento ed eseguito da un professionista della salute con una specifica formazione ed esperienza Lo sbrigliamento sottocutaneo mediante bisturi un atto regolamentato che deve essere effettuato da un medico o un suo delegato I vantaggi di questa tecnica sono l immediatezza del risultato e la velocit di risposta nei confronti del rischio di infezione Compliance Network Physicians 1999 Di conseguenza il debridement chirurgico costituisce la metodica preferenziale per il trattamento della cellulite o della sepsi in fase di avanzamento poich permette di eliminare la sorgente dell infezione Tuttavia lo sbrigliamento chirurgico causa un sanguinamento e pu necessitare di un anestesia per le ulcere di IV stadio e
51. To order visit http www npuap org slide set describe htm 2 Association for the Advancement of Wound Care AAWC Slide Sets 83 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV The AAWC Educational Slide Set Series is designed and has been successfully used to assist healthcare providers and educators in teaching learning and lecturing about wound and skin care These slides contain no logos or identification markers on the pictures AAWC SLIDE SET 1 TYPES OF WOUNDS This set contains a variety of wounds as seen during a usual week in a wound care setting To order visit http www aawcone com sldesetl aawc_slide_set htm Siti Web Dedicati alle Lesioni Cutanee Il gruppo di elaborazione delle linee guida raccomanda 1 siti web elencati di seguito come idonei punti di partenza per ottenere informazioni sulla gestione delle lesioni Questi siti hanno diversi links per accedere a risorse internet relative alla prevenzione delle ulcere da pressione alla loro valutazione e trattamento Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ previously AHCPR http www ahrq gov The AHRQs mission is to support research designed to improve the outcomes and quality of health care reduce its costs address patient safety and medical errors and broaden access to effective services The research sponsored conducted and disseminated by the Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ provides information that helps people
52. a 100 e 150 ml di soluzione Le linee guida dell AHCPR 1994 raccomandano una pressione di irrigazione tra 4 e 15 psi poich le pressioni di irrigazione inferiori a 4 psi si sono rivelate inadeguate per una soddisfacente pulizia della lesione Le linee guida riportano numerosi studi che indicano che l irrigazione pressurizzata pi efficace nella rimozione dei detriti cellulari e dei batteri rispetto all irrigazione a caduta per gravit o tramite siringa a bulbo Viene anche descritto uno studio condotto da Rodeheaver Pettry Thacker Edgerton ed Edlich 1975 in cui si osservato che l efficacia dell irrigazione nelle ferite traumatiche considerevolmente maggiore quando il liquido di irrigazione viene rilasciato sulla lesione sotto una costante alta pressione L irrigazione della lesione con una soluzione salina rilasciata ad una pressione di 15 psi permette di rimuovere dalla lesione 1 84 8 degli agenti patrocinanti l infezione Le pressioni di irrigazione che superano 1 15 psi possono causare un trauma alla lesione e sospingere 1 batteri all interno dei tessuti L impiego di una siringa da 35 ml munita di ago o angiocatetere del 19G AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Maklebust amp Sieggreen 1996 consente di ottenere una pressione di 8 psi Si suggerisce l uso di un catetere venoso piuttosto che di un ago per ridurre il pericolo associato alla puntura accidentale con aghi Maklebust amp Sieggreen
53. a decubito o ulcere cutanee O si 1 no0 Quanti pasti completi consuma al giorno 7 0 1 pasto 2 pasti 2 3 pasti Marker dell assunzione di proteine Almeno una porzione di latticini latte formaggio Jogurt al giorno Due o pi porzioni di legumi uova alla settimana Came pesce o pollame tutti i giorni 0 0 001 si 0 5 2 si 1 0 3 si Consuma due o piu porzioni di frutta o verdura al giorno 7 Osno 1 Ssi Quanti liquidi acqua succhi di frutta caff t latte assume al giorno 0 0 meno di 3 bicchieri 0 5 da 3 a5 bicchieri 1 0 piu di 5 bicchieri Modalit di alimentazione 0 ritiene di essere malnutrito 1 mangia da solo con qualche difficolt 2 mangia da solo senza difficolt Autovalutazione dello stato nutrizionale 0 ritiene di essere malnutrito 1 incerto sul proprio stato nutrizion 2 ritiene di non avere problemi nutriz Rispetto ad altre persone della stessa et come considera il suo stato di salute 7 0 0 non altrettanto buono 0 5 non lo sa 1 0 altrettanto buono 2 0 migliore Circonferenza a met braccio Mid Arm Circunference MAC in cm 0 0 MAC Inferiore a 21 0 5 MAC tra 21 e 22 compresi 1 0 uguale o superiore a 22 Circonferenza del polpaccio Calf circumference CC in cm 0 CC inferiori a 31 1 CC pari o superiore a 31 Valutazione massimo 16 punti Screening Punteggio totale massimo 30 punti _ Societe des Prod
54. a e meccanismi patogenetici e Fattori di rischio e Programmi individualizzati per la cura della cute qualita di vita e gestione del dolore e Terminologia uniforme per stadiare il danno tessutale in base a specifici sistemi di classificazione e Necessit di accurate costanti ed uniformi valutazione descrizione e documentazione dell estensione del danno tessutale e Principi riguardanti la guarigione delle lesioni e Principi riguardanti detersione sbrigliamento e controllo dell infezione e Principi riguardanti il supporto nutrizionale relativamente all integrit dei tessuti 14 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV e Selezione dei prodotti es superfici di supporto medicazioni antibiotici topici prodotti antimicrobici e Principi riguardanti l assistenza post operatoria ivi compreso il posizionamento e le superfici di supporto e Effetti o influenza dell ambiente fisico o meccanico sulle ulcere da pressione e strategie di gestione e Meccanismi per effettuare una accurata documentazione ed il monitoraggio di dati pertinenti ivi compreso gli interventi di trattamento ed il progresso della guarigione e e Principi di educazione del paziente relativi alla prevenzione allo scopo di ridurre le recidive Forza dell evidenza C Raccomandazione Le conoscenze e le competenze inerenti alla valutazione ed alla gestione delle ulcere da pressione richiedono un aggiornamento continuo
55. a un letto fluidizzato AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 I sistemi a pressione alternata generano in modo ciclico alte e basse pressioni di interfaccia tra il corpo e la superficie di supporto letto alternando di solito 1l gonfiamento e lo sgonfiamento delle celle riempite d aria Questi sistemi sono disponibili sotto forma di sovramaterassi e sistemi di sostituzione del materasso a mono o pluri strato NHS 1995 La revisione sistematica condotta da Cullum et al 2001 indica che 1 meriti relativi ai dispositivi ad alta tecnologia che forniscono una bassa pressione costante o a pressione alternata non sono chiari Fleck 2001 mette in risalto 1 criteri e le modalit di selezione concernenti l utilizzazione di superfici di supporto per la prevenzione delle ulcere da pressione Tuttavia indipendentemente dalla superficie utilizzata per 1 pazienti ad alto rischio si dovrebbe effettuare una completa valutazione della cute per evidenziare 1l danno tessutale Cullum et al 2001 Per una descrizione delle distinzioni tra dispositivi che riducono la pressione e dispositivi che scaricano la pressione fare riferimento all Allegato H Una checklist che riguarda le superfici di supporto ed il posizionamento fornita nell Allegato I Le condizioni favorevoli allo sviluppo delle ulcere da pressione spesso si presentano perfino prima che 1 pazienti entrino in sala operatoria in modo particolare in situazioni di emergenza I
56. accumulo di detriti cellulari non vitali sulla superficie della lesione e tende ad essere di colore giallo a causa della presenza di una grande quantit di leucociti NOTA un tessuto di colore giallo non sempre indicativo di slough ma si potrebbe trattare piuttosto di tessuto sottocutaneo es tendine e o osso Sottominatura stretto corridoio al di sotto della superficie cutanea che presenta un apertura solo a livello della superficie cutanea Generalmente si manifesta come un area di ulcerazione ricoperta dalla cute e situata ai margini dell ulcera La sottominatura spesso provocata dalle forze di stiramento AHCPR 1994 Spazio morto la cavit che rimane in una lesione AHCPR 1994 Spessore parziale perdita a carico dell epidermide e possibile perdita parziale a carico del derma Stato microbiologico delle lesioni Pulita assenza di replicazione batterica senza alcuna risposta nell organismo ospite Contaminata presenza di batteri sulla superficie della lesione ma senza replicazione Colonizzata presenza e replicazione di batteri che non provocano per nessuna risposta nell organismo ospite Infetta invasione e replicazione di batteri che provocano una risposta nell organismo ospite ad esempio eritema dolore calore edema essudato Gilchrist 1997 Studio di prevalenza si intende il numero di casi di una malattia rilevati in un dato periodo di tempo in una popolazione Questo tipo di i
57. adano oltre la loro capacit professionale di agire autonomamente Un efficace assistenza sanitaria dipende da un approccio interdisciplinare coordinato con una comunicazione continua tra 1 professionisti della salute e gli assistiti preoccupandosi sempre delle preferenze personali e dei bisogni unici di ogni singolo assistito Processo di Sviluppo della Linea Guida Nel giugno 2000 1 RNAO ha convocato sotto il proprio patrocinio un comitato di infermieri con esperienza nella valutazione e gestione delle ulcere da pressione sia a livello di pratica clinica sia di ricerca provenienti da contesti Istituzionali e comunitari Il primo compito del comitato stato quello di identificare e sottoporre a revisione le linee guida di pratica clinica esistenti al fine di porre una base circa le attuali conoscenze sulla valutazione e gestione delle ulcere da pressione e di giungere ad un consenso sullo scopo di questa linea guida Una ricerca sistematica in letteratura associata a una ricerca strutturata su Internet ha dato come risultato cinque linee guida di pratica clinica inerenti alla valutazione e al trattamento delle ulcere da pressione stata condotta una loro valutazione qualitativa quality appraisal con l aiuto dello strumento elaborato da Cluzeau ed al 1997 opportunamente adattato Da questa valutazione sistematica sono state individuate le seguenti linee guida ed 1 relativi aggiornamenti per adattarne e modificarne le raccoma
58. adio al IV l assistito riferisce una riduzione sollievo dal dolore associato al trattamento delle ulcere da pressione L assistito riferisce una dimissione con istruzioni appropriate alle proprie Riduzione nel volume area profondit della lesione lesione in via di guarigione Assenza di ulcere da pressione di stadio I prevenzione Gli invii in consulenza presso professionisti esperti nella cura delle ulcere da pressione sono appropriati esigenze assistenziali e contesto di cura Costi finanziari Prodotti per il wound care e materiale connesso Spese per l acquisto di superfici di supporto Durata della degenza Spese sul piano delle risorse umane infermieristiche relative alla prevenzione valutazione e gestione delle ulcere da pressione Processo di Aggiornamento Revisione delle Linee Guida Il Registered Nurses Association of Ontario propone di aggiornare le linee guida di miglior pratica nel seguente modo 1 Dopo la disseminazione tutte le linee guida di miglior pratica infermieristica saranno sottoposte a revisione da un team di specialisti Review Team nell area di interesse a distanza ogni volta di tre anni dall ultima revisione 2 Durante il periodo di tre anni che intercorre tra l elaborazione e la revisione il gruppo del Nursing Best Practice Guidelines Program dell RNAO effettuer un regolare monitoraggio delle nuove ricerche revisione sistematiche e trials controllati
59. adro Documentare la localizzazione della lesione e disegnare la lesione sulla sagoma umana a fianco solo 1 lesione per scheda 1 Indicare la data e l ora della valutazione Nella valutazione iniziale riempire tutte le caselle Quando la valutazione di un componente rimane immutata rispetto alla valutazione precedente mettere il simbolo nell apposita casella Ad ogni cambio di medicazione 2 Descrivere la cute perilesionale la cute circostante la lesione come N normale colore rosa o normale per il gruppo etnico di appartenenza con minima solidit intorno alla lesione R rosso chiaro e o sbiancante P rosso scuro o violaceo e o non sbiancante W bianca umida macerata E edema senza fovea E edema con fovea 65 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV 3 Documentare 1l tipo di tessuto presente nel letto della lesione utilizzando 1 numeri da 0 a 4 0 chiusa riepitelizzata la lesione completamente ricoperta di epitelio 1 tessuto epiteliale per le lesioni superficiali nuovo tessuto di color rosa traslucente che si sviluppa a partire dai bordi o come isole sulla superficie della lesione 2 tessuto di granulazione tessuto di color rosa acceso o rosso brillante che ha un aspetto lucido e umido a bottoncini 3 slough tessuto di color giallo o biancastro che aderisce al letto della lesione in filamenti o reticoli ispessiti oppure di tipo mucillaginoso Assegnare
60. ame colturale un infezione sostenuta da anaerobi in ragione del fatto che le medicazioni occlusive sono state progettate per promuovere un ambiente anaerobio CREST 1998 Il quarto metodo di debridement lo sbrigliamento enzimatico Si tratta di una tra le metodiche pi lente ed utile per coloro per 1 quali lo sbrigliamento chirurgico non trova indicazioni per coloro che risiedono in strutture di cure a lungo termine per coloro che ricevono assistenza a domicilio e nei casi in cul non vi evidenza di infezione AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 In determinate circostanze tuttavia il debridement potrebbe non essere indicato qui incluso il caso di dita o estremit degli arti inferiori ischemici per 1 quali l amputazione non un opzione praticabile questo tipo di lesioni non ha possibilit di guarigione In simili situazioni si dovrebbe mantenere 1l tessuto necrotico il pi secco e asciutto possibile al fine di prevenire l infezione e odori sgradevoli CREST 1998 Inoltre in alcune lesioni es piccole aree sui talloni o dita dei piedi la rimozione dell escara non necessaria AHCPR 1994 CREST 1998 30 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Detersione della lesione EWN ETI O EYA O CORA Non utilizzare detergenti cutanei o agenti antisettici es indopovidone iodoforo ipoclorito di sodio perossido di idrogeno acido acetico per la pulizia d
61. annuncia l ulcerazione cutanea Nei soggetti con cute a pigmentazione pi scura la discromia della cute pu assumere tonalit di rosso blu o viola color melanzana accompagnata da calore localizzato edema indurimento o sensazione di turgore al tatto NPUAP 1998 Stadio II Lesione a spessore parziale che coinvolge l epidermide il derma o entrambi L ulcera generalmente superficiale e dal punto di vista clinico si presenta come un abrasione una vescica o una cavit superficiale Stadio III Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si pu estendere fino alla fascia sottostante ma senza approfondirsi oltre Dal punto di vista clinico l ulcera si presenta come una profonda cavit con o senza sottominatura dei tessuti adiacenti Stadio IV Lesione a tutto spessore con estesa distruzione necrosi tessutale o danno ai muscoli alle ossa o alle strutture di supporto per esempio tendini capsule articolari Tratti cavi o sottominati possono essere associati alle ulcere da pressione di stadio IV Background In Ontario le ulcere da pressione hanno importanti ripercussioni Tra il 1998 ed il 2000 1 dati raccolti in 41 contesti di cura per acuti hanno rivelato un tasso del 19 6 1488 7594 e del 19 9 114 574 in quattro servizi di cure estensive HillRom 2000 KCI 2000 In un altro studio indipendente condotto in una vasta regione urbana rurale durante lo stesso periodo il
62. ano di essere sbrigliate a meno che non sia presente edema eritema fluttuazione o drenaggio Sottoporre queste ulcere ad una valutazione quotidiana per monitorare la comparsa di eventuali complicanze che renderebbero necessario lo sbrigliamento dell ulcera da pressione Forza dell evidenza C EWETTI O EYA O ORAR Prevenire o gestire il dolore associato allo sbrigliamento All occorrenza consultare un membro del team assistenziale con esperienza nella gestione del dolore Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze Il debridement o sbrigliamento consiste nell ablazione dei tessuti necrotici o devitalizzati che interferiscono con la guarigione della lesione L ablazione di questi tessuti corregge l ambiente di guarigione di una lesione diminuendo la concentrazione di batteri e riducendo il rischio di diffusione dell infezione AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Maklebust amp Sieggreen 1996 La selezione delle specifiche metodiche di debridement dovrebbe essere determinata in base alle condizioni cliniche dell assistito e tenere conto delle preferenze del paziente e del caregiver Altri fattori da considerare sono il tipo la qualit la profondit e la localizzazione dei tessuti necrotici necessario compiere una distinzione tra tessuti necrotici superficiali e tessuti necrotici profondi AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for
63. antaggi non Evitare la contaminazione dei determinati prodotti aperti durante la manipolazione e la conservazione Buttare dopo 7 giorni Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Prodotti assorbenti Alginati Esempi Descrizione Indicazioni Considerazioni Assorbono quantit Lesioni profonde Rimuovere i residui mediante di essudato da con base visibile che irrigazione con soluzione salina moderate a grandi richiedono un Alcune fibre restanti possono Disponibili sotto riempitivo morbido essere riassorbite forma di piastre o Lesioni essudanti Se la medicazione si secca e tamponi fibrosi di durante il aderisce a causa della diminuzione alginato di debridement dell umidita rivedere la scelta del calcio sodio autolitico prodotto Scegliere un altro Derivano dalle alghe Lesioni sanguinanti prodotto o allungare il tempo di brune Dopo il debridement permanenza dell alginato Vanno applicati chirurgico Tempo massimo di permanenza 4 nello stato asciutto Riducono l uso di giorni Quando assorbono medicazioni Richiedono una medicazione l essudato si ingombranti secondaria che trattiene l umidit convertono in una per evitare l essiccamento per massa gelatinosa evaporazione Propriet Le medicazioni secondarie di tipo emostatiche occlusivo possono potenziarne la Calcio e sodio capacit di assorbimento interagisc
64. apia al bisogno 69 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV ea Dataoora o ora PUNTEGGIO ESPRESSIONI a 10 ano e I CT Ei PN 050 40 CCT CT i bc i 2 a a es III LL o T S e e LIA LL LL Terapia al bisogno Scala delle Espressioni Facciali la scala attribuisce un punteggio al livello del dolore da 0 a 10 come valutazione effettuata dal caregiver osservando le espressioni sul viso del soggetto La valutazione va ripetuta una o pi volte al giorno la tabella programmata per 14 giorni e sarebbe opportuno eseguirla sempre alla stessa ora e allo stesso livello di attivit del paziente Indicare se stata somministrata la terapia al bisogno s s no n oppure il dosaggio Checklist comportamentale 10 sempre 8 prevalentemente 6 spesso 4 occasionalmente 2 raramente 0 mai Data ora Co So T C S T LIL LL COMPORTAMENTO 0 C f T Sialimentapoco J __ To C f T 0 T J T C f Agito o oO o S LIL LDL Tranquillo o LL LL o LTL LL Migone dolore Pf ___L_L___L dA L4 LL I Invoca aiuto aluto Cammina a piccoli passi Respira rumorosamente __ ST N N I e e e e e i i Si tormenta pick po S S S S E S S S S e Terapia al bisogno d T LL LL D I Diario Comportamentale 1 mutamenti a livello del comportamento possono essere utilizzati per valutare il dolore o lansia e quindi l efficacia d
