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Il dolore cronico Medicina Generale

1. 40 Considerazioni conclusive e I farmaci per il dolore cronico Paracetamolo FANS tradizionali FANS COX 2 Selettivi COX D iiiiiiiin Oppiacei Analgesici adiuvaniti 7 Il dolore nel paziente oncologico e Cure oncologiche cure palliative e terapia del dolore e Specificit del dolore nel malato oncologico Rilevanza del problema Incidenza del sintomo dolore esi Indice VII Patogenesi Quadri algici secondari a trattamenti terapeutici Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale PDTA del Malato oncologico CON dolore nsss Ove possibile necessario prevenire il dolore La terapia farmacologica Criteri per utilizzare farmaci del 1 e del 2 gradino della scala OMS svisai 66 Come si inizia una terapia con farmaci oppiacei IOTMOLAZIONEx crrrrinro iridata 67 Il dolore episodico intenso DEI o breakthrough pain BP 72 Definizione Caratteristiche del DEI Trattamento del DEI Analgesia controllata dal paziente La rotazione degli oppiacei Il dolore da metastasi ossee Caratteristiche Trattamento farmacologico Radioterapia Tecniche chirurgiche Tecniche antalgiche specialistiche Il malato oncologico nella fase avanzata di malattia COn dolo Kohat rin 81 Specificit del dolore nella fase avanzata di malattia 81 La valutazione e la misurazione del dolore nel malato in fase avanzata di malattia 1 iii 83
2. 8 Il dolore cronico in Medicina Generale PREMESSA In Italia la risposta assistenziale alla persona con dolore nonostante l emana zione di importanti atti normativi quali la Legge 39 99 e il progetto Ospedale senza dolore scarsa e lacunosa Con la sottoscrizione in data 24 maggio 2001 di un accordo su un documento di linee guida riguardante il progetto Ospedale senza dolore nella Conferen za permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano s intendeva dare una risposta ai bisogni di controllo del dolore di qualsiasi origine Le linee guida prevedevano la costituzione di un Comitato Ospedale Senza Dolore COSD con i seguenti compiti e assicurare un osservatorio specifico del dolore nelle Strutture Sanitarie e in particolare Ospedaliere e coordinare l azione delle differenti equipe e la formazione continua dei pro fessionisti sanitari e promuovere gli interventi idonei ad assicurare nelle Strutture Sanitarie la disponibilit dei farmaci analgesici in particolare degli oppiacei in coe renza con le indicazioni fornite dall Organizzazione Mondiale della Sanit OMS assicurando inoltre la valutazione periodica del loro consumo e promuovere protocolli di trattamento delle differenti tipologie di dolore Le linee guida prevedevano inoltre una fase di rilevazione del fabbisogno in relazione alle conoscenze gi esistenti sulle tematiche del dolo
3. logia pi facilmente predisponente a rischio di crollo e soprattutto sospettare la presenza di compressione midollare al fine di segnalarla precocemente in modo che sia immediatamente trattata Alcune caratteristiche del dolore e la presenza di sintomi associati devono far sospettare l estensione epidurale della malattia e dolore spinale in crescendo soprattutto se preceduto da un dolore stabile e dolore aggravato dalla posizione supina che insorga a met della notte e dolore aggravato dalla manovra di Valsalva colpo di tosse e radicolopatia clinicamente definita Indicazioni alla terapia antalgica invasiva ud William Raffaeli Obiettivi di lettura e Descrivere le procedure specialistiche di tipo invasivo che possono essere utili nel paziente con dolore cronico e Identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di terapia invasiva infiltra zioni stimolazioni cateteri peridurali blocchi antalgici ecc Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Conosci le procedure specialistiche invasive utilizzabili nella terapia del do lore e Quali sono le procedure invasive minori e maggiori attuabili in caso di dolore resistente alla terapia farmacologica e Sapresti descrivere i tipi e le indicazioni delle infiltrazioni farmacologiche arti colari e dei blocchi nervosi Sai in cosa consiste e quando si impiega la neuromodulazione farmacolo gica e Qual l obiettivo degl
4. IL PIANO DI CURA MMG paziente familiari e medico specialista dovrebbero condividere e par tecipare a un piano di cura in cui siano presenti i seguenti punti Capitolo 9 e Informazione ed educazione al paziente con dolore cronico 103 e la malattia responsabile del dolore in corso o pregressa e la sede principale del dolore e le sue possibili variazioni nel tempo e i farmaci attivi per il dolore diagnosticato con relativi dosaggi e ritmi di assunzione effetti collaterali e metodo di prevenzione o trattamento e gli interventi antalgici potenzialmente utili gli aspetti relativi alla loro ese cuzione con durata di efficacia ritmo o controllo Questo piano di cura dovrebbe di volta in volta a ogni sua modifica richie dere la condivisione del paziente che apporter la sua firma per conoscenza e approvazione IL FOLLOW UP Con il termine follow up si vuole definire il continuo controllo del paziente e la periodica registrazione dell andamento della malattia e della cura appronta ta a nostro avviso fondamentale una programmazione delle visite al fine di aiutare all inizio il paziente nell affrontare la cura e di monitorarne nel tempo l efficacia al continuo mutare degli aspetti del dolore Percorso riabilitativo Ml per pazienti con dolore EWJ cronico e disabilit Cesare Bonezzi Carlomaurizio Montecucco Paolo Spriano Obiettivi di lettura e Descrivere i principali percorsi riabilitativi util
5. Identificare i malati oncologici che in fase di progressione potrebbero ancora beneficiare di terapie oncologiche p r l sollievo del AOLOTVE eeoennimnsnnnnsnnsinsnnuinininuniniennniannnnnnini 85 Trattamento non farmacologico del dolore in fase di progressione cri nn Seon atta Quando richiedere l aiuto dello specialista algologo Premessa Tecniche neurolesive VIII Il dolore cronico in Medicina Generale 10 11 Casi particolari nella terapia con i farmaci oppiacei Vie di somministrazione alternative per farmaci antalgici Metodologia di somministrazione dei farmaci Radioterapia antalgica flash antalgico Chirurgia ortopedica Terapie fisiche e presidi ortesici Compressioni midollari metastatiche Indicazioni alla terapia antalgica invasiva e Premessa e Procedure invasive minori Procedure utilizzate e Procedure invasive maggiori Procedure utilizzate e La gestione Informazione ed educazione al paziente con dolore cronico 101 e Il riconoscimento dello stato di malattia e La preparazione alla cura e Il piano di cura TA e ILtOOW 0p riscosso Percorso riabilitativo per pazienti con dolore cronico e disabilit e Percorso riabilitativo Obiettivi Programmi riabilitativi Operatori coinvolti Modalit di comunicazione Strumenti di comunicazione e valutazione Carattere interdisciplinare del programma 107 Controllo degl
6. causato pi frequentemente da me tastasi da carcinoma della mammella del rene della prostata del polmone o dalle localizzazioni di mieloma multiplo Le sindromi dolorose possono essere sia di tipo nocicettivo stimolazione dei recettori del dolore presenti nel periostio nell osso trabecolare nel midollo osseo e in sede perivasale da parte di sostanze prodotte sia dalle cellule tumo rali sia dalle cellule immunocompetenti dell ospite che di tipo neuropatico frequente il dolore incidente causato dai movimenti del paziente L insorgenza di un nuovo dolore scheletrico richiede accertamenti specifici scintigrafia ossea o Rx mirata in prima battuta ed esami ematochimici al fine di prevenire eventuali complicanze Trattamento farmacologico Il trattamento del dolore causato da localizzazioni scheletriche del cancro ol tre che della terapia analgesica classica alla quale si rinvia si avvale di una serie di altri presidi specifici e di una valutazione ortopedica per eventuale busto corsetto o altri presidi di supporto alla funzionalit del distretto schele trico interessato 78 Il dolore cronico in Medicina Generale Dal punto di vista clinico in presenza di dolore imputabile a localizzazioni scheletriche importante differenziare il dolore nocicettivo da quello neuro patico essendo diversa la sensibilit dei due tipi di dolore ai farmaci analgesici e pertanto anche il programma terapeutico da attuare Tale distin
7. riuscita ad aumentare la durata della sopravvivenza ma non altrettanto efficacemente la qualit di questa vita aggiunta Tutte le specialit infatti hanno concentrato l attenzione sulla cura della ma lattia lasciando quasi sempre in ombra la cura del malato quando le prospetti ve terapeutiche specifiche si esauriscono In questo scenario l attenzione alla cura del dolore resta ampiamente carente soprattutto nella fase in cui il malato si trova nella situazione di passaggio tra 82 Il dolore cronico in Medicina Generale le cure attive e le cure palliative in cui il dolore tende frequentemente a com parire o ad aumentare senza che esista un punto di riferimento certo In questo scenario la figura del MMG pu rappresentare il collegamento pre zioso sia sul piano professionale in senso stretto sia sul piano umano nella misura in cui sappia offrire un approccio efficace e competente al dolore onco logico in tutte le fasi della malattia ma soprattutto nella fase pi avanzata In questa fase finale il progetto assistenziale deve valorizzare la qualit della vita poggiando sui due capisaldi fondamentali il prendersi cura della persona ma lata nella sua totalit coinvolgendone la famiglia come oggetto e soggetto di cura e il controllo attento e puntuale non solo del dolore oggetto della nostra trattazione ma anche degli altri sintomi disturbanti riconoscendo attraverso adeguati strumenti clinici il momento in cui le terapi
8. degli Studi di Palermo Mauro Martini Medico di medicina generale SNAMI Milano Rita Maria Melotti Agenzia Sociale Sanitaria Regionale Regione Emilia Romagna Carlomaurizio Montecucco Istituto di Reumatologia Universit degli Studi di Pavia Giovanni Pittoni Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Policlinico di Parma William Raffaeli Terapia Antalgica e Cure Palliative AUSL Rimini Alessandro Fabrizio Sabato Istituto di Anestesia e Rianimazione Universit Tor Vergata Roma Gianlorenzo Scaccabarozzi Dipartimento Fragilit ASL Lecco Paolo Spriano Medico di medicina generale SNAMID Milano Giuseppe Ventriglia Medico di medicina generale Area formazione SIMG Pinerolo TO Vittorina Zagonel Oncologia Medica Istituto Oncologico Veneto IRCCS Padova Giovanni Zaninetta Hospice Casa di Cura Domus Salutis Brescia Stefano Maria Zuccaro Unit Operativa Complessa di Geriatria Ospedale Israelitico Roma Indice Prefazione tenenan ini XI INTFOAUZIONE 2 nre aca p nettbneneseae XII 1 I metodo didattico 1 2 IStruzioni per V WSO ccs nent oleae 5 3 La rete della terapia del dolore il modello organizzativo e formativo e Premessa e Soluzioni proposte Definizioni e requisiti dei Centri di Terapia del Dolore Approccio al paziente con dolore da causa nota e guaribile la terapia mirata del dolore 13 Breve Valutazione del paziente 14 e Riconoscere i pazienti nei quali opportuno iniziare una t
9. pressoch impossibile l unica op zione credibile dare al malato un obiettivo realistico condividendo con lui le tappe per realizzarlo possibile pertanto verificare il raggiungimento dei due obiettivi descritti in precedenza riduzione dell intensit del dolore e riduzione della disabilit Che cosa pu essere definito come un obiettivo realistico In linea di massima si pu ritenere accettabile come obiettivo una riduzione significativa e misura bile dell intensit del sintomo alla visita di controllo rispetto alla valutazione 114 Il dolore cronico in Medicina Generale iniziale o precedente cos come un miglioramento della percezione soggettiva della tollerabilit del dolore La disabilit pu essere valutata misurando le performance e la qualit di vita Nella pratica clinica il dato obiettivo da valutare che stima il grado di disabi lit dei pazienti la misura di ci che i pazienti non riescono a fare e la ridu zione della qualit di vita intesa come distanza tra ci che il malato desidera fare e ci che pu fare Parametri importanti quindi da valutare per definire se il trattamento sta to almeno parzialmente efficace sono un miglioramento della capacit di autonomia funzionale cio la capacit di muoversi in modo pi autonomo nell espletare le normali attivit della vita quotidiana o l avere recuperato al meno in parte con un disagio accettabile la vita di relazione Parimenti
10. A new paradigm for quality drug therapy in the elderly Arch Int Med 2004 164 1957 9 Barbi E Marchetti F Il bambino e il dolore Pediatria pronta per l uso Pisa Primula Multimedia 2006 Borgland SL Acute opioid receptor desensitization and tolerance is there a link Clin Exp Pharmacol Physiol 2001 28 147 54 Brauss B Green SM Procedural sedation and analgesia in children Lancet 2006 367 766 80 Breivik H Collett B Ventafridda V et al Survey of chronic pain in Europe prevalence impact on daily life and treatment Eur J Pain 2006 10 287 333 Bruni JF Van Vugt D Marshall S Meites J Effects of naloxone morphine and methionine enkephalin on serum prolactin luteinizing hormone and growth hormone Life Sci 1977 21 461 72 Cancer pain relief with a guide to opioid availability 2nd edition Geneva World Health Organization 1996 Caraceni A Cherny N Fainsinger R et al Pain measurement tools and methods in clinic research 150 Il dolore cronico in Medicina Generale in Palliative Care recommendations of an Expert Working Group of the EAPC J Pain Symptom Manage 2002 23 239 55 Chen E Joseph MH Zeltzer LK Behavioral and cognitive interventions in the treatment of pain in children Pediatr Clin North Am 2000 47 513 25 Chodosh J Ferrell BA Shekelle PG Wenger NS Quality indicators for pain management in vulnera ble elders Ann Intern Med 2001 135 731 5 Cicero TJ Effects of exogenous and endoge
11. bambino e della tipologia del dolore Tabella 25 Tabella 25 Terapia non farmacologica del dolore pediatrico Ga wR Tecnica non farmacologica Distrazione gioco con oggetti colorati e in movimento pupazzi bolle di sapone Distrazione bolle di sapone racconto di fa Acuto procedurale vole e storie libri illustrati pupazzi cartoni gt anno Acuto procedurale Gul cronico animati Fornire informazioni aumentare il controllo del bambino Distrazione racconto di favole e storie car toni animati videogiochi tecniche di respi gt 6 anni A e razione immaginazione guidata Fornire n formazioni adeguate aumentare il controllo del bambino 58 anni Acuto procedurale Tecniche ipnotiche di rilassamento biofeed cronico back APPENDICE 1 farmaci oppiacei nella terapia del dolore William Raffaeli CLASSIFICAZIONE IN RELAZIONE ALLA POTENZA FARMACOLOGICA Per potenza farmacologica s intende la dose di farmaco necessaria per ottenere un determinato effetto nel caso degli oppiacei analgesia ottenibile La potenza di un farmaco dipende da affinit tra oppioide e recettore cio la capacit di un oppioide di legarsi al suo recettore formando un complesso pi o meno stabile superamento della barriera ematoencefalica potenza farmacologi ca specifica del prodotto utilizzato cio la capacit di esprimere l effetto deside rato caratteristica intriseca di ogni molecola In relazione alla potenza
12. denominato Ospedale senza dolore Il progetto prevedeva che fosse l Ospedale a fornire le adeguate risposte assisten ziali mediante la creazione dei Comitati Ospedale senza Dolore programmi formativi del personale e informativi verso l utenza Per diversi motivi tra i quali la necessit di accedere a queste prestazioni transitando per il pronto soccorso il progetto Ospedale senza dolore non ha fornito i risultati sperati lasciando insoddisfatto questo profondo bisogno dei cittadini Questa esperienza ha confermato ancora una volta che a livello programmatorio la nuova frontiera della sanit italiana debba emanciparsi da una logica centrata sull Ospedale come luogo di cura per dare sempre pi forza al territorio in modo tale da rispondere nel modo pi opportuno ai bisogni del cittadino Si pensato dunque di cambiare prospettiva e implementare un nuovo e innovativo sistema organizzativo che abbia il proprio punto di forza in una Rete assistenziale decentrata e studiata ad hoc per erogare cure antalgiche Per arrivare al progetto finale i passi fatti sono stati tanti Ho anzitutto sentito l esi genza di creare all interno del dicastero da me guidato una task force dedicata a questo argomento composta dai migliori esperti che potesse studiare un modello di assistenza funzionale e realizzabile XII Il dolore cronico in Medicina Generale Il gruppo di specialisti coordinato dal professor Guido Fanelli h
13. nessun dolore a 10 che corrisponde a il peggiore dolore possibile APPROCCIO TERAPEUTICO AL DOLORE PEDIATRICO Il dolore un esperienza soggettiva e individuale risultato di una complessa interazione di fattori diversi fisiologici clinici ambientali psicologici sociali e culturali Pertanto nel controllo del dolore soprattutto pediatrico diventa necessario proporre strategie diversificate farmacologiche e non farmacologiche in grado di interagire con i molteplici fattori che intervengono nella genesi e nel mantenimento del sintomo Terapia farmacologica Attualmente i farmaci indicati nella gestione del dolore in et pediatrica sono diversi e possono essere suddivisi in quattro categorie principali analgesici non oppiacei oppiacei adiuvanti e anestetici locali La scelta dipende da molti fattori che comprendono l et del bambino l eziologia del dolore la durata prevista della terapia le condizioni generali del bambino e la sua capacit di adattamento al trattamento proposto 130 Il dolore cronico in Medicina Generale Indipendentemente dalla molecola le raccomandazioni d uso della terapia analgesica sono e scelta del farmaco appropriato per tipologia di dolore e se possibile profilassi del dolore e scheda di somministrazione adeguata e individualizzata possibilmente nel rispetto del ritmo circadiano e scelta della via di somministrazione meno invasiva e anticipazione degli effetti col
14. perch l utilizzo del metodo deve mettere il professionista sanitario in condizione di definire il pi cor rettamente possibile l origine la tipologia e le caratteristiche del dolore di inquadrarlo in funzione dello stato di salute complessivo del paziente di indi viduare con precisione le indicazioni all impiego di un determinato farmaco e di impostare la terapia secondo gli schemi pi adeguati al soggetto da trattare cercando al contempo di prevenire eventuali effetti avversi Un metodo inoltre che da un lato aiuti a definire condividendoli con il paziente gli obiettivi e i tempi di risposta attesi e dall altro consenta di ri conoscere i soggetti per i quali potrebbe essere utile l intervento specialistico sia per finalit diagnostiche sia per un supporto all impostazione terapeutica 2 Il dolore cronico in Medicina Generale sia infine per la messa in atto di strategie di tipo interventistico Questi in estrema sintesi sono gli obiettivi che gli Autori di questo manuale si sono impegnati a raggiungere partendo dalla seguente riflessione Periodicamente ascoltiamo dichiarazioni che inneggiano all ospedale senza dolore o leggiamo proposte di progetti assistenziali con obiettivi similari ma poi analizzandoli sul piano operativo ci si rende conto che esiste un grande rischio di fondo fare molto rumore e lasciare poi le cose pi o meno immutate se contestualmente non si prevede un intervento
15. possono migliorare la con vivenza del malato con il suo sintomo o la sua malattia rendendo la vita pi sopportabile e pi agevole Il porsi obiettivi realistici e realizzabili mette da una parte al riparo dalle delusione dovute agli insuccessi e dall altra d al malato la chiarezza di che cosa debba fare per quali motivi e con quali scopi Infine un percorso a tappe indirizzato prima a stabilire obiettivi semplici di minima anche se significativi e poi a provare a implementarli sembra una scelta coerente e sempre proficua OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL DOLORE CRONICO Scheda 20 Di fronte a un dolore cronico di natura non oncologica l obiettivo raramente la guarigione ma molto pi realisticamente un sollievo accettabile dal dolore Terapia nel dolore cronico non oncologico Il dolore cronico di natura non oncologica il dolore che si manifesta in pre senza di una malattia degenerativa e o infiammatoria non guaribile In questo caso il dolore si accentua con il progredire della patologia da cui affetto il paziente o persiste nonostante la guarigione dal processo patologico che lo ha determinato In questa situazione il dolore diventa esso stesso da sintomo una malattia nella malattia o spesso una malattia a se stante che necessita di cure e attenzioni del tutto particolari Avere dolore vivere ogni giorno con dolore senza una riduzione significativa dell aspettativa di vita un handicap con cui spesso devono con
16. 30 mg Divido per 3 Morfina fiale 10 mg Morfina 30 mg Divido per 2 Oxicodone 15 mg Morfina 20 mg Divido per 5 Idromorfone 4 mg Morfina 60 mg Buprenorfina 35 ug h 1 cerotto Morfina 60 mg Fentanil 25 ug h 1 cerotto Ricerca della giusta posologia Ogni farmaco ha una sua cinetica che ne condiziona lo schema posologico Tuttavia la posologia consigliata determinata sostanzialmente dall emivita del farmaco non sempre trova corrispondenza con l efficacia clinica o con gli aggiustamenti della dose giornaliera Secondo il principio della personalizza zione della terapia e con attenzione ai dettagli che favoriscono una migliore compliance del paziente in alcuni casi utile e opportuno utilizzare schemi posologici diversi da quelli consigliati il caso della gi citata doppia dose serale di morfina a pronto rilascio per evitare di svegliare il paziente dopo 4 ore oppure della somministrazione dei farmaci oppiacei a rilascio modificato somministrati ogni 8 ore in luogo delle 12 ore previste oppure ancora dei farmaci transdermici che possono essere sostituiti prima della data indicata per condizioni legate al paziente che ne aumentano l assorbimento o il cata bolismo Ricerca della via ottimale di somministrazione La scelta delle vie di somministrazione condizionata dalle preferenze che il paziente manifesta e dalle sue condizioni cliniche Il paziente pu preferire per esempio un cerotto in luogo delle compresse oppure
17. 332 1685 90 Taddio A Ilersich AL Ipp M et al HELPinKIDS Team Physical interventions and injection tech niques for reducing injection pain during routine childhood immunizations Systematic review of randomized controlled trials and quasi randomized controlled trials Clin Ther 2009 31 Suppl B S48 76 Taub DD Eisenstein TK Geller EB et al Immunomodulatory activity of and k selective opioid agonist Proc Natl Acad Sci USA 1991 88 360 4 Tolis G Hickey J Guyda H Effects of morphine on serum growth hormone cortisol prolactin and thyroid stimulating hormone in man J Clin Endocrinol Metab 1975 41 797 800 Villanueva MR Smith TL Erickson JS et al Pain Assessment for the Dementing Elderly PADE reliability and validity of a new measure J Am Med Dir Assoc 2003 4 1 8 Voepel Lewis T Malviya S Tait AR Validity of parent ratings as proxy measures of pain in children with cognitive impairment Pain Manag Nurs 2005 6 168 74 152 Il dolore cronico in Medicina Generale Warden V Hurley AC Volicer L Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia PAINAD scale J Am Med Dir Assoc 2003 4 9 15 Wary B Doloplus C Doloplus 2 a scale for pain measurement Soins Gerontol 1999 19 25 7 Wong D Baker C Pain in children Comparison of assessment scales Pediatr Nurs 1988 14 9 17 World Health Organization Cancer pain relief and palliative care in children Geneva WHO 1998 W
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19. Finalit della richiesta di consulto diagnostico e Consulto diagnostico allo specialista di riferimento per la malattia causale identificazione contemporanea sia della natura della patologia primaria percorso tradizionale sia della natura del dolore processo speciali stico Capitolo 5 e Approccio al paziente con dolore cronico 33 e Consulto terapeutico allo specialista algologo contenimento del dolore con VAS lt 4 Hub e Spoke monitoraggio dei processi di cura adottati Hub e Spoke controllo dei fattori critici Hub e Spoke gestione integrata di schemi problematici quali per esempio elevate dosi di oppiacei necessit di cicliche variazioni di molecola sospensione del la cura ecc Hub e Spoke ricorso a e monitoraggio di strumentazioni specialistiche Hub Dolore cronico con diagnosi di malattia inguaribile Soggetti con diagnosi di patologia primaria inguaribile es esiti di traumi chi rurgici stradali Finalit della richiesta di consulto diagnostico e Identificazione del tipo di dolore in atto es nocicettivo neuropatico peri ferico o centrale Finalit della richiesta di consulto terapeutico e Contenimento del dolore con VAS lt 4 Hub e Spoke e Monitoraggio dei processi di cura adottati Hub e Spoke e Controllo dei fattori critici in caso di dolore non controllato Hub e Spoke e Gestione integrata di terapie complesse quali i farmaci oppiacei ad alte dosi i cambi ciclici di
20. Gli antiacidi Sonnolenza atassia poi 300 x 2x3 giorni fino a 3600 possono ridurne affaticamento poi 300 x 3 in letteratura l assorbimento nistagmo diploplia ed eventuali ulteriori tremori dispepsia graduali aumenti perdita di memoria Clonazepam 5 20 mg die Potenzia gli Sonnolenza effetti centrali di confusione antidepressivi perdita di memoria oppiacei e antiepilettici Inibitori della MAO inibitori della monoaminossidasi Farmaci antidepressivi e antiepilettici di comune impiego caratteristiche e indicazioni v v ll dolore nel paziente oncologico Pierangelo Lora Aprile William Raffaeli Gianlorenzo Scaccabarozzi Vittorina Zagonel Giovanni Zaninetta Obiettivi di lettura e Chiarire i concetti di cure oncologiche cure palliative terapia del dolore e Illustrare la patogenesi del dolore nel paziente oncologico e Definire il percorso diagnostico terapeutico assistenziale PDTA del malato oncologico con dolore e Apprendere le basi per la scelta del trattamento farmacologico e non far macologico del dolore in un paziente affetto da neoplasia e Comprendere il razionale d impiego delle varie classi di oppiacei e le stra tegie di titolazione della dose di rotazione degli oppiacei e di prevenzione degli effetti secondari all impiego degli oppiacei e Definire i principi di riferimento e le modalit del trattamento del dolore nel malato oncologico nella fase avanzata di malattia Q
21. Il desametasone il farmaco preferibile per i minori effetti di ritenzione idrica Nella Tabella 16 si riportano i dosaggi dei principali corticosteroidi nel trattamento del dolore oncologico Tabella 16 Dosaggi dei principali corticosteroidi nel trattamento del dolore on cologico Desametasone 4 8 mg 2 3 volte die Metilprednisolone 16 32 mg 2 3 volte die Prednisone 20 40 mg 2 3 volte die e Preferire la somministrazione per os e Ultima somministrazione non pi tardi delle 18 00 e Associare sempre un gastroprotettore e un antifungino collutorio e Somministrare per brevi periodi 80 Il dolore cronico in Medicina Generale Radioterapia La radioterapia trova indicazione a scopo palliativo per ridurre il dolore da me tastasi ossee con controllo del sintomo nel 70 80 dei pazienti trattati di cui il 25 ottiene un beneficio duraturo La rapidit e l entit dell effetto antalgico sono indipendenti dalla severit del dolore dalle dimensioni della massa tu morale e dalla radiosensibilit del tumore primitivo Inoltre il trattamento ri sulta efficace sia nelle lesioni osteolitiche sia in quelle osteoaddensanti Dopo le prime applicazioni frequente un aumento del dolore causato dall edema radioindotto e o dalla possibile compressione sui tessuti sani limitrofi L entit dell edema correlata all estensione della lesione e alla dose di radioterapia somministrata per frazione Per tale motivo viene in genere associa
22. Sono disponibili inoltre sistemi di stabilizzazione percutanea mediante viti transpeduncolari Queste tecniche ancora in fase di costruzione e di verifica dimostra no come la terapia del dolore stia percorrendo una sua strada che mira a identificare sempre pi il meccanismo d origine del dolore a identificarne la sede a valutare come in quella sede si generi il dolore e a togliere di conseguenza il fattore che prima di tutto genera il dolore Capitolo 8 e Indicazioni alla terapia antalgica invasiva 99 Riflessioni sulle complicanze che possono manifestarsi a seguito di procedure complesse invasive e Complicanze gravi infezioni della dura segni di meningismo ematomi tardivi o compressioni da fibrosi reattiva ai farmaci effetto corpo estraneo segni di deficit neurologici con senza disfunzioni sfinteriali e Complicanze moderate e lievi malfunzionamento del sistema fino ad ar resto dell infusione Il MMG dovrebbe conoscere alcuni segni che permetto no di identificare eventi avversi indesiderabili segni di astinenza da oppioide segno patognomico midriasi bilaterale Trattamento somministrare morfina intramuscolare im non utilizzare la via orale per la presenza di vomito e diarrea Alternativa alla morfina ca tapresan im 150 ug x 2 o 3 volte die copertura astinenza di circa 20 mg di morfina im per singola fiala Inviare al centro di riferimento segni di sovradosaggio di oppioide orripilazione sb
23. alle caratteristiche peculiari di alcuni farmaci appar tenenti alla classe Si raccomanda estrema cautela nell uso di questi farmaci nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare o con scompenso cardiaco cos come nei pazienti con ipertensione arteriosa Deve essere sottolineato che i coxib non possiedono attivit antiaggregante piastrinica e che quindi non esercitano alcuna attivit cardioprotettiva Etoricoxib pu aumentare i valori pressori Cute l utilizzo dei coxib pu provocare la comparsa di eruzioni cutanee pru rito rash orticaria 48 Il dolore cronico in Medicina Generale Oppiacei Scheda 12 e Fentanil citrato Preparazioni sistema transdermico 12 25 50 75 e 100 ug ora Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore orale transmucosa 200 400 600 800 1200 1600 ug 5 15 ug kg ogni 4 6 ore succhiare e non masticare Eliminazione metabolismo epatica e polmonare Farmacodinamica agonista puro dei recettori mu privo di effetto tetto assen za di metaboliti attivi Farmacocinetica latenza transdermica 12 18 ore orale transmucosa 5 15 mi nuti Picco d azione orale transmucosa 20 30 minuti transdermica 24 72 ore per il primo cerotto 12 24 ore per i successivi Durata d azione transder mica 3 giorni orale transmucosa 1 2 ore Controindicazioni compromissione grave del sistema nervoso centrale Im piego concomitante di inibitori della MAO Effetti indesiderati cefa
24. allo specialista per un primo inquadramento diagnostico appro fondito Figura 3 Dolore nocicettivo Test negativo gt gt Sistema sensitivo integro gt gt Dolore nocicettivo Come valutare l intensit delle soglia del dolore evocato Il medico dopo avere valutato l integrit del sistema somato sensoriale deve procedere a un ulteriore approfondimento diagnostico indagando la soglia del dolore evocato superficiale e profondo La soglia del dolore evocato si studia somministrando al paziente stimoli ade guati al tipo di dolore che s intende verificare superficiale o profondo 28 Il dolore cronico in Medicina Generale Si procede a somministrare stimoli nell area in cui il paziente riferisce dolore comparandoli con la somministrazione degli stessi nella corrispondente area sana e confrontando quindi le risposte e Studio del dolore evocato superficiale si possono somministrare sia stimoli sottosoglia sfioramento sia stimoli sovrasoglia pizzicotto puntura e Studio del dolore evocato profondo si possono somministrare stimoli sotto soglia lieve pressione movimento o sovrasoglia pressione elevata o mo vimento forzato Il test positivo soglia algica ridotta se questi stimoli risultano dolorosi nella zona riferita come dolente dal paziente e non lo sono invece nell area contro laterale simmetrica nella quale il paziente non riferisce dolore Il test invece negativo se lo stimolo risulta non doloro
25. analgesica si distinguono Oppiacei per il dolore lieve moderato codeina tramadolo propossifene Oppiacei per il dolore forte buprenorfina morfina metadone fentanil oxicodo ne idromorfone In relazione all attivit intrinseca e all interazione recettoriale si distinguono Oppiacei agonisti puri morfina meperidina fentanil remifentanil Hanno un at tivit intrinseca uguale a 1 Il legame determina una variazione conformazionale e attivazione massimale del recettore con induzione dell effetto biologico atteso presentano un rapporto dose effetto lineare in assenza di un effetto tetto Oppiacei agonisti parziali buprenorfina La variazione conformazionale com porta un attivazione sub massimale del recettore con l induzione di un effetto bio logico inferiore a 100 Il rapporto dose effetto caratterizzato dalla presenza di un effetto tetto Tale effetto poco rilevante nella clinica giacch l effetto analgesico completo si raggiunge a dosi molto inferiori rispetto a quelle necessarie a far sviluppare l effetto tetto buprenorfina 136 Il dolore cronico in Medicina Generale Oppiacei antagonisti naloxone naltrexone essi scalzano dal recettore un agoni sta gi presente Sono utlizzati nel sovradosaggio per togliere gli effetti depressivi sulla ventilazione e sullo stato di veglia Meccanismo d azione L effetto biologico di base quello di inibizione neuronale Per il raggiungimento
26. associazione paracetamolo tramadolo Tabella 5 Tabella 3 Pro e contro del paracetamolo EEEl dedV E Contro S e Effetti collaterali minimi e Modesta azione antalgica e Buona tollerabilit Tabella 4 Pro e contro dell associazione paracetamolo codeina eee Contro e Efficacia sicuramente maggiore di e Modesti effetti collaterali degli op paracetamolo da solo piacei a dosaggio pieno sonnolen e Buona tollerabilit za stipsi Tabella 5 Pro e contro di tramadolo e dell associazione paracetamolo tramadolo TN DR e Efficacia ampiamente dimostrata e Modesti effetti collaterali e Richiesta titolazione lenta in pa zienti particolarmente sensibili per la nausea e la sonnolenza che possono indurre Dolore moderato grave i farmaci analgesici di prima scelta In pazienti con dolore moderato grave l impiego dei farmaci oppiacei fonda mentale e deve essere personalizzato per ciascun paziente Tabella 6 Tipo di oppiaceo dosaggio e formulazione dovrebbero essere valutati di volta in volta noto come nel dolore cronico la risposta al farmaco oppiaceo sia partico larmente soggettiva cos come la comparsa di effetti collaterali indesiderati talvolta intollerabili La scelta quindi deve essere ponderata sia nel periodo di titolazione iniziale sia nel lungo periodo della cura La terapia con oppiacei dovrebbe costituire una parte di un piano terapeutico complesso dove si dovrebbero individuare tutte le altre ris
27. del consumo di certi oppiacei molto spesso non rispecchia un aumento dell abuso anzi in alcuni casi si assiste a una diminuzione Questo probabilmente perch altre sostanze illecite hanno invaso il mercato della tossicodipendenza e la popolazione a rischio si rivolge sempre di pi all abuso di sostanze non oppiacee CENNI DI NEUROCHIMICA DELLA FARMACO DIPENDENZA MECCANISMI DI ATTIVAZIONE DEL RINFORZO Un oppiaceo per avere caratteristiche di farmaco a rischio di abuso deve avere capacit di provocare un rinforzo ovvero deve provocare effetti che portano il consumatore a riassumerlo I composti che costantemente inducono intense sensazioni di benessere pia cere euforia sono i farmaci pi soggetti a un uso voluttuario Perci quanto pi un farmaco rinforzante tanto maggiore sar la possibilit che diventi oggetto di abuso e di tossicodipendenza I meccanismi di rinforzo positivo associati ad abuso di oppiacei coinvolgono il sistema dopaminergico mesolimbico dell area ventrale tegmentale e del nu cleo accumbens e sembrano essere distinti dai sistemi sovraspinali coinvolti nell analgesia e dipendenza fisica Infatti in seguito all attivazione del neurone dopaminergico viene rilasciata dopamina responsabile della successiva eccitazione In seguito all eccitazione si attiva un sistema GABA inibitorio sia come feedback che diretto che viene aiutato da un sistema serotoninergico e da un sistema encefalin
28. di tale effetto deve essere attivato un numero ben definito di recettori ogni so stanza presenta una propria capacit di attivazione I farmaci oppiacei hanno una diversa affinit per ciascun recettore Verso questa affinit recettoriale si sviluppa il cosiddetto fenomeno della tolleranza La tolleranza l incapacit dei farmaci di indurre effetti bio farmacologici simili nel tempo Gli oppiacei agiscono a livello sopraspinale spinale e periferico Azione a livello sopraspinale Il grigio peri acqueduttale PAG localizzato nella parte superiore del mesencefalo rappresenta senza dubbio una sede di primaria importanza per l azione analgesica degli oppiacei una sorta di centro di con trollo capace di attivare le vie discendenti noradrenergiche del locus caeruleus e quelle serotoninergiche del nucleo mediano del rafe Altre sedi rilevanti sono il locus caeruleus nella parte dorsale del ponte e le aree bulbari Azione a livello spinale Gli oppiacei controllano la trasmissione degli stimoli no cicettivi in maniera sia diretta che mediata dall attivazione delle vie discendenti L azione diretta si esplica a livello sia pre sinaptico determinando una ridotta li berazione di trasmettitori eccitatori che post sinaptico mediante l iperpolarizza zione inibizione funzionale dei neuroni spinali da cui partono le vie ascendenti ai centri superiori Azione a livello periferico La vecchia concezione secondo cui gli oppiacei sono
29. dolore e dei farmaci antalgici e adiuvanti disponibili e Identificare i soggetti in cui pu essere utile richiedere la consulenza dei Centri di Il o III livello e Identificare i soggetti che possono trarre beneficio da una consulenza psi cologica a fini di supporto o di trattamento 22 Il dolore cronico in Medicina Generale Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Qual la definizione di dolore cronico e Quali sono gli elementi essenziali che consentono di effettuare una valuta zione qualitativa e quantitativa del dolore riferito da un paziente e Comesi valuta l integrit delle fibre del sistema somato sensoriale Perch utile questa valutazione e A che cosa servono i test del cotone della spilla da balia delle provette con acqua calda e fredda Sapresti eseguirli e decodificarne i risultati e Come si distingue un dolore neuropatico da un dolore nocicettivo e Qual il significato dei seguenti termini dolore neuropatico soglia del do lore allodinia iperalgesia analgesia anestesia e Quali sono i sintomi positivi di un dolore neuropatico Qual il loro signi ficato rispetto alla valutazione del trattamento nel tempo e Quali sono le caratteristiche distintive di un dolore di origine infiammatoria di un dolore meccanico strutturale e di un dolore persistente e Che cos il test ai FANS e quando si esegue Di fronte a un paziente con un dolore che persist
30. e non ultimo la possibilit di estrarre dal database indicatori di performance ai fini dell audit clinico 116 Il dolore cronico in Medicina Generale La collaborazione con lo specialista algologo criteri di invio Quando inviare il paziente allo specialista opinione degli esperti che il MMG oil PLS debbano inviare il paziente allo specialista nei seguenti casi In nanzitutto se nonostante la terapia il dolore non migliora dolore stazionario o a maggior ragione nel caso il paziente risulti peggiorato In quest ultimo caso l invio allo specialista deve avvenire in tempi brevi facendo uso di un ca nale preferenziale che consenta di effettuare la visita in tempi ragionevolmen te rapidi Anche un dolore che persiste immutato nonostante un trattamento ritenuto appropriato condotto per 30 45 giorni necessita di una rivalutazione specialistica Il malato va inviato anche quando MMG o PLS ritengano che il paziente abbia necessit per controllare il dolore di una terapia strumentale o invasiva o nel caso sia necessario ipotizzare per ottenere qualche risultato una gestione integrata del problema dolore Parimenti sono da inviare al col lega algologo i malati con dolore cronico non oncologico per i quali il medico ritenga possa essere indicata ed efficace una terapia continuativa con oppiacei per il dolore forte al fine di condividerne la scelta terapeutica Altre situazioni che possono consigliare l invio allo specialista
31. effetto antinfiammatorio si esplica a dosi molto superiori gt 1000 mg die che vengono attualmente considerate eccessiva mente tossiche in particolare gastrolesive e Indolici fra cui l indometacina Sono metabolizzati a livello epatico ed escreti sia con le urine che con le feci dose massima 150 mg die L indo metacina ha emivita breve e richiede tre somministrazioni die Trova parti colare indicazione nella coxartrosi grave e nella spondilite anchilosante fortemente gastrolesiva e Fenilacetici tra cui diclofenac Metabolizzazione a livello epatico dose massima 150 mg die suddivisa in due o tre dosi ma talora anche in unica somministrazione e Fenamici quali l acido flufenamico e l acido meclofenamico Dose mas sima 300 mg die ben assorbiti dal tratto gastrointestinale metabolizzati a livello epatico ed eliminati per lo pi con le urine e in parte anche con la bile e Acidi propionici fra cui ibuprofene ketoprofene e naproxene Sostanze di provata efficacia e in genere meglio tollerate dei salicilici a livello ga strointestinale Assorbiti rapidamente se assunti per via orale questi com posti sono metabolizzati dal fegato per essere infine escreti per via renale Ibuprofene dose massima 1800 mg die ha emivita molto breve e pu ri chiedere tre o quattro somministrazioni giornaliere in genere considerato il FANS meno gastrolesivo Ketoprofene e soprattutto naproxene hanno emivita pi lunga e devono essere
32. farmaci oppiacei nella terapia del dolore 139 Il naloxone in grado di antagonizzare le variazioni ormonali indotte dagli oppia cei e dai peptidi oppiodi endogeni Vasopressina Antidiuretic Hormone ADH la morfina provoca liberazione di ADH Prolattina PRL la somministrazione acuta di oppiacei determina un incremento nei valori basali plasmatici di prolattina Ormone della crescita Growth Hormone GH la risposta di questo ormone alla somministrazione degli oppiacei non univoca dipendendo dalle condizioni in cui viene effettuata Tiroide risultati non univoci anche negli studi sull uso cronico di oppiacei nell uomo Asse ipofisi surrene la somministrazione cronica di sostanze oppiodi comporta secondo taluni autori una ridotta risposta dei surreni all ormone adrenocorticotro po Adrenocorticotropic Hormone ACTH mentre per altri tale risposta conser vata normale Concorde sembra il rilevamento di alterazioni del ritmo circadiano con cortisolo Apparato riproduttivo l interferenza degli oppiacei sugli ormoni coinvolti nella regolazione dell apparato riproduttivo stata oggetto di studi con risultati talo ra contraddittori Essi determinano un inibizione della secrezione di ormone lu teotropo Luteinizing Hormone LH e follicolostimolante Follicle Stimulating Hormone FSH Recentemente stato riportato in letteratura che una prolungata somministrazione di oppiacei induce ipogonadismo ipogonadotropi
33. giorni per conoscere la dose giornaliera in grado di controllare il dolore Questo metodo ancorch valido e preciso spesso poco applicabile nel setting della Medicina Generale Spesso il caregiver non in grado di gestire la terapia ogni 4 ore e vi sono difficolt a rispondere puntualmente all eventuale bisogno del paziente quando insorgessero problemi Un metodo alternativo che si pu suggerire per la sua praticit consiste nell utilizzare oppiacei per via orale a lento rilascio morfina oxicodone idromorfone prescrivendo nel contempo un oppiaceo a rapido effetto morfina a pronto rilascio oppure oxicodone pron to Si somministra il farmaco a lento rilascio alla dose minima ogni 12 ore e si spiega al paziente che in caso di dolore pu utilizzare morfina a pronto rila scio 5 mg oppure oxicodone pronto 5 mg Il dolore deve comunque essere misurato e il valore riportato nella cartella clinica Dopo 2 3 giorni la somma delle dosi di farmaci oppiacei sia a pronto rilascio sia a lento rilascio assunte giornalmente dal paziente costituisce la nuova dose giornaliera che pu essere facilmente calcolata suddividendola in due somministrazioni 1 ogni 12 ore Pu essere utile ricordare che nel processo di titolazione non raccomandabile l utilizzo dei farmaci transdermici per la loro lenta cinetica iniziale che pro voca ritardo nella comparsa dell effetto analgesico essi andrebbero riservati a pazienti con dolore control
