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ANNO VII

1. nella cartilagine delle articolazioni sinoviali mag mali in accrescimento La pi bassa dose orale di moxifloxacina c a massima dose terapeutica eo di volte superiori prove tossicologiche nel di teratogenicit o di moxifloxacina Nei feti di e i chinoloni iori negli ani e ha causato noto c in termini di 50 kg a quelle che esi non mg kg emerso un che davano luogo a concentrazioni plasmatiche gt 20 mg l hanno provocato modificazioni del isolati atrofia della retina Gli indicano che sulla riprodu si verifica un p o ed compromis studi nel ratto i malformazioni verte associato a grave tos incidenza di aborti nella scimmia a concentrazioni plasmatiche corrispondenti a quelle nell uomo Nel ratto a dosi pari con concentrazioni plasmatiche nell intervallo della dose te sono stati osservati riduzione del peso fetale a 63 volte la dose massima raccomandata n termini di mg kg rapeutica per l uomo incremento della perdita prenatale lieve incremento della durata della gravidanza ed aumento dell attivit spontanea in alcuni discendenti di entrambi i degli eccipienti Cellulosa microcristallina croscarmellosa s drato magnesio stearato Le compresse sono losa macrogol 4000 ferro ossido giallo E compatibilit Nessuna nota 6 3 la conservazione Blister di polipropilene alluminio cons non superiore ai 25 C Conservare nel
2. 1N HFA 134a temperatura compresa fra 2 C e 8 C Non dispensare il farmaco oltre 15 mesi dalla data di fabbricazione Istruzioni per il paziente Conservare a temperatura non superiore ai 25 C ma non in frigorifero Non utilizzare il farmaco dopo tre mesi dall acquisto contenitore sotto pressione non va forato non deve essere avvicinato anche se vuoto fonti di calore non deve essere congelato e non deve essere esposto alla luce solare diretta 6 5 Natura e contenuto del contenitore Confezione esterna astuccio in cartoncino stampato Confezione interna contenitore sotto pressione con tasto erogatore standard sufficiente per 100 o 120 inalazioni ATIMOS 12 meg soluzione pressurizzata per inalazione contenitore sotto pressione da 120 inalazioni ATIMOS 12 mcg soluzione pressurizzata per inalazione contenitore sotto pressione da 100 in alazioni 6 6 Istruzioni per l impiego e la manipolazione Si rimanda al paragrafo 4 2 Posologia e modo di somministrazione 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Chiesi Farmaceutici S p A Via Palermo 26 A Parma 8 NUMERO DELLE AUTORIZZAZIONI ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO ATIMOS 12 mcg soluzione pressurizzata per inalazione contenitore sotto pressione da 120 inalazioni AIC 035791060 ATIMOS 12 mcg soluzione pressurizzata per inalazione contenitore sotto pressione da 100 inalazioni AIC N 035791058 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE 1
3. tel 0 22754777 spirometro portatile con starmgpante spirometo multifunzione fox Di 27754705 e depnlay grafico bianccinero colori con display grafico collegabile PC 0 sterne Wh spirometrny cem mira pirometry cor ari a LegaA zizi nenti aaan 4s agp HIM ra Di ET imr ipa Frrumcrairaa Ex r T4 8 Seok ah Durus MIDIA onn Doc cuc IL MAGO ELALUNA esa X immi 1 13 T DIDI pem RITA Bes eres Biim bam canting caries bore rmcmoengeen 8 ie i i pete Lin bet cond ram Ee b en m ad Pane pm pi p hrenn par pa pearing Bomae de Be m ip ee i beare emassa ansima n nann n ee ib a ___ a __ __ _ ___ bara grum as beua he eS _ HA marie n Tis noma Boe di herena Voci gens ir adr at Se RO eee vae B eee B ee ee ee siia mj SE ies D ie Li Ses q pm oup doom ppt im ee eee ee pete b ms icm Peia rimas mid pud Lin pede braun mula roe ua meri rmm 2 x CE pra eee peg mi ra hi eri Rudi Li dira ah lea SRM TA ev
4. formo Negli studi di ale tali nell ani riproduzione a 0 state osservate ad una esposizione vata durante l uso clinico aumentata mortalit postnatale e rid questi risultati sperimentali nell animale non paiono rilevanti nell uomo 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Lista degli eccipienti Lattosio monoidrato contenen 6 2 Incompatibilit Non pertinente 6 3 Validit 2 anni 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Non tenitore ben chiuso 6 5 Natura e contenuto del contenitore Turbohaler un inalatore mu flusso inspiratorio l indlatore bianco con una ghiera rotante di colore materiali plastici PP PC HDPE LDPE LLDPE PBT Ogni inalatore contie ine del la protel esi condotti utato l effetto sulla funzionali otici e o ospeda con Symbicort ri i paziente 7 8 giorni paziente anno rispett era superiore unzionalit po 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento Symbicort i monoprodotti la soppressione di cortisolo sta La differenza considerat cocinetica tra budesonide e rontabili dopo anto monoprodotti in quanto Symbicort Per budesoni centrazione di picco ne a concentrazio ggiunta entro 30 di circa il 49 leposizione polmonare alat aboliti budesonide Non esi formoterolo e budesonide ismo epi e Dopo inalazione dall 8 al 13 della dose inalata di formoterolo viene
5. Successo Fallimento Variabile 76 19 Valore di p Insufficienza multiorgano 0 002 Organi coinvolti 2 52 6 4 21 1 3 9 25 0 5 26 3 4 4 18 4 5 26 3 5 1 1 3 4 21 1 6 2 2 6 1 5 3 Complicanze della NPPV 21 27 6 8 42 1 0 200 Ulcerazione nasale 26 3 3 15 8 0 220 Irritazione oculare 2 15 8 3 15 8 1 000 secchezza delle mucose Distensione addominale 2 2 6 3 15 8 0 053 Vomito 0 3 15 7 0 007 Aspirazione 0 1 5 2 0 200 Durata del ricovero in UTI 3 7 31 145 36 6 0 034 Durata del ricovero in ospedale 16 6 12 6 29 0 44 8 0 734 Mortalit in UTI 0 0 10 52 6 lt 0 0001 Mortalit intraospedaliera 14 18 4 11 57 9 lt 0 0001 Valori espressi come N o media DS se non altrimenti speci ficato CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 53 Tabella 4 Analisi univariata dei fattori associati al successo o al fallimento del trattamento con NPPV in pazienti in coma Successo Fallimento Variabile 76 19 Valore di p Et anni 73 9 79 11 0 465 Punteggio APACHE II 28 6 32 7 0 025 SAPS II 51211 63 17 lt 0 0001 Massimo punteggio SOFA 7 9 2 7 9 6 3 1 0 019 GCS Ammissione 6 5 L8 6 1 1 5 0 341 Prima 11 2 2 0 7 9 2 2 0 0001 FR Ammissione 27211 28 9 0 686 97 7 30 5 0 144 Ammissione 7 13 0 06 7 11 0 08 0 631 Prima mm Hg 7 23 0 05 7
6. Hbude stono indicazioni di Eliminazione La maggior tico seguito da eliminazione non metabolizza emivita tei alizzata dal a coniugata ide dopo somm enti con ins ta in pazien it osservata ente nimale i cor lformazioni ell uomo se ci si hanno dimostrato te degli impian elevata rispetto a quella osser scita Comunque curezza La tossici riproduzione sopra di 30 C Tenere il con tidose per polveri azionato dal rosso ed costituito da diversi ne 60 dosi o 120 dosi In ogni confezione secondaria vi sono 1 2 3 10 o 18 inalatori Non tutte le mercio 6 6 Istruzioni per l uso Non vi sono requisiti particolari fezioni sono disponibili in com 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO AstraZeneca S p A Palazzo Volta Via F Sforza Basiglio MI 8 NUMERO DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO 1 Turbohaler da 120 dosi A I C 035194063 M 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Maggio 2001 10 DATA DI PARZIALE REVISIONE DEL TESTO Luglio 2004 BIBLIOGRAFIA 1 Aalbers R et al Curr Med Res Opin 2004 20 2 225 240 Respir J 2003 22 912 919 3 Szafranski W et al 4 Eur Respir Egede F et al Eur Respir J 2002 20 Suppl 38 2425 Abs 2 Calverley PM et al Eur J 2003 21 1 74 81 P1574 and Poster I motivi per iscriversi
7. St Louis MO Scott Manaker MD PhD FCCP Philadelphia PA Susan Murin MD FCCP Sacramento CA Carlos Ibarra Perez MD FCCP Mexico Stephen Jenkinson MD FCCP San Antonio TX David W Kamp MD FCCP Chicago IL Richard E Kanner MD Salt Lake City UT Yash P Kataria MBBS FCCP Greenville NC Romain Kessler MD PhD France Claus Kroegel MD FCCP Germany Richard S Kronenberg MD FCCP Tyler TX Friedrich Kueppers MD Philadelphia PA Peretz Lavie PhD Israel Stephanie M Levine MD FCCP San Antonio TX Jack Lieberman MD FCCP Northridge CA Joseph LoCicero III MD FCCP Boston MA Angel Lopez Encuentra MD Spain Carlos M Luna MD FCCP Argentina Constantine Aristedes Manthous MD FCCP Bridgeport CT Paul E Marik MD FCCP Philadelphia PA Malek G Massad MD FCCP Chicago IL R Andrew Mclvor MD Canada Atul C Mehta MBBS FCCP Cleveland OH Joseph I Miller Jr MD FCCP Atlanta GA Brian Mullan MD FCCP lowa City IA Matthew T Naughton MD Australia Dennis E Niewoehner MD FCCP Minneapolis MN Scott M Palmer MD MHS FCCP Durham NC Arnaud Perrier MD FCCP Switzerland Udaya Prakash MD FCCP Rochester MN Mark J Rosen MD FCCP New York NY Bruce K Rubin MD FCCP Winston Salem NC Official Publication of the American College of Chest Physicians Paul M O Byrne MBBCh FCCP Hamilton ON Canada Dario Olivieri MD FCCP Italy Mar
8. cronica ostr aco In studi condotti inferiori d prenatale coinvolto nel dulto modifiche neurotrasmettitori potenziali cace necessaria per il latte materno La siderazi tti irrileva pu verificare stato osservi te dei due compo cologicamente pre verificate ecchimosi inalatoria indi bra ri le dosi non se Duran rischi passino nel lat solo ti o no 0 stes to alcu no a essere di uno studio cli placebo che ha Comuni gt 1 100 lt 1 10 Vie respiratorie Sistema nervoso centrale Sistema cardiovascolare Sistema muscoloscheletrico Cefalea Palpitazi Tremori Infezioni da Cand della gola tosse oni raucedine ida del tratto orofaringeo lievi irritazioni Non comuni Sistema cardiovascolare gt 1 1 000 Sistema muscoloscheletrico Sistema nervoso centrale lt 1 100 Cute Tachicardi pi m d an igini disturbi imosi a uscolari Stati ver Ecc sia nervosismo nausea el sonno Rari Cute gt 1 10 000 Vie respiratorie lt 1 1000 Alterazioni metaboliche Sistema cardiovascolare Esantema ortica Broncospasmo Ipopotassiemia Fibrillazione atria ig prurito dermatite angioedema e tachicardia sopraventricolare extrasistoli Molto rari Alterazioni metaboliche lt 1 10 000 Disturbi psichiatrici Sistema nervoso centrale Sistema cardiova
9. ato 436 8 mg equiva trattamento delle infezioni di cui so sostenute da batteri sensibili alla moxifloxacina Nel prescrivere una te iali sull uso appropriato modo di somministrazione Posologia biotica si dovrebbe fare riferimento alle linee guida uffic degli agenti antibatterici 4 2 Posologia e adulti Una compressa film rivestita da 400 mg una volta al necessari aggiustamenti di dosaggio negli anziani nei pazienti poreo o nei pazienti con insufficienza rena creatinina superiore a 30 ml min 1 73 m cft paragrafo 5 2 per Non vi sono dati per supportare l uso della moxifloxacina nei ce della creatinina inferiore 30 ml min 1 73m oppure in dia pazienti con ridotta funzionalit epatica sono insufficienti cfr pa di somministrazione La compressa film rivestita deve essere deglutita iquido e pu essere assunta indipendentemente dai una sufficiente quantit di pen isi esse fil pra qualora sian giorno on basso son peso co e lieve o moderata con clearance dell maggiori dettagli agrafo 4 3 Mod intera co Sinusite apia anti n dearan renale e i dati nei oxifloxacina 400 mg ivestite 4 Informazioni cliniche 4 1 esse film rivestite indicato per di bronchite croni e forme gravi adeguatamente diagnosticata Octegra 400 mg comp 0 0 n pasti Durata della somministrazione Octegra 400 mg compresse deve esser
10. basata la diagnosi di bronchite cronica Questo conferma che la presenza di tale malattia sottosti mata quando sono prese in considerazione solo le diagnosi mediche Inoltre una sottostima del 25 5096 o nella prevalenza della BPCO stata indi viduata da diversi autori 1415 Anche quando la diagnosi basata su uno strumen to obiettivo come la spirometria si trovano preva lenze ad elevata variabilit perfino nella stessa po polazione quando vengono usati differenti criteri stabiliti da differenti societ scientifiche Per esem pio Viegi coll 5 hanno dimostrato che in adulti di oltre 25 anni 1727 pazienti indagati nel 1988 1991 le prevalenze dell ostruzione delle vie aeree varia vano dall 11 con il criterio ERS al 18 con il cri terio clinico pi tardi denominato stadio 1 4 del criterio GOLD al 40 4 con il criterio ATS del 1986 18 Una ricerca recente di Halbert e coll ha riferito su trentadue fonti di prevalenza di BPCO Dall Unit di Epidemiologia Ambientale Polmonare Istituto di Fisiologia Clinica CNR Dott Viegi Ms Angino Ms Baldacci Dipartimento Cardiotoracico Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa Italia Dott Matteelli e Carrozzi Worldwide Epidemio logy Department Dott Soriano GlaxoSmithKline Research amp Development Upper Providence PA USA Questo lavoro stato finanziato in parte dal Consiglio Nazionale delle Ricerche Progetto Finalizzato Fattori
11. Dicembre 2003 7 SYMBICORT RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO ione di formoterolo dose erogata ione dose inalata N noto anche come formoterol FORMA FARMACEUTICA inalazione Polvere bianca INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Asma Symbicort a Broncopneumopati DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Symbicort 160 4 5 microgrammi inalazione polvere per inalazione COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni dose inalata dose che fuoriesce dal boccag deguatamente controll ione usati al bisogno adeguatamente controllati si azione cronica ostruttiva Indicato copneumopafia cronica ostruttiva seve sintomi significativi mandato si potrebl durata d azione grave cirrosi epatica pia impostata e se necessari ponenti di Symbicort in ssociazione istrazione a dl giorno ne in terapia di m disponibile una formulazione Dosi raccomandate Adulti 2 fo modificare la ismo epatico ci si pu aspett i attraverso il boccaglio occa dopo aver on avvertire alcun sapore alcuna 5 di farmaco che viene so troindicazioni Ipersensibilit allergia a budesoni i avvertenze e precauzioni i d u trattamento che non deve essere in to se eccedono nelle
12. all ACCP Cosa significa essere un Membro dell American College of Chest Physicians Il lettore di CHEST molto probabilmente un clinico un ricercatore o uno specialista in chest medicine CHEST infatti offre continue informazioni per la ricerca e la pratica clinica L iscrizione all American College of Chest Physicians garantisce vantaggi e opportunit per lo specialista in chest medicine In questi anni l ACCP si confermata come la fonte mondiale pi importante ed autorevole per il trattamento e la prevenzione delle malattie toraciche I programmi di continuo aggiornamento medico garantiscono ai membri dell ACCP un informazione aggiornata sui progressi della ricerca e della pratica clinica I 16 000 membri dell ACCP costituiscono una comunit di specialisti che si confrontano vicen devolmente I membri stabiliscono rapporti per sonali e professionali che arricchiscono le loro conoscenze e che contribuiscono ad un progressivo miglioramento della pratica clinica A M E R I Un Membro dell American College of Chest Physicians pu gt ricevere CHEST il giornale pi letto nel mondo dai broncopneumologi partecipare al continuo aggiornamento medico attraverso corsi e incontri organizzati dall ACCP utilizzare programmi educazionali e consultare il sito Web disponibile 24 ore su 24 ottenere importanti agevolazioni per meeting di aggiornamento corsi di
13. per determinare in primo luogo se la riduzione del FEV indipendentemente dal fumo attivo di siga retta associata a flogosi sistemica nella popola zione adulta gt 40 anni e in secondo luogo se il fumo di sigaretta esercita un azione additiva o siner gica sulla flogosi sistemica tra i soggetti con FEV ridotto MATERIALI E METODI Campione dei soggetti in studio Il NHANES 3 stato condotto dal 1988 al 1994 negli Stati U niti dal National Center for Health Statistics of the Centers for Disease Control and Prevention Centro nazionale di biostati stica dei centri per il controllo e la prevenzione delle malattie Questo stato uno studio cross sezionale multifasico che pren deva in considerazione un campione rappresentativo della popo lazione civile americana Ai partecipanti allo studio veniva chie sto di completare un questionario ed essere sottoposti ad un esa me fisico generale e alla spirometria domiciliare o in una posta zione mobile I dati venivano raccolti e introdotti in un database I metodi completi del campionamento e il protocollo dello stu dio sono gia stati descritti nei dettagli altrove 8 Dal campione pi ampio costituito da circa 20000 americani abbiamo ristretto l analisi ai partecipanti di et 2 40 anni per minimizzare lin fluenza dell et sui marker dell infiammazione sistemica Degli 11448 partecipanti di et 2 40 anni abbiamo escluso quelli dei quali non avevamo notizia sull abitu
14. 21 26 08 1423 Metabolismo La moxifloxacina va incontro a biotrasformazi escreta per via renale e bi di un solfo composto M1 e di un glucuronide M2 M 3 eal studi clinici di Fase e negli studi in vitro non sono stat armacocinetiche di tipo metabolico con farmaci soggett Oo c3 ssidativo Eliminazione a con un emivita terminale media di circa 12 ore La clear media apparente dopo una dose di 400 mg amp compresa tra clearance renale di circa 24 53 ml tubulare del circa il 19 per il farmaco immodificato circa il 2 5 per M1 e nelle feci circa il 25 per il farmaco immodificato circa il 2 ammonta in lt 3 e de ei volontari sani gt con peso corporeo basso come le donne eatinina gt 20 ml min 1 73 Al decrescere della funziona azioni del metabolita M2 glucuronide aumentano fino ad na clearance della creatinina lt 30 ml min 1 73 m3 Non son oni sull uso della moxifloxacina in pazienti con clearance min 1 73 ed in pazienti in dialisi renale Sulla base deg condotti fino ad oggi nei pazienti con insufficienza Ne 2 3 missione della funzionalit epatica era associata ad una pi e M1 nel plasma mentre l esposizione al farmaco immodificat quella osservata nei volontari sani clinico della moxifloxacina in pazienti con ridotta funzional iare fecale sia come farmaco immodificato che in for M1 ed
15. 28 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Jan Vandevoorde MD Dutch Speaking Uni versity of Brussels Vrije Universiteit Brussel Department of General Practice Laarbeeklaan 103 B 1090 Brussels Belgio e mail Jan Vandevoorde vub ac be CHEST 2005 127 1560 1564 Studi clinici del tempo L esame un indagine es senziale nella diagnosi di ostruzione delle vie aeree e pu essere esteso alla diagnosi di restrizione In o gni modo la variabilit delle misurazioni spirometri che maggiore che in altri test clinici poich il risul tato dipende in maniera determinante dallo sforzo eseguito dai pazienti e dai tecnici Lo sforzo di espi rare completamente l aria contenuta nei polmoni per ottenere la FVC pu essere particolarmente dif ficile per alcuni pazienti La spirometria dovrebbe essere usata in prima istanza come strumento di prevenzione nella dia gnosi di BPCO in tutti pazienti fumatori con pi di 45 anni cos come in quelli che presentano sintomi di tipo respiratorio necessario pertanto che la spi rometria sia facilmente riproducibile Recentemen te stata data crescente attenzione all uso del volu me forzato espiratorio in 6 secondi FEV come alternativa al FVC 2 Durante il terzo studio nazio nale salute e nutrizione NHANES III 3 sono sta
16. 46 43 45 27 Ouksel H Meslier N Badatcheff Coat A Influence of pre dicted FEV on bronchodilator response in asthmatic pa tients Respiration 2003 70 54 59 28 Dompeling E van Schaych CP Molema J et al A comparison of six different ways of expressing the bronchodilating response in asthma and COPD reproducibility and dependence of pre bronchodilator FEV Eur Respir J 1992 25 975 981 29 Kraemer R Meister B Schaad UB et al Reversibility of ling function abnormalities in children with perennial asthma J Pediatr 1983 102 347 350 30 Busse WW Banks Schlegel 5 Wenzel 8 et al Pathophysiol ogy of severe asthma J Allergy Clin Immunol 2000 106 1033 1042 31 Hellinckx J De Boeck Bande Knops J et al Bronchodi lator response in 3 6 5 years old healthy and stable asthmatic children Eur Respir 1998 12 438 443 32 Van Noord JA Smeets J Cl ment J et al Assessment of reversibility of airflow obstruction Am J Respir Crit Care Med 1994 150 551 554 ACCP Capitolo Italiano Congresso Nazionale 4 6 maggio 2006 Napoli Citt della Scienza Tel 081 401201 Fax 081 404036 E mail gp congress tin it 10 Studi clinici Ipercapnia diurna in pazienti adulti con OSAS in Francia prima dell inizio della terapia con CPAP nasale notturno Jean Pierre Laaban MD FCCP Edmond Chailleux MD per il Gruppo di osservazione dell ANTADIR Contesto L ipercapnia diurna nei pazienti affetti
17. Auble TE Yealy DM et al A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumo nia N Engl J Med 1997 336 243 250 9 Halm E Fine MJ Marrie et al Time of clinical stability in patients hospitalized with community acquired pneumo nia Implications for practice guidelines 1998 279 1452 1457 10 Podsiadlo D Richardson S The timed Up and Go a test of basic functional mobility for frail elderly persons J Am Geriatr Soc 1991 38 142 148 11 Crum RM Anthony JC Bassett SS et al Population based norms for the mini mental state examination by age and educational level 1993 269 2386 2391 12 Census metropolitan area census agglomeration and census tract CMA CA CT reference maps 1996 census Ottawa Canada Statistics Canada 1997 92F0092XPB Studi clinici 13 Rosenbaum PR Rubin DB The central role of the propensity score in observational studies for causal effects Biometrika 1983 70 41 55 14 D agostino RB Jr Propensity score methods for bias reduc tion in the comparison of a treatment to a non randomized control group Stat Med 1998 17 2265 2281 15 Haas JS Dean ML Hung YY et al Differences in mortality among patients with community acquired pneumonia in Cal ifornia by ethnicity and hospital characteristics Am Med 2003 114 660 664 16 Jha AK Shlipak MG Hosmer W et al Racial differences in mortality among men hospitalized in the Veterans Affairs Hea
18. Hewlett Packard Wal tham MA per l acquisizione dei dati della funzione polmonare mentre a Pisa stato usato uno spirometro a campana Baires Biomedin Padova Italia cio lo strumento utilizzato dai centri partecipanti allo Studio sulla Salute Respiratoria della Comunit Europea ECRHS 25 Le analisi attuali si riferiscono solo ai dati derivati dai soggetti che hanno eseguito test CVF accettabili totale 4353 soggetti Delta del Po 2463 Pisa 1890 La defini zione di ostruzione delle vie aeree OA stata fatta in confor mit al criterio dello stadio 1 4 GOLD cio VEMS CVF lt 70 senza considerare i valori percentuali del VEMS predetto 7 stato usato un doppio diagramma di Venn Figura 1 per quantificare la distribuzione di BC enfisema ed asma in relazio ne alla presenza assenza di OA Il primo diagramma A si riferi sce alla presenza di OA Il secondo diagramma B si riferisce al l assenza di OA A sua volta ogni diagramma diviso in altre parti 8 per il diagramma A e 7 per il diagramma B Per comple tezza appropriato notare che c una parte non descritta 162 che include il resto della popolazione cio i soggetti che non han no n OA n malattie respiratorie Le analisi statistiche sono state eseguite usando la versione 9 0 e l aggiornamento 10 0 del Pac chetto Statistico per le Scienze Sociali SPSS Chicago 2000 27 RISULTATI Le caratteristiche della popolazione investigata so no riportate
19. Placebo 100 6 21 2 BD 104 9 18 3 FEV teorico Base 79 6 18 3 Placebo 80 3 17 5 BD 92 0 16 8 FEV FVC Base 74 3 10 9 Placebo 75 6 10 5 BD 84 7 8 8 FEF 5_759 teorico Base 55 9 26 0 Placebo 57 8 24 0 BD 82 2 26 7 TLC Base 122 8 20 5 Placebo 121 3 20 4 BD 121 1 19 9 RV Base 203 7 62 9 Placebo 207 4 62 8 BD 194 7 62 9 RV TLC Base 36 2 7 3 Placebo 37 0 7 7 BD 34 6 8 1 Raw Base 3 6 1 6 Placebo 3 3 1 4 BD 1 8 0 6 sGaw Base 0 11 0 06 Placebo 0 12 0 05 BD 0 23 0 07 I parametri sono espressi come del teorico 1213 eccetto che per FEV FVC Tabella 3 Variazione dei parametri di funzione respiratoria dopo placebo in paragone ai valori basali Variazione Media DS 95 Percentile 5 Percentile A FEV mL 13 155 265 A FEV L5 8 7 142 A FEV t 0 6 5 9 10 3 A FVC mL 19 8 113 165 AFVC 0 5 4 9 7 8 A FEF 11 47 3 63 A sGaw 10 23 2 55 RV mL 7 5 400 A RV 25 19 4 223 Raw 75 16 9 34 6 Variazione di percentuale comparata al basale Variazione di percentuale comparata al valore teorico condo il parametro funzionale polmonare il novan tacinquesimo o quinto percentile sono stati usati co me rispettivo valore di cutoff indicante una risposta positiva al broncodilatatore I valori stabiliti come valori di cutoff erano di 265 mL del 14 2 e 10 di FEV espresso come volume assoluto percentuali paragonate a quella basale e rispettivamente al va lore
20. e Pol gar e Weng 3 L esame stato effettuato in tre momenti in condizioni basali 10 minuti dopo somministrazione di placebo ed ancora 15 minu ti dopo un inalazione spray di 400 pg di salbutamolo Aerolin GlaxoWellcome Sa Aranda de Duero Spagna somministrata con l aiuto di un distanziatore Aerochamber Trudell Medical International London ON Canada La somministrazione del placebo consistita nella stessa procedura di inalazione ma il contenitore del farmaco stato chiuso con un film di materia plastica e quindi non vi era erogazione di farmaco al paziente La distribuzione delle variazioni dei parametri funzionali dopo somministrazione del placebo stata analizzata calcolando la media la deviazione standard ed i percentili per ogni parametro Le variazioni di FEV espresse come percentuale rispetto al valore basale e la percentuale dei valori teorici erano calcolati usando rispettivamente le formule FEV dopo placebo FEV prima del placebo FEV prima del placebo e FEV dopo pla cebo FEV prima del placebo FEV in del predetto Il test di Wilcoxon stato usato per confrontare le variazioni dopo placebo fra differenti gruppi di et 4 I pazienti sono stati classifi cati secondo la gravit di asma come lievi lievi intermittenti pi lievi persistenti moderati e severi Il test esatto di Fisher stato usato per confrontare le variazioni dopo placebo fra i due gruppi 4 Per determinare l influenza dell et
21. la causa principale di riduzione del FEV pu rappre sentare anch esso un fattore di rischio indipendente per l insorgenza di infiammazione siste mica Obiettivo Determinare i contributi indipendenti del fumo di sigaretta e del FEV ridotto e la loro reciproca interazione sull infiammazione sistemica Disegno sperimentale Studio cross sezionale Setting Popolazione generale degli Stati Uniti Partecipanti Un totale di 7685 soggetti adulti di et gt 40 che partecipavano al Third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES 3 per i quali erano disponibili dati accetta bili relativi alla spirometria e alle misurazioni di laboratorio quali la proteina C reattiva sierica Misurazioni I partecipanti venivano suddivisi in quattro gruppi uguali quartili basati sui valori di FEV rispetto predetto Ciascun gruppo veniva successivamente suddiviso in fumatori e non fumatori in base ai livelli di cotinina sierica gt 10 ng mL 10 ng mL Nei gruppi con diverso FEV venivano confrontati i livelli sierici di PCR fibrinogeno plasmatico leucociti e piastrine usando un modello di regressione logistica multipla Risultati Abbiamo osservato che il fumo di per se aumenta il rischio di avere una PCR elevata del 63 rapporto di rischio OR aggiustato pari a 1 63 intervallo di confidenza del 95 da 1 28 a 2 09 Il rapporto di rischio aggiustato per il FEV ridotto era pari a 2 27 intervallo di confidenza del 95 da 1
22. morte mentre il tasso di mortalit della classe IV era del 9 e del 27 nella classe V Dato che la mortalit dei pazienti delle classi di rischio I e II nel nostro studio era molto bassa ed insufficiente per effettuare delle stime la gravit della polmonite stata analizzata come un punteggio continuo Seb bene sia il maggior determinante del punteggio di rischio di Fine viene dato un punto per ogni CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 23 Tabella 5 Analisi di regressione logistica multivariata dei fattori importanti per la mortalit precoce entro 5 giorni e tardiva gt 5 giorni Mortalit precoce Mortalit tardiva Effetto 95 OR 9596 CI Punteggio di rischio per punto aggiuntivo 1 024 1 014 1 033 1 025 1 018 1 033 Et per anno aggiuntivo 1 044 1 016 1 074 1 028 1 009 1 047 Sito Avs E 0 581 0 185 1 817 0 863 0 315 2 361 BvsE 594 0 443 5 735 1 089 0 295 9 014 Cvs E 3 157 1 241 8 032 2 924 1 265 6 758 D vs E 0 672 0 254 1 755 1 533 0 690 3 494 FvsE 1 370 0 523 3 586 1 597 0 689 3 703 Stato funzionale Cammina con assistenza vs cammina non assistito 1 810 0 967 3 388 1 229 0 771 1 959 Sedia a rotelle vs cammina non assistito 3 313 1 457 7 533 1 921 1 037 3 558 Allettato vs cammina non assistito 8 287 2 877 23 866 3 657 1 456 9 146 Consulenza infettivologo pneumologo 965 0 984 3 923 2 468 1 559 3 905 Uso parziale o non uso
23. pi volte a medici di base specialisti pneumologi otorinolaringoiatri e hanno solitamente sperimen tato molti cicli di terapia empirica tutti inefficaci Descrivono una sintomatologia di riflesso della tosse intensamente sensibile I cibi friabili come pane e biscotti insieme a odori forti di profumi o di cibi scatenano la loro tosse Talvolta il ridere o l aumento della frequenza respiratoria sufficiente a provo care la tosse Questa aumentata sensibilit della tosse 6 oggettivamente dimostrata dall aumentata 400 p 0 002 2 300 2 90 200 Hi de 5 5 5 100 ta Li LI un sorio 0 tap a non CIC FIGURA 2 Confronto della durata della tosse in pazienti CIC e non CIC Review 3 p 0 032 2 5 1 rr 0 eee BAG 1 CIC non CIC FIGURA 3 Confronto della sensibilit alla capsaicina in pazienti CIC e non CIC sensibilit alla capsaicina quando la si confronta con altri tipi di tosse diagnosticata I meccanismi della CIC sono attualmente scono sciuti anche se l aumentata sensibilit al test di pro vocazione con capsaicina indica che il riflesso della tosse notevolmente aumentato Questo fenomeno potrebbe essere simile ad altre iperalgesie sensitive dove esiste un abbassamento cronico della soglia sensitiva allo stimolo 2 3 Questo potrebbe essere dovuto ad una lesione del nervo sensitivo ed pro babile che il nerv
24. sensus on the Diagnosis and Management of Asthma 39 I test di funzione respiratoria sono stati effettuati come parte della valutazione ambulatoriale routinaria e i broncodilatatori sono stati sospesi almeno 12 h prima dell esame I pazienti che non avevano mai effettuato una spirometria sono stati istruiti a effettuare correttamente la prova definitiva in una data succes siva Criteri di esclusione erano il sospetto o la conferma di qua lunque altra malattia basale o complicazioni come pure riacutiz zazioni di asma nelle 4 settimane prima della valutazione e una esecuzione inadeguata della manovra di FVC Tutti i pazienti vivevano nell area urbana di San Paolo ed erano non fumatori Non abbiamo informazioni sull esposizione al fumo di tabacco Anche se i pazienti provenivano da famiglie a basso reddito ave vano altezza e peso nel range di normalit Studi 2 cir ca la condizione nutrizionale dei nostri pazienti hanno mostrato lieve deficit di sviluppo soltanto in pazienti con fibrosi cistica I test funzionali respiratori sono stati effettuati sempre di mattina dallo stesso esaminatore che ha seguito le raccomanda zioni internazionali 9 Sono stati usati uno spirometro a cam pana GS Warren Collins Braintree MA e un pletismografo BP plus Warren Collins I risultati sono riportati come valori assoluti e come percentuale dei valori previsti per altezza sesso ed et sulla scorta delle equazioni di Polgar e Promadhat
25. sesso BMI razza e abitudine al fumo Tabella 2 C era un chiaro gradiente nei livelli di leucociti fibrinogeno e PCR nei vari quar tili FEV cosicch nel quartile 4 c erano i valori pi bassi mentre nel quartile 1 c erano i valori pi alti sia nei fumatori che negli ex fumatori Tabella 2 La cosa pi importante era che c era un effetto addi tivo tra i livelli sierici di cotinina e i quartili suddivisi per FEV Per esempio usando quelli nel quartile 4 migliore FEV con i livelli di cotinina lt 10 ng mL non fumatore come gruppo di riferimento il fumo attivo era associato a un rapporto di rischio OR di 1 63 di avere livelli elevati di PCR per i sog getti del quartile 1 peggior FEV che avevano livelli di cotinina lt 10 ng mL era di 2 27 Tuttavia nel quartile 1 per coloro che avevano un livello di cotinina gt 10 ng mL era di 3 31 e ci indicava un effetto additivo del FEV ridotto e del fumo attivo sui livelli di PCR Figura 1 Risultati si mili sono stati ottenuti per i leucociti e il fibrinogeno plasmatici Allo stesso modo i soggetti del quartile 1 con livelli di cotinina gt 10 ng mL avevano pi alto per i marker ematici di infiammazione I risul tati globali non si modificavano dopo aggiustamento per et sesso BMI comorbilit e farmaci specifici Tabella 3 I risultati erano simili tra coloro che avevano un FEV FVC lt 0 7 che indica ostruzione delle ae ree Tabella
26. tivo Risultati simili venivano ottenuti per i livelli di leucociti e fibrinogeno Questi risultati confermano precedenti osservazioni 8 7 e ci dimostra che il fu mo di sigarette contribuisce significativamente a ge nerare un infiammazione sistemica di grado lieve negli individui suscettibili Inoltre i nostri risultati dimostrano che indipendentemente dall abitudine al fumo una funzione polmonare scarsa un impor tante fattore rischio per l infiammazione sistemica di grado lieve Il meccanismo che sta alla base di quest ultima os servazione non interamente noto Tuttavia ci sono dati convincenti che suggeriscono che malattie co me la BPCO una delle cause pi importanti di ridu zione del FEV nella popolazione generale deter minano un importante componente flogistica nelle vie aeree che persiste anche dopo che il soggetto Tabella 5 Rapporti di rischio OR e intervalli di confidenza del 95 per livelli ematici elevati di leucociti piastrine fibrinogeno e PCR per quartili di FEV e livello sierico di cotinina nei soggetti con rapporto FEV FVC 2 0 7 Variabilet Quartili di FEV del predetto n 1890 4 quartile gt 110 1 3 quartile 99 7 110 1 2 quartile 89 1 99 7 1 quartile lt 89 1 Leucociti Cotinina lt 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL Piastrine Cotinina lt 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL Fibrinogeno Cotinina lt 10 ng mL Cotinina gt 10 ng mL Piastrine Cotinina
27. trattamento La variabili senza varianza omogenea e distribu zione normale venivano comparate con un test non parametrico Mann Whitney La correlazione tra due variabili qualitative veniva valutata calcolando i coefficienti di correlazione di Pear son Tutte le analisi erano a due code ed erano considerate signi ficative con un valore di p lt 0 05 Infine stata realizzata un a nalisi multivariata con regressione logistica Nell analisi multiva riata sono state prese in considerazione solo le variabili che nel l analisi univariata avevano un p 0 10 L analisi statistica stata realizzata con un programma computerizzato di statistica SPSS versione 10 0 SPSS Chicago IL RISULTATI Nel periodo dello studio sono stati ammessi in UTI 2865 pazienti con ARF 958 dei quali 33 496 sono stati trattati con NPPV Di questi pazienti 95 10 196 avevano un punteggio GCS all ammissione in UTI lt 8 e 863 avevano un punteggio GCS gt 8 La percentule globale di successo del trattamento con NPPV stata leggermente pi alta nei pazienti in coma che nei pazienti con punteggio GCS gt 8 80 096 e 70 196 rispettivamente p 0 0434 No nostante ci la mortalit ospedaliera non risultata significativamente diversa nei due gruppi La morta lit dei pazienti in coma ipercapnico stata del 26 396 rispetto al 33 296 per i pazienti non in stato di coma p 0 1706 Tabella 1 Nel sottogruppo pi numeroso i pazienti con BP
28. un potente agonista selettivo dei recettori f adrenergici Manifesta un pronunciato effetto broncodilatatore nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva reversibile Il formoterolo ha un inizio d azione rapido entro 1 3 m aterali cardiovascolari insorgono solo occasionalmente Il formoterolo riduce marcatamente la li ivamente Negli studi sperimentali sono state evidenziate anche propriet an ne e nel trattamento della broncocostrizione indotta da al aci somministrati per via inalatoria il formoterolo per via inalatoria viene assorbito in misura ri ale Dosi orali fino 300 microgrammi di formoterolo fumarato vengono rapidamente assorbite nel tratto gastrointestinale La sostanza immodificata raggiunge inuti ed 1 ora dopo la somministrazione l assorbimento d per via orale Somministrazioni orali ripetute di dosi fino a 160 mcg al giorno non hanno portato a fenomeni di accumulo nel plasma Dopo inalazione di un rapidamente assorbito nel plasma raggiungendo lineare nel range di dosi di 12 96 mcg per via inalatoria Distribuzione Il formoterolo si lega alle si saturazione dei siti di legame nell ambito delle concentrazioni raggiunte dopo somministrazione della molecola che d origine ad un coniugato inattivo Un altro meccanismo di eliminazione quello della O demetilazione seguito da glucuronazione Il metabolismo patico Eliminazione Dopo una singola somministrazione per via ina Viene escreto l 8 ed il 25 della dose come f
29. 1 53 era leggermente pi frequente di quella dell enfisema 1 17 l inverso si verificato a Pisa 2 49 vs 3 60 Bronchite cronica Enfisema FIGURA 1 Modello del diagramma modificato di Venn Sinistra con ostruzione delle aeree De stra senza ostruzione delle vie aeree 1 OA BC 2 OA BC enfisema 3 OA enfisema 4 OA BC asma 5 OA BC enfisema asma 6 OA enfisema asma 7 no OA BC 8 no enfisema 9 no OA BC enfisema 10 OA asma 11 no OA asma 12 OA iso lata 13 no OA BC asma 14 no OA enfisema asma 15 no OA BC enfisema asma CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 35 Tabella 2 Prevalenze di BC enfisema ed asma nei due campioni di popolazione generale italiana Delta del Po Pisa Malattia n 2463 1890 Valore di p OLD 6 9 10 9 0 000 Asma sola 4 54 5 82 Asma BC 0 28 0 21 Asma Enfisema 0 20 0 26 sola 0 89 1 22 BC Enfisema 0 12 0 85 Enfisema solo 0 61 2 28 BC Enfisema Asma 0 24 0 21 Con il test X2 rispettivamente Quando abbiamo considerato la distribuzione relativa dei soggetti tra le OLD il gruppo solo asma influiva per il 66 096 nel Delta del Po e per il 53 6 a Pisa il gruppo solo BC influiva rispettivamente per il 12 9 e per 111 2 e il gruppo solo enfisema per 18 9 e per il 21 0 rispettivamen te Nel Delta del Po lo 0 8 ha avuto pi
30. 36 1 40 1 05 1 88 1 20 0 96 1 52 2 02 1 47 2 76 1 31 1 12 1 54 2 12 1 69 2 67 1 50 1 17 1 93 4 97 3 79 6 52 1 16 0 94 1 44 1 50 1 14 1 96 1 36 1 08 1 71 2 03 1 52 2 70 1 56 1 32 1 84 2 35 1 90 2 92 2 36 1 84 3 03 5 11 3 97 6 59 1 50 1 20 1 88 1 60 1 25 2 05 1 84 1 47 2 31 2 96 2 32 3 78 2 27 1 92 2 70 3 31 2 73 4 02 Valori espressi come rapporto di rischio OR intervallo di confidenza del 95 Tutti i valori sono stati aggiustati per et sesso razza e BMI I partecipanti nel quartile 4 con cotinina sierica lt 10 ng mL rappresentano il gruppo di riferimento TLivelli elevati di leucociti piastrine e fibrinogeno erano definiti come gt 85 percentile di ciascuna variabile PCR elevata era definita come gt 2 1 mg L 44 Studi clinici 5 0 4 0 3 0 0 4 2 0 1 0 0 0 Rapporti di rischio di livelli elevati di PCR Q amp Cot 10 amp gt 10 Q amp Cot lt 10 Q amp Cot 10 non fumatore fumatore non fumatore Fumatore buon FEV buon buon buon FIGURA 1 L impatto del fumo attivo e del ridotto FEV sui livel li circolanti di PCR Un livello sierico di cotinina gt 10 ng mL indica il fumo attivo quartili basati sul FEV del predetto del predetto di FEV pi basso Q del predetto di FEV pi alta Cot cotinina sierica in ng mL vari fattori come et
31. 4 stato scelto per i seguenti motivi 1 il percor so per la CAP non era un intervento randomizzato e 2 diversi fattori cosi come le loro interazioni hanno influenzato l uso del percorso I fattori scelti per il calcolo del punteggio di propen sione erano luogo et residenza in casa di cura assistenza domi ciliare sesso abuso di sostanze anno di studio stagione al mo mento della comparsa e reddito familiare medio Le variabili precedenti e le loro interazioni fino a 5 modalit sono state valutate per trovare associazioni con l utilizzo del percorso per la CAP Per calcolare il punteggio stimato di propensione di uti lizzo del percorso sono state scelte luogo home care e la loro interazione Il punteggio stimato di propensione di utilizzo del percorso per la CAP stato inserito nelle analisi di mortalit co me covariata del modello Oltre al punteggio stimato di propen sione di utilizzo del percorso per la CAP stata valutata in un modello di regressione logistica multivariata per la mortalit anche l interazione tra sito e percorso per la CAP I risultati del modello con il punteggio stimato di propensione non mostrati del modello con l interazione fra sito e percorso non mostrato e del modello con i soli effetti principali erano molto simili di con seguenza abbiamo scelto di presentare i risultati dei soli effetti principali RISULTATI Durante i 2 anni dello studio dal 15 novembre 2000 al 14 novembre
32. 4 e quelli senza ostruzione FEV FVC gt 0 7 Tabella 5 In entrambi i gruppi i gruppi che avevano i livelli pi alti di cotinina e i valori pi bassi di FEV avevano i livelli pi bassi di marker infiam matori Quando abbiamo ristretto questa analisi a 4291 individui fumatori ed ex fumatori come indi cato dalla storia dei soggetti i risultati erano simili a quelli dell analisi principale Tabella 6 DISCUSSIONE I risultati pi importanti e nuovi di questo studio sono che il fumo di sigarette e il FEV basso hanno un effetto additivo sui marker sistemici di infiamma zione Individualmente il fumo attivo definito da un livello sierico di cotinina gt 10 ng mL e un ridotto Tabella 3 Rapporti di rischio OR e intervalli di confidenza del 95 per livelli ematici elevati di leucociti piastrine fibrinogeno e PCR per quartili di FEV e livello sierico di cotinina aggiustati per comorbilit e farmaci Quartili di FEV del predetto 4 quartile 3 quartile 95 6 107 1 2 quartile 83 2 95 6 1 quartile lt 83 2 Variabilet gt 107 1 Leucociti Cotinina lt 10 ng mL 1 riferimento Cotinina 2 10 ng mL 3 72 9 65 5 29 Piastrine Cotinina lt 10 ng mL 1 riferimento Cotinina 2 10 ng mL 1 18 0 84 1 66 Fibrinogeno Cotinina lt 10 ng mL 1 riferimento Cotinina 2 10 ng mL 1 23 0 89 1 70 Piastrine Cotinina lt 10 ng mL 1 riferimento Cotinina 2 10 ng mL 1 73 1 31
33. 5 VPP 97 0 VPN 96 3 Sensibilit 84 8 la specificit 99 7 prevalenza di restrizione 13 4 VPP 98 0 VPN 97 7 Studi clinici FEV FEV con il loro rispettivo LLN era di 0 9 DS 1 1 e di 1 8 DS 1 1 Nei 277 casi falsi negativi la differenza media tra il rapporto FEV FVC e il rapporto FEV FEV col loro rispet tivo LLN era di 2 396 DS 1 696 e di 0 996 DS 1 396 I risultati sono stati simili per entrambi i sessi dati non mostrati Spirometria di restrizione In tutti i soggetti con rapporto FEV FVC norma le abbiamo considerato l utilit di FEV come sur rogato del FVC nella definizione di un pattern spi rometrico di tipo restrittivo Per la popolazione tota le la sensibilit di FEV stata dell 83 2 e la spe stata del 99 6 Il VPP stato del 97 4 e l VPN stato del 96 996 In questo sottogruppo la prevalenza del pattern restrittivo stato di 1111 su 7063 soggetti 15 7 Tabella 4 Risultati simili so no stati ottenuti separatamente per maschi e femmi ne Tabella 4 Nel sottogruppo maschile i soggetti non ristretti ed i soggetti ristretti avevano un FET medio di 8 9 2 7 secondi e di 8 0 1 9 secondi rispettivamente Nel sottogruppo femminile i sog getti non ristretti e quelli ristretti avevano un FET medio di 8 2 2 1 secondi e di 7 6 1 8 secondi rispettivamente L analisi dei 212 dei casi discordanti falsi positivi e falsi negativi combina
34. British guideline on the management of asthma Thorax 2003 58 suppl 1 11 194 12 Carr Undem BJ Pharmacology of vagal afferent nerve activity in guinea pig airways Pulm Pharmacol Ther 2003 16 45 52 13 Morice AH Geppetti P Cough 5 the type 1 vanilloid receptor a sensory receptor for cough Thorax 2004 59 257 258 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 61 Mesotelioma pleurico maligno con lesione cavitaria in un ragazzo di 16 anni Shigenori Nagata MD Ryoichi Nakanishi MD PAD CHEST Edizione Italiana 2005 2 62 64 ragazzo giapponese di 16 anni viene ricovera to nel reparto di Medicina Interna del nostro spedale poich lamenta tosse febbre e dolore pleu ritico sinistro da circa un mese E forte fumatore 20 sigarette die ed stato esposto a inalazione di ver nici per circa un anno Non presenta storia di espo sizione all amianto ne familiarit per neoplasie Gli esami praticati sono tutti nella norma eccezion fatta per il test alla tubercolina che risulta positivo Dal Department of Thoracic Surgery Shin Kokura Hos pital Federation of National Public Service Personnel Mutual Aid Associations Kitakyushu Giappone Manoscritto ricevuto il 18 marzo 2004 revisione accettata il 6 luglio 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza
35. Caratteristiche n 496 B n 173 C n 457 D n 1023 n 337 627 n 3043 Et anni 70 9 17 3 711 19 3 71 3 16 9 67 8 17 9 710 17 4 69 1 17 7 696 17 7 0 0011 Punteggio di rischio 100 9 363 93 5 32 9 104 1 34 1 99 1 36 4 102 6 35 2 104 3 32 7 101 2 35 1 0 0009 Ore dalla presentazione 9 4 14 8 TA 12 1 7 2 13 1 9 6 16 6 6 1 7 1 8 6 10 1 8 5 13 6 0 0002 al pronto soccorso alla somministrazione dei primi antibiotici media Durata della degenza 10 2 11 1 10 3 16 4 12 2 15 9 12 3 14 6 7 9 8 6 10 6 13 0 11 0 13 7 lt 0 0001 Reddito familiare medio 46 2 11 3 46 0 6 0 40 0 11 2 33 1 10 2 47 6 11 2 38 6 124 39 4 12 2 lt 0 0001 migliaia Mortalit 28 6 5 11 6 3 3 75 7 3 20 5 9 51 8 1 246 8 0 0005 Origine indigena 8 1 8 A 9 4 2 53 5 2 8 2 4 25 3 9 113 3 7 lt 0 0001 Residenza in casa di cura 59 13 8 17 9 8 54 11 8 83 8 1 36 10 6 42 6 7 291 9 6 0 0009 Assistenza domiciliare 79 18 5 38 21 9 192 26 6 202 19 7 100 29 6 115 18 3 656 21 5 lt 0 0001 Sesso maschile 198 46 5 81 46 8 pe 51 2 560 54 7 181 53 7 344 54 8 1 598 52 5 0 1523 Abuso di sostanze 14 3 3 4 0 9 32 7 171 16 7 10 2 9 60 9 5 291 9 5 lt 0 0001 Superato il test get up and go n t 76 56 101 151 45 181 610 0 0001 Punteggio mini mental 37 23 43 121 39 48 311 0 0167 modificato lt 25 n t Classe di rischio 1 9 2 1 2
36. Elevated production by peripheral blood monocytes of weight losing COPD patients Am J Respir Crit Care Med 1996 153 633 637 13 Eid AA Ionescu AA Nixon LS et al Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2001 164 1414 1418 14 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl Med 1999 340 115 126 48 15 US Surgeon General The health consequences of smoking chronic obstructive lung disease Washington DC US De partment of Health and Human Services 1984 16 Bazzano LA He J Muntner P et al Relationship between cigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States Ann Intern Med 2003 138 891 897 17 Bermudez EA Rifai N Buring JE et al Relation between markers of systemic vascular inflammation and smoking in women Am J Cardiol 2002 89 1117 1119 18 National Center for Health Statistics Plan and operation of the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1988 94 Hyattsville MD US Department of Health and Human Services 1994 Publication No PHS 94 1308 19 Gunter EW Lewis BG Koncikowski SM Laboratory proce dures used for the Third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES 3 1988 1994 Hyattsville MD National Center for Health Statistics 1996 20 American Thoracic Society Standardization of spirometry 1987 update Am Rev Respir Dis 1987 136 1285 1298 2