65. are conclusioni o convinzioni nella dimostrazione di qualche asserzione o argomento in questione Madjar amp Walton 2001 p 28 Guarigione delle lesioni Cascata di eventi del sistema biologico e immunitario CREST 1998 Nella guarigione viene riconosciuto come esito finale la chiusura completa della lesione Robson et al 1999 e Lesioni acute Procedono normalmente attraverso il processo di riparazione dalla ferita fino alla guarigione e Lesioni croniche Inerti che non riescono a guarire secondo un processo consequenziale e ordinato Waldrop e Doughty 2000 La vitalit dei tessuti determina il decorso e la qualit della guarigione West e Gimbel 2000 Guarigione delle lesioni fasi La guarigione delle lesioni pu essere suddivisa in fasi distinte che tuttavia si sovrappongono fra loro e EMOSTASI Protegge il corpo da un eccessiva perdita di sangue e da un aumentata esposizione alla contaminazione batterica Vasocostrizione per limitare la perdita di sangue Vasodilatazione e aumentata permeabilit capillare per leucociti e piastrine Formazione del coagulo 18 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV e INFIAMMAZIONE Prepara il letto della lesione per la guarigione mediante il meccanismo fisiologico dell autolisi Degradazione o liquefazione dei tessuti o cellule per azione dei leucociti e degli enzimi endogeni e PROLIFERAZIONE Riempimento e chiusura del letto della
66. asner 1999 p 90S Il comitato per lo sviluppo delle linee guida supporta l uso di medicazioni sterili in tutti 1 contesti sanitari nella misura in cui attuabile al fine di diminuire la carica microbica nelle ulcere da pressione L adozione di una tecnica corretta nell esecuzione di un esame colturale di una lesione essenziale e Maklebust e Sieggreen 1996 riportano che si utilizza una tecnica standardizzata il tampone colturale quantitativo pu documentare con accuratezza la carica microbica nelle ulcere da pressione Prima dell esame colturale la maggior parte delle lesioni richiede una preparazione allo scopo di ridurre 1l rischio di introdurre microrganismi estranei nel campione Crow 1990 Cuzzell 1993 L essudato che si accumula sulla superficie della lesione e al di sotto della medicazione contiene batteri che non sono 1 medesimi responsabili dell infezione nell ulcera Occorre irrigare la lesione con soluzione salina isotonica finch tutti 1 detriti visibili non siano stati lavati via Per la buona riuscita dell esame si presuppone che la coltura interessi tessuti vitali pertanto non bisogna prelevare campioni con il tampone su escara o su necrosi umida gialla s ough Ruotare il tampone e nel contempo premere con fermezza sul letto della lesione evitando 1 tessuti integri in corrispondenza dei bordi della lesione Cuzzell 1993 Fare riferimento all Allegato L Esame colturale delle lesioni il Tampone per
67. asta unguento di color giallo bruno Crema di glicerina o unguento di lanolina Crema su base alcolica o unguento con paraffina Buon spettro vs Gram negativi Buona copertura contro gli anaerobi e per il controllo dell odore Crema a base di glicerina e carbogel 940 gel di glicol propilene Unguento glicol propilene Efficace contro MRSA Eccellente assorbimento locale Paraffina bianca unguento o crema Ampio spettro Basso costo L unguento contiene maggior numero di allergeni per bactracina q in Nord America Paraffina bianca unguento La neomicina un potente sensibilizzatore e pu avere una reazione crociata nel 40 dei casi con gli aminoglicosidici Crema miscelata con Non usare in soggetti sulfa sensibili acqua Placca assorbente a due strati alginato assorbente schiuma controllo dell umidit L argento ionizzato attivato dall acqua sterile La soluzione salina fa precipitare l argento in cloruro di argento Streptococcus 2 2 2 2 2 2 2 2 Pseudomonas 25 2 2 2 2_ 2 82 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Utilizzare per via sistemica Contiene comuni agenti sensibilizzanti Non sensibilizzante non causa resistenze secondarie ad uso topico eK Bilancia l umidit debridement autolitico Copyright Dr R Gary Sibbald Reprinted with permission Krasner D amp Sibbald R G 1999 Local aspects of diabetic foot
68. bile alleviare la pressione sull ulcera pu essere consentita la posizione seduta per un breve Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze La com pressione costituisce il principale agente eziologico per la formazione delle ulcere da pressione Pertanto un ulcera da pressione non guarir fino a quando non saranno presi provvedimenti per pressione forze di taglio e frizione Per 1 soggetti a rischio di sviluppare ulcere da pressione o per coloro che sono gi portatori di ulcere da pressione bisogna applicare le raccomandazioni relative alla valutazione del rischio e alla prevenzione descritte nella Linea Guida di Miglior Pratica Infermieristica della RNAO Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers 2001 disponibili sul sito www rnao org L Allegato B illustra un esempio dell Indice di Braden I soggetti identificati a rischio di sviluppare ulcere da pressione dovrebbero ricevere assistenza su un materasso a bassa pressione di interfaccia Cullum Nelson e Nixon 2001 hanno riportato che una revisione sistematica ha individuato quattro trials controllati randomizzati RCT i quali dimostravano che l uso di diverse schiume alternative ai materassi ospedalieri standard permetteva di ridurre il rischio di ulcere da pressione p 1359 Nella comparazione tra le alternative in schiuma un RCT ha riportato la diminuzione delle ulcere da pressione con un sistema sostitutivo a cinque sezioni in schiuma e fib
69. ca Infermieristica dell RNAO Valutazione del Rischio e Prevenzione delle Ulcere da Pressione 2001 L obiettivo di questa linea guida Valutazione e Gestione delle Ulcere da Pressione di Stadio da I a IV di definire l assistenza infermieristica relativa a valutazione gestione del carico sui tessuti cura dell ulcera e gestione della colonizzazione batterica e dell infezione delle ulcere da pressione Questa linea guida interessa tutti 1 settori della pratica clinica inclusi 1 contesti per acuti cure per cronici riabilitazione assistenza domiciliare e cure a lungo termine La linea guida focalizzata su tre aree del trattamento delle ulcere da pressione 1 raccomandazioni per la pratica clinica ivi compresa la valutazione la pianificazione e gli interventi 2 le raccomandazioni per la formazione e 3 le raccomandazioni per l organizzazione e le politiche sanitarie 16 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV La linea guida contiene raccomandazioni rivolte agli Infermieri RN e agli Infermieri Ausiliari RPN Il Registered Pratical Nurse un infermiere che ha completato un programma di pratica infermieristica ed stato autorizzato da uno Stato a prestare assistenza di routine ai pazienti sotto la direzione di un infermiere professionale o un medico in nazioni non canadesi noto anche come Licensed Pratical Nurse NdT Sebbene questa linea guida sia stata redatta per il personale i
70. ca esige che gli infermieri siano guidati dalle conoscenze generate da fonti scientifiche e da esperti accreditati nelle aree della pratica clinica in cui attualmente non si dispone di prove di efficacia importante precisare che le seguenti classificazioni rappresentano la forza delle evidenze che attualmente le supportano Le definizioni della forza dell evidenza che supporta le raccomandazioni utilizzate nell elaborazione di queste linea guida sono state adattate dall AHCPR 1994 FORZA DELL EVIDENZA A Richiede almeno due studi clinici controllati randomizzati RCT come parte del corpo della letteratura complessivamente di buona qualit e consistenza che indirizza la specifica raccomandazione FORZA DELL EVIDENZA B Richiede la disponibilit di studi clinici ben condotti ma non RCT sull argomento oggetto della raccomandazione FORZA DELL EVIDENZA C Richiede prove di efficacia da rapporti di commissioni di esperti oppure opinioni e o esperienze cliniche di autorit riconosciute Indica l assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualit Raccomandazioni per la Pratica Clinica Anamnesi ed Esame Obiettivo Raccomandazione Raccogliere l anamnesi e condurre una valutazione fisica mirata Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze Le ulcere da pressione dovrebbero essere valutate nel contesto generale dello stato di salute fisico e psicologico del paziente AHCPR 1994 Complia
71. cere con soluzioni fredde pu 31 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV indurre ipotermia citando una ricerca di Thomas 1990 cit in Rolstad Ovington and Harris 2000 in cui sono stati esaminati 420 pazienti nei quali si riscontrato che l abbassamento della temperatura locale dei tessuti perdurava per un periodo fino a 40 minuti dopo la pulizia della lesione stato anche osservato che la mitosi e l attivit del leucociti avevano subito un rallentamento fino a tre ore dopo la pulizia La temperatura dei tessuti della lesione dovrebbe restare il pi vicino possibile a quella corporea sebbene ci sia difficile da conseguire a livello pratico Di conseguenza si raccomanda che le soluzioni per la detersione siano conservate almeno a temperatura ambiente Al fine di ottenere e mantenere il letto della lesione deterso l ulcera dovrebbe essere pulita ad ogni cambio di medicazione AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Sebbene non esista nessun trial controllato randomizzato concernente la frequenza della detersione le ulcere da pressione dovrebbero essere pulite prima di ogni cambio della medicazione evitando di causare traumi chimici o meccanici alla lesione o ai tessuti circostanti Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Per assicurare un adeguata pulizia del letto dell ulcera fondamentale un sufficiente volume della soluzione da irrigare Il volume consigliato tr
72. cere da pressione dallo stadio al IV trattamento delle ulcere da pressione richiedono la comprensione la cooperazione e l iniziativa dei pazienti e del loro caregiver Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Questi comportamenti complessi suggeriscono che si dovrebbe condurre una valutazione psico sociale per identificare 1 fattori da tenere in considerazione nello sviluppo delle strategie di prevenzione e di trattamento Una completa valutazione dal punto di vista psico sociale dovrebbe includere ma non in senso limitativo 1 seguenti punti e Stato mentale depressione collaborazione del paziente capacit di apprendimento AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 e Supporto sociale ed integrazione sociale nella famiglia AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 e Polifarmacologia o ipermedicalizzazione abuso di alcol o di droga AHCPR 1994 e Obiettivi valori e stili di vita AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 e Sessualit AHCPR 1994 e Cultura ed etnia AHCPR 1994 e Risorse es disponibilit e competenze dei caregiver finanze posizionamento postura ed attrezzature connesse delle persone trattate per ulcere da pressione a domicilio AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 e Fattori di stress ivi compreso il dolore in quanto sintomo AHCPR
73. che essere assenti soprattutto nei soggetti immunocompromessi o portatori di lesioni croniche AHCPR 1994 Infezione clinica presenza di batteri o di altri microrganismi in quantit sufficiente da annullare le difese dei tessuti e da produrre 1 segni infiammatori dell infezione essudato purulento cattivo odore eritema calore edema sensibilit dolore febbre ed un elevato numero di leucociti Infezione clinica locale Infezione circoscritta alla lesione entro pochi millimetri dai suoi margini Infezione clinica sistemica Infezione che si estende oltre i margini delle lesione Alcune complicanze dell infezione sistemica delle ulcere da pressione includono cellulite cellulite in fase di avanzamento osteomielite meningite endocardite artrite settica batteriemia e sepsi AHCPR 1994 Interdisciplinare processo nel quale 1 professionisti della salute rappresentanti diverse discipline sanitarie partecipano alla standardizzazione e all attuazione di programmi per la prevenzione e la gestione delle ulcere da pressione Irrigazione tecnica di detersione che prevede l utilizzo di liquidi a getto preferibilmente soluzione salina AHCPR 1994 Ischemia insufficiente apporto sanguigno ad un tessuto che spesso ne causa la necrosi AHCPR 1994 Isolamento delle sostanze corporee BSI sistema di procedure per il controllo routinario delle infezioni applicato su tutti 1 pazienti al fine di prevenire le contaminazioni
74. colloide extrasottile Descrizione Prodotto liquido che asciuga rapidamente formando un sottile film protettivo per la pelle I prodotti hanno una durata variabile Alcuni contengono alcool in quantit variabili Disponibili sotto forma di salviette umidifi cate applicatori o spray La durata dei prodotti varia in base alla viscosit Le paste sono pi Viscose I prodotti che contengono zinco offrono qualche vantaggio antimicrobico Le creme forniscono un certo grado di idratazione Calmoseptine contiene calamina che d alleggerimento in caso di prurito Le placche adesive variano in dimensioni e spessore Indicazioni Proteggono la cute perilesionale dalla macerazione irritazione e danni secondari all uso di cerotto adesivo Utili in caso di drenaggio da scarso a moderato Aumentano il grado di adesione delle medicazioni di copertura Incrementano la protezione della cute perilesionale quando presente una quantit di drenaggio da moderata ad abbondante Lesioni iperessudanti che richiedono una rafforzata protezione della cute perilesionale Usare al di sotto dei Considerazioni I prodotti che contengono alcool possono causare una sensazione transitoria di bruciore o di pizzicore se la cute lesionata I prodotti privi di alcool aumentano il comfort Lasciar asciugare il prodotto prima di applicare la medicazione di copertura Non utilizzare su lesioni aperte Le paste
75. comandazione Utilizzare una pressione di irrigazione sufficiente da assicurare la detersione della lesione senza causare traumi al letto dell ulcera da pressione Pressioni di irrigazione sicure ed efficaci variano dai 4psi ai 15 psi Per ottenere una pressione dai 4 psi ai 15 psi possibile utilizzare e siringa di 35 ml munita di un catetere venoso di calibro 19 oppure e sacca morbida comprimibile monouso da 100 ml di soluzione salina Forza dell evidenza B Medicazione Raccomandazione Le medicazioni in grado di trattenere l umidit ottimizzano l ambiente locale delle ulcere e ne promuovono la guarigione Forza dell evidenza A Raccomandazione Q 31 Considerare 1 seguenti criteri per le medicazioni interattive al momento della selezione della medicazione e mantiene un ambiente umido e controlla l essudato della lesione mantenendo 1l letto della lesione umido e la cute circostante asciutta e integra e fornisce isolamento termico e garantisce la stabilit della temperatura della lesione e protegge dalla contaminazione di microrganismi esogeni e si mantiene integra senza rilasciare fibre n corpi stranieri all interno della lesione e non causa trauma alla lesione al momento della rimozione e e facile da usare ed economica sul piano dei costi e del tempo Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Forza dell evidenza B C EUNET O EYA IE 32 Tenere conto del
76. contesti di pratica clinica Disponibilit di superfici di supporto per la riduzione scarico della pressione ad uso degli assistiti identificati a rischio di sviluppare ulcere da pressione Evidenza di documentazione nella cartella dell assistito conforme con le e Percentuale di infermieri che auto riferiscono Adeguata valutazione del rischio per lo sviluppo di Disponibilit di opportunit formative sulla valutazione e Infermiere gestione delle ulcere da pressione all interno dell organizzazione Numero di infermieri frequentanti gli eventi formativi sulla valutazione e gestione delle ulcere da pressione Disponibilit di supporto continuo per l applicazione clinica dei contenuti formativi ulcere da pressione Monitoraggio del processo di guarigione delle ulcere da pressioni presenti Documentazione dello stadio localizzazione e dimensioni delle ulcere da pressione presenti Necessit di posizionamento superfici di supporto per l assistito con o a rischio di ulcere da pressione Valutazione e documentazione dell esperienza dell assistito circa il dolore associato all ulcera da pressione e al suo trattamento raccomandazioni delle linee guida riguardo a Valutazione Posizionamento Superfici di Supporto Gestione dell ulcera Educazione del Paziente Invio in Consulenza 44 Assistito Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo st
77. d potenzialmente in grado di arrecare danni ai tessuti nervosi o ad altri tessuti vitali AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Maklebust amp Sieggreen 1996 Il debridement meccanico include l applicazione di medicazioni wet to dry bagnate asciutte a specifici intervalli l idroterapia a vortice whirlpool e l irrigazione della lesione Ciascuna di queste metodiche pu essere utilizzata a s stante o in preparazione allo sbrigliamento chirurgico AHCPR 1994 Il debridement meccanico un processo lento che pu essere doloroso e che dovrebbe essere interrotto quando 1 tessuti necrotici sono stati rimossi Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 In particolare le medicazioni wet to dry non sono selettive nel senso che rimuovono sia 1 tessuti necrotici che quelli vitali e sono lesive per il tessuto di granulazione e il tessuto epiteliale importante assicurarsi di integrare nel piano di cura un adeguato e appropriato controllo del dolore quando si utilizza questa metodica AHCPR 1994 Maklebust amp Sieggreen 1996 Ovington 2002 Il debridement autolitico una tecnica lenta che non dovrebbe essere utilizzata in caso di ulcere da pressione infette AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Sarebbe pi prudente evitare qualsiasi medicazione occlusiva qualora si sospetti oppure sia stata diagnosticata tramite es
78. d 2002 che esaminava l efficacia della pressione topica negativa nel trattamento di soggetti con lesioni croniche e tentava di identificare un regime ottimale per questa terapia La revisione ha trovato che due piccoli trials hanno prodotto una debole evidenza suggerendo 36 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV che la pressione topica negativa potrebbe essere superiore alle medicazioni in garza imbevute di soluzione salina per il trattamento delle lesioni croniche in via di guarigione Tuttavia a causa della piccola dimensione del campione e per via di alcune limitazioni dal punto di vista della metodologia degli studi gli Autori avvertono che 1 risultati devono essere interpretati con cautela L impatto della Vacuum Assisted Closure in merito a costi qualit di vita dolore e comfort non riportato in letteratura Inoltre non possibile determinare quale sia il regime terapeutico ottimale L applicazione di ultrasuoni ad una lesione implica l utilizzo di un trasduttore e di un gel acquoso La potenza delle onde ultrasonore impiegate nella guarigione delle lesioni debole in modo da evitare di surriscaldare 1 tessuti Cullum Nelson amp Nixon 2002 Esistono numerose ricerche inclusi RCT che hanno valutato l efficacia degli ultrasuoni nel trattamento delle ulcere da pressione croniche I rapporti sui benefici degli ultrasuoni terapeutici nelle ulcere venose croniche suggeriscono che gli ultrasuoni
79. di cura e o la presenza di complicanze Alcune lesioni tuttavia non guariscono In questo caso l obiettivo potrebbe essere riesaminato e orientato invece che alla guarigione a prevenire le infezioni a evitare un ulteriore peggioramento e a fornire comfort all assistito in modo da tutelarne la qualit di vita Sono stati elaborati numerosi strumenti per valutare la guarigione delle lesioni Questi strumenti di valutazione includono ma non sono limitati a Pressure Sore Status Tool PSST Pressure Ulcer Scale for Healing PUSH del National Pressure Ulcer Adivsory Panel NPUAP Wound Healing Scale 23 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV WHS ed il Sussman Wound Healing Tool SWHT Recentemente alcuni di questi strumenti di valutazione sono stati oggetto di sperimentazione circa la validit e l affidabilit e il loro impiego nei contesti di pratica clinica sta diventando sempre pi diffuso Weir 2001 Il gruppo panel per l elaborazione delle linee guida raccomanda che vengano intraprese valutazioni di tipo vascolare ivi compreso la misurazione dell Indice Pressorio Caviglia Braccio Ankle Brachial Pressare Index ABPI allo scopo di escludere eventuali arteriopatie e di determinare una terapia adeguata nei soggetti portatori di ulcere da pressione a carico degli arti inferiori Le evidenze derivanti dalla ricerca ammoniscono per che la misurazione dell ABPI mediante Doppler pu esse