34. in grado di esercitare la loro azione anti nocicettiva esclusivamente nel sistema nervoso centrale stata riconsiderata alla luce di molti dati sperimentali Si di mostrata la capacit degli oppiacei esogeni ed endogeni beta endorfina prodotta dalle cellule del sistema immunitario di ridurre l iperalgesia legata allo sviluppo di un infiammazione periferica TOLLERANZA E DIPENDENZA Tolleranza Sono molteplici i meccanismi che presiedono all instaurarsi della tol leranza nei confronti degli oppiacei Dal punto di vista farmacologico il fenomeno tolleranza implica una progressiva perdita di efficacia della sostanza a parit di dosi utilizzate La tolleranza si verifica in seguito alla ripetuta esposizione dell in dividuo alla sostanza somministrazione cronica Appendice 1 farmaci oppiacei nella terapia del dolore 137 Questi processi caratterizzati da grande variabilit sia nello stesso individuo che tra individui diversi possono comportare uno sviluppo di tolleranza costante du rante la somministrazione a lungo termine o insorgere e progredire in modo acce lerato nella fase iniziale del trattamento terapeutico Dipendenza addiction dedizione alla sostanza dipendenza psichica Non un effetto delle propriet farmacologiche degli oppiacei si tratta di una sindrome psicologica e comportamentale caratterizzata da un fenomeno di dipendenza da farmaco e da comportamenti aberranti che spingono il soggett
35. inibitori selettivi di COX 2 possono essere utilizzati raramente per brevi periodi e con estrema cautela in pazienti altamente selezionati alta qualit di evidenza raccomandazione forte A Controindicazioni assolute ulcera peptica in fase attiva bassa qualit di evidenza raccomandazione forte insufficienza renale cronica moderata qualit di evidenza raccomandazione forte insufficienza cardiaca mode rata qualit di evidenza raccomandazione forte B Controindicazioni relative e precauzioni ipertensione Helicobacter pylori storia di ulcera peptica utilizzo concomitante di corticosteroidi o SSRI Se lective Serotonin Reuptake Inhibitors C I pazienti anziani sottoposti a terapia con FANS non selettivi o COX 2 do vrebbero assumere un inibitore di pompa protonica o misoprostolo per la pro tezione gastrointestinale alta qualit di evidenza raccomandazione forte D I pazienti non dovrebbero assumere contemporaneamente pi di un FANS 124 Il dolore cronico in Medicina Generale COX 2 per il controllo del dolore bassa qualit di evidenza raccomanda zione forte E Tutti i pazienti che assumo un FANS o un inibitore COX 2 dovrebbero es sere monitorati per la possibile comparsa di tossicit gastrointestinale e re nale ipertensione arteriosa insufficienza cardiaca e per altre interazioni tra farmaci e patologie bassa qualit di evidenza raccomandazione forte Oppiacei e Tutti i pazienti con dolore croni
36. molecola la sospensione della cura ecc Hub e Spoke e Ricorso a e monitoraggio di strumentazioni specialistiche Hub L attuazione dei processi diagnostici che cosa chiedere ai vari livelli della Rete I Livello MMG e Diagnostica clinica e strumentale semplice e Tempestivo trattamento farmacologico e Attivazione ADI in caso di disabilit e o malattie concomitanti in grado di accentuarla e Monitoraggio e valutazione degli esiti degli interventi attraverso strumenti concordati con la Rete e Invio dei casi instabili o con risposta inadeguata o con patologie per le quali si certi fin dall inizio di essere in presenza di un dolore complesso o che richiede dotazioni strumentali e valutazione multispecialistica II Livello Centro Spoke e Visita specialistica identificazione del piano di cura con procedimenti in vasivi 34 Il dolore cronico in Medicina Generale e Interventi farmacologici blocco anestetico regionale periferico lessico spi nale III Livello Centro Hub e Necessit di rivalutazione della diagnostica della malattia di base dolore di difficile controllo esecuzione di procedure neurofisiologiche Ricoveri nei Centri di III livello per motivi di approfondimento dia gnostico possibile prevedere ricoveri per esecuzione di indagini specialistiche allo scopo di identificare disfunzioni del sistema sensoriale e nocicettivo diagnosi differenziali di dolori neuropatici identificazione di so
37. muscolare Tecniche legate prevalentemente al lavoro sul pensiero sono la distrazione che pu essere efficace in caso di dolori non molto intensi spostando il focus da uno stimolo doloroso a un altro almeno neutro la ristrutturazione cogniti va tende a modificare i processi cognitivi disfunzionali correlati a immagini negative o addirittura catastrofiche e che sono spesso associati alla malattia e indirettamente alla percezione del dolore L impiego infine di immagini o di metafore pu permettere al paziente di proiettare il proprio dolore e di trasformarlo proprio agendo su di esse piut tosto che sul dolore stesso questa tecnica richiede la capacit del paziente di produrre immagini mentali QUANDO RICHIEDERE L AIUTO DELLO SPECIALISTA ALGOLOGO Premessa In questi anni le conoscenze di terapia del dolore sono rapidamente aumentate e sono state messe a punto particolari procedure efficaci che devono essere riservate a pazienti con sindromi dolorose specifiche e o complesse e alla con sulenza del medico specialista algologo L intervento del medico specialista risulta essenziale per una buona riuscita del progetto terapeutico di controllo del dolore sia nella soluzione di casi dif ficili sia nella consulenza dei casi in cui possibile ottimizzare l approccio utilizzando ci che di meglio oggi la medicina offre Tecniche neurolesive Queste tecniche hanno vissuto negli ultimi anni periodi di enfasi e altri di oblio
38. occasionalmente sono stati segnalati esantema cutaneo o altre reazioni allergiche L unica vera precauzio ne da adottare legata alla sua potenziale tossicit epatica pertanto nei sogget ti con epatopatia il paracetamolo pu indurre necrosi epatica dose dipendente Capitolo 6 e Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 43 con nausea vomito dolore addominale e dopo alcuni giorni aumento delle transaminasi e della bilirubina Dal punto di vista della strategia terapeutica pu essere assunto indipenden temente dai pasti dal momento che non provoca irritazione gastrica Agisce entro 30 minuti circa e l effetto permane per 4 6 ore Le somministrazioni finalizzate al controllo preventivo del dolore cronico de vono tenere conto di questi tempi di efficacia quindi consigliabile stabilire somministrazioni ogni 4 6 ore Il paracetamolo pu essere utilizzato singolar mente o in associazione FANS tradizionali Schede 9 e 10 I FANS sono farmaci capaci di ridurre numerosi processi infiammato ri dell organismo ma che non appartengono alla categoria dei cortisonici Pur essendo fra loro eterogenei per struttura chimica i FANS sono un gruppo di composti piuttosto omogenei per quanto riguarda gli effetti indotti dalla loro somministrazione Infatti oltre ad agire come antinfiammatori svolgono attivit analgesica e antipiretica Meccanismo d azione IFANS esercitano il loro effetto analgesico e antinfiammatori
39. parte degli operatori Risulta evidente da questo elenco necessariamente sintetico che sarebbe velleitario ritenere la cura del dolore un fatto esclusivamente sanitario esaustivo dei bi sogni del malato terminale tuttavia occorre sottolineare poich soprattutto in Italia ci non ancora scontato che il dolore oncologico deve essere curato con continuit e competenza in maniera proporzionata alla sua intensit e al suo andamento temporale Tutte le opportunit terapeutiche devono essere conosciute e utilizzate costante mente da parte dei medici ma importante che la loro disponibilit risulti nota ai pazienti e alle loro famiglie quale strumento di speranza di una vita pi sere na e quale mezzo di legittima pressione sugli operatori per ottenerne l ascolto necessario infatti superare il fatalismo che ancora diffuso nei confronti del dolore da cancro come scotto inevitabile da pagare alla malattia la quale non solo uccide ma tormenta e deruba della vita ben prima della morte Il trattamento del dolore nella fase della terminalit prevede di utilizzare gli stessi principi precedentemente enunciati nel precedente paragrafo mentre utile riportare di seguito alcune peculiarit della valutazione misurazione del dolore dei possibili ed eventuali trattamenti polichemioterapici ai fini antalgi ci e della terapia non farmacologica La valutazione e la misurazione del dolore nel malato in fase avanzata di malattia Nel
40. periferica Peripheral Nerve Stimulation PNS sti molazione sottocutanea in questa procedura l elettrodo viene posizionato direttamente attorno o sul nervo periferico oppure al di sotto nel sottocu taneo del distretto patologico Il procedimento di PNS scelto quando la sede patologica sita in un distretto distale a bassa rappresentanza sul midollo es distretto distale del nervo surale oppure interno del cavo popliteo per una lesione post artroscopia L intervento pu essere attuato mediante procedura percutanea o meglio con esposizione del ramo nervoso e inserimento dell elettrodo in situ Que sta modalit ha permesso di curare patologie neuropatiche di difficile so luzione esiti di interventi per intrappolamento di nervi quali il mediano il surale ecc Questa procedura cos banale ha dato esiti molto positivi e forse la sua efficacia legata alla capacit di modulare sedi ove si creata una degenerazione delle piccole fibre terminali La facilit di esecuzione permette di valutare senza rischi l efficacia del trattamento prima di proce dere ad altre scelte a maggiore rischio neuromodulazione spinale farmacologica Intrathecal Therapy ITT con siste nell impiego di sistemi pompe spinali composti da un serbatoio to talmente impiantabile per i medicamenti collegato a cateteri inseriti nello spazio intraspinale Le pompe spinali possono garantire la cessione delle soluzioni medicali per mezzo di different
41. possibile abuso mal si concilia sia con gli aspetti farmacocine tici lento rilascio sia con le caratteristiche tecniche della forma farmaceutica compressa bifasica Le propriet dell involucro infatti sono tali da richiedere una forza stimata in 38 45 kp per la frantumazione impossibile da ottenere con la sola masticazio 146 Il dolore cronico in Medicina Generale ne Inoltre anche dopo la rottura le caratteristiche dell involucro sono tali da rendere difficile la polverizzazione della compressa frantumata Infine la pre senza del polimero Polyox gioca un ruolo fondamentale come deterrente per un possibile abuso inalatorio o endovenoso dopo l aggiunta di poche gocce d acqua alla compressa frantumata infatti si crea una soluzione ad alta visco sit e di consistenza disomogenea Oxicodone a doppio rilascio Gli studi condotti per valutare l efficacia di oxicodone nella terapia del dolore hanno confermato la sostanziale sovrapponibilit con gli oppiacei di confronto agonisti dei recettori mu sia per il profilo di effetti farmacodinamici sia per la tollerabilit Tuttavia dall analisi dei dati raccolti emerso che l oxicodone in versione a doppio rilascio uno immediato per controllare il dolore e una fase Con tin Oxycontin a rilascio prolungato il farmaco maggiormente segnalato come coinvolto nell abuso seguito in ordine da idrocodone altre formula zioni di oxicodone metadone morfina idromorfo
42. quei pazienti in cui la somministrazione si rivela clinicamente ef ficace per consentire un minore incremento di dosaggio dell oppiaceo stesso Spesso da considerare con attenzione l eziopatogenesi del dolore esempio classico quello da metastasi ossee in cui gli alti livelli di prostaglandine pos sono giustificare un utilizzo precoce e costante dei FANS Alla luce delle considerazioni precedenti si comprende come sia proponibile anche come primo approccio l impiego di quelli che sono definiti oppia cei per il dolore lieve moderato soprattutto se sono riscontrabili controindi cazioni significative all impiego dei FANS pazienti ultrasessantacinquenni concomitante somministrazione di anticoagulanti o steroidi anamnesi di ulce ra gastroduodenale insufficienza renale ecc Un suggerimento pratico indica come importanti la tempestivit di intervento controllare il dolore fin da quando si presenta senza inutili indugi e uno stretto follow up per correggere rapidamente la terapia in caso di ricomparsa del dolore Occorre peraltro non dimenticare che la ricomparsa di dolore pu essere do vuta sia a sottodosaggio sia a una scarsa compliance del paziente con errata assunzione sia a un incremento della sensibilit nocicettiva provocato dalla progressione del tumore Spesso l impiego dei farmaci del secondo gradino riveste un ruolo limitato nel tempo proprio per la progressione della malattia le caratteristich
43. reuptake delle monoamine noradrenalina e serotonina a livello del sistema nervoso centrale con conseguente aumento dell attivazione delle vie discendenti di modulazione del dolore sia dalla modulazione dei canali del sodio noto che sono presenti vie discendenti che modulano la trasmissione nocicettiva tra cui i sistemi inibitori endogeni serotoninergici che originano a livello del grigio periacqueduttale e scendendo raggiungono le corna dorsali Dal locus ceruleus sorge la via inibitoria noradrenergica anch essa diretta alle corna posteriori Tra gli antidepressivi vi sono i cosiddetti triciclici gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina Selective Serotonin Reuptake Inhibitor SSRI e gli inibitori del reuptake della noradrenalina Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor SNRI Gli antidepressivi triciclici comprendono le amine terziarie amitriptilina e clomipramina che inibiscono il reuptake della sero tonina e della noradrenalina e le amine secondarie nortriptilina e disiprami na relativamente selettive per il reuptake della noradrenalina Tra i cosiddetti SNRI annoverata venlafaxina un antidepressivo che inibisce il reuptake sia della serotonina sia della noradrenalina e ha una minima attivit muscarinica e istaminergica rispetto ai triciclici Impiego clinico Numerosi autori considerano i farmaci antidepressivi in par ticolar modo i triciclici come i farmaci di prima scelta nel trattamento delle neurop
44. scegliere di cambiare l oppiaceo per l insorgenza di in sufficienza renale o di dolore neuropatico oppure perch incrementando la dose del farmaco in uso si manifestano effetti indesiderati intollerabili per il paziente Nella rotazione degli oppiacei deve essere considerata l equianalgesia tra i diver si oppiacei vedi Tabelle 12 e 13 Le tabelle equianalgesiche trovano impiego nella scelta del dosaggio senza incorrere in errori di sotto o sovradosaggio ma si rammenta che esse forniscono indicazioni solo orientative e non vincolanti 76 Il dolore cronico in Medicina Generale Esempi di rotazione tra farmaci oppiacei DA MORFINA A METADONE Sebbene il metadone sia un eccellente farmaco oppiaceo il suo uso abituale nella terapia desensibilizzante dei pazienti tossicodipendenti e la sua relativa minore maneggevolezza lo rendono assai poco utilizzato nei pazienti oncolo gici Tuttavia si ricorda che il metadone non ha un rapporto equianalgesico costante con la morfina esso dipende infatti dal dosaggio precedentemente assunto dal paziente pertanto quattro volte pi potente per dosi di morfina tra 30 e 90 mg die otto volte pi potente per dosi di morfina tra 90 e 300 mg die 12 volte pi potente per dosi di morfina superiori a 300 mg die Tabella 14 Tabella 14 Rapporto equianalgesico tra morfina a metadone Morfina dose giornaliera Metadone potenza analgesica somministrata rispetto a morfina lt 90 mg 4 1 90 300 m
45. somministrati non pi di 2 volte die e Pirazolonici tra cui noramidopirina o metamizolo Sono metabolizzati a livello epatico escreti soprattutto per via biliare e soltanto in minima parte per via renale da evitare la loro associazione con insulina e antidiabetici orali per la tendenza a potenziarne l attivit con possibili interazioni far macologiche negative Essi inoltre antagonizzano l azione di vari farmaci antipertensivi tra cui i diuretici e Oxicam piroxicam dose massima 20 mg die meloxicam e lornoxi cam Sono sostanze caratterizzate da una lunga emivita tale da consentire una sola somministrazione giornaliera e Naftilcanoni tra cui nabumetone Dose massima 1 g die dotato di lunga emivita e Nimesulide Il farmaco dose massima 200 mg die ha emivita compresa tra 5 e 7 ore e ne stata segnalata una particolare tossicit epatica Effetti dell assunzione di FANS L attivit farmacologica dei FANS si evidenzia in un effetto antinfiammatorio un effetto antidolorifico trattamento del dolore di lieve e media intensit e un effetto antipiretico grazie al blocco della sintesi delle PG che svolgono un ruolo importante anche nella genesi della febbre Capitolo 6 e Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 45 Indicazioni La somministrazione orale indicata nel trattamento sintomatico di patologie reumatiche acute e croniche quali l artrite reumatoide l artrosi ma anche tendiniti bor
46. tempo e servono a valutare l efficacia o l assenza di efficacia di una terapia Pertanto qualsiasi sia il tipo di racconto del paziente importante ottenere i seguenti dati e da quanto tempo il paziente ha dolore e se esiste un rapporto di causa effetto con un fattore qualsiasi malattia trauma lesione ecc e dove il paziente avverte il dolore principale le sue irradiazioni e i suoi ri ferimenti fondamentale avere una mappa del dolore e se possibile dise gnare l area sul corpo e valutazione dell intensit del dolore con una scala numerica scala 0 10 Il valore non ha significato assoluto o comparativo tra due persone ma solo nella stessa persona prima e dopo un atto terapeutico Nel dolore cronico possibile registrare valori di dolore sempre elevati perch il paziente teme l abbandono terapeutico da parte del curante o perch continuando ad ave re un po di dolore vuole ottenere un supplemento di cura Molto spesso la terapia sovradosata perch tenta di rispondere a questo messaggio del paziente Si riscontra frequentemente un disaccordo tra intensit del dolore e recupero delle attivit quotidiane e identificazione delle ore della giornata passate con dolore e soprattutto se il dolore presente di notte e sveglia il paziente e identificazione di quanto il dolore spontaneo o quanto evocato da movi menti alimenti attivit corporee deglutizione defecazione masticazione ecc Si de
47. terapia antalgica il dolore che accompa gna la malattia nota causa del dolore stesso quando questo impatta sulla tollerabilit e o sulla qualit di vita del paziente che non pu attendere la risoluzione della sindrome algica determinata dall efficacia della terapia causale e Criterio di esclusione si escludono dal trattamento antalgico i pazienti per i quali vi certezza che il dolore riferito sia un sintomo psicosomatico de pressione stato d ansia ecc oppure sia espressione di simulazione SCELTA DEL FARMACO ANALGESICO La prescrizione di una terapia analgesica in un malato con dolore richiede sempre alcune tappe di approccio essenziali e irrinunciabili la definizione del la sede e delle caratteristiche del dolore al fine di evidenziarne le componenti nocicettiva e neuropatica o il caso di sindrome mista la sua durata nel tempo le possibili irradiazioni i fattori che lo scatenano o lo riducono Un altra tappa irrinunciabile ovviamente la definizione dell intensit e della durata del sin tomo A questo fine esistono semplici scale analgesiche validate da sommini strare ai pazienti per definire l intensit del loro dolore Nel caso di un dolore da causa nota che verosimilmente destinato a risolversi in poco tempo sono 16 Il dolore cronico in Medicina Generale utili le scale cosiddette unidimensionali in quanto validate e di facile applica zione Le principali scale unidimensionali sono e VAS Vi
48. 8 Indicazioni alla terapia antalgica invasiva 93 cesso di un eventuale neurolesione scopo predittivo sia a curare i processi infiammatori scopo terapeutico Un esempio significativo costituito dal blocco anestetico delle faccette arti colari intervertebrali o del nervo afferente Nelle sindromi algiche lombari difficile stabilire che cosa generi il dolore L iniezione di anestetico nella faccetta permette la diagnosi cos come nelle articolazioni sacroiliache o nel disco Nello stesso tempo il blocco anestetico dell innervazione delle faccette per mette di valutare il risultato antalgico di un successivo intervento di termo lesione del nervo Molti pazienti trovano sufficiente beneficio anche con il semplice blocco della faccetta ottenuto con corticosteroidi Neuromodulazione farmacologica blocco regionale continuo con cateteri smo spinale attuazione in regime ambulatoriale o di day hospital Consiste nell introduzione nello spazio peridurale al livello dermatomerico relativo alla patologia di un piccolo catetere collegato a una porta di ingresso sottocutanea o a una pompa esterna di somministrazione Attraverso questi sistemi vengono iniettati farmaci come gli anestetici locali o i morfinici Necessit di un controllo per almeno 2 ore dopo l esecuzione di test farmacologico con anestetico per verificarne l esatta sede e prevenire l inserimento di anestetico a livello intratecale se non previsto Questi si
49. Esse consistono in lesioni al sistema nervoso cordotomia percutanea termorizotomia e rizotomie di vario genere alcoolizzazione in particolare del ganglio celiaco che hanno lo scopo di distruggere il tessuto nervoso radici gangli invaso dal tumore Queste tecniche oggi state notevolmente ridimen sionate e le indicazioni sono abbastanza ridotte Si tratta di tecniche altamente specialistiche che richiedono abilit esecutiva e che nel complesso secondo diversi autori riguardano meno del 5 dei malati oncologici in fase avanzata Con l eccezione della tecnica di alcolizzazione del ganglio celiaco che in caso di indicazione deve essere precoce poich l agire tardivamente pu non por tare benefici l atteggiamento corretto impiegare queste metodiche solo dopo avere utilizzato al meglio le terapie farmacologiche attraverso le vie pi sem plici orale rettale sottocutanea ed endovenosa 88 Il dolore cronico in Medicina Generale Il compito del MMG segnalare i casi pi complessi e cio e indicazione alle rizotomie in particolare perineali per tumori invasivi del retto e alcolizzazioni in particolare del ganglio celiaco per dolori gastrici e o pan creatici e termorizotomie del Gasser per nevralgie del trigemino e cordotomie percutanee per dolori monolaterali non controllabili in altro modo Casi particolari nella terapia con i farmaci oppiacei L uso dei farmaci oppiacei entra sempre pi nella pratica quotidian
50. Il dolore cronico IN Medicina Generale Da Micidinio AME Abi Copyright 2010 by MEMTARelations Value Relations International s r l Via G B Morgagni 30 20129 Milano Tel 39 02 20241357 Fax 39 02 29528200 www valuerelations it Tutti i diritti sono riservati Nessuna parte pu essere riprodotta in alcun modo compresi i microfilm e le copie fotostatiche senza il permesso scritto del Ministero della Salute COORDINATORI Guido Fanelli Coordinatore della Commissione Ministeriale sulla Terapia del Dolore e Cure Palliative Ministero della Salute Giuseppe Ventriglia Medico di medicina generale Area formazione SIMG Pinerolo TO AUTORI Franca Benini Responsabile del Centro Regionale Veneto di Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche Dipartimento di Pediatria Universit degli Studi di Padova Claudio Blengini Medico di medicina generale FIMMG Dogliani CN Cesare Bonezzi Centro Terapia del Dolore IRCCS Fondazione Maugeri Pavia Bruno Marcello Fusco Dipartimento di Scienze Farmaceutiche Universit degli Studi di Salerno Antonio Gatti Istituto di Anestesia e Rianimazione Universit Tor Vergata Roma Stefano Ivis Medico di medicina generale FIMMG Este PD Maria Linetti Formazione Continua Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali Pierangelo Lora Aprile Medico di medicina generale SIMG Desenzano sul Garda BS Salvatore Mangione Dipartimento di Anestesiologia Universit
51. La presenza di dolore cronico e di disabilit incide sempre sulla qualit di vita ma anche in questo caso purtroppo non sempre il recupero delle abilit e la scomparsa del dolore migliorano di per s la qualit di vita anche se sono ovviamente delle premesse ineludibili Quando controllare il raggiungimento degli obiettivi Per ogni paziente deve essere stilato un PDTA ad hoc che tenga conto delle li mitazioni funzionali e relazionali che la patologia algica comporta ipotizzan do a partire da queste quali siano gli obiettivi che quel determinato paziente con dolore cronico pu realisticamente raggiungere opinione condivisa che la verifica dell efficacia di una prescrizione di farma ci analgesici debba essere fatta in tempi ravvicinati per apportare le opportune correzioni in caso il dolore non sia sufficientemente controllato Indicativa mente si suggerisce che il controllo della terapia avvenga entro la prima setti mana e successivamente a 15 30 e 60 giorni Controlli pi ravvicinati sono obbligatori nel caso la terapia risulti inefficace o non sufficiente come pure qualora compaiano effetti collaterali indesiderati o inaccettabili A tutti i pazienti deve essere chiaramente detto che in presenza di queste due ultime situazioni devono richiedere un nuovo controllo medico in tempi brevi Verificare gli obiettivi della terapia del dolore definire un obiettivo realistico Se il controllo totale di un dolore cronico
52. Le com presse vanno assunte a intervalli di almeno 6 ore Eliminazione metabolismo renale epatica Farmacocinetica tramadolo emivita 5 ore picco plasmatico 1 3 ore parace tamolo emivita 1 4 ore picco plasmatico 60 90 minuti Farmacodinamica tramadolo agonista puro non selettivo dei recettori kappa mu e delta degli oppioidi con maggiore affinit per i recettori mu paracetamo lo analgesico antipiretico anilido Controindicazioni intossicazione acuta da alcool insufficienza epatica as sunzione di farmaci ipnotici analgesici centrali oppiacei o sostanze psicotro pe Pazienti in trattamento con inibitori della MAO Epilessia non controllata dal trattamento Effetti indesiderati nausea vomito stipsi vertigini allucinazioni confusione cefalea prurito insufficienza epatica Paracetamolo oxicodone Questa associazione nota da pi di 20 anni negli Stati Uniti ha la caratteristica di associare al paracetamolo 325 mg l oxicodone a dosaggi di 5 10 20 mg A differenza dell associazione con tramadolo l azione lenta impiega infatti circa 40 minuti per agire completamente ma sicura mente pi potente utile quando il dolore ha intensit moderata VAS 4 6 Preparazioni compresse rivestite con film per uso orale 5 mg oxicodone 325 mg paracetamolo 10 mg oxicodone 325 mg paracetamolo 20 mg oxi codone 325 mg paracetamolo Eliminazione metabolismo epatica renale Farmacocinetica oxicodone emi
53. MALATTIA CON DOLORE Specificit del dolore nella fase avanzata di malattia Non ho paura della morte ho paura di soffrire una frase ricorrente qua si un luogo comune quando si affronta colloquialmente il percorso emotivo ed esistenziale della malattia oncologica Divenuta minoritaria la dimensione religiosa cambiato l atteggiamento che considera il dolore quale mezzo di ascesi e di espiazione collocandolo nel cammino verso la vita eterna Resta allora soltanto la paura di una sofferenza priva di significato l angoscia di un insopportabile perdita di libert senza alcuna attesa ultraterrena In questi orizzonti la cura del dolore nella fase terminale della malattia onco logica richiede assai pi di una tecnica medica essa deve infatti riassumere il ruolo rassicurante di tutela della qualit della vita anche nelle situazioni di cri si in cui la sopravvivenza in pericolo Il cancro la malattia cronica evolutiva pi temuta e carica di risonanze simboliche che peggiorano drammaticamente la percezione stessa del dolore riferendola non soltanto a un disturbo control labile ma facendone una questione di vita o di morte Nel corso degli ultimi decenni si sono affermate su percorsi quasi paralleli diverse specialit mediche e chirurgiche che hanno a che fare direttamente con i pazienti affetti da cancro proprio a causa dell ampia diffusione di questa patologia e dalla multiformit delle sue manifestazioni La medicina
54. a Aumentata risposta a uno stimolo specialmente se ripetitivo Il dolore avvertito con un certo ritardo e tende a diffondere oltre la sede di applicazione dello stimolo e a permanere nel tempo Si differenzia dall iperalgesia per il fatto che la soglia del dolore abbassata Ipoalgesia Diminuzione della sensibilit a stimoli dolorifici Ipoestesia Diminuzione della sensibilit periferica Parestesia Sensazione abnorme non sgradevole descritta come formicolio pru rito puntura pulsazione ecc Si ha una falsa interpretazione dello stimolo con un cambiamento della sua qualit per cui uno stimolo tattile termico o pressorio determinano dolore C una per dita di specificit della modalit sensoriale da non dolorosa a dolorosa Esempio classico lo strisciamento delicato della cute con elementi fisici o anche le varia zioni di temperatura ambientali quali il vento che dovrebbe evocare solo sensa zioni tattili determina una sensazione dolorosa Si suddivide in iperalgesia primaria il dolore evocato nella sede dove si appli ca lo stimolo algido e iperalgesia secondaria caratteristica della zona che cir conda l iperalgesia primaria zona che se anche infiltrata con anestetico suscita comunque una risposta dolorosa Bibliografia Abbey J Piller N De Bellis A et al The Abbey pain scale a 1 minute numerical indicator for people with end stage dementia Int J Palliat Nurs 2004 10 6 13 Ab
55. a che la soglia algica in quel paziente ridotta per la presenza di un processo infiammatorio e in questa situazione giustificato proseguire il FANS salvo il verificarsi di effetti collaterali fino alla scomparsa della sintomatologia dolorosa In tutti gli altri casi l impiego dei FANS non ha basi razionali perch manca l elemento infiammazione su cui agisce con efficacia questo tipo di farmaci La presenza o l assenza di un processo infiammatorio che sottende alla genesi del dolore quindi un punto chiave nella diagnostica del dolore in particolare di quella del dolore cronico In Italia per la terapia del dolore stata evidenziata un elevata prescrizione di FANS che va ben oltre lo stretto necessario mentre al contrario sono ancora troppo poco utilizzati nella terapia del dolore cronico il paracetamolo e gli oppiacei in particolare quelli deboli da soli o in associazione I FANS sono estremamente efficaci come farmaci antinfiammatori e sono dotati di un discreto potere analgesico ma sono anche gravati da numerosi effetti collaterali tossici significativi il cui rischio aumenta con il prolungarsi della terapia In conclusione e definire se sia presente un processo infiammatorio che giustifichi l utilizzo dei FANS quindi un momento irrinunciabile nella diagnostica differen ziale delle cause che producono dolore e prescrivere un FANS per un dolore dovuto a un processo infiammatorio per un peri
56. a clinica clonazepam si rivelato efficace con scarsissimi effetti collaterali in pazienti con dolore con tinuo urente di origine centrale o periferica Impiego clinico La risposta si ottiene solitamente gi a un dosaggio molto basso 1 1 5 mg die anche se a distanza di 1 o 2 mesi l efficacia antalgica risulta attenuarsi e pu rendersi necessario un aumento del dosaggio Tabella 9 Caratteristiche dei farmaci antidepressivi e antiepilettici comunemente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento del dolore Bocca asciutta appetito 10 25 mg die la sera 50 75 mg die Gli inibitori della aumentato sonnolenza Amitriptilina con aumenti di fino a 150 mg MAO tachicardia confusione 10 25 mg settimanali in letteratura sono controindicati costipazione ritenzione urinaria Nortriptilina Come amitriptilina Come amitriptilina Come amitriptilina Come amitriptilina 56 Il dolore cronico in Medicina Generale Carbamazepina 100 mg x 3 die 600 1200 Gli inibitori Sonnolenza aumento graduale fino a 1600mg della MAO atassia vomito di 100 mg dose in letteratura sono confusione e raggiungere controindicati nistagmo 1200 mg x 3 die antagonizza anemia aplastica in una settimana lamotrigina tramadolo metadone Pregabalin 75 mg x 2 die 300 600 mg die Sonnolenza confusione con aumenti vertigini atassia di 150 mg affaticamento dispepsia in una settimana perdita di memoria Gabapentin 300 mg sera x 3 sere 1800 2100 mg die
57. a d uso degli oppiacei nel dolore cronico non oncologico 141 e Cronistoria del rischio di complicanze e abuso o altro NEI pazienti CON dolore persistente 141 Situazione legislativa CUPOPCA mmmnmommnnaninunninunnininnnumananannsnn 141 e Cenni di neurochimica della farmaco dipendenza Meccanismi di attivazione del rinforzo mi 143 e Potenziale di abuso di particolari formulazioni di FAMMACL OPPIACEL iiiiiiniiiii 144 dii nn 147 Bibliografia ane e eee ene 149 In allegato le Schede a veloce consultazione Prefazione Ferruccio Fazio Nell esperienza medica il dolore rappresenta una tra le manifestazioni pi impor tanti della malattia inoltre fra i sintomi quello che tende a minare maggiormente la qualit di vita Una sua gestione errata o del tutto assente crea conseguenze fisi che psicologiche e sociali molto importanti e se si calcolano le giornate lavorative perse comporta un importante ricaduta economica Se a queste considerazioni si aggiunge il fatto che la forma di dolore pi invalidante quella cronica colpisce circa il 25 30 della popolazione si comprende come l assistenza di questo aspet to clinico sia una vera e propria priorit per il nostro sistema sanitario Trovare il modello di gestione pi funzionale per garantire cure antalgiche alla popolazione non stato facile come dimostra il primo tentativo effettuato nel 2001 con l accordo in Conferenza Stato Regioni
58. a dei MMG Vi sono tuttavia alcuni casi che sono di difficile soluzione poich ogni indi viduo richiede una personalizzazione del trattamento dovuta alle variazioni interindividuali che nel caso degli oppiacei sono estremamente ampie Infatti non esiste un paziente con una farmacocinetica della morfina uguale a quella di un altro individuo e anche il fenomeno della tolleranza e gli stessi effetti indesiderati si possono manifestare in modo diverso La collaborazione con lo specialista opportuna anche quando la refrattariet del sintomo dolore e o le sue particolari caratteristiche pongono indicazione all utilizzo del metadone che per il suo particolare profilo farmacocinetico necessita di particolare esperienza nella fase di titolazione Vie di somministrazione alternative per farmaci antalgici La via di somministrazione spinale sicuramente di esclusiva pertinenza spe cialistica in particolare la via subaracnoidea Attualmente l impianto sottocu taneo di pompe infusive con catetere endorachideo permette la gestione domi ciliare del paziente Metodologia di somministrazione dei farmaci Una particolare metodologia di somministrazione che sta trovando largo impie go oggi la PCA Si tratta di una metodica di grande interesse perch permette l autogestione del paziente che pu autosomministrarsi il farmaco solitamente infuso con una pompa elastomerica o elettronica Lo specialista algologo pu utilizzare pompe elettron
59. a dose analgesica maggiore di quella antipiretica Farmaci antinfiammatori non steroidei FANS e Presentano potenza diversa FANS di minore potenza ma di maggiore sicurezza ibuprofene e ketoprofene sono indicati nei dolori flogistici e di intensit lieve moderata infezioni respiratorie traumatismi minori FANS di potenza intermedia naproxene flurbiprofene diclofenac e piroxicam sono indicati in dolori di entit intermedia reumatologici FANS pi potenti ketorolac indometacina sono gravati da maggiori effetti collaterali e sono da riservare a dolori maggiori colica renale frattura ossea e a trattamenti di breve durata e Ibuprofene rappresenta una valida alternativa al paracetamolo e La gastroprotezione indicata raramente prevede l utilizzo di un inibitore di pompa concomitante terapia steroidea o anticoagulante infezione da Helicobacter pylori pregresso sanguinamento alto dosaggio di FANS o molecola ad alto rischio ketorolac Oppiacei e Codeina si utilizza solo in associazione a paracetamolo il 10 circa della popolazione non risponde al farmaco e Tramadolo non utilizzare sotto l anno di vita Non induce depressione respiratoria e l alterazione dei parametri emodinamici e della motilit gastrointestinale modesta Indicato anche nel dolore neuropatico e Oppiacei maggiori l utilizzo degli oppiacei a domicilio ai dosaggi e con gli schemi terapeutici raccomandati da considerarsi non soltanto sicur
60. a elaborato un modello che oggi muove i primi passi Il progetto complessivo prevede la creazione di una Rete assistenziale che coinvolga le strutture gi esistenti sul territorio al fine di rendere pi accessibile la cura del dolore al paziente adulto e pediatrico senza spreco di risorse e professionalit Per fare ci stato assegnato un ruolo primario ai Medici di Medicina Generale MMG i quali specificamente formati potranno gestire loro stessi la maggior parte delle richieste assistenziali cos da prestare una prima risposta alle esigenze di cura e intervento sul dolore I MMG saranno inoltre in stretto contatto con Centri di Cura del Dolore specializ zati e creati ad hoc gli HUB e centri ambulatoriali SPOKE verso i quali potran no indirizzare i loro pazienti se la gravit del caso lo rendesse necessario senza dunque congestionare il pronto soccorso ospedaliero Al fine di rendere operativa al pi presto questa rete assistenziale necessario che tutti gli interlocutori si impegnino nel processo di aggiornamento scientifico e clinico alla base del programma Questo manuale rappresenta il primo strumento messo a punto dal Ministero per favorire questo processo Infatti parsa subito forte l esigenza di mettere a disposi zione dei professionisti della medicina generale uno strumento pratico e immedia to che funga da supporto decisionale nell esame del dolore correlato alle diverse patologie A questo proposito d
61. a una scelta farmacologica empirica ovve ro per tentativi Oggi si cerca si attuare scelte pi ragionate Si detto che l intensit del dolore rappresenta un primo criterio di scelta relativamente alla potenza dei farmaci analgesici a disposizione cos come il tipo di paziente e le sue patologie sottostanti Le criticit della scelta stanno nella personalizzazio ne del farmaco oppiaceo nella definizione del giusto dosaggio e nelle modalit di impiego dei farmaci adiuvante che in alcuni casi modificano il risultato antalgico in modo sostanziale Per ultimo fondamentale che il paziente sia seguito nel tempo all interno di un piano di cura preciso e adattabile alle diver se modificazioni della patologia Schede 6 e 7 42 Il dolore cronico in Medicina Generale I FARMACI PER IL DOLORE CRONICO Bruno Marcello Fusco Alessandro Fabrizio Sabato William Raffaeli Antonio Gatti Paracetamolo Scheda 8 Il paracetamolo un farmaco dotato di spiccate propriet analgesiche e antipi retiche conosciute e utilizzate da oltre un secolo con un profilo di efficacia e tollerabilit tale da farne una delle molecole pi utilizzate al mondo tra quelle disponibili in tale categoria farmacologica Ha un ottimo assorbimento per via orale e le numerose forme farmaceutiche in commercio compressa tradizionale masticabile effervescente bustina ef fervescente gocce sciroppo supposte offrono la possibilit di scegliere l op
62. aci adiuvanti si possono distinguere in e farmaci che agiscono a livello sinaptico pre o post sinaptico e farmaci che agiscono sui siti ectopici delle fibre nervose danneggiate Un importante limite al loro impiego consiste nella restrizione della loro pre scrivibilit nel trattamento del dolore per la mancanza di indicazioni Attualmente nella terapia del dolore trovano indicazione i farmaci adiuvanti riportati nella Tabella 7 Nella Tabella 8 sono riportati i farmaci di uso consolidato nel trattamento di patologie neurologiche utilizzabili per indicazioni anche differenti da quelle previste dal provvedimento di autorizzazione all immissione in commercio http www agenziafarmaco it INFO_SPER_RIC section8b42 html Tabella 7 Farmaci adiuvanti nel trattamento del dolore Indicazioni della Food and Drug Administration e Carbamazepina e Nevralgia essenziale del trigemino e Gabapentin e Neuropatia post erpetica e Pregabalin e Neuropatia post erpetica e diabetica e Duloxetina e Neuropatia diabetica e Lidocaina topica e Neuropatia post erpetica Tabella 8 Farmaci neurologici con estensione dell indicazione Estensione AIFA 09 12 2008 GU 02 01 2009 e Amitriptilina e Dolore neuropatico e Carbamazepina e Dolore neuropatico Farmaco Capitolo 6 Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 53 Antidepressivi Meccanismi d azione L effetto degli antidepressivi sul dolore mediato sia dall inibizione del
63. adigli agitazione psi comotoria depressione del sensorio e ventilatoria bradipnea Segno pa tognomico miosi serrata Trattamento naloxone fiale im o ev e invio al pronto soccorso Ritorno sovradosaggio dopo fine effetto narcan 1 2 ora segni di astinenza da baclofene agitazione motoria con clonie e spasmi Trattamento somministrazione di baclofene orale 25 mg x 3 uso di dia zepam fiale gocce Inviare al centro di riferimento segni di sovradosaggio di baclofene difficolt respiratoria fino ad apnea ipotrofia muscolare sonnolenza fino a coma Trattamento invio urgente in pronto soccorso non possibile trattamento sintomatico efficace a do Micilio segni di sovradosaggio di ziconotide innalzamento dei valori sierici di CPK agitazione psicomotoria vertigini ortostatiche atassia disturbi psi chiatrici Inviare al centro di riferimento LA GESTIONE Da quanto fin qui detto risulta evidente che alcune di queste tecniche sono single shot e rimandano il paziente alla sua vita quotidiana altre richie dono la consapevolezza della loro temporanea efficacia e della necessit di una ripetizione a intervalli prestabiliti nel dolore cronico esistono trattamenti cronici altre ancora richiedono una continuit di cura perenne Il MMG deve essere consapevole di tutto questo perch pu condividere una scelta ripetitiva rinviando il paziente al centro non appena ricompaiono i sin tomi pu collaborare nei casi i
64. affaccendamento insonnia necessario utilizza re scale appropriate Tabella 18 con una maggiore frequenza di osservazione La valutazione del dolore e dell efficacia della terapia andrebbe inserita tra gli indicatori di governo clinico Un aiuto mnemonico per i punti da non trascurare nella valutazione del dolore nell anziano demente dato dall acronimo BODIES Behaviour Often Dura tion Intensity Effectiveness Start Stop PAURE E PREOCCUPAZIONI DEI MEDICI E STILI DI CURA Tutt oggi l anziano soprattutto quando fragile pu convivere con il dolore ma nifestandolo solo indirettamente Quando acuto il dolore accompagnato da aspetti fisici ed emozionali disturbanti cronicamente perch fortemente intrisi di ansia depressione alterazioni del sonno che si influenzano e si esacerbano scambievolmente e costituiscono il corteo sintomatologico del dolore neuro patico cronico In altri casi esiste un dolore negato quello scontato quello mi sconosciuto talora accompagnato da un esagerata riluttanza a somministrare antidolorifici maggiori oppiofobia sulla quale importante intervenire in un ottica di alleanza professionale tra medici specialisti e MMG I pochi studi sulla possibilit di migliorare la gestione del dolore nell anziano fragile istitu zionalizzato mostrano come in quello recente di Rhode Island che con corsi formativi protratti per pi mesi a personale infermieristico a densit potenziata focali
