sistema di allungamento degli arti intramidollare
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1. PRECICE 2 SIS TEMA DI ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI INTRAMIDOLLARE TECNICA OPERATORIA TIBIA ELLIPSE PRECICE SISTEMA DI ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI INTRAMIDOLLARE Chirurghi che hanno collaborato John E Herzenberg MD Direttore International Center for Limb Lengthening Sinai Hospital Baltimore MD Shawn C Standard MD Primario di Ortopedia pediatrica International Center for Limb Lengthening Sinai Hospital Baltimore MD Stuart A Green MD Professore clinico Reparto di chirurgia ortopedica University of California Irvine Medical Center Irvine CA LC0082 A Il sistema di allungamento degli arti intramidollare PRECICE indicato per l allungamento della tibia e del femore Questa Tecnica operatoria si offre come guida ma come nel caso di ogni altra guida tecnica ogni chirurgo tenuto a valutare i requisiti specifici di ciascun paziente e ove necessario prendere le dovute decisioni cliniche Tutti i dispositivi non sterili devono essere puliti e sterilizzati prima dell uso Per procedere alla pulizia di gruppi di strumenti a pi componenti sar necessario smontarli Fare riferimento alle relative Istruzioni per l uso responsabilit del medico chirurgo esporre tutti gli eventuali rischi al paziente prima dell intervento chirurgico PRECICE f DI PRECICE SISTEMA DI ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI INTRAMIDOLLARE Indice 1 Introduzione 2 Dettagli tecnici 3 Pianificazione pre op2. distrazione modello 195mm 50mm P10 7 50C195 195mm 50mm P125 50C195 195 mm 215mm 50mm P10 7 500215 215mm 50mm P12 5 500215 215 mm 230mm 50mm P10 7 50C230 230mm 50mm PI2 5 50C230 230 mm 245mm 80mm P10 7 80C245 245mm 80mm PI12 5 80C245 245mm 2 9mm 80mm P10 7 80C275 275mm 80mm PI12 5 80C275 275mm 305mm 80mm P10 7 80C305 305mm 80mm P12 5 80C305 305 mm Bloccaggio prossimale Bloccaggio distale LC0082 A 29 OFFERTA DI PRODOTTI P2 lunghezza distrazione 50 mm 50 mm 50 mm 80 mm 80 mm 80 mm PRECICE PRECICE RIFERIMENTO PRODOTTO Viti di bloccaggio Tappo terminale LC0082 A 9 EG ELLIPSE 3 5 mm modello LSB3 020 LSB3 025 LSB3 030 LSB3 035 LSB3 040 LSB3 045 LSB3 050 LSB3 055 LSB3 060 modello lunghezza 4 0 mm modello lunghezza LSC4 020 LSC5 020 25 mm LSC4 025 25 mm LSC5 025 30 mm LSC4 030 30 mm LSC5 030 35 mm LSC4 035 35 mm LSC5 035 40 mm LSC4 040 40 mm LSC5 040 45mm LSC4 045 45 mm LSC5 045 50 mm LSC4 050 50 mm LSC5 050 55 mm LSC4 055 55 mm LSC5 055 LSC4 060 LSC5 060 LSC5 065 dimensioni CPA1 000 standard 30 P2 PRODUCT OFF Locking Screws PT 5 0 mm modello lunghezza 20 mm 25 mm 30 mm 35 mm 40 mm 45 mm 50 mm 55 mm 60 mm 65 mm PRECICE PRECICE RIFERIMENTO PRODOTTO Materiali di consumo Drill Bits 3 5 mm 4 0 mm 5 0 mm modello lunghezza modello lunghezza mo
3. dell articolazione in linea con il piatto tibiale Verificare e confermare la posizione sotto guida fluoroscopica biplanare Un punto di ingresso in posizione pi distale potrebbe portare a danni a livello della corticale posteriore durante l inserimento del chiodo Il punto centrale del portale si trova in posizione leggermente mediale rispetto alla spina tibiale laterale come visualizzato sulla radiografia A P e immediatamente adiacente e anteriormente al margine articolare anteriore come visualizzato sulla radiografia laterale reale possibile regolare la posizione di partenza A P per la deformit angolare pianificata o per indirizzare il segmento tibiale distale Eseguire una piccola incisione verticale attorno al chiodo e allargare tessuti molli con pinze emostatiche Dopo aver confermato il posizionamento corretto del chiodo mediante visualizzazioni radiografiche A P e Laterale posizionare una protezione per i tessuti molli e alesare sul chiodo di Steinmann con un alesatore rigido 8 10 mm Proteggere con retrattori il tendine rotuleo Inserire un filo guida con punta a sfera nel foro di ingresso e scendere nella tibia per circa 3 0 cm 4 0 cm oltre l estremit distale pianificata del chiodo LC0082 A 14 Rilasciare il laccio emostatico se ne era stato utilizzato uno per l osteotomia fibulare II flusso ematico attraverso la tibia durante l alesatura pu aiutare a disperdere calore dall osso riducendo il risc
4. cerchio di sovrapposizione perfetto per prima cosa trovare il foro del trapano utilizzando il foro per dita di uno strumento Praticare una piccola incisione cutanea in questo punto Utilizzare la protezione per i tessuti molli DSD2 035 e una punta da trapano di diametro appropriato per creare un foro pilota per la vite di bloccaggio Trovare il foro da trapano utilizzando per prima cosa il foro per dita di uno strumento Confermare la posizione con l intensificatore di brillanza Impianti da 8 5 mm di diametro utilizzano viti di bloccaggio distali da 3 5 mm Utilizzare la punta da trapano da 3 5 x 152 mm DBA3 152 e Impianti da 10 7 mm di diametro utilizzano viti di bloccaggio distali da 4 0 mm Utilizzare la punta da trapano da 4 0 x 152 mm DBB4 152 e Impianti da 12 5 mm di diametro utilizzano viti di bloccaggio distali da 5 0 mm Utilizzare la punta da trapano da 5 0 x 152 mm DBC5 152 Selezionare la lunghezza per la prima vite di bloccaggio distale leggendo la misurazione della punta da trapano calibrata con la protezione per i tessuti molli completamente alloggiata sulla corticale Collegare la vite di bloccaggio della lunghezza adeguata allo stelo di cattura per viti e al dispositivo di bloccaggio da 3 5 mm Serrare a mano la vite di bloccaggio Rilasciare lo stelo di cattura per viti ed eseguire un serraggio finale della vite di bloccaggio con la barra esagonale piena da 3 5 mm Ripetere le fasi per eventuali altre