80. dicazioni per la Dimissione Trasferimento delle Indicazioni di Cura Raccomandazione E Gli assistiti in fase di trasferimento tra diversi contesti di cura dovrebbero ricevere le seguenti informazioni e Fattori di rischio identificati e Particolari dei punti di pressione e condizioni della cute prima della dimissione e Necessit di dispositivi per la riduzione scarico della pressione e Necessit di materassi che scaricano la pressione disponibilit di ausili per stare a sedere speciali dispositivi per il trasferimento Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV e Notizie dettagliate concernenti le ulcere da pressione guarite e Stadio sede e dimensioni delle ulcere da pressione presenti e Storia delle ulcere dei precedenti trattamenti e delle medicazioni generiche utilizzate e Tipo di medicazione attualmente in uso e frequenza di sostituzione e Qualsiasi reazione di tipo allergico verso 1 prodotti da medicazione e e Attuale esigenza di supporto nutrizionale Forza dell evidenza C ETTARI EYA WIE 47 Utilizzare le linee guida di miglior pratica dell RNAO Valutazione del Rischio e Prevenzione delle Ulcere da Pressione 2001 Forza dell evidenza C RACCOMANDAZIONI PER LA FORMAZIONE Raccomandazione III IIN PPPPPz Progettare elaborare e implementare programmi educativi che riflettano un continuum assistenziale Il programma dovrebbe esordire con un approccio strutturato or
81. dire la circolazione nei tessuti stessi AHCPR 1994 Letto a fluttuazione d aria nome generico per 1 letti a bassa cessione d aria e fluidizzati AHCPR 1994 Letto fluidizzato classe di superfici di supporto che utilizzano un elevato flusso di aria per fluidificare le microsfere es sabbia per produrre un sistema di supporto con caratteristiche simili a quelle di un liquido AHCPR 1994 Letto a bassa cessione d aria serie di celle pneumatiche interconnesse fabbricate in tessuto che consentono il passaggio dell aria attraverso la superficie di supporto Le celle possono essere gonfiate in modo variabile per adattare il livello di alleggerimento dalla pressione AHCPR 1994 Materasso ad acqua statico materasso in vinile costituito da scompartimenti interconnessi riempiti di acqua allo scopo di distribuire la pressione in modo uniforme sulla superficie di supporto creando un effetto di fluttuazione AHCPR 1994 Materasso ad aria statico materasso in vinile composto di celle pneumatiche interconnesse che si gonfiano con una pompa prima dell uso Il trasferimento dell aria da una cella all altra distribuisce la pressione in modo uniforme sulla superficie di supporto creando un effetto di fluttuazione AHCPR 1994 Materasso o sovramaterasso a pressione alternata materasso o sovramaterasso dotato di celle pneumatiche interconnesse che si gonfiano e si sgonfiano in modo ciclico per produrre alternativamente livelli d
82. e Le ulcere da pressione croniche possono essere trattate per mezzo di e Elettrostimolazione Forza dell evidenza A e Vacuum Assisted Closure e terapie normotermiche Forza dell evidenza B e Ultrasuoni terapeutici Forza dell evidenza B e Ultravioletti Forza dell evidenza B e Campi elettromagnetici pulsanti Forza dell evidenza B e Fattori di crescita e sostituti cutanei Forza dell evidenza C Colonizzazione ed infezione Raccomandazione 37 Il trattamento dell infezione espletato attraverso la detersione della lesione lo sbrigliamento e la somministrazione di antibiotici sistemici laddove indicato Forza dell evidenza A 12 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Raccomandazione Proteggere le ulcere da pressione da fonti di contaminazione per esempio materiale fecale Forza dell evidenza B Raccomandazione Rispettare le precauzioni per il materiale biologico umano Body Substance Precautions BSP o un sistema equivalente appropriato al contesto assistenziale e alle condizioni dell assistito durante il trattamento delle ulcere da pressione Forza dell evidenza C Raccomandazione DEI 2 zP2 La gestione medica pu includere l inizio di un trattamento prova di due settimane con antibiotici topici per le ulcere da pressione deterse che non procedono nella guarigione o che continuano a produrre essudato dopo due quattro settiman
83. e mantiene l immuno competenza e diminuisce il rischio di infezioni La maggior parte delle lesioni tendono a guarire tuttavia la malnutrizione e Importanti carenze alimentari sul piano clinico rappresentano fattori di rischio per lo sviluppo delle ulcere da pressione e sono frequentemente associate ad un ritardo nella guarigione Il deficit di carboidrati proteine lipidi vitamine o oligoelementi associato ad un apporto alimentare ridotto e o a perdite croniche a livello della lesione possono ritardare la guarigione delle lesioni La linea guida dell AHCPR 1994 indirizza questa tematica indicando che uno screening finalizzato a identificare eventuali carenze nell apporto alimentare costituisce un elemento fondamentale della valutazione iniziale l obiettivo della valutazione e della gestione nutrizionale quello di assicurarsi che l alimentazione del soggetto portatore di un ulcera da pressione comprenda i nutrienti necessari per supportare la guarigione Il Compliance Network Physicians 1999 si riferisce alla gestione dello stato nutrizionale come ad una componente del trattamento sistemico rivolto ad un soggetto portatore di ulcera da pressione La gestione nutrizionale dovrebbe tenere in considerazione quattro principi 24 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV determinare lo stato nutrizionale assicurare un apporto alimentare adeguato impostare il consumo di nutrienti addizionali e di inte
84. e della valutazione clinica globale Fare riferimento alle Linee Guida di Miglior Pratica Infermieristica dell RNAO Valutazione amp Gestione del Dolore 2002a per un ragguaglio sulle raccomandazioni per la valutazione e il trattamento del dolore e la discussione delle evidenze Posizionamento e Superfici di Supporto IPETU LIRICO VALI oe Richiedere una consulenza per i pazienti A RISCHIO da parte dei professionisti del team interdisciplinare Terapista Occupazionale Terapista della Riabilitazione Stomaterapista ecc con esperienza per ci che riguarda la posizione seduta Quando un soggetto viene posizionato seduto devono essere tenuti in considerazione l allineamento posturale la distribuzione del peso equilibrio la stabilit e la riduzione della pressione Assicurarsi che le superfici di supporto siano impiegate in modo consono e mantenute correttamente Forza dell evidenza C RETAILER VALI I P Valutare tutti 1 pazienti PORTATORI DI ULCERE DA PRESSIONE per determinare il loro rischio di sviluppare ulteriori ulcere da pressione utilizzando l Indice di Braden Se il paziente permane a rischio utilizzare una superficie di supporto che permette di ridurre la pressione Forza dell evidenza C Raccomandazione R Se il paziente permane a rischio di sviluppare altre ulcere da pressione dovrebbe essere posizionato su un materasso di schiuma ad alta specifica invece che su un materasso ospedaliero standa
85. e di cure ottimali fornite al paziente L antibiotico dovrebbe essere efficace contro organismi Gram negativi Gram positivi e anaerobi Forza dell evidenza A Raccomandazione La gestione medica potrebbe comprendere un appropriata terapia antibiotica per via sistemica per 1 pazienti con batteriemia sepsi cellulite in fase di avanzamento od osteomielite Forza dell evidenza A Raccomandazione Utilizzare strumentazione sterile per sbrigliare le ulcere da pressione Forza dell evidenza C Raccomandazione Per ottenere una coltura della lesione detergere inizialmente la lesione con una soluzione salina isotonica Con l applicatore eseguire il tampone del letto dell ulcera e non dell escara dell essudato o dei bordi Forza dell evidenza C ETTARI EYA WIE 44 Non raccomandato l uso di antisettici citotossici per ridurre la carica batterica nei tessuti dell ulcera Forza dell evidenza B Trattamento chirurgico dell Ulcera da Pressione Raccomandazione I candidati ammissibili al trattamento chirurgico sono soggetti clinicamente stabili con uno stato nutrizionale adeguato e in grado di tollerare l emorragia conseguente all intervento e l immobilizzazione nel post operatorio Ulteriori elementi da considerare sono la qualita di vita le preferenze del paziente gli obiettivi del trattamento il rischio di recidiva e 1 risultati attesi dalla riabilitazione Forza dell evidenza C In
86. e in centimetri la massima estensione di sottominatura o tunnelizzazione assegnare 0 se assenti 11 Documentare l odore come 0 odore assente odore lieve oppure odore intenso 12 Documentare il livello di dolore espresso dal soggetto al momento del cambio della medicazione utilizzando una scala a 5 punti 66 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV 13 Esclusivamente in caso di ulcere da pressione calcolare 11 punteggio del PUSH Tool attraverso la somma dei punteggi relativi agli items 3 4 e 7 per ottenere il punteggio totale La comparazione dei punteggi totali mostra un miglioramento o un deterioramento nel processo di guarigione dell ulcera da pressione All occorrenza 14 Identificare il tipo di debridement per esempio chirurgico chimico collagenasi ecc oppure n a per non applicabile 15 Indicare la data di prelievo del campione per esame colturale oppure n a per non applicabile 16 Firmare per nome e classificarsi Reprinted with permission St Joseph s Care Group Thunder Bay Ontario 67 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Allegato F Strumento di Screening Nutrizionale Mini Nutrizional Assessment Tool MNA NESTLE NUTRITION SERVICES Cognome ooo Nome Et Peso kg Altezza Sesso Numero 1 D Completare lo screening riempiendo con i purteggi appropriati Sommare i purteggi dello screening
87. e nell ambito di tali linee guida al fine di assicurare la loro applicabilit alla miglior pratica infermieristica Revisioni sia sistematiche sia narrative della letteratura sono state utilizzate nell elaborazione delle raccomandazioni relative alla pratica clinica che non potevano essere estrapolate dalle linee guida esistenti Per ciascuna raccomandazione stato ottenuto 11 consenso da parte del comitato Una prima bozza della linea guida stata sottoposta alla revisione di un gruppo di stakeholders esterni I feedback ricevuti sono stati analizzati ed integrati nella versione definitiva delle linee guida Il documento cos ottenuto stato implementato sperimentalmente in alcuni contesti clinici selezionati in Ontario I contesti di pratica clinica per l implementazione pilota sono stati individuati attraverso un processo di Request for Proposal RFP Richiesta di Partecipazione NdT condotto dall RNAO La fase di implementazione stata oggetto di valutazione e le linee guida sono state ulteriormente rifinite prendendo in considerazione sia 1 feedback provenienti dalla sede del progetto pilota sia 1 risultati della valutazione sia la letteratura recente Definizione dei Termini Per i termini clinici che non compaiono nel presente elenco consultare Allegato A Glossario Evidenza o Prova di Efficacia Un osservazione un fatto o un corpo organizzato di informazioni finalizzate a supportare o giustific
88. egli interventi All inizio del grafico riportata la legenda per la frequenza con cui il paziente assume un determinato comportamento e va da 10 sempre a 0 mai La colonna a sinistra riporta una serie di comportamenti che devono essere valutati nell arco delle 24 ore In questa tabella sono indicati 9 comportamenti diversi per 14 giorni Il caregiver pu anche ampliare l elenco aggiungendo ad esempio si dondola fa molto chiasso ecc Indicare se stata somministrata la terapia al bisogno Entrambi gli strumenti sono adattabili per un uso individuale The Facial Grimace amp Behaviour Checklist are used with permission from Saint Joseph s Health Centre Sarnia Palliative Care Research Team Reprinted with Permission Brignell A ed 2000 Guideline for developing a pain management program A resource guide for long term care facilities 3rd edition 70 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Allegato H Distinzioni tra ausili che riducono la pressione e ausili che scaricano la pressione Compiled by Kathryn Kozell reviewed 2002 Prodotto Vantaggi Svantaggi 1 Prodotti per la riduzione della pressione Sovramaterasso e basso costo da usare solo come misura per il comfort scarsa Schiuma di e leggero attivit di riduzione della pressione spessore di 5 centimetri Sovramaterasso Schiuma di spessore da 7 5 a 10 centimetri Materasso statico ad aria Materas
89. ella pratica associata alle ulcere da pressione Forza dell evidenza C Raccomandazione I contesti di pratica clinica devono disporre di un team interdisciplinare di persone interessate e formate per indirizzare il miglioramento della qualita circa la gestione delle ulcere da pressione Tale team richiede una rappresentanza trasversale ai servizi ed ai programmi Forza dell evidenza C EUNET O EYA WIE 58 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Il successo dell implementazione della linea guida di miglior pratica infermieristica subordinato a adeguata pianificazione adeguate risorse adeguato supporto organizzativo e amministrativo cos come appropriata agevolazione Le organizzazioni potrebbero considerare di sviluppare un piano per l implementazione che includa e Valutazione della disponibilit organizzativa e degli ostacoli alla formazione e Coinvolgimento di tutti 1 membri con funzione di supporto diretto o indiretto che contribuiranno al processo di implementazione e Assunzione di responsabilit di un individuo qualificato che offra il supporto necessario per il processo di formazione e implementazione e Occasioni continue di discussione e formazione per rinforzare l importanza delle migliori pratiche e Occasioni di riflessione sull esperienza personale e organizzativa nell implementazione delle linee guida A questo proposito la RNAO mediante un gruppo di infermieri
90. elle ulcere da pressione Forza dell evidenza B PEW ETIO EYA W I An Utilizzare una soluzione salina isotonica una soluzione di Ringer lattato acqua sterile o altri detergenti non citotossici per pulire le ulcere da pressione Forza dell evidenza C Raccomandazione 26 La soluzione utilizzata per la detersione dovrebbe essere riscaldata almeno a temperatura ambiente Forza dell evidenza B PEWNE OEY O Ag Pulire le lesioni ad ogni cambio di medicazione Forza dell evidenza C PEWNE O EYA O ORAA Per ridurre la carica batterica sulla superficie della lesione e minimizzare il trauma dei tessuti l ulcera dovrebbe essere delicatamente irrigata con una soluzione in quantit da 100 a 150 ml Forza dell evidenza C REACT ETIOEYA O AN Utilizzare una pressione di irrigazione sufficiente per assicurare la detersione della lesione senza causare traumi al letto dell ulcera da pressione Pressioni di irrigazione sicure ed efficaci variano dai 4 psi al 15 psi Per ottenere una pressione dai 4 psi ai 15 psi possibile utilizzare siringa di 35 ml munita di un angiocath di calibro 19 oppure sacca morbida comprimibile monouso da 100 ml di soluzione salina Forza dell evidenza B Discussione delle Evidenze La detersione delle lesioni un processo realizzato mediante l impiego di soluzioni non citotossiche allo scopo di ridurre la carica batterica e di allontanare 1 tessuti devitalizzati 1 detriti m
91. ential to the creation and evaluation of each guideline Employers have responded enthusiastically to the request for proposals RFP and are opening their organizations to pilot test the NBPGs Now comes the true test in this phenomenal journey will nurses utilize the guidelines in their day to day practice Successful uptake of these NBPGs requires a concerted effort of four groups nurses themselves other health care colleagues nurse educators in academic and practice settings and employers After lodging these guidelines into their minds and hearts knowledgeable and skillful nurses and nursing students need healthy and supportive work environments to help bring these guidelines to life We ask that you share this NBPG and others with members of the interdisciplinary team There is much to learn from one another Together we can ensure that Ontarians receive the best possible care every time they come in contact with us Lets make them the real winners of this important effort RNAOQ will continue to work hard at developing and evaluating future guidelines We wish you the best for asuccessful implementation Doris Grinspun RN MScN PhD candidate Dou Gat Executive Director Registered Nurses Association of Ontario Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Come usare questo documento Questa linea guida di miglior pratica infermieristica un documento completo che fornisce le risorse nece
92. ers Evidence Based Nursing 1 4 108 110 47 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Harrison M Wells G Fisher A amp Prince M 1996 Practice guidelines for the prediction and prevention of pressure ulcers Evaluating the evidence Journal of Applied Nursing Research 9 1 9 17 Health Canada 2002 Body Mass Index Chart On line Available http www hc sc gc ca hppb nutrition pdf bmiengc pdf HillRom Services Inc 2000 Prevalence of pressure ulcers in Ontario Mississauga Ontario Unpublished raw data Holzapfel S 1993 Support surfaces and their use in the prevention and treatment of pressure ulcers Journal of ET Nursing 20 251 260 Houghton P amp Campbell K 2001 Therapeutic modalities in the treatment of chronic recalcitrant wounds in chronic wound care In D Krasner G Rodeheaver amp G Sibbald Eds Chronic wound care A clinical sourcebook for healthcare professionals 3rd ed pp 455 468 Wayne HMP Communications KCI Medical Canada Inc 2000 Prevalence of pressure ulcers in Ontario Mississauga Ontario Unpublished raw data Kim Y Shin J Park C Oh S Choi S amp Kim Y 1996 Efficacy of hydrocolloid occlusive dressing technique in decubitus ulcer treatment A comparative study Yonsei Medical Journal 37 3 181 185 Kranser D 1999 The AHCPR pressure ulcer infection control recommendations revisited Ostomy Wound Ma
93. estione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV diminuisce Se presente una quantit eccessiva di drenaggio applicare sulla cute perilesionale una barriera protettiva Alcuni prodotti occlusivi facilitano il contenimento dell odore Le medicazioni in schiuma NON forniscono alcun alleggerimento dalla com pressione vd Barriere Cutanee Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Prodotti assorbenti Composti Odore Specifici Descrizione Indicazioni Considerazioni COMPOSTI Medicazioni Lesioni Non aderiscono al letto della multistrato con iperessudanti lesione CombiDERM N A un isola centrale Mantengono il Il tempo di permanenza altamente debridement determinato dal volume del CombiDERM assorbente autolitico drenaggio 2 7 gg ACD Lo strato pi interno Medicazione di L indipendenza del paziente viene assorbe e trattiene copertura anche a potenziata grazie alla facilit di Tielle l essudato fini estetici applicazione evitandone Riducono Alcuni prodotti sono auto adesivi l accumulo alla base l ingombro della I prodotti con adesivo possono della lesione medicazione favorire il contenimento Una combinazione Migliorano dell odore di diversi prodotti l integrit della cute previene la macerata migrazione laterale del drenaggio CARBONI I prodotti per il Qualsiasi lesione Assicura
94. etabolici e gli agenti topici che possono ritardare la guarigione della lesione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Questa procedura deve essere compiuta in modo tale da minimizzare il trauma alla lesione e nel contempo ottenere la detersione del letto dell ulcera La pulizia di routine dell ulcera dovrebbe essere condotta riducendo al minimo 1 traumi chimici e meccanici AHCPR 1994 I detergenti commerciali per la pulizia delle lesioni non detergenti cutanei possono essere indicati quando la lesione contiene materiale aderente tuttavia alcuni di questi si sono dimostrati tossici per 1 leucociti Foresman et al 1993 Una soluzione salina isotonica raccomandata per tutti 1 tipi di lesioni in quanto biocompatibile e non rischia di danneggiare le cellule AHCPR 1994 CREST 1998 Non contiene nessun conservante e viene raccomandata per gli effetti non citotossici nei confronti delle lesioni Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Inoltre disponibile su larghissima scala e rispetta il rapporto costo efficacia Maklebust amp Sieggreen 1996 Il CREST 1998 riporta che le soluzioni per la detersione dovrebbero essere riscaldate ad una temperatura prossima a quella corporea poich le soluzioni pi fredde rallentano la riparazione cellulare Rolstad Ovington e Harris 2000 hanno discusso circa l effetto negativo dell ipotermia sulle lesioni in via di guarigione Gli Autori indicano che l irrigazione delle ul