65. ama in causa sia le competenze professionali sia quelle orga nizzativo gestionali nella ricerca della risposta pi adeguata alla complessit dei bisogni Sono necessari il coordinamento e una stretta integrazione tra i diversi attori che intervengono nella presa in carico del malato in particolare tra MMG e oncologo nella fase di trattamento specifico e tra MMG e Rete delle cure Figura 4 Dolore nel malato con tumore 1 Ricercare la causa del dolore TS yY_y y _ uu z Da Terapie altre cause Comorbilit 2 Ricercare le caratteristiche del dolore tipo insorgenza sede intensit accentuazione con movimenti durata L 3 Verificare le terapia in atto I I S No Valutare la terapia Impostare la terapia e compliance efficacia scelta del farmaco titolazione 4 Valutare la necessit di supporto specialistico oncologo algologo ee terapia oncologica ai fini antalgici terapia invasiva antalgica bisfosfonati ecc 5 Valutare l attesa di vita ie malattia in fase di terminale attivare rete cure palliative vedi percorso specifico 6 Gestione della sindrome dolorosa a ane Il dolore ben controllato Il dolore non ben controllato da MMG oncologo palliativista da SONE ee Coordinamento Centri Terapia del Dolore Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 65 palliative per la condivisione della cura e presa in carico nella fase avanzata terminale In ogni fase del processo MMG e oncolo
66. anche l avere ripreso almeno parzialmente la normale attivit lavorativa magari con una semplificazione delle mansioni e dei compiti pu essere motivo di soddi sfazione sia per il paziente sia per il medico ed essere ritenuta una performance accettabile Come giudicare l efficacia della terapia alle scadenze di follow up metodo tempi e criteri di valutazione Per rispondere alla domanda se la terapia messa in campo sia risultata efficace e in che misura non sufficiente affidarsi a una valutazione generica e sogget tiva ma importante un oggettivazione del giudizio secondo parametri condi visi tra medico paziente e specialista Di seguito si suggeriscono alcuni criteri di giudizio da applicare durante i controlli che il medico effettua nel tempo al paziente una valutazione globale giudizio del medico e una valutazione pi analitica relativa a intensit tollerabilit e impatto sulle attivit quotidiane oltre al giudizio globale del medico prima menzionato Valutazione globale di minima La valutazione viene eseguita stilando un giudizio globale da parte del medico dopo aver interrogato il paziente Il livello di giudizio si pu riportare nel dia rio della cartella clinica del medico LIVELLI DI GIUDIZIO e Ottimo per avere questa valutazione il malato dopo aver assunto la terapia prescritta per il tempo indicato deve dichiarare al controllo la totale scom parsa del dolore Questa affermazione sar confermata dal
67. andard Si basano sul 128 Il dolore cronico in Medicina Generale la descrizione che il bambino riesce a dare del proprio dolore I limiti sono posti soprattutto dall et del paziente e dalle sue capacit cognitive e comunicative Si utilizzano sopra i 4 anni d et nei metodi di eterovalutazione persone diverse dal bambino genitori operatori sanitari valutano e danno una misurazione del dolore provato dal bambino stesso Sono utili nella valutazione del dolore in bambini con handicap cognitivo e o neuromotorio QUALI SCALE DI VALUTAZIONE UTILIZZARE Sono state individuate fra le molte a disposizione tre scale algometriche 7a bella 21 e Figure 5 e 6 che per efficacia efficienza e applicabilit risultano le pi indicate per la valutazione del dolore in soggetti da 0 a 18 anni Tabella 21 Neonato e bambino in et pre verbale al di sotto dei 3 anni scala FLACC Ognuna delle cinque categorie Volto V Gambe G Attivit A Pian to P Consolabilit C viene conteggiata da 0 a 2 con un punteggio totale tra0e 10 Punteggio Categoria Se 2 Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate Volto Espressione neutra o sorriso Da frequente a costante aggrottamento delle espressione distaccata sopracciglia bocca disinteressata serrata tremore del mento Gambe Posizione normale Si agita irrequieto teso Scalcia o raddrizza o rilassata le gambe Attivit Posizione quieta Si contorce s
68. aratteristiche della fragilit dell anziano in grado di influenzare il processo diagnostico e terapeutico in presenza del pro blema dolore e Ricordi le principali sindromi dolorose dell anziano e Conosci le raccomandazioni per l impiego degli analgesici oppiacei e non oppiacei nell anziano PREMESSA L approccio al tema del dolore nel paziente anziano rappresenta certamente una sfida difficile In questo contesto ogni fase del percorso diagnostico tera peutico resa problematica dalla scarsit di elementi obiettivi di rilevamento dalla presenza di dati bio umorali aspecifici e talora da situazioni di inaffida bilit descrittiva del paziente che rende incerta l interpretazione del tutto A questo va aggiunto che una volta definita la presenza di un dolore di una sede precisa e di una diagnosi clinica la decisione di trattamento subordinata a una valutazione globale del rischio di effetti collaterali che nei pazienti mul tiproblematici e pluritrattati sempre presente Decidere chi e quando trattare sempre difficile A fronte di tutto ci molte narrazioni quotidiane di pazienti ambulatoriali e interviste epidemiologiche effettuate su larga scala evidenzia 118 Il dolore cronico in Medicina Generale no il tema del dolore come problema ricorrente nella popolazione anziana e come uno dei determinanti della fragilit In attesa di studi pi precisi e in una logica di appropriatezza pare dunque opportun
69. ata nel setting della Medicina Generale La misurazione del dolore deve tenere conto almeno di tre ifems intensit tollerabilit problemi a svolgere le attivit della vita quotidiana L intensit riferita dal paziente d una misura unidimensionale del dolore vedi scale di misurazione mentre non aiuta a comprendere la percezione che il paziente ha rispetto al sua capacit di sopportazione La misurazione del grado di disabilit nell eseguire i compiti quotidiani completa il quadro della valutazione Si propone pertanto uno schema nel quale riportare e intensit del dolore valutata utilizzando la scala NRS da 0 a 10 e tollerabilit del dolore scala a 4 items molto tollerabile tollerabile poco tollerabile insopportabile e problemi a svolgere le attivit quotidiane scala a 5 items nessuno pochi qualche volta molti da non riuscire a fare niente indubbio che un grande vantaggio per il MMG che utilizza una cartella in formatizzata poter disporre di uno strumento validato per la valutazione misu razione del dolore Esiste una scheda elettronica gi predisposta attualmente in corso di validazione in un software molto diffuso nella Medicina Generale italiana denominata PAIN VALUTAZIONE a cui si accede dal campo accer tamenti e che se compilata permette la registrazione codificata del dato Ci rende possibile il rilevamento dell efficacia terapeutica il monitoraggio nel tempo del dolore
70. atie periferiche e centrali a eccezione della nevralgia trigeminale La loro azione inibitoria fa s che questi farmaci trovino indicazione nel tratta mento del dolore cronico a diversa eziologia Nel dolore cronico nocicettivo essi si dimostrano utili in sinergia con gli analgesici periferici e con quelli centrali oppiacei potenziandone l azione e riducendone la richiesta in termi ni di dosaggio Gli SSRI si sono dimostrati meno efficaci degli antidepressivi triciclici nel trattamento del dolore neuropatico I risultati ottenuti nel tratta mento della neuropatia post erpetica hanno indotto alcuni autori a valutare una possibile azione preventiva somministrando antidepressivi triciclici e oppiacei nella fase acuta dell eruzione I dosaggi indicati sono all inizio limitati 10 25 mg e in somministrazione unica prima di coricarsi aumentano progressivamente di 10 25 mg ogni 1 0 2 settimane fino a raggiungere 100 150 mg die Tabella 9 pag 55 Le amine secondarie come nortriptilina e desipramina tendono ad avere meno effetti sedativi e minore azione anticolinergica Vi la controindicazione all impiego degli antidepressivi triciclici in pazienti con glaucoma ipertrofia prostatica benigna infarto miocardico Alcuni effetti collaterali abbastanza fastidiosi ricorrono frequentemente a seguito di terapia con antidepressivi triciclici secchezza delle fauci confusione stipsi aumento 54 Il dolore cronico in Medicina Generale po
71. ato dal movimento ed continuo la terapia deve essere programmata a orari fissi modulando il dosaggio in base alla risposta Se il dolore invece si manifesta soltanto durante il movimento o quando il paziente effettua particolari gesti o manovre o esegue determinate attivit la somministrazione dell analgesico pu essere data in profilassi consigliando al paziente di assumere il farmaco con congruo anticipo prima di eseguire una delle manovre o delle attivit che gli provocano dolore Capitolo 5 e Approccio al paziente con dolore cronico 29 Il test ai FANS Qualora la valutazione della soglia algica sia problematica o se per qualche motivo il test sia dubbio o non diagnostico o ancora se si ritiene che le mano vre per indagare la soglia algica possano scatenare un dolore insopportabile o risultare troppo fastidiose un alternativa accettabile alla procedura soprain dicata l esecuzione del cosiddetto test ai FANS Si somministra al paziente in assenza di specifiche controindicazioni un FANS per almeno 3 giorni Se il dolore prodotto da una patologia infiammatoria il controllo del sin tomo si mantiene per un periodo di tempo maggiore di quanto avverrebbe qualora la risposta al farmaco fosse solo di tipo strettamente antalgico Si deve inoltre ricordare che il dolore da causa infiammatoria migliora progres sivamente con la somministrazione continua del FANS In questo caso il test positivo dimostr
72. attraverso progetti specifici possibili con il coinvolgimento diretto dei MMG e degli infermieri nelle unit complesse di assistenza pri maria nell assistenza domiciliare e nelle residenze protette La valutazione del dolore auspicabile venga considerato quale quinto parametro vitale di monitoraggio infermieristico Un utilizzo sapiente degli usuali criteri di appropriatezza permetter di coin volgere le competenze riabilitative per i benefici globali che possono apportare al vissuto doloroso dell anziano Specifiche linee guida costruite sul consenso professionale potrebbero permet tere un pi facile raggiungimento degli obiettivi concordati incluso l adegua mento della cura Data l obiettiva difficolt di valutazione del dolore nei pazienti con problemi comportamentali e con demenze nei quali il dolore si esprime soprattutto o solo con sintomi vocali posturali motori e mimici agitazione irrequietezza Capitolo 12 e Anziani e dolore 121 Tabella 18 Scale validate per rilevare e quantificare il dolore nell anziano de mente ABBEY The Abbey Pain Scale Abbey et al 2004 CNPI Checklist of NonVerbal Pain Indicators Feldt 1998 DOLOPLUS The Doloplus 2 Wary et al 1999 NOPPAIN Non Communicative Patient s Pain Assessment Instrument Snow et al 2004 Pain Assessment PADE for the Dementing Elderly Villaneuva 2008 PAINAD Pelin Assessment Warden et al 2003 in Advanced Dementia lamentazione pianto grida
73. azione mobilizzazione e risposta a strategie attentive far parlare far giocare distrarre lesioni sintomi di accompagnamento lesioni traumatiche segni di flogo si alterazioni cutanee e mucose sudorazione palmare frequenza cardia ca e respiratoria pressione arteriosa valutazione del dolore mediante metodi fisiologici comportamentali e di auto e o eterovalutazione i metodi fisiologici valutano l effetto del dolore su parametri fisiologici i pi frequenti sono aumento della frequenza cardiaca FC della fre quenza respiratoria FR e della pressione arteriosa PA e sudorazione palmare Non sono in realt indicatori specifici di dolore ma misurano lo stress fisico ed emozionale che al dolore si accompagna Sono utili in pazienti ove per et e o situazione clinica non sia possibile applicare metodi di autovalutazione i parametri comportamentali valutano le risposte comportamentali se condarie al dolore Non forniscono una valutazione diretta delle carat teristiche quali quantitative dello stimolo nocicettivo ma rappresentano la risposta globale sensoriale ed emozionale all esperienza dolorosa I parametri comportamentali pi utilizzati sono la postura la mimica facciale il movimento il pianto le modificazioni del ritmo circadiano Risultano utili nei bambini che per et e o situazione clinica non sono in grado di dare un autovalutazione del dolore i metodi di autovalutazione costituiscono il gold st
74. cio primo l idromorfone Push Pull segui ti dalla morfina e infine dall oxicodone POTENZIALE DI ABUSO DI PARTICOLARI FORMULAZIONI DI FARMACI OPPIACEI Buprenorfina in formulazione TDDS a matrice La buprenorfina un oppiode semisintetico derivato dalla tebaina un alcaloide presente nel papaver somniferum La struttura chimica di buprenorfina con Appendice 2 e Appropriatezza d uso degli oppiacei nel dolore cronico non oncologico 145 tiene lo scheletro di morfina che le conferisce le caratteristiche generali della morfina ma propriet farmacologiche e cliniche specifiche La buprenorfina caratterizzata da un basso potenziale di dipendenza inoltre non determina un evidente sindrome d astinenza grazie all elevata affinit del farmaco per il recettore oppiaceo dal quale si stacca lentamente e gradualmen te attenuando fortemente la possibile sintomatologia Se sovradosata come potrebbe accadere in caso di abuso volontario bupre norfina induce meno depressione respiratoria per la presenza di un effetto tetto per questo sintomo e ci rappresenta un fattore di sicurezza rispetto agli op piacei tradizionali Anche per tale ragione che partecipa a definire un elevato margine di sicurezza d impiego la buprenorfina ad alte dosi impiegata nel trattamento della disassuefazione da oppiacei Il basso potenziale di dipendenza o d abuso di buprenorfina caratteristico del la molecola ulteriormente limitato dalla so
75. co dell apparato digerente Gli eventi avversi possono variare da epigastralgie e nausea sino a ulcere ga striche e duodenali eventualmente complicate da sanguinamento e da perfora zione L insorgenza non sembra correlata alla durata del trattamento anche se trattamenti di durata superiore a 3 mesi possono aumentare il rischio Fattori che aumentano il rischio sono l et avanzata il sesso femminile associa zione con altri farmaci gastrolesivi cortisonici in particolare la presenza di malattie gastrointestinali in atto o recenti Nei casi a rischio possibile ridurre il rischio di eventi avversi utilizzando inibitori di pompa protonica non invece documentato un effetto gastropro tettivo degli H antagonisti a basso dosaggio o degli antiacidi Sono inoltre da mettere in atto strategie pi generiche atte a ridurre il rischio quali evitare l assunzione di alcolici interrompere il fumo di sigaretta evitare l associazio ne di pi FANS importante segnalare che i FANS possono avere un effetto lesivo anche nei 46 Il dolore cronico in Medicina Generale confronti della mucosa intestinale devono quindi essere utilizzati con cautela in pazienti con problemi intestinali e sono controindicati nei casi di malattia infiammatoria intestinale cronica A livello renale l inibizione della ciclossigenasi blocca la sintesi delle prosta glandine E importanti vasodilatatori delle arteriole renali In questo modo il ren
76. co e che al terazioni della funzione sessuale e bassi livelli ematici di testosterone possono essere osservati in individui tossicodipendenti o in terapia di mantenimento con metadone oppure in quelli con dolore cronico d origine sia maligna sia non mali gna trattati con oppiacei per via intratecale APPENDICE 2 Appropriatezza d uso degli oppiacei nel dolore cronico non oncologico Alessandro Fabrizio Sabato CRONISTORIA DEL RISCHIO DI COMPLICANZE E ABUSO O ALTRO NEI PAZIENTI CON DOLORE PERSISTENTE Nel corso degli anni Settanta era comune pensiero che i pazienti sofferenti di dolore persistente di natura non oncologica e sottoposti a trattamento con op piacei dovessero inevitabilmente sviluppare dipendenza Questa convinzione avvalorata dagli studi di Kolb 1925 e Rayport 1954 inizi a vacillare negli anni Ottanta quando alcuni autori evidenziarono che in presenza di benefici clinici accettabili i rischi di una tossicodipendenza in seguito a trattamento con oppiacei erano minimi o pressoch nulli Ipotesi avvalorate dai primi la vori nel 1990 in doppio cieco sul DCNO Dolore Cronico Non Oncologico e in particolare dagli studi di McQuaid 1999 che affermavano che l uso me dicale degli oppiacei non creava dipendenza qualora fosse presente dolore Infatti se in situazione di dolore si somministra un oppiaceo questo si alloca tutto sui recettori siti nel corno dorsale pronti a modulare l input doloroso in caso contra
77. co moderato severo che influisce sulla qua lit di vita sulle relazioni sociali e sullo stato funzionale dovrebbero essere sottoposti a terapia farmacologica con oppiacei bassa qualit di evidenza raccomandazione forte e Edi fondamentale importanza prevedere accertare e identificare gli eventi avversi potenzialmente legati agli oppiacei moderata qualit di evidenza raccomandazione forte e Quando si utilizzano dosi fisse di oppiacei in combinazione con paraceta molo e o FANS opportuno ridurre il dosaggio di questi ultimi e Quando vengono prescritte preparazioni a lento rilascio di oppiacei il dolore acuto incidente dovrebbe essere prevenuto accertato o trattato con farmaci oppiacei ad azione rapida moderata qualit di evidenza raccomandazione forte e I pazienti in trattamento con oppiacei dovrebbero essere rivalutati per verifi care il raggiungimento degli obiettivi terapeutici gli eventi avversi e la sicu rezza nel loro utilizzo moderata qualit di evidenza raccomandazione forte CONCLUSIONI Il problema dolore nell anziano fragile riporta all esigenza di interventi pubblici coordinati e finalizzati a disinnescare le tante componenti della fragilit Gli am biti di intervento potranno essere quello ospedaliero a cura dei medici specia listi in occasione del ricovero oppure residenziale ambulatoriale o domiciliare a cura dei MMG Nell ambito delle reciproche responsabilit professionali opportuno cr
78. codeina oppure paracetamolo tramadolo oppure paracetamolo oxicodone oppure tramadolo In assenza di risposta passare a oppiacei per dolori forti morfina oxicodone idromorfo ne fentanil buprenorfina metadone MODIFICARE LA TERAPIA ANALGESICA IN BASE ALLA RISPOSTA DEL PAZIENTE La prescrizione di un farmaco analgesico va fatta come chiarito in precedenza sulla base dell intensit del dolore In caso di mancata o insufficiente risposta consigliabile incrementare il dosaggio del farmaco prescritto fino al massimo dosaggio efficace o fino alla comparsa di effetti collaterali indesiderati o mal tollerati dal paziente possibile che un determinato paziente non risponda o risponda poco a un dato farmaco analgesico In questo caso esistono due op zioni la prima sostituire il farmaco analgesico con altro di pari potenza ma con diverso principio attivo la seconda associare o passare a un analgesico di potenza maggiore Non esiste una ricetta universale valida per tutti i pa zienti e in tutte le occasioni la terapia del dolore deve essere confezionata su misura come un abito per ogni singolo malato 18 Il dolore cronico in Medicina Generale PREVENIRE E TRATTARE GLI EFFETTI INDESIDERATI IN CASO DI TERAPIA CON OPPIACEI un dato ormai consolidato come la terapia con oppiacei determini nei pa zienti la comparsa di effetti collaterali indesiderati Alcuni di questi sono tran sitori e tendono a scomparire nel t
79. con la tendenza a somatizzare Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico Claudio Bonezzi Alessandro Fabrizio Sabato William Raffaeli Antonio Gatti Obiettivi di lettura Scegliere il trattamento farmacologico e non farmacologico in base alla valutazione quali quantitativa del dolore e alle caratteristiche dei farmaci antalgici e adiuvanti all eventuale presenza di lesioni delle fibre nervose o di dolore centrale o di dolore meccanico strutturale Illustrare le caratteristiche dei farmaci utilizzabili nella terapia del dolore cronico non oncologico Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura Sapresti indicare i criteri di riferimento per l impostazione di una nuova terapia antalgica in un paziente con dolore cronico non oncologico Conosci le caratteristiche e le modalit d azione di paracetamolo FANS e inibitori selettivi della Cox 2 e In base a quali elementi scegli il paracetamolo o un FANS Conosci bene codeina e tramadolo In quale tipo di dolore li posizioneresti Fino a quali dosi li impieghi normalmente Quali sono attualmente gli oppiacei disponibili in commercio per il dolore di rilevante entit Ne conosci le differenze In base a quali elementi scegli l una o l altra molecola Gli oppiacei hanno diversi effetti collaterali come ti comporti per la loro pre venzione A proposito di farmaci adiuvanti ne conosci la classificazione e le indica zioni preferenziali di impieg
80. del paziente e possono essere misurate cos come avviene per il dolore croni co con strumenti opportuni nel caso il dolore persista per molto tempo 1 3 mesi Solo avendo indagato con attenzione e chiarito tutti questi aspetti possibile prescrivere una terapia analgesica adeguata e valutarne l efficacia nel tempo COLLEGARE LA SCELTA DEL FARMACO ANALGESICO ALL INTENSITA DEL DOLORE SECONDO LE CATEGORIE DELLA SCALA ANALGESICA DELL OMS La scelta di un farmaco analgesico non pu essere fatta in modo empirico L utilizzo delle scale analgesiche anche solo unidimensionali un passo fon damentale e irrinunciabile per definire la strategia terapeutica in ogni singolo paziente Le scale analgesiche unidimensionali sono di rapida somministrazio ne e quindi pi facilmente utilizzabili in un ambulatorio di medicina generale dove la tempistica della visita medica contingentata Nella scelta del farmaco analgesico il MMG deve sempre tenere conto dell intensit del dolore riferito dal paziente rilevata con la scala analgesica Il medico deve sempre annotare nella cartella clinica l intensit del dolore riferita dal paziente all inizio del Capitolo 4 e Approccio al paziente con dolore da causa nota e guaribile la terapia mirata del dolore 17 trattamento e valutare dopo la somministrazione della terapia se la sintoma tologia dolorosa sia stata modificata dall assunzione di farmaci Il paziente il miglior conoscitor
81. della patologia o dalla diffi colt di inquadramento del tipo di dolore o dalla difficolt nella selezione del trattamento elettivo con necessit di procedure specialistiche sia di routine sia innovative Per migliorare lo stato attuale di integrazione professionale nella gestione del dolore indispensabile consolidare tra i Centri di Terapia del Dolore e le Unit funzionali e complesse di Medicina Generale l adozione di alcune raccoman dazioni operative da utilizzare come strumenti di gestione integrata e cio e adozione di un protocollo diagnostico terapeutico condiviso e identificazione dei pazienti con dolore cronico da avviare alla gestione inte grata secondo criteri di appropriatezza e coinvolgimento attivo dei pazienti nel percorso di cura patient empower ment e attivazione di un sistema informativo per la valutazione del processo e degli esiti basato su indicatori identificati e condivisi dai professionisti coinvolti Per quali patologie prevedere un percorso integrato di diagnosi e terapia specialistica Quando attivare una consulenza specia listica Scheda 5 Dolore cronico senza una diagnosi di malattia causale Quadro clinico in attesa di precisazione della diagnosi primaria es dolore toracico persistente in fase di studio da mesi che potrebbe rivelarsi una pato logia reversibile con scomparsa o persistenza di un dolore cronico come esito secondario o non reversibile con necessit di cura continua
82. di dipendenza pertanto il paziente cerca il flash di benessere legato all oppiaceo pronto e non il controllo del dolore Approccio al paziente con dolore cronico Definizione Per dolore secondo l International Association for the Study of Pain IASP s intende una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno tessutale attuale o potenziale o descritto come tale Che cosa s intende per dolore cronico Per dolore cronico s intende un dolore che persiste pi a lungo del corso naturale della guarigione che si associa a un particolare tipo di danno o di malattia Secondo altri studiosi il dolore cronico un dolore che persiste per un pe riodo maggiore di 3 mesi IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E IL DOLORE CRONICO Claudio Blengini Cesare Bonezzi Stefano Ivis Carlomaurizio Montecucco William Raffaeli contributi di Jessica Andruccioli e Alberto Vignali Obiettivi di lettura e Classificare il dolore in base agli elementi essenziali per la sua valutazione quali quantitativa e Descrivere il dolore neuropatico i sintomi positivi e il loro significato rispet to alla valutazione del trattamento nel tempo e Descrivere il dolore di origine infiammatoria e meccanico strutturale e Identificare le caratteristiche del dolore persistente e Illustrare il trattamento farmacologico e non farmacologico del dolore e i criteri decisionali riferiti alle caratteristiche del
83. di interferenza del dolore il livello di intensit che il malato ritiene essere accettabile nella percezione globale del suo stato di salute tiene conto quindi sia degli effetti indesiderati dei farmaci sia delle limitazioni funzionali che il dolore provoca che tuttavia possono essere del tutto ininfluenti L an ziana signora portatrice di osteoartrosi diffusa con dolore cronico grave alle ginocchia che gi abitualmente non esce di casa ha necessit diverse dalla signora nelle stesse condizioni che ha ancora una vita attiva La disabilit che si associa sempre al dolore cronico definita dall Organiz Capitolo 11 e Controllo degli obiettivi nel paziente con dolore cronico non oncologico 113 zazione Mondiale della Sanit OMS 1980 come una limitazione o una perdita derivante da un alterazione della capacit di eseguire un attivit nella maniera o nel range considerato normale per un essere umano Il riferi mento al termine attivit inteso nella maggior parte dei casi come capa cit lavorativa ma necessario comprendere nel termine anche la restrizione allo svolgimento delle varie attivit della vita che sono proprie degli individui di quell et le restrizioni allo svolgimento delle varie attivit degli individui anche anziani La disabilit riguarda l area della limitazione funzionale Purtroppo non sem pre il controllo del dolore seguito dalla ripresa delle abilit
84. di monitoraggio da realizzare sul territorio MMG infermieri professionali fisioterapisti psicologi per la gestione a lungo termine del trattamento di mantenimento e per il miglioramento degli obiettivi raggiunti alla dimissione dal Centro di Terapia del Dolore Strumenti di comunicazione e valutazione e Scheda generale comprendente i dati anamnestici e la valutazione dei prin cipali organi e apparati e Scheda di valutazione funzionale e di esplicitazione degli obiettivi a breve medio e lungo termine e Valutazione mediante BPI Brief Pain Inventory o altro strumento multidi mensionale di valutazione e Scale di valutazione specifica relative alle singole patologie descritte in allegati programmi e Fogli sala termine non presente on line con diario clinico giornaliero e pre scrizioni diagnostico terapeutiche e riabilitative e Scheda di lavoro per l attivit rieducativa compilata dal fisioterapista e Cartella infermieristica compilata dall infermiere professionale Carattere interdisciplinare del programma L intervento integrato del team operativo e se necessario di componenti del team consulenziale attuabile all interno del Centro di Terapia del Dolore soprattutto in relazione a e indagini diagnostico valutative specialistiche Indagini neurofisiologiche EMG ENG PESS indagini radiografiche Rx TAC RMN ecografie esami ematochimici 108 Il dolore cronico in Medicina Generale indag
85. diventare esso stesso una malattia Incidenza del sintomo dolore Il dolore il sintomo prevalente nel 75 dei ricoveri L Organizzazione Mon diale della Sanit OMS riferisce un incidenza del 30 40 nella fase iniziale della malattia e del 60 80 nella cosiddetta fase terminale in tutte le forme di neoplasie Nel 30 70 dei pazienti possono essere presenti due o pi dolori indipendenti l uno dall altro Il dolore costituisce quindi uno dei sintomi pi frequenti in ogni fase di malattia e pu persistere anche dopo la guarigione dal tumore La frequenza del dolore varia in rapporto al tipo di neoplasia del 20 nei malati affetti da linfomi leucemie del 65 70 nei pazienti affetti da carci noma dello stomaco utero polmone prostata dell 80 nei pazienti affetti da tumori del distretto ORL e delle vie biliari del 95 nei malati affetti da carcinoma della mammella colon retto tumori cerebrali del 100 nei malati affetti da carcinoma del pancreas cervice uterina ovaio Patogenesi Il 70 dei casi di dolore oncologico presenta un meccanismo patogenetico di tipo compressivo e o infiltrativo causato dal tumore che pu colpire soma vi sceri e nervi generando tipologie differenti di dolore a seconda delle strutture colpite Nel restante 30 dei casi il dolore riconosce una causa specifica ov vero esiste una vera e propria azione del tumore di tipo sia pro infiammatorio sia dovuto direttamente al rilascio di sos
86. drome complessa causata da un declino in molteplici sistemi e organi con ridotta resistenza allo stress fa vorita inoltre dalla comorbilit e dal disagio sociale soprattutto dopo i 75 anni si tratta di una situazione dinamica ed evolutiva verso situazioni di progressiva disabilit e vulneribilit fino alla compromissione dell autonomia personale e alla dipendenza totale e che dal punto di vista biologico viene a essere attri buita allo squilibrio tra mediatori poliormonali estrogeni testosterone GH DHEA in riduzione e citochine TNF IL 6 in netto aumento Tale squilibrio mediato sia dall asse ipotalamo ipofisi surrene sia dalla costellazione delle leptine si estrinseca a livello fenotipico in una classica riduzione scheletrica e muscolare detta osteo sarcopenia che accomunata a un tono emotivo depres so all origine della sindrome anoressia cachessia che in particolari contesti patologici diviene sindrome della cachessia cardiaca o polmonare Tale condi zione sfocia rapidamente nella fragilit dolorosa sia per la componente schele trica e muscolare sia per quella inerente l eccesso citochinico ossidativo Per Capitolo 12 e Anziani e dolore 119 tanto governare la fragilit dell anziano con dolore significa disinnescare i tre aspetti descritti attraverso interventi finalizzati a ridurre il dolore a recuperare un miglioramento della qualit della vita senza esasperazione diagnostica e considerando il risch
87. e Questo racconto pu avere per il medico un peso differente a livello sia diagnostico sia terapeutico a seconda delle situazioni Capitolo 5 e Approccio al paziente con dolore cronico 23 ma comunque sempre importante che il paziente abbia il tempo di esprimere il proprio dolore e la propria sofferenza con le sue parole Questo momento dedicato alla raccolta della storia analgesica assume sempre un ruolo impor tante nel far prendere atto al malato della disponibilit del medico all ascolto e nel favorire il consolidamento del rapporto medico paziente cos importante nella gestione del dolore cronico L anamnesi serve quindi a capire le caratteristiche del dolore a riconoscere dove localizzato e dove si irradia o si diffonde ma anche a rilevare l inten sit del sintomo a definirne gli aspetti temporali le sue esacerbazioni tutti elementi questi che aiutano a prescrivere il farmaco ottimale alla posologia dose frequenza di somministrazione appropriata Rilevare inoltre il coinvol gimento psicologico del paziente e la sua influenza sul comportamento un altro nodo centrale per definire la necessit di un supporto anche sul piano psicologico L anamnesi ha un duplice scopo e diagnostico capire dove localizzato il dolore dove si irradia o si diffonde e terapeutico l intensit del dolore e la sua correlazione con i diversi momen ti della giornata definiscono l andamento del sintomo nel
88. e anche a divenire uno strumento di lavoro per il professionista questo il motivo per cui ogni capitolo corredato da alcune schede di agevole consultazione Le attivit didattiche residenziali preposte alla diffusione del contenuto for mativo forniranno ulteriori conoscenze e ci si augura le competenze appli cative indispensabili per procedere secondo un modello progressivo ormai ben collaudato creare un gruppo di formatori che poi in modo capillare nelle sedi periferiche di lavoro possano incontrare i colleghi seguendo un approccio formativo di tipo tutoriale che preveda anche la possibilit per ciascun MMG di valutare le proprie performance e confrontarsi tra pari audit per raggiungere il cambiamento ai livelli desiderati Il testo contiene inoltre tutti gli elementi necessari alla costruzione di indi catori proxy di buona pratica clinica che se valutati con strumenti idonei possono misurare l appropriatezza diagnostica e prescrittiva dei medici Va da s che nella progettazione del percorso didattico si rispettata la perti nenza appropriatezza dei contenuti formativi rispetto alla diversit dei ruoli dei professionisti operanti nell ambito delle cure primarie o della medicina specialistica La fase iniziale del progetto prevede la formazione dei formatori Train The Trainers che attentamente supervisionati avranno poi la responsabilit di attuare gli interventi educativi in favo
89. e del proprio dolore quindi il medico deve ascoltare con molta attenzione il racconto del paziente e credere a quanto questo dice La scelta del farmaco analgesico deve tenere conto del tipo di dolore e delle sue caratteristiche nonch dell intensit del sintomo con la prescrizione di farmaci di intensit progressivamente maggiore con il crescere dell intensit del dolore Una buona base di partenza per la scelta di un farmaco analgesico l utilizzo della scala analgesica dell Organizzazione Mondiale della Sanit OMS che stratifica in tre gradini i farmaci analgesici sulla base della loro potenza antidolorifica Tale approccio nato per il dolore oncologico nel do lore cronico non neoplastico deve essere opportunamente modificato come chiarito pi in dettaglio nel Capitolo 7 dedicato alla terapia relativa al dolore cronico non oncologico Per un primo approccio si possono tenere presenti i seguenti criteri e dolore di intensit lieve lt 3 alla scala numerica utilizzare paracetamolo a dosaggio antalgico 1 g ogni 8 ore Se non controindicati e se non fanno gi parte della terapia causale della malattia aggiungere un farmaco antin fiammatorio non steroideo FANS In assenza di risposta passare allo step successivo e dolore di intensit moderata forte o molto forte 4 alla scala numerica utilizzare farmaci che associano al paracetamolo un oppiaceo per dolori non particolarmente intensi paracetamolo
90. e farma cologiche di queste molecole essenzialmente codeina e tramadolo suggeri scono in caso di efficacia insoddisfacente di passare rapidamente al terzo gradino evitando dolorose attese Si deve peraltro mettere in guardia dalla tendenza a considerare gli oppiacei deboli come farmaci poco rilevanti non solo in termini di efficacia ma an che di intensit di effetti collaterali che possono invece essere problematici soprattutto nell anziano e a dosaggi relativamente elevati Come si inizia una terapia con farmaci oppiacei la titolazione La scelta di impiegare un oppiaceo per il controllo del dolore dettata fonda mentalmente dall intensit del dolore stesso Dati della letteratura indicano che in presenza di dolore di intensit moderata forte opportuno saltare il 2 gradino OMS oppiacei per il dolore debole sottolineando come la scala analgesica non debba essere necessariamente per corsa in senso sequenziale Vi sono criteri che possono motivare la scelta di un certo tipo di oppiaceo rispetto a un altro ma si rimanda per questo al capitolo relativo ai farmaci 68 Il dolore cronico in Medicina Generale Per iniziare la terapia opportuno comunque dare la preferenza alla via orale in accordo con le indicazioni dell OMS Uno dei principi cardine per l utilizzo appropriato dei farmaci oppiacei riguar da il corretto processo di titolazione titration Il termine non ha il signi ficato ch
91. e fisiologi ca x 3 5 giorni Pamidronato 22 generazione 60 90 mg ev in 250 ml di soluzione fisiologica in 2 ore ogni 3 4 settimane Zoledronato 3 generazione 4 mg ev in 100 ml in 20 minuti ogni 3 4 set timane Aggiunta di calcio e vitamina D se il paziente non ipercalcemico noramica e istruzione del paziente per una corretta igiene orale per la preven zione di una seppur rara ma molto grave e debilitante complicanza legata a procedure dentarie in corso di trattamento l osteonecrosi mandibolare la cui eziopatogenesi non ancora del tutto chiara Il trattamento in genere lungo 1 2 anni La Tabella 15 riporta i dosaggi dei principali bisfosfonati nel trat tamento del dolore oncologico I bisfosfonati non trovano indicazione nel dolore incidente Corticosteroidi Sono indicati non tanto come farmaci analgesici quanto per il loro rapido effetto antiedemigeno e antinfiammatorio specie in caso di sospetta compres sione midollare nell infiltrazione o compressione di fibre periferiche o strut ture nervose centrali ipertensione endocranica trovano inoltre indicazione in corso di radioterapia per metastasi ossee I corticosteroidi devono essere ridotti progressivamente alla fine del trattamento evitando brusche interruzio ni effetto edemigeno della radioterapia Gli effetti indesiderati pi noti dei corticosteroidi sono iperglicemia osteoporosi danni gastrici e duodenali da evitare l uso prolungato
92. e glossofaringea Il dosaggio ottimale solitamente com preso tra 600 e 900 mg viene raggiunto gradualmente per evitare effetti inde siderati come sonnolenza o capogiri Nel trattamento prolungato l incidenza di effetti collaterali minima e di modesta rilevanza clinica L impiego della carbamazepina nella neuropatia diabetica cos come nella nevralgia erpetica ritenuto essere efficace GABAPENTINOIDI GABAPENTIN E PREGABALIN Meccanismo d azione I gabapentinoidi entrano nella modulazione del flusso ionico attraverso il canale del calcio agendo sull ingresso di calcio all interno della cellula I farmaci di questa categoria agiscono e a livello centrale sui canali del calcio di tipo ad e attraverso i siti glicinici dei recettori complessi NMDA N Methyl D Aspartate e aumentando la presenza di GABA Gamma Aminobutyrric Acid senza tut tavia agire direttamente sul sistema gabaergico Queste ipotesi farebbero rientrare i gabapentinoidi tra i farmaci gi citati con azione sui sistemi inibitori centrali Questa azione si rivelata particolarmente utile nel dolore causato dalla ma Capitolo 6 Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 55 lattia neoplastica dove i gabapentinoidi hanno dimostrato un azione sinergica con gli oppiacei I gabapentinoidi sono stati ampiamente studiati negli ultimi anni nella terapia delle neuropatie e nel dolore oncologico partendo da stu di controllati sulla lo
93. e miranti alla guarigione o a un prolungamento significativo della vita sono improponibili e devono dun que lasciare spazio alle cure palliative Non ci occuperemo ora della comples sit delle cure palliative se non per affermare che esse non potrebbero essere ritenute adeguate se non fossero completate da una tecnica medica competente e aggiornata in grado di offrire prestazioni di elevato e costante livello a mala ti che proprio perch hanno poco tempo da vivere non possono e non devono perdere tempo In questa fase di malattia il controllo della sintomatologia dolorosa rappre senta la sfida pi impegnativa la preoccupazione infatti di curare il dolore sempre stata presente nella medicina sin dal tempo in cui questa cura era quasi l unica possibile ma poi passata in secondo piano rispetto alla speranza di poter definitivamente rimuovere le cause del dolore Si per progressivamen te compreso che la sopravvivenza alle malattie mortali un obiettivo ancora lontano mentre il dolore e la sofferenza dei malati sono quotidiani e attuali La necessit di una cura del dolore nasce proprio dall aspirazione a rendere sop portabile il percorso di vita tra il prevalere della malattia cronica evolutiva e la morte Abbiamo affermato che la terapia del dolore oncologico una pratica assolutamente necessaria nelle fasi avanzate di malattia ma pure drammatica mente insufficiente a contenere la quantit di problemi che insorgono co
94. e nel tempo come si deve comportare il MMG Quali sono le cose da fare in quale ordine e con quale scopo Il primo passo che il MMG deve fare di fronte a un dolore cronico in un paziente la cui malattia non sia al momento diagnosticabile o non guari bile o in caso di dolore che persista dopo la guarigione della malattia stessa discriminare se il dolore che presenta il malato sia un dolore neuropatico o meno Questa prima distinzione una distinzione chiave che differenzia tra due tipi di dolore differenti neuropatico e nocicettivo Essi hanno eziopatoge nesi differenti e devono essere curati in modo differente e con farmaci e terapie diverse Escludere o confermare se il dolore presentato dal paziente ha una genesi neuropatica o meno la pietra miliare di tutta la valutazione del dolore in quanto il riscontro di un dolore sicuramente neuropatico implica la lesione di una via nervosa e impone l invio del paziente a un centro specialistico per gli approfondimenti diagnostici del caso prima e per la prescrizione della terapia pi adeguata poi Terapia che in questi casi risulta spesso problematica e complessa visto che questo tipo di malati necessita frequentemente di un approccio multidisciplinare integrato per ottenere qualche risultato Come fare quindi per capire se un dolore di tipo neuropatico Scheda 1 Anamnesi L anamnesi il primo dato utile e parte sempre dal rilevare il racconto che ogni paziente fa del suo dolor
95. e per il trattamento del paziente anziano affet to da dolore cronico American Geriatric Society 2002 e Utilizza la via di somministrazione meno invasiva e Se possibile scegli formulazioni a rilascio prolungato e Introduci un agente alla volta a bassi dosaggi seguito da titolazione lenta e Osserva un intervallo di tempo sufficientemente lungo nell introduzione di nuovi farmaci per consentirne la valutazione dell efficacia e della tolle rabilit e Il trattamento deve essere monitorato costantemente e se necessario modi ficato al fine di migliorare l efficacia e limitare gli eventi avversi e Pu essere necessario cambiare un oppiaceo con un altro Raccomandazioni specifiche American Geriatric Society maggio 2009 per la terapia del dolore nel paziente anziano Farmaci non oppiacei e Il paracetamolo viene raccomandato come terapia iniziale e a lungo termi ne nel trattamento del dolore persistente in particolare nel dolore di origine muscolo scheletrica alta qualit di evidenza raccomandazione forte A Controindicazioni assolute grave insufficienza epatica alta qualit di evi denza raccomandazione forte B Controindicazioni relative e precauzioni insufficienza epatica abuso cronico di alcol o dipendenza moderata qualit di evidenza raccomandazione forte C Il dosaggio giornaliero massimo raccomandato di 4 g nelle 24 ore mode rata qualit di evidenza raccomandazione forte e FANS non selettivi e
96. e riceve un irrorazione sanguigna insufficiente che se prolungata nel tem po pu portare a insufficienza renale I pazienti pi anziani mostrano un rischio maggiore cos come i pazienti che fanno uso di diuretici e di ACE inibitori e quelli con preesistente insufficienza renale Edemi e ritenzione idrica sono talora presenti Un campo ancora soggetto a discussione il rapporto tra FANS e problematica cardiovascolare In pazienti con insufficienza cardiaca congestizia l impiego di FANS pu portare a un peggioramento delle condizioni di compenso Non invece chiaro se nella popolazione generale questi farmaci siano asso ciati a un incremento del rischio cardiovascolare al di l di un modesto ma presente effetto ipertensivo Una considerazione importante legata alla prevenzione del rischio cardiova scolare da questo punto di vista solo l acido acetilsalicilico a basso dosaggio ha mostrato di ridurre il rischio nei soggetti predisposti mentre per gli altri FANS non documentata un analoga capacit con la possibile eccezione del naproxene a dosaggio pieno A livello epatico un aumento delle transaminasi si pu osservare pi frequen temente con nimesulide indolici e diclofenac infine da segnalare che l ingestione di questi farmaci pu determinare la comparsa di eruzioni cutanee soprattutto caratterizzate da prurito rash orti caria Situazioni cutanee pi gravi sono fortunatamente rare Vertigini e sonno