5. magnete a i riferimento Accertarsi che il braccio a C sia perpendicolare INA I all impianto per visualizzare la posizione corretta del magnete centrale Utilizzare un pennarello chirurgico per tracciare una linea trasversale sulla pelle del paziente direttamente sulla posizione del centro del magnete PRECICE Fornire un pennarello chirurgico al paziente nel post operatorio in modo che possa calcare la linea nel caso questa sbiadisca nel tempo Prestare attenzione in quanto i magneti presenti nel ERC attraggono gli oggetti in metallo compresi gli strumenti chirurgici consultare il Manuale dell operatore per le Istruzioni per l uso complete prima di utilizzare l ERC Immagine riferimento PRECICE 8 5 mm Titanio bianco sul magnete PRECICE PRECICE Spazio madrevite pre Spazio madrevite post TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA e pi A Distrazione intra operatoria con telecomando esterno ERC Posizionare ERC in un sacchetto sterile e posizionarlo direttamente sull indicatore trasversale tracciato sulla pelle Accertarsi di allineare correttamente l ERC alla tibia del paziente e che i magneti siano puntati verso i piedi del paziente consultare il Manuale dell operatore dell ERC Utilizzare la finestra di localizzazione dell impianto sull ERC per il corretto posizionamento sull indicatore tracciato sulla pelle del paziente Attivare l ERC per distrarre l impianto PRECICE di 1 0 2 0 mm in modo da
6. 10 calcolare le discrepanze delle lunghezza tibiale e determinare quale impianto PRECICE sia necessario Le lunghezze tibiale e femorale calcolano differenze segmentali che aiutano a determinare il segmento da affrontare PRECIC TH EDI LC0082 A 7 BG PRECICE PIANIFICAZIONE PRE OPERATORIA Calcolo dell osteotomia tibiale SI tratta di linee guida generali Il livello di osteotomia pu essere influenzato dalla presenza di una deformit del piano sagittale o frontale che potrebbe richiedere una correzione In tutti casi fondamentale che venga mantenuta un adeguata copertura del segmento distale con almeno 3 cm della porzione a diametro pi ampio femmina del chiodo distalmente al sito dell osteotomia al termine dell allungamento per la stabilit biomeccanica L impianto tibiale PRECICE disponibile in diametri da 8 5 mm 10 7 mm e 12 5 mm con inclinazione prossimale di 10 Come ausilio all inserimento dell impianto si raccomanda una buona alesatura del canale tibiale intramidollare di 2 0 mm Con radiografie comprendenti un indicatore di ingrandimento misurare dal livello della linea dell articolazione alla posizione dell estremit distale dell impianto PRECICE LC0082 A Livello di Allungamento B desiderato Fino a 8 0 cm Calcolare quanto segue per determinare la misurazione dall estremit distale dell impianto A 3 0 cm lunghezza dello stelo di distrazione distale B La qua
7. 2 5 mm presentano un diametro consistente per tutta la lunghezza Dimensioni Standard pRECICE LC0082 A 6 OR ORTHOPEDIC Tappo termini ONS PRECICE PIANIFICAZIONE PRE OPERATORIA Parte superiore Calcolo della discrepanza della lunghezza degli arti della pellicola radiografica Un attenta valutazione e pianificazione pre operatoria una corretta tecnica chirurgica e una cura post operatoria prolungata sono essenziali per il successo delle procedure di allungamento degli arti Arto Arto di controlateral trattamento La valutazione pre operatoria viene eseguita per determinare e Discrepanza della lunghezza degli arti e Diametro intramidollare e Lunghezza dell impianto necessaria e Posizione dell osteotomia della tibia e Valutazione dei tessuti molli d e d sono misurate dalla linea di riferimento della linea dell articolazione sacroiliaca Sl alla i parte superiore dell immagine Diametro mm 9 0 10 7 e 12 9 radiografica utilizzare un indicatore di ingrandimento sulla radiografia per Lunghezze mm 195 215 230 245 garantire misurazioni accurate 275 305 335 365 Discrepanza lunghezza arti d d RIALZO Viti di bloccaggio mm 35 40650 possibile trovare modelli digitali per gli impianti PRECICE nel Distrazione massima cm 5 0 e 8 0 software TraumaCad Come alternativa il Calcolo della discrepanza della lunghezza degli arti pu essere di aiuto per Inclinazione prossimale