95. ferita come dinamica T Tensioattivi sostanze surfactanti che riducono la tensione superficiale dei liquidi per consentire un maggior grado di penetrazione AHCPR 1994 Tessuto epiteliale strato pi esterno della cute non vascolarizzato costituito da 5 strati che vengono costantemente rinnovati ogni 45 75 giorni Tessuto di granulazione tessuto di color rosso rosa umido lucido che contiene nuovi vasi sanguigni collagene fibroblasti e cellule infiammatorie e che riempie il difetto di sostanza in una lesione aperta precedentemte profonda nel momento in cui inizia a guarire AHCPR 1994 Tessuto sottocutaneo tessuto che si trova sotto la superficie cutanea come il tessuto adiposo le strutture di supporto 1 muscoli e le ossa AHCPR 1994 Toccare il fondo Bottoming Out espressione usata per descrivere il supporto inadeguato di un sovramaterasso materasso o cuscino da seduta verificabile in modo manuale Per procedere alla verifica il caregiver deve porre la mano aperta con il palmo rivolto verso l alto sotto il sovramaterasso o il cuscino a livello dell ulcera da pressione o dell area corporea a rischio di sviluppare un ulcera da pressione Se il caregiver avverte che il supporto ha uno spessore inferiore a 2 5 cm ci significa che il paziente sta toccando il fondo e di conseguenza la superficie di supporto inadeguata AHCPR 1994 Tratto cavo cavit o canale che si trovano al di sotto
96. ganizzato e completo sulla prevenzione delle ulcere da pressione e dovrebbe concludersi con protocolli di trattamento efficaci sia per la promozione della guarigione che per la prevenzione delle recidive Forza dell evidenza C ETTARI O EYA ITS Sviluppare programmi educativi che si rivolgano in modo appropriato ai professionisti della salute ai pazienti ai familiari e ai caregiver Presentare le informazioni ad un livello adeguato per il target del pubblico al fine di massimizzarne la comprensione e facilitarne la trasposizione nella pratica Forza dell evidenza C Raccomandazione Laddove possibile coinvolgere in prima persona il paziente e il caregiver nelle strategie e nelle opzioni concernenti la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione Includere informazioni sul dolore disagio risultati possibili e durata del trattamento se tali informazioni sono note Altre aree potrebbero riguardare l informazione del paziente in relazione all idoneit delle superfici di supporto cos come al ruolo dei diversi professionisti della salute Collaborare con il paziente la famiglia e 1 caregiver allo scopo di sviluppare e implementare un piano per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione Forza dell evidenza C Raccomandazione Includere le seguenti informazioni al momento di elaborare un programma educativo sul trattamento delle ulcere da pressione e Ruolo del team interdisciplinare e Eziologi
97. gratori e determinare le carenze relative a vitamine sali minerali e oligoelementi e correggerle Gli infermieri possono utilizzare uno strumento di screening per identificare le persone a rischio nutrizionale tuttavia necessaria una consulenza di professionisti esperti in interventi nutrizionali per stabilire un appropriato piano di cura Ferguson et al 2000 Fare riferimento all Allegato F che include il Mini Nutritional Assessment MNA per un esempio di strumento di screening e valutazione nutrizionale Il Mini Nutritional Assessment stato validato negli adulti di et superiore ai 55 anni Nestle Clinical Services 2002 L Indice di Massa Corporea Body Mass Index BMI costituisce un altro strumento di screening nutrizionale e consiste nel rapporto tra peso corporeo ed altezza Tuttavia non raccomandato come sola misura della composizione corporea o del livello di condizione fisica Il BMI disponibile sul sito Health Canada www hesc gc ca hppb nutrition bmi index html Diagnosi e intervento precoci per correggere uno stato di malnutrizione possono influenzare il percorso della guarigione dei soggetti portatori di lesioni cutanee Il piano alimentare dovrebbe essere completo e personalizzato e ci esige un approccio interdisciplinare Il coinvolgimento del team interdisciplinare e del paziente nell indirizzare gli obiettivi nutrizionali risulta essenziale per la riuscita del piano stesso Maklebust amp Sieggreen 19
98. he desiderano utilizzare le linee guida possono decidere di farlo in diversi modi e Valutare le attuali pratiche infermieristiche ed assistenziali tramite le raccomandazioni contenute nelle linee guida e Identificare le raccomandazioni volte a indirizzare le esigenze individuate oppure a colmare le lacune nel servizio offerto e Sviluppare in modo sistematico un programma per implementare le raccomandazioni utilizzando gli strumenti e le risorse associate alle linee guida Le risorse per l implementazione sono disponibili sul sito web dell RNAO allo scopo di assistere singoli e organizzazioni in merito all implementazione delle linee guida di miglior pratica La RNAO interessata a conoscere come avete implementato questa linea guida Contattateci per condividere la vostra esperienza Membri del Comitato per lo Sviluppo delle Linee Guida Kathryn Kozell RN MScN ACNP CNS ET Nancy A Bauer Hon B A B Comm RN Co team Leader CETN St Joseph s Health Care London Clinical Nurse Educator Grosvenor Site Leamington District Memorial Hospital London Ontario Leamington Ontario Susan Mills Zorzes RN BScN CWOCN Karen Campbell RN MScN Co team Leader NP CNS Enterostomal Therapy Nurse St Joseph s Health Care London St Joseph s Care Group Parkwood Site Thunder Bay Ontario London Ontario Patti Barton RN PHN ET Dixie Goetz RN BScN ET Ostomy Wound and Skin Consultant St Mary s General Hospital Independent Practice
99. i AHCPR 1994 Colonizzato presenza di batteri sulla superficie della lesione o nei tessuti ma senza 1 classici indicatori dell infezione quali essudato purulento cattivo odore infiammazione dell area perilesionale Tutte le ulcere da pressione di stadio II III e IV sono colonizzate AHCPR 1994 Coltura Batterica prelievo di batteri da una lesione allo scopo di collocarli in un mezzo di coltura in laboratorio dove possano replicarsi al punto da essere identificati e testare la loro sensibilit al vari antibiotici I tamponi colturali in genere sono inadeguati a tal fine AHCPR 1994 Colturale Tampone tecnica che si avvale dell uso di un tampone per prelevare 1 batteri da una lesione e collocarli in un mezzo di coltura dove possano replicarsi ed essere identificati I tamponi colturali ottenuti dalla superficie delle ulcere da pressione normalmente sono positivi a causa della colonizzazione batterica e non dovrebbero essere usati per far diagnosi di infezione AHCPR 1994 Contaminato che contiene batteri microrganismi di altra natura o materiale estraneo Il termine normalmente si riferisce alla contaminazione batterica ed in questo contesto sinonimo di colonizzato S j r 5 A Le lesioni che presentano una carica batterica uguale o inferiore a 10 unita per grammo di tessuto sono considerate colonizzate quelle con una carica batterica superiore sono invece da considerarsi infette AHCPR 1994 D Debridement
100. i Applicare allo stato asciutto Si convertono in un gel solido quando attivati dall umidit Le fibre mantengono la loro integrit allo stato di gel facilitando la rimozione integrale Non adesivi Assorbimento in verticale che mantiene contenuto l essudato Piastre o tamponi in garza impregnati con cloruro di sodio in alte concentrazioni Il prodotto assorbe il drenaggio diventando una lesioni con una base visibile Supportano il debridement delle lesioni essudanti Prevengono traumi al tessuti fragili Gestiscono grandi quantit di essudato Prevengono il leakage perdita fuoriuscita NdT e il deterioramento della cute perilesionale Promuovono il comfort Diminuiscono l ingombro della medicazione Lesioni iperessudanti Debridement per lo slough Lesioni infette La medicazione pu debordare oltre 1 margini della lesione fino sulla cute perilesionale Richiedono una medicazione di copertura in grado di trattenere l umidit Per rimuoverne tutti 1 residui irrigare la lesione Il volume del prodotto pu legger mente aumentare in seguito all azione di assorbimento dell essudato Zaffare delicatamente nella profondit della lesione Usare con cautela nelle lesioni senza una base visibile L assorbimento in verticale previene la macerazione della cute perilesionale L applicazione della medicazione in pi strati accresce la capacit di assorbimento Il tem
101. i alta e bassa pressione Le celle pi profonde e pi larghe generano un maggior alleggerimento della pressione sul corpo AHCPR 1994 Sistema di sostituzione del materasso materasso dotato di caratteristiche che riducono o scaricano la pressione che pu essere collocato su una pre esistente struttura del letto AHCPR 1994 Sovramaterasso termine generico utilizzato per descrivere una superficie di supporto collocata al di sopra di un materasso ospedaliero standard AHCPR 1994 Sovramaterasso in schiuma materasso di schiuma spessa che ha una superficie in tessuto concepito per essere collocato al di sopra di un materasso ospedaliero standard allo scopo di ridurre la pressione accogliendo il corpo La sua efficacia influenzata dallo spessore densit e durezza AHCPR 1994 58 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Superficie per la riduzione della pressione superficie che diminuisce la pressione quando comparata a un materasso ospedaliero standard o a una superficie da seduta ma che non abbassa in modo costante la pressione al di sotto della pressione di occlusione capillare Wound Ostomy and Continence Nurses Society 1987 Questo tipo di superficie pu essere riferita come statica Superficie per lo scarico della pressione superficie che diminuisce la pressione in modo costante al di sotto della pressione di occlusione capillare WOCN 1987 Questo tipo di superficie pu essere ri
102. iata per specifiche situazioni cliniche Field amp Lohr 1990 Raccomandazioni per la Formazione Raccomandazione 48 Progettare elaborare e implementare programmi educativi che riflettano un continuum assistenziale Il programma dovrebbe esordire con un approccio strutturato organizzato e completo sulla prevenzione delle ulcere da pressione e dovrebbe concludersi con protocolli di trattamento efficaci per la promuovere la guarigione cos come per prevenire le recidive Forza dell evidenza C RENAUD IE DIVOE VALI Io SY Sviluppare programmi educativi che si rivolgano in modo appropriato ai professionisti della salute ai pazienti ai familiari e ai caregiver Presentare le informazioni ad un livello adeguato per il target del pubblico al fine di massimizzarne la comprensione e facilitarne la trasposizione nella pratica Forza dell evidenza C EWN ETI O EYA O es Laddove possibile coinvolgere in prima persona il paziente e il caregiver nelle strategie e nelle opzioni concernenti la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione Includere informazioni sul dolore disagio risultati possibili e durata del trattamento se tali informazioni sono note Altre aree potrebbero riguardare l informazione del paziente in relazione all idoneit delle superfici di supporto cos come al ruolo dei diversi professionali della salute Collaborare con il paziente la famiglia e i caregiver allo scopo di sviluppare e imple
103. implementano le raccomandazioni contenute in queste linee guida di miglior pratica infermieristica sono consigliate di considerare le modalit con cui l implementazione e il suo Impatto saranno monitorati e valutati La seguente tabella basata sulla struttura descritta in Toolkit Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica dell RNAO 2002 illustra alcuni indicatori per il monitoraggio e la valutazione 43 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Esiti Valutare l impatto dell implementazione delle raccomandazioni Struttura Processo Valutare i cambiamenti nella pratica clinica che conducono verso un miglioramento nella valutazione e nella gestione delle ulcere da pressione Valutare 1 supporti disponibili in seno all organizzazione che consentono agli Obiettivi infermieri di valutare e gestire in modo adeguato le ulcere da pressione Revisione delle raccomandazioni delle linee guida di miglior pratica da parte dei comitati organizzativi responsabili di politiche procedure Modifica delle politiche sanitarie e delle procedure conformemente alle raccomandazioni delle linee guida di miglior pratica Presenza di un processo per monitorare incidenza prevalenza delle ulcere da pressione all interno dei contesti di pratica clinica Organizzazione Unit Diminuzione di incidenza prevalenza delle ulcere da pressione all interno dei
104. ione che riempia senza stipare la cavit della lesione Essudato tipo e quantit Rischio di infezione Tipo di tessuti interessati Fase del processo di guarigione della lesione Frequenza del cambio della medicazione Comfort ed aspetto cosmetico Luogo in cui avviene il cambio della medicazione e chi lo esegue e Disponibilit della medicazione Forza dell evidenza C EWETTI O EYA O AT Monitorare le medicazioni applicate in prossimit dell ano poich sono difficili da conservare integre Prendere in considerazione l impiego di medicazioni specificatamente conformate per la regione sacrale Forza dell evidenza B Discussione delle Evidenze Le funzioni basilari delle medicazioni consistono in proteggere la lesione dalla contaminazione proteggerla dai traumi fornire compressione in caso di edema o sanguinamento applicare farmaci e infine assorbire l essudato o sbrigliare 1 tessuti necrotici Malklebust amp Sieggreen 1996 Oltre a queste funzioni convenzionali l avvento delle medicazioni interattive stato testimone dello sviluppo di prodotti che agiscono in funzione dell ambiente della lesione in modo da promuoverne la guarigione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 L Allegato J fornisce un sommario delle diverse categorie di prodotti per il wound care ivi comprese le medicazioni delle loro indicazioni e controindicazioni Nel corso della revisione delle linee guida dell AHCPR 1
105. ione s1 trova su una superficie da seduta che richiede l alleggerimento dalla pressione o il riposizionamento del soggetto Forza dell evidenza C Raccomandazione Un soggetto portatore di un ulcera da pressione su una superficie da seduta dovrebbe evitare di sedersi Se possibile alleviare la pressione sull ulcera pu essere consentito di sedersi per un breve periodo Forza dell evidenza C Gestione dell ulcera Debridement sbrigliamento RETE LTCEVIOnEI Me Selezionare il metodo di sbrigliamento pi adeguato relativamente a e le condizioni del soggetto e gli obiettivi del trattamento e il tipo la quantit e la localizzazione dei tessuti necrotici e e la profondit e la quantit di essudato Forza dell evidenza C Raccomandazione Si dovrebbe ricorrere allo sbrigliamento chirurgico se sussiste un indicazione di urgenza per lo sbrigliamento come nel caso di cellulite avanzata o di sepsi Forza dell evidenza C Raccomandazione Si raccomanda una valutazione di tipo vascolare es Indice Pressorio Caviglia Braccio compressione dell alluce per le ulcere da pressione localizzate negli arti inferiori prima di intraprendere lo sbrigliamento allo scopo di escludere una eventuale compromissione vascolare Forza dell evidenza C Raccomandazione Le ulcere da pressione del piede con escara secca non necessitano di essere sbrigliate a meno che non sia presente edema eritema fluttuazione
106. it em S Sottominat Tunneliz em Letto della lesione _ Bordi della lesione __ Essudato o LL LL odore LL S Esame colturale dat __ __ Cute perilesionale oo Percezione Interventi materassi sovramaterassi cuscini fee I I a a a e COMMENTI Trattamento appropriato Si N O Modifiche nel trattamento data __ __ ati Reprinted with permission Wound Care A Comprehensive Guide for Community Nurses p 83 1996 Barton and Parslow St Elizabeth Health Care Esempio 2 Strumento per la valutazione delle lesioni St Joseph s Care Group Thunder Bay Ontario Localizzazione della lesione i Medicazione eee a a 3 Letto della lesione tipo di tessuto 5 Medicazioni descrizione Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV 7 Lungh Largh T lu la T lu la T lu la T u la T lu fla T lu jla T 9 Stadio solo ulcere da pressione du ta T 10 Sottominatura Tunnelizazione cm 12 Punteggio Scala Dolore 13 Punteggio PUSH Tool 15 Esame colturale data 16 Iniziali Classificazione Reprinted with permission St Joseph s Care Group Thunder Bay Ontario Esempio 2 Strumento per la valutazione delle lesioni Istruzioni per l uso Scrivere l indirizzo completo nel riqu
107. l fatto di essere disteso sopra barelle rigide la disidratazione secondaria alla ritenzione di liquidi e l assenza di controllo del dolore precedentemente all intervento chirurgico cos come la ridotta mobilit che ne consegue sono tutti elementi che contribuiscono al rischio di sviluppare ulcere da pressione Bliss amp Simini 1999 Per di pi 1 pazienti chirurgici che non hanno necessariamente fattori predisponenti allo sviluppo di ulcere da pressione possono essere comunque a rischio di svilupparle Nel corso dell intervento chirurgico 1 pazienti sono immobili e incapaci di cambiare posizione essi possono essere posizionati in modo tale che alcune aree del corpo vengono sottoposte ad una pressione atipica e prolungata e infine l anestesia crea una temporanea deprivazione sensoriale Aronovitch 1999 Beckrich amp Aronovitch 1999 Grous Reilly amp Gift 1997 Uno studio condotto da Schultz Bien Dumond Brown amp Myers 1999 suggerisce che devono essere effettuate altre ricerche per descrivere l opzione migliore di materiale da Imbottitura per il tavolo operatorio NdT per specifiche procedure chirurgiche e che necessario elaborare speciali linee guida concernenti 1 materiali da imbottitura per il tavolo operatorio NdT ed il posizionamento relativamente a persone con particolari fattori di rischio diabete eta avanzata corporatura minuta Aronovitch 1999 ha scoperto che il tasso di prevalenza delle ulcere da pressi
108. l rischio di recidiva e i risultati attesi dalla riabilitazione Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze La riparazione chirurgica rappresenta un opzione possibile per le ulcere da pressione deterse di stadio III o IV che non rispondono ad un ottimale wound care AHCPR 1994 Maklebust and Sieggreen 1996 L alto tasso di recidive ed il lungo periodo necessario per raggiungere una guarigione completa delle lesioni vengono spesso citati come motivazioni che giustificano l idoneit della riparazione chirurgica quale opzione terapeutica Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Le procedure chirurgiche utilizzate per riparare le ulcere da pressione comprendono una o pi delle seguenti tecniche chiusura diretta innesti cutanei lembi cutanei lembi musculo cutanei e innesti liberi AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 La decisione di optare per la chirurgia viene presa in collaborazione con il team interdisciplinare e l assistito I fattori da considerare in vista della riparazione chirurgica sono la stabilit delle condizioni del paziente dal punto di vista medico lo stato nutrizionale la capacit di tollerare il periodo di recupero cos come la possibilit che l intervento chirurgico migliori lo stato funzionale del paziente AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Maklebust and Sieggreen 1996 Indicazioni di Cura per la Dimissione Trasferimento Raccomandazione 46 Gli assi
109. litica relativamente al fornire o richiedere informazioni in via anticipata quando si trasferiscono o si ammettono gli assistiti nel diversi contesti assistenziali qualora siano necessarie speciali risorse es superfici di supporto Forza dell evidenza C EWU ETIO EYA OW ORR Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV I contesti di pratica clinica devono assicurarsi che vi siano risorse disponibili per l assistito e il personale come ad esempio idratanti cutanei appropriati prodotti con effetto barriera medicazioni sistemi di documentazione accesso ad ausili presidi e a clinici esperti ecc Forza dell evidenza C Raccomandazione 56 I contesti di pratica clinica devono disporre di una politica che rivendichi che gli agenti di vendita dei prodotti siano registrati come regolamentari professionisti della salute se essi forniscono valutazione e o raccomandazioni su qualsiasi aspetto della pratica associata alle ulcere da pressione Forza dell evidenza C PEWNE OEY ON I contesti di pratica clinica devono disporre di un team interdisciplinare di persone interessate e formate per indirizzare il miglioramento della qualit circa la gestione delle ulcere da pressione Tale team richiede la rappresentanza trasversale dei servizi e dei programmi Forza dell evidenza C EWU ETI O EYA O ORT Il successo dell implementazione delle linee guida di miglior pratica infermieristica