97. e tattili il cosiddetto dolore parestesia avvertito in forma di spilli o di aghi Un esempio la sensazione che si prova alla gamba dopo averla tenuta accavallata all altra o le sensazioni che si avvertono dopo ischemia dell arto provocata da manicotto pressorio Valutazione dell integrit del sistema somato sensoriale La prima finalit dell esame obiettivo di un paziente che accusa dolore valu tare l integrit del sistema somato sensoriale ossia l integrit delle fibre coin volte nella trasmissione dell impulso doloroso dalla sede del dolore al midollo spinale Sar peraltro necessario procedere a questa valutazione tenendo conto che ri spetto a un ambulatorio specialistico in un ambulatorio di medicina generale o di pediatria la strumentazione a disposizione del medico ovviamente limitata e anche il tempo disponibile ridotto Come valutare l integrit delle fibre del sistema somato sensoriale Gli strumenti sono un batuffolo di cotone es cotton fioc o in alternativa un monofilamento uno spillo di solito contenuto all interno del martelletto per l esame neurologico e una provetta riempita di acqua calda sufficiente un contenitore di plastica tipo quello per la raccolta dell urina Capitolo 5 e Approccio al paziente con dolore cronico 27 Mediante questi strumenti si potranno valutare le tre vie di conduzione del sistema somato sensoriale e le fibre A beta responsabili del tatto e de
98. e usualmente riveste in farmacologia In riferimento alla terapia con farmaci oppiacei la titolazione definisce un processo in cinque fasi sequenzia li il cui fine ultimo l ottimale controllo del dolore con il minimo degli effetti collaterali Normalmente questa fase di titolazione dura pochi giorni Le cinque fasi sono e ricerca della giusta dose giornaliera e ricerca della giusta posologia e ricerca della via ottimale di somministrazione e controllo profilattico degli effetti indesiderati noti presenti in tutti i pazienti e controllo degli effetti collaterali legati a quel paziente non sempre presenti Ricerca della giusta dose di oppiaceo giornaliera La quantit giornaliera di oppiaceo dipende da molti fattori che derivano fon damentalmente dal tipo di risposta di quel dato paziente e dal tipo di dolore nocicettivo neuropatico o sindrome mista Per identificare correttamente la dose giornaliera di oppiaceo occorre distin guere il caso in cui il paziente non ha mai fatto uso di farmaci oppiacei pa ziente na ve dal caso in cui il paziente sta gi utilizzando oppiacei PAZIENTE NA VE Scheda 14 In questa fase il metodo standard raccomandato dalla European Association for Palliative Care EAPC prevede di utilizzare un oppiaceo la cui formula zione farmaceutica consenta un rapido effetto Nel caso degli oppiacei per il dolore moderato tramadolo codeina si inizia in genere con una dose saggio 50 mg di tramado
99. eare un linguaggio e priorit comuni che permettano di aggregare chiunque sia interessato al problema lo strumento della formazione condivisa pu essere il pi efficace a produrre un cambiamento generalizzato in tempi relativamente brevi Il governo clinico del dolore passa anche attraverso logiche gestionali e organizzative La proposta di sperimentare una rete professionale dedicata basata su tre livelli assistenziali unit di assistenza primaria comples sa Spoke Hub ha indubbiamente un ruolo prioritario sia per le potenzialit di grande accessibilit e appropriatezza organizzativa offerte sia come risposta eti ca del mondo medico alle problematiche del paziente e del suo nucleo familiare Bambini e dolore Franca Benini Egidio Barbi Michele Gangemi Luca Manfredini Andrea Messeri Patrizia Papacci Obiettivi di lettura e Descrivere le procedure per lo studio e la valutazione del dolore nel bam bino e Individuare le strategie farmacologiche e non farmacologiche per il tratta mento del dolore in et pediatrica e Esaminare le peculiarit d impiego e le raccomandazioni per l uso dei far maci analgesici oppiacei e non oppiacei Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e A parit di stimolo secondo te un neonato sente pi o meno male di un adulto e Come si pu valutare il dolore in un bambino di 7 anni e vero che nel bambino impossibile valutare il dolore e vero che i farmaci analg
100. ediatrico presenta alcune problematiche specifiche limiti sono posti infatti dall et del bambino dal livello di svi luppo neuroevolutivo dalla situazione clinica e socioculturale nonch dalla frequente presenza di fattori affettivi ed emozionali quali paura e ansia Per Capitolo 13 e Bambini e dolore 127 questo non esiste un metodo scala di valutazione del dolore validi per tutta l et pediatrica mentre sono disponibili scale metodi diversi in grado di inda gare nelle diverse fasi di sviluppo cognitivo comportamentale relazionale e nelle diverse situazioni l entit del dolore provato scale di autovalutazione ed eterovalutazione metodi comportamentali e fisiologici Anche nel bambino la valutazione del dolore prevede raccolta dell anamnesi con domande rivolte direttamente al bambino e o ai genitori che mettano in luce soprattutto precedenti esperienze dolorose e risposte messe in atto descrizione del dolore attuale sede andamento situazioni esacerbanti e limitanti risposta ai farmaci e modificazione del ritmo circadiano e della qualit della vita sonno gioco alimentazione scuola relazioni con familiari e amici situazione affettiva e familiare esame obiettivo generale con particolare attenzione a posizione e motilit spontanea del bambino atteggiamento globale inte ressato o meno cooperante o meno accentuazione scatenamento della sintomatologia durante manovre spe cifiche palp
101. edono in genere un rico vero ordinario o in day hospital e necessitano di competenze specialistiche documentate Procedure utilizzate Tecniche di neurolesione Si prefiggono di interrompere utilizzando in genere la radiofrequenza il pi selettivamente possibile e in maniera duratura le vie di conduzione dello stimolo algico al fine di impedire la percezione dello stesso Obiettivo la lesione delle fibre nocicettive con risparmio delle fibre afferenti per il tatto e la propriocezione e delle fibre nervose efferenti motorie e simpatiche Unica eccezione rappresentata dalla lesione trigeminale retrogasseriana dove de vono essere coinvolte soprattutto le fibre tattili Il bersaglio neuroanatomico pu essere il I neurone neurotomie viscerali e rizotomie spinali e craniche la giunzione I II neurone Dorsal Root Entry Zone DREZ il II neurone cor dotomia o il III IV neurone interventi psicochirurgici Tali tecniche non prevedono il mantenimento in sede di alcun strumento Termolesione percutanea a radiofrequenza Differenti sono le strutture nervose che possono essere sottoposte a denerva zione a radiofrequenza La procedura operativa consiste nell introduzione in anestesia locale o generale trigemino sotto controllo fluoroscopico ra diologico di apposite sonde elettrificate in prossimit delle strutture nervo se gangli o rami terminali che innervano il distretto patologico che genera dolore La sonda permette di trasmet
102. el disco senza presenza di deficit motori e refrattari a un adeguato programma di trattamento conservativo Questa procedura pu essere attuata a livello sia cervicale sia lombare La procedura di anuloplastica IntraDiscal Electrothermal Therapy IDET riservata invece ai pazienti con dolore cronico da degenerazione del di sco disco nero Sono ambedue tecniche percutanee che si effettuano in anestesia locale e permettono dimissioni in 1 giorno La Food and Drug Administration FDA americana le ha autorizzate fin dal 1998 1999 Cifoplastica vertebroplastica procedura che trova indicazione nelle lesio ni vertebrali traumatiche osteoporotiche neoplastiche e che consiste nella stabilizzazione della frattura vertebrale e nel tentativo di correzione del danno indotto Schede 18 e 19 Nuove tecniche percutanee nel trattamento del dolore lombare e radicola re si tratta di nuove opzioni terapeutiche percutanee che possono risolvere problematiche antalgiche senza ricorrere a interventi a cielo aperto Esse sono la tecnica di distanziamento mediante inserimento di un perno tra le spinose intervertebrali utilizzata per la stenosi dei forami di coniuga zione e le claudicatio monoradicolari oppure le nuove tenciche di indagine del foro di coniugazione per via endoscopica percutanea con entrata dal fianco con cui possibile visualizzare la radice lombare valutare la pre senza di compressione erniaria togliere l ernia e liberare la radice
103. empo con il prosieguo della terapia per un fenomeno di tachifilassi come per esempio la nausea e il vomito Altri per esempio la stipsi compaiono precocemente e sembrano perdurare anche con il prosieguo della terapia Tutti gli effetti indesiderati devono essere trattati alla comparsa con farmaci adeguati che successivamente possono essere sospesi all attenuazione del sintomo La stipsi invece deve essere prevenuta fin dalla prima prescrizione di oppiacei con la prescrizione contemporanea di lassativi La depressione respiratoria che sempre stata uno dei motivi che hanno scoraggiato la prescrizione de gli analgesici oppiacei nella terapia del dolore un evento raro nei pazienti con dolore perch il dolore stesso rappresenta il miglior stimolo a livello del centro del respiro Se l oppiaceo viene prescritto iniziando con dosaggi bassi e titolandolo progressivamente sulla base della sintomatologia algica riferita dal paziente effettuando correzioni di dosaggio in itinere con cautela e per piccoli passi quasi impossibile possa verificarsi l evenienza di una depres sione respiratoria improvvisa Riprendendo un efficace espressione degli autori americani a questo proposi to start slow go slow salvo situazioni particolari il trattamento con oppia cei deve essere iniziato con dosaggi bassi e gli incrementi della dose devono essere graduali proprio per prevenire o individuare immediatamente la com parsa di effetti
104. erapia 132 Il dolore cronico in Medicina Generale Non presentano limiti d indicazione legati all et Sono farmaci sicuri se utilizzati in maniera corretta dal momento che gli effetti collaterali analoghi a quelli nell adulto sono limitati e facilmente monitorabili RACCOMANDAZIONI e Nonc effetto tetto si aumenta la dose fino a ottenere un controllo adeguato del dolore e Somministrare a orario fisso scegliere la via di somministrazione meno invasiva e Monitorare gli effetti collaterali e l efficacia analgesica e Considerare la rotazione con altri oppiacei se la risposta insufficiente e Controllo del dolore notturno a volte necessario aumentare la dose serale del 25 50 e Attenzione alla tolleranza aumento del dosaggio del farmaco e dipendenza inizia dopo 5 giorni dalla somministrazione di oppiacei e Non associare oppiacei forti con oppiacei deboli possibilit di associazione fra oppiacei forti in corso di dolore incidente Farmaci adiuvanti Scheda 24 Anche in et pediatrica farmaci con indicazioni primarie diverse dall analgesia sono utilizzati efficacemente nella gestione di particolari tipologie di dolore neuropatico o per limitare sia gli effetti indesiderati degli oppiacei sia Tabella 24 Principali farmaci adiuvanti Amitriptilina Dolore neuropatico ustioni Iniziare con 0 2 mg kg die la sera Per via orale arto fantasma disturbi aumentare ogni 2 3 giorni del 25 del sonno do
105. erapia antalgica e Scelta del farmaco analgesico e Collegare la scelta del farmaco analgesico all intensit del dolore secondo le categorie della scala analgesica del OMS iss lina nits cat Sha natn Spatec dt 16 e Modificare la terapia analgesica in base alla risposta delpazienie _ epr 17 e Prevenire e trattare gli effetti indesiderati in caso di terapia con oppiacei e Sospendere un trattamento analgesico VI Il dolore cronico in Medicina Generale 5 Approccio al paziente con dolore cronico e Il Medico di Medicina Generale e il dolore cronico ANOMNES miei Come distinguere tra dolore neuropatico e nocicettivo Valutazione dell integrit del sistema somato sensoriale Il test ai FANS e Consulenza con Centri di Terapia del Dolore Per quali patologie prevedere un percorso integrato di diagnosi e terapia specialistica Quando attivare una consulenza Specialistica cnc 32 L attuazione dei processi diagnostici che cosa chiedere ai vari livelli della Rete o 33 Ricoveri nei Centri di III livello per motivi di approfondimento diagnostico inni 34 e L intervento psicologico nei pazienti con dolore cronico Quali INDICAZIONI 35 6 Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico e Principi generali Dolore lieve moderato i farmaci analgesici di prima scelta 38 Dolore moderato grave i farmaci analgesici di prima scelta 39 Dolore lieve moderato grave i farmaci Adiuvanti
106. ere valutata utilizzando una serie di farmaci nelle loro diverse vie di somministrazione In assenza di una risposta analgesica efficace deve essere sostituito il farmaco oppiaceo variando se necessario anche la via di som ministrazione Questa pratica prende il nome di rotazione degli oppiacei vedi La rotazio ne degli oppiacei e si attua qualora vi sia un rapporto negativo tra efficacia analgesica ed effetti collaterali ovvero si presenti tolleranza l incremento progressivo della dose di oppiaceo non genera pi analgesia La rotazione degli oppiacei trova particolare indicazione nella medicina palliativa ove sono riportati indici di efficacia nel 70 dei casi Criteri per utilizzare farmaci del 1 e del 2 gradino della scala OMS Nell affrontare il dolore oncologico come messo in evidenza in tutti i docu menti dell OMS necessaria una strategia lineare che riconoscendo gli obiet tivi prioritari ne assicuri un raggiungimento tempestivo ed efficace e Prevenzione della comparsa del dolore il dolore deve essere controllato con la somministrazione del farmaco a intervalli prefissati e Somministrazione del farmaco attraverso la via pi razionale di solito la via orale ci semplifica anche il compito del caregiver e Personalizzazione della farmacoterapia il dosaggio il tipo di farmaco e la via di somministrazione devono essere scelti in base alle esigenze del sin golo paziente non soltanto in termini so
107. ergico Quando viene assunto un oppiaceo non a scopo terapeutico ma voluttuario questo agisce come inibitore attraverso i recettori Mu e inibisce l inibizio ne GABA lasciando cos il sistema dopaminergico libero di agire eccitando in continuazione Questo meccanismo non avviene in presenza di dolore in quanto l oppiaceo viene captato dai recettori che controllano il dolore e non dal nucleo accumbens 144 Il dolore cronico in Medicina Generale Sebbene l obiettivo di indurre una condizione di refrattariet alle propriet di rinforzo positivo delle droghe sia perseguito con ogni mezzo messo a di sposizione dalla ricerca biomedica allo stato dei fatti non esiste un farmaco che possa azzerare un comportamento cos solidamente strutturato e pervasivo come la tossicodipendenza Non a caso la tossicodipendenza stata assimi lata alle malattie croniche e recidivanti dove l obiettivo terapeutico pi che l interruzione della storia naturale della malattia il suo controllo In questa ottica di frequente riscontro la somministrazione a tempo indefinito di un farmaco sostitutivo della droga primaria d abuso che soprattutto non provochi dipendenza farmacologica e riesca a bloccare le crisi di astinenza fungendo da sostanza oppiaceo antagonista Tipico l esempio del metadone somministra to a mantenimento per via endovenosa o per via orale soluzione orale pari a 1 2 5 mg ml per il trattamento delle situazioni di di
108. erte in maniera adeguata con terapia antalgica Studi anatomo fisiologici e comportamentali hanno dimostrato inoltre che nocicezione e percezione del dolore presentano in ambito neonatale pediatri co specifiche peculiarit che condizionano in maniera importante l approccio globale al dolore a livello sia di valutazione che di terapia A oggi le conoscenze raggiunte nell algologia pediatrica valutazione e te rapia sono tali e tante da poter assicurare un corretto ed efficace approccio antalgico nella maggior parte delle situazioni di dolore pediatrico Nella realt clinica attuale tuttavia l entit delle terapie antalgiche offerte ancora lonta na dalle reali possibilit Pregiudizi atteggiamenti da evitare nella gestione del bambino con dolore e Minimizzare il sintomo e negare la capacit di percezione e ricordo del bambino e Considerare impossibile la valutazione del dolore e Considerare alcuni segni sintomi pianto irritabilita come normali per l et senza cercare e o prendere in considerazione un eventuale genesi algica e Non considerare negare gli effetti negativi del dolore sulla prognosi e sulla qualit della vita del bambino e Non utilizzare farmaci analgesici perch dannosi e pericolosi in et pedia trica e Negare il trattamento antalgico per timore che coprendo il sintomo si limiti e o ritardi la diagnosi VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL BAMBINO La valutazione del dolore in ambito p
109. ery day hospital degenza ordinaria avendo a disposizione almeno 2 posti letto 2 giorni la settimana espletamento di consulenze nel presidio entro 24 ore espletamento di consulenze per pazienti in assistenza domiciliare e hospice entro 72 ore equipe di professionisti con competenza clinica relativa a procedure invasive di terapia antalgica documentazione dei volumi d attivit almeno 2 medici dei quali 1 medico anestesista dedicati all attivit di terapia antalgica definizione di percorsi diagnostico terapeutici con protocolli procedure ba sati sulle evidenze disponibilit di servizi di laboratorio analisi chimico cliniche radiologia spe cialit chirurgiche e specialit mediche assistenza psicologica valutazione delle performance con indicatori di processo e risultato Spoke Ambulatorio di terapia antalgica Requisiti minimi 18 ore di attivit ambulatoriale settimanale espletamento di consulenze per pazienti in assistenza domiciliare e hospice entro 72 ore almeno 1 medico anestesista definizione di percorsi diagnostico terapeutici con protocolli procedure ba sati sulle evidenze valutazione delle performance con indicatori di processo e risultato AFT Aggregazione Funzionale Territoriale di medici di medicina generale Approccio al paziente con dolore da causa nota e guaribile la terapia mirata del dolore Claudio Blengini Pierangelo Lora Aprile Mauro Martini Obiettivi di lettura Acquisire le conoscen
110. es Gli adulti sono motivati ad apprendere se l attivit formativa e percepita come rilevante e coinvolge direttamente i discenti e ne consente la partecipazione attiva orientata verso problemi concreti e specifici da risolvere e responsabilizza verso il proprio apprendimento e consente di applicare quanto appreso e prevede cicli di azioni e riflessioni e rinforzata da contesti organizzativi favorevoli alla formazione e allo sviluppo professionale e orientata a soddisfare soprattutto le motivazioni intrinseche il desiderio di migliorare il livello di autostima la qualit della vita la responsabilit persona le la soddisfazione sul lavoro ecc Capitolo 1 Il metodo didattico 3 Per questo motivo la progettazione dell intervento formativo inserito nel pro getto dolore voluto dal Ministero della Salute stata realizzata da un grup po interdisciplinare di MMG e di specialisti operanti con differenti profili professionali a vari livelli del percorso assistenziale ai pazienti con sindromi dolorose Ovviamente si sono ricercate e analizzate in via preliminare le possibili cri ticit cognitive e operative correlate con i principali nodi decisionali di un MMG che si trovi a dover gestire questo problema di persona e insieme agli specialisti ove opportuno Questo manuale parte integrante del percorso formativo intende fornire le principali basi cognitive dei vari aspetti del tema dolore ma ambisc
111. es lo steroide ha controllato perfettamente la sintomatologia algica della poli mialgia reumatica e il dolore non stato controllato dall antalgico scelto cambiare strategia antalgica e il dolore ben controllato ma gli effetti indesiderati della terapia non sono tollerati dal paziente oppure hanno dato problemi di tossicit es aumento delle transaminasi nel caso di terapia con paracetamolo e il dolore ben controllato con farmaci oppiacei ma si sono manifestati nel paziente anomalie del comportamento diversione abuso ecc La sospensione della terapia antalgica nella maggioranza dei casi possibile senza particolari indicazioni Anche nel caso della terapia con oppiacei se il tempo di somministrazione di alcune settimane e i dosaggi sono bassi l in terruzione non costituisce un problema Diverso il caso in cui l oppiaceo sia stato assunto per alcuni mesi e a dosaggi significativi al di sopra di 60 mg equivalenti di morfina vedi tabelle di equia nalgesia nel Capitolo 7 In questo caso prudente non sospendere del tutto l oppiaceo ma scalare il dosaggio giornaliero in modo da evitare la comparsa di una sindrome di astinenza Particolare attenzione deve essere posta in caso di richieste reiterate di farmaci oppiacei a rapido rilascio tramadolo gocce morfina a pronto rilascio fentanil transmucoso perch viene riferito malessere non dolore alla loro sospensio ne questo un chiaro segno
112. esici non andrebbero impiegati in et pediatrica perch dannosi e pericolosi e vero che il trattamento antalgico deve essere negato perch coprendo il sintomo si limita o si ritarda la diagnosi e Conosci le raccomandazioni per la posologia del paracetamolo dei FANS e degli oppiacei in et pediatrica e vero che non vi sono limiti d et all utilizzo degli oppiacei a domicilio e Quando si parla di terapia non farmacologica in ambito pediatrico a che cosa ci si riferisce PERCH TRATTARE IL DOLORE NEL BAMBINO Come nell adulto anche in ambito pediatrico il dolore un sintomo frequente in corso di malattia fra tutti il sintomo pi temuto da bambino e genitori con un notevole impatto sulla qualit della vita durante e dopo la malattia 126 Il dolore cronico in Medicina Generale ormai certo che non esistono limiti d et alla percezione del dolore a partire dalla fine del secondo trimestre di gestazione il feto possiede la struttura ana tomica e neurochimica adeguata per percepire il dolore e sin dall et neonata le esiste una memoria del dolore Sono state inoltre confermate da pi lavori in letteratura le conseguenze a breve peggioramento clinico complicanze prolungamento dell ospedalizzazione e lungo termine dolore cronico al terazione della soglia del dolore problemi psico relazionali provocate da stimolazioni nocicettive ripetute in et neonatale pediatrica non cop
113. fentanil transmucoso non esistono in letteratura dati certi per calcolare la dose di soccorso in base alla dose giornaliera di oppiaceo Lo schema prevede un approccio per tentativi fino a verificare che la dose assunta controlli effi cacemente il dolore Quindi iniziando con il dosaggio pi basso 200 ug si aumenta fino al dosaggio efficace da ricordare che nel DEI pu essere utilizzato qualsiasi oppiaceo a rapido effetto indipendentemente dal farmaco oppiaceo impiegato per la terapia di base Analgesia controllata dal paziente In questo contesto va fatto cenno alla tecnica di analgesia controllata dal pa ziente Patient Controlled Analgesia PCA che si avvale dell uso di pompe d infusione elastomeriche meccaniche o elettroniche e consente al paziente di porre sollievo al suo dolore mediante l autosomministrazione del farmaco analgesico oppiaceo Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 75 Tali dispositivi consentono sia la somministrazione di un bolo di farmaco solo al bisogno sia l infusione continua pi un bolo al bisogno Questa tecnica particolarmente importante nel controllo del dolore incidente allorch le dosi di farmaco utili al controllo del dolore a riposo diventano inefficaci In tal caso la possibilit di autosomministrazione di una dose extra al bisogno pu consentire al paziente un buon controllo del proprio dolore valorizzandone I autonomia Ovviamente questi dispositi
114. finisce spontaneo il dolore presente al risveglio ancora prima che il malato compia i primi movimenti o azioni 24 Il dolore cronico in Medicina Generale e valutazione con scale multidimensionali della componente psicologica e delle alterazioni comportamentali Queste scale andrebbero utilizzate e somministrate in Centri specialistici dove al rilievo del dato il paziente possa seguire un possibile trattamento Si pu utilizzare una scala multidi mensionale riferita alle attivit quotidiane per monitorare il successo di una scelta terapeutica Scheda 2 Come distinguere tra dolore neuropatico e nocicettivo 1 step l anamnesi Primo quesito da porsi il dolore causato da una malattia nota che riporta a una lesione del sistema nervoso Se la risposta affermativa esiste una probabilit del 40 che il dolore riferito dal paziente sia un dolore di tipo neuropatico Un secondo elemento che pu aiutare a confermare o meno la diagnosi di do lore neuropatico se la distribuzione del dolore riferita dal paziente coincida con l innervazione di un territorio nervoso Se vi questa corrispondenza esi ste anche in questo caso una probabilit del 40 che il dolore sia neuropatico a questo punto se entrambe le ipotesi precedenti risultano vere la probabilit passa all 80 Terzo elemento la ricerca delle caratteristiche del dolore cio la sua seman tica es dolore riferito dal paziente come sensazione di bruciore di sc
115. formativo organi co che consenta ai medici di famiglia di acquisire tutto il vasto complesso di conoscenze e di competenze necessarie a rendere realizzabile questo cambia mento di scenario Un cambiamento che deve peraltro coinvolgere in modo integrato come si detto le cure primarie e l ospedale sulla base di un progetto e di un modello organizzativo assistenziale condiviso in grado di fornire strumenti efficaci ed efficienti alla lotta contro il dolore in tutte le sue manifestazioni Attenzione per quando si parla di cambiamento di scenari si danno in gene re per scontati i cambiamenti dei singoli professionisti coinvolti dimentican do la naturale resistenza ad attuarli e ipotizzando in modo semplicistico che il semplice fatto di partecipare a un corso pi o meno interessante si traduca di per s in un miglioramento di performance operative Il problema come ben sanno gli esperti di didattica ben pi complesso e bisogna sempre tenerne conto quando si progetta un intervento formativo destinato agli adulti e ai professionisti in particolare Da tempo infatti noto che le migliori possibilit di cambiamento si realizza no solo quando a livello formativo si creano le condizioni che favoriscono la propensione e la motivazione a migliorare le proprie performance professio nali fattori che aumentano ancora pi se si percepisce che l attivit formativa concorre a raggiungere risultati positivi anche misurabili outcom
116. g 8 1 gt 300 mg W251 E raccomandabile che la rotazione degli oppiacei sia compiuta da soggetti esperti nella gestione della terapia del dolore soprattutto in caso di switch morfina metadone o comunque in stretta collaborazione tra MMG e medico specialista DA MORFINA A BUPRENORFINA TTS il caso di un paziente che non tollera la morfina per problemi gastrointesti nali nausea vomito costipazione ma che ha un dolore stabilizzato pertanto si desidera passare al prodotto transdermico accettato volentieri dal paziente e gravato da minori effetti collaterali Dopo l ultima somministrazione di morfina a lento rilascio esempio 30 mg una delle due dosi previste per somministrare 60 mg die si applica un cerot to da 35 ug ora di buprenorfina Tenendo conto che un cerotto da 35 ug ora equivale a 60 mg die di morfina solfato per os la coda di effetto della morfina a lento rilascio pu coprire la lenta ascesa della concentrazione plasmatica di buprenorfina Questa fase pu essere comunque supportata da dosi al bisogno di morfina a pronto rilascio nel caso particolare circa 10 mg 1 6 circa della dose quotidiana DA FENTANIL TTS A MORFINA La conversione da fentanil a morfina pu esse motivata dall avvicinarsi della fase terminale In questi casi buona pratica clinica non utilizzare prodot Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico TI ti transdermici per le particolari condizioni di sanguificazione periferica del ma
117. ggetti con disfunzioni dei recettori per gli oppioidi disturbi di personalit Potranno essere effettuate e indagini neurofisiologiche per lo studio delle vie della nocicezione quali i PESS potenziali evocati somato sensoriali la LEP elettromiografia con tecnica laser per lo studio delle fibre di conduzione C e delta la RMN funzionale e test specialistici invasivi quali lo studio del sistema nervoso simpatico infu sione sistemica di bloccanti noradrenergici o del sistema nocicettivo bloc chi spinali con anestetici blocchi di plesso nervoso e indagini laboratoristiche quali la farmacogenomica in presenza di soggetti che non rispondano ai trattamenti con oppiacei o per la caratterizzazione di popolazione ai fini di ricerca l esame del liquor per elettrofocusing neu ropatie sensitive patologie demielinizzanti in presenza di sospetto di neu ropatia centrale o lo studio delle nocicettine endorfine a scopo di ricerca e valutazione del profilo psicologico allo scopo di identificare soggetti con disturbi d ansia depressione personalit patologica mediante sommini strazione di schede di autovalutazione questionari di inquadramento della tipologia dolorosa tipo Mac Gill MMPI Minnesota Multiphasic Persona lity Inventory ecc o colloquio clinico Capitolo 5 e Approccio al paziente con dolore cronico 35 L INTERVENTO PSICOLOGICO NEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO QUALI INDICAZIONI William Raffaeli contributi d
118. go devono avere una stret ta integrazione con la rete di terapia del dolore per la gestione delle patologie dolorose difficili complesse o il supporto consulenziale sulla diagnostica dif ferenziale o l indicazione a trattamenti specifici A garanzia di un effettiva continuit di cura tra i diversi comparti della sanit ospedale hospice territorio necessario che il processo assistenziale si rea lizzi secondo criteri che garantiscano la centralit della persona malata e della sua famiglia La continuit assistenziale rappresenta la garanzia di un percor so coordinato e accompagnato durante tutte le fasi del processo assistenziale Nella Figura 4 rappresentato il percorso decisionale in presenza di un malato oncologico con dolore LA TERAPIA FARMACOLOGICA La strategia terapeutica suggerita dall OMS rappresentata dalla scala anal gesica a tre gradini che ha il suo fulcro nell utilizzo dei farmaci oppiacei dai quali non si pu prescindere La presenza di condizioni specifiche quali la componente di tipo disestesico e di dolore neuropatico obbliga a un uso di farmaci adiuvanti Le comorbilita insonnia ansia depressione ecc richiedono terapie specifiche In caso di dolore non responsivo al trattamento con i farmaci indicati nella scala OMS necessario ricorrere a pratiche specialistiche specifiche queste condizioni si presentano nel 5 20 dei casi In alcune patologie particolari pancreas trigemino nece
119. i Jessica Andruccioli e Alberto Vignali Obiettivi di lettura e Descrivere le correlazioni tra dolore cronico e disturbi psichici e Definire le indicazioni per un intervento psicologico o psicoterapeutico di supporto Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Quali obiettivi si possono raggiungere nel paziente con dolore grazie a una consulenza psicologica e Sapresti indicare le categorie di pazienti con dolore cronico nelle quali indicata una consulenza psicologica Come evidenziato da vari studi esiste un elevata correlazione dall 86 5 al 90 tra dolore cronico e disturbi psichici dell Asse I del Manuale Diagnosti co e Statistico dei Disturbi Mentali DSM in particolare Disturbo Depressivo Maggiore Disturbi da Dipendenza o Abuso da Sostanze analgesici alcool sedativi e Disturbi d Ansia e una correlazione dal 40 al 59 tra dolore cronico e Disturbi di Personalit nonch la presenza di alterazioni psicopato logiche prima dell insorgere del dolore pi frequenti 77 rispetto a quelle riscontrate nella popolazione generale Data questa elevata correlazione i pazienti affetti da dolore cronico spesso ne cessitano di un intervento psicologico psicoterapeutico e specificatamente di supporto in presenza di aspetti depressivi e o ansiosi reattivi alle limitazioni conseguenti alla comparsa del dolore allo scopo di favorire l accettazione e l adattamento a tale condizione tramite l u
120. i della rete di tera pia del dolore Queste attivit educazionali costituiscono la prima fase del progetto in corso di realizzazione nel 2009 in quattro Regioni Lazio Emilia Romagna Veneto e Sicilia con il coordinamento della regione Emilia Ro magna L obiettivo della prima fase migliorare l approccio al paziente con dolore acuto e cronico da parte dei MMG e pediatri delle aree di sperimentazione attraverso e la Formazione di Formatori FF MMG e pediatri che devono acquisire le competenze per diffondere i contenuti formativi utili al superamento delle difficolt operative dei MMG e pediatri dell area sede di sperimentazione area identificata in base alla presenza di centri e di ambulatori di terapia del dolore che potranno esercitare funzioni di Hub Per l identificazione dei centri Hub e Spoke sono stati utilizzati i requisiti elaborati dalla regione Emilia Romagna che coordina il progetto Delibera della Giunta Regionale RER n 947 09 e l elaborazione di una guida a rapida consultazione aggiornabile compren siva di schede operative diagnostico terapeutiche con algoritmi e flow chart finalizzata a supportare l attivit assistenziale dei MMG e pediatri Capitolo 3 e La rete della terapia del dolore il modello organizzativo e formativo 11 Il progetto formativo complessivo elaborato in moduli formativi distinti e al tempo stesso interdipendenti tra loro per pervenire a una preparazione dei MMG che condi
121. i dondola Inarcato rigido normale si muove avanti e indietro teso o si muove a scatti in modo naturale Pianto Assenza di pianto durante la veglia o durante il sonno Geme o piagnucola lamenti occasionali Piange in modo continuo urla o singhiozza lamenti Consolabilit Soddisfatto rilassato rassicurato dal contatto occasionale dall abbraccio o dal tono della voce distraibile Fonte University of Michigan 2002 riprodotta con autorizzazione frequenti Difficile da consolare o confortare Capitolo 13 e Bambini e dolore 129 Te a co Gd Ge s f 4 LA td La ars ta gan aae cale cons 0 2 ae 6 See 10 NESSUN UN PO UN PO PI ANCORA PIU MOLTO PIU IL PEGGIOR MALE DI MALE DI MALE MALE MALE MALE POSSIBILE Figura 5 Bambino di eta gt 3 anni Scala di Wong Baker FACES Deve essere somministrata al bambino chiedendogli di indicare la faccia che corrisponde al male o al dolore che provi in questo momento A ogni scelta corrisponde un numero che va da 0 a 10 Si utilizza generalmente il termine male per et dai 3 ai 5 anni e il termine dolore per et dai 6 ai 7 anni 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IL PEGGIORE NESSUN DOLORE DOLORE POSSIBILE Figura 6 Bambino di et gt 8 anni scala numerica Si chiede al bambino di indi care l intensit del dolore che prova scegliendo o indicando il numero corrispon dente La scala numerica va da 0 che corrisponde a
122. i gli episodi dolorosi precedenti Il primo passo di un approccio a un malato con sintomatologia dolorosa quindi definire se l episodio contingente di dolore e sia inquadrabile nell ennesimo episodio di riacutizzazione di una malattia nota e rappresenti invece la cronicizzazione persistente di un processo evolutivo di una malattia inguaribile e rappresenti infine il primo episodio di una nuova malattia da inquadrare e diagnosticare Anche nel discriminare fra queste tre possibili situazioni il MMG di gran lunga favorito rispetto allo specialista Se il paziente presenta un dolore nuovo e il MMG ha dubbi su una sua corretta diagnosi o sul suo inquadramento l invio allo specialista per gli approfon dimenti diagnostici del caso gi in questa prima fase potrebbe essere l unica scelta Se invece il dolore presentato dal paziente inquadrabile nella manifestazione di una malattia gi nota al MMG necessario impostare autonomamente la terapia analgesica di questo paziente evidente che nella scelta decisionale finale giocano due fattori che hanno di volta in volta un peso differente da una parte la complessit della malattia che sottende la sintomatologia algica presentata dal paziente e dall altra la sicurezza che il MMG ha nello scegliere una terapia analgesica in generale e l esperienza che ha maturato nella gestione di una determinata patologia Capitolo 4 e Approccio al paziente con dolore da causa nota e guarib
123. i interventi neurolesivi Con quali tecniche si possono attuare PREMESSA Le tecniche invasive sono utilizzate quando le opzioni farmacologiche non offrono un analgesia adeguata o inducono effetti collaterali insopportabili Non sono necessariamente applicate solo dopo aver esaurito le strategie far macologiche perch possono perfettamente integrarsi ed essere complemen tari ai farmaci I piani terapeutici devono considerare ogni possibile soluzione ovviamen te nel rispetto di una progressione che tiene conto della lesivit delle scelte attuate In alcuni casi le tecniche invasive sono le uniche opzioni possibili e 92 Il dolore cronico in Medicina Generale offrono una rapida soluzione del problema in altri casi come quelli caratte rizzati da dolore cronico irreversibile esse costituiscono una cura permanente del dolore di cui modulano i sistemi di conduzione In altri casi ancora la limitata efficacia nel tempo richiede la stesura di un piano terapeutico in cui si preveda la ripetizione della procedura in base alla durata dell effetto prodotto PROCEDURE INVASIVE MINORI Le procedure minori possono essere attuate in regime ambulatoriale o di day hospital e riguardano abitualmente tecniche infiltrative e tecniche di blocco nervoso periferico richiedono una sala blocchi attrezzata e a volte la disponi bilit di un intensificatore di brillanza Questa tipologia di procedure prevede la somministrazione single sh
124. i meccanismi meccanici o elet tronici La pratica consolidata in tutti i centri specialistici Per quanto riguarda i farmaci somministrati si distinguono farmaci di prima scelta prevalente l uso di oppioidi morfina o altri miscelati o meno ad anestetici 30 L indicazione costituita da do lore cronico intrattabile oncologico e non oncologico vasculopatie in fase avanzata neuropatie periferiche post erpetiche diabetiche post at tiniche patologie del rachide quali la sindrome da fallimento chirurgico spinale Failed Back Surgery Syndrome FBSS stenosi spinale farmaci di seconda scelta ziconotide un potentissimo analgesico per Capitolo 8 Indicazioni alla terapia antalgica invasiva 97 solo uso intratecale stato validato in molti studi ed dotato di un importante effetto analgesico antinocicettivo per il trattamento del do lore cronico severo indicato per la cura di condizioni di dolore seve ro attualmente senza alcuna possibilit di trattamento Appartengono a tali condizioni morbose le sindromi dolorose da herpes zoster con esiti deafferentativi esiti di lesione cerebrali ictus cerebri sindrome talamica lesioni del midollo spinale da traumi o siringomielia neuro fibromatosi sclerosi multipla arto fantasma Buone risposte si sono avute anche nel dolore da FBSS e nel dolore oncologico La molecola un omega conopeptide di 25 aminoacidi derivato dal veleno del gastro pode marino Conu
125. i nei pazienti con dolore cronico e Identificare i pazienti con dolore cronico che possono giovarsi di interventi riabilitativi Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Sapresti indicare l obiettivo a breve medio termine della riabilitazione di un paziente con dolore cronico non oncologico e Conosci i fattori oggetto di riabilitazione nelle patologie dolorose croni che e vero che la ionoforesi non utilizzata come tecnica di riabilitazione del dolore cronico e In che modo sono trattate le disabilit psichiche da dolore cronico PERCORSO RIABILITATIVO L obiettivo primario di questo percorso la riduzione del dolore al di sotto della soglia di interferenza cio della soglia di intensit del dolore al di sopra della quale il dolore interferisce significativamente con le attivit della vita quotidiana parallelamente alla riduzione della disabilit che normalmente si associa alle patologie dolorose croniche e in particolare ipersensibilit agli stimoli paresi da non uso inattivit generale incremento del dolore con le emozioni pensieri maladattativi comportamenti maladattativi depressione ansia insonnia perdita del ruolo sociale perdita del ruolo lavorativo 106 Il dolore cronico in Medicina Generale Obiettivi A breve medio termine e riduzione di intensit e durata della sintomatologia algica o della spasti cit e miglioramento delle capacit di adattamento alla sindrome dolo
126. i obiettivi nel paziente con dolore cronico non oncologico e Premessa e Obiettivi della terapia del dolore cronico Indice Terapia nel dolore cronico NON ONCOlOBICO 111 Quando controllare il raggiungimento degli obiettivi 113 Verificare gli obiettivi della terapia del dolore definire UN obiettivo realistico nni 113 Come giudicare l efficacia della terapia alle scadenze di follow up metodo tempi e criteri di valutazione 114 La collaborazione con lo specialista algologo CHICISOLINVIO tai 116 12 Anziani e dolOre 117 Premessa Aspetti epidemiologici L anziano fragile Difficolt diagnostiche Le principali sindromi dolorose nell anziano Interventi Paure e preoccupazioni dei medici e stili di cura Gli oppiacei nell anziano COC DUST OM sec nni ia iii 13 Bambini e dolore Appendice 1 I farmaci oppiacei nella terapia del dolore Perch trattare il dolore nel bambino Valutazione del dolore nel bambino Quali scale di valutazione utilizzare Approccio terapeutico al dolore pediatrico Terapia farmacologica Memento Paracetamolo Farmaci antinfiammatori non steroidei FANS Oppiacei Terapia non farmacologica Classificazione in relazione alla potenza farmacologica Tolleranza e dipendenza Farmacogenetica X Il dolore cronico in Medicina Generale e Oppiacei e interazione con il sistema NEUFO 1IMMUNO O MONAL e 138 Appendice 2 Appropriatezz
127. i particolare importanza e utilit la trattazione sull utilizzo dei farmaci con un focus particolare su quelli oppiacei Questi farmaci scontano ancora oggi una storia di pregiudizi e mancata conoscenza delle loro potenzialit che ne ha impedito un corretto sfruttamento dal punto di vista clinico La legisla zione recentemente approvata tende proprio a migliorarne l accesso da parte dei medici e di conseguenza dei pazienti Non si dimentichi infatti che grazie all ordinanza emanata in data 16 giugno 2009 oggi possibile prescrivere i farmaci oppiacei con una semplice ricetta non ripeti bile Inoltre per la dispensazione non pi necessaria l identificazione del pazien te il buono d acquisto per l approvvigionamento e la registrazione dei movimenti di entrata e di uscita sul registro stupefacenti Le nuove norme hanno di fatto sancito lo status di farmaco a queste molecole al fine di far superare i preconcetti che ne hanno impedito l utilizzo Ora per spetta ai medici concretizzare i risultati Perch ci accada chi ha progettato questo ma nuale ha voluto fornire ai colleghi un primo strumento che permetter di approfon dire alcune questioni terapeutiche fondamentali Sono certo che con la disponibilit e l impegno di tutti quella intrapresa si dimo strer la strada giusta per ottenere grandi risultati nella gestione del dolore e un avanzamento della nostra sanit che vuole vincere la battaglia verso il d