8. amento della punta da trapano da 5 0 x 355 mm DBA5 355 attraverso la Guida di perforazione e l impianto PRECICE Confermare in questo modo entrambi i fori per la vite prossimale Una volta che l impianto PRECICE stato collegato correttamente al gruppo braccio guida tibiale collocare il costrutto da parte nel campo sterile fino a quando non si pronti per l inserimento nel canale intramidollare PRECICE PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Osteotomia della tibia dall inserimento di un mezzo chiodo prossimale e distale Iperflettere il ginocchio e inserire l impianto PRECICE con il gruppo prima del completamento dell osteotomia In alternativa braccio guida tibiale fino a che la punta distale del chiodo non si trovi controllare l asse coscia piede prima dell osteotomia e quindi appena prossimalmente al sito dell osteotomia pianificato dove sono nuovamente prima del bloccaggio distale stati posizionati i fori di sfiato Verificare questa posizione mediante i i Di ee L di osteotomi sempre raccomandato in quanto si tratta di un radioscopia con intensificazione di brillanza da p q metodo di osteotomia a bassa energia che contribuisce a evitare una risposta infiammatoria esagerata e la potenziale necrosi termica y Mantenere il ginocchio flesso rimuovere la sutura continua semplice e utilizzare un osteotomo per completare l osteotomia Prestare attenzione a evitare lesioni neurovascolare e danni ai
9. biale per penetrare nelle due corticali Confermare il corretto posizionamento mediante radioscopia con intensificazione di brillanza Dopo aver perforato entrambe le corticali selezionare la lunghezza della vite di bloccaggio appropriata leggendo la calibrazione sulla punta da trapano da 5 0 mm x 355 mm Le viti di bloccaggio da 5 0 mm sono disponibili a incrementi di 5 mm da lunghezze di 20 75 mm Inserire lo stelo di cattura per viti CRC3 000 attraverso il dispositivo di bloccaggio cannulato da 3 5 mm THF3 000 Serrare a mano lo stelo di cattura per viti alla vite di bloccaggio da 5 0 mm di lunghezza adeguata Collegare il dispositivo di bloccaggio da 3 5 ud a S 0 a E Ha ein mm con lo stelo di cattura per viti all impugnatura a T a sgancio e 2 i a una vite sindesmotica fibulare rapido THD2 000 Rimuovere la guida di perforazione e dall inestiimento delhisda prossimale collocata posizionare la vite nel tubo della guida per dirigerla attraverso posteriormente al chiodo l impianto PRECICE PRECICE THOPEDI LC0082 A 17 PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Viti di bloccaggio distali Viene utilizzata la tecnica a mano libera per posizionare le viti di bloccaggio nei fori di bloccaggio distali A P e M L dell impianto PRECICE A seconda di quale vite di bloccaggio venga inserita allineare il braccio a C nelle posizioni A P o Laterale per visualizzare cerchi di sovrapposizione perfetti Per la tecnica del
10. dello lunghezza DBA3 152 152 mm DBB4 152 152 mm DBC5 152 152 mm DBA5 355 355 mm Contattare Ellipse Technologies Inc Servizio clienti 1 855 4 ELLIPSE per l assistenza e tecnica e le informazioni sugli ordini www ellipse tech com PRECICE LC0082 A si uSTABLE so PRECICE Attenzione la legge federale statunitense limita la vendita di questo dispositivo ai medici o su presentazione di prescrizione medica La procedura chirurgica appropriata responsabilit del medico Le tecniche operatorie sono fornite come linee guida informative Ogni chirurgo deve valutare l appropriatezza di una tecnica in base alle proprie credenziali e alla propria esperienza medica personale Consultare le Istruzioni per l uso e il Manuale dell operatore del telecomando esterno ERC in dotazione con il prodotto per informazioni specifiche sulle indicazioni per l uso le controindicazioni le avvertenze le precauzioni i messaggi di attenzione e la sterilizzazione Questa documentazione anche disponibile contattando Ellipse Technologies Inc Ec REP_ Produttore Ellipse Technologies Inc Rappresentante autorizzato 13900 Alton Parkway Suite 123 Maastrichterlann 127 129 NL 6291 EN Vaals Irvine CA 92618 USA Tel 31 43 306 3320 Fax 31 43 306 3338 Phone 1 949 837 3600 E mail info meditech nl Fax 1 949 837 3664 www ellipse tech com Medpace Medical Device B V kR Solo CE 0297 Questo prodotto e il re
11. direzione prossimale mediale attraverso la tibia Il K Wire deve emergere dalla superficie anteromediale della tibia Eseguire una piccola incisione al punto di uscita del K Wire medialmente e quindi trapanare in direzione retrograda con una punta da trapano cannulata attraverso tutte le quattro corticali Una vite corticale totalmente filettata di lunghezza e diametro appropriati viene inserita in direzione medio laterale fissando cos l articolare tibiofibulare distale Confermare che le filettature coinvolgano tutte le quattro corticali Vite calcaneotibiale extra articolare Per contribuire a prevenire la contrattura che determina Vite sindesmotica prossimale la flessione plantare sarebbe possibile utilizzare una vite temporanea extra articolare per stabilizzare Una volta posizionato l impianto PRECICE possibile inserire una articolazione della caviglia durante l allungamento vite prossimale a livello della testa della fibula Vedere pagina 23 tibiale Questo esempio dimostra l uso di una vite Prestare attenzione a evitare il nervo peroneale che circonda il cannulata totalmente filettata collo della fibula PRECICE LC0082 A 13 PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Punto di ingresso e alesatura intramidollare Flettere Il ginocchio per assistere nella ricerca del punto di ingresso prossimale Inserire un chiodo di Steinmann per via percutanea nella parte prossimale della tibia appena anteriormente rispetto alla linea