110. lla geometria del corpo sostenuto AHCPR 1994 Prevalenza delle ulcere da pressione rilevazione trasversale del numero di casi in un dato periodo di tempo Il tasso include tutti 1 casi quelli gi esistenti e quelli di nuova insorgenza presenti durante 1l periodo prestabilito dello studio es dodici ore La formula per la prevalenza basata su 1 ulcera per caso cos nei soggetti portatori di lesioni multiple si conta la lesione allo stadio pi avanzato I risultati sono espressi come percentuale del numero totale di pazienti valutati PSI pounds per square inch unit di misura della pressione In questo caso la misura della pressione esercitata da un getto di liquido su un pollice quadrato di cute e di superficie della lesione Un PSI superiore a 15 risulta dannoso per 1 tessuti AHCPR 1994 R Recalcitrante una lesione recalcitrante una lesione cronica che non ha risposto ad uno standard ottimale di wound care Houghton amp Campbell 2001 Riduzione della pressione diminuzione della pressione di interfaccia tra la superficie del corpo e la superficie di supporto senza mantenere in modo costante la pressione al di sotto della pressione di occlusione capillare AHCPR 1994 Mulder Fairchild amp Jeter 1995 Riposizionamento ogni cambiamento di posizione del corpo che allevia la pressione sui tessuti in corrispondenza delle protuberanze ossee Il riposizionemento periodico dei soggetti costretti a letto o su carroz
111. lle ulcere da pressione facilita la comunicazione tra 1 professionisti della salute e 1 pazienti AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 La valutazione iniziale delle ulcere da pressione dovrebbe comprendere 1 seguenti punti e Stadio Profondit AHCPR 1994 Baranoski 1995 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 van Rijswijk amp Braden 1999 e Localizzazione Baranoski 1995 van Rijswijk amp Braden 1999 e Dimensioni lunghezza e larghezza Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 van Rijswijk amp Braden 1999 e Odore CREST 1998 e Tratti cavi Sottominatura Tunnelizzazione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 van Rijswijk amp Braden 1999 e Essudato tipo e quantita CREST 1998 van Rijswijk and Braden 1999 e Aspetto del letto della lesione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 van Rijswijk amp Braden 1999 e Condizioni della cute circostante perilesionale e bordi della lesione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Esistono numerosi sistemi di classificazione che permettono di descrivere gli stadi delle ulcere ma il sistema a quattro stadi del National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP costituisce 11 metodo pi accettato su larga scala AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 CREST 1998 Ferguson et al 2000 Ferrell Josepeson Norvid amp Alcorn 2000 Orlando 1998 van Rijswijk amp Braden 1999 Fare riferimento all Allegato C pe
112. lmente positivo a favore delle medicazioni umide fare riferimento al razionale concernente il tempo del caregiver Ovington 2002 ha ribadito che le medicazioni a base di garza non costituiscono una modalit ottimale di cura delle lesioni per gli assistiti gli infermieri o il sistema sanitario In quanto esse non supportano in modo efficace la guarigione ed implicano un maggior lavoro da parte degli operatori Esistono svariati criteri da tenere in considerazione nella selezione di una medicazione interattiva La necessit di mantenere un ambiente di guarigione umido gi stata oggetto di discussione nella sezione delle medicazioni in grado di trattenere l umidit Le medicazioni non dovrebbero determinare la macerazione dei tessuti perilesionali dato che questo fenomeno associato ad un allungamento dei tempi di guarigione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Il controllo dell essudato della lesione che implica mantenere da un lato il letto dell ulcera umido e dall altro la cute circostante asciutta e integra rappresenta un altro criterio per la selezione della medicazione AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Ovington 1999 ha riportato che una revisione della letteratura dal 1993 al 1998 non ha rivelato nessun trial clinico o RCT incentrato sulla macerazione o sul disseccamento della lesione causati da una scelta non appropriata della medicazione Tuttavia siccome nu
113. mentare un piano per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione Forza dell evidenza C REACT IE DIVEE VALI oD Includere le seguenti informazioni al momento di elaborare un programma educativo sul trattamento delle ulcere da pressione Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Ruolo del team interdisciplinare Eziologia e patologia Fattori di rischio Programmi individualizzati per la cura della cute qualita di vita e gestione del dolore Terminologia uniforme per stadiare 11 danno tessutale in base a specifici sistemi di classificazione Necessit di accurata costante e uniforme valutazione descrizione e documentazione dell estensione del danno tessutale Principi riguardanti la guarigione delle lesioni Principi riguardanti la detersione sbrigliamento e controllo dell infezione Principi riguardanti il supporto nutrizionale relativamente all integrit dei tessuti Selezione dei prodotti es superfici di supporto medicazioni antibiotici topici prodotti antimicrobici Principi riguardanti l assistenza post operatoria ivi compreso il posizionamento e le superfici di supporto Effetti o influenza dell ambiente fisico o meccanico sulle ulcere da pressione e strategie di gestione Elementi per effettuare una accurata documentazione e monitoraggio di dati pertinenti ivi compreso gli interventi di trattamento ed il progresso della guarigione
114. mento enzimatico chimico prevede l applicazione topica di sostanze proteolitiche enzimi per rimuovere 1 tessuti non vitali AHCPR 1994 Sbrigliamento meccanico consiste nella rimozione di materiale estraneo e di tessuto non vitale o contaminato da una lesione mediante l utilizzo di forze fisiche piuttosto che di forze chimiche enzimatiche o naturali autolitiche Alcuni esempi sono medicazioni bagnato asciutte wet to dry irrigazione idroterapia a vortice e destranomeri AHCPR 1994 Sbrigliamento chirurgico il materiale estraneo e il tessuto devitalizzato vengono rimossi mediante uno strumento tagliente come ad esempio il bisturi Anche lo sbrigliamento mediante laser rientra in questa categoria AHCPR 1994 Scarico della pressione diminuzione costante della pressione di interfaccia tra la superficie del corpo e la superficie di supporto al di sotto della pressione di occlusione capillare AHCPR 1994 Mulder Fairchild amp Jeter 1995 Sepsi presenza nel sangue o nei tessuti di germi piogeni o di altri organismi patogeni o delle tossine da loro prodotte I sintomi clinici della sepsi generalizzata sono febbre tachicardia ipotensione leucocitosi e alterazione dello stato mentale Spesso lo stesso organismo viene isolato sia nel sangue che nell ulcera da pressione AHCPR 1994 Slough tessuto necrotico morto nel processo di separazione tra le parti vitali del corpo AHCPR 1994 paragonabile ad un
115. merose medicazioni in grado di trattenere l umidit prevengono la dispersione laterale per azione capillare e quindi in definitiva la macerazione della cute perilesionale l esperienza clinica sosterrebbe questa propriet in una medicazione Ancora ragionevole supportare il concetto che una medicazione non dovrebbe disseccare la lesione Ovington 1999 Analogamente opportuno evitare le medicazioni occlusive nel caso in cui esista il sospetto o la diagnosi tramite esame colturale di infezione sostenuta da anaerobi poich le medicazioni occlusive sono state progettate per promuovere un ambiente fisiologicamente anaerobio CREST 1998 Le medicazioni che assorbono l odore ed 1 batteri dovrebbero essere sostituite quotidianamente in caso di infezione Se presente essudato purulento o si constata cattivo odore necessario aumentare la frequenza della detersione della lesione e possibilmente dello sbrigliamento Altri criteri per la selezione di una medicazione interattiva includono Fornire isolamento termico e stabilit della temperatura della lesione CREST 1998 Proteggere dalla contaminazione di microrganismi esogeni AHCPR 1994 CREST 1998 Mantenere la propria integrit senza rilasciare fibre residue o corpi estranei nella lesione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 CREST 1998 Assenza di trauma a carico del letto della lesione al momento di sostituire la medicazione Compliance Network Physicians 199
116. mplementation of clinical practice guidelines Toronto Ontario Registered Nurses Association of Ontario Robson M C et al 1999 Ease of wound closure as an endpoint of treatment efficacy Wound Repair and Regeneration 7 2 90 96 Rodeheaver G R Pettry D Thacker J Edgerton M amp Edlich R 1975 Wound cleansing by high pressure irrigation Surgery Gynecology amp Obstetrics 141 3 357 362 Rolstad B S Ovington L amp Harris A 2000 Principles of wound management In R Bryant Ed Acute amp Chronic Wounds 2nd ed pp 85 St Louis Mosby Royal College of Nursing 2000 Pressure ulcer risk assessment and prevention London Royal College of Nursing Schultz A Bien M Dumond K Brown K amp Myers A 1999 Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients American Operating Room Nursing Journal 70 3 434 449 van Rijswijk L amp Braden B 1999 Pressure ulcer patient and wound assessment AHCPR clinical practice guideline update Ostomy Wound Management 45 Suppl 1A 56S 67S Waldrop J amp Doughty D 2000 Wound healing physiology In R Bryant Ed Acute and chronic wounds Nursing management 2nd ed pp 17 40 St Louis Mosby Weir D 2001 Pressure Ulcers Assessment classification and management In D Krasner G Rodeheaver amp R G Sibbald Eds Chronic wound care A clinical source book for healthcare professionals 3rd ed pp 61
117. nagement 45 Suppl 1A 885 915 Krasner D amp Sibbald R G 1999 Local aspects of diabetic foot care Assessment dressings and topical agents In M E Levin D N O Neal amp J H Bowker Eds The diabetic foot 6th ed St Louis MO Mosby Yearbook Madjar I amp Walton J A 2001 What is problematic about evidence In J M Morse J M Swanson amp A J Kuzel Eds The Nature of Qualitative Evidence pp 28 45 Thousand Oaks Sage Maklebust J amp Sieggreen M 1996 Pressure ulcers Guidelines for prevention and nursing management 2 ed Springhouse PA Springhouse Corporation McCaffery M amp Pasero C 1999 Pain Clinical manual St Louis Mosby Mulder G D Fairchild P A amp Jeter K F 1995 Support surfaces In Clinician s pocket guide to chronic wound repair 3rd ed pp 81 96 Long Beach CA Wound Healing Institute Publications National Health and Medical Research Centre 1998 A guide to the development implementation and evaluation of clincial practice guidelines Online Available www ausinfo gov au general gen hottobuy htm National Pressure Ulcer Advisory Panel 1989 Pressure ulcers prevalence cost and risk assessment Consensus development conferences statement Decubitus 2 2 24 28 National Pressure Ulcer Advisory Panel 1995 NPUAP statement on reverse staging of pressure ulcers NPUAP Report 4 2 National Pressure Ulcer Advisory Panel 1998 Stage
118. nce Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Una valutazione fisica mirata include la valutazione del rischio di sviluppare ulcere da pressione l Allegato B fornisce una descrizione del Braden Scale for Predicting Pressure SoreRisk Indice di Braden Il comitato per l elaborazione delle linee guida supporta energicamente la consultazione dei membri del team interdisciplinare nel processo di valutazione in particolare il coinvolgimento di membri che hanno esperienza nel campo del wound care Valutazione psico sociale Raccomandazione 2 Condurre una valutazione sul piano psico sociale per determinare la capacit dell assistito di comprendere il programma di trattamento e la sua motivazione ad aderirvi Forza dell evidenza C PET DIVER VALI I Valutare la qualita di vita Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze L obiettivo della valutazione sul piano psico sociale consiste nel raccogliere le informazioni necessarie per elaborare un piano di cura in collaborazione con il paziente nel rispetto delle preferenze dell individuo e della sua famiglia degli obiettivi e delle risorse personali finanziarie ecc I risultati riguardanti la salute psicologica dell individuo e le ripercussioni sullo sviluppo delle ulcere da pressione sono incerti tuttavia evidente che molte delle esistenti raccomandazioni per la prevenzione ed il 21 Accertamento e gestione delle ul
119. ndagine rappresenta una fotografia della popolazione affetta da ulcere da pressione Misura la presenza di ulcere da pressione gi esistenti e sviluppate in ospedale durante il giorno di effettuazione dell indagine 57 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Superfici di supporto letti materassi sovramaterassi o cuscini da seduta che riducono o scari cano la pressione in posizione seduta o distesa AHCPR 1994 Ausilio dinamico o Superficie di supporto dinamica dispositivi che riducono la pressione programmati per modificare le loro caratteristiche di supporto in modo ciclico Esempi sono 1 materassi a pressione alternata e le sedute meccaniche che cambiano forma e ridistribuiscono la pressione AHCPR 1994 Ausilio statico o Superficie di supporto statica dispositivi che riducono la pressione proget tati per fornire caratteristiche di supporto che restano costanti ossia che non si modificano nel tempo Esempi sono sovramaterassi in schiuma cuscini e materassi ad acqua AHCPR 1994 Dispositivo circolare ciambella dispositivo rigido a forma di anello creato per alleviare la pressione sulla superficie di appoggio in posizione seduta Questo dispositivo non racco mandato in quanto sebbene la pressione sia alleviata in corrispondenza dei tessuti situati al centro dell anello la pressione sui restanti tessuti appoggiati sull anello causa invece una congestione vascolare e pu impe
120. ndazioni l Agency for Health Care Policy and Research AHCPR 1994 Treatment of Pressure Ulcers Clinical Practice Guideline Number 15 AHCPR Publication Number 95 0652 Rockville MD Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service U S Department of Health and Human Services Aggiornamenti Krasner D 1999 The AHCPR pressure ulcer infection control recommendations revisited Ostomy Wound Management 45 1A Suppl 885 915 Ovington L 1999 Dressings and adjunctive therapies AHCPR guidelines revisited Ostomy Wound Management 45 1A Suppl 94S 106S 17 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV van Rijswijk L amp Braden B 1999 Pressure ulcer patient and wound assessment An AHCPR clinical practice guideline update Ostomy Wound Management 45 1A Suppl 569 675 2 Compliance Network Physicians Health Force Initiative 1999 Guidelines for theoutpatient treatment of chronic wounds and burns Berlin Blackwell Science Ltd 3 Clinical Resource Efficiency Support Team CREST 1998 Guidelines for the Prevention and Management of Pressure Sores Belfast Northern Ireland CREST Secretariat Il comitato per l elaborazione delle linee guida ha proceduto allo sviluppo di una tabella sintetica delle raccomandazioni a partire dalle linee guida di pratica clinica precedentemente selezionate Il comitato ha adattato le raccomandazioni relative alla pratica clinica fornit
121. ne dei pazienti con batteriemia 2 sepsi 3 cellulite in fase di avanzamento 0 4 osteomielite AHCPR 1994 Quando un ulcera da pressione detersa non procede nella guarigione o continua a produrre essudato dopo due quattro settimane di cure ottimali fornite al paziente la gestione medica potrebbe includere l inizio di un trattamento di prova con antibiotici topici della durata di 2 settimane L antibiotico selezionato dovrebbe essere efficace contro Gram negativi Gram positivi ed anaerobi AHCPR 1994 38 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Maklehurst e Siegreen 1996 suggeriscono che l impiego di antibiotici topici deve essere non solo strettamente monitorato allo scopo di identificare la comparsa di eventuali sensibilizzazioni ma anche limitato nel tempo poich un uso prolungato pu favorire lo sviluppo di microrganismi resistenti Le medicazioni antibatteriche come quelle a base di 1odio cadexomero e di argento potrebbero essere considerate nel limite dei parametri di questo regime di trattamento Le medicazioni saline ipertoniche non sono considerate antimicrobiche sebbene abbiano dimostrato alcuni effetti contro gli MRSA in studi in vitro S Stewart M lnlycke Health Care personal communication July 9 2002 Fare riferimento all Allegato K per un elenco degli agenti antimicrobici topici di uso pi comune L impiego di strumentazione sterile per lo sbrigliamento delle ulcere da pre
122. nfermieristico la guarigione di una lesione cutanea comporta un impegno interdisciplinare Molti contesti sanitari hanno istituito formalmente dei team interdisciplinari ed il gruppo panel di sviluppo sostiene con forza questo modello strutturale La collaborazione fondamentale nella valutazione cos come nella pianificazione del trattamento realizzata insieme all assistito Le raccomandazioni della linea guida non sono vincolanti per gli infermieri e mirano semplicemente a rispondere da una parte ai desideri dell assistito e della sua famiglia e dall altra alle situazioni locali tra gli intenti di questa linea guida identificare le migliori pratiche infermieristiche nella valutazione e gestione delle ulcere da pressione risaputo che le competenze individuali infermieristiche variano da infermiere a infermiere e tra le diverse categorie professionali degli infermieri RPN e RN e sono basate sulle conoscenze competenze attitudini analisi critica e capacit decisionale caratteristiche che vengono potenziate nel corso del tempo grazie all esperienza ed alla formazione previsto che i singoli infermieri nell ambito della valutazione e gestione delle ulcere da pressione esplichino solamente quegli aspetti degli interventi per 1 quali essi possiedono un adeguata formazione ed esperienza Si presuppone inoltre che gli infermieri sia RPN che RN ricerchino un opportuna consulenza nel caso in cui 1 bisogni dell assistito v
123. ni interattive Non confondere l odore caratteristico dell idrocolloide con quello dell infezione e sintomi di infezione clinica come odore insolito cambiamento nel colore dell essudato febbre o cellulite si dovrebbe effettuare un esame colturale della lesione Dovrebbe essere intrapreso un adeguato trattamento medico Monitorare strettamente la lesione e prendere in considerazione di frequenza di aumentare la sostituzione della medicazione o cambiare temporaneamente il trattamento L uso di idrocolloidi non indicato se si sospetta che l infezione sia sostenuta da anaerobi e Utilizzare barriere cutanee liquide sulla cute perilesionale per diminuire il rischio di macerazione e per aumentare il grado di adesione Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 fromCaring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Prodotti per l idratazione delle lesione Idrogel Curagel DuoDERM Gel Hypergel Intrasite Gel Normlgel Nu Gel Puriclens Restore Gel Tegagel WounDres Altri Descrizione Polimeri con alto contenuto di acqua Donano umidit Non tossici Non aderenti Alcuni contengono conservanti Disponibili sotto forma di gel liquido placche o in medicazioni in garza imbevute La viscosit del gel liquido variabile Hypergel solo per il debridement delle escare nere Gli additivi ai gel includono pectina nel Duoderm
124. ni contengono agenti o fisiologica minimo antimicrobici che possono essere Shur Clens o non dannosa per 1 tossici per 1 nuovi tessuti tessuti Consultare la letteratura e la Saf Clens monografia del prodotto per Detergenti determinarne la sicurezza Dermagran commerciali per I detergenti contengono blandi cleanser Restore Altri lesioni conservanti che stabilizzano il possono contenere prodotto ma che possono causare tensioattivi che irritazione e aumentarne la tossicit facilitano la La facilit d uso aumenta rimozione dei detriti Pindipendenza del paziente o i vaporizzatori Riducono il rischio di regolabili in spray contaminazione nelle situazioni di erogano pressioni scarsa igiene variabili per la ATTENZIONE Classificati detersione da un I detergenti per lesioni sono concepiti secondo tossicit flusso delicato a una per le ferite I detergenti cutanei AHCPR 1994 pressione di 15 psi devono essere utilizzati solo su cute integra 73 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Prodotti che trattengono l umidit Film Trasparenti Bioclusive Flexifix Opsite MeFilm Opsite Tegaderm Altri Descrizione Pellicole adesive semi permeabili Impermeabili all acqua e ai batteri Incapaci di assorbire l umidit La trasparenza consente di visualizzare le lesione Alcuni sono sagomati per adattarsi a sedi problematiche I rotoli