128. i sono procurati illecitamente la sostanza in questione Proprio quest ultima componente rende molto complessa la quantificazione del denominatore Un recente lavoro di metanalisi su 79 pubblicazioni riguardanti soggetti af fetti da dolore cronico non oncologico trattati con oppiacei maggiori attesta il rischio di abuso su un valore complessivo del 3 27 comprensivo di tutte le forme di dipendenza dall abuso ai comportamenti aberranti mentre per quanto riguarda il fenomeno dei comportamenti aberranti correlati al farma co da solo questo raggiunge valori di 11 5 importante osservare che la percentuale del 3 27 pi bassa di quella che si trova nella popolazione non Appendice 2 e Appropriatezza d uso degli oppiacei nel dolore cronico non oncologico 143 medicalizzata e senza dolore 10 e inoltre scende a 0 19 se viene fatta a monte una selezione di pazienti a basso rischio di abuso A tale proposito potrebbero essere utili due strumenti di screening come l Opioid Risk Tool e il CAGE test Rapporto tra aumento dell uso medicale e segnalazioni di abuso di op piacei Da un interessante rapporto pubblicato nel 2005 negli Stati Uniti emerso che mentre per gli analgesici oppiacei si verificato un aumento delle segnalazioni di abuso pari al 3 8 molte di pi erano quelle riguardanti gli analgesici non oppiacei 8 6 i farmaci illeciti 18 3 e gli altri farmaci 36 1 significativo constatare che l aumento
129. i territoriali della Medicina Generale e Assistenza Domiciliare Integrata ADI Gli strumenti organizzativi e operativi del MMG sono le aggregazioni funzio nali territoriali della Medicina Generale e l ADI Entrambe vengono sviluppate in una logica distrettuale e funzionale avvalendosi della collaborazione di altre figure professionali operanti nella rete delle cure primarie Per quanto attiene i soggetti con problematiche correlate al dolore l ADI viene utilizzata in presenza di situazioni di disabilit temporanea o continua Obiettivo dell assistenza primaria facilitare l accessibilit la continuit e la presa in carico dei pazienti con dolore di difficile gestione Quando neces sario questo modello di assistenza prevede modalit formalizzate di lavoro integrato con i professionisti operanti negli Spoke e negli Hub i 32 Il dolore cronico in Medicina Generale I Centri del dolore primi modelli di Centri del dolore ideati da John Bonica pi di 50 anni fa avevano la capacit di attuare nel dolore cronico una valutazione globale e onnicomprensiva di tutte le sue componenti Anche gli Spoke e gli Hub sono progettati per agire in questa direzione ma con organizzazioni tipologie di pazienti e finalit differenti pazienti tipici da inviare al centro Hub formato da un equipe multidiscipli nare che fa capo a un direttore specialista del settore sono quelli con dolore acuto o cronico caratterizzati dalla complessit
130. iali per le principali patologie algiche SOLUZIONE PROPOSTE La legge prevede la realizzazione di una rete nazionale per le cure palliative e di una rete nazionale per la terapia del dolore volte a garantire la continuit assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e costitui ta dall insieme delle strutture sanitarie ospedaliere territoriali e assistenziali delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome dedicati all erogazione delle cure pal liative e al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia AI fine di coordinare le azioni di cura del dolore favorendone l integrazione a livello territoriale il disegno di legge prevede inoltre che il progetto Ospe dale senza dolore assuma la denominazione di progetto Ospedale Territorio senza dolore Con il progetto complessivo di implementazione di reti assistenziali per le cure palliative e la terapia del dolore il Ministero della Salute intende rior ganizzare e sistematizzare l esistente al fine di ottenere una maggiore faci lit di accesso alle risorse assistenziali disponibili in particolare rafforzando 10 Il dolore cronico in Medicina Generale l offerta assistenziale nel territorio per il paziente adulto e quello pediatrico Per raggiungere tale obiettivo s intende sperimentare un nuovo modello orga nizzativo integrato nel territorio nel quale il
131. iche programmabili in modo da impedire un abuso da parte del paziente ma oggi esistono in commercio pompe a elastomeri munite del dispositivo per PCA Radioterapia antalgica flash antalgico La radioterapia antalgica ha spesso un ruolo risolutore importante Si tratta di identificare le situazioni che possono beneficiare di questa metodica il cui uso oggi sempre pi importante essendo state notevolmente raffinate le tecniche Capitolo 7 e Il dolore nel paziente oncologico 89 e quindi ridotti i danni che una volta erano frequenti e drammatici Alcuni esempi di situazioni che possono beneficiare di trattamenti terapeutici radio terapici sono e dispnea da ostruzione del lume bronchiale e disfagia da invasione dell esofago e emorragie vaginali e uterine e sindrome mediastinica es da ostruzione della vena cava superiore e compressione midollare e dolori da metastasi ossee Chirurgia ortopedica La chirurgia ortopedica pu essere risolutiva per situazioni veramente dram matiche dove la qualit di vita diventerebbe disumana senza il ricorso alle tecniche ortopediche Non si pu certo pensare di affrontare mesi di sopravvi venza con una frattura patologica che impedisce qualunque tipo di movimen to e quindi di autonomia Attualmente nuove tecniche chirurgiche permettono con interventi a minima invasivit e per via percutanea di stabilizzare crolli vertebrali cifoplastica vertebroplastica ecc Un aspetto mol
132. icit di utilizzo e il limitato tempo di compilazione 5 10 minuti La SDS costituita da 13 items che comprendono i sintomi ritenuti causa di maggiore stress la frequenza e l intensit del dolore la frequenza e l inten sit della nausea l appetito la funzione intestinale la stanchezza la qualit del respiro la tosse l insonnia la concentrazione l aspetto e lo stato d ani mo Ciascun item valutato con una scala di Likert a 5 indicatori 0 nessun problema 5 massimo problema Tabella 17 Gli items che riportano va lori gt 3 segnalano un serio stress Un punteggio totale gt 25 indica uno stress moderato mentre punteggi gt 33 segnalano un forte stress e necessitano di provvedimenti immediati Tabella 17 Symptom Distress Scale SDS Items SDS Euneadl Dolore frequenza Dolore intensit Nausea frequenza Nausea intensit Appetito Funzione intestinale Stanchezza Respiro Tosse Insonnia Concentrazione Aspetto Stato d animo Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 85 Identificare i malati oncologici che in fase di progressione potrebbero ancora beneficiare di terapie oncologiche per il sollievo del dolore Non vi dubbio che nella fase metastatica gli outcomes del paziente in par ticolare il dolore e la qualit di vita devono costituire l obiettivo prioritario nella gestione di tutti i tipi di tumore I dati di letteratura oggi disponibili rendono difficile qua
133. il modello organizzativo e formativo Rita Maria Melotti Stefano Ivis Obiettivi di lettura e Delineare l attuale organizzazione del SSN dedicata alla diagnosi e alla te rapia del dolore e Richiamare gli obiettivi e i contenuti del progetto ospedale senza dolore e dell attuale proposta di ospedale territorio senza dolore e Illustrare il modello di rete per il trattamento del dolore acuto e cronico basa to sulle cure primarie Medicina Generale e Pediatria sugli ambulatori di te rapia antalgica Spoke e sui centri di riferimento di terapia del dolore Hub e Descrivere il modello formativo previsto per la preparazione dei MMG e dei Pediatri alla collaborazione alla Rete Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Il Progetto Ospedale senza dolore che ha trovato scarsa applicazione stato il primo tentativo di dare una risposta concreta alle richieste dei pazienti ricoverati in ospedale nei quali spesso il dolore veniva trascurato Ricordi in quale anno fu sottoscritto il documento che ne prevedeva la realizzazione e Ci che caratterizza il progetto Ospedale e Territorio senza dolore l istitu zione di una Rete di Terapia del Dolore Formare i MMG su specifici percor si diagnostico terapeutici assistenziali uno degli obiettivi principali ricordi gli altri e A chi oltre che ai MMG rivolto l intervento formativo del progetto Ospe dale e Territorio senza dolore
134. ile la terapia mirata del dolore 15 RICONOSCERE I PAZIENTI NEI QUALI OPPORTUNO INIZIARE UNA TERAPIA ANTALGICA il caso di un paziente inquadrabile in una patologia nota per la quale sono gi previste linee guida di trattamento Percorsi Diagnostici Terapeutici Assi stenziali PDTA Qualora il medico decida di intraprendere approfondimenti diagnostici comunque buona pratica clinica prescrivere una terapia analge sica iniziale se il dolore riferito dal malato interferisce in modo significativo con la qualit di vita Nella pratica della Medicina Generale tuttavia utile identificare i pazienti in cui il dolore riferito ha necessit di essere decodificato Pur nel rispetto del principio di credere al malato che riferisce dolore occorre tenere presente che pazienti con diagnosi nota di sindrome depressiva e o sindrome ansiosa possono enfatizzare il problema dolore che in tale caso manifestazione di un disagio psichico che esige una risposta che non consiste nei farmaci antalgici Un altro caso non raro rappresentato da pazienti con la cosiddetta sindrome da indennizzo pazienti con pratica assicurativa aperta post trauma oppure da pazienti che simulano la presenza di dolore al fine di giustificare un assenza dal lavoro In sintesi per identificare il malato che necessita di terapia antalgica si posso no utilizzare un criterio di inclusione e uno di esclusione e Criterio di inclusione si tratta con
135. in 2006 2 24 Knigh EI Avorn J Quality indicators for appropriate medication use in vulnerable elders Ann Intern Med 2001 135 8 Pt 2 703 10 Knowles M Quando l adulto impara Pedagogia e Andragogia Milano Franco Angeli 1993 Kraemer FW Rose JB Pharmacologic management of acute pediatric pain Anesthesiol Clin 2009 27 241 68 Kreitler S Niv D Correlati psicologici e psichiatrici In Beltrutti D Lamberto A editors Aspetti psicologici nel dolore cronico Faenza Edizioni CELI 1997 91 104 Large RG DSM III diagnoses in chronic pain Confusion or clarity J Nerv Ment Dis 1986 174 295 303 Laure F Colleau S Brasseur L Multicentre study of cancer pain and its treatment BMJ 1995 310 1034 7 Liaw WJ Ho ST Wang JJ et al Cellular mechanism of opioid tolerance Acta Anaesthesiol Sin 1996 34 221 34 Lotsch J Stuck B Hummel T The human mu opioid receptor gene polymorphism 118A gt G decrea ses cortical activation in response to specific nociceptive stimulation Behav Neurosci 2006 120 1218 24 Maltoni M Caraceni A Donato V et al Terapia del dolore in Oncologia Linee Guida AIOM 2009 www aiom it Ultima consultazione febbraio 2010 Manning BH Morgan MJ Franklin KB Morphine analgesia in the formalin test evidence for fore brain and midbrain sites of action Neurosci 1994 63 289 94 Melotti RM Samolsky Dekel BG Carosi F et al Categories of congruence between inpatient self reported pain and nur
136. in cui sia la messa a punto sia la diffusione hanno visto l Italia protagonista Consiste nell introdurre nello spazio spinale una videoguida in cui si inseriscono le fibre ottiche per la visione diretta delle strutture anatomiche e gli strumenti operativi Fogarty e bisturi specifici quali il re saflex per la rimozione o cura della patologia in essere cicatrici fibrosi una procedura diffusa in molti Paesi e con una significativa esperienza italiana Il dolore cronico in Medicina Generale Indicazioni dolore persistente alla schiena e alle gambe con difficolt de ambulativa claudicatio neurogena causato da esiti di interventi sul ra chide FBSS oppure da una stenosi del rachide secondaria a discopatie multisegmentarie in osteopatia lieve e o listesi Richiede un tempo di ese cuzione di circa 40 minuti in anestesia locale con sedazione e permette la dimissione dopo 1 giorno L esito di guarigione prolungata stimato nel 65 75 dei casi trattati Nucleoplastica anulosplastica procedure volte a determinare un controllo del dolore in patologie del disco intervertebrale ernia bulging La nucle opolastica o coblazione agisce tramite la riduzione della pressione intra discale per mezzo di aspirazione dissoluzione del nucleo polposo essa ha sostituito in circostanze ben definite mantenimento di integrit del disco ecc l intervento chirurgico tradizionale discectomia nei pazienti con sciatalgia secondaria a ernia d
137. indesiderati anche intollerabili SOSPENDERE UN TRATTAMENTO ANALGESICO Esistono molteplici situazioni che possono suggerire la necessit di sospende re un trattamento analgesico prima fra tutte la sua inefficacia Analogamente la comparsa di effetti indesiderati intollerabili un altro buon motivo per la sospensione del farmaco In entrambi questi casi diventa indispensabile modi ficare la scelta del farmaco o rivalutare l orientamento diagnostico o le scelte terapeutiche In questi casi pu essere corretto che il MMG chieda una consu lenza al Centro specialistico In caso di utilizzo di oppiacei deve essere monitorata con attenzione la com parsa di comportamenti rischiosi es scarsa adesione alle indicazioni terapeu tiche richiesta anticipata di farmaci non motivata dal peggioramento della malattia o comportamenti che possano far pensare a un uso improprio dei far maci 0 a un vero e proprio abuso In tutti questi casi la sospensione del farmaco Capitolo 4 e Approccio al paziente con dolore da causa nota e guaribile la terapia mirata del dolore 19 obbligatoria e l invio del paziente per una pi approfondita rivalutazione presso un Centro specialistico diventa l unica scelta possibile In sintesi i criteri per sospendere un farmaco antalgico quando questo sia di supporto al trattamento della malattia di base causa del dolore sono e il dolore controllato dall efficacia della terapia per la malattia di base
138. influiscono su tutti gli aspetti del processo prescrit tivo che ruota intorno alla ricetta stessa In tutte le Nazioni europee la ricetta zione sulla ricetta standard eccetto che per il Portogallo e la Polonia dove le ricette hanno colore diverso in Italia viene utilizzato un ricettario speciale con una ricetta diversa in triplice copia La validit temporale delle ricette per i narcotici ossia quanto tempo il pa ziente ha a disposizione per ottenere il farmaco dopo la sua prescrizione varia all interno dell Europa Di solito si tratta di circa 3 settimane ma esiste un estrema variabilit da nessun limite di tempo nei Paesi Bassi e Belgio fino a solo sette giorni in Germania Anche il periodo di conservazione delle ricette da parte dei farmacisti molto variabile per l Italia tale periodo di 5 anni Per quanto riguarda i giorni di trattamento con un oppiaceo che un MMG pu prescrivere di volta in volta esiste un enorme squilibrio in Europa In Italia la prescrizione di 30 giorni ma esistono realt europee in cui i MMG sono liberi di prescrivere la terapia in base alle necessit del paziente Rischio di abuso L abuso di oppiacei generalmente non associato al loro uso terapeutico per tale motivo la stima accurata e corretta del numero di casi di abuso deve essere calcolata dividendo il numero totale di casi di abuso per il numero di esposti alla sostanza abusata siano essi pazienti ma anche coloro che s
139. ini cardiologiche ECG standard e dinamico ecocardio indagini vascolari ecodoppler indagini di fisiopatologia respiratoria spirometria emogasanalisi valutazioni psicologiche valutazioni metabolico nutrizionali e programmazione e attuazione di interventi terapeutici specialistici in logica sequenzialit con le indagini suddette e esecuzione di programmi per il contenimento di rischi specifici e per la prevenzione di recidive Controllo degli obiettivi nel paziente con dolore cronico non oncologico Claudio Blengini Stefano Ivis Pierangelo Lora Aprile Mauro Martini Paolo Spriano Obiettivi di lettura e Individuare le criticit del trattamento del paziente con dolore i fattori di suc cesso insuccesso i fattori di rischio associati dipendenza infezioni ecc e Definire gli outcomes della terapia del dolore raggiungimento della soglia di interferenza e ripresa dell attivit lavorativa e ricreativa condivisione di obiettivi e indicatori e Descrivere le modalit di impostazione delle variazioni terapeutiche nel tem po in funzione degli obiettivi raggiunti e Condividere i criteri per richiedere consulenza al Centro di Terapia del Do lore Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e In un paziente con dolore cronico di natura non oncologica l obiettivo secondo alcuni la guarigione secondo altri la riduzione del dolore al di sotto della soglia di accettabilit e secondo altri anc
140. inico anche il successo di questo progetto dipende dalla competenza e dalla motivazione delle professionalit chiamate a collaborare Inoltre data la struttura territoriale del sistema assi stenziale definito dalla Legge il MMG avr un ruolo di primaria importanza poich si trover a gestire la maggior parte dei pazienti che necessitano cure antalgiche deviando invece sui centri specializzati HUB solo i casi pi de licati e gravi Al fine di garantire al MMG l aggiornamento necessario ad affrontare la cli nica del dolore abbiamo predisposto i migliori strumenti di formazione per familiarizzare con i sistemi di misurazione del dolore e i trattamenti che do vranno diventare una pratica di routine Questo manuale rappresenta lo strumento di base dal quale partire il frutto del lavoro degli esperti italiani che congiuntamente alle evidenze cliniche di settore hanno voluto trasferire ai colleghi la loro esperienza nella gestione del dolore in un ampia casistica Questo testo funger da riferimento per instaurare un dialogo e un confronto formativo che coinvolger tutti i MMG chiamati oggi a decretare con il loro impegno un altro successo e avanzamento del sistema sanitario italiano ll metodo didattico Giuseppe Ventriglia Maria Linetti In tutti gli ambiti dell universo assistenziale l approccio integrato al paziente condiviso tra cure primarie e livelli specialistici importante ma senza dub bio nel campo del
141. io di interazioni tra farmaci DIFFICOLT DIAGNOSTICHE Nell anziano fragile la presentazione dei quadri clinici di norma atipica con il sintomo pi eclatante che invece di esprimere il danno a carico dell ap parato corrispondente indica un incapacit dell intero soggetto a mantenere l integrazione del suo sistema complesso adattativo in relazione a un evento disturbante LE PRINCIPALI SINDROMI DOLOROSE NELL ANZIANO Il dolore stato da tempo evidenziato dai cittadini anziani di differenti comu nit Goteborg Chicago come l elemento che pi di ogni altro correla con il numero delle patologie e impatta sulla qualit di vita valutata con il Not tingham Health Profile NHP proprio le patologie pi tipicamente dolorose gono e coxartosi lombalgia vasculopatie tumori sono quelle che limitano la qualit e la fruizione delle relazioni familiari e sociali di vita Nel post operatorio inoltre il dolore la regola ed descritto come intenso dal 45 dei pazienti Il 50 75 di essi per non riceve risposta adeguata e nel 25 dei casi la terapia analgesica non risulta neppure prescritta durante l intera degenza In particolare i pazienti con decadimento cognitivo che rap presentano pi della met degli operati e che nulla ci autorizza a credere che sentano meno dolore ricevono analgesici soltanto in un terzo dei casi Il dolore dell anziano con frattura d anca non si esaurisce nel periodo peri ope
142. ione l ipotesi N i Capitolo 5 e Approccio al paziente con dolore cronico diagnostica di possibile dolore neuropatico andr comunque ulteriormente testata per essere confermata o esclusa 2 step l esame obiettivo La valutazione dell area del dolore ha un duplice scopo diagnostico in quanto l ispezione evidenzia la presenza di eventuali lesioni trofiche o modificazioni del trofismo superficiale o profondo massa muscolare il disegno e l esten sione dell area permettono di dedurre un eventuale danno neurologico La sua valenza anche terapeutica in quanto la definizione dell area di dolore per mette l utilizzo di appropriate medicazioni topiche Definizioni e Dolore neuropatico dolore che origina come diretta conseguenza di una lesione o malattia che interessa il sistema somato sensoriale E periferico quando la lesione e la malattia interessano il sistema periferico centrale quando a essere interessato il sistema nervoso centrale e Soglia del dolore intensit minima che uno stimolo deve avere perch sia percepito come doloroso e Allodinia dolore in risposta a uno stimolo non doloroso riflette un abbas samento della soglia dei recettori Figura 2 Scheda 3 e Iperalgesia aumentata sensibilit al dolore vedi Figura 2 Scheda 3 e Analgesia assenza di dolore e Anestesia assenza di tutte le sensazioni Figura 2 Differenti 10 risposte a stimoli Iperalgesia della ste
143. ione minima efficace 100 pg ml dopo 12 24 ore Farmacodinamica agonista parziale dei recettori mu per gli oppioidi e anta gonista dei recettori kappa Controindicazioni insufficienza respiratoria terapia con inibitori della MAO miastenia gravis Effetti indesiderati nausea vertigini sonnolenza cefalea stipsi e Associazioni paracetamolo oppiaceo Paracetamolo codeina E una formulazione presente da molto tempo in com mercio da utilizzare quando il dolore ha un intensita lieve moderata VAS lt 4 Va ricordato che la codeina si trasforma in parte in morfina a cui riferibile il potere analgesico Tuttavia il 15 circa della popolazione manca dell enzima epatico che trasforma la codeina in morfina e anche nei pazienti in cui l enzima presente la capacit di trasformare codeina in morfina non illimitata per tanto un dosaggio elevato ha la stessa azione analgesica di un dosaggio medio basso effetto tetto per mancanza di enzimi metabolizzatori In commercio disponibile una formulazione di paracetamolo 500 mg codeina 30 mg Preparazioni in commercio compresse paracetamolo 400 mg codeina fo sfato 10 mg supposte adulti paracetamolo 400 mg codeina fosfato 20 mg supposte bambini paracetamolo 200 mg codeina fosfato 5 mg supposte lat tanti paracetamolo 60 mg codeina fosfato 2 5 mg Eliminazione metabolismo epatica renale Farmacocinetica codeina latenza 15 30 minuti emivita 3 ore picco plasmatic
144. iore aderenza alla terapia Le principali raccomandazioni sono e idratazione Raccomandare un adeguato apporto di liquidi onde evitare la disidratazione condizione certa per l instaurarsi di alcuni tra i pi frequenti effetti collaterali degli oppiacei nausea stipsi vertigini confusione men tale e prevenzione della stipsi indotta da oppiacei Opioid Induced Constipation OIC un evento costante e da subito al momento della prescrizione del farmaco oppiaceo si rende necessario prevedere una strategia anti stipsi Il modo pi semplice per prevenire l OIC la somministrazione di un lassa tivo tuttavia la stipsi in alcuni casi si pu instaurare ugualmente pertanto occorre affrontare il problema con una serie di provvedimenti graduali uti lizzando se necessario anche farmaci specifici recentemente introdotti nel prontuario farmaceutico italiano metinaltrexone e nausea vomito Pur non essendo da tutti condiviso il trattamento profilattico della nausea e del vomito in quanto non costantemente presenti in alcuni selezionati pazienti restii alla somministrazione di oppiaceo meglio utiliz zare in via profilattica un farmaco antinausea metoclopramide domperido ne levopromazina ecc Controllo degli effetti indesiderati legati a specifici pazienti Alcuni pazienti manifestano effetti collaterali quali nausea e vomito prurito sindromi vertiginose senso di obnubilamento del sensorio fino al delirio e alla confusione men
145. ispetto dell equit di accesso necessario che a livello nazionale vengano condivisi gli obiettivi di salute della popolazione lap proccio diagnostico terapeutico assistenziale dei principali quadri patologici le modalit di connessione dei nodi della rete e delle reti seppure nel rispetto delle autonomie regionali Per monitorare e valutare l efficienza e l efficacia delle reti si rende necessaria l istituzione dell Osservatorio nazionale permanente per le cure palliative e le terapie del dolore come peraltro previsto dal disegno di legge in discussio ne l Osservatorio dovrebbe essere finalizzato alla rilevazione dell andamento delle prescrizioni dei farmaci per la terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative con particolare riferimento ai farmaci analgesici oppiacei a monitorare lo stato di avanzamento della rete su tutto il territorio nazionale e il livello di omogeneit e di adeguatezza della stessa formulando proposte per la risoluzione dei problemi e delle criticit eventualmente rilevati anche al fine di garantire livelli omogenei di trattamen to del dolore su tutto il territorio nazionale Il dolore cronico in Medicina Generale Definizioni e requisiti dei Centri di Terapia del Dolore Hub Centro di riferimento di Terapia del Dolore Requisiti minimi 30 ore di attivit ambulatoriale settimanale erogazione di prestazioni antalgiche invasive in day surg
146. ita di farmaco in seguito a iniezione endo venosa siano dolorose per il malato e come tali procedure debbano essere ac curatamente valutate in relazione al reale beneficio considerando la specifica situazione clinica e l attesa di vita IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PDTA DEL MALATO ONCOLOGICO CON DOLORE Risulta indispensabile instaurare un adeguata relazione di cura con il malato ed essa stessa la prima terapia un flusso bidirezionale di informazioni ed esperienze tra due persone che si aiutano reciprocamente per raggiungere al meglio un obiettivo comune e La relazione di cura inizia con il chiedere al malato se ha dolore se aspettia mo che sia lui a dircelo gi troppo tardi e con il credere sempre al dolore che ci segnala La soggettivit della percezione del dolore trova oggi riscon tro non solo nella variabilit interindividuale dal punto di vista emotivo relazionale ma anche da dati genetici che dimostrano una correlazione tra alcuni polimorfismi dei geni umani e per esempio una variabilit nell effi cacia analgesica di alcuni oppiacei per il dolore moderato severo e Il colloquio con il malato deve consentire di conoscere il meccanismo e il tipo di dolore la sua sede irradiazione e intensit da valutare mediante scale validate verbali visive il pattern temporale i fattori che lo aggravano o alleviano interferenza con le attivit della vita quotidiana e sopratt
147. ivi di lettura che raccolgono le principali tematiche approfondite nel testo Inoltre per favorire i lettori che vogliano testare la propria preparazione sull argomento trattato e per stimolare una lettura mirata e attenta in ciascun 6 Il dolore cronico in Medicina Generale capitolo stato inserito un questionario di autovalutazione composto da brevi e veloci quesiti sull argomento affrontato Infine una sezione che confidiamo risulti particolarmente gradita ai medici lettori quella costituita dalle Schede a veloce consultazione inserite in una tasca nella retrocopertina Si tratta di schemi tabelle e flow charts contenenti in modo schematico e puntuale le indicazioni cliniche necessarie per aiutare e rendere pi veloce la fase della diagnosi e la prescrizione della terapia Queste schede che il medico potr tenere a portata di mano sulla scrivania possono essere consultate rapidamente durante la visita del paziente per indirizzare il colloquio la visita e la prescrizione in ambito algologico L auspicio degli Autori che questo manuale da un lato possa favorire ac quisizione di una buona cultura in campo algologico spendibile nella pratica quotidiana e nel confronto con colleghi e consulenti specialisti e dall al tro possa essere utilizzato come un agile ma completo riferimento scientifico nell attivit clinica del medico di famiglia Buona lettura La rete della terapia del dolore
148. l Sistema Sanitario Nazionale SSN Se i Centri di terapia del dolore identificati dalle Regioni si integreranno nel Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale PDTA generato e condotto nell ambito delle cure primarie da un modello avanzato di Medicina Genera le e se le Reti esistenti o in fase di realizzazione Reti oncologiche e Reti di cure palliative utilizzeranno al meglio la risorsa costituita dai MMG verr finalmente riconosciuta al problema dolore la stessa dignit di altre impor tanti malattie croniche e soprattutto i malati in fase terminale avranno la speranza di morire con minore sofferenza e maggiore dignit 60 Il dolore cronico in Medicina Generale SPECIFICIT DEL DOLORE NEL MALATO ONCOLOGICO Nel malato oncologico il dolore non mai soltanto un problema fisico si par la infatti pi propriamente di dolore totale o sofferenza globale per ch il malato di cancro manifesta una serie di bisogni funzionali psicologici sociali spirituali ed esistenziali che vanno riconosciuti e affrontati nella loro complessit e non solo nella fase avanzata terminale di malattia Nella persona affetta da dolore oncologico si possono manifestare a seconda della patogenesi prevalentemente dolori con differenti caratteristiche che de vono essere interpretate cos da poter individuare il trattamento migliore per quel particolare paziente in quella fase di malattia La terapia del dolore in questi
149. la dose equianalgesica di codeina e vero che la radioterapia effettuata a scopo antalgico sulle metastasi ossee efficace soltanto sui tumori radiosensibili CURE ONCOLOGICHE CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE Pu sembrare artificioso differenziare l approccio al dolore dei pazienti onco logici e non oncologici poich la sindrome dolorosa non caratterizzata da sostanziali differenze dal punto di vista fisiopatologico In realt questo approccio indispensabile poich pur essendo identico l obiettivo primario di controllare l intensit del dolore percepito gli obiettivi di cura e l approccio terapeutico si rivelano assai diversi Nel dolore cronico non oncologico obiettivo prioritario la riduzione dell im patto del dolore sull autosufficienza e sulle attivit e relazioni quotidiane in altre parole la riduzione della disabilit Lo stesso risultato perseguibile nel dolore che si presenta nella fase iniziale della malattia oncologica mentre nell ambito delle cure palliative in pazienti destinati a morire nell arco di pochi mesi il tentativo di ridurre la disabilit per lo pi vano poich la capacit di svolgere i normali atti della vita quoti diana va continuamente riducendosi a causa della progressione della malattia non pi possibile riferirsi in questa fase solo alla qualit della vita ma necessario orientare l assistenza verso una qualit della morte Ci premesso il
150. la fase avanzata di malattia il controllo del dolore non pu essere avulso dalla contemporanea valutazione e presa in carico di una serie di sintomi spesso presenti che dal malato possono addirittura essere ritenuti pi distur banti del dolore stesso L avvicinamento progressivo alla morte aggiunge all obiettivo di controllare il sintomo dolore l obiettivo di perseguire la migliore qualit di vita possibile in quel momento in quel malato Accanto alla valutazione dell intensit del dolore hanno significato altri sin tomi disturbanti che possono essere pi o meno strettamente connessi con la terapia del dolore nausea vomito alterazione del ritmo sonno veglia verti gini ecc 84 Il dolore cronico in Medicina Generale Vi sono strumenti validati e completi per misurare tutte le componenti del dolore totale ma essi sono assai poco applicabili nella pratica quotidiana del MMG Nell ambito delle cure domiciliari infatti occorre utilizzare strumen ti di assoluta semplicit che tuttavia siano validati a livello internazionale e inoltre utilizzabili da tutti gli operatori che manifestino la pi alta compliance possibile Nel 1998 l americana Ruth McCorkle ha proposto una scala per la valutazio ne dei sintomi Symptom Distress Scale SDS che stata tradotta in italiano e applicata con successo da alcuni servizi di cure palliative domiciliari del nostro Paese e si differenzia da altri strumenti per la sua sempl
151. la rilevazione da parte del medico di un valore pari a zero sulla scala numerica di valutazione del dolore e dalla ripresa della normale attivit lavorativa del paziente e Abbastanza buono per avere questa valutazione il malato al termine della terapia deve dichiarare un netto miglioramento del dolore rispetto al mo Capitolo 11 e Controllo degli obiettivi nel paziente con dolore cronico non oncologico 115 mento iniziale Detta affermazione sar confermata dal medico con la ri levazione sulla scala numerica di un dolore lt 2 e con un miglioramento di almeno due step nella tolleranza soggettiva al dolore e nella performance di attivit del paziente e Sufficiente per avere questa valutazione il malato al termine della terapia deve manifestare un sufficiente miglioramento del dolore rispetto al mo mento iniziale Detta affermazione sar confermata dal medico con la ri levazione sulla scala numerica di un dolore lt 4 e con un miglioramento di almeno uno step nella tolleranza soggettiva al dolore e nella performance di attivit del paziente e Stazionario il malato al termine della terapia non riferisce alcun migliora mento del dolore rispetto al momento iniziale e Peggiorato il malato al termine della terapia riferisce un peggioramento del dolore rispetto al momento iniziale Valutazione analitica Si tratta di un insieme di items tratti da una scala il Brief Pain Inventory che per la sua complessit non pu essere utilizz
152. la terapia del dolore la piena condivisione del percorso di cura diventa elemento essenziale di un processo assistenziale efficace La trattazione sistematica del tema dolore trova spesso uno spazio molto marginale nel corso degli studi universitari sia pre laurea sia di specializza zione e gli stessi programmi di formazione continua dedicano scarsa atten zione a questo tema che invece estremamente importante Le competenze specifiche necessarie per situazioni dolorose anche molto comuni non sono cos diffuse e non cos raro incontrare pratiche basate su facili quanto scor rette scorciatoie metodologiche riconoscibili da atteggiamenti tipo dottore ho male prenda questo farmaco Ne deriva la scarsa attitudine alla gestione complessiva del paziente con dolore acuto o cronico oncologico o meno situazioni complesse che per essere affrontate e superate richiedono da un lato competenze scientifiche e capacit di gestire in modo consapevole le svariate situazioni cliniche che possono presentarsi all attenzione del medico all interno e fuori dell ospe dale e dall altro la disponibilit personale a farsene carico in presenza di risvolti di area emozionale e relazionale che tutti abbiamo ben presenti Il compito che s intende assolvere con questo testo fornire ai medici le basi di un metodo guida applicabile fin dal momento del primo approccio diagnostico I risultati attesi sono ambiziosi
153. laterali e monitoraggio dell efficacia ed eventuale aggiustamento della posologia e spiegazione e discussione del programma antalgico con il bambino e i genitori Farmaci non oppiacei Scheda 22 I farmaci pi importanti di questa categoria sono paracetamolo ibuprofene ketoprofene naproxene e ketorolac Tabella 22 L indicazione soprattutto il dolore medio lieve di diversa origine Sono indicati in associazione con gli oppiacei nella gestione del dolore grave Tabella 22 Principali farmaci non oppiacei Via di sommi E Dose max nistrazione Dose lt 50 kg Farmaco Carico 20 mg kg Paracetamolo Per via orale Poi 10 15 mg kg 90 mg kg die ogni 4 6 h Carico 30 40 mg kg Per via rettale Poi 15 20 mg kg 90 mg kg die ogni 4 6 h Per via 3 Ketorolac endavenoss 0 5 mg kg ogni 6 8h 3 mg kg die lbuprofene Per via orale 10 mg kg ogni 6 8 h 40 mg kg die Ketoprofene Per via orale 3 mg kg ogni 8 12 h 9 mg kg die Per via orale Indometacina endovenosa 1 mg kg ogni 8 h 3 mg kg die Acido Per via orale acetilsalicilico endovenosa 10 mg kg ogni C e h SOC CCI Naproxene Per via orale Salmo ko 20 mg kg die ogni 8 12 h Capitolo 13 e Bambini e dolore 131 RACCOMANDAZIONI e In caso di inefficacia non superare le dosi prescritte ma cambiare farmaco e Somministrare a orario fisso e scegliere la via di somministrazione meno invasiva e Attenzione agli effetti collaterali per i FANS sanguiname
154. lato che non garantiscono l assorbimento transdermico per la presenza spesso di febbricola che ne altera l assorbimento e per la necessit di poter disporre di oppiacei rapidamente efficaci date le mutevoli condizioni del dolo re Un paziente che riceve 50 ug ora di fentanil rimuover il cerotto e contem poraneamente ricever la prima somministrazione di morfina a lento rilascio 60 mg con un dosaggio totale giornaliero di 120 mg calcolato con le tabelle equianalgesiche in modo da sovrapporre rispettivamente le farmacocinetiche di uscita e di entrata dei due farmaci IL DOLORE DA METASTASI OSSEE Caratteristiche Il dolore da metastasi ossee un dolore particolarmente difficile da controlla re per la frequente multifocalit l intensit severa accentuata in genere con i movimenti cosiddetto dolore incidente e il forte impatto sulla qualit di vita del paziente Inoltre i meccanismi eziopatogenetici alla base del dolore osseo sono molteplici con componenti legate al cancro e all osso Questo dolore rappresenta circa la met dei casi di dolore neoplastico e il rachide la sede pi frequentemente coinvolta In genere si sviluppa gradualmente ed di tipo sordo profondo persistente e localizzato Il quadro clinico complesso anche per le frequenti complicanze legate alle localizzazioni scheletriche del tumo re fratture patologiche compressione midollare ipercalcemia e depressione delle serie emopoietiche Il dolore osseo
155. lato e stabile PAZIENTE GI IN TERAPIA CON OPPIACEI I pazienti che gi stanno assumendo un farmaco oppiaceo es oppiacei del 2 gradino OMS per un dolore moderato hanno necessit di una dose di oppia ceo di partenza diversa da coloro che invece sono naive necessario ricercare la dose equianalgesica attraverso l aiuto di tabelle Ta belle 12 e 13 che riportano per ogni oppiaceo la quantit di farmaco neces saria per ottenere lo stesso effetto analgesico di un farmaco di riferimento generalmente la morfina solfato per via orale Scheda 15 La corrispondenza di queste tabelle ritenuta indicativa e non ha valore asso luto anche in considerazione del frequente trattamento multifarmacologico di questi pazienti cos possibile trovare la dose equianalgesica del nuovo farmaco che ovvia mente andr incrementata del 30 50 nel caso di dolore non controllato dalla precedente terapia 70 Il dolore cronico in Medicina Generale Tabella 12 Metodo per trovare la dose equianalgesica di morfina per via orale Codeina 30 mg Divido per 10 Morfina 3 mg Tramadolo 100 mg Divido per 5 Morfina 20 mg Morfina fiale 10 mg Moltiplico per 3 Morfina 30 mg Oxicodone 5 mg Moltiplico per 2 Morfina 10 mg ldromorfone 4 mg Moltiplico per 5 Morfina 20 mg Buprenorfina 35 ug h Morfina 60 mg die Fentanil 25 ug h Morfina 60 mg die Tabella 13 Metodo per trovare la dose equianalgesica di morfina per via orale a Morfina
156. le del trattamento del dolore Da tutto ci si evince come l approccio al malato oncologico debba avvenire attraverso una valutazione multidisciplinare e un approccio multidimensionale che pongano attenzione all ascolto e alla soluzione delle diverse sfaccettature che causano la sofferenza del malato oncologico e della sua famiglia 266 Rilevanza del problema In Italia sono diagnosticati ogni anno circa 265 000 nuovi casi di tumore 140 000 nei maschi e 125 000 nelle femmine L incidenza dei tumori nella popolazione italiana in aumento sia per un reale incremento di alcuni tumo ri sia per la diagnosi pi accurata sia per la crescente presenza di anziani Le Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 61 neoplasie a pi alto tasso di incidenza sono quelle della mammella 111 per 100 000 del polmone negli uomini 107 della prostata 81 e del colon retto 44 Si stima che ogni anno in Italia vi siano circa 150 mila decessi per cancro e che nel 2008 la prevalenza nella popolazione italiana fosse di 1 800 000 persone che hanno avuto il cancro Nel malato oncologico il dolore uno dei principali sintomi in ogni fase di malattia purtroppo spesso sottovalutato e sottotrattato con un elevato impatto negativo sulla qualit della vita e delle relazioni del malato e della sua fami glia Il riconoscimento precoce del dolore fisico indispensabile al fine di evitare che da sintomo saltuario possa se non curato
157. le gocce in luogo della somministrazione parenterale Alcune condizioni legate al paziente tuttavia a volte rendono la scelta obbli gata Si gi detto che l impiego dei cerotti non consigliato per il processo di titolazione ma lo stesso pu valere nella fase terminale a causa di una scarsa sanguificazione cutanea periferica a una frequente presenza di febbricola ma Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 71 soprattutto di una scarsa maneggevolezza nella modifica del dosaggio Un ul teriore fattore che condiziona la scelta del farmaco o della via di sommini strazione indipendentemente dalla volont del paziente rappresentato dalla disfagia parziale o assoluta indicazione ai farmaci transdermici o parenterali oppure ancora dalla presenza di massivi edemi periferici che rende necessario scegliere la via di somministrazione orale o endovenosa Controllo profilattico degli effetti indesiderati noti ovvero presenti quasi co stantemente in tutti i pazienti Vi sono effetti collaterali intrinsecamente legati al meccanismo d azione dei farmaci oppiacei e che si manifestano fin da subito in tutti i pazienti Inoltre alcune raccomandazioni da dare ai pazienti risultano cos importanti al fine di evitare molti effetti collaterali che necessario esplicitarle all inizio della terapia e ricordarle nel suo prosieguo L informazione del paziente rispetto agli effetti collaterali la premessa per una migl
158. lea vertigini miosi nausea vomito stipsi lipotimia sincope prurito ipotensione e Morfina solfato Preparazioni preparazioni rapide formulazione monodose 10 mg soluzione orale 5 ml formulazione monodose 30 mg soluzione orale 5 ml soluzione orale 20 ml 20 mg ml sciroppo 100 ml 2 mg ml preparazioni retard 10 mg cpr 30 mg cpr 60 mg cpr 100 mg cpr 200 mg cpr Eliminazione metabolismo epatica Farmacocinetica preparazioni retard latenza 60 90 minuti picco d azione 1 4 ore durata 6 12 ore preparazioni rapide latenza 10 20 minuti picco d azione 30 60 minuti durata 3 6 ore Farmacodinamica agonista puro dei recettori mu Controindicazioni non deve essere somministrata in caso di ipersensibilit nota alla morfina e in tutte le forme di addome acuto e ileo paralitico Non deve essere somministrata durante un attacco di asma bronchiale in caso di scom penso cardiaco secondario ad affezioni croniche del polmone dopo interventi chirurgici delle vie biliari Effetti indesiderati cefalea vertigini miosi nausea vomito stipsi lipotimia sincope prurito e Tramadolo Preparazioni disponibile sia come sostanza iniettabile endovenosa e o in tramuscolare sia come preparazione orale 100 mg ml soluzione orale 10 ml gocce 10 ml cps 50 mg cps CR 100 mg cps 150 mg cps 200 mg 5 fiale iniettabili 100 mg 2 ml Capitolo 6 e Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 49 Eli
159. lenza non sono rare e indometacina pu causare importante cefalea Particolare prudenza richiesta nell uso di questi farmaci nei pazienti in trat tamento con anticoagulanti orali sia per l aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale sia per lo spiazzamento degli anticoagulanti dal legame pro teico con innalzamenti repentini e incontrollati dell International Normalized Ratio INR FANS COX 2 selettivi coxib Scheda 11 I coxib sono farmaci antinfiammatori la cui azione diretta selettivamente contro l isoforma 2 della ciclossigenasi COX 2 Questa nuova classe di far maci stata sviluppata nel tentativo di ridurre il rischio gastrointestinale asso ciato all impiego degli antinfiammatori non steroidei Meccanismo d azione La ciclossigenasi COX un enzima che permette la trasformazione dell aci Capitolo 6 Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 47 do arachidonico in prostaglandina H2 precursore di tutte le prostaglandine PG sostanze chimiche deputate al controllo di numerosi processi fisiologici e patologici In condizioni normali le PG svolgono un ruolo importante nel garantire l integrit della mucosa gastrica un normale flusso plasmatico renale e una funzione piastrinica efficiente L enzima COX possiede due diverse isoforme denominate COX 1 e COX 2 la prima delle quali presente costitutivamente nella maggior parte dei tessuti e regola la sintesi delle PG in condizio