12. durata della fase di allungamento Ogni chirurgo deve prescrivere un protocollo di allungamento per il proprio paziente fattori da considerare quando si determina l entit di allungamento giornaliero comprendono la qualit dell osso la posizione e il trauma dell osteotomia l et del paziente ed eventuali comorbilit Gli allungamenti giornalieri sono tipicamente di 0 5 1 0 mm divisi in 2 4 sessioni L allungamento ha inizio tipicamente dopo un periodo di latenza di 7 8 giorni dopo l impianto iniziale Le valutazioni cliniche e radiografiche settimanali da parte del chirurgo sono importanti per valutare la progressione del paziente possibile programmare l ERC per ottimizzare la prescrizione di allungamento del paziente consultare il Manuale dell operatore dell ERC per istruzioni di programmazione complete Durante questa fase la fisioterapia giornaliera comprende quanto segue e Estensione e abduzione dell anca e Flessione estensione totale del ginocchio e Dorsiflessione della caviglia fino a posizione neutra e Plantarflessione massima della caviglia Gli eventuali trattamenti anticoagulanti preferiti dal chirurgo sono facoltativi durante questa fase PRECICE LC0082 A 22 PRECICE FASE DI ALLUNGAMENTO Dall allungamento al consolidamento Durante la fase di allungamento la conformit del paziente alla prescrizione di allungamento pianificata importante L aderenza all uso corretto dell ERC in aggiunta ai p
13. e controindicazioni le avvertenze e le precauzioni consultare il Manuale dell operatore e Si raccomanda l esecuzione di radiografie settimanali per valutare l effettiva lunghezza di distrazione e Utilizzare il telecomando esterno esclusivamente in maniera consistente con il Manuale dell operatore Ogni eventuale uso alternativo potrebbe portare a lesioni o danni alla propriet e Questa apparecchiatura pu provocare interferenze o disturbare il funzionamento delle apparecchiature situate nelle vicinanze Potrebbe essere necessario intraprendere misure correttive quali il riorientamento o lo spostamento del telecomando esterno o la schermatura del locale e portatori di pacemaker o di dispositivi simili non devono utilizzare il telecomando esterno o essere esposti ad esso forti campi magnetici potrebbero influenzare il funzionamento di tali dispositivi e Il telecomando esterno utilizza forti magneti permanenti Il cattivo uso di questo sistema pu provocare gravi lesioni personali Prima dell uso accertarsi che l area di lavoro sia priva di oggetti in metallo compresi oggetti personali quali gioielli orologi chiavi e telefoni cellulari Riporre sempre il sistema nella sua custodia protettiva quando non in USO e Azionare il telecomando esterno esclusivamente sostenendolo con entrambe le maniglie in dotazione e Il telecomando esterno potrebbe essere tirato via dalle mani se portato troppo vicino ad altri oggetti magnetici Mantene
14. e l uso eventuale di supplementi all occorrenza Per ulteriori informazioni consultare le Istruzioni per l uso PRECICE 6 PRECICE RIMOZIONE DELL IMPIANTO PRECICE Rimozione dell impianto La rimozione dell impianto PRECICE raccomandata a circa 12 18 mesi a condizione che sia presente un evidenza radiologica di consolidamento osseo completo Ogni chirurgo deve determinare il tempo appropriato per la rimozione dell impianto PRECICE in base a propria valutazione clinica del paziente Gruppo impianto PRECICE estrattore l l l l l rastremato e stelo di rimozione Dissanguare l arto e applicare un laccio emostatico alla coscia Esporre l estremit prossimale dell impianto mediante accurato debridement dell osso eterotopico e dei tessuti molli Sotto fluoroscopia bi planare guidare un K Wire nell estremit prossimale del chiodo e sovralesare con un alesatore di inizio per ottenere l esposizione Tramite l intensificatore di brillanza individuare le viti di bloccaggio prossimale e distale Effettuare piccole incisioni dove richiesto e rimuovere le viti di bloccaggio mediante una barra esagonale piena da 3 5 mm e l impugnatura a T a sgancio rapido Rimuovere tutte le viti di bloccaggio eccetto una prima di avvitare saldamente l estrattore rastremato CTA1 000 all impianto PRECICE Se presente rimuovere il tappo terminale prima di avvitare l estrattore rastremato nell impianto PRECICE Collegare lo stelo di rimoz
15. ento rotazionale potrebbe essere garantito Qualora si desideri il mantenimento del controllo di una osteotomia correttiva angolare allora considerare l uso di viti di bloccaggio eh LC0082 A 1 6 FOR ORTHOPEDICS E PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Viti di bloccaggio prossimali Confermare che il braccio guida tibiale non sia allentato durante Serrare a mano la vite di bloccaggio nella corticale vicina l inserimento del chiodo prima di procedere con le viti di bloccaggio Rimuovere l impugnatura a T a sgancio rapido e svitare lo guida e quindi collocarlo attraverso il braccio guida tibiale Eseguire Utilizzare la barra esagonale piena da 3 5 mm DRD1 000 una piccola incisione laddove il trocar contatta la pelle Far collegato all impugnatura a T a sgancio rapido per ottenere il avanzare Il trocar attraverso il tessuto fino a che la punta non entri in fissaggio definitivo finale e l alloggiamento completo della contatto con la corticale Verificare con l intensificatore di brillanza vite di bloccaggio Ripetere questa sequenza per la seconda che il tubo della guida sia posizionato sulla corticale tibiale vite di bloccaggio prossimale Rimuovere il trocar e posizionare la guida di perforazione attraverso Dopo aver fissato le viti di bloccaggio prossimali da 5 0 il tubo della guida Utilizzare la punta da trapano da 5 0 x 355 mm mm allentare lo stelo di bloccaggio dall impianto PRECICE per rimuovere il gruppo braccio guida ti