125. non sterili sono concepiti per un uso su cute integra o come medicazione secondaria di copertura Indicazioni Lesioni a rischio di contaminazione Proteggono la cute integra da frizione o irritanti Medicazione secondaria per potenziare la capacita di trattenere l umidit e di contenimento dell odore Medicazione flessibile per lesioni con superfici irregolari Ulcere superficiali lesioni con essudato minimo Supportano lo sbrigliamento autolitico Considerazioni Si possono tagliare per adattarli alle sedi di difficile medicazione oppure utilizzarli come bordatura adesiva per rendere impermeabili ai liquidi 1 bordi della medicazione La resistenza all umidita consente al paziente di fare il bagno Usare con cautela su cute perilesionale fragile Per togliere la medicazione stressare il prodotto per rompere il legame adesivo ed evitare lo stripping cutaneo Diminuiscono il dolore correlato alla lesione proteggendo le terminazioni nervose superficiali L impiego di barriere cutanee liquide sulla cute perilesionale accresce la capacit adesiva Non indicati in lesioni cute con evidenza di infezione Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Prodotti che trattengono l umidit Non Aderenti NON IMPREGNATE Alldress ETE Melolite Mepitel Primapore Release Tegapore Telfa Altri
126. nstructive Surgery 102 6 2006 2011 Eriksson E Hietanen H amp Asko Seljavaar S 1997 Prevalence and characteristics of pressure ulcers A one day patient population in a Finnish city Clinical Nurse Specialist 14 3 119 125 Extendicare Dietitians 1998 Management of the skin and integumentary system Education package Toronto Ontario Extendicare 50 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Fontaine R Risley S amp Castellino R 1998 A quantitative analysis of pressure and shear in the effectiveness of support surfaces Journal of Wound Ostomy Continence Nurses Society 25 5 233 239 Fox G 1996 Pressure ulcers An update for the primary care provider In M Kerstein Ed Wound Care A Clinical Update pp 13 17 Pennsylvania Granick M McGowan E amp Long C 1998 Outcome assessment of an in hospital crossfunctional wound care team Plastic and Reconstructive Surgery 101 5 1243 1247 Harding K amp Jones V 1998 Wound management Good practice guidance Wound Healing Research Unit University of Wales College of Medicine Health Economics Group 1994 Prevalence and incidence handbook skin Health Economics Group Jay R 1995 Pressure and shear Their effectson support surface choice Ostomy Wound Management 41 8 36 45 Joseph E Hamori C A Bergman S Roaf E Swann N F amp Anastasi G W 2000 A prospective rand
127. nti con ulcere da pressione di stadio II e III localizzate a livello sacrale nell ambito di uno studio clinico prospettico controllato e multi centrico il cui fine era di valutare e porre a confronto la performance e il grado di sicurezza ed efficacia delle medicazioni I pazienti sono stati randomizzati per ricevere un trattamento con medicazione idrocolloidale con bordatura di forma triangolare oppure un trattamento con medicazione idrocolloidale di forma ovale oppure un materasso o un letto per la riduzione della pressione Si osservato che l intervallo di tempo in cui la medicazione restava in sede era pi lungo per le lesioni medicate con la medicazione triangolare il vertice del triangolo applicato verso il basso tuttavia l incontinenza abbreviava l intervallo tra un cambio della medicazione e l altro in entrambi 1 gruppi La guarigione si verificava con maggiori probabilit nelle lesioni medicate con medicazione 35 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV triangolare tali lesioni mostravano una riduzione significativa delle loro dimensioni in confronto a quelle dove si era applicata una medicazione di forma ovale Terapie Aggiuntive PEDET O EYA O SAS Consultare un terapista della riabilitazione per un ciclo di trattamenti con elettroterapia per le ulcere da pressione di stadio II e IV che hanno dato prova di non rispondere alle terapie convenzionali La stimolazione elettrica pu es
128. nti nel flusso sanguigno locale temperatura cutanea ossigenazione dei tessuti sottocutanei ed edema locale dopo applicazione di campi elettromagnetici Houghton amp Campbell 2001 Tuttavia in una revisione sistematica che valutava l efficacia della terapia elettromagnetica nel trattamento delle ulcere da pressione Flemming e Cullum 2002 hanno rinvenuto due RCT eleggibili in entrambi 1 quali non veniva riscontrata nessuna differenza statisticamente significativa tra 1 tassi di guarigione del pazienti trattati con terapia elettromagnetica e quelli del gruppo di controllo Ovington 1999 ha indicato che in via potenziale l impiego di fattori di crescita e sostituti cutanei potrebbe costituire un valido trattamento per le ulcere da pressione ma esiste una vasta gamma di fattori di crescita e sostituti cutanei e pochi dati precisi relativi al loro uso nelle ulcere da pressione Nella revisione delle raccomandazioni dell AHCPR del 1994 circa le terapie aggiuntive I Autrice discute le recenti ricerche in questo campo e fornisce alcuni esempi dei numerosi studi clinici che esaminano il ricorso ai fattori di crescita Le conclusioni sono che esistono sufficienti evidenze per riclassificare l uso del rPDGF BB fattore di crescita di tipo ricombinante derivato dalle piastrine umane al livello di evidenza B sebbene in termini generali questa raccomandazione dovrebbe rimanere al livello C Colonizzazione e Infezione REACT IE DIVER VALI OA
129. o Paulette Gray Occupational Therapist St Joseph s Health Care London Parkwood Site London Ontario Pamela E Houghton Associate Professor School of Physical Therapy Faculty of Health Sciences University of Western Ontario London Ontario Mavis Hicknell Registered Nurse Enterostomal Therapist E T NOW Kitchener Ontario Dr Peter Kalman Vascular Surgeon Toronto Ontario Dr David Keast Family Physician London Ontario Marcia Leard Registered Nurse Sioux Lookout Ontario Dr Jane Martin St Joseph s Health Care London Parkwood Site London Ontario Pamela Moses Registered Nurse La Salle Ontario Dr G R Musgrove La Salle Medical Centre La Salle Ontario Lesley Parker Registered Nurse St Elizabeth Health Care Toronto Ontario Lynn Parsons Health Services Long Term Care and Seniors Branch York Region Maple Health Centre Maple Ontario Gloria Rock Consumer Kitchener Ontario Nancy Underwood Occupational Therapist Sunnyside Rehabilitation Services Inc Windsor Ontario Carol Walczak Registered Practical Nurse St Joseph s Care Group Thunder Bay Ontario Randolph Warren Chief Executive Officer The Thalidomide Victims Association of Canada London Ontario Dr Tina Williams Sioux Lookout Ontario La RNAO inoltre desidera ringraziare le seguenti organizzazioni in Toronto Ontario per il loro ruolo nella sperimentazione pilota di questa linea guida Acce
130. o della ferita e Condizioni della cute circostante perilesionale e margini della lesione Forza dell evidenza C Raccomandazione Rivalutare le ulcere da pressione con frequenza almeno settimanale per determinare l adeguatezza del piano di trattamento Forza dell evidenza C Raccomandazione GE Si raccomanda una valutazione di tipo vascolare es Indice Pressorio Caviglia Braccio Pressione dell alluce per le ulcere localizzate a carico degli arti inferiori al fine di escludere una compromissione vascolare Forza dell evidenza C Valutazione e gestione nutrizionale Raccomandazione Assicurare un dieta alimentare adeguata al fine di prevenire la malnutrizione o di correggere le carenze esistenti nella misura in cui ci sia compatibile con la volont dell individuo Forza dell evidenza B Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Raccomandazione III ZE FPFP PT Prevenire le carenze cliniche nutrizionali assicurandosi che al paziente venga dispensato un supporto nutrizionale ottimale mediate uno o pi dei seguenti interventi e Consulenza di un dietista professionale per una valutazione e Consulenza di un logopedista per valutare la deglutizione e Una dieta varia ed equilibrata per rispondere ai bisogni clinici inerenti alla guarigione e patologie coesistenti es insufficienza renale e diabete e Integratori alimentari all occorrenza e Preparati multivitaminici e
131. o drenaggio Sottoporre queste ulcere ad una valutazione quotidiana per monitorare la comparsa di eventuali complicanze che renderebbero necessario lo sbrigliamento dell ulcera da pressione Forza dell evidenza C Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Raccomandazione Prevenire o gestire il dolore associato allo sbrigliamento All occorrenza consultare un membro del team assistenziale con esperienza nella gestione del dolore Forza dell evidenza C Detersione della ferita ETTARI EYA WIS 24 Non utilizzare detergenti cutanei o agenti antisettici es iodopovidone jodophor ipoclorito di sodio perossido di idrogeno acido acetico per la pulizia delle ulcere da pressione Forza dell evidenza B Raccomandazione Utilizzare una soluzione salina isotonica una soluzione di Ringer lattato acqua sterile o altri detergenti non citotossici per pulire le ulcere da pressione Forza dell evidenza C Raccomandazione La soluzione utilizzata per la detersione dovrebbe essere riscaldata almeno a temperatura ambiente Forza dell evidenza B ETA IRR EYA WIE 27 Pulire le lesioni ad ogni cambio della medicazione Forza dell evidenza C Raccomandazione Per ridurre la carica batterica sulla superficie della lesione e minimizzare il trauma dei tessuti l ulcera dovrebbe essere delicatamente irrigata con una soluzione in quantit da 100 a 150 ml Forza dell evidenza C Rac
132. o influenzate dalla entit della pressione esercitata dal coefficiente di frizione tra 1 materiali che entrano in contatto e dalla misura in cul il corpo entra in contatto con la superficie di supporto AHCPR 1994 Frizione forza meccanica innescata quando la pelle viene trascinata su una superficie ruvida come la biancheria del letto AHCPR 1994 G Guarigione processo dinamico durante il quale viene ripristinata l integrit anatomica e funzionale Questo processo pu essere monitorato e misurato Per le lesioni cutanee esso implica la riparazione del derma formazione del tessuto di granulazione e dell epidermide epitelizza zione Le lesioni guarite rappresentano una gamma di riparazioni possono essere guarite in modo ideale rigenerazione del tessuto guarite in modo minimale ripristino provvisorio della continuit anatomica guarite in modo accettabile risultati anatomici e funzionali duraturi Le lesioni che guariscono in modo accettabile rappresentano l esito finale del processo cicatriziale ma non necessariamente quello appropriato per tutti 1 pazienti AHCPR 1994 Guarigione per prima intenzione Chiusura e riparazione di una lesioni attraverso sutura graphs steristrips o innesto cutaneo Guarigione per seconda intenzione Chiusura e riparazione di una lesione mediante la formazione di tessuto di granulazione e riepitelizzazione 54 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV
133. o processo Il Toolkit disponibile presso il Registered Nurses Association of Ontario Questo documento pu essere scaricato gratuitamente dal sito dell associazione oppure pu essere ordinato nel formato cartaceo Per ulteriori informazioni consultare sito dell RNAO 85 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Nursing Best Practice Guideline assessment amp management of stage I to IV pressure ulcers A cura di Paolo Chiari e Luciana Modena Centro Studi EBN Direzione Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Via Massarenti 9 40138 Bologna Italia www ebn1 it www evidencebasednursing it servinf aosp bo it This project is funded by the Ontario Ministry of Health and Long Term Care TIRA D 30164 33 FTES 20 186352 86
134. omized trial of vacuum assisted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds Wounds A Compendium of Clinical Research and Practice 12 3 60 67 Kaplan L Pameijer C Black Reid C amp Granick M 1998 Necrotizing Fasciitis An uncommon consequence of pressure ulceration Advances in Wound Care 11 4 185 188 Kranser D amp Sibbald G 1999 Nursing management of chronic wounds Nursing Clinics of North America 34 4 933 953 Krouskop T amp van Rijswijk L 1995 Standardizing performance based criteria for support surfaces Ostomy Wound Management 41 1 34 45 Margolis D J amp Lewis V L 1994 A literature assessment of the use of miscellaneous topical agents growth factors and skin equivalents forthe treatment of pressure ulcers Dermatolic Surgery 21 2 145 148 Mason J O Keeffe C McIntish A Hutchinson A Booth A amp Youngs R J 1999 A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 Diabetes Mellitus I Prevention Diabetic Medicine 16 801 812 McNaughton V amp Brazil K 1995 Impact on pressure ulcer prevalence in chronic care Journal of Gerontology Nursing 2 2 45 49 National Comparisons 2000 Guideline comparisons Four journal articles reviewed and compared National Guideline Clearinghouse On line Available http www guideline gov tap comp asp guidelines 1385 1037 535 948 amp vie w tab_com Nelson E Cullum N amp
135. onal Pressure Ulcer Advisory Panel www npuap org The NPUAP provides multidisciplinary leadership for improved patient outcomes in pressure ulcer prevention and management through Education Public Policy amp Research 84 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Wound Ostomy and Continence Nurses Society http www wocn org The Wound Ostomy and Continence Nurses Society WOCN is a professional international nursing society of more than 3700 nurse professionals who are experts in the care of patients with wound ostomy and continence problems Prodotti per il Wound Care Le aziende che commercializzano 1 prodotti per la cura delle lesioni spesso realizzano opuscoli informativi inerenti all utilizzo del prodotto Alcuni forniscono anche programmi educativi sul wound care in generale e pi nello specifico sulla valutazione e trattamento delle ulcere da pressione Al momento di scegliere il materiale informativo bisogna filtrare gli aspetti pubblicitari del prodotto propriamente detti Contattare il rappresentante locale dell azienda per determinare il materiale educativo che potrebbe essere pi adatto per 1 propri specifici bisogni e contesto clinico Allegato N Toolkit Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica Il successo dell implementazione delle linee guida di miglior pratica infermieristica subordinato a adeguata pianificazione adeguate risorse adeguato supporto o
136. one per pazienti tra 1 20 e 1 40 anni di et era pari al 9 3 e che per 1 pazienti sottoposti a procedure chirurgiche della durata da tre a quattro ore il tasso era approssimativamente 1l 6 In questo studio non stata osservata nessuna relazione significativa che correlasse la presenza di condizioni di comorbidit associate al rischio di sviluppare ulcere da pressione Tenuto conto dei risultati di questi studi sembrerebbe prudente proteggere la cute di tutti 1 pazienti che entrano in sala operatoria Una revisione sistematica condotta da Cullum et al 2002 sostiene questa conclusione poich gli Autori stabiliscono che l impiego di sovramaterassi per l alleggerimento della pressione sul tavolo operatorio permette di ridurre l incidenza delle ulcere da pressione Tuttavia in una meta analisi essi hanno osservato che non chiaro se la diminuzione dell incidenza delle ulcere da pressione era determinata dall alleggerimento della pressione intraoperatoria da quello nel periodo post operatorio o da entrambi I soggetti che sviluppano un ulcera da pressione su una superficie da seduta che richiede l alleggerimento dalla pressione o il riposizionamento dell assistito dovrebbero essere inviati in 28 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV consulenza per eseguire una valutazione della seduta La pressione di interfaccia tra le tuberosit ischiatiche e la superficie da seduta pi elevata quando
137. ono per Nello stato gelificato mantengono favorire la la lesione detersa formazione del Controllano il drenaggio alla base coagulo della lesione contribuendo al Non adesivi controllo della carica batterica Fibracol contiene Il prodotto assorbe il colore e collagene l odore del drenaggio presente Tegagen fornisce Potrebbe apparire di un color una scelta fra un verdastro e rilasciare un leggero prodotto altamente odore Verificare pertanto la gelificante oppure un presenza di infezione dopo la prodotto con alta detersione della lesione integrit Consultare Debole resistenza alla tensione la monografia dei Evitare di zaffare il prodotto in prodotti e verificare tratti stretti profondi e sinuosi Algisite Calcicare Curasorb Fibracol Kaltostat Melgisorb Seasorb Tegagen DI Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV rimozione della medicazione potrebbe incontrare delle difficolt le necessit della in cui la lesione Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Prodotti assorbenti Idrofibra Garze Ipertoniche Considerazioni Concentrano il drenaggio Indicazioni e Per la zaffatura delle Descrizione Piastre o tamponi Esempi IDROFIBRA Aquacel GARZE IPERTONICHE SALINE Curasalt Mesalt morbidi fibrosi non tessuti di sodio CMC Altamente assorbent
138. ontesto di pratica clinica possa implementare con successo la Linea Guida di miglior pratica Tali presupposti rientrano ampiamente nella responsabilit dell organizzazione sebbene possano avere implicazioni politiche ad un pi vasto livello di governo o sociale Reversibilit degli stadi delle ulcere da pressione Adottata dal NPUAP 1989 e dalle linee guida dell AHCPR 1994 fora AHRQ NdT la classificazione in stadi delle ulcere da pressione descrive la profondit del danno tessutale secondo una dimensione unilaterale del deterioramento Quando le ulcere da pressione guariscono non rigenerano lo stesso tessuto andato distrutto L ulcera guarisce mediante tessuto di granulazione composto da cellule endoteliali fibroblasti collagene e matrice extracellulare Di conseguenza il fatto di descrivere un ulcera da pressione che procede nella guarigione utilizzando gli stadi da I a IV in ordine invertito non corretto Il comitato per lo sviluppo delle linee guida raccomanda dunque che la reversibilit degli stadi non venga utilizzata per descrivere il processo di guarigione di un ulcera da pressione NPUAP 1995 Revisione Sistematica Applicazione di un metodo scientifico rigoroso alla revisione di un articolo National Health and Medical Research Centre 1998 Le revisioni sistematiche permettono di stabilire dove gli effetti dell assistenza sanitaria sono coerenti dove 1 risultati della ricerca possono essere applicati nella
139. orpo mediante lo spostamento del peso o carico dalle aree in corrispondenza delle protuberanze ossee verso le aree sottoposte ad una pressione meno elevata Ausili statici queste superfici di supporto rimangono immobili salvo che per rispondere ad un movimento del corpo e cercano a ridistribuire 11 peso del corpo trasferendo il peso o carico dalle aree in corrispondenza delle protuberanze ossee verso le aree sottoposte ad una pressione inferiore Holzapfel 1993 B Bassa cessione d aria serie di celle pneumatiche interconnesse fabbricate in tessuto che consentono il passaggio dell aria attraverso la superficie di supporto Le celle possono essere gonfiate in modo variabile per adattare il livello di alleggerimento dalla pressione AHCPR 1994 Batteriemia presenza di batteri vivi nel flusso sanguigno AHCPR 1994 52 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Biopsia del tessuto utilizzo di uno strumento chirurgico per prelevare un campione cutaneo muscolare oppure osseo AHCPR 1994 C Carico dei tessuti la distribuzione di pressione frizione e forze di taglio sui tessuti AHCPR 1994 Carico meccanico il contributo delle forze meccaniche ad esempio pressione frizione e forze di taglio allo sviluppo delle ulcere da pressione AHCPR 1994 Cellulite infiammazione delle cellule o dei tessuti connettivi L infiammazione pu essere attenuata o assente in soggetti Immunocompromess
140. po di permanenza di 1 4 giorni a seconda del volume del drenaggio La resistenza alla tensione diminuisce quando la medicazione ipersaturata Compatibile con altri tipi di medicazioni Non compatibile con unguenti o creme Applicare Mesalt allo stato asciutto ulla lesione Se il drenaggio minimo si pu verificare un danno a carico del tessuto di granulazione Una quantit adeguata di essudato essenziale per prevenire l adesione della medicazione alla 78 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV normale medicazione salina isotonica Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Prodotti assorbenti Schiume SCHIUME Allevyn Cutinova Hydrasorb Lyofoam Extra Mepilex Polymem Descrizione e Schiuma in poliuretano non aderente Alcune sono semi occlusive e da usare esclusivamente come medicazioni di copertura Altre possono essere impiegate per riempire il difetto di sostanza Consultare la monografia del prodotto I prodotti con bordatura adesiva possono fornire una condizione di occlusivit I livelli di flessibilit e modulabilit sono variabili Indicazioni Assorbono quantita di drenaggio da moderate ad abbondanti Supportano il debridement autolitico durante la fase di detersione delle lesioni Medicazione di copertura anche a