37. IPAP era regolata a 12 cm H O Il livello di IPAP veniva aumentato di 2 3 cm ogni 4 ore in base alla tolleranza del paziente per man tenere il pH ad un valore gt 7 30 ma non superava i 30 cm HO Il valore iniziale della pressione positiva espiratoria EPAP era pari a 5 cm H O sebbene potesse anche essere aumentato se necessario per controbilanciare la pressione positiva intrinseca Studi clinici in critical care di fine espirazione per correggere l ipossiemia o potesse esse re ridotto per migliorare il comfort del paziente La FIO veniva aggiustata in modo da mantenere una saturazione arteriosa gt 92 con una FIO lt 60 se possibile A ciascun paziente veni vano prelevati campioni di sangue arterioso prima della connes sione al ventilatore e 1 ora dopo l inizio della terapia Successiva mente i prelievi venivano realizzati ogni 12 ore secondo le necessit cliniche Tutti i pazienti proseguivano la ventilazione meccanica fino ad un valore di GCS pari a 15 Quando i pazienti risultavano ade guatamente ossigenati saturazione di gt 95 FIO lt 40 equivalente e la FR era lt 24 atti min diminuivamo il livello di IPAP ed EPAP di 2 cm H5O rispettivamente ogni ora fino a raggiungere valori di pressione di 12 e 5 cm rispettiva mente Se l ossigenazione e la FR si mantenevano stabili inter rompevamo la NPPV ed osservavamo il paziente Se la FR supe rava i 30 atti min la saturazione di O sc
38. KEC METANS FOUNDATION elevato grado di attivazione endoteliale con relativa esaltata responsivit del sistema emocoagulativo 22 27 Pertanto si pu ipotizzare che il fumo di sigaretta abbia un ruolo patogenetico nel danno cardiovasco lare anche attraverso questa importante via di attiva zione cellulare Valeria Asero MD Antonio Mistretta 2 MD Annalisa Di Maria Riccardo Polosal MD Giuseppe Di MD FCCP Regent ACCP Capitolo Italiano Catania Dipartimento di Medicina Interna Sezione di Malattie Respi ratorie Universit di Catania U O di Clinica Pneumologica Azienda Ospedali Garibaldi S Luigi Curr Ascoli Tomaselli Catania Dipartimento di Medicina Interna e Patologia Sistemica Uni versit di Catania BIBLIOGRAFIA 1 Bartecchi CE MacKenzie TD Schrier RW The human cost of tobacco use N Engl J Med 1994 330 907 912 2 Doll R Peto R Wheatley K Gray R Sutherland I Mortality in relation to smoking 40 years observations on male British doctors Br Med J 1994 309 901 911 3 Landmark K Abdelnoor M Current smokers develop more posterior myocardial infarctions probably due to increased tendency to thrombosis Scand Cardiovasc 2000 43 1 73 8 4 Baglin T Is smoking a risk factor for venous thromboembo lism Thromb Haemost 2002 88 881 2 5 Schunemann HJ Dorn J GRant BJ et al Pulmonary is a long term predictor of mortality in the general population 29 year golw up of
39. M et al Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients under going solid organ transplantation a randomized trial 2000 283 235 241 15 Confalonieri M Potena A Carbone C et al Acute respiratory failure in patients with severe community acquired pneumo nia Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1585 1591 16 Hilbert G Gruson D Vargas F et al Noninvasive ventilation in immunosupressed patients with pulmonary infiltrates fe ver and acute respiratory failure N Engl Med 2001 344 481 487 17 Auriant I Jallot A Herv P et al Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection J Respir Crit Care Med 2001 164 1231 1235 18 Pang D Keenan SP Cook DJ et al The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema a systematic review Chest 1998 114 1185 1192 19 Masip J Betbes AJ Paez J et al Non invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema Lancet 2000 356 2126 2136 20 Hilberg RE Johnson D Noninvasive ventilation N Engl Med 1997 337 1746 1752 21 Mehta S Hill NS Noninvasive ventilation Am J Respir Crit Care Med 2001 540 577 22 Evans TW International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine non invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure organised jointly b
40. Ryoichi Nakanishi MD PhD Head Depart ment of Thoracic Surgery Shin Kokura Hospital Federation of National Public Service Personnel Mutual Aid Associations 1 3 1 Kanada Kokurakita ku Kitakyushu 803 8505 Japan e mail ryoichi med uoeh u ac jp CHEST 2005 127 655 657 62 La radiografia del torace mostra una consolida zione polmonare alla base del polmone sinistro con scomparsa della silhouette del profilo diaframmatico omolaterale Figura 1 La TC del torace mette in evidenza la presenza di una opacit nodulare con aspetto cavitario associata a modesto versamento pleurico in emitorace sinistro Figura 2 Viene pra ticata una toracentesi diagnostica con estrazione di essudato ematico un livello di LDH pari a 1043 U L LDH sierico pari a 214 U L una conta leuco citaria di 51200 cellule nL ed una conta differen ziale linfocitaria 9096 Ripetuti esami citologici sul liquido pleurico non dimostrano presenza di cellule neoplastiche Sebbene tutti gli esami colturali in clusa la reazione alla PCR risultassero negativi per tubercolosi viene iniziata una terapia antituberco lare empirica principalmente a causa della presenza della lesione cavitaria mostrata dalla TC Figura 2 della positivit del test alla tubercolina e della giova ne et del paziente Ci nonostante i sintomi del pa ziente non migliorano ed egli viene inviato presso il reparto di Chirurgia per la comparsa di pneumoto race sinistro a circa
41. S women Am Med 2003 114 199 205 29 Barnes Shapiro SD Pauwels RA Chronic obstructive pulmonary disease molecular and cellular mechanisms Eur Respir J 2003 22 672 688 30 Rutgers SR Postma DS ten Hacken NH et al Ongoing airway inflammation in patients with COPD who do not currently smoke Thorax 2000 55 12 18 3 Turato G Di Stefano A Maestrelli P et al Effect of smoking cessation on airway inflammation in chronic bronchitis Am J Respir Crit Care Med 1995 152 1262 1267 32 van Eeden SF Tan WC Suwa T et al Cytokines involved in the systemic inflammatory response induced by exposure to particulate matter air pollutants PM 10 Am J Respir Crit Care Med 2001 164 826 830 33 Fujii T Hayashi S Hogg JC et al Interaction of alveolar macrophages and airway epithelial cells following exposure to particulate matter produces mediators that stimulate the bone marrow Am J Respir Cell Mol Biol 2002 27 34 41 34 Tan WC Qui D Liam BL et al The human bone marrow response to fine particulate air pollution Am J Respir Crit Care Med 2000 161 1213 1217 35 Salvi S Blomberg A Rudell B et al Acute inflammatory responses in the airways and peripheral blood after shortterm exposure to diesel exhaust in healthy human volunteers Am J Respir Crit Care Med 1999 159 702 709 Studi clinici re x studi clinici in critical care La ventilazione non invasiva a pressione positiva nel
42. altro antibiotico o un associazione di antibiotici era del 12 2 degno di nota che l intervallo di tempo tra la presentazione al pronto soccorso alla prima dose di antibiotico non ha influenzato la mortalit Pos siamo aggiungere ai dati forniti in Tabella 1 i tassi di mortalit per i 1235 1078 e 924 pazienti che hanno ricevuto antibiotici da 0 a 4 da 4 a 8 e gt 8 h dopo la presentazione al pronto soccorso che erano rispetti vamente del 9 2 8 6 e 8 7 Eliminando dai dati precedenti i pazienti che hanno ricevuto anti biotici prima della presentazione al pronto soccorso il numero dei pazienti passava a 1028 876 e 712 per 0 4 h 4 8 h e gt 8 h rispettivamente e i tassi di mortalit corrispondenti all 8 3 7 9 e 8 4 1973 pazienti 64 8 hanno ricevuto un solo anti biotico per il trattamento della polmonite La mag gior parte di questi 1838 pazienti 93 soltanto levofloxacina 188 pazienti 6 2 solo cefuroxima e azitromicina Altri 628 pazienti hanno ricevuto due 22 antibiotici 406 tre 121 quattro e 77 pazienti cinque pi antibiotici In molti casi il maggior numero di antibiotici era il risultato di una terapia sequenziale Nell analisi multivariata si associavano significati vamente con la mortalit cinque fattori Tabella 3 punteggio di gravit della polmonite et pi avanza ta luogo di cura consulenza di uno pneumologo di un infettivologo e stato funzionale al momento del ricov
43. boccaglio tra le il pi a lungo possibile Term sotto pressione Nei bamb principio attivo o ad uno q idiopatica cardiomiopatia i e nell allattamento se viene richiesta u anche valutare la n senza alcuna modifi la possi na rego ca anch are terapia con 5 agonisti quando si manifesti un nei pazienti che presentino i prostati n concomitanza le seguenti ca glaucoma A causa dell effetto iperglicemizzante dei 3 stimolanti nei paz i pazienti asmatici dovrebbe ecessita di prescrivere in aggiunta una terapia antinfiammatori iglioramento dei sintomi Qual bilit di un peggioramento della malattia di base e la necessit di rivedere la terapia condizioni patologiche cardio pneumopatie croniche sia di giorno che di notte enti anziani ed ai bambini oltre i 6 anni di et Terapia di mantenimento e profilassi da uno a due spruzzi da ievo dai sintomi uno o due spruzzi aggiuntivi oltre a quelli prescritti per la terapia di mantenimento ico per rivedere la terapia in quanto questo pu allergene noto deve essere inalato uno spruzzo eseguire le seguenti operazioni Il buon esito del non sia stato usato per tre giorni pi rimuovere si dell effettivo funzionamento Nell uso seguire 3 effettuare una espirazione completa e quindi sari due spruzzi da 12 mcg Istruzioni per l uso Per l utilizzo piegare l inalatore per la prima volta oppure se esso per rilasciare una erogazione in modo da assic
44. concludere che tale effetto fosse uni camente dovuto all antibiotico Il percorso ha inco raggiato l impiego di levofloxacina ed il fatto che i pazienti trattati soltanto con levofloxacina avessero una bassa mortalit potrebbe anche indicare che i medici raramente cambiano la terapia ai pazienti che rispondono al trattamento infatti ci per defi nizione confondente Ci indica anche che la cura standard con antibiotici secondo le linee guida por ta ad una pi bassa mortalit Inoltre questa osserva zione non dimostra la superiorit di un chinolonico sull associazione cefalosporina macrolide degno di nota tuttavia il non aver trovato che la sommini strazione di un antibiotico terapia gt 8 h dopo la pre sentazione al pronto soccorso si associasse ad un aumento della mortalit cos come descritto da al tri 2223 Recentemente Silber e coll 24 non sono stati capaci di dimostrare un associazione tra l intervallo di tempo trascorso dall arrivo al pronto soccorso fino alla terapia antibiotica e il tempo necessario per rag giungere una stabilit clinica o la mortalit in pa zienti con CAP In una malattia che tipicamente ini zia alcuni giorni prima che il paziente si presenti in ospedale appare insolito che un ritardo di poche ore nella somministrazione di un antibiotico si associ ad un aumento del tasso di mortalit In assenza di dati da trial clinici controllati e randomizzati diffi cile essere sicuri
45. corrispondente alla lesione cavitaria mostra ta dalla TC Studi istologici successivi mostrarono un mesotelioma pleurico maligno con pattern bifasico Il paziente fu dimesso dall ospedale ma mor per recidiva intrapericardica del tumore 54 giorni dopo l intervento chirurgico DISCUSSIONE Il mesotelioma pleurico maligno una neoplasia rara in tutte le fasce di et ed ancor pi infrequente sia nei bambini che negli adolescenti Solo il 2 5 di tutti i casi si verificano nelle prime due decadi di vita A differenza della popolazione adulta dove documentato un nesso di causalit con l esposizione all asbesto nella popolazione pediatrica non dimo strato alcun fattore di rischio Ci si chiede se l espo sizione a vernici sia stata una delle cause eziologiche FIGURA 3 Aspetto macroscopico del campione operatorio con la presenza di una lesione solida del diametro di circa 2 cm ed un piccolo spazio aereo freccia a livello della scissura interlo bare laddove la TC metteva in evidenza la lesione cavitaria 64 nel nostro paziente dato che il fumo non docu mentato come fattore di rischio per mesotelioma pleurico Nei pazienti cosi giovani resta comunque molto difficile dimostrare tale diagnosi In circa il 2096 dei casi di versamento pleurico es sudativo non possibile dimostrare alcuna definita eziologia Buona capacit diagnostica stata dimo strata dalla toracoscopia sia essa effettuata in moda lit t
46. da sindrome delle apnee ostruttive del sonno OSAS ha una prevalenza altamente variabile negli studi pubblicati e si pensa essere la conse guenza di una patologia associata come la BPCO oppure l obesit grave Obbiettivi dello studio Valutare la prevalenza di ipercapnia diurna prima di iniziare terapia con CPAP in un vasto numero di soggetti adulti affetti da OSAS senza BPCO associata e con un ampio range di indice di massa corporea BMI e di valutare la relazione tra ipercapnia diurna ed il grado di gravit dell obesit e dei disturbi della funzionalit polmonare legati all o besit Disegno dello studio Analisi retrospettiva di dati raccolti prospettivamente Metodi stato usato il database dell osservatorio di una rete nazionale no profit per il tratta mento domiciliare di pazienti con insufficienza respiratoria cronica ANTADIR Association Nationale pour le Traitement Domicile de l Insuffisance Respiratoire Chronique I dati rac colti sono stati et indice apnee ipopnee BMI FEV CV e valori emogasanalitici Sono stati inclusi 1141 pazienti adulti con OSAS trattati in Francia con CPAP nasale notturna con valori di FEV gt 80 FEV CV gt 70 e con assenza di patologie respiratorie restrittive a meno che non associate all obesit Risultati La prevalenza di ipercapnia durante il giorno Paco gt 45 mmHg prima di iniziare la CPAP era dell 11 della popolazione in studio 126 su 1141 pazienti La prevale
47. di Prevenzione e Controllo delle malattie SP2 Contratto N 91 00171 PF41 con venzione Ente Nazionale Energia Elettrica ENEL CNR Interazioni dei sistemi energetici con la salute dell uomo e l ambiente Roma Italia e da GlaxoSmithKline Greenford Middlesex Regno Unito Manoscritto ricevuto il 19 dicembre 2003 revisione accettata il 26 maggio 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Giovanni Viegi MD Unit di Epidemiologia Ambientale Polmonare Istituto di Fisiologia Clinica CNR Via Trieste 41 56126 Pisa Italia e mail viegig ifc cnr it CHEST 2004 126 1093 1101 34 che rappresentavano 17 paesi e 8 regioni classificate dall Organizzazione Mondiale della Sanit Le stime di prevalenza erano basate su spirometria 11 studi sintomi respiratori 14 studi malattie riferite dal paziente 10 studi o sulle opinioni degli esperti La prevalenza riferita variava dallo 0 23 al 18 3 Le prevalenze pi basse da 0 2 a 2 5 erano basate sulle opinioni degli esperti Fino ad un periodo recente il diagramma di Venn non proporzionale delle OLD prodotto per le linee guida ATS del 1995 non era stato quantificato So riano e coll hanno analizzato i dati della III inda gine dello Studio NHANES 1988 1994 ed il Data Base per la Ricerca in Medicina Generale nel Regno Unito per il
48. di istamina e di leucotrieni da mast cellule polmonari tiinfiammatorie quali inibizione dell edema ed accumulo delle cellule infiammatorie Il preparato si ergeni in quella da sforzo da freddo da istamina da metacolina 5 2 Propriet farmacocinetiche idotta attraverso il polmone mentre in misura maggiore viene i una dose orale attraverso il tratto gastrointestinale del 65 pi La farmacocinetica della sostanza una concentrazione massima entro circa 10 minuti dell ordine dei picogrammi ml l assorbimento risultat ngole proteine plasmatiche in una percentuale del 61 64 per il 34 all albumina e non si osservi di dosi terapeutiche Metabolismo Il formoterolo viene eliminato principalmente attraverso un meccanism OSOD atoria l escrezione urinaria cumulativa aumenta linearmente con la dose nel range di 12 96 mcg in medi ingola dose inalatoria di 120 mcg stata determinata un elle urine principalmente in forma metabolizzata ed il resto nelle feci La clearance renale del formoterol sultato mutageno nei test sperimentali n presenta alle dosi terapeutiche rischio carcinogenico nell uomo it locale fino a dosi molto pi elevate rispetto a quelle utilizzate in terapia Il propellente HFA 134a non ha er nebulizzazione in diverse specie animali esposte quotidianamente fino a due anni 6 6 2 Incompatibilit Non note 6 3 Periodo di validit La durata massima di correttamente in frigorifero ao
49. disponibili sull uso di el trattamento di attacchi di asma in ogni momento il proprio broncodilatatore a icort tutti i giorni secondo prescrizione me contiene budesonide 160 microgrammi inalazione marato diidrato 4 5 microgrammi inalazione Symbicort 160 4 5 microgrammi inala zione fornisce quantit di budesonide e di formoterolo pari a quelle fornite dai corrispondenti monocom posti Turbohaler precisamente 200 microgrammi inalazione di budesonide dose erogata e 6 micro i i quest ultima indicata sulle confezioni come 4 5 micro o BAN Per gli eccipienti vedi paragrafo 6 1 indicato nel regolare trattamento dell asma quando l uso fazione corticosteroide per via inalatoria e beta agonista a lunga durata d azione ti con corticosteroidi per via inalatoria e con beta 2 ago icosteroidi per via inalatoria che con bet tatori a lunga durata d azione o si inizia un trattamento con prodotti i o necessitare fino a un massimo di 4 ino i due volte al giorno pazienti devono 5 strazio con forza e profondamente attraverso il boccaglio per assicurare che la dose ottimale giunga inimizzare il rischio di infezioni a livello di medicinale durante l uso del Tur ministrata si deve richiede per via orale un trattamento antibiotico iniziata durante una riacutizz
50. dosi racco ico Un ricorso crescente broncodilatar una rivalutazione della terapi iccola qua l asma o della broncopneu i pazienti si deve consigliare di avere a disposizio ida azione Si deve ricordare ai pazienti di assumere Syml i sintomi La terapia non deve es altre terapie inalatorie si pu osservare broncospas ibilante dopo l assunzione In tale situazione Symbicort deve essere sospeso si deve rivalutare la o istituire una terapia alternativa Effetti sistemici si possono verificare el trattamento sintomatico di pazienti con bro ra FEV lt 50 ale e storia di ripetute esacerbazioni co nte la terapia regolare con broncodi Posologia e modo di somministrazione Asma ell asma La dose dei com ottia Ci deve essere tenuto in co pe quando il dosaggio viene lo disponibile i i corticosteroidi co i ae volte al giorno Alcuni pazi iomo Adolescenti 12 17 anni larmente dal medico in modo camente efficace Raggiunto il rovare la 50 junto il controllo dei sintomi co io al livello pi basso terapeutica caso in cui nell icort non destinato alla gestione iniziale deve essere adattata alla gravit della ma siderazione non ificato Se un singolo paziente necessita di un do inalatore si devono prescrivere dosi appropriate si raccomandate Adulti dai 18 anni n inalatori separati Do 0 un dosaggio ottimale regolato al livel ollo dei sinto
51. e che necessitavano terapia con La prevalenza di ipercapnia diurna era legata al grado di severit e ai disturbi della funzione polmonare legati all obesit ed era particolarmente alta gt del 20 in pazienti con obesit massiva Comunque stata dimostrata ipercapnia diurna anche in pazienti senza obesit con una prevalenza del 7 Ulteriori studi dovrebbero essere effettuati per stimare la prevalenza di ipercapnia diurna in pazienti con OSAS meno grave e per determinare se le anorma lit nel controllo ventilatorio legate alla leptina e alla fatica muscolare respiratoria abbiano un ruolo nella patogenesi dell ipoventilazione alveolare durante il giorno in pazienti affetti da OSAS BIBLIOGRAFIA 1 Krieger Sforza E Apprill et al Pulmonary hypertension hypoxemia and hypercapnia in obstructive sleep apnea pa tients Chest 1989 96 729 737 2 Bradley TD Rutherford R Lue F et al Role of diffuse airway obstruction in the hypercapnia of obstructive sleep apnea Am Rev Respir Dis 1986 134 920 924 3 Resta O Barbaro MPF Brindicci C et al Hypercapnia in overlap syndrome possible determinant factors Sleep Breath 2002 6 11 17 4 Chaouat A Weitzenblum E Krieger J et al Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syn drome Am J Respir Crit Care Med 1995 151 82 86 5 Leech JA Onal E Baer P et al Determinants of hypercapnia in occlusive sleep apnea syndrome Chest 1987 9
52. e la severit di Studi clinici asma sulla risposta al broncodilatatore stata effettuata l analisi multivariata di misure ripetute 5 un p 0 05 stato considerato significativo L accordo fra il criterio di risposta al broncodilatatore secondo l ATS e il criterio ottenuto nel presente studio stato determi nato con il test di McNemar p 0 05 indica l assenza di accor do e con il index 4 Il comitato etico dell Ospedale Universita rio Scuola Medica dell Universit di S o Paulo ha approvato lo studio e i pazienti o le persone responsabili del paziente hanno firmato un libero consenso informato per partecipare allo studio RISULTATI Soltanto i seguenti parametri funzionali considera ti di interesse per l interpretazione della risposta del broncodilatatore sono stati analizzati FVC FEV flusso espiratorio forzato fra il 25 e il 75 di FVC FEF 75 conduttanza specifica delle vie aeree sGaw resistenze delle vie aeree Raw e volume residuo RV I risultati delle analisi funzionali pol monari effettuate in condizioni basali dopo bronco dilatatore e dopo placebo e la distribuzione nelle variazioni A di questi parametri dopo somministra zione di placebo sono indicati nelle Tabelle 2 3 Se Tabella 2 Risultati dei tests di funzione respiratoria eseguiti in condizioni basali e dopo placebo e somministrazione di broncodilatatore Parameteri Condizione Media DS FVC teorico Base 102 8 17 5
53. edema polmonare acuto cardiogeno 52 Variabili fisiologiche Al momento dell arruolamento nello studio tutti i pazienti in stato di coma presentavano un insuffi cienza respiratoria di grado severo La maggior par te erano Td ma alcuni erano inizialmente ipossici ed erano diventati ipercapnici dopo aver svi luppato fatica dei muscoli respiratori in UTI il rapporto Pa0 FIO aveva un valore medio di 139 43 la Paco media era di 99 19 mm Hg range da 60 a 166 mm Hg ed il pH medio era di 7 13 0 06 range da 6 93 a 7 23 I parame tri fisiologici con l esclusione della FR della PA sistolica miglioravano significativamente dopo 1 ora di trattamento con NPPV Tabella 2 Prognosi dei pazienti La durata media del trattamento con NPPV per i pazienti in coma stata di 2 0 1 3 giorni per un totale di 27 19 ore di NPPV Un completo recu pero dello stato di coscienza punteggio GCS 15 stato raggiunto in 81 pazienti 85 3 entro un S medio di tempo di 4 1 2 4 ore dall inizio ella NPPV Inoltre c era una correlazione debole ma statisticamente significativa r 0 22 p 0 048 tra il livello di Paco all ammissione in UTI ed il tempo necessario per il recupero dello stato di coscienza punteggio GCS 15 Una risposta positiva alla terapia successo stata ottenuta in 76 dei pazienti in stato di coma 80 0 Tredici pazienti 13 7 sono stati intubati 10 per uno stato di shock che non ris
54. interpre tati con cautela Dovrebbe essere anche considera to che variazioni degli indici spirometrici sia al mat tino che giorno per giorno potrebbero spostare i ri sultati vicino i LLN in relazione al tempo di durata del test Inoltre i pazienti con ostruzione hanno coefficienti di variazione per FEV ed FVC che sono circa due volte quelli dei soggetti normali Quando abbiamo confrontato i nostri risultati con quelli di Swanney e collaboratori abbiamo ottenuto valori lievemente bassi di sensibilit e di specifi cit 94 096 e 93 196 nel nostro studio contro 95 096 e 97 496 del loro studio Il VPP nel nostro studio basso 89 896 contro 98 696 mentre il nostro VPN pi alto 96 0 contro 91 1 Tuttavia nello studio di Swanney e coll la popolazione esaminata n 337 ha mostrato una proporzione molto pi alta di soggetti con ostruzione 65 6 rispetto al nostro studio n 11676 39 5 di ostruzione Quindi ci saremmo aspettati nel presente studio un VPP pi basso e un VPN pi alto importante sottolineare che i dati del nostro stu dio sono stati applicati ad una popolazione con un e levata prevalenza di ostruzione delle vie aeree del 39 5 43 396 negli uomini 33 8 nelle donne Di versi lavori hanno riportato una prevalenza di BPCO nei fumatori dal 30 al 5096 se diagnosticata mediante spirometria Da qui l uso del rapporto FEV FEV invece del rapporto FEV FVC potreb be essere
55. limitati assenti a seconda di quali parametri funzionali so no studiati In considerazione dell importanza e del la rilevanza di esaminare la risposta al broncodilata Tabella 1 Caratteristiche delle Popolazione Caratteristiche Data Et anni Range 6 20 incompleto Mediana 12 Sesso Femmine 31 51 7 Maschi 29 48 3 Dell asma Lieve intermittente 2 3 3 Lieve persistente 13 21 7 Moderata persistente 42 70 Severa persistente 3 5 Farmaci continui Corticosteroidi inalatori 42 82 B agonisti Long acting 15 25 I dati sono presentati come N o N n 60 6 tore in pazienti con asma il presente studio stato effettuato con i seguenti obiettivi specifici 1 stabi lire un cutoff per le variazioni nei parametri spiro metrici che indichi una risposta positiva al broncodi latatore in bambini ed in adolescenti con e 2 confrontare il criterio della risposta al broncodi latatore ottenuto per questa popolazione con quello standardizzato dall American Thoracic Society ATS MATERIALI E METODI Sessanta pazienti con una diagnosi clinica di asma seguiti presso l Unit di Pneumologia Istituto di Crianca e Centro di Cura e Ricerca dell Asma Ospedale Universitario Facolt di Medicina Universit di San Paolo hanno partecipato allo studio La Tabella 1 riassume le caratteristiche cliniche dei pazienti La gravit dell asma stata classificata secondo l International Con
56. lt 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL 1 riferimento 4 04 2 82 5 80 1 riferimento 1 18 0 82 1 70 1 riferimento 1 35 0 92 1 98 1 riferimento 1 72 1 29 2 30 1 42 1 07 1 89 2 97 2 06 4 28 1 03 0 81 1 31 1 32 0 93 1 87 1 07 0 83 1 38 1 71 1 17 2 48 1 38 1 15 1 67 2 33 1 76 3 07 1 65 1 24 2 19 4 89 3 55 6 73 1 28 1 01 1 62 1 47 1 07 2 04 1 39 1 08 1 79 1 57 1 10 2 23 1 49 1 23 1 80 2 04 1 57 2 65 2 12 1 60 2 80 5 76 4 25 7 80 1 19 0 92 1 52 1 44 1 06 1 97 1 48 1 15 1 89 2 41 1 79 3 25 2 09 1 73 2 53 3 39 2 66 4 34 Valori espressi come rapporto di rischio OR intervallo di confidenza del 95 Tutti i valori sono stati aggiustati per et sesso razza e BMI I partecipanti nel quartile 4 con cotinina sierica lt 10 ng mL sono il gruppo di riferimento TLivelli elevati di leucociti piastrine e fibrinogeno erano definiti come gt 85 percentile di ciascuna variabile PCR elevata era definita come gt 2 1 mg L 46 Studi clinici Tabella 6 Rapporti di rischio OR e intervalli di confidenza del 95 per livelli ematici elevati di leucociti piastrine fibrinogeno e PCR per quartili di FEV e livello sierico di cotinina nei soggetti fumatori attivi ed ex fumatori Quartili di FEV del predetto n 5795 4 quartile 3 quartile 2 quartile 1 quartile Variabilet gt 103 8 92 1 10
57. mueA PATSPAUT QU vso ouuos ooudy E DD RIA eT mm Wl m NE ua eui e E iE CHE SL indice ASMA SONNO E RESPIRAZIONE CAP ASPETTI DI _ FUNZIONALIT RESPIRATORIA BPCO FUMO DI SIGARETTA NPPV Edizione Italiana ANNO VII NUMERO 2 APRILE GIUGNO 2005 editoriale 1 Fumo di sigaretta ridotta funzione polmonare e flogosi sistemica quo vadit Valeria Asero Antonio Mistretta Annalisa Di Maria Riccardo Polosa Giuseppe Di Maria studi clinici 5 Valutazione della magnitudo della risposta al broncodilatatore in bambini ed in adolescenti con asma Maria Helena Bussamra Alberto Cukier Rafael Stelmach Joaquim Carlos Rodrigues 11 Ipercapnia diurna in pazienti adulti con OSAS in Francia prima dell inizio della terapia con CPAP nasale notturno Jean Pierre Laaban Edmond Chailleux 17 Fattori che influenzano la mortalit intraospedaliera nella polmonite acquisita in comunit Uno studio prospettico su pazienti inizialmente non ammessi in terapia intensiva Thomas J Marrie LieLing Wu Rapporto FEV FEV e FEV come alternativa al rapporto FEV FVC e nella valutazione spirometrica di ostruzione delle vie aeree e restrizione Jan Vandevoorde Sylvia Verbanck Daniel Schuermans Jan Kartounian Walter Vincken 28 33 Il diagramma proporzionale di Venn delle malattie ostruttive del polmone nella popolazion
58. nella Tabella 1 Il campione del Delta del Po era ampio di quello di Pisa maschi e femmine erano egualmente distribuiti in ambedue i campioni femmine 50 8 e 49 696 rispettivamente nel Delta del Po e a Pisa L et media per i soggetti del Delta del Po era 36 3 anni e di circa 6 anni mag Bronchite cronica Enfisema Ostruzione delle vie aeree 12 Tabella 1 Caratteristiche generali dei campioni partecipanti alle seconde indagini epidemiologiche secondo l area di residenza Caratteristiche Delta del Po Pisa Valore di p Soggetti 2463 1890 Femmine 46 50 8 49 6 ns Et aa Media 36 3 42 1 0 000 DS 16 5 17 5 Min Max 8 75 8 75 Abitudine al fumo Fumatori 30 8 26 8 Ex fumatori 25 3 29 0 0 003 Non fumatori 43 9 44 2 Con il test X per variabili categoriche o l analisi della varianza per variabili continue giore quella per i soggetti di Pisa 42 1 anni p 0 001 L abitudine al fumo era significativamente differente tra le due popolazioni p 0 003 c era una prevalenza elevata di fumatori correnti ed una prevalenza inferiore di ex fumatori nel Delta del Po 30 8 e 25 396 rispettivamente piuttosto che a Pisa 26 8 e 29 0 rispettivamente Le prevalenze delle OLD erano statisticamente differenti tra i due campioni Tabella 2 In ambe due le popolazioni l asma 5 2696 nel Delta del Po vs 6 50 a Pisa ha mostrato la prevalenza pi alta Nel Delta del Po la prevalenza di BC
59. quando richiesto Se questa terapia risultava ina deguata il trattamento era aumentato secondo le linee guida della British Thoracic Society sulla terapia dell asma Le caratteristiche cliniche dei pazienti con CIC sono state confrontate con quelle dei pazienti con altre cause identificabili della tosse per valutare se esisteva qualche caratteristica dei pa zienti con CIC che potesse distinguerli dagli altri pazienti affetti da tosse L analisi statistica dei dati quantitativi et al momento della prima visita et al momento della comparsa della tosse durata della tosse log C5 stata eseguita usando il Test U di Mann Whitney I dati dicotomici sesso precedenti URTI sono stati analizzati con il test X2 Tutta l analisi stata eseguita utiliz zando un software di statistica Graphpad Prism Graphpad Soft ware San Diego CA RISULTATI Le informazioni sono state raccolte da un totale di 100 nuovi pazienti consecutivi tra ottobre 2000 e febbraio 2004 Settantatre di questi pazienti erano stati precedentemente visti e valutati per la loro tos se da uno specialista pneumologo Settantuno erano femmine L et media dei pazienti al momento della prima visita era di 57 anni intervallo da 19 a 81 anni Liet media al momento della comparsa della tosse era di 48 5 anni intervallo da 19 a 76 anni La durata media dei sintomi era di 48 mesi intervallo da 2 a 384 mesi Solamente 3 pazienti erano fuma tori e 45 erano ex fum
60. risposta al broncodilatatore bambini Abbreviazioni ATS American Thoracic Society FEF 759 flusso espiratorio forzato misurato fra il 25 e il 75 di FVC Raw resistenze delle vie aeree RV volume residuo sGaw conduttanza specifica delle vie aeree TLC capacit polmonare totale broncodilatatori sono somministrati ordinariamen te nei laboratori di funzione polmonare per deter minare sia che un disturbo ventilatorio ostruttivo sia reversibile sia se un individuo normale mostri una Dalla Unidade de Pneumologia do Instituto da Crianga Dott Bussamra e Rodrigues University of Sio Paulo Medical School Pulmonary Division Dott Cukier e Stelmach Heart Institute InCor University of S o Paulo Medical School S o Paulo Brazil Manoscritto ricevuto il 13 febbraio 2004 revisione accettata il 30 agosto 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Maria Helena Bussamra MD Rua Girassol 464 ap52 Paulo SP Brazil 05433001 e mail nena ferreira uol com br CHEST 2005 127 530 535 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 5 significativa risposta al farmaco La reversibilit dell ostruzione bronchiale uno dei criteri per la diagnosi di asma e molti studi clinici hanno usato tale parametro come criterio per la selezione di pa zi
61. sindrome o e in 5 pazienti l asma in 2 e cifoscoliosi in 2 azienti C erano anche due pazienti postoperatori ui paziente sottoposto a tiroidectomia con paralisi delle corde vocali un paziente sottoposto ad inter vento per ulcera gastrica In 25 pazienti 26 3 c erano precise direttive di non intubazione DNI In 57 pazienti 60 stato utilizzato lo stesso tipo di ventilatore VISION Respironics e in 38 pa zienti 4096 stato usato un altro ventilatore BiPAP ST D Respironics Dopo la prima ora il valore medio di IPAP era di 17 2 cm e la EPAP media era di 7 1 cm Tabella 1 Successo della terapia e mortalit intraospedaliera nei pazienti comatosi e non comatosi all inizio del trattamento con NPPV Variabile Nonincoma Incoma Valore di p Totale 863 100 95 100 Successo 605 70 1 76 80 0 0 0434 Mortalit intraospedaliera 287 33 2 25 26 3 0 1706 BPCO 290 25 5 66 69 5 Successo DE 89 0 57 86 3 0 5430 Mortalit intraospedaliera 45 20 4 18 27 2 0 2411 EPAC 189 21 9 10 10 5 Successo x 74 1 8 80 0 1 000 Mortalit intraospedaliera 63 33 3 2 20 0 0 503 Polmonite ARDS E 22 5 8 8 4 Successo 89 45 9 2 25 0 0 299 Mortalit intraospedaliera 91 46 9 4 50 0 1 000 Altri 260 30 1 11 11 6 Successo ye 69 2 9 81 8 0 513 Mortalit intraospedaliera 88 33 8 1 9 1 0 108 Valori espressi come N se non altrimenti indicato EPAC
62. stata pari all 8096 La percentuale era pi elevata nei pazienti con patolo gia ostruttiva delle vie aeree e pi bassa in quelli con polmonite o ARDS Nel nostro studio la percentuale di risposta per i pazienti con BPCO 86 4 si raf fronta favorevolmente con quelle riportate in prece denti studi controllati dal 75 al 100 69 Nei pa zienti con polmonite e o ARDS sono state riportate percentuali di risposta al trattamento con NPPV va riabili ma generalmente inferiori a quelle dei pa zienti con BPCO 30 Sorprendentemente nel nostro studio la percen tuale globale di successo della terapia con NPPV era pi alta nei pazienti in coma che in quelli con stato di coscienza conservato 80 0 vs 70 1 rispettiva mente p 0 043 Tuttavia questo fatto era legato alla percentuale proporzionalmente pi alta di pa zienti con BPCO 69 5 vs 25 5 rispettivamente ed alla minore percentuale di pazienti con polmo nite e ARDS 8 4 vs 22 5 rispettivamente nei due gruppi di pazienti comatosi e con stato di co scienza conservato A causa della percentuale di suc cesso relativamente alta ma comparabile con i dati in letteratura nel sottogruppo di pazienti con BPCO pi dell 80 e della minore percentuale di successo nel sottogruppo con polmonite ARDS la distribuzione disuguale dei sottogruppi favoriva una pi alta percentuale globale di riuscita del tratta mento nel gruppo di pazienti in coma Cos pi corretto concludere c
63. sua capacit proinfiammatoria A tale proposito bisogna sottolineare che il fumo induce flogosi non solo attraverso l attivazione di si stemi cellulari delle vie aeree ma anche attraverso la modificazione attivazione della funzione endote liale con conseguente stimolazione del sistema emo coagulativo Questa ipotesi che non viene presa in considerazione nello studio di Gan e coll 9 stata compendiata da numerosi studi sperimentali che dimostrano come il fumo di sigaretta determini un CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 1 CHES cp07 Lntck cp1 0 Kni rp _jFOS ca Al b bodkdpel Hunt bal vi j 1 KI il dept tmb tibsbitt st oppkabal g Td dkd aet ic r kfnr dhar di t aky IMbafibag ARG C rigfbrb o ef r 1 ra baf t ibadb nd shy ramo k ubj bkdghfiipr J ufj co ind sfabiVi r diirtefokqo 1 1 21 oebd b toe ma pdl Bunbdbk kax i Tk fodopfpd ib fut d Brd nib k e j Tka j abk ef I b ddj dif rgiebivb oi bxib dcfkd T nmi ar 0 0 fkb ttt ebpkbqt ad AMERICAN COLLEGE OF 60107 41 91484 65 1 THE PoR NE SY
64. teorico e 55 della conduttanza specifica delle vie aeree sGaw espressa come percentuale di con fronto a quella basale Le variazioni di 75 osservate non hanno mostrato una distribuzione nor male alterando cos la stessa interpretazione usata per la variazione degli altri parametri Tabella 4 Distribuzione dei pazienti asmatici nella risposta broncodilatatrice comparando il criterio ATS col criterio ottenuto nel presente studio Non Corrisponde Corrisponde Variazione al Criterio ATS al Criterio ATS Totale K FEV mL lt 265 20 33 3 6 10 26 43 3 0 658 gt 265 4 6 67 30 50 34 56 7 AFEV t lt 142 24 40 5 83 29 48 3 gt 142 0 0 31 51 7 31 51 7 AFEV lt 10 3 19 31 7 4 6 7 23 38 3 0 685 gt 10 3 5 8 3 32 53 3 37 61 7 sGawt lt 55 10 16 7 2 333 12 20 gt 55 14 23 3 34 56 7 48 80 2 346 10 16 7 3 5 13 21 7 lt 34 6 14 23 3 33 55 47 78 3 I sono presentati come N N n 60 Variazione di percentuale comparata al basale Variazione di percentuale comparata al valore teorico p lt 0 05 test di McNemar CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 7 Il comportamento dei parametri di funzione pol monare dopo somministrazione del broncodilatatore indicato in Tabella 4 Trentasei pazienti 60 han no avuto una risposta positiva applicando il criterio stabilito dall ATS per la classifica
65. the Buffalo Health Study Chest 2000 118 656 664 6 Hole DJ Watt GC Davey Smith et al Impaired lung function and mortality risk in men and women findings from the Renfrew and Piasley prospective population study BMJ 1996 313 711 715 7 Engstrom Wollmer P Hedblad B et al Occurrence and prognostic significance of ventricular arrhytmia is related to pulmonary function men born in 1914 Malmo Sweden Circulation 2001 103 3086 3091 8 Friedman CD Klatsky P Siegelaub AB Lung function and risk of myocardial infarction and sudden cardiac death N Engl J Med 1976 294 1071 1075 9 Gan WQ Man SF Sin DD The interactions between ciga rette smoking and reduced lung function on systemic inflam mation Chest 2005 127 558 64 10 Retamales I Elliott WM Meshi B et al Amplification of inflammation in emphysema and its association with latent adenoviral infection Am Respir Care Med 2001 164 469 473 11 Mannino DM Ford ES Redd SC Obstructive and restric tive lung disease and markers of inflammation data form the Third National Health and Nutrition Examination Am Med 2003 114 758 762 12 Sin DD Man SF Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular disea ses The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation 2003 107 1514 1519 13 Schols AM Buurman WA Staal van den Brekel AJ et al Evi dence for a relati
66. trattamento del coma ipercapnico secondario ad insufficienza respiratoria Gumersindo G nzalez D az MD Andres Carrillo Alcaraz MD Juan Carlos Pardo Talavera MD Pedro Jara P rez MD Antonio Esquinas Rodriguez MD Francisco Cordoba MD Nicholas S Hill MD FCCP Introduzione Il coma ipercapnico secondario ad insufficienza respiratoria acuta ARF consi derato una controindicazione al trattamento con la ventilazione non invasiva a pressione posi tiva NPPV Tuttavia l intubazione espone questi pazienti al rischio di complicanze quali le polmoniti nosocomiali la sepsi ed anche la morte Pazienti e metodi Abbiamo condotto uno studio prospettico in aperto non controllato per determinare i risultati della terapia con NPPV in pazienti con un punteggio nella scala del coma di Glasgow GCS lt 8 per ARF L obiettivo primario dello studio era di determinare l efficacia della terapia con NPPV definita come una risposta al trattamento che permetta al paziente di evitare l intubazione orotracheale di sopravvivere per la durata della degenza in terapia inten siva e per almeno le 24 ore successive in un reparto medico in pazienti con coma ipercapnico comparandoli con quelli che iniziano il trattamento con NPPV con stato di coscienza conser vato L obiettivo secondario dello studio era di identificare le variabili in grado di predire il fal limento della terapia con NPPV in questi pazienti Risultati Un totale d
67. una terapia generale sintomatica La somministra zione concomitante di carbone con una dose di 400 mg di moxifloxacina orale ridu ce la biodisponibilit sistemica del farmaco di oltre l 80 L impiego di carbone in fase precoce di assorbimento pu essere utile per impedire un eccessivo incremen to nell esposizione sistemica alla moxifloxacina nei casi di sovradosaggio orale 5 Propriet farmacologiche 5 1 Propriet farmacodinamiche La moxifloxaci na un antibatterico fluorochinolonico codice ATC 14 Meccanismo d a zione In vitro la moxifloxacina si dimostrata attiva nei confronti di un ampia gamma di patogeni Gram positivi e Gram negativi L azione battericida il ut to dell interferenza con le topoisomerasi Il DNA girasi e IV Le topoisomerasi sono E enzimi essenziali che hanno un ruolo chiave nella replicazione trascrizione e ripa razione del DNA batterico La topoisomerasi IV influenza anche la divisione cromo somiale nei batteri Studi di cinetica hanno dimostrato che la moxifloxacina presen ta un tasso di batteriocidia dipendente dalla concentrazione Le concentrazioni minime battericide MBC rientrano nell intervallo delle concentrazioni minime ini benti MIC Interferenza con gli esami colturali la terapia con moxifloxacina pu dare risultati falsamente negativi per Mycobacterium spp per soppressione della crescita dei micobatteri
68. 02 130 1373 1382 33 Young M Marrie Interobserver variability in the inter pretation of chest roentgenograms of patients with possible pneumonia Arch Intern Med 1994 154 2729 2732 34 Syrjala H Broas M Suramo I et al High resolution com puted tomography for the diagnosis of community acquired pneumonia Clin Infect Dis 1998 27 358 363 35 Beall DP Scott WW Kuhlman JE et al Utilization of computed tomography in patients hospitalized with commu nity acquired pneumonia Maryland Med J 1998 47 182 187 ACCP Capitolo Italiano Congresso Nazionale 4 6 maggio 2006 Napoli Citta della Scienza Tel 081 401201 Fax 081 404036 E mail gp congress tin it CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 27 Rapporto FEV FEV e FEV come alternativa al rapporto FEV FVC e FVC nella valutazione spirometrica di ostruzione e restrizione delle vie aeree Jan Vandevoorde MD Sylvia Verbanck PAD Daniel Schuermans Jan Kartounian MD Walter Vincken MD PhD FCCP Obiettivo dello studio Valutare l utilizzo del rapporto FEV volume espiratorio forzato a 6 secondi FEV come alternativa al rapporto FEV FVC e FVC nella valutazione rispettiva mente di ostruzione delle vie aeree e restrizione polmonare Ambientazione dello studio Laboratorio di Fisiopatologia Respiratoria dell Academic Hospital of the Free University of Brussels Partecipanti Un totale di 11676 esami spirometrici sono sta
69. 1 2 5 1 1 27 2 6 6 1 8 11 1 8 60 1 9 0 0048 2 75 17 6 38 21 A 71 15 5 209 20 5 56 16 6 88 14 537 17 3 3 82 19 2 34 19 6 77 16 8 198 19 4 74 21 9 115 18 3 580 19 1 4 173 40 6 80 46 2 200 43 8 380 37 1 121 35 9 278 44 3 1 232 40 5 5 87 20 4 19 10 9 104 22 7 209 20 4 80 23 7 135 21 5 634 20 8 Gruppo di et lt 25 7 1 6 5 2 8 6 1 3 15 1 5 9 2 6 8 1 3 50 1 6 0 0045 25 65 110 25 8 48 27 8 132 28 9 356 34 8 83 24 6 206 32 8 935 30 7 gt 65 309 72 5 120 69 4 319 69 8 652 63 7 245 72 7 413 65 8 2 058 67 6 Anno di studio Primo anno 195 45 8 89 51 4 194 42 5 502 49 1 136 40 4 286 45 6 1 402 46 1 0 0271 Secondo anno 231 54 2 84 48 6 263 57 5 521 50 9 201 59 6 341 54 4 1641 53 9 Stato di fumatore Sconosciuto 66 15 5 31 17 9 62 13 5 100 9 8 93 6 8 68 10 8 350 11 5 lt 0 0001 Ex fumatore 152 35 6 42 24 2 199 43 5 319 31 1 128 3 8 221 35 2 1 061 34 8 Non fumatore 133 31 2 63 36 4 is 22 3 299 29 2 108 32 196 31 3 901 26 2 Fumatore 75 17 6 37 21 3 94 20 5 305 29 8 78 23 1 142 22 6 731 24 Stagione in cui si recato al pronto soccorso Primavera 126 29 5 58 33 5 145 31 7 298 29 1 P 31 1 189 30 1 921 30 2 0 8934 Estate 18 7 32 18 5 22 219 21 4 66 19 5 121 19 2 622 20 3 Autunno 92 21 7 33 19 87 19 223 21 7 64 18 9 130 20 7 62
70. 1 Hankinson JL Odencrantz JR Fedan KB Spirometric refer ence values from a sample of the general U S population Am J Respir Crit Care Med 1999 159 179 187 22 Bernert JT Jr Turner WE Pirkle JL et al Development and validation of sensitive method for determination of serum cotinine in smokers and nonsmokers by liquid chromatogra phy atmospheric pressure ionization tandem mass spectrom etry Clin Chem 1997 43 2281 2291 23 Pirkle JL Flegal KM Bernert JT et al Exposure of the US population to environmental tobacco smoke the Third Na tional Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 1991 1996 275 1233 1240 24 Caraballo RS Giovino Pechacek et al Racial and ethnic differences in serum cotinine levels of cigarette smok ers Third National Health and Nutrition Examination Sur vey 1988 1991 JAMA 1998 280 135 139 25 Pepys MB Hirschfield GM C reactive protein a critical update J Clin Invest 2003 111 1805 1812 26 Mendall MA Strachan DP Butland BK et al C reactive protein relation to total mortality cardiovascular mortality and cardiovascular risk factors in men Eur Heart J 2000 21 1584 1590 27 Harris TB Ferrucci L Tracy RP et al Associations of elevated interleukin 6 and C reactive protein levels with mortality in the elderly Am J Med 1999 106 506 512 28 Tice JA Browner W Tracy RP et al The relation of C reactive protein levels to total and cardiovascular mortality in older U
71. 100 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 59 Tabella 2 Altre cause di tosse Diagnosi Pazienti N Tosse post virale Tosse indotta da ACE inibitori BPCO Bronchiectasie Infezione da Bordetella pertussis Sindrome dell unghia gialla Totale zienti non CIC erano di 58 anni intervallo da 19 a 78 anni 49 5 anni intervallo da 19 a 76 anni e 69 Nessuna di queste caratteristiche era significa tivamente diversa tra i due gruppi La durata media della tosse nel gruppo CIC era di 72 mesi intervallo da 8 a 324 mesi rispetto ai 24 mesi intervallo da 2 a 384 mesi nel gruppo non CIC p 0 002 Venti pazienti del gruppo CIC 48 hanno descritto lini zio della loro tosse come scatenato da una URTI rispetto a 14 pazienti del gruppo non CIC 24 e questa differenza era statisticamente significativa p 0 014 I dati del test di provocazione con cap saicina erano disponibili in 25 pazienti con CIC e 20 pazienti non CIC Il gruppo CIC ha mostrato un au mentata sensibilit alla tosse con un log C5 medio di 0 009 rispetto a 0 592 del gruppo non CIC p 0 032 DISCUSSIONE All interno di un ampia popolazione di pazienti con tosse cronica esiste un piccolo sottogruppo nel quale una indagine approfondita non porta alla dia gnosi Considerato che la maggior parte dei pazienti che si sono rivolti all ambulatorio della tosse del Royal Bromptom sono stati studiati se
72. 12 Lundb ck B Lindberg A Lindstr m M et al Not 15 but 5096 of smokers develop COPD Report from the Obstruc tive Lung Disease in Northern Sweden Studies Respir Med 2003 97 115 122 13 Stratelis G Jakobsson P Molstad S et al Early detection of COPD in primary care screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years Br J Gen Pract 2004 54 201 206 14 Zielifiski Bednarek M Early detection of COPD in a high risk population using spirometric screening Chest 2001 119 731 736 15 Aaron SD Dales RE Cardinal How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment Chest 1999 115 869 873 Studi clinici Il diagramma proporzionale di Venn delle malattie ostruttive del polmone nella popolazione generale italiana Giovanni Viegi MD Gabriella Matteelli MD Anna Angino BS Antonio Scognamiglio MD Sandra Baldacci BSc Joan B Soriano MD PhD Laura Carrozzi MD Obiettivi dello studio Il diagramma di Venn delle malattie ostruttive del polmone stato recen temente quantificato Abbiamo puntato a quantificare la proporzione della popolazione gene rale affetta da malattie croniche ostruttive del polmone e le combinazioni di asma bronchite cronica BC ed enfisema diagnosticate dal medico in due campioni di popolazione generale italiana in rapporto all ostruzione del flusso aereo OA determinata con la spirometria Disegno di studio e partecipanti Abbiamo analizzato i dati derivanti da d
73. 17 0 05 lt 0 0001 Ammissione 98 18 102 25 0 513 Prima ora 78 16 95 25 0 0001 Rapporto 10 Ammissione 138 40 140 50 0 907 Prima ora 195 40 166 42 0 008 Recupero dello stato 4 0 2 4 5 6 2 7 0 166 di coscienza GCS 15 NPPV giorni 2 2 14 1 4 0 9 0 017 23 17 20 26 0 062 n di sedute 28222 1 4 0 7 0 0001 IPAP cm HO 17 2 17 3 0 131 all ammissione EPAP cm H O 7 1 8 1 0 116 all ammissione Sesso 0 151 Maschi 34 12 Femmine 42 7 Shock all ammissione 2 2 6 5 26 3 0 003 Tipo di ventilatore 0 753 VISION 45 78 9 12 21 1 BiPAP ST D 31 81 6 7 18 4 DNI 19 25 0 6 31 6 0 560 Valori espressi come media DS o N se non altrimenti speci ficato Tabella 5 Variabili associate con il fallimento della NPPV e la mortalit intraospedaliera rilevate mediante analisi multivariata Variabile OR ICal95 Valore di p Successo della NPPV GCS alla prima ora 0 8451 2 32 1 53 3 53 0 0001 Massimo punteggio SOFA 0 3277 0 72 0 55 0 92 0 0111 Mortalit intraospedaliera Massimo punteggio SOFA 0 4242 0 65 0 51 0 83 0 0006 FR all ammissione 0 0962 0 90 0 84 0 97 0 0115 Successo della 1 8830 6 67 1 56 27 62 0 0101 DNI 1 5812 0 20 0 05 0 78 0 0210 OR odds ratio IC intervallo di confidenza 54 gli ultimi anni dello studio avevano migliori tassi di sopravvivenza Tabella 6 Secondo un analisi multi variata dei fattori che all analisi u
74. 1998 11 1354 1362 Studi clinici 27 SPSS Inc SPSS PC update for version 10 1 Chicago IL SPSS Inc 2000 28 Fabbri LM Hurd SS for the GOLD Scientific Committee Global Strategy for the Diagnosis Management and Preven tion of COPD 2003 update Eur Respir J 2003 22 1 2 29 Mannino DM Gagnon RC Petty TL et al Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 1994 Arch Intern Med 2000 160 1683 1689 30 National Asthma Education Program Expert panel report guidelines for the diagnosis and management of asthma Bethesda MD US Department of Health and Human Services Public Health Service National Institutes of Health August 1991 Publication No 91 3042 31 National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report guidelines for the diagnosis and management of asthma update on selected topics J Allergy Clin Immunol 2002 110 s141 s219 32 Lindstrom M Jonsson E Larsson K et al Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in Northern Sweden Int J Tuberc Lung Dis 2002 6 76 84 33 van den Boom G van Schayck CP van Mollen MP et al Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population results and economic consequences of the DIMCA program Am J Respir Crit Care Med 1998 158 1730 1738 34 Eden E Hammel J Rouhani FN et al Asthma features in severe l antit
75. 1998 Le aree di intersezione fra le tre condizioni OLD bronchite cronica enfisema e a sma hanno prodotto sette gruppi di malattia mutua mente esclusivi La diagnosi concomitante di asma bronchite cronica o enfisema stata comune tra i pazienti OLD facenti parte della popolazione gene rale particolarmente negli adulti di et gt 50 anni La nostra intenzione era quantificare la proporzione della popolazione generale con OLD e le interse zioni di asma bronchite cronica ed enfisema dia gnosticate dal medico in due campioni di popola zione generale italiana in relazione all ostruzione del flusso aereo determinata con la spirometria MATERIALI E METODI I dati sono stati raccolti durante la seconda indagine trasversa le dei due studi prospettici condotti nell area rurale del Delta del Po dal 1988 al 1991 2841 soggetti range di et 8 75 anni e nel l area urbana di Pisa dal 1991 al 1993 2841 soggetti range di et 8 97 anni Ambedue le indagini sono state eseguite usando lo stesso protocollo standard gi descritto in articoli preceden ti 1 13 16 21 24 Di seguito riportata una breve descrizione Per ogni soggetto le informazioni su sintomi malattie e fattori di rischio respiratori sono state ottenute attraverso un questio nario standardizzato somministrato da intervistatore e sviluppato dal Consiglio Nazionale delle Ricerche CNR in base a quello del National Heart Lung and Blood Institute NHLBI degli Stati
76. 2 27 1 34 1 03 1 74 3 28 2 39 4 51 1 00 0 80 1 25 1 25 0 91 1 71 0 96 0 78 1 19 1 56 1 16 2 11 1 36 1 14 1 62 2 29 1 78 2 94 1 54 1 19 1 98 4 75 3 58 6 31 18 0 95 1 48 43 1 07 1 90 1 09 0 89 1 35 1 78 1 36 2 32 46 1 23 1 74 2 12 1 69 2 67 1 97 1 54 2 52 5 61 4 37 7 21 1 35 1 08 1 67 1 59 1 25 2 03 1 46 1 20 1 77 2 59 2 09 3 21 2 02 1 71 2 40 3 33 2 75 4 05 Valori espressi come rapporto di rischio OR intervallo di confidenza del 95 Tutti i valori sono stati aggiustati per et sesso razza comorbilit e farmaci si veda la sezione Materiali e metodi per i dettagli I partecipanti nel quartile 4 con cotinina sierica lt 10 ng mL sono il gruppo di riferimento TLivelli elevati di leucociti piastrine e fibrinogeno erano definiti come gt 85 percentile di ciascuna variabile PCR elevata era definita come gt 2 1 mg L CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 45 Tabella 4 Rapporti di rischio OR e intervalli di confidenza del 95 per livelli ematici elevati di leucociti piastrine fibrinogeno e PCR per quartili di FEV e livello sierico di cotinina nei soggetti con rapporto FEV FVC lt 0 7 Quartili di FEV del predetto 4 quartile 3 quartile 2 quartile 1 quartile Variabilet gt 91 5 79 6 91 5 65 0 79 6 lt 65 0 Leucociti Cotinina lt 10 ng mL 1 rife
77. 2 807 813 6 Weitzenblum E Chaouat A Kessler R et al Daytime hypoventilation in obstructive sleep apnoea syndrome Sleep Med Rev 1999 3 79 93 7 Rapoport DM Garay SM Epstein H et al Hypercapnia in the obstructive sleep apnea syndrome a reevaluation of the Pickwickian syndrome Chest 1986 89 62 7 635 8 Strohl KP Redline S Recognition of obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1996 154 279 289 9 Pauwels RA Buist AS Calverley PMA et al Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI WHO global initia tive for chronic obstructive lung disease GOLD workshop summary Am J Respir Crit Care Med 2001 163 1256 1276 10 Martin TJ Sanders MH Chronic alveolar hypoventilation a review for the clinician Sleep 1995 18 617 634 11 Garay SM Rapoport D Sorkin B et al Regulation of ventilation in the obstructive sleep apnea syndrome Am Rev Respir Dis 1981 124 451 457 12 Javaheri S Colangelo Corser B et al Familial respiratory chemosensitivity does not predict hypercapnia of patients with sleep apnea hypopnea syndrome Am Rev Respir Dis 1992 145 837 840 13 Laaban JP Orvoen Frija E Cassuto D et al Mechanisms of diurnal hypercapnia in sleep apnea syndrome in morbidly obese subjects Presse Med 1996 25 12 16 14 Kessler R Chaouat A Schinkewitch P et al The obesity hypoventilation syndrome revisited a prospective study of 34 consecutive cas
78. 2002 sono stati ricoverati per polmonite presso sei ospedali di Edmonton Tabella 1 3043 pazienti che soddisfacevano i criteri del per corso Inoltre sono stati esclusi dallo studio i se guenti pazienti con diagnosi di polmonite 704 pa zienti che hanno richiesto il ricovero in terapia in tensiva dal pronto soccorso 352 pazienti con polmo nite d aspirazione solo per il primo anno dello stu dio questi pazienti sono stati inclusi dal secondo anno una volta che il team del percorso per la pol monite ha deciso una terapia antibiotica per questo sottogruppo di pazienti decisione del medico n 136 cure palliative n 113 gravidanza n 36 immunosoppressi n 88 fibrosi cistica n 22 conta leucocitaria 1000 n 19 tubercolosi n 11 polmonite nosocomiale n 59 bronchiectasie n 58 fibrosi polmonare n 78 bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa n 9 pol mone da talco n 2 collagenopatia vascolare n 3 sepsi senza polmonite n 7 riacutizzazione di BPCO n 15 diagnosi modificata dal medico cu rante da polmonite ad una diversa con 48 h di rico vero n 80 infezione da HIV con conta CD4 lt 250 n 42 e ragioni sconosciute n 121 La percentuale di ricovero in terapia intensiva dal pronto soccorso e variata da 0 l ospedale pubblico non aveva la terapia intensiva e i pazienti che richie devano il ricovero sono stati trasferiti in uno degli altri ospedal
79. 3 8 78 9 92 1 lt 78 9 Leucociti Cotinina 10 ng mL 1 riferimento 1 39 0 90 2 12 1 53 0 99 2 35 2 82 1 88 4 24 Cotinina 2 10 ng mL 3 32 2 19 5 06 4 81 3 24 7 14 5 07 3 46 7 43 5 04 3 45 7 38 Piastrine Cotinina lt 10 ng mL 1 riferimento 1 05 0 75 1 47 38 0 98 1 93 1 57 1 11 2 23 Cotinina 2 10 ng mL 1 09 0 76 1 56 1 34 0 95 1 88 49 1 07 2 06 1 48 1 07 2 05 Fibrinogeno Cotinina 10 ng mL 1 riferimento 1 18 0 82 1 71 1 39 0 97 1 99 1 63 1 15 9 33 Cotinina 2 10 ng mL 1 73 1 17 2 56 1 84 1 25 2 70 2 09 1 47 2 99 2 64 1 89 3 68 Piastrine Cotinina lt 10 ng mL 1 riferimento 1 48 1 15 1 90 59 1 22 2 05 2 75 2 11 3 57 Cotinina 2 10 ng mL 1 85 1 40 2 44 2 18 1 66 2 86 2 64 2 04 3 43 3 44 2 67 4 44 Valori espressi come rapporto di rischio OR intervallo di confidenza del 95 Tutti i valori sono stati aggiustati per et sesso razza e BMI I partecipanti nel quartile 4 con cotinina sierica lt 10 ng mL sono il gruppo di riferimento TLivelli elevati di leucociti piastrine e fibrinogeno erano definiti come gt 85 percentile di ciascuna variabile PCR elevata era definita come gt 2 1 mg L ha smesso di fumare 30 31 possibile che questa componente infiammatoria si possa estendere alla circolazione sistemica determinando uno stato di flogosi sistemica di grado lieve 9 L intensit della flogosi sistemica ulteriormente amplificata dal fu mo atti
80. 6 Gennaio 2004 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Tabella diappartenenza DPR 309 90 Non pertinente Regime di dispensazione al pubblico Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica ana rpero mara 4D 20125 ilaria Collana OFFICINE COPPA i Sillabi Tutti ci conoscono e ci apprezzano per il Polmone d acciaio Oggi siamo in grado di offrire alla classe medica anche una Corazza per uso ospedaliero e domiciliare 1 i Sillabi e i Sillabi 1 abi numero 2 act Physicians American 3 liest Physicians of Chest Physicians kis Board Review Fibrosi Polmonare o monite Fibrosi Interstiziale Non Sarcoidosi Joseph P Lynch 11 finalmente siamo negativi su tutta la linea Disordini del sonno Ven ilatorio respirazione ccanico Alejandro D Chediak Per informazioni contattateci Tel 015 22278 Fax 015 26292 E mail coppabiella tin it MIDIA srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it AMERICAN COLLEGE OF Una tranquilla affidabilit P H Y S I C I A 55 MK AMERICAN COLLEGE PE EY ET eA NS C H E S T THE CARDIOPULMONARY AND CRITICAL CARE JOURNAL EDITOR IN CHIEF Richard S Irwin MD FCCP Worcester MA ASSOCIATE EDITORS Peter J Barnes DM England Christopher E Bright
81. 7 1260 1270 polmonite acquisita in comunit CAP una malattia comune con un tasso d incidenza di circa 11 6 1000 adulti l anno di cui circa il 30 richiede il ricovero ospedaliero In 5 anni l et media dei 43642 pazienti ospedalizzati per il tratta mento della CAP in Alberta stata 65 8 19 7 anni DS con una mediana di 71 anni Il tasso di mor talit intraospedaliera per i pazienti con CAP con siderevole e varia in base alla popolazione studiata Tuttavia in studi condotti su un database ammini strativo dove sono a disposizione ampie popola zioni il tasso di mortalit variava da 9 7 a 1196 34 Negli ultimi anni stata prestata attenzione ai processi di cura e all impatto di questi ultimi sugli esiti della polmonite I percorsi critici sono strategie di trattamento specifiche per patologia che defini scono le fasi essenziali di un processo di cura com CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 17 plesso Tali percorsi sono stati introdotti per ridurre la variabilit della cura Abbiamo introdotto un per corso per la polmonite in tutti e sei gli ospedali che prestano cure agli adulti nella vasta area di Edmon ton L obiettivo di questo studio era di determinare i fattori che influenzano la mortalit intraospedaliera nei pazienti con CAP e se l aderenza al percorso aveva effetti sulla mortalit MATERIALI E METODI Sedi dello studio Lo studio ha coinvolto tutti e sei gli osped
82. 8 10 2 5 16 4 394 gt 5 0 161 22 11 16 8 199 I dati sono presentati come media DS n o n terapia ha avuto effetti sulla mortalit tardiva ma non su quella precoce Il trattamento con solo levo floxacina con cefuroxima pi azitromicina si asso ciava ad una ridotta mortalit rispetto al trattamento con altri antibiotici Solo uno dei pazienti con un livello di potassio gt 5 mmol L aveva insufficienza renale cronica ed era in dialisi tuttavia altri 14 ave vano livelli di creatinina gt 500 mmol L che indica vano un insufficienza renale acuta DISCUSSIONE evidente che ci sono molti fattori che contribui scono alla mortalit dei pazienti che richiedono l o spedalizzazione per il trattamento della CAP Pos sono essere raggruppati in fattori dipendenti da pa ziente processi di cura medico e altri fattori Fine e collaboratori hanno elaborato un punteggio di gra vit della polmonite basato su 20 item che compren devano elementi demografici comorbilit riscontri obiettivi clinici e dati di laboratorio e radiografici I punteggi variavano da 0 non veniva assegnato alcun punto ai pazienti con et 50 anni senza comorbilit e nessuna alterazione fisiologica a 250 con un pun teggio pi alto che indicava una polmonite pi grave Nello studio originale i pazienti erano rag gruppati in cinque categorie di rischio per mortalit le classi da I a III lt 90 punti sono a basso rischio di
83. 9 20 6 Inverno 128 30 50 28 9 121 26 5 283 27 6 102 30 2 187 29 8 871 28 6 Reddito familiare medio FSA 1996 migliaia Sconosciuto 5 1 1 5 2 8 8 1 7 23 2 2 11 3 3 12 1 9 64 2 1 lt 0 0001 lt 95 8 1 8 0 16 3 5 261 25 5 11 3 3 49 7 8 345 11 3 25 lt 35 69 16 2 8 4 6 133 29 1 246 24 15 4 5 220 35 691 22 7 35 lt 45 97 22 7 42 24 2 166 36 3 377 36 8 106 31 4 190 30 3 978 32 1 45 lt 55 182 42 7 113 65 3 113 24 7 92 8 9 69 20 4 109 17 4 678 22 2 gt 55 65 15 2 5 2 8 21 4 6 24 2 3 125 37 AT 7 4 287 9 4 Stato funzionale Cammina senza problemi 163 3 8 102 58 9 270 5 9 692 67 6 218 64 6 387 61 7 1 832 60 2 lt 0 0001 Cammina con assistenza 184 43 1 52 11 3 160 35 216 21 1 100 29 6 177 28 2 889 29 2 Sedia a rotelle 15 3 5 16 3 5 21 4 6 104 10 2 9 2 6 54 8 6 219 7 2 Costretto a letto 64 15 3 1 7 6 1 3 11 2 9 10 1 5 9 1 4 103 3 4 Antibiotico terapia Solo levofloxacina 299 70 87 50 3 269 58 8 524 51 2 155 45 9 338 53 9 1 672 54 9 0 0001 Cefuroxima pi azitromicina 13 3 19 10 9 21 4 5 43 4 2 53 15 7 17 2 7 166 5 5 Altri antibiotici 114 27 67 38 7 167 36 5 456 44 5 129 38 2 272 43 4 1 205 39 6 I dati sono presentati come media DS o n tranne ove altrimenti specificato Percentuale non calcolata a causa del denominatore v
84. 92 a 2 70 I fattori di rischio insieme aumentavano il rapporto di rischio a 3 31 intervallo di confidenza del 95 da 2 73 a 4 02 Risultati simili sono stati otte nuti per i leucociti ed il fibrinogeno plasmatico Conclusioni Questi risultati suggeriscono che il fumo di sigaretta e la riduzione del FEV abbiano un effetto additivo sui marker dell infiammazione sistemica e suggerisce una loro pos sibile interazione nella patogenesi delle complicanze sistemiche evidenziate nei pazienti con scarsa funzione polmonare Nutrition Examination Survey Parole chiave proteina C reattiva epidemiologia FEV fumo infiammazione sistemica Abbreviazioni BMI indice di massa corporea PCR proteina C reattiva NHANES 3 Third National Health and CHEST Edizione Italiana 2005 1 42 48 N ei soggetti con un FEV ridotto la morbidit e la mortalit per malattie varie quali la cardiopa tia ischemica l ictus le aritmie l insufficienza respi Dal Department of Medicine University of British Columbia Vancouver BC Canada Il Dott Sin ha ricevuto un finanziamento dalla Canada Research Chair e un Professorato dal Michael Smith St Paul s Hospital Foundation I Dott Sin e Man hanno ricevuto onorari e finanzia mento alla ricerca a GlaxoSmithKline AstraZeneca e Merck Frosst Manoscritto ricevuto il 15 dicembre 2003 revisione accettata il 3 agosto 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zaz
85. C sola con OA 0 48 senza 0 74 La com binazione delle tre OLD stata la sola categoria che ha sempre manifestato prevalenze pi elevate per PI2 Bronchite cronica Enfisema n Asma 36 FIGURA 2 Distribuzione proporzionale di OLD secondo il diagramma modificato di Venn Sinistra Campione del Delta del Po PD2 Destra campione di Pisa PI2 Studi clinici Bronchite cronica Enfisema 0 209 028 0 04 1 30 Ostruzione delle vie aeree 10 96 Bronchite cronica Enfisema t Asma FIGURA 3 Distribuzione di OLD con ostruzione delle vie aeree sinistra e senza ostruzione delle vie aeree destra nel campione del Delta del Po quelli con OA 0 20 nel Delta del Po 0 16 a Pisa piuttosto che per quelli senza 0 04 e 0 05 rispet tivamente Il 17 85 della popolazione del Delta del Po e il 17 58 della popolazione di Pisa manifestavano OLD od OA Tra questi soggetti il 61 4 nel Delta del Po e il 38 2 a Pisa mostravano OA isolata il 24 8 nel Delta del Po ed il 41 9 a Pisa evidenziavano una OLD senza OA ed il 13 8 nel Delta del Po ed il 19 9 a Pisa manifestavano simultaneamente OLD ed OA Bronchite cronica Enfisema 0 48 0 48 Ostruzione delle vie aeree 6 72 Quando stata fatta la valutazione di OA all inter no delle categorie diagnostiche OLD le proporzioni sono variate tra partecipanti con asma sola i quali mostravano livelli pi bassi 28 6 nel D
86. CHEST Edizione Italiana ANNO VII NUMERO 2 APRILE GIUGNO 2005 Periodico trimestrale Sped in A P 45 art 2 comma 20 B legge 662 96 Filiale di Milano Aut trib Monza n 1566 del 02 01 2002 SELEZIONE DI ARTICOLI DA CHEST OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS MIDIA Edizioni Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI Edizione Italiana CHEST THE CARDIOPULMONARY AND CRITICAL CARE JOURNAL FOR PULMONOLOGISTS CARDIOLOGISTS CARDIOTHORACIC SURGEONS CRITICAL CARE PHYSICIANS AND RELATED SPECIALISTS Asma Valutazione della magnitudo della risposta al broncodilatatore in bambini e in adolescenti con asma P 9 Maria Helena Bussamra e Coll BPCO Il diagramma proporzionale di Venn delle malattie ostruttive del polmone nella popolazione generale italiana P 33 Giovanni Viegi e Coll Critical Care La ventilazione non invasiva a pressione positiva nel trattamento del coma ipercapnico secondario ad insufficienza respiratoria P 49 Gumersindo G nzalez Diaz e Coll Heview Tosse cronica idiopatica Un entit clinica separata P 58 Rubaiyat A Haque e Coll Sonno e respirazione Ipercapnia diurna in pazienti adulti con OSAS in Francia prima dell inizio della terapia con CPAP nasale notturno P 11 Jean Pierre Laaban e Coll OGG presenta EasyOne Modello 2001 Spirometro diagnostico EasyOne EasyOne Spirometria Digitale Facile Questo spiromet
87. CO la percentuale di successo in quelli con encefalopatia severa stata dell 86 rispetto all 89 registrato negli altri pa zienti p 0 5430 Nello stesso modo non risulta ta significativamente diversa la mortalit intraospe daliera tra i due gruppi 27 e 20 rispettivamen te p 0 2411 D altro canto i pazienti comatosi CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 51 ipossiemica causata da polmonite o ARDS hanno mostrato una percentuale di successo della NPPV pi bassa che quelli con miglior livello di co scienza 25 vs 45 rispettivamente p 0 299 sebbene la mortalit intraospedaliera sia risultata simile 50 e 47 rispettivamente p 1 000 Caratteristiche dei pazienti comatosi Il gruppo dei pazienti in stato di coma era costitui to da 46 uomini e 49 donne Leta media era di 73 9 anni uomini 70 12 anni donne 74 12 anni range di et da 42 a 88 ee il punteggio medio APACHE II era di 29 7 ed il punteggio medio SAPS II era di 53 13 Il punteggio GCS di questi 95 pazienti al momento ea in UTI era di 6 5 1 7 Nell 11 6 dei casi il punteg gio GCS era di 3 nel 40 1 dei casi il punteggio era compreso tra 4 e 7 e nel 45 3 dei casi il punteggio era pari a 8 La causa dell ARF era la BPCO in 66 pazienti una polmonite in 4 pazienti un ARDS da sepsi in 3 pazienti da pancreatite acuta in 1 pazien a 4 pazienti un Ede acuto cardiogeno in 10 pazienti una
88. Chest Dis 1999 54 160 162 11 Viegi G Pedreschi M Baldacci S et al Prevalence rates of respiratory symptoms and diseases in general population samples of North and Central Italy Int J Tuberc Lung Dis 1999 3 1034 1042 12 CIBA Foundation Guest Symposium Terminology defini tions and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions Thorax 1959 14 286 299 13 Viegi G Paoletti P Carrozzi L et al Prevalence rates of respiratory symptoms in Italian general population samples exposed to different levels of air pollution Environ Health Perspect 1991 94 95 99 14 Lundback B Nystrom L Rosenhall L et al Obstructive lung disease in northern Sweden respiratory symptoms assessed in a postal survey Eur Respir 1991 4 257 266 15 Stang P Lydick E Silberman C et al The prevalence of COPD using smoking rates to estimate disease frequency in the general population Chest 2000 117 354s 359s 16 Viegi G Pedreschi M Pistelli F et al Prevalence of airway obstruction in a general population sample European Respi ratory Society vs American Thoracic Society definition Chest 2000 117 339s 345s 17 Pauwels RA Buist AS Calverley PM et al Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic ob structive pulmonary disease NHLBI WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease GOLD Work shop summary Am Respir Crit Care Med 2001 163 1256 1276 18 American Thoracic S
89. EV FVC nella diagnosi di ostruzione delle vie aeree specialmente per predire popolazioni ad alto rischio per BPCO in prima istanza Il FEV un sostituto accettabile della FVC nella defi nizione di un modello spirometrico di tipo restrittivo L utilizzo del FEV in alternativa al FVC ha il vantaggio che la fine di un esame spirometrico definita pi esplicitamente ed pi facile da realizzare CHEST Edizione Italiana 2005 1 28 32 Parole chiave BPCO volume espiratorio forzato volume espiratorio forzato espirato in 6 secondi prove di funziona lit respiratoria spirometria Abbreviazioni FEV volume espiratorio forzato espirato in 6 secondi FET tempo di espirazione forzato LLN limiti inferiori alla norma NHANES III terzo studio nazionale salute e nutrizione VPN valore predittivo negativo PPV valore predittivo positivo spirometria la prova di funzionalit respira toria pi utilizzata E un test relativamente sem plice non invasivo che misura il volume d aria espul so dai polmoni completamente insufflati in funzione Dal Department of General Practice Dott Vandevoorde e Kartounian Dutch Speaking University of Brussels Vrije Uni versiteit Brussel Brussels Respiratory Division Dott Verbanck Vincken e Sig Schuermans Academic Hospital Dutch spea king University of Brussels Brussels Belgio Manoscritto ricevuto il 20 luglio 2004 revisione accettata il 4 novembre 2004
90. Effetto sulla flora intestinale nell uomo Le seguenti modificazioni della flora intestinale sono state osservate in volontari in seguito alla somministrazione di moxifloxacina E coli Bacillus spp Enterococci e Klebsiella spp erano diminuiti come pure gli anaerobi Bacteroides vulgatus Bifidobacterium Eubacterium e Peptostreptococcus Per B fragilis c era un incre mento Queste modificazioni sono rientrate nella norma entro due settimane Durante la somministrazione di moxifloxacina non si verificata selezione del Clostridium difficile 2 mg l e della sua tossina La moxifloxacina non indi cata per il trattamento del Clostridium difficile Si suggeriscono i seguenti break point per separare sulla base delle MIC gli organismi sensibili da quelli resisten ti Dati di sensibilit in vitro Breakpoint di sensibilit S lt 1 mg l R gt 2 mg l La prevalenza di resistenza acquisita per specie selezionate pu variare sia nelle diverse aree geografiche che nel tempo Pertanto opportuno conoscere i dati locali di resistenza in particolare per il trattamento di infezioni gravi Queste infor mazioni forniscono sob o una guida approssimativa sulle che i microrga ismi siano sensibili alla moxifloxacina Nella tabella seguente sono riportati i dati i prevalenza di resistenza acquisita per le specie per quali noto che questa varia all interno dell Unione Europea Microrganismo Qs Pr
91. K et al Treatment of acute respiratory failure in COPD patients with positive airway pressure via nasal mask NPPV abstract Chest 1993 103 271S 8 Avdeev SN Tret iakov AV Grigor iants RA et al Study of the use of noninvasive ventilation of the lungs in acute respiratory insufficiency due exacerbation of chronic obstructive pulmo nary disease Anesteziol Reanimatol 1998 3 45 51 9 Celikel T Sungur M Ceyhan B et al Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard med ical therapy in hypercapnic acute respiratory failure Chest 1998 114 1636 1642 10 Plant PK Owen JL Elliot MW Early use of non invasive ventilation for acute exacerbation ab chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards a multicen tre randomised controlled trail Lancet 2000 355 1931 1935 11 Keenan SP Gregor J Sibbald WJ et al Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe acute exacerba tions of chronic obstructive pulmonary disease more effec tive and less expensive Crit Care Med 2000 28 2094 2102 12 Wysocki M L Wolf MA et al Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure Chest 1995 107 761 768 13 Antonelli M Conti G Rocco M et al A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure N Engl J Med 1998 339 429 435 14 Antonelli M Conti G Bufi
92. M2 sono gli uni etaboliti importanti nell uomo ed entrambi sono coton camente inattivi fase dipendente dal Citocromo P 450 Non c indicazione di La moxifloxacina viene eliminata dal plas in suggerendo un parziale riassorbimen farmaco Dopo una dose di 400 mg la quantit ritrovata nelle uri one di fase Il e vien SUD 2 e osservate interazi 1 biotrasformazion un metabolis a e dalla sa ance corporea tota 179 e 246 ml min 2 D TO zr D n D e circa il 14 pe 36 per 1 assente totale approssimativamente al 96 La somministrazione conco itante di moxifloxacina e ranitidina o probenecid non modifica la clearance farmaco immodificato Concentrazioni plasmatiche pi elevate si osservano ena e nei volontari anzia Le caratteristiche farmacocinetiche della moxifloxacina non sono significativa ente diverse nei pazienti con insufficienza renale fino ad una clearance della it renale le concen un fattore di 2 5 con o disponibili informa della creatinina lt 30 i studi farmacocineti ica Child Pugh A B non possibile stabilire se vi siano differenze rispetto ai volontari sani La compro evata esposizione ad o era paragonabile a on si ha sufficiente esperienza nell impiego ita epatica 5 3 Dati preclinici di sicurezza Sono stati osservati effetti sul sistema emopoietico lieve diminuzione nel numero di eritrociti con altri chinoloni stata o
93. Pereira 4 per i pazienti brasiliani adulti con ma lattia ostruttiva L accordo fra i criteri ottenuti e quelli proposti dall ATS stato osservato quando la risposta al broncodilatatore stata stabilita in base alle variazioni di FEV espresso come volume asso luto e percentuale del valore previsto come dimo strato dagli indici relativamente alti gt 0 60 Mal grado l accordo fra i criteri differenze concettuali o metodologiche dovrebbero essere considerate L appli cazione routinaria dei criteri ATS potrebbe condur re a una classificazione inadeguata dei pazienti con caratteristiche particolari quali i bambini asmatici Controversie continuano ad esistere per quanto riguarda il cutoff che indica una positiva risposta al broncodilatatore in parte perch non esiste nessun consenso su come dovrebbe essere espressa la rispo sta al broncodilatatore Un modo per segnalare le variazioni di FEV rispetto al valore previsto Studi clinici FEV postbroncodilatatore FEV prebroncodila tatore FEV teorico Questo indice ha il vantaggio di essere indipendente dal grado dell ostruzione ini ziale e la risposta corretta per altezza et e sesso del paziente 526 7 Adottando un aumento nella per centuale del teorico di FEV come criterio di rispo sta al broncodilatatore A gt 10 3 potevamo iden tificare 37 pazienti con una risposta significativa rispetto ad un massimo di 34 pazienti quando stato considerato l a
94. Uniti Il questionario contiene 67 domande principali che includono caratteristiche demografiche stato di salute generale sintomi respiratori malattie respiratorie sintomi allergici storia familiare di malattie respiratorie ed allergiche abitudine al fu mo posizione lavorativa condizioni ambientali e socio economi che episodi infettivi recenti Ogni intervistatore stato adegua tamente istruito prima di somministrare il questionario Simil mente a NHANES III i soggetti sono stati definiti sofferenti di BC enfisema e asma se rispondevano affermativamente alle do mande Le mai stato detto di avere la BC enfisema e Ha mai avuto asma o bronchite asmatica e riferivano anche la conferma del medico I soggetti lt di 75 anni sono stati invitati ad eseguire i test di funzionalit polmonare in conformit con il protocollo ATS capacit vitale lenta SCV e capacit vitale forzata CVF Sono state ripetute almeno due prove per ottenere un valore di SCV soddisfacente Il valore di CV pi alto stato utilizzato per le analisi statistiche Inoltre sono state eseguite fino ad otto mano vre di CVF per ottenere almeno tre prove accettabili Tra di Studi clinici esse i valori maggiori di CVF e VEMS non dovevano variare pi del 5 Sono stati selezionati i valori pi alti di CVF e VEMS indipendentemente dalla manovra Nel Delta del Po stato usato uno pneumotacografo compu terizzato Sistema Polmonare 478045
95. VC Assenza Variabili Ostruzione di ostruzione Totale Ridotto Normale Totale Popolazione totalet Popolazione totalet FEV FEV ostruzione 4336 490 4826 FEV6 ridotto 924 25 949 FEVy FEV non ostruzione 277 6573 6850 FEV6 normale 187 5927 6114 Totale 4613 7063 11676 Totale 1111 5952 7063 Popolazione Popolazione FEV FEV ostruzione 2861 268 3129 FEV6 ridotto 573 18 591 FEV FEV non ostruzione 177 3704 3881 FEV6 normale 124 3257 3381 Totale 3038 3972 7010 Totale 69 3275 3972 Popolazione femminile Popolazione femminile FEV FEV ostruzione 1475 222 1697 FEV6 ridotto 351 7 358 FEV FEV non ostruzione 100 2869 2969 FEV6 normale 63 2670 2733 Totale 1575 3091 4666 Totale 414 2677 3091 Sono stati usati i LLN per FEV FVC e FEV FVC prelevati dalle equazioni di riferimento dello studio NHANES III 3 Sensibilit 94 0 specificit 93 1 prevalenza di ostruzione 39 596 VPP 89 8 VPN 96 0 Sensibilit 94 2 specificit 93 3 prevalenza di ostruzione 43 396 VPP 91 4 VPN 95 4 Sensibilit 93 7 la specificit 92 8 prevalenza di ostruzione 33 896 VPP 86 996 VPN 96 6 30 Sono stati usati i LLN per FEV FVC e FEV FVC prelevati dalle equazioni di riferimento dello studio NHANES III 3 Sensibilit 83 2 specificit 99 6 prevalenza di restrizione 15 796 VPP 97 4 VPN 96 9 Sensibilit 82 2 specificit 99 5 prevalenza di restrizione 17
96. Vestbo J et al Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir 2001 17 982 994 3 Viegi G Scognamiglio A Baldacci S et al Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease COPD Respiration 2001 68 4 19 4 Viegi G Annesi I Matteelli G Epidemiology of asthma In Chung F Fabbri LM eds Asthma European Respiratory Monograph London UK Maney Publishing 2003 1 25 5 Fabbri LM Romagnoli M Corbetta L et al Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2003 167 418 424 6 American Thoracic Society Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 1995 152 S77 S121 40 7 World Health Organization Manual of the international statistical classification of diseases injuries and causes of death vol I 9th revision Geneva Switzerland World Health Organization 1977 8 World Health Organization International statistical classifi cation of diseases and related health problems 10th revision Geneva Switzerland World Health Organization 1992 9 Murray CJL Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause 1990 2020 Lancet 1997 349 1498 1504 10 Gulsvik A Mortality in and prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in different parts of Europe Monaldi Arch
97. a CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 43 Tabella 1 Caratteristiche dei partecipanti per quartili di FEV Quartili di FEV del predetto 4 quartile 3 quartile 2 quartile 1 quartile Variabile gt 107 196 95 6 107 1 83 2 95 6 lt 83 2 Valore di pt Eta anni 58 7 14 0 57 6 13 3 59 3 13 0 64 8 12 6 lt 0 00 Sesso maschile 35 1 45 5 52 9 59 5 lt 0 001 Razza bianca 61 6 75 3 78 7 79 0 lt 0 00 Fumo 16 0 19 2 23 2 32 0 lt 0 001 BMI 27 6 5 3 27 8 5 3 27 9 5 6 27 6 6 0 0 709 FEV L 2 98 0 83 2 83 0 76 2 58 0 67 1 91 0 64 lt 0 001 del predetto 117 7 9 6 101 1 3 3 89 7 3 5 68 2 13 6 lt 0 00 FVC L 3 76 1 04 3 66 1 02 3 46 0 95 2 89 0 93 lt 0 001 del predetto 117 9 11 5 104 2 8 7 95 1 9 4 80 7 14 8 lt 0 001 Pacchetti anno 17 5 17 0 20 2 21 9 24 6 25 5 35 2 34 0 lt 0 001 Leucociti x 109 cellule L 6 7 2 0 7 1 2 7 72 21 7 6 2 5 lt 0 00 Livello elevato di leucociti 10 2 13 7 16 4 21 2 lt 0 001 Piastrine x 109 cellule L 270 4 69 3 271 3 72 5 269 9 74 4 268 7 77 3 0 477 Livello elevato di piastrine 14 5 15 0 14 9 15 8 0 239 Fibrinogeno g L 3 05 0 81 3 06 0 86 3 14 0 86 3 34 0 94 lt 0 001 Livello elevato di fibrinogeno 11 6 12 7 14 3 21 1 lt 0 001 PCR sierica mg L 3 0 3 3 3 5 4 0 lt 0 001 Livello elevato di PCR 301 5 35 6 39 1 48 3 lt 0 001 Valori espressi come media DS tranne se dive
98. a zioni la moxifloxacina un inibitore della componente rapi da della corrente ret tificatrice ritardata del potassio nel cuore e pu quindi provocare prolungamenti dell intervallo che davano luogo a concentrazioni plasmatiche gt gamenti del ma non aritmie Solo lativa molto alta di oltre 50 volte la dose umana gt 300 mg T Studi tossicologici eseguiti nel cane con dosi orali gt 90 mg kg 6 mg l hanno causato prolun dopo somministrazione endovenosa cumu kg che ha prodotto concentrazioni plasmatiche gt 200 mg l pi di 40 volte il livello sono state osservate aritmie ventricolari non fatali reversibili inducono lesioni tossicit articolare nei cani giovani era quattro volte raccomandata di 400 mg assumendo un peso corpo mg kg con concentrazioni plasmatiche da due a tre si raggiungono alla dose terapeutica massima Dalle ratto e nel scimmia somministrazioni ripetute fino a rischio di tossicit oculare Nel cane alte dosi ora gt 60 l elettroretinogramma e in casi zione eseguiti nel ratto nel coniglio e nella scimmia passaggio di moxifloxacina attraverso la placenta Gli e nella scimmia p o non hanno fornito prove sione della fertilit in seguito alla somministrazione di coniglio si osservato un modesto aumento di incidenza d brali e costali ma solo a un dosaggio 20 mg kg ew che era sicit materna Si riscontrato un aumento nell studi
99. a m 1 69 0 08 1 68 0 09 ns Fumatori 17 14 ns Ex fumatori 50 50 ns Non fumatori 33 36 ns I dati sono presentati come media DS o di pazienti lit del valore di Paco Allo stesso modo la regres sione logistica che stata effettuatata dividendo le variabili numeriche per un valore soglia scelto dalle curve caratteristiche ha indicato che le stesse asso ciazioni di variabili erano i migliori fattori predittivi dell ipercapnia Tabella 4 BR N A o N di pazienti con Paco gt 45 mmHg di pazienti con Paco gt 45 mmHg O Q MO A e D L d Pao mmHg eR um her SPS eo BMI kg m 20 25 20 15 di pazienti con Paco gt 45 mmHg di pazienti con Paco gt 45 mmHg 2 Py 2 a9 ewe sx dS CV pred ok 29 ET oe ASP S SPN FEV pred FIGURA 1 Prevalenza di ipercapnia diurna in base a BMI e FEV entrambi del predetto CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 13 DISCUSSIONE Questo studio ha mostrato che la prevalenza di ipercapnia diurna per POSAS dell 11 in assenza di BPCO associata in pazienti con OSAS prima di iniziare la terapia CPAP La prevalenza di ipercapnia diurna particolarmente alta 24 nei pazienti con OSAS associata ad obesit massiva Oltre la le variabili predittive del livello di Paco sono i
100. a amministrazione Nel nostro studio non abbiamo esaminato i tipi di organici degli infermieri Una maggiore esperienza del medico sulla polmonite come indicato dal numero di pa zienti trattati in ospedale per tale malattia ogni an no si riflette in un pi basso tasso di mortalit Di conseguenza esistono almeno due fattori che pote vano differire negli ospedali con un pi alto tasso di mortalit Alla fine del primo anno di studio quando abbiamo notato il pi alto tasso di mortalit dell o spedale C abbiamo revisionato tutte le morti per polmonite e abbiamo notato solo una morte preve nibile La necessit di consulenza da parte di un infetti vologo o di uno pneumologo si associava ad un pi alto tasso di mortalit La consulenza diventava pro babile nel caso di deterioramento della condizione o di una specifica complicanza di conseguenza indica va un decorso ospedaliero complicato cio confon dente per definizione Il punteggio di gravit della polmonite misura soltanto la gravit al momento del ricovero in ospedale Una malattia dinamica e so no necessarie misurazioni seriate della sua gravit per comprenderne il seguente decorso Uno dei pi interessanti riscontri del nostro studio che i fattori di rischio per la mortalit precoce e tardiva differivano in maniera sostanziale Il tipo di antibiotico terapia ha influenzato soltanto la morta lit tardiva Austrian e in un ampio studio sulla
101. a probabil tali circostanze si raccomanda di levono eseguire controlli supple 1 mg inalazione Q possono scatenare gici pu avere un potel ei pazienti trattati maci utilizzati nel tratta ti alte e prescritte per lunghi periodi La comparsa di to per via inalatoria che con i soppressione surrenale ritardo nella crescita di bambini e ado taratta e glaucoma Si raccomanda di controllare pe amento prolungato con corticosteroidi i idurre la dose del corticosteroide inalatorio Si devono osteroidea rispetto ai possibili di una visita specialistici ine suggeriscono che la m toria raggiunge un adeg ma transitoria nell accrescim e il primo anno di trattamento Devono essere presi in consi corticosteroidi per via latori Se la crescita rischi di soppressione parte di un pneumolo jor parte dei bambini e statura da adulto Tut ento circa 1 cm ge lerazione i potenziali effet i con alte dosi per periodi prolungati con coesisten desonide per via inalatoria dulti a dosi giornaliere di densit minerale ossea la crescita rallentata e rare la terapia in atto e ri tenimento di un efficace renale causata da una a terapia con Symbi e da Candida a livello Tattamento concomi ivelli plasmatici di bude Quando ketoconazolo mente ai beta bloccanti onoamino ossidasi e io di aritmie ventricola cardiaca
102. abilit interosservatore ed intraosservato re tra i radiologi nell interpretazione delle radiogra del torace di pazienti con possibile polmonite I broncogrammi aerei l atelettasia e la BPCO di solito non sono riconosciuti dai non radiologi Alcuni pa zienti con radiografie lette dai radiologi come non polmonite avevano di fatto la polmonite In uno stu dio34 in cui sono stati confrontati contemporanea mente TC ad alta risoluzione HRCT e radiografie del torace in 47 pazienti che si sono presentati con presunta CAP l HRCT ha identificato tutti e 18 i casi che erano manifesti alla radiografia del torace e altri 8 casi Di conseguenza in questo studio 8 di 26 polmoniti 31 non sono state identificate alla ra diografia del torace In uno studio molto simile 26 effettuato su 54 pazienti ospedalizzati le informa zioni supplementari fornite dal hanno com portato variazioni del piano terapeutico nel 3996 dei pazienti In conclusione abbiamo dimostrato che i seguenti fattori sono associati in maniera indipendente con la mortalit dei pazienti con CAP che richiedono il ricovero in ospedale punteggio di gravit della pol monite et avanzata stato funzionale al momento del ricovero in ospedale e necessit di una consu lenza con uno pneumologo o un infettivologo Il trattamento esclusivo con levofloxacina era associato a un ridotto rischio di mortalit Abbiamo anche dimostrato che alcuni dei fattori asso
103. ali dell area di Edmonton popolazione adulta di 666505 individui due ospe dali di assistenza terziaria due ospedali che forniscono assistenza secondaria ed in parte terziaria e due ospedali pubblici Questo studio stato approvato dal Comitato Etico di Ricerca dell Uni versit di Alberta Sviluppo del percorso per la polmonite Un team multidisciplinare ha sviluppato un percorso completo per la gestione della CAP Il percorso consisteva in linee guida per l ammissione 8 disposizioni prestampate riguardanti gli aspetti per la cura di routine un algoritmo per la somministra zione e l interruzione dell ossigeno supplementare e la terapia antimicrobica le opzioni proposte erano levofloxacina per via orale o cefuroxima pi azitromicina ev ma non sono state vietate altre possibilit Allo staff medico sono stati forniti promemoria riguardanti la valutazione dello stato vaccinale contro lo pneu mococco e l influenza e nel foglio delle disposizioni stata inse rita la raccomandazione di somministrare laddove indicato que sti vaccini Inoltre stata resa disponibile a tutti i fumatori con sulenza psicologica e stampati riguardo la cessazione del fumo di sigaretta Era parte del percorso un algoritmo composto da tre parti per la dimissione Una volta che i pazienti raggiungevano la stabilit fisiologica definita da temperatura orale di 37 5 C per 24 h frequenza respiratoria lt 24 respiri minuto per 24 h satur
104. all indusione negli studi era il 36 del normale Il secondo la definizione sopra citata era significativamente ridotto con formoterolo da solo o al placebo frequenza media 1 4 rispetto terolo Il numero medio di giorni di terapia con corticosteroidi ora vemente ridotto nel gruppo Symbicort rispettivamente nel gruppo placebo e formoterolo moterolo da solo per quanto riguarda le modifiche umero 01 6 Symbicort dei parametri 0 di dimostrato di essere bioequivalenti in relazione alla esposizione sistemica formoterolo Nonostante ci un leggero aumento de la somministrazione di Symbicort rispetto ai monocomposti sulla sicurezza clinica Non vi alcuna evidenza di interazione farm rolo parametri farmacocinetici per le rispettive sostanze erano con budesonide e formoterolo in q vemente pi elevata il tasso di assorbimento pi rapido e dopo la somministrazione della associazione fissa Per fon era simile dopo la somministrazione della associazion mente assorbita e la concentrazione di picco nel plas ne Negli studi la deposizione polmonare media di budesonide dopo va 32 al 44 della dose inalata La biodisponibilit sistemica Formoterolo per via inalatoria viene rapidamente assorbito e la conce raggiunta entro 10 minuti dopo l inalazione Negli studi la dopo inalazione tramite Turbohaler variava dal 28 al 49 della dose i di circa il 61 della dose inalata Distribuzione e metabolismo che di circa
105. ariabile 20 Studi clinici Tabella 2 Caratteristiche dei pazienti per Mortalit Totale n 3043 Caratteristiche 2797 S n 246 Valore di Et anni 68 5 17 8 81 2 10 9 69 6 17 7 0 0001 Punteggio di rischio indice di gravit della polmonite 98 1 33 7 136 4 30 7 101 2 35 1 lt 0 0001 Ore dalla presentazione al pronto soccorso alla 8 4 13 3 9 1 16 4 8 5 13 6 0 4807 somministrazione dei primi antibiotici Durata della degenza giorni 10 7 13 3 14 6 16 8 11 0 13 7 lt 0 0001 Reddito familiare medio migliaia 39 3 12 2 40 5 12 4 39 4 12 2 0 1568 Origine indigena 112 1 0 8 113 0 0167 Residenza in casa di cura 582 74 11 2 656 0 0007 Maschio 1464 134 8 3 1598 0 7818 Superato il test get up and go n 600 10 1 6 610 0 0001 Punteggio mini mental modificato 25 n 287 24 7 7 311 0 0026 Abuso di sostanze 276 15 5 1 291 0 0539 Classe di rischio 1 60 0 60 lt 0 0001 2 532 5 0 9 537 3 568 12 2 1 580 4 1152 80 13 8 1232 5 485 149 23 5 634 Gruppo di et lt 25 50 0 50 lt 0 0001 25 65 918 17 1 8 935 gt 65 1829 229 11 1 2058 Sito A 398 28 6 5 426 0 0005 B 162 11 6 3 173 3 396 61 13 3 457 D 948 75 7 3 1023 E 317 20 5 9 337 F 576 51 8 1 627 Anno di studio Primo anno 1300 102 7 3 1402 0 1303 Secondo anno 1497 144 8 7 1641 Stato di fumatore Sconosciuto 298 52 14 8 350 lt 0 0001 Ex
106. ati ed esperti di funzione respiratoria secondo le linee guida della European Respiratory Society Per la diagnosi spirometrica di ostruzione delle vie aeree o di restrizione abbiamo usato le equazioni NHANES III per calco lare il LLN per FEV FEV FVC FEV FEV e FEV FVC Il LLN stato calcolato come predetto 1645 x ES della stima che corrisponde al quinto percentile ed equazioni separate sono state sviluppate per bianchi neri afro americani e messicano americani tra 18 e 80 anni Questo studio ha anche fornito equa zioni di regressione separate per maschi bianchi tra 20 e 80 anni e donne bianche tra 18 e 80 anni Il nostro studio stato limitato ad adulti bianchi tra 20 e 80 anni Abbiamo considerato un sog getto affetto da patologia ostruttiva delle vie aeree se il rapporto FEV FVC era al di sotto del suo LLN ed affetto da restrizione polmonare se l FVC era sotto il suo LLN in presenza di un rap porto FEV FVC normale Abbiamo usato tavole 2 x 2 per calco lare la sensibilit e la specificit del rapporto FEV FEV sotto il suo LLN come fattore predittivo per ostruzione bronchiale Analogamente stata determinata la sensibilit e la specificit del FEV come valore predittivo di restrizione polmonare Per entrambi gli indici abbiamo calcolato anche il valore predittivo positivo VPP ed il valore predittivo negativo VPN Il VPP rappresenta la proporzione di pazienti con risultati anomali del test che presentano rea
107. ativo OSAS sindrome delle apnee ostruttive del sonno CV capacit vitale E sindrome delle apnee ostruttive del sonno OSAS pu essere associata ad ipoventilazione alveolare durante il giorno e ipercapnia La prevalen za di ipercapnia diurna in pazienti affetti da OSAS varia ampiamente dal 12 al 43 negli studi pubbli cati 4 La prevalenza di ipercapnia durante il giorno aumenta in particolare quando l OSAS associata alla BPCO 34 oppure quando OSAS associata a grave obesit Perci alcuni autori hanno concluso che non un collegamento diretto tra apnee del sonno ed ipercapnia diurna e che l ipercapnia du rante il giorno che si osserva in pazienti con OSAS una complicazione di una patologia associata come BPCO o obesit grave Tuttavia i risultati di questi studi potrebbero essere contestati per il relativo bas so numero di pazienti incluso oppure per un er rato reclutamento con l inclusione di un alto nume ro di pazienti affetti da o grave obesit CHEST Edizione Italiana 2 APRILE GIUGNO 2005 11 stato inoltre dimostrato che la scomparsa di episodi di sleep apnea che si ottiene tramite l uso di terapia con una pressione delle vie aeree positiva continua CPAP pu indurre una regressione nella ipercap nia diurna e questo un elemento a favore di un collegamento diretto tra sleep apnea e ipercapnia diurna Lo scopo di questo studio stato di valutare la p
108. ato di coma non dovrebbe pi essere considerato una controindicazione alla tera ia con NPPV Piuttosto i pazienti con indicazione alla NPPV che si presentano in stato di coma dovrebbero essere trattati con NPPV con la consa pevolezza che l intubazione ed il decesso possono essere evitati nella maggioranza dei casi BIBLIOGRAFIA 1 Confalonieri M Gorini M Ambrosino N et al Respiratory intensive care units in Italy a national census and prospective cohort study Thorax 2001 56 373 378 2 Carlucci A Richard Wysocki M et al Noninvasive versus conventional mechanical ventilation an epidemiological sur vey Am BN Crit Care Med 2001 163 874 880 3 Bott J Carroll MP Conway JH et al Randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease Lancet 1993 341 1555 1557 4 Brochard L Mancebo J Wysocki M et al Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 1995 333 817 822 5 Angus RM Ahmed AA Fenwick LJ et al Comparison of the acute effects on gas exchange of nasal ventilation and doxa nas in exacerbations of chronic obstructive pulmonary isease Thorax 1996 51 1048 1050 6 Kramer N Meyer TJ Meharg J et al Randomized prospec tive trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1799 1806 7 Daskalopoulou E Teara V Fekete
109. atori con un numero medio di pacchetti anno di 19 3 La causa della tosse stata identificata in 58 zienti cinquanta dei quali hanno risposto con suc cesso alla terapia Gli altri 8 pazienti hanno mostrato qualche risposta al trattamento ma con persistenza della tosse In 42 pazienti non stata identificata una causa Pertanto in questi pazienti stata posta diagnosi di CIC Questo gruppo consisteva in 25 pazienti nei quali tutti i risultati delle indagini erano negativi e 17 pazienti nei quali le indagini suggeri vano una possibile causa ma la terapia specifica non ha portato ad un beneficio sostanziale La frequenza di tutte le cause primarie riassunta nelle Tabelle le2 Le caratteristiche dei 42 pazienti con CIC sono state confrontate con quelle dei 58 pazienti nei quali era stata fatta un altra diagnosi Per gli scopi di que sta analisi quest ultimo gruppo stato descritto co me non CIC Questi risultati sono sintetizzati nella Tabella 3 e nelle Figure 1 3 I pazienti con CIC ave vano un et media di 57 anni intervallo da 32 a 81 anni L et media di inizio della tosse in questo gruppo era di 46 5 anni intervallo da 27 a 71 anni e il 76 erano femmine I rispettivi valori per i pa Tabella 1 Diagnosi primitiva dei pazienti con tosse cronica Diagnosi primitiva Pazienti N CIC 42 Sindrome rino bronchiale 22 GERD 16 Altre vedi Tabella 2 13 Asma 7 3 variante con tosse 4 classica Totale
110. azione Come radosso con un incremento immediato del i medie jasi corticosteroide inalato sopr tti molto meno probabi e con orale possibili effetti sistemici includo 1 diminuzione della densit minerale ossea ca e la statura dei bambi i deve rivalutare la terapia i zione i benefici della eve inoltre considerare I i limitati emersi in studi i trattati con budesonid ttutto a dosi tratt rapia cortic e ia 6 stata osservata una piccola riduzi sit ossea specialmente in pazi i rischio per l insorgenza di os giornaliere di 400 microgra i dose erogata non isponibili informazioni sull effetto di Symbicort a dosi pid elevate minimo il rischio di possibili dose del corticosteroide inalatori sussistono ragioni per supporre una compro n terapia sistemica con steroi fici della terapia con budesonide per via inala i steroidi per via orale Nei permanere il rischio di compro ischio anche i pazienti che in passa idi o trattameni di interventi corticosteroide per via sistemica ingeo si deve istruire il paziente a sciacquare la bocca dopo ketoconazolo o con altri potenti i n fosse possibi e l intervallo di pi lungo possibile S jcosi feocromocitoma osi aortica subvalvolare idiopatica i quali ischemia cardiaca tachiaritmia o insufficienza cardiaca severa D ento dell intervallo QTc poich i necessit e la dose di corticosteroidi
111. azione d ossigeno gt 90 in aria ambiente o un ritorno ai livelli basali di saturazione e capacit di mangiare e bere abba stanza per mantenere l idratazione stata eseguita una valuta zione funzionale test get up and go e una valutazione delle attivit della vita quotidiana se il paziente falliva il test get up and go ed il mini mental status examination 1911 Nel test get up and go viene chiesto al paziente di alzarsi dalla posizione seduta e camminare per 3 m fa tutto questo in 20 s il paziente ha superato il test Un punteggio 25 30 nel mini men tal status examination stato considerato il punteggio minimo per superare il test Se i risultati dei test erano soddisfacenti e le malattie concomitanti erano stabili il paziente stato giudicato pronto per la dimissione In generale le valutazioni dello stato funzionale e dello stato mentale sono state effettuate solo nei pazienti 2 65 anni di et Lo stato funzionale prima del ricovero stato suddiviso per categorie in cammina cammina con assi stenza e cammina con una protesi stato anche annotato se il paziente si trovava in sedia a rotelle o costretto a letto Definizione di polmonite Due o pi sintomi o segni di CAP tosse produttiva o non produttiva dolore al torace di tipo pleuritico mancanza di fiato 18 temperatura gt 38 C e crepitii o soffio bronchiale all ausculta zione pi l evidenza radiografica di polmonite in base al giudi
112. ca il 30 senza pari a ci le Non necessaria alcuna precauzio condotti in volontari diabetici la som a ridotto le concentrazio ca L associazione di glibencla a lieve e transitoria iper acocinetica della glibencla ametri farmacodinamici erazione clinicamente glice rilevante ono stati segnalati nume ceve moxazo et e le n tali cir rapporto standardizzato a antibiotica Una misura R Se tetracicline cotri necessario il dosaggio dell anticoagulante orale dovrebbe essere opportunamen te adattato Sebbene uno studio d interazione tra moxifloxacina e warfarin in volon tari sani abbia dato risultati negativi le misure precauzionali sopra citate valgono per warfarin come per gli altri anticoagulanti Non si sono verificate interazioni in seguito a somministrazione concomitante di moxifloxacina e ranitidina probene cid contraccettivi orali supplementi di calcio morfina somministrata per via paren terale teofillina o itraconazolo Gli studi in vitro con enzimi del citocromo P 450 umani supportano questi dati Alla luce di questi risultati un interazione metaboli ca mediata dagli enzimi del citocromo 450 improbabile Nota Lo studio di inte razione con teofillina stato eseguito con un dosaggio di moxifloxacina di 2 x 200 mg Interazione con il cibo La moxifloxacina non d luogo a interazioni clinica mente rilevanti con il cibo compresi latte e derivati 4 6 Gravidanza e allatta
113. ca persi stente di grado lieve pu determinare varie compli canze quali la cachessia e la morbilit e mortalit cardiovascolare i nostri risultati possono spiegare il CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 47 motivo per cui certe malattie come la BPCO sono associate con queste complicanze sistemiche e per ch il fumo aumenta il rischio di queste complicanze in questi pazienti Questi dati enfatizzano ulterior mente l importanza della disassuefazione da fu mo di sigaretta nei pazienti con ridotta funzione pol monare Tuttavia i nostri dati suggeriscono anche che la cessazione del fumo pu essere utile a mante nere ma non a normalizzare completamente i livelli di PCR e altri biomarker di infiammazione se esiste gi una compromissione della funzione polmonare BIBLIOGRAFIA 1 Schunemann Dorn J Grant BJ et al Pulmonary function is a long term predictor of mortality in the general popula tion 29 year follow up of the Buffalo Health Study Chest 2000 118 656 664 2 Hole DJ Watt GC Davey Smith G et al Impaired lung function and mortality risk in men and women findings from the Renfrew and Paisley prospective population study BMJ 1996 313 711 715 3 Engstrom G Wollmer P Hedblad B et al Occurrence and prognostic significance of ventricular arrhythmia is related to pulmonary function a study from men born in 1914 Malmo Sweden Circulation 2001 103 3086 3091 4 Friedman GD Klat
114. capacity ATS Workshop on Lung Volume Measurements Official State ment of the European Respiratory Society Eur Respir 1995 8 492 506 17 Sourk RL Nugent KM Bronchodilator testing confidence intervals derived from placebo inhalations Am Rev Respir Dis 1983 128 153 157 18 Jeffery PK Comparison of the structural and inflammatory features of COPD and asthma Chest 2000 117 Suppl 251S 2605 19 Cassino Berger KI Goldring RM et al Duration of asthma and physiologic outcomes in elderly nonsmokers Am J Respir Crit Care Med 2000 162 1423 1428 20 Martinez FD Present and future treatment of asthma in infants and young children Allergy Clin Immunol 1999 104 169 174 21 Harf A How to express the reversibility of bronchial obstruc tion Eur Respir J 1992 5 919 920 22 Pereira CAC Sol D II Consenso brasileiro no manejo da asma Pneumol 1998 24 171 276 23 Tweeddale PM Alexander F McHardy GJR Short term vari ability in FEV and bronchodilator responsiveness in patients with obstructive ventilatory defects Thorax 1987 42 487 490 24 Pereira CAC I Consenso brasileiro sobre espirometria J Pneumol 1996 22 105 164 25 American Thoracic Society Lung function testing selection of reference values and interpretative strategies Am Rev Respir Dis 1991 144 1202 1218 26 Weir DC Burge PS Measures of reversibility in response to bronchodilators in chronic airflow obstruction relation to airway caliber Thorax 1991
115. che questo rappresenti un riscontro reale sebbene risulti appropriato come standard di cura somministrare l antibiotico terapia tempestiva mente importante notare che il nostro studio e quello di Silber e 2 differivano dai due studi 2 23 che hanno evidenziato un aumento del tasso di mor talit se si prolungava l intervallo di tempo dall ar rivo al pronto soccorso fino alla somministrazione della prima dose di antibiotici in quanto entrambi gli studi si sono occupati di pazienti Medicare che per definizione sono tutti con et gt 65 anni Inoltre degno di nota che Houck e coll non abbiano potuto dimostrare tale effetto nei soggetti che ave vano ricevuto l antibiotico prima della presentazione in ospedale Il trattamento all ospedale C dopo la correzione per gli altri fattori rappresentava un fattore di ri schio indipendente di aumento della mortalit nei modelli globale precoce e tardivo di mortalit I fat tori legati all ospedale come lo stato di insegnamen to il tipo di amministrazione e la sede si associano a differenze nella mortalit per diverse condizioni 526 Il ridotto organico di infermieri negli ospedali stato anche associato con l aumento della mortalita 2 Nel nostro studio l ospedale con il tasso di mortalit pi alto 6 uno dei tre ospedali di Edmonton che non hanno un presidio medico fisso In associazione con gli altri ospedali parte di un autorit sanitaria re gionale sotto un unic
116. chi della California In uno studio gli uomini afro americani ricoverati presso gli ospedali per i veterani degli Stati Uniti avevano una pi bassa mortalit aggiu stata per il rischio per diverse malattie compresa la polmonite 6 La maggior parte della popolazione di Alberta composta da bianchi 113 dei nostri pazienti 3 7 erano indigeni del Canada In uno studio su un database amministrativo di tutte le per sone di Alberta ricoverate in ospedale con polmo nite in un periodo di 5 anni i pazienti con stato di indigeno riconosciuto costituivano il 7 dei 43642 pa 24 zienti che componevano la popolazione in studio In quello studio lo stato di indigeno non era associato ad un aumento della mortalit Nel presente studio il tasso di mortalit tra la discendenza indigena era molto bassa e pari allo 0 8 Tuttavia questi pazienti erano considerevolmente pi giovani della restante popolazione affetta da polmonite e con maggiore pro babilit appartenenti alle classi di rischio da I a Un importante riscontro di questo studio stato il contributo dello stato funzionale al momento del ricovero ospedaliero come predittore indipendente di mortalit Di conseguenza i pazienti che si trova vano in sedia a rotelle o allettati erano da 1 4 a 4 volte rispettivamente pi a rischio di morte rispet to ai pazienti che camminavano senza problemi 219 persone 7 1 utilizzavano la sedia a rotelle e 103 persone 3 3 erano cos
117. ci e i normo capnici nell et nel rapporto FEV CV e AHI Nell analisi univariata la era significativa mente correlata alla r 0 277 p 0 001 al BMI 0 163 p 0 001 al FEV del predetto 0 126 p 0 001 e alla CV del predetto 0 119 p 0 001 Queste correlazioni erano signi ficative sia negli uomini che nelle donne La Figura 1 mostra le variazioni nella prevalenza di ipercapnia durante il giorno in relazione a BMI Pa0 CV e FEV entrambi del predetto Dopo la regressione multipla sono stati conside rati 2 modelli finali comprendenti la il BMI e o la CV o il FEV del predetto Questi 2 modelli equivalenti hanno spiegato solo il 9 della variabi Tabella 2 Prevalenza di ipercapnia diurna in pazienti con OSAS divisi per BMI di pz con BMI N pazienti Paco 2 45 mmHg 30 377 72 30 40 590 9 8 gt 40 174 23 6 Variabili lt 45 2 45 mmHg mmHg Valore n 1015 126 di p Maschi Femmine 846 169 97 29 ns Et aa 56 10 56 11 ns FEV L 2 99 5 98 2 78 6 17 lt 0 001 FEV pred 97 10 92 9 lt 0 001 L 3 75 0 77 3 46 0 80 lt 0 001 pred 94 10 89 10 lt 0 001 FEVj VC 96 80 6 80 6 ns mmHg 78 10 71 12 lt 0 001 mmHg 39 3 48 4 lt 0 001 AHI eventi h 55 25 56 25 ns BMI 33 7 37 9 lt 0 001 95 19 105 27 ns Altezz
118. ciati a mortalit precoce differiscono da quelli associati a mortalit tardiva RINGRAZIAMENTO Ringraziamo le seguenti infermiere del percorso per la CAP JoAnne de Jager Linda Gardner Lynne Korobanik Tammy Pfeiffer Cynthia Proskow Sue Marshall Nancy Baker Nan Horne e Fredrika Herbert Lo staff di EPI CORE ha effettuato il trattamento dei dati di questo progetto e Jane Huang ha aiutato nell analisi dei dati BIBLIOGRAFIA 1 Jokinen C Heiskanen L Junvonen et al Incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland Am Epidemiol 1993 137 977 988 2 Guest JF Morris A Community acquired pneumonia the annual cost to the National Health Service in the UK Eur Respir J 1997 10 1530 1534 3 Marrie Carriere Jin et al Mortality during hospitalization for pneumonia in Edmonton Alberta is asso ciated with physician volume Eur Respir J 2003 22 148 155 4 Lave JR Fine MJ Sankey SS et al Hospitalized pneumonia outcomes treatment patterns and costs in urban and rural areas Gen Intern Med 1996 11 415 421 5 Ellrodt G Cook DJ Lee J et al Evidence based disease management 1997 278 1687 1692 6 Capital Health Home Page 2003 Available at http www capitalhealth ca accessed March 22 2005 7 Marrie TJ Michalyk D Man P et al A critical pathway for treating community acquired pneumonia Can J Contin Med Ed 2001 13 1 43 59 8 Fine MJ
119. cica e disordini neuromuscolari 6 rapporto FEV CV gt 70 perci sono stati esclusi i pazienti con una BPCO associata e con un rapporto FEV CV lt 70 9 7 FEV 2 80 rispetto ai valori predetti nor mali europei abbiamo perci escluso i pazienti con grave patolo gia restrittiva in quanto essi potevano avere ipercapnia di per s Analisi statistica Lipercapnia durante il giorno stata definita come un valore di Paco gt 45 mmHg Questo valore soglia stato scelto perch l ipoventilazione cronica alveolare durante il giorno solitamen te definita come un valore di Paco gt 45 mmHg 510 Le caratteri stiche antropometriche polisonnografiche e funzionali dei pazienti con ipercapnia durante il giorno Paco 2 45 mmHg e di quelli con Paco lt 45 mmHg sono state confrontate mediante il test X e il test t student Le correlazioni tra e dati antropometrici polisonnografici e funzionali sono state studiate tramite la correlazione lineare e mostrate graficamente divi dendo BMI CV e il FEV in classi rispettivamente di 5mmHg 10 mmHg 10 del predetto e 5 del predetto Lana lisi multivariata stata effettuata tramite la regressione lineare multipla e la regressione logistica allo scopo di trovare la migliore associazione di fattori predittivi per l ipercapnia Valori di p 0 05 sono stati considerati statisticamente significativi RISULTATI Durante il periodo dello studio sono stati inclusi nel regi
120. con responsabilit gestionali 20052 Monza MI EE z Tel 0392 304 440 Fax 0392 304 442 Clinical Research in Pneumology midia midiaonline it www midiaonline it DESTINATO A Ricercatori clinici m rm Ty x k studi clinici Valutazione della magnitudo della risposta al broncodilatatore in bambini e in adolescenti con asma Maria Helena Bussamra MD Alberto Cukier MD FCCP Rafael Stelmach MD Joaquim Carlos Rodrigues MD Obiettivo dello studio I criteri di risposta al broncodilatatore sono stati determinati negli adul ti tuttavia Papplicabilit di tali criteri a bambini e adolescenti limitata Abbiamo misurato la funzione polmonare in pazienti asmatici per determinare la risposta al broncodilatatore Disegno sperimentale Studio in doppio cieco Setting Pazienti ambulatoriali dell Unit di Pneumologia Istituto di Crian a e Centro di Cura e Ricerca dell Asma Ospedale Universitario Facolt di Medicina Universit di San Paolo Pazienti Sessanta pazienti di et compresa fra 6 e 20 anni mediana 12 anni Procedure Sono state effettuate la spirometria e la pletismografia prima e dopo inalazione in cie co del placebo e del broncodilatatore 400 pg di salbutamolo mediante inalatore dosimetrato Misure e risultati Circa il 90 dei pazienti aveva asma da lieve a moderata persistente Il FEV medio basale era il 79 6 del valore teorico La distribuzione delle variazioni dei differenti
121. condividere irrinunciabili benefici la disponibilit di sempre nuove informazioni direttamente collegate alla soluzione dei problemi clinici un aggiornamento realmente continuo e non episodico casuale opportunistico Un sempre maggiore interesse nei confronti del Capitolo Italiano da parte anche di giovani pneumologi pu contribuire in maniera determinante alla crescita di una comunit scientifica motivata e partecipe Giuseppe Montesano MD FCCP Matera Essere membro affiliato ACCP mi ha consentito di ricevere uno dei pi ricchi ed autorevoli giornali di malattie toraciche CHEST di avere accesso via Web a tutti i numeri pubblicati di ricevere i cd interattivi CME nonch di far parte dei network scientifici il tutto per una cifra irrisoria Consiglio a tutti i colleghi specializzandi di approfittarne per avere a disposizione uno strumento scientifico di qualit che aiuti la loro formazione e li introduca alla comunit scientifica Stefano Picciolo MD Membro Affiliato ACCP Messina AMERICAN COLLEGE OF Gli iscritti internazionali all ACCP Fellow o Membro Internazionale L iscrizione a candidato come Fellow o Membro Internazionale che include l abbonamento personale a CHEST costa 174 all anno Membro Affiliato Uno specializzando in chest medicine broncopneumologia cardiologia critical care ecc pu candidarsi come Membro Affiliato L iscrizione che include l abbonament
122. correnti ha dimostrato l accordo per le varia zioni nel FEV espresso come valore assoluto e per centuale dei valori teorici La pletismografia era il test pi sensibile per l identificazione dei cambia menti di calibro delle vie aeree Nel valutare una popolazione con caratteristiche particolari quali bambini esclusivamente asmatici la preferenza dovrebbe essere data ad un criterio di risposta deri vato dal gruppo dei pazienti di per se stesso BIBLIOGRAFIA 1 Wanger Pulmonary function testing a practical approach 2nd ed Philadelphia PA Williams amp Wilkins 1996 1 76 2 National Heart Lung and Blood Institute World Health Organization Global strategy for asthma management and prevention revised workshop report Bethesda MD Na tional Institutes of Health 2000 3 Enright PL Lebowitz MD Cockroft DW Physiologic mea sures pulmonary function tests Am Respir Crit Care Med 1994 149 Suppl S9 S18 4 Gimeno F Postma DS Altena R Plethysmographic param eters in the assessment of reversibility of airways obstruction in patients with emphysema Chest 1993 104 467 470 5 Newton MF O Donnell DE Forkert L Response of lung volumes to inhaled salbutamol in a large population of patients with severe hyperinflation Chest 2002 121 1042 1050 6 Morice AH Waterhouse JC Peers EM et al Use of whole body plethysmography to compare bronchodilator inhaler efficacy Respiration 1998 65 120 124 7 Ruppel GL Manual of p
123. cort nei soggetti con i altri medicinal 200 mg somministrato 1 ide somministrata contempora inistrato a distanza di 12 ore dal ia di 3 volte Non sono di ia inalatoria ma se ne possono i circa jo da raccomand lo di tempo intercorrente possibile Deve essere anc tre ment lattosio tolleranza al lattosio li e altre forme di interazione Interazioni farmacocineti aumenta di circa 6 volte i le dose singola di 3 mg budesonide la concentrazione di questa risultava ibili dati relativamente alla budesonide somministrata per menti dei livelli plasmatici Non essendo disponibili azione dei due farmaci deve essere evitata Se ci non fosse la somministrazione di ketoconazolo e di budesonide deve e presa in considerazione una riduzione della dose di bude i inibitori del CYP3A4 possono aumentare in modo evidente i livelli plasmatici di bude bloccanti possono indebolire inibire l effetto del for ere somministrato contemporane spensabile Il trattamento concomitante con chinidina diso inibitori delle lo QTc e aumentare il risc eamel via ora endere evi are l associ ngare l i drener tendenza alle aritmi sono state osservate interazioni di budesonide con altri Gravidanza e allattamento Non sono dispo o e budesonide somministrati conte i di tossicit riproduttiva nell animale i ili dati adeguati sull uso di formoterolo in donne in gravidanza In studi di riproduzione nel
124. d go 1051 pa zienti e 441 41 9 hanno fallito Hanno effettuato il mini mental test 676 pazienti e 311 46 hanno fallito La Tabella 2 confronta alcune caratteristiche dei soggetti sopravvissuti alla polmonite rispetto a quelli morti Possono essere fatte diverse osservazioni inte ressanti Come ci si poteva aspettare esistevano tra i due gruppi differenze significative riguardo et me dia punteggio medio di rischio di gravit della pol monite e degenza media Inoltre era determinante sulla mortalit l effetto dello stato funzionale al momento del ricovero Infatti rispettivamente sono morti il 4 0 11 6 20 1 e 25 2 dei soggetti che camminavano camminavano con assistenza in sedia a rotelle e allettati media dei pazienti in ciascun gruppo era rispettivamente di 63 8 80 0 73 3 e 74 4 anni I punteggi medi di rischio di gra vit della polmonite dei pazienti nelle quattro cate gorie di stato funzionale erano 90 6 117 3 113 7 e 117 6 rispettivamente Dieci dei 610 pazienti 1 6 che hanno superato il test get up and go sono morti rispetto ai 62 dei 441 pazienti 14 0 che hanno fallito in questo test Il gruppo che ha superato que sto test era pi giovane 77 3 anni vs 81 6 anni aveva un punteggio di rischio medio pi basso CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 19 Tabella 1 Caratteristiche della Popolazione di Studio per Luogo di Sito Totale Valore
125. del Royal Brompton Hospital tra ottobre 2000 e febbraio 2004 Risultati Il settantuno per cento di tutti i pazienti erano donne L et media era di 57 anni intervallo da 19 a 81 anni con una durata media dei sintomi di 48 mesi intervallo da 2 a 384 mesi Le diagnosi principali erano CIC 42 sindrome rino bronchiale 22 malattia da reflusso gastroesofageo 16 asma 796 e altre 13 Nei pazienti con CIC l et media al momento dell accesso all ambulatorio l et alla comparsa della tosse e la percentuale di fem mine non erano significativamente differenti dai pazienti non CIC I pazienti con CIC avevano una durata media della tosse superiore 72 mesi vs 24 mesi p 0 002 riportavano con mag giore frequenza un infezione delle vie aeree superiori URTI come fattore scatenante iniziale della tosse 48 vs 2496 p 0 0014 e avevano una soglia per la tosse significativamente infe riore in risposta alla capsaicina log della concentrazione di capsaicina richiesta per indurre cinque colpi di tosse 0 009 vs 0 592 p 0 032 rispetto ai pazienti non CIC Conclusioni I pazienti con CIC riferiscono con frequenza una URTI come fattore scatenante la loro tosse che poi dura per anni e mostrano un riflesso della tosse straordinariamente sensibile Riteniamo che la CIC possa essere un entit clinica distinta con una patologia sottostante non ancora identificata CHEST Edizione Italiana 2005 1 58 61 Parole chiave tosse cron
126. del percorso 0 453 0 233 0 882 1 459 0 760 2 873 Percorso completamente utilizzato 0 443 0 216 0 909 1 184 0 596 2 354 Levofloxacina vs altri 0 643 0 380 1 090 0 433 0 289 0 647 Cefuroxima azitromicina vs altri 0 976 0 301 3 160 0 223 0 051 0 975 Linfociti lt 1 s vs no 2 047 1 206 3 477 1 051 0 716 0 975 Potassio gt 5 0 vs normale 2 759 1 411 5 397 0 888 0 950 1 929 Sostanze d abuso s vs 2 795 1 091 7 161 Statisticamente significativo anno di et per i soggetti maschi e vengono sottratti 10 punti dall et totale nei soggetti di sesso femmini le abbiamo trovato che l aumento dell et ha con tribuito al rischio di mortalit oltre quanto gli venga attribuito nel punteggio di gravit Di conseguenza nel modello finale di regressione logistica a causa di fattori confondenti residui abbiamo effettuato altre correzioni per l et stata osservata un ulteriore associazione indipendente fra et e mortalit sia nel modello di regressione logistica multivariata che nel modello dei rischi proporzionali di Cox Il punteggio di gravit della polmonite non consi dera altri fattori che potrebbero essere importanti per la mortalit come lo stato funzionale il luogo di cura e i processi di cura Anche l etnia un fattore importante che influenza la mortalit dovuta alla polmonite Haas e coll 5 hanno trovato che gli ispa nici e gli asiatici americani hanno un pi basso ri schio di morte per CAP rispetto ai bian
127. del trattamento con NPPV in ac cordo con i risultati dei precedenti studi 49495 la il pH e il rapporto PaO FIO erano pi alti nei casi in cui la terapia aveva successo mentre la FR era pi bassa Considerato che il decesso in UTI o entro le pri me 24 ore dal trasferimento in reparto medico rap presentava un fallimento della NPPV non sor prendente che nel nostro studio i fattori predittivi della mortalit si sovrappongano a quelli che predi cono il fallimento della NPPV Per esempio un alto indice SOFA di disfunzione multiorgano era un im portante fattore predittivo sia della mortalit che del fallimento della NPPV in accordo con i risultati di studi precedenti 7 All inizio del trattamento an che la FR e la presenza di un ordine DNI erano predittivi di un elevata mortalit Non sorprende il fatto che anche il fallimento della NPPV sia associa to ad un alto rischio di morte I tassi di mortalit in UTI ed intraospedalieri nei pazienti con ARF in co ma trattati con NPPV erano del 10 e 26 rispetti vamente e del 4 5 e 27 3 rispettivamente nei pazienti BPCO Il tasso standardizzato di mortalit intraospedaliera il rapporto fra il tasso di mortalit nella nostra popolazione e quello predetto in base al SAPS II era molto basso 0 49 Pur riconoscendo che la natura non controllata del nostro studio non consente di trarre conclusioni definitive circa gli ef fetti della NPPV sulla sopravvivenza cr
128. dello stato socioeconomico SES dei pazienti le categorie di reddito familiare medio Dato che alcuni pazienti hanno avuto diverse ospedalizzazioni le ana lisi si sono limitate alla prima ospedalizzazione entro un periodo di 30 giorni A causa del ridotto numero di casi sono stati inoltre esclusi dalle analisi i pazienti con stato funzionale con protesi n 11 e che non avevano preso antibiotici n 46 Il nome di ciascun ospedale stato omesso A F per proteggere le identit delle istituzioni partecipanti Analisi statistiche Le analisi sono state effettuate con un software SAS versione 8 2 SAS Institute Cary NC Sono state effettuate sempre ana lisi dei casi completi Non sono state valutate nell analisi variabili indipendenti con alte percentuali di valori mancanti Abbiamo effettuato statistiche descrittive come medie e percentuali ed utilizzando il test o X2 abbiamo calcolato le differenze Sono state utilizzate analisi univariate per escludere i predittori senza una relazione marginale con la mortalit per tutte le cause I predittori con valori p lt 0 25 nell analisi di regressione logistica univariata sono stati utilizzati anche per l analisi di regressione logistica multivariata Il rischio di morte stato valutato utiliz zando la regressione logistica multivariata con analisi contempo ranea di tutti i fattori sebbene nel modello siano state effettuate correzioni per altri fattori I predittori scelti nel
129. di asma bronchite cronica o enfi sema a 15 CHEST Edizione Italiana 2005 2 33 41 Parole chiave asma BPCO epidemiologia morbilit diagramma di Venn malattie ostruttive croniche del polmone Abbreviazioni OA ostruzione delle vie aeree ATS American Thoracic Society BC bronchite cronica GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHANES National Health and Nutrition Examina tion OLD malattie ostruttive del polmone SCV capacit vitale lenta L a BPCO una causa molto importante di morta lit morbilit in Europa Lasma la condi zione cronica pi comune nei bambini e pu essere diagnosticata a tutte le Bench la BPCO e sma siano considerate entit diverse rispetto ai mec canismi fisiopatologici e cellulari ben noto che l asma cronica persistente pu avere caratteristiche di ostruzione irreversibile di flusso aereo cos da essere in questo modo inclusa nel termine BPCO come chiaramente dimostrato nel diagramma di Venn non proporzionale pubblicato nel documento dell American Thoracic Society ATS nel 1995 Inoltre molte statistiche disponibili sui dati della mortalit e morbilit della BPCO sono basate sulla combinazione di bronchite cronica BP enfisema e a sma codici 490 493 della International Classifica tion of Diseases 9 revisione o codici J40 47 della International Classification of Diseases 10 revisione Second
130. di una OLD e lo 0 296 ha avuto simultaneamente tutte e tre le condizioni le stesse cifre per Pisa erano ri spettivamente l 1 5 e lo 0 2 Quando abbiamo con PD2 Bronchite cronica Enfisema 4 54 Asma siderato la distinzione convenzionale tra la BPCO bronchite cronica e o enfisema e l asma si consta tato che il 30 8 ed il 13 5 dei pazienti con BPCO avevano anche mentre il 13 7 e il 10 5 dei pazienti con asma avevano anche la BPCO rispetti vamente nel Delta del Po ed a Pisa Il diagramma proporzionale di Venn Figura 2 evidenzia che le aree di intersezione tra le tre OLD erano diverse nelle due popolazioni Quando si sono presi in considerazione i risultati spirometrici stato rappresentato un doppio diagram ma proporzionale di Venn allo scopo di allocare tut te e 15 le categorie delle due indagini Figure 3 4 OA isolata stata la categoria pi diffusa 10 96 nel Delta del Po e 6 72 Pisa L asma sola senza OA stata la seconda categoria pi diffusa 3 25 e 4 34 rispettivamente e queste prevalenze erano molto pi elevate di quelle per sola con OA 1 30 e 1 48 rispettivamente Nel Delta del Po le prevalenze di BC sola con OA 0 28 senza 0 61 erano leggermente pi elevate di quelle dell enfise ma solo con OA 0 24 senza 0 37 Al contrario a Pisa le prevalenze dell enfisema solo con OA 0 63 senza 1 64 erano leggermente pi alte di quelle della B
131. dine al fumo e l indice di massa corporea BMI il FEV e la cotinina sierica Alla fine so no rimasti 7685 partecipanti per questo studio Di questi 4291 erano fumatori attivi o ex fumatori come indicato dalla storia di ciascun partecipante Misurazioni Le procedure di laboratorio adottate nello studio NHANES sono state descritte in precedenza In breve la funzione pol monare stata valutata secondo gli standard dell American Tho racic Society 2 Ogni partecipante allo studio effettuava da 5 otto manovre di espirazione forzata Per aggiustare i predetti per altezza sesso ed et abbiamo usato le equazioni pubblicate per FEV ed FVC derivate dalla popolazione del NHANES 3 I livelli sierici di cotinina sono stati misurati con la cromatografia liquida ad alta prestazione high performance liquid chromato graphy HPLC e la spettrometria di massa con ionizzazione chi mica a pressione atmosferica Per distinguere i fumatori attivi dai non fumatori abbiamo usato i livelli sierici di cotinina perch la cotinina considerata il miglior marker per monitorare l espo sizione al tabacco nei soggetti esposti attivamente o passiva mente 2 A contrario della nicotina che ha un emivita nel siero di solo 1 2 ore la cotinina il maggior metabolita della nicotina ha un emivita che va da 18 a 20 ore Di conseguenza misu rando i livelli sierici di cotinina possiamo monitorare i livelli di esposizione al fumo di tabacco nei 2 3 gi
132. dio in base ai livelli di cotinina sierica fumatori attivi 2 10 ng mL non fumatori 10 ng mL Quest ultimo gruppo era composto da soggetti che non avevano mai fumato nella vita e da ex fumatori Usando coloro che ave vano i livelli sierici di cotinina 10 ng mL quartile 4 come gruppo di riferimento abbiamo effettuato analisi di regressione logistica multipla A questo modello abbiamo aggiunto l et il sesso la razza e il BMI come covariate Questo ultimo e stato diviso in quintili ed stato espresso in kg per metri quadrati Analisi simili sono state condotte su leucociti fibrinogeno e pia strine come variabili indipendenti Per stabilire la robustezza delle osservazioni in un altro modello abbiamo incluso tutte que ste variabili pi la presenza di malattie cardiache cancro dia bete artrite ipertensione ipercolesterolemia e l uso di cortico steroidi o aspirinetta riportati dal paziente Tutti i test erano a due code ed effettuati usando un software per statistica SAS versione 8 2 SAS Institute Cary NC e SUDAAN release 8 0 Research Triangle Institute Research Triangle Park NC Le analisi venivano effettuati con o senza i pesi NHANES 3 Dato che i risultati erano simili abbiamo presentato solo i dati prove nienti dalle analisi non pesate per parsimonia RISULTATI Le caratteristiche basali della popolazione dello studio sono riassunte nella Tabella 1 Il quartile 1 FEV piu basso conteneva pi bianchi pi fum
133. due mesi dall inizio della terapia Qual la diagnosi La radiografia del mese FIGURA 2 Visione assiale della TC del torace in cui visibile un opacit nodulare con aspetto cavitario freccia ed un versa mento pleurico di modesta entit FIGURA 1 Radiografia del torace che evidenzia versamento pleurico basale sinistro ed un opacit di tenue densit alla base del polmone omolaterale In alto proiezione postero anteriore In basso proiezione laterale CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 63 Diagnosi Mesotelioma pleurico maligno con pneumotorace sinistro parziale La videotoracoscopia praticata per il trattamento del pneumotorace mise in evidenza lesioni neopla stiche sul lato mediastinico e viscerale della pleura sinistra laddove non mise in evidenza alcuna perdita aerea La biopsia rivel la diagnosi di mesotelioma maligno ed il paziente circa tre mesi dopo il suo pri mo ricovero fu sottoposto ad una pneumonectonia extrapleurica con linfadenectomia sistematica con asportazione della porzione sinistra del pericardio dell emidiaframma sinistro e della porzione di pare te toracica adiacenti il drenaggio toracico Tuttavia l intervento chirurgico sebbene molto aggressivo non consent una resezione completa del tumore con recidiva all interno dello spazio pericardico Nel pezzo operatorio fu rinvenuta una lesione no dulare caratterizzata da un piccolo spazio aereo Fi gura 3
134. e e cae per Birds ii HOUR SERIE deb Folks A mmaa pean r l i e gin d dette el Wed me mum dmm ee ee d aman a 4 LAEKA b S GEO dis 2 Bote ter necem copes homo aei soma RI CUM d TRAI marea Sera Demers Diam a oar scm ues em uum pars h E e E e RT meten imme le Pea E s iaia rumirm mere bs oe WORT Kara a d rece mare HEH meted oa cum ees Saal Loa ee 19 dii INTR Paroma uan Gaara r sarap VT 18 oe Di geass tephra Peers amt ib i Haii Lin Rie n is pages imas baraa ism Gide s adem LIE TDI Chang medi qa MR rar cT Ls E E uj t ine l www midiaonl Per la salute e la sicurezza dei Pazienti Abbiamo cura sempre Giamo costantemente impegnati a Tore alla Sanit Pubblica ed a quella Privata soluzioni Innovative ed efficaci sia in ospadalo che al domicilio dai Pazianti Abbiamo sviluppato una gamma completa d
135. e assunto per i seguenti periodi di trattamento riacutizzazione d 5 10 giorni Polmonite acquisita in comunit Octegra 400 mg compresse film rivestite ne clinica per periodi di trattamento del manda di non superare il dosaggio consi durata della terapia per la specifica Ipersensibilit alla moxifloxacina ad altri chino pienti Gravidanza e allattamento cfr paragrafo di crescita Pazienti con un anamnesi di trattamento con chinoloni Sia nelle speri seguito ad esposizione alla moxifloxacina ogia cardiaca sotto forma di ragioni di sicurezza d cumentato pro Alterazioni elettrolitiche in particolare ipo Bradicardia clinicamente rilevante nsufficienza cardiaca con ridotta frazione di eiezione ventricola clinicamente rilevante Anamnesi di aritmie sintomatiche Octeg prolun Octegra controindicato anche nei pazienti con ridotta funzion Pugh C e nei pazienti con incremento delle transaminasi gt 5 x il norma la durata massima di gliato 400 mg una vo ngamento del OT ote acquisito 4 4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d impiego noloni possono provocare convulsioni prodotto deve essere nei pazienti con disturbi del SNC che possono predisporre abbassare la soglia convulsiva Se si constata un indeboli siasi altro effetto a carico degli occhi consultare im corso di terapia con chinoloni compresa la moxi trattamento concomitante c
136. e generale italiana Giovanni Viegi Gabriella Matteelli Anna Angino Antonio Scognamiglio Sandra Baldacci Joan B Soriano Laura Carrozzi 42 Interazione tra fumo di sigaretta e funzione polmonare ridotta sull infiammazione sistemica Wen Qi Gan S F Paul Man Don D Sin studi clinici in critical care 49 La ventilazione non invasiva a pressione positiva nel trattamento del coma ipercapnico secondario ad insufficienza respiratoria Gumersindo G nzalez D az Andres Carrillo Alcaraz Juan Carlos Pardo Talavera Pedro Jara P rez Antonio Esquinas Rodriguez Francisco Garc sa Cordoba Nicholas S Hill review 58 Tosse cronica idiopatica Un entit clinica separata Rubaiyat A Haque Omar S Usmani Peter J Barnes la radiografia del mese 62 Mesotelioma pleurico maligno con lesione cavitaria in un ragazzo di 16 anni Shigenori Nagata Ryoichi Nakanishi proposte accp 3 A 4 5 A 6 2 A 19 A 20 A 21 A 22 9 nel l azienda italiana conosciuta nel mondo per la sua Balo innovativa presenta spirotel il primo servizio di teleconsulto pneumologico Via internet gt ws metry com gt sat ull n rr ur sol prodotto trasmiajone dati via belesono acceso via Interni ai dali ricevuti E anche per le screening delle apnee nel sonno Spiro spircirmetre multitunorione MIR collegabile a PC o stampante Via Alghero 125 00155 Roma spirolab e
137. e 26 11 32 7 0 004 Prima ora 97 7 30 5 0 108 Rapporto 10 Ammissione 139 43 137 44 0 816 Prima 193 49 179 41 0 153 IPAP cm H O all ammissione 18 2 17 2 0 653 cm H O all ammissione 7x1 8 1 0 071 giorni 21 14 20 L11 0 692 ore 27 5 18 0 28 9 22 4 0 774 Sesso 0 377 Maschi 32 14 Femmine 38 11 Shock all ammissione 3 4 3 4 16 0 0 075 Tipo di ventilatore 43 27 14 11 0 634 VISION 43 75 4 14 246 BiPAP ST D 27 71 1 1 28 9 DNI 12 17 1 13 59 0 0 001 Complicanze 2 31 4 7 28 0 0 749 Valori espressi come media DS N non altrimenti speci ficato tate da effetti collaterali legati alle maschere ulcera zioni della cute del naso o da distensione gastrica Tabella 3 Le complicanze pi importanti erano il vomito in tre pazienti uno dei quali ha presentato nonostante la presenza di un sondino nasogastrico una sindrome da aspirazione per la quale stato necessario procedere all intubazione Questa espe rienza ha fatto emergere alcuni dubbi relativi all ef ficacia dell inserzione di routine del sondino nasoga strico e come conseguenza non abbiamo pi adot tato tale procedura di routine in questi pazienti In questa popolazione di pazienti con malattia se vera la nostra percentuale globale di riuscita della terapia con NPPV misurata dalla sua capacit di evi tare l intubazione endotracheale e dal numero di pa zienti dimessi vivi dall UTI
138. e femmine 41 7 e 52 596 nella fascia di et 20 44 anni 11 2 e 24 896 in quella 45 64 anni 5 6 e 14 in quella di oltre 65 anni rispettivamente All interno di questo gruppo la proporzione di quel li con OA aumentava con l et nelle donne 20 996 28 6 e 33 3 rispettivamente mentre saliva fino a 64 anni e poi diminuiva negli uomini 21 8 68 e 60 rispettivamente La dimensione relativa del gruppo BC enfisema senza o con l ostruzione au mentava con l et negli uomini e nelle donne 6 1 e 7 3 nella fascia di 20 44 anni 26 8 e 9 9 in quella MASCHI gt 65 anni 45 64 anni 20 44 0 20 40 60 80 100 FEMMINE 65 anni 45 64 20 44 anni 0 20 4 60 80 100 OA sola Asma sola con OA 9 Asma sola senza OA BPCO con BPCO senza Asma e BPCO con Asma e PBCO senza FIGURA 5 Proporzioni di sette gruppi mutuamente esclusivi OA asma e BPCO per sesso ed et nell intera popolazione 38 di 45 64 anni 27 e 21 in quella di oltre 65 anni ri spettivamente All interno di questo gruppo la pro porzione di quelli con OA aumentava con negli uomini 12 5 38 3 e 62 5 rispettivamente mentre saliva fino a 64 anni e poi diminuiva nelle donne 16 7 28 6 e 22 2 rispettivamente In fine la frequenza della presenza simultanea di tutte e tre le OLD aumentava con l et negli uomini 3 0 3 1 e 6 7 rispett
139. ediamo che il basso tasso standardizzato di mortalit sia altamen te suggestivo di un effetto positivo in termini di so pravvivenza attribuibile alla NPPV dovuto molto probabilmente all evitamento delle complicanze le gate all intubazione I limiti del nostro studio includono il suo disegno di tipo osservazionale e la mancanza di soggetti di controllo che rendono pi deboli le conclusioni che possiamo trarre Ancora molti dei nostri pazienti erano molto gravi e potrebbero essere indipendentemente dall uso della NPPV Quindi il considerare il tasso di mortalit di per s come un modo per determinare l efficacia della tecnica pu essere fuorviante Inoltre importante sottolineare che questi risultati sono stati ottenuti in un centro con molta esperienza nel trattamento con NPPV I risultati possono non essere altrettanto favorevoli in centri con minore esperienza Concludiamo che i pazienti con coma ipercapnico che sono per le altre caratteristiche buoni can didati alla terapia con NPPV hanno risultati dopo trattamento con NPPV altrettanto buoni dei pazienti con caratteristiche simili e stato di coscienza conser vato I pazienti con fattori reversibili alla base del l ARF come BPCO asma o edema polmonare car diogeno hanno i risultati migliori mentre i pazienti con ARDS o polmonite hanno meno possibilit di Studi clinici in critical care rispondere alla terapia Sulla base dei nostri dati pensiamo che lo st
140. el nostro studio l uso di due differenti strumenti per determinare la funzione pol monare uno pneumotacografo nel Delta del Po e uno spirometro a Pisa Bench i due strumenti se guissero le linee guida ATS del 1987 sulla standardiz zazione della spirometria esistono alcune diffe renze che possono spiegare la proporzione di OA pi elevata nel Delta del Po rispetto a Pisa Infatti paragonato allo pneumotacografo lo spirometro37 39 pu tagliare la manovra di capacit vitale forzata rendendo pi basso il valore di CVF Quindi lo spi rometro pu anche sovrastimare il rapporto VEMS CVF e di conseguenza scoprire meno soggetti con OA specialmente ad uno stadio precoce di malattia I nostri dati possono essere un altro argomento a sostegno di nuove ricerche volte a raggiungere un criterio standard ed epidemiologicamente concor dante per l ostruzione delle vie aeree Ad ulteriore sostegno Vestbo e Lange hanno messo in dubbio la validit del criterio GOLD di fornire informazioni di valore prognostico nei pazienti BPCO Hardie e coll 4 hanno criticato l applicabilit dei criteri GOLD a tutta la popolazione indipendentemente dall et Nonostante le diverse proporzioni di soggetti con OA isolata le prevalenze di OLD ed OA combinate erano molto simili nelle due popolazioni italiane cio circa il 18 Questo conferma un carico sociale elevato dovuto alle malattie respiratorie come gi dimostrato in Europa 42 45 I nost
141. elta del Po e 25 4 a Pisa partecipanti con BC sola 31 5 vs 39 3 o partecipanti con enfisema solo 39 3 vs 27 8 ri spettivamente I partecipanti con tutte e tre le cate gorie OLD riportavano le proporzioni pi elevate di OA 83 3 nel Delta del Po e 76 2 a Pisa Le proporzioni di gruppi di malattia mutuamente esclusivi erano mostrate anche come istogrammi oriz Enfisema Bronchite cronica X Asma FIGURA 4 Distribuzione di OLD con ostruzione delle vie aeree sinistra e senza ostruzione delle vie aeree destra nel campione di Pisa CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 37 zontali accatastati per un confronto in base a sesso ed et dopo aver combinato i dati derivati dai due campioni di popolazione Figura 5 Per chiarezza e semplicit abbiamo messo insieme la BC e l enfi sema come BC enfisema riducendo cos i gruppi di malattia da 15 a 7 Sono stati analizzati solo i sog getti con pi di 20 anni dal momento che la BC e erano virtualmente inesistenti nei sog getti pi giovani In ambedue i sessi senza o con l o struzione l asma isolata diminuiva con l et mentre BC enfisema isolate e la combinazione di asma e BC enfisema aumentavano Allo stesso modo OA i solata aumentava con l et In particolare tra questi 711 soggetti con OLD o con OA la dimensione relativa del gruppo asma so la senza o con l ostruzione diminuiva con l et nei maschi e nell
142. endeva al di sotto dell 88 o il paziente diventava sudato o manifestava segni di eccessivo impegno respiratorio riprendevamo la terapia con NPPV interrompendola ad intervalli in base alla tolleranza del paziente fino a che quest ultimo non era in grado di respirare in modo autonomo Criteri per l intubazione I pazienti che non avevano rifiutato tale procedura venivano intubati per via orotracheale se si verificava una qualsiasi delle seguenti condizioni peggioramento dello stress respiratorio non ostante la terapia con NPPV arresto respiratorio secrezioni respiratorie difficilmente gestibili aritmie ventricolari incontrol late instabilit emodinamica che non rispondeva alla terapia con fluidi e o farmaci vasoattivi con una dosa massima di epinefrina di 0 3 pg kg min una FR persistentemente gt 40 atti min non ostante l ottimizzazione dell interfaccia e della modalit di venti lazione assenza di miglioramento degli scambi gassosi entro le prime 2 o 3 ore di trattamento con mancanza di un miglioramento dello stato di coscienza aumento di almeno 2 punti rispetto al valore di GCS all inizio della NPPV I pazienti che avevano rifiutato l intubazione continuavano il trattamento con NPPV fino a quando miglioravano rifiutavano di proseguire la NPPV o morivano Efficacia della tecnica La terapia con NPPV era considerata efficace quando il pa ziente evitava l intubazione endotracheale presentava un com
143. enti asmatici Negli adulti il FEV il migliore singolo parametro spirometrico per la valutazione delle alterazioni del grado di ostruzione bronchiale 3 La misura delle variabili pletismografiche come par te di una prova al broncodilatatore pu fornire infor mazioni supplementari in gruppi selezionati di pa zienti In pratica alterazioni nella resistenza e nel la conduttanza sono apparentemente pi sensibili della spirometria nella descrizione dei cambiamenti di calibro delle aeree 97 A seconda della situazio ne clinica l esecuzione di entrambe le prove sug gerita La determinazione del valore di cutoff es il livel lo a cui la risposta del broncodilatatore pu essere considerata positiva arbitraria Tuttavia poich le variazioni nei parametri di funzione polmonare sono state trovate essere continue e unimodali una rispo sta positiva pu essere determinata somministrando un placebo a individui con ostruzione delle vie aeree Sulla base di queste informazioni pu essere calcolato il limite superiore dell intervallo di confi denza ed i valori sopra questo limite possono essere considerati indicare un vero miglioramento funzio nale dopo broncodilatatore I criteri attualmente usati per la classificazione della risposta al broncodilatatore sono stati determi nati nelle popolazioni di adulti Tuttavia dati riguar danti misure obiettive per la determinazione della risposta al broncodilatatore in bambini sono
144. erivati xantinici steroidi diuretici pu potenziare l effetto ipokaliemizzante dei f stimolanti L i stimolanti pu aumentare la possibilit di insorgenza di aritmie cardiache nei pazienti trattati con digitalici vedi anche sezione 4 4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d possono diminuire o antagonizzare l effetto di ATIMOS Pertanto il farmaco non dovrebbe essere somministrato contemporaneamente a farmaci beta bloccanti inclusi i colliri necessit 4 6 Gravidanza ed allattamento La sicurezza di ATIMOS durante la gravidanza e l allattamento non ancora stata stabilita L uso in gravidanza dovrebbe essere evi Come per altri farmaci stimolanti il formoterolo pu inibire il travaglio a causa dell effetto rilassante sulla muscolatura liscia uterina Non noto se il formoterolo passi nel tuttavia stata ritrovata nel latte delle ratte trattate Le madri che assumono ATIMOS non dovrebbero allattare 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari Effetti indesiderati come il tremore o l agitazione qualora presenti possono influenzare la capacit di guidare veicoli o di azionare macchinari 4 8 Effetti indesiderati Sistema muscolo scheletrico rari muscolari mialgia Apparato cardiovascolare occasionali palpitazioni rari tachicardia Sistema Nervoso Centrale e Periferico occasionali tremori mal di testa rari agitazione capogiri ansia nervosismo insonnia Apparato Respiratorio occasiona
145. ero si associavano con l aumento della mortalit l impiego della sedia a rotelle costretto a letto al momento del ricovero in ospeda le Un quinto fattore trattamento solo con levoflo xacina era protettivo per mortalit Inoltre la com pliance con il percorso era poco associata con la riduzione della mortalit dato che la significativit non era cos forte come nel caso di altri fattori iden tificati in precedenza La Tabella 4 confronta i dati dei soggetti morti precocemente entro 5 giorni dal ricovero in ospe dale rispetto a quelli morti pi tardivamente gt 5 giorni dopo il ricovero La Tabella 5 mostra i fattori associati con la mortalit precoce e tardiva nell ana lisi multivariata Un maggiore punteggio di rischio di gravit della polmonite l et pi avanzata il luogo di ospedalizzazione lo stato funzionale e la consulenza con uno pneumologo o un infettivologo erano asso ciati in maniera indipendente con mortalit sia pre che tardiva Al contrario l impiego completo o parziale del percorso per la polmonite si associava poco ad una ridotta mortalit precoce ma non ha avuto effetti sulla tardiva Una bassa conta linfocita ria ed un alto livello di potassio si associavano a mor talit precoce ma non tardiva Il tipo di antibiotico Studi clinici Tabella 4 Confronto dei pazienti che sono morti entro 5 giorni dal ricovero ospedaliero precoce vs quelli che sono mort
146. es Chest 2001 120 369 376 15 Jones JB Wilhoit SC Findley LJ et al Oxyhemoglobin saturation during sleep in subjects with and without the obesity hypoventilation syndrome Chest 1985 88 9 15 16 Rubinstein I Zamel N DuBarry L et al Airflow limitation in morbidly obese nonsmoking men Ann Intern Med 1990 112 828 832 17 Zerah F Harf A Perlemuter L et al Effects of obesity on respiratory resistance Chest 1993 103 1470 1476 18 Sahebjami H Gartside P Pulmonary function in obese subjects with a normal FEV1 FVC ratio Chest 1996 110 1425 1429 19 Lazarus R Sparrow D Weiss ST Effects of obesity and fat distribution on ventilatory function the normative aging study Chest 1997 111 891 898 20 Han F Chen E Wei H et al Treatment effects on carbon dioxide retention in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome Chest 2001 119 1814 1819 21 Lopata M Onal E Mass loading sleep apnea and the pathogenesis of obesity hypoventilation Am Rev Respir Dis 1982 126 640 645 22 Appelberg J Sundstro m Ventilatory response to CO in patients with snoring obstructive hypopnoea and obstructive apnoea Clin Physiol 1997 17 497 507 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 15 23 Sin DD Jones RL Man GC Hypercapnic ventilatory re sponse in patients with and without obstructive sleep apnea do age gender obesity and daytime Paco matter Chest 2000 117 454 459 24 Satoh M Hida W Cho
147. escreta circa 1 4 min e de viene eliminata per via metabolica principalme le urine come tali o in for trascurabili di budesonide immodificata Budeso di eliminazione plasmatic clesonide o di formoterolo in pi erolo pu risultare aumenti 5 3 Dati preclinici di si ministrati in associazione o separata rato di indurre malformazioni palatoschisi paiono di rilevanza male con formoterolo la fertilit nei ratti maschi dopo elevata esposizione sistemica e perdi molto pi zione del peso alla n conservare al di tollerato su pazienti affetti da bron polmonare e la frequen izzazioni La medio esacerbazioni anno ispetto al trattamento el gruppo placebo formo durante 12 mesi era lie 0011 12 e 912 gi trattamento con onare quale il corrispondenti hanno ente di budesonide e osservato dopo priva di impatto ormote ministrazione di l AUC era lie plasma pi alta picco nel plasma viene rapida i dopo l inalazio rbohaler varia dose inalata plasma viene di formoterolo La biodisponibilit sistemica legame alle proteine plasmati i distribuzione di circa 4 kg reazioni di coniugazione si for coniugati inattivi Budesonide bassa attivit glucocorticosteroi principali 6beta idrossi ben medio di 19 rispettivam 0 50 e di inala mini ite dell picco per via lazione tra zione di
148. esothelioma in childhood Pediatr Hematol On col 1994 41 461 462 2 Varan A Kara A Haliloglu M et al Malignant mesothelioma in an adolescent boy Pediatr Int 1999 41 693 695 3 Rusch VW Diffuse malignant mesothelioma In Shields TW ed General thoracic surgery 5th ed Philadelphia PA Lippincott Williams amp Wilkins 2000 767 782 4 Hansen M Faurschou P Clementsen P Medical thoracos copy results and complications in 146 patients a retrospec tive study Respir Med 1998 92 228 232 5 Light RW Physiology of pleural fluid production and benign pleural effusion In Shields TW ed General thoracic sur 5th ed Philadelphia PA Lippincott Williams amp Wilkins 2000 687 698 6 Bandoh 5 Fujita J Fukunaga Y et al Nodular thickening of interlobular fissures early manifestation of malignant mesothelioma Jpn J Clin Oncol 2001 31 82 85 La radiografia del mese OCT GR 400 mg JotMAt4 Moxitloxacina cloridrat Riassunto delle caratteristiche del prodotto 1 Denominazione della specialit medicinale Octegra 400 mg compresse 2 Composizione qualitativa e quantitativa Una compressa film rivestita contie ne moxifloxacina clorid enti a 3 Forma farmaceutica Compresse film Indicazioni terapeutiche Octegra 400 mg comp il trattamento delle seguenti infezioni batteriche riacutizzazione ca Polmonite acquisita in comunit con l esclusione del acuta batterica rivestite indicato per il
149. ettabilit e chi da parte del paziente e rispetto dell ecosistema ambientale 5 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE ATIMOS 12 mcg soluzione pressurizzata per inalazione 2 COMPOSIZIONI QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni fumarato 12 microgrammi Per gli eccipienti vedi sezione 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Sol RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO erogazione contiene Principio attivo formoterolo uzione pressurizzata per inalazione Contiene come propellente HFA 134a norflurano non dannoso per l ozono stratosferico 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Prevenzione e trattamento del broncospasmo in pazienti con broncopneumopatie ostruttive quali asma bronchiale e bronchite cronica con o senza enfisema come pure del broncospasmo indotto da allergeni da sforzo da freddo Dal momento che il farmaco dotato di una azione molto protratta nel tempo sino alle 12 ore una terapia di mantenimento di due somministrazioni quotidiane in grado di controllare quelle forme broncospastiche di frequente riscontro nelle bronco 4 2 Posologia e modo di somministrazione La terapia riservata agli adulti compresi i pazi 12 mcg 12 24 mcg due volte al giorno Se necessario possono essere assunti durante il giorno per il sol Comunque se la necessit di spruzzi aggiuntivi pi che occasionale per es pi di due giorni alla settimana deve essere richiesto un ulteriore parere med significare che si sta verificando un peg
150. evalenza di resistenza acquisita Sensibili Batteri Gram positivi Staphylococcus aureus meticillino sensibile Streptococcus agalactiae Streptococcus milleri Streptococcus mitio Streptococcus pneumoniae compresi ceppi resistenti a penicilline e macrolidi lt 1 Streptococcus pyogenes gruppo Batteri Gram negativi Branhamella Moraxella catarrhalis compresi ceppi lattamasi negativi e positivi A Enterobacter cloacae 0 13 Escherichia coli 0 10 Haemophilus influenzae compresi ceppi lattamasi negativi e positivi Haemophilus parainfluenzae lt 1 Klebsiella oxytoca 0 10 Klebsiella pneumoniae 2 13 Anaerobi Fusobacterium spp Peptostreptococcus spp Prevotella spp Altri Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Resistenti Batteri Gram positivi Staphylococcus aureus meticillino resistente Batteri Gram negativi Burkholderia cepacia Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas fluorescens Stenotrophomonas maltophilia L efficacia clinica stata dimostrata per gli isolati sensibili nelle indicazioni clini che approvate Resistenza meccanismi di resistenza che inattivano penicilline cefalosporine aminoglicosidi macrolidi e tetracicline non interferiscono con l attivit ca della moxifloxacina Altri meccanismi di resistenza quali barriere alla penetrazio ne comuni ad esempio nello Pseudomonas aeruginosa e
151. evens Johnson Organi di senso comune disgeusia Non comune ambliopia Raro tinnito alterazione della visione in corso di reazioni a carico del SNC ad es vertigini o confusione parosmia che comprende la perversione dell olfatto la riduzione dell olfatto e in rari casi la per dita dell olfatto e o del gusto Apparato uro genitale non comune moniliasi vaginale vaginite Parametri di laboratorio comune anomalia dei test di funzio nal epatica generalmente incremento moderato di AST ALT e o bilirubina Non comune incremento delle gamma GT incremento dell amilasi leucopeni diminuzione della protrombina eosinofilia trombocitemia trombocitopenia ane mia Raro Iperglicemia iperlipidemia incremento della protrombi na ittero preva lentemente colestatico incremento dell LDH in relazione ad alterazione dell fun zionalit epatica incremento della creatinina o dell urea L attuale esperienza clini ca con Octegra non ne consente una valutazione definitiva del profilo delle reazio ni avverse da farmaco Casi isolati dei seguenti effetti indesiderati che non si pu escludere possano verificarsi anche durante il trattamento con Octegra sono stati segnalati con altri fluorochinoloni calo transitorio della vista disturbi dell equilibrio compresa l atassia ipernatremia ipercalcemia neutropenia emolisi 4 9 Sovra dosaggio Non sono raccomandate contromisure specifiche in caso di sovradosag gio accidentale Si deve istituire
152. fumatore 969 92 8 7 1061 Non fumatore 830 71 7 8 901 Fumatore 700 31 4 2 731 Stagione in cui si recato al pronto soccorso Primavera 841 80 8 6 921 0 5342 Estate 572 50 8 0 622 Autunno 574 55 8 8 629 Inverno 810 61 7 871 Reddito familiare medio FSA 1996 migliaia Sconosciuto 60 4 6 2 64 0 6232 lt 25 324 21 6 345 da 25 a lt 35 636 55 15 9 691 da 35 a lt 45 898 80 8 1 978 da 45 a lt 55 615 63 9 2 678 gt 55 264 23 8 287 Stato funzionale Cammina senza problemi 1759 73 3 9 1832 lt 0 0001 Cammina con assistenza 786 103 5 6 889 Sedia a rotelle 175 44 20 219 Costretto a letto 77 26 25 103 Antibiotico terapia Solo levofloxacina 1583 89 5 3 1672 0 0001 Cefuroxima pi azitromicina 157 9 5 4 166 Altri antibiotici 1057 148 12 3 1205 dati sono presentati come media DS n o n 96 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 21 Tabella 3 Analisi multivariabile dei fattori che predicono la mortalit in pazienti con Regressione logistica di mortalit Effetto Valore di p OR Limiti di confidenza 9596 di Wald Punteggio di rischio per punto aggiuntivo 0 001 1 03 1 02 1 03 Et per anno aggiuntivo lt 0 001 1 03 1 01 1 04 Stato funzionale camminare con assistenza vs camminare senza problemi 0 020 1 52 1 07 2 17 Stato funzionale sedia a rotelle vs camminare senza problemi lt 0 001 2 92 1 84 4 63 Stato funzionale allettat
153. gioramento della malattia di base Profilassi del broncospasmo da sforzo o prima di un inevitabile esposizione ad da 12 meg con 15 minuti circa di anticipo In pazienti con asma grave possono essere neces corretto uso dell inalatore Prova del funzionamento dell inalatore prima di im la chiusura di protezione del boccaglio premendolo delicatamente sui lati e premere una vo struzioni 1 tenere l erogatore tra il pollice e l indice con il boccaglio dalla parte inferiore 2 togliere la chiusura di protezione labbra ben chiuse 4 inspirare a lungo e profondamente con la sola bocca contemporaneamente premere con l indice una sola volta Terminata l inspirazione trattenere il respiro inate le inalazioni richiudere il boccaglio con la chiusura di protezione Il boccaglio va sempre tenuto pulito La pulizia va effettuata con acqua tiepida dopo aver estratto i ini le inalazioni devono essere effettuate sotto la sorveglianza di un adulto utile chiudere le narici del bambino durante l ina ualsiasi degli eccipienti o ad altre sostanze strettamente corre pertrofica ostruttiva sindrome del QT lungo idiopatica o indotta da farmaci intervallo QTc gt di 0 44 secondi ipertiroidismo severo Generalmente controindicato i vedi sezione 4 6 Gravidanza e allattamento Bambini di et inferiore ai 6 anni 4 4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d impiego Terapia antinfiammatoria In gen trattamento dipende da un attentamente le seguenti i collocare il
154. gravi effetti collaterali soprattutto di tipo cardi Per chi svolge attivit sportiva l uso del farmaco senza necessit terapeutica costituisce doping pu determinare effetti dopanti e causare anche per dosi terapeutiche positivi sola somministrazione inalatoria per prevenzione e o cura asma e asma da esercizio fisico 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d interazione ATIMOS etanolo Esiste la teorica possibilit di un interazione con disulfiram metronidazo articolari condizioni Broncospasmo paradosso Come per altre terapie inalatorie si deve tenere presente la possibilit di scrupolosamente alla posologia vascolare Questa specialit medicinale contiene una piccola quantita di etanolo alcool inferiore 100 mg per dose t ai test anti doping Consentita contiene una piccola quantit di o in soggetti particolarmente sensibili in trattamento con tali farmaci Farmaci come la chinidina la diisopiramide la procainamide le fenotiazine gli antistaminici e gli antidepressivi triciclici possono Controindicazioni La somministrazione contemporanea di altri farmaci ad azione adrenergica non raccomandabile a causa della possibilit di un potenziamento degli La contemporanea somministrazione di ATIMOS a pazienti in trattamento con inibitori delle MAO o con antidepressivi triciclici deve essere effettuata con cautela perch pu ri dei B agonisti sul sistema cardiovascolare Il trattamento concomitante con d
155. h d tific ic inis do to che terina rit no indotto ate per l uomo Studi data disturbi ocorticoidi dell asm quantit maggiori di ogni possi dig h Symbicort contiene sia osservato relati incidenza di reazioni avverse in seg comuni correlate al fa fa agonisti come tre mente scompaiono entro nide nella broncopi za rispettivamente del 1 riportato una frequenza tel 4 e del 3 rispettivan e a budesonide formoterolo sono indicate idare o di us ori hi seguito eccesso di glicocorticoidi i del turnover e funzi istrato solo se i benefici sono superi dose pi bass Non noto se formotero i formoterolo durante l allattamen e palpi giorni dall inizio del trattame 0 e del 6 in co ente p lt 0 001 e p lt 0 01 Le reazioni avverse as ica molto elevati ha causato effetti avversi vedi paragra azienti esposte all uso di budesoi ide per via ll uso del fam i paragrafo 5 3 Ci ale ad esposizioni et nell dei 0 nell ani cardiovascolari nell animale iondlit ori ai terapeuticamente effi o o budesonii ate riscontrate nel essere presa in o per il bambino cort ha effe sono 5 deve le rischi ide che formoterolo si este sostanze Non concomita gli effetti collaterali farm tazioni Questi effetti tendo to In tiva si sono fronto al gn
156. he le percentuali di successo erano paragonabili nei due gruppi di pazienti in coma e con stato di coscienza conservato L impor tante implicazione che deriva dal nostro studio che la terapia con NPPV pu essere applicata a pazienti con encefalopatia severa ed ai pazienti in coma punteggio GCS lt 8 senza aumento delle percen tuali di fallimento o di mortalit rispetto ai pazienti non comatosi con simile diagnosi Nei nostri pazienti i punteggi medi APACHE II e SAPS II erano molto alti pi alti che nella maggior parte dei precedenti studi controllati 45 9 Solo lo studio retrospettivo sui pazienti in coma trattati con polmone d acciaio 9 includeva punteggi APACHE II leggermente pi elevati Nel nostro studio punteggi molto elevati relativi al grado di severit della malat tia si spiegano con l et avanzata dei pazienti e con CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 55 la gravit della compromissione neurologica e del l alterazione degli scambi gassosi In particolare ha contribuito ad alevare il valore dei punteggi di seve rit un basso valore medio di pH 7 13 e valori cos bassi di pH sono stati associati in studi precedenti a basse percentuali di successo Nonostante ci la nostra percentuale di successo simile ed in alcuni casi anche superiore a quella di studi precedenti nonostante la presenza di un valore medio di pH pi 24 La somiglianza tra i nostri risultati e quelli del
157. i 5 giorni tardiva dopo il ricovero Momento della morte Variabili Vivi n 2797 Mortalit precoce Mortalit tardiva 5 giorni n 100 gt 5 giorni 146 Totale n 3043 Valore di p Et 68 5 17 8 81 9 9 5 80 7 11 7 69 6 17 7 lt 0 0001 Punteggio di rischio 98 1 33 7 141 7 31 2 132 8 30 0 101 2 35 1 0 0001 Ore dal momento della presentazione 8 4 13 3 8 3 13 2 9 6 18 2 8 5 13 6 0 6183 al pronto soccorso alla somministrazione dei primi antibiotici ore Durata della degenza giorni 10 7 13 3 3 4 1 8 22 2 18 1 11 0 13 7 lt 0 0001 Reddito familiare medio migliaia 39 3 12 2 40 6 11 6 40 4 13 0 39 4 12 2 0 3651 Sesso maschile 1464 52 82 1598 0 6647 Classe di rischio 1 60 0 0 60 lt 0 0001 2 532 2 0 3 3 0 5 537 3 568 1 0 2 11 1 8 580 4 1152 34 2 7 46 3 7 1232 5 485 63 9 9 86 13 5 634 Sito A 398 13 3 15 3 5 426 0 0035 B 162 5 2 8 6 3 4 173 2 396 28 6 1 33 7 2 457 D 948 24 2 3 51 4 9 1023 E 317 10 2 9 10 2 9 337 F 576 20 3 1 31 4 9 627 Antibiotico terapia Solo levofloxacina 1583 38 2 3 51 3 1672 0 0001 Cefuxorime pi azitromicina 157 6 3 6 3 1 8 166 Altro 1057 56 4 6 92 7 6 1205 Linfociti 1 0 X 109 L 1327 67 4 5 78 5 2 1472 0 0003 creatinina gt 125 mmol L 563 49 7 5 39 5 9 651 0 0001 Potassio mmol L Sconosciuto 126 3 2 3 1 0 7 130 0 0001 Normale 2142 65 2 8 113 4 8 2320 lt 3 5 36
158. i al 1696 Le percentuali di ricovero presso un ospedale di assistenza terziaria erano del 111 6 e del 16 7 rispettivamente presso ospedali di assistenza secondaria del 7 8 e del 10 2 per i due ospedali pubblici erano dello 0 e del 5 2 rispettivamente Il ricovero in terapia intensiva dalla corsia stato poco comune si verificato in solo 10 pazienti 4 dei quali sono morti media dei pazienti arruolati era di 69 6 17 7 anni 52 5 erano maschi 47 5 femmine e 246 pazienti 8 1 sono morti Il tasso di mortalit sito specifica variava dal 6 al 13 3 La Tabella 1 mostra inoltre che in base alla sede vi erano diffe renze dell et media del punteggio medio di gravit della polmonite del tempo medio dalla presenta zione fino alla prima dose di antibiotico della durata media della degenza e del reddito familiare medio Il 31 proveniva da una casa di cura da casa dove era sottoposto a cure mediche Solo il 60 2 era pienamente deambulante il 7 2 necessitava della sedia a rotelle e il 3 4 era costretto a letto 376 pa zienti 12 avevano una limitazione per cui richie devano assistenza sanitaria 166 pazienti 5 4 sono usciti dal percorso per l aumento della gravit della polmonite 113 di questi sono stati trasferiti in tera pia intensiva Dato che i pazienti al momento del ricovero ospedaliero erano eleggibili per lo studio sono stati tutti inseriti nell analisi Hanno effettuato il test get up an
159. i 78 pazienti in stato di coma 80 e 605 pazienti con GCS gt 8 70 p 0 04 rispondevano alla terapia con NPPV Un totale di 25 pazienti comatosi 26 3 e 287 pazienti non in coma 33 2 p 0 17 sono deceduti durante la degenza in ospedale Le varia bili correlate al successo del trattamento con NPPV erano il punteggio GCS un ora dopo l inizio della terapia odds ratio OR 2 32 intervallo di confidenza al 95 IC da 1 53 a 3 53 ed il grado di compromissione multiorgano misurato dal punteggio massimo sequenziale di insuffi cienza d organo raggiunto durante la terapia con NPPV OR 0 72 IC al 95 da 0 55 a 0 92 Conclusioni Abbiamo concluso che pazienti selezionati con coma ipercapnico secondario a ARF possono essere trattati con successo con la NPPV allo stesso modo dei pazienti non in coma con CHEST Edizione Italiana 2005 2 49 57 Parole chiave insufficienza respiratoria acuta pressione positiva a doppio livello delle vie aeree BPCO coma iper capnico ventilazione non invasiva Abbreviazioni APACHE acute physiologic and chronic health evaluation ARF insufficienza respiratoria acuta DNI ordine di non intubazione EPAP pressione positiva espiratoria FIO frazione di ossigeno inspirato GCS Glasgow coma scale IPAP pressione positiva inspiratoria NPPV ventilazione non invasiva a pressione positiva FR frequenza respiratoria SAPS simplified acute physiology score SOFA valutazione sequen
160. i alla risposta alla NPPV Tabella 4 Non stato sorprendente notare che la mancanza di risposta era probabile nei pazienti con pi alti punteggi relativi alla gravit della malat tia ed alla compromissione dei vari organi ded gio GCS FR pH Paco e rapporto PaO FIO al l ammissione in UTI non erano correlati alla risposta al trattamento ma con l eccezione della FR il loro miglioramento dopo la prima ora di terapia con NPPV si correlava ad una risposta positiva al tratta mento Tabella 4 La risposta alla NPPV era anche significativamente correlata con l eziologia del ARF p 0 013 rappresentando i pazienti con BPCO ed i due affetti da asma severa la maggioranza dei pazienti che rispondevano al trattamento I due pazienti asmatici erano di sesso maschile di 55 e 60 anni di et presentavano rispettivamente valori di pH di 7 05 e 6 96 valori di Paco di 98 e 110 mm Hg punteggio GCS di 8 e 6 e necessitavano di una durata della terapia con NPPV di 8 e 6 ore Alte di risposta alla terapia sono state ottenute anche nei pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno e sindrome da obesit ipoventilazione mentre quelli con polmonite ARDS avevano una maggiore percentuale di mancata rispo sta al trattamento Le direttive DNI non hanno influenzato in maniera significativa la percentuale di risposta alla NPPV che era del 74 nei pazienti interessati da tali direttive e dell 86 negli al
161. i contenute n ni di aritmi ento ed eseg compresa la il rischio di aritmie ventri ungamento del OT pu un trattamento con moxi armente gravi dovrebbe el paragrafo Avvertenze a cardiaca durante il tratta uire un ECG Qualora vi oxifloxacina pertanto diagnosi venga presa in considerazione nei pazienti che svi ante dopo l uso di Octegra atamente adeguate misure terapeutiche Sono controin iscono la peristalsi pazienti con anamnesi familiare di deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi o che presenti n tale situazione devono no essi stessi tale difetto che se trattati e usato con cautela in questi pazienti chinoloni hanno con chinoloni Pertanto mostrato di provocare reazioni di fotosensibilit nei pazienti Tuttavia dagli studi emerso che la moxifloxacina presenta un rischio inferiore di indurre fotosens tuno consigliare ai pazienti di evitare durante i Nonostante ci oppo sposizione ai raggi UV e quella intensa e o pro to con moxifloxacina l e ibilit trattamen ungata alla luce solare Molto raramente sono state segnalate reazioni allergiche e di iper sensibilit anche dopo a prima somministrazione Le reazioni anatilattiche in casi molto rari talvolta in seguito alla prima somministrazione possono progredire fino allo shock che pu mettere il paziente in pericolo di vita In questi casi rio interrompere la terapia con mo
162. i gas farmmnacautici apparecchialure elettromedicali servizi ad alto valore aggiunto che consentono l applicazione di terapie respiratoria Lisa biagi Hal sempre pi moderne e sicure Vogliamo essere vostri partner per aiutarvi a raggiungere un adeguato livello di consapevolezza sicurezza nalla prescrizione e nell utilizzo del gas farmaceutici Una Missione sempre al servizio della Sanit Linde Medicale Abbiamo cura sempre CHEST editoriale Edizione Italiana Fumo di sigaretta ridotta funzione polmonare e flogosi sistemica quo vadit Il fumo di sigaretta un noto fattore di rischio car diovascolare 4 Oltre a questo recenti indagini epi demiologiche hanno evidenziato come il rischio car diovascolare si presenti spesso in associazione a de cremento della funzione respiratoria VEMS 5 Anche se i fattori patogenetici sottesi rimangono scarsamente noti rimane ipotizzabile un ruolo per l attivazione di processi flogistici a livello sistemico Un recente studio di Gan e coll pubblicato in questo numero di CHEST Edizione Italiana a pag 42 affronta in chiave epidemiologica i complessi rapporti tra fumo di sigaretta flogosi sistemica e ridotta funzione respiratoria Sebbene questa inda gine risenta di importanti problemi metodologici gli autori giungono alla conclusione che il loro studio mette in evidenza un importante ruolo per il fumo di sigaretta e la ridotta funzione polmonare VEMS nei c
163. i sviluppare un diagramma proporzionale di Venn Uno studio interessante sul la diagnosi precoce di BPCO o di asma in un cam pione random facente parte della popolazione gene rale nella fascia di et 25 70 anni stato condotto in 10 ambulatori di medicina generale individuati nel l est dei Paesi Bassi in un Programma di Diagnosi Intervento e Monitoraggio di BPCO e Asma DIM CA 33 Il 19 4 della popolazione generale ha riferi to lievi segni oggettivi di BPCO o asma Recente mente stato dimostrato in un gruppo di 1052 sog getti con deficit di o antitripsina AAT 4 che l a sma era presente nel 21 del gruppo e sono stati riferiti attacchi di sibili nel 6696 Sono note le differenze nell infiammazione delle vie aeree nei pazienti con ostruzione fissa al flusso aereo dovuta all asma o alla BPCO Comunque ci sono molte evidenze dal punto di vista epidemiolo gico che i medici di famiglia percepiscano l asma cronica persistente come una forma di ostruzione irreversibile del flusso aereo tanto da includerla nel termine BPCO Questa situazione pu essere influ enzata dalla sottoutilizzazione della spirometria co me mezzo diagnostico e dalla sensazione che i farma ci che devono essere usati per l asma o per la BPCO non siano ancora molto diversi Anche molti fattori di rischio ambientali come il fumo di sigaretta 4 l inquinamento atmosferico e l esposizione occu pazionale 6 sono comuni ad asma e BPCO Una limitazione d
164. ic coma in chronic respiratory insufficiency Thorax 1996 51 1077 1082 30 Jolliet Pasquina et al Non invasive pressure support ventilation in severe community acquired pneumo nia Intensive Care Med 2001 27 812 821 31 Corrado A Confalonieri M Marchese S et al Iron lung vs mask ventilation in the treatment of acute on chronic respi ratory failure in COPD patients Chest 2002 121 189 195 32 Lightowler JV Elliot MW Predicting the outcome from NIV for acute exacerbations of COPD Thorax 2001 55 815 816 33 Antonelli M Conti G Moro ML et al Predictors of failure of noninvasive positive ventilation in patients with acute hypox emic respiratory failure a multi center study Intensive Care Med 2001 27 1718 1728 34 Soo Hoo GW Santiago 8 Williams J Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease of success failure Crit Care Med 1994 27 417 434 35 Meduri GU Turner RE Abou Shala N et al Noninvasive positive pressure ventilation via face mask first line interven tion in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respi ratory failure Chest 1996 109 179 193 36 Poponick JM Renston JP Bennett RP et al Use of a ventilatory support system BiPAP for acute respiratory failure in the emergency department Chest 1999 116 166 171 37 Moretti M Cilione C Tampieri A et al Incidence and causes of noninvasive ventilation fail
165. ica eziologia tosse idiopatica Abbreviazioni C5 concentrazione di capsaicina richiesta per indurre cinque colpi di tosse CIC tosse cronica idiopatica GERD malattia da reflusso gastroesofageo URTI infezione del tratto respiratorio superiore Dalla Airway Disease Section National Heart amp Lung Insti tute Imperial College Londra UK Manoscritto ricevuto il 24 settembre 2004 revisione accettata il 26 ottobre 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Rubaiyat A Haque MBBS Airway Disease Section National Heart amp Lung Institute Imperial College Dovehouse St Londra SW3 6LY UK e mail rhaqueG imperial ac uk CHEST 2005 127 1710 1713 58 L a tosse cronica un problema comune ancora al tamente fastidioso che frequentemente viene indirizzato agli specialisti Una tosse arbitrariamen te definita cronica quando persiste per pi di 8 setti mane mentre la tosse acuta tende a durare meno di 3 settimane La tosse che dura tra le 3 e le 8 setti mane talvolta definita subacuta La tosse cronica stata tradizionalmente considerata come un sinto mo la cui causa spesso difficile da diagnosticare e trattare Comunque con l introduzione di centri Review specializzati per la tosse che utilizzano protocolli si stematici per la diagnosi e il trattamen
166. icina Basata sulle Evidenze Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group Evidence Based Medicine Italian Group Evidence Based Medicine Italian Group Evidence Based Medicine Italian Group in collaborazione con in collaborazione con in collaborazione con in collaborazione con Azienda Ospedaliera Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara Arcispedale S Anna Ferrara Arcispedale S Anna Ferrara Arcispedale S Anna Ferrara Unit Operativa di Fisiopatologia Unit Operativa di Fisiopatologia Unit Operativa di Fisiopatologia Unit Operativa di Fisiopatologia Respiratoria Respiratoria Respiratoria Respiratoria WORKSHOP WORKSHOP ADVANCED WORKSHOP ADVANCED WORKSHOP CLINICAL CLINICAL GOVERNANCE RESEARCH IN PNEUMOLOGY IN EVIDENCE BASED PNEUMOLOGY EVIDENCE BASED PNEUMOLOGY 23 710 DD VACO 71 14 EDIZIONE FERRARA FERRARA FERRARA FERRARA 14 16 NOVEMBRE 16 18 GENNAIO 23 25 GENNAIO 6 8 FEBBRAIO 28 30 NOVEMBRE 30 GENNAIO 1 FEBBRAIO 2006 2006 2005 2006 www gimbe org ebp www gimbe org ebp www gimbe org cgp www gimbe org crp UU Progetto educazionale Pneumology Evidence Based Pneumology DESTINATO Clinici Clinical Governance in Pneumology Organizzazione a cura di MIDIA srl Via Santa Maddalena 1 DESTINATO A Clinici
167. il 50 per formoterolo e 90 per budesonide Il volume d per formoterolo e 3 kg per budesonide Formoterolo inattivato tramite mano metaboliti attivi O demetilati e deformilati per lo pi rilevati come subisce un grado esteso circa 90 di biotrasformazione in metaboliti a dea al primo passaggio epatico L attivit glucocorticosteroidea dei me sonide e 16alfo idrossi prednisolone inferiore all 1 di quella di alcuna interazione metabolica recettoriale tra parte di una dose di formoterolo viene trasform ren elle urine Formoterolo ha un elev minale in media 17 ore Budesoni enzima CYP3M metaboliti di budesonide so Sempre nelle urine sono stati riscontrati solo livelli n elevata eliminazione sistemica circa 1 2 l min e l emivita istrazione i v in media 4 ore La farmacocinetica di b cienza renale non nota l esposizione di budesonide i con alterazione della funzionalit epatici egli studi nell animale con budesonide e formoterolo so data da effetti associati ad attivit farmacologica esagera icosteroidi come budesonide hanno dimos scheletriche Tuttavia tali risultati sperime attiene alle dosi raccomandate Gli studi di una certa riduzione i embrionali cos come so a co oterol e fissa a viene r 0 desonide inal tra ta tramite metabo to livello di eliminazione sis eliminati nel a
168. imento dello studio NHANES III Totale non ostruiti 7063 60 5 Totale ostruiti 4613 39 5 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 29 nove anni usavamo unicamente le misurazioni della sua ultima visita Cos abbiamo ottenuto 12548 risultati consecutivi per diversi pazienti per un ulte riore valutazione Tre soggetti sono stati esclusi per ch il valore di FEV era stato perso Altri 796 sog getti sono stati esclusi a causa della loro et 82 sog getti perch avevano meno di 20 anni 714 soggetti avevano pi di 80 anni Infine 73 soggetti sono stati esclusi perch non erano bianchi Sono rimasti per tanto dati spirometrici di 11676 soggetti bianchi 7010 uomini 60 e 4666 donne 40 Le caratte ristiche soggettive sono mostrate nella Tabella 1 i LLN su FEV FVC e come definiti dalle equazioni di riferimento dello studio NHANES III so no stati usati per la diagnosi di ostruzione e di restri zione 3 Il gruppo di pazienti con ostruzione bronchia le stato suddiviso ulteriormente in sottogruppi se condo la gravit dell ostruzione delle vie aeree in accordo con la definizione della European Respira tory Society possibile variante normale FEV gt 100 del predetto lieve FEV da gt 70 100 del predetto moderato FEV da gt 50 a lt 70 del predetto e grave FEV lt 50 del predetto Diagnosi spirometrica di ostruzione I risultati sono mostrati i
169. inalatori in pazienti infezioni micofiche e virali del a da dosaggi elevati di beta e farmaci che possono indurre i ico quali derivati xantinici trattamento di pazienti con pro Devono essere rivalutate monare attiva quiescente pu essere cal con tubercolosi po ia potenzialmente gr amento concomita ipopotassiemico di jormalmente cat 4 5 Interazioni con prolungato con chirurgici di elezio n diabete m f nte con beta agonisti Sh hanno mostrato si deve porre ibitori del CYP3A4 dev po tra la somministrazione dei far icort deve essere 50 ellito ipopotassiemia non trattata cardi ipertensione severa aneurisma 0 ei beta agonisti Si r ide Interazioni farmacodinamiche 0 Symbicort non deve ess iri a meno che ci non sia indi inamide fenotiazina antistaminici depressivi triciclici possono prolu oltre L dopa Ltirossina ossitocina e alcool possono indebolire la tolleranza imetici Il trattamento concomitan iet simili quali furazolidone e proci ischio elevato di aritmie in pazienti sottoposti comitante di altri farmaci beta ia pu accrescere di broncodilatatori di e aumentato dall ipossia laterali da a e per tutti i bet agonisti i diabetici Symbi
170. ione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Don D Sin MD FCCP James Hogg iCAP TURE Center for Cardiovascular and Pulmonary Research St Paul s Hospital Room No 368A 1081 Burrard St Vancouver BC V6Z 176 Canada e mail dsin mrl ubc ca CHEST 2005 127 558 564 42 ratoria e la cachessia sono aumentate 4 Sebbene l esatto meccanismo alla base di questa relazione rimanga oscuro in molti pazienti con BPCO o altre malattie respiratorie che determinano una riduzio ne del FEV sono presenti flogosi specifica delle via aeree e flogosi sistemica che aumentano con l aumentare della severit dell ostruzione La flogosi sitemica di basso grado un fattore di rischio noto per l aterosclerosi la perdita di massa muscolare e la cachessia 2 3 Nella popolazione generale il fatto re di rischio singolo pi importante per FEV ridot to il fumo di sigaretta Poich il fumo di sigaretta di per se pu indurre infiammazione sistemica 9 17 la relazione tra FEV ridotto e l infiammazione siste mica pu essere inficiata dall esposizione al fumo di sigaretta Inoltre non sappiamo ancora se la ridu zione del FEV e l esposizione al fumo di sigaretta possano avere effetti additivi sinergici o nessun ef Studi clinici fetto combinato sulla flogosi sistemica Noi abbiamo utilizzato i dati ottenuti dal Third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES 3
171. ith moderate to severe community acquired pneu monia Chest 2003 124 1798 1804 25 Hartz Krakauer H Kuhn EM et al Hospital character istics and mortality rates N Engl Med 1989 321 1720 1725 26 Polanczyk CA Lane A Coburn M et al Hospital outcomes in major teaching minor teaching and non teaching hospitals in New York State Am J Med 2002 112 255 261 27 Aiken LH Clarke SP Sloane DM et al Hospital nurse staffing and patient mortality nurse burnout and job dissat isfaction 2002 288 1987 1993 28 Austrian R Gold J Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia Ann In tern Med 1964 60 759 776 29 Mortensen EM Coley CM Singer DE et al Causes of death for patients with community acquired pneumonia results of the Pneumonia Patient Outcomes Research Team Cohort Study Arch Intern Med 2002 162 1959 1964 30 Wong RS Wu A To KF et al Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome retrospec tive analysis BMJ 2003 326 1358 1362 31 LaCroix AZ Lipson S Miles TP et al Prospective study of pneumonia hospitalizations and mortality of U S older peo ple the role of chronic conditions health behaviors and nutritional status Public Health Rep 1989 104 350 360 32 Saldias F Mardonez JM Marchesse M et al Community acquired pneumonia in hospitalized adult patients clinical presentation and prognostic factors Rev Med Chil 20
172. ivamente mentre saliva fino a 64 anni e poi diminuiva nelle donne 1 2 7 e 4 7 rispettivamente In questo gruppo la propor zione di quelli con OA variava dal 50 negli uomi ni di 20 44 anni e nelle donne di 45 64 anni fino al 100 nelle donne pi giovani ed in quelle pi an ziane La dimensione relativa di OA isolata aumen tava dal 49 2 nella fascia d et 20 44 anni al 58 9 in quella 45 64 anni fino al 60 7 negli uomini con oltre 65 anni gli analoghi valori nelle donne erano rispettivamente 39 58 2 e 60 5 DISCUSSIONE In Italia circa il 18 dei soggetti facenti parte dei due ampi campioni di popolazione generale hanno segni di OA o riferiscono almeno una delle tre OLD Inoltre l asma la BC e l enfisema coesistono ampia mente specialmente negli anziani Questo indica che il medico di medicina generale tende a raggrup pare insieme le diagnosi di asma e BPCO Inoltre i nostri diagrammi proporzionali di Venn descrivono le prevalenze di OLD ed OA nella popolazione ge nerale attraverso 15 gruppi mutuamente esclusivi Questa diversa presentazione dovrebbe essere con siderata come una conferma in un database indi pendente del concetto espresso originariamente da Soriano e coll 20 I punti di forza della nostra ricerca sono le ampie dimensioni del campione in studio i protocolli stan dard che hanno gi superato la valutazione critica di revisori indipendenti 3 16 e le analisi in due popo lazioni rappresenta
173. l ani ibili d mi dose erogata o id dosi elevate di corticosteroidi per via deve essere presa in considerazio terfenadina con inibitori delle monoa arbazi i clinici sulla so di a lungo termine con b effetti significativi 5 importante riconsi inima necessaria per il m issione della funzio attenzione quando si toria dovrebbero non pazienti che gi provengono da un issione surrenale per un lungo periodo to hanno richiesto terapia di emergenz mente ridurre al minimo rapia con steroidi per via i tempo Possono esse con dosi elevate di corti toria In periodi di stress na copertura suppleme Per ridurre al minimo il rischio di infezi ogni inalazione e essere evitato vedi paragrafo 4 5 aci che interagiscono tra cautela nei pazienti co miopatia ipertrofica ostrut tri severi disordini cardio eve essere osservata cau formoterolo pu indume inistrato con vie aeree Una ipopotas onisti L effetto di un trat ossiemia o potenziare rsi ad un possibile effetto l asma instabile che necessita ich il rischio di ipopotas lit di insorgenza di effet controllare i livelli di po mentari del livello di gli esta quantit non causa popo steroidi e diuretici pu somma ccomanda particolare cautela ne za nell asma severo acuto dizioni in cui l
174. l BMI e la CV o il FEV Comunque queste variabili posso no solo spiegare lt 10 della variabilit della e ipercapnia diurna stata osservata nel 7 dei pa zienti con OSAS non associata ad obesit Il numero totale di pazienti esaminati n 1141 nettamente pi alto rispetto a quello di altri studi che inclu dono da 50 a 265 pazienti La presenza di BPCO associata un elemento mag giore confondente nello studio della ipoventilazio ne alveolare nell OSAS La prevalenza di ipercapnia diurna nell OSAS pi alta quando associata alla BPCO Nello studio di Chaouat e coll che inclu deva 265 pazienti con OSAS la prevalenza di iper capnia diurna era del 27 nei 30 pazienti con una BPCO associata e solo dell 8 nei 235 pazienti sen za BPCO Risultati simili sono stati riportati da Re sta e coll 3 In studi che non escludevano i pazienti con BPCO pazienti apnoici e ipercapnici avevano un FEV e un rapporto FEV CV pi basso rispetto ai pazienti apnoici e normocapnici Spesso questo denota una moderata anormalit ventilatoria ostrut tiva Nell analisi multivariata la inversamen te correlata al FEV e al rapporto FEV CV indi pendentemente dal BMI Nel nostro studio sono stati esclusi i pazienti con un rapporto FEV CV lt 70 e il valore medio del FEV CVF era dell 8096 nei pazienti ipercapnici e normocapnici L ipercap nia osservata nell 11 dei pazienti con OSAS inclusi nel
175. l coma di Glasgow GCS lt 10 come controindicazione al trattamento con NPPV Di norma questi pazienti vengono intubati per pro teggere le vie aeree Tuttavia la necessit di esclu dere pazienti in stato di coma dal trattamento con NPPV non mai stata valutata rospetticamente Inoltre abbiamo osservato che io pazienti che hanno rifiutato l intubazione hanno avuto un buon risultato prognostico dopo terapia con NPPV non ostante si fossero inizialmente presentati in stato di coma Questa esperienza ci ha portato a riesaminare il nostro comportamento con questo tipo di pazienti L obiettivo del presente studio era di valutare pro spetticamente e la sicurezza della NPPV applicata utilizzando una modalit a doppio livello di pressione in pazienti con ARF e grave deteriora mento dello stato di coscienza punteggio GCS lt 8 rispetto a pazienti con pinteggio GCS gt 8 Un se condo obiettivo era di determinare le variabili in grado di predire la mancata risposta alla terapia con NPPV nei pazienti comatosi MATERIALI E METODI uesto studio prospettico osservazionale stato condotto fra il prosp 1 gennaio 1997 ed il 31 maggio 2002 in pazienti ricoverati in 50 UTI Unit di Terapia Intensiva per ARF e grave deteriora mento dello stato di coscienza punteggio GCS lt 8 Lo studio stato approvato dal comitato etico della nostra istituzione ed stato ottenuto un consenso informato scritto dai pazienti o dai
176. l momento della comparsa della tosse durata dei sintomi precedenti infezioni delle vie aeree superiori URTI abitudine tabagica risultati del test di provocazione con capsaicina concentrazione di capsaicina richiesta per indurre cinque colpi di tosse C5 test di provoca zione con istamina e monitoraggio del pH esofageo nelle 24 ore diagnosi primarie secondarie e terziarie risposta alla terapia L iter diagnostico e il trattamento di questi pazienti erano ba sati sui protocolli precedentemente descritti da Irwin e coll 0 Ai pazienti per i quali l indagine sistematica non aveva portato ad una diagnosi specifica e nei quali specifici percorsi terapeutici non avevano migliorato i sintomi stata data la diagnosi di CIC I trattamenti specifici somministrati e la durata minima della terapia prima di porre diagnosi di CIC sono stati i seguenti i casi di sospetta sindrome rino bronchiale sono stati trattati con una combinazione di antistaminici sedativi clorfeniramina o bromfe niramina e un decongestionante pseudoefedrina seguiti da uno steroide nasale La durata della terapia stata di almeno 2 mesi La sospetta GERD stata trattata con alte dosi di inibitori di pompa protonica seguiti da un alginato e infine da un procine tico metoclopramide La durata minima del trattamento stata di 6 mesi I casi di sospetta asma sono stati trattati dapprima con uno steroide inalatorio unitamente a un By agonista a breve durata d azione
177. la confezione alluminio alluminio nessuna particolare modalit di conser minio in astuccio di cartone Sono disponibili film rivestite Confezioni da 25 5x5 50 5x10 70 7x compresse fim rivestite 6 6 Istruzioni per l uso o vitali 1 20148 Milano 8 Numero dell Autorizzazione a ercio 5 cpr film rivestite 400 mg AIC 034564017 M 7 cp 034564029 M 10 cpr film rivestite 400 mg AIC 0345640 gt rivestite 400 mg AIC 034564043 M 50 5x10 cpr film ri 034564056 M 70 7x10 cpr film rivestite 400 mg AIC 034564068 M 80 16x5 cpr film rivestite 400 mg AIC 034564070 M 100 10x10 cpr film 034564082 M 9 Data di prima autorizzazione rinnovo 172 e titanio diossido E171 Validit 36 mesi 6 4 Speciali contenuto del contenitore Blister di polipropilene incolore o bianco opaco allu confezioni da 5 7 e 0 80 5x ell Autorizzazione all immissione in commercio Innova Pharma S p A sessi 6 Informazioni farmaceutiche 6 1 Lista odica lattosio monoi accate con una miscela di ipromel 6 2 In precauzioni per ervare a temperatura originale Blister di azione 6 5 Natura 10 compresse 6 100 10x10 essuna 7 Titolare ll immissione in com film rivestite 400 mg 31 M 25 5x5 cpr film vestite 400 mg AIC rivestite 400 mg AIC dell autorizzazione 13 giugno 2000 10 Data di revisione parziale del testo dp Innova PHARMA
178. li esacerbazioni dell asma dispnea tosse rari broncospasmo paradosso Irritazione locale rari irritazione del cavo orofaringeo Altri occasional si sono verificati prurito irritazione congiuntivale ed edema delle palpebre disgeusia esantema nausea 4 9 Sovradosaggio Sintomi L iperdosaggio da ATIMOS provoca sintomi tipici dei 3 stimolanti quali nausea vomito mal di testa tremori sonnolenza palpitazioni tachicardia aritmia ventricolare ipotensione ipertensione acidosi metabo casi pi gravi Pu essere preso in considerazione l uso di beta bloccanti cardioselettivi tuttavia questo trattamento deve essere effettuato con estrema cautela o di supporto aspecifico Ospedalizzazione nei comporta il rischio di provocare un episodio acuto d asma 5 PROPRIET FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica poich l impiego di una terapia con bloccanti provocare un prolungamento dell intervallo QT ed aumentare il rischio di aritmie ventricolari vedi anche sezione 43 effetti collaterali cardiovascolari sultare potenziata l azione pokaliemia indotta da Rz impiego beta bloccanti se non in caso di effettiva itato per quanto possibile latte materno La sostanza i stanchezza In casi isolati ica ipokaliemia iperglicemia Trattamento Terapia sintomatica agonista selettivo dei recettori 3 adrenergici formoterolo fumarato Codice RO3AC13 Il formoterolo
179. ling MBBS England Nancy A Collop MD FCCP Baltimore MD Jesse B Hall MD FCCP Chicago IL Nicholas S Hill MD FCCP Boston MA EDITORIAL BOARD W Michael Alberts MD FCCP Tampa FL Ezra A Amsterdam MD Sacramento CA W McDowell Anderson MD FCCP Tampa FL Robert M Aris MD Chapel Hill NC Mark P Anstadt MD FCCP Dayton OH Daniel E Banks MD FCCP Shreveport LA Robert P Baughman MD FCCP Cincinnati OH Demosthenes E Bouros MD FCCP Greece Lee K Brown MD FCCP Albuquerque NM Roberto G Carbone MD FCCP Italy Edward R Carter MD FCCP Seattle WA Moira Chan Yeung MD Hong Kong Gene L Colice MD FCCP Washington DC Gilbert E D Alonzo DO FCCP Philadelphia PA Bruce Davidson MD MPH FCCP Seattle WA Ivan A D Cruz MD Memphis TN Francesco de Blasio MD Italy Patrice Delafontaine MD Kansas City KS Bob Demers Stanford CA Rajiv Dhand MD FCCP Hines IL Norman H Edelman MD FCCP Stony Brook NY Mark D Eisner MD MPH San Francisco CA Phillip Factor DO FCCP New York NY Juan C Figueroa Casas MD FCCP Argentina Barry A Franklin PhD Royal Oak MI Victor F Froelicher MD Palo Alto CA Allan Garland MD FCCP Cleveland OH John E Heffner MD FCCP Charleston SC Hitoshi Hirose MD FCCP Japan David W Hudgel MD FCCP Detroit MI Mary Sau Man Ip MD FCCP China Surinder Jindal MD FCCP India Robert Johnson MD
180. llo che ci si aspetterebbe per i livelli sierici di colesterolo La cosa pi importante che nella popolazione generale il livello sierico di PCR rappresenta un ben definito fattore di rischio indipendente di mortalit cardiovascolare e da tutte le cause 26 28 Poich la maggior parte dei partecipanti aveva livelli sierici di PCR al di sotto dei limiti minimi del test 2 1 mg L i livelli sie rici di PCR venivano considerati non valutabili lt 2 1 mg L o elevati 2 2 1 mg L Venivano inoltre misurati i livelli di fibrino geno plasmatico i globuli bianchi e le piastrine usando dei test standard come descritto in precedenza La conta leucocitaria la conta piastrinica e i livelli di fibrinogeno erano considerati ele vati se i loro valori eccedevano l 85 percentile per ciascun mar ker Per i leucociti l 85 percentile era 2 9 1 x 10 cellule litro per le piastrine era 2 339 0 x 10 cellule litro e per il fibrinogeno era 2 3 9 g L Analisi statistica La popolazione stata suddivisa in quattro gruppi uguali quartili basati sulla percentuali dei valori del FEV predetto Il confronto statistico delle caratteristiche basali tra i gruppi di pazienti suddivisi in quartili stato effettuato usando un test X per variabili binarie e un t test per variabili continue Per valu tare gli effetti del fumo di sigaretta sulla relazione tra FEV e vari marker di infiammazione sistemica abbiamo classificato ulteriormente i soggetti nello stu
181. lmente malattia ed il VPN rappresenta la proporzione di pazienti con test respiratori normali senza malat tia Inoltre in ogni analisi i casi discordanti ad esempio falsi positivi e falsi negativi sono stati esaminati attentamente Risul tati sono indicati per la popolazione maschile femminile e totale Per l analisi statistica abbiamo usato un software statistico SPSS 11 0 SPSS IL di Chicago RISULTATI Abbiamo avuto accesso ai dati di 50172 prove spi rometriche Abbiamo escluso 2726 prove 5 4 dall analisi perch non era stato raggiunto un tempo di espirazione di 6 secondi Delle restanti 47446 prove abbiamo deciso di considerare solamente una prova per paziente Se un soggetto aveva condotto diversi esami spirometrici per un periodo di oltre Tabella 1 Caratteristiche demografiche presenza e gravit di ostruzione delle vie aeree Non ostruiti N t Ostruiti N Et mediana Altezza mediana Soggetti No anni range cm range Normale Ristretto Variante normale Lieve Moderato Grave Maschi 7010 Femmine 4666 Totale 11676 60 20 80 56 20 80 59 20 80 173 142 203 3275 46 7 163 135 185 2677 57 4 170 135 203 5952 51 0 697 9 9 72 1 0 414 8 9 69 1 5 1111 9 5 141 1 2 943 13 5 957 13 7 1066 15 2 610 13 1 461 9 9 435 9 3 1553 13 3 1418 12 1 1501 12 9 Sono stati usati i LLN per FEV FVC e FEV FVC prelevati dalle equazioni di rifer
182. lmonare totale TLC o RV Soltanto studi longitudinali di lunga durata di mostreranno se la riduzione della ritrazione elastica e l aumento nella capacit funzionale residua sono provvisori o rappresentano i primi segni delle lesioni strutturali La misura del volume polmonare potrebbe identificare pazienti con una prognosi compromessa per i quali sia il trattamento con bron codilatatore che quello con antiinfiammatorio do vrebbe essere ottimizzato I pazienti di questo studio hanno mostrato in me dia i valori iniziali di conduttanza compatibili con l ostruzione delle vie aeree 0 11 L s cm H O L Il cutoff definito come risposta significativa stato aumentato del 55 rispetto al valore iniziale e que sto aumento era molto superiore a quelli segnalati in letteratura in cui variazioni dal 30 al 4096 sono gi state considerate come significative 6931L3 Questa differenza nei criteri di risposta al broncodilatatore potrebbe essere spiegata da una ampia variabilit di questo parametro nella popolazione studiata dovuta a sue caratteristiche particolari Anche quando si stabilisce una variazione nella conduttanza superiore del 55 48 pazienti 80 sono stati classificati come responder indicando che questo parametro funzionale un indice sensibile per la valutazione della risposta al broncodilatatore CONCLUSIONI Il confronto dei criteri di risposta al broncodilata tore ottenuti in questo studio con i criteri interna zionali
183. lo studio sui pazienti BPCO in coma trattati con polmone d acciaio notevole percentuale di successo 80 vs 70 rispettivamente I due studi hanno ottenuto risultati simili anche per qunto ri guarda il numero di ore di ventilazione necessarie per il recupero dello stato di coscienza il numero di ore totali di ventilazione e soprattutto la mortalit ospedaliera 26 vs 24 rispettivamente Uno stu dio caso controllo su pazienti BPCO trattati con ventilaizone non invasiva ha ottenuto simili risultati utilizzando polmone d acciaio e NPPV Nel presente studio sono stati utilizzati due tipi di ventilatore BiPAP ST D e VISION Respironics Sebbene il ventilatore VISION abbia un miscelatore per l ossigeno un display grafico e la possibilit di impostare un tempo inspiratorio massimo e una rampa di salita della pressione che non sono pre senti nella BiPAP ST D la percentuale di successo con i due diversi ventilatori era simile Questo pu essere dovuto allo stato neurologico dei pazienti che permetteva un eccellente adattamento senza bi sogno di sedazione e rendeva non necessarie le fun zioni presenti nel ventilatore VISION per migliorare l adattamento del paziente alla ventilazione Inoltre la maggior parte dei nostri pazienti non avevano una severa insufficienza respiratoria ipossiemica e i po chi che presentavano tale patologia sono stati trattati con il VISION Degli 8 pazienti con polmonite set te sono stati tratta
184. loro familiari Pazienti inclusi Sono stati trattati con NPPV pazienti consecutivi ricoverati per ARF che presentavano le seguenti indicazioni standard stress respiratorio moderato severo accompagnato da tachipnea per ARF da ipoventilazione gt 24 atti min per ARF ipossie mica gt 29 atti min e ritenzione di CO acuta o acuta su cronica gt 45 mm Hg pH lt 7 35 o coma secondario a grave ipossiemia rapporto PaO frazione inspirata di lt 200 I pa zienti ipercapnici in stato di coma GCS lt 8 formavano un gruppo e quelli con stato di coscienza conservato costituivano il gruppo di controllo Pazienti esclusi Le controindicazioni all uso della terapia con NPPV erano il respiro di tipo agonico e l apnea recenti interventi chirurgici facciali dell esofago o delle vie aeree superiori secrezioni ecces sive delle vie aeree o deformit facciali che impedissero l appli cazione della maschera L instabilit emodinamica che rispon deva al trattamento con fluidi e farmaci vasoattivi non era consi derata una controindicazione al trattamento con NPPV Veni vano esclusi quei pazienti nei quali veniva identificata tramite la storia clinica e gli esami di laboratorio una diversa eziologia del coma ad esempio ipoglicemica neurologica o farmacologica Ve niva effettuata una TC cranica in quei pazienti che rimanevano comatosi nonostante la normalizzazione del pH e della Ventilatore modalit ventilat
185. lth Care System JAMA 2001 285 297 303 17 Marrie TJ Carriere KC Jin Y et al Mortality during hospitalization for pneumonia in Edmonton Alberta Canada is associated with physician volume Eur Respir 2003 22 148 155 18 Riquelme R Torres A El Ebiary M et al Community acquired pneumonia in the elderly a multivariate analysis of risk and prognostic factors Am Respir Crit Care Med 1996 154 1450 1455 19 Salive ME Satterfield S Ostfeld AM et al Disability and cognitive impairment are risk factors for pneumonia related mortality in older adults Public Health Rep 1993 108 314 322 20 Nishimura Tsukino et al Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit Care Med 2003 167 544 549 21 Davis RB Iezzoni LI Phillips RS et al Predicting in hospital mortality the importance of functional status Med Care 1995 33 906 921 22 Meehan TP Fine MJ Krumholz HM et al Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia 1997 278 2080 2084 23 Houck Bratzler DW W et al Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospital ized with community acquired pneumonia Arch Intern Med 2004 164 637 644 24 Silber SH Garrett C Singh R et al Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients w
186. meccanismi di efflusso possono tuttavia anche la sensibilit dei corrispondenti batteri alla moxifloxacina A parte questo non c resistenza crociata tra la moxifloxacina e le classi sopra citate di composti Non stata osservata resistenza mediata da plasmi di Le prove di laboratorio sullo sviluppo di resistenza nei confronti della moxifloxa cina nei batteri Gram positivi hanno rivelato che la resistenza si sviluppa lentamen te per stadi successivi tipo multi step ed mediata da modificazioni a livello del sito bersaglio cio topoisomerasi Il e IV e da meccanismi di efflusso La frequenza di sviluppo di resistenza bassa tasso 107 10 10 Si osser sono resistenti ad altri chinoloni possono essere sensibil nistrazione orale la moxifloxacina viene assorbita rapidamen mente La biodisponibilit assoluta approssimativamente p cinetica lineare nell a volta al giorno per 10 giorni Dopo una dose orale di 400 Q I6 entrazioni plasmatiche di picco di valle allo stato staziona zione nell intervallo fra le somministrazioni approssimativa DO oteico di circa il 40 strazione orale di una dose singola di 400 mg di moxifloxacin te le seguenti concentrazioni di picco media geometrica ore rispetto a quella successiva alla prima dose Distribuzione stribuisce rapidamente negli spazi extravascolari dopo una dose di 400 mg si sserva una AUC di 35 mg h Il
187. men to La sicurezza d impiego dell moxifloxacina in gravidanza non stata valutata nell uomo Gli studi sulla riproduzione condotti nei ratti e nelle scimmie non hanno fornito alcuna evidenza di teratogenicit di compromissione della fertilit Tuttavia come per altri chinoloni stato dimostrato che la moxifloxacina provoca lesioni nella cartilagine delle articolazioni portanti degli animali in accrescimento dati preclinici indicano che la moxifloxacina passa nel latte L uso della moxifloxaci na in gravidanza e durante l allattamento controindicato 4 7 Effetti sulla capa cit di guidare veicoli e sull uso di macchinari fluorochinoloni possono provo care una compromissione della capacit del paziente di guidare o azionare macchi nari a causa delle reazioni a carico del SNC ad es stordimento Dovrebbe essere consigliato ai pazienti di osservare le loro reazioni alla moxifloxacina prima di gui dare o azionare macchinari 4 8 Effetti indesiderati In seguito al trattamento con Octegra sono stati segnalati i seguenti effetti indesiderati Le frequenze sono ri SUE sotto Comune 21 lt 10 Non comune de gt 01 lt 1 Raro da 2001 a lt 0 1 Molto raro lt 0 01 Con l eccezione della nausea e della diarrea tutte le reazioni avverse da farmaco sono state osservate con frequenze inferiori al 3 Generali comune dolore addo minale cefalea Non comune aste
188. mento anti infiammatorio impedisce questa alterazione irrever sibile della funzione polmonare La casistica attuale consistita pricipalmente in pazienti con asma persistente moderata 75 Questo rilievo pu essere spiegato dal fatto che spedale rappresenta un centro di riferimento per casi gravi di malattia respiratoria La probabilit di una risposta positiva al broncodilatatore pi alta in questi pazienti perch essi mostrano i segni fun zionali dell ostruzione Tuttavia l infiammazione po trebbe contribuire fortemente all ostruzione delle vie respiratorie circostanza che non esclusivamente resa reversibile tramite l azione dei broncodilatatori 22 Non stato possibile confermare o escludere l i potesi che la gravit della malattia potrebbe interfe rire con il cutoff stabilito per una risposta significa tiva al broncodilatatore perch soltanto 15 pazien ti sono stati classificati come asmatici lievi intermit tento e persistenti Le possibili differenze correlate all et nelle variazioni dei parametri studiati non so no state osservate quando i pazienti sono stati classi ficati secondo un et 12 anni o 12 anni valore che corrisponde all et mediana della popolazione studiata I valori di cutoff del FEV ottenuti sono simili a quelli segnalati in letteratura 19 1723 T cutoff per la percentuale del predetto di AFEV era del 6 8 nei bambini gt 12 anni in accordo con i valori proposti da
189. mi con il dosaggio pi basso racco icosteroide inalatorio Nella pratica corren il regime posologico di due volte al giorno l aggiu te efficace potrebbe includere la sommini ione del medico sia richiesto l uso di un bron imento Bambini da 6 anni in su per i bam ggio inferiore Bronco pneumopatia cro inalazioni 2 volte al giorno Speciali gruppi i di pa ziani Non vi sono dati disponibili sull uso di i con danno epatico o renale Essendo budesonide e formoterolo eliminati principal aumentata esposizione al farmaco nei pazien Istruzioni per il corretto uso del Turbohaler Turbohaler inspiratorio 00 sig ifica che quando un paziente inala attraverso il boccaglio la sostan eree con l aria inspirata importante istruire il paziente a ente le istr 33 lose nei pazienti zioni per l uso riportate nel foglio illustrativo contenuto in ogni confezio alato la dose prescritta per formoterolo o lattosio inalato la una diminuzione graduale del dosaggio errotto bruscamente Se i pazienti rilevano andate dell associazione fissi i al bisogno indica un peggioramento delle iasmatica Peggioramenti improvvisi e pro ica ostruttiva rappresentano un potenziale isita medica d urgenza In tale situazione si corticosteroidi di accompagnarla ad una tera uso Si raccomani deve essere sottoposto a u it di aumentare la terapia co ica quale un ciclo di corticosteroidi i sono dati
190. modello finale erano basati sia sulla significativit numerica che clinica Vengo no presentati gli odds ratio OR e gli intervalli di confidenza nominali al 95 IC Per valutare l adeguatezza dei modelli di regressione logistica sono stati impiegati sia la statistica c che il test di Hosmer Lemeshow sulla mancanza di adattamento Sono stati analizzati inoltre i modelli di regressione logistica gerarchica aggiungendo uno alla volta i predittori per valutare la loro possi bile colinearit Non stata osservata significativa colinearit fra i fattori Dato che il calcolo dell indice di gravit della polmonite considera le comorbilit e l anamnesi dei pazienti non sono sta te fatte ulteriori correzioni Sono stati sviluppati anche modelli dei rischi proporzionali di Cox che hanno considerato il tempo tra il ricovero e la mortalit I risultati del modello dei rischi pro Studi clinici porzionali erano simili a quelli del modello di regressione logisti ca multivariata sicch non sono stati presentati Un valore p a due code lt 0 05 stato considerato significativo per tutte le analisi Considerata la variabilit tra i luoghi di cura nell aderenza al percorso per la polmonite che pu essere il risultato degli squili bri fra le covariate abbiamo utilizzato un modello di regressione logistica per stimare la propensione all utilizzo del percorso per la CAP durante l ospedalizzazione Il metodo del punteggio di propensione
191. molto utile in prima istanza dove la spiro metria pu essere usata come metodo di screening per la precoce identificazione della BPCO in una popolazione ad alto rischio ad esempio fumatori di et 45 anni e soggetti con sintomi respiratori Uti lizzando il FEV invece di FVC sia nei pazienti ostruiti che nei ristretti si hanno notevoli vantaggi 1 pi facile per il paziente ed il tecnico special mente per i pazienti anziani e quelli con gravi pato logie respiratorie 2 c una pi precisa definizione alla fine della prova 3 c evidenza che il FEV sia pi riproducibile di FVC 4 una manovra di du rata minore riduce il rischio di sincope e 5 si ri duce il tempo complessivo per compiere una prova CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 31 Spirometria di restrizione La diagnosi di restrizione basata sulla presenza di una ridotta capacit polmonare totale Come sta bilito dalle linee guida ATS un FVC ridotto in pre senza di un normale rapporto FEV FVC pu sug gerire ma non diagnosticare la presenza di una pato logia restrittiva Infatti uno studio di Aaron e colla boratori aveva mostrato che nei pazienti con un ti pico pattern spirometrico restrittivo meno del 6096 aveva una restrizione reale quando veniva misurata la capacit polmonare totale il VPP di FVC era del 58 Tuttavia in questo studio il VPN stato del 95 496 il che dimostra che la spirometria molto
192. n Tabella 2 Per il totale della popolazione la sensibilit del rapporto FEV FEV stata del 94 0 e la specificit stata del 93 1 Il VPP del rapporto FEV FEV stato del Tabella 2 Diagnosi di ostruzione delle vie aeree Tabella 3 Risultati nei 767 casi discordanti nella diagnosi di ostruzione Differenza media Risultati N con LLN DS 96 Falsi positivi 490 FEV x 100 FVC 0 9 1 1 FEV x 100 FEV 18 1 1 Falsi negativi 277 FEV x 100 FVC 2 3 1 6 FEV x 100 FEV 0 9 1 3 189 896 ed il VPN stato del 96 0 La prevalenza di ostruzione bronchiale stata di 4613 su 11676 soggetti 39 5 Tabella 2 Risultati simili sono sta ti ottenuti quando abbiamo considerato maschi e femmine separatamente Tabella 2 Nel sottogrup po maschile i soggetti non ostruiti ed i soggetti ostruiti avevano rispettivamente un tempo medio di espirazione massima forzata FET di 8 8 2 6 se condi e 10 9 3 7 s DS Nel sottogruppo femmi nile i soggetti non ostruiti e quelli ostruiti avevano un FET medio di 8 1 2 1 secondi e 9 8 3 1 se condi rispettivamente L analisi dei 767 casi discordanti falso positivo e falso negativo combinati ha mostrato che la mag ioranza dei casi discordi era molto vicino al loro LLN Tabella 3 Nei 490 casi falsi positivi la diffe renza media tra il rapporto FEV FVC e il rapporto Tabella 4 Diagnosi spirometrica di restrizione FEV FEV F
193. n aria ambiente Tuttavia alcuni pneumologi che prescrivono trattamenti domiciliari per pazienti con OSAS nella rete ANTADIR solitamente eseguono test di funzionalit respiratoria ed emogasanalitici anche in tali pazienti La registrazione anonima dei pazienti stata approvata dalla commissione etica nazionale Pazienti I criteri d inclusione erano i seguenti 1 pazienti con OSAS con necessit di trattamento domiciliare con CPAP nasale il cui il volume espiratorio massimo al secondo FEV la capacit vitale CV e i valori emogasanalitici erano rilevati prima di ini ziare la terapia con CPAP 2 dati dei pazienti raccolti dal regi stro ANTADIR dal 1 gennaio 1985 fino al 1 gennaio 2000 3 AHI gt 10 5 4 et gt 18 anni 5 assenza di malattie respiratorie di tipo restrittivo oltre a quelle collegate all obesit come Dal Association Nationale pour le Traitement Domicile de l Insuffisance Respiratoire Chronique Paris France Manoscritto ricevuto il 26 novembre 2003 revisione accettata il 15 luglio 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Jean Pierre Laaban MD Department of Pneumology H tel Dieu 1 place du Parvis Notre Dame 75004 Paris France e mail j pierre laaban htd ap hop paris fr CHEST 2005 127 710 715 12 fibrosi esiti di TBC malattie della parete tora
194. nan T et al Role of hypoxic drive in regulation of postapneic ventilation during sleep in patients with obstructive sleep apnea Am Rev Respir Dis 1991 143 481 485 25 Chan CS Grunstein RR Bye PTP et al Obstructive sleep apnea with severe chronic airflow limitation comparison of hypercapnic and eucapnic patients Am Rev Respir Dis 1989 140 1274 1278 26 Phipps PR Starrit E Caterson I et al Association of serum leptin with hypoventilation in human obesity Thorax 2002 57 75 76 27 O Donnell CP Schaub CD Haines AS et al Leptin prevents respiratory depression in obesity Am J Respir Crit Care Med 1999 159 1477 1484 ACCP Capitolo Italiano Congresso Nazionale 4 6 maggio 2006 Napoli Citta della Scienza Tel 081 401201 Fax 081 404036 E mail gp congress tin it 16 Studi clinici Fattori che influenzano la mortalit intraospedaliera nella polmonite acquisita in comunit Uno studio prospettico su pazienti inizialmente non ammessi in terapia intensiva Thomas J Marrie MD LieLing Wu MSc Scopo Determinare i fattori che predicono la mortalit intraospedaliera fra i pazienti che richiedono l ospedalizzazione per il trattamento della polmonite acquisita in comunit CAP Disegno dello studio Studio osservazionale prospettico su tutti i pazienti che sono stati ammessi con diagnosi di CAP dal 15 novembre 2000 al 14 novembre 2002 in sei ospedali di Edmonton AL Canada La polmonite
195. nator Barbara J Anderson Editorial Coordinators Laura Lipsey Carla Miller National Sales Representatives The Walchli Tauber Group Inc 2225 Old Emmorton Road Suite 201 Bel Air MD 21015 Telephone 443 512 8899 Fax 443 512 8909 Gary Walchli ext 102 Steve Tauber ext 103 Future Sites for CHEST CHEST Annual International Scientific Assembly and the Clinical World Congress on Diseases of the Chest CHEST 2005 Montreal Quebec Canada October 29 November 3 2005 CHEST 2006 Salt Lake City UT October 21 26 2006 CHEST 2007 Chicago IL October 20 25 2007 CHEST 2008 Miami Beach FL October 25 30 2008 CHEST 2009 San Diego CA October 31 Novembre 5 2009 A 5 ACCP SEEK Edizione Italiana NOVIT j SEEK MEDICINA RESPIRATORIA Programma B di aggiornamento e autovalutazione in Medicina Respiratoria 140 00 ACCP SEEK un programma di auto apprendimento in Medicina Respiratoria Il volume suddiviso in due sezioni la prima presenta 200 domande a risposta multipla ideate per verifi care le capacit di memoria interpretazione e soluzione dei problemi Gran parte delle do mande si basano su casi clinici e trattano l anamnesi del paziente le analisi di laboratorio e o le immagini diagnostiche La seconda parte contiene le soluzioni che in modo esauriente e com pleto spiegano l argomento e motivano le risposte giuste e sbagliate ACCP SEEK uno strumento indispe
196. nei confronti dei ino ossidasi compresi far crisi ipertensive Esiste contemporaneamente ad anestesia con idrocarburi alo enziale effetto additivo glicosidi di digitale Non ento dell asma inistrazione di Symbicort poraneamente a donne in gravidanza Non sono stati erenti la somministrazione della associazione Non so male formoterol fo 5 3 dati s cano che non vi nell animale i g levante nel caso teratogeniche l aumentato risc permanenti di densit dei re te la gravidanz La budesonide deve essere anno anche mantenimento del controllo adeguato no Nel ratto piccole fe materno somminisi se i benefici m attesi ha alcun effetto sulla cap 4 8 Effetti indesiderati Poic 4 9 Sovradosaggio U so quadro di effetti aumento di sti Le reazioni avverse pi vedibili dello terapia con be grado lieve e solit nico di 3 anni con budeso e polmonite con una freque socia hio di crescita Symbicort deve trazione di Symbicort per la madre sono 4 7 Effetti sulla capacit di guidare e di usare macchinari Symbi re macchinari budeso te a q ito alla somministrazio rmaco sono indesiderati ucocorticosteroidi delle dosi raccoma iden cett som cit intra ori g essere SOM trata all o a livelli di esposizione siste circa 2 000 gravidanze di p un aumento di rischio di teratogenicit associato malformazioni ve
197. ng Health Education Program Chest 2000 117 1146 1161 3 Hankinson JL Odencrantz JR Fedan KB Spirometric refer ence values from a sample of the general U S population Am J Respir Crit Care Med 1999 159 179 187 4 Hankinson JL Crapo RO Jensen RL Spirometric reference values for the 6 s FVC maneuver Chest 2003 124 1805 1811 5 Enright PL Connett JE Bailey WC The FEVy FEV pre dicts lung function decline in adult smokers Respir Med 2002 96 444 449 6 Swanney MP Jensen RL Crichton DA et al FEVg is an acceptable surrogate for FVC in the spirometric diagnosis of airway obstruction and restriction Am J Respir Crit Care Med 2000 162 917 919 7 Quanjer PhH Tammeling GJ Cotes JE et al Standardized lung function testing lung volumes and forced ventilatory flows Eur Respir J 1993 6 suppl 5s 40s 8 Siafakas NM Vermeire P Pride NB et al Optimal assess ment and management of chronic obstructive pulmonary disease COPD Eur Respir J 1995 8 1398 1420 9 Medical Section of the American Lung Association Lung function testing selection of reference values and interpreta tive strategies Am Rev Respir Dis 1991 144 1202 1218 10 Pennock BE Rogers RM McCaffree DR Changes in mea sured spirometric indices what is significant Chest 1981 80 97 99 11 Sackett DL Haynes Guyatt et al Clinical epidemi ology a basic science for clinical medicine 2nd ed Boston MA Little Brown and Company 1991 85 91
198. nia dolore mal di schiena malessere dolore toracico reazione allergica dolore alle gambe Molto raro ipersensibilit reazione anafilattica shock anafilattico eventualmente pericoloso per la vita Sistema ner voso comune stordimento Non comune insonnia vertigine nervosismo sonno lenza ansia tremore parestesia confusione depressione Raro allucinazione de ersonalizzazione incoordinazione agitazione disturbi del sonno alterazione dell attivit onirica convulsione Molto raro reazione psicotica Apparato digeren te comune nausea diarrea vomito dispepsia Non comune secchezza delle fauci nausea e vomito flatulenza costipazione moniliasi orale anoressia stomati te glossite Molto raro colite pseudomembranosa epatite prevalentemente cole statica Apparato cardiovascolare comune in pazienti con concomitante ipoka liemia prolungamento dell intervallo QT Non comune tachicardia edema perife rico ipertensione palpitazione fibrillazione atriale angina pectoris in pazienti nor rolungamento dell intervallo Raro vasodilatazione ipotensione sincope Molto raro aritmia ventricolare torsione di punta cfr paragrafo 4 4 Apparato respiratorio Non comune dispnea Apparato muscolo scheletrico non comune artralgia mialgia Raro tendinite Molto raro rottura di tendine Cute non comune eruzione cutanea prurito sudorazione orticaria Raro sec chezza della cute Molto raro sindrome di St
199. nivano effettuati giornal mente prelievi ematici per la determinazione dei livelli di gluco sio urea creatinina ed enzimi epatici globuli gianchi piastrine e concentrazione di emoglobina I pazienti in terapia intensiva era no sottoposti quotidianamente ad esame radiografico del torace Durante la degenza venivano anche registrate queste ulteriori variabili La comparsa di una sindrome da insufficienza multior gano era valutata attraverso l indice di compromissione sequen ziale d organo SOFA 23 con la registrazione quotidiana del punteggio di insufficienza di ogni organo insieme alla comparsa di complicazioni correlate alla ventilazione meccanica lesioni cutanee secchezza delle mucose vomito inalazione e mancanza di comfort Inoltre venivano registrate la durata della degenza in UTI e in ospedale la sopravvivenza e mortalit intraospeda liera e la mortalit attesa secondo il punteggio SAPS II Analisi statistica Le variabili continue erano espresse come media DS e le va riabili categoriche venivano registrate come percentuali Le cor relazioni tra due variabili qualitative erano analizzate con il test del x2 o il test esatto di Fisher Per identificare le variabili con distribuzione normale veniva utilizzato il test di Kolmogorov Smirnov In questi casi comparavamo i valori medi con il test t di Student per dati indipendenti mentre usavamo il test t per dati appaiati per comparare i dati di ogni pazienti prima e dopo il
200. nivariata risulta vano significativamente associati alla sopravvivenza punteggi pi alti dell indice di insufficienza multior gano SOFA una FR pi elevata all ammissione in UTI e la presenza di direttive DNI erano associati ad una significativa riduzione delle possibilit di so pravvivenza tutti gli odds ratio 1 mentre una ri sposta al trattamento con NPPV era associata ad una maggiore possibilit di sopravvivenza come atteso DISCUSSIONE Questo studio mostra che l uso della NPPV in pa zienti con grave insufficienza respiratoria acuta ed encefalopatia severa o coma si associa ad una buo na risposta e ad alte percentuali di sopravvivenza intraospedaliera migliorando gli scambi gassosi ed il livello di coscienza con pochi effetti collaterali im portanti Questi risultati contrastano con quanto convenzionalmente si crede tenendo conto che la maggior parte dei trial sulla NPPV inclusi molti studi randomizzati e controllati 17 hanno conside rato il coma una controindicazione al trattamento con Inoltre una consensus conference inter nazionale sulla terapia intensiva ha proposto che l encefalopatia di grado severo punteggio GCS 10 fosse considerata una controindicazione alla te rapia con NPPV Sebbene non esistano basi scientifi che per tale raccomandazione il razionale che i pazienti in coma siano pi a rischio di aspirazione causa della depressione del sensorio e del ridotto riflesso della t
201. nostro studio non pu essere attribuita a una patologia ventilatoria ostruttiva neanche moderata Nel nostro studio l indice AHI non differiva signi ficativamente tra i pazienti ipecapnici e quelli nor mocapnici Studi29 11 13 pubblicati sull ipercapnia nei pazienti con OSAS non hanno mostrato nessuna Tabella 4 Regressione logistica modelli finali per la predizione di ipercapnia diurna Rischio relativo Variabili di avere Paco Intervallo di Valore gt 45 mmHg confidenza di p Modello 1 BMI 2 36 1 68 1 11 2 52 0 011 CV lt 91 pred 2 20 1 47 3 28 lt 0 001 Pao lt 73 mmHg 3 39 2 25 5 10 lt 0 001 Modello 2 BMI 2 36 1 67 1 11 2 51 0 012 FEV lt 90 pred 2 23 1 50 3 32 lt 0 001 Pao lt 73 mmHg 3 37 2 23 5 07 lt 0 001 14 relazione tra la severit dell OSAS e la presenza di i percapnia diurna l indice di apnea l AHI e la durata delle apnee non differivano tra ipercapnici e normo capnici Lipossiemia notturna nei pazienti apnoici e ipercapnici solitamente pi grave rispetto ai pa zienti apnoici e normocapnici in quanto i primi han no un livello di basso e quindi una pi bas sa saturazione preapnoica del sangue arterioso In questo studio abbiamo dimostrato che i pa zienti con OSAS associata ad ipercapnia diurna han no un BMI significativamente pi alto rispetto ai pazienti con OSAS senza ipercapnia durante il giorno Vari gt hanno riportato risultati
202. nsabile allo specializzando per la preparazione degli esa mi e al medico per l aggiornamento e l approfondimento di conoscenze e argomenti specifici Questo volume viene utilizzato negli Stati Uniti per l assegnazione di crediti formativi ECM Disponibile nelle migliori librerie scientifiche Per informazioni MIDIA srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it AMERICAN COLLEGE OF FACHEST P H Y S I C I A NS COORDINATORE EDITORIALE Francesco de Blasio Edizione Italiana DIRETTORE RESPONSABILE Antonio Schiavulli Unit Funzionale di Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura Clinic Center Napoli Segretario Nazionale ACCP Capitolo Italiano BOARD EDITORIALE Giuseppe U Di Maria Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Ascoli Tomaselli Catania Regent ACCP Capitolo Italiano Dario Olivieri Istituto di Clinica dell Apparato Respiratorio Universit degli Studi Parma Past Regent Capitolo Italiano Alfredo Chetta Sezione di Clinica Pneumologica del Dipartimento di Scienze Cliniche Universit degli Studi Parma Governor ACCP Capitolo Italiano Antonio Corrado Divisione di Terapia Intensiva Respiratoria Ospedale Villa d Ognissanti Firenze Governor ACCP Capitolo Italiano Nunzio Crimi Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Ascoli Tomaselli Catania Governor ACCP Capitolo Italiano Roberto W Dal Negr
203. ntilazione meccanica la durata del ricovero ospedaliero e la mortalit intraospedaliera Inol tre il trattamento con NPPV di questi pazienti pu avere un miglior rapporto icio rispetto alle terapie tradizionali inclusa la ventilazione mec canica invasiva Esistono minori evidenze sul trat tamento con NPPV dell insufficienza respiratoria I sei studi randomizzati 7 pubblicati ino ad oggi su questo tipo di utilizzazione non han no fornito risultati definitivi principalmente a causa del fatto che hanno riguardato pochi pazienti con ARF di origine diversa 15 19 Naturalmente sia l ipoventilazione acuta che l in sufficienza respiratoria ipossiemica possono portare al coma che generalmente correlato ad un au mento della Paco e ad altre alterazioni di tipo me tabolico Gli studi randomizzati3 19 che hanno valu tato l uso della NPPV nel trattamento dellARF han no senza eccezione alcuna utilizzato la compromis sione dello stato neurologico come criterio di esclu sione a causa del fatto che un sensorio depresso pu esporre il paziente al rischio di aspirazione In due articoli di revisione dei dati presenti in letteratura il deterioramento dello stato di coscienza era conside rato una controindicazione al trattamento con NPPV 0 ed un criterio per la sua esclusione 2 Una consensus conference internazionale ha considerato la pre senza di encefalopatia di grado severo con un pun teggio nella scala de
204. nza di ipercap nia durante il giorno era del 7 2 27 su 377 pazienti nei pazienti non obesi BMI lt 30 del 9 8 58 su 590 pazienti nei pazienti con obesit leggera o moderata BMI tra 30 e 40 e del 23 6 41 su 174 pazienti nei pazienti con obesit grave BMI gt 40 I pazienti con ipercapnia durante il giorno avevano valori di BMI significativamente pi alti e valori significativamente pi bassi di CV FEV e PaO rispetto ai pazienti normocapnici L analisi di regressione multipla ha evidenziato che il BMI e la CV o il FEV erano i migliori predittori di ipercapnia ma tali variabili giustificavano soltanto il 9 della variabilit nei livelli di Paco Conclusioni L ipercapnia diurna stata osservata in gt 10 su 10 pazienti con OSAS senza BPCO e che necessitavano terapia con CPAP ed era legata al grado di gravit dell obesit e ai disturbi della funzione polmonare legati all obesit Comunque altri meccanismi diversi dall obesit sono probabilmente coinvolti nella patogenesi dell ipercapnia diurna nell OSAS CHEST Edizione Italiana 2005 2 11 16 Parole chiave ipoventilazione alveolare biossido di carbonio ipercapnia obesit sindrome da obesit ipoventila zione sindrome di Pickwick insufficienza respiratoria sindrome delle sleep apnee Abbreviazioni AHI indice apnea ipopnea ANTADIR uguale BMI indice di massa corporea CPAP pres sione continua positiva delle vie aeree NS non signific
205. nza successo da uno specialista pneumologo questo sottogruppo costituisce un ampia percentuale dei pazienti che vediamo Abbiamo descritto questo gruppo come af fetto da CIC Il 42 dei nostri pazienti con tosse Tabella 3 Confronto delle caratteristiche di pazienti CIC e non CIC Variabili CIC non CIC Valore di p Et media anni 57 58 NS Et media all esordio anni 46 5 50 NS Sesso femminile 76 66 NS Durata media della tosse mesi 72 24 0 002 Storia di URTI 48 24 0 014 Log C5 medio 0 009 0 592 0 032 NS non significativo 60 100 g p 0 373 o 75 Ay 5 re iv a T avers 5 50 set D prat 5 25 4 Lh a 0 CIC non CIC FIGURA 1 Confronto dell et al momento della comparsa della tosse in pazienti CIC e non CIC hanno CIC e questa la diagnosi pi comune nel nostro ambulatorio specialistico Questo contrasta completamente con i risultati di altri studi sulla tosse 5 Il nostro gruppo CIC probabilmente consi ste in una variet di malattie non ancora identificate tuttavia nelle caratteristiche di questi pazienti emerso un pattern identificabile L andamento clas sico di una URTI che inizialmente scatena la tosse L infezione si placa ma la tosse persiste In alcuni di questi pazienti la tosse si calma entro pochi mesi in questo caso si parla di tosse post virale In altri la tosse persiste per anni Questi pazienti si rivolgono
206. o Divisione di Pneumologia Ospedale Orlandi Bussolengo VR Governor ACCP Capitolo Italiano Mario Del Donno Divisione di Pneumologia Ospedale G Rummo Benevento Governor ACCP Capitolo Italiano Giuseppe Girbino Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Universitario Messina Governor ACCP Capitolo Italiano Mario Polverino Divisione di Fisiopatologia Respiratoria Centro Regionale ad Alta Specializzazione Cava de Tirreni SA Dipartimento delle Discipline Mediche ASL Salerno 1 Salerno Governor ACCP Capitolo Italiano Onofrio Resta Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Universit degli Studi Bari Governor ACCP Capitolo Italiano Piero Zannini Cattedra di Chirurgia Toracica Ospedale San Raffaele Milano Governor ACCP Capitolo Italiano REDAZIONE SCIENTIFICA Hanno collaborato alla traduzione degli articoli presenti in questo numero Francesca Polverino Studentessa in Medicina Cava de Tirreni SA Silvano Dragonieri Universit degli Studi Bari Stefano Picciolo Policlinico Universitario Messina Barbara Piegaia Istituto di Fisiologia Clinica CNR Pisa Vincenzo Guarriello Seconda Universit degli Studi Napoli Lucia Spicuzza Universit degli Studi Catania Roberta Ginanni Ospedale Villa d Ognissanti Firenze Olga Torre Ospedale Rasori Parma Panayota Tzani Ospedale Rasori Parma La rivista CHEST Edizione Italiana spedita in abbonamento postale L indirizz
207. o in nostro possesso verr utilizzato per l invio di questa e di altre pubblicazioni Ai sensi ed in conformit con l art 10 Legge 31 dicembre 1996 n 675 MIDIA informa che i dati inseriti nell indirizzario della rivista CHEST Edizione Italiana e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento ver ranno archiviati nel pieno rispetto delle norma tive vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici nel diritto del ricevente richiedere la cessa zione dell invio della rivista e o l aggiornamento dei dati in nostro possesso CHEST Edizione Italiana Periodico trimestrale Reg Tribunale di Monza n 1566 del 2 gennaio 2002 Segreteria di Redazione Elena Narcisi Redazione Manuela Polimeni Impaginazione MidiaDesign CTP e stampa Artestampa sas Galliate Lombardo VA Pubblicit e Marketing MIDIA srl Edizione MIDIA srl Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midiaQmidiaonline it www midiaonline it MIDI As Questo periodico viene spedito in abbonamento postale Prezzo copia 9 00 Abbonamento a 4 numeri 36 00 da versare sul c c postale n 34827204 intestato a MIDIA srl Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI Copyright 2005 American College of Chest Physicians Copyright 2005 per l Edizione Italiana MIDIA srl CHEST Edizione Italiana stata prodotta col permesso dell American College of Chest Physicians Prodotti o servizi pubbliciz
208. o le stime di Murray e Lopez se le ten denze epidemiologiche relative al tabacco resteran no invariate nell intervallo 1990 2020 allora la BPCO passer dalla sesta alla terza posizione tra le princi pali cause di morte nel mondo L attuale prevalenza di malattie ostruttive del polmone OLD in una de terminata popolazione pu variare ampiamente se condo gli strumenti usati per la sua identificazione dai sintomi respiratori auto riferiti alla diagnosi me dica alla funzione polmonare anormale Indagini CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 33 epidemiologiche di comunit in paesi del Nord e del Sud Europa indicano che almeno il 4 6 della po polazione adulta soffre di BPCO clinicamente rile vante e che la prevalenza aumenta rapidamente con l et Comunque quasi due terzi di essi hanno solo una leggera riduzione della funzione polmonare Il nostro gruppo ha gi esaminato l importanza di sesso et e fumo di tabacco nell evoluzione della BPCO usando dati raccolti in due indagini longi tudinali condotte nell area rurale del Delta del Po Nord Italia e nell area urbana di Pisa tra il 1980 and 1993 Sono stati analizzati i dati sulle prevalenze di bronchite cronica ed enfisema diagnosi medica e di alcuni sintomi respiratori stratificati per sesso ed abitudine al fumo E stato rilevato che la preva lenza della bronchite cronica era pi bassa di quella di tosse ed espettorato cronici sintomi sui quali
209. o personale a CHEST costa 48 all anno per la durata della sua specializzazione e per i due anni successivi Altermine di questo periodo l iscrizione avviene come Fellow o Membro Membro Alleato Infermieri fisioterapisti e amministratori specializzati in chest medicine possono candidarsi come Membri Alleati internazionali al costo di 60 all anno Per i Membri Alleati l abbonamento a CHEST costa 84 all anno Stati Uniti e Canada esclusi Quattro modi per ottenere pi informazioni su come iscriversi Segreteria Nazionale ACCP Dott Francesco de Blasio Clinic Center SpA Via Cintia Parco San Paolo 80126 Napoli 081 7283144 081 8046977 Si prega di includere nome indirizzo citt e provincia oltre al numero di telefono o m fax insieme alla corrispondenza 1 Inoltre si prega di indicare ER la categoria di iscrizione desiderata e inizialmente fdeblasio qubisoft it non inviare denaro AMERICAN COLLEGE E amp CHEST C Capitolo Italiano Italian Chapter Regent Prof Giuseppe Di Maria Catania Italy Congresso Nazionale National Meeting Presidenti Dario Olivieri MD FCCP Parma Giuseppe Di Maria MD FCCP Catania Chairmen Francesco de Blasio MD FCCP Napoli Mario Polverino MD FCCP Cava de Tirreni SA Mario Del Donno MD FCCP Benevento 4 6 maggio 2006 Citt della Scienza Napoli Italy Segreteria Organizzativa G P Pubbliche Relazioni s
210. o sensitivo si danneggi durante alcune URTI Per concludere crediamo che nella maggior parte di soggetti non selezionati con tosse cronica uno studio sistematico possa portare ad una diagnosi specifica e la tosse possa essere trattata con successo Tuttavia in molti pazienti senza diagnosi esiste un pattern caratterizzato da URTI lunga sto ria di tosse e aumentata sensibilit della tosse Las sociazione di CIC con una URTI che scatena la tos se potrebbe essere un indizio dell etiologia di questa condizione La CIC potrebbe essere una variante della tosse post virale ma con un andamento cli nico estremamente prolungato Un infezione respi ratoria virale minore potrebbe portare ad una rispo sta infiammatoria persistente nelle alte vie aeree nei soggetti suscettibili che porterebbe ad aumentata sensibilit della tosse e a tosse persistente per lungo tempo dopo il superamento dell infezione iniziale Data la natura debilitante della CIC dal punto di vista sociale ed il pesante impatto sulla qualit della vita tali pazienti hanno diritto ad una maggiore ricerca allo scopo di individuare la vera natura della patologia sottostante ed instauare un trattamento antitussigeno veramente efficace BIBLIOGRAFIA lIrwin RS Madison JM The diagnosis and treatment of cough N Engl J Med 2000 343 1715 1721 2 Poe RH Harder RV Israel RH et al Chronic persistent cough experience in diagnosis and outcome using an ana tomic diagnostic pro
211. o vs camminare senza problemi lt 0 001 5 36 2 79 10 26 Sito Avs E 0 758 0 90 0 45 1 79 BvsE 0 642 1 22 0 53 2 82 Cvs E lt 0 001 3 08 1 70 5 56 DvsE 0 338 1 32 0 75 2 34 FvsE 0 118 1 61 0 89 2 92 Seguito il percorso per CAP uso parziale vs N 0 094 0 70 0 46 1 06 Seguito il percorso per CAP s vs no 0 059 0 65 0 41 1 02 Antibiotico terapia solo levofloxacina vs altri antibiotici lt 0 001 0 46 0 34 0 63 Antibiotico terapia cefuroxima pi azitromicina vs altri antibiotici 0 314 0 68 0 32 1 45 Consulto con specialisti infettivologi pneumologi s vs no lt 0 001 1 94 1 33 2 84 Statistica 0 844 valore per il test di Hosmer e Lemeshow sulla mancanza di adattamento 0 7587 102 2 vs 121 8 ed una pi bassa percentuale di pazienti nelle classi di rischio IV e V 73 vs 86 Vi erano differenze importanti nella mortalit in ba se al luogo di ospedalizzazione con tassi di mortalit che variavano dal 5 9 al 13 3 Come osservato nel l analisi multivariata dopo aver effettuato contempo raneamente le correzioni per altri fattori il luogo di cu ra rimasto un predittore significativo di mortalit Il tipo di antibiotico terapia sembrava influenzare il tasso di mortalit Il tasso di mortalit fra i 1672 pazienti trattati soltanto con levofloxacina era del 5 3 mentre morto il 5 4 dei 166 pazienti trat tati con cefuroxima pi azitromicina Il tasso di mor talit fra i 1205 pazienti che hanno ricevuto un
212. obesit pi grave Si potrebbe persino asserire che l ipercapnia diur na in pazienti con OSAS non secondaria alla sleep apnea ma direttamente legata alle conseguenze dell obesit sulla funzionalit polmonare L obesit associata con un deficit ventilatorio restrittivo e un abbassamento dei valori dei flussi espiratori forzati a bassi volumi polmonari 6 1 D altra parte ci sono diversi elementi a favore di un diretto collegamento tra apnee del sonno e ipercapnia diurna La maggior parte dei pazienti affetti da una sindrome obesit ipoventilazione hanno associato OSAS nell 88 dei casi 23 su 26 pazienti nello studio di Kessler e coll 4 Di contro nel nostro studio l ipercapnia diur na stata osservata nel 7 2 27 su 377 pazienti con OSAS e senza obesit BMI lt 30 mentre que sti pazienti non avevano BPCO e malattie polmonari Studi clinici restrittive indicando pertanto una relazione diretta tra sleep apnea e ipercapnia diurna Il principale elemento in favore di una causa effetto tra sleep apnea e ipercapnia diurna il fatto che la scomparsa delle apnee del sonno che si ottiene tramite l uso della CPAP nasale pu portare ad una regressione dell ipercapnia diurna anche in assenza di perdita di peso di migliorata funzione ventilatoria Sono state suggerite varie ipotesi per spiegare la relazione tra apnee ostruttive e ipercapnia diurna in particolare una disfunzione dei centri respirato
213. ociety Evaluation of impairment disabil ity secondary to respiratory disorders American Thoracic Society Am Rev Respir Dis 1986 133 1205 1209 19 Halbert Isonaka S George D et al Interpreting COPD prevalence estimates what is the true burden of disease Chest 2003 123 1684 1692 20 Soriano JB Davis KJ Coleman B et al The proportional Venn diagram of obstructive lung disease two approximations from the United States and the United Kingdom Chest 2003 124 474 481 21 Viegi G Paoletti P Prediletto R et al Prevalence of respi ratory symptoms in an unpolluted area of Northern Italy Eur Respir J 1988 1 311 318 22 Paoletti P Pistelli G Fazzi P et al Reference values for vital capacity and flow volume curves from a general population study Bull Eur Physiopathol Respir 1986 22 451 459 23 Pistelli G Carmignani G Paoletti P et al Comparison of algorithms for determining the end point of the forced vital capacity maneuver Chest 1987 91 100 105 24 Pistelli F Bottai M Viegi et al Smooth reference equations for slow vital capacity and flow volume curve indexes Am J Respir Crit Care Med 2000 161 899 905 25 American Thoracic Society Standardization of spirometry 1987 update Statement of the American Thoracic Society Am Rev Respir Dis 1987 136 1285 1298 26 Roca J Burgos F Sunyer J et al References values for forced spirometry Group of the European Community Respiratory Health Survey Eur Respir J
214. on between metabolic derangements and increased levels of inflammatory mediators in a subgroup of patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax 1996 51 819 824 14 US Surgeon General The health consequences of smoking chronic obstructive lung disease Washington DC US Departments of Health and Human Services 1984 15 Bazzano LA He J Muntner P et al Relationship between sigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States Ann Intern Med 2003 138 891 897 16 Bermudez EA Rifai N Buring JE et al Relation between markers of systemic vascular inflammation and smoking in women Am J Cardiol 2002 89 1117 1119 17 Jefferey PK Structural and inflammatory changes in COPD a comparison with asthma Thorax 1998 53 2 129 136 18 Rennard SI Daughton DM Cigarette smoking and disease In Elias JA Fishman JA Grippi MA et al eds Pulmonary diseases and disorders New York McGraw Hill 1997 697 708 19 Hauramaki RD Kobayashi DK Senior RM et al Require ment for macrophages elastase for cigarette smoke induced emophysema in mice Science 1997 277 5334 2002 4 20 MacNee W Oxidant antioxidants and chronic obstructive pulmonary disease pathogenesis to therapy Novaetis Found Symp 2001 234 169 85 21 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med 1999 340 115 126 22 Pittilo R M Bull H A Gulati S et al Nicotine and cigarette smoking effects on the ul
215. on corticosteroidi Al pri iposo l arto o gli arti interessati In alcuni pazienti la moxifloxa degli ECG ottenuti nel programma di sperimentazione clinica e basale Nei pazienti che ricevono moxifloxacina i far ivelli di potassio devono essere impiegati con caute ienza clinica la moxifloxacina dovrebbe essere usata con condizioni in atto che possono favorire lo sviluppo di aritmie qu 0 giorni Sinusi stato studiato in fase di sperimentazio 4 giorni Si racco it come pure nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 3 ml min 1 73m creatinina sierica gt 265 mol l o sottoposti a dia noto che i chi ento della vista o qua ediatamente un oculista floxacina possono verificars fiammazione e rottura dei tendini in particolare nei pazienti anziani e in quelli i mo segno di dolore o infiam mazione i pazienti devono interrompere il trattamento con Octeg del con moxifloxacina stato pari a 6 msec 26 msec 1 4 rispetto al va aci in grado di ridurre a A causa della limitata espe cautela nei te acuta 7 giorn ta al giorno n aliemia non corretta re sinistra limite superiore isi rena usato con caute alle convulsioni a e mettere cina il prolungament ids ali l isc ha determina to un prolungamento dell intervallo QTc dell elettrocardiogramma Nell analisi bronchite cronica indicazione 4 3 Controindica
216. onfronti della flogosi sistemica con rilevanti ef fetti di tipo additivo Purtroppo data la natura cross sezionale della loro indagine impossibile tracciare un nesso di causalit e studi prospettici saranno ne cessari per chiarire i rapporti tra fumo di sigaretta ridotta funzione polmonare e flogosi sistemica in re lazione al rischio cardiovascolare Ci nondimeno il quesito scientifico sollevato da Gan e coll rimane di importante valenza clinica Anche se noto che declino del VEMS nella bron copatia cronica ostruttiva BPCO si accompagna implacabilmente alla progressione del danno flogi stico a livello delle vie aeree e a livello sistemico 10 12 occorre tuttavia ricordare che la causa di gran lun ga pi importante per la riduzione della VEMS nella BPCO rimane pur sempre il fumo di sigaretta che di per s pu contribuire ad una persistente flogosi loco regionale causando e o amplificando l intensit della risposta infiammatoria che pu a sua volta di venire sistemica 13 16 Il fumo di sigaretta contribuisce alla flogosi croni ca a livello polmonare secondo diversi meccanismi ANNO VII NUMERO 2 APRILE GIUGNO 2005 per esempio pu attivare le cellule epiteliali che ri vestono le vie aeree e i macrofagi alveolari determi nandone la loro attivazione con conseguente libera zione di citochine pro infiammatorie Inoltre il fu mo di sigaretta pu determinare l attivazione del complemento per via diretta dete
217. oria ed interfaccia La terapia con NPPV era realizzata sotto forma di ventilazione a pressione positiva a due livelli BiPAP ST D o VISION Ventila tor Support System Respironics Inc Murrysville PA utiliz zando una maschera facciale di misura appropriata Respiro nics La testa del paziente era sollevata di 45 per minimizzare il rischio di aspirazione La maschera facciale era mantenuta in sede a livello della testa con strisce di tessuto e velcro che veni vano strette in modo da minimizzare le perdite d aria facendo comunque attenzione ad evitare una pressione eccessiva sulla cute Nella maggior parte dei pazienti si applicava sul naso una pellicola tipo pelle artificiale Qualche perdita si verificava attorno ai sondini nasogasatrici ma questo inconveniente veniva affrontato posizionando il sondino nel punto che si rivelava pi idoneo per ridurre al minimo le perdite d aria e utilizzando quando necessario cerotto o garze di contenimento Monitora vamo la pressione inspiratoria e ci accertavamo che le perdite non fossero di entit tale da ridurre la pressione somministrata Protocollo per la ventilazione non invasiva All ammissione in UTI veniva posizionato in tutti i pazienti un sondino nasogastrico per ridurre al minimo il rischio di distensio ne gastrica e vomito Il ventilatore era regolato in modalit spon tanea temporizzata con una frequenza respiratoria FR minima di 20 25 atti min La pressione inspiratoria iniziale
218. ormoterolo invariato e formoterolo totale rispettivamente Dopo la somministrazione di una 5 emivita di eliminazione terminale di 10 ore Dopo somministrazione orale il 67 della dose escreta di 150 ml min 5 3 Dati preclinici di sicurezza Il formoterolo ha una ridotta tossicit acuta Non ATIMOS soluzione pressurizzata per inalazione ha presentato nell animale una buona tollerabi manifestato effetti tossici a concentrazioni notevolmente superiori a quelle previste nell uomo somministrato INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Etanolo anidro Acido cloridri validit di 18 mesi di cui 15 mesi a temperatura compresa fra 2 C e 8 C in frigorifero ed ulteriori 3 mesi temperatura non superiore ai 25 C Tali periodi sono da intendersi per la specialit conservata e con confezionamento integro 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Istruzioni per il grossista e il farmacista Conservare a dall assunzione A dosi terapeutiche effetti coll umane sensibilizzate pass dimostrato altamente efficace nella prevenzio Assorbimento Come riportato per altri farm tratto gastrointestin deglutito ed assorbito dal il picco di concentrazione attiva di tipo lineare d dose singola di 120 mcg pl o di glucuronazione diretta principalmente a livello e il formoterolo viene asmatica tra 30 m Si fino a 300 mcg inuti ed il suo effetto broncodilatatore si protrae sino 12 ore berazione
219. orni precedenti Ci evita la classificazione errata dei fumatori che si trattengono dal fumare solo poche ore prima del controllo perch i livelli di cotinina rimarranno elevati In questo studio abbiamo scelto di indicare come fumatori attivi quelli che presentavano un livello di cotinina sierica 2 10 ng mL Uno studio precedente che usa va la popolazione del NHANES 3 dimostrava che 596 dei non fumatori aveva livelli di cotinina sierica 10 ng mL e una per centuale simile di individui fumatori attivi aveva livelli di coti nina 10 ng mL Pertanto usando il valore soglia di cotinina di 10 mg mL nel nostro studio pochi individui venivano classificati erroneamente 23 24 Abbiamo usato la proteina C reattiva PCR come uno dei marker di infiammazione sistemica per diverse ragioni In pri mo luogo la PCR una proteina degli stati acuti che origina principalmente dagli epatociti in risposta al danno tissutale o all infiammazione e pertanto riflette il carico totale di infiamma zione negli adulti Lemivita della PCR di circa 19 ore ed costante in tutte le condizioni di salute e malattia per cui il mag giore determinante della concentrazione di PCR la sintesi epa tica In secondo luogo la PCR stabile e non soggetta a varia zioni diurne o stagionali tranne durante le esacerbazioni o le infezioni Il coefficiente di auto correlazione dei livelli di PCR misurati a distanza di anni di 0 5 un valore simile a que
220. orti per ARF 3 per un infezione nosocomiale e 12 avevano un ordine DNI Il tempo trascorso in terapia intensiva stato si gnificativamente maggiore per i pazienti che non hanno risposto al trattamento con NPPV rispetto a n che ne hanno tratto beneficio ma la durata ella degenza ospedaliera non ha mostrato diffe renze significative Tabella 3 Ancora come atteso la mortalit intraospedaliera stata significativa mente pi alta nei pazienti che non hanno risposto alla terapia con NPPV rispetto al gruppo con rispo sta positiva al trattamento 57 8 vs 18 4 rispetti vamente p 0 001 Complicanze In 29 pazienti 30 596 sono state osservate com plicanze attribuibili alla NPPV che non hanno per determinato una mancata risposta al trattamento Tabella 3 La complicanza pi frequente eviden ziata in 23 pazienti 24 2 stata l ulcerazione della cute a livello del naso o della fronte Nono stante la presenza di un sondino nasogastrico in tutti i soggetti trattati in cinque pazienti stata osservata una distensione gastrica In tre di questi pazienti si verificato vomito e un paziente andato incontro ad aspirazione con successiva necessit di intubazione orotracheale Fattori predittivi del successo della NPPV Un analisi multivariata condotta al fine di identifi care i fattori correlati alla risposta positiva o negativa al trattamento con NPPV ha dimostrato che n il sesso n l et erano correlat
221. osse Alcuni studi precedenti hanno trovato che migliori condizioni dello stato di coscienza all inizio e dopo la prima ora di terapia si correlano con una risposta positiva al trattamento con NPPV 7 Ant n e coll hanno valutato 44 episodi di riacutizzazione di BPCO in 37 pazienti ed hanno trovato che un miglior stato di coscienza all inizio del trattamento ed un pi evi dente miglioramento dopo la prima ora di terapia predicevano una risposta positiva alla NPPV Bro chard e coll 4 hanno compiuto osservazioni simili riportando che un miglioramento dell encefalopatia durante le prime 12 ore di NPPV associato ad una risposta positiva al trattamento Tuttavia solo pochi studi hanno descritto l utilizzo della NPPV nel coma ipercapnico In uno studio 6 3 pazienti su 30 con ARF erano in coma con un punteggio GCS di 3 2 pazienti venivano trattati con successo con NPPV e l altro paziente non rispondeva alla terapia Un secondo studio ha descritto il pieno recupero dello stato di coscienza in un paziente anziano con coma ipercapnico dopo 61 ore di trattamento con NPPV Pi recentemente una donna di 92 anni con BPCO in coma ipercapnico pH 7 06 Paco 185 mm Hg punteggio GCS 3 stata trattata con NPPV e maschera facciale utilizzando una ventilazione a doppio livello di pressione pressione inspiratoria 30 Studi clinici in critical care cm H O pressione espiratoria 5 cm H O Il suo punteggio GCS era salito a 15 dopo 10 ore di ven
222. pa zienti con obesit grave BMI gt 40 La prevalenza Studi clinici Tabella 1 Dati demografici funzionali polisonnografici ed antropometrici nella popolazione di studio con OSAS divisi per sesso Tabella 3 Dati demografici funzionali polisonnografic ici ed antropometrici in pazienti normocapnici ed ipercapnici con OSAS Uomini Donne Valore Variabili n 943 n 198 di p Et aa 55 10 59 10 lt 0 001 FEV L 3 14 0 48 2 14 0 43 lt 0 001 FEV pred 96 10 97 11 0 015 CV L 3 95 0 61 2 61 0 54 lt 0 001 CV pred 93 10 97 12 lt 0 001 FEVj VC 96 79 6 82 6 lt 0 001 mmHg 78 11 76 12 0 015 mmHg 40 4 40 5 ns AHI eventi h 56 24 55 2 9 ns BMI 33 6 37 9 lt 0 001 96 20 95 24 ns Altezza m 1 71 0 07 1 59 0 07 lt 0 001 Fumatori 20 16 ns Ex fumatori 57 50 lt 0 001 Non fumatori 23 34 ns I dati sono presentati come media DS o di pazienti di ipercapnia durante il giorno associata con ipossie mia diurna PaO 70 era del 5 6 63 su 1141 pazienti Come mostrato nella Tabella 3 i pazienti con iper capnia durante il giorno avevano valori di CV FEV e significativamente pi alti rispetto ai pazienti normocapnici Il peso e il BMI erano significativa mente pi alti nei pazienti con ipercapnia durante il giorno rispetto ai normocapnici Non c era nessuna differenza significativa tra gli ipercapni
223. palpitazi de 0 5 050 i 50 o 9 acute 0 rm ism pazie 3 tudi c onali po trai 6 e gli 1 anni sono s ati tr inuti inici pol are Inu casi Qk ari nte ggio ter oa eccanismi d 00 col tati to rari di per via i ragrafo 4 4 degli acidi gra oterolo provod ati riportati cas mia nause crogrammi di on ha destato molto elevate non si in dosi eccessive si soppressione surre del formoterolo co pia con 0 steroit No 5 0 mi for e 1 Propri romi ostr i per le sin d effetti azio inalatori one 0 i avversi rispetto al responsabile di tal ista selettivo beta ostruzion all inalazione e ha egli adulti l aggi onare e ridotto le i Symbicort era ugua ta per vi o del pol isolati di tac e vomito Possono essere indicati ministrata nel corso di tre ore in preoccupazioni ci U n corticosteroide inala farmacodinamici Symbicort contie azione diversi e presentano effetti additivi in termi e delle due sostanze sono discussi di segui a alle dosi raccomandate la somministrazione sistemica unta di formoterolo a bu ide Non vi stato segno di att rattamento con beta 2 agoni ssi liberi di glicerolo e corpi erebbe effe icardia iperglice oterolo so rca la sicurezza causare proble possono
224. parametri di funzione polmonare stata analizzata dopo inalazione del placebo Il novantacin quesimo percentile stato adottato come criterio per una significativa risposta al broncodilata tore Dopo il test al broncodilatatore i pazienti sono stati classificati sulla scorta del criterio derivato dall inalazione del placebo e delle linee guida dell American Thoracic Society I para metri stabiliti come valori di cutoff erano di 265 ml 14 2 e 10 di FEV espresso come volume assoluto percentuali confrontate con quella basale e con il valore teorico rispettiva mente e 55 della conduttanza specifica della via aerea sGaw espressa come percentuale di confronto con quella basale Sulla base dei dati spirometrici 37 pazienti 61 hanno avuto reversibilit dell ostruzione mentre 48 pazienti 80 sono stati classificati come responders sulla scorta delle variazioni delle sGaw Le classificazioni basate sulle variazioni del FEV espresso come volume assoluto e come percentuale del valore teorico hanno mostrato una cor relazione notevole con la classificazione internazionale Conclusioni I valori di cutoff stabiliti per la valutazione della risposta al broncodilatatore nella popolazione attuale sono in accordo con quelli segnalati in letteratura Le sGaw erano il para metro pi sensibile per l identificazione delle variazioni di calibro delle vie aeree CHEST Edizione Italiana 2005 2 5 10 Parole chiave asma ostruzione bronchiale
225. pleto recupero dello stato di coscienza veniva dimesso dall UTI ed era ancora vivo dopo 24 ore di degenza in reparto medico senza necessit di ripristinare la terapia con NPPV I pazienti erano considerati intolleranti alla terapia se erano incapaci di cooperare alla trattamento si toglievano la maschera e rifiuta vano di proseguire la ventilazione La mancata risposta alla tera pia con NPPV si verificava quando il paziente andava incontro ad un peggioramento degli scambi gassosi o a stress respiratorio no nostante l ottimizzazione della tecnica con conseguente ricorso all intubazione o decesso del paziente I pazienti sopravvissuti erano quelli che venivano dimessi vivi dall ospedale Misure All inizio della terapia con NPPV venivano anche registrati l et il sesso gli indicatori di severit con i punteggi APACHE acute physiologic and chronic health evaluation II e SAPS simplified acute physiologic score II il reparto di provenienza dipartimento di emergenza o reparto medico la malattia di base e le condizioni respiratorie antecedenti l evento acuto Ogni ora venivano misurati FR frequenza respiratoria pressione arte riosa saturazione di del sangue arterioso punteggio GCS temperatura e diuresi Venivano anche registrati il tempo totale di utilizzazione della NPPV in giorni ed ore cos come la IPAP la EPAP e la impostate sul ventilatore e le perdite d aria Oltre ai prelievi per i gas ematici ve
226. polmonite pneumococcica batteriemica nei primi anni 60 hanno notato che il trattamento con penicillina non aveva effetto sulla mortalit nei primi 4 giorni della malattia Mortensen e coll 29 hanno determinato con attenzione le cause di morte dei 208 pazienti 9 che sono morti entro 90 giorni dall arruolamento nel loro studio sulla CAP Il 53 delle morti era legato alla polmonite I fattori pre dittivi della mortalit legata alla polmonite compren devano l ipotermia uno stato mentale alterato l au mento dei livelli sierici di urea un epatopatia cro nica leucopenia e ipossiemia I fattori predittivi di mortalit non legata alla polmonite comprendevano la demenza condizioni di immunosoppressione tu CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 25 more attivo ipertensione sistolica sesso maschile infiltrati polmonari multilobari L et pi avanzata e l evidenza di aspirazione erano predittivi di mortalit sia legata che non alla polmonite In uno studio su 157 pazienti con ARDS grave sin drome respiratoria acuta grave il 98 presentava linfopenia lt 1 X 109 L 5 La linfopenia nei pazienti con sindrome respiratoria acuta grave ha raggiunto il picco alla settimana 2 Abbiamo effettuato la conta linfocitaria solo al momento del ricovero in ospe dale Nel nostro studio il 67 dei soggetti che sono morti entro 5 giorni dal ricovero in ospedale erano linfopenici all ammissione contro il 2996 dei soprav
227. pondeva alla terapia con fluidi o farmaci vasoattivi e 3 per l aggravarsi dell insufficienza respiratoria Sei pazienti 6 3 tutti con un ordine DNI sono deceduti durante il trattamento con NPPV La durata media della de genza in UTI ed in ospedale stata di 6 7 16 8 giorni e 18 9 9 9 giorni rispettivamente Tabella 3 Nessun paziente stato riammesso in UTI dopo la dimissione in reparto medico Dieci pazienti 10 5 sono deceduti in UTI inclusi i 6 deceduti durante il trattamento con NPPV e 15 pazienti Tabella 2 Evoluzione delle variabili fisiologiche nei pazienti in coma Terapia con NPPV Dopo 1 ora Variabile All inizio Valore di p Rapporto Pao FIO 139 43 189 42 lt 0 001 pH arterioso 7 13 0 06 7 22 0 05 lt 0 001 mm Hg 99 18 81 19 lt 0 001 GCS 65 17 10 5 24 lt 0 001 FR atti min 27 10 28 6 0 652 FC battiti min 109 15 107 14 0 036 mm Hg Sistolica 150 24 153 20 0 262 Diastolica 72 14 69 12 lt 0 001 Valori espressi come media DS non altrimenti specificato FC frequenza cardiaca Studi clinici in critical care 15 8 sono deceduti in reparto medico nelle pri me 24 ore dopo il trasferimento dall UTI per un totale di 25 decessi Tabella 3 Dei 10 decessi avve nuti in UTI 5 sono stati causati da ARF e gli altri da insufficienza multiorgano Dei 15 pazienti deceduti in reparto medico tutti affetti da BPCO 11 sono m
228. precoce e tar diva la precoce non viene influenzata dal tempismo o dal tipo di antibiotico terapia mentre quella tardiva viene influenzata dal tipo di antibiotico terapia L iperkaliemia e la linfocitopenia sono associate a mortalit precoce Parole chiave stato funzionale mortalit polmonite HRCT TC ad alta risoluzione OR odds ratio Abbreviazioni CAP polmonite acquisita in comunit IC intervallo di confidenza FSA forward sortation area CHEST Edizione Italiana 2005 2 17 27 Dal Department of Medicine University of Alberta Edmon ton AL Canada Questo studio stato finanziato con un fondo istituzionale indi pendente per la ricerca dell Alberta Heritage Foundation for Medical Research e da fondi di assistenza di Capital Health Abbott Canada Pfizer Canada e Jannsen Ortho Canada Il Dott Marrie oltre alle sovvenzioni di cui sopra ha fatto parte di un comitato di consulenza di Abbott Canada e ha ricevuto contributi per altri studi da Bristol Myers Squibb Co e Bayer Inc Manoscritto ricevuto il 4 febbraio 2004 revisione accettata il 14 ottobre 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Thomas J Marrie MD 2F1 30 Walter Mackenzie Health Sciences Center 8840 112 St Edmonton AL T6G 287 Canada e mail tom marrie ualberta ca CHEST 2005 12
229. produrre l infiammazione polmonare e non il contrario Futuri studi prospettici sono necessari per capire meglio l associazione temporale tra relazioni In secondo luogo anche se lo studio stato control lato per molti fattori confondenti dovuto alla sua natura osservazionale ci potrebbero essere altri fat tori confondenti non presi in considerazione In terzo luogo nel database del NHANES 3 non erano contenute informazioni sulla presenza di infezioni o esacerbazioni Poich la PCR e gli altri marker pos sono aumentare durante questi episodi questi epi sodi potrebbero essere considerati fattori confon denti Tuttavia improbabile che ci possa aver influenzato i risultati poich la maggior parte dei soggetti era stabile all epoca della valutazione Infine il database NHANES 3 non includeva infor mazioni complete sulle comorbilit o i farmaci Tut tavia 6 rassicurante che l inclusione di condizioni auto riportate come le cardiopatie il cancro il dia bete l artrite l ipertensione e l ipercolesterolemia e l uso di corticosteroidi sistemici e di aspirina nel modello di regressione non ha alterato sostanzial mente i risultati globali dello studio Ci suggerisce che i nostri risultati non sono stati influenzati da questi fattori In conclusione i nostri risultati suggeriscono che esiste un effetto additivo del fumo di sigaretta e del FEV ridotto su vari marker di infiammazione si stemica Poich un infiammazione sistemi
230. r l tel 081 401201 412835 fax 081 404036 e mail gp congress tin it MIDIA per il Medico Disponibile nelle migliori librerie Programma di aggiornamento e autovalutazione in Medicina Respiratoria AMERICAN COLLEGE OF EICHEST Y S EC I NW Ss MIDIA per il Paziente Tosse di e trattare con molto cause Guida Educazionale per il Paziente Per informazioni e ordini MIDIA srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it AMERICAN COLLEGE OF EICHEST PH Y 5 1 C I A N S Un Antibiotico al servizio del Clinico Bassetti M et al Farmaci Essenziali 2 5 2002 OCT GR moxifloxacina Sete X dX ES instr one Movilkrow ina logico HEEL up ys z DIIN rol aie ac Depositato presso l Agenzia Italiana del Farmaco in data 25 10 04 AstraZeneca 2
231. radizionale che video assistita sia nei casi di patologia pleurica benigna che maligna in particolar modo nei casi di versamento pleurico a causa scono sciuta La sensibilit diagnostica e la specificit della toracoscopia nei casi di neoplasie pleuriche variano rispettivamente dall 82 all 89 e dal 96 al 100 4 e per i casi di tubercolosi pleurica sono en trambe pari al 100 4 Il livello di LDH nel liquido pleurico quando pi elevato del suo corrispondente livello sierico indicativo di flogosi severa e pu in durre all indicazione di effettuare una toracoscopia Segni radiologici precoci di mesotelioma pleurico maligno possono essere rappresentati da ispessi mento nodulare delle scissure interlobulari visibili alla TC ad alta risoluzione Nel nostro paziente lo sviluppo interlobulare della neoplasia verosimilmen te pu aver causato la lieve falda di pneumotorace e conseguentemente la formazione della lesione cavi taria Ci potrebbe spiegare la presenza di pneumo torace nonostante la mancata dimostrazione alla toracoscopia di una chiara perdita aerea In questo report abbiamo discusso circa un caso molto raro di mesotelioma pleurico maligno in un ragazzo di soli 16 anni che presentava alla TC una lesione cavitaria La toracoscopia diagnostica an drebbe sempre effettuata nei casi di diagnosi non confermata finanche qualora la diagnosi di tuberco losi sia fortemente sospetta BIBLIOGRAFIA 1 Kelsey A M
232. revalenza di ipercapnia diurna prima di iniziare la terapia con CPAP in un vasto numero di soggetti adulti affetti da OSAS senza BPCO associata e con un ampio range di indice di massa corporea BMI e di valutare la relazione tra ipercapnia diurna ed il grado di severit dell obesit e dei disturbi della fun zionalit polmonare legati all obesit MATERIALI E METODI Abbiamo usato il database dell osservatorio di una rete nazio nale no profit per il trattamento domiciliare di pazienti con insufficienza respiratoria cronica ANTADIR l Associazione Nazionale per il Trattamento a Domicilio dell Insufficienza Re spiratoria nata in Francia negli anni 70 come una rete no profit per il trattamento domiciliare di pazienti con insufficienza respi ratoria cronica Il trattamento domiciliare di pazienti con OSAS iniziato nel 1985 ANTADIR ha raccolto in un registro i dati clinici sui pazienti trattati dal 1984 All inizio del trattamento venivano raccolti i dati dei pazienti mediante il modulo di sicu rezza sociale che i medici che lo prescrivono devono compilare contenente l et il sesso l altezza il peso e l eziologia della pato logia cronica respiratoria che necessita trattamento domiciliare Nei pazienti con OSAS stato calcolato l indice apnee ipopnee AHI Nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica ma non in quelli con OSAS sono stati valutati il FEV la capacit vitale CV e i valori emogasanalitici i
233. ri in dotta dalle apnee 82 stato dimostrato che la rispo sta ventilatoria all ipossia e all ipercapnia minore in pazienti apnoici ed ipercapnici rispetto a quelli apnoici e normocapnici a parit di BMI funzione ventilatoria ed et e che essa aumenta dopo la sop pressione delle apnee del sonno tramite la insie me ad una regressione dell ipercapnia diurna Questi dati perci indicano che l ipoventilazione al veolare durante il giorno nei pazienti con OSAS pu essere il risultato di un alterazione del drive ventila torio la quale pu essere secondaria a ripetuti epi sodi di ipossemia notturna ipercapnia e frammenta zione del sonno Non di meno alcuni autori 223 non hanno osservato una diminuita risposta ventilatoria all ipercapnia in pazienti con OSAS e altri hanno ri portato che la soppressione delle apnee del sonno pu portare ad una normalizzazione della Paco diurna in assenza di qualsiasi variazione della rispo sta ventilatoria all ipercapnia Altre ipotesi sono state proposte per spiegare l ipercapnia diurna nei pa zienti con OSAS fatica diaframmatica secondaria a ripetuti sforzi inspiratori associati ad apnee ostrut tive diminuzione della risposta ventilatoria post apnoica 824 marcata diminuzione del calibro delle vie aeree superiori e resistenza alla leptina 6 7 CONCLUSIONI La prevalenza di ipercapnia diurna era 11 in un grande gruppo di pazienti con OSAS senza BPCO
234. ri risultati indicano anche l importanza dell uso esteso della spirometria a livello sia clinico sia del medico di medicina gene rale Un approccio promettente all individuazione precoce della BPCO in una popolazione ad alto ri schio l uso dello screening spirometrico che emer ge da uno studio polacco45 di 11027 fumatori di oltre 40 anni con una storia di 10 pacchetti anni Sono stati trovati segni spirometrici di ostruzione delle vie aeree nel 24 3 dei soggetti sottoposti a screening Inoltre dopo un intervento minimo con tro il fumo i fumatori con funzione polmonare anor male hanno avuto dopo un anno approssimativa CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 39 mente un tasso doppio di cessazione rispetto a quelli con spirometria normale Nello studio DIMCA citato sopra i costi medi per ogni caso individuato variavano da 953 US Scenario 1 a 469 US Sce nario Quindi l individuazione di BPCO o asma ad uno stadio precoce per mezzo di un protocollo a due stadi sembra possibile ad un costo relativa mente basso in paragone agli altri programmi di screening di massa In conclusione circa il 18 della popolazione ge nerale riferisce OLD o presenta segni spirometrici di OA Noi confermiamo che il diagramma di Venn delle OLD pu essere quantificato nella popolazio ne generale estendendo fino a quindici le categorie di malattie mutuamente esclusive includendo dia gnosi concomitanti di asma BC o enfi
235. rimento 0 91 0 48 1 73 1 68 0 94 2 99 2 84 1 65 4 89 Cotinina 2 10 ng mL Piastrine Cotinina 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL Fibrinogeno Cotinina 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL Piastrine Cotinina 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL 4 20 2 28 7 76 1 riferimento 1 41 0 78 2 56 1 riferimento 3 38 1 83 6 23 1 riferimento 1 77 1 14 2 75 3 93 2 21 6 99 1 26 0 77 2 06 1 30 0 74 2 28 1 38 0 78 2 41 2 57 1 40 4 71 1 46 1 02 2 08 2 02 1 34 3 05 4 17 2 38 7 31 1 17 0 70 1 97 1 38 0 80 2 35 2 11 1 24 3 59 2 91 1 64 5 15 1 71 1 19 2 45 3 03 2 05 4 48 4 02 2 31 7 02 2 24 1 40 3 58 2 07 1 26 3 42 2 32 1 37 3 93 4 85 2 85 8 25 3 13 2 19 4 47 3 66 2 49 5 39 Valori espressi come rapporto di rischio OR intervallo di confidenza del 95 Tutti i valori sono stati aggiustati per et sesso razza e BMI I partecipanti nel quartile 4 con cotinina sierica 10 ng mL sono il gruppo di riferimento TLivelli elevati di leucociti piastrine e fibrinogeno erano definiti come gt 85 percentile di ciascuna variabile PCR elevata era definita come 2 mg L FEV definito come un FEV 83 2 del predetto erano associati con un aumentato rischio rispettiva mente di 1 6 e 2 3 di aumento di PCR Per gli indi vidui con entrambi questi fattori di rischio il rischio aumentava di 3 3 volte indicando un effetto addi
236. rminando in tal modo la generazione di mediatori pro infiammatori anche con un meccanismo non cellulo mediato La liberazione di citochine pro infiammatorie a li vello del tessuto bronchiale responsabile del suc cessivo reclutamento e attivazione di diverse cellule infiammatorie presenti nei polmoni dei fumatori principalmente leucociti neutrofili 7 5 I leucociti neutrofili che si vanno man mano accumulando a livello bronchiale liberano proteasi ed ossidanti che per loro natura danneggiano le strutture di supporto dell albero tracheobronchiale 1920 Esse stesse sono inoltre una ricca fonte di citochine che possono agire sulle cellule epiteliali e sulle cellule mesenchi mali del polmone contribuendo cosi alla cronicizza zione del processo flogistico e del danno tessutale che nel tempo va a compromettere la funzione re spiratoria con riduzione del VEMS Pertanto fortemente plausibile che la presenza di uno stato flogistico fumo correlato a livello delle vie aeree possa tracimare verso la circolazione siste mica Lo stress infiammatorio notoriamente esso stesso un fattore di rischio cardiovascolare e il fumo di sigaretta pu associarsi a marker di flogosi sistemica es IL 6 contribuendo a stabilire uno sta to infiammatorio cronico responsabile dell accelera zione del rischio degli eventi cardiovascolari nella BPCO Pertanto il fumo di sigaretta potrebbe risul tare quale fattore di rischio cardiovascolare in virt della
237. ro grazie ad una di qualit che misura lo sforzo del paziente Veloce tecnologia digitale innovativa a ultrasuoni con facili messaggi che aiutano a fare Preci permette operazioni veloci accurate correttamente la spirometria reciso ed affidabili EasyOne Modello 2001 ideato FasyOne fornisce curve in tempo reale Affidabile iii un ampio range di test di funzionalit e un opzionale stampa a colori ne consente Versatile respiratoria nella medicina di base una facile lettura e interpretazione Igienico in pneumologia nella medicina del lavoro Il boccaglio esclusivo Spirette uso singolo Portatile e in qualsiasi reparto ospedaliero minimizza il rischio di infezioni crociate EasyOne offre l automatica comparazione Il Modello 2001 compatto registra fino con i valori teorici confronto pre e post a 700 pazienti ed alimentato a batteria broncodilatazione e test di controllo per facilitarne la massima portatilit NICO 5 U E tria E La spirome nza calibrazione se nzione Rappresentante per l Italia Innovation in Medical Innovation in Medical Technology Numero Verde 800 601715 Depositato presso il Ministero della Salute in data 30 10 03 La forma farmaceutica di ATIMOS primo broncodilatatore long acting spray CFC free possibile grazie Modulite una soluzione tecnologica innovativa studiata e brevettata da Chiesi Il risultato elevate performance terapeutiche ampia acc
238. rsamente specificato TQuartile 1 in confronto con quartile 4 Livelli sierici elevati di leucociti piastrine e fibrinogeno erano definiti come gt 85 percentile di ciascuna variabile PCR elevata era definita come gt 2 1 mg L Media geometrica tori attivi e pi uomini rispetto al quartile 4 FEV pi alto I soggetti del quartile 1 tendevano ad esse re pi vecchi rispetto a quelli del quartile 4 Non c erano differenze significative nel BMI tra i vari quartili I soggetti del quartile 1 avevano livelli pi alti di leucociti fibrinogeno e PCR rispetto a quelli del quartile 4 Tabella 1 I risultati globali non cam biavano sostanzialmente dopo aggiustamento per Tabella 2 Rapporti di rischio OR e intervalli di confidenza del 95 per livelli elevati di leucociti piastrine fibrinogeno e PCR per quartili di FEV e livello di cotinina Variabilet Quartili di FEV del predetto 4 quartile gt 107 196 3 quartile 95 6 107 1 2 quartile 83 2 95 6 1 quartile lt 83 2 Leucociti Cotinina lt 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL Piastrine Cotinina lt 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL Fibrinogeno Cotinina lt 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL Piastrine Cotinina lt 10 ng mL Cotinina 2 10 ng mL 1 riferimento 3 40 2 47 4 69 1 riferimento 1 14 0 83 1 56 1 riferimento 1 58 1 13 2 21 1 riferimento 1 63 1 28 2 09 1 41 1 10 1 81 3 77 2 80 5 07 1 10 0 89 1
239. rypsin deficiency experience of the National Heart Lung and Blood Institute Registry Chest 2003 123 765 771 35 Viegi G Baldacci S Epidemiological studies of chronic respiratory conditions in relation to urban air pollution in adults In D Amato Holgate ST eds The impact of air pollution on respiratory health European Respiratory Mono graph London UK Maney Publishing 2002 1 16 36 Balmes J Becklake M Blanc P et al American Thoracic Society Statement Occupational contribution to the burden of airway disease Am J Respir Crit Care Med 2003 167 787 797 37 Paggiaro PL Viegi Filieri et al Confronto tra uno spirometro a pistone e uno pneumotacografo con sistema computerizzato Med Lav 1981 6 494 504 38 Pistelli G Carmignani G Paoletti P et al Comparison of algorithms for determining the end point of the forced vital capacity maneuver Chest 1987 91 100 105 39 Scalera AR Di Pede F Pistelli F et al Variabilit dei parametri di funzione respiratoria misurati con tre diversi strumenti Med Torac 1997 19 13 20 40 Vestbo J Lange P Can GOLD stage 0 provide information of prognostic value in chronic obstructive pulmonary disease Am Respir Crit Care Med 2002 166 329 332 41 Hardie JA Buist AS Vollmer WM et al Risk of over diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never smokers Eur Respir J 2002 20 1117 1122 42 Rennard 8 Decramer M Calverley PM et al Impact of COPD in North America and E
240. scolare Iperglicemia seg gneri ella ghiandola su Depressio Dis An turbi del gusto gina pecto rrenale ne disturbi del comportamento soprattutto nei bambini ni o sintomi degli effetti sistemici dei costeroidi compresa ipofunzionalit is variazioni della pressione arteriosa Come con altre terapie inalatorie in cortico vedi pi insuli di form grafo 4 4 Effetti sistemici te prescritte per periodi prolungati i ematici n sovradosaggi in un aumento dei livelli gici tremore cefa mia prolungame to pazienti con ostruzioni gio acuto di budesoni desonide viene utilizzi cocorticosteroidi come Symbicort a causa di re in considerazione u PROPRIETA terapeuti co Adrenergici budesonide che delle riacu Budesonide Budesonide an cuti zzazioni dell asma con Formoterolo Formotero muscolo liscio bronchiale in esercita rapi Symbicort Asma Negli s sintomi dell asma e la funzi l effetto sul l effetto antiasmatico nel te l intervall supporto e sintomatici Una dose di bronchiali le anche a dosi ta cronica ipercortici sovra a adeguati FARMACOLOGICHE 5 ed altri f R03AK07 Meccanismi d azione ostrano meccani izzazioni dell asma sommini infiammatoria glucocorticoide inori di l esatto meccanismo di azi damente entro 1 a funzionalit polmo sonide e formoterolo e superiore a quello della sola budeson dei
241. self assessment e tutte le iniziative editoriali dell ACCP partecipare a gruppi di specialisti interessati in broncopneumologia chirurgia cardiotoracica sleep medicine rianimazione e terapia intensiva home care ecc leggere il proprio nome nella Directory e nei Referral Guides dei Membri dell ACCP disponibili su supporto cartaceo e on line ricevere ChestSoundings pubblicazione trimestrale dei membri e Pulmonary Perspectives pubblicazione scientifica dell ACCP accedere al sito Web dell ACCP che informa tempestivamente on line sul Congresso Mondiale Virtuale delle Malattie Toraciche sulle linee guida di pratica clinica e altro www chestnet org Tariffe speciali per Membri Alleati www chestnet org I vantaggi di essere iscritti all ACCP Essere membro dell ACCP vuol dire impegno partecipazione e interazione quotidiane con la comunit mondiale di Pneumologia con grandi vantaggi per la nostra formazione individuale e la crescita culturale della nostra disciplina Matteo Sofia MD FCCP Napoli Un occasione per essere in contatto con i migliori specialisti nel campo delle malattie del torace ed aggiornarsi in tempo reale un ambiente scientifico di alto profilo in grado di indirizzare la nostra pratica clinica verso il futuro Federico Venuta MD FCCP Roma Sono membro dell ACCP dal 1996 L affiliazione mi ha permesso di
242. sema La spi rometria dovrebbe essere usata ampiamente nella pratica clinica per cercare di eliminare la sottovalu tazione del carico di BPCO nel mondo Sono neces sarie ulteriori ricerche per meglio individuare i sog getti con diverse combinazioni di OLD allo scopo di implementare migliori strategie preventive e tera peutiche RINGRAZIAMENTI Gli Autori ringraziano le Sig re P Bonde san e 5 Gargiulo per l aiuto alla raccolta dei dati nell indagine del Delta del Po le Sig re G Lazzeri B Belli C Medda A Giuliani F Martini T Carracino e i medici M Vellutini P Mo dena M Desideri F Maggiorelli E Diviggiano e M Pedreschi per l aiuto alla raccolta dati nell indagine di Pisa la Sig ra P Silvi per l assistenza editoriale e segretariale Gli autori desiderano anche ringraziare il Sig F Di Pede il Dott F Pistelli e la Dott ssa M Simoni per la loro assistenza statistica e i consigli durante la preparazione di questo manoscritto allo stesso modo ringraziano David Harrison e Mary Sayers per i suggerimenti all edizione in inglese Gli Autori ringraziano anche le centinaia di residenti nelle aree del Delta del Po e di Pisa per aver parteci pato alle indagini epidemiologiche BIBLIOGRAFIA 1 Siafakas NM Vermeire P Pride NB et al Optimal assess ment and management of chronic obstructive pulmonary disease COPD the European Respiratory Society Task Force Eur Respir 1995 8 1398 1420 2 Anto JM Vermeire P
243. simi li Il nostro studio ha inoltre dimostrato tramite l uso della regressione logistica che l aumento del BMI un fattore predittivo indipendente di ipercapnia diur na in un gran numero di pazienti con vari gradi di obesit stata osservata questa relazione tra iper capnia e obesit sebbene esclusione di pazienti con un FEV lt 80 presumibilmente ha escluso i pa zienti con grave restrizione dovuta ad obesit mas siva Alcuni studi non hanno trovato nessun collega mento tra il grado di obesit e l ipercapnia diurna in pazienti con OSAS ma ci sono errori metodologici sia perch un numero predominante di pazienti era moderatamente obeso sia perch un gruppo troppo piccolo di pazienti era stato incluso nello studio Nel nostro studio la regressione logistica ha mo strato che l abbassamento del valore di CV un fat tore predittivo indipendente di ipercapnia diurna La capacit polmonare totale la capacit funzionale residua e il volume residuo non sono stati sistemati camente misurati nel nostro studio ma l abbassa mento della CV osservato nei pazienti ipercapnici molto probabilmente la conseguenza di un obesit pi grave in quanto i pazienti non avevano n ostru zione cronica del flusso delle vie aeree n deficit polmonari restrittivi a parte l obesit Vari studi 1415 hanno mostrato che l ipercapnia diurna nei pazienti con OSAS associata con un pi grave quadro re strittivo associato con un
244. sky AL Siegelaub AB Lung function and risk of myocardial infarction and sudden cardiac death N Engl J Med 1976 294 1071 1075 5 Retamales I Elliott WM Meshi B et al Amplification of inflammation in emphysema and its association with latent adenoviral infection Am J Respir Crit Care Med 2001 164 469 473 6 Drent Wirnsberger RM de Vries et al Association of fatigue with an acute phase response in sarcoidosis Eur Respir J 1999 13 718 722 7 Mannino DM Ford ES Redd SC Obstructive and restrictive lung disease and markers of inflammation data from the Third National Health and Nutrition Examination Am Med 2003 114 758 762 8 Yasuda H Yamaya Yanai M et al Increased blood carboxyhaemoglobin concentrations in inflammatory pulmo nary diseases Thorax 2002 57 779 783 9 Rayner RJ Wiseman MS Cordon SM et al Inflammatory markers in cystic fibrosis Respir Med 1991 85 139 145 10 Sin DD Man SF Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular dis eases The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation 2003 107 1514 1519 11 Schols AM Buurman WA Staal van den Brekel AJ et al Evidence for a relation between metabolic derangements and increased levels of inflammatory mediators in a subgroup of patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax 1996 51 819 824 12 de Godoy I Donahoe M Calhoun WJ et al
245. sservata e piastrine nei ratti e nelle scimmie Come epatotossicit enzimi epatici elevati e dege nerazione vacuolare nei ratti nelle scimmie e nei cani Nelle scimmie si manite stata tossicit a carico del SNC solo dopo trattamento con alte dosi di moxifloxacina dop convulsioni Questi effetti sono stati osservati o trattamento prolun gato La moxifloxacina come altri chinoloni risultata genotossica nei test in vitro che utilizzano batteri o cellule di mammifero Poich questi effetti possono essere spiegati da un interazione ri con la topoisomerasi con la girasi nei batteri e a concentrazioni maggio nelle cellule di mammifero si pu postulare una con centrazione soglia per la genotossicit Nei test in vivo non si sono avute prove di genotossicit nonostante il fatto che siano state impiegate dosi di moxifloxa cina molto alte Pu cos essere garantito un sufficiente margine di sicurezza rispetto alla dose terapeutica nell uomo La moxifloxacina non risultata cancero gena in uno studio di iniziazione promozione nel ratto Molti chinoloni sono foto reattivi e possono indurre fototossicit effetti fotomutageni e fotocancerogeni contrario la moxifloxacina sottoposta ad un completo programma di studi in vitro ed in vivo si amp dimostrata priva di propriet fototossiche e Pee Nelle stesse condizioni altri chinoloni hanno provocato effetti Ad alte concentr
246. stata definita come due o pi sintomi e segni respiratori ed un opa cit alla radiografia del torace descritta dal medico curante Risultati Sono stati arruolati nello studio un totale di 3043 pazienti 246 dei quali sono morti 8 1 In un analisi multivariata sono risultati predittori indipendenti di mortalit un mag giore punteggio di gravit della polmonite l et pi avanzata il luogo di cura la consulenza con uno pneumologo o infettivologo e lo stato funzionale al momento del ricovero Un mag giore punteggio di rischio di gravit della polmonite l et pi avanzata il luogo di ospedalizza zione lo stato funzionale e la consulenza con un infettivologo o uno pneumologo si associavano in maniera indipendente a mortalit precoce lt 5 giorni e tardiva gt 5 giorni Al contrario l uso parziale o completo del percorso per la polmonite si associava ad una ridotta mortalit precoce ma non ha avuto effetti su quella tardiva Una bassa conta linfocitaria ed un alto livello di potassio sierico erano associati a mortalit precoce ma non quella tardiva Il tipo di antibio tico terapia ha avuto effetti sulla mortalit tardiva ma non su quella precoce Conclusioni Lo stato funzionale al momento del ricovero ospedaliero un forte predittore di mortalit e dovrebbe essere inserito in tutti i punteggi o i modelli utilizzati per predire la mor talit Sebbene vi siano alcuni predittori comuni di mortalit intraospedaliera
247. stro ANTADIR 88548 pazienti con insuffi cienza respiratoria cronica e 30131 con OSAS che necessitavano di terapia con CPAP In 2217 adulti con OSAS AHI gt 10 h e senza malattie respiratorie restrittive e altre malattie legate all obesit erano disponibili i valori di FEV CV e i valori emogasana litici Et sesso BMI e AHI non differivano signifi cativamente tra i soggetti con OSAS in cui erano di sponibili i test di funzionalit polmonare e i valori emogasanalitici e tra quelli in cui questi dati non erano disponibili Dopo l esclusione di 614 pazienti con un rapporto FEV CV lt 70 e l esclusione di 462 pazienti con FEV 80 del predetto il nume ro dei soggetti partecipanti allo studio era di 1141 943 uomini e 198 donne I dati demografici antro pometrici polisonnografici e funzionali della popo lazione in studio secondo il sesso sono mostrati nella Tabella 1 La prevalenza di ipercapnia durante il giorno Paco gt 45 mmHg era dell 11 della popolazione in studio 126 su 1141 pazienti La prevalenza di ipercapnia durante il giorno era del 10 396 negli uomini e del 14 696 nelle donne NS La prevalenza dell ipercapnia durante il giorno secondo il BMI mostrata nella Tabella 2 La prevalenza di ipercapnia durante i giorno era del 7 296 27 su 377 pazienti nei pazienti non obesi BMI 30 del 9 896 58 su 590 pazienti nei pazienti con obesit leggera o mo derata BMI tra 30 e 40 e del 23 696 41 su 174
248. terpretazione in termini di valuta zione funzionale dei bambini o degli adolescenti in fase di crescita 5 La inalazione di placebo da parte della popolazione studiata ha consentito la determi nazione della variabilit prevista nei differenti para metri funzionali analizzati Tranne che per FEF 9s 759 tutti i parametri hanno mostrato nella distribu zione una variazione normale e unimodale quando si stabilisce il novantacinquesimo o quinto percentile come cutoff Soltanto pazienti asmatici sono stati inclusi nel presente studio e tutti i soggetti hanno partecipato in sequenza alla fase del broncodilatatore e del pla cebo Nel loro classico studio Sourk e Nugent hanno analizzato i dati simili ottenuti in 79 adulti ma soltanto 42 pazienti avevano inalato il placebo e questo sottogruppo includeva non soltanto asmatici ma anche pazienti con BPCO fumatori e individui con tosse cronica tale riguardo non sembra ade guato applicare un criterio di risposta al broncodila 8 tatore stabilito in base ai risultati delle analisi fun zionali polmonari ottenute per pazienti con BPCO a pazienti con asma Analogamente bambini e ado lescenti con asma possono mostrare una pi grande risposta al broncodilatatore che non gli adulti asma tici semplicemente a causa del tempo di evoluzione della malattia La durata dell asma e collegata al gra do di limitazione del flusso d aria e alla sua reversi 9 ed istituzione precoce del tratta
249. ti lazione e la paziente stata dimessa a domicilio dal l ospedale doe 15 giorni 28 In un analisi retro spettiva sull uso del polmone d acciaio nel tratta mento di 150 pazienti con coma secondario ad in sufficienza respiratoria ipercapnica il punteggio APACHE II medio all ammissione era di 31 la Paco era di 112 mm Hg ed il pH arterioso era di 7 13 Nonostante la severit iniziale della malattia il 70 dei pazienti evitava l intubazione e sopravvi veva all ospedalizzazione Alla luce di queste precedenti esperienze favore voli sull uso della NPPV in pazienti con ridotti livelli di coscienza abbiamo creato il presente protocollo di NPPV per il trattamento ed il follow up dei pa zienti con ARF ed encefalopatia severa o coma U sando questo abbiamo osservato un pic colo numero di complicanze per lo pi rappresen Tabella 6 Variabili associate alla mortalit intraospedaliera Vivi Morti Variabile n 70 n 25 Valore di p Et anni 73 9 73 11 0 805 Punteggio APACHE 28 5 33 9 0 015 SAPS II 50 10 61 18 0 013 Massimo punteggio SOFA ECG Ammissione Prima ora Recupero dello stato di coscienza GCS 15 pH Ammissione Prima ora mm Hg 7 5219 119248 0 001 65218 064216 0 934 10 6 2 3 10 2 2 8 0 451 41 2 2 3 8 3 2 0 592 7 13 0 07 7 14 0 06 0 603 7 22 0 05 7 22 0 05 0 822 Ammissione 99 18 100 24 0 842 Prima ora 80 18 84 21 0 413 FR Ammission
250. ti ha mostrato che i valori maggiormente discordanti erano vicini al loro LLN Tabella 5 Nei 25 casi falsi positivi la differenza media tra FVC e FEV con i loro rispettivi LLN era di 0 2 DS 1 796 e 2 9 DS 1 9 Nei 187 casi falsi negativi la differenza media tra FVC e FEV con i loro rispettivi LLN era di 3 7 DS 1 6 e 0 4 DS 1 6 I risultati sono stati analo ghi per entrambi i sessi dati non mostrati DISCUSSIONE Diagnosi spirometrica di ostruzione Lo scopo principale di questo studio stato quello di determinare se la stessa diagnosi pu essere fatta Tabella 5 Risultati nei 212 casi discordanti nella diagnosi di pattern restrittivo Differenza media Risultati N con LLN 96 DS 96 Falsi positivi 25 FVC 0 2 1 7 FEV 2 9 19 Falsi negativi 187 FVC 87 1 6 FEV 0 4 1 6 usando il rapporto FEV FEV invece del rapporto FEV FVC I nostri risultati mostrano valori molto soddisfacenti di sensibilit di specificit di preditti vit positiva VPP e negativa VPN del rapporto FEV FEV per entrambi i sessi Tabella 2 In ag giunta pressoch tutti i casi discordi erano vicini al LLN Tabella 3 Le linee guida ATS stabiliscono che i LLN sono variabili e pertanto non dovrebbe ro essere considerati come limiti arbitrari che cor rettamente classificano tutti i pazienti in gruppi nor mali e patologici I pazienti che presentano valori vicini ai limiti inferiori dovrebbero essere
251. ti ottenuti valori di riferimento inclusi i limiti inferiori alla norma LLN per FEV ed il rapporto FEV FEV e pi recentemente per gli indici rela tivi come il flusso espiratorio forzato tra il 25 e il 75 del pi grande volume ottenuto durante i primi 6 secondi di un FVC FEF 25 75 6 4 I dati dello Studio sulla salute del polmone han no dimostrato che il rapporto FEV FEV utile in modo analogo al rapporto FEV FVC nel predire la riduzione della funzione polmonare in adulti fuma tori durante un follow up di 5 anni Un studio di Swanney e coll ha gi dimostrato che il FEV un alternativa accettabile al FVC nella determina zione di ostruzione e restrizione delle vie aeree Co munque come indicato da questi autori le loro sco perte avrebbero bisogno ancora di conferme sopra tutto per la determinazione di restrizione polmo nare Nel presente studio abbiamo esaminato una popolazione circa 40 volte pi grande rispetto ai precedenti studi e sono stati studiati separatamente i dati per le popolazioni maschili e femminili MATERIALI E METODI Abbiamo analizzato i dati di pazienti adulti consecutivamente rivoltisi al laboratorio di fisiopatologia respiratoria dell Ospedale Accademico dell Universit di Brussels Vrije Universiteit Brus sel tra febbraio 1992 e dicembre 2000 La spirometria stata eseguita con un sensore di flusso di massa modello 2200 Sen sorMedics Yorba Linda CA da parte di tecnici addestr
252. ti analizzati su soggetti con le seguenti caratteristiche razza bianca et compresa tra 20 e 80 anni 7010 uomini e 4666 donne capaci di espirare per almeno 6 secondi Metodi Valori standardizzati e pubblicati sono stati usati per determinare i limiti inferiori alla norma LLN per FEV FVC FEV FEV e FEV FVC stato considerato ostruito un sog getto con il FEV FVC al di sotto del suo LLN Un pattern spirometrico di tipo restrittivo stato definito da un FVC al di sotto del suo LLN in assenza di ostruzione Da questi dati sono stati calcolati la sensibilit e la specificit per FEV FEV e FEV Risultati Per la diagnosi spirometrica di ostruzione delle vie aeree la sensibilit del rapporto FEV FEV era del 94 0 e la specificit era del 93 1 i valori predittivi positivi VPP e i valori predittivi negativi VPN erano rispettivamente dell 89 8 e 96 0 La prevalenza di ostruzione nell intera popolazione studiata era del 39 5 Per la definizione spirometrica di un modello restrittivo la sensibilit di FEV era dell 83 2 e la specificit era del 99 6 i VPP e i VPN erano del 97 4 e 96 9 rispettivamente La prevalenza di un modello restrittivo era del 15 7 Risultati analoghi sono stati ottenuti per maschi e femmine Quando l interpretazione diagnostica era compresa tra i due indici i valori misurati erano vicini ai LLN Conclusioni Il rapporto FEV FEV pu essere usato come una valida alternativa al rapporto F
253. ti con il VISION inclusi i cinque pazienti che non hanno risposto alla terapia mentre soltanto uno stato trattato con la BiPAP ST D Dato che la selezione dei pazienti ed i punteggi di severit non hanno subito variazioni nel tempo pen siamo che il miglioramento negli ultimi anni del tasso di sopravvivenza sia dovuto alla maggiore espe rienza ed alle capacit acquisite da parte dei medici e degli infermieri cosi come a miglioramenti tecno logici relativi a maschere e ventilatori Il modello multivariato ha identificato due fattori che erano significativamente correlati con la riuscita del tratta mento con NPPV un aumento del punteggio GCS dopo 1 ora dall inizio della terapia ed un minore punteggio relativo alla compromisisone multiorgano misurata con il massimo punteggio raggiunto con l indice SOFA Alcuni studi precedenti hanno identificato l et e l indice APACHE II come fattori predittivi del successo o del fallimento della terapia con NPPV Tuttavia altri studi2425 3536 non sono riusciti a trovare una correlazione significativa tra la percentuale di successo ed il punteggio APACHE II In alcuni studi 424 ma non in tutti la mancata 56 risposta alla terapia con NPPV stata anche asso ciata ad un basso valore iniziale di pH Nel nostro studio il valore iniziale di pH FR e FIO non erano correlati al successo della terapia Quando tuttavia queste variabili venivano misurate 1 ora dopo l inizio
254. tive che vivono in un area geogra fica rurale ed in un area urbana Inoltre abbiamo fornito prevalenze di OA in base allo Stadio 1 4 del criterio GOLD cio VEMS CVF inferiore di 0 70 28 I nostri tassi si collocano nella parte pi alta del ran ge dei tassi di prevalenza di BPCO riportati recente mente da Halbert e coll 9 confermando che le pro iezioni dell Organizzazione Mondiale della Sanit sul peso della BPCO basate sulle opinioni di esper ti sono probabilmente sottostimate La sovrapposizione delle tre OLD gi stata di mostrata da Mannino e coll con i dati dell indagine NHANES III negli USA Successivamente tali da ti sono stati usati da Soriano e coll per ottenere il primo diagramma proporzionale di Venn delle OLD Studi clinici con sette gruppi mutuamente esclusivi In modo in teressante i dati italiani sono pi simili a quelli delle indagini NHANES III cio un indagine epidemio logica di popolazione con questionario e spirome tria che a quelli del Data Base per la Ricerca in Medicina Generale nel Regno Unito cio un archi vio basato sulle documentazioni dei medici di fami glia senza spirometria La validit dei nostri risultati accresciuta dalle proporzioni elevate di OA tra soggetti che riferi scono diagnosi di BPCO paragonate a NHANES III Questionari somministrati da intervistatori e protocolli spirometrici standardizzati sono stati usati negli USA ed in Italia Nel primo st
255. to le diagnosi sottostanti sono state identificate ovunque dall 80 al 100 dei casi con risultati terapeutici ugualmente considerevoli 5 In tutti questi centri le tre cause pi frequenti della tosse sono state l asma la malat tia da reflusso gastroesofageo GERD e la sindro me rino bronchiale La nostra esperienza presso l ambulatorio della tosse al Royal Brompton Hospi tal a Londra stata piuttosto differente La maggior parte dei pazienti 73 inviati all ambulatorio della tosse del Royal Brompton sono gi stati visti e valu tati da uno specialista pneumologo Pertanto ci tro viamo di fronte ad una popolazione altamente sele zionata di pazienti affetti da tosse cronica la cui dia gnosi ha gi eluso lo specialista Trovandoci di fronte ad una cos ampia popolazione di pazienti con tosse idiopatica siamo nella posizione unica di poter caratterizzare la sindrome da tosse cronica idiopa tica CIC MATERIALI E METODI I registri medici di tutti i pazienti inviati all ambulatorio per la tosse del Royal Brompton tra ottobre 2000 e febbraio 2004 sono stati raccolti e rivalutati Tutti i pazienti avevano una tosse della durata di almeno 8 settimane I pazienti erano inviati da medici di medicina generale specialisti pneumologi e altri specialisti ospedalieri Dai registri sono state raccolte le seguenti informa zioni nome data di nascita sesso provenienza precedenti esami da parte di specialisti pneumologi et a
256. tocol Chest 1989 95 723 728 3 Irwin RS Curley French CL Chronic cough the spec trum and frequency of causes key components of the diag nostic evaluation and outcome of specific therapy Am Rev Respir Dis 1990 141 640 647 4 O Connell F Thomas VE Pride NB et al Capsaicin cough sensitivity decreases with successful treatment of chronic cough Am J Respir Crit Care Med 1994 150 374 380 5 McGarvey LP Heaney LG Lawson JT et al Evaluation and outcome of patients with chronic non productive cough using a comprehensive diagnostic protocol Thorax 1998 53 738 743 6 Palombini BC Villanova CA Araujo E et al pathogenic triad in chronic cough asthma postnasal drip syndrome and gastroesophageal reflux disease Chest 1999 116 279 284 7 Brightling CE Ward R Goh KL et al Eosinophilic bronchi tis is an important cause of chronic cough Am J Respir Crit Care Med 1999 160 406 410 8 Irwin RS Corrao WM Pratter MR Chronic persistent cough in the adult the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy Am Rev Respir Dis 1981 123 413 417 9 Morice AH Epidemiology of cough Pulm Pharmacol Ther 2002 15 253 259 10 Irwin RS Boulet LP Cloutier MM et al Managing cough as a defense mechanism and as a symptom a consensus panel report of the American College of Chest Physicians Chest 1998 114 Suppl 133S 181S 11 British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN
257. trastructure of aortic endothelium Int J Exp Path 1990 71 573 586 23 Landmesser U Hornig B Drexler H Endothelial function a critical determinant in atherosclerosis Circulation 2004 Jun 1 109 21 Suppl 1 127 33 24 Blann AD Endothelial cell activation injury damage and dysfunction separate entities or mutual terms Blood Coagul Fibrinolysis 2000 11 7 623 30 25 Kalliakmanis A Harisi M Manolis EV Deliolanis J Sparos L The acute effect of smoking a cigarette in ex vivo ADP plate let aggregation in habitual smokers Haema 2000 3 4 229 232 26 Takano S Kimura S Ohdama S Aoki N Plasma thrombomo dulin in health and diseases Blood 1990 76 15 2024 2029 27 Takahashi H Ito S Hanano M Wada K Niwano H Seki Y Shibata A Circulating thrombomodulin as a novel endothe lial cell marker comparison of its behavior with von Wille brand factor and tissue type plasminogen activator American Journal of Hematology 1992 41 32 39 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 3 GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group in collaborazione con Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara Unit Operativa di Fisiopatologia Respiratoria 1 WorksHop 2006 e GIMBE GIMBE GIMBE GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Gruppo Italiano per la Med
258. trette a letto In uno studio caso controllo su 101 pazienti con gt 65 anni di et con polmonite Riquelme e coll 5 hanno riportato un tasso grezzo di mortalit del 26 Lo stato di al lettato presentava un rischio relativo di mortalit di 10 75 9 In uno studio su pazienti con BPCO Oga e coll hanno notato che la capacit di esercizio e lo stato di salute erano predittori significativi della mortalit indipendentemente dall et o dalla limita zione al flusso aereo Davis e collaboratori hanno studiato persone ammesse in un ospedale terziario universitario fra il 1987 e il 1992 per malattie cere bro vascolari o polmonite Essi hanno trovato che lo stato funzionale aveva un valore predittivo di morta Studi clinici lit intraospedaliera pari ai dati di laboratorio Infat ti la necessit di assistenza totale per andare in ba gno era il miglior predittore singolo di mortalit intraospedaliera In un bellissimo studio Salive e coll hanno se guito 6234 uomini e 3035 donne gt 65 anni di et fino a 6 anni 243 uomini e 160 donne sono morte per polmonite Le limitazioni delle attivit della vita quotidiana e le alterazioni cognitive erano associate in maniera indipendente con un rischio significativa mente aumentato di mortalit per polmonite Il trattamento esclusivo con levofloxacina era asso ciato ad un importante riduzione della mortalit Dato che questo non era un trial clinico randomiz zato difficile
259. tri pa zienti p 0 560 Allo stesso modo il tipo di venti latore utilizzato BiPAP ST D vs VISION e l anno del trattamento non erano associati a differenza nella prognosi Tabella 4 L analisi multivariata Tabella 5 effettuata a par tire dai dati dell analisi univariata ha identificato co me fattori significativamente associati alla risposta alla terapia un maggiore punteggio GCS 1 ora dopo l inizio Nella NPPV ed un minor grado di insuffi cienza multiorgano evidenziato dalla correlazione negativa esistente con il massimo punteggio SOFA raggiunto durante trattamento con NPPV Fattori predittivi della mortalit imtraospedaliera nei pazienti comatosi trattati con NPPV Un analisi univariata separata Tabella 6 ha mo strato che la sopravvivenza in ospedale era significa tivamente associata con pi bassi punteggi APA CHE II SAPS II e SOFA all ammissione in UTI con minore tachipnea all inizio della NPPV con 11 nizio della terapia all interno del dipartimento di emergenza piuttosto che in un reparto medico 8496 vs 5966 rispettivamente p 0 007 e con l assenza di direttive DNI I pazienti con direttive DNI mo stravano una mortalit intraospedaliera del 52 rispetto al 2446 di quelli non interessati da tali diret tive p 0 001 Inoltre i pazienti trattati durante Tabella 3 Prognosi dei pazienti nei pazienti che rispondevano alla terapia con rispetto a quelli che non rispondevano al trattamento
260. udio stato usato un criterio pi specifico GOLD stadio IB cio VEMS CVF inferiore a 0 7 e VEMS inferiore all 80 predetto invece nell ultimo stato usato un criterio sensibile gli stadi da 1 a 4 del criterio GOLD senza considerare VEMS predetto In effetti noi crediamo che sia pi informativo fornire dati sensibili per valutare il peso della BPCO nella popolazione a causa della sottoutilizzazione della spirometria La validit esterna del nostro studio accresciuta dal fatto che nelle nostre popolazioni il gruppo di sola asma ha fornito anche la proporzione pi ampia di pazienti con OLD la dimensione di tale gruppo andata diminuendo con l avanzare dell et come nello studio di 20 importante precisare che i nostri dati come in NHANES III sono stati raccolti prima o immediatamente dopo la pubblica zione delle linee guida GINA sull asma mentre il Data Base per la Ricerca in Medicina Generale nel Regno Unito ha fornito dati raccolti diversi anni do po Pertanto sarebbe utile ripetere simili studi epi demiologici allo scopo di valutare l influenza delle li nee guida GOLD aggiornate sulle diagnosi di BPCO e delle linee guida GINA sulle diagnosi di asma Il fatto che diagnosi concomitanti di asma BC ed enfisema siano comuni tra pazienti OLD nella po polazione generale in particolare negli adulti di et 2 50 anni anche stato dimostrato da ricercatori che non hanno tentato d
261. ue studi prospettici 4353 pazienti condotti nell area rurale del Delta del Po dal 1988 al 1991 e nell area urbana di Pisa dal 1991 al 1993 Risultati Le prevalenze di asma BC ed enfisema sono state 5 3 1 5 e 1 2 nel Delta del Po e 6 5 2 5 e 3 6 a Pisa Un doppio diagramma di Venn usato per quantificare la distribuzione di BC enfisema ed asma in relazione alla presenza assenza di OA ha identificato 15 categorie OA isolata stata la categoria pi frequente 11 0 nel Delta del Po e 6 7 a Pisa seguita da asma sola senza OA 3 3 e 4 3 rispettivamente La combinazione delle tre condizioni OLD stata la sola categoria che ha sempre mostrato prevalenze pi elevate per quelli con OA 0 20 nel Delta del Po e 0 16 a Pisa piuttosto che per quelli senza 0 04 e 0 05 Tra coloro con OLD od OA il 61 4 nel Delta del Po ed il 38 2 a Pisa avevano OA isolata il 24 8 ed il 41 9 OLD senza OA ed il 13 8 ed il 19 9 presenza simultanea di OLD ed OA In ambedue i sessi la frequenza di asma da sola diminuiva con l et mentre quella di OA isolata BC enfi sema e la combinazione di asma e BC enfisema aumentava Conclusioni Circa il 18 dei campioni della popolazione generale italiana ha riportato OLD o ha mostrato segni spirometrici di OA I nostri dati confermano che il diagramma di Venn delle OLD puo essere quantificato nella popolazione generale estendendo le categorie di malattie mutuamente esclusive includendo diagnosi concomitanti
262. uire dei fattori di rischio ta difficile valutare se il disordine de internazionale sia provocato dall infezione o dalla te precauzionale rappresentata da un monitoraggio pi frequente ditivo con la moxif asse ad es chinidina idrochinidina ofantrina alcuni antistamin a astemizolo mizolastina altri cisapride vincamina bepri Questo effetto pu determinare un incremento del rischio di aritmie ventricolari are torsioni di punta La moxifloxacina pertanto cont maci cfr anche paragrafo 4 3 Dov lo di circa 6 ore fra la somministrazione di preparati contenenti trivalenti ad es antiacidi contenenti magnesio o allumini presse sucralfato e preparati contenenti ferro o zinco e la somministrazione di azione concomitante di carbone vegeta ifloxacina ostacola sensibilmente l assorbi co e ne riduce la disponibilit sistemica di oltre l 80 L uso concomitante di que sti due farmaci pertanto sconsigliato salvo in caso di sovradosaggio cfr anche porgo 4 9 Dopo somministrazione ripetuta in volontari sani la digossina benclamide h 21 ci luogo dei pa olidi I INR necessa ina ed istituire un adeguato trattamento oxacina sul prolunga aloperidolo sultopri omicina ici terfenadi ile in oindicata nei pazien ebbe trascorrere un cationi biva didanosina com dile difeman 0 e con una dose ento del farma la moxifloxacina
263. ulmonary function testing 7th ed St Louis MO Mosby 1998 27 68 8 Brand PLP Quanjer PH Postma DS et al Interpretation of bronchodilator response in patients with obstructive airways disease The Dutch Chronic Non Specific Lung Disease CNSLD Study Group Thorax 1992 47 429 436 9 National Heart Lung and Blood Institute Guidelines for the diagnosis and management of asthma National Asthma Ed ucation and Prevention Program highlights of the expert panel report II Bethesda MD National Institutes of Health 1997 10 American Thoracic Society Standardization of spirometry 1994 update Am J Respir Crit Care Med 1995 152 1107 1136 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 9 11 American Association for Respiratory Care AARC clinical practice guideline body plethysmography Respir Care 1994 39 1184 1190 12 Polgar Promadhat V Pulmonary function testing in chil dren techniques and standards Philadelphia PA Saunders 1971 13 Polgar G Weng T The functional development of the respiratory system from the period of gestation to adulthood Am Rev Respir Dis 1979 120 625 695 14 Rosner B Fundamentals of biostatistics 2nd ed Boston MA PWS Publishers 1986 15 Timm NH Multivariate analysis with applications in educa tion and psychology Monterrey CA Brooks Cole Publishing Company 1975 16 Stocks J Quanjer PH Reference values for residual volume functional residual capacity and total lung
264. umento nel volume assoluto gt 265 mL L aumento nella percentuale del teorico di FEV probabilmente il modo migliore per espri mere questa risposta nei bambini oltre che presen tare la riproducibilit migliore nelle prove sequen ziali effettuate sullo stesso patiente 5 La misura delle variazioni di FVC non ha apporta to alcun vantaggio supplementare rispetto ai criteri basati su FEV La FVC uno strumento utile quando si valutano pazienti con ostruzione severa o pazienti con disturbi ventilatori ostruttivi lievi al di sotto delle condizioni basali Le variazioni di 75 dopo inalazione di pla cebo non hanno avuto una distribuzione normale come anche osservato da Sourk e Nugent Infatti l idoneit di questo parametro come criterio di risposta al broncodilatatore discutibile e l ATS 9 non ne suggerisce l uso In condizioni basali i pazienti studiati hanno avu to segni medi di intrappolamento dell aria cosi come determinato dalla pletismografia anche se la spiro metria ha dimostrato soltanto ostruzione lieve Que sto rilievo relativo alla prognosi dei pazienti per ch la persistenza dell ostruzione bronchiale si crede essere associata con una riduzione del ritorno elasti co del polmone con conseguente intrappolamento cronico dell aria e iperinflazione polmonare 19 29 30 Nel presente studio la valutazione della risposta al broncodilatatore non ha rivelato in media nessuna modifica nella capacit po
265. ura ta nell aria contenitore azione 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al are di terzo grado stenosi subaortica ipertrofica n gravidanza erale o ricevere una regolare terapia antinfiammatoria Pertanto se viene raccomandata una terapia con ATIMOS si dovrebbe a Se i pazienti ricevono gi tale terapia a base di corticosteroidi inalatori od orali questa dovrebbe essere continuata ora la sintomatologia persistesse o si rendesse necessario un aumento della dose di ATIMOS vanno prese in considerazione Malattie concomitanti Deve essere posta particolare cautela soprattutto per ci che riguarda la dose di ATIMOS patia ischemica infarto del miocardio ipertensione grave aritmie cardiache scompenso cardiaco diabete mellito ipertrofia jenti diabetici dovrebbero essere prescritti ulteriori controlli della glicemia Ipokaliemia La terapia con farmaci 3 agonisti ate dal punto di vista chimico Tachiaritmie blocco atrioventrico potenzialmente pu provocare una grave ipokaliemia Particolare cautela deve essere posta in pazienti affetti da asma grave poich questo effetto pu essere potenziato dall ipossia e da trattamenti concomitanti Si raccomanda di monitorare 1 livelli plasmatici di potassio in queste insorgenza di broncospasmo paradosso In questi casi la terapia deve essere immediatamente sospesa e deve essere istituita un altra terapia Si raccomanda di attenersi consigliata per evitare l insorgenza di
266. ure after initial success Thorax 2000 55 819 825 38 Le Gall JR Lemeshow 8 Saulnier F A new simplified acute physiology score SAPS II based on a European North American multicenter study JAMA 1993 270 2957 2963 39 Sage WM Rosenthal MH Silverman Is intensive care worth it An assessment of input and outcome for the critically ill Crit Care Med 1986 14 777 782 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 57 review Tosse cronica idiopatica Un entit clinica separata Rubaiyat A Haque MBBS Omar S Usmani MBBS Peter J Barnes DM DSc Oggetto dello studio Nonostante il successo degli ambulatori specialistici sulla tosse c una crescente attenzione verso un sottogruppo di soggetti affetti da tosse cronica nei quali non possibile una diagnosi anche dopo un indagine accurata e sistematica Chiamiamo questa condi zione tosse cronica idiopatica CIC Scopo di questo studio confrontare le caratteristiche cli niche di pazienti con CIC con quelle di pazienti affetti da tosse nei quali stata posta una dia gnosi non CIC per vedere se esiste un modello clinico riconoscibile che distingue i pazienti con CIC da quelli non CIC Disegno Analisi retrospettiva dei registri medici di pazienti affetti da tosse cronica Sede Ambulatorio per la tosse cronica del Royal Brompton Hospital Londra Pazienti Cento pazienti con tosse cronica che si sono rivolti al ambulatorio per la tosse cronica
267. urope in 2000 subjects perspective of Confronting COPD International Survey Eur Respir J 2002 20 799 805 43 Rutten van Molken MP Feenstra TL The burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease data from The Netherlands Pharmacoeconomics 2001 19 suppl 2 1 6 44 Dal Negro R Berto P Tognella S et al Cost of illness of lung disease in the TriVeneto Region Italy the GOLD Study Monaldi Arch Chest Dis 2002 57 3 9 45 Andersson F Borg S Jansson SA et al The costs of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease COPD Respir Med 2002 96 700 708 46 Zielinski J Bednarek M Know the Age of Your Lung Study Group Early detection of COPD in a high risk population using spirometric screening Chest 2001 119 731 736 47 Gorecka D Bednarek M Nowinski A et al Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop smoking rate Chest 2003 123 1916 1923 ACCP Capitolo Italiano Congresso Nazionale 4 6 maggio 2006 Napoli Citta della Scienza Tel 081 401201 Fax 081 404036 E mail gp congress tin it CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 41 Interazione tra fumo di sigaretta e funzione polmonare ridotta sull infiammazione sistemica Wen Qi Gan MD S F Paul Man MD FCCP Don D Sin MD FCCP Background Nei soggetti con FEV ridotto si osserva spesso un infiammazione sistemica di grado lieve Il fumo di sigaretta che
268. utile per escludere un deficit restrittivo Nel nostro studio abbiamo trovato un alto VPN quando abbia mo confrontato FEV e FVC come fattore predittivo di un pattern restrittivo Ci dimostra che l uso del FEV adatto per l esclusione di restrizione CONCLUSIONI Questo studio dimostra che il rapporto di FEV FEV pu essere usato come alternativa valida al rapporto FEV FVC per la diagnosi di ostruzione delle vie aeree negli adulti In aggiunta il FEV un sostituto accettabile di FVC nell esclusione di una patologia restrittiva importante sottolineare che i nostri dati deriva no da una popolazione adulta capace di espirare per pi di 6 secondi con una prevalenza di ostruzione delle vie aeree di circa il 40 ed una prevalenza di un pattern spirometrico restrittivo di circa il 16 nel gruppo senza ostruzione Cos se il FEV sembra avere una maggiore riproducibilit del FVC ed i criteri di fine prova sono pi facilmente noti pos sibile che il rapporto FEV FEV non sia solo utile ma possa essere pi accurato del rapporto FEV FVC nella definizione di ostruzione delle vie aeree soprattutto quando utilizzato in prima istanza nello screening di una popolazione ad alto rischio di BPCO 32 BIBLIOGRAFIA 1 Crapo RO Pulmonary function testing N Engl J Med 1994 331 25 30 2 Ferguson GT Enright PL Buist AS et al Office spirometry for lung health assessment in adults a consensus statement from the National Lu
269. verificare gli effetti si ale In caso di sospe imponente dell associ orio riet farmacodinamiche delle vie respira ritiene poss azione conseguente riduzione dei sii e effetto antinfiammatorio na durata di 12 ore dopo uni esonide riacutizzazioni In due studi di e a quello di una associazione stemici dei glu sione de 4 orie Classi dotata di attivi si pu verificare broncospasmo paradosso vedi para alatoria si possono verificare sopr tutto a dosi at sti pu risultare chetonici i tipici dei befa agonisti adre er ia ipopotassie trattamenti di sovradosag i clinici Se bu terapia con deve prende ppo farmaco ficazione ATC formoterolo e i di riduzione 0 omi e delle rio lei corticosteroi non noto adrenergico che produce rilassamento del e reversibile delle vie aeree L effetto broncodilatatore si singola dose ha migliorato i 12 settimane libera di bude studio pediatrico di con SymbicortMite enuazione det 12 settimane 85 bambini di et compresa 2 inalazioni da 80 4 5 microgrammi inala zione 2 volte die che ha migliorato la funzionalit polmonare ed stato Broncopneumopatia cronica ostruttiva In due studi di 12 n cronica ostruttiva severa stato val za di esacerbazioni definite come cicli di steroidi orali e o di antibi na del FEV
270. vin I Schwarz MD FCCP Denver CO Virend K Somers MD Rochester MN Israel Rubinstein MD FCCP Chicago IL Steven Sahn MD FCCP Charleston SC Mark Sanders MD FCCP Pittsburgh PA Neil W Schluger MD FCCP New York NY Jeff Schnader MD FCCP Dayton OH Moises Selman Mexico Curtis N Sessler MD FCCP Richmond VA Andrew F Shorr MD MPH FCCP Washington DC Nikolaos M Siafakas MD FCCP Greece Norman A Silverman MD FCCP Detroit MI Anthony D Slonim MD MPH Washington DC Samuel V Spagnolo MD FCCP Washington DC David A Spain MD Stanford CA Dan Stanescu MD PhD Belgium Darryl Sue MD FCCP Torrance CA Morton Tavel MD FCCP Indianapolis IN Antoni Torres MD FCCP Spain Michael Unger MD FCCP Philadelphia PA Hector O Ventura MD New Orleans LA Jean Louis Vincent MD FCCP Belgium John Weg MD Master FCCP Ann Arbor MI Max Harry Weil MD PhD Master FCCP Palm Springs CA Emmanuel Weitzenblum MD FCCP France Carolyn Welsh MD FCCP Denver CO Eugene E Wolfel MD Denver CO Dani S Zander MD Houston TX Kenton J Zehr MD FCCP Rochester MN Publisher Alvin Lever MA FCCP Hon Executive Editor Stephen J Welch Managing Editor Jean Rice Assistant Editor Editor in Chief Office Cynthia T French NP MS Worcester MA Advertising and Production Manager Patricia A Micek Circulation Editorial Coordi
271. vissuti Per i soggetti che sono morti 5 giorni dopo l ammissione in ospedale il 53 4 era linfopenico contro il 43 896 dei sopravvissuti Chiaramente il ruolo dei linfociti nella mortalit legata alla polmo nite richiede ulteriori indagini Dovrebbe essere se gnalato che lo stato HIV non ha svolto alcun ruolo nel predire la mortalit da linfopenia Facevano par te del nostro studio solo 25 pazienti HIV positivi e nessuno morto in ospedale La linfopenia anche un marker di malnutrizione In uno studio la mal nutrizione si associava ad una mortalit pi elevata fra gli uomini ma non fra le donne con polmoni te L iperkaliemia nel nostro studio era un impor tante predittore di mortalit precoce In uno studio di 463 pazienti con CAP in Cile l 8 dei quali morti in ospedale l iperkaliemia era uno dei 25 fattori as sociati a mortalit Dato che diversi dei nostri pazienti avevano insufficienza renale acuta 6 proba bile che ci abbia svolto un ruolo nel determinare l iperkaliemia Il nostro studio ha molti punti di forza E prospet tico e sono stati arruolati tutti i pazienti con diagnosi di CAP Le limitazioni del nostro studio compren dono il fatto che la nostra definizione di caso ha per messo ai non radiologi di diagnosticare la polmonite alla radiografia del torace Circa il 25 dei pazienti avevano una radiografia del torace interpretata da un radiologo come non polmonite Tuttavia ben nota la vari
272. vo Abbiamo anche osservato che i soggetti con una riduzione del FEV dovuta a una malattia restrittiva presentavano anche un infiammazione sistemica Ci suggerisce che in generale l infiam mazione polmonare indipendente dalla causa pu produrre infiammazione sistemica Questo studio ha molti punti di forza In primo luogo stato condotto usando un ampio e rappresen tativo campione di soggetti tra la popolazione degli USA rendendo la potenza statistica sufficientemente forte da poter valutare l eventuale interazione tra il fumo e la riduzione del FEV su vari marker di in fiammazione sistemica In secondo luogo grazie alla natura del NHANES 3 noi siamo stati in grado di usare un marker di esposizione al tabacco ben vali dato quale la cotinina sierica evitando pertanto er rori di classificazione dei fumatori e non fumatori come avvenuto in alcuni studi che si basavano e sclusivamente sulla storia e le dichiarazioni dei pa zienti In terzo luogo noi siamo stati in grado di controllare importanti fattori confondenti quali et sesso razza e BMI e ci rende i nostri risultati affi dabili e validi Lo studio presenta anche diverse limitazioni In primo luogo poich il NHANES 3 era uno studio cross sezionale la natura temporale della relazione tra fumo attivo ridotta capacit funzionale ed elevati livelli di marker infiammatori incerta E plausibile anche se improbabile che l infiammazione sistemica possa
273. volume di distribuzione allo stato stazionario pari a circa 2 l kg Gli esperimenti in vitro ed ex vivo hanno dimostrato un legame 1404 42 indipendentemente dalla concentrazione del farmaco La moxifloxacina si s soprattutto all albumina sierica In seguito a sommini va resistenza paralle la con altri chinoloni Tuttavia poich nei batteri Gram positivi la moxifloxacina ini bisce entrambe le topoisomerasi Il e IV alcuni Gram positivi ed anaerobi che i alla moxifloxacina 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento e biodisponibilit dopo sommi te e quasi completa ari al 91 La farma intervallo fra 50 e 800 mg in dose singola e fino a 600 m mg concentrazioni di cco di 3 1 mg l vengono raggiunte entro 0 5 4 h dalla somministrazione Le con rio 400 mg una volta giorno sono rispettivamente pari a 3 2 e 0 6 mg l Allo stato stazionario l espo mente del 30 supe a moxifloxacina si sono state osserva Tessuto Concentrazione 31 36 16 Plasma Saliva Essudato fluido di bolla ucosa bronchiale 54 acrofagi alveolari 56 7 uido di rivestimento epiteliale 20 7 mascellare 75 eno etmoidale olipi nasali Liquido interstiziale mg L mg L mg L mg kg mg kg mg L mg kg mg kg mg kg mg L Coco 10 h dopo somministrazione concentrazione libera 3 da 3h a 36h dopo so inistrazione Rapporto tessuto plasma 075 13 17 17 21 186 700 5 7 20
274. xifloxac ad es il trattamento dello shock 4 5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Interazioni con specialit medicinali Per i seguenti farma ci non possibile escludere un effetto ad mento dell intervallo OT antiaritmici di c disopiramide antiaritmici di classe III ad es amiodarone sotalolo dofetilide ibu tilide neurolettici ad es fenotiazine pimozide sertindolo de antidepressivi triciclici alcuni antimicrobici sparfloxacina erit p n entamidina antimalari partico ti trattati con questi ta interva lenti o Octegra La somministi orale di 400 mg di mox a provocato un incre influenzare l AUC o le ne per l i piego con di ci in particolare ento della de concentrazioni di va gossina Negli studi ministrazione concomitante di Octegra egi e ni plasmatiche di picco mide e moxifl glicemia di glibenclamide oxacina potrebbe teoricamente dare Tuttavia le modificazioni osservate nella mide non hanno determinato modificazioni mia insuline tra moxifl rosi casi d vano antibioti lo ed alcune costanze risu ia Pertanto non si osservata un int oxacina e glibenclamide Alterazioni dell INR 5 incremento dell attivit degli anticoagulanti orali in pazienti che ri ci in particolare fluorochinoloni cefalosporine Lo stato infettivo ed infiammatorio nonch condizioni generali del paziente sembrano costit
275. y the American Thoracic Society the European Respiratory Society the European Society of Intensive Care Medicine and the Societe de Reanimation de Langue Francaise and approved by the ATS Board of Directors December 2000 Intensive Care Med 2001 27 166 178 23 Vincent JL De Mendoca A Cantraine F et al Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction failure in intensive care units results ol a multicenter prospective study Crit Care Med 1998 26 1793 1800 24 Ambrosino N Foglio K Rubini F et al Non invasive me chanical ventilation in acute respiratory disease due to chronic obstructive pulmonary disease correlates for success Thorax 1995 50 755 757 25 Ant n A G ell R G mez J et al Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of pa tients with chronic airflow limitation Chest 2000 117 828 833 26 Benhamou D Girault C Faure C et al Nasal mask ventila tion in acute respiratory failure experience in elderly pa tients Chest 1992 102 912 917 27 Scala R Archinucci I Naldi et al Noninvasive nasal venati lation in a case of hypercapnic coma Minerva Anestesiol 1997 63 245 248 28 Adnet F Racine SX Lapostolle F et al Full reversal of hypercapnic coma by noninvasive positive pressure ventila tion Am J Emerg Med 2001 19 244 246 29 Corrado De Paola E Gorini M et al Intermittent negative pressure ventilation in the treatment of hypoxic hypercapn
276. zati nel presente numero non sottostanno all approvazione della United States Food and Drug Administra tion n tanto meno sono riconosciuti noti approvati usati o altrimenti accet tati dall American College of Chest Physicians MIDIA si assume piena responsabilit per prodotti e servizi pubblicizzati nel presente numero e sol leva l ACCP da eventuali azioni da essi derivanti The American College of Chest Physicians played no role in the translation of these articles from English into the Italian language and cannot be held responsible for any errors omissions or other possible defects in the transla tion of the article L American College of Chest Physicians declina ogni responsabilit per la tra duzione degli articoli dall inglese all italiano e per eventuali errori omissioni o refusi presenti nella traduzione degli articoli A 7 BILI 02 5 0994 C6 96 2 6 0 6529622 191 IN VZNOIN 250021 Ze izzeBuog 9 ein SuaquenbpeaH S TOSINA IOS IAIA esioo1d eorur o ouorzeorpur gun dITUIOJ ojsonb Jad ezuos erdo ojed e op ody oseq ody ns 5 un orep rp ouodoud Is ojson eJBaqu quanouwos 2 WewsouwoS i3 ASd 15 5 dedo03ny ded 9 PAISPAUI Miorze
277. ziale del danno d organo Dall Intensive Care Unit Dott G nzalez D az Carrillo Alcaraz Pardo Talavera Jara P rez Esquinas Rodriguez e Garc a Cordoba Hospital JM Morales Meseguer Murcia Spain and Pulmonary Critical Care and Sleep Division Dott Hill Tufts New England Medical Center Boston MA I Dott Gonz lez D az e Carillo Alcarez sono membri della Spa nish Investigation Net in Acute Respiratory Failure RED GIRA rete di ricerca spagnola sull insufficienza respiratoria acuta Manoscritto ricevuto il 6 maggio 2004 revisone accettata il 31 agosto 2004 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians e mail permissions chestnet org Corrispondenza Gumersindo G nzalez D az MD Intensive Care Unit Hospital Morales Meseguer C Marqu s de los Velez s n 30008 Murcia Spain e mail gumersindoj gonzalez carm es CHEST 2005 127 952 960 CHEST Edizione Italiana VII 2 APRILE GIUGNO 2005 49 Nesi ultimi anni l uso della ventilazione non in vasiva a pressione positiva NPPV per il tratta mento dell insufficienza respiratoria acuta ARF si largamente diffuso nelle terapie intensive In pazienti con BPCO riacutizzata il trattamento con NPPV non solo migliora gli aspetti fisiologici dell in sufficienza respiratoria ma riduce anche il ricorso all intubazione endotracheale le complicanze legate alla ve
278. zio di un medico del pronto soccorso o di un consulente della medi cina interna I pazienti che sono stati esclusi dal percorso perch hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva dal pronto soc corso si supposto avessero polmonite d aspirazione definita come opacit polmonari in presenza di una recente perdita di coscienza vomito o osservazione di stress respiratorio entro 30 minuti dal pasto tubercolosi e fibrosi cistica Sono state anche escluse le donne in gravidanza o in allattamento e i pazienti im munosoppressi gt 10 mg die di prednisone per gt 1 mese o altri farmaci immunosoppressori I pazienti con infezione da HIV sono stati esclusi se la conta dei CD4 era lt 250 pL Durante il secondo anno dello studio sono stati inclusi anche i pazienti con polmonite d aspirazione Raccolta dei dati e definizioni L aderenza al percorso stata classificata come completa parziale Se venivano seguiti tutti gli aspetti del percorso l ade renza era completa l aderenza era incompleta se non venivano seguiti uno o pi elementi Sono stati utilizzati i dati del censi mento canadese del 1996 per ottenere il reddito familiare medio per ciascuna regione corrispondente alle prime tre cifre del codice postale forward sortation area FSA presente nei regi stri ospedalieri 2 Dai nostri dati sono stati identificati 248 FSA unici il 96 9 dei quali all interno della regione dell Alberta Sono state utilizzate come marker
279. zione delle rispo ste al broncodilatatore es un aumento in FEV FVC di 200 ml e 1296 in confronto al valore di base Nessun aumento isolato o significativo in FVC sta to osservato es tutti i pazienti con una significativa risposta al broncodilatatore hanno potuto essere i dentificati considerando soltanto le alterazioni del FEV Quarantotto pazienti 80 hanno mostrato le variazioni nelle sGaw 5596 e cosi sono stati clas sificati come responders al broncodilatatore Le variazioni in FVC FEF e RV erano inadatte ed inadeguati per la classificazione del paziente DISCUSSIONE In questa popolazione di giovani asmatici la distri buzione delle variazioni dei parametri di funzione polmonare stata determinata dopo inalazione di placebo Il novantacinquesimo percentile stato adottato come valore di cutoff indicante una rispo sta positiva al broncodilatatore I parametri stabiliti come i valori di cutoff erano di 265 mL 14 296 e 1096 di FEV espresso come volume assoluto per centuale rispetto al valore basale e rispettivamente percentuale dei valori teorici e sGaw del 5596 espressa come percentuale rispetto al valore basale Dati riguardanti la spontanea variabilit funzionale fra i bambini sono limitati e qualsiasi cutoff scelto per distinguere variazioni normali da anormali arbitrario La determinazione empirica delle distri buzioni di percentile consente clinicamente una pi utile e adatta in
280. zioni oni o ad uno qualsiasi degli ecci 4 6 Bambini e adolescenti in fase alattia disturbo dei tendini correlata al entazioni precliniche che nell uomo in sono state osservate modificazioni nel prolungamento dell intervallo Per Octegra pertanto controindicato nei pazienti con a non deve essere impiegato contemporaneamente ad altri farmaci che gano l intervallo OT cfr anche paragrafo 4 5 Per insufficienza di dati alit epatica Child di 0 e Sass ou 0 0 n emia acuta del miocardio Il prolun colari compresa la aumentare con l au da di non superare il floxacina specia essere valutato e precauzioni mento con Octe siano indicazioni zionali 8 d importante che questa luppino grave diarrea essere instaurate imme dicati i farmaci che in possono andare incont Octegra dovrebbe esse sfu t epatica Sono stati segna all impiego di antibiotici du ib gamento del pu torsione di punta ento delle concentrazioni del farmaco Pertanto si raccoman dosaggio consigliato ente nel caso di i apporto alle info ora interrompere il isfunzione epatica si dovranno eseguire prove indagini di fun ati casi di colite pseudomembranosa associati mazion no seg trattam si manifesti ad ampio spettro di ro a reazioni emoliti nfezioni non partico aumentare ntit del pro beneficio di

ANNO VII

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