16. eratoria Calcolo della discrepanza della lunghezza degli arti Calcolo del livello di osteotomia della tibia 4 Tecnica operatoria LC0082 A Posizionamento del paziente Osteotomia della fibula Rilascio di tessuti molli e nervi Sfiato del canale intramidollare tibiale Viti sindesmotiche Punto di ingresso e alesatura intramidollare Gruppo braccio guida tibiale Osteotomia della tibia Viti di bloccaggio prossimali Viti di bloccaggio distali Posizionamento del tappo terminale Individuazione del centro del magnete Distrazione intra operatoria con telecomando esterno Chiusura finale e gestione post operatoria PRECICE SISTEMA DI ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI INTRAMIDOLLARE PRECICE Indice segue LC0082 A Gestione post operatoria Dall allungamento al consolidamento Introduzione al telecomando esterno Guida di riferimento rapido del telecomando esterno Fase di consolidamento Rimozione dell impianto Riferimento del prodotto Strumentazione Chiodi intramidollari Viti di bloccaggio PT Materiali di consumo Messaggio di attenzione Pagina 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30 31 32 OPRI ABI ITH 5 PRECICE SISTEMA DI ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI INTRAMIDOLLARE Introduzione Il sistema di allungamento degli arti inttamidollare PRECICE rappresenta il pi recente progresso nel campo dell osteogenesi per distrazione L interazione tra i magneti nel dispositivo e un telecomando esterno ERC Exter
17. eriore calcanenale tibiale per contribuire a prevenire lo sviluppo di una flessione plantare equinus durante l allungamento tibiale 3 Eseguire una fasciotomia percutanea compartimentale anteriore e laterale a scopo profilattico Prima di sollevare il laccio emostatico somministrare antibiotici in Modo profilattico 1 Isolated recession of the gastrocnemius muscle the Baumann procedure Herzenberg JE Lamm BM Corwin C Sekel J Foot Ankle Int 2007 Nov 28 11 1154 9 2 Nerve lesions associated with limb lengthening Nogueira MP Paley D Bhave A Herbert A Nocente C Herzenberg JE J Bone Joint Surg Am 2003 Aug 85 A 8 1502 10 3 Tibial lengthening extraarticular calcaneotibial screw to prevent ankle equinus Belthur MV Paley D Jindal G Burghardt RD Specht SC Herzenberg JE Clin Orthop Relat Res 2008 Dec 466 12 3003 10 PRECICE LC0082 A 11 E PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Sfiato del canale intramidollare tibiale L al esatura intramidollare di un osso chiuso genera elevate pressioni intramidollari che sono state associate a complicanze quali embolia grassosa Per evitare tali potenziali complicanze praticare pi fori di sfiato nella tibia a livello del sito di osteotomia pianificato prima dell alesatura Eseguire un incisione di 1 0 cm sulla cresta tibiale anteriore a live Ilo del sito di osteotomia determinato Sollevare il periostio medialmente e lateralmente con un piccolo ele
18. hio di lesioni termiche Chiudere l incisione anteriore con una semplice sutura continua per evitare la fuoriuscita del materiale proveniente dall alesatura ossea Alesare il canale con alesatori flessibili iniziando con quelli da 8 mm e quindi aumentando con incrementi da 0 5 mm fino a che il canale tibiale non venga sovralesato di 2 0 mm rispetto al diametro pianificato dell impianto PRECICE Punto di ingresso tibiale Sono disponibili tre diametri diversi per gli impianti tibiali PRECICE 8 5 mm 10 7 mm e 12 5 mm PRECICE PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Gruppo braccio guida tibiale Nella preparazione per l inserimento dell impianto nel canale intramidollare costruire il gruppo braccio guida tibiale Allineare le frecce sul braccio guida di perforazione AGB1 000 e sulla guida tibiale CBB1 000 e assemblare serrando la manopola Braccio guida LC0082 A 15 Collegare l impianto PRECICE assemblato al gruppo braccio guida tibiale inserendo lo stelo di bloccaggio LRB1 000 attraverso il tubo cavo della guida tibiale e allineando le frecce su Impianto e braccio della guida di perforazione Innestare le filettature dell estremit prossimale dell impianto con lo stelo di bloccaggio LRBI 000 dell impianto e serrare delicatamente con la chiave a tubo TBA1 000 Inserire la Guida di perforazione DBB5 000 nel Tubo di guida GSB1 000 e attraverso la Guida tibiale Verificare il corretto alline