141. popolazione nei contesti e nella differenziazione del trattamento es il dosaggio e dove gli effetti possono variare significativamente L uso di una metodologia esplicita e sistematica limita 1 bias errori sistematici e riduce gli effetti legati al caso fornendo cos risultati pi affidabili da cui possibile trarre conclusioni e prendere decisioni Clarke amp Oxman 1999 19 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Stakeholder Singolo individuo gruppo e o organizzazione investito di un interesse nei confronti delle decisioni e delle azioni delle organizzazioni che pu cercare di influenzare Baker et al 1999 Gli Stakeholders includono tutti gli individui o 1 gruppi che saranno direttamente o indirettamente influenzati dal cambiamento o dalla soluzione del problema possono essere di diversa provenienza e suddividersi in oppositori sostenitori e neutrali Ontario Public Health Association 1996 Ulcera da pressione Ogni lesione causata da una pressione non alleviata con conseguente danneggiamento dei tessuti sottostanti Le ulcere da pressione generalmente insorgono in corrispondenza di una protuberanza ossea e sono classificate in stadi in relazione al grado di danno osservato a carico dei tessuti Stadi delle ulcere da pressione Definizioni tratte da National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP 1989 Stadio I Eritema di cute integra non reversibile alla digito pressione che pre
142. pporto in corrispondenza di una protuberanza ossea Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Per determinare se un paziente sta toccando il fondo il caregiver dovrebbe porre la sua mano distesa con il palmo rivolto verso l alto al di sotto del materasso in corrispondenza dell area del corpo a rischio di sviluppare un ulcera da pressione Se il caregiver in grado di sentire che in quella zona lo spessore del supporto inferiore a 2 5 cm il paziente sta toccando il fondo L effetto del toccare il fondo dovrebbe essere verificato presso diverse regioni anatomiche e mentre il paziente assume varie posizioni AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV I soggetti che sono a rischio molto alto di sviluppare ulcere da pressione coloro che non sono in grado di assumere posizioni diverse senza gravare con 1l peso del corpo sull ulcera da pressione 1 pazienti che comprimono completamente la superficie di supporto statica o nei quali l ulcera da pressione non mostra nessun segno di guarigione potrebbero trarre beneficio dall utilizzo di una superficie di supporto dinamica AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Royal College of Nursing 2000 Nei contesti di cure per acuti stato dimostrato che la guarigione di grandi ulcere da pressione di stadio III o IV ha tratto vantaggio da un letto a bassa cessione d aria o d
143. r una descrizione del sistema di classificazione del NPUAP L Allegato D Wound Measurement Misurazione delle Lesioni presenta un diagramma delle tecniche raccomandate per misurare le ulcere da pressione L Allegato E Documentazione Strumenti per la Valutazione delle Lesioni fornisce alcuni esempi di strumenti per una valutazione e documentazione sistematiche Nella revisione delle raccomandazioni dell AHCPR 1994 van Rijswijk e Braden 1999 hanno suggerito che al fine di determinare l adeguatezza del piano di trattamento le ulcere da pressione dovrebbero essere monitorate ad ogni cambio della medicazione e rivalutate con cadenza almeno settimanale Tale rivalutazione settimanale dovrebbe includere la misurazione dell ulcera da pressione Dal punto di vista clinico la determinazione delle dimensioni pu essere ottenuta ricorrendo all uso di un centimetro lunghezza larghezza profondit di un altro dispositivo di misurazione di sistemi di mappatura trasparenti o mediante la fotografia Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Un ulcera da pressione detersa cio priva di tessuto necrotico NdT con un adeguato apporto vascolare e che riceve un trattamento appropriato dovrebbe mostrare segni di guarigione entro 2 4 settimane AHCPR 1994 Se le condizioni del paziente o della lesione peggiorano oppure se l obiettivo del trattamento la guarigione e non si osserva nessun progresso bisogna rivalutare il piano
144. ra in confronto ad un sovramaterasso di schiuma densamente fessurato dello spessore di 10 cm p 1359 Negli altri studi le dimensioni del campione erano troppo piccole per identificare quali alternative in schiuma erano pi efficaci nel prevenire lo sviluppo di ulcere da pressione La conclusione ricavata da questa revisione che per ci che riguarda la prevenzione delle ulcere da pressione le performances del materasso ospedaliero standard sono surclassate da una serie di materassi e sovramaterassi a bassa pressione a base di schiuma ed anche dai letti e materassi a tecnologia superiore per l alleggerimento della pressione NHS Centre for Reviews and Dissemination 1995 Le superfici di supporto statiche possono essere utilizzate se un paziente in grado di assumere diverse posizioni senza gravare con il peso del corpo sull ulcera da pressione e senza toccare il fondo AHCPR 1994 Per quanto le ulcere da pressione mostrino segni di guarigione quando viene utilizzata una superficie di supporto statica non esistono evidenze a favore della maggiore efficacia di una superficie statica rispetto ad un altra AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 L effetto del toccare il fondo si verifica quando un materasso un sovramaterasso un supporto o un cuscino da carrozzina vengono compressi da una pressione elevata Una stima soggettiva del livello di compressione pu essere ricavata tastando lo spessore del su
145. randomizzati 3 In base ai risultati del monitoraggio il personale incaricato del progetto potrebbe raccomandare di anticipare l attuazione della revisione Un appropriata consultazione con il team dei membri del comitato originale e altri specialisti del settore aiutera a stabilire se le linee guida devono essere revisionate prima del periodo prestabilito di tre anni 4 Tre mesi prima della scadenza del periodo prestabilito il personale incaricato del progetto intraprender la pianificazione del processo di revisione mediante a Convocare gli specialisti del settore per partecipare al Gruppo di Revisione che sar formato dai membri del comitato originale cos come da altri specialisti raccomandati b Comporre 1 feedback ricevuti le problematiche riscontrate durante la fase di disseminazione altre annotazioni e le esperienze maturate nelle sedi di implementazione c Elencare le nuove linee guida di pratica clinica del settore revisioni sistematiche metanalisi revisioni tecniche trials controllati randomizzati e altra letteratura pertinente d Sviluppare un dettagliato piano di lavoro incluso un calendario con scadenze da rispettare date degli obiettivi e di consegna Le linee guida cos revisionate saranno disseminate secondo i processi e le strutture prestabiliti 45 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Riferimenti Agency for Health Care Policy and Research AHCPR 1994 Trea
146. rd allo scopo di prevenire lo sviluppo di ulcere da pressione nei soggetti a rischio da moderato ad alto Forza dell evidenza A PEW ETIO EYA O oe E Utilizzare una superficie di supporto statica se il paziente in grado di adottare diverse posizioni senza gravare con il peso del corpo sull ulcera da pressione e senza toccare il fondo Forza dell evidenza B PEW ETIO EYA O Io in Utilizzare una superficie di supporto dinamica nel caso in cui il paziente non sia in grado di adottare diverse posizioni senza gravare con il peso del corpo sull ulcera da pressione il paziente comprima completamente la superficie di supporto statica l ulcera da pressione non mostri nessun segno di guarigione Forza dell evidenza B Raccomandazione 16 Utilizzare dispositivi per la riduzione della pressione in sala operatoria allo scopo di ridurre l incidenza post operatoria delle ulcere da pressione Forza dell evidenza B Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Raccomandazione 17 Effettuare una valutazione della seduta se un soggetto portatore di ulcera da pressione si trova su una superficie da seduta che richiede l alleggerimento della pressione o il riposizionamento del soggetto Forza dell evidenza C EWN ETI O EYA 0 Io Ro Un soggetto portatore di un ulcera da pressione su una superficie da seduta dovrebbe evitare di assumere la posizione seduta Se possi
147. re l accuratezza dei contenuti al momento della pubblicazione nessuno degli autori n la Registered Nurses Association of Ontario RNAO danno garanzie sull accuratezza delle informazioni in essa contenute n accettano alcuna responsabilit rispetto a perdita danno infortuni o esborsi derivati da qualsiasi errore o omissione nei contenuti di questo lavoro Eventuali riferimenti a specifici prodotti farmaceutici presenti in questo documento e prodotti a scopo esemplificativo non devono essere impiegati in senso pubblicitario per nessun prodotto Copyright Fatta eccezione per alcune parti per le quali appare la proibizione o la limitazione di copia il resto di questo documento pu essere riprodotto e pubblicato in ogni modalit anche elettronica per scopi formativi o non commerciali senza richiedere il consenso o il permesso della Registered Nurses Association of Ontario garantendo che sia esplicitamente dichiarata la seguente fonte Registered Nurses Association of Ontario 2002 Assessment and Management of Stage I to IV Pressure Ulcers Toronto Canada Registered Nurses Association of Ontario Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Riassunto delle raccomandazioni e ence cece eeeeeeaeeannes 9 Responsabilit dello sviluppo delle linee guida 17 ODEVE SCOPI arianna 17 Processo di sviluppo delle linee guida eee e eee e
148. re le seguenti persone per il loro contributo nella revisione di queste linee guida di miglior pratica infermieristica e per aver fornito un prezioso feedback Patti Bilow Registered Practical Nurse St Elizabeth Health Care Toronto Ontario Paula Burke Registered Practical Nurse Northumberland Health Care Centre Cobourg Ontario Brenda Calma Registered Practical Nurse St Mary s General Hospital Helen Abrams Registered Clinical Dietitian Certified Nutrition Support Dietitian St Joseph s Health Centre London Ontario Jan Baynton Registered Nurse Enterostomal Therapist Hotel Dieu Grace Hospital Windsor Ontario Francis Begall Consumer Thunder Bay Ontario Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Kitchener Ontario Rob Campbell Pharmacist London Health Sciences Centre University Campus London Ontario Wanda Chase Director of Nursing Nipigon District Memorial Hospital Nipigon Ontario Heather Clarke Registered Practical Nurse St Joseph s Health Care London Parkwood Site London Ontario Debra Clutterbuck Registered Practical Nurse Wound Care Educator Cambridge Ontario Debbie Crosby Registered Nurse Courtice Ontario Brenda D Alimonte Registered Practical Nurse Amherstburg Ontario Darlene Dundas Director Resident Care retired Bethammi Nursing Home Thunder Bay Ontario Helen Eby Director Resident Care Sunnyside Home Kitchener Ontari
149. re non affidabile se gli operatori che attuano tale procedura non sono stati formati aggiungendo che il grado di affidabilit pu essere considerevolmente accresciuto se gli operatori ricevono a questo riguardo una formazione idonea Cornwall Dore amp Lewis 1996 Valutazione e Gestione dello Stato Nutrizionale Raccomandazione 7 Assicurare un apporto alimentare adeguato al fine di prevenire la malnutrizione o di correggere le carenze esistenti nella misura in cui ci sia compatibile con la volont dell individuo Forza dell evidenza C RETA CI IE DILOE VALI Comms Prevenire le carenze cliniche nutrizionali assicurandosi che al paziente venga dispensato un supporto nutrizionale ottimale mediate uno o pi dei seguenti interventi Consulenza presso un dietista per una valutazione Consulenza presso uno specialista del linguaggio logopedista per valutare la deglutizione Un alimentazione varia ed equilibrata per rispondere ai bisogni clinici inerenti alla guarigione e patologie coesistenti es insufficienza renale e diabete Integratori alimentari all occorrenza Preparati multivitaminici e minerali Nutrizione enterale Nutrizione parenterale Forza dell evidenza B Monitoraggio costante dell apporto alimentare reperti di laboratorio e misure antropometriche Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze Una nutrizione ottimale facilita la guarigione delle lesioni cutane
150. rganizzativo e amministrativo cos come appropriata facilitazione A questo riguardo l RNAO attraverso un comitato di infermieri ricercatori e amministratori ha messo a punto il Toolkit Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica elaborato sulla base delle evidenze disponibili prospettive teoriche e un processo di consenso Il Toolkit viene raccomandato come punto di riferimento per l implementazione di qualsiasi linea guida di pratica clinica in un organizzazione sanitaria Il Toolkit fornisce istruzioni circostanziate fase per fase sia ai singoli soggetti che ai gruppi coinvolti nella pianificazione coordinamento e facilitazione dell implementazione delle linee guida Nello specifico il Toolkit indirizza le seguenti fasi basilari per l implementazione di una linea guida 1 identificazione di linee guida di pratica clinica ben elaborate e basate sulle evidenze identificazione valutazione ed arruolamento degli stakeholders valutazione del contesto dove implementare le linee guida grado di disponibilit identificare e pianificare strategie di implementazione basate sulle evidenze valutazione della pianificazione e dell implementazione identificare e garantire la disponibilit delle risorse necessarie per l implementazione at eo Implementare le linee guida dando adito a cambiamenti nella pratica con un impatto clinico positivo un impresa complessa Il Toolkit una delle risorse chiave per gestire quest
151. ricercatori e amministratori ha messo a punto il Toolkit Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica basato sulle evidenze disponibili sulle prospettive teoriche e sul consenso dei membri del gruppo Il Toolkit raccomandato per guidare l implementazione delle linee guida dell RNAO Valutazione e Gestione delle Ulcere da Pressione di Stadio da I a IV Forza dell evidenza C Responsabilit dello Sviluppo delle Linee Guida Il Registered Nurses Association of Ontario RNAO grazie al finanziamento accordato dal Ministero della Sanit e delle Cure a Lungo Termine dell Ontario ha varato un progetto pluriennale mirato all elaborazione all implementazione pilota alla valutazione e alla disseminazione di linee guida di miglior pratica infermieristica La linea guida di valutazione e gestione delle ulcere da pressione costituisce una delle sette linee guida elaborate nel secondo ciclo di questo progetto La RNAO ha istituito un comitato per lo sviluppo di queste linee guida il quale ha condotto il proprio lavoro in modo indipendente da qualsiasi imposizione o influenza da parte del Ontario Ministry of Health and Long Term Care Obiettivi e Scopi La gestione delle ulcere da pressione comprende i principi della prevenzione delle ulcere da pressione Per questa ragione il gruppo per lo sviluppo delle linee guida incoraggia l implementazione di questa linea guida congiuntamente con le Linee Guida di Miglior Prati
152. rsi che l infezione controllo dell odore maleodorante sottostante sia stata valutata e Actisorb contengono strati di Durante il trattata prima dell uso carbone assorbente debridement Scegliere un prodotto con una CarboFLEX La capacit di autolitico capacit assorbente alta quando il assorbire l odore Lesioni cutanee drenaggio abbondante Carbonet variabile neoplastiche Alcuni prodotti possono essere Alcuni contengono Infezione applicati direttamente sul letto Medicazioni argento per della lesione Altri prodotti si odore assorbenti aumentare le inattivano quando sono bagnati propriet Assicurarsi che i bordi della antibatteriche medicazione siano chiusi CarboFlex contiene ermeticamente per massimizzare alginato e idrofibra il controllo dell odore nello strato a contatto con la 80 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV lesione per permettere anche l assorbimento del drenaggio Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Barriere Cutanee Esempi LIQUIDE Coloplast ConvaCare No Sting Skin Gel Skin Prep Sween Altri CREME PASTE UNGUENTI Aloe Vesta Baza Calmoseptine Critic Aid Durable BarrierCream Extra Protective Cream Proshield Plus Sween Triple Care Unisalve Pasta all ossido di zinco Altri SOLIDE Coloplast Premier Stomahesive Idro
153. rtamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Humber River Regional Hospital Villa Colombo Central Park Lodge L RNAO intende ringraziare sentitamente la dedizione dei ricercatori che hanno diretto la fase di valutazione del Nursing Best Practice Guidelines Project Il Team per la Valutazione era composto da Principal Investigators McMaster University Nancy Edwards RN PhD Patricia Griffin RN PhD Barbara Davies RN PhD University of Ottawa University of Ottawa Research Associates Evaluation Team Co Investigators Marilynn Kuhn MHA Maureen Dobbins RN PhD Cindy Hunt RN PhD Jenny Ploeg RN PhD Mandy Fisher BN MSc cand Jennifer Skelly RN PhD Contatti per Informazioni Registered Nurses Association of Ontario Registered Nurses Association of Ontario Nursing Best Practice Guidelines Project Head Office 111 Richmond Street West Suite 1208 438 University Avenue Suite 1600 Toronto Ontario Toronto Ontario MSH 2G4 MSG 2K8 Disclaimer Queste linee guida di miglior pratica sono riferite solo alla pratica infermieristica e non sono predisposte per entrare nell efficienza della contabilit fiscale Queste linee guida non sono obbligatorie per gli infermieri ed il loro uso dovrebbe essere flessibile per conformarsi ai desideri degli assistiti delle loro famiglie e delle situazioni locali Esse non costituiscono un dovere o l esenzione da un dovere Sebbene sia stato fatto ogni sforzo per assicura
154. sere utile anche per le ulcere da pressione di stadio II refrattarie Forza dell evidenza A RETA IE DIVER VALI OAR i Le ulcere da pressione croniche possono essere trattate per mezzo di Elettrostimolazione Forza dell evidenza A Vacuum Assisted Closure e terapie normotermiche Forza dell evidenza B Ultrasuoni terapeutici Forza dell evidenza B Ultravioletti Forza dell evidenza B Campi elettromagnetici modulati Forza dell evidenza B Fattori di crescita e sostituti cutanei Forza dell evidenza C Discussione delle Evidenze I candidati ad altre terapie includono 1 soggetti con lesioni cutanee croniche che non hanno risposto agli standard ottimali del wound care quelli con pregresse condizioni mediche che ostacolano la guarigione della lesione e o che preferiscono un opzione di trattamento non chirurgica e conservativa al fine di favorire la guarigione della lesione Prima di intraprendere una terapia aggiuntiva il professionista della salute deve assicurarsi che il paziente non abbia nessuna controindicazione nei confronti della modalit di trattamento Houghton amp Campbell 2001 E stato dimostrato che la corrente elettrica induce un azione a livello cellulare virtualmente in tutte le fasi della cascata di eventi associata alla guarigione delle lesioni Houghton amp Campbell 2001 Ovington 1999 nella revisione delle raccomandazioni dell AHCPR 1994 ha identificato un ulteriore
155. si seduti rispetto a quando si coricati e tale pressione dovrebbe essere alleviata frequentemente per evitare un danno tessutale Di conseguenza quando presente un ulcera da pressione su una superficie da seduta il soggetto dovrebbe evitare di assumere tale posizione o limitarla nel tempo nel caso in cui non sia possibile alleviare la pressione sull ulcera AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Gestione delle Ulcere da Pressione Debridement Sbrigliamento RETAILER VALI Io be Selezionare il metodo di sbrigliamento pi adeguato relativamente a le condizioni del soggetto e gli obiettivi del trattamento il tipo la quantit e la localizzazione dei tessuti necrotici e la profondit e la quantita di essudato Forza dell evidenza C Raccomandazione 20 Si dovrebbe ricorrere allo sbrigliamento chirurgico sharp debridement se sussiste un indicazione di urgenza per lo sbrigliamento come nel caso di cellulite avanzata o di sepsi Forza dell evidenza C RETAILER VALI Al Si raccomanda una valutazione di tipo vascolare es Indice Pressorio Caviglia Braccio Pressione dell alluce per le ulcere da pressione localizzate negli arti inferiori prima di intraprendere lo sbrigliamento allo scopo di escludere una eventuale compromissione vascolare Forza dell evidenza C EWN ETI O EYA OW CORA Le ulcere da pressione con escara secca localizzate a livello del piede non necessit