160. livello assistenziale viene scom posto in tre nodi complementari i Centri di riferimento di terapia del dolore Hub ambulatorio di terapia antalgica Spoke e il presidio ambulatoriale territoriale con competenze di terapia antalgica gestito da un team di MMG realizzando cos le reti regionali contro il dolore acuto e cronico Questo modello organizzativo pu essere applicato solo se si crea una rete di MMG in grado di diventare il primo riferimento per i cittadini con dolore di garantire una prima risposta ai loro bisogni di indirizzarli verso i Centri di riferimento o i Centri ambulatoriali in relazione alla complessit del caso Questo modello oltre a fornire una risposta assistenziale appropriata nei suoi tre nodi dovrebbe avere come ricaduta un abbattimento degli accessi al Pron to Soccorso per patologie dolorose In ambito pediatrico il problema presenta criticit e peculiarit tali da ren dere necessario un modello organizzativo specifico questo prevede l orga nizzazione di centri di riferimento di terapia del dolore pediatrici Hub per problemi specialistici su macroarea ospedaliera e territoriale e l acquisizione delle competenze per la gestione di un ampia quota delle situazioni dolorose da parte di pediatri ospedalieri e di famiglia in rete con il Centro di riferi mento Affinch il modello possa diventare realt necessario agire sul piano della formazione e dell integrazione culturale dei professionist
161. lla vibrazione cotton fioc o mono filamento e le fibre A delta responsabili del dolore rapido puntura di spillo e le fibre C responsabili della percezione termica caldo e freddo Questo semplice strumentario consente la valutazione dell integrit delle fibre deputate alla trasmissione somato sensoriale Il tempo per eseguire questi tre test non supera il paio di minuti e sono ese guibili senza problemi da ogni MMG che si trovi di fronte a un paziente con dolore Riassumendo la procedura consiste nel e valutare l integrit al tatto con il cotone o il monofilamento e valutare la percezione del dolore con la puntura di spillo e valutare l integrit della percezione del termotatto con la provetta di acqua calda La pi significativa delle tre prove secondo gli studiosi l esame con la pro vetta di acqua calda Se il risultato dei tre test negativo ossia il paziente non presenta altera zioni della sensibilit nelle prove eseguite si ha la certezza che le vie di conduzione sono integre e quindi ci si trova di fronte a un dolore nocicettivo Figura 3 Scheda 4 Se invece il risultato incerto il medico si trova di fronte a un incongruen za diagnostica che richiede esami pi approfonditi presso un ambulatorio specialistico Se infine il risultato di questo triplice test positivo allora si certamente di fronte a un dolore neuropatico e pu essere necessario inviare il paziente
162. lo in gocce o compresse a rapido effetto oppure codeina alla dose minima e si valuta progressivamente l efficacia nei giorni successivi aumentando del 30 50 la dose del giorno precedente Quando si utilizzano farmaci oppiacei per il dolore forte i farmaci adeguati per iniziare la terapia sono la morfina solfato in formulazione pronta gocce sciroppo fiale e l oxi codone in formulazione pronta che in Italia disponibile soltanto in associa zione a paracetamolo Data la consuetudine ampiamente consolidata di utilizzare morfina a pronto riascio per via orale di seguito descritto schematicamente il processo di titolazione raccomandato dall EAPC Si inizia con 5 mg di morfina ogni 4 ore se si utilizza morfina a pronto rilascio in gocce in soluzione 20 o equivalgono a 4 gocce concedendo una sommini strazione serale doppia per non turbare il sonno del malato Soltanto in caso di Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 69 dolore molto forte la somministrazione pu essere anticipata anche a ogni ora Al paziente viene richiesto di misurare il dolore es su una scala numerica e di riportare il valore corrispondente su un foglio Al secondo giorno il medi co in base al sollievo o meno dal dolore modifica la posologia della singola assunzione di morfina es aumenta di 1 2 gocce nel caso il dolore sia ancora presente oppure diminuisce di 1 2 gocce nel caso di efficacia della terapia In genere sono sufficienti alcuni
163. logico in fase avanzata non possono se non assai raramente essere alternativi al trattamento farmacologico Le tecniche di pertinenza psicologica sono numerose e la loro scelta legata al livello di maturit dell io in caso di io saldo e strutturato si potranno scegliere tecniche immaginative o di ristrutturazione cognitiva Nel caso in cui preval gano le componenti di natura emotiva ci si dovr orientare verso un approccio corporeo quale il rilassamento in ogni caso indispensabile pianificare accu ratamente l intervento riconducendolo alla stretta dimensione soggettiva Tra le tecniche margiommente utilizzate vi il training autogeno che con sente attraverso la focalizzazione sullo stato corporeo di ottenere un buon rilassamento psicofisico arrivando anche a una lieve alterazione del livello di coscienza Una qualche analogia presenta la tecnica di rilassamento progressi vo che attraverso l individuazione di specifiche contrazioni muscolari ne scio glie progressivamente la tensione risalendo alla causa della tensione emotiva L ipnosi agisce anch essa producendo uno stato di coscienza alterato attraver so un processo dinamico che si differenzia sia dal sonno che dalla veglia mi Capitolo 7 e Il dolore nel paziente oncologico 87 rando a ottenere sia una dislocazione del dolore o una dislocazione temporale dello stesso abbreviandone la durata l ipnosi pu produrre una diminuzione dell ansia e della tensione
164. lto per la prima linea scarsi oggi gli studi per un giudizio definitivo sulle successive linee di trattamento e il trattamento deve essere discusso e concordato con il paziente dopo at tenta informazione sui vantaggi e sulla tossicit dei trattamenti A parit di efficacia nella scelta della terapia si terr conto della preferenza espressa dal malato a salvaguardia della sua qualit di vita Si deve prevedere la va lutazione della risposta tumorale per eventualmente decidere di sospendere il trattamento in caso di progressione evitando tossicit inutili e per le seconde e terze linee di trattamento laddove siano presenti pi opzio ni la cui attivit nota in particolare nel cancro di mammella colon retto polmone nei linfomi e nel mieloma in rapporto alle caratteristiche biolo giche della malattia e in relazione alle condizioni generali del paziente pu essere presa in considerazione una seconda linea di trattamento e per altri tipi di tumore nei quali le opzioni sono minori o i trattamenti pi tossici e la malattia in fase di progressione generalmente ha un pesante 86 Il dolore cronico in Medicina Generale impatto sul performances status e sulla qualit di vita tumori ORL uro logici ginecologici stomaco esofago vie biliari encefalo si devono va lutare accuratamente i vantaggi e gli svantaggi di un trattamento specifico rispetto a una terapia di supporto ottimale controllo del dolore nutrizione sta
165. ltri studi hanno dimostrato un effetto sinergico dell acido zoledronico con alcuni chemioterapici in particolare paclitaxel e tamoxifene oltre a un effetto antiangiogenico Nelle metastasi da carcinoma della mammel la e della prostata e nel mieloma multiplo l acido zoledronico ha dimostrato di diminuire in modo significativo gli eventi scheletrici e aumentare il tempo alla progressione con diminuzione della necessit di ricorrere ad altre procedure radioterapia o chirurgia ortopedica Una recente revisione conferma l effica cia dell acido zoledronico nel diminuire in modo significativo il dolore da me tastasi ossee osservata nei primi 3 mesi di trattamento e mantenuta nel tempo I bisfosfonati sono generalmente ben tollerati possibile nausea e vomito gli effetti indesiderati pi frequenti sono una diminuzione della calcemia e una sindrome similinfluenzale che regredisce spontaneamente con la prosecuzione del trattamento Particolare attenzione va posta alla somministrazione in pazienti con insuf ficienza renale quale pu riscontrarsi nel mieloma multiplo anziani o in trattamento con altri farmaci escreti per via renale es morfina La sommini strazione deve essere preceduta da una valutazione stomatologica Rx ortopa Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 79 Tabella 15 Dosaggi dei principali bisfosfonati nel trattamento del dolore oncologico Clodronato 12 generazione 300 mg die ev in 500 ml di soluzion
166. malati non pu prescindere da un allean za terapeutica basata sulla reciproca fiducia e sulla trasparenza in cui se il medico riconosciuto come l esperto del trattamento altrettanto importante che il malato venga riconosciuto come l esperto del suo corpo della sua storia dei suoi desideri e dei suoi valori In questa alleanza terapeutica la componente del dolore fisico e le interferenze su di esso sono strettamente legate alla consapevolezza della diagnosi della prognosi della possibilit di cura e della garanzia per il malato che possiamo offrire e che il paziente non dovr soffrire qualunque sia l aspettativa di vita Alla luce di queste conside razioni necessario riaffermare che il trattamento del dolore oncologico deve essere sempre strettamente personalizzato pertanto fondamentale dedicare al malato il tempo necessario perch possa fornirci tutte le informazioni sul suo dolore e ricevere da noi le informazioni sulle strategie farmacologiche e non da mettere in atto per controllarlo Anche il ruolo della famiglia essen ziale nella presa in carico e nella valutazione del dolore necessario capire quali sono in famiglia le persone se ce ne sono che contano per il malato e fare leva su di loro non soltanto per accertarsi che la terapia farmacologica venga assunta nei tempi e alle dosi prescritti ma anche per rilevare se la te rapia ha realmente migliorato la qualit della vita del malato obiettivo fina
167. matici di tipo e intensit di dolore ma anche psicologici e culturali e Gradualit dell approccio terapeutico dal 1986 OMS ha stilato la co siddetta scala analgesica a tre gradini per descrivere un approccio farma cologico sequenziale proporzionato all intensit del dolore e Prevenzione degli effetti collaterali legati alla terapia Seguendo questo schema si pone la questione dei criteri di scelta del farmaco adatto rispetto al tipo e all intensit del dolore necessario affermare subito che l orientamento attuale tende a mettere in secondo piano una rigida se quenzialit FANS oppiaceo per il dolore lieve moderato oppiaceo per il dolore grave per privilegiare una prescrizione attenta all intensit del dolore piuttosto che al gradino di partenza Queste considerazioni sono particolarmente pertinenti per quanto riguarda i FANS che sono consigliati come primo approccio nel dolore lieve moderato e come integrazione degli oppiacei nei gradini successivi nel momento in cui il loro uso esclusivo perde efficacia Questa scelta non considerata da tutti opportuna sia per una probabile scarsa Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 67 efficacia dei FANS in presenza di un dolore grave sia per le difficolt di valu tarne a lungo termine l efficacia in associazione agli oppiacei a dosi crescenti Un i impiego proponibile risulta essere invece quello di associare i FANS agli oppiacei in
168. minazione metabolismo renale Farmacocinetica CR durata 6 ore picco d azione entro 4 8 ore IR durata 6 ore picco d azione entro 2 ore Farmacodinamica agonista puro non selettivo dei recettori kappa mu e delta degli oppiacei con maggiore affinit per i recettori mu Controindicazioni gravidanza allattamento Controindicato anche nell intos sicazione acuta da alcool ipnotici analgesici oppiacei o psicofarmaci e nei pazienti in terapia con inibitori della MAO La soluzione iniettabile incom patibile non miscelabile con soluzioni iniettabili di diclofenac piroxicam indometacina fenilbutazone diazepam flunitrazepam nitroglicerina Effetti indesiderati nausea vomito stipsi vertigini allucinazioni confusione e Oxicodone cloridrato Preparazioni dosaggi 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg uso orale compresse da assumere a intervalli di 12 ore Eliminazione metabolismo epatica renale Farmacocinetica latenza 10 15 minuti picco d azione 30 60 minuti durata 3 6 ore Farmacodinamica agonista puro dei recettori kappa mu e delta Controindicazioni depressione respiratoria trauma cranico ileo paralitico ad dome acuto svuotamento gastrico ritardato malattia ostruttiva grave delle vie respiratorie asma bronchiale grave ipercapnia sensibilit nota agli oppiacei malattia epatica acuta somministrazione concomitante di inibitori della MAO Interazioni con farmaci depressivi del sistema nervoso cen
169. mministrazione transdermica che garantisce un rilascio graduale del farmaco 0 8 1 6 mg die con conseguenti concentrazioni plasmatiche costanti tali da ridurre notevolmente il rischio di abuso e la tendenza alla dipendenza A tale proposito i dati internazionali e italiani di farmacovigilanza disponibili su buprenorfina TDDS consentono di affermare che le possibilit di abuso sono estremamente ridotte tuttavia dopo un uso prolungato non possibile escludere del tutto sintomi da astinenza La tecnologia del cerotto a matrice inoltre impedisce l estrazione del principio attivo in caso di danno accidentale o volontario non consentendone l utilizzo per finalit non terapeutiche Buprenorfina TDDS indicata nel trattamento del dolore oncologico d inten sit da moderata a severa e nel dolore severo che non risponde agli analgesici non oppiodi In generale buprenorfina TDDS si dimostrata un farmaco effi cace sicuro e ben tollerato L incidenza di eventi aversi bassa e la maggior parte di essi tende a essere lieve e di natura transitoria Sempre in confronto agli agonisti mu puri quali morfina e oxicodone buprenorfina TDDS causa meno stipsi e prurito nausea e vomito invece vanno rapidamente incontro a tolleranza Idromorfone con tecnologia OROS Push Pull Le compresse di idromorfone con tecnologia OROS Push Pull commercia lizzate in Italia a partire dal 2007 sono caratterizzate da un basso rischio di dipendenza Un
170. n cui la cura continua nella gestione dei dispositivi impiantati nella valutazione del successo o insuccesso nella con divisione con il centro dei problemi inerenti il paziente Nel dolore cronico il successo strettamente legato alla capacit di gestire il dolore il paziente e gli strumenti di cura Informazione ed educazione al paziente con dolore cronico Cesare Bonezzi Obiettivi di lettura e Descrivere le informazioni essenziali trattamento farmacologico peculiarit degli oppiacei stili di vita posture ecc da fornire al paziente contestual mente all inizio del trattamento e Identificare le componenti necessarie per compilare un progetto di cura da condividere e aggiornare nel corso del follow up Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura Quanto pensi che pesi l attivit di informazione ed educazione a un pa ziente con dolore cronico rispetto all efficacia dei trattamenti instaurati e Su quali argomenti secondo il tuo parere pensi che si debba ricercare la condivisione con un paziente con dolore cronico a proposito del piano di cura da iniziare La gestione del paziente con dolore cronico presenta in genere tre momenti fondamentali il riconoscimento dello stato di malattia la diagnosi e cura della malattia dolore la preparazione alla continuit del trattamento IL RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI MALATTIA Ci riferiamo alla frequentissima condizione del pa
171. n la malattia mortale Il raggiungimento del controllo del dolore deve essere la preoccupazione prio ritaria che consente di accedere con maggiore serenit e convinzione alla re lazione umana che deve improntare il prendersi cura del malato terminale se infatti non riuscissimo almeno ad attenuare il dolore con quale credibilit potremmo proporci al malato e alla sua famiglia per affrontare la questione del morire in tutti i suoi risvolti La situazione che si presenta usualmente al medico che si confronta con il do lore della malattia oncologica in fase avanzata si pu definire secondo l ormai nota intuizione di Cicely Saunders come dolore totale in esso confluiscono Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 83 le sofferenze fisiche direttamente legate al corpo quelle psicologiche ansia paura del futuro quelle spirituali non riuscire a dare senso alla vita che resta sperimentare la dipendenza dagli altri quelle religiose temere per la propria fede se c o rimpiangerne la fragilit o la mancanza i dubbi sulla vita oltre la vita terrena quelle economiche la scarsit di denaro le cure costose quelle burocratiche tutte le pratiche sanitarie o previdenziali le inevitabili code negli uffici quelle sociali la perdita di un ruolo sociale o familiare la perdita del lavoro quelle sanitarie i veri o presunti ritardi diagnostici e terapeuti ci la percezione di indifferenza o di ostilit da
172. na scelta terapeutica razionale la co noscenza dei meccanismi fisiopatologici che sottendono all origine del do lore Questo percorso in genere applicabile quando la diagnosi particolar mente accurata e permette di identificare i meccanismi periferici e centrali Dolore lieve moderato i farmaci analgesici di prima scelta e Analgesici periferici antinfiammatori Tabella 2 possono essere utiliz zati in fase di valutazione e per brevi periodi in numerose sindromi algiche Tabella 2 Pro e contro degli analgesici periferici antinfiammatori CEE SSS e Agiscono sul processo infiamma e Effetti collaterali particolarmente torio e riducono la sensibilizzazio ne dei recettori tissutali Lanalgesia mediata dalla riduzio ne dell infiammazione Da non utilizzare quando la breve durata antalgica riflette un azione centrale non strettamente antin fiammatoria indesiderati nel trattamento pro lungato lesioni gastriche renali aumentato rischio cardiovasco lare Capitolo 6 Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 39 in cui prevale un processo infiammatorio La lunga durata d azione ne con siglia la somministrazione giornaliera e Paracetamolo Tabella 3 al giusto dosaggio 1 g x 3 die rappresenta l analgesico di prima scelta soprattutto nelle forme di dolore lieve e con tinuo e Paracetamolo codeina Tabella 4 spesso sottodosato richiederebbe do saggi di 2 cpr x 3 die e Tramadolo e
173. nchezza dispnea ecc e In nessun caso il trattamento antitumorale sostituisce una terapia antalgica che deve essere impostata e iniziata valutando qualit tipo e durata del do lore indipendentemente dalla scelta della terapia antitumorale Trattamento non farmacologico del dolore in fase di progressione Nell affrontare questo argomento necessario prima di tutto citare rimandan do ai relativi capitoli i trattamenti non farmacologici legati soprattutto alla cura del dolore da metastasi ossee o a invasione delle strutture nervose in cui trovano spazio come noto pratiche quali la radioterapia o l uso di radioisotopi vedi Radioterapia o interventi specialistici algologici tra cui l uso di tec niche neurolesive vedi Tecniche neurolesive o di neuromodulazioni spinali ovvero interventi di ortopedia oncologica vedi Chirurgia ortopedica in va ria misura palliativi che possono ottenere il controllo del dolore ugualmente si possono citare gli interventi chirurgici palliativi endoscopici o laparotomici in caso di stenosi o di occlusioni di visceri cavi Tuttavia questi approcci evidentemente specialistici sono limitati a relativa mente pochi pazienti Il campo pi ampio di intervento non farmacologico sul dolore oncologico riguarda da un lato l approccio fisioterapico quale adiuvante in situazioni di dolore concomitante a quello oncologico o pi spesso di tipo psicologico che nel caso del paziente onco
174. nderale difficolta alla minzione perdita di memoria ipotensione ortostati ca alterazioni della conduzione cardiaca Antiepilettici CARBAMAZEPINA Meccanismi d azione Questa molecola derivata dall iminostilbene strut turalmente simile agli antidepressivi triciclici induce inattivazione dei canali del sodio voltaggio dipendenti riducendo le scariche ripetute ad alta frequenza dei potenziali d azioni L inattivazione voltaggio dipendente con limitazione delle scariche aumentate dopo la depolarizzazione e ridotte dopo l iperpola rizzazione Questo meccanismo che porta i canali del sodio in una condizio ne di inattivit ritardandone il recupero responsabile della riduzione delle scariche spontanee registrate nei preparati sperimentali di neuroma L effetto frequenza dipendente spiega perch la carbamazepina in grado di ridurre le scariche toniche senza modificare la conduzione normale del nervo Inoltre la carbamazepina diminuisce la liberazione di neurotrasmettitori ec citatori probabilmente sempre per l azione sui canali del sodio modula i canali del calcio di tipo L ad alta soglia coinvolti nel meccanismo della sensi bilizzazione centrale e infine aumenta la liberazione di serotonina e accresce la trasmissione dopaminergica Impiego clinico La carbamazepina rimane il farmaco di riferimento per il trattamento delle nevralgie facciali in particolare per le forme essenziali delle nevralgie trigeminale
175. ne fentanil e buprenorfina Va tuttavia tenuto conto che molti studi sull abuso degli oppiacei sono stati fatti negli Stati Uniti e difficilmente i dati possono essere estrapolati a livello europeo in quanto riguardano farmaci e confezioni farmacologiche particolari Infatti le confezioni di oxicodone negli Stati Uniti sono rappresentate da con tenitori che comprendono anche 50 compresse Glossario Per raggiungere un omogeneit culturale indispensabile un omogeneit lingui stica per tale motivo si riportano le definizioni dei termini pi frequentemente collegati alle patologie dolorose che ne precisano anche i caratteri clinici Allochiria Falsa localizzazione dello stimolo che applicato su una zona del corpo viene percepito sia in quella che in altra sede Allodinia Dolore provocato da uno stimolo fisiologico normalmente non dolo roso Analgesia Assenza della percezione dolorosa Anestesia Assenza della percezione sensoriale agli stimoli tattili termici e dolo rosi Anestesia dolorosa Dolore in un area o zona che in condizioni di anestesia temporanea o permanente Disestesia Sensazione abnorme sgradevole penosa spontanea o provocata in un determinato distretto corporeo Iperalgesia Esagerata risposta di tipo doloroso a uno stimolo algico Iperestesia Esaltata sensibilit agli stimoli tattili e termici Per tale motivo si associa caratteristicamente all iperalgesia e all iperpatia Iperpati
176. negli Stati Uniti rappresentano per l anziano la causa del 18 dei decessi ospedalieri Una tale incidenza fortemente correlata alla polifarmacoterapia prescritta all anziano 12 con gt 10 farmaci assunti a settimana che comporta l im pennata di effetti collaterali e lo scarso utilizzo invece di farmaci a beneficio dimostrato INTERVENTI Il tema del dolore nel mondo degli anziani rappresenta una sfida specifica per la comunit scientifica e richiede interventi mirati La prima tappa soprattut to in ambito residenziale e ospedaliero ridurre le condizioni predisponenti quali il contenimento motorio migliorare il comfort dei presidi e attivare tutte quelle iniziative capaci di rallentare la progressiva compromissione dei tradi zionali domini della fragilit nutrizionale emotivo cognitivo biofunzionale e socio tutelare il cui peggioramento pu condurre al decondizionamento do loroso e al mutismo acinetico Il controllo privazione del dolore pu essere proprio l elemento primario per innescare la spirale virtuosa dell inversione di questa tendenza Infatti nella valutazione del pazienti anziani collaboranti andrebbe implementata la valutazione puntuale e ripetuta del dolore a riposo e sotto carico per verificare quanto esso incida nel promuovere patologie e comportamenti di astensione rifiuto della deambulazione Sulla popolazione anziana sarebbe auspicabile attuare una valutazione siste matica del dolore
177. nformazione sui possibili effetti collaterali e ai metodi per prevenirli o curarli L aspetto edu cativo principale rivolto al paziente e alla famiglia o al caregiver riguarda la necessit di approntare una cura continua che duri nel tempo e che segua l andamento del dolore Il dolore cronico non si cura con un trattamento acuto con qualche giorno o settimana di farmaco ma richiede strategie continuative adeguate all anda mento della cura e della malattia dolore Si pone la necessit di una relazione permanente in cui i componenti dell equipe sanitaria e della famiglia affianca no il paziente nel difficile momento in cui deve accettare di essere cronico e di sottostare alla relazione d aiuto Se questa continuit terapeutica facile quando il paziente portatore di un dispositivo terapeutico elettrostimolatore o pompa di infusione dei farmaci perch in esso riconosce il legame con la struttura che anche garante del funzionamento non altrettanto immediata quando si tratta di assumere dei farmaci spesso molteplici perch il dubbio di una loro tossicit o pericolosit si insinua nel paziente stesso nella famiglia o anche nel farmacista La chirurgia rappresenta sempre una meta ambita per ch offre l illusione di una rapida sconfitta del dolore perch toglie ai parenti spesso esausti il senso di colpa di non fare nulla perch l attesa dell evento un temporaneo ma efficace momento di sollievo
178. ni fisiologiche mentre la COX 2 viene prodotta prevalentemente nelle sedi in cui si verifica un infiammazione pur essendo presente costitutivamente in alcuni tessuti es rene Vinibizione selettiva della COX 2 permette in teoria di mantenere un ade guato potere antinfiammatorio riducendo le problematiche gastriche Indicazioni Attualmente in commercio vi sono due coxib a esclusiva somministrazione orale celecoxib dosaggio 200 mg 1 2 volte die ed etoricoxib dosaggi di 60 90 e 120 mg in monosomministrazione giornaliera Le indicazioni sono artrosi artrite reumatoide spondilite anchilosante e gotta acuta eto ricoxib Controindicazioni ed effetti collaterali Sistema gastrointestinale l impiego di questi farmaci porta a una riduzione del rischio gastrointestinale rispetto ai FANS tradizionali Reni per questi farmaci devono essere utilizzate le stesse precauzioni che con i FANS tradizionali in particolare nei pazienti anziani in quelli con insuffi cienza renale nei soggetti trattati con diuretici e ACE inibitori Sono riportati con discreta frequenza edemi declivi Sistema cardiovascolare per alcuni farmaci appartenenti a questa classe stato descritto un incremento di eventi avversi cardiovascolari in particolare di infarto del miocardio problematica che ha portato al ritiro dal commercio di Rofecoxib nel 2004 Al momento non chiaro se il problema sia legato al meccanismo d azione dei coxib in generale o
179. nous opiates on the hypothalamic pituitary gonadal axis in the male Fed Proc 1980 39 2551 4 Clinch J Eccleston C Chronic musculoskeletal pain in children assessment and management Rheu matology Oxford 2009 48 466 74 Collin E Cesselin F Neurobiological mechanisms of opioid tolerance and dependence Clin Pharma col 1991 14 465 88 Feldt KS Ryden MB Miles S Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip fracture J Am Geriatr Soc 1998 46 1079 85 Fortier MA Chorney JM Rony RY et al Children s desire for perioperative information Anesth Analg 2009 109 1085 90 Goldeschneider KR Anand KS Long term consequences of pain in neonates In Schechter NL Berde CB Yaster M editors Pain in Infants Children and Adolescents 2nd ed Philadelphia PA Lippin cott Williams and Wilkins 2003 58 70 http www agenziafarmaco it INFO_SPER_RIC section8b42 html Ultima consultazione febbraio 2010 Janssens CJ Helmond FA Loyens LW et al Chronic stress increases the opioid mediated inhibition of the pituitary adrenocortical response to acute stress in pigs Endocrinology 1995 136 1468 73 Jensen TS Opioids in the brain supraspinal mechanisms in pain control Acta Anaesthesiol Scand 1997 41 1 Pt 2 123 32 Kim H Lee H Rowan J et al Genetic polymorphisms in monoamine neurotransmitter systems show only weak association with acute post surgical pain in humans Mol Pa
180. ntizzare l impatto del trattamento medico antitumorale sulla qualit di vita in generale e sul para metro dolore in particolare dei pazienti rispetto a un trattamento antalgico impostato in modo ottimale per tipo intensit durata e sede del dolore Negli ultimi anni sempre pi frequentemente si parla di beneficio clinico che valuta il dolore misurandone l intensit e il consumo di analgesici insieme al performance status e al calo ponderale per definire l efficacia palliativa di alcuni farmaci chemioterapici La notevole confusione terminologica presente in letteratura sulla definizione di beneficio clinico rende per difficoltoso un giudizio definitivo sul reale impatto delle terapie mediche oncologiche in par ticolare le seconde linee di trattamento e le successive rispetto a una terapia di supporto ottimale sulla qualit di vita e sul dolore del malato oncologico in fase avanzata di malattia Ci che emerge a oggi dalla letteratura pu essere cos riassunto e l utilizzo di scale validate disease oriented che esplorano la qualita della vita oltre che rilevare adeguatamente i bisogni permettono una pi accura ta valutazione della prognosi che deve sempre precedere la decisione di un eventuale trattamento antitumorale in fase avanzata e in presenza di malattia metastatica l utilizzo dei trattamenti medici sistemi ci presenta un livello di evidenza in genere forte e un grado di raccomanda zione a
181. nto tossicit gastrointestinale e renale e Limitare la durata d uso dei FANS max 5 giorni consecutivi Molti di questi farmaci sono off label per l et pediatrica Farmaci oppiacei Scheda 23 I farmaci oppiacei occupano un posto rilevante nella terapia del dolore nel bambino sia per la loro efficacia sia per l ampia possibilit di utilizzazione clinica Quelli pi frequentemente utilizzati in et pediatrica sono codeina tramadolo morfina oxicodone fentanil e metadone Tabella 23 Sono indicati nella gestione del dolore moderato severo da soli o in associazione Tabella 23 Principali farmaci oppiacei Farmaco Via Oppiacei deboli Codeina Per via orale rettale Tramadolo Per via orale Per via endovenosa Oppiacei forti Oxicodone cloridrato Per via orale Morfina solfato F EERE Per via orale a rapido rilascio Morfina solfato 4 ee Per via oral a lento rilascio SASSO Morfina cloridrato Per via endovenosa Per via Fentanil ema endovenosa Metadone Per via orale ic intracavernoso Dose 0 5 1 mg kg ogni 4 6 8 h 0 5 1 mg kg ogni 4 6 8 h 1 mg kg ogni 3 4 h ic 0 3 mg kg h 0 1 0 2 mg kg ogni 8 12 h 0 15 0 3 mg kg ogni 4 h 0 3 0 6 mg kg ogni 8 12 h Bolo 0 05 0 1 mg kg ogni 2 4 h ic 0 02 0 03 mg kg h Bolo 0 001 0 002 ug kg h max 5 gamma kg in respiro spontaneo infusione continua 0 001 ug kg h 0 05 0 1 mg kg ogni 8 12 h schema posologico da modificare in rapporto alla durata della t
182. nto da sempre il rapporto con i loro assistiti a dif ferenza di quello tra i pazienti e lo specialista che si svolge spesso in un clima di dogmatica dipendenza un rapporto paritario e negoziale Proprio per la consuetidine e confidenza a volte si potrebbe perfino azzardare il termine di benevola complicit che lega il MMG o il PLS al proprio assistito e alla sua famiglia si determinano le condizioni che permettono di prendere decisioni condivise Durante la visita dallo specialista il malato si trova spesso in imbarazzo a disagio e in stato di palese inferiorit teme quello che gli sar detto a volte non capisce bene quanto gli viene spiegato talora anche frettolosamente e con termini troppo tecnici Di conseguenza il paziente ben difficilmente si spinge a porre domande a chiedere chiarimenti a opporre il proprio punto di vista o a negoziare il tipo i modi e i tempi del trattamento Ma uscito dall ambulatorio dello specialista comincia a pensare alle soluzioni che gli sono state proposte e quando arriva nell ambulatorio del suo MMG ormai pronto a mettere sul tavolo le richieste di chiarimenti i dubbi e le prevenzioni rispetto a un determinato tipo di terapia che gli stato proposto Di fronte al proprio medico di fiducia non pi in soggezione ma pu espri mere con tranquillit i propri dubbi pu chiedere spiegazioni su quanto non ha capito senza paura di essere zittito o liquidato rapidamente o di risul
183. nze professionali ed neces sario documentare i percorsi di aggiornamento e formazione del personale medico e infermieristico coinvolto Esse comprendono e stimolazione del midollo spinale Spinal Cord Stimulation SCS una tecnica ormai consolidata per il trattamento del dolore cronico la stimo lazione riduce il dolore e genera una sensazione di formicolio parestesia nella e zona e sofferente i Scheda 16 La SCS attuata mediante il posizionamento di elettrocateteri uno o due sul midollo spinale collegati a un piccolo generatore di impulsi totalmen te impiantabile simile a un pacemaker cardiaco Per quanto concerne i dispositivi il sistema maggiormente impiegato un unit totalmente im Il dolore cronico in Medicina Generale piantata che utilizza un generatore di impulsi e una batteria non ricarica bile ricaricabile Nel caso di batteria non ricaricabile l unit deve essere sostituita nel tempo dopo 2 4 anni La procedura definitiva avviene solo dopo averne verificato l efficacia sul dolore mediante un periodo di prova con un sistema temporaneo Occorre porre attenzione al rischio infettivo valutare se sono presenti segni di meningismo o iperpiressia o pus periferici all uscita del sistema dalla cute I limiti posti dalla breve durata della batteria del generatore impiantato 2 3 anni sono oggi superati da batterie ricaricabili che garan tiscono una durata di 5 15 anni Scheda 17 stimolazione nervosa
184. o e Esordio lento e durata maggiore di 30 minuti e Dolore da compressione midollare neuropatico parossistico e Dolore in cui si riconosce una causa mucosite neuropatie periferiche mio clonie Caratteristiche che tendono a confermare che il dolore sia un dolore episodico e Nessun rapporto con i tempi di somministrazione del farmaco di base e Esordio rapido pochi minuti e Dolore di tipo incidente in paziente con metastasi ossee Trattamento del DEI Il DEI pu prevedere due schemi di trattamento e Aumento della dose giornaliera di oppiaceo Di fatto questa opzione si uti lizza solo quando vi nel contempo la necessit di favorire una maggiore sedazione del malato Infatti pu esporre il paziente a un sovradosaggio relativo con tutto ci che ne consegue e Somministrazione di farmaci ad hoc al momento del bisogno Questa la via senza dubbio pi praticata anche se occorre discriminare tra dolore epi sodico di tipo incidente quindi prevedibile e dolore episodico improvviso 74 Il dolore cronico in Medicina Generale e imprevedibile Infatti nel caso di dolore episodico imprevedibile occorre agire da subito con farmaci a rapidissima azione morfina fiale fentanil transmucoso poich altrimenti si rischia che il farmaco non controlli il dolore acuto ma manifesti il suo effetto quando ormai il dolore si sponta neamente risolto Per contro se il dolore prevedibile es nel caso esso sia scatenato da mo
185. o 30 60 minuti paracetamolo emivita 1 4 ore picco plasmatico 60 90 minuti Controindicazioni ipersensibilit porfiria insufficienza renale grave insuffi cienza epatica grave danni miocardici anemia emolitica tosse con pericolo di ristagno del secreto stipsi cronica enfisema polmonare asma bronchiale ostruzione intestinale Effetti indesiderati reazioni cutanee eritema multiforme angioedema edema alla laringe shock anafilattico trombocitopenia leucopenia anemia agranu locitosi alterazioni della funzionalit epatica ed epatiti alterazioni a carico del rene reazioni gastrointestinali e vertigini Paracetamolo tramadolo Questa associazione di recente introduzione sul Capitolo 6 Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 51 mercato utilizzata in pazienti con dolore lieve moderato VAS lt 5 Analo gamente al tramadolo assunto da solo in alcuni soggetti pu scatenare nausea e vomito Se in un soggetto questo effetto collaterale gi comparso oppure se sviluppa questo problema bene associare un farmaco antiemetico 10 15 minuti prima dell assunzione stata segnalata la possibile comparsa di crisi epilettica probabilmente pi come assunto teorico che reale in ogni caso il rischio legato a dosi unitarie pari o superiori ai 400 mg In commercio disponibile una formulazione di paracetamolo 325 mg tramadolo 37 5 mg Preparazione tramadolo cloridrato 37 5 mg e paracetamolo 325 mg
186. o In base a quali elementi scegli per esempio un antiepilettico o un antidepressivo Nell ambito di ciascun gruppo cono sci gli elementi che consentono di fare una scelta oculata di una molecola o dell altra 38 Il dolore cronico in Medicina Generale PRINCIPI GENERALI Cesare Bonezzi Per impostare una terapia antalgica efficace vi sono tre criteri guida che per mettono di affrontare la scelta del farmaco in modo razionale e L introduzione da parte dell Organizzazione Mondiale della Sanita OMS della scala per il trattamento del dolore oncologico ha in un certo senso condizionato anche il trattamento farmacologico del dolore cronico non on cologico La scala OMS sebbene possa essere vista come un percorso da compiere in realt pi un modello di approccio in cui il farmaco e la sua potenza antalgica vengono correlati all intensit del dolore essa rappresen ta sostanzialmente un metodo per rapportarsi al dolore e alla sua intensit per la scelta dei farmaci e Una seconda guida alla scelta della terapia pu derivare dalla letteratura e quindi dai lavori scientifici che mostrano l efficacia di alcuni farmaci in precise patologie dolorose Un esempio dato dalla nevralgia essenziale del trigemino dove tutta la letteratura concorde nel consigliare l impiego di carbamazepina e nel dichiarare il fallimento terapeutico degli analgesici periferici e centrali e Il terzo criterio che pu contribuire a u
187. o a un assunzione compulsiva del farmaco stesso Meccanismi ipotetici all origine di tolleranza e dipendenza Tra i meccanismi biologici alla base del fenomeno della tolleranza agli oppiacei quello pi accreditato sembra essere legato a un mancato accoppiamento funzio nale tra il recettore oppioide e la proteina G guanine nucleotide binding protein deputata al trasferimento all interno della cellula degli effetti che conseguono alla formazione del complesso oppioide recettore Questo comporta una desensibi lizzazione a cui fa seguito l internalizzazione del recettore stesso da parte della membrana cellulare Le beta arrestine sono tra le pi importanti proteine coinvolte nella desensibilizza zione e internalizzazione dei recettori Il trattamento a lungo termine con morfina produce una vera e propria desensi bilizzazione e down regulation recettoriale che appare cruciale secondo recenti studi nello sviluppo della tolleranza per gli oppiacei Vi sono altri meccanismi che possono avere un ruolo nella genesi del fenomeno della tolleranza come i neuropeptidi anti oppiacei FARMACOGENETICA La farmacogenetica del dolore si occupa dello studio dei geni coinvolti nella mo dulazione dello stimolo nocicettivo nella suscettibilit allo stimolo doloroso e soprattutto nella variabilit interindividuale della risposta ai farmaci analgesici tra i quali gli oppiacei La classe di geni che presentano polimorfismo a singolo n
188. o dare un contributo analitico sul tema disegnando alcune possibili soluzioni ASPETTI EPIDEMIOLOGICI L incremento della vita media per i Paesi industrializzati il problema prio ritario Al fisiologico invecchiare si aggiungono aspetti di progressiva fragilit 40 degli ultraottantenni disabilit 30 degli ultrasettantenni e la pre senza contemporanea di malattie e condizioni patologiche 70 degli ultraot tantenni che aumentano la complessit decisionale relativa a questi pazienti I tre obiettivi geriatrici da perseguire in relazione all incremento della vita media sono garantire la sopravvivenza mantenere altres un alto livello di autonomia e al contempo una buona qualit di vita Tutto ci richiede una specifica strategia che concorra a garantire che le principali patologie minanti questa autonomia non si manifestino in forma aggressiva e siano sottoposte a una gestione controllata Uno dei sintomi prevalenti per incidenza e per interferenza con l autonomia dei soggetti colpiti il dolore esso influenza profondamente la capacit di svolgere le funzioni quotidiane e influisce negativamente sulla sfera emozio nale specie in quegli anziani con polipatologie che sottendono una vulnerabi lit clinica e assistenziale e fragili per vulnerabilit biologica LAANZIANO FRAGILE Un altro aspetto della complessit dell anziano e pi tipico del grande vec chio la fragilit che caratterizzata da una sin
189. o e appropriato ma sostanzialmente obbligatorio in molte situazioni cliniche Non ci sono limiti d et all utilizzo 134 Il dolore cronico in Medicina Generale Un approccio pragmatico al dolore pediatrico e Dolore lieve lt 3 rivalutazione a breve e Dolore lieve persistente o lt 6 paracetamolo o ibuprofene e Dolore moderato 6 8 paracetamolo codeina paracetamolo FANS tra madolo e Dolore severo gt 8 oppiaceo maggiore uno dei precedenti paracetamolo o FANS adiuvante Il passaggio da un gradino all altro prevede il mantenimento almeno in una prima fase dei farmaci precedenti sinergia d azione con possibilit di dosaggi ridotti e minori effetti collaterali Terapia non farmacologica La terapia antalgica non farmacologica comprende molti tipi d intervento assai diversi fra loro che tendono a modificare molti dei fattori che aumentano o rendono pi angosciante il dolore Alcuni sono molto semplici e attuabili da tutti in qualsiasi situazione tecniche di distrazione come bolle di sapone lettura giochi musica altri pi complessi richiedono competenze e strumentazione specifiche ipnosi biofeedback agopuntura Sono indicati nella gestione di tutti i tipi di dolore pediatrico acuto cronico procedurale e devono essere utilizzati in associazione alla terapia farmacologica Non presentano effetti collaterali La scelta del metodo da utilizzare deve tenere conto soprattutto dell et del
190. o essenzialmente attraverso l inibizione della ciclossigenasi COX un enzima che permette la trasformazione dell acido arachidonico in prostaglandina H2 che rappresenta il precursore di tutte le prostaglandine PG In condizioni normali le PG svolgono un ruolo importante nel garantire l in tegrit della mucosa gastrica un normale flusso plasmatico renale e una fun zione piastrinica efficiente L enzima COX possiede due diverse isoforme denominate COX 1 e COX 2 la prima delle quali presente costitutivamente nella maggior parte dei tessuti e regola la sintesi delle PG in condizioni fisiologiche mentre la COX 2 viene prodotta prevalentemente nelle sedi in cui si verifica un infiammazione pur essendo presente costitutivamente in alcuni tessuti es rene L effetto inibitorio dei FANS tradizionali che si esplica su entrambe le forme della COX produce necessariamente oltre alla soppressione dell infiamma zione e del dolore una serie di effetti dannosi per esempio a livello dei mec canismi di protezione della mucosa gastrica Classificazione e Salicilati fra cui l acido acetilsalicilico o ASA L ASA prontamente as sorbito e ampiamente distribuito nell organismo e viene poi rapidamente eliminato dal rene L ASA oltre ad avere un effetto antinfiammatorio anti piretico e analgesico ha anche un effetto antiaggregante piastrinico a basse 44 Il dolore cronico in Medicina Generale dosi 100 500 mg die L
191. o nelle Tabelle 19 e 20 Tabella 19 Effetti della ridotta funzionalit epatica sulla farmacocinetica degli oppiacei Livello di evidenza Concentrazione ZE DR mandazioni metabolici plasmatici acconandaza Oppiaceo Morfina I Ridurre il dosaggio Ilb medio Oxicodone i Ridurre il dosaggio Ilb medio Idromorfone qv Ridurre il dosaggio IV basso Fentanil TD Ridurre il dosaggio IlI medio basso Buprenorfina TD T Ridurre il dosaggio Illo medio Tabella 20 Effetti clinici dell impiego di oppiacei nei pazienti con ridotta funzio nalit renale T dei Risultati clinici della Livello Oppiaceo meta ridotta funzionalit Raccomandazioni di boliti renale evidenza L aumento dei metabolici n attivi M3G e M6G pu de terminare una depressione respiratoria duratura 1 Clearance del farmaco e dei metabolici ridotto ldromorfone TTT Accumulo dei metaboliti Ridurre il dosaggio Ilb medio Morfina T Ridurre il dosaggio lia medio Oxicodone tt Ridurre il dosaggio Ilb medio FentanilTD T E clearance nellan igure il dosaggio Ilb medio Buprenorfina _ p sg Eventuale aggiusta i TD amp Nessuna modifica rilevante mento della Jose lla medio Capitolo 12 e Anziani e dolore 123 Per quanto riguarda l insufficienza renale le linee guida pi accreditate rac comandano cautela nell impiego degli oppiacei con riduzione dei dosaggi e della frequenza delle somministrazioni Raccomandazioni generich
192. o parte delle modificazioni della fibra nervosa periferica le poli neuropatie e le mono neuropatie in cui presente un danno della fibra L impulso nasce da siti ectopici nelle sedi di danno e non dal recettore periferico Carbamazepina e oxcarbazepina l indicazione principale nella ne vralgia essenziale del trigemino Antidepressivi triciclici gravati da alcuni effetti collaterali che ne li mitano in alcuni casi l impiego rimangono i farmaci di prima scelta in pazienti con dolori di questo tipo Anestetici locali lidocaina difficilmente somministrabili nel lungo pe riodo ma efficaci in somministrazione endovenosa e Farmaci che agiscono in presenza di sensibilizzazione dei neuroni spi nali per afferenze nocicettive riduzione dei sistemi inibitori e altro neuro plasticit spinale Dal punto di vista clinico questa evenienza comporta un Capitolo 6 Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 41 aumento del dolore un estensione dell area con comparsa di dolore riferito una ridotta risposta ai farmaci analgesici oppiacei e non Gabapentinoidi gabapentin pregabalin Clonazepam Antidepressivi triciclici e non e Farmaci che agiscono in presenza di flogosi delle vie nervose dove il ruolo dei recettori periferici delle piccole terminazioni nocicettive del peri nervio giocano un ruolo importante Corticosteroidi Considerazioni conclusive In un recente passato si consigliav
193. odo limitato di tempo fino alla remissione dell infiammazione che produce dolore una scelta logica e razionale Questa prescrizione generalmente deve essere limitata nel tempo fino alla scomparsa del processo infiammatorio quindi l assunzione del FANS deve essere interrotta cos da ridurre il rischio di effetti collaterali indesiderati Nelle malattie in cui il processo infiammatorio cronico es le connettivo 30 Il dolore cronico in Medicina Generale patie su base autoimmune che hanno andamento persistente o ricorrente con riacutizzazioni sintomatologiche generalizzate accompagnate da sinto matologia algica l utilizzo degli antinfiammatori FANS o cortisonici una decisione da vagliare caso per caso Si deve anche tenere conto della possibilit di modulare la terapia di fondo per il controllo della malattia e avere cura di rivalutare sovente sia l anda mento sintomatologico sia la posologia della terapia antinfiammatoria che il paziente sta assumendo apportando di volta in volta gli opportuni correttivi sulla base della risposta al trattamento riferita dal paziente In tutti gli altri casi la prescrizione dei FANS non indicata perch priva di base razionale e rischia se prolungata nel tempo come spesso ancora avviene di sottoporre inutilmente il paziente al rischio di effetti collaterali indesiderati anche gravi senza che da questa prescrizione possa trarre alcun giovamento Concludendo la scelta dell im
194. ollato ma gli effetti indesiderati della terapia non sono tollerati e Sapresti indicare le condizioni che consigliano di escludere dal trattamento antalgico un paziente e Sapresti elencare i casi in cui a un paziente utile sospendere la terapia antalgica 14 Il dolore cronico in Medicina Generale BREVE VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Il paziente che si reca nello studio di un MMG accusando dolore molte volte non per il MMG che lo ha in cura un paziente nuovo di cui non sa nulla e su cui pertanto deve cominciare ex novo un anamnesi patologica prossima o remota o una diagnostica di malattia questo infatti l osservatorio privilegiato a disposizione del MMG Si co nosce la storia e lo scenario in cui viene rappresentata si conoscono anche le risorse familiari e territoriali per affrontare quel determinato problema e al contempo i limiti e gli ostacoli che si presentato alla realizzazione di un progetto assistenziale per quel determinato malato in quella precisa situa zione La prima tappa del percorso diagnostico e terapeutico di un malato con sin tomatologia dolorosa serve a discriminare tra due possibilit differenti l epi sodio algico riferito dal malato si inquadra in una malattia nota e conosciuta da tempo o pu essere invece un episodio con caratteristiche e manifestazioni nuove che pongono almeno il dubbio che non sia inquadrabile tout court nella malattia che gi si conosce e alla quale sono stati attribuit
195. olore inutile Introduzione Guido Fanelli La nuova Legge sulle cure palliative e terapia del dolore approvata il 9 marzo 2010 rappresenta un grande risultato per il nostro sistema sanitario e posi ziona il nostro Paese tra quelli pi aggiornati in questo ambito assistenziale Condiviso da tutte le parti politiche e voluto fortemente dal Ministero della Salute il testo frutto di un lungo percorso di analisi e discussione sulle cure antalgiche che ha coinvolto primi fra tutti gli specialisti della Commissione ministeriale da me diretta le associazioni e i referenti istituzionali del mondo scientifico Le molteplici novit introdotte permettono di realizzare una vera e propria rivoluzione nella gestione del dolore che coinvolge tutti i livelli assistenziali e diverse professionalit sanitarie Il testo prevede anzitutto la costruzione di una rete territoriale di strutture sanitarie e di assistenza domiciliare che provveda a garantire le cure pallia tive e la terapia del dolore su base regionale ma in maniera omogenea Con questo sistema viene attribuito un ruolo fondamentale ai Medici di Medicina Generale MMG che in base alla zona di loro competenza sono organizzati in Aggregazioni Funzionali Territoriali AFT I MMG presteranno le cure antalgiche direttamente alla maggior parte dei propri assistiti mentre i casi pi gravi verranno indirizzati al Centro di Terapia del Dolore HUB attivo sul territorio oppure negli Ambulato
196. olore Episodico Intenso DEI o Breakthrough Pain BP s in tende un aumento improvviso e di norma non prevedibile del dolore in un paziente in trattamento con dolore di base ben controllato Questa precisazione molto importante perch esclude tutti quei dolori che compaiono nelle fasi di titolazione Esso pu essere causato da movimenti dolore incidente oppure scatenato da colpi di tosse cambi di posizione distensione delle vie urinarie o intestinali In molti casi non viene riconosciuta una vera e propria causa DEI idiopatico Un recente studio prospettico multicentrico longitudinale che ha reclutato 1801 pazienti in 110 Centri italiani ha dimostrato che il DEI era presente nel 48 2 dei pazienti oncologici osservati con una mediana di 2 6 attacchi die e correlava con una prognosi peggiore Lo studio inoltre ha dimostrato nell analisi multivariata una correlazione significativa della presenza di DEI con l et lt 50 anni la presenza di dolore neuropatico il tipo di tumore mag giore probabilit per pazienti affetti da tumore allo stomaco distretto ORL e apparato genitourinario mentre la presenza di metastasi ossee non costituiva in questa casistica un elemento di maggiore rischio La letteratura in realt molto discordante in relazione alla prevalenza del DEI in quanto non esiste una definizione univoca e condivisa Le caratteri Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 73 stiche del DEI sono d
197. olore improvviso di notevole intensit lancinante bru ciante il paziente riferisce spesso che se il dolore fosse durato ancora un poco non sarebbe stato in grado di sopportarlo La sede spesso quella del dolore di base prevalentemente notturno e la durata breve raro che duri pi di 30 minuti nella maggioranza dei casi la durata di 10 20 minuti Si associa spesso ad ansia nausea e depressione Un particolare DEI ha le caratteristiche del dolore incidente ovvero scate nato da semplici movimenti farsi la barba lavarsi vestirsi camminare ma sticare ecc Cause scatenanti possono essere metastasi ossee compressione di strutture nervose ostruzione di visceri cavi lesioni del cavo orale lesioni cutanee da infiltrazione dei tessuti molli Il DEI mina fortemente la qualit di vita quindi il suo trattamento una prio rit clinica ed etica La gestione ottimale del dolore episodico si potr raggiun gere solo superando gli ostacoli rappresentati da atteggiamenti non corretti e ancora abbastanza diffusi sia tra i pazienti sia tra gli operatori sanitari Tra questi pregiudizi figurano la convinzione dei malati e dei medici di dover sopportare come ineludibile condanna le crisi di dolore acuto dopo che stata instaurata la terapia antalgica di base Caratteristiche del DEI Caratteristiche che tendono a escludere che il dolore sia un dolore episodico e Prossimit temporale con la dose successiva del farmac
198. ora la riduzione del dolore al di sotto della personale soglia di interferenza con migliora mento della disabilit Secondo te qual l obiettivo e Sapresti illustrare il concetto di soglia di interferenza del dolore e Quali sono gli strumenti a disposizione del medico per raggiungere gli obiettivi nel paziente con dolore cronico e Esistono scadenze precise alle quali controllare il risultato della terapia prescritta o meglio evitare di farlo per non aumentare lo stato d ansia del paziente 110 Il dolore cronico in Medicina Generale PREMESSA Un elemento centrale del trattamento nel percorso di diagnosi e cura di un pa ziente con dolore il controllo a distanza dei risultati cio la fase di follow up Per un paziente con dolore cronico la guarigione spesso un obiettivo impos sibile come sanno bene il MMG o il Pediatra di Libera Scelta PLS Questo assunto fondamentale nel definire i possibili obiettivi di un trattamento an talgico in un paziente con dolore cronico e nel valutarne a distanza i risultati Appare chiaro quindi che al medico spetta innanzitutto l obbligo di spiegare in modo semplice e comprensibile le cause e i meccanismi della malattia o del processo che producono dolore Accanto a questo primo tipo di informazione il medico deve condividere e concordare con il paziente il piano di cura Piano Diagnostico Terapeutico Assistenziale PDTA In questo ruolo il MMG e il PLS sono facilitati in qua
199. ore cronico deve tenere conto delle restrizioni che questo sintomo porta alla consueta attivit e alla vita di relazio ne di un determinato individuo Sebbene la malattia in questo caso non abbia dirette implicazioni sull aspettativa di vita proprio la persistente limitazio ne che da essa ne deriva implica che un intervento per controllare il dolore deve proporsi obiettivi realistici che vanno dal ripristino almeno parziale delle performance di attivit con un miglioramento anche minimo della qualit di Vita fino al raggiungimento di tutte le possibili realistiche implementazioni di autonomia Devono quindi essere fornite al malato terapie volte sia a ridurre il sintomo dolore a un livello di accettabilit al di sotto della sua personale so glia di interferenza sia tali da consentirgli di migliorare la propria autonomia quotidiana riduzione della disabilit L obiettivo pertanto fornire a ogni malato oltre ai farmaci appropriati quegli ausili strumentali fisiokinesioterapici e di supporto psicologico in grado di migliorare e far recuperare il pi possibile l autonomia anche in presenza di un dolore cronico persistente In sintesi per il MMG gli obiettivi nella gestione del paziente con dolore cro nico non oncologico sono e controllare il dolore portando la sua intensit al di sotto della soglia indivi duale di interferenza e ridurre la disabilit consentendo la ripresa se possibile della piena auto nomia La soglia
200. orfina blocca le risposte immunitarie cellulari al Tumor Necrosis Factor TNF e alla sostanza P sopprime la migrazione delle cellule dal sangue e inibisce la chemiotassi e la fagocitosi L attivazione di recettori di tipo mu classicamente associata a immunosoppressione La somministrazione cronica di morfina modifica numerose funzioni del sistema immunitario esercitando un ruolo genericamente inibitorio a livello sia centrale che periferico La morfina utilizzata cronicamente per via orale inibisce l attivit delle cellule NK e tale effetto ancora pi potente quando si somministra il farmaco per via spinale mentre incrementa l attivit cellulare di tipo LAK Lymphokine Activated Killer con un azione pi evidente dopo somministrazione del farmaco per via orale rispetto alla via intratecale nei pazienti affetti da patologia tumorale ci dimostra come l immunoinibizione sui linfociti non sia alterata nella propria po tenzialit reattiva Queste diversit di comportamento sull attivit delle cellule immunitarie potreb bero derivare dalle diverse interferenze che si definiscono con il rilascio di prolat tina PRL Assetto ormonale effetti degli oppiacei sul rilascio di ormoni La morfina e i peptidi oppioidi endogeni esercitano un azione simile sugli ormoni ipofisari L iniezione endovenosa porta a un incremento del GH mentre inibisce la secrezione di LH FSH e TSH in molte specie animali Appendice 1
201. orse terapeutiche 40 Il dolore cronico in Medicina Generale disponibili dall intervento percutaneo mini invasivo alla riabilitazione alle terapie comportamentali al supporto psicologico e altro ancora Se nei pazien ti in et avanzata ci si pu permettere di affidarsi esclusivamente a una terapia con oppiacei adeguatamente prescritta nel paziente giovane e socialmente at tivo si dovrebbe agire in ogni direzione possibile La collaborazione tra MMG e specialista del dolore auspicabile per poter garantire la continuit di cura e ovviamente il successo terapeutico con il mi nimo rischio Tabella 6 Pro e contro dei farmaci oppiacei Pro Contro e Efficacia ampiamente dimostrata e Scarso successo nel dolore neuro nel dolore di origine periferica patico centrale e nel dolore evoca to di tipo meccanico e Effetti collaterali talvolta intollerabili e Problemi nelle terapie di lunga du rata in pazienti in et giovanile Dolore lieve moderato grave i farmaci adiuvanti Una volta costruito un piano terapeutico con i farmaci analgesici sicuramen te opportuno valutare la sinergia e la complementarit dei cosiddetti farmaci adiuvanti Non esiste a tutt oggi uno schema definito a cui ricorrere ma alla luce del loro meccanismo d azione si pu affermare che l appropriatezza prescrittiva si basa sulle seguenti considerazioni e Farmaci che agiscono in presenza di modificazioni della fibra nervosa periferica fann
202. ossa elettrica di puntura di spillo Queste descrizioni sono state considerate per molto tempo un elemento alta mente significativo per orientare la diagnosi verso un dolore neuropatico Alla luce degli ultimi aggiornamenti la semantica del dolore stata nettamente ridimensionata nel suo valore predittivo di indirizzo diagnostico e il suo con tributo alla diagnosi ora ritenuto molto inferiore non superiore al 20 Tuttavia se il dolore descritto dal paziente soddisfa tutte e tre queste caratte ristiche la probabilit che il dolore sia neuropatico diventa quasi del 100 L anamnesi consente dunque di raggiungere una prima base probabilistica che la diagnosi di dolore neuropatico sia verosimile sia pure con differenti gradi di probabilit come sopra indicato anche se questa prima ipotesi diagnostica andr sempre ulteriormente indagata e sostanziata Se al contrario al termine della raccolta dell anamnesi non possibile defi nire in modo chiaro un area di rappresentazione del dolore o se il dato non certo perch il paziente riferisce il dolore in pi sedi e quindi la sua rappre sentazione anatomica non cos chiara e definita il medico si trova di fronte a un incongruenza nell inquadramento dei dati raccolti che richiede un ulte riore approfondimento diagnostico Anche nel caso che l area algica appaia topograficamente ben definita e ra gionevolmente riconducibile a un definito territorio di innervaz
203. ot di farmaci nelle sedi di origine della patologia o lungo le vie nervose afferenti sensitive o efferenti simpatiche Deve essere inoltre predisposta una struttura adeguata al controllo delle complicanze dovute in genere al farmaco a errata procedura o a malformazioni anatomiche I blocchi nervosi consistono nell interruzione della conduzione di un nervo periferico con un anestetico locale iniettato in prossimit dei tronchi nervosi Il metodo in grado di interrompere la nocicezione di qualsiasi intensit consentendo quindi il controllo del dolore Procedure utilizzate Di seguito sono fornite alcune indicazioni sulle procedure di uso routinario nella pratica di terapia antalgica indicate in differenti stati patologici indi pendentemente dalla malattia primaria Il MMG pu richiederle dopo e durante una prescrizione farmacologica antal gica come opzione aggiuntiva al fine di ottenere un risultato migliore o una pi rapida soluzione del caso Infiltrazione Intra articolare o peri articolare con anestetici cortisonici acido ialuronico ecc Indicazioni patologie osteo degenerative enteropatie malattie reumatologi che Blocchi perinervosi a scopo diagnostico terapeutico farmaci anestetici as sociati a medicamento se vi l indicazione terapeutica Indicazioni quadri prevalenti patologie del comparto posteriore vertebrale volte sia a stabilire la sede di origine del dolore ruolo diagnostico e il suc Capitolo
204. pendenza da oppiacei La possibilit che il metadone possa provocare una dipendenza farmacologica bassissima perci raggiunto il punto di stabilizzazione si pu cominciare a scalare la dose certi che non si provocher una crisi di astinenza o passare al trattamento con buprenorfina orale Anche la buprenorfina ad alte dosi ha la caratteristica di comportarsi come una sostanza oppiaceo antagonista di fatto legandosi fortemente al recettore per gli oppiacei mu e kappa difficilmente viene spiazzata con l uso di anta gonisti puri quindi pu essere associata al naloxone antagonista puro degli oppiacei somministrabile per via endovenosa o intramuscolare Dal punto di vista farmacocinetico per provocare stati di dipendenza neces sario che l oppiaceo venga rapidamente assorbito dal tratto gastroenterico e che abbia quello che viene chiamato effetto flash con il formarsi di un picco ematico in fase post assorbimento Questa una delle ragioni per cui tutti gli oppiacei con formulazione ad azione molto rapida endovenosa o intramusco lare hanno intrinsecamente un rischio maggiore di tossicodipendenza rispetto alle formulazioni a rilascio lento prive di flash e di picco ematico per cui scarsamente appetibili al tossicodipendente Se si considera una scala da rischio minore a maggiore ai primi posti vanno messi i cerotti a matrice buprenorfina e fentanil di ultima generazione se guono poi le compresse a lento rilas
205. piego del FANS deve avvenire su solide basi razionali dopo aver individuato con l esame obiettivo come precedentemen te descritto se il dolore abbia come causa un processo infiammatorio In tutti gli altri casi pi sicuro prescrivere farmaci come il paracetamolo e gli oppiacei deboli in prima istanza perch queste molecole se utilizzate alle dosi raccomandate e con gli opportuni accorgimenti prescrittivi risultano essere di efficacia pari o superiore ai FANS e sono gravate da effetti collate rali meno gravi Capitolo 5 e Approccio al paziente con dolore cronico 31 CONSULENZA CON CENTRI DI TERAPIA DEL DOLORE Stefano Ivis William Raffaeli Obiettivi di lettura e Illustrare le modalit di interazione tra i MMG e i Centri di Terapia del Dolore di Il livello Spoke e III livello Hub e Analizzare le interazioni descrivendo i diversi campi di attivazione dei pro cessi di collaborazione suddivisi per processi finalizzati alla diagnostica alla terapia e alla condivisione di un percorso di cura e presa in carico Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Nella tua pratica professionale di fronte a un paziente con dolore cronico quando attivi una consulenza specialistica algologica e Sapresti indicare gli obiettivi raggiungibili in questi pazienti con l interven to di un centro specialistico e Conosci le procedure adottate in un centro algologico a scopo diagno stico Le aggregazioni funzional
206. rapeutici Le interazioni fra le caratteristiche dell ospite il trattamento antitumorale e le comorbilit possono essere causa di sintomatologie algiche variabili e impre vedibili Il dolore post chemioterapia spesso un dolore di tipo neuropatico per lesione delle piccole fibre mentre plessi o mielopatia possono essere se Tabella 11 Prevenzione delle principali sintomatologie algiche legate ai tratta menti oncologici Sintomatologia algica Prevenzione Radiodermiti Enteriti Mucosite Neuropatie periferiche Stipsi Detersione delicata idratante lenitivo schermi solari vitamina E Non utilizzare creme a base di cortisone Disinfettanti intestinali dieta antidiarroici Igiene del cavo orale sciacqui con bicarbona to e collutorio disinfettante antifungini topici anestetici per uso topico Lubrificanti per rap porti sessuali Attivit fisica giornaliera cyclette Idratazione mobilizzazione dieta eventual mente lassativi Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 63 condari alla radioterapia Anche la brusca sospensione di steroidi pu generare artralgie e mialgie diffuse Alcuni tipi di dolore causati dai trattamenti posso no essere almeno in parte prevenuti con specifici accorgimenti Tabella 11 Ricordiamo infine quanto una serie di procedure invasive agobiopsie posi zionamento di stent ricerca di accessi venosi esami endoscopici ecc e le loro complicanze la banale fuoriusc
207. ratorio In uno studio recente 180 ultraottantenni operati per frattura di collo di femore nei 4 mesi successivi intervistati direttamente e visitati ri ferivano persistenza di dolore moderato nel 42 dei casi e intenso nel 27 Le valutazioni condotte mostravano una correlazione tra dolore e perdita di autonomia Activities of Daily Living ADL e scadimento della qualit di vita QoL SF 36 I predittori della persistenza del dolore risultarono essere la perdita di massa muscolare glutea e dei quadricipiti sarcopenia fragilit il numero di comorbilita la depressione Yesavage Mood Score YMS vale a dire il grado di complessit come precedentemente definita Solo il 35 assu meva antidolorifici con regolarit e il 22 non ne assumeva affatto Condizione geriatrica dilagante e altrettanto dolorosa l osteoporosi frat turativa vertebrale responsabile di incremento di morbilit e di disfunzione toraco polmonare Ottimizzare la gestione di tali fratture oltre che dare comfort migliora gli 120 Il dolore cronico in Medicina Generale outcomes a distanza e impedisce l instaurarsi di un dolore cronico Il binomio poliartrosi dolore la maggiore causa della disabilit progressiva dell anziano e dell assunzione di FANS con i ben noti effetti collaterali renali e gastroente rici Essi unitamente ai farmaci anticoagulanti e antiaritmici sono chiamati in causa nell alta incidenza di eventi farmacologici avversi fatali che
208. re una fase informativa rivolta a tutto il personale delle Aziende Sanitarie e ai cittadini e la valutazione periodica della loro applicazione Nonostante l idea progettuale fosse stata condivisa con le Regioni nella re alta l accordo ha trovato una scarsa applicazione infatti le Aziende Sanitarie che hanno attivato i COSD sono circa il 90 nel Nord il 60 nel Centro e il 40 al Sud La mancata realizzazione nella quasi totalit del Paese di quan to previsto dagli atti sopramenzionati non ha permesso di colmare le lacune nella risposta alle persone con dolore problema ancora pi evidente in ambito pediatrico Gli studi di Breivik et al 2006 Melotti et al 2009 e Apolone et al 2009 confermano che in Italia un italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media di 7 anni che in ospedale vi una sottostima 21 del dolore che direttamente proporzionale all intensit del dolore e che la prevalenza di sottotrattamento del dolore nel paziente oncologico del 25 con picchi del 55 in alcuni gruppi Secondo i dati IMS MIDAS anche nel 2009 stato confermato che l Italia al primo posto in Europa per il consumo pro capite di Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei FANS e all ultimo per quello degli oppiacei Capitolo 3 e La rete della terapia del dolore il modello organizzativo e formativo 9 La mancata quantificazione dei bisogni della popolazione una mission indefinita e l a
209. re dei colleghi prevista infine una fase di valutazione di tutto il processo formativo out come evaluation basata su indicatori non tanto di conoscenze quanto di per formance e di esiti Sulla base delle premesse appena illustrate di seguito si fornisce una flow chart che delinea il percorso cognitivo e strumentale contenuto nel manuale guida Figura 1 4 Il dolore cronico in Medicina Generale Figura 1 Percorso cognitivo e strumentale proposto dal manuale guida Scegliere i farmaci per il dolore Indicazioni alla terapia antalgica invasiva La terapia Gli del dolore cronico non adiuvanti a La terapia mirata del dolore oncologico PAZIENTE CON DOLORE La riabilitazione Istruzioni per l uso Giuseppe Ventriglia La Legge recentemente approvata 9 marzo 2010 che riforma la rete di cure palliative e quella di cura del dolore coinvolge in modo sostanziale il MMG che diventer il referente fondamentale per la cura della maggioranza dei casi di dolore cronico Al fine di approfondire le tematiche riguardanti la gestio ne del dolore nell ampia casistica che deve affrontare il progetto prevede un programma di formazione ampio e articolato che lo supporter nella fase di implementazione del nuovo sistema di cure Questo manuale rappresenta lo strumento di base che accompagner il medico in questo percorso formativo stato messo a p
210. ri di terapia antalgica SPOKE La legge introduce anche nuove modalit di prescrizione degli oppiacei far maci fondamentali per la cura antalgica ma ancora oggi poco sfruttati a livel lo clinico Viene infatti definitivamente eliminato il ricettario speciale per la prescrizione degli oppiacei pertanto d ora in poi il medico di famiglia potr prescriverli mediante una semplice ricetta Le novit riguardano naturalmente anche gli ospedali dove tra l altro i me dici e gli infermieri dovranno misurare il livello di dolore e riportare i dati nella cartella clinica A livello di formazione accademica vengono istituiti specifici percorsi univer sitari e master ad hoc sulla terapia del dolore al fine di creare nuove profes sionalit sempre pi specializzate Da queste brevi note si comprende come la nuova Legge miri a sviluppare una XIV Il dolore cronico in Medicina Generale sostanziale riforma culturale alla base della quale c una nuova concezione del dolore non pi visto come sintomo da sopportare stoicamente ma come vera e propria malattia da gestire evidente a tutti i medici infatti il ruolo invalidante che questo sintomo pu avere sui pazienti dal punto di vista sia fisico sia psicologico Si pensi al dolore cronico una sofferenza prolungata in grado secondo gli studi di modificare radicalmente abitudini di vita e appor tare danni psicologici significativi Come per qualsiasi innovazione in ambito cl
211. rio l oppiaceo va a interferire sul sistema dopaminergico a livello del nucleo accumbens con il rischio di innescare meccanismi che portano alla tossicodipendenza Gli studi pi recenti sull efficaciaadella terapia con oppiacei nel breve e nel medio lungo termine hanno prodotto evidenze differenti attribuibili fonda mentalmente alla scarsa numerosit della popolazione trattata Purtroppo a livello italiano non esistono pubblicazioni sull argomento n presente un osservatorio nazionale o regionale SITUAZIONE LEGISLATIVA EUROPEA Il controllo e il monitoraggio del consumo dei farmaci oppiacei da parte dei Governi centrali dovrebbe di fatto garantire l accesso ai pazienti e la possibi lit per i medici di prescriverli senza disagi o preclusioni 142 Il dolore cronico in Medicina Generale La storia recente sull uso degli oppiacei nel dolore cronico una storia ricca di progressi a partire dall aumento graduale della conoscenza da parte dei me dici sulla loro efficacia e sicurezza e dalle modifiche introdotte dai Governi in relazione a precedenti restrizioni legislative e al conseguente migliore accesso da parte dei pazienti alla terapia con oppiacei Anche se di recente l accesso ai farmaci necessari alla cura del dolore in modo particolare in Europa mi gliorato permangono tuttavia attitudini negative che necessitano di strategie di comunicazione e formazione continua La ricetta Le norme e i regolamenti
212. rmaci e al placebo es la localizzazione del dolore variabile l intensit riferita dal soggetto non congruente con la sua mimica facciale il paziente riporta un sollievo maggiore della media se trattato con placebo e Sono presenti in anamnesi disturbi psichici preesistenti all insorgenza del dolore e A fronte di una presa in carico specialistica per il dolore il paziente con tinua a cambiare medici strutture di riferimento e o farmaci senza mai trovare la cura adeguata e Il soggetto riferisce una storia di malattia e anche di dolore in altri distretti corporei piuttosto lunga e precoce che di solito costituisce un nucleo centrale della sua vita attraverso la quale si presenta e Il soggetto presenta un comportamento di malattia anomalo caratte rizzato da modalit enfatiche e o di iniziale negazione del disturbo con conseguente trascuratezza e paziente ha vissuto situazioni stressanti poco prima che comparisse o si aggravasse il dolore e Il paziente ha tratto dei vantaggi secondari considerevoli in seguito alla presenza del dolore quali maggiore attenzione dei familiari deresponsa bilizzazione rispetto a compiti sgradevoli o pesanti giustificazione per evitare attivit o relazioni rispetto alle quali presentava gi da prima diffi colt e soggetto fatica a dare nome alle proprie emozioni e a esprimerle pre senta quindi caratteristiche alessitimiche che sono risultate in pi studi correlate
213. ro efficacia nel dolore da neuropatia diabetica e nella neuropatia post erpetica La scarsit di effetti collaterali confusione nausea astenia e la flessibilit del dosaggio li indicano come farmaci di prima scelta in numerose neuropatie Impiego clinico Il dosaggio di gabapentin viene individuato partendo da 300 mg die in dose unica serale aumentando la dose dopo 3 giorni a 300 mg 3 volte die e successivamente aumentando la dose di 300 mg die a settimana I dati riportati in letteratura indicano che la maggior parte dei pazienti risponde a dosaggi terapeutici compresi tra 900 e 3600 mg dosaggi talvolta difficilmen te raggiungibili per la comparsa di effetti indesiderati Il dosaggio iniziale di pregabalin di 75 mg 2 volte die successivamente aumentato fino ad arrivare a 600 mg die dosaggio medio tra 400 e 600 mg die CLONAZEPAM Meccanismo d azione L impiego di clonazepam nella terapia del dolore tro va riscontro in pochi studi controllati che ne hanno dimostrato l efficacia nel dolore neuropatico Clonazepam una benzodiazepina e quindi il suo mecca nismo d azione leggermente diverso rispetto agli altri antiepilettici la sua azione infatti mediata dai recettori GABA A con aumento della conduttanza al cloro che crea iperpolarizzazione cellulare e quindi riduzione dell eccitabi lit Bench i lavori pubblicati presentino casi aneddotici e utilizzo soprattutto in caso di dolore lancinante a scarica nella pratic
214. rosa cro nica e raggiungimento del livello funzionale pi elevato possibile A lungo termine e mantenimento e miglioramento degli obiettivi raggiunti a breve e medio termine e autonomia nello svolgimento delle principali attivit quotidiane e analisi valutazione e affinamento delle capacit residue ai fini del reinseri mento in ambito familiare sociale e lavorativo e miglioramento della qualita di vita Programmi riabilitativi e Il programma riguardante il dolore cronico si riferisce in particolare a titolazione di farmaci oppiacei simpaticolitici e di altri farmaci per via sistemica distrettuale peridurale e subaracnoidea prima e dopo impian to di pompa e di catetere titolazione di baclofene prima e dopo impianto di pompa e di catetere subaracnoideo per pazienti neurolesi e con spasticit tecniche neurolesive e neuromodulative elettrostimolazione delle vie nervose somatiche o simpatiche e Il programma riguardante la disabilit prevede terapie fisiche non invasive che si integrino con le terapie farmacologiche e o le tecniche antalgiche strumentali invasive gi in atto Le terapie fisi che sono mirate al meccanismo patogenetico della loro corretta applica zione sono responsabili i fisioterapisti formati e dedicati a questo tipo di riabilitazione Le principali terapie fisiche utilizzate sono kinesiterapia passiva e attiva stimolazione elettrica transcutanea termoterapia esoge na ed endogena
215. s R Verhelst J Maeyaert J et al Endocrine consequences of long term intrathecal administration of opioids J Clin Endocrinol Metab 2000 85 2215 22 Ambrosio F Paoletti F Savoia G et al SIAARTI recommendations on the assessment and treatment of chronic cancer pain Minerva Anestesiol 2003 69 697 729 American Geriatric Society maggio 2009 American Psychiatric Association DSM IV TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali Milano Masson 2002 Anand KJS Hickey PR Pain and its effects on the human neonate and fetus N Engl J Med 1987 317 1321 9 Anand KJS Stevens BJ McGrath PJ Pain in neonates 2nd ed Amsterdam Elsevier 2000 Andruccioli J Montesi A Raffaeli W et al Illness awareness of patients in Hospice psychological evaluation and perception of family members and medical staff J Palliat Med 2007 10 741 8 Aouizerate B Ho A Schluger JH et al Glucocorticoid negative feedback in methadone maintained former heroin addicts with ongoing cocaine dependence dose response to dexamethasone suppres sion Addict Biol 2006 11 84 96 Apolone G Corli O Caraceni A et al Pattern and quality of care of cancer pain management Results from the Cancer Pain Outcome Research Study Group Br J Cancer 2009 100 1566 74 Ashby MA Fleming BG Brooksbank M et al Description of a mechanistic approach to pain manage ment in advanced cancer preliminary report Pain 1992 51 153 61 Avorn J Gurwitz JH Polypharmacy
216. s magus appartiene a una nuova classe di composti non oppioidi antagonisti dei canali del calcio voltaggio dipendenti di tipo N NCC ai quali ziconotide si lega inibendoli e modulando la trasmissione spinale del dolore Nei pazienti con spasticit viene utilizzato baclofene un potente mio rilassante ad azione centrale sui recettori gamma spinali utilizzato per ridurre le contrazioni severe non responsive alla somministrazione ora le di miorilassanti nelle forme di spasticit a eziogenesi cerebrale scle rosi multipla o spinale mielolesi In queste procedure il ruolo del MMG importante in quanto si possono ve rificare situazioni cliniche gravi I soggetti portatori di sistemi spinali a cessione farmacologica necessitano di un monitoraggio a tempi prestabiliti per valutare eventi critici efficienza del sistema e quindi la possibilit di intervenire sui parametri impostati controllo da parte del centro di riferimento Attenzione I portatori di sistemi di tipo elettronico es Pompe Syncromed Medtronic non possono essere sottoposti a RMN Nei portatori di pompe di tipo meccanico la procedura RMN pu essere attuata se indispensabile segnalandone la presenza al radiologo Tecniche invasive antalgiche che agiscono sul pain generator Sono tecniche che permettono di togliere o quanto meno di ridurre il mecca nismo di generazione del dolore e Peridurolisi endoscopica endoscopia chirurgica del rachide tecnica in novativa
217. sere erogata a domicilio da un equipe di cura in cui sono presenti oltre al MMG e all infermiere il medico esperto in cure palliative l assistente sociale lo psicologo l assistente spirituale e volontari specificamente formati Le diverse equipe territoriali dovrebbero essere coordinate da un unico Centro erogatore che governi la Rete di cure palliative occupandosi soprattutto della continuit delle cure tra domicilio e Centri di cura residenziali Hospice ma anche Ospedale e Residenze Sanitarie Assistenziali RSA Per le nuove esigenze di approccio e cura del dolore nel paziente in fase avan zata di malattia necessario superare l isolamento del singolo MMG sovrac carico di adempimenti burocratici e spesso privo di collegamenti sia con gli altri MMG che operano nello stesso territorio sia con i servizi territoriali del Distretto sia con i Centri di riferimento ospedalieri Il nuovo modello di assi stenza deve essere fondato sul concetto di Rete In tal modo i cittadini malati bisognosi di cure palliative avranno la possi bilit di essere visitati sempre da medici che conoscono la loro storia clinica di essere guidati nei percorsi specialistici e diagnostici di avere un assistenza domiciliare appropriata se necessaria La Rete garantisce inoltre che tutte le componenti dei processi di cura attual mente frammentate e disperse tra pi servizi e operatori siano sempre ricom ponibili e a disposizione de
218. ses evaluation Eur J Pain 2009 13 992 1000 Bibliografia 151 Merkel SI Voepel Lewis T Shayevitz JR Malviya S The FLACC a behavioral scale for scoring po stoperative pain in young children Pediatr Nurs 1997 23 293 7 Miaskowski C Cleary J Burney R et al Guideline for the management of cancer pain in adults and children Glenview IL American Pain Society 2005 Nagashima M Katoh R Sato Y et al Is there genetic polymorphism evidence for individual human sensitivity to opiates Curr Pain Headache Rep 2007 11 115 23 Paice JA Penn RD Ryan WG Altered sexual function and decreased testosterone in patients receiving intraspinal opioids J Pain Symptom Manage 1994 9 126 31 Portenoy KA Pain management in the older cancer patient Oncology 1992 6 86 98 Portenoy RK Tolerance to opioid analgesics clinical aspects Cancer Surv 1995 21 49 65 Provinciali M Di Stefano G Raffaeli WF et al Evaluation of NK and LAK cell activities in neopla stic patients during treatment with morphine Int J Neurosci 1991 59 127 33 Provinciali M Di Stefano G Stronati S et al Role of prolactin in the modulation of NK and LAK cell activity after short or long term morphine administration in neoplastic patients Int J Immunophar macol 1996 18 577 86 Raffaeli W Provinciali M et al The immune system and analgesics In Raj P Erdine S Niv D Raja S editors Management of Pain A World Perspective Monduzzi Editore 1995 85
219. siti e comunque in tutte quelle manifestazioni a carico dell ap parato muscolo scheletrico sostenute dalla presenza di fenomeni di tipo in fiammatorio Costituiscono il trattamento di prima scelta nei pazienti con spondilite anchi losante o altre forme di spondiloartriti sieronegative Sono inoltre impiegati per alleviare dolori di lieve o moderata intensit anche al di fuori del sistema muscolo scheletrico sono infatti in grado di sedare dolori da post partum dolori conseguenti all effettuazione di piccoli interventi chirurgici possono rendersi utili in caso di cefalee dolori mestruali odontalgie ecc La somministrazione parenterale indicata nel trattamento a breve termine pochi giorni di affezioni dolorose muscolo scheletriche acute di intensit moderata o severa Alcuni prodotti per via iniettiva diclofenac ketorolac metamizolo trovano impiego anche nel dolore moderato o severo di origine traumatica o non trau matica incluso il dolore post operatorio e da spasmo della muscolatura liscia come la colica renale La somministrazione topica pomata gel o cerotto indicata nelle affezioni traumatiche o reumatiche di muscoli tendini e articolazioni superficiali I FANS sono considerati una terapia adiuvante di qualche efficacia nelle fasi flogistiche dolorose dell artrosi di ginocchio Controindicazioni ed effetti collaterali La pi comune reazione avversa all assunzione di FANS la comparsa di di sturbi a cari
220. so o doloroso in eguale misura in zone topograficamente simmetriche Dall esame obiettivo alla scelta terapeutica Questo ulteriore approfondimento diagnostico ha un preciso significato perch orienta nella scelta della terapia pi adeguata per controllare il dolore Infatti se in un paziente con dolore nocicettivo la soglia algica al dolore evo cato normale o invece ridotta questo dato serve a capire se esiste una com ponente infiammatoria nel determinismo del processo doloroso Una soglia algica ridotta sempre indice di un processo infiammatorio e in questo caso ma solo in questo raccomandata la somministrazione dei FANS in quanto agiscono sui mediatori dell infiammazione che sono alla base del dolore che deve essere continuato fino alla scomparsa del dolore In caso contrario cio quando la soglia algica normale si certi che il do lore non generato da un importante processo infiammatorio ne deriva che l impiego dei FANS inefficace e quindi non deve essere preso in conside razione In questa situazione essendo il dolore provocato da un importante stimolazione dei nocicettori dovuta a un processo degenerativo pi che in fiammatorio si devono prescrivere analgesici quali il paracetamolo e o gli op piacei e non i FANS Se il dolore persistente e la soglia algica normale si pu procedere a valu tare l importanza del movimento nel generare o acuire il dolore Se il dolore non viene gener
221. sollievo dal dolore oncologico deve essere un obiettivo prio ritario in ogni fase della malattia oncologica raggiungibile nella maggioranza dei casi con la sola terapia farmacologica Tuttavia quando il dolore si manifesta come compagno di viaggio lungo la strada che conduce alla morte esso aggravato dallo stato di fragilit psicolo gica e coinvolge tutte le dimensioni della persona non soltanto quella somati ca Il dolore in queste condizioni definito dolore totale e appare chiaro che non pu essere affrontato con la sola terapia farmacologica Si rende necessario un approccio multidimensionale che tenga conto anche Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 59 dei bisogni psicologici spirituali e sociali che devono essere considerati con attenzione e affrontati contemporaneamente alla cura del dolore fisico Quando il livello di complessit assistenziale aumenta per un trattamento ade guato della sofferenza il dolore insieme al suo vissuto si rende necessaria un offerta di cure palliative a domicilio in Hospice o in ospedale in grado di rispondere puntualmente ai molteplici bisogni del malato come detto di or dine non solo fisico ma anche psicologico e spirituale e della famiglia sulla quale quasi sempre grava il peso assistenziale maggiore proprio nel momento di maggiore fragilit psicologica Questa assistenza in accordo con i modelli avanzati di cura nei Paesi europei pi evoluti dovrebbe es
222. sono il deside rio da parte del paziente o dei suoi familiari di un altro parere Inoltre approppriato l invio allo specialista ogni qual volta il MMG si senta inadeguato nella gestione di quel particolare tipo di dolore oppure in presen za di una risposta inadeguata rispetto alle aspettative pur in presenza di una diagnosi corretta Infine corretto inviare il malato quando il MMG avverta la necessit di una conferma specialistica per il piano di trattamento intrapreso Si invia allo specialista algologo il paziente che e Non raggiunge o raggiunge parzialmente gli obiettivi prefissati dopo un periodo di tempo ritenuto adeguato 30 45 giorni e Presenta dolore cronico non oncologico in corso di terapia continuativa con oppiacei per il dolore forte Desidera la visita algologica per sindrome ansiosa giustificata Presenta un quadro clinico che genera nel MMG dubbio paura incertez za per cui il MMG richiede la visita algologica per conferma supporto Anziani e dolore Stefano Maria Zuccaro Obiettivi di lettura e Esaminare le procedure raccomandate per la valutazione delle sindromi do lorose nell anziano fragile e Richiamare le principali sindromi dolorose dell anziano e Delineare le strategie di cura indicate per l anziano fragile e Illustrare le peculiarit di impiego degli analgesici oppiacei e non oppiacei nell anziano Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Sapresti descrivere le c
223. spor tazione in blocco della metastasi o palliativa sollievo dei sintomi Obiettivo della chirurgia ortopedica non solo il controllo del dolore ma il recupero funzionale e la prevenzione delle complicanze La sede delle metastasi de terminante per la scelta del tipo di intervento come pure le condizioni generali del paziente e il tipo di malattia lesione singola o lesioni multiple oltre che la prognosi Procedure di vertebroplastica o cifoplastica aiutano a stabilizzare la colonna e a ridurre il dolore con beneficio sul dolore nel 70 85 dei casi Altre tecniche di recente introduzione sono rappresentate da ricostruzioni e Capitolo 7 Il dolore nel paziente oncologico 81 stabilizzazioni chirurgiche lisi tumorali con radiofrequenza embolizzazioni ablazioni percutanee Tali metodiche la cui efficacia non del tutto stabilita devono essere attentamente valutate considerando vantaggi e svantaggi Tecniche antalgiche specialistiche L impiego delle procedure sopraindicate pu necessitare dell ausilio di tecni che specialistiche quali l uso di pratiche intraspinali e o di blocchi nervosi per facilitare il procedimento chirurgico radioterapico in caso di dolore in tenso e non controllabile Gli stessi procedimenti possono infine divenire in dispensabili qualora le procedure chirurgico radioterapiche non siano state in grado di garantire un sollievo dal dolore sufficiente IL MALATO ONCOLOGICO NELLA FASE AVANZATA DI
224. ssa 5 aL Risposta intensit in 5 dolorosa soggetti normali EE e in soggetti 3 gb con iperalgesia amp o allodinia z 4 i Allodinia Intensit dello stimolo 26 Il dolore cronico in Medicina Generale Il sistema somato sensoriale Il sistema somato sensoriale coinvolto nel dolore cronico caratterizzato da e Fibre di piccolo calibro nocicettive di tipo C amieliniche e di tipo A delta debolmente mielinizzate Queste fibre decorrono nei nervi periferici e hanno la cellula nel ganglio della radice posteriore e un prolungamento centripeto che raggiunge i neuroni spinali WDRN Wide Dynamic Range Neurons neuroni ad ampio spettro dinamico Il dolore delle fibre C un dolore lento secondo dolore e ha le carat teristiche di dolore sordo profondo che brucia come calore Si pensi al dolore da infiammazione al dolore da lesione tessutale viscerale Il dolore delle fibre A delta un dolore rapido primo dolore e ha le caratteristiche di scarica elettrica puntura Si pensi al dolore trigemi nale alle scariche del nervo periferico al dolore improvviso articolare al carico e Fibre di calibro maggiore di tipo A beta mieliniche che trasmettono la sensibilit tattile e propriocettiva Queste fibre hanno anch esse la cellula nel ganglio della radice posteriore e hanno un prolungamento centripeto che risale nel midollo spinale senza una sinapsi spinale e invia un ramo ai neuroni WDRN Il dolore delle fibr
225. ssario ricorrere a procedure specialistiche che tendono a modulare o bloccare la trasmissione del dolore con metodiche invasive Una ricerca sistematica degli studi sull efficacia della scala OMS ha evidenzia to difficolt a effettuare metanalisi ma ha riportato indici di efficacia antalgica variabili dall 85 95 al 60 70 anche in ambienti specialistici di oncologia gli studi che riportano un efficacia gt 90 sono riferiti a una popolazione ove nel 75 dei casi il dolore lieve moderato Di fronte a una condizione dolorosa che non risponde ai trattamenti vi sono ancora oggi molte incertezze su quale sia il ruolo del tipo di dolore della tolle ranza della sensibilit agli oppiacei della progressione di malattia e della via di somministrazione Differenze interindividuali nei processi di assorbimento distribuzione me tabolismo ed eliminazione degli oppiacei possono determinare effetti clinici diversi in termini sia di livello di analgesia sia di sintomi collaterali variabili da soggetto a soggetto per la stessa dose di farmaco Questo fenomeno viene definito responsivit ed condizionato sia da fattori legati al paziente tra 66 Il dolore cronico in Medicina Generale cui le variabili genetiche relative all espressione qualitativa e quantitativa dei diversi recettori per gli oppioidi sia da fattori quali la tipologia del dolore nocicettivo neuropatico sia dall evoluzione della malattia La responsivita deve ess
226. ssenza di requisiti minimi dei centri e ambulatori di terapia antalgica hanno portato alla situazione attuale caratterizzata da una diso mogenea distribuzione sul territorio di tali strutture che peraltro presentano caratteristiche strutturali dotazioni tecnologiche e modelli organizzativi as sai diversificati e garantiscono prestazioni diverse in relazione alle proprie vocazioni e non ai bisogni del bacino di utenza come confermano i risultati dell indagine di benchmarking sui centri di terapia del dolore condotta nel 2009 da FederDolore In questo contesto evidente l esistenza di una carenza di percorsi strutturati e condivisi tra specialisti MMG e Pediatri Non quindi garantita l equit di accesso alla Terapia del dolore per carenza sia di strutture sia di coordinamento tra Ospedale e territorio Si pu quindi affermare che non sono attive reti regionali strutturate di terapia del dolore Un altro punto nodale sono le carenze formative la terapia del dolore non tra gli insegnamenti che costituiscono il core curriculum dei Corsi di Laurea delle Facolt di Medicina e Chirurgia nel percorso post laurea soltanto la Scuola di Specializzazione in Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva ha fra i suoi obiettivi la terapia del dolore La mancanza di una formazione di base e post laurea dei professionisti che operano sul territorio e nelle strutture ospedaliere ostacola la definizione e l attuazione di percorsi assistenz
227. stemi richiedono un attiva collaborazione da parte del MMG sia per verificare l integrit e perviet dei cateteri sia per quanto riguarda la pulizia e la sterilit delle parti del corpo interessate dove presente la porta di ingres so sia per l eventuale comparsa di complicanze neurologiche di astinenza o infettive sia per la dotazione farmacologica Indicazioni dolore distrettuale es radicolopatia del rachide ernia parafora minale metastasi neuropatia erpetica diabetica crolli vertebrali in attesa di stabilizzazione arterioptaia necrotizzante dolore da cancro distrettuale Obiettivo mantenimento di una condizione di controllo del dolore per un periodo prolungato settimane Blocchi del sistema nervoso autonomo a livello postganglionare Inserzione di guanetidina il farmaco non disponibile in Italia e viene im portato sotto la responsabilit del medico iniettore Il farmaco depleta i ter minali simpatici di noradrenalina inducendo l effetto di una simpaticolisi distrettuale Indicazioni morbo sindrome di Raynaud Complex Regional Pain Syndrome CRPS tipo I ex algodistrofia Cicli di trattamento ogni 20 30 giorni per 3 5 volte Monitoraggio pressorio per possibile effetto ipotensivo generalizzato 94 Il dolore cronico in Medicina Generale PROCEDURE INVASIVE MAGGIORI Sono per lo pi procedure di natura neuroablativa o neuromodulativa attuate con strumenti lasciati in sede a permanenza Richi
228. sual Analogue Scale scala visuoanalogica che propone un asta di 10 cm con due estremit che corrispondono l una a nessun dolore e l altra a il massimo dolore possibile oppure il massimo dolore di cui si avuto esperienza Questo strumento unidimensionale quantifica ci che il malato soggettivamente percepisce come dolore oppure come sollievo nel complesso delle sue variabili fisiche e psicologiche senza distinguere quale di queste componenti abbia un ruolo maggiore e VRS Verbal Rating Scale scala verbale sempre unidimensionale che ripropone l asta di 10 cm in cui la scelta viene facilitata ma anche condi zionata dalla presenza di aggettivi che quantificano il dolore Si ottengono risultati soddisfacenti quando vi sono almeno sei livelli di intensit nessun dolore molto lieve lieve moderato forte molto forte e NRS Numerical Rating Scale scala numerica che propone l asta di 10 cm in cui per la scelta viene esplicitata da un numero da zero a dieci 0 nessun dolore 10 massimo dolore immaginabile Senza questa verifica sarebbe impossibile scegliere una terapia analgesica con grua e adeguata e la scelta del farmaco avverrebbe come talvolta avviene in modo empirico e senza basi razionali Le interferenze del dolore con le nor mali attivit della vita quotidiana con il lavoro e con il sonno sono altrettanti elementi essenziali per valutare l invadenza del dolore nella vita quotidiana
229. ta una te rapia cortisonica I vari tipi di frazionamento sembrano avere pari efficacia nel sollievo del dolo re con durata mediana della risposta variabile da 11 a 29 settimane necessa rio un inquadramento prognostico del malato per decidere se sia pi opportuno proporre una dose singola o un trattamento frazionato che pur determinando maggiori disagi al paziente ha dimostrato una maggiore durata dell effetto nel tempo importante ricordare che il tempo di latenza dell efficacia del trattamento mediamente di 4 settimane specie in presenza di neoplasie poco radiosensibili In alcune neoplasie e in relazione alle condizioni cliniche del paziente in dicato il trattamento con radioisotopi somministrazione per os o endovena delle metastasi ossee dolorose e multifocali con dolore non controllato dai trattamenti analgesici convenzionali e non complicato da fratture patologiche o compressioni midollari La pancitopenia l effetto indesiderato principale e va tenuta in considerazione nella scelta prescrittiva Tecniche chirurgiche Le nuove tecniche chirurgiche e i nuovi materiali disponibili permettono oggi interventi locali con notevole beneficio sul dolore e sulla qualit della vita dei pazienti Tali metodiche trovano indicazione nel caso di metastasi vertebrali osteolitiche in particolare del tratto dorso lombare sottoposte a maggiore ca rico e nel dolore da frattura patologica La finalit pu essere radicale a
230. tale L operazione di titolazione del farmaco oppiaceo non pu ritenersi conclusa fino a quando questi effetti indesiderati non siano stati controllati adeguata mente 72 Il dolore cronico in Medicina Generale La dose di salvataggio rescue dose Con il termine delle fasi di titolazione il paziente dovrebbe avere controllato sia il dolore sia gli effetti collaterali Per fronteggiare il dolore che si pu ma nifestare durante il corso delle cure bene che il paziente abbia a disposizione una dose aggiuntiva di farmaco oppiaceo dose di salvataggio La dose di salvataggio una dose fissa che dipende dal tipo di oppiaceo utilizzato Va da s che sono idonei solo gli oppiacei ad azione rapida morfina fiale morfina a pronto rilascio per via orale oxicodone pronto fentanil transmucoso Nel caso della morfina ad azione pronta per via orale la dose di salvataggio corri sponde a 1 5 1 6 della dose giornaliera di morfina per via orale calcolata con le tabelle di equianalgesia vedi Tabelle 12 e 13 A scopo esemplificativo se la dose giornaliera di un qualsiasi oppiaceo corri sponde a 180 mg di morfina solfato per via orale la dose di salvataggio sar di 30 mg di morfina a pronto rilascio per via orale 180 6 30 oppure di una fiala di morfina cloridrato sottocute sc 30 mg morfina solfato 3 10 mg di morfina cloridrato fiale IL DOLORE EPISODICO INTENSO DEI O BREAKTHROUGH PAIN BP Definizione Con il termine D
231. tanze algogene quali le endoteline ET 1 peptidi ad azione vasocostrittrice Inoltre il dolore di tipo neuropatico pu essere dovuto anche all azione dell acidosi indotta dal tumore che sensi bilizza i gangli o ancora dalla produzione di dinorfine specie nelle metastasi ossee ove agiscono altri mediatori chimici che sensibilizzano ulteriormente i nocicettori periostali e ne abbassano la soglia di stimolazione Infine il dolore nel malato oncologico pu essere secondario a trattamenti complicanze co morbilit Tabella 10 Il dolore cronico in Medicina Generale Tabella 10 Principali sintomatologie algiche causate dai trattamenti oncologici Dolore post chirurgico Dolore post radioterapico Dolore post chemioterapia Dolore da altre terapie e Fattori di crescita emopoietici e Bisfosfonati e Cortisonici Dolori a genesi indipendente dal tumore Lesione nervosa periferica Sindromi aderenziali Intolleranza delle protesi Mucosite enterite dermatite gastrite cefalea fibrosi vasculite Irritazione della parete venosa mucosite neuropatie acute e croniche gastrite enterite dermatite cefalea dolori ossei crampi muscolari febbre sindrome similinfluenzale necrosi di cute e sottocute stravaso di farmaco e Sindrome influenzale dolori ossei e Osteonecrosi mandibolare e Osteonecrosi testa femore Herpes zoster lombalgie sindromi muscoloscheletriche Quadri algici secondari a trattamenti te
232. tare ignorante Mettere a proprio agio il paziente fa parte del bagaglio culturale della medicina generale la confidenzialit del rapporto insieme alla fiducia che in esso viene riposta cos come la conoscenza della persona e del nucleo familiare del paziente consente al medico di orientare adeguatamente la di scussione e al malato di esprimere senza remore o titubanze il proprio punto di vista avendo una discussione franca sui problemi che lo interessano Proprio la negozialit del rapporto che consente un confronto su un piano paritario e Capitolo 11 e Controllo degli obiettivi nel paziente con dolore cronico non oncologico 111 non di dipendenza permette di affrontare la situazione di approfondire tutte le possibili implicazioni e di condividere alla fine quella che la scelta migliore per quel paziente in quella determinata situazione Questo clima consente al medico di mettere a fuoco pi facilmente uno degli elementi centrali di ogni possibile trattamento del dolore cronico cio che il trattamento ben raramente porta a una guarigione completa e che sperare nella possibilit di eliminare totalmente il dolore spesso un aspettativa poco reali stica se non impossibile e che pertanto bisogna prenderne atto per non creare inutili aspettative prima seguite poi da inevitabili delusioni Accanto a questo dato incontrovertibile possibile condividere e darsi obietti vi plausibili che seppure diversi dalla guarigione
233. tecniche di desensibilizzazione cutanea terapie psichiche le disabilit psichiche sono trattate sia con terapia far macologica sia con il trattamento psicoterapico in particolare con una terapia cognitivo comportamentale mirante a ridurre le disabilit asso ciate a pensieri e comportamenti maladattativi Il trattamento di queste disabilit psichiche attuato da uno psicologo dedicato alle problemati che del dolore cronico Operatori coinvolti Di seguito la composizione dei team coinvolti nella riabilitazione Capitolo 10 e Percorso riabilitativo per pazienti con dolore cronico e disabilit 107 e Composizione del team operativo algologo anestetista psicologo fisiatra e fisioterapista infermiere professionale e Composizione del team consulenziale neurofisiopatologo psichiatra nu trizionista radiologo patologo clinico Algologo e fisiatra svolgono il compito di coordinatore e responsabile globale degli interventi terapeutici Infermiere professionale e fisioterapista hanno la responsabilit professionale dell attuazione delle disposizioni mediche e del nursing Modalit di comunicazione e Riunioni del team operativo per la valutazione periodica e il monitoraggio del processo terapeutico e delle varie problematiche legate alla degenza e per la programmazione della dimissione in aggiunta i professionisti coin volti utilizzano al loro interno modalit informali di comunicazione e Redazione di un programma
234. tere corrente a radiofrequenza modulata per intensit che genera una termoablazione denervazione Obiettivi di queste procedure sono la riduzione persistente del dolore e il miglioramento della funzione sottesa al distretto trattato Le procedure pi frequenti sono e faccette vertebrali viene denervata la branca mediale del ramo dorsale del nervo spinale nel canale di Luska Il trattamento si propone di togliere il dolore connesso alle patologie flogistico degenerative delle faccette arti colari vertebrali si pu attuare a livello cervicale toracico e lombare indicato nelle patologie di natura osteodegenerativa reumatica non respon sive al trattamento farmacologico o in caso di trattamento farmacologico efficace ma non tollerato a causa di effetti collaterali e nevralgie ribelli a trattamenti farmacologici frequenti sono quelle attuate sul nervo grande occipitale nevralgia di Arnold con ottima efficacia per Capitolo 8 Indicazioni alla terapia antalgica invasiva 95 guarire la cefalea violenta nella sede posteriore del cranio oppure al ner vo sovrascapolare per la spalla dolorosa con blocco funzionale ove non sia possibile la ricostruzione chirurgica o ancora il nervo femoro cutaneo laterale nella patologia denominata meralgia parestesica neuropatia da intrappolamento del nervo femoro cutaneo laterale che d dolore alla co scia e termorizotomia retrogasseriana trigeminale percutanea indicata nelle nevralgie essen
235. tilizzo di risorse di coping pi funzionali psicoterapia nel caso in cui i suddetti vissuti depressivi e o ansiosi siano tanto intensi e duraturi nel tempo da diventare patologici es presenza di pensieri suicidari permanenza di un quadro depressivo per pi di 2 mesi dal la comparsa del dolore e dalla conseguente perdita di funzionalit attacchi 36 Il dolore cronico in Medicina Generale di panico permanenza di un quadro di ansia generalizzata per pi di 6 mesi e psicoterapia quando si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell esordio gravit esacerbazione o mantenimento del dolore e che il dolore causi malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale lavorativo o in altre importanti aree riprendendo la definizione di Disturbo Algico proposta dal DSM IV TR Rispetto all ultimo punto il medico pu ipotizzare che il dolore sia influenzato in modo considerevole da qualche fattore psicologico e quindi deve inviare il paziente allo psicologo per una valutazione quando accanto all instaurarsi di una significativa invalidit si verificano una o pi delle condizioni elencate nella Tabella 1 Tabella 1 Possibili indicazioni per invio in consulenza psicologica psicoterapica e La localizzazione e l intensit del dolore non sono coerenti con i dati rile vati dall esame obiettivo o sono presenti peculiarit nella sua comparsa o nella risposta ai fa
236. to importante per il quale l ortopedico pu essere di grande aiuto la prevenzione delle fratture patologiche Esistono alcuni criteri che costituiscono indicazione a intervenire e lesione della corticale superiore ai 2 5 cm e distruzione della corticale superiore al 50 del diametro dell osso e persistenza di dolore o segni di progressione dopo radioterapia Terapie fisiche e presidi ortesici Le terapie fisiche antalgiche possono avere un grande valore di conforto per dolori minori come per esempio le patologie concomitanti artrosiche nel pa ziente affetto da cancro o le malattie degenerative chiaro che ridurre o abo lire anche piccoli dolori pu essere di grande sollievo I presidi ortesici non sono da sottovalutare per la prevenzione delle complican ze gravi quali metastasi ossee a rischio di frattura Il ricorso al fisiatra e quindi al fisioterapista in alcune situazioni per esempio nelle situazioni a rischio di frattura sopramenzionate utile e opportuno Compressioni midollari metastatiche Le compressioni midollari metastatiche rappresentano un urgenza e vi ne cessit di intervenire il pi precocemente possibile perch ci pu essere de terminante ai fini del controllo del dolore Gli interventi possono essere radio terapici oppure neurochirurgici laminectomia decompressiva Il compito del MMG quello di essere vigile in quei pazienti nei quali la pato 90 Il dolore cronico in Medicina Generale
237. trale poich ne aumenta l effetto L analgesia aumentata e prolungata da analgesici narcotici e non narcotici acido acetilsalicilico paracetamolo alfa agonisti e clonidina Effetti indesiderati stipsi debolezza nausea vomito secchezza delle fauci sonnolenza capogiri prurito diminuzione della libido broncospasmo spasmi biliari ipotensione e Idromorfone cloridrato Preparazioni 4 mg 14 compresse 8 mg 14 compresse 16 mg 14 compresse 32 mg 14 compresse La compressa deve essere inghiottita intera a intervalli di 24 ore Eliminazione metabolismo renale Farmacocinetica latenza 15 30 minuti picco d azione 30 60 minuti durata 4 6 ore Farmacodinamica agonista puro dei recettori mu Controindicazioni stenosi intestinale insufficienza epatica respiratoria stato asmatico trattamento concomitante con inibitori della MAO Interazioni alcool sedativi narcotici antistaminici fenotiazine butirrofeno 50 Il dolore cronico in Medicina Generale ni inibitori della MAO e antidepressivi triciclici L idromorfone pu ridurre l effetto dei diuretici in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia Effetti indesiderati vertigini sonnolenza ipotensione stipsi nausea vomito Buprenorfina transdermica Preparazioni 35 ug ora 52 5 ug ora e 70 ug ora Il cerotto deve essere portato ininterrottamente per 72 ore Eliminazione metabolismo renale fecale Farmacocinetica emivita 30 ore Concentraz
238. ucleotide SNP com prende OPRMI u opioid receptor appartiene a una famiglia di recettori che mediano la risposta fisiologica all azione degli oppiacei endogeni quali le endorfine le encefaline e le dinorfine e degli oppiacei esogeni quali la morfina OPRMI il genotipo wild type di questo polimorfismo associato a una maggiore riduzione del dolore rispetto al genotipo mutato Gene COMT catecolo O metiltransferasi un frequente polimorfismo di questo 138 Il dolore cronico in Medicina Generale gene V158M che contribuisce alla regolazione della funzionalit del recettore degli oppioidi Gene ABCBI MDRI1 Multiple Drug Resistance Protein 1 ha la funzione di espellere le sostanze esogene all esterno delle cellule La migliore risposta analgesica si verifica nei soggetti che sono contemporanea mente OPRM1 e ABCBI MDRI OPPIACEI E INTERAZIONE CON IL SISTEMA NEURO IMMUNO ORMONALE Gli oppiacei endogeni ed esogeni possono modificare la funzione immunitaria dimostrando la presenza di recettori specifici per gli oppioidi sulle membrane dei monociti e sulle cellule Natura Killer NK Studi recenti di neuroimmunologia comparata hanno dimostrato che sia nei ver tebrati che negli invertebrati i segnali molecolari di sostanze oppioidi vengono usati per una comunicazione bi direzionale tra i sistemi nervoso endocrino va scolare e immunitario come in un sistema di autoimmunoregolazione Sistema immunitario La m
239. uestionario di autovalutazione e stimolo alla lettura Qual l obiettivo di cura prioritario nella gestione del paziente con dolore on cologico in fase di progressione Ridurre la disabilit e migliorare la qualit di vita Sollevare il paziente dal dolore Rieducarlo verso una piena autonomia Ridurre l impatto del dolore sull autosufficienza o sulle attivit quotidiane Sapresti spiegare il concetto di dolore totale Conosci l incidenza del sintomo dolore nella malattia oncologica in fase ini ziale Ci sono neoplasie in cui la frequenza del dolore pari al 100 Quali sono Si sostiene che la causa del dolore oncologico possa essere anche diversa da quella legata alla crescita tumorale Quali sono quelle pi osservate nei pazienti oncologici Facendo riferimento alla scala numerica per la definizione dell intensit del dolore dove zero equivale a nessun dolore e 10 al massimo dolore possi bile quando si pu ritenere il dolore controllato _ 58 Il dolore cronico in Medicina Generale e vero che attualmente viene messa in discussione l applicazione rigorosa della scala a tre gradini dell OMS per la gestione farmacologica del dolore oncologico e Sapresti descrivere le caratteristiche del dolore episodico intenso breakthrough pain e Che cos una dose di salvataggio rescue dose e Qual il riferimento per la cosiddetta rotazione dei farmaci oppiacei Sapre sti indicare
240. unto dai migliori specialisti con l obiettivo di supportare il medico di famiglia nella pratica clinica algologica A tal fine la struttura editoriale progettata per favorire una consultazione veloce e mirata sulle problematiche comuni in questo ambito Il taglio pratico veloce e clinico ne fa uno strumento essenziale al momento della valutazio ne del paziente e nella prescrizione dei farmaci algologici pi adeguati Il libro non necessita di una lettura sequenziale dei capitoli poich ciascuno di essi tratta macrotematiche mirate fornendo tutte le informazioni cliniche e non necessarie Per esempio due ampi capitoli sono dedicati rispettivamente al dolore non oncologico e a quello oncologico dove il medico trover tutte le informazioni per definire la diagnosi la scelta dei farmaci pi adeguati i criteri per la valutazione del successo della terapia ecc Un focus particolare naturalmente dedicato all utilizzo dei farmaci oppiacei trattamenti di forte potenzialit terapeutica che la legge mira oggi a sfruttare Inoltre viene riser vato ampio spazio al buon utilizzo degli strumenti le scale di misurazione del dolore uno dei fattori fondamentali per approntare la corretta terapia Infine in due capitoli ad hoc viene descritto il trattamento del dolore in categorie particolari di pazienti gli anziani e i bambini Per stimolare una lettura critica e attenta ogni capitolo preceduto da un box contenente gli Obiett
241. utto con il sonno uno dei principali indicatori di efficacia della terapia antalgica le interazioni con altri sintomi fisici e psichici la risposta a precedenti terapie analgesiche e La valutazione del dolore deve cercare di identificare la tipologia dolore nocicettivo neuropatico psicogeno le caratteristiche temporali acuto cronico episodico intenso l intensit lieve moderata grave infatti l intensit del dolore e la sua tipologia pi che il rispetto della suc cessione dei gradini proposta dalla scala analgesica dell OMS che devono indirizzare nella scelta del trattamento antalgico 64 Il dolore cronico in Medicina Generale Ove possibile necessario prevenire il dolore La terapia antalgica deve essere sottoposta a monitoraggio mediante l utilizzo di scale che misurano l intensit del dolore vedi Capitolo 5 una terapia effi cace deve mantenere il dolore fisico a livelli inferiori a 4 della scala numerica necessario inoltre valutare la tollerabilit del trattamento e analizzare feno meni quali la tolleranza all oppiacei in uso che possono richiedere un proces so di rotazione con il ricorso a un altro farmaco oppiaceo o la comparsa di nuove patologie che richiedono differenti farmaci o procedure La gestione dei processi di diagnosi e cura del dolore nel malato oncologico risente dello stato di malattia La progettazione del miglior percorso di cura e assistenza chi
242. vi devono essere programmati da personale sani tario esperto e soprattutto devono essere affidati a pazienti capaci di autocon trollo in grado quindi di utilizzare adeguatamente tali sistemi LA ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI In caso di insorgenza di effetti collaterali durante il trattamento con morfina o con altri farmaci oppiacei escluse eventuali altre concause che ne giustifichino la comparsa si pu adottare una serie di interventi tesi a migliorare il bilancio tra analgesia ed effetti collaterali e Riduzione della dose e Idratazione del paziente per evitare l accumulo dei metaboliti attivi e Riduzione delle associazioni farmacologiche e Somministrazione di eventuali farmaci adiuvanti e Cambio della via di somministrazione e Cambio del tipo di oppiaceo rotazione degli oppiacei Rotazione il termine pi utilizzato per indicare la sostituzione di un oppiaceo con un altro Le motivazioni per cui si ricorre nella pratica clinica alla rota zione degli oppiacei sono e presenza di effetti collaterali non controllabili e analgesia inadeguata nonostante l incremento del dosaggio e sviluppo di tolleranza al farmaco A scopo esemplificativo l utilizzo dei farmaci transdermici in situazioni in cui vi un buon controllo del dolore e il paziente stabilizzato pu essere maggiormente gradito al paziente e presentare minori effetti indesiderati spe cialmente riguardanti il tratto gastroenterico Pu essere necessario
243. vimenti o spostamenti si pu somministrare un oppiaceo pronto la cui azione si manifesta nell arco di 30 minuti In questo caso il farmaco va assunto 30 minuti prima di spostare il malato o di quando il malato decide di alzarsi Generalmente viene utilizzata la stessa dose di morfina a rapido rilascio che viene impiegata ogni 4 ore cio un sesto della dose giornaliera complessiva di morfina A scopo esemplificativo se il malato in terapia con morfina solfato 180 mg die 90 mg ogni 12 ore la dose extra potr essere 30 mg di morfina a pronto rilascio ovvero 24 gocce della soluzione orale oppure 1 flaconcino da 30 mg Volendo utilizzare oxicodone la dose di salvataggio corrisponde a 1 4 della dose giornaliera La somministrazione di morfina per via endovenosa o sottocutanea oppure l utilizzo di fentanil transmucoso farmaci che per la particolare via di sommi nistrazione sono molto rapidi ad agire comporta qualche precisazione Per la morfina parenterale si calcola la dose conoscendo il rapporto morfina orale morfina parenterale 2 5 3 1 pertanto si utilizzer una fiala di morfina da 10 mg Per i pazienti nei quali la somministrazione dei farmaci oppiacei avviene tramite pompa elastomerica a siringa ecc una possibilit Puti lizzo di dispositivi che permettono l iniezione aggiuntiva di farmaco per via sottocutanea o endovenosa da parte dello stesso paziente Patient Controlled Analgesia PCA vedi paragrafo seguente Per
244. vita 3 5 ore paracetamolo emivita 1 4 ore picco plasmatico 60 90 minuti Farmacodinamica oxicodone agonista puro completo dei recettori kappa mu e delta paracetamolo analgesico antipiretico anilido Controindicazioni porfiria deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi e grave anemia emolitica insufficienza epatocellulare grave insufficienza renale gra ve insufficienza respiratoria asma bronchiale cronico pazienti in trattamento con farmaci antidepressivi Effetti indesiderati stipsi confusione mentale nausea vomito sonnolenza ipotensione ortostatica 52 Il dolore cronico in Medicina Generale Analgesici adiuvanti Scheda 13 I farmaci detti adiuvanti sono composti che non hanno come prima indi cazione il trattamento del dolore ma che in alcune situazioni si comportano come analgesici veri e propri Tra questi prevalgono i farmaci antidepressivi e antiepilettici Nella scala analgesica dell OMS essi sono indicati in ognuno dei tre gradini di intensit del dolore come opzione terapeutica in associazione ai farmaci analgesici antinfiammatori agli oppiacei minori e a quelli maggiori per incre mentare l azione antalgica Il loro meccanismo d azione li rende sia sinergici e complementari agli anal gesici periferici e centrali sia unici in alcune situazioni cliniche Per meglio comprendere questo loro importante ruolo nella terapia del dolore si possono suddividere in base al meccanismo d azione I farm
245. vivere molti pazienti Molti di questi malati proprio a causa di un dolore persistente vanno incontro a una progressiva riduzione della loro autonomia e delle loro perfor mance lavorative o nelle attivit della vita quotidiana e di relazione attivit ancora pi importanti quando il malato non fa pi parte del mondo del lavoro perch in pensione La capacit di essere autonomi di compiere senza proble mi le attivit della vita quotidiana sia quando si svolge un attivit lavorativa sia quando si in pensione una risorsa di grande valore per la persona La 112 Il dolore cronico in Medicina Generale riduzione di questa capacit con conseguente disabilit dovuta alle cause pi disparate comporta anche in questo caso come nel dolore oncologico impli cazioni che vanno ben al di l del semplice sintomo algico Per un paziente in et lavorativa un dolore persistente pu limitare la capacit di svolgere adeguatamente le proprie mansioni fino a minarne in modo signifi cativo la capacit di guadagno e di carriera Ma anche per chi non lavora o non lavora pi la presenza di un dolore cronico pu limitare in modo significativo la capacit di svolgere normalmente e autonomamente le attivit abituali della vita quotidiana costringendo anche a limitare quelle del tempo libero questo porta a essere sempre pi dipendenti anche per la sola gestione della normale quotidianit Anche in questo caso il trattamento del dol
246. vuti a dolore fino alla dose minima efficace Gabapentin Dolore neuropatico 15 30 mg kg die in 2 3 dosi Per via orale titolare in 3 7 giorni dose massima 1200 mg Idroxizina Nausea e prurito severo 0 5 1 mg kg Per via orale vomito sedativo Lorazepam Disturbi del sonno ansia 2 x 0 5 mg die Per via orale dispnea convulsioni cerebrali dose massima 0 05 mg kg Desametasone Dolore per ipertensione Se edema cerebrale carico di Per via orale cerebrale metastasi 1 2 mg kg poi 1 1 5 mg kg die endovenosa ossee compressione divisi ogni 6 h massimo 4 mg spinale nervo Se come antinfiammatorio 0 08 0 3 mg kg die in dosi frazionate ogni 6 12 h Capitolo 13 e Bambini e dolore 133 i sintomi disturbanti che accompagnano la patologia di base I farmaci pi frequentemente utilizzati sono riassunti nella Tabella 24 Anestetici locali Nella pratica routinaria utile il ricorso all anestesia locale fornita da anestetici per assorbimento transdermico anestetici in crema con tempi di applicazione variabili in rapporto al prodotto da 90 minuti a 30 minuti questa metodica trova indicazione in molte procedure invasive dolorose prelievi piccoli interventi chirurgici ambulatoriali nonch in alcune situazione patologiche dolore neuropatico MEMENTO Scheda 25 Paracetamolo e Il profilo di sicurezza lo pone come farmaco di prima scelta nel trattamento di dolore e febbre in corso di episodi flogistici infettivi delle vie aeree e L
247. ybran J Appelboom T Famacy JP Govaerts A Suggestive evidence for morphine and methionine enkephalin receptors like on normal blood T lymphocytes Immunol 1979 123 1068 70 Yaksh TL Pain after injury some basic mechanisms J Fla Med Assoc 1997 84 16 9 Zagonel V Porzio G Maltoni M Quando il dolore cancro Sole 24 ore Sanit Suppl giugno 2009 42 4 Zieglgansberger W Bayerl H The mechanism of inhibition of neuronal activity by opiates in the spinal cord of cat Brain Res 1976 115 111 28
248. ze necessarie per e riconoscere i pazienti nei quali opportuno iniziare una terapia antalgica ovvero quali sono i criteri in base ai quali si pu decidere di iniziare una terapia antalgica e scegliere il farmaco analgesico ovvero quali sono i parametri in base ai quali si sceglie il farmaco analgesico necessario e sospendere un trattamento analgesico ovvero quali sono i criteri che gui dano la decisione di sospendere una terapia antalgica Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura e Sapresti indicare le condizioni in cui un dolore che impedisce al paziente di svolgere le normali attivit della vita quotidiana va comunque trattato indi pendentemente da eventuali approfondimenti diagnostici e Sapresti fare i nomi delle scale unidimensionali validate per la valutazione del dolore e Conosci i valori numerici che su una scala analgesica unidimensionale consen tono di definire le varie intensit del dolore lieve moderata forte molto forte e Conosci il metodo da seguire in linea di massima per modificare la terapia antalgica in un paziente che non ne abbia sufficiente beneficio e Sapresti elencare i principali effetti collaterali correlati all impiego degli anal gesici oppiacei e C un effetto collaterale degli analgesici oppiacei che si verifica sempre e che va prevenuto con un opportuna terapia fin dalla prima prescrizione Qual e Che cosa bisogna fare se in un paziente il dolore ben contr
249. ziali del trigemino Consiste nel raggiungere la struttura nervosa detta ganglio di Gasser posta all interno della scatola cranica da cui si dipartono i rami periferici che innervano il viso e neurotomie viscerali plesso celiaco nervi splancnici un dolore da can cro es del pancreas determina lesioni dei nervi di pertinenza dei visceri colpiti Tecniche di neuromodulazione Utilizzano modalit conservative che tendono a modulare la trasmissione dello stimolo doloroso intervenendo su quelle che sono le normali stazioni di modulazione delle stesso Necessitano di strumenti posizionati a perma nenza Nella modulazione del dolore possibile utilizzare procedimenti di neuromo dulazione elettrica con l ausilio di elettrocateteri elettrostimolazione nervo sa spinale Spinal Nerve Stimulation SNS stimolazione nervosa periferica Peripheral Nerve Stimulation PNS o farmacologica attraverso l iniezione di soluzioni di farmaci infusione spinale di sostanze medicali Obiettivo degli interventi neuromodulativi l interferenza mediante corren te o farmaci con il passaggio degli impulsi di tipo nocicettivo o parestesico tattile alla base del quadro clinico I farmaci iniettati nel canale vertebrale possono agire rapidamente offrendo un risultato a dosaggi nettamente inferio ri a quelli utilizzati per via sistemica con conseguente riduzione degli effetti collaterali Le tecniche di seguito descritte esigono compete
250. ziente con dolore cronico che dopo mesi o anni di continua peregrinazione sanitaria non ha un rico noscimento del suo stato di salute o meglio si sente escluso dalla sfera dei malati Il non riconoscimento del dolore e delle sequele che esso causa nella persona uno dei principali motivi di isolamento e di ulteriore sofferenza Il primo passo da compiere riconoscere a questo paziente la condizione di malato e di garantirne la credibilit 102 Il dolore cronico in Medicina Generale Troppo spesso il dolore di questi pazienti definito psicogeno o peggio an cora inventato per chiss quali reconditi vantaggi LA PREPARAZIONE ALLA CURA La maggior parte dei pazienti con dolore cronico si aspetta di ottenere la cura miracolosa che in un istante dissolva il dolore Il primo passo dunque quello di spiegare al paziente che il dolore cronico viene alleviato e non debellato e che per fare ci necessario capire quali sono le sue cause e i suoi aspetti A questa necessit di diagnosi e di definizione segue la terapia In genere il paziente si sente rassicurato da questa presa in carico sia perch finalmente trova il riconoscimento del suo dolore sia perch percepisce una seriet pro cedurale che in genere non ha trovato nei propositori di tecniche miracolose In un piano di cura serio si deve procedere alla prescrizione dei farmaci alla spiegazione delle modalit di assunzione e dei dosaggi all i
251. zione pi adeguata alla situazione e alle esigenze del paziente Il paracetamolo uno dei farmaci di prima scelta nella terapia del dolore in particolare nel dolore cronico II paracetamolo stato ed a tutt oggi in alcuni testi e secondo alcuni far macologi incluso nella categoria dei farmaci antinfiammatori non steroidei FANS con i quali ha in comune l effetto analgesico e antipiretico mentre non ne possiede l effetto antinfiammatorio Il paracetamolo possiede diversi meccanismi d azione Come i FANS inibisce la produzione di prostaglandine ma senza interferire con quelle che hanno la funzione di protezione della mucosa gastrica Un meccanismo che caratterizza l azione analgesica esclusiva del paracetamolo l azione a livello del sistema dolorifico centrale dove interferisce con varie vie quali quelle degli oppiodi e della serotonina Da un punto di vista farmacocinetico il paracetamolo dopo somministra zione per via orale rapidamente assorbito raggiunge la concentrazione massima nel plasma dopo 30 60 minuti e ha un emivita di 2 ore Il dosaggio per via orale varia fra i 500 e i 1000 mg Non consigliabile superare la dose di 4 g die per il rischio di tossicit epatica La disponibilit di un pro farmaco il pro paracetamolo consente anche la somministrazione parenterale sono disponibili per uso ospedaliero fiale da 1 g per infusione endovenosa lenta Il paracetamolo di solito ben tollerato e soltanto
252. zione pu essere effettuata sulla base di anamnesi descrizione delle caratteristiche e dell andamento temporale del dolore presenza o meno di segni neurologici e degli esami strumentali disponibili Bisfosfonati Questa categoria di farmaci ha un ruolo importante nel trattamento delle meta stasi osteolitiche in associazione alle terapie convenzionali terapia analgesica appropriata radioterapia chemioterapia palliativa eventuali procedure chi rurgiche I bisfosfonati oggi disponibili sono numerosi e caratterizzati da una pi o meno forte capacit di inibizione dell attivit osteoclastica correlata alla loro affinit per la componente minerale dell osso Questo giustifica l efficacia diversa delle varie molecole Una recente revisione di 30 studi randomizzati conclude che i bisfosfonati sono efficaci nel sollievo del dolore specie in asso ciazione alla terapia analgesica e alla radioterapia Il capostipite dei bisfosfo nati di terza generazione l acido zoledronico che si dimostrato 800 volte pi potente del pamidronato nell inibire il riassorbimento osseo oltre che sugli osteoclasti l acido zoledronico ha dimostrato di esercitare un azione su alcuni tipi di cellule tumorali determinando non solo un effetto analgesico ma anche antitumorale In particolare studi in vitro hanno dimostrato la capacit dell aci do zoledronico di inibire la produzione di IL 6 e indurre apoptosi delle plasma cellule tumorali A
253. zioni positivamente il raggiungimento di una soluzione otti male del trattamento del dolore e consenta di superare le disomogeneit orga nizzative presenti sul territorio Il progetto formativo si struttura su tre moduli formativi e la fase Train the Trainers e la formazione a distanza che pu comprendere autoformazione e l aggiornamento del processo attraverso forme di implementazione cultura le e di aggiornamento organizzativo in e learning La formazione e l integrazione culturale dei professionisti della rete di terapia del dolore non si esauriscono con la formazione dei MMG se l obiettivo diffondere le conoscenze a tutti professionisti coinvolti nel processo assisten ziale Il Ministero dell Istruzione dell Universit e della Ricerca in accordo con il Ministero della Salute dovr come previsto nel disegno di legge definire strategie che garantiscano un adeguata formazione di base e specialistica del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore Affinch l impianto legislativo e la progettualit di implementazione delle reti rispettivamente di cure palliative e di terapia del dolore si traducano nello svi luppo su tutto il territorio nazionale di un servizio sanitario in grado di garan tire la presa in carico della persona con dolore qualunque ne sia l eziologia con un approccio diagnostico terapeutico basato sulle evidenze scientifiche appropriato e nel r
254. zzati sull utilizzo delle scale di misurazione del dolore e della qualit di Vita e con periodici gruppi di audit si ottiene certamente una migliore corret tezza certificativa valutazione uso di scale e interventi non farmacologici con incrementi fino all 80 Molto minori risultano i miglioramenti dell efficacia e della componente farmacoprescrittiva soprattutto quella programmata a orari fissi 15 e quella basata sui farmaci appartenenti al 3 gradino della scala dell Organizzazione Mondiale della Sanita OMS solo il 12 122 Il dolore cronico in Medicina Generale GLI OPPIACEI NELL ANZIANO Scheda 21 Recenti evidenze dimostrano che l impiego degli oppiacei nel paziente an ziano soprattutto se fragile affetto da dolore cronico preferibile a quello dei farmaci antinfiammatori non steroidei FANS per le gravi conseguenze sul tubo gastroenterico sulla funzionalit renale e cardiovascolare che questi ultimi possono provocare Quando vi sono incertezze su quale sia la terapia pi adeguata o quale regime sia superiore nel garantire l effetto analgesico il farmaco pi appropriato andrebbe scelto in base a considerazioni di sicurezza e tollerabilit e la terapia del paziente deve essere personalizzata sulla base dei dati clinici e anamnestici disponibili Molto comune nell anziano la presenza di comorbilita quali l insufficienza renale ed epatica che richiedono aggiusta menti posologici come riportat

Il dolore cronico Medicina Generale

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