19. ione RRB1 000 all estrattore rastremato rimuovere la vite di bloccaggio finale e procedere con la rimozione del chiodo E possibile utilizzare il martello a massa battente RMB1 000 come ausilio per la rimozione del chiodo in caso di necessit Martello a massa battente posizionato sullo stelo di rimozione Eseguire la chiusura della pelle con le tecniche di routine PRECICE ADJUSTABLE SOLUTIONS FOR ORTHOPEDICS LC0082 A 27 PRECICE Model Description ALES EE ENAU A I AA 1 DBB5 000 Guida di perforazione Strumentazione 2 GSB1 000 Tubodella guida Braccio della guida di AGB1 000 perforazione 4 DSD2 035 Protezione per i tessuti molli W DD DODO Ds room imparata ere sno rapo a 6 TBA1 000 7 RMB1 000 a a massa battente S A SNB1 000 Braccio guida femorale retrogrado REF CBB1 000 ni e Ahi gt u ji Tr Adi 10 CBB1 000 Guida tibiale wa si D bi Ve 11 CTA1 000 au rastremato H gt RRB1 000 14 PRB1 000 15 LKA1 000 n di bloccaggio 16 IMA1 000 Impattatore breve Cacciavite esagonale solido da 17 DRD1 000 3 5 mm Dispositivo di bloccaggio da THF3 000 3 5 mm 20 CRC3 000 Stelodicattura per viti PRECICE LC0082 A 28 FOR ORTHOPEDICS co PI tt lt se B H o 6 PRECICE RIFERIMENTO PRODOTTO Chiodi intramidollari PSE Antegrade Tibia 10 10 7 mm lunghezza 8 5 mm 12 5 mm lunghezza distrazione modello
20. lativo uso pu essere coperto da uno o pi dei seguenti brevetti statunitensi e o internazionali US 7 955 357 US 7 981 025 US 8 057 472 US 8 197 490 US 8 382 756 US 8 419 734 CN 101917918 In attesa di altri brevetti statunitensi e internazionali Brevetti statunitensi ed esteri in corso di registrazione PRECICE un marchio commerciale registrato di Ellipse Technologies Inc 2014 Ellipse Technologies Inc Tutti i diritti riservati PRECICE LC0082 A 32 a
21. lay operativo principale e funzione dei pulsanti F6 Schermata Funzionamento principale 1 Distrazione target per sessione D G Aumenta diminuisce il valore di distrazione DG Progresso della distrazione per la sessione corrente 0 2 Scorrimento verso l alto verso il basso Verifica anterograda retrograda F1 Attiva ERC Arresta ERC L ERC si arresta automaticamente al raggiungimento della lunghezza di sessione PRECICE LC0082 A x ca E PRECICE SISTEMA DI ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI INTRAMIDOLLARE Fase di consolidamento L impianto PRECICE non in grado di resistere alle sollecitazioni del pieno carico del peso corporeo Il paziente deve utilizzare un supporto esterno e o limitare le attivit fino a quando non sia avvenuto il consolidamento La fase di consolidamento deve verificarsi con l impianto PRECICE in posizione Incrementare da un carico di peso parziale al carico di peso completo solo dopo un attenta valutazione clinica e radiografica del paziente Il carico di peso completo consentito solo in presenza di una guarigione solida di almeno tre corticali su quattro nelle radiografie A P e Laterale come determinato dal medico Se la guarigione dell osso ritardata considerare l uso di misure aggiuntive quali la stimolazione ossea mediante ultrasuoni o l innesto di osso Accertarsi che il paziente mantenga una dieta sana con adeguato apporto di Vitamina D e Calcio Considerare la misurazione dei livelli di Vitamina D
22. nal Remote Controller consente una distrazione precisa regolabile e personalizzabile per tutta la fase di allungamento del trattamento Dopo l osteotomia e durante la fase di allungamento l impianto PRECICE viene gradualmente allungato sulla base dei requisiti del paziente con l ERC manuale La prescrizione per l allungamento da parte del medico pu essere immessa nell ERC Quando si ottiene la lunghezza desiderata la fissazione intramidollare continua a fornire stabilit per tutta la fase di consolidamento Il sistema di allungamento degli arti inttamidollare PRECICE composto dai seguenti componenti e Chiodo intramidollare e Viti di bloccaggio prossimale e distale e Tappo terminale opzionale e Vassoio per strumentario e Telecomando esterno LC0082 A 5 Telecomando esterno ERC PRECICE pRECIC PRECICE DETTAGLI TECNICI Tibia anterograda T 18 10 Inclinazione di Herzog Chiodi intramidollari Diametro 8 5 10 7 e 12 5 mm Dimensioni 195 365 mm Diametro stelo telescopico maschio 85 mm 6 5 mm 10 7 nm 8 5 mm di di O Viti di bloccaggio da 3 5 mm Lunghezza 20 60 mm Viti di bloccaggio da 4 0 mm 23mm inigiozea 20 60 mm ile Viti di bloccaggio da 5 0 mm 5 mm Lunghezza 20 75 mm Stelo telescopico chiodi da 8 5 mm presentano una geometria prossimale di 10 7 mm localizzata a 40 mm dalla parte superiore del chiodo e chiodi da 10 7 mm e da 1
23. ntit desiderata di allungamento dell osso fino a 8 0 cm C Aggiungere ulteriori 4 0 cm 5 0 cm Questa misura determina il livello suggerito dell osteotomia E PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Posizionamento del paziente Porre il paziente in posizione supina su un tavolo radiotrasparente e posizionare il ginocchio per una procedura di inchiodamento tibiale Posizionare un piccolo spessore al di sotto dell articolazione sacroiliaca ipsilaterale Anche un triangolo potrebbe essere di aiuto per il posizionamento del paziente e l inserimento del chiodo La visualizzazione fluoroscopica dell intera tibia essenziale e deve essere confermata prima di preparare e avvolgere in teli sterili l intero arto del paziente dalla cresta iliaca al piede caviglia Individuare la linea dell articolazione con un filo o una tecnica simile Utilizzare un pennarello chirurgico per contrassegnare il sito PRECICE LC0082 A ADJUSTABLE SOLUTION PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Osteotomia della fibula L osteotomia della fibula rappresenta una fase chirurgica essenziale in corso di allungamento tibiale Si raccomanda che l osteotomia della fibula sia eseguita a un livello diverso rispetto all osteotomia tibiale in modo da ridurre il rischio di gonfiore dei tessuti molli che potrebbe portare a una sindrome compartimentale L osteotomia fibulare non va eseguita entro i 13 cm prossimali a meno che n
24. on venga eseguita una concomitante identificazione e decompressione peroneale Creare un incisione posterolaterale di 2 5 cm a livello della giunzione del terzo medio e del terzo distale della fibula Dissezionare l intervallo tra i muscoli peroneali e il muscolo Livello di osteotomia soleo lungo il setto intramuscolare posterolaterale Sollevare _ fina di muscoli peroneali anteriormente per esporre la fibula Tramite un piccolo elevatore periostale separare con attenzione il Verificare e confermare il completamento dell osteotomia della fibula periostio dall osso della fibula seguendone la circonferenza Inserire due piccoli retrattori per proteggere tessuti circostanti Tramite un filo di Kirschner K Wire creare numerosi fori nella fibula a livello del sito di osteotomia pianificato Prima di completare l osteotomia fibulare utilizzare retrattori per proteggere l arteria peroneale e le sue due venae comitantes che corrono medialmente alla fibula Per completare l osteotomia viene utilizzato un piccolo osteotomo PRECICE LC0082 A i Ar IONS PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Rilascio di tessuti molli e nervi A seconda dei requisiti clinici sarebbe possibile considerare l esecuzione di una recessione di gastrocnemio e soleo Procedura di Vulpius un rilascio della fascia del gastrocnemio un rilascio del nervo peroneale prossimale e l inserimento temporaneo di una vite post
25. re sempre una presa salda sul telecomando esterno e prestare molta attenzione agli altri oggetti presenti nella propria area di lavoro Inoltre strumenti o altri oggetti pericolosi potrebbero saltare verso il telecomando esterno se portati troppo vicino e Non posizionare mal il telecomando esterno accanto a supporti o apparecchi elettronici Il forte campo magnetico potrebbe danneggiare supporti magnetici quali dischetti carte di credito carte d identit elettroniche musicassette videocassette o altri dispositivi analoghi Possibili danni anche a televisori videoregistratori monitor di computer e altri display CRT e Questo dispositivo non stato testato per la compatibilit in ambienti di risonanza magnetica RM e non deve mai essere introdotto in una tale unit PRECICE I LC0082 A 24 FOR ORTHOPED l E PRECICE ALLUNGAMENTO PERSONALIZZABILE _ leghe Type password res CENTE again Guida di riferimento rapido del telecomando esterno ERC necessaria una password di accesso del medico per poter entrare nella prescrizione di allungamento del paziente o per eseguire modifiche durante la fase di distrazione Per accedere alla schermata della password del chirurgo ed effettuare regolazioni ai parametri di allungamento premere F9 Dopo l inserimento della password del chirurgo F9 consente le seguenti regolazioni e Dati di distrazione del paziente e Valori di distrazione e Approccio anterogrado retrogrado Disp
26. rotocolli di riabilitazione post operatoria deve essere enfatizzata responsabilit del medico l attento monitoraggio del progresso del paziente con radiografie regolari e per attuare eventuali modifiche necessarie alla prescrizione di allungamento giornaliera Il medico pu regolare o invertire una prescrizione per venire incontro in maniera migliore alle esigenze del paziente Una volta completata la fase di distrazione lo stato di carico del peso del paziente deve essere limitato 8 5 mm 30 libbre 10 7 12 5 mm 50 libbre fino alla guarigione dell osso Una volta ottenuto il consolidamento di 3 corticali su 4 e a discrezione del medico il paziente pu essere esortato a caricare il peso che riesce a tollerare Il medico e il suo staff devono addestrare il paziente sull uso dell ERC Il Manuale dell operatore dell ERC in dotazione con PERC potr fungere da riferimento in qualsiasi momento garantendo istruzioni complete per la programmazione In questo esempio la vite extra articolare stata rimossa al termine della fase di allungamento per consentire il range di movimento ROM della caviglia PRECICE LC0082 A 23 6 PRECICE SISTEMA DI ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI INTRAMIDOLLARE Introduzione del telecomando esterno ERC L ERC utilizza forti magneti permanenti per distrarre l impianto PRECICE Quelle che seguono sono importanti considerazioni e precauzioni durante l uso dell ERC Per le istruzioni complete l
27. tessuti molli Un osteotomia irregolare o comminuta accettabile Accertarsi che l osteotomia creata sia completamente circonferenziale Verificare che l osteotomia sia completa mediante radioscopia con intensificazione di brillanza multi planare Con il ginocchio flesso applicare una pressione anteriore delicata sulla tibia durante l osteotomia In questo modo si ta eviter la flessione acuta del sito di osteotomia una volta completata Potrebbe essere preferita un osteotomia tibiale stellata rispetto a una tradizionale osteotomia trasversale per consentire una superficie di Immediatamente dopo la conferma dell osteotomia picchiettare guarigione pi ampia L osteotomia potrebbe essere eseguita con l arto delicatamente sull Impattatore breve IMA1 000 sul gruppo braccio completamente estero e quindi ridotta manualmente al momento della guida tibiale per far avanzare l impianto PRECICE attraverso lo spazio e flessione del ginocchio per l inserimento del chiodo nella parte distale della tibia Se la corticale tagliata del segmento distale si oppone all inserimento arrestare l avanzamento del dispositivo regolare la riduzione e riprovare Una forza eccessiva sul chiodo PRECICE potrebbe danneggiare il meccanismo interno Se necessario considerare di alesare in canale di ulteriori 0 5 mm 1 0mm vr AIR AN Mantenere l allineamento rotazionale durante l inserimento dell impianto e il successivo bloccaggio L allineam
28. vatore periostale Con una punta da trapano da 4 0 x 152 mm DBB4 152 o da 5 0 x 152 mm DBC5 152 praticare un foro di entrata anteriormente e tre fori d uscita posteriormente 1 Intramedul Lo sfiato riduce la pressione sul midollo osseo durante l alesatura e l inserimento dell impianto Lo sfiato crea la fuoriuscita di midollo osseo a livello del sito di osteotomia durante l alesatura fori di sfiato agevoleranno l osteotomia Il materiale proveniente dall alesatura che fuoriesce dai fori di sfiato agir come innesto osseo pre posizionato a livello dello spazio di distrazione lary pressure and bone marrow fat intravasation in unreamed femoral nailing Kr pfl A Berger U Neureiter H Hertz H Schlag G J Trauma 1997 May 42 5 946 54 LC0082 A Tibia anteriore PRECICE Posizione della vite sindesmotica distale PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Viti sindesmotiche Per garantire che la fibula si allunghi con la tibia e per fornire stabilizzazione vengono utilizzate viti per ossa prossimali e distali per fissare la fibula alla tibia Vite sindesmotica distale Prestare particolare attenzione nello stabilizzare l articolazione tibiofibulare distale e la vite va posizionata prima dell inserimento dell impianto PRECICE Inserire un K Wire per via percutanea nella fibula distale appena al di sopra della sindesmosi distale Il K Wire viene guidato in modo obliquo o trasversale in
29. verificare il corretto funzionamento del sistema Per ottenere 1 0 mm di allungamento occorrono sette minuti Una volta verificato il funzionamento non necessario retrarre l impianto PRECICE Confermare mediante radioscopia con intensificazione di brillanza che si sia verificato l allungamento confrontando l immagine pre allungamento con l immagine post allungamento Lo spazio della madrevite deve dimostrare la distrazione Locating Implant Window Magnet Allineamento corretto dell ERC alla tibia del paziente Puntare sempre le frecce sull ERC verso i piedi del paziente PR ELI LC0082 A 2 di AR PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Chiusura finale Dopo l allungamento di 1 0 mm dell impianto PRECICE le incisioni chirurgiche vengono irrigate e chiuse secondo la procedura standard Vengono applicati bendaggi sterili e la gamba posizionata in un tutore CAM per un maggiore comfort post operatorio e per un corretto posizionamento e allineamento piede caviglia Accertarsi che l indicatore cutaneo che denota la posizione del magnete all interno dell impianto PRECICE sia prominente e ben visibile In questo modo sar garantito un corretto allineamento e posizionamento dell ERC per i futuri allungamenti durante la fase di distrazione Gestione post operatoria pazienti devono essere mobilizzati nei primi giorni dopo l intervento ma devono evitare il carico del peso completo per tutta la
30. viti di bloccaggio distali PRECICE LC0082 A 18 R OR THO P EDICS Esistono tre opzioni di viti di bloccaggio distali PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA Posizionamento del tappo terminale opzionale Se lo si desidera sarebbe possibile utilizzare un tappo terminale CPA1 000 per contribuire a prevenire la crescita di osso nella filettatura prossimale del chiodo disponibile un tappo terminale standard per tutte le dimensioni di chiodo Fissare il tappo terminale al dispositivo di bloccaggio da 3 5 mm e allo stelo di cattura per viti Collegare questo gruppo all impugnatura a T a sgancio rapido Utilizzare la radioscopia con intensificazione di brillanza per confermare il posizionamento e per evitare di avvitare in modo errato il tappo terminale Ruotare l impugnatura a T a sgancio rapido in senso orario fino a che il tappo terminale non si alloggia completamente all interno della porzione prossimale del chiodo Allentare lo stelo di cattura per viti per rilasciare il tappo terminale Conferma del posizionamento del tappo terminale OPRI ira LC0082 A 1 9 RT HOPE DIC S LC0082 A 20 n PRECICE TIBIA ANTEROGRADA TECNICA OPERATORIA E Immagine riferimento PRECICE Individuazione del centro del magnete alli Valutare il costrutto dell impianto finale mediante radioscopia con intensificazione di brillanza Individuare il magnete I O all interno dell impianto PRECICE vedere Immagini di Centro del
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