156. si manifestano in questo modo come di Stadio X Immagini tratte da KCI Medical Canada Inci 62 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Allegato D Misurazione delle Lesioni Illustrated by Nancy A Bauer Hon BA B Comm RN CETN F x A Z 7 wy y ands fio j f f Co 47 tripe ALIA BRUER 19006 r greeny FT ype Vey yy art pra uae ie Ty F mp Wil 1 Allegato E Documentazione Strumenti per la Valutazione delle Lesioni Gli strumenti di valutazione illustrati sono alcuni esempi di strumenti adattati in modo da riflettere il contesto in cui vengono erogati gli interventi assistenziali Essi costituiscono solamente un esempio nessuno stato formalmente testato sul piano della validit e dell attendibilit ESEMPIO 1 Strumento per la Valutazione delle Lesioni Barton P amp Parslow N 1996 Wound care A comprehensive guide for community nurses Toronto Ontario St Elizabeth Health Care ESEMPIO 2 Strumento per la Valutazione delle Lesioni St Joseph s Care Group Thunder Bay Ontario ESEMPIO 1 Strumento per la valutazione delle lesioni Diagramma della lesione tratti cavi sottominati tunnellizzazione letto della lesione Data Valutazione iniziale 63 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Localizzazione S Lungh Largh em o ooo o S LL Stadio Profond
157. sione e ausili che Scamcano la pressione sissi loi iaia ati 12 Allegato I Checklist Posizionamento amp superfici di supporto 73 Allegato J Prodotti per la cura delle lesioni 74 Allegato K Agenti antimicrobici topici L eee e eee e cece eeees 83 Allegato L Esame colturale delle lesioni il Tampone 84 Allegato NE Risorse tormiatve ili 84 Allegato N Toolkit Implementazione delle linee guida 86 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Riassunto delle Raccomandazioni RACCOMANDAZIONI PER LA PRATICA CLINICA Anamnesi ed esame obiettivo ETC RITO EYA W TO 1 Raccogliere l anamnesi e condurre una valutazione fisica mirata Forza dell evidenza C Valutazione psicosociale Raccomandazione Condurre una valutazione sul piano psico sociale per determinare la capacit dell assistito di comprendere il programma di trattamento e la sua motivazione ad aderirvi Forza dell evidenza C Raccomandazione Valutare la qualita di vita Forza dell evidenza C Valutazione dell ulcera da pressione Raccomandazione 4 rr Allo scopo di pianificare il trattamento e stimarne gli effetti valutare inizialmente l ulcera e da pressione in merito a e Stadio profondit Localizzazione Dimensioni mm cm Odore Tratti cavi Sottominatura Tunnelizzazione Essudato Aspetto del lett
158. so dinamico ad aria Materasso in gel Materasso ad acqua Materasso di basso costo leggero trasportabile le convoluzioni riducono la pressione facile da pulire leggero versatile di documentata efficacia facile da pulire flusso d aria costante diminuisce l umidit leggero facile da pulire pazienti obesi basso costo facile ha pulire significativa riduzione della pressione carico unico diminuzione nell impiego di trattiene l umidit breve durata trattiene l umidit aumento della temperatura dermica breve durata perdita delle propriet ignifughe quando lavato contaminazione batterica del materiale un uso improprio aumenta la pressione radiante assenza di riduzione dell umidit una gonfiatura eccessiva oppure insufficiente pu aumentare la pressione rischio di foratura accidentale difficile da riparare perdita di aria dopo uso prolungato difficolt a causa della necessit di un adeguata manutenzione e assistenza regolare il noleggio della pompa aumenta 1 costi necessit di una sorgente elettrica continua rischio di foratura accidentale richiede un adeguata manutenzione e controlli regolari costo peso mancanza di passaggio dell aria accumulo di umidit una gonfiatura eccessiva o insufficiente diminuisce la sua efficacia peso rischio di foratura o perdita accidentale tempo e competenza necessari al momento dell
159. ssarie per supportare la pratica infermieristica basata sulle evidenze Tale documento deve essere sottoposto a revisione e applicato in funzione delle specifiche esigenze dell organizzazione o dei contesti di pratica clinica cos come delle esigenze e dei desideri degli assistiti La linea guida non dovrebbe essere interpretate alla lettera come se si seguisse una sorta di ricettario da cucina ma usate quale strumento utile ai fini del processo decisionale per personalizzare l assistenza del paziente e per valutare altres se in loco sussistono appropriate strutture e supporti allo scopo di erogare la miglior assistenza possibile Gli infermieri gli altri professionisti della salute ed 1 responsabili incaricati di proporre e agevolare 1 cambiamenti nella pratica clinica troveranno questo documento valido per lo sviluppo di politiche procedure protocolli programmi formativi nonch strumenti per la valutazione e la documentazione Si raccomanda che le linee guida di miglior pratica infermieristica siano consultate come strumento di risorse Gli infermieri che prestano assistenza diretta ai pazienti trarranno beneficio dalla rassegna delle raccomandazioni dalle evidenze a supporto delle raccomandazioni e dal processo impiegato per sviluppare le linee guida Tuttavia altamente raccomandato che 1 contesti di pratica clinica adattino questa linea guida in modo che risulti di facile uso per l attivit quotidiana Le organizzazioni c
160. ssionals Washington DC Paralyzed Veterans of America Cornwall J Dore C amp Lewis J 1998 Leg ulcers Epidemiology and aetiology British Journal of Surgery 73 9 693 696 Crow S 1990 Infection control perspectives In D Krasner Ed Chronic wound care A clinical source book for healthcare professionals pp 369 Wayne HMP Communications Cullum N Nelson E A amp Nixon J 2001 Pressure Sores In S Barton et al Eds Clinical Evidence Issue 5 pp 1357 1364 London BMJ Publishing Group Cullum N Nelson E A amp Nixon J 2002 Pressure Sores In S Barton et al Eds Clinical Evidence Issue 8 pp 1493 1501 London BMJ Publishing Group Cuzzell J Z 1993 The right way to culture a wound American Journal of Nursing 93 5 48 50 Day A Dombranski S Farkas C Foster C Godin J Moody M et al 1995 Managing sacral pressure ulcers with hydrocolloid dressings Results of a controlled clinical study Ostomy Wound Management 41 2 52 56 Evans D amp Land L 2002 Topical negative pressure for treating chronic wounds Cochrane Review In The Cochrane Library 1 Oxford Update Software Ferguson M Cook A Rimmasch H Bender S amp Voss A 2000 Pressure ulcer management The importance of nutrition Medsurg Nursing 9 4 163 175 Ferrell B Josephson K Norvid P amp Alcorn H 2000 Pressure ulcers among patients admitted to home
161. ssione stata oggetto di raccomandazione dal comitato dell AHCPR 1994 ed stato ulteriormente corroborato da Krasner 1999 nella sua revisione delle raccomandazioni Non esiste nessun trial controllato randomizzato in letteratura relativo all utilizzo di strumenti sterili versus strumenti non sterili per sbrigliare le ulcere da pressione Questa raccomandazione supportata dalle regole generali dell asepsi chirurgica Krasner 1999 Krasner 1999 ha sottoposto a revisione le raccomandazioni delle linee guida dell AHCPR 1994 concernenti l uso di medicazioni sterili versus medicazioni pulite L Autrice ha riportato che malgrado non esista nessun trial controllato randomizzato su questo tema 2 studi quasi sperimentali suggeriscono che la contaminazione delle medicazioni in garza pi facile di quanto 1 clinici possano presupporre e che la tecnica pulita pu aumentare in modo considerevole la carica microbica nelle medicazioni in garza e forse in altri tipi di medicazioni Le implicazioni sulla guarigione delle lesioni cutanee non sono attualmente note tuttavia si tratta di un importante area di ricerca con significative ricadute economiche e sociali Nel far fronte a problematiche come la colonizzazione batterica e l infezione nell ambito della gestione delle ulcere da pressione 1 clinici dovrebbero porsi come obiettivo la diminuzione della carica microbica nella lesione per quanto possibile e il non nuocere Kr
162. stadio al IV una minima quantit di antibiotico fare riferimento all Allegato K Agenti Antimicrobici Topici Reprinted with permission and revised by Barton and Parslow 2001 from Caring for Oncology Wounds Management Guidelines 1998 ConvaTec Canada Prodotti per l idratazione delle lesione Idrocolliodi Comfeel Comfeel Plus Cutinova Hydro DuoDERM CGF RepliCare Restore SignaDress Tegasorb Triad Altri Descrizione Disponibili sotto forma di placche adesive polvere o pasta Possono contenere gelatina sodio CMC e pectina Le medicazioni in placca sono dotate di uno strato esterno occlusivo in poliuretano Spessore dimensioni capacit di assorbimento e trasparenza sono variabili Assorbimento da minimo a moderato Alcuni di questi prodotti sono muniti di un bordo con adesivo o cerotto per aumentarne la stabilit Polveri e paste possono essere impiegate per riempire lesioni superficiali ma non in lesioni profonde o quando la base Indicazioni Lesioni con drenaggio minimo Lesioni che richiedono debridement Promuovono la granulazione Proteggono contro la contaminazione Medicazione di copertura anche a fini estetici Medicazione secondaria che trattiene l umidit da applicare sopra una medicazione riempitiva assorbente Proteggono la cute sottostante dalle lesioni causate da cerotto adesivo Viene riportato che 1 prodotti che contengono antisettici
163. stiti in fase di trasferimento tra diversi contesti di cura dovrebbero ricevere le seguenti informazioni Fattori di rischio identificati Punti di pressione e condizioni della cute prima della dimissione Necessit di dispositivi per la riduzione scarico della pressione Necessit di materasso sedia speciali dispositivi per il trasferimento per l alleggerimento della pressione Notizie dettagliate concernenti le ulcere da pressione guarite Stadio sede e dimensioni delle ulcere da pressione presenti Storia delle ulcere dei precedenti trattamenti e delle medicazioni generiche utilizzate Tipo di medicazione attualmente in uso e frequenza di sostituzione Qualsiasi reazione di tipo allergico verso i prodotti da medicazione e Necessit di un supporto nutrizionale continuativo Forza dell evidenza C Raccomandazione 47 Utilizzare le linee guida di miglior pratica dell RNAO Valutazione del Rischio e Prevenzione delle Ulcere da Pressione 2001 Forza dell evidenza C Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Discussione delle Evidenze Al momento del trasferimento di un assistito attraverso diversi contesti di cura es da ospedale a domicilio RSA Hospice struttura assistenziale residenziale si dovrebbe comunicare in via anticipata se ausili atti a ridurre scaricare la pressione come ad esempio materassi per la riduzione della pressione superfici da sedu
164. ta e dispositivi speciali per il trasferimento devono essere installati nella sede di destinazione Le dimissioni trasferimento in un altro contesto di cura potrebbero richiedere un sopralluogo un colloquio con l assistito la famiglia e o la valutazione circa lo stanziamento di risorse finalizzate a prevenire lo sviluppo delle ulcere da pressione AI fine di garantire un trasferimento degli assistiti fra 1 vari contesti sanitari senza intralci e di fornire prestazioni uniformi attinenti alla prevenzione e al trattamento delle ulcere da pressione essenziale assicurarsi che le risorse e gli ausili presidi siano disponibili nella sede di destinazione per evitare l interruzione del piano di cura RNAO 2001 La continuit delle cure erogate all assistito pu essere potenziata tramite la comunicazione di specifiche informazioni inerenti al paziente attraverso 1 contesti sanitari Tali informazioni dovrebbero essere fornite sia per iscritto sia verbalmente al fine di ottimizzare la comunicazione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 CREST 1998 I medesimo approccio assistenziale condiviso tra contesti diversi agevolera la continuit e l uniformit delle prestazioni per l assistito e 1 propri caregiver L utilizzo delle raccomandazioni delle linee guida di pratica clinica attraverso il continuum assistenziale pu facilitare il processo decisionale da parte dei professionisti e degli assistiti per quanto riguarda un assistenza appropr
165. tment of pressure ulcers Clinical practice guideline Number 15 AHCPR Publication Number 95 0652 Rockville MD Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service U S Department of Health and Human Services Aronovitch S A 1999 Intraoperatively acquired pressure ulcer prevalence A national survey Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing 26 3 130 136 Baker C Ogden S Prapaipanich W Keith C K Beattie L C amp Nickleson L 1999 Hospital consolidation Applying stakeholder analysis to merger life cycle Journal of Nursing Administration 29 3 11 20 Baranoski S 1995 Wound assessment and dressing selection Ostomy Wound Management 41 7A 7S 14S Barton P amp Parslow N 1996 Wound care A comprehensive guide for community nurses Toronto Ontario St Elizabeth Heath Care Barton P amp Parslow N 1998 Caring for oncology wounds Management guidelines Montreal ConvaTec Canada Beckrich K amp Aronovitch S 1999 Hospitalacquired pressure ulcers A comparison of costs in medical vs surgical patients Nursing Economics 17 5 263 271 Bergstrom N Braden B J Laguzza A amp Homan V 1987 The Braden Scale for predicting pressure sore risk Nursing Research 36 4 205 210 Bliss M amp Simini B 1999 When are the seeds of postoperative pressure ulcers sown British Medical Journal 319 7214 863 864 Bradley M Cullum N Nelson E
166. ui talloni ed utilizzate dispositivi come cuscini e cunei di schiuma per posizionare il soggetto in modo che l ulcera da pressione non sia appoggiata sulla superficie di supporto evitando nel contempo di comprimere il tendine di Achille Forza dell evidenza C utilizzare dispositivi di posizionamento come cuscini o schiume per evitare il contatto diretto tra protuberanze ossee come ginocchia o caviglie Forza dell evidenza C evitare di utilizzare dispositivi circolari Forza dell evidenza C mantenere la testata del letto al grado di elevazione pi basso conformemente alle condizioni mediche e altre restrizioni Limitare la quantit di tempo durante la quale la testata del letto sopraelevata Forza dell evidenza C stabilire un piano scritto per 1 cambi di postura Forza dell evidenza C le persone che ne sono in grado dovrebbero essere istruite a trasferire il loro peso ogni 15 minuti Riposizionare le persone sedute in modo che 1 punti sottoposti a pressione siano alternati almeno ogni ora Considerare l uso di una carrozzina munita di un dispositivo di inclinazione Forza dell evidenza C Allegato J Prodotti per la Cura delle Lesioni Detergenti per lesioni Descrizione Indicazioni Considerazioni e Preferibile una Puliscono le e I livelli di tossicit variano tra un Soluzione salina normale soluzione lesioni dai detriti detergente commerciale e l altro isotonica salina con un trauma Alcu
167. uits Nestl S F Switrertand Trademark Owners Indice di malnutrizione Da 17 a 23 5 punti Meno di 17 punti Copyright Soci t des Produits Nestl S A Reprinted with permission a rischio di malnutrizione mailnutrito 68 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Allegato G Strumenti per la Valutazione del Dolore 1 ESEMPIO Visual Analogue Scale VAS Scala analogica visiva Pod Nessun dolore Peggior dolore possibile Il paziente indica l intensit del dolore su una linea lunga 10 cm in cui un estremit corrisponde all assenza di dolore mentre l altra alla massima intensit possibile di dolore 2 ESEMPIO Numeric Rating Scale NRS Scala numerica Il paziente classifica il dolore su una scala da 0 a 10 3 ESEMPIO Verbal Rating Scale VRS Scala verbale _ L_L _ LL _L O Nessun Dolore Dolore Dolore Dolore Dolore dolore lieve moderato intenso molto insopportabile intenso Il paziente classifica verbalmente il dolore su una scala di Likert ad es assente dolore lieve dolore moderato dolore intenso dolore molto intenso e dolore insopportabile 4 ESEMPIO Facial Grimace amp Behaviour Checklist Flow Charts Scala delle espressioni facciali Nome Attivo A riposo Ora no pain mild disc Ra ting distressing he sali l excruc sda Terapia antidolorifica come da prescrizione Ter
168. y et al 1995 Ovington 1999 Dimensioni della lesione incluso profondit e sottominatura AHCPR 1994 CREST 1998 Maklebust and Sieggreen 1996 Una medicazione che riempia la cavit della lesione senza stiparla eccessivamente AHCPR 1994 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Essudato tipo e quantit AHCPR 1994 Compliance Network Physicians 1999 Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Ovington 1999 Rischio di infezione Consortium for Spinal Cord Medicine 2000 Compliance Network Physicians 1999 CREST 1998 Tipo di tessuti interessati Baranoski 1995 Compliance Network Physicians 1999 CREST 1998 Fase del processo di guarigione della lesione Compliance Network Physicians 1999 CREST 1998 Frequenza del cambio della medicazione AHCPR 1994 CREST 1998 Ovington 1999 Comodit e aspetto cosmetico CREST 1998 Luogo in cui avviene il cambio della medicazione e chi lo esegue AHCPR 1994 Baranoski 1995 CREST 1998 e Disponibilit della medicazione CREST 1998 L AHCPR 1994 raccomanda uno stretto monitoraggio delle medicazioni sacrali in prossimit dell ano in ragione della difficolt di mantenere integra la medicazione L area sacrale una sede problematica a causa dell umidit contingente dovuta a traspirazione incontinenza e all azione delle forze di taglio Ovington 1999 Un trial clinico randomizzato Day et al 1995 ha esaminato 103 pazie
169. ziente permane a rischio utilizzare una superficie di supporto che permetta di ridurre la pressione Forza dell evidenza C PEWNE TIOEYA WI 13 Se il paziente permane a rischio di sviluppare altre ulcere da pressione dovrebbe essere posizionato su un materasso in schiuma ad alta specifica invece che su un materasso ospedaliero standard allo scopo di prevenire lo sviluppo di ulcere da pressione nei soggetti a rischio da moderato ad alto Forza dell evidenza A Raccomandazione Utilizzare una superficie di supporto statica se il paziente in grado di adottare diverse posizioni senza gravare con il peso del corpo sull ulcera da pressione e senza toccare il fondo Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Forza dell evidenza B Raccomandazione Utilizzare una superficie di supporto dinamica nel caso in cul e il paziente non sia in grado di assumere diverse posizioni senza gravare con il peso del corpo sull ulcera da pressione e il paziente comprima completamente la superficie di supporto statica e l ulcera da pressione non mostri nessun segno di guarigione Forza dell evidenza B Raccomandazione Utilizzare dispositivi per la riduzione della pressione in sala operatoria allo scopo di ridurre l incidenza post operatoria delle ulcere da pressione Forza dell evidenza B Raccomandazione Effettuare una valutazione della seduta se un soggetto portatore di ulcera da press
170. zina uno dei metodi fondamentali e pi frequentemente utilizzati per ridurre la pressione L obiettivo generale del riposizionamento di permettere la riperfusione dei tessuti e prevenire cos 1 cambiamenti conseguenti all ischemia a carico dei tessuti Il termine riposizio namento presuppone un sostanziale alleggerimento dalla pressione e non solo una temporanea ridistribuzione Le specifiche tecniche di riposizionamento e la sua frequenza dovrebbero essere personalizzate in funzione del livello di rischio del paziente e degli obiettivi assistenziali AHCPR 1994 Risposta infiammatoria risposta difensiva localizzata evocata dal danno o dalla distruzione dei tessuti la cui finalit eliminare diluire o circoscrivere sia l agente lesivo sia il tessuto danneg giato I sintomi clinici sono rappresentati da dolore calore arrossamento gonfiore e perdita della funzionalit L infiammazione pu essere attenuata o assente nei soggetti immunocompromessi AHCPR 1994 S Sbrigliamento Debridement rimozione di tessuto devitalizzato e materiale estraneo da una lesione Esistono diverse tecniche di sbrigliamento 56 Accertamento e gestione delle ulcere da pressione dallo stadio al IV Sbrigliamento autolitico prevede l utilizzo di una medicazione sintetica per coprire la lesione e far s che l escara si auto digerisca per effetto degli enzimi presenti nell essudato della lesione AHCPR 1994 Sbriglia

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