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Levemir, INN-insulin detemir

1. Levemir Insulina Endpoint farmacodinamico CV NPH CV ANG 27 68 GIR max 23 46 Area sotto la curva Velocit infusione glucosio Valore p 0 001 per tutte le comparazioni con Levemir L azione prolungata di Levemir mediata dalla spiccata aggregazione delle molecole di insulina detemir nel sito di iniezione e dal legame all albumina attraverso la catena laterale di acido grasso L insulina detemir si distribuisce pi lentamente ai tessuti periferici target rispetto all insulina NPH L insieme di questi due meccanismi di protrazione garantisce un assorbimento e un profilo di azione dell insulina detemir pi riproducibili rispetto all insulina NPH 51 Parametri Farmacodinamici per Levemir e NPH Levemir NPH 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 Ufkg 0 3 Ul kg Durata di azione ore GIR max mg kg min 44 valori stimati Tempo di infusione del glucosio mg kg min Tempo trascorso dall iniezione di insulina ore Levemir 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 U kg Figura 1 Profili d azione del Levemir in pazienti con diabete tipo 1 La durata di azione massima di 24 ore in relazione al dosaggio possibile eseguire una o due somministrazioni giornaliere Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiunger lo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi Per le dosi nell intervallo tra 0 2 0 4 U kg Levemir esercita oltre il 50 del suo effetto massimo tra
2. Autocontrollo della glicemia Quando Levemir viene utilizzato in un regime insulinico basale bolo deve essere somministrato una o due volte al giorno in base alle necessit dei pazienti Il dosaggio di Levemir deve essere aggiustato sulla base delle necessit individuali Un aggiustamento posologico pu rendersi necessario se i pazienti aumentano l attivit fisica se modificano la dieta abituale o nel corso di una malattia concomitante Durante un aggiustamento della dose al fine di migliorare il controllo del livello di glucosio i pazienti devono essere messi a conoscenza dei segni di ipoglicemia Popolazioni particolari Pazienti pi anziani 65 anni Levemir pu essere utilizzato nei pazienti pi anziani Nei pazienti pi anziani occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Insufficienza renale ed epatica L insufficienza renale o epatica pu ridurre il fabbisogno di insulina del paziente Nei pazienti con insufficienza renale o epatica occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Popolazione pediatrica Levemir pu essere utilizzato in adolescenti e bambini dall et di 1 anno vedere paragrafo 5 1 Nel passaggio da insulina basale a Levemir la riduzione della dose dell insulina basale e dell insulina in bolo deve essere considerata su base individuale per minimizzar
3. 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile in penna preriempita Insulina detemir Somministrazione s c 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml di soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a300 unit 3 ELENCO DEGLI ECCIPIENTI glicerolo fenolo metacresolo acetato di zinco fosfato bisodico diidrato cloruro di sodio acido cloridrico idrossido di sodio per aggiustamento del pH e acqua per preparazioni iniettabili 4 FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO Soluzione iniettabile in penna preriempita FlexTouch 2 x 5 x 3 ml Questa una confezione multipla di 10 penne preriempite e non possono essere vendute singolarmente 5 MODO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Gli aghi non sono inclusi Leggere il foglio illustrativo prima dell uso Uso sottocutaneo 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DALLA VISTA E DALLA PORTATA DEI BAMBINI Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini T ALTRE AVVERTENZE SPECIALI SE NECESSARIO Usare la soluzione solo se limpida incolore e acquosa Per l uso di una singola persona Concepita per l utilizzo con aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore o uguale a 8 mm 74 8 DATA DI SCADENZA SCAD Durante l uso usare entro 6 settimane 9 PRECAUZIONI
4. Le reazioni avverse osservate nei pazienti che usano Levemir sono per lo pi dovute all effetto farmacologico dell insulina Si stima che la percentuale complessiva dei pazienti trattati che potrebbero manifestare reazioni avverse al farmaco sia intorno al 12 L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente durante il trattamento vedere paragrafo c sotto riportato Le indagini cliniche hanno rivelato che un ipoglicemia maggiore definita come ipoglicemia che richieda l intervento di altre persone si verifica nel 6 circa dei pazienti trattati con Levemir Reazioni intorno al sito di iniezione si osservano pi frequentemente durante il trattamento con Levemir che con medicinali a base di insulina umana Tali reazioni comprendono dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito intorno al sito di iniezione La maggior parte delle reazioni intorno al sito di iniezione sono minori e di natura transitoria infatti normalmente scompaiono nell arco di pochi giorni o poche settimane proseguendo il trattamento All inizio della terapia con insulina possono verificarsi anomalie di rifrazione e edema queste reazioni sono di solito di natura transitoria Una rapida riduzione della glicemia pu essere associata a neuropatia acuta dolorosa che di norma ha carattere transitorio L intensificarsi della terapia insulinica con una brusca riduzione della glicemia pu essere associata ad un peggioramento del
5. Segni di allergia reazioni allergiche locali dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito al sito di iniezione Questi sintomi di solito scompaiono entro poche settimane di trattamento Se i sintomi non scompaiono o si diffondono ad altre parti dell organismo si rivolga al medico immediatamente Vedere anche Reazione allergica grave Disturbi visivi all inizio del trattamento insulinico potrebbero verificarsi disturbi visivi tuttavia generalmente si tratta di una reazione temporanea Alterazioni nel sito di iniezione lipodistrofia il tessuto adiposo sottocutaneo nel sito di iniezione si pu ridurre lipoatrofia oppure ispessire lipoipertrofia Variare il sito di iniezione all interno della stessa area pu aiutare a ridurre il rischio di sviluppo di questi disturbi Se nota un avvallamento o un ispessimento cutaneo nel sito di iniezione informi il medico o l infermiere Queste reazioni possono peggiorare o possono far variare l assorbimento dell insulina se iniettata in tal punto Articolazioni gonfie all inizio del trattamento insulinico la ritenzione idrica pu provocare gonfiore intorno alle caviglie e ad altre articolazioni Si tratta di un fenomeno che presto scompare In caso contrario contatti il medico Retinopatia diabetica un disturbo dell occhio legato al diabete che pu portare alla perdita della vista se affetto da retinopatia diabetica e il livello di zucchero nel
6. 23 46 Area sotto la curva Velocit infusione glucosio valore p 0 001 per tutte le comparazioni con Levemir L azione prolungata di Levemir mediata dalla spiccata aggregazione delle molecole di insulina detemir nel sito di iniezione e dal legame all albumina attraverso la catena laterale di acido grasso L insulina detemir si distribuisce pi lentamente ai tessuti periferici target rispetto all insulina NPH L insieme di questi due meccanismi di protrazione garantisce un assorbimento e un profilo di azione dell insulina detemir pi riproducibili rispetto all insulina NPH Parametri Farmacodinamici per Levemir e NPH Levemir NPH 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 Ufkg 0 3 Ul kg Durata di azione ore GIR max mg kg min 44 valori stimati Tempo di infusione del glucosio mg kg min Tempo trascorso dall iniezione di insulina ore Levemir 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 U kg Figura 1 Profili d azione del Levemir in pazienti con diabete tipo 1 La durata di azione massima di 24 ore in relazione al dosaggio possibile eseguire una o due somministrazioni giornaliere Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiunger lo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi Per le dosi nell intervallo tra 0 2 0 4 U kg Levemir esercita oltre il 50 del suo effetto massimo tra le 3 4 ore e fino a 14 ore dopo la somministrazione della dose Dopo somministrazione sottocutanea effetto mass
7. 3 1 4 0 mmol l 56 72 mg dl 2 unit lt 3 1 mmol l lt 56 mg dl 4 unit Autocontrollo della glicemia Linea guida semplificata di auto aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 6 1 mmol l gt 110 mg dl 3 unit 4 4 6 1 mmol l 80 110 mg dl Nessun aggiustamento della dose target lt 4 4 mmol l lt 80 mg dl 3 unit Autocontrollo della glicemia Quando Levemir viene utilizzato in un regime insulinico basale bolo deve essere somministrato una o due volte al giorno in base alle necessit dei pazienti Il dosaggio di Levemir deve essere aggiustato sulla base delle necessit individuali Un aggiustamento posologico pu rendersi necessario se i pazienti aumentano l attivit fisica se modificano la dieta abituale o nel corso di una malattia concomitante Durante un aggiustamento della dose al finedi migliorare il controllo del livello di glucosio i pazienti devono essere messi a conoscenza dei segni di ipoglicemia Popolazioni particolari Pazienti pi anziani 65 anni Levemir pu essere utilizzato in pazienti pi anziani Nei pazienti pi anziani occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Insufficienza renale ed epatica L insufficienza renale o epatica pu ridurre il fabbisogno di insulina del paziente N
8. Il verificarsi di reazioni di ipersensibilit generalizzata includendo rash cutaneo generalizzato prurito sudorazione disturbi gastrointestinali edema angioneurotico difficolt nella respirazione palpitazioni e ipotensione molto raro ma pu essere potenzialmente pericoloso per la vita Ipoglicemia L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente Essa pu sopraggiungere se la dose di insulina troppo alta in relazione alla richiesta insulinica L ipoglicemia grave pu indurre perdita della coscienza e o convulsioni e pu portare a un danno cerebrale temporaneo o permanente o anche al decesso I sintomi dell ipoglicemia si manifestano all improvviso Possono comprendere sudorazione fredda pelle fredda e pallida affaticamento nervosismo o tremore ansia stanchezza o debolezza confusione difficolt di concentrazione sonnolenza fame eccessiva disturbi visivi cefalea nausea e palpitazioni Lipodistrofia La lipodistrofia incluso lipoipertrofia lipoatrofia pu verificarsi nel sito di iniezione Una continua rotazione del sito di iniezione all interno della particolare area di iniezione riduce il rischio di sviluppo di queste reazioni d Popolazione pediatrica Nell utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nella popolazione pediatrica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popol
9. Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Levemir ha un azione prolungata e costante di riduzione del livello di zucchero presente nel sangue entro 3 4 ore dopo l iniezione Levemir fornisce una copertura basale di insulina fino a 24 ore 2 Cosa deve sapere prima di usare Levemir Non usi Levemir Se allergico all insulina detemir o a uno qualsiasi degli altri eccipienti di questo medicinale vedere paragrafo 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Se avverte i sintomi premonitori di una crisi ipoglicemica basso livello di zucchero nel sangue vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Nei microinfusori Se la cartuccia o il dispositivo contenente la cartuccia gocciola presenta dei danni o delle spaccature Se non stato conservato correttamente o e stato congelato vedere paragrafo 5 Come conservare Levemir Se l insulina non appare come acqua limpida incolore e acquosa V wv VV VvV Y Non usi Levemir se si verifica uno di questi casi Parli con il medico l infermiere o il farmacista per 78 un consiglio Prima di usare Levemir gt Controlli l etichetta per accertarsi che si tratta del tipo giusto di insulina gt Controlli sempre la cartu
10. comune 21 100 e lt 1 10 non comune 1 1 000 e 1 100 raro 21 10 000 e 1 1 000 molto raro lt 1 10 000 non noto la frequenza non pu essere definita sulla base dei dati disponibili Disturbi del sistema Non comune Reazioni allergiche potenziali reazioni immunitario allergiche orticaria rash eruzioni Molto raro Reazioni anafilattiche Disturbi del metabolismo e Molto comune Ipoglicemia della nutrizione Patologie del sistema nervoso Rara Neuropatia periferica neuropatia dolorosa Patologie dell occhio Non comune Alterazione della rifrazione 49 Non comune Retinopatia diabetica Patologie della cute e del Non comune Lipodistrofia tessuto sottocutaneo Patologie sistemiche e Comune Reazioni intorno al sito di iniezione condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune Edema vedere paragrafo c c Descrizione di reazioni avverse selezionate Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash eruzioni cutanee Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash eruzioni cutanee sono non comuni quando Levemir usato in regime insulinico basale bolo Ad ogni modo 3 studi clinici hanno mostrato una frequenza comune stato osservato il 2 2 di reazioni allergiche e potenziali reazioni allergiche quando usato in associazione con medicinali antidiabetici orali Reazioni anafilattiche
11. fisica del solito Assume alcool vedere Bere alcool e assumere Levemir nel paragrafo 2 Sintomi premonitori di un basso livello di zucchero nel sangue sudorazione fredda pelle fredda e pallida mal di testa battito cardiaco accelerato sensazione di malessere molta fame disturbi visivi temporanei sonnolenza stanchezza e debolezza inusuali nervosismo o tremore ansia stato confusionale difficolt di concentrazione Una grave ipoglicemia pu portare alla perdita di coscienza Se una grave ipoglicemia prolungata non trattata pu causare un danno cerebrale transitorio o permanente fino al decesso Pu riprendere conoscenza pi velocemente con un iniezione dell ormone glucagone effettuata da qualcuno che sa come usarlo Se le viene somministrato glucagone avr bisogno di glucosio o di uno spuntino dolce appena riprende conoscenza Se non risponde al trattamento con glucagone dovr essere trasportato in ospedale Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue basso gt Selo zucchero nel sangue troppo basso mangi zollette di zucchero o un altro snack ad alto contenuto in zucchero caramelle biscotti succo di frutta Misuri lo zucchero nel sangue se possibile e poi riposi Porti sempre con s zollette di zucchero caramelle biscotti o succhi di frutta da utilizzarsi in caso di necessit gt X Quando i sintomi dell ipoglicemia sono scomparsi o quando la sua glicemia si stabilizzata continui il trattamen
12. ha difficolt respiratorie il battito cardiaco accelerato ha le vertigini gt Se nota uno qualsiasi di questi segni contatti il medico immediatamente b Elenco di altri effetti indesiderati Effetti indesiderati non comuni Possono interessare meno di 1 persona ogni 100 Segni di allergia reazioni allergiche locali dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito al sito di iniezione Questi sintomi di solito scompaiono entro poche settimane di trattamento Se i sintomi non scompaiono o si diffondono ad altre parti dell organismo si rivolga al medico immediatamente Vedere anche Reazione allergica grave Disturbi visivi all inizio del trattamento insulinico potrebbero verificarsi disturbi visivi tuttavia generalmente si tratta di una reazione temporanea Alterazioni nel sito di iniezione lipodistrofia il tessuto adiposo sottocutaneo nel sito di iniezione si pu ridurre lipoatrofia oppure ispessire lipoipertrofia Variare il sito di iniezione all interno della stessa area pu aiutare a ridurre il rischio di sviluppo di questi disturbi Se nota un avvallamento o un ispessimento cutaneo nel sito di iniezione informi il medico o l infermiere Queste reazioni possono peggiorare o possono far variare l assorbimento dell insulina se iniettata in tal punto Articolazioni gonfie all inizio del trattamento insulinico la ritenzione idrica pu provocare gonfiore intorno alle caviglie e ad
13. tessuto sottocutaneo Patologie sistemiche e Comune Reazioni intorno al sito di iniezione condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune Edema vedere paragrafo c c Descrizione di reazioni avverse selezionate Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash eruzioni cutanee Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash eruzioni cutanee sono non comuni quando Levemir usato in regime insulinico basale bolo Ad ogni modo 3 studi clinici hanno mostrato una frequenza comune stato osservato il 2 2 di reazioni allergiche e potenziali reazioni allergiche quando usato in associazione con medicinali antidiabetici orali Reazioni anafilattiche Il verificarsi di reazioni di ipersensibilit generalizzata includendo rash cutaneo generalizzato prurito sudorazione disturbi gastrointestinali edema angioneurotico difficolt nella respirazione palpitazioni e ipotensione molto raro ma pu essere potenzialmente pericoloso per la vita Ipoglicemia L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente Essa pu sopraggiungere se la dose di insulina troppo alta in relazione alla richiesta insulinica L ipoglicemia grave pu indurre perdita della coscienza e o convulsioni e pu portare a un danno cerebrale temporaneo o permanente o anche al decesso I sintomi dell ipoglicemia si manifestano all improvviso Possono comprendere sudorazione f
14. ww w ema europa eu 106 LEVEMIR soluzione iniettabile in penna preriempita InnoLet ISTRUZIONI PER L USO Legga attentamente le istruzioni che seguono prima di usare la sua Levemir InnoLet gt InnoLet una penna preriempita semplice e compatta capace di erogare da 1 a 50 unit di insulina con incrementi di 1 unit gt InnoLet stata progettata appositamente per essere impiegata con gli aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza fino a 8 mm gt Porti sempre con s un dispositivo di riserva per la somministrazione di insulina nel caso la sua InnoLet in uso venga persa o danneggiata Pulsante di iniezione Selettore della dose Scala dell insulina residua Scala della dose Cartuccia dell insulina Scompartimento per gli aghi Membrana di gomma Ago monouso esempio rw TT Pen cap Cappuccio interno dell ago Sigillo Cappuccio esterno dell ago Operazioni preliminari Controllare l etichetta per accertarsi che InnoLet contenga il corretto tipo di insulina Sfilare il cappuccio come mostrato dalla freccia Fissaggio dell ago Usi sempre un nuovo ago ad ogni iniezione per prevenire contaminazioni Prenda un nuovo ago e rimuova il sigillo protettivo Rimuovere il sigillo protettivo da un nuovo ago monouso Avvitare perpendicolarmente e fermamente l ago su InnoLet figura A Usare sempre un nuovo ago monouso ad ogni iniezione Non piegare o danneggiar
15. Avvertenze e precauzioni Alcune condizioni e attivit possono influenzare il suo bisogno di insulina Queste includono gt Se ha disturbi renali o al fegato anomalie a carico della ghiandola surrenale dell ipofisi o della tiroide gt Sec stato un incremento della attivit fisica o un cambiamento nella dieta abituale poich questo potrebbe far variare il livello di zucchero nel sangue gt Sesiammala continui a prendere l insulina e consulti il medico gt X Seintende effettuare viaggi all estero viaggiare in paesi con un diverso fuso orario pu far variare il fabbisogno insulinico e l orario della sua iniezione Sehalivelli di albumina molto bassi deve monitorare attentamente il suo livello di zucchero nel sangue Ne parli con il medico Bambini e adolescenti Levemir pu essere usato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et La sicurezza e l efficacia di Levemir nei bambini al di sotto di 1 anno di et non stata stabilita Dati non disponibili Altri medicinali e Levemir Informi il medico l infermiere o il farmacista se sta assumendo ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale Alcuni medicinali influenzano il livello di zucchero nel sangue e possono far variare il fabbisogno insulinico Di seguito sono elencati i pi importanti medicinali in grado di influenzare il trattamento insulinico Il livello di zucchero nel sangue potrebbe abbassarsi ipoglicemia se as
16. Il basso livello di zucchero nel sangue ipoglicemia un effetto indesiderato molto comune Si pu verificare in pi di 1 persona su 10 Potrebbe avere un basso livello di zucchero nel sangue se Inietta troppa insulina Mangia troppo poco o salta i pasti Fa pi attivit fisica del solito Assume alcool vedere Bere alcool e assumere Levemir nel paragrafo 2 Sintomi premonitori di un basso livello di zucchero nel sangue sudorazione fredda pelle fredda e pallida mal di testa battito cardiaco accelerato sensazione di malessere molta fame disturbi visivi temporanei sonnolenza stanchezza e debolezza inusuali nervosismo o tremore ansia stato confusionale difficolt di concentrazione Una grave ipoglicemia pu portare alla perdita di coscienza Se una grave ipoglicemia prolungata non trattata pu causare un danno cerebrale transitorio o permanente fino al decesso Pu riprendere conoscenza pi velocemente con un iniezione dell ormone glucagone effettuata da qualcuno che sa come usarlo Se le viene somministrato glucagone avr bisogno di glucosio o di uno spuntino dolce appena riprende conoscenza Se non risponde al trattamento con glucagone dovr essere trasportato in ospedale Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue basso gt Selo zucchero nel sangue troppo basso mangi zollette di zucchero o un altro snack ad alto contenuto in zucchero caramelle biscotti succo di frutta Misuri
17. Una continua rotazione del sito di iniezione all interno della particolare area di iniezione riduce il rischio di sviluppo di queste reazioni d Popolazione pediatrica Nell utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nella popolazione pediatrica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popolazione diabetica generale e Altre popolazioni particolari Nell utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nei pazienti pi anziani e in pazienti con insufficienza renale o epatica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popolazione generale f Segnalazione della sospette reazioni avverse La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l autorizzazione del medicinale importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio rischio del medicinale Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema di segnalazione riportato nell Allegato V 36 4 9 Sovradosaggio Non possibile definire uno specifico livello di sovradosaggio dell insulina Tuttavia l ipoglicemia si pu sviluppare in fasi sequenziali se vengono somministrate dosi troppo elevate relativamente al fabbisogno insulinico del paziente Gli e
18. adottato con i medicinali insulinici da loro precedentemente usati Se necessario un aggiustamento posologico questo si pu effettuare sin dalla prima somministrazione o nel corso delle prime settimane o mesi Reazioni al sito di iniezione Come in ogni terapia insulinica si possono verificare reazioni intorno al sito di iniezione che comprendono dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito La rotazione continua del sito di iniezione entro la stessa area pu aiutare a ridurre o prevenire queste reazioni Le reazioni di solito si risolvono nell arco di pochi giorni o poche settimane In rare occasioni le reazioni al sito di iniezione possono richiedere l interruzione del trattamento con Levemir Ipoalbuminemia Sono disponibili dati limitati riguardanti pazienti con grave ipoalbuminemia Si raccomanda di sottoporre questi pazienti a un monitoraggio attento Associazione di Levemir con pioglitazone Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca durante l uso di pioglitazone in associazione con insulina soprattutto in pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca Questo deve essere tenuto presente quando si considera un trattamento di pioglitazone e Levemir in associazione Se il trattamento in associazione utilizzato i pazienti devono essere monitorati per la comparsa di segni e sintomi di insufficienza cardiaca aumento di peso ed edema Pioglitazone deve ess
19. steroidi anabolizzanti e sulfonammidi Le seguenti sostanze possono aumentare il fabbisogno insulinico del paziente Contraccettivi orali tiazidi glucocorticoidi ormoni tiroidei simpaticomimetici ormone della crescita e danazolo Gli agenti beta bloccanti possono mascherare i sintomi dell ipoglicemia Octreotide e lanreotide possono aumentare o ridurre il fabbisogno insulinico L alcool pu intensificare o ridurre gli effetti ipoglicemici dell insulina 4 6 Fertilit gravidanza ed allattamento Gravidanza Il trattamento con Levemir pu essere considerato in gravidanza ma qualsiasi potenziale beneficio deve essere valutato rispetto ad un possibile aumento del rischio di un esito negativo della gravidanza In generale si raccomanda un controllo intensificato della glicemia ed il monitoraggio delle donne affette da diabete sia durante la pianificazione della gravidanza che durante la gravidanza stessa Il fabbisogno di insulina solitamente diminuisce nel corso del primo trimestre ed aumenta nel secondo e terzo trimestre di gravidanza Dopo il parto il fabbisogno insulinico torna rapidamente ai valori precedenti la gravidanza In uno studio clinico randomizzato controllato in aperto donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 sono state trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina basale entrambi in combinazione con NovoRapid Obiettivo primario di questo studio era di valutare l
20. 5 per Levemir e di 11 7 per NPH di cui 3 4 malformazioni gravi per Levemir e 3 2 per NPH Dati post marketing provenienti da ulteriori 250 esiti di donne in gravidanza in trattamento con Levemir evidenziano nessun effetto indesiderato dell insulina detemir sulla gravidanza e nessuna malformazione o tossicit feto neonatale dell insulina detemir Dati sugli animali non indicano tossicit riproduttiva vedere paragrafo 5 3 Allattamento Non noto se l insulina detemir venga escreta nel latte umano Nessun effetto metabolico dell insulina detemir ingerita previsto su neonati bambini allattati al seno poich l insulina detemir come un peptide digerita in aminoacidi nel tratto gastrointestinale umano Durante l allattamento pu essere necessario apportare aggiustamenti nella dose di insulina e nella dieta della paziente Fertilit 20 Studi sugli animali non indicano effetti dannosi per quanto riguarda la fertilit 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari La capacit di concentrazione e di reazione del paziente possono ridursi a seguito di ipoglicemia Questo fatto pu costituire un rischio in situazioni in cui tali capacit sono di particolare importanza ad esempio quando si guida un autoveicolo o si utilizzano macchinari I pazienti devono essere informati sulla necessit di prendere le necessarie precauzioni per evitare la comparsa di un episodio ipoglicemico mentr
21. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile in penna preriempita Insulina detemir 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml di soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a 300 unit 3 ELENCO DEGLI ECCIPIENTI glicerolo fenolo metacresolo acetato di zinco fosfato bisodico diidrato cloruro di sodio acido cloridrico idrossido di sodio per aggiustamento del pH e acqua per preparazioni iniettabili 4 FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO Soluzione iniettabile in penna preriempita InnoLet 1 x 3 ml penna preriempita 5 x 3 ml penne preriempite 10 x 3 ml penne preriempite 5 MODO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Gli aghi non sono inclusi Leggere il foglio illustrativo prima dell uso Uso sottocutaneo 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DALLA VISTA E DALLA PORTATA DEI BAMBINI Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini T ALTRE AVVERTENZE SPECIALI SE NECESSARIO Usare la soluzione solo se limpida incolore e acquosa Per l uso di una singola persona Concepita per essere usata con aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore o uguale a 8 mm 8 DATA DI SCADENZA 69 SCAD Durante l uso usare entro 6 settimane 9 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE Prima dell apertura conservare
22. Levemir una volta al giorno inizialmente a una dose di 0 1 0 2 unit kg o di 10 unit in pazienti adulti Il dosaggio di Levemir deve essere determinato sulla base delle necessit individuali dei pazienti Quando un agonista del recettore del GLP 1 viene aggiunto a Levemir si raccomanda di ridurre del 20 la dose di Levemir per minimizzare il rischio di ipoglicemia Successivamente la dose pu essere aggiustata individualmente Per gli aggiustamenti individuali della dose si raccomandano per gli adulti le seguenti due linee guida Linea guida di aggiustamento della dose per adulti con diabete tipo 1 e 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 10 0 mmol l 180 mg dl 8 unit 9 1 10 0 mmol l 163 180 mg dl t 6 unit 8 1 9 0 mmol l 145 162 mg dl t 4 unit 7 1 8 0 mmol l 127 144 mg dl 2 unit 6 1 7 0 mmol l 109 126 mg dl 2 unit 4 1 6 0 mmol l 73 108 mg dl Nessun aggiustamento della dose target 3 1 4 0 mmol l 56 72 mg dl 2 unit lt 3 1 mmol l 56 mg dl 4 unit Autocontrollo della glicemia Linea guida semplificata di auto aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 6 1 mmol l gt 110 mg dl 3 unit 4 4 6 1 mmol l 80 110 mg dl Nessun aggiustamento della dose target lt 4 4 mmol l lt 80 mg dl 3 unit
23. Profili d azione del Levemir in pazienti con diabete tipo 1 La durata di azione massima di 24 ore in relazione al dosaggio possibile eseguire una o due somministrazioni giornaliere Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiunger lo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi Per le dosi nell intervallo tra 0 2 0 4 U kg Levemir esercita oltre il 50 del suo effetto massimo tra le 3 4 ore e fino a 14 ore dopo la somministrazione della dose Dopo somministrazione sottocutanea effetto massimo durata di azione effetto totale stata osservata una proporzionalit tra il dosaggio e la risposta farmacodinamica In sperimentazioni cliniche a lungo termine stata dimostrata una minore variabilit giorno per giorno di FPG durante la terapia con Levemir rispetto alla terapia con NPH Studi in pazienti con diabete tipo 2 trattati con insulina basale in associazione con medicinali antidiabetici orali OAD hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA ottenuto con Levemir paragonabile a quello con NPH e a quello con insulina glargine ed associato ad un minore aumento di peso vedere la Tabella 2 riportata sotto Nello studio di confronto con insulina glargine in cui era possibile somministrare Levemir una o due volte al giorno mentre l insulina glargine veniva somministrata una volta al giorno il 55 dei pazienti in terapia con Levemir ha completato le 52 settimane di trattamento seguendo il regime di do
24. a 7 1 dopo 52 settimane Non si sono verificati episodi ipoglicemici maggiori Un episodio ipoglicemico maggiore definito come un episodio in cui il soggetto non in grado di eseguire un trattamento da s e in cui 24 necessario somministrare glucagone o glucosio per via endovenosa Vedere tabella 3 Tabella 3 Dati clinici Levemir in aggiunta a liraglutide metformina Settimana Randomizzati Randomizzati Valore di dello studio Levemir Liraglutide P liraglutide metformina metformina N 149 N 160 0 26 0 51 0 02 lt 0 0001 Variazione media di HbA settimane dal baseline 0 52 0 50 0 01 lt 0 0001 settimane Percentuale di pazienti che do Aal I9 SUO hanno raggiunto 1 target Pe e IS LT HbA lt 7 96 pea i i settimane 0 26 0 16 0 95 0 0283 Variazione di peso corporeo settimane dal basale kg 0 52 0 05 1 02 0 0416 settimane 0 26 0 286 0 029 0 0037 Episodi ipoglicemici minori settimane per paziente in un anno 0 52 0 228 0 034 0 0011 settimane Uno studio clinico della durata di 26 settimane in doppio cieco randomizzato e stato condotto per analizzare efficacia e sicurezza dell aggiunta di liraglutide 1 8 mg rispetto al placebo in pazienti con diabete di tipo 2 non adeguatamente controllati con insulina basale con o senza metformina Nei pazienti con HbA lt 8 0 al baseline la dose di insulina stata ridotta del 20 per minimizzare il rischio di
25. analizzate e confrontate con quelle di adulti affetti da diabete di tipo 1 Non sono state rilevate alcune differenze clinicamente rilevanti nelle propriet farmacocinetiche tra bambini piccoli bambini adolescenti e adulti 5 3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici rivelano assenza di rischi per gli esseri umani sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza tossicit per somministrazioni ripetute genotossicit tossicit riproduttiva e sviluppo I dati sull affinit dei recettori e gli esperimenti sulla mitogenicit condotti in vitro non 27 hanno fornito prove di un maggiore potenziale mitogeno rispetto all insulina umana 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Glicerolo Fenolo Metacresolo Zinco acetato Sodio fosfato dibasico diidrato Sodio cloruro Acido cloridrico per aggiustamento del pH Sodio idrossido per aggiustamento del pH Acqua per preparazioni iniettabili 6 2 Incompatibilit Sostanze aggiunte al Levemir possono causare la degradazione dell insulina detemir ad esempio medicinali contenenti tioli o solfiti Levemir non deve essere miscelato a liquidi infusionali Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali 6 3 Periodo di validit Prima dell apertura 30 mesi Durante l uso o nel trasporto come scorta il prodotto pu essere conservato per un massimo di 6 settimane 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Prima dell
26. clinici Levemir in aggiunta a liraglutide metformina Settimana Randomizzati Randomizzati Valore di dello studio Levemir Liraglutide P liraglutide metformina metformina N 149 N 160 0 26 0 51 0 02 lt 0 0001 Variazione media di HbA settimane dal basale 0 52 0 50 0 01 lt 0 0001 settimane Percentuale di pazienti che do Aal I9 SUO hanno raggiunto 1 target Pe e IS LT HbA lt 7 96 pea i i settimane 0 26 0 16 0 95 0 0283 Variazione di peso corporeo settimane dal baseline kg 0 52 0 05 1 02 0 0416 settimane 0 26 0 286 0 029 0 0037 Episodi ipoglicemici minori settimane per paziente in un anno 0 52 0 228 0 034 0 0011 settimane Uno studio clinico della durata di 26 settimane in doppio cieco randomizzato e stato condotto per analizzare efficacia e sicurezza dell aggiunta di liraglutide 1 8 mg rispetto al placebo in pazienti con diabete di tipo 2 non adeguatamente controllati con insulina basale con o senza metformina Nei pazienti con HbA lt 8 0 al baseline la dose di insulina stata ridotta del 20 per minimizzare il rischio di ipoglicemia Successivamente ai pazienti stato consentito di titolare la dose di insulina fino alla dose non superiore a quella di pre randomizzazione Levemir stata l insulina basale per il 33 N 147 dei pazienti 97 3 utilizzatori di metformina In questi pazienti l aggiunta di liraglutide ha determinato una maggio
27. conoscenza dei segni di ipoglicemia Popolazioni particolari Pazienti pi anziani 65 anni Levemir pu essere utilizzato nei pazienti pi anziani Nei pazienti pi anziani occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Insufficienza renale ed epatica L insufficienza renale o epatica pu ridurre il fabbisogno di insulina del paziente Nei pazienti con insufficienza renale o epatica occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Popolazione pediatrica Levemir pu essere utilizzato in adolescenti e bambini dall et di 1 anno vedere paragrafo 5 1 Nel passaggio da insulina basale a Levemir la riduzione della dose dell insulina basale e dell insulina in bolo deve essere considerata su base individuale per minimizzare il rischio di ipoglicemia vedere paragrafo 4 4 Nei bambini e adolescenti occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale La sicurezza e l efficacia di Levemir in bambini al di sotto di 1 anno di et non stata stabilita Nessun dato disponibile Trasferimento da altri medicinali insulinici Nel trasferimento da altri medicinali insulinici ad azione intermedia o prolungata pu essere necessario un aggiustamento del dosaggio e dei tempi di somministrazione vedere paragrafo 4 4 Si raccomanda un monit
28. cute come le ha mostrato il medico o l infermiere Si assicuri di vedere il display Spinga il pulsante di iniezione fino a che l indicatore non raggiunga lo 0 Il numero 0 si allinea con l indicatore e pu sentire o percepire un click Dopo che il display tornato sullo zero lasci l ago sotto la cute per almeno 6 secondi per assicurarsi di aver iniettato l intera dose 122 Rimuova l ago dalla cute Dopo ci potrebbe vedere una goccia di insulina sulla punta dell ago Ci normale e non ha alcuno effetto sulla dose somministrata Rimuova sempre e getti l ago dopo ogni inezione per prevenire il blocco degli aghi Se l ago bloccato non assumer l intera dose Porti la punta dell ago nel cappuccio esterno dell ago appoggiato su una superficie piana Non tocchi l ago o il cappuccio Quando l ago coperto prema completamente il cappuccio esterno facendo attenzione e poi sviti l ago Getti l ago con attenzione e rimetta il cappuccio dopo ogni uso Quando la penna vuota la getti senza l ago attaccato come da istruzioni del medico dell infermiere del farmacista o dell autorit sanitaria locale Non usi mai i click per contare il numero di unit da iniettare Solo il display e l indicatore mostrano il numero esatto delle unit 123 Non tocchi mai il display durante l iniezione poich questo potrebbe bloccare l iniezione Non rimetta mai il cappuccio interno dell ago
29. dopo averlo rimosso dall ago Questo riduce il rischio di ferirsi con l ago e Conservi sempre la penna senza l ago attaccato Ci per prevenire contaminazioni infezioni e assicurare una dose accurata Manutenzione della sua penna Levemir FlexTouch La penna Levemir FlexTouch accurata e sicura da usare Tuttavia deve fare attenzione a quanto segue Non faccia cadere la penna e non la faccia urtare contro superfici dure Se la fa cadere o ha il sospetto che qualcosa non sia corretto avviti sempre un nuovo ago monouso e verifichi il flusso di insulina prima dell iniezione e Non cerchi di riempire nuovamente la penna una penna pre riempita Non cerchi di riparare o smontare la sua penna Non esponga la penna a polvere sporco o qualsiasi tipo di liquido Non cerchi di lavare immergere o lubrificare la penna Se necessario la pulisca con un detergente neutro su un panno inumidito Legga il paragrafo 5 Come conservare Levemir in questo foglio illustrativo per le informazioni su come conservare la penna Informazioni importanti Porti sempre con s una Levemir FlexTouch di scorta in caso quella in uso venga persa o danneggiata Porti anche aghi monouso nuovi Tenga sempre la penna e gli aghi fuori dalla portata degli altri specialmente di bambini Ghi aghi e Levemir FlexTouch non devono essere condivisi con altri Occorre prestare molta attenzione nel manipolare gli aghi per evitare punture ac
30. dose 32 vedere paragrafi 4 8 e 4 9 I pazienti che hanno avuto un sensibile miglioramento nel controllo della glicemia ad esempio grazie ad una terapia insulinica intensificata devono essere informati che possono andare incontro ad una modifica dei comuni sintomi iniziali della ipoglicemia I comuni sintomi iniziali possono non comparire nei pazienti con diabete di lunga data L insorgenza di malattie concomitanti in modo particolare di infezioni e stati febbrili di solito aumenta il fabbisogno insulinico del paziente Malattie concomitanti del rene del fegato o che interessano la ghiandola surrenale l ipofisi o la tiroide possono richiedere modifiche del dosaggio di insulina Quando i pazienti vengono trasferiti da un differente tipo di insulina i sintomi iniziali della ipoglicemia possono cambiare o essere meno pronunciati rispetto a quelli accusati durante il trattamento precedente Trasferimento da altri medicinali insulinici Il trasferimento di un paziente ad un altro tipo o marca di insulina deve essere effettuato sotto stretto controllo medico Le modifiche di concentrazione marca produttore tipo origine insulina animale insulina umana o analogo dell insulina e o metodo di produzione da DNA ricombinante o insulina di origine animale possono rendere necessario un aggiustamento posologico I pazienti trasferiti a Levemir da altri tipi di insuline possono necessitare di una modifica del dosaggio rispetto a quello
31. i gruppi Nelle sperimentazioni cliniche a lungo termine in pazienti con diabete tipo 1 in terapia insulinica basale bolo la glicemia a digiuno migliorata nei pazienti in terapia con Levemir rispetto ai pazienti in terapia con insulina NPH Il controllo della glicemia HbA con Levemir stata comparabile all insulina NPH con un minor rischio di eventi ipoglicemici notturni e non associato ad un aumento di peso Nelle sperimentazioni cliniche in cui si utilizzava una terapia basale bolo le percentuali totali di ipoglicemia con Levemir e insulina NPH erano simili L analisi degli eventi ipoglicemici notturni in pazienti affetti da diabete tipo 1 evidenziava un rischio significativamente minore di eventi ipoglicemici non gravi confermato dal riscontro di valori di glicemia capillare inferiori a 2 8 mmol l e 3 1 mmol l espressi come glicemia plasmatica e dalla possibilit del paziente di autocurarsi rispetto all insulina NPH mentre non vennero riscontrate differenze nei pazienti affetti da diabete tipo 2 Con l uso di Levemir stato osservato sviluppo di anticorpi Tuttavia sembra che questo non abbia alcun impatto sul controllo glicemico Gravidanza 53 Levemir stato studiato uno studio clinico randomizzato controllato in aperto in donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina basale entrambe in combinazione con NovoRapid vedere
32. ipoglicemia Successivamente ai pazienti stato consentito di titolare la dose di insulina fino alla dose non superiore a quella di pre randomizzazione Levemir stata l insulina basale per il 33 N 147 dei pazienti 97 3 utilizzatori di metformina In questi pazienti l aggiunta di liraglutide ha determinato una maggiore diminuzione di HbA 6 93 vs 8 24 una maggiore diminuzione della glicemia a digiuno 7 20 mmol l vs 8 13 mmol l e una maggiore diminuzione del peso corporeo 3 47 kg vs 0 43 kg I valori al baseline per questi parametri erano simili in entrambi 1 gruppi Il tasso osservato di episodi ipoglicemici minori stato simile e nessun episodio ipoglicemico grave stato osservato in entrambi i gruppi Nelle sperimentazioni cliniche a lungo termine in pazienti con diabete tipo 1 in terapia insulinica basale bolo la glicemia a digiuno migliorata nei pazienti in terapia con Levemir rispetto ai pazienti in terapia con insulina NPH Il controllo della glicemia HbA con Levemir stata comparabile all insulina NPH con un minor rischio di eventi ipoglicemici notturni e non associato ad un aumento di peso Nelle sperimentazioni cliniche in cui si utilizzava una terapia basale bolo le percentuali totali di Ipoglicemia con Levemir e insulina NPH erano simili L analisi degli eventi ipoglicemici notturni in pazienti affetti da diabete tipo 1 evidenziava un rischio significativamente minore di eventi ipoglicemici non
33. medicinale vedere paragrafo 6 3 6 5 Natura e contenuto del contenitore 3 ml di soluzione in cartuccia vetro di tipo 1 con uno stantuffo bromobutile e un tappo di gomma bromobutile poli isoprene contenuti in una penna preriempita multidose di polipropilene in una scatola Confezioni da 1 5 e 10 penne preriempite E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate 6 6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Gli aghi e Levemir InnoLet non devono essere condivisi con altri La cartuccia non deve essere riempita nuovamente Non usare 1 Imedicinale se nota che la soluzione non appare limpida incolore e acquosa 42 Se Levemir stato congelato non deve essere utilizzato opportuno consigliare al paziente di gettare l ago dopo ogni iniezione Qualsiasi medicinale non utilizzato e i rifiuti devono essere smaltiti secondo la normativa locale vigente 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 8 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 007 EU 1 04 278 008 EU 1 04 278 009 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Data di prima autorizzazione 1 Giugno 2004 Data dell ultimo rinnovo 16 Aprile 2009 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA htt
34. nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nei pazienti pi anziani e in pazienti con insufficienza renale o epatica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popolazione generale f Segnalazione della sospette reazioni avverse La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l autorizzazione del medicinale importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio rischio del medicinale Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema di segnalazione riportato nell Allegato V 4 9 Sovradosaggio Non possibile definire uno specifico livello di sovradosaggio dell insulina tuttavia l ipoglicemia si pu sviluppare in fasi sequenziali se vengono somministrate dosi troppo elevate relativamente al fabbisogno insulinico del paziente Gli episodi ipoglicemici lievi possono essere trattati con la somministrazione orale di glucosio o di prodotti contenenti zucchero Pertanto si raccomanda ai pazienti diabetici di portare sempre con s prodotti contenenti zucchero Gli episodi ipoglicemici gravi quando il paziente ha perso conoscenza possono essere trattati con glucagone da 0 5 a 1 mg somministrato per via intramuscolare o sottocutanea da una persona che ha ricevuto una istruzione appropriata oppure con glucosio endovena somministrato da personale sa
35. o del fegato o se ha pi di 65 anni occorre monitorare lo zucchero nel sangue regolarmente e parlare con il medico dell aggiustamento della dose di insulina Quanto spesso iniettare Levemir deve essere somministrato una volta al giorno quando usato in combinazione con compresse per il diabete e o in combinazione con medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Quando Levemir usato come parte di un regime insulinico basal bolus deve essere somministrato una o due volte al giorno secondo il fabbisogno La dose di Levemir deve essere aggiustato individualmente L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo dello zucchero nel sangue la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a letto Come e dove iniettare Levemir si somministra per iniezione sotto la pelle uso sottocutaneo Non deve iniettare mai l insulina direttamente in vena via endovenosa o nel muscolo via intramuscolare Ad ogni iniezione vari il sito di iniezione entro la particolare area della pelle che usa solitamente Questo pu ridurre il rishio di sviluppare noduli e avvallamenti cutanei vedere paragrafo 4 Possibili effetti indesiderati Le migliori zone per praticarsi l iniezione sono la parte anteriore della coscia l addome o la parte superiore del braccio Si consiglia di controllare lo zuc
36. o uguale a 8 mm 72 8 DATA DI SCADENZA SCAD Durante l uso usare entro 6 settimane 9 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE Prima dell apertura conservare in frigorifero 2 C 8 C Durante l uso non conservare in frigorifero Conservare sotto 30 C Non congelare Conservare con il cappuccio per proteggere il prodotto dalla luce 10 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE SE NECESSARIO Gettare l ago dopo ogni iniezione 11 NOMEE INDIRIZZO DEL TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 12 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 012 1 penna da 3 ml EU 1 04 278 013 5 penne da 3 ml EU 1 04 278 014 5 penne da 3 ml Questo parte di una confezione multipla di 10 penne e non possono essere vendute separatamente EU 1 04 278 015 1 penna da 3 ml e 7 aghi NovoFine EU 1 04 278 016 1 penna da 3 ml e 7 aghi NovoTwist 13 NUMERO DI LOTTO Lotto 14 CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica 15 ISTRUZIONI PER L USO 16 INFORMAZIONI IN BRAILLE Levemir FlexTouch 73 INFORMAZIONI DA APPORRE SULL IMBALLAGGIO ESTERNO ETICHETTA SULL AVVOLGIMENTO TRASPARENTE ESTERNO DELLE CONFEZIONI MULTIPLE FlexTouch
37. paragrafo 4 6 Levemir non risultato inferiore rispetto all insulina NPH per valori di HbA misurata alla 36 settimana gestazionale SG e la riduzione durante la gravidanza di HbA media risultata simile vedere tabella 4 Tabella 4 Controllo glicemico materno Levemir NPH Differenza Odds Ratio Rate Ratio 95 CI HbA media alla 6 27 6 33 Differenza 36 settimana 0 06 0 21 0 08 FPG medio alla 36 4 76 5 41 Differenza settimana mmol l 0 65 1 19 0 12 Percentuale di pazienti 41 32 Odds Ratio che hanno raggiunto il 1 36 0 78 2 37 target di HbA lt 6 sia alla 24 che alla 36 settimana 96 Numero totale di 1 1 1 2 Rate Ratio episodi di ipoglicemie 0 82 0 39 1 75 maggiori durante la gravidanza per paziente all anno Popolazione pediatrica L efficacia e la sicurezza di Levemir sono state studiate in tre studi clinici randomizzati controllati fino a 12 mesi di durata in adolescenti e bambini n 1045 in totale gli studi includevano un totale di 167 bambini di et compresa tra 1 5 anni Gli studi hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA x con Levemir comparabile con insulina NPH ed insulina degludec quando somministrato in terapia basale bolo usando un margine di non inferiorit di 0 4 Nello studio clinico di confronto di Levemir con insulina degludec il tasso di episodi iperglicemici con chetosi stato significativamente maggiore per Levem
38. sangue migliora molto rapidamente la retinopatia pu peggiorare Chieda al medico Effetti indesiderati rari Possono interessare meno di 1 persona ogni 1000 Neuropatia periferica dolore dovuto a danni ai nervi un rapido miglioramento del controllo del livello di zucchero nel sangue pu indurre a dolore dei nervi ci chiamato neuropatia periferica e scompare spontaneamente Segnalazione degli effetti indesiderati Se compare uno degli effetti indesiderati informi il medico l infermiere o il farmacista Ci include anche un qualsiasi effetto indesiderato non elencato in questo foglio Lei pu inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell Allegato V Segnalando gli effetti indesiderati lei pu contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale c Effetti del diabete gt Alto livello di zucchero nel sangue iperglicemia Potrebbe avere un alto livello di zucchero nel sangue se Se non ha iniettato abbastanza insulina 104 Se ha dimenticato di assumere insulina o ne ha interrotto l assunzione Se assume ripetutamente meno insulina del necessario Se ha un infezione o la febbre Se mangia pi del solito Se fa meno attivit fisica del solito Sintomi premonitori di un alto livello di zucchero nel sangue i sintomi premonitori appaiono gradualmente Includono emissione di una quantit di urina s
39. scala dell insulina residua per misurare la dose di insulina Si sentir uno scatto per ogni singola unit selezionata La dose pu essere corretta ruotando il 108 selettore in entrambe le direzioni Non ruoti la manopola per correggere la dose quando l ago inserito nella pelle Non possibile selezionare una dose superiore al numero di unit residue nella cartuccia Iniezione dell insulina Inserire l ago nella cute Usare la tecnica di iniezione consigliata dal medico Somministrare la dose di insulina spingendo a fondo il pulsante di iniezione figura D Si sentiranno degli scatti man mano che il selettore torna verso lo 0 e Dopo l iniezione attendere almeno 6 secondi prima di estrarre l ago per assicurare la completa somministrazione della dose Accertarsi di non bloccare il selettore della dose durante l iniezione in quanto questo deve essere libero di ritornare sullo 0 quando viene spinto il pulsante di iniezione Gettare l ago dopo ogni iniezione Rimozione dell ago Infilare il grande cappuccio esterno di protezione e svitare l ago figura E Eliminare l ago con la dovuta cautela Usare un ago nuovo ad ogni iniezione Rimuovere e gettare l ago dopo ogni iniezione e conservare InnoLet senza l ago attaccato In caso 109 contrario il liquido potrebbe fuoriuscire causando una dose imprecisa Personale sanitario parenti e chiunque si prenda cura di lei dovranno adottare le normali misure precau
40. sul controllo glicemico e sul dosaggio di Levemir I dati di sicurezza ed efficacia per pazienti adolescenti con diabete mellito di tipo 2 sono stati estrapolati dai dati clinici di bambini adolescenti e adulti con diabete mellitodi tipo 1 e pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 I risultati supportano l utilizzo di Levemir in pazienti adolescenti con il diabete mellito di tipo 2 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento La concentrazione massima nel siero si raggiunge 6 8 ore dopo la somministrazione Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiungeranno concentrazioni nel siero allo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi La variazione intra individuale dell assorbimento inferiore per Levemir che per altre preparazioni di 26 insulina basale La biodisponibilit assoluta di insulina detemir con somministrazione sottocutanea di circa il 60 Distribuzione Un volume di distribuzione apparente di Levemir circa 0 1 1 kg indica che un elevata frazione di insulina detemir in circolazione nel sangue I risultati degli studi sui legami proteici in vitro e in vivo indicano che non vi sono interazioni clinicamente significative tra insulina detemir e acidi grassi o altri medicinali con legame proteico Biotrasformazione La degradazione dell insulina detemir simile a quella dell insulina umana nessuno dei metaboliti venutisi a formare attivo Eliminazione L emivita dopo sommi
41. 0 molto raro 1 10 000 non noto la frequenza non pu essere definita sulla base dei dati disponibili Disturbi del sistema Non comune Reazioni allergiche potenziali reazioni immunitario allergiche orticaria rash eruzioni Molto raro Reazioni anafilattiche Disturbi del metabolismo e Molto comune Ipoglicemia della nutrizione Patologie del sistema nervoso Rara Neuropatia periferica neuropatia dolorosa Patologie dell occhio Non comune Alterazione della rifrazione Non comune Retinopatia diabetica Patologie della cute e del Non comune Lipodistrofia tessuto sottocutaneo Patologie sistemiche e Comune Reazioni intorno al sito di iniezione condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune Edema vedere paragrafo c c Descrizione di reazioni avverse selezionate Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash eruzioni cutanee Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash eruzioni cutanee sono non comuni quando Levemir usato in regime insulinico basale bolo Ad ogni modo 3 studi clinici hanno mostrato una frequenza comune stato osservato il 2 2 di reazioni allergiche e potenziali reazioni allergiche quando usato in associazione con medicinali antidiabetici orali Reazioni anafilattiche Il verificarsi di reazioni di ipersensibilit generalizzata includendo rash cutaneo generaliz
42. 2 sistema di segnalazione riportato nell Allegato V 4 9 Sovradosaggio Non possibile definire uno specifico livello di sovradosaggio dell insulina tuttavia l ipoglicemia si pu sviluppare in fasi sequenziali se vengono somministrate dosi troppo elevate relativamente al fabbisogno insulinico del paziente Gli episodi ipoglicemici lievi possono essere trattati con la somministrazione orale di glucosio o di prodotti contenenti zucchero Pertanto si raccomanda ai pazienti diabetici di portare sempre con s prodotti contenenti zucchero e Gli episodi ipoglicemici gravi quando il paziente ha perso conoscenza possono essere trattati con glucagone da 0 5 a 1 mg somministrato per via intramuscolare o sottocutanea da una persona che ha ricevuto una istruzione appropriata oppure con glucosio endovena somministrato da personale sanitario Il glucosio deve essere somministrato anche endovena nel caso in cui il paziente non abbia risposto entro 10 15 minuti alla somministrazione di glucagone Una volta recuperato lo stato di coscienza si consiglia la somministrazione di carboidrati per bocca al fine di prevenire una ricaduta 5 PROPRIET FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica Farmaci utilizzati nel diabete Insuline ed analoghi per uso iniettabile ad azione prolungata Codice ATC A10AE05 Meccanismo d azione ed effetti farmacodinamici Levemir un analogo solubile dell insulina ad azione lung
43. 4 mmol l lt 80 mg dl 3 unit Autocontrollo della glicemia Quando Levemir viene utilizzato in un regime insulinico basale bolo deve essere somministrato una o due volte al giorno in base alle necessit dei pazienti Il dosaggio di Levemir deve essere aggiustato sulla base delle necessit individuali Un aggiustamento posologico pu rendersi necessario se i pazienti aumentano l attivit fisica se modificano la dieta abituale o nel corso di una malattia concomitante Durante un aggiustamento della dose al finedi migliorare il controllo del livello di glucosio i pazienti devono essere messi a conoscenza dei segni di ipoglicemia Popolazioni particolari Pazienti pi anziani 65 anni Levemir pu essere utilizzato nei pazienti pi anziani Nei pazienti pi anziani occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Insufficienza renale ed epatica L insufficienza renale o epatica pu ridurre il fabbisogno di insulina del paziente Nei pazienti con insufficienza renale o epatica occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Popolazione pediatrica Levemir pu essere utilizzato in adolescenti e bambini dall et di 1 anno vedere paragrafo 5 1 Nel passaggio da insulina basale a Levemir la riduzione della dose dell insulina basale e dell insulina in bolo deve essere considerata su
44. ALLEGATO I RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in cartuccia 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml della soluzione contiene 100 unit insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 cartuccia contiene 3 ml equivalenti a 300 unit L insulina detemir prodotta da Saccharomyces cerevisiae con la tecnologia del DNA ricombinante Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Soluzione iniettabile in cartuccia Penfill La soluzione limpida incolore e acquosa 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Levemir indicato per il trattamento del diabete mellito in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et 4 2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La potenza degli analoghi dell insulina compresa l insulina detemir espressa in unit mentre la potenza dell insulina umana espressa in unit internazionali 1 unit di insulina detemir corrisponde a unit internazionale di insulina umana Levemir pu essere usato da solo come insulina basale o in combinazione con un insulina in bolo Pu essere usato anche in associazione con medicinali antidiabetici orali e o agonisti del recettore del GLP 1 Quando Levemir usato in combinazione con medicinali antidiabetici orali o in aggiunta agli agonisti del recettore del GLP 1 si raccomanda di usare
45. E opportuno che non le vengano somministrati cibo o bevande poich questi potrebbero soffocarla Reazione allergica grave a Levemir o ad uno dei suoi eccipienti chiamata reazione allergica 90 sistemica un effetto indesiderato pu essere un potenziale pericolo di vita Si pu verificare in meno di 1 persona su 10 000 Contatti immediatamente 1l medico se i segni di allergia si diffondono ad altre parti dell organismo se improvvisamente avverte uno stato di malessere e comincia a sudare comincia a sentirsi male vomito ha difficolt respiratorie il battito cardiaco accelerato ha le vertigini gt Se nota uno qualsiasi di questi segni contatti il medico immediatamente b Elenco di altri effetti indesiderati Effetti indesiderati non comuni Possono interessare meno di 1 persona ogni 100 Segni di allergia reazioni allergiche locali dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito al sito di iniezione Questi sintomi di solito scompaiono entro poche settimane di trattamento Se i sintomi non scompaiono o si diffondono ad altre parti dell organismo si rivolga al medico immediatamente Vedere anche Reazione allergica grave Disturbi visivi all inizio del trattamento insulinico potrebbero verificarsi disturbi visivi tuttavia generalmente si tratta di una reazione temporanea Alterazioni nel sito di iniezione lipodistrofia il tessuto adiposo sottocutaneo nel sito di iniezione si
46. L IMMISSIONE IN COMMERCIO CONDIZIONI O LIMITAZIONI PER QUANTO RIGUARDA L USO SICURO ED EFFICACE DEL MEDICINALE 58 A PRODUTTORI DEL PRINCIPIO ATTIVO E PRODUTTORI RESPONSABILI PER IL RILASCIO DEI LOTTI Nome e indirizzo del produttori del principio attivo biologico Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsverd Danimarca Novo Nordisk A S Hallas All DK 4400 Kalundborg Danimarca Nome e indirizzo del produttori responsabile per il rilascio dei lotti Levemir InnoLet e FlexTouch Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsverd Danimarca Levemir Penfill e FlexPen Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsverd Danimarca Novo Nordisk Production SAS 45 Avenue d Orl ans F 28002 Chartres Francia Il foglio illustrativo del medicinale deve riportare il nome e l indirizzo del produttore responsabile del rilascio dei lotti in questione B CONDIZIONI O LIMITAZIONI DI FORNITURA E DI UTILIZZO Medicinale soggetto a prescrizione medica C ALTRE CONDIZIONI E REQUISITI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Rapporti periodici di aggiornamento sulla sicurezza PSUR Il titolare dell Autorizzazione all Immissione in commercio deve fornire i rapporti periodici di aggiornamento sulla sicurezza per questo medicinale conformemente ai requisiti definiti nell elenco delle date di riferimento per 1 Unione europea elenco EURD di cui all articolo 107 quater par 7 della direttiva 2001 83 CE e pubblicat
47. LAGGIO ESTERNO CONFEZIONE ESTERNA PENNA PRERIEMPITA FlexTouch 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile in penna preriempita Insulina detemir 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml di soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a 300 unit 3 ELENCO DEGLI ECCIPIENTI glicerolo fenolo metacresolo acetato di zinco fosfato bisodico diidrato cloruro di sodio acido cloridrico idrossido di sodio per aggiustamento del pH e acqua per preparazioni iniettabili 4 FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO Soluzione iniettabile in penna preriempita FlexTouch 1 x 3 ml penna preriempita 5x3 ml penne preriempite 2 x 5x 3 ml penne preriempite 1 x 3 ml penna preriempita 7 aghi NovoFine 1 x 3 ml penna preriempita 7 aghi NovoTwist 5 MODO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Gli aghi non sono inclusi Leggere il foglio illustrativo prima dell uso Uso sottocutaneo 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DALLA VISTA E PORTATA VISTA DEI BAMBINI Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini 7 ALTRE AVVERTENZE SPECIALI SE NECESSARIO Usare la soluzione solo se limpida incolore e acquosa Per l uso di una singola persona Concepita per l utilizzo con aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore
48. Levemir che per altre preparazioni di 54 insulina basale La biodisponibilit assoluta di insulina detemir con somministrazione sottocutanea di circa il 60 Distribuzione Un volume di distribuzione apparente di Levemir circa 0 1 l kg indica che un elevata frazione di insulina detemir in circolazione nel sangue I risultati degli studi sui legami proteici in vitro e in vivo indicano che non vi sono interazioni clinicamente significative tra insulina detemir e acidi grassi o altri medicinali con legame proteico Biotrasformazione La degradazione dell insulina detemir simile a quella dell insulina umana nessuno dei metaboliti venutisi a formare attivo Eliminazione L emivita dopo somministrazione sottocutanea determinata dal grado di assorbimento dai tessuti sottocutanei L emivita varia da 5 a 7 ore in relazione al dosaggio Linearit Dopo somministrazione sottocutanea concentrazione massima livello di assorbimento stata osservata una proporzionalit tra la concentrazione di siero e il range di dosaggio terapeutico Nessuna interazione farmacocinetica o farmacodinamica stata osservata tra liraglutide e Levemir quando stata somministrata una singola dose di Levemir 0 5 U kg e 1 8 mg di liraglutide allo steady state in pazienti con diabete tipo 2 Popolazioni speciali Persone pi anziane 65 anni Non stata rilevata alcuna differenza clinicamente significativa tra le farmacocinetic
49. PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE Prima dell apertura conservare in frigorifero 2 C 8 C Durante l uso non conservare in frigorifero Conservare sotto 30 C Non congelare Conservare con il cappuccio per proteggere il prodotto dalla luce 10 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE SE NECESSARIO Gettare l ago dopo ogni iniezione 11 NOMEEINDIRIZZO DEL TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 12 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 014 13 NUMERO DI LOTTO Lotto 14 CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica 15 ISTRUZIONI PER L USO 16 INFORMAZIONI IN BRAILLE Levemir FlexTouch 75 INFORMAZIONI DA APPORRE SUI CONDIZIONAMENTI PRIMARI DI PICCOLE DIMENSIONI ETICHETTA PENNA PRERIEMPITA FlexTouch 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile Insulina detemir Somministrazione s c 2 MODO DI SOMMINISTRAZIONE FlexTouch 3 DATA DI SCADENZA SCAD 4 NUMERO DI LOTTO Lotto 5 CONTENUTO INPESO VOLUME O UNIT 3 ml 6 ALTRO Novo Nordisk A S 76 B FOGLIO ILLUSTRATIVO TT Foglio illustrativo Informazioni pe
50. RIO Gettare l ago dopo ogni iniezione 11 NOMEE INDIRIZZO DEL TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 12 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 001 1 cartuccia da 3 ml EU 1 04 278 002 5 cartucce da 3 ml EU 1 04 278 003 10 cartucce da 3 ml 13 NUMERO DI LOTTO Lotto 14 CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica 15 ISTRUZIONI PER L USO 16 INFORMAZIONI IN BRAILLE Levemir Penfill 64 INFORMAZIONI DA APPORRE SUI CONDIZIONAMENTI PRIMARI DI PICCOLE DIMENSIONI ETICHETTA CARTUCCIA Penfill 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile Insulina detemir Somministrazione s c 2 MODO DI SOMMINISTRAZIONE Penfill 3 DATA DI SCADENZA SCAD 4 NUMERO DI LOTTO Lotto 5 CONTENUTO INPESO VOLUME O UNIT 3 ml 6 ALTRO Novo Nordisk A S 65 INFORMAZIONI DA APPORRE SULL IMBALLAGGIO ESTERNO CONFEZIONE ESTERNA PENNA PRERIEMPITA FlexPen 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile in penna preriempita Insulina detemir 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml di soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equiva
51. RIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 004 EU 1 04 278 005 EU 1 04 278 006 EU 1 04 278 010 EU 1 04 278 011 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Data di prima autorizzazione 1 Giugno 2004 Data dell ultimo rinnovo 16 Aprile 2009 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA http www ema europa eu 29 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in penna preriempita 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml della soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a 300 unit L insulina detemir prodotta da Saccharomyces cerevisiae con la tecnologia del DNA ricombinante Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Soluzione iniettabile in penna preriempita InnoLet La soluzione limpida incolore acquosa 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Levemir indicato per il trattamento del diabete mellito in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et 4 2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La potenza degli analoghi dell insulina compresa l insulina detemir espressa in unit mentre la potenza dell insulina umana espressa in unit internazionali 1 unit d
52. TIVA 1 ml di soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 cartuccia contiene 3 ml equivalenti a 300 unit 3 ELENCO DEGLI ECCIPIENTI glicerolo fenolo metacresolo acetato di zinco fosfato bisodico diidrato cloruro di sodio acido cloridrico idrossido di sodio per aggiustamento del pH e acqua per preparazioni iniettabili 4 FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO Soluzione iniettabile in cartuccia Penfill 1x3 mlcartuccia 5 x 3 ml cartucce 10 x 3 ml cartucce 5 MODO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Leggere il foglio illustrativo prima dell uso Uso sottocutaneo 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DALLA VISTA E DALLA PORTATA DEI BAMBINI Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini 7 ALTRE AVVERTENZE SPECIALI SE NECESSARIO Usare la soluzione solo se limpida incolore e acquosa Per l uso di una singola persona 8 DATA DI SCADENZA SCAD Durante l uso usare entro 6 settimane 63 9 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE Prima dell apertura Conservare in frigorifero 2 C 8 C Durante l uso non conservare in frigorifero Conservare sotto 30 C Non congelare Tenere la cartuccia nell imballaggio esterno per proteggerla dalla luce 10 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE SE NECESSA
53. a 1 unit internazionale di insulina umana Gli altri eccipienti sono glicerolo fenolo metacresolo zinco acetato sodio fosfato dibasico diidrato sodio cloruro acido cloridrico sodio idrossido e acqua per preparazioni iniettabili Descrizione dell aspetto di Levemir e contenuto della confezione Levemir si presenta come una soluzione iniettabile Confezioni da 1 5 e 10 cartucce da 3 ml E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate Titolare dell Autorizzazione all Immissione in Commercio e Produttore Titolare dell Autorizzazione all Immissione in Commercio Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca Produttore Il produttore pu essere identificato dal numero di lotto stampato sulla linguetta della confezione e sull etichetta Se il secondo ed il terzo carattere sono S6 P5 K7 R7 VG FG o ZF il produttore Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca Se il secondo ed il terzo carattere sono H7 o T6 il produttore Novo Nordisk Production SAS 45 Avenue d Orl ans F 28002 Chartres Francia Questo foglio stato rivisto l ultima volta in Altre fonti di informazione Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA http www ema europa eu 85 Foglio illustrativo Informazioni per l utilizzatore Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in penna preriem
54. a con una durata prolungata dell effetto usata come insulina basale L effetto ipoglicemizzante di Levemir dovuto alla captazione facilitata del glucosio conseguente al legame dell insulina con 1 recettori presenti sulle cellule muscolari e adipose e la simultanea inibizione del rilascio del glucosio dal fegato Il profilo del tempo di azione di Levemir statisticamente e significativamente meno variabile e pertanto pi prevedibile di quello dell insulina NPH Neutral Protamine Hagedorn come risulta dai coefficienti di variazione CV in uno stesso soggetto dell effetto farmacodinamico totale e massimo in Tabella 1 Tabella 1 Variabilit in uno stesso soggetto del profilo del tempo di azione di Levemir e insulina NPH Levemir Insulina Endpoint farmacodinamico CV NPH CV AUC 27 68 GIR max 23 46 Area sotto la curva Velocit infusione glucosio Valore p 0 001 per tutte le comparazioni con Levemir L azione prolungata di Levemir mediata dalla spiccata aggregazione delle molecole di insulina detemir nel sito di iniezione e dal legame all albumina attraverso la catena laterale di acido grasso L insulina detemir si distribuisce pi lentamente ai tessuti periferici target rispetto all insulina NPH L insieme di questi due meccanismi di protrazione garantisce un assorbimento e un profilo di azione dell insulina detemir pi riproducibili rispetto all insulina NPH 23 Parametri Far
55. ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Levemir ha un azione prolungata e costante di riduzione del livello di zucchero presente nel sangue entro 3 4 ore dopo l iniezione Levemir fornisce una copertura basale di insulina fino a 24 ore 2 Cosa deve sapere prima di usare Levemir Non usi Levemir Se allergico all insulina detemir o a uno qualsiasi degli altri eccipienti di questo medicinale vedere paragrafo 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Se avverte i sintomi premonitori di una crisi ipoglicemica basso livello di zucchero nel sangue vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Nei microinfusori Se FlexPen gocciola presenta dei danni o delle spaccature Se non stato conservato correttamente o stato congelato vedere paragrafo 5 Come conservare Levemir Se l insulina non appare come acqua limpida incolore e acquosa v VVV VvV Y Non usi Levemir se si verifica uno di questi casi Parli con il medico l infermiere o il farmacista per un consiglio 86 Prima di usare Levemir gt Controlli l etichetta per accertarsi che si tratta del tipo giusto di insulina f Usisempre un nuovo ago ad ogni iniezione per prevenire contaminazioni Gliaghi e Levemir FlexPen non devono essere condivisi con altri
56. ad uno qualsiasi degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego E necessario consultare il medico prima di effettuare viaggi in paesi con un diverso fuso orario poich questo pu significare che il paziente deve assumere insulina e pasti in orari diversi Iperglicemia Una posologia inadeguata o l interruzione del trattamento specialmente nel diabete tipo 1 possono portare a iperglicemia e a chetoacidosi diabetica I primi sintomi dell iperglicemia in genere compaiono gradualmente nell arco di alcune ore o giorni Questi includono sete poliuria nausea vomito sonnolenza pelle secca ed arrossata xerostomia perdita di appetito ed alito acetonemico Nei diabetici di tipo 1 le iperglicemie non trattate possono condurre a chetoacidosi diabetica evento potenzialmente letale Ipoglicemia La mancata assunzione di un pasto o un esercizio fisico faticoso e non programmato pu indurre a ipoglicemia Nei bambini deve essere fatta particolare attenzione alla combinazione di dosi di insulina in particolare nei regimi basale bolus con l assunzione di cibo e attivit fisica per minimizzare il rischio di ipoglicemia L ipoglicemia pu verificarsi se la dose di insulina troppo alta rispetto al fabbisogno insulinico In caso di ipoglicemia o sospetto di ipoglicemia Levemir non deve essere iniettato Dopo la stabilizzazione della glicemia del paziente deve essere considerato unaggiustamento della
57. aggiustamento del pH Sodio idrossido per aggiustamento del pH Acqua per preparazioni iniettabili 6 2 Incompatibilit Sostanze aggiunte al Levemir possono causare la sua degradazione ad esempio medicinali contenenti tioli o solfiti Levemir non deve essere miscelato ai liquidi infusionali Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali 6 3 Periodo di validit Prima dell apertura 30 mesi Durante l uso o nel trasporto come scorta il prodotto pu essere conservato per un massimo di 6 settimane 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Prima dell apertura conservare in frigorifero 2 C 8 C Tenere lontano da elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o nel trasporto come scorta conservare sotto 30 C Non conservare in frigorifero Non congelare Tenere la cartuccia nella confezione esterna per proteggerla dalla luce Per le condizioni di conservazionedel medicinale vedere paragrafo 6 3 6 5 Natura e contenuto del contenitore 3 ml di soluzione in cartuccia vetro di tipo 1 con uno stantuffo bromobutile e un tappo in gomma bromobutile poli isoprene in una scatola Dimensioni della confezione 1 5 e 10 cartucce E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate 6 6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Gli aghi e Levemir Penfill non devono essere condivisi con altri La cartuccia non deve essere riempita nuovamente Non usare il med
58. altre articolazioni Si tratta di un fenomeno che presto scompare In caso contrario contatti il medico Retinopatia diabetica un disturbo dell occhio legato al diabete che pu portare alla perdita della vista se affetto da retinopatia diabetica e il livello di zucchero nel sangue migliora molto rapidamente la retinopatia pu peggiorare Chieda al medico Effetti indesiderati rari Possono interessare meno di 1 persona ogni 1000 Neuropatia periferica dolore dovuto a danni ai nervi un rapido miglioramento del livello di zucchero nel sangue pu indurre a dolore dei nervi ci chiamato neuropatia periferica e scompare spontaneamente Segnalazione degli effetti indesiderati Se compare uno degli effetti indesiderati informi il medico l infermiere o il farmacista Ci include anche un qualsiasi effetto indesiderato non elencato in questo foglio Lei pu inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell Allegato V Segnalando gli effetti indesiderati lei pu contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale c Effetti del diabete gt Alto livello di zucchero nel sangue iperglicemia 116 Potrebbe avere un alto livello di zucchero nel sangue se Se non ha iniettato abbastanza insulina Se ha dimenticato di assumere insulina o ne ha interrotto l assunzione Se assume ripetutamente meno insulina del necessar
59. apertura Conservare in frigorifero 2 C 8 C Tenere lontano da elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o nel trasporto come scorta conservare sotto 30 C Non conservare in frigorifero Non congelare Tenere la cartuccia nella confezione esterna per proteggerla dalla luce Per le condizioni di conservazionedel medicinale vedere paragrafo 6 3 6 5 Natura e contenuto del contenitore 3 ml di soluzione in cartuccia vetro di tipo 1 con uno stantuffo bromobutile e un tappo in gomma bromobutile poli isoprene contenuti in una penna usa e getta preriempita multidose di polipropilene in una scatola Dimensioni della confezione 1 con o senza aghi 5 senza aghi e 10 senza aghi penne preriempite E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate 6 6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Gli aghi e Levemir FlexPen non devono essere condivisi con altri La cartuccia non deve essere riempita nuovamente Non usare il medicinale se nota che la soluzione non appare limpida incolore e acquosa 28 Se Levemir stato congelato non deve essere utilizzato Occorre consigliare al paziente di gettare l ago dopo ogni iniezione Qualsiasi medicinale non utilizzato e 1 rifiuti devono essere smaltiti secondo la normativa locale vigente 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 8 NUMERI DELL AUTO
60. asale entrambi in combinazione con NovoRapid Obiettivo primario di questo studio era di valutare l effetto di Levemir sulla regolazione della glicemia in donne in gravidanza affette da diabete vedere paragrafo 5 1 La percentuale totale di eventi avversi materni stata simile per i gruppi trattati con Levemir e insulina NPH tuttavia stata osservata per Levemir una frequenza numericamente pi alta di eventi avversi seri nelle madri 61 40 vs 49 31 e nei neonati 36 24 vs 32 20 rispetto a insulina NPH Il numero di bambini nati vivi da donne entrate in gravidanza dopo la randomizzazione stato di 50 83 per Levemir e 55 89 per NPH La frequenza delle malformazioni congenite stata di 4 5 per Levemir e di 11 7 per NPH di cui 3 4 malformazioni gravi per Levemir e 3 2 per NPH Dati post marketing provenienti da ulteriori 250 esiti di donne in gravidanza in trattamento con Levemir evidenziano nessun effetto indesiderato dell insulina detemir sulla gravidanza e nessuna malformazione o tossicit feto neonatale dell insulina detemir Dati sugli animali non indicano tossicit riproduttiva vedere paragrafo 5 3 Allattamento Non noto se l insulina detemir venga escreta nel latte umano Nessun effetto metabolico dell insulina detemir ingerita previsto su neonati bambini allattati al seno poich l insulina detemir come un peptide digerita in aminoacidi nel tratto gastrointestinale umano D
61. azione diabetica generale e Altre popolazioni particolari Nell utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nei pazienti pi anziani e in pazienti con insufficienza renale o epatica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popolazione generale f Segnalazione della sospette reazioni avverse La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l autorizzazione del medicinale importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio rischio del medicinale Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema di segnalazione riportato nell Allegato V 4 9 Sovradosaggio 50 Non possibile definire uno specifico livello di sovradosaggio dell insulina tuttavia l ipoglicemia si pu sviluppare in fasi sequenziali se vengono somministrate dosi troppo elevate relativamente al fabbisogno insulinico del paziente Gli episodi ipoglicemici lievi possono essere trattati con la somministrazione orale di glucosio o di prodotti contenenti zucchero Pertanto si raccomanda ai pazienti diabetici di portare sempre con s prodotti contenenti zucchero Gli episodi ipoglicemici gravi quando il paziente ha perso conoscenza possono essere trattati con glucagone da 0 5 a 1 mg somministrato per via intramuscolare o sottocutanea da una perso
62. azone in associazione con insulina soprattutto in pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca Questo deve essere tenuto presente quando si considera un trattamento di pioglitazone e Levemir in associazione Se il trattamento in associazione utilizzato i pazienti devono essere monitorati per la comparsa di segni e sintomi di insufficienza cardiaca aumento di peso ed edema Pioglitazone deve essere sospeso nel caso in cui si verifichi un peggioramento dei sintomi 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d interazione Numerosi medicinali interagiscono con il metabolismo del glucosio Le seguenti sostanze possono ridurre il fabbisogno insulinico del paziente Medicinali ipoglicemizzanti orali agonisti del recettore del GLP 1 inibitori delle monoaminossidasi 19 salicilati steroidi anabolizzanti e sulfonammidi Le seguenti sostanze possono aumentare il fabbisogno insulinico del paziente Contraccettivi orali tiazidi glucocorticoidi ormoni tiroidei simpaticomimetici ormone della crescita e danazolo Gli agenti beta bloccanti possono mascherare i sintomi dell ipoglicemia Octreotide e lanreotide possono aumentare o ridurre il fabbisogno insulinico L alcool pu intensificare o ridurre gli effetti ipoglicemici dell insulina 4 6 Fertilit gravidanza ed allattamento Gravidanza Il trattamento con Levemir pu essere considerato in gravidanza ma qualsiasi potenziale beneficio deve essere va
63. base individuale per minimizzare il rischio di ipoglicemia vedere paragrafo 4 4 Nei bambini e adolescenti occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale La sicurezza e l efficacia di Levemir in bambini al di sotto di 1 anno di et non stata stabilita Nessun dato disponibile Trasferimento da altri medicinali insulinici Nel trasferimento da altri medicinali insulinici ad azione intermedia o prolungata pu essere necessario un aggiustamento del dosaggio e dei tempi di somministrazione vedere paragrafo 4 4 45 Si raccomanda un monitoraggio costante della glicemia durante il periodo di transizione e nelle prime settimane seguenti vedere paragrafo 4 4 Eventuali trattamenti ipoglicemizzanti concomitanti possono necessitare di un aggiustamento posologico dosaggio e o tempi di somministrazione di medicinali antidiabetici orali o di altri medicinali insulinici ad azione breve rapida Metodo di somministrazione Levemir un analogo dell insulina ad azione prolungata usato come insulina basale Levemir da somministrare esclusivamente per via sottocutanea Levemir non deve essere somministrato per via endovenosa poich ci pu provocare gravi ipoglicemie Anche la somministrazione intramuscolare deve essere evitata Levemir non va usato nei microinfusori Levemir somministrato per via sottocutanea tramite iniezione nella parete addominale nella
64. bbisogno insulinico del paziente Malattie concomitanti del rene del fegato o che interessano la ghiandola surrenale l ipofisi o la tiroide possono richiedere modifiche del dosaggio di insulina Quando i pazienti vengono trasferiti da un differente tipo di insulina i sintomi iniziali della ipoglicemia possono cambiare o essere meno pronunciati rispetto a quelli accusati durante il trattamento precedente Trasferimento da altri medicinali insulinici Il trasferimento di un paziente ad un altro tipo o marca di insulina deve essere effettuato sotto stretto controllo medico Le modifiche di concentrazione marca produttore tipo origine insulina animale insulina umana o analogo dell insulina umana e o metodo di produzione da DNA ricombinante o insulina di origine animale possono rendere necessario un aggiustamento posologico I pazienti trasferiti a Levemir da un altro tipo di insulina possono aver bisogno di una modifica del dosaggio rispetto a quello adottato con i medicinali insulinici da loro precedentemente usati Se necessario un aggiustamento posologico questo si pu effettuare sin dalla prima somministrazione o nel corso delle prime settimane o mesi Reazioni nel sito di reazione Come in ogni terapia insulinica si possono verificare reazioni intorno al sito di iniezione che comprendono dolore arrossamenti orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito La rotazione continua del sito di iniezione entro la stessa a
65. ccia compreso lo stantuffo di gomma nella parte inferiore della cartuccia Non la usi se appare danneggiata o se lo stantuffo di gomma stato tirato sopra la banda bianca nella parte inferiore del cartuccia Questo potrebbe portare a perdita di insulina Se ha il sospetto che la cartuccia sia stata danneggiata la riconsegni al fornitore Consulti il manuale della penna per ulteriori informazioni gt Usisempre un nuovo ago ad ogni iniezione per prevenire contaminazioni Gliaghi e Levemir Penfill non devono essere condivisi con altri Avvertenze e precauzioni Alcune condizioni e attivit possono influenzare il suo bisogno di insulina Consulti il medico gt Se ha disturbi renali o al fegato anomalie a carico della ghiandola surrenale dell ipofisi o della tiroide Se c stato un incremento della sua attivit fisica o un cambiamento nella sua dieta abituale poich questo potrebbe far variare il livello di zucchero nel sangue Se si ammala continui a prendere l insulina e consulti il medico Se intende effettuare viaggi all estero viaggiare in paesi con un diverso fuso orario pu far variare il fabbisogno insulinico e l orario della sua iniezione Se ha livelli di albumina molto bassi deve monitorare attentamente il suo livello di zucchero nel sangue Ne parli con il medico Bambini e adolescenti Levemir pu essere usato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et La sicurezza e l efficacia di L
66. cerolo Fenolo Metacresolo Zinco acetato Sodio fosfato dibasico diidrato Sodio cloruro Acido cloridrico per aggiustamento del pH Sodio idrossido per aggiustamento del pH Acqua per preparazioni iniettabili 6 2 Incompatibilit Sostanze aggiunte al Levemir possono causare la degradazione dell insulina detemir ad esempio medicinali contenenti tioli o solfiti Levemir non deve essere miscelato a liquidi infusionali Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali 6 3 Periodo di validit Prima dell apertura 30 mesi Durante l uso onel trasporto come scorta il prodotto pu essere conservato per un massimo di 6 settimane conservato sotto 30 C 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Prima dell apertura Conservare in frigorifero 2 C 8 C Tenere lontano da elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o nel trasporto come scorta conservare sotto 30 C Non conservare in frigorifero Non congelare Tenere la cartuccia nella confezione esterna per proteggerla dalla luce Per le condizioni di conservazionedel medicinale vedere paragrafo 6 3 6 5 Natura e contenuto del contenitore 3 ml di soluzione in cartuccia vetro di tipo 1 con uno stantuffo bromobutile e un tappo in gomma bromobutile poli isoprene contenuti in una penna usa e getta preriempita multidose di polipropilene in una scatola Dimensioni della confezione 1 con o senza aghi 5 senza aghi o una confezione mul
67. chero nel sangue regolarmente Come usare Levemir FlexTouch Levemir FlexTouch una penna usa e getta preriempita codificata da un colore che contiene insulina detemir Legga attentamente le istruzione per l uso presenti in questo foglio illustrativo Deve usare la penna come descritto nell Istruzione per l uso Si assicuri sempre di usare la corretta penna prima di iniettare la sua insulina Se prende pi insulina di quanto deve Se prende troppa insulina il livello di zucchero nel sangue si abbassa troppo ipoglicemia Vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Se dimentica di prendere insulina 114 Se dimentica di prendere l insulina il livello di zucchero nel sangue diventa troppo alto iperglicemia Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se interrompe il trattamento con insulina Non interrompa il trattamento con l insulina senza averne parlato al medico che le dir che cosa bisogna fare Questo potrebbe portare ad un livello molto alto di zucchero nel sangue iperglicemia grave e a chetacidosi Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se ha qualsiasi ulteriore domanda sull uso di questo medicinale chieda al medico o al farmacista 4 Possibili effetti indesiderati Come tutti i medicinali questo medicinale pu causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni
68. cidentali 124
69. coma diabetico ed eventualmente al decesso 5 Come conservare Levemir Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini Non usi questo medicinale dopo la data di scadenza riportata sull etichetta della FlexPen e sulla confezione dopo SCAD La data di scadenza si riferisce all ultimo giorno del mese indicato Quando non in uso tenga sempre il cappuccio della FlexPen sulla penna per tenerla al riparo dalla luce Levemir deve essere protetto da un eccessivo calore e dalla luce Prima dell apertura Levemir FlexPen non in uso deve essere conservata in frigorifero a 2 C 8 C lontano da elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o quando portato con s come scorta Levemir FlexPen in uso o che viene portata con s come scorta non deve essere conservata in frigorifero E possibile portarla con s a temperatura ambiente sotto 30 C fino a 6 settimane Non getti alcun medicinale nell acqua di scarico o nei rifiuti domestici Chiedere al farmacista come eliminare 1 medicinali non utilizzati Questo aiuter a proteggere l ambiente 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Cosa contiene Levemir Il principio attivo insulina detemir Ogni ml contiene 100 unit di insulina detemir Ogni penna preriempita contiene 300 unit di insulina detemir in 3 ml di soluzione iniettabile 1 unit di insulina detemir corrisponde a 1 unit internazionale UI di insulina umana Gli altri eccipi
70. coscia nella parte superiore del braccio nella regione deltoidea o nel gluteo Le sedi di iniezione devono essere sempre ruotate all interno della stessa per ridurre il rischio di lipodistrofia La durata d azione varier a seconda della dose del sito d iniezione del flusso sanguigno della temperatura e del livello di attivit fisica L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo della glicemia la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a letto Somministrazione con FlexTouch Levemir FlexTouch una penna preriempita progettata per essere usata con gli aghi NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore o uguale a 8 mm FlexTouch rilascia 1 80 unit con incrementi di 1 unit La confezione di Levemir FlexTouch provvista di un codice colore e contiene un foglio illustrativo con dettagliate istruzioni per l uso 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego E necessario consultare il medico prima di effettuare viaggi in paesi con un diverso fuso orario poich questo pu significare che il paziente deve assumere insulina e pasti in orari diversi Iperglicemia Una posologia inadeguata o l interruzione del trattamento specialmente nel diabete tipo 1 p
71. cuna differenza clinicamente rilevante nella farmacocinetica di Levemir tra soggetti con insufficienza renale o epatica e soggetti sani Dato che la farmacocinetica di Levemir non stata ampiamente studiata in queste popolazioni di pazienti consigliabile intensificare il monitoraggio di queste popolazioni Sesso Non stata rilevata nessuna differenza clinicamente rilevante tra i due sessi nelle propriet farmacocinetiche di Levemir Popolazione pediatrica Le propriet farmacocinetiche di Levemir in bambini piccoli 1 5 anni bambini 6 12 anni e adolescenti 13 17 anni sono state analizzate e confrontate con quelle di adulti affetti da diabete di tipo 1 Non sono state rilevate alcune differenze clinicamente rilevanti nelle propriet farmacocinetiche tra bambini piccoli bambini adolescenti e adulti 5 3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici rivelano assenza di rischi per gli esseri umani sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza tossicit per somministrazioni ripetute genotossicit tossicit riproduttiva e sviluppo I dati sull affinit dei recettori e gli esperimenti sulla mitogenicit condotti in vitro non 13 hanno fornito prove di un maggiore potenziale mitogeno rispetto all insulina umana 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Glicerolo Fenolo Metacresolo Zinco acetato Sodio fosfato dibasico diidrato Sodio cloruro Acido cloridrico per
72. descritto nell Istruzione per l uso Si assicuri sempre di usare la corretta penna prima di iniettare la sua insulina Se prende pi insulina di quanto deve Se prende troppa insulina il livello di zucchero nel sangue si abbassa troppo ipoglicemia Vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Se dimentica di prendere insulina Se dimentica di prendere l insulina il livello di zucchero nel sangue diventa troppo alto iperglicemia 102 Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se interrompe il trattamento con insulina Non interrompa il trattamento con l insulina senza averne parlato al medico che le dir che cosa bisogna fare Questo potrebbe portare ad un livello di zucchero nel sangue molto alto iperglicemia grave ea chetacidosi Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se ha qualsiasi ulteriore domanda sull uso di questo medicinale chieda al medico o al farmacista 4 Possibili effetti indesiderati Come tutti i medicinali questo medicinale pu causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni Il basso livello di zucchero nel sangue ipoglicemia un effetto indesiderato molto comune Si pu verificare in pi di 1 persona su 10 Potrebbe avere un basso livello di zucchero nel sangue se Inietta troppa insulina Mangia troppo poco o salta i pasti Fa pi attivit
73. di dosi di insulina in particolare nei regimi basale bolus con l assunzione di cibo e attivit fisica per minimizzare il rischio di ipoglicemia L ipoglicemia pu verificarsi se la dose di insulina troppo alta rispetto al fabbisogno insulinico In 18 caso di ipoglicemia o sospetto di ipoglicemia Levemir non deve essere iniettato Dopo la stabilizzazione della glicemia del paziente deve essere considerato un aggiustamento della dose vedere paragrafi 4 8 e 4 9 I pazienti che hanno avuto un sensibile miglioramento nel controllo della glicemia ad esempio grazie ad una terapia insulinica intensificata devono essere informati che possono andare incontro ad una modifica dei comuni sintomi iniziali della ipoglicemia I comuni sintomi iniziali possono non comparire nei pazienti con diabete di lunga data L insorgenza di malattie concomitanti in modo particolare di infezioni e stati febbrili di solito aumenta il fabbisogno insulinico del paziente Malattie concomitanti del rene del fegato o che interessano la ghiandola surrenale l ipofisi o la tiroide possono richiedere modifiche del dosaggio di insulina Quando i pazienti vengono trasferiti da un differente tipo di insulina i sintomi iniziali della ipoglicemia possono cambiare o essere meno pronunciati rispetto a quelli accusati durante il trattamento precedente Trasferimento da altri medicinali insulinici Il trasferimento di un paziente ad un altro tipo o marca di insulina d
74. di usare Levemir una volta al giorno inizialmente a una dose di 10 unit o 0 1 0 2 unit kg o di 10 unit in pazienti adulti Il dosaggio di Levemir deve essere determinato sulla base delle necessit individuali dei pazienti Quando un agonista del recettore del GLP 1 viene aggiunto a Levemir si raccomanda di ridurre del 20 la dose di Levemir per minimizzare il rischio di ipoglicemia Successivamente la dose pu essere aggiustata individualmente Per gli aggiustamenti individuali della dose si raccomandano per gli adulti le seguenti due linee guida Linea guida di aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 1 e 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 10 0 mmol l 180 mg dl 8 unit 44 9 1 10 0 mmol l 163 180 mg dl 6 unit 8 1 9 0 mmol l 145 162 mg dl 4 unit 7 1 8 0 mmol l 127 144 mg dl 2 unit 6 1 7 0 mmol l 109 126 mg dl 2 unit 4 1 6 0 mmol l 73 108 mg dl Nessun aggiustamento della dose target 3 1 4 0 mmol l 56 72 mg dl 2 unit lt 3 1 mmol l lt 56 mg dl 4 unit Autocontrollo della glicemia Linea guida semplificata di auto aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 6 1 mmol l gt 110 mg dl 3 unit 4 4 6 1 mmol l 80 110 mg dl Nessun aggiustamento della dose target lt 4
75. do gonfiore e prurito La rotazione continua del sito di iniezione entro la stessa area pu aiutare a ridurre o prevenire queste reazioni Le reazioni di solito si risolvono nell arco di pochi giorni o poche settimane In rare occasioni le reazioni al sito di iniezione possono richiedere l interruzione del trattamento con Levemir Ipoalbuminemia Sono disponibili dati limitati riguardanti pazienti con grave ipoalbuminemia Si raccomanda di sottoporre questi pazienti a un monitoraggio attento Associazione di Levemir con pioglitazone Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca durante l uso di pioglitazone in associazione con insulina soprattutto in pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca Questo deve essere tenuto presente quando si considera un trattamento di pioglitazone e Levemir in associazione Se il trattamento in associazione utilizzato i pazienti devono essere monitorati per la comparsa di segni e sintomi di insufficienza cardiaca aumento di peso ed edema Pioglitazone deve essere sospeso nel caso in cui si verifichi un peggioramento dei sintomi 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d interazione Numerosi medicinali interagiscono con il metabolismo del glucosio Le seguenti sostanze possono ridurre il fabbisogno insulinico del paziente Medicinali ipoglicemizzanti orali agonisti del recettore del GLP 1 inibitori delle monoaminossidasi IMAO agenti beta bloccanti non sele
76. e 0 82 0 39 1 75 maggiori durante la gravidanza per paziente all anno Popolazione pediatrica L efficacia e la sicurezza di Levemir sono state studiate in tre studi clinici randomizzati controllati fino a 12 mesi di durata in adolescenti e bambini n 1045 in totale gli studi includevano un totale di 167 bambini di et compresa tra 1 5 anni Gli studi hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA con Levemir comparabile con insulina NPH ed insulina degludec quando somministrato in terapia basale bolo usando un margine di non inferiorit di 0 4 Nello studio clinico di confronto di Levemir con insulina degludec il tasso di episodi iperglicemici con chetosi stato significativamente maggiore per Levemir rispettivamente di 1 09 e 0 68 episodi per paziente anno di esposizione E stato osservato un minore incremento ponderale valore SD peso corporeo corretto per sesso ed et con Levemir rispetto ad insulina NPH Lo studio che includeva bambini oltre i 2 anni stato esteso per ulteriori 12 mesi dati per un totale di 24 mesi di trattamento per valutare la formazione di anticorpi dopo il trattamento a lungo termine con Levemir Dopo un aumento di anticorpi anti insulina durante il primo anno gli anticorpi insulinici sono diminuiti dopo il secondo anno raggiungendo un livello leggermente pi alto rispetto a quello pre studio I risultati indicano che lo sviluppo di anticorpi non hanno avuto alcun effetto negativo
77. e e poi sviti l ago Getti l ago con attenzione e rimetta il cappuccio sulla FlexPen 97 o Rimuova sempre l ago dopo ogni iniezione e conservi la sua FlexPen senza l ago attaccato Diversamente il liquido potrebbe fuoriuscire ed essere causa di una dose imprecisa Occorre prestare molta attenzione nel manipolare gli aghi per evitare punture accidentali Getti con la dovuta cautela la FlexPen usata assicurandosi di aver rimosso l ago Gli aghi e Levemir FlexPen non devono essere condivisi con altri 98 Foglio illustrativo Informazioni per l utilizzatore Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in penna preriempita Insulina detemir Legga attentamente questo foglio prima di usare questo medicinale perch contiene importanti informazioni per lei Conservi questo foglio Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo Se ha qualsiasi dubbio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Questo medicinale stato prescritto soltanto per lei Non lo dia mai ad altre persone anche se i loro sintomi della malattia sono uguali ai suoi perch potrebbe essere pericoloso Se si manifesta uno qualsiasi degli effetti indesiderati compresi quelli non elencati in questo foglio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Vedere paragrafo 4 Contenuto di questo foglio Che cosa Levemir e a che cosa serve Cosa deve sapere prima di usare Levemir Come usare Levemir Possibili effetti indeside
78. e il rischio di ipoglicemia vedere paragrafo 4 4 Nei bambini e adolescenti occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale La sicurezza e l efficacia di Levemir in bambini al di sotto di 1 anno di et non stata stabilita Nessun dato disponibile Trasferimento da altri medicinali insulinici Nel trasferimento da altri medicinali insulinici ad azione intermedia o prolungata pu essere necessario l aggiustamento del dosaggio e dei tempi di somministrazione vedere paragrafo 4 4 Si raccomanda un monitoraggio costante della glicemia durante il periodo di transizione e nelle prime settimane seguenti vedere paragrafo 4 4 Eventuali trattamenti antidiabetici concomitanti possono necessitare di un aggiustamento posologico dosaggio e o tempi di somministrazione di medicinali antidiabetici orali o di altri medicinali insulinici ad azione breve rapida Metodo di somministrazione Levemir un analogo dell insulina ad azione prolungata usato come insulina basale Levemir da somministrare esclusivamente per via sottocutanea Levemir non deve essere somministrato per via endovenosa poich ci pu provocare gravi ipoglicemie Anche la somministrazione intramuscolare deve essere evitata Levemir non va usato nei microinfusori Levemir somministrato per via sottocutanea tramite iniezione nella parete addominale nella coscia nella parte superiore del bracc
79. e l ago prima dell uso Sfilare il cappuccio grande esterno proteggi ago ed il cappuccio interno dell ago Potrebbe essere utile conservare il grande cappuccio esterno dell ago nell apposito scompartimento 107 Preparazione della penna per eliminare l aria prima di ogni iniezione Durante l uso normale nell ago e nella cartuccia dell insulina possono accumularsi piccole quantit di aria Per evitare di iniettare l aria e per somministrare la giusta dose di insulina Selezionare 2 unit girando il selettore della dose in senso orario Tenere InnoLet con l ago rivolto verso l alto e picchiettare delicatamente con le dita per alcune volte la cartuccia dell insulina figura B In questo modo le bolle d aria si raccoglieranno nella parte alta della cartuccia Sempre tenendo l ago rivolto verso l alto premere a fondo il pulsante di iniezione Il selettore della dose si riposizioner sullo 0 Dall estremit dell ago dovrebbe fuoriuscire una goccia di insulina Se ci non avvenisse sostituire l ago e ripetere la procedura non pi di 6 volte L ulteriore mancata fuoriuscita di insulina indica che il dispositivo difettoso e non deve essere usato Selezione della dose Verificare sempre che il pulsante di iniezione sia premuto a fondo e che il selettore della dose sia posizionato sullo 0 Selezionare il numero di unit che devono essere iniettate ruotando il selettore in senso orario figura C Non usare la
80. e per adulti con diabete di tipo 1 e 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 10 0 mmol l 180 mg dl t 8 unit 9 1 10 0 mmol l 163 180 mg dl t 6 unit 8 1 9 0 mmol l 145 162 mg dl 4 unit 7 1 8 0 mmol l 127 144 mg dl 2 unit 6 1 7 0 mmol l 109 126 mg dl 2 unit 4 1 6 0 mmol l 73 108 mg dl Nessun aggiustamento della dose target 3 1 4 0 mmol l 56 72 mg dl 2 unit 3 1 mmol l lt 56 mg dl 4 unit Autocontrollo della glicemia Linea guida semplificata di auto aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 6 1 mmol l gt 110 mg dl 3 unit 4 4 6 1 mmol l 80 110 mg dl Nessun aggiustamento della dose target lt 4 4 mmol l lt 80 mg dl 3 unit Autocontrollo della glicemia Quando Levemir viene utilizzato in un regime insulinico basale bolo deve essere somministrato una o due volte al giorno in base alle necessit dei pazienti Il dosaggio di Levemir deve essere aggiustato sulla base delle necessit individuali Un aggiustamento posologico pu rendersi necessario se i pazienti aumentano l attivit fisica se modificano la dieta abituale o nel corso di una malattia concomitante Durante un aggiustamento della dose al fine di migliorare il controllo del livello di glucosio i pazienti devono essere messi a
81. e stanno guidando Ci particolarmente importante per coloro i quali hanno una ridotta o assente consapevolezza dei sintomi premonitori dell ipoglicemia o hanno frequenti episodi di ipoglicemia In queste circostanze deve essere sconsigliata la guida 4 8 Effetti indesiderati a Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse osservate nei pazienti che usano Levemir sono per lo pi dovute all effetto farmacologico dell insulina Si stima che la percentuale complessiva dei pazienti trattati che potrebbero manifestare reazioni avverse al farmaco sia intorno al 12 L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente durante il trattamento vedere paragrafo c sotto riportato Le indagini cliniche hanno rivelato che un ipoglicemia maggiore definita come ipoglicemia che richieda l intervento di altre persone si verifica nel 6 circa dei pazienti trattati con Levemir Reazioni intorno al sito di iniezione si osservano pi frequentemente durante il trattamento con Levemir che con medicinali a base di insulina umana Tali reazioni comprendono dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito intorno al sito di iniezione La maggior parte delle reazioni intorno al sito di iniezione sono minori e di natura transitoria infatti normalmente scompaiono nell arco di pochi giorni o poche settimane proseguendo il trattamento All inizio della terapia con insulina possono verificarsi anomalie di rifra
82. e usarlo Se le viene somministrato glucagone avr bisogno di glucosio o di uno spuntino dolce appena riprende conoscenza Se non risponde al trattamento con glucagone dovr essere trasportato in ospedale Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue basso 82 gt Selo zucchero nel sangue troppo basso mangi zollette di zucchero o un altro snack ad alto contenuto in zucchero caramelle biscotti succo di frutta Misuri lo zucchero nel sangue se possibile e poi riposi Porti sempre con s zollette di zucchero caramelle biscotti o succhi di frutta da utilizzarsi in caso di necessit gt X Quando i sintomi dell ipoglicemia sono scomparsi o quando la sua glicemia si stabilizzata continui il trattamento insulinico gt Se haun basso livello di zucchero nel sangue pu perdere coscienza se ha avuto bisogno dell iniezione di glucagone o se ha molti episodi di basso livello di zucchero nel sangue parli con il medico Potrebbe essere necessario un aggiustamento della quantit degli orari di assunzione dell insulina del cibo e dell attivit fisica Informi le persone a lei vicine che diabetico e quali possono essere le conseguenze compreso il rischio di svenimento a causa di una ipoglicemia Spieghi che nel caso in cui dovesse svenire devono girarla su un fianco e richiedere l immediato intervento di un medico E opportuno che non le vengano somministrati cibo o bevande poich questi potrebbero soffocarla Reazi
83. effetto di Levemir sulla regolazione della glicemia in donne in gravidanza affette da diabete vedere paragrafo 5 1 La percentuale totale di eventi avversi materni stata simile per i gruppi trattati con Levemir e insulina NPH tuttavia stata osservata per Levemir una frequenza numericamente pi alta di eventi avversi seri nelle madri 61 40 vs 49 31 e nei neonati 36 24 vs 32 20 rispetto a insulina NPH Il numero di bambini nati vivi da donne entrate in gravidanza dopo la randomizzazione stato di 50 83 per Levemir e 55 89 per NPH La frequenza delle malformazioni congenite stata di 4 5 per Levemir e di 11 7 per NPH di cui 3 4 malformazioni gravi per Levemir e 3 2 per NPH Dati post marketing provenienti da ulteriori 250 esiti di donne in gravidanza in trattamento con Levemir evidenziano nessun effetto indesiderato dell insulina detemir sulla gravidanza e nessuna malformazione o tossicit feto neonatale dell insulina detemir Dati sugli animali non indicano tossicit riproduttiva vedere paragrafo 5 3 Allattamento Non noto se l insulina detemir venga escreta nel latte umano Nessun effetto metabolico dell insulina detemir ingerita previsto su neonati bambini allattati al seno poich l insulina detemir come un peptide digerita in aminoacidi nel tratto gastrointestinale umano Durante l allattamento pu essere necessario apportare aggiustamenti nella dose di insulina e nella d
84. egnalando gli effetti indesiderati lei pu contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale c Effetti del diabete gt Alto livello di zucchero nel sangue iperglicemia Potrebbe avere un alto livello di zucchero nel sangue se Se non ha iniettato abbastanza insulina Se ha dimenticato di assumere insulina o ne ha interrotto l assunzione Se assume ripetutamente meno insulina del necessario Se ha un infezione o la febbre Se mangia pi del solito Se fa meno attivit fisica del solito Sintomi premonitori di un alto livello di zucchero nel sangue I sintomi premonitori appaiono gradualmente Includono emissione di una quantit di urina superiore alla norma sete perdita di appetito sensazione di malessere nausea o vomito sensazione di sonnolenza o stanchezza pelle secca arrossata bocca asciutta e alito fruttato acetone Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue alto gt gt Seavverte uno di questi sintomi controlli la glicemia se pu controlli l eventuale presenza di chetoni nelle urine e contatti immediatamente un medico P Questi possono essere i sintomi di una condizione molto grave chiamata chetoacidosi diabetica accumulo di acido nel sangue perch il corpo sta metabolizzando grasso invece di zucchero Se non trattata potrebbe portare al coma diabetico ed eventualmente al decesso 5 Come conservare Levemir Tenere questo medicinale fu
85. ei pazienti con insufficienza renale o epatica occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale Popolazione pediatrica Levemir pu essere utilizzato in adolescenti e bambini dall et di 1 anno vedere paragrafo 5 1 Nel passaggio da insulina basale a Levemir la riduzione della dose dell insulina basale e dell insulina in bolo deve essere considerata su base individuale per minimizzare il rischio di ipoglicemia vedere paragrafo 4 4 Nei bambini e adolescenti occorre intensificare il monitoraggio della glicemia ed aggiustare il dosaggio di Levemir su base individuale La sicurezza e l efficacia di Levemir in bambini al di sotto di 1 anno di et non stata stabilita Nessun dato disponibile Trasferimento da altri medicinali insulinici Nel trasferimento da altri medicinali insulinici ad azione intermedia o prolungata pu essere necessario l aggiustamento del dosaggio e dei tempi di somministrazione vedere paragrafo 4 4 31 Si raccomanda un monitoraggio costante della glicemia durante il periodo di transizione e nelle prime settimane seguenti vedere paragrafo 4 4 Eventuali trattamenti ipoglicemizzanti concomitanti possono necessitare di un aggiustamento posologico dosaggio e o tempi di somministrazione di medicinali antidiabetici orali o di altri medicinali insulinici ad azione breve rapida Metodo di somministrazione Levemir un analo
86. emia a digiuno migliorata nei pazienti in terapia con Levemir rispetto ai pazienti in terapia con insulina NPH Il controllo della glicemia HbA con Levemir stata comparabile all insulina NPH con un minor rischio di eventi ipoglicemici notturni e non associato ad un aumento di peso Nelle sperimentazioni cliniche in cui si utilizzava una terapia insulinica basale bolo le percentuali totali di ipoglicemia con Levemir e insulina NPH erano simili L analisi degli eventi ipoglicemici notturni in pazienti affetti da diabete tipo 1 evidenziava un rischio significativamente minore di eventi ipoglicemici non gravi confermato dal riscontro di valori di glicemia capillare inferiori a 2 8 mmol l e 3 1 mmol l espressi come glicemia plasmatica e dalla possibilit del paziente di autocurarsi rispetto all insulina NPH mentre non vennero riscontrate differenze nei pazienti affetti da diabete tipo 2 Con l uso di Levemir stato osservato sviluppo di anticorpi Tuttavia sembra che questo non abbia alcun impatto sul controllo glicemico Gravidanza Levemir stato studiato uno studio clinico randomizzato controllato in aperto in donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina basale entrambe in combinazione con NovoRapid vedere paragrafo 4 6 Levemir non risultato inferiore rispetto all insulina NPH per valori di HbA misurata alla 36 settimana
87. emir gt Se assume alcool il fabbisogno di insulina pu cambiare poich il livello di zucchero nel sangue pu aumentare o diminuire Si raccomanda un attento controllo Gravidanza e allattamento P Se incorso una gravidanza sospetta o sta programmando una gravidanza chieda consiglio al medico prima di prendere questo medicinale La sua dose di insulina pu richiedere un aggiustamento durante la gravidanza e dopo il parto E importante controllare accuratamente il diabete in particolar modo prevenire gli episodi ipoglicemici per la salute del bambino gt Sestaallattando consulti il medico poich potrebbe aver bisogno di aggiustamenti della dose di insulina Consulti il medico l infermiere o il farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale durante la gravidanza o l allattamento Guida di veicoli e utilizzo di macchinari f Contatti il medico circa l opportunit di guidare o utilizzare macchinari se ha frequenti episodi di ipoglicemia se le difficile riconoscere i segni premonitori di una ipoglicemia Se la glicemia alta o bassa questa pu condizionare la capacit di concentrazione e di reazione e di conseguenza anche la capacit di guidare un autoveicolo o di utilizzare macchinari Tenga presente che potrebbe mettere in pericolo se stesso o gli altri Informazioni importanti su alcuni ingredienti di Levemir Levemir contiene meno di 1 mmol di sodio 23 mg per dose vale a dire che Levemir essenzial
88. enti sono glicerolo fenolo metacresolo zinco acetato sodio fosfato dibasico diidrato sodio cloruro acido cloridrico sodio idrossido e acqua per preparazioni iniettabili Descrizione dell aspetto di Levemir e contenuto della confezione Levemir si presenta come una soluzione iniettabile Confezioni da 1 con o senza aghi 5 senza aghi e 10 senza aghi penne preriempite da 3 ml E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate 92 Titolare dell Autorizzazione all Immissione in Commercio e Produttore Titolare dell Autorizzazione all Immissione in Commercio Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca Produttore Il produttore pu essere identificato dal numero di lotto stampato sulla linguetta della confezione e sull etichetta Se il secondo ed il terzo carattere sono S6 P5 K7 R7 VG FG o ZF il produttore Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsv rd Danimarca Se il secondo ed il terzo carattere sono H7 o T6 il produttore Novo Nordisk Production SAS 45 Avenue d Orl ans F 28002 Chartres Francia Ora giri il foglio per le informazioni su come usare la sua FlexPen Questo foglio stato rivisto l ultima volta in Altre fonti di informazione Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA http www ema europa eu 93 LEVEMIR soluzione iniettabile in penna preriempita Fle
89. er ogni tipo di insulina gt gt Porti sempre con s come scorta una cartuccia Penfill nel caso in cui quella in uso si perda o sia danneggiata Come iniettare Levemir 81 P Iniettil insulina sotto la sua cute Usi la tecnica di iniezione consigliata dal medico o dall infermiere e descritta nel manuale di istruzioni della penna gt Tenga l ago sotto la cute per almeno 6 secondi per assicurarsi di aver iniettato tutta la dose Tenga premuto a fondo il pulsante di iniezione fino a quando l ago non estratto dalla pelle Questo assicurer la corretta somministrazione e limiter il flusso di sangue all interno dell ago o dell insulina residua gt Dopo ogni iniezione si accerti di rimuovere e gettare l ago e di conservare Levemir senza l ago attaccato In caso contrario il liquido potrebbe fuoriuscire causando una dose imprecisa Se prende pi insulina di quanto deve Se prende troppa insulina il livello di zucchero nel sangue si abbassa troppo ipoglicemia Vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Se dimentica di prendere insulina Se dimentica di prendere l insulina il livello di zucchero nel sangue diventa troppo alto iperglicemia Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se interrompe il trattamento con insulina Non interrompa il trattamento con l insulina senza averne parlato al medico che le dir che cosa bisogna fare Questo potrebbe portare ad un livello di zucchero
90. ere la Tabella 2 riportata sotto Nello studio di confronto con insulina glargine in cui era possibile somministrare Levemir una o due volte al giorno mentre l insulina glargine veniva somministrata una volta al giorno il 55 dei pazienti in terapia con Levemir ha completato le 52 settimane di trattamento seguendo il regime di doppia somministrazione giornaliera Tabella 2 Variazione del peso corporeo in seguito alla terapia insulinica Durata dello Levemir una volta Levemir due volte Insulina NPH Insulina glargine studio al giorno al giorno 20 settimane 0 7 kg 1 6 kg 26 settimane 1 2 kg 2 8 kg 52 settimane 2 3 kg 3 7 kg 4 0 kg In studi che hanno valutato l uso di medicinali antidiabetici orali in associazione con Levemir si osservato un rischio inferiore del 61 65 di ipoglicemie notturne minori rispetto a quello con NPH E stato condotto uno studio clinico randomizzato in aperto in pazienti con diabete tipo 2 che non avevano raggiunto 1l target con medicinali antidiabetici orali Lo studio iniziato con un periodo di 12 settimane di run in con liraglutide metformina in cui il 61 dei pazienti hanno raggiunto un HbA lt 7 Il 39 dei pazienti che non hanno raggiunto il target sono stati randomizzati per avere l aggiunta di Levemir una volta al giorno o continuare con liraglutide metformina per 52 settimane L aggiunta di Levemir ha fornito un ulteriore riduzione di HbA da 7 6
91. ere sospeso nel caso in cui si verifichi un peggioramento dei sintomi 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d interazione Numerosi medicinali interagiscono con il metabolismo del glucosio Le seguenti sostanze possono ridurre il fabbisogno insulinico del paziente Medicinali ipoglicemizzanti orali agonisti del recettore del GLP 1 inibitori delle monoaminossidasi IMAO agenti beta bloccanti non selettivi inibitori dell enzima convertitore dell angiotensina ACE salicilati steroidi anabolizzanti e sulfonammidi 33 Le seguenti sostanze possono aumentare il fabbisogno insulinico del paziente Contraccettivi orali tiazidi glucocorticoidi ormoni tiroidei simpaticomimetici ormone della crescita e danazolo Gli agenti beta bloccanti possono mascherare i sintomi dell ipoglicemia Octreotide e lanreotide possono aumentare o ridurre il fabbisogno insulinico L alcool pu intensificare o ridurre gli effetti ipoglicemici dell insulina 4 6 Fertilit gravidanza ed allattamento Gravidanza Il trattamento con Levemir pu essere considerato in gravidanza ma qualsiasi potenziale beneficio deve essere valutato rispetto ad un possibile aumento del rischio di un esito negativo della gravidanza In generale si raccomanda un controllo intensificato della glicemia ed il monitoraggio delle donne affette da diabete sia durante la pianificazione della gravidanza che durante la gravidanza stessa Il fabbisogno di insulina solitame
92. eruzioni cutanee Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash eruzioni cutanee sono non comuni quando Levemir usato in regime insulinico basale bolo Ad ogni modo 3 studi clinici hanno mostrato una frequenza comune stato osservato il 2 2 di reazioni allergiche e potenziali reazioni allergiche quando usato in associazione con medicinali antidiabetici orali Reazioni anafilattiche Il verificarsi di reazioni di ipersensibilit generalizzata includendo rash cutaneo generalizzato prurito sudorazione disturbi gastrointestinali edema angioneurotico difficolt nella respirazione palpitazioni e ipotensione molto raro ma pu essere potenzialmente pericoloso per la vita Ipoglicemia L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente Essa pu sopraggiungere se la dose di insulina troppo alta in relazione alla richiesta insulinica L ipoglicemia grave pu indurre perdita della coscienza e o convulsioni e pu portare a un danno cerebrale temporaneo o permanente o anche al decesso I sintomi dell ipoglicemia si manifestano all improvviso Possono comprendere sudorazione fredda pelle fredda e pallida affaticamento nervosismo o tremore ansia stanchezza o debolezza confusione difficolt di concentrazione sonnolenza fame eccessiva disturbi visivi cefalea nausea e palpitazioni Lipodistrofia La lipodistrofia incluso lipoipertrofia lipoatrofia pu verificarsi nel sito di iniezione
93. essa area pu aiutare a ridurre il rischio di sviluppo di questi disturbi Se nota un avvallamento o un ispessimento cutaneo nel sito di iniezione informi il medico o l infermiere Queste reazioni possono peggiorare o possono far variare l assorbimento dell insulina se iniettata in tal punto Articolazioni gonfie All inizio del trattamento insulinico la ritenzione idrica pu provocare gonfiore intorno alle caviglie e ad altre articolazioni Si tratta di un fenomeno che presto scompare In caso contrario contatti il medico Retinopatia diabetica un disturbo dell occhio legato al diabete che pu portare alla perdita della vista se affetto da retinopatia diabetica e il livello di zucchero nel sangue migliora molto rapidamente la retinopatia pu peggiorare Chieda al medico Effetti indesiderati rari Possono interessare meno di 1 persona ogni 1000 83 Neuropatia periferica dolore dovuto a danni ai nervi un rapido miglioramento del livello di zucchero nel sangue pu indurre a dolore dei nervi ci chiamato neuropatia periferica e scompare spontaneamente Segnalazione degli effetti indesiderati Se compare uno degli effetti indesiderati informi il medico l infermiere o il farmacista Ci include anche un qualsiasi effetto indesiderato non elencato in questo foglio Lei pu inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell Allegato V S
94. eto neonatale dell insulina detemir Dati sugli animali non indicano tossicit riproduttiva vedere paragrafo 5 3 Allattamento Non noto se l insulina detemir venga escreta nel latte umano Nessun effetto metabolico dell insulina detemir ingerita previsto su neonati bambini allattati al seno poich l insulina detemir come un peptide digerita in aminoacidi nel tratto gastrointestinale umano Durante l allattamento pu essere necessario apportare aggiustamenti nella dose di insulina e nella dieta della paziente Fertilit Studi sugli animali non indicano effetti dannosi per quanto riguarda la fertilit 34 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari La capacit di concentrazione e di reazione del paziente possono ridursi a seguito di ipoglicemia Questo fatto pu costituire un rischio in situazioni in cui tali capacit sono di particolare importanza ad esempio quando si guida un autoveicolo o si utilizzano macchinari I pazienti devono essere informati sulla necessit di prendere le necessarie precauzioni per evitare la comparsa di un episodio ipoglicemico mentre stanno guidando Ci particolarmente importante per coloro i quali hanno una ridotta o assente consapevolezza dei sintomi premonitori dell ipoglicemia o hanno frequenti episodi di ipoglicemia In queste circostanze deve essere sconsigliata la guida 4 8 Effetti indesiderati a Riassunto del profilo di sicurezza
95. ettimane dal basale kg 0 52 0 05 1 02 0 0416 settimane 0 26 0 286 0 029 0 0037 Episodi ipoglicemici minori settimane per paziente in un anno 0 52 0 228 0 034 0 0011 settimane Uno studio clinico della durata di 26 settimane in doppio cieco randomizzato e stato condotto per analizzare efficacia e sicurezza dell aggiunta di liraglutide 1 8 mg rispetto al placebo in pazienti con diabete di tipo 2 non adeguatamente controllati con insulina basale con o senza metformina Nei pazienti con HbA lt 8 0 al baseline la dose di insulina stata ridotta del 20 per minimizzare il rischio di ipoglicemia Successivamente ai pazienti stato consentito di titolare la dose di insulina fino alla dose non superiore a quella di pre randomizzazione Levemir stata l insulina basale per il 33 N 147 dei pazienti 97 3 utilizzatori di metformina In questi pazienti l aggiunta di liraglutide ha determinato una maggiore diminuzione di HbA 6 93 vs 8 24 una maggiore diminuzione della glicemia a digiuno 7 20 mmol l vs 8 13 mmol l e una maggiore diminuzione del peso corporeo 3 47 kg vs 0 43 kg I valori al baseline per questi parametri erano simili in entrambi 1 gruppi Il tasso osservato di episodi ipoglicemici minori stato simile e nessun episodio ipoglicemico grave stato osservato in entrambi i gruppi Nelle sperimentazioni cliniche a lungo termine in pazienti con diabete tipo 1 in terapia insulinica basale bolo la glic
96. eve essere effettuato sotto stretto controllo medico Le modifiche di concentrazione marca produttore tipo origine insulina animale insulina umana o analogo dell insulina e o metodo di produzione da DNA ricombinante o insulina di origine animale possono rendere necessario un aggiustamento posologico I pazienti trasferiti a Levemir da un altro tipo di insulina possono aver bisogno di una modifica del dosaggio rispetto a quello adottato con i medicinali insulinici da loro precedentemente usati Se necessario un aggiustamento posologico questo si pu effettuare sin dalla prima somministrazione o nel corso delle prime settimane o mesi Reazioni nel sito di iniezione Come in ogni terapia insulinica si possono verificare reazioni intorno al sito di iniezione che comprendono dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito La rotazione continua del sito di iniezione entro la stessa area pu aiutare a ridurre o prevenire queste reazioni Le reazioni di solito si risolvono nell arco di pochi giorni o poche settimane In rare occasioni le reazioni al sito di iniezione possono richiedere l interruzione del trattamento con Levemir Ipoalbuminemia Sono disponibili dati limitati riguardanti pazienti con grave ipoalbuminemia Si raccomanda di sottoporre questi pazienti a un monitoraggio attento Associazione di Levemir con pioglitazone Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca durante l uso di pioglit
97. evemir nei bambini al di sotto di 1 anno di et non stata stabilita Dati non disponibili Altri medicinali e Levemir Informi il medico l infermiere o il farmacista se sta assumendo ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale Alcuni medicinali influenzano il livello di zucchero nel sangue e possono far variare il fabbisogno insulinico Di seguito sono elencati i pi importanti medicinali in grado di influenzare il trattamento insulinico Il livello di zucchero nel sangue potrebbe abbassarsi ipoglicemia se assume altri medicinali per il trattamento del diabete inibitori delle monoaminossidasi IMAO usati per trattare la depressione beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta e inibitori dell enzima convertitore dell angiotensina ACE inibitori usati per il trattamento di alcune patologie cardiache o della pressione sanguigna alta salicilati usati per alleviare il dolore e abbassare la febbre steroidi anabolizzanti come il testosterone sulfonamidi usati per il trattamento delle infezioni Il livello di zucchero nel sangue potrebbe aumentare iperglicemia se assume contraccettivi orali pillole per il controllo delle nascite tiazidi usati per il trattamento della pressione sanguigna alta o dell eccessiva ritenzione idrica glucocorticoidi come il cortisone usato per il trattamento delle infiammazioni ormoni tiroidei usati pe
98. fetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell Allegato V Segnalando gli effetti indesiderati lei pu contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale c Effetti del diabete gt Alto livello di zucchero nel sangue iperglicemia Potrebbe avere un alto livello di zucchero nel sangue se 91 Se non ha iniettato abbastanza insulina Se ha dimenitcato di assumere insulina o ne ha interrotto l assunzione Se assume ripetutamente meno insulina del necessario Se ha un infezione o la febbre Se mangia pi del solito Se fa meno attivit fisica del solito Sintomi premonitori di un alto livello di zucchero nel sangue i sintomi premonitori appaiono gradualmente Includono emissione di una quantit di urina superiore alla norma sete perdita di appetito sensazione di malessere nausea o vomito sensazione di sonnolenza o stanchezza pelle secca arrossata bocca asciutta e alito fruttato acetone Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue alto gt Se avverte uno di questi sintomi controlli la glicemia se pu controlli l eventuale presenza di chetoni nelle urine e contatti immediatamente un medico gt Questi possono essere i sintomi di una condizione molto grave chiamata chetoacidosi diabetica accumulo di acido nel sangue perch il corpo sta metabolizzando grasso invece di zucchero Se non trattata potrebbe portare al
99. filo del tempo di azione di Levemir statisticamente e significativamente meno variabile e pertanto pi prevedibile di quello dell insulina NPH Neutral Protamine Hagedorn come risulta dai coefficienti di variazione CV in uno stesso soggetto dell effetto farmacodinamico totale e massimo in Tabella 1 Tabella 1 Variabilit in uno stesso soggetto del profilo del tempo di azione di Levemir e insulina NPH Levemir Insulina Endpoint farmacodinamico CV NPH CV AUC 27 68 GIR max 23 46 Area sotto la curva Velocit infusione glucosio Valore p 0 001 per tutte le comparazioni con Levemir L azione prolungata di Levemir mediata dalla spiccata aggregazione delle molecole di insulina detemir nel sito di iniezione e dal legame all albumina attraverso la catena laterale di acido grasso L insulina detemir si distribuisce pi lentamente ai tessuti periferici target rispetto all insulina NPH L insieme di questi due meccanismi di protrazione garantisce un assorbimento e un profilo di azione dell insulina detemir pi riproducibili rispetto all insulina NPH 37 Parametri Farmacodinamici per Levemir e NPH Levemir NPH 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 Ufkg 0 3 Ul kg Durata di azione ore GIR max mg kg min 44 valori stimati Tempo di infusione del glucosio mg kg min Tempo trascorso dall iniezione di insulina ore Levemir 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 U kg Figura 1
100. gestazionale SG e la riduzione durante la gravidanza di HbA media risultata simile vedere tabella 4 Tabella 4 Controllo glicemico materno Levemir NPH Differenza Odds Ratio Rate Ratio 95 CI HbA media alla 6 27 6 33 Differenza 36 settimana 0 06 0 21 0 08 FPG medio alla 36 4 76 SAI Differenza settimana mmol l 0 65 1 19 0 12 Percentuale di pazienti 41 32 Odds Ratio che hanno raggiunto il 1 36 0 78 2 37 target di HbA lt 6 sia alla 24 che alla 36 settimana Numero totale di 1 1 1 2 Rate Ratio episodi di ipoglicemie 0 82 0 39 1 75 maggiori durante la gravidanza per paziente all anno Popolazione pediatrica L efficacia e la sicurezza di Levemir sono state studiate in tre studi clinici randomizzati controllati di durata fino a 12 mesi in adolescenti e bambini n 1045 in totale gli studi includevano un totale di 167 bambini di et compresa tra 1 5 anni Gli studi hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA x con Levemir comparabile con insulina NPH e insulina degludec quando somministrato in terapia basale bolo usando un margine di non inferiorit di 0 4 Nello studio clinico di confronto di Levemir con insulina degludec il tasso di episodi iperglicemici con chetosi stato significativamente maggiore per Levemir rispettivamente di 1 09 e 0 68 episodi per paziente anno di esposizione E stato osservato un minore incremento ponderale val
101. gillo protettivo 119 D Sfiliil cappuccio esterno dell ago e lo conservi Ne avr bisogno dopo l iniezione per rimuovere in sicurezza l ago dalla penna Sfili il cappuccio interno dell ago e lo getti via Se tenta di rimetterlo potrebbe accidentalmente farsi male con l ago Una goccia di insulina potrebbe comparire sulla punta dell ago Ci normale Usi sempre un ago nuovo ad ogni iniezione per prevenire contaminazioni e ostruzioni degli aghi Non curvi o danneggi l ago Controllo del flusso dell insulina Prima di ogni iniezione per evitare di iniettare l aria e per somministrare la giusta dose di insulina E Ruotiil selettore della dose e selezioni 2 unit 120 2 unit selezionate F Tengala penna con l ago rivolto verso l alto Picchietti con il dito la punta della penna per alcune volte in modo che le bolle d aria si raccolgano sulla sommit G Prema il pulsante di iniezione con il pollice fino a quando il display torna sullo zero L indicatore si riposiziona sullo 0 Una goccia di insulina appare sulla punta dell ago Se ci non avviene ripeta i punti da E a G fino a 6 volte Se la goccia di insulina non appare dopo questi tentativi cambi l ago e ripeta i punti da E a G ancora una volta Non usi la penna se una goccia di insulina non appare ancora Si assicuri sempre che una goccia appaia sulla punta dell ago prima dell iniezione Selezione della dose Usi il selett
102. glitazone e insulina hanno manifestato insufficienza cardiaca Informi il medico immediatamente se manifesta segni di insufficienza cardiaca come respiro corto inusuale o un rapido aumento di peso o un gonfiore localizzato edema Se ha assunto uno qualsiasi dei medinali elencati informi il medico l infermiere o il farmacista Bere alcool e assumere Levemir gt Se assume alcool il fabbisogno di insulina pu cambiare poich il livello di zucchero nel sangue pu aumentare o diminuire Si raccomanda un attento controllo Gravidanza e allattamento gt Se incorso una gravidanza sospetta o sta programmando una gravidanza chieda consiglio al medico prima di prendere questo medicinale La sua dose di insulina pu richiedere un aggiustamento durante la gravidanza e dopo il parto E importante controllare accuratamente il diabete in particolar modo prevenire gli episodi ipoglicemici per la salute del bambino gt Sestaallattando consulti il medico poich potrebbe aver bisogno di aggiustamenti della dose di insulina Consulti il medico l infermiere o il farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale durante la gravidanza o l allattamento Guida di veicoli e utilizzo di macchinari gt Contatti il medico circa l opportunit di guidare o utilizzare macchinari Se ha frequenti episodi di ipoglicemia Se le difficile riconoscere 1 segni premonitori di una ipoglicemia Se la glicemia alta o bassa questa pu condizi
103. go dell insulina ad azione prolungata usato come insulina basale Levemir da somministrare esclusivamente per via sottocutanea Levemir non deve essere somministrato per via endovenosa poich ci pu provocare gravi ipoglicemie Anche la somministrazione intramuscolare deve essere evitata Levemir non va usato nei microinfusori Levemir somministrato per via sottocutanea tramite iniezione nella parete addominale nella coscia nella parte superiore del braccio nella regione deltoidea o nel gluteo Le sedi di iniezione devono essere sempre ruotate all interno della stessa area per ridurre il rischio di lipodistrofia La durata d azione varier a seconda della dose del sito d iniezione del flusso sanguigno della temperatura e del livello di attivit fisica L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo della glicemia la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a letto Somministrazione con InnoLet Levemir InnoLet una penna preriempita progettata per essere usata con gli aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore o uguale a 8 mm InnoLet rilascia 1 50 unit con incrementi di 1 unit Alla confezione di Levemir InnoLet accluso un foglio illustrativo con dettagliate istruzioni per l uso 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al principio attivio o
104. gravi confermato dal riscontro di valori di glicemia capillare inferiori a 2 8 mmol l e 3 1 mmol l espressi come glicemia plasmatica e dalla possibilit del paziente di autocurarsi rispetto all insulina NPH mentre non vennero riscontrate differenze nei pazienti affetti da diabete tipo 2 Con l uso di Levemir stato osservato sviluppo di anticorpi Tuttavia sembra che questo non abbia alcun impatto sul controllo glicemico Gravidanza 25 Levemir stato studiato uno studio clinico randomizzato controllato in aperto in donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina basale entrambe in combinazione con NovoRapid vedere paragrafo 4 6 Levemir non risultato inferiore rispetto all insulina NPH per valori di HbA misurata alla 36 settimana gestazionale SG e la riduzione durante la gravidanza di HbA media risultata simile vedere tabella 4 Tabella 4 Controllo glicemico materno Levemir NPH Differenza Odds ratio Rate Ratio 95 CI HbA media alla 6 27 6 33 Differenza 36 settimana 0 06 0 21 0 08 FPG medio alla 36 4 76 SAI Differenza settimana mmol l 0 65 1 19 0 12 Percentuale di pazienti 41 32 Indice di probabilit che hanno raggiunto il 1 36 0 78 2 37 target di HbA lt 6 sia alla 24 che alla 36 settimana 96 Numero totale di 1 1 1 2 Quota percentuale episodi di ipoglicemi
105. he di Levemir relative a soggetti pi anziani rispetto a soggetti giovani Insufficienza renale ed epatica Non stata rilevata alcuna differenza clinicamente rilevante nella farmacocinetica di Levemir tra soggetti con insufficienza renale o epatica e soggetti sani Dato che la farmacocinetica di Levemir non stata ampiamente studiata in queste popolazioni di pazienti consigliabile intensificare il monitoraggio di queste popolazioni Sesso Non vi sono differenze clinicamente rilevanti tra i due sessi nelle propriet farmacocinetiche di Levemir Popolazione pediatrica Le propriet farmacocinetiche di Levemir in bambini piccoli 1 5 anni bambini 6 12 anni e adolescenti 13 17 anni sono state analizzate e confrontate con quelle di adulti affetti da diabete di tipo 1 Non sono state rilevate alcune differenze clinicamente rilevanti nelle propriet farmacocinetiche tra bambini piccoli bambini adolescenti e adulti 5 3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici rivelano assenza di rischi per gli esseri umani sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza tossicit per somministrazioni ripetute genotossicit tossicit riproduttiva e sviluppo I dati sull affinit dei recettori e gli esperimenti sulla mitogenicit condotti in vitro non 55 hanno fornito prove di un maggiore potenziale mitogeno rispetto all insulina umana 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Gli
106. he il selettore della dose si trovi sullo 0 H Ruoti il selettore della dose per selezionare il numero di unit che devono essere iniettate La dose pu essere aumentata o diminuita ruotando il selettore in entrambe le direzioni fino a quando l indicatore non segner la dose corretta Quando ruota il selettore della dose faccia attenzione a non premere il pulsante di iniezione per evitare la fuoriuscita di insulina 96 Non possibile selezionare una dose superiore al numero di unit residue nella cartuccia 5 unit selezionate 24 unit selezionate Non usi la scala dell insulina residua per misurare la dose di insulina Iniezione Inserisca l ago nella cute Usi la tecnica di iniezione mostrata dal medico o dall infermiere I Somministri la dose di insulina spingendo il pulsante di iniezione fino a che l indicatore non raggiunga lo 0 Faccia attenzione a premere soltanto il pulsante di iniezione Ruotando il selettore della dose non inietter insulina Ci assicurer la completa somministrazione della dose Estragga l ago dalla cute dopo aver allentato la pressione sul pulsante di iniezione m J gt Tengail pulsante di iniezione premuto a fondo e lasci l ago sotto la cute per almeno 6 secondi K Inserisca la punta dell ago nel cappuccio esterno senza toccare il cappuccio stesso Quando l ago coperto prema completamente il cappuccio esterno facendo attenzion
107. i Il livello di zucchero nel sangue potrebbe aumentare iperglicemia se assume contraccettivi orali pillole per il controllo delle nascite tiazidi usati per il trattamento della pressione sanguigna alta o dell eccessiva ritenzione idrica glucocorticoidi come il cortisone usato per il trattamento delle infiammazioni ormoni tiroidei usati per trattare le patologie della tiroide simpaticomimetici come epinefrina adrenalina salbutamolo terbutalina usati per il trattamento dell asma ormone della crescita medicinale usato per stimolare la crescita scheletrica e somatica e che influisce significativamente sui processi metabolici del corpo danazolo medicinale che agisce sull ovulazione Octreotide e lanreotide usati per il trattamento dell acromegalia un raro disturbo ormonale che 112 solitamente si presenta in adulti di mezza et causato da un eccessiva produzione dell ormone della crescita dell ipofisi potrebbero aumentare o diminuire il suo livello di zucchero nel sangue I beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta possono indebolire o sopprimere completamente i sintomi premonitori che possono aiutarla a riconoscere un basso livello di zucchero nel sangue Pioglitazone compresse usate per il trattamento del diabete di tipo 2 Alcuni pazienti affetti da diabete di tipo 2 di lunga durata e con disturbi cardiaci o precedente ictus che sono stati trattati con pio
108. i come il cortisone usato per il trattamento delle infiammazioni ormoni tiroidei usati per trattare le patologie della tiroide simpaticomimetici come epinefrina adrenalina salbutamolo terbutalina usati per il trattamento dell asma ormone della crescita medicinale usato per stimolare la crescita scheletrica e somatica e che influisce significativamente sui processi metabolici del corpo danazolo medicinale che agisce sull ovulazione Octreotide e lanreotide usati per il trattamento dell acromegalia un raro disturbo ormonale che 100 solitamente si presenta in adulti di mezza et causato da un eccessiva produzione dell ormone della crescita dell ipofisi potrebbero aumentare o diminuire il suo livello di zucchero nel sangue I beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta possono indebolire o sopprimere completamente i sintomi premonitori che possono aiutarla a riconoscere un basso livello di zucchero nel sangue Pioglitazone compresse usate per il trattamento del diabete di tipo 2 Alcuni pazienti affetti da diabete di tipo 2 di lunga durata e con disturbi cardiaci o precedente ictus che sono stati trattati con pioglitazone e insulina hanno manifestato insufficienza cardiaca Informi il medico immediatamente se manifesta segni di insufficienza cardiaca come respiro corto inusuale o un rapido aumento di peso o un gonfiore localizzato edema Se ha assunto uno qualsiasi dei med
109. i di Levemir Levemir contiene meno di 1 mmol di sodio 23 mg per dose vale a dire che Levemir essenzialmente senza sodio 3 Come usare Levemir Dose e quando assumere insulina Usi sempre l insulina e aggiusti la dose esattamente come il medico le ha riferito Se non sicuro consulti il medico l infermiere o il farmacista Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con 101 compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Non cambi l insulina a meno che il medico non le dica di farlo Pu essere necessario un aggiustamento della dose da parte del medico se se il medico le ha cambiato il tipo o la marca di insulina o il medico le ha aggiunto un altro medicinale per il trattamento del diabete in associazione al trattamento con Levemir Uso nei bambini e adolescenti Levemir pu essere usato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et Nessuno studio clinico con Levemir stato condotto in bambini al di sotto di 1 anno Uso in gruppi particolari di pazienti Se ha insufficienza renale o del fegato o se ha pi di 65 anni occorre monitorare lo zucchero nel sangue regolarmente e parlare con il medico dell aggiustamento della dose di insulina Quanto spesso iniettare Levemir deve essere somministrato una volta al giorno quando
110. i insulina detemir corrisponde a unit internazionale di insulina umana Levemir pu essere usato da solo come insulina basale o in combinazione con un insulina in bolo Pu essere usato anche in associazione con medicinali antidiabetici orali e o agonisti del recettore del GLP 1 Quando Levemir usato in combinazione con medicinali antidiabetici orali o in aggiunta agli agonisti del recettore del GLP 1 si raccomanda di usare Levemir una volta al giorno inizialmente a una dose di 10 unit o 0 1 0 2 unit kg o di 10 unit in pazienti adulti Il dosaggio di Levemir deve essere determinato sulla base delle necessit individuali dei pazienti Quando un agonista del recettore del GLP 1 viene aggiunto a Levemir si raccomanda di ridurre del 20 la dose di Levemir per minimizzare il rischio di ipoglicemia Successivamente la dose pu essere aggiustata individualmente Per gli aggiustamenti individuali della dose si raccomandano per gli adulti le seguenti due linee guida Linea guida di aggiustamento della dose per adulti con diabete di tipo 1 e 2 Media dei valori di glicemia a digiuno Aggiustamento della dose di Levemir gt 10 0 mmol l 180 mg dl 8 unit 30 9 1 10 0 mmol l 163 180 mg dl 6 unit 8 1 9 0 mmol l 145 162 mg dl 4 unit 7 1 8 0 mmol l 127 144 mg dl 2 unit 6 1 7 0 mmol l 109 126 mg dl 2 unit 4 1 6 0 mmol l 73 108 mg dl Nessun aggiustamento della dose target
111. ica nel 6 circa dei pazienti trattati con Levemir Reazioni intorno al sito di iniezione si osservano pi frequentemente durante il trattamento con Levemir che con medicinali a base di insulina umana Tali reazioni comprendono dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito intorno al sito di iniezione La maggior parte delle reazioni intorno al sito di iniezione sono minori e di natura transitoria infatti normalmente scompaiono nell arco di pochi giorni o poche settimane proseguendo il trattamento All inizio della terapia con insulina possono verificarsi anomalie di rifrazione e edema queste reazioni sono di solito di natura transitoria Una rapida riduzione della glicemia pu essere associata a neuropatia acuta dolorosa che di norma ha carattere transitorio L intensificarsi della terapia insulinica con una brusca riduzione della glicemia pu essere associata ad un peggioramento della retinopatia diabetica mentre un miglioramento graduale del controllo della glicemia diminuisce il rischio della progressione della retinopatia diabetica b Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse elencate di seguito sono basate su dati clinici e classificate in base alla frequenza MedDRA e alla Classificazione per sistemi e organi Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione molto comune 1 10 comune 21 100 e lt 1 10 non comune 21 1 000 e lt 1 100 raro 21 10 000 e 1 1 00
112. icinale se nota che la soluzione non appare limpida incolore e acquosa 14 Se Levemir stato congelato non deve essere utilizzato Occorre consigliare al paziente di gettare l ago dopo ogni iniezione Qualsiasi medicinale non utilizzato e i rifiuti devono essere smaltiti secondo la normativa locale vigente 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 8 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 001 EU 1 04 278 002 EU 1 04 278 003 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Data di prima autorizzazione 1 Giugno 2004 Data dell ultimo rinnovo 16 Aprile 2009 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA http www ema europa eu 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in penna preriempita 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml della soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a 300 unit L insulina detemir prodotta da Saccharomyces cerevisiae con la tecnologia del DNA ricombinante Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Soluzione iniettabile in penna preriempita FlexPen La soluzione limpida incolo
113. ie concomitanti in modo particolare di infezioni e stati febbrili di solito aumenta il fabbisogno insulinico del paziente Malattie concomitanti del rene del fegato o che interessano la ghiandola surrenale l ipofisi o la tiroide possono richiedere modifiche del dosaggio di insulina Quando i pazienti vengono trasferiti da un differente tipo di insulina i sintomi iniziali della ipoglicemia possono cambiare o essere meno pronunciati rispetto a quelli accusati durante il trattamento precedente Trasferimento da altri medicinali insulinici Il trasferimento di un paziente ad un altro tipo o marca di insulina deve essere effettuato sotto stretto controllo medico Le modifiche di concentrazione marca produttore tipo origine insulina animale insulina umana analogo dell insulina e o metodo di produzione da DNA ricombinante o insulina di origine animale possono rendere necessario un aggiustamento posologico I pazienti trasferiti a Levemir da un altro tipo di insulina possono aver bisogno di una modifica del dosaggio rispetto a quello adottato con i medicinali insulinici da loro precedentemente usati Se necessario un aggiustamento posologico questo si pu effettuare sin dalla prima somministrazione o nel corso delle prime settimane o mesi Reazioni nel sito di iniezione Come in ogni terapia insulinica si possono verificare reazioni intorno al sito di iniezione che comprendono dolore arrossamento orticaria infiammazione livi
114. ieta della paziente Fertilit Studi sugli animali non indicano effetti dannosi per quanto riguarda la fertilit 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari La capacit di concentrazione e di reazione del paziente possono ridursi a seguito di ipoglicemia Questo fatto pu costituire un rischio in situazioni in cui tali capacit sono di particolare importanza ad esempio quando si guida un veicolo o si utilizzano macchinari I pazienti devono essere informati sulla necessit di prendere le necessarie precauzioni per evitare la comparsa di un episodio ipoglicemico mentre stanno guidando Ci particolarmente importante per coloro i quali hanno una ridotta o assente consapevolezza dei sintomi premonitori dell ipoglicemia o hanno frequenti episodi di ipoglicemia In queste circostanze deve essere sconsigliata la guida 4 8 Effetti indesiderati a Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse osservate nei pazienti che usano Levemir sono per lo pi dovute all effetto farmacologico dell insulina Si stima che la percentuale complessiva dei pazienti trattati che potrebbero manifestare reazioni avverse al farmaco sia intorno al 12 L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente durante il trattamento vedere paragrafo c sotto riportato Le indagini cliniche hanno rivelato che un ipoglicemia maggiore definita come ipoglicemia che richieda l intervento di altre persone si verif
115. imo durata di azione effetto totale stata osservata una proporzionalit tra il dosaggio e la risposta farmacodinamica In sperimentazioni cliniche a lungo termine stata dimostrata una minore variabilit giorno per giorno di FPG durante la terapia con Levemir rispetto alla terapia con NPH Studi in pazienti con diabete tipo 2 trattati con insulina basale in associazione con medicinali antidiabetici orali OAD hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA ottenuto con Levemir paragonabile a quello con NPH e a quello con insulina glargine ed associato ad un minore aumento di peso vedere la Tabella 2 riportata sotto Nello studio di confronto con insulina glargine in cui era possibile somministrare Levemir una o due volte al giorno mentre l insulina glargine veniva somministrata una volta al giorno il 55 dei pazienti in terapia con Levemir ha completato le 52 settimane di trattamento seguendo il regime di doppia somministrazione giornaliera Tabella 2 Variazione del peso corporeo in seguito alla terapia insulinica Durata dello Levemir una volta Levemir due volte Insulina NPH Insulina glargine studio al giorno al giorno 20 settimane 0 7 kg 1 6 kg 26 settimane 1 2 kg 2 8 kg 52 settimane 2 3 kg 3 7 kg 4 0 kg In studi che hanno valutato l uso di medicinali antidiabetici orali in associazione con Levemir si osservato un rischio inferiore del 61 65 di ipoglicemie nottur
116. in frigorifero 2 C 8 C Durante l uso non conservare in frigorifero Conservare sotto 30 C Non congelare Conservare con il cappuccio per proteggere il prodotto dalla luce 10 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE SE NECESSARIO Gettare l ago dopo ogni iniezione 11 NOMEE INDIRIZZO DEL TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 12 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 007 1 penna da 3 ml EU 1 04 278 008 5 penne da 3 ml EU 1 04 278 009 10 penne da 3 ml 13 NUMERO DI LOTTO Lotto 14 CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica 15 ISTRUZIONI PER L USO 16 INFORMAZIONI IN BRAILLE Levemir InnoLet 70 INFORMAZIONI DA APPORRE SUI CONDIZIONAMENTI PRIMARI DI PICCOLE DIMENSIONI ETICHETTA DELLA PENNA PENNA PRERIEMPITA InnoLet 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile Insulina detemir Somministrazione s c 2 MODO DI SOMMINISTRAZIONE InnoLet 3 DATA DI SCADENZA SCAD 4 NUMERO DI LOTTO Lotto 5 CONTENUTO INPESO VOLUME O UNIT 3 ml 6 ALTRO Novo Nordisk A S 71 INFORMAZIONI DA APPORRE SULL IMBAL
117. inali elencati informi il medico l infermiere o il farmacista Bere alcool e assumere Levemir gt Se assume alcool il fabbisogno di insulina pu cambiare poich il livello di zucchero nel sangue pu aumentare o diminuire Si raccomanda un attento controllo Gravidanza e allattamento P Se incorso una gravidanza sospetta o sta programmando una gravidanza chieda consiglio al medico prima di prendere questo medicinale La sua dose di insulina pu richiedere un aggiustamento durante la gravidanza e in particolare dopo il parto E importante controllare accuratamente il diabete in particolar modo prevenire gli episodi ipoglicemici per la salute del bambino gt Sestaallattando consulti il medico poich potrebbe aver bisogno di aggiustamenti della dose di insulina Consulti il medico l infermiere o il farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale durante la gravidanza o l allattamento Guida di veicoli e utilizzo di macchinari gt Contatti il medico circa l opportunit di guidare o utilizzare macchinari Se ha frequenti episodi di ipoglicemia Se le difficile riconoscere 1 segni premonitori di una ipoglicemia Se la glicemia alta o bassa questa pu condizionare la capacit di concentrazione e di reazione e di conseguenza anche la capacit di guidare un autoveicolo o di utilizzare macchinari Tenga presente che potrebbe mettere in pericolo se stesso o gli altri Informazioni importanti su alcuni ingredient
118. ini di et compresa tra 1 5 anni Gli studi hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA con Levemir comparabile con insulina NPH ed insulina degludec quando somministrato in terapia basale bolo usando un margine di non inferiorit di 0 4 Nello studio clinico di confronto di Levemir con insulina degludec il tasso di episodi iperglicemici con chetosi stato significativamente maggiore per Levemir rispettivamente di 1 09 e 0 68 episodi per paziente anno di esposizione E stato osservato un minore incremento ponderale valore SD peso corporeo corretto per sesso ed et con Levemir rispetto ad insulina NPH Lo studio che includeva bambini oltre i 2 anni stato esteso per ulteriori 12 mesi dati per un totale di 24 mesi di trattamento per valutare la formazione di anticorpi dopo il trattamento a lungo termine con Levemir Dopo un aumento di anticorpi anti insulina durante il primo anno gli anticorpi insulinici sono diminuiti dopo il secondo anno raggiungendo un livello leggermente pi alto rispetto a quello pre studio I risultati indicano che lo sviluppo di anticorpi non hanno avuto alcun effetto negativo sul controllo glicemico e sul dosaggio di Levemir I dati di sicurezza ed efficacia per pazienti adolescenti con diabete mellito di tipo 2 sono stati estrapolati dai dati clinici di bambini adolescenti e adulti con diabete mellitodi tipo 1 e pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 I risultati supportano l utilizzo di Leve
119. io Se ha un infezione o la febbre Se mangia pi del solito Se fa meno attivit fisica del solito Sintomi premonitori di un alto livello di zucchero nel sangue i sintomi premonitori appaiono gradualmente Includono emissione di una quantit di urina superiore alla norma sete perdita di appetito sensazione di malessere nausea o vomito sensazione di sonnolenza o stanchezza pelle secca arrossata bocca asciutta e alito fruttato acetone Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue alto gt Se avverte uno di questi sintomi controlli la glicemia se pu controlli l eventuale presenza di chetoni nelle urine e contatti immediatamente un medico gt Questi possono essere i sintomi di una condizione molto grave chiamata chetoacidosi diabetica accumulo di acido nel sangue perch il corpo sta metabolizzando grasso invece di zucchero Se non trattata potrebbe portare al coma diabetico ed eventualmente al decesso 5 Come conservare Levemir Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini Non usare questo medicinale dopo la data di scadenza riportata sull etichetta della FlexTouch e sulla confezione dopo SCAD La data di scadenza si riferisce all ultimo giorno del mese indicato Quando non in uso tenga sempre il cappuccio della FlexPen sulla penna per tenerla al riparo dalla luce Levemir deve essere protetto da un eccessivo calore e dalla luce Prima dell apertura Levemir F
120. io nella regione deltoidea o nel gluteo Le sedi di iniezione devono essere sempre ruotate all interno della stessa area per ridurre il rischio di lipodistrofia La durata d azione varier a seconda della dose del sito d iniezione del flusso sanguigno della temperatura e del livello di attivit fisica L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo della glicemia la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a letto Somministrazione con un sistema di somministrazione per l insulina Levemir Penfill stato progettato per essere usato con i dispositivi Novo Nordisk per la somministrazione di insulina e gli aghi NovoFine o NovoTwist Alla confezione di Levemir Penfill accluso un foglio illustrativo con dettagliate istruzioni per l uso 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego E necessario consultare il medico prima di effettuare viaggi in paesi con un diverso fuso orario poich questo pu significare che il paziente deve assumere insulina e pasti in orari diversi Iperglicemia Una posologia inadeguata o l interruzione del trattamento specialmente nel diabete tipo 1 possono portare a iperglicemia e a chetoacidosi diabetica I primi sintomi dell iperg
121. iprendere conoscenza pi velocemente con un iniezione dell ormone glucagone effettuata da qualcuno che sa come usarlo Se le viene somministrato glucagone avr bisogno di glucosio o di uno spuntino dolce appena riprende conoscenza Se non risponde al trattamento con glucagone dovr essere trasportato in ospedale Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue basso gt Selo zucchero nel sangue troppo basso mangi zollette di zucchero o un altro snack ad alto contenuto in zucchero caramelle biscotti succo di frutta Misuri lo zucchero nel sangue se possibile e poi riposi Porti sempre con s zollette di zucchero caramelle biscotti o succhi di frutta da utilizzarsi in caso di necessit gt X Quando i sintomi dell ipoglicemia sono scomparsi o quando la sua glicemia si stabilizzata continui il trattamento insulinico gt Se haun basso livello di zucchero nel sangue pu perdere coscienza se ha avuto bisogno dell iniezione di glucagone o se ha molti episodi di basso livello di zucchero nel sangue parli con il medico Potrebbe essere necessario un aggiustamento della quantit degli orari di assunzione dell insulina del cibo e dell attivit fisica Informi le persone a lei vicine che diabetico e quali possono essere le conseguenze compreso il rischio di svenimento a causa di una ipoglicemia Spieghi che nel caso in cui dovesse svenire devono girarla su un fianco e richiedere l immediato intervento di un medico
122. ir rispettivamente di 1 09 e 0 68 episodi per paziente anno di esposizione E stato osservato un minore incremento ponderale valore SD peso corporeo corretto per sesso ed et con Levemir rispetto ad insulina NPH Lo studio che includeva bambini oltre i 2 anni stato esteso per ulteriori 12 mesi dati per un totale di 24 mesi di trattamento per valutare la formazione di anticorpi dopo il trattamento a lungo termine con Levemir Dopo un aumento di anticorpi anti insulina durante il primo anno gli anticorpi insulinici sono diminuiti dopo il secondo anno raggiungendo un livello leggermente pi alto rispetto a quello pre studio I risultati indicano che lo sviluppo di anticorpi non hanno avuto alcun effetto negativo sul controllo glicemico e sul dosaggio di Levemir I dati di sicurezza ed efficacia per pazienti adolescenti con diabete mellito di tipo 2 sono stati estrapolati dai dati clinici di bambini adolescenti e adulti con diabete mellitodi tipo 1 e pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 I risultati supportano l utilizzo di Levemir in pazienti adolescenti con il diabete mellito di tipo 2 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento La concentrazione massima nel siero si raggiunge 6 8 ore dopo la somministrazione Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiungeranno concentrazioni nel siero allo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi La variazione intra individuale dell assorbimento inferiore per
123. istra per iniezione sotto la pelle uso sottocutaneo Non deve iniettare mai Levemir direttamente in vena via endovenosa o nel muscolo via intramuscolare Ad ogni iniezione vari il sito di iniezione entro la particolare area della pelle che usa solitamente Questo pu ridurre il rishio di sviluppare noduli e avvallamenti cutanei vedere paragrafo 4 Possibili effetti indesiderati Le migliori zone per praticarsi l iniezione sono la parte anteriore della coscia l addome o la parte superiore del braccio Si consiglia di controllare lo zucchero nel sangue regolarmente Come usare Levemir FlexPen Levemir FlexPen una penna usa e getta preriempita codificata da un colore che contiene insulina detemir Legga attentamente le istruzioni per l uso presenti in questo foglio illustrativo Deve usare la penna come descritto nell Istruzione per l uso Si assicuri sempre di usare la corretta penna prima di iniettare la sua insulina Se prende pi insulina di quanto deve Se prende troppa insulina il livello di zucchero nel sangue si abbassa troppo ipoglicemia Vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Se dimentica di prendere insulina Se dimentica di prendere l insulina il livello di zucchero nel sangue diventa troppo alto iperglicemia 89 Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se interrompe il trattamento con insulina Non interrompa il trattamento con l insulina senza ave
124. l bambino gt Sestaallattando consulti il medico poich potrebbe aver bisogno di aggiustamenti della dose di insulina Consulti il medico l infermiere o il farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale durante la gravidanza o l allattamento Guida di veicoli e utilizzo di macchinari f Contatti il medico circa l opportunit di guidare o utilizzare macchinari Se ha frequenti episodi di ipoglicemia Se le difficile riconoscere 1 segni premonitori di una ipoglicemia Se la glicemia alta o bassa questa pu condizionare la capacit di concentrazione e di reazione e di conseguenza anche la capacit di guidare un autoveicolo o di utilizzare macchinari Tenga presente che potrebbe mettere in pericolo se stesso o gli altri Informazioni importanti su alcuni ingredienti di Levemir Levemir contiene meno di 1 mmol di sodio 23 mg per dose vale a dire che Levemir essenzialmente senza sodio 3 Come usare Levemir Dose e quando assumere l insulina Usi sempre l insulina e aggiusti la dose esattamente come il medico le ha riferito Se non sicuro consulti il medico l infermiere o il farmacista Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina 88 Non cambi l insulina a meno che il medico
125. l ormone della 87 crescita dell ipofisi potrebbero aumentare o diminuire il suo livello di zucchero nel sangue I beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta possono indebolire o sopprimere completamente 1 sintomi premonitori che possono aiutarla a riconoscere un basso livello di zucchero nel sangue Pioglitazone compresse usate per il trattamento del diabete di tipo 2 Alcuni pazienti affetti da diabete di tipo 2 di lunga durata e con disturbi cardiaci o precedente ictus che sono stati trattati con pioglitazone e insulina hanno manifestato insufficienza cardiaca Informi il medico immediatamente se manifesta segni di insufficienza cardiaca come respiro corto inusuale o un rapido aumento di peso o un gonfiore localizzato edema Se ha assunto uno qualsiasi dei medinali elencati informi il medico l infermiere o il farmacista Bere alcool e assumere Levemir gt Se assume alcool il fabbisogno di insulina pu cambiare poich il livello di zucchero nel sangue pu aumentare o diminuire Si raccomanda un attento controllo Gravidanza e allattamento gt Se in corso una gravidanza sospetta o sta programmando una gravidanza chieda consiglio al medico prima di prendere questo medicinale La sua dose di insulina pu richiedere un aggiustamento durante la gravidanza e dopo il parto E importante controllare accuratamente il diabete in particolar modo prevenire gli episodi ipoglicemici per la salute de
126. la retinopatia diabetica mentre un miglioramento graduale del controllo della glicemia diminuisce il rischio della progressione della retinopatia diabetica b Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse elencate di seguito sono classificate in base alla frequenza MedDRA e alla Classificazione per sistemi e organi Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione molto comune 21 10 comune 21 100 e lt 1 10 non comune 1 1 000 e 1 100 raro 21 10 000 e lt 1 1 000 molto raro lt 1 10 000 non noto la frequenza non pu essere definita sulla base dei dati disponibili Disturbi del sistema Non comune Reazioni allergiche potenziali reazioni immunitario allergiche orticaria rash eruzioni Molto raro Reazioni anafilattiche Disturbi del metabolismo e Molto comune Ipoglicemia della nutrizione Patologie del sistema nervoso Rara Neuropatia periferica neuropatia dolorosa 35 Patologie dell occhio Non comune Alterazione della rifrazione Non comune Retinopatia diabetica Patologie della cute e del Non comune Lipodistrofia tessuto sottocutaneo Patologie sistemiche e Comune Reazioni intorno al sito di iniezione condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune Edema vedere paragrafo c c Descrizione di reazioni avverse selezionate Reazioni allergiche potenziali reazioni allergiche orticaria rash
127. le 3 4 ore e fino a 14 ore dopo la somministrazione della dose Dopo somministrazione sottocutanea effetto massimo durata di azione effetto totale stata osservata una proporzionalit tra il dosaggio e la risposta farmacodinamica In sperimentazioni cliniche a lungo termine stata dimostrata una minore variabilit giorno per giorno di FPG durante la terapia con Levemir rispetto alla terapia con NPH Studi in pazienti con diabete tipo 2 trattati con insulina basale in associazione con medicinali antidiabetici orali OAD hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA ottenuto con Levemir paragonabile a quello con NPH e a quello con insulina glargine ed associato ad un minore aumento di peso vedere la Tabella 2 riportata sotto Nello studio di confronto con insulina glargine in cui era possibile somministrare Levemir una o due volte al giorno mentre l insulina glargine veniva somministrata una volta al giorno il 55 dei pazienti in terapia con Levemir ha completato le 52 settimane di trattamento seguendo il regime di doppia somministrazione giornaliera Tabella 2 Variazione del peso corporeo in seguito alla terapia insulinica Durata dello Levemir una volta Levemir due volte Insulina NPH Insulina glargine studio al giorno al giorno 20 settimane 0 7 kg 1 6 kg 26 settimane 1 2 kg 2 8 kg 52 settimane 2 3 kg 3 7 kg 4 0 kg In studi che hanno valutato l uso di medicinali an
128. lente a 14 2 mg 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a 300 unit 3 ELENCO DEGLI ECCIPIENTI glicerolo fenolo metacresolo acetato di zinco fosfato bisodico diidrato cloruro di sodio acido cloridrico idrossido di sodio per aggiustamento del pH e acqua per preparazioni iniettabili 4 FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO Soluzione iniettabile in penna preriempita FlexPen 1x3 ml penna preriempita 5x3 ml penne preriempite 10 x 3 ml penne preriempite 1 x 3 ml penna preriempita 7 aghi NovoFine 1 x 3 mlpenna preriempita 7 aghi NovoTwist 5 MODO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Gli aghi non sono inclusi Leggere il foglio illustrativo prima dell uso Uso sottocutaneo 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DALLA VISTA E DALLA PORTATA DEI BAMBINI Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini T ALTRE AVVERTENZE SPECIALI SE NECESSARIO Usare la soluzione solo se limpida incolore e acquosa Per l uso di una singola persona Concepita per l utilizzo con aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore o uguale a 8mm 66 8 DATA DI SCADENZA SCAD Durante l uso usare entro 6 settimane 9 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE Prima dell apertura conservare in frigorifero 2 C 8 C Durante l uso Non conservare in frigorifero Conservare sotto 30 C Non congelare Conservare con il cappuccio per proteggere il prodot
129. lexTouch non in uso deve essere conservata in frigorifero a 2 C 8 C lontano da elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o quando portato con s come scorta Levemir FlexTouch in uso o che viene portata con s come scorta non deve essere conservata in frigorifero E possibile portarla con s a temperatura ambiente sotto 30 C fino a 6 settimane Non getti alcun medicinale nell acqua di scarico o nei rifiuti domestici Chiedere al farmacista come eliminare i medicinali non utilizzati Questo aiuter a proteggere l ambiente 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Cosa contiene Levemir Il principio attivo insulina detemir Ogni ml contiene 100 unit di insulina detemir Ogni penna preriempita contiene 300 unit di insulina detemir in 3 ml di soluzione iniettabile 1 unit di insulina detemir corrisponde a 1 unit internazionale UI di insulina umana Gli altri eccipienti sono glicerolo fenolo metacresolo zinco acetato sodio fosfato dibasico diidrato sodio cloruro acido cloridrico sodio idrossido e acqua per preparazioni iniettabili Descrizione dell aspetto di Levemir e contenuto della confezione Levemir si presenta come una soluzione iniettabile 117 Confezioni da 1 con o senza aghi 5 senza aghi o una confezione multipla con 2 x 5 penne preriempite da 3 ml senza aghi E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate Titolare dell Autorizzazione all I
130. licemia in genere compaiono gradualmente nell arco di alcune ore o giorni Questi includono sete poliuria nausea vomito sonnolenza pelle secca ed arrossata xerostomia perdita di appetito ed alito acetonemico Nei diabetici di tipo 1 le iperglicemie non trattate possono condurre a chetoacidosi diabetica evento potenzialmente letale Ipoglicemia La mancata assunzione di un pasto o un esercizio fisico faticoso e non programmato pu indurre a ipoglicemia Nei bambini deve essere fatta particolare attenzione alla combinazione di dosi di insulina in particolare nei regimi basale bolus con l assunzione di cibo e attivit fisica per minimizzare il rischio di ipoglicemia L ipoglicemia pu verificarsi se la dose di insulina troppo alta rispetto al fabbisogno insulinico In caso di ipoglicemia o sospetto di ipoglicemia Levemir non deve essere iniettato Dopo la stabilizzazione della glicemia del paziente deve essere considerato un aggiustamento della dose vedere paragrafi 4 8 e 4 9 I pazienti che hanno avuto un sensibile miglioramento nel controllo della glicemia ad esempio grazie ad una terapia insulinica intensificata devono essere informati che possono andare incontro ad una modifica dei comuni sintomi iniziali della ipoglicemia I comuni sintomi iniziali possono non comparire nei pazienti con diabete di lunga data L insorgenza di malattie concomitanti in modo particolare di infezioni e stati febbrili di solito aumenta il fa
131. lo zucchero nel sangue se possibile e poi riposi Porti sempre con s zollette di zucchero caramelle biscotti o succhi di frutta da utilizzarsi in caso di necessit gt X Quando i sintomi dell ipoglicemia sono scomparsi o quando la sua glicemia si stabilizzata continui il trattamento insulinico gt Se haun basso livello di zucchero nel sangue pu perdere coscienza se ha avuto bisogno dell iniezione di glucagone o se ha molti episodi di basso livello di zucchero nel sangue parli con il medico Potrebbe essere necessario un aggiustamento della quantit degli orari di assunzione dell insulina del cibo e dell attivit fisica Informi le persone a lei vicine che diabetico e quali possono essere le conseguenze compreso il rischio di svenimento a causa di una ipoglicemia Spieghi che nel caso in cui dovesse svenire devono girarla su un fianco e richiedere l immediato intervento di un medico E opportuno che non le vengano somministrati cibo o bevande poich questi potrebbero soffocarla 115 Reazione allergica grave a Levemir o ad uno dei suoi eccipienti chiamata reazione allergica sistemica un effetto indesiderato pu essere un potenziale pericolo di vita Si pu verificare in meno di 1 persona su 10 000 Contatti immediatamente 1l medico se i segni di allergia si diffondono ad altre parti dell organismo se improvvisamente avverte uno stato di malessere e comincia a sudare comincia a sentirsi male vomito
132. lutato rispetto ad un possibile aumento del rischio di un esito negativo della gravidanza In generale si raccomanda un controllo intensificato della glicemia ed il monitoraggio delle donne affette da diabete sia durante la pianificazione della gravidanza che durante la gravidanza stessa Il fabbisogno di insulina solitamente diminuisce nel corso del primo trimestre ed aumenta successivamente nel secondo e terzo trimestre di gravidanza Dopo il parto il fabbisogno insulinico torna rapidamente ai valori precedenti la gravidanza In uno studio clinico randomizzato controllato in aperto donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 sono state trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina basale entrambi in combinazione con NovoRapid Obiettivo primario di questo studio era di valutare l effetto di Levemir sulla regolazione della glicemia in donne in gravidanza affette da diabete vedere paragrafo 5 1 La percentuale totale di eventi avversi materni stata simile per i gruppi trattati con Levemir e insulina NPH tuttavia stata osservata per Levemir una frequenza numericamente pi alta di eventi avversi seri nelle madri 61 40 vs 49 31 e nei neonati 36 24 vs 32 20 rispetto a insulina NPH Il numero di bambini nati vivi da donne entrate in gravidanza dopo la randomizzazione stato di 50 83 per Levemir e 55 89 per NPH La frequenza delle malformazioni congenite stata di 4
133. macodinamici per Levemir e NPH Levemir NPH 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 Ufkg 0 3 Ul kg Durata di azione ore GIR max mg kg min 44 valori stimati Tempo di infusione del glucosio mg kg min Tempo trascorso dall iniezione di insulina ore Levemir 0 2 U kg 0 3 U kg 0 4 U kg Figura 1 Profili d azione del Levemir in pazienti con diabete tipo 1 La durata di azione massima di 24 ore in relazione al dosaggio possibile eseguire una o due somministrazioni giornaliere Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiunger lo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi Per le dosi nell intervallo tra 0 2 0 4 U kg Levemir esercita oltre il 50 del suo effetto massimo tra le 3 4 ore e fino a 14 ore dopo la somministrazione della dose Dopo somministrazione sottocutanea effetto massimo durata di azione effetto totale stata osservata una proporzionalit tra il dosaggio e la risposta farmacodinamica In sperimentazioni cliniche a lungo termine stata dimostrata una minore variabilit giorno per giorno di FPG durante la terapia con Levemir rispetto alla terapia con NPH Studi in pazienti con diabete tipo 2 trattati con insulina basale in associazione con medicinali antidiabetici orali OAD hanno dimostrato che il controllo glicemico HbA ottenuto con Levemir paragonabile a quello con NPH e a quello con insulina glargine ed associato ad un minore aumento di peso ved
134. mente senza sodio 3 Come usare Levemir Dose e quando assumere insulina 80 Usi sempre l insulina e aggiusti la dose esattamente come il medico le ha riferito Se non sicuro consulti il medico l infermiere o il farmacista Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Non cambi l insulina a meno che il medico non le dica di farlo Pu essere necessario un aggiustamento della dose da parte del medico se il medico le ha cambiato il tipo o la marca di insulina o il medico le ha aggiunto un altro medicinale per il trattamento del diabete in associazione al trattamento con Levemir Uso nei bambini e adolescenti Levemir pu essere usato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et Nessuno studio clinico con Levemir stato condotto in bambini al di sotto di 1 anno Uso in gruppi particolari di pazienti Se ha insufficienza renale o del fegato o se ha pi di 65 anni occorre monitorare lo zucchero nel sangue regolarmente e parlare con il medico dell aggiustamento della dose di insulina Quanto spesso iniettare Levemir deve essere somministrato una volta al giorno quando usato in combinazione con compresse per il diabete e o in combinazione con medicinali antidiabetici iniettabili dive
135. mir in pazienti adolescenti con il diabete mellito di tipo 2 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento La concentrazione massima nel siero si raggiunge 6 8 ore dopo la somministrazione Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiungeranno concentrazioni nel siero allo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi La variazione intra individuale dell assorbimento inferiore per Levemir che per altre preparazioni di 40 insulina basale La biodisponibilit assoluta di insulina detemir con somministrazione sottocutanea di circa il 60 Distribuzione Un volume di distribuzione apparente di Levemir circa 0 1 l kg indica che un elevata frazione di insulina detemir in circolazione nel sangue I risultati degli studi sui legami proteici in vitro e in vivo indicano che non vi sono interazioni clinicamente significative tra insulina detemir e acidi grassi o altri medicinali con legame proteico Biotrasformazione La degradazione dell insulina detemir simile a quella dell insulina umana nessuno dei metaboliti venutisi a formare attivo Eliminazione L emivita dopo somministrazione sottocutanea determinata dal grado di assorbimento dai tessuti sottocutanei L emivita varia da 5 a 7 ore in relazione al dosaggio Linearit Dopo somministrazione sottocutanea concentrazione massima livello di assorbimento stata osservata una proporzionalit tra la concentrazione di siero e il range di d
136. mmissione in Commercio e Produttore Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca Ora giri il foglio per le informazioni su come usare la sua FlexTouch Questo foglio stato rivisto l ultima volta in Altre fonti di informazione Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA http www ema europa eu 118 Istruzioni su come usare Levemir FlexTouch Legga attentamente le istruzioni che seguono prima di usare la sua Levemir FlexTouch Usi l etichetta colorata per assicurarsi che la sua FlexTouch contenga il corretto tipo di insulina Levemir FlexTouch una penna preriemipita facile da usare con un pulsante di iniezione morbido Levemir FlexTouch contiene 300 unit di insulina ed possibile selezionare una dose compresa tra 1 e 80 unit con incrementi di 1 unit Levemir FlexTouch stata progettata per essere utilizzata con aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza fino a 8 mm Levemir FlexTouch Cappuccio Scala graduata Display Indicatore Selettore Pulsante della dose di iniezione Ago esempio Cappuccio Cappuccio Ago Sigillo estero intemo protettivo dell ago dell ago Preparazione della penna Levemir FlexTouch Controlli l etichetta colorata per accertarsi che la sua Levemir FlexTouch contenga il corretto tipo di insulina A Sfiiil cappuccio della penna B Prenda un ago monouso nuovo e rimuova il si
137. monitori di una crisi ipoglicemica basso livello di zucchero nel sangue vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Nei microinfusori Se FlexTouch gocciola presenta dei danni o delle spaccature Se non stato conservato correttamente o stato congelato vedere paragrafo 5 Come conservare Levemir Se l insulina non appare come acqua limpida incolore e acquosa V vvv Vv 7y Non usi Levemir se si verifica uno di questi casi Parli con il medico l infermiere o il farmacista per un consiglio 111 Prima di usare Levemir gt Controlli l etichetta per accertarsi che si tratta del tipo giusto di insulina gt Usisempre un nuovo ago ad ogni iniezione per prevenire contaminazioni Gliaghie Levemir FlexTouch non devono essere condivisi con altri Avvertenze e precauzioni Alcune condizioni e attivit possono inflenzare il suo bisogno di insulina Consulti il medico gt Se ha disturbi renali o al fegato anomalie a carico della ghiandola surrenale dell ipofisi o della tiroide gt Sec stato un incremento della attivit fisica o un cambiamento nella dieta abituale poich questo potrebbe far variare il livello di zucchero nel sangue gt Sesiammala continui a prendere l insulina e consulti il medico gt Seintende effettuare viaggi all estero viaggiare in paesi con un diverso fuso orario pu far variare il fabbisogno insulinico e l orario della sua iniezione Co
138. na che ha ricevuto una istruzione appropriata oppure con glucosio endovena somministrato da personale sanitario Il glucosio deve essere somministrato anche endovena nel caso in cui il paziente non abbia risposto entro 10 15 minuti alla somministrazione di glucagone Una volta recuperato lo stato di coscienza si consiglia la somministrazione di carboidrati per bocca al fine di prevenire una ricaduta 5 PROPRIET FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica Farmaci utilizzati nel diabete Insuline ed analoghi per uso iniettabile ad azione prolungata Codice ATC AIOAEO5 Meccanismo d azione ed effetti farmacodinamici Levemir un analogo solubile dell insulina ad azione lunga con una durata prolungata dell effetto usata come insulina basale L effetto ipoglicemizzante di Levemir dovuto alla captazione facilitata del glucosio conseguente al legame dell insulina con i recettori presenti sulle cellule muscolari e adipose e la simultanea inibizione del rilascio del glucosio dal fegato Il profilo del tempo di azione di Levemir statisticamente e significativamente meno variabile e pertanto pi prevedibile di quello dell insulina NPH Neutral Protamine Hagedorn come risulta dai coefficienti di variazione CV in uno stesso soggetto dell effetto farmacodinamico totale e massimo in Tabella 1 Tabella 1 Variabilit in uno stesso soggetto del profilo del tempo di azione di Levemir e insulina NPH
139. ne minori rispetto a quello con NPH E stato condotto uno studio clinico randomizzato in aperto in pazienti con diabete tipo 2 che non avevano raggiunto il target con medicinali antidiabetici orali Lo studio iniziato con un periodo di 12 settimane di run in con liraglutide metformina in cui il 61 dei pazienti hanno raggiunto un HbA lt 7 Il 39 dei pazienti che non hanno raggiunto il target sono stati randomizzati per avere l aggiunta di Levemir una volta al giorno o continuare con liraglutide metformina per 52 settimane L aggiunta di Levemir ha fornito un ulteriore riduzione di HbA da 7 6 a 7 1 dopo 52 settimane Non si sono verificati episodi ipoglicemici maggiori Un episodio ipoglicemico maggiore definito come un episodio in cui il soggetto non in grado di eseguire un trattamento da s e in cui 10 necessario somministrare glucagone o glucosio per via endovenosa Vedere tabella 3 Tabella 3 Dati clinici Levemir in aggiunta a liraglutide metformina Settimana Randomizzati Randomizzati Valore di dello studio Levemir Liraglutide P liraglutide metformina metformina N 149 N 160 0 26 0 51 0 02 lt 0 0001 Variazione media di HbA settimane dal baseline 0 52 0 50 0 01 lt 0 0001 settimane Percentuale di pazienti che do Aal I9 00091 hanno raggiunto i target Pene i h LT HbA lt 7 96 pea i i settimane 0 26 0 16 0 95 0 0283 Variazione di peso corporeo s
140. nel sangue molto alto iperglicemia grave ea chetacidosi Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se ha qualsiasi ulteriore domanda sull uso di questo medicinale chieda al medico o al farmacista 4 Possibili effetti indesiderati Come tutti i medicinali questo medicinale pu causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni Il basso livello di zucchero nel sangue ipoglicemia un effetto indesiderato molto comune Si pu verificare in pi di 1 persona su 10 Potrebbe avere un basso livello di zucchero nel sangue se Inietta troppa insulina Mangia troppo poco o salta i pasti Fa pi attivit fisica del solito Assume alcool vedere Bere alcool e assumere Levemir nel paragrafo 2 Sintomi premonitori di un basso livello di zucchero nel sangue sudorazione fredda pelle fredda e pallida mal di testa battito cardiaco accelerato sensazione di malessere molta fame disturbi visivi temporanei sonnolenza stanchezza e debolezza inusuali nervosismo o tremore ansia stato confusionale difficolt di concentrazione Una grave ipoglicemia pu portare alla perdita di coscienza Se una grave ipoglicemia prolungata non trattata pu causare un danno cerebrale transitorio o permanente fino al decesso Pu riprendere conoscenza pi velocemente con un iniezione dell ormone glucagone effettuata da qualcuno che sa com
141. nistrazione sottocutanea determinata dal grado di assorbimento dai tessuti sottocutanei L emivita varia da 5 a 7 ore in relazione al dosaggio Linearit Dopo somministrazione sottocutanea concentrazione massima livello di assorbimento stata osservata una proporzionalit tra la concentrazione di siero e il range di dosaggio terapeutico Nessuna interazione farmacocinetica o farmacodinamica stata osservata tra liraglutide e Levemir quando stata somministrata una singola dose di Levemir 0 5 U kg e 1 8 mg di liraglutide allo steady state in pazienti con diabete tipo 2 Popolazioni speciali Persone pi anziane 65 anni Non stata rilevata alcuna differenza clinicamente significativa tra le farmacocinetiche di Levemir relative a soggetti anziani rispetto a soggetti giovani Insufficienza renale ed epatica Non stata rilevata alcuna differenza clinicamente rilevante nella farmacocinetica di Levemir tra soggetti con insufficienza renale o epatica e soggetti sani Dato che la farmacocinetica di Levemir non stata ampiamente studiata in queste popolazioni di pazienti consigliabile intensificare il monitoraggio di queste popolazioni Sesso Non vi sono differenze clinicamente rilevanti tra i due sessi nelle propriet farmacocinetiche di Levemir Popolazione pediatrica Le propriet farmacocinetiche di Levemir in bambini piccoli 1 5 anni bambini 6 12 anni e adolescenti 13 17 anni sono state
142. nitario Il glucosio deve essere somministrato anche endovena nel caso in cui il paziente non abbia risposto entro 10 15 minuti alla somministrazione di glucagone Una volta recuperato lo stato di coscienza si consiglia la somministrazione di carboidrati per bocca al fine di prevenire una ricaduta 5 PROPRIET FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica Farmaci utilizzati nel diabete Insuline ed analoghi per uso iniettabile ad azione prolungata Codice ATC AIOAEOS5 Meccanismo d azione ed effetti farmacodinamici Levemir un analogo solubile dell insulina ad azione lunga con una durata prolungata dell effetto usata come insulina basale L effetto ipoglicemizzante di Levemir dovuto alla captazione facilitata del glucosio conseguente al legame dell insulina con i recettori presenti sulle cellule muscolari e adipose e la simultanea inibizione del rilascio del glucosio dal fegato Il profilo del tempo di azione di Levemir statisticamente e significativamente meno variabile e pertanto pi prevedibile di quello dell insulina NPH Neutral Protamine Hagedorn come risulta dai coefficienti di variazione CV in uno stesso soggetto dell effetto farmacodinamico totale e massimo in Tabella 1 Tabella 1 Variabilit in uno stesso soggetto del profilo del tempo di azione di Levemir e insulina NPH Levemir Insulina Endpoint farmacodinamico CV NPH CV AUG RU 27 68 GIR max
143. non le dica di farlo Pu essere necessario un aggiustamento della dose da parte del medico se se il medico le ha cambiato il tipo o la marca di insulina o il medico le ha aggiunto un altro medicinale per il trattamento del diabete in associazione al trattamento con Levemir Uso nei bambini e adolescenti Levemir pu essere usato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et Nessuno studio clinico con Levemir stato condotto in bambini al di sotto di 1 anno Uso in gruppi particolari di pazienti Se ha insufficienza renale o del fegato o se ha pi di 65 anni occorre monitorare lo zucchero nel sangue regolarmente e parlare con il medico dell aggiustamento della dose di insulina Quanto spesso iniettare Levemir deve essere somministrato una volta al giorno quando usato in combinazione con compresse per il diabete e o in combinazione con medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Quando Levemir usato come parte di un regime insulinico basal bolus deve essere somministrato una o due volte al giorno secondo il fabbisogno La dose di Levemir deve essere aggiustato individualmente L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo dello zucchero nel sangue la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a letto Come e dove iniettare Levemir si sommin
144. nsulti il medico se sta pianificando tali viaggi Se ha livelli di albumina molto bassi deve monitorare attentamente il suo livello di zucchero nel sangue Ne parli con il medico v Bambini e adolescenti Levemir pu essere usato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et La sicurezza e l efficacia di Levemir nei bambini al di sotto dei 1 anno di et non stata stabilita Dati non disponibili Altri medicinali e Levemir Informi il medico l infermiere o il farmacista se sta assumendo ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale compresi quelli ottenuti senza prescrizione Alcuni medicinali influenzano il livello di zucchero nel sangue e possono far variare il fabbisogno insulinico Di seguito sono elencati i pi importanti medicinali in grado di influenzare il trattamento insulinico Il livello di zucchero nel sangue potrebbe abbassarsi ipoglicemia se assume altri medicinali per il trattamento del diabete inibitori delle monoaminossidasi IMAO usati per trattare la depressione beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta inibitori dell enzima convertitore dell angiotensina ACE inibitori usati per il trattamento di alcune patologie cardiache o della pressione sanguigna alta salicilati usati per alleviare il dolore e abbassare la febbre e steroidi anabolizzanti come il testosterone sulfonamidi usati per il trattamento delle infezion
145. nte diminuisce nel corso del primo trimestre ed aumenta successivamente nel secondo e terzo trimestre di gravidanza Dopo il parto il fabbisogno insulinico torna rapidamente ai valori precedenti la gravidanza In uno studio clinico randomizzato controllato in aperto donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 sono state trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina basale entrambi in combinazione con NovoRapid Obiettivo primario di questo studio era di valutare l effetto di Levemir sulla regolazione della glicemia in donne in gravidanza affette da diabete vedere paragrafo 5 1 La percentuale totale di eventi avversi materni stata simile per i gruppi trattati con Levemir e insulina NPH tuttavia stata osservata per Levemir una frequenza numericamente pi alta di eventi avversi seri nelle madri 61 40 vs 49 31 e nei neonati 36 24 vs 32 20 rispetto a insulina NPH Il numero di bambini nati vivi da donne entrate in gravidanza dopo la randomizzazione stato di 50 83 per Levemir e 55 89 per NPH La frequenza delle malformazioni congenite stata di 4 5 per Levemir e di 11 7 per NPH di cui 3 4 malformazioni gravi per Levemir e 3 2 per NPH Dati post marketing provenienti da ulteriori 250 esiti di donne in gravidanza in trattamento con Levemir evidenziano nessun effetto indesiderato dell insulina detemir sulla gravidanza e nessuna malformazione o tossicit f
146. ntenuto di questo foglio Che cosa Levemir e a che cosa serve Cosa deve sapere prima di usare Levemir Come usare Levemir Possibili effetti indesiderati Come conservare Levemir Contenuto della confezione e altre informazioni Qype deo t3cs 1 Che cosa Levemir e a che cosa serve Levemir un insulina moderna analogo dell insulina ad azione prolungata I medicinali insulinici moderni sono una versione migliorata dell insulina umana Levemir usato per ridurre l alto livello di zucchero nel sangue in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et con diabete mellito diabete Il diabete una malattia in cui il corpo non produce insulina sufficiente per il controllo del livello di zucchero nel sangue Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Levemir ha un azione prolungata e costante di riduzione del livello di zucchero presente nel sangue entro 3 4 ore dopo l iniezione Levemir fornisce una copertura basale di insulina fino a 24 ore 2 Cosa deve sapere prima di usare Levemir Non usi Levemir Se allergico all insulina detemir o a uno qualsiasi degli altri eccipienti di questo medicinale vedere paragrafo 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Se avverte i sintomi pre
147. o Somministrazione con FlexPen Levemir FlexPen una penna preriempita progettata per essere usata con gli aghi NovoFine o NovoTwist di lunghezza inferiore o uguale a 8 mm FlexPen rilascia 1 60 unit con incrementi di 1 unit La confezione di Levemir FlexPen provvista di un codice colore e contiene un foglio illustrativo con dettagliate istruzioni per l uso 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego E necessario consultare il medico prima di effettuare viaggi in paesi con un diverso fuso orario poich questo pu significare che il paziente deve assumere insulina e pasti in orari diversi Iperglicemia Una posologia inadeguata o l interruzione del trattamento specialmente nel diabete tipo 1 possono portare a iperglicemia e a chetoacidosi diabetica I primi sintomi dell iperglicemia in genere compaiono gradualmente nell arco di alcune ore o giorni Questi includono sete poliuria nausea vomito sonnolenza pelle secca ed arrossata xerostomia perdita di appetito ed alito acetonemico Nei diabetici di tipo 1 le iperglicemie non trattate possono condurre a chetoacidosi diabetica evento potenzialmente letale Ipoglicemia La mancata assunzione di un pasto o un esercizio fisico faticoso e non programmato pu indurre a Ipoglicemia Nei bambini deve essere fatta particolare attenzione alla combinazione
148. o e rimuova il sigillo protettivo Avviti perpendicolarmente e saldamente l ago sulla sua FlexPen i C Sfili il cappuccio esterno dell ago e lo conservi per dopo dv MA D Sfili il cappuccio interno dell ago e lo getti Usi sempre un ago nuovo ad ogni iniezione per prevenire contaminazioni Faccia attenzione a non curvare o danneggiare l ago prima dell uso Per ridurre il rischio di puntura accidentale non rimetta mai il cappuccio interno dell ago dopo averlo rimosso dall ago Controllo del flusso dell insulina Durante il normale uso nella cartuccia possono accumularsi piccole quantit di aria Prima di ogni iniezione per evitare di iniettare l aria e per somministrare la giusta dose di insulina E Ruoti il selettore della dose e selezioni 2 unit 95 selezionate F Tenga la FlexPen con l ago rivolto verso l alto e picchietti delicatamente la cartuccia con il dito per alcune volte in modo che le bolle d aria si raccolgano sulla sommit della cartuccia G Tenendo l ago rivolto verso l alto prema a fondo il pulsante di iniezione Il selettore della dose si riposiziona sullo 0 Dall estremit dell ago deve fuoriuscire una goccia di insulina Se ci non avviene cambi l ago e ripeta la procedura non pi di 6 volte Se la goccia di insulina non appare ancora la penna difettosa e deve usarne una nuova Selezione della dose Verifichi c
149. o osservato sviluppo di anticorpi Tuttavia sembra che questo non abbia alcun impatto sul controllo glicemico Gravidanza 39 Levemir stato studiato uno studio clinico randomizzato controllato in aperto in donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina basale entrambe in combinazione con NovoRapid vedere paragrafo 4 6 Levemir non risultato inferiore rispetto all insulina NPH per valori di HbA misurata alla 36 settimana gestazionale SG e la riduzione durante la gravidanza di HbA media risultata simile vedere tabella 4 Tabella 4 Controllo glicemico materno Levemir NPH Differenza Odds Ratio Rate Ratio 95 CI HbA media alla 6 27 6 33 Differenza 36 settimana 0 06 0 21 0 08 FPG medio alla 36 4 76 5 41 Differenza settimana mmol l 0 65 1 19 0 12 Percentuale di pazienti 41 32 Odds Ratio che hanno raggiunto il 1 36 0 78 2 37 target di HbA lt 6 sia alla 24 che alla 36 settimana 96 Numero totale di 1 1 1 2 Rate Ratio episodi di ipoglicemie 0 82 0 39 1 75 maggiori durante la gravidanza per paziente all anno Popolazione pediatrica L efficacia e la sicurezza di Levemir sono state studiate in tre studi clinici randomizzati controllati fino a 12 mesi di durata in adolescenti e bambini n 1045 in totale gli studi includevano un totale di 167 bamb
150. o sul sito web dei medicinali europei 59 D CONDIZIONI O LIMITAZIONI PER QUANTO RIGUARDA L USO SICURO ED EFFICACE DEL MEDICINALE Piano di gestione del Rischio RMP Il Titolare dell Autorizzazione all Immissione in Commercio deve effettuare le attivit e gli interventi di farmacovigilanza richiesti e dettagliati nel RMP concordato e presentato nel modulo 1 8 2 dell Autorizzazione all Immissione in Commercio e in qualsiasi successivo aggiornamento concordato del RMP Il RMP aggiornato deve essere presentato su richiesta dell Agenzia Europea per i Medicinali ogni volta che il sistema di gestione del rischio modificato in particolare a seguito del ricevimento di nuove informazioni che possono portare a un cambiamento significativo del profilo beneficio rischio o al risultato del raggiungimento di un importante obiettivo di farmacovigilanza o di minimizzazione del rischio Quando le date per la presentazione di un rapporto periodico di aggiornamento sulla sicurezza PSUR e l aggiornamento del RMP coincidono essi possono essere presentati allo stesso tempo 60 ALLEGATO III ETICHETTATURA E FOGLIO ILLUSTRATIVO 61 A ETICHETTATURA 62 INFORMAZIONI DA APPORRE SULL IMBALLAGGIO ESTERNO CONFEZIONE ESTERNA CARTUCCIA Penfill 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile in cartuccia Insulina detemir 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITA
151. onare la capacit di concentrazione e di reazione e di conseguenza anche la capacit di guidare autoveicoli o di utilizzare macchinari Tenga presente che potrebbe mettere in pericolo se stesso o gli altri Informazioni importanti su alcuni ingredienti di Levemir Levemir contiene meno di 1 mmol di sodio 23 mg per dose vale a dire che Levemir essenzialmente senza sodio 3 Come usare Levemir Dose e quando assumere insulina Usi sempre l insulina e aggiusti la dose esattamente come il medico le ha riferito Se non sicuro consulti il medico l infermiere o il farmacista Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina 113 Non cambi l insulina a meno che il medico non le dica di farlo Pu essere necessario un aggiustamento della dose da parte del medico se se il medico le ha cambiato il tipo o la marca di insulina o il medico le ha aggiunto un altro medicinale per il trattamento del diabete in associazione al trattamento con Levemir Uso nei bambini e adolescenti Levemir pu essere usato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et Nessuno studio clinico con Levemir stato condotto in bambini al di sotto di 1 anno Uso in gruppi particolari di pazienti Se ha insufficienza renale
152. one allergica grave a Levemir o ad uno dei suoi eccipienti chiamata reazione allergica sistemica un effetto indesiderato pu essere un potenziale pericolo di vita Si pu verificare in meno di 1 persona su 10 000 Contatti immediatamente il medico se i segni di allergia si diffondono ad altre parti dell organismo se improvvisamente avverte uno stato di malessere e comincia a sudare comincia a sentirsi male vomito ha difficolt respiratorie il battito cardiaco accelerato ha le vertigini gt Se nota uno qualsiasi di questi segni contatti il medico immediatamente b Elenco di altri effetti indesiderati Effetti indesiderati non comuni Possono interessare meno di 1 persona ogni 100 Segni di allergia reazioni allergiche locali dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito al sito di iniezione Questi sintomi di solito scompaiono entro poche settimane di trattamento Se i sintomi non scompaiono o si diffondono ad altre parti dell organismo si rivolga al medico immediatamente Vedere anche Reazione allergica grave Disturbi visivi All inizio del trattamento insulinico potrebbero verificarsi disturbi visivi tuttavia generalmente si tratta di una reazione temporanea Alterazioni nel sito di iniezione lipodistrofia Il tessuto adiposo sottocutaneo nel sito di iniezione si pu ridurre lipoatrofia oppure inspessire lipoipertrofia Variare il sito di iniezione all interno della st
153. oraggio costante della glicemia durante il periodo di transizione e nelle prime settimane seguenti vedere paragrafo 4 4 Eventuali trattamenti ipoglicemizzanti concomitanti possono necessitare di un aggiustamento posologico dosaggio e o tempi di somministrazione di medicinali antidiabetici orali o di altri medicinali insulinici ad azione breve rapida Metodo di somministrazione Levemir un analogo dell insulina ad azione prolungata usato come insulina basale Levemir da somministrare esclusivamente per via sottocutanea Levemir non deve essere somministrato per via endovenosa poich ci pu provocare gravi ipoglicemie Anche la somministrazione intramuscolare deve essere evitata Levemir non va usato nei microinfusori Levemir somministrato per via sottocutanea tramite iniezione nella parete addominale nella coscia nella parte superiore del braccio nella regione deltoidea o nel gluteo Le sedi di iniezione devono essere sempre ruotate all interno della stessa area per ridurre il rischio di lipodistrofia La durata d azione varier a seconda della dose del sito d iniezione del flusso sanguigno della temperatura e del livello di attivit fisica L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo della glicemia la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a lett
154. ore SD peso corporeo corretto per sesso ed et con Levemir rispetto ad insulina NPH Lo studio che includeva bambini oltre i 2 anni stato esteso per ulteriori 12 mesi dati per un totale di 24 mesi di trattamento per valutare la formazione di anticorpi dopo il trattamento a lungo termine con Levemir Dopo un aumento di anticorpi anti insulina durante il primo anno gli anticorpi insulinici sono diminuiti dopo il secondo anno raggiungendo un livello leggermente pi alto rispetto a quello pre studio I risultati indicano che lo sviluppo di anticorpi non hanno avuto alcun effetto negativo sul controllo glicemico e sul dosaggio di Levemir I dati di sicurezza ed efficacia per pazienti adolescenti con diabete mellito di tipo 2 sono stati estrapolati dai dati clinici di bambini adolescenti e adulti con diabete mellito di tipo 1 e pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 I risultati supportano l utilizzo di Levemir in pazienti adolescenti con il diabete mellito di tipo 2 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento La concentrazione massima nel siero si raggiunge 6 8 ore dopo la somministrazione Se si eseguono due somministrazioni giornaliere si raggiungeranno concentrazioni nel siero allo steady state dopo la somministrazione di 2 3 dosi La variazione intra individuale dell assorbimento inferiore per Levemir che per altre preparazioni di insulina basale La biodisponibilit assoluta di insulina detemir con somministrazione so
155. ore della dose sulla sua penna Levemir FlexTouch per assicurare una corretta e facile selezione della dose E possibile selezionare fino a 80 unit per dose H Selezioni la dose di cui ha bisogno E possibile ruotare il selettore della dose avanti e indietro Si fermi quando il corretto numero di unit allineato all indicatore Il selettore della dose emette un rumore click diverso se ruotato in avanti indietro o se supera il numero di unit residue 121 Quando la penna contiene meno di 80 unit il display visualizza il numero di unit residue 5 unit selezionate 24 unit selezionate Quanta insulina rimasta E possibile usare la scala graduata per vedere approssimativamente quanta insulina rimasta nella penna Pu usare il display per vedere esattamente quanta insulina rimasta nella penna se la penna contiene meno di 80 unit ruoti il selettore della dose fino a quando il display non si ferma Il numero che si allinea con l indicatore mostra quante unit sono rimaste Non usi mai i click della penna per contare il numero di unit che seleziona Solo il display e l indicatore mostrano l esatto numero di unit Non usi mai la scala graduata per misurare quanta insulina iniettare Solo il display e l indicatore mostrano l esatto numero di unit Iniettare la dose Usi la tecnica corretta di iniezione per assicurarsi di somministrare la dose intera I Inserisca l ago nella
156. ori dalla vista e dalla portata dei bambini Non usi questo medicinale dopo la data di scadenza riportata sull etichetta della cartuccia e sulla confezione dopo SCAD La data di scadenza si riferisce all ultimo giorno del mese indicato Quando non in uso tenga sempre la cartuccia nell imballaggio esterno per tenerla al riparo dalla luce Levemir deve essere protetto da un eccessivo calore e dalla luce Prima dell apertura Levemir Penfill non in uso deve essere conservato in frigorifero a 2 C 8 C lontano da elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o quando portato con s come scorta Levemir Penfill in uso o che viene portato con s come scorta non deve essere conservato in frigorifero E possibile portarlo con s a temperatura ambiente sotto 30 C fino a 6 settimane Quando non in uso tenga sempre la cartuccia nell imballaggio esterno per tenerla al riparo dalla luce Levemir deve essere protetto da un eccessivo calore e dalla luce Non getti alcun medicinale nell acqua di scarico o nei rifiuti domestici Chiedere al farmacista come 84 eliminare 1 medicinali non utilizzati Questo aiuter a proteggere l ambiente 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Cosa contiene Levemir Il principio attivo insulina detemir Ogni ml contiene 100 unit di insulina detemir Ogni cartuccia contiene 300 unit di insulina detemir in 3 ml di soluzione iniettabile 1 unit di insulina detemir corrisponde
157. osaggio terapeutico Nessuna interazione farmacocinetica o farmacodinamica stata osservata tra liraglutide e Levemir quando stata somministrata una singola dose di Levemir 0 5 U kg e 1 8 mg di liraglutide allo steady state in pazienti con diabete tipo 2 Popolazioni speciali Persone pi anziane 65 anni Non stata rilevata alcuna differenza clinicamente significativa tra le farmacocinetiche di Levemir relative a soggetti anziani rispetto a soggetti giovani Insufficienza renale ed epatica Non vi differenza clinicamente rilevante nella farmacocinetica di Levemir tra soggetti con insufficienza renale o epatica e soggetti sani Dato che la farmacocinetica di Levemir non stata ampiamente studiata in queste popolazioni di pazienti consigliabile intensificare il monitoraggio di queste popolazioni Sesso Non stata rilevata alcuna differenza clinicamente significativa tra i sessi relativamente alle propriet farmacocinetiche di Levemir Popolazione pediatrica Le propriet farmacocinetiche di Levemir in bambini piccoli 1 5 anni bambini 6 12 anni e adolescenti 13 17 anni sono state analizzate e confrontate con quelle di adulti affetti da diabete di tipo 1 Non sono state rilevate alcune differenze clinicamente rilevanti nelle propriet farmacocinetiche tra bambini piccoli bambini adolescenti e adulti 5 3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici rivelano assenza di rischi per gli esseri
158. ossono portare a iperglicemia e a chetoacidosi diabetica I primi sintomi dell iperglicemia in genere compaiono gradualmente nell arco di alcune ore o giorni Questi includono sete poliuria nausea vomito sonnolenza pelle secca ed arrossata xerostomia perdita di appetito ed alito acetonemico Nei diabetici di tipo 1 le iperglicemie non trattate possono condurre a chetoacidosi diabetica evento potenzialmente letale Ipoglicemia La mancata assunzione di un pasto o un esercizio fisico faticoso e non programmato pu indurre a ipoglicemia Nei bambini deve essere fatta particolare attenzione alla combinazione di dosi di insulina in particolare nei regimi basale bolus con l assunzione di cibo e attivit fisica per minimizzare il rischio di ipoglicemia L ipoglicemia pu verificarsi se la dose di insulina troppo alta rispetto al fabbisogno insulinico In caso di ipoglicemia o sospetto di ipoglicemia Levemir non deve essere iniettato Dopo la 46 stabilizzazione della glicemia del paziente deve essere considerato un aggiustamento della dose vedere paragrafi 4 8 e 4 9 I pazienti che hanno avuto un sensibile miglioramento nel controllo della glicemia ad esempio grazie ad una terapia insulinica intensificata devono essere informati che possono andare incontro ad una modifica dei comuni sintomi iniziali della ipoglicemia I comuni sintomi iniziali possono non comparire nei pazienti con diabete di lunga data L insorgenza di malatt
159. p www ema europa eu 43 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in penna preriempita 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml della soluzione contiene 100 unit di insulina detemir equivalente a 14 2 mg 1 penna preriempita contiene 3 ml equivalenti a 300 unit L insulina detemir prodotta da Saccharomyces cerevisiae con la tecnologia del DNA ricombinante Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Soluzione iniettabile in penna preriempita FlexTouch La soluzione limpida incolore e acquosa 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Levemir indicato per il trattamento del diabete mellito in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et 4 2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La potenza degli analoghi dell insulina compresa l insulina detemir espressa in unit mentre la potenza dell insulina umana espressa in unit internazionali 1 unit di insulina detemir corrisponde a unit internazionale di insulina umana Levemir pu essere usato da solo come insulina basale o in combinazione con un insulina in bolo Pu essere usato anche in associazione con medicinali antidiabetici orali e o agonisti del recettore del GLP 1 Quando Levemir usato in combinazione con medicinali antidiabetici orali o in aggiunta agli agonisti del recettore del GLP 1 si raccomanda
160. pisodi ipoglicemici lievi possono essere trattati con la somministrazione orale di glucosio o di prodotti contenenti zucchero Pertanto si raccomanda ai pazienti diabetici di portare sempre con s prodotti contenenti zucchero Gli episodi ipoglicemici gravi quando il paziente ha perso conoscenza possono essere trattati con glucagone da 0 5 a 1 mg somministrato per via intramuscolare o sottocutanea da una persona che ha ricevuto una istruzione appropriata oppure con glucosio endovena somministrato da personale sanitario Il glucosio deve essere somministrato anche endovena nel caso in cui il paziente non abbia risposto entro 10 15 minuti alla somministrazione di glucagone Una volta recuperato lo stato di coscienza si consiglia la somministrazione di carboidrati per bocca al fine di prevenire una ricaduta 5 PROPRIET FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica Farmaci utilizzati nel diabete Insuline ed analoghi per uso iniettabile ad azione prolungata Codice ATC AIOAE05 Meccanismo d azione ed effetti farmacodinamici Levemir un analogo solubile dell insulina ad azione lunga con una durata prolungata dell effetto usata come insulina basale L effetto ipoglicemizzante di Levemir dovuto alla captazione facilitata del glucosio conseguente al legame dell insulina con i recettori presenti sulle cellule muscolari e adipose e la simultanea inibizione del rilascio del glucosio dal fegato Il pro
161. pita Insulina detemir Legga attentamente questo foglio prima di usare questo medicinale perch contiene importanti informazioni per lei Conservi questo foglio Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo Se ha qualsiasi dubbio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Questo medicinale stato prescritto soltanto per lei Non lo dia mai ad altre persone anche se i loro sintomi della malattia sono uguali ai suoi perch potrebbe essere pericoloso Se si manifesta uno qualsiasi degli effetti indesiderati compresi quelli non elencati in questo foglio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Vedere paragrafo 4 Contenuto di questo foglio Che cosa Levemir e a che cosa serve Cosa deve sapere prima di usare Levemir Come usare Levemir Possibili effetti indesiderati Come conservare Levemir Contenuto della confezione e altre informazioni SV sii es 1 Che cosa Levemir e a che cosa serve Levemir un insulina moderna analogo dell insulina ad azione prolungata I medicinali insulinici moderni sono una versione migliorata dell insulina umana Levemir usato per ridurre l alto livello di zucchero nel sangue in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et con diabete mellito diabete Il diabete una malattia in cui il corpo non produce insulina sufficiente per il controllo del livello di zucchero nel sangue Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali
162. ppia somministrazione giornaliera Tabella 2 Variazione del peso corporeo in seguito alla terapia insulinica Durata dello Levemir una volta Levemir due volte Insulina NPH Insulina glargine studio al giorno al giorno 20 settimane 0 7 kg 1 6 kg 26 settimane 1 2 kg 2 8 kg 52 settimane 2 3 kg 3 7 kg 4 0 kg In studi che hanno valutato l uso di medicinali antidiabetici orali in associazione con Levemir si osservato un rischio inferiore del 61 65 di ipoglicemie notturne minori rispetto a quello con NPH E stato condotto uno studio clinico randomizzato in aperto in pazienti con diabete tipo 2 che non avevano raggiunto il target con medicinali antidiabetici orali Lo studio iniziato con un periodo di 12 settimane di run in con liraglutide metformina in cui il 61 dei pazienti hanno raggiunto un HbA lt 7 Il 39 dei pazienti che non hanno raggiunto il target sono stati randomizzati per avere l aggiunta di Levemir una volta al giorno o continuare con liraglutide metformina per 52 settimane L aggiunta di Levemir ha fornito un ulteriore riduzione di HbA da 7 6 a 7 1 dopo 52 settimane Non si sono verificati episodi ipoglicemici maggiori Un episodio ipoglicemico maggiore definito come un episodio in cui il soggetto non in grado di eseguire un trattamento da s e in cui 38 necessario somministrare glucagone o glucosio per via endovenosa Vedere tabella 3 Tabella 3 Dati
163. pu ridurre lipoatrofia oppure ispessire lipoipertrofia Variare il sito di iniezione all interno della stessa area pu aiutare a ridurre il rischio di sviluppo di questi disturbi Se nota un avvallamento o un ispessimento cutaneo nel sito di iniezione informi il medico o l infermiere Queste reazioni possono peggiorare o possono far variare l assorbimento dell insulina se iniettata in tal punto Articolazioni gonfie all inizio del trattamento insulinico la ritenzione idrica pu provocare gonfiore intorno alle caviglie e ad altre articolazioni Si tratta di un fenomeno che presto scompare In caso contrario contatti il medico Retinopatia diabetica un disturbo dell occhio legato al diabete che pu portare alla perdita della vista se affetto da retinopatia diabetica e il livello di zucchero nel sangue migliora molto rapidamente la retinopatia pu peggiorare Chieda al medico Effetti indesiderati rari Possono interessare meno di 1 persona ogni 1000 Neuropatia periferica dolore dovuto a danni ai nervi un rapido miglioramento del livello di zucchero nel sangue pu indurre a dolore dei nervi ci chiamato neuropatia periferica e scompare spontaneamente Segnalazione degli effetti indesiderati Se compare uno degli effetti indesiderati informi il medico l infermiere o il farmacista Ci include anche un qualsiasi effetto indesiderato non elencato in questo foglio Lei pu inoltre segnalare gli ef
164. r l utilizzatore Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in cartuccia Insulina detemir Legga attentamente questo foglio prima di usare questo medicinale perch contiene importanti informazioni per lei Conservi questo foglio Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo Se ha qualsiasi dubbio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Questo medicinale stato prescritto soltanto per lei Non lo dia mai ad altre persone anche se i sintomi della malattia sono uguali ai suoi perch potrebbe essere pericoloso Se si manifesta uno qualsiasi degli effetti indesiderati compresi quelli non elencati in questo foglio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Vedere paragrafo 4 Contenuto di questo foglio Cosa Levemir e a che cosa serve Cosa deve sapere prima di usare Levemir Come usare Levemir Possibili effetti indesiderati Come conservare Levemir Contenuto della confezione e altre informazioni Qe cp tar 1 Che cosa Levemir e a che cosa serve Levemir un insulina moderna analogo dell insulina ad azione prolungata I medicinali insulinici moderni sono una versione migliorata dell insulina umana Levemir usato per ridurre l alto livello di zucchero nel sangue in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et con diabete mellito diabete Il diabete una malattia in cui il corpo non produce insulina sufficiente per il controllo del livello di zucchero nel sangue
165. r trattare le patologie della tiroide simpaticomimetici come epinefrina adrenalina salbutamolo terbutalina usati per il 79 trattamento dell asma ormone della crescita medicinale usato per stimolare la crescita scheletrica e somatica e che influisce significativamente sui processi metabolici del corpo danazolo medicinale che agisce sull ovulazione Octreotide e lanreotide usati per il trattamento dell acromegalia un raro disturbo ormonale che solitamente si presenta in adulti di mezza et causato da un eccessiva produzione dell ormone della crescita dell ipofisi potrebbero aumentare o diminuire il suo livello di zucchero nel sangue I beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta possono indebolire o sopprimere completamente i sintomi premonitori che possono aiutarla a riconoscere un basso livello di zucchero nel sangue Pioglitazone compresse usate per il trattamento del diabete di tipo 2 Alcuni pazienti affetti da diabete di tipo 2 di lunga durata e con disturbi cardiaci o precedente ictus che sono stati trattati con pioglitazone e insulina hanno manifestato insufficienza cardiaca Informi il medico immediatamente se manifesta segni di insufficienza cardiaca come respiro corto inusuale o un rapido aumento di peso o un gonfiore localizzato edema Se ha assunto uno qualsiasi dei medinali elencati informi il medico l infermiere o il farmacista Bere alcool e assumere Lev
166. rati Come conservare Levemir Contenuto della confezione e altre informazioni Qe cp tar 1 Che cosa Levemir e a che cosa serve Levemir un insulina moderna analogo dell insulina ad azione prolungata I medicinali insulinici moderni sono una versione migliorata dell insulina umana Levemir usato per ridurre l alto livello di zucchero nel sangue in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et con diabete mellito diabete Il diabete una malattia in cui il corpo non produce insulina sufficiente per il controllo del livello di zucchero nel sangue Levemir pu essere usato con medicinali insulinici prandiali ad azione rapida Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Levemir pu anche essere usato in associazione con compresse per il diabete e o medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Levemir ha un azione prolungata e costante di riduzione del livello di zucchero presente nel sangue entro 3 4 ore dopo l iniezione Levemir fornisce una copertura basale di insulina fino a 24 ore 2 Cosa deve sapere prima di usare Levemir Non usi Levemir Se allergico all insulina detemir o a uno qualsiasi degli altri eccipienti di questo medicinale vedere paragrafo 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Se avverte i sintomi premonitori di una crisi ipoglicemica basso livello di zucchero nel sangue vedere a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni nel paragrafo 4 Nei mic
167. re diminuzione di HbA 6 93 vs 8 24 una maggiore diminuzione della glicemia a digiuno 7 20 mmol l vs 8 13 mmol l e una maggiore diminuzione del peso corporeo 3 47 kg vs 0 43 kg I valori al baseline per questi parametri erano simili in entrambi 1 gruppi Il tasso osservato di episodi ipoglicemici minori stato simile e nessun episodio ipoglicemico grave stato osservato in entrambi i gruppi Nelle sperimentazioni cliniche a lungo termine in pazienti con diabete tipo 1 in terapia insulinica basale bolo la glicemia a digiuno migliorata nei pazienti in terapia con Levemir rispetto ai pazienti in terapia con insulina NPH Il controllo della glicemia HbA con Levemir stata comparabile all insulina NPH con un minor rischio di eventi ipoglicemici notturni e non associato ad un aumento di peso Nelle sperimentazioni cliniche in cui si utilizzava una terapia insulinica basale bolo le percentuali totali di ipoglicemia con Levemir e insulina NPH erano simili L analisi degli eventi ipoglicemici notturni in pazienti affetti da diabete tipo 1 evidenziava un rischio significativamente minore di eventi ipoglicemici non gravi confermato dal riscontro di valori di glicemia capillare inferiori a 2 8 mmol l e 3 1 mmol l espressi come glicemia plasmatica e dalla possibilit del paziente di autocurarsi rispetto all insulina NPH mentre non vennero riscontrate differenze nei pazienti affetti da diabete tipo 2 Con l uso di Levemir stat
168. re e acquosa 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Levemir indicato per il trattamento del diabete mellito in adulti adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et 4 2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La potenza degli analoghi dell insulina compresa l insulina detemir espressa in unit mentre la potenza dell insulina umana espressa in unit internazionali 1 unit di insulina detemir corrisponde a unit internazionale di insulina umana Levemir pu essere usato da solo come insulina basale o in combinazione con un insulina in bolo Pu essere usato anche in associazione con medicinali antidiabetici orali e o agonisti del recettore del GLP 1 Quando Levemir usato in combinazione con medicinali antidiabetici orali o in aggiunta agli agonisti del recettore del GLP 1 si raccomanda di usare Levemir una volta al giorno inizialmente a una dose di 10 unit o 0 1 0 2 unit kg o di 10 unit in pazienti adulti Il dosaggio di Levemir deve essere determinato sulla base delle necessit individuali dei pazienti Quando un agonista del recettore del GLP 1 viene aggiunto a Levemir si raccomanda di ridurre del 20 la dose di Levemir per minimizzare il rischio di ipoglicemia Successivamente la dose pu essere aggiustata individualmente Per gli aggiustamenti individuali della dose si raccomandano per gli adulti le seguenti due linee guida Linea guida di aggiustamento della dos
169. rea pu aiutare a ridurre o prevenire queste reazioni Le reazioni di solito si risolvono nell arco di pochi giorni o poche settimane In rare occasioni le reazioni al sito di iniezione possono richiedere l interruzione del trattamento con Levemir Ipoalbuminemia Sono disponibili dati limitati riguardanti pazienti con grave ipoalbuminemia Si raccomanda di sottoporre questi pazienti a un monitoraggio attento Associazione di Levemir con pioglitazone Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca durante l uso di pioglitazone in associazione con insulina soprattutto in pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca Questo deve essere tenuto presente quando si considera un trattamento di pioglitazone e Levemir in associazione Se il trattamento in associazione utilizzato i pazienti devono essere monitorati per la comparsa di segni e sintomi di insufficienza cardiaca aumento di peso ed edema Pioglitazone deve essere sospeso nel caso in cui si verifichi un peggioramento dei sintomi 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d interazione Numerosi medicinali interagiscono con il metabolismo del glucosio Le seguenti sostanze possono ridurre il fabbisogno insulinico del paziente Medicinali ipoglicemizzanti orali agonisti del recettore del GLP 1 inibitori delle monoaminossidasi IMAO agenti beta bloccanti non selettivi inibitori dell enzima convertitore dell angiotensina ACE salicilati
170. redda pelle fredda e pallida affaticamento nervosismo o tremore ansia stanchezza o debolezza confusione difficolt di concentrazione sonnolenza fame eccessiva disturbi visivi cefalea nausea e palpitazioni Lipodistrofia La lipodistrofia incluso lipoipertrofia lipoatrofia pu verificarsi nel sito di iniezione Una continua rotazione del sito di iniezione all interno della particolare area di iniezione riduce il rischio di sviluppo di queste reazioni d Popolazione pediatrica Nell utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nella popolazione pediatrica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popolazione diabetica generale e Altre popolazioni particolari Nell utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nei pazienti pi anziani e in pazienti con insufficienza renale o epatica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popolazione generale f Segnalazione della sospette reazioni avverse La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l autorizzazione del medicinale importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio rischio del medicinale Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il 2
171. rivelato che un ipoglicemia maggiore definita come ipoglicemia che richieda l intervento di altre persone si verifica nel 695 circa dei pazienti trattati con Levemir Reazioni intorno al sito di iniezione si osservano pi frequentemente durante il trattamento con Levemir che con medicinali a base di insulina umana Tali reazioni comprendono dolore arrossamento orticaria infiammazione livido gonfiore e prurito intorno al sito di iniezione La maggior parte delle reazioni intorno al sito di iniezione sono minori e di natura transitoria infatti normalmente scompaiono nell arco di pochi giorni o poche settimane proseguendo il trattamento All inizio della terapia con insulina possono verificarsi anomalie di rifrazione e edema queste reazioni sono di solito di natura transitoria Una rapida riduzione della glicemia pu essere associata a neuropatia acuta dolorosa che di norma ha carattere transitorio L intensificarsi della terapia insulinica con una brusca riduzione della glicemia pu essere associata ad un peggioramento della retinopatia diabetica mentre un miglioramento graduale del controllo della glicemia diminuisce il rischio della progressione della retinopatia diabetica b Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse elencate di seguito sono classificate in base alla frequenza MedDRA e alla Classificazione per sistemi e organi Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione molto comune 21 10
172. rne parlato al medico che le dir che cosa bisogna fare Questo potrebbe portare ad un livello di zucchero nel sangue molto alto iperglicemia grave e a chetoacidosi Vedere c Effetti del diabete nel paragrafo 4 Se ha qualsiasi ulteriore domanda sull uso di questo medicinale chieda al medico o al farmacista 4 Possibili effetti indesiderati Come tutti i medicinali questo medicinale pu causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino a Riassunto degli effetti indesiderati gravi e molto comuni Il basso livello di zucchero nel sangue ipoglicemia un effetto indesiderato molto comune Si pu verificare in pi di 1 persona su 10 Potrebbe avere un basso livello di zucchero nel sangue se Inietta troppa insulina Mangia troppo poco o salta i pasti Fa pi attivit fisica del solito Assume alcool vedere Bere alcool e assumere Levemir nel paragrafo 2 Sintomi premonitori di un basso livello di zucchero nel sangue sudorazione fredda pelle fredda e pallida mal di testa battito cardiaco accelerato sensazione di malessere molta fame disturbi visivi temporanei sonnolenza stanchezza e debolezza inusuali nervosismo o tremore ansia stato confusionale difficolt di concentrazione Una grave ipoglicemia pu portare alla perdita di coscienza Se una grave ipoglicemia prolungata non trattata pu causare un danno cerebrale transitorio o permanente fino al decesso Pu r
173. roinfusori Se InnoLet gocciola presenta dei danni o delle spaccature Se non stato conservato correttamente o stato congelato vedere paragrafo 5 Come conservare Levemir Se l insulina non appare come acqua limpida incolore e acquosa vY vvv Vv 7y Non usi Levemir se si verifica uno di questi casi Parli con il medico l infermiere o il farmacista per un consiglio 99 Prima di usare Levemir f Controlli l etichetta per accertarsi che si tratta del tipo giusto di insulina gt Usisempreun nuovo ago ad ogni iniezione per prevenire contaminazioni Ghiaghie Levemir InnoLet non devono essere condivisi con altri Avvertenze e precauzioni Alcune condizioni e attivit possono inflenzare il suo bisogno di insulina Consulti il medico gt Se ha disturbi renali o al fegato anomalie a carico della ghiandola surrenale dell ipofisi o della tiroide Se c stato un incremento della attivit fisica o un cambiamento nella dieta abituale poich questo potrebbe far variare il livello di zucchero nel sangue Se si ammala continui a prendere l insulina e consulti il medico Se intende effettuare viaggi all estero viaggiare in paesi con un diverso fuso orario pu far variare il fabbisogno insulinico e l orario della sua iniezione Se ha livelli di albumina molto bassi deve monitorare attentamente il suo livello di zucchero nel sangue Ne parli con il medico Bambini e adolescenti Levemir pu essere u
174. rsi da insulina Quando Levemir usato come parte di un regime insulinico basal bolus deve essere somministrato una o due volte al giorno secondo il fabbisogno L dose di Levemir deve essere aggiustata individualmente L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo dello zucchero nel sangue la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a letto Come e dove iniettare Levemir si somministra per iniezione sotto la pelle uso sottocutaneo Non deve iniettare mai Levemir direttamente in una vena via endovenosa o nel muscolo via intramuscolare Ad ogni iniezione vari il sito di iniezione entro la particolare area della pelle che usa solitamente Questo pu ridurre il rishio di sviluppare noduli o avvallamenti cutanei vedere paragrafo 4 Possibili effetti indesiderati Le migliori zone per praticarsi l iniezione sono la parte anteriore della coscia l addome o la parte superiore del braccio Si consiglia di controllare lo zucchero nel sangue regolarmente gt Non riempia nuovamente la cartuccia gt Le cartucce Levemir Penfill sono progettate per essere usate con i dispositivi per la somministrazione di insulina Novo Nordisk e aghi NovoFine o NovoTwist gt Se trattato con Levemir Penfill e altri Penfill deve usare due dispositivi per la somministrazione di insulina uno p
175. sato in adolescenti e bambini a partire da 1 anno di et La sicurezza e l efficacia di Levemir nei bambini al di sotto di 1 anno di et non stata stabilita Dati non disponibili Altri medicinali e Levemir Informi il medico l infermiere o il farmacista se sta assumendo o ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale Alcuni medicinali influenzano il livello di zucchero nel sangue e possono far variare il fabbisogno insulinico Di seguito sono elencati i pi importanti medicinali in grado di influenzare il trattamento insulinico Il livello di zucchero nel sangue potrebbe abbassarsi ipoglicemia se assume altri medicinali per il trattamento del diabete inibitori delle monoaminossidasi IMAO usati per trattare la depressione beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta inibitori dell enzima convertitore dell angiotensina ACE inibitori usati per il trattamento di alcune patologie cardiache o della pressione sanguigna alta salicilati usati per alleviare il dolore e abbassare la febbre e steroidi anabolizzanti come il testosterone sulfonamidi usati per il trattamento delle infezioni Il livello di zucchero nel sangue potrebbe aumentare iperglicemia se assume contraccettivi orali pillole per il controllo delle nascite tiazidi usati per il trattamento della pressione sanguigna alta o dell eccessiva ritenzione idrica glucocorticoid
176. sibile portarla con s a temperatura ambiente sotto 30 C fino a 6 settimane Non getti alcun medicinale nell acqua di scarico o nei rifiuti domestici Chiedere al farmacista come eliminare 1 medicinali non utilizzati Questo aiuter a proteggere l ambiente 6 Contenuto della confezione e altre informazioni Cosa contiene Levemir Il principio attivo insulina detemir Ogni ml contiene 100 unit di insulina detemir Ogni penna preriempita contiene 300 unit di insulina detemir in 3 ml di soluzione iniettabile 1 unit di insulina detemir corrisponde a 1 unit internazionale UI di insulina umana Gli altri eccipienti sono glicerolo fenolo metacresolo zinco acetato sodio fosfato dibasico diidrato sodio cloruro acido cloridrico sodio idrossido e acqua per preparazioni iniettabili Descrizione dell aspetto di Levemir e contenuto della confezione Levemir si presenta come una soluzione iniettabile Confezioni da 1 5 e 10 penne preriempite da 3 ml E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate Titolare dell Autorizzazione all Immissione in Commercio e Produttore 105 Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca Ora giri il foglio per informazioni su come usare la sua InnoLet Questo foglio stato rivisto l ultima volta in Altre fonti di informazione Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA http
177. sume altri medicinali per il trattamento del diabete inibitori delle monoaminossidasi IMAO usati per trattare la depressione beta bloccanti usati per il trattamento della pressione sanguigna alta inibitori dell enzima convertitore dell angiotensina ACE inibitori usati per il trattamento di alcune patologie cardiache o della pressione sanguigna alta salicilati usati per alleviare il dolore e abbassare la febbre steroidi anabolizzanti come il testosterone sulfonamidi usati per il trattamento delle infezioni Il livello di zucchero nel sangue potrebbe aumentare iperglicemia se assume contraccettivi orali pillole per il controllo delle nascite tiazidi usati per il trattamento della pressione sanguigna alta o dell eccessiva ritenzione idrica glucocorticoidi come il cortisone usato per il trattamento delle infiammazioni ormoni tiroidei usati per trattare le patologie della tiroide simpaticomimetici come epinefrina adrenalina salbutamolo terbutalina usati per il trattamento dell asma ormone della crescita medicinale usato per stimolare la crescita scheletrica e somatica e che influisce significativamente sui processi metabolici del corpo danazolo medicinale che agisce sull ovulazione Octreotide e lanreotide usati per il trattamento dell acromegalia un raro disturbo ormonale che solitamente si presenta in adulti di mezza et causato da un eccessiva produzione del
178. t Se UUE HbA lt 7 0 52 51 9 21 5 lt 0 0001 settimane 0 26 0 16 0 95 0 0283 Variazione di peso corporeo settimane dal basale kg 0 52 0 05 1 02 0 0416 settimane 0 26 0 286 0 034 0 0037 Episodi ipoglicemici minori settimane per paziente in un anno 0 52 0 228 0 034 0 0011 settimane Uno studio clinico della durata di 26 settimane in doppio cieco randomizzato stato condotto per analizzare efficacia e sicurezza dell aggiunta di liraglutide 1 8 mg rispetto al placebo in pazienti con diabete di tipo 2 non adeguatamente controllati con insulina basale con o senza metformina Nei pazienti con HbA lt 8 0 al baseline la dose di insulina stata ridotta del 20 per minimizzare il rischio di ipoglicemia Successivamente ai pazienti stato consentito di titolare la dose di insulina fino alla dose non superiore a quella di pre randomizzazione Levemir stata l insulina basale per il 33 N 147 dei pazienti 97 3 utilizzatori di metformina In questi pazienti l aggiunta di liraglutide ha determinato una maggiore diminuzione di HbA 6 9396 vs 8 24 una maggiore diminuzione della glicemia a digiuno 7 20 mmol l vs 8 13 mmol l e una maggiore diminuzione del peso corporeo 3 47 kg vs 0 43 kg I valori al baseline per questi parametri erano simili in entrambi 1 gruppi Il tasso osservato di episodi ipoglicemici minori stato simile e nessun episodio ipoglicemico grave stato osservato in entrambi
179. tidiabetici orali in associazione con Levemir si osservato un rischio inferiore del 61 65 di ipoglicemie notturne minori rispetto a quello con NPH E stato condotto uno studio clinico randomizzato in aperto in pazienti con diabete tipo 2 che non avevano raggiunto il target con medicinali antidiabetici orali Lo studio iniziato con un periodo di 12 settimane di run in con liraglutide metformina in cui il 61 dei pazienti hanno raggiunto un HbA lt 7 Il 39 dei pazienti che non hanno raggiunto il target sono stati randomizzati per avere l aggiunta di Levemir una volta al giorno o continuare con liraglutide metformina per 52 settimane L aggiunta di Levemir ha fornito un ulteriore riduzione di HbA da 7 6 a 7 196 dopo 52 settimane Non si sono verificati episodi ipoglicemici maggiori Un episodio ipoglicemico maggiore definito come un episodio in cui il soggetto non in grado di eseguire un trattamento da s e in cui necessario somministrare glucagone o glucosio per via endovenosa Vedere tabella 3 52 Tabella 3 Dati clinici Levemir in aggiunta a liraglutide metformina Settimana Randomizzati Randomizzati Valore di dello studio Levemir Liraglutide P liraglutide metformina metformina N 149 N 160 0 26 0 51 0 02 lt 0 0001 Variazione media di HbA settimane dal baseline 0 52 0 50 0 01 lt 0 0001 settimane Percentuale di pazienti che 920 PA 10 6 0 0001 hanno raggiunto i targe
180. tipla 2 x 5 senza aghi di penne preriempite da 3 ml E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate 6 6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Gli aghi e Levemir FlexTouch non devono essere condivisi con altri La cartuccia non deve essere riempita nuovamente Non usare il medicinale se nota che la soluzione non appare limpida incolore e acquosa 56 Se Levemir stato congelato non deve essere utilizzato Occorre consigliare al paziente di gettare l ago dopo ogni iniezione Qualsiasi medicinale non utilizzato e 1 rifiuti devono essere smaltiti secondo la normativa locale vigente 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 8 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 012 EU 1 04 278 013 EU 1 04 278 014 EU 1 04 278 015 EU 1 04 278 016 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Data di prima autorizzazione 1 Giugno 2004 Data dell ultimo rinnovo 16 Aprile 2009 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali EMA http www ema europa eu 57 ALLEGATO II PRODUTTORI DEL PRINCIPIO ATTIVO BIOLOGICO E PRODUTTORI RESPONSABILI DEL RILASCIO DEI LOTTI CONDIZIONI O LIMITAZIONI DI FORNITURA E DI UTILIZZO ALTRE CONDIZIONI E REQUISITI DELL AUTORIZZAZIONE AL
181. to dalla luce 10 PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE SE NECESSARIO Gettare l ago dopo ogni iniezione 11 NOMEEINDIRIZZO DEL TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Novo Nordisk A S Novo All DK 2880 Bagsvaerd Danimarca 12 NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 04 278 004 1 penna da 3 ml EU 1 04 278 005 5 penne da 3 ml EU 1 04 278 006 10 penne da 3 ml EU 1 04 278 010 1 penna da 3 ml e 7 aghi NovoFine EU 1 04 278 011 1 penna da 3 ml e 7 aghi NovoTwist 13 NUMERO DI LOTTO Lotto 14 CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica 15 ISTRUZIONI PER L USO 16 INFORMAZIONI IN BRAILLE Levemir FlexPen 67 INFORMAZIONI DA APPORRE SUI CONDIZIONAMENTI PRIMARI DI PICCOLE DIMENSIONI ETICHETTA PENNA PRERIEMPITA FlexPen 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Levemir 100 unit ml Soluzione iniettabile Insulina detemir Somministrazione s c 2 MODO DI SOMMINISTRAZIONE FlexPen 3 DATA DI SCADENZA SCAD 4 NUMERO DI LOTTO Lotto 5 CONTENUTO INPESO VOLUME O UNIT 3 ml 6 ALTRO Novo Nordisk A S 68 INFORMAZIONI DA APPORRE SULL IMBALLAGGIO ESTERNO CONFEZIONE ESTERNA PENNA PRERIEMPITA InnoLet 1
182. to insulinico gt Se haun basso livello di zucchero nel sangue pu perdere coscienza se ha avuto bisogno dell iniezione di glucagone o se ha molti episodi di basso livello di zucchero nel sangue parli con il medico Potrebbe essere necessario un aggiustamento della quantit degli orari di assunzione dell insulina del cibo e dell attivit fisica Informi le persone a lei vicine che diabetico e quali possono essere le conseguenze compreso il rischio di svenimento a causa di una ipoglicemia Spieghi che nel caso in cui dovesse svenire devono girarla su un fianco e richiedere l immediato intervento di un medico E opportuno che non le vengano somministrati cibo o bevande poich questi potrebbero soffocarla Reazione allergica grave a Levemir o ad uno dei suoi eccipienti chiamata reazione allergica sistemica un effetto indesiderato pu essere un potenziale pericolo di vita Si pu verificare in meno 103 di 1 persona su 10 000 Contatti immediatamente 1l medico se i segni di allergia si diffondono ad altre parti dell organismo se improvvisamente avverte uno stato di malessere e comincia a sudare comincia a sentirsi male vomito ha difficolt respiratorie il battito cardiaco accelerato ha le vertigini gt gt Se nota uno qualsiasi di questi segni contatti il medico immediatamente b Elenco di altri effetti indesiderati Effetti indesiderati non comuni Possono interessare meno di 1 persona ogni 100
183. ttivi inibitori dell enzima convertitore dell angiotensina ACE 47 salicilati steroidi anabolizzanti e sulfonammidi Le seguenti sostanze possono aumentare il fabbisogno insulinico del paziente Contraccettivi orali tiazidi glucocorticoidi ormoni tiroidei simpaticomimetici ormone della crescita e danazolo Gli agenti beta bloccanti possono mascherare i sintomi dell ipoglicemia Octreotide e lanreotide possono aumentare o ridurre il fabbisogno insulinico L alcool pu intensificare o ridurre gli effetti ipoglicemici dell insulina 4 6 Fertilit gravidanza ed allattamento Gravidanza Il trattamento con Levemir pu essere considerato in gravidanza ma qualsiasi potenziale beneficio deve essere valutato rispetto ad un possibile aumento del rischio di un esito negativo della gravidanza In generale si raccomanda un controllo intensificato della glicemia ed il monitoraggio delle donne affette da diabete sia durante la pianificazione della gravidanza che durante la gravidanza stessa Il fabbisogno di insulina solitamente diminuisce nel corso del primo trimestre ed aumenta successivamente nel secondo e terzo trimestre di gravidanza Dopo il parto il fabbisogno insulinico torna rapidamente ai valori precedenti la gravidanza In uno studio clinico randomizzato controllato in aperto donne in gravidanza con diabete di tipo 1 n 310 sono state trattate in regime basal bolus con Levemir n 152 o con insulina NPH n 158 come insulina b
184. ttocutanea di circa il 60 Distribuzione Un volume di distribuzione apparente di Levemir circa 0 1 l kg indica che un elevata frazione di insulina detemir in circolazione nel sangue I risultati degli studi sui legami proteici in vitro e in vivo indicano che non vi sono interazioni clinicamente significative tra insulina detemir e acidi grassi o altri medicinali con legame proteico Biotrasformazione La degradazione dell insulina detemir simile a quella dell insulina umana nessuno dei metaboliti venutisi a formare attivo Eliminazione L emivita dopo somministrazione sottocutanea determinata dal grado di assorbimento dai tessuti sottocutanei L emivita varia da 5 a 7 ore in relazione al dosaggio Linearit Dopo somministrazione sottocutanea concentrazione massima livello di assorbimento stata osservata una proporzionalit tra la concentrazione di siero e il range di dosaggio terapeutico Nessuna interazione farmacocinetica o farmacodinamica stata osservata tra liraglutide e Levemir quando stata somministrata una singola dose di Levemir 0 5 U kg e 1 8 mg di liraglutide allo steady state in pazienti con diabete tipo 2 Popolazioni speciali Persone pi anziane 65 anni Non stata rilevata alcuna differenza clinicamente significativa tra le farmacocinetiche di Levemir relative a soggetti pi anziani rispetto a soggetti giovani Insufficienza renale e epatica Non stata rilevata al
185. umani sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza tossicit per somministrazioni ripetute genotossicit tossicit riproduttiva e sviluppo I dati sull affinit dei recettori e gli esperimenti sulla mitogenicit condotti in vitro non 41 hanno fornito prove di un maggiore potenziale mitogeno rispetto all insulina umana 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Glicerolo Fenolo Metacresolo Zinco acetato Sodio fosfato dibasico diidrato Sodio cloruro Acido cloridrico per aggiustamento del pH Sodio idrossido per aggiustamento del pH Acqua per preparazioni iniettabili 6 2 Incompatibilit Sostanze aggiunte al Levemir possono causare la sua degradazione ad esempio farmaci contenenti tioli o solfiti Levemir non deve essere miscelato ai liquidi infusionali Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali 6 3 Periodo di validit Prima dell apertura 30 mesi Durante l uso o nel trasporto come scorta il prodotto pu essere conservato per un massimo di 6 settimane 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Prima dell apertura conservare in frigorifero 2 C 8 C Tenere lontano dagli elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o nel trasporto come scorta conservare sotto 30 C Non conservare in frigorifero Non congelare Tenere la cartuccia nella confezione esterna per proteggerla dalla luce Per le condizioni di conservazionedel
186. uperiore alla norma sete perdita di appetito sensazione di malessere nausea o vomito sensazione di sonnolenza o stanchezza pelle secca arrossata bocca asciutta e alito fruttato acetone Cosa fare se il livello di zucchero nel sangue alto gt Se avverte uno di questi sintomi controlli la glicemia se pu controlli l eventuale presenza di chetoni nelle urine e contatti immediatamente un medico gt Questi possono essere i sintomi di una condizione molto grave chiamata chetoacidosi diabetica accumulo di acido nel sangue perch il corpo sta metabolizzando grasso invece di zucchero Se non trattata potrebbe portare al coma diabetico ed eventualmente al decesso 5 Come conservare Levemir Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini Non usi questo medicinale dopo la data di scadenza riportata sull etichetta di InnoLet e sulla confezione dopo SCAD La data di scadenza si riferisce all ultimo giorno del mese indicato Quando non in uso tenga sempre il cappuccio della FlexPen sulla penna per tenerla al riparo dalla luce Levemir deve essere protetto da un eccessivo calore e dalla luce Prima dell apertura Levemir InnoLet non in uso deve essere conservata in frigorifero a 2 C 8 C lontano da elementi refrigeranti Non congelare Durante l uso o quando portato con s come scorta Levemir InnoLet in uso o che viene portata con s come scorta non deve essere conservata in frigorifero E pos
187. urante l allattamento pu essere necessario apportare aggiustamenti nella dose di insulina e nella dieta della paziente Fertilit Studi sugli animali non indicano effetti dannosi per quanto riguarda la fertilit 48 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari La capacit di concentrazione e di reazione del paziente possono ridursi a seguito di ipoglicemia Questo fatto pu costituire un rischio in situazioni in cui tali capacit sono di particolare importanza ad esempio quando si guida un autoveicolo o si utilizzano macchinari I pazienti devono essere informati sulla necessit di prendere le necessarie precauzioni per evitare la comparsa di un episodio ipoglicemico mentre stanno guidando Ci particolarmente importante per coloro i quali hanno una ridotta o assente consapevolezza dei sintomi premonitori dell ipoglicemia o hanno frequenti episodi di ipoglicemia In queste circostanze deve essere sconsigliata la guida 4 8 Effetti indesiderati a Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse osservate nei pazienti che usano Levemir sono per lo pi dovute all effetto farmacologico dell insulina Si stima che la percentuale complessiva dei pazienti trattati che potrebbero manifestare reazioni avverse al farmaco sia intorno al 12 L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente durante il trattamento vedere paragrafo c sotto riportato Le indagini cliniche hanno
188. usato in combinazione con compresse per il diabete e o in combinazione con medicinali antidiabetici iniettabili diversi da insulina Quando Levemir usato come parte di un regime insulinico basal bolus deve essere somministrato una o due volte al giorno secondo il fabbisogno La dose di Levemir deve essere aggiustato individualmente L iniezione pu essere effettuata in qualunque momento della giornata ma ogni giorno alla stessa ora Nei casi in cui sono necessarie due dosi giornaliere per ottimizzare il controllo dello zucchero nel sangue la dose serale pu essere somministrata la sera o prima di andare a letto Come e dove iniettare Levemir si somministra per iniezione sotto la pelle uso sottocutaneo Non deve iniettare mai Levemir direttamente in vena via endovenosa o nel muscolo via intramuscolare Ad ogni iniezione vari il sito di iniezione entro la particolare area della pelle che usa solitamente Questo pu ridurre il rishio di sviluppare noduli e avvallamenti cutanei vedere paragrafo 4 Possibili effetti indesiderati Le migliori zone per praticarsi l iniezione sono la parte anteriore della coscia l addome o la parte superiore del braccio Si consiglia di controllare lo zucchero nel sangue regolarmente Come usare Levemir InnoLet Levemir InnoLet una penna usa e getta preriempita che contiene insulina detemir Legga attentamente le istruzione per l uso presenti in questo foglio illustrativo Deve usare la penna come
189. xPen ISTRUZIONI PER L USO Legga attentamente le istruzioni che seguono prima di usare la sua Levemir FlexPen FlexPen una penna unica per la somministrazione di insulina a dose variabile gt possibile selezionare una dose compresa tra 1 e 60 unit con incrementi di 1 unit P FlexPen stata progettata per essere utilizzata con aghi monouso NovoFine o NovoTwist di lunghezza fino a 8 mm P Porti sempre con s un dispositivo di riserva per la somministrazione di insulina nel caso la FlexPen in uso venga persa o danneggiata Levemir FlexPen Cappuccio Selettore della Cartuccia Scala graduata dose Indicatore Pulsante di iniezione _ Ago esempio Cappuccio esterno r Ago dell ago i YZ vem P f f ATA 4 ed f CL q j eU Cappuccio intern Sigillo dell ago protettivo Manutenzione gt LasuaFlexPen stata progettata per funzionare in modo accurato e sicuro Deve essere maneggiata con cura Se gocciola o ha subito un urto o danneggiata c il rischio che vi sia perdita di insulina gt Pu pulire esternamente la sua FlexPen con un tampone disinfettante Non immerga lavi o lubrifichi la penna per evitare di danneggiarne il meccanismo Nonriempia nuovamente la sua FlexPen Preparazione di Levemir FlexPen Controlli l etichetta per accertarsi che la sua FlexPen contenga il corretto tipo di insulina A Sfili il cappuccio della penna 94 Prenda un nuovo ag
190. zato prurito sudorazione disturbi gastrointestinali edema angioneurotico difficolt nella respirazione palpitazioni e ipotensione molto raro ma pu essere potenzialmente pericoloso per la vita Ipoglicemia L ipoglicemia la reazione avversa osservata pi di frequente Essa pu sopraggiungere se la dose di insulina troppo alta in relazione alla richiesta insulinica L ipoglicemia grave pu indurre perdita della coscienza e o convulsioni e pu portare a un danno cerebrale temporaneo o permanente o anche al decesso I sintomi dell ipoglicemia si manifestano all improvviso Possono comprendere sudorazione fredda pelle fredda e pallida affaticamento nervosismo o tremore ansia stanchezza o debolezza confusione difficolt di concentrazione sonnolenza fame eccessiva disturbi visivi cefalea nausea e palpitazioni Lipodistrofia La lipodistrofia incluso lipoipertrofia lipoatrofia pu verificarsi nel sito di iniezione Una continua rotazione del sito di iniezione all interno della particolare area di iniezione riduce il rischio di sviluppo di queste reazioni d Popolazione pediatrica Nell utilizzo nel mercato e nelle sperimentazioni cliniche la frequenza il tipo e la gravit delle reazioni avverse osservate nella popolazione pediatrica non indicano alcuna differenza rispetto alla pi ampia esperienza nella popolazione diabetica generale e Altre popolazioni particolari Nell utilizzo nel mercato e
191. zionali per la rimozione e lo smaltimento degli aghi per evitare ogni rischio di puntura accidentale Disfarsi con la dovuta cautela della InnoLet usata assicurandosi di aver rimosso l ago Gli aghi e Levemir InnoLet non devono essere condivisi con altri Manutenzione InnoLet stata progettata per funzionare in modo accurato e sicuro Essa deve essere maneggiata con cura Se dovesse cadere subire danni o rompersi c rischio di fuoriuscita di insulina Non riempire nuovamente InnoLet possibile pulire esternamente InnoLet con un tampone disinfettante Non immergerla nell alcool lavarla o lubrificarla In caso contrario se ne potrebbe danneggiare il meccanismo 110 Foglio illustrativo Informazioni per l utilizzatore Levemir 100 unit ml soluzione iniettabile in penna preriempita Insulina detemir Legga attentamente questo foglio prima di usare questo medicinale perch contiene importanti informazioni per lei Conservi questo foglio Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo Se ha qualsiasi dubbio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Questo medicinale stato prescritto soltanto per lei Non lo dia mai ad altre persone anche se i sintomi della malattia sono uguali ai suoi perch potrebbe essere pericoloso Se si manifesta uno qualsiasi degli effetti indesiderati compresi quelli non elencati in questo foglio si rivolga al medico all infermiere o al farmacista Vedere paragrafo 4 Co
192. zione e edema queste reazioni sono di solito di natura transitoria Una rapida riduzione della glicemia pu essere associata a neuropatia acuta dolorosa che di norma ha carattere transitorio L intensificarsi della terapia insulinica con una brusca riduzione della glicemia pu essere associata ad un peggioramento della retinopatia diabetica mentre un miglioramento graduale del controllo della glicemia diminuisce il rischio della progressione della retinopatia diabetica b Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse elencate di seguito sono classificate in base alla frequenza MedDRA e alla Classificazione per sistemi e organi Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione molto comune 1 10 comune 21 100 e lt 1 10 non comune 21 1 000 e lt 1 100 raro 21 10 000 e lt 1 1 000 molto raro 1 10 000 non noto la frequenza non pu essere definita sulla base dei dati disponibili Disturbi del sistema Non comune Reazioni allergiche potenziali reazioni immunitario allergiche orticaria rash eruzioni Molto raro Reazioni anafilattiche Disturbi del metabolismo e Molto comune Ipoglicemia della nutrizione Patologie del sistema nervoso Rara Neuropatia periferica neuropatia dolorosa 21 Patologie dell occhio Non comune Alterazione della rifrazione Non comune Retinopatia diabetica Patologie della cute e del Non comune Lipodistrofia

Levemir, INN-insulin detemir

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