Home

linee guida per il catetere venoso centrale in

1. ASSOCIAZIONE ITALIANA EMATOLOGIA ONCOLOGIA PEDIATRICA RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE IN ONCO EMATOLOGIA PEDIATRICA A CURA DEL CSD TERAPIA DI SUPPORTO CON LA COLLABORAZIONE DI CSS DIFETTI DELLA COAGULAZIONE E CDS INFEZIONI OTtTtosre 2005 INDICE DICT IV ici T aetna tad eee ener s vi Tipologie di CVC a permanenza PAQ 2 Indicazione al catetere venoso centrale CVC si o no Pag 13 Quale catetere e quale tecnica d inserimento Pag 15 Preparazione al posizionamento del CVC Pag 17 Profilassi antibiotiCa iii PAg 19 Controindicazioni al posizionamento del CVC Pag 19 Consenso informato siriana rio PAg 2O Linee guida al posizionamento dei CVC PAg 21 Riparazione CV PAG92 Rimozione CV nur raa i aaa AS Istruzioni per l uso del CVC generalit PAg 36 Mantenimento della perviet del CVC parzialmente impiantabile Eparinizzazione di un catetere non valvolato Pag 39 Lavaggio di un catetere valvolato PA9 43 Sostituzione isolata del tappino del catetere Pag 46 Prelievo ematico da CVC parzialmente impiantabili Pag 49 Medicazione dell emergenza del
2. 102 ANTITROMBINA III ED EPARINA Per una corretta efficacia della terapia eparinica particolare importanza riveste la determinazione dell attivita dell AT II del ricevente e mantenere valori di AT III gt 50 se AT III lt 50 infondere AT III Ripetere ogni 12 h se necessario Unit di AT III da trasfondere AT III voluta AT III attuale x Peso in Kg I U kg ev aumenta l attivit plasmatica dell 1 circa NEUTRALIZZAZIONE DELL EPARINA CON PROTAMINA Schema da utilizzare per calcolare la dose di protamina in caso di infusione continua di eparina e calcolare la quota oraria infusa quota oraria totale giornaliero di eparina in U 24h neutralizzare la presunta quota di eparina residua corrispondente alla dose infusa nelle ultime due ore utilizzando protamina cloridrato o solfato in rapporto 1mg 100 U di eparina e dose max di protamina utilizzabile 50 mg e concentrazione della soluzione da iniettare 10 mg ml e velocit max di infusione della protamina 5 mg min per il pericolo di collasso cardiocircolatorio crisi di ipertensione polmonare crisi anafilattiche specialmente in pazienti allergici ai pesci e verificare le normalizzazione dell aPTT dopo 15 minuti dal termine dell infusione di protamina Anticoagulanti orali Il warfarin e gli altri anticoagulanti orali in qualit di antagonisti della vitamina K interferiscono con la carbossilazione dei fattori K dipendenti determinando una mi
3. integra non segni al punto di uscita cm al punto di secrezione pus di flogosi del CVC fibrina uscita del CVC fibrina fibrina Tabella 2 GRADO 0 Medicazione Standard con Betadine ogni 7 gg Grado 2 Grado 3 Tampone cutaneo Medicazioni ravvicinate GRADO 1 Tampone cutaneo Medicazioni ravvicinate Medicazioni ravvicinate con gt con Betadine ogni 2 3 gg Betadine ogni 2 3 ggi LXI VALUTAZIONE DELLE INFEZIONI LOCALIZZATE SCORE CLINICO e TRATTAMENTO TERAPEUTICO GRADO 0 GRADO 1 Grado 2 Grado 3 Cute sana integra Iperemia lt cm al Iperemia gt 1 lt 2 cm peremia secrezione non segni di Hososi punto di uscita del al punto di uscita del pus fibrina CVC fibrina CWC V fibrina v LXII La gestione di questo tipo di CVC richiede una trattazione a s stante Istruzioni per l accesso al sistema Prima di effettuare qualsiasi iniezione o infusione terapeutica essenziale valutare l integrit della porta e del catetere eseguendo le seguenti operazioni 1 chiedere al paziente se abbia accusato sintomi che possano indicare una frammentazione o embolizzazione successiva all ultimo accesso al sistema es dispnea dolori al petto palpitazioni Se presente uno qualsiasi di questi sintomi eseguire esame strumentale per determinare la presenza di eventuali problemi a livello del catetere 2 esaminare e palpare la tasca della porta e il tratto del catetere a
4. Avvitare il tappino all adattatore a vite OPPURE applicare prima il tappino a vite e poi infondere la soluzione eparinata raccordando alla siringa un ago da insulina per pungere il tappino perforabile NB possibile utilizzare questa tecnica di eparinizzazione quando non necessario eseguire prima l aspirazione di sangue ad es eparinizzazione domiciliare XLVII ovviamente disinfettando accuratamente il tappino perforabile prima e dopo l iniezione in tal caso sufficiente preparare la siringa contenente la soluzione eparinata con tecnica pulita ma senza l uso di guanti sterili e saltando tutti i passaggi precedenti si passa subito all eparinizzazione con la tecnica appena descritta e Coprire il tappino con una garza sterile e asciutta e fissarla con il cerotto a nastro GROSHONGF CLAMPLESS PASVF Scopo Mantenere pervio il catetere Periodicit Ogni 7 giorni Dopo ogni somministrazione endovenosa di fluidi medicamenti vari o dopo nutrizione parenterale totale NPT Dopo ogni prelievo ematico Ogni qualvolta all interno del catetere si noti presenza di sangue Materiale occorrente Garze sterili flacone povidone Iodato o clorexidina siringhe da 5 10 ml fiale da 10 ml di soluzione fisiologica cerotto a nastro tappino non perforabile quanti sterili mascherina Preparazione deve avvenire in un ambiente pulito e protetto XLVII 1 Indossare la mascherina 2
5. 3 La scelta delle modalit di accesso Metodica di incannulazione Sono due a percutanea b chirugica La tecnica percutanea sia sec Seldinger che peel away offre alcuni vantaggi rispetto alla tecnica chirurgica quali rapidit di esecuzione semplicit praticit risparmio vascolare maggiore e costi relativamente minori La tecnica chirurgica per contro ha il grande vantaggio di controllare i vasi e di inserire con sicurezza il CVC nel lume e non espone al rischio della mancata incannulazione del vaso Attualmente le metodiche sono pressoch simili e la scelta legata per lo pi all esperienza dell operatore chirurgo anestesista radiologo Controindicazioni assolute all impiego della tecnica percutanea sono a gravi alterazioni coagulative congenite o acquisite es Piastrinopenia lt 50 000 mmc b Impossibilit di reperire la vena per via percutanea es anomalie anatomiche L accesso percutaneo pressoch la regola negli adulti e pu essere eseguito in anestesia locale Nel bambino possibile e sotto alcuni aspetti comunque preferibile ma presenta alcuni lati negativi la difficolt ad eseguirlo senza anestesia generale un maggior rischio di complicanze legate alle dimensioni del paziente quando si scelga la succlavia pneumotorace emotorace da lacerazione venosa puntura arteriosa XXXII Talvolta manipolazioni prolungate durante le manovre di venipuntura possono influire negativamente
6. Lavarsi accuratamente le mani 3 Aprire le fiale di soluzione fisiologica 4 Creare un campo sterile utilizzando l involucro dei guanti 5 Aprire e far cadere sulla carta sterile dei guanti il materiale ovvero tappino siringhe garze sterili 6 Indossare un guanto sterile con la mano guantata verr manipolato solo il materiale sterile mentre il materiale non sterile fiale contenitore disinfettante verr afferrato con la mano non guantata 7 Con la siringa da 10 ml aspirare il contenuto di una fiala di soluzione fisiologica 8 Impregnare della garza sterile con soluzione disinfettante 9 La preparazione del materiale ultimata Sfilarsi il guanto e proteggere il campo sterile da contaminazioni Procedura e Indossare la mascherina e farla indossare a chi assiste e Lavarsi ed asciugarsi accuratamente le mani e Togliere il cerotto dal CVC e togliere la garza che avvolge il connettore e Con la carta dei guanti che si useranno o con un telino sterile creare un campo sterile sotto il CVC e Aprire il pacco contenente il materiale sterile preparato in precedenza e Indossare i guanti sterili e Maneggiare sia il tappino sia il connettore del catetere con garza sterile imbevuta di disinfettante Betadine o clorexidina e Svitare il vecchio tappino ed eliminarlo avendo cura soprattutto per i Groshong di tenere il connettore del catetere al di sotto del livello del cuore previene l effetto manometro e I
7. disinfettante 10 Per il catetere di Groshong tenere il connettore del catetere al di sotto del livello del cuore previene l effetto manometro svitare il vecchio tappino ed eliminarlo o svitare il deflussore che deve essere protetto da eventuali contaminazioni coprire con un ago sterile ed appoggiare sul piano sterile 11 Connettere al catetere una siringa vuota LV 12 Aspirare 1 2 ml di sangue per i CVC valvolati aspettare alcuni secondi per dare tempo alla valvola di aprirsi e di permettere l ingresso del sangue all interno del catetere 13 Continuare ad aspirare lentamente fino a 3 ml di sangue utilizzare per eventuali esami colturali 14 Staccare la siringa ed eliminarla 15 Collegare una siringa vuota da 10 ml o sistema vacutainer ed aspirare la quantit di sangue necessaria al test di laboratorio 16 Disconnettere la siringa e pulire la connessione del catetere con una garza sterile asciutta eseguire il lavaggio del catetere secondo le procedure indicate per il tipo di catetere in uso vedi paragrafi precedenti 17 Connettere un nuovo tappino o inserire la linea di infusione NB Prima del campionamento ematico dopo infusione di NPT o in caso di CVC chiusi non valvolati quindi contenenti soluzione eparinata necessario eseguire una prima procedura di lavaggio utilizzando una siringa da 20 ml piena di soluzione fisiologica dopo aver aspirato i primi 3 ml di sangue da scartare o da utilizzare per event
8. maggiore alle 24h procedere a medicazione della sede ogni 72 ore massimo con le stesse modalit detersione e disinfezione dal centro verso la periferia descritte per i CVC parzialmente impiantabili Se si utilizza pellicola trasparente la medicazione pu essere effettuata una volta settimana Tempo massimo di applicazione dello stesso ago 7 giorni per limitare le infezioni del reservoir LXVII Istruire i genitori all uso del CVC a domicilio attraverso anche libretti informativi la pratica diretta sotto la guida di personale esperto sia su manichini sia sul bambino stesso Il grado di apprendimento deve rispettare standard di accettabilit medio alto e deve essere controllato da schede di valutazione I genitori devono essere istruiti sul fatto che qualora si verifichi una o pi delle seguenti situazioni debbano avvisare immediatamente il personale sanitario di riferimento del Centro arrossamento dello stesso o della pelle lungo il tragitto sottocutaneo del CVC fuoriuscita di pus dal punto di emergenza del CVC comparsa di febbre con brividi specie se i sintomi sono insorti dopo il lavaggio il CVC sospetta infezione del catetere Le procedure di medicazione e di lavaggio del CVC a domicilio dovrebbero essere effettuate nella fascia oraria di attivit del day hospital pediatrico a garanzia della presenza in reparto del medico che potr valutare eventuali complicanze e in situazioni dubbie decidere per
9. CVC rimane aperto per diverso tempo il paziente pu andare incontro ad embolia gassosa dovuto all aria che vi entra e pu essere mortale Anche se il caso raro evitare questa complicazione fondamentale chiudendo sempre appropriatamente gli appositi morsetti fissati al segmento esterno del catetere durante le diverse manovre Segni e sintomi improvviso dolore toracico tachicardia ipotensione cianosi 3 Piastrinopenia da eparina I cateteri vascolari centrali a permanenza esterni richiedono lavaggi frequenti con soluzione eparinata Anche una piccola ma frequente dose di eparina segnalata come causa di una complicanza grave quale la piastrinopenia immuno mediata da eparina L incidenza di questa complicanza legata all uso dei cateteri molto bassa ma deve essere tenuta presente 4 INFEZIONI Queste complicanze risultano relativamente frequenti specie nei soggetti portatori di cateteri parzialmente impiantabili probabilmente in rapporto al maggior numero di manipolazioni necessarie per la loro gestione quando non in uso Una corretta manipolazione del catetere pu ridurre l incidenza delle complicanze infettive ma non pu azzerarle Negli ultimi anni stato evidenziato come il rischio di infezione diminuisca in seguito alla standardizzazione delle procedure assistenziali eseguite in asepsi da personale esperto I batteri Gram positivi e soprattutto gli stafilococchi coagulasi negativi rappresentano la causa pi
10. Kroger R Dubbelman R van TolR G L Central venous catheter associated thrombosis of major veins thrombolytic treatment with recombinant tissue plasminogen activator Thorax 1993 48 558 559 Rutkowskj D Treatment of central venous catheter occlusion with ethanol and hydrochloric acid J Parenter Enter Nutr 1995 19 416 8 Samama M M la terapia trombolitica nelle indicazioni non usuali In Trombolisi Yearbook 1998 Excerpta medica Milano 1997 Wang M Hays T Nuss R et al Dose finding for tissue plasminogen activator TPA thrombolysis in children Thromb haemost 2001 supplement 1 p824 Wang M Hays T Balasov V et al Low dose tPA thrombolysis in children J Ped Hematol Oncol 2003 25 379 806 Wiernikowski JT Crowther M Clase CM Ingram A Andrew M Chan AK Stability and sterility of recombinant tissue plasminogen activator at 30 degrees C Lancet 2000 355 2221 2 107
11. ad infondere aspirando subito dopo Se esito negativo valutare 1 se ago ben posizionato 2 se CVC occluso Se CVC occluso applicare protocollo UROKINASE e se necessario eseguire valutazioni strumentali e Dopo il prelievo infondere 10 ml di sol fisiologica di lavaggio e Osservare la tasca della porta e il tratto del catetere per rilevare eventuali segni di gonfiore e chiedere al paziente se accusa dolore bruciore o sensazione di disagio Se presente uno di questi sintomi e o si osserva il gonfiore della tasca si deve sospettare uno stravaso di fluido per cui necessario eseguire ulteriori verifiche Rx fluoroscopia con paziente eretto e braccia lungo i fianchi e Se non problemi procedere e Applicare rubinetto e o raccordare con fleboclisi e Applicare garze sterili a copertura dell ago dopo aver rimosso le alette in caso di ago Gripper e Fissare stabilmente alla cute con cerotto in tessuto Fixomull oppure utilizzare pellicola adesiva trasparent EsTegaderm impermeabile che facilita anche il controllo visivo del sito NB In caso di prelievo per prove della coagulazione aver cura di eseguire 20 ml di lavaggio con sol fisiologica dopo aver scartato i primi 3 5 ml di sangue che possono essere usati per emocoltura quindi aspirare nuovamente 3 5 ml da scartare ed eseguire prelievo per campionamento Ci utile per eliminare ogni traccia di eparina che potrebbe alterare l esame In caso di prelievo a CVC aperto cio in
12. all accumulo di fibrina che aggregandosi forma una specie di manicotto che pu comprimere il lume del CVC o formare un sacco attorno all estremit distale del CVC e pertanto determinare difficolt alla aspirazione o alla precipitazione di alcuni farmaci A volte i coaguli di sangue si formano per lavaggi non accurati dopo i prelievi ematici ma talvolta il reflusso di sangue nel catetere pu avvenire anche per aumento della pressione venosa centrale es starnutendo tossendo manovra di Valsalva REFLUSSO EMATICO NEL CATETERE Cause 1 Posizionamento troppo basso atrio o ventricolo o troppo alto vena giugulare interna 2 aumento della pressione venosa centrale es starnutendo tossendo manovra di Valsalva Possibili soluzioni 3 Aspirare l eventuale coagulo vedi sopra 4 Controllare radiologicamente la posizione del catetere e quindi procedere a riposizionamento DIFFICOLTA NELL ASPIRAZIONE Cause e Mancato lavaggio secondo la procedura d irrigazione e Presenza di un trombo ematico o di una guaina di fibrina che provocano un effetto a senso unico della valvola durante l aspirazione le pareti si contraggono stringendosi intorno all ostruzione impedendo l aspirazione e Catetere piegato all esterno o all interno del corpo e Compressione del catetere tra la clavicola e la prima costola area di pinch off LXXVIII e Malposizionamento del catetere Possibili soluzioni e Controllare esternamente tutto il tragitto d
13. alla radiografia determinanti atelectasie polmonari necessario procedere al loro drenaggio Spesso l aria viene evacuata con una semplice toracentesi senza necessit di posizionare un drenaggio toracico Lesioni nervose possibili nell isolamento o puntura della vena ascellare della vena giugulare interna o della succlavia ma facilmente evitabili se si in possesso di una conoscenza anatomica ed una manualit chirurgica adeguate di solito a risoluzione spontanea Infezioni il momento del posizionamento del CVC critico per l eventuale inquinamento batterico con possibile insorgenza di infezioni a breve medio termine Le pi scrupolose norme di asepsi vanno sempre applicate anche e in particolar modo quando si opti per la via percutanea non meno rischiosa dal punto di vista infettivologico di quella chirurgica Malposizione del CVC soprattutto in pazienti gi sottoposti a precedenti accessi importante accertare l assenza di trombosi mediante studio angiografico o eco doppler in quanto questa impedirebbe un idoneo posizionamento del CVC Inoltre l uso del controllo fluoroscopico amplificatore di brillanza abbinato o XXXIV meno alla tecnica di Seldinger permette in molti casi di ovviare ad una progressione dell apice del catetere in posizione non desiderata Dislocazioni successive ad un corretto posizionamento si possono avere per difettosa fissazione o per manovre maldestre durante le manipolazioni del c
14. cappa flusso laminare un telino sterile oppure utilizzare la confezione interna dei guanti sterili e Far cadere sopra il campo sterile le siringhe necessarie le garze sterili 10 x 10 cm gli aghi necessari i guanti sterili e Aprire le fiale di sol fisiologica e Indossare sulla mano dominante un guanto sterile e Utilizzare la mano priva di guanto considerata pulita per prendere le fiale e Riempire le siringhe con la sol fisiologica e Indossare il 2 guanto sterile sull altra mano e Riempire l ago eventuale ago con rubinetto con la sol fisiologica raccordandovi poi una siringa vuota da 5 ml e Chiudere il pacchetto con all interno tutto il materiale preparato e Eliminare i guanti sterili usati ESECUZIONE della puntura della membrana setto e prelievo e Indossare la mascherina chirurgica LXV Praticare il lavaggio antisettico delle mani Rimuovere la medicazione in poliuretano Rimuovere con garza pulita e soluzione fisiologica la pomata EMLA Predisporre accanto al paziente il pacchetto preparato in precedenza Indossare un guanto sterile sulla mano dominante e disporre almeno due pacchetti di garze sterili che saranno imbibite rispettivamente di sol fisiologica e di sol disinfettante a base di iodoforo utilizzando la mano priva di guanto aver cura di eliminare poi la prima garzina della sol fisiologica che pu eventualmente aver raccolto frammenti di vetro Indossare il 2 guanto sterile Pulire la cute al
15. controllare personalmente facendo accedere il bambino alla struttura ospedaliera E consigliabile che la gestione domiciliare del CVC sia sempre eseguita dalla medesima persona cos da permettere al Centro referente di valutare costantemente la gestione ed eventualmente di intervenire modificando comportamenti errati FORMAZIONE DELLA FAMIGLIA e del personale di nuovo inserimento prevedere personale esperto e responsabile per l istruzione della famiglia e del personale non esperto LXIX strumenti cartacei Manuale per la Famiglia e o video manichini d esercitazione e schede percorso di valutazione per la famiglia teoria pratica simulata pratica reale in ospedale pratica a casa valutazione ai primi controlli scheda prova assistita questionario posizionare il CVC prevedendo almeno alcuni giorni di ricovero ospedaliero dopo l inserimento da dedicare all istruzione della famiglia all uso del CVC fornire alla famiglia tutto il supporto logistico prima della dimissione certificati prescrizioni richieste di materiale all ASL e verifica della disponibilit di tutto il materiale necessario per la manutenzione accertarsi che il bambino e la famiglia abbiano accettato pienamente il CVC prima della dimissione non dimettere la famiglia se il CVC non stato accettato e la famiglia adeguatamente istruita valutare e informare a chi si affida il bambino LXX L utilizzo di un catetere venoso cen
16. dello stesso patogeno identicit che dovrebbe essere in teoria confermata geneticamente sia da emocoltura sia dalla punta del catetere rimosso e coltivato con metodiche appropriate 91 c isolamento dello stesso microrganismo dalle emocolture e dalla coltura del materiale purulento prelevato a livello dell emergenza del catetere lungo il tragitto sottocutaneo o dalla tasca del catetere d isolamento di un microrganismo dalla coltura della punta del catetere dopo rimozione in presenza di un quadro clinico compatibile con infezione e febbre gt 38 C con brivido e tremori entro 30 120 dalla manipolazione del catetere con eventuale positivit dell emocoltura prelevata al momento dell accesso febbrile In tema di infezione correlata al catetere bene ricordare che in presenza di febbre sempre necessario eseguire la prima emocoltura contemporaneamente da CVC e da vena periferica e in caso di CVC a pi vie da ogni via Terapia dell infezione CVC correlata In caso di sospetto di infezione CVC correlata dopo l esecuzione delle emocolture si consiglia di eseguire una terapia empirica la cui scelta dovrebbe essere basata sui dati epidemiologici e di resistenza agli antibiotici di ciascun centro In linea del tutto generale si pu consigliare di impiegare inizialmente l associazione vancomicina 40 mg kg max 2 g in 2 4 sottodosi e ceftazidime 100 mg kg max 6 g in 3 4 sottodosi e quindi modificare il trattamento in
17. di sopra della membrana perforabile con le garze impregnate di sol fisiologica sterile partendo dal centro e spostandosi verso l esterno con movimento circolare ripetere l operazione tre volte cambiando la garza ogni volta Disinfettare con le garze impregnate di iodoforo sempre con movimento circolare dal centro alla periferia ripetere per tre volte cambiando la garza ogni volta Attendere tre minuti Localizzare la camera mediante palpazione ed immobilizzarla tra pollice indice e medio della mano in modo da formare un triangolo al centro del quale si trovi il setto perforabile Identificare con la punta delle dita dell altra mano la membrana sottocutanea in silicone del Port pi morbida al tatto Impugnare correttamente l ago Pungere mantenendo l ago in posizine di 90 rispetto al setto avendo cura di delimitare attentamente il bordo laterale della membrana Far penetrare l ago lentamente sino a toccare il fondo della camera L inserimento dell ago dovrebbe possibilmente avvenire in un punto diverso dal precedente in modo da danneggiare il meno possibile la membrana Aprire il morsetto se presente Aspirare per verificare il corretto posizionamento dell ago LXVI a se CVC refluente aspirare 3 5 ml di sangue eventualmente utilizzare per emocoltura poi se necessario campionamento ematico applicare siringa da 10 ml per effettuare prelievo b se CVC non refluente applicare siringa contenente sol fisiologica e provare
18. die a INR 2 sospendere l eparina mantenere la terapia anticoagulante orale per il tempo di persistenza CVC per i pazienti con LLA raccomandabile proseguire con LMWH per il tempo di persistenza del CVC La profilassi secondaria a lungo termine pu essere anche attuata con LMWH a 100 U kg 24h s c 0 50U Kg 12h e v in caso di fattori di rischio persistenti diatesi trombotiche ereditarie proseguire la terapia anticoagulante orale indefinitivamente Controllo in caso di sanguinamento durante terapia trombolitica Casi lievi eseguire una corretta compressione ed avere a disposizione trombina topica Casi gravi perdita di Hb gt 2 g dl emorragia cerebrale emorragia interna e tutti i casi a rischio vita per il paziente sospendere il farmaco trombolitico infondere PFC alla dose di 10 ml kg in 2 ore oppure infondere in 15 minuti Fibrinogeno liofilizzato del commercio 100 mg kg per aumentare l attivit del fibrinogeno di 70 mg eventualmente somministrare terapia antifibrinolitica acido epsilon amino caproico Monitoraggio della terapia trombolitica LXXXVIII e controllare PT aPTT fibrinogeno e TT dopo 4 ore dall inizio della terapia e successivamente ogni 6 12 ore e ridurre il dosaggio della terapia trombolitica al 50 se il fibrinogeno lt 100 mg e valutare l opportunit di somministrazione di crioprecipitati ricontrollare il dosaggio del fibrinogeno dopo 3 ore e se il fibrinogeno persiste lt 100 mg considerar
19. durante l accesso al vaso Nel bambino si deve inoltre considerare la crescita che costringe progressivamente la punta della protesi ad allontanarsi dalla posizione centrale controlli longitudinali ecocardiografici o radiografici sono quindi indicati nei cateteri a lunga permanenza ed anche tutte le volte che vi sia un funzionamento non ottimale vedi sorveglianza trombosi asintomatiche 5 Complicanze della procedura di posizionamento prevenzione e trattamento XXXIII Le complicanze pi temibili legate all accesso stesso sono Lacerazioni venose e o arteriose possono osservarsi soprattutto nell accesso percutaneo alla succlavia Una scelta accurata dei candidati in base all et alla conformazione corporea al grado di collaborativit ad eventuali problemi anestesiologici e l esecuzione in ambiente idoneo sala operatoria unit di terapia intensiva da parte di personale addestrato e in grado di porre rimedio in caso di incidenti ad esempio drenaggio del cavo pleurico emostasi chirurgica Lacerazioni _pleuriche spesso sono legate alla puntura accidentale della cupola del polmone durante il posizionamento percutaneo Il pneumotorace che ne deriva spesso di scarsa rilevanza clinica autolimitantesi in alcune settimane e non necessita in linea di massima di alcuna terapia Utili comunque controlli radiologici seriati Nell eventualit di pneumotoraci che determinano evidente sintomatologia o risultano rilevanti
20. essere particolarmente temibile La diagnosi di una trombosi CVC correlata dovrebbe essere seguita da una pronta rimozione del CVC ma spesso il CVC indispensabile al paziente per proseguire il suo programma terapeutico e di supporto Pertanto diffuso l uso di mantenere il CVC in sede trattando le complicanze e mantenendo una profilassi secondaria finch persiste il LXXXIII CVC in sede TROMBOSI ASINTOMATICHE CVC CORRELATE Nonostante sia frequente il posizionamento di CVC in pediatria non esistono a tutt oggi appropriati programmi di follow up al fine di monitorare con accuratezza le complicanze a lungo termine dei CVC e in particolare di diagnosticare le trombosi asintomatiche CVC correlate Studi prospettici hanno dimostrato che anche i CVC posizionati per breve periodo sono causa essenziale di TE CVC correlate poich la stessa procedura di inserzione si associa a danno della superficie endoteliale e conseguente formazione di trombi La sintomatologia delle TE CVC correlate spesso cronica e subdola e ripetuti malfunzionamenti con ostruzione e sepsi CVC correlate e circoli collaterali cutanei a livello del torace dorso collo e faccia e embolie polmonari spesso non riconosciute nei bambini e solo ora stanno emergendo le complicanze a distanza es rottura improvvisa di vaso intratoracico collaterale Diagnosi strumentale La diagnosi di TE CVC correlata spesso difficile poich il sistema vascolare venoso sup
21. garze sterili Indossare il secondo guanto sterile e manovrando con le garze impregnate disinfettare il raccordo tra tappino e CVC svitare il tappino del catetere ed eliminarlo Inserire una siringa da 5 10 ml vuota sbloccare il clampaggio o togliere la pinza di clampaggio se possibile ad ogni operazione far aprire e chiudere la clamp da una seconda persona in alternativa utilizzare una garza sterile Fare attenzione a coaguli resistenze etc Aspirare 2 3 ml di sangue eseguire esami colturali se indicato Clampare il catetere Rimuovere ed eliminare la siringa piena di sangue e inserire la siringa da 10 ml contenente la soluzione fisiologica sclampare ed iniettare con tecnica di stop amp vai pulsione poich in tal modo si creano delle turbolenze che favoriscono un miglior lavaggio del CVC poich si riduce il rischio della permanenza di residui ematici che potrebbero favorire la formazioni di coaguli occlusione ed infezione Tuttavia si segnala che in alcuni Centri questo passaggio saltato per passare direttamente all eparinizzazione Clampare il catetere Rimuovere la siringa precedente e raccordare la siringa contenente la soluzione eparinata Sclampare ed iniettare la soluzione mantenere la pressione sullo stantuffo e chiudere la clamp durante l infusione dell ultimo mezzo ml clampare in pressione positiva questa operazione serve a evitare il possibile reflusso di sangue nel CVC Rimuovere la siringa
22. il catetere Valutare la sede e l entit del danno e dello stravaso applicare del ghiaccio e nello stravaso di soluzioni ipertoniche o antiblastiche bene adottare una terapia antagonista Verificare il decorso e il funzionamento del catetere Rx ed eventualmente esame contrastografico ed in caso di rottura rimuoverlo G 1 Deviazione migrazione della punta del catetere retrazione spontanea o fuoriuscita del CVC Durante l inserzione del catetere il catetere pu deviare nella vena giugulare nelle vene accessorie o nell atrio ventricolo di destra e la punta del catetere pu migrare in una posizione non corretta e pericolosa A volte pu verificarsi una retrazione spontanea o per strattoni o altri traumi esterni con una parziale fuoriuscita del CVC LXXV La sintomatologia dipende dalle varie situazioni la migrazione in avanti della punta pu determinare nei pazienti improvviso vomito e o tosse se la punta del catetere migra nella vena giugulare il paziente pu avvertire dolore alla mascella ai denti all orecchio o alla vena giugulare dilatata Se la punta del catetere nell atrio dx potrebbe verificarsi dolore retrosternale fiato corto aritmia e o altri sintomi cardiaci Come gi precedentemente accennato importante verificare CVC e punta radiograficamente Occorre valutare la possibilit di una semplice retrazione o riposizionamento del catetere la sostituzione del CVC con l uso di apposita angioguida
23. immediato si pu tentare un approccio terapeutico con infusione continua di antibiotici Tale modalit di trattamento risultata aneddoticamente efficace Le infezioni del catetere tipo Port specie se localizzate al tunnel o alla tasca richiedono la rimozione del dispositivo Le infezioni da Gram positivi in genere si possono trattare senza rimuovere il catetere salvo che non siano sostenute da Bacillus spp o Corynebacterium jeikeium 95 g z Infezione ascesso di tunnel Trombosi settica endocardite tasca del port osteomielite shock ll z Rimozione del CVC port amp Rimozione del CVC port AB sistemici m amp DE per 10 14 gg sistemici per 4 6 settimane 6 8 settimane se osteomielite INFEZIONI SISTEMI Rischio basso Rischio intermedio coagulasi neg Stafilococcus aureus Bacilli Gram Candida spp 96 AB sistemici per 7 gg antibiotic lock per 10 14 gg e Rimozione CVC Rimozione CVC amp Atb sistemici Rimozione CVC amp peggioramento clinico per 10 14 gg trattamento batteriemia gt aed BEA S antifungino per 14 persistente recidivante RESINE nao ex gg dall ultima per 14 gg se ecocardiogramma Bimocolura ESTs positiva Rimozione CVC peggioramento clinico batteriemia persistente o recidivante Letture consigliate R Alexander Vascular access in the cancer patient J B Lippincott Company Filadelfia 1994 97 BCSh guidelines on the insertion and management of cen
24. ma potrebbero rappresentare un notevole vantaggio specie nel caso di accessi frequenti al CVC E una manovra delicata non priva di rischi e deve essere eseguita seguendo procedure codificate e scritte da persone che abbiamo LIU acquisito una certa dimestichezza con il CVC Rispettare rigorose norme di asepsi Se il catetere non viene richiuso ma resta aperto per eseguire terapia infusionale le procedure per l esecuzione di un prelievo di sangue dai diversi tipi di catetere sono identiche Vi sono invece delle differenze tra cateteri tipo Hickman Broviac e cateteri di Groshong vedi paragrafi precedenti se il catetere deve essere richiuso Scopo Ottenere campioni ematici per test di laboratorio e o verificare il posizionamento del catetere all interno della vena prima di somministrare soluzioni ipertoniche irritanti i tessuti Materiale occorrente e Siringhe da 5 ml Siringhe da 10 ml in numero adeguato agli esami che si vogliono effettuare o sistema vacutainer Fiale di soluzione fisiologica e Garze sterili Flacone di povidone iodato o clorexidina Contenitori per raccolta campioni ematici Mascherina e Guanti sterili Preparazione 1 Indossare la mascherina 2 Lavarsi accuratamente le mani 3 Aprire le fiale di soluzione fisiologica 4 Creare un campo sterile utilizzando l involucro dei guanti 5 Aprire ed appoggiare il materiale siringhe aghi garze tappino se necessario senza tocca
25. modulata sulla base della valutazione obiettiva dello stato della ferita nel punto di emergenza del CVC score riportato nelle Tabelle 1 e 2 e Si possono applicare pomate antibiotiche o antisettiche es Aureomicina Betadine anche se la loro efficacia controversa colonizzazioni da Candida e ogni 3 giorni in caso di infiammazione moderata grado 2 e ogni 1 2 giorni in caso di infiammazione importante grado 3 e dopo la doccia o bagno Esistono in commercio delle medicazioni pronte imbibite di clorexidina gluconata Biopatch che vanno rinnovate ogni 7 gg il cui uso ancora da validare in campo pediatrico Nei primi 7 10 giorni dopo il posizionamento del CVC si deve eseguire anche la medicazione del punto di inserzione alla base del collo verificando la presenza di punti di sutura da rimuovere Questa seconda medicazione risulta indispensabile fino a cicatrizzazione completa della ferita Riguardo la necessit di qualsiasi medicazione sui siti di uscita ben guariti di CVC non possono essere espresse raccomandazioni problema irrisolto CDC Atlanta 2002 LVII Materiale soluzione fisiologica o acqua ossigenata soluzione di iodopovidone Braunol Betadine garze sterili cotone tessuto non tessuto cerotto tessuto non tessuto pellicola trasparente medicato solvente apposito alcool denaturato o sol idroalcoolica 0 5 di clorexidina quanti sterili Esecuzione della procedura indossare la masch
26. nell isolamento e nella progressione del CVC percorso rettilineo verso l atrio possibilit di riutilizzo relativa facilit e basso rischio nell accesso percutaneo svantaggi e complicanze pneumotorace raro nel bambino piccolo in caso di tecnica percutanea lesioni del dotto toracico per incannulazioni a sinistra lesioni al simpatico cervicale controindicazioni pazienti neurochirurgici in cui c un rischio di rallentamento al deflusso venoso cerebrale controindicazione relativa masse mediastiniche con compressione vascolare persistenza della vena cava superiore sinistra portatori di tracheostomia Vena succlavia vantaggi accesso percutaneo rapido permette maggior libert dei movimenti della testa incannulabile ad ogni et possibile riutilizzo svantaggi e complicanze solo per via percutanea rischio di pneumotorace puntura cupola pleurica o emotorace puntura arteriosa difficolt alla riparazione chirurgica in caso di lacerazioni vascolari maggior rischio di rottura del CVC pinch off stenosi venosa se impiegati cateteri di grosso calibro o in caso di infezione fino al 50 dei casi controindicazioni pazienti con elevata pressione intratoracica pazienti nefropatici nei quali si prevede il confezionamento di una fistola artero venosa Vena basilica al gomito o al braccio vantaggi facilit di accesso anche in anestesia locale PICC possibilit di posizionare sistemi impiantabili con ingr
27. ogni lavaggio del CVC Scopo Ridurre il rischio potenziale di infezione e usura del tappino sterile Periodicit e Ogni 7 giorni durante le procedure di manutenzione del catetere Tuttavia essa si potrebbe rendere necessaria in alcune situazioni particolari se il tappino presenta segni di perdite o danneggiamenti se il tappino viene a contatto con materiale non pulito Materiale occorrente e tappino sterile per il tipo vedi nota in fondo paragrafo e Garze sterili 10 x 10 cm Siringa da 5 10 ml Fiala di soluzione fisiologica ed eparina per CVC non valvolati e Guanti sterili Cerotto a nastro Mascherina flacone di soluzione allo Iodopovidone Betadine o soluzione idroalcoolica 0 5 clorexidina Procedura e Indossare la mascherina e farla indossare a chi assiste e Lavarsi ed asciugarsi accuratamente le mani e Aprire la confezione sterile dei guanti e utilizzare l involucro interno come campo sterile e Aprire la confezione sterile del nuovo tappino il pacco delle garze sterili e la siringa e appoggiare tutto il materiale senza toccarlo sul campo sterile e Indossare un guanto sterile e con la tecnica gi descritta in precedenza imbibire alcune garze sterili con il disinfettante e aspirare in siringa la soluzione fisiologica dalla fiala da 10 ml o soluzione eparinata se CVC non valvolati LI e Indossare il secondo guanto sterile e Svitare il vecchio tappino ed eliminarlo manov
28. primo anno usare 10 U Kg h A questi dosaggi i test di coagulazione non sono alterati e i rischi di emorragia sono praticamente nulli NB in caso di sepsi l eparina controindicata UTILIZZO DELLA ENOXAPARINA LMWH NB in campo pediatrico le esperienze si riferiscono essenzialmente alla Enoxaparina e Reviparina dose terapeutica in sostituzione di anticoagulazione con eparina standard 120 U kg dose due volte al di nei bambini di et lt 2 mesi 100 U kg dose due volte al di nei bambini di et gt 2 mesi dose profilattica 75 U kg dose per due volte al di nei bambini di et lt 2 mesi 50 kg dose per due volte al di nei bambini di et gt 2 mesi oppure 100 U Kg dose una volta al di esperienza dei Centri AIEOP CONTROLLI Per approfondire l adeguatezza del trattamento utile determinare il livello di inibizione del FX attivato anti Xa valori terapeutici 0 5 1U ml valori profilattici 0 2 0 4 U ml se i valori si discostano dai desiderati aumentare o diminuire la dose di somministrazione del 10 20 non utilizzare a tale scopo prelievi ottenuti da vie venose contaminate da eparina NB il dosaggio dell anti Xa va eseguito 4 6 ore dopo la dose Anti XaU ml Attesa per dose Modifiche dose Successiva misurazione Xa successiva 4h dopo dose successiva 4h dopo dose successiva 3 ie 035 049 __ 0510 _ das _ 20 Prima della prossima dose
29. richiedere la positivit di almeno due emocolture o l isolamento dello stesso patogeno contemporaneamente da emocoltura e da un altro sito di infezione clinicamente evidente La sepsi viene definita polimicrobica in caso di isolamento di pi di un patogeno da una singola emocoltura oppure da due emocolture diverse eseguite nelle 24 ore La sepsi viene invece definita mista in caso di isolamento di un patogeno batterico e di uno micotico da una singola emocoltura o da due emocolture diverse nell arco di 24 ore La sepsi infine pu essere definita come correlata con il materiale da infusione in caso di isolamento dello stesso patogeno dal liquido di infusione e da sangue prelevato da vena periferica in assenza di ogni altra apparente sorgente di infezione La correlazione di un episodio setticemico con il CVC pu essere posta in modo certo microbiologico o presuntivo clinico Si definisce sepsi CVC correlata una delle seguenti condizioni a presenza di una conta delle colonie batteriche 10 volte superiore nell emocoltura prelevata dal catetere rispetto a quella prelevata da vena periferica Tale correlazione pu essere posta soltanto nel caso che si eseguano le due emocolture contemporaneamente e soprattutto si impieghino particolari metodi microbiologici Isolator In mancanza di tali metodiche considerare il tempo di positivizzazione dell emocoltura positiva da CVC almeno 2 ore prima di quella da vena periferica b isolamento
30. stesso del catetere ad esempio l esistenza di infezioni localizzate o sistemiche che potrebbero colonizzare il catetere nota o sospetta allergia del paziente nei confronti dei materiali con i quali sono realizzati i cateteri se vi una notevole discrepanza fra le dimensioni del catetere e le dimensioni corporee del paziente precedenti irradiazioni dell area in cui previsto l impianto precedenti episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nell area in cui previsto l impianto fattori tissutali locali che impediscono un adeguata stabilizzazione del dispositivo e o l accesso allo stesso XXIV CONSENSO INFORMATO Il consenso della famiglia e del bambino richiede che vengano ben illustrati i vantaggi legati all utilizzo del sistema venoso cos come dovranno essere esposti anche i rischi e gli aspetti pratici gestionali estetici ed economici Pu essere utile l uso di esempi come disegni video manichini rappresentazioni teatrali o coinvolgere bambini portatori di CVC E importante sottolineare come la richiesta di assenso e di collaborazione con il paziente candidato ad un accesso venoso centrale a lungo termine e o con i genitori non inizia n si conclude con il conseguimento del consenso informato Prima ancora del posizionamento del CVC nel momento in cui se ne ravvisa la necessit importante informare il bambino ed i genitori di tale decisione motivandola e inserendola nel programma terap
31. sull insorgenza di complicanze locali ematomi flebiti e sull insorgenza di infezioni Per contro anche l isolamento chirurgico di vasi profondi come la v giugulare interna non scevro da rischi lacerazioni emostasi imperfetta talora superiori a quelle della venipuntura percutanea e pu comportare tempi operativi significativamente pi lunghi Se si considera che la tunnelizzazione sottocutanea dei CVC comporta comunque un momento chirurgico riteniamo che almeno nel bambino piccolo sia preferibile l accesso a cielo aperto 4 Il controllo immediato e longitudinale Il controllo della posizione del catetere fondamentale Un radiogramma standard del torace pu essere sufficiente ma generalmente preferibile un controllo mediante amplificatore di brillanza che pu rivelarsi talora indispensabile quando l apice del catetere segua percorsi non idonei durante la progressione nel torrente venoso coadiuvati eventualmente dall introduzione di un filo guida secondo la tecnica di Seldinger Va fatto presente che la posizione del paziente pu influire sulla valutazione della posizione dell apice del CVC quando si abbandona la posizione di iperestensione cervicale con rotazione del capo adottata durante l accesso venoso l apice del catetere avanza significativamente verso l atrio cos pure per gli accessi attraverso la v femorale si ha una notevole escursione del catetere tra anca flessa posizione seduta e anca estesa come
32. uno standard assistenziale multidisciplinare nell utilizzo del Catetere Venoso Centrale a lungo termine CVC in onco ematologia pediatrica condiviso da tutto il personale sanitario che gestisce questo presidio terapeutico con raccomandazioni che comprendano tutte le fasi d uso del CVC dalla decisione dell inserimento alle problematiche di utilizzo fino al momento della rimozione Un secondo obiettivo quello di produrre uno strumento utile a condurre interventi di istruzione e formazione del personale sanitario sulle indicazioni d uso e le procedure per l inserimento e la gestione dei CVC nonch sulle misure appropriate per la prevenzione ed il trattamento delle complicanze Infine un terzo obiettivo di dare gli strumenti per avviare un sistema di sorveglianza di tali complicanze e per aiutare ad identificare eventuali errori nelle procedure di controllo delle varie complicanze nelle singole Istituzioni VI Il CVC utilizzato per somministrazione di farmaci infusioni ipertoniche per nutrizione parenterale totale emoderivati o per prelevare campioni di sangue Alcuni CVC possono essere utilizzati anche per procedure di aferesi I CVC che meglio rispondono alle necessit dei pazienti onco ematologici sono fabbricati in gomma siliconata silicone silastic o in poliuretano materiali ottimi per biocompatibilit elasticit flessibilit e resistenza all usura Sono dotati di Sistema di fissazione cuffia e manicot
33. volte die Questa procedura non da ritenersi adeguata in quanto la sepsi da Candida prevede necessariamente la rimozione del CVC tuttavia pu essere presa in considerazione in casi selezionati qualora non sia possibile rimuovere immediatamente il CVC nell attesa di farlo comunque il pi rapidamente possibile Nei casi pi favorevoli il paziente dovrebbe ricevere almeno 10 15 giorni di terapia antibiotica possibilmente mirata al patogeno responsabile dell infezione In cateteri con pi di una via si consiglia di somministrare gli antibiotici attraverso tutte le vie per evitare l insuccesso terapeutico a causa del sequestro microbico 94 CONCLUSIONE Indicazioni alla rimozione del CVC Le infezioni da bacilli Gram negativi sono difficili da trattare senza rimuovere il catetere soprattutto se causate da Pseudomonas Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp Le infezioni micotiche e quelle da micobatteri richiedono sempre la rimozione del catetere Situazioni che richiedono in ogni caso la rimozione del catetere sono le infezioni del tunnel o della tasca sottocutanea del Port e la presenza un quadro clinico caratterizzato da sindrome settica con febbre brividi e ipotensione in seguito al lavaggio del catetere attraverso il quale non possibile neppure infondere antibiotici senza scatenare questo quadro clinico In caso di infezione del tunnel in cui la rimozione del CVC stesso possa risultare un problema almeno nell
34. CVC 0 4 1 ml CVC 0 4 1 ml Trattare un lume per volta 1 mg diluiti in 1ml di fisiologica riempire CVC fino a max 2mg in 2ml Trattare un lume per volta La soluzione di r tPA va mantenuta nel CVC per 30 4 ore 1 mg diluiti in 1ml di per pazienti gt 10 fisiologica riempire CVC fino a max 2mg in 2ml 2 mg diluiti in fisiologica portati a 3 ml Trattamento trombolitico sistemico a basse dosi per 1 CVC malfunzionanti o bloccati nei due sensi refrattari al trattamento endoluminale 2 CVC con malfunzionamento ripetuto almeno 2 volte a distanza di minimo 24 h o almeno 2 applicazioni del trattamento trombolitico endoluminale ad almeno 24 h di distanza Requisiti assenza di evidenti trombi all apice Ecocardio 2D o trans esofageo assenza di controindicazioni alla terapia trombolitica piastrine superiori alle 50000 mmc Procedura e controllare quadro coagulativo e iniziare terapia con UK 1000 U kg h senza bolo per cicli di 3 h ripetibili senza interruzione in caso di insuccesso fino a 4 volte totale 12 h e associare eparina a 15 20 U kg h i c senza bolo oppure LMWH 100 U kg die s c x 1 e controllare ogni ora il funzionamento del catetere favorendo il lavaggio dello stesso da parte del plasma dotato di aumentata capacit fibrinolitica LXXXII e dopo 12 h di trombolisi inefficace considerare la sostituzione del CVC e a funzionamento ripristinato sospendere il fibrinolitico
35. LTOSO E TRAUMATICO movimento rotatorio di braccia e spalle come golf e nuoto AGHI SPECIALI PI COSTOSI RISCHIO DI STRAVASO ESTETICAMENTE accettabile Consente infusioni molto lente Minor rischio di infezioni INFEZIONE SOTTOCUTANEA NECESSIT DI RIMOZIONE IN CASO DI XVII Si tratta di un processo decisionale in cui scelte e valutazioni dei sanitari devono intersecarsi profondamente con la realt e la volont del paziente e dei suoi familiari Per la maggior parte delle patologie oncologiche o fasi terapeutiche il posizionamento di un catetere centrale previsto dal protocollo terapeutico ed un presidio indispensabile per la sua corretta applicazione In altri casi andranno attentamente valutati fattori quali l et del paziente il suo patrimonio venoso superficiale l impatto estetico psicologico la disponibilit del bambino alla venipuntura o all inserimento di un CVC l intensit e la tossicit del piano terapeutico la famiglia che dovr farsi carico della gestione a domicilio del CVC E fondamentale che la decisione di posizionare il CVC sia presa dopo un approfondita valutazione che tenga presente tutti questi aspetti In alcuni casi pu essere indicato differire il posizionamento di un CVC a permanenza posizionando un adeguato accesso venoso periferico cos da avere la possibilit di meglio valutare e preparare l inserimento di un CVC Nella tabella seguente vengono valutate patologie e regimi terape
36. Mechanical complications related to indwelling central venous catheter in pediatric hematology oncology patients Pediatric Hematol Oncol 2001 17 317 324 La Farr BM Sherertz RJ et al Guidelines for the management of intravascular catheter related infections Clin Infect Dis 2001 32 1249 68 98 Center for disease control and prevention USA Giornale Italiano delle Infezioni Ospedalieri 2002 9 110 133 Cesaro S Corro R Gamba P Zanon GF Is there really a need for anti coagulant prophylaxis for CVC related thrombotic complications in pediatric oncological hematological diseases Support Care Cancer 2002 10 258 259 Nucci E Anaissie Should vascular cathter be removed from all patients with candidemia An evidence based review Clin Infect Dis 2002 34 591 599 Le trombosi venose centrali associate a catetere venoso centrale Consensus Meeting GAVeCelt Roma 17 Dicembre 2002 Capdevilla J A How to manage central venous catheter related sepsis Clin Nutrition 2002 21 195 197 Bouza E Burillo A Munoz P Catheter related infections diagnosis and intravascular treatment Clin Microbiol Infect 2002 8 265 74 Raad I Hanna HA Intravascular catheter related infections Arch Intern Med 2002 162 871 8 Vanek VW The ins and outs of venous access part IT Nutr Clin Practice 2002 17 142 155 Fazen Dorner B Wenzel C Berzlanovich A Sunder Plassmann G et al Central venius catheter pinch off and fracture rec
37. ale da 10 ml di Soluzione Fisiologica siringhe da 5 10 ml fappino sterile luer lock nuovo il tappino perforabile deve essere cambiato ogni 7 giorni o in caso di contaminazione diretta oggi sono disponibili tappini non perforabili needle system che assolvono la stessa funzione senza aumentare le complicanze occlusive ma riducendo il rischio di puntura per l operatore cerotto a nastro clamps di plastica se non in dotazione al CVC contenitore rifiuti guanti sterili mascherina Preparazione deve avvenire in un ambiente pulito e protetto 1 Indossare la mascherina 2 Lavarsi accuratamente le mani 3 Aprire le fiale di sol fisiologica e la fiala di eparina pronta o il flacone da 5000U ml 4 Creare un campo sterile utilizzando l involucro dei guanti 5 Aprire e appoggiare il materiale siringhe garze tappino senza toccarlo sul campo sterile XLV 6 Indossare un guanto sterile con la mano guantata verr manipolato solo il materiale sterile il materiale non sterile fiale disinfettante verr afferrato con la mano non guantata 7 Preparare la soluzione eparinata secondo le consuetudini del Centro esempi gt aspirando con la siringa da 5 ml 3 ml della soluzione di Eparina da 50 U ml o da 100 U ml oppure aspirare con la siringa da 10 ml 0 2 ml di Eparina da 5000 U ml e portare a 10 ml aspirando sol fisiologica sterile agitare la soluzione e buttare via 7
38. altro non facile da rilevare a meno che non si tratti di CVC trasparenti come i Groshong A GIORNI ALTERNI o ogni 3 4 gg se catetere non utilizzato Nel caso di ripetuti accessi giornalieri pu essere indicato l uso di sola soluzione fisiologica se viene applicato un dispositivo tipo clave connector connettore per accessi senza aghi che funge da valvola Dosaggio dell eparina In base agli studi pubblicati e dal confronto tra i vari Centri AIEOP Sono utilizzate dosi di 200 300 600 U totali nel CVC con frequenza da giornaliera sino ad una 1 volta settimana quest ultima modalit riportata da alcuni AA stranieri ma non consuetudine dei Centri AIEOP La concentrazione minima proposta quella di 50 Unita ml dose che pu essere aumentata a discrezione dei medici del Centro o raccomandata in condizioni particolari ad esempio durante XLIV trattamento con L asparaginasi e alte dosi di steroidi o altre condizioni di trombofilia Bisogna fare attenzione anche al peso del bambino quando si usano concentrazioni superiori a 50 100 U ml Per i bambini al di sotto dei 10 Kg la dose di eparina pud essere calcolata pro kg 10 20 U Kg Materiale occorrente garze sterili flacone di povidone Iodato flacone di sol idroalcoolica 0 5 e di clorexidina fiala di eparina in soluzione pronta sterile monodose da 50U ml o da 100U ml in alternativa flacone di Eparina commerciale in concentrazione di 5000 U ml fi
39. apia trombolitica Primo giorno 2000 UI kg he v 0 03 0 06 mg kg h e v Secondo giorno 3000 UI kg h e v 0 1 mg kg h e v Terzo giorno 4500 UI kg h e v 0 2 mg kg h e v in caso di evidenza di lisi stabilizzare la dose controllare giornalmente mediante ECO 2d l evoluzione del trombo durata massima del trattamento con UROKINASI 7 10 gg NB esistono esperienze di terapie protratte con successo oltre tale termine Il rischio emorragico aumenta e pertanto l indicazione va attentamente valutata e alla sospensione della terapia fibrinolitica continuare terapia eparinica a 15 20 U kg h o LMWH 100 U kg x 2 die ed iniziare terapia con anticoagulanti orali da continuare sino alla persistenza del CVC in situ A INR 20 sospendere la terapia eparinica Mantenere un valore di INR pari a 2 0 3 0 In caso di pazienti con LLA proseguire con LMWH sino al mantenimento del CVC in situ LXXXVI in caso di persistenza dei fattori di rischio cateteri venosi centrali trombofilia plasmatica fibrillazione atriale sono indicati trattamenti pi prolungati La profilassi secondaria a lungo termine pu essere anche attuata con LMWH a 100 U kg 24h s c 0 50U Kg 12h e v Monitoraggio della terapia trombolitica controllare PT aPTT fibrinogeno e TT dopo 4 ore dall inizio della terapia e successivamente ogni 6 12 ore ridurre il dosaggio della terapia trombolitica al 50 se il fibrinogeno lt 100 mg e valutare l opportunit di somministrazion
40. atetere stesso mentre una dislocazione progressiva e fisiologica si ha a causa dell accrescimento corporeo Altre cause di dislocazione legate alla non corretta esecuzione delle procedure di posizionamento sono inadeguato posizionamento della cuffia nel sottocutaneo inadeguato ancoraggio del CVC ematomi durante la preparazione del tunnel Ematomi in sede di tunnel sottocutaneo o di incannulazione si verificano spesso in pazienti con gravi discoagulopatie o in seguito a ripetute venipunture o infine in caso di errato confezionamento del tunnel Espongono a maggior rischio di infezione Gli ematomi del tunnel in particolare mettono a rischio la stabilit del CVC perch alterano i normali processi di integrazione della cuffia di dacron al tessuto sottocutaneo Vanno trattati localmente con impacchi freddi nell immediato ma successivamente con impacchi caldo umidi per favorirne il riassorbimento Utile antibiotico terapia Lesioni del dotto toracico fortunatamente rare si possono verificare durante l incannulazione percutanea della vena giugulare interna sinistra Il chilotorace pu necessitare drenaggio e trattamento mediante digiuno e nutrizione parenterale totale Malposizione della punta e dislocazione La mancata progressione della punta del CVC in posizione adeguata nonostante il controllo con amplificatore di brillanza pu indicare indirettamente la presenza di un anomalia anatomica o nel caso dei re incannulazioni l occlusion
41. ateteri totalmente impiantabili totalmente sottocutanei sono composti dal catetere propriamente detto e da un serbatoio reservoir inserito in un apposita tasca sottocutanea Il serbatoio ha una membrana che pu essere perforata da aghi appositamente conformati Fig 2 La struttura del serbatoio pu essere costituita da materiali vari titanio teflon come differente la conformazione ovvero il profilo low profile standard profile and high profile secondo l altezza del Port Lunghezza del CVC diametro misurato in genere in french spessore e volume interno nonch numero di lumi 1 2 variano secondo i tipi del materiale e delle case costruttrici I Port sono disponibili con camera totalmente in titanio oppure a scelta per particolari esigenze di esecuzione di TAC e RMN con camera in polisulfone con interno attacco del setto pareti e fondo in titanio Per avere dettagli sui singoli device occorre rivolgersi alle case costruttrici che propongono sui propri siti internet non solo la gamma dei loro prodotti ma anche raccomandazioni indicazioni e perfino manuali d uso Il catetere tipo Port adatto per consentire accessi ripetuti ma non eccessivamente frequenti al sistema vascolare per infondere soluzioni ed eseguire prelievi ematici Tale tipo di accesso venoso consigliato in pazienti che non necessitino di infusioni continue per periodi molto lunghi XII Fig 2 CVC tipo Port commercializzato da B
42. axter i Il reservoir o camera un dispositivo fatto a tronco cono la cui base costituita da un piccolo disco di plastica o titanio del diametro di circa 3 4 cm La parte superiore detta entrata costituita da una membrana in silicone particolare accessibile per puntura per cutanea che si richiude automaticamente autosigillante dopo ogni utilizzo essendo leggermente rialzata facile sentirla sotto la pelle ed quindi possibile pungerla con appositi aghi non siliconati con punta disassata non carotanti aghi di Huber e aghi di Gripper La puntura pu essere effettuata innumerevoli volte limite di 2000 punture per Port standard profile e di 1500 per Port rofile con ago 22 gauge senza intaccare l innegrit della camera Il Port pu essere mono o bilume In quest ultimo caso il Port costituito da due distinte camere connesse separatamente ai due lumi del catetere Il CVC inserito in anestesia generale o locale limitatamente a pazienti adulti mediante tecnica per via chirurgica a cielo aperto All altezza dei muscoli pettorali viene preparata la tasca sottocutanea che serve per il contenimento del reservoir Il catetere inserito attraverso una vena del collo e spinto nella posizione prescelta giunzione vena cava superiore atrio cardiaco destro e quindi collegato al reservoir Dopo l intervento la cute soprastante la camera risulter gonfia e dolente pertanto consigliabile utilizzare il catetere dopo
43. base all antibiogramma su eventuali patogeni isolati In presenza di un quadro clinico caratterizzato da sindrome settica con febbre brividi e ipotensione in seguito al lavaggio del catetere possibile praticare un tentativo di somministrazione sistemica di antibiotici glicopeptidici o beta lattamici es ceftazidime in infusione continua per 24 ore attraverso il CVC senza scatenare questo quadro clinico In tal caso si consiglia ad esempio a vancomicina 40 mg Kg die i c 24h ad una concentrazione di 4 mg ml 1000x MIC a ceftazidime 100 mg Kg die i c 24h ad una concentrazione di 5 mg ml 100x MIC 92 La gestione dell infezione correlata al catetere venoso centrale condizionata dal patogeno in causa dal tipo di catetere dalla malattia di base e dall eventuale associazione con infezione del tunnel tasca o con complicanze settiche trombosi endocardite osteomielite Le linee guida internazionali prescrivono in caso di infezione complicata del CVC la rimozione dello stesso da associare a terapia antibiotica per 4 6 settimane in presenza di trombosi settica o endocardite 6 8 settimane se osteomielite vedi tab 1 Per le infezioni non complicate le stesse linee guida prescrivono la rimozione del CVC in caso di infezione da Candida spp germi Gram negativi e Staphilococcus aureus vedi tab 2 Nel caso di stafilococchi coagulasi negativi possibile una terapia parenterale di salvataggio se non si tratti di batteriemie reci
44. caratteristiche anatomiche del paziente deformit masse anomalie di decorso dei vasi e ridurre al minimo le possibilit di contaminazione da evitare ad esempio l accesso inguinale prima dell acquisizione del controllo sfinterico a meno che non si tunnellizzi la protesi fino alla parte alta dell addome o al torace e consentire il minimo impedimento possibile alle normali attivit fisiche deambulazione attivit manuali igiene corporea fino alla pratica sportiva la massima libert ottenibile con le protesi totalmente impiantabili o Port e reimpiegare nel caso di dislocazione se possibile lo stesso vaso Infatti occlusioni o dislocazioni del catetere venoso centrale XXX CVC possono essere trattate sostituendo il catetere attraverso lo stesso accesso con un alta percentuale di successi in tutti i pazienti con pregressa storia di trombosi venosa buona norma eseguire un ecodoppler per verificare la perviet dei distretti incannulabili cambiare sede di incannulazione in caso di trombosi o infezione Infatti la stessa strategia della dislocazione non pu invece essere applicata in caso di trombosi vascolare o di sepsi correlata al catetere La trombosi cavale oltre che un evento patologico ad alto rischio un danno molto grave per questi pazienti perch rende di fatto inaccessibile tutto un emidistretto corporeo costringendo spesso ad accessi alternativi di difficile attuazione e mantenimento quando gli acces
45. catetere Pag 52 Infiammazione locale infezione sito del CVC Pag 596 Gestione dei CVC totalmente impiantabili Pag D6 Consigli utili per la gestione del CVC a domicilio Pag 64 Complicanze riale PAG G Complicanze relative all inserzione del CVC Pag 67 Complicanze locali Pag 69 Complicanze meccaniche Pag 70 Trattamento trombolitico endoluminale Pag 76 Trattamento trombolitico sistemico Pag 77 Complicanze sistemiche Pag 78 Trombosi associate al CVC Pag 78 TAFEZIONI Lada AG Letture consigliate rasi sha PAg 98 Appendice Generalit sui farmaci per il trattamento delle trombosi in et pediatrica iiiiiin Pag 101 III PREFAZIONE Il catetere venoso centrale a lunga permanenza CVC fu introdotto nel 1973 da Broviac CVC Broviac in silicone nel 1979 Hickman ne present una variante con un maggior diametro interno agli inizi degli anni 80 furono immessi sul mercato i sistemi totalmente impiantabili tipo Port In questi ultimi trenta anni sono state apportate ulteriori migliorie e modifiche per quanto riguarda i materiali ed altre caratteristiche tecniche sia da parte della ditta depositaria del marchio sia da parte di altre compagnie
46. che hanno presentato sul mercato modelli altrettanto validi L uso del CVC si andato quindi diffondendo molto rapidamente per gli innegabili vantaggi per i pazienti e si rivelato un supporto indispensabile per l intensificazione delle chemioterapie Nel campo dell oncologia e dell ematologia pediatrica il CVC ha contribuito in modo importante a migliorare la qualita di vita dei malati facilitandone notevolmente la gestione medico infermieristica Il suo utilizzo estensivo tuttavia ha messo in evidenza la possibilit di insorgenza di numerose complicanze ad esso strettamente correlate e sono stati pubblicati numerosi studi per definire le migliori strategie per la loro prevenzione e trattamento L esperienza decennale dei centri AIEOP ha portato negli anni alla stesura di diversi protocolli di comportamento per una corretta gestione del catetere e delle complicanze frutto di riunioni sia a livello nazionale sia locale da parte del personale medico ed infermieristico Sono state cos elaborate raccomandazioni di comportamento nell uso del CVC dal momento della decisione dell inserimento al momento della rimozione destinate sia all quipe curante sia al paziente ed alla sua famiglia Al fine di migliorare ulteriormente la qualit e l appropriatezza dell utilizzo del CVC a permanenza in emato oncologia pediatrica nei Centri AIEOP il CSD Terapia di Supporto con il contributo del CSS Difetti della Coagulazione e CSD Infezioni ha deciso di ag
47. continuare l eparina ed iniziare gli anticoagulanti orali fino ad INR 2 0 e ad INR 2 sospendere l eparina e mantenere INR ideale tra 1 5 e 1 8 finch viene mantenuto il catetere In caso di pazienti trattati con farmaci interferenti con il Warfarin 6 mercaptopurina VP 16 proseguire con LMWH per la profilassi secondaria Monitoraggio della terapia trombolitica Il monitoraggio della terapia trombolitica non necessario in quanto il trattamento al massimo di 12 ore Trascorso tale periodo se il catetere continua a non funzionare esiste indicazione assoluta alla rimozione per non esporre il paziente a rischi emorragici eccessivi Dir 1 Trombosi associate al CVC Le complicanze trombotiche si verificano con la stessa frequenza sia che si usino cateteri Hickman Broviac o di tipo Groshong A volte queste sono state sottovalutate a causa dell idea che esse non costituiscano un evenienza grave e in genere la terapia trombolitica risolva il problema Tuttavia queste occlusioni sono importanti in quanto rappresentano la spia di una condizione trombotica infatti da alcuni recenti studi si notato che su un numero di pazienti che presentavano ostruzioni del CVC successivamente una buona percentuale di essi aveva sviluppato una trombosi Le trombosi della vena cava superiore frequenti nei pazienti portatori di CVC a lungo termine predispongono all embolia polmonare e pertanto la presenza di trombi non occlusivi spesso silenti pu
48. corso di infusione di TPN o altre soluzioni seguire stessa tecnica sopra descritta per evitare inquinamento del prelievo da liquido di infusione Si segnala che l ago di Huber pu essere dotato di un breve tubicino di raccordo tipo butterfly che permette quando il catetere non in uso continuativo di eparinare l ago senza sfilarlo in modo tale da liberare per brevi periodi non pi di 24 ore il paziente da un infusione in questo caso definito ago Gripper od e Seguire procedura Puntura del setto fino al prelievo LXVII e Eseguire lavaggio con 20 ml sol Fisiologica e Irrigare con eparina 50 100 U I ml in soluzione fisiologica 5 ml e Mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l infusione degli ultimi 0 5 ml di soluzione per evitare il reflusso di sangue nel CVC e Rimuovere delicatamente l ago con una mano con guanti sterili tenendo ferma la capsula con l altra mano e Esercitare tamponamento con garza sterile imbibita di iodopovidone e Applicare cerotto medicato L eparinizzazione va eseguita ogni 4 settimane NOTE Immediatamente dopo l inserimento di questo tipo di CVC osservare attentamente che nel paziente non si formi un ematoma a livello della ferita o accumulo sieroso nel punto di impianto Ogni qualvolta si punge il setto necessario eseguire una medicazione della sede di inserzione Se viene lasciato in sede un ago eccetto per aghi Gripper per un tempo
49. dazioni risulti essere un ulteriore stimolo per la ricerca dell AIEOP nel settore Un mio sentito ringraziamento ai medici ed alle infermiere dell ATEOP che hanno dato il loro sostanziale contributo alla realizzazione di questo manuale fiducioso che il loro aiuto non venga meno in futuro Roberto Miniero IV Coordinatore CSD TERAPIA DI SUPPORTO AIEOP PREFAZIONE ALLA SECONDA EDIZIONE La prima edizione di queste raccomandazioni ha riscosso molto interesse non solo presso gli operatori dei Centri dell ATEOP ma anche da parte di molti operatori di Centri Oncologici dell adulto ove la edizione cartacea stata distribuita a cura Mayne Pharma che ne ha curata la stampa La possibilit offertaci di una seconda ristampa ci ha dato modo di rivedere alcuni passi delle raccomandazioni che ora sono presentate aggiornate Anche in questa occasione sento il dovere di ringraziare quanti hanno contribuito a questa seconda edizione in modo particolare C Ferretti P Saracco AC Molinari e S Cesaro Roberto Miniero Hanno contribuito alla realizzazione di queste raccomandazioni I Baldelli L Martinalli P Buffa M Marengo E Castagnola P Micheletti M Cavaliere M Miglietta S Cesaro AC Molinari R Cuneo C Rizzari C Ferrero Poschetto P Saracco C Ferretti R Tanasini G Fratino D Trucco F Fusaro C Uderzo P Gavin O Vianello M Giacchino C Zampieri S Longo F Zanon Il primo obiettivo di questo manuale quello di creare
50. di paziente con INR target compreso fra 2 0 3 0 INR Dose del farmaco 1 1 1 4 Aumentare del 20 1 5 1 9 aumentare del 10 2 0 3 0 non modificare 3 1 4 0 ridurre del 10 4 1 4 5 ridurre del 20 gt 4 5 sospendere finch INR lt 3 5 poi riprendere con dose ridotta del 25 104 TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE EMORRAGICHE DURANTE TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Emorragia medio lieve perdita di e Sospendere anticoagulante solo dopo aver Hb lt 2 g dl con INR nel range ricercato attentamente possibili patologie locali terapeutico In caso di persistenza dell emorragia trasfondere plasma fresco congelato 10 20 ml kg in 3 4 ore somministrare basse dosi di Vit K Emorragia medio lieve con INR sospendere il farmaco anticoagulante gt 4 5 monitorare l emocromocitometrico In caso di persistenza dell emorragia trasfondere plasma fresco congelato 10 20 ml kg in 3 4 ore somministrare basse dosi di Vit K Emorragia potenzialmente letale sospendere il farmaco anticoagulante ONG Top wonea digestiva somministrare plasma fresco congelato 10 20 con qualsiasi INR ml kg in 3 4 ore e solo se il plasma inefficace somministrare complessi protrombinici liofilizzati del commercio 50 U kg e fattore VII liofilizzato del commercio 50 U kg Questi prodotti hanno un elevato rischio trombotico TROMBOLITICI Gli agenti trombolitici agiscono convertendo il plasminogeno endogeno in plasmina che a sua volta lisa i
51. dine attorno al punto di fuoriuscita guanti sterili e telino Se il catetere viene asportato per infezione del lume occorre inviare all esame batteriologico l ultimo centimetro del CVC stesso tagliandolo con forbici o bisturi sterile La trazione va fatta in modo molto graduale osservando il punto critico che quello dove la cuffia di ancoraggio esso risulta ben identificabile perch durante la trazione la cute si raggrinzisce La manovra poco dolorosa e mira a far distaccare il catetere dalla cuffia di ancoraggio che rester materiale inerte nella sua posizione Se il distacco presenta particolare resistenza in genere sufficiente tenere il catetere in buona trazione per qualche minuto la sua elasticit porta la cuffia ad un graduale distacco Occorre prestare molta attenzione ai cateteri di calibro particolarmente piccolo lt 6Fr perch sono assai pi fragili ed ai cateteri bilume di grossa dimensione che talora hanno cuffie difficilmente distaccabili Anche alcuni dei cateteri di tipo valvolato presentano questo inconveniente Se il catetere oppone una resistenza eccessiva dato il rischio di rottura meglio dirottare sulla procedura chirurgica IN CASO DI ROTTURA XXXIX Una trazione impropria pu causare rottura del catetere In tale evenienza esso va immediatamente clampato sul moncone distale per evitare il sanguinamento e la retrazione che lo farebbe sparire al di sotto della cute Si completa la rim
52. divanti Alcuni trial infatti hanno dimostrato la possibilit di salvare il CVC con terapia sistemica parenterale nel 66 degli episodi ed hanno dimostrato una risposta migliore nelle infezioni da Stafilococchi coagulasi negativi anche se con un tasso di recidiva entro 12 settimane del 20 comunque possibile eseguire un tentativo di terapia di salvataggio nelle infezioni da Gram positivi in genere salvo che non siano sostenute da Bacillus spp o Corynebacterium jeikeium Le infezioni da bacilli Gram negativi invece sono difficili da trattare senza rimuovere il catetere soprattutto se causate da Pseudomonas Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp Le infezioni micotiche e quelle da micobatteri richiedono sempre la rimozione del catetere associata a terapia sistemica Allo scopo di sottoporre il lume del CVC ad una concentrazione elevata e prolungata dell antibiotico in modo da raggiungere livelli battericidi nel biofilm in cui i germi sono indovati stato proposto da alcuni autori l uso di irrigazione del CVC con concentrazioni elevate di antibiotico antibiotic lock da lasciare in situ per alcune ore fino a 24 ore Sono stati praticati diversi schemi terapeutici comprendenti l uso del lock da solo per 14 giorni con sostituzione giornaliera oppure il lock notturno per 12 ore associato ad antibiotico terapia per via sistemica Sulla base dei dati disponibili di compatibilit antibiotico eparina e di stabilit degli antibiot
53. e di crioprecipitati ricontrollare il dosaggio del fibrinogeno dopo 3 ore e se il fibrinogeno persiste lt 100 mg considerare la sospensione del trattamento Trombosi Venosa In caso di trombo che occlude la vena Diagnosi Eco doppler Angio RM Flebografia TAC spiral D Dimero Terapia di attacco nelle TVP 10 UroKinasi r tPA SGU OS eso 0 2 mg kg h per 6 ha cicli ripetibili seguito da 4 400 quotidianamente una volta al giorno 0 06mg kg h recentemente proposto UT kg h a ee ESSEN O coag iniziare la terapia trombolitica il pi precocemente possibile e comunque non oltre la settima giornata dopo conferma della diagnosi con Eco doppler e previa valutazione degli esami di base associare sempre terapia eparinica a 15 20 U kg h dopo bolo 50 U kg in 5 o terapia con LMWH 100 U kg die s c x 1 da mantenere 7 10 gg LXXXVII e in caso di trombosi persistente da pi di 7 gg o trombosi non occludente completamente il vaso praticare solo terapia eparinica e successivamente anticoagulante orale o LMWH mantenere la terapia trombolitica per 3 5 gg considerare la possibilit di embolia polmonare ed eventualmente eseguire scintigrafia polmonare ventilatoria perfusoria alla sospensione del trombolitico iniziare terapia anticoagulante orale embricandola con la terapia eparinica a dose anticoagulante ripetere un bolo di 50 U kg e proseguire con 20 25 UI kg h o proseguire LMWH 100 U kg
54. e in assenza di un infezione del torrente circolatorio Le definizioni ed i quadri clinici sono diversi a seconda della localizzazione dell infezione rispetto al tragitto del catetere Distinguiamo le seguenti possibilit Infezione dell emergenza del CVC Si definisce infezione dell emergenza del catetere quella localizzata nel tragitto tra l emergenza cutanea del catetere stesso e la cuffia di ancoraggio del catetere o entro 2 centimetri dall emergenza Questo tipo di infezione si pu verificare ovviamente solo nei portatori di cateteri parzialmente impiantabili Infezione del tunnel sottocutaneo Questo tipo di infezione si verifica sia nei cateteri parzialmente impiantabili sia in quelli totalmente impiantabili Nei cateteri parzialmente impiantabili si definisce infezione del tunnel quella localizzata nel tragitto sottocutaneo che va dalla cuffia di ancoraggio del catetere o oltre i 2 centimetri dall emergenza fino all ingresso del catetere nella vena Nei cateteri totalmente impiantabili per ovvi motivi di contiguit l infezione del tunnel si accompagna ad infezione della tasca sottocutanea Terapia La valutazione per la conservazione o la rimozione del catetere stesso deve comprendere l eziologia la localizzazione il tipo di infezione e il fatto che il paziente abbia ancora necessit della via venosa se pu farne a meno sempre meglio rimuoverlo Nel caso di infezione del Port esiste un indicazione pressoch ass
55. e del vaso da parte di un trombo Dislocazioni successive al corretto posizionamento si possono verificare nell immediato per manovre inadeguate durante le manipolazioni del catetere stesso XXXV La descrizione dell intervento di posizionamento del CVC deve essere sempre presente in cartella Registrare in una sede ben evidente in cartella clinica la data e l ora d inserimento del catetere il tipo di catetere e il vaso utilizzato Altre avvertenze e precauzioni da rispettare prima dell inserzione del catetere L inserimento la manipolazione e la rimozione del catetere devono essere effettuate solamente da operatori qualificati ed esperti Durante le procedure di posizionamento e fissaggio del catetere attenersi alle precauzioni generali indicate e specificate dal relativo fabbricante Ispezionare attentamente la confezione prima di aprirla per verificarne l integrit e per accertare che la data di scadenza non sia trascorsa Ispezionare il kit per verificare che tutti i componenti siano inclusi Non usare il catetere se si rileva qualsiasi segno di danno meccanico o perdita Eventuali danni al catetere possono provocare rotture frammentazioni e possibili embolie stravasi sottocutanei rendendo quindi necessaria la rimozione chirurgica Se il dispositivo comprende un manicotto antimicrobico evitare di esporlo all azione di liquidi prima del posizionamento Riempire il dispositivo con soluzione fisiologica eparinizzata sterile o con soluz
56. e la sospensione del trattamento EMBOLTA POLMONARE Diagnosi scintigrafia polmonare Tac spirale D Dimero TERAPIA TROMBOLITICA 4 400 UI kg in 0 1 0 2 mg kg 10 LXXXIX dosaggio 4 400 UI kg h 0 05 0 3 mg kg h standard 12 72h 6 72h dosi maggiori bench gi utilizzate hanno generato manifestazioni emorragiche A diagnosi accertata considerabile un trattamento diversificato secondo l impegno emodinamico XC In assenza di compromissione emodinamica e o respiratoria iniziare terapia eparinica anticoagulante bolo di 75 100 U kg seguito da infusione 20 25 U kg h o LMWH 100 U Kg s c X 2 In presenza di compromissione del circolo r tPA 0 5 mg kg in bolo seguito da r tPA 0 5 mg kg h per 2 h associando eparina 15 20 U kg h dopo un bolo di 50 U Kg Al termine dell infusione del trombolitico iniziare terapia eparinica a dose anticoagulante bolo 75 100 U kg ed infusione 20 25 U kg h o LMWH 100 U gg s c x 2 ed associare terapia anticoagulante orale e sospendere eparina ad INR 2 0 3 0 raggiunto e stabilizzato e mantenere terapia anticoagulante orale per 3 6 mesi o indefinitamente in caso di tromboembolismo ricorrente o fattori di rischio e nei pazienti trattati con farmaci interferenti con il Warfarin VP16 6MP e in pazienti con LLA proseguire con LMWH anche per la profilassi secondaria a lungo termine Altre complicanze sistemiche 2 Embolia gassosa Se il
57. e non si pu differire la procedura potrebbe essere opportuna una profilassi con antibiotico short term XXII PREPARAZIONE FISICA DEL PAZIENTE Prima dell inserimento del catetere particolare attenzione va data alle cure igieniche E essenziale pertanto eseguire una doccia completa prestando particolare attenzione alla cura dell area ombelicale e alle pieghe cutanee se possibile il mattino dell inserimento altrimenti la sera precedente se le condizioni cliniche non permettono di praticare la doccia provvedere ad effettuare le cure igieniche al letto Dopo la doccia far indossare biancheria pulita e sostituire la biancheria del letto Controllare che le unghie siano corte e se presente smalto rimuoverlo Rimuovere gli effetti personali prima dell inserimento del catetere es lenti a contatto o monili anelli bracciali collane orologi ecc Ricordare al paziente e o al genitore l importanza del digiuno secondo disposizioni del centro di riferimento CONTROLLO CARTELLA CLINICA Controllare che in cartella siano presenti il consenso firmato all intervento compilato e firmato la scheda della visita anestesiologica con il consenso informato per la narcosi compilato e firmato gli esami indispensabili all esecuzione delle procedure di narcosi e intervento emocromo prove emogeniche RX torace e ulteriori esami ematochimici eventualmente richiesti dall anestesista in funzione della patologia la sch
58. eda di accompagnamento del CVC ove il centro lo preveda che verr compilata in sala operatoria subito dopo l inserimento del CVC e che dovr essere aggiornata dal personale infermieristico contenente informazioni circa tipologia di catetere eventuale presenza di complicanze del CVC frequenza e modalit di esecuzione della medicazione frequenza e quantit di eparina PROFILASSI ANTIBIOTICA XXIII L inserzione di un CVC da considerare chirurgia pulita e pertanto non richiede profilassi antibiotica Per quanto non dimostrato da studi controllati si ritiene possa essere utile una profilassi antibatterica sistemica peri inserzione a discrezione del centro solo nelle seguenti situazioni Inserzione di CVC in paziente neutropenico e o gravemente piastrinopenico Condizioni locali di aumentato rischio infettivo perioperatorio Si consiglia in questi casi una profilassi antibiotica short term con cefalosporina di seconda generazione quale cefuroxime 100 mg kg die in 3 dosi 1 dose 30 60 prima dell incisione cutanea 2 e 3 dose a 8 e 16 ore si consiglia di riservare i glicopeptidi a situazioni locali di documentata elevata incidenza di Stafilococchi meticillino resistenti es teicoplanina 1 dose 30 60 prima dell incisione 2 e 3 dose a 12 e 24 ore CONTROINDICAZIONI Pertanto prima di impiantare il CVC occorre valutare attentamente eventuali controindicazioni che potrebbero compromettere l inserzione e l utilizzo
59. el catetere e Controllare il collocamento delle suture in quanto la loro rimozione liberer l ostruzione e Controllo radiologico e Se non si incontra difficolt nell infusione cercare di lavare energicamente con 10 ml di soluzione fisiologica quindi aspirare 2 3 ml attendere e procedere con l aspirazione e Tentare l aspirazione con una siringa da 20 ml crea minore pressione e Far muovere le braccia le spalle e la testa del paziente per veder se il cambiamento di posizione permette l aspirazione Chiedere un colpo di tosse Metter il paziente in posizione di Trandelemburg Se l aspirazione possibile solo in una determinata posizione necessario esaminare il posizionamento del catetere che potrebbe essere stato posizionato nel punto pinch off zona tra la clavicola e la prima costola In tal caso possibile infondere soluzioni a basso flusso ma si avranno difficolt nell aspirazione I cateteri in tale posizione rischiano la rottura e l embolizzazione ed quindi necessario considerare la sostituzione del catetere o il suo riposizionamento e Introduzione di urokinasi vedi trattamento trombolitico endoluminale e Eventuale riposizionamento in caso di dislocazione PRECIPITAZIONE DI SOSTANZE PER NUTRIZIONE PARENTERALE O FARMACI Si ritiene che l ostruzione possa essere attribuita a questi fattori qualora essa compaia durante o immediatamente dopo il termine di terapia infusionale di varia natura In linea di massima le p
60. ention of venous thromboembolism VTE Thrombosis and Haemostasis 1995 74 364 68 Leaker M Massicotte P Brooker L A Andrew M Thrombolitic therapy in pediatric patients a comparative review of the literature Thrombosis and Haemostasis 1996 76 132 4 106 Levy M Benson L N Burrows P E Bentur Y Strong D K Smith J Johnson D M thromboembolism in infants and children J Pediatr 1991 118 467 471 Manco Johnson MJ Nuss R Hays et al Combined thrombolytic and anticoagulant therapy for venous rhrombosis in children J Pediatrics 2000 136 446 53 Massicotte P Adams M Marzinotto V Brooker L A Andrew M Low Molecular Weight Heparin in children with thrombotic disease a dose finding study J Pedriatr 1996 128 313 8 Michelson A D Bovill E Andrew M Antithrombotic Therapy in Children Chest 1995 108 supplemento del 4 ottobre 1995 pg 506 522 Monagle P Michelson AD Bovill E Andrew M Antithrombotic therapy in children Chest 2001 119 1 Suppl 344s 70s Nowak Gottl U Kosch A Schlegel N Thromboembolism in newborns infants and children Thromb Haemost 2001 86 464 74 Randolph A G Cook D J Gonzales C A Andrew M Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters systematic review and meta analysis of randomised controlled trials BMJ 1998 316 969 975 Revel Vilk S Massicotte P Thromboembolic diseases of childhood Blood Rev 2003 17 1 6 Rodenhuis S van t Hek L G F M Vlasveld L T
61. erina e lavare accuratamente le mani far indossare la mascherina a chi assiste il paziente da vicino durante la procedura rimuovere la medicazione precedente consigliato l utilizzo di solvente apposito per rimuovere pi facilmente i cerotti osservare il sito di emergenza per evidenziare l eventuale presenza di tumefazioni arrossamenti o essudati In caso di problemi contattare il medico indossare i guanti sterili l involucro interno della confezione potr essere utilizzato per appoggiare le garze sterili occorrenti in parte imbibite con soluzione fisiologica od acqua ossigenata ed in parte con sol di iodopovidone avendo cura di eliminare la prima garzina che pu avere raccolto eventuali frammenti di vetro della fiala di fisiologica pulire il punto di uscita del catetere con garze imbevute di sol fisiologica o acqua ossigenata iniziando dal punto di uscita e andando verso l esterno con movimenti circolari per un area di circa 5 cm di diametro Non tornare sul punto di uscita con la stessa garza Ripetere per tre volte totali in tal modo vengono asportati fili di garza epitelio desquamato sangue siero fibrina eventualmente presenti disinfettare per 3 volte con garze imbevute di iodopovidone compiendo lo stesso movimento dal centro verso l esterno per un LVII diametro di circa 5 10 cm lasciando agire la soluzione di iodopovidone per almeno 30 secondi e detergere un tratto di CVC di circa 5 cm partendo dal punto di usc
62. eriore succlavia innominata VCS non facilmente esplorabile con eco doppler le uniche indagini strumentali sensibili e specifiche sono la flebografia bilaterale la TAC angiospiral e la RM nucleare Il miglioramento delle modalit diagnostiche resta un punto fondamentale nella diagnosi certa di TE e nella valutazione della sua evoluzione in particolare per l embolia polmonare e le trombosi asintomatiche CVC correlate Si attua con ecocardiografia bidimensionale ecocardiogramma trans esofageo E indicata quando per la presenza di obesit enfisema o anomalie scheletriche della gabbia LXXXIV toracica le immagini dell ecografia trans toracica non sono soddisfacenti ecocolor doppler dei vasi del collo Lineogramma Rx Torace dopo infusione di mezzo di contrasto nel CVC flebografia bilaterale angiografia bilaterale da vene periferiche degli arti superiori che utilizza mezzo di contrasto E considerato l esame gold standard TAC angiospiral vascolare toracica in alternativa alla flebografia bilaterale per TE CVC correlate e alla scintigrafia perfusionale per EP scintigrafia perfusionale per la diagnosi di embolia polmonare angioRM vascolare RACCOMANDAZIONI PER LA SORVEGLIANZA DELLE TROMBOSI ASINTOMATICHE CVC CORRELATE e Eseguire ecodoppler vasi del collo e distretto superiore e ecocardiogramma entro 30 60 giorni dal posizionamento per vedere se ci sono alterazioni precoci e Durante il trattamento
63. eseguire un controllo a distanza di 3 6 mesi per valutare un eventuale rimozione precoce In caso di referto patologico ripetere l indagine secondo il giudizio clinico e valutare l opportunit di rimuovere il CVC Non esistono chiare linee guida di profilassi e trattamento delle trombosi asintomatiche In caso di trombosi asintomatica di grado lieve meno del 50 di occlusione del vaso valutare la rimozione del CVC appena possibile compatibilmente con la fase di terapia l et del paziente e tipo di patrimonio vascolare In caso di trombosi di grado maggiore oltre 70 di occlusione con o senza circolo collaterale o trombo visibile consigliabile eseguire trattamento anticoagulante con LMWH o Warfarin sino a che il CVC deve essere mantenuto rimuovere il CVC appena possibile LXXXV TRATTAMENTO DEI PRINCIPALI EVENTI TROMBOTICI CVC CORRELATI Trombi atrio destro Diagnosi Ecocardio D Dimero Terapia e controllare quadro coagulativo e escludere controindicazioni alla terapia trombolitica ed eparinica e se controindicazioni alla trombolisi iniziare eparina a dosaggio terapeutico altrimenti iniziare il trattamento fibrinolitico Il tempo di insorgenza del trombo in AD o nei settori dx del cuore non un fattore limitante almeno fino a 3 settimane esistono tuttavia esperienze di trattamento di trombi anche pi vecchi associare terapia eparinica a 15 20 U kg h dopo bolo 50 U kg in 5 o LMWH 100 U kg die x1 s c Dosaggio della ter
64. esso ad imbuto in titanio e membrana interna antireflusso adatti al posizionamento di agocannule ad accesso garantito Cath link svantaggi talora difficolt alla progressione oltre la vena ascellare maggior rischio di flebiti spesso trombosi della vena periferica impiegata XXVIII Vena cefalica al solco deltoideo pettorale e Vena ascellare vantaggi entrambe possono essere agevolmente incannulate per via percutanea non comportano manipolazioni sul collo semplificando quindi l approccio anestesiologico complicanze puntura arteriosa lesioni del plesso brachiale difficile progressione del CVC tecnicamente meno agevole Vena femorale direttamente o attraverso la safena vantaggi facilmente reperibile per via percutanea calibro notevole complicanze tunnellizzazione lunga in genere fino al torace o all addome superiore soprattutto per i Port che necessitano di un piano di appoggio rigido quale quello costale comporta spostamento della punta del CVC secondo la posizione dell anca maggior possibilit di dislocazione quando vi sia un lungo tragitto sottocutaneo puntura arteriosa trombosi infezioni controindicazioni da evitare se possibile nei pazienti con inadeguato controllo degli sfinteri masse addominali voluminose malformazioni dell arto inferiore displasia congenita dell anca si pu accompagnare ad anomalie vascolari sospetto sanguinamento addominale Vena facciale un ramo della vena giugulare
65. eutico chemioterapia nutrizione parenterale protratta o altro Quando la scelta tra catetere esterno tunnellizzato e sistema totalmente impiantabile Port non sia gi obbligata per le condizioni cliniche opportuno illustrare i vantaggi e svantaggi dei due sistemi In particolare sar opportuno accennare alle differenze di indicazione tra sistema esterno e il Port cos come alle differenze di gestione e la scelta tra i due sistemi dovr tenere conto delle preferenze del bambino Un adeguata informazione e preparazione psicologica premessa indispensabile per un impianto del sistema in condizioni ideali e per un buon rendimento del sistema una volta inserito L acquisizione formale del consenso non pu essere delegata a personale sanitario non medico sebbene quest ultimo possa coadiuvare la figura del medico con la propria esperienza al fine di raggiungere lo scopo ad esempio parlandone con il bambino e offrendogli spiegazioni sui vantaggi della procedura Sarebbe opportuno che per i minorenni 16 18 anni il consenso fosse espresso personalmente e quindi sottoscritto da entrambi i genitori Il documento di consenso dovr contenere la data effettiva di compilazione e firma informazioni comprensibili sulla procedura sulle indicazioni all utilizzo del CVC su vantaggi e svantaggi di essa e sulle pi frequenti e gravi complicanze NB Il GaveCeLT Gruppo Aperto di Studio sugli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine ha pubbl
66. farmacodinamica quali maggior uniformit di dosaggio necessit di monitoraggio meno frequente e dosaggio giornaliero di 2 somministrazioni ne hanno reso appetibile l impiego in pediatria UTILIZZO DELL EPARINA NON FRAZIONATA e la durata media del trattamento di 5 10 gg In caso di TVP TA EP dose di attacco 75 100 UI kg in bolo in 10 minuti dose di mantenimento 20 25 UI kg h e nel bambino di et lt 1 anno utilizzare i dosaggi massimi dose di attacco 100 UI kg dose di mantenimento 28 25 UI kg h e controllare l aPTT 4 ore dopo l inizio della terapia e successivamente a valori stabilizzati ogni 8 12 ore e diluire l eparina in S F o S G 5 e cambiare la soluzione ogni 24 ore Controllo delle complicanze emorragiche In caso di sanguinamento lieve In caso di sanguinamento grave eseguire una corretta compressione 1 sospendere la somministrazione di eparina 2 neutralizzare con portamina TERAPIA EPARINICA A BASSE DOSI e dose d attacco 50 UI Kg in bolo in 10 e dose di mantenimento 15 20 UI kg h Monitoraggio l a PTT dovrebbe rimanere entro 1 5 volte il basale 101 NB Applicando questo schema necessario in presenza di rischio emorragico evitare somministrazioni aggiuntive di eparina es in occasione di lavaggio vie venose e CVC TERAPIA EPARINICA A DOSE PROFILATTICA 5 10 UI kg h senza bolo iniziale Nel neonato a termine oltre il primo mese di vita e nel bambino entro il
67. frequente di infezione correlata con un catetere venoso centrale per lo pi a seguito di contaminazione con la flora cutanea del paziente o con le mani dell operatore Le infezioni da batteri Gram negativi sono meno frequenti rispetto a quelle da Gram positivi ma quelle causate da Enterobacter sp Acinetobacter sp Serratia marcescens o Pseudomonas non aeruginosa sono frequentemente legate ad una non corretta manutenzione del CVC o a contaminazione di soluzioni per infusione endovenosa Le forme dovute a miceti e in special modo a Candida sp pur essendo decisamente meno frequenti rappresentano anch esse un problema non trascurabile ed possibile derivino anch esse da contaminazione con la flora cutanea e con le mani ma l isolamento di particolari ceppi di Candida C parapsilosis deve far supporre una correlazione con un eventuale nutrizione parenterale totale Infezione del sito di inserzione e di fuoriuscita del CVC L infezione del decorso sottocutaneo del catetere pu essere causata da una ferita aperta vicino al luogo di inserzione o pi frequentemente dalle manovre non perfettamente asettiche durante l inserzione e o la manutenzione del catetere A volte per nonostante una perfetta gestione e soprattutto nei pazienti immuno compromessi l infezione appare inevitabile L infezione pu essere caratterizzata dalla presenza di arrossamento cutaneo tumefazione dolore secrezione sierosa o purulenta all emergenza cutanea del cateter
68. giornare e rielaborare delle RACCOMANDAZIONI per un corretto uso del CVC che derivano dall esperienza dei vari Centri dall analisi della letteratura e da un ampia discussione tra gli operatori coinvolti nella cura del bambino onco ematologico Queste Raccomandazioni sono quindi il risultato di un analisi delle procedure adottate nei centri AIEOP con l intento di definire soprattutto gli aspetti che sono del tutto condivisibili lasciando ad ogni quipe discrezionalit per modifiche non sostanziali su aspetti procedurali atteso che nessuna raccomandazione potr e dovr essere applicata nelle diverse condizioni di lavoro o alle situazioni cliniche senza una valutazione critica Queste Raccomandazioni dovrebbero essere oggetto di discussione all interno delle singole quipes ed essere applicate considerando le specifiche realt locali Pur non rappresentando una normativa vincolante il discostarsene dovrebbe sempre essere ragionato e motivato Con la pubblicazione di queste Raccomandazioni abbiamo quindi inteso fornire uno strumento agile per la consultazione che possa essere di aiuto nel quotidiano al personale che opera nei vari Centri AIEOP La disponibilit di spazio nel sito dell AIEOP rende il testo aggiornabile in tempo reale qualora emergano nuove acquisizioni un invito a tutti i soci della nostra Associazione a contribuire al miglioramento ed all aggiornamento di questo lavoro Speriamo infine che la pubblicazione di queste Raccoman
69. i riempire il catetere con urokinasi UK 5000 U ml di soluzione fisiologica dose consigliata fino ad un massimo di 25 000 U ml non superare 10 000 U ml nel bambino lt 10Kg in quantita corrispondente alla capacita del catetere 1 3 ml favorendo la miscela con il sangue per sfruttare l aumentata capacit fibrinolitica del plasma Oppure r tPA 1mg ml se peso gt 10Kg e 0 5 se peso lt 10 Kg Nei CVC bilume la dose va suddivisa nei due lumi Si procede ad iniettare ed aspirare sino a quando si riusciti a mescolare la soluzione appena composta con il liquido della linea l introduzione deve essere fatta molto lentamente in caso di disostruzione improvvisa smettere immediatamente di iniettare ed aspirare sino alla comparsa di sangue nella siringa e La soluzione introdotta nella linea in caso di mancata riapertura immediata deve essere tenuta in sede da 15 1 h sino a un massimo di 12 24 ore e aspirare la soluzione prima di controllare la perviet del catetere e in caso di malfunzionamento dopo 2 tentativi di disostruzione con UK endoluminale o dopo occlusione del catetere per una seconda volta eseguire Eco Cardio o Eco Doppler ed iniziare trattamento trombolitico sistemico a basse dosi da Monagle P et al Chest 2001 119 344 370 05 mg duti inf05 mg diluiti inf0 5 mg diluiti in LXXXI per pazienti lt 10 volume di fisiologica volume di fisiologica fisiologica portati a pari alla capacit del pari alla capacit del
70. i lumi non interferiscano tra loro La valvola Groshong rimane chiusa in un range di pressione compreso tra i 7 e gli 80 mm Hg Il normale range di pressione venosa nella vena cava superiore compreso tra 0 e 5 mm Hg Per forzare i bordi della valvola all interno del catetere e causare reflusso ematico la pressione deve essere superiore agli 80 mm Hg L aria non entra nel sistema venoso se il catetere aperto se non quando la pressione nella vena cava superiore scende al di sotto dei 7 mm Hg Nota bene Ogni qualvolta si apre il catetere necessario tenere il connettore al di sotto del livello del cuore per prevenire l effetto manometro introduzione di aria dovuta alla pressione negativa interna che si viene a determinare a causa della differenza fra la normale pressione del sangue e la pressione atmosferica Tipi di CVC pi utilizzati nei Centri AIEOP TIPO CATETERE French Fr Diametro interno mm Tipo HICKMAN BROVIAC monolume 2 7 4 2 6 6 9 6 0 5 0 7 1 0 1 6 HICKMAN bilume e LEONARD 7 0 9 0 10 12 0 13 5 0 8 1 0 0 7 1 3 1 3 1 3 1 6 1 6 2 0 2 0 HICKMAN trilume 10 0 12 5 0 8 1 5 0 8 1 0 1 51 0 GROSHONG monolume 3 5 5 5 7 0 8 0 0 7 1 1 1 3 1 5 GROSHONG bilume 5 0 9 5 0 6 0 8 1 1 1 33 CLAMPLESS PASV monolume 2 7 4 2 6 6 9 6 0 5 0 9 1 3 1 6 CLAMPLESS PASV bilume 7 10 0 8 1 1 4 1 4 PORT mono e bilume 10 1 6 PORT valvolati 13 gt 14 14 GROSHONG e CLAMPLESS PASV French 0 33mm NB Control
71. icato una linea guida sull argomento Riv Ital Nutriz Parent Enteral 1999 17 91 93 XXV Dal punto di vista chirurgico si pongono diverse problematiche alcune delle quali di non facile soluzione 1 La scelta del CVC vedi in precedenza 2 La scelta della sede di accesso Per il posizionamento del CVC possono essere impiegate varie vie di accesso che vanno distinte in superficiali e profonde Distretto superiore Vena giugulare Vena giugulare esterna interna Vena cefalica e Vena succlavia Vena basilica Vena ascellare Vena facciale Altro casi particolari Vena mammaria interna Vena azygos Vene epigastriche Vene lombari Vene sovraepatiche transepatica Atrio destro XXVI Ext Jugular Rt innominate Ant Scalene m Lt Innominate LI Subclavian Axillary Anatomia del sistema vascolare venoso superficiale e profondo del collo Sinteticamente e riferendosi ai soli accessi di lunga durata gli accessi venosi pi consueti sono Vena giugulare esterna vantaggi rapidit di esecuzione risparmio del patrimonio venoso profondo pressoch priva di gravi rischi svantaggi poco agevole per via percutanea mobile talvolta tortuosa spesso difficolt a progredire centralmente soprattutto da quella destra controindicazioni portatori di tracheostomia masse mediastiniche con compressione vascolare XXVII Vena giugulare interna vantaggi calibro notevole facilit
72. ici si propone di utilizzare per chiudere il CVC lock 3 93 5 ml di una soluzione eparinata con eparina alla concentrazione di 100 U ml contenente infezioni da Gram positivi vancomicina alla concentrazione di 1 mg ml ogni 24 ore infezioni da Gram negativi ceftazidime alla concentrazione di 2 5 mg ml ogni 24 ore In letteratura ed in alcuni centri vengono utilizzati per il lock amikacina da una concentrazione di 1 mg ml fino a 50 mg ml e vancomicina fino a 80 mg ml Nella nostra esperienza l associazione di questi farmaci a queste concentrazioni con l eparina non consigliabile perch si osserva in vitro immediata precipitazione Nelle infezioni da stafilococco a lenta risposta stata proposta l associazione della somministrazione sistemica di vancomicina al lock per un periodo di 3 settimane Questa procedura pu essere semplificata ad esempio 1 settimana di sistemica lock e 2 di lock considerando ogni caso singolarmente Alcuni svantaggi della metodica del lock sono che i tempi di sterilizzazione del catetere potrebbero risultare prolungati fino al decimo giorno dall inizio del trattamento specie in pazienti con infezioni microbiologicamente resistenti persistenza di emocolture positive anche in apiressia Inoltre l antibiotic lock non risultato soddisfaciente nella gestione delle infezioni dei Port In caso di infezione da Candida stato eseguito lock con anfotericina B alla concentrazione di 2 5 mg ml 3
73. imento e una dose di silicone sterile La manovra di riparazione di un catetere rotto va eseguita in sterilit chirurgica Dopo aver regolarizzato il moncone del catetere si applica al suo interno il tubicino rigido incollandolo col silicone Il tubicino rigido deve restare per met nel catetere e per met fuori per poter ricevere la nuova coda fornita col kit Essa va fatta calzare sul tubicino e a sua volta incollata col silicone Al termine si avvolge il catetere riparato con la guaina anch essa da fissare con silicone Volendo si possono passare due lacci di seta sui due monconi per aumentare la stabilit della riparazione Il catetere va immediatamente eparinato NB Tenere a mente che dopo la riparazione il lume del catetere pi piccolo che in origine data la presenza all interno del tubicino rigido di connessione In caso di dubbi o incertezze preferire sempre la rimozione del moncone che resta e il reimpianto di un nuovo catetere XXXVII RIMOZIONE CHIRURGICA Nella maggior parte dei Centri gli operatori preferiscono effettuare una rimozione chirurgica del CVC sia per poter asportare anche la cuffia di ancoraggio sia per aver maggior protezione dal problema di un eventuale rottura altri procedono alla asportazione per semplice trazione e dirottano sulla procedura chirurgica soltanto se si prevedono o si verificano problemi L asportazione chirurgica presenta i vantaggi appena citati ma richiede in genere una breve sedazi
74. interna e quando di calibro sufficiente facilita notevolmente l accesso alla giugulare stessa svantaggi possibile solo chirurgicamente talvolta di piccolo calibro XXIX LA SCELTA DELLA SUCCLAVIA COME VIA DI INTRODUZIONE a cura di Stefano Longo Nella storia dei CVC a lunga permanenza in ambito pediatrico la vena succlavia sempre stata scartata dalle vie di scelta per l introduzione perch sembrava presentare un eccessivo numero di rischi Indubbiamente la visione diretta che offre la chirurgia a cielo aperto e la disposizione anatomica di vasi come le giugulari interne ed esterne sembrerebbero far privilegiare tali scelte rispetto all uso della succlavia Tuttavia con le dovute cautele e con una buona esperienza l uso della succlavia anche in ambiente pediatrico pu rivelarsi agevole e senza particolari inconvenienti Inoltre in studi riguardanti soggetti adulti stato dimostrato un rischio di infezione pi elevato in CVC inseriti in giugulare rispetto a quelli inseriti in succlavia Il pericolo di pneumotorace e quello della puntura accidentale della arteria anzich la vena non risultano maggiori che negli adulti e comunque non rappresentano una reale controindicazione Qualche difficolt viene presentata dalla introduzione del mandrino dilatatore che talora risulta un po rigido e deve effettuare una curva troppo stretta per raggiungere la cava soprattutto dal lato destro La soluzione viene presentata dalla effettuazione della
75. intomatico e il paziente si accorge dell edema della zona claveare Il CVC va rimosso o sostituito con angioguida immediatamente Il catetere pu rompersi anche durante la sua rimozione se rimasto in situ per molto tempo in quanto la fibrina potrebbe formare una guaina di ancoraggio e rendere difficile la sua estrazione 3 Perdita di liquido dall emergenza Cause 1 Il catetere stato danneggiato da oggetti taglienti al momento dell inserzione es bisturi e comunque rotto 2 Dislocazione della punta dal letto vascolare Possibili soluzioni e eseguire procedure atte a valutare la sede e l entit del danno e sospendere qualsiasi tipo di infusione chiudendo il catetere con tappino d iniezione e eseguire studio contrastografico per determinare l eventuale punto di stravaso e se si in presenza di una rottura del catetere necessario valutarne la rimozione 4 Occlusione del catetere Segni dell occlusione difficolt nelle infusioni incapacit ad aspirare sangue Un catetere venoso centrale a permanenza pu ostruirsi per cause estrinseche o intrinseche e Le cause delle occlusioni esterne di tipo meccanico dovute alle pieghe dei deflussori morsetti dei CVC chiusi malposizionamento o inginocchiamento del CVC suture che stringono il CVC valvola del catetere valvolato non funzionante LXXVII e Le occlusioni_interne sono dovute generalmente ai reflussi di sangue che determinano la deposizione di trombi
76. ione fisiologica sterile per evitare un embolia gassosa Evitare che il CVC venga a contatto con strumenti taglienti che lo possano danneggiare Usare solamente dispositivi di bloccaggio clamp e pinze di tipo atraumatico a bordo smusso Se il catetere viene assicurato con suture assicurarsi che queste non lo ostruiscano o recidano Il catetere non deve essere inserito medialmente nella vena succlavia poich tale posizionamento potrebbe provocare la compressione del catetere tra la prima costa e la clavicola pinzettamento con conseguenti danni o anche rottura del catetere Le infusioni praticate con valori di pressione superiori a 25 psi libbre per pollice quadrato possono danneggiare i vasi sanguigni e i visceri e sono quindi sconsigliate quindi bene non usare XXXVI siringhe con capacita inferiore a 10 cc in quanto con le siringhe pi piccole si esercita una maggiore pressione Gli accessori e i componenti utilizzati in associazione al sistema devono essere muniti di connessioni di tipo Luer lock In caso di rottura netta o di perforazione di un catetere occorre accertarsi ragionevolmente della mancanza di inquinamento del suo lume Occorre quindi procurarsi il kit di riparazione adeguato al tipo di catetere compatibile col diametro del lume e con il numero dei lumi da riparare esso comprende il tratto di catetere prossimale da sostituire un tubicino rigido che far da sostegno interno una guaina morbida di rivest
77. istica esclusiva che contraddistingue questi ultimi CVC la presenza della valvola FIG 1B Essa collocata in prossimit dell estremit prossimale Groshong o in prossimit del raccordo nel caso del Clampless PASVF e permette le infusioni di liquidi e il prelievo ematico Quando non in uso la valvola rimane chiusa agendo da barriera al reflusso ematico ed all embolia gassosa Applicando una significativa pressione negativa aspirazione la valvola si introflette permettendo il prelievo ematico Applicando pressione positiva gravit pompa siringa all interno del catetere la valvola si estroflette permettendo l infusione di liquidi In condizioni di valori pressori normali la valvola rimane chiusa perci inutile l utilizzo di un agente anticoagulante ematico all interno del catetere per evitare la formazione di trombi Se il catetere impiegato per l aspirazione valvola introflessa esso deve essere lavato per permettere alla valvola di tornare in posizione di riposo VII I benefici forniti dalla valvola sono i seguenti 1 Maggiore sicurezza per il paziente per il minor rischio di reflusso ematico e di embolia gassosa 2 Non necessit di clampare il catetere 3 Minore frequenza di lavaggio del catetere quando non in funzione 4 Non necessit di eparina per mantenere pervio il catetere Nei cateteri Groshong bilume le valvole sono posizionate a 90 per permettere che i farmaci infusi nei rispettiv
78. ita e spostandosi verso l esterno con garza imbibita di alcool denaturato o clorexidina o con acqua ossigenata facendo attenzione a non esercitare trazioni sul catetere e valutare in caso di ferita non ancora guarita se applicare sul sito di uscita indopovidone crema e applicare 2 garze sterili una al di sotto e una al di sopra del CVC e il cerotto tessuto non tessuto o pellicola trasparente oppure direttamente il cerotto medicato e fissare il CVC alla cute con i possibili seguenti accorgimenti a asola loop al di sopra o al di sotto del cerotto se si utilizza il cerotto medicato l asola si pu eseguire solo al di sopra del cerotto stesso in questo modo si riduce la possibilit di contaminazione del sito di emergenza e di formazione di lesioni da decubito b avvolgere a spirale il CVC e fermarlo sulla cute con cerotto Fixomull e terminare la medicazione coprendo con garze sterili c utilizzare eventualmente una rete elastica che avvolgendo il torace mantiene il catetere in posizione Punti di ancoraggio Rimozione dei punti di ancoraggio CVC dopo almeno 5 6 settimane dal posizionamento pu essere eseguito anche da personale non medico purch addestrato in precedenza Varie evitare l uso del cerotto trasparente pellicola finch la ferita presenta secrezione e o infezione e comunque durante le prime 3 4 settimane il comune cerotto trasparente pellicola riduce la normale traspirazione della cute e pu
79. l coagulo di fibrina I due principali trombolitici in uso sono l urokinasi UK e l attivatore tissutale del plasminogeno tPA Negli USA il tPA l agente di scelta in et pediatrica a causa delle riserve sollevate dalla FDA sulle procedure di produzione dell UK La principale complicanza della terapia trombolitica il sanguinamento con un incidenza che varia nelle casistiche pediatriche dallo 0 al 39 e il cui rischio dose correlato Purtroppo gli ampi studi richiesti per determinare il minimo dosaggio efficace non sono stati eseguiti ed stata impiegata una variet estrema di regimi di dosaggio a partire da velocit infusionali di oltre 0 5 mg kg h a quelle riportate in recenti esperienze e risultate sia efficaci sia prive di rischio 0 01 mg kg h per terapia locale CVC diretta e 0 03 mg kg h per terapia sistemica Un ulteriore suggerimento emerso dalla pratica recente quello di associare in concomitanza basse dosi di eparina per prevenire la progressione del coagulo e sopprimere l azione procoagulante della trombina esposta durante la lisi del coagulo tale pratica non risultata associata a rischio aumentato di sanguinamento CONTROLLO IN CASO DI SANGUINAMENTO DURANTE TERAPIA TROMBOLITICA Nei casi lievi il sanguinamento non richiede di trasfondere il paziente eseguire una corretta compressione ed avere a disposizione trombina topica 105 Nei casi gravi il sanguinamento richiede di trasfondere il paziente e
80. lare per ogni CVC le caratteristiche fornite dalla casa costruttrice e il volume di liquidi contenuti all interno in modo da calibrare il riempimento Si intendono i diametri interni dei rispettivi lumi I CVC Groshong sono prodotti dalla Bard e quelli Clampless PASV dalla Innovation I CVC tipo Hickman e Broviac sono prodotti da varie ditte IX Sezione di CVC mono bi e trilume Fig 1 CVC Hickman Broviac mono bi e trilume A e CVC tipo Groshong della Bard B Lume doppio Lume triplo Connettori Connettori Morsetti preconnessi Morsetti preconnessi Manicotto protettivo per il clampaagio Manicotto protettivo peril clampaggio Catetere Catetere Cuffia Cuffia antimicrobica antimicrobica Vita Cuff VitaCuff Manicotto Manicotto di adesione di adesione tissutale tissutale SureCuff SureCuff Lume singolo Cuffia antimicrobica VitaCuff Manicotto protettivo per il clampaggio Manicotto di adesione Connettori tissutale SureCuff Morsetto preconnesso Catetere XI Cateteri Groshong Con Valvola a3 Posizioni Groshong Valvola del CVC Groshonaq ASPIRAZIONE INFUSIONE CHIUSA Pressione negativa Pressione positiva Pressione neutra Posizionamento corretto di VitaCuff Ditta BARD Manicotto antimicrobico VitaCuff Punto di uscita Manicotto per adesione tissutale SureCuff XI C
81. lla ricerca di eritema gonfiore o tumefazione indicanti l eventuale perdita del sistema Se la si sospetta procedere ad esame radiografico per determinare la presenza di eventuali problemi a livello del sistema Applicare almeno 60 prima della puntura del setto creme anestetiche tipo EMLA coperta con medicazione in poliuretano trasparente LXIII MATERIALI necessari per la puntura e la medicazione e Garze non sterili 10 x 10 cm e Garze sterili 10x 10cm e Guanti sterili ambidestri per la preparazione del materiale e Guanti sterili chirurgici per la puntura del setto e Telino sterile e Soluzione disinfettante a base di iodoforo e Soluzione disinfettante a base di clorexidina alcolica e Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml e Cerotto in tessuto tipo Fixomull e Aghi per Port Huber curvo con rubinetto Huber curvo con linea di raccordo Gripper ecc N B ATTENZIONE non utilizzare aghi ipodermici standard perch rischiano di danneggiare il setto Gli aghi ad hoc per Port sono infatti non siliconati e con punta disassata non carotante e Siringhe sterili da 5 ml e da 10 ml e Arcella reniforme per i rifiuti e Mascherina chirurgica per chi esegue e per chi assiste e se l et lo consente per il paziente LXIV PREPARAZIONE del materiale per la puntura del setto e Indossare la mascherina chirurgica e Praticare il lavaggio antisettico delle mani e Predisporre sul piano di lavoro pulito oppure sul piano della
82. manovra sotto scopia osservando direttamente la spinta che lo strumento esercita sulla parete della vena La manovra va fatta con cautela e molto gradualmente infatti la temperatura del sangue ammorbidisce il mandrino che lentamente si conforma secondo la curvatura necessaria Ovviamente la manovra va interrotta se la scopia dimostra un eccessiva dislocazione del profilo della vena sotto la spinta del mandrino Nell esperienza del centro di Torino almeno per quanto concerne trombosi e malfunzionamenti di tipo meccanico i cateteri introdotti per via succlavia hanno presentato un minor numero di complicanze La probabile spiegazione data dal fatto che soprattutto per i cateteri a due vie la curvatura presentata tra tunnel sottocutaneo e punto d ingresso nella vena risulta molto pi regolare e priva di angolazioni In ogni caso si ribadisce che l inserimento del CVC per questa via deve essere effettuato solo da operatore esperto e confidente con la metodica Riassumendo nella scelta della sede occorre e tenere in considerazione la regola aurea del maggior risparmio venoso possibile soprattutto in prospettiva di programmi di lunghissima durata che necessitano quasi sicuramente di accessi venosi ripetuti riposizionamenti e scegliere sempre in prima battuta i vasi del distretto superiore e riservare i vasi del distretto inferiore solo a casi particolari es impegno mediastinico esaurimento accessi del distretto superiore e valutare le
83. mbotico pu consistere di trattamento anticoagulante trombolitico o la combinazione di entrambi Pochi trials clinici sono stati condotti in modo specifico nei pazienti pediatrici al fine di rendere ottimale l impiego degli agenti terapeutici disponibili mentre per lo pi i dati disponibili sono stati estrapolati dai trials condotti negli adulti Con la definizione delle differenze nel sistema emostatico e fibrinolitico del bambino rispetto all adulto si sono rese necessarie alcune modifiche ANTICOAGULANTI Eparina Le due forme di eparina disponibili nella clinica sono l eparina standard o non frazionata UH e l eparina a basso peso molecolare LMWH L eparina standard aumenta la naturale azione dell antitrombina ad inattivare la trombina il fattore Xa e altri fattori attivati mentre la LMWH aumenta principalmente l azione dell AT sul fattore Xa Nei neonati e nei bambini sotto l anno sono richieste dosi maggiori di entrambi i tipi di eparina sia per l aumentata clearance del farmaco che per 1 livelli circolanti pi bassi di AT Le complicanze associate all impiego di eparina standard sono il sanguinamento l osteoporosi e la trombocitopenia indotta da eparina HIT quest ultima sebbene meno severa sembra presentare incidenza simile a quella riportata nell adulto 2 3 La LMW da studi condotti negli adulti sembra presentare meno rischio di HIT e osteoporosi inoltre altri vantaggi derivanti dalla sua pi stabile
84. ml cos da ottenere una concentrazione della soluzione finale di 100 U ml se invece si vuole ottenere una soluzione eparinata alla concentrazione finale di 50 U ml dopo la prima diluizione buttare via 5 ml anzich 7 in tal modo rimangono 500 U in 5 ml e aspirando da una seconda fiala di sol fisiologica riportare a 10 ml 50 U ml agitare la soluzione e buttare via 7 ml 7 Con una siringa da 10 ml aspirare l intero contenuto di una fiala di soluzione fisiologica 8 La preparazione ultimata Sfilarsi il guanto e proteggere il campo sterile da contaminazioni Procedura e Assicurarsi che il catetere sia clampato in un punto preciso di solito ricoperto da un manicotto di protezione Alcuni cateteri hanno una clamp gi fornita ed inserita dal produttore in assenza di tale strumento si dovranno utilizzare clamp di plastica posizionando sempre una garza di protezione tra la clamp e il catetere e Indossare la mascherina e farla indossare a chi assiste e Lavarsi le mani e Togliere il cerotto dal CVC e togliere la garza che avvolge il connettore se possibile fa eseguire questa operazione ad una seconda persona genitore paziente collega e Creare un campo sterile sotto il CVC con un telino sterile o con la carta dei guanti che si utilizzeranno XLVI Aprire il pacco sterile contenente il materiale preparato in precedenza Indossare un guanto sterile e impregnare di disinfettante Betadine o clorexidina un po di
85. n alcuni Centri uso aspirare la soluzione presente nel CVC per monitorare l eventuale presenza di coaguli XLIX e Iniettare 10 ml di soluzione fisiologica utilizzando anche per i CVC Clampless PASV la tecnica a pulsione stop amp vai che serve ad evitare il reflusso di sangue all interno del catetere e Togliere la siringa riempire il cono del catetere e l interno del tappino di chiusura e Avvitare il nuovo tappino non perforabile sul cono del catetere e Avvolgere il tappino con garza sterile asciutta e fissarla con il cerotto a nastro Dopo l aspirazione di sangue oppure ogni qualvolta si riscontri sangue all interno del catetere necessario eseguire la manovra di lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica In mancanza di tale lavaggio si pu rischiare l occlusione del catetere con conseguenti possibili difficolt di aspirazione Per i CVC Clampless PASV dopo il prelievo consigliato sempre un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica Per qualsiasi tipo di catetere multilume eseguire il lavaggio di ciascun lume nella stessa seduta In questi casi il materiale occorrente aumenta in rapporto al numero di lumi da trattare Le procedure in profilassi di lavaggio e chiusura del CVC con soluzioni antibiotiche sono SCONSIGLIATE Questa procedura riservata ai cateteri parzialmente impiantabili valvolati e no NB Alcuni Centri non la contemplano in quanto effettuano la sostituzione del tappino ad
86. no esservi seri problemi all accesso al Port se impiantato troppo profondamente pu essere conveniente posizionare il pozzetto nel sottocutaneo peristernale Un paziente molto piccolo potrebbe essere traumatizzato dal frequente accesso al Port tramite ago la patologia di base In patologie quali l emofilia o la thalassemia l accesso al catetere infrequente per cui il Port pu essere indicato anche in bambini piccoli il trattamento previsto Se prevista terapia ad alte dosi con trapianto sconsigliabile l inserimento del Port e nel caso di trapianto di midollo osseo molti centri utilizzano un catetere a 2 lumi cos come nei pazienti che andranno sottoposti a raccolta di cellule staminali emopoietiche periferiche in questo specifico caso preferibile un CVC tipo Hickman o Broviac pi che i Groshong dove la valvola pu creare ostacolo ai flussi elevati e i Port con ago che creano turbolenze eccessive le condizioni cliniche In caso di gravi turbe coagulative o sepsi o la presenza di grosse masse neoplastiche che comprimano o dislochino i grossi vasi del collo e del mediastino si consiglia l inserimento di un catetere venoso centrale dal distretto venoso periferico controlaterale all ostacolo cos che l accesso vascolare consentir di superare il primo periodo e poi si potr procedere all inserimento di un CVC a permanenza in condizioni di maggior sicurezza XX CALIBRO DEL CVC Il calibro del CVC da utilizzare oggett
87. nore attivit plasmatica di questi fattori ed un decremento del potenziale di generare trombina Tipicamente la dose ottimale per unit di peso corporeo inversamente proporzionale all et del paziente Il monitoraggio si basa sul prolungamento del tempo di protrombina PT usando l INR standardizzato A seconda della situazione clinica il target varia da INR 2 3 per la maggior parte dei casi a quello di 2 5 3 5 per pazienti con valvole meccaniche Gli effetti collaterali includono emorragia teratogenesi e demineralizzazione ossea Mancano studi su ampie casistiche pediatriche per il confronto con gli adulti comunque dai pochi studi pubblicati sembra confermato l effetto degli anticoagulanti orali sul deposito di osteocalcina e rischio di ridotta densit minerale ossea nei bambini dopo terapia a lungo termine mentre l incidenza di sanguinamento severo sovrapponibile a quella osservata negli adulti 1 per anno L impiego degli anticoagulanti orali nei pazienti pediatrici risultato problematico specialmente nei bambini piccoli con difficolt a mantenere livelli terapeutici stabili Questo non solo per la formulazione in pastiglie e relativa difficolt di assunzione ma per la notevole variabilit di assunzione di vitamina K con la dieta per i relativamente bassi livelli di fattori K dipendenti e per la frequente concomitanza di condizioni mediche e relative terapie farmacologiche interferenti con l azione degli anticoagulan
88. nsiglia comunque di sostituire il tappino ogni 7 giorni LII Attualmente grazie alla disponibilita in commercio di dispositivi particolari del tipo Clave connector possibile prelevare lavare ed eparinizzare il CVC senza l utilizzo di aghi poich permettono di raccordarsi direttamente a siringhe e deflussori Inoltre qualora la somministrazione di eparina sia controindicata per la patologia del paziente es Emofilia o nel caso di accessi al CVC ripetuti e ravvicinati possibile utilizzare un altra tipologia di connettori per accessi senza aghi a pressione positiva CLC 2000 Posi flow ecc sono provvisti al loro interno di un meccanismo che determina al momento della disconnessione della siringa utilizzata per il lavaggio la spinta di un ulteriore flusso di sol Fisiologica e o una chiusura immediata della valvola impedendo il reflusso di sangue nel CVC poich si viene in tal modo a creare la stessa pressione positiva che si ottiene clampando la pinza del CVC durante l infusione dell ultimo cc di sol eparinizzata E ovviamente fondamentale prima e dopo ogni accesso una disinfezione accurata del connettore onde evitare contaminazioni e quindi infezioni del CVC Pur essendo il loro utilizzo abbastanza diffuso soprattutto nel paziente adulto al momento i dati circa la loro reale affidabilit soprattutto dal punto di vista infettivologico sono scarsi in quanto il loro uso ancora in via di valutazione e studio
89. o di discussione Fino a tempi relativamente recenti era opinione corrente che il calibro dei sistemi impiantabili dovesse essere il maggiore possibile in relazione alla disponibilit vascolare per consentire alti flussi infusionali e per diminuire il rischio di occlusione endoluminale dovuta soprattutto a depositi lipidici Dati sperimentali pi recenti hanno dimostrato che il costante contatto tra il CVC e la parete del vaso provoca un danno endoteliale e un danno importante dell intima con formazione di uno sleeve un manicotto a componente connettivale collagene e cellulare cellule endoteliali e muscolari lisce che ingloba parte del CVC Il traumatismo sull endotelio ovviamente superiore con cateteri di maggior calibro Il rapporto ottimale fra diametro del CVC e quello del vaso non deve essere superiore a 0 5 Pertanto in et pediatrica altamente raccomandabile utilizzare CVC non superiore a 10 Fr Il calibro del CVC dovr quindi essere il pi piccolo possibile compatibilmente con l uso cui sar dedicato In genere i cateteri da 4 Fr sono riservati al neonato e nel primo anno di vita anche se calibri di 6 7 Fr possono essere utilizzati gi dopo i primi mesi di vita in casi particolari XXI Il posizionamento di un CVC deve essere prospettato alla famiglia e al bambino fin dai primi momenti della comunicazione della diagnosi e Il tipo di catetere deve essere attentamente valutato da parte dell equipe curante sulla base di mol
90. oche conoscenze nel campo permettono di fornire le seguenti indicazioni e ostruzione correlata con infusione di nutrizione parenterale totale contenente sostanze lipidiche infondere 3 ml di etanolo 50 70 e ricontrollare la perviet LXXIX e ostruzione correlata con la somministrazione di farmaci infondere HCl 0 1N oppure NaOH 0 1N 0 5 3 ml controllando dopo ogni infusione la pervieta del catetere In caso di insuccesso di queste manovre considerare la possibilita di una terapia trombolitica vedi procedure di disostruzione e o la rimozione del catetere stesso NB In generale comunque in caso di malfunzionamento di un catetere venoso centrale ostruzione mono o bidirezionale sempre consigliabile e Verificare radiologicamente la posizione del catetere anche con mezzo di contrasto e Effettuare un ecocardiografia bidimensionale per evidenziare la presenza di eventuali trombi intracardiaci e Effettuare un ecografia doppler per evidenziare eventuali trombosi dei grossi vasi i cateteri con estremit non in atrio destro sono maggiormente a rischio di trombosi dei grossi vasi e In caso di visualizzazione di trombo all apice procedere come da terapia trombo in atrio dx capitolo trombosi PROCEDURE DI DISOSTRUZIONE DI CATETERI VENOSI CENTRALI IN ASSENZA DI TROMBI EVIDENTI LXXX Trattamento trombolitico endoluminale CVC che accetta infusione CVC bloccato nei due sensi rispettare rigorose norme aseps
91. ognition prevention and management Bone Marrow Transplatation 2003 31 927 930 Darouiche R Antimicrobical approache for preventing infections associated with surgical implants Clin Infect Disease 2003 36 1284 1289 Journeycake JM Buchanan GR Thrombotic complications of central venous catheters in children Current Opinion Hematol 2003 10 369 374 Fratino G Molinari AC Parodi S Longo S Saracco P Castagnola E Haupt R Central venous catheter related complications in children with oncological hematological diseases an observation study of 418 devices Ann Oncol 2005 16 648 654 99 Castagnola E fratino F Valera M Giacchino M haupt R Molinari AC Correlation between malfuncionating events and catheter related infections in pediatric cancer patients bearing tunnelled indwelling central venous catheter results of a prospective observational study Support Care Cancer 2005 published on line 31 marzo Cesaro S Corro R Pelosin A Gamba P Zadra N FusaroF Pillon M Cucinato R Zampieri C Magagna L Cavaliere M Tridello G Zanon G Zanesco L A prospective survey on incidence and outcome of Broviac Hickman catheter related complications in pediatric patientes affected by hematological and oncological diseases Ann Hematol 2004 83 183 8 100 GENERALITA SUI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE TROMBOSI IN ETA PEDIATRICA acura di ANGELO CLAUDIO MOLINARI E PAOLA SARACCO La terapia dell evento tro
92. oluta alla rimozione mentre la rimozione dei cateteri esterni dipende o dall eziologia generalmente le infezioni da Gram positivi possono essere trattate senza rimuovere il catetere mentre quelle da Gram negativi e da Candida necessitano di solito la rimozione a dal quadro clinico gli ascessi dell emergenza estesi al tunnel sottocutaneo devono essere di solito drenati ed il catetere ovviamente rimosso o dalla risposta alla terapia In ogni caso il paziente dovr essere sottoposto a terapia antibiotica possibilmente mirata sull agente causale per 10 15 giorni Se il catetere viene conservato necessario infondere la terapia antibiotica nel catetere stesso Ai fini della valutazione della terapia delle infezioni localizzate pu essere utile utilizzare uno score clinico come suggerito dal Centro di Padova Cute sana Iperemia lt 1 cmal Iperemia gt 1e lt 2 Iperemia integra non segni punto di uscita del cm al punto di secrezione pus di flogosi CVC fibrina uscita del CVC fibrina fibrina Per la flow chart operativa si rimanda a Pag 56 Infezione CVC correlata La sepsi microbiologicamente documentata viene definita dalla presenza di un quadro clinico compatibile con un infezione e dall isolamento da emocoltura di un microrganismo patogeno Nel caso di isolamento di stafilococchi coagulasi negativi corinebatteri escluso Corynebacterium jeikeium o di altri comuni contaminanti cutanei convenzione
93. one o narcosi Alcuni Centri utilizzano solo tecniche di anestesia locale Sempre chirurgica invece la rimozione dei cateteri totalmente impiantabili Port Se il catetere viene rimosso per infezione del tragitto sottocutaneo occorre scegliere SEMPRE la rimozione chirurgica per poter asportare anche la cuffia che altrimenti resterebbe come corpo estraneo infetto senza possibilit di sterilizzazione essendo costituita di Dacron La rimozione chirurgica fortemente consigliata anche in caso di infezione del CVC RIMOZIONE PER TRAZIONE XXXVIII La semplice rimozione per trazione deve essere effettuata assicurandosi della disponibilita di una sala operatoria nel caso si verificassero problemi quali la rottura Prima della manovra bisogna accertarsi dell integrit del catetere che non deve presentare segni di cedimento quali dilatazioni o rotture che in genere si verificano vicino al punto d ingresso nella cute e sono quindi ben visibili Se il catetere stato ancorato con filo di sutura la rimozione non andrebbe effettuata prima di 60 giorni dall impianto dato che non trascorso un lasso di tempo adeguato al riassorbimento del filo d ancoraggio La rimozione della cuffia in condizioni normali non obbligatoria La collaborazione e la preparazione psicologica del paziente particolarmente importante per effettuare la rimozione senza narcosi La manovra va effettuata in maniera sterile con detersione della cute con Beta
94. oppure la rimozione ed inserzione in altra sede 2 Rottura del catetere Le cause pi comuni di rottura del catetere sono pressione eccessiva o impropria durante l infusione tagli accidentali con forbici o altri oggetti contundenti punti di sutura non appropriati Se la rottura avviene nel tratto visibile ossia dal punto d inserzione all estremit distale si pu intervenire con una riparazione d urgenza provvisoria Clampare immediatamente il catetere tra la rottura e torace Preparare campo sterile e procedere nel seguente modo pulire e disinfettare accuratamente qualche cm sotto il morsetto e sopra la rottura e con tecnica asettica rigorosa tagliare la parte danneggiata con le forbici sterili Prendere un ago cannula N 16 e dopo aver ritirato il mandrino di circa 2 centimetri inserire l agocannula nel CVC fino al cono della cannula stessa Quindi rimuovere completamente il mandrino innestare una siringa con sol fisiologica controllare il ritorno di sangue ed irrigare A questo punto si assicurer il collegamento Il CVC avr bisogno d una riparazione permanente entro 24 ore Utilizzare l apposito kit fornito dalla ditta costruttrice del CVC seguendo strettamente le apposite indicazioni Se la rottura avviene invece dopo il punto d inserzione quindi nella LXXVI parte non visibile il paziente generalmente avverte improvviso schiocco dolore e bruciore nella zona a volte invece il tutto pu essere as
95. ozione in sala operatoria disancorando chirurgicamente la cuffia Se la rottura del catetere avviene invece al di sotto della cute occorre chiudere il lume del catetere residuo per compressione La manovra pi semplice se effettuata vicino al collo dove il catetere si angola per entrare nella giugulare o nella succlavia basta aumentare l angolazione e il catetere si chiude XL Si ribadisce quanto detto negli obiettivi del presente manuale E necessario elaborare o adottare un manuale d istruzione con indicazioni semplici condurre interventi di istruzione e formazione del personale sanitario oltre che sulle indicazioni d uso e le procedure per l inserimento sulla gestione quotidiana dei dispositivi intravascolari e sulle misure appropriate di controllo per la prevenzione delle complicanze associate avviare un sistema di sorveglianza delle complicanze in genere e in particolare delle infezioni associate a dispositivi intravascolari per determinare i tassi di infezione dispositivo specifici per monitorare l andamento di questi tassi ed aiutare ad identificare errori nelle procedure di controllo delle infezioni nella propria istituzione NEI PRIMI GIORNI popo IL POSIZIONAMENTO DEL CVC e ispezionare giornalmente il decorso sottocutaneo del CVC tunnellizzato e osservare che non si formi un ematoma della ferita o un accumulo di liquido sieroso nel punto di impianto del Port se il catetere non stato posizionato in scopia all u
96. petto di norme rigide di asepsi indispensabile per evitare una precoce insorgenza di complicanze infettive Seguire sintomi quali arrossamento e o iperestesia sul decorso CVC tumefazione febbre 2 Emorragia La fuoriuscita di un po di sangue dal foro d inserzione il primo giorno abbastanza frequente Premere con un tampone di garza sterile sul punto d uscita controllando e valutando sostanzialmente la perdita di sangue dopodich medicare Se non dovesse arrestarsi 1 Eseguire prove coagulative ed emocromocitometrico LXXII 2 Posizionare il paziente supino senza cuscino di Applicare garza imbibita di antifibrinolitico nel punto della perdita 4 Controllare il sanguinamento 5 Se possibile lasciare la medicazione in situ per 48 ore 6 Prima di rimuovere la medicazione a piatto eseguire un impacco con acqua ossigenata 7 Se si formano croste o coaguli non asportarli Se dovessero comparire segni di pallore ipotensione estremit del braccio fredda e livida ecc sospettare una emorragia interna e far intervenire il chirurgo oltre a mettere in atto terapia di supporto plasma expander emoderivati antifibrinolitici 3 Ematoma Dal punto di vista terapeutico gli ematomi di scarsa entit guariscono spontaneamente quelli pi estesi possono essere trattati con applicazioni di pomate a base di eparina che ne facilitino l assorbimento mentre quelli pi profondi possono richiedere il trattamento chiru
97. quindi rallentare il processo di guarigione della ferita chirurgica evitare l uso dell etere ed evitarne il contatto con il CVC l etere pu danneggiare alcuni dispositivi in silicone LIX In commercio esistono nuovi prodotti Es Detachol a base di sostanze oleose che aiutano la rimozione dei cerotti senza danneggiamento del CVC i pazienti con ferita completamente rimarginata e infiammazione di grado 0 possono fare la doccia proteggendo il CVC con materiale impermeabile autoadesivo o da fissare alla cute con benda elastica Al termine necessario eseguire una nuova medicazione evitare garza tagliata a coda di rondine in quanto questo tipo di medicazione pu divenire un tutt uno con le secrezioni del sito di emergenza rendendo difficile la loro rimozione e impedendo la normale evoluzione di eventuale tessuto di granulazione e preferibile l utilizzo di garze in tessuto non tessuto per l applicazione sul CVC questo tipo di garze non lasciano quei fili che rendono pi difficile la detersione della cute del sito di emergenza Suture su spalla e collo sito di inserzione vanno medicate come sopra fino alla rimozione dei punti infermiere professionale da eseguirsi a circa 12 14 giorni dall inserimento Esame obiettivo del CVC Valutazione delle infezioni localizzate score clinico eiconografia Centro di Padova LX Tabella 1 Score Clinico Cute sana Iperemia lt 1 cm Iperemia gt 1 lt 2 Iperemia
98. rando sempre con le garze imbibite di disinfettante Per i cateteri di Groshong tenere il connettore del catetere al di sotto del livello del cuore previene l effetto manometro e Pulire la connessione tra tappino e catetere con garze imbevute di disinfettante avendo cura di evitare che il disinfettante entri nel catetere mantenere il contatto per almeno 60 e Irrigare il catetere con 5 10 ml di soluzione indicata per il tipo di catetere in uso vedi paragrafo precedente e Riempire sterilmente il tappino con soluzione fisiologica ed avvitarlo al connettore del catetere e Fasciare il tappino con garza sterile asciutta e fissare con cerotto TIPI DI tappino Sono disponibili attualmente diversi tipi di tappini per la chiusura dei cateteri parzialmente impiantabili non perforabili meglio per i CVC valvolati perforabili meglio per i CVC non valvolati erforabili devono essere sostituiti ogni volta che viene eseguita una procedura sul catetere I perforabili possono essere bucati per infondere farmaci attraverso il tappino stesso senza aprire il catetere ovviamente disinfettandone la superficie prima e dopo la manovra Si consiglia di eseguire questa procedura utilizzando direttamente la siringa con l ago e di rimuovere la siringa senza lasciare l ago inserito nel catetere per tutta la procedura Anche in caso di eparinizzazione o altre procedure terapeutiche attraverso il tappino perforabile si co
99. rgico Nonostante l operatore adotti tutte le accortezze necessarie per l inserimento del catetere a volte si pu penetrare accidentalmente nelle strutture vitali del torace e o si possono recare danni a carico dei vasi sanguigni o linfatici determinando a volte altri inconvenienti per fortuna meno frequenti 4 Perforazione della pleura con conseguente Emotorace Idrotorace Pneumotorace Il quadro clinico caratterizzato da dispnea dolore e l insufficienza LXXIII respiratoria e per emo idrotoraci consistenti da shock La terapia consiste nell arresto dell emorragia e nella rimozione del versamento sangue liquido o aria all interno della pleura per facilitare la respirazione ed evitare esiti in fibrosi 5 Atelectasia Segni e sintomi Inizio improvviso di dolore della cassa toracica cianosi ipotensione tachicardia Le conseguenze dell atelectasia dipendendo dalla reversibilit o meno della causa determinante dovrebbero comunque essere transitorie Elevare la testa della base a 45 gradi e disporre il paziente in una posizione comoda 6 Perforazione di vasi o dotti linfatici Aritmie cardiache transitorie Lesioni del plesso brachiale Per accertarsi dell assenza di emo pneumo torace o atelectasia che il CVC non sia stato pinzettato tra la prima costa e la clavicola e sia correttamente posizionato eseguire sempre dopo il posizionamento del CVC Rx torace di controllo prima di usare lo stesso Se durante l in
100. richi idraulici v rispettare norme di scadenza e conservazione del materiale che si utilizza ad es conservare il flacone di eparina a 4 C in frigorifero ed eliminarlo dopo 24 ore massimo 7 gg dall apertura o meglio utilizzare eparina in confezione monodose disinfettare sempre il tappino in gomma con garza sterile imbevuta di disinfettante conservare accuratamente e non utilizzare i disinfettanti una volta aperti per pi di 15 gg se a base di povidone Iodato e per pi di 7 gg per l H 0 Qualora si riscontrassero difficolt o dubbi nell esecuzione del lavaggio del CVC informare tempestivamente il personale infermieristico e o medico di riferimento Giornalmente palpare attraverso la medicazione integra il sito d inserimento del catetere per rilevare dolorabilit ed ispezionare visivamente e palpare il tunnel sottocutaneo per evidenziare eventuale gonfiore e dolorabilit Ispezionare visivamente il sito d inserimento e di emergenza del CVC se il paziente presentasse gonfiore in loco febbre senza cause evidenti o sintomi d infezione locale o di batteriemia Evitare di utilizzare strumenti affilati vicino al catetere es forbici coltelli Per la sorveglianza non eseguire colture di routine XLII XLII Scopo Mantenere pervio il catetere chiuso Periodicita SEMPRE alla chiusura del catetere dopo averlo utilizzato TUTTI I GIORNI se si nota presenza di sangue all interno del catetere per
101. rlo nel campo sterile LIV 6 Indossare un guanto sterile con la mano guantata verr manipolato solo il materiale sterile mentre il materiale non sterile fiale contenitore di disinfettante verr afferrato con la mano non guantata 7 Aspirare la soluzione fisiologica in siringa il numero dei lavaggi occorrenti varier a seconda del contesto in cui viene eseguito il prelievo e del tipo di CVC 8 La preparazione del materiale ultimata Sfilarsi il guanto e proteggere il campo sterile da contaminazioni Procedura Indossare e far indossare la mascherina 2 Lavarsi ed asciugarsi accuratamente le mani 3 Togliere il cerotto e la garza che avvolgono la parte terminale in cui il connettore si raccorda al deflussore o al tappino e far tenere sollevata questa parte da una seconda persona se possibile 4 Arrestare l infusione 5 Con la carta dei guanti o con un telino sterile creare un campo sterile sotto il CVC 6 Indossare un guanto sterile e impregnare alcune garze con il disinfettante utilizzare sempre la mano non guantata per afferrare il flacone Indossare il secondo guanto sterile 8 In caso di CVC non valvolato ad ogni operazione far aprire e chiudere la clamp da una seconda persona in alternativa preservarsi il guanto sterile utilizzando della garza sterile per manovrare la clamp 9 Maneggiare sia il tappino o l estremit del deflussore che il connettore del catetere con la garza sterile imbibita di
102. scita della sala operatoria o all arrivo in reparto eseguire Rx di controllo del decorso del CVC in ogni caso consigliabile eseguire Rx Torace di controllo entro 48h dal posizionamento consigliabile nelle prime 24 ore CVC tipo Broviac o Groshong o nei primi 7 giorni Port utilizzare un accesso vascolare periferico alternativo posizionato durante l anestesia allo scopo di evitare trazioni del catetere ancora non fissatosi o ematomi sottocutanei per 48 ore dopo il posizionamento mantenere la conta piastrinica superiore alle 50 000 mmc uesta serie di procedure identica per tutti i dispositivi considerati Per eseguire manovre di assistenza al catetere venoso centrale obbligatorio XLI seguire protocolli comportamentali condivisi attuabili verificati e verificabili e scritti rispettare rigorose norme di asepsi rispettare norme igieniche quali v avere i capelli raccolti v indossare abiti possibilmente di cotone con maniche corte evitare capi in lana v evitare l uso di accessori che potrebbero ostacolare le manovre stesse es foulard collane lunghe ecc v eseguire un corretto lavaggio delle mani togliere anelli orologi e bracciali lavarsi con sapone liquido per almeno 5 e asciugarsi le mani con carta tipo scottex mantenere un accurata igiene delle mani unghie corte non smaltate assenza di ferite v eseguire le manovre in ambiente protetto senza zone di passaggio e possibilmente senza sca
103. si classici del rimanente emidistretto siano stati sfruttati in precedenza Quando le possibilit di posizionamento centrale di cateteri venosi sono tutte esaurite resta disponibile solo la periferia attraverso la costruzione di fistole artero venose e venipunture frequenti o addirittura quotidiane nonch l uso di soluzioni parenterali a bassa osmolarit e alti volumi Il ricorso a moderni approcci di cardiologia interventistica trombectomie posizionamento di protesi endovascolari ad armatura metallica progressivamente dilatabili dette stent ha aperto nuove prospettive a questi pazienti ma restano soluzioni ultraspecialistiche ad alto rischio e non sempre di sicuro successo Il rischio di trombosi cavale inferiore quando si acceda all albero vascolare attraverso le safene o le femorali controindica questa scelta quando sia prospettabile un trapianto di intestino Il criterio del risparmio venoso viene spesso inficiato in caso di sepsi correlata al catetere che implica nella maggior parte dei casi la rimozione della protesi incriminata ma controindica la sostituzione immediata attraverso lo stesso accesso rendendo assai pi problematica questa manovra quando debba essere differita L infezione a livello del tragitto sottocutaneo specie se si arresta a livello della cuffia non impedisce invece il recupero del XXXI medesimo accesso venoso pur con la variazione del tunnel sottocutaneo ed un adeguata terapia antibiotica
104. sospendere il farmaco trombolitico e infondere PFC alla dose di 10 ml kg in 2 ore oppure infondere in 15 minuti Fibrinogeno liofilizzato del commercio 100 mg kg per aumentare l attivit del fibrinogeno di 70 mg eventualmente somministrare terapia antifibrinolitica acido Epsilon ammino caproico o Tranexamico 10 mg kg ALTRI AGENTI Aspirina L aspirina agisce sia come agente anti infiammatorio sia come anti aggregante piastrinico entrambi gli effetti potenzialmente riducenti il rischio di alcuni eventi trombotici Il trattamento con aspirina nei bambini con malattia di Kawasaki standard Per il resto l aspirina esclusivamente impiegata in profilassi L uso profilattico ormai raccomandato nei bambini con shunts Blalock Taussig e dopo la procedura di Fontan inoltre stato suggerito l uso di basse dosi di aspirina 5 mg kg come profilassi secondaria dello stroke ischemico ma la sua efficacia non stata dimostrata nella popolazione pediatrica Irudina analoghi e Argatroban Indicazioni all uso di agenti antitrombinici in particolare irudina analoghi irudina lepirudina e l inibitore del sito attivo trombinico argatroban sono state stabilite negli adulti e riguardano in particolare il trattamento della HIT e della HIT con trombosi HITT L emivita di questi agenti breve meno di 90 minuti e non esiste antidoto all azione anticoagulante Non sono ancora disponibili raccomandazioni evidence based per l
105. teplici elementi diagnosi stadio protocollo condizioni cliniche et La scelta del tipo di CVC va concordata con la famiglia e se l et lo consente con il bambino e E indispensabile il consenso informato scritto dei genitori e La scelta del tipo di CVC va discussa con il chirurgo In base all et e al sesso del paziente possono essere necessarie particolari attenzioni In una ragazza raccomandato che il CVC emerga alla cute sotto l area mammaria mentre il Port va posizionato sotto la clavicola lateralmente Le condizioni cliniche al momento del posizionamento di un CVC a permanenza sono molto importanti al fine di ridurre al minimo le complicanze della manovra di posizionamento del CVC la piastrinopenia deve essere corretta almeno 50 000 piastrine mmc eventuali turbe coagulative devono essere corrette un processo infettivo in atto o sospetto CONSIGLIA di rinviare il posizionamento di un CVC a permanenza e di inserire un accesso vascolare che consenta di differire di qualche giorno o settimana il posizionamento del CVC la presenza di una voluminosa massa tumorale neoplastica mediastinica o cervicale impedisce un anestesia prolungata e pu impedire il procedere del CVC nei grossi vasi E necessario prestare attenzione a queste situazioni e comportarsi di conseguenza posizionare un CVC temporaneo o passare a sinistra se il problema a destra e cos via e Nel caso di condizioni predisponenti un infezione del CVC s
106. tervento chirurgico si controlla in amplificazione di brillanza il suo posizionamento il CVC pu subito essere utilizzato Anche in questo caso tuttavia la radiografia del torace per controllo della posizione del CVC fortemente consigliata B complicanze locali 1 Flebite La flebite sterile pu essere dovuto al trauma della tunica intima durante l inserzione del catetere o dalla polvere sui guanti Si presenta in 24 48 ore I segni ed i sintomi comportano dolore rossore LXXIV e difficolta ad infondere A volte la flebite appare con una striatura rossa lungo il percorso della vena Consigliabili localmente impacchi caldo umidi e terapia medica per via sistemica La rimozione del catetere necessaria se la sintomatologia dovesse continuare o addirittura aggravarsi 2 Infiltrazione Stravaso E uno degli inconvenienti pi frequenti nei cateteri periferici ma pu verificarsi anche con i CVC per disposizione impropria della punta malposizionamento o dislocazione accidentale dell ago di Hubert nei Port o la rottura del catetere I segni e sintomi pi comuni sono dolore bruciore fitte nella zona claveare o toracica durante o dopo le infusioni Localmente la zona pu apparire pi o meno gonfia e vi pu essere del liquido fuoriuscente dal luogo di inserzione Non appena si sospetta lo stravaso l infusione deve essere sospesa immediatamente quindi cercare di aspirare eventuali rimanenze di farmaco infuso e chiudere
107. ti TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CON ANTAGONISTI DELLA VIT K Dosaggio DI ATTACCO e nei bambini gt 1 anno la dose di attacco 0 2 mg kg die in unica somministrazione per il primo giorno per i giorni dal II al IV basarsi sul valore dell INR determinato quotidianamente e in caso di disfunzione epatica o di INR basale gt 1 2 ridurre la dose d attacco a 0 1 mg kg die e nei bambini di et lt 1 anno possono rendersi necessari dosaggi lievemente superiori e il tempo di carico mediamente di 48 72 h il tempo di stabilizzazione tra 3 e 5 gg 103 SCHEMA DI MODULAZIONE DELLA TERAPIA DAL III GIORNO esempio di paziente con INR target compreso fra 2 0 3 0 valore INR dose da somministrare nei gg successivi al II espressa in della dose giornaliera dei primi 2 g ripetere la dose di attacco 1 5 1 9 5 2 0 3 0 0 3 1 3 5 5 gt 3 5 sospensione fino ad INR lt 3 5 a INR lt 3 5 riprendere a dose al 50 della precedente MONITORAGGIO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE A LUNGO TERMINE e Dieci giorni dopo l inizio della terapia con antagonisti della Vit K necessario verificare se il valore dell INR si mantenuto nel range prefissato In caso di stabilit passare a controlli settimanali per un mese e poi ottenuta la stabilit dell INR gradualmente a controlli mensili e Determinare il valore dell INR 7 gg dopo eventuali modifiche SCHEMA DI MODULAZIONE DELLA TERAPIA A LUNGO TERMINE esempio
108. to ad azione antisettica alcuni Sistema di clampaggio esterno per prevenire il reflusso di sangue o sistema valvolare antireflusso Banda radiopaca per il controllo della posizione presente solo nei CVC Groshong I diversi tipi di CVC si distinguono in due principali gruppi DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI VALVOLATI E NON tipo Hickman Broviac Groshong e Clampless PASV DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI VALVOLATI E NON tipo Port VII TNcVeporzialmenteMmpiantabili hanno un tragitto in parte sottocutaneo ed in parte esterno terminano con un adattatore che va a raccordarsi direttamente con gli infusori Fig 1 Per diverse caratteristiche tecniche si distinguono diversi tipi Il catetere tipo Broviac un catetere a permanenza di varie dimensioni monolume utilizzabile in qualunque et non dotato di valvola Il catetere tipo Hickman ha le stesse caratteristiche del precedente ma si differenzia per le maggiori dimensioni pu avere anche due o tre lumi non dotato di valvola Il catetere Leonard anch esso un catetere a permanenza di varie dimensioni pu essere monolume o bilume non dotato di valvola I cateteri Groshong e Clampless PASV sono dotati di valvola I primi sono costituiti da sottili pareti in silicone trasparente con banda radiopaca ed una punta arrotondata e smussa Esistono sia monolume che bilume I secondi non hanno la banda radiopaca La caratter
109. tral venous lines Br J Haemat 1997 98 1041 1047 Biagi E Arrigo C Dell Orto MG Balduzzi A et al Mechanical and infective central venous catheter related complications a prospective non randomized study using Hickman and Groshong catheters in children with hematological malignancies Support Care Cancer 1997 5 228 33 Freytes C O Vascular access problems revisited the Multinational Association of Supportive Care in Cancer MASCC experience Suppor Care Cancer 1998 6 13 19 Bow M G Kilpatrick J J Clinch Totally implantable venous access ports systems for patients receiving chemotherapy for solid tissue malignancies a randomized controlled clinical trial examining the safety efficacy costs and impact on quality of life J Clin Oncol 1999 17 1267 1273 Raad I Hanna H Intravascular catheters impregnated with antimicrobial agents a milestone in the prevention of bloodstream infections Support Care Cancer 1999 7 386 390 Oppenheim B A Optimal management of central venous catheter related infections What is the evidence J Infect 2000 40 26 30 Rasero L Degl Innocenti M Mocali M Alberani F et al Comparison of two different time interval protocols for central venous catheter dressing in bone marrow transplant patients results of a randomized multicenter study Haematologica 2000 85 275 279 Atti III Congresso Nazionale GAVeCeLT Roma Ottobre 2001 Fratino G Mazzola C Buffa M Castagnola E et al
110. trale permanente rappresenta un notevole vantaggio nei pazienti bisognosi di continue terapie o in condizioni critiche tuttavia esiste un potenziale rischio di complicazioni alcune delle quali gravi e Infezione e Emorragia e Perforazione di vasi e Ematoma e Pneumotorace e Emotorace Idrotorace e Atelectasia polmonare e Aritmia cardiaca Tamponamento cardiaco Puntura cardiaca e Lesioni del plesso brachiale e Lesioni del dotto toracico e Rischi normalmente associati all anestesia generale o locale all intervento chirurgico e al periodo postoperatorio Flebiti Infiltrazione Stravaso Infezione del sito di inserzione del CVC Infezioni dell emergenza del CVC e del tunnel sottocutaneo Necrosi del punto d uscita Ulcera cutanea causata dal catetere o dal manicotto Malposizionamento retrazione spontanea o migrazione della punta del CVC e fuoriuscita del CVC LXXI Scollegamento o frammentazione del CVC con possibile embolizzazione Rottura del CVC e perdita di liquido dall emergenza Occlusione del CVC Infezioni sepsi da catetere endocardite infezioni metastatiche Trombosi Embolia polmonare gassosa Reazioni di intolleranza nei confronti del dispositivo impiantato Rigetto Trombocitopenia da eparina Analisi pi dettagliata di alcune complicanze A complicanze relative all inserzione 1 Infezioni L inserimento del catetere una procedura a rischio di infezione e il ris
111. uale emocolture quindi procedere ad un ulteriore aspirazione di 2 3 ml di sangue che verr eliminato cio nell ordine aspirazione 2 3 ml lavaggio 20 ml aspirazione 2 3 ml prelievo quantit necessaria per campionamento lavaggio finale Si intende con queste azioni ridurre al minimo la presenza nel campione prelevato di sostanze della NPT o dell eparina di lavaggio del CVC Definizione e scopo La medicazione del CVC consiste nel detergere e nel disinfettare la cute attorno al sito di emergenza allo scopo di prevenire le infezioni o Controllare le condizioni dei tessuti circostanti il punto di emergenza del CVC LVI Frequenza della medicazione Fra i vari centri non c uniformit rispetto alla frequenza della medicazione In generale 1 medicazione a 24 o 48 h dall inserzione 2 medicazione dopo le successive 48 h In seguito alcuni centri 1v settimana altri 2v settimana per i pazienti neutropenici e o in fase intensiva di chemioterapia fino al mantenimento poi 1v settimana una riduzione della frequenza della medicazione riduce i disagi del paziente e i costi senza aumentare i rischi di infezione NB presso alcuni Centri da subito 1v settimana Sempre per tutti ogni volta che risulti bagnata staccata visibilmente sporca e sulla base della valutazione obiettiva dello stato della ferita nel punto di emergenza del CVC score riportato nelle tabelle 1 e 2 Oltre la frequenza anche il tipo di medicazione
112. una settimana dall impianto in casi particolari pu essere utilizzato anche dopo 3 4 giorni importante che il paziente non faccia sforzi eccessivi nei primi giorni successivi all intervento XIV Impugnatura amovibile Larga ed imbottita base d appoggio dell ago Ago non carotante e non siliconato Aghi di Huber A e Gripper B con punta disassata e non carotante che garantiscono l integrit del setto del Port Seconda via d accesso Tubo resistente alle piegature XV CVC TIPO PORT CON RESERVOIR DI DIFFERENTI CONFORMAZIONI DIMENSIONI MATERIALI MONOLUMI O BILUMI da catologo Sevit 2002 I CVC sia quelli parzialmente impiantabili sia quelli totalmente impiantabili sono utilizzabili per l infusione di farmaci soluzioni ipertoniche di nutrizione parenterale totale emoderivati o per prelevare campioni di sangue XVI VANTAGGI E SVANTAGGI DEI DUE DIVERSI TIPI DI CVC CATETERE PARZIALMENTE IMPIANTABILE POSIZIONAMENTO PI SEMPLICE MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI ACCESSO FACILE MANUTENZIONE FREQUENTE INCIDENZA DI STRAVASI QUASI NULLA RISCHIO DI DISLOCAMENTO LIMITA ALCUNE ATTIVIT FISICHE ESTETICAMENTE FASTIDIOSO NON CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE MANUTENZIONE QUASI NULLA POSIZIONAMENTO E RIMOZIONE PI NESSUNA LIMITAZIONE DI ATTIVIT a COMPLESSI parte attivit comportanti eccessivo Accesso DIFFICO
113. uso in pediatria Letture consigliate Andrew M Marzinotto V Brooker L A et al Oral anticoagulation therapy in pediatric patients a prospective study Thrombosis and Haemostasis 1994 71 265 9 Andrew M Marzinotto V Pencharz P et al A cross sectional study of catheter related thrombosis in children receiving total parenteral nutrition at home J Pedriatr 1995 126 358 63 Andrew M Marzinotto V Massicotte P et al Heparin therapy in pediatric patients a prospective cohort study Pediatric Research 1994 35 78 83 Andrew M Monagle PT and Brooker LA editors Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood B C Decker Inc Hamilton 2000 David M Andrew M Venous thromboembolic complications in children J Pedriatr 1993 123 337 346 Dillon P W Fox P S Berg C J Cardella J F Krummel T M Recombinant tissue Plasminogen Activator for neonatal and Pediatric Vascular Thrombolytic Therapy J Pediatr Surg 1993 28 1264 1269 Evans D Rowlands M Poller L Survey of oral anticoagulant treatment in children J Clin Pathol 1992 45 707 8 Hathaway W E Safety of heparin use in the premature infant J Pediatr 1997 131 337 8 Hirsh J Siragusa S Cosmi B Ginsberg J S Low molecular weight heparin LMWH in the treatment of patients with acute venous thromboembolism Thrombosis and Haemostasis 1995 74 360 63 Kakkar V V Effectiveness and safety of low molecular weight heparins LMWH in the prev
114. utici ove l uso del CVC raccomandato o obbligatorio e quelle situazioni in cui l applicazione del CVC pud deve essere discussa Si tratta di indicazioni di massima che rispecchiano le posizioni della maggior parte dei Centri AIEOP e trovano conferma nella letteratura XVII es A1 2 farmaci Non iperidratazione Non attesa mielotossicit severa A pi di 2 farmaci Richiesta iperidratazione A pi di 2 farmaci Prevista mielotossicit severa Megaterapia con infusione di cellule staminali emopoietiche SARCOMI TESSUTI MOLLI NEFROBLASTOMA ISTIOCITOSI SARCOMI TESSUTI MOLLI EWING OSTEOSARCOMA NB stadio I III NEFROBLASTOMA TUMORI GERMINALI ISTIOCITOSI LINFOMI HD LLA LMA NB stadio IV S EWING metastatico SARCOMA TESSUTI MOLLI metastatico LINFOMI NHD DA VALUTARE Solo in casi particolari et caratteristiche del paziente CVC tipo Broviac o Hickman Groshong Port psicofisiche RACCOMANDATO_ CVC tipo Broviac o Hickman Groshong FORTEMENTE RACCOMANDATO O OBBLIGATORIO CVC tipo Broviac o Hickman Groshong meno utilizzato L uso di cateteri a 2 lumi raccomandabile solo nei pazienti in cui questo venga posizionato al momento di eseguire la raccolta di cellule staminali o il trapianto allogenico XIX Il tipo di catetere da posizionare andr scelto sulla base di vari fattori quali l et e costituzione fisica del paziente In un paziente adiposo posso

linee guida per il catetere venoso centrale in